Mononucleose Infecciosa

Etiologia: vrus Epstein-Bar (EB) e herpes vrus com latncia em linfcitos B

acomete, exclusivamente, humanos.
Vrus envelopado, com DNA fita dupla.
O EB tipo mais comum e apresenta distribuio mundial, enquanto o EB tipo 2 mais
encontrado na frica e em indivduos infectados pelo HIV.
Transmisso respiratria, principalmente a partir de pessoas assintomticas.
Conhecida como Doena do beijo intimidade/proximidade. A transmisso se d
pelo contato ntimo com saliva de eliminadores virais doentes ou sadios. mais
comum em adolescentes e adultos jovens.
A transmisso pelo ar e pelo sangue no costuma ocorrer.
Alta infectividade e baixa patogenicidade: a proporo de portadores maior que a de
doentes.

Patogenia

Vrus EB infecta clulas epiteliais de orofaringe, sendo que elas transferem os vrus
para os linfcitos B.
Essa infeco da orofaringe causa a angina monoctica, em 60% dos casos: angstia,
inflamao e estreitamento/edema das vias areas superiores.
Linfcito B infectado: apresenta tendncia imortalidade (a inteno do vrus EB
assumir o controle gentico)
Quando o vrus infecta os linfcitos B h intensa proliferao de linfcitos T, sendo que
eles destroem os linfcitos B infectados (cura)

Sintomatologia

Incubao: 15 a 20 dias.
O quadro pode ter incio de forma abrupta ou insidiosa.
A trade clssica febre, adenopatia e infeco da orofaringe, sendo geralmente
acompanhada de indisposio e cefaleia.
Febre: geralmente entre 38 e 39C, podendo perdurar por at 2 semanas. Decorre da
presena do vrus na corrente sangunea (dentro dos linfcitos B).
Adenopatia generalizada: os linfonodos ficam moderadamente aumentados, mveis,
com consistncia um pouco amolecida e indolores. Pode acometer todas as cadeias,
sendo que a cervical a mais frequente.
Infeco da orofaringe: dor de garganta, amgdalas aumentadas e hiperemiadas, com
ou sem exsudato sero-fibrinoso. Um importante diagnstico diferencial a amigdalite
bacteriana, sendo que a diferena que nesta temos leucocitose com neutrofilia.
Em 2/3 dos casos tem petquias no palato.
Hepatoesplenomegalia em 20 a 40% dos casos. No afeta apenas as clulas de Kupffer;
pode afetar tambm os hepatcitos, ou seja, pode ocorrer hepatite por
 mononucleose. Apesar de ser causada por um vrus, no chamada de hepatite viral,
pois no causada pelos vrus clssicos da hepatite.
A adenopatia e a hepatoesplenomegalia decorrem da hiperplasia do sistema linfoide,
causada pelo vrus.
Pode existir uma leve hepatite, pois h um dano menor em hepatcitos do que em
celulas de Kupffer.
Pode ter um exantema urticariforme e pruriginoso.
Sintomas mais raros: ictercia e acometimento do SN e do sistema cardaco.
O vrus fica latente em linfcitos B graas imunidade celular, assim, no h de fato
cura da doena. A infeco induz forte imunidade celular, originando grande
quantidade de linfcitos atpicos.
Quando h queda na imunidade celular pode ocorrer reativao do EB (causando a
mononucleose infecciosa), mononucleose infecciosa crnica (sintomas por mais de 6
meses) ou mononucleose maligna (imunodeficincia grave + fatores genticos. A
malignizao est relacionada com o linfoma de Burkit e o carcinoma naso-farngeo.

Imunidade - Resposta humoral

Aparecimento de anticorpos especficos anti EB: anticorpos IgM especficos

Aparece IgM e depois IgG
Tambm h produo de anticorpos policlonais no especficos ou heterofilos, como
reaginas sifilticas, fator reumatoide, FAN e aglutinantes de hemcias de carneiro e
cavalo (Paul Bunnel e Hoff Bauer hoje no se usa mais, pelos casos falsos + e falsos -).
Logo, como h casos de reao cruzada, em caso de dvida, deve-se pedir exames
mais especficos, seja para a mononucleose ou para a doena em questo.

Reaginas sifilticas VDRL para avaliar floculaes, faz diluio. Somente a partir de 1/16 que
o VDRL considerado positivo. Quando o VDRL der 1/2, por exemplo, pode ser cicatriz de uma
infeco anterior ou mononucleose infecciosa (titulao muito baixa). Nesses casos, deve-se
pedir o FTA-Abs.

Diagnstico:

Hemograma
Leucocitose (12.000 a 18.000), linfocitose, atipias linfocitrias (> 10%),
plaquetopenia (geralmente, < 140.000).
Obs: incomum ter leucocitose nas doenas virais, geralmente leucopenia.
Sorologia: anticorpos IgM e IgG especficos so especficos contra antgenos do
capsdeo viral (VCA), antgenos precoces (EA) e antgenos nucleares (EBNA).
Os anticorpos IgM surgem precocemente e desaparecem em 4 a 6 semanas.
Os anticorpos IgG tem um pico entre a 2 e a 4 semana da infeco e vo
decaindo lentamente, podendo persistir por toda a vida.
Aminotransferases (AST/ALT): elas podem estar elevadas, mas no tanto quanto na
hepatite.
Imunofluorescncia: costuma ser negativo na fase aguda, passando a ser detectvel 2
a 4 meses aps o incio do quadro e persistindo por toda a vida.
Diagnstico diferencial:

Citomegalovirose
Toxoplasmose
Infeco por HIV
Hepatites virais
Amigdalite

Tratamento (no tem droga antiviral especfica)

Sintomtico: analgsicos e antitrmicos aspirina, acetominofeno.

Corticoesterides (imunossupressores): indicado nas formas graves, em que h
obstruo das vias areas, trombocitopenia ou anemia hemoltica estimulam
plaquetas, mas pode favorecer infeces secundrias.
Antibiticos: indicados quando h complicaes bacterianas. No se deve usar
betalactamicos, especialmente ampicilina e amoxacilina.

Obs: o vrus EB causa outras doenas, tais como sndrome linfoproliferativa ligada ao X,
linfomas, leiomiossarcomas, linfoepiteliomas, tumores gstricos, carcinoma de nasofaringe,
etc.

Citomegalia (citomegalovirose)
Etiologia: herpes vrus oportunista!
Distribuio endmica universalmente, prevalente em comunidades pobres
(agregados populacionais com condies de higiene precrias maior contato entre
as pessoas).
Tem tropismo pela glndula salivar.
O vrus eliminado pela saliva, lgrima, urina, smen, secreo cervical e leite, sendo
os que estudos demonstram que ele invade o organismo atravs do epitlio do trato
respiratrio superior, gastrointestinal e genitourinrio.
Transmisso:
Sangue e derivados (seringas, piercing)
Inter-humano (oral-sexual)
Materno infantil (intra-uterina, canal do parto, amamentao): at os 6 meses
de idade, 10% das crianas estaro infectadas pelo CMG. A amamentao e a
ingesto de colostro contaminado so as formas de transmisso mais
importantes, variando de acordo com a carga viral e o tempo de
amamentao.
Infeces mais graves ocorrem em fetos (imaturidade imunolgica) e
imunodeprimidos (HIV positivos e transplantados).
Imunologia

A resposta imune eficaz no controle da infeco viral, sendo que a infeco grave restrita a
indivduos com imunossupresso. A imunidade humoral desempenha um importante papel na
preveno da disseminao da doena.

Com relao imunidade celular, os linfcitos T CD8+ so importantes na preveno da

recorrncia, liberando granzimas e perfurinas que vo agir sobre as clulas infectadas e induzir
morte. Os linfcitos T CD4+ liberam citocinas que participam da organizao da resposta
contra o CMG.

Os mecanismos que o vrus utiliza para escapar da resposta imune so:

Induo de infeco latente.

Localizao em local imunoprivilegiado, tais como as clulas epiteliais das glndulas
salivares.
Expresso de genes que interferem na resposta imune do hospedeiro.

Quadro clnico

Congnito:

A grande maioria dos casos assintomtica, sendo que apenas 10% dos RN
apresentam sintomas aparentes ao nascimento.
A reativao da infeco materna a causa mais comum da infeco congnita,
embora a infeco primria represente maiores riscos para o feto, principalmente
quando ela ocorre no 1 trimestre.
Baixo peso ao nascer, hepatoesplenomegalia, surdez, coriorretinite, cegueira,
ptequias puntiformes no tronco e nas extremidades (desaparecem em 48 a 72 horas).
Na hepatoesplenomegalia o fgado liso e macio devido resposta reticuloendotelial
infeco crnica e hematopoitica extramedular, podendo persistir por at mais de 1
ano.
A coriorretinite geralmente unilateral e pode produzir cegueira quando a mcula
acometida. A leso semelhante a produzida pelo toxoplasma, porm esta no produz
microftalmia ou catarata.
Os sintomas relacionados ao envolvimento do SNC so microcefalia, calcificaes
cerebrais, hipotonia, convulses e retardo mental.
As calcificaes cerebrais apresentam um padro de distribuio periventricular linear,
o que difere das microcalcificaes da toxoplasmose, que apresentam padro de
distribuio difuso.
Geralmente autolimitada, com resoluo sem terapia.

Adquirido:

RN: pode ser assintomtica ou raramente apresentar pneumonite quando a

contaminao pelo leite materno for a forma de transmisso.
Criana: tambm assintomtica na maioria dos casos ou de evoluo benigna,
autolimitada. Pode ter febre prolongada (mais de 10 dias), cefaleia, astenia, sudorese
 e hepatoesplenomegalia. frequente linfadenomegalia cervical e o acometimento do
SNC raro.
Imunocompetentes: geralmente assintomtica, mas pode apresentar um quadro
mononucleose smile, sem angina. Tem grande semelhana clnica com toxoplasmose
na fase aguda. Os principais sinais e sintomas so febre, linfoadenomegalia,
esplenomegalia, mialgia, cefaleia, alm de erupo cutnea do tipo exantemtica
quando se faz uso de ampicilina durante o curso da infeco.
Imunodeficientes (transplantados e HIV positivos): formas graves. comum esofagite,
gastrite, enterocolite com ulcerao e sangramento, hepatite e retinite. A pneumonite
mais frequente em transplantados.

OBS: sndromes mononucleosdicas mononucleose sem angina, citomegalia, toxoplasmose

e chagas (zona rural) so muito semelhantes.

A imunidade cruzada adquirida aps a infeco por outras cepas de CMG no garante proteo
completa.

Diagnstico

Leucograma: leucocitose, com linfocitose e atipias linfocitrias. Essas caractersticas

tambm so encontradas na toxoplasmose, mononucleose, e chagas (fase aguda).
Sorologia especfica para citomegalovirose: anticorpos IgM e IgG. preciso que haja
IgM para haver o diagnstico de infeco ativa, sendo que o IgG no indicativo de
infeco ativa.
Sorologia para mononucleose, toxoplasmose e exame da gota espessa para Chagas.

Tratamento: deve ser restrito aos casos graves, que ocorrem em imunodeprimidos. Nos
imunocompetentes, como se trata de uma infeco benigna e autolimitada, basta o
tratamento de suporte com sintomticos.

Ganciclovir: via oral, 1g de 8/8h (com alimentos) ou via EV, 5 mg/kg de 12/12h (diludo
em 100mL de soluo glicosada). Pode causar neutropenia, toxicidade do SNC,
hepatotoxicidade, distrbios gastrointestinais e trombocitopenia.
Foscarnet: 60-90 mg/kg/dia, durante 7 dias. Usado quando h resistncia ao
ganciclovir.

Obs: ambos so teratognicos, portanto no se trata gestantes.

Obs2: tanto a mononucleose como a citomegalovirose e a toxoplasmose tendem a melhorar

mesmo sem tratamento (ou mesmo com tratamento errado).

Obs3: se for toxoplasmose importante tratar por causa da corioretinite, que se manifestar
anos depois e poder levar o paciente a cegueira.