Você está na página 1de 29

IDENTITAS PASIEN

Tgl masuk : 19-11-2012

Nama pasien : Nn. S

Umur : 28 th

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

TB : 162cm

BB : 45 kg

ANAMNESIS

Seorang pasien wanita P0A1 mengaku hamil 5bulan datang dengan keluhan keluar janin
dari jalan lahir sejak 2 jam SMRS HD M. Keluarnya janin juga disertai darah yang banyak dan
berbongkah bongkah sampai sarung dan celana yang dikenakannya penuh darah,nyeri hebat juga
dirasakan di bawah perut. 1 hari SMRS HD M pasien merasakan mulas-mulas.
Pasien mengatakan janin lahir saat mengangkat ember di kamar mandi,dia memanggil
ibunya kemudian ibu pasien segera memanggil bidan. Bidan tersebut kemudian menggunting tali
pusat dari jalan lahir dan kemudian merujuk pasien ke RSUD HD Manna. Pasien menyangkal
adanya trauma pada jalan lahir,demam(-).

ANAMNESIS TAMBAHAN

HPHT: 15 Oktober 2011

Riwayat menstruasi : teratur 28 hari @ 4hari

Riwayat KB: -

RPD: HT (-), DM (-), asma(-)

RPK: HT (-), DM(-), asma(-)

Riwayat operasi: -
Riwayat Obstetri

No Perkawinan Lama penolong Persalinan JK/BB Umur Keadaan


kehamilan & sekarang sekarang
komplikasi

1 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: sakit sedang


Kesadaran: Compos mentis

T: 120/70, N: 76x/menit. S: 36.6, R: 20 x/menit

Kepala: B/U N, simetris


Conjungtiva anemis -/-
Sklera: ikterik -/-
Thoraks: B/P simetris
Pulmo: VBS+/+ka=ki, Rh-/-, Wh-/-
Cor: BJM, reguler
Abdomen: cembung,soepel NT (+),
Ekstremitas: edema (-/-), akral hangat

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar : fundus uteri teraba 3 jari di bawah pusat, LP =80 cm.

Pemeriksaan dalam : vulva teraba placenta sebagian+darah

Pemeriksaan Lab

o Hb : 12.5 gr/dl

o Ht : 39 %

o Leukosit : 10900/mm3
o Trombosit : 170.000/mm3

Diagnosa

Abortus incomplete

Therapi

Medikamentosa :

Infus RL +D5 % + 1amp pitogin 1500cc/24 jam

Cefotaxim 2x1 gram, iv

Sulfas Atropin 1x1 ampul , iv

Mefenamic Acid 3x1 po

Petidin 1x1 ampul, iv

Metergin 1x1 amp, iv

Stesolid 1x1 amp, iv

Tindakan : Kuretase

Follow Up

20 November 2012 post kuretase

Keluhan : nyeri bekas kuretase dan nyeri sekitar bawah perut

KU : baik. T : 120/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,30C

Perdarahan jalan lahir -

Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-).

Terapi : diteruskan

pk 11.45 pasien diijinkan pulang


ABORTUS

1. Definisi

Abortus (aborsi/ abortion) adalah berakhirnya kehamilan melalui cara apapun sebelum janin
mampu bertahan hidup. Di Amerika Serikat, definisi ini terbatas pada terminasi kehamilan
sebelum 20 minggu berdasarkan pada tanggal hari pertama haid normal terakhir. Definisi lain
yang sering digunakan adalah keluarnya janin-neonatus yang beratnya kurang dari 500 gram.
Definisi abortus bervariasi, tergantung dari kebijakan hukum dalam melaporkan abortus,
kematian janin, dan kematian neonatus.2
Abortus spontan adalah abortus terjadi tanpa intervensi medis atau mekanis untuk
mengosongkan uterus. Istilah lain yang digunakan adalah miscarriage.1

2.Patologi

Abortus biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis di jaringan
dekat tempat perdarahan. Ovum menjadi terlepas, dan hal ini memicu kontraksi uterus yang
menyebabkan ekspulsi. Apabila kantung dibuka, biasanya dijumpai janin kecil yang mengalami
maserasi dan dikelilingi oleh cairan, atau mungkin tidak tampak janin di dalam kantung dan
disebut blighted ovum.
Pada abortus tahap lebih lanjut, terdapat beberapa kemungkinan hasil. Janin yang tertahan
dapat mengalami maserasi. Tulang-tulang tengkorak kolaps dan abdomen kembung oleh cairan
yang mengandung darah. Kulit melunak dan terkelupas in utero atau dengan sentuhan ringan
meninggalkan dermis. Organ-organ dalam mengalami degenerasi dan nekrosis. Cairan amnion
mungkin terserap saat janin tertekan dan mengering untuk membentuk fetus kompresus. Kadang-
kadang, janin akhirnya menjadi sedemikian kering dan tertekan sehingga mirip dengan
perkamen, yang disebut juga sebagai fetus papiraseus2.
3. Etiologi

Lebih dari 80 persen abortus terjadi pada 12 minggu pertama, dan setengahnya disebabkan
oleh kelainan kromosom, dan setelah trimester pertama, angka kejadian abortus dan insidensi
dari kelainan kromosom menurun (Gambar 2.1).

Frekuensi kelainan kromosom pada abortus dan bayi lahir mati untuk tiap semester
dibandingkan dengan frekuensi kelainan kromosom pada bayi lahir hidup
Abortus spontan trimester pertama dan kedua dengan usia ibu

Mekanisme pasti yang menyebabkan abortus tidak selalu jelas, tetapi pada bulan-bulan awal
kehamilan, ekspulsi ovum secara spontan hampir selalu didahului oleh kematian mudigah atau
janin. Karena itu, pertimbangan etiologis pada abortus dini antara lain mencakup pemastian
kausa kematian janin (apabila mungkin). Pada bulan-bulan selanjutnya, janin sering belum
meninggal in utero sebelum ekspulsi, dan penyebab ekspulsi tersebut perlu diteliti.1

3.1. Faktor janin

Perkembangan Zigot Abnormal


Temuan morfologis tersering pada abortus spontan dini adalah kelainan perkembangan zigot,
mudigah, janin bentuk awal, atau kadang-kadang plasenta. Dalam suatu analisis terhadap 1000
abortus spontan, Hertig dan Sheldon (1943) menjumpai ovum patologis ("blighted") yang pada
separuhnya mudigah mengalami degenerasi atau tidak ada sama sekali.
Gambar : Ovum abnormal. Potongan melintang sebuah ovum cacat yang memperlihatkan
kantung korion yang kosong yang tertanam didalam massa endometrium polipoid ( dari
Hertig dan Rock, 1944).2

Abortus Aneuploidi
Jacobs dan Hassold (1980) melaporkan bahwa sekitar 95% dari kelainan kromosom
disebabkan oleh kesalahan gametogenesis maternal dan 5 % oleh kesalahan paternal.

Temuan Kromosom pada Abortus1


Pemeriksaan Kromosom Kajii et al. Eiben et Simpson
(1980) al. (1990)
(1980) (%)
(%) (%)
Normal ( euploid) 46XY dan 46XX 46 51 54
Abnormal ( euploidi)
Trisomi autosom 31 31 22
Monosomi X (45,X) 10 5 9
Triploidi 7 6 8
Tetraploidi 2 4 3
Anomali structural 3 2 2
Trisomi ganda 2 0,9 0,7
Trisomi Tripel 0,4 TT
Lain-lain XXY, monosomi 21 0.8 TT
Monosomi autosom G TT 0,1
Trisomi mosaic TT 0,1
Polisomi Kromosom seks TT 0,2
Kelainan Tidak Spesifik TT 0,9

TT = Tidak Tercantum

Trisomi autosom merupakan kelainan kromosom yang tersering dijumpai pada abortus
trimester pertama. Trisomi dapat disebabkan oleh nondisjunction tersendiri, translokasi seimbang
maternal atau paternal, atau inversi kromosom seimbang. Penataan ulang struktur kromosom
secara seimbang djumpai pada 2 sampai 4 persen pasangan dengan riwayat abortus rekuren.
Translokasi dapat ditemukan pada kedua orang tua. Inversi kromosom seimbang juga dapat
dijumpai pada pasangan dengan abortus rekuren. Trisomi untuk semua autosom kecuali
kromosom nomor 1 pernah dijumpai pada abortus, tetapi yang tersering adalah autosom
13,16,18, 21, dan 22.
Monosomi X (45,X) adalah kelainan kromosom tersering berikutnya dan memungkinkan
lahirnya bayi perempuan hidup (sindrom Turner).
Triploidi sering berhubungan dengan degenerasi plasenta, inkomplet (parsial) hydatidiform
mola mengandung triploidi atau trisomi untuk kromosom 16, walaupun kebanyakan janin ini
mengalami abortus awal, namun beberapa dapat bertahan lebih lama dan mengalami malformasi.
Keadaan ibu dan ayah tidak meningkatkan insidensi dari triploidi.
Tetraploidi abortus jarang yang dapat lahir hidup dan biasanya terjadi abortus pada awal
gestasi.
Kelainan struktural kromosom jarang menyebabkan abortus dan baru teridentifikasi setelah
dikembangkannya teknik-teknik pemitaan (banding). Sebagian dari bayi ini lahir hidup dengan
translokasi seimbang dan mungkin normal.1

Abortus Euploidi
Kajii dkk., (1980) melaporkan bahwa 75% dari abortus aneuploid terjadi sebelum minggu ke-
8, sedangkan abortus euploid memuncak pada usia gestasi sekitar 13 minggu. Stein dkk., (1980)
membuktikan bahwa insidensi abortus euploid meningkat secara drastis setelah usia ibu 35
tahun.1

3.2. Fakor Maternal

Infeksi
Infeksi jarang menyebabkan abortus pada manusia. Sejumlah penyakit kronik diperkirakan
dapat menyebabkan abortus. Menurut Sauerwein dkk., 1993. Brucella abortus dan Campyloacter
fetus merupakan kausa abortus pada sapi yang telah lama dikenal, tetapi keduanya bukan kausa
signifikan pada manusia. Bukti bahwa Toxoplasma gondii menyebabkan abortus pada manusia
kurang meyakinkan. Tidak terdapat bukti bahwa Listeria monocytogenes atau Chlamydia
trachomatis menyebabkan abortus pada manusia (Feist dkk., 1999; Osser dan Persson, 1996;
Paukku dkk., 1999). Menurut Brown dkk., 1997, herpes simpleks tidak dilaporkan
meningkatkan insidensi terjadinya abortus.
Bukti serologis yang mendukung mengenai peran Mycoplasma hominis dan Ureaplasma
urealyticum pada abortus telah disediakan oleh Quinn dkk (1983). sebaliknya Temmerman dkk.
(1992) tidak mendapatkan keterkaitan antara mikoplasma genital dan abortus spontan. Namun
mereka melaporkan bahwa abortus spontan secara independen berkaitan dengan antibodi virus
imunodefisiensi manusia 1 (HIV-1) dalam darah ibu, seroreaktivitas sifilis pada ibu, dan
kolonisasi vagina ibu oleh streptokokus grup B. Yang terbaru ( Van Benthem, dkk, 2000)
melaporkan bahwa wanita dengan HIV positif tidak meningkatkan risiko terjadinya abortus
spontan. Pada 2002, Oakeshott dkk melaporkan adanya hubungan antara abortus spontan pada
trimester pertama dan bakterialis vaginosis.1

Penyakit Debilitas Kronik


Pada awal kehamilan, penyakit kronik yang menyebabkan penyusutan tubuh, misalnya
tuberkulosis atau karsinomatosis, jarang menyebabkan abortus. Hipertensi jarang menyebabkan
abortus di bawah 20 minggu, tetapi dapat menyebabkan kematian janin dan kelahiran preterm.
Celiac sprue (sindrom malabsorbsi) dilaporkan menyebabkan infertilitas wanita dan pria serta
abortus rekuren (Sher dkk., 1994).1
Kelainan Endokrin
1. Hipotiroidisme
Defisiensi yodium pada ibu hamil dapat menyebabkan abortus. Efek samping dari
hipotiroidisme pada awal kehamilan belum diteliti lebih lanjut.
2. Diabetes Mellitus
Abortus spontan dan malformasi kongenital mayor meningkat pada wanita dengan diabetes
dependen-insulin. Risiko ini berkaitan dengan derajat kontrol metabolik pada trimester pertama.
Dalam suatu studi prospektif, Mills dkk.(1988) melaporkan bahwa pengendalian glukosa secara
dini (dalam 21 hari setelah konsepsi) menghasilkan angka abortus spontan yang setara dengan
angka pada kelompok kontrol nondiabetik. Namun, kurangnya pengendalian glukosa
menyebabkan peningkatan angka abortus yang mencolok. Craig dkk 2002 melaporkan adanya
peningkatan insidensi abortus berulang pada wanita dengan resistensi insulin.1
3. Defisiensi progesteron
Hal ini dikenal sebagai defek fase luteal (Luteal phase deficiency/LPD) adalah gangguan fase
luteal. Gangguan ini bisa menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transpor ovum terlalu cepat,
mobilitas uterus yang berlebihan, dan kesukaran nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan
dengan baik. Penderita dengan LPD mempunyai karakteristik siklus haid yang pendek, interval
post ovulatoar kurang dari 14 hari dan infertil sekunder dengan recurrent early losses.4

Nutrisi
Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa defisiensi salah satu zat gizi atau defisiensi sedang
semua nutrien merupakan kausa abortus yang penting. Mual dan muntah yang timbul agak sering
pada awal kehamilan, dan semua penyakit yang dipicunya, jarang diikuti oleh abortus spontan.
Menurut Maconochie dkk, 2007 menemukan adanya pengurangan resiko abortus pada ibu yang
mengkonsumsi buah dan sayuran segar setiap.1

Pemakaian Obat dan Faktor Lingkungan


Tembakau : peningkatan risiko pada abortus euploidi
Alkohol
Kafein
Radiasi
Kontrasepsi : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Toksin lingkungan : arsen, timbal, formaldehida, benzena, dan etilen oksida.

Faktor Imunologis
Banyak perhatian ditujukan pada sistem imun sebagai faktor penting dalam kematian janin
berulang. Dua model patofisiologis utama yang berkembang adalah teori autoimun (imunitas
terhadap tubuh sendiri) dan teori aloimun (imunitas terhadap orang lain).1
a. Faktor autoimun
Penyakit kolagen pada pembuluh darah adalah penyakit dimana sistem imun yang terdapat
dalam tubuh menyerang organ tubuh itu sendiri. Penyakit ini sangat berbahaya pada saat
kehamilan maupun diantara kehamilan. Pada penyakit ini, wanita membuat antibodi untuk
jaringan tubuhnya sendiri. Contoh dari penyakit kolagen yang berhubungan dengan abortus
adalah Systemic Lupus Erythematosus (SLE) dan sindroma antibodi antifosfolipid
(Antiphopholipid Syndrome/APS). Pemeriksaan darah dapat dilakukan untuk memeriksa adanya
antibodi abnormal dan digunakan untuk mendiagnosis keadaan ini (Conrad, 2009). APS dikenal
juga dengan nama Hughes syndrome merupakan penyakit autoimun yang pada dekade akhir ini
makin dikenal sebagai salah satu penyebab abortus berulang.4
b. Faktor aloimun
Kematian janin berulang pada sejumlah wanita didiagnosis sebagai akibat faktor-faktor
aloimun. Diagnosis faktor aloimun berpusat pada beberapa pemeriksaan:
o Perbandingan Human Leucocyte Antigen (HLA) ibu dan ayah.
o Pemeriksaan serum ibu untuk medeteksi keberadaan antibodi sitotoksi leukosit ayah.
o Pemeriksaan serum ibu mendeteksi faktor-faktor penyekat (blockingfactors) pada reaksi
pencampuran limfosit (mixed Iymphocyte reaction) ibu-ayah.
Validitas model ini masih diragukan. Sebagai contoh, pasangan yang memiliki HLA yang
sama jelas masih mungkin mengalami kehamilan . Hal ini dapat dilihat pada penelitian-
penelitian lain dimana tidak ditemukan adanya perbedaan dalam frekuensi kesamaan HLA pada
pasangan dengan kematian janin berulang dengan mereka yang reproduksinya berhasil.1
Gamet Yang Menua
Guerrero dan Rojas (1975) mendapatkan peningkatan insidensi abortus yang relatif terhadap
kehamilan normal apabila inseminasi terjadi 4 hari sebelum atau 3 hari sesudah pergeseran suhu
tubuh basal. Dengan demikian, mereka menyimpulkan bahwa penuaan gamet di dalam saluran
genitalia wanita sebelum pembuahan meningkatkan kemungkinan abortus.2

Laparotomi
Tidak terdapat bukti bahwa pembedahan yang dilakukan pada kehamilan tahap awal dapat
meningkatkan angka abortus. Sebagai contoh, tumor ovarium dan mioma bertangkai umumnya
diangkat tanpa mengganggu kehamilan. Peritonitis meningkatkan kemungkinan abortus. Ada
pengecualian bila kista pada corpus luteum di ovarium diangkat, jika hal ini terjadi pada 10
minggu masa gestasi, penambahan hormone progesterone diperlukan.2

Trauma Fisik
Trauma yang tidak menyebabkan terhentinya kehamilan sering dilupakan, yang diingat
hanya kejadian tertentu yang tampaknya mengakibatkan abortus. Trauma minor yang umumnya
tidak berpengaruh pada uterus.1

3.Kelainan Traktus Genitalis


Retroversio uteri, mioma uteri, atau kelainan bawaan uterus dapat menyebabkan abortus.
Tetapi harus diingat bahwa hanya retroversio uteri gravidi inkarserata atau mioma submukosa
yang memegang peranan penting. Sebab lain abortus dalam trimester kedua ialah serviks
inkompeten yang dapat disebabkan oleh kelemahan bawaan pada serviks, dilatasi serviks
berlebihan, konisasi, amputasi, atau robekan serviks luas yang tidak dijahit.

Serviks inkompeten
Kelainan ini ditandai oleh pembukaan serviks tanpa nyeri pada trimester kedua, atau mungkin
awal trimester ketiga, disertai prolaps dan menggembungnya selaput ketuban ke dalam vagina,
diikuti oleh pecahnya selaput ketuban dan ekspulsi janin imatur. Apabila tidak diterapi secara
efektif, rangkaian ini akan berulang pada setiap kehamilan.
Walaupun penyebab serviks inkompeten belum jelas, riwayat trauma pada serviks, terutama
sewaktu dilatasi dan kuretase, konisasi, kauterisasi atau amputasi tampaknya merupakan faktor
pada banyak kasus. Pada kasus lain, yang berperan adalah kelainan perkembangan serviks,
termasuk yang terjadi setelah pajanan dietilstilbestrol in utero.
Terapi serviks inkompeten adalah tindakan bedah, berupa penguatan serviks dengan jahitan
purse-string. Perdarahan, kontraksi uterus, atau pecahnya selaput ketuban biasanya merupakan
kontraindikasi untuk tindakan pembedahan.
Pengikatan serviks umumnya ditunda sampai setelah minggu ke-14 sehingga abortus dini
akibat faktor lain sudah komplet. Belum dicapai kesepakatan mengenai usia gestasi maksimal
yang masih memungkinkan dilakukannya prosedur ini. Semakin lanjut tahap kehamilan, semakin
besar kemungkinannya tindakan bedah akan memicu persalinan preterm atau pecah ketuban.
Karena itu, sebagian dokter lebih menganjurkan tirah baring daripada pengikatan serviks setelah
pertengahan kehamilan. Biasanya tidak dilakukan pengikatan serviks setelah minggu ke-24
sampai 26.
Sebelum serviks diikat, dilakukan sonografi untuk memastikan janin hidup dan untuk
menyingkirkan anomali janin mayor. Serviks yang jelas mengalami infeksi harus diterapi, dan
dianjurkan pemeriksaan biakan untuk gonorea, klamidia, dan streptokokus grup B. Selama paling
sedikit seminggu sebelum dan sesudah pembedahan, sebaiknya pasien tidak melakukan
hubungan seks.
Apabila terdapat keraguan dilakukannya pengikatan serviks, wanita yang bersangkutan perlu
mengurangi aktifitas fisik. Larangan melakukan hubungan seks merupakan hal penting, dan
harus dilakukan pemeriksaan serviks yang teratur untuk menilai obliterasi dan pembukaan
serviks.
Prosedur pengikatan serviks yang sering dilakukan ada tiga jenis pembedahan yakni yang
pertama adalah prosedur sederhana yang dianjurkan oleh McDonald (1963), yang kedua adalah
operasi Shirodkar (1955) yang lebih rumit, dan yang ketiga adalah prosedur modifikasi
Shirodkar. Pada tindakan McDonald dan Shirodkar modifikasi, trauma dan perdarahan lebih
jarang terjadi dibandingkan pada Shirodkar yang asli.
Teknik McDonald dan Shirodkar modifikasi memiliki angka keberhasilan mencapai 85
sampai 90 persen ( Caspi dkk.,1990; Kuhn dan Pepperel, 1997 ). Oleh karenanya, tampaknya
tidak perlu dilakukan prosedur Shirodkar asli yang lebih rumit. Prosedur Shirodkar modifikasi
saring dicadangkan apabila tindakan McDonald sebelumnya gagal dan apabila terdapat kelainan
struktural serviks. Angka keberhasilan lebih tinggi apabila pembukaan serviks masih minimal
dan tidak terjadi prolaps selaput ketuban.1

4 Faktor Paternal
Faktor ayah dalam terjadinya abortus spontan tidak banyak diketahui, yang jelas translokasi
kromosom pada sperma dapat menyebabkan abortus. Kulcskar dkk. 1991 menemukan
adenovirus atau virus herpes simpleks pada hampir 40% sampel semen yang diperoleh dari pria
steril. Virus terdeteksi dalam bentuk laten pada 60%, dan virus yang sama dijumpai pada
abortus.5

4. Klasifikasi Abortus
Klasifikasi Abortus :
1. Menurut kejadiannya
2. Secara klinis

A. Abortus Menurut Kejadiannya


1. Abortus Spontan
Abortus yang terjadi tanpa tindakan atau berlangsung dengan sendirinya.
2. Abortus Provocatus
Abortus yang terjadi dengan sengaja.
a. Abortus provocatus therapeuticus / abortus provocatus artificialis
Pengakhiran kehamilan atas indikasi kehamilan yang dapat membahayakan ibu
maupun janin.
b. Abortus provocatus kriminalis
Pengakhiran kehamilan tanpa indikasi medis dan dilarang oleh hukum.
B. Menurut klinis dibagi menjadi :

1. Abortus Iminens
Abortus iminens adalah peristiwa perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu,
dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, tanpa adanya dilatasi serviks.
Diagnosis abortus imminens ( threatened abortion ) dipikirkan apabila terjadi perdarahan atau
rabas ( discharge ) per veginam pada paruh pertama kehamilan. Hal ini sangat sering dijumpai,
dan satu dari empat atau lima wanita mengalami bercak ( spotting ) atau perdarahan pervaginam
yang lebih banyak pada awal gestasi. Mereka yang mengalami perdarahan pada awal kehamilan,
sekitar separuhnya akan keguguran. Perdarahan pada abortus imminens umumnya sedikit, tetapi
dapat menetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu.
Yang pertama kali muncul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa jam sampai beberapa
hari kemudian terjadi nyeri kram perut. Nyeri abortus mungkin terasa di anterior dan jelas
bersifat ritmis; nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap dan disertai dengan
perasaan tertekan di panggul atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah
suprapubis. Apapun bentuk nyerinya, prognosis keberlanjutan kehamilan apabila terjadi
perdarahan yang disertai nyeri adalah buruk.
Pasien dapat bertirah baring di rumah dan diberikan analgetik untuk menghilangkan rasa
nyeri. Apabila perdarahan terus menetap dan cukup besar sehingga terjadi anemia atau
hipovolemia, umumnya diindikasikan evakuasi kehamilan. Kadang-kadang terjadi perdarahan
ringan selama beberapa minggu, dalam hal ini perlu diputuskan apakah kehamilan dpat
dilanjutkan. Sonografi vagina, pemeriksaan kuantitatif serial kadar gonadotropin korionik (hCG)
serum dan kadar progesteron serum, yang diperiksa tersendiri atau dalam berbagai kombinasi,
terbukti bermanfaat untuk memastikan apakah terdapat janin hidup intrauterus. Fossum dkk
(1998) melaporkan bahwa kantung janin biasanya dapat dilihat dengan sonografi vagina antara
33 sampai 35 hari sejak hari pertama haid terakhir. Hal ini juga disertai dengan kadar
gonadotropin korionik sekitar 1000 mIU/ml. Apabila kantung gestasi terlihat dan hCG serum
kurang dari 1000 mIU/ml, dan kadar progesteron serum kurang dari 5 ng/ml, kecil
kemungkinannya gestasi dapat dipertahankan.1
Abortus Imminens

2.Abortus Insipiens
Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu
dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.6
Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal
dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati
dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi.

Abortus Insipiens

3.Abortus Inkomplet
Abortus inkomplet ialah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum usia
gestasi 10 minggu, janin dan plasenta biasanya keluar bersama-sama, tetapi setelah waktu ini
keluar secara terpisah. Apabila seluruh atau sebagian placenta tertahan di uterus, cepat atau
lambat akan terjadi perdarahan yang merupakan tanda utama abortus inkomplet. Pada abortus
yang lebih lanjut, perdarahan kadang-kadang sedemikian masif, sehingga menyebabkan
hipovolemia berat.1

Abortus Inkomplet
4. Abortus Komplet
Pada abortus komplet semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada keadaan ini, kuretase
tidak perlu dilakukan.6 Pada setiap abortus, penting untuk memeriksa semua jaringan yang
dilahirkan, apakah komplet atau tidak dan untuk membedakan dengan kelainan trofoblas (mola
hidatidosa).7
Pada abortus komplet, perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan
selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka
rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali.
Bila dalam 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan, abortus inkomplet atau endometritis
pasca abortus harus dipikirkan.7
Penderita dengan abortus komplet tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya apabila
menderita anemia perlu diberi sulfas ferrosus atau transfusi.6
Gambar 2.7 Abortus komplet6
5. Missed Abortion
Missed Abortion ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu
tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Etiologi missed abortion tidak diketahui, tetapi
diduga pengaruh hormon progesteron. Pemakaian hormon progesteron pada abortus iminens
mungkin juga dapat menyebabkan missed abortion.6 Kalau janin mati pada kehamilan yang
masih muda sekali, janin akan lebih cepat dikeluarkan. Sebaliknya, kalau kematian janin terjadi
pada kehamilan yang lebih lanjut, retensi janin akan lebih lama.7

Gambar 2.8 Missed Abortion


6. Abortus Septik
Abortus septik adalah abortus yang terinfeksi, dengan penyebaran mikroorganisme dan
produknya ke dalam sirkulasi sistemik ibu. Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi
pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkomplet dan lebih sering pada
abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis.7

7. Abortus Habitualis
Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.6
Kejadiannya jauh lebih sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering pada
primi tua. Jika seorang penderita telah mengalami abortus 2 kali berturut-turut, maka optimisme
untuk kehamilan berikutnya berjalan normal adalah sekitar 63%, jika abortus 3 kali berturut-turut
maka kemungkinan kehamilan keempat berjalan normal hanya sekitar 16%.7

Prakiraan Insidensi Dari Penyebab Kejadian Abortus Spontan Berulang12


Etiologi Prakiraan Insiden
Faktor Genetik 5%
1. Kromosomal
2. Multifaktorial
Faktor Anatomik 12 %
1. Kongenital
a. Incomplete Mullerian fusion or septum
rearsorbtion
b. Paparan Diethylstillbestrol
c. Anomali arteria uterine
d. Inkompetentia serviks
2. Didapat/Akuisita
a. Inkompetentia serviks
b. Sinekhia
c. Leiomioma
d. Endometriosis, adenomiosis
Faktor Endokrin 17 %
a. Insufisiensi fase luteal termasuk kelainan
luteinizing hormone
b. Kelainan tiroid
c. Diabetes Mellitus
d. Kelainan androgen
e. Kelainan prolaktin
Faktor Infeksi 5%
1. Bakteri
2. Virus
3. Parasit
4. Zoonotik
5. Fungus
Faktor Immunologi 50 %
1. Mekanisme Humoral
a. Antibodi Antiphospholipid
b. Antibodi antisperm
c. Antibodi Antitrofoblast
d. Blocking antibody deficiency
2. Mekanisme seluler
a. Respon imun seluler TH1 pada antigen
reproduksi
(embryo/trophoblast-toxic
factors/cytokines)
b. Sitokin TH2, growth factor dan
defisiensi onkogen
c. Supressor cell and factor deficiency
d. Major histocompatibility antigen
expression

Faktor-faktor lain 10 %
1. Lingkungan
2. Obat-obatan
3. Abnormalitas plasenta
Sirkumvalata
Marginal
4. Kelainan Medis
a. Faktor kelainan jantung
b. Faktor renal
c. Faktor hematologik
5. Faktor Pria
6. Koitus
7. Latihan

Aspek Hukum
Sebelum keputusan Mahkamah Agung Amerika Serikat pada tahun 1973, hanya abortus
terapeutik yang dapat dilakukan secara legal di sebagian besar negara bagian. Definisi legal
paling umum tentang abortus terapeutik sampai pada saat itu adalah terrninasi kehamilan
sebelum janin mampu hidup dengan tujuan menyelamatkan nyawa ibu. Beberapa negara bagian
memperluas hukum mereka menjadi "untuk mencegah cedera tubuh yang serius atau permanen
pada ibu" atau "mempertahankan kehidupan atau kesehatan ibu". Beberapa negara bagian
mengizinkan abortus apabila kehamilan kemungkinan besar melahirkan bayi dengan keadaan
dehidrasi berat.
Hukum abortus ketat yang berlaku hingga tahun 1973 sebenarnya belum lama diundangkan.
Abortus sebelum adanya gerakan janin pertama kali quickening, yang umumnya terjadi pada usia
gestasi antara 16 sampai 20 minggu, sah atau ditoleransi secara luas di Amerika Serikat dan
Inggris sampai tahun 1803. Pada tahun tersebut, sebagai bagian dari restrukturisasi umum hukum
pidana Inggris, diberlakukan undang-undang yang menyebabkan abortus sebelum adanya
gerakan janin ilegal. Pelarangan terhadap abortus yang secara tradisional dilakukan oleh Gereja
Katolik Roma belum mendapat pernbenaran oleh hukum universal (ekskomunikasi) sampai
tahun 1869 (Pilpel dan Norvvich, 1969).
Pada tahun 1821 Connecticut menerapkan hukum abortus pertama di Amerika Serikat.
Kemudian, di seluruh Amerika Serikat, abortus menjadi ilegal kecuali untuk menyelamatkan
nyawa ibu. Karena abortus terapeutik untuk rnenyelamatkan nyawa ibu jarang diperlukan atau
dapat didefinisikan, sebagian besar operasi abortus yang sebelumnya dilakukan di negara ini
tidak dapat dibenarkan secara hukum tertulis. Borgmann dan Jones (2000) telah mengulas
masalah-masalah legal dalam abortus secara mendalam.

Abortus Elektif ( Volunter)


Abortus elektif atau volunter adalah interupsi kehamilan sebelum janin mampu hidup atas
permintaan wanita yang bersangkutan, tetapi bukan atas alasan penyakit janin atau gangguan
kesehatan ibu. Sebagian besar abortus yang dilakukan saat ini termasuk dalam kategori ini;
bahkan, terjadi sekitar satu abortus elektif untuk setiap empat kelahiran hidup di Amerika serikat
(ventura dkk, 2003). Badan eksekutif dari universitas obstetri dan ginekologi (2000) mendukung
hak wanita untuk memilih abortus dan menganggap bahwa ini adalah masalah media antara
wanita itu sendiri dan dokternya.

Teknik Bedah Untuk Aborsi


Kehamilan dapat dikeluarkan secara bedah melalui serviks yang telah dibuka atau melalui
abdomen dengan histerotomi atau histerektomi.

Dilatasi dan Kuretase


Abortus bedah mula-mula dilakukan dengan mendilatasi serviks dan kemudian
mengosongkan uterus dengan mengerok isi uterus ( kuretase tajam ) secara mekanis, melakukan
aspirasi vakum ( kuretase isap ), atau keduanya. Kuretase atau aspirasi vakum seyogyanya
dilakukan sebelum minggu ke-14.1
Untuk usia gestasi diatas 16 minggu, dilakukan dilatasi dan evakuasi ( D&E ). Tindakan ini
berupa dilatasi serviks lebar diikuti oleh destruksi dan evakuasi mekanis bagian-bagian janin.
Setelah janin seluruhnya dikeluarkan, digunakan kuret vakum berlubang besar untuk
mengeluarkan plasenta dan jaringan yang tersisa. Dilatasi dan ekstraksi ( D&X ) serupa dengan
D&E, kecuali bahwa pada D&X bagian janin pertama kali diekstraksi melalui serviks yang telah
membuka untuk mempermudah tindakan.1
Tanpa adanya penyakit sistemik pada ibu, kehamilan biasanya diakhiri dengan kuretase atau
evakuasi/ekstraksi tanpa rawat inap.1

Dilator Higroskopik
Trauma akibat dilatasi mekanik dapat dikurangi dengan menggunakan suatu alat yang secara
perlahan membuka serviks. Alat ini menarik air dari jaringan serviks dan juga digunakan untuk
pematangan serviks prainduksi. Batang laminaria sering digunakan untuk membantu membuka
serviks. Alat ini terbuat dari tangkai Laminaria digitata atau Laminaria japonica, suatu
ganggang laut coklat. Tangkai dipotong, dikupas, dibentuk, dikeringkan, disterilisasika, dan
dikemas sesuai ukuran kecil (diameter 3-5 mm, sedang diameter 6-8 mm, dan besar diameter 8-
10 mm). Laminaria yang higroskopis kuat diperkirakan bekerja dengan cara menarik air dari
kompleks proteoglikan, sehingga kompleks ini mengalami penguraian dan menyebabkan serviks
melunak dan membuka.1
Teknik pemasangannya, serviks yang telah dibersihkan dipegang disebelah depan dengan
sebuah tenakulum. Kanalis servikalis secara hati-hati disonde tanpa memecah selaput ketuban,
untuk mengetahui panjangnya. Laminaria yang ukurannya sesuai kemudian dimasukkan
sehingga ujungnya berada tepat di os internum dengan menggunakanforceps tampon uterus atau
forceps kapsul radium. Kemudian, biasanya setelah 4 sampai 6 jam, laminaria akan membengkak
sehingga terjadi dilatasi serviks yang memadai sehingga dapat dilakukan dilatasi mekanik dan
kuretase. Laminaria dapat menyebabkan kram.1

Teknik dilatasi dan kuretase


Bibir serviks anterior dijepit dengan tenakulum bergerigi, anestetik lokal misalnya Lidokain 1
atau 2 persen sebanyak 5 ml disuntikkan secara bilateral ke dalam serviks. Cara lain, digunakan
blok paraservikal.1
Uterus disonde dengan hati-hati untuk mengidentifikasi status os internum dan untuk
memastikan ukuran dan posisi uterus. Serviks diperlebar labih lanjut dengan dilator Hegar atau
Pratt sampai kuret isap aspirator vakum dengan ukuran diameter yang memadai dapat
dimasukkan. Jari keempat dan kelima tangan yang memasukkan dilator harus diletakkan di
perineum dan bokong sewaktu dilator didorong melewati os internum. Hal ini merupakan
pengamanan tambahan agar tidak terjadi perforasi uterus.1
Kemudian digunakan kuretase isap untuk mengaspirasi produk kehamilan. Aspirasi vakum
digerakkan di atas permukaan secara sistematis agar seluruh rongga uterus tercakup. Apabila ini
telah dilakukan dan tidak ada lagi jaringan yang terhisap, dilakukan kuretase tajam dengan hati-
hati apabila diperkirakan masih terdapat potongan janin atau plasenta. Kuret tajam lebih efektif,
dan bahaya yang ditimbulkan seharusnya tidak lebih besar daripada yang ditimbulkan oleh
instrumen tumpul. Perforasi uterus jarang terjadi saat kuret digerakkan ke bawah, tetapi dapat
terjadi saat memasukkan instrumen ke dalam uterus, manipulasi hanya dilakukan oleh ibu jari
dan telunjuk.1
Perlu ditekankan kembali bahwa morbiditas, segera atau belakangan, dapat dijaga minimal
apabila :
1. serviks telah cukup membuka tanpa trauma sebelum mengupayakan pengeluaran janin
dan jaringan gestasi.
2. Pengeluaran hasil konsepsi dilakukan tanpa menyebabkan perforasi uterus.
3. Semua jaringan kehamilan dikeluarkan.1

Perforasi uterus
Perforasi uterus secara tidak sengaja dapat terjadi saat sondase uterus, dilatasi atau kuretase.
Dua penentu penting terjadinya peyulit ini adalah keterampilan dokter dan posisi uterus;
kemungkinan perforasi uterus meningkat apabila uterus terletak retrofleksi. Perforasi uterus ini
mudah dikenali, karena instrumen masuk lebih jauh tanpa tahanan yang seharusnya. Observasi
saja mungkin memadai apabila perforasi uterusnya kecil, seperti yang ditimbulkan oleh sonde
uterus atau dilator kecil.1
Kerusakan intraabdomen yang sangat besar dapat ditimbukan oleh instrumen yang melewati
suatu defek uterus dan masuk ke dalam rongga peritoneum. Hal ini terutama berlaku kuret isap
dan tajam. Dalam hal ini, tindakan yang paling aman dilakukan adalah laparotomi untuk
memeriksa isi abdomen, terutama usus. Cedera usus yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan
peritonitis berat dan sepsis.1
Sejumlah wanita mungkin mengalami serviks inkompeten atau senekie uterus setelah dilatasi
dan kuretase. Secara umum, risiko terjadi keduanya kecil. Sayangnya, abortus pada tahap
kehamilan lebih lanjut dengan kuretase dapat memicu koagulasi intravaskular difus mendadak
yang berat dan dapat mematikan.1

Laparatomi
Pada beberapa kasus, histerotomi atau histerektomi abdomen untuk abortus lebih disukai
daripada kuretase atau induksi medis. Apabila terdapat penyakit yang cukup signifikan pada
uterus, histerektomi mungkin merupakan terapi yang ideal. Apabila akan dilakukan sterilisasi,
mungkin diindikasikan histerotomi disertai ligasi tuba atau histerektomi. Kadang-kadang harus
dilakukan histerotomi atau histerketomi karena induksi medis pada kehamilan trimester ke dua
gagal.1

Induksi abortus secara medis


Sepanjang sejarah,banyak bahan alami pernah dicoba sebagai abortifasien oleh wanita yang
berupaya keras untuk tidak hamil. Umumnya yang terjadi bukan abortus tetapi penyakit sistemik
serius atau bahkan kematian. Bahkan saat ini, hanya terdapat sedikit obat abortufasien yang
aman dan efektif.1
Oksitosin. Pemberian oksitosin dosis tinggi dalam sedikit cairan intravena dapat menginduksi
abortus pada kehamilan trimester kedua. Salah satu regimen yang kami buktikan efektif adalah
campuran 10 ampul oksitosin ( 1 IU/ml ) kedalam 1000 ml larutan Ringer laktat. Larutan ini
mengandung 100 mU oksitosin per ml. Infus intravena dimulai dengan kecepatan 0,5 ml/mnt (
50 mU/ml ). Kecepatan infus ditambah setiap 15 sampai 30 menit sampai maksimum 2 ml/mnt (
200 mU/mnt ). Apabila pada kecepatan infus ini belum terjadi kontraksi yang efektif, konsentrasi
oksitosin di dalam cairan infus ditingkatkan. Sebaiknya larutan yang telah diinfuskan dibuang
sebagian dan disisakan 500 ml, yang mengandung konsentrasi 100 mU oksitosin per ml. Ke
dalam 500 ml ini ditambahkan lima ampul oksitosin. Larutan yang terbentuk sekarang
mengandung oksitosin 200 mU/ml, dan kecepatan infus infus dikurangi menjadi 1 mU/mnt ( 200
mU/mnt ). Kecepatan infus kembali ditingkatkan secara bertahap sampai mencapai 2 ml/mnt (
400 mU/mnt ) dan kecepatan ini dibiarkan selama 4 atau 5 jam atau sampai janin dikeluarkan.1
Pada penggunaan oksitosin pekat, frekuensi dan intensitas kontraksi uterus harus diperhatikan
dengan cermat, karena setiap peningkatan kecepatan infus akan meningkatkan jumlah oksitosin
yang disalurkan. Apabila induksi awal tidak berhasil, induksi serial setiap hari selama 2 sampai 3
hari hampir selalu berhasil. Kemungkinan berhasilnya induksi dengan oksitosin dosis tinggi
sangat diperbesar oleh pemakaian dilator higroskopik seperti batang laminaria yang dimasukkan
malam sebelumnya.1
Larutan Hiperosmotik Intraamnion. Agar terjadi abortus pada trimester kedua, dapat
dilakukan penyuntikan 20 sampai 25 persen salin atau urea 30 sampai 40 persen ke dalam
kantung amnion untuk merangsang kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Cara ini jarang
digunakan di Amerika Serikat dan cara ini telah diganti dengan cara dilatasi dan evakuasi.
Manfaat dari teknik dilatasi dan evakuasi adalah kecepatan, biaya lebih rendah, dan lebih jarang
menyebabkan nyeri.1
Dalam suatu penelitian di India, Allahbadia (1992) melaporkan angka keberhasilan 96 persen
untuk kehamilan yang usianya berkisar dari 14 sampai 20 minggu apabila digunakan 200 ml
salin 20 persen. Angka ini cukup baik bila dibandingkan dengan angka keberhasilan PGF2
intramuskuler yang 90 persen dan penetesan larutan povidon-iodin 5 persen ekstraamnion dalam
salin normal yang 100 persen.1
Salin hipertonik dapat menimbulkan penyulit serius, termasuk kematian (Jasnozs dkk, 1993).
Penyulit lain mencakup :
1. Krisis hiperosmolar akibat masuknya salin hipertonik ke dalam sirkulasi ibu.
2. Gagal jantung
3. Syok septik
4. Peritonitis
5. Perdarahan
6. Koagulasi intravaskular diseminata.
7. Intoksikasi air .1
Prostaglandin. Senyawa-senyawa yang sering digunakan adalah prostaglandin E,
prostaglandin F2a, dan analog tertentu khususnya 15-metil prostaglandin F2a metil ester, PGE1-
metil ester (gameprost), dan misoprostol.1
Prostaglandin dapat bekerja secara efektif pada serviks dan uterus apabila:
1. Dimasukkan ke vagina sebagai supositoria atau pesarium tepat di dekat serviks.
2. Diberikan sebagai gel melalui sebuah kateter kedalam kanalis servikalis dan bagian paling
bawah uterus secara ekstraovular.
3. Disuntikkan intramuskular.
4. Disuntikkan ke dalam kantung amnion melalui amniosentesis
5. Diminum per oral
Christin-Maitre dkk (2000) menyajikan perkembangan terbaru tentang terminasi kehamilan
secara medis. Mereka mengulas berbagai studi mengenai efektivitas dan efek prostaglandin dan
metotreksat yang digunakan secara tersendiri atau dalam berbagai kombinasi. Mereka juga
mengupas berbagai efektivitas dan efek samping mifepriston yang dipakai bersama suatu
prostaglandin. Khan dkk (2000) menyajikan suatu metaanalisis tentang abortus medis dengan
mifepriston dan misoprostol, mifepriston dengan prostaglandin lain, dan metotreksat dengan
misoprostol. Mereka menyimpulkan bahwa regimen-regimen ini memiliki angka keberhasilan
yang tinggi untuk gestasi dini.1
Mifepriston (RU 486). Antiprogesteron oral ini telah digunakan untuk menimbulkan abortus
pada gestasi dini. Baik tersendiri atau kombinasi dengan prostaglandin oral. Efektivitas obat ini
sebagai abortifasien didasarkan pada afinitas reseptornya yang tinggi terhadap tempat pengikatan
progesteron (Healy dkk.,1983). RU 486 dosis tunggal 600 mg yang diberikan sebelum gestasi 6
minggu menyebabkan abortus pada 85 persen kasus. RU 486 juga sangat efektif untuk
kontrasepsi paskakoitus darurat apabila diberikan dalam 72 jam (Glasier dkk., 1993). Setelah 72
jam, obat ini semakin berkurang efektifitasnya. Penambahan berbagai prostaglandin oral,
pervaginam, atau suntikan ke regimen ini menghasilkan angka abortus sebesar 95 persen atau
lebih.1
Efek samping RU 486 adalah mual, muntah dan kram pencernaan. Risiko utama yang terkait
adalah perdarahan akibat ekspulsi kehamilan parsial dan akibat perdarahan intraabdomen dari
kehamilan ektopik dini yang tidak diperkirakan sebelumnya. Durasi perdarahan pervaginam
adalah sekitar 2 minggu setelah RU 486 saja dan sekitar 1 sampai 2 minggu setelah RU 486 plus
prostaglandin.1
Epostan. Inhibitor hidroksisteroid-3 dehidrogenase ini menghambat sintesis progesteron
endogen. Apabila diberikan dalam 4 minggu setelah hari pertama haid terakhir, obat ini akan
memicu abortus pada sekitar 85 persen wanita. Mual merupakan efek samping tersering dan
apabila abortusnya tidak komplet terdapat resiko perdarahan. Antiprogestin yang lain, misalnya
ZK 98.734.1
Prognosis

Keberhasilan untuk terjadinya kehamilan normal setelah mengalami abortus berulang


tergantung etiologi yang menyebabkan abortus. Berdasarkan survey epidemiologi, kesempatan
untuk terjadi abortus kembali setelah abortus pertama adalah 22 %, 38 % setelah abortus kedua
dan 73 % setelah tiga kali abortus.8
Prognosis untuk hamil kembali karena abnormalitas sitogenik adalah 20 sampai 80%.
Wanita yang telah menjalani operasi untuk mengoreksi kelainan anatomi uterus prognosisnya 60
sampai 90 % kasus dan lebih dari 90% wanita berhasil hamil setelah mendapat terapi pada
wanita dengan kelainan endoktrin. Antara 70 sampai 90 % wanita yang menerima terapi untuk
antiphospholipid antibodi dapat hamil normal.4
DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gran NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. 2010.
Abortion. In: Williams Obstetrics. 23st. New York: Mc. Graw-Hills, pg. 215-226.
2. Cunningham FG, Gran NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. 2005.
Abortion. Dalam: Obstetri Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC, hal.951-975.
3. Anonymus. 2010. Abortion.
http://www.emedicinehealth.com/abortion/article_em.htm.
4. LP Kalolo, S. Darmadi. 2009. Laporan Kasus : Abortus Habitualis pada
Antiphospholipid Syndrome. http://www.journal.unair.ac.id/filerPDF/IJCPML-12-2-
09.pdf.
5. Bantuk Hadijanto. 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Muda. Dalam: Ilmu Kebidanan.
Edisi ke-4. Jakarta: PT. Bina Pustaka. hal 460-473
6. Budiono Wibowo. 2006. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Dalam: Ilmu Kebidanan.
Edisi ke-3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. hal 302-312.
7. Sofie R. Krisnadi. 2005. Kelainan Lama Kehamilan. Dalam: Obstetri Patologi Ilmu
Kesehatan Reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta : EGC. hal 1-9
8. Taber, Ben-Zion. 1994. Abortus. Dalam : Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan
Ginekologi (Terjemahan). Edisi ke-1. Jakarta : EGC. 57-77
9. Rustam Mochtar. 1998. Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. Dalam : Sinopsis
Obstetri Jilid I. Edisi ke-2. Jakarta : EGC. Hal 209-17.
10. Hill JA. 1996. Novaks Gynecology Borek JS, Adashi EY, Hillard PA. Eds
Baltimore, William & Wilkins., 964
11. Scott james. 2000. Early Prregnancy Loss. In : Danforths Obstetrics and Gynecology. 8th
edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. page 143 - 153
12. Bantuk Hadijanto. 2004. Abortus Spontan Berulang. Dalam : Ilmu kedokteran
fetomaternal. Edisi perdana. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal
Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. hal 326 334
13. American Congress of Obstetricians and Gynecologist. 2010. Induced Abortion.
http://www.acog.org/publications/patient_education/bp043.cfm