CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MASTECTOMA RADICAL

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente: .., n historia: ..
Nombre y apellidos del representante (si procede): ..

SOLICITUD DE INFORMACIN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervencin que se me va a realizar: S No
Deseo que la informacin de mi enfermedad e intervencin le sea proporcionada a:

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha explicado que, mediante este procedimiento, se me va a extirpar la mama y los ganglios de la axila del
mismo lado. En ocasiones tambin se extirpa el msculo pectoral menor y menos frecuentemente el pectoral mayor.
En ocasiones es posible, que se me coloque un dispositivo en la zona de la operacin que facilitar la reconstruccin
esttica posterior. A veces, si est indicado, es posible realizar una reconstruccin inmediata para mejorar los resultados
estticos.
Es posible que durante la ciruga haya que realizar modificaciones del procedimiento, por los hallazgos intraoperatorios, y
siempre con la intencin de proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
El procedimiento requiere anestesia de cuyos riesgos ser informado por el anestesilogo, y es posible que durante o
despus de la intervencin sea necesario la utilizacin de sangre y/o hemoderivados.
Se podr utilizar parte de los tejidos obtenidos con carcter cientfico, en ningn caso comercial, salvo que yo manifieste lo
contrario.
La realizacin de mi procedimiento puede ser filmado con fines cientficos o didcticos, salvo que yo manifieste lo contrario.

BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO

El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende la extirpacin de la mama enferma evitando
su extensin a los tejidos de alrededor y a distancia...
..

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso particular se considera que esta es la alternativa ms eficaz. En caso de no aceptar la reseccin quirrgica, en
algunos casos se pueden valorar tratamientos paliativos con quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia o una
combinacin de estas....

RIESGOS GENERALES Y ESPECFICOS DEL PROCEDIMIENTO

Comprendo que, a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas como
otros especficos del procedimiento, que pueden ser:
Riesgos poco graves y frecuentes: Infeccin, sangrado o alteraciones de la cicatrizacin de la herida quirrgica. Coleccin
de lquido en la herida. Flebitis. Edema transitorio del brazo. Alteraciones de la sensibilidad alrededor de la herida. Dolor
prolongado en la zona de la operacin.
Riesgos poco frecuentes y graves: Inflamacin grave de los linfticos del brazo. Reproduccin de la enfermedad. Sangrado
importante. Dificultad para la movilidad del hombro y brazo por lesin de nervios de la zona.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, fisioterapia, etc.), pero
pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

RIESGOS PERSONALIZADOS Y OTRAS CIRCUNSTANCIAS:

..
CONSECUENCIAS DE LA CIRUGA
Al extirpar toda la mama, se alterar la anatoma de la zona. ..

DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIN EN RELACIN CON LA INTERVENCIN?:

..
 Declaraciones y firmas:

D./D: con DNI: ...

DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por el mdico, del procedimiento
(MASTECTOMA RADICAL) que se me va a realizar as como de sus riesgos y complicaciones.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico propiamente dicho,
por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que los mdicos pongan todos los
medios a su alcance.
Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado todas las
preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigacin sin
que comporte riesgo adicional sobre mi salud.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con slo comunicarlo al equipo mdico.
Firma del mdico que informa Firma del paciente
Dr/a: D./D: .

Colegiado n ..
Fecha:

D./D: , con DNI: ..

en calidad de a causa de . doy mi
consentimiento a que se le realice el procedimiento propuesto.

Firma del representante

Fecha:

Revocacin del consentimiento:

D./D: ., con DNI: ..

REVOCO el consentimiento anteriormente dado para la realizacin de este procedimiento por voluntad propia, y asumo
las consecuencias derivadas de ello en la evolucin de la enfermedad que padezco / que padece el paciente.

Firma del paciente Firma del representante

Fecha