Ministerio de Salud y Proteccin Social

Repblica de Colombia

Guas Bsicas
de Atencin Mdica
Prehospitalaria

Convenio de Cooperacin 323 de 2012

Universidad de Antioquia
Facultad de Medicina
Centro de Simulacin
Ministerio de Salud y Proteccin Social
2012
 Advertencia

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos

se producen cambios en las formas teraputicas; los autores y los editores han realizado
el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo
establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores
humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya
podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin
contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de
los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.

Por esto es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas
de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis
recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular
importancia especialmente los frmacos de introduccin reciente.

Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios, ya que estos
pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser
producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.

LOS EDITORES

GUAS BSICAS DE
ATENCIN MDICA PREHOSPITALARIA

2012 Segunda Edicin

Ministerio de Salud y Proteccin Social
Bogot D.C. Colombia
ISBN: 958-97551-4-3

DERECHOS RESERVADOS

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro

Sin permiso previo y escrito del titular copyright

DIAGRAMACIN Y DISEO
Corporacin Canal Universitario de Antioquia
Medelln Colombia
2012
 PRESIDENTE DE LA REPBLICA
Juan Manuel Santos Caldern

MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Alejandro Gaviria Uribe

VICEMINISTRA DE SALUD PBLICA

Y PRESTACIN DE SERVICIOS
Martha Luca Ospina Martnez (e)

VICEMINISTRO DE PROTECCIN SOCIAL

Norman Julio Muoz Muoz

SECRETARIO GENERAL
Gerardo Burgos Bernal

OFICINA DE GESTIN TERRITORIAL,

EMERGENCIAS Y DESASTRES
Luis Fernando Correa Serna

COMIT EDITORIAL

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE MEDICINA
CENTRO DE SIMULACIN
Jorge Ivn Lpez Jaramillo
Clara Alejandra Mnera Betancur
Carlos Mario Barrios
Profesores Universidad de Antioquia
Instituciones de Apoyo
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad de Antioquia
Programa: Medicina de Urgencias
Coordinador del programa: Carlos Eduardo Vallejo
Bocanumen
Revisores: M.D. Carlos Eduardo Vallejo Bocanumen
INSTITUCIN ACADMICA
Pontificia Universidad Javeriana
Programa: Medicina de Urgencias
Coordinador del programa: Atilio Moreno Carrillo
Revisores: M.D. Maria Piedad Londoo D., M.D. Juan
Carlos Corts Milln, M.D. Patricia Prez Perilla, M.D.
Lorena Gustin, M.D. Paola Xiomara Sanabria Ramirez,
M.D. Sofia Fonseca
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad del Rosario
Programa: Medicina de Urgencias
Coordinador del programa: Luis Eduardo Vargas
Revisores: M.D. Juan Gabriel Pieros, M.D. Luis Car-
los Franco A., M.D. Luis Eduardo Vargas
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad Autnoma de Manizales
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Jorge Eliecer Rodrguez
Giraldo
Revisores: Enfermero Alexander Restrepo Ardila
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad del Valle
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Jorge Reinero Escobar Morantes
Revisores: M.D. Jorge Escobar Morantes, Omar
Vivas, Alejandra Daz
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad Tecnolgica de Pereira
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Giovanni Garca Castro
Revisores: M.D Giovanni Garca Castro, M.D. Jhon
Jarbis Garcia, M.D. Cesar Hernan florez, TAPH Nata-
lia Gutierrez, TAPH Oscar Toro, TAPH Victoria Pereja,
TAPH Yamileth Estrada, Teniente Enrique Reyes
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad Santiago de Cali
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Oscar Javier Echeverry Gmez
Revisores: TAPH Oscar Javier Echeverry Gmez
INSTITUCIN ACADMICA
Corporacin Universitaria Adventista
Programa: Tecnologa en Atencin Prehospitalaria
Coordinador del programa: Jair Flrez Guzmn
Revisores: TAPH Jess M. Espinosa Echavarra,
TAPH Alejandro Gmez lvarez, Lina Ortiz
INSTITUCIN ACADMICA
Universidad de Antioquia
Programa: Tcnicos profesionales en atencin pre-
hospitalaria
Coordinador del programa: Silvia Mara Echeverri
Gonzlez
Revisores: M.D. Silvia Mara Echeverri Gonzlez
INSTITUCIN ACADMICA
SENA Antioquia
Programa: Tcnicos profesionales en atencin pre-
hospitalaria
Coordinador del programa: Beatriz Elena Tamayo
Revisores: M.D. Jairo Hernn Velsquez, TAPH Ana
Mara Muoz Gmez
Autores
Segunda Edicin 2012
Adriana Correa Arango
Mdica y Cirujana
Alejandro Gmez lvarez
TAPH
Alexander Paz Velilla
Mdico Cirujano
Ana Mara Hernndez Montoya
CICR
Andrs M. Rubiano Escobar
Neurocirujano
ngela Mara Pulgarn Torres
Enfermera
Carlos Mantilla Toloza
Psiquiatra
Carlos E. Vallejo Bocanumen
Medicina de Urgencias
Carolina Tamayo Mnera
Pediatra Intensivista
Clara A. Mnera Betancur
TAPH
Claudia M. Neira Velsquez
Medicina de Urgencias
Diana Garavito
Mdica
Diego Moreno Bedoya
Enfermero
Edwin A. Echeverri Patio
Comunicador Social
Enrique Ma. Velsquez V.
Pediatra Neonatlogo
Goldie Ofir Gmez Vanegas
Ingeniera Qumica
Guillermo Rodrguez
Ortopedista y Traumatlogo
Jaime Augusto Maya Cuartas
Especialista en Salud Ocupacional
Jenny Castro Canoa
Mdica Cirujana
Jenny Imelda Torres Castillo
Residente Medicina de Emergencias
Jorge E. Caicedo Lagos
Mdico Cirujano
Jorge Ivn Lpez Jaramillo
Mdico y Cirujano
Jorge Meja
Anestesilogo
Jorge Ospina Duque
Psiquiatra
Jos Julin Escobar
Cirujano
Jos Ricardo Navarro
Anestesilogo
Juan Carlos Villa Velsquez
Mdico y Cirujano
Juan Fernando Valencia
Mdico
Julio Csar Bermdez
Medicina de reas Silvestres
Leonardo Rodrguez
Anestesilogo
Lida Janeth Gonzlez
Qumica Farmacutica
Lina Mara Pea Acevedo
Mdica
Ludwing Pjaro
Psiquiatra
Luis A. Camargo
Tcnico en Emergencias Mdicas
Luis A. Aristizbal Vsquez
Servicio de Urgencias
Luis Carlos Franco A.
Ginecologa y Obstetricia
Luis Eduardo Vargas
Medicina de Emergencias
Luisa Fernanda Zapata
TAPH
Luz Adriana Escobar Mora
Enfermera
Marcela Rodrguez
Psiquiatra
Maria Eulalia Tamayo Prez
Pediatra Neonatloga
Martha Luca Vallejo Bravo
Pediatra Neonatloga
Matthieu Laruelle
CICR
Mayla Andrea Perdomo Amar
Medicina de Urgencias
Miriam Paz Sierra
Mdica Cirujana
Norberto Navarrete
Medicina de Emergencias
Oscar J. Echeverry
TAPH
Paula Andrea Anduquia V.
Enfermera
Paula M. Arbelez
Enfermera
Sandra P. Osorio Galeano
Enfermera
Sandy Marcela Pinzn
Residente Medicina de Emergencias
Piedad Tatiana Flrez Aranda
Especialista en Epidemiologa
Ubier Eduardo Gmez
Toxicologa Clnica
Wilmer Botache Capera
Cirujano General
Yury Forln Bustos Martnez
Medicina de Emergencias
Introduccin

Las Guas de Prctica Clnica son revisiones y pronunciamientos desarrollados en forma

sistemtica con el propsito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la ms
adecuada atencin de un importante grupo de condiciones clnicas. Estas guas resultan
vlidas en la medida que su uso conduzca a una mejor calidad en la atencin y la apli-
cacin ms racionales de los recursos disponibles.

El Ministerio de Salud y Proteccin Social como parte de sus programas de fortaleci-

miento institucional, ha publicado con esta dos ediciones de las denominadas Guas
Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, incluyendo en esta versin un total de
cincuenta y cinco guas para ser implementadas en el mbito prehospitalario.

Dado la importancia del tema y el continuo reclamo de este tipo de material, se determin rea-
lizar la presente edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, profun-
dizando el trabajo iniciado con las Guas de Manejo de Urgencias. Estas guas representan
un aporte importante en el cumplimiento del propsito de disponer de lineamientos ba-
sados en la mejor evidencia posible y mejorar la calidad de la atencin de estos servicios
en Colombia.

Las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria no son camisas de fuerza que
limiten o desconozcan la autonoma intelectual de las instituciones y de los profesionales
de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias en concordancia con una conducta
institucional adoptada por consenso y de acuerdo con los recursos existentes.

Se reconoce que en el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y por lo tanto,
los profesionales de la salud y las instituciones del sector, debern ejercer su buen criterio
para determinar el alcance del manejo de una entidad clnica especfica en el mbito prehos-
pitalario, teniendo en cuenta para ellos los recursos humanos y tcnicos disponibles.

Las guas fueron elaboradas por profesionales expertos en el manejo prehospitalario,

provenientes de diferentes centros acadmicos y grupos de atencin prehospitalaria,
bajo la direccin de un equipo acadmico liderado por profesionales vinculados con el
Centro de Simulacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.

El Ministerio de Salud y Proteccin Social confa que esta segunda edicin de las Guas
Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria, sea de utilidad para todos los actores del
sistema involucrados en esta sensible temtica.

COMIT EDITORIAL
Presentacin

Las caractersticas del pas y su estado de desarrollo industrial y social, hace que se encuentre
sometido a amenazas de tipo natural, tecnolgico y antrpico; estas ocasionan situaciones
de urgencia, emergencia y desastre, generando traumatismos de orden econmico y social,
afectando el estado y las condiciones de salud de la poblacin expuesta, debido a los efectos
que generan en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones al medio ambiente.

El desarrollo de la atencin prehospitalaria en nuestro medio ha sido identificado como una

de las prioridades en el fortalecimiento del sistema de salud para el manejo de urgencias,
emergencias y desastres, haciendo parte fundamental de los Sistemas de Emergencias Mdicas
(SEM). Comprende el conjunto de acciones de salvamento, atencin mdica y rescate que
se le brindan a un paciente urgente en el mismo lugar de ocurrencia del hecho o durante su
transporte hacia un centro asistencial o cuando es remitido de un centro asistencial a otro. Esta
atencin la realiza personal capacitado y equipado que busca fundamentalmente interrumpir
el dao a la salud, estabilizar las condiciones del paciente y transportarlo de forma segura a
un hospital.

La atencin prehospitalaria en Colombia requera de una herramienta prctica de gestin que

permitiera orientar de manera ms precisa la labor de muchos profesionales del sector que
atienden situaciones crticas, y de esta manera mejorar la calidad de la asistencia de nuestros
pacientes antes de su manejo definitivo en los centros asistenciales.

El Gobierno Nacional a travs del Ministerio de Salud y Proteccin Social atiende entonces
la necesidad de fortalecer la atencin prehospitalaria y de disear y desarrollar un Sistema de
Emergencias Mdicas que, tal y como lo ordena la Ley 1438 de 2011 en su artculo 67, per-
mita la coordinacin y articulacin de todos los actores que intervienen en la atencin integral
de las emergencias mdicas, y que permita mejorar la oportunidad, calidad e impacto de la
prestacin de los servicios en salud.

Resulta satisfactorio presentar esta segunda edicin de las Guas Bsicas de Atencin Mdica
Prehospitalaria, que confiamos se constituya en un documento permanente de consulta en las
entidades que brindan estos servicios. En el desarrollo de esta versin, financiada con recursos
de este Ministerio, quiero destacar el esfuerzo hecho por el grupo de profesionales expertos
convocados, quienes de manera denodada dedicaron parte de su tiempo para llevar a buen
trmino esta importante iniciativa, as como el esfuerzo del equipo de trabajo del Centro de
Simulacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia en la tarea de coordinar
la tarea encomendada.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

ndice

GUAS TCNICAS
Riesgos Ocupacionales 23
Aseguramiento de la Escena 39
Bioseguridad y Asepsia 47
Manejo de Materiales Peligrosos 55
Clasificacin de Pacientes 67
Va Area 85
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 109
Reanimacin Peditrica 125
Reanimacin Neonatal 145
Canalizacin de Venas 157
Acceso Intraseo 165
Cdigo Rojo 173
Sonda Nasogstrica 181
Sonda Vesical 187
Analgesia y Sedacin 193
Inmovilizacin y Transporte 203
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 223
Traslado Peditrico y Neonatal 233
Transporte Areo 251
Dotacin de Botiquines 269
MEC 285
Seguridad en la APH 291

GUAS TRAUMA
Paciente Politraumatizado 305
Trauma Craneoenceflico 315
Trauma Raquimedular 325
Trauma de Trax 335
Trauma Abdominal 347
Trauma Peditrico 357
Trauma Geritrico 371
 Parto de Emergencia 381
Trauma en Embarazo 389
Shock Hipovolmico 403
Picaduras y Mordeduras 411
Lesiones por Fro 425
Lesiones por Inmersin 433
Lesiones por Descargas Elctricas 447
Lesiones por Aplastamiento 463
Paciente Suicida 473
Trauma en Extremidades y Pelvis 483
Quemaduras 497

GUAS CLNICAS
Crisis Asmtica 513
Infarto Agudo de Miocardio 521
Arritmias 551
Hemorragias de Vas Digestivas 575
Enfermedad Cerebrovascular 583
Estatus Convulsivo 591
Urgencia Psiquitrica 597
Enfermedad por Altura 613
Intoxicaciones 619
Anafilaxia 645

GUAS EN SITUACIONES DE CONFLICTO

Misin Mdica 657
Actuacin en Situaciones Crticas 663
Contaminacin por Armas 679
Efectos Traumticos de las Explosiones 687
Intervencin Psicosocial 699
 GUAS
TCNICAS
Riesgos Ocupacionales
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIN
Enfermero, Universidad
de Antioquia, Todas las profesiones, actividades y oficios, incluyendo el personal de Atencin Prehos-
Diplomado en Gestin pitalaria (APH), estn expuestos a diferentes factores de riesgo que pueden potenciar la
de Riesgos de Desastres; aparicin de accidentes de trabajo y, dependiendo de ciertas condiciones especiales, enfer-
Magister en Salud Ocupa- medades profesionales.
cional.
Docente Atencin Prehos- La salud ocupacional se define como el conjunto de actividades multidisciplinarias enca-
pitalaria Universidad CES, minadas a la promocin, educacin, recuperacin y rehabilitacin de los trabajadores, objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo
UNAC, FUCS; para protegerlos de los riesgos de su ocupacin y ubicarlos en un ambiente de trabajo de
Instructor Breathing Appa- acuerdo con sus condiciones fsicas, psicolgicas y sociales. Sin embargo, es importante
ratus School, recordar que la APH es una profesin que no conserva por lo general un escenario comn
Devon, UK; en cada intervencin, sino que vara de acuerdo a la naturaleza del incidente.
Instructor USAID - OFDA
y Sistema Nacional de Esto obliga a desarrollar unas estrategias encaminadas a la creacin de parmetros estn-
Bomberos de Colombia; dar que garanticen la aplicacin de unos principios bsicos de seguridad, que permitan
Jefe Nacional de Gestin identificar y controlar riesgos en la escena tanto de tipo ambiental fsicos, psquicos y
de Riesgos Grupo xito. biolgicos. Esto conduce a realizar un estructurado plan de control de riesgos donde se
incluyan acciones, recursos y conductas en la operacin.
La evolucin de la APH y el desarrollo de sistemas de emergencias mdicas (SEM) en mu-
chas ciudades y localidades del pas han generado la necesidad de la inclusin de la salud
ocupacional e higiene y seguridad industrial en el mbito de la atencin de emergencias. Por
esta razn, se ha contemplado este captulo, con el fin de proporcionar a los lectores aspec-
tos importantes a tener en cuenta durante la prestacin de servicios en esta rea de trabajo.
RECURSOS NECESARIOS
Recursos Humanos: Equipo de salud ocupacional (Coordinador de Salud ocupacional,
Mdico especialista en medicina del trabajo, formacin y prevencin.)
Especialistas clnicos (de acuerdo a las principales incidencias y prevalencias de accidentes
de trabajo y enfermedad profesional reportadas, miembros del COPASO.
Sistema de vigilancia epidemiolgica ocupacional para el programa de APH: El programa
debe estar diseado de acuerdo a las condiciones de trabajo y factores de riesgo encontra-
dos y debe tener los tres subsistemas (subsistema de informacin, subsistema de anlisis y
subsistema de intervencin).
DESCRIPCIN DETALLADA
Patologas comnmente relacionadas con la Atencin Prehospitalaria
El dolor lumbar es la tercera causa de consulta en los Servicios de Urgencias y es la cuarta
causa de consulta en Medicina General. Es la primera causa de
reubicacin laboral y la segunda de pensiones por invalidez.
En el caso de los riesgos psicolgicos, especficamente el
trastorno de estrs postraumtico (TSPT), estudios realiza-
dos en otros pases, revelan que la prevalencia global del
TSPT oscila entre el 1 y el 14 %, variabilidad explicada por
los criterios diagnsticos empleados y el tipo de poblacin
(veteranos de guerra, vctimas de erupciones volcnicas o
atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de preva-
lencia que van del 3 al 58%. Lo que puede confirmar es
que los programas de deteccin e intervencin son impor-
tantes y deben implementarse para este tipo de profesiones
u oficios en sus respectivos lugares de trabajo.
Relacin de enfermedades ocupacionales especficas que se
pueden desarrollar en el ejercicio de la APH
La APH, por su naturaleza, se ha convertido en un rea
de intervencin de la salud muy interesante de abordar,
porque cumple con todos los requisitos en los que, en ma-
teria de salud ocupacional, un profesional de la salud de-
manda en servicio de urgencias hospitalario. Pero tambin
involucra acciones complementarias como la conduccin,
levantamiento de cargas, la exposicin al ruido, vibracio-
nes, temperaturas extremas, movimientos violentos y acci-
dentes de transito entre otros. Estas actividades, necesarias
para el ptimo desarrollo de un servicio prehospitalario,
han comenzado a desencadenar la aparicin de una serie
de trastornos que estn directamente asociados a este tipo
de trabajo. Sin embargo, no se han identificado enferme-
dades profesionales propias de esta actividad, debido a la
reciente implementacin de este campo de trabajo dentro
del rea de la salud.
La exposicin a condiciones de trabajo adversas puede re-
sultar en dolores momentneos o lesiones a largo plazo.
As mismo, ambientes de trabajo mal diseados contribu-
yen a una menor eficiencia y produccin, prdida de ingre-
sos, mayor nmero de reclamos mdicos e incapacidades
permanentes. Afortunadamente, profesionales como los
miembros de la American Industrial Hygiene Association
utilizan una ciencia llamada ergonoma para ayudar a
remediar las condiciones que causan trastornos y lesiones
ocupacionales.
A continuacin se listan las cuatro patologas de origen
ocupacional mas frecuentes en esta rea de trabajo:
Trastornos de trauma acumulativo
Lumbalgias: Mecnicas, no mecnicas.
Accidentes: Biolgicos, traumas de tejidos blandos y
osteomusculares.
Riesgo psicolgico: sndrome de la compasin y sndro-
me de estrs postraumtico.
TRASTORNOS DE TRAUMA ACUMULATIVO
(TTA)
Los TTA son una familia de trastornos de los msculos,
tendones y nervios, que son causados, acelerados o agra-
vados por movimientos repetitivos del cuerpo, sobre todo,
cuando tambin estn presentes posturas incmodas, fuer-
zas altas, esfuerzos de contacto, vibracin, o fro.
Es importante diferenciar los TTA de la fatiga, ya que
los trastornos de trauma acumulativo no son fatiga. La
fatiga es clasificada como el cansancio, el esfuerzo fsico
y la incomodidad que desaparecen pocos minutos u horas
despus de que se cesa la actividad. Actividades repetidas
y prolongadas que podran causar problemas a largo pla-
zo casi siempre tambin causan fatiga. Aunque el estar
fatigado despus de realizar ciertas tareas en el trabajo
ciertamente afecta el desempeo y el vivir cotidiano e in-
cluso, puede causar dolor. Como regla general, cuando
los sntomas persisten despus de una noche de descanso
o interfieren significativamente con el trabajo o las activi-
dades cotidianas, son indicadores que hay algo ms serio
que la fatiga.
La mayora de este tipo de lesiones msculo esquelticas,
no se producen por accidentes o agresiones nicas o ais-
ladas, sino como resultado de traumatismos pequeos y
repetidos. Se consideran enfermedad laboral, ya que estas
patologas son ms frecuentes en los trabajadores someti-
dos a sobrecarga mecnica, que en la poblacin en general.
25 Guas Tcnicas
Clasificacin: Los TTA segn los tipos de lesin se dividen en:
Inflamatorias: tendinitis, bursitis, sinovitis, artritis,
condritis.
Traumticas: desgarros, luxaciones, esguinces, fracturas.
Degenerativas: osteoporosis.
Para analizar estos factores y corregirlos debidamente, es
preciso evaluar tareas relacionadas con el trabajo para
cada uno de los factores de riesgo. Por ejemplo, se pue-
den hacer preguntas como: por cuntos minutos u ho-
ras opera un trabajador un equipo que genera vibracin?
Algunas ocupaciones tienen combinaciones de esfuerzos,
tales como esfuerzos de contacto y postura prolongados
(por ejemplo, la utilizacin de tijeras mal diseadas en un
puesto de trabajo de difcil acceso, como es el piso).
Los TTA son una de las principales causas de tiempo per-
dido en muchas empresas, en donde se utiliza mucha mano
de obra. Es posible que sea necesario analizar su entorno
especfico, ajustar o aadir equipos, y sobre todo modifi-
car procedimientos. El aplicar la ergonoma al lugar de tra-
bajo puede ayudarlo a usted y a su empleador a encontrar
el debido equilibrio entre los requisitos de produccin y las
capacidades de los trabajadores, reduciendo la posibilidad
de que los TTA se presenten.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN
Los especialistas de la ergonoma ofrecen numerosas so-
luciones que hacen que el lugar de trabajo sea un entorno
ms favorable para los empleados. Se le ha prestado mu-
cha atencin sobre todo a TTA. A continuacin se ofrecen
varias posibles correcciones o soluciones a los seis factores
de riesgo que pueden potenciar la aparicin del TTA.
a. En las actividades repetidas y prolongadas:
1. Utilice apoyos mecnicos por ejemplo, apoyos para
el brazo o la mueca al utilizar el teclado, o herra-
mientas elctricas en vez de manuales. sta es la so-
lucin ms prctica.
2. Ajuste las normas de trabajo y modifique la canti-
dad de trabajo que se debe desempear en un pero-
Riesgos Ocupacionales 2626
do de tiempo determinado, permitiendo que trabaje
el empleado trabaje a su propio ritmo o alternado
en periodos que le proporcione descanso a las zonas
corporales expuestas.
3. Intercambie al personal, haga que los trabajadores
desempeen diferentes tareas durante el da rela-
cionadas con su funcin misional con el nimo de
evitar esfuerzos indebidos y la repeticin de tareas.
4. Ample el alcance de las tareas diarias, combine ac-
tividades y gneros (los hombres en tripulaciones
con mujeres balancean muy bien las cargas) o utilice
patrones de movimiento diferentes. (Puede que sea
necesario redisear los sistemas de rotacin del per-
sonal por el tipo de exposicin en el caso de la APH):
Acciones que requieren fuerza (levantar, cargar,
elevar, etc.)
Escoja guantes que le permitan agarrar mejor
los objetos u a su vez proteja las manos de los
empleados.
Recoja menos objetos pesados a la misma vez
para reducir el peso de carga.
Seleccione herramientas o equipos que ayuden a
reducir el peso.
Utilice la gravedad para facilitar el manejo de cargas.
Utilice las manijas para agarrar los objetos con
mayor facilidad.
b. Esfuerzos prolongados debido al contacto con herra-
mientas y equipos: Algunas tareas requieren de la utiliza-
cin de herramientas y equipos que deben ser operadas
por el personal, tenga en cuenta utilizar los sistema de
palanca o al menos, tcnicas donde se evite la repeticin
de movimientos.
Prefiera herramientas con manijas o agarraderas de
materiales que cedan al aplicar presin, por ejemplo: el
caucho, en vez de superficies duras (por ej., metales).
Use apropiadamente las herramientas, de acuerdo a
su utilidad y diseo.
Acolche su mano o utilice guantes.
c. Postura: Recuerde que esta juega un papel fundamental en
las tcnicas de la APH, pero si no se adoptan en formas co-
rrectas y seguras, pueden contribuir al desarrollo de un TTA.
Ajuste la ubicacin el ngulo del trabajo de mane-
ra tal que su cuerpo pueda mantener una posicin
cmoda sin esfuerzo y que sus brazos y antebrazos
estn relajados preferiblemente.
Seleccione o disee su herramienta con un tamao y
forma que le permitan mantener su mueca en una
posicin recta y cmoda y que pueda sujetarla c-
modamente (ejemplo: tijeras de trauma a la medida
real de la mano).
d. Vibracin: Dependiendo del trabajo, puede que sea
imposible aislar la mano y la mueca totalmente
de la vibracin. No obstante, si usted empieza a
sufrir sntomas de un TTA, puede que sea necesario
minimizar la exposicin a la vibracin. Esto se puede
lograr escogiendo herramientas adecuadas, limitando
su tiempo de exposicin a esos equipos fuente de
vibraciones y garantizando apropiados esquemas de
mantenimiento a los equipos y herramientas.
LUMBALGIAS MECNICAS
Se definen por la presencia de dolor en la regin verte-
bral o paravertebral lumbar, que se acompaa, frecuente-
mente, de dolor irradiado o referido. Tener presente que
la lumbalgia no es un diagnostico ni una enfermedad sino
un sntoma, y por lo tanto, puede ser debido a mltiples
enfermedades de diferente gravedad y repercusin.
La lumbalgia es un padecimiento frecuente; alrededor del 80%
de la poblacin experimentar dolor lumbar en algn momen-
to de su vida, afectando a todas las edades, con un pico de
incidencia alrededor de los 45 aos para ambos gneros.
El 90% de las lumbalgias corresponden a una lumbalgia
mecnica, que tiene su origen en las estructuras vertebrales
o paravertebrales lumbares. La mayora de los episodios
de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y auto
limitados y no generan consulta mdica.
Las que generan consulta son una de las primeras causas de
baja laboral en todo el mundo occidental, siendo tambin
un motivo muy frecuente de incapacidad y de enfermedad
2727
dolorosa crnica llegando a producir graves trastornos per-
sonales, sociales y psicolgicos al individuo que los padece.
NIOSH afirma que los principales movimientos genera-
dores de lumbalgia al recoger objetos o cargas del suelo
son: movimientos en flexin anterior, flexin con torsin,
trabajo fsico duro con repeticin, trabajo en medio con
vibraciones y trabajo en posturas estticas. Si analizamos
esta descripcin con las tareas que se ejecutan durante una
APH de un paciente podemos identificar una estrecha re-
lacin con factores de riesgo para el desarrollo de las lum-
balgias en esta rea de la salud.
Las lumbalgias se pueden clasificar dependiendo de su
etiologa en:
Lumbalgia mecnica: Es la ms relacionada con la APH y
el dolor se origina con el movimiento, mejora con el repo-
so, no existe dolor nocturno espontneo. Puede ser debido
a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional.
Lumbalgia no mecnica: El dolor es diurno y/o nocturno, no
cede con el reposo, puede alterar el sueo. Su origen puede ser:
Aneurisma artico abdominal, patologa ginecolgica, patolo-
ga pancretica, patologa urolgica, patologa digestiva.
INTERVENCIN PREVENTIVA
Para intervenir en las lumbalgias se recomienda:
Educacin para el personal:
Los mtodos seguros y efectivos de control de sntomas y
las modificaciones razonables de la actividad.
Las posibilidades de recidivas y los mejores mtodos
para evitarlas, cuando se han identificado factores de
riesgo como determinados hbitos posturales y de ma-
nejo de cargas, la obesidad, o el consumo de tabaco.
El trabajador afectado debe visitar a su mdico si
observa un empeoramiento de los sntomas neurol-
gicos o del estado general, una disfuncin intestinal
o vesical. Y, por supuesto, tambin debe visitar a su
mdico cuando los sntomas no mejoran con el tra-
tamiento inicial.
Guas Tcnicas
RECOMENDACIONES SOBRE ACTIVIDAD
FSICA
Las personas con lumbalgia aguda deben evitar temporal-
mente realizar actividades que producen sobrecarga mec-
nica lumbar, tales como sentarse de manera incorrecta, los
giros y los gestos o posturas en flexin del tronco.
Figura 1 Ejercicios para la prevencin del dolor lumbar
El ejercicio aerbico suave, como caminar, bicicleta esttica o
nadar, puede ser recomendado a partir de la segunda sema-
na para evitar la debilidad muscular, hasta que el trabajador
afectado vuelva a su actividad normal. Las recomendaciones
relacionadas con el tipo de trabajo dependen de la edad del
paciente, su estado de salud general y de las demandas fsicas
que requiera su actividad laboral; pero, en general, el objetivo
teraputico debe ser un retorno temprano y gradual a la vida
normal. A continuacin se ilustran algunos ejercicios que
pueden contribuir a la prevencin del dolor lumbar.
Riesgos Ocupacionales 2828
ACCIDENTES DE TRABAJO EN ATENCIN
PREHOSPITALARIA
El accidente de trabajo se define como todo suceso
repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin or-
gnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la
muerte. Bajo esta definicin se puede encontrar una
gran cantidad de eventos que perfectamente cumplen
con las condiciones para ser accidente de trabajo en la
APH; sin embargo existen ciertos grupos de accidentes
identificados epidemiolgicamente en el rea de la salud
que vale la pena resaltar por su estrecha relacin con las
situaciones de la APH:
Accidentes Biolgicos: Por puncin, heridas con objetos
cortopunzantes contaminados o contacto directo con l-
quidos de precaucin universal.
Accidentes por trauma de tejidos blandos y sistema
osteomuscular: Relacionados con la manipulacin de
camillas de ruedas, objetos y superficies pesadas, cor-
tantes, calientes o por colisin vehicular, atropella-
mientos, eyeccin de objetos, golpes, cadas, o con-
tacto con superficies abrasivas durante la atencin de
los pacientes.
RIESGO PSICOLGICO
Los socorristas, bomberos y personal de APH en su ma-
yora son personas emocionalmente sanas, pero debido a
la naturaleza de su oficio estn siendo sometidos a expe-
riencias traumticas y a prdidas humanas que van mas
all de las vivencias que se manejan a diario en el comn
de las personas.
Con frecuencia, el impacto emocional en una emergen-
cia o desastre persiste tras el impacto fsico, manifestado
en reacciones y trastornos los cuales deben detectarse y
manejarse adecuadamente, con el fin de procurar la su-
peracin de cualquier tipo de trauma en progreso y del
duelo por las diferentes prdidas y una reconciliacin con
el medio que lo rodea.
Sndrome de la compasin o trastorno de estrs postrau-
mtico (TSPT)
En 1994 se introduce el concepto de vulnerabilidad uni-
versal, que sostiene que no existe ningn tipo de entrena-
miento que pueda eliminar totalmente la posibilidad de
que una persona que trabaja con vctimas primarias sea
afectada por el sndrome de estrs postraumtico (sndro-
me de la compasin). Esto se debe a que todas las personas
que realizan este tipo de trabajo, ya sea por largo tiempo
o por una sola experiencia, son vulnerables al estrs post
traumtico. Este se produce cuando una persona ha sido
expuesta a un evento traumtico, ya sea directamente, por
ser testigo, por la inminencia de sufrir lesiones o la muerte.
Ante el evento traumtico se responde con miedo intenso,
horror o sensacin de desesperanza.
Los individuos que tienen mas riesgo de desarrollar el TSPT
son aquellos con historia de exposicin a traumas, accidentes
severos, abuso criminal o familiar, asalto, peligro de su propia
vida o la de sus seres queridos, enfermedades crnicas o tras-
tornos psicolgicos, pobreza extrema, desempleo o discrimi-
nacin y situaciones estresantes como divorcio o abandonos.
Teniendo en cuenta que la forma de diagnosticar el TSPT
es compleja y debe ser hecha por un profesional, muchas
instituciones no han establecido factores de riesgo para
este sndrome, ni lo han abordado como una patologa
de origen ocupacional. Por lo tanto, se debe establecer un
programa de vigilancia para este riesgo en la APH.
Como prevenirlo
El estrs al que estn expuestos los trabajadores de socorris-
mo en general, y especialmente los de la APH, que partici-
pan en las operaciones en una emergencia o desastre, pueden
producir reacciones de estrs acumulativo, incluido el TSPT,
depresin y signos de agotamiento despus de que esta ha
sido resuelta parcial o totalmente. La asistencia sistemtica
que ofrece la oportunidad de recibir ayuda e intervenciones
concretas destinadas a calmar la tensin y rendir el informe
verbal, ayudar al trabajador a la reduccin de las repercusio-
nes de los efectos de la atencin de emergencias o desastres.
2929
Para muchos las emergencias toman prevalencia sobre las de-
ms responsabilidades y actividades, dedican su tiempo ente-
ro a las tareas engendradas por la emergencia, al menos en el
periodo del posimpacto inmediato. Por lo tanto cada miem-
bro del equipo de APH debe estar capacitado para prever los
signos del agotamiento a fin de que puedan reconocerlos no
solo en ellos mismos, sino tambin en sus compaeros. Los
sntomas se manifiestan en cuatro dimensiones principales:
Cognoscitivas, psicolgicos, somticos y conductuales.
El bienestar del personal de atencin prehospitalaria
Situaciones comunes para el tipo de trabajo en el rea de la
APH como incidentes con multitud de lesionados, acciden-
tes automovilsticos, emergencias en espacios confinados,
incendios estructurales, trauma en nios y adolescentes,
amputaciones, casos de abuso sexual y muerte de compa-
eros de trabajo y de otras personas del sector de atencin
de emergencias, se convierten en situaciones estresantes
para el personal que estn involucrados en estos inciden-
tes. Durante estas situaciones se debe tener un especial cui-
dado con dos aspectos: el primero es el manejo de expre-
sin y palabras, ya que estas pueden herir a alguien si no se
pone cuidado en su uso, y el segundo son las acciones que
se ejecutan, ya que estas deben estar dentro de un marco
de una operacin planeada que muestre el profesionalismo
del equipo desde los componentes de seguridad operativa y
pblica, hasta las acciones tcnicas que estn respondiendo
a las demandas del incidente.
Esto es importante en la APH, pues la forma como los pa-
cientes o la comunidad reaccionen tiene una particular in-
fluencia en la conducta del personal de y pueden modificar
los dos aspectos que hemos mencionado de manera nega-
tiva fomentando la violacin de principios ticos de comu-
nicacin y de principios de seguridad operativa que pueden
potenciar la aparicin de accidentes de alto impacto como
consecuencia de la falta de seguridad en la operacin. Por
esta razn, el personal de APH debe fortalecer el compo-
nente profesional de intervencin en crisis, que le permita
manejar la situacin en lo relacionado con la comunidad y
en lo relacionado con los principios ticos y operativos del
equipo de trabajo.
Guas Tcnicas
Tambin hace parte del bienestar los profesionales de
la APH mantener unas ptimas condiciones fsicas, nu-
tricionales y mentales, porque con extrema frecuencia,
las intervenciones en emergencias pueden tomar desde
unos pocos minutos hasta 8 horas bajo el sol, donde los
principios ticos del individuo rompen los principios de
la fisiologa y se cometen abusos con el propio cuerpo.
Para intervenir estas situaciones desde la prevencin es
importante mencionar que estas posibles situaciones apa-
recen y que hay que identificarlas con prontitud y por el
otro lado debemos tener una alimentacin, hidratacin y
cuidados para un mejor rendimiento en el momento de
enfrentarnos a ellas.
Alimentacin saludable: Mantenga un suplemento ener-
gtico en sus elementos personales en todo momento; esto
ayudara a mantener altos niveles de energa. Trate de comer
bastantes porciones pequeas durante el da para mantener
constantes estos los niveles. Comer en exceso, puede redu-
cir su rendimiento fsico y mental, despus de una comida
abundante la sangre ser necesitada para el proceso de di-
gestin y no estar disponible para otras actividades.
Se debe asegurar una ingesta de lquidos adecuada; la hi-
dratacin es importante para un normal funcionamiento
del cuerpo. Por fortuna, los fluidos corporales perdidos
pueden ser remplazados fcilmente por bebidas descafei-
nadas y sin alcohol. El agua es generalmente la mejor be-
bida para la normal hidratacin, ya que el organismo la
absorbe ms rpido que cualquier otro lquido. Evite be-
bidas que contengan altos niveles de azcar, estos pueden
disminuir la tasa de absorcin de fluidos por el cuerpo y
adems causar malestar abdominal.
Un indicador de una adecuada hidratacin es la frecuente
miccin, si esta se torna poco frecuente o adopta un color
amarillo oscuro, puede ser un indicador de deshidratacin.
El ejercicio: Cuando se tiene una buena condicin fsica se
puede manejar trabajos estresantes con mayor facilidad, ya
que los programas de ejercicio dirigido mejoran la fortale-
za y el rendimiento, evitando as la aparicin de lesiones
osteomusculares y accidentes por fatiga.
Riesgos Ocupacionales 3030
La recreacin como factor protector: Recrear es el arte de
entretener o divertir, y es una actividad que se ha vuelto
necesaria en el normal desarrollo del ser humano, especial-
mente en aquellos que prestan sus servicios en trabajos que
involucran la atencin de emergencias y desastres. En las
emergencias se pueden encontrar situaciones que pueden
afectar a las personas, desde las vctimas hasta los profesio-
nales que las atienden. Sin embargo, es importante identifi-
car tcnicas de superacin de crisis post incidente tanto en el
momento del retorno a la base del equipo, como despus de
que el individuo termina su jornada laboral.
RIESGO BIOLGICO, BIOSEGURIDAD Y
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSO-
NAL EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA
Uno de los principales retos en la Atencin de pacientes
en el mbito prehospitalario es aplicar tcnicas y procedi-
mientos en condiciones realmente difciles de acuerdo al
tipo de incidente y la condicin del paciente, lo que in-
discutiblemente pone al personal en situaciones de riesgo,
entre ellos el contacto con fluidos corporales. A continua-
cin abordaremos algunos conceptos fundamentales para
garantizar una atencin prehospitalaria segura tanto a los
pacientes como a los profesionales de la APH.
Riesgo biolgico
Entre las mltiples definiciones de riesgo, se puede descri-
bir como la probabilidad de ocurrencia de un evento no es-
perado. En ese orden se puede definir Riesgo Biolgico como
la probabilidad de infectarse con un patgeno durante una
actividad usualmente laboral. No se puede concebir el riesgo
biolgico como una contingencia exclusiva del rea de la sa-
lud; tambin esta incluido en mltiples actividades laborales
y no laborales de la sociedad.
El riesgo biolgico se convierte en un componente permanente
de la atencin prehospitalaria porque aunque en ocasiones no
este presente en las atenciones, siempre debe ser valorado y
controlado, sin embargo para evaluar su presencia y estable-
cer su control se debe tener en la cuenta formas y condiciones
de transmisin, estrategias y medidas de prevencin.
La Bioseguridad es el conjunto de normas, actitudes y
conductas que disminuye el riesgo del trabajador de la
salud de adquirir una enfermedad transmisible. Debe
ser abordada en el equipo de atencin prehospitalaria
como una cultura e introyectada en cada individuo como
un hbito, que incluya unas esferas de conocimiento, de
conducta y de habilidades.
Para ayudar a prevenir la transmisin de enfermedades es
necesario entender de manera sencilla como ocurre una in-
feccin, como se diseminan los organismos patgenos de una
persona a otra y que se puede hacer como profesional de la
salud para protegerse y proteger a los dems.
Condiciones para contraer una infeccin: Las enfermeda-
des transmisibles son diseminadas desde una persona o
animal infectado, a travs de insectos u objetos que han
estado en contacto con ellos. A continuacin se describen
las cuatro condiciones necesarias para que una infeccin
ocurra y las cuatro formas como puede entrar un micror-
ganismo al cuerpo.
Para que una enfermedad sea transmitida se deben reunir
las siguientes condiciones:
Que el microrganismo patgeno este presente.
Que haya suficientes organismos patgenos para pro-
ducir la enfermedad.
Que la persona sea susceptible al organismo patgeno.
Que el organismo patgeno ingrese por la ruta correcta.
Figura 3 Condiciones para que una infeccin se desarrolle
3131
Se deben entender estas condiciones como piezas de un
rompecabezas que deben estar en el lugar correcto para
que la figura sea completamente formada. Si falta una de
estas condiciones, la infeccin no puede ocurrir.
Formas de transmisin de las enfermedades: Los organis-
mos patgenos pueden ingresar al cuerpo de cuatro for-
mas, pero hay algunos que utilizan una sola de ellas.
Contacto directo: cuando una persona toca los fluidos
corporales de una persona infectada. Puede ocurrir
cuando se esta realizando un procedimiento y no se
tienen suficientes precauciones como no usar guantes
desechables o no usar mascaras de resucitacin.
Contacto indirecto: Cuando una persona entra en con-
tacto con algn objeto o prenda que estuvo en contac-
to con sangre u otros fluidos corporales como saliva
o vomito (por ejemplo cuando se atiende un accidente
de trnsito y en la calle queda una gasa impregnada
de sangre, alguien decide recogerla sin usar guantes) se
est teniendo un contacto indirecto con la sangre que
puede estar infectada. En este caso no se est tocan-
do a la victima directamente, pero se esta tocando algo
que estuvo en contacto con ella. Los profesionales de la
atencin prehospitalaria deben tener cuidado cuando
se manipulan objetos corto punzantes como agujas y
almas de catteres, ya que estos los pueden poner en
riesgo fcilmente.
Transmisin por aire: A travs de gotas o aerosoles y se
presenta cuando una persona inhala el microrganismo
patgeno presente en gotas o aerosoles a travs del es-
tornudo o tos de una persona infectada.
Contacto con vectores: Sucede cuando la piel es pene-
trada por un agente infeccioso como una mordida de
un animal, picadura de un insecto o aguijn.
Enfermedades trasmisibles relacionadas con la atencin
prehospitalaria
Algunas enfermedades transmisibles se pueden diseminar de
una persona a otra. Las enfermedades que a continuacin
se describirn son de especial cuidado y desde la atencin
prehospitalaria se pueden prevenir su contagio utilizando
Guas Tcnicas
 correctamente las medidas de bioseguridad. Ejemplos: her-
pes, meningitis, tuberculosis, hepatitis, SIDA.
Los profesionales de la salud deben evitar el contacto,
tanto directo como indirecto, con lquidos corporales de
personas heridas. El contacto con sangre puede permitir
que un patgeno entre al organismo a travs de pequeos
laceraciones o abrasiones de la piel u otras entradas. Es por
esto que debemos siempre seguir las normas o precaucio-
nes universales de bioseguridad para as evitar cualquier
tipo de contagio.
Esquema de vacunacin para todo el personal de la salud:
DPT (difteria, pertrusis, tetanus), polio, hepatitis B, MMR
(parotiditis viral, rubola, sarampin), iinfluenza.
Formas de proteccin para el riesgo biolgico
A continuacin se describirn tres estrategias bsicas para
la reduccin del riesgo biolgico y el control de la exposi-
cin a sustancia de precaucin universal, desde un punto
de vista ocupacional:
Precauciones generales para el control de riesgos biolgi-
cos: Las tres reas en las que se deben desarrollar polti-
cas claras para el personal y las instituciones tendientes
a controlar el riesgo biolgico y son: equipo y ropa que
proporcione proteccin al individuo; plan de manejo de
herramientas, equipos y accesorios contaminados en las
escenas, bases y centros de acopio de residuos y procedi-
mientos estndar de limpieza y desinfeccin de equipos.
Estas deben ser concebidas y desarrolladas con base en
las necesidades y orientaciones de la APH que el equipo
realiza cotidianamente.
Plan para el control de exposiciones: Es debe ser un siste-
ma diseado para proteger al personal de APH de ambien-
tes donde esta presente el riesgo biolgico de acuerdo a su
actividad. Un plan para el control de exposiciones contiene
los siguientes elementos:
Determinacin de la exposicin: Educacin sobre fac-
tores de riesgo biolgico en forma constante.
Riesgos Ocupacionales 3232
Esquemas de vacunacin completos: En cada uno de
los integrantes del equipo de APH, debidamente regis-
trados en un carnet de vacunacin.
Monitoreo de los procedimientos: estos pueden iden-
tificar fallas y sugerir el rentrenamiento del personal;
determinar quien recibir el entrenamiento, disear un
procedimiento para evaluar y tratar cualquier acciden-
te biolgico o exposicin inadecuada (reporte de cual-
quier accidente biolgico que ocurra durante el turno
antes de que este termine).
Establecer un tratamiento segn protocolo definido a
aquellas personas que han experimentado un accidente
biolgico, determinar un procedimiento de seguimiento
a aquellas personas que tuvieron un accidente biolgico
y han iniciado el tratamiento preventivo y capacitar al
personal en el diligenciamiento del formato del reporte
de exposicin.
Tcnicas para la proteccin contra substancias de precau-
cin universal: Estas tcnicas provienen de la sigla inglesa
BSI (Body Substance Isolation) y son un concepto de la
prctica del control de infecciones que han sido diseadas
para permitir un acercamiento a las sustancias de precau-
cin universal. Los mecanismos ms comunes en la APH
por los que se puede tener un accidente biolgico son:
Salpicadura de sangre u otros lquidos corporales.
Superficies contaminadas.
Punzadas accidentales con agujas y almas de catter
usadas.
Contaminacin oral, debida a un lavado de manos
inapropiados.
A continuacin se describen, a manera de recomendacin,
las tcnicas que OSHA recomienda para el control de ex-
posiciones y evitar el accidente biolgico:
Elementos de proteccin personal: Los elementos de protec-
cin personal hacen parte esencial del equipo individual de
cada miembro de un grupo de atencin prehospitalaria. Por
lo tanto, no se puede concebir atender pacientes en esta rea
sin los elementos que a continuacin se recomiendan:
Guantes desechables: en la actualidad vienen elaborados
en diferentes tipos de materiales, como vinilo, nitrilo y
ltex entre otros. Constituyen el mnimo estndar de
cuidado para la atencin de pacientes que ofrezcan la
mnima exposicin a fluidos corporales. Cuando se tra-
ta de hemorragias abundantes se recomienda usar doble
guante. Los guantes deben ser removidos y desechados
cuando se termina la atencin de un paciente, es decir,
un par de guantes por paciente, incluso de debe seguir
este principio en incidentes con multitud de lesionados.
Estos guantes no deben ser utilizados para limpiar la
ambulancia, equipos, herramientas, accesorios o super-
ficies. Para esta actividad se deben utilizar guantes para
limpieza o aseo general. Adems se recomienda que se
deben cambiar cuando hay sudor abundante en el inte-
rior del guante o en caso de ruptura.
Proteccin ocular: La mejor alternativa es utilizar gafas
de proteccin o de seguridad, sin embargo gafas pres-
critas son aceptables como proteccin ocular si se tie-
nen repuestos durante la jornada de trabajo.
Mascarillas o caretas: Ocasionalmente se puede necesi-
tar en casos donde es inevitable estar expuestos a sal-
picaduras de fluidos corporales como en un parto, una
herida vascular arterial o traumas severos, sin embargo
no es prctico usarlas en muchas situaciones.
Calzado: En la APH este debe ser cerrado e impermea-
ble para evitar la penetracin de fluidos corporales, y
se recomienda la utilizacin de proteccin con punteras
resistentes a impactos para posibles lesiones en terre-
nos hostiles o cada de objetos pesados como camillas u
otros equipos propios de una ambulancia.
Uniformes: Aunque poco se describe, los uniformes se con-
taminan con facilidad en la APH, por esta razn se debe
desarrollar un procedimiento que reglamente el cambio
de uniforme cada vez que en la atencin de un paciente
se contamine o la utilizacin de cobertores impermeables
desechables. Los uniformes no deben ser pijamas, debido a
que el trabajo en APH requiere exponerse a superficies cor-
topunzantes, rugosas, vidrios rotos, substancias peligrosas
en el piso y, sobre todo, a atender a los pacientes en el piso,
en posicin de rodillas donde se requiere de una proteccin
especial en esta parte. Se deben proporcionar todos los ele-
mentos y equipos para la descontaminacin y lavado de los
uniformes en la base o estacin, para evitar as la manipula-
cin de objetos contaminados fuera de esta.
3333
Higiene personal: Buenos hbitos de higiene personal,
como es un buen lavado de manos, ayudan a prevenir
enfermedades infectocontagiosas. Siempre se debe lavar,
enjabonar, restregar y vigilar que su ropa no este contami-
nada con algn tipo de fluido corporal. El lavado de ma-
nos es el mtodo mas simple y efectivo para el control de
enfermedades transmisibles, siempre se deben lavar antes,
y despus de la atencin de un paciente incluso cuando se
han utilizado guantes
En ocasiones no es posible en los escenarios de APH en-
contrar recursos de agua como lavamanos o duchas, y es
importante utilizar elementos substitutos como compues-
tos de alcohol glicolado entre otros, sin embargo una vez
se haga la transferencia del paciente en el hospital se debe
realizar all un buen lavado de manos.
Prcticas seguras en el trabajo: Estas ayudan a reducir el riesgo
de exposicin en los sitios de trabajo. Prcticas seguras incluyen:
Disposicin adecuada de elementos cortopunzantes
(agujas, hojas de bistur) en contenedores resistentes
seguros y bien marcados.
Correcta disposicin de ropa sucia o contaminada tan
pronto como sea posible en roperos marcados y desti-
nados solo para esto.
Limpieza y desinfeccin de todos los equipos y superficies
que estn sucios con sangre u otros fluidos corporales.
Lavado de manos con agua y jabn despus de cada
asistencia o cada utilizacin del bao.
No comer o tomar ninguna clase de bebida, no fumar,
no aplicacin de maquillaje, no manipulacin de lentes
de contacto, no tener contacto con boca, nariz u ojos de
ninguna clase mientras se esta en asistencia o en reas
donde hay material contaminado.
Tambin es importante saber acerca de reas, equipos o
contenedores que pueden estar contaminados. Deben ro-
tular como riesgo biolgico todos los contenedores que
alberguen material contaminado, tales como guantes
desechables usados, vendajes, vendas adhesivas, apsi-
tos, gasas o compresas. Tambin se deben ubicar avisos
en las entradas de aquellas reas de trabajo donde puede
estar presente material infeccioso o contaminado.
Guas Tcnicas
Limpieza y desinfeccin de herramientas equipos y ac-
cesorios (HEA): Despus de cada uso siempre los HEA
deben ser limpiados y desinfectados, as como las su-
perficies donde estos fueron usados. Coloque todos los
equipos usados en contenedores rotulados como material
contaminado y la ropa en bolsas plsticas de la misma
manera. Es importante anotar que las personas encarga-
das de la manipulacin de este tipo de material deben
cumplir ciertas guas como:
Utilizar guantes desechables y otros elementos de
proteccin, tales como calzado, mscaras, protecto-
res oculares.
Lavar objetos y superficies con una mezcla de 38
cc de hipoclorito de sodio al 13% por 1 litro de
agua.
Para limpiar superficies se deben usar toallas de papel y
desecharlas correctamente, despus se cubre el rea con
la mezcla de agua e hipoclorito y se dejar actuar mni-
mo por 30 minutos. Despus volver a utilizar toallas de
papel para remover los restos de la mezcla y desechar-
las correctamente.
Las botas sucias, zapatos de cuero u otros artcu-
los de cuero como cinturones deben ser lavados y
cepillados con jabn y agua caliente despus de su-
mergirlos durante 30 minutos en la solucin de hi-
poclorito a 5.000 ppm. Si usted tiene un uniforme
en su trabajo, lvelo de acuerdo a las instrucciones
del diseador.
Ante un accidente biolgico: Si usted esta expuesto a san-
gre u otro fluido corporal, lave el rea tan pronto como
sea posible. Avsele su supervisor y escriba un reporte de
lo que sucedi.
Su empleador debe tener un formato para esto, bien sea
de la misma empresa o expedido por la Administradora
de Riesgos Profesionales (ARP) que cubre la empresa.
Usted debe llenar este reporte si piensa que estuvo ex-
puesto a cualquiera de las situaciones antes menciona-
das. Visite al mdico y siga el conducto o flujograma es-
tablecido por su ARP para que se le inicie el tratamiento
de inmediato.
Riesgos Ocupacionales 3434
Estos procedimientos deben ser realizados con tcnicas
Tabla 1 Elementos de proteccin personal contra expo- tendientes evitar lesiones en el paciente y en cada miembro
siciones
del equipo de trabajo y para ello se debe aprender como le-
ACTIVIDAD GUANTES CARETA MASCARILLA PROTECCIN
vantar y trasladar un paciente apropiadamente utilizando
DESECHABLES OCULAR una buena mecnica corporal.
Control de S Si Si S
hemorragias
CONSIDERACIONES ANATMICAS
masivas S Si Si S son naturalmente muy fuertes; por eso debe entrenar estos
Cuando una persona se encuentra parada en posicin ver-
Control de S Si Si S tical, las vrtebras se encuentran alineadas una sobre otra
hemorragias
menores S No No S desde el crneo hasta el sacro. Este ltimo se convierte en
el eje de soporte del peso ya que las vrtebras trasportan la
Parto de carga desde arriba hasta la articulacin sacroilaca, donde se
emergencia S No No S
distribuye el peso colectado y trasportado. Cuando una per-
Aspiracin S No No S sona en posicin de pie y comienza a levantar y a transpor-
manual nasal tar una carga, esta se refleja hacia los hombros, la columna
u oral de
vertebral lumbar, la pelvis y posteriormente las piernas. Si
emergencia
en el momento de levantar algo o a alguien, los hombros se
Manejo o S No No Si encuentran alineados con la pelvis y las manos sostenidas
limpieza de cerca de las piernas, la fuerza que es aplicada contra la espal-
equipos
contaminados da es canalizada en un solo vector hacia abajo.
Esto indica que al levantar una carga con la columna en
Manipulacin de camillas para el traslado del paciente posicin correcta, los ligamentos y msculos que mantie-
nen las vrtebras alineadas son realmente sometidos a poca
Las ambulancias juegan un papel muy importante en tensin lo que permite que se pueda levantar y transportar
la APH y parte de ellas como las camillas, son indis- un peso considerable (mujeres 12.5 kg, hombres 25 kg) sin
pensables para la asistencia y transporte de los pa- lesionarse la espalda. Sin embargo, una persona se puede
cientes. Estas son uno de los equipos ms pesados y lesionar si en el momento de levantar la carga su espalda
que al personal de atencin prehospitalaria le corres- esta complemente desalineada, doblada hacia delante o in-
ponde operara especialmente cuando se transporta al cluso sobre extendida. Cualquiera de estas posiciones har
paciente. que la fuerza desde los hombros a la pelvis sea proyectada
en forma horizontal y no en vector vertical, lo que poten-
En algunas de las fases de una operacin de ambulancia cia la utilizacin forzada de los msculos de la espalda al
en la atencin prehospitalaria, se deben manipular las ca- tratar de mantener en posicin la columna y por lo tanto
millas con el fin de cumplir con los planes de cuidados la predisposicin de presentar una lesin. Como primera
prehospitalarios de los pacientes. Las fases donde ms pre- regla en el manejo de cargas, durante el levantamiento se
caucin en este aspecto se debe tener son: debe mantener la espalda completamente recta sin retorcer
el tronco.
Fase de transferencia del paciente a la ambulancia.
Fase de entrega del paciente en el hospital, donde se Cuando se levante algo las piernas deben estar separadas
debe trasladar el paciente desde la camilla a la cama del entre 34 a 40 cm una de la otra y los pies perfectamente
servicio de urgencias. asentados en el piso, esto permitir que su centro de gravedad
3535
este completamente balanceado. Luego con la espalda rec-
ta lleve la parte superior del cuerpo abajo, doblando las
rodillas, alcance la camilla, ajuste la posicin a su tamao
y ubicacin de su cuerpo a la dimensin de la camilla y
levante al paciente elevando la parte superior del cuerpo
y brazos y estirando las piernas hasta que quede nueva-
mente de pie. Recuerde que los msculos de las piernas
movimientos para tomar control de ellos. Este movimiento
fuera de ser extremadamente cmodo, es un mtodo muy
seguro para cada individuo y el paciente.
Levantamiento de un paciente en camilla
Los brazos deben permanecer extendidos y lo ms cercano
posible al cuerpo, para unificar el centro de masa de la
carga y proyectar un vector deseado a lo largo del cuerpo.
Para evitar que se genere un desbalance en el levantamien-
to de la carga se debe tener en cuenta varias cosas:
Asegrese que su espalda esta recta y anatmicamente
bloqueada en sus curvaturas normales.
Con las piernas separadas y la espalda recta flexione las
rodillas y agchese.
Extienda los brazos a cada lado del cuerpo, agarre la
tabla o camilla con sus manos y ubquese de acuerdo a
la posicin anteriormente descrita. Alstese para levan-
tarse conservando el trayecto de los vectores.
Balancee el cuerpo de acuerdo a la necesidad, ajustn-
dose a una posicin que le permita levantar la carga
conservando los principios.
Reposicione los pies rotndolos ligeramente hacia fue-
ra, esto le permitir balancear mejor el cuerpo al levan-
tarse; asegrese que todo el peso este en un solo vector
proyectado hacia el taln de los pies y que el tronco,
suba primero que la cadera.
Una consideracin de seguridad importante es la comuni-
cacin entre los miembros del equipo al realizar este pro-
cedimiento. Asegrese de estar siempre atento, cerca de
la camilla y sujetndola de forma correcta, ya que si en
algn momento cualquier miembro del equipo pierde el
equilibrio, el paciente tender a caer al piso, lo que obliga
Guas Tcnicas
a los otros miembros del equipo a cambiar sbitamente
el balance y contrarrestar la distribucin de cargas. Esta
redistribucin puede involucrar movimientos bruscos o in-
apropiados lo que genera un mayor riesgo de una lesin en
la espalda de alguno de ellos.
Otro factor que puede potenciar el fenmeno anterior es el he-
Luego las personas ubicadas lateralmente deben soltar las
manos cercanas a la regin plvica femoral y sostener con la
mano cercana a la cintura, tambin deben girar a 90 hacia
los pies del paciente. De esta manera los cuatro integrantes
que sostienen la camilla estarn mirando en la misma direc-
cin. El paciente debe ser transportado hacia donde los pies
apuntan, de tal manera que este pueda identificar el movi-
Para desplazamientos prolongados, se debe adoptar una FLUJOGRAMA DE SISTEMA
posicin mas cmoda que le permita balancear el peso a DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
OCUPACIONAL
los miembros del equipo y rotar entre si para descansar las
extremidades que intervienen en este movimiento. Cada
Objetivos
integrante debe ubicarse de cuclillas, con la espalda recta
mirando al paciente. Dos de los integrantes se deben ubi-
car a lado y lado, a nivel del cuello (una mano a nivel de ID. Factores de riesgo

cho de ser ms alto o ms bajo que el resto de miembros del miento y la direccin del recorrido (Figura 4-5). Esto puede la oreja y otra a nivel del hombro) y los otros dos a lado y
equipo. Trate de equilibrar ese desnivel doblando las piernas evitar una descoordinacin visual y de equilibrio en el pacien- lado entre las rodillas y los tobillos del paciente. Como en Anlisis de
Expuestos procedimientos No expuestos
o flexionando provisionalmente los brazos hasta restablecer el te y a su vez el mareo por movimiento. la tcnica anterior, los cuatro se deben levantar simultnea-
equilibrio y el nivel de la camilla. Recuerde no doblar la cintura. mente a una sola voz o comando, una vez arriba, los dos
Seleccin de
integrantes ubicados en la cabeza deben girar a noventa pruebas diagnsticas
Distribucin del peso grados hacia donde apunta los parietales de la cabeza y
luego los dos miembros restantes deben hacer lo igual en Aplicacin de pruebas
Trate de utilizar equipos que permitan rodar la carga, en la misma direccin. Esto permitir balancear el peso del
este caso camillas que dejen llevar al paciente rodando; sin paciente. Es importante recordar que las personas ubica- Intervencin
Positivo Negativo
embargo cuando estos recursos no estn disponibles o sim- das adelante son las encargadas de identificar y guiar el ambiental
plemente no se pueden utilizar, se debe asegurar el seguir camino a seguir, y los dos de atrs se encargan de vigilar al Intervencin
Programa en salud
ciertos lineamientos para el transporte de pacientes en for- paciente con el fin evitar distracciones de los que guan el recreacin
ma manual en una camilla rgida o plegable. camino, de esta manera se comparten funciones y se evitan Atencin
Programa a personas
los accidentes por descoordinacin. deportivo
IDX
Si el paciente se encuentra acostado en una frula espinal
Actividades Prueba
larga (FEL), o en posicin semisentado en otra camilla, hay RESUMEN DE ATENCIN EN SALUD OCU- culturales confirmatoria
que recordar que el peso de esta persona no se distribuye PACIONAL
Actividades Clasificacin
de igual forma en ambos extremos de la camilla. El 68% - integracin del cuadro
78% del peso del cuerpo de un paciente en posicin supina Figura 2 Ubicacin mirando Figura 3 Ubicacin de Flujograma de sistema de vigilancia epidemiolgica ocu-
se encuentra en el tronco, es decir ms de la mitad esta al paciente marcha pacional Resultados
hacia el lado de la cabeza y menos de la mitad hacia el lado
de las extremidades inferiores. Por esta razn, un paciente Se propone establecer un programa de vigilancia epidemio- Sintomticos Sintomticos Asintomticos
sobre una camilla rgida o plegable debe ser transportado lgica ocupacional que permita identificar en los empleados con DX sin DX sin DX
en lo posible por el personal de atencin prehospitalaria en expuestos a los factores de riesgo ocupacionales propios de Remisin
posicin de diamante, con uno de los miembros del equipo la APH, signos de enfermedades en todas sus categoras, con a especialista Programa Controles
a la cabeza, uno a los pies y uno a cada lado del tronco del el nimo de facilitar el inicio de un tratamiento apropiado y de prevencin anuales
paciente. control con base en los resultados de los anlisis a lo largo Remisin
de la vida laboral del profesional de la APH. MD laboral
Para levantar una camilla con una vctima, cada integrante
del equipo debe ubicarse de tal forma que pueda mirar al pa- Flujograma 1 Sistema de vigilancia epidemiolgica
ciente. Los miembros del equipo posicionados lateralmente ocupacional
deben ubicar una mano adyacente a la cintura y la otra en la
zona de insercin del fmur en la pelvis. A una sola voz, cada
individuo se debe levantar simultneamente con la espalda
recta. Una vez todo el equipo se encuentre de pie la persona Figura 4 Ubicacin mirando Figura 5 Ubicacin de
ubicada a los pies debe rotar dndole la espalda al paciente. al paciente marcha

Riesgos Ocupacionales 3636 3737 Guas Tcnicas

LECTURAS RECOMENDADAS

1. The American National Red Cross. Lifeguard

training. San Bruno, CA: Stay Web; 2002.

2. American Academy of orthopedic Surgeon,

Emergency care and transportation of the sick and
injured, near drowning and drowning. Sudbury, MA.

3. The American National Red Cross. CPR for the

professional rescuer, San Bruno, CA: Stay Well: 2002.

4. Szpilman D. Near Drowning and drowning classifi-

cation. A proposal to stratify mortality based on the
analysis of 1831 cases. Chest 1997; 112:660.

5. Prehospital Trauma Life Support, Thermal Trauma: In-

juries Produced by Heat and Cold, New Mexico, 2000.

6. Patton C. Accidental 0020 hypothermia. Pharma-

cology Therapy 1983; Cross Ref Medline.

7. Moreno. Diego A, Prevalencia de estrs postrau-

mtico por exposicin ocupacional a emergencias
en Bomberos Medelln 2005-2006, (Investigacin,
trabajo de grado Maestra en Salud Ocupacional,
U de A), Medelln, 2006.

8. Repblica de Colombia. Decreto 1295 de 1995

sobre salud ocupacional en Colombia Ministerio
de Salud.

Riesgos Ocupacionales 3838

Aseguramiento
de la Escena
Jorge Ivn Lpez Jaramillo INTRODUCCIN
Mdico y Cirujano, Uni-
versidad de Antioquia;
Especialista en Gerencia de
la Salud Pblica CES;
Magster Internacional en
Proteccin Comunitaria y
Promocin de la Seguridad
de las Universidades de
Padua (Italia), Karolinska
(Suecia) Pars XII (Francia)
y Porto (Portugal).
Un principio fundamental al acceder a la zona de impacto en una emergencia es evitar que
los eventos adversos tengan efectos secundarios que puedan afectar al personal de seguridad,
socorro y atencin prehospitalaria que acudan a prestar asistencia a las potenciales vctimas.
El concepto de organizacin del entorno en el lugar del accidente se entiende como el pro-
cedimiento, previamente establecido, que tiende a proteger la vida e integridad fsica de
los auxiliadores. Esto se hace mediante la adopcin de medidas de precaucin y tcnicas
de delimitacin y sealizacin del rea, as como con la distribucin adecuada de las fun-
ciones para cada uno de los integrantes del equipo de respuesta a la emergencia.
El objetivo es evitar efectos derivados del evento, tanto para los auxiliadores como para las vcti-
mas y espectadores, as como procurar el control de la situacin y reducir los riesgos asociados.
El propsito de esta gua es el de establecer la secuencia de acciones a realizar en el esce-
nario de la emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia, desde antes de
llegar a la zona de impacto.
RECURSOS NECESARIOS
La disponibilidad y uso de los recursos necesarios para el aseguramiento del rea depende
de la capacidad propia de respuesta del equipo de trabajo, las condiciones del rea y las
posibilidades reales de uso en ambientes externos. Sin embargo, se sugiere disponer de
algunos elementos bsicos tales como:
Luces giratorias o intermitentes.
Linternas para control de trfico.
Traje completo manga larga con bandas reflectivas o chalecos reflectivos.
Conos de sealizacin.
Cintas de sealizacin.
Torres de iluminacin porttiles.
Se puede optar por improvisar la sealizacin con elementos del medio en caso de no
contar con los recursos anteriores.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Antes de llegar a la zona de impacto
Las acciones de prevencin deben comenzar desde desplazamiento mismo de las personas
o grupos de atencin de la emergencia. Hay acciones previas de preparacin que pueden
conducir a una reduccin del riesgo, tales como:
Identificacin: El porte de emblemas y prendas que
identifiquen claramente las caractersticas del grupo de
respuesta, el uso del distintivo de Misin Mdica para
los vehculos asistenciales, as como la uniformidad de
la tripulacin, su documentacin, el seguimiento de las
normas establecidas para vehculos de emergencia (color,
sealizacin, luces de emergencia) y el uso de la indumen-
taria adecuada segn el terreno, son algunas medidas que
pueden reducir el riesgo inherente al desarrollo de opera-
ciones en el terreno.
Autoproteccin: La integridad del personal de atencin
prehospitalaria es una prioridad en el manejo de las opera-
ciones de emergencia. Antes de llegar al lugar del evento,
se debe verificar la presencia o no de otras entidades de
socorro, seguridad o grupos comunitarios, as como hacer
una estimacin visual de las condiciones del terreno y la
presencia de posibles riesgos asociados.
Al llegar a la zona de impacto
La atencin de un evento deber estar basada siempre en
proteger, informar y socorrer, utilizando en primer lugar
todas las medidas de proteccin a los afectados, con el fin
de evitar aumentar sus lesiones.
Valoracin inicial: Al momento de llegar a la zona de
impacto, el responsable o coordinador del equipo debe
realizar una inspeccin rpida del lugar, para evaluar la
naturaleza del evento, las condiciones de seguridad del
entorno y la magnitud estimada, y hacer de inmediato el
respectivo reporte al centro regulador o a la central de
comunicaciones. Ante la presencia de otras entidades,
se debe apoyar la coordinacin interinstitucional y pon-
erse a rdenes de quien coordina, de acuerdo con la ca-
pacidad de respuesta y la competencia especfica. Si le
corresponde liderar el manejo inicial de la atencin de la
emergencia, deber procurar coordinar, delegar y super-
visar las acciones que sean prioritarias. Se debe instalar
un puesto de avanzada o primer nivel de mando en la
escena, con el fin de integrar y coordinar todos los re-
cursos y esfuerzos de los equipos de avanzada presentes
en la escena.
Ubicacin del vehculo de emergencia: Una vez la tripu-
lacin descienda del vehculo, si las condiciones de segu-
ridad lo permiten, el vehculo debe ser ubicado en el lugar
ms seguro, tanto para el personal de atencin prehospita-
laria como para los lesionados y para el propio vehculo.
Deben mantenerse activadas todas las seales luminosas
hasta que se retiren del lugar del evento. Si el evento se
presenta en una pendiente, el vehculo debe ubicarse en la
parte superior. Si se trata de una curva en carretera, debe
interponerse el vehculo entre el escenario y una posible
fuente de riesgo, evitando bloquear innecesariamente la
circulacin de otros vehculos.
En emergencias mayores, el personal de atencin prehos-
pitalaria, debe reportarse al puesto de avanzada respectivo
en la zona de impacto o rea crtica y el vehculo debe
ubicarse en la central de transportes en el rea tctica, a
la espera de ser llamado para la evacuacin de lesionados.
Debe, por tanto, evitarse una concentracin de vehculos
en la zona de impacto, pues esto entorpecer la labor de
coordinacin en el sitio de la emergencia.
Delimitacin y sealizacin: La labor de delimitacin del rea
de riesgo debe ser realizada por el conductor usando seales
luminosas, conos, cintas o banderas reflectivas, y procurando
dejar acceso a otros vehculos de emergencia. La delimitacin
debe contemplar la zona de impacto o rea crtica (dentro
de la cual slo deben acceder los grupos de salvamento,
bsqueda y rescate), el puesto de avanzada (en el lmite de la
anterior), lugar donde se ubica en primer nivel de mando, y la
zona de seguridad, que permita limitar el acceso de curiosos y
personas no necesarias para el manejo de la emergencia.
Funciones del personal
La intervencin en la zona de impacto debe coordinarse
con todas las entidades que hagan presencia en la misma
para atender el evento. En ocasiones suele haber ms
recursos de los necesarios en comparacin con la mag-
nitud del evento.
Deben aplicarse en todo momento las normas de biosegu-
ridad, tanto para la tripulacin como para los lesionados.
41 Guas Tcnicas
El control del trnsito y del orden pblico compete a los
organismos de seguridad del Estado, por lo que su funcin
debe limitarse a prestar apoyo en caso necesario, sin pre-
tender desplazar su funcin.
Si se trata de la primera tripulacin, deben asignarse fun-
ciones precisas a los tripulantes, de manera que puedan cu-
brirse las acciones prioritarias en espera del apoyo de otras
unidades. Una vez llegue el apoyo, se pueden mantener las
funciones que se detallan a continuacin, distribuyendo
el rea para cada unidad, dependiendo de la cantidad y
calidad de apoyo que llegue al sitio del evento. Se debe
informar a la central de comunicaciones la necesidad o no
de apoyo adicional, para evitar la congestin en el lugar y
la duplicacin de esfuerzos.
En la tabla 1 se plantean las funciones que podra desem-
pear el personal de una tripulacin en la zona de impacto,
teniendo en cuenta el desplazamiento de cuatro personas por
tripulacin. Estas funciones deben ser flexibles y dependern
en todo caso de un sinnmero de condicionantes; sin em-
bargo, puede servir de gua preliminar para la organizacin
de la atencin en el sitio de la emergencia. (Ver Tabla 1)
Casos especiales
Evaluacin de riesgos: Al evaluar los riesgos existentes en
el lugar de la emergencia, se debe tener en cuenta tanto el
evento en s mismo, como las condiciones de trfico, los
espectadores y las vas de acceso. As mismo, pueden darse
otros riesgos asociados y amenazas conexas tales como:
Riesgo elctrico: Caracterizado por la cada de cables
elctricos dentro del escenario de emergencia.
Riesgo qumico: Debido a la presencia de materiales
peligrosos.
Riesgo biolgico: Originado por material biolgico
peligroso.
Amenaza de incendio o explosin: Cuando se ha iniciado
un incendio o existe la posibilidad de explosin en la escena.
Amenaza de origen antrpico: Cuando por causa del evento
se producen peleas o rias en el escenario de la emergencia, o
en lugares con presencia de actores armados.
Aseguramiento de la Escena 4242
Amenaza de colapso de estructuras: Cuando se est
ante le presencia de estructuras que corren peligro
de colapsar.
Control de riesgos asociados, factores de riesgo y amena-
zas conexas
Dependiendo de los riesgos asociados, de los factores de
riesgo y de las amenazas conexas, se debe determinar la
competencia para controlarlos. Si se considera competente
para controlar todos los riesgos existentes y cuenta con
el equipo necesario, siga los procedimientos de aseguram-
iento del rea propios de cada evento y reubique el vehculo
a la mayor distancia recomendada para cada evento. Si no
conoce o tiene dudas, permanezca dentro del vehculo y
alerte a las entidades competentes.
Control del pblico
Uno de los factores que pueden dificultar el manejo adec-
uado de la emergencia lo constituye la presencia de espec-
tadores en la escena, para lo cual debe procurarse su ubi-
cacin fuera de la zona de impacto o rea crtica.
Iluminacin
En algunas ocasiones, especialmente en horas de la noche,
es importante que la zona de impacto se encuentre debi-
damente iluminada, para lo cual deben emplearse torres
porttiles de iluminacin acondicionadas a los vehculos extremar las medidas de seguridad y el porte de equipos de
de emergencia a fin de garantizar suficiente luz para el
adecuado desarrollo de las operaciones.
Aseguramiento especfico del rea
Accidente de trnsito: En estos casos, adems de las nor-
mas generales antes descritas, se debe procurar el asegu-
ramiento del (los) vehculo(s) accidentados, desconectando
el contacto o la batera de los vehculos implicados en el
accidente e inmovilizando y asegurando el vehculo o ve-
hculos accidentados. Se debe comprobar el posible der-
rame de gasolina y aceite, sealizar su presencia y pedir la
colaboracin de los espectadores para que los cubran con
tierra o arena mientras llega apoyo de unidades contrain-
cendios. No se debe fumar ni permitir que se haga en las
proximidades del accidente.
En la noche se deben utilizar las luces del vehculo e iluminar
la zona de impacto, o pedir que otros conductores la iluminen
con sus vehculos. En caso de niebla hay que extremar la pro-
teccin, la sealizacin y la iluminacin. Si existe fuego en los
vehculos y no se encuentran los bomberos en el lugar, debe
tratar de apagar el mismo por medio del extintor de polvo
qumico seco de nuestro vehculo. Si an no estn presentes
las autoridades de trnsito y se cuenta con las suficientes un-
idades asistenciales, se debe regular el trfico hasta su llegada
o se les pedir e indicar la forma de hacerlo a los especta-
dores presentes. Slo se ingresar a los vehculos una vez se
determine la seguridad de los mismos y se tenga la seguridad
mnima necesaria para las acciones de socorro.
Accidente areo: Se deben poner las unidades a disposicin
de las autoridades aeronuticas o de bomberos aeronuti-
cos; estos aplicarn lo estipulado en el plan de emergencias
de cada aeropuerto con los grupos de apoyo y ayuda mu-
tua. En el caso de accidentes areos en plataforma de aero-
puertos, debe esperarse la autorizacin expresa de ingreso
por parte del inspector de rampa respectivo.
Incendio: En estos casos corresponde a las unidades contrain-
cendios la valoracin y control de los riesgos conexos. Ante
la posibilidad de presencia de materiales peligrosos, se debe
proteccin personal y bioseguridad. Hay que observar espe-
cial cuidado en la ubicacin de los vehculos de emergencia y
la presencia y direccin del viento, ya que esto puede conducir
al avivamiento de las llamas y la dispersin de humo y gases
txicos. La distancia de seguridad para el estacionamiento de
los vehculos se incrementa de forma proporcional a la mag-
nitud del evento. En estos casos las labores de rescate se ante-
ponen a la asistencia a los lesionados.
Entorno hostil: Siempre que se sospeche una situacin anmala, se
debe extremar las medidas de seguridad para el personal, segn se
detalla en la Gua sobre Atencin de Situaciones Crticas.
4343 Guas Tcnicas

Tabla 1 Distribucin de funciones del personal de atencin prehospitalaria
MOMENTO CONDUCTOR
1 Ubica el vehculo de manera
segura mientras baja la tripulacin
2 Desplaza el vehculo al lugar de
estacionamiento indicado
3 Pasa el reporta a la central sobre
las caractersticas del evento
4 Verifica las condiciones de
seguridad, sealiza y controla el
trnsito si es necesario
5 Solicita disponibilidad de recursos
para remisin de pacientes
6 Transporta los lesionados al
hospital de referencia primaria
7 Retorna al sitio de la emergencia
para nuevos traslados o recogida
del resto de la tripulacin
8 Conduce el vehculo de regreso a
su estacin
9 Verifica las condiciones de
bioseguridad del vehculo
10 Participa en la evaluacin final
Aseguramiento de la Escena
COORDINADOR
Verifica las condiciones de
seguridad del entorno antes de
bajar del vehculo
Realiza una valoracin de la
escena y coordina con otras
entidades presentes
Instala el puesto de avanzada si
la magnitud del evento lo requiere
Coordina las actividades de la
zona de impacto y reporta al
puesto de mando unificado
Ordena la evacuacin de lesionados
segn prioridad
Permanece en la zona de impacto
coordinando las actividades
Verifica el estado de atencin de
la emergencia antes del retorno a
su estacin
Reporta el desplazamiento de la
tripulacin a la estacin registro de los
Prepara el informe final
Coordina la evaluacin final
4444
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Morra A, Odento L. Desastre Medicine: from alarm
TRIPULANTE 1 TRIPULANTE 2
to evacuation. Disponible en emedicine.com
Verifica el equipo Verifica el equipo de seguridad
de seguridad personal 2. lvarez C, et al. Seguridad y control del lugar del
personal
accidente. Monografa. Jano 1985.
Localiza Prepara el material de atencin
lesionados para de lesionados segn demanda
atender y especfica
3. ASTM F-30 Committe. Standar guide for planning
trasladar y reporta and response to a multiple casualty incient. Book
las novedades of standars. 1996. Pp 219-32.
Clasifica y Apoya la atencin de los lesionados
categoriza los 4. Palomino P, et al. Organizacin del entorno en in-
lesionados cidentes con mltiples vctimas. Cantabria. Docu-
Atiende segn Apoya la atencin segn categora mento de Internet.
categora
5. Grant H. Vehicle Rescue: A system of operations.
Prepara los Apoya el transporte de lesionados Delaware State Fire School. Maryland.
lesionados para
el transporte
6. Torres Aguilera R. Aseguramiento de reas en
Permanece en la Acompaa al conductor en el Accidente Automovilstico. Documento de Internet.
zona de impacto traslado de lesionados
atendiendo
Febrero, 2001.
lesionados
7. www.copeco.hn/publicaciones_archivos/FOSIDERE/
Verifica que no Verifica que no quede material o
haya ms equipos abandonados Protocolo%2010.htm - 51k.
lesionados por
atender 8. Precauciones de Seguridad. Documento de Inter-
Revisa el Revisa el material utilizado y el net: http://www.tc.gc.ca/canutec/erg_gmu/sp/Pre-
consumo de insumos cauciones_de_seguridad.htm
pacientes
atendidos
9. Cruz Roja. Armonizacin Internacional de Prime-
Reporta el Reporta novedades y repone los ros Auxilios. Federacin Internacional de Socie-
resultado final insumos consumidos
de la atencin dades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja.
de lesionados Ginebra; 2004.
Participa en la Participa en la evaluacin final
evaluacin final 10. Correa A, Gonzlez LJ. Compendio para la For-
macin Bomberil. Medelln Colombia; 2011.
4545 Guas Tcnicas
Bioseguridad y Asepsia
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN
Enfermera, Universidad
de Antioquia; Especialista En la atencin prehospitalaria, el personal est expuesto a diferentes factores de riesgo
en Gerencia y Adminis- biolgico por el contacto directo o indirecto, permanente o temporal, con material or-
tracion de Sistemas de gnico proveniente de la atencin de pacientes (sangre, fluidos corporales, secreciones y
Gestin de calidad, ICON- tejidos) y por la manipulacin de instrumental contaminado. Estas situaciones conllevan
TEC; a exposicin a riesgos biolgicos de diversas etiologas, entre las que merecen destacarse
Directora de Servicios la Hepatitis y el VIH/ Sida, no slo por los efectos sobre los individuos, sino tambin en
de Salud, Ambulancias el campo de la salud pblica.
Areas SARPA Ltda.
En el caso del mbito prehospitalario, es este personal de salud el que tiene el primer
contacto con los pacientes, convirtindose en los principales vectores de transmisin de
microorganismos infecciosos a huspedes susceptibles. En ello radica la importancia de
la educacin del personal, proporcionndoles las herramientas para brindar atencin en
salud de calidad y sin riesgos para todos los usuarios. Por todo lo anterior, el equipo de
salud prehospitalario est en primera lnea en lo que se refiere a protegerse a s mismo y a
los pacientes de enfermedades infecciosas.
Todo ello requiere que el personal sanitario tenga conocimientos sobre limpieza, desinfec-
cin sanitaria, manejo de desechos y normas de bioseguridad que conlleven a la prctica
de tcnicas correctas en los diferentes procedimientos y al fomento de una cultura de la
prevencin, orientada hacia el auto cuidado, protegiendo de esta manera a los miembros
del equipo de salud, el paciente, su familia y la comunidad adyacente. Se requiere tambin
la dotacin de elementos de trabajo en forma oportuna y permanente.
DEFINICIN DE CONCEPTOS
Microorganismos: organismos que slo se pueden ver a travs de un microscopio. Se
encuentran en todas partes del ambiente: en personas, animales, plantas, suelo, aire,
as como en el agua y otras soluciones.
Esterilizacin: eliminacin o destruccin completa de todas las formas de vida micro-
biana, incluyendo las esporas bacterianas. Se puede llevar a cabo mediante procesos
fsicos o qumicos como son: calor hmedo, vapor a presin, xido de etileno, gas y
lquidos qumicos.
Desinfeccin: es un proceso que elimina los microorganismos patgenos, con la ex-
cepcin de las endosporas bacterianas de los objetos inanimados. Se lleva a cabo con
lquidos qumicos.
Limpieza: es la remocin de todos los materiales extraos (detritus, sangre, pro-
tenas, entre otros) que se adhieren a los diferentes objetos. Se realiza con agua,
detergentes y productos enzimticos. Siempre debe preceder a los procesos de desin-
feccin y esterilizacin. Es altamente efectiva para remover microorganismos, alcan-
zando una disminucin hasta de 4 logaritmos. En Europa se reconoce con el nombre
de la descontaminacin.
Germicidas: son agentes con capacidad de destruir di-
ferentes microorganismos. Son utilizados tanto sobre
tejidos vivos, como sobre objetos inanimados.
Desinfectantes: al igual que los germicidas, destruyen
otros grmenes, pero a diferencia de aquellos, stos
slo se aplican a objetos inanimados. Adems de su
actividad, se debe revisar en detalle la compatibilidad
con los equipos y para esto es importante conocer las
recomendaciones de los fabricantes. Para su eleccin,
tambin se deben tener en cuenta la toxicidad, el olor,
la compatibilidad con otros compuestos y el posible
efecto residual.
Bioseguridad: son aquellos procedimientos seguros,
que llevan a la disminucin del riesgo de contamina-
cin con elementos biolgicos, como sangre, fluidos
corporales y materiales contaminados con stos.
Riesgo: aquella posibilidad que se pueda producir un
hecho indeseable o adverso.
Riesgo biolgico: es el riesgo de adquirir la enfermedad
por el contacto con agentes infecciosos en medios don-
de se realizan procedimientos asistenciales o sanitarios.
Normas de bioseguridad: conjunto de acciones a tener
en cuenta durante la ejecucin de ciertas actividades la-
borales, para prevenir y proteger a las personas de la
exposicin a factores de riesgo biolgicos.
Asepsia: tcnicas que se utilizan para evitar la presencia
de grmenes patgenos en un rea u objeto determina-
dos. Ausencia de grmenes.
Antispticos: son compuestos antimicrobianos que se
usan sobre tejidos vivos piel y mucosas) sin causar dao
o irritacin. No estn destinados para objetos inanima-
dos como instrumental.
Personas que estn en riesgo de contraer infecciones por la
prestacin de servicios clnicos
Todas las personas que se desenvuelven en espacios de aten-
cin de pacientes se encuentran en riesgo potencial de infec-
tarse. No slo los mdicos, las enfermeras y el personal que
trabaja en atencin prehospitalaria que tienen el contacto
directo con los pacientes, sino tambin aquellas que apoyan
esta labor como personal de aseo, conductores de vehculos
de emergencia, socorristas, familia y comunidad en general.
Las causas principales se enuncian a continuacin:
Pacientes: Las infecciones en los pacientes se pueden oca-
sionar porque el personal de salud:
No se lava las manos antes y despus de realizar un
procedimiento.
No prepara adecuadamente a los pacientes antes de los
procedimientos (tcnicas de asepsia).
No procesa correctamente los instrumentos y otros ele-
mentos usados en los procedimientos clnicos.
La transmisin de infecciones del personal de salud a los
pacientes es poco comn, especialmente cuando se siguen
prcticas apropiadas de prevencin. Las estadsticas repor-
tan ms cotidianamente la transmisin de paciente a pacien-
te usando como modo de transmisin el personal de salud.
El personal de salud: Todos ellos se encuentran en un alto
riesgo de infeccin porque diariamente estn expuestos a
sangre y otros fluidos corporales potencialmente infeccio-
sos, especialmente en los siguientes casos:
En el manejo de objetos cortopunzantes.
Por salpicaduras de secreciones o fluidos corporales en
mucosas o heridas.
En el personal que procesa los instrumentos y otros ele-
mentos contaminados, hace la limpieza despus de los
procedimientos y elimina los desechos.
Por la poca educacin y capacitacin, lo que hace posible
que conozcan menos su propio riesgo de contraer infeccin.
La comunidad: Los miembros de la comunidad en general
tambin se encuentran en riesgo de contraer infecciones, parti-
cularmente por la eliminacin inapropiada de los desechos sa-
nitarios contaminados. Estas son algunas situaciones de riesgo:
Los desechos mdicos inadecuadamente eliminados
(como apsitos, tejidos, agujas, jeringas, entre otros)
pueden ser encontrados por nios u otras personas que
escarban en los basureros.
El equipo de trabajo puede propagar algunas infecciones
a los miembros de su familia o a otros en la comunidad.
49 Guas Tcnicas
 Por ejemplo, el brote del virus del bola en frica, en
1995, se propag en la comunidad, en parte, debido a las
prcticas deficientes de prevencin de infecciones.
El personal de salud no se lava las manos antes de salir
de su sitio de trabajo y luego entra en contacto con la
familia o artculos domsticos.
Usan en casa la ropa contaminada en el sitio de trabajo.
La familia a su vez propaga infecciones a otros miem-
bros de la comunidad.
EL CICLO DE TRANSMISIN DE LAS EN-
FERMEDADES
Algunos microorganismos estn presentes en la piel, en el
tracto respiratorio, intestinal y genitourinario; estos mi-
croorganismos son llamados flora normal. Otros no se en-
cuentran por lo regular en el cuerpo humano y usualmente
estn asociados con enfermedades; estos microorganismos
se conocen como patgenos. Todos los microorganismos,
incluida la flora normal, pueden causar infecciones o en-
fermedades si existen ciertas condiciones.
Componentes del ciclo de transmisin de enfermedades
1. Agente infeccioso: es el microorganismo que puede
causar infeccin o enfermedad; pueden ser bacterias,
virus, hongos y parsitos.
2. Reservorio: es el lugar donde el agente sobrevive,
crece o se multiplica. Las personas, los animales,
las plantas, el suelo, el aire, el agua y otras solu-
ciones, as como los instrumentos y otros elemen-
tos utilizados en los procedimientos, pueden servir
de reservorios para microorganismos potencial-
mente infecciosos.
3. Lugar de salida: es la va por la cual los agentes salen
del reservorio. El agente infeccioso puede dejar el
reservorio a travs de la corriente sangunea, la piel
expuesta (heridas, orificios de puncin), membranas
mucosas, y el tracto digestivo, urinario, genital, y pul-
monar, entre otros.
4. Modo de transmisin: es la forma como el agente infec-
cioso pasa del reservorio a un husped susceptible. La
transmisin puede ocurrir de cuatro formas:
Bioseguridad y Asepsia 5050
Contacto: es la transmisin directa a un husped
susceptible por contacto (estafilococo), por rela-
ciones sexuales (gonococica, VIH).
Vehculo: transmisin indirecta del reservorio a un
husped susceptible por medio de material que man-
tiene la vida del agente infeccioso. Estos vehculos
incluyen alimentos (salmonella), sangre (hepatitis B,
VIH), agua (clera).
Suspensin en el aire: el agente infeccioso puede ser
transportado por corrientes de aire; por ejemplo, el
sarampin y la tuberculosis.
Vector: el agente infeccioso puede transmitirse a un
husped susceptible por medio de insectos y otros an-
imales invertebrados como en el caso de la malaria,
fiebre amarilla y dengue hemorrgico, entre otros.
5. Lugar de entrada: es la va por la cual el agente infec-
cioso pasa al husped susceptible. Puede entrar a travs
de la corriente sangunea, piel abierta, membranas mu-
cosas, tractos digestivos, urinario, genital, pulmonar,
placenta, entre otros.
6. Husped susceptible: es toda persona que puede infec-
tarse, incluye pacientes, personal de salud y de apoyo y
miembros de la comunidad.
Casi todos los casos de transmisin de hepatitis B o VIH
de los pacientes al personal de la salud, han ocurrido por
medio de accidentes evitables, como heridas causadas por
agujas o instrumental. El modo de transmisin es el punto
ms fcil para romper el ciclo. Esto es posible mediante
prcticas apropiadas de prevencin de infecciones, como el
lavado de manos, tcnica asptica, procesamiento correcto
de los instrumentos y otros elementos para reutilizarlos, y
eliminacin apropiada de los desechos.
Se deben interiorizar las precauciones universales que son
una serie de recomendaciones para la prctica clnica, di-
seadas para ayudar a minimizar los riesgos de exposicin
de pacientes y personal a materiales infecciosos como san-
gre y otros fluidos corporales. El trmino universal hace
referencia a que deben ser puestas en prctica en todas las
personas que sean atendidas, independientemente de su
patologa. Esta serie de tcnicas incluyen el uso de materia-
les de barrera que previenen el contacto directo con objetos
y sustancias potencialmente infectadas y las tcnicas para
evitar lesiones percutneas con agujas y otros objetos cor-
topunzantes. Las prcticas apropiadas de bioseguridad y
tcnica asptica logran:
Prevenir las infecciones posteriores al procedimiento,
incluidas las infecciones en el rea directamente afecta-
da o en otras debido a inmunocompromiso.
Tener como resultado entidades seguros y de alta calidad.
Prevenir las infecciones en los trabajadores.
Prevenir la propagacin de microorganismos que son
resistentes a los antibiticos.
Disminuir los costos de los servicios de salud.
La prctica de procedimientos apropiados con cada pa-
ciente, independientemente de su estado de infeccin co-
nocido o supuesto, puede reducir el riesgo para los usua-
rios, personal de salud y la comunidad. Los estudios de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) identificaron
las mximas frecuencias de infecciones hospitalarias en
la regin del Mediterrneo oriental y el sudeste asitico,
seguidas por el Pacfico occidental y Europa. En Mxico,
las infecciones hospitalarias ocupan el tercer lugar en la
lista de las principales causales de muerte, despus de las
infecciones intestinales y la neumona, pero antes de las
enfermedades cardacas y la diabetes.
RECURSOS NECESARIOS
Se debe quitar el estigma de que estos procesos de preven-
cin necesitan un equipo o suministros refinados y costo-
sos. Es tan fcil establecer tanto en entidades de bajo como
de altos recursos. Los mtodos son prcticos, sencillos y de
bajo costo y en su mayor parte utilizan recursos locales que
han demostrado por aos su efectividad.
Equipo de proteccin personal: Este trmino hace referencia Precauciones universales y generales
a cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por un
trabajador, para que le proteja de uno o varios riesgos que
pueden amenazar su seguridad o su salud, as como cual-
quier implemento o accesorio usado para tal fin. Este tipo de
elementos cubren una zona o rea determinada del cuerpo,
los cuales se emplean en el momento que el riesgo no haya
5151
podido atenuarse con medidas o equipos de uso colectivo. A
continuacin se citan algunos de los elementos usados con
mayor frecuencia en el mbito prehospitalario:
Ropa de sealizacin de alta visibilidad: elaborada con ma-
terial fluorescente (uso diurno) y reflectivo (uso nocturno).
Calzado de seguridad: cuentan con cualidades antides-
lizantes, suela gruesa que minimice el riesgo de puncio-
nes accidentales y aislantes de conduccin elctrica. Se
debe remplazar el sistema de cocido por la vulcaniza-
cin en la unin del cuero con la suela.
Cascos de seguridad: deben cumplir las normas de cali-
dad, encaminadas a reducir el riesgo de lesiones por im-
pactos de objetos contra el personal, cadas en lugares
resbaladizos y cualquier otro riesgo de ndole natural,
mecnico, trmico o elctrico, entre otros.
Guantes: su elaboracin o uso depender de la funcin
a realizar y el riesgo al cual se est expuesto. En la aten-
cin mdica el material ms usado es el ltex, el cual
protege al personal ante la contaminacin por compo-
nentes biolgicos como secreciones. Es el primer ele-
mento de bioseguridad en la lista de cualquier equipo
para la atencin de los pacientes.
Gafas y mascarilla: son incontables las actividades que
exigen este tipo de proteccin en el rea asistencial. En
la atencin de un paciente urgente se presenta a menu-
do el riesgo de salpicaduras por fluidos o secreciones
corporales o de trabajo en presencia de polvos, gases
y vapores.
Protectores auditivos: en el medio prehospitalario cobran
gran importancia pues la zona de trabajo es a menudo
bajo condiciones hostiles, con exposicin a diferentes rui-
dos (aeronaves, equipo de trabajo pesado, entre otros).
DESCRIPCIN DETALLADA
1. Lavar las manos con las recomendaciones mencionadas
en lneas siguientes
2. Usar guantes cuando se vaya a tener posible contacto
con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos,
membranas mucosas o piel no intacta.
Guas Tcnicas
3. Evitar hablar, estornudar o toser cerca de los objetos o
reas consideradas estriles.
4. Usar batas, delantales o ropa impermeable, cuando
exista la posibilidad de contaminar la ropa con salpica-
duras de lquidos de alto riesgo.
5. Usar mscara o lentes siempre que exista la posibilidad
de salpicaduras.
6. Desechar las agujas y otros elementos cortantes en re-
cipientes rgidos, no perforables, que contengan algn
desinfectante adecuado o que posteriormente sean inac-
tivados con algn desinfectante.
7. Nunca recolocar el capuchn de la aguja con ambas manos.
8. Despus de limpiar minuciosamente el instrumental
debe ser desinfectado y esterilizado con los productos
adecuados.
9. Realizar las desinfecciones de superficies potencialmen-
te contaminadas una vez terminados los procedi-mien-
tos o actividades.
10.Colocar y transportar la ropa y material contaminado
en bolsas impermeables para prevenir el derrame de l-
quidos y con la debida marcacin de material contami-
nado y segn lo determine la norma.
11.Descartar en bolsa plstica del color respectivo el ma-
terial que se desecha al terminar un procedimiento, tra-
tando de respetar la clasificacin de los residuos slidos
sanitarios dispuestos en el decreto 2676/2000 o aque-
llos que lo modifiquen o sustituyan.
12.Descontaminar, lavar y desinfectar los elementos reuti-
lizables y esterilizar si as se requiere.
Recomendaciones para el lavado de manos
1. El uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos
por friccin o lavado.
2. Lavar las manos con abundante agua y jabn antes y des-
pus de cada procedimiento y cuando se est en contacto
directo o indirecto son fluidos corporales y despus de
cada contacto con el paciente. De no encontrarse en un
lugar que permita el uso de antispticos convencionales
(requieren enjuague) usar el jabn de lavado en seco, el
cual cumple la misma funcin pero no requiere enjuague.
No debe confundirse este ltimo con desinfectante para
manos a base de alcohol (alcohol glicerinado).
Bioseguridad y Asepsia 5252
3. Retirar antes de iniciar el lavado, anillos o joyas de las Mantenimiento de la tcnica asptica
manos que impidan un lavado adecuado.
4. Las uas deben estar preferiblemente sin esmalte para 1. Seguir las recomendaciones de precauciones universales.
evitar que en las grietas del mismo se acumulen agentes 2. Lavar las manos con las recomendaciones ya mencionadas.
patgenos de difcil remocin. 3. Retirar los guantes despus de atender a un paciente.
5. Cuando las manos estn visiblemente sucias o conta- 4. No use el mismo par de guantes para el cuidado de ms
minadas, lavarse las manos, ya sea con un jabn no de un paciente.
antimicrobiano y agua o con un jabn antimicrobiano 5. No lavar los guantes entre usos con diferentes pacientes.
y agua. 6. Los dispositivos o insumos que requieran ser estri-
6. Si las manos no estn visiblemente sucias, se podra les, deben tener claramente identificado a travs de un
usar un desinfectante para manos a base de alcohol control su condicin de tal, deben estar con fechas de
para la descontaminacin rutinaria. vencimiento vigentes, si la envoltura no est integra o
7. De acuerdo a las recomendaciones del CDC, en su gua se encuentra hmeda, pierden su esterilidad. Si existe
para Higiene de manos en centros sanitarios, HICPAC alguna duda sobre la esterilizacin, estos dispositivos o
/ SHEA / APIC / IDSA las toallitas impregnadas con insumos deben ser descartados.
antimicrobianos pueden ser consideradas como una 7. Considerar contaminado un equipo o insumo cuando
alternativa para el lavado de manos con jabn no an- tiene contacto con elementos no estriles.
timicrobiano y agua. Debido a que no son tan eficaces 8. Los paquetes estriles se colocan sobre superficies secas.
como desinfectantes para manos a base de alcohol o el 9. El material estril se debe almacenar en reas limpias y
lavado de manos con un jabn antimicrobiano; no son secas; en muebles cerrados.
un sustituto para el uso de un desinfectante para manos 10.Para la asepsia o desinfeccin de superficies y/o reas
a base de alcohol o jabn antimicrobiano corporales tener en cuenta que se debe hacer del centro
8. Tcnica de la higiene de manos: Cuando se hace la des- a la periferia y de lo ms limpio a lo mas contaminado.
contaminacin de las manos con un desinfectante para 11.Evitar pasar algo no estril por encima de un rea que
manos a base de alcohol, aplique el producto sobre la se considera estril y se encuentra descubierta.
palma de una mano y frote las manos, cubriendo todas
las superficies de las manos y los dedos, hasta que las
manos estn secas. Siga las recomendaciones del fabri-
cante sobre el volumen de producto a utilizar.
9. Tcnica del lavado de manos con agua y jabn: las
manos mojadas en primer lugar con agua, aplique una
cantidad de producto recomendada por el fabricante
para las manos y frote las manos enrgicamente duran-
te al menos 15 segundos, cubriendo todas las superfi-
cies de las manos y los dedos. Lavar las manos con agua
y secar bien con una toalla desechable. Utilice la toalla
para cerrar el grifo.
10.Tcnica del lavado de manos quirrgico: Elimine los
restos de debajo de las uas usando un limpiador de
uas con agua corriente; frote las manos y los antebra-
zos durante el tiempo recomendado por el fabricante,
por lo general 2 - 6 minutos. Los largos tiempos (por
ejemplo, 10 minutos) no son necesarios.
5353 Guas Tcnicas
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Sehulster L, Raimond Y.W. Center for Disease
Control and Prevention (CDC), Healthcare Infec-
tion Control practices Advisory Commite (HI-
CPAC). Guidelines for Environmental Infection
Control in Health-Care Facilities. MMWR 2003;
52. 1025-6
8. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera
Conceptos Procesos y Practica 5ed, Mxico: Mc-
Graw Hill Interamericana; 2002.
9. Smith SF.; Duell DJ. Enfermera bsica y clnica,
2da ed. Mxico: Manual Mo-derno; 1996.

2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, CHIARE-
LLO L, and the Healthcare Infection Control
practices Advisory Committee, 2007 Guideline
for Isolation Precautions: preventing Transmission
on infectious Agents in Healthcare Settings, Ju-
lio 2012 http//www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isola-
tion2007.pdf
10. Witter B. DuGas. 4ta ed. Mxico: McGraw Hill Inte-
ramericana; 2000.
11. Fernndez D, et al. Manual de enfermera en emer-
gencia prehospitalaria y rescate. Autoproteccin y
previsin de riesgos. Madrid: Aran editores; 2002.

3. Center for Disease Control and Prevention

(CDC). Gua para Higiene de manos en centros
sanitarios, HICPAC / SHEA / APIC / IDSA. [Internet]
2002; 51(RR16): 1-44. [Acceso 08/14/2012]. Disponi-
ble en http://www.cdc.gov/handwashing/.

4. Alianza mundial para la seguridad del pacien-

te. Directrices de la OMS sobre higiene de las
manos en la atencin sanitaria. Organizacin Mun-
dial de la Salud, 2005. Consultado el 08/14/2012.
Disponible en internet: http://www.who.int/patients-
afety/information_centre/Spanish_HH_Guidelines.
pdf

5. HOSPITAL Universitario San Vicente de Paul.

Hospital seguro. Hospital Universitario San Vicente de
Paul. 1 ed. 2009.

6. CASANOVA Cardiel L J, CASTAON Gonza-

lez J A. reflexiones acerca del Lavado de Manos.
Rev Med IMSS [revista de internet] 2004. [acceso
20/06/2012]. Disponible en www.cepis.ops-oms.org/
bvsacd/cd30/manos2.pdf

7. Grupo Ocano, Manual De La Enfermera. Barcelo-

na: Ocano; 2003.

Bioseguridad y Asepsia 5454

Manejo de Materiales
Peligrosos
Lina Mara Pea Acevedo INTRODUCCIN
Mdica especialista en Toxi-
cologa Clnica; Los materiales peligrosos (Mat-Pel o HAZardous MATerials, HAZMAT, en ingls) son de fun-
Docente Posgrado Toxi-
cologa Clnica; El desarrollo industrial ha incrementado el uso de una gran variedad de sustancias y productos
Profesora Asociada,
Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia.
Goldie Ofir Gmez Vane-
gas
Ingeniera Qumica;
Directora Nacional Lnea
Seguridad Industrial
Empaquetaduras y Em-
paques S.A.
sobre sus propiedades, este sistema de clasificacin ha
sido adaptado por el Departamento de Transporte de
los Estados Unidos de Amrica (DOT).
damental conocimiento para quienes estn interesados en la seguridad de la vida y los bienes.
Placas: Las placas estn diseadas como un cuadra-
en cuya estructura o composicin se encuentran elementos de alta peligrosidad. As mismo, se do apoyado en uno de sus vrtices (tambin se le
cubre el riesgo de escapes, incendios, explosiones, derrames y fugas, y de vctimas a causa de denomina rombo); todas tienen un smbolo, uno o
estos incidentes. Por ello se hace necesario que el personal de salud de atencin prehospitalaria dos colores, un nmero y, algunas, texto. Las placas
se capacite, entrene y desarrolle habilidades y destrezas para el manejo de este tipo de pacientes. se reconocen por la clase de riesgo as:
CONCEPTOS Clase 1: Explosivos.
Clase 2: Gases: (inflamables, no inflamables,
Material peligroso (matpel): Es una sustancia o material slido, lquido o gaseoso que oxidantes y venenosos).
tiene la propiedad de provocar dao a las personas, los bienes o al medio ambiente. Clase 3: Lquidos inflamables.
Clase 4: Slidos inflamables: (sustancias de com-
Incidente con materiales peligrosos: Es la liberacin o potencial liberacin de materiales peligro- bustin espontnea, slidos inflamables por fric-
sos, en la que personas expuestas pueden desarrollar efectos adversos o adquieren la posibilidad cin y sustancias que reaccionan con el agua).
de desarrollar sintomatologa ms adelante sean das, meses o aos despus. (Ver Tabla 1) Clase 5: Sustancias Oxidantes y perxidos orgnicos.
Clase 6: Sustancias txicas y sustancias infecciosas.
RECONOCIMIENTO E IDENTIFICACIN DE MATERIALES PELI- Clase 7: Materiales radiactivos
GROSOS Clase 8: Sustancias corrosivas
Clase 9: Materiales, sustancias y productos peli-
El primer problema a resolver en un incidente es verificar la presencia de material peligro- grosos miscelneos.
so. Hay dos formas de hacerlo, una es el reconocimiento y la otra la identificacin.
De acuerdo con los colores su reconocimiento se
RECONOCIMIENTO hace as:
Es el procedimiento de observar ciertos elementos presentes en la escena de manera que Naranja: explosivo
se pueda concluir la posible existencia de un matpel, pero sin poder obtener su nombre. Verde: gas comprimido
Se puede reconocer por: Amarillo: oxidante
Rojo: inflamable
1. Naturaleza del lugar del incidente: Segn el tipo de instalacin se puede anticipar Blanco: txico / infeccioso
que tipo de materiales puede contener. Plantas qumicas, expendios de combustibles, Azul: Material que al contacto con el agua des-
tiendas de agroqumicos, ferreteras, almacenes de pinturas, farmacias, son lugares prende gases
compatibles con la presencia de materiales peligrosos. Blanco y amarillo: radioactivo
Blanco y rojo (vertical): slido inflamable por friccin
2. Aspecto del contenedor: Las formas estructurales, colores, diseos ubicacin y uso de Blanco y rojo (horizontal): slido espontnea-
los contenedores, ya sean fijos o de transporte, sugieren la presencia de matpel, suelen mente inflamable
ajustarse a normas, que no siempre son obligatorias o se adaptan a las necesidades lo- Blanco y negro: corrosivo
cales, por lo que la informacin proporcionada de esta manera no es del todo confiable. Rojo y amarillo: perxidos orgnicos
3. Placas, diamante (NFPA), etiquetas y marcas corporativas: El sistema de las Naciones La placa lleva un nmero en el vrtice inferior que indi-
Unidas (ONU), permite el reconocimiento de los materiales peligrosos y brinda datos ca la clase de riesgo, coincidiendo con el color (excepto
57
en el azul que representa una advertencia para la res-
puesta). En las placas del Departamento de Transporte
de los Estados Unidos (DOT), el nmero ONU se ubica
en el centro, haciendo posible la identificacin.
Diamantes (norma NFPA 704): Es un cuadro apoyado
en uno de sus vrtices. Se le llama diamante para
diferenciarlo de la placa. El diamante NFPA es un r-
tulo estandarizado que utiliza nmeros y colores para
advertir sobre la clase y la intensidad de los riesgos de
un material peligroso en condiciones de incendio. Solo
debe utilizarse en instalaciones fijas como fbricas, de-
psitos, bodegas y tambin en embalajes no volumi-
nosos. No debe utilizarse en trasporte. Tiene cuatro
cuadrantes con un cdigo de colores que indican:
AZUL: riesgo para la salud
ROJO: riesgo de inflamabilidad
AMARILLO: reactividad
BLANCO: para indicaciones especiales
Los cuadrantes azul, rojo y amarillo, tienen un n-
mero que indica el grado de riesgo: cero (0) para el
riesgo menor y cuatro (4) para el riesgo mayor. El
cuadrante de color blanco (inferior) contiene infor-
macin o advertencias especiales.
5. Reconocimiento por los sentidos: El uso de los sentidos
puede ayudar en el reconocimiento de un incidente matpel;
por ejemplo, visualizar un derrame, humos o vapores de
diversos colores. La percepcin por los dems sentidos (ol-
fato, tacto) no se recomienda, pues lleva implcita la posibi-
lidad de una exposicin directa con posibles consecuencias
para la salud y la contaminacin de otras personas.
IDENTIFICACIN
Implica el conocimiento del nombre del material peligroso
(sustancia o producto). Hay varias formas de identificar
el material: nmero ONU, nombre de la sustancia o pro-
ducto marcado en el contenedor, documento de transporte
o embarque, o en la hoja de datos de seguridad (HDS) o
Material Safety Data Sheet (MSDS) en ingls.
Guas Tcnicas
Nmero ONU. Con base en los riesgos, la ONU, elabo- NOCIONES BASICAS DE TOXICOLOGA la ms importante en los incidentes matpel; sin embargo, inhalacin de sus vapores puede producir asfixia,
r una lista de nombres y nmeros con los que deben ser agua, alimentos, manos y objetos contaminados se pueden depresin neurolgica y arritmias y la broncoaspi-
transportados los materiales peligrosos. Los nmeros van Tipos y vas de exposicin a los materiales peligrosos llevar descuidadamente a la boca y producir la exposicin. racin de sus formas lquidas, edema pulmonar y
del 1001 al 9500 y desde el 9000 son para usar exclusiva- traumatismo mltiple por explosin.
mente en los Estados Unidos. Para que un material peligroso pueda ocasionar dao debe Drmica: la piel tiene una superficie de 1.7 m2, y acta como Clase 5: Oxidantes y perxidos orgnicos. Producen
ponerse en contacto con el cuerpo a travs de los ojos, la una barrera, por lo que es mucho menos permeable a la ab- lesiones irritantes, corrosivas y quemaduras qumi-
Documentos de transporte o embarque: El transporte de piel, el tracto respiratorio o el tracto digestivo. Los efec- sorcin que las mucosas (digestiva, respiratoria, ocular). La cas sobre la piel, ojos y mucosas del tracto gastroin-
materiales peligrosos, por cualquier medio, debe llevar un tos producidos en el sitio de contacto se llaman locales; absorcin de sustancias por la piel se ve facilitada si la piel testinal, neumonitis qumica y asfixia.
documento, llmese factura, gua de despacho, gua de li- las sustancias pueden absorberse desde el sitio de contacto est inflamada o con heridas (dermatitis, excoriaciones), si Clase 6: Txicos e infecciosos. Pueden afectar cual-
bre trnsito, manifiesto de carga u otro. En este debe en- y moverse por el sistema circulatorio hasta diversos sitios est hmeda o si el producto es un detergente, un disolvente quier rgano o sistema, dependiendo de las caracte-
contrase el nombre del material. del cuerpo generando dao en rganos o tejidos alejados o es liposoluble. En los incidentes matpel, la piel puede su- rsticas particulares del producto o el microrganis-
del sitio inicial de contacto, lo que se conoce como efecto frir quemaduras qumicas por productos corrosivos. mo implicado.
sistmico. Los efectos txicos se pueden clasificar con base Clase 7: Radiactivos. La exposicin aguda produce un
en la magnitud de la exposicin: los efectos agudos se pro- No deben confundirse las vas de exposicin con los r- sndrome que inicia rpidamente con vmito y diarrea
Tabla 1 Diferencias entre un incidente con materiales
peligrosos y otros incidentes ducen rpidamente (minutos a horas) luego del contacto ganos susceptibles; si se aspira un plaguicida inhibidor de y enrojecimiento cutneo; luego viene una fase asinto-
nico a una dosis txica. Por otro lado, la toxicidad crni- colinesterasas, la va de exposicin es la inhalacin pero la mtica y despus de algunos das reaparecen estos sn-
INCIDENTE CON MATE- OTROS INCIDENTES ca aparece despus de exposiciones repetidas generalmente toxicidad afectara el sistema nervioso. tomas, acompaados de sntomas neurolgicos, fiebre
RIALES PELIGROSOS a dosis bajas en un largo periodo de tiempo (meses aos). y disminucin del recuento de leucocitos y, en casos
Con un material peligroso puede darse por una exposicin Los materiales peligrosos tienen mecanismos de accin graves, la muerte. A largo plazo, las personas expues-
Aproximacin Lenta, a favor del viento Generalmente rpida
y con informacin que la de corta duracin o a largo plazo. txicos que les son especficos, por lo que lo que las mani- tas a la radiacin pueden desarrollar cncer.
permita festaciones dependern no solamente de la interaccin del Clase 8: Corrosivos. Producen quemaduras qumi-
Las rutas (vas de exposicin) para el ingreso de los agentes matpel con los tejidos, sino tambin de otras circunstancias cas en los sitios de contacto (piel, perforacin ocular,
Identificacin Dificultosa Fcil
de la causa peligrosos al organismo son: como edad, estado nutricional, enfermedades asociadas, conjuntivitis qumica, perforacin gastrointestinal).
tiempo de exposicin, dosis, susceptibilidad individual y La absorcin puede causar toxicidad sistmica.
Proteccin Depende de la Proteccin contra gases cantidad de sustancias involucradas.
Inhalatoria: Es la principal ruta en el contexto industrial,
personal identidad del Mat-Pel y agentes biolgicos
presente laboral y en la atencin de incidentes con materiales peli- b. Exposicin crnica
grosos. Permite el ingreso rpido de las sustancias al to- Efectos nocivos de los materiales peligrosos Dependiendo de las caractersticas del producto, la
Extensin del rea de evacuacin o rea de evacuacin de rrente circulatorio. La exposicin por all puede generar exposicin crnica a los materiales peligrosos puede
rea proteccin de acuerdo acuerdo al riesgo de
lesiones directas en la mucosa nasal, trquea, bronquios y a. Exposicin aguda producir sensibilizacin respiratoria (asma) o cutnea
al Mat-Pel explosin/incendio
pulmones, o genera asfixia simple por el desplazamiento (dermatitis), cncer, problemas reproductivos, enferme-
Contamina- Riesgo de contamina- Riesgo de contamina- del oxigeno de las vas respiratorias. La superficie de ab- Clase 1: Explosivos. Causan traumatismo mltiple: dades renales, hepticas o neurolgicas, entre otros.
cin cin con Mat-Pel, cin bajo fracturas, heridas, impactacin de cuerpos extraos,
objetos o vctimas
sorcin es de unos 70m2.
quemaduras trmicas y qumicas, asfixia por los hu- RECURSOS NECESARIOS
Caractersticas Vas de escape o El rea se limita a la Ocular: Es una ruta frecuente de exposicin en el contexto mos, trauma auditivo y trauma sicolgico.
de la escena centros de derivacin zona del incidente Clase 2: Gases. Pueden producir asfixia simple por Recurso humano
industrial y de la atencin de incidentes matpel. Es una
pueden estar afectados
superficie pequea para la absorcin, sin embargo pueden desplazamiento del oxgeno de las vas respiratorias Mdico con capacitacin en Primera Respuesta a Inci-
Servicios Comnmente es Comnmente puede ser ocurrir efectos sistmicos por absorcin de las sustancias (metano, propano), o asfixia sistmica, por deterio- dentes con Materiales Peligrosos (PRIMAP).
involucrados atendido por varios atendido por un solo desde all. Lo que generalmente ocurre son los efectos lo- rar el transporte y el uso de del oxgeno en los teji- Tecnlogo en atencin prehospitalaria con capacita-
en la servicios especializados servicio
cales como las quemaduras qumicas y las inflamaciones dos (monxido de carbono, cianuro). Los gases in- cin en PRIMAP. Este curso es ofrecido por la USAID/
respuesta
conjuntivales. flamables pueden producir arritmias, inconciencia, OFDA para Latinoamrica y el Caribe, y lo prepara
Asistencia Demanda de servicio Demanda de servicio irritacin o quemaduras oculares y cutneas. para que desde un lugar seguro pueda observar seales
mdica muy especfico habitualmente disponible Clase 3 y 4: Lquidos y slidos inflamables. Generan para reconocer o identificar la presencia de materiales
escasamente disponible
Digestiva: es la ruta ms comn de ingreso al organismo.
La superficie de absorcin es de unos 120 a 200m2. No es quemaduras trmicas, irritacin ocular o cutnea. La peligrosos involucrados en el incidente. Usando la Gua

Manejo de Materiales Peligrosos 5858 5959 Guas Tcnicas

 de respuesta, puede tomar medidas de proteccin per-
sonal y para terceros, vigilar y asegurar el rea, solicitar
asistencia calificada y transferir el comando.
Tcnico en materiales peligrosos: personal de servicios
de respuesta con la capacidad de intervenir en aspectos
especficos del accidente, como es detener la liberacin
de los materiales peligrosos. Su trabajo es totalmen-
te ofensivo y debe estar en capacidad de acercarse a la
fuga, el derrame o el escape en un esfuerzo por eliminar
el problema. Su capacitacin incluye el uso de trajes pro-
tectores especiales y de equipos de medicin y deteccin.
Especialista en materiales peligrosos: Adems de tener los
mismos roles y habilidades que el tcnico, debe poseer un
conocimiento profundo de las sustancias involucradas en
un incidente matpel. Idealmente, su formacin acadmica
debe ser relacionada con la Ingeniera Qumica.
Comandante de incidentes: Es quien asume el control
del incidente en la escena, ms all de quienes estn
en el nivel de reconocimiento inicial. Deben tener la
capacitacin y la experiencia suficiente para asumir la
planificacin de las acciones especficas de control de la
escena. Generalmente son bomberos o jefes de seguri-
dad de plantas industriales.
Herramientas y equipos
Los especialistas y tcnicos en materiales peligrosos deben
intervenir con los siguientes equipos:
Trajes nivel A con mxima resistencia a qumicos, to-
talmente hermticos o trajes no encapsulados nivel B.
Equipo de respiracin autnoma SCBA, a presin positiva.
Botas y guantes resistentes a qumicos. En el traje nivel
A estos vienen incorporados.
Duchas, piscinas y elementos para realizar una adecua-
da descontaminacin del personal.
El personal mdico y tecnlogos en atencin prehospitala-
ria deben intervenir con:
Traje nivel C no encapsulado (Tychem, Tyveck o trajes
de proteccin qumica.)
Respirador Full Face o media cara (presin negativa) con fil-
tros y/o cartuchos purificadores segn el producto txico.
Manejo de Materiales Peligrosos 6060
Guantes (nitrilo, neopreno o butyl), gafas (que generen
buen sello) y botas que protegen contra salpicaduras de
productos qumicos.
Ambulancia con equipos desechables o lavables para
descontaminacin.
Plsticos y materiales aislantes para cubrir el interior de
la ambulancia, camilla y paciente.
Botiqun mdico con antdotos especficos.
DESCRIPCIN DETALLADA
1. Acciones iniciales al llegar a la escena. Primera respuesta
El primer respondiente debe estar capacitado para ac-
ciones solamente defensivas. No debe intervenir en la
detencin del escape, derrame o fuga. Al dirigirse al lu-
gar del incidente, establecer comunicacin con la cen-
tral que recibi el llamado e indic acudir y se pedir
el mximo de informacin disponible. Al llegar al sitio
har contacto con personas del lugar que lo conozcan
bien.
Se debe alejar 100 a 150 metros del lugar, con el viento
a sus espaldas (para que el viento retire los vapores o
humos del respondedor). Si sospecha de un explosivo,
se alejar 300 metros. Debe informar el nmero ONU
o el nombre de la sustancia o producto si figura en el
contenedor o seal que el mismo lleve o por tener acceso
a documentos de transporte o embarque o a la hoja de
datos de seguridad (MSDS).
Tambin debe describir la forma de los contenedores e
instalaciones, seales (placas, panel de seguridad, dia-
mante NFPA, colores, nombres y marcas corporativas,
advertencias, prohibiciones) y observar cualquier cir-
cunstancia inusual que pueda indicar la presencia de
materiales peligrosos como contenedores daados, con-
tenido liberado, presencia de humos o incendios, soni-
dos como silbidos o ronroneo u otro tipo de ruido, olo-
res raros, condiciones climatolgicas en el lugar (viento,
temperatura, entre otras) y establecer la presencia de
otras personas en la escena que tenga ms informacin
o conocimiento de lo que est ocurriendo.
Advertencia: Si el primer respondiente est tan cerca que
detecta el material peligroso con el olfato o el tacto, es
posible que ya sea parte del problema y no de la solucin.
2. Reconocimiento y/o identificacin del peligro
Los materiales peligrosos se reconocen y se identifican de ma-
nera preliminar y con base en un anlisis subjetivo, por medio
de caractersticas generales del lugar o de los elementos involu-
crados. Algunos aspectos a considerar son los siguientes:
Reconocimiento por la naturaleza, ubicacin y uso del
lugar del incidente.
Color de las llamas o del humo.
Caractersticas del vehculo o del contenedor.
Reconocimiento por las placas (Naciones Unidas, DOT,
Diamante NFPA, etiquetas).
Nmero de la ONU.
Nombre de la sustancia o producto marcado en el
contenedor.
Documentos de transporte o embarque.
Hoja de datos de seguridad (MSDS).
3. Aislamiento
a. Ubicar personal y material a favor del viento y fuera
de las reas bajas. (Es sumamente importante iden-
tificar la densidad del producto con respecto a la del
aire, pues lo vapores pueden permanecer a o bajos
pueden ser ms pesados o ms livianos que el aire
y permanecer en lugares bajos o ms livianos que el
aire e ir a zonas altas.
b. Aislar el rea de riesgo con cintas e impedir el in-
greso al rea de personal sin el equipo adecuado e
instrucciones especficas.
c. Eliminar fuentes de ignicin.
d. Mantener combustibles, oxidantes y corrosivos fue-
ra del rea de riesgo.
e. Utilizar equipos de proteccin personal adecuados a
la sustancia involucrada.
f. Evitar el contacto con los materiales peligrosos.
g. Evitar la propagacin a travs de alcantarillas y fuentes de
agua con diques formados con absorbentes adecuados.
6161
h. El manejo exitoso de los incidentes por materiales
peligrosos depende de un esfuerzo de equipo. Es un
trabajo coordinado entre los actores: el despacha-
dor de comunicaciones que recibe la llamada, el co-
mandante del incidente y los primeros respondientes
(bomberos, polica, salud y otros tcnicos).
4. Comunicaciones
a. Establecer comunicacin y notificar el incidente a
los grupos especializados competentes.
b. Reportar el lugar del incidente, nmero de vctimas
y condicin, si hay fuego o explosin, hora del inci-
dente, tipo de vehculo y contenedor, marcas o eti-
quetas, presencia de derrames, columnas de humo
o vapor, velocidad y direccin del viento, humedad
atmosfrica y temperatura, tipo de contenedores,
superficie involucrada, condicin de los cilindros o
tambores afectados.
c. Especificar el tipo de incidente (fuga de gas, derrame
de lquidos, entre otros).
d. Informar cualquier cambio en la situacin.
5. Organizacin bsica en el lugar del incidente
a. Establecer un sistema de comando del incidente que
permita asignar responsabilidades y procedimientos
de operacin estandarizados para manejar y dirigir las
operaciones de emergencia. El sistema de comando de
incidentes garantiza la ptima utilizacin de los recur-
sos, salvaguardando la seguridad del personal.
b. Si hay vidas en peligro, se planifica y ejecuta el res-
cate con personal tcnico o especialista, pero slo si
existen posibilidades de que las personas afectadas
se encuentren con vida y si las condiciones permiten
no comprometer otras vidas en el rescate.
c. Usar obligatoriamente el equipo de proteccin espe-
cfico para estos incidentes.
d. No se permite comer, beber ni fumar en el rea
del incidente para prevenir intoxicaciones por
ingestin.
e. Evitar pisar lodazales, polvos, arrodillarse o sentar-
se en el suelo del sitio del incidente.
Guas Tcnicas
 f. Establecer un permetro de seguridad para la opera-
cin, demarcar con cintas, conos, barreras.
g. Los tcnicos en matpel, con equipos de deteccin,
establecern las zonas de trabajo zona caliente, tibia
y fra. Solo los tcnicos y/o especialistas podrn in-
gresar a las zonas calientes. En la zona tibia puede
estar personal especialista, tcnico o de operaciones
bsicas ayudando en los procesos de descontamina-
cin masiva; el resto del personal permanecer en
la zona fra. Curiosos, prensa y dems estarn por
fuera de la zona fra.
Figura 1 Zonas de trabajo
Zona caliente. Tambin llamada zona de peligro, zona roja
o zona de exclusin, es el lugar en el que est ubicado el
material peligroso. Es un rea de mximo peligro a la cual
slo puede entrar personal adecuadamente capacitado, en-
trenado y protegido. El acceso a esta rea es estrictamen-
te controlado y slo se puede hacer a travs de una sola
entrada. Adems, como norma de seguridad se tiene que
entrar en pareja mientras un grupo de relevo queda listo
para asistir a los que entran en caso de que se presente
alguna emergencia.
El tiempo de permanencia en la zona roja debe ser mnimo.
El grupo que entra debe tener comunicacin con el exte-
rior mediante aparatos de radio y otro sistema alterno en
caso de que los radios fallen. En los incidentes con lquidos
o vapores inflamables los equipos de comunicacin deben
ser a prueba de explosin. Debe de existir tambin un plan
Manejo de Materiales Peligrosos 6262
de evacuacin inmediato a travs de una salida alterna en
caso de que algo ocurra.
Zona tibia: Tambin llamada zona de transicin, zona
amarilla o zona de contaminacin reducida, es el rea de ser el resultado de conducir o caminar a travs de las sus-
transicin entre la zona caliente y la zona fra. Esta rea
alejada del peligro; ayuda a prevenir que los contaminan-
tes se propaguen hacia reas no afectadas y en ella se reali-
za la descontaminacin. El personal debe utilizar la protec-
cin adecuada para esta zona. La lnea que separa la zona
caliente de la tibia se llama lnea caliente y se demarca con
cinta o barreras bien visibles.
Zona fra: Tambin llamada zona verde o zona limpia, es
el rea que est fuera del rango de contaminacin poten-
cial. Para el establecimiento de esta rea siempre deben
considerarse los factores meteorolgicos, tipo de qumico,
ambiente y topografa (ro arriba, opuesta a la direccin
del viento, cuesta arriba). Es una zona que debe de fcil
acceso, ya que all se ubican el puesto de comando unifi-
cado, la zona de tratamiento de las vctimas, y todos los
equipos, personal y recursos necesarios para la atencin
del incidente. El pblico y los curiosos deben estar fuera
de la zona fra, de tal manera que puedan permitir trabajar
adecuadamente al personal de las instituciones involucra-
das en la respuesta.
6. Atencin de vctimas
a. Bsqueda y rescate nicamente por tcnicos y espe-
cialistas en materiales peligrosos equipados y entre-
nados.
b. La vctima no se considera paciente hasta tanto no
haya sido descontaminada.
c. El comandante del incidente determina las priorida-
des tcticas segn el estado del incidente.
d. Evitar el contacto con lquidos y contaminantes.
CONTAMINACIN
Riesgos de contaminacin: Durante la etapa de respues-
ta inicial, el personal de servicios de emergencia algunas
veces se aproxima al lugar desde la direccin equivocada
(contra el viento o desde abajo) o se aproxima demasiado,
sin darse cuenta de que el incidente involucra materiales
peligrosos. Como resultado, el personal, los vehculos y
equipos llegan a contaminarse. La contaminacin puede
tancias derramadas sobre la superficie, o de respirar el aire
que est contaminando con polvos, gases o vapores. Hay
dos puntos esenciales que se deben tener en consideracin:
Cualquier objeto o persona que haya ingresado a la zona
caliente, o est ingresando a ella, debe considerarse como
contaminado.
La mejor forma de iniciar el proceso de descontamina-
cin es su prevencin en el lugar de origen.
Cmo prevenir la contaminacin?
Estableciendo los siguientes procedimientos de operacin: la
definicin y delimitacin de las zonas, el cierre del ingreso
y el aislamiento de las respectivas reas. De hecho, todos
los responsables deben quedarse fuera de la zona caliente y
tibia, a menos que estn adecuadamente entrenados y apro-
piadamente equipados. Implementar y respetar estas reco-
mendaciones reduce en gran magnitud la contaminacin.
Tipos de contaminacin
Contaminacin directa: ocurre cuando la persona u objeto
ingresa a la zona caliente (antes o despus de haber sido
establecida), y tiene contacto directo con el contaminante,
su derrame o sus gases.
Contaminacin cruzada: se produce por el contacto con
una persona u objeto contaminado.
No debe subestimarse su riesgo sobre todo con las vctimas
del incidente que, si no son adecuadamente descontamina-
das, pueden trasladar el peligro hasta la unidad mdica.
DESCONTAMINACIN
Descontaminacin es el proceso usado para remover y
prevenir la diseminacin de contaminantes desde el lugar
del incidente hacia otras reas, limitar el dao tisular, la
6363
absorcin y as prevenir la toxicidad sistmica y los daos
al medio ambiente, lo que impide la posibilidad de causar
dao a los seres vivos y al medio ambiente. La descontami-
nacin es necesaria en cualquier incidente con productos
peligrosos, incluso si la contaminacin no es aparente.
Como regla general, los tcnicos o especialistas no pueden
ingresar a la zona caliente hasta que la zona de desconta-
minacin est debidamente organizada y lista para descon-
taminar al personal o victimas.
Paciente ambulatorio (que camina) es aquel que en la zona roja
entiende rdenes, habla y camina sin asistencia o ayuda. Pa-
ciente no ambulatorio es aquel que se encuentra inconsciente,
no responde o es incapaz de moverse sin ayuda o asistencia.
Procedimiento de descontaminacin
La descontaminacin requiere personal entrenado y equi-
po especfico. Si no existe, se debe solicitar apoyo a uni-
dades especializadas de bomberos, al servicio de salud o
a qumicos especializados. Cuando se traslada a vctimas
contaminadas, se debe advertir de la situacin al personal
que las transporta y al hospital que las recibir.
Al momento de descontaminar se debe tener en la
cuenta: toxicidad del producto, estado, concentra-
cin, ruta de exposicin, duracin de la exposicin,
visualizacin de restos del producto sobre la vctima
y el potencial de contaminacin secundaria. Ejem-
plos de agentes con alto riesgo de contaminacin
secundaria son: cidos y lcalis, cianuro, nitritos, pla-
guicidas, fenoles, polvos, grnulos y humos, productos
cremosos o aceitosos.
La descontaminacin es un procedimiento que se realiza en
la zona tibia, antes del transporte, por personal de respuesta
adecuadamente protegido. La descontaminacin de emer-
gencia (primaria) es el primer procedimiento para limitar
la exposicin al qumico, para luego trasladar al paciente
de manera segura a un centro hospitalario. Si el tiempo,
las condiciones y el paciente lo permiten, se debe reali-
zar una segunda descontaminacin, bajo las condiciones
Guas Tcnicas
adecuadas. Los hospitales no son los sitios adecuados para
la descontaminacin primaria ya que los qumicos conti-
nan afectando al paciente durante el transporte y se da la
contaminacin secundaria del personal y la ambulancia.
Por el riesgo de hipotermia, se deben disponer de sbanas
y mantas para cubrir los pacientes no ambulatorios y ropa
(pueden ser trajes tyveck), zapatos y sbanas desechables
para los pacientes ambulatorios, luego de su descontami-
nacin. Los pacientes descontaminados deben trasladarse
en una camilla o silla de ruedas limpia al rea de triage en
la zona fra. La descontaminacin debe hacerse por per-
sonal entrenado para ello y dotados con los equipos de
proteccin y descontaminacin adecuados.
La descontaminacin primaria consta de dos fases. En
la primera implica retirar la ropa, joyas y zapatos de la
victima, retirar suavemente con un cepillo o esponja los
restos slidos o aplicar un material absorbente sobre los
lquidos visibles en la vctima y a continuacin hacer un
primer enjuague con abundante agua tibia (32 a 35 C).
En la segunda fase, se aplica suavemente una solucin
jabonosa en cantidad abundante (prepararla con champ
de bebe o jabn de bao), sin restregar, y evitando las
gotas y salpicaduras. Nunca se debe utilizar agua caliente
y debe evitarse el agua muy fra para evitar la hipotermia.
Debe ponerse especial atencin al descontaminar el cabe-
llo, las uas y las zonas de pliegues, all puede utilizarse
una esponja o un cepillo de cerdas suaves. Se debe evitar
lesionar la piel y tener extrema precaucin en sitios donde
la piel esta erosionada, porque all se puede incrementar
la absorcin del qumico.
La cara debe lavarse con mucho cuidado, el agua debe
caer desde la lnea media hacia las zonas laterales de la
cara, evitando que la contaminacin caiga sobre los ojos.
Siempre se deben retirar los lentes de contacto. Finalmente
enjuague al paciente con abundante agua. Para recolectar
los desechos de la descontaminacin de las vctimas se pue-
den utilizar pequeas piscinas u otro tipo de contenedores
plsticos. Si no se puede disponer de recolectores de mane-
ra rpida, se deben tratar de hacer canales de evacuacin
dirigidos hacia el rea contaminada y no retardar la des-
Manejo de Materiales Peligrosos 6464
contaminacin de las vctimas. Se debe advertir inmediata-
mente a las autoridades sanitarias del vertimiento de agua
contaminada al alcantarillado.
Cuando se trata de vctimas no ambulatorias, se deben te-
ner en el rea de descontaminacin mscaras de oxgeno, o
equipos para asegurar la va area. La vctima solo ingresa
al rea de descontaminacin una vez los equipos de sopor-
te respiratorio para la vctima estn listos. Al ingresar el
paciente, y de manera rpida, se retiran la ropa y los restos
de qumico como previamente se explic, empezando por
la cara; se limpian la boca y la nariz y el resto de la cabeza,
se aplica la solucin jabonosa, se enjuaga y se estabiliza la
va area lo mas rpidamente posible. Logrado esto, se rea-
liza rpidamente la descontaminacin del resto del cuerpo,
evitando la exposicin de las zonas de piel lesionadas al
contaminante.
Algunas autoridades sugieren utilizar una solucin di-
luida de hipoclorito para descontaminar a las victimas
de pesticidas, agentes biolgicos y armas qumicos. Para
prepararla se utiliza 1 parte de hipoclorito al 5% en 10
partes de agua. Se debe usar una solucin fresca (recin
preparada) y evitar el contacto con los ojos o heridas.
Esta solucin exacerba la toxicidad de ciertos agentes,
como la mostaza.
ERRORES Y COMPLICACIONES EN LA
ATENCION DE UN INCIDENTE MATPEL
En los procedimientos operacionales bsicos:
1. El primer respondiente asume acciones ofensivas (inter-
viene sin entrenamiento adecuado o equipos de protec-
cin en la detencin del escape, derrame o fuga convir-
tindose en vctima).
2. La distancia y oportunidad para la evacuacin son
inadecuadas, con lo cual se incrementa el nmero
de vctimas.
3. Hay errores o desconocimiento de los elementos de re-
conocimiento e identificacin de materiales peligrosos.
4. Detectar los materiales peligrosos con el olfato o el tac-
to, convierte al respondedor en una vctima.
En el aislamiento:
1. Ubicar personal y material en la misma direccin del
viento y dentro de las reas bajas.
2. No aislar el rea de riesgo con cintas.
3. Permitir el ingreso al rea de personal sin el equipo ade-
cuado e instrucciones especficas.
4. No eliminar fuentes de ignicin y causar nuevos inci-
dentes por explosiones.
5. No utilizar equipos de proteccin personal adecuados
al tipo de incidente con lo cual ocurre la contaminacin
con los productos qumicos.
6. Permitir que los residuos o materiales peligrosos lle-
guen a las alcantarillas y por ende a las fuentes de agua,
aumentando el rea de contaminacin.
En las comunicaciones:
1. No establecer comunicacin y notificacin del inciden-
te con los grupos especializados, por lo cual la respues-
ta y el control son tardos.
2. Reportar datos errados o incompletos sobre el tipo de
material peligroso involucrado, lugar del incidente,
nmero de vctimas y condicin, si hay fuego o ex-
plosin, hora del incidente, tipo de vehculo y dems
datos del incidente.
En la evaluacin y seleccin de acciones que se deben realizar:
1. Iniciar la atencin del incidente sin poseer identifica-
cin del producto.
2. Comprometer la vida de los tcnicos o especialistas
o nuevas vctimas al intentar maniobras de rescate
con personal, procedimientos y equipos no auto-
rizados.
3. Utilizar equipos de proteccin personal inadecuados
para el tipo de incidente o para el producto txico
especfico.
4. No establecer un sistema de comando de incidentes,
con lo que aumenta el caos y la confusin.
5. No establecer y demarcar zonas de aislamiento
y permitir ingreso de personal no autorizado a
las mismas.
6565
En la atencin prehospitalaria para las vctimas:
1. Acceso
b. Evaluar y estabilizar pacientes no descontaminados,
lo que genera contaminacin cruzada a todo el per-
sonal de salud y extiende los efectos del txico a
otras reas.
c. Hacer contacto directo con los contaminantes al no
usar el equipo de proteccin personal adecuado.
d. Realizar descontaminacin gruesa al paciente con
poco agua, por poco tiempo o sin retirar la ropa,
con lo cual la exposicin al txico contina.
e. El personal de salud puede ser lesionado y contami-
nado al no prever las reacciones de agresividad del
paciente vctima de un incidente HAZMAT.
f. No priorizar la evacuacin de las vctimas hacia la
zona tibia (zona de descontaminacin) disminuye
las probabilidades de vida de pacientes con posibili-
dad de supervivencia.
2. Evaluacin y estabilizacin del paciente
Transportar al paciente sin realizar evaluacin primaria
conlleva a no detectar y corregir situaciones como exceso
de secreciones, inestabilidad hemodinmica, hipoxemia o
hipotermia, que ponen en riesgo inminente su vida.
3. Transporte de vctimas
a. El traslado de la vctima sin haber realizado la des-
contaminacin gruesa asegura la persistencia de la
exposicin y la inevitable contaminacin cruzada
sobre el personal.
b. La falta de notificacin al hospital receptor sobre la con-
dicin del paciente retrasa el manejo intrahospitalario.
c. Si durante el transporte el personal no utiliza los ele-
mentos de proteccin personal especficos sufre con-
taminacin cruzada. As mismo, si la ambulancia no
es cubierta en su interior, se propagar la contami-
nacin a otros pacientes que sean transportados en
la misma.
Guas Tcnicas
LECTURAS RECOMENDADAS

1. USAID/OFDA. Curso Primera Respuesta a Inciden-
tes con Materiales Peligrosos, Material de Referencia,
Miami Dade Fire Rescue. USA.2002. Revisin 3. 2008
2. Seplveda R, Sandoval L. Materiales Peligroso.
Manual de apoyo. Chile: Editorial Producciones Gr-
ficas, 2000.
3. Engineering Services S.A.C, Hazardous Material
Technician. Per; 2003.
13. FPA, Manual de Proteccin Contra incendios (Fire
Portection HandBook.). 17 ed. Madrid: Mapfre; 1991.
14. Departamento de Transporte de los Estados
Unidos (DOT). Gua Norteamericana de Respuesta
en Caso de Emergencia. USA; 2000.
15. CIQUIME, Centro de Informacin Qumica.
GRE. Gua de Respuesta en caso de emergencia.
Argentina. Versin digital.

4. Protection Against a Broad Range of Chemical Gui-
de. DUPONT, 2001.
5. Manual Prcticas y Tcnicas para Bomberos; Fire Protec-
tion Publications. Oklahoma State University, USA; 2001.
6. OACI, Instrucciones Tcnicas para el transporte
sin Riesgos de mercancas Peligrosas por Va a-
rea. Doc 9284-AN/905. Montreal: OACI, 1995.
7. Guadao L, Baluja E. Manual del Bombero. Tc-
nicas de Actuacin en Siniestros. 2da ed. Madrid:
Mapfre; 1997.
16. Emergency Medical Services Agency. County
of Alameda. Alameda County EMS Field Ma-
nual. Oakland CA USA; 2002.
17. Bahme CW. Fire Officers Guide to Dangerous
Chemicals, 2nd. Ed. National Fire Association, Quincy,
MA; 1978.
18. Currance PL, Clements B, Bronstein AC. Emer-
gency care for hazardous materials expsure. Third
ed, Mosby Jems Elsevier; 2007.

8. Hall R, Adams B, Esential of Fire Fighting. 4th Ed.

Oklahoma State University; 2001.

9. Grant H, Murrai R, Bergeron D. Emergency Care.

7th Ed. USA; 1995.

10. American Red Cross. Emergency Response. Ed

Mosby Library of Congress. USA 1993.

11. Domestic Preparedness Program (DPP); US Army

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12. (SCBCCOM), Chemical Weapons Improved Res-

ponse Program (CWIRP). Guidelines for Respon-
ding to a Chemical Weapons Incident. USA,2002.
Disponible en: http://www2.sbccom.army.mil/hld/

Manejo de Materiales Peligrosos 6666

Clasificacin de
Pacientes
Jorge Ivn Lpez Jara- INTRODUCCIN
millo
Mdico y Cirujano, Uni- Las caractersticas de nuestro pas y su estado de desarrollo industrial y social hacen que se
versidad de Antioquia; encuentre sometido a amenazas de tipo natural, tecnolgico y antrpico. Estas ocasionan
Especialista en Gerencia de situaciones de urgencia o emergencia y generan traumatismos de orden econmico y social,
la Salud Pblica CES; que afectan el estado y las condiciones de salud de la poblacin expuesta, debido a los efectos
Magster Internacional en que generan en las personas, los recursos, los procesos y las alteraciones del medio ambiente.
Proteccin Comunitaria y
Promocin de la Seguridad La atencin inicial de urgencias est conformada por todas las acciones realizadas por
de las Universidades de un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para
Padua (Italia), Karolinska satisfacer la demanda de atencin a una persona con patologa de urgencia. Tiene como
(Suecia) Pars XII (Francia) objetivo estabilizar a la persona en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin
y Porto (Portugal). y definir su destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de com-
plejidad de la entidad que realiza la atencin inicial.
En nuestro medio, el desarrollo de la atencin prehospitalaria APH ha sido identifi-
cado como una de las prioridades en el fortalecimiento del sistema de salud para el manejo
de urgencias y emergencias. El apoyo mdico en este proceso es esencial, en especial en
aquellas emergencias de mayor complejidad en las que la sobrevida del paciente depende
de una atencin oportuna y calificada.
La atencin prehospitalaria de urgencias se inicia con el reporte al Centro Regulador
(CRU) o a quien haga sus veces, en el rea de influencia de un accidente o de un enfermo
en cualquier lugar. Este reporte puede ser realizado por una autoridad o por un miembro
de la comunidad, el cual origina una accin de coordinacin con instituciones que prestan
el servicio de atencin prehospitalaria para el traslado del paciente y con instituciones
asistenciales para su recepcin, y termina con la entrega del paciente en un servicio de
urgencias institucional. Involucra todas las acciones desarrolladas para la atencin de la
vctima, desde su recepcin, su atencin en el sitio de ocurrencia de la urgencia, durante
el abordaje del paciente a la ambulancia y durante su traslado a la institucin asistencial,
en coordinacin con el CRU del rea de influencia correspondiente. Incluye, por lo tanto,
el servicio que se presta a travs de los recursos de transporte de pacientes y las acciones
que sus tripulantes debidamente capacitados deben realizar.
En los eventos adversos, entendidos como la alteracin en las personas, la economa,
los sistemas sociales y el medio ambiente (y causados ya sea por sucesos naturales, la
actividad humana, o por la combinacin de ambos) y que demandan la respuesta inme-
diata de la comunidad afectada (OPS-OMS), se pretende atender en forma prioritaria
a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia. Se procura tratar
el mayor nmero de ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los parmetros
de tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone tal situacin. Estos pro-
cedimientos implican una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos que tienen
mejores posibilidades de sobrevivir.
CADENA DE SOBREVIVENCIA
La Cadena de la Sobrevivencia es un concepto que ha sido
utilizado en relacin con el manejo la urgencia prehospita-
laria y que puede asimilarse a la atencin de las situaciones
de emergencia de menor complejidad. Comienza cuando
una persona de la comunidad reconoce que se ha presen-
tado una emergencia y toma la decisin de actuar. Esta
persona llama a algn servicio de apoyo institucional, este
confirma la llamada y genera una respuesta, determinando
el tipo de ayuda requerida de acuerdo con la informacin
suministrada. El personal de apoyo externo llega al sitio
del evento, presta la atencin prehospitalaria y transporta
los lesionados a las entidades hospitalarias. Aqu se presta
la atencin definitiva y se inicia el proceso de rehabilita-
cin, de acuerdo con las caractersticas de cada caso.
Eslabn 1: Respuesta Comunitaria. Una situacin de
emergencia puede ocurrir en cualquier lugar y en cualquier
momento. Antes de prestar la atencin a las personas le-
sionadas, cada auxiliador comunitario debe estar en ca-
pacidad de reconocer las caractersticas de la emergencia.
La actuacin ante una emergencia debe contemplar una
decisin de cuando y cmo se debe intervenir, si se tienen
los conocimientos y la habilidad para hacerlo, reconocien-
do las propias limitaciones, de manera que no se genere un
riesgo adicional de tipo personal. La calidad de la respues-
ta comunitaria depende del grado de preparacin de los
individuos que la conforman.
Eslabn 2: Notificacin Oportuna. Al igual que en los pla-
nes de evacuacin y atencin de emergencias, la notificacin
oportuna es la clave para el buen funcionamiento de los es-
quemas operativos. En esta cadena, la solicitud oportuna de
ayuda externa permite a las entidades de apoyo externo ge-
nerar respuestas giles y mejorar la sobrevida de las perso-
nas afectadas. A nivel individual la correcta notificacin de
una emergencia puede ser la nica y ms eficaz accin que
una persona de la comunidad pueda asumir en beneficio de
las vctimas. Esta accin depende del nivel de conocimiento
que tenga de los recursos institucionales con que cuente la
comunidad para la atencin de emergencias, su localizacin
y la forma de hacer un buen llamado.
Eslabn 3: Atencin Inicial. Esta atencin es prestada por la
misma comunidad en casi todos los casos, mientras llega la
ayuda solicitada. La calidad de la prestacin de este servicio
comunitario depende tambin de los niveles de conocimien-
to ciudadano sobre las tcnicas bsicas de primeros auxilios
o de soporte vital bsico en la primera respuesta.
Eslabn 4: Apoyo Externo. La intervencin oportuna de
las entidades de apoyo externo depender en buena me-
dida de una correcta notificacin, seguida de la capacidad
operativa de cada institucin o del sistema en su conjunto.
Eslabn 5: Atencin Hospitalaria. La adecuacin de los
planes hospitalarios para emergencias externas, permiti-
rn garantizar a las vctimas una atencin oportuna y una
asignacin de destino acorde con las caractersticas de sus
lesiones y el pronstico.
Eslabn 6: Rehabilitacin. Esta rehabilitacin debe contem-
plar no slo el aspecto fsico, sino psicolgico, econmico u
otros segn cada caso y la severidad del dao sufrido.
ATENCIN DE MULTITUD DE LESIONADOS
La atencin de lesionados en masa es un trmino que se
aplica a aquellos eventos en los que los recursos asistencia-
les se ven sobrepasados y la situacin se ve descompensa-
da. Cuando la disponibilidad de recursos es adecuada, se
habla de que el evento est compensado. Se trata de hacer
lo mejor que est a nuestro alcance para el mayor nmero
de vctimas posibles.
La medicina tradicional se diferencia de la medicina de de-
sastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia; se
puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas
emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero consi-
derable de lesionados, los medios materiales y el personal
resulten insuficientes para sobreponerse a dicho aconteci-
miento. En estos casos, se pretende atender en forma prio-
ritaria a aquellos lesionados que tengan ms probabilidad
de supervivencia, procurando tratar el mayor nmero de
ellos en el menor tiempo posible, obedeciendo a los par-
metros de tratamiento y posibilidades reales de atencin
69 Guas Tcnicas
que impone tal situacin; estos procedimientos implican
una seleccin y por lo tanto una opcin para aquellos
que tienen mejores posibilidades de sobrevivir. La palabra
priorizar indica que se est dando una preferencia, y por
lo tanto alguien tendr que esperar por su turno. La prio-
rizacin puede incluso conducir a que algunos lesionados
no recibirn atencin alguna, con el supuesto de que no
podrn sobrevivir, a pesar de que en otras circunstancias y
contando con recursos suficientes podran salvar su vida.
Sin embargo, tanto analistas tericos como la experiencia
prctica, coinciden en sealar que una correcta prioriza-
cin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados cr-
ticos. Estas acciones son emprendidas tanto por la comu-
nidad afectada, como por el personal de socorro y salud
desde el sitio mismo del impacto, as como por el personal
de salud que los apoya en los dems eslabones de la Ca-
dena de Socorro, durante el perodo que dura la fase de
emergencia, o mxima demanda en la atencin en salud,
posterior a la ocurrencia del evento. La participacin de
personal de socorro y salud en estas acciones implica gran
responsabilidad, experiencia y rapidez en la accin. La se-
leccin se basa en un procedimiento asistencial de carcter
diagnstico, que luego debe ser complementado con cui-
dados iniciales de urgencia, estabilizacin del lesionado,
supervivencia y transporte hacia los dems eslabones de la
Cadena de Socorro y niveles de atencin en salud.
La clasificacin de heridos en masa debe tener en cuenta:
El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud.
El nmero de heridos.
La disponibilidad, acceso y categora de los recursos
hospitalarios en torno a la zona de desastre.
Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin
de los lesionados.
El grado de control local sobre la emergencia.
El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones.
La recuperacin inmediata y el pronstico.
horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o
das siguientes, an en los eventos de mayor magnitud. Es
durante estos primeros momentos en los que se debe asumir
una filosofa y unos protocolos precisos para la atencin en
salud de un gran nmero de lesionados.
ORIGEN Y DEFINICIN DEL TRIAGE
El triage es un trmino de origen francs (del verbo trier,
cribar u ordenar). Originariamente era un trmino mili-
tar que significaba seleccionar, escoger o priorizar; se
ha implementado en conflictos militares que datan de
las guerras de Napolen, en relacin con la atencin del
gran nmero de heridos en combate. Desde ese entonces a
nuestros das, el concepto de triage se ha ido adaptando a
nuevas condiciones de atencin mdica de emergencias, y
actualmente se aplica tanto a los eventos naturales como a
aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage
el Proceso de categorizacin de lesionados basado en la
urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia,
diferente al criterio de atencin en condiciones normales,
en las que el lesionado ms grave tiene prioridad sin tener
en cuenta el pronstico inmediato o a largo plazo.
La aplicacin de los diferentes conceptos sobre el triage
de los lesionados comprende una serie de acciones que se
complementan entre s, como son:
La evaluacin de los lesionados segn su gravedad.
La asignacin de prioridades segn la posibilidad de
sobrevivencia.
La identificacin.
La estabilizacin.
La asignacin de su destino inmediato y final.
Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esque-
mas estandarizados de atencin de emergencias, que en nues-
tro caso corresponden a los criterios operativos de la Cadena
de Socorro. El procedimiento de triage debe ser aprendido y
practicado tanto por el personal de socorro, como por el per-
Tener entrenamiento y experiencia en atencin de pa-
cientes urgentes.
Capacidad de liderazgo para asumir su funcin en mo-
mentos crticos.
Destreza en la valoracin rpida de los lesionados.
Conocimiento del sistema de atencin de emergencias de
la zona y de la institucin en donde se realiza el triage.
Claridad y recursividad en la toma de decisiones.
Buenas condiciones fsicas y mentales.
Aspectos ticos
Un evento crtico se caracteriza por la prdida de balan-
ce entre las necesidades y los recursos disponibles, casos
en los que se hace difcil proveer cuidado inmediato a to-
das las vctimas, por lo que la aplicacin del concepto del
triage est asociada a mltiples aspectos ticos. Cuando el
triage es requerido, es de obligatorio cumplimiento tanto
los derechos humanos como las normas del derecho inter-
nacional humanitario, segn se trate de un evento de ori-
gen natural o antrpico. Se debe respetar el consentimiento
informado, an en eventos masivos.
El triage debe basarse exclusivamente en los criterios de
asistencia mdica establecidos.
Esquema Magnitud del evento
SITUACIN 1: SITUACIN 2: SITUACIN 3:
EVENTO EVENTO DESCOMPENSADO DESASTRE CON MULTITUD DE
COMPENSADO LESIONADOS
X No lesionados
X X
X X
X X
X X
X X
Categoras y criterios de triage
En nuestro medio, con base en las amenazas latentes y de
acuerdo con la experiencia prctica de las ltimas dcadas,
se ha adoptado la siguiente clasificacin de los lesionados, al
igual que la asignacin de un cdigo de colores que identifica
no solo la gravedad de su lesin (categora), sino tambin el
orden en que debe ser atendido o evacuado (prioridad):
Prioridad tipo I o roja: Se aplica a los lesionados de cuidados
inmediatos, quienes requieren una atencin mdica urgente, ya
que por la gravedad de sus lesiones pueden perder su vida y
con los recursos disponibles tienen probabilidad de sobrevivir.
Prioridad tipo II o amarilla: Se aplica a los lesionados de
cuidados intermedios o diferibles, quienes requieren una
atencin mdica que da lugar a espera.
Prioridad tipo III o negra: Se aplica a los lesionados de cui-
dados mnimos, es decir, a aquellos cuyas lesiones son de tal
gravedad, que existen pocas o ninguna probabilidad de so-
brevivir, pero que merecen algn grado de atencin mdica.
Prioridad tipo IV o verde: Se reserva para aquellos lesiona-
dos de cuidados menores, o sea los que presentan lesiones
TIPO DE LESIONES CATEGORA
Verde
Fracturas simples Verde
X Fracturas mltiples y severas Amarilla
X Dificultad respiratoria Roja
X Roja
Hemorragias en caja torcica
Compromiso severo de rganos Negra

La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las sonal de salud que en determinado momento llegue a desempe- X Trauma encefalocraneano Negra
primeras horas de la fase de emergencia, luego del impacto, ar tal funcin en cualquiera de los eslabones de la Cadena de
Muerte Blanca
pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las primeras Socorro; para esto debe procurarse el siguiente perfil:

Clasificacin de Pacientes 7070 7171 Guas Tcnicas

leves o que su atencin puede dejarse para el final sin que
por ello se vea comprometida su vida.
Prioridad tipo V o blanca: Este color se utiliza para las per-
sonas fallecidas. Todos estos criterios para la clasificacin
de los lesionados por colores, como ya lo hemos mencio-
nado, implican una eleccin complementada por un diag-
nstico preliminar, cuidados iniciales, estabilizacin, me-
didas de supervivencia y transporte, los cuales se realizan
siguiendo una serie de etapas de triage, como son:
Etapa diagnstica: Que conduce a la categorizacin por
colores en cada nivel de triage, segn el orden de atencin.
Etapa teraputica: Que permite adoptar los primeros
pasos en el manejo de las lesiones segn su gravedad.
Etapa de preparacin: En la que se prepara y organiza
la evacuacin de los lesionados hacia el siguiente esla-
bn de la Cadena de Socorro o nivel de triage.
Una vez se tiene establecido el nmero de lesionados y la
complejidad de sus lesiones, se puede establecer la magni-
tud del evento y con ello definir qu tipo de situacin se
debe adoptar a nivel hospitalario para su manejo en re-
lacin con los recursos disponibles para su atencin. Una
valoracin de la magnitud del evento se puede hacer de
acuerdo con el esquema Magnitud del Evento.
En este esquema se puede observar que para un even-
to adverso compensado (situacin 1), como es el caso
comn de los accidentes de trnsito o emergencias me-
nores, todos los lesionados pueden ser transportados y
atendidos cualquiera que sea su estado, utilizando los
recursos disponibles que normalmente superan la de-
manda y no se requiere desplegar todos los elementos de
la Cadena de Socorro.
En un evento adverso descompensado (situacin 2), como
es el caso de emergencias mayores, se debe dejar a un lado
los menos lesionados y los ms severamente lesionados,
concentrando la atencin en aquellos cuyo estado de sa-
lud puede comprometer su sobrevida, pero que mediante
el despliegue de los elementos de la Cadena de Socorro y la
activacin de los Planes Hospitalarios de Emergencia (reas
Clasificacin de Pacientes 7272
de expansin y tratamiento), es posible procurar una so- habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera la
brevida a la mayora. fase de emergencia, con el fin de constatar el registro co- Figura 1. Las tarjetas deben tener un indicador para conta-
lectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud, minacin, representado por una franja de color violeta en
En un desastre mayor (situacin 3), slo los pacientes con segn el formato que se describe ms adelante. La tarjeta forma diagonal, de manera que permita su identificacin
lesiones de consideracin deben ser transportados y atendi- de triage no remplaza la historia clnica hospitalaria. inmediata.
dos de manera prioritaria, para concentrar los recursos dis-
ponibles en aquellos que requieren de manera urgente una Figura 1 Modelo de Tarjeta de Triage
atencin mdica hospitalaria. Esto determina tambin la ca-
pacidad de los hospitales para la recepcin de los heridos y
el tipo de situacin que deben activar dentro de sus planes
de emergencia. Los dems lesionados deben ser atendidos a
nivel prehospitalario, mientras se puede dar una desconges-
tin en los recursos hospitalarios o se recibe apoyo externo. N001 N001
Zona de Impacto C.A.C.H.
ETIQUETAJE E-I E-II
Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso
de triage es la identificacin de los lesionados mediante el uso
de etiquetas o tarjetas, las cuales se colocan a los lesionados
durante la etapa de diagnstico, en las que se consigna suce-
sivamente toda la informacin sobre la categora o prioridad N001 REVERSO
del lesionado, diagnstico inicial y consecutivo, medicamen-
E-III
tos aplicados, hora de aplicacin, entre otros datos.
Fecha: ________________________________________
El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser Hora: _________________________________________
aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarje- Nombre: ______________________________________
Edad: _________________________________________
tas deben tener impreso el color o el letrero que indique Sexo: _________________________________________
el orden de agravamiento (categora) de los lesionados de Lugar del evento: _______________________________
manera que permita seguir la secuencia lgica que puede Tipo de accidente: ______________________________
Lesiones: ______________________________________
presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin Localizacin de las lesiones
hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto. Sin em-
PRIORIDAD - CLASIFICACIN Control de Signos Vitales
bargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que hay
entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad, ya Blanco Medicamentos aplicados
que en el primero ira de verde a amarillo, rojo, negro y
Negro
blanco, y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde PRIORIDAD - CLASIFICACIN
y blanco, que es finalmente el orden de atencin. Rojo
Blanco
Amarillo
El uso de cualquier tipo de tarjetas debe iniciarse desde la Negro
zona de impacto y llenarse la informacin en forma suce- Verde
Rojo
siva a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes
eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms Amarillo
adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin
Verde
definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica
7373 Guas Tcnicas
NIVELES DE TRIAGE
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage
estn directamente relacionados con la organizacin de la
Cadena de Socorro, obedeciendo cada nivel al estableci-
miento de cada uno de sus eslabones:
El triage primario es aquel que se realiza directamente en
la Zona de Impacto (Eslabn I); es una clasificacin en
funcin de la necesidad de tratamiento mdico inmediato,
rpido y sencillo, en el que la primera actividad que se rea-
liza es la de obtener una visin general de la magnitud de
la emergencia y la necesidad de recursos extras.
Existen diversas escuelas que hablan de la forma como
debe ser abordado el triage primario, las cuales en general
coinciden en determinar la valoracin de la movilidad del
lesionado, la valoracin de la va area, la respiracin y
la circulacin. Se debe adoptar una metodologa simple,
rpida y replicable, que pueda ser aplicada por cualquier
voluntario con un mnimo de entrenamiento mdico apro-
piado. La severidad del criterio de clasificacin es directa-
mente proporcional a la magnitud del evento.
Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos:
Hacer una evaluacin diagnstica inicial de los lesionados.
Prestar un auxilio inmediato en los casos en los que
haya compromiso directo de la vida del lesionado.
Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluacin
inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad.
Trasladar los lesionados al centro de atencin y clasi-
ficacin de heridos CACH ms cercano o mdulo de
estabilizacin y clasificacin MEC.
El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en
el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante
una adecuada clasificacin, la inundacin y proba-
ble bloqueo de los siguientes eslabones de la cadena. El
personal de socorro que llega al sitio de la emergencia,
define entre las personas de mayor experiencia el res-
ponsable del triage primario, quien luego de establecer
el criterio de clasificacin de cada lesionado procede a
Clasificacin de Pacientes 7474
realizar el etiquetaje (tagging). Sus dems compae-
ros lo acompaan para llenar la informacin inicial de
la tarjeta e iniciar de inmediato la atencin de los lesio-
nados que requieran maniobras bsicas de reanimacin,
contencin de hemorragias, manejo del shock, inmovili-
zaciones, entre otros procedimientos y preparar la eva-
cuacin en orden de prioridades.
Un mtodo til y gil para el triage in situ, consiste en el lla-
mado triage en barrido, en el cual el responsable del triage
primario, seguido de sus equipos de colaboradores, recorren
la zona de impacto una y otra vez, tratando de identificar
primero los lesionados de categorizacin roja, luego amari-
lla, negra, verde y blanca, sucesivamente. En sitios de difcil
acceso y topografa quebrada, el triage se debe realizar en el
orden en que se van localizando los lesionados.
El triage secundario es el que se realiza en el Centro de Aten-
cin y Clasificacin de Heridos (CACH) o Mdulo de Esta-
bilizacin y Clasificacin (MEC) asignado en el eslabn II
de la cadena de socorros. Es una clasificacin basada en la
urgencia de evacuacin para el tratamiento definitivo.
El responsable de este nivel de triage debe ser un profe-
sional de la salud con amplio criterio, sentido comn y
experiencia en el manejo de los diferentes tipos de trauma-
tismos; debe procurarse informacin sobre la evaluacin
inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto,
con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage.
Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos:
Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de
la zona de impacto y evaluar su estado clnico.
Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valora-
cin clnica.
Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados
que no requieren atencin institucional.
Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitala-
rias de acuerdo con la prioridad asignada y la comple-
jidad de cada institucin.
Llevar un registro colectivo adecuado de todos los
casos atendidos.
El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro
en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo
de los hospitales, siendo este el objetivo ms importante
de todo el proceso de la Cadena de Socorro. La ubicacin
del CACH o MEC para el triage secundario, debe tener en
consideracin los siguientes aspectos:
Proximidad a la zona de impacto, pero fuera del rea
de riesgo.
Ubicacin en una zona segura (rea Tctica), locali-
zada en contra de la direccin del viento en casos de
contaminacin qumica o biolgica.
Proteccin de elementos climticos.
Fcil visibilidad para las vctimas o los organismos de apoyo.
Rutas de acceso para evacuacin fluvial, terrestre o area.
Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el
CACH/MEC en forma cronolgica, en la medida en que los
lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto; con
el fin de dar un orden lgico a estas acciones, el coordinador
del CACH/MEC debe establecer un proceso de atencin y
evacuacin de los lesionados, en las siguientes fases:
Fase I Identificacin y tratamiento de
los lesionados con prioridad roja.
Fase II Estabilizacin de los lesionados
con prioridad roja.
Iniciar tratamiento de los lesio-
nados con prioridad amarilla.
Fase III Evacuacin de los lesionados con
prioridad roja.
Estabilizacin de los lesionados
con prioridad amarilla.
Iniciar tratamiento de los lesio-
nados con prioridad negra.
Fase IV Evacuacin de los lesionados con
prioridad amarilla.
Evacuacin de los lesionados con
prioridad negra.
Iniciar el tratamiento de los lesio
nados con prioridad verde
(Definir alta o evacuacin).
Realizar los procedimientos legales.
7575
La prioridad en la evacuacin depende en gran me-
dida, de los recursos de transporte disponibles en el
C.A.C.H./MEC. Si el nmero de lesionados iguala al
nmero de vehculos (situacin compensada), el proce-
dimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabili-
zados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo,
si el nmero de lesionados excede el nmero de veh-
culos disponible (situacin descompensada), la priori-
dad de evacuacin debe ser dada a aquellos lesionados
crticos, seleccionndolos incluso dentro de un mismo
grupo de prioridad.
El triage terciario es el que se realiza a nivel hospitalario
(eslabn III), en aquellas unidades de salud a las que son
remitidos los lesionados procedentes del CACH MEC
(eslabn II). El responsable del triage en este nivel debe ser
un mdico debidamente entrenado, con una slida expe-
riencia en urgencias, buen criterio y sentido comn, estar
informado de la magnitud del evento y tener un conoci-
miento claro de los esquemas habituales de atencin de
emergencias tanto extra como intrahospitalarios.
Durante el triage terciario se persiguen los siguientes objetivos:
Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de
la zona de impacto y del CACH/MEC y evaluar su
estado clnico.
Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoracin clnica.
Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados.
Planear la utilizacin racional de quirfanos, servicios
de rayos X, banco de sangre y laboratorio, as como
del recurso humano.
Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospi-
talarias de acuerdo con la racionalizacin de recursos
segn la complejidad de cada institucin.
Hacer un registro colectivo adecuado de todos los
casos atendidos.
El cuarto nivel de triage se realiza tambin a nivel hospita-
lario (eslabn III) cuando los lesionados con criterio qui-
rrgico deben seleccionarse para su tratamiento definitivo.
Esta decisin la debe tomar el cirujano o el ortopedista que
asuma el manejo de los pacientes.
Guas Tcnicas
En el triage hospitalario se debe tener en cuenta:
Hacer una estricta reclasificacin al ingreso al hospital
y dentro del rea roja.
Revisar y disponer de inmediato del mayor recurso po-
sible de quirfanos, sangre, instrumental y personal.
Considerar inicialmente los procedimientos quirr-
gicos cortos.
Dar prioridad a los lesionados con diagnstico claro,
hemoclasificados y con maniobras de estabilizacin que
les permita soportar el acto anestsico.
Si es posible, utilizar cirujanos hbiles y rpidos en los
procedimientos iniciales y relevarlos luego con el resto
del personal.
No olvidar, hasta donde sea posible, mantener los cui-
dados de asepsia y antisepsia, lo cual permite reducir
las complicaciones posteriores.
Utilizar los equipos de Rayos X y los exmenes de labo-
ratorio solamente si el criterio clnico, por si mismo, es
insuficiente para establecer el diagnstico.
Los exmenes de laboratorio esenciales para situacio-
nes de desastre son: hemoglobina, hematocrito, recuen-
to de blancos, glicemia, hemoclasificacin y pruebas
cruzadas, citoqumico de orina, nitrgeno ureico, iono-
grama y gases arteriales.
Manejar los lesionados admitidos para hospitalizacin
con historia clnica completa; la tarjeta slo es til
como medio de remisin.
La fase crtica de la emergencia se debe manejar con
los recursos propios; cualquier ayuda externa tarda en
llegar y es de difcil adaptacin al medio.
PREPARACIN DEL HOSPITAL PARA LA
RECEPCIN DE LESIONADOS
Una serie de actividades deben ser llevadas a cabo en el
hospital a la llegada de los lesionados; un procedimiento
aplicable en estos casos es el llamado triage en embudo, el
cual permite una recepcin, valoracin y clasificacin de
los lesionados, para su ubicacin en las reas de expansin
hospitalaria, evitando as una mayor congestin de las zo-
nas internas ya ocupadas por otros pacientes previamente.
Para esto es importante ubicar adecuadamente la zona de
Clasificacin de Pacientes 7676
triage en la parte externa de la unidad hospitalaria, de for-
ma que cuando los lesionados ingresen a la planta fsica, lo
hagan ya con una destinacin especifica.
La zona de triage hospitalario debe ubicarse en la va de
acceso al rea de urgencias, lugar donde debe realizarse el
procedimiento de triage terciario por el mdico clasifica-
dor responsable, quien no administra tratamiento alguno;
su misin es solo la del triage, con el apoyo de una en-
fermera calificada, quien le colaborar con la clasificacin
y dos o tres auxiliares quienes harn el tarjeteo (tagging)
respectivo. Adems, debe haber un responsable del registro
colectivo de los lesionados.
Luego de este primer paso, los lesionados pasan a cada una
de las reas de expansin, previamente establecidas en el
plan de emergencia hospitalario y debidamente sealizadas
con franjas de colores que las ubiquen claramente, con el
fin de recibir el tratamiento definitivo de acuerdo con sus
lesiones y el nivel de complejidad de la entidad de salud
que los recibe. Esta labor es ejecutada por los equipos de
atencin y reclasificacin identificados por los colores de
triage y asignados a cada rea; estos equipos pueden hacer
una clasificacin dentro de cada grupo de lesionados, con
el objeto dar una nueva prioridad en la atencin definitiva,
sin que esto implique cambiar su color.
De igual forma, dependiendo de la complejidad de la enti-
dad de salud que asume este triage terciario, se puede reali-
zar una remisin interhospitalaria de lesionados, con el fin
de ubicar los lesionados en los hospitales ms adecuados
para brindar tratamiento a sus lesiones.
ATENCIN A LOS LESIONADOS SEGN
SU CLASIFICACIN
Resulta a menudo difcil tratar de asignar prioridades es-
tando frente a un gran nmero de lesionados, pues se corre
el riesgo de orientar los esfuerzos tratando de salvar un le-
sionado crtico sin posibilidades de supervivencia, mientras
otros menos crticos hubiesen podido sobrevivir con inter-
venciones simples tales como despejar vas respiratorias, con-
trolar una hemorragia o prevenir el shock. El procedimiento
del triage implica decisiones complejas, las cuales deben ser
tomadas por personal debidamente entrenado.
El personal de salud debe estar preparado para afrontar
los problemas de tipo sicolgico que se sabe ocurren tanto
a los lesionados y afectados en general, como al personal
de salud y socorro que les presta auxilio. La utilizacin
de procedimientos sencillos y uniformes, econmicos en
recurso humano y material, puede dar como resultado la
disminucin de la mortalidad. A continuacin se plantea
el tipo de lesionados que en teora, deben ser clasificados
dentro de cada color y sus normas de manejo, sin embargo
la flexibilidad es la clave, puesto que es la magnitud del
desastre, la ubicacin y disponibilidad de recursos lo que
determina la clasificacin definitiva de los lesionados.
Los principios generales en la atencin de los lesionados son:
Salvar vidas es la prioridad.
Aplazar actividades electivas o de mayor complejidad
(aplazar cierre de heridas primarias, utilizar frulas
en vez de yesos).
Simplificar al mximo los procedimientos.
Asignar funciones a todo el personal de salud y de socorro.
Llevar registros en forma adecuada.
Informar oportunamente al Puesto de Mando Unificado.
A. Atencin a lesionados crticos recuperables -prioridad
roja-: Los lesionados considerados en este grupo son
los que presentan:
Problemas respiratorios en general:
Heridas en trax con dificultad respiratoria.
Paro respiratorio o cardiorrespiratorio, presen-
ciado o reciente.
Neumotrax a tensin.
Asfixia traumtica.
Asfixia por gases inhalados.
Heridas deformantes en cara o maxilofaciales.
Mltiples heridas.
Evisceracin.
Abdomen agudo.
Lesin de columna con compromiso cervical
incompleto.
7777
Shock o riesgo de shock por:
Hemorragias severas.
Sndrome de aplastamiento.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras de 2 grado y mayores de 20%
en extensin.
Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies
mayores del 10%.
Taponamiento cardaco.
Avulsiones extensas.
Fracturas abiertas o mltiples heridas graves.
Otras:
Exposicin de vsceras.
Histricos o en estado de excitacin mxima.
TEC grado III (Glasgow 4-8).
Status convulsivo.
Gineco Obsttricas:
Trabajo de parto activo.
Sangrado vaginal abundante.
Personal de apoyo:
Auxiliadores con lesiones de alguna considera-
cin, quienes puedan por esto desviar la aten-
cin del resto de los compaeros del grupo.
Se pueden plantear una serie de recomendaciones sobre el
manejo de este tipo de lesionados, dependiendo del nivel
de triage. Recuerde que los lesionados crticos recupera-
bles se hacen irrecuperables a medida que transcurre el
tiempo sin recibir atencin. Las principales medidas te-
raputicas en este grupo son mantener permeable la va
area y reemplazar el volumen sanguneo. A nivel del tria-
ge primario y secundario, se debe revisar claramente el
criterio de clasificacin, debido a la tendencia de querer
incluir a todos los lesionados crticos en esta prioridad,
olvidando la posibilidad real de sobrevivencia.
Atencin a lesionados de cuidados intermedios -Prio-
ridad amarilla-: Los lesionados considerados en este
grupo son los que presentan:
Dolor torcico y arritmias sin compromiso hemodinmico:
Angor pectoris.
Infarto Agudo de Miocardio.
Arritmias.
Guas Tcnicas
 Crisis convulsivas:
Trauma encefalocraneano.
Hipoxia.
Prdida de conciencia sin dificultad respiratoria.
TEC grado II (Glasgow 9-13).
Trauma torcico sin disnea.
Fracturas mayores sin signos de shock:
Pelvis.
Fmur.
Otras lesiones sin shock.
Quemaduras de 10-20% en extensin y 2 grado
en profundidad.
Quemaduras menores del 10% en extensin y
de 3 grado.
Ingestin de txicos sin compromiso hemodin- categrica y definitiva, no importa cual sea su estado
mico o dificultad respiratoria.
Las recomendaciones aplicables a este segundo grupo
son, en principio, las mismas que para la prioridad roja.
El equipo de triage asignado al rea amarilla debe estar
igualmente preparado para recibir lesionados provenien-
tes del rea roja que se hayan estabilizado, o remitir al
rea roja a aquellos amarillos que se compliquen.
B. Atencin a lesionados de cuidados mnimos -Prioridad
negra-: Los lesionados considerados en este grupo son
los que presentan:
Paro cardiorespiratorio no presenciado o prolonga-
do (ms de 20 minutos).
Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de
reanimacin.
Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nme-
ro de lesionados.
Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o
3 grado en quienes la muerte es inminente.
Quemaduras de ms del 50% en extensin corpo-
ral, asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de
trax y abdomen, fracturas mltiples).
Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica.
TEC con estupor profundo o coma (Glasgow
menor de 4).
Lesiones de columna cervical con signos de sec-
cin medular.
Clasificacin de Pacientes 7878
En este tipo de lesionados es necesario tener en
cuenta factores como la edad, el tipo de lesin, esta-
do de conciencia, posibilidad de reanimacin, pre-
sencia de sangrado profuso, anemia y calidad de la
respiracin.
Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, adems de man-
tener la hidratacin. Un mdico clasificador debe va-
lorar regularmente los lesionados de este grupo, ya
que cuadros clnicos que parecen desesperados en el
momento de la admisin pueden, en una segunda va-
loracin ser transferidos al rea roja, cuando la fase de
emergencia ha pasado. Un principio tico fundamental
es que nunca se debe abandonar un lesionado en forma
crtico. Si el lesionado est consciente, debe enfrentarse
al dolor o a la muerte inminente como consecuencia de
su estado de salud.
El dolor tiene un componente emocional y uno fsico,
y est condicionado por la situacin misma del even-
to, la prdida de seres queridos y bienes materiales, la
desintegracin del ncleo familiar y comunitario, y la
cercana de otros que sufren.
El lesionado debe elaborar su duelo, entendido como la
reaccin natural a la prdida de algo querido. Las fases
de este proceso se conocen como:
Shock emocional o confusin por el impacto;
dura unas horas o pocas semanas.
Aoranza o bsqueda del objeto perdido; suele du-
rar meses o aos.
Desorganizacin y desesperanza; tiempo variable.
Reorganizacin o renovacin.
Existen adems factores que afectan la elaboracin del
proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una
manera patolgica; el conocimiento de estos factores,
ayudar al personal de salud a manejar de una forma
adecuada a los lesionados de este grupo, sin olvidar que
tambin este mismo personal puede ser afectado por
estos mismos procesos.
En lo referente a la farmacoterapia recomendada para
estos casos, es necesario contar con una dotacin mni-
ma en cuanto a:
Analgsicos de uso parenteral.
Sedantes.
Tranquilizantes.
Neurolpticos.
Analgsicos orales.
Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en
forma individual, brindrsele bienestar y comodidad,
respetar su ideologa y creencias religiosas y drsele ex-
plicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes. Por
ltimo, desde el punto de vista mdico, se recomienda:
Mejorar la disnea a travs del uso adecuado de c-
nulas, intubacin, oxgeno y morfina.
Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria.
Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.
Detener las hemorragias con vendajes compresivos.
Aliviar la sed.
Efectuar cambios frecuentes de posicin.
Controlar el vmito con el uso de antiemticos
parenterales.
C. Atencin a lesionados de cuidados menores -Prioridad
verde-: Los lesionados considerados en este grupo son
los que presentan:
Heridas de piel y tejidos blandos, que no presenten
signos de shock o prdida de pulso distal.
Fracturas cerradas sin signos de hemorragia interna.
Quemaduras de 1 grado en profundidad, sin im-
portar su extensin.
Quemaduras de 2 grado menores del 15% en extensin.
Quemaduras de 3 grado menores del 2% en extensin.
Lesin en columna a nivel dorsolumbar.
Glasgow 14 - 15
Shock psquico sin agitacin.
Afectados.
Es probable que en la mayora de los eventos masivos
este sea el grupo ms numeroso de lesionados; por lo
7979
tanto, su atencin debe hacerse en forma gil, pero ade-
cuada. Es preferible aplazar un poco su atencin que ha-
cerlo en forma precipitada. Se recomienda, por lo tanto:
Realizar examen fsico completo y un manejo cuida-
doso de sus lesiones.
Lavar todas las heridas, cubrirlas con material est-
ril y no suturarlas si no hay condiciones para hacer-
lo, o hasta que se levante la fase de alarma para el
sector salud.
Inmovilizar todas las fracturas y controlar siempre
el dolor.
Prestar atencin individual a los lesionados con
shock squico.
Llevar un registro adecuado de todos los casos aten-
didos.
D. Manejo de cadveres -Prioridad blanca-: La ltima prio-
ridad, por supuesto, se asigna a las personas que fallecen
como consecuencia de la emergencia. Tanto las entidades
de socorro, como el sector salud, deben tener presente los
aspectos de medicina legal aplicables a situaciones de emer-
gencia, basados en las normas legales vigentes; en esta re-
glamentacin se incluyen aspectos relacionados con:
Levantamiento de cadveres.
Necropsia mdico-legal.
Certificado de defuncin.
Traslado de cadveres.
Identificacin.
REGISTRO DE LA INFORMACIN
El registro adecuado de la informacin se logra mediante
el establecimiento de una Cadena de Informacin, meca-
nismo conocido y aprobado por las entidades de salud,
socorro y seguridad, responsables del manejo y atencin
en situaciones de desastre, y de amplio conocimiento por
los medios de informacin masiva.
Los objetivos de esta cadena son:
Obtener en forma inmediata la informacin necesaria
para la evaluacin inicial y valoracin de la magnitud
Guas Tcnicas
 del suceso, de forma que permita reforzar el mecanismo
de respuesta en caso de que este haya sido insuficiente.
Suministrar la informacin requerida a partir de la
zona de impacto, a los dems eslabones de la Cadena
de Socorro sobre remisin de lesionados, afectados o
damnificados.
Establecer un mecanismo de coordinacin interins-
titucional y de acopio y registro de la informacin,
a travs del establecimiento de una central nica de
informacin y comunicaciones del sector salud y enti-
dades de socorro.
Los eslabones de la Cadena de Informacin son:
Eslabn I: Ubicado siempre en la zona de impacto, abar-
ca todas las reas sometidas a una amenaza o afectadas
por un factor de riesgo o la ocurrencia de una situacin
de emergencia.
Eslabn II: Comprende todos aquellos sitios hacia donde
deben ser remitidos para su atencin las personas lesiona-
das, afectadas o damnificadas a raz de evento o situacin
de emergencia.
SOLUCIN DE COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden presentarse durante los ca-
sos de mltiples vctimas, en los cuales se requiera la reali-
zacin de triage, son (entre otras):
Inadecuada clasificacin de los heridos tanto de
acuerdo con su categorizacin como a su prioriza-
cin. Generalmente se presenta cuando la persona
que realiza el triage en cada uno de los eslabones no
posee el perfil adecuado para hacerlo, pues no posee
los conocimientos ni experticia respectiva. Igualmen-
te puede presentarse cuando se categoriza a un pa-
ciente en el primer eslabn de forma incorrecta y este
no es reclasificado en el siguiente o puede ocasionar-
se cuando al pasar el paciente a otro eslabn, este no
es valorado de nuevo y su condicin ha empeorado
durante el transporte.
La forma de corregir esta situacin es asignando durante
la emergencia a la persona mejor entrenada para realizar
el triage y recordar siempre que cada vez que el paciente
es movilizado a otro eslabn debe ser reclasificado.
Inadecuado manejo de la informacin a los medios
de comunicacin.
Se debe asignar la persona responsable de transmitir los
informes formales a la prensa.
Ineficiente coordinacin de la emergencia, causada por
una inadecuada preparacin, un plan deficiente o falta
de entrenamiento.
Saturacin de servicios de urgencias de diferentes hos-
pitales, teniendo otros recursos disponibles. Esta es
causada por un ineficaz sistema de coordinacin de
transporte y traslado durante estas situaciones.
Es importante tener en cuenta que todas las fallas o
complicaciones que pueden presentarse durante el tria-
ge, pueden minimizarse con un entrenamiento previo,
en el cual se detecten las fallas y se implementen los
correctivos necesarios.

Eslabn III: Comprende una Central de Informacin y Co- No aplazamiento de actividades electivas o de gran
municaciones o Centro Regulador en donde se d el acopio complejidad durante la etapa inicial de la emergen-
de la informacin, para ser suministrada a los familiares y cia, lo cual conlleva a un mal uso del tiempo y de los
medios de comunicacin. recursos disponibles.

En todos los eslabones de la Cadena de Informacin, ade-
ms del manejo de la tarjeta de triage, se cuenta con un re-
gistro colectivo de lesionados con las siguientes variables:
Identificacin del formulario: Institucin, tipo de
desastre, direccin y fecha de ocurrido.
Nmero de orden.
Nombre y apellidos del lesionado.
Edad y sexo.
Diagnstico: Lesiones y su localizacin.
Categorizacin: Rojo; Amarillo; Negro; Verde; Blanco.
Procedencia: Del sitio o remitido por otra entidad.
Destino: De alta, fallecido, hospitalizacin y lugar de
referencia.
Por lo anterior procedimientos aplazables como la co-
locacin de frulas de yeso y realizacin de suturas de-
ben diferirse hasta controlar la emergencia.
Ineficaz registro colectivo de lesionados. Este puede de-
berse a una mala planeacin de esta actividad previo a
que se presente la emergencia, la no asignacin de las
personas encargadas del registro de la informacin, la
prdida de tarjetas de triage de lesionados o el extravo
de los formatos de registro.
Para evitar lo anterior, en los planes de emergencia debe
quedar muy claro como y quien realizar el registro de
la informacin.

Clasificacin de Pacientes 8080 8181 Guas Tcnicas

LECTURAS RECOMENDADAS
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Guas Tcnicas
Va Area
Andrs M. Rubiano, MD
Neurocirujano;
Jefe Urgencias, Hospital
Universitario de Neiva;
Facultad de Salud, Univer-
sidad Surcolombiana;
Vice-Presidente Asociacin
Colombiana de Atencin
Prehospitalaria.
Alexander Paz Velilla, MD
Profesional especializado;
Consultor de Sistemas de
Emergencias Mdicas;
Coordinador de Programas
de Educacin Mdica; ventilatorias en procesos pulmonares obstructivos, las crisis asmticas o las emergencias cardio-
Profesor de Pregrado y
Posgrado de Medicina;
Instructor de Instructores
Soporte Vital Bsico y
Avanzado en Trauma,
Cardaco, Neonatal
Prehospitalario y Urgencias.
Oscar J. Echeverry, TAPH
Director de Programa
Tecnologa en Atencin La lengua, cuyos principales componentes musculares estn insertados en la mandbula,
Prehospitalaria,
Universidad Santiago
de Cali;
Presidente Asociacin
Colombiana de Atencin
Prehospitalaria.
Paula M. Arbelez, TR
Especialista en Terapia
Respiratoria Peditrica;
Magister en Adminis-
tracin de Salud;
Docente Tecnologa en
Atencin Prehospitalaria,
Universidad Santiago
de Cali.
INTRODUCCIN
En el mbito prehospitalario, mantener la va area abierta y permeable a un flujo de aire es una de
las primeras prioridades dentro de la secuencia de manejo del paciente, tanto en emergencia mdica
como en trauma. En accidentes vehiculares mayores, ms del 50% de los pacientes presentan trauma
craneoenceflico y ms del 90% de las personas expuestas a explosiones y conflictos armados presen-
tan lesiones enceflicas, en las que la lesin cerebral difusa es extremadamente frecuente.
En la contusin cerebral clsica, que hace parte de la lesin cerebral difusa, la prdida de
la conciencia, que puede durar minutos a horas, podra comprometer la permeabilidad de
la va area, por obstruccin de la lengua al caer atrs sobre la laringe.
Una vez se ha asegurado el rea y se conocen las caractersticas de la escena, se procede a realizar
la valoracin y manejo de la va area teniendo siempre presente la posibilidad de lesin cervical
en los pacientes con antecedente de trauma. Durante las emergencias mdicas, las disfunciones
vasculares y cerebrovasculares pueden requerir un manejo avanzado de la va area.
Para realizar un apropiado manejo de la va area es fundamental tener un conocimiento
claro de la anatoma de sta y la fisiologa de la oxigenacin. La va area est conformada
por la nariz, la boca y su comunicacin posterior a nivel de la faringe.
La nasofaringe y la orofaringe estn comunicadas y permiten acceder a la va area. A tra-
vs de stas los mtodos mecnicos tanto bsicos como avanzados logran crear un sistema
de suplencia de aire y oxgeno para pacientes con compromiso de la ventilacin.
puede obstruir la porcin inicial de la faringe y la laringe, especialmente en casos de in-
consciencia por prdida del tono muscular.
En los adultos, el aire del ambiente entra a travs de la nariz y la boca, con una concentra-
cin de oxgeno del 20,9 (aproximado a 21%) a un volumen promedio de 500 cc por cada
inspiracin. La frecuencia respiratoria depende de la edad y en los adultos se considera
normal en un rango entre 10 y 20 respiraciones por minuto. Cuando este rango es inferior
a 10 o superior a 20, existen indicaciones claras de apoyar la ventilacin aumentando la
concentracin inspirada de oxgeno (Fi02).
En caso de inconsciencia con imposibilidad de mantener saturaciones mayores del 90% con un dis-
positivo de bolsavlvulamscara (BVM), o cuando se presenta compromiso de la va area por una y el examen fsico.
causa especfica traumtica, se debe proceder a realizar un manejo avanzado de la va area.
Ningn paciente sobrevivir de un traumatismo mayor o de una emergencia coronaria o
cerebral, si no se realiza un manejo apropiado de la A de la secuencia. Sin oxgeno no
hay funcin oxidativa de los rganos vitales, y sin esta el
cuerpo est condenado a una muerte segura por la anae-
robiosis resultante. El entrenamiento con simuladores y la
aparicin de programas de entrenamiento avanzado para
personal tcnico y tecnolgico no mdico, acompaado de
protocolos claros y supervisin mdica estricta, son la me-
jor combinacin para lograr un xito apropiado en el con-
trol de la va area, temporal o definitiva cuando se hace
una atencin de pacientes a nivel prehospitalario.
Las muertes tempranas por problemas de la va area que
son prevenibles se dan por:
a. Falla para reconocer una obstruccin parcial de la va
area o limitaciones del paciente para mantener vol-
menes ventilatorios adecuados.
b. Retardo en proporcionar una va area cuando sta
es necesaria.
c. Retardo en proporcionar ventilacin asistida cuando es
necesaria.
d. Dificultades tcnicas en asegurar una va area definiti-
va o en proporcionar asistencia ventilatoria.
e. Broncoaspiracin del contenido gstrico.
Estos puntos deben ser identificados y manejados rpidamente
por el personal prehospitalario. La medicina basada en eviden-
cia y los estudios multicntricos han permitido definir parme-
tros claros para el uso de cierto tipo de dispositivos.
Conceptos bsicos fundamentales de anatoma y fisiologa
Recuerde que la intubacin endotraqueal en el paciente pe-
ditrico puede eventualmente resultar difcil si no se tiene
en cuenta las caractersticas propias de la va area. Las
herramientas predictivas que utilizamos en los adultos tie-
nen baja sensibilidad en el nio y no han sido validados en
este grupo etreo; por lo tanto, la evaluacin de la V.A. en
estos pacientes la realizaremos con base a la historia clnica
Los orificios nasales (ventanas) en los recin nacidos y de
los menores de 8 aos son estrechos, se obstruyen con mu-
cha facilidad por las secreciones y todo ello se traduce en
dificultad respiratoria y es debido a la posicin alta que
ocupa la epiglotis cerca del paladar blando que los convier-
te en respiradores nasales obligados.
En los recin nacidos y lactantes, la laringoscopia y la intu-
bacin pueden eventualmente resultar difciles por la boca
pequea, la lengua entonces relativamente grande, una epi-
glotis larga en forma de U o V y una laringe en posi-
cin ms ceflica y anterior que en los adultos.
La trquea en el neonato y del paciente peditrico es muy
corta, mide aproximadamente 4 cm y esto los predispone a
que realicemos una intubacin selectiva pero tambin a la
extubacin accidental.
En los menores de 8 aos, la parte ms estrecha de la V.A.
es el cartlago cricoides, por lo que el tubo orotraqueal
puede atravesar fcilmente las cuerdas vocales y encontrar
resistencia en la regin subgltica. Este tejido, bastante
laxo, admite la acumulacin de soluciones o lquidos de
edema en los casos potenciales de intubacin traumtica y
la presencia de 1 mm de edema en sta regin (subgltica)
del recin nacido y los lactantes puede potencialmente re-
ducir la luz de la V.A. en un 75% y aumentar la resistencia
al paso del aire.
El comienzo del desarrollo del tejido linfoide se da a partir
del segundo ao de vida, alcanzando los adenoides y las
amgdalas su mayor tamao entre los 4 y los 7 aos, y esto
puede dificultar la ventilacin con BVM, la laringoscopia
y afectar tambin de esa manera la intubacin.
Recuerde y tenga en cuenta que los dientes temporales (de
leche) comienzan su cada a partir de los seis aos, y en
caso de que se encuentren muy inestables deben ser extra-
dos antes de la laringoscopia, siempre previa informacin
a los pacientes, padres y familiares.
El consumo de O2 en los recin nacidos y menores de 2
aos est incrementado, o sea es mayor a 6 ml/kg/minuto
en comparacin con los adultos; poseen una ventilacin mi-
nuto (RN y lactantes) ms elevada y una menor capacidad
residual funcional y por ltimo en ellos (RN y menores de
87 Guas Tcnicas
2 aos), el diafragma (es el msculo principal de la venti-
lacin) y los intercostales poseen solo la mitad del nmero
de fibras oxidativas de contraccin lenta, lo que los predis-
pone a la fatiga.
Desde el punto de vista prehospitalario concentre su aten-
cin en un buen examen fsico de la va area y de los les es muy eficiente teniendo en cuenta la rica inervacin
sistemas respiratorio y cardiovascular (presencia de respi-
racin oral, frecuencia ventilatoria, condicin dental y de
la mandbula y la capacidad de abrir la boca y de entender
el cuello, dificultad respiratoria, estridor) y por supuesto,
una adecuada historia clnica.
Tenga en cuenta en los pacientes la presencia de macro-
glosia en patologas como el sndrome de Down, de Bec-
kwith - Wiedemann y el hipotiroidismo entre otras. La ca-
pacidad para abrir la boca se puede encontrar disminuda
en afecciones como la afeccin temporomandibular y la
Esclerodermia. En el sndrome de Kippel Feil podremos
hallar incapacidad para extender el cuello y no olvidar
patologas que cursen con lesin de la columna cervical.
Tenga en mente alteraciones craneofaciales como en el Sn-
drome de Crouzon, de Anderson, de Apert, de Goldenhar,
y de Pyle. Por ltimo, asocie la presencia de micrognatia
a otras condiciones que puedan ocasionar dificultad en la
intubacin: como el Sndrome de Treachers Collins, Pierre
Robin, Silver-Russell (enanismo).
Recuerde que en los adultos, las dos fosas nasales se extien-
den entre 10 a 14 cm. desde las narinas hasta las coanas,
las cuales se abren en la nasofaringe. En casos de patologas
traumticas de la base del crneo pueden producir una co-
municacin de la nariz con las estructuras cerebrales.
De las estructuras de la nariz, es el cornete inferior el que
limita generalmente el tamao del tubo nasotraqueal que
puede pasar. Esta configuracin es la que nos obliga a di-
rigir los aditamentos hacia la cara medial, para evitar la
limitacin del paso dada por las irregularidades de los cor-
netes lateralmente. Por ltimo, el piso de la nariz no es
completamente horizontal, tiene una inclinacin caudal de
mas o menos 15, la cual debemos tener en cuenta al dirigir
los aditamentos a travs de sta va. La mucosa nasal es muy
Va Area 8888
sensible a la aplicacin de sustancias vasoconstrictoras
como la oximetazolina, epinefrina, fenilefrina e inclusive la
cocana, todas ellas muy tiles para aumentar el calibre de
las narinas entre un 50 a 75% y disminuir as el sangrado
de origen traumtico secundario a intubaciones por esta
va nasotraqueal. La aplicacin de anestsico tpicos loca-
(I par, V par, VII par y la inervacin simptica del plexo
carotdeo).
La faringe es una estructura fibromuscular en forma de U,
de 12 a 15 cm en el adulto, con una parte ceflica amplia y
una caudal estrecha a nivel del esfago (donde se produce
la obstruccin por cuerpos extraos-OVACE). Su inerva-
cin hace que los estmulos producto de las maniobras de
intubacin con el laringoscopio conduzcan la sensacin de
dolor y respuestas simpticas y/o parasimpticas que influ-
yen en el estado hemodinmico de nuestros pacientes (X
par que corresponde al Nervio Vago y el Glosofarngeo al
IX par). Hemos considerado a la lengua como la principal
causa de obstruccin de va area, pero estudios con RMN
han demostrado la importante participacin del paladar
blando y de la epiglotis.
En cuanto a la trquea, encontramos veinte anillos de car-
tlago en forma de herradura que a partir del 6 se con-
vierte en una estructura intratorcica; en el borde inferior
del ltimo anillo traqueal forma una curva inferior entre
los dos bronquios a nivel de T5 (ngulo de Louis, segundo
espacio intercostal) denominada carina, la cual utilizamos
como punto de reparo anatmico y radiolgico para deter-
minar la posicin del tubo.
RECURSOS NECESARIOS
Los recursos necesarios para la atencin de pacientes con
problemas de la va area son:
Cnulas orofarngeas: Las cnulas orofarngeas establecen
una comunicacin libre entre la boca y la base de la len-
gua y estn diseadas para mejorar la ventilacin a travs
de la boca en pacientes inconscientes, sin reflejo nauseoso
presente. Es decir que su uso previene o hace que la lengua
no ocluya la va area, pero recuerde que su colocacin
incorrecta puede causar obstruccin de la misma. Pueden
utilizarse tambin para proteger los tubos endotraqueales
de la mordida del paciente y tienen varios tipos de dise-
os: un componente recto proximal con un borde plano
que impide su penetracin a travs de la boca y un con-
ducto curvo que puede ser nico (Gedel) o bicanulado
(BermanMayo). A travs de estos conductos y ranuras se
pueden aspirar secreciones. Las medidas para su coloca-
cin se toman externamente desde la comisura labial hasta
el lbulo de la oreja ipsilateral o del mismo lado. Se inserta
introducindola por la boca con su concavidad hacia la ar-
cada dentaria superior, separado la lengua del paladar y a
medida de su ingreso en la boca se realiza simultneamente
un giro de 180 hasta su insercin completa; la otra tcnica
de insercin corresponde a la utilizacin de un abate len-
gua sobre la lengua de manera firme y la introduccin de
la cnula con la concavidad sobre la lengua hasta su inser-
cin completa, retirando entonces el abate lengua. Algunos
ejemplos de medidas para adulto en cnulas Guedel son:
Adulto grande: 100 mm (Gedel tamao 5).
Adulto medio: 90 mm (Gedel tamao 4).
Adulto pequeo: 80 mm (Gedel tamao 3).
Cnulas nasofarngeas: Son dispositivos diseados para
pasar a travs de la nasofaringe y manejar la obstruccin
de la va area por tejidos blandos, una mandbula rgida
o apretada que impide colocar las cnulas orofarngeas.
Son mejor toleradas en pacientes que se encuentren en
estado semiinconsciente y corresponden a pequeos tu-
bos delgados rgidos o blandos. El tamao se determina
rpidamente con la medicin externa del dispositivo en
comparacin con el dedo meique del paciente o desde
la fosa nasal hasta el lbulo de la oreja del mismo lado.
Su dimetro interno aumenta en nmero a medida que
stas aumentan en tamao. Tienen un borde redondea-
do que evita su desplazamiento dentro de la narina en
la porcin proximal. Se deben lubricar adecuadamente
antes de su insercin y se deben dirigir a su ingreso en
la fosa nasal, hacia el tabique o lnea media hacia abajo
y atrs hasta su colocacin completa. Pueden utilizarse
en pacientes conscientes y se alojan siempre a nivel de
8989
la base de la lengua. Algunos ejemplos de tamaos en
dimetro interno (di) son:
Adulto grande: 8,0 a 9,0 di.
Adulto medio: 7,0 a 8,0 di.
Adulto pequeo: 6,0 a 7,0 di.
Su colocacin puede producir sangrado o invasin errtica
o inadvertida en la fosa posterior del crneo, es por ello
que se debe evitar su insercin en pacientes con coagulo-
patas, en aquellos en donde se sospeche fractura de base
de crneo (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia,
equimosis de apfisis mastoides).
Tornillos y bajalenguas: Son elementos mecnicos bsicos
que apoyan el manejo de la va area, especialmente en la
apertura y proteccin. El tornillo est diseado para abrir
la mandbula con trismos (bloqueo por contraccin sos-
tenida), se inserta entre los dientes y se gira hasta la zona
ms ancha permitiendo el paso de otros dispositivos de
manejo. El bajalenguas plstico acanalado es ideal para el
rea prehospitalaria y permite abrir paso para otros ele-
mentos de control.
Tubo Endotraqueal: El tubo endotraqueal hace parte de
los elementos que se utilizan en los mtodos mecnicos
avanzados. La intubacin endotraqueal puede realizarse
por dos rutas principalmente, a travs de la boca (oro-
traqueal) o a travs de la nariz (nasotraqueal). La intu-
bacin orotraqueal puede ser realizada con palpacin de
las estructuras de la laringe (intubacin digital), siendo
este procedimiento especfico para pacientes inconscien-
tes y personal con muchsima experiencia. Para el ma-
nejo de la V.A. difcil en pediatra encontramos varias
herramientas con el tamao apropiado que facilitan el
acceso a ella, tenemos entre otros el estilete luminoso,
los dispositivos de fibra ptica tipo Bonfils y de forma
menos frecuente el fibrobroncoscopio flexible; en lo que
corresponde a video laringoscopios: el Glidescope, el
Storz y el Airtraq.
Las medidas promedios para pacientes peditricos pueden
ser las de la Tabla 1.
Guas Tcnicas

Tabla 1 Clculo del dimetro del tubo orotraqueal
en pacientes peditricos
EDAD DIMETRO INTERNO (MM)
Prematuro 2.5
Recin nacido 3.0
6 meses 1 ao 3.5 4.0
1 ao 2 aos 4.0 5.0
Mayores 2 aos 4 + (edad en aos/4)
Tomado de Pediatric Prehospital Care. Ed espaol 2007. p65
Antes de realizar un manejo avanzado o definitivo de la
V.A. en el paciente peditrico contemple la posibilidad del
establecimiento de una buena relacin con el paciente, sus
padres y familia, en la medida de lo posible. Explique el
procedimiento, riesgos y posibles complicaciones.
La realizacin de procedimiento en pediatra (laringosco-
pia e intubacin) tiene relacin con la hoja dl laringos-
copia que se posea en ese momento, prefirindose en los
neonatos y lactantes el uso de la hoja recta. Tengamos en
cuenta que difiere de la intubacin del adulto en aspectos
como la posicin de la cabeza, la seleccin de tubos segn
la edad y el uso de algunos tubos sin neumotaponador.
Si se decide el uso de un tubo con neumotaponador, este
debe ser seleccionado de un tamao menor al estimado
Va Area
que se utilizara segn frmula, debido a que la mucosa de
la parte ms estrecha de la va area (a nivel del cartlago
cricoides) es ms frgil y fcil de traumatizar. Por esta ra-
zn se deja un escape alrededor del tubo cuando se aplica
una presin de 20 cm de H2O. Los tubos endotraqueales
con manguito pueden comprimir la mucosa traqueal y causar
edema en la regin subgltica, produciendo gran aumento
en la resistencia al pasaje de aire durante la extubacin, por
lo que no es recomendable utilizar tubos endotraqueales con
manguito inflable en menores de 8-10 aos. Sin embargo,
aun cuando ahora se estn fabricando la mayora con neu-
motaponador considere su uso en estos grupos etarios.
En caso de disponer solamente de tubos endotraqueales
con manguito para uso peditrico estos deben ser de un
dimetro 0.5 veces menor que el calculado por las frmu-
las dadas en la tabla 2, y debe inflarse casi nunca, excepto
siguiendo las indicaciones. El adulto promedio maneja tu-
bos entre 7.0 y 8.0 de dimetro y la distancia a las cuerdas
vocales se alcanza luego de 21 cm desde los dientes. Una
vez se adquiere destreza en el procedimiento, sobrepasar
las cuerdas con el baln distal es la medida apropiada. En
ancianos son ideales tubos de mayor dimetro.
El baln se llena con una jeringa y aire, dependiendo del ta-
mao. Un tubo 7.0, por ejemplo, puede llenarse con 5 cc de
aire. Un excesivo llenado del baln puede inducir isquemia
traqueal. Se recomienda que el mdico prehospitalario o el
tecnlogo avanzado realicen un entrenamiento rutinario du-
rante su formacin en simuladores y en salas de ciruga con
supervisin de anestesilogos expertos en va area. De esta
forma disminuirn el margen de error en el procedimiento.
El equipo mnimo disponible para realizar la intubacin es:
Tubos apropiados.
Laringoscopio con bateras y todo el set de hojas.
Dispositivos bolsa-vlvula-mscara, con conexin a
oxgeno permanente.
Succionador porttil con bateras. e. Capacidad de mantener oxigenacin y ventilacin
Estetoscopio / fonendoscopio
Pinzas de Magill, para ayudar a dirigir la punta del tubo
orotraqueal hacia las cuerdas vocales y retirar cuerpos
extraos de la boca.
9090
Dispositivos alternos de manejo (I-gel, combitubo,
mscaras larngeas, tubos larngeos, dispositivos trans-
traqueales).
Medicamentos de induccin rpida (uso por personal
mdico o personal avanzado bajo autorizacin mdica).
Monitores electrnicos con pulsoximetra, electrocardi-
grafo y presin arterial no invasiva, capnografa y cap-
nometra, o en su defecto sistemas de bulbo autoinflable.
Desfibrilador porttil.
Sistemas de fijacin sintticos o adhesivos.
Se conoce como va area definitiva el tubo endotraqueal,
nasotraqueal o la cricotirodotoma quirrgica o traqueos-
toma. Se debe recordar que una va area definitiva debe
cumplir con los siguientes tres componentes:
Presencia en la trquea de un tubo con baln inflado.
Tubo conectado a alguna forma de ventilacin asistida tracraneana (Evidencia II). Presentacin al 1 o 2%. Acta
rica en oxgeno.
Va area asegurada en su sitio con cinta adhesiva o en la capacidad para impedir la respuesta broncoconstric-
suturas.
Las indicaciones absolutas de va area definitiva son:
a. Trauma craneoenceflico o cualquier entidad que al-
tere el estado de conciencia con Escala de Coma de
Glasgow < 9.
b. La presencia de apnea.
c. Proteccin de la aspiracin pulmonar presencia de
sangre o vmito.
d. Compromiso inminente o potencial de obstruccin de
va area:
Quemados.
Lesiones graves por inhalacin.
Fracturas faciales severas.
Hematoma creciente en cuello.
Traumas en cuello asociados a disfona, estridor, en-
fisema subcutneo.
coma con la falla respiratoria concomitante. En el corazn,
adecuadas con maniobras iniciales (apertura bucal,
traccin mandibular, colocacin de cnulas oro/naso-
farngeas, ventilacin asistida por dispositivo bolsa-
vlvula-mscara).
9191
MEDICAMENTOS
Se debe recordar que el uso de medicamentos para mejorar
las condiciones durante las maniobras de laringoscopia e
intubacin (induccin de secuencia rpida o gil) no est
permitido para personal no mdico en nuestra legislacin.
Adems no existe evidencia que la utilizacin de frmacos
en el rea prehospitalaria disminuya las complicaciones.
Medicaciones de pre-tratamiento
Deben ser aplicadas slo por personal mdico entrenado;
generalmente son 3 y se administran de 3 a 5 minutos antes
de iniciar el procedimiento de intubacin:
Lidocana (1,0 - 1,5 mg/kg) intravenosa: busca disminuir
la posibilidad de arritmias, el reflejo de tos y la presin in-
bloqueando los canales del sodio. Su utilidad se observa
tora del sistema respiratorio durante la laringoscopia y la
intubacin orotraqueal, esto se atribuye al estmulo de los
nervios Glosofarngeo y Vago con la posterior estimulacin
del tallo y la mdula espinal lo que produce una activacin
del Sistema Nervioso Autnomo.
La activacin parasimptica es la responsable de la acti-
vacin de los reflejos protectores de la V.A. superior como
el reflejo tusgeno, y, adicionalmente broncoespasmo de la
V.A: inferior, resultando en un aumento de la presin me-
dia de la va area. Impide la liberacin de catecolaminas,
adems de evitar el aumento de la presin intracraneana,
pues previene el aumento del flujo cerebral sanguneo oca-
sionado por la elevacin de la PAM y por las maniobras de
Valsalva reflejas de la intubacin orotraqueal.
Dependiendo de dosis puede producir convulsiones tnico
clnicas; la excesiva excitacin es seguida de depresin y
altera la conduccin del impulso, el trabajo de bomba y se
puede convertir en un proarritmogenico La dosis de 1,5
mg/kg de peso ha demostrado ser eficiente para suprimir
los reflejos de la V.A. superior, evitar el broncoespasmo y el
Guas Tcnicas
aumento de la PIC. La dosis mxima que se permite es de
3 a 5 mg/kg, y se contraindica su uso en bradicardias o blo-
queos cardacos sin marcapaso implantado y en pacientes
que cursan con choque hipovolmico y cardiognico.
Atropina (0,01 0,02 mg/kg) intravenosa: busca prevenir
bradicardia, especialmente en nios, la cual se puede pre-
sentar por el uso de algunos relajantes o con la intubacin
(Evidencia II).
Fentanilo (2,0 -10 g / kg) intravenoso: disminuye el efec-
to simptico de la intubacin (taquicardia o hipertensin)
(Evidencia II). Con potencia analgsica superior a la mor-
fina. Ha demostrado tener un efecto atenuante parcial en
la respuesta simptica a la laringoscopia a dosis de 2 mi-
crogramos/kg, va endovenosa. La recomendacin de dosis
para intubacin de emergencia es de 3 microgramos/kg.
Tres minutos antes de la induccin anestsica y la relaja-
cin muscular. De manera clara, en pacientes que dependen
del tono vascular simptico para mantener su estabilidad
hemodinmica no debe utilizarse este medicamento. Sus
efectos adversos dependen de la dosis e incluyen depresin
respiratoria e hipotensin arterial.
Si la administracin del medicamento es muy rpida, se
puede presentar una de las complicaciones ms temidas:
trax en leo, y este se resuelve con la aplicacin de rela-
jacin muscular; no produce liberacin de histamina, por
lo que es ms seguro en el paciente con una base atpica.
Es un agente analgsico opioide de accin media (30 a 40
minutos). Inicia su accin a los 90 segundos. Atena la hi-
pertensin y la taquicardia, produciendo una hipotensin
leve y bradicardia. Los nios tienen mayor sensibilidad y
se debe usar en ellos en la dosis mnima.
Otro tipo de medicamento utilizado en el pre-tratamiento
es la dosis baja de relajante conocida como dosis antifasci-
culaciones o Fas Pro, del trmino ingls Fasciculation insuficiencia heptica. Atraviesa la barrera feto placentaria
Prophylaxis. Esta dosis busca evitar el efecto de fascicula-
cin que puede generar la succinilcolina (relajante despola-
rizante) de corta accin usado en la induccin de secuencia
rpida. Generalmente es el 10% de la dosis convencional
del relajante no despolarizante; por tanto, si la dosis de
Va Area 9292
Succinilcolina es de 1-2 mg/kg, en una dosis total de 60 mg
de Succinilcolina, la dosis Fas Pro, ser de 6 mg, 1 mi-
nuto antes de colocar la dosis total calculada. Actualmente
no se recomienda el uso de dosis Fas Pro porque pueden
llevar a disminucin de los reflejos protectores de la va
area y facilitar broncoaspiracin.
Una vez realizado el pre-tratamiento se inicia la fase de
sedacin, en la cual se utilizan medicaciones que brinden
analgesia y amnesia al paciente. Se utilizan benzodiacepi-
nas y barbitricos de corta accin, opioides y otros hipn-
ticos o sedantes. Los ms comunes son:
Inductores
Disminuyen la actividad del SNC y por lo tanto se ate-
na la excitacin neuronal. Su inicio de accin tarda poco
cuando su va de administracin es endovenosa, lo que se
traduce igualmente en que su efecto dura poco; es impor-
tante anotar que su aclaramiento se reduce a medida que
aumenta la edad, en los casos d insuficiencia cardaca con-
gestiva, y en insuficiencias del tipo renal y heptica.
Midazolam (0,1 - 0,3 mg por Kg) intravenoso: benzodiace-
pina de corta accin (30 minutos) con inicio a los 2 4 mi-
nutos, produce depresin respiratoria e hipotensin especial-
mente en pacientes ancianos ana bajas dosis con aumento
ligero e la frecuencia cardaca. No tiene propiedades analgsi-
cas. Recomendado en pacientes con trauma craneoenceflico
sin hipotensin, usando las dosis ms bajas. Produce amnesia
retrgrada, ansiolisis, relajacin muscular de origen central y
sedacin que puede llevar a la hipnosis y efectos anticonvulsi-
vantes. Produce vasodilatacin coronaria y en altas dosis por
va endovenosa es capaz de generar bloqueo neuromuscular y
causar hipoventilacin alveolar, o que conlleva a retencin de
CO2 y producir acidosis respiratoria. Su vida media de elimi-
nacin aumenta en la falla renal, pacientes alcohlicos o con
bloqueo enzimtico que disminuye las cantidades sricas de
por lo que puede producir efectos en el neonato, incluyendo
hipotona y ligera depresin respiratoria.
Tiopental Sdico (3,0 5,0 mg/kg) intravenoso en pacien-
tes adultos y euvolmicos, en pacientes con sospecha de
hipovolemia, disfuncin miocrdica o compromiso hemo-
dinmico se debe reducir a 1 mg/kg. De peso o preferible-
mente utilizar otro agente inductor: es un barbitrico de
accin ultra corta (5 a 10 minutos), que causa depresin
el SNC e induce en los pacientes hipnosis y sedacin sin
propiedades analgsicas ni amnsicas, inicia su accin a los
30 segundos. Recomendado en pacientes con trauma cra-
neoenceflico sin hipotensin. Puede causar hipotensin
severa (venodilatacin) que pueden llevar a hipoperfusin
tisular, oliguria y anuria, depresin respiratoria, laringoes-
pasmo y broncoconstriccin con aumento de secreciones.
No se recomienda en pacientes con asma o reaccin anafi-
lctica, se debe usar con mucha precaucin en pacientes hi-
povolmicos disminuyendo la dosis a 0.5 a 1 mg/kg intra-
venoso. Se contraindica en pacientes con Porfiria porque
puede precipitar un ataque que puede llegar a ser fatal. La
Food and Health Administration lo clasifica como catego-
ra C para su uso en mujeres en estado de gestacin.
Etomidato (0,1 - 0,3 mg/kg) intravenoso en pacientes esta-
bles hemodinmicamente y euvolmicos, que se reduce a 0,2
mg/kg. En pacientes inestables: agente hipntico y sedante no
barbitrico de corta accin (2 a 4 minutos). Es muy segu-
ro hemodinmicamente a pesar de ser inotrpico negativo.
Se considera una opcin teraputica en el status convulsivo.
No libera histamina. Tiene mnimo efecto hemodinmico y
puede ser de eleccin en pacientes hipotensos. Se recomien-
da en pacientes con trauma craneoenceflico, falla cardaca y
edema agudo de pulmn. Su inyeccin endovenosa es dolo-
rosa por el propilenglicol lo que hace necesario la aplicacin
de lquidos IV posterior a su administracin. Puede producir
movimientos mioclonicos durante la induccin, que no se
pueden confundir con crisis convulsivas, ya que se resuelven
rpidamente y el bloqueo neuromuscular se lleva a cabo sa-
tisfactoriamente. Su efecto adverso, poco frecuente y ms im-
portante, se presenta por su uso en infusiones en UCI y que
llevan al paciente a u estado de insuficiencia suprarrenal por
presin cricoidea continua para evitar broncoaspiracin,
cortisol y aldosterona, aunque algunos estudios informan de
la aparicin del cuadro con dosis nica.
Propofol (1,0 3,0 mg/kg) intravenoso en pacientes con
tensiones arteriales controladas y euvolmicos: agente
9393
anestsico e hipntico de corta accin (10 a 20 minutos),
inicia su accin a los 20 segundos. Produce hipotensin
marcada (de un 15 al 30%) debido a vasodilatacin y de-
presin miocrdica, por lo cual su uso en trauma y pa-
cientes ancianos es muy limitado. Es bradicardizante. No
produce analgesia. Se recomienda siempre usarlo a la dosis
ms baja. Se puede utilizar preferiblemente para sedacin
post intubacin a 0,1 mg por Kg por minuto. Su categori-
zacin para uso en embarazadas es tipo B segn la FDA.
Ketamina (1,0 - 2,0 mg/kg) intravenosa: agente neurolptico
y anestsico disociativo (el paciente puede estar despierto
con amnesia y analgesia) de corta accin (10 a 15 minu-
tos). Inicia su accin antes de 60 segundos. Aumenta la pre-
sin arterial y la presin intracraneana. Es broncodilatador
y puede aumentar las secreciones. No se recomienda en
trauma craneoenceflico. Se contraindica en pacientes con
glaucoma o en riesgo de laringoespasmo y en estos casos
puede ser fatal. Se describe como una posibilidad de agente
inductor en pacientes spticos. Puede usarse en pacientes hi-
potensos y es de eleccin en asmticos y anafilaxia. Produce
un despertar con agitacin en ms del 50% de los pacientes
que presentan alucinaciones. Debe usarse con precaucin en
infarto agudo de miocardio y en pacientes intoxicados con
psicoactivos (en especial cocana). Su categorizacin para
uso en embarazadas es tipo B segn la FDA.
Diazepam (0,1mg-0,5 mg/kg) intravenoso: benzodiacepina
de accin intermedia (30 a 90 minutos), con inicio menor
de 5 minutos. Se recomienda principalmente para sedacin
post intubacin. Produce menor depresin respiratoria
pero puede prolongar el efecto del relajante. No es muy
recomendable, por la hipotensin en hipovolemia.
Luego que el paciente ha sido sedado, se inicia la ventila-
cin asistida slo si es necesario para mantener la oxige-
nacin adecuada (oximetra de pulso superior a 95%) con
posteriormente se procede a la relajacin o parlisis. En
esta fase se pueden utilizar los siguientes medicamentos:
Succinilcolina [relajante muscular despolarizante. Tambin
denominados competitivos, actan como agonistas de los
Guas Tcnicas
receptores nicotnicos postsinpticos, produciendo la aper-
tura de los canales inicos y desencadenando el potencial
de accin. Al no ser metabolizados por la acetilcolineste-
rasa producen una despolarizacin prolongada, en la fase
inicial producen fasciculaciones y originan estimulacin
muscular breve] su dosis es de 1,0 a 2 mg por kg ; la dosis
de 1,5 mg/kg para secuencia de intubacin rpida, con la
cual se logran condiciones adecuadas para la intubacin en
el 80% de los pacientes y se han observado menos fascicu-
laciones, en pacientes en los cuales no se logra un acceso
venoso la dosis es de 4 mg/kg de peso va intramuscular,
logrando una accin de entre 5 y 6 minutos: es un relajante
despolarizante de rpida (entre 1 y 1,5 minutos) y corta
accin (5 a 10 minutos).
Es el relajante por excelencia en los protocolos de induc-
cin de secuencia rpida, ya que si la intubacin no es exi-
tosa, se tendr control voluntario de la respiracin en 5
a 10 minutos. Su efecto clnico se inicia antes de 35 a 60
segundos. La relajacin muscular se inicia en los msculos
del trax y el abdomen y los msculos respiratorios son
generalmente los ltimos en afectarse.
Entre los efectos adversos tenemos: bradicardia con la
administracin de dosis a repeticin, arritmias cardacas,
hipercalemia, bloqueo muscular prolongado, aumento de
la presin intraocular, gstrica, espasmo del masetero y
mioglobinuria. Puede producir aumento de la presin in-
tracraneana, efectos hemodinmicos diversos, pero prin-
cipalmente la hiperkalemia hace que su uso en quemados,
sndromes de aplastamiento, arritmias, hipotermia, enfer-
medad renal, sea controvertido. Est contraindicada tam-
bin en los pacientes con antecedentes familiares de Hiper-
termia Maligna, distrofias musculares, hipercalemias con
cambios electrocardiogrficos, infecciones severas abdo-
minales, colinesterasas atpicas y por supuesto hipersensi-
bilidad a la sustancia.
La lidocana y la atropina, junto con la dosis despolari-
zante pueden minimizar sus efectos secundarios. Existe un
efecto adverso que ocurre en uno de cada 15.000 pacientes
manejados con este medicamento y es la Hipertermia Ma-
ligna; sta se manifiesta con hipertermia, acidosis metablica,
Va Area 9494
rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada; la
mortalidad es casi del 100% en estos casos en ausencia
del Dantroleno, que sera el medicamento de eleccin para
tratar esta entidad. Necesita refrigeracin.
Bromuro de Rocuronio [relajante muscular no despolarizan-
te bloqueo de la placa neuromuscular al actuar como anta-
gonistas competitivos de la acetilcolina, no son degradados
por la acetilcolinesterasa, por esta razn, es posible revertir
su efecto con la neostigmina y la piridostigmina], la dosis del
relajante es de 0,6 a 1,0 mg por kg intravenoso, es de accin
corta (15 a 20 minutos). Su efecto clnico se inicia en 45-60
segundos. Tiene efectos cardiovasculares mnimos y es el re-
lajante de eleccin cuando hay contraindicacin para la suc-
cinilcolina. La dosis de mantenimiento es a razn de 0,5 mg
por kg (por dosis). Puede producir dolor a la inyeccin IV en
el 70% de los pacientes. Medicamento seguro en los pacientes
con insuficiencia renal y alteraciones cardiovasculares.
Bromuro de Vecuronio [relajante muscular no despolarizan-
te] (0,1 mg/kg) intravenoso: de accin media (30 a 45 minu-
tos), es seguro. Inicia su efecto clnico a los 3 5 minutos. Su
accin puede prolongarse en pacientes hipotrmicos. Tiene
efectos cardiovasculares mnimos. Es una buena alternativa
para relajacin luego de intubar con Succinilcolina. En caso
de requerir una relajacin prolongada puede mantenerse a
dosis de 0,01 a 0,1 mg por kg (por dosis).
Bromuro de Pancuronio [relajante muscular no despola-
rizante (0,1 mg/kg) intravenoso: de accin larga (45 a
90 minutos). Por lo tanto con mayor riesgo de parlisis
residual Su efecto clnico se inicia a los 3 6 minutos y
presenta efectos hemodinmicos como taquicardia e hiper-
tensin. Por su larga duracin se recomienda en estos pro-
tocolos, como relajante de mantenimiento en transportes
prolongados. La dosis de mantenimiento es de 0,1mg por
kg (por dosis); necesita refrigeracin. No atraviesa la ba-
rrera hematoenceflica como tampoco la fetoplacentaria,
por lo que es un medicamento seguro en las pacientes em-
barazadas y no produce efectos sobre el feto.
Besilato de Atracurio [relajante muscular no despolarizan-
te (0,6 mg/kg) intravenoso: relajante no despolarizante de
corta accin (25 a 30 minutos) Su accin se inicia a los 5
minutos y posee efectos cardiovasculares mnimos, llegan-
do a liberar histamina; necesita refrigeracin. Su dosis de
mantenimiento es de 0,4mg por kg (por dosis).
Besilato de Cisatracurio [relajante muscular no despolari-
zante (0,15 a 0,2 mg/kg) intravenoso: relajante no despola-
rizante de duracin intermedia (30 minutos). Su accin se
inicia a los 5 minutos y posee efectos cardiovasculares m-
nimos, no libera histamina; necesita refrigeracin. Su dosis
de mantenimiento es de 0,05mg por Kg (por dosis). til en
pacientes con insuficiencia renal o heptica.
EFECTOS ADVERSOS FARMACOLGICOS
Las secuencias de induccin con medicamentos pueden pre-
sentar muchas complicaciones si no son bien manejadas. Es
necesario siempre usar medicamentos de accin corta y pre-
feriblemente tener medicaciones para revertir los efectos o
para reanimacin en caso de presentarse un ritmo letal.
El equipo prehospitalario que realice secuencias de intu-
bacin debe estar entrenado para el manejo de las com-
plicaciones. Revertir un medicamento, realizar una va
transtraqueal percutnea o tratar arritmias inducidas por
procedimientos deben contemplarse durante el manejo de
la va area.
La reversin de una sedacin con benzodiacepinas puede
realizarse con Flumazenil (0,5 mg) intravenoso. Debe te-
nerse mucho cuidado en los pacientes con consumo crni-
co debido a que la reversin farmacolgica brusca puede
desencadenar hiperactividad simptica. Los efectos de los
derivados de la morfina y el fentanilo, pueden ser reverti-
dos con el uso de naloxona (0,4 mg a 2,0 mg) intravenosa,
con dosis repetidas cada 5 a 10 minutos.
Siempre se debe tener en cuenta que los tiempos en la aten-
cin prehospitalaria son crticos y esto debe definir el pro-
ceso a llevar a cabo. Si la unidad se encuentra a menos de
15 minutos de una institucin hospitalaria, puede mane-
jarse el paciente con una buena ventilacin asistida antes
de pensar en un manejo avanzado de va area. En tiempos
9595
prolongados o pacientes atrapados, el manejo avanzado de
la va area es fundamental.
VERIFICACIN DE LA POSICIN DEL
TUBO TRAQUEAL
La deteccin de CO2 exhalado es un mtodo fundamental
para detectar intubacin esofgica; existen formas direc-
tas e indirectas de medirla. Un mtodo muy utilizado en
atencin prehospitalaria es la colorimtrica, con un dispo-
sitivo de reaccin qumica con los gases que al detectar el
CO2 exhalado pasa de morado a amarillo; el dispositivo se
ubica entre el tubo y la conexin al sistema bolsa-vlvula-
mscara o al ventilador, excepto en pacientes en estados de
shock profundo o en paro cardaco, en los cuales no se de-
tecta el CO2 exhalado estando intubado; en estos casos es
mejor utilizar los sistemas de bulbo o jeringa autoinflable
que se re-inflarn al estar ubicado correctamente el tubo en
la trquea. El bulbo autoinflable o la jeringa descartaran
la intubacin esofgica sin depender del estado circulato-
rio del paciente.
El oxmetro de pulso no es un buen indicador temprano
para detectar correcta intubacin esofgica ya que en pa-
cientes bien preoxigenados sin patologa pulmonar se pue-
de demorar hasta 7 minutos para empezar a disminuir la
saturacin de oxgeno o esta puede no mejorar en pacien-
tes intubados, por patologas de base o condiciones aso-
ciadas al trauma o urgencias mdicas como: hemotrax,
neumotrax, broncoaspiracin, edema pulmonar y trom-
boembolismo pulmonar.
En pacientes con paro cardiaco la medicin cuantitativa
del CO2 exhalado es fundamental para valorar la calidad
de la RCP y la respuesta a los esfuerzos de reanimacin.
Combitubo: (Figura 1) Es un dispositivo de doble luz que
slo est disponible en dos tamaos, el 37F para pacientes
entre 150 y 180 cm de altura y el 41F para pacientes de
ms de 180 cm. No est diseado para uso peditrico. Se
inserta a ciegas abriendo la boca y se introduce hasta la
marca de lneas negras (anillos) en la parte proximal. Estos
deben quedar en relacin con los dientes. Se recomienda curvar-
Guas Tcnicas
lo 90 antes de la insercin. Es el elemento por excelencia
para uso prehospitalario en personal no entrenado para
intubacin orotraqueal. Las tasas de xito en un primer
uso estn entre el 80 y el 90%; por tanto, es el dispositivo
ms recomendado especialmente en escenarios complejos
de rescate. La verificacin y el monitoreo del paciente debe
realizarse exactamente igual que en la intubacin orotra-
queal. Debe hacerse esta maniobra slo en pacientes in-
conscientes sin reflejo nauseoso. Es una alternativa acep-
table tanto para la ventilacin con BVM (clase IIa LOEC)
como el tubo traqueal (Clase IIa LOE A) para el manejo de
la va area en PCR. Sus complicaciones estn relacionadas
con la confirmacin errnea de su ubicacin esofgica o
traqueal y a trauma esofgico. Con respecto al tubo tra-
queal, es ms fcil de usar.
Figura 1 Combitubos 31 F- 41 F
El I-Gel: aditamento supragtico para manejo de la va
area hecho de elastmero termoplstico de grado mdi-
co tipo gel, suave y transparente. Creado para tener un
sellado anatmico sin necesidad de inflado. Funciona en
armona con la estructura perilaringea con una almoha-
dilla que no es inflable, su insercin con entrenamiento se
realiza en menos de 5 segundos. Permite la colocacin de
Va Area 9696
tubos orotraqueales a travs de ella. Se consigue en tres para aspiracin y descompresin gstrica pero presenta al-
tamaos para adultos y cuatro para pediatra lo que per- gunas ventajas sobre el combitubo: la misma jeringa infla
mite su uso desde los 2 hasta ms de 90 kg. Posee un canal los dos balones (Figura 2) y tiene slo un dispositivo de
ventilatorio con conector estndar, con un canal gstrico conexin, lo que simplifica el protocolo de verificacin;
excepto en el tamao 1,0 que mejora y aumenta la segu- viene disponible en 5 tamaos, inclusive tamaos peditri-
ridad en el paciente. Posee igualmente gua de posicin y cos, poblacin en la cual no sirve el combitubo.
proteccin para la mordida con estabilizador de la cavidad
oral y retentor de la epiglotis lo que reduce la posibilidad
de repliegue de la misma y de obstruccin de la V.A.
Figura 3 Mscaras larngeas, de izquierda a derecha:
fast-track, convencional, proseal
Dispositivos de Ventilacin: Luego de realizar los aborda-
jes bsicos o avanzados a la va area, es necesario tener un
Figura 2 Tubo larngeo sistema para ventilar el paciente. Estos sistemas general-
mente son los siguientes:
Mscaras larngeas. Existen tres tipos: convencional, Pro- Sistema de ventilacin bolsavlvula- mscara
Tamaos de I-Gel - relacin con el peso y colores seal, Fast-track (Figura 3). Est formada por un compo- (BVM).
nente larngeo de silicona, rodeado de un borde o anillo Sistema de vlvula a libre demanda.
Tamao 1.0 Cnula supragltica 2 - 5 gk Rosada inflable. Est unida a un tubo estndar de 15 mm con Ventilador de transporte.
neonatal adaptador compatible a sistemas de ventilacin bolsa-vl-
vula-mscara o circuitos de ventilacin mecnica. Se inser- Dispositivos de aspiracin de secreciones: Es muy posible
Tamao 1.5 Cnula supragltica 5 - 12 gk Azul
infantil
ta a ciegas con la superficie que tiene los orificios dirigida encontrar secreciones o elementos extraos en la va area
hacia la lengua. Una lnea negra que est marcada sobre el los cuales pueden ser retirados por medio de la aspiracin
Tamao 2.0 Cnula supragltica 10 - 25gk Negra tubo, debe estar siempre en la lnea media y en el campo o succin negativa. En las ambulancias es posible encon-
peditrica pequea
visual de quien la inserta. Viene en diferentes tamaos de trar aspiradores elctricos portables con batera o equipos
Tamao 2.5 Cnula supragltica 25 - 35gk Blanca acuerdo con la edad desde 1 hasta 6. (Tabla 3). de succin mecnicos de uso manual o de uso tipo pedal.
peditrica grande Siempre se debe contar con catteres rgidos de punta roma
La mscara larngea Pro-seal, dispone de un puerto acce- especialmente para la va area superior y con catteres
Tamao 3.0 Cnula supragltica 30 - 60gk Amarilla
adultos tamao sorio por el que se puede pasar una sonda para descom- blandos para la va area inferior
pequeo presin y aspiracin gstrica; tiene la ventaja adicional que
permite ventilar con presiones positivas ms altas que la De forma rutinaria un paciente que va a ser aspirado debe
Tamao 4.0 Cnula supragltica 50 - 90gk Verde
adultos tamao
mscara larngea convencional; viene en tamaos # 3 y 4 ser pre-oxigenado durante al menos 30 segundos, en algu-
mediano para uso en adultos. nos casos la oxigenacin previa puede tardar hasta 3-5 mi-
nutos si la situacin lo permite. En momentos de emergencia
Cnula supragltica 90 y msgk Roja
La mscara larngea Fast-track, permite permeabilizar la el primer paso es conectar el aspirador de secreciones y as-
Tamao 5.0 adultos tamao
grande va area y adems sirve de conducto para la intubacin pirar una vez estamos al interior de la va area y continuar
orotraqueal a ciegas; recibe tubos de mayor dimetro que aspirando durante la extraccin de la sonda o catter.
las mscaras larngeas convencionales de igual nmero; no
Tubo Larngeo: Es un dispositivo supragltico para con- se debe dejar colocada durante mucho tiempo debido a Los tiempos mximos de aspiracin recomendados en
trol de va area que se coloca a ciegas; tiene las mismas que el conductor metlico ejerce mucha presin sobre la emergencias es de: 15 seg para los adultos, 10 segundos
indicaciones del combitubo; tambin tiene puerto accesorio mucosa farngea y puede llevar a isquemia o necrosis. para los pacientes peditricos y 5 seg para los lactantes, lo
9797 Guas Tcnicas
anterior para evitar una hipoxemia secundaria a la aspira-
cin, seguido de ello se debe volver a oxigenar el paciente.
Se debe tener disponible suero salino o agua destilada para
realizar una limpieza rpida de la sonda de succin puesto
que muchas de las secreciones pueden bloquear dicha son-
da con facilidad.
VENTILACIN TRANSTRAQUEAL PERCU-
TNEA
El mtodo de rescate por excelencia ante la V.A. fallida es
la cricotirotoma, la cual puede ser llevada a cabo median-
te tcnica quirrgica o temporalmente por puncin. Es por
ello que desde todo punto de vista debemos considerar los
aspectos que puedan dificultarla o incluso contraindicar-
la. Tenga en cuenta cirugas anteriores del cuello, ya que
pueden alterar las relaciones anatmicas; el cuello corto y
redundante de los pacientes obesos impide establecer de
manera clara los puntos de reparo anatmico y esto nos
puede conducir a lesiones iatrognicas e incapacidad para
acceder a la V.A.
Tenga presente que aquellos pacientes que han recibido ra-
dioterapia en cuello o que han sufrido quemaduras en la
zona tienen cambios en la piel, adherencias en los tejidos
subdrmicos, alteraciones anatmicas y vasculares propias
en sus procesos tumorales o traumticos que se traducen en
una probabilidad mayor de complicaciones y dificultades
en el acceso. Los tumores en cuello, sobre todo, aquellas
que desplazan la lnea media o que cubren la membrana
cricotiroidea o los anillos traqueales superiores impiden el
acceso va quirrgica; el trauma que afecta la laringe o que
esta produciendo hematomas cada vez ms expansivos se
convierte en una situacin de urgencia que requiere altsi-
ma experticia y muy rpida accin, pues coloca la vida del
paciente en peligro. Por ltimo, tenga en cuenta las coa-
gulopatas que se comportan como factores que dificultan
esta tipologa de procedimiento invasivo.
En caso de requerir abordajes transtraqueales por una
imposibilidad con los otros dispositivos o por una com-
plicacin, este procedimiento slo puede ser realizado por
personal mdico entrenado. El abordaje ms recomendado
Va Area 9898
a nivel prehospitalario es la cricotiroidotoma por puncin.
Sin embargo, recuerde que previamente a la instauracin de
una V.A. quirrgica contemple el intento de realizar la in-
sercin de aditamentos supraglticos que permitan ventilar
de una forma ms eficiente al paciente, lo que le da tiempo
para intentar asegurar la V.A. en forma no quirrgica.
El esquema o diseo y la forma de funcionar de los adita-
mentos supraglticos requiere de condiciones para su uso
que usted debe tener en cuenta: la apertura limitada de la
cavidad oral (boca) puede hacer casi imposible el ingreso
o colocacin adecuada de algunos de ellos; cuando se han
perdido las relaciones anatmicas por trauma, lesiones
tumorales o malformaciones, estas impiden la insercin
de los aditamentos o su adecuado contacto anatmico,
lo que se traduce en escapes que hacen intil el intento
de ventilar, tambin ante la existencia de enfermedades
que requieran presiones positivas demasiado altas para
la ventilacin ya sea por factores restrictivos o obstruc-
tivos o procesos obstructivos o inflamatorios pero de los
tejidos circundantes a la glotis (periglticos) con peligro
de reduccin o cierre de la luz, descartan el uso de estos
aditamentos como medio de rescate y hacen de eleccin
el medio quirrgico.
Esta se realiza a travs de una puncin de la membrana con
una aguja grande (14 16) (cricotiroidotoma por puncin)
a 45 con inclinacin caudal; luego esta se conecta a una
manguera y a una fuente de oxgeno abriendo un agujero
en la manguera para permitir una inspiracin forzada de 1
segundo seguido de una espiracin pasiva con una relacin
de 1:4 segundos, 1 de oclusin y 4 de liberacin.
DESCRIPCION DETALLADA DEL MANEJO
DE LA VA AREA
Mtodo manual elevacin y traccin mandibular
La elevacin de la mandbula cierra la boca y tracciona los
elementos de la hipofaringe por accin directa de las inser-
ciones de la lengua en la mandbula, mejorando el paso de
aire a travs de las cuerdas vocales. La traccin mandibu-
lar realiza exactamente el mismo tipo de traccin.
El procedimiento claramente debe seguir una secuencia prees-
tablecida luego de la evaluacin de la escena, donde se deter-
minan cules son los pacientes de riesgo (trauma facial, cra-
neoenceflico, torcico, politraumatismo o trauma trmico,
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, anafilaxia,
crisis asmtica, infarto agudo del miocardio) y el asegura-
miento del rea, preservando siempre las precauciones uni-
versales de bioseguridad y las precauciones de inmovilizacin
cervical en el caso de pacientes politraumatizados.
Mtodo mecnico avanzado
La intubacin orotraqueal es un procedimiento critico en
el mbito prehospitalario y se debe partir de la premisa:
todos los pacientes tienen el estmago lleno, por tanto
podra ocurrir una bronco- aspiracin de alimentos o de
jugos gastro biliares u otros fluidos. Por tal motivo, si la
decisin es la intubacin orotraqueal, la induccin de se-
cuencia rpida, podra minimizar este riesgo. Es importan-
te anotar que no se ha establecido el momento adecuado
para la colocacin de un dispositivo avanzado de manejo
de la va area durante la RCP, es por ello que el personal
de atencin prehospitalaria debe tener el entrenamiento,
habilidad y experiencia para la insercin de un dispositivo
avanzado de manejo de la va area teniendo en cuenta que
debe minimizar o evitar las interrupciones de las compre-
siones torcicas durante este procedimiento.
La induccin de secuencia rpida es un procedimiento con
una duracin menor de un minuto, en el cual se induce
inconsciencia y bloqueo neuromuscular por medios farma-
colgicos, y se asla definitivamente el estmago de la va zar la siguiente secuencia:
area a travs de una intubacin endotraqueal, realizada
en el primer intento, bajo laringoscopia directa.
La secuencia es la siguiente:
1. Verificar la ventilacin (simetra, bilateralidad, excur-
sin torcica)
2. Identificar signos de ausencia o dificultad de la respiracin:
a. Apnea, FR < 10 respiraciones por minuto o >30 res-
piraciones por minuto.
b. Sa02 < 90% = Hipoxemia.
9999
3. Determinar posibles causas de alteracin de la va area
a travs de los mtodos manuales:
a. Elevacin del mentn.
b. Traccin mandibular.
4. Evaluar y evacuar cuerpos extraos protegiendo siem-
pre una posible mordida del paciente.
5. Si el paciente respira espontneamente y no cumple con
los criterios de ausencia de la respiracin o dificultad
respiratoria, se debe instaurar una fuente de oxgeno
para brindar un suplemento de oxgeno (cnula nasal
o mscara facial) con el fin de mantener siempre oxi-
metras mayores de 90% y continuar la secuencia de
valoracin: CABDE.
6. Si se presentan signos de ausencia de la respiracin
(Apnea) o dificultad respiratoria, iniciar suplemento
de oxgeno. La suplencia de oxgeno sin asistencia
ventilatoria, slo est indicada en frecuencias respi-
ratorias entre 20 y 30 respiraciones por minuto, si
la saturacin se mantiene > 90% y el paciente est
consciente. Si el paciente tiene frecuencia respiratoria
< 10 o >30 por minuto o la saturacin cae por debajo
de 90%, iniciar asistencia ventilatoria con dispositi-
vos bsicos bolsa-vlvula-mscara o ventilacin me-
cnica no invasiva. Si no hay mejora es una clara
indicacin de manejo avanzado de la va area slo
en presencia o con autorizacin directa de personal
mdico con entrenamiento. La insercin del combitu-
bo o la mscara larngea, no requieren secuencia de
medicamentos.
En caso de requerir intubacin endotraqueal, se debe utili-
Prevenir una intubacin difcil
Preparar el equipo
Preparar el paciente
Pre oxigenar
Pre tratar
Privar (sedar)
Presionar (maniobra de Sellick)
Paralizar (relajar)
Posicionar (intubar y verificar posicin)
Postintubacin
Guas Tcnicas
El soporte inicial tanto para la oxigenacin como para la
ventilacin estn dados en pacientes crticos con una ms-
cara facial y presin positiva (BVM) En muchos casos, este
soporte es el ms recomendado cuando no existen algunos
aditamentos, el conocimiento o la habilidad para estable-
cer otro manejo.
El sello de la mscara puede verse alterado por cambios
en la anatoma facial o la presencia de vellos abundantes
(barba), y producir escape, lo que conlleva a una inade-
cuada ventilacin, con un volumen disminuido, una pre-
sin escasa y en algunos casos la total incapacidad para la
ventilacin y la oxigenacin. Tambin la obesidad (ndice
de masa corporal mayor de 40) se puede convertir en un
factor que dificulte e inclusive impida el aseguramiento de
la va area; en pacientes con disminucin o ausencia del
tono muscular, debido a orgenes farmacolgicos, txicos
o secundarios a estados mrbidos, puede presentarse el
compromiso de la V.A. y la imposibilidad de ventilacin
por medio de una mscara facial.
Por otra parte, no olvidemos que la dentadura hace parte
de la estructura de la cara para la cual estn diseadas
las mscaras faciales y es por ello, que uno de los errores
que ms observamos es el retiro de las prtesis dentales
al ventilar los pacientes, lo que conduce a una limitacin
en el sello con altsimo escape; en consecuencia, el retiro
de las mismas solo se debe realizar antes de la intubacin.
Siempre considere que la edad produce (queramos o no)
cambios en la estructura facial y sus relaciones anatmi-
cas lo que contrasta con la forma de las mismas mscaras
faciales. Por ltimo, es natural la resistencia al flujo del
aire y de los gases a travs de la V.A. por procesos como el
asma, el EPOC, la restriccin mecnica externa como en
las quemaduras circulares en el trax, la hipertensin ab-
dominal, el embarazo, elementos que limitan la ventilacin
con mscara facial.
Prevenir una intubacin difcil
Los parmetros de va area difcil (Mallampati, distancia
tiromentoniana) se han validado para pacientes que van a
ser sometidos a cirugas electivas; necesitan del paciente
Va Area 100
100
sentado y con buena iluminacin; el contexto de trauma
lleva a que los parmetros de va area difcil no sean eva-
luados de manera adecuada y en ocasiones el slo hecho de
ser politraumatizado puede poner al paciente en el subgru-
po de va area difcil por cambios anatmicos, estma-
go lleno, lesiones pulmonares asociadas y alteracin del
estado de conciencia. Por esto, siempre que se considere
el abordaje de la va area en la escena prehospitalaria se
debe contar con el equipo adecuado y dispositivos de res-
paldo extraglticos (supra e infraglticos).
Observe la apariencia externa, esto nos ayudar a predecir
la dificultad (la micrognatia, le prognatismo, la deformi-
dad intrnseca producida por trauma, tumores o masas en
la cara o el cuello. Evaluemos la V.A. en sus estructuras
externas, cual es la apertura oral de nuestro paciente, cual
es la distancia tiromentoniana, la distancia mento-esternal,
todas ellas se integran a la regla 3-3-2 y consideramos que
la apertura oral es normal si la distancia ter los incisivos
superiores e inferiores es igual o mayor a tres traveses de
dedos; la distancia entre el mentn y el hueso hiodes es de
tres traveses de dedos y del hiodes al tiroides de dos trave-
ses. Todos los estudios muestran que la disminucin de la
apertura oral es uno de los predictores ms relacionados
con la dificultad en la intubacin.
Evale los 3-3-2
3 traveses Apertura oral
3 traveses Mento hiodes
2 traveses Hiodes-Tiroides
Utilice la escala de McCormack Lehane para la evalua-
cin de la dificultad para el procedimiento, al igual que se
comporta como una herramienta esencial en la eleccin del
aditamento a utilizar.
La escala de McCormack Lehane evala el grado de di-
ficultad para la intubacin endotraqueal al realizar la la-
ringoscopia directa, segn las estructuras anatmicas que
se visualicen.
Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (in-
tubacin muy fcil).
Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior
del anillo gltico (cierto grado de dificultad).
Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar ori-
ficio gltico (intubacin muy difcil pero posible).
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epi-
glotis (intubacin slo posible con tcnicas especiales).
Los procesos obstructivos por cuerpos extraos y los
procesos inflamatorios o por masas o tumores de la V.A.
superior pueden llegar a imposibilitar la intubacin y en-
tonces se requiere en muchos casos, el uso de otros dis-
positivos (fibra ptica) e incluso el acceso quirrgico de
la V.A. en casos de emergencia. Por ltimo, considere las
situaciones espaciales de inmovilidad , aquellas que se
presentan en pacientes con enfermedades reumatolgicas
o inmovilizaciones por sospecha de lesin raquimedular,
en ellos, la limitacin de la movilidad restringe la alinea-
cin de los ejes oral, larngeo y farngeo lo que impide
una visualizacin gltica adecuada.
Preparar paciente y equipo
Unas claras indicaciones para intubar deben definir el pro-
cedimiento. De igual manera, todo el equipo necesario
para intubar debe estar listo; si algo falta, no se puede
realizar el procedimiento. El tubo seleccionado debe ser
el apropiado, con una gua montada correctamente y con
una jeringa llena de aire colgada al baln piloto del tubo;
esto facilitar la ubicacin del tubo en la trquea y la je-
ringa llenara de aire el baln piloto, sellando la va area.
Iniciar el monitoreo del paciente. En el paciente peditrico
se debe tener siempre un tubo de tamao ms grande y
ms pequeo. En este punto siempre hemos hecho nfasis
en la suficiencia y buen estado de los equipos, pero quizs
el elemento ms representativo tenga que ver con la capa-
cidad del personal de ser recursivo para establecer medidas
alternativas de rescate en caso de que se tenga dificultad
para el acceso a la V.A.
Siempre se debe estar preparado para el peor escenario: no
puedo ventilar y tampoco puedo intubar.
101
Pre oxigenar
Esto lleva a que los pulmones tengan oxgeno suficiente
para mantener el corto perodo de hipoxia del intento de
intubacin. Puede durar de 1 a 5 minutos con suplemen-
to al 100% (FIO2 100%). Recuerde que el paciente pe-
ditrico se desatura muchsimo ms rpido que el adulto
porque tiene mayor consumo de O2. Tambin puede ser
alcanzada si el paciente realiza 8 inspiraciones profundas
con su mayor esfuerzo con FiO2 al 100%, en este caso
se denominar secuencia de intubacin rpida acelerada.
Aunque pretendamos llevar al paciente a una saturacin
del 100%, a veces no lo lograremos ya sea por patologa
de base u otra causa adems tendremos que decidir para
darle prioridad a la proteccin de la va area (sangrado
masivo de la V.A. superior).
Pre tratar
Utilizar los medicamentos con una clara indicacin y con-
ciencia del efecto deseado. No se recomienda el uso de pre-
tratamiento con dosis antifasciculaciones de relajantes mus-
culares. Para la poblacin peditrica tener en cuenta que los
medicamentos usados tradicionalmente en este punto no se
deben administrar, ya que son muy sensibles a los efectos se-
cundarios de ellos, igualmente est descrito la utilizacin de
la atropina como pretratamiento para evitar la bradicardia
refleja a la laringoscopia y el aumento de las secreciones, sin
embargo sta prctica tambin ha cado en desuso. Los fr-
macos ms utilizados hoy son el fentanilo y la lidocana, a las
dosis recomendadas y ya establecidas con anterioridad; pode-
mos incluir el midazolan a bajas dosis puede formar parte del
pretratamiento. A veces, en circunstancias especiales como las
mencionadas en el aparte anterior, podremos no realizar la
premedicacin o pretratamiento y nos toca dar prioridad a
la proteccin inmediata de la V.A. y entonces hablaramos de
secuencia de intubacin rpida acortada.
Privar (sedar)
Realizar una sedacin con el medicamento ms indicado de
acuerdo con los listados en Induccin de secuencia rpida
o gil. Debe tener los menores efectos adversos. No utilizar
101 Guas Tcnicas
frmacos sin la adecuada autorizacin por su Central de
Operaciones, del Mdico Regulador de Urgencias del Centro
Operativo de su CRUE o del Pediatra, Intensivista o especia-
lista con experiencia quien este apoyando el procedimiento.
Presionar
Realizar la maniobra de presin cricoidea - Sellick (presin
del cartlago cricoides, contra el cuerpo vertebral) para que
el aire suministrado entre exclusivamente a la glotis, evitan-
do distensin gstrica y regurgitacin. Debe ser mantenida
hasta cuando se llene el neumotaponador del tubo y se haya
realizado la verificacin clnica de la intubacin. Siempre
consideremos a todos los pacientes en el mbito prehospi-
talario con el estmago lleno. El uso rutinario de la presin
cricoidea en PCR no es recomendado (Clase III LOE C).
Esta maniobra puede impedir una adecuada ventilacin o la
colocacin de una va area avanzada.
Paralizar (relajar)
Constituye el eje central de la secuencia de intubacin r-
pida, el objetivo es llevar al paciente a un plano de incons-
ciencia adecuado, con relajacin suficiente para mejorar la
visualizacin de la V.A. En general, administraremos los
inductores seguidos inmediatamente de los relajantes, con-
siderando siempre un perodo corto de latencia de ambos
medicamentos. Eventualmente esta relacin de aplicacin
puede verse alterada por la ausencia de relajantes tipo
succinilcolina o rocuronio, en cuyo caso tendremos que
aplicar primero relajantes que requieran hasta tres minu-
tos para el inicio de la accin (Vecuronio) y despus el in-
ductor. En este caso expresamos la secuencia de intubacin
rpida invertida. Utilizar los relajantes de menor duracin
de accin. Si no hay contraindicacin, la succinilcolina es
el medicamento de eleccin.
Posicionar
Estabilizacin cervical manual en caso de sospecha de
trauma cervical. Realizar la laringoscopia ingresando por la
comisura labial derecha y desviar la lengua, hacer traccin de
Va Area 102
102
la mandbula sin hiperextensin. Visualizar las cuerdas vo- cualquier escenario de la atencin prehospitalaria. Permite se- ALGORITMO PARA EL MANEJO
cales, introducir el tubo seleccionado a la distancia apro- guir una secuencia segn los hallazgos, actuar segn est indica- PREHOSPITALARIO DE LA VA AREA
piada, verificar la auscultacin a nivel gstrico y de pices do por nivel de entrenamiento y segn los recursos disponibles.
y bases pulmonares, de forma simtrica. A) Evale la necesidad de manejo
de la va area o soporte ventilatorio
Se resalta el abordaje al paciente desde los procedimientos
Fijar el tubo a nivel de la boca, inflar el baln distal con ms bsicos hasta el uso de medicamentos, la intubacin
B) Asegure / realice maniobras
la cantidad de aire adecuada para el tamao seleccionado endotraqueal y los dispositivos alternativos para el manejo bsicas de va area y brinde Imposible
y conectar el tubo al sistema de ventilacin definitivo. El de la va area, la ventilacin y la oxigenacin. soporte ventilatorio; prepare el
tiempo del intento de intubacin no debe ser mayor de 30 equipo de va area avanzada
segundos. Se considera que alguien con buen entrenamien- Sin importar el nivel de entrenamiento o la capacidad de Posible
to no debe realizar ms de 3 intentos; de ser as, definir una intervencin en soporte bsico o avanzado, todos los pro- C) Identifique / re-evalue
dificultades de la va area o del
va alternativa o entregar el procedimiento a alguien con veedores prehospitalarios pueden hacer uso de este algo-
soporte ventilatorio (Nivel de
mayor experiencia luego de oxigenar al paciente. ritmo hasta el nivel de competencia o intervencin para el conciencia, reflejos, anatoma,
cual est formado (Soporte bsico o avanzado). medio ambiente)
Verificar nuevamente los parmetros del ventilador, la frecuen-
cia de la asistencia con el sistema bolsa-vlvula-mscara y los El proceso de evaluar y manejar la va area no es lineal, D) Seleccione la intervencin de
parmetros de monitoria, capnografa y saturacin arterial. cada una de las acciones conlleva a diferentes caminos se- manejo:
Posicionamiento del paciente o
gn los hallazgos y las necesidades. El realizar organizada- del rescatista
Postintubacin mente una secuencia de acciones debe minimizar o elimi- Tubo enotraqueal (TET)
nar los errores y sus potenciales consecuencias, entre ellos Apoyo farmatolgico
Dispositivo alternativo / rescate
Considerar los medicamentos y medidas usadas para man- la muerte del paciente.
tener el paciente en el estado anestsico correcto para per- TET
mitir su ventilacin efectiva. Entre los principales errores en el proceso del manejo de la No E) Intente intubar, posicin
G) Ha realizado adecuada y confirmada del TT?
va area se relacionan las siguientes:
tres (3) intentos
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA VA de intubacin?
S
Dispositivo
AREA Falla en reconocer la necesidad de soportar la va area.
S
alternativo
Falla en pre-oxigenar antes de los intentos de intubacin. I) Tcnicas de
H) Tcnicas de
El manejo de la va area es un procedimiento crtico en la Fallas en preparar adecuadamente todos los elementos rescate 7 alter-
rescate/alter-
nativas para el
medicina de emergencias y mucho ms en la atencin pre- para la intubacin. nativas para el
manejo de la
hospitalaria, el completar adecuadamente dicha interven- Falla en reconocer una va area difcil. manejo de la va
va area
area
cin requiere realizar una lista de complejas actividades. El Impropia seleccin de las tcnicas o dispositivos
contar con un flujograma que organice la secuencia de la de manejo. F) Fije / asegure el dispositivo,
brinde ventilacin adecuada
forma ms lgica posible lo hace una herramienta impor- Repetidos y/o prolongados intentos de intubacin.
tante para los proveedores prehospitalarios. Fallas en confirmar la posicin del tubo una vez colocado.
J) Reconfirme la posicin del
Fallas en reconocer el desplazamiento del tubo o una
dispositivo (TT) frecuentemente
Varios esquemas han sido presentados por los cursos in- incorrecta ubicacin del mismo.
ternacionales de entrenamiento en trauma, emergencias Fallas en instaurar los dispositivos alternativos de rescate.
mdicas y reanimacin cardiopulmonar.
Se considera un intento de intubacin el realizar una larin-
Este esquema de abordaje para el manejo de la va area goscopia (insertar la hoja del laringoscopio en la cavidad
fue publicado en el ao 2004 en el Journal Prehospital oral para intentar visualizar la abertura gltica. No solo Figura 4 Algoritmo para el manejo prehospitalario de la
Emergency Care. El aspecto que ms se resalta de dicho al- introducir el tubo en la boca del paciente. Cada intento de va area
goritmo (ver Figura 4) es que puede ser contextualizado en intubacin no debe superar los treinta (30) segundos.
103
103 Guas Tcnicas
En el contexto acadmico-formativo es posible que la inte-
gracin de conocimientos y habilidades en la evaluacin y
manejo de la va area se puedan fortalecer y apuntalar con
sta herramienta. El uso de simuladores y la formulacin
de mltiples casos clnicos y diversos escenarios favorecen
la apropiacin de secuencias de intervencin lo ms apro-
piadas posibles en la vida real.
Generalmente el entrenamiento al personal prehospitala-
rio en el manejo de la va area se centra en las diferentes
destrezas a realizar, pero la integracin de rutas o caminos
alternativos frente a las dificultades que se pueden encon-
trar no se ensean con frecuencia.
El propsito del algoritmo es principalmente concep-
tual, la efectividad del mismo debe evaluarse bajo situa-
ciones clnicas reales y bajo entrenamientos simulados.
Solo estudios controlados podrn arrojar datos de la
efectividad del esquema.
Elementos del algoritmo:
Seccin A: Evale la necesidad de manejo de la va area o
soporte ventilatorio.
El primer paso en el manejo de la va area es reconocer
la necesidad de intervenir sobre ella, ya sea para hacer-
la permeable o para evaluar y soportar la ventilacin.
Esto se logra con una evaluacin global, observando al
paciente y con el apoyo de la valoracin de los signos
vitales. (Tabla 2)
Seccin B: Asegure / realice maniobras bsicas de va a-
rea y brinde soporte ventilatorio; prepare el equipo de va
area avanzada.
El manejo bsico de la va area y de la ventilacin es ins-
taurado siempre antes de la va area avanzada o del sopor-
te ventilatorio avanzado. De igual forma se debe realizar si
ninguno de los dos elementos anteriores est aun indicado
y el paciente requiere una atencin inicial. La elevacin
del mentn o la traccin mandibular se realizan segn la
patologa del paciente.
Va Area 104
104
La pre-oxigenacin hace parte del soporte bsico y debe ser
realizada siempre antes de instaurar los dispositivos avanza-
dos. El alistamiento de los equipos para el manejo integral de
la va area toma tiempo, razn por la cual es fundamental
el soporte bsico previo a las tcnicas avanzadas (Tabla 3).
El uso de mascaras de O2 con reservorio y sellos de no
re-inhalacin son una excelente alternativa para aquel pa-
ciente con una adecuada mecnica respiratoria.
Bradipnea, apnea o respiraciones agonales
Compromiso de los reflejos protectores de la VA (nausea / tos)
Compromiso del esfuerzo / trabajo respiratorio:
Edema pulmonar
Aumento de la frecuencia respiratoria >30
Retracciones musculares
Dificultad en el habla (palabras entrecortadas o frases cortas)
Palidez o cianosis
Incremento del CO2 exhalado
Agitacin
Respiraciones ruidosas o con esfuerzo
Saturacin de O2 inadecuada
Disminucin del estado de conciencia
Lesin o condicin mdica que involucre directamente la VA
Potencial compromiso de la VA y la ventilacin en el tratamiento de
lesiones o patologas mdicas
La administracin de ventilaciones bsicas con el dispositivo
BVM conectado a una fuente de O2 en un paciente con hipo-
ventilacin o con apnea es la destreza de eleccin a ejecutar.
Seccin C: Identifique / re-evale dificultades de la va area
o del soporte ventilatorio (Nivel de conciencia, reflejos, ana-
toma, medio ambiente). Existen diversas condiciones para
hacer que una va area sea considerada como difcil (Tabla
4). Los criterios generales de va area difcil han sido esta-
blecidos histricamente en ambientes intra-hospitalarios y
en especial en salas de emergencia o ciruga. El contexto de
la atencin prehospitalaria es en s misma un ambiente poco
amigable para el manejo de la va area.
La alteracin del estado de conciencia, la prdida de los re-
flejos protectores (Ej.: la tos, las nauseas), la anatoma y el
espacio o lugar en el cual se encuentra el paciente y se est rea-
lizando la atencin son algunos de los principales elementos
que propician en la intervencin una va area difcil.
Seccin D: Seleccione la intervencin de manejo: Posiciona-
miento del paciente o el rescatista, Tubo endotraqueal (TET),
Apoyo farmacolgico, Dispositivo alternativo / rescate.
Los proveedores prehospitalarios debern seleccionar la in-
tervencin de acuerdo a los hallazgos en la evaluacin de las
condiciones del paciente o frente a la presencia de algn o
algunos criterios de va area difcil. Es casi imposible defi-
nir una accin especfica frente a la presencia de cualquiera o
cada una de las condiciones que generan una va area difcil.
Tabla 3 Tareas esenciales en la preparacin del equipo
de va area y ventilacin
PREPARE EL CILINDRO DE O2 Y EL REGULADOR
Prepare el dispositivo BVM o la mscara de O2 (con reservorio)
Prepare cnulas oro/nasofarngea
Aliste equipo de succin con catteres blando y rgido
Prepare y revise el laringoscopio y las hojas
Prepare y revise los tubos, el estilete y la jeringa
Considere / prepare dispositivos de rescate
Fije el monitor y evale los signos vitales
Prepare los dispositivos de confirmacin
Prepare los elementos de fijacin del dispositivo
El cambiar la posicin del rescatista/paciente o mover al
paciente a otro espacio puede ayudar a facilitar el manejo
de la va area difcil. La posicin de olfateo, elevar la ca-
beza del paciente son algunas de las alternativas frente a
algunos escenarios difciles.
Las tcnicas de intubacin endotraqueal estn bien defi-
nidas (Tabla 5), el apoyo a dichas tcnicas es realizado
presionando o moviendo la laringe para favorecer la vi-
sualizacin anterior de la abertura gltica y de las cuerdas
vocales. El uso de accesorios para realizar o favorecer la
intubacin es cada da ms accesible.
Es posible tambin apoyarse en algunos medicamentos
para facilitar el acceso del tubo dentro de la trquea.
Secuencias completas o incompletas de frmacos son
utilizados para lograr en mejores condiciones una va
area definitiva.
La administracin de cualquiera de estos agentes farmaco-
lgicos tiene potenciales efectos nocivos o adversos sobre
el paciente, en especial si no son administrados en las dosis
correctas o no se conoce la indicacin/precaucin/contra-
indicacin de cada uno de ellos.
Los accesorios alternativos o de rescate para el manejo
de la va area se centran principalmente en dispositivos
supra-glticos o en tcnicas de puncin en la membrana
cricotiroidea. Se destacan el tubo larngeo, el combitubo y
la mscara larngea. Es importante conocer las ventajas y
desventajas de cada uno de los dispositivos de rescate, al
igual que poseer un muy buen entrenamiento en la coloca-
cin del los mismos.
Tabla 4 Criterios generales de va area difcil
Alteracin del Paciente despierto
nivel de Paciente combativo
conciencia y Trismo / cerclaje
reflejos Reflejo nauseoso indemne
protectores Incremento del puntaje de la Escala de Coma
de Glasgow (GCS)
Factores Espacio confinado o restringido
ambientales Paciente atrapado
Intubacin endotraqueal en ambulancia
Intubacin endotraqueal en helicptero
Factores Obesidad
anatmicos Cuello corto - Lengua grande
Boca pequea / apertura limitada de la boca
105
105 Guas Tcnicas

Tabla 4 Criterios generales de va area difcil
Continuacin
Factores Supra / Infra mordida
anatmicos Cuerdas vocales anteriores
Epiglotis grande
Poca flexibilidad del cuello
Anormalidad anatmica
Escala de Mallampati III IV
Escala de Cormack-Lehane. II III IV
Distancia Tiro-mentoniana menor a 6 cm
Otros factores Trauma
Quemadura facial
Inmovilizacin cervical
Vmito, sangre o secreciones en la VA
Epistaxis
Cuerpo / objeto extrao en la VA
Seccin E: Intente intubar, posicin adecuada y confirma-
da del TT?
Realice la laringoscopia en busca de la abertura gltica e in-
tente desplazar el tubo traqueal. Una vez realizada la manio-
bra se procede a evaluar y confirmar la posicin del tubo.
Cada intento de intubacin debe ser realizado con agilidad
y con la mayor precisin. El tiempo mximo que debe tar-
dar cada intento debe ser menor a 30 segundos idealmente.
La principal complicacin a evitar es la hipoxia, tiempos
prolongados en los intentos de intubacin llevan a favore-
cer o aumentar la hipoxia.
La confirmacin de la posicin adecuada del tubo endo-
traqueal es una tarea compleja y delicada. Las tcnicas
de confirmacin por examen fsico son de gran ayuda,
sin embargo se hace necesario la utilizacin de acceso-
rios o dispositivos que confirmen la colocacin correcta
o errnea del tubo.
La visualizacin del tubo atravesando las cuerdas vo-
cales, la expansin simtrica del trax, la ausencia de
sonidos en la auscultacin del epigastrio, la evaluacin
comparativa bilateral de los sonidos respiratorios en los
Va Area 106
106
apex y las bases pulmonares hacen parte de la explora-
cin fsica (tcnicas primarias).
Los detectores esofgicos (pera o jeringa), los medidores
de CO2 exhalado (colorimetra y capnografa) y finalmente
el oxmetro de pulso conforman las opciones genricas en
atencin prehospitalaria de dispositivos de apoyo (tcnicas
secundarias) para la confirmacin de la ubicacin del tubo
traqueal. Estos dispositivos pueden arrojar falsos positivos.
De ser posible, siempre deben ser ejecutadas todas las ac-
ciones de la evaluacin fsica y utilizar por lo menos uno
(1) de los dispositivos de confirmacin secundaria.
Tabla 5 Manejo de la va area: Tcnicas, accesorios
e intervenciones
Tcnicas que Colocar al paciente en la posicin de olfateo
involucran la (elevar la cabeza)
posicin del Levantar / elevar la tabla rgida
paciente o del Colocar al paciente en supino
rescatista Levantar la cama / camilla
Asumir posicin en prono
Asumir posicin de rodillas
Intubacin Mtodos y tcnicas
endotraqueal Tcnica convencional uso de hoja curva / recta
Intubacin naso-traqueal
Cambio del tamao del tubo
Cambio de la forma del tubo
Cambio del ngulo de laringoscopio
Intubacin invertida o cara a cara
Uso de laringoscopio ptico
Uso de estilete convencional
Uso de estilete luminoso
Uso de estilete de goma
Uso de tubo traqueal con dispositivo de control de
direccin (Endotrol)
Intubacin digital
Intubacin retrograda
Medicamentos Sedacin
para facilitar Analgesia
la intubacin Relajacin parlisis muscular
Anestsico en spray
Seccin F: Fije / asegure el dispositivo, brinde ventilacin
adecuada.
Una vez se confirma la posicin adecuada del tubo, es prio-
ritario el fijarlo e impedir de que ste se desplace en cual-
quier direccin. Las alternativas de fijacin incluye el uso
de cinta de tela adhesiva, fijadores comerciales, protectores
de mordida o cnulas orofaringeas. Si el paciente va a ser
movilizado repetidamente el uso de collares o inmovilizado-
res cervicales previenen el desplazamiento del tubo, especial-
mente en pacientes peditricos.
Una vez asegurado el dispositivo debe reconfirmarse la po-
sicin adecuada del mismo.
El soporte ventilatorio adecuado es fundamental, el brindar res-
piraciones en frecuencia y volmenes apropiados para la edad o
talla del paciente est cada da mejor establecido. Actualmente
se recomienda que volmenes administrados con el BVM deban
suficientes para ver una expansin torcica evidente.
Los ventiladores mecnicos se deben ajustar a la condi-
cin fisiolgica y segn la necesidad del paciente, diversos
modos de ventilacin asistida por ventiladores mecnicos
estn hoy disponibles.
Seccin G: Ha realizado tres (3) intentos de intubacin?
Se sugiere que se realice un mximo de 3 intentos de intuba-
cin. Intentos repetidos y fallidos favorece la hipoxia en el pa-
ciente y aumenta el stress de los reanimadores. No hay datos
cientficos que limiten el nmero de intentos en la intubacin.
Si el reanimador ha realizado uno o dos intentos y estos
han sido fallidos, puede ser razonable retornar a la seccin
B, con el fin de brindar soporte bsico en la va area, la
ventilacin y continuar con el algoritmo.
El apoyo de los dispositivos de rescate debe implementarse
tras realizar el mximo de los intentos sugeridos.
Secciones H I: Tcnicas de rescate / alternativas para el
manejo de la va area.
Otro objetivo importante de ste algoritmo es proveer un
tiempo o espacio para considerar los dispositivos de resca-
te, los cuales fueron descritos con anterioridad.
El uso de la ventilacin bsica con la Bolsa-Vlvula-Masca-
ra (BVM) se recomienda con mayor efectividad si es reali-
zado por 2 o ms rescatistas, ya que hace posible una mejor
fijacin al rostro del paciente y facilita la compresin de la
bolsa de aire. Siempre que est disponible se debe conectar a
una fuente de oxgeno y a una bolsa de reservorio.
Seccin J: Reconfirme la posicin del dispositivo (TT) fre-
cuentemente.
Cualquier evento en el cual el paciente se deteriore hace
indispensable la verificacin del dispositivo por el cual se
est garantizando la va area y se est brindando soporte
ventilatorio. La re-evaluacin continua de la posicin co-
rrecta del tubo traqueal (o dispositivos de rescate) minimi-
za los efectos por desplazamiento oculto del dispositivo.
La nemotecnia DONE (Desplazamiento, Obstruccin, Neumotrax
y Equipo-fallas en l.) es una secuencia corta y organizada en la bs-
queda de dificultades en el manejo de los dispositivos para controlar
la va area, la asistencia ventilatoria y la evidencia de la desmejora
sbita o progresiva del estado del paciente durante este proceso.
Es prioritario garantizar una adecuada ventilacin y oxi-
genacin a los pacientes, esto es obtenible si se reevala
continuamente cada una de las intervenciones realizadas
y se mantiene la expectativa frente a cualquier dificultad
para intervenirla o controlarla con prontitud.
En conclusin, el mbito prehospitalario posee elementos pro-
pios que dificultan el manejo de la V.A. Si Ud. toma la decisin
de realizar un abordaje definitivo, siempre hgalo bajo las con-
diciones ptimas y con toda la experticia; pero recuerde, se ha
demostrado que la morbimortalidad aumenta con la realizacin
de la intubacin en la escena, por lo tanto es obligatorio para el
personal que labora en este escenario realizar todas las acciones
y aplicar todas las tcnicas que garanticen una adecuada oxige-
nacin y ventilacin de nuestros pacientes producto de las mejo-
res competencias (conocimiento, habilidades y destrezas).
107
107 Guas Tcnicas
LECTURAS RECOMENDADAS
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Technician. Prehospital Trauma Life Support,
(PHTLS) 7th ed. Provider Manual. Elsevier; 2012.
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Elsevier - MosbyJems; 2007.
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nitarias. Elsevier MosbyJems; 2007.
5. Rubiano A, Paz A. Manejo de la va area prehospi-
talaria, en: Rubiano A, Paz A. Fundamentos de Aten-
cin Prehospitalaria. 1ra ed. Bogot: Distribuna; 2004.
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7. Baskett PJF, Bossaert L, Carli P, Chamberlain D,
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Integral Respiratorio en Emergencias. Bogot: Edi-
torial Universidad del Rosario; 2011.
Reanimacin
Cardiopulmonar y DEA
Juan Carlos Villa Ve-
lsquez, MD
Mdico y Cirujano,
Universidad Pontificia
Bolivariana;
Especialista en Anestesiologa
y Reanimacin, Universidad
de Antioquia;
Subespecialista en Medicina
Crtica y Cuidados
Intensivos, Universidad
Pontificia Bolivariana;
Profesor de la Facultad de
Medicina de la Universidad
de Antioquia;
Coordinador del Grupo
Reanimar de la Facultad de
Medicina de la Universidad
de Antioquia;
Instructor Centro de
Simulacin de la Facultad de
Medicina de la Universidad
de Antioquia;
Coordinador de la UCI
Adultos Clnica SOMA.
Adriana Correa Arango, MD
Mdica y Cirujana,
Universidad Pontificia
Bolivariana;
Coordinadora y Docente del
rea de Urgencias, Emergen-
cias y Desastres, Laboratorio
de Simulacin, Escuela de
Ciencias de la Salud de la
Universidad Pontificia
Bolivariana.
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares continan teniendo una alta prevalencia en nuestra socie-
dad y la muerte atribuida a esta patologa sigue ocupando primeros lugares. Se calcula que
hasta un 60% de los pacientes que presentan por primera vez manifestaciones de enfermedad
coronaria lo harn con un evento coronario agudo, y muchos de ellos debutarn con colapso
sbito secundario a un paro cardiorrespiratorio. Por ello, los equipos en salud dedicados a la
atencin de paciente en el rea prehospitalaria (APH) deben tener las habilidades y destrezas
para atender a los pacientes en paro cardiorrespiratorio y la capacidad de estabilizarlos mien-
tras son llevados a un nivel de atencin hospitalario apropiado donde se les puedan ofrecer
los cuidados postreanimacin.
Las asociaciones cientficas que en el mundo tratan el tema de la reanimacin cardiopul-
monar y las emergencias cardiovasculares (como la Asociacin Americana del Corazn y el
Consejo Europeo de Reanimacin AHA y ERC por sus siglas en ingls, respectivamente
entre otras) crearon en la dcada de los 90 el Comit de Enlace Internacional en Reanimacin
(ILCOR, por sus siglas en ingls), con la intencin de presentar a la comunidad internacional
la mejor evidencia cientfica que sobre el tema hay, dando recomendaciones sobre la reani-
macin cardiopulmonar y las emergencias cardiovasculares, empleando para ello medicina
basada en la evidencia.
La primera de estas recomendaciones fue publicada en el ao 2000 y revisiones sucesivas se
vienen realizando cada 5 aos, de modo que a la fecha se han publicado dos versiones ms: la
del ao 2005 y la del 2010. Para esta ltima revisin se reunieron 356 expertos de 29 pases
y durante 36 meses hicieron 441 revisiones de evidencia cientfica sobre 277 temas y las pu-
blicaron con el nombre de Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Emergencia con Recomendaciones sobre Tratamiento, conocidas
con el acrnimo de ILCOR CoSTR 2010 y que fueron publicadas de forma simultnea en las
revistas Circulation y Resucitation rganos de difusin de la AHA y la ERC respectivamente.
Dado que los escenarios de atencin de un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR) varan
enormemente en cuanto al ambiente, recurso y personal de atencin, hacen que estas reco-
mendaciones no sean de aplicacin universal y por tanto pueden presentarse modificaciones
o adaptaciones a cada uno de ellas. As se distinguen varios escenarios: el prehospitalario,
incluyendo el trasporte en ambulancia (objetos de este captulo), el servicio de urgencias,
el quirfano, unidades de cuidados intensivos, reas de hospitalizacin, servicios diagns-
ticos, etc. Y en diferentes contextos: trauma, enfermedad coronaria aguda, enfermedad
cerebrovascular, intoxicaciones, deportes, etc.
El presente captulo tratar sobre las recomendaciones del ILCOR CoSTR 2010, cuyos
alcances son simplemente de recomendaciones y no generan obligacin en su aplicacin, tal
como lo sugiere el mismo ILCOR. Aunque, como en otros temas de la salud, se espera se
apliquen las recomendaciones con los mejores niveles de evidencia. Se debe tener presente
que cada uno de los miembros de los equipos de salud en
APH se mover dentro de los alcances de su profesin (tc-
nicos en APH, tecnlogos en APH, auxiliares de enfermera,
enfermeros profesionales, mdicos, etc.)
El ILCOR clasifica el nivel de evidencia de acuerdo a los
siguientes parmetros (Tabla 1):
Tabla 1 Clasificacin del nivel de evidencia
Clase I Beneficio >>> Riesgo
La evidencia seala que es correcto y se debe
practicar un procedimiento-tratamiento o prueba-
evaluacin diagnstica
Clase IIa Beneficio >> Riesgo
La evidencia seala que a la luz de los estudios
disponibles es razonable practicar un procedimiento-
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica
Clase IIb Beneficio Riesgo
No existen los estudios lo suficientemente contunden-
tes para sealar que la prctica de un procedimiento-
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica sea til,
pero se puede llegar a considerar pues los beneficios
superan ligeramente los riesgos
Clase III Riesgo Beneficio
La evidencia demuestra que no es til practicar un
procedimiento-tratamiento o prueba-evaluacin
diagnstica, y que incluso podra ser nocivo
Clase Sus investigaciones apenas recin comienzan y por
indeterminada tanto no hay la evidencia para recomendar o
desautorizar la prctica de un procedimiento-
tratamiento o prueba-evaluacin diagnstica hasta
futuras investigaciones
Las nicas tres maniobras de RCCP en todo el conjunto
que se describir en este captulo, que tienen un nivel de
recomendacin I, es decir, que se deben practicar en todos
los pacientes en paro cardiorrespiratorio (PCR) pues de
ello depende el xito de la RCCP son: el masaje cardaco
externo rpido fuerte e ininterrumpido, la desfibrilacin
precoz (cuando est indicada), la oxigenacin y ventilacin
del paciente cuando lleva varios minutos de instaurado el
PCR (o antes si la causa del paro fue por un problema res-
piratorio), todas ellas maniobras de RCCP bsicas.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
En 1991 se describi la cadena de supervivencia como
aquellas acciones representadas en eslabones que de for-
ma concatenada y eficiente, se deben dar para lograr que
el paciente restablezca su circulacin espontnea y no se
presenten secuelas neurolgicas graves por encefalopata
hipxica isqumica.
Hasta el ILCOR CoSTR 2005 se tenan cuatro eslabo-
nes en la cadena de supervivencia: reconocimiento del
PCR y activacin temprana del Sistema de Emergencias
Mdicas, maniobras de RCCP bsica, desfibrilacin
precoz (cuando est indicada) y maniobras de RCCP
avanzadas. En las nuevas guas 2010 se sum un quinto
eslabn: los cuidados postreanimacin (ver Figura 1).
De toda la cadena de supervivencia los eslabones ms im-
portantes y determinantes en la sobrevida de los pacientes
a mediano y largo plazo son los relacionados con la RCCP
bsica y el ltimo, el de los cuidados post PCR.
El orden de los eslabones para la cadena de supervivencia
del adulto (y adulto para las guas de RCCP es todo pacien-
te mayor de 8 aos de edad), parte de la epidemiologa del
PCR en este grupo poblacional. Aproximadamente el 80%
de los PCR a nivel extrahospitalario se deben a problemas
cardacos primarios (como infarto aguo de miocardio, mio-
carditis, miocardiopatas, predisposicin gentica a arrit-
mias malignas, etc.) que se manifiesta por el colapso sbito
de la vctima debido a la aparicin repentina de una fibri-
lacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV)
sin pulso (monomrfica o polimrfica), cuyo tratamiento se
basa en la rpida desfibrilacin elctrica. Es por esto que
el primer respondiente (primera persona que socorre a la
vctima) deber procurar la consecucin de un desfibrilador
elctrico mediante la activacin del sistema de emergencias.
Contrario a la epidemiologa del PCR en los adultos, en
la poblacin peditrica ms del 80% de los eventos que
conducen al PCR no son por problemas cardacos prima-
rios. Usualmente el corazn se detiene como consecuencia
de un problema respiratorio, trauma, o intoxicacin (entre
otros). El ritmo de paro que usualmente presentan es de
111 Guas Tcnicas
actividad elctrica sin pulso (AESP) o asistolia y por tanto
la prioridad en la atencin no es la desfibrilacin elctrica
(donde no estara indicada) sino el inicio inmediato de las
maniobras de RCCP bsica. La activacin del sistema de
emergencias se har solo si la vctima no responde a las
maniobras de RCCP instauradas despus de 2 minutos.
Habr un 20% de adultos en quienes el paro cardaco se pre-
senta de forma secundaria a un problema respiratorio, trau-
ma o intoxicacin (entre otros), en donde los ritmos de AESP
y asistolia predominan y por tanto la desfibrilacin elctrica
no est indicada (tal como sucede en la mayora de los nios).
Habr igualmente un 20% de los nios, cuya causa del PCR
se deba a un problema cardaco primario (cardiopatas con-
gnitas usualmente) donde el colapso sbito es una caracters-
tica, debido a la aparicin repentina de una FV o una TV sin
pulso, y por tanto la desfibrilacin temprana si est indicada
(tal como sucede en la mayora de los adultos).
En la secuencia de los eslabones, los grupos de APH o servicios
de emergencias mdicas (como se les denomina en varios pases)
llegarn al sitio donde est la vctima despus de ser activados
por la llamada del primer respondiente (primer eslabn).
Figura 1 Cadena de supervivencia del adulto (arriba) y
el nio (abajo)
Tomado y modificado de: American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science. Circulation 2010; 122 (18 Suppl 3): S640-S946.
De libre acceso en http://circ.ahajournals.org/content/
vol122/18_suppl_3/
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA
ASEGURAR EL REA
En todos los casos, cuando los miembros del grupo de APH
llegan al sitio donde est ubicada la vctima deben asegurar
el rea, verificando que es segura para ellos y para el pacien-
te. La causa del PCR puede ser consecuencia de la inhala-
cin de sustancias txicas, quemaduras elctricas o como
consecuencia de un trauma en diversas situaciones.
La vctima debe colocarse en posicin supina sobre una
superficie rgida, evitando posiciones de Trendelemburg o
antitrendelemburg. Si el paciente se encuentra en una cama
de colchn blando, considerar el colocar una tabla rgida
detrs de l, que abarque toda la espalda del paciente para
evitar lesiones osteomusculares durante las maniobras de
RCCP y de firmeza durante las compresiones torcicas, en
su defecto, considerar colocar al paciente en el piso.
Recodar que antes de iniciar las maniobras de RCCP se deben to-
mar todas las medidas de bioseguridad para evitar la transmisin
de enfermedades infecciosas a travs del contacto con la sangre o
secreciones corporales del paciente. Estas medidas incluyen el em-
pleo de una mascarilla (tapabocas), gafas de bioseguridad, uni-
forme apropiado para la atencin del paciente (que sea cmoda,
antifluidos y de fcil lavado) y calzado con antideslizante.
ALGORITMOS EN RCCP
En la Figura 2 se presenta el Algoritmo Universal de RCCP sugerido
por el ILCOR CoSTR 2010, aclarando que tanto la AHA como el
ERC elaboran sus propias guas de RCCP cada 5 aos, sin diferir
mucho la una de la otra, buscando defender las polticas locales en
salud que cada una tiene en su territorio o rea de influencia. Estas
diferencias se ven reflejas en los cursos de RCCP bsica y avanzada
que cada una de estas organizaciones tiene para miembros de la co-
munidad y para personal mdico y paramdico.
PRIMER ESLABN: SOSPECHA DE PARO
CARDIORRESPIRATORIO Y ACTIVACIN
DEL SISTEMA DE EMERGENCIAS
Si una vctima presenta prdida del estado de concien-
cia, no responde a los llamados ni a los estmulos y su respiracin
112
112
est ausente o es una respiracin agnica, jadeante o solo con la vctima, deber intentar maniobras de RCCP
inefectiva (todo esta evaluacin hecha en menos de 10 bsica por al menos 2 minutos antes de activar el sistema
segundos), el primer respondiente debe sospechar que la de emergencias. Es posible que el paciente responda a es-
vctima est sufriendo un PCR y debe poner en prctica la tas maniobras de RCCP bsicas.
cadena de supervivencia expuesta arriba. En las nuevas
Guas se ha eliminado del algoritmo la valoracin de la Los radioperadores, despachadores o telefonistas de los
respiracin a travs de la maniobra de MES (mirar, escu- sistemas de los Servicios de Emergencias Mdicas (SEM)
char y sentir). deben estar entrenados en identificar los signos de PCR y
orientar adecuadamente a quien llama solicitando ayuda
Se deber activar el sistema de emergencia local con el (nivel de evidencia IIA), para que con slo instrucciones
nimo de conseguir un desfibrilador ya que muy posible- telefnicas este pueda realizar maniobras de reanimacin
mente la vctima presenta una FV o una TV sin pulso. Si convencionales (compresiones torcicas alternando con
se sospecha que se trata de un paro cardaco secundario, ventilaciones) o nicamente con compresiones torcicas,
por la edad del paciente o circunstancias en que se dieron mientras llega el grupo de APH (Only-hands CPR).
los hechos (ahogamiento, trauma, intoxicacin, asfixia por Existen estudios donde se demostr que se aumentan las
cuerpo extrao, etc.) y el primer respondiente se encuentra posibilidades de que el reanimador lego ejecute algunas
ALGORITMO UNIVERSAL DE RCCP
SOPORTE VITAL AVANZADO
No responde? Llame al equipo de resucitacin
No respira o slo bloqueadas ocasionalment
e
RCP 30:2
Conecte el monitor/desfibrilador
Minimice las interrupciones
Evale el ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
(FV/TV sin pulso) (AESP/Asistolia
Recuperacin de
1 Descarga la circulacin espontnea
Reinicie inmediatamente:
RCP durante 2 min
Reinicie inmediatamente: Tratamiento inmediato post-parada cardiaca
Minimice las interrupciones
RCP durante 2 min Use el abordaje ABCDE
Minimice las interrupciones Oxigenacin y ventilacin controladas
ECG de 12 derivaciones
Trate la causa precipitant
e
Control de temperatura / hipotermia teraputic
a
Figura 2 Algoritmo Universal de RCPP
Tomado de: Tomado y modificado de: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care Science
With Treatment Recommendations ILCOR CoSTR 2010. Resuscitation 81S(2010) e1e25.
113
113 Guas Tcnicas
maniobras de RCCP de forma efectiva, aunque no se ha
establecido si esto se traduzca en una mayor sobrevida de
los pacientes. El despachador tratar de obtener la mayor
cantidad posible de informacin respecto a las condiciones
y nmero de vctimas, el sitio donde se encuentra ubica-
da, el qu, cmo, cundo y dnde sucedi, antecedentes
personales, posibles causas del PCR y el tipo de ayuda
que se requiere, etc., que le permita al grupo de APH pre-
pararse para actuar mejor. Obviamente sin que el primer
respondiente desatienda a la vctima o retrase el inicio de
las maniobras de RCCP bsica.Cuando el SEM reciba una
llamada por un posible PCR y activa el grupo de APH, ste
se desplazar en el menor tiempo posible al sitio donde se
ubica la vctima, empleando el medio de trasporte ms
gil para ello. Una vez llegue el personal de APH a la esce-
na del PCR y hallan asegurado el rea, debern confirmar
el estado de PCR comprobando la ausencia de pulso (la
palpacin del pulso carotideo en los adultos, braquial o
femoral en los nios, no debe extenderse por ms de 10
segundos). El reanimador no debe dejarse confundir por
movimientos espontneos del paciente tipo convulsin, ya
que con alguna frecuencia esta es la manifestacin de la
isquemia e hipoxias cerebrales durante un PCR.
Adems de iniciar las maniobra de RCCP, el grupo de APH
informar a la central del SEM local de la situacin, para que
esta inicie los trmites de remisin a una UCI y continuar all
las medidas de soporte postreanimacin, en caso de lograr
que el paciente restablezca la circulacin espontnea.
SEGUNDO ESLABN: RCCP BSICA
La secuencia de RCCP bsica cambi en las nuevas recomen-
daciones del ILCOR CoSTR 2010. Ya no se sigue el ABC tra-
dicional, sino CAB, de modo que se inicia con las compresiones
torcicas antes de administrar las ventilaciones de rescate.
C1. Compresiones torcicas (nivel de evidencia I): Si el pa-
ciente tiene pulso carotideo presente pero no hay respira-
cin, este presenta un paro respiratorio y deben iniciarse
las maniobras bsicas y avanzadas para soporte ventilato-
rio (ver ms adelante). Si no hay presencia de pulso caroti-
deo se inicia el soporte circulatorio mediante compresiones
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 114
114
torcicas rpidas, fuertes e ininterrumpidas, tanto con una
buena compresin como con una buena descompresin del
trax. Para ello se coloca el taln de la mano sobre el es-
ternn en la mitad inferior. La otra mano se coloca encima
de la primera para que, con los brazos rectos, se deprima
el trax por lo menos 5 cms en los adultos o al menos
un tercio del dimetro anteroposterior del trax en los ni-
os, con una relacin compresin-descompresin de 1 a 1
y una frecuencia de al menos 100/minuto, reduciendo al
mnimo las interrupciones en ellas.
La correcta realizacin de las compresiones torcicas ge-
nera un flujo sanguneo a travs de la aorta con presiones
sistlicas que oscilan entre los 60 y 90 mm Hg, lo que per-
mite mantener un flujo sanguneo de perfusin cerebral y
coronaria que no se tendra de no realizarse las maniobras
de RCCP. La presin arterial diastlica permanecer muy
baja hasta que se inicien vasopresores. Este flujo sanguneo
en el cerebro limitar el dao por isquemia e hipoxia y el
coronario mejorar las probabilidades de responder a la
desfibrilacin elctrica, al mantener un suministro energ-
tico bsico. Por todo ello, en las guas de RCCP se hace
constante nfasis en que las compresiones torcicas deben
ser de alta calidad. Aun as el gasto cardaco alcanzado es
de slo el 20% al 30% de lo normal.
Las compresiones torcicas se alternarn con las ventilacio-
nes en una relacin de 30:2 (nivel de evidencia IIA), sea uno o
dos reanimadores, a diferencia de los nios donde si se pude
disminuir la relacin a 15:2 en presencia de dos reanimado-
res. Luego de cinco ciclos de alternancia o de dos minutos, se
evaluar nuevamente el estado circulatorio mediante la pal-
pacin del pulso y reiniciar el proceso de RCCP bsica si
no se ha restablecido la circulacin espontnea. Idealmente
se relevar a la persona que est realizando las compresiones
torcicas cada 2 minutos o cada 5 ciclos.
Para mejorar la efectividad de las compresiones torcicas
se han diseado una serie de dispositivos mecnicos, con
un aceptable nivel de evidencia IIB (el mismo que tiene
la epinefrina en RCCP). Aunque han demostrado mejorar
el gasto cardaco durante la RCCP, no se ha demostrado
que mejore la sobrevida de los pacientes a corto y largo
plazo, no habiendo suficientes pruebas para avalar su uso
rutinario. Estos son el Cardiopump o res-Q-pump, el
Autopulse, el LUCAS y el dispositivo de UmbraI Im-
pedancia (Impedance Treshold Device). Sin embargo al-
gunos de ellos se constituyen en alternativas interesantes
durante el trasporte de los pacientes en ambulancia, pues
al ser dispositivos mecnicos facilitan las compresiones
del trax dentro de un vehculo en constante aceleracin y
desaceleracin, adems de liberar las manos de uno de los
miembros del grupo de APH quien podr concentrarse en
otras actividades de reanimacin.
A1. Permeabilizacin bsica de la va area: Los pacien-
tes en estado de inconsciencia y en decbito supino, por
efectos de la gravedad y la prdida del tono muscular, pre-
sentarn obstruccin de la va area superior por el des-
plazamiento de la lengua, el tejido perigltico y el paladar
blando hacia atrs. Por esto, siempre antes de ventilar al
paciente es necesario permeabilizar la va area, teniendo
las precauciones necesarias durante estas maniobras cuan-
do el paciente tiene o se sospecha trauma cervical.
B1. Ventilacin bsica: Si el PCR es presenciado y el pa-
ciente no presentaba dificultad respiratoria o hipoxemia
previas, la ventilacin y oxigenacin mediante presin po-
sitiva en la va area pueden diferirse unos breves minutos
(menos de 4 a 5 minutos), dndosele prioridad a las manio-
bras de circulacin (masaje cardaco) y elctricas (desfibri-
lacin elctrica si est indicada). En el ejercicio prctico
quiere decir que cuando los grupos de APH inician manio-
bras de RCCP, mientras uno da las compresiones torcicas,
otro alista el equipo para captura de ritmo y desfibrilacin
elctrica y una vez hecho esto se pueden alistar los equipos
para ventilacin con presin positiva.
En cada inspiracin se administra el volumen corriente a
los pulmones suficiente para observar la excursin torcica
en un tiempo de un segundo, para que as el flujo de aire
no sea turbulento, facilitando su entrada a los pulmones y
no al estmago (nivel de evidencia IIA). Para dar estas ven-
tilaciones a presin positiva, el grupo en APH debe contar
con los dispositivos apropiados para ello. En general, no se
recomienda utilizar presin cricoidea durante la ventilacin.
115
115
Dispositivo de respiracin boca-mscara: Dispositivo
con vlvula unidireccional que permite la entrada de
aire del reanimador al paciente pero no en el sentido
contrario, evitando que el reanimador est en contacto
con el aire exhalado de ste y se disminuya el riesgo de
infeccin. Algunos de estos dispositivos cuentan con un
puerto para conectar una fuente de oxgeno que enri-
quezca la mezcla de aire inspirada por el paciente.
Dispositivo mscara-boca: La mscara facial cubre
nariz y boca del paciente, sujetndola con una o dos
manos y creando un sello hermtico. Se suministra un
volumen de aire suficiente para observar la adecuada
excursin del trax, evitando la sobreinsuflacin de los
pulmones, pues la presin positiva dentro del trax dis-
minuir el retorno venoso y har menos efectivas las
maniobras de compresiones torcica, adems de favo-
recer la insuflacin de aire al estmago con el conse-
cuente riesgo de regurgitacin y aspiracin.
Dispositivo bolsa autoinflable con vlvula de no reinha-
lacin o bolsa de ventilacin manual (BVM): Hay dife-
rentes presentaciones con diversos volmenes, la ms co-
mn es de 1.500 mL. Al ser autoinflable no necesita un
flujo constante de gases, lo que la hace un dispositivo til
en reas prehospitalarias, donde el suministro de oxge-
no puede ser incierto o precario. Se pueden administrar
FIO2 cercanas al 100% usando una bolsa reservorio que
se adiciona, empleando flujos de oxgeno de 10 L/min.
Consta adems de una vlvula de sobrepresin que al
llegar a los 40 cm H2O permite el escape de aire a travs
de ella, evitando sobrepresiones en la va rea y baro-
trauma. Tiene como inconveniente el no poder apreciar
fugas de aire por inadecuado sellamiento de la mscara
facial, hipoventilndolo. Adems, cuando tiene la vl-
vula de sobrepresin abierta no se tiene la percepcin
tctil de resistencia alta de la va area, pudiendo pasar
inadvertidos cuerpos extraos en la va area u otro tipo
de obstruccin. Por todo esto, se requiere verificar con-
tinuamente la adecuada aireacin pulmonar mirando la
excursin torcica.
Si durante la ventilacin no se observa una adecuada expan-
sin del trax o se aprecia resistencia al paso del aire, es nece-
sario reposicionar la cabeza del paciente (triple maniobra) y
Guas Tcnicas
se intenta una nueva ventilacin. Si persiste la dificultad para
ventilar al paciente, se inspecciona la cavidad orofarngea en
busca de cuerpos extraos (prtesis dentales, dientes, frag-
mentos seos libres, cuerpos extraos, secreciones, sangre) y
se procede a retirarlos mediante barrido digital de la cavidad
o mediante el empleo de unas pinzas de Magill. Si se encuen-
tra despejada la va area superior, sospechar obstruccin de
la va area ms baja y realizar las maniobras de compresin
abdominales rpidas (tradicional maniobra de Heimlich) o las
compresiones torcicas de la RCCP, las cuales generan presio-
nes positivas dentro del trax, igualmente efectivas para des-
alojar un cuerpo extrao all alojado. Durante estas maniobras
no se deben interrumpir las compresiones torcicas y de tenerlo
que hacer, que sea por menos de 10 segundos.
TERCER ESLABN: DESFIBRILACIN PRE-
COZ
En las Guas ILCOR CoSTR 2010 se sugera dar dos mi-
nutos de RCCP bsica antes de capturar ritmo e intentar
una desfibrilacin elctrica si el paciente llevaba ms de
5 minutos en PCR, pero si el paciente llevaba menos de 5
minutos en PCR o estaba siendo asistido con RCCP bsica
adecuada a la llegada del grupo de APH, se podra captu-
rar ritmo de forma inmediata y desfibrilar en forma precoz
si est indicado. Sin embargo en el ao 2011 despus de
la publicacin de las Guas, se demostr que en pacientes
con paro no presenciado se obtenan los mismos resultados
capturando el ritmo de forma temprana o despus de dar 2
minutos de RCCP bsica de modo que una vez el grupo de
APH inicia las maniobras de RCCP, alistarn inmediata-
mente el desfibrilador para la captura de ritmo y proceder
a desfibrilar si est indicado.
Los ritmos que se encuentran en el mayor porcentaje de
pacientes en PCR extrahospitalario son justamente los
susceptibles de recibir terapia elctrica: la FV, la TV sin
pulso y la TV de puntas torcidas (polimrfica). Estas
arritmias a su vez se deben en la gran mayora de veces a
una enfermedad cardaca primaria. Otras enfermedades
no cardacas tambin presentar estos ritmos durante el
PCR, como la intoxicacin por antidepresivos triclicos
o digitlicos y los trastornos electrolticos (hipo o hiper-
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 116
116
potasemia), entre otros. Por lo tanto, es primordial con-
tar con un desfibrilador en el menor tiempo posible y es
esa la razn del orden de los eslabones en la cadena ciente para no entorpecer las maniobras de ventilacin y
de supervivencia del adulto. Por cada minuto que pase
sin que el paciente sea desfibrilado, estando indicado, se
disminuye entre un 7 a 10% la posibilidad de sobrevida.
As que a los 5 minutos de presentado el PCR el paciente jado se seca y si el rea donde est el paciente est mojada,
ya slo cuenta con un 50% de probabilidades de salir necesita traslado a un sitio seguro antes de proceder a la
avante.
Existen varios tipos de desfibriladores empleados en
RCCP: los automticos (DEA), los semiautomticos y ma-
nuales o convencionales. De estos los ms empleados en
el rea prehospitalaria son los DEA ya que son fciles de
portar, no se requiere de un entrenamiento sofisticado para
su empleo y por tanto, puede ser usado incluso por prime-
ros respondientes de la comunidad, con un entrenamiento
mnimo en RCCP bsica.
Desfibriladores Externos Automticos (DEA): Son equipos
que cuentan con un microprocesador que le permite anali-
zar el ritmo del paciente y mediante un complejo algoritmo
en su programacin, determinar al tipo de ritmo y si es
susceptible de desfibrilar (FV/TV) o no (AESP/Asistolia).
Su uso slo se indica en situaciones de PCR, ya que hay pa-
cientes con ritmo de TV con pulso que requieren otro tipo
de tratamientos para normalizar su ritmo. Si un paciente
con TV con pulso es conectado al DEA, el equipo determi-
nar que hay que desfibrilar pues al encenderlo asume que
se est en una situacin de PCR. La desfibrilacin elctri-
ca no sincrnica de un paciente con TV con pulso puede
desencadenar en ritmos malignos de paro. La tecnologa
de anlisis del ritmo empleada por el DEA es similar a la
empleada en los cardiodesfibriladores implantables, sien-
do muy precisa.
Al igual que con los desfibriladores convencionales existen
varias marcas en el mercado. Esto hace que su apariencia
externa vare de un fabricante a otro, aunque los princi-
pios generales de operacin que los rige son muy similares.
Por eso, es importante conocer con anticipacin la forma
de operar de los equipos DEA consultando el manual de
instrucciones, con el distribuidor o con el fabricante.
Iniciadas las maniobras de RCCP bsicas hasta ahora des-
critas, se colocar el DEA a un lado de la cabeza del pa-
compresiones torcicas. Por tratarse de terapia elctrica, el
paciente no puede estar en contacto con ninguna superficie
metlica ni en contacto con agua. Si el paciente estaba mo-
desfibrilacin.
Los pasos para el uso del DEA son:
Encenderlo, y seguir sus instrucciones verbales, que
usualmente son:
Colocar los electrodos o parches autoadhesivos (de uso ni-
co, no reusable) en el trax desnudo del paciente. Cada uno
de los parches est rotulado en que sitio se debe adherir,
uno se coloca subclavicular derecho y el otro un poco ms
lateral del rea submamaria izquierda. Se aceptan como
adecuadas 4 posiciones de colocacin de los parches: ante-
rolateral, anteroposterior, anterior e infraescapular izquier-
do y anterior e infraescapular derecho.
Si el paciente tiene abundante vello en el sitio donde se
va a fijar, se recomienda rasurar el rea. Si el paciente
est mojado deber secarse el rea antes de aplicar los
electrodos. Si tiene un marcapasos o cardiodesfibrila-
dor implantado o usa parches de medicaciones de li-
beracin lenta (opioides, nitroglicerina, etc.) se deben
ubicar a una distancia no menor de 8 cms para evitar
complicaciones con su uso.
Conectar los cables de los electrodos al equipo DEA.
Algunos fabricantes colocan luces intermitentes para
sealar el sitio de conexin, otros no.
No permita que nadie est en contacto con el paciente
mientras el equipo analiza el ritmo, este es muy sensible
a la interferencia de seales. Por esto, es conveniente
que cuando el equipo analice el ritmo del paciente, se
detenga la ambulancia donde se est trasportando (si
es que las maniobras de RCCP se estn efectuando en
ese sitio). Este proceso de anlisis puede tardar unos
segundos en los que desafortunadamente no pueden
darse las compresiones torcicas y por tanto la presin
de perfusin alcanzada previamente con las compresiones
117
117
torcicas cae y es por eso la importancia de reiniciar lo
antes posible las compresiones torcicas.
Hecho el anlisis, el DEA determinar si se requiere des-
fibrilacin o no. Usualmente es el mismo equipo el que
carga la energa requerida. Los equipos DEA en la actua-
lidad emplean onda bifsica y la dosis a la que desfibri-
lan es de 200 Joules. Algunos equipos, dependiendo del
fabricante descargarn automticamente, otros solicita-
rn al reanimador que presione un botn para que se d
la descarga elctrica, por eso en Europa los llaman DESA
(desfibriladores externos semiautomticos).
Antes de hacer la descarga, el reanimador deber ad-
vertir a los dems miembros de grupo de APH de esta
situacin para evitar accidentes. Se calcula que el 85%
de los pacientes con FV responden a la primera des-
carga elctrica, si se est en los primeros minutos de
instaurado el PCR.
La terapia elctrica puede usarse en cualquier edad y tipo
de paciente, siempre que el ritmo de paro PCR que presente
responda a esta terapia. Existe DEA para uso peditrico con
electrodos o parches especiales que atenan la dosis con la
que viene programado el equipo, a dosis apropiadas para
la poblacin peditrica. Si no se dispone de este sistema de
atenuacin se puede emplear un DEA estndar, pues se sabe
que es seguro aplicar dosis elctricas para la desfibrilacin
en la poblacin peditrica hasta de 9 a 10 Joules/kg.
Desfibriladores Convencionales: El uso de estos equipos exi-
ge un entrenamiento previo en su operacin y en la interpre-
tacin de los ritmos registrados en el cardioscopio, aunque
se comercializan tambin desfibriladores semiautomticos,
los cuales pueden operar de forma automtica o manual se-
gn lo desee el reanimador. Existen dos tecnologas segn el
tipo de onda elctrica que descargue el equipo: los de onda
monofsica, en los que se emplean dosis de 360 J y los de
onda bifsica, en los que se emplean dosis de energa meno-
res de hasta 200 J. En el mercado se comercializan dos tipos
de desfibriladores bifsicos: los de onda lineal o exponencial
truncada. La dosis de energa con la que se puede iniciar
las descargas elctricas en el desfibrilador bifsico de onda
lineal es de 120 J y de 150 J para el de onda exponencial
truncada. Si no hay respuesta con la primera dosis de ener-
Guas Tcnicas
ga con el desfibrilador bifsico, la dosis de energa siguiente
se aumenta a 200 J. Se debe consultar en el manual de ins-
trucciones o con el fabricante, el tipo de onda bifsica con
la que opera el desfibrilador, ya que son indistinguibles en
su aspecto externo, incluso con los de onda monofsica. Si
se desconoce con cual tipo de onda opera el desfibrilador,
administre la dosis mxima que le permita cargar e equipo.
Los equipos para desfibrilacin semiautomticos, en su es-
tructura externa son indistinguibles de los desfibriladores
convencionales. En la perilla para la seleccin de energa
se ubica usualmente la opcin para modo automtico y su
operacin es similar a la de los DEA arriba descrita. Este
hbrido permite su uso por miembros del grupo de APH
entrenados para interpretar los registros electrocardiogr-
ficos del cardioscopio y su uso por miembros del grupo que
no lo estn. La diferencia prctica entre estos dos modos es
el tiempo empleado para el anlisis del ritmo. En el modo
manual del desfibrilador convencional, un reanimador con
el entrenamiento adecuado podr determinar rpidamente
el tipo de ritmo de paro que presenta el paciente al eva-
luar la pantalla del cardisocopio o tras obtener un registro
impreso, a diferencia de los equipos automatizados cuyo
anlisis de ritmo toma un tiempo un poco mayor, dado lo
complejo de los algoritmos de anlisis que emplea el soft-
ware (diferencias en tiempo de hasta 30 40 segundos en
cada anlisis, carga y descarga).
Los posibles ritmos encontrados durante el PCR se agru-
pan en dos tipos de algoritmos de manejo: en FV, TV sin
pulso o TV de puntas torcidas sin pulso, se requiere de la
desfibrilacin elctrica y posiblemente la administracin
de antiarrtmicos parenterales; en AESP o asistolia, a di-
ferencia del grupo de ritmos anteriores, no se requiere de
la desfibrilacin elctrica y mucho menos del empleo de
antiarrtmicos.
Ritmos desfibrilables
Son la FV, la TV monomrfica sin pulso o la TV de puntas
torcidas sin pulso. Para la captura del ritmo y la desfibri-
lacin se debe impregnar las palas con gel hidrosoluble,
mejorando as la conductibilidad de la seal y corriente
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 118
118
elctrica. Se coloca una en el rea submamaria izquierda
(rotulada como pex) y la otra subclavicular derecha (ro-
tulada como sternum). Evitar ubicar las palas en super-
ficies de alta impedancia o resistencia a la conduccin elc-
trica como son los huesos (esternn o escpula) y el tejido
glandular mamario en las mujeres, ya que al corazn llegar
una dosis elctrica mucho menor a la requerida para la des-
fibrilacin. Si el paciente tiene un trax muy velludo seguir
las mismas instrucciones que en DEA para la depilacin de
la superficie. Verificar que el paciente no est en contacto con
elementos metlicos (por el riesgo de quemaduras).
El golpe precordial consiste en un golpe seco con el puo
cerrado sobre el rea precordial, tomando impulso a una
distancia entre 5 y 40 cm. En el 98% de los casos es in-
efectivo para convertir las arritmias ventriculares malignas
a un ritmo ms benigno. Slo se recomienda su uso en
PCR presenciados en pacientes monitorizados y en quienes
el desfibrilador no est listo para su uso inmediato. Debe
considerarse adems que es una maniobra que podra ser
malinterpretada por la familia del paciente como agresin
fsica contra l.
Ritmos no desfibrilables
Asistolia: es la ausencia de actividad elctrica del corazn.
Puede manifestarse electrocardiogrficamente como una
lnea isoelctrica contina, como la presencia slo de on-
das P o la aparicin de menos de seis complejos ventricu-
lares en una lnea isoelctrica. Para descartar que la lnea
isoelctrica no sea una fibrilacin ventricular fina (es decir
con muy bajo electrovoltaje) o un error en la lectura del
equipo deben cumplirse los siguientes pasos:
Verifique que el equipo est encendido y que los cables
estn conectados de la mquina y del paciente.
Verifique que la derivacin reportada en la pantalla co-
rresponde con el dispositivo de monitoreo. As, si usted
est evaluando el ritmo empleando las palas del desfi-
brilador, verifique que en el cardioscopio efectivamente
la derivacin corresponda a las palas y si est emplean-
do los cables del cardioscopio que en la pantalla apa-
rezca las derivaciones I, II o III.
Aumente al mximo el tamao de los complejos (o ga-
nancia del equipo). Segn el equipo el botn que lo ac-
tiva se puede llamar Ganancia, Gain, Size o una figura
de barras que incrementan progresivamente su tamao,
etc. En la pantalla del cardioscopio se ver como au-
mentan de tamao los complejos.
Verifique la persistencia de la lnea isoelctrica en dos
derivaciones perpendiculares. Si est empleando los ca-
bles del cardioscopio las derivaciones: II y III. Si est
empleando las palas del desfibrilador reoriente las pa-
las del desfibrilador colocando la de pex en el rea
submamaria derecha y la rotulada como sternum en
el rea subclavicular derecha.
Si tiene dudas respecto a si se trata de una asistolia verdade-
ra o una fibrilacin ventricular fina, contine el algoritmo
de manejo de asistolia. En las guas ILCOR CoSTR 2010 el
uso de marcapasos durante el PCR no se recomienda. Slo
se indica en situaciones pre PCR, como son las bradicardias
sintomticas refractarias al tratamiento mdico.
Actividad elctrica sin pulso (AESP): Si el paciente se en-
cuentra en PCR y el ritmo que presenta en el cardioscopio
no es TV, ni FV, ni asistolia es entonces una AESP.
Hecha o no la desfibrilacin (dependiendo del ritmo en-
contrado), se reinician de inmediato las maniobras bsi-
cas de RCCP comenzando con las compresiones torcicas
(rpidas, fuertes e ininterrumpidas), sin verificar el pulso
(nivel de evidencia IIA). Se continan las maniobras de
RCCP bsica por un espacio de dos minutos o cinco ciclos,
lo que se cumpla primero y solo despus de esto se verifi-
car la presencia o ausencia de pulso, para as definir si se
suspenden las maniobras de RCCP y proceder al manejo
post reanimacin, o si se contina con ellas.
CUARTO ESLABN: RCCP AVANZADA
A2. Permeabilizacin de la va area con dispositivos avan-
zados: las compresiones torcicas de calidad y la desfibrila-
cin elctrica (nivel de evidencia I) son los pilares sobre los
que se conseguir restablecer la circulacin espontnea en
la mayora de los pacientes en PCR, por ello se debe evitar
119
al mximo su interrupcin. As pues, durante la insercin
de los dispositivos avanzados en la va area no se deben
emplear ms de 10 segundos en cada intento. Se sugiere
incluso que el reanimador, si su experiencia y destrezas
lo permiten, intente avanzar alguno de estos dispositivos
mientras se estn realizando las compresiones torcicas. Si
definitivamente no es posible hacerlo en forma simultnea,
se suspendern por no ms de 10 segundos las compresio-
nes torcicas. Por cada segundo que se dejen de dar estas
compresiones, se requieren tres segundos de nuevas com-
presiones para alcanzar las presiones de perfusin cerebral
y coronarias que se traan antes de suspenderlas.
La intubacin endotraqueal ha sido considerada como el
mejor dispositivo para permeabilizar la va area de los pa-
cientes en PCR, porque de todos los dispositivos es el ni-
co que permite adems de oxigenar y ventilar al paciente,
proteger la va area frente a una posible broncoaspiracin
por regurgitacin de contenido gstrico o aspiracin de se-
creciones u otros elementos alojados en la va area supe-
rior. Adems ofrece un mejor sello de la va area, lo que
permite una ventilacin con presin positiva ms efectiva y
es una va alterna para la administracin de medicaciones
en la luz traqueobronquial. Sin embargo, su insercin exi-
ge habilidades y destrezas con las que no siempre se cuen-
ta, por lo que durante la RCCP se presentan con mucha
frecuencia intubaciones fallidas. Los intentos obstinados
por intubar al paciente conllevan a limitar el nmero de
compresiones torcicas y a traumatizar la va area supe-
rior durante cada laringoscopia fallida. Adems hasta en
un 14% de los pacientes se presenta intubacin esofgica
inadvertida, lo cual es inaceptablemente alto.
En la ventilacin slo con mascara facial, sin el avance de
ningn dispositivo a la va area, la limitacin se asocia
con un mayor fatiga del reanimador que est manipulando
la va rea, hacindose inefectivas muchas de las ventila-
ciones por escape de aire alrededor de la mscara o por la
insuflacin de aire al estmago, situaciones que no se pre-
sentan con igual frecuencia con los dispositivos avanzados.
Se recomienda que cuando se estn realizando maniobras
de RCCP en un escenario prehospitalario por personal con
poca prctica o destrezas en la intubacin endotraqueal,
119 Guas Tcnicas
diferir la intubacin hasta que el paciente restablezca la minuto cuando el paciente no tiene enfermedad pulmonar pre-
TABLA 2 Resumen de los medicamentos de uso ms comn en RCCP
circulacin espontnea, llegue al servicio de urgencias o via y entre 6 a 8 respiraciones por minuto cuando el paciente
usar un dispositivo avanzado alternativo al tubo endotra- padece EPOC o asma descompensadas (15). MEDICACIN Y INDICACIN EN RCCP DOSIS EFECTOS DESEADO
queal con el que est familiarizado. Todos los dispositivos PRESENTACIN
supraglticos (mscara larngea clsica y sus sucedneas C2. Vas de administracin de las medicaciones: se debe canali- VASOPRESORES: INICIAR DESPUS DE LA SEGUNDA DESFIBRILACIN
Proseal, Fastrach, Supreme, etc.), el combitubo, el zar por lo menos una vena perifrica, idealmente dos, pues es la
Adrenalina: Vasopresor en todos los ritmos 1 mg i.v. o IO: cada 3 a 5 minutos Agonismo alfa adrenrgico
tubo larngeo, se consideran dispositivos tecnolgicamente va ms expedita y con menos complicaciones para la adminis-
amp 1 mg/1 Mejora la presin arterial diastlica Bolo rpido >vasoconstriccin
avanzados para el manejo de la va area y por tanto, las tracin de frmacos durante la RCCP. El calibre del catter no mL (1:1000) y mejora la perfusin coronaria
ventilaciones se continan de ocho a diez veces por minuto es tan importante, pues durante la RCCP no se administrarn y cerebral
y las compresiones a una velocidad de al menos 100 com- grandes volmenes de lquidos, slo bolos de frmacos, a dife-
Vasopresina: Vasopresor en todos los ritmos 40 UI i.v. o IO dosis nica Agonismo receptores V1
presiones/min de forma independiente, tal como se hara rencia del pacientes hipovolmico donde si es muy importante amp 20 UI/1 Mejora la presin arterial reemplazando la primera o la
con el tubo endotraqueal. (Nivel de evidencia IIA). la seleccin apropiada del catter venoso perifrico. mL diastlica y mejora la perfusin segunda dosis de adrenalina
coronaria y cerebral Bolo rpido
Una vez el paciente restablece su circulacin espontnea Durante la RCCP, luego de la administracin de cualquier ANTIARRTMICOS: INICIAR LUEGO DE TRES DESFIBRILACIONES NO EXITOSAS
es posible que nuevamente reaccione a los estmulos fa- medicacin se debe aplicar un bolo de 20-30 mL de lquidos
rngeos, pudindose desacomodar el dispositivo supra- y elevarse la extremidad del paciente por unos 30 segundos Amiodarona: Antiarrtmico para ritmos de 300 mg i.v. o IO y una segunda Antiarrtmico clase III de Vaghaun
amp 150mg TV-FV refractarias a la terapia dosis a los tres minutos de 150mg Williams
gltico y se pierda as el sello, favoreciendo el escape de para que ste pueda llegar a circulacin. Con esta tcnica y
/3mL elctrica (ms de 3 desfibrilacio- Bolo rpido
aire alrededor del dispositivo. Si el paciente fue intubado unas adecuadas compresiones torcicas se lograr que circule nes no exitosas) Paciente con circulacin espont-
es indispensable contar con varios mtodos que garanti- el frmaco hasta llegar a su sitio efector en unos 60-120 se- nea: IVC 1 mg/min por 6 h y luego
cen el adecuado posicionamiento del tubo endotraqueal. gundos. Procurar no aplicar por la misma va venosa perifri- 0,5 mg/min por 18 h

Se verifica clnicamente su adecuada posicin mediante la ca bicarbonato de sodio con calcio o con catecolaminas, pues Lidocana: Antiarrtmico para ritmos de TV-FV De 1 a 1,5 mg/kg i.v. o IO Antiarrtmico clase IB de Vaghaun
auscultacin, de la observacin de vaho en el tubo durante se inactivan o precipitan al formarse cristales. frasco-ampollas refractarias a la terapia elctrica Bolo rpido con dosis adicionales Williams
la exhalacin y de la excursin simtrica de los hemit- 1% = 10 cuando no hay disponible amiodarona cada 5 a 10 minutos de 0,5 a
mg/mL 0,75 mg/kg, sin superar la dosis
rax y mediante la medicin o deteccin del CO2 espirado Si definitivamente no se puede conseguir un acceso venoso 2% = 20 mxima de tres mg/kg
(ETCO2), aunque tiene como limitante los bajos niveles de perifrico, la segunda ruta de eleccin durante las maniobras mg/mL
ETCO2 presentados durante el PCR como consecuencia de de RCCP es la intrasea. sta, en la tibia ha demostrado ser
Sulfato de Antiarrtmico para ritmos de TV 2 gm i.v. o IO pasar en un minuto, Correccin de hipomagnesemia
la disminucin del flujo sanguneo transpulmonar. Por eso tan til y de fcil abordaje como en pediatra. Se requiere de
magnesio: de puntas torcidas o para puede repetirse a los 10-15 min asociada al QT prolongado
el registro continuo del CO2 espirado (capnografa) grafi- un equipo para canalizacin intrasea de adultos, el cual ya amp 2 mg/10 corregir hipomagnesemia
cado en la pantalla de un capnografo porttil es til no viene listo para su uso y se consigue comercialmente. Una vez mL (20%)
solo para la verificacin del adecuado posicionamiento del listo el acceso vascular, se deja un programa de lquidos endo-
OTROS: INICIAR INMEDIATAMENTE EST INDICADO
tubo endotraqueal sino tambin para orientar la efectivi- venosos cristaloides para sostenimiento de vena. No emplear
dad de las compresiones torcicas ya que a mayor flujo soluciones dextrosadas porque la hiperglucemia empeora el Bicarbonato de PCR por acidemia metablica 1 mEq/kg peso i.v. o IO Antagonizar los efectos de los
sanguneo generado con esta, mayor el CO2 que se exhala. pronstico neurolgico de los pacientes en PCR. sodio: previa, intoxicacin por antidepre- cidos orgnicos, o alcalinizar el
amp 10 sivos tricclicos o hiperpotasemia medio para situaciones de
mEq/10 mL intoxicacin, disminuir potasio
B2. Ventilacin y dispositivos avanzados para la ventilacin: se La tercera ruta, de no contarse definitivamente con las dos
debe evitar durante la RCCP la hiperventilacin del paciente, anteriores, es la intratraqueal la cual ha demostrado tener
Gluconato de PCR por hiperpotasemia, intoxica- 3 gm i.v. o IO Estabilizacin de la membrana del
que se asocia con aumento en la presin intratorcica y trae serios inconvenientes durante la RCCP. No todas los fr-
calcio: cin por bloqueadores de los miocito en hiperpotasemia, y
como consecuencia la disminucin en el retorno venoso y dis- macos pueden administrarse por esta va (p. ej., el bicar- 1%/10 mL canales de calcio, o hipocalcemia suplementacin del electrolito
minucin en la presin de perfusin. Si el reanimador continua bonato de sodio y el cloruro de calcio se contraindican). (1 gm/10 mL)
las ventilaciones a travs de la mscara facial, las ventilaciones Las dosis requeridas para obtener el mismo efecto de haberse
y compresiones torcicas se seguirn alternando 2 a 30. Si el administrado por va i.v. es impredecible, pudindose llegar i.v. intravenosa IO: intrasea Para las guas 2010, ya no se recomienda el uso de Atropina de manera habitual para el tratamiento de la AESP/asistolia
y se ha eliminado del algoritmo.
paciente tiene un dispositivo avanzado en la va area, la fre- a requerir entre 3 a 10 veces la dosis i.v. Adems parte de la
cuencia respiratoria asistida ser entre 8 a 10 respiraciones por medicacin instilada por esta va, puede quedar atrapada en

Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 120

120 121
121 Guas Tcnicas
el pulmn y no pasar a la circulacin sistmica, quedando
all depositada, con el riesgo de una vez se restablece la cir-
culacin espontnea y mejore la perfusin pulmonar, pasen
grandes cantidades de epinefrina a la circulacin, lo que po-
dra precipitar un nuevo PCR. Las medicaciones se deben di-
luir hasta un volumen de 10 mL con agua destilada y no con
solucin salina 0,9%, pues se obtiene una mejor absorcin
de la medicacin y se altera menos la oxigenacin y pasarlos
directamente a travs del tubo endotraqueal.
Medicaciones: Las medicaciones de uso ms comn se re-
sumen en la tabla No 2. La decisin de administrarlas de-
pender de las competencias profesionales de cada uno de
los miembros del grupo de APH.
D2. Diagnsticos diferenciales: Es importante tratar de
precisar la causa del PCR ya que en muchas ocasiones
su tratamiento especfico permite mejorar la respuesta a
las maniobras de RCCP o evita que el paciente vuelva a
presentar PCR tras recuperar la circulacin espontnea.
Existe una nemotcnia para recordar algunas de las prin-
cipales causas de PCR, clasificadas como las H y las T, se-
gn la inicial con que inicie el nombre de la enfermedad.
Para la AHA son seis de cada una, mientras que para la
ERC son cuatro (Tabla 3).
Los algoritmos de RCCP bsicos y avanzados, en general
se aplican a todas las situaciones, escenarios y alteracio-
nes en el paciente con PCR. Sin embargo, se debe indagar
exhaustivamente acerca de la enfermedad que llev al pa-
ciente al PCR, ya que su manejo especfico, durante las
maniobras de RCCP y luego de RCE, determinar el curso
de la enfermedad. Este ejercicio se inicia en el mismo si-
tio donde se est atendiendo la vctima, interrogando a los
acompaantes, si sta se encontraba sola, realizar un exa-
men fsico tratando de identificar aquellas enfermedades
que expliquen el origen del PCR (en las que es posible ha-
cerlo como neumotrax, taponamiento cardaco, trauma,
sitios de inyecciones, etc.). Verificar en los objetos persona-
les del paciente indicios de sus enfermedades o hbitos que
pudiesen explicar el PCR (carn de membresa a un club de
diabticos o de portador de marcapasos implantado o de
anticoagulacin o manillas mdicas o txicos, etc.)
Reanimacin Cardiopulmonar y DEA 122
122
Aproximadamente el 70% de los PCR extrahospitala- QUINTO ESLABN: CUIDADOS POST RCCP Ser preocupacin adems desde el momento mismo del res-
rios se deben a una arritmia maligna (TV sin pulso o tablecimiento de la circulacin espontnea, evitar la hiperglu-
FV), secundaria a una enfermedad cardaca primaria: Restablecer la circulacin espontnea del paciente que pre- cemia en el paciente, lo mismo que tratar las convulsiones si
infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar sent un PCR extrahospitalario no es suficiente, pues la se presentan, as como la hipertermia y garantizar unas pre-
o cardiomiopatas. Por ello, si el paciente RCE, el gru- mortalidad en el ingreso al hospital, a las 24 horas y al egre- siones de perfusin sistmicas adecuadas, ya que todas ellas
po de APH debe considerar llevarlo a una institucin so del hospital sigue siendo muy elevadas, sin contar que empobrecen el pronstico a corto y largo plazo del paciente. Es
cardiovascular, para que se le realizase una angiografa muchos de los que sobrevivan quedarn con algn grado igualmente importante monitorizar la saturacin de oxigeno
coronaria temprana e intervencionismo percutneo si de disfuncin neurolgica. Por tanto, el primer paso dado arterial, para ajustar la administracin de oxigeno que permi-
est indicado, o fibrinlisis farmacolgica en su defecto. por los miembros del grupo en APH ser continuado en el ta mantener un valor igual o superior al 94% pero inferior al
servicio de urgencias y luego en una UCI en donde se dar 100%, con el fin de evitar la hiperoxia, tan deletrea para el
manejo al sndrome posparo cardaco, el cual consiste en paciente como la misma hipoxia por el sndrome de reperfusin.
una serie de disfunciones orgnicas que presenta el paciente
Tabla 3 Causas de PCR y su manejo debido a la hipoxia e isquemia globales a la que estuvo so- Algunos pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados in-
metido durante el PCR. Adems se tratar la enfermedad de tensivos (UCI) pueden ser candidatos a hipotermia teraputi-
H base que llev al paciente al PCR. Estos pacientes deben ser ca como medida de neuroproteccin. Mientras los especia-
Hipoxia Manejo avanzado de la va area y de la ventilacin monitorizados con frecuencia o de forma continua. listas de la UCI definen si el paciente es candidato o no para
esta terapia, se recomienda no colocar los medios fsicos que
Hipovolemia Bolo de lquidos endovenosos Durante el traslado, los miembros del grupo de APH debern usualmente se emplean para evitar la hipotermia (como man-
Control del sitio del sangrado si lo hay
tener especial atencin a la hipotensin arterial que presen- tas). No se recomienda por ahora el inici de la terapia de
Hipoglucemia Bolo de DAD 10% 100 mL tan los pacientes en el perodo postreanimacin inmediata, hipotermia de forma activa en el rea prehospitalaria.
Dextrometer de control en 30-60 minutos la cual es secundaria a la disfuncin ventricular, consecuencia
del aturdimiento miocrdico sufrido por la isquemia a la que CONCLUSIONES
Hiperpotasemia Gluconato de calcio
Bicarbonato de sodio se vio sometido. En menor proporcin, es debida tambin
Insulina i.v. + DAD 10% al trauma cardaco durante las compresiones torcicas y al En el mbito prehospitalario, la RCCP se da bajo circuns-
trauma elctrico por la desfibrilacin, aunque esta ltima es tancias especiales, en las que el tiempo de reaccin es vital
Hidrogeniones Bicarbonato de sodio
menos frecuente con la tecnologa de desfibrilacin de onda si se desea un buen resultado neurolgico, ms all de sim-
Hipotermia Recalentamiento bifsica. Esta hipotensin arterial se manejar con un bolo plemente restablecer la circulacin espontnea. Por esto
pequeo inicial de lquidos endovenosos no superior a los los SEM deben contar con el recurso humano que capaz de
250 mL y si no hay la respuesta deseada se iniciaran agentes orientar telefnicamente al primer respondedor o auxilia-
T
inotrpicos como la dopamina o la dobutamina a dosis que dor acerca de maniobras de RCCP bsicas mientras llega el
Trombosis Terapia de reperfusin van de 5 a 20 g/kg/min administrados en bomba de infusin. grupo de APH con el DEA. Es por esto que la estrategia de
coronaria (fibrinlisis o angioplastia primaria de rescate) reanimacin solo con compresiones torcicas es atractiva
La meta de presin arterial (PA) durante el trasporte al centro
TEP Terapia de reperfusin hospitalario, ser mantener una PA media mayor de 65 mm por lo fcil de aplicar por reanimadores legos.
(fibrinlisis o manejo percutneo en hemodinamia
) Hg o una PA sistlica mayor de 100 mm Hg.
La desfibrilacin precoz es un avance tecnolgico que
Trombosis Terapia de reperfusin
SNC (fibrinlisis o manejo percutneo en hemodinamia
) Si se sospecha que la causa del PCR es cardaca primaria supone traer una mejor sobrevida de los pacientes. Sin
(p.ej., infarto agudo de miocardio), el paciente ser remi- embargo los tiempos de respuesta continan estando por
Taponamiento Pericardioscentesis, ventana pericrdica o ambos tido a una unidad de cuidados coronaria que cuente con encima de los requeridos en RCCP, de modo que la pol-
cardaco
un servicio de cardiologa intervencionista, pues es muy tica de ubicar DEA en sitios pblicos, al alcance de una
Tensin, Descompresin del neumotrax con aguj
a posible que el paciente requiera una angiografa corona- comunidad entrenada en RCCP bsica, se convierte en una
neumotrax a ria. Para ayudar a orientar el diagnstico se puede tomar alternativa interesante para evaluar. Aunque se ejecuten de
un electrocardiograma de 12 derivaciones en bsqueda de manera apropiada todas las maniobras de RCCP, la mor-
Txicos Manejo especfico del txico
signos de isquemia de miocardio. talidad de esta entidad sigue siendo alta.
123
123 Guas Tcnicas
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Reanimacin Peditrica
Carolina Tamayo INTRODUCCIN
Mnera, MD
Pediatra Intensivista, La incidencia anual de paro cardiorrespiratorio peditrico extrahospitalario ha permanecido
Universidad de Antioquia, estable en los ltimos 20 aos: de 8 a 9,8 casos por 100.000 personas. Es ms comn en sitios
Universidad CES. no pblicos como la residencia y es ms comn en las edades comprendidas entre los 2.9 y
6.2 ao, siendo la mayora en el sexo masculino. La mayora de los paros son no presenciados
(66 77%) y solo la tercera parte de los nios que sufren un paro reciben atencin antes de
llegar al servicio de urgencias.
Los nios ms pequeos sufren paros extrahospitalarios principalmente por problemas m-
dicos, de los cuales las enfermedades respiratorias son las ms frecuentes, seguidas del cho-
que sptico, choque hipovolmico y crisis convulsivas. En los nios mayores de dos aos
la principal causa son los traumatismos, los ms frecuentes relacionados con accidentes de
trnsito, ahogamiento u obstruccin de las vas respiratorias, intoxicaciones y las heridas
penetrantes por armas de fuego.
El paro cardiorrespiratorio en Pediatra rara vez es un episodio sbito, es sobre todo un episo-
dio tardo y secundario debido a una insuficiencia respiratoria, una alteracin del sistema ner-
vioso central o un colapso cardiovascular secundario a sepsis o enfermedades cardiovasculares
congnitas. Inicialmente los nios suelen presentar hipoxia de duracin variable, hipercapnia y
acidosis que progresa a la bradicardia, hipotensin y culmina en paro cardiaco.
De esta manera, la mayora de los paros cardiacos en pediatra estn asociados con bra-
dicardia actividad elctrica sin pulso, que sin tratamiento inmediato evolucionan a la
asistolia en el 77 al 79% de los casos, con un pronostico predominantemente malo (si se
atiende inmediatamente dentro del hospital, sobreviven solo el 24%). Sin embargo se han
encontrado otros ritmos de paro de manera ms frecuente que lo que se presupona antes,
como la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso las cuales tienen un
mejor pronstico si reciben tratamiento precoz apropiado (tasas de supervivencia del 34%
con atencin inmediata intrahospitalaria).
La supervivencia de los pacientes peditricos que sufren paro respiratorio extra hospitalario
inmediatamente asistido es mayor al 70% con mejor pronstico neurolgico.
La supervivencia de los nios, cuando ya hay paro cardiorrespiratorio extrahospitalario,
es baja; los lactantes tienen tasas de supervivencia del 4%, los prescolares y escolares,
del 10%, y los adolescentes del 13%. La mayora pueden sufrir serios daos cerebrales
permanentes secundarios.
Sin atencin prehospitalaria, la mortalidad es cercana al 100% y la posibilidad de secuelas
es ms alta. De all la importancia de tener servicios de atencin prehospitalaria y servicios
de urgencias en los que el personal este entrenado en la atencin de los pacientes peditricos,
adems de los equipamientos destinados para la atencin sean los apropiados para los nios.
Los nios son diferentes de los adultos, y como tal, el per-
sonal que vaya a tratarlos debe estar familiarizado con las
diferencias anatmicas, fisiolgicas y comportamentales
de los nios, as como conocer los cambios bsicos que
ocurren con el desarrollo para entender en la evaluacin
del nio si su comportamiento corresponde al esperado
para su edad. Estos temas se salen del alcance de la gua y
pueden ser revisados en textos peditricos especficos.
Las prioridades en la atencin prehospitalaria del paciente
peditrico son:
Valorar rpidamente la escena en la que se encuentra el
paciente
Realizar una evaluacin rpida primaria, identificar el pa-
ciente en paro y proceder de acuerdo a la cadena de su-
pervivencia, o identificar el paciente inestable que requiere
atencin inmediata.
Realizar una valoracin secundaria una vez el paciente
haya sido reanimado que permita garantizar la estabiliza-
cin del paciente para el traslado.
Valoracin de la escena
Rpidamente, cuando se acude a socorrer a un nio, lo
primero es evaluar el entorno para tomar decisiones en
cuanto a la seguridad del nio y del personal que lo va a
atender. Si hay ms de una vctima se deber adems reali-
zar triage para priorizar la atencin. Tomar las medidas de
bioseguridad necesarias (uso de mascarillas, guantes) pues
existe un riesgo terico para la trasmisin de infecciones,
que en el caso de una reanimacin es bajo.
Evaluacin primaria
Consiste como primera medida en realizar una valoracin r-
pida que permita identificar el paciente en paro y de ser as
iniciar la reanimacin cardiopulmonar (RCP) como se enun-
ciar adelante. Una vez descartada la situacin de paro, se
competa la valoracin rpida que permite tener una primera
impresin del paciente. Para la valoracin rpida inicial se
han utilizado mltiples escalas y sistemas de puntajes para
realizar una evaluacin objetiva; estas, sin embargo, la ma-
yora de las veces son engorrosas y difciles de recordar. El
tringulo de aproximacin peditrica fue desarrollado como
una herramienta para la evaluacin rpida inicial de lactantes
y nios en todos los niveles de atencin; no requiere equipa-
miento y debe tomar mximo 30 segundos.
Lo primero en cualquier evaluacin extra hospitalaria consis-
te en identificar el paciente en paro. Extrahospitalariamente
se asumir que un paciente est en paro si presenta cualquiera
de las siguientes caractersticas:
No responde: Usted llama con voz fuerte al nio y lo estimula
tocndolo y el nio no manifiesta ninguna respuesta (movi-
miento, sonido, gemido, apertura ocular).
No respira: Observe el trax del paciente no observa expan-
sin torcica o el paciente presenta respiracin jadeante, el
paciente se considera que no respira. Es muy importante
aprender a reconocer la respiracin jadeante. El jadeo (o gas-
ping en ingls) es una respiracin superficial muy ocasional
sin una periodicidad rtmica, evidenciada como si el paciente
estuviera haciendo un ltimo suspiro.
No tiene pulso: La toma del pulso solamente se recomienda
que sea realizada por reanimadores entrenados en reanima-
cin peditrica y con experiencia. No se recomienda a los
reanimadores legos o sin experiencia y para estos el reconoci-
miento del paciente en paro se hace con base en no responde
y no respira o jadea.
Si el reanimador decide tomar el pulso, deber gastar sola-
mente 10 segundos, si en este tiempo no lo encuentra o no
esta seguro de haberlo sentido claramente, debe considerar
ausencia de pulso e iniciar reanimacin. Para reanimadores
expertos el pulso deber ser tomado en arteria braquial para
nios menores de 1 ao, en femoral o cartida para nios
mayores de un ao.
Triangulo de aproximacin peditrica
Como se ha enunciado previamente la supervivencia al
paro cardiorrespiratorio en pediatra es muy baja, por lo
tanto la deteccin rpida de los pacientes en situaciones
127 Guas Tcnicas
crticas que pueden evolucionar frecuentemente al paro es
vital y por lo tanto se discute aqu.
La primera impresin que se hace al evaluar a un nio con-
siste en la valoracin de tres elementos fundamentales, que
corresponden los tres lados de un tringulo (Figura 1).
Aspecto: corresponde al estado mental del paciente, su
tono muscular y la posicin del cuerpo.
Respiracin: Observar los movimientos del trax al respi-
rar, el esfuerzo respiratorio y los sonidos audibles.
Circulacin: se evala solamente observando la colora-
cin de la piel.
Figura 1 Tringulo de aproximacin peditrica
El aspecto del paciente se determina evaluando el estado
mental del nio; se considera que est normal cuando se
encuentra despierto o se despierta fcilmente y permane-
ce despierto, interacta con sus padres y responde ante la
presencia de los evaluadores. El tono muscular del paciente
hace parte de esta evaluacin, se determina como normal
de acuerdo a la edad del nio: los neonatos permanecen en
ligera flexin de las cuatro extremidades, los lactantes sa-
nos permanentemente mueven sus extremidades; despus
de los 6 meses intentan sentarse y luego del ao, el nio debe
Reanimacin Peditrica 128
128
ser capaz de permanecer de pie as sea con algo de ayuda. La
posicin del paciente tambin ayuda a evaluar su aspecto de
tal modo que el nio que se encuentra postrado sin nimo
de movimiento, o con adopcin de posturas como el opist-
tonos, deber considerarse anormal.
La respiracin se evala buscando signos de aumen-
to del esfuerzo respiratorio o posiciones que ayuden a
respirar como la posicin de olfateo (en paciente con
obstruccin de la va respiratoria superior), los signos
claves de dificultad respiratoria son el aleteo nasal, las
retracciones intercostales o supra esternales, el tiraje, la
respiracin asincrnica abdominal (el abdomen se ex-
pande durante la inspiracin), en este momento no es
muy til evaluar la frecuencia respiratoria exacta (que
requiere tomarla en 1 minuto) pero se puede tomar una
impresin rpida de la misma. Tambin se debern
buscar sonidos audibles a distancia o con el fonendosco-
pio si se dispone de l, como la presencia de sibilancias,
estridor o quejido.
La circulacin del paciente para el efecto de la valoracin
rpida primaria, se evala observando el color de la piel del
nio. En los nios de piel oscura se prestar atencin a la
coloracin de los labios, la lengua, las palmas y plantas. En
los nios de pieles claras se evala en conjunto estas partes
con la coloracin del resto de la piel expuesta. Se consideran
anormales coloraciones azuladas, plidas o moteadas.
Tabla 1 Resultado de la evaluacin con el tringulo de
aproximacin peditrica
Crtica Va area no permeable,
respiracin o circulacin ausente
Inestable Aspecto comprometido,
respiracin severamente
comprometida o respiracin y
circulacin comprometida
conjuntamente
Potencialmente inestable Apariencia normal, respiracin
anormal o circulacin anormal
Estable Todos los lados del tringulo
normales
Con esta valoracin el evaluador definir si el paciente se
encuentra en estado crtico, inestable, potencialmente ines-
table o estable (Tabla 1).
Si el paciente est en situacin crtica inicie reanimacin. contando solamente con personas que tengan nociones
Si se encuentra inestable, suministre oxgeno y si es po-
sible obtenga una va venosa para iniciar reanimacin
con lquidos, inotrpicos vasopresor si es del caso y
traslade de inmediato a urgencias.
Si se encuentra potencialmente inestable, suministre
oxgeno y traslade a urgencias.
Si el paciente se encuentra estable, proceda con la eva-
luacin completa del paciente de acuerdo a la causa que
origin la atencin extrahospitalaria y defina si es nece-
sario llevarlo a urgencias.
Si el paciente se encuentra en paro se proceder de acuer-
do a la cadena de supervivencia.
Cadena de supervivencia
Figura 2 Cadena de supervivencia peditrica.
En vista del mal pronstico general de los nios que sufren
paro cardiorrespiratorio y con la intencin de mejorar la super-
vivencia con calidad de vida, la reanimacin peditrica consta
de 5 eslabones que incluyen la prevencin, la reanimacin car-
diopulmonar (RCP) temprana, el pronto acceso a los sistemas
de emergencia prehospitalaria, el inicio del soporte vital avan-
zado rpido y los cuidados pos paro. Los primeros tres eslabo-
nes constituyen la reanimacin bsica peditrica y los ltimos
dos el soporte vital avanzado (Figura 2).
El primer eslabn de la cadena lo constituyen todas las medi-
das tendientes a la prevencin del paro cardiorrespiratorio, que
incluyen la prevencin del sndrome de muerte sbita del lac-
tante, la prevencin de ahogamiento por objetos que obstruyan
la va area, ahogamiento por inmersin, intoxicaciones y, de
manera muy especial, las medidas de prevencin para los nios
ocupantes de vehculos automotores y de maltrato infantil.
129
129
REANIMACIN BSICA
Recursos necesarios: La principal caracterstica de la
reanimacin bsica es que se puede realizar incluso
de reanimacin. Sin embargo podran utilizarse algunos
dispositivos si se tienen disponibles, estos incluyen:
Desfibrilador externo automtico: preferiblemente
con atenuacin peditrica, sin embargo si solo se
dispone de equipos para adultos se pueden utilizar
de manera segura.
Dispositivos de barrera para proteccin del perso-
nal a la hora de realizar respiracin boca a boca:
se conoce bien que el riesgo de contraer infecciones
por dar respiracin boca a boca es bajo y el uso
de la mayora de los dispositivos usados no prote-
gen ciento por ciento. Se pueden usar mascarillas
de barrera, mascarillas faciales con o sin cnula de
Guedel incorporada. El uso de estos dispositivos
requiere mayor entrenamiento y en cualquier caso
puede aumentar la resistencia al ingreso de aire a
la va area.
Bolsa auto inflable: para lactantes se necesita una
bolsa de 500 ml y para nios y adolescentes se re-
querir una bolsa de 1000 ml. Idealmente debe ser
una bolsa con reservorio de oxigeno para poderle
ofrecer O2 suplementario a los pacientes (se requie-
ren 15 lt/min para ofrecer fraccin inspirada de
oxgeno (FiO2) del 60 al 90%), sin embargo puede
utilizarse con la FiO2 ambiental.
Mscaras faciales trasparentes, de diferentes tama-
os apropiados para nios, con bordes acolchados.
Oxgeno.
Descripcin Detallada
Reconocer el paciente en paro
No responde
No respira o Jadea
No tiene pulso: solamente lo deben realizar reani-
madores expertos en pediatra.
Guas Tcnicas
1. Iniciar compresiones cardiacas
Las compresiones cardiacas son parte fundamental de la reani-
macin, ya que son las que proporcionan flujo sanguneo a los
rganos vitales y a las arterias coronarias para la perfusin del
miocardio. Se ha demostrado que aumentan la posibilidad de
retorno a la circulacin espontnea.
Las compresiones deben tener las siguientes caractersticas:
Rpidas: generar por lo menos 100 compresiones por
minuto.
Profundas: debe ser fuertes para lograr deprimir un tercio
del dimetro anteroposterior del trax.
Permitir recuperacin del volumen de la caja torcica lue-
go de cada compresin: es indispensable para permitir que
haya distole cardiaca durante la cual se perfunden las ar-
terias coronarias.
Mnimas interrupciones a las compresiones
Realizarlas sobre una superficie dura.
Tcnica
Dos dedos: Colocar dos dedos, el medio y el ndice el anular,
sobre el tercio inferior del esternn, es decir, justo debajo de
una lnea imaginaria entre ambas tetillas, evitando comprimir
el apndice xifoides. Esta tcnica se usa para lactantes menores
(en general, menores de 5 kg) mientras el reanimador no se
fatigue con esta tcnica y lo realice bien (Figura 3).
Figura 3 Compresiones cardiacas con tcnica de dos
dedos
Reanimacin Peditrica 130
130
Una mano o dos manos: Se utiliza una mano para los
nios pequeos, dependiendo de la capacidad y contex-
tura del reanimador y dos manos para los nios ms
grandes o cuando el reanimador tenga contextura pe-
quea y sienta que con una mano no realiza adecuadas
compresiones. Se aplica la mano dominante encima del
tercio inferior del esternn (justo debajo de la lnea ima-
ginaria que cruza las tetillas).
Ambos pulgares: Utilizar ambas manos rodeando el t-
rax del nio y poniendo ambos pulgares encima del ter-
cio inferior del esternn, evitando ponerlos encima del
apndice xifoides. Esta tcnica requiere que haya ms de
un reanimador (Figura 4).
Figura 4 Compresiones cardiacas utilizando ambos
pulgares
Tras reconocer el paciente en paro, iniciar compresiones
cardiacas, posteriormente abrir la va area y realizar
dos ventilaciones como se describir adelante; reasumir
las compresiones realizando ciclos de 30 compresiones
por 2 ventilaciones (30:2) si es un solo reanimador o
15 compresiones por 2 ventilaciones si hay dos reani-
madores (15:2). Realice estos ciclos hasta completar 2
minutos. Luego de esto abandone el paciente para pedir
ayuda o llame por telfono.
2. Abrir la va area y dar ventilaciones
Para abrir la va area utilice la maniobra mano frente
- mentn: ponga la mano no dominante en la frente del
paciente presionando un poco y con la otra mano sujete
el mentn y abra la boca (Figura 5).
del bajo gasto cardiaco pulmonar que se genera durante
Figura 5 Maniobra frente-mentn
Dar dos ventilaciones verificando en cada una que haya
expansin de la caja torcica. Inmediatamente reasumir
las compresiones cardiacas.
Si el reanimador no logra dar las ventilaciones efectivas
(verificando que expanda el trax), debe reacomodar la
cabeza del paciente. Si continua sin conseguirlo deber
reiniciar las compresiones hasta el prximo ciclo volver
a intentar las ventilaciones.
Los reanimadores no entrenados en ventilacin, que no
sepan realizarlas o prefieran no hacerlo por conside-
racin personal o temor a infecciones y ausencia de
dispositivos de proteccin, debern proporcionar com-
presiones durante los dos minutos iniciales, luego rea-
lizar la llamada y posteriormente seguir las compresio-
nes hasta que llegue la ayuda, teniendo en cuenta que
en pediatra es importante realizar las ventilaciones lo
ms pronto posible.
En el paro de origen cardiaco con FV o TV sin pulso
como causa, las compresiones solas han demostrado ser
suficientes. En el paro por hipoxia, como ocurre princi-
palmente en pediatra, las compresiones solas NO son
131
131
efectivas y deben ir acompaadas de ventilaciones para
mejorar el pronstico del paciente. Sin embargo, com-
presiones solas es mejor a nada.
Se requieren mnimas ventilaciones durante las reanima-
ciones, 8 10 por minuto; con esto es suficiente en vista
la reanimacin.
Tcnica:
Ventilacin boca a boca: Tapar la nariz, rodear con
los labios la boca del paciente, abierta con la tcnica
descrita, insuflar aire y verificar la expansin de la
caja torcica.
Ventilacin boca boca nariz: para los lactantes pe-
queos en quienes hay bastante proximidad entre
la nariz y la boca se puede rodear con los labios la
boca y nariz del paciente.
Ventilacin con bolsa mscara: es esencial para
la reanimacin suministrada por personal de equi-
po de emergencias, requiere entrenamiento espec-
fico para lograr adquirir las destrezas necesarias.
Seleccionar la mscara apropiada que cubra desde el
puente nasal hasta el mentn del paciente.
Realizar adecuado sello de la mscara sobre la cara
del paciente utilizando la maniobra de la C y la E.
La C con los dedos ndice y pulgar para sujetar la
mscara y la E con los tres dedos restantes para su-
jetar la mandbula del paciente.
Ventilar con la bolsa autoinflable aplicando sobre
la bolsa solo la presin necesaria para expandir el
trax del paciente. Se debe evitar la hiperinsuflacin
del trax porque disminuye el retorno venoso y as
el flujo cerebral y coronario, y puede aumentar e
riesgo de bronco aspiracin por ingreso excesivo de
aire al estomago.
La ventilacin con bolsa mscara es compleja con-
sume tiempo en acomodar el paciente a la mscara,
por lo tanto NO se recomienda cuando solamente
hay un reanimador.
Al ventilar con bolsa mscara se sigue la misma relacin
ventilaciones compresiones (30:2 15:2) (Figura 6).
Guas Tcnicas

Figura 6 Maniobra de la C y E para ventilacin con
bolsa-mscara
4. Activar el sistema de emergencias
Si hay dos ms reanimadores al descubrir a la vctima en
paro, uno de ellos deber activar el sistema de emergencias,
llamando al 123; adems deber tratar de obtener un desfibri-
lador externo automtico si es posible, por ejemplo en centros
comerciales, supermercados aeropuertos, etc. Mientras tanto,
el otro reanimador debe ir iniciando la secuencia.
Si solamente hay un reanimador este deber iniciar la reani-
macin inmediatamente, realizando dos minutos de reani-
macin, posterior a esto y observando que la vctima quede
segura deber activar el sistema de emergencias, as esto im-
plique dejar momentneamente al paciente y lo ms pronto
posible regresar a reanudar la reanimacin, hasta que el pa-
ciente recupere la respiracin espontnea o llegue la ayuda.
5. Uso del desfibrilador externo automtico (DEA)
La FV o la TV sin pulso pueden ser la causa del paro o desa-
rrollarse durante la reanimacin. Estos ritmos se llaman ritmos
de paro desfibrilables porque responden a choques elctricos.
Hay disponibles varios tipos de desfibriladores externos.
Con atenuacin peditrica que liberan menor energa para
los pacientes menores de 8 aos, y estndares o sin ate-
nuacin que son los corrientemente usados en adultos que
liberan energa de manera estndar. Se debe preferir el uso
Reanimacin Peditrica 132
132
de un DEA con atenuacin peditrica, pero si solamente
se dispone de uno estndar tambin puede ser usado, pues
aunque se dan dosis altas de energa suelen ser tiles y con
mnimo dao miocrdico a los nios (Figura 7).
Figura 7 DEA
Uso del DEA:
Una vez obtenga el DEA, continuar las compresiones y venti-
laciones mientras un segundo o tercer reanimador posiciona el
equipo. Si hay un nico reanimador este deber suspender la
reanimacin para acomodar el equipo lo ms rpido posible.
Seleccionar paletas autoadhesivas peditricas si las hay, pe-
garlas una sobre el esternn del paciente y otra en el pice
cardiaco. Si el nio es muy pequeo pegar una en el esternn
y la otra en la regin inter escapular en la espalda (Figura 8).
Conectar las paletas al DEA.
Oprimir el nmero 1.
Los desfibriladores automticos continuaran todo el proce-
so sin ayuda, comentando paso a paso lo que estn hacien-
do. El desfibrilador verifica el ritmo del paciente y si es uno
de los dos ritmos desfibrilables, avisa y descarga energa so-
bre el paciente. Los desfibriladores semiautomticos identi-
fican el ritmo del paciente y posteriormente avisan si hay un
ritmo desfibrilable, se enciende el nmero 3 y manualmente
el reanimador deber presionar el botn enunciado para la
descarga.
Una vez completada la descarga o si el desfibrilador anun-
cia que no se encontr un ritmo desfibrilable, se debe
reanudar las compresiones coordinadas con las ventilacio-
nes y repetir la verificacin de ritmo cada 2 minutos.
Figura 8 Posicin de las paletas autoadhesivas
Situaciones Especiales
Paciente que no responde o no respira, o jadea pero se
encuentra pulso mayor a 60 latidos por minuto: En este
paciente se debe iniciar solamente las ventilaciones a una
frecuencia de 12 20 por minuto hasta que respire espon-
tneamente, verificando cada 2 minutos el pulso, sin gastar
ms de 10 segundos en esto. Si pierde pulso iniciar compre-
siones ventilaciones coordinadas.
Paciente quien no responde, no respira o jadea, tiene pulso
pero es menor de 60 y tiene signos de inadecuada perfusin
(esta con palidez, cianosis o piel moteada): En este pacien-
te puede iniciarse con dos respiraciones efectivas seguidas
de compresiones cardiacas coordinadas. Si no es posible dar
inmediatamente las ventilaciones, iniciar inmediatamente
las compresiones. Si el paciente tiene menos de 60 y no tiene
signos de mala perfusin iniciar las ventilaciones verificando
constantemente el pulso. Si este se pierde o aparecen signos
de inadecuada perfusin iniciar compresiones.
Paciente vctima de obstruccin aguda de la va area
por cuerpo extrao (OVACE)
La mayora de las OVACE ocurren en menores de 5 aos prin-
cipalmente con comida, pequeos objetos y pedazos de globos.
133
El reconocimiento del paciente con posible OVACE in-
cluye percibir:
Inicio sbito de dificultad para respirar, tos, estri-
dor inspiratorio o sibilancias.
Tos inefectiva, rubicundez facial o cianosis.
Paciente con dificultad respiratoria quien se lleva la
mano al cuello para intentar respirar.
Manejo de la OVACE:
Si el paciente tose activamente, no interferir, animar a
que siga tosiendo y observar si hay deterioro.
Si el paciente no puede toser ni hablar, proceder con la
maniobra de Heimlich hasta que objeto sea expulsado
o la vctima pierda el conocimiento.
Si el paciente pierde el conocimiento (no responde)
se debe iniciar compresiones sin buscar pulso. Lue-
go de 30 compresiones abrir la boca, verificar si se
observa el objeto al alcance para retirarlo, nunca
realizarlo a ciegas. Si no se observa dar dos ventila-
ciones y continuar las compresiones alternadas con
las ventilaciones por 2 minutos, si no hay respues-
ta activar el sistema de emergencias y continuar la
reanimacin.
Maniobra de Heimlich:
Lactantes: alternar 5 golpes secos con la palma de la
mano en la regin interescapular y 5 compresiones en
el trax sobre el esternn. No realizar las compresiones
sobre el abdomen porque pueden ocasionar serio trau-
matismo heptico.
Nios mayores de 2 aos: rodear el cuerpo de la
vctima con ambos brazos, poniendo el puo de la
mano dominante sobre el epigastrio, y realizar com-
presiones secas y fuertes.
Si el paciente es muy grande para el reanimador puede
acostrsele en el suelo para realizar la maniobra uti-
lizando el taln de la mano (regin tenar), para com-
primir seco y fuerte el epigastrio, buscando expulsar
el objeto.
133 Guas Tcnicas
Pacientes con traqueostoma
Requiere entrenamiento especial el manejo de la traqueosto-
ma, como aspirar secreciones a travs de ella, como cambiarla.
Si el paciente entra en paro y tiene una traqueostoma realice
lo siguiente:
Inicie compresiones.
Alterne con ventilaciones con bolsa autoinflable conecta-
da a la traqueostoma. Si no hay expansin torcica con la
ventilacin, verifique que no est obstruida por secreciones.
Si es imposible ventilar a travs de ella retire la cnula y ven-
tile directamente boca estoma o ventile bocaboca o bolsa-
mscara-boca, mientras otra persona ocluye el estoma de la
traqueostoma.
REANIMACIN AVANZADA
La diferencia entre la reanimacin bsica y avanzada pue-
de ser meramente logstica. La reanimacin bsica requiere
de uno o dos reanimadores y ninguno o mnimos disposi-
tivos de ayuda, adems puede ser administrada por perso-
nal lego o por personal experto en reanimacin, mientras
que la reanimacin avanzada requiere un equipo completo
de personal que pueda movilizarse rpidamente y realizar
varias acciones en simultnea; requiere dispositivos avan-
zados y numerosos y es proporcionada nicamente por
personal experto en reanimacin.
En el ambiente extra hospitalario puede darse una reanimacin
avanzada, cuando se cuenta con la participacin de equipos
de emergencia que cuenten con ambulancia, personal entre-
nado en reanimacin peditrica y con los recursos necesarios.
Obviamente no contemplar todas las acciones avanzadas que
pueden incluirse en la reanimacin que se realiza intrahospita-
lariamente, por lo que esta gua solamente incluye las acciones
que se consideran seguras y asequibles en nuestro medio.
Recursos necesarios
Personal entrenado en reanimacin peditrica avanza-
da. Se requieren mnimo 4 personas: el lder o persona
encargada de dirigir la reanimacin, ser la persona de
Reanimacin Peditrica 134
134
mayor entrenamiento en reanimacin y experiencia,
quien adems se encargar del manejo de la va area. El
lder debe adems estar entrenado en todas las habilida-
des de la reanimacin para servir de respaldo a los dems
integrantes; otra persona encargada del masaje cardiaco
y desfibrilacin, una encargada de los accesos vasculares
y administracin de medicamentos y otra de apoyo, para
conseguir recursos y relevar el masaje cardiaco.
Dispositivos de monitoreo: pulso-oximetra, monitor
de electrocardiograma continuo de 1 dos deriva-
ciones, monitor de presin arterial automtica, mo-
nitor de capnografa (fuertemente recomendado en
las ltimas guas), termmetro.
Bolsa auto inflable con las caractersticas ya descritas
Mscaras faciales para ventilacin bolsa-mscara
Suministro de oxgeno
Cnulas para permeabilizacin de va area oro fa- ventilacin bolsamscara; a su vez, otro miembro del
rngea (Cnulas de Guedel) de tamaos 00 al 5.
Tubos endo-traqueales con sin neumotaponador
(preferiblemente con neumotaponador) nmeros
2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0, 6.5 y 7.0.
Laringoscopio con buena fuente de luz y valvas
0, 1, 2, 3.
Equipo de aspiracin: una fuente de vaco porttil
Sondas para aspiracin de la va area: sondas gstricas vez llegue el equipo de emergencias se empalma con la
de polivinilo 14 18 Fr y sonda rgida de Yankaurer
Esparadrapo para fijaciones de tubo orotraqueal y sondas
Sondas orogstricas de polivinilo 4 a 12 Fr
Sondas vesicales Nelaton 8 12 Fr
Mscaras larngeas nmeros 1, 1.5, 2, 2.5, 3 y 4
Catteres para accesos vasculares perifricos (Yelcos)
peditricos: 18, 20, 22, 24 G.
Ajugas para acceso intraseo 18 G.
Gasas
Prepodine o clorhexidina
Jeringas de 5 10 ml
Cintas para calculo de peso y medicamentos (Broselow)
Medicamentos:
Soluciones cristaloides: solucin salina al 0.9%,
lactato de ringer
Soluciones dextrosadas: dextrosa al 5% y 10%
Adrenalina ampollas
Atropina ampollas
Fentanil morfina
Midazolam
Ketamina
Descripcin detallada
1. Reanimacin bsica
Tal como se describi previamente los pasos a realizar
son los mismos, con las mismas caractersticas. Si el
equipo de emergencias esta presente en el momento del
paro, se inicia corrientemente la secuencia de reanima-
cin, pero todo suceder ms rpido y coordinadamen-
te con la presencia de mayor nmero de personas. En
este caso, mientras uno de los miembros inicia las com-
presiones, el otro buscar los dispositivos para iniciar
equipo estar disponiendo el DEA para su uso y otro
miembro del equipo buscar un acceso venoso para
inicio de medicamentos. De esta manera se funden la
reanimacin bsica y avanzada en un unsono de accio-
nes coordinadas.
Si personal diferente inici la reanimacin bsica, una
reanimacin avanzada iniciando por complementar las
acciones ya iniciadas, como ventilar con bolsa ms-
cara si no se ha hecho, utilizar el DEA, obtener acceso
venoso para medicamentos.
Asegurar la va area
Brindar ventilacin con bolsa mscara y suplemen-
to de oxgeno, si no se ha hecho.
Utilizar O2 al 100% de FiO2 hasta recuperar cir-
culacin espontnea.
Utilizar cnulas orofarngeas para optimizar una va
area permeable mantenible: las cnulas orofarngeas
se indican en el paciente sin reflejos protectores de la
va area. Estas facilitan la ventilacin y la succin de
secreciones. Seleccionar el tamao apropiado de la c-
nula, escogiendo aquella que abarque desde el ngulo
de la mandbula a la comisura labial. Tener precaucin
de no escoger una de mayor tamao porque puede obs-
truir la va area, y una de menor tamao puede des-
plazar la base de la lengua a la orofaringe obstruyendo
la ventilacin.
Aspirar las secreciones que se acumulen e impidan
la ventilacin; utilizar para ello sondas de polivinilo
flexibles o sonda rgida de Yankauer conectadas a
succionador porttil.
Descomprimir el abdomen: durante la ventilacin
con presin positiva puede acumularse aire en la c-
mara gstrica que impida la ventilacin y reanima-
cin adecuadas. Para evitar esto se puede:
Evitar dar presiones altas al ventilar
Realizar presin suave sobre el cricoides para evitar
que el estomago se llene de aire
Pasar una sonda orogstrica y djela abierta a drenaje.
Mscaras larngeas: Si la ventilacin con bolsa msca-
ra no es efectiva por dificultades con la va area del
paciente y no se logra solucionar con la cnula orofa-
rngea, ser necesario asegurar la va area del paciente
mediante intubacin mscara larngea. Esta ltima se
indica cuando la intubacin no ha sido exitosa o cuando
no hay experiencia en intubacin peditrica, sin embar-
go el uso de la mscara tambin requiere personal con
entrenamiento especfico.
Elija la mscara larngea apropiada
Lubrique la superficie con agua o mnima cantidad
de lidocana gel 1 2%
tome la mscara mirando de frente la lnea gua
negra que trae
abra la boca del paciente introduzca la mscara
guindola contra el paladar y avance la mascara
hasta el tope.
Infle el cojinete con los centmetros de aire indi-
cados para cada mscara y verifique la ventilacin
del paciente.
La mscara larngea ha sido aceptada como soporte a
la ventilacin del paciente peditrico, es til para cor-
tos periodos de ventilacin o trasportes cortos. Debe
verificarse continuamente que la ventilacin est siendo
efectiva y mantener monitorizado el paciente durante
su uso (Tabla 2).
135
135 Guas Tcnicas

Tabla 2 Tamaos de mscara larngea
TAMAO (N) PESO PACIENTE
1 <5 kg
1,5 5-10 kg
2 10-20 kg
2,5 20-30 Kg
3 30-50 Kg
4 50-70 Kg
5 70-100
6 >100 Kg
La utilizacin prehospitalaria de SRI requiere de un acceso ve-
noso siempre y est contraindicada en pacientes con presunta
va area difcil (malformaciones anatmicas, traumas faciales
que puedan comprometer la va area, inexperiencia en el uso
de medicamentos, imposibilidad de monitoreo continuo, ven-
tilacin bolsa-mscara difcil o no efectiva, Tabla 3).
Tamao del tubo orotraqueal (dimetro interno (DI)):
Menores de un ao: 3.5
Mayores de un ao:
Sin neumotaponador: edad/4 + 4
Con neumotaponador: edad/4 + 3.5
Distancia de la introduccin del TOT:
Menores de un ao: DI del tubo + 6
Mayores de un ao: edad/2 + 12.
Va venosa perifrica: Realizar 3 intentos de canalizacin
venosa perifrica.
Va intrasea: Si luego de 3 intentos no se obtiene un
acceso venoso perifrico, y se cuenta con una ajuga para
acceso intraseo, obtenerlo. Requiere entrenamien-
to especfico. Pueden infundirse por esta va cualquier
medicamento, solucin componente sanguneo. Puede
Tabla 3 Secuencia de intubacin rpida (SIR)
PASOS SIR PROCEDIMIENTO
1 Preparacin Elegir los elementos que van a
ser usados
usarse tambin para toma de muestras. Requiere presin
con infusores sobre los medicamentos que se vayan a
suministrar.
Posterior a cada medicamento, administrar un bolo de solu-
cin salina para empujar el medicamento a la circulacin de
una manera mas rpida. Se requiere una aguja para acceso
intraseo N. 14 G.
CONSIDERACIONES
Succin, Oxgeno, Va Area (laringoscopio, tubos, guas, sondas)
medicamentos, monitoreo

2. Intubacin orotraqueal
En el mbito prehospitalario, actualmente se recomienda
manejar con ventilacin bolsa mscara mientras sea posi-
ble, ya que esta se considera efectiva y segura para cortos
periodos. Requiere menor experticia que la intubacin y
puede generar menos complicaciones en manos poco ex-
pertas, como la falla en la intubacin que ocurre entre el 5
y 50% de los casos, trauma en la boca o va area, vmito
y aspiracin hipoxia que pueden ocurrir hasta en el 25%
de los casos. La intubacin orotraqueal puede realizarse en
cualquier momento durante la reanimacin avanzada si la
ventilacin no es efectiva con bolsa mscara, o la va area
no est protegida por presencia de vmito o sangre en la
va area, o puede requerirse cuando el paciente recupere
la circulacin espontanea si cumple criterios de intubacin
(ver ms adelante).
Verificar intubacin: Auscultacin en ambos vrtices pul- 2 Pre-oxigenacin Suministre oxgeno al 100% Durante 1 minuto mnimo, con mscara de no rehinalacin, flujo libre o
monares, que los ruidos pulmonares se ausculten sim- bolsa-mscara si el paciente no respira espontneamente
tricos en ambos campos pulmonares, verificar que haya
3 Pre-tratamiento Atropina: 0.02 mg/kg mnimo Siempre en menores de 1 ao, o mayores que estn bradicrdicos,
columna de aire en el tubo, conectar a un monitor de cap- 0.1 mg, mximo 0.5 mg. si se va a administrar succinilcolina ketamina, no usar si hay
nografa, si es posible. taquicardia significativa
Fentanil 2 mcg/kg Sedante, analgsico en pacientes sin hipotensin severa
Laringoscopio: Utilizar buena fuente de luz. Administrar lentamente
Valvas rectas para menores de 2 aos.
Valvas curvas para el resto de los nios. 4 Induccin Ketamina 1-2 mg/kg Sedante, analgsico, eleccin en pacientes con hipotensin
severa hipovolemia
Valva 0: neonatos
Valva 1: hasta 3 aos Midazolam 0.1 mg/kg Sedante, no administrar en pacientes hipovolmicos o severamente
Valva 2: 3 12 aos hipotensos
Valva 3: > 12 aos
5 Parlisis Succinilcolina 1 - 2 mg/kg Causa bradicardia, asociar con atropina, no en pacientes con riesgo de
hipercalemia hipertermia (pacientes quemados, con enfermedades
Durante la laringoscopia, actualmente no se recomienda la neuromusculares, con enfermedad renal crnica con antecedente de
maniobra de presin sobre el cricoides a ciegas; si se va a estos efectos adversos). Inicio accin 30-60 segundos, duracin
accin 6 10 minutos
realizar se recomienda que quien intuba posicione la mano
de quien vaya a realizar la maniobra sin perder de vista la Pancuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la accin, duracin larga del efecto, causa taquicardia
va area.
Vecuronio 0.1 mg/kg Tarda 2-3 minutos la accin, duracin larga del efecto

Si el paciente se encuentra en paro no se utilizar nin- Fijar el tubo con esparadrapo a la cara del paciente de 5 Proteccin Alinear la va area Colocando un rollo debajo de los hombros de los menores de 3 aos
gn medicamento coadyuvante para la intubacin. modo que no se desplace.
Iniciar ventilacin con presin positiva Si no se ha iniciado, utilizando las maniobras que evitan distensin gstrica
Si el paciente ya ha retornado a circulacin espontanea,
se deber seguir la secuencia rpida de intubacin (SRI) 3. Acceso vascular 6 Intubacin Verificar que la mandbula est flcida Proceder a intubar, verificar intubacin y fijar el tubo
siempre y cuando las personas que lo administren sean
mdicos con entrenamiento en administracin de este Se recomienda obtener tan pronto sea posible un acceso vascu- 7 Postintubacin Monitoreo Clnico continuo
Pulso-oximetra y capnografa
tipo de medicamentos. lar para administracin de medicamentos.

Reanimacin Peditrica 136

136 137
137 Guas Tcnicas
Realizar asepsia de la zona escogida, preferir el tercio su-
perior de la tibia 1-2 cm debajo y en la cara interna de la
tuberosidad tibial. Tambin puede accederse en la regin
distal de la tibia 1-2 cm encima del malolo interno en la
regin distal del fmur cara interna 1-2 cm encima de los
platillos femorales. (Figura 9).
Aplicar la aguja con firmeza y movimiento semirrotatorio
hasta que sienta cambio en la resistencia por paso al canal
medular, retirar el alma de la ajuga, verificar retorno e infu-
sin, fijar con apsitos. Vigilar constantemente que no haya
extravasacin de la va ni desplazamiento de la aguja.
Figura 9 Sitios anatmicos para acceso intraseo
Va central: no se recomienda para acceso en el rea
extra hospitalaria.
Va endotraqueal: Para administracin de medicamentos
debe reservarse como ltimo recurso ya que la efectividad
de los medicamentos administrados por esta va puede ser
errtica. Solo se permiten administrar por esta va medica-
mentos liposolubles: Lidocana, epinefrina, atropina y na-
loxona (LEAN). En general se recomienda usar la dosis ms
alta recomendada de cada medicamentos por esta va.
4. Medicamentos
Se debe usar el peso actual del paciente para clculos de medi-
camentos. Si no se conoce, utilizar el peso calculado mediante
Reanimacin Peditrica 138
138
cintas de medicin (broselow); en nios obesos usar como
mximo las dosis usuales en adultos.
Adrenalina: Es un agonista alfa adrenrgico, vasoconstrictor,
que incrementa la presin arterial y la perfusin coronaria.
Su uso ha comprobado mejorar la posibilidad de retorno a
circulacin espontnea.
Preparacin peditrica: Diluya una ampolla (1 cm3 =
1 mg) de adrenalina en 9 cm3 de solucin salina, de
esta manera queda constituida una solucin 1:10.000,
es decir: 1 ml = 0.1 mg.
Dosis: 0.01 mg/kg cada 3 minutos (0.1 ml/kg de la
solucin diluida 1:10.000).
Dosis ms altas o ms frecuentes no se ha encontrado
que sean ms efectivas, por el contrario pueden ocasio-
nar mayores efectos adversos y no se recomiendan.
Atropina: Medicamento parasimpaticoltico. Solamente se
recomienda dentro de la reanimacin de pacientes intoxica-
dos por organofosforados.
Preparacin peditrica igual a adrenalina.
Dosis: 0.02 mg/kg (0.2 ml/kg de la solucin 1:10.000),
dosis mnima 0.1 mg, porque dosis menores pueden pro-
ducir bradicardia por sus efectos centrales.
Glucosa: La hipoglicemia puede ocurrir con frecuencia en el
paciente en paro y requiere tratamiento al detectarla.
Dosis: dextrosa al 10% 2-4 cm/kg en bolo.
El resto de los medicamentos descritos tradicionalmen-
te para reanimacin (adenosina, amiodarona, magne-
sio, lidocana) no se recomiendan en el mbito extra
hospitalario, salvo sean administrados por mdicos ex-
pertos en reanimacin, por lo cual no se recomiendan
en esta gua.
5. Desfibrilacin
Si no se haba sido utilizado un DEA en la reanimacin bsica,
y se dispone de un desfibrilador manual debe utilizarse.
Seleccionar las paletas peditricas para menores de 10 kg de Monitoreo
peso, para el resto use las paletas de adulto
Posicionar las paletas impregnadas en gel conductor espe- Todo paciente pos paro, atendido por sistema de emer-
cfico para desfibriladores (no usar otros geles o solucio- gencias debe ser monitorizado con:
nes) en el borde derecho del esternn y en el pice cardiaco
guardando una distancia entre las paletas mnima de 3 cm, Pulso-oximetra continua: mantener saturacin mayor
si esto no es posible, posicionar una paleta adelante en el a 94%.
pice cardiaco y la otra en la regin inter escapular. Frecuencia cardiaca continua y monitor electrocar-
Verificar el ritmo del paciente, poniendo en el desfibrilador diogrfico continuo de por lo menos una deriva-
monitoreo en modo paletas. cin (Tabla 4).
Determinar si hay ritmos desfibrilables: fibrilacin ventri- Presin arterial automtica no invasiva medida cada
cular o TV sin pulso. 5 minutos manteniendo la presin por encima del
Seleccionar modo asincrnico para desfibrilar. percentil 5 para la edad del paciente (Tabla 5).
Seleccionar el nivel de energa: 2 J/kg para la primera des- Diuresis por medio de sonda vesical, si el trasporte ser
carga, 4 J/kg para las siguientes. mayor a una hora el paciente presenta globo vesical.
Pulsar el botn de cargar Mantener diuresis por encima de 1 cm3/kg/hora.
Avisar al personal para la descarga Evaluar llenado capilar (normal menor de 2 segun-
Descargar al paciente dos), temperatura del paciente (mantener entre 35.5
Inmediatamente y sin revisar el ritmo ni el pulso en 37), coloracin de la piel.
el paciente, reiniciar las compresiones cardiacas y la
reanimacin completa.
2 minutos despus verificar el ritmo del paciente y el pulso. Tabla 4 Frecuencia cardiaca normal
El manejo de las dems potenciales arritmias que puede presen- EDAD FC NORMAL
tar un paciente, no se recomienda de rutina en el manejo pre-
< 3 meses 100 - 180
hospitalario, se debe realizar estabilizacin y traslado oportuno
del paciente para su manejo en el servicio de urgencias. 3 meses 2 aos 90 - 160
2-10 aos 70 - 140
ESTABILIZACIN POST PARO
> 10 aos 60 - 100
Una vez el paciente haya retornado a la circulacin es-
pontnea, requiere de apropiada estabilizacin para me-
jorar el pronstico, disminuir la mortalidad y morbili-
dad derivada de la falla de rganos y del dao cerebral
y evitar que el paciente entre nuevamente en paro. En el Tabla 5 Presin arterial percentil 5 para la edad
mbito extra hospitalario esta estabilizacin incluye los EDAD PRESIN ARTERIAL PERCENTIL 5
siguientes objetivos:
< 1 mes a trmino 60 mmHg
Realizar un adecuado trasporte del paciente al hospital
1 mes a 1 ao 70 mmHg
Realizar un tratamiento adecuado por sistemas que
incluya proteccin cardiaca y neurolgica 1-12 aos 70 + (2 x edad en aos) mmHg
Identificar y tratar las causas precipitantes del paro
> 12 aos 90
para prevenir su reaparicin.
139
139 Guas Tcnicas
Estabilizacin hemodinmica
Lquidos endovenosos: pueden utilizarse para la estabiliza-
cin del paciente lquidos cristaloides (solucin salina, lac-
tato de ringer), o coloides (dextranos, gelatinas, polmeros.
No se ha demostrado que haya mayor efectividad de los
coloides sobre los cristaloides en reanimacin, por lo tan-
to la primera eleccin sern los cristaloides. Se adminis-
traran LEV cuando se evidencien signos de hipovolemia
en el paciente:
signos de deshidratacin
hipotensin
taquicardia
llenado capilar mayor de dos segundos
diuresis menor de 1 ml/kg/hora
El volumen a infundir esta entre 10 a 20 ml/kg en 5 a 60
minutos dependiendo de la inestabilidad del paciente y de
la causa por la cual el paciente haya estado en paro, por
ejemplo si la causa que llevo al paciente a paro cardiorrespi-
ratorio se presume que es de origen cardiaco por miocarditis
o cardiopata congnita se deber utilizar volmenes de 10
ml/kg para infusiones entre 30 a 60 minutos.
Medicamentos
Existen muchos medicamentos que se pueden utilizar para
lograr estabilizacin del gasto cardiaco y perfusin sistmica
en un paciente. En el manejo inicial prehospitalario, los ms
utilizados son la dopamina y la adrenalina. Otros medica-
mentos como noradrenalina, dobutamina, milrinone, nitro-
prusiato, sern ms del uso dentro del hospital y requieren de
conocimientos mas avanzados para su correcto uso.
Se deben utilizar en infusin continua por medio de una bomba
de infusin, ojal infundidos a travs de una va venosa central,
que en este caso ser una va intrasea. Si sta no es posible debe
tenerse especial precaucin en que la duracin de estas infu-
siones sean por el menor tiempo posible, utilizar diluciones de
los medicamentos que queden a la menor concentracin posi-
ble y realizarla infusin a dosis bajas, pues la infusin en venas
Reanimacin Peditrica 140
140
perifricas tiene alto riesgo, pudiendo comprometer la perfusin
de la extremidad donde se infunda y generar efectos adversos
graves incluso la perdida o deformidad de la extremidad.
Dopamina: Sus principales efectos son inotrpico positivo
(aumento de la contractilidad cardiaca), y vasoconstrictor
perifrico (aumenta la presin arterial). Clsicamente se ha
descrito que de acuerdo a la dosis se dan los efectos fisio-
lgicos, lo cual se resume a continuacin:
Dosificacin:
Menor de 5 mcg/kg/min: efecto inotrpico leve, no pro-
duce efectos sobre la presin arterial.
5 10 mcg/kg/min: principalmente efecto inotrpico,
produce mnimos incrementos en la presin arterial.
Mayor de 10 mcg/kg/min: produce efecto inotrpico y
vasoconstrictor pleno con incrementos significativos en
la presin arterial.
La dosis de inicio usual es de 5 mcg/kg/min y se realizan
aumentos de 3 a 5 mcg/kg/min. Si su administracin es por
va perifrica no exceder dosis de 7.5 a 10 mcg/kg/min.
Preparacin de la dopamina:
Utilizar solucin salina para su dilucin. Utilizar la si-
guiente frmula:
0.3 mg x peso del paciente en kg = mg de dopamina
que se usarn para diluir en 50 ml de solucin salina.
Con esta dilucin quedar:
Infundir 1 ml por hora (1 ml/hora) de la dilucin =
1 mcg/kg/min.
Adrenalina: Es un vasoconstrictor potente que acta prin-
cipalmente incrementando la presin arterial, tambin tiene
efecto en el aumento de la frecuencia cardiaca (efecto cro-
notrpico positivo) y en la contractilidad cardiaca (inotr-
pico). Se utilizar en los casos donde haya hipotensin grave
que no mejore con el inicio de dopamina.
Dosificacin: 0.05 a 0.5 mcg/kg/min, dosis por encima de
0.5 mcg/kg/min no han demostrado aportar mejora al paciente
y por el contrario pueden ocasionar vasoconstricciones se-
veras con dao en los tejidos del paciente.
Iniciar con dosis de 0.05 mcg/kg/min y realizar aumen-
tos de 0.01 mcg/kg/min.
Preparacin: 0.3 mg x peso del paciente en Kg = mg
de adrenalina a diluir en 50 centmetros de solucin
salina. Con esta dilucin quedar: Infundir 1 ml/hora
de la dilucin = 0.1 mcg/kg/min (as infundir a 0.5 ml/
hora en bomba de infusin corresponder a infundir
dosis de 0.05 mcg/kg/min).
Estabilizacin respiratoria
Evaluar al paciente posterior a la reanimacin, si el
paciente no ha sido intubado durante la reanimacin
definir si este paciente puede permanecer sin intubar o
requiere proteccin de la va area.
Indicaciones para intubacin:
Inadecuado control de la respiracin por el sistema
nervioso central (Glasgow 8)
Obstruccin anatmica o funcional de la va area
Prdida de los reflejos protectores de va area
Excesivo trabajo respiratorio que puede llevar a fa-
tiga y a falla respiratoria.
Necesidad de alta presin inspiratoria pico (PIP) para man-
tener efectivo intercambio de gas alveolar, es decir necesi-
dad de mantener ventilacin con bolsa mscara para que el
paciente tenga adecuada saturacin y expansin pulmonar.
Necesidad de proteccin de la va area y control de
la ventilacin durante sedacin profunda.
Recordar que para trasportes cortos (menores a una hora) la
evidencia est ms a favor de la ventilacin con bolsa mscara
que la intubacin extra hospitalaria.
Si el paciente ya esta intubado se requiere valorar la expan-
sin torcica, la coloracin central, auscultar ambos hemitrax
para evaluar la entrada simtrica de aire a ambos pulmones y
monitorizar de manera continua la saturacin del paciente.
141
Las principales complicaciones que pueden explicar que un
paciente se encuentre desaturado, ciantico o con inade-
cuada entrada de aire a los pulmones son:
Acumulacin de secreciones: produce hipoventilacin
en ambos hemitrax e hipoxemia.
Intubacin selectiva en bronquio derecho: se mani-
fiesta por hipoventilacin del hemitrax izquierdo y
lbulo superior derecho, hipoxemia y riesgo de neu-
motrax derecho.
Extubacin: existe hipoventilacin en ambos hemit-
rax, hipoxemia y distensin abdominal.
Neumotrax: puede ser debido a la patologa causante
del paro cardiaco, a intubacin en bronquio derecho
o a ventilacin con presiones elevadas. El nio pre-
sentar hipoventilacin en un hemitrax, hipoxemia,
bradicardia e hipotensin.
Manejo: Si el paciente requiere intubacin, deber dejarse
intubado hasta que ingrese a la unidad de cuidados in-
tensivos, evitar realizar extubaciones antes de realizar el
trasporte del paciente.
La ventilacin del paciente puede ser manual (con bol-
sa autoinflable con reservorio de oxigeno), manteniendo
ventilaciones que garanticen una expansin suficiente del
trax con una frecuencia fisiolgica para el paciente de
acuerdo a su edad:
25 30 respiraciones por minuto para lactantes.
20 25 respiraciones por minuto para nios mayores.
15 a 20 para adolescentes.
Debe evitarse hiperinsuflacin del trax del paciente por-
que esto conlleva a disminucin del retorno venoso cardia-
co con la consecuente alteracin hemodinmica, y puede
ocasionar daos pulmonares como sndromes de fuga a-
rea (neumotrax, enfisema).
Debe evitarse hiperventilacin del paciente (frecuencias
respiratorias muy altas) porque ocasionan disminucin
del CO2 del paciente que ocasionan eventos adversos
como la isquemia cerebral.
141 Guas Tcnicas
La ventilacin puede realizarse conectando al paciente
a un ventilador mecnico para lo cual se requiere entre-
namiento especial fuera del alcance de esta gua.
Estabilizacin neurolgica
El cerebro puede afectarse durante el evento de paro car-
diorrespiratorio por la hipoxia e isquemia que puede sufrir
durante el. Pero el dao cerebral puede aumentar en la fase
de estabilizacin, por alteraciones del flujo sanguneo cere-
bral (isquemia-hiperemia) del aporte de oxgeno (hipoxia-
hiperoxia), y del metabolismo cerebral (hipertermia, con-
vulsiones, hiperglucemia).
Luego de la reanimacin es necesario realizar una rpida
evaluacin neurolgica valorando fundamentalmente el
estado de consciencia, las pupilas, la reactividad (escala de
Glasgow), y la presencia de signos de focalizacin y de hi-
pertensin intracraneal.
Manejo:
Evitar la hipotensin e hipertensin arterial.
Mantener una normoventilacin y normooxigenacin.
Evitar la hiper o hipoglicemia.
Mantener adecuado flujo metablico si la glicemia se
encuentra normal o baja. Si hay hiperglicemia no utili-
zar lquidos con dextrosa.
Evitar la agitacin del paciente.
La sedacin no es necesaria si el paciente permanece en
coma profundo. Es necesario administrar sedacin a todo
paciente intubado que se encuentre incomodo o agitado
con la intubacin. Todos los pacientes se consideran con
posible dolor y este debe tratarse de manera adecuada.
Se recomienda utilizar en el paciente intubado:
morfina 0.1 mg/kg IV: sedante y analgsico, tener pre-
caucin porque puede producir hipotensin, bolos
cada 2 4 horas.
Fentanil en dosis de bolos de 2 4 mcg/kg: sedante y anal-
gsico mas que la morfina, puede producir hipotensin
Reanimacin Peditrica 142
142
Ketamina : dosis en bolos de 1 -2 mg/kg: es potente anal-
gsico y sedante, puede producir agitacin despus del
paso del efecto, eleccin en el paciente hipotenso
Midazolam: dosis en bolos de 0.1 mg/kg: es hipntico,
sedante NO analgsico, puede ocasionar hipotensin
Tratar de forma rpida las crisis convulsivas: Utilizar benzo-
diacepinas para el tratamiento de la crisis (midazolam dosis
de 0.1 mg/kg) e iniciar fenitona inmediatamente (15 mg/kg
dosis inicial para pasar en una hora, luego 8 mg/kg/da cada 8
a 12 horas) para prevenir la recurrencia de las crisis.
Mantener temperatura adecuada del paciente: La hipoter-
mia ha demostrado ser beneficiosa en adolescentes y adul-
tos que permanecen en coma posterior a la reanimacin, su
aplicacin requiere dispositivos y monitorizacin especial
por lo cual no debe realizarse extra hospitalariamente. Si
tras la reanimacin un paciente peditrico esta con tem-
peraturas entre 35 y 37 grados no deber calentarse ms.
Se debe controlar rpidamente la hipertermia T por enci-
ma de 37.8 grados para evitar el aumento de las demandas
metablicas que esto conlleva, se debe ser agresivo en este
manejo con medicamentos (dipirona o acetaminofn) y
medidas fsicas de ser necesario.
Estabilizacin gstrica
Posterior a una reanimacin, es fundamental que si el pa-
ciente permanece intubado o en coma garantizar descom-
presin gstrica evacuando todo el contenido gstrico me-
diante sonda gstrica abierta a drenaje continuo.
Trasporte del paciente pos reanimacin
Como premisa fundamental debe recordarse que todo
paciente que haya presentado un evento de paro cardio-
rrespiratorio requiere remitirse a una unidad de cuidados
intensivos peditricos, previa estabilizacin de paciente y
considerando todas las medidas para el trasporte seguro
que se exponen en la gua correspondiente.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Reanimacin Peditrica 144

144
Reanimacin Neonatal

Enrique Ma. Velsquez INTRODUCCIN la ESE (Empresa Social del Estado) por consulta exter- Si decidi que la atencin va a ser mejor en el sitio o en
Velsquez na o por urgencias y pedir que la sisbenicen. Como casa, y si tiene forma de avisar al sistema de salud de la
Pediatra Neonatlogo, La mortalidad infantil en Colombia, en el decenio 1990-2000, fue de 28 por mil nacidos funcionarios activos del sistema de salud, debemos di- situacin y es til, hgalo. Esto salvar responsabilidades
Coordinador de Neona- vivos, panorama que es an ms sombro en reas rurales y en comunidades indgenas vulgar la importancia del control prenatal y afirmar que legales y quiz tengan una opcin en la logstica de trans-
tologa Universidad de y afrodescendientes. Al discriminar por grupos de edad, observamos que el 40% de la muchas enfermedades y situaciones pueden prevenirse porte que usted no haya considerado. Adece el rea de
Antioquia, mortalidad en menores de 5 aos corresponde a neonatos (menores de 28 das). El 75% y tratarse si se diagnostican a tiempo. Al llegar al sitio, atencin del parto; que la paciente se sienta cmoda; tenga
Docente Universidad de de las muertes ocurren en la primera semana de vida y, de estas, del 25 al 45% ocurren en debemos plantearnos el siguiente interrogante: me que- en cuenta el pudor de la paciente. Acueste a la madre en
Antioquia. las primeras 24 horas de vida. do, o salgo para el hospital arriesgando a que nazca en superficie dura pero confortable; si es en la cama, sitela
el vehculo? de tal forma que su cadera quede al borde de la misma.
Martha L. Vallejo Bravo La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reporta, como principales causas de muerte Si es colchn, que sea duro. Use sbanas y ropaje limpio;
Pediatra Neonatloga; neonatal, el nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, las infecciones, la asfixia (falta Para tomar la decisin correcta, tenga en cuenta evaluar y aprovisinese de luz adecuada, recipientes con agua lim-
Coordinadora del Nervicio de oxgeno al nacer) y los traumatismos en el parto. Estas causas explican casi el 80% de definir si es ms riesgoso transportar a un hospital y fallar pia (es ideal que halla sido hervida previamente, que desde
de Neonatologa, las muertes en este grupo de edad; la OMS afirma que 2 de 3 de estas muertes pueden ser en el intento (es decir, atender a la madre en el vehculo) hace menos de 24 horas esa agua haya estado en una olla
Hospital Universitario San prevenidas si se aplican medidas de reconocida efectividad durante el parto y la primera o atenderla en el lugar. Para tomar esta decisin, valore hirviendo o en ebullicin por 20 minutos y luego enfriada).
Vicente Fundacin; semana de vida. La academia, como un acto de responsabilidad social, debe actuar ac- los riesgos inherentes a la paciente, el tiempo de traslado No use agua caliente, solo qutele el fro.
Docente Universidad de tivamente en prevencin y promocin de la salud, generando acciones que aumenten el al hospital, el medio de transporte en trminos de veloci-
Antioquia. conocimiento en salud, con campaas educativas de promocin y prevencin, reforzando dad, si es confortable, si dispone de medios de comunica- Lvese bien las manos y la cuchilla o tijera con que se va
la atencin primaria y en actividades educativas dirigidas al personal en salud, es decir, cin como celular cargado, radio o telfono inteligente; a cortar el cordn umbilical; use agua limpia y jabn y
Mara E. Tamayo Prez programas de alto impacto social. si posee equipo de atencin de partos, batera suficiente luego, si es posible, sumrjalos en alcohol para que estn
Pediatra Neonatloga, para conservar temperatura y dar luz artificial. Prevea listos cuando vaya a usarlos. Tenga a la mano la pita o cor-
Magister en Ciencias Esta gua de atencin pre-hospitalaria en el captulo de reanimacin neonatal, se basan cmo actuar si el parto ocurre durante el transporte, la dn grueso con que se va a ligar el cordn umbilical. No
Clnicas, en las ltimas guas del consenso internacional en reanimacin neonatal de noviembre de geografa del rea, si el tiempo est lluvioso, posibilidad use hilo comn pues puede cortar el cordn umbilical. Si
Epidemiloga Clnica 2010. Pretende inicialmente recrear los escenarios potenciales y las acciones necesarias de derrumbes, conflictos militares, temperatura exterior y puede precalentar las sbanas y ropaje donde va a manipu-
Docente Universidad de para aquellos pacientes que, por alguna razn, no pudieron ser atendidas en centros hos- conservacin de temperatura al interior del vehculo, luz lar al beb, hgalo. Tenga en cuenta que, en momentos de
Antioquia. pitalarios, y al final, para aquellos que si pudieron serlo. natural o artificial, acceso a ayuda de otras personas, ac- estrs, puede omitir detalles importantes como tocar esas
ceso a agua limpia, posibilidad de aseo, ropaje, materiales sbanas precalentadas, que en ocasiones son causa de que-
ESCENARIOS disponibles, espacio fsico de atencin del parto, etc. maduras en los bebs

Parto en casa Recuerde que un trabajo de parto inicia con contracciones
lentas y espaciadas y luego el trabajo de parto verdadero
No nos referiremos al parto en casa atendido por personal de salud especializado tal como que se caracteriza por 3 contracciones en 10 minutos con
se est promoviendo en algunos pases desarrollados, que es una opcin interesante pero 40-50 segundos de duracin. El proceso en general es ms
no aplicable en nuestro actual contexto socioeconmico. Nos referiremos al parto de rpido en multparas que en primparas; el 90% de las mu-
emergencia o parto en casa que puede ocurrir por un sinnmero de razones, entre otras: jeres percibe el dolor y que el 80% de las mujeres llega al
no saba que estaba en embarazo, no tiene seguridad social, est en reas aisladas geogr- trabajo de parto sin romper membranas. Se calcula que la
ficamente o sitiada por alguna razn, no tiene acceso a transporte, no cree en los doctores, dilatacin puede durar 1 cm por hora en primparas y de
porque todos hemos nacido aqu, mi partera es lo mejor, o simplemente el beb na- 1.2 a 1.5 cm por hora en multparas, y deben llegar hasta los libres de dolor. No realice tactos vaginales, menos an
ci en el inodoro, pues la madre no saba que estaba en embarazo o simplemente pens 10 de dilatacin para empezar a pujar, pues si inicia el pujo
que iba a defecar y puj. antes, puede edematizar el cuello uterino y hacer ms dif-
cil la salida del beb.
Antes de continuar adelante, queremos resaltar lo siguiente: las madres en embarazo,
parto y posparto y perodo de lactancia son muy importantes para el sistema de salud. Evale y defina si alcanza a llegar al hospital.
Una mujer embarazada sin ninguna afiliacin al sistema de salud puede consultar a Es mejor atenderla en el sitio que en la carretera.
Acompae, tranquilice y comprenda la situacin de una
madre angustiada y temerosa. Mantenga e irradie calma en
la situacin. Si an no est en expulsivo, haga que la ma-
dre camine. Si no puede o no quiere caminar, haga que se
acueste sobre el lado izquierdo para que la presin uterina
no disminuya el retorno venoso por la vena cava y por lo
tanto no baje el gasto cardaco a la placenta y al beb. En-
sele a respirar profundo y despacio durante los interva-
si ya rompi fuente, pues favorece la infeccin materna y
del beb.
Si ya est en expulsivo, es decir, si la madre tiene deseos de
pujar o como ganas de defecar, o si se ve la cabeza del beb,
acueste a la madre boca arriba, con las rodillas flexionadas

147 Guas Tcnicas

y abiertas, tranquilice a la madre, ensele a pujar y que
lo haga solo cuando sienta el dolor; ensele a tomar aire
y pujar haciendo fuerza como para defecar, sin soltar el
aire tomado. Que se relaje y respire profundo mientras no
tenga el dolor, para que el beb reciba oxgeno mientras no
haya contraccin uterina.
Lidere el proceso; tranquilice el ambiente.
Concntrese en:
La limpieza y temperatura clida del lugar.
Instrumentos de atencin y Manos limpias.
Cordn grueso y limpio para ligar el cordn.
Sitio de atencin cmodo y clido.
Lave bien el rea. Comprenda que al ir saliendo la cabeza
del beb, se genera una presin en el recto de la madre que
puede expulsar materia fecal. Evite comentarios de esta si-
tuacin, pues solo aumentar la angustia de la madre. Li-
mtese a lavar el rea y cambiar el ropaje donde va a llegar
el beb. Recuerde que un parto es un proceso natural y en
la inmensa mayora de las veces va a ser normal.
No apriete el abdomen para ayudar a expulsar al beb, no
realice episiotoma, solo proteja el perin durante la salida del
beb; no lo tire ni hale; al salir la cabeza sta tiende a girar;
gentilmente podra ayudarla a girar un poco y bajarla para
que salga el hombro anterior por la parte superior de la vagi-
na; al salir este hombro, puede subir suavemente al beb para
que salga el otro hombro en la parte inferior. Luego de pasar
ambos hombros, el beb saldr con facilidad.
Al salir el beb, colquelo encima del abdomen de la ma-
dre; esto ayudar a conservar la temperatura del beb y
favorecer el vnculo afectivo entre madre e hijo. Con el
beb sorbe el abdomen de la madre, tmese 30 segundos
para secarlo, limpiarlo, estimularlo (al secarlo frtelo sua-
vemente en la espalda y en la planta de los pies). No lo
golpee, no le d nalgadas ni bofetadas y no lo pellizque, no
lo sostenga colgando de los pies.
Cercirese que no tenga obstrucciones en la boca o nariz.
Si tiene secreciones, retrelas con cuidado con una pera de
aspiracin o con el dedo envuelto en un trapo limpio, fjese que
Reanimacin Neonatal 148
148
el trapo no suelte tiras. Recuerde aspirar o limpiar dentro tambin ayuda a la contraccin uterina para el alumbra- Mientras se cae el ombligo hay que evitar la humedad,
de la boca solo si es necesario, primero en boca y luego en miento e involucin uterina que protege a la madre del mantener el ombligo seco, destapado lo ms posible de la
nariz. Si fuera necesario aspirar o limpiar las secreciones sangrado postparto. siguiente manera: al vestir al nio, dejar el ombligo des-
no sea compulsivo, pues el estmulo de faringe posterior tapado y abanicarlo hasta que se seque. No necesita usar
produce reflejo nauseoso, espasmo larngeo y reflejo va- No hale el cordn para extraer la placenta, pues puede ombliguero, botones ni monedas para que no se quiebre.
gal, manifestado con bradicardia sostenida y cianosis por ocasionar la retencin de restos placentarios que favorecen No se debe besar en la boca a los bebs y debe alejarlo de
varios minutos. Al estar el beb seco, retire todo lo que la infeccin y la hemorragia. Al salir la placenta, envulva- personas agripadas. Hay que insistir en dar leche materna
humedezca al beb, trapos, gasas, sbanas, etc. y proceda la en una bolsa plstica y llvela al centro de atencin junto exclusiva y sacar los gases luego de comer; no balancear,
a ligar el cordn umbilical a 10 cm arriba de la piel del con el beb para que sean evaluados. Es de sentido comn no pasear, ni golpear; solo hacer cambios frecuentes en la
abdomen del beb. Este debe ligarse idealmente luego de que si el beb naci en el inodoro, debe lavarse con agua posicin erecta para facilitar la expulsin de los gases, pues
30 segundos de vida, hasta los 3 minutos. hervida y jabn (refregar en las manos, sacar espuma y estos son menos pesados que el lquido, lo cual hace que
aplicar al beb el menor tiempo posible, para luego enjua- tiendan a subir y ser expulsados.
Tome la cuerda o cordn grueso, psela si es posible por gar con agua hervida a temperatura tibia (quitarle el fro,
alcohol o material iodado antisptico antes de usarlo. a temperatura de leche materna o saliva) y llevar lo ms Con la certeza que los baos de sol no sirven como fotote-
Realice 2 nudos convencionales para que quede fino y pronto posible al hospital ms cercano para evaluacin y rapia (se necesitan muchas horas de exposicin al sol para
cercirese que est bien ligado. Saque la tijera sumergida manejo. Realice masaje uterino externo para extraer co- que realice la fotoisomerizacin, lo cual generara muchas
previamente en alcohol, squela y corte a 2 o 3 cm por en- gulos y facilitar la involucin uterina. complicaciones dermatolgicas), pero con la certeza de
cima del nudo. Supervise que no est saliendo sangre por que afianzan la relacin naciente entre padres e hijo, reco-
el mun del cordn y, con el beb sobre el abdomen de la Qu debe ensersele a la madre respecto a signos de alar- mendar su uso solo por 15 minutos luego del bao, antes
madre, cbralo con una manta de algodn para preservar ma del beb, prevencin de muerte sbita y puericultura? de 9:30 am, con el beb desnudo y con ojos protegidos.
su temperatura. Si no tiene con que cortar el ombligo, sim-
plemente ligue el cordn para evitar prdida de sangre o Se debe explicar a la madre y a la familia en su entorno que Signos de alarma: Se debe ensear a la madre o al familiar
crear un tercer espacio y envuelva la placenta en una bolsa el neonato debe dormir en el cuarto de la mam, no en la significativo que debe llevar urgente al beb al mdico si:
y desplcese con el beb al centro de salud, en donde le misma cama; que el beb se alimenta cada hora, cada 2 ho-
cortarn el ombligo. ras o cada 3 horas, pero no se debe dejar sin comer ms de Presenta fiebre, pues en el menor de 3 meses esto se
3 horas el primer mes. Recurdeles que la auto-regulacin interpreta como sepsis, hasta demostrar lo contrario.
Al nacer, seque al beb. No le d nalgadas, no lo cuel- endocrina se logra a los 20 das aproximadamente. Expl- Vomita todo, o el vmito es verde; se pone amarillo
gue de los pies, ni lo pellizque. Retire todo lo hmedo queles que no se debe mal acostumbrar en esos das, y que del ombligo para abajo, presenta movimientos repe-
que est en contacto con el beb. Si tiene secreciones, si se le baja el azcar en ese mes, puede tener problemas titivos (convulsiones).
lmpielo con el dedo envuelto en tela. Ligue el cordn escolares ms adelante. Tiene el ombligo rojo en la piel del abdomen.
umbilical entre 1 a 3 minutos despus de nacer, con pita Se nota raro (se comporta diferente a lo usual).
limpia a 10 cms. Ponga al beb entre pecho y abdomen Explique que los primeros 15 das el beb no necesita jabn, Tiene llanto inconsolable: explique que se debe desnu-
de la madre y cbralo para conservar el calor. pero que si lo llega a requerir, debe ser jabn glicerinado, de dar al beb por posible molestia en el paal, como su-
avena o con pH bajo, y no ms de 3 veces por semana. No se ciedad, marquilla que lo lastima, alguna hormiga, etc.
El gran xito del momento radica en conservar la tempe- debe usar locin, talco ni champ. Explique que el ombligo Abrazarlo, pues puede sentir miedo (recordar que viene
ratura del recin nacido, mediante el control trmico del usualmente cae en los primeros 15 das de vida y que, para lim- de estar en el tero, cmodo, sin mucho ruido ni luz,
rea, de la habitacin, la cama, las sbanas, las ventanas, piarlo, la mam debe lavarse bien las manos, usar agua y secar sin fro o calor) y cerciorarse que est sin hambre o sed.
retirar compresas hmedas, aprovechar el calor de la ma- con abanicado. No debe usar papel higinico (usualmente muy Con esto la gran mayora de los bebs se calman.
dre y evitar las corrientes de aire. Coloque al beb lo ms contaminado) ni algodn, ni gasas (las estriles podran servir Hay que consultar urgentemente si al mamar se cansa,
pronto posible a que se amamante y reciba leche materna, con adecuado entrenamiento y alto costo). Hay que evitar uso se observa sudoroso, o se pone morado alrededor de la
idealmente en los primeros 30 minutos de vida. Esto, ade- de alcohol; si lo usa, debe ser solamente en la base o alrededor boca o cada vez se demora ms en la mamada porque
ms de los inmejorables beneficios nutricionales e inmuno- del ombligo, pues aplicar alcohol en todo el abdomen puede tiene que hacer pausas para respirar (pensar en cardio-
lgicos de la leche materna y el vnculo afectivo de ambos, ocasionar intoxicaciones e hipoglicemia. pata). Consultar si tiene tos o dificultad para respirar,
149
149 Guas Tcnicas
 o no come bien, o la succin es dbil, o el ombligo (AHA) y la Academia Americana de Pediatra. (AAP) ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL BASADO EN ILCOR 2010
permanece hmedo. e intentemos ubicarnos en contexto para adaptarnos a
la situacin. A trmino?, Respira o llora?, S Pasar al pecho de la madre,
Prevencin de la muerte sbita del lactante: Se debe ensear Buen tono? conservar calor, secar, estimular,
a la madre que debe alimentar al beb, sacar gases y luego Realidades respecto al nacimiento de un beb No retirar lo hmedo, posicin de
olfateo, supervisin
acostar boca arriba sin obstculos. Explicar que no se debe Manipular bajo lmpara de calor
radiante, secar, estimular, retirar
acostar de lado ni boca abajo, pues si se acuesta de lado, se El 100% de los bebs deben recibir la atencin del
lo hmedo, posicin de olfateo,
voltea boca abajo y puede ahogarse tratando de chuparse la algoritmo en los primeros 30 segundos de vida: con- (30s) aspirar solo si es necesario,
mano o el colchn (reflejo de succin, etapa oral). Se debe servar calor, secar, estimular, retirar lo hmedo, po- reposicionar
instruir a la madre para que no fume durante el embarazo ni sicin de olfateo, aspirar solo si es necesario (retirar FC > 100 y respira normal
luego de nacer su beb, y que no permita que fumen en casa secreciones con dedo envuelto en tela). Evaluar frecuencia cardaca
(La muerte sbita del lactante est directamente relacionada El 90% de los bebs no requieren ningn tipo de y respiracin
FC > 100, SDR o sigue ciantico
con el nmero de cigarrillos que se fume la madre en el em- reanimacin.
barazo y con el ambiente cargado de humo). Debe evitarse Menos del 1% de los bebs requerirn reanimacin FC < 100, bloqueando o apnea
(30s) Considere CPAP
sofocar al recin nacido con ropa excesiva o almohadas, co- avanzada.
jines u objetos pequeos cerca al beb. *VPP y Saturador O2** Persiste ciantico
Si mejora
Si por alguna razn el beb no respira, boquea, o la fre-
Parto en medio de transporte cuencia cardiaca es menor a 100/min luego de 30 segun- Sigue FC < 100
FC > 100 y respira Cuidados postreanimacin
dos de estimularlo y secarlo, debemos asegurar la ventila-
(30s)
No es extraa la situacin del nacimiento de un beb en cin, que es lo ms importante en reanimacin del recin Mr. SOPA***
una ambulancia, taxi, buseta o carro particular o de la nacido, a diferencia de otras edades, donde la circula- SAT. O2 MINUTOS EN
P% 10 - 50 ALCANZARLA
polica. La mejor situacin en este escenario es que nazca cin (masaje cardaco) es lo ms relevante. Si no tenemos FC < 60
en una ambulancia, siempre y cuando la persona que hizo como asegurar la ventilacin con algn aditamento (bol- 60 - 65% 1 minuto
la remisin sea precavida y tenga elaborado un protoco- sa de anestesia neonatal o Ayre Rees, bolsa autoinflable
lo de manejo para estos casos, incluyendo un equipo de o amb, o vlvula en T o Neopuff) podramos utilizar la 65 - 70% 2 minutos

atencin de parto y el acompaamiento de personal de ventilacin boca:boca-nariz, es decir, la boca del reani- 70 - 75% 3 minutos
salud entrenado para esta situacin. Recuerde: valore si mador hace sello que incluya la boca y nariz del beb Masaje cardaco (MC)
alcanza a llegar o no al sitio de atencin ideal, pues es me- (aunque no se recomienda por riesgo de transmisin de Relacin MC: VPP 3:1 75 - 80% 4 minutos
jor estar en sitio conocido que en un vehculo, y recuerde, infecciones). FC > 60
80 - 85% 5 minutos
si fuera posible y til, avisar al sistema de salud sobre FC < 60
la situacin. Antes de abordar el vehculo intente llevar Si el reanimador tiene la boca pequea o el beb es muy 85 - 95% 10 minutos
los implementos suficientes para la atencin del parto en grande, se puede dar respiracin boca a boca, cuidando Adrenalina FC < 60
condiciones favorables; si la madre inicia el expulsivo es- de apretar la nariz mientras se d la respiracin y co- Considerar hipovolemia,
tando en el vehculo que sea, detenga el vehculo, ubique locando la cabeza del beb en posicin de olfateo (ni neumotrax, extubado, otros
un sitio lo mas cmodo y limpio posible y atienda el parto extendida ni flexionada), a una frecuencia de 40-60 veces diagnsticos, etc.
como se explic anteriormente. por minuto, lo que se logra haciendo un conteo as: dos
tres.ventila dostres ventila. Si luego de 30 segun-
Qu hacer si el beb nace fuera del hospital y tiene dos ms el beb an no respira, nos cercioramos de que *Intubar si FC sigue < 100, apnea y ud. Tiene destreza en intubar
**Preductal (mano derecha). Si RNT o no tiene mezclador, inicie con FiO2 al 21%
problemas? el sello de la boca:bocanariz sea adecuado, la posicin de ***Mask, Reposition, Suction, Open mouth, Pressure (>VPP), Alternative (TOT, Mascara larngea)
olfateo est adecuada y no haya secreciones. Abrimos su
Tomemos el siguiente algoritmo, que resume las reco- boca, aumentamos un poco la fuerza de la respiracin y VPP (Ventilacin a presin positiva); CPAP( Presin positiva continua de la va area); FC (Frecuencia cardaca); SDR (Sndrome
de dificultad respiratoria)
mendaciones del International Liaison Committe on evaluamos que realmente est ingresando aire a los pul-
Reanimation (ILCOR), American Heart Association mones del beb.

Reanimacin Neonatal 150

150 151
151 Guas Tcnicas
A los 30 a 40 segundos, revaluamos la frecuencia cardaca.
Si el beb se est recuperando, seguimos dando respiracin
boca:bocanariz; si est por encima de 100 y el beb ya res-
pira solo, se suspende la ventilacin, y si, por el contrario, la
frecuencia cardaca est por debajo de 60, iniciamos masaje
cardaco sin suspender la respiracin boca:bocanariz. Para
este, la forma ms efectiva de darlo es el mtodo de los 2
pulgares, que se aplican uno sobre otro, con las manos ro-
deando el trax, concentrando el vector del masaje en un rea
pequea situada arriba del apndice Xifoides, en medio de
una lnea imaginaria entre los pezones y el apndice Xifoides.
La idea del masaje es comprimir el corazn (eyecta) y soltar
(se llena). Ese corazn es muy pequeo. Es por ello que se
debe concentrar el vector en el rea del pulgar. La profun-
didad del masaje es 1/3 del dimetro AP del trax y se logra
la coordinacin masajes-ventilacin, que debe ser de 3:1 (3
masajes por 1 ventilacin), siguiendo esta secuencia; dos y
tres y ventila.y uno y dos y ventilay uno y dos y ventila
Esto da cercano a los 120 eventos por minuto, es decir, 90
masajes y 30 respiraciones. Si luego de 1 minuto de hacer la
secuencia en forma adecuada persiste la frecuencia cardaca
menor a 60, se requiere canalizar la vena umbilical, con el
catter umbilical previamente purgado. Recuerde que la vena
es la grande y nica, que en menos de 4 centmetros ya debe
haber retorno; al lograrlo, fijar. No introducirla ms de 4 cm
y aplicar adrenalina (1 ampolla de 1mg/1cc); llevarla a 10 cm3
(1:10.000), aplicar 0.1 a 0.3 cm3/kg de esa mezcla y barrer
con solucin salina 1 cm3.
Si persiste bradicrdico, se puede repetir cada 3 minutos
hasta por 3 veces. Si no responde y existe evidencia de
prdida de sangre, sea en la madre o el beb, se puede
pasar 10 cm3/kg de solucin salina por el catter umbi-
lical, en 10 minutos. Recuerde que la ausencia de fre-
cuencia cardaca por 10 minutos es motivo de suspender
las maniobras de reanimacin, y nos habilita a conti-
nuar realizando masaje cardaco y ventilacin durante el
transporte al centro hospitalario.
Se recomienda que el equipo de transporte o de atencin
pre-hospitalaria, est debidamente entrenado en reanima-
cin neonatal, por medio de talleres que son frecuente-
mente realizados en las diferentes universidades del pas
Reanimacin Neonatal 152
152
o en las sociedades mdicas. A su vez, se recomienda que Errores ms frecuentes en reanimacin neonatal Qu hacer en reanimacin neonatal al llegar al hospital?
posean un paquete de atencin, siempre actualizado, con
inventario diario a cargo de un personal responsable, que No revisar el equipo y su funcionamiento antes del par- Mantener siempre presente la temperatura favorable al beb,
contenga (estos son inventarios ideales): to no a usted; plastificar y pegar el algoritmo de reanimacin en
No precalentar las sbanas o la lmpara de calor ra- sala de partos; cada vez que vaya a un parto, eduque al per-
diante est apagada, o el aire acondicionado, ventila- sonal en el algoritmo de reanimacin. Implemente una rutina
Inventarios ideales
dor, corriente fra, etc., enfran el sitio del beb. antes de cada parto que incluya, revisin de oxgeno, del equi-
Equipo de Pera El laringoscopio est sin pilas, el bombillo est malo o po de succin, de las mscaras, sondas, tubos oro-traqueales,
succin y Sondas succin 6,8,10,12, 14 F la valva no cabe en la base. laringoscopio, bombillos, etc. Lea la historia clnica y en lo
oxigenacin Jeringa de 20 cm3 No hay oxgeno, el aspirador no funciona o la sonda no posible interrogue a la madre antes del parto; pregunte que
Succin mecnica y manguera
Aspirador de meconio
le sirve, no hay tubos oro-traqueales o mascarillas para tipo de anestesia estn usando y si pregntele al anestesilogo
Bolsa de anestesia neonatal (Ayre Rees), bolsa el recin nacido. si tiene algo ms de que preocuparse.
autoinflable No manejar el tiempo, aspirar secreciones de rutina o la
(amb neonatal), vlvula en T o neopuff)
aspiracin es compulsiva. Al nacer el beb, maniplelo bajo la lmpara de calor ra-
Mscara facial (prematuro y a trmino)
Fuente de oxgeno/flujmetro No estimular adecuadamente, luego de secar y esti- diante, acustelo en el colchn con sbanas precalentadas
mular al beb; no retirar sbanas o gasas mojadas; no y squelo con gasas precalentadas. Retire la ropa o gasas
Equipo de Laringoscopio avanzar el algoritmo (estimular y persistir en ello y el que estn hmedas para conservar y evitar prdidas de ca-
intubacin Hojas rectas No. 00, 0 y 1
Pilas y bombillo extra beb en apnea); no conocer ni manejan el algoritmo de lor del beb. Evale la frecuencia cardiaca y respiracin (ya
TOT No. 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 reanimacin. han pasado 30 segundos). Si es mayor a 100 por minuto y
Tijeras No solicitar ayuda ni saber cuando solicitarla. Imple- respira normal, pselo a la madre, y si es posible sujtelo al
Esparadrapo/microporo
mentos de ventilacin a presin positiva (VPP) grandes, pecho; si no es posible, tome las medidas para que conser-
Medicamentos Adrenalina ( 1:10000) no neonatal; no saber usar el amb, el Ayre Rees o la ve el calor y recuerde que debe darle va oral en la prxi-
y otros Cristaloides ( SSN o Lactato Ringer) vlvula en T (Neopuff). ma media hora. Si es mayor a 100, pero tiene dificultad
Dextrosa al 10%
No usar el pulsoxmetro; dar presin positiva a alta respiratoria o cianosis, considere el uso de CPAP (presin
Equipo de Catteres umbilicales 3 y 5 F presin con alta o baja frecuencia respiratoria. positiva continua de la va area). Si por el contrario, no
cateterismo Jeringas de 1,3,5,10,20 ml No posicionar bien la cabeza del beb, no hacer sellado es de trmino, no respira, ni llora y est sin tono, repita lo
umbilical Llave de tres vas adecuado de mascarillas neonatales para la VPP, venti- mismo, acustelo en el colchn con sbanas precalentadas
Equipo de Bioseguridad
Fuente de calor o Mesa calor radiante lacin a presin positiva sin ritmo ni presin adecuada, y squelo con gasas precalentadas.
Compresas calientes masaje cardaco inefectivo, sin ritmo ni presin adecua-
Fonendoscopio da; falta de un lder que coordine la secuencia de com- Retire la ropa o gasas que estn hmedas para conservar
Reloj
Monitor cardiaco
presin, ventilacin. y evitar prdidas de calor del beb y evale la frecuencia
Electrodos y pulsoxmetro No saber la presentacin, preparacin, dilucin y dosis cardaca y respiracin: si es menor a 100, est boquean-
Cnulas oro farngeas 0,00,000 Estilete, detector de adrenalina, no marcar la jeringa donde est diluida do (gaspiando) o en apnea, inicie ventilacin a presin
de CO2 y
la adrenalina. positiva, diciendo: ventila (oprime), dos, tres y ventila
Mscara larngea opcionales
No tener catter venoso umbilical, no saben cateterizar (oprime), dos, tres y ventila Con este mtodo se da una
la vena umbilical, no purgar el catter o hacerlo con frecuencia aproximada de 40-60 por minuto, pero familia-
Es bueno recordar que usted puede tener de todo, pero agua destilada; creer que el catter en el cordn umbili- rcese con el ritmo en un ambiente controlado (centro de
si no lo sabe manejar, de nada sirve. Es por eso que se cal en reanimacin es catter central. simulacin u otro).
debe hacer grandes esfuerzos en educar y mantener al Falta de carcter para aclarar, solicitar ayuda o exigir
equipo encargado de responder a llamados prehospi- comportamiento, falta de liderazgo; enojarse cuando Coloque el sensor en la mano derecha y prenda el puls-
talarios y, en general, a todo el personal con alguna algo anda mal, generando caos en la sala de partos, oxmetro. Recuerde que, si es a trmino o no tiene mez-
responsabilidad en salud, capacitado para responder trasladar mal a salas, sin incubadora de trasporte o con clador de oxgeno y aire, inicie con FiO2 al 21%. Si tiene
ante cualquier eventualidad. sta apagada y con sbanas fras. mezclador y es prematuro, inicie con FiO2 al 30-40% y
153
153 Guas Tcnicas
acte acorde al pulsoxmetro. Recuerde que la hiperoxia y
la hipoxia juegan un papel primordial en la patologa neo-
natal. Intente mantener saturacin entre 88-94%, acorde a
los tiempos descritos en el algoritmo. No caiga en el error
histrico de ir al 100% de saturacin a cualquier costo.
Si luego de 30 segundos ms sigue con FC<100, (ya va
1 minuto), revale la mscara, la posicin de la cabeza,
ni flexionada, ni hiperextendida: que sea en posicin
de olfateo. Succione si hay secreciones, entre abra la
boca del beb, detecte si requiere ms presin positi-
va y busque mtodos alternativos de ventilacin como
intubacin, mscara larngea (solo en mayor de 2 kg o
34 semanas), y evale respuesta en 30 segundos (ya van
90 segundos).
Si persiste la FC <60, inicie masaje cardiaco (MC), coordine
relacin 3:1(3 MC por 1 ventilacin), diciendo: y uno (MC) y
dos (MC) y tres (MC) y ventila y uno (MC) y dos (MC) y tres
(MC) y ventila. Esto asegura unos 120 eventos por minuto
(90 MC y 30 ventilaciones por minuto), pero familiarcese
con el sonido y ritmo en un ambiente controlado (centro de
simulacin u otro). Revale FC: si persiste menor a 60, man-
de a preparar la adrenalina (ampollas de 1mg/1cc) y llvelo a
10cc de solucin salina (1:10.000). Solicite un catter venoso
umbilical (5Fr) y lvelo con solucin salina.
Detecte la vena umbilical, usualmente a las 12 del reloj en
el ombligo, nica, ms grande que las 2 arterias que pare-
cen gusanitos de guayaba. Inserte el catter y vaya aspiran-
do; lo usual es que en 3 o 4 cm ya hay retorno. Si pasa de
4 centmetros significa que el catter se fue por otro lado.
En el momento que haya retorno, fije el catter e inicie la
adrenalina. Dosis: 0.1 a 0.3 cm3 por kg de la jeringa de
1:10.000. Luego de aplicar, barra o purgue el catter
aplicando 1 cm de solucin salina. Usualmente la respues-
ta es inmediata. No suspenda la ventilacin ni el masaje
cardiaco. Revale cada 30 segundos la FC y suspenda el
masaje cardiaco si la FC es mayor a 100.
La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3 minutos
y hasta 3 veces. Si no ha respondido, cuestinese si hay
problemas de volemia (abruptio o placenta previa, etc.),
Reanimacin Neonatal 154
154
si se extub, si tiene neumotrax, etc. Si es as, corrija
la situacin. Si requiere volumen, use solucin salina a
10 cm3/kg y recuerde que los bolos de solucin salina en
neonatos prematuros son causa frecuente de hemorragia
intraventricular. selo con precaucin y, siempre, pselo
muy lentamente. Lo anterior est resumido en el algorit-
mo de reanimacin, modificado del ILCOR (Internatio-
nal Liaison Committe on Reanimation).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Resumen ejecutivo de Nacidos Demasiado 11. Cloherty JP, Eichenwald EC, Stara AR. Manual
Pronto: Informe de Accin Global sobre Naci- of Neonatal Care, 7th ed. Philadelphia: Lippincott
mientos Prematuros. March of Dimes, PMNCH, Williams & Wilkins; 2011.
Save the Children, Organizacin Mundial de la
Salud; 2012. 12. Gleason Ch, Devaskar Sh. Averyss Disea-
ses of the Newborn. 9th ed. Philadelphia: Elseiver
2. DANE: Estimacin del cambio en los niveles de Saunders; 2012.
la mortalidad infantil departamental y municipal a
partir de estadsticas vitales; 2011. 13. Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 5th ed. Phi-
ladelphia: W. B Saunders Company. 2008.
3. DANE: Proyecciones Nacionales y Departamenta-
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4. ONU. Resolucin Asamblea general de Nacio-
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5. CONPES: Metas y estrategias de Colombia para el
logro de los objetivos de desarrollo del milenio 2015.
6. http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/
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7. Prevencin y deteccin temprana de las alte-
raciones del embarazo. En http://www.alianzaci-
nets.org/index.php?option=com_content&view=art
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8. Reanimacin neonatal: 2010 Consenso Internacional
sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardio-
vascular de Emergencia Ciencia, con recomendaciones
de tratamiento. Pediatrics 2010; 126:1319-1344.
9. Correa JA, Gmez JF, Posada R. Fundamentos
de pediatra. Generalidades y Neonatologa, Tomo
I. 4ta. ed. CIB; 2012
10. Behrman R, Kliegman R, Jenson HN. Tratado
de Pediatra. 18 ed. Vol I y II. Espaa: Elsevier.
Sanders; 2009.
155
155 Guas Tcnicas
Canalizacin de Venas
Luz Adriana Escobar Mora
Enfermera, Universidad
de Antioquia;
Especialista en Gerencia y
Administracin de
Sistemas de Gestin de
calidad, ICONTEC;
Directora de Servicios de
Salud, Ambulancias Areas
SARPA Ltda.
Alexander Paz Velilla, MD
Mdico Cirujano, Universidad
de Cartagena;
Profesional especializado;
Consultor de Sistemas de
Emergencias Mdicas;
Coordinador de Programas de
Educacin Mdica; condiciones poco adecuadas usuales en el ejercicio de la atencin prehospitalaria, se re-
Profesor de Pregrado y
Posgrado;
Instructor de Instructores
Soporte Vital Bsico y
Avanzado Cardaco y
Trauma, Prehospitalario y
Urgencias.
Yury Forln Bustos, MD
Especialista en Medicina
de Emergencias,
Jefe Dpto. de Medicina de
Emergencias y
Coordinadora de Simulacin
Mdica,
Universidad del Rosario.
INTRODUCCIN
El procedimiento invasivo ms frecuente en el mundo es la canalizacin de venas perifri-
cas. Aunque la mayor parte de estos procedimientos es realizada por personal de enferme-
ra, la habilidad para su ejecucin es esencial en la formacin mdica, tecnolgica y tcni- prehospitalaria inicial.
ca del personal de emergencias. El acceso al sistema vascular en el mbito prehospitalario
se puede hacer principalmente a travs de accesos venosos. Tambin la va intrasea (Ver
gua) constituye un abordaje til y eficiente cuando est indicado.
El procedimiento, como ya se mencion, es una tcnica invasiva que permite disponer de
una va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. La puncin de las venas se
lleva a cabo para administrar medicamentos o soluciones (fines teraputicos) y para ob-
tencin de muestras de sangre para anlisis de laboratorio (fines diagnsticos).
La obtencin del acceso vascular a travs de vasos perifricos es un procedimiento rela-
tivamente fcil y rpido (1 a 5 minutos). Sin embargo, expone al personal de salud a los
fluidos del paciente, constituyndose en una fuente de riesgo por transmisin de enferme-
dades infecciosas, ya sea por contacto con mucosas o por puncin inadvertida. Ante las
quiere de una aplicacin constante de las normas de bioseguridad. Tambin se debe tener
clara la indicacin del acceso y de su urgencia, de acuerdo con la evaluacin del estado de
salud del paciente y la causa de su traslado.
En pacientes politraumatizados adultos, considere como sitios de eleccin las venas
de los antebrazos y antecubitales. En atencin prehospitalaria no se realizan accesos
venosos centrales o venodisecciones. Es importante anotar que ante situaciones de emer-
gencia, los accesos venosos perifricos no se realizan bajo condiciones totalmente con-
troladas o estriles. Informe de ello a la institucin receptora de su paciente para que se
tomen las acciones correspondientes en el ambiente ms controlado.
Mediante la venopuncin:
Se obtiene accin rpida del medicamento (efecto inmediato).
Se puede administrar cantidades considerables de medicamento, lquidos o soluciones
especficas.
Se administran sustancias que por otras vas producen irritacin o dao de los tejidos.
Se puede aplicar cierto tipo de medicamentos.
INDICACIONES
La obtencin de un acceso vascular perifrico tiene dos propsitos fundamentales: te-
raputico y diagnstico. En el escenario prehospitalario, su uso est orientado a fines
teraputicos entre los cuales los principales son la administracin de lquidos para res-
taurar la adecuada volemia y el uso de medicamentos de
efecto inmediato. Otro uso importante es la terapia trans-
fusional, que al igual que la obtencin de muestra para
anlisis diagnstico, no suele ser frecuente en atencin
En resumen, las indicaciones mas importantes en el
acceso venoso son:
Reponer fludos.
Restaurar y/o mantener el volumen circulatorio y ba-
lance hidroelectroltico.
Administrar sangre sus derivados.
Administrar medicamentos.
Administrar nutrientes especficos.
Mantener una va intravenosa permeable.
Obtener muestras para laboratorio.
CONTRAINDICACIONES
Las principales contraindicaciones para la instauracin
de accesos vasculares tienen que ver con el estado de
los tejidos en el punto de puncin. Ante la presencia de
infecciones, quemaduras, flebitis, infiltracin previa o
esclerosis, se aconseja cambiar el sitio de acceso. Otras
condiciones en las que se recomienda no hacer veno-
puncin en determinada extremidad son: presencia de
fstulas arteriovenosas, trauma proximal, ciruga re-
ciente y ciruga oncolgica (por ejemplo, mastectoma
del mismo lado del sitio de puncin).
TIPOS DE EQUIPOS
Normogoteo: El factor goteo del equipo es de 20 gotas
y se utiliza en adultos.
Microgoteo: El factor goteo del equipo es de 60 gotas
se usa en nios y algunos ancianos.
Transfusin: El factor goteo del equipo es de 15 gotas.
TIPO DE SOLUCIONES (EFECTO CLASE)
Isotnicas: Poseen la misma osmolaridad del plasma
(250 a 350mOsm/l) y corrigen el dficit de liquido
extracelular. La Solucin Salina Normal y el Lactato
de Ringer son ejemplos comunes.
Hipertnicas: Poseen una osmolaridad mayor a la del
plasma; al tratar de diluir sta concentracin las clu-
las eliminan toda el agua que contienen, por lo que se
llaman diurticos celulares. Como ejemplo de ellas te-
nemos la Dextrosas al 5, 10 y 50% en agua destilada.
Hipotnicas: Poseen una osmolaridad inferior al plas-
ma sanguneo. Al estar tan poco concentradas, la clula
regula la osmolaridad, absorbiendo agua al interior de
la clula: Un ejemplo es el 0.45% de cloruro sdico.
MTODOS DE TERAPIA ENDOVENOSA
Venoclisis: Sistema que permite la introduccin de lqui-
dos al torrente sanguneo con fines teraputicos o diag-
nsticos, de forma continua, sin importar los volmenes
a infundir. Esto permite administrar lquidos, electrolitos
y nutrientes cuando el paciente lo requiera. Se hace por
medio de equipos de infusin que permiten un clculo de
goteos constantes (equipos macrogoteros, microgoteros,
transfusionales y otros especiales para bombas de infu-
sin). Los equipos van conectados directamente a la solu-
cin endovenosa o a un buretrol (recipiente plstico gra-
duado hasta 150 cm3 que se conecta en su parte inferior
al equipo de venoclisis y permite administrar medicacin
diluida).
Por ser de uso continuo; se recomienda no canalizar ve-
nas a nivel de pliegues, pues la flexin interfiere con la
exactitud del volumen respecto al tiempo.
Infusin intermitente o catter heparinizable: permite
tener una va venosa lista para administrar terapia far-
macolgica y reducir el riesgo de sobre-hidratacin en el
paciente. Se realiza por medio de un adaptador para el
catter intravenoso, al cual se le agregan de 10 a 100 UI
de heparina (depende de la altitud sobre el nivel del mar
y de las patologas asociadas del paciente), para evitar
que se bloquee con cogulos en los momentos en los que
no se est administrando ningn tipo de terapia. Hay que
anotar que este mtodo no es muy comn en la prctica
prehospitalaria.
159 Guas Tcnicas
La preparacin incluye la educacin del paciente, en trmi-
nos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. La zona
a puncionar debe ser sometida a estricta asepsia y poste-
riormente se ubica el torniquete a una distancia no menor
a 5 cm del sitio elegido para la puncin.
Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la piel
por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, para acce-
der a ste despus. Elegir una u otra tcnica depender de
lo fija que est la vena en las estructuras adyacentes y de la
resistencia a la puncin.
PROCEDIMIENTO
Un aspecto muy importante antes de proceder a obtener un
acceso venoso es considerar la utilidad de su instauracin,
la cual se debe determinar tomando en cuenta importantes
parmetros como son:
Tipo de traslado (primario o secundario).
Tiempo de traslado.
Necesidad inmediata de instaurar lquidos o medica-
mentos para correccin del estado de inestabilidad.
Para aquellos casos en que el traslado sea primario, el tiem-
po de traslado sea corto y el paciente se encuentre inesta-
ble, el intento de canalizacin no debe retrasar el traslado
a un centro adecuado.
Seleccin del sitio de puncin
La identificacin de la vena debe realizarse por palpacin.
Se debe determinar su trayecto, movilidad, dimetro, fra-
gilidad y resistencia a la puncin.
En el caso de cateterizacin perifrica de miembros su-
periores, debe valorarse idealmente el dorso de la mano
y continuar por antebrazo y flexura del codo de la extre-
midad no dominante. De esta forma, si se produce una
obliteracin de una vena canalizada no se provoca la in-
utilizacin automtica de otras ms distales. Lo anterior
cobra importancia en las terapias endovenosas a largo
plazo.En casos en los que requiera reposicin de lquidos
Canalizacin de Venas 160
160
o instauracin inmediata de medicamentos se debe prefe- depender de lo fija que est la vena en las estructuras
rir venas de gran calibre y de ubicacin proximal. Figura No. 1 SELECCIN DEL CATTER adyacentes y de la resistencia a la puncin.
CALIBRE COLOR DEL CONO
Como sugerencia tcnica para el personal de atencin pre- RECURSOS NECESARIOS
hospitalaria, los catteres de calibre pequeo, como los n- 26G Beige
meros 22 y 24 Ga, son apropiados para la venopuncin en Cubeta, preferiblemente con tapa.
24G Amarillo
la mano. Catteres de mayor calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga Solucin antisptica o desinfectante (alcohol, yodo-
y 14 Ga estn indicados en antebrazo y el brazo. 22G Azul povidona o clorhexidina).
Algodn estril.
Otro factor de relevancia en la seleccin de la vena a pun- 20G Rosa Catter intravenoso del calibre seleccionado.
cionar es el tipo de solucin a inyectar. Debe preferirse venas 18G Verde Cinta para fijar.
de mayor calibre (baslicas y ceflicas) para administrar sus- Solucin endovenosa seleccionada.
tancias irritantes, hipertnicas o de grandes volmenes. Un 14G Naranja Equipo de goteo (macro o microgotero).
ejemplo es el caso de pacientes politraumatizados. Tijeras.
Inmovilizadores (para nios o pacientes con excita-
Las extremidades inferiores se seleccionan como ltimo cin motora).
recurso, dados los riesgos de tromboflebitis y de infeccin. Torniquete.
Bolsa roja.
Seleccin del catter Guardin.
La cateterizacin perifrica se realiza con cnulas cortas DESCRIPCIN DETALLADA
semirgidas de diferentes dimetros. Suelen estar hechas en
tefln, lo que les permite ser muy bien toleradas por los 1. Explicar el procedimiento al paciente.
tejidos (Figura 1 y 1A). 2. Lavarse las manos.
3. Colocarse los guantes.
Para definir el calibre del catter se ha de tener en cuenta 4. Preparar el equipo.
la edad del paciente y los traumas asociados, entre otros 5. Verificar y rotular la solucin, medicamento o sustancia
factores. Los calibres pequeos como los nmero 24 y 22, a administrar.
son adecuados para lactantes, nios y adultos con venas 6. Preparar la sustancia endovenosa a administrar y pur-
extremadamente pequeas. gar el equipo de venoclisis, sin descubrir la parte distal
que se conecta al catter, para no contaminarlo.
Los calibres grandes, como los nmero 16 y 18, son indi- Figura 1A 7. No dejar aire en el equipo o en las jeringas, para evitar
cados para pacientes quirrgicos, politraumatizados y ur- un embolismo areo.
gentes en general, y para pacientes que sern transfundidos. Preparacin 8. Colocar al paciente en una posicin cmoda, preferi-
blemente con la extremidad a un nivel ms bajo que
Siempre hay que revisar las agujas o catteres que se van a La preparacin incluye la educacin del paciente, en trmi- el resto del cuerpo.
usar, para as detectar a tiempo cualquier imperfeccin. Ha nos comprensibles, sobre lo que se le va a realizar. Aplique 9. Palpar la vena seleccionada.
habido avances tecnolgicos en los ltimos aos, encami- los protocolos de asepsia y antisepsia en la preparacin de 10.Una vez seleccionada la vena, realice la desinfeccin del
nados a disminuir la posibilidad de puncin inadvertida del la piel y la manipulacin de equipos y soluciones. sitio, limpiando la zona del centro a la periferia, tenien-
personal de salud; existen catteres con mecanismo retrctil do presente que en el momento de la venopuncin este
para que una vez introducido el catter la aguja quede aisla- Se puede canalizar ya sea directamente, atravesando la se encuentre seco.
da en una estructura plstica, con lo que la punta de la aguja piel por encima del vaso, o junto al trayecto venoso, 11. Colocar el torniquete a no menos de 5 cm aproximadamente
queda fuera del alcance del personal de atencin. para acceder a ste despus. Elegir una u otra tcnica (mximo sugerido: 10 cm) por encima del sitio de puncin.
161
161 Guas Tcnicas
12.Tomar el catter con la mano dominante y retirar el
protector del catter.
13.Con el bisel de la aguja hacia arriba atravesar la piel.
14. Introducir la cnula o catter con un ngulo aproximado de
15 grados (entre 5 y 30 grados, dependiendo de la profundi-
dad del vaso seleccionado), hasta que se observe devolucin
de la sangre por el sistema de puncin (retorno venoso).
15.Retirar el alma e introducir el catter hasta dejarlo en
el lugar adecuado.
16.Adaptar el sistema de terapia elegido al catter (venocli-
sis o tapn de catter).
17.Comprobar si el paciente presenta alguna reaccin lo-
cal o general de extravasacin o hipersensibilidad a la
sustancia administrada.
18. Fijar el catter con tres cintas adhesivas, escribiendo en
la ltima de ellas hora, fecha, calibre del catter y nom-
bre de quien realiza la venopuncin. La primera cinta se
ubica por debajo del catter; la segunda, en la piel por
encima del catter, abarcando el empate del catter con
el equipo de goteo, y la tercera, encima de las anteriores.
19. Ubicar el paciente en una posicin cmoda, de manera
que no exista interferencia para el paso del fluido.
20. Consignar el procedimiento en la historia clnica, si aplica.
TENER EN CUENTA
No intente la puncin de una vena ms de dos veces, ya
sea por falta de experiencia o por el estado del enfermo
o de la vena. Pida ayuda a otra persona.
Vigile frecuentemente el sitio de insercin, en busca de
complicaciones.
Detecte en forma temprana los signos y sntomas de
flebitis: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o
del trayecto venoso y calor local.
Siga las precauciones estndar de proteccin personal y
del manejo de desechos hospitalarios (elementos corto-
punzantes, equipos, soluciones y medicamentos).
Instale una nueva solucin antes de que la anterior se
termine, evitando as que el sistema se llene de aire.
Cada 48 a 72 horas cambie el sitio de venoclisis, y cada
24 horas, el equipo de venoclisis.
Al retirar el catter, haga hemostasia en el sitio de pun-
cin con torundas de algodn secas.
Canalizacin de Venas 162
162
Explicar al paciente los signos y sntomas de extravasacin,
para que l/ella informe de manera oportuna si ocurre.
Consigne cualquier anormalidad, dificultad o accidente
ocupacional en la historia clnica y reprtelo a su supe-
rior jerrquico o al Comit de Infecciones.
COMPLICACIONES
Extravasacin: el trmino extravasacin se refiere al paso
o escape de un lquido (generalmente sangre, suero o me-
dicamentos) hacia los tejidos, producido por la ruptura
ocasional de las paredes del vaso sanguneo con la aguja
o la punta del catter intravenoso. Cuando esto sucede, se
debe retirar el catter y buscar un nuevo sitio de puncin.
Los signos locales de extravasacin son:
Dolor tipo ardor, que se incrementa con el paso de la
solucin intravenosa.
Presencia de habn drmico.
Eritema.
Si la administracin del lquido se hace muy rpida, puede causar
en algunos pacientes sobrecarga circulatoria y edema pulmonar.
Efectos adversos por las medicaciones diluidas en las soluciones
aplicadas va endovenosa: Pueden ser hipertermia, escalofro,
cefalea, nuseas, vmito, o inestabilidad hemodinmica. Si esto
se presenta, se debe cerrar el goteo o infusin, monitorear al pa-
ciente y avisar inmediatamente a su central, al mdico regulador
de urgencias, al director mdico y al personal que recibe al pa-
ciente en el servicio respectivo de la institucin sanitaria.
Riesgo de infeccin: Los pacientes, por el hecho de ser por-
tadores de un acceso venoso perifrico, estn expuestos a
padecer algn tipo de infeccin relacionada con el catter.
Por lo anterior, es importante siempre conservar las medi-
das de asepsia en todo el procedimiento.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: Los pacientes
con accesos venosos perifricos estn expuestos a que la piel
se vea negativamente afectada como consecuencia del cat-
ter, de la sujecin o de la medicacin. Para evitarlo, se debe
retirar con cuidado los sistemas de fijacin usados.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ortega R, Sekhar P. Peripheral Intravenous Can- 13. Fernndez D, Santos J. Manual de Enfermera en
nulation. N Engl J Med 2008; 359: e26. Emergencia Prehospitalaria y Rescate. Aran Edito-
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Venas Perifricas. En Guas Bsicas de Atencin
Mdica Prehospitalaria. 1era Edicin. Ministerio de
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na: Ocano; 2003.
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terico-prcticas para el ejercicio de la enfermera.
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12. Stinson Kidd P. Urgencias en Enfermera. McGraw
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163
163 Guas Tcnicas
Acceso Intraseo
Jenny Imelda Torres
Castillo
Residente de Medicina de
Emergencias,
Universidad del Rosario.
Yury Forln Bustos, MD venodiseccin, uso de gua por ultrasonido o el cambio de va de administracin), al-
Especialista en Medicina de
Emergencias,
Jefe Dpto. Medicina
de Emergencias,
Universidad del Rosario.
INTRODUCCIN Indicaciones
Tabla 2 Medicamentos y lquidos de uso seguro por
acceso intraseo
Uno de los principales problemas que debe enfrentar el personal de salud durante la Debe considerarse en el manejo inicial de pacientes crticos Continuacin
atencin de pacientes es la dificultad para la obtencin de un acceso vascular oportu- cuando es imprescindible lograr un acceso vascular precoz para
no, acorde a la condicin del paciente y adecuado para el propsito deseado. Aunque el manejo del cuadro clnico. No debe olvidarse que este tipo Antitoxinas Dexametasona
existen multiples opciones ante la dificultad en el acesso vascular (catteres centrales, de acceso responde a necesidades de corto plazo; idealmente no
Anestsicos Cristaloides (Solucin salina y
debe dejarse por ms de 24 horas. En la Tabla 1 se resumen las Lactato Ringer)
gunas de ellas requieren el concurso de un experto o la utilizacin de equipos que no principales condiciones clnicas en las cuales el acceso interseo Relajantes musculares
son fciles de incorporar a la prctica prehospitalaria, en donde se necesitan soluciones debe ser considerado: Dextrosa
Atropina
rpidas y seguras.
Tabla 1 Indicaciones de acceso intraseo en atencin Cloruro y gluconato de calcio
En situaciones de emergencia tales como el paro cardiorepiratorio, el choque y el trauma prehospitalaria Soluciones hipertnicas
Adrenalina y noradrenalina
severo, la obtencin de una va para restitucin de volumen y administracin de medi- Paro cardiaco Hemoderivados
camentos es fundamental. Sin embargo, es tambin ms difcil: incluso en condiciones Quemados Inotrpicos
ptimas, la tasa exitosa de canalizacin endovenosa vara entre un 34 y 75% en el primer Trombolticos
Choque de cualquier etiologa Heparina
intento. En este tipo de escenarios, el acceso intraseo debe ser siempre considerado como
la primera alternativa, dada su rapidez de insercin, la sencillez y facilidad de aprendizaje Trauma severo Insulina
de la tcnica, adems del hecho de poderse usar en pacientes de cualquier edad.
Estatus epilptico
Antecedentes Histricos Obesidad mrbida o edema importante
CONTRAINDICACIONES
Existen descripciones anatmicas de infusiones en mdula sea desde el siglo XVII, pero Eventos mdicos inesperados que lleven a la prdida por infiltracin u
oclusin de accesos venosos centrales o perifricos difciles de restablecer
fue hasta la primera mitad del siglo XX cuando se dieron los principales estudios que Existen contraindicaciones absolutas y relativas para
llevaron a la infusin intrasea en humanos a travs del esternn y la tibia. Esta tcnica canulacin intrasea. En general, sta debera evitarse
fue comn durante la Segunda Guerra Mundial para el manejo del choque hipovolmi- Administracin de medicamentos en las situaciones de la Tabla 3.
co; sin embargo, no fue adoptada para trauma civil debido a la ausencia de sistemas de
emergencias que las implementaran y al rpido avance en las tcnicas e implementos A travs de este tipo de va pueden ser administrados lquidos,
Tabla 3 Contraindicaciones para Accesos Intraseos
de canalizacin endovenosa. Solo hasta finales de los ochentas se convirti en un es- medicamentos, sangre y hemoderivados. Los medicamentos
tndar en la reanimacin peditrica, en reconocimeinto a sus buenos resultados en el administrados no requieren modificacin de la dosis, lo cual ABSOLUTAS RELATIVAS
manejo del choque hipovolmico en nios. La aparicin de dispositivos que facilitan su es una ventaja con respecto a otras tcnicas alternativas, como
insercin, sumada al desarrollo de simuladores para su enseanza, la han convertido ac- la va traqueal. A pesar de no ser el mtodo ideal la evidencia Fracturas recientes o disrupcin Bacteremia o Sepsis (puede
aumentar riesgo de osteomielitis
tualmente en una habilidad esencial en la reanimacin y la atencion del paciente crtico soporta la posibilidad de su uso para obtener niveles de elec-
adulto, a nivel hospitalario y prehospitalario. trolitos, hemoglobina, medicamentos, tipificacin sangunea y Esternotoma previa Osteognesis imperfecta,
estado cido-base. En la Tabla 2 se relacionan medicamentos osteroporosis u osteopetrosis
ANATOMA de uso seguro a travs de esta va.
Infeccin del sitio o quemadura local Fractura de huesos proximales a
sitio de insercin
Los huesos largos son estructuras ricamente vascularizadas. Su irrigacin est a cargo Tabla 2 Medicamentos y lquidos de uso seguro por
de la arteria nutricia que atraviesa la corteza y se subdivide, formando arteriolas que lle- acceso intraseo Intento previo de acceso en las Incapacidad para inmovilizar
24 - 48 horas previas hueso seleccionado
gan al extracto compacto donde se forman capilares que drenan en sinusoides venosos Adenosina Opioides
medulares. Estos a su vez drenan en el canal venoso central y de all salen del hueso a Incapacidad para encontrar
travs de las venas nutricias y emisarias. La gran ventaja del hueso con respecto a otros Amiodarona y otros antiarrtmicos Anticonvulsivantes reparos anatmicos
accesos vasculares es que se comporta como un vaso venoso no colapsable, sin importar Prtesis sea o articular
Antibiticos Medio de contraste
las condiciones hemodinmicas del paciente.
167 Guas Tcnicas
RECURSOS NECESARIOS Presione y realice movimientos rotacionales de la aguja
contra el hueso hasta sentir que se vence la resistencia (in- Tabla 4 Sitios de canulacin intrasea
Elementos de bioseguridad (guantes, tapabocas, gafas de greso a cavidad medular).
HUESO REPARO ANATMICO VENTAJAS DESVENTAJAS
seguridad, etc.) Retire el la parte posterior del dispositivo
Aguja de infusin intrasea: varan en tamao, desde el 13 Retire el estilete Esternn A 3 cm del manubrio esternal Cercana a circulacin venosa central Riesgo de lesin de grandes
sobre lnea media Paso a circulacin a travs de vasos y corazn
al 20 (alternativas: aguja de biopsia de mdula sea, Yelco
vasos mamarios Contraindicado en menores de 5
12 o 14). Facilidad de insercin aos
Gasas y guantes estriles Infusiones pueden causar dolor
Clorhexidina jabn y solucin (alternativas: yodopovidona Dificulta compresiones torcicas

o alcohol) Clavcula Escasos estudios Cercana a circulacin venosa Riesgo de lesin a estructuras
Jeringa de 10 cm3. para recomendacin central cercanas
Equipo de venoclisis
Figura 1 Insercin de catter intraseo: A. Puncin y Hmero Porcin medial de tuberosidad Cercana a circulacin venosa Dificultad para encontrar reparos
Campos estriles rotacin, B. Posicin final, C. Retiro de estilete mayor de hmero proximal, con codo central en paciente obeso
Lidocana (en caso de uso en pacientes concientes) a 90 y mano apoyada en ombligo Menor dolor Riesgo de infiltracin en paciente
Verificacin obeso
TCNICA Radio y cbito A nivel distal de radio y proximal Escasa literatura para recomen- No retorno en algunos casos
Con el uso de una jeringa de 10 cm3 conectada a la aguja se a espina cubital dacin descritos
Preparacin aspira y obtiene material de mdula sea.
Al inyectar lquido (SSN) a travs de la aguja no hay resis- Cresta iliaca A un cuarto de distancia entre Fcil localizacin anatmica Riesgo de extravasacin
espina iliaca anterior y posterior, No posibilidad de inmovilizacin
Siga las normas de asepsia y antisepsia para evitar compli- tencia ni hay aumento de los tejidos blandos adyacentes al
a 45 dirigida hacia pierna en paciente combativo.
caciones infecciosas. punto de insercin. Actualmente en desuso.
Selecione el sitio de insercin, de preferencia con el que La aguja permanece fija en el punto de insercin.
Fmur distal A 3 cm proximal a cndilo Fcil localizacin de puntos de Riesgo de lesin de placa
usted se sienta ms cmodo o con el que tenga mayor externo, sobre lnea media de eje reparo epifisiaria
experiencia (Tabla 4). longitudinal de fmur, 10 a 30 De mayor utilidad en nios
Utilice medidas de bioseguridad apropiadas. alejndose de espacio articular
Realice lavado de manos segn indican las normas de OMS
Tibia proximal A 2cm por debajo de espina tibial Fcil localizacin anatmica En adultos cortical ms gruesa
Lleve a cabo el lavado del rea elegida para la insercin. anterior y 2cm hacia porcin Es el ms frecuentemente con dificultad para adecuada
medial de eje longitudinal de utilizado insercin manual (adecuada con
Insercin tibia, 10 a 30 alejndose de nuevos dispositivos)
Figura 2 Verificacin y uso: A. Prueba de aspiracin. espacio articular Riesgo de lesin de placa epifisiaria
B. Conexin para paso de lquidos.
Se describe la tcnica con dispositivo simple (manual). En A 3 cm de porcin ms prominen- Cortical ms delgada facilitando Riesgo de lesin de vasos
caso de utilizarse dispositivos de presin-disparo o con ta- Tibia distal te de malelo medial, en lnea el acceso safenos
media del eje longitudinal de la
ladro, se deben seguir las recomendaciones del fabricante. tibia a 30 en direccin ceflica
Si decide su uso en pacientes consientes, debe administrar-
se anestsico local previamente a la puncin. Calcneo En el aspecto anterior del proceso Escasa literatura para recomendacin Escasa literatura para recomen-
medial de la tuberosidad del dacin
calcneo, a 2 cm de la misma en
Fije distalmente la extremidad elegida para la inser- lnea imaginaria entre la
cin con la mano no dominante. Esta mano debe estar tuberosidad calcnea y
en un nivel diferente al del punto de insercin del dis- prominencia de primer metatarsiano

positivo para as evitar punciones autoinfligidas acci-

dentalmente. Figura 3 Resumen del manejo de dispositivo manual:
A y B. Desenrosque la porcin posterior,
Tome la aguja con la mano dominante incidiendo la piel C. Retire el estilete interno, D. Conecte una
perpendicular a la superficie sea elegida. jeringa para verificacin.

Acceso Intraseo 168

168 169
169 Guas Tcnicas
Recomendaciones: REFERENCIAS

Despus de verificar que la aguja esta funcionando de
forma apropiada, fije y cubra.
Realice el manejo de lquidos y medicamentos de igual
forma que lo realiza con un acceso vascular usual.
En caso de que el intento de puncin sea fallido cambie
de hueso para el siguiente intento.
COMPLICACIONES
La mayora de complicaciones estn relacionadas a la no ade-
cuada verificacin del sitio de insercin, por lo que es priorita-
rio asegurarse de estar en el canal medular antes de iniciar cual-
quier infusin de medicamentos. Se debe valorar al paciente en
bsqueda de las siguientes complicaciones (Tabla 5).
1. Paxton JH. Intraosseous vascular access: A re-
view. Trauma 2012; 14(3):195-232.
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Settings: A Consensus Paper. The Consortium
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Acceso Intraseo 170

170 171
171 Guas Tcnicas
Cdigo Rojo
Jorge Caicedo Lagos INTRODUCCIN
Mdico Cirujano,
Universidad de Antioquia. En el entorno prehospitalario nos encontramos escenarios muy diversos. Uno de estos es
una emergencia que involucre una mujer embarazada. Por tal razn, debemos aprender a
manejar no solo sus complicaciones traumticas sino tambin las ginecobsttricas. Para
Clara A. Mnera Betancur tal objetivo es necesario que analicemos el Cdigo Rojo desde el mbito prehospitalario,
Tecnloga en Atencin lo cual disminuir a futuro las cifras de morbimortalidad materna en nuestro pas.
Prehospitalaria,
Especialista en La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. En Colom-
Preparativos para bia es la segunda causa, y en el departamento de Antioquia, al igual que en el mundo, es
Emergencias y Desastres, la primera.
Especialista en
Telemedicina, En Medelln se origin la propuesta de un nuevo sistema, llamado Cdigo Rojo, impul- miento sigue siendo todo un reto para el equipo quirrgi-
Docente Universidad sada en el 2009 por el Grupo Nacer, de la Facultad de Medicina de la Universidad de
de Antioquia, Antioquia. Es una forma de responder de manera rpida a la prevencin y control de las
APH Bomberos Medelln, complicaciones producidas por la hemorragia obsttrica. La base de toda esta informa-
Bombero. cin es tomada de este grupo, con aprobacin del uso del material.
Los cdigos de emergencia, o sistemas de respuesta rpida, son equipos humanos con
funciones especficas que se anticipan o previenen una serie de complicaciones mdicas
que pueden a la muerte de los pacientes. La razn de crear estos equipos es que 80% de
los paros cardacos son precedidos por un perodo prolongado, de aproximadamente 6 a
8 horas de inestabilidad fisiolgica.
Actualmente, resurge el concepto de formar cdigos de emergencia como una estrategia
encaminada a disminuir la mortalidad por efectos adversos secundarios a la atencin de
los servicios de salud.
Recordemos que la muerte de una madre es una tragedia evitable, una drama que afecta
una vida joven llena de grandes esperanzas; es una de las experiencias ms traumticas
que puede sufrir una familia y afecta seriamente el bienestar, la supervivencia y el desa-
rrollo de los hijos, especialmente de los ms pequeos. Todo lo anterior trae como conse-
cuencia el debilitamiento de la estructura social en general.
RECURSOS NECESARIOS
Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos (catteres de ta- trasladar a la gestante hacia un centro hospitalario:
mao 14 y 16), equipo de macrogoteo
Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9% para reposicin de lquidos de 3:1
Apsitos estriles
Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas)
Analgsicos
Oxmetro de pulso
Cardioscopio
Tensimetro
Microporo y espadrapo
Jeringas
Camilla para traslado.
Vehculo para transporte de la paciente.
DESCRIPCIN DETALLADA
La hemorragia obsttrica sigue siendo una causa impor-
tante de morbimortalidad materna y perinatal. A pesar de
los avances en la atencin obsttrica y anestsica su trata-
co, anestsico, gineco-obstetra y pediatra.
Esta situacin es mucho ms compleja en la escena prehos-
pitalaria, debido a que no se puede contar con un equipo
mdico-quirrgico como en cualquier institucin hospita-
laria. Adems, el recurso humano y los equipos disponibles
son limitados en gran parte de los eventos en que estos son
requeridos.
Debemos comenzar por saber clasificar el choque hipovo-
lmico de acuerdo a los parmetros hemodinmicos que
podamos encontrar en un paciente (especficamente las pr-
didas sanguneas); para tal fin utilizaremos la clasificacin
clsica de Baskett para el choque hipovolmico (Tabla 1). Es
importante recalcar que el grado de choque lo estar dando
el peor parmetro hemodinmico encontrado.
Luego de realizar el diagnstico de choque hemorrgico y
una adecuada clasificacin del mismo, el equipo de trabajo
deber aplicar los principios fundamentales del choque hi-
povolmico en la gestante. Algunos de ellos no son realiza-
bles en la escena prehospitalaria, pero tener el conocimiento
de estos permitir tomar una decisin acertada a la hora de
fetal, y ms importante an, que permitirn disminuir la
Priorizar la condicin materna sobre la fetal.
Siempre trabajar en equipo: es indispensable la comunicacin
entre el lder y el equipo de trabajo y entre stos y la familia.
Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que
la hipovolemia; por lo tanto, la estrategia de reanimacin
175
del choque hipovolmico en el momento inicial se basa
en el remplazo adecuado del volumen perdido, calcula-
do por los signos y sntomas de choque.
Hacer la reposicin del volumen con solucin de cris-
taloides bien sea solucin salina 0,9% o solucin de
Hartman. Se recomienda el uso de cristaloides, porque
las soluciones coloidales como almidones, albmina
o celulosa son ms costosas y no ofrecen ventajas en
cuanto a la supervivencia.
La reposicin volumtrica debe ser de 3 ml de solu-
cin de cristaloide por cada ml de sangre calculado
en la prdida.
Las maniobras de monitoreo e investigacin de la causa
de la hemorragia se deben hacer de manera simultnea
con el tratamiento de la misma, en lo posible detener la
fuente de sangrado en los primeros 20 minutos.
Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el es-
tado de choque hipovolmico se debe considerar la po-
sibilidad de que la paciente ya tenga una coagulacin
intravascular diseminada establecida, porque la disfun-
cin de la cascada de la coagulacin comienza con la
hemorragia y la terapia de volumen para remplazo y es
agravada por la hipotermia y la acidosis.
En caso de que la paciente presente un choque severo la
primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un
lapso de 15 minutos.
Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o
sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas hasta que
la sangre tipo especfica con pruebas cruzadas est dis-
ponible. Si no hay glbulos rojos O negativo dispo-
nibles se pueden utilizar glbulos rojos O positivo.
En la gua intrahospitalaria de cdigo rojo (que fue origi-
nalmente diseada por el grupo NACER de la Universidad
de Antioquia) se manejan cuatro tiempos o momentos que
son de gran relevancia para el futuro pronstico materno-
morbimortalidad materna, estos son:
Minuto cero: Activacin del Cdigo Rojo
Minutos 1 a 20: Reanimacin y diagnstico
Minutos 20 a 60: Estabilizacin
Minuto 60 en adelante: Manejo avanzado
Guas Tcnicas
 deben retardar el traslado de la gestante, ya que esto ira en Ubicarse en los sitios previamente establecidos para la
Tabla 1 Clasificacin del choque hipovolmico detrimento de las posibilidades de sobrevida y aumentara la atencin de la paciente de acuerdo a la labor que cada
(Baskett, 1990)
morbimortalidad materna. miembro del equipo requiera desempear.
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Canalizar dos venas perifricas utilizando idealmente
Minuto cero catter 14 o 16 para garantizar un flujo rpido de cris-
Prdida de taloides a la circulacin general.
sangre: <15 15 30 30 40 >40
% Volemia 750 800 - 1500 1500 - 2000 >2000
Es el momento donde se hace la activacin del cdigo rojo Para la reposicin de lquidos se puede comenzar con un
Volumen por parte del equipo de trabajo que tenga el primer contac- bolo de entre 1000 y 2000 cm3 de Hartman o solucin
to con la paciente o con familiares, se debe entonces poner salina cuando la paciente aun se encuentre embarazada.
Presin Sin cambios Normal Disminuida Muy baja
en alerta a los miembros de la tripulacin del personal pre- Cuando se trate de una hemorragia posparto, se deber
sangunea: Sin cambios Elevada Disminuida Muy baja
Sistlica indetectable hospitalario que prestar la atencin. manejar a la paciente con reanimacin hipotensiva utili-
Diastlica zando bolos de cristaloides de entre 250 y 500 cc, tenien- Figura 1 Posicin de seguridad en embarazadas
Al llegar al lugar, el personal prehospitalario deber em- do como meta una presin arterial sistlica de 90 mmHg.
Pulso (lmp) Leve 100 - 120 >120 >120 (muy
taquicardia (filiforme) filiforme) prender las acciones iniciales de estabilizacin para ga- Luego de que se realice la correcta clasificacin del cho- En la gua hospitalaria se propone el uso de hemoderiva-
rantizar un traslado adecuado de la gestante hacia una que hipovolmico, se deber suplementar el volumen de dos en algunas situaciones especiales. Esto no es posible
Relleno Normal Lento Lento (>2 s) Indetectable institucin hospitalaria que este en capacidad de respon- acuerdo a lo calculado, teniendo en cuenta que el com- ni permitido en la escena prehospitalaria, por lo que debe
capilar (>2 s)
der ante este tipo evento. Es importante tener en cuenta plemento debe ser de 3cc de cristaloides por cada 1 cm3 buscarse el traslado de la gestante hacia un centro asisten-
Ritmo Normal Normal Taquipnea Taquipnea que estas acciones deben realizarse de manera simult- de sangre perdido. Cuando se hayan administrado los cial donde se pueda realizar dicho manejo.
respiratorio (>20/min) (> 20/min) nea, para optimizar el tiempo durante la atencin lo cual lquidos para la reposicin inicial, se debe continuar con
Diuresis >30 20 - 30 10 - 20 0 -10
aumentar las posibilidades de sobrevida de la gestante un sostenimiento de 150 a 300 cm3 por hora, siempre MANEJO DE COMPLICACIONES
(ml/h) involucrada. y cuando se halla logrado controlar la hemorragia y se
traslada al centro asistencial. Al enfrentarnos a una paciente que este siendo reanimada
Extremi-i- Color Palidez Palidez Plidas y El personal prehospitalario previamente al abordaje de Se debe administrar oxgeno a la paciente garan- por un cdigo rojo, existir siempre la posibilidad de que
dades normal fras
la paciente, debe tener claras las funciones asignadas de tizando altos flujos, para para conseguir esto, es sta entre en un paro cardiorrespiratorio, lo cual cambiara
Color piel Normal Plido Plido Grisceo forma que cada miembro del equipo no tenga dudas al necesario utilizar una mascara con reservorio o un por completo la forma de manejar a la gestante en estos
momento de realizar la atencin. Para esto se recomienda ventury entre el 35 y 50%. momentos. Pasaramos entonces a reanimar de acuerdo al
Sensorio Alerta Ansioso, Ansioso, Aletargado,
agresivo agresivo o confuso o
hacer no solo una lectura frecuente del tema, sino tambin Finalmente en esta fase debemos realizar una aproximacin protocolo de paro cardiorrespiratorio.
aletargado inconsciente entrenamiento a los diferentes miembros del equipo. diagnstica que explique el sangrado de la gestante, para
tal razn deber tenerse en cuenta las cuatro Ts, ya que Al analizar la etiologa del paro cardiaco durante el emba-
Debido a los distintos cambios fisiolgicos y anatmicos son estas las entidades que con mayor frecuencia nos llevan razo (Tabla 2), encontramos en los tres primeros lugares
Debido al enfoque prehospitalario de la presente gua, y que tiene la mujer embarazada, es importante ubicarla, en a una hemorragia obsttrica, son estas con sus respectivas a los trastornos asociados a la preeclampsia-eclampsia, la
basndonos en el trabajo realizado por el grupo NACER este primer momento, en un leve decbito lateral izquierdo causas (5): hemorragia y las complicaciones tromboemblicas, en-
de la Universidad de Antioquia, nos enfocaremos en el con el fin de evitar la compresin aorto-cava que ejerce Tono (atona uterina): Sobredistencin uterina, fatiga tidades que pueden causar paro cardiaco. En este se ob-
minuto cero y minuto 1 al 20 del cdigo rojo. Esto debido el tero grvido sobre dichas estructuras, mejorando as del musculo uterino, corioamnionitis u otras infeccio- servan ritmos diferentes a la fibrilacin ventricular o ta-
a que son los que tienen mayor impacto en las pacientes el flujo sanguneo placentario y el retorno venoso en la nes intrauterinas, anormalidades anatmicas en el te- quicardia ventricular sin pulso, que son los encontrados
y los que con mayor facilidad pueden ser manejados por madre (Figura 1). ro y el uso previo de medicamentos tocolticos. con mayor frecuencia en la poblacin adulta. Es por eso
un equipo determinado en los diferentes escenarios pre- Tejido: Retencin de placenta, placenta acreta, per- que debemos preparar a las personas involucradas en el
hospitalarios. Minutos uno a veinte creta o increta y lbulo accesorio en placenta. cuidado materno a disponer de los recursos y conocer los
Trauma: Desgarro vaginal, cervical o perineal, rup- algoritmos de reanimacin cardiopulmonar en la asistolia
Debe tenerse en cuenta la seguridad de la escena, la bioseguri- En esta fase de la atencin debe hacerse un acercamiento tura uterina e inversin uterina. o actividad elctrica sin pulso.
dad antes poder proceder a realizar una buena valoracin pri- diagnstico y la fase inicial de la reanimacin y estabili- Trombina: Trastorno prexistente de la coagulacin
maria que nos permita hacer un diagnstico pronto y acertado. zacin de la paciente. Se debern realizar entonces las si- (hemofilia), sndrome HELLP, coagulopatia dilucio- Ante esta eventualidad, debemos saber que la mejor forma
Tambin debemos decir que los procedimientos a realizar no guientes acciones: nal o de consumo y anticoagulacin. de reanimar al feto es realizando una correcta reanimacin

Cdigo Rojo 176

176 177
177 Guas Tcnicas
materna. En caso de que el protocolo de reanimacin y los
esfuerzos del equipo no sean exitosos, podramos estarnos
enfrentando a la posibilidad de una cesrea perimortem.
En este momento la prioridad es garantizar un adecuado
flujo sanguneo placentario hasta llegar a una institucin
hospitalaria donde se pueda realizar tal procedimiento qui-
rrgico. Es importante conocer entonces el pronstico de
los neonatos que nacen por este procedimiento. Nos remi-
tiremos entonces a la Tabla 2.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Navarro R, Castillo VP. Cdigo rojo, un ejemplo
de sistema de respuesta rpida. Revista Colombia-
na de Anestesiologa, vol. 38, nm. 1, febrero-abril,
2010, pp. 86-99
2. Gallego L, Vlez GA, Agudelo B. Panorama de la
mortalidad materna.

Tabla 2 Estado neurolgico de los neonatos nacidos de 3. Rivera M. Hemorragia Obsttrica y Choque Hemo-
cesrea perimortem. Correlacin con el tiempo de rrgico. IX Curso de Actualizacin en Ginecologa y
instauracin de la cesrea (Whitty, 2002) Obstetrcia. Pp 1-12.
INTERVALO NEONATOS QUE % NEONATOS
DE TIEMPO SOBREVIVIERON NEUROLGICAMENTE 4. Vlez G, Agudelo B, Gmez J, Zuleta J. C-
EN MINUTOS INTACTOS digo Rojo: Gua para el manejo de la hemorra-
gia obsttrica. Rev Colomb Obstet Ginecol 2009
0-5 45 98
Jan/Mar; 60(1).
6 - 15 18 83
5. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum He-
16 - 25 9 33
morrage. Journal of Obstetrics and Gynaecology
26 - 35 4 25 Canada 2006; 967-973.

> 35 1 0
6. Sheiner E. Bleeding During Pregnancy, a Compre-
hensive Guide. 2011. Pp 179-196

7. Pacheco LD, Saade GR, Gei AF, Hankins GDV.

Cutting-edge advances in the medical manage-
ment of obstetrical hemorrhage. Obstetrics 2001
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8. Ickx BE. Fluid and blood transfusion management

in obstetrics. European Journal of Anaesthesiology
2010; 27:1031-5.

9. Vasco M. Resucitacin Cardiopulmonar en la Em-

barazada. Revista Colombiana de Anestesiologa
2004; 32(4):243-251.

Cdigo Rojo 178

178 179
179 Guas Tcnicas
Sonda Nasogstrica
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN
Enfermera, Universidad
de Antioquia; La intubacin gstrica es un procedimiento que consiste en introducir una sonda al pa-
Especialista en Gerencia y ciente, por nariz o boca, hasta el estmago. Su uso en la atencin prehospitalaria va a de-
Administracion de pender del tiempo y de la distancia que haya del lugar de la atencin al hospital receptor.
Sistemas de Gestin de En trminos generales, no debe retrasarse el traslado del paciente por la colocacin de la
calidad, ICONTEC; sonda, sobre todo si la condicin de ste es crtica.
Directora de Servicios de
Salud, Ambulancias Areas Un paciente traumatizado puede requerir un sondaje gstrico como parte de la valoracin
SARPA Ltda. y evaluacin de las lesiones gastrointestinales, o para descomprimir el estmago antes de
su intervencin quirrgica. Algunas de sus principales utilidades son:
Manejar los sangrados del tracto digestivo, principalmente para diferenciar si el origen de la
hemorragia es a nivel alto o bajo, pues, en situaciones de sangrados francos y profusos, esta
especificidad se pierde y, por ende, el uso del sondaje se reevala.
Evitar acumulacin de lquidos, fluidos o gases gastrointestinales (aspiracin o drenaje).
Prevenir broncoaspiracin en pacientes intubados o con disminucin del nivel de conciencia.
Lavados gstricos (no son comunes en la prctica prehospitalaria).
Establecer una va artificial para la administracin de frmacos (no es una prctica comn en
la atencin prehospitalaria).
Las sondas que se utilizan para este procedimiento son de materiales diversos, como ltex,
silicona y polipropileno. Sin embargo, en el medio prehospitalario, con mayor frecuencia
se usa el polipropileno, como en el caso de las sondas de Levin. Este material tiene menor
probabilidad que los dems de doblarse, pero tiende ms a acceder por falsas vas. Cuenta
con una sola luz y mltiples orificios distales.
En este tipo de pacientes (APH) se recomienda adems la insercin de sondas con un cali-
bre grande (mayor de 16Fr). El paciente puede no contar con periodos de ayuno y no hay
una preparacin previa para los procedimientos, entre otros factores.
La insercin de una sonda gstrica no es un procedimiento estril; sin embargo, se reco-
mienda mantener la tcnica asptica para evitar las infecciones cruzadas. Debe utilizarse
la sonda del calibre adecuado para la edad (calibres de 4 Fr hasta el 12 Fr utilizado para
nios y de 14 Fr al 20 Fr para adultos) y para la funcin que cumplir en el paciente.
Contraindicaciones
Fractura o sospecha de la misma en base de crneo o huesos de la cara, cobrando mayor riesgo
las producidas a nivel de la lmina cribosa del etmoides, o taponamiento nasal. En estos casos,
est contraindicada la insercin de la sonda por va nasal, y se utilizar la va orogstrica.
Pacientes con predisposicin a las lesiones por la colocacin de estos dispositivos
(como pacientes con varices esofgicas).
Antecedentes de estenosis esofgicas.
Lesiones por ingesta de custicos o cidos.
Clculo de la longitud de la sonda
El mtodo ms comn y sencillo es el clculo de la dis-
tancia se hace con 3 puntos anatmicos como referentes.
Se extiende la sonda desde la nariz (comisura labial en
caso de ser orogstrica) hasta el lbulo de la oreja, y de
all hasta el apndice xifoides. Se debe sealar en la sonda
esta distancia, para saber que hasta ah es la introduccin
de la misma.
Confirmacin de la ubicacin de la sonda
Antes de proceder a fijar la sonda, se debe verificar que
sta se encuentra en el sitio adecuado. Los mtodos
que a continuacin se describen pueden tener un mar-
gen de error amplio, por lo que se sugiere ms de uno
de ellos para comprobar que la sonda se encuentra en
estmago:
Uno de los mtodos ms confiables es la aspiracin len-
ta del contenido gstrico; si esta maniobra es positiva,
indica que la sonda no se encuentra en va area.
La auscultacin a nivel de epigastrio al mismo tiempo
que se inyecta aire por la sonda, para confirmar la pre-
sencia de borborigmos, accin que indica la posicin de
la sonda a nivel de estmago.
Se puede sumergir el extremo de la sonda en un vaso
con agua; si aparece burbujeo, significa que la sonda se
encuentra en las vas respiratorias.
Sistema para fijar la sonda
La fijacin de la sonda se debe hacer con cinta adhesiva,
de tal forma que sta abarque tanto la sonda como la nariz
del paciente; con el objetivo principal de evitar el trauma,
brindar comodidad y facilitar la limpieza de las fosas na-
sales sin movilizar la sonda. Es necesario limpiar el rea
con torundas de algodn o gasa impregnada de alcohol
antisptico al 70% para retirar los excesos de grasa en la
zona. Algunas de las tcnicas son:
183
Vendaje mariposa: colocacin de cinta a cada lado de la
nariz; luego se enrolla alrededor de la sonda.
Seda o hilo grueso: anudar la sonda aproximadamente 1
cm por debajo del orificio nasal y llevar luego las dos pun-
tas del hilo hacia arriba, por el dorso nasal. Estas puntas se
fijan en la nariz con cinta adhesiva, asegurando la sonda.
Sin importar la eleccin del mtodo de fijacin, la son-
da debe tambin quedar fija a la bata o camisa del pa-
ciente, con el fin de disminuir la tensin sobre el sistema
y evitar la traccin sobre la nariz y, por ende, trauma
posterior o retiros accidentales.
RECURSOS NECESARIOS
El equipo necesario para el sondaje es el siguiente:
Sonda de calibre indicado segn el paciente y el objetivo
Vaso con agua
Gasa
Guantes ambidiestros
Jeringa de 50 cc, punta de catter (con entrada para la
sonda)
Rionera
Toalla o pao pequeo
Cinta adhesiva
Equipo de drenaje si es necesario
Fonendoscopio
Bolsa roja para desperdicios
Lubricante hidrosoluble
Pinza Magill (para pacientes inconscientes)
DESCRIPCIN DEL PROCESO
Procedimiento general
1. Conocer la historia del paciente.
2. Lavarse las manos si se encuentra en un lugar que lo per-
mita, de no se posible use el jabn de lavado en seco.
3. Preparar el equipo y dems elementos de bioseguridad.
4. Antes de su insercin, verificar el buen estado de la son-
da y de las ventanas nasales.
5. Pedir la colaboracin del paciente. Si no coopera, colocarle
en decbito lateral o simplemente flexionarle la cabeza.
Guas Tcnicas
6. Retirar prtesis dentarias y limpiar boca y conductos nasales.
7. Medir la longitud de sonda a introducir.
8. Preferir la va nasal que la oral, excepto en casos descri-
tos anteriormente.
9. Lubricar la sonda con agua o con un lubricante hidro-
soluble. No usar sustancias oleosas. Se debe lubricar,
adems, la mucosa nasal seleccionada (en caso de tcni-
ca nasal) y los primeros 5 cm distales de la sonda, para
la fosa nasal. Lo anterior disminuye el reflejo farngeo
facilitando el procedimiento.
10. Introducir la sonda por la fosa nasal a lo largo del piso y no
hacia el puente de la nariz, hasta alcanzar la hipofaringe.
11.Hacer una pausa para permitir que el paciente se recu-
pere, garantizando mayor colaboracin.
12.Si el paciente coopera, indicarle que realice movimien-
tos de deglucin para facilitar el paso de la sonda; la
flexin del cuello tambin puede ser de ayuda, pues se
direcciona la sonda hacia esfago y no a trquea.
13.Introducir la sonda hasta que la marca tomada como
referencia quede ubicada sobre la nariz o la comisura
labial (segn la tcnica utilizada).
14.Inspeccionar la faringe para comprobar que la sonda
est recta y no se ha enrollado.
15.Verificar la ubicacin de la sonda, por medio de las tc-
nicas ya mencionadas.
16.Limpiar y secar la piel de la nariz o comisura labial,
segn el caso, para retirar excesos de grasa o fluidos y
facilitar la fijacin.
17.Fijar la sonda segn opciones descritas.
18.Si est indicado conecte la sonda al sistema de recolec-
cin o drenaje.
19.Descartar el material
20. Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo per-
mita, de no ser posible use el jabn de lavado en seco.
21.Si el paciente presenta algn signo de dificultad respira-
toria por obstruccin de la va area, se debe retirar la
sonda inmediatamente.
22.Si se encuentra con algn obstculo, no se debe hacer
presin ni forzar el paso de la sonda.
23.En el paciente inconsciente, se intenta inicialmente la
tcnica que se plante en lneas previas. De no ser efec-
tivo, se debe apoyar su insercin con la pinza Magill.
24.Diligenciar los registros.
Sonda Nasogstrica 184
184
COMPROBACIN
Asegurarse que la sonda este bien fija al paciente y a un
sistema que reduzca la tensin.
Asegurarse que la bolsa colectora permita el flujo de las
secreciones.
Comprobar que el paciente conoce las indicaciones
para el mantenimiento del sondaje.
Valorar cantidad y caractersticas del drenaje, como
presencia de sangre y color entre otras
COMPLICACIONES
Es fcil colocar equivocadamente la sonda en las vas res-
piratorias, con mayor frecuencia en los pacientes incons-
cientes. En el paciente consciente, los signos ms frecuen-
tes son la tos y la dificultad respiratoria; en el inconsciente,
se tiene mayor riesgo debido a la posible ausencia de los
reflejos nauseosos y tusgenos. Por este motivo, siempre se
debe verificar la ubicacin de la sonda, independiente de si
el paciente presenta un cuadro de obstruccin de va area
definido. En caso de presentarse esta complicacin, se debe
retirar de inmediato la sonda y volver a intentar el proce-
dimiento cuando el paciente se compense de la dificultad
respiratoria.
La extraccin prematura o accidental de la sonda, suele
ser un evento comn en los pacientes, principalmente en
nios, ancianos o aquellos con alteracin de la conciencia
o excitacin psicomotora. Para evitar que ellos tiren de
la sonda y la extraigan, se deben tener los dos puntos de
fijacin que ya se explicaron e inmovilizar el paciente en
caso de requerirlo.
Pacientes con traumas cervicales podran incrementar su
dao con el movimiento excesivo del cuello durante el paso
de la sonda, como respuesta a la tos y el reflejo nauseoso.
Por consiguiente, el paso de la sonda slo se debe hacer
una vez se tenga inmovilizada la columna cervical. Otras
complicaciones menos frecuentes son la migracin de la
sonda a nivel intracraneal en pacientes con fracturas ml-
tiples de crneo o a nivel de la lmina cribosa.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Portero E, Pardo D, Ferre MA. Temario del trata- 12. Enfermera de urgencias. Sonda nasogstrica. Dis-
do de enfermera en cuidados crticos, peditricos ponible en Internet: www.enferurg.com/tecnicas/son-
y neonatales. In: Sondaje nasogstrico y orogs- danasogastrica.htm. Consultado el: 21/07/2012.
trico. Almera: Hospital Torrecardenas; 2006. [In-
ternet]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/ 13. Kolin-Keeth C. Cmo conseguir que las sondas
temario/seccin6/capitulo101/capitulo101.htm. Con- de alimentacin se mantengan permeables. Nur-
sultado el 07/30/2012. sing. 2000; 18(8):22-25.
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Quirrgica, Volumen II. Mxico: McGraw Hill Inte-
ramericana; 1998.
3. L. J. Cardenito. Manual de diagnsticos de en-
fermera. 5ta ed. Barcelona: Mc Graw Hill Intera-
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pital Obispo Polanco. Disponible en: www.opolanco.
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nes I y II. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 2008.
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derno; 1985.
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Medicina de Urgencias Volumen I y II. Mxico: Mc-
Graw Hill Interamericana; 2000.
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McGraw Hill Interamericana; 1998.
10. Grupo Ocano. Manual De La Enfermera. Barcelona:
Ocano; 2003.
11. Kozier B, Erb G. Fundamentos de Enfermera:
Conceptos Procesos y Prctica. Mxico: McGraw
Hill Interamericana, 2002.
185
185 Guas Tcnicas
Sonda Vesical
Luz Adriana Escobar Mora INTRODUCCIN
Enfermera, Universidad
de Antioquia; Desde la concepcin del modelo del cuidado de Virginia Henderson, la necesidad de eli-
Especialista en Gerencia minar es la tercera dentro de las 14 necesidades del individuo y es definida como la ne-
y Administracion de cesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e intiles que
Sistemas de Gestin de resultan del metabolismo.
calidad, ICONTEC;
Directora de Servicios de El impulso de vaciar la vejiga ocurre generalmente cuando se encuentra con 250 300 ml
Salud, Ambulancias Areas de orina. No obstante, sta puede retener por trmino medio casi dos veces esta cantidad.
SARPA Ltda. Existen diversos factores que impiden su vaciamiento y pueden obligar a pensar en el ca-
teterismo vesical como alternativa de solucin.
Entre estos se encuentran:
Traumatismos.
Nutricionales: cantidad y calidad de ingesta hdrica.
Edad.
Alteraciones en el tono muscular: diversos tipos de incontinencia urinaria, hipertrofias
prostticas y otras alteraciones degenerativas.
Neurolgicos y sicolgicos: alteracin del estado de conciencia que conlleva a incon-
tinencia urinaria.
El cateterismo vesical consiste en la insercin de una sonda hasta la vejiga a travs de la
uretra, con el fin de establecer una va de drenaje ya sea temporal, permanente o intermi-
tente. La tcnica del sondaje urinario se debe realizar de forma asptica rigurosa, ya que
es un procedimiento invasivo.
Este procedimiento no se debe considerar para uso comn durante traslados primarios,
debido a su poca utilidad pronstica y teraputica en el rea prehospitalaria. Hay que
tener en cuenta la alta probabilidad de infeccin adems de estar contraindicado en el
manejo inicial de pacientes con trauma urogenital o plvico.
CONTRAINDICACIONES
Conocimientos de impedimentos anatmicos sin previo estudio diagnostico.
Obtencin de la misma informacin con otros mtodos menos invasivos
Trauma en vas urinarias o plvico
CLASES DE CATETERISMO VESICAL
El sistema de drenaje evacuante: Este sistema encierra mtodos como el auto cateterismo
(lo efecta el mismo paciente), intermitente (evacuaciones cada 3 a 6 horas) y evacuante
(extraccin nica de la vejiga para luego ser retirada la sonda). Usado con mayor frecuencia
en el mbito prehospitalario en pacientes con urgencia uri-
naria y politraumatizados con compromiso hemodinmico
severo, entre otros.
El sistema de drenaje continuo: Este sistema se deja
instaurado de manera continua en el paciente, con el
objetivo de mantener mayor control de la diuresis del
paciente, como apoyo diagnstico o por requerimientos
de su patologa clnica.
Pese a que el sondaje vesical tiene variadas indicaciones, es
una tcnica bsica en el proceso de recuperacin y estabi-
lizacin de un paciente, pero constituye el principal factor
de riesgo en la infeccin urinaria, prolongando posterior-
mente la estancia hospitalaria entre 2-10 das. Por tanto,
este procedimiento debe utilizarse en el mbito de la aten-
cin prehospitalaria slo en caso de absoluta necesidad,
como en las siguientes situaciones:
Vaciamiento de la vejiga.
Comprobacin de que existe anuria.
Evitacin del contacto de la orina con heridas o piel
no intacta.
RECURSOS NECESARIOS
Sondas: las sondas vesicales ms usadas en el mercado
varan de acuerdo con la tcnica que se utilice. En ge-
neral, se puede decir que su clasificacin depende de la
forma, el material y tamao, as:
Forma: Rgidas, semirrgidas, blandas
Material: Ltex, plstico, silicona, cuerpos rgidos
en el interior.
Tamao: Su presentacin es en unidades francesas,
las cuales especifican la circunferencia externa. Exis-
ten sondas desde el calibre 8Fr al 30Fr para adultos,
clasificados de manera directamente proporcional a
su numeracin (es decir, a mayor nmero, mayor es
el dimetro de la sonda).
La utilizacin de los distintos tipos de sonda de-
pende de la patologa que presenta el paciente y
de sus caractersticas fsicas. Las ms conocidas
en Colombia son:
189
Nelatn y Robinson: son generalmente rgidas y se
utilizan para sondajes intermitentes. Tambin pue-
den ser semirrgidas. En el mbito prehospitalario
es la sonda ms usada, principalmente para casos de
urgencias urinarias.
Foley: puede ser de 2 3 luces. Cuando tienen
dos vas, una correspondera al baln que ser-
vira para fijarla y rellenarla con suero o agua
destilada; la segunda va se utiliza para irrigar
la vejiga de forma continua. Esta no se reco-
mienda en la atencin del paciente prehospita-
lario. La sonda de dos vas es la indicada para
aquellos pacientes con inestabilidad hemodin-
mica, que requieren una monitorizacin estricta
del gasto urinario.
Coude: sonda rgida con el extremo curvado, ideal
para pacientes con hipertrofia prosttica, pues con-
tiene un cuerpo rgido en su interior.
Las sondas vesicales que cuentan con baln suelen
aceptar desde 5 a 10 c.c. de agua. La mayora se en-
cuentran estandarizadas con balones de 10 c.c.
2 pares de guantes estriles.
Campo de ojo estril.
Solucin antisptica.
Sonda estril de calibre adecuado: en mujeres, calibre
14 16, y en hombres, 16-18 20.
Suero fisiolgico estril, agua destilada.
Jeringa de 10 c.c.
Lubricante.
Sistema de bolsa recolectora (en caso de cateterismo
permanente).
Rionera.
5 unidades de gasas estriles.
Cinta adhesiva.
Bolsa roja para residuos.
DESCRIPCIN DETALLADA
Cateterismo uretral en hombres
Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en el
hombre lo siguiente:
Guas Tcnicas
 Ubicar al paciente en posicin decbito dorsal, con las
piernas ligeramente separadas.
La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos
(cara anterior e interna), regin suprapbica y poste-
riormente el pene (el glande desde el meato uretral, el
surco balano-prepucial hasta la raz del pene). Esta l-
tima rea debe quedar luego protegida con una gasa
estril mientras se da inicio al procedimiento.
Sostener el pene firmemente, en ngulo de 60 - 90
respecto al abdomen, sin comprimir el trayecto uretral
(cuerpo esponjoso).
Introducir la sonda como se describe en el procedimien-
to general.
Cateterismo uretral en mujeres
Seguir el procedimiento general, teniendo en cuenta en la mujer:
Ubicar la paciente en posicin de litotoma o ginecol-
gica modificada.
La asepsia se inicia en el tercio medio de los muslos (cara
anterior e interna), regin suprapbica y zonal perineal de
manera descendente; es decir, siempre a regin perianal
(labios mayores y menores, limpiando el meato urinario y
el introito vaginal) manteniendo siempre con la mano no
dominante los labios menores separados; esta ltima rea
debe quedar luego protegida con una gasa estril mientras
se da inicio al procedimiento.
Si hay presencia de secreciones vaginales, se debe pro-
teger la vagina con una torunda o gasa estril, evitando
as la contaminacin del rea por dispersin del fluido.
Para la insercin de la sonda y visualizacin del meato uri-
nario se debe separar los labios menores entre s, usando
los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante.
Introducir la sonda como se describe en el procedimien-
to general.
PROCEDIMIENTO GENERAL
Conocer la historia del paciente
Es esencial respetar la tcnica estril para este procedimiento.
Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo per-
mita. De no ser posible, use el jabn de lavado en seco.
Sonda Vesical 190
190
Preparar el equipo y dems elementos de bioseguridad.
Ubicar al paciente en posicin.
Antes de abrir debe colocarse guantes de consulta y ha-
llar los puntos anatmicos de referencia: el meato uri-
nario, el cltoris y la vagina (en la mujer). Comprubese
que se distingue bien el meato urinario.
Colocarse los guantes estriles y comenzar la asepsia
con el jabn quirrgico, como se explica en lneas
anteriores para cada caso.
Realizar un secado de la zona con gasas estriles.
Colocar al paciente preferiblemente sobre un pato.
Una vez terminada la asepsia, retirarse los guantes y colo-
carse unos nuevos estriles.
Colocar el campo estril.
Tomar la sonda seleccionada y cerciorarse que el baln este
bueno, desinflarlo nuevamente.
Lubricar la sonda y el meato.
Doblar la sonda en forma de acorden para mejor
manipulacin.
Introducir la sonda suave y continuamente. En algunos
casos se puede percibir cierto grado de resistencia en
el momento que la sonda atraviesa el esfnter uretral
interno; frente a ello continu ejerciendo la misma pre-
sin y pedirle al paciente que respire profundamente, lo
cual facilita la relajacin muscular permitiendo avanzar
la sonda. Nunca debe forzarse la sonda, pues al hacerlo
se puede lesionar la uretra.
Luego de introducirla, verificar que se encuentra en
la vejiga, observando la salida de orina a travs de
la sonda.
Conectar la sonda a un equipo de drenaje cerrado o per-
mitir la salida de la orina a una rionera, si se trata de un
sistema evacuante.
La descompresin urgente de la vejiga debe hacerse
paulatinamente, y la cantidad mxima de orina ex-
trada debe ser de 300 c.c., a menos que el mdico
haya ordenado lo contrario. Dejar descansar por 15
minutos y repetir el procedimiento cuantas veces
sea necesario.
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Lvese las manos si se encuentra en un lugar que lo permi-
ta. De no ser posible use el jabn de lavado en seco.
Registrar el procedimiento.
COMPROBACIN
Asegurarse que el prepucio est cubierto.
Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora.
Revisar la sujecin correcta de la sonda y bolsa colec-
tora en el paciente.
Comprobar que el paciente conoce las indicaciones
para el mantenimiento del sondaje.
Valorar cantidad y caractersticas de la orina como pre-
sencia de sangre, color y olor, entre otras.
COMPLICACIONES
1. Trauma uretral.
2. Infeccin urinaria.
3. Retencin urinaria por obstruccin de la sonda.
4. Extraccin accidental de la sonda: puede ocasionar
una lesin en el cuello cervical y ocasionar traumas
uretrales por sobredistensin.
5. Falsa va: rotura de la uretra y la creacin de una
nueva va, distinta a la anatmica, que termina en el
extremo del ciego.
6. El baln de la sonda no se desinfla: sucede con fre-
cuencia, por mal funcionamiento de la vlvula o por
colapsamiento u obstruccin de la misma. No se debe
intentar retirar por la fuerza la sonda con el baln sin
desinflar, ms bien intentar cortar la vlvula de la son-
da, para lo cual se debe dejar un extremo del catter de
5 a 10 cm de salida del meato para facilitar maniobras
posteriores.
Para disminuir la posibilidad de complicaciones, slo se
debe realizar este procedimiento cuando est estrictamen-
te indicado, y slo por personal con amplia experiencia y
competencia para ello.
191
191 Guas Tcnicas
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Sonda Vesical 192

192
Analgesia y Sedacin
Leonardo Rodrguez, MD INTRODUCCIN
Medico Anestesilogo,
Grupo de Dolor, En la atencin prehospitalaria, es muy importante conocer no slo la definicin de dolor,
Hospital Universitario sino entenderla en toda su magnitud. En 1994, la IASP (Internacional Association for the
de Neiva. Study of Pain), defini dolor como Una experiencia desagradable de tipo emocional o
sensorial asociada a dao tisular real o potencial y descrita en trminos de dicho dao
Diana Garavito, MD
Medica Interna, En 1980, J.D. Loeser enumer las cuatro dimensiones del entendimiento del dolor; estas
Hospital Universitario son: la nocicepcin, la percepcin del dolor, el sufrimiento y el comportamiento al dolor.
de Neiva. El entendimiento de estas dimensiones lleva a un manejo ptimo de este.
Andrs Rubiano, MD Actualmente se considera el manejo del dolor, el quinto signo vital, como un derecho
Neurocirujano de Trauma fundamental del ser humano; por lo tanto los servicios sanitarios estamos obligados a
y Cuidado Crtico; manejarlo y registrarlo adecuadamente. En trauma peditrico se ha calculado que el 74%
Jefe de Urgencias, de los nios no reciben analgesia en el mbito prehospitalario, y en la poblacin adulta se
Hospital Universitario retrasa hasta 75 minutos el inicio de la analgesia en la sala de urgencias; cerca del 20-41%
de Neiva; de los pacientes se quejan de dolor moderado a severo.
Profesor de Neurociencias,
Hospital Universitario La gravedad de la lesin por el trauma y su dolor acompaante, en una forma prolonga-
de Neiva; da, contribuyen a un aumento de morbilidad y mortalidad. Los estudios han demostran-
Chairman Comit do que una terapia efectiva contra el dolor en el rea prehospitalaria acorta la estancia
Prehospitalario, hospitalaria y produce mayor satisfaccin en el paciente. El dolor constituye uno de los
Sociedad Panamericana sntomas ms frecuentes en la prctica de la atencin prehospitalaria, reportndose en la
de Trauma. literatura mdica una incidencia de hasta el 54% en los pacientes que ingresan a los servi-
cios de urgencia trasladados por una ambulancia.
Existe, sin embargo, un bajo empleo de medicamentos analgsicos (solo del 3 al 18%)
durante la atencin prehospitalaria, debido a la falta de conocimiento sobre su uso, as
como mitos y creencias errneas. Esto sumado a la deficiente regulacin mdica en algu-
nos sistemas de transporte sanitario, adems de la aparicin de tendencias cada vez ms
generalizadas como la valoracin y traslado rpidos y la carencia de estudios controlados
aleatorios sobre este tpico.
En 1996 la Asociacin Nacional de Mdicos de Emergencias (NAEMSP), consider que
el alivio del dolor y del sufrimiento de los pacientes debe ser una prioridad para cada
sistema de emergencias mdicas, incluyendo los sistemas prehospitalarios. De esta forma
se incluyeron los siguientes componentes para un manejo adecuado del dolor, siendo el
trauma la principal causa del mismo:
Valoracin obligatoria tanto de la presencia as como de la severidad del dolor.
Uso de herramientas confiables para valorar el dolor.
Indicaciones y contraindicaciones para manejo del dolor.
Intervenciones no farmacolgicas para el manejo del dolor.
Intervenciones farmacolgicas para el manejo del dolor.
Evaluacin y monitoreo antes, durante y despus del
manejo analgsico.
Transferencia de informacin relevante sobre el dolor
al personal mdico que recibe al paciente.
Valoracin de la calidad y seguimiento mdico de la anal-
gesia, para asegurar un adecuado uso prehospitalario.
Por tanto la recomendacin es evaluar:
Va area y control de la columna cervical (A).
Ventilacin (B).
Circulacin (C).
Evaluacin del dficit neurolgico (D).
Exposicin y control de temperatura (E).
Frmacos para el dolor, previa evaluacin de la intensidad (F).
RECURSOS NECESARIOS
Para la atencin se requiere contar con herramientas o escalas
que permitan identificar apropiadamente el nivel de dolor de
la vctima. Dentro de las ms usadas se tiene: Ver Tabla 1.
Por la complejidad de algunas de las escalas, la naturaleza
subjetiva del dolor y por tratarse de un medio prehospita-
lario, se aconseja primero la medicin rutinaria con escalas
validadas y, segundo, sugerir la escala verbal de 10 puntos
para adultos y nios mayores de 7 aos, y en menores las
escalas de caritas (Oucher, Wong), para as mantener la
mayor simplicidad posible. Los valores de 0 a 3 son con-
siderados dolor leve, de 4 a 6 dolor moderado y mayor de
7, dolor severo. Los dos ltimos son los que ameritan un
manejo juicioso por parte del equipo de atencin prehos-
pitalaria.
La morfina es la ms utilizada a nivel prehospitalario para
el dolor severo; adems tiene un efecto antinflamatorio. Se
debe iniciar con la menor dosis, titularla e individualizarla.
Se contraindica el manejo del dolor con analgsicos opioi-
des (Morfina, Meperidina, Fentanyl, Nalbufina, Ketami-
na, Tramadol) en pacientes con trauma craneoenceflico
severo, depresin del estado de conciencia, depresin res-
piratoria o alergia reconocida a estos medicamentos.
No se debe usar AINES (antiinflamatorios no esteroides:
Ketorolaco, Diclofenaco, Dipirona, Ketoprofeno, Pareco-
xib), en cualquier caso que se sospeche hipovolemia, falla
renal, asma bronquial, lcera pptica o alergias reconoci-
das a estos.
DESCRIPCIN DETALLADA
Valoracin del dolor
El primer paso para un manejo adecuado del dolor es reco-
nocer su presencia. Una vez realizado un completo ABCDE
en el manejo del paciente, siempre se debe seguir con la F
y preguntar para calificar el grado del dolor, entendiendo
que no slo depende del tipo y magnitud de la lesin sino
tambin de experiencias previas, edad, gnero, nivel social y
condiciones concomitantes durante su expresin (patologas
previas, intoxicaciones agudas, entre otras).
Junto con la valoracin del grado de dolor se debe consig-
nar en la historia clnica otras caractersticas del dolor: el
tipo de dolor (punzante, ardor, clico, continuo, intermi-
tente, superficial, profundo), irradiado o no; qu factores
lo alivian o lo exacerban y qu tratamientos previos ha
recibido el paciente para el manejo de ste.
En general, en el rea prehospitalaria se emplean escalas
unidimensionales que son de fcil acceso para el exami-
nador y de fcil ejecucin para el paciente. Se recomienda
controlar el dolor hasta obtener un valor de las escalas de
3-4/10, como objetivo principal clnico. Se debe incluir en
el manejo analgsico el uso de medicamentos de ms r-
pida accin, con menores efectos secundarios, con dosis
fcilmente titulables y menores posibilidades de interferir
con la valoracin posterior
En todo paciente que vaya a intervenirse con manejo anal-
gsico se debe tener registro peridico (5 min) de tensin
arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria, pulso oximetra
(en la actualidad existen dispositivos econmicos, portti-
les y extra livianos) y medir el dolor con las escalas valida-
das, adems, los equipos de APH deben tener disponibles
dispositivos de capnometra.
195 Guas Tcnicas
Dolor leve: Se trata de dolor menor a 3 puntos en la escala, en
principio este tipo de dolor se puede tratar con AINES (teniendo
en cuenta las precauciones cardiovasculares, renales y gastroin-
testinales) y medidas no farmacolgicas como la inmovilizacin,
vendajes, compresas fras, acupresin. No debemos olvidar que
el dolor tiene un componente emocional por lo tanto dentro de
las medidas no farmacolgicas hay que tener en cuenta proveer
al paciente de un ambiente en lo posible mas amigable.
Dolor moderado y severo: Si la escala de dolor se encuentra
por arriba de 4 puntos, adems de las medidas no farmaco-
lgicas hay que utilizar analgsicos de mayor potencia. En la
Tabla 1 Escalas de evaluacin del dolor
ESCALA VERBAL NUMRICA ESCALA VISUAL ANLOGA
Sin dolor Sin dolor
0 0
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Dolor insoportable Dolor insoportable
Qu nmero describe mejor su Coloque una raya en el sitio que
intensidad de dolor? localice su dolor
Analgesia y Sedacin 196
196
literatura reciente se recomienda la monoterapia y los opioi-
des, entre ellos la morfina; viene siendo la mas estudiada en
atencin prehospitalaria con buen margen de beneficio y se-
guridad, seguida del fentanil, que tambin tiene estudios que
demuestran beneficio y seguridad, considerando que no existen
diferencias significativas en efectividad y seguridad cuando se
comparan estos dos opioides.
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
En atencin prehospitalaria aun no est claro cul es el me-
jor analgsico por lo cual se sugiere en este medio utilizar un
ESCALA DE CARAS DE OUCHER ESCALA DE CARAS DE
WONG-BAKER
solo tipo de medicamento y no combinaciones, por lo tan-
to, los opioides quedan como primera sugerencia de mane-
jo, teniendo en cuenta que se debe dosificar la analgesia de
acuerdo al peso estimado o real, y no esquemas de dosis
fijas. Los analgsicos deben ser ampliamente conocidos y
slo pueden ser empleados por personal mdico o bajo au-
torizacin mdica directa. Los ms utilizados son:
Morfina: La morfina ha sido el medicamento de eleccin
de primera lnea para el manejo del dolor. La dosis IV: bolo
de 0.1 a 0.15mg/kg, seguido de 0.05 mg/kg cada 5 min, se
busca una disminucin de la escala del dolor 30% - 50%
(por ejemplo, pasar de VAS 10/10 a VAS 5/10), se reco-
mienda el uso de este frmaco en pacientes hemodinamica-
mente estables. Tiene una presentacin de ampolla de 10
mg / 1 cm3, (1 mg = 1.000 cg), que debe ser diluida hasta
10 cm3 en solucin salina normal (si el paciente pesa 70
kg, debera recibir 2.100 ugr, o sea unos 2.1 mg). Se re-
vierte los efectos secundarios adversos (depresin respira-
toria, hipotensin arterial), mediante el uso de la naloxona
(ampolla 0.4 mg/cc), un antagonista opioide que se emplea
en una dosis de 10 ucg iv administrada lentamente, hasta
llegar a 40 mcg y obtener el efecto deseado. No es reco-
mendable el uso de morfina oral.
Meperidina: Medicamento derivado opiceo con una po-
tencia diez veces menor que la de la morfina, Se indica a
nivel prehospitalario para el manejo del dolor coronario
isqumico asociado a bradicardia, para el dolor del trabajo
de parto en fase latente y para los casos de trauma severo
en que no se dispone de morfina. Se emplea en dosis de
0,5-1 mg/kg y se presenta en ampolla de 100 mg/2cc. En
la actualidad ha cado en desuso por los efectos secunda-
rios de su metabolito la normeperidina, y el riesgo de crisis
serotonrgica (disforia, irritabilidad, temblores, calambres
musculares e incluso convulsiones) por lo que no es reco-
mendable su uso y por tanto se contraindica en pacientes
ancianos, con enfermedad renal o heptica, situaciones en
las cuales se puede acumular este metabolito.
Fentanil: La dosis iv: 1 ucg/kg en bolo, se presenta en fras-
co ampolla de 10cc con 50 ucg/cc. La va intrasea se ha
considerado segura; es uno de los opioides mas estudiados
197
197
en atencin prehospitalaria, existen estudios utilizando la
va intranasal pero esta presentacin no esta disponible en
Colombia, se recomienda para pacientes politraumatiza-
dos en quienes existe mayor riesgo de inestabilidad ya que
el fentanil posee una latencia corta y efecto pico (iv) de
3 minutos vs 15 min para morfina, con una duracin de
la accin de 30 a 40 minutos, vs 4 horas para morfina y
adems no esta implicado en la liberacin de histamina
(menor riesgo de hipotensin).
Ketamina: El uso de la ketamina se limita a casos extraor-
dinarios y por personal mdico con gran experiencia. A
nivel prehospitalario se ha empleado con buenos resulta-
dos durante la extraccin vehicular o de espacios confi-
nados de pacientes politraumatizados y en procedimientos
prehospitalarios masivos como las urgencias militares. Su
efecto inicia al minuto de ser aplicado endovenoso y a los
5 minutos de ser aplicado intramuscular. La presentacin
de 10cc con 50 mg/cc. Y la dosis iv: 0.2-0.5mg/kg, dosis
im: 0.5-1 mg/kg. El principal problema en el uso de la keta-
mina son sus reacciones psicomimticas que producen un
despertar con agitacin y delirio, alucinaciones y sueos
vividos. Cuando se ha usado para analgesia intramuscular
en nios, se han reportado sueos vividos incluso hasta
tres meses despus de su aplicacin.
Tramadol: Es un medicamento derivado opiceo que ade-
ms inhibe la recaptacin de norepinefrina y serotonina a
nivel cerebral. Se emplea a una dosis iv: 1 mg/kg dosis, se
encuentra en presentacin de ampollas de 100mg/2cc y de
50mg/1cc. Sus efectos secundarios ms frecuentes son vr-
tigo, nusea y emesis, este ltimo con frecuencia hasta en
el 30% de los pacientes, por lo cual se recomienda su uso
concomitante con un antiemtico. La depresin respiratoria
es muy rara. Se usa cuando el dolor es de leve a moderado.
Agentes antinflamatorios no esteroides AINES
Los AINES reducen el dolor principalmente por la inhibi-
cin en la formacin de prostaglandinas, los leucotrienos
y los radicales libres de oxgeno. Todos, excepto el cido
acetilsaliclico, bloquean reversiblemente la ciclooxigenasa,
la cual convierte el cido araquidnico aprostaglandinas. El
Guas Tcnicas
ketoprofeno y el diclofenaco tambin bloquean la va de
la lipooxigenasa en la cascada del cido araquidnico e
inhiben la formacin de leucotrienos, los cuales son me-
diadores del dolor.
El uso de los agentes antiinflamatorios no esteroides est
indicado cuando se presenta:
Dolor producido por inflamacin aguda
Artritis
Cefaleas
Mialgias
Dolor oncolgico, especialmente asociado con dolor
seo debido a distensin peristica (metstasis seas),
dolor de tejidos blandos debido a compresin o disten-
sin tisular y dolor visceral debido a irritacin de la
pleura o del peritoneo.
Dolor leve a moderado de origen no inflamatorio.
Los agentes antiinflamatorios no esteroides estn contrain-
dicados cuando hay:
Shock hipovolmico
lcera pptica activa
Esofagitis
Alteraciones de la coagulacin
Embarazos a trmino (riesgo de cierre prematuro del
ductus AV)
Insuficiencia renal
La ms peligrosa complicacin del uso de AINES en la es-
cena prehospitalaria es la anafilaxia. Si esta situacin se
llegara a presentar, el paciente debe entrar rpidamente a
un protocolo urgente de anafilaxia/hipersensibilidad y pro-
bable resucitacin con adrenalina intravenosa, corticoides
intravenosos, con aseguramiento de la va area. Las otras
complicaciones de los AINES, como el sangrado de vas
digestivas o la insuficiencia renal aguda, entre otras, no se
alcanzan a observar en la escena prehospitalaria.
Ketorolaco: Es un derivado del cido pirroloactico. Posee una
potencia analgsica desproporcionada para su potencia anti-
inflamatoria (potencia analgsica 50 veces la del naproxeno y
Analgesia y Sedacin 198
198
seis veces la de la indometacina). Adems la actividad antipir-
tica del ketorolaco es veinte veces la de la aspirina.
Su capacidad de producir analgesia profunda se asocia a
un mecanismo diferente al del agonismo con los receptores
opioides. Numerosos estudios han demostrado en pacien-
tes con dolor que una dosis de 30 a 90 mg de ketorolaco
produce la misma calidad y duracin de analgesia que 12
mg de morfina intramuscular o de 6 mg intravenosa.
Los efectos secundarios informados por el uso de keto-
rolaco incluyen irritacin gastrointestinal, sangrado y ul-
ceracin. Las dosis de ketorolaco se dividen de acuerdo
con la va de administracin. Para la va intramuscular se Es bien tolerado y los efectos gastrointestinales reportados
recomienda una dosis inicial de 30 a 60 mg intravenoso,
con dosis subsecuentes de 10 a 30 mg cada 4-6 horas, con
una dosis mxima en 24 horas de 120 mg por un mximo
de cinco das. Para su uso intravenoso se recomienda bolo
lento de 30 mg, dosis que puede repetirse a los 30 minutos
si no se ha logrado un alivio satisfactorio, seguido de 10 a
30 mg cada 4-6 horas.
En pacientes de edad con alteracin de la funcin renal la do-
sis mxima no debe exceder de 60 mg por da. En Colombia
no est autorizado el uso de ketorolaco en nios. Se encuen-
tra en presentacin de ampollas de 10 mg/cc y 30 mg/cc.
Diclofenaco: Inhibe la va de la lipooxigenasa, por lo que
es bien tolerado por los pacientes asmticos, siendo su con-
centracin mayor en el lquido sinovial. Su aclaramiento
plasmtico es dos veces superior en nios que en pacientes
adultos, por lo cual se necesitan dosis mayores en el primer
grupo de edad. Las dosis utilizadas son de 1-2 mg/kg cada
6-8 horas por va intramuscular o intravenosa lenta.
Dipirona: Tiene efecto antiinflamatorio dbil debido a su
pobre accin sobre la ciclooxigenasa, pero su accin anal-
gsica es excelente debido a un mecanismo central. Se han
descrito reacciones anafilcticas, incluyendo edema larn-
geo, broncoespasmo, urticaria y colapso cardiovascular por
la inyeccin parenteral de derivados pirazolnicos. Sin em-
bargo, se demostr que el riesgo con estos medicamentos es
similar al de otros y que la hipersensibilidad es ms comn
en pacientes con asma, rinitis y urticaria crnica. Se reco-
mienda una dosis de 30 a 50 mg/kg intravenosa diluida para
pasar en 15 minutos por el riesgo de hipotensin arterial,
especialmente en la dipirona magnsica. Tiene presentacin
en ampollas de 1g/2cc y de 2.5 g/5cc la cual tiene 20 mg de
bromuro de hioscina (antiespasmdico).
Ketoprofeno: Inhibe la va de la ciclooxigenasa y la lipooxi-
genasa, por lo cual es mejor tolerado por los pacientes asm-
ticos. Tiene un mecanismo de accin central, por efecto sobre
los receptores NMDA (N-metil-D aspartato) impidindose su
activacin e inhibiendo la sensibilizacin central.
fin de garantizar la calidad, y seguridad del procedimiento,
por los pacientes son menores que con otros AINES. Tiene
una vida media corta (1.5 horas) por lo cual el riesgo de acu-
mulacin es menor y su eliminacin es rpida. Esto hace que
no sea necesario reajustar las dosis en los pacientes ancianos
a no ser que tengan insuficiencia renal o heptica.
La dosis parenteral tiene una presentacin distinta para
uso intravenoso cuyo disolvente es agua destilada. Se reco-
mienda disolver una ampolla de 100 mg en solucin salina
o en dextrosa en solucin salina para administracin en 20
minutos. La dosis intramuscular es de 1 a 2 mg/kg. Viene
en presentacin de ampollas de 100 mg/2cc.
Parecoxib: Es un medicamento de reciente aparicin para
uso parenteral. Pertenece a una serie de analgsicos no es-
teroideos que se caracterizan por inhibir la ciclooxigenasa
2, reduciendo la inflamacin y brindando analgesia, sin
evitar el efecto protector de las prostaglandinas produci-
das por la ciclooxigenasa 1 y por ende con menores efectos
secundario que los AINES tradicionales.
El parecoxib se emplea a una dosis de 20 40 mg intrave-
noso. An no hay estudios sobre este medicamento en la
atencin prehospitalaria pero su uso resulta promisorio.
Anestsicos Locales
Se han empleado con xito a nivel de urgencias, bloqueos de
nervios perifricos y bloqueos locales. Los medicamentos ms
199
empleados han sido bupivacana al 0.25% dosis mxima 3
mg/kg, lidocaina al 1 2 % dosis mxima 7 mg/kg sola y
10 mg/kg con epinefrina.
Se ha propuesto que la anestesia regional disminuye los
tiempos de recuperacin y de hospitalizacin, mejora la
funcin pulmonar, disminuye la tasa de infeccin, y dismi-
nuye la respuesta neuroendocrina; adems puede disminuir
el consumo de opioides lo que se traducir en menos efec-
tos secundarios de estos ltimos, disminuye la incidencia
de dolor crnico y sndrome de estrs postrauma. El per-
sonal de atencin prehospitalaria que opte por esta opcin
analgsica deber tener un entrenamiento adecuado con el
conocer las complicaciones y contraindicaciones de las tc-
nicas regionales. En APH la experiencia aun es limitada y
proviene en muchos casos de la prctica militar.
Para miembro inferior y cadera puede realizarse el bloqueo
femoral en inyeccin nica en la misma escena de atencin.
Otras Intervenciones
No se debe olvidar las intervenciones tradicionales y efec-
tivas como la inmovilizacin de las fracturas, la elevacin
de las extremidades, los paquetes de hielo y las inmovi-
lizaciones espinales acolchadas, todo esto, aunado a una
comunicacin mdica teraputica que resuelva las dudas
y temores del paciente frente a su traslado, brindndole el
mayor confort y comodidad.
199 Guas Tcnicas
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Analgesia y Sedacin 202

202
Inmovilizacin
y Transporte
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIN Hallazgos fsicos en el paciente La recomendacin actual consiste en realizar una inmovili-
Amar, MD zacin espinal total al combinar los siguientes dispositivos:
Especialista en Medicina En Colombia, una de las primeras causas de muerte es el trauma intencional. Por esto se Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 15 camilla espinal rgida, collar cervical rgido, inmovilizado-
de Urgencias, Universidad hace necesario contar con un eficiente sistema de atencin prehospitalaria que se encargue (estado mental alterado). res laterales de cabeza y cintas de fijacin que aseguren
CES; de valorar a las vctimas, tratar en forma prioritaria las causas que amenacen la vida, in- Heridas penetrantes de cabeza, cuello o trax, con tra- al paciente, el collar y los inmovilizadores laterales a la
Urgentloga Hospital movilizar al paciente para evitar lesiones adicionales y transportarlo al centro de atencin yectoria del proyectil cercano a la columna. camilla (frula).
Pablo Tobn Uribe, adecuado. Todo esto precisa del apoyo de un centro regulador de urgencias que regule la Fracturas de clavcula o costales altas (1 y 2).
Medelln, Colombia; atencin al centro asistencial de la complejidad adecuada. Dao significativo de casco. RECURSOS NECESARIOS
Docente Universidad Trauma plvico o de miembros inferiores o lesiones lo- Los siguientes son los elementos necesarios para realizar la
Pontificia Bolivariana, Durante el transporte del paciente, debe limi tarse el movimiento de la columna ver- calizadas en el rea de la columna vertebral. inmovilizacin del paciente:
Docente Universidad de tebral, con el fin de preservar la funcin neurolgica. La inmovilizacin espinal es Trauma facial severo.
Antioquia, parte integral del manejo prehospitalario de todos los pacientes con lesiones poten- Signos de trauma cerrado en el torso o en un nivel Frula espinal rgida larga y corta
Docente Universidad CES. ciales espinales des pus de un evento traumtico. Se calcula que del 3 al 25% de las arriba de las clavculas. Es una camilla de madera, polietileno, metal u otro mate-
lesiones espinales ocu rren despus del suceso traumtico inicial, producindose las Signos de trauma craneoenceflico (incluyendo signos rial rgido para el transporte de pacientes, con dimensiones
Andrs M. Rubiano lesiones durante el transporte o en el transcurso del manejo inicial. Por tanto, todos de fractura de base de crneo an con Glasgow de 15). de 43 cm x 186 cm y de 46 cm x 81 cm.
Escobar, MD los pacientes con lesiones de columna cervical o con lesiones potenciales, deben ser Presencia de cualquiera de los siguientes signos:
Neurocirujano de Trauma tratados con inmovilizacin total de la columna hasta que la lesin haya sido ex- Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del mismo Camilla cuchara o scoop
y Cuidado Crtico; cluida o el manejo definitivo sea iniciado. en la movilizacin. Es una camilla elaborada en cartn de plstico de alta
Jefe de Urgencias, Hospital Deformidad de la columna cervical. resistencia (polmero polipropileno reciclable 100%), en
Universitario de Neiva; Las indicaciones de inmovilizacin se basan en la evaluacin de los siguientes aspectos: Defensa muscular o espasmo muscular del cuello o lminas de calibre de 3 mm. Permite la inmovilizacin
Profesor de Neurociencias, la espalda. completa del paciente, incluso para lesin de columna; son
Universidad Surcolombiana; Cinemtica del trauma Dficit neurolgico. resistentes a productos qumicos, lavables y de fcil ma-
Chairman Comit Disnea que aparece con la movilizacin del cuello. nejo y almacenamiento (Figura 1). Al ser blandas, no se
Prehospitalario, Sociedad Ante la presencia de cualquiera de los siguientes mecanismos de lesin, debe realizarse una Shock neurognico. deben usar en pacientes politraumatizados, se puede usar
Panamericana de Trauma. inmovilizacin espinal completa: Priapismo en los hombres. en compaa de otra camilla.

Cadas de altura, especialmente en ancianos.
Eyeccin vehicular o cada desde un vehculo en movimiento.
Explosiones (el individuo sale eyectado por la onda expansiva).
Clavados en agua poco profundas (trauma directo sobre la cabeza y la columna verte-
bral por mecanismo de carga axial).
Mecanismos que producen de forma sbita aceleracin, desaceleracin, rotacin exce-
siva del cuello o torso (colisiones vehiculares).
Volcamiento o rodamiento vehicular (movimientos mltiples del paciente en el vehculo).
Evidencia de alto impacto:
Personas muertas al interior del vehculo.
Impactos de alta velocidad (mayores a 32 km/ hora).
Deformidad del automvil mayor de 50 cm.
Desplazamiento posterior del eje frontal del vehculo.
Intrusin del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm en el lado del pasajero o de
50 cm en el lado opuesto.
Colisin de peatn o bicicleta contra automotor.
Colisin de conductor o pasajero en motocicletas.
Factores asociados Es una camilla de gran utilidad en caso de atender personas
politraumatizadas, pues el paciente no tiene que ser molesta-
La presencia de los siguientes factores indica la realizacin do para ubicar la camilla debajo de l. Debe usarse siempre
de inmovilizacin espinal completa: con una camilla rgida debajo, para no correr el riesgo de
que se abra y ocasionar la cada del paciente al suelo.
Incapacidad para comunicarse (alteraciones en el len-
guaje, nios menores, extranjeros).
Evidencia de uso de drogas o intoxicaciones (alcohol,
analgsicos, sedantes, estimulantes).
Presencia de lesiones distractoras. Lesio nes que
pueden disminuir la capacidad del paciente para
apreciar otras lesiones (fracturas de huesos largos,
lesiones viscerales, lesiones por aplastamiento, que-
maduras extensas o lesiones que alteren algunas
funciones corporales).
Los pacientes con trauma penetrante asociado a dfi-
cit neurolgico. Figura 1 Camilla ultraliviana

205 Guas Tcnicas

Camilla plegable o de lona
Es una camilla fuerte y fcil de doblar, guardar y usar. Se
guardan y se transportan cerradas; para esto los travesaos
se doblan en sus puntos de unin. Mide aproximadamente
60 cm de ancho y 2 m de largo. No se debe emplear en
pacientes politraumatizados (Figura 2).
Figura 2 Camilla de lona o plegable
Chalecos de inmovilizacin
Son dispositivos empleados para inmovilizar al paciente en
posicin sentado para posteriormente ser colocado sobre
la frula espinal rgida.
Est formado por las siguientes partes:
Dos o tres cintas de fijacin o correas de sujecin
torcicas cada una de un color especfico.
Dos cintas de fijacin o asas inguinales para extre-
midades inferiores.
Dos cintas de fijacin ceflica: una frontal y otra
para el mentn.
Dos asas para el movimiento del paciente en bloque.
Una almohadilla que ocupa el espacio entre la ca-
beza del paciente y el chaleco, evitando la flexo-
extensin cervical.
Collares cervicales blandos
Son collares fabricados en espuma, que no deben ser usa-
dos como dispositivos para inmovilizacin espinal, ya que
stos disminuyen el rango de movilizacin del cuello en
Inmovilizacin y Transporte 206
206
menos del 5% y no cumplen con la funcin requerida en
los pacientes con trauma.
Collares cervicales rgidos
Los collares cervicales rgidos tienen como funcin prote-
ger a la columna cervical de la compresin. Estos limitan
la flexin en cerca del 90% y la extensin, flexin lateral y
la rotacin en el 50%.
Inmovilizadores de cabeza
Son dispositivos diseados para evitar la flexin lateral de
la cabeza; pueden encontrarse de diferentes tipos: cintas,
cartn, rollos, espumas y bloques rpidos, entre otros.
Las bolsas de arena o agua que fueron usadas ante-
riormente, no deben ser empleadas como inmovilizadores
laterales de cabeza ya que stas, por ser pesadas, duran-
te la evacuacin y el transporte pueden deslizarse, oca-
sionando un desplazamiento lateral de la cabeza y cuello
del paciente con respecto al torso. De igual forma, stas
deben ser removidas antes de realizar la toma de radio-
grafas cervicales, ya que pueden oscurecer los hallazgos
radiogrficos.
Cintas de fijacin
Son elementos que se emplean para fijar el paciente a la frula
espinal y los dispositivos de inmovilizacin a la camilla.
La mayora de dispositivos deben ser utilizados en conjunto
para as sumar un potencial de inmovilizacin de la columna
cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al 90- 100%, reali-
zando as inmovilizacin adecuada de las 2 cinturas seas tan-
to escapular como plvica, las cuales al desplazarse, producen
desalineacin tanto de la unin crvico-torcica, como de la
unin lumbo-sacra. Estos dispositivos deben ser usados para
realizar de forma segura el rescate y transporte de los pacientes
y deben ser removidos tan pronto se descarten las lesiones.
Frulas para extremidades
Son frulas empleadas para inmovilizar las extremida-
des lesionadas disminuyendo as el dolor, la hemorragia
y la presentacin de lesiones posteriores. Las frulas para
extremidades incluyen las siguientes:
Frulas rgidas: Estas se caracterizan porque su forma no puede
cambiarse y la extremidad afectada debe ajustarse a su forma
como las frulas de cartn, plstico, metal y las neumticas.
Frulas moldeables: Estas pueden ser moldeadas en diver-
sas formas para ajustarlas a la extremidad como las frulas
de vaco, almohadas, toallas, hilos de alambre y frulas de
aluminio cubiertas con espuma, entre otras.
Frulas de traccin: Diseadas para realizar traccin me-
cnica lineal con el fin ayudar a realinear fracturas. Son
usadas comnmente en fracturas de fmur.
DESCRIPCIN DETALLADA
La inmovilizacin espinal reduce el movimiento de la co-
lumna cervical, lo cual se refleja en la disminucin de la
presentacin de deterioro neurolgico en pacientes con
lesiones espinales cervicales inestables posterior a eventos
traumticos.
CONCEPTOS GENERALES
Todo paciente politraumatizado debe ser considerado
con trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta
que se demuestre lo contrario. Este slo se determina
en un servicio de urgencias a travs de imgenes diag-
nsticas. Por lo anterior, se indica al personal prehos-
pitalario la posibilidad de asistir la inmovilizacin del
paciente inclusive dentro del rea de emergencias hasta
que se realicen las imgenes diagnsticas.
Los dispositivos de inmovilizacin deben retirarse slo cuan-
do se logre definir la ausencia de lesin estructural en la co-
lumna o la mdula, o por orden mdica con la respectiva
toma de responsabilidad por parte de quien emite la orden.
TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y TRANS-
PORTE MANUALES
Tcnicas manuales
Se emplean las manos para inmovilizar la cabeza, asignando
un nmero para cada dedo as: (1) pulgar, (2) ndice, (3) cora-
zn o medio, (4) anular, (5) meique.
207
207
Inmovilizacin anterior: pulgares (1) en arco zigomti-
co y dedo medio en lnea occipital (escama o protube-
rancia). Cuando el paciente se transporta en posicin
supino, se coloca pulgares (1) en arco zigomtico y
dedo medio (3) en lnea occipital.
Inmovilizacin posterior: dedo medio en arco zigom-
tico, pulgares (1) en lnea occipital en el paciente senta-
do. En paciente en posicin supino, pulgares (1) en arco
zigomtico y dedo medio en lnea occipital.
Inmovilizacin lateral: pulgar (1) y dedo medio (3) en
arco zigomtico, pulgar (1) y dedo ndice (2) en lnea
occipital cuando el paciente se encuentra sentado.
En caso de existir lesiones seas en arco zigomtico o en
la lnea occipital, se deben escoger prominencias seas su-
periores para realizar la inmovilizacin (reborde orbitario,
regin petrosa, regin supra-auricular, entre otras).
Slo se debe realizar traccin en pacientes sentados o
de pie; en caso de lesin por carga axial, no realizarla
en pacientes en decbito.
Debe existir un espacio de aproximadamente 1.3 a 5.2 cm
debajo de la cabeza del adulto en decbito supino y de los
hombros a la pelvis en el nio menor de 8 aos, que debe
ser ocupado ya sea por una almohada de forma regular,
mantas, espuma de consistencia dura o cualquier material
que se ajuste a dicho requerimiento. Este espacio puede
incrementarse de acuerdo con las caractersticas del trax
en el adulto (trax en tonel) o de la cabeza en los nios
(hidrocefalias o microcefalias).
Tcnica de inmovilizacin con elementos
Aplicacin de collares cervicales: La correcta aplicacin de
los collares debe realizarse de la siguiente forma:
Utilizar siempre la talla adecuada.
En pacientes con lesin torcica o con compromiso de
va area, utilizar dispositivos con espacio para realizar
en caso necesario procedimientos en regin cricotiroidea.
No deben obstruir la apertura de la boca ni impedir la
ventilacin adecuada.
Guas Tcnicas
 Tener en cuenta las contraindicaciones para alinear co-
lumna cervical:
Deformidad sea
Dficit neurolgico (manifestacin al realizar la ma- vara de acuerdo con los dispositivos empleados. General-
niobra)
Disnea al inicio de la maniobra
Dolor (manifestacin al realizar la maniobra)
Espasmo muscular
Los pacientes con contraindicacin de alineacin de
columna cervical deben ser transportados con inmo-
vilizacin manual y con rollos como inmovilizadores
laterales hasta los servicios de urgencias.
Collares rgidos de dos piezas:
Se debe verificar la talla apropiada.
Colocar inicialmente la porcin del dorso (Back, atrs)
y verificar que la porcin ceflica est hacia arriba.
Colocar posteriormente la porcin frontal (Front) so-
bre la posterior y realizar el ajuste de los velcros late-
rales, verificando la alineacin de los bordes del collar.
Verificar la ubicacin del mentn y reajustar hasta
lograr un cierre adecuado que no comprometa la
respiracin (no deben que dar espacios entre la piel
y el collar).
Collares rgidos de una sola pieza:
Verificar la talla o graduar al tamao adecuado para el
paciente.
Introducir la porcin posterior y luego girar la porcin
mandibular cerciorndose que el borde inferior que va
sobre los hombros quede bien posicionado.
Ajustar el velcro lateral.
Revisar y reajustar si es necesario, sin comprometer la
respiracin.
En caso que se requiera retirar el collar por cualquier
motivo, se debe continuar con inmovilizacin manual;
sta slo puede retirarse en caso de contar con collar
cervical e inmovilizadores de cabeza.
Con el collar instalado la inmovilizacin manual lateral
puede realizarse sin anclaje, solo con soporte lateral
de la palma de la mano.
Inmovilizacin y Transporte 208
208
Aplicacin de chalecos de extraccin
La secuencia de aplicacin de los chalecos de extraccin
mente estos chalecos se emplean en los procedimientos de
extraccin vehicular lenta.
El procedimiento es el siguiente:
El paciente debe ser llevado a posicin neutral alineando
la cabeza y se debe colocar el collar cervical. Se introduce
el chaleco por el espacio entre la espalda del paciente y el
asiento del vehculo, verificando que las cintas de sujecin
no se enreden en la silla, lo cual dificultara el proceso.
Abrir las partes laterales del chaleco colocndolas bajo
los brazos del paciente y a los lados del torso del mismo.
La primera cinta que se asegura es la del medio, luego
la inferior y despus la superior, de una forma adecuada
pero sin comprometer la respiracin del paciente.
Colocar y ajustar las cintas o asas de sujecin inguina-
les, pasndolas por debajo de las rodillas y en movi-
miento de vaivn llevndolas hasta el pliegue glteo y
al lado de los genitales asegurndose de no lesionarlos.
Evaluar y ajustar de nuevo las cintas del trax si es necesario.
Colocar la almohadilla detrs de la cabeza para lograr
una posicin neutral y posicionar las partes laterales
del chaleco que soportan la cabeza. Asegurar las cintas
ceflicas, primero la frontal a nivel del reborde orbita-
rio y luego la cinta mentoniana que debe ir en la parte
superior del collar cervical a nivel del mentn sin impe-
dir su abertura, finalizando as el proceso.
Inmovilizacin y transporte de pacientes en posicin supina
El primer auxiliador debe alinear la cabeza (llevarla a
posicin neutral) si no hay contraindicacin e inmovili-
zarla durante toda la maniobra sin abandonar su puesto;
tan slo si alguien lo releva puede realizar esto ltimo.
El segundo y tercer auxiliador deben alinear totalmente
el cuerpo del paciente.
El segundo auxiliador debe revisar el cuello del pacien-
te y aplicar el collar cervical verificando que quede bien
asegurado.
El segundo auxiliador debe arrodillarse a la altura del trax
y tomar al paciente por el hombro y la mueca del lado con-
trario de donde se encuentra ubicado. El tercer auxiliador se
ubica al nivel de las rodillas, toma al paciente por la cadera
y por las piernas asegurando que permanezcan unidas y su-
jetndolas a nivel de los tobillos por el pantaln o a travs de
una cinta. El segundo y tercer auxiliador pueden adoptar la
anterior posicin cruzando entre ellos sus brazos si lo desean.
Para rotar al paciente los auxiliadores deben hacerlo al
mismo tiempo cuando el primer auxiliador lo indique, lle-
vando al paciente a una posicin perpendicular del suelo.
El cuarto auxiliador debe colocar la camilla a lo largo
del paciente en el espacio que ste ocupaba en el suelo
antes de rotarlo.
Posteriormente los auxiliadores deben colocar con mucho
cuidado al paciente sobre la camilla centrndolo en sta.
Debe iniciarse la fijacin del paciente sobre la camilla de la
siguiente forma:
Colocar el soporte de los inmovilizadores laterales de
cabeza o una almohadilla de forma regular bajo la ca-
beza del paciente si ste es adulto, o debajo de los hom-
bros a la pelvis si el paciente es peditrico.
Fijar el trax a la camilla con dos cintas que deben ir
con una disposicin en X.
Fijar la pelvis del paciente con una cinta independiente
de las extremidades.
Fijar las extremidades inferiores con una cinta proxi-
mal y una distal a las rodillas. Debe colocarse un rollo
que puede ser de espuma, tela gruesa u otro material
entre las piernas del paciente, asegurando as una ali-
neacin correcta de las extremidades inferiores.
Los miembros superiores deben fijarse paralelos al tor-
so del paciente con una cinta adicional, nunca con la
misma cinta que fija la pelvis.
Colocar los inmovilizadores laterales de cabeza, que
deben estar sujetos previamente a la camilla. Fijar los
inmovilizadores laterales a la cabeza del paciente con
las cintas de fijacin frontal y la mentoniana.
Si el paciente se encuentra en posicin prona debe realizarse
el mismo procedimiento rotndolo antes a una posicin su-
pina, manteniendo la alineacin total de la columna.
209
209
Extraccin del casco
Para esta maniobra se necesitan dos auxiliadores. El casco
debe ser removido siempre por personas expertas para llevar
la cabeza de una posicin flexionada a una posicin neutral.
El primer auxiliador debe arrodillarse o acostarse atrs
de la cabeza del paciente, colocando sus palmas a los
lados del casco con sus dedos curvados en la parte in-
ferior del mismo usando la mandbula como soporte de
la cabeza y mantenindola alineada.
El segundo auxiliador debe ubicarse al lado del pacien-
te, quitar la careta si el casco la tiene, soltar el barbu-
quejo y evaluar va area y respiracin. Este debe colo-
car una mano sobre el maxilar inferior usando el pulgar
y el segundo dedo sobre los ngulos del mismo; su otra
mano debe ir sosteniendo el occipucio.
El primer auxiliador debe liberar la presin del casco
sobre la cabeza, traccionando hacia afuera los lados del
mismo, y bascular el casco hacia arriba y atrs, elevn-
dolo un poco para liberar la nariz del paciente y con-
tinuar retirndolo hasta que la curva trasera del casco
eleve el occipucio del paciente. El segundo auxiliador
debe sostener la cabeza evitando que esta caiga cuando
se retire totalmente el casco, tambin debe reubicar su
otra mano anclndose en arcos zigomticos.
El primer auxiliador debe continuar basculando el cas-
co hasta retirarlo, quedando as el segundo auxiliador
sosteniendo la cabeza.
El primer auxiliador debe recibirle la cabeza del pa-
ciente al primero de una forma coordinada entre ellos;
posteriormente el segundo auxiliador debe colocar el
collar cervical.
Tcnicas para colocar frulas en las extremidades
El objetivo de la colocacin de las frulas es prevenir el
movimiento en las puntas seas fracturadas, disminu-
yendo as la incidencia de dolor, discapacidad y graves
complicaciones eliminando el dao mayor a los mscu-
los, nervios y vasos sanguneos.
La aplicacin de frulas debe emplearse para pacientes es-
tables o inestables politraumatizados. Es mejor realizar la
Guas Tcnicas
inmovilizacin espinal completa para evitar la prdida
de tiempo en la escena.
Al tomar la decisin de inmovilizar una extremidad debe
tenerse en cuenta:
Se debe visualizar la parte lesionada. Para esto se proce-
de a cortar la ropa, no halarla.
Revisar la sensibilidad, circulacin y movimiento de la
extremidad antes y despus de inmovilizar.
Si la extremidad est severamente angulada, debe realiza
se una ligera traccin que no debe exceder 4.5 kilogra-
mos de presin. Si al realizar este procedimiento se en-
cuentra resistencia, debe inmovilizarse la extremidad en
la posicin encontrada. Si el centro asistencial al cual se
llevar el paciente est cerca del sitio del impacto, inmo-
vilizar la extremidad en la posicin encontrada.
Se deben cubrir las heridas abiertas con apsitos estri-
les antes de colocar la frula; sta debe ubicarse lejos de
las heridas abiertas para prevenir necrosis por presin.
La frula debe inmovilizar la extremidad, una articula-
cin por encima y por debajo de la lesin.
La frula debe acolcharse.
Las puntas seas deben protegerse cuidadosamente an-
tes de aplicar frulas neumticas.
Procedimiento de inmovilizacin total
Realizar la valoracin de seguridad (tener la bio-segu-
ridad completa y asegurar el rea; no debe ingresarse
al rea antes de verificar que no existan riesgos para el
personal prehospitalario).
Evaluar la existencia de indicaciones de inmovilizacin
espinal. (Cinemtica del trauma, hallazgos fsicos del pa-
ciente, factores asociados). Ante la existencia de indicacin de
inmovilizacin espinal, proceder de la siguiente forma:
Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical.
Realizar la valoracin primaria: verificar va area, ven-
tilacin, circulacin, realizando de forma inmediata las
intervenciones necesarias.
Colocar el collar cervical y efectuar palpacin de co-
lumna cervical.
Inmovilizacin y Transporte 210
210
Realizar la valoracin neurolgica de las cuatro extre-
midades del paciente, en bsqueda de signos de alarma:
alteracin sensitiva, motora, evaluacin de dermato-
mas y priapismo.
Si hay alteracin en la valoracin neurolgica, verificar
la posibilidad de shock neurognico.
En lesiones cervicales se debe tener en cuenta que se
puede presentar deterioro respiratorio.
Colocar al paciente en la frula espinal segn tcnicas de
inmovilizacin; luego colocar los inmovilizadores latera-
les, asegurar y transportar rpidamente. (Figura 3).
El levantamiento del paciente debe ser coordinado bajo
una sola voz de mando, que ser quien marche a la
cabeza del lesionado.
Se recomienda que cuando se realice el transporte en
camilla, la cabeza del lesionado indique el sentido de la
marcha, excepto cuando existan inclinaciones mayores
a 30 (bajando escaleras); en estos casos la cabeza va en
sentido contrario.
En reas inseguras, realizar inmovi- lizaciones manu-
ales rpidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en
rea segura.
Realizar exposicin total dentro del vehculo de transporte.
Reevaluar el ABCD del paciente, haciendo nfasis en la
capacidad motora, sensorial y en la presencia de pulsos
en las cuatro extremidades.
Los cambios deben ser reportados al centro regulador de
urgencias local, para definir el destino del paciente.
PRECAUCIONES ADICIONALES
Se debe tener en cuenta que los collares cervicales deben
ser retirados lo ms pronto posible de los pacientes, al
descartar lesiones cervicales con imgenes diagnsticas,
pues estos aumentan el riesgo de presentar lceras por
decbito en el rea occipital.
El paciente solo puede permanecer encima de una cami-
lla o frula rgida por un perodo mximo de 120minu-
tos, pues un tiempo mayor aumenta el riesgo de lceras
por decbito.
En pacientes obesos, las camillas usadas deben ser especia-
les, medir mnimo 45cm de ancho y resistir gran peso (por
encima de 113 y 272kg o mayor resistencia en pacientes de
mayor peso). Adicionalmente se debe verificar de no supe-
rar el peso soportado por el dispositivo empleado.
En caso de transportar pacientes obesos, se debe uti-
lizar personal prehospitalario adicional, para levantar
y transportar estos pacientes sin correr el riesgo de le-
sionar al paciente o los profesionales que transportan
el paciente.
VENDAJES E INMOVILIZACIONES
Los vendajes son procedimientos que se realizan con el fin
de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo hu- Figura 4 Tipos de vendas
mano lesionadas ayudando adicionalmente a la inmovili-
zacin. Se usan especialmente en caso de heridas, hemorra- Venda en rollo
gias, fracturas, esguinces y luxaciones (Figura 4). Existen en diferentes materiales como algodn, elstico,
semielstico y otros como la venda de yeso. Una venda an-
El vendaje se utiliza para: gosta se utilizara para envolver una mano o una mueca,
mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.
Sujetar apsitos
Fijar inmovilizaciones (Figura 3) Venda triangular
Como su nombre lo indica su forma es de tringulo, gene-
ralmente es de tela resistente y su tamao debe ser al menos
de 0,90 cm en los lados. Tiene mltiples usos: se pueden
realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizndola
como cabestrillo, doblado o extendido (Figura 5).
Los apsitos son almohadillas usualmente lle nas de
gasa y algodn absorbente que se colocan directamente
sobre las heridas. (Figura 6).
Figura 3 Inmovilizacin en bloque del paciente
Fijar articulaciones
Cubrir heridas
Las vendas (Figura 4) estn hechas de tela, las cuales va-
ran en tamao y en calidad. Las ms utilizadas son las
siguientes: venda de gasa, venda de tela, venda de algodn
y venda elstica (slo para casos especficos). Figura 6
211
211 Guas Tcnicas
 Acolchar el material rgido, utilizando toallas, algodn venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la
o espuma, para evitar lesiones en las articulaciones. As 2 venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs.
mismo se deben proteger las prominencias seas de ro- De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes
dillas, tobillos, codos y las reas expuestas a presin con la 2 venda, que son fijadas mediante vueltas circu-
como la axila, el pliegue del codo y la regin genital. lares. Se termina con dos vueltas circulares (Figura 8).
Al inmovilizar, sostener el rea lesionada por ambos la-
dos. No tratar de colocar el hueso en la posicin origi-
nal, esto produce movimientos innecesarios que pueden
ocasionar ms dao.
Colocar las frulas (tabla, cartones), de tal manera
que abarquen las articulaciones que estn por encima
Figura 9 Inmovilizacin de mandbula
y por debajo de la fractura como cuando se sospecha
fractura de codo; se debe inmovilizar hombro y mueca
(Figura 7).

Figura 5 Vendas triangulares

Recomendaciones para realizar vendajes e inmovilizaciones
Al inmovilizar cualquier tipo de lesin, se deben tener en
cuenta las siguientes recomendaciones:
Asegurar el rea y la vctima.
Realizar una valoracin primaria de la vctima identifi-
cando si est consciente o inconsciente, si respira y tiene
pulso o se encuentra sangrando abundantemente. Estas
lesiones generalmente ocasionan shock, como conse-
cuencia del dolor y de la hemorragia que las acompaa.
Realizar la valoracin secundaria e identificar el tipo de
lesin para hacer la inmovilizacin.
Retirar relojes, anillos, pulseras, cinturones, aretes.
Verificar si hay sensibilidad en el miembro lesionado,
temperatura y coloracin de la piel. Si el calzado impi-
de revisar la temperatura y el color de la piel, se debe
comprobar la sensibilidad.
Evitar retirar el calzado, al tratar de hacerlo se producen
movimientos innecesarios que pueden ocasionar ms dao.
Si hay fractura abierta controlar la hemorragia. Cubrir
la herida sin hacer presin sobre esta, luego hacer la
inmovilizacin y elevar el rea lesionada.
Atender las lesiones de mayor complejidad antes de rea-
lizar una inmovilizacin.
Figura 7 Inmovilizacin con frulas
Vendaje para el ojo
Atar las vendas firmemente. No amarrar sobre el
sitio de la fractura.
Los vendajes deben ser estticos, fciles de hacer y
de deshacer.
Volver a verificar si hay sensibilidad, temperatura y
la coloracin de la piel.
No se deben hacer masajes.
Trasladar al centro asistencial ms cer cano.
Vendaje para la cabeza o capelina
Para realizarlo se requieren dos vendas.
Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido hori-
zontal alrededor de la cabeza.
Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la
frente y se dirige la venda haca atrs, siguiendo la lnea
media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de
la otra venda. Se vuelve a efectuar una circular con esta
Figura 8 Vendaje capelina
Proteger el ojo con un apsito.
Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetan-
do el borde superior del apsito.
Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar ste
y pasarla por la parte de atrs del cuello y subirla de
nuevo por el otro ojo.
Repetir esta maniobra tantas veces como sea nece-
sario para tapar completamente los ojos sin hacer
presin sobre ellos.
Hay que tener en cuenta que se deben inmovilizar
los dos ojos debido a que los movimien tos que rea-
liza uno tambin los hace el otro.
Inmovilizacin de mandbula
Pedirle a la vctima que cierre la boca, para que los
dientes superiores e inferiores hagan contacto.
Colocar un vendaje por debajo del mentn y amarrarlo
en la parte superior de la cabeza pasndolo por delante
de las orejas. (Figura 9)
Cabestrillo
Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo.
(Figura 10).
Figura 10 Cabestrillo
Procedimiento:
Colocar el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo,
es decir que la mano quede ms alta que el codo.
Ubicarse detrs de la vctima y colocar la venda trian-
gular extendida.
Llevar el extremo inferior de la venda hacia el hombro
del brazo lesionado.
Amarrar los dos extremos de la venda con un nudo ha-
cia un lado del cuello (del lado del lesionado) nunca
sobre los huesos de la columna vertebral.
Dejar los dedos descubiertos para controlar el color y
la temperatura.
Inmovilizacin del brazo
Colocar el antebrazo flejado sobre el pecho.
Proteger la axila colocando un trozo de algodn o tela doblada.
Colocar una frula; en la parte externa del brazo.

Inmovilizacin y Transporte 212

212 213
213 Guas Tcnicas
 Sostener el antebrazo con un cabestrillo.
Amarrar en la parte superior e inferior de la fractura. (Figura 11)
Trasladar la vctima a un centro asistencial.
Figura 11 Inmovilizacin de brazo
Inmovilizacin de codo y antebrazo
Inmovilizar la fractura en la posicin que se encuentre.
Si el brazo est en extensin, colocar una frula y amarrar
con vendas triangulares o asegurarla contra el cuerpo.
Si el brazo est flejado, inmovilizarlo con frulas rgidas
en forma de L. (Figura 12)
Este tipo de inmovilizador se puede utilizar para el brazo,
mano o pie.
Hacer una frula en forma de L o colocar dos frulas,
una en la parte externa, desde el codo hasta los dedos
y la otra en la parte interna desde el pliegue del codo
hasta los dedos y amarrarlas.
Tambin se puede utilizar frula neumtica.
Colocar un cabestrillo, de tal manera que la mano que-
de ms alta que el codo.
Figura 12 Inmovilizacin de codo
Inmovilizacin y Transporte
Inmovilizacin de las manos y dedos
Colocar una almohadilla en la palma de la mano y la
mueca.
Colocar una frula desde el codo hasta la punta de los
dedos y amarrarla.
En caso de fractura de una falange de los dedos se pue-
de usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado,
desde la punta del dedo hasta la mitad de la palma de la
mano. Se debe fijar con esparadrapo (Figura 13).
Figura 13 Inmovilizacin de manos
Inmovilizacin de la pelvis
Una lesin en los huesos de la pelvis puede ser mortal debido
a que stos sirven para proteger rganos internos importantes
del cuerpo y su sangrado en fracturas inestables puede ser
masivo albergando toda la volemia del paciente, ocasionado
en el 80-90% de los casos por sangrado de origen venoso.
La inmovilizacin debe realizarse con una faja o fronda
plvica, que debe ir de la espina ilaca anterosuperior de la
pelvis al trocnter mayor del fmur, para de esta manera
cerrar el anillo plvico de forma eficiente, deteniendo el
sangrado venoso y controlando el shock hipovolmico.
La tcnica empleada es la siguiente (Figura 14):
Debe pasarse una sbana del ancho mencionado (espina
ilaca anterosuperior al trocnter mayor del fmur), la cual
214
214
debe ser medida con anterioridad, debajo del paciente, el
cual debe ser levantado de forma simtrica y en bloque.
Cerrar ambos lados de la faja plvica, haciendo presin
continua de un lado de la sbana y del otro al mismo
tiempo, primero hacia arriba y luego hacia el lado con-
tralateral. Se aconseja que se cierre primero el lado del
cual se sospecha la lesin.
Ajustar los lados de la sbana con dos pinzas Rochester
curvas o rectas o de tubo a trax, para de esa forma
quedar seguros que la pelvis no vuelva a abrirse.
Para asegurarse que la pelvis ha sido bien cerrada, se
debe medir la distancia entre ambas espinas ilacas an-
terosuperiores del paciente y esta debe coincidir con el
tamao de la planta del pie del paciente.
No debe emplearse un nudo para cerrar la faja plvica,
pues este se soltar y la pelvis quedar abierta de nuevo.
Figura 14 Inmovilizacin de pelvis
Inmovilizacin del fmur
Acostar a la vctima sobre la espalda.
Colocar dos frulas as: una desde la axila hasta el tobi- Si se sospecha que la vctima tiene alguna costilla rota,
llo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo
y amarrarla.
Si no se dispone de frulas, amarrar las dos piernas (frula
anatmica) colocando una almohadilla en medio de stas,
para proteger las prominencias seas (rodilla y tobillo).
Anudar una venda en forma de ocho alrededor de los pies.
Inmovilizacin de rodilla
Acostar o sentar a la vctima.
Colocar la frula por debajo de la pierna, desde la parte
inferior de la regin gltea hasta el taln.
Aplicar un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo,
el pie y la tablilla.
215
215
Inmovilizacin de tibia y peron
Colocar dos frulas, una en la parte interna y otra en la
parte externa, desde la parte superior del muslo hasta el
tobillo, protegiendo las prominencias seas (rodilla, tobillo)
y amarrarlas (Figura 15).
Si se dispone de un cartn largo, hacer una frula en L y
amarrar. Esta tiene la ventaja de mantener el pie en posicin
funcional.
Las frulas neumticas son de gran utilidad para inmovili-
zar este tipo de lesiones.
Figura 15 Inmovilizacin de tibia y peron
Inmovilizacin de costillas
hacer que descanse en una posicin que le sea cmoda
al respirar. La posicin semisentado es la ms recomen-
dada; puede apoyarla con cajas, almohadas o mantas.
Si se sujeta el brazo del lesionado junto al pecho del
lado lesionado, ste le servir para apoyarse y le permi-
tir respirar mejor.
Trasladar la vctima a un centro asistencial.
Inmovilizacin de tobillo y pie
No retirar el zapato si es plano, porque este mismo sirve
para inmovilizar la fractura.
Hacer una frula en L que cubra el pie y la parte inferior
de la pierna y amarrar.
Guas Tcnicas
 Si no se dispone de una frula, inmovilizar utilizando
una almohada o abrigo (frula blanda). (Figura 16)
Figura 16 Inmovilizacin de tobillo pie
TRANSPORTE MANUAL DE LESIONADOS
Es el conjunto de procedimientos o tcnicas manuales de
desplazamiento del lesionado de un sitio a otro. Su uso es
limitado en pacientes politraumatizados.
Con un auxiliador
Es importante aclarar que para el empleo de estos
mtodos el paciente NO puede estar politraumatizado;
el uso se limita a lesionados sin trauma mayor.
Bombero rpido: Se utiliza con pacientes que pesen me-
nos que el auxiliador. Tiene la ventaja de que deja una
mano libre al socorrista.
Procedimiento: El socorrista levanta al paciente en po-
sicin vertical y le agarra la mueca derecha con su
mano izquierda; despus se inclina hacia aba jo ponien-
do su cabeza debajo del brazo extendido del enfermo y
coloca su brazo dere cho alrededor o entre las piernas
del paciente.
Soportando el peso sobre su hombro derecho, se le-
vanta hasta quedar de pie y colo ca al enfermo atrave-
sado sobre sus hombros, pasando la mueca derecha
del paciente a su mano derecha, quedndole la mano
iz quierda libre.
Inmovilizacin y Transporte 216
216
Caballito: Cuando el peso del auxiliador es igual al del lesio-
nado. Puede usarse si el paciente est consciente y si puede
sostenerse sobre la espalda del socorrista. Al emplear este
mtodo, siempre se debe tratar de enganchar las manos del
lesionado para dar ms seguridad en el traslado.
Arrastre: Se utiliza cuando es necesario retirar una vc-
tima del rea del peligro, a una distancia no mayor de
10 metros y cuando el auxiliador se encuentra solo. No
debe utilizar se cuando el terreno sea desigual o irregu-
lar (piedras, vidrios, escaleras).
Procedimiento: Colocar los brazos cruzados de la vcti-
ma sobre el trax. Sentarse detrs de la cabeza y colo-
car los brazos por debajo de los hombros sostenindole
con ellos el cuello y la cabeza.
Arrastrar al paciente suavemente por el piso.
Si la vctima tiene un abrigo o chaqueta, desabrocharla y
halar de ella hacia atrs de forma que la cabeza descanse
sobre la prenda. Arrastrarla por el piso, agarrando los ex-
tremos de la prenda de vestir (abrigo, chaqueta o camisa).
Si en el recinto hay acumulacin de gas o humo, se
debe hacer lo siguiente:
Si la vctima est consciente y no puede movilizarse,
arrodllese y pdale que pase los brazos alrededor de
su cuello, entrela zando las manos.
Si est inconsciente, sujtele las manos con una ven-
da a la altura de las muecas y realice el mismo
procedimiento.
Si la vctima es muy grande puede usar el arrastre de
los pies, asegurndose que la cabeza de la vctima no
se lesione con un terreno desigual o irregular.
Con dos auxiliadores
Silla humana: el lesionado debe estar cons ciente para
mantener su cuerpo lo ms er guido posible. El paciente
debe estar en posicin sentado. Los socorristas se aga-
chan, uno frente al otro, a cada lado del paciente. No
se deben arrodillar ya que tendran dificultades para
pararse de nuevo (Figura 17).
ALGORITMO DE INMOVILIZACIN ESPINAL DEL PACIENTE
CON TRAUMA
Evaluacin de la escena
Seguridad del rea
Indicaciones de Inmovilizacin espinal:
Cinemtica del trauma
Hallazgos fsicos del paciente
Factores asociados
Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical
Figura 17 Silla humana Realizar valoracin primaria y tratar lesiones prioritarias
Hamaca: este mtodo es til cuando el espacio no permite Colocar collar cervical
el uso de la silla humana. Es sumamente valioso para tras- Palpar cuello del paciente
ladar a travs de puertas o corredores estrechos.
Realizar valoracin neurolgica en bsqueda de:
Alteraciones motoras
Ms de tres auxiliadores Alteraciones sensitivas
Evaluar dermatomas (nivel de lesin)
Bloque: se utiliza para lesiones de columna o pelvis. Lo Priapismo en hombres
Shock neurolgico
indicado es movilizar entre 6 a 8 socorristas para lograr
mantener una posicin alineada neutral (Figura 18).
Completar inmovilizacin espinal con:
Frula espinal larga
Inmovilizadores laterales de cabeza
Cintas de fijacin
Iniciar transporte hacia el centro asistencial apropiado
Realizar exposicin del paciente dentro del vehculo de transporte
Reevaluar A,B,C,D constantemente
Reportar cambios en el paciente al centro regulador de urgencias
Figura 19 Algoritmo de inmovilizacin espinal del
paciente con trauma
Figura 18 COMPLICACIONES
Inmovilizacin Espinal del paciente con Trauma Algunas de las complicaciones que pueden presentarse en
el paciente politraumatizado al realizar una inmovilizacin
Ver Figura 13. espinal total son ocasionadas por dificultades durante el
transporte, por el uso de los dispositivos y por las lesiones
Algoritmo de inmovilizacin espinal del paciente con trauma. ocasionadas en el paciente debido al trauma. Estas son:
217
217 Guas Tcnicas
Aparicin de lesin neurolgica en lesiones seas aisladas
iniciales
Ms del 20% de las lesiones de columna involucran ni-
veles vertebrales mltiples no continuos. Por tanto, la
columna vertebral total est en riesgo de ser lesionada por
incorrectas movilizaciones posteriores a la lesin inicial.
La inmovilizacin espinal completa est indicada desde
el rea prehospitalaria para evitar que lesiones estructu-
rales de columna ocasionen lesiones medulares que no se
produjeron desde el primer impacto, o que lesiones me-
dulares incompletas se tornen en lesiones medulares com-
pletas por manejos inadecuados durante el transporte. Se
debe tener especial atencin en el desarrollo del shock
neurognico en pacientes con lesiones medulares com-
pletas, el cual es un shock distributivo que se manifiesta
por la presencia de: bradicardia, hipotensin por vasodi-
latacin, piel caliente y seca. Su manejo prehospitalario
inicial est basado en la administracin de lquidos de
manera cuidadosa.
Ulceras de presin
La inmovilizacin espinal aumenta el riesgo de apari-
cin de lceras de presin en pacientes que permanecen
en la misma posicin por ms de dos horas luego de
la lesin inicial. Cuando el tiempo de permanencia en
la frula espinal rgida es prolongado se asocia con la
aparicin de lceras de presin en los si guientes 8 das
de la lesin, al igual que el uso prolongado del collar
cervical rgido.
Para evitar la aparicin de las lceras de presin, la inmo-
vilizacin espinal total debe suspenderse tan pronto las
lesiones de columna han sido descartadas. Los cuidados
de la piel tienen gran importancia para evitar la apari-
cin de estas lesiones. Por tanto la piel debe permanecer
seca, deben realizarse cambios de posicin frecuentes si
el paciente tiene una lesin medular completa y ya se han
descartado lesiones adicionales y debe evitarse la presin
tisular excesiva. Los collares cervicales empleados deben
ser de la talla apropiada para el paciente.
Inmovilizacin y Transporte 218
218
Riesgo de aspiracin y limitacin de la funcin respiratoria
La inmovilizacin espinal cervical usando collares cervi-
cales rgidos y frulas espinales rgidas o de vaco pue-
de incrementar el riesgo de aspiracin y puede limitar la
funcin respiratoria, ocasionando un efecto pulmonar
restrictivo con el uso de estos dispositivos. Para evitar
efectos nocivos en los pacientes con el desarrollo de estas
complicaciones deben emplearse collares cervicales que
permitan la apertura de la boca del paciente, para que en
el caso de presentarse vmito ste pueda ser eliminado sin
dificultad. De igual forma, al fijar el paciente a las fru-
las espinales a travs de cintas, stas deben ser reevalua-
das constantemente para evitar el ajuste excesivo de las
mismas. Por ltimo los dispositivos para inmovilizacin
espinal deben emplearse para el transporte del paciente y
deben ser removidos de forma temprana al descartar las
lesiones.
Insuficiencia respiratoria
La presencia de lesiones medulares altas (C2-C5), races
que inervan el msculo del diafragma, hacen que el pa-
ciente pierda la capacidad de respirar espontneamente,
requiriendo por tanto de un soporte ventilatorio adecua-
do para evitar la presentacin de insuficiencia respirato-
ria, posterior falla respiratoria y muerte. Es necesario al
encontrar pacientes con dficit neurolgico, determinar
el nivel de lesin para proveer un soporte ventila-torio
durante el transporte, ya que los pacientes con lesiones
cervicales tienen una alta incidencia de compromiso de la
va area y de disfuncin respiratoria. Si estos pacientes
van a ser transportados por medio areo se debe optimi-
zar la oxigenacin del mismo.
Aumento de la presin intracraneana y de la presin
crneo-facial
Los collares cervicales han sido asociados con la eleva-
cin de la presin intracraneana en pacientes con trauma.
Esta elevacin es significativa en los pacientes con trauma
cerebral que tienen valores elevados de presin intracraneal, en
quienes variaciones pequeas son significativas y perjudiciales.
En estos pacientes se debe vigilar que la colocacin del puedan llegar a ocasionar este sndrome. En el caso de
collar cervical no se acompae de ajuste excesivo de los desarrollarse debe realizarse el transporte urgente al cen-
velcros que incremente an ms la elevacin de la presin tro asistencial apropiado para su manejo.
intracraneal. De igual forma, se deben realizar de forma
prioritaria las imgenes diagnsticas necesarias para des- Shock hipovolmico
cartar lesiones cervicales y poder retirar estos dispositivos
de forma segura. La presencia desapercibida de una hemorragia activa en
una extremidad o la presencia de hemorragia interna lleva-
Dolor e incomodidad rn a un shock hipovolmico. El paciente antes de ser inmo-
vilizado totalmente debe ser valorado cuidadosamente
La inmovilizacin espinal total puede ocasionar en los para descartar la presencia de sangrado activo o de signos
pacientes; cefaleas localizadas en la regin occipital, dolo- tempranos de shock. El tratamiento prehospitalario est
res lumbares, sacros y mandibulares, cuando el tiempo de enfocado en controlar la hemorragia, si sta se origina en
inmovilizacin es mayor a 30 minutos. La presentacin de un sitio compresible, realizando compresin directa de la
dolor occipital y lumbosacro es mucho ms frecuente y de herida y posterior compresin de la arteria proximal a la
mayor severidad en los pacientes inmovilizados con fru- lesin. La reposicin de lquidos debe realizarse de forma
las espinales rgidas que con las frulas de vaco. La frula cuidadosa en volmenes pequeos (500cc), con valoracin
de vaco es ligeramente ms confortable que las rgidas y de los signos circulatorios (pulso, caractersticas de la piel,
proporciona una adecuada inmovilizacin del torso del pa- llenado capilar, nivel de conciencia, tensin arterial entre
ciente, pero no se recomienda para rescate vehicular ya que otros) posterior a la infusin.
no es lo suficientemente rgida y es mucho ms costosa que
la frula rgida. Se recomienda emplear las frulas rgidas
pero se debe vigilar estrechamente el tiempo de permanen-
cia del paciente en ella, al igual que el uso de soportes cef-
licos en los adultos los cuales han disminuido la incidencia
de disconfort y dolor en los pacientes, rebajando as el mo-
vimiento voluntario por incomodidad.
Sndrome compartimental
Puede desarrollarse debido a lesiones de las extremidades
causadas por aplastamiento, fracturas abiertas o cerradas
y compresin sostenida. Se produce gran aumento de pre-
sin por presencia de hemorragia y edema en espacios
cerrados, aumentando de tal forma que comprime vasos
sanguneos comprometiendo la circulacin local, afec-
tando de igual forma la funcin nerviosa. Se identifica
por la presencia de los siguientes signos y sntomas: dolor
exagerado, palidez, parestesias, parlisis y pulsos dismi-
nuidos o ausentes.
El manejo prehospitalario se basa en la temprana iden-
tificacin de las extremidades en las cuales las lesiones
219
219 Guas Tcnicas
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Inmovilizacin y Transporte 222

222
Transporte de Pacientes
en Ambulancia Terrestre
Jorge Ivn Lpez
Jaramillo
Mdico y Cirujano,
Universidad de Antioquia;
Especialista en Gerencia de
la Salud Pblica, CES;
Magster Internacional en
Proteccin Comunitaria y
Promocin de la Seguridad
de las Universidades de
Papua (Italia), Karolinska
(Suecia) Pars XI
(Francia) y Porto (Portugal).
INTRODUCCIN
El desarrollo tecnolgico permite contar con recursos cada vez ms avanzados para el cuida-
do del paciente en estado crtico. A diferencia de pocas anteriores, la ambulancia moderna
debe ser un vehculo dotado con los elementos necesarios para proveer de manera eficiente la
asistencia prehospitalaria que el paciente requiere para mantener su estado de salud mientras
llega a un centro asistencial.
El objeto de esta gua es reducir en lo posible las condiciones adversas que puedan empeorar la
condicin clnica del paciente, as como procurar la seguridad del auxiliador y la reduccin de
los riesgos asociados en la operacin. Igualmente, busca establecer la secuencia de acciones a
realizar en el vehculo ambulancia para el manejo prehospitalario del estado de salud del pacien-
te, hasta ser llevado al servicio de salud ms cercano (trasporte primario). Este procedimiento
competente a todas las personas que hacen parte de la tripulacin del vehculo.
Con el fin de precisar el mbito de accin, se presentan las siguientes definiciones:
Transporte primario: Es el traslado que se realiza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta
un centro de atencin inicial. Este es el que implica directamente a la atencin prehospitalaria.
Transporte secundario: Es el traslado que se realiza desde un centro asistencial hasta otro
centro o sitio, con el fin de completar el proceso de atencin definitiva. Este aplica a la
atencin prehospitalaria.
Ambulancia bsica: Unidad de intervencin con equipo especfico de respuesta inicial tripulada
por auxiliar de enfermera o tcnico en atencin prehospitalaria. Debe tener una camilla prin-
cipal con sistema de anclaje, camilla secundaria, tabla espinal corta, tabla espinal larga, camilla
tipo cuchara, millar o camilla de vaco, silla de ruedas, sistema de oxgeno con capacidad total de
almacenamiento de 6 metros cbicos, equipo de radiocomunicaciones, sistema sonoro de alerta
vial adicional al pito o bocina.
Ambulancia medicalizada: Unidad de intervencin con equipo avanzado tripulada por mdico
entrenado, enfermera, auxiliar o tecnlogo en atencin prehospitalaria. Debe contener lo de la
ambulancia bsica ms laringoscopios adultos y peditricos con hojas rectas y curvas, respirador
o ventilador de transporte, volumen, presin o mixtos con dos circuitos respiratorios estriles,
monitor de electrocardiografa con desfibrilador porttil, oxmetro, sistema electrnico de con-
trol de infusin y glucmetro.
Ambulancia de traslado neonatal: Tendra lo mismo de la medicalizada adicionando la cmara
de Hood neonatal o incubadora porttil.
Ambulancia area: Aeronave de ala fija o rotatoria tripulada por mdico entrenado en medicina
de aviacin y aerotransporte y tecnlogo en atencin preshopitalaria.
Vehculo de emergencia: Vehculo automotor debidamen-
te identificado e iluminado, autorizado para transitar a
velocidades mayores que las reglamentadas con el objeto
de movilizar personas afectadas en su salud, prevenir o
atender desastres o calamidades, o actividades policiales,
debidamente registrado como tal con las normas y carac-
tersticas que exige la actividad para la cual se matricu-
le (Articulo 2 Ley 769 agosto 06 de 2002, Ministerio de
Transportes).
AMBULANCIAS TERRESTRES
Las ambulancias terrestres en cualquiera de sus nive-
les de complejidad de atencin son consideradas veh-
culos de emergencia y se rigen por el Cdigo Nacional
de Trnsito; los artculos que los protegen les brindan
prioridad y cuidado especial por parte de la ciudadana.
Los vehculos de emergencia en el momento de despla-
zamiento deben tener en cuenta no solo el chequeo del
vehculo para mantener unas condiciones ptimas, sino
tambin la normatividad que rige en torno a estos ve-
hculos en nuestro medio (Artculo 64, Ley 769 agosto
06 de 2002, Ministerio de Transportes. Cesin de paso
en la va a vehculos de emergencia).
El transporte de pacientes a bordo de ambulancias es
un acto mdico, que implica todas las condiciones le-
gales, humanas y ticas correspondientes. En el caso
de los transportes realizados por personal no mdico,
como auxiliares, tecnlogos o personal de enfermera,
stos siempre deben tener una supervisin directa a tra-
vs de un sistema de comunicaciones y en este caso la
responsabilidad del transporte y de los procedimientos
realizados estar a cargo del mdico supervisor. Para
realizar un transporte adecuado es necesario tener el
entrenamiento y el equipo apropiados. El personal
que tripula ambulancias terrestres y areas debe cum-
plir unos requisitos mnimos mencionados en la Ley y
establecidos en la Resolucin 1439 (Manuales de es-
tndares y procedimientos, condiciones tcnico cient-
ficas de prestadores de servicios en salud, Ministerio de
la Proteccin Social anexo 1-30).
225
En el transporte primario los equipos de trabajo tanto
bsicos como medicalizados deben cumplir las mismas se-
cuencias, stas incluyen:
Evaluacin de la escena (seguridad y situacin).
Uso de dispositivos de bioseguridad (guantes, mascari-
lla y lentes protectores).
Valoracin inicial del paciente (secuencia ABCDE).
Embalaje (proteccin de hipotermia e inmovilizacin
para el transporte).
Transporte.
El transporte de pacientes entre hospitales (transporte se-
cundario) debe ceirse adems por las Guas para Manejo
de Urgencias, toda vez que se trata de un servicio perihos-
pitalario, el cual debe contar siempre con un recurso mdi-
co calificado, segn la complejidad del paciente.
En situaciones de emergencia o desastre la prioridad de
traslado debe asignarse de acuerdo con lo estipulado por el
grupo que realiza el triage primario, primero al Mdulo de
Estabilizacin y Clasificacin (MEC) y luego a los dems
hospitales o centros de referencia.
RECURSOS NECESARIOS
Exploradora externa para bsqueda de direcciones.
Conos de sealizacin.
Cintas de sealizacin.
Cintas de sealizacin.
Historia clnica prehospitalaria.
Registro colectivo de pacientes.
Dotacin mnima estndar de la ambulancia:
Equipo de bioproteccin para paciente y auxiliadores.
Insumos para asegurar la comodidad del paciente.
Equipos e insumos para examen fsico del paciente.
Equipos para la transferencia del paciente.
Equipos para el manejo de la va area, ventilacin y
reanimacin. -Equipo de oxigenoterapia y aspiracin
de secreciones.
Equipo para asistencia circulatoria.
Insumos para inmovilizacin y embalaje del pa-
ciente (vendas).
Guas Tcnicas
 Insumos para el manejo de lesiones y prevencin del shock.
Insumos para parto de emergencia.
Insumos, equipos y medicamentos para el manejo m-
dico de: intoxicaciones, picaduras y mordeduras, que-
maduras y urgencias mdicas.
La dotacin de equipos, insumos y medicamentos depen-
der finalmente del tipo de ambulancia: transporte asis-
tencial bsico o transporte asistencial medicalizado.
DESCRIPCIN DETALLADA
La aplicacin de la gua se inicia desde el manejo pre-
ventivo del vehculo ambulancia, de manera que no se
incurra en un riesgo mayor al que ya se asume durante el
desplazamiento desde la central de despacho hasta el sitio
del accidente o zona de impacto.
Preparacin del vehculo
Las medidas iniciales que deben ser siempre asumidas por
la tripulacin al comenzar cada turno son:
Inspeccin del vehculo apagado.
Inspeccin del vehculo con el motor encendido.
Inspeccin del compartimiento del paciente, insumos
y equipos.
Una vez se hayan cumplido con rigurosidad estos pasos,
el vehculo y la tripulacin estarn listos para recibir y
responder una llamada de auxilio. El despachador res-
pectivo, segn los parmetros institucionales estableci-
dos en cada caso, suministrar la informacin suficiente
autorizando el desplazamiento de la ambulancia y su
tripulacin al sitio del evento.
Desplazamiento del vehculo
El manejo del vehculo ambulancia debe hacerse siguiendo
todas las normas de seguridad en la conduccin, segn los
parmetros establecidos en materia de transporte y trnsito
en el pas. Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
Observar las normas de manejo preventivo.
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 226
226
Cumplir de manera estricta las regulaciones legales vigentes.
Utilizar responsablemente las seales de emergencia:
luces y sirena.
Conducir a velocidad moderada y de manera segura.
Prevenir nuevos accidentes.
Seleccionar la ruta ms indicada.
Ubicar adecuadamente el vehculo en la zona de impac-
to (rea crtica) para eventos menores o en la central
de transportes del segundo eslabn (rea tctica) para
eventos masivos, esto de acuerdo con el esquema plan-
teado en la Cadena de Socorros.
Traslado del paciente a la ambulancia
Una adecuada disposicin del vehculo ambulancia debe
permitir el abordaje del paciente sin dificultad, recogerlo
desde el lugar donde se encuentra, transferirlo al vehculo
y prestarle la asistencia requerida. La presencia de riesgos
asociados al evento que gener la lesin, as como la cate-
gorizacin clnica del paciente, son parmetros que indican
la necesidad de moverlo antes de prestarle asistencia; en
caso contrario, debe darse la atencin inicial, antes de tras-
ladarlo a la ambulancia, en donde Se dar continuacin al
procedimiento de valoracin y atencin necesario, segn la
capacidad de respuesta de la tripulacin.
El traslado a la ambulancia debe contemplar los si-
guientes aspectos:
Seleccin del medio indicado: traslado manual del pa-
ciente o preferiblemente en camilla porttil para pasar-
lo a la camilla principal.
Embalaje adecuado del paciente: inmovilizacin y
proteccin de las salientes seas, lesiones y preven-
cin de la hipotermia.
Desplazamiento del paciente hacia el vehculo.
Ingreso del paciente al vehculo.
Aspectos ergonmicos
El procedimiento de recogida y traslado del paciente
a la ambulancia requiere de esfuerzos que implican le-
vantar, desplazar, empujar, halar o extender, todos ellos
causales comunes de lesin en el auxiliador, dao que
se puede generar si se presenta un desequilibrio entre el
peso del paciente a levantar y la fuerza generada por el
auxiliador. La mejor medida de prevencin de lesiones
corporales en el auxiliador debe estar enfocada en una
mecnica corporal correcta, una buena tcnica y una es-
palda saludable.
Otros factores asociados al riesgo de lesin en el auxiliador son:
Condicin fsica: Es necesario permanecer relajado y
en forma para evitar posibles lesiones. La tensin de
los msculos y ligamentos es un factor importante para
el levantamiento correcto de un paciente. Si hay defi-
ciencias en la condicin fsica del auxiliador, el orga-
nismo no responder en forma eficiente a la tensin
externa generada por el levantamiento del cuerpo del
paciente. El control del peso en el auxiliador es tam-
bin importante para mantener una columna saluda-
ble. La mecnica corporal correcta implica una ade-
cuada alineacin de la columna vertebral por parte del
auxiliador. Mantener muecas y rodillas en alineacin
normal, as como evitar extensiones sobre la cabeza, en
especial con cargas pesadas, puede reducir la posibili-
dad de lesiones.
Tcnicas de levantamiento: Se debe utilizar los msculos
de las piernas, espalda y abdomen durante el levantamien-
to. Las piernas, los glteos y el fmur trabajan en forma
activa para levantar y bajar el cuerpo y el peso. Mientras
ms alejado est el peso del cuerpo del paciente del auxilia-
dor, los msculos tienden a trabajar ms duro; por tanto,
se debe mantener el cuerpo de ste lo ms cerca posible del
auxiliador o los auxiliadores.
Reglas de levantamiento: Al levantar un paciente se
debe tener en cuenta algunas consideraciones mnimas
tales como: conocer el peso del paciente a levantar y
sumarle el del equipo, identificar las capacidades de
los auxiliadores y sus limitaciones fsicas, comunica-
cin clara y frecuente entre los integrantes del equipo,
coordinando verbalmente cada movimiento de princi-
pio a fin.
227
Desplazamiento al hospital de referencia
Las siguientes actividades deben ser desarrolladas una vez
el paciente ha sido ingresado a la ambulancia, hasta que sea
entregado al personal del servicio hospitalario que lo recibe:
Preparacin del paciente para el transporte: Una serie de
medidas iniciales deben ser previstas por los auxiliadores
al ingresar el paciente a la ambulancia: controlar la va
area, asegurarlo a la camilla, fijar la camilla a la ambu-
lancia, utilizar la posicin ms adecuada segn el tipo de
lesin, prepararse para eventuales complicaciones respira-
torias o cardacas, aflojar ropas apretadas, revisar inmovi-
lizaciones y vendajes, prestar apoyo psicolgico, asegurar
el acompaamiento de un familiar o conocido del paciente
y proteger los artculos personales. Cuando todo est en
orden y se han seguido estos pasos, se debe dar la seal de
salida al conductor de la ambulancia e iniciar las manio-
bras de cuidado del paciente durante el transporte.
Colocacin del paciente para el transporte: De acuerdo
con el tipo de lesin que presente el paciente hay diversas
posiciones que pueden ser utilizadas para brindarle mayor
comodidad y protegerlo.
Decbito supino: Paciente sin alteraciones ventilatorias,
circulatorias o neurolgicas. Decbito supino semisenta-
do: paciente con dificultad respiratoria de cualquier ori-
gen. Sentado con piernas colgadas: pacientes con insufi-
ciencia cardiaca o edema agudo de pulmn.
Decbito supino en trendelemburg: paciente hipotenso
o en estado de shock.
Decbito supino en anti-trendelemburg (fowler): sospe-
cha de hipertensin intracraneal.
Decbito lateral izquierdo: embarazadas, sobre todo a
partir del tercer trimestre.
Posicin genupectoral: presencia de prolapso de cordn
umbilical.
Posicin lateral de seguridad: paciente inconsciente.
Cuidado del paciente durante el desplazamiento: Al menos
un auxiliador debe acompaar al paciente durante todo
227 Guas Tcnicas
el tiempo del transporte, con el fin de que pueda asumir
las acciones necesarias para prestarle una asistencia ade-
cuada. Estas pueden incluir: notificar al conductor el
momento en que puede iniciar el recorrido, continuar
prestando la asistencia al paciente, recopilar informacin
adicional para la historia clnica prehospitalaria, llevar
un monitoreo de los signos vitales, transmitir los datos
sobre evolucin del paciente, revisar el estado de venda-
jes e inmovilizadores, controlar secreciones y sangrados,
avisarle al conductor cualquier cambio que se presente,
iniciar maniobras de reanimacin en caso necesario y en
especial hablar con el paciente y brindarle el apoyo psico-
lgico durante todo el recorrido.
Transferencia del paciente a la sala de urgencias: Una vez
se ha tenido acceso al servicio de urgencias debidamente
confirmado con anterioridad por la central de despacho, de
manera que no se genere retraso en la entrega del paciente
al personal mdico de turno, se debe procurar transferirlo a
la camilla apropiada segn la disponibilidad del servicio. En
ocasiones, se debe dejar con el paciente algunos insumos y
equipos utilizados para su inmovilizacin y embalaje, para
evitar manipulacin innecesaria que pueda conducir a un
deterioro de su estado de salud. Es preferible solicitar al ser-
vicio de urgencias que guarden estos implementos o que los
repongan por otros que estn disponibles, como es el caso
de collarines cervicales, traccionadores, inmovilizadores y
dispositivos supraglticos, entre otros.
Entrega del paciente: Nunca se debe dejar abandonado un
paciente en el servicio de urgencias sin una entrega formal
del mismo; esto con el fin de asegurar la transferencia de la
responsabilidad civil que conlleva este acto. Solicitar siem-
pre que sea el mdico de turno quien reciba el paciente y
no el personal auxiliar, entregndose le la respectiva nota
de remisin o de atencin prehospitalaria.
FINALIZACIN DEL SERVICIO
Una vez finalizado el servicio se debe revisar toda la do-
cumentacin y el reporte de cada caso. Se debe preparar
el vehculo, la tripulacin y su dotacin para una nueva tener presente algunos aspectos de la legislacin que regu-
llamada de auxilio.
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 228
228
Manejo del paciente
En el manejo del paciente se deben seguir algunos parme-
tros con el fin de mantener sus funciones vitales estables;
estos son:
Valoracin general: Conocer el estado del paciente, la pa-
tologa que presenta y el soporte asistencial que necesita,
con el objeto de planificar el traslado y prever las necesida-
des de monitoreo e intervencin durante el trayecto.
Control de la va area y soporte ventilatorio: Evaluar los
parmetros de ventilacin; si el paciente necesita intuba-
cin comprobar fijacin del tubo endotraqueal y necesidad
del aspirador (Flujograma 1).
Soporte circulatorio: Llevar un control de las hemorragias
y prestar atencin al shock, revisar vas canalizadas y clases
de catteres, as como tipo de fluidoterapia (Flujograma 2)
Control del estado neurolgico: Precisar necesidad de
sedacin, control de eliminacin, revisin de drenajes
y de sonda vesical y nasogstrica, fijndolas para evitar
su salida con tracciones que se le realicen al paciente
(Flujograma 3).
Preparacin del paciente: Facilitar el manejo e inmovili-
zacin correcta del mismo sin agravar o producir nuevas
lesiones y prestar atencin constante al paciente y los equi-
pos de monitoreo.
El paciente debe ser controlado sistemticamente con una
frecuencia aproximada de 10 minutos, registrando todas
las novedades en la historia clnica prehospitalaria que in-
cluya los siguientes parmetros: monitoreo cardaco, ten-
sin arterial y pulso, oximetra, diuresis, fluidos adminis-
trados y oxigenoterapia.
ASPECTOS LEGALES
En el caso especfico del transporte de pacientes, se deben
lan este procedimiento:
229
229 Guas Tcnicas

Ley 599/2000: Si durante un traslado se presenta un ac-
cidente o emergencia, el vehculo debe informar a la cen-
tral de comunicaciones para solicitar apoyo externo, sin
desviar la atencin del paciente que lleva inicialmente.
Artculo 131 de la LEY 599/2000: OMISIN DE SO-
CORRO. El que omitiere, sin justa causa, auxiliar a
una persona cuya vida o salud se encontrare en grave
peligro, incurrir en prisin de treinta y dos (32) aos
setenta y dos (72) meses.
Ley 7/79 y Resolucin 1995/99: La elaboracin de una
correcta historia clnica est protegida y regulada por
la ley 23/81 al igual que la ausencia del consentimiento
informado al paciente, el cual deber ir firmado por el
paciente o los testigos.
Ley 10/90 Art. 2: Todas las instituciones o entidades
de salud estn obligadas a prestar la atencin inicial
de urgencias, con independencia de la capacidad socio-
econmica de los demandantes de estos servicios estn
obligadas a la atencin inicial de urgencias.
Artculo 168 de la Ley 100/1993: Atencin Inicial de Ur-
gencias. La atencin inicial de urgencias debe ser prestada
en forma obligatoria por todas las entidades pblicas y
privadas que presten servicios de salud a todas las per-
sonas independientemente de la capacidad de pago. Su
prestacin no requiere contrato, ni orden previa, el costo
de estos servicios ser pagado por el Fondo de Solidari-
dad y Garanta cuando se trate de riesgos catastrficos o
accidentes de trnsito y por la EPS a la cual se encuentre
afiliado el paciente en cualquier otro evento.
Decreto 2423/96; Art. 7 Decreto 2174 /96: Hace re-
ferencia a la responsabilidad de las EPS y las IPS en la
ubicacin y la remisin de los pacientes.
Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 230
230
Decreto 2759 de 1991; Art. 5: Las entidades pblicas o
privadas del sector salud que hayan prestado la atencin
inicial de urgencias, deben garantizar la remisin adecua-
da de estos usuarios a la institucin del grado de compleji-
dad requerida que se responsabilice de su atencin.
Decreto 2759 de 1991 Art. 6: La institucin referente es
responsable de la atencin del usuario o del elemento obje-
to de remisin, hasta que ingrese a la institucin receptora.
Resolucin 9279 de 1.993: Adopta el manual de nor-
matizacin del componente traslado para la red nacio-
nal de urgencias.
Decreto 2309 de 2.002: Define el sistema obligatorio de
garanta de calidad de la atencin en salud del Sistema Ge-
neral de Seguridad Social en Salud.
Resolucin 1439 de 2.002: Adopta los manuales de estnda-
res y de procedimientos para el sistema nico de habilitacin,
incluyendo los requisitos vigentes para las ambulancias.
NORMAS PARA SISTEMAS DE ALERTA
Se denomina trnsito en Clave Uno o Clave A, el despla-
zamiento utilizando simultnea y permanentemente los
sistemas visuales y sonoros de alerta. Esta clave debe ser
utilizada en el caso de pacientes crticos con inestabilidad
hemodinmica, dificultad respiratoria o alteracin neurol-
gica que no han mejorado con el manejo instaurado. Tiene
como objeto solicitar a los conductores circundantes la ma-
yor prioridad para circular por las vas y permite sobrepasar
a otros vehculos, sin exceder el lmite de velocidad estipu-
lado en el cdigo nacional de trnsito. El uso de Clave Uno
requiere la autorizacin de la central o base de despacho de
las ambulancias.
Se denomina trnsito en Clave Dos o Clave B, el despla-
zamiento con el sistema visual de alerta. Esta clave debe
utilizarse en el caso de pacientes politraumatizados hemo-
dinmicamente estables, sin dificultad respiratoria ni alte-
racin del Glasgow. Tiene por objeto proteger la ambulan-
cia en medio del flujo vehicular circundante y realizar una
movilizacin lo ms suave posible.
Se denomina trnsito normal o Sin Clave el desplazamien-
to sin utilizacin de sistemas visuales ni sonoros de alerta
y debe ser empleado cuando la mvil transite luego de ter-
minar un servicio sin paciente a bordo.
Restricciones
El uso de Clave Uno est condicionado al criterio de la
tripulacin en los casos en que se considere riesgoso para
el paciente el uso de sistemas sonoros de alerta (situaciones
patolgicas cardiovasculares, toxemia gravdica, sndro- manejo diferente de seguridad.
mes convulsivos, estados de alteracin siquitrica aguda,
entre otros).
El uso de Clave Uno ser el mnimo posible dentro de
las zonas residenciales urbanas, vas secundarias y zo-
nas de circulacin restringida. Al acercarse a una ins-
titucin hospitalaria situada dentro de un rea urbana
densamente poblada se debe silenciar el sistema sonoro
de alerta por lo menos 200 metros antes de la planta
fsica.
En casos de traslado primario, los sistemas de alerta sono-
ra se silencian al menos 100 m antes de llegar a la entrada
del servicio de urgencias, con excepcin de situaciones de
triage que requieran recepcin inmediata y alistamiento de
equipos de trauma o paro cardiorrespiratorio.
En todos los casos de desplazamiento de ambulancias te-
rrestres, el conductor debe observar las normas del Cdigo
Nacional de Trnsito vigente y en especial las que se refie-
ren a la seguridad para los ocupantes, vehculos circundan-
tes, vas especiales y peatones. En los casos de utilizacin
de Clave Uno la prudencia debe ser la caracterstica de la
conduccin.
231
231
Durante cualquier desplazamiento, el conductor de la am-
bulancia es el responsable de la utilizacin del cinturn de
seguridad para s mismo y para la persona que se site en
la silla delantera derecha. Se recomienda la utilizacin de los
cinturones de seguridad del cubculo del paciente para acom-
paante y tripulante.
Todo desplazamiento de pacientes en ambulancia terrestre se
realiza mnimo con un tripulante que cumpla con las especi-
ficaciones anteriormente mencionadas. En cualquier tipo de
traslado en ambulancia terrestre, cuando se tenga paciente a
bordo, el tripulante permanecer con el paciente, en el cubculo
dedicado a la atencin del mismo.
El tripulante mantendr al paciente con los cinturones de se-
guridad de la camilla (la norma exige tres) desde el abordaje
y durante todo el tiempo del desplazamiento a excepcin de
una orden mdica escrita en la historia clnica que sugiera un
Durante el desplazamiento se podr transportar en calidad de
acompaante, como mximo a una persona. Se sugiere que
vaya en el asiento delantero derecho para facilitar la labor del
tripulante y evitar la interferencia con los procesos de estabili-
zacin o mantenimiento del paciente.
Las ambulancias terrestres estn capacitadas para trans-
portar dos pacientes simultneamente. En situaciones muy
especiales, (desastres o situaciones de alteracin del orden
pblico) con autorizacin de la central de despacho o de
la Red de Urgencias, se podrn transportar tres o ms pa-
cientes por viaje.
Guas Tcnicas
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Transporte de Pacientes en Ambulancia Terrestre 232

232
Traslado Peditrico
y Neonatal
Sandra Patricia Osorio INTRODUCCIN no solo en trminos de supervivencia, sino tambin de mor- Los aspectos relacionados con la anatoma y la fisiologa
Galeano bilidad asociada y secuelas posteriores. de estos sistemas en de las etapas de la edad peditricas son
Enfermera, Universidad El traslado primario del paciente peditrico y neonatal es un proceso crtico que implica amplios y complejos, a continuacin se describen algunas
de Antioquia; la participacin de un equipo interdisciplinario, con amplios conocimientos cientficos, El periodo neonatal incluye a los nios menores de 28 das, caractersticas generales que pueden expresarse durante el
Especialista en Enfermera tcnicos, ticos y humanos, relacionados no solo con el proceso del traslado, sino tambin y desde el punto de vista fisiolgico se caracterizan por traslado y de cuya comprensin depende en gran medida
Neonatal, Universidad con el abordaje del paciente peditrico y neonatal desde las particulares anatmicas y la inmadurez de sus sistemas corporales, situacin que los una adecuada valoracin, estabilizacin y traslado.
del Valle; fisiolgicas propias de su edad. hace especialmente vulnerables.
Magister en Epidemiologa, Sistema respiratorio
Universidad CES; La edad peditrica y neonatal est condicionada por una alta vulnerabilidad, que ser Se debe considerar que el mejor medio de transporte para
Docente Facultad mayor en tanto menor sea la edad del paciente. Por lo tanto, es necesario controlar una el neonato siempre ser el tero materno, sin embargo en Los nios tienen la lengua un poco ms grande, un ma-
de Enfermera, serie de variables antes y durante el traslado que, de no ser tenidas en cuenta, pueden au- muchas ocasiones por razones que tienen que ver con con- yor tejido adenoideo, una epiglotis blanda, la laringe ms
Universidad de Antioquia. mentar los riesgos de descompensacin e incrementar la morbilidad y mortalidad asociada sultas tardas o complicaciones derivadas de la atencin ceflica y anterior, la trquea corta y el dimetro traqueal
al proceso del traslado. del parto, se hace necesario trasladar al paciente neonatal estrecho, dicha estrechez en la va area es responsable de
Paula Andrea Anduquia V. fuera de las condiciones ideales del tero materno. su alta resistencia al flujo de aire. La presencia de edema o
Enfermera, Universidad En todo traslado se deben garantizar el bienestar y la seguridad del paciente, mediante secreciones aumentar cuatro veces su resistencia. El sitio
de Antioquia; acciones que permitan responder a las necesidades del paciente durante esta fase de la Un grupo de especial inters y cuidado dentro de los pa- de mayor resistencia de la va rea es su porcin perifrica,
Especialista en Enfermera atencin, dependiendo de su condicin de salud y de su edad en el marco de la seguridad cientes neonatales, lo constituyen los recin nacidos pre- esta resistencia cuatro veces mayor en el nio, en compa-
Neonatal, Universidad y la calidad de la atencin. maturos, es decir aquellos nios que nacen antes de la racin con el adulto, hace que presente gran incidencia de
del Valle; semana 37 de gestacin, ya que adems de su inmadurez obstruccin en ella. 1 EL calibre de las fosas nasales es
Docente Facultad La presente gua rene los principales elementos relacionados con el transporte peditrico por peso y edad gestacional, tienen algunas considera- estrecho, por lo que la respiracin es casi exclusivamente
de Enfermera, y neonatal. A travs de su aplicacin, promueve prcticas seguras y oportunas de acuerdo ciones especiales durante el traslado a niveles especiali- nasal hasta los 3 meses de edad.
Universidad de Antioquia. al nivel de formacin y competencia del personal de salud que participa en el traslado. zados de atencin.
Para ello inicialmente se describen de forma general, las consideraciones anatmicas y Adicionalmente existe una laxitud relativa de la va area,
ngela Mara Pulgarn fisiolgicas de la edad peditrica, que justifican en gran medida, muchos de las interven- Dichas consideraciones tienen que ver con la termorregu- por el soporte cartilaginoso que completa su desarrollo
Torres ciones y cuidados durante el traslado. Posteriormente se plantean las fases del traslado, lacin, trastornos metablicos, respiratorios, cardiovas- hasta los dos aos de edad. Esto se manifiesta en una ten-
Enfermera, Universidad entendido como un proceso secuencial y organizado que requiere la coordinacin de un culares y neurolgicos, por lo que durante el traslado de dencia al colapso. Aspecto que cobra especial inters si se
de Antioquia; equipo con funciones. Dentro de cada fase se proponen una serie de intervenciones gene- cualquier paciente neonatal, en especial del prematuro, tiene en cuenta adems que el pequeo tamao alveolar
Especialista en Enfermera rales encaminadas a garantizar la continuidad de la atencin y el cuidado, en el marco de debe asegurarse siempre el mantenimiento de dichas ne- tambin predispone al colapso a este nivel.
Cardiovascular, un proceso seguro. cesidades. Se debe siempre considerar que a menor edad,
Universidad Pontificia mayor vulnerabilidad y mayores riesgos de complicaciones Otro aspecto que debe ser considerado por el personal de
Bolivariana; PRINCIPALES CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FISIOL- y descompensacin durante el traslado. salud que tiene a su cargo el traslado del paciente peditri-
Magister en Epidemiologa, GICAS DE LA POBLACIN PEDITRICA Y NEONATAL PARA EL co, es que sus msculos intercostales estn poco desarro-
Universidad CES; TRASLADO As mismo, dentro de la edad peditrica, los lactantes, (ni- llados, lo que los hace fcilmente fatigables5 y que las cos-
Docente Facultad os menores de un ao) son nios que merecen especial tillas son ms horizontales que en el adulto y las inferiores
de Enfermera, En general, los nios tienen caractersticas anatmicas, fisiolgicas y algunas relacionadas atencin, ya que despus de los neonatos, son el grupo ms no tienen movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica
Universidad de Antioquia. con su desarrollo, que dificultan la deteccin temprana de alteraciones y que limitan las vulnerable y con mayores riesgos de descompensacin du- muy importante. Esto puede provocar una insuficiencia
respuestas compensatorias de sus sistemas, llevndolos de una manera ms rpida a con- rante el traslado. respiratoria cuando se dificulte la movilizacin del mismo,
diciones crticas de salud. De hecho la falla orgnica y los estados de shock se presentan por ejemplo por presencia de aire en el estmago tras ven-
ms rpidamente en ellos, ya que presentan una menor reserva fisiolgica general ante Las caractersticas especificas en de la edad peditrica y tilacin con mascarilla facial o larngea.
agresiones y enfermedad. neonatal tienen una mayor expresin en los sistemas res-
piratorio, cardiovascular, neurolgico, metablico y en la En los neonatos prematuros adems de las caractersticas
La vulnerabilidad propia de la infancia, est determinada por la edad, as la etapa neonatal termorregulacin, estos dos ltimos cobran especial rele- mencionadas, se debe considerar que segn la edad ges-
representa un perodo especialmente crtico, en el que la atencin en salud, es determinante, vancia en los pacientes neonatales. tacional al nacer, puede existir produccin o liberacin

235 Guas Tcnicas

insuficiente del surfactante o agente tensoactivo pul-
monar, cuya sntesis se completa conforme se acerca al
final de la gestacin, por lo que la incidencia del sn-
drome de dificultad respiratorio se eleva mientras me-
nor es la edad gestacional. 5 Esta condicin se caracte-
riza por una disminucin del volumen pulmonar y por
el progresivo colapso alveolar, ocasionando atelectasia
progresivas que determinan alteraciones en la relacin
ventilacin perfusin y que se evidencian por signos
clnicos como retraccin esternal e intercostal, quejido,
taquipnea, aleteo nasal y en la auscultacin disminucin
del murmullo vesicular.
Adems del dficit de surfactante en el neonato prematuro,
est la inmadurez de los mecanismos de control respirato-
rio, que aumentan la incidencia de apneas.
Estas caractersticas, a nivel respiratorio, explican en gran
medida la razn por la cual las alteraciones en este mbito,
son las que ms a menudo afectan a la poblacin infantil y
las que representan la mayor causa de traslado.
Sistema cardiovascular
Las particularidades del sistema cardiovascular en el pa-
ciente peditrico se enmarcan desde antes del nacimiento
con las diferencias en la circulacin fetal, en donde la oxi-
genacin se centra en la placenta que es el rgano donde
el feto realiza el intercambio de gases e intercambio de los
productos metablicos.
En el momento del nacimiento se instaura la ventilacin
pulmonar y se produce un aumento del debito pulmonar
(aproximadamente de 4-5 litros en el primer da) y cambia
la circulacin placentaria con la desaparicin del cordn
umbilical y a su vez el conducto venoso, de igual manera
disminuye la presin arterial de CO2 y aumenta la presin
arterial de Oxigeno (PaO2), con lo anterior las resistencia
pulmonares descienden con la consecuente vasodilatacin
pulmonar producto del aumento de la PaO2.
Hasta la tercera semana las resistencias vasculares pul-
monares (RVP) son muy sensibles a frmacos o factores
Traslado Peditrico y Neonatal 236
236
metablicos como hipoxia y acidosis que ocasionan un
importante incremento de las RVP. El cierre fisiolgico del
conducto arterioso tiene lugar ante el aumento de la PaO2
llevando en promedio 24 horas despus del nacimiento,
sin embargo alteraciones como la hipoxia pueden llevar a
re permeabilizacin de este an tras su cierre anatmico,
antes del cierre fisiolgico (el cierre anatmico se da en
promedio a las 3 semanas del nacimiento.
Entre los signos que sugieren la persistencia del ductus, se
encuentran la presencia de soplo, pulsos hiperdinmicos y
en los casos de ms graves, signos de insuficiencia cardiaca
(taquicardia, galope, hepatomegalia, cardiomegalia, ede-
ma generalizado, palidez, frialdad, ingurgitacin yugular,
signos de edema pulmonar, cianosis entre otros).
Estos signos en la valoracin del paciente sugieren al per-
sonal encargado del traslado del paciente neonatal la ne-
cesidad de ajustar los lquidos endovenosos, valorar los
requerimientos de oxgeno durante el traslado, disminuir
el consumo de oxigeno disminuyendo la frecuencia cardia-
ca y mejorando la contractilidad (digitlicos) y disminuir
las actividades que conlleven un alto consumo de oxigeno,
tales como hipertermia, hipotermia, llanto, la ansiedad y
agitacin del paciente.
El gasto cardiaco es ms elevado respecto al adulto y las
variaciones en este, reflejan una mayor tasa metablica
con un consumo mayor de oxgeno. Debido a que el
miocardio del nio tiene una menor cantidad de fibras
contrctiles y e incluso el miocardio neonatal tiene 30%
menos de tejido contrctil que el de los nios mayores
y es menos distensible, el gasto cardiaco de este se en-
cuentra a expensas de la frecuencia cardiaca ms que del
volumen sistlico.
El reconocimiento de estas condiciones a nivel cardiovas-
cular permiten al personal de salud, realizar una valora-
cin completa e interpretar con mayor precisin los datos
de la monitorizacin. De igual forma desde el conocimien-
to de estas condiciones es posible advertir tempranamente
riesgos de desestabilizacin y deterioro de la condicin cl-
nica del paciente peditrico o neonatal.
Sistema nervioso
El sistema nervioso central se encuentra en desarrollo en la
etapa peditrica y neonatal. Existe un grado diferente de
maduracin de las estructuras nerviosas dependiendo de la
edad siendo menor en el periodo neonatal.
Existe una alta sensibilidad del cerebro a las convulsiones
como respuesta a estmulos propios de las enfermedades
infantiles, por la inmadurez en mecanismos que las inhibe
las convulsiones
En relacin a la etapa neonatal cabe anotar que la inma-
durez es mucho mayor y que muchas de las intervenciones
durante la estabilizacin y el traslado pueden repercutir
de manera negativa a este nivel, los mecanismos de auto-
rregulacin cerebral son inmaduros por lo tanto se deben
limitar los estmulos intensos como la iluminacin excesiva
directa y continua y altos niveles de ruido.
La inmadurez orgnica y funcional del sistema nervioso
central depende de la edad gestacional. Cuando es inferior
a 30 semanas, los neonatos tienen una actividad mnima,
con llanto dbil y apagado, movimientos descoordinados y
asimtricos, somnolencia e hipotona. El reflejo nauseoso,
de deglucin y succin son dbiles, estos aspectos son de
gran inters a la hora de valorar la estabilidad del sistema
neurolgico e interpretar algunos signos clnicos de inters
durante el traslado.
Termorregulacin
El nio tiene una mayor superficie corporal relativa lo cual,
entre otras cosas, favorece las prdidas de calor. Como res-
puesta, se produce una vasoconstriccin, lo que a su vez lle-
va a un aumento de la resistencia vascular perifrica, dismi-
nucin de la frecuencia cardiaca y dbito minuto.
Las limitaciones para la adecuada termorregulacin son
mucho ms marcadas en neonatos, debido a que adems
de la mayor superficie corporal, tienen un menor tejido
adiposo subcutneo. Adicionalmente el neonato es incapaz
de generar calor por actividad motora y tiene una limitada
237
termognesis qumica ya que la grasa parda, se diferencia
alrededor de la semana 26 y aumenta el porcentaje con el
avance de la gestacin. Por esta razn en el prematuro me-
nor de 33-34 semanas, debe manejarse en incubadora para
minimizar las prdidas de calor.
Desde hace ya varias dcadas, existe una clara evidencia de
que la una temperatura corporal mantenida por debajo de
35.5 grados se asocia con una mortalidad elevada, lo que
explica el empleo casi obligado de las incubadoras en el
tratamiento de la prematuridad.
Ante el fro el neonato responde con vasoconstriccin pe-
rifrica y vasoconstriccin pulmonar para evitar prdida
calrica. Esto causa hipoxemia, hipoxia tisular y meta-
bolismo anaerobio que lleva a acidosis metablica. Adi-
cionalmente aumenta su consumo de oxgeno y su tasa
metablica lo que puede manifestarse como polipnea, ap-
nea, dificultad respiratoria, por consumo de surfactante,
hipoglucemia, letargia.
Los efectos del frio son desfavorables para la condicin cl-
nica del paciente peditrico y de manera mucho ms signi-
ficativa para el neonato prematuro, por lo tanto favorecer
una adecuada temperatura durante el traslado es una de
las principales medidas a tener en cuenta.
Sistema metablico
Desde el punto de vista metablico son muchos los aspec-
tos que deben ser considerados en la edad peditrica y, de
forma mucho ms significativa, en el periodo neonatal.
Para efectos del traslado, la principal consideracin tiene
que ver con la utilizacin y sntesis de glucosa. Los nios
pequeos, los recin nacidos y especialmente los prematu-
ros, utilizan la mayor parte de su gasto metablico para
mantener la termorregulacin y la respiracin y lo hacen
a expensas de la glucosa que es almacenada en forma de
glucgeno en el hgado, msculo cardaco y esqueltico. Si
se consumen los depsitos de glucgeno, se puede utilizar
el tejido graso como combustible, sin embargo en el neo-
nato prematuro este solo representa 7% del peso corporal
a las 32 semanas y 16% al trmino. 9. Este aspecto pone
237 Guas Tcnicas
de manifiesto la importancia del control peridico de la
glicemia y el soporte metablico especialmente en trasla-
dos prolongados.
Es importante entonces, asegurar los niveles de glucosa
en sangre en 40-120 mg/dL9 en pacientes neonatales y
en 50 y 120mg/dl10 en pacientes peditricos y evitar los
trastornos metablicos como hipo e hiperglicemia, en es-
pecial en prematuros y en situaciones que generan estrs
como el mismo traslado.
Si se mantiene el control metablico del paciente pedi-
trico y del neonato antes, durante y despus del traslado,
los efectos secundarios en este proceso sern mnimos y la
sobrevida del paciente mucho mayor.
Lquidos y distribucin de ellos en el cuerpo
Son muchas las diferencias que tiene el nio comparado
con el adulto, en cuanto a la distribucin de agua se refiere,
sobre todo mientras ms inmaduro es el paciente peditri-
co. Una de las mas marcadas es el porcentaje de agua cor-
poral total (ACT) que tiene este grupo, que puede oscilar
desde el 75% hasta casi un 90% (en el paciente prematuro
extremo) esta diferencia se da aproximadamente hasta el
ao de edad en donde se alcanza el porcentaje del adulto
que es de un 60% de ACT.
Otro aspecto de especial inters es que el nio tiene un
porcentaje mayor de liquido a nivel extracelular, lo cual re-
percute en una labilidad para la perdida de lquidos mayor
que la del adulto, esto cobra especial importancia si tene-
mos en cuenta que la hipertermia (fiebre), el aumento de
la frecuencia respiratoria, , el trauma abierto en s mismo
con prdida sangunea, la diarrea y la descompensacin de
la diabetes, aumentan las perdidas hdricas en el paciente
peditrico, ocasionan una deshidratacin an mayor que
en el adulto y de caractersticas mucho ms complejas.
El nio ante el trauma
Existen una serie de caractersticas comunes a los nios
desde el punto de vista de un trauma. En primera instancia el
Traslado Peditrico y Neonatal 238
238
tamao corporal es menor que el del adulto, lo cual permi-
te, entre otros aspectos, una dispersin de la energa en el
momento de un trauma ocasionando mayores consecuen-
cias en ellos en cuanto politraumatismo se refiere.
Por otra parte el nio posee una mayor susceptibilidad
a las lesiones o injurias de hgado y bazo por tener una
ubicacin ms anterior, los riones poseen una mayor
movilidad y tienen menor proteccin, los cartlagos de
crecimiento an no estn cerrados predisponindolos a
fracturas que ha futuro pueden generar repercusiones
en el crecimiento de la extremidad. La cabeza es pro-
porcionalmente mayor, el cerebro esta menos mielini-
zado y los huesos craneales son ms delgados, lo que
favorece lesiones del encfalo. Dada la flexibilidad de la
estructura sea de los nios, se pueden generar traumas
en corazn, pulmones y mediastino an sin evidenciarse
fracturas costales.
Las consideraciones enunciadas en cuanto a las particula-
ridades anatmicas y fisiolgicas de la edad peditrica y
neonatal, ponen de manifiesto la necesidad de que el perso-
nal que participa en este tipo de traslados, tenga un amplio
conocimiento y las competencias necesarias para actuar de
manera segura y oportuna. Las condiciones especficas de
cada sistema, implican unas consideraciones que debern
ser tenidas en cuenta durante el proceso de traslado.
GENERALIDADES DEL TRASLADO PEDI-
TRICO Y NEONATAL
En trminos de transporte, la atencin prehospitalaria
comprende el transporte primario, que es aquel que se rea-
liza desde el sitio de ocurrencia del evento hasta un centro
de atencin inicial, y el transporte secundario, que se reali-
za desde un centro asistencial hasta otro centro, con el fin
de completar el proceso de atencin definitiva.
El traslado tiene un sentido mucho ms amplio que el
transporte; comprende la decisin de trasladar el pacien-
te, la valoracin, la estabilizacin, la bsqueda de un
hospital adecuado, el transporte propiamente dicho y la
admisin en el centro receptor.
El concepto de traslado, va ms all de los equipos y veh-
culos para transportar a un paciente, independientemente
de su estado de salud; es todo un sistema que requiere,
coordinacin de un equipo, conocimiento especializado,
gestin y acompaamiento familiar. Es fundamental tener
en cuenta a cual nivel de atencin debe ser remitido el pa-
ciente de acuerdo a su condicin de salud y para optimizar
el tiempo de atencin, recursos fsicos y humanos y posibi-
litar la sobrevida del nio.
El traslado es simple; se realiza cuando el paciente no tie-
ne ningn riesgo de descompensacin o no requiere de
ningn procedimiento asistencial durante el trayecto. El
traslado asistencial hace referencia a todo traslado sanita-
rio y puede ser a su vez traslado asistencial bsico, cuan-
do se traslada en vehculos que ofrecen la posibilidad de
monitoreo bsico, administracin de lquidos y frmacos y Se debe considerar siempre el riesgo que para el paciente
manejo bsico de la va area en pacientes cuyo estado es
estable y no se advierten complicaciones o riesgos de des-
estabilizacin; y traslado asistencial medicalizado cuando
se cuenta con equipo humano y tecnolgico de alto nivel
para el traslado de pacientes en un estado real o potencial
de descompensacin, que requieren entre otros aspectos,
asistencia ventilatoria y/o soporte inotrpico o en el caso
de los neonatos incubadora porttil , para este ltimo caso
se requiere una ambulancia neonatal.
En la presente gua se abordar el traslado asistencial, como
un proceso que implica una la organizacin y ejecucin de
una serie de actividades organizadas y secuenciales de las
cuales depende el xito de esta fase de la atencin en salud.
INDICACIONES PARA EL TRASLADO PE-
DITRICO Y NEONATAL
Un paciente grave o inestable debe recibir el mximo nivel
de intervencin y estabilizacin posible, en el sitio en el
cual se encuentra hospitalizado o recibiendo atencin.
Las indicaciones de traslado son diversas y bsicamente
hacen referencia a la necesidad de trasladar a un paciente,
bien sea del lugar del evento a una institucin de salud
para su atencin y manejo, de una institucin de menor
239
complejidad a una de mayor complejidad para diagns-
tico y manejo especializado, a una institucin de menor
complejidad para seguimiento o para un procedimiento
diagnstico.
La decisin de trasladar a un paciente est basada en la
evaluacin de los riesgos y beneficios, para lo cual se debe
tener en cuenta que los pacientes gravemente enfermos
tienen un mayor riesgo de morbilidad durante el transpor-
te.15,16 Sin embargo es importante trasladar de manera
oportuna el paciente, teniendo en cuenta que al compen-
sarlo no se supera la condicin patolgica que precisamen-
te justifica el traslado, sino que se logra una estabilidad
fisiolgica temporal al asegurar una va area segura, una
buena ventilacin y un aporte de oxgeno constante.
implica el traslado, para ello es til valorar el estado del pa-
ciente en funcin de la estabilidad del sistema respiratorio,
cardiovascular y neurolgico al igual que la prematurez si
se va a trasladar a un paciente neonatal, 18 y de acuerdo
a estos datos establecer los beneficios y el momento ms
oportuno para llevar a cabo el traslado.
En cuanto a las causas de las cuales se deriva el traslado,
es posible establecer que varan de acuerdo con la edad, as
en la poblacin neonatal las principales causas estn rela-
cionadas con la prematuridad y sus problemas asociados,
20 mientras que en la poblacin peditrica las principales
causas de traslado son las patologas respiratorias que re-
quieren ventilacin asistida, el trauma con o sin compro-
miso craneano, y el compromiso neurolgico de origen no
traumtico.
Localmente se encuentra que las principales causas de tras-
lado de paciente peditrico son las enfermedades respirato-
rias ya sea por infeccin viral o bacteriana y obstruccin de
la va area; en segundo lugar se encuentran las alteracio-
nes cardiovasculares generalmente ocasionadas por shock,
de igual manera las afecciones neurolgicas cobrando im-
portancia el status epilptico. Actualmente tambin se ha
incrementado la incidencia e por politraumatismo con o
sin trauma encfalo craneano.
239 Guas Tcnicas
En el caso especfico del neonato, tal como se haba men-
cionado anteriormente, la prematuridad es una de las prin-
cipales causas de traslado, de hecho, debe tenerse en cuenta
que debe realizarse un traslado urgente a tercer nivel de
atencin a los recin nacidos muy inmaduros (peso inferior
a 1.500 g), recin nacido con hipoxia, distrs respiratorio,
alteraciones neurolgicas, recin nacidos con alteraciones
hemodinmicas secundarias a reanimacin profunda, in-
feccin e hipoglucemia severa no controlada y malforma-
ciones cardacas o/y otras viscerales.
Dado que las causas son variadas es importante recono-
cer en el paciente las caractersticas que advierten acerca
de la posibilidad de complicaciones. Los signos clnicos,
sumados a los riesgos propios de la edad, la patologa y
los recursos humanos, fsicos y tecnolgicos disponibles en
el nivel de atencin inicial, son aspectos que deben consi-
derarse a la hora de establecer la necesidad de traslado y
que a su vez indican el nivel de atencin al que debe ser
trasladado el paciente. Siempre deber considerarse la ca-
pacidad de resolutiva de la institucin a la que se traslada
el paciente, de acuerdo con la condicin del paciente y la
necesidad de cuidado intensivo y de atencin por recurso
humano especializado.
FASES OPERATIVAS DEL TRASLADO NEO-
NATAL Y PEDITRICO
El proceso de traslado implica una serie de pasos secuen-
ciales, orientados a garantizar la seguridad durante el pro-
ceso, mediante la organizacin y estructuracin de las ac-
tividades y mediante la coordinacin de un equipo, cuyos
integrantes tienen funciones claras y definidas.
Fase de comunicacin o activacin
Es la primera fase e inicia inmediatamente despus de
que se toma la decisin del traslado. En ella se establece
comunicacin entre el equipo de atencin que atiende el
paciente a nivel extrahospitalario o en un nivel de com-
plejidad menor y el equipo que recibir el paciente en la
institucin de salud con los requerimientos necesarios
para su atencin y manejo.
Traslado Peditrico y Neonatal 240
240
Es una fase de gran importancia, porque las brechas en
la comunicacin pueden causar interrupciones en la conti-
nuidad de la atencin, un tratamiento inadecuado y dao
potencial para el paciente. y traducirse en eventos adver-
sos durante el traslado.
Se debe comunicar al personal asistencial del servicio que
recibe al paciente, la informacin esencial del paciente de
forma concreta pero completa.
Entre los aspectos claves en la informacin del paciente pe-
ditrico est la edad, en meses o edad gestacional al nacer
en el caso de los neonatos, pues a partir de esta informa-
cin el equipo receptor puede adelantarse a los requeri-
mientos y preparar el equipo necesario. Adicionalmente se
debe informar acerca de estado actual del paciente, indica-
ciones del traslado, cambios recientes en su estado, trata-
miento en curso y posibles cambios o complicaciones que
pudieran ocurrir23. Adems de la informacin relacionada
con dispositivos y necesidades especiales y otros aspectos
de relevancia para la continuidad del cuidado. En la tabla
1 se puede observar la informacin bsica que debe comu-
nicarse en la fase telefnica.
Tabla 1 Informacin bsica para comunicar en la
fase telefnica
Informacin bsica en la fase Edad del paciente, ubicacin actual
telefnica
Indicacin o motivo del traslado
Antecedentes de importancia si
se conocen
Condicin clnica del paciente:
Proporcionar datos objetivos
como signos vitales, saturacin
de Oxgeno, puntuacin en escala
de coma de Glasgow
Principales intervenciones
y respuesta
Dispositivos y requerimientos
especiales (accesos venosos,
tubo orotraqueal, etc,)
Fase preparatoria
En esta fase deben considerarse todos los requerimien-
tos para el traslado seguro del paciente. Para ello se de-
ben definir los recursos necesarios de acuerdo al estado
y edad del paciente. El equipo humano debe contar con
el adecuado entrenamiento y formacin en el cuidado
y atencin de pacientes peditricos y neonatales. Se ha
documentado que los riesgos pueden ser minimizados y
los resultados del traslado mejorados con una planea-
cin cuidadosa y una seleccin adecuada del personal
y de los equipos.
El personal que participa en el traslado del paciente pe-
ditrico y neonatal debe tener experiencia en el manejo
de este tipo de pacientes y suficiencia terica y prctica
en su manejo desde su nivel de formacin. El entrena-
miento especfico en el paciente peditrico es una de los
aspectos ms relevantes para mejorar los resultados de
este proceso.
El equipo humano debe estar organizado y las responsabi-
lidades deben estar definidas de acuerdo a las competen-
cias de su disciplina.
De acuerdo al tipo de traslado y la criticidad del pacien-
te, se definir el personal para participar en el proceso
y el nivel de atencin al que se realizar el traslado. En
Colombia a la luz de la resolucin 1043 de 2006, se es-
tablecen los requerimientos de personal para el traslado
asistencial medicalizado,en el que se hace referencia al
personal mdico, auxiliar de enfermera, tcnico o tecn-
logo en atencin prehospitalaria y conductor, todos con
entrenamiento certificado.
En el caso del traslado peditrico y neonatal, se reco-
mienda un equipo multidisciplinario con un alto nivel de
formacin y experiencia, en este caso mdico pediatra o
neonatlogo, enfermera especialista o con entrenamiento
en neonatologa y/o cuidado critico peditrico, terapeuta
respiratoria, en el caso que el paciente se encuentre con
soporte ventilatorio, auxiliar de enfermera o tcnico o tec-
nlogo en atencin prehospitalaria.
241
241
En cuanto a los recursos fsicos y equipos, se debe
considerar verificar los medicamentos y sus fechas
de vencimiento y los equipos y su correcto funciona-
miento ya que algunos de los eventos adversos rela-
cionados con el transporte tienen que ver con fallas
en los equipos biomdicos, como agotamiento de la
fuente de oxigeno, desconexiones o dficit de bateras
de corta duracin.
La incubadora de transporte es uno de los equipos cr-
ticos para el traslado del neonato, porque proporciona
al neonato un medio que trata de simular las condicio-
nes de temperatura, seguridad y comodidad del te-
ro materno. Adems asla el recin nacido del ruido
y ofrece la posibilidad de tener una visualizacin del
paciente durante todo el recorrido, debe contar con
oxigeno suplementario, control de la temperatura del
beb como del mismo ambiente interno de la incuba-
dora, entre otros.
De igual forma en la fase preparatoria debe considerar-
se si es posible y conveniente la presencia de los padres o
responsables, se diligenciar el consentimiento informado
cuando corresponda las condiciones permitan solicitarlo
ya que en situaciones de extrema urgencia prima la vida
del paciente.28 Adicionalmente deben verificarse docu-
mentacin requerida como carn de afiliacin al sistema de
seguridad social en salud del menor u otros dependiendo
de la condicin, esto puede facilitar la gestin administra-
tiva del traslado.
Se recomienda aplicar lista de verificacin y revisin diaria
de todos los equipos de las ambulancias asistenciales. Los
equipos y recursos sugeridos y que deben prepararse antes
del traslado se observan la tabla 2.
Adems de contar con el equipo indicado, es funda-
mental que el personal conozca y verifique su correc-
to funcionamiento. De igual manera el personal en-
cargado de la administracin de medicamentos, debe
estar familiarizado con la correcta dilucin para su
administracin, una vez sea prescrita por el mdico
del equipo.
Guas Tcnicas

Tabla 2 Preparacin de equipos y recursos para el
traslado peditrico y neonatal
Equipo humano Mdico pediatra o neonatlogo
Enfermera con formacin en cuidado intensivo
peditrico o neonatal
Auxiliar de enfermera, tcnico o tecnlogo en
atencin prehospitalaria
Terapeuta respiratoria en casos de que el paciente
tenga soporte ventilatorio
Recursos Va rea
fsicos y Bolsas de O2 autoinflables con mscara de
tecnolgicos distintos tamaos., con reservorio y fuente de O2.
Sondas de aspirar, aspirador porttil
Laringoscopio y valvas # 0-1-2-3-4, T.E.T # 2.0 a
8.0 Cnulas de guedell # 00,0, 1-2-3-4
Conexiones y tubos en T
Dispositivos para administracin de oxigeno:
cnula nasal, cmara de Hood, entre oros
Equipos para nebulizacin
Cilindros de oxgeno, llevar el doble del estimado
para el transporte
Ventilador mecnico de transporte. Se puede
calcular con la siguiente formula
Circulacin
Sistemas de macro y microgoteros, equipos de
bomba de infusin
Bomba y jeringa de infusin de alta precisin.
Catteres de canalizacin venosa con sus
conexiones, llaves de tres vas, Jeringas, agujas
Aguja intrasea
Monitores
Monitor de ECG, oximetro de pulso, electrodos
peditricos, desfibrilador con paletas peditricas,
manguitos de presin arterial no invasiva en todos
los tamaos
Termorregulacin
Incubadora de traslado (neonatos) mantas
trmicas y cobertores
Otros
Glucmetro y tiras reactivas fonendoscopios,
adhesivos para inmovilizar, bateras extras para
laringoscopio,, tijeras, inmovilizadores, guantes,
soluciones yodadas, algodn alcohol, jeringas,
gasas, collares cervicales, camillas, inmovilizado-
res, vendajes, sondas vesicales de diferentes
tamaos, linterna
Traslado Peditrico y Neonatal
Tabla 2 Preparacin de equipos y recursos para el
traslado peditrico y neonatal
Continuacin
Medicamentos Lquidos venosos: Solucin salina 0.9%, Lactato
de Ringer, Dextrosa al 5% y 10%,
agua destilada
Adrenalina, Atropina. bicarbonato de sodio
Dopamina, dobutamina, norepinefrina, furosemida,
adenosina, Lidocana
Fenobarbital , diazepan, pentotal
Salbutamol, Bromuro de ipatropio
Morfina, fentanilo, naloxona
Pancuronio, vecuronio
Dexametaona, metilprednisolona, hidrocortisona
Antiemticos, antipirticos
Gestin Documentos del paciente
administrativa Formato de remisin si aplica
Historia clnica y registros clnicos
Consentimiento informado, se siempre se
informar a los padres y cuidadores acerca del
traslado y sus implicaciones
Fase de estabilizacin
Aunque si bien, la estabilizacin definitiva suele lograrse
en el centro receptor, la regla general es no trasladar al
paciente hasta tanto no se haya logrado una estabilidad
temporal en el paciente que le permita tolerar el traslado
con los mnimos efectos desfavorables sobre su condicin
de salud y que minimice los riesgos para lo cual se debe
asegurar la va area la ventilacin y la circulacin.
Durante esta fase se realiza la valoracin, iniciacin de me-
didas teraputicas, administracin de medicamentos y la
instalacin de dispositivos como accesos vasculares, oxige-
no, tubo orotraqueal, entre otras.
La estabilizacin centra especial atencin en la valoracin
e intervenciones a nivel de los sistemas respiratorio, car-
diovascular y neurolgico. Adicionalmente en el paciente
neonatal y peditrico merece una especial atencin las va-
riables relacionadas con la temperatura y con los aspec-
tos metablicos. De acuerdo a la valoracin, se realizarn
las intervenciones mdicas y planes de cuidado necesarios
para alcanzar la estabilidad de los diferentes sistemas.
242
242
Esta fase tambin permite elaborar un plan de cuidados
durante el transporte. En la tabla 3 se describen algunos
signos que sugieren inestabilidad en cada sistema y algunas
intervenciones sugeridas para lograr la estabilizacin.
Fase de transporte
Durante esta fase se debe garantizar la continuidad de la
atencin y para ello debe asegurarse de acuerdo la valo-
racin y monitoria contina durante todo el trayecto, as
como una adecuada temperatura, oxigenacin, circulacin
y la seguridad en la va area.
Debe tenerse en cuenta la seguridad del paciente en todos
los sentidos, para ello debe realizarse una correcta fijacin
de los dispositivos y los equipos, igualmente el paciente
debe asegurarse para evitar cadas y lesiones.
Es importante adems no olvidar que el transporte de un
paciente se realiza en un ambiente hostil por variables am-
bientales como el ruido, la luz, la temperatura exterior, las
vibraciones, la inmovilizacin del mismo paciente y otras.
Estos factores pueden afectar o agravar el estado de salud
del nio y, en el caso de los neonatos prematuros, depen-
diendo de la intensidad de estos estmulos, generar secuelas
a nivel del neurodesarrollo.
Las principales intervenciones durante el traslado pueden
agruparse en la seguridad y el confort, la inmovilizacin y
fijacin y el monitoreo continuo. No se debe dejar de lado
la importancia del manejo del dolor, por lo que es impor-
tante la administracin de analgsicos cuando se requiera.
Fase de entrega del paciente
El traslado finaliza con la entrega, en la que se deben co-
municar los aspectos ms importantes relacionados con la
atencin del paciente y su condicin durante el transporte,
se dar cuenta de la variabilidad de los signos vitales y
cambios en las condiciones del paciente.
En esta fase se har entrega al equipo receptor de los docu-
mentos del paciente, documento de remisin, historia clni-
243
ca y dems registros que den cuenta de la atencin brinda-
da y la evolucin del paciente antes y durante el transporte.
Se debern entregar los paraclnicos si se tienen, para agi-
lizar el proceso y facilitar la toma de decisiones durante la
atencin en el centro receptor
Una vez se realiza la entrega del paciente, el equipo debe
evaluar el proceso, con el fin de encontrar fortalezas
y aspectos susceptibles de mejorar. De igual forma, el
equipo debe reorganizar su equipo, reponer el material
utilizado y disponer los equipos de tal forma que de ser
requeridos para un nuevo traslado, cuente con los recur-
sos y la organizacin necesaria.
CONSIDERACIONES TICO LEGALES EN
EL TRASLADO PEDITRICO Y NEONATAL
La comunicacin y la organizacin, son fundamentales
para que el proceso de traslado y transporte del neonato
sea humano, efectivo y con calidad.
En todo momento se debe dar informacin a los padres
del paciente sobre su situacin del menor, el proceso de
traslado y transporte, los beneficios y riesgos del hecho y
siempre bajo la tutela del consentimiento informado como
documento legal. Sin embargo, debe tenerse claro que la
nica excepcin para emprender el tratamiento, o en este
caso el traslado, sin el consentimiento informado, es cuan-
do cualquier retraso incrementa los riesgos para el pacien-
te, situacin que suele ser frecuente en el contexto de los
traslados y las urgencias.
Los actos y cuidados que se realicen en el traslado y
transporte neonatal, deben estar enmarcados en el res-
peto, proteccin y justicia con el paciente y su familia,
buscando su bienestar y minimizando los daos colate-
rales de esta accin.
Tanto el personal encargado el transporte como los de
las instituciones de remisin y recepcin, deben cono-
cer la normatividad nacional sobre los estndares de
atencin y los limites en responsabilidad legal de todos
los actores del proceso.
243 Guas Tcnicas
Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales
SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD
Respiratorio Patrn respiratorio irregular y
signos de dificultad respiratoria:
retracciones, quejido, aleteo nasal
Cianosis central
Expansin pulmonar limitada
Presencia de secreciones en la
va area
Presencia de apneas
Saturacin de O2 inferior al 90%
Frecuencia respiratoria
> 60 rpm en < 1 ao
> 50 rpm entre 1- 8 aos
> 40 rpm en > 8 aos
Tabla 3 Signos de estabilidad por sistemas e intervenciones generales
Continuacin
INTERVENCIONES
SISTEMA SIGNOS DE INESTABILIDAD INTERVENCIONES
Permeabilizar va rea (las secreciones pueden aumentar la resistencia de la va area)
Elevar cabecera y ubicar la cabeza en posicin neutra para favorecer el patrn respiratorio Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5 Si se usa algodn laminado debe tenerse especial cuidado porque se humedecerse
Administrar O2 humidificado, con el sistema adecuado para la edad y bajo monitoreo de la o superior a 37 c fcilmente y en consecuencia puede inducir a la hipotermia
saturacin y ( la hipoxia y hiperoxia son negativas para el paciente) Se recomienda en el Se debe valorar peridicamente la temperatura
neonato saturaciones mximas de 95% Si el neonato esta hipotrmico la normalizacin debe ser lenta
Si las condiciones del paciente lo exigen, se debe proteger va area antes del traslado de acuerdo
con los recursos y competencias del personal, siendo la intubacin un procedimiento mdico
Si el paciente es intubado se deben extremar cuidados en la fijacin del tubo para evitar Metablico Glicemia por micromtodo menor Tomar glucometra antes del traslado
extubacin accidental durante el traslado de 40 mg/dl (50 mg/dl en
Pasar sonda nasogrstrica para evacuar aire tras del cmara gstrica tras la ventilacin pacientes peditricos y mayor de Administrar lquidos venosos con flujo metablico de 4 a 8 mg/kg/min dependiendo de
de ser necesario 120 mg/dL las necesidades del paciente y siempre bajo prescripcin del mdico del equipo
En menores de 3 meses la sonda debe pasarse orogstrica porque son respiradores nasales En caso de hipoglicemia se administrar bolo de dextrosa al 10% de 1-2 cc/kg de acuerdo
No se pasar sonda nasogstrica en los casos en se sospeche fractura de base de a la orden mdica a razn de 1cc/ minuto
crneo (equimosis periocular, rinorraquia u otorraquia, equimosis de apfisis mastoides) Despus de la administracin del bolo el paciente debe continuar con el flujo metablico ordenado

Cardiovascular Necesidad de soporte inotrpico Canalizar vena perifrica de buen calibre

o expansin de volumen
FC mantenida
< 90 > 160 Ipm en < 1 ao
< 80 > 150 Ipm entre 1-8 aos
< 70 > 120 lpm en > 8 aos
Mala perfusin perifrica
Llenado capilar mayor a 2 segundos
Sangrado activo
PAS
< 50 mmHg en < l ao
< 70 mmHg entre 1-5 aos
< 80 mmHg en > 5 aos
Neurolgico Escala de coma de Glasgow < 15
Focalidad neurolgica (alteracin
aguda pupilas, tono muscular,
pares craneales)
Convulsiones
Temperatura Temperatura axilar inferior a 36.5
o superior a 37 c
Dos acceso preferiblemente
En el caso de los neonatos se sugiere en lo posible no puncionar la zona del antebrazo, para
facilitar la insercin de un catter central de insercin perifrica, en el tercer nivel de atencin
Bajo prescripcin del mdico del equipo de traslado, administrar lquidos endovenosos
calculados por superficie corporal o por peso en el caso de los neonatos o bien si es el
caso, liquidos endovenosos para reponer prdidas agudas, se debe recordar que el nio
tiene poca capacidad de regular grandes cargas de volumen y que la administracin no
debe hacerse de forma rpida
Se recomienda el uso de bombas de infusin
En paciente politraumatizado se debe tener especial cuidado en valorar y detener los sangrado
y en general el estado de Shock ( para ampliar informacin ver captulo de trauma peditrico)
Control de escala de coma de Glasgow modificada en menores de 1 ao (anexo 1)
En el caso de los neonatos y valorar la reactividad y los reflejos, especialmente succin y deglucin
Administrar medicamentos anticonvulsivantes por prescripcin del mdico del equipo de traslado
(ver capitulo de crisis convulsivas para ampliar informacin acerca de las indicaciones y dosis)
En caso de politrauma se debe realizar en todos los casos inmovilizacin cervical con
collar rgido de una sola pieza, excepto en heridas cervicales penetrantes porque evita la
valoracin de lesin vascular (para ampliar informacin ver captulo de trauma peditrico)
Evitar prdidas por contacto con elementos fros o hmedos o por corrientes de aire
Se debe mantener seco al paciente en todo momento
Para el paciente peditrico se debe disponer de mantas trmicas y cobertores
En el neonato lo ideal es disponer de una incubadora de transporte, en su defecto se
sugiere el cubrir con mantas secas y ubicar al neonato en posicin de flexin para ayudar
a conservar el calor y disminuir las prdidas del mismo. De igual forma se debe cubrir la
cabeza con gorro o con mantas
Se deben precalentar la incubadora o las mantas si no se dispone de incubadora
Si no se cuenta con incubadora el contacto piel a piel, podra ser un buen medio para
termorregular al paciente neonatal, sin embargo limita las intervenciones y el monitoreo
Se puede cubrir al nio preferiblemente con sbanas de plstico limpio y seco, porque
limita las perdidas por evaporacin y ayuda a conservar el calor
La urgencia que en muchos casos rodea los sucesos del
traslado peditrico y neonatal no excluye, por parte del
personal de salud, la aplicacin de los principios ticos
fundamentales, la autonoma, la beneficencia y no maleficien-
cia y la justicia. Estos principios deben orientar las decisiones
que se toman en torno al traslado del paciente.
CONSIDERACIONES SOBRE LA SEGURI-
DAD EN EL PROCESO DE TRASLADO DE
PACIENTES
Tanto al paciente como la tripulacin responsable del tras-
lado deben contar con normas mnimas de seguridad que
garanticen su vida durante el recorrido de la unidad mvil.
Algunos riesgos asociados al proceso de traslado, que afec-
tan la seguridad durante el proceso, estn relacionados con
la ambulancia de transporte, el paciente y la tripulacin.
La ambulancia de transporte debe cumplir con las espe-
cificaciones de construccin y diseo establecidas por las
autoridades pertinentes y que debe ser tripulada por perso-
nal entrenado. Las medidas iniciales van encaminadas a la
inspeccin del sistema mecnico, de los equipos e insumos
destinados para la atencin del paciente, de los mecanis-
mos de anclaje de la camilla al vehculo y de los sistemas
de sujecin del paciente y la tripulacin.
Con respecto a la seguridad del paciente, cabe resaltar
que sta debe iniciarse desde el arribo de la ambulancia
a la zona crtica, donde es fundamental la valoracin de
la escena para reducir los riesgos y el parqueo de segu-
ridad del vehculo que le permita tener eficiente control
del trfico alrededor.
Las medidas de seguridad tambin van encaminadas a la
proteccin ambiental y reduccin de estmulos lumnicos,
sonoros y de temperatura, en especial en pacientes neo-
natales; en la administracin segura de medicamentos, la
inmovilizacin del paciente, las normas de bioseguridad y
manejo adecuado de aislamientos.
Es fundamental recordar que la inmovilizacin de los
pacientes neonatales y peditricos debe garantizar
una buena sujecin, pero sin que obstruya el acceso
al paciente en caso de requerir asistencia ventilato-
ria, monitorizacin de signos vitales o maniobras de
reanimacin. La inmovilizacin de los nios debe ser
firme, se recomienda que las correas de sujecin sean
acolchadas, sin bordes o puntas que laceren la piel del
paciente y evitar vendas o correas para sujecin en la
cabeza por el riesgo de desplazamiento hacia la va a-
rea. De igual manera se debe garantizar una adecuada
fijacin de los dispositivos como tubos orotraqueales
y accesos vasculares.

Traslado Peditrico y Neonatal 244

244 245
245 Guas Tcnicas
La seguridad de la tripulacin encargada del traslado del pacien-
te peditrico y neonatal radica en el entrenamiento que recibe,
en la capacidad de identificar los riesgos a los cuales estn ex-
puestos y en las actividades realizadas para la reduccin de los
mismos. Los factores de riesgo ms comunes en la atencin pre-
hospitalaria son aquellos relacionados con la mecnica postural,
secundario al acceso y recogida de los pacientes y la movilizacin
de las camillas, el riesgo biolgico por manipulacin de fluidos
corporales sin proteccin, inadecuada disposicin de insumos
contaminados y cortopunzantes, falta de medidas de aislamien-
to y, por ltimo, los riesgos sicolgicos derivados del impacto
emocional que genera una emergencia y de la misma tensin de-
rivada de la atencin a poblacin infantil.
Algunas de las recomendaciones relacionadas con la se-
guridad incluyen, mantener una adecuada mecnica cor-
poral, conocer y adoptar las tcnicas de levantamiento de
pacientes, utilizar los elementos de proteccin personal
como guantes, gafas, mascarillas, calzado, ropa adecuada
e higienizacin de las manos, disponer adecuadamente el
material cortopunzante y contaminado, cumplir de los es-
tndares de aislamiento de acuerdo al caso, realizar una
adecuada limpieza y desinfeccin de los equipos de la am-
bulancia y aseo terminal de la unidad mvil luego de la
prestacin del servicio prehospitalario.
CONCLUSIONES
El traslado del paciente peditrico y neonatal debe contem-
plar lineamientos de oportunidad y calidad que garanticen
continuidad, coordinacin y seguridad durante el proceso.
El traslado exige a los profesionales de la salud una serie de
competencias para trabajar en equipo y actuar de manera
adecuada en medio de las circunstancias complejas, que sue-
len rodear esta fase de la atencin en salud, este es un aspecto
clave en el xito del traslado peditrico y neonatal.
En el caso de los pacientes peditricos y neonatales, es nece-
sario conocer algunas diferencias anatmicas y fisiolgicas re-
lacionadas con la edad, que determinan un mayor riesgo de
descompensacin y direccionan las intervenciones en cada una
de las fases del traslado. Los sistemas donde se expresan dichas
diferencias con mayor contundencia, son el sistema respiratorio,
Traslado Peditrico y Neonatal 246
246
cardiovascular, neurolgico y en aspectos relacionados con la LECTURAS RECOMENDADAS
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249
249 Guas Tcnicas
Transporte Areo
Jaime Augusto Maya INTRODUCCIN
Cuartas, MD
Especialista en El transporte areo de pacientes se presenta debido la necesidad de brindar a estos una
Salud Ocupacional, atencin en salud de mejor o mayor complejidad, en instituciones de salud ms especiali-
Diplomado en Medicina zadas, convirtindose en muchas ocasiones en el nico medio de traslado para ellos
de Aviacin;
Piloto Comercial Por esta razn, es de vital importancia que las tripulaciones aeromdicas y aeronuticas
de Helicpteros, conozcan los factores diferenciales desde el punto de vista fisiolgico, operacional y am-
Gerente de Ambulancias biental a los que podran estar expuestos ellos y su paciente. As, se permitir planificar
Areas Sarpa LTDA. el cuidado integral de todo el personal a bordo de las aeronaves y reducir, al mximo
posible, las complicaciones inherentes al transporte.
Luz Adriana Escobar Mora
Enfermera, Universidad El transporte aeromdico no est exento de controversias; por tal motivo se exponen
de Antioquia; cuestionamientos acerca de su seguridad, costos financieros y el uso apropiado, entre
Especialista en Gerencia otros. El impacto de los programas actuales debe ser evaluado, no nicamente en trminos
y Administracin econmicos, sino tambin bajo criterios de beneficios sociales, estancia en la Unidad de
de Sistemas de Gestin Cuidados Intensivos, estancia total en el hospital, tiempo de rehabilitacin y el impacto en
de calidad, ICONTEC; la satisfaccin del paciente, su familia y la sociedad.
Directora de Servicios
de Salud, Ambulancias TRMINOS
Areas SARPA Ltda.
Transporte de pacientes: Tiene lugar en medio de un vnculo contractual dentro del cual,
de acuerdo con la ley, el transportador asume frente a las personas a transportar, una
obligacin de resultado, consistente en conducirlas sanas y salvas al lugar de destino
(art.982 Cdigo de Comercio). La situacin jurdica para aeronaves comerciales regulares
est consignada en los artculos 1.003, 1.005 y 1.880 del Cdigo de Comercio.
Evacuacindepaciente:Tienelugarcuandosetratadesituacionesdeemergenciaenasqueesurgen-
te evacuar a las vctimas de determinado lugar, como ocurre en desastres naturales, tecnolgicos
o antrpicos, caso en el cual acude cualquier aeronave disponible, sin que necesariamente se
perfeccione un contrato de transporte. Tiene una connotacin humanitaria.
Traslado de paciente: Se efecta en aeronaves ambulancias, especialmente equipadas y
autorizadas para ese servicio, contando con personal mdico abordo y tripulantes entre-
nados para movilizar personas enfermas o lesionadas. El operador asume una obligacin
de medio, al poner a disposicin los recursos mencionados mientras dure el vuelo, sin
asumir compromiso en cuanto al xito de tal operacin, en lo que respecta al estado en
que debe llegar el paciente a su destino.
INDICACIONES
La indicacin de trasladar a un paciente por medios areos depender de la evaluacin
de las condiciones clnicas del mismo y sus necesidades de atencin mdica, as como de
las caractersticas geogrficas del lugar donde se encuentre,
de la distancia al lugar de mejor atencin mdica y de la
valoracin del riesgo-beneficio de su traslado. Todo ello
determinar la decisin de trasladar a los pacientes por va
area, para lo cual es importante tener en cuenta:
Las condiciones clnicas del paciente requieren que el
tiempo empleado fuera del medio hospitalario sea lo
ms corto posible; sin embargo, esto no es factor crtico
cuando se prevn de manera adecuada los insumos que
habrn de requerirse (oxgeno, bateras, medicamentos
suficientes, etc.) durante el aerotransporte.
El paciente requiere soporte vital avanzado durante el
traslado y no est disponible en el hospital o ambulan-
cia terrestre local.
El potencial retraso asociado con el transporte terrestre
(trfico, obstculos terrestres, etc.) puede deteriorar el
estado clnico del paciente.
El paciente est localizado en un rea geogrfica que
es inaccesible para el transporte terrestre. Rescate pro-
longado.
El paciente requiere tratamiento especfico o especia-
lizado y oportuno, no disponible en el hospital de re-
ferencia (ciruga cardiaca, neurociruga, etc.) y cuyo
equipo mdico del hospital receptor tiene pleno conoci-
miento previo de los antecedentes mdicos.
Cualquier paciente crticamente enfermo que requiera
de traslado, en el cual el transporte terrestre supera en
exceso el tiempo empleado por el aerotransporte m-
dico.
La decisin final de transportar a un paciente por va
area debe ser hecha por el equipo aeromdico, poste-
rior a la comunicacin y discusin del caso con el mdi-
co del hospital o sitio de referencia.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas y relativas
Para el transporte de pacientes en vuelos de aerolneas comer-
ciales: Estos pacientes deben ser trasladados en ambulancias
areas con personal calificado, suministros y equipos biomdi-
cos apropiados. Entre ellas se encuentran:
Neonatos menores a 7 das
Mujeres en las ltimas 4 semanas de gestacin. (8 sema-
nas para multigestantes) y 7 das posparto.
Pacientes contaminados con materiales peligrosos.
Pacientes con enfermedad infecciosa aguda (meningitis
neumona, tuberculosis, Sepsis).
Pacientes con obstruccin intestinal leo-paraltica.
Enfermedad descompresiva.
Hipertensin endocraneana de cualquier etiologa.
Cirugas recientes que impliquen atrapamiento de gases.
Enfermedad respiratoria crnica severa.
Enfermedad de clulas falciformes.
Presin arterial no controlado mayor o igual a 200
mmHg de sistlica.
Enfermedad siquitrica reciente o cuadro agudo violen-
to no controlado.
Paciente con cerclaje mandibular con alambre.
Para el traslado areo (ambulancias areas): Existen pocas con-
traindicaciones absolutas, siendo en su mayor parte relativas y
dependientes de la correcta evaluacin del equipo aeromdico:
Paciente en paro cardiorrespiratorio o con enfermedad
terminal.
Paciente con agitacin psicomotora no controlada
Paciente que se rehsa al transporte mdico areo.
Paciente inestable que requiere un procedimiento
(ejemplo: Laparotoma) que puede ser realizado en el
hospital de referencia.
Pacientes contaminados con sustancias peligrosas (ra-
diacin, txicos, etc).
Tiempo de transporte terrestre igual o menor que el
tiempo de transporte areo.
Enfermedades activas no tratadas que podran poner en
riesgo a la tripulacin.
Neumotrax no resuelto.
Hemoglobina menor a 7.0 g/dL.
FACTORES DE RIESGO
Para entender los cambios fsicos en la cabina de vuelo y su
efecto fisiolgico en las personas, es necesario conocer los
factores de riesgo inherente al vuelo, los cuales podemos
253 Guas Tcnicas
resumir en tres grandes bloques: ambiental, operacional e LEYES FSICAS DE LOS GASES
Tabla 2 Divisin fisiolgica de la atmsfera y caractersticas ms importantes
individual. Para exponer la interaccin de estos tres fac-
tores de riesgo sobre las tripulaciones y pacientes, preten- Ley de Dalton: La presin total de una mezcla de gases ZONAS ALTITUD EN PRESIN TIPO DE CABINA CARACTERSTICAS
demos integrarlos y desarrollarlos al tiempo y no como es igual a la suma de las presiones parciales de los gases PIES ATMSFERICA
tem separados. MMHG
que la componen (PT= P1+P2+P3 Pn). A medida que
la aeronave incrementa su altitud, la presin atmosfrica Fisiolgica Nivel del Mar 760 483 No presurizada El cuerpo se adapta para volar en esta zona, se
Riesgo ambiental: Est relacionado las condiciones fsicas disminuye, decreciendo la presin parcial de oxgeno y, por 12.000 (LET410, CASA212, TWIN OTTER, presentan problemas de atrapamiento de gases en
y qumicas de la atmsfera. Muchos de estos efectos son CESSNA206 Y 203, PIPER los odos y senos paranasales, sequedad de mucosas
tanto, afectando la transferencia de oxgeno al cuerpo, lo
SNECA Y NAVAJO) La fatiga y cefalea es ms comn cuando se vuela por
explicados por las leyes fsicas de los gases. que produce hipoxia. perodos largos en el lmite superior de esta capa

Riesgo Operacional: Est relacionado con la aeronave, su Deficiente 12.000-0- 483 87 Presurizada Dramtica cada de la presin atmosfrica y de la
Ley de Graham: La difusin de un gas es directamente pro-
fisiolgica 50.000 (MD83, A320, EMB145, temperatura, las funciones fisiolgicas son afectadas,
tipo de cabina presurizada o no, el tamao de la misma, su porcional a la presin que ejerce e inversamente propor- DORNIER28, FOKER50, siendo la hipoxia y la enfermedad descompresiva de
rendimiento, configuracin, entre otras. cional a su peso molecular. Si a medida que ascendemos la JET-STREAM, CITATION Y LEAR JET) las ms graves
Se presenta distensin por gases de las asas
presin parcial del oxgeno disminuye, el intercambio del
intestinales, hipotermia y congelamiento
Riesgo Individual: Esta relacionado con la capacidad fsica oxgeno del alveolo pulmonar al capilar pulmonar dismi-
y mental de la persona, su capacidad de adaptacin y las nuir, lo que provoca hipoxia. Equivalente 50.000 pies 87 0 Sellada Ambiente hostil para el ser humano
reservas orgnicas para hacerlo, pero que afecta por igual espacial 1000 millas (transbordador espacial, cpsulas Lnea de Armstrong: 63.000 pies fenmeno de ebulimia
espaciales, trajes sellados) Lnea de Von Karman 60 80km: no funcionan planos
a tripulantes y pacientes siendo ms sensibles estos ltimos Ley de Boyle Mariotte: A temperatura constante el volumen aerodinmicos propulsin con cohetes
por su patologa. Entre algunos factores individuales que de un gas es inversamente proporcional a la presin a la cual
pueden influir en al traslado areo se encuentran: est sujeto: P1V1 = P2V2. En la medida en que una aerona-
ve asciende y la altitud se incrementa la presin baromtrica Estancamiento o Cardio-Circulatorias). La hipoxia, por su FIO2 del 30 al 40%, que asegure una concentracin alveolar de
decrece y el volumen de los gases atrapados en el cuerpo se forma y velocidad de aparicin, es el factor de estrs fisio- oxgeno al paciente equivalente a la del nivel del mar.
Tabla 1 Divisin fsica de la atmsfera y caractersticas
ms importantes expanden, lo contrario sucede cuando se desciende. lgico ms peligroso en la evacuacin y transporte aerom-
dico. Los pacientes a evacuar por va area de escenarios La cantidad de oxgeno mnima necesaria para un transporte
ALTURA CAPA TEMPERATURA CARACTERSTICAS Ley de Henry: El peso de un gas disuelto en un lquido dado APH estn generalmente traumatizados (hemorragia, trau- se hace calculando el mximo flujo de oxgeno por minuto a
500 Km Exosfera Espacio propiamen- (con el cual no se combina qumicamente), es directamente mas costales, fracturas, etc.) y por consecuencia ya sufren utilizar, multiplicado por el tiempo estimado de vuelo ms el
espacio te dicho proporcional a la presin ejercida por el gas sobre el lquido. hipoxia en tierra antes de ser sometidos a un ambiente ms tiempo de vuelo al aeropuerto o localidad alterna ms 45 mi-
Esta ley explica la formacin de burbujas de nitrgeno en pobre de oxgeno, como es el areo. nutos de vuelo adicional.
80km Ionosfera 1000C Ondas radiales
500 km
nuestro organismo, fenmeno conocido como enfermedad
descompresiva. Es una entidad clnica potencialmente mor- Manejo de la hipoxia: La hipoxia se previene, no se tra- El ltimo paso en el protocolo de tratamiento de la hipoxia
50km Mesosfera -95C tal en tripulantes, pacientes y pasajeros ya sea por despre- ta. Este es un principio fundamental en el transporte de debe ser la relacionada con la operacin de la aeronave. En
80 km
surizacin de la cabina durante el vuelo o por volar (aun pacientes y el manejo de emergencias mdicas abordo; el cabinas no presurizadas la rata (velocidad) de ascenso no debe
12km Estratosfera -5C en cabinas presurizadas) inmediatamente despus de haber reconocimiento de los signos y sntomas es secundario. Es superar los 500 pies por minuto (facilitando la adaptacin a
50 km buceado o recibido terapias en cmara hiperbrica. imperativo en el transporte y evacuacin de pacientes con- la altura) y volar a la altura ms baja que permita un vuelo
tar con oxmetro de pulso. El uso de oxgeno es la llave seguro. Recuerde, la operacin de la aeronave prima sobre la
Nivel del Mar Troposfera 20 a 60C Se realizan los
vuelos comerciales, EFECTOS RELACIONADOS CON LOS FAC- para el tratamiento de la hipoxia, sea esta originada por la altura situacin clnica del paciente.
12 km hay vapor de agua, TORES DE RIESGO o a cualquier otra causa (neumona, enfisema, infarto, anemia,
(30.000 a se presentan los medicamentos. Barotraumatismos
fenmenos
climticos, el
Hipoxia
gradiente de La Fuerza Area de los Estados Unidos y el Instituto de Medicina Los barotraumatismos, explicados por la ley de Boyle-
temperatura es de La hipoxia es explicada por la ley de Dalton. Se puede cla- de la Real Fuerza Area Britnica recomiendan, en aeronaves Mariotte, son producto de la expansin y compresin de
-2C por cada 1000
sificar de acuerdo con su causa en cuatro grandes cate- con cabina presurizada, una altura de cabina de 1.700 a 2.000 los gases atrapados en las cavidades corporales (odo me-
de altitud
goras (hipxica, Histotxica, Anmica y finalmente por metros (5.500 a 6.500 pies) y suministro de oxgeno que eleve la dio, senos paranasales, tracto gastrointestinal, pulmones)

Transporte Areo 254

254 255
255 Guas Tcnicas
ocasionados por la disminucin y aumento de la presin Prevencin: En promedio un buzo si ha efectuado una
atmosfrica cuando ascendemos y descendemos respecti- inmersin, debe permanecer 24 horas en tierra antes de Tabla 3 Barotraumatismos: rganos, tejidos, signos, sntomas, prevencin y primeros auxilios a bordo
vamente. volar, incluso en aeronaves presurizadas comerciales (re- SISTEMA CARACTERSTICA SIGNOS Y PRIMEROS PREVENCIN
cuerde que la presin de cabina en un vuelo comercial es de SNTOMAS AUXILIOS EN
VUELO
Los barotraumatismos representan una de las primeras 5.500 a 8000 pies, suficiente para que se presente la EDC
causas de molestias en vuelo y la primera causa de inca- en personas con factores condicionantes.) Pulmones Sobre presin pulmonar Dificultad Sonda a trax La sonda a trax permeable y con trampa de agua en
pacidad mdica para tripulantes, es adems importante Desarrollo de neumotrax a respiratoria permeable. recipiente plstico
tensin en pasajeros con bulas o severa y colapso Aguja: segundo RX de trax que descarte neumotrax
por los efectos en pasajeros con intervenciones quirr- Transporte: Los pacientes con EDC que obligatoriamente neumotrax no tratados espacio
gicas recientes o traumas (gastrointestinales, oculares, deben ser movilizados por va area hacia una cmara hiper- intercostal con
pulmonares, neurolgicos, entre otras), por cuanto la brica se deben transportar bajo las siguientes condiciones: lnea medio
clavicular
expansin de aire atrapado producto de la intervencin
o del trauma no se ha reabsorbido y puede ocasionar Desnitrogenar: Poner a respirar al paciente oxgeno con Barotitis Afeccin del odo medio producido Sensacin de Realizar No volar con:
media por la presin diferencial entre el llenado maniobras de: Gripa, Catarro
dehiscencia de suturas, compromiso respiratorios seve- un sistema que garantice una FIO2 del 100% 30 minutos (aerotitis odo y el medio ambiente. Se Sordera Valsalva* o de Otitis, Sinusitis
ros, neumotrax a tensin, salida de lquido del ojo, antes del vuelo y durante el vuelo. Si no se hace antes o se media) presenta durante el descenso, (hipoacusia) Tohymbe Amigdalitis.
distensin abdominal, vmito, agravar el cuadro de interrumpe durante el vuelo la proteccin se pierde. tambin puede darse en el Dolor modificada Bebes y nios: Dele chupa, tetero. Seno, dedo.
ascenso en personas con otitis y Mareo repetidamente No duerma en el descenso.
obstruccin intestinal, entre otras (Ver cuadro N 3). Presurizacin de la cabina: Utilice una aeronave de ca- cuadros gripales Derrame en Bostezar Mastique chicle
bina presurizada a una atmsfera de presin. Esto no el odo Disminuir la
Ruptura del velocidad de
Enfermedad descompresiva (EDC) siempre es posible en todos los aviones (cabinas vie-
tmpano ascenso o
jas, sistemas de presurizacin regulares), por otra parte descenso
Explicada por la ley de Henri. La enfermedad descompre- el techo operacional se limita a los 22.000 pies lo que
Baro Afeccin de los senos paranasales Dolor intenso en Maniobra de No vuele con:
siva (EDC) consiste en la formacin de burbujas de Ni- reduce la autonoma de la aeronave para un vuelo de sinusistis ocasionadas por la diferencia de los senos Valsalva* Gripa, Catarro
trgeno (N2) en nuestro organismo como consecuencia de larga distancia. Este nivel de presurizacin aumenta el (aerosinusistis) presin entre el seno y el paranasales Retomar la Sinusitis, rinitis severa
la disminucin de la presin atmosfrica. Casi nunca se riesgo de despresurizacin. medio ambiente Epistaxis: altitud que se
Se presenta durante el descenso, hemorragia por tena y reiniciar
presenta por debajo de los 18.000 pies de altitud y casi En aeronaves no presurizados el transporte es de mayor tambin puede darse en el la nariz luego ms
siempre por encima de los 25.000 pies; a baja altitud se riesgo para el paciente, la altitud de vuelo no debe ser ascenso en personas con lentamente
sinusitis y cuadros gripales
presenta en aquellos que practican buceo antes del vuelo o mayor de 500 pies sobre el nivel del mar.
terapia en cmara hiperbrica. Posicin del paciente en la cabina: la cabeza del pa- Baro Afecta los dientes con caries, Dolor intenso Descienda Higiene dental
ciente debe orientarse hacia la nariz de la aeronave, los doltalgia tratamientos de endodoncia Puede simular del avin Advertir al odontlogo del vuel
o
(aerodontalgia) incompletos, abscesos aerosinusistis Quite el tapn Drenar los abscesos antes del vuel
o
La enfermedad se puede presentar durante o despus del miembros inferiores deben ser elevados. peri-apicales y conjuntivales del tratamiento
vuelo. Por su presentacin y severidad la podemos clasi- Se presentan durante el ascenso de endodoncia
Analgsico:
ficar en enfermedad descompresiva Tipo I o Tipo II. Sus Estrs trmico (temperatura)
acetaminofn
signos y sntomas ms comunes y su manejo se describen Advil
en el cuadro N 4. Durante el transporte areo, tripulantes, pasajeros y pa-
Baropata Distensin de las asas intestinales Distensin Pasajeros: Evitar: bebidas gaseosas, alimentos productores de
cientes pueden quedar expuestos a variaciones significati- abdominal por la expansin de los gases en abdominal Bebidas gases (comida china, repollo, lentejas, frijoles, coles,
vas de la temperatura, principalmente el fro, recuerde que su interior Flatulencia calientes tipo pan integral, manzana verde)
El buceo con tanques y el vuelo la temperatura disminuye 2 C por cada mil pies de altitud. Factores predisponentes: Dificultad aromtica que Cargar ms bolsas de colostoma
Alimentos respiratoria mejore la
En las aeronaves pequeas por el tamao de su cabina y Cirugas abdominales Nuseas, vmito digestin
Los buceadores respiran aire comprimido de sus tanques, cuando ellos
hacen una inmersin de 30 pies, el cuerpo absorbe y duplica alrededor de sus ventanillas pueden presentarse el efecto invernade- Obstruccin intestinal Hiperventilacin, Pacientes: sonda
Colostomias sncope, dolor nasogstrica
de dos veces los niveles de nitrgeno (N2) que tena en la superficie. Por ro calor, generador de estrs trmico en los tripulantes y severo, aumento permeable
lo general el buzo no tiene problemas cuando regresa a la superficie, al
menos que decida abordar una aeronave al poco tiempo de la inmersin
pasajeros. de secreciones
por la colostoma
desarrollara la EDC. Un buzo volando a una presin de cabina de 8.000
pies se asemeja al de un no buceador volando a 40.000 pies en una Tanto la hipotermia (fro) como la hipertermia (calor) pro-
cabina no presurizada * Maniobra de Valsalva: Bote (espirar) el aire de los pulmones con la nariz y la boca tapadas. Repita la maniobra varias veces
en el descenso y se debe realizar suavement
e
ducen un incremento de la rata metablica del cuerpo, pro- ** Maniobra de Tohymbe modificada: Respirar y luego con la nariz y la boca tapa deglutir, tragar. Repita varias veces

Transporte Areo 256

256 257
257 Guas Tcnicas

Tabla 4 Signos y Sntomas de la Enfermedad Descompresiva (EDC) de acuerdo con su presentacin y
tratamiento
TIPO EDC CARACTERSTICA SIGNOS Y SNTOMAS
Tipo I Bends La manifestacin ms comn de Descenso a tierra, reposo y
(Bends articulares) la EDC, se caracteriza por afectar
las articulaciones grandes,
produciendo un dolor punzante
que se aumenta con el
movimiento de la articulacin
Bends de la piel Se caracteriza por piel de naranja
o gallina
Parestesias (adormecimiento), la
PIEL MARMOLADA se considera
un cuadro severo de EDC y
requiere cmara hiperbrica
Tipo II Shokes (pulmonar) Dolor en torcico (dolor de
pecho) acompaado de tos seca
y que exacerba el dolor
Neurolgico La cefalea (dolor de cabeza) es
el cuadro ms comn, tambin
se presenta dificultad para ver,
mareo, prdida de concentracin
como sensacin de estar
borracho, puede presentarse
seccin transversal de la mdula
espinal, labilidad emocional
Colapso cardiovascular Estado extremadamente crtico,
prcticamente irrecuperable
del paciente
Necrosis asptica del hueso Suele presentarse al ao de
ocurrida la EDC y afecta
principalmente grandes huesos,
como el fmur
vocan un aumento en la demanda de oxgeno y facilitan la Manejo:
aparicin de hipoxia. Hipotermia (baja temperatura en el cuerpo):
Comodidad en cabina.
La exposicin prolongada a temperaturas extremas produce Cubra con mantas
irritabilidad, discomfort, escalofro, dolor de cabeza, fatiga, des- Remover ropas hmedas.
orientacin y sensibilizacin a sufrir otros factores estresantes Hipertermia (alta temperatura en el cuerpo):
como la hipoxia, la enfermedad descompresiva y la deshidrata- Suministre lquidos extras va oral o parenteral.
cin. Las vibraciones, el alcohol y los medicamentos, pueden au- Use paos fros.
mentar los efectos de las temperaturas extremas en las personas. Incrementar la ventilacin.
Transporte Areo 258
258
Humedad y deshidratacin
Con la altura, el vapor de agua disminuye. A pesar que
TRATAMIENTO las cabinas presurizadas generan un espacio confortable y
seguro, tiene un nivel muy bajo de humedad, favoreciendo
analgsicos, si no mejora o la aparicin de deshidratacin en pacientes, pasajeros y tri-
reinciden los sntomas tratar como pulantes, especialmente en vuelos largos.
un EDC TIPO II
Signos y sntomas: Sequedad de mucosas (boca, garganta
labios y ojos), sed, las secreciones del aparato respiratorio
se ponen ms secas, dificultando su expulsin, obstruyen-
do la va area y ocasionando una perdida en la eficiencia
en el intercambio gaseoso, contribuyendo a la hipoxia.
Existen factores que predisponen y exacerban la deshidra-
tacin en vuelo como son: el consumo de alcohol y caf, el
Cmara hiprbric
a vmito, la diarrea y las quemaduras, entre otros.
Manejo:
Pasajeros y tripulantes: Beba agua y evitar el alcohol y
el exceso en el consumo de caf.
Pacientes: Humidifique el oxgeno y la adecuada hidra-
tacin oral o intravenosa.
Ruido
Factor estresante muy comn en el medio areo, que gracias a las
regulaciones areas cada da es menor su impacto en la aviacin
comercial, ms no as en la aviacin privada y general.
El ruido afecta el desempeo de los tripulantes y la comodidad
de los pacientes. Sus efectos ms importantes son: el dolor de
cabeza, gastritis, sordera, fatiga, estrs, disminucin de la capa-
cidad de concentracin, deterioro en la capacidad de trabajo,
interferencia en la comunicacin en cabina, entre otros.
En el transporte y evacuacin aeromdica el ruido es
importante, por su interferencia en el cuidado del pa-
ciente: dificulta la auscultacin de los ruidos corpo-
rales (corazn, pulmones, la percusin, etc.) y enmas-
cara el ruido de las alarmas de los equipos mdicos y
dificulta la comunicacin.
259
259
Prevencin y manejo:
Monitores que adems de alarmas sonoras tengan alar-
mas visuales Tanto los tripulantes como los pasajeros de-
ben utilizar protectores auditivos, esto es especialmente
importante en helicpteros y en aviones no presurizados
tipo CASA 212, LET 410, TWIN OTTER, entre otros.
Vibracin
Las fuentes ms comunes de vibracin en una aeronave
son los motores y la turbulencia; las aeronaves de ala rota-
toria (helicpteros) son las que producen mayor vibracin.
La exposicin a una vibracin moderada resulta en un in-
cremento de la rata metablica aumentando la frecuencia
cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presin arterial, lo
cual es crtico en pacientes infartados, con shock e hipotr-
micos. Tambin estimula aceleracin del trabajo de parto
y el desplazamiento de estructuras seas fracturadas y no
debidamente inmovilizadas.
Las vibraciones de baja frecuencia pueden ocasionar: fati-
ga, dolor torcico y abdominal, respiracin entrecortada,
visin borrosa, cintosis (sndrome de mal adaptacin al
movimiento: mareo). Afecta el funcionamiento de los equi-
pos mdicos, especialmente de monitorizacin.
Prevencin y manejo:
Pacientes: La inmovilizacin adecuada de las lesiones
msculo esquelticas, la fijacin a la camilla, la seda-
cin y la comodidad del paciente es fundamental.
Equipos: Estos deben estar diseados para el transporte
y evacuacin aeromdica, se deben asegurar con sopor-
tes a la estructura de la aeronave o la camilla.
Turbulencia
La turbulencia puede ser definida como un sbito y
abrupto cambio de posicin. Tambin podemos afir-
mar que es un factor de vida en el transporte areo que
nos obliga a estar sentados o acostados en la camilla
con los cinturones puestos.
Guas Tcnicas
En algunos pacientes, por su condicin clnica o tipo de
lesin, no es posible cruzar con el cinturn de seguridad
su cuerpo, lo que hace necesario la bsqueda de mtodos
alternativos, como cinturones extremadamente anchos o
utilizar ropas con sistemas de amarre a los lados.
La turbulencia puede afectar cualquier aparato de traccin
que use pesas para aplicar fuerzas de traccin, convirtien-
do estas en misiles potencialmente letales.
Ningn paciente puede ser transportado por va area
utilizando para traccionar pesas con libre movimiento.
La traccin debe ser mantenida con amarres de cinta o
vendas fijadas a la estructura de la camilla o de la aero-
nave. Si el mdico tratante no est de acuerdo con quitar
las pesas, el paciente no debe ser movilizado por va area.
Durante el vuelo y particularmente en el descenso es fre-
cuente experimentar turbulencia leve o moderada generan-
do rpidamente estados de ansiedad tanto en los pasajeros
como en los pacientes.
Prevencin y manejo:
Pacientes y pasajeros: cinturones puestos.
Equipos: asegurados a los soportes de la estructura de
la aeronave o la camilla.
Las tripulaciones aeronuticas y aeromdicas deben
mostrar calma y tranquilizar a los pasajeros, afirmando
que no existe ningn riesgo para el vuelo.
Aceleracin
Las fuerzas de aceleracin y desaceleracin normalmente
encontradas en la aviacin comercial no son significativas
para la salud de las personas ms all de la ansiedad que
ellas puedan producir durante el despegue, la frenada y la
turbulencia en vuelo.
En personas sentadas, las fuerzas de aceleracin son bien
toleradas, pero en pacientes en posicin acostada, las
fuerzas GZ paralelas al eje axial del cuerpo s pueden ser
Transporte Areo 260
260
fisiolgicamente muy significativas. Un paciente puede ser
sometido a fuerzas Gz positivas o negativas.
En un despegue con la cabeza del paciente dirigida hacia
la nariz del avin, este percibir una fuerza de aceleracin
GZ+ que comprimir tejidos y desplazar fluidos en di-
reccin de la cabeza a los pies. Entre sus efectos cardio-
vasculares, neurolgicos y pulmonares ms importantes
tenemos: reduce el riego sanguneo al cerebro, el retorno
de la sangre al corazn con lo cual el gasto cardiaco se
reduce (la cantidad de sangre que expulsa el corazn en
cada contraccin), aumenta la frecuencia cardiaca, produ-
ce hipotensin, altera la relacin ventilacin perfusin y
produce prdida de la conciencia, entre otras. Las fuerzas
Gz- en este caso no son apreciables.
Las aceleraciones son ms importantes durante el despegue
y no tienen tanta importancia durante el aterrizaje.
Recordemos que en aviones pequeos, los pacientes de-
ben siempre ubicarse paralelos al eje longitudinal del
avin, lo cual expone el eje de la GZ del paciente (Gz+
cabeza-pies y Gz- pies cabeza), generando cambios he-
modinmicas (desplazamiento de la sangre) y respira-
torios, entre otros que pueden agravar la situacin del
paciente enfermo.
Es importante resaltar adems que la actitud nariz arri-
ba de la aeronave en el ascenso o nariz a bajo durante
el descenso, puede producir de acuerdo con la posicin
del paciente en la cabina un Trendlemburg o un Fouler
que de acuerdo con la patologa del paciente puede ser
beneficioso o daino.
Prevencin y Manejo: La posicin de la cabeza del paciente
en relacin con la nariz y la cola de la aeronave debe estar
de acuerdo con la patologa del paciente y los efectos be-
nficos esperados:
Cabeza en direccin a la cola: Pacientes con enferme-
dad cardiaca, hipotensos, shocados.
Cabeza en direccin a la nariz: Pacientes con lesiones
cerebrales por trauma y con hemorragia activa.
En algunas aeronaves que, por su tamao y configu-
racin, no se puedan seguir estas recomendaciones
como son los helicpteros livianos (Bell 206L3, Ecu-
reil) y aviones pequeos (Cessna 206 y 303, Piper S-
neca, entre otros), no se debe, en lo posible, elevar la
cabecera del paciente.
Cintosis (Sndrome de mal adaptacin al movimiento)
La cintosis es un cortejo sintomtico que evoluciona de
forma progresiva, desde letargia y apata hasta franca sen-
sacin de nausea y vmito, como respuesta del organismo
a una informacin sensorial discordante transmitida a tra-
vs de los rganos de los sentidos (visin, sistema vestibu-
lar o equilibrio y sistema propioceptivo) y las sensaciones
que el sistema nervioso esperaba recibir, lo que ha venido a
llamarse conflicto sensorial.
La incidencia de la cintosis depende de las carac-
tersticas del estimulo (frecuencia, intensidad, dura-
cin y direccin), factores individuales, naturaleza de
la tarea realizada y factores ambientales. Aunque es
rara en tripulaciones de vuelo, esta puede presentarse
particularmente en condiciones de mal tiempo y alta
turbulencia e incapacitar totalmente al tripulante po-
niendo en riesgo la misin.
La cintosis es particularmente peligrosa en pacien-
tes o pasajeros con cerclaje mandibular (la mandbula
esta inmovilizada con el maxilar a travs de alambres
que impiden abrir la boca) generando el riesgo de
broncoaspiracin.
Signos y Sntomas:
Letargia, apata.
Malestar general
Palidez, sudoracin
Mareo, cefalea
Aumento de secrecin salivar.
Eructo, flatulencia.
Postracin.
Nuseas y vmito
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261
Prevencin:
No vuele en ayunas
Alimentacin suave una hora antes del vuelo. Un
estmago lleno vomita ms fcil.
Duerma bien.
Masticar chicle
Evitar el estrs
No automedicarse*
Cerclaje con elsticos
Evitar movimientos bruscos de la cabeza.
Recibir aire fresco.
Fijar la mirada en los instrumentos de la aeronave.
Evitar maniobras acrobticas.
Premedique al paciente o pasajero susceptible
* Los medicamentos utilizados para el manejo de la cin-
tosis estn contraindicados en tripulaciones de vuelo (ae-
ronutica y aeromdica) por su efecto depresor del sistema
nervioso central.
Manejo: De presentarse el cuadro de cintosis en vuelo el
manejo consiste:
Abra las ventilaciones de aire, aumente la entrada de
aire fresco a la cabina.
Use oxgeno.
Fije su mirada en un punto por fuera de la aeronave o
en el panel de instrumentos.
Evite los movimientos bruscos de la cabeza.
Hiperventilacin
La hiperventilacin se define como un aumento de la fre-
cuencia respiratoria por arriba de 22 respiraciones por mi-
nuto. La hiperventilacin se puede originar como mecanis-
mo compensatorio de una disminucin del oxgeno por la
altura de cabina (hipoxia hipxica) o como respuesta a un
estado de ansiedad, miedo y dolor, denominada hiperven-
tilacin no compensatoria.
El centro de control de la respiracin del cuerpo obedece
a la concentracin de bixido de carbono en la sangre.
Guas Tcnicas

Tabla 5 Tipos de hiperventilacin, manejo y prevencin de acuerdo con su causa
TIPO CAUSA EFECTO
Compensada Hipoxia: El pasajero tiene una enfermedad
Hipxica de base o trata de compensar la
Citotxica disminucin del oxgeno con la
Circulatoria altura de la aeronave aumentando
Anmica su frecuencia respiratoria
La saturacin de oxgeno
disminuye (hipoxia) y aumenta el
bixido de carbono (CO2)
No compensada Ansiedad El pasajero aumenta su frecuencia
Miedo respiratoria, eliminado abundante
Dolor CO2 del cuerpo y ocasionando
una alcalosis respiratoria
En personas en un estado fsico de relajacin la can-
tidad de CO 2 estimula el centro respiratorio mante-
niendo una frecuencia entre 12 y 16 respiraciones por
minuto. Cuando una actividad fsica ocurre, las clulas
del cuerpo requieren ms oxgeno y ms CO2 es pro-
ducido. El centro respiratorio responde al aumento de
CO2 incrementando la profundidad y frecuencia de las
respiraciones (hiperventilacin compensada). Una vez
la actividad fsica disminuye y el exceso de CO2 es re-
movido, el centro respiratorio regresa la respiracin a
su frecuencia normal.
En vuelo, el pasajero o tripulante hiperventila como
mecanismo de compensacin a la disminucin de la
presin parcial de oxgeno con la altura o ante situa-
ciones generadoras de estrs o miedo ocasionado por
el temor a volar, mal tiempo, emergencias, entre otras.
La hiperventilacin en vuelo de acuerdo con su causa,
puede ser de tipo compensatorio o no como se describe
en el cuadro No 4.
Manejo:
Aplique oxgeno al 100% inmediatamente. Si despus los factores que trabajan juntos para mantener la integri-
de 3-4 respiraciones de oxgeno los sntomas empiezan
a desaparecer, probablemente la causa de la hiperventi-
lacin es la hipoxia.
MANEJO PREVENCIN
Suministre La hipoxia se previene no se trata
oxgeno
Respirar en una bolsa Detecte el pasajero ansioso,
tranquilcelo, muestre seguridad y
serenidad
Dle a beber agua, dialogue con l
Si el pasajero no mejora con el oxgeno o usted sospe-
cha que la hiperventilacin obedece a un cuadro de an-
siedad y/o miedo, aplique una o todas las siguientes ac-
ciones que tienden aumentar los niveles de dixido de
carbono ayudando a restablecer la respiracin normal:
Ponga a la persona a respirar dentro de una bolsa (el
paciente reinhala su propio aire cada vez ms rico en
CO2).
Ponga a hablar de manera pausada y en tono alto (al
hablar el paciente suspende la respiracin).
D a beber agua (al beber el paciente suspende la
respiracin).
Hable con el paciente y pida que solo respire cuan-
do usted se lo ordene. Cuente hasta 5 de manera
pausada, de esta manera obtendr frecuencias de 12
respiraciones por minuto.
Tercer Espacio
El tercer espacio es la perdida de fluidos desde los espacios
intravasculares a los tejidos extravasculares, que puede de-
sarrollarse o exacerbarse durante el transporte aeromdico
en vuelos de larga distancia o gran altitud. Son muchos
dad de pared celular y cualquier alteracin puede resultar
en una prdida de fluidos. La presin alrededor del vaso
ayuda a preservar la permanencia de los fluidos dentro del
vaso, de tal manera que una disminucin de la presin am-
biental (con la altura) puede causar una prdida de fluidos
del espacio intravascular o de los tejidos. El incremento de
la presin intravascular o incremento de la permeabilidad
de la pared celular puede igualmente contribuir a la perdi-
da de fluidos.
Los pacientes con enfermedades cardiacas o del rin, quie-
nes tienen predisposicin a perder fluidos, pueden durante
el transporte incrementar el tercer espacio debido a incre-
mento en la altitud y descenso de la presin atmosfrica.
Los signos y sntomas son:
Edema
Deshidratacin
Taquicardia
Hipotensin
Las potenciales complicaciones del tercer espacio pueden
igualmente ser agravadas por otros estresares del vuelo
como son: Las temperaturas extremas, la vibracin y las
fuerzas G o de aceleracin.
DESORIENTACIN ESPACIAL
La orientacin espacial es la habilidad natural para mante-
ner la orientacin y postura de nuestro cuerpo en relacin
con el medioambiente que nos rodea estando en reposo
o en movimiento. Los seres humanos estamos diseados
para orientarnos espacialmente sobre la tierra. El mediam-
biente del vuelo es hostil y poco familiar para el cuerpo
humano, generando conflictos sensoriales e ilusiones que
hacen difcil la orientacin espacial y, en algunos casos,
imposible. Las estadsticas muestran que entre un 5% y
10% de todos los accidentes de aviacin general pueden
ser atribuidos a desorientacin espacial y un 90% de esos
accidentes son fatales.
Para orientarnos espacialmente sobre la tierra, requerimos
una efectiva percepcin, integracin e interpretacin de la
informacin sensorial proveniente de nuestra visin, el sis-
tema vestibular y el sistema propioceptivo. Los cambios
en la aceleracin lineal, aceleracin angular y la gravedad
son detectados por el sistema vestibular y los receptores
propioceptivos para ser comparados luego en el cerebro
con la informacin visual.
La orientacin espacial en vuelo se dificulta por que los
estmulos sensoriales (visual, vestibular y propioceptivo)
varan en magnitud, direccin y frecuencia. Cualquier di-
ferencia o discrepancia entre los sentidos visual, vestibular
y propioceptivo da como resultado un conflicto sensorial
(discrepancia sensorial) que puede producir una ilusin y
conducir a una desorientacin espacial.
Lo ms difcil para un tripulante o pasajero es entender que
en vuelo los sistemas sensoriales pueden engaar al cuerpo,
que las sensaciones que percibe son errneas, mientras est
absolutamente convencido de que est pasando algo dife-
rente a lo que realmente est sucediendo.
Es muy importante prevenir la desorientacin espacial en
vuelo, por esto los pilotos deben:
Entrnese y mantenga su preficiencia en vuelo por
instrumentos.
Volar por instrumentos de noche o en situaciones de
visibilidad reducida.
No vuele en condiciones visuales cuando existen po-
sibilidades de quedar atrapado en condiciones de mal
tiempo (humo, tormentas, lluvia intensa).
Confe en sus instrumentos e ignore las seales
conflictivas que su cuerpo le proporciona. Muchos
accidentes suceden como resultado de la indecisin
del piloto de creerle a sus instrumentos.
Si la aeronave vuela con dos pilotos y usted experimen-
ta una ilusin visual, transfiera el control de la aerona-
ve al otro piloto, es raro que los dos pilotos experimen-
ten la ilusin visual al mismo tiempo.
Descripcin detallada
Preparacin de las tripulaciones: Por su patologa, el pa-
ciente puede requerir viajar con ms de un acompaan-
te para su atencin, adems de necesitar equipos para su

Transporte Areo 262

262 263
263 Guas Tcnicas
monitorizacin e intervencin abordo. Las tripulaciones
aeromdicas y aeronuticas deben contar con la formacin
idnea y especifica en conceptos aeronuticos y de salud,
con el objetivo de minimizar los riesgos de complicaciones
para el paciente.
Infraestructura: El transporte areo puede realizarse a tra-
vs de aviones de ala fija (presurizados o no) o de equipos
de ala rotatoria. Dentro de stos, el transporte puede ha-
cerse dentro o fuera, en gra, en el esqu en mallas. Igual-
mente hay reporte de evacuaciones aeromdicas en globo,
en parapente, en ultraliviano y en ala delta.
En atencin APH la aeronave ms utilizada por su versa-
tilidad para evacuacin aeromdica es el helicptero, cuya
cabina no es presurizada y en un pas como el nuestro,
muy montaoso o que por razones de orden pblico debe
volar siempre muy alto 9.000 a 10.000 pies de altitud el
riesgo de hipoxia para los pacientes es alto. Las aeronaves
de ala fija (aviones) presurizados permiten una cabina de
vuelo ms confortable que evita la aparicin de hipoxia en
personas normales ms no necesariamente as en personas
enfermas o traumatizadas crticas.
Adicional a los componentes relacionados con insumos y
dispositivos biomdicos, es importante hacer nfasis en los
sistemas de oxgeno a bordo de aeronaves comerciales para
atencin de pasajeros permiten flujos de 2 y 4 litros por mi-
nuto (posicin del regulador en low y high, respectivamen-
te). En el transporte y evacuacin de pacientes se deben utili-
zar manmetros que permitan flujos de oxgeno de hasta 15
litros por minuto y sistemas de entrega de oxgeno (mscara
de no reinhalacin con reservorio o ventilacin mecnica
por ejemplo) que nos garanticen fracciones inspiradas de
oxgeno (FIO2) del 100% cuando se les requiera.
Gestin del riesgo
La seguridad del paciente, en este entorno, podemos defi-
nirla en un sentido amplio como la ausencia de acciden-
tes, lesiones o complicaciones evitables, producidas como
consecuencia del traslado areo. Estos sucesos pueden
mitigarse si, para la prestacin del servicio areo se reducen
la variabilidad de la prctica clnica: medidas como la es-
tandarizacin de procedimientos, la medidas de seguridad
operacional, atencin centrada en el paciente, trabajo en
equipo, implementacin de listas de verificacin, formacin
especfica enfocada en los factores diferenciales entre aten-
cin en salud y traslado areo medicalizado, entre otras.
Entre el panorama de riesgos clnicos al que pueden estar
expuestos los pacientes, se enlistan las situaciones adicio-
nales o especificas asociadas a los traslados areos:
Cada de paciente
Extubaciones involuntarias
Decanulaciones involuntarias
Muerte durante el traslado areo
Secuelas post RCP
Reacciones medicamentosas
Falta o agotamiento de insumos o equipos
Falla de equipos
Perdida de equipaje o pertenencias
Error en institucin de salud (origen o destino)
Error en ruta de vuelo (origen y destino)
Recomendaciones para el traslado
En el transcurso del documento se ha planteado las reco-
mendaciones generales de acuerdo a los factores de riesgos
ambientales, operacionales e individuales. A continuacin
se describe algunas consideraciones adicionales.
1. Preparacin del paciente para el transporte:
Definir el hospital de destino.
Asegurar la va area: colocar un tubo si es necesa-
rio e inmovilizar el cuello con collar cervical.
Tratar el neumotrax. Si se coloca una trampa de
agua el recipiente debe ser plstico de preferencia
con cmaras unidireccionales que evitan la regurgi-
tacin en el sistema. De no contar con este equipo,
se recomienda el pinzamiento de los tubos al mo-
mento de realizar movilizacin del paciente.
Controlar las hemorragias externas.
Canalizar dos vas venosas con catteres de gran calibre
y reponer lquidos en bolsa o plstico; nunca en reci-
piente de vidrio.
Inmovilizar fracturas y luxaciones, teniendo espe-
cial cuidado con el trauma de columna y pelvis y
con la utilizacin de frulas inflables (disminuir el
contenido de aire durante el ascenso y aumentar du-
rante el descenso). En lo posible stas no deben ser
utilizadas en el transporte areo.
Sedar y restringir los movimientos del paciente com-
bativo.
Mantener la temperatura del paciente.
Colocar sondas, cuando sea requerido segn la si-
tuacin del paciente (nasogstrica, vesical, a trax).
Vaciar todos los sistemas de drenaje antes de iniciar
el traslado, esto con el fin de mejorar el control so-
bre las cantidades de drenaje y prever complicacio-
nes en el paciente.
Asegurar y reforzar todas las fijaciones y sistemas
de sondas, drenes o catteres, evitar que la tensin
al movimiento quede sobre el sistema, ocasionando
retiros accidentales.
Cambiar al mximo posible todos los sistema corto-
punzantes por otras alternativas con mayor nivel de
bioseguridad (por ejemplo: reemplazar agujas por
llaves de 3 vas, extensiones de anestesias etc)
Asegurar el paciente a la camilla, verificar que las
conexiones relacionadas con las camillas, equipos y
pacientes se encuentren aseguradas.
2. Cuidados durante el transporte:
Hacer contacto con el paciente y sus acompaantes.
Tranquilizarlo; presentarse, dar orientacin e ins-
trucciones a tener en cuenta durante el vuelo. Con-
testar las inquietudes de ste.
La comodidad del paciente es una prioridad, ya que
reduce estrs, angustia, dolor y malestar.
Monitorizacin de signos vitales de manera conti-
nua, dejar activadas alarmas principalmente visua-
les. Es importante verificar saturacin de oxgeno,
electrocardiograma, pulso, presin arterial y fre-
cuencia respiratoria. Si el paciente se encuentra con
soporte ventilatorio, es ideal la monitorizacin de
capnografa.
Evaluar la tendencia hemodinmica del paciente du-
rante todas las fases del vuelo e intervenirlas en caso
de ser necesario, mientras las condiciones operacio-
nales lo permitan.
Volver a revisar la correcta posicin del tubo o dis-
positivos avanzados de va area, una vez el paciente
ingrese a la aeronave o descienda de ella. Medir la
presin del neumotaponador y retirar o adicionar
aire segn se requiera y dependiendo de la fase del
vuelo (ascenso crucero o descenso)
Valorar la respuesta del paciente (saturacin o cap-
nografa) al sistema de oxigenacin implementada.
De ser necesario modifique
Se recomienda la administracin de frmacos o l-
quidos endovenosos a travs de bombas de infusin
para garantizar los flujos de administracin. En su
ausencia puede usarse un infusor a presin.
Abrir las sondas drenes y sistemas a libre drenaje,
asegurar y ubicar los recipientes.
Avisar a la tripulacin que se va a usar el desfibrila-
dor, en caso de ser necesario.
Utilizar bolsas rojas para el desecho de materiales
orgnicos, con el fin de evitar la contaminacin de
la cabina.
Aplicar las normas de aislamientos clnicos segn
patologa (de contacto, respiratorio etc). El entorno
areo no exime de estas precauciones.
En la preparacin para el descenso debe tenerse es-
pecial precaucin en verificar que todos los sistemas
de seguridad, de paciente dispositivos y equipos se
encuentren asegurados.
3. Procedimientos de embarque y desembarque del paciente
En lo posible, el paciente es el primero en embarcar-
se y el ltimo en desembarcarse, para no interferir
con los pasajeros.
Las tripulaciones areas deben ser quienes aseguren
todas puertas de la aeronave.
Las tripulaciones aeromdicos deben ser quienes ase-
guren todos los sistemas que van al paciente incluido

Transporte Areo 264

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265 Guas Tcnicas
 equipos biomdicos, una vez el paciente ingrese a la
aeronave o descienda de ella.
Las tripulaciones son quienes autorizan el embarque.
La aproximacin debe ser por el frente o por uno de
sus lados, siempre a la vista del piloto o de alguno
de los tripulantes.
No ms de 4 personas en ala rotatoria y 6 personas
en ala fija, son requeridas para introducir un pacien-
te, al menos que la tripulacin requiera ms.
En aeronaves pequeas evitar ms de una persona
e sobre la escalerilla del avin, pues el sobrepeso
puede daarla.
Cerrar y colocar los lquidos endovenosos sobre el
paciente cuando se vaya a embarcar. Cuando se trate
de frmacos de soporte hemodinmico, estos o deben
mantenerse en infusin continua, por lo que se debe
tener especial cuidado en evitar desconexiones.
Tener cuidado con la camilla y las varillas, ya que pue-
den dificultar el acceso o daar partes de la aeronave.
Nunca tirar objetos cerca de la aeronave.
Nunca correr cerca de la aeronave.
Esperar que la aeronave apague sus motores antes
de acercarse o bajarse.
RECURSOS NECESAROS
Sistema de monitorizacin
Sistemas de oxigenoterapia
Sistemas para termorregulacin
Equipo proteccin personal: protectores auditivos, mas lo
adicional para aislamientos clnicos y de bioseguridad.
Botiqun para atencin medicalizada o avanzada.
COMPLICACIONES
En altitudes de 8.000 pies (2.440 metros), la saturacin de
hemoglobina no ha bajado a ms 90%. Esta modificacin
no tiene repercusin en individuos sanos, pero puede exacer-
bar determinados procesos patolgicos. Los pacientes con
bronquitis crnica o enfisema, que tienen comprometida con
anterioridad su oxigenacin, pueden presentar un cuadro
de hipoxia grave. Estos pacientes pueden ser transportados
siempre y cuando se les suministre altas concentraciones de
Transporte Areo 266
266
oxgeno (100%), pero no se debe olvidar que en algunos
casos esto puede empeorar el cuadro ya que es la hipoxia
relativa la que estimula la ventilacin adecuada.
Al aumentar el volumen de aire atrapado en la cavidad
pleural, un neumotrax sintomtico puede originar dolor
intenso e incluso, si existe mecanismo valvular, convertirse
en neumotrax a tensin. La actuacin debe ser la descom-
presin con catter o la colocacin de una sonda a trax, cavidad craneal y las burbujas gaseosas pueden ocasionar,
adems de descender a altura inferior a 2.000 metros.
Pacientes con previa otitis o sinusitis, pueden llegar a pre-
sentar barotitis o barosinusitis, producindose inclusive
ruptura de la membrana timpnica. Una tasa de de des-
censo que no exceda los 300 pies/minuto, suele servir para
prevenir la aparicin de molestias ticas o sinusales. En
pacientes conscientes se puede evitar realizando maniobras
de valsalva. Los cuadros activos de otitis media y sinusitis
antes de iniciar el vuelo lo contraindican, pues el agrava-
miento ser la norma.
La enfermedad descompresiva se desarrolla en pacientes con
antecedentes de buceo en las 24 horas previas o ms. El ma-
nejo se basa en la oxigenacin al 100% del paciente, antes
de iniciar el vuelo y durante ste, adems de realizar un des-
censo lento de la aeronave. La enfermedad descompresiva
se puede dar dependiendo de la cantidad de aire atrapado,
la presin de la cabina, la capacidad de eliminar gases y la
sensibilidad al dolor. Por lo tanto, debe eliminarse todas las
fuentes que puedan originar el atrapamiento de gas en el
tubo digestivo por deglucin o por ingestin de alimentos
ricos en residuos, as como las bebidas gaseosas.
Cuando existe una patologa subyacente, se recomienda
la colocacin de una sonda nasogstrica o rectal. Las in-
tervenciones quirrgicas recientes requieren especial aten-
cin. La dehiscencia de la herida abdominal, de las sutu-
ras y anastomosis internas son riesgos a tener en cuenta.
Por tanto, lo ideal es esperar unos das antes de realizar el
transporte. Las hemorragias digestivas pueden reactivar-
se por la distensin de la pared del tracto astrointestinal;
los vmitos producidos pueden agravar el problema. Los
pacientes con colostomas e ileostomas podrn presentar
problemas digestivos por los cambios de presin. Dejar sa- El embarazo normal no contraindica el transporte. En
lir los gases con mayor frecuencia y llevar mayor cantidad pacientes con insuficiencia placentaria, la hipoxia puede
de bolsas de recambio hace parte del manejo. La dilatacin empeorar la oxigenacin fetal. Por tanto, estos pacientes
de los gases en el tubo digestivo, puede contribuir al au- requieren oxigenacin suplementaria al 100%. General-
mento de la presin abdominal y moderada sensacin de mente pacientes con embarazos mayores a 35-36 semanas
mareo, nuseas y vmito. no son transportadas, por el riesgo de desencadenar el tra-
bajo de parto durante el vuelo.
Ciertos tipos de fracturas ocasionan la entrada de aire a la
con su expansin por la altura, aumento de la presin in-
tracraneal. Se necesitan por lo menos 7 das para que este
aire se reabsorba.
Tras la ciruga ocular o en casos de heridas penetrantes del
globo ocular, puede quedar atrapado aire dentro del ojo
y su expansin puede causar lesin del contenido intrao-
cular. La hipoxia puede ocasionar dilatacin de los vasos
coroidales y retinianos, aumentar la tensin intraocular y
disminuir el dimetro pupilar. Por tanto, la administracin
de oxgeno en estos casos es obligatoria o mantener una
altitud de la cabina de menos de 4.000 pies.
En pacientes inmovilizados con yesos por fracturas o es-
guinces, el aire que queda entre el miembro edematoso pue-
de ser suficiente para que se produzca una isquemia distal al
aumentar el volumen del gas atrapado. Es necesario realizar
un corte longitudinal a lo largo de todo el yeso para evitar
un anillo de compresin en torno al miembro afectado.
La ansiedad que el vuelo produce puede asociarse a una
gran variedad de estmulos como el ruido, las vibraciones,
las alteraciones del ritmo sueo-vigilia; esto puede ser sufi-
ciente para que determinadas alteraciones psiquitricas se
manifiesten. En ocasiones en que el traslado es inevitable, la
sedacin es la solucin para transportar un paciente en for-
ma segura, no olvidando los efectos adversos de los medi-
camentos como anticolinrgicos que ocasionan disminucin
del peristaltismo con aumento de la retencin de gases.
Los bebs deben transportarse en incubadoras que man-
tengan la temperatura y el nivel de oxgeno adecuados y
que cuenten con monitores electrocardiogrficos, de satu-
racin de oxgeno, bombas de infusin, etc.
267
267 Guas Tcnicas
LECTURAS RECOMENDADAS
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Dotacin de Botiquines

Jorge Ivn Lpez DESCRIPCIN BO-B. Botiqun Porttil Bsico. Utilizado por un auxilia-
Jaramillo, MD dor en la prestacin de los primeros auxilios bsicos.
Mdico y Cirujano, La dotacin de equipos, medicamentos, materiales e insumos para la atencin prehospita-
Universidad de Antioquia; laria puede variar de acuerdo con la formacin personal, el tipo de vehculo de emergencia BO-M. Botiqun Porttil Mdico. Para uso individual por
Especialista en Gerencia y el escenario en el que se desarrolle la actividad asistencial. parte del personal de salud en la atencin prehospitalaria
de la Salud Pblica CES; de lesionados no crticos, o iniciar la estabilizacin de le-
Magster Internacional en En Colombia existen algunas normas para la dotacin de los vehculos de emergencia sionados crticos.
Proteccin Comunitaria y (Resolucin 1043 de 2006), as como para las empresas y dotaciones personales (Reso-
Promocin de la Seguridad lucin 0705 de 2007, 2400 de 1979, OSHA, ANSI, Artculo 30 del Cdigo Nacional de BO-T. Botiqun Porttil de Trauma. Para uso en unida-
de las Universidades de Trnsito) y otros que, desde el rea de emergencias y desastres hasta la parte de salud ocu- des de salvamento y rescate, en la atencin de pacientes
Papua (Italia), Karolinska pacional, se han encargado de generar una responsabilidad entre los diferentes actores. politraumatizados o aprisionados; su dotacin permite ser
(Suecia) Pars XI Estas dotaciones e insumos tambin han ido variando por su uso diario de acuerdo con usada por personal de salvamento debidamente entrenado.
(Francia) y Porto las actividades y las necesidades de cada entidad.
(Portugal). BO-ME. Botiqun Mdico de Emergencias. Para uso en
Estas dotaciones pueden variar desde un nivel bsico para un primer respondiente, hasta un situaciones de emergencia en las que sea necesario la aten-
Clara Mnera Betancur nivel medicalizado para personal de salud, pasando por dotaciones para grupos de emer- cin mdica prehospitalaria de un nmero mayor de lesio-
Tecnloga en Atencin gencia. En nuestro medio encontramos diseos que de acuerdo con su ubicacin pueden ser nados y la implementacin de Mdulos de Estabilizacin y
Prehospitalaria, fijos o porttiles, estos son de variadas formas y colores, los cuales deben seguir un estndar Clasificacin MEC.
Especialista en Emergencias mnimo en su contenido, pudiendo variar de acuerdo con condiciones especficas.
y Preparativos para DME. Depsito de Productos Mdicos de Emergencia. Per-
Desastres ; Para cada dotacin se sugieren los siguientes listados: mite la atencin en el sitio de la emergencia de una mayor
Docente Universidad cantidad de lesionados, puede mantenerse en una unidad
de Antioquia; a. Medicamentos bsicos. mvil de atencin prehospitalaria o en un depsito para
APH Bomberos Medelln; b. Medicamentos de uso mdico. emergencias de reserva.
Bombero. c. Material e insumos.
d. Equipos.

Para una mejor comprensin de los cuadros que a continuacin se presentan, el encabeza-
do de las columnas corresponde a: ambulancias AM, botiquines BO y depsitos DE.
En la respectiva celda se indican los elementos que se recomienda tener en cada dotacin,
teniendo en cuente la siguiente descripcin y nomenclatura:
PER. Dotacin personal. Para la prestacin de un primer auxilio bsico o de autosocorro.

AM-B. Dotacin para ambulancia asistencial bsica. Para dotacin de vehculos tipo ambu-
lancia asistencial bsica, que permita la atencin de pacientes que requieran cuidados espec-
ficos y que se encuentren en estado no crtico o en estado crtico diferible (Resolucin 1043).

AM-M. Dotacin ambulancia asistencial medicalizada. Corresponde a la dotacin ms com-

pleta para atencin prehospitalaria y perihospitalaria de pacientes en estado crtico recupe-
rable, que requieran estabilizacin y manejo mdico durante su traslado (Resolucin 1043).

AM-N. Dotacin para ambulancia asistencial especializada (neonatal). Para traslado de menores
de un mes de edad, quienes requieren condiciones especiales para su manejo (Resolucin 1043).

271 Guas Tcnicas

Dotacin de botiquines Dotacin de botiquines Continuacin

LISTADO A: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DME LISTADO A: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DME
BSICOS BSICOS

Analgsicos:
Soluciones cristaloides:
Acido acetilsaliclico (Tabs. 500 mg
) -- 10 10 -- -- -- -- 50 500
Solucin Salina 0.9% bolsa 500 cc -- 4 8 1 1 -- 8 20 200
Acetaminofn (Tabs 500 mg) -- -- 10 -- -- -- -- 50 500
Dextrosa 10% bolsa 500 cc -- 1 2 1 -- -- 2 5 50
Acetaminofn (Fco.150mg/5 cc) -- -- 10 10 -- -- -- 50 500

Butil bromuro de hioscina (Tabs.10mg) -- -- 10 -- -- -- -- 50 500 Antidotos

Carbn activado bolsas 30 g. 1 2 2 -- 2 2 -- 10 100

Dermatolgicos:
Estuche de pruebas rpidas -- 1 1 -- -- 1 -- 2 200
Acetato de aluminio (Locin Fco) 1 -- -- -- 1 -- -- 5 50

Desinfectantes:

Yodopovidona jabn (Fco.) -- -- 1 1 -- -- -- 5 50

Yodopovidona solucin (Fco.) 1 1 1 1 1 -- -- 5 50

Alcohol (Fco.) -- 1 1 1 -- 1 -- 5 50

Anticidos:

Hidrxido de aluminio (Susp.) 1 -- -- -- 1 -- -- 5 50

Sales de rehidratacin oral (Sobres) 1 -- -- -- 2 -- -- 10 100

Oftalmolgicos:

Anestsico oftlmico (Gotas fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50

Lgrimas artificiales (Fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50

Oticos:

Benzocana gotas (Fco.) -- 1 1 -- 1 -- -- 5 50

Soluciones cristaloides:

Solucin Hartman bolsa 500 cc -- 2 4 1 -- -- 4 10 100

Dotacin de Botiquines 272

272 273
273 Guas Tcnicas
Dotacin de botiquines Continuacin Dotacin de botiquines Continuacin

LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP LISTADO B: MEDICAMENTOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T MEC DEP
USO MDICO USO MDICO

Antipsicticos: Aparato digestivo:

Levomepromazina amp 25 m g -- -- 2 2 -- 2 --- 10 50 Ranitidina amp.50 mg -- -- 5 -- -- 5 -- 20 50

Clorpromazina amp 25 m g -- -- 2 2 -- 2 -- 10 50
Electrolitos:

Cardiovasculares: Natrol amp -- -- -- 2 -- -- -- 20 50

Nifedipina tabs.sl.10 mgr . -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 K-trol amp -- -- -- 2 -- -- -- 20 50

Adrenalina amp.1m g -- -- 10 10 -- 2 -- 20 100 Bicarbonato de Na . -- -- 14 -- -- -- -- 50 100

Hidralazina amp.20 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Gluconato de Calcio -- -- 2 -- -- -- -- 10 20

Propanolol tabs. 40 mgr -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Sulfato de Magnesi o -- -- 2 -- -- -- -- 10 20

Propanolol tabs. 80 mgr . -- -- 2 -- -- -- -- 10 50

Vias respiratorias:
Atropina amp.1 mgr -- -- 2 2 -- -- -- 10 50
Terbutalina (sln, para nebulizar ) -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Amiodarona amp.150 m g -- -- 2 2 -- -- -- 10 50
Salbutamol (inh) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10
Dopamina amp. 200 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Bromuro de ipratropio (inh) -- -- 1 1 -- 1 -- 5 10
Etilefrina amp.10 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50

Dinitrato de Isosorbide tabs.subl.5gm -- -- 10 -- -- 10 -- 20 100 Corticoides:

B Metil Digoxina amp 0.2 m g -- -- 10 -- -- 10 -- 50 100 Metilprednisolona am p -- -- 2 -- -- -- -- 10 50

Nitroprusiato amp.50 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Dexametasona amp -- -- 2 -- -- -- -- 10 50

Verapamilo amp.5 m g -- -- 2 -- -- -- -- 10 50 Hidrocortisona amp. 100 mg . -- -- 2 -- -- 2 -- 10 50

Nitroglicerina amp. -- -- 2 -- -- -- -- 10 50
Antidotos:

Diurticos: Suero antiofidic o -- -- -- -- -- 2 -- 10 20

Furosemida amp.20 m g -- -- 5 -- -- -- -- 20 50
Relajante muscular :
Manitol (Fco.) -- -- 5 -- -- -- -- 20 50
Bromuro de Pancuroni o -- -- 2 -- -- -- -- 5 20

Aparato digestivo: Succinil Colina -- -- 2 -- -- -- -- 5 20

Metoclopramida amp.10 m g -- -- 5 -- -- 5 -- 20 50

Dotacin de Botiquines 274

274 275
275 Guas Tcnicas
Dotacin de botiquines Dotacin de botiquines Continuacin

LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP

Jeringas desechables: Sondas nasogstricas:

Jeringas 2 cc -- -- -- 5 -- -- -- 50 100 No.18 -- 2 2 -- -- -- -- 20 50

Jeringas 5 cc -- -- 5 -- -- 5 5 50 100
Guantes desechables (pares) 2 10 20 20 4 4 20 50 500
Jeringas 10 cc -- -- 5 -- -- 5 5 50 100
Gafas de proteccin 1 3 3 3 1 1 3 20 50
Jeringas 30 cc -- -- 2 -- -- 1 -- 10 20
Toallas sanitarias 1 5 5 -- 2 2 2 20 50

Cateter venoso:
Venda de gasa:
No. 16 -- -- 5 -- -- 2 2 50 100
25 mm 1 5 5 5 2 2 5 50 100
No. 18 -- -- 5 -- -- 2 2 50 100
50 mm 1 5 5 -- 2 2 5 50 100
No. 20 -- -- 5 5 -- 2 2 50 100
75 mm 1 5 5 -- 2 2 5 50 100
No. 22 -- -- 5 5 -- 2 -- 50 100

No. 24 -- -- 5 5 -- 2 -- 50 100 Vendas triangulares de tela -- 4 4 -- 4 4 8 50 100

Vendas de algodn -- 2 2 2 2 2 2 50 100

Agujas de infusion intrasea -- -- -- 2 -- 1 1 -- --
Toallas para manos -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Equipos de microgotero -- 2 5 5 -- 2 -- 50 100
Jabn de limpieza 1 1 1 1 -- -- -- 10 20
Equipos de macrogotero -- 5 5 5 -- 2 5 50 100
Cepillos de uas -- 1 1 1 -- -- -- 10 20
Torundas algodn (Paquete x 50) -- 1 1 1 1 1 1 20 50
Tarjetas de triage -- 10 10 10 10 10 10 100 500
Apsitos de gasas (Paquete x 50) 1 1 1 1 1 1 1 20 50
Formatos de H.C. prehospitalaria -- 10 10 10 10 10 10 100 500
Ganchos de cordn umbilical 2 2 2 -- 2 2 2 20 50
Formatos de registro colectivo -- 2 2 2 -- -- 10 100 500

Sondas nasogstricas: Libreta de anotaciones 1 1 1 1 1 1 5 50 100

No. 6 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50 Bolgrafo 1 1 1 1 1 1 5 50 100

No. 8 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Bolsas de desechos:
No.10 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Verdes -- 5 5 5 2 2 2 50 100
No.12 -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Rojas -- 5 5 5 2 2 2 50 100
No.16 -- 2 2 -- -- -- -- 20 50

Dotacin de Botiquines 276

276 277
277 Guas Tcnicas
Dotacin de botiquines Continuacin Dotacin de botiquines Continuacin

LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP

Tarro guardin -- 1 1 1 -- 1 1 10 20 Equipo de toracotom

a -- -- 1 -- -- -- 1 -- --

Delantales de plstico -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
Tubos endotraqueales sin manguito
:
Microporo/Microporo 1 2 2 2 1 1 1 20 50
No. 2.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Sabanas para camill
a -- 2 2 2 -- -- -- 20 50
No. 3.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Manta trmica 1 2 2 2 1 1 2 10 50
No. 3.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Campos estriles -- 2 2 -- -- -- -- 20 50
No. 4.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Pauelos desechables (caja) -- 1 1 1 -- -- -- 20 50
No. 4.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Pauelos desechables (paquete) 1 -- -- -- 1 1 1 20 50
No. 5.0 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Tapabocas 1 4 4 4 2 2 4 50 100
No. 5.5 mm -- -- 1 1 -- -- -- 5 10

Sonda vesical:
Tubos endotraqueales con manguito
:
Tipo Foley No. 8 -- 2 2 2 -- -- 1 10 20
No. 7.5 -- -- 1 -- -- -- -- 5 10
Tipo Foley No. 12 -- 2 2 2 -- -- 1 10 20
No. 8.0 -- -- 1 -- -- -- -- 5 10
Tipo Foley No. 16 -- 2 2 -- -- -- 1 10 20

Tipo Foley No. 18 -- 2 2 -- -- -- 1 10 20 Guias para intubacin -- -- 1 1 -- -- -- 2 5

Papel higinico (rollo

) -- -- 1 1 -- -- -- 5 10
Mscara larngea:

No.1 -- 1 1 1 -- 1 1 10 20 Pilas :

No.2 -- 1 1 1 -- 1 1 10 20 Grande 2 2 2 2 2 2 2 20 50

No.3 -- 1 1 -- -- 1 1 10 20 Mediana -- 2 2 2 -- -- 2 20 50

No.4 -- 1 1 -- -- 1 1 10 20 Pequea -- 2 2 2 -- -- -- 20 50

No.5 -- 1 1 -- -- -- 1 10 20
Sondas nelatn:

Combitubo -- 1 1 -- -- 1 1 5 10 No. 6 -- 2 2 2 -- -- -- 10 20

Dispositivo ventilacin -- -- 1 -- -- -- 1 5 10 No. 10 -- 2 2 2 -- -- -- 10 20

transtraqueal percut
No. 16 -- 2 2 -- -- -- -- 10 20

Dotacin de Botiquines 278

278 279
279 Guas Tcnicas
Dotacin de botiquines Continuacin Dotacin de botiquines

LISTADO C: MATERIALES E INSUMOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO D: EQUIPOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP

Sondas nasogstricas: Un monitor de electrocardiografa con -- -- 1 1 -- -- -- 2 5

desfibrilador y marcapasos
No. 18 -- 2 2 -- -- -- -- 10 20
DEA con monitor -- 1 1 1 -- 1 -- 2 2

Dispositivo de bolsa vlvula -- 1 1 1 -- -- 1 2 5 Pinzas de Magill -- 1 1 1 -- -- 1 2 5

mscara con reservorio de oxgeno
peditrica con mascarilla para Tijeras de material -- 1 1 1 1 1 1 5 10
neonato, lactante y nio
Termmetros clinicos -- 1 1 1 -- -- -- 5 10
Dispositivo de bolsa vlvula -- 1 1 1 -- -- 1 2 5
mscara con reservorio de oxgeno Estetoscopio adulto -- 1 1 -- -- 1 1 5 10
para adultos
Estetoscopio nios -- -- -- 1 -- -- -- 5 10
Agua destilada -- 5 5 5 5 5 5 20 50
Tensimetro adultos -- 1 1 -- -- 1 1 5 10
Torniquete -- 1 1 1 -- 1 1 5 10
Tensimetro nios -- -- -- 1 -- -- -- 5 10
Cnulas de guedel (Juego x 6) -- 1 1 1 1 1 1 2 5
Equipo de rganos de los sentidos -- 1 1 -- -- -- -- 2 5

Canulas nasofarngeas Perilla de succin -- 1 1 1 -- -- -- 2 5

Tamaos (di =dimetro interno)
:
Rionera -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Adulto grande 8,0-9,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Patos mujeres -- 1 1 -- -- -- -- 2 5
Adulto medio 7,0 - 8,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5
Patos hombres -- 1 1 -- -- -- -- 2 5
Adulto pequeo 6,0 - 7,0 (di) -- 1 1 -- -- -- 1 2 5

Inmovilizadotes extremidades (juego)

:
Guantes de bioseguridad 1 4 4 4 1 1 4 50 100
Cartn o cartn de plstic
o -- 1 1 -- -- -- 1 2 10

Inflables -- -- 1 -- -- -- -- 2 10

Maleables -- -- 1 -- -- -- -- 2 10

Traccionadores -- -- 1 -- -- -- -- 2 10

Mascarilla RCP sin conexin -- 1 1 1 1 1 1 5 10

a Oxgeno

Mascarilla RCP con conexin -- 1 1 1 -- -- 1 5 10

a Oxgeno

Dotacin de Botiquines 280

280 281
281 Guas Tcnicas
Dotacin de botiquines Continuacin Dotacin de botiquines Continuacin

LISTADO D: EQUIPOS PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP LISTADO D: EQUIPO S PER AM-B AM-M AM-N BO-B BO-M BO-T BO-ME DEP

Ventilador mecnico peditrico -- -- -- 1 -- -- -- 2 5 Nebulizador -- 1 1 1 -- -- -- 5 10

Ventilador mecnico adultos -- -- 1 -- -- -- -- 2 5 Sistema de ventilacin ventury -- 1 1 1 -- -- -- 5 10

humidificado
Bomba de infusin -- -- 1 1 -- -- -- 1 2
Laringoscopio adultos -- -- 1 -- -- -- -- 2 5
Aspirador de secreciones -- 1 1 1 -- -- -- 2 5
Laringoscopio nios -- -- 1 1 -- -- -- 2 5
Sistema de succin porttil con -- -- -- -- -- -- 1 2 5
vlvula reguladora de presin Lmpara cieltic a -- 1 1 1 -- -- -- -- --

Lmpara de mano -- 1 1 1 1 1 2 5 10
Balas de oxigeno (con manmetro
y vaso humidificador): Cortador de anillo s -- 1 1 -- -- -- 1 2 5

Pequea -- 1 1 1 -- -- 1 1 5 Dextrometer -- 1 1 1 -- 1 -- 2 5

Mediana -- -- 1 1 -- -- -- 1 5 Pulsoxmetro -- -- 1 1 -- -- -- 2 5

Grande -- 1 -- -- -- -- -- -- 5 Camilla Silla -- 1 1 1 -- -- 2 2 5

Dispositivo BV M -- 1 1 1 -- -- 1 5 10
Equipo de inmovilizacin:

Frula espinal larga con -- 1 1 -- -- -- 1 5 10 Mscara no reinhalacin con

inmovilizadores laterales de cabez
a reservorio:

Frula espinal corta -- 1 1 -- -- -- -- 5 10 Peditrica -- 1 1 1 1 1 2 5 10

Chaleco de extricacin -- 1 1 -- -- -- -- 5 10 Adultos -- 1 1 1 1 1 2 5 15

Collarines cervicales -- 1 1 -- -- -- -- 5 10
Atril porta suero de 2 ganchos -- 1 1 1 -- -- 2 5 10

Camillas: Tijeras corta todo -- 1 1 1 1 1 1 20 50

Catrecamilla -- -- -- -- -- -- -- 10 50

Camilla central ambulancia -- 1 1 1 -- -- -- -- --

Camilla plegable lona -- 1 1 1 -- -- -- 5 20

Camilla dorsal -- 1 1 -- -- -- -- 2 10

Camilla dorsal ultraliviana -- 1 1 1 -- -- -- 20 100

Incubadora -- -- -- 1 -- -- -- -- --

Dotacin de Botiquines 282

282 283
283 Guas Tcnicas
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Gonzlez Bonilla G. Botiqun de primeros auxilios

Versin 1. 14 de Abril de 2011. Disponible en: http://
www.diasoc.com/archivos/BOTIQUIN_DE_PRIME-
ROS_AUXILIOS.pdf

2. Repblica de Colombia. Resolucin 2400 de

1979, Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

3. Repblica de Colombia. Resolucin 0705 del 03

de Septiembre de 2007, Secretara de Salud de Bo-
got, D.C.

4. Administracin de Salud y Seguridad Ocupacio-

nal (OSHA). Normas CFR1910.151 y CFR1910.1030

5. Instituto Nacional Americano de Normalizacin

(ANSI). Norma ANSI Z308.1

6. Instituto Nacional Americano de Normalizacin

(ANSI). Norma ANSI Z535.1

7. Artculo 30 del cdigo nacional de trnsito.

8. Botiquines. Documento de internet. Disponible en:

http://www.slideshare.net/oscareo79/anexo-1-resolu-
cion-0705-botiquines

Dotacin de Botiquines 284

284
MEC
Jorge Ivn Lpez INTRODUCCIN
Jaramillo, MD
Mdico y Cirujano, La ocurrencia de emergencias y desastres en casos especficos, tales como terremotos,
Universidad de Antioquia; atentados o eventos masivos, genera una mayor demanda de atencin en salud en la
Especialista en Gerencia fase de emergencia luego del impacto. Puede presentarse un incremento elevadsimo de
de la Salud Pblica CES; demanda en las primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en horas o das
Magster Internacional en siguientes, an en los desastres mayores.
Proteccin Comunitaria y
Promocin de la Seguridad Todas estas acciones deben estar enmarcadas dentro de esquemas estandarizados de aten-
de las Universidades de cin de emergencias. En nuestro caso, estos corresponden a los criterios operativos de las
Papua (Italia), Karolinska Cadenas de Intervencin y, para el caso del manejo de los lesionados, mediante el desplie-
(Suecia) Pars XI gue de la Cadena de Socorro.
(Francia) y Porto
(Portugal). La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo, que se establece de comn
acuerdo entre la comunidad y las entidades de salud y de socorro, aprobada y reco-
nocida por todas las instituciones, con el fin de garantizar la atencin en salud de
las personas afectadas por una situacin de emergencia o de desastre. Procura una
adecuada coordinacin interinstitucional e intersectorial y una utilizacin ptima de
los recursos.
El elemento central de la Cadena de Socorro es el Centro de Atencin y Clasificacin
de Heridos (CACH) o Mdulo de Atencin y Clasificacin (MEC), lugar donde se
inicia la asistencia mdica prehospitalaria de los lesionados. Se ubica en el rea de
Intervencin Tctica.
El rea de Intervencin Tctica, como su nombre lo dice, es la responsable de pres-
tar apoyo especfico a la zona de impacto rea de intervencin crtica. Esta com-
puesta por recursos y elementos temporales que se instalan para dar soporte a las
unidades que operan en la zona de impacto. Debe estar ubicada siempre fuera de la
zona de impacto y, en caso de grandes desastres, debe poder dar cobertura a varias
zonas de impacto de manera simultnea. Para esto debe apoyarse en el segundo es-
labn de la Cadena de Informacin, con equipos de telecomunicacin que enlacen
las zonas afectadas y los sitios de refugio inmediato, albergues de paso, unidades de
salud, entre otros.
En los lugares en donde se utilice una instalacin hospitalaria por su cercana a la
zona de impacto, se habla de Centro de Atencin y Clasificacin de Heridos (CACH).
En los lugares en donde se instale un lugar provisional de asistencia a lesionados, ya
sea en tiendas de campaa o locales comunitarios, se habla de Mdulo de Estabili-
zacin y Clasificacin (MEC). El nmero de ellos, as como su dotacin y ubicacin, rea de Recepcin de Heridos: Es el lugar donde ingresan los
depende de la magnitud y caractersticas de cada tipo de desastre, lo que debe ser es-
tablecido por el Puesto de Mando Unificado (PMU), que es el otro elemento del rea
de Intervencin Tctica.
RECURSOS NECESARIOS
Instalacin de un CACH
Cuando se utiliza una unidad hospitalaria como Centro de
Atencin y Clasificacin de Heridos, se ponen en servicio
los recursos con que cuenta habitualmente dicha unidad,
en especial los del servicio de urgencias.
Instalacin de un MEC
Cuando se opta por instalar un Mdulo de Estabilizacin y
Clasificacin, su complejidad vara de acuerdo con la mag-
nitud del evento, tipo de emergencia y capacidad de los
recursos asistenciales disponibles.
Al seleccionar el lugar de instalacin se debe tener en cuen-
ta los siguientes aspectos:
Ubicar un rea fsica donde se puedan acomodar los ele-
mentos necesarios para la atencin del nmero de lesiona-
dos y vctimas afectados por el evento.
Seleccionar un rea fuera de la Zona de Impacto (rea Cr-
tica) que no est comprometida con un riesgo adicional.
Permitir la proteccin del sol y de la lluvia.
Facilitar el acceso para el transporte terrestre, fluvial o a-
reo segn el caso.
Disponer de recursos de agua potable y electricidad, as
como la disposicin de desechos slidos y aguas servidas.
Buscar condiciones favorables para las telecomunicaciones.
Disponer de seales areas y de otras que permitan de-
marcar claramente los espacios de circulacin, acceso y
vas de servicio.
Eventos de gran magnitud
En estos casos la distribucin locativa y organizacin del
MEC puede requerir de las siguientes unidades:
heridos a travs de diferentes medios de transporte, por lo que
debe contar con el suficiente espacio para el acceso de los veh-
culos segn el nmero esperado de lesionados. Se subdivide en:
Unidad de Informacin y Control: Su objetivo es in-
formar al usuario y al personal acerca de los servicios
disponibles y controlar la entrada de personal.
Unidad para el Triage: Es el sitio donde se registra el
nmero de lesionados que demanda servicios y donde
el personal mdico categoriza y prioriza la atencin de
los pacientes.
rea de Atencin Mdica: Es el lugar donde se realizan
los procedimientos necesarios para mantener o mejorar
las condiciones de salud de los lesionados provenientes del
rea Crtica (Puestos de Avanzada). Se subdivide en las
reas roja, amarilla, negra, verde y blanca, segn los crite-
rios de clasificacin por colores vigentes en el pas.
rea Logstica: Es el sitio para reserva de materiales dispo-
nible para el funcionamiento del MEC: Equipos e insumos
mdicos, alimentacin y menaje.
rea de Transporte: Es el lugar donde se ubican los recursos
disponibles para la movilizacin de los lesionados hacia el ter-
cer eslabn de la Cadena de Socorro (Remisin Hospitalaria).
rea de Telecomunicaciones: Es el lugar donde se ubican
los equipos necesarios para mantener un enlace con el
Puesto de Mando Unificado.
RECURSO HUMANO
Para atender las diversas necesidades del MEC se debe
disponer de:
Personal de Salud: mdicos, enfermeras, tecnlogos(as)
en atencin prehospitalaria, tcnicos profesionales en
atencin prehospitalaria y auxiliares, que asuman la
clasificacin y atencin de los lesionados.
Personal de Socorro: socorristas y auxiliadores pueden
prestar un valioso apoyo a las actividades asistenciales
y de movilizacin de los heridos.
Personal de Comunicaciones: responsables del manejo
de la informacin y los reportes al Puesto de Mando
Unificado, la instalacin y manejo de equipos y el regis-
tro de las actividades desarrolladas.
287 Guas Tcnicas
 Personal administrativo: de acuerdo con el lugar y mag-
nitud del evento, se puede disponer de un grupo de per-
sonas encargadas de labores de apoyo administrativo.
DESCRIPCIN DETALLADA
En el CACH o MEC se realiza el segundo nivel de clasifi-
cacin de los lesionados o triage secundario, siguiendo los
criterios de clasificacin por colores, as:
Rojo: Lesionados en estado crtico
recuperable
Amarillo: Lesionados de consideracin
diferibles
Negro: Lesionados moribundos no
recuperables
Verde: Lesionados no crticos
Blanco: Fallecidos
Las funciones del CACH (MEC) son:
Proporcionar asistencia mdica prehospitalaria califi-
cada, por orden de prioridad a los lesionados prove-
nientes del rea Crtica (Puestos de Avanzada).
Estabilizar y remitir a los lesionados hacia los centros
hospitalarios del tercer eslabn de la cadena (rea de
Intervencin Estratgica).
Coordinar con las entidades de Proteccin Social, la
atencin y evacuacin de las personas que no necesitan
asistencia medica, a los sitios de alojamiento temporal.
Mantener comunicacin constante con el Puesto de
Mando Unificado.
Triage Secundario
Es el que se realiza en el Centro de Atencin y Clasificacin de
Heridos Mdulo de Estabilizacin y Clasificacin, asignado
en la Cadena de Socorro. El responsable de este nivel de triage
debe ser un mdico(a) o enfermero(a) con amplio criterio, sen-
tido comn y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de
traumatismos. Debe procurarse informacin sobre la evalua-
cin inicial de la magnitud del evento desde la zona de impacto,
con el fin de decidir la severidad en el criterio de triage.
MEC 288
288
Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: la emergencia y el apoyo a las entidades de socorro y briga-
das internas responsables de la ejecucin del plan.
Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de
la zona de impacto y evaluar su estado clnico. La instalacin de un MEC puede hacer parte de las fun-
Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valo- ciones asignadas previamente a los organismos de apoyo
racin clnica. externo, de manera que puedan prestar un apoyo inme-
Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados diato y til, sin congestionar el proceso interno de eva-
que no requieren atencin institucional. cuacin hospitalaria que debe estar a cargo del personal y
Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitala- las directivas del hospital. Se excepta de esta medida las
rias de acuerdo con la prioridad asignada y la comple- acciones contraincendios que deben desplegar las unidades
jidad de cada institucin. de bomberos desplazadas a la zona de impacto.
Hacer un registro colectivo adecuado de todos los
casos atendidos. En este lugar se debe llevar a cabo el registro de los pacien-
tes evacuados y de su estado de salud, y se realiza un triage
El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro de pacientes, como si se tratara de una emergencia externa.
en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo En caso de ser posible, se debe organizar el retorno de los
de los hospitales, siendo este el objetivo ms importante de pacientes en sentido inverso al orden de evacuacin inicial.
todo el proceso de la cadena de socorro.
Si no es posible el retorno, se organiza a partir del MEC
La prioridad en la evacuacin depende en gran medida, la referencia y contrarreferencia de pacientes hacia los
de los recursos disponibles en el centro de transporte. Si el dems hospitales de la red municipal o departamental,
nmero de lesionados es igual al nmero de vehculos, el segn los lineamientos de la Comisin de Salud del Co-
procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabi- mit Local de Emergencias.
lizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si
el nmero de lesionados excede el nmero de vehculos dis-
ponible, la prioridad de evacuacin debe ser dada a aque-
llos lesionados crticos, seleccionndolos incluso dentro de
un mismo grupo de prioridad.
Otras aplicaciones
El Plan Hospitalario de Evacuacin es el procedimiento esta-
blecido para conservar la vida y la integridad fsica del personal
asistencial y los pacientes, mediante su desplazamiento hasta
lugares ms seguros, el que adems abarca la proteccin de
algunos valores materiales si las circunstancias lo permiten.
Una vez tomada la decisin de evacuar una instalacin hos-
pitalaria, se debe tener prevista la instalacin de un Mdulo
de Estabilizacin y Clasificacin MEC, ubicado en un lu-
gar cercano pero fuera de la zona de riesgo, de manera que
pueda organizarse la recepcin de los pacientes evacuados,
la asistencia a quienes hayan podido resultar afectados por
289
289 Guas Tcnicas
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290
290
Seguridad en la APH
Diego Moreno Bedoya
Enfermero, Universidad
de Antioquia;
Diplomado en Gestin Esto demanda una estricta organizacin operacional relacionada con parmetros en la
de Riesgos de Desastres;
Magister en Salud
Ocupacional;
Docente Atencin Las ambulancias deben cumplir unos estndares de seguridad; como vehculo diseado para
Prehospitalaria Universidad
CES, UNAC, FUCS;
Instructor Breathing
Apparatus School,
Devon, UK;
Instructor USAID - OFDA
y Sistema Nacional de
Bomberos de Colombia;
Jefe Nacional de Gestin
de Riesgos Grupo xito.
INTRODUCCIN
La Atencin Prehospitalaria (APH) implica, por lo general,la utilizacin de ambulancias.
conduccin y procedimientos para atender a los pacientes, que garanticen su proteccin y
seguridad, la delequipo de trabajo y la de la comunidad.
el cuidado de emergencia de pacientes, deben tener las siguientesdos caractersticas generales:
Tener una cabina para el conductor: Esta debe cumplir con las normas que exige la
normatividad local (resolucin 1043 de 2006)y se debe resaltar los cinturones de se-
guridad de tres puntos.
Tener un compartimiento para alojar al paciente: Este debe permitir acomodar dos pacientes
completamente empaquetados y asegurados, y garantizar la permanencia de dos profesiona-
les de atencin prehospitalaria, sentados con sus respectivos cinturones de seguridad.
Existen dos conceptos que constituyen la base de la seguridad en las operaciones:
Condicin insegura (subestndar): Situacin relacionada con el ambiente a la cual se en-
frenta un individuo, y que implica una amenaza para su integridadfsica.
Accin insegura (subestndar): Acto o tarea ejecutada por un individuo sin cumplir las-
normas establecidas para su proteccin.Para Integrar el concepto de seguridad en las ope-
raciones de APH es importante tener en cuentalas fases de la respuestaa emergencias. A
continuacin se describen las fases:
1. Preparacin y alistamiento de las herramientas, equipos y accesorios (HEA) y el vehculo.
2. Despacho.
3. En ruta a la escena
4. Arribo a la escena.
5. Transferencia del paciente a la ambulancia.
6. Transporte del paciente hacia al centro asistencial.
7. Entrega del paciente al centro asistencial.
8. Retorno a la base o estacin.
9. Reacondicionamiento.
RECURSOS NECESARIOS
Lista de verificacinde la mecnica bsica del vehculo.
Lista de verificacin de las HEA para APH del vehculo.
Equipo bsico de proteccin personal trabajo pasado (casco de rescate, tapabocas,
monogafas, protectores auditivos, guantes de car-
naza, botas con puntera).
Control de trfico como:
Conos o postes de seguridad, con o sin lmparas. No
se recomiendan bengalas ya que en mltiples ocasiones
se puede enfrentar derrames de combustibles u otro
de tipo de material o gas peligroso, que estas pueden
favorecer una ignicin.
Linternas.
Cables de ignicin.
Herramienta reglamentaria.
Una cizalla.
Ambulancia:
Cintas de permetro en la escena.
Radio de comunicaciones
Dotacin del vehculo segn resolucin 1043 de 2006.
Elementos para aseo terminal en campo.
DESCRIPCIN DETALLADA
Preparacin y alistamiento de las herramientas, equipos,
accesoriosy el vehculo
Al inicio de un turno, la primera accin que debe rea-
lizar es la revisin del vehculo asignado y de todas las
herramientas, equipos, accesorios (HEA) y suminis-
tros necesarios para cada procedimiento. Despus cada
miembro del equipo debe identificar la funcin dentro
de las operaciones(briefing operativo) y segn esto cada
responsable debe iniciar con la realizacin del inventa-
rio al interior del vehculo, identificando como primer
elemento de seguridad los cinturones de la cabina del
conductor y del compartimiento posterior. Estos se de-
ben revisar probando que las partes ajusten,ecualicen,
bloqueen y liberen segn la situacin y que estn al al-
cance en el momento de salir a una emergencia.
Tambin hace parte de esta revisin asegurarse de que
los HEA y suministros en el compartimiento posterior
293
estn bien ubicados, con las compuertas de los gabine-
tes cerradas y en el mejor de los casos asegurados con
bandas al vehculo, esto evitar que caigan por el movi-
miento de la ambulancia en cualquiera de las fases sobre
un paciente o miembro del equipo.
Se debe tenercontenedores (guardianes) para objetos corto-
punzantes, bolsas para residuos biolgicos, material conta-
minado y bolsas para desechos comunes, tenga en cuenta
verificar en la sede la presencia de los elementos necesarios
para el lavado de manos, descontaminacin, desinfeccin
de HEA y ambulancia, ademsde llevar en la ambulancia
los agentes suplementarios para lavado de manos provisio-
nal en la escena.
Verifique que cada miembro del equipo de atencin
prehospitalaria tenga los elementos bsicos de protec-
cin personal. La ambulancia debe tener equipos de
proteccin para el rescate respiratorio (RCP) y aspira-
dores porttiles que eviten el derramamiento de fluidos
corporales. Se deben tener protectores auditivos ya que
la permanente exposicin al sonido de la sirena puede
afectar la normal audicin del profesional de la aten-
cin prehospitalaria.
Asegrese de tener dos extintoresen la ambulancia uno
en la cabina del conductor y el otro en el compartimien-
to posterior, preferiblemente de agente limpio, ya que si
existe alguna emergencia con fuego al interior de la cabi-
na con un paciente empaquetado y asegurado en el inte-
rior, este evitara irritaciones que otros tipo de extintores
pueden ocasionar.
Los miembros de un grupo de APH deben tener un equipo
de proteccin personal adicional que les permita trabajar
en escenarios difciles segn procedimientos locales tales
como rescates vehiculares, estructuras colapsadas, incen-
dios o explosiones. Este quipo debe bsicamente tener:
Casco con visor (estandarizado para estas actividades).
Botas de seguridad.
Pantalones y chaquetas de material ignfugo
Guantes de proteccin resistente al fuego.
Guas Tcnicas
El equipo de proteccin personal adicional se debe utili-
zar de acuerdo a la valoracin del riesgo establecida por
el lder de la operacin en la escena o por la informacin
indicada por la central de comunicaciones y despachos.
Uno de los factores de riesgo existente en la APH es el
trfico en las vas, ya que en ocasiones las emergencias
estn relacionadas con accidentes de trnsito en va p-
blica. Se debe considerarllevar dentro dela dotacin de la
ambulancia elementos para el control de trfico como:
Elementos de alerta que emitan luces destellantes o
tengan propiedades fotoluminicentes o reflectivas y
que se autosostengan, tales como conos, postes de se-
guridad con o sin lmparas y otros. No se recomien-
dan bengalas, ya que en mltiples ocasiones se puede
enfrentar derrames de combustibles u otro de tipo de
material o gas peligroso, que pueden favorecer una ig-
nicin.
Las lmparas para emergencias son necesarias en la
atencin prehospitalaria, se debe tener dos linternas
de alta intensidad con luz halgena de 20.000 cande-
las, de batera recargable con base-cargador para el
vehculo.
Considere que cada uniforme, chaqueta o cobertor
que los miembros del equipo llevan puesto, tengan
cintas reflectivas o materiales fotoluminicentes que
permitan a lostransentes visualizarlos con facilidad.
La barra de luces y las lmparas de iluminacin lateral
y posterior de la ambulancia deben estar en perfectas
condiciones.
En la preparacin se debe incluir unarevisin tcnica pre-
ventiva de rutina de la ambulancia ya que de un buen
funcionamiento mecnico de esta depende el equipo que
la tripula y la vida del paciente que transporta. Cualquier
falla tcnica puede generar una condicin insegura y lle-
varnos a accidentes tanto biolgicos (por ejemplo: luces
internas del compartimiento posterior daadas pueden
potenciar una puncin accidental con una aguja o catter
contaminado) como de transito. En la tablase listan unos
tems que deben ser revisados diariamente para evitar ac-
cidentes biolgicos y de transito.
Seguridad en la APH 294
294
Tabla 1 Lista de verificacin para revisin diaria de
seguridad de la ambulancia
TEM A REVISAR
Niveles de combustible
Niveles de aceite
Niveles de transmisin y
direccin
Sistemas de refrigeracin
del motor
Bateras
Lquido de frenos
Correas de la mquina
Nivel de aire de las llantas
y estado de las mismas
Luces internas
de los
compartimentos
Luces externas estndar
del vehculo
Luces de emergencias: barra
de luces, luces laterales y
posteriores
Lquido de los limpia vidrios
y funcionamiento de estos
Pito, sirena y sonidos
Aire acondicionado y
calefaccin
Puertas, que abran y cierren
libremente y que sus seguros
funcionen apropiadamente
Sistemas de comunicacin
Ventanas y espejos limpios
y en posicin
Si se tienen estos tems en cuenta se puede reducir potenciales
riesgos, ya que cualquier falla fcilmente puede desencadenar
un accidente en el equipo de atencin e incluso en el paciente.
DESPACHO A EMERGENCIAS
Los sistemas de despacho deben usualmente estar ope-
BUEN MAL OBSERVACIN rados por personal entrenado que estn familiarizados
ESTADO ESTADO
con los recursos que cada institucin perteneciente al
sistema posea. La seguridad en esta fase depende direc-
tamente de la informacin recolectada por los opera-
dores y esta debe ser transmitida con precisin a equi-
po de atencin prehospitalaria para lograr un acceso
seguro, gil y efectivo. Cada central de despacho debe
contar con unas guas claras de preguntas que orienten
la solicitud del recurso, sin embargo listaremos algunas
preguntas que pueden contribuir a un acceso seguro y a
una buena planeacin de la operacin una vez se llegue
a la escena:
La naturaleza de la llamada: Es importante establecer
cul es la naturaleza de la emergencia, ya que esto pro-
porcionara una clara idea del tipo de escena a la que el
equipo de APH va a enfrentar y quedotacin y estrate-
gias de seguridad se deben considerar. Ejemplo una in-
toxicacin con pesticidas.
Nmero telefnico de quien llama: Una vez se recoge toda
la informacin y es despachado el equipo de emergencias,
se debe llamar nuevamente al contacto. Esto en materia
de seguridad confirma una real necesidad de los recursos
y evita someter a riesgos innecesarios al equipo y recursos
tcnicosen caso de ser una falsa alarma.
La ubicacin de la vctima: Siempre se debe identifi-
car cual es la ubicacin para establecer estrategias,
personal y recursos que cumplan con la demanda de
la emergencia. Por ejemplo si una vctimaest ubicada
en el fondo del cauce de una quebrada a 5 metros, el
equipo de APH debe ser notificado para bien sea llevar
HEAapropiados o para enviarle otro grupo de emer-
gencia que soporten esta operacin. La presin de los
ciudadanos en ocasiones tiene efectos negativos sobre
el equipo de atencin prehospitalaria y los impulsa a
cometer extremas faltas de seguridad que pueden oca-
sionar serias lesiones e incluso la muerte de un miem-
bro del equipo o de la vctima.
295
295
Numero de vctimas: Es un dato de suma importancia ya
que si se trata de multitud de lesionados y solo se ha despa-
chado un equipo de atencin,el equipo fuera de correr ries-
gos sociales, como no aceptacin, intolerancia y violencia,
tambin pueden presentar fatiga extrema y por consiguiente
una mayor probabilidad de sufrir un accidente.
Informacin adicional sobre peligros en la escena, condi-
ciones geogrficas de acceso o condiciones ambientales, ya
que en algunos lugares de nuestras ciudades los vehculos
de emergencia no logran acceder a los lugares donde se
encuentran las vctimas, o simplemente las condiciones lo-
cales no lo permiten.
En ruta a la escena
En el momento que se inicia la movilizacin hacia la
escena, inician los riesgos propios de la APH. En ese
instante la primera norma de seguridad para evitar ac-
cidentes es asegurarse que el cinturn de seguridad esta
puesto correctamente y solamente se arranca el vehculo
cuando esto ha sucedido. Esta fase es un buen momento
para revisar el plan de intervencin de acuerdo con la
informacin suministrada por el despachador, especial-
mente todo lo relacionado con proteccin y seguridad
en la escena, es preciso confirmar el motivo de la llama-
da y solicitar refuerzos si es necesario. Ejemplo: una per-
sona que se encuentra con un parocardiorrespiratorio
en un tercer piso sin ascensor, solo se ha despachado un
equipo de APH, por supuesto, una persona que pesa 80
kilos en promedio para un equipo con tres miembros, se
convierte en una situacin riesgosa desde la salud ocu-
pacional y seguridad de los miembros del equipo, ya que
se van a enfrentar a unos parmetros establecidos para
el levantamiento de cargas, sin contar con la maniobra
utilizada para bajar al paciente al primer piso o la am-
bulancia. En ese instante, el lder del equipo debe soli-
citar mas apoyo debido a la situacin que se acaba de
plantear.
Tambin se debe tener en cuenta que la mayora de ac-
cidentes de trabajo serios reportados por los equipos de
APH en muchos pases de Amrica estn relacionados
Guas Tcnicas
con la colisin vehicular durante esta fase, por esa razn
una de las formas de prevenir este tipo de situaciones es
evitar la distraccin del conductor. Este debe concentrarse
exclusivamente en el manejo de la ambulancia, y el lder
de la tripulacin, que por lo general est siempre al lado
del conductor debe encargarse del reconocimiento de las
coordenadas en la nomenclatura donde se encuentra el in-
cidente, de la operacin de los sistemas de perifoneo, de los
cambios en los tonos de la sirena y sistemas de iluminacin
de emergencia y de la recepcin y respuesta de comunica-
dos a travs de los sistemas de comunicacin.
Una de las normas de oro en la seguridad de la conduc-
cin es: la velocidad no salva vidas, algunos estudios
han mostrado que la velocidad en una correcta APH no
contribuye al factor de supervivencia de la vctima y por
el contrario utilizar alta velocidad ha generado acciden-
tes fatales para victimas y miembros del equipo de APH,
por lo tanto se debe siempre conducir bajo las normas
de conduccin establecidas en la ley.
Otro elemento importante para la seguridad y evitar ac-
cidentes durante esta fase es el conocimiento del sistema
de frenos del vehculo, el comportamiento en superficies
mojadas y terrenos agresivos. Las personas que condu-
cen las ambulancias deben reconocer como se comporta
el vehculo ante estas situaciones para orientar su con-
duccin durante la atencin de la emergencia.
Tambin se debe tener en cuenta que no todos los peato-
nes y dems conductores que transitan por la va pblica
van a reaccionar de la forma correcta al enfrentarse a la
sirena o la presin de un vehculo de emergencia; por
esta razn, se debe manejar a la defensiva y conservando
siempre las distancias.
Las situaciones que usualmente llevan a que un conductor
tome la decisin conducir a alta velocidad, y que causen
accidentes, se deben considerar los siguientes factores:
Poca experiencia en el despacho: Este factor juega un pa-
pel importante ya que un despachador sin entrenamiento
califica a todas las emergencias como de alta prioridad sin
controlar adecuadamente la llamada.
Seguridad en la APH 296
296
Equipos y suministros inadecuados en la ambulancia: Si el
grupo de atencin prehospitalaria no cuenta en la ambu-
lancia con los equipos e insumos necesario para la estabi-
lizacin de un paciente, la nica alternativa que se tiene es
llevarlo rpido al hospital.
Entrenamiento inadecuado del personal de atencin prehos-
pitalaria: Sin un adecuado entrenamiento o falta de confian-
za en la habilidadpara la atencin y estabilizacin de pacien-
tes a nivel pre hospitalario, los miembros del equipo pueden
tomar decisiones afanadas como transportar al paciente lo
ms rpido posible un hospital.
Inadecuada habilidad para la conduccin de ambulancias:
Este es uno de los factores mas importantes, ya que si el
conductor no entiende el riesgo que corre un equipo de
atencin prehospitalaria en esta fase al transportarse a alta
velocidady adicionalmente desconoce los principios bsicos
de una operaciones con ambulancias, entonces va a poner la
velocidad por encima de la seguridad en la operacin.
Sndrome de la sirena: La sirena puede tener un efecto psi-
colgico en el conductor quien en ocasiones no puedere-
conocer que esta manejando cada vez ms rpido. Es por
esto que el lder de la operacin debe estar cambiando los
tonos de la sirena de acuerdo al dinamismo del trfico que
se encuentra en la va.
Otra de las formas de evitar accidentes es evitando el trfi-
co vehicular, usted puede hacerlo tomando rutas alternas o
simplemente solicitando a la central que enve un vehculo
de primera respuesta al sitio de otra base o estacin, mien-
tras la ambulancia hace su llegada
Arribo a la escena
Una vez se llegaal incidente y se notificaa la central de co-
municaciones, es importante evaluar rpidamente la esce-
na y solicitar recursos adicionales si son necesarios. No se
debe entrar a la escenasi usted identifica cualquier tipo de
peligro, si es as el paciente debe ser removido a un lugar
seguro para el equipo de atencin prehospitalaria, Si este
grupo no cuenta con el equipo apropiado paraesos peligros
esa remocin debe ser llevada a cabo por otro equipo de
respuesta que si posea la proteccin necesaria.
Valoracin de la escena: Es la primeraaccin para detectar
riesgos y para ello podemos utilizar la siguiente gua:
Verifique que los peligros estn controlados
Evale la necesidad de otras unidades u otro tipo de
asistencia tcnica.
Determine el mecanismo de trauma o la naturaleza de la
llamada de emergencia: se deben identificar riesgos cer-
canos a las vctimas que pueden lesionar el equipo de
APH y establecer el nmero de miembros que se necesi-
tan para correcto procedimiento y evitar adquirir lesio-
nes relacionadas con excesivo levantamiento de cargas.
Asegrese de aplicar todas las normas de precaucin
universalpara el manejo de fluidos corporales antes de
entrar en contacto con el paciente.
Figura 4 Proteccin con un vehculo
Parqueo de seguridad: En el inicio de la valoracin de la es-
cena se debe decidir donde parquear la ambulancia. Escoja
una posicin que le permita efectuar un eficiente control
de trfico vehicular alrededor, especficamente antes de la
escena en el sentido de aproximacin si es el nico vehculo
de emergencia en el lugar. Nunca parquee a un lado de la
escena,si hay otros vehculos de emergencia presentes se
debe parquear unos metros adelante de la escena para faci-
litar el acceso al interior de la ambulancia y tener una ruta
de escape despejada al hospital.
Tenga en cuenta la presencia de derrames de combustible antes
deparquear el vehculo. Siempre mantenga la barra de luces su-
periores, luces laterales y posteriores encendidas, especialmente
en la noche para que la escena sea reconocida fcilmente por
otras personas. De esta manera se disminuyen los riesgos de ser
atropellado en el incidente por otros vehculos y se garantiza un
escenario sin peligro para estabilizar y reubicar al paciente en
un lugar seguro o adentro de la ambulancia.
Control del Trfico: La principal responsabilidad de un equipo
APH en la escena es cuidar a las vctimas. Solamente cuando
todos los pacientes en la escena hayan sido tratados y la emer-
gencia controlada se debe pensar en el flujo de trfico vehicular. Figura 5 Proteccin con dos vehculos
297
297 Guas Tcnicas
El propsito del control de trfico vehicular es establecer
un ordenado flujo y prevenir otro accidente. Usualmente,
en los escenarios de emergencias o desastres las personas
tienden a pasar muy despacio, la mayora de las vecestra-
tando de visualizar lo que est ocurriendo,y algunos de ellos
detienen incluso el vehculo para poder visualizar mejor la
escena.Esta situacingenera un riesgo adicional de colisin
y es necesario tomar acciones en ello, ubicndose de forma
visible (linternas, reflectivo y elementos fotoluminicentes)
indicando la ruta que deben seguir los vehculos en forma
ordenada. Esto ayuda a prevenir nuevos accidentes y mejora
la obstruccin de trfico vehicular en el incidente. Recuerde
que el objetivo principal es prevenir a los otros conductores
para no ocasionar otro accidente y, de esa manera,no inte-
rrumpir el cuidado del paciente que est siendo atendido.
Tambin se debe reportar la magnitud y requerimientos-
de recursos adicionales. Si se trata de una emergencia con
materiales peligrosos se debe utilizar la gua de respuestas
a emergencias (GRE) esta puede indicar con precisin de-
talles importantes sobre el manejo inicial de la emergencia
sin poner en riesgo la salud de los miembros del equipo ni
la de la comunidad. Establecer un permetro de seguridad:
Cuando el equipopresencia emergencias como incendios,
explosiones y similares, el procedimiento correcto es deter-
minar las zonas de intervencin:
Zona caliente: rea donde se localiza puntualmente el
fenmeno emergente.
Zona intermedia: reapara la ubicacin de los equipos
de intervencin directa
Zona fra. rea donde se ubica el resto de los recur-
sos que se encuentran disponibles para la intervencin.
Esta es la zona donde se deben ubicar las ambulancias.
Esta zona se escoge en el lugar que menor riesgo tenga,
y se convierte en una zona de seguridad especialmente
para la atencin de las vctimas.
Transferencia del paciente a la ambulancia
Siempre se debe asegurar que el paciente ha sido estabili-
zado y bien empaquetado antes de llevarlo a la ambulan-
cia; sin embargo, se debe tener en la cuenta dos elementos
Seguridad en la APH 298
298
Figura 3 Demarcacin de zonas de seguridad en
emergencias
importantes de seguridad para evitar lesiones en el equipo
vde Atencin Prehospitalaria y en el paciente.
La primera precaucin se basa en la eleccin de un camino
corto y seguro, alejado de peligros y trfico hacia la am-
bulancia, y la segunda precaucin es triangular la camilla
antes de montarla a la ambulancia para evitar que esta se
caiga y lesione aun ms al paciente y por su puesto los pies
del personal. Reubicar las manos fuera de las palancas y
sistemas de la camilla, ya que se han reportado mltiples
accidentes menores de esta naturaleza.
Figura 6 Esquema de triangulacin de la camilla para
ingresarla a la ambulancia
Los crculos representan la ubicacin de los miembros de Aten-
cin Prehospitalariaalrededor de la camilla de la ambulancia.
Transporte del paciente al centro asistencial
En esta fase se corren los mismos riesgos que en la fase
de ruta a la escena, sin embargo depende del entrena-
miento del equipo de APH, una buena estabilizacin e
impresin diagnostica inicial que el conductor no se so-
meta al riesgo de la alta velocidad. Cercirese que todos
los objetos del compartimiento posterior estn asegura-
dos, que los HEA estn fijos, que el paciente y la camilla
estn bien anclados al vehculo y que cada miembro del
equipo de APH tenga puesto el cinturn de seguridad.
Los cinturones deben ser ecualizables para que permitan
el alcance a los HEA y pacientes, y se bloqueen en el
momento que se necesite.
Entrega del paciente al centro asistencial
En esta fase se debe tener cuidado con el descenso de la
camilla y el paciente, ya que es la parte donde mas ac-
cidentes se presentan para el personal de APH. De igual
forma que la fase de transferencia a la ambulancia, un
miembro del equipo de APH debe ubicarse en la parte
posterior de la camilla, los otros dos miembros se de-
ben ubicar a lado y lado de esta esperando que termine
de salir en su totalidad. Para entonces se espera que los
soportes (patas) de la camilla hayan descendido y se
hayan bloqueado.
En este momento los miembros del equipo, ubicados late-
ralmente, deben sujetar la camilla por ambos lados para
asegurarseque los soportes si se hayan bloqueado apro-
piadamente, solamente cuando es reconfirma este paso de
la operacin de descenso, el conductor de la ambulancia
se queda y los dos miembros restantes del equipo se di-
rigen a entregar el paciente ubicndose uno en la parte
delantera de la camilla y el otro en la parte posterior. Esta
ubicacin permite un mejor manejo en el recorrido y evita
hacer fuerzas y adoptar posturas innecesarias que pueden
potenciar la aparicin de dolores osteomusculares de di-
ferentes procedencias.
En el momento de transferir el paciente de la camilla a la
cama, asegrese que dos miembros ms del personal de
299
299
urgencias del hospital,se ubiquen a cada extremo, con el fin
de distribuir el peso de paciente (carga) entre cuatro perso-
nas. Conserve la espalda recta, y bajo una orden (comando)
indique la realizacin del movimiento de transferencia del
paciente a la cama o camilla destino. Recuerde que usted
puede estar sometido a este movimiento hasta 10 veces o
mas durante un turnolaboral, por eso debe cuidar sus mo-
vimientos y valorar cada carga que se debe manejar, para
evitar la aparicin de traumas por acumulacin.
Uno de los riesgos que aparece nuevamente enesta fase es
biolgico. La mayora de los casos los HEA, entre ellos la
camilla, frula espinal larga (FEL) y otros, deben ser lleva-
dos de regreso a la base o estacin para reacondicionarlos
y usarlos nuevamente. En ese instante recuerde utilizar las
tcnicas para la proteccin contra substancias de precau-
cin universal ya que la ambulancia incluso puede estar
contaminada en partes que por las condiciones de ilumina-
cin no se visualiza con facilidad.
Retorno a la base o estacin
Cuando la entrega del paciente haya concluido, se
debe evaluar las condiciones de riesgo biolgico que
usted tiene en la ambulancia. Si existe el mnimo de
contaminacin, usted debe informarque su ambulan-
cia y tripulacin se encuentran fuera de servicio hasta
reacondicionar todos los HEA y el vehculo. Todos los
HEA y recursos contaminados deben estar debidamen-
te identificados y empacados de acuerdo al estndar
local. Recuerde regresar a la base o estacin en el modo
de transito normal, de esta manera usted evitara correr
riesgos adicionales en la va.
Reacondicionamiento
Esta fase se desarrolla por lo general en la base o es-
tacin. All aparece nuevamente el riesgo biolgico y
se deben aplicar las tcnicas para la proteccin contra
substancias de precaucin universal. Sin embargo a
continuacin se recomienda una lista de verificacin
que se puede utilizar para evitar accidentes de diferen-
te naturaleza:
Guas Tcnicas
 Restregar la sangre, vomito u otras sustancias presentes
en el piso, paredes ytecho con agua, jabn.
Limpiar y descontaminar el interior de la ambulancia
segn el estndar local.
Depositar lasbasuras y desechosen el lugar establecido
en la estacin o base.
Limpiar la parte externa de la ambulancia especialmen-
te vidrios y espejos y las chapas de las puertas.
Remplace los HEA averiados y reponga los suministros
que han sido utilizados.
Si es necesario abastezca el tanque de combustible
nuevamente.
Los principales factores que influyen en la accidentalidad
de las ambulancias estn relacionados con la mala pre-
paracin, deficiente dotacin y deficiente entrenamiento.
Con estas acciones se pretende intervenir el riesgo desde
estos factores predisponentes.
RESUMEN DE ATENCIN
1. Preparacin y alistamiento de las herramientas, equipos
y accesorios (HEA) y el vehculo: revise segn procedi-
miento y deje registros de la revisin.
2. Despacho: Identifique aspectos importantes de la emer-
gencia a la se dirige.
3. En ruta a la escena: Exija todas las normas de seguridad
en la conduccin.
4. Arribo a la escena: Valore la escena y sus necesidades
de seguridad inicial.
5. Transferencia del paciente a la ambulancia: Garantice
seguridad al paciente yla del equipo de APH.
6. Transporte del paciente hacia al centro asistencial: Ase-
grese que se cumplan las normas de seguridad de la
conduccin y la aplicacin de los procedimientos de la
atencin del paciente.
7. Entrega del paciente al centro asistencial: Garantice se-
guridad al paciente yla del equipo de APH.
8. Retorno a la base o estacin: Reporte la ambulancia fuera
de servicio y asegure una conduccin en trnsito normal.
9. Reacondicionamiento: inicie lavado terminal segn
normas de bioseguridad, restablezca los HEA para una
nueva utilizacin.
Seguridad en la APH 300
300
FLUJOGRAMA DE SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
OCUPACIONAL
Revisin vehculo y HEA Rehabilitacin del vehculo o HEA
Revisin completa?
S Emergency care and transportation of the sick
Listo para despacho
En ruta a la escena
Arribo a la escena
La escena es segura?
S
Estabilizacin y transferencia
a la ambulancia
En ruta al hospital
Transferencia al hospital
En ruta a la base y
realistamiento
training. San Bruno, CA, USA: Stay Web; 2002.
No Reporte / reposicin 2. American Academy of orthopedic Surgeon,
Aplique tcnicas de
No aseguramiento de la escena
10. Moreno DA. Prevalencia de estrs postraumti-
LECTURAS RECOMENDADAS
1. The American National Red Cross. Lifeguard
and injured, near drowning and drowning. Sud-
bury, MA, USA.
3. The American National Red Cross. CPR for the pro-
fessional rescuer, San Bruno, CA, USA: Stay Well, 2002.
4. American Heart Association. Guidelines 2005 for
cardiopulmonary resuscitation and emergency car-
diovascular care. Circulation 2005 102(S).
5. American Heart Association. BLS, ACLS Guidelines
2005 for CPR and Emergency Cardiovascular care.
6. American College or Emergency Physicians. Emer-
gency Medicine: Just the facts. Georgia, USA; 2002.
7. Szpilman DA. Near Drowning and drowning classi-
fication proposal to stratify mortality based on the
analysis of 1831 cases. Chest 1997; 112:660.
8. Prehospital Trauma Life Support, Thermal Trauma:
Injuries Produced by Heat and Cold, New Mexico,
USA; 2000.
9. Patton C. Accidental hypothermia. Pharmacology
Therapy 1983; Cross Ref Medline.
co por exposicin ocupacional a emergencias en
Bomberos Medelln 2005-2006. (Investigacin, tra-
bajo de grado Maestra en Salud Ocupacional, U de
A). Medelln, 2006.
301
301 Guas Tcnicas
 GUAS
TRAUMA
304
304
Paciente Politraumatizado
Clara A. Mnera Betancur
Tecnloga en Atencin
Prehospitalaria,
Especialista en Preparativos
para Emergencias
y Desastres,
Especialista en
Telemedicina;
Docente Universidad
de Antioquia;
APH Bomberos Medelln;
Bombero.
INTRODUCCIN
En el ambiente prehospitalario encontramos mltiples escenarios. Uno de los ms com-
plejos a los que nos enfrentamos es el de la atencin del paciente politraumatizado, una
ventana a mltiples lesiones donde se debe identificar cul o cules de estas ponen en
riesgo la vida del paciente.
Para lograr esto, es necesario que el personal que brinda la primera atencin cuente con
un conocimiento slido, entrenamiento adecuado, recursos disponibles y, sobre todo, que
el personal prehospitalario tenga voz de liderazgo para brindar una adecuada y oportuna
atencin. El objetivo es estabilizar el paciente rpidamente, ya que la mayora de las vc- una atencin adecuada con mnimos riesgos para el pa-
timas de trauma tienen mejor pronstico y expectativa de vida si se realiza una atencin
prehospitalaria optima.
La atencin prehospitalaria de los pacientes con multiples lesiones tiene sus races histricas
en la asistencia a los heridos durante los conflictos armados. Con el paso del tiempo ha habi-
do grandes avances tanto en el diagnostico como en los recursos disponibles en los diversos
escenarios y en el tratamiento, lo que ha demostrado mejores resultados finales los pacientes.
El trauma se caracteriza por producir una alteracin anatmica y un desequilibrio fisio-
lgico como consecuencia de una exposicin aguda a diferentes situaciones, como son los
accidentes de trnsito, las lesiones personales por agresin, accidentes deportivos, doms-
ticos y lesiones autoinfligidas.
Fases de la mortalidad
En 1982 Trunkey expuso que la mortalidad en trauma presenta una distribucin trimodal,
de acuerdo a la severidad y las lesiones.
En la primera fase el 50% de los pacientes mueren en el sitio de forma inmediata por
lesiones graves, lesiones en grandes vasos, tallo cerebral, mdula espinal alta, lesiones
cardacas, trauma craneoenceflico y otros rganos vitales. En este punto, si se manejara
una buena prevencin primaria muchas de estas muertes se podran evitar (15 a un 40%).
En la segunda fase el 30% muere despus de los primeros minutos hasta una hora, por
obstrucciones en la va area y problemas respiratorios y circulatorios que se pueden
presentar por prdidas masivas de sangre, debido a traumas mltiples y trauma severo en
estructuras vitales de la cabeza. Con un eficaz tratamiento inicial del paciente politrauma-
tizado, de un 25% a un 35 % se podran salvar.
En la tercera fase, el 20% de los pacientes mueren falla orgnica mltiple o sepsis, que
se puede dar en trminos de das o semanas. En esta fase influye mucho la rpidez y la
calidad de manejo de las medidas de reanimacin inicial.
Preparacin para la Atencin
Teniendo presente que la atencin del trauma en trminos
prehospitalarios ofrece mltiples posibilidades y diferentes
grados de severidad de las lesiones, es de suma importan-
cia que el personal asistencial identifique aquellos elementos
que le ayuden a brindar una oportuna y adecuada atencin.
Adems de conocer los recursos se debe garantizar seguir
con los protocolos universales de seguridad que garantice,
Visin general del lugar del evento.
ciente y el personal asistencial.
Algunas de estas medidas son:
Acciones de prevencin y preparacin antes, durante y
despus de la atencin.
Bioseguridad.
Entrenamiento permanente de personal.
Guas (protocolo) de manejo de paciente.
RECURSOS
Estos varan de acuerdo a nivel de formacin y entrena-
miento de personal prehospitalario y los recursos con los
que cuente. En trminos generales podemos indicar:
Bioseguridad (guantes, monogafas, tabocas).
Equipo de proteccin personal de acuerdo al lugar
de atencin.
Dispositivos bsicos y avanzados para manejo de va area.
Collar cervical rgido.
Tabla espina larga con sus correas de sujecin.
Inmovilizadores laterales de cabeza.
Juego de inmovilizadores de MI y MS.
Tijeras corta todo.
Apsitos estriles.
Vendas en rollo y triangulares.
Lquidos (solucin salina natura, lactacto de Ringer).
Catteres No 16 o 18.
Macrogoteros.
Microporo o espadradapo.
Mscara de no reinhalacin.
307
Fuente de oxgeno.
Monitor de signos vitales o equipos para
Aspirador de secreciones.
Linterna ocular.
Manta trmica.
Sbana.
Analgesia.
Historia clnica.
Ambulancia.
Al llegar al sitio se debe evaluar de forma rpida aspec-
tos generales de la magnitud del evento. Se deben hacer
preguntas como: Qu fue lo que sucedi? Qu tipos de
vehculos o estructuras estn involucrados? Qu victimas
hay? Tambin se debe analizar rpidamente aspectos como
la severidad de los daos si los hay, medidas de proteccin
que usaban las vctimas (cinturn de seguridad, casco u
otro), as como distancias entre los elementos y las perso-
nas involucradas. Este anlisis permitir tener un contex-
to general de la emergencia y tener presente elementos de
seguridad para el equipo de salud. Es importante tener en
cuenta la cinemtica del trauma, con el propsito de rela-
cionar con la severidad de las lesiones.
Los 7 tiempos
En diferentes documentos se describen la importancia
de la hora dorada donde se afirma que el pacien-
te tiene mayor probabilidad de sobrevivir si recibe un
cuidado adecuado en la primera hora. Un estudio re-
ciente, realizado por un selecto grupo multidisciplina-
rio europeo, mostr que se debe minimizar el tiempo
en la escena del trauma y realizar oportuno transporte
pacientes con necesidad de tratamiento quirrgico ur-
gente (Spahn et al, 2007).
El tiempo es fundamental en el escenario prehospitalario;
por eso amerita que se haga una revisin y describa los
diferentes momentos que se dan en una emergencia, antes
de llegar a un centro hospitalario. Iniciemos en el evento:
cuando una persona sufre un accidente genera una respuesta
Guas Trauma
en la comunidad cercana al sitio donde ocurre la emergencia
y se genera el primer comunicado a la lnea de emergencias
(tiempo 1); luego esta es validada por el sistema de emergen-
cias de la ciudad (tiempo 2) y posteriormente a esto se hace
el respectivo despacho del grupo de emergencias para que se
desplace al sitio (tiempo 3). La salida de la ambulancia de
su base, estacin o punto de acopio hasta el sitio del evento
(tiempo 4), la atencin del paciente en el lugar del evento
(tiempo 5), el transporte del paciente en la ambulancia ha-
cia el centro hospitalario (tiempo 6), y la atencin inicial en
urgencias (tiempo 7). Esto quiere decir que cuando estamos
abordando un paciente mnimo han pasado 4 tiempos; por
eso una buena administracin de estos tiempos puede salvar
muchas vidas.
Tenga presente, al identificar un paciente crtico, no pro-
longar el tiempo en procedimientos en el mbito prehospi-
talario, ya que lo que puede necesitar es una intervencin
quirrgica inmediata
En el ambiente prehospitalario el tiempo de atencin pue-
de estar afectado por multiples factores, como son un pa-
ciente atrapado o dificultad en el acceso al evento o la eva-
cuacin del lugar, entre otros. Por eso se debe tener claro
el manejo del paciente en estas condiciones especiales, pero
si no reune ninguna de las anteriores se debe favorecer en
el tiempo al paciente; por ejemplo, una va area debe ser
controlada en la escena, pero un acceso venoso lo pue-
de realizar durante el transporte o trasladar sin vena. Re-
trasar un traslado puede aumentar las complicaciones de
un sangrado y afectar la oxigenacin y como sabemos los
cristaloides son tiles en conservar volumen intravascular,
pero no en transportar oxigeno.
A continuacin se dan unas recomendaciones generales ba-
sadas en una revisin de diferenes bibliografas, con el fin
de acercanos a un manejo adecuado, tomando decisiones
acertadas ante el manejo de un paciente politraumatizado.
Valoracin inicial
Cuando hablamos de una valoracin inicial, nos referimos
a que el paciente en menos de 60 segundos se le deben
identificar las lesiones comprometan su vida.
Paciente Politraumatizado 308
308
Esta valoracin se debe iniciar cuando nos vamos acercan-
do al paciente y de una manera general identificar si se
mueve, como respira, deformidades, hermorragia, color de
piel, si est fra, sudorosa y otros, sin dejarnos llevar por
elementos distractores en cuanto a lesiones o sangrado lla-
mativo; por eso es importante hacer toda la revisin de una
forma ordenada que a medida que se identifique se corrija
y se contine con el proceso de valoracin.
Es importante tener en cuenta que las medidas bsicas en
trauma que describimos a continuacin, dan un beneficio
importante en el manejo del paciente, mientras que algu-
nas intervenciones avanzadas (como se menciono anterior-
mente) continan siendo motivo de controversia.
Disponer de un equipo de trabajo organizado, con el
personal entrenado adecuadamente, con funciones es-
tablecidas previamente y un lder que coordine todas
las maniobras de reanimacin y con la capacidad de
tomar decisiones en momentos crticos.
Establecer prioridades en el manejo y la reanimacin, es
decir, que la lesin que se diagnostique y que ponga en
riesgo la vida debe ser tratada inmediatamente.
Asumir que la lesin siempre es importante hasta con-
firmarla o descartarla.
Realizar un examen completo al paciente para descar-
tar la presencia de ms lesiones graves que pueden com-
prometer el estado general del paciente.
Hacer reevaluaciones frecuentes ya que el estado general del
paciente es dinmico y se encuentra en constante cambio.
Monitorizar todas las funciones vitales al menos cada
10 minutos durante la primera hora.
Estabilizar el paciente teniendo en cuenta el mecanismo
del trauma, el diagnstico y las condiciones generales
del paciente.
El orden de la atencin inicial (ABCDE) se mantiene a no ser
que el paciente presente una hemorragia visible profusa (C) y
que ponga en riesgo su vida. En ese caso esta prevalece sobre
la A y se controla primero; en el 80% de los pacientes po-
litraumatizados se presenta un shock hipovolmico. (Alfred
Blalock en 1940, argument que la hipovolemia es una de las
causas principales de shock en los pacientes lesionados).
A Va area con control cervical
Inicialmente al acercarnos al paciente nos permite de pri-
mer momento evaluar su estado de conciencia, en caso que
se encuentre consciente inmediatamente evaluemos que tan
permeable esta su va area y si hay algunos elementos que
puedan estar haciendo alguna obstruccin parcial, impidien-
do que ingrese el aire. Luego de verificar esto continuamos
con las recomendaciones que a continuacin se detallan.
En el manejo prehospitalario es importante evaluar qu
genero el trauma y de ah determinar posibles lesiones en
la regin del cuello. Con este diagnstico en mente y sin
olividar las posibles estructuras involucradas, procedemos
a permeabilizar la va area con el debido control cervical.
No debemos olvidar que el cuello esta conformado no
solo por estructuras seas, que generalmente son las que se
comprometen, sino que tambin encontramos parte de la
va area, tubo digestivo, vasos sanguneos, nervios, ms-
culos y vasos linfticos.
Una lesin cervical puede ser dolorosa a la palpacin direc-
ta en pacientes concientes, pero el dolor puede ser enmas-
carado por otras lesiones que pueden presentar distraccin
para el personal prehospitalario.
La mayora de lesiones cervicales significativas en adultos
ocurre entre las vrtebras C5 C6, y en nios menores de
8 aos el sitio ms frecuente de lesin se encuentra entre el
occipucio y el nivel cervical C3.
Cuando se han tratado las lesiones que comprometen la
vida, se deben tomar adems proyecciones de columna tor-
cica y lumbar si el paciente se queja de dolor, muestra algn
dficit motor o sensitivo o que el mecanismo del trauma ge-
nere sospecha de lesin de columna en stas regiones.
Para inmovilizar la columna cervical existen en el mercado
varios tipos de inmovilizadores cervicales. Los ms reco-
mendados en el manejo de trauma son los collares rgidos o
semirrgidos, que tengan la apertura por la parte anterior
del cuello, permitiendo evaluar traquea, tomar pulsos,
309
309
visualizar otras lesiones u otros signos que pueden apare-
cer a medida que se brinda la atencin.
Manejo de la va area
En el manejo de la va area se ha generado mucha contro-
versia en situaciones de emergencia, ya que en ocasiones
no se cuenta con el equipo o la experiencia necesaria para
controlarla. Afortunadamente el mercado ha desarrollado
diferentes dispositivos para tener un control ptimo de la
misma, ya que por la falta de un manejo adecuado es una
de las causas mas importantes de muerte evitable despus
de un traumatismo.
La causa mas frecuente de obstruccin de la va area en el
paciente politraumatizado inconsciente es la lengua, ya que
al perder tono muscular se desplaza hacia atrs y hacia aba-
jo. Por tal motivo, se debe revisar que no se tengan cuerpos
extraos, secrecciones o sangre que se debera aspirar.
En pacientes con trauma e inconscientes se recomienda
realizar la maniobra de traccin de mandbula para ali-
viar la obstruccin farngea y posterior aseguramiento
de la va area con los dispositivos que se cuente y de
acuerdo con el perfil del profesional prehospitalario. To-
dos estos procedimientos se realizan manteniendo siem-
pre control cervical.
En el ao 2012 se realiz una revisin restrospectiva por
parte de un grupo de expertos en el campo prehospitalario
de la Brain Trauma Foundation, donde se econtraron pun-
tos a favor y en contra de la intubacin en secuencia rpida
(ISR) en diferentes investigaciones realizadas. La conclusin
de la revisin destaco la importancia de una infraestruc-
tura adecuada para proporcionar soporte a los programas
de intubacin en secuencia rpida (ISR) prehospitalaria,
incluyendo direccin, supervisin mdica, desarrollo de
protocolos, formacin congnitiva y tcnica que incluya la
ventilacin apropiada del paciente; entre estos, un mante-
nimiento de las capacidades y mejora en el rendimiento del
personal prehospitalario, estos conceptos han encontrado
eco en el informe sobre ISR prehospitalaria publicado por
la National Association of EMS Physicians.
Guas Trauma
B - Ventilacin
Una buena ventilacin tiene un impacto favorable en la
evolucin del paciente traumatizado. Algunos estudios
han encontrado que la hiperventilacin en trauma cra-
neoenceflico y shock hipovolmico conduce a la hipo-
En la atencin prehospitalaria iniciamos con una compresin especficas, pero cuando las condiciones del paciente son
manual en la zona afectada para detener las hemorragias exter- Figura 2 Escala de Coma de Glasgow (Miranda, 2011) crticas, todas las fracturas deben ser estabilizadas en blo-
nas. En el mbito comercial se han diseado varios apsitos con que inmovilizando al paciente en una tabla larga. Si es ne-
PUNTAJE APERTURA RESPUESTA RESPUESTA
sustancias que ayudan a la contencin de la hemorragia, pero OCULAR VERBAL MOTORA cesario, las heridas deben ser vendadas en forma apropia-
aunque algunos son efectivos, otros no han resultado superiores da y el paciente debe ser fijado a la tabla.
a la presin directa para controlar la hemorragia (Figura 1). 1 No los abre No emite sonidos No hay movimientos

capnia, lo cual a su vez genera vasoconstriccin cerebral y 2 Al estmulo Sonidos Movimientos Evaluacin secundaria
FIGURA 1 Clasificacin del estado de shock, segn la prdida sangunea y condicin clnica
la hipovolemia intensa eleva la presin intratorcica difi- doloroso incomprensibles anormales de
PESO 70KG VOLUMEN DE GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
cultando as el retorno venoso. Pero tambin se dice que, SANGRE 5000CC extensin o En el paciente con lesiones crticas, la evaluacin secun-
descerebracin
en ocasiones, evitar la hiperventilacin y llegar al punto daria se realiza durante el transporte al hospital, si su es-
de hipoventilacin tambin puede ser perjudicial en los 3 Al estmulo Respuesta Movimientos tado lo permite. En el camino se puede ir interrogando a
pacientes con lesiones torcicas graves. Se debe sospechar verbal inapropiada anormales de flexin la familia o al paciente en caso que este consciente, para
o descerebracin
hipoventilacin en pacientes con pobre intercambio areo conocer antecedentes y obtener datos personales.
por boca y nariz, disminucin de los ruidos respiratorios 4 Espontneo Confuso o Movimientos de
y disminucin de la expansin torcica. Las causas ms desorientado retirada al estmulo Secuencialmente se revisa desde la cabeza hasta los pies
comunes de este trastorno son: trauma encfalo-cranea- doloroso buscando otras lesiones que en el momento no se hayan in-
no, seccin de mdula espinal, hemoneumotrax, trax Prdida sangunea 750cc 750-1500cc 1500-200cc >2000cc
5 ____ Alerta y orientado Localiza dolor dentificado, aplicando: inspeccin, percusin, palpacin y
inestable y shock profundo. Frecuencia cardiaca <100 min >100 min >120min >140min
auscultacin en caso que lo consideremos necesario (cabe-
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
____ ____
6 Obedece rdenes za, cuello, trax, abdomen, pelvis, estremidades, exmen
Diuresis >30mL/h 20-30mL/h 5-15 mL/h Insignificante

Se debe revisar el cuello, el trax y hacer una inspeccin y pal- Estado conciencia Ansioso Ansioso Confuso Confuso inconsciente neurolgico). El tener una historia clnica completa y un
pacin rpida buscando deformidades o estigmas de trauma, examen general detallado nos ayudara a tomar decisines
Resucitacin lquidos Cristaloides Cristaloides Coloides + cristaloides Coloides + cristaloides

evaluar su respiracin si hay dificultad respiratoria o no, si
la expansin del trax es simetrica, ruidos respiratorios, des-
viacin de traquea, enfisema subcutneo otros. La palpacin
debe orientarse a detectar dolor, crpitos o heridas.
Los pacientes deben estar conectados a una fuente de
oxgeno y deben recibir una alta fraccin de oxgeno
inspirado (FiO2).
C - Circulacin
Es importante identificar las hemorragias externas e inter-
nas y controlar las que sean posibles y darles un manejo
adecuado, evaluando los siguientes puntos:
Estado de conciencia del paciente: consciente, incons-
ciente, somnoliento.
Localizar a qu altura encontramos los pulsos; al pal-
parlos evaluemos si es rpido o lento, fuerte o dbil.
Color de piel si es plido o normal.
Temperatura corporal si esta fra.
Llenado capilar.
E- Exposicin y control de la hipotermia
Se debe tratar de garantizar un acceso venoso para corregir
las prdidas sanguneas; se pueden canalizar venas perifri- La exposicin tiene un rol importante en la atencin de un
cas de extremidades superiores o usar un dispositivo intra- paciente, porque nos permite revisar de manera detallada
seo perifrico o esternal, en caso que de que sea un paciente lesiones encontradas u otras que no se haban identificado.
crtico y que sea imposible estableer un acceso intravenoso. Por eso, al quitarle la ropa al paciente, con previo consen-
timiento, se le corta la ropa y se inicia una exploracin mi-
Las hemorragias internas que se identifiquen o se sospe- nuciosa pero rpida a nivel general, tanto anterior como
chen se deben manejar de acuerdo a su ubicacin y hacer posterior. Recuerde que toda la movilizacin del paciente se
el transporte al hospital. debe realizar en bloque como se recomienda en estas guas.
D- Dficit neurolgico Igualmente debemos cuidar al paciente de la hipotermia, ya
sea porque tenga la ropa hmeda o porque se le haya corta-
Al evaluar el estado de conciencia del paciente revisamos a do esta. Es importante no olvidar que debemos respetar la
la vez su parte neurolgica y qu tan comprometida puede intimidad del paciente en todo momento de la exploracin;
estar en caso de que identifiquemos lesiones en crneo. en el espacio prehospitalario se recomienda hacerla en la
ambulancia de forma total y en la escena solo lo necesario.
Al iniciar la atencin ya tenemos un adelanto de su estado de con-
ciencia, por eso es importante que en este paso de la evaluacin Empaquetamiento
tengamos claro la escala de Glasgow, porque nos puede brindar
una informacin de que tan severo puede ser la lesin enceflica. Siempre que se disponga de tiempo, se debe efectuar la
Tambin evaluamos la reactividad pupilar (Figura 2). estabilizacin cuidadosa de las fracturas utilizando frulas
asertivas para mejorar el manejo del paciente.
Cuando se tiene un paciente politraumatizado, es im-
portante realizar un diagnstico presuntivo, el diag-
nstico y las intervenciones generalmente se realizan
simultneamente, pero se debe priorizar los pacientes
en especial los que tienen shock severo y con un rpi-
do deterioro. La priorizacin tambin se puede realizar
segn el mecanismo del trauma y la naturaleza de la
lesin; si es abierta o penetrante, o de acuerdo con las
partes del cuerpo comprometidas.
Evaluacin y reanimacin contina
El reconocimiento del shock y la valoracin de su severidad
son puntos clave para la conducta temprana. Durante la eva-
luacin inicial la palpacin del pulso d una idea indirecta de
la presin arterial sistlica. El pulso radial se palpa cuando
esta se encuentra por encima de 80 mmHg; el femoral se pal-
pa con valores por encima de 70 mmHg y el pulso carotdeo
cuando la presin excede los 60 mmHg. Es importante consi-
derar que la presin tomada por mtodos automticos puede

Paciente Politraumatizado 310

310 311
311 Guas Trauma
dar un valor sobreestimado en casos de hipovolemia, por eso
se recomienda la toma de la presin de forma manual.
Una presin arterial por debajo de 90 mmHg o una disminucin
de la presin ajustada para la edad de >30 mmHg, asociada con
frecuencias cardacas > 120 l/min son indicativos de shock.
Al inicio del trauma el paciente puede tener la presin es-
table, por lo que es importante tener en cuenta que el in-
cremento de la frecuencia cardiaca an con presin arterial
estable puede ser un indicador temprano de shock hipovo-
lmico. Podemos definir entonces las metas circulatorias en
shock hipovolmico de la siguiente manera: presin arterial
sistlica > 90 mmHg, Frecuencia cardiaca -120 l/min.
Manejo del paciente inestable que no responde
El shock hipovolmico que persiste a pesar de medidas
adecuadas de reanimacin puede ser debido a varios ti-
pos de causas; entre ellas podemos mencionar aquellas
derivadas de la hipovolemia severa. Las causas pueden ser
cardiognicas y neurognicas.
Es importante diferenciar las causas de shock ya que los tres
tipos de etiologa podran tener una conducta distinta. El
shock neurognico es en general bien tolerado. Por lo tanto
es de vital importancia distinguir el shock hipovolmico del
cardiognico, pues este ltimo requiere de una intervencin
inmediata en los servicios de urgencias para la adecuada
reanimacin del paciente.
El diagnstico diferencial del shock cardiognico traum-
tico depende del mecanismo de la lesin y puede incluir:
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, contusin
miocrdica y embolismo areo.
El neumotrax a tensin es la causa ms comn de shock
cardiognico en ambos tipos de trauma (cerrado y penetran-
te) y en ambos casos el diagnstico es confirmado cuando se
coloca el tubo en trax en el servicio de urgencias.
La triada de Beck (ruidos cardiacos de tono bajo, hipo-
tensin e ingurgitacin yugular) que en adultos se puede
Paciente Politraumatizado 312
312
encontrar frecuentemente cuando hay taponamiento car-
diaco. En nios generalmente est ausente y tambin es
raro detectar el pulso paradjico.
La contusin miocrdica se debe sospechar en cualquier
paciente que presente trauma cerrado y que tenga shock
cardiognico inexplicado y/o arritmias persistentes. Gene-
ralmente, los cambios electrocardiogrficos son inespecfi-
cos. Las medidas que se deben aplicar en estos pacientes se
encaminan a corregir la acidosis, la hipoxia y las alteracio-
nes hidroelectrolticas, adems se deben colocar lquidos
de manera juiciosa y controlar las arritmias que compro-
meten la vida de manera farmacolgica.
La nica indicacin de dar un soporte avanzado en trauma en
escena, es que el paciente este atrapado y las dificultades de
extricacin determinen demoras notorias (Quintero, 2005).
Transporte
La reevaluacin del paciente y la continuacin de las medi-
das de reanimacin pueden ser efectuadas en ruta al hospi-
tal; este debe ser elegido pensando siempre que sea el ms
indicado donde reciba los cuidados definitivos.
El traslado debe realizarse en vehculos adecuados para
ello. Trasladar pacientes con trauma en vehculos sin do-
tacin mnima ofrece riesgos importantes de morbilidad y
mortalidad aun si se trata de cortas distancias. El pacien-
te crtico no debe ser trasladado al hospital ms cercano:
debe ser llevado al hospital apropiado ms cercano. Si el
paciente es llevado a la institucin ms cercana y esta no
cuenta con los recursos apropiados, la prdida de tiempo
puede significar la muerte del paciente.
Comunicacin
La comunicacin debe iniciarse tan rpidamente como sea
posible y reportar al hospital donde vayan a ser llevados los
lesionados, la mayor cantidad de datos con el fin que este se
prepare adecuadamente para su recepcin. Igualmente im-
portante son los registros escritos en formato fsico o digital
que permitan verificar los procedimientos que se han hecho.
LECTURAS RECOMENDADAS
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del paciente politraumatizado: Novedades. Surg
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zado-2011-7917343. Octubre 10 de 2012
313
313 Guas Trauma
314
314
Trauma Craneoenceflico

Andrs M. Rubiano INTRODUCCIN
Escobar, MD
Neurocirujano; El trauma craneoenceflico (TCE) es una de las principales causas de muerte en el mun-
Coordinador UCI do, y es una patologa endmica en pases con altos ndices de violencia y accidentali- portante tener claros algunos conceptos de anatoma y fi-
Urgencias, Hospital dad. En los servicios de urgencias puede llegar a representar hasta el 18% de los casos.
Universitario de Neiva; No podemos evitar la lesin primaria, que provoca lesin focal o difusa incluyendo la
Facultad de Salud, lesin anoxal difusa por rotura axonal directa o axotoma primaria o swelling (edema
Universidad Surcolombiana. hinchazn), donde la destruccin axonal ocurre pasadas unas horas o das. Por tanto,
nuestros esfuerzos como personal del mbito prehospitalario y de urgencias deben estar
Alexander Paz Velilla, MD dirigidos a intervenir para minimizar el dao cerebral secundario que conduce a la pr-
Mdico Cirujano, dida de la autorregulacin, alteraciones de la barrera hematoenceflica, al edema intra
Profesional especializado; y extracelular y la isquemia.
Consultor de Sistemas de
Emergencias Mdicas, Esto ha motivado hace ms de 10 aos investigaciones en el rea de primera intervencin cerebral (FSC) se mantenga constante a pesar de las fluc-
Coordinador de Programas o primera respuesta, que han logrado determinar algunos puntos claves para mejorar el
de Educacin Mdica, pronstico a travs de equipos con entrenamiento en el rea prehospitalaria, los cuales cuando se encuentre en el rango de 60 a 140 mmHg.
Profesor de Pregrado deben realizar una adecuada valoracin e iniciar manejos en escena para poder brindar
y Posgrado; alguna posibilidad de sobrevida a este tipo de pacientes. Como regla general, la posibili-
Instructor de Instructores dad de sufrir un traumatismo craneoenceflico en eventos tipo accidente de trnsito, con
Soporte Vital Bsico y lesiones de alta velocidad (impacto), es superior al 50%. En otros tipos de eventos de alto
Avanzado Prehospitalario impacto como explosiones y accidentes areos est por encima del 90% y en combate
y Urgencias. en escenarios de guerra es de un 40%, siendo los dos ltimos grupos, los de mayor seve-
ridad y peor pronstico; es igual para hombres y mujeres, pero algunas series muestran
Jorge Meja, MD predominio en hombres, especialmente en escenarios como reas de combate y accidentes
Anestesilogo, laborales. Igualmente, la poblacin adulta y peditrica se encuentra en riesgo similar, au-
Intensivista Fundacin mentando este en adultos en escenarios ya conocidos. Es importante resaltar que una de
Valle del Lili (Cali); las principales causas de mortalidad peditrica es igualmente el TCE.
Director de Educacin
Mdica, FUNDCOMA. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir un vehculo y subir escaleras
hasta deportes extremos y conflictos armados; esto confirma que todos estamos en algn
Oscar Echeverry, TAPH momento expuestos a esta eventualidad. Los pacientes con traumatismo craneal grave
Tecnlogo en Atencin deben ser trasladados en las mejores condiciones a instituciones que renan los requisitos
Prehospitalaria, de tercer nivel que dispongan de servicios de neurociruga presencial las 24 horas, unida-
Universidad del Valle. des de cuidado intensivo con tcnicas de neuromonitorizacin y soporte imageneolgico
permanente (tomgrafos o resonadores).
Por ltimo, no olvidemos que encontrar un trauma craneoenceflico moderado o severo
aislado es muy poco probable; de hecho, ms del 60% de los casos se asocian con lesin
grave de otro rgano; estudios recientes multicntricos identifican que la asociacin de
trauma craneoenceflico grave con dao sistmico puede oscilar entre el 25 y un 88% de
los casos. La potencialidad de asociarse a trauma raquimedular es alta en estos pacientes
politraumatizados y en consecuencia una inadecuada maniobra de movilizacin puede
desencadenar o agravar una lesin medular.
GENERALIDADES Y BASES ANATMICAS
Para realizar un adecuado manejo de esta entidad es im-
siologa cerebral. El crneo es una estructura rgida que
contiene 3 elementos bsicos:
Masa cerebral y sus capas de recubrimiento.
Venas y arterias.
Lquido cefalorraqudeo.
Las particularidades del Polgono de Willis, con sus nu-
merosas vas colaterales, permiten que el flujo sanguneo
tuaciones de la presin arterial media (PAM), siempre y
Estas estructuras ocupan un volumen determinado
(80%,10% y 10%) que ante cualquier tipo de alteracin
asociada a un traumatismo (por ejemplo, sangrado in-
tracerebral, edema cerebral, fracturas deprimidas) sufren
cambios, aumentando rpidamente la presin intracraneal
y llevando a la compresin de estructuras cerebrales nece-
sarias para el funcionamiento de sistemas vitales, como el
cardiovascular y el respiratorio.
Las lesiones del cuero cabelludo que no comprometen la
bveda craneana no son consideradas como trauma cra-
neoenceflico; sin embargo, es importante tener el cono-
cimiento para evaluar esta lesin para determinar la po-
tencialidad de una posible fractura. Por otra parte, posee
una rica vascularizacin proveniente de las ramas de la
arteria cartida externa, lo cual puede agravar una lesin
secundaria por choque hipovolmico, sobre todo en nios
y por lo cual es importante controlar su sangrado. Dentro
de estas lesiones se pueden especificar algunas que son de
importancia como fracturas craneales (lineales, deprimi-
das, abiertas), sangrado intracraneal (epidural, subdural,
intraparenquimatoso) y edema (inflamacin) cerebral.
Las fracturas pueden ser lineales, no evidenciables clni-
camente en la valoracin inicial en el rea, deprimidas
que pueden ser palpables en la valoracin secundaria o
abiertas con exposicin de contenido intracraneal, muy
evidentes en la valoracin primaria. Debemos sospechar
siempre fracturas lineales debajo de las lesiones de cue-
ro cabelludo; las fracturas lineales abiertas requieren de
un lavado exhaustivo de la herida con solucin salina,
retiro meticuloso de todos los cuerpos extraos y sutu-
ra de la piel. La mayora de los pacientes con fracturas
lineales cerradas no tienen lesin intracraneal y muchos
pacientes con lesin cerebral no presentan fracturas. Si el
paciente con fractura lineal no tiene indicacin de estudio
topogrfico, debe realizarse una radiografa simple y de
evidenciarse debe ser hospitalizado con observacin neu-
rolgica durante doce horas como mnimo.
Las fracturas deprimidas cerradas sin compromiso neuro-
lgico solo son quirrgicas cuando se requiere corregir
un defecto cosmtico. Generalmente es necesario la reali-
zacin de un estudio topogrfico para identificar una frac-
tura de base de crneo; pero en el mbito prehospitalario
y servicios de urgencias podemos sospecharla si encontra-
mos equimosis palpebral bilateral (ojos de mapache) en
fractura de fosa anterior , este aparece dentro de las seis
horas de ocurrido el trauma, igualmente la anosmia y ri-
norrea hialina que corresponde a lquido cefalorraqudeo;
equimosis retroauricular o mastoidea (signo de Batlle) en
la fractura de fosa media. Se debe evitar la colocacin de
sonda nasogstrica en pacientes con sospecha de fractura
de base de crneo por el alto riesgo de perforacin de la
fosa anterior con el aditamento y dao de las estructuras.
Los hematomas pueden ser epidurales (entre la tabla
sea y la capa ms externa, duramadre), subdurales (por
debajo de la duramadre y por encima del tejido cerebral)
o intraparenquimatosos (dentro del tejido cerebral). Es-
tos hematomas, no son evidenciables pero s se pueden
sospechar de acuerdo con la evaluacin inicial y secun-
daria del paciente, pues el proceso de expansin de estas
colecciones de sangre lleva a los signos y sntomas de hi-
pertensin endocraneana (HEC) dentro de los cuales se
destacan la cefalea (en pacientes conscientes), el vmito
o la nusea inicialmente y posteriormente bradicardia
(frecuencia cardaca menor a 60 lpm) e hipertensin ar-
terial (mayor a 120/80).

317 Guas Trauma

Es importante determinar en este punto el proceso de hernia-
cin cerebral, que no es otra cosa sino la protrusin de partes
del encfalo por orificios internos desde un compartimiento
a otro del crneo; esto lleva a la compresin de reas vitales
como el centro respiratorio o centros de motricidad corporal.
Los principales sitios de herniacin son el foramen magno (her-
nia descendente o de amgdalas cerebelosas) y la hoz cerebral
(hernia subfacial), aunque pueden presentarse otros tipos me-
nos frecuentes. Esta desviacin de estructuras puede deteriorar
el estado de conciencia y producir la muerte en un tiempo no
determinado que va de segundos a horas. Las manifestaciones
clnicas y el grado de severidad de la lesin desencadenan alte-
raciones en la respuesta ocular (palpebral), motora y verbal que
permite a travs de la Escala de Coma Glasgow (ver tabla 4),
clasificar el trauma craneoenceflico en leve (Glasgow 14 y 15),
moderado (Glasgow 9 - 13) y severo (Glasgow 3 - 8).
RECURSOS NECESARIOS
Para realizar un adecuado manejo del paciente con trauma
craneoenceflico a nivel prehospitalario es indispensable
contar con un entrenamiento apropiado. Las unidades b-
sicas idealmente deberan transportar pacientes con TCE
leve, ya que la posibilidad de complicacin de un TCE mo-
derado o severo durante el transporte es alta, especialmen-
te en tiempos mayores de 15 minutos.
El equipo necesario para transportar un paciente con TCE
moderado a severo incluye:
Equipo de va area completo (que permita el asegurar
y proteger la va area- tubos orotraqueales, laringosco-
pio con hojas curvas y rectas, mscaras larngeas, I-Gel o
cualquier otro aditamento extragltico para la va area).
Medicamentos para reanimacin avanzada Incluyendo
sedantes, relajantes y analgsicos).
Oxmetro de pulso.
Equipo de monitoreo de transporte (tensimetro digital
o manual).
Sistemas de ventilacin manuales y mecnicos.
Vendajes plsticos.
Linterna.
Tabla de Escala de Coma de Glasgow.
Trauma Craneoenceflico 318
318
DESCRIPCIN DETALLADA
De acuerdo con las normas internacionales, se deben se-
guir todos los protocolos para aseguramiento de rea y uso
de bioseguridad. Una vez establecidas estas prioridades, se
proceder a hacer contacto con el paciente realizando r-
pidamente la valoracin primaria del estado de conciencia
con el mtodo AVDI para personal de primera respuesta
la aplicacin de la escala de Coma de Glasgow para perso-
nal de salud o avanzado (Figura 1).
DIAGRAMA DE FLUJO AVDI
Apertura ocular esponta6nea A estudios han demostrado mayor mortalidad en pacientes a
Respuestas orientadas
Obedece rdenes
Llame verbalmente la atencin
de su paciente
Cualquier respuesta ocular, V INTUBADOS
motora o verbal
Aplique estmulo en brazo y cara
Cualquier respuesta ocular, D teniendo en cuenta el tiempo de aparicin de esos signos).
motora o verbal
Complete 4 estmulos diferentes
No responde a ningn estmulo I
Los estmulos aceptados como dolorosos o nociceptivos
son los siguientes: presin ungueal (sobre la ua del tercer
dedo con objeto romo), presin supraorbitaria (sobre el
reborde orbitario superior en el tercio interno o medial,
teniendo siempre en cuenta que la presin ocular directa
es lesiva para el paciente), presin supraesternal no con los
nudillos (sobre el esternn) y compresin o pinzamiento
axilar (comprimir entre los dedos ndice y pulgar el mscu-
lo dorsal ancho (posterior) o el pectoral mayor (anterior),
justo debajo de la axila). Una vez se determine el estado de
conciencia se realizar la inmovilizacin cervical manual y
alineacin. Posteriormente se iniciarn las prioridades de
manejo:
A Y B. VA AREA Y VENTILACIN
El manejo de la va area y la ventilacin del paciente con
trauma craneoenceflico es uno de los puntos crticos y cla-
ves para evitar complicaciones posteriores. La mayora de
quienes no se les realiz ningn tipo de manejo de la va
area o soporte ventilatorio, siendo mucho ms notoria en
los pacientes con puntajes de escala de Coma de Glasgow
por debajo de 9 (Tabla 1 y 2).
Es claro que para personal sin el entrenamiento apropiado el
manejo de la va area debe limitarse a hacer un muy buen
uso del dispositivo bolsa-vlvula-mscara (BVM); si el pa-
ciente tiene un puntaje en la escala de Coma de Glasgow
menor a 9 y no tiene reflejo nauseoso se debe adicionar una
cnula orofarngea; si an existe reflejo nauseoso, se debe
utilizar una cnula nasofarngea excepto en pacientes con
signos claros de fractura de la base del crneo (equimosis
periorbitaria, retroauricular o presencia de rino u otoliquia,
Se debe conectar el dispositivo a una fuente de oxgeno a 15
litros/minuto e inmediatamente realizar medicin de satura-
cin con un pulsoxmetro, ya que si la saturacin de pulso
(SpO2) cae por debajo de 90% es contraproducente.
De acuerdo con el nivel de entrenamiento y la competencia
se pueden utilizar dispositivos alternos como el combitu-
bo, el I-Gel, el dispositivo de ventilacin a presin positiva
(PPVS), la mscara larngea o cualquier otro aditamento
extragltico, siempre bajo la tutora y autorizacin del M- reactivas, postura de descerebracin (extensin de extremi-
dico Regulador de un Centro Operativo, de su Central o
de quien cumpla sus veces en el Sistema de Emergencias
Mdicas. Esta ltima (mscara larngea) no se recomienda
319
si el paciente ha presentado vmito o se conoce el antece-
dente de estmago lleno (ver detalles en Gua de Manejo
de Va Area). Para el personal mdico entrenado o perso-
nal entrenado bajo autorizacin mdica, es recomendable
que ste grupo de pacientes con puntuaciones de escala de
Coma de Glasgow menor a 9 sea sometido a una intuba-
cin orotraqueal; en caso de que exista combatividad del
paciente se recomienda una secuencia de intubacin rpida
de acuerdo con el protocolo establecido para este procedi-
miento en la gua de va area.
Ventilacin: Los pacientes estables no deben ser hiperventi-
lados, ya que conlleva a la hipocapnia y esta se traduce en
isquemia y los rangos de normo ventilacin recomendados
son los siguientes:
Adultos (10 veces por minuto - vpm).
Nios 1- 8 aos (20 vpm).
Neonatos < 1 ao (25 vpm).
Tabla 1 Mortalidad prehospitalaria en TCE
Manejo agresivo de va area
NO INTUBADOS
TCE general 22.8% 49.6%
Glasgow 3 41% 69%
Glasgow 4 22%
8.6%
Los nicos criterios para hiperventilar un paciente son: dete-
rioro neurolgico con cada en la evaluacin de la Escala de
Coma de Glasgow (ECG) en 2 puntos durante el transporte
o en el rea (ser indicacin de repeticin de la TAC cerebral
en el servicio de urgencias si sucede en dicho servicio, siem-
pre y cuando no sea explicable por causas extracraneales
o cambio de respuesta motora o pupilar), o presencia de
signos de herniacin en la evaluacin primaria o secunda-
ria (asimetra pupilar mayor de 1mm, pupilas dilatadas no
dades al estmulo)). De presentarse esta situacin, el adulto
puede llevarse a una frecuencia de hasta 20 vpm, el nio
hasta 30 vpm y el neonato hasta 35 vpm.
319 Guas Trauma
Est contraindicado el manejo profilctico con diurticos
osmticos. Es correcto su uso en el mbito prehospitalario
cuando el traslado demora el tiempo suficiente como para su
aplicacin y si aparecen cambios pupilares, cambios en la res-
puesta motora o deterioro de la ECG. El medicamento ms
utilizado ha sido el manitol al 20%, que alcanza su efecto
mximo a los 40 minutos en bolo a dosis efectiva de1gra-
mo/Kg. sin sobrepasar los 6 g/kg/da (Inicialmente expande
el volumen plasmtico y reduce la viscosidad sangunea que
produce aumento del flujo sanguneo, posteriormente pro-
duce vasoconstriccin cerebral y descenso del FSC cerebral.
En esta tipologa de traslados (tiempos prolongados) para
mantener una adecuada presin de perfusin cerebral 60-70
mmHg), utilizaremos los cristaloides; cifras mayores de PPC
se han asociado a Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo
(SDRA) e incremento de la mortalidad. Los valores ptimos
de la PAM deben ser mayores a 90 mmHg, si no los consegui-
mos con los lquidos endovenosos podremos utilizar noradre-
nalina que no tiene efecto sobre el FSC.
Tabla 2 Mortalidad prehospitalaria y discapacidad pos-
terior en sobrevivientes de acuerdo con la satu-
racin de pulso (SPO2) inicial en escena
SPO2 MORTALIDAD DISCAPACIDAD
>90% 14.3% 4.8%
60-90% 27.3% 27.3%
<60% 50% 50%
Recordemos que en el trauma craneoenceflico la perfusin
cerebral disminuye cerca de 2/3 y si se mantiene al paciente
hiperventilado, se sostendr una vasoconstriccin que, si no
est indicada, podra llevarlo a isquemia. En pacientes que
no presenten estas condiciones, se debe mantener un rango
de ventilacin normal asistida con una fuente de oxgeno.
C - CIRCULACIN
El cerebro trata de compensar las presiones intracraneales
altas a travs de mecanismos de contraccin vascular, lo
cual aumenta el riesgo de isquemia cerebral. Si se permite
Trauma Craneoenceflico 320
320
que el paciente con trauma craneoenceflico contine hi-
potenso, simplemente se est empeorando el trauma inicial
asociando lesiones secundarias por mal manejo.
Ya est demostrado que debe existir una presin arterial
mnima para sostener una adecuada perfusin cerebral;
sta es de 90 mmHg. de presin arterial media (PAM),
[PAM = (Presin arterial sistlica (PAS) + 2 presin arte-
rial diastlica (PAD)) / 3]. Por esto el tensimetro digital o
manual debe ser un elemento indispensable en el equipo de
valoracin inicial; en caso de no contar con este, la palpa-
cin del pulso radial sugiere una presin arterial sistlica
(PAS) de 80- 90 mm como mnimo lo cual no es aceptable
pues indica presin arterial media (PAM) por debajo de
60 mm, pero da una posibilidad de sobrevida a diferen-
cia de no encontrarlo. Para los equipos prehospitalarios,
una presin arterial sistlica de 90 mm garantiza un lmite
adecuado para el transporte. Los valores de presiones sis-
tlicas mnimas aceptables se han podido determinar para
cada rango de edad en la Tabla 3.
Tabla 3 PAS mnima requerida por edad
EDAD PRESIN SISTLICA MNIMA
ACEPTABLE
0-1 65mm
1-5 70-75mm
5 - 12 75-80mm
12 - 16 80-90mm
> 16 90mm
En caso de presentar una presin inferior, se recomienda
reanimacin con lquidos hasta alcanzar los valores sugeri-
dos. La infusin del reemplazo debe calcularse de acuerdo
con el volumen perdido y el grado de shock determinado.
No se debe restringir la infusin; idealmente utilizar cris-
taloides como la solucin salina normal (SSN al 0.9%) o
en su defecto el lactato de Ringer. El uso de coloides o de
soluciones hipertnicas se considera una segunda opcin en
caso de que la hipotensin persista; se pueden utilizar bolos
de 250 500 cm3 de Haemaccel Gelafusin o preparar
la SSN al 3% y pasar 500 cm3 de esta mezcla en la cual se
extraen 100 cm3 de SSN al 0.9% a una bolsa de 500 cm3 y
luego se aaden 100 cm3 de sodio (Natrol, 10 ampollas de
20 mili equivalentes) o una nueva alternativa es la solucin
que ya est disponible al 3% y al 7,5%. El fin de estas so-
luciones es el de llenar rpidamente el espacio intravascular
aumentando la presin arterial media (PAM).
Se recomienda monitorizar la diuresis del paciente con una
sonda foley conectada a un cistofl, en transportes prolon-
gados de ms de una hora de duracin. Si la diuresis es nor-
mal y la PAM es menor de 90mm se deben iniciar medica-
mentos inotrpicos como dopamina a dosis mayores de 5
ug/kg/min. Los procedimientos anteriores, desde el mismo
acceso venoso, deben ser autorizados por personal mdico
y realizados por personal con entrenamiento apropiado; en
caso de no tener ningn tipo de experiencia, el primer res-
pondiente debe realizar un transporte rpido y comprimir
manualmente con apsito las heridas sangrantes.
Tabla 4 Escala de Glasgow (Teasdale y Jennet 1974)
PUNTAJE MOTOR VERBAL OCULAR
1 Ninguna Ninguna Ninguna
2 Extencin Gemidos Dolor
3 Flexin Inapropiadas Llamado
4 Retirada Desorientado Espontanea
5 Localizacin Normal
6 Obedece
D - DFICIT NEUROLGICO
Los equipos prehospitalarios que brinden atencin al pa-
ciente con trauma crneo enceflico (TCE) deben tener
una experiencia importante en el proceso de evaluacin
neurolgica (ya se mencion el AVDI inicial que da una
idea global de la magnitud del evento); el siguiente paso
es realizar una adecuada revisin de la respuesta pupilar,
ya que esto informar sobre el aumento de la lesin. Toda
pupila no reactiva o fija (reaccin a la luz menor de 1 mm)
unilateral o bilateral debe ser considerada como un signo
de hernia cerebral siendo mejor la posibilidad de sobrevi-
da en los pacientes con dilatacin unilateral (sobrevida de
50%) que en los pacientes con fijacin bilateral (sobrevida
menor a 20%). Es importante registrar el tiempo de dura-
cin de la fijacin pupilar. La valoracin secundaria, debe
incluir la Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabla 4).
Esta escala permite tener una idea ms clara de la situacin
del paciente, y si cae ms de 2 puntos durante la atencin
inicial se considera igualmente hernia cerebral en progre-
so. El examen de la mejor evaluacin motora debe ser el
ms detallado, de acuerdo con los movimientos anormales
realizados por el paciente. Algunas veces pueden existir res-
puestas diferentes de un lado con respecto al otro indicando
una lesin unilateral expansiva (focalizacin). Para la pun-
tuacin de la Escala de Coma de Glasgow, siempre se toma
en estos casos la respuesta de mayor valor. La valoracin de
la escala en un paciente reanimado (con buena tensin ar-
terial y oxigenacin) igualmente da informacin acerca del
pronstico del paciente como se observa en la Tabla 5.
Tabla 5 Mortalidad de acuerdo con el puntaje en la
escala de coma de Glasgow
GLASGOW MORTALIDAD
3 65%
4 45%
5 35%
6 24%
7 - 13 10 - 15%
E - EXPOSICIN TOTAL Y REEVALUACIN
Una vez finalizado este proceso de estabilizacin, el pa-
ciente debe ser revisado nuevamente y cuidadosamente se
debe determinar la posibilidad o no de lesiones coexistentes
321
321 Guas Trauma
que puedan alterar los procesos bsicos ya iniciados. Se
debe proteger al paciente de la hipotermia y realizar un
reporte adecuado al centro receptor, el cual, en caso de tra-
tarse de un paciente con Escala de Coma de Glasgow me-
nor igual a 13, debe dirigirlo como ya lo mencionamos
pero queremos enfatizar a una institucin de III nivel que
debe contar con un escangrafo, un neurocirujano y una
unidad de cuidados intensivos disponible, pues esto agiliza
la atencin inmediata intrahospitalaria.
MANEJO DE COMPLICACIONES
Las complicaciones generalmente se presentan por trans-
portar pacientes sin el equipo apropiado y por no contar
con el entrenamiento adecuado en la valoracin. Las com-
plicaciones ms frecuentes son:
1. Falla en el examen neurolgico: una inadecuada va-
loracin altera tanto el puntaje como una posible se-
cuencia de manejo. Aqu es importante recordar que la
evaluacin de pupilas debe realizarse con buena luz (la
reactividad se define por encima de 1 m.m. al igual que
la simetra). El puntaje motor debe asignarse a la mejor
respuesta, independiente de que existan diferencias en-
tre un hemicuerpo y el otro.
2. Falla en el manejo de la va area: este es un punto cr-
tico ya que la hipoxia empeora el pronstico neurol-
gico. Se deben reconocer prontamente las indicaciones
de manejo avanzado de la va area, teniendo en cuenta
que la prioridad es una adecuada ventilacin.
3. Falla en la reanimacin: una inapropiada reanimacin
con lquidos puede incluso alterar el puntaje de la es-
cala de Coma de Glasgow. Se deben reconocer los es-
tadios de hipotensin y corregirlos apropiadamente,
especialmente en transportes mayores de 15 minutos.
4. Falla en la entrega: el paciente debe ser dirigido a un
centro apropiado que tenga los recursos necesarios
para el manejo integral: unidad de cuidado intensi-
vo, neurociruga y tomografa axial computarizada
las 24 horas.
Trauma Craneoenceflico 322
322
En conclusin, como ciudadanos, debemos participar y
propender por estilos de vida saludables y por la promo-
cin de la salud; como personal sanitario, debemos pre-
sentar a las autoridades gubernamentales propuestas de
Sistemas de Prevencin y Promocin, y como participantes
activos en la respuesta prehospitalaria, nuestro deber es
mitigar el impacto de la lesin secundaria con adecuado
entrenamiento y actualizacin en el tema.
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Guas Trauma
324
324
Trauma Raquimedular

Andrs M. Rubiano INTRODUCCIN dentro del rea de emergencias hasta que se realicen las
Escobar, MD Tabla 1 Clasificacin ASIA imgenes diagnsticas. Si el tiempo lo permite se deben dar
(American Spine Injury Association)
Neurocirujano de Trauma En general, el trauma raquimedular se presenta entre un 15% a un 30% de todos los recomendaciones adecuadas acerca del manejo de inmovi-
y Cuidado Crtico; pacientes politraumatizados; de stos, la distribucin ms frecuente es la siguiente: 30% GRADO TIPO DE DEFINICIN lizacin de este paciente a nivel intrahospitalario.
Jefe de Urgencias, cervical, 30% toracolumbar, 15% lumbosacro y 25% otros. El trauma cervical se pre- LESIN
Hospital Universitario senta en menos del 5% de todos los pacientes politraumatizados y el 70% son fracturas
A Completa Ausencia de funcin motora
de Neiva; sin compromiso medular; una cifra muy importante en cuanto al riesgo de lesin secun- y sensitiva
Profesor de Neurociencias, daria por un mal transporte.
Universidad Surcolombiana; B Incompleta Ausencia de funcin motora con
funcin sensitiva preservada
Chairman Comit Hasta el momento se calcula que de la totalidad de pacientes con lesin, se agrava el 25%
Prehospitalario, Sociedad por mala inmovilizacin, tanto en la atencin prehospitalaria como intrahospitalaria. A C Incompleta Funcin motora con mayora de
Panamericana de Trauma. esto se agrega un costo econmico elevado para mantener de por vida a una persona con msculos con fuerza < 3
lesin medular. Debido a esto es bsico y esencial el manejo adecuado de todos los pacien- D Incompleta Funcin motora con mayora de
Mayla Andrea Perdomo tes con politrauma, para evitar lesiones medulares sobreagregadas. msculos con fuerza >3
Amar, MD
Especialista en Medicina de E Ninguna Funcin sensitiva y motora norma
l
Se debe tener en cuenta que aproximadamente el 10% de los pacientes con una lesin de
Urgencias, Universidad CES; columna cervical tiene una segunda fractura no contigua de la columna vertebral. Para
Urgentloga Hospital realizar un adecuado manejo del paciente con lesin de la columna vertebral es importante Es fundamental diferenciar entre las lesiones que se pre-
Pablo Tobn Uribe, tener claros algunos conceptos: sentan encima y debajo de T1. Las lesiones de los primeros
Medelln, Colombia; ocho segmentos cervicales de la mdula espinal resultan
Docente Universidad a. Los principales mecanismos de lesin raquimedular son la hiperextensin, hiperflexin, com- en cuadriplejia y las lesiones debajo del nivel T1 resultan
Pontificia Bolivariana, presin, rotacin excesiva, hiperflexin lateral, elongacin o una combinacin de todos estos. en paraplejia. Igualmente es necesario hacer la diferencia
Docente Universidad b. Las causas ms comunes de lesin espinal en adultos son las colisiones automovilsticas, los entre Shock neurognico y shock medular:
de Antioquia, clavados en aguas poco profundas, las colisiones en motocicleta, las cadas y otras lesiones.
Docente Universidad CES. c. Las lesiones ms frecuentes en pacientes peditricos son causadas por cadas de alturas (2 a Shock neurognico: resulta de la alteracin de las vas sim-
3 veces la estatura del paciente), cadas de bicicletas y triciclos y accidentes automovilsticos. pticas descendentes en la mdula espinal cervical o torcica
Alejandro Gmez alta, manifestndose por la prdida del tono vasomotor y de
lvarez, TEC, EM Las lesiones espinales pueden ser completas o incompletas. Estas ltimas preservan algn la inervacin simptica del corazn, causando vasodilata-
Tecnlogo en Atencin tipo de funcionalidad, ya sea sensitiva o motora, por debajo del nivel de la lesin. Por esto, cin visceral y de los miembros inferiores, acumulacin de
Prehospitalaria; se considera importante que el personal prehospitalario conozca la clasificacin de ASIA sangre intravascular e hipotensin secundaria, bradicardia.
Profesor de Trauma y (American Spine Injury Association) con la cual se puede dar un puntaje objetivo a la hora Shock medular: se refiere a la flacidez (prdida del tono
Cuidado Cardiovascular de establecer la comunicacin con el centro asistencial (Tabla 1). muscular) y a la prdida de los reflejos luego de una
de Urgencias, UNAC. lesin medular. Su duracin es variable.
Es importante recordar que las lesiones a nivel cervical, tanto completas como incompletas, son
prioritarias ya que tienen alto riesgo de compromiso respiratorio. Las lesiones que se presentan RECURSOS NECESARIOS
entre C2 y C5 comprometen las races que inervan el diafragma esta razn justifica una adecuada
valoracin y estabilizacin cervical ante una lesin o sospecha de acuerdo al mecanismo de la lesin. Todo paciente politraumatizado debe ser considerado con
trauma raquimedular, especialmente cervical, hasta que se
Para la evaluacin sensitiva del paciente es fundamental conocer los dermatomas (reas de demuestre lo contrario. Esto slo se determina en un servi-
la piel inervadas por axones sensoriales dentro de un segmento particular de una raz ner- cio de urgencias a travs de imgenes diagnsticas.
viosa o zonas de sensibilidad tctil en la piel de acuerdo a los nervios espinales correspon-
dientes), para as establecer el nivel de lesin sensorial (dermatoma ms distal con funcin Por lo anterior, se indica al personal prehospitalario la po-
sensorial normal). Este puede diferir a cada lado del cuerpo: sibilidad de asistir la inmovilizacin del paciente, incluso

327 Guas Trauma

 Para el personal de primera respuesta un concepto es claro:
DERMATOMAS CLAVE todo paciente vctima de un evento traumtico debe ser inmo-
Continuacin
vilizado. Esta inmovilizacin debe realizarse con los equipos
DERMATOMA LOCALIZACIN bsicos: collar rgido (idealmente de rescate de una pieza), in-
movilizadores laterales, tabla rgida (de cualquier caractersti-
T10 En la lnea media clavicular, ubicado en el nivel del
ca, preferiblemente radiolcida) y correas de sujecin.
ombligo
T11 En la lnea media clavicular, entre el nivel del ombligo Para personal con entrenamiento avanzado de nivel tcnico,
y el ligamento inguinal tecnolgico o profesional, existen ciertos criterios que ya estn
T12 En la lnea media clavicular, sobre el punto medio del validados: pacientes con alteracin de la conciencia con una
ligamento inguinal escala de coma de Glasgow menor de 15, dolor espontneo
o a la palpacin de la columna, dficit neurolgico, deformi-
L1 Equidistante entre T12 y L2
dad anatmica de la columna. Tambin cualquier factor que
L2 En la cara anterior del muslo-medial, en el punto altere la percepcin de dolor del paciente: lesiones distractoras,
medio dibujado en una lnea imaginaria que conecta el incapacidad para comunicarse, mecanismo de lesin preocu-
punto medio del ligamento inguinal y el cndilo femoral
pante; cadas de ms de 2 veces la altura de la vctima, impac-
medial
tos vehiculares a ms de 45Km/h, lesiones por onda explosiva,
L3 En el cndilo femoral medial por encima de la rodilla traumas directos o penetrantes en trayecto espinal y otro tipo
de eventos de alta energa. Todos estos se consideran de alto
L4 Sobre el malolo medial
riesgo para producir lesin en la columna vertebral y la m-
L5 En el dorso del pie en la tercera articulacin metatar- dula espinal. Una adecuada valoracin especializada (personal
sofalngica altamente entrenado) puede determinar desde la escena cul
S1 En la cara lateral del calcneo
paciente requiere o no una inmovilizacin completa.
Actualmente existe poca evidencia con respecto a la inmovi-
lizacin prehospitalaria, pero las coincidencias entre las de-
cisiones prehospitalarias y las decisiones intrahospitalarias
luego de imgenes diagnsticas han permitido establecer
algunos criterios de base para algunos pacientes selecciona-
dos. De esta forma se establece que los pacientes que cum-
plan con las siguientes caractersticas deben ser inmoviliza-
dos completamente en la escena:
a. Pacientes con alteracin de conciencia, signos y snto-
mas neurolgicos (parestesias, paresas, plejas, dolores
radiculares) o intoxicacin exgena.
b. Pacientes con lesiones distractoras como fracturas de
huesos largos, traumas torcicos, quemaduras.
c. Dolor en regin vertebral especfica o en lnea media.
En este tipo de casos, de acuerdo con estudios de evidencia cla-
se III (reportes de casos, series de casos u opiniones de exper-
Figura 1 Dermatomas del cuerpo humano tos), se deben utilizar todos los elementos de inmovilizacin
Trauma Raquimedular 328
328
anteriormente mencionados. Se sabe que el mejor collar cer-
vical (rgido de una pieza) brinda un 70% de disminucin del
rango de movilizacin del cuello en flexo extensin y limita
levemente el movimiento rotacional. Estos collares cervicales
rgidos logran, en promedio, una limitacin de la flexoexten-
sin en un 90% y de la flexin lateral y rotacin en un 50%.
En general, un collar cervical rgido de dos piezas en adecuada
posicin sin inmovilizacin lateral puede proveer un 30% de
inmovilizacin, en total. Para lograr la inmovilizacin comple-
ta de la cabeza y la columna cervical es necesario utilizar los
inmovilizadores laterales (aproximndose al 95%).
Para complementar la inmovilizacin de la columna tor-
cica y lumbar es necesario inmovilizar las cinturas plvica
y escapular con las cintas de fijacin. Los miembros in-
feriores idealmente deben ser inmovilizados en conjunto
con las correas laterales y rollos de espuma o toallas para
rellenar los espacios entre ellos a nivel de las rodillas, las
pantorrillas y los tobillos.
Igualmente, dentro de los estudios basados en evidencia
cientfica, las camillas de vaco han resultado ser un poco
mejores que las tablas rgidas sintticas o de madera, ya
que disminuyen la incidencia de reas de presin por inmo-
vilizacin prolongada y causan menos incomodidad a los
pacientes. El problema de la utilizacin de estos equipos
bsicamente es de costos.
Inmovilizacin cervical
En general, la inmovilizacin cervical es un procedimiento
de rutina, pero es necesario aclarar cuales pacientes son
candidatos para recibir una adecuada inmovilizacin cer-
vical. En muchos casos la lesin cervical se limita a un es-
guince por una hiperflexin, como en el caso del sndrome
de latigazo, y ante la ausencia de un protocolo claro se
enunciara la lista de criterios NEXUS y C Spine Canada
Rule y los criterios de EAST Guidelines para la evaluacin
de la columna cervical despus de un trauma.
Es claro que estos protocolos fueron realizados para
determinar a que pacientes se les debe realizar una
radiografa cervical (Nexus y C Spine Canadian Rule)
329
329
y una tomografa cervical (East Guidelines), pero son
una buena herramienta para definir cuales pacientes
deberan tener una inmovilizacin cervical obligatoria
desde el rea prehospitalaria. Aclaramos adicional-
mente que, desde el ao 2009, la imagen diagnstica
inicial a realizar en el servicio de urgencias a cualquier
paciente que se le quiera descartar trauma cervical es
una tomografa, que debe incluir el rea occipital y
T1, con cortes axiales y reconstrucciones coronales y
sagitales.
Criterios Nexus y C Spine Canadian Rules: Mecanismo de
lesin significativo o desconocido acompaado de:
Dolor En la lnea media Cervical.
Perdida al menos de un punto en la escala de Glasgow.
La presencia de una lesin mayor distractora o que ge-
nere un mayor dolor que una eventual lesin cervical.
Evidencia de intoxicacin o consumo de alguna sustan-
cia que modifique la conducta o el umbral del dolor.
Dficit neurolgico (Presencia de parestesias, anestesia,
disminucin en la fuerza).
Existen algunas variaciones y observaciones; en los pa-
cientes mayores de 65 aos y menores de 5 aos estas re-
glas pueden ser insuficientes para definir si hay una lesin
importante. Ante la duda es mejor realizar una adecuada
inmovilizacin cervical.
EAST Guidelines para la evaluacin del trauma cervical:
el collar puede retirarse en pacientes:
Alertas y despiertos
Sin lesiones distractoras
Sin dficit neurolgico
Sin dolor en el cuello o sensibilidad con total rango de
movimiento.
Inmovilizacin en la tabla de espina larga
Las tablas de espina larga son elementos que por mu-
cho tiempo se han considerados como camillas. Esto
es un error muy grave y muy frecuente, ya que estos
Guas Trauma
dispositivos son frulas y su labor es inmovilizar. Las
nuevas tablas 100% radiolcidas poseen un coeficien-
te de flexin de hasta del 30%. Por esta razn todos
los pacientes que van a ser trasportados por un largo
trayecto deberan soportar la tabla espinal en una ca-
milla de lona, que realmente si cumple la funcin de
camilla de traslado.
La tabla espinal larga es un dispositivo que no solo debe
usarse para facilitar la movilizacin del paciente desde el
piso hasta la ambulancia. El uso debe realizarse con el ar-
ns que inmovilice el paciente y con los inmovilizadores
laterales tal y como se profundiza en el captulo de inmovi-
lizacin prehospitalaria.
Criterios para inmovilizar un paciente en una tabla espinal:
Los mismos criterios para inmovilizacin cervical.
Politraumatismo definido como compromiso en 2 o
ms sistemas diferentes con riego vital.
Evidencia de fractura plvica.
Fractura de 2 o ms huesos largos.
Las camillas tipo Miller no proveen una inmoviliza-
cin tan efectiva como las tablas de espina larga, ya que
separan los talones, pero son ideales en el manejo de
pacientes en espacios confinados. Estas no deben em-
plearse solas, pues tienen el riesgo de fracturarse en el
rea en la cual se dividen las extremidades. La camillas
tipo cuchara son muy tiles, por que reducen el rango
de movimiento, pero en muchos casos evitan la rotacin
lateral con lo cual se evita la evaluacin posterior con lo
que se pierden datos valiosos en la valoracin del trax
y la columna lumbar y torcica.
DESCRIPCIN DETALLADA DEL PROCE-
DIMIENTO
1. Arribar al rea de trabajo y evaluar:
a. Seguridad (bioseguridad y aseguramiento del rea).
b. Situacin.
c. Escena.
Trauma Raquimedular 330
330
2. Considerar inicialmente alto riesgo de trauma cervical en:
a. Eyecciones vehiculares o vctimas de explosiones.
b. Cadas mayores a 2 y veces la talla del paciente.
c. Vctimas de volcamiento o rodamiento vehicular.
3. Evaluar evidencia de alto impacto:
a. Personas muertas en el mismo vehculo.
b. Impactos de alta velocidad (50 km/ hora).
c. Deformidad del automvil mayor de 50 cm.
d. Desplazamiento posterior del eje frontal.
e. Intrusin del compartimiento de pasajeros de 37.5 cm,
en el lado del pasajero de 50 cm en el lado opuesto.
f. Accidente de peatn o bicicleta contra automotor.
g. Accidente de motocicleta.
h. Vctimas de clavados en aguas poco profundas.
i. Pacientes inconscientes o con Glasgow menor de 14.
j. Heridas penetrantes de cabeza, cuello o trax.
k. Fracturas de clavcula o costales altas (primera
y segunda).
l. Dao significativo de casco. bilidad de shock medular o neurognico en lesiones cervicales.
m. Trauma plvico o de miembros inferiores.
n. Trauma facial severo.
o. Signos de trauma craneoenceflico (incluyendo signos
de fractura de base de crneo an con Glasgow de 15).
4. Evaluar presencia de cualquiera de los siguientes signos:
a. Dolor en el cuello o en la espalda o presencia del
mismo en la movilizacin.
b. Deformidad de la columna cervical.
c. Defensa muscular o ferulacin del cuello o la espalda.
d. Dficit neurolgico. 13. En reas inseguras: realizar inmovilizaciones manuales r-
e. Disnea que aparece con la movili- zacin del cuello.
f. Shock neurognico.
g. Priapismo en los hombres.
5. Alineacin e inmovilizacin manual de columna cervical.
6. Verificar el ABC.
7. Instalar collar cervical
8. Realizar D (signos de alarma):
a. Alteracin sensitiva.
b. Alteraciones motoras.
c. Evaluacin de dermatomas, establecer nivel de la lesin.
d. Verificar tono rectal (en pacientes inconscientes bajo
autorizacin mdica).
e. Priapismo.
Los dispositivos de inmovilizacin deben retirarse slo
cuando se logre definir la ausencia de lesin estructural en
la columna o la mdula, o por orden mdica; en este caso,
quien emite dicha orden debe asumir la responsabilidad.
Para realizar la inmovilizacin y transporte del paciente, se
requieren los siguientes elementos:
Frula espinal (tabla rgida) larga (42cm x 186 cm).
Frula espinal (tabla rgida) corta.
Chalecos de inmovilizacin y extraccin.
9. Si hay alteracin en D (Dficit neurolgico). Verificar la posi-
10. En lesiones cervicales: tener en cuenta que se puede
presentar deterioro respiratorio.
11. Realizar E (Exposicin) y efectuar palpacin de co-
lumna cervical.
12. Una vez finalizada la fase anterior: colocar frula espi-
nal, inmovilizadores laterales, asegurar y transportar (se-
gn protocolo de inmovilizacin).
pidas, evacuar el paciente y aplicar protocolo en rea segura.
14. Realizar las secuencias de manejo bsico y avanzado
teniendo en cuenta:
Collares cervicales graduables.
Inmovilizadores de cabeza.
Cintas, cartn, espumas (ver gua de inmovilizacin
y transporte de pacientes politraumatizados).
331
331
La mayora de dispositivos se encuentran diseados para ser
utilizados en conjunto y as sumar un potencial de inmoviliza-
cin de la columna cervical y toraco-lumbo-sacra cercano al
100%. La aplicacin de estos dispositivos se ilustra completa-
mente en la gua prehospitalaria de transporte de lesionados.
a. Mantener volmenes altos de reanimacin
b. Soluciones hipertnicas al 3 7,5%.
c. Mantener presin arterial sistlica > 90 mmHg,
utilizar inotrpicos y vasopresores, si es necesario
y bajo orden mdica. Mantener igualmente satura-
ciones arteriales mayores de 90%.
d. En paciente crtico verificar signos vitales cada 5 mi-
nutos y en pacientes no crticos cada 15 minutos o
de acuerdo con el tiempo de traslado.
e. El uso de esteroides o ganglisido no est respalda-
do por evidencia cientfica y puede presentar efectos
adversos en pacientes inmunodeprimidos por enfer-
medad de base, por lo tanto en la actualidad NO
se recomienda su uso en el rea prehospitalaria ni
intrahospitalaria.
f. Realizar reporte de evolucin.
g. Una vez se llega al centro asistencial, hay que asistir
al paciente si es posible hasta la sala de imgenes
diagnsticas.
h. Si se recibe orden intrahospitalaria de retirar dispo-
sitivos de inmovilizacin, hacerlo constatar por es-
crito con firma del responsable de la orden.
MANEJO DE COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes en las lesiones de m-
dula espinal son la dificultad respiratoria por compromi-
so neurolgico de los msculos respiratorios (diafragma y
accesorios), en lesiones cervicales por encima de C6, y el
compromiso hemodinmico asociado al shock neurogni-
co en lesiones torcicas por encima de T7.
El shock se caracteriza por una vasodilatacin por com-
promiso del tono vascular, reflejndose en una hipotensin
sostenida de difcil tratamiento. El manejo debe empezar
por un reconocimiento temprano de la complicacin; se debe
realizar un manejo avanzado oportuno de la va area, pues
Guas Trauma
la hipoxia empeora el cuadro neurolgico. Igualmente, en
caso de presentarse el shock neurognico, este debe tratar-
se con reposicin de volumen y en reas hospitalarias con
vasopresores y atropina en caso de presentarse bradicardia
extrema, teniendo en cuenta que puede presentarse una so-
brecarga de lquidos importante, por lo cual se debe ser
muy cuidadoso. Se debe tener comunicacin directa con el
personal mdico supervisor o en escena para el manejo de
estas complicaciones especialmente en transportes mayo-
res de 15 minutos.
Trauma Raquimedular 332
332
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Trauma Raquimedular 334

334
Trauma de Trax

Luis A. Aristizbal El destino de los heridos est en manos de la persona que coloca el primer vendaje. Las principales patologas que podran poner en riesgo la este peso. Otras opciones: mscara Fastrach o el tubo
Vsquez, MD Nicholas Senn, MD (18441908). Cirujano estadounidense (Chicago, Illinois). Fundador vida del paciente con un trauma de trax son: larngeo, que desplaz al combitubo.
Servicio de Urgencias, de la Asociacin de Cirujanos Militares de Estados Unidos Oxigenoterapia: cnulas nasal, mscaras y dispositivo
Clnica Cardiovascular, a. Neumotrax abierto. bolsa vlvula mscara (BVM). Equipo para cricotiroido-
Medelln; b. Neumotrax cerrado o a tensin. toma percutnea y quirrgica, aspirador de secreciones,
Instructor AHA, NAEMT, INTRODUCCIN c. Hemoneumotorax. fuente de oxgeno y ventilador mecnico de transporte.
PLA Export editores, d. Trax inestable o batiente. Analgsicos (morfina).
SCARE; El trauma torcico es directamente responsable del 25% de las muertes por trauma en e. Taponamiento cardaco. Pulsoxmetro, capngrafo y electrocardigrafo.
Instructor de trauma y el mundo, muchas de las cuales pudieron ser evitadas. Cerca del 50% de las vctimas de Equipo de rayos X porttil, y FAST (Focused Assessment
reanimacin, Docente de trauma con lesiones mltiples tenan una lesin de trax asociada. Dos tercios de los pa- Como las ms mencionadas y a descartar en la escena pre- with Sonography in Trauma (Intrahospitalario).
Ctedra, Universidad de cientes con trauma torcico letal, arribarn vivos a la sala de emergencias y solo un 15% hospitalaria.
Antioquia, Universidad de ellos, requerir de una intervencin quirrgica. Es por todo lo anterior, que debemos MECANISMOS DE LESIN
Cooperativa de Colombia. estar preparados y entrenados con el abordaje del paciente con trauma de trax, pues un Lesiones potenciales:
nmero importante de ellos, puede salvarse. En el trauma cerrado, visto en mayor porcentaje por acci-
a. OVACE (Obstruccin de la va area por cuerpo extra- dentes de trnsito, la fuerza se distribuye sobre una gran
Dentro de las causas, podramos mencionar accidentes de trnsito, cadas, agresiones y o; o hematoma) superficie y las lesiones viscerales ocurren por desacelera-
lesiones por aplastamiento, entre otras. El mecanismo ms comn de lesin que provoque b. Ruptura de aorta traumtica cin, compresin o estallido. Tambin puede producirse
trauma de trax con compromiso cardaco son las lesiones por desaceleracin, como las c. Ruptura traqueal o lesin del rbol bronquial por cadas o trauma contuso.
ocasionadas por el choque de un vehculo a alta velocidad. Sumado a esto, la compresin d. Contusin miocrdica
entre el esternn y las vertebras, el incremento repentino de la presin intratorcica, al e. Contusin pulmonar Las lesiones penetrantes, en las que se ve involucrada la
igual que la compresin abdominal que comprime los rganos de esta cavidad hacia el f. Desgarro diafragmtico pleura parietal, usualmente por proyectiles de arma de fue-
trax. Un masaje cardaco agotador o con mala tcnica puede causar un trauma cardaco. g. Lesin del esfago. go o armas corto punzantes, distribuyen la fuerza de la
lesin sobre un rea menor. Hay que tener en cuenta que
Se ha hecho una revisin de la literatura existente al respecto y mirando este tema desde Estas ltimas son de diagnstico intrahospitalario, y por la trayectoria de la bala frecuentemente es impredecible y
los puntos de vista prehospitalario, por medio de las recomendaciones del Prehospitalary ende no son manejadas a nivel prehospitalario, excepto un todas las estructuras torcicas estn en riesgo.
Trauma Life Support, (PHTLS), del Basic Trauma Life Support (BTLS), y por supuesto, el OVACE. Todas las anteriores podran ser recordadas como
manejo que se le dara en la sala de urgencias y en un quirfano si es del caso, segn las la docena mortal. EVALUACIN INICIAL Y TRATAMIENTO
directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Es de anotar que esta gua hace refe-
rencia al manejo netamente prehospitalario que les daremos a pacientes con esta patologa. RECURSOS NECESARIOS 1. Valoracin primaria
2. Resucitacin.
Se producirn con frecuencia situaciones como hipoxia, hipercapnia o acidosis, pero la Para la atencin de estos pacientes, ser necesario tener 3. Valoracin secundaria.
hipovolemia es la causa de la mayora de las muertes. a la mano: 4. Revaluacin, valoracin terciaria y manejo definitivo
(se escapa del objetivo de esta revisin).
Es importantsimo estar entrenado en el abordaje inicial de estos pacientes, definir con prontitud Lquidos venosos (Lactato de Ringer, en su defecto, So-
que paciente tiene indicacin de ser trasladado al sitio ms cercano pero a la vez, el ms adecua- lucin salina al 0.9%). VALORACIN PRIMARIA
do (hospital/clnica que maneje trauma 24 horas), bajo los principios de la hora dorada. Catteres para venopuncin de grueso calibre, as como
equipos de venoclisis. Resulta fundamental la secuencia ABCDE del trauma para
Entre el 50 y 85% de las muertes ocurren en el lugar de la escena. Del resto, 25% mueren en Apsitos estriles, cinta adhesiva. poder llevar a cabo la evaluacin del paciente con trauma de
las primeras horas y otro 25% a la semana de haber ocurrido. Pacientes con trauma cerrado de Equipos de bioseguridad: guantes, monogafas, bata an- trax.
trax en quienes no hay dolor, signos vitales normales, ruidos respiratorios simtricos y no duele tifluidos y mascarilla
a la palpacin, tienen una incidencia <1% de neumo y hemotrax. La cavidad torcica puede Equipo de va area: cnulas oro y nasofarngeas, larin- La valoracin primaria puede estar acompaada de tareas
albergar hasta cuatro litros de sangre, lo que lleva fcilmente a un shock hemorrgico. Pueden goscopio, tubos traqueales, mscara larngea #4 para de reanimacin o por la colocacin de una sonda vesical,
pasarse por alto hasta el 20% de los neumotrax o hemotrax en placas simples de trax. pacientes menores de 50 kilos y #5 para los que superan nasogstrica y los electrodos del cardioscopio, antes de

337 Guas Trauma

pasar a una revisin secundaria con sus respectivos ane-
xos, con una reevaluacin y monitorizacin continua, para
brindar los cuidados definitivos.
A: Va area permeable con control de columna cervical
Evaluar la necesidad de colocar un collarn cervical e in-
movilizadores laterales sobre una tabla rgida. Actual-
mente se recomienda el uso del Xcollar plus, as como la
permeabilidad de la va area y la ausencia de cuerpos ex-
traos, incluyendo sangre o secreciones, que impidan un
adecuado movimiento de aire a travs de la nariz y la boca
del paciente. La presencia de estridor o imposibilidad para
emitir sonidos, debe sospecharse y solucionarse como obs-
truccin de la va area. Permeabilice iniciando con la co-
locacin de una cnula oro o nasofarngea, hasta tener que
llegar a asegurar la va area con tubo traqueal. Problema
detectado, es problema solucionado de inmediato.
Ante la necesidad de una cricotiroidectoma, esta puede ser
percutnea o quirrgica. Para esta ltima usar un tubo tra-
queal # 6, recortado o una cnula de traqueostomia # 4 o
# 6. Procedimiento contraindicado en menores de 12 aos
por dao del cricoides y posterior estenosis, o en pacientes
con fractura de laringe.
B: Buena respiracin
Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiracin se
deben evaluar observando, palpando, escuchando y percutien-
do. Debe mirarse la apariencia general del paciente, la frecuencia
respiratoria y cualquier molestia. Un paciente combativo y poco
colaborador est hipxico hasta que se demuestre lo contrario.
El hecho de no encontrar dificultad respiratoria en un pa-
ciente con trauma de trax puede hacernos pensar en la po-
sibilidad de dao en el sistema nervioso central o estar bajo
el influjo de drogas o alcohol.
Cada da se recomienda ms la pulsoximetra en el abor-
daje inicial de este tipo de paciente. Necesitarn oxgeno
suplementario, especialmente si estn con alteracin de su
estado de conciencia. Observar la presencia o no de tiraje
intercostal o supraclavicular.
Trauma de Trax 338
338
Hay que detenerse en el cuello para ver si las venas del
cuello estn normales, aplanadas o distendidas, presen-
cia de hematomas, enfisema subcutneo, desviacin de
la trquea.
A nivel de trax tambin debemos preguntarnos por
la presencia o no de deformidad, contusin, abrasio-
nes o penetracin o respiracin paradojal (DCAPP).
As como posibles quemaduras, (burns) dolor al tacto,
laceraciones o edema (swell), lo que se puede recordar
con la sigla (BTLS). No olvide revisar sitios ocultos
como son las axilas.
Evale si hay presencia de heridas abiertas y si el murmullo
vesicular est presente y es simtrico. Si hay asimetra en cin de hemoderivados.
los ruidos ventilatorios, se debe comprobar presencia de
lquido o aire en el espacio pleural por medio de la percu-
sin, para ver si hay matidez (hemotrax) o hiperresonan-
cia (neumotrax), respectivamente. La auscultacin de los
ruidos cardacos es muy importante, para la deteccin de
anormalidades en la frecuencia, ritmo y calidad.
C: Circulacin y control de hemorragias
El pulso del paciente debe ser valorado para determinar
calidad, frecuencia y regularidad. El ltimo pulso que se
pierde es el carotideo, ya que por hipovolemia, que lleva
a una hipotensin arterial, puede no palparse los pulsos
perifricos, incluyendo el radial y el mismo femoral.
La ausencia de pulso radial nos informa una muy posible
presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, determinar
la temperatura corporal, llenado capilar y color de la piel,
para determinar la presencia o no, de un estado de shock.
Este, a su vez, puede encontrarse en fase descompensada
por la presencia de hipotensin arterial, expresada con una
presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg.
El sangrado desde la pared torcica ser mejor controlado
por presin directa. Cuando se detecta la presencia de un
enfisema subcutneo, se debe sospechar en un neumotrax
de base, y si este paciente requiere ser intubado, un tubo a
trax debera ser insertado.
El estado de shock del paciente requerir de una repo-
sicin de lquidos mxime si el paciente est inestable
hemodinmicamente. Adems del control local del san-
grado, tome muestras de sangre para hemoglobina y he-
matocrito, hemoclasificacion y pruebas cruzadas y si es
mujer en edad reproductiva, prueba de embarazo. Inicie
la infusin de bolos de 250 cm3 de lquidos venosos ti-
bios, entre 39 y 41C, llevando 1000 cm3 de solucin al
horno microondas por 90 segundos; idealmente lactato
de Ringer o solucin salina, siguiendo recomendaciones
de la reanimacin hipotensiva. Se pueden repetir tantos
bolos como sean necesarios mientras se recupera un pulso
radial o mejore el sensorio afectado del paciente. Consi-
derar la ciruga urgente de control de daos con la aplica-
Neumotrax a tensin
Se produce cuando ocurre una prdida de aire con un
mecanismo de vlvula unidireccional, ocasionado por un
trauma cerrado o penetrante, ya sea desde el pulmn o
a travs de la pared del trax. Esto produce aumento en
la presin intratorcica que origina el colapso del pulmn
afectado, colapsar las venas cava superior e inferior y
provocar la prdida del retorno venoso hacia el corazn.
Posteriormente ocurre el desplazamiento de la trquea y
del mediastino hacia el lado contario al sitio afectado, lo
que compromete la ventilacin del pulmn contrario, aun-
que esto es un hallazgo ms tardo.
La causa ms comn del neumotrax a tensin es la ven-
tilacin mecnica con presin positiva, en pacientes con
lesin de la pleura visceral. Un trauma de trax cerrado o
penetrante, o el paso de un catter venoso central, puede
dar origen a un neumotrax a tensin. Las fracturas con
gran desplazamiento de la columna dorsal, tambin pue-
den causar esta patologa.
El paciente se presentar con uno o ms de los siguien-
tes signos y sntomas, algunos de manera precoz otros
de manera ms tarda: dolor torcico, disnea, ansiedad,
taquipnea, disminucin de los ruidos respiratorios e hi-
perresonancia a la percusin del lado afectado. Adems,
339
puede haber hipotensin arterial, distensin de las venas
del cuello y cianosis. Es un diagnstico clnico y no debe
demorarse el tratamiento por esperar la confirmacin ra-
diogrfica. Requiere una descompresin inmediata del t-
rax, insertando rpidamente una aguja gruesa, puede ser
un angiocath 14 o 16, en el segundo espacio intercostal,
con la lnea medio clavicular del hemitorax afectado, es-
cuchndose la salida del aire atrapado. Posteriormente el
paciente requerir la insercin de un tubo a trax a nivel
del quinto espacio intercostal (a nivel de la tetilla), con la
lnea axilar anterior, como medida definitiva.
Neumotrax abierto
Este es ocasionado por lesiones o heridas penetrantes
y puede presentarse como una herida succionante de
trax. Los sntomas y signos sern proporcionales al
defecto en la pared torcica. Al existir una gran heri-
da abierta en el trax (ms grande que la trquea, que
incluso puede ser del tamao del dedo meique del pa-
ciente), el camino de menor resistencia de aire es a travs
del defecto en la pared torcica.
Si la apertura en la pared torcica es aproximadamente de
dos tercios del dimetro de la trquea, con cada movimien-
to respiratorio el aire pasar a travs del defecto. El aire
que entra y sale por esta herida produce un ruido de suc-
cin, de ah el trmino, herida succionante. Hay hipoxia,
pues si bien es cierto que entra aire, este no llega hasta el
pulmn sino que permanece en el espacio pleural.
Se debe proporcionar oxgeno suplementario a la vctima
y proceder a sellar la herida con cualquier medio disponi-
ble; puede ser con el electrodo de un cardioscopio, con un
plstico, con una gasa vaselinada, un guante de hule, etc.
Este apsito oclusivo se debe fijar en solo 3 de sus lados,
para permitir un mecanismo de vlvula e impedir que un
neumotrax abierto se convierta en uno a tensin, lo que
empeorara el estado ventilatorio y hemodinmico del pa-
ciente. En la actualidad se dispone del sello torcico co-
mercial (Asherman chest seal). Finalmente, requerir de
la colocacin de una sonda a trax, seguido por un cierre
quirrgico del defecto de la pared torcica.
339 Guas Trauma
Taponamiento cardaco
La causa ms frecuente, la ocasionan las lesiones penetran-
tes, pero el trauma cerrado, aunque infrecuente, tambin
puede ocasionar que el saco pericrdico se llene de sangre
que proviene del corazn, de los grandes vasos o de vasos
del mismo pericardio.
Ese llenado, de acuerdo con la gravedad de la lesin, puede
darse de manera lenta o rpida; de ah depende la pronti-
tud con la cual debemos sospechar la lesin, diagnosticarla
y darle el manejo adecuado. Es una lesin que debe consi-
derarse siempre como emergencia y atenta contra la vida
de la vctima. El paciente estar taquicrdico y puede tener
alternancia elctrica en el registro cardioscpico.
En el 40% de los pacientes puede hallarse la triada de
Beck: ruidos cardacos alejados, venas yugulares ingurgi-
tadas e hipotensin arterial. Es importante anotar que el
estado de shock del paciente puede estar tan avanzado que
las venas del cuello se muestren planas.
Se podra encontrar el signo de Kussmaul, que no es otro
distinto al aumento de la presin venosa durante la inspi-
racin cuando el paciente lo hace de manera espontanea,
como dato verdadero de presin venosa paradjica anor-
mal, asociada al taponamiento.
La presencia de pulso paradjico, o sea, el perder el
pulso perifrico durante la inspiracin, es otro signo
caracterstico del taponamiento cardaco. Hay que dife-
renciarlo muy bien del neumotrax a tensin, principal-
mente el del lado izquierdo.
El diagnstico puede ser hecho por la sospecha clnica, por
una placa de trax que revele mediastino ensanchado; sin
embargo, definitivamente, el mtodo de eleccin ser por
ultrasonografa, que confirme la presencia del derrame pe-
ricrdico con signos de taponamiento.
El FAST se impone da a da en nuestro medio, como
mtodo diagnstico del taponamiento, al poder visua-
lizar el saco pericrdico como parte del ultrasonido
Trauma de Trax 340
340
abdominal por parte del equipo entrenado para ello. Es
rpido y eficaz, con una sensibilidad del 90% para de-
tectar lquido en el pericardio.
El manejo ser de acuerdo al sitio de atencin y a la ex-
periencia del personal a cargo de la vctima, pasando por
procedimientos como pericardiocentesis con aguja, que
puede ser subxifoidea o paraesternal, a ciegas o bajo visin
fluoroscpica en una sala de hemodinamica, o bien reali-
zar una ventana pericrdica.
La pericardiotoma por toracotoma debe ser realizada
solamente por un cirujano calificado.
Suministrar lquidos venosos para elevar la presin ve-
nosa central y el gasto cardaco.
En un paciente politraumatizado debe asumirse que una
hipotensin sin causa aparente se debe a un shock hemo-
rrgico; sin embargo, si el paciente no responde a la reani-
macin debe sospecharse un taponamiento cardaco.
Pacientes que sean encontrados sin signos de vida,
considerando esta patologa, no son buenos candida-
tos a resucitacin.
El paciente que pierde los signos vitales en la ambu-
lancia medicalizada, al arribo a la sala de emergencias
o ya estando en ella, requiere una toracotoma o una
pericardiocentesis.
Pacientes con herida penetrante a trax, ocasionada
por proyectil de arma de fuego, con trauma craneano
o abdominal asociado o con tiempo prolongado de
paro, de poco o nada se beneficiarn de una toraco-
toma en la sala de emergencias. Su nica opcin ser
un quirfano.
ESTADO HOSPITAL LOCAL CENTRO DE REFERENCIA
Estable LEV LEV
Inestable Pericardiocentesis Toracotoma
En paro Toracotoma o Toracotoma
pericardiocentesis
Hemotrax
Es definido como la presencia de sangre en el espacio pleural,
como resultado de laceracin pulmonar, ruptura de grandes
vasos, de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna.
Las luxofracturas de la columna torcica, pueden asociarse
a hemotorax. El hemotorax masivo ocurre cuando hay al
menos 1500 cm3 de sangre dentro de la cavidad torcica,
cavidad que puede alojar hasta 4 litros de sangre. Se da ms
frecuentemente con el trauma penetrante que con el cerrado.
Los signos y sntomas se producen tanto por hipovolemia
como por compromiso respiratorio. El paciente puede es-
tar hipotenso por la prdida sangunea y, adems, por la
compresin del corazn y los grandes vasos, que origina
la sangre acumulada que va desplazando al pulmn hacia
el lado contrario. El paciente estar ansioso y confundido.
Las venas del cuello pueden estar aplanadas, pero tambin
distendidas por la compresin del mediastino. Habr dis-
minucin del murmullo vesicular y la matidez a la percu-
sin. Debe haber ms de 200 cm3 para que en la placa de
trax se borre el receso costofrnico.
El manejo incluye la colocacin de un tubo a trax. Tras-
lade de emergencia. Este tubo permitir evacuar la sangre,
reduce el riesgo de que se presente un hemotorax coagu-
lado o empiema si llegase a infectarse, y proporciona un
mtodo importante para poder monitorizar la prdida de
sangre de manera continua.
Indicaciones para ser llevado a toracotoma:
Drenaje inicial mayor o igual a 1500 cm3.
Drenaje continuo de 200 cm3/hora
Paciente que se descompensa despus de la estabiliza-
cin inicial.
Hemotrax mayor al 50%.
Trax inestable
Es la presencia de dos o ms costillas adyacentes fractu-
radas en dos o ms partes, lo que resulta en un segmento
de la pared del trax que no tiene ya solucin de continuidad
con el resto de la pared torcica. Se conocen 2 tipos de
trax inestable: el anterior (separacin esternal) y el late-
ral. Cuando hay fracturas de las costillas posteriores, la
gran musculatura de la espalda evita que ocurra un trax
batiente, nombre con el que tambin se conoce a esta pa-
tologa. Puede provocar contusin pulmonar, de acuerdo
a la cantidad de energa transmitida, lo cual aumentar el
grado de hipoxia.
Las causales ms importantes de hipoxia son la lesin del
pulmn y el dolor ocasionado al respirar. Se puede apreciar
un movimiento respiratorio anormal, se palpar crepitacin
y dolor por supuesto. Hay un gran compromiso respirato-
rio, que con cada inspiracin aumenta el dolor ya existente.
El manejo debe incluir una adecuada oxigenacin, que pue-
de llegar hasta tener que intubar al paciente si:
Presencia de shock.
Tres o ms lesiones asociadas.
Trauma encefalocraneano severo.
Enfermedad pulmonar de base.
Fractura de 8 o ms costillas.
Paciente mayor a 65 aos.
Se requiere administracin de lquidos venosos, adecuada
analgesia, anestesia local, como el bloqueo intercostal, in-
trapleural y extrapleural, o la misma anestesia epidural.
Algunos autores, como el BTLS, recomiendan adems de
la analgesia, intubacin, y suministro de ventilacin con
presin positiva. De no existir lesin asociada de columna,
definir si se traslada en decbito lateral sobre el lado lesio-
nado para mejorar ventilacin.
Mltiples fracturas costales (ms de 4 costillas) en mayores
de 45 aos, incrementa la morbilidad. Por cada fractura
costal adicional en el anciano, la mortalidad incrementa en
19% y el riesgo de neumona en 27%.
RESUCITACIN
El adecuado suministro de oxgeno al 100%, a travs de
una va area permeable, la correccin de patologas que se
vayan encontrando, el control del sangrado con reposicin
341
341 Guas Trauma
de fluidos y contencin de hemorragias y el traslado rpi-
do a un quirfano de trauma, constituye la resucitacin de
estos pacientes. Recuerde que no se canaliza una vena en
el sitio del suceso a menos que la vctima est atrapada y
no se pueda trasladar. En camino al hospital o en la sala de
urgencias es donde se canalizan los pacientes. No se pue-
den perder minutos valiosos: La hora dorada del trauma.
Los 10 minutos de platino.
De hecho, se recomienda cambiar todos los accesos veno-
sos prehospitalarios e incluso de la sala de urgencias, tan
pronto como sea posible. Un catter venoso central femo-
ral, sitio preferido para un politraumatizado, excepto en
fracturas plvicas o lesiones de la vena cava, debera ser
removido cuanto antes por el riesgo de una trombosis ve-
nosa profunda. Si durante la reanimacin del paciente con
trauma penetrante de trax se requiere una lnea venosa
central, se recomienda al mismo lado de la lesin, y as
evitar un neumotrax iatrognico del lado sano.
VALORACIN SECUNDARIA
Puede hacerse en la escena o durante el traslado, pero ge-
neralmente se realiza en la sala de urgencias. Se pueden en-
contrar lesiones potencialmente mortales que conforman
el resto de la docena mortal.
Los pacientes graves se revaluarn cada 5 minutos, pu-
diendo ser durante el traslado al hospital ms adecuado
y ms cercano para el paciente, o en el sitio donde se en-
cuentre inicialmente, dadas situaciones extraordinarias.
Para pacientes no tan graves, esta revaluacin se realizar
cada 15 minutos.
Contusin pulmonar
Es el dao en el parnquima pulmonar sin haber lacera-
cin. La desaceleracin juega un papel determinante en la
produccin de esta entidad. El paciente se presentar con
disnea, taquipnea y una equimosis local a nivel del trax.
En los gases arteriales encontraremos hipoxemia y un gra-
diente alveolo arterial amplio. Puede ocurrir aun sin la
Trauma de Trax 342
342
presencia de fracturas costales o un trax inestable. La con-
tusin pulmonar es la lesin torcica potencialmente letal nstico, primero por lo poco frecuente y segundo porque
ms frecuentemente. Se puede desarrollar una insuficiencia
respiratoria y requerir intubacin traqueal, y requiere de
varios das de observacin cuidadosa. Es usualmente vis-
ta como una opacificacin del pulmn de inmediato, pero
con mayor seguridad 6 horas despus del trauma, en una
radiografa de trax.
Contusin miocrdica
Esta es una patologa potencialmente letal, resultado de
una lesin contusa del trax. El trmino con el que hoy
en da se conoce la contusin y la concusin miocrdica similar a un crujido o chasquido sincrnico con el latido
es BMI (Blunt myocardial injury). Su caracterstica clni-
ca ms frecuentemente vista es la taquicardia despropor-
cionada a la prdida de sangre, la presencia de arritmias
cardacas (especialmente las contracciones ventriculares
prematuras o la fibrilacin auricular) y defectos de con-
duccin. Los biomarcadores y la ecocardiografa resultan
inespecficas para esta patologa. El manejo no se alejar
de un adecuado suministro de oxigeno, lquidos venosos,
inotrpicos y adecuada analgesia.
Dentro de las lesiones encontradas, puede aparecer la rup-
tura valvular, el taponamiento cardaco y la misma ruptura
cardaca. Pero las lesiones que aparecen con mayor frecuen-
cia son la contusin de la aurcula y del ventrculo derecho.
La ruptura cardaca ocasiona la muerte en cerca del 80 al
90% de los pacientes que se presentan al servicio de urgen-
cias con este diagnstico y que usualmente tienen desgarro
de la aurcula derecha.
El paciente tambin se presentar con un shock despropor-
cionado para la lesin que pueda estar mostrando y dif-
cilmente recuperar en la resucitacin con volumen. Re-
querir una toracotoma anterior izquierda de emergencia.
Ruptura de trquea
Puede ser ocasionada por trauma penetrante, que tendr
adems lesiones vasculares asociadas, o por trauma cerrado
de trax. Ac el riesgo radica en no pensar en este diag-
es de instalacin lenta.
Se han descrito lesiones a 2 o 3 centmetros de la carina
en el trauma cerrado. La gran mayora de pacientes con
lesiones de trquea, mueren en la escena o llegan vivos
al hospital presentando posteriormente una gran morbi-
mortalidad debido a las lesiones asociadas. El paciente
puede tener hemoptisis, enfisema subcutneo en cara,
cuello o trax, o bien presentarse con un neumotrax a
tensin con desviacin del mediastino. Puede estar pre-
sente el signo de Hamman el cual consiste en un ruido
penetrante y afectan ms al diafragma del lado izquierdo,
cardiaco y que aunque no es patognomnico, puede estar
en el 50 80 % de los casos. Para efectos prcticos, debe-
mos tener siempre en mente que un neumotrax asociado
a fuga area persistente a travs del tubo a trax, sugiere
una lesin del rbol traqueobronquial, hasta que se de-
muestre lo contrario. Para el diagnstico, nos valdremos
de la broncoscopia.
El aseguramiento de la va area puede convertirse en todo
un reto aun para los ms experimentados. Debe procurarse
que el baln del tubo traqueal quede distal al sitio de la
ruptura, y en ocasiones se necesita que quede selectivamen-
te monobronquial.
Ruptura de esfago
Generalmente ocasionadas por trauma penetrante y por
ende, acompaada de otras lesiones que podrn ser mu-
cho ms graves, pero que de todos modos, esta lesin del
esfago no debe ser pasada por alto y requiere manejo qui-
rrgico.
Aunque ms raras, las lesiones del esfago por trauma ce-
rrado, suelen ser letales si no se reconocen a tiempo. Ejem-
plos de casos podran ser la expulsin forzada del conte-
nido gstrico hacia el abdomen, provocando desgarros en
forma lineal, o por golpes en el abdomen superior. Esto
podra llevar a que se desarrollase una mediastinitis y la
formacin de un posible empiema.
343
Debemos sospecharla en aquellos pacientes que sin tener
fracturas costales, presentan un neumotrax o hemotorax
izquierdo, en aquellos que han recibido golpe severo en epi-
gastrio o en tercio inferior del esternn o que en el drenaje del
tubo a trax, encontremos contenido gstrico o intestinal una
vez ha cedido el drenaje de sangre del espacio pleural.
Se diagnostica por esofagoscopia o por estudios con medio
de contraste. El manejo es quirrgico.
Ruptura diafragmtica
La inmensa mayora de estas lesiones ocurren por trauma
debido al efecto protector que ejerce el hgado sobre el
lado derecho del diafragma. Un aumento sbito de la pre-
sin intraabdominal, ocasionada por ejemplo por el cintu-
rn de seguridad, o por un golpe seco, puede desgarrar este
msculo y permitir la herniacin hacia el trax de rganos
abdominales.
Es de difcil diagnstico y puede causar compromiso respi-
ratorio. Puede haber disminucin del murmullo vesicular
en el hemitrax afectado e incluso, poder auscultarse so-
nidos peristlticos a este nivel. En la placa de trax podra
verse la sonda nasogstrica una vez ha sido colocada. Po-
dra necesitarse de un estudio contrastado esofagogastro-
duodenal o, si el lquido de un lavado peritoneal aparece
en el tubo a trax, se confirmara este diagnstico. El ma-
nejo es su reparacin quirrgica directa.
Ruptura traumtica de aorta
Es la causa ms comn de muerte sbita vista por fenme-
nos de desaceleracin sbitos en automviles a gran veloci-
dad o cadas de ms de 25 pies. El sitio ms frecuentemente
afectado es el ligamento arterioso.
Es una lesin con alta mortalidad. Casi un 90% de los
lesionados mueren en la escena. Del resto, la mitad estar
muerta dentro de las 24 horas siguientes si no se diagnsti-
ca a tiempo, pues ese hematoma, contenido para entonces,
puede comenzar a sangrar de nuevo.
343 Guas Trauma
La vctima podr presentarse con disnea, dolor torcico re-
troesternal y sndrome de pseudocoartacin, es decir, una
presin arterial incrementada en las extremidades superio-
res con ausencia o disminucin de los pulsos femorales.
Puede haber un dficit de pulso entre las extremidades
superiores y las inferiores. Puede haber un soplo sistlico
fuerte en todo el precordio o en la zona interescapular.
Hasta un tercio de los pacientes con este diagnstico pueden
no tener signos externos de trauma. De ah la gran necesi-
dad de sospechar esta lesin cuando el fenmeno de des-
aceleracin est presente en la cinemtica del trauma; pudo
haber ocurrido un corte en cizalla al interior del trax, en
los puntos fijos de la aorta, y el paciente describe un dolor
desgarrador.
Ac es donde se puede apreciar el fenmeno de tercer im-
pacto o colisin, en el cual, estructuras internas, chocan
contra la cavidad torcica. Los signos radiogrficos que se
pueden ver en esta grave lesin son:
Mediastino ensanchado.
Desaparicin del botn artico.
Desviacin de la trquea hacia la derecha.
Elevacin del bronquio principal derecho.
Desaparicin del espacio entre la arteria pulmonar y
la aorta.
Desviacin del esfago (SNG) hacia la derecha.
Estrechamiento de la lnea para traqueal.
Ensanchamiento de la interfase paravertebral.
Presencia de una sombra apical pleural. (gorro apical).
Hemotorax izquierdo.
Fracturas de la primera o segunda costillas o de la
escpula.
La tomografa de trax es eficaz.
Si con las ayudas anteriores, los resultados son poco con-
fiables, el paciente requerir de una aortografa. El eco-
cardiograma transesofgico, tambin puede ser de gran
ayuda. El manejo es de inmediato y quirrgico, aunque las
tcnicas endovasculares cada da juegan un papel ms im-
portante en el manejo de esta entidad.
Trauma de Trax 344
344
Toracotoma para reanimacin
Debemos partir de la premisa de que el masaje cardaco, o
mejor dicho, las compresiones torcicas para un paro carda-
co o una actividad elctrica sin pulso (AESP), resultar inefec-
tivo en un paciente hipovolmico. Un paciente que arriba al
servicio de urgencias con lesiones penetrantes a trax, que
llega sin pulso, pero en ritmo de AESP confirmado por las pa-
las del desfibrilador, puede ser candidato a una toracotoma
de reanimacin de inmediato. Se debe contar con la presencia
de un cirujano entrenado para ese momento.
Indispensable la intubacin traqueal y la ventilacin me-
cnica, as como la adecuada restitucin del volumen per-
dido. Los signos de vida a buscar son: pupilas reactivas,
movimientos espontneos, o electrocardiograma normal.
Toracotoma: Incisin que se realiza con bistur en el quin-
to espacio intercostal del lado afectado. El pericardio es
abierto verticalmente con cuidado de no ir a lesionar el
nervio frnico. De esta forma queda expuesto el corazn,
el hilio pulmonar y la aorta para ser inspeccionados y po-
der reparar las lesiones que de manera primaria sea facti-
ble. Se puede lograr:
Evacuar sangre del pericardio
Control directo de la hemorragia.
Masaje cardaco directo.
Clampeo de la aorta descendente, para disminuir la
prdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar
as, la perfusin a corazn y cerebro.
Aunque se han reportado experiencias de toracotoma de
resucitacin en ambiente prehospitalario como la realiza-
da por SAMUR en Espaa; para nuestro medio, la reco-
mendacin sigue siendo la misma: traslade de inmediato
a una unidad de trauma.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Trauma de Trax 346

346
Trauma Abdominal
Jorge E. Caicedo Lagos INTRODUCCIN
Mdico y Cirujano,
Universidad de Antioquia. En el mundo, el trauma abdominal, tanto penetrante como cerrado, ha aumentado drsti-
camente durante las ltimas dcadas. Esto se debe en parte al incremento en el nmero de
accidentes de trnsito (en el caso de trauma abdominal cerrado), al igual que al aumento
del nmero de lesiones por proyectil de arma de fuego.
En Colombia la situacin no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30.000
muertes por trauma, de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal. Igualmente, ms
del 50% de las laparotomas exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales.
Esto hace del trauma abdominal una causa relativamente comn de morbimortalidad tanto
en el mundo como en Colombia. Por esto es indispensable que el personal de emergencias
est preparado en su manejo, tanto a nivel intra como extra hospitalario, disminuyendo as
el nmero de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial.
DESCRIPCIN DETALLADA
El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el trax y la pelvis. Est limitado en su
parte superior por el diafragma y las costillas inferiores; en su parte inferior es continuo
con la cavidad plvica. La pared anterolateral del abdomen est compuesta por varios gru-
pos musculares, mientras que la pared posterior est conformada por la columna vertebral
y los msculos paravertebrales.
En el abdomen se encuentran cuatro reas topogrficas:
rea toracoabdominal: La estrecha unin entre la cavidad torcica y abdominal, separadas ni-
camente por una estructura relativamente delgada y altamente mvil (el diafragma) hace que
la transicin entre estas dos reas, el rea torocoabdominal, sea clnicamente muy importante.
Esta rea se extiende anteriormente entre el 5 espacio intercostal y el reborde costal, y poste-
riormente entre la punta de la escpula (7 espacio intercostal) y el reborde costal. Debido a la
excursin diafragmtica, cualquier lesin penetrante que ocurra en esta zona puede compro-
meter tanto estructuras torcicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se
encuentre el diafragma: durante mxima espiracin este asciende hasta los lmites superiores
del rea, mientras que en inspiracin desciende hasta los lmites inferiores. Aproximadamente
el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil
de arma de fuego (HPAF) comprometen vsceras abdominales. En estos casos, el trayecto de la
lesin es fundamental en la toma de decisiones.
Abdomen anterior: Esta rea se encuentra limitada superiormente por el reborde costal,
inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las lneas
axilares anteriores. Contiene principalmente vsceras intra-peritoneales, las cuales al ser le-
sionadas pueden manifestarse con signos de irritacin peritoneal.
Para efectos de exploracin clnica, la regin anterior del
abdomen se puede dividir, a su vez, en diferentes regiones
o en cuadrantes. La divisin por regiones est dada por
cuatro lneas: 2 verticales trazadas a partir del punto me-
dio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis; y 2
horizontales, una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10
costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas
anteriores superiores. As, se divide el abdomen en hipo-
condrio derecho, hipocondrio izquierdo, epigastrio; flanco
derecho, flanco izquierdo y mesogastrio (rea periumbili-
cal), fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda e hipogastrio.
Esta divisin permite fcilmente la identificacin de las es-
tructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar
el diagnstico de los posibles rganos comprometidos en
un trauma penetrante.
Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior est
limitado superiormente por la punta de la escpula e in-
feriormente por las crestas iliacas y el borde superior del
sacro. La regin lateral (flancos) se extiende hasta la lnea
axilar anterior. El abdomen posterior esta cubierto por una
gruesa capa de msculos (msculos dorsales y lumbares) lo
cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad
abdominal. Contiene principalmente estructuras vascula-
res y retro-peritoneales, por lo cual, en caso de encontrarse
signos de irritacin peritoneal es un claro indicio de pe-
netracin (la lesin de estas vsceras no debe dar manifes-
taciones peritoneales). La presencia de grandes estructu-
ras vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior) en el
abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias
exanguinantes en casos de lesiones penetrantes.
Pelvis y regin gltea: La regin gltea se encuentra di-
rectamente relacionada con la cavidad plvica y se divide
en dos reas por medio de una lnea trazada entre ambos
trocnteres mayores. Cualquier herida que penetre por el
rea superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad plvica
y lesionar estructuras internas.
Internamente, la cavidad abdominal y algunas de las vsce-
ras que se encuentran en su interior estn recubiertas por
una capa serosa: el peritoneo. La relacin de las diferen-
tes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite
dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-perito-
neal y el espacio retro-periotoneal. En el espacio retroperi-
toneal se encuentran los riones, urteres, vejiga, grandes
vasos (aorta abdominal y vena cava inferior), y porciones
del colon, duodeno, pncreas y recto. El espacio intra-
peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y
delgado, el estmago, hgado, bazo y vescula biliar.
Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y r-
ganos vitales que contiene, el abdomen es un rea rela-
tivamente desprotegida. Su porcin superior se encuentra
protegida por las costillas; en esta rea se ubica el hga-
do, la vescula biliar, el estmago y el bazo. Sin embargo,
cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el
potencial de lesionar estas estructuras. Por su parte, la por-
cin inferior del abdomen se encuentra protegida por los
huesos plvicos; aqu se ubican el recto, gran parte de in-
testino (cuando la persona se encuentra en bipedestacin),
vejiga y rganos reproductores femeninos. Entre estas dos
reas se extiende una porcin que no posee estructuras
seas que la protejan y cuya nica proteccin son los ms-
culos de la pared abdominal y de la regin lumbar.
FISIOPATOLOGA
Los rganos intra-abdominales se pueden dividir en vs-
ceras slidas (bazo, hgado, riones), vsceras huecas (in-
testino, vescula, vejiga) y estructuras vasculares (aorta
abdominal, vena cava inferior). En trminos generales,
las vsceras slidas (al igual que las estructuras vascula-
res) tienden a producir sangrado, mientras que las vsceras
huecas tienden a producir derrame de su contenido.
En cuanto a los mecanismos de trauma, el abdominal se
divide en penetrante y cerrado.
Trauma abdominal penetrante: Es causado generalmente
por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de
granadas o bombas explosivas. Su diagnstico es obvio o
relativamente fcil. Se debe hacer mencin especial a las
heridas por armas de carga mltiple: estas, a distancias
mayores (>6.3 metros) tienen la probabilidad de que la pe-
netracin de la carga sea mnima (excepto en estructuras
349 Guas Trauma
blandas como los globos oculares). Sin embargo, a cortas dis-
tancias (<2.7 metros) pueden ocasionar graves daos tanto a
la pared abdominal como a otras estructuras internas.
Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar
perforacin de vscera hueca y debe ser manejada como
tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especial-
mente la infeccin, se relacionan tanto con el tipo de arma
causante como con el rgano afectado.
En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF, las
vsceras ms comnmente comprometidas son (en orden
de importancia):
1. Intestino delgado
2. Colon
3. Hgado y vas biliares
4. Estructuras vasculares
5. Estmago
6. Rin
7. Diafragma
8. Bazo
Los rganos slidos, como el hgado y el bazo, dan lugar a
serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vsceras
huecas dan lugar a la extravasacin de su contenido a la
cavidad peritoneal y consecuente peritonitis. Las heridas
penetrantes del trax por debajo del cuarto espacio inter-
costal, as como el trauma cerrado sobre la porcin inferior
de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdo-
minal, por cuanto se refieren al compartimiento superior
del abdomen, donde se hallan ubicados el hgado, el est-
mago, el diafragma y el bazo, que son las estructuras ms
comnmente afectadas.
Las fracturas de la 9a, 10a y 11a costillas izquierdas frecuente-
mente se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el
lado derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se aso-
cian con lesiones del hgado. La incidencia de lesiones esplnicas y
hepticas en casos de fracturas costales oscila alrededor del 11%.
Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado
es ms comn que el trauma abdominal penetrante, y su
Trauma Abdominal 350
350
tasa de mortalidad es relativamente alta, principalmente
por la asociacin con lesiones severas de otros rganos. La
principal causa de trauma abdominal cerrado son los ac-
cidentes de trnsito (aproximadamente 50% de los casos),
seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos).
Existen dos mecanismos para la produccin de un trau-
ma abdominal cerrado: la presencia de una compresin
directa sobre el abdomen que transmite energa directa-
mente sobre vsceras abdominales ubicadas en el rea del
impacto, o por desaceleracin, que causa un desgarro de
vsceras (principalmente slidas) o de sus pedculos vas- tante para que el profesional prehospitalario se haga idea del
culares (ejemplo: rin). En este ltimo mecanismo es de
gran importancia las cadas de alturas (ms de 3 metros),
en las cuales siempre se debe sospechar, adems de lesin
vertebral lumbar, desgarro de los pedculos renales, entre
otros. De manera similar, la compresin generada sobre las
vsceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presin
intraluminal que puede resultar en ruptura de la vscera.
Los rganos ms frecuentemente lesionados en el trauma
abdominal cerrado son: el bazo, hgado y el rin.
EVALUACIN
Como en todos los casos, la prioridad del personal de res-
cate debe ser la seguridad propia, la del equipo y del pa-
ciente. Por ello, se deben seguir los mismos pasos de segu-
ridad (incluido el uso de bioseguridad), escena y situacin.
Una vez se han evaluado las 3 Ss. (Seguridad, eScena y
Situacin), se proceder al manejo del paciente iniciando
con el ABCDE del trauma. No se debe olvidar que un pa-
ciente con una herida penetrante en abdomen puede tener
compromiso de la va area y que el no detectar esta situa-
cin puede llevarlo a la muerte.
En la evaluacin del paciente con trauma abdominal (es-
pecialmente en casos de trauma abdominal cerrado), es
fundamental un alto ndice de sospecha clnica para po-
der identificar aquellos con lesiones intraabdominales, ya
que en muchas oportunidades no existen signos o snto-
mas claros (aun ante la presencia de lesiones importantes).
Para ello se debe tener en cuenta el mecanismo del trauma
(cinemtica), ya que se podrn predecir muchas lesiones.
Adems, se deben emplear los principios semiolgicos ya
conocidos, teniendo en cuanta que a nivel prehospitalario
la auscultacin y la percusin presentan un mayor grado de
dificultad al realizarlas debido al ruido del entorno. Es por
esto que la inspeccin y la palpacin del abdomen cobran
muchsima importancia, los cuales sumados a la cinemtica
del trauma pueden brindar informacin sobre las posibles
lesiones que pueda tener un determinado paciente.
Cinemtica del trauma: Igual que sucede en otros tipos de
traumatismos, conocer el mecanismo de la lesin es impor-
nivel de sospecha de una posible lesin traumtica abdominal.
Los traumatismos abdominales se pueden producir en muchas
situaciones, como tras una fuerza penetrante o contusa. En
general, slo un 15% aproximadamente de los pacientes con
heridas por arma blanca abdominales necesitarn una inter-
vencin quirrgica, lo que contrasta con un 85% de pacientes
con heridas por arma de fuego que necesitan una ciruga para
el tratamiento definitivo de sus lesiones abdominales.
Es menos probable que las heridas por arma blanca entren en
la cavidad peritoneal comparadas con las causadas por pro-
yectiles disparados con una pistola, rifle u otras armas de fue-
go. Adems, aunque la hoja de un cuchillo penetrara en la ca-
vidad abdominal, tendr menor tendencia a lesionar rganos
internos que el proyectil por ser menos su energa cintica.
Numerosos mecanismos conducen a la aparicin de fuerzas
de compresin y cizallamiento que pueden daar los rganos
abdominales. Aunque estos rganos se suelen daar en situa-
ciones con una lesin cintica importante, como las observa-
das durante una desaceleracin rpida o compresin impor-
tante, las lesiones abdominales pueden producirse tambin
tras mecanismos en apariencia inocuos, como una agresin,
una cada por una escalera o en actividades deportivas (p.
ej., recibir una entrada en ftbol). Un paciente puede sufrir
importantes fuerzas de desaceleracin o compresin si se ve
implicado en un accidente con vehculo de motor o de mo-
tocicleta, cuando recibe un golpe o es atropellado por un ve-
hculo o cuando se cae desde una altura importante. Se debe
anotar cualquier elemento protector, como los cinturones de
seguridad o los protectores deportivos.
351
Anamnesis: Los detalles del incidente son de especial utili-
dad en la evaluacin inicial del trauma cerrado multisist-
mico. Es primordial tener informacin a cerca de la hora
del accidente, mecanismos de produccin y la velocidad
estimada, el dao de los vehculos involucrados, si utiliza-
ban o no cinturones de seguridad, presentacin inicial del
paciente, respuesta al manejo inicial, las condiciones de las
otras vctimas involucradas, etc.
La evaluacin de las heridas penetrantes, incluye la hora de la
lesin, tipo de arma (longitud del arma blanca calibre del arma
de fuego o distancia del disparo), nmero de pualadas o im-
pactos recibidos, y estimacin del volumen de sangre perdido.
Auscultacin: El abdomen debe ser auscultado para la presen-
cia o ausencia de ruidos intestinales. La sangre libre intrape-
ritoneal o los contenidos intestinales pueden producir leo, y
con ello la prdida de los ruidos intestinales. Tambin puede
producirse leo en heridas extraabdominales como fracturas
costales, lesiones de columna vertebral, o fracturas de la pelvis.
Inspeccin: durante la inspeccin del abdomen se deben bus-
car estigmas de trauma (abrasiones, contusiones, laceracio-
nes, equimosis, fracturas de las ltimas costillas o de huesos
plvicos) que indiquen la posibilidad de heridas subyacentes.
Adems, se deben identificar defectos en la pared abdominal,
ya sea por heridas penetrantes (incluyendo objetos empala-
dos) o evisceraciones. En el caso de mujeres en embarazo se
debe estimar las semanas de gestacin de acuerdo con la al-
tura uterina (ver gua de trauma obsttrico). Por ltimo, hay
que evaluar muy bien la parte posterior, ya que la presencia
del orificio de entrada de un proyectil de arma de fuego en la
regin lumbar o gltea puede indicar posible compromiso de
vsceras intraabdominales/plvicas.
Palpacin: la palpacin del abdomen es fundamental en
la evaluacin del paciente con trauma abdominal ya que
permite establecer la presencia de irritacin peritoneal.
Adems, se debe evaluar la estabilidad de la pelvis, lo cual
influye de manera importante en la forma como se debe
transportar el paciente. Es fundamental recordar que tanto
la palpacin del abdomen como de la pelvis puede des-
encadenar sangrados que estaban autocontenidos, por lo
351 Guas Trauma
cual debe ser realizado por personal entrenado y slo una
vez durante la evaluacin del paciente.
Vale la pena resaltar que durante la evaluacin del paciente
en el ambiente prehospitalario, no se deben introducir los
dedos u otros objetos a travs de heridas en la pared abdo-
minal para determinar si son o no penetrantes, ya que esto
no brinda informacin adicional y por el contrario aumen-
ta los riesgos de infeccin y es extremadamente doloroso
para el paciente.
Aunque existen mltiples signos clnicos descritos que indican
la presencia de sangrado intra-abdominal, la mayora de stos
no son constantes o se presentan tardamente. Por ejemplo, la
cavidad abdominal puede almacenar hasta 1.5 litros de san-
gre antes de mostrar signos de distensin, por lo cual esperar
a encontrar un abdomen distendido para diagnosticar san-
grados intra-abdominales llevara a un retardo en la toma de
decisiones que le pueden costar la vida a muchos pacientes.
Por ello, se debe considerar que todo paciente en shock sin
causa aparente presenta sangrado intra-abdominal.
A nivel intrahospitalario, la presencia de irritacin peritoneal
es un claro marcador de lesin intra-abdominal. Sin embar-
go, a nivel prehospitalario se deben hacer varias aclaraciones
al respecto. Primero, en muchas oportunidades el paciente se
presenta con estado mental alterado, ya sea por consumo de
sustancias, hipoxia o trauma craneoenceflico concomitante,
por lo cual la evaluacin del abdomen pierde toda validez ya
que no se puede determinar de manera clara el dolor suscitado
por la palpacin de un peritoneo irritado. Segundo, la sangre
no es un buen irritante peritoneal, por lo cual pueden existir
sangrados masivos sin signos de irritacin. Tercero, los signos
de irritacin peritoneal pueden tomar bastante tiempo en apa-
recer, siendo poco prcticos en los momentos posteriores a un
accidente. De encontrarse, indican muy seguramente la ruptu-
ra de una vscera hueca con salida abundante de su contenido
(que en la mayora de los casos es altamente irritativo).
En conclusin, los ms confiables indicadores de lesin
intra-abdominal son: el mecanismo del trauma; la presen-
cia de estigmas de trauma en abdomen; shock de origen
inexplicado y presencia de signos de irritacin peritoneal.
Trauma Abdominal 352
352
MANEJO
El cuidado general del paciente con trauma abdominal
debe seguir los lineamientos descritos para el manejo de
todos los pacientes traumatizados. Esto incluye realizacin
temprana de la evaluacin primaria, buscando corregir to-
das las patologas que pongan en riesgo la vida del pacien-
te de manera inmediata. Intervenciones bsicas como la
movilizacin en bloque, la inmovilizacin de la columna
(especialmente en heridas penetrantes posteriores) y el uso
de oxgeno complementario son indispensables.
En cuanto al manejo especfico del trauma abdominal a
nivel prehospitalario, el diagnstico exacto de las lesiones
sufridas por un paciente pasa a ocupar un segundo plano,
siendo ms importante la identificacin y correccin de
situaciones que pueden poner en riesgo la vida de dicho
paciente. Por ello, es fundamental la rpida deteccin del
shock hipovolmico, ya que esto permite un rpido em-
paquetamiento y transporte del paciente hacia un centro
de trauma adecuado.
Los aspectos claves del tratamiento prehospitalario de los
traumatismos abdominales incluyen reconocer una posible
lesin e iniciar el traslado rpido al centro ms prximo
capaz de tratar al enfermo. Las alteraciones de las funcio-
nes vitales identificadas durante la evaluacin primaria se
deben tratar durante el traslado.
El personal de asistencia prehospitalaria slo puede conse-
guir el tratamiento definitivo de un paciente con un trau-
matismo abdominal cuando lo traslade a un centro que
pueda realizar una intervencin quirrgica rpida.
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLMICO EN
EL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL
Lquidos endovenosos
En trminos generales, el uso de lquidos a nivel prehos- te importante en pacientes con trauma craneoenceflico
pitalario en pacientes traumatizados ha pasado de ser la
regla a ser la excepcin, llegando incluso a sugerirse que
el aumento en el tiempo en la escena generado por esta
prctica puede aumentar la mortalidad del paciente. Por
ello, actualmente se recomienda no demorar el transporte
del paciente hacia un centro de trauma a fin de obtener
un acceso venoso, aceptndose que esto sea intentado en
ruta al hospital (teniendo en cuenta las probabilidades
de fallar y los riesgos propios del procedimiento para
el personal). En esta situacin se acepta un mximo de
dos intentos de canulacin. La excepcin a esto se da
en pacientes atrapados o en situaciones en las cuales el
transporte inmediato no a ser posible; en estos casos se
recomienda la obtencin de una va venosa y el inicio de
lquidos mientras se logra evacuar al paciente.
En el caso especfico del paciente con trauma abdominal, se
debe tener en cuenta que esta conducta aumenta el riesgo
de sangrado y por consiguiente el de muerte si no se realiza
previamente hemostasia (lo cual, en este caso, slo es posi-
ble quirrgicamente). Este efecto deletreo es explicado por
varios mecanismos. Primero, el aumento brusco en la pre-
sin arterial puede desalojar un coagulo que est taponando
un sitio de sangrado. Segundo, la mayora de los lquidos
generan una vasodilatacin refleja que aumenta el flujo san-
guneo, con el consiguiente aumento del sangrado. Tercero,
la hemodilucin ocasionada al infundir grandes volmenes
tambin diluye los factores de la coagulacin, por lo cual
se altera la cascada de la coagulacin. Por ltimo, la infu-
sin de grandes volmenes de lquidos fros puede ocasionar
coagulopata por hipotermia. En estudios controlados en
animales, el uso de grandes bolos de lquidos endovenosos
produjo un aumento notable en la mortalidad, la cual fue
proporcional al volumen infundido.
En situaciones extremas en las cuales es necesario iniciar
lquidos endovenosos en pacientes con trauma abdominal
(ejemplo, pacientes en shock profundo, atrapados o con
dificultades para la evacuacin), se ha propuesto iniciar
con bolos pequeos (250 cm3) hasta lograr una presin ar-
terial sistlica de alrededor de 90-100 mmHg (determina-
da por la presencia de pulso radial). Esto es particularmen-
cualquier movimiento de este puede aumentar el riesgo de
y abdominal, en quienes la subreanimacin conlleva a un
peor pronstico neurolgico y la sobrereanimacin empeora
la probabilidad de sobrevida a partir de sangrados internos
353
353
incontrolados. No se debe olvidar que estos pacientes muy
seguramente requerirn una intervencin quirrgica para
el control de las hemorragias y que los lquidos solamente
compran tiempo, si son bien utilizados.
En cuanto a la clase de lquidos administrados, al igual
que en otros tipos de trauma, los recomendados son crista-
loides isotnicos (solucin salina normal 0.9%, lactato de
Ringer), los cuales deben ser infundidos en bolo utilizando
catteres cortos y gruesos, preferiblemente a travs de 2
venas antecubitales. Vale la pena recordar que stos lqui-
dos deben ser precalentados a una temperatura de 39C. El
uso de coloides no es recomendado, ya que no presentan
ninguna ventaja en cuanto a los efectos hemodinmicos
en el paciente traumatizado; por el contrario, su uso se
ha asociado a un aumento del 4% en la mortalidad. Esto,
sumado a un alto costo, los hace poco tiles en el manejo
del trauma a nivel prehospitalario.
En conclusin, en el manejo del paciente con trauma abdo-
minal y shock hipovolmico se debe tener como objetivo
principal el rpido transporte hacia un centro de trauma
apropiado, en donde se pueda ofrecer manejo quirrgico
para el control de posibles sangrados internos.
SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA
ABDOMINAL
Objetos empalados
La presencia de objetos empalados en una clara indica-
cin para rpida estabilizacin y transporte del paciente.
Aunque un paciente con un cuerpo extrao en el abdomen
puede ser una escena muy dramtica, NUNCA se debe
intentar retirar a nivel prehospitalario ya que esto podra
desencadenar un sangrado masivo.
El manejo de objetos empalados involucra, en primera ins-
tancia la estabilizacin del objeto, ya que de lo contrario
lesiones intraabdominales o agravar una lesin ya existente.
Estos objetos deben ser retirados nicamente en sala de ci-
ruga, donde existen condiciones controladas para hacerlo.
Guas Trauma
Evisceracin
El trmino evisceracin implica la salida de rganos intra-
abdominales (generalmente intestino) a travs de un defec-
to en la pared abdominal; la salida de epipln se conoce
como epiplocele. El intestino eviscerado corre el riesgo de
presentar isquemia, prdida de lquidos y calor, lo cual pue-
de comprometer la viabilidad del segmento comprometido
y por ende la del paciente. En estos casos, NUNCA se debe
intentar introducir nuevamente las vsceras a la cavidad ab-
dominal, ya que stas muy seguramente se encuentran con-
taminadas o pueden presentar isquemia lo que favorece la
diseminacin de infecciones intra-abdominales.
El manejo de estas situaciones involucra mantener la vscera
hmeda y protegida; esto se logra cubrindolas con viaflex (el
material con el cual estn hechas las bolsas de solucin salina)
o con gasas hmedas. En caso de utilizar esta segunda aproxi-
macin, se debe recordar humedecer constantemente las gasas
ya que stas al sacarse se adhieren a las vsceras y se convierten
en un problema para el cirujano que debe retirarlas.
Se debe tener en cuenta que la presencia de evisceracin es
una indicacin clara de laparotoma.
Embarazo
Se debe recordar que el aumento del volumen sanguneo y la
frecuencia cardaca en la mujer embarazada hacen que sta
pueda perder un mayor volumen de sangre antes de mostrar
signos clnicos de shock hipovolmico; sin embargo, estas
prdidas de sangre afectan de manera negativa al feto. Se
debe recordar que el pilar de la reanimacin de la mujer
embarazada es reanimar a la madre y no al feto, por lo cual
todos los esfuerzos deben estar encaminados a buscar el
bienestar de la madre (indirectamente mejorar el pronsti-
co del feto). Ver gua Paciente Obsttrica con Trauma.
TRANSPORTE
Una vez se ha logrado inmovilizar y realizar el manejo
inicial del paciente, ste debe ser transportado hacia un
centro apropiado, lo cual es responsabilidad directa del
Trauma Abdominal
personal prehospitalario. Se han definido criterios especfi-
cos para determinar qu pacientes requieren manejo espe-
cializado en una unidad de trauma. Estos incluyen:
Edad menor de 5 aos o mayor de 55 aos.
Enfermedades sistmicas asociadas.
Escala de Glasgow menor de 14.
Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por
minuto.
RTS menor de 11.
Tensin arterial sistlica menor de 90 mmHg.
Presencia de lesiones asociadas
Fractura de pelvis.
Trax inestable.
Dos o ms fracturas de huesos proximales.
Combinacin de trauma y quemadura de ms del 10%
o inhalacin.
Lesiones penetrantes del torso, el cuello, el crneo o
las extremidades (proximales a los codos o las rodillas)
Parlisis de las extremidades.
Amputacin proximal a la mueca o el tobillo.
Pacientes que por cinemtica del trauma presenten alto
riesgo de lesiones internas
Eyeccin del automvil o muerte de un acompaante
que viajaba en el mismo vehculo.
Peatn atropellado.
Colisin de automvil a velocidad mayor de 70 Km/h
Cambio de velocidad mayor a 30 Km/h.
Deformidad del automvil mayor a 50 cm (en su par-
te frontal) o mayor de 30 cm en el compartimiento
del pasajero.
Tiempo de rescate mayor a 20 minutos.
Volcamiento.
Colisin de motocicleta mayor a 30 Km/h.
El transporte del paciente con trauma abdominal debe
realizarse siguiendo parmetros estrictos de inmoviliza-
cin y control de la columna para evitar al mximo la
aparicin de lesiones secundarias.
354
354
LECTURAS RECOMENDADAS
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cal Technicians in Cooperation with Commit-
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(ATLS) 8 ed. Colegio Americano de Cirujanos, Comit
de Trauma.

Trauma Abdominal 356

356
Trauma Peditrico

Claudia Mnica Neira OBJETIVOS Las muertes por trauma en adolescentes son mucho ms El desarrollo de habilidades para la atencin del paciente se con-
Velsquez, MD altas que en otros grupos pasajeros de vehculos automoto- vierte a la luz de la actual evidencia en un requisito invaluable
Mdica especialista en Conocer la incidencia del trauma como causa de consulta y de utilizacin de los servi- res, homicidios con arma de fuego y suicidios son los prin- para mejorar la tasa de fatalidades atribuibles al trauma y solo
Medicina de Urgencias, cios de atencin prehospitalaria. cipales responsables del trauma en este grupo de edad. En a travs de la prctica el profesional de atencin prehospitalaria
Universidad CES; Comprender desde la fisiopatologa del trauma en la poblacin infantil, la importancia cuanto al aspecto socioeconmico, se ha establecido una lograr identificar las situaciones donde existe un riesgo poten-
Urgentloga, Clnica Me- de la intervencin temprana y oportuna en el pronstico y recuperacin de los pacien- relacin entre el trauma y los nios que se encuentran en cial, elegir las intervenciones ms apropiadas y llevarlas a cabo.
delln. tes de trauma de este grupo etreo. condiciones de pobreza, ya que stos pueden encontrarse
Identificar las situaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente peditrico en ambientes y desempear labores ms favorables para DESCRIPCIN DETALLADA
Mayla Andrea Perdomo y que requieren atencin inmediata en el campo. ser vctimas de accidentes.
Amar, MD Adquirir elementos que permitan a travs del examen fsico inicial evaluar los r- La historia de la vida o de la muerte frecuentemente se
Especialista en Medicina de ganos lesionados. La mortalidad no es el nico punto a evaluar en los sistemas escribe en trminos de los dorados o crticos primeros
Urgencias, Universidad CES, Determinar los procedimientos iniciales para el manejo de la va area en el paciente de trauma peditrico. Si bien solo el 2-3 % de los nios fa- 30 minutos despus del trauma. El tringulo de atencin
Urgentloga Hospital peditrico politraumatizado. llecen por causa de las lesiones ocasionadas, la discapacidad peditrica tiene tres componentes: apariencia, esfuerzo y
Pablo Tobn Uribe, Reconocer las prioridades de tratamiento dentro de la atencin prehospitalaria en el originada como secuela es un importante factor que permi- circulacin a la piel. Este puede ser rpidamente realiza-
Medelln, Colombia; paciente peditrico vctima de trauma. te evaluar la calidad de las intervenciones. Las secuelas del do y utilizado como una forma de generar una impresin
Docente Universidad Aplicar los puntajes de trauma peditrico como elementos facilitadotes del triage y la trauma pueden ser asombrosas fsicamente, financieramente general inicial (estable, dificultad respiratoria, falla respi-
Pontificia Bolivariana, atencin en el campo. y psicolgicamente. Una dcada atrs Miller y colegas esti- ratoria, shock, disfuncin primaria del sistema nervioso
Docente Universidad Proporcionar guas para el manejo del trauma peditrico basadas en la literatura corriente. maron que las lesiones en la niez resultaron en $1 billn de central y falla cardiopulmonar).
de Antioquia, dlares en recursos, $14 billones en tiempo de personal asis-
Docente Universidad CES. tencial, y $66 billones en prdidas presentes y futuras. En La valoracin primaria debe ser realizada cuidadosa y r-
INTRODUCCIN 1996, el trauma dej ms de 150000 nios y adolescentes pidamente para identificar y tratar las lesiones que com-
con una discapacidad permanente, la cual en muchos casos prometen agudamente la vida. En particular el shock he-
En nios, la muerte por trauma excede todas las dems causas de muerte combinadas. El requerir asistencia de por vida. El trauma continua siendo morrgico debe ser identificado tempranamente y resucitar
trauma es la principal causa de muerte en nios mayores de un ao. El trauma resulta en una costosa y devastadora enfermedad entre los ms jvenes agresivamente. Cada vez es menos vlida la medicin del
ms aos de vida perdidos que el sndrome de muerte sbita del lactante, cncer e infec- y vulnerables de nuestra poblacin. El trauma y las lesiones pulso como indicador de perfusin; el shock hipovolmico
cin combinados. La mayora de las muertes en nios pequeos son por trauma no inten- accidentales se llevan muchas vidas y dramticamente im- puede ser precedido por taquicardia durante largos pero-
cional, pero el homicidio y el suicidio llegan a ser ms prevalentes cuando la poblacin pactan en muchas otras. Es por esto que un adecuado sis- dos antes de que la hipotensin aparezca.
peditrica se acerca a la adultez. tema de triage en el campo podra garantizar que los nios
ms severamente lesionados vayan a los centros con mayo- El trauma craneoenceflico ocurre comnmente en la niez
Los centros para el control y prevencin de enfermedades reportaron que ms de 50000 res y mejores recursos para su atencin. y es la principal causa de muerte por trauma en nios. El
nios fallecieron en accidentes de trnsito entre 1999 y 2006, la ms grande causa aislada trauma de trax es menos frecuente en nios no obstante
de muerte en la poblacin peditrica y adolescente. Vale la pena anotar que la prevencin juega un importan- es la segunda causa de muerte por trauma en la poblacin
te papel ya que la mayora de los traumas en la infancia infantil ya que el 50% de los pacientes tienen varios rga-
Aunque las cadas son el mecanismo de lesin ms frecuente, son los accidentes de trn- son potencialmente evitables. Este punto solo es posible nos intratorcicos comprometidos y el 70% tienen lesiones
sito los responsables de hasta el 60% de las muertes peditricas atribuibles a trauma. El desde la educacin y la investigacin. Quienes trabajan en extra torcicas adicionales.
continuo cambio en los estilos de vida de las poblaciones, ha hecho que el trauma tenga el campo saben que el trauma no es un accidente.
un comportamiento epidmico y que ponga prueba la respuesta de los sistemas de emer- El nio no es un adulto pequeo y esto es especialmente
gencia; es as como se encontr que el 77% de los nios hospitalizados por trauma haban El manejo de la dosificacin se convierte en otra dificultad cierto cuando se trabaja bajo el contexto del trauma. El pa-
sido transportados a instituciones sin los recursos de trauma adecuados para su atencin inherente al manejo de este grupo de pacientes, la medica- ciente peditrico difiere en muchas formas del adulto, lo que
an en ciudades que contaban con adecuada infraestructura para la atencin de estos cin debe calcularse con base en el peso, incluidas las dosis hace que el enfoque inicial del trauma sea ms difcil.
pacientes. Los factores que se asociaron a la admisin de pacientes a cualquier institucin de corriente utilizadas en el Carpio-desfibrilador. Los al-
fueron: trauma en nios menores de 3 aos, falta de aseguramiento, lesiones en crneo, goritmos de manejo no pueden ser solo memorizados pues Las principales diferencias anatmicas presentes en el pa-
cara y regin toracoabdominal. requieren que la dosis sea ajustada para cada paciente. ciente peditrico son:

359 Guas Trauma

La lengua del lactante es proporcionalmente ms grande en
relacin con el tamao de la orofaringe, en consecuencia es
ms fcil que se desplace hacia atrs y obstruya la va area.
En el lactante y en el nio la va area subgltica es ms
pequea y deformable y el cartlago de apoyo esta menos
desarrollado que en el adulto. Esta posicin permite que
se obstruya ms fcilmente con moco, sangre, pus o por
diferencias de presin entre el esfuerzo espiratorio.
La pared torcica es elstica y flexible debido a un incre-
mento en la laxitud de los ligamentos, menos mineraliza-
cin de las costillas y una incompleta osificacin de las
mismas. Adems de romperse cuando son comprimidas las
costillas de los nios transmiten mayor energa a los pul-
mones y contenidos torcicos. Adicionalmente el medias-
tino del nio es ms mvil. Como consecuencia grandes
neumotrax o hemotrax pueden originar grandes despla-
zamientos mediastinales resultando en un mayor compro-
miso respiratorio o vascular que en los adultos.
Los nios tienen menos tejido graso y tiene huesos ms
moldeables lo que hace que estn predispuestos a lesiones
ms graves de rganos slidos.
Fisiolgicamente, los nios tienen una tasa metablica ms
alta que los adultos y por tanto tienen una demanda de
oxigeno ms alta por kilogramo de peso corporal. El con-
sumo de oxgeno es 8 mL Kg-1 min-1 en nios, comparado
con 3-4 mL g-1 min-1 para adultos, lo cual permite que apa-
rezca ms rpidamente la hipoxemia.
La pared abdominal en el nio es ms delgada, con menos
msculo y grasa que en los adultos, lo cual proporciona me-
nor proteccin a los rganos abdominales permitiendo la
trasmisin de mayor fuerza a stos y a los rganos retroperi-
toneales. Proporcionalmente los rganos abdominales de un
nio son ms grandes y por tanto hay una mayor rea de
superficie para absorber la fuerza. Adicionalmente el mesen-
terio es menos adherente en los nios permitiendo una mayor
movilidad de algunos rganos lo cual origina lesiones intes-
tinales ms severas en los traumas cuyo mecanismo incluye la
desaceleracin como los accidentes en vehculos o las cadas de
Trauma Peditrico 360
360
alturas. Traumas aparentemente menores como golpes con La aproximacin al paciente peditrico de trauma comien-
manubrios de bicicletas o triciclos son un gran riesgo para za con la evaluacin de la va area. Muchos nios con
lesiones intestinales o pancreticas. La vejiga de los nios ms dificultad respiratoria pueden colocarse en una posicin
pequeos se encuentra intraabdominal y desciende hacia la cmoda durante el transporte para recibir oxgeno suple-
pelvis a medida que los nios crecen por tanto debe sospe- mentario y otros manejos para la va area. Los pacientes
charse trauma vesical en cualquier nio pequeo (lactante, de trauma o aquellos en paro, son colocados enana super-
preescolar que se presente con trauma de abdomen). ficie rgida con la cabeza posicionada en la lnea media y
con una toalla bajo los hombros para evitar la flexin del
El trauma abdominal debe aumentar la sospecha de lesin me- cuello y la hipoventilacin.
dular ya que en los nios los ligamentos vertebrales son ms
laxos y tienen menos musculatura de soporte que los adultos. La va area es mantenida en la lnea media y abierta por la
maniobra frente-mentn y en el caso de trauma, la manio-
Los signos vitales en los nios varan significativamente bra de traccin mandibular, ambas ayudan a que la lengua
con la edad y es importante darse cuenta que signos vitales no se vaya hacia la parte posterior de la cavidad oral y
normales en un grupo de edad pueden ser un signo omino- obstruya la faringe posterior.
so en otro grupo (Ver Tabla 1).
Las cnulas oro y nasofarngeas estn indicadas en nios
con alteracin del estatus mental con prdida del refle-
Tabla 1 Signos vitales peditricos, segn el grupo jo nauseoso u obstruccin de la va area por secrecio-
de edad nes, detritos o la lengua. La cnula nasofarngea es til
en pacientes semiinconscientes con un reflejo nauseoso
EDAD PULSO FRECUENCIA PRESIN ARTERIAL
(Lm.Sup.) RESPIRATORIA SISTLICA intacto como durante o despus de una convulsin. La
(Lm.Sup.) (Lm.Sup.) cnula orofaringea es una buena opcin para el paciente
inconsciente en quien la lengua puede estar causando
0-1 mes 180 60 60
obstruccin. Las mayores contraindicaciones para uti-
2-12 meses 160 50 70 lizar estos dispositivos son las ingestiones de custicos,
trastornos de la coagulacin y trauma facial, donde la
1-2 aos 140 40 75
colocacin de una va area nasofarngea puede penetrar
2-6 aos 120 30 80 una lmina cribiforme fracturada. Los nios menores de
un ao de edad tienen contraindicacin relativa porque
6-12 aos 110 20 90
esos dispositivos en si mismos pueden ocluir una va a-
>12 aos 100 20 90 rea comprometida por secreciones, edema, amgdalas o
adenoides aumentadas de tamao.
* Lm. Sup.: Lmite Superio r
**Fuente: Considerations in pediatric thoracic and abdominal trauma. Las complicaciones potenciales de estas maniobras no
Trauma Reports. Sep/Oct2011 Supplement, p18-28. 11p.
invasivas incluyen vmito, estimulacin vagal asociada a
bradicardia o incremento de la presin intracraneana en
Un mnimo de presin arterial sistlica puede ser rpida- pacientes con trauma craneoenceflico.
mente calculada multiplicando la edad del nio por 2 y
adicionando 70 al resultado. Encontrar hipotensin en un FISIOPATOLOGIA
nio es un signo ominoso ya que los nios tienen gran ca-
pacidad de compensar prdidas de volumen y puede ocu- En trminos de mortalidad y discapacidad el resultado estar
rrir ms tarde en los nios que en los adultos. determinado por la calidad y oportunidad de la intervencin
inicial que se realice en el periodo postraumtico inmedia-
to. Las lesiones mayores pueden concurrir con mnimos o
ningn signo clnico evidente.
A continuacin analizaremos los componentes fisioptologicos
ms importantes del trauma peditrico:
Hipoxia: La prioridad en la evaluacin prehospitalaria es ga-
rantizar que la va area est permeable. No obstante, se debe
confirmar que existe una va area permeable no descarta la
posibilidad de que el nio necesite suplemento de oxgeno o la
ayuda de ventilacin. Esto toma especial importancia si existe
trauma craneoenceflico o compromiso circulatorio. Cuando
se desarrolla hipoxia, el organismo compensa incrementan-
do la frecuencia respiratoria y el esfuerzo respiratorio inclui-
dos la excursin torcica y el uso de msculos accesorios del
cuello y el abdomen. La taquipnea puede ser el primer signo
de manifestacin de dificultad respiratoria o manifestacin
de dificultad respiratoria o shock. A medida que la dificultad
respiratoria progresa aparecen signos y sntomas adicionales,
movimientos de la cabeza con cada respiracin, estridor, re-
tracciones supraesternales, supraclaviculares e intercostales y
uso de msculos accesorios de cuello y abdomen.
Este incremento del esfuerzo respiratorio provoca fatiga
que conlleva a falla ventilatoria y de no corregirse la causa
llevara finalmente a paro cardaco secundario al proble-
ma ventilatorio. Las altas demandas metablicas requieren
aportes de oxgeno altos que no pueden ser suministrados
y obligan a la clula a utilizar vas metablicas menos efi-
cientes y cuyos productos finales empeoran la acidosis de
los tejidos y por ende el estado clnico del paciente.
Hemorragia: Similar a como ocurre en los adultos, el nio
compensa la prdida aguda de sangre con un aumento en
la resistencia vascular sistmica a expensas de la perfusin
perifrica. Por tanto, la presin arterial y el pulso no son
un indicador para determinar un estado de shock, siendo
ms til la evaluacin de la perfusin de los rganos lo
cual se evidencia por disminucin de la perfusin de los
rganos lo cual se evidencia por disminucin en el nivel
de conciencia, disminucin de la perfusin (temperatura
baja, llenado capilar prolongado, frialdad y gasto urinario
361
361 Guas Trauma
bajo. A diferencia del adulto, en el nio los signos de shock de reanimacin en tanto se establece un acceso definitivo. Es necesario tener en cuenta que las soluciones cristaloides Las fracturas costales, lesiones mediastinales, hemotrax y
pueden ser inicialmente sutiles y difciles de determinar; la El acceso intraseo proporciona un flujo de hasta 40mL/ se disipan rpidamente desde los capilares hacia el espacio neumotrax, contusin pulmonar y otras lesiones pueden
taquicardia precede a la hipotensin y puede ser agravada hora si se utiliza un infusor. intersticial, el efecto neto es que la masa de glbulos rojos presentarse de forma aislada o asociadas a otras lesiones.
por el miedo la ansiedad y el dolor. (Tabla 2) se ver disminuida perdiendo efectividad en el trasporte de Es importante tener en cuenta que los nios pueden estar
Debido a la epidemiologa del patrn de lesiones en pe- oxgeno. De acuerdo con expertos bolos de cristaloides de hemodinmicamente compensados a pesar de significati-
diatra la reanimacin urgente con lquidos endovenosos 20mL/kg en 2 dosis deben suministrarse en los nios hemo- vas prdidas de sangre, aunque estn ms predispuestos
puede no ser el punto ms importante, puede tener mayor dinmicamente inestables. Si no hay mejora debe tenerse a la hipoxemia. Lesiones poco frecuentes como la contu-
impacto en el pronstico el evaluar rpidamente y trans- en cuenta que se requieren hemoderivados a dosis de 10 sin cardaca y el trauma de grandes vasos, pueden pasar
portar, buscando un acceso venoso durante el traslado. mL/kg. Los coloides deben suministrarse solo como medida desapercibidos debido a los pocos signos clnicos que se
GRUPO EDAD FRECUENCIA PRESIN temporal mientras se esperan los hemoderivados. pueden encontrar en el examen fsico.
CARDACA ARTERIAL
SISTLICA Ya que los nios tienen un menor volumen sanguneo no
pueden sostener por tiempo prolongado grandes prdidas Aunque hay escasa investigacin en reanimacin peditri- De acuerdo al estudio publicado por Colmes et al, los pre-
Neonato Nacimiento - 120 - 160 <70 de volumen. Heridas en el cuero cabelludo, trauma en re- ca con lquidos podemos extrapolar la teora de la reani- dictores de trauma de trax en los nios son: presin sist-
6 semanas
gin cervical, heridas penetrantes en el trax y trauma en macin hipotensiva o resucitacin con pequeos vol- lica baja, taquipnea, hallazgos anormales a la auscultacin
Lactante menor 7 semanas - 80 - 140 <70 extremidades pueden llevar a inestabilidad hemodinmica. menes al nio lesionado para minimizar la sobrecarga de pulmonar, fractura de fmur y escala de coma Glasgow < de
1 ao Es por tanto que se debe priorizar el control del sangrado lquidos hasta alcanzar el control de la hemorragia activa. 15. Los nios tienen una mayor tendencia a hiperventilar
evidente, en la tabla 3 se describe la respuesta sintomtica despus del trauma a causa del dolor y el miedo, resultando
Lactante mayor 1 - 2 aos 80 - 130 <70
de los nios a la gradual perdida de volumen (Ver Tabla 3). Debido al efecto deletreo de la hipotensin para el prons- en distensin gstrica a causa de las cantidades de aire deglu-
Preescolar 2 - 6 aos 80 - 120 <70 tico neurolgico en trauma craneoenceflico, la reanimacin tido este evento a su vez puede desplazar el hemidifragma iz-
Tabla 3 Respuesta sistmica del paciente peditrico hipotensiva no se recomienda en este grupo de pacientes. quierdo lo suficiente como para comprometer la ventilacin
Escolar 6 - 13 aos 80 - 100 <80 - 90
a la prdida de volumen y la oxigenacin. Otra implicacin de estas variables anat-
Adolescente 13 - 16 aos 80 - 100 <80 - 90 CUADRO CLNICO micas tiene que ver con la alta probabilidad de contusiones
SISTEMA PRDIDA LEVE PRDIDA MODERADA
DEL VOLUMEN DEL VOLUMEN
pulmonares en ausencia de fracturas costales importantes
*Fuente: Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma. Trauma de trax debido a la gran flexibilidad de los tejidos seos.
SANGUNEO <30% SANGUNEO (30 - 45%)
Mc Graw Hill. 2004. Pg 1075 y ss
Cardiovascular Aumento en la Marcado incremento en
frecuencia la frecuencia cardiaca, El trauma de trax, aunque ocurre menos frecuentemente Existen varias lesiones a tener en cuenta en el trauma torxico:
La pobre perfusin perifrica puede resultar en hipotensin, cardiaca, Pulso presin arterial que en los adultos, es un significante componente de la mor-
perifrico dbil normal-baja, pulsos
hipotermia o ambos. Si en la evaluacin inicial no se detectan perifricos ausentes con bilidad y mortalidad resultante del trauma. Mortalidad del Neumotrax: El neumotrax no complicado es por lo general
signos sutiles, el nio puede perder mucha sangre hasta que pulsos centrales dbiles 5% se ha reportado como resultado del trauma de trax y la asintomtico, a diferencia del neumotrax a tensin que se
los mecanismos de compensacin sean capaces de mantener Sistema Nervioso Ansioso, irritable, Letrgico, poca
presencia de trauma de trax es considerada como un mar- caracteriza entre otros por la desviacin de la trquea, ruidos
la hemostasis. Por tanto, en todo nio vctima de trauma los Central confundido respuesta al dolor cador de severidad. Si se asocia trauma de crneo o abdomen respiratorios abolidos unilateralmente, hiperresonancia del
signos vitales deben ser cuidadosamente monitoreados. la mortalidad aumenta al 25%. La combinacin de trauma hemitrax ipsilateral, o distensin venosa yugular. Existen
Piel Fra, moteada, Ciantica, llenado capilar
llenado capilar lento muy prolongado de trax, abdomen y crneo aumenta la severidad a un 40%. otras condiciones que semejan el cuadro clnico de un neumo-
La reanimacin con lquidos en pediatra no ha cambiado trax a tensin incluidas embolismo pulmonar, hemorragia
Gasto urinario Mnimo Mnimo
mucho en la ltima dcada, la meta de la reanimacin en un En general muchas de las lesiones torcicas resultan de trauma y taponamiento cardiaco especialmente en el contexto de un
nio hipovolmico lesionado es restaurar la normovolemia. *Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma. cerrado. Los nios en edad preescolar y los lactantes mayores trauma severo con probable compromiso de varios rganos.
Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student course
El acceso venoso en un nio y ms si se encuentra en un Manual, 8th edition. Chicago, IL: American College of
son quienes ms frecuentemente presentan trauma torxico Es importante anotar que un tubo endotraqueal mal posicio-
estado de deplecin de volumen puede ser difcil debido Surgeons; 2008:234 debido a accidente de trnsito o no relacionada con vehcu- nado puede proporcionar alteracin en la auscultacin de los
a que se produce vasoconstriccin compensatoria. Si la los automotores (maltrato). Mientras que los nios en edad ruidos pulmonares en ausencia de lesin.
canulacin venosa no es exitosa luego de 2 intentos, debe Una de las situaciones que con mayor frecuencia lleva a des- escolar son lesionados frecuentemente por mecanismos que
establecerse una lnea intrasea. La meta para la insercin compensacin es la prdida progresiva de glbulos rojos. tienen que ver con el transporte tales como bicicletas, patines Hemotrax: Los traumas penetrantes al trax o el trauma
de un acceso perifrico debe ser 60-90 segundos. Si falla La restauracin del volumen perdido con cristaloides pro- y patinetas. Los adolescentes son lesionados por lo general en de grandes vasos o al parnquima pulmonar pueden llevar
debe considerarse un acceso intraseo como medio temporal porcionar un transitorio incremento en la presin arterial. choques de vehculos a altas velocidades. a un hemotrax. En la poblacin peditrica cada hemitrax

Trauma Peditrico 362

362 363
363 Guas Trauma
puede albergar un 40% del volumen sanguneo del nio.
Luego a menos que el volumen sea grande, el hemotrax es
usualmente asintomtico. Sin embargo el 14% de los trau-
mas cerrados de trax en pediatra resultan en hemotrax
clnicamente importantes.
Contusin pulmonar: Son la lesin toracica ms frecuente-
mente encontrada en los nios con trauma de trax. Estn
asociadas a hemorragia alveolar, reas de consolidacin y
edema, alteracin de la ventilacin y la perfusin, dismi-
nucin de la distensibilidad pulmonar, hipoxemia e hipo-
ventilacin. Estn asociadas a trauma de alta energa en
especial a accidentes de vehculos automotores.
Asfixia traumtica: ocurre principalmente en nios pe-
queos con paredes torcicas ms distensibles, cuando un
severo y sbito golpe en el trax con la glotis cerrada: La
presin intratorcica aumenta sbitamente y fuerza al re-
torno venoso hacia las grandes venas de cabeza y brazos
produciendo hemorragias petequiales. El mecanismo de
trauma ms frecuentemente implicado es accidente de ve-
hiculo automotor, seguido por las cadas y la compresin
contra un objeto solido.
Clnicamente se manifiesta como hemorragias petequiales en
la esclera y la piel de la cabeza y los miembros superiores,
cianosis y edema pueden ser vistos en el rea del impacto.
Fracturas costales: ocurren raramente en los nios y estn
asociadas con maltrato infantil, por compresin anterior-
posterior del trax tpicamente debida a sacudimiento, las
fracturas costales posteriores se relacionan de forma im-
portante con maltrato infantil y dentro del contexto del
trauma deben hacer sospechar lesiones de grandes vasos
intratorcicos y trauma craneoenceflico. Aunque de me-
nos frecuencia, el trax inestable (fracturas costales con-
tiguas con ms de dos puntos de fractura) puede causar
importante dificultad respiratoria a causa del movimiento
paradjico producido por el segmento inestable.
Contusin cardiaca: Ocurre a causa de golpes directos es-
pecialmente relacionados con colisin vehicular. Clnica-
mente se manifiesta como dolor torxico, arritmias o hipo-
Trauma Peditrico 364
364
tensin inexplicada. La presencia de fractura de esternn
ha sido asociada a contusin miocrdica; sin embargo, la
incidencia de contusin miocrdica en presencia de una
fractura esternal vara de 0% a 21.4%.
Taponamiento cardiaco: La acumulacin de lquido dentro
del saco pericrdico aumenta la presin intrapericardica
e impide la adecuada contraccin cardaca. La triada de
Beck (ruidos cardiacos alejados, distensin venosa yugular
e hipotensin) puede no encontrarse en la poblacin pedi-
trica. El taponamiento cardaco puede estar acompaada
por sincope y alteracin del estado de conciencia.
Trauma abdominal: Varios factores anatmicos hacen a
los nios particularmente susceptibles a sufrir lesiones se-
cundarias a un trauma abdominal. En particular, los ni-
os estn sometidos a ms bajas fuerzas de trauma que
los adultos. Sin embargo, debido a su pequea talla, una
fuerza dada que es aplicada sobre un rea relativamente
grande de abdomen como ocurre en los nios predispone a
un dao multiorgnico. De otro lado los nios tienen una
menor proporcin de grasa y de masa muscular en la pared
abdominal que los adultos y una caja torcica ms disten-
sible. Esos factores resultan en un hgado y un bazo menos
protegidos, incrementando el riesgo de dao significativo
comparado con los adultos.
Trauma esplnico: En nios, el bazo es el rgano ms comn-
mente lesionado despus de un trauma abdominal cerrado y
debe ser sospechado en cualquier nio con un mecanismo de
trauma apropiado, dolor abdominal y cualquier hallazgo al que
examen fsico relacionable con trauma esplnico (dolor en el
cuadrante superior izquierdo o contusiones torcicas inferiores,
fracturas costales izquierdas o dolor a la palpacin izquierda).
Trauma heptico: Luego del bazo, el hgado es el segun-
do rgano ms lesionado dentro de la cavidad abdominal
en los nios con trauma cerrado de abdomen, debe sospe-
charse trauma heptico en los nios con un mecanismo de
trauma significativo, al examen fsico con contusiones en
el cuadrante superior derecho, o contusiones torcicas in-
feriores derechas, fracturas costales derechas, sensibilidad
a la palpacin abdominal.
Lesiones de intestino: Las lesiones de intestino delgado y El examen fsico debe comenzar con los signos vitales, exa-
coln ocurren con poca frecuencia pero pueden ser difciles men cardiopulmonar, y una evaluacin buscando lesiones
de diagnosticar, las lesiones de intestino son resultado de asociadas. Debe hacerse una detallada revisin del crneo
diferentes mecanismos, incluidas las lesiones en las cuales buscando hematomas del cuero cabelludo, abrasiones, la-
una fuerza compresiva es aplicada de forma transitoria so- ceraciones, depresiones palpables del crneo, y signos de
bre una estructura distendida, las fuerzas de cizallamiento fractura de la base del crneo (ojos de mapache, signo de
generadas en movimientos de aceleracin-desaceleracin battle, hemotmpano, rinoliquia u otorrea). El examen
sobre un punto fijo como es el ligamento de Treitz o el neurolgico debe buscar dficit motor o sensitivo respues-
leon Terminal, o lesiones por aplastamiento donde el intes- ta pupilar a la luz y la escala de coma Glasgow modificada
tino es comprimido contra las vrtebras. Esos mecanismos para el paciente peditrico. El dficit neurolgico transito-
originan resultan en hematomas, desgarros mesentricos, rio deben alertar sobre una lesin neurolgica significativa.
isquemia mesentrica y perforacin intestinal. Un meca-
nismo para tener en cuenta es el ocasionado por el cintu- DIAGNSTICO Y MANEJO PREHOSPITALARIO
rn de seguridad de los automviles en el cual una rpida
desaceleracin combinada con hiperflexin alrededor de En la escena inicial puede ser de utilidad la utilizacin del
un pobremente ajustado cinturn inferior pueden causar store de trauma peditrico: Se evalan 6 parmetros, dndole
contusiones de la pared abdominal, perforacin intestinal uno de tres posibles puntajes (+2,+1,-1) a cada uno. Estos se
o lesiones mesentricas, adems fracturas tipo chance de la suman para obtener un valor entre -6 y 12, siendo el -6 el
columna lumbar en las cuales la fractura ocurre a un solo ms severo y 12 el de mejor pronstico. Aquellos pacientes
nivel y a travs del hueso incluyendo la apfisis espinosa, con un puntaje mayor de 8 casi nunca fallecen, mientras que
la lmina, el pedculo y el cuerpo vertebral. los que tiene un puntaje de 8 o menos tienen una mortalidad
de casi un 100%. Por la alta mortalidad de los pacientes con
Lesin intestinal debe ser sospechada en cualquier pacien- puntajes entre o y 8 se considera que deben ser manejados en
te con un mecanismo de trauma abdominal importante y una institucin de tercer o cuarto nivel. (Tabla 4)
que presente dolor abdominal, sensibilidad a la palpacin
o contusiones al examen fsico y particularmente en cual-
quier nio involucrado en un accidente de trnsito y que Tabla 4 Escala de trauma peditrico
tenga marcado el cinturn de seguridad. El examen fsico
revela signos de peritonitis o cuando hay inestabilidad he- +2 +1 -1
modinmica (secundaria a sangrado intraperitoneal). Tamao >20Kg 10-20 Kg <10Kg
Trauma craneoenceflico: Las causas de trauma craneoen-
ceflico varan con la edad. Los accidentes de trnsito son Va area Normal Mantenible No mantenible
la principal causa de lesiones craneales severas o morta- Presin arterial >90 mm Hg 50-90 mm Hg <50 mm Hg
les en todos los grupos de edad. Automvil versus peatn sistlica
o ciclista es el mecanismo de trauma ms frecuentemente
Nivel de Consciente Estuporoso Comatoso
asociado a lesin intracraneana. En nios, las cadas son
conciencia
la causa ms comn de trauma de crneo, pero el maltrato
infantil es una significativa causa de lesin intracerebral. Herida abierta Ninguna Menor Mayor o penetrante
Fracturas Ninguna Cerrada Abierta o mltiple
Cuando se evala un paciente con trauma craneoence-
flico, la historia debe incluir el mecanismo de trauma y *Tomado de: Ordoez Carlos, Ferrada Ricardo, Buitrago Ricardo.
sntomas como prdida de la conciencia, vmito, amnesia, Cuidado intensivo y Trauma. Distribuna 2002.
Pg. 400-401
convulsiones, somnolencia, problemas visuales e irritabilidad.
365
365 Guas Trauma
Otro elemento de fundamental importancia es la escala
de coma Glasgow, es una medicin universal y permite el
seguimiento de los pacientes y permite incluso evaluar su
pronstico (Ver Tabla 5).
La aproximacin y evaluacin inicial del paciente peditrico
comienza con el ABCDE del trauma, que permite identificar
posible se debe asumir la va area como inestable y proce- a reponer debe ser 3 a 1 en relacin con la cantidad de
der al control de la misma, sea por intubacin o, en casos sangre que se estima ha perdido el paciente. Las soluciones Tabla 5 Escala de coma Glasgow
extremos y muy poco frecuentes, a la cricotirotoma. cristaloides no resuelven el transporte de oxgeno, el trans- Apertura Ocular
c. Un examen fsico normal no descarta la fractura cervical. porte del paciente no debe verse retardado por los intentos
Por tanto, se debe inmovilizar el cuello de todo paciente de canulacin venosa, el paciente puede verse favorecido MAYOR DE 1 AO MENOR DE 1 AO PUNTAJE
con trauma mltiple hasta que se descarte lesin cervical. por una transfusin de glbulos rojos en el momento opor-
d. El siguiente paso es definir como proporcionar el mejor tuno dentro del contexto hospitalario. Espontnea Espontnea 4

las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. soporte ventilatorio y oxigenacin. La tcnica bolsa- Con orden verbal Con grito 3
Existen otras aproximaciones utilizadas por algunos servi- mscara comprende mediciones y evaluaciones clnicas. Las metas dentro del manejo del paciente deben ser co-
cios de trauma que consisten en la inspeccin visual inicial El tamao correcto de la mascarilla es aquel en el que la rregir y/o evitar la hipoxia y la hipovolemia, lesiones Con el dolor Con dolor 2
con el ya mencionado triangulo de atencin peditrica. Este mascarilla abarque desde el puente de la nariz hasta la que empeoran el pronstico de los pacientes en especial Sin respuesta Sin respuesta 1
instrumento permite definir si un nio requiere intervencin punta de la mandbula. La mscara debe luego conec- aquellos con traumatismo craneoenceflico. No debe re-
inmediata al ser evaluado con el ABCDE inicial. tarse a un dispositivo bolsa-vlvula y ste a su vez tie- trasarse el transporte excepto en situaciones de paro car- Respuesta motora
ne que estar conectado a una fuente de oxgeno. Debe diorrespiratorio en donde deber iniciar soporte cerebro-
Como en el adulto, se debe dar prioridad inmediata a la va proporcionarse una concentracin de oxgeno entre el cardiopulmonar en la escena. MAYOR DE 1 AO MENOR DE 1 AO PUNTAJE
area, teniendo en cuenta que entre ms pequeo el nio 85 y el 100%.
Obedece Espontnea 6
mayor ser la desproporcin entre el tamao del crneo y
la cara y no debe olvidarse el occipucio prominente. Antes La forma ms rpida y segura de valorar la ventilacin de Localiza el dolor Localiza el dolor 5
que nada debe solucionarse esta dificultad colocando una un paciente es observar los movimientos del trax, para lo
toalla o sabana doblada desde la cabeza hasta la pelvis para cual se debe quitar toda la ropa. La falta de movimientos Flexin retirada Flexin retirada 4

mantener la columna cervical alineada e impedir la ligera constituye diagnstico de ventilacin inadecuada, pero la Flexin anormal Flexin anormal/ 3
flexin que proporciona el occipucio. Dentro del contexto existencia de los mismos no asegura buena ventilacin. Se decorticacin
de trauma no debe colocarse al paciente en posicin de olfa- debe auscultar rpidamente la entrada de aire y observar la
Rigidez descerebracin Rigidez de 2
teo, pues debe mantenerse el cuello alineado e inmovilizado coloracin de piel y mucosas. La hipoxia agrava cualquier descerebracin
para prevenir la hiperflexin de C5-C6 y la hiperextensin lesin que haya sufrido el paciente, fundamentalmente las
en C1-C2 que ocurren con la posicin de olfateo, las cuales del sistema nervioso central y no existe contraindicacin Sin respuesta Sin respuesta 1
pueden incrementar el riesgo de lesiones cervicales. para la administracin de oxgeno en altas concentracio-
nes por periodos cortos (6-12 horas). Por lo anterior, esta Respuesta verbal
Se deben efectuar las maniobras necesarias para evitar la indicado administrar oxgeno con mscara a cualquier pa-
MAYOR DE 5 AOS 1-5 AOS PUNTAJE
obstruccin de la va area teniendo especial cuidado con los ciente politraumatizado grave hasta que se pueda valorar
movimientos cervicales, partiendo de la premisa que todo de forma objetiva la oxigenacin. Orientado y conversa Frases y palabras 5
paciente tiene una lesin cervical hasta que se demuestre lo apropiadas
contrario. Las maniobras a realizar son las siguientes: La reanimacin con lquidos debe iniciarse en aquellos pa-
Desorientado y conversa Palabras inapropiadas 4
cientes con signos de shock hipovolmico. La teraputica
a. Aspirar la boca y retirar cuerpos extraos en caso de ser se inicia con una expansin a la mxima velocidad a travs Palabras inapropiadas Llora o Gime 3
visualizados, esta aspiracin debe ser efectuada con una de un acceso venoso o intraseo. De elegir un acceso vas-
Sonidos incomprensibles Grue 2
sonda de tamao no menor a 10 Ga. cular ste deber canularse con un aguja gruesa que per-
b. Llevar la mandbula hacia adelante. Esta maniobra au- mite un mayor flujo, los intentos de canulacin no deben Sin respuesta Sin respuesta 1
menta la luz en la orofaringe y evita la aparicin de ap- se ms de dos intentos de canulacin de 90 segundos cada
neas obstructivas frecuentes en el politraumatizado con uno, de no lograrse debe buscarse un acceso alterno para *Tomado de: Tomado de Orliaguet, Gilles A.; Meyer, Philippe G.;
Baugnon, Thomas. Pediatric Anesthesia. Jun2008,
trastornos del sensorio. Habitualmente estas maniobras la infusin de lquidos de reanimacin. Debe iniciarse con Vol. 18 Issue 6, p455-461
son suficientes para permitir una adecuada ventilacin bolos de 20 cm3/kg, como estas soluciones no permanecen
espontnea o por bolsa-mascara-reservorio. Si esto no es por mucho tiempo en el espacio intravascular la cantidad *PAS = Presin Arterial Sistlica

Trauma Peditrico 366

366 367
367 Guas Trauma
LECTURAS RECOMENDADAS
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369
369 Guas Trauma
 ALGORITMO PARA EL MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA PEDITRICO
Suministrar oxgeno al 100%
Verificar continuamente oxigenacin y
signos de hipoxia
Conservar la posicin de olfateo
Inspeccionar, auscultar, percibir
Intentar acceso venoso
Valorar llenado capilar, pulsos, mayor
presin arterial
Medir pulsos distales en todas las
extremidades con fracturas o deformes
Si solo se palpan los pulsos centrales la
PAS est entre 50 y 60 mmHg
PAS normal = 80 + edad en aos
PAD 2/3 de PAS slo en nios > de 2
aos
Valorar estado neurolgico y para ello
utilizar escala de Coma Glasgow o AVDI
(A: alerta, V: respuesta al estmulo
verbal, D: respuesta al dolor, I:
inconsciente, sin respuesta
Retirar toda la ropa
Buscar excoriaciones, equimosis, zonas
de sangrado no detectado
Movilizar en bloque previa inmovilizacin
cervical
Evaluar espalda
Trauma Peditrico
Trauma
Revisin primaria
Medidas para ventilacin Asuma lesin cervical hasta no
Estabilizacin de columna cervical demostrar lo contrario
El dispositivo bolsa-mscara-reservorio
proporciona adecuada ventilacin la
mayora de las veces
Otros procedimientos para mantener la
va area pueden retardar el traslado.
Respiracin Descartar neumotrax a tensin o
hemotrax masivo:
Apagamiento o desigualdad de ruidos
respiratorios
Desigualdad del movimiento de la pared
torcica
Desviacin traqueal
Enfisema subcutneo
Circulacin
Si despus de dos intentos o del
transcurso de dos minutos no se ah
logrado un acceso intravenoso,intentar
acceso intraseo
Si los pulsos perifricos son palpables
es probable que la PAS sea > de 80
mmHg
Circulacin
La presencia de letargia, taquicardia y
llenado capilar > de 3 seg. denota shock
Administrar de forma rpida: La hipotensin es un signo tardo de
Solucin Lactato Ringer o shock en nios
Cloruro de Sodio 0.9% 20 ml/Kg
Dficit neurolgico
Tranquilizar al nio proporciona mejores
evaluaciones del estado neurolgico
Exposicin
La hipotermia puede agravar
lesiones primarias
Cubrir rpidamente
Prevenir el enfriamiento
**Adaptado de: i.e.-Ali, Lin.-Mc George Bautista Asi. Manual de Pediatra.
Atencin de trastornos agudos. Segunda edicin Mc Graw Hill. 2003
370
370
Trauma Geritrico
Adriana Correa Arango, MD INTRODUCCIN
Mdica y Cirujana,
Universidad Pontifica En la actualidad se viene dando un cambio en la expectativa demogrfica que, como
Bolivariana; consecuencia, trae un aumento en las personas mayores de 65 aos; este fenmeno
Coordinadora y Docente aumentar en los prximos aos, especialmente en pases desarrollados, donde la
del rea de Urgencias, esperanza de vida ha aumentado casi 20 aos durante las cinco ltimas dcadas.
Emergencias y Desastres, Colombia no es la excepcin y actualmente se ha observado una transicin de una
Laboratorio de Simulacin, poblacin relativamente joven a otra que alcanza mayor edad. Es por esto que se
Escuela de Ciencias de la debe tener un plan para la atencin de este grupo de pacientes, donde el trauma es
Salud de la Universidad de gran importancia.
Pontificia Bolivariana.
Por muchos motivos, es difcil encontrar un trmino que describa de manera adecuada a
los pacientes catalogados como viejos o seniles. Adems, la literatura tiene mltiples pun-
tos de corte para definir cundo empieza esta etapa de la vida. Se considera en trminos
generales a un paciente como geritrico, todo aquel que tiene una edad igual o mayor
a 65 aos, independiente de su capacidad funcional, laboral o social. Debe tenerse en
cuenta que no es slo el concepto cronolgico de la edad sino del estado general de salud
y fisiolgico del paciente lo que va a determinar realmente el punto del envejecimiento,
para evaluar este aspecto, se requiere realizar una historia clnica integral.
En los ltimos aos se viene presentado un aumento en la frecuencia de trauma en pacien-
tes mayores de 65 aos, que adems constituye una de las principales causas de muerte en
estos pacientes. La mortalidad relacionada a trauma en pacientes geritricos es mayor que
en cualquier otro grupo de edad y en pacientes por encima de 85 aos tienen aproximada-
mente 4 veces ms probabilidades de muerte que los de 70-75 aos.
Hay que tener claros los factores que influyen en la respuesta al trauma en estos pacientes
permite una mejor calidad en su atencin, desde la instalacin de medidas preventivas,
establecer prioridades en el manejo inicial, traslado inmediato a centros experimentados,
reconocimiento temprano de necesidad de ciruga, etc. Estos pacientes son frecuentemente
subvalorados en su condicin de gravedad y en ocasiones se pierde precioso tiempo nece-
sario para su atencin y buen pronstico.
El paciente geritrico tiene deficiencias constitucionales y funcionales, que lo hacen
diferente al resto de la poblacin. Normalmente una persona se deteriora en sus ca-
pacidades orgnicas alrededor de 5-10% por cada dcada de vida despus de los 30
aos, lo que significa que un paciente mayor de 70 aos tiene un deterioro de aproxi-
madamente 40% en sus funciones orgnicas y en sus caractersticas anatmicas. Esto
condiciona al paciente anciano a sufrir importante deterioro en sus caractersticas
anatomo-fisiolgicas que modifican su respuesta al trauma, sumado a la coexistencia
de enfermedades metablicas (diabetes), cardiovasculares (trastornos del ritmo, hiper-
tensin), respiratorias (enfermedades obstructivas y restrictivas), cerebrales (isquemia
cerebral) y su condicin sea, entre otras.
El mecanismo de trauma predominante en los pacientes ge-
ritricos es el de la cada, la mayora de stas desde la propia
altura. Siguen en importancia las colisiones automovilsti-
cas, los accidentes de trnsito como peatones y es menos
comn el trauma penetrante. La lesin ms frecuente es la
fractura, seguida por heridas abiertas, excoriaciones super-
ficiales y por ltimo las lesiones intracraneales, abdominales
y del trax. Las lesiones cervicales son frecuentes dada la
consistencia de los huesos y el mecanismo del trauma.
El objetivo de la gua es hacer nfasis en las condiciones que
el personal de atencin prehospitalaria debe tener en cuenta
desde el momento mismo del acceso y aseguramiento de la
escena, para establecer medidas oportunas que repercutan en
una mejor supervivencia de estos pacientes.
DESCRIPCIN DETALLADA
Los principales cambios causados por la edad son:
a. Disminucin de la masa enceflica.
b. Disminucin de la percepcin profunda.
c. Disminucin de la capacidad de discriminacin de colores.
d. Disminucin de la respuesta pupilar, agudeza visual
(presbicia) y auditiva (presbiacusia).
e. Disminucin de la sensibilidad al gusto, tacto y olfato.
f. Disminucin de la produccin de saliva y lgrimas.
g. Disminucin de la capacidad vital respiratoria.
h. Disminucin del gasto cardaco por disminucin del
volumen latido y la frecuencia cardaca.
i. Disminucin de la motilidad esofgica y la produccin
de las secreciones gstricas.
j. Deterioro de la funcin renal.
k. Deterioro articular.
l. Disminucin del porcentaje total del agua corporal.
m. Aumento del porcentaje de la grasa corporal.
n. Disminucin del nmero total de clulas corporales,
disminucin de 2 a 3 centmetros de estatura.
o. Disminucin de la elasticidad cutnea y del grosor de
la epidermis.
Sistema Pulmonar: El incremento de la rigidez torcica est
relacionado con la reduccin en la capacidad de expansin
del trax y la rigidez de las articulaciones cartilaginosas cos-
tales, lo que conlleva a la disminucin de la distensibilidad
pulmonar. Se calcula que la superficie alveolar se reduce en
un 4% por cada dcada de vida despus de los 30 aos,
por lo que cualquier alteracin alveolar reduce significati-
vamente la disponibilidad de oxgeno, sumado a la menor
saturacin de oxgeno presente en estos pacientes.
Hay una importante prdida en el nmero de cilias del rbol
respiratorio que reduce la efectividad del reflejo tusgeno,
predispone a patologas causadas por la inhalacin de part-
culas y aumenta la probabilidad de retencin de secreciones.
El deterioro adems del reflejo nauseoso, asociado a la dis-
minucin del tono en el esfnter esofgico inferior, predispo-
ne a una mayor incidencia de broncoaspiracin.
Las condiciones propias de estos pacientes, dificultan su
ventilacin y oxigenacin como son: osteoporosis, dismi-
nucin de masa muscular, obesidad, aumento de la cifosis
torcica, disminucin de la resiliencia torcica, disminucin
de los espacios intervertebrales y en la altura de los cuerpos
vertebrales, as como la prexistencia de enfermedades pul-
monares que disminuyen la reserva funcional respiratoria.
Adems los pacientes geritricos toleran menos la hipoxia
que los ms jvenes y son ms sensibles a los sedantes.
Sistema Cardiovascular: Las enfermedades cardiovasculares
son responsables de la mayora de muertes en pacientes geri-
tricos. Con la edad, la elasticidad y contractilidad miocrdi-
ca disminuyen, produciendo una cada del gasto cardaco en
50% desde los 20 a los 80 aos de vida, adems predispone
al paciente a mayor desarrollo de sobrecarga por volumen,
posterior a una reanimacin agresiva con lquidos.
El proceso de ateroesclerosis se hace ms evidente en estos
pacientes, produciendo un aumento en la resistencia vas-
cular perifrica de 1% anual y al disminuir la fuerza en la
fibra muscular cardiaca, se produce una disminucin en el
ndice cardiaco de aproximadamente un 1% anual, lo que
contribuye a la presentacin de hipertensin, enfermedad
coronaria, falla cardaca, arritmias y muerte sbita. Los
cambios indicadores de shock que normalmente se presen-
tan en los dems pacientes no siempre estn presentes en
373 Guas Trauma
los ancianos (taquicardia inicial) y la respuesta fisiolgica
a la hipovolemia la da por vasoconstriccin con cifras ten-
sionales altas, por eso el punto de corte de shock se ubica
ms alto que los ms jvenes.
Debe tenerse en cuenta que el uso de medicamentos como
betabloqueadores, disminuyen la frecuencia cardaca y
tambin bloquean la presentacin de taquicardia secunda-
ria a la respuesta por liberacin de catecolaminas por hi-
povolemia. Otros medicamentos como sedantes y antide-
presivos pueden alterar el estado mental, causando mayor
predisposicin a cadas y colisiones automovilsticas. Los
diurticos pueden conducir a disminucin del volumen in-
travascular e hipokalemia y los anticoagulantes aumentar
el riesgo de sangrado.
Sistema Nervioso: Hay una disminucin del nmero de
neuronas y clulas nerviosas, lo cual se refleja en una re-
duccin del peso cerebral de aproximadamente 100 gra-
mos con relacin a la juventud. La atrofia del tejido cere-
bral asociado al mayor estiramiento de las venas puentes
aumenta el riesgo de hematomas subdurales y la durama-
dre se adhiera al crneo, disminuyendo la incidencia de
hematomas epidurales.
Se presenta una disminucin en el flujo cerebral, en la can-
tidad y capacidad de los neurotransmisores, con la conse-
cuente reduccin en la velocidad de los procesos mentales,
los reflejos y la conduccin de los impulsos nerviosos. Adi-
cionalmente, por la presencia de enfermedades concomi-
tantes como diabetes y enfermedades arteriales perifricas,
estos pacientes tienen una disminuida percepcin del dolor,
aumentando el riesgo de lesiones por calor o fro. De igual
forma, algunos tienen mayor tolerancia al dolor secunda-
rio con la presencia de enfermedades crnicas dolorosas
como la artritis.
Sistema Osteomuscular: Se observa prdida mineral sea
con el paso del tiempo, que se presenta en mayor porcentaje
y velocidad en mujeres postmenopusicas. Esto produce os-
teoporosis, que es la causa principal de fracturas en el cuello
femoral y fracturas costales. En la columna vertebral, con la
presencia de osteofitos, adelgazamiento de discos interverte-
Trauma Geritrico 374
374
brales, acortamiento de los cuerpos vertebrales y desarrollo
frecuentemente de xifosis, disminuye los rangos de movi-
miento y ocasiona estrechez del canal medular, aumentan-
do el riesgo de lesin medular posterior a la presentacin ma en un paciente anciano de acuerdo a la topografa.
de traumas menores. La osteoartritis secundaria a cambios
degenerativos articulares caracterizados por rigidez, defor-
midad y edema articular asociado a dolor, involucra princi-
palmente articulaciones interfalngicas de manos y pies, as
como cadera y columna vertebral.
Se presenta una retraccin muscular generalizada, con pr-
dida de aproximadamente el 30% de la masa muscular de
los pacientes en edad de 30 a 80 aos, lo que hace a estos
pacientes ms propensos al trauma, por existir menor masa
muscular para absorber la energa producida por el evento
traumtico. La presencia de alteraciones de la flexin articu-
lar predispone a la mayor presentacin de cadas.
Sistema Renal: El nmero total de nefronas disminuye con
la edad y la masa renal disminuye un 20% alrededor de los
70 aos. Los cambios vasculares determinan una disminu-
cin en el porcentaje de flujo sanguneo renal. Se disminu-
ye la tasa de filtracin glomerular y la capacidad excretora
renal, lo cual debe tenerse en cuenta para la administracin
de medicamentos, as mismo como las dificultades para el
manejo en la sobrecarga de volumen. La depuracin de
creatinina sufre una disminucin de casi 15% por dca-
da de vida (8 ml/min) y la capacidad de absorcin a nivel
de tbulo distal se afecta, por lo que la creatinina srica
puede encontrarse disminuida como resultado de la masa
renal disminuida, dando la falsa apreciacin de una buena
funcin renal
Sistema Inmune: Hay una disminucin en la respuesta de
la inmunidad celular y humoral, lo que asociado a las alte-
raciones nutricionales, predispone al paciente geritrico a
un mayor nmero de infecciones, evidencindose la sepsis
como una causa de muerte tarda secundaria al trauma.
Sistema Endocrino: La funcin endocrina se ve afectada
por la edad. Hay una disminucin en la produccin de
hormonas tiroideas y en la respuesta tisular a las mismas,
simulando un hipotiroidismo clnico.
Todas las alteraciones mencionadas modifican la respuesta del
paciente anciano ante una agresin traumtica y hacen que se
deba tener en cuenta ciertas caractersticas para evaluar el trau-
MECANISMO DE LAS LESIONES
Cadas: Las cadas se presentan en el 40% de los pacien-
tes mayores de 65 aos y ocurren como resultado de los
cambios secundarios a la edad, los cambios posturales, al-
teraciones de la agudeza visual, artritis, enfermedades del
sistema nervioso central y cardiovascular, asociados a la
presencia de barreras ambientales como escaleras y reas
inseguras. Las fracturas son la principal consecuencia las
cadas, siendo estas la mayor causa de morbimortalidad en
estos pacientes. Algunas de las causas de cadas incluyen la
enfermedad cerebrovascular, el sncope, el uso de medica-
mentos y la hipovolemia secundaria al sangrado gastroin-
testinal, as mismo la ruptura de aneurismas articos o la
deshidratacin.
Colisiones Vehiculares: Entre el 20 y el 60% de las colisiones
vehiculares corresponde a pacientes geritricos, contribuyen-
do a esta situacin el deterioro cognitivo, la lentitud de las
reacciones, la disminucin de la agudeza visual y auditiva.
Los pacientes geritricos vctimas de trauma vehicular tie-
nen de 5 a 7 veces mas probabilidades de morir que los pa-
cientes jvenes y los que son peatones representan ms del
20% de los accidentes fatales.
Abuso Domstico: La violencia domstica ocasiona ms del
10% de las admisiones por trauma. Generalmente el abusa-
dor es una persona conocida por la vctima y el abusado es
mayor de 65 aos, frgil, con mltiples condiciones crnicas
y dependiente de los dems.
Quemaduras: La disminucin de la percepcin del dolor
predispone a una mayor presentacin de quemaduras, re-
presentando stas un importante porcentaje en las causas
de admisin hospitalaria. Las principales causas de muerte
secundaria a quemaduras son la infeccin posterior y el
colapso vascular. El riesgo de muerte en estos pacientes es
7 veces mayor que en los pacientes jvenes.
375
Lesiones de columna: Un paciente de 70 aos o mas, poli-
traumatizado, tiene 3 veces ms posibilidades de morir que
un paciente de 20 aos. La lesin cervical ms comn ocu-
rre a nivel de C1 - C3, principalmente fractura de odontoi-
des. Debe tenerse en cuenta que en muchos pacientes pue-
de presentarse lesin medular sin la presencia de fractura
vertebral, generalmente posterior a lesiones por hiperex-
tensin, presentndose lesin medular central. Se observa
que la mortalidad de los pacientes con lesiones cervicales
es cercana al 26%.
Lesiones Craneales: Son causa comn de muerte en la edad
geritrica, siendo las cadas el principal mecanismo de
trauma. La mortalidad a causa de hematomas subdurales
es 4 veces mayor que en los pacientes jvenes y cuando es-
tos hematomas son agudos, tan slo uno de cada 5 pacien-
tes sobrevive. Si el Glasgow de estos pacientes es menor de
5, slo el 25% sobrevivir al egresar del hospital y el 11%
podr tener un buen pronstico.
Lesiones Torcicas: Debido a la fragilidad torcica estos
pacientes tienen mayor incidencia de fracturas costales,
esternales y trax inestable, siendo ms comn la pre-
sencia de las primeras, que se asocian al desarrollo de
insuficiencia respiratoria, neumona, atelectasias, falla
respiratoria y sndrome de distrs respiratorio agudo. En
general, cualquier trauma torcico debe considerarse de
alta letalidad en un paciente anciano independientemente
del mecanismo productor del mismo, de igual manera es
necesario considerar que es mayor la posibilidad de pre-
sentar lesiones cardiacas o de grandes vasos en pacientes
ancianos que en jvenes.
Lesiones Abdominales: Cerca del 30% de los pacientes ge-
ritricos con trauma sufren lesiones intraabdominales, con
una mortalidad 4 a 5 veces mayor que en los pacientes
jvenes, hecho atribuido a que los hallazgos clnicos son
menos aparentes, debido a que el paciente anciano general-
mente tiene menor sensibilidad al dolor. Puede existir en-
mascaramiento del cuadro abdominal por disminucin en
la respuesta sistmica y/o enfermedades asociadas y el ries-
go quirrgico es mayor por la comorbilidad asociada, por
lo tanto, se debe tener un alto ndice de sospecha cuando
375 Guas Trauma
se evala a un paciente anciano traumatizado. Las lesiones
ms comunes son las de trauma abdominal cerrado: con-
tusiones (28%), lesiones renales (27%), hepticas (14%),
esplnicas (14%) e intestinales (9.6%).
Lesiones de Extremidades: Del 30 al 70% de los pacientes
mayores de 75 aos con osteoporosis, presentan fracturas.
Las ms comunes en miembros superiores son las radiales
(50%) y las humerales (30%). Las fracturas plvicas son
las ms comunes en los miembros inferiores, presentndo-
se en el 25% de los pacientes. Cuando las fracturas plvi-
cas son abiertas o inestables la mortalidad se presenta en
un 80% de los casos.
Se debe tener en cuenta que ms del 60% de los pacientes ge-
ritricos traumatizados que ingresan inconscientes a un ser-
vicio de urgencias no sobreviven a pesar de una resucitacin
adecuada. La evaluacin de un paciente anciano traumatizado
puede ser difcil por la coexistencia de enfermedades crnicas
en alrededor del 30% de los casos y por su respuesta modifi-
cada al trauma derivada de todos los cambios mencionados.
Frecuentemente estos pacientes modifican su respuesta por
prdida de autonoma o por temores a hospitalizarse. Todo lo
anterior puede llevar a una subestimacin del problema, por
lo que es imperativo brindarles toda la paciencia y atencin
a estos pacientes. Se debe realizar una historia clnica lo ms
completa posible, aprovechando toda la informacin que pue-
da brindar el paciente, sus familiares, testigos y dems.
TRATAMIENTO
En el paciente geritrico con trauma es imprescindible es-
tablecer de inmediato una terapia ventilatoria adecuada,
ya que los pacientes ancianos son menos tolerantes a la
hipoxemia. Se debe tambin manejar las necesidades de
volumen tomando todas las precauciones del caso para no
sobrecargarlo e individualizar el tipo de soluciones a admi-
nistrar. Inicialmente se recomiendan soluciones cristaloides
en bolos discretos valorando la respuesta. Si despus de
mximo 2 litros de soluciones cristaloides no se obtiene
una respuesta adecuada, debe valorarse el administrar de-
rivados de sangre. Se recomienda un ingreso temprano a
unidades de terapia intensiva para instalar monitoreo con
lnea arterial y cateterizar la arteria pulmonar, infundir
volumen e iniciar administracin de agentes inotrpicos,
si el caso lo requiere. La combinacin de lquidos, san-
gre, dobutamina para mejorar el gasto cardiaco y preso-
res para mantener la presin sangunea, tienen importante
papel para mejorar la mortalidad. El agresivo manejo he-
modinmico puede prevenir complicaciones serias, como
infarto al miocardio, accidentes cerebrovasculares y falla
orgnica mltiple, que son consecuencia de hipoxia no de-
tectada, especialmente en pacientes bajo condiciones que
sugieren un mayor compromiso, como lo son: accidente
automovilstico, TA inicial menor de 150 mmHg, fracturas
mltiples, presencia de acidosis y traumatismo craneoen-
ceflico.
En el paciente mayor puede existir un significativo com-
promiso hemodinmico a pesar de mantener sus parme-
tros clnicos estables (FC, PA, diuresis, etc.). Teniendo en
cuenta que estos pacientes requieren cifras de PA medica
mayores para perfundir rganos vitales, ellos responden
aumentando la resistencia vascular sistmica compensa-
toria, lo que puede condicionar una falsa percepcin de
normalidad en la presin arteria a pesar de importante
prdida en volumen, por lo que presiones sistlicas me-
nores de 90 mmHg pueden representar severo dao ti-
sular en el paciente anciano hipertenso. Algo semejante
sucede con el pulso, frecuentemente usado como parme-
tro para evaluar hipovolemia, que bajo tratamientos con
medicamentos cardiacos o en portadores de marcapasos,
puede no aumentar y no corresponde la prdida sangu-
nea con aumento en la frecuencia cardiaca.
Es recomendable mantener un gasto cardiaco entre la su-
perficie corporal por debajo de 4 l/min/m2, un nivel de
hemoglobina mayor de 9-12 y un hematcrito por arriba
de 30-35. Dentro de las prioridades de manejo se incluye
el control del dolor, desde la analgesia por va oral, hasta
llegar incluso a bloqueos locales o analgesia epidural para
prevenir todas las consecuencias secundarias al dolor. No
es recomendable la aplicacin de dispositivos restrictivos
para inmovilizar fractura, como vendajes, cinturones u
otros dispositivos, ya que aumentan el riesgo de atelecta-
sias y/o neumonas.
En el manejo prehospitalario se debe: 2. Equipo de va area y ventilacin:
a. En la valoracin inicial y manejo, implementar el AB- Fuente de oxgeno
CDE del trauma, de igual forma que el paciente joven, Dispositivo bolsa, vlvula, mscara
obviamente teniendo en cuenta los cambios fisiolgicos Cnulas oro y nasofarngeas
dados por la edad. Mscara facial simple
b. Tener precaucin con la inmovilizacin cervical. Va a- Mscara de no reinhalacin con reservorio
rea definitiva desde el origen, cuando haya inminencia Laringoscopio
de insuficiencia respiratoria. Tubos endotraqueales
c. Asegurar una oxigenacin adecuada. La agitacin que Mscara larngea
presenta el paciente puede ser explicada por hipoxia. Tubo en T
Monitorizar la oximetra y mantenerla por encima de Ventilador mecnico de transporte
95% de ser posible. Aspirador de secreciones
d. Asegurar las cifras de presin arterial sistlica > 90 mmHg. Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea
e. Preservar accesos arteriales durante el traslado (en
caso de ser necesario colocar dispositivos intraarte- 3. Equipo para accesos venosos:
riales en el nivel hospitalario). Utilizar bolos de 250
cc de cristaloides esperando la respuesta y sin exceder Catteres de diferentes tamaos
inicialmente los 1.000 CC. Equipo de macrogoteo
f. Hacer una evaluacin adecuada de la Escala de Coma Cristaloides
de Glasgow y el Score de Trauma y registrar.
g. Buscar exhaustivamente lesiones ocultas, pues stas 4. Equipo para control de hemorragias:
pueden comprometer la vida del paciente.
h. Las recomendaciones de traslado del paciente geritrico Apsitos
son las mismas que existen para los pacientes adultos, Vendas
pero deben tenerse en cuenta todos los cambios anat- Gasas
micos y fisiolgicos que se presentan con la edad, para
lograr identificar las lesiones y tratarlas adecuadamente. 5. Equipo de monitoreo:
i. Luego de ocurrido el accidente el paciente debe estar en Desfibrilador
menos de 15 minutos en un centro de atencin de tercer Monitor de signos vitales
nivel, independiente de la condicin clnica. Oxmetro
RECURSOS NECESARIOS 6. Historia clnica
Para la atencin de pacientes geritricos hay que tener en Registro de atencin
cuenta lo siguiente: Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y GCS
(Glasgow Coma Score)
1. Equipos de inmovilizacin:
7. Otros
Collar cervical
Camilla de espina larga Sondas vesicales
Inmovilizadores laterales de cabeza Sonda nasogstricas
Cintas de fijacin

Trauma Geritrico 376

376 377
377 Guas Trauma
COMPLICACIONES
Generalmente las complicaciones posteriores al trauma se
producen por un inadecuado manejo de la va area, la oxi-
genacin y la presin de perfusin, lo que puede llevar a la
presentacin de un infarto agudo de miocardio o a una in-
suficiencia renal aguda. La movilizacin del paciente sin una
adecuada inmovilizacin puede llevar a un tromboembolis-
mo, embolia grasa pulmonar o sistmica, como tambin a
ocasionar una fractura patolgica. Inadecuadas medidas de
asepsia pueden llevar a una infeccin generalizada.
CONCLUSIONES
Los pacientes mayores de 65 aos estn creciendo en nme-
ro de forma pronunciada y no hay duda que en unos aos
van a constituir un grupo relevante en la distribucin etrea.
La frecuencia de trauma es significativamente mayor en este
grupo de pacientes comparada con grupos de menor edad.
Ser mayor de 65 aos no representa un aumento en el
riesgo de tener un resultado deficiente a futuro. El ries-
go est determinado por la edad fisiolgica, en la cual
juegan un papel fundamental la presencia de enferme-
dades sobreagregadas.
La presencia de condiciones mdicas prexistentes, afectan
la evolucin de los pacientes geritricos traumatizado y em-
peoran su pronstico.
Principalmente el estado de choque y la insuficiencia respi-
ratoria, afectan la evolucin de estos pacientes.
Un puntaje de menos de 8 en la escala de coma de Glasgow
se asocia con pobre pronstico.
Un paciente con Score de Trauma menor de 7 tiene el
100% de mortalidad.
Las complicaciones postraumticas llevan a una dismi-
nucin de la supervivencia y al aumento de los tiempos
de estada hospitalaria.
Se sugiere un manejo agresivo de los pacientes geritricos,
ya que hay estudios que demuestran que ms de la mitad
regresan a su hogar y cerca del 85% se recuperan totalmen-
te. Lo importante es conocer el estado anatomo-fisiolgico
de estos pacientes para poder enfocar su manejo, tratar de
compensar estos cambios e instalar el adecuado tratamien-
to de cada una de sus lesiones.
Trauma Geritrico 378
378
LECTURAS RECOMENDADAS
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Trauma Geritrico 380

380
Parto de Emergencia

Luis Carlos Franco A., MD INTRODUCCIN Si la embarazada presenta un trauma, se aplicar el AB-
Ginecologa y Obstetricia, CDE del trauma y se proceder al traslado al lugar ade-
Fundacin Santa Fe de La paciente embarazada implica una situacin particular para los equipos de intervencin pre- cuado, en el vehculo y con la tripulacin adecuada. Si el
Bogot. hospitalaria, ya que no slo se trata de la presencia de dos pacientes, sino que adems involucra caso no es de trauma, se determinar si la paciente est
cambios anatmicos y fisiolgicos que deben ser tenidos en cuenta en el momento de ofrecer una consciente o inconsciente.
intervencin integral. Una pauta general en la intervencin de las emergencias es tener en cuenta
que cualquier paciente mujer entre los 12 y los 50 aos puede estar en embarazo. En una situacin en donde el paciente est consciente se
debe determinar si se trata de un cuadro crtico o de un
RECURSOS NECESARIOS cuadro estable. Se define como crtica aquella paciente que
tiene alteraciones respiratorias serias, alteraciones en ven-
1. Elementos de bioseguridad tilacin, evidencia de hipoperfusin o alteraciones neuro-
lgicas. Toda paciente crtica debe conducirse lo ms pron-
Guantes, lentes, tapaboca, blusa o delantal to posible a una institucin hospitalaria.
2. Kit obsttrico Las pacientes estables brindan ms tiempo de evaluacin,
pero no es el personal prehospitalario el que toma la de-
Tijeras quirrgicas cisin final de la conducta, a no ser que haya presencia
Pinzas hemostticas o clamps de cordn mdica. Algunas situaciones particulares son:
Cinta, banda elstica o sutura estril para ligar el cordn
Compresas, gasas Aborto o amenaza de aborto: El equipo de intervencin va a
Sbanas encontrar una paciente cuya clnica puede ser muy variada:
Toallas sanitarias dolor abdominal hipogstrico, sangrado vaginal, salida de co-
Bolsas plsticas gulos a nivel vaginal. El equipo debe verificar una historia rpi-
da que involucre preguntas como las anotadas anteriormente.
3. Aspirador Deben tomarse los signos vitales y se procede al traslado a una
institucin que debe ser de segundo nivel.
Sondas para aspiracin
Perilla para aspiracin Sangrado vaginal: Esta situacin tiene diferentes implica-
ciones de acuerdo con la edad gestacional. En el primer
DESCRIPCIN DETALLADA trimestre es compatible con amenaza de aborto, aborto,
embarazo ectpico y embarazos molares. En el ltimo tri-
Cualquier paciente en embarazo o con sospecha de embarazo debe involucrar como nor- mestre se asocia con situaciones como placenta previa y
ma general de abordaje un interrogatorio orientado a precisar varios puntos: abruptio (desprendimiento) placentario.
reservorio de O2, En casos de abruptio placentario la pa-
ciente presenta hipertona uterina con espasmos dolorosos
abdominales (contracciones sostenidas) y tero indurado
a la palpacin.
Trauma: la prioridad al atender a la mujer embarazada con
trauma es siempre la madre, es decir, su adecuada reanima-
cin va a permitir la reanimacin del feto. La secuencia
es el ABCDE del trauma teniendo en cuenta varios puntos:
la va area de la mujer embarazada suele ser ms difcil de
abordar que la de la mujer no embarazada.
Hay que tener precauciones pues suele haber edema y con-
gestin en las mucosas que facilitan el sangrado durante
las maniobras de intubacin o manipulacin. La ventila-
cin se ve ms comprometida pues la presin intrabdomi-
nal aumenta y el diafragma es desplazado hacia arriba. En
el componente circulatorio hay que tener en cuenta que
signos vitales normales no siempre indican que la paciente
no ha perdido volumen significativo. Se insiste siempre en
el temprano traslado a institucin hospitalaria en posicin
decbito lateral izquierdo.
Parto: En trminos generales, lo ideal es trasladar con
prontitud a la paciente en trabajo de parto para que sea
atendida en una entidad hospitalaria. En ocasiones se hace
inevitable atender el parto en la escena por no tener dispo-
nibilidad de medio de transporte, condiciones ambientales
muy difciles, situacin de desastre e inminencia de parto
(expulsivo) o ste se precipita durante el traslado.
Hay algunas preguntas que pueden sugerir inminencia de
parto o posibilidad de traslado:

Existe algn dolor en el momento de la emergencia? Una hemorragia vaginal configura situaciones que incluso pue- Es el primer embarazo?
Calidad y caractersticas del dolor? den ser amenazantes para la vida. Deben determinarse rpida- La paciente percibe los movimientos fetales?
Ha existido sangrado vaginal? mente signos vitales, colocar una compresa o toalla vaginal de Cunto tiempo lleva la paciente en embarazo?
Se ha presentado salida de lquido por vagina? proteccin y proceder al traslado con soporte (administracin Ha habido sangrado vaginal o salida de lquido am-
Se ha tenido control prenatal? de lquidos, monitorizar signos vitales en la madre y frecuencia nitico?
Se estn tomando algunas drogas? cardiaca fetal). Hay contracciones o dolor presente?
Hay alguna enfermedad de base? Cul es la frecuencia y duracin de las contracciones?
Hay alergia a algn medicamento o sustancia? La paciente debe ubicarse en decbito lateral izquierdo Siente la paciente necesidad de pujar?
Cul fue la fecha de la ltima menstruacin? todo el tiempo, suministrar oxigeno mediante mscara con Se torna el abdomen duro a la palpacin?

383 Guas Trauma

Si la situacin es inminente, el equipo prehospitalario se
debe disponer a atender el parto previa notificacin al cen-
tro hospitalario, procediendo de la siguiente manera:
Utilizar todos los elementos de bioseguridad (guantes,
lentes, tapabocas, blusa).
No tocar el rea vaginal de la paciente, excepto si se
desencadena el parto, y siempre en presencia de un fa-
miliar o mnimo de un compaero de equipo.
No permitir que la paciente vaya al sanitario si lo solici-
ta por sensacin de pujo o deseos de hacer deposicin,
ya que esto puede significar un parto inminente.
Disponer idealmente del kit obsttrico.
Conservar la calma, calmar a la paciente y brindar po-
sicin de confort.
Pasos a seguir en la atencin del parto:
Colocar la paciente en decbito supino, confortable, en
superficie firme.
Permitir que la paciente doble las rodillas y separe las piernas.
Elevar los la cabecera de la paciente ya que una ligera
flexin del tronco facilita la expulsin del feto.
Colocar soporte para la paciente en cabeza, cuello y
hombros con sbanas o toallas.
Crear un rea estril, hasta donde sea posible, alrededor de
la vagina de la paciente con campos o toallas estriles, si
se presenta salida de materia fecal durante el pujo, lavarla
cuantas veces sea necesario con agua e Isodine espuma.
Colocar una persona al lado de la cabeza de la madre
por si hay vmito; si se presenta este, debe girarse con
suavidad la cabeza hacia un lado.
Si la bolsa amnitica protruye por vagina y no hay posibi-
lidad de llegar a un centro hospitalario, romper esta bolsa
con los dedos o una pinza roma estril, evitar el uso de obje-
tos cortantes o punzantes para realizar esta maniobra.
Colocar la mano no dominante enguantada soportando
la palma en la parte sea del crneo del feto si ste ya em-
pieza a salir, el objetivo de esta maniobra no es detener el
descenso del feto sino hacer que su expulsin no sea de
forma rpida sino lenta y controlada.
Evitar ejercer presin sobre la cara del beb y en las fon-
tanelas, esto se logra haciendo la presin no con la punta
Parto de Emergencia 384
384
de los dedos sino con la palma de la mano no dominante.
El objetivo primordial en el momento de la salida de la
cabeza fetal es evitar los desgarros del perin, esto se lo-
gra controlando la velocidad de la salida de la cabeza fe-
tal como se describi en el punto anterior y protegiendo
el perin con la siguiente maniobra: con una compresa
estril se realiza una presin leve con la mano diestra so-
bre el perin materno haciendo fuerza en sentido lateral
a medial inmediatamente por debajo de la cabeza fetal.
Una vez que se recibe la cabeza del recin nacido, deter-
minar la ubicacin del cordn umbilical.
Si el cordn esta alrededor del cuello, retirarlo con una
leve traccin sobre la cabeza fetal. Si esto no es posible
extraiga el cuerpo del recin nacido y retire las vueltas de
cordn con el recin nacido ya afuera del canal vaginal.
En caso de que las vueltas de cordn en el cuello fetal no
permitan en nacimiento del bebe, debe cortarse el cordn
umbilical de la siguiente manera: coloque dos clamps se-
parados 2 cm y corte el cordn con tijeras estriles.
Indicar a la madre que suspenda el pujo una vez la cabe-
za del bebe haya salido ya que esto podra provocar sa-
lidas muy rpidas de los hombros del bebe lo que puede
causar desgarros del perin materno.
Extraiga el cuerpo del bebe con una ligera traccin de la
cabeza primero hacia abajo hasta que se salga el hombro
anterior y luego hacia arriba para extraer el hombro pos-
terior. Si tiene dificultad con la extraccin de los hombros,
flexionar los muslos de la madre sobre su propio cuerpo
tratando de llevar las rodillas cerca de los hombros y ejer-
za una fuerte presin sobre el abdomen materno mientras
hace traccin sobre la cabeza fetal para extraerla.
Recordar que es muy peligroso que el bebe se quede atora-
do en el canal vaginal despus de sacar la cabeza por lo que
es importante que estas maniobras sean firmes y rpidas.
Mantener al beb a la altura de la vagina.
Con una compresa estril secar vigorosamente el bebe,
esto le servir de estimulo para iniciar el llanto.
Remover las secreciones que estn en la va area del Algunas pautas de manejo del recin nacido son:
beb. Succionar la va area del bebe solo si este presenta
abundantes secreciones que impiden su respiracin. Si el
llanto es vigoroso, evite la succin de la va area.
Evitar maltratar el paladar, la lengua y la parte posterior
de la boca del recin nacido.
No manipular al beb por las axilas.
Colocar dos clamps y cortar el cordn umbilical.
Llevar al nio a una superficie limpia, ojal con una
fuente de calor si la hay, colocarlo en decbito supino,
secarlo suavemente y aspirar boca y nariz si se requieres
para mejorar la ventilacin del recin nacido.
Verificar signos de adaptacin neonatal: color de la piel,
frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, tono muscular.
Mientras un miembro del equipo atiende al nio, otro com-
paero debe continuar con la madre. Se puede buscar ayuda
de los familiares que estn presentes en caso necesario.
Verificar permanentemente que no haya sangrado desde el
cordn ligado y si se hace necesario, corregir la ligadura.
Inmediatamente despus de la ligadura del cordn umbi-
lical y mientras se da asistencia al recin nacido, se debe
retirar la placenta de la siguiente forma: si dispone de
oxitocina administrar 10 unidades en los lquidos de la
paciente en goteo rpido, traccionar suavemente la pla-
centa para extraerla mientras con la otra mano se hace
una ligera presin suprapbica para evitar que con esta
traccin descienda el tero (inversin uterina).
No retrase el transporte por esperar la placenta.
Una vez que sale toda la placenta, ligar el extremo del
cordn que sale de ella, guardarla en bolsa plstica y lle-
varla al hospital para que el equipo mdico la evale.
Colocar una compresa paal o sabana entre las piernas
de la madre ya que el sangrado despus del parto puede
ser considerable.
En caso de que el sangrado persista despus del parto,
realice un fuerte masaje uterino hasta que llegue a un
centro hospitalario o hasta que pare el sangrado.
Ayudar a la madre a estirar las piernas y acomodarla en
posicin confortable.
Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento, la
hora de salida de la placenta y transportar al hospital la
madre, el recin nacido y la placenta.
lejos del cordn y evaluando pulsaciones del mismo.
a. Mantenimiento de la temperatura, estimulacin suave
y aspiracin. Aquellos que requieren apoyo adicional,
usualmente slo necesitan oxgeno o soporte con dispo-
sitivo bolsa, vlvula, mscara.
385
b. Algunos datos crticos sugieren que un recin nacido
est en mal estado y justifican maniobras especiales:
frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, fre-
cuencia cardaca por encima de 180 por minuto o por
debajo de 100 por minuto, signos obvios de trauma
post parto, pobre o ausente tono muscular, paro respi-
ratorio o severa dificultad respiratoria, lquido amni-
tico meconiado, pulso dbil, cuerpo ciantico y pobre
respuesta a los estmulos.
c. Estos nios deben ser urgentemente trasladados al hos-
pital, administrndoles soporte respiratorio con dispo-
sitivo bolsa, vlvula, mscara para neonatos (no usar
tamao adulto) a frecuencia de 40 a 60 por minuto.
PARTOS ANORMALES
Prolapso del cordn umbilical: Despus que se rompe el
saco del lquido amnitico, lo primero que puede aparecer
es el cordn umbilical y no la cabeza del feto. En esta cir-
cunstancia el cordn va a ser progresivamente presionado
por la cabeza del mismo y va a obstruir oxigenacin y flujo
sanguneo de este. Esto es una emergencia vital. Frente al
prolapso del cordn no se debe intentar retornar manual-
mente el cordn en la vagina.
Introducir la mano enguantada en la vagina de la paciente
(en presencia de un familiar o de un compaero del equipo
de trabajo) y empujar la parte que hace presentacin del
feto hacia arriba evitando que comprima el cordn. Esta es
la nica circunstancia en la que se admite colocar los dedos
dentro de la vagina de la paciente; se debe solicitar permi-
so a la madre y a un familiar y reportarlo de inmediato al
centro regulador.
Cubrir el cordn umbilical con toalla estril y humedecerla
con solucin salina. Transportar de inmediato mantenien-
do la mano dentro de la vagina empujando la presentacin
Presentacin de pelvis, presentacin podlica o salida de la
mano del feto como hallazgo inicial: Cuando no es la cabeza
la que se presenta hay muchos riesgos de complicaciones y
partos difciles y traumticos. No halar nunca el paciente
385 Guas Trauma
de la mano o de la pierna. Mantener la madre en ligera ele- LECTURAS RECOMENDADAS
vacin plvica, trasladar lo ms pronto posible al hospital.
1. Soporte Avanzado Prehospitalario en Trauma. 2004.
COMPLICACIONES
2. Advanced Cardiac Life Support. 2004.
Cuando se hace la atencin de un parto, se pueden presen-
tar las siguientes complicaciones: 3. Neonatal Advanced Life Support. 2003.

Retencin de la cabeza 4. Prehospital Emergency Care, Brady, 2002.

Asfixia perinatal
Hemorragia maternofetal 5. Trauma, Abordaje Inicial Servicios de Urgencias. 2005.
Muerte materno fetal
6. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologa Mdica.
McGraw-Hill Interamericana; 2001

7. Caroline NL. Emergency Care in the Streets. 1995

8. Torres C. Farmacologa Mogolla. Editorial Catorse

SCS; 2003.

9. Dalton AL, Limmer D, Mistovich JJ, Werman

HA. Advanced Medical Life Support. Pearson Edu-
cation; 1999.

10. Vlez H, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de

Medicina. Corporacin para Investigaciones Biolgi-
cas; 1982.

11. Cediel R. Semiologa Mdica. Celsus; 2002

12. Fontanella, JM. Carli, P. Lareng, L. Nemitz, B.

Petit, P. Les Materiels et les techniques de reani-
mation pre-hospitaliere ies Unites Mviles Hospita-
lieres des SAMU. SFEM; 1993

13. Gmez, JM. Pujol, R. Sabater, R. Pautas de Ac-

tuacin en Medicina de Urgencias. Mosby; 1996.

14. Chapleau W. Emergency First Responder, Making

the Difference. Mosby Jems; 2004.

15. Hafen BQ, Karren KJ, Mistovich JJ. Prehospital

Emergency Care. Brady; 1996.

Parto de Emergencia 386

386 387
387 Guas Trauma
Trauma en Embarazo
Mayla Andrea Perdomo INTRODUCCIN
Amar, MD
Especialista en Medicina de Si partimos de la afirmacin de que toda mujer en edad reproductiva puede estar poten-
Urgencias, cialmente embarazada, es fundamental reconocer los cambios fisiolgicos y las alteracio-
Universidad CES; nes anatmicas que la gestacin genera en las mujeres, para poder ofrecer una atencin
Urgentloga, ptima a este tipo de pacientes durante un evento de tipo traumtico.
Hospital Pablo Tobn Uribe;
Docente Universidad La respuesta frente al trauma en la mujer embarazada se ver afectada por esa serie de
Pontificia Bolivariana, cambios anatmicos y fisiolgicos que en un momento determinado podrn enmascarar
Docente Universidad una serie de signos y de sntomas, llevando a diagnsticos o manejos inapropiados. Es
de Antioquia, importante conocer cmo los signos vitales, los hallazgos del examen fsico, los exmenes
Docente Universidad CES. de laboratorio y otras ayudas paraclnicas pueden tener valores y parmetros diferentes en
las mujeres gestantes con respecto a las no gestantes.
Claudia Mnica Neira
Velsquez, MD La muerte fetal tpicamente es debida a hipotensin materna, hipoxemia, abruptio de
Especialista en Medicina placenta, ruptura uterina, trauma uterino directo, coagulacin intravascular diseminada y
de Urgencias, muerte materna. Las prdidas fetales complican hasta el 5% del trauma menor, hallazgos
Universidad CES; fsicos tales como contracciones uterinas, sangrado vaginal y dolor abdominal se han en-
Urgentloga, contrado como pobres predictores de parto pretrmino y muerte fetal.
Clnica Medelln.
El personal que atiende a una paciente embarazada traumatizada debe recordar que est
tratando a dos pacientes al mismo tiempo: madre y feto. Sin embargo, las prioridades en
el tratamiento inicial de una paciente embarazada traumatizada siguen siendo las mismas
que para la no embarazada. El mejor tratamiento para el feto es dar una ptima resucita-
cin a la madre; la seguridad del feto entonces depende de la seguridad de la madre. En
la evaluacin de la mujer embarazada traumatizada debe entonces participar un equipo
multidisciplinario que asegure en lo posible el bienestar materno y fetal.
El manejo de la gestante traumatizada es frecuente en los servicios de emergencias; afecta
el 6-7% de todas las gestaciones y las causas son diversas: traumas secundarios a violen-
cia domiciliaria, accidentes de trnsito, traumas penetrantes, traumatismos craneanos y
quemaduras, entre otros. Segn las estadsticas mundiales, el 54% de estos traumas son
ocasionados por accidentes de trnsito, el 22% por violencia domstica, el 21% por ca-
das (traumatismos cerrados) y el 1.3%, por quemaduras. De estos traumas, en un 50% de
los casos se puede observar algn grado de abruptio de placenta.
RECURSOS NECESARIOS
Recurso humano
Para el manejo de la paciente gestante traumatizada, se requiere personal prehospitalario
entrenado en el reconocimiento de los cambios fisiolgicos y anatmicos que se producen
normalmente durante el embarazo, que conozca los protocolos de tratamiento del trauma
y est capacitado para su utilizacin. Es importante que el
personal que labora en el rea prehospitalaria se familiari-
ce entonces con el manejo del binomio madre-feto.
Recurso material
Ambulancia medicalizada que incluya:
Equipo de inmovilizacin (tabla rgida, collares cervi-
cales rgidos, inmovilizadores de cabeza, cintas de fija-
cin, frulas para extremidades).
Equipo de va area (cnulas oro y nasofarngeas, equi-
po para intubacin orotraqueal, tubos orotraqueales de
diferentes tamao, laringoscopio, combitubo y mscara
larngea segn los recursos disponibles, mscaras facia-
les simples y de no reinhalacin con reservorio, dispo-
sitivo bolsa, vlvula y mscara de adulto y neonato,
fuente de oxgeno, bajalenguas, equipo de cricotiroi-
dectoma por puncin, aspirador de secreciones, son-
das nasogstricas, ventilador de transporte).
Equipo para canalizacin y administracin de lquidos
endovenosos y medicamentos (catteres de diferentes
tamaos 14,16, 18, 20, 22, 24, equipos de macrogoteo,
Lactato de Ringer, solucin salina o.9% de 500 c.c.,
DAD al 5% de 500 c.c.).
Dopler para la evaluacin de la frecuencia cardaca fetal.
Medicacin para la reanimacin avanzada (adrenalina,
atropina, antiarrtmicos).
Equipo para el control de hemorragias (gasas y apsi-
tos estriles, vendas).
Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata).
Equipo de parto de emergencia.
Equipo de control de hipotermia (mantas, lquidos en-
dovenosos calientes).
Idealmente, incubadora, en caso de producirse el parto
prehospitalario.
DESCRIPCIN DETALLADA CAMBIOS
ANATMICOS DURANTE EL EMBARAZO
El tero cambia su tamao debido al crecimiento fetal que
se presenta de manera gradual, ubicndose en determinada
rea abdominal de acuerdo con su crecimiento. Es por esto
que permanecer intraplvico hasta la semana 12 de ges-
tacin, siendo una estructura pequea, de paredes gruesas,
protegido por las paredes de la pelvis sea. Posteriormente,
saldr de la pelvis para convertirse en un rgano intrabdo-
minal, colocndose aproximadamente hacia la semana 20
de gestacin, en el fondo uterino a nivel del ombligo de la
paciente. Hacia la semana 36, cuando alcanza su mxima
altura, se ubica cerca al reborde costal un tero grande y
de paredes delgadas, explicando la mayor vulnerabilidad
fetal durante este perodo.
En muchas de las pacientes primigestantes en las ltimas
semanas de gestacin, antes de iniciar el trabajo de parto,
se puede observar un descenso de la altura uterina debido
al encajamiento de la cabeza fetal en la pelvis materna. A
medida que se produce el crecimiento uterino se presenta
una reduccin del espacio intraperitoneal, desplazando de
esta forma los intestinos hacia el abdomen superior. Es por
esta razn que en el trauma cerrado de abdomen, el tero
y su contenido se vuelven ms vulnerables y el intestino se
encuentra ms protegido.
Cambios cardiovasculares
El volumen sanguneo comienza a incrementarse desde
las primeras semanas de gestacin, logrndose el mximo
alrededor de las semanas 28-32, obteniendo hacia el fi-
nal de la gestacin una expansin del volumen sanguneo
aproximadamente del 30 al 40%, lo que representa entre
1.000-1.200 centmetros cbicos de sangre.
A pesar de que en el embarazo la accin de la eritropoye-
tina aumenta y que a consecuencia de esto, los glbulos
rojos tambin lo hacen, es mayor el incremento del vo-
lumen plasmtico con respecto al volumen de glbulos
rojos, presentndose un descenso de la concentracin de
hemoglobina y hematocrito; esto genera la llamada anemia
fisiolgica del embarazo. Estos cambios permitirn sopor-
tar a la paciente materna las prdidas sanguneas del parto
normal o de la cesrea (300 1000 c.c.).
El gasto cardaco se incrementa a partir de las primeras se-
manas de gestacin, logrando el mximo aumento durante
391 Guas Trauma
la semana 30, correspondiendo al 30 - 50% del valor basal.
El gasto cardaco aumenta por el incremento del volumen
plasmtico y por la disminucin de la resistencia vascular.
Se estima que el gasto cardaco vuelva a su valor normal
aproximadamente en la segunda semana del post parto.
La posicin de la paciente gestante puede disminuir el gas-
to cardaco. Por tanto, a partir de la semana 20, la posicin
supina har que el tero grvido pueda comprimir la vena
cava, disminuyendo el retorno venoso de las extremidades
inferiores y el gasto cardaco, comprometindose la perfu-
sin del espacio intervelloso a nivel placentario y por tanto
la perfusin fetal. Este fenmeno puede prevenirse elevan-
do la camilla rgida 15-20 grados del lado derecho para
lograr desplazamiento uterino hacia la izquierda.
La frecuencia cardaca aumenta de 10-15 latidos/minuto,
por lo cual la interpretacin de la taquicardia como res-
puesta a la hipovolemia se hace difcil. La presin arte-
rial disminuye gradualmente en el primer trimestre, des-
cendiendo su mximo valor durante el segundo trimestre
aproximadamente de 5 a 15 mmHg, indicando una dismi-
nucin de la resistencia vascular perifrica como resultado
de la accin de la progesterona y de la prostaciclina, la cual
relaja el msculo liso vascular.
La presin venosa aumenta desde la semana 13-16 a nivel
de los miembros inferiores favoreciendo la aparicin de
varicosidades a este nivel durante el embarazo. La presin
venosa central disminuye lentamente desde 9 mmHg hasta
4 mmHg durante el tercer trimestre.
A nivel electrocardiogrfico puede observarse una desvia-
cin del eje cardaco hacia la izquierda, aproximadamente 15
grados, secundario a la elevacin del diafragma por el tero
grvido. Adems, pueden observarse ondas T aplanadas o in-
vertidas en las derivaciones DIII, AVF y en las precordiales;
igualmente, es posible identificar ocasionalmente en el elec-
trocardiograma contracciones ventriculares prematuras.
En la auscultacin cardaca es posible el hallazgo de soplos sis-
tlicos de baja intensidad de predominio en los focos de la base,
secundarios al estado hiperdinmico que genera el embarazo.
Trauma en Embarazo 392
392
Cambios respiratorios
Los cambios respiratorios de la mujer en embarazo comien-
zan en el tracto respiratorio superior, donde hay edema, hi-
peremia y congestin de la mucosa, efectos mediados por la
progesterona, lo cual hace frecuente la epistaxis en la paciente
gestante. Se observa un aumento del volumen minuto en un
50%, como consecuencia del aumento del volumen corriente,
que se aumenta en un 20% en el primer trimestre y un 40%
para el final del embarazo. Disminucin del volumen pulmo-
nar residual (15 20%), por elevacin de los diafragmas y
por aumento de la trama vascular y bronco pulmonar.
La capacidad inspiratoria aumenta en aproximadamente un
15%, compensando de esta manera la disminucin del volu-
men residual sin afectar la capacidad vital, pero incrementn-
dose el espacio muerto en un 45% durante la gestacin.
Se identifica un aumento discreto de la frecuencia respirato-
ria, que lleva a una disminucin de la presin parcial de gas
carbnico (27 32 mmHg), producindose la alcalosis respi-
ratoria del embarazo. El pH se mantiene compensado debido
a la disminucin del bicarbonato (22-26 miliequivalentes/li-
tro), identificndose adems un aumento de la presin parcial
de oxgeno.
Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas pro-
ducen aumento del trabajo respiratorio ocasionando hipo-
capnia, alcalosis y disminucin del flujo sanguneo uterino
por vasoconstriccin. Estos cambios revierten al finalizar la
contraccin uterina.
Por todos estos cambios la paciente materna se hace menos
tolerante a la hipoxia, aumentando adems el consumo de
oxgeno en un 15% por su hipermetabolismo y mayor tra-
bajo respiratorio. Por lo anterior, es de vital importancia el
suplemento adecuado de oxgeno durante la resucitacin de
la paciente embarazada.
Cambios gastrointestinales
Durante el embarazo se identifica un retardo del vaciamien-
to gstrico, lo cual es influenciado por el efecto de la pro-
gesterona y de la motilina a nivel del msculo liso del tracto
gastrointestinal. Por lo anterior, la paciente gestante debe ser
considerada en todo momento que cursa con estmago lleno.
Se ha identificado de igual forma que el tero grvido des-
va el eje del estmago cambiando el ngulo de la unin gas-
troesofgica, lo cual se asocia con la disminucin del tono
del esfnter esofgico inferior, favoreciendo el reflujo en la
paciente gestante.
Cambios urinarios
El flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular se au-
mentan en un 50% en la gestacin, llevando a un incre-
mento en la depuracin de creatinina y a una disminucin
del nitrgeno urico y de la creatinina.
Durante el embarazo puede observarse dilatacin de los
clices, de los urteres y de la pelvis renal por el efecto
mecnico del tero grvido sobre el rbol urinario; igual-
mente se ha evidenciado glucosuria durante la gestacin.
El tero grvido desplaza a la vejiga en un plano anterior y
superior, convirtindola en un rgano intrabdominal, au-
mentando as su susceptibilidad al trauma.
Cambios endocrinos
La hipfisis aumenta un 30 50% de su peso durante la
gestacin, por lo cual un estado de hipovolemia puede cau-
sar necrosis de la hipfisis anterior ocasionando una insu-
ficiencia hipofisaria.
Cambios msculo-esquelticos
La snfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 milmetros alre-
dedor del sptimo mes de gestacin, al igual que el espacio
sacroilaco. Estos cambios permiten el desarrollo del tra-
bajo de parto y el parto; por tanto, deben ser tenidos en
cuenta en la interpretacin de los rayos X de pelvis tras la
presencia de trauma a este nivel.
La paciente embarazada presenta lordosis lumbar progre-
siva para compensar la posicin anterior del tero aumen-
tado, desplazndose as el centro de gravedad hacia atrs,
sobre las extremidades inferiores.
393
Cambios neurolgicos
La pre-eclampsia y la eclampsia pueden simular la clnica
de un trauma craneoenceflico, por lo cual siempre debe
descartarse esta patologa.
Cambios hepticos
En la gestacin puede observarse un aumento en los nive-
les de las transaminasas, fosfatasas y colesterol, adems de
una disminucin en la actividad de las colinesterasas.
Se observa disminucin en los niveles de protenas plasmti-
cas. Este hallazgo es importante pues explica la disminucin
en la presin coloide osmtica y la alteracin en la disponi-
bilidad de medicamentos que van unidos a protenas.
Se observa adems un aumento de los factores de coagu-
lacin, por lo cual el embarazo es considerado como un
estado de hipercoagulabilidad, incrementando el riesgo de
trombosis venosa.
INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS FISIOL-
GICOS SOBRE EL TRAUMA
Debido al estado de hipervolemia del embarazo, los signos
y sntomas de hipotensin no se manifestarn hasta que se
produzca una prdida del 30 al 40% del volumen sangu-
neo. Por tanto, la liberacin de catecolaminas como res-
puesta a la hipotensin causar vasoconstriccin perifrica
al igual que vasoconstriccin uteroplacentaria, afectando
directamente la circulacin fetal.
El incremento de la vascularidad en los rganos intrapl-
vicos, aumentar el riesgo de formacin de hematomas
retroperitoneales y por ende, el riesgo de shock hipovol-
mico en estas pacientes.
La lesiones placentarias causarn la liberacin de trombo-
plastina y las lesiones uterinas producirn la liberacin de
factor activador del plasmingeno, produciendo fibrinli-
sis, los cuales pueden llevar a la presentacin de coagula-
cin intravascular diseminada (CID).
393 Guas Trauma
El aumento del consumo de oxgeno en la paciente ges-
tante, significa que cualquier alteracin de la ventilacin
ocasione cambios dramticos en la saturacin de oxge-
no. Por tanto, pacientes con respiraciones superficiales
debido a fracturas costales, contusiones pulmonares u
otras lesiones, tendrn afectadas en alto grado la mec-
nica ventilatoria.
La disminucin de la motilidad gstrica, asociada con un
esfnter esfago - gstrico menos competente, predispone a
la mujer embarazada a mayor riesgo de broncoaspiracin.
El crecimiento uterino ocasiona distensin peritoneal, dis-
minuyendo la presentacin de irritacin peritoneal secun-
daria al trauma, permitiendo que algunos traumas cerra-
dos pasen desapercibidos durante el examen abdominal.
El peso del tero grvido comprime los grandes vasos san-
guneos disminuyendo el retorno venoso, por lo cual al-
rededor de las 20 semanas, aproximadamente el 10% de
las mujeres embarazadas desarrollarn hipotensin supina
debido a la compresin aortocava. Por tanto, la posicin
durante el transporte de la paciente en embarazo es funda-
mental para disminuir el riesgo de hipotensin.
La compresin aortocava, igualmente puede ocasionar
congestin venosa en las extremidades inferiores, condu-
ciendo a gran prdida sangunea a travs de laceraciones
a dicho nivel.
TIPOS DE TRAUMA
Trauma cerrado
Las principales causas de trauma cerrado en el embarazo
son las colisiones automovilsticas, las cadas y las lesiones
por agresin, observndose que la causa ms comn de
muerte fetal es la muerte materna, la cual es incrementada
en los casos de eyeccin vehicular. Por esto, se recomien-
da el uso del cinturn de seguridad de tres puntas; una
de estas debe ser ubicada sobre la pelvis materna, deba-
jo del cuerpo y fondo uterino, y la otra entre los senos
sobre el hombro, sin producir presin sobre el abdomen,
Trauma en Embarazo
combinado con el empleo de bolsas de aire (airbags), pro-
ducindose de esta manera menor riesgo de lesin en stas menos del 1% de los casos de trauma abdominal cerrado
pacientes. (Figura 1)
Figura 1A Uso inapropiado del cinturn de seguridad en
el embarazo, mostrando su colocacin sobre
toda la pared abdominal B. Uso apropiado del
cinturn de seguridad colocandose en la parte
inferior del abdomen.
En las pacientes vctimas de trauma cerrado, el abruptio
de placenta es la causa ms frecuente de mortalidad fetal,
debido a que las fuerzas producidas por el trauma ocasio-
nan la separacin de la placenta rgida del tero elstico,
presentndose en un 30% en los causas de trauma mayor
y un 2 a 4% en los de trauma menor.
La ruptura uterina es una seria complicacin del trauma ce-
rrado en el embarazo. Esta ocurre ms frecuentemente en
las pacientes con antecedentes de ciruga uterina, asocin-
dose a una mortalidad fetal cercana al 100%, y una morta-
lidad materna del 10% cuando se presentan otras lesiones.
rinas por arma de fuego y la mortalidad fetal se presenta
Las lesiones esplnicas y retroperitoneales son comunes du-
rante el trauma cerrado, debido a la vascularidad aumenta-
da en el embarazo. Cerca del 25% de las mujeres embaraza-
das con trauma cerrado severo presentan lesiones hepticas
y esplnicas hemodinmicamente significativas y general-
mente las lesiones intestinales son menos frecuentes.
394
394
Las lesiones y fracturas fetales directas se presentan en
lo cual el transporte eficaz de estas pacientes es fundamen-
severo. La mayora de estos ocurren durante el embarazo
tardo, asociados a fracturas plvicas maternas.
Las cadas de altura son ms comunes despus de la sema-
na 20 de gestacin y se asocian a la presentacin de trabajo
de parto prematuro en los casos de cadas repetitivas.
Trauma penetrante
Varios factores deben tenerse en cuenta al considerar el manejo
de una paciente embarazada con trauma abdominal penetran-
te. Este generalmente es secundario a heridas por arma de fue-
go y arma blanca, ocasionando las primeras mayor mortalidad
en este grupo de pacientes.
El desplazamiento visceral hacia el abdomen superior ocasio-
nado por el tero aumentado de tamao, hace que estos rga-
nos sean ms vulnerables durante la presentacin de trauma
penetrante a dicho nivel, pero cuando las lesiones se presen-
tan a nivel abdominal inferior, el tero y el feto presentan
el mayor riesgo de lesin. A pesar de lo anterior las lesiones
viscerales por trauma penetrante durante el embarazo, tienen
una baja incidencia, aproximadamente del 19%, ocasionan-
do una mortalidad materna del 3.9%; esto es debido al efecto
protector del tero sobre los rganos abdominales.
Las quemaduras severas no son tan comunes durante el
Las heridas por arma de fuego causan lesiones por efectos de
la onda expansiva y por cavitacin, por lo cual la energa ci-
ntica producida es mayor que en las heridas por arma corto-
punzante, considerndose estas ltimas como armas de baja
velocidad, ocasionando menor ndice de mortalidad, segn la
localizacin de las lesiones.
Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas ute-
en el 40 al 70% de los casos, generalmente como con-
secuencia a lesiones fetales directas ocasionadas por el
proyectil o por presentacin de parto prematuro.
El manejo definitivo de las pacientes embarazadas con trau-
ma abdominal penetrante se realiza a nivel hospitalario, a
395
395
travs de un equipo multidisciplinario de especialistas, por
tal para disminuir su riesgo de muerte.
Violencia domstica
Los sitios comunes de abuso fsico en las pacientes embaraza-
das son la cara, la cabeza, el trax y el abdomen en su mayor
proporcin. Generalmente el abusador es una persona que la
paciente conoce, como el esposo o su compaero, y la mayo-
ra ya eran vctimas de los abusos desde antes del embarazo.
Debe tenerse en cuenta que slo el 3% de las pacientes in-
formarn la causa real de sus lesiones, por lo cual, hay que
tener una alta sospecha en la presencia de lesiones que no
coincidan con la cinemtica del trauma relatada. Se ha ob-
servado que el abuso domstico est relacionado con fetos
de bajo peso al nacer, con desenlace de partos pretrmino
y con ausencia de control prenatal.
Por lo anterior, tener un nivel de alta sospecha, ser la ni-
ca herramienta para identificar, intervenir y prevenir la
recurrencia de violencia domstica, sin olvidar que estos
casos deben ser reportados a los servicios sociales locales.
Quemaduras
embarazo y su manejo no vara con respecto al de las
pacientes no embarazadas. El pronstico materno estar
relacionado directamente con el grado de severidad de la
quemadura y sus complicaciones, al igual que el pronsti-
co fetal dependern directamente de las lesiones maternas.
Por tanto, el manejo inmediato de las complicaciones y el
remplazo de lquidos son la mejor opcin para el feto.
La severidad de las quemaduras depender de la profundi-
dad y del tamao de las mismas, determinando la super-
ficie total de quemaduras segn la regla de los nueve,
para realizar de esta forma el remplazo de lquidos segn la
frmula de Parkland (4 c.c. /kg/% superficie corporal que-
mada para las primeras 24 horas, remplazando la mitad en
las primeras 8 horas).
Guas Trauma
La deplecin de volumen intravascular y la formacin de
un tercer espacio puede ocasionar hipoperfusin uteropla-
centaria, llevando a hipoxia fetal, ocasionando trabajo de
parto prematuro o muerte materno - fetal.
La estabilizacin inicial de la paciente, garantizando una
va area permeable, proporcionando oxigenacin suple-
mentaria, evaluando la severidad de las quemaduras para
realizar un apropiado remplazo de lquidos e identifican-
do la presencia de otras lesiones traumticas, son las me-
didas fundamentales para lograr supervivencia tanto de la
madre como del feto.
Lesiones fetales
Las causas de mortalidad fetal incluyen el shock y la hipoxia
materna, el abruptio placenta y la lesin fetal directa.
Las colisiones automovilsticas pueden ocasionar muertes fe-
tales, en muchas ocasiones sin presentar lesiones maternas
evidentes. Cuando se presentan muertes fetales in tero, gene-
ralmente son a causa de un trauma cerrado que llevan a la pre-
sentacin de hemorragias intracerebrales y fracturas craneales.
Las lesiones por arma de fuego estn relacionadas con la pre-
sentacin de lesiones fetales en un 59 89% de los casos, aso-
cindose con una alta mortalidad fetal, de hasta un 70%. Las
heridas uterinas por arma cortopunzante producen un 93% de
morbilidad fetal, y una mortalidad del 50%. Por tanto, el po-
bre pronstico fetal ha sido correlacionado con lesiones mater-
nas severas, que ponen en peligro la vida de la mujer gestante.
Lesiones Placentarias
Abruptio de placenta: En trauma cerrado de abdomen, el 50
a 70% de todas las prdidas fetales son posteriores a abruptio
de placenta. Este ocurre en el 2 a 4% de los traumas menores,
y en el 30 - 38% de los casos de trauma mayor, desarrollndo-
se en edades gestacionales mayores a 12 semanas.
El abruptio de placenta es ocasionado por el desprendimien-
to de la placenta del tero, secundario a fuerzas de desace-
leracin que deforman el tero flexible y no la placenta,
Trauma en Embarazo 396
396
ya que sta no es elstica, llevando a su disrupcin de la
superficie uterina, observndose incluso su presentacin en
ausencia de evidencia externa de trauma de abdomen.
Debido a que todo el intercambio gaseoso materno-fetal
ocurre a travs de la placenta, el abruptio inhibe el flujo
de oxgeno hacia el feto, produciendo la acumulacin de
gas carbnico a nivel del tero, llevando al feto a hipoxia
y acidosis provocando distrs fetal (evidenciado a travs de
cambios en la frecuencia cardaca fetal). De igual manera,
las contracciones uterinas sostenidas inducen hemorragia
intrauterina contribuyendo a una mayor produccin de
hipoxia.
Los clsicos hallazgos del abruptio de placenta incluyen
dolores abdominales, hipersensibilidad uterina, amnio-
rrea, hipovolemia materna (ms de 2 litros de sangre pue-
den acumularse en el tero grvido) y sangrado vaginal,
pero el marcador ms sensible de la presentacin de esta
patologa es el distrs fetal, presentndose en el 60% de los
casos. Debe tenerse en cuenta que el abruptio de placenta
puede llevar a la presentacin de coagulacin intravascular
diseminada por la liberacin de tromboplastina a la circu-
lacin materna, observndose una incidencia de 54 veces
ms de coagulopatas en las pacientes con abruptio.
Embolismo de lquido amnitico: Esta es una rara compli-
cacin producida por el desgarro de las membranas pla-
centarias, ocasionando que el lquido amnitico acceda a
las venas uterinas Este puede embolizar hacia los pulmo-
nes, causando disnea aguda, hipotensin, cianosis y shock
seguido de colapso cardiopulmonar.
Lesiones Uterinas
Trabajo de parto prematuro: El problema obsttrico ms
comn causado por trauma en el embarazo es la presen-
tacin de contracciones uterinas, producidas por la libe-
racin de prostaglandinas de las clulas miometriales y
deciduales irritadas por la contusin o desprendimiento
placentario. La progresin del trabajo de parto depender
de la extensin del dao uterino, de la cantidad de prosta-
glandinas liberadas y de la edad gestacional.
Las contracciones uterinas pueden detenerse espontnea-
mente, o con el uso de medicamentos tocolticos, cuyo uso
se limitar a una cuidadosa evaluacin en el rea hospita-
laria, para determinar si existe la indicacin de su empleo.
Ruptura uterina: La ruptura uterina ocurre raramente, pero
se asocia frecuentemente a colisiones vehiculares en las cua-
les se presentan fracturas plvicas que lesionan directamente
al tero grvido. Tambin han sido reportados casos poste-
riores a heridas por arma de fuego y armas cortopunzantes.
Los signos y sntomas de una ruptura uterina son similares a los
presentados en el abruptio de placenta y la paciente puede obser-
varse con signos vitales normales o estar en shock. Los hallazgos
al examen fsico incluyen hipersensibilidad uterina, palpacin de
contornos uterinos irregulares y la fcil palpacin de las partes
fetales; de igual forma puede presentarse sangrado vaginal.
La ruptura uterina es devastadora para el feto, presentn-
dose una mortalidad fetal del 100%, por lo cual la pa-
ciente requiere ciruga de emergencia de inmediato. Por lo
tanto, no debe demorarse el transporte prehospitalario.
Hemorragia materno fetal: La hemorragia materno fetal
puede producirse secundaria a lesiones traumticas. Esta se
presenta cuando la sangre fetal se mezcla con la circulacin
materna, evento que es importante en las pacientes con Rh
negativo y feto Rh positivo, ya que pueden sensibilizar a la
madre, produciendo complicaciones en futuros embarazos,
requiriendo la aplicacin de inmunoglobulina anti D.
La prdida de sangre fetal puede causar arritmias, anemia o
exsanguinacin fetal. El paro cardaco ya sea por causa trau-
mtica o no, debe tratarse segn los protocolos actuales de la
Asociacin Americana del Corazn, incluyendo la desfibri-
lacin y cardioversin en caso de ser necesarias, recordando
que el tero debe desplazarse hacia la izquierda para evitar la
hipotensin supina por la compresin aorto - cava.
MANEJO PREHOSPITALARIO
El manejo prehospitalario de la paciente embarazada con
trauma inicia con la evaluacin y manejo de las condiciones
397
amenazantes de la vida y se realiza mediante el ABCDE del
trauma, teniendo en cuenta que la posibilidad de sobrevida
del feto depende directamente de la sobrevivencia de la ma-
dre. Por esto, el manejo debe enfocarse en esta ltima.
En los casos de colisiones vehiculares, debe realizarse la ex-
traccin vehicular de la paciente con todas las medidas de
inmovilizacin existentes, teniendo en cuenta la posible le-
sin de la columna cervical. Por lo anterior, deben emplear-
se maniobras manuales de inmovilizacin cervical y colocar
collares rgidos, inmovilizadores laterales de cabeza y reali-
zar el transporte en camillas rgidas con cintas de fijacin.
El transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad
gestacional mayor de 20 semanas, debe realizarse en camilla
rgida, la cual debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado dere-
cho, para lograr el desvo del tero hacia la izquierda. De esta
forma se evita la compresin aorto-cava, con lo que se logra un
incremento del gasto cardaco hasta en un 30%.
La hipoxia maternofetal debe evitarse, por lo cual debe
garantizarse en la paciente embarazada una va area per-
meable, retirando cuerpos extraos, realizando la succin
de secreciones y controlando la va area con maniobras
manuales como la traccin mandibular con control de la
columna cervical.
Debe administrarse oxgeno suplementario a la mayor con-
centracin posible con mscara de oxgeno no recirculan-
te, con reservorio en la paciente alerta, o realizar el apoyo
ventilatorio con dispositivo bolsa vlvula mscara con
reservorio, en las pacientes con alteracin en la mecnica
ventilatoria, realizando intubacin orotraqueal en los ca-
sos que sean necesarios. Deben emplearse secuencias de in-
tubacin rpida, recordando que los medicamentos usados
pueden ocasionar depresin fetal. Pueden emplearse dis-
positivos como combitubo, mscaras larngeas de acuerdo
con los recursos locales disponibles.
Al realizar ventilacin con presin positiva, se debe te-
ner en cuenta el riesgo elevado de la paciente embaraza-
da de broncoaspiracin, por lo cual se recomienda el uso
de presin cricoidea continua.
397 Guas Trauma
La hipovolemia y el shock deben considerarse siempre en
la paciente embarazada, aun cuando se tenga signos vitales
estables debido al estado de hipervolemia que presentan. Por
tanto, la frecuencia cardaca y la presin arterial materna no
son indicadores confiables para la evaluacin de la presencia
de shock, pues se requiere una prdida sangunea del 30 -
35% para presentar signos de hipovolemia, ya que despus
de un sangrado agudo, el flujo sanguneo uterino puede ser
disminuido del 10 al 20%, conservando as la presin arte-
rial normal. Cuando los signos de shock son evidentes, el
compromiso fetal es inminente y la mortalidad puede pre-
sentarse en el 85% de los casos. Los medicamentos vaso-
constrictores deben evitarse debido a que producen distrs
fetal por mayor disminucin del flujo uterino.
La medida principal es realizar el remplazo de lquidos con
cristaloides, por lo cual toda paciente embarazada con trau-
ma mayor debe ser canalizada, preferiblemente con dos ca-
tteres gruesos, en venas de gran calibre (antecubitales) para
realizar la reanimacin correspondiente. Debe recordarse
que los intentos de canalizacin no deben retrasar el trans-
porte de la paciente hacia el sitio de atencin, en donde se
realizarn los cuidados definitivos.
El uso de pantalones neumticos antishock puede realizarse
empleando los compartimientos de los miembros inferio-
res, sin inflar el compartimiento abdominal. La deflacin
de este dispositivo es un procedimiento que debe realizarse
con precaucin, preferiblemente en el ambiente hospitala-
rio, en donde se cuenta con los recursos quirrgicos para el
control definitivo del sangrado en caso de ser necesario, ya
que de lo contrario la paciente puede presentar hipotensin
de difcil manejo y empeorar su situacin.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La evaluacin primaria de la paciente embarazada con
trauma puede modificarse de acuerdo a la edad gestacional
y la presencia de frecuencia cardaca fetal.
El tamao uterino se mide en centmetros, desde la snfi-
sis pbica hasta el fondo uterino, y de esta forma puede
estimarse la edad gestacional, ya que sta equivale a los
Trauma en Embarazo 398
398
centmetros medidos. Generalmente se considera un feto
viable cuando el domo del tero se extiende mas all
del ombligo, correspondiendo aproximadamente a 24
semanas (Figura 2).
Figura 2 Edad gestacional segn el tamao uterino
La frecuencia cardaca fetal puede auscultarse alrededor
de las 20 semanas y puede detectarse con doppler a las
10 14 semanas de gestacin.Si el tero mide menos de
24 semanas o la frecuencia cardaca fetal est ausente, el
embarazo debe ser ignorado inicialmente y el ratamiento
debe enfocarse directamente a la madre.
La evaluacin secundaria implica una evaluacin detallada de
cabeza a pies de la paciente y deben identificarse las posibles
patologas presentes. Debe realizarse una evaluacin abdomi-
nal, observando signos de trauma, palpando el abdomen para
evaluar la presencia de hipersensibilidad, contracciones uteri-
nas, movimientos fetales y partes fetales (Tabla 1).
El examen debe completarse con una evaluacin plvica
para determinar la presencia de sangrado vaginal o la pr-
dida de lquido amnitico que sugiera ruptura de membra-
nas ovulares, al igual que determinar la presencia de trau-
ma genital y, en lo posible, el grado de dilatacin cervical El personal que trabaja en el rea prehospitalaria debe co-
en caso de estar presente. Debe recordarse que este examen nocer la forma adecuada de transportar estas pacientes con
NO debe retrasar el traslado de la paciente para la realiza- el fin de desviar el tero hacia la izquierda mediante la
cin del manejo definitivo. elevacin del lado derecho de la camilla, con el fin de evitar
esta complicacin.
Las alteraciones en la perfusin fetal o su oxigenacin pue-
den ocasionar alteraciones en el monitoreo de la frecuencia
cardaca fetal, como bradicardia, taquicardia, disminucin Tabla 1 Posibles hallazgos relacionados con patologas
asociadas al trauma
de la variabilidad de la fetocardia, ausencia de aceleraciones,
desaceleraciones. Por esto, una paciente embarazada con HALLAZGOS FSICOS POSIBLE PATOLOGA
trauma menor debe ser monitoreada por un tiempo mnimo
de 4 horas a nivel hospitalario y una paciente con trauma Sangrado vaginal Abrupcio de placenta
Fractura plvica abierta
mayor por un tiempo no menor a 24 horas, con el fin de Placenta previa
identificar posibles problemas fetales desencadenados por
el trauma, como abrupcio de placenta, parto preter-mino, Hipersensibilidad uterina Ruptura uterina
Abrupcio de placenta
distrs fetal y ruptura uterina, entre otras.
Partes fetales fcilmente Ruptura uterina
COMPLICACIONES palpables
Amniorrea Ruptura prematura de membranas
El desconocimiento de las variaciones anatmicas y fisiolgi-
cas normales que se presentan en la mujer embarazada puede Severa disnea, cianosis, shock Embolismo de lquido amnitico
llevar a una interpretacin errnea de las constantes vitales y
Convulsiones Trauma cerebral
de los hallazgos del examen fsico en este tipo de pacientes. Eclampsia
La atencin prioritaria del feto sobre la madre incrementa Hipertensin Pre-eclampsia
Eclampsia
el nmero de vctimas. Por este motivo, el entrenamiento
debe ir hacia la formacin de conceptos claros acerca de la Contracciones Parto pretrmino
importancia de brindar primero atencin y resucitacin a
la madre y luego prestar la atencin al feto.
Puede haber desconocimiento de los algoritmos de manejo
en trauma, que en el caso de la mujer embarazada seran los
mismos que para la no embarazada, por las condiciones fisio-
lgicas de la paciente gestante. Por ejemplo, presenta mayor
riesgo de broncoaspiracin con respecto a la no gestante, por
lo que es fundamental el manejo adecuado de la va area.
Por la hipervolemia relativa que maneja la gestante, el esta-
do de shock puede no reconocerse oportunamente, llevando
a consecuencias fatales tanto a la madre como al feto.
El transporte inadecuado de la paciente puede contribuir a
la hipotensin supina debido a la compresin aorto-cava.
399
399 Guas Trauma
 ALGORITMO DE MANEJO PREHOSPITALARIO DE LECTURAS RECOMENDADAS
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Trauma en Embarazo 402

402
Shock Hipovolmico
Carlos Eduardo Vallejo INTRODUCCIN
Bocanumen, MD
Especialista en Medicina Hay distintos tipos de choque de acuerdo a su origen: distributivo, cardiognico, obstruc-
de Urgencias, tivo e hipovolmico. Este ltimo tiene dos causas especficas, la hemorragia y la deshidra-
Universidad de Antioquia. tacin, siendo la hemorrgica mucho ms frecuente en el paciente adulto. Es un factor
ampliamente estudiado como causa primaria de muerte en el mundo, y se encuentra aso-
ciada de forma directa al trauma y a otras patologas mdicas.
El choque es un estado de desbalance entre las necesidades tisulares y el aporte de los
sustratos necesarios para el adecuado funcionamiento celular, con un grado variable de
disfuncin. El desarrollo y la perpetuacin de esta malfuncin se convierten en un espiral
de inflamacin ascendente, desencadenando finalmente la disfuncin orgnica multisist-
mica que, de no corregirse, producir la muerte.
Identificar la causa para su correccin no es ms que uno de los pilares del manejo del
choque; es esencial estabilizar el paciente, tratando de revertir los desarreglos causados
por el impacto inicial, para as disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada.
Se requiere conocer aspectos de la fisiopatologa que orientan las intervenciones que se
mencionarn a continuacin; as mismo, es indispensable establecer las necesidades y ob-
jetivos del equipo tratante, para obtener un mejor desempeo en el campo de accin.
EPIDEMIOLOGA
Segn la OMS, se producen ms de 5 millones muertes al ao por trauma, una cifra
similar a la que produciran en forma conjunta las muertes por VIH/SIDA, malaria y
tuberculosis. Es una patologa desatendida en los pases en va de desarrollo y que viene
en aumento de forma logartmica. Se espera que para 2020 explique hasta el 20% de
los problemas mdicos en el mundo. El costo anual de los traumatismos es exorbitante:
solo para los Estados Unidos, es de aproximadamente 500 mil millones dlares. Y el
incremento es abrumador.
Para Colombia, no es muy diferente la perspectiva. Segn cifras del Departamento Nacio-
nal de Estadstica (DANE), en el 2010 el trauma (como grupo) fue la segunda causa de
muerte en el pas. Hasta ahora no hay estudios locales que hayan medido la morbilidad y
el impacto de la misma.
Los pases en va de desarrollo son los que ms sufren la problemtica, ya que la finan-
ciacin e infraestructura para responder a la demanda se encuentran desequilibradas.
Como resultado, hay mayor cantidad de aos de vida perdidos por discapacidad leve,
moderada y severa de la poblacin afectada, que es la ms joven y productiva de la
pirmide poblacional, lo que convierte el caso en un lastre para el sistema, hacindolo
insostenible.
El equilibrio entre la Promocin, Prevencin, Asistencia y
Rehabilitacin permitiran impactar de forma eficiente las
estadsticas actuales. De acuerdo a los estudios de Trunkey,
la mortalidad por trauma se explica, en el 40% de los ca-
sos, por hemorragia, que se da predominantemente du-
rante las primeras horas del evento y en las primeras dos
fases de la distribucin trimodal. De all la definicin de la
hora de oro en trauma, encaminada a que se realice una
atencin temprana de las vctimas, as como diagnsticos y
tratamientos precoces.
FISIOPATOLOGA
El cuerpo de un adulto promedio contiene aproximada-
mente 4900 cm3 de sangre (70 cm3/kg de peso). La prdi-
da considerable tanto de agua total como de sangre, dis-
para mecanismos contrarreguladores: Miognico, Sistemas
Nerviosos Central y Autnomo, Cardiovascular, Endocri-
no y otros. Estos mecanismos buscan mantener la homeos-
tasis y evitar el colapso denominado estado de choque, lo
que origina hipoperfusin tisular y, finalmente, disfuncin
orgnica con una respuesta ineficaz o nula de los sistemas
previamente mencionados.
De acuerdo al sistema comprometido en la sintomatolo-
ga presentada, el choque hipovolmico puede agruparse
en dos grandes grupos: el hemorrgico y el choque por
deshidratacin. El primero es mucho ms frecuente en la
poblacin adulta y anciana, en el rea extrahospitalaria,
como producto del trauma, tanto abierto como cerrado.
Tambin puede ser secundario a sangrado no traumti-
co por otras vas (gastrointestinal, vascular, obsttrico).
El choque por deshidratacin, aunque no menos impor-
tante, es menos frecuente en esta poblacin; se presenta
debido a perdidas importantes de agua por cualquier va
(gastrointestinales, urinaria, piel y dispositivos de drenaje),
asociado a reposiciones inadecuadamente bajas o nulas en
relacin con la cantidad de agua perdida.
En el choque hemorrgico, la perdida de solvente y solutos
se realiza de forma equilibrada, pues proviene bsicamen-
te del compartimento intravascular, mientras el contenido
de agua de los compartimentos intracelular e intersticial
405
se mantiene inicialmente intacto, con bajo movimiento
de agua. En cambio, en el choque hipovolmico por des-
hidratacin la perdida no es tan rpida, y dispara meca-
nismos compensatorios, con movimientos de agua de los
compartimientos intracelular e intersticial hacia el espacio
intravascular para mantener una adecuada volemia. En los
pacientes de edad avanzada, prdidas pequeas pueden ge-
nerar grandes alteraciones hemodinmicas y llevar al cho-
que hipovolmico.
Se han estudiado mltiples formas de diagnosticar el cho-
que bajo los trminos fisiopatolgicos previamente em-
pleados; al da de hoy, la variacin de la presin arterial
como reflejo del desarreglo orgnico y del potencial dao
sigue siendo el parmetro de definicin. En este contexto,
cifras de presin arterial bajas se encuentran relacionadas
con desenlaces adversos y hemorragias ms severas. Por
tanto, ha sido un parmetro diagnstico y se ha propuesto
durante muchos aos como una de las variables ms im-
portantes durante la reanimacin del paciente en estado de
choque, por lo que se sugiere obtener normotensin como
meta de tratamiento. Pero, como veremos ms adelante,
no en todos los pacientes es una intervencin adecuada,
por lo menos en el momento inicial.
Al perder sangre tambin se pierden calor y sustancias esen-
ciales en el mantenimiento de la coagulacin; la hipoperfu-
sin y el estado de anaerobiosis generan acidemia y acidosis.
Estos tres factores en conjunto son conocidos como la triada
de la muerte. Su presencia aumenta de forma logartmica
el riesgo de presentar un desenlace adverso. Por ello se han
convertido en objeto de estudios de intervencin tanto bsi-
cos como clnicos, que buscan mitigar el riesgo.
El sangrado y el trauma inician una cascada inflamatoria
local que, por mediadores, estimula el inicio del fenmeno
procoagulante para contener la prdida masiva de volu-
men intravascular. Este fenmeno no controlado pasa a
convertirse en un evento sistmico y amplificado, pasando
de un estado procoagulante a una coagulopata por consu-
mo. El fibringeno en este punto es esencial para mantener
el equilibrio, pues forma tramas de fibrina que estabilizan
el cogulo; niveles crticamente bajos de fibringeno se han
Guas Trauma
correlacionado con aumento de sangrado y muerte. La aci-
dosis y la hipotermia son un producto ms de la prdida
sangunea; por ello, ingentes esfuerzos deben realizarse
para contener la hemorragia.
CLNICA Y DIAGNSTICO
La prdida significativa de volumen en corto tiempo no
permite establecer cambios fisiolgicos para que el cuerpo
se adapte. De acuerdo al compromiso de rgano o sistema,
se presentarn los hallazgos clnicos.
Algunos hallazgos pueden ser palidez, frialdad, llenado ca-
pilar prolongado, mucosas secas con saliva filante, sudo-
racin fra y pegajosa, taquicardia o, en otros casos, bra-
dicardia; disminucin del volumen urinario y alteracin de
la consciencia (que va desde la inquietud y agitacin hasta
el estupor y el coma) entre otros. Estos son definidos como
signos clnicos de hipoperfusin.
Desde la introduccin del protocolo ATLS para la atencin
del paciente vctima de trauma, la Asociacin Americana
de Cirujanos de Trauma ha implementando una clasifica-
cin clnica y fisiolgica utilizada durante muchos aos
para el diagnstico del estado de choque. Sin embargo,
estudios recientes evidencian que no hay una clara corre-
lacin entre los variables sugeridas por esta clasificacin
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y escala de
coma de Glasgow) con el estado de choque definido por
las cifras de presin arterial, lo que sugiere la pobre sen-
sibilidad que sta tiene, lo que deja por fuera a persona
que pudieran beneficiarse de medidas de tratamiento para
prevenir un desenlace adverso.
Hemodinmicamente, el paciente puede o no encontrarse
con cifras tensionales bajas. Es necesario aclarar desde aqu
que, aunque la hipotensin se define como cifras de pre-
sin arterial sistlica menor de 90 milmetros de Mercurio
(mmHg) o presin arterial media menor de 65 mmHg, el
paciente puede no cumplir con este criterio. Sin embargo,
puede encontrarse con signos clnicos de hipoperfusin ya
mencionados, que hablan igualmente de un estado de cho-
que no hipotensivo, cuya poblacin experimenta un riesgo
equivalente al del choque hipotensivo.
Shock Hipovolmico 406
406
Es por ello que deben instaurarse las mismas medidas
usadas en la poblacin con choque hipotensivo. Ejem-
plos de lo mencionado son la poblacin en extremos de
la vida, deportistas frecuentes o de alto rendimiento y
las pacientes en estado de embarazo, quienes, incluso con
prdidas mayores a la poblacin normal, no presentan la
misma sintomatologa mencionada hasta muy avanzado
en cuadro clnico.
TRATAMIENTO
Equipo:
Tensimetro
Pulsioxmetro
Cardioscopio
Equipo de Venoclisis
Catteres entre No. 14 hasta 28.
Equipos de puncin intersea.
Solucin salina al 0.9%, Lactato de Ringer.
Gasas estriles grandes y pequeas
Torniquetes (compresor elstico, banda elstica, braza-
lete de presin)
Sabanas anchas y largas o equipos para estabiliza-
cin de pelvis
Mantas trmicas
cido tranexmico en ampolla
Seguridad
En todos los casos deben establecerse medidas de segu-
ridad, tanto para el personal asistencial como para el
paciente. Es por ello que la atencin debe realizarse, en
la medida de lo posible, en una zona segura, para evitar
aumentar la lesin o el nmero de lesionados. Evace al
paciente de la zona caliente. Establezca medidas de pro-
teccin de barrera para el personal asistencial (gafas de
proteccin y tapabocas o mscaras de cara con vidrio
transparente, guantes y camisas de manga larga) para
evitar accidentes biolgicos.
Establezca un patrn de valoracin primario y secundario
ABCDE. En el primario, ejecute la valoracin de va area,
respiracin, circulacin y dficit probable (neurolgico);
exponga al paciente para descartar otras lesiones que com-
prometan la vida. Secuencialmente, y de acuerdo a los pro-
blemas encontrados, se irn realizando las intervenciones
necesarias para poder estabilizar el paciente.
Se debe establecer prioridades en el manejo del paciente en
estado de choque. Por ello es necesario realizar una divi-
sin partiendo de la causalidad.
CHOQUE HIPOVOLMICO DE ORIGEN HE-
MORRGICO
Hay dos objetivos fundamentales en el choque hemorrgi-
co: contener la hemorragia y restablecer el volumen intra-
vascular circulante.
Contencin de la hemorragia
Independientemente del tipo de trauma que haya expe-
rimentado el paciente, sea abierto o cerrado, la conten-
cin de la hemorragia es el pilar fundamental del manejo
en este caso.
Como se mencion previamente, los pacientes en estado de
choque tienen mayor riesgo de morir o de presentar otros
desenlaces adversos asociados. Por esto debe establecer-
se rpidamente el diagnstico e iniciar las medidas para
contener la hemorragia. Una vez identificado el paciente
debe definirse si el control del sangrado puede hacerse in-
mediatamente en el lugar de atencin primario. Aquellos
pacientes en los cuales la hemorragia no sea contenible por
su localizacin (trax, abdomen, pelvis, cuello) deben ser
trasladados de forma precoz para su estabilizacin quirr-
gica en un centro que cuente con el equipo tcnico y huma-
no para este fin.
La contencin anatmica de la hemorragia es indispensa-
ble. Distintos tipos de medidas pueden establecerse para
este fin. La aplicacin de compresin directa sobre la heri-
da es la primera medida que debe implementarse. Mecni-
camente, la presin ejercida por los tejidos adyacentes y los
apsitos permitir la hemostasia.
407
407
El torniquete es una medida de rescate en paciente en los
que el sangrado es profuso y no es contenido por las medi-
das previamente mencionadas en las extremidades. Distin-
tos estudios mencionan su utilidad y seguridad en casos de
difcil control de la hemorragia. Este debe aplicarse con la
presin necesaria y lo mas distal posible en la extremidad
afectada. Periodos de hasta dos horas sin liberar la presin
del torniquete han sido evidenciados como seguros y no
generan lesiones graves en los tejidos distales. Por tanto,
debe utilizarse en caso de requerirlo.
Se encuentran disponibles en el medio agentes hemost-
ticos tpicos que, al ser aplicados al tejido daado, pro-
mueven el inicio de la coagulacin y adems generan una
barrera mecnica que disminuye el sangrado. Sin embar-
go, en sangrados masivos y en pacientes que se encuen-
tran con coagulopata establecida, estas sustancias son
barridas por la presin generada por la corriente de san-
gre y son poco efectivas.
En el paciente con trauma y fractura inestable de pelvis,
dentro de las medidas de reanimacin se encuentra la apli-
cacin de sabana o paal, para disminuir el tamao del
anillo plvico inestable y para aumentar el potencial de al-
bergar grandes volmenes de sangre que puede generar o
est generando el choque.
Manejo de lquidos (Restablecimiento del Volumen Intravascular)
En el mbito de la reanimacin, la ciruga ha avanzado
ampliamente. El control dao quirrgico busca, me-
diante medidas rpidas y temporales, contener el sangrado,
muchas veces sin tener un diagnostico preciso anatmico.
Limita la correccin primaria para un segundo momento
quirrgico (en la medida de lo posible) en el que el paciente
se encuentre hemodinmicamente ms estable y tras una
adecuada reanimacin, lo que aumenta la probabilidad de
superviviencia.
Como se mencion antes, desde el punto de vista fisiopa-
tolgico la contencin de la hemorragia permite disminuir
el desarrollo de la triada de la muerte. As, entre menor
sea el tiempo quirrgico con un control dao adecuado
Guas Trauma
se minimizar la perpetuacin del crculo que precipita la
coagulopata y la muerte.
El periodo de la reanimacin previa al control de la hemo-
rragia ha sido, de alguna manera y durante muchos aos,
la cenicienta de la historia. Sin embargo, en la bsque-
da de mejorar las estadsticas, se han realizado estudios en
este campo. Durante muchos aos la meta de reanimacin
ha sido llevar al paciente a normotesin, incluso en las pri-
meras fases de reanimacin; no obstante, estudios bsicos
develan que el aumento precipitado de la presin, previo
al control del sangrado, no permite que los mecanismos
de hemostasia endgenos sean eficaces, ya que expulsa los
trombos que se encuentran en formacin y aumenta el flujo
en territorios vasculares sin control de la lesin, lo que em-
peora la hemorragia y por ende la condicin del paciente.
Estudios clnicos han sido concordantes con estos hallaz-
gos, incluso implementado intervenciones orientadas a
minimizar las prdidas hasta la contencin hemorrgica.
La reanimacin hipotensiva ha sido realmente efectiva,
demostrando un descenso en desenlaces gruesos, especfi-
camente de mortalidad global y por hemorragia, y de se-
cundarios, tales como requerimientos de hemoderivados,
estancia en UCI y estancia hospitalaria. Los estudios ini-
ciales de Bickell sugieren que no se administre o que se ad-
ministre la mnima cantidad de lquidos necesaria para una
adecuada perfusin de rganos como el cerebro y corazn.
La meta es mantener un pulso radial palpable, o una pre-
sin arterial sistlica no mayor a 110 mmHg.
En el contexto del paciente con Trauma Encfalo Cranea-
no (TEC) moderado o severo la discusin se encuentra
abierta. Debe recordarse que una Presin de Perfusin Ce-
rebral baja inducir isquemia al tejido cerebral, lo cual es
crtico en la reanimacin del paciente con TEC. Por ello
en este tipo de paciente no debe realizarse la reanimacin
hipotensiva. Aun as, estudios en animales muestran un
gran beneficio del control del sangrado al realizar una
restriccin hdrica en la reanimacin inicial, con modelos
de infusiones lentas sin administracin de grandes vol-
menes iniciales. Hasta ahora no hay datos contundentes
en humanos que sugieran, adems de la disminucin del
Shock Hipovolmico 408
408
sangrado, la no afectacin cerebral a largo plazo. Por esto
las guas sugieren que, en paciente con TEC moderado o
grave, se mantengan cifras tensionales con presin arterial
sistlica por encima de 90 mmHg.
En pacientes moribundos o con colapso circulatorio pro-
fundo (con PAM menor de 40 mmHg) es razonable la ad-
ministracin de lquidos de forma emprica. Dado que estos
pacientes tienen en su mayora otras lesiones que ponen en
riesgo la vida, es necesario descartar y resolver etiologas
adicionales del colapso: obstruccin de la va area, neumo-
trax a tensin, hemotrax y taponamiento cardiaco.
Los pacientes con choque hemorrgico son generalmente
vctimas de trauma tanto abierto como cerrado, y pueden
tener otras lesiones de rgano asociadas que pasan imper-
ceptibles en la primera evaluacin. Es difcil establecer hi-
poperfusin oculta en atencin extrahospitalaria, no solo
porque, como vimos anteriormente, la reanimacin del pa-
ciente en choque es un proceso que culmina en el hospital,
sino tambin porque no se dispone en nuestro medio de tec-
nologa que permita medir lactato o base exceso en el rea
extrahospitalaria. Por ello es indispensable exponer el
paciente y establecer qu posibles lesiones adicionales puede
tener, de acuerdo al tipo de trauma y a la cinemtica, y reali-
zar entonces estudios para descartar compromiso.
Estudios actuales no revelan ninguna diferencia en el tipo de
lquidos a utilizar en el paciente con choque hemorrgico.
Aunque, desde el punto de vista fisiopatolgico, el paciente
con TEC es quiz quien se benfica ms de la administra-
cin de soluciones hipertnicas, No se ha evidenciado dis-
minucin de la mortalidad por estas durante la fase inicial
de reanimacin. Los coloides tampoco han demostrado su-
perioridad a los cristaloides en estos contextos.
Reanimacin hemosttica
Se ha documentado que la gran mayora de pacientes con
trauma mayor o grave experimentan coagulopata en distin-
to grado a su llegada a los servicios de urgencias. Por ende,
debe minimizarse un segundo impacto durante los periodos de
reanimacin, para revertirla o no exacerbarla.
Asociado a la Reanimacin Hipotensiva, el concepto de Reani-
macin Hemosttica viene tomando cada vez ms fuerza.
Como se mencion al principio, unos de los puntos crticos
es el desarrollo de coagulopata, causada bsicamente por el
consumo del fibringeno como sustrato fundamental para la
formacin de las tramas de fibrina en el cogulo.
La reanimacin con hemoderivados, plasma fresco congelado
y plaquetas, asociada a glbulos rojos empaquetados, ha de-
mostrado ser eficaz en minimizar y revertir la coagulopata e
impactar sobre la mortalidad. La administracin de estos he-
moderivados en relacin 1:1:1, o de sangre total, ha demostra-
do ser una intervencin efectiva en este campo. Sin embargo,
su disponibilidad en el rea extrahospitalaria es restringida.
El estudio CRASH 2 demostr la efectividad en la admi-
nistracin de antifibrinolticos en los pacientes con trauma
grave, ya sea abierto o cerrado. La administracin de un bolo
inicial de 1 gramo, seguido de la administracin de 1 gra-
mo en infusin continua para 8 horas, se ha convertido en
una intervencin costoefectiva que disminuye en un 8% la
mortalidad global de estos pacientes. Obviamente, estas inter-
venciones no reemplazan el control anatmico del sangrado,
pero contribuyen a mejorar la condicin del paciente.
Dado que el factor VII y los factores protrombnicos recombi-
nantes no se encuentran an avalados para su administracin
en estos contextos, su utilizacin sigue siendo fuera de rtulo
(out of label). No se harn recomendaciones al respecto.
Circunstancias en las cuales la consecucin de una va venosa
perifrica es difcil, la consecucin de una va Intrasea se en-
cuentra recomendado. Dispositivos puncin intrasea esternal
o tibial (EX -IO, F.A.S.T.1) pueden utilizarse de forma segura.
CHOQUE HEMORRGICO DE ORIGEN NO
TRAUMTICO
Dado que los pacientes con choque hemorrgico de origen
no traumtico generalmente se encuentran asociados a le-
siones vasculares especficas, se debe seguir los mismos li-
neamientos previamente mencionados para la reanimacin
en el contexto de trauma.
Choque hipovolmico por deshidratacin
Inicialmente debe de hacerse un diagnstico de la causa
por la cual el paciente ha desarrollado la deshidratacin
(aumento de las prdidas, disminucin del aporte de agua,
o ambas). Debe establecerse tambin el tiempo en el cual
el paciente ha desarrollado la deshidratacin, dado que
trastornos subagudos y crnicos generan alteraciones hi-
droelectrolticas que pueden poner en riesgo la vida del
paciente. Adicionalmente debe conocerse la alteracin de
forma cuantitativa, con el fin de desarrollar un plan de
lquidos estricto de acuerdo al trastorno hidroelectroltico
desarrollado que no empeore la condicin del paciente.
Es esencial entonces el traslado a un centro de atencin que
permita realizar el diagnstico del tipo de deshidratacin e
iniciar el tratamiento pertinente.
CONCLUSIONES
Los ejes bsicos del manejo del paciente con choque hipovo-
lmico previo a la intervencin quirrgica han sido: control
externo del sangrado evidente, inmovilizacin esqueltica
adecuada y control de la va area y administracin de oxi-
genoterapia, cuando se requiera. En los casos en los cuales
se presume como causa del choque un sangrado interno no
controlable de forma externa (intracraneano, torcico, in-
trabdominal o plvico), el transporte a un centro asistencial
donde se le brinde al paciente la atencin necesaria para la
estabilizacin es la meta primaria.
La reanimacin hipotensiva y la reanimacin hemosttica,
de acuerdo a su indicacin, se convierten en una de las me-
didas de intervencin que desde el punto de vista estadstico
mejoran ms la supervivencia. Es por ello que su juiciosa
implementacin debe ser realizada por las personas que
brinden atencin a los pacientes en este contexto en el rea
extrahospitalaria.
409
409 Guas Trauma
LECTURAS RECOMENDADAS
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410
410
Picaduras y Mordeduras
Yury Bustos, MD A. SERPIENTES VENENOSAS
Especialista en Medicina
de Emergencias; Generalidades
Jefe Dpto. Medicina
de Emergencias, Podemos comenzar diciendo que las serpientes son animales vertebrados, que poseen un
Universidad del Rosario. cuerpo, cabeza y cola bien diferenciados. La gran mayora de las especies son terrestres,
pero a pesar de esto son unas excelentes nadadoras. De preferencia son carnvoras y prin-
Jorge Caicedo Lagos, MD cipalmente cazan al atardecer o al anochecer.
Mdico Cirujano,
Universidad de Antioquia. Se han clasificado aproximadamente 2.700 especies de serpientes en todo el mundo, pero
solo 200 son de importancia mdica debido a que son venenosas. En Colombia hay 230
especies en total, aunque solo el 10% de estas son venenosas y se encuentran agrupadas
en siete diferentes familias: Colubridae, boidae, viperidae, elapidae, anilidae, typhlopidae
y leptotyphlopidae.
Durante 2008 se notificaron, a travs del Sivigila, 3.129 casos de accidentes ofdicos con-
firmados clnicamente. Dada la variedad topogrfica y de flora colombiana es frecuente
encontrar serpientes hasta los 2.500 metros sobre el nivel del mar. Las regiones ms afec-
tadas por accidente ofdico son la Orinoquia, con 37,6 casos por 100.000 habitantes, se-
guida por la Amazonia, con 23,7 casos por 100.000 habitantes; la costa Atlntica, con 8,1
casos por 100.000 habitantes; Occidente con 5,8 casos y Centro Oriente con 3,6 casos por
100.000 habitantes. Los departamentos ms afectados son Vaups, Amazonas, Arauca,
Guaviare, Casanare, Vichada, Guaina, Putumayo, Meta y Choc.
De los 3.129 casos de accidente ofdico referidos, durante el ao 2008 se notificaron
24 muertos procedentes de Amazonas, Antioquia, Caldas, Choc, Crdoba, Magdalena,
Meta, Nario, Norte de Santander, Putumayo, Santander, Santa Marta y Sucre.
En el pas existen dos familias de serpientes venenosas. La familia Viperidae incluye las v-
boras, que estn representadas en tres gneros: Bothrops (talla equis, mapan, cuatronari-
ces), Crotalus (cascabel suramericana) y Lachesis (verrugoso o rieca). La familia Elapidae
incluye los gneros Micrurus (coral) y Pelamis (serpiente de mar).
Diferenciacin morfolgica
Existen diversas caractersticas que, en el aspecto morfolgico, nos permiten hacer una
diferenciacin rpida entre una serpiente venenosa y una no venenosa.
La cabeza de las serpientes no venenosas a las que se les llama tambin cazadoras y per-
tenecen al genero colubridae, por lo que el termino culebra se ha acuado para referirse a
las serpientes no venenosas es de una forma ovalada, con escamas generalmente grandes y
brillantes; los ojos son grandes, y se dira que son saltones, con una gran pupila redon-
da. Adems carecen de foseta loreal o termo receptora (Figura 1), rgano que se encarga
de darle al animal un panorama trmico de todo lo que la la serpiente ha mudado su piel. Normalmente las serpien-
rodea y es especialmente til a la hora de cazar. tes de este gnero usan su cascabel para marcar la actual
posicin y como advertencia a cualquier intruso que se
Por otro lado, las serpientes venenosas poseen una cabeza entre en su territorio (Figura 3).
triangular; sus escamas son ms pequeas, duras y opacas.
Los ojos tambin se encuentran a los lados pero un poco
mas adentrados en el crneo a diferencia de las no vene- Tabla 1 Diferencias morfolgicas en la cabeza de las
nosas y tienen una pupila rasgada de manera horizontal serpientes venenosas y no venenosas
como la mayora de los felinos. En pocas palabras, poseen
un aspecto ms agresivo, adems de que en ellas s pode- CARACTERSTICA SERPIENTE SERPIENTE
VENENOSA NO VENENOSA
mos encontrar la foseta loreal detrs de las fosas nasales.
Sin embargo, las serpientes del gnero micrurus no tienen
fosetas termoreceptoras y son muy venenosas (Tabla 1).
Ojos
Foseta Loreal o Termoreceptora
Cabeza
Figura 1 Foseta termoreceptor a
En los colmillos tambin encontramos una gran dife-
rencia, ya que las serpientes no venenosas (culebras) no
tienen la capacidad de inyectar veneno a la vctima. Por
esta razn, segn los colmillos pueden ser clasificadas
en aglifas (sin colmillos) u opistolifas (pequeos dientes
acerrados), a diferencia de las serpientes venenosas que
s poseen la capacidad de inyectar veneno, en especial
porque poseen un saco de veneno conectado a los col-
millos. De acuerdo a eso, las especies venenosas pueden
clasificarse en proteroglifas (par de colmillos fijos) y so-
lenoglifas (par de colmillos retrctiles); ambas pueden
inyectar veneno (Figura 2).
Solenoglifas Opistoglifas
Al hablar de la cola de las distintas serpientes, tambin
encontramos algunas diferencias, ya que las serpientes no
venenosas poseen una cola bastante larga y delgada. Las
serpientes venenosas poseen una cola mucho ms corta
y gruesa, que, en el caso de las serpientes del gnero cr- Proteroglifas Aglifas
talus, llevan al final de la cola un cascabel con distintos
anillos, cada uno de los cuales representa las veces en que Figura 2 Clasificacin de los colmillos
413 Guas Trauma
 RECURSOS NECESARIOS Manejo durante el traslado: de la coagulacin, presencia de hemorragia local activa,
gingivorragia, hematuria u otro tipo de sangrados (que no
1. Equipo para canalizacin y administracin de lquidos 1. Oxgeno con o sin soporte ventilatorio, segn sea necesario. comprometan el Sistema Nervioso Central) pero sin com-
endovenosos (catteres de diferentes tamaos 14, 16, 2. Obtener 2 vas venosas camino al hospital o antes si la dis- promiso hemodinmico.
S erpiente venenosa 18, 20, 22, 24, equipo de macrogoteo. tancia es muy prolongada.
2. Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9% 3. Limpieza y manejo adecuado del rea lesionada para evitar Accidente severo: Edema de toda la extremidad, con
3. Apsitos estriles. infecciones secundarias. extensin al tronco, cara o cuello, permetro mayor de
4. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabo- 4. Uso de suero apropiado (monovalente, polivalente). Si hay mu- 4 centmetros, mltiples flictenas, necrosis, sangrado
cas, bata). cha distancia a la institucin hospitalaria, debe ser bajo orden espontneo, alteracin de la coagulacin, compromiso
5. Equipo de va area. y lineamientos de la direccin mdica y autorizacin va radio. multisistmico e inestabilidad hemodinmica. Pueden
6. Analgsicos. 5. Manejo de posibles reacciones al suero. presentarse complicaciones como coagulacin intravas-
7. Oxmetro de pulso. 6. Manejo del dolor. cular diseminada, insuficiencia renal aguda y sangrado
Serpiente no venenosa 7. Traslado del paciente a un centro asistencial adecuado. del Sistema Nervioso Central.
8. Cardioscopio
9. Suero antiofdico monovalente y polivalente
10. Camilla para traslado DESCRIPCIN DETALLADA Tratamiento con suero antiofdico

us 1. Accidente Bothrpico Antiveneno polivalente diluido en 250 cm3: Accidente leve: 2

Gnero Crotal Primer soporte: - 3 ampollas. Accidente moderado: 4- 6 ampollas. Accidente
Como se mencion anteriormente, es el accidente ofdico grave: 6-10 ampollas.
Figura 3 Diferenciacin de las colas
1. Asegurar el rea y alejar la persona de la serpiente. Tran- ms frecuente en Colombia, con una amplia distribucin en
quilizar a la vctima y ponerla en reposo. Si es posible, evi- todo el territorio nacional y con un rango de altitud que al- Toxoide tetnico: se ordena intramuscular cuando las prue-
El envenenamiento por serpientes produce sntomas y sig- tar que camine. canza los 2.500 metros. bas de coagulacin estn normalizadas (esto se hace a nivel
nos locales. entre los que estn: 2. Quitar la ropa y las joyas que aprisionen la zona de la mor- intrahospitalario).
dedura. Mecanismo de accin: El veneno es una mezcla de mltiples
1. Marcas de uno o dos colmillos 3. No cortar, ni succionar con la boca. No aplicar hielo y evi- sustancias de las cuales las de mayor significado patolgi- Evitar el uso de AINES (por ser nefrotxicos). Se sugiere el
2. Edema que aparece durante la primera hora tar los remedios tradicionales. co son: miotoxinas, hemorraginas, fosfolipasa A2, protea- uso de opioides para manejar el dolor.
3. Dolor local 4. Es til colocar una venda elstica ancha de la parte proxi- sas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
4. Flictenas y necrosis alrededor del sitio de la mordedura mal a la distal de la extremidad afectada, en casos de enve- (ECA). Estas se manifiestan ya sea local o sistmicamente y El tratamiento del accidente consiste bsicamente en la ad-
5. Sangrado local nenamientos por serpiente coral. explican su capacidad miotxica, hemorrgica, nefrotxica ministracin de suero antiofdico. En la actualidad hay la
5. Lavar con abundante agua limpia y jabn el sitio de la he- y necrotizante. No producen efecto neurotxico. posibilidad de utilizar antiveneno de tercera generacin (fa-
Los efectos de un envenenamiento sistmico son: rida y luego irrigar a presin con agua limpia. boterpico). Este slo contiene fragmentos fab especficos de
6. Colocar una frula en la extremidad y mantenerla en un Manifestaciones Clnicas: Existen manifestaciones de tipo lo- las inmunoglobulinas contra el veneno de las serpientes, lo
1. Sangrados en encas, en mucosa nasal, en orina o en nivel ms bajo que el del corazn. cal y sistmico que han sido clasificadas segn su intensidad cual evita que se presenten las reacciones alrgicas genera-
vmito. 7. Hidratar al paciente por va oral o intravenosa en una ex- y compromiso en manifestaciones leves, moderadas y severas. das con la administracin de suero antiofdico de segunda
2. Hipotensin. tremidad no afectada por la mordedura. generacin por tener ste fraccin fc de la inmunoglobulina.
3. Cambios en el nivel de conciencia. 8. Evitar los sedantes y el alcohol. Accidente leve: Edema (1-2 segmentos y que no compro- Algunos de los antivenenos de segunda generacin tienen un
4. Oliguria o anuria. 9. Evacuar al paciente preferiblemente en camilla. meten el tronco), aumento de permetro menor de 4 cent- contenido importante de albmina como contaminante.
5. En los envenenamientos por serpientes de los gneros 10. Inmovilizar. metros, flictenas ocasionales, sin evidencia de necrosis, ni
Crotalus y Lachesis aparecen diversos sntomas neuro- 11. Evitar el uso de cualquier medida externa que pudiera pre- sangrado local ni compromiso hemodinmico. Este planteamiento se apoya en un trabajo realizado en el
lgicos. disponer a futura infeccin. Hospital San Vicente de Pal de Medelln en el 2004.
12. Se debe dar alta prioridad al transporte rpido del pacien- Accidente moderado: Edema (2-3 segmentos que no com-
El abordaje general en la atencin del paciente debe consi- te a un centro capacitado para la atencin de este tipo de prometen el tronco), aumento de permetro mayor de 4 cen- Este hospital recibe en promedio 50 pacientes al ao con
derar los siguientes aspectos: urgencia. tmetros en la extremidad, flictenas moderadas, alteracin diagnstico de accidente ofdico bothrpico, debido a que es

Picaduras y Mordeduras 414

414 415
415 Guas Trauma
un centro de referencia de la regin Antioquia Choc. Durante ese
ao llegaron al hospital 52 pacientes con diagnstico de accidente
ofdico, de los cuales 50 correspondan a envenenamiento bothrpi-
co. Se realizaron observaciones del comportamiento de los pacientes
que haban sido tratados con los dos tipos de antivenenos (segunda
y tercera generacin), especialmente en el punto relacionado con las
reacciones adversas tanto tempranas como tardas.
40 de los pacientes (80%) presentaban un envenenamiento
grave, 6 de ellos (12%) moderado y 4 leve (8%); 15 pacien-
tes (30%) recibieron tratamiento con antiveneno de segunda
generacin de produccin nacional y 20 (40%) recibieron
antiveneno de tercera generacin (faboterpico).
De los 15 pacientes que recibieron antiveneno de segunda
generacin, 11 (73%) presentaron reacciones adversas de
diferente tipo: 40%, fiebre entre 2 a 6 horas post aplicacin;
20%, fiebre y brote pruriginosos y 13%, choque con bron-
coespasmo, rash y pico febril.
De los 20 pacientes que recibieron antiveneno faboterpico,
slo 3 presentaron reacciones adversas, consistentes exclu-
sivamente en brote pruriginoso que en todos los casos se
present 3 a 5 das post aplicacin. Cabe anotar que los 3
pacientes haban recibido terapia incompleta en su unidad
local de salud con antiveneno de segunda generacin.
El uso de un antiveneno de tercera generacin, es decir, un anti-
veneno que slo contenga fragmentos Fab especficos de los an-
ticuerpos, es ms conveniente ya que:
a. Evita las reacciones alrgicas que pueden retardar la
atencin de los pacientes.
b. Evita confundir el cuadro clnico.
c. Evita aumentar los costos de atencin de los pacientes
con envenenamiento bothrpico.
2. Accidente crotlico
Es producido por la Crotalus durissus terrificus (cascabel).
Morfolgicamente, esta serpiente se caracteriza principal-
mente por poseer dibujo romboidal caf rodeado por franjas
blancas, y cola terminada en cascabel.
Picaduras y Mordeduras 416
416
El envenenamiento se caracteriza por producir efectos locales
y sistmicos entre los cuales estn: dolor y edema en menos de
2 segmentos, malestar, sudoracin, nuseas, vmito y somno-
lencia. Adems se tienen alteraciones de la hemostasia (desfi-
brinacin trombocitopenia), neurotoxicidad, hemorragias,
ptosis palpebral, oftalmopleja, oliguria y anuria.
El envenenamiento se considera leve cuando hay compromiso
local; moderado, cuando se presentan alteraciones hemostti-
cas con o sin ptosis palpebral y severo, cuando hay falla renal,
insuficiencia respiratoria y mioglobinuria.
Tratamiento
En caso de intoxicacin se recomienda una dosis de 20 am-
pollas de suero polivalente o anticrotlico, ya que la serpiente
cascabel inyecta una gran cantidad de veneno y el accidente
se debe considerar como severo. El personal de atencin pre-
hospitalaria que atienda un accidente ofdico por este gnero
tendra que ser muy experimentado para calificarlo en otra ca-
tegora y el paciente se beneficia ms con la aplicacin de las
20 ampollas que con 10.
Accidente lachsico
Este gnero est representado por la L. Muta, que se encuentra
en hbitats por debajo de los 1.200 metros; se caracteriza por
presentar cabeza ovoide con cuello bien delimitado, escamas
cnicas y cola con formacin cornea aguda.
El accidente Lachsico presenta caractersticas comunes con
el bothrpico, teniendo en cuenta adems la presencia de es-
timulacin vagal dada por la liberacin de neurotoxinas. Se
presenta bradicardia, vmito, diarrea e incontinencia urinaria.
En la prctica clnica se recomienda clasificar el accidente la-
chsico como grave, por el tamao de la vbora lo que implica
que se puede inocular una gran cantidad de veneno la mayora
de las veces.
Se recomienda, adems del tratamiento general, el uso de suero
antiofdico, cuya dosis ser de 10 ampollas de suero polivalen-
te. El verrugoso, por ejemplo, inyecta gran cantidad de veneno.
Por eso se espera que al aplicar una cifra mayor de dosis la
respuesta sea mejor.
4. Accidente elapdico
El grupo representativo lo constituye el genero Micrurus
(corales), que estn presentes incluso hasta los 2000 metros
de altitud. Los accidentes por estas serpientes son poco fre-
cuentes (1 a 2%), pues debido al pequeo tamao de su
boca y de sus colmillos slo pueden morder superficies
pequeas.
Se ha demostrado que el veneno de este tipo de serpiente
posee propiedades neurotxicas y miotxicas.
De acuerdo con el cuadro clnico el envenenamiento se puede
clasificar en:
Leve: compromiso local, edema, dolor sin sangrado, ni
equimosis, ni flictenas, con sangrado leve en el sitio de
los colmillos.
Moderado: manifestaciones paralticas a las dos horas
del evento (ptosis palpebral, oftalmopleja, visin borro-
sa, diplopa, debilidad en msculos respiratorios).
Severo: Alteracin del equilibrio, disfagia, sialorrea, voz
dbil, incremento del compromiso respiratorio hasta el
paro y la muerte.
Tratamiento
Adems de las medidas generales ya citadas, se debe utilizar
suero monovalente anticoral en dosis de 5 amp. Se deben
tratan todos los casos como severos.
Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos
casos deben ser considerados como potencialmente graves;
an si el paciente est asintomtico, se debe dar tratamien-
to idealmente en las primeras 2 horas despus de ocurri-
do el accidente, no importa cul sea la clasificacin de la
gravedad del envenenamiento en ese momento. Debido al
compromiso muscular pulmonar debe remitirse a un centro
con la capacidad de brindar soporte ventilatorio, en caso
de ser necesario.
417
1. Agregar de 10 ml de agua destilada a cada ampolla de
suero liofilizado, agitando hasta la disolucin de las par-
tculas.
2. Agregar las ampollas requeridas en SSN (en 100 ml en
nios y 250 ml en adultos).
3. Iniciar el goteo a 10 gotas por minuto, por 10 minutos, vigi-
lando la aparicin de posible reaccin sistmica.
4. En ausencia de reaccin alrgica aumentar infusin
para pasar entre 30 minutos y 1 hora.
5. En caso de reaccin alrgica se suspende la infusin
temporalmente.
6. Siempre iniciar corticoide cada 6 horas por 24 horas.
Metilprednisolona 1mg/kg/dosis o Hidrocortisona 5
mg/kg/dosis.
7. Se aplica 0.3 - 0.5 mg de adrenalina subcutnea (Nios:
0.01mg/k). Considerar el uso de adrenalina en infusin.
8. Aplicar antihistamnicos.
9. Quince (15) minutos despus de presentar mejora cl-
nica se reanuda la infusin.
La prevencin general consiste en: Informarse si se est via-
jando por una zona de serpientes y evitar desviarse de las
trochas. Usar calzado adecuado, botas altas, en reas rura-
les. Evitar colocar inadvertidamente manos o pies en zonas
sospechosas como huecos de rboles, cuevas o madrigueras
y no levantar piedras o troncos. Evitar viajar de noche; si se
hace, se debe contar con una buena iluminacin. No moles-
tar, ni manipular, ni tratar de capturar una serpiente.
B. ESCORPIONES
En la actualidad se ha logrado identificar cerca de 1.500
especies de escorpiones, que se encuentran en una amplia
distribucin geogrfica en todos los continentes, ya que
tienen una excelente tolerancia a las distintas temperatu-
ras. Por importancia clnica, encontramos solo 25 especies
que pueden representar un riesgo para la integridad de la
especie humana.
No son amantes a la luz solar, razn por la cual tienden a
estar ocultos durante el da (maleza, grietas, rocas, basu-
ra), para posteriormente salir a cazar al atardecer y en la
noche. Generalmente los vamos a hallar solitarios; es raro
417 Guas Trauma
encontrar dos o ms escorpiones juntos. En la mayor parte
de las ocasiones, la picadura ocurre cuando las personas
caminan sin calzado o se visten sin tener la precaucin de
revisar las prendas que van a utilizar.
En Colombia, encontramos que la familia de mayor im-
portancia clnica es la Buthidae, gneros Centruroides y Ti-
tyus. Poco se ha estudiado sobre las toxinas especficas de
las especies latinoamericanas, en especial las colombianas.
Por tal razn se hablar de las toxinas en general.
Mecanismo de accin del veneno
La picadura de escorpin generalmente ocasiona una reac-
cin consistente en dolor local muy intenso acompaado
de parestesias e hiperestesia, con escaso edema y enrojeci-
miento. En ocasiones se presentan alteraciones sistmicas
por las especies ms peligrosas, consistentes en signos y
sntomas neurolgicos. Entre stos estn: salivacin, lagri- tienden a ser ms agresivas, habitar zonas bajas y producir
meo, incontinencia esfinteriana, gastroenteritis y emesis
por aumentarse la secrecin colinrgica en la unin neu-
romuscular, seguido por taquicardia, hipertensin arterial,
depresin miocrdica y edema pulmonar, todos estos sig-
nos mediados por la liberacin de norepinefrina, lo cual
puede llevar a la muerte.
Los nios menores de 7 aos corren mayor riesgo de tener
efectos graves, incluida la muerte, en especial por escorpio-
nes de los gneros ms venenosos.
Tratamiento
1. Mantener a la persona en reposo e inmovilizar la parte
afectada.
2. Limpiar con agua y jabn el sitio de la lesin.
3. Aplicar hielo local o sumergir el miembro afectado en
agua fra. Tambin se puede inyectar lidocana sin epi-
nefrina al 1-2% para tratar el dolor local.
4. El tratamiento de los efectos sistmicos se realiza ha-
ciendo un soporte vital bsico y avanzado, y de acuerdo
con el seguimiento de los signos vitales.
5. Evacuar a las personas que presentan signos neurolgicos
sistmicos, o si existen indicios de que el sistema respi-
Picaduras y Mordeduras 418
418
ratorio o cardiovascular est comprometido. Evacuar
a todos los nios y observarlos por un mnimo de 6
horas.
6. La prevencin de los accidentes con escorpiones se
basa en usar calzado para desplazarse durante la no-
che. Hay que tener especial cuidado al mover troncos,
desechos y piedras, y al hacerlo se debe utilizar guan-
tes y revisar y sacudir siempre los zapatos y la ropa
antes de colocrselos.
C. ABEJAS Y AVISPAS
Las abejas melferas viven en colonias, pero las recolec-
toras salen a trabajar individualmente durante el da; en
la noche reducen su actividad. Algunos estmulos agreso-
res las incitan a atacar, entre los cuales estn los ruidos
y olores fuertes, los colores oscuros y la proximidad a la
colmena. Al picar dejan el aguijn y mueren. Las avispas
4. Siempre evacuar a la persona cuando la reaccin es sis-
picaduras dolorosas.
Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones en la victima dependen del nmero
de picaduras y del grado de sensibilidad de la persona. Se
pueden presentar tres tipos de reaccin:
1. Una reaccin local con dolor intenso, edema y enrojeci-
miento en el sitio de la picadura, generalmente en zonas
descubiertas del cuerpo.
2. Una reaccin sistmica por una sola picadura, o reac-
cin anafilctica, con eritema y prurito generalizado,
edema en boca, cara y cuello, disnea con estridor o sibi-
lancias, debilidad, mareo y otros signos de shock.
3. Una reaccin por mltiples picaduras, generalmente
ms de cincuenta, con dolor generalizado, prurito in-
tenso, dolor de cabeza, nuseas y vmito, convulsio- generalizado, disnea con estridor o sibilancias, debilidad,
nes o dificultad para respirar. El cuadro se agrava a
mayor nmero de picaduras.
La prevencin se basa en evitar horas soleadas y clidas
para ingresar en zonas de abejas. No utilizar estmulos
agresores como perfumes o ruido. Ante la presencia de una
colonia o un enjambre, no molestarlo, ni intentar retirar-
lo. Si usted es atacado, corra, alejndose rpidamente; las
abejas no suelen perseguir ms de unos cuantos metros.
Las personas con hipersensibilidad conocida a la picadura
de abeja deben llevar una etiqueta de alerta mdica por si
pierden la conciencia.
Tratamiento
1. Retirar los aguijones con una aguja o por raspado; nun-
ca utilizar pinzas, ni presionar con los dedos. Se puede
aplicar hielo local.
2. Las reacciones locales pueden ser tratadas con un antihista-
mnico, como difenhidramina 50 mg va oral cada 6 horas.
3. En caso de reaccin anafilctica seguir el protocolo de
tratamiento especfico. En caso de reaccin sistmica
por mltiples picaduras, dar soporte de vida bsico y
avanzado dependiendo de la situacin.
tmica, ya sea por una picadura nica (reaccin anafi-
lctica) o por mltiples picaduras.
D. ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica severa
que puede poner en peligro la vida por sus efectos so-
bre los sistemas respiratorio y circulatorio. La anafilaxia
puede resultar de la exposicin a una protena extraa
inyectada por insectos venenosos, serpientes y criaturas
marinas, as como por la ingesta de alimentos, qumicos
y medicamentos. La mayora de personas que experimen-
tan la anafilaxia no tienen una historia previa de reaccin
sistmica.
Los sntomas y signos sistmicos aparecen rpidamente, al
cabo de algunos minutos, y consisten en eritema y prurito
mareo y otros signos de shock (piel plida, fra y hme-
da, frecuencia cardaca y respiratoria aumentada, nivel de
conciencia alterado y, tardamente, hipotensin), y edema
en boca, cara y cuello. Reacciones de rebote o recurrentes
pueden ocurrir dentro de las primeras 24 horas despus del
episodio original.
419
419
Tratamiento
1. Mantener la va area, asistir las ventilaciones si es ne-
cesario y poner a la persona en una posicin cmoda.
Iniciar RCP si es necesario.
2. Inyectar 0.3 a 0,5 mg de epinefrina en adultos, o 0.15mg
en nios, 1/1000 por va intramuscular (en la cara lateral
del msculo deltoides o en la cara anterior del muslo)
0,1 mg en dilucin de 1:10.000 por va intravenosa.
3. Repetir la inyeccin cada 15 minutos si el estado de la
persona no mejora, hasta un total de tres dosis.
4. Administrar 50 mg de difenhidramina (Benadryl ) va
oral cada 6 horas por 24 horas si la persona est alerta
y puede tragar. La administracin de clemastina 2mg IV
o IM es otra opcin a considerar.
5. Una reaccin de rebote puede ocurrir; por tanto, todas
las vctimas de una reaccin anafilctica deben ser eva-
cuadas y valoradas por un mdico. Las reacciones de
rebote sern tratadas de la misma manera que la reac-
cin inicial, usando epinefrina a las mismas dosis.
6. Evacue la persona y viglela de cerca. Ella debe perma-
necer fuera de campo, bajo observacin por 24 horas.
E. ACCIDENTE LONMICO (GUSANOS,
MARIPOSAS Y POLILLAS)
El accidente lonmico viene en progresivo crecimiento
en toda Latinoamrica, especialmente en Brasil, Vene-
zuela, Colombia y Guyana Francesa. Se produce al tener
contacto con Lonomia y en los ltimos aos se ha co-
menzado a incluir como un problema de salud pblica.
Se ha notado que hay una relacin directa entre el ciclo
reproductivo del insecto y el incremento en el nmero de
envenenamientos.
El orden lepidptera incluye gusanos-mariposas y polillas.
Esta clase de insectos han sido estudiados ampliamente, ya
que en profesiones como la agricultura, ganadera y culti-
vos de seda, hay un nmero elevado de incidentes con los
seres humanos que se viene elevando cada ao.
El accidente ocurre generalmente en las reas rurales (aun-
que en los ltimos aos tambin ha habido reportes en las
Guas Trauma
reas urbanas, esto debido a la extensin de las mismas
hacia zonas rurales), donde los trabajadores tienen poca
proteccin personal (guantes, botas u otros elementos),
esta situacin favorece el contacto con las vellosidades del
gusano y por ende el envenenamiento.
Manifestaciones clnicas
Segn la especie del gusano, vamos a encontrar distintos
tipos de toxinas que nos van a ocasionar en el paciente
un sndrome hemorrgico: toxinas procoagulantes y anti-
coagulantes en L. Acheus y toxinas procoagulantes en L.
Obliqua.
En resumen, tenemos las toxinas procoagulantes, anticoa-
gulantes y otras miscelneas que nos darn las siguientes
manifestaciones:
Dermatitis local y urticaria.
Urticaria generalizada y otros sntomas sistmicos.
Poliartritis inflamatoria y policondritis y osteoartritis
crnica.
Conjuntivitis y migracin intraocular de urticaria.
Sndrome hemorrgico como resultado de un disbalan-
ce entre los sistemas de coagulacin y fibrinlisis.
Manejo
El manejo de este envenenamiento estar enfocado en que
el paciente reciba rpidamente unos cuidados intrahospi-
talarios, ya que se requiere la aplicacin de medicamentos
muy especficos y que requieren bastante control a la hora
de ser administrados, por tal razn se realizara un manejo
bsico enfocado en la estabilizacin hemodinmica del pa-
ciente, para eso nos enfocaremos en:
Valoracin de la escena e implementacin de la secuen-
cia ABC.
Manejo del dolor con analgsicos suaves, no usar AINE
ni ASA, pues a que puede empeorar un sndrome hemo-
rrgico.
Uso de medidas locales (compresas fras las primeras 24
horas y luego calor local 4 veces al da) que permitan
Picaduras y Mordeduras 420
420
manejar dolor, urticaria, prurito y otros sntomas espec-
ficos.
Estabilizacin hemodinmica con el uso de lquidos en-
dovenosos.
Traslado y remisin oportuna a la entidad de salud ms
apropiada, idealmente un hospital de tercer o cuarto
nivel de complejidad.
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Profesor Asistente; La hipotermia se define como una disminucin no intencional de la temperatura corpo- 50% y se pierde el reflejo de la tos. La frecuencia respirato-
Tecnologa en Atencin ral, hasta llegar por debajo de los 35C (95F). En este umbral, los sistemas corporales La medicin de la temperatura corporal es fundamental. ria disminuye y se inducen arritmias. En el Sistema Nervioso
Prehospitalaria, encargados de la termorregulacin y la homeostasis fallan porque estn afectados los Esta puede realizarse a nivel de la boca, el pliegue axilar, Central se produce estupor y pueden presentarse alucinacio-
Universidad Autnoma procesos fisiolgicos normales. La hipotermia puede ser primaria o accidental, general- el odo (con sistemas de infrarrojo) o por el recto, siendo nes y prdida del reflejo pupilar a la luz.
de Manizales; mente asociada a exposicin a bajas temperaturas, o secundaria, como complicacin de sta ltima la ms fidedigna por considerarse temperatura
Instructor de APH, una patologa de base que produzca una lesin en el hipotlamo, que es donde se sita el interna. La temperatura oral usualmente est 0,6 C por Hipotermia severa: Induce ausencia total de movimiento
Cruz Roja, Seccional centro termorregulador del organismo. debajo de la rectal y la axilar es ms o menos 1,1 C menor. (rigor mortis), disminuye la produccin de orina por dismi-
Caldas. La hipotermia puede clasificarse de acuerdo con el tiempo nucin del flujo renal, desencadena edema pulmonar, dismi-
El cuerpo humano establece un rango de funcionalidad normal entre 36.4C y 37.5C. El ba- de exposicin en tres categoras: nuye el consumo de oxgeno en un 75% e induce fibrilacin
Alejandro Gmez lva- lance es mantenido a travs de mecanismos de produccin y prdida de calor. La mayora del ventricular e hipotensin secundaria. A nivel del sistema
rez, EMT EM calor endgeno es producto del metabolismo corporal, especialmente en el mbito cardaco y 1. Aguda: La exposicin al fro es tan grande y repentina que nervioso el paciente est en coma, sin reflejos pupilares y
Tecnlogo en Atencin heptico. La piel contribuye en un 90% a la prdida de calor, en conjunto con los pulmones. la resistencia del cuerpo al fro es sobrepasada aunque la con prdida de los mecanismos de regulacin cerebral. La
Prehospitalaria UNAC, produccin del calor est casi al mximo. La hipotermia hipotermia moderada a severa est presente en un paciente
Profesor de Trauma y Cui- La hipotermia generalmente es ms severa en pacientes ancianos, ya que los mecanismos ocurre antes de que se produzca el agotamiento. fro con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
dado Cardiovascular de compensacin estn disminuidos y las patologas de base disminuyen la capacidad de
de Urgencias UNAC. respuesta metablica. Una falsa creencia entre el personal de emergencias es que el uso de 2. Subaguda: Un factor crtico es el agotamiento y la dis- En este cuadro hay signos vitales deprimidos, nivel altera-
sustancias alcohlicas puede ayudar a combatir la hipotermia. El alcohol induce una va- minucin de las reservas energticas del organismo. do de conciencia, la temperatura central menor de 32C y
Andrs M. Rubiano, MD sodilatacin de la piel, produciendo una falsa sensacin de calor y aumentando la prdida Normalmente la exposicin al fro se combate por me- ausencia de escalofro (lo cual es menos confiable cuando
Neurocirujano de Trauma de ste por evaporacin y radiacin. dio de la vasoconstriccin perifrica y del incremento hay ingesta de alcohol o ante la presencia de enfermedades
y Cuidado Crtico; de la produccin de calor. Es el tipo de hipotermia tpi- graves o lesiones severas). Una hipotermia leve debe ser
Jefe de Urgencias, Clsicamente se determinan que los mecanismos para la prdida de calor son: ca de senderistas y montaistas. considerada en ausencia de estas seales.
Hospital Universitario
de Neiva; 1. Conveccin: Remocin de calor en la piel a travs de corrientes de aire. 3. Crnica: Se produce cuando hay una exposicin prolon-
Profesor de Neurociencias, 2. Conduccin: Intercambio directo de calor al contacto entre dos cuerpos: el cuerpo ms gada a un grado ligero de agresin por fro y una respues- Tabla 1 Hipotermia leve debe ser considerada en
Universidad Surcolombiana; caliente cede calor al ms fro. El segundo cuerpo puede ser slido, gaseoso o lquido. ta termorreguladora insuficiente para contrarrestar el fro. ausencia de estas seales
Chairman Comit 3. Evaporacin: Se produce como consecuencia de reacciones qumicas corporal les que La temperatura corporal caer en das. Esta forma de hi-
Prehospitalario, Sociedad potermia puede verse con frecuencia en ancianos. TEMPERATURA CLNICA
inducen gasto calrico, especialmente al evaporarse lquido de la piel.
Panamericana de Trauma. 4. Radiacin: Los objetos fros que rodean un cuerpo clido inducen en ste radiacin de 36C Temblor, piloereccin
energa en forma de calor. Se diferencia de la conduccin porque no requieren estable- La hipotermia se clasifica de acuerdo con el valor de la
cer un contacto directo. temperatura central en: 34C Taquicardia luego bradicardia,
amnesia y disartria

El fro es el agente etiolgico indiscutible y fundamental en la hipotermia, pero su accin a. Hipotermia leve (35C a 32C) 32C Casi ha desaparecido el temblor,
patgena tiene factores condicionantes como son: b. Hipotermia moderada (32C a 28 C) estupor
c. Hipotermia severa (< 28 C)
30C Arritmias auriculares; bajo gasto
a. Intensidad del fro. cardiaco. Rigidez muscular
b. Tiempo de exposicin. Hipotermia leve: Induce movimientos musculares cortos y
repetidos, aumenta la frecuencia respiratoria, la frecuencia 28C a 29C Desvestirse paradjicamente;
c. Condiciones ambientales, tales como el viento (se considera que multiplica la accin del fro
pulso y respiracin lenta, alto
por 10) y la humedad (multiplica la accin del fro por 14); la prdida de calor por contacto cardaca y produce una diuresis fra. Con relacin al metabo- riesgo de Fibrilacin Ventricular
directo con agua fra es aproximadamente 32 veces mayor que con el aire seco. Otro factor lismo, se aumenta la respuesta induciendo hiperglicemia. En
condicionante es la altitud (se considera que existe un descenso trmico aproximado de 0,5- lo que refiere al Sistema Nervioso Central se puede producir 27C Inconsciencia, sin movimientos
voluntarios
0,6 C por cada 100 metros de elevacin). somnolencia, desorientacin, lenguaje escaso y amnesia.

427 Guas Trauma

CONGELAMIENTO
Es un fenmeno que puede estar asociado a la hipotermia.
La congelacin del tejido vital puede involucrar tejidos su-
perficiales o profundos, incluso extendindose al hueso. El
dao en los tejidos congelados es causado por cristaliza-
cin del agua dentro de los tejidos, tpicamente entre las
clulas, as como por los cambios en la concentracin de
electrolitos dentro de stas. En la mayora de las circuns-
tancias el congelamiento es superficial y puede ser tratado
por el paciente en su casa. Algunas veces es bastante seve-
ro y requiere transporte a una institucin asistencial para
evaluacin y tratamiento. La hipotermia y otras condicio-
nes amenazantes para la vida pueden estar presentes en el
paciente con congelamiento y deben evaluarse y tratarse
inmediatamente.
Congelamiento Superficial: Afecta la dermis y las capas
subcutneas poco profundas y se caracteriza por la forma-
cin de parches blancos o grises. La piel congelada es firme
pero no indurada. La piel se pone roja inicialmente y una
vez se congela no hay sensacin de dolor. No debe haber
prdida de tejido si se trata apropiadamente.
Congelamiento profundo: Afecta toda la dermis y las ca-
pas subdrmicas e incluso puede involucrar un dedo entero
o toda un rea del cuerpo. El tejido se siente duro y fro y
su color es blanco o gris. El pulso no puede sentirse en el
tejido congelado profundo y la piel no rebota al hundirse.
Las ampollas grandes en la piel congelada indican un des-
congelamiento de las zonas profundas.
RECURSOS NECESARIOS
Para realizar un adecuado manejo de la hipotermia y el con-
gelamiento en la escena prehospitalaria es necesario tener el
recurso mnimo para recalentamiento pasivo externo y tener
el conocimiento apropiado en la evaluacin y manejo de las
posibles complicaciones cardacas asociadas.
1. Mantas trmicas y aluminizadas.
2. Equipos porttiles para calentar lquidos (estufas, polvo
qumico reactivo).
Lesiones por Fro 428
428
3. Soluciones de reanimacin.
4. Sondas nasogstricas.
5. Sondas Foley.
6. Solucin salina y lactato de Ringer.
7. Apsitos y gasas.
8. Lmparas de calor porttiles.
9. Oxgeno porttil.
10.Frulas blandas.
11.Termmetro digital y de mercurio.
12.Toallas.
Equipo opcional para personal mdico o tecnolgico con
entrenamiento avanzado:
1. Equipo porttil de monitoreo para signos vitales.
2. Oxmetro de pulso.
3. Equipo de va area.
4. Medicamentos para reanimacin.
5. Camillas de vaco.
DESCRIPCIN DETALLADA
Es necesario resaltar que, durante la atencin prehospita-
laria de pacientes con hipotermia, el personal deber tener
en cuenta que muchas de las condiciones ambientales que
afectaron al paciente podrn incidir tambin sobre ellos y
sobre sus equipos. Habr que prestar atencin al estado
de los vehculos, verificando que puedan operar adecuada-
mente en situaciones de invierno. Los traslados hacia los
centros hospitalarios frecuentemente toman ms tiempo y
las condiciones de seguridad de la escena deben vigilarse
continuamente.
Cada uno de los miembros del equipo deber tener la ropa
y aditamentos especiales, como guantes y calzado, que le
permitan atender una situacin de hipotermia, ya que con
frecuencia se presenta en reas alejadas de centros urbanos.
Siempre que las condiciones atmosfricas sean favorables,
el objetivo del tratamiento sobre el terreno ir encamina-
do a facilitar la evacuacin tan pronto como sea posible,
evitando todo tratamiento prescindible que suponga una
demora en la evacuacin. Lo ms importante es prevenir
la prdida de calor.
PASOS PARA ATENDER LA HIPOTERMIA
1. El diagnstico de hipotermia puede ser muy claro
cuando existe la historia de exposicin al fro con sus
factores condicionantes, o luego de inmersin. Pero
en determinadas circunstancias, cuando el paciente
es encontrado con avanzado deterioro del estado de
conciencia y sin antecedentes claros de lo ocurrido, el
interrogatorio a los acompaantes y una adecuada ex-
ploracin fsica sern de gran utilidad para establecer el
diagnstico y las posibles complicaciones.
2. Se debe tomar la temperatura corporal de manera rpi-
da para determinar la severidad de la hipotermia y as
definir las maniobras para evitar la prdida adicional
de calor. Se debe evitar la prdida de calor en las reas
centrales: cabeza, cuello, pecho y abdomen.
3. En los pacientes con hipotermia moderada o severa,
se debe realizar el proceso de recalentamiento antes de
utilizar las secuencias de reanimacin para trauma o
emergencia cardaca.
4. En la hipotermia leve se utilizan los mtodos de reca-
lentamiento externo pasivo como el cubrimiento con
mantas, el retiro de ropas hmedas y alejar al paciente
de reas fras o hmedas. A travs de estos mtodos se
logra una ganancia de 0,5C a 2 C por hora.
5. Las indicaciones de O2 para hipotermia leve son las mis-
mas que para pacientes sin hipotermia. Si la hipotermia
es moderada o severa, administrar de 2 a 4 LPM por
cnula nasal. Las indicaciones para manejo de va area
e intubacin son iguales que en pacientes sin hipotermia.
6. En pacientes con hipotermia moderada o severa se canali-
za una vena para pasar Lactato de Ringer y se da un bolo
de 10cc/kg, seguido por una infusin de 5 cm3/kg/h. En
pacientes con hipotermia leve, las indicaciones para canali-
zacin endovenosa y medicaciones son las mismas que en
pacientes sin hipotermia. La intubacin puede ser ms dif-
cil de lo normal y debe realizarse suavemente para reducir
el riesgo de fibrilacin ventricular.
429
7. El tratamiento de la hipotermia moderada y severa
involucra transmisin directa de calor externo o in-
ternamente a partir de medios externos. Cubrir con
mantas calientes, exponer a lmparas de calor ra-
diante y ventiladores de aire caliente y sumergir en
agua caliente (40C) son los mtodos ms frecuentes.
No obstante, el uso de calentamiento externo acti-
vo ha evidenciado bastantes fallas en estos sistemas,
pues la inmersin puede inducir hipotensin y mayor
compromiso por recirculacin de sangre fra perifri-
ca en reas centrales.
8. Esta recirculacin puede originar arritmias, especial-
mente fibrilacin ventricular, debido a un nuevo enfria-
miento cardaco. Adems, el uso de sbanas y lmparas
de calor radiante puede inducir quemaduras, por lo
cual debern usarse con precaucin y solamente a nivel
intrahospitalario. Estos mtodos permiten ganar entre
1C y 2,5C por hora.
9. El recalentamiento interno activo involucra mtodos
invasivos tales como paso de lquidos endovenosos
calientes, calentamiento del oxgeno suministrado
entre 40 y 45 C, lavado peritoneal y torcico con
lquidos calientes e incluso la hemodilisis con tem-
peraturas entre 40 C y 42 C. Estos mtodos ms
complejos inducen ganancias entre 1C y 3C por
hora. En el rea prehospitalaria se pueden realizar
irrigaciones con lquidos calientes a nivel vesical y
gstrico.
10.En operaciones de alta montaa es fundamental
contar con equipos de oxgeno con capacidad de
calentamiento. Los lquidos pueden calentarse en
las bolsas de reaccin trmica utilizadas para ca-
lentar alimentos, ya que stas alcanzan temperatu-
ras alrededor de los 39C y 40C; lo mismo puede
hacerse con la solucin salina para los humidifi-
cadores de oxgeno, en caso de no disponerse de
equipos especiales. La utilizacin de oxgeno ca-
liente es un mtodo eficaz que no tiene riesgos ma-
yores sobre la va area y es apto para utilizar en el
medio prehospitalario.
429 Guas Trauma
11. Se debe mantener la ambulancia cerrada mientras se reali-
za la operacin de rescate, para lograr la temperatura ms
alta posible en el vehculo. Adems, hay que vigilar
frecuentemente las mantas calientes. El transporte
debe realizarse con aire a no menos de 37C.
12.No se debe reanimar si la temperatura es menor de
15C, si la va area est congelada o con hielo o si
todo el cuerpo est totalmente congelado. Se debe
evaluar cuidadosamente la ausencia de pulso y las
respiraciones por 45 segundos antes de empezar a
reanimar. Para los pacientes con una temperatura
central > 30C se debe seguir las recomendaciones es-
tndar ACLS. Para los pacientes con una temperatura
central < 30C y fibrilacin ventricular, realizar una
serie de tres descargas, seguidas por medicacin, si
las descargas fueron exitosas. Si no lo fueron, trans-
portar con reanimacin bsica. La desfibrilacin no
suele ser efectiva hasta que no se alcanzan tempera-
turas superiores a los 30C. Los pacientes con asisto-
lia y los otros ritmos crticos deben ser transportados
con reanimacin bsica.
13.Los tejidos helados deben manejarse muy suavemente
antes, durante y despus del recalentamiento. Se debe
evaluar el rea congelada cuidadosamente, ya que la
prdida de sensibilidad puede causar lesiones de teji-
dos blandos y pasar desapercibidos para el paciente.
14.Revalorar continuamente los signos vitales y la tempe-
ratura del paciente.
15.Hacer una historia completa del paciente, incluso la fe-
cha de la ltima inmunizacin contra el ttano.
16.Si hay congelamiento distal a una fractura, intentar in-
movilizar la fractura de una manera que no se compro-
meta la circulacin distal.
17.Determinar si el tejido congelado que ha sido recalen-
tado puede recibir asistencia especializada. Si es as,
transportar al paciente protegiendo el tejido de impac-
tos o nueva exposicin al fro.
Lesiones por Fro 430
430
COMPLICACIONES
Las complicaciones generalmente se presentan por desco-
nocimiento o inexperiencia en el manejo. Idealmente, el
personal que accede a este tipo de pacientes en escenarios
de montaa debe tener conocimiento de la fisiopatologa
de la altura y de los cambios inducidos a nivel cardaco y
cerebral por la baja temperatura.
Una de las complicaciones que puede presentarse, especial-
mente con vctimas expuestas a la hipotermia en alturas
elevadas, es el congelamiento, que tiene unas pautas de
manejo bsico prehospitalario:
a. Evitar frotar la parte helada.
b. No permitir al paciente consumir alcohol o tabaco.
c. No aplicar hielo o nieve.
d. No intentar deshelar la parte congelada con agua fra.
e. Mientras se realiza el transporte, cubrir suavemente el
rea congelada con un apsito y utilizar una frula o
almohadilla para evitar cualquier traumatismo.
f. No intentar deshelar la parte congelada con temperatu-
ras altas como las generadas por estufas o fogatas.
g. No romper las ampollas formadas.
h. Si se transporta a un paciente congelado, el personal
prehospitalario debe proteger las partes congeladas de
cualquier lesin adicional y de cambios de temperatura.
Se debe construir un marco alrededor del rea helada
para impedir que las vendas aprieten directamente el
rea afectada.
i. No permitir que el paciente con congelamiento en los
pies camine, excepto cuando su vida o la del rescatador
estn en peligro. Una vez los pies helados son recalenta-
dos, el paciente no puede caminar.
j. El shock asociado al congelamiento es muy raro. Sin
embargo, el personal prehospitalario siempre debe es-
tar alerta ante ste y debe empezar el tratamiento lo
antes posible.
k. El tejido que se descongela y se recongela casi siempre
muere. Por consiguiente, la decisin para descongelar
el tejido helado en el campo compromete el personal
a una situacin que puede involucrar manejo de dolor.
Es necesario entonces mantener vendas a una temperatura
constante y proteger el tejido de la lesin adicional du-
Tabla 2 Medidas de calentamiento
rante el recalentamiento y el transporte.
l. Si el recalentamiento se lleva a cabo en el campo, las CARACTERSTICAS
extremidades no servirn para caminar. Es razonable
considerar que el recalentamiento del tejido helado Tratamiento de eleccin cuando
el paciente presenta temblores
debe hacerse de una manera controlada; por tanto,
debe considerarse durante evacuaciones o transportes Todas las regiones corporales
prolongados. Si la decisin se toma, se debe preparar
Solo reas del tronco
un bao de agua caliente (aproximadamente 40C) en
un recipiente grande para acomodar los tejidos helados Oxigeno humidificado tibio
sin tocar los lados o fondo del recipiente. Una fuente Inicie tcnicas invasivas
de agua caliente adicional debe estar disponible. So-
Circulacin extracorprea
licitar autorizacin mdica para la administracin de (Terapia de eleccin)
analgsicos orales, como Acetaminofen, Ibuprofeno o
Aspirina. Debe mantenerse el agua a aproximadamente
40C y suavemente debe hacerse circular alrededor del El tratamiento de la congelacin profunda es sumamente
tejido helado desde la parte ms distal hasta lavar toda doloroso y es mejor realizarlo intrahospitalariamente. En
la parte congelada. la mayora de las circunstancias, los riesgos presentados
m. Normalmente despus del recalentamiento debe pre- por recalentamiento mal hecho o por recongelamiento pe-
sentarse dolor, lo que indicar que el tejido se ha des- san ms que los riesgos de retardar el tratamiento para
congelado exitosamente. congelacin profunda.
MEDIDAS DE CALENTAMIENTO TERAPIA INICIAL PARA TODOS LOS PA-
CIENTES
1. Recalentamiento pasivo: ambiente caliente, cobijas ca-
lientes. Retirar ropas hmedas, fras o mojadas
2. Recalentamiento externo activo: inmersin en agua ca- Proteger de la prdida calor (manta trmica o aluminizada)
liente, cobijas elctricas, calentadores ambientales. Ubicar el paciente en un rea con aire tibio o caliente
3. Recalentamiento central activo: irrigacin gstrica o Evitar movimientos bruscos o actividad excesiva
colnica con soluciones cristaloides calientes; calen- Monitorear la temperatura central y el ritmo cardaco
tamiento por inhalacin mediante intubacin y admi-
nistracin de oxgeno caliente y hmedo; infusin de
soluciones intravenosas calientes; calentamiento por
radioondas y calentamiento por intercambiador de ca-
lor externo.
Despus de recalentar, colocar los tejidos helados en aire
caliente, no secarlos con toallas. Despus de descongelar
los tejidos que estaban profundamente helados, stos pue-
den desarrollar ampollas o tornarse cianticos. Las ampo-
llas no deben romperse y deben protegerse de una lesin
externa. Cubrir con gasas entre los dedos afectados y ven-
dar los tejidos afectados con una compresa suave y estril.
431
431 Guas Trauma
LECTURAS RECOMENDADAS

1. De France V. Manejo prehospitalario de la hipoter- 10. Haskell, Robin M, Boruta, B, Frankel H.

mia, en: Rubiano A, Paz A. Fundamentos de Aten- Hypothermia. Anesthesiology 1997; 8: 368-381.
cin Prehospitalaria. 1 ed. Bogot: Distribuna; 2004:
pp 791-797. 11. Jurkovich GJ, Greiser WB, Luterman A.
Hypothermia in trauma victims: an ominous predic-
2. Ulrich AS, Niels KR. Hypothermia and localized tor of survival. J Trauma1987; 27:1019-1024.
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298.

3. Feldhaus KM, Submersion. Rosens Emergency

Medicine 2002; 139:2050-2054.

4. National Association of Emergency Medical

Technician: Basic and advanced life support, 5th
edition, Provider and Instructor Manual, St Louis
MO: Mosby, 2003: pp 1-353.

5. American College of Emergency Medicine, Ba-

sic Trauma Life Support for paramedics and advan-
ced EMS providers, 3rd edition, Provider Manual.
(Ed) Congress Publication Data. Alabama, 1998. pp
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6. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment

of comatose survivors of out-of-hospital cardiac
arrest with induced hypothermia. N Engl J Med
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7. Biem J, Koehncke N, Classen D, Dosman J. Out

of the cold: management of hypothermia and frost-
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8. Gentinello LM. Advances in the management

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9. Harris OA, Colford JM Jr, Good MC, Matz PG.

The role of hypothermia in the management of
severe brain injury: a meta-analysis. Arch Neurol
2002; 59:1077-1083.

Lesiones por Fro 432

432
Lesiones por Inmersin
Diego Moreno Bedoya INTRODUCCIN
Enfermero, Universidad
de Antioquia; En el contexto de la Atencin Prehospitalaria, ahogamiento se define como el proceso
Diplomado en Gestin de de sufrir dificultades respiratorias por sumersin/inmersin en un lquido, con resul-
Riesgos de Desastres; tados que se clasifican en muerte, morbilidad y no morbilidad.
Magister en Salud Ocupa-
cional; En 2008, segn las estimaciones, murieron por ahogamiento 388.000 personas, lo que
Docente Atencin Prehos- hace de ello un gran problema de salud pblica en todo el mundo. Mientras los trau-
pitalaria Universidad CES, matismos suponen cerca de un 10% de la mortalidad mundial total, el ahogamiento,
UNAC, FUCS; que es la tercera causa ms importante de mortalidad por traumatismo no intencional,
Instructor Breathing Ap- representa un 7% de todas las muertes relacionadas con traumatismos.
paratus School,
Devon, UK; Todas las economas y regiones del mundo reportan cifras de mortalidad por ahoga-
Instructor USAID - OFDA miento y soportan la correspondiente carga, aunque en los pases de ingresos bajos y
y Sistema Nacional de medios se concentran el 96% de las muertes por ahogamiento no intencional. Ms del
Bomberos de Colombia; 60% de los ahogamientos del mundo se producen en las regiones del Pacfico Occiden-
Jefe Nacional de Gestin tal y de Asia Sudoriental; los ndices de muerte por ahogamiento alcanzan su mximo
de Riesgos Grupo xito. en frica, donde se multiplican por ms de ocho los de Australia o los Estados Unidos.
China y la India presentan ndices especialmente altos de muerte por ahogamiento:
entre ambos concentran el 43% de la mortalidad mundial por esta causa y el 41% del
total mundial de AVAD (aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad) perdi-
dos a resultas de ahogamientos.
Aunque los datos son escasos, varios estudios contienen informacin sobre las conse-
cuencias econmicas de los ahogamientos. En los Estados Unidos, 45% de las perso-
nas muertas por ahogamiento forman parte del segmento econmicamente ms activo
de la poblacin. Slo en este pas, los ahogamientos en aguas litorales entraan costos
directos e indirectos por valor de US$ 273 millones al ao. En Australia y el Canad,
el costo total de los traumatismos por ahogamiento es, respectivamente, de US$ 85,5
millones y US$ 173 millones al ao.
RECURSOS NECESARIOS DESCRIPCIN DETALLADA
1. Personal entrenado en rescate acutico Existe un amplio margen de incertidumbre en torno a la estima-
2. Equipo de rescate acutico cin de la mortalidad por ahogamiento en el mundo. Es impor-
3. Equipo de inmovilizacin tante sealar que, a escala mundial, el problema es mucho mayor
Collar cervical de lo que parecen indicar las cifras expuestas ms arriba. Dada la
Camilla de espina larga con Inmovilizadores latera- forma en que se clasifican los datos, las cifras mundiales excluyen
les de cabeza los casos de ahogamiento debido a inundaciones (cataclismos) o
Cintas de fijacin a percances en la navegacin de recreo o el transporte acutico.
En muchos pases las estadsticas sobre casos no fatales de aho-
4. Equipo de va area y ventilacin gamiento son difciles de conseguir o si existen, son poco fiables.
Fuente de oxgeno
Laringoscopio, Tubos endotraqueales, Combitubo o La edad es uno de los principales factores de riesgo, vinculado
Mscara larngea. en general a lapsos de inatencin en la supervisin de un nio.
Mscara de no reinhalacin con reservorio, pedi- Los menores de 5 aos suelen presentar los mayores ndices de
trica y de adulto. mortalidad por ahogamiento en todo el mundo, con la nica
Mscara facial simple excepcin del Canad y Nueva Zelandia, donde la tasa ms
Dispositivo bolsa-vlvula-mscara alta se da en los varones adultos. En Australia en los nios de
Tubo en T 1 a 3 aos, el ahogamiento es la primera causa de muerte por
Cnulas oro y nasofarngeas traumatismo no intencional. En Bangladesh el ahogamiento es
Bajalenguas la causa del 20% de todas las defunciones de nios de 1 a 4
Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea aos de edad. En China el ahogamiento es la primera causa de
Ventilador mecnico de transporte muerte por traumatismo entre 1 y 14 aos de edad. En EE.UU
Aspirador de secreciones el ahogamiento es la segunda causa de muerte por traumatis-
mo no intencional entre 1 y 14 aos de edad.
5. Equipo para acceso venoso
Cristaloides Con relacin al gnero, los hombres aparecen con un ndice
Catteres de diferentes tamaos global de mortalidad que duplica al gnero femenino, con
Equipos de macrogoteo relacin a la exposicin al riesgo de ahogamiento. Tambin
Agujas de infusin intrasea. tienen ms probabilidades que las mujeres de ser hospitali-
zados por un episodio de ahogamiento no mortal. Los es-
6. Apsitos, vendas, gasas tudios indican que ello se debe a una mayor exposicin al
7. Equipos de monitoreo agua y a prcticas ms arriesgadas, como los baos en soli-
Oxmetro, Monitor de signos vitales Manuales o automtico) tario, a veces tras consumir alcohol, o la navegacin.
Desfibrilador.
Las personas con profesiones o tendencias que permiten ma-
8. Otros yor acceso al agua hacen que esta condicin se convierta en
Sonda Vesical otro factor de riesgo. Las personas que se dedican a la pesca,
Sonda nasogstrica ya sea industrial o de subsistencia, tanto ms si utilizan botes
pequeos, como ocurre en los pases de ingresos bajos, estn
9. Historia clnica ms expuestas al ahogamiento. Los nios que viven cerca de
Registro de atencin y Tarjetas con el RTS (Revised puntos o cursos de agua al aire libre (acequias, estanques, ca-
Trauma score) y GCS (Glasgow Coma Score) nales de irrigacin, piscinas) corren especial peligro.
435 Guas Trauma
Tambin existen otros factores de riesgo vinculados a una
mayor probabilidad de ahogamiento, por ejemplo, en mu-
chos pases el riesgo puede guardar relacin con una mala
situacin socioeconmica, la pertenencia a una minora t-
nica, la falta de educacin superior o el hecho de vivir en un
medio rural; el dejar a un lactante desatendido o con otro
nio en la baera; barcos poco seguros o sobrecargados
de pasajeros, carentes de dispositivos flotantes; consumo
de alcohol cerca o dentro del agua; ciertas enfermedades,
como la epilepsia; inundaciones y otros sucesos naturales
como los maremotos.
La prevencin es una importante estrategia para interve-
nir la reduccin de los ahogamientos, debe ser integral y
comprender lo siguiente: mtodos de ingeniera que ayu-
den a eliminar el peligro; legislacin para hacer cumplir
las medidas preventivas y reducir la exposicin; peda-
goga dirigida a personas y comunidades para que sean
ms conscientes del riesgo y sepan cmo reaccionar ante
un caso de ahogamiento; y priorizacin de las investi-
gaciones e iniciativas de salud pblica para determinar
con ms precisin la carga mundial de ahogamientos y
estudiar intervenciones preventivas.
Los mtodos de ingeniera para eliminar la exposicin
a peligros acuticos son la estrategia de prevencin ms
eficaz. Se trata bsicamente de drenar las acumulacio-
nes innecesarias de agua o de modificar el medio fsico
para crear barreras frente a las masas de agua al aire
libre. Por ejemplo concebir y realizar sistemas seguros de
gestin de las aguas, como desages o canalizacin, ta-
ludes de contencin en zonas expuestas a inundaciones;
cercar el permetro de charcas o piscinas para impedir
el paso a las aguas estancadas; crear y mantener zonas
acuticas seguras para usos recreativos; cubrir pozos y
cisternas abiertas; vaciar baldes y baeras y mantenerlos
boca abajo.
La legislacin tambin puede formar parte de las estrate-
gias de prevencin. Por ejemplo, la obligatoriedad de cer-
car el permetro de charcas o piscinas puede reducir el ries-
go de ahogamiento. Sin embargo, en este terreno las leyes
y reglas no bastan. En general, para lograr una reduccin
Lesiones por Inmersin 436
436
efectiva de los ndices de ahogamiento tambin hay que
velar por el debido cumplimiento de las reglas y verificar
los sistemas de cercamiento.
La pedagoga individual y colectiva sobre el peligro de
ahogamiento, los factores de riesgo y las tcnicas de su-
pervivencia en el agua parece una estrategia de prevencin
prometedora, al igual que la de garantizar la presencia de
socorristas en las zonas de bao.
Garantizar una intervencin inmediata con tcnicas de
reanimacin, y para ello capacitar mejor a los socorristas
para que puedan tener tcnicas efectivas de rescate de vc-
timas en el agua y dispensar primeros auxilios en caso de
ahogamiento, puede hacer que las consecuencias revistan
menor gravedad.
Programas de natacin para aprender a nadar, para
nios y adultos.
Supervisin de los nios y adolecentes en casa y fuera de
ella y creacin de grupos de padres (u otros sistemas de
guarda de nios) en comunidades rurales, sobre todo en
el momento de la cosecha; educacin de los nios para
que no entren en zonas peligrosas ni se baen solos.
Demarcacin y vigilancia estricta de lugares abandona- cuando la aspiracin del lquido alcanza 2.2 ml/kg.
do que pueden convertirse en improvisados balnearios
de uso pblico informal, si control, vigilancia ni apa-
rente responsabilidad estatal o privada.
FISIOPATOLOGA
La sumersin hace parte de las lesiones por asfixia que im-
plica cualquier lesin que cause deprivacin de la oxige-
nacin tisular, al igual que las lesiones por inhalacin,
estrangulacin, sofocacin, aspiracin de cuerpo extrao,
asfixia traumtica y apnea, entre otras.
Factores de riesgo
Incapacidad para nadar
Hiperventilacin
Alcohol
Hipotermia
Uso de drogas ilcitas
Accidentes cerebrovasculares
Convulsiones
Infarto agudo del miocardio
Trauma
Abuso o negligencia en pacientes peditricos y ancianos.
La alteracin fisiopatolgica ms significativa del acciden-
te por sumersin es la hipoxia, con la consiguiente acidosis
metablica y respiratoria ocasionada por la hipercapnia. La
muerte ocurre como causa de la falla respiratoria y de la
lesin isqumica neurolgica despus de la sumersin. La
hipoxia de la vctima puede ocurrir por dos tipos de eventos:
Vctima hmeda
Es aquella en la que la membrana alveolo-capilar se altera
por la presencia de lquido, disminuyendo el intercambio
gaseoso. Esto se debe a que la presencia de agua en el pul-
mn desnaturaliza el surfactante y cambia las propiedades
de tensin superficial de este vital fluido llevando a formas
de atelectasias, desequilibrio entre la ventilacin y la perfu-
sin y la ruptura final de la membrana alveolo-capilar. La
hipoxemia (bajos niveles de oxgeno en la sangre) aparece
El edema pulmonar no cardiognico se debe directamente a
la lesin pulmonar, prdida del surfactante, contaminantes
pulmonares y la hipoxia cerebral. Fisiopatolgicamente a un
edema agudo de pulmn; se denomina ahogamiento azul y re-
presenta el autntico cuadro de asfixia por inmersin. Ocurre
en el 90% de los casos que acuden al hospital. Por otro lado,
segn el medio en que se produzca, la inmersin puede ser por:
Agua de mar, que es hipertnica, cuya osmolaridad cuadru-
plica la del suero humano y desplaza lquidos hacia los al-
volos pulmonares y bronquios, dificultando el intercambio
gaseoso, llegando a la muerte por asfixia, hipoxia, acidosis,
hipovolemia con hemoconcentracin y edema pulmonar.
Agua dulce, que es hipotnica e hiposmtica, y pasa r-
pidamente desde el alvolo al torrente circulatorio, pro-
voca hemodilucin por hipervolemia, con hiponatremia
y posible hemlisis, responsable de hiperpotasemia, con
437
el consiguiente riesgo de fibrilacin ventricular, hipoxia
y edema pulmonar.
Ahogamiento en piscinas, que es igual al del agua dul-
ce, con el agravante del cloro que produce accin txi-
ca en la pared alveolar.
Ahogamiento en aguas contaminadas, que presenta
dos problemas aadidos; la contaminacin bacteria-
na y la qumica.
A continuacin se citan otras situaciones con diferente de-
nominacin que podemos encontrarnos:
Preahogado hmedo: Existe el riesgo diferido de infec-
cin respiratoria, por aspiracin de microorganismos,
responsables de neumona o bronconeumona.
Sndrome de Inmersin: Es aquel que provoca la muerte
de una manera sbita por parada cardaca, tras la inmer-
sin en agua fra, observada ocasionalmente en adultos
jvenes. Se atribuye a un cuadro vaso-vagal desencade-
nado por el impacto del agua en la nuca o en la faringe.
Vctima seca
Esta categora se asocia al laringo-espasmo y cierre gltico debi-
do a un mecanismo de defensa de la va area ante la presencia
de lquidos, el cual impide el paso de aire hacia los pulmones. Del
10 al 15% de las vctimas presentan este tipo de lesiones.
La aspiracin inicial de agua causa laringo-espasmo el cual
produce hipoxia. Despus de un corto tiempo de haberse
presentado la hipoxia la vctima se torna inconsciente, lo
que permite resolver el laringo-espasmo, pero si sta no ha
sido removida del agua o del lquido en el que se encuentre
inmersa, ste entrar a los pulmones en un 85- 90% de
los casos. La hipertensin pulmonar secundaria agrava la
alteracin del intercambio de gases, y los efectos hemo-
dinmicos adversos de la exagerada respiracin a presin
negativa (secundaria al laringo-espasmo) pueden promo-
ver la formacin de edema pulmonar, el cual es acentuado
por la depresin miocrdica (shock cardiognico). Esto in-
dica que las alteraciones respiratorias dependen menos de
la composicin y ms de la cantidad del lquido aspirado.
437 Guas Trauma
La disminuida perfusin de oxgeno e hipoxemia llevan al
organismo a una acidosis metablica. Es la duracin del
tiempo de hipoxemiaisquemia como tambin la tolerancia
del organismo a la falta de oxgeno, las que determinan las
posibilidades de sobrevivir y el buen pronstico neurol-
gico. Debe equipararse a un sncope con paro respiratorio;
tambin se denomina ahogamiento blanco, por el aspecto
plido de la vctima. Este fenmeno ocurre en el 10% de
los semi-ahogamientos que llegan al hospital (Figura 1).
SECUENCIA DE EVENTOS EN LA SUMERSIN
Algo anda mal
(Inmersin inesperada)
Pnico, agitacin y lucha
(Prdida de control)
Respiracin ineficiente
(CO2 Retencin Deprivacin O2 )
Aspiracin y laringoespasmo
Hipoxia
Convulsiones, inconsciencia
Paro cardaco y respiratorio
Figura 1 Secuencia de eventos en la sumersin
EFECTOS NEUROLGICOS
Existen algunos eventos que ocurren en el agua por inmer-
sin que se deben tener en cuenta, ya que el tratamiento
prehospitalario es similar al de las vctimas de accidente
por sumersin descritas anteriormente. Estos son:
Embolismo areo del buceo
Enfermedad por descompresin
Sncope de la hiperventilacin.
Embolismo areo
Es la ms peligrosa y comn emergencia en buceo. Es una
condicin causada por la presencia de burbujas de aire
en los vasos sanguneos. El problema comienza cuando el
buzo sostiene la respiracin durante un ascenso rpido.
La presin del aire en el pulmn permanece aumentada
Lesiones por Inmersin
mientras la presin externa en el pecho decrece, dando
como resultado que el aire que se encuentra dentro del
pulmn se expanda rpidamente, causando ruptura en el
alvolo pulmonar. El aire liberado de esta ruptura puede
causar las siguientes lesiones:
El aire puede entrar en el espacio pleural y comprimir el
pulmn (neumotrax).
El aire puede entrar en el mediastino causando un neu-
momediastino.
El aire puede entrar al torrente sanguneo y crear bur-
bujas de aire generando aeroembolia.
El neumotrax y el neumomediastino generan dolor in-
tenso y disnea severa. Un embolismo areo acta como
obstculo y entorpece el normal flujo de sangre y oxge-
no a diferentes partes del cuerpo. El cerebro y la mdula
espinal son los rganos que ms se afectan por aeroem-
bolismo ya que necesitan aporte constante de oxgeno.
Los siguientes son signos y sntomas potenciales de un
embolismo areo:
Color rojizo o rosado de la nariz y boca.
Dolor intenso en msculos, articulaciones o abdomen.
Disnea y dolor precordial.
Mareos, nuseas y vmito.
Dificultad para hablar.
Dificultad en la visin.
Parlisis o coma.
Pulso irregular, incluso paro cardaco.
Enfermedad por descompresin
Esta ocurre cuando burbujas de gas, especialmente ni-
trgeno, obstruyen los vasos sanguneos. Esta condicin
tambin resulta de un rpido ascenso a la superficie, pero
an se desconoce el mecanismo exacto de ocurrencia. Du-
rante la inmersin con un equipo autnomo el nitrgeno,
que est siendo respirado con oxgeno y otros elementos
de aire, se disuelve en la sangre y tejidos ya que estn
bajo presin. Cuando el buzo asciende la presin externa
decrece y el nitrgeno disuelto en forma de pequeas bur-
bujas se aloja en los tejidos.
438
438
Las burbujas pueden generar problemas similares a las del
embolismo areo, pero en este caso el problema ms co-
mn es el dolor intenso en algunos tejidos, espacios o cavi-
dades del cuerpo. El sntoma ms caracterstico es el dolor
intenso abdominal o articular que en ocasiones hace que el
paciente adopte posicin fetal ante la intolerancia.
El buceo posee tablas, monitores y computadores que in-
dican los tiempos de pausas, profundidades y tiempo de
inmersin. Sin embargo, los buzos que cumplan estas nor-
mas pueden presentar la enfermedad de descompresin in-
cluso despus de una inmersin segura. La enfermedad de
descompresin puede ocurrir cuando se vuela en aeronaves
no presurizadas o cuando se escala en grandes alturas; sin
embargo, el riesgo disminuye despus de 24 - 48 horas. El
problema es exactamente el mismo del ascenso rpido: la
aparicin de burbujas de nitrgeno en los vasos sangu-
neos.
Se puede encontrar cierta dificultad en diferenciar un embo-
lismo areo de una enfermedad por descompresin. Como
regla general, el embolismo areo ocurre inmediatamente se
regrese a superficie, en cambio la enfermedad por descom-
presin puede que no ocurra hasta despus de algunas horas.
El tratamiento de emergencia consiste en los mismos pro-
cedimientos que se dan en la atencin prehospitalaria del
paciente de accidente por inmersin seguido por una recom-
presin en una cmara hiperbrica (saln presurizado con
unos valores ms elevados que la presin atmosfrica). Esta
recompresin permite que las burbujas de gas se disuelvan
en la sangre y se iguale la presin dentro y fuera del pulmn.
Una vez son igualadas las presiones, una gradual descom-
presin es aplicada bajo una condicin controlada para pre-
venir formacin de burbujas en este proceso.
Sncope de la hiperventilacin
Es una prdida de la conciencia causada por una dismi-
nucin en el estmulo de la respiracin. Esto le ocurre a
algunos nadadores que respiran rpida y profundamente
repetidas ocasiones antes de sumergirse con el afn de per-
manecer ms tiempo bajo el agua. Mientras se aumenta el
439
nivel de oxgeno, la hiperventilacin favorece la disminu-
cin del nivel deCO2 que es el principal estimulante de la
respiracin; as el nadador no siente la necesidad de res-
pirar incluso hasta despus de haber consumido todo el
oxgeno de los pulmones.
Debido a que los depsitos de energa (Adenosina Trifos-
fato, ATP) en el cerebro son limitados, y la habilidad del
Sistema Nervioso Central para mantener un metabolismo
anaerobio es mnima, la disminucin de la entrega de ox-
geno no es bien tolerada. Dos a tres minutos de isquemia
causan una deplecin de ATP con la suficiente severidad
para causar edema citotxico debido a la disrupcin de los
gradientes de membrana celular. Tambin la produccin de
radicales de oxgeno y el incremento del calcio intracelular
son importantes en el dao celular.
El tratamiento de emergencia es el mismo que se le da a la
vctima de accidente por inmersin. Algunas lesiones pue-
den resultar del contacto fuerte y directo con bordes, rocas
afiladas y algunos ejemplares de la vida marina.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En los momentos posteriores al rescate, la apariencia de
la vctima de incidente por sumersin puede variar desde
aparentemente normal a muerto.
a. Predomina la falla respiratoria y la lesin neurolgica.
b. La temperatura generalmente es baja (an en aguas cli-
matizadas) y puede existir severa hipotermia.
c. El esfuerzo respiratorio puede estar ausente, irregular o
laborioso, con palidez o cianosis, retracciones, quejido
y tos productiva de material rosado espumoso.
d. Los pulmones pueden auscultarse limpios o tener ester-
tores finos, roncus o sibilancias.
e. Puede desarrollarse infeccin pulmonar por aspiracin
de aguas contaminadas o la flora propia de la cavidad
oral, pero este aspecto no es importante durante las pri-
meras 24 horas.
f. La funcin respiratoria puede mejorar espontnea-
mente o deteriorarse rpidamente a edema pulmonar
439 Guas Trauma
 o disfuncin de las pequeas vas areas; alternativa-
mente el deterioro se puede presentar lentamente en las
prximas 12 a 24 horas.
g. La vasoconstriccin perifrica intensa y la depresin
miocrdica pueden producir pulso dbil.
h. El seguimiento neurolgico puede mostrar un paciente
alerta y normal o con cualquier nivel de compromiso
del sistema nervioso central.
i. La persona vctima de incidente por sumersin puede
encontrarse agitada, confusa o en coma profundo.
j. En ocasiones hay evidencia superficial de trauma de
crneo en personas cuyo episodio de sumersin fue un
evento secundario.
k. Los daos neurolgico y pulmonar no necesariamente
ocurren juntos. Aunque el dao pulmonar extenso y la
hipoxemia resultante pueden causar dao neurolgico,
todas las combinaciones de leve y severo son posibles.
Efectos en lquidos y electrolitos: La hipervolemia y la
hemodilucin que se presenta cuando el ahogamiento se
da en agua dulce y la hipovolemia y hemoconcentracin
cuando el ahogamiento es en agua salada, han sido de-
mostrados en modelos de laboratorio, pero raramente son
documentados en modelos clnicos. Por tanto la diferen-
cia clnica entre la sumersin en agua dulce o salada no
existe, pues el resultado final es el mismo, hipoxia, ya que
se requieren por lo menos de la aspiracin de 22cc/kg de
lquido para producir alteraciones electrolticas y de 11cc/
kg para el desarrollo de alteraciones vasculares.
Efectos cardiovasculares: En las vctimas de ahogamiento
los cambios en la funcin cardiovascular se deben principal-
mente a la hipoxemia y a la acidosis de la falla respiratoria.
La depresin cardaca debido a lesin miocrdica o infarto
ocasionan la disminucin del gasto cardaco y el aumento
de la resistencia vascular sistmica. Las manifestaciones cl-
nicas son hipotensin, pobre perfusin perifrica, presin
venosa de oxgeno baja y acidosis lctica.
Adicionalmente, la obstruccin de la va area superior
(laringoespasmo) y la presin pleural negativa exagerada
pueden reducir an ms el gasto cardaco, incrementando
la poscarga ventricular izquierda. Otra consideracin es
Lesiones por Inmersin 440
440
la presentacin de fibrilacin ventricular en las vctimas de
ahogamiento en agua fra. Las arritmias cardacas ocurren
secundarias a la hipoxemia, a la cual contribuyen la presen-
cia de hipotermia, acidosis y anormalidades electrolticas.
Efectos renales: La falla renal es poco frecuente. Es usual-
mente secundaria a necrosis tubular aguda ocasionada por
la hipoxia, aunque tambin puede precipitarse por hemog-
lobinuria o mioglobinuria.
VALORACIN Y CLASIFICACIN DEL
AHOGAMIENTO
El sistema de clasificacin del ahogamiento propuesto por
Szpilman toma en consideracin el grado de insuficiencia
respiratoria basado en la evaluacin inicial en el sitio del
accidente y es una adaptacin del sistema de clasificacin
de Menezes Costa. Este sistema de clasificacin es una gua
importante en los procedimientos del personal prehospita-
lario, dado que tiene en cuenta los hallazgos clnicos en el
perodo inicial del accidente:
Grado 1: Auscultacin pulmonar normal con tos.
Grado 2: Crpitos en cualquier parte de los campos
pulmonares.
Grado 3: Crpitos generalizados, sin hipotensin arte-
rial (PA sistlica >90mmHg).
Grado 4: Crpitos generalizados, con hipotensin arte- Algunos dficits neurolgicos mejorarn gradualmente
rial (PA sistlica <90mmHg).
Grado 5: Paro respiratorio aislado.
Grado 6: Paro cardiorrespiratorio.
Debido a que en los ahogados el grado de hipoxia cerebral
es la variable ms importante en el tratamiento y evolucin Las tcnicas de extraccin de vctimas del agua son di-
del paciente, se ha sugerido una clasificacin de los pacien-
tes segn el nivel de conciencia.
En esta clasificacin se incluyen la escala de coma de Glas-
gow como una valoracin ms, junto con otros signos y
sntomas. La clasificacin neurolgica postinmersin se agua. Al mismo tiempo se debe estabilizar y proteger la
realiza para la evaluacin del ahogado a su llegada a un
centro sanitario. Se clasifican en tres categoras: A, B y C.
La categora C, tiene tres subcategoras (C1 - C2 y C3).
Categora A (del ingls awake, despierto) incluyen trauma. En la mayora de los casos, se deber aplicar
los pacientes que estn plenamente conscientes a su lle-
gada al hospital y tienen un Glasgow de 15 puntos.
Categora B (del ingls blunted, aturdido), son pa- do la va area con la tcnica de traccin mandibular,
cientes que estn obnubilados, pero pueden ser desper-
tados con relativa facilidad, localizan el dolor y pre-
sentan respiracin espontnea normal. Presentan un
Glasgow entre 10-13.
Categora C (del ingls comatose en coma), son
pacientes que estn en coma a su llegada al hospital,
no despiertan ante estmulos dolorosos, con respuesta
anormal a los mismos y con alteraciones de la ventila-
cin. Presentan un Glasgow inferior a 6 puntos. Dentro
de esta categora hay tres subcategoras:
C1: Respuesta de decorticacin
C2: Respuesta de descerebracin
C3: Sin respuesta
Esta clasificacin tiene utilidad pronstica y permite pro-
tocolizar el tratamiento de los pacientes victimas de in-
mersin. Se deber descartar siempre la posibilidad de un
hematoma subdural secundario a un traumatismo cra-
neoenceflico o lesin medular traumtica.
La situacin neurolgica no suele continuar empeorando
despus de que la vctima ingresa en el hospital, a me-
nos que exista deterioro previo de la funcin pulmonar.
y se resolvern a lo largo de varios meses. Sin embargo
entre un 5% y un 20% de los pacientes tendrn secuelas
permanentes, muchas de las cuales resultaran, en ltima
instancia, mortales.
ferentes dependiendo del tipo de lugar; lo fundamental
es que slo las personas entrenadas que cuenten con los
equipos necesarios deben intentarlo. Cuando sea necesa-
rio, la ventilacin de rescate debe ser iniciada tan rpido
como sea posible, incluso antes de sacar al paciente del
columna del paciente, ya que se pueden suponer lesiones
cervicales especialmente cuando ha ocurrido una cada
larga o clavado, o cuando no se sabe la naturaleza del
441
respiracin boca a boca (se deben utilizar mecanismos
de barrera) con la posicin central de la cabeza, abrien-
preservando la inmovilidad de la cabeza, o por medio
del dispositivo bolsa-vlvula mscara (BVM) con reser-
vorio, con oxgeno al 100%.
TRATAMIENTO BSICO
El tratamiento y la atencin prehospitalaria comienzan
con el rescate y la remocin de la vctima del agua. Sin
embargo, es estrictamente necesario que el personal tenga
las habilidades y el entrenamiento para esta primera ac-
cin; de lo contrario se recomienda utilizar mecanismos
de extensin para extraer a la vctima o simplemente no
acceder a este rescate para evitar un nuevo accidente o
una vctima adicional.
El manejo implica las siguientes prioridades:
1. Valoracin Primaria
2. Tratamiento de la hipoxia:
Si la vctima respira y est consciente, se pro-
porcionar flotabilidad hasta llegar a tierra fir-
me para garantizarle el adecuado intercambio
gaseoso.
Si la vctima respira y est inconsciente, se har
traccin mandibular con proteccin de la co-
lumna cervical, garantizando as la permeabi-
lidad de la va area, un adecuado intercambio
gaseoso e inmovilidad en los casos necesarios.
Una vez el paciente es llevado a tierra firme, se
deben identificar los mecanismos de trauma para
descartar lesin cervical. El personal que ejecut la
extraccin deber notificar al personal de atencin
prehospitalaria el estado del paciente.
3. Retirar ropas hmedas del cuerpo del paciente, secar
la piel y cubrir con una manta trmica o cobija para
proporcionarle calor.
4. Proteger la columna cervical.
441 Guas Trauma
Durante el traslado al paciente se le debe monitorear con
un electrocardiograma y pulsoxmetro y se le debe vigilar
la presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respira-
toria y la temperatura corporal. Debe ser entregado en el
servicio de urgencias con la informacin completa sobre su
identidad, hora de hallazgo, hora e intervencin y procedi-
mientos realizados.
TRATAMIENTO AVANZADO
Para el tratamiento mdico prehospitalario de estos pa-
cientes, cuando los recursos lo permiten, Simckoc estable-
ci una clasificacin en cuatro grupos:
Grupo I: Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una
hipoxia mnima, pero que requieren ser ingresados en el
hospital, al menos durante 24 horas. Los estudios diagns-
ticos iniciales deben comprender:
Determinacin de la temperatura rectal
Gases arteriales sanguneos y pH
Hemograma
Glucemia, rea y electrolitos
Rx de trax
Monitorizacin de p/a y FC.
A pesar de su estado clnico aparentemente normal, frecuen-
temente presentan acidosis metablica, que puede llegar a ser
grave. Se administrar, siempre, oxgeno a altas concentracio-
nes. Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrar-
se bicarbonato sdico, administrando la mitad de miliequiva-
lentes calculados para recuperar un pH normal.
El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lu-
gar a temperatura clida, para detectar cualquier posible
empeoramiento de la funcin pulmonar. Si no hay ninguna
alteracin, puede darse de alta, previo control radiolgico
del trax, tras 24 horas.
Grupo II: En este se encuentran el mayor nmero de pa-
cientes. Son pacientes conscientes o semiconscientes que
han presentado una hipoxia ms severa con aspiracin de
agua. Son pacientes que pueden ser despertados con faci-
lidad, las reacciones pupilares son normales y responden
Lesiones por Inmersin
normalmente al dolor. Es obligatoria, la admisin en una
Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la
funcin pulmonar y cardiocirculatoria.
Anlisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarn:
gases arteriales, pH, hematocrito, glucemia, urea e iones.
Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insufi-
ciencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la ausculta-
cin. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxgeno
con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el
50%. Si se sigue observando tendencia a la hipoxemia,
la aplicacin de presin positiva continua, CPAP (conti-
nuous positive airway pressure), ser el tratamiento ms
efectivo, cuando el paciente est consciente y colabora-
dor. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolera-
da por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO2 a
25-35 torr. Se instaurar intubacin endotraqueal y co-
nexin a ventilacin mecnica si es necesario para con-
seguir estos fines. En los nios muy pequeos, puede ser
necesario el tratamiento con tienda de oxgeno.
Examen neurolgico: el nivel de conciencia puede va-
riar rpidamente en estos pacientes, por lo que desde el
primer momento debe realizarse una valoracin neuro-
lgica, repitindose cada 1-2 horas, con el fin de detec-
tar un deterioro provocado por edema cerebral.
Control de la hipotermia: debe controlarse la tempera-
tura, que suele estar entre 32-35C, aunque el paciente
est consciente. La hipotermia leve (T central mayor de
32C) puede ser tratada con calentamiento externo, ac-
tivo o pasivo. En el calentamiento activo se aade una
fuente donante de calor, tal como un bao caliente. El
uso de mantas trmicas puede producir quemaduras.
El calentamiento externo activo produce una rpida va-
sodilatacin perifrica; si la hipotermia fue prolongada
o severa, la vasodilatacin puede disminuir la tempera-
tura central (efecto paradjico) y desviar la sangre aci-
dtica hiperkalmica a los rganos centrales, causando
shock hipovolmico. Son tcnicas de recalentamiento
central activo el lavado gstrico o peritoneal caliente y
la administracin de lquidos intravenosos u oxgeno
humidificado calentado a 40C. Los pacientes con una
temperatura central superior a 32C, y que estn he-
modinmicamente estables, se recalientan utilizando
442
442
calentamiento externo activo con mantas o radiadores.
El recalentamiento activo debe cesar cuando la tempe-
ratura central llega a 34-35C, para que no se desarro-
lle hipertermia.
Lquidos intravenosos: debe instaurarse una infusin in-
travenosa de glucosa al 5% si la inhalacin ha sido de
agua salada, o de suero fisiolgico isotnico si ha sido de
agua dulce. Si la perfusin perifrica es deficiente, estn
indicados los expansores del plasma. Todos los lquidos
administrados deben calentarse previamente.
Corticoides: la administracin de corticoides intrave-
nosos de forma rutinaria est muy discutida. Debe limi-
tarse su uso cuando hay evidencia clnica y radiolgica
de afectacin directa del pulmn por la inhalacin.
Antibiticos intravenosos: Debe instaurarse pronto la
oportuna terapia antimicrobiana en los pacientes con
signos clnicos de neumona, teniendo presente la posi-
bilidad de infeccin por microorganismos infrecuentes
Fisioterapia respiratoria: es conveniente instaurarla en
cuanto el paciente est consciente.
Si el agua inhalada no est contaminada y la evolucin es
satisfactoria, la mayora de los pacientes incluidos en este
grupo pueden ser dados de alta tras 48 horas, a criterio
mdico.
Grupo III: Los pacientes que pertenecen a este grupo estn
en coma a su llegada al hospital, con respuestas anorma-
les, apnea o respiracin irregular. Son pacientes que han
sufrido una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir
dirigido a preservar las neuronas todava viables y a evitar
el aumento de la presin intracraneal.
Reanimacin: sera deseable que estos pacientes llegaran al
hospital con intubacin traqueal y en ventilacin mecnica,
siendo ventilados durante el transporte con oxgeno al 100%.
Ventilacin: En raras ocasiones estos pacientes mantie-
nen una ventilacin pulmonar aceptable, debido a la
ocupacin pulmonar con agua, la disminucin de la
distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmo-
nar. Adems el estado de coma favorece la broncoaspi-
racin de material gstrico. Casi en su totalidad, estos
pacientes precisan intubacin endotraqueal y conexin
443
443
a ventilacin mecnica. Cuando tienen dificultad para
mantener una PaO2 por debajo de 100 mm de Hg con
una fraccin inspiratoria de O2 mayor del 50% debe
considerarse el uso de presin positiva teleinspiratoria
(PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secunda-
rio, mejora la difusin de oxgeno, disminuye el corto-
circuito intrapulmonar y la formacin de atelectasias.
No obstante tambin tiene efectos indeseables como la
posibilidad de barotrauma, la disminucin del gasto
cardaco y el aumento de la presin intracraneal, por
lo que debe suprimirse en cuanto la funcin pulmonar
est estabilizada.
Presin Venosa Central: La mayora de estos pacientes
presentan hipovolemia y mala perfusin tisular y la ins-
talacin de un catter de presin venosa central (PVC)
permitir una reposicin volmica adecuada. Asegurar
un volumen intravascular conveniente es especialmente
importante en los pacientes que necesitan grandes vo-
lmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, por-
que, como ya hemos dicho, estas terapias reducen el
gasto cardaco cuando son inadecuadas las presiones
de llenado. Se administrarn soluciones de coloides y
cristaloides, recalentadas. En caso de anemia por hem-
lisis tras absorcin de agua dulce, puede estar indicado
transfundir sangre.
Hipotermia: Estos paciente suelen presentar una tempe-
ratura central entre 28-30C, pudiendo llegar incluso a
26C. Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG
inicial, desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente
est estable hemodinamicamente y presenta una ventila-
cin adecuada, no es necesario un recalentamiento rpi-
do. Si fuera necesario, se recurrir a mtodos de recalenta-
miento de superficie.
Medidas generales: La instalacin de una sonda naso
gstrica impedir que se siga absorbiendo agua hacia
la circulacin. Se mantendr un control riguroso del
hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electro-
litos. En algunas ocasiones puede presentarse una ele-
vacin rpida del sodio y cloro, acompaado de au-
mento de la hemoglobina y el hematcrito en pacientes
semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden
a normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos
ms graves, pude ser necesaria la dilisis.
Guas Trauma
 Las vctimas comatosas de un semiahogamiento sue-
len tener elevada la PIC. La hiperventilacin ligera, la
sedacin, el meticuloso equilibrio hdrico, la elevacin
de la cabecera de la cama y la limitacin de la tos y la
aspiracin son intervenciones, todas ellas, no invaso-
ras que pueden usarse para minimizar la hipertensin
intracraneal.
Grupo IV: Aqu se clasifican los pacientes que han sido
hallados en paro cardiorespiratorio.
Reanimacin: las maniobras en el lugar del acciden-
te deben comprender las maniobras de reanimacin
boca a boca y compresiones torcicas. Los pacien-
tes que presentan un ECG en asistolia, deberan ser
trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos por
un equipo experto en emergencias, manteniendo du-
rante el transporte RCP con O2 al 100%. La fibri-
lacin ventricular debe ser tratada inmediatamente
con desfibrilacin. Se han descrito casos con xito en
desfibrilacin en nios que presentaban temperatura
central inferior a 26C.
El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados
Intensivos se realizar de forma similar a los pacientes
del grupo anterior. En este tipo de pacientes el principal
objetivo ser el de conseguir una temperatura central
entre 30 y 31C. Incluso si la RCP no parece satisfac-
toria, no se abandonar hasta que se halla alcanzado
temperaturas de 31C.
RESUMEN DE LA ATENCION PREHOSPI-
TALARIA BSICA
1. Plan de emergencia interno en reas de alto riesgo
2. Activacin de la cadena de supervivencia
3. Extraccin del paciente del agua con los cuidados res-
pectivos
4. Inicio Valoracin Primaria valoracin de Spillman y
Glasgow.
5. Implementacin de medidas anti shock: Oxgeno, calor,
posicin lateral de seguridad.
6. Transporte rpido al hospital.
Lesiones por Inmersin 444
444
COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden llegar a presentarse en la aten-
cin de pacientes vctimas de incidentes por sumersin son:
Presencia de vctimas adicionales por intentos de res-
cate del agua de lesionados por parte de personal de
atencin prehospitalaria, no entrenado o sin el equipo
adecuado.
Hipoxia e hipotermia, debido a la no aplicacin de pro-
tocolos vigentes para el manejo de estas vctimas.
Lesin de columna cervical por inadecuadas inmovili-
zaciones en ambientes prehospitalarios.
Muerte secundaria a la presentacin de arritmias leta-
les, por la no identificacin de las mismas a travs de la
monitorizacin.
Muerte por bronco aspiracin
LECTURAS RECOMENDADAS
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445
445 Guas Trauma
Lesiones por
Descargas elctricas
Adriana Correa Arango, MD INTRODUCCIN
Mdica y Cirujana,
Universidad Pontificia El cuerpo humano es un buen conductor de electricidad; es decir, sta pasa fcilmente a
Bolivariana; travs del mismo. Es por eso que el contacto directo con una corriente elctrica puede
Coordinadora y Docente ser mortal. Las complejas lesiones que puede producir la electricidad sobre el organismo
del rea de Urgencias, son muy variables y diferentes de las patologas derivadas de quemaduras por llamas o
Emergencias y Desastres, por calor intenso. Van desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de
Laboratorio de Simulacin, baja intensidad, hasta la muerte sbita por electrocucin. Aunque algunas quemaduras
Escuela de Ciencias de la parecen menores, pueden estar acompaadas de un dao interno grave, principalmente a
Salud de la Universidad nivel cardiaco o cerebral. La gravedad de las lesiones depende del amperaje y voltaje de la
Pontificia Bolivariana. fuente elctrica, la resistencia de los tejidos y la duracin de la exposicin.
Lida Janeth Gonzlez Las quemaduras elctricas son quemaduras no trmicas causadas por la electricidad. La
Rojas, QF fuente de energa elctrica carece de energa trmica antes de su contacto con los tejidos,
Qumica Farmacutica, pero se transforma en energa trmica al interactuar con la materia biolgica. Las quema- De acuerdo con las estadsticas de la Organizacin In-
Universidad de Antioquia; duras se deben a la generacin de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos
Jefe de Lnea y Docente y rganos del cuerpo. Estas quemaduras, aunque comparten caractersticas con las trmi-
del rea de Urgencias, cas, tienen notorias diferencias. Generalmente causan efectos tardos y lesiones profundas
Emergencias y Desastres, graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos
Escuela de Ciencias de la superficiales, los cuales pueden verse mnimamente afectados. Adems, puede lesionar
Salud de la Universidad rganos vitales como el corazn o el cerebro, con o sin quemadura.
Pontificia Bolivariana.
Las principales fuentes de electricidad que habitualmente causan lesiones son:
Accidentes domsticos: Ocurren en el hogar por electrodomsticos de bajo voltaje
(110-120 v).
Accidentes industriales: Con voltajes promedio entre 500 y 5.000 voltios.
Accidentes profesionales: En empresas que manejan tensiones de 5.000 a 50.000 voltios
Accidentes por rayos: Fenmeno atmosfrico natural que se estima en unos 8 millones
al da en todo el mundo, en ms de 50.000 tormentas diarias.
Probablemente las primeras quemaduras elctricas producidas fueron por fenmenos at-
mosfricos, ya que solo hasta 1746 en Holanda, se produce la primera descarga elctrica
artificial recibida por un humano, y es en 1879 que se obtiene la primera informacin
del dao que poda causar la electricidad. La primera muerte por electricidad se registr
en Lyon, Francia, cuando un carpintero que instalaba luces en el escenario de un teatro
recibi la descarga elctrica de corriente alterna de 250 voltios.
Aunque la electricidad no causa muchos accidentes en comparacin con otras actividades
industriales, la posibilidad de circulacin de una corriente elctrica por el cuerpo humano
constituye un riesgo de accidente que debe tenerse en cuenta por ser cada vez ms comn. En
el registro anual de casos de quemadura en Estados Unidos, 5% corresponde a quemaduras
graves por accidentes con electricidad, lo que corresponde a unas 1.000 muertes al ao por
accidentes con energa elctrica y 200 ms por rayos. La ma-
yora de los accidentes son laborales, en varones con edades
comprendidas entre los 15 y los 40 aos, mientras que en los
domicilios son frecuentes los accidentes infantiles o en adul-
tos cuando manipulan equipos elctricos.
Ente el 60 y 70% de las lesiones elctricas son causadas
por corrientes de bajo voltaje y provocan aproximadamen-
te la mitad de las muertes por electrocucin, constituyendo
el 1% de las muertes de los accidentes en el hogar. Ms
del 20% de las lesiones elctricas ocurren en nios y por
su hbito de explorar todo lo que les rodea con la boca, la
lesin ms frecuente es la quemadura perioral.
ternacional del Trabajo (OIT), cada ao se presentan en
promedio 914 accidentes relacionados con actividades que
involucran riesgos elctricos, de los cuales el 30% son fa-
tales. Este tipo de accidentes involucra adicionalmente al
dao por corriente, accidentes conexos como cadas desde
alturas considerables y su consecuente politraumatismo.
La manipulacin indebida de la infraestructura elctrica
afecta en mayor grado a los usuarios de bajos ingresos y
ms a los hombres que a las mujeres, provocando ampu-
taciones entre el 45 y el 71% de los casos. De acuerdo con
las estadsticas del Hospital Universitario de San Vicente
Fundacin, con su Sala de Quemados, entre el 10 y el 15 %
de sus pacientes ingresa con quemaduras por electricidad,
lesiones que en muchos casos los obligan a permanecer in-
ternados durante varios meses.
La incidencia y mortalidad por fulguracin son muy difci-
les de determinar, ya que no existen agencias que registren
estas lesiones y muchas vctimas no reciben tratamiento en
el momento del accidente. Slo en Estados Unidos se calcu-
lan unas 200 muertes por ao y ms de 1.500 vctimas me-
nores. Estos accidentes por rayos involucran generalmente
a ms de una vctima, al saltar la corriente de un individuo
a otro, o a travs de la tierra, cuando alcanza a personas
que se refugian de la tormenta. Aunque muchos han sido
los estudios e investigaciones en el mundo sobre los rayos
y sus efectos, en Colombia, a pesar de ser uno de los pases
449
con mayor actividad de rayos, no hay datos estadsticos
disponibles, pero son invaluables las prdidas en vidas hu-
manas y bienes, as como los costos en equipos elctricos y
electrnicos domiciliarios, comerciales e industriales daa-
dos y los altos valores en plizas que anualmente pagan las
aseguradoras por este fenmeno.
Si bien la fisiopatologa de la lesin elctrica no se conoce
completamente, se sabe que existen una serie de factores
relacionados directamente con la gravedad de las lesiones
provocadas por alto voltaje, donde gran parte del dao
que se produce es debido a la energa trmica desprendida.
Histolgicamente, los tejidos daados muestran general-
mente necrosis de coagulacin producidos por el calor.
Para que circule una corriente elctrica deben cumplirse las
siguientes condiciones:
a. Debe existir un circuito elctrico formado por elemen-
tos conductores.
b. Debe existir una diferencia de potencial en el circuito
elctrico.
c. Se requiere que el circuito elctrico est cerrado.
La corriente pasa a travs del cuerpo humano si ste entra
a formar parte de un circuito en el cual haya una diferencia
de potencial. En el cuerpo la resistencia a la circulacin de
la corriente se encuentra principalmente en la superficie de
la piel, que cuando est hmeda, reduce su resistencia al
paso de la corriente y, una vez vencida, la corriente circula
con facilidad por la sangre y los tejidos, considerando al
cuerpo como un conductor. El trayecto que toma la co-
rriente determina el territorio tisular en riesgo, el tipo de
lesin y el grado de conversin de la energa elctrica en
trmica, independientemente de que se trate de bajo, alto
voltaje o de un rayo. Esta lesin de las estructuras internas
suele ser irregular, con reas de apariencia normal junto a
tejidos quemados y lesiones en estructuras aparentemente
distantes de las zonas de contacto.
La impedancia del cuerpo humano se puede representar
bsicamente por una resistencia, cuyos parmetros se ven
afectados y varan tanto con la humedad como con el sexo,
Guas Trauma
la raza, la edad, el tipo de vestuario, las condiciones de la
piel (suciedad, callosidades), las condiciones metablicas,
la trayectoria de la corriente, la tensin (voltaje), la su-
perficie, la presin de contacto e incluso la frecuencia, la
magnitud de la corriente y la forma de la onda de voltaje.
Los nervios (encargados de transmitir seales elctricas),
los msculos y los vasos sanguneos, con su alto conte-
nido en electrolitos y agua, son buenos conductores. Los
huesos, los tendones y la grasa tienen una gran resistencia
y tienden a calentarse y coagularse antes que transmitir
la corriente. Toda corriente que pase a travs del tronco,
corazn, pulmones y cerebro puede causar daos en es-
tos rganos vitales; sin embargo, esto no implica que tra-
yectorias que no pasen cerca a estos rganos sean menos
peligrosas, pues una vez vencida la resistencia de la piel,
la corriente seguir el camino de menor resistencia, que
puede ser los vasos sanguneos o los nervios. Es as como
un contacto elctrico con entrada y salida en dos dedos de
una misma mano, puede tener una trayectoria que alcance
y dae tejidos hasta el codo o el hombro.
En relacin con el tipo de corriente, es ms peligrosa la co-
rriente alterna que la corriente continua. 25 voltios de co-
rriente alterna circulando a travs de una piel hmeda (1.000
Ohmios de resistencia aproximadamente) corresponden a
una corriente de 25 mA. Se estima que en corriente continua
existe peligro a partir de 85 voltios de tensin. A partir del
umbral de percepcin (aproximadamente 1 mA), el incre-
mento del paso de corriente a travs de un conductor soste-
nido con la mano, permitir percibir una sensacin de calor
y dolor hasta un punto donde el adulto medio es incapaz de
soltar el conductor por la contraccin tetnica de los mscu-
los del brazo, lo que puede ocurrir a unos 10 mA. El paso de
una corriente de 20 a 40 mA a travs del pecho, causa tetania
muscular o arritmias que pueden provocar un paro respirato-
rio primario o una fibrilacin ventricular.
MECANISMO DE CONTACTO
La gravedad de las lesiones producidas por la electricidad y
el rayo depende de las circunstancias que envuelven al su-
jeto en el momento que se presenta el accidente y de cmo
Lesiones por Descargas Elctricas 450
450
aqul entra en contacto con la fuente elctrica. Los meca-
nismos de contacto por electricidad son:
El contacto directo: se presenta cuando el individuo
est tocando un objeto por el que circula la corriente
del rayo, como un rbol o el palo de una tienda de
campaa
El arco elctrico: descarga elctrica que se genera entre
dos electrodos. Cuando una persona forma parte de este
arco se produce la lesin indirecta ms destructiva, ya
que la temperatura que se puede alcanzar es de 2500 C.
Son comunes las reas de flexin tales como la mueca,
el pliegue antecubital, la axila o la fosa popltea
El flash: por cercana o salpicadura, ocurre cuando la
corriente salta de su trayecto a otra persona cercana
tomndola como trayecto. Generalmente origina que-
maduras superficiales.
La corriente por tierra se presenta como resultado de la
propagacin radial de la corriente a travs de la tierra. Una
persona que tenga un pie ms cerca que el otro del punto
de impacto tiene una diferencia de potencial entre los pies;
as la corriente puede ser inducida a las piernas y el cuerpo.
Esto frecuentemente mata a reses y caballos a causa de la
distancia entre sus patas traseras y delanteras.
MECANISMO DE LA LESIN
Los cuatro mecanismos implicados en las lesiones por elec-
tricidad o rayo son:
La energa elctrica: a su paso por el organismo causa
tetania muscular o arritmias, como puede suceder en la
fulguracin.
La energa trmica: conduce a una destruccin tisular
masiva y necrosis de coagulacin.
Las lesiones traumticas: son consecuencia de contrac-
ciones musculares violentas o de la proyeccin y cada
de la vctima, que sufre un politraumatismo asociado.
La corriente destruye las clulas, daando la integridad
y alterando el potencial de las membranas celulares,
produciendo edema y dao celular irreversible. Este
proceso es conocido como electroporacin.
LESIONES PRODUCIDAS POR DESCARGA
ELCTRICA
Los efectos de la corriente al pasar por el cuerpo pueden
dividirse en:
Efectos fisiopatolgicos directos: aquellos que se pre-
sentan cuando se establece el contacto y estn determi-
nados por la corriente que atraviesa por el cuerpo.
Efectos fisiopatolgicos indirectos: se presentan como
consecuencia del choque elctrico, pero no atribuibles
en s al paso de la corriente. Entre estos efectos se tienen
quemaduras internas y externas, carbonizacin, deshi-
dratacin, profundas cortadas, explosin de los tejidos,
hemorragias, lesiones seas, lesiones viscerales y lesio-
nes cardiovasculares.
En los puntos de entrada y de salida se encuentran por lo
general las marcas elctricas, que usualmente reprodu-
cen la forma del conductor. Estas quemaduras son diferen-
tes a las quemaduras superficiales ocasionadas por arcos
elctricos (descarga elctrica que se genera entre dos elec-
trodos) y que pueden ir de primer a tercer grado.
Lesiones en la cabeza
Es un punto frecuente de contacto por corriente elctrica
de alto voltaje, donde la vctima presenta quemaduras y
dao neurolgico. La accin directa sobre la cabeza hace
que la corriente fluya a travs de orificios como ojos, odos
y boca al interior del cuerpo, lo que explicara los innume-
rables sntomas oculares y de odo.
Un 6% de las vctimas desarrolla cataratas, que pueden
aparecer en la fase inicial o ms frecuentemente meses des-
pus. El examen de la agudeza visual y fondo de ojo debe
realizarse cuanto antes y al ser dado de alta del hospital
451
el paciente debe ser remitido a un oftalmlogo. Otras le-
siones oculares son uvetis, iridociclitis, hemorragia vtrea,
atrofia ptica y corioretinitis. El glaucoma es ms frecuen-
te en los supervivientes de electrocucin que en la pobla-
cin general. Aproximadamente la mitad de las vctimas de
fulguracin por rayo presentan algn tipo de lesin ocular,
siendo las lesiones de cornea y catarata las ms frecuentes.
Tambin presentan trastornos transitorios o permanentes
autonmicos con midriasis, anisocoria o sndrome de Hor-
ner; por esto, no se debe considerar en estas vctimas la
dilatacin pupilar como un criterio para interrumpir las
maniobras de resucitacin.
Las fracturas craneales y la ruptura de la membrana timp-
nica se encuentran con frecuencia en las vctimas de fulgu-
racin. La ruptura timpnica puede ser debida a las ondas
de shock, a quemadura directa o por fractura basilar, re-
cuperndose generalmente sin serias secuelas. Tambin se
puede encontrar disrupcin de los huesecillos y mastoides,
hemotmpano y sordera.
Las lesiones del sistema nervioso se presentan en el 70%
de los casos de lesiones elctricas o por rayo, generalmente
en forma leve. La corriente que pasa a travs del cerebro
puede producir paro respiratorio, lesin directa cerebral y
parlisis. La persona puede sufrir desde prdida leve de la
conciencia hasta coma profundo y las secuelas ms frecuen-
tes son las cerebrales, seguidas de las medulares y finalmente
las psquicas (desde neurosis hasta esquizofrenia).
Las lesiones por bajo voltaje rara vez dejan secuelas per-
manentes, pero cuando el coma se prolonga por ms de
10 minutos o aparece un deterioro posterior del nivel de
conciencia, se debe sospechar un dao intracraneal severo
como edema cerebral o hemorragia intracraneal, estando
indicadas la tomografa axial computarizada (TAC) o la
resonancia magntica nuclear (RMN). Al despertar, las
vctimas pueden presentar confusin, perdida de memoria
reciente, falta de concentracin y cefalea. Se ha descrito
dficit neurolgico como ceguera, sordera, afasia o par-
lisis que son transitorias y raramente persisten como
secuela. La convulsin puede aparecer tras la agresin,
causada por hipoxia o lesin directa. Los sntomas
451 Guas Trauma
neurolgicos pueden mejorar, pero los trastornos prolon-
gados son comunes. Una complicacin rara es la trombosis
del seno cerebral mayor.
La lesin del tejido nervioso se produce por varios meca-
nismos y puede presentar tanto una cada en la conductivi-
dad como padecer una necrosis por coagulacin similar a
la observada en el msculo. Adems, sufrir un dao indi-
recto en el suministro vascular o lesin neuronal, que pue-
den aparecer inmediatamente o retrasarse durante horas
o das. Los estudios histolgicos del cerebro han revelado
petequias focales, cromatolisis y edema cerebral.
La lesin espinal puede ser consecuencia de las fracturas de
la columna cervical, torcica y lumbar. Las lesiones neurol-
gicas en pacientes sin evidencia de lesin espinal parecen se-
guir dos patrones de presentacin: uno agudo y transitorio y
otro crnico y persistente. Las vctimas con signos inmedia-
tos presentan debilidad y parestesias durante horas tras el
suceso, aunque la debilidad en las extremidades no es diag-
nosticada hasta que se inicia la deambulacin. Los hallazgos
en las extremidades inferiores son mas frecuentes que en las
superiores y los pacientes presentan un buen pronstico con
parcial o total recuperacin. Las lesiones tardas aparecen
de das a aos y los hallazgos entran dentro de tres tpicos
cuadros: parlisis ascendente, esclerosis lateral amiotrfica
o mielitis transversa. La neuropata perifrica es frecuente
especialmente en las extremidades por donde ha pasado la
corriente y los nervios son daados, son los nervios cubital
y mediano los que se afectan con ms frecuencia. Se han
descrito casos de atrofias musculares tardas por lesin de
nervios, incluso sin quemaduras cutneas.
En la fulguracin, ms de 2/3 de los seriamente lesionados
muestran, en la presentacin inicial, extremidades inferio-
res y a veces superiores, azuladas, moteadas, fras y con
pulso dbil a consecuencia del vaso espasmo y la inesta-
bilidad del simptico. Generalmente se aclaran en horas,
aunque algunos pacientes pueden quedar con paresias o
parestesias permanentes. Tambin se han descrito paraple-
jas, hemorragias intracraneales, elevaciones de CPK-MB,
convulsiones y cambios en el electroencefalograma. La
gran mayora de las vctimas por rayo parecen comportar-
Lesiones por Descargas Elctricas 452
452
se como si hubieran sido sometidos a terapia electrocon-
vulsiva, se muestran confusos y con amnesia antergrada
por varios das tras el accidente.
Tras el accidente, muchos pacientes sufren de labilidad en
el humor, reacciones de ansiedad, perdida del apetito y de
la lbido, trastornos del sueo y dificultades de concentra-
cin. Una pequea proporcin puede presentar depresin
profunda y en raras ocasiones psicosis.
Lesiones cardiovasculares
Las secuelas cardiovasculares cuando la corriente pasa a tra-
vs del corazn o el trax, se relacionan con trastornos del
ritmo y/o lesin directa miocrdica y est asociada a una
mortalidad del 60%. En algunos casos, entre la segunda y
la cuarta semana despus de la lesin, el paciente puede pre-
sentar paro respiratorio y arritmias cardacas. El flujo elc-
trico que pasa a travs de la cabeza o el trax puede causar
fibrilacin ventricular o paro cardiorrespiratorio con ms
facilidad que cuando pasa a travs de los miembros inferio-
res. Varios estudios sugieren que la muerte sbita por fibri-
lacin ventricular se produce ms fcilmente en el trayecto
horizontal que en la vertical mano-pie.
Los pacientes con alto riesgo de dao miocrdico pueden ser
rpidamente identificados por presentar quemaduras extensas
en la superficie corporal y un trayecto vertical con heridas supe-
rior e inferior, de fuente y tierra. El infarto agudo de miocardio
(IAM) se ha descrito pero es muy raro. La elevacin plasmtica
de la CPK-MB procedente del msculo esqueltico, que se pro-
duce en el 56% de los casos, no debe conducir al diagnstico
falso de IAM. Los signos tpicos de dolor precordial pueden
estar ausentes y los cambios electrocardiogrficos pueden apa-
recer hasta 24 horas despus. Una gammagrafa podra confir-
mar la lesin miocrdica. Si bien el espasmo coronario puede
producirse por la lesin elctrica, no se ha demostrado en los
casos de IAM obstruccin por trombo de las coronarias. Es
probable que la lesin directa o la hipoxia secundaria al paro
cardiorrespiratorio sea el mecanismo en la mayora de los casos
y es por eso que junto a la frecuente asociacin de trauma en
estos pacientes, no se aconseja el empleo de la fibrinolisis en la
sospecha de IAM por lesin elctrica.
Ms del 50% de las vctimas presentan alteraciones no
especficas en el electrocardiograma que desaparecen en
pocos das. Sin embargo, pueden presentarse arritmias
amenazantes para la vida, como taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular o bloqueo AV completo, por lo que
estos pacientes deben monitorearse las primeras 24 horas.
Otras lesiones menos severas como arritmias y alteraciones
de la conduccin incluyen taquicardia sinusal, elevacin resultado la trombosis. El pulso y el llenado capilar deben
transitoria del ST, prolongacin del QT, inversin de la
onda T, extrasstoles ventriculares, fibrilacin auricular y
bloqueo de ramas que estn presentes entre el 10% al 40%
de los supervivientes.
El paro cardaco tras la fibrilacin ventricular es la causa
de muerte ms comn en lesin elctrica con corriente Las hemorragias pueden causar complicaciones serias si a
continua y bajo voltaje, mientras que en corrientes de alto
voltaje y fulguracin provocan asistolia. Las alteraciones
cardacas por rayo son generalmente menos severas que
las producidas por electricidad, al tratarse de corriente
que produce una asistolia temporal al despolarizar el co-
razn una sola vez.
Se han establecido dos hechos importantes en relacin
con las corrientes requeridas para causar fibrilacin: pri-
mero, el corazn fibrilar slo si la corriente pasa duran-
te la fase de distole y segundo, entre ms pequea sea los siguientes mecanismos:
la corriente deber pasar durante un perodo ms largo
para que cause fibrilacin. En este caso es sumamente im-
probable que el corazn restablezca espontneamente su
ritmo normal, por lo cual la situacin se torna grave si
no se trata con prontitud. El empleo teraputico de co-
rriente continua durante la cardioversin o desfibrilacin
produce dao miocrdico, por lo que se debe aplicar en
stas la mnima cantidad de energa necesaria para rever-
tir la arritmia. En pacientes con lesiones cardacas por
electricidad se ha comprobado mediante ecocardiografa,
la disfuncin ventricular izquierda, incluyendo hipoci-
nesia global, disfuncin biventricular y reduccin de la
fraccin de eyeccin. El edema pulmonar cardiognico es
raro. Hay inestabilidad autonmica, con inexplicable hi-
pertensin arterial y vaso espasmo perifrico, secundario
a la liberacin de catecolaminas se resuelve en una o dos
horas, no siendo necesario el tratamiento.
453
Las lesiones vasculares pueden aparecer temprano o tar-
damente. Puesto que las arterias constituyen un sistema de
alto flujo, el calor puede disiparse bastante bien, resultan-
do en apariencia inicialmente un dao pequeo pero que
posteriormente puede presentar trombosis y ruptura. Las
venas, que son el sistema de bajo flujo, permiten a la ener-
ga trmica calentar mas rpidamente la sangre dando como
controlarse en todas las extremidades y se deben hacer fre-
cuentes chequeos neurovasculares. Este compromiso vascu-
lar progresivo puede provocar que una quemadura que pre-
viamente fue catalogada de parcial-superficial sea completa
al comprometerse el riego vascular de la zona.
causa de una quemadura elctrica resultan comprometidos
vasos sanguneos mltiples o vasos de gran calibre, lo que
obliga a realizar acciones rpidas y efectivas para controlar
la hemorragia y buscar pronta atencin mdica.
Lesiones pulmonares
Generalmente, el parnquima pulmonar no se afecta. El
paro respiratorio puede producirse inmediatamente des-
pus de la descarga elctrica mediante una combinacin de
a. La corriente elctrica a su paso por el cerebro inhibe la
funcin del centro respiratorio.
b. La contraccin tetnica del diafragma y de la muscula-
tura de la pared torcica.
c. La parlisis prolongada de la musculatura respiratoria
que persiste tras la exposicin.
d. El paro respiratorio que acompaa al paro cardaco en
pacientes con fibrilacin ventricular o asistolia.
El paro respiratorio puede persistir durante minutos u horas
despus de la descarga o mientras se restaura la circulacin
espontnea; algunas vctimas mantienen la actividad carda-
ca en ausencia de ventilacin espontnea. Si el paro respira-
torio no es corregido rpidamente con ventilacin artificial
y oxigenacin, se producir un paro cardaco secundario a
la hipoxia. La principal disfuncin respiratoria es de ori-
453 Guas Trauma
gen extrapulmonar y en muy raras ocasiones se encuentra
hemotrax, contusin pulmonar y lesin pulmonar aguda,
salvo que sean producidas como consecuencia del trauma-
tismo por proyeccin o cada de la vctima.
Lesiones viscerales
La lesin de vsceras slidas es rara, aunque a veces se daa
el pncreas o el hgado. Las lesiones de vsceras huecas in-
cluyen vescula, intestino delgado, intestino grueso y veji-
ga, siendo las ms frecuentes la necrosis hemorrgica del
pncreas o vescula biliar.
Puesto que la lesin mecnica est frecuentemente impli-
cada en la lesin por energa elctrica, se debe pensar en
la posibilidad de una lesin intraabdominal, por lo que es
necesario descartarla ante cualquier dolor abdominal o
situacin inexplicable de shock. Un 25% de las vctimas
presenta nuseas, vmitos y un 13% ulceras de estrs. En
lesiones viscerales de rganos como pulmones, corazn o
cerebro, en los cuales puede haber destruccin de tejidos,
hemorragias y otros daos severos, es importante conside-
rar la funcin renal. Si ocurren quemaduras severas con la
consiguiente prdida de lquidos y electrolitos, la persona
puede sufrir una grave falla renal. La mioglobina incorpo-
rada al torrente sanguneo llega a los riones ocasionando
necrosis tubular e insuficiencia renal aguda, despus de
una destruccin grande de tejidos.
Lesiones Cutneas
Las quemaduras son, junto al paro cardaco, las lesiones
ms devastadoras. Las zonas ms frecuentes de contacto
con la corriente elctrica son las manos y el crneo y las
reas ms comunes de tierra son los talones, aunque pue-
den presentarse mltiples contactos y puntos de tierra. Un
tipo peculiar de quemadura asociada a lesiones por energa
elctrica es la quemadura del beso la cual ocurre en los
pliegues flexores. Una variedad especial de lesin por bajo
voltaje es la observada en la boca, secundaria al chupar
los cables elctricos, siendo la lesin ms comn en nios
menores de 4 aos. Estas quemaduras afectan a los mscu-
los orbiculares y son preocupantes cuando se compromete
Lesiones por Descargas Elctricas 454
454
la comisura por presentar deformidades estticas. Existe
riesgo de sangrado tardo de la arteria labial cuando se
separan las escaras y la denticin se altera.
En la fulguracin producida por un rayo la piel no muestra
inicialmente lesiones. Las quemaduras profundas se pre-
sentan en menos del 5% de los casos. En todos los casos se
presentan quemaduras superficiales que se clasifican como:
a. Quemaduras lineales en reas hmedas o de acumula-
cin de agua (axilas)
b. Quemaduras punteadas parecidas a las producidas por
cigarrillos a menudo con una concentracin mayor en
forma de rosetn. Se deben a lesiones mnimas de con-
tacto elctrico.
c. Quemaduras en pluma, que no son verdaderas quema-
duras y parecen ser un complejo causado por la lluvia
de electrones inducida por el rayo. Dan una imagen de
helecho y se deben al tatuaje producido por fulguracin
limitada de la electricidad sobre la piel. Las quemadu-
ras trmicas se producen al incendiarse las ropas cau-
sadas al calentarse piezas de metal que la vctima porta
cuando se produce el accidente.
Lesiones en las extremidades
Las lesiones seas pueden ser ocasionadas directamente por la
electricidad (aunque no es comn), por contracciones muscu-
lares convulsivas que acompaan al choque o debido a trau-
matismos derivados del lanzamiento o cada del accidentado
a causa de la prdida del equilibrio. El trauma puede presen-
tarse como consecuencia de la proyeccin de la persona tras
la contraccin opisttona causada por la corriente que pasa
a travs del cuerpo y por la explosin o implosin producida
como consecuencia del calentamiento instantneo del aire y
su rpido enfriamiento. Este calentamiento por s mismo es
lo suficientemente prolongado como para ocasionar severas
quemaduras. As mismo, los espasmos violentos musculares
generados por la corriente alterna pueden producir fracturas,
luxaciones y heridas mltiples.
La lesin trmica en los huesos como consecuencia de su
alta resistencia provoca necrosis del periostio y formacin
de secuestros. El tejido muscular es particularmente sen-
sible a la lesin elctrica por alto voltaje; al dao trmico
directo se une la isquemia por lesin vascular y el edema
causado por la electroporacin. El resultado es una necro-
sis masiva de la extremidad que forma parte del trayecto
de la corriente, generalmente la extremidad superior, que-
dando plida, fra e insensible. La necrosis muscular puede
extenderse a sitios distantes de las lesiones observadas en
la piel, pudindose producir sndromes compartimentales
secundarios a la isquemia vascular y el edema. El msculo
necrtico y la isquemia constituyen un excelente caldo de
cultivo para el crecimiento de clostridium; la gangrena ga-
seosa y la sepsis pueden presentarse.
Los vasos sanguneos y los nervios se daan severamente
y pueden poner en peligro al resto de la extremidad, sien-
do necesaria la realizacin de amputaciones en el 60% de
los casos. Esta inmensa destruccin muscular provoca la
liberacin de sustancias intracelulares al torrente sangu-
neo y la rabdomiolisis puede deteriorar la funcin renal
como consecuencia de las elevadas cantidades de miog-
lobina circulante. Puesto que la insuficiencia renal es una
complicacin severa, no debera retrasarse el tratamiento
y comenzarse antes del diagnstico analtico o que el pa-
ciente presente oliguria u orina colrica. La hipercalemia
se presenta frecuentemente y puede agravar la tendencia
preexistente a las arritmias.
Probablemente la diferencia ms importante entre las lesio-
nes por alto voltaje y la fulguracin es la duracin de la
exposicin a la corriente. Esta exposicin tan corta hace que
la prediccin de las lesiones en la fulguracin sea ms com-
plicada que la que se produce por alto voltaje, ya que no
existen datos en humanos suficientes para valorar los efec-
tos de descargas masivas en tan corto tiempo. La corriente
del rayo puede fluir internamente por un periodo corto y
causar cortocircuito en los sistemas elctricos del cuerpo,
pero rara vez causa quemaduras significativas o destruccin
tisular. Las quemaduras y la falla renal por mioglobinuria
juegan un papel mnimo en la fulguracin, mientras que el
paro cardaco o respiratorio, el espasmo vascular, el dao
neurolgico y la inestabilidad autonmica constituyen las
principales lesiones.
455
TRATAMIENTO
Para realizar la atencin de una vctima por descarga elc-
trica o por rayo en la escena, se debe tener en cuenta:
En caso de choque elctrico, si la vctima sigue en contac-
to con la corriente, se debe interrumpir sta por personal
autorizado. Cuando se trata de corriente de alto voltaje
el personal de atencin prehospitalaria no debe acercarse
por la posibilidad del arco elctrico. Una vez que la esce-
na del accidente est controlada, se debe hacer una rpida
valoracin del paciente con la secuencia CABD y en caso
de alteracin en alguna de estas se debe dar inicio a las ma-
niobras de reanimacin durante el tiempo necesario segn
los protocolos establecidos.
El monitoreo electrocardiogrfico debe realizarse lo antes
posible y la fibrilacin ventricular, asistolia o arritmias gra-
ves deben ser tratadas con las tcnicas estndar de soporte
avanzado de vida. Si la desfibrilacin o cardioversin son
necesarias se aplicarn los niveles de energa recomendados
en los protocolos universales. La intubacin orotraqueal
puede ser dificultosa cuando se presentan quemaduras en
cara, boca y cuello por el intenso edema, por lo cual el ma-
nejo agresivo de la va area es fundamental.
Cuando la vctima se encuentre en un lugar de difcil acceso
como es el caso de un poste o torre de cableado, se debe
iniciar primero la ventilacin y bajar a tierra lo antes posible
para instaurar el soporte bsico de vida. Debe presumirse la
posible lesin de la mdula espinal y tomarse las medidas
apropiadas protectoras de estabilizacin hasta que pueda
excluirse, basndose en la historia clnica o radiologa.
Deber quitarse la ropa de la vctima y tomar medidas
para prevenir la hipotermia. Monitorear y realizar un elec-
trocardiograma de 12 derivaciones, en caso de traslado
prolongado, de lo contrario se realiza monitoreo cardaco
durante el transporte y el ECG se tomar en el mbito hos-
pitalario. En caso de existir cualquier anomala, el moni-
toreo deber continuarse al interior del hospital al menos
durante 48 horas. Si en las primeras horas no han apareci-
do arritmias, normalmente ya no se presentan. Sin embar-
455 Guas Trauma
go, el monitoreo es obligado cuando el paciente presenta
alguna de estas caractersticas: paro cardaco, prdida de
conciencia, arritmias, antecedentes de enfermedad cardaca
o factores importantes de riesgo, hipoxia, dolor torcico o
sospecha de lesin por conduccin.
En caso de quemaduras leves, debe sumergirse inmediata-
mente la piel quemada en agua para contrarrestar el choque
trmico. Esta medida debe mantenerse hasta que desaparez-
ca el dolor. De no ser posible sumergir en agua la parte afec-
tada, puede envolverse o cubrirse con una tela o gasa empa-
pada en agua fra, cambindola constantemente. En cuanto
a las lesiones necrticas, basta con apartarlas de fuentes de
calor y protegerlas de la sobreinfeccin. Por tanto, las que-
maduras deben ser cubiertas con apsitos estriles.
Aunque la presencia de mltiples vctimas suele presentarse
slo en caso de fulguracin y dado que las vctimas que no
presenten paro cardiorrespiratorio tras el accidente, general-
mente no lo presentan posteriormente, es importante sealar
que la regla de triage en estos casos es atender en primer
lugar a las vctimas que parecen clnicamente muertas antes
que a aquellas que presentan algn signo de vida, esto cons-
tituye la excepcin de las normas aceptadas de triage.
Los pacientes con lesiones elctricas requieren a menudo una
combinacin de soporte cardaco y cuidados traumticos, ya
que presentan frecuentemente lesiones por trauma, quema-
duras y dao miocrdico. Debe comenzarse al menos con
una va intravenosa gruesa y reponer fluidos dependiendo del
grado de la lesin. El uso de camillas rgidas, como en otros
traumatizados, es til para la movilizacin y el transporte. Las
fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas
con vendas estriles secas. Las extremidades que se queman
deben estabilizarse en posicin funcional para minimizar el
edema y la formacin de contracturas. Durante el transporte,
es esencial el monitoreo frecuente del estado neurovascular de
las extremidades. La fasciotoma o la escarotoma tempranas
pueden constituir elementos de proteccin definitiva en casos
de sndrome de compartimiento cerrado y lograr el salvamen-
to de tejidos al impedir la necrosis isqumica. Por ello en pre-
sencia de destrucciones masivas la demora en la desbridacin
adecuada resulta desastrosa.
Lesiones por Descargas Elctricas 456
456
Las lesiones elctricas deben tratarse ms como un trauma-
tizado por aplastamiento que como un quemado, debido a
la gran cantidad de tejido daado bajo la piel normal. No
se pueden aplicar frmulas en relacin con la superficie que-
mada para el aporte intravenoso, las necesidades pueden
duplicar los clculos obtenidos basndose en la regla sobre
superficie corporal quemada. Se recomiendan el empleo de
7 ml/Kg/% de superficie quemada, (aproximadamente 1.7
veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier
caso administrar el volumen suficiente para mantener una
diuresis horaria superior a 70 ml/h y as prevenir la insufi-
ciencia renal inducida por la mioglobinuria. El empleo de
fluidos en los nios debe ser ms cauteloso pues su toleran-
cia a la hiperhidratacin es menor y en ellos es ms comn
el edema que la mioglobinuria.
Al contrario de lo que se recomienda en la electrocucin,
si el paro cardiorrespiratorio o las lesiones cerebrales se
presentan en pacientes alcanzados por un rayo, se deben
restringir los lquidos para evitar el edema pulmonar y el
incremento de la presin intracraneana. Algunos pacientes
pueden presentar hipertensin arterial transitoria que en
ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de
sistlica. Esta situacin debe controlarse para evitar empeo-
rar posibles lesiones cerebrales.
El paciente con lesin elctrica es generalmente incapaz de
relatar una buena historia de los hechos, ms aun cuando la
severidad de la lesin se acompaa de shock e hipoxia, in-
consciencia o confusin. Recoger la historia de los testigos o
del personal de emergencia sobre el tipo de fuente elctrica,
duracin del contacto, factores ambientales en la escena y
medidas de resucitacin, puede ser de ayuda. Tambin de-
ben investigarse antecedentes mdicos, estado de la vacuna-
cin tetnica y alergia a medicamentos, entre otros.
Todos los pacientes con lesin elctrica por alto voltaje de-
ben ser trasladados a un hospital y realizarles un electro-
cardiograma, anlisis de enzimas cardacas, uroanlisis para
mioglobina, hemograma y estudios radiolgicos apropiados
a sus lesiones. Los esfuerzos de resucitacin deben se-
guirse en urgencias con adecuada perfusin de fluidos
y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la
hemodinmica y de la funcin renal del paciente, se debe Mscara facial simple
proceder a la colocacin de una sonda vesical. Si existe rab- Mscara de no reinhalacin con reservorio
domiolsis se deber mantener una diuresis de 1-1.5 ml/Kg/h Laringoscopio
si la orina es colrica y de 0.5 a 1 ml /kg/h cuando no. Tubos endotraqueales
Mscara larngea
Se deben hacer pruebas de laboratorio incluyendo: cuadro Tubo en T
hemtico, electrolitos, nitrgeno urico (BUN), creatinina, Ventilador mecnico de transporte
glicemia, proteinemia y albuminemia, enzimas hepticas y Aspirador de secreciones
cardacas, pruebas para transfusin, orina y gases sangu- Equipo para ventilacin trastraqueal percutnea
neos. La profilaxis antitetnica est indicada de acuerdo con
el esquema de vacunacin del paciente. Equipo para accesos venosos
Catteres de diferentes tamaos
La principal causa de muerte es el paro cardiorrespiratorio Equipo de macrogoteo
y es poco probable que una persona sobreviva a un choque Cristaloides
elctrico con circulacin de corriente por el centro respira-
torio en el sistema nervioso central. En ausencia de paro, los Equipo para control de hemorragias
pacientes tienen una baja probabilidad de morir por otras Apsitos
causas, siempre y cuando se haga un adecuado manejo des- Vendas
de el comienzo. Gasas
RECURSOS NECESARIOS Equipo de monitoreo
Desfibrilador
Para la atencin de pacientes vctimas de una electrocu- Monitor de signos vitales
cin, independientemente de cual sea su origen, hay que Oxmetro
tener en cuenta lo siguiente:
Historia clnica
A. Cortar el flujo de la corriente, si es asequible y seguro Registro de atencin
para el auxiliador Tarjetas con el RTS (Revised Trauma Score) y
B. Utilizar proteccin personal aislante GCS (Glasgow Coma Score)
C. Utilizar objetos no conductores Otros
D. Contar con equipo de bioseguridad Sondas vesicales
E. Contar con equipo mdico de rescate: Sonda nasogstricas
Equipos de inmovilizacin COMPLICACIONES
Collar cervical
Camilla de espina larga El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o
Inmovilizadores laterales de cabeza como evento final despus de una larga y complicada es-
Cintas de fijacin tancia hospitalaria. El dao cerebral severo por hipoxia
durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las
Equipo de va area y ventilacin lesiones elctricas como por rayo. Arritmias como la taqui-
Fuente de oxgeno cardia ventricular autolimitada responden favorablemente
Dispositivo bolsa- vlvula-mscara a la lidocana, la taquicardia supraventricular y fibrilacin
Cnulas oro y nasofarngeas auricular a los antiarrtmicos habituales.
457
457 Guas Trauma
La mayora de las complicaciones son derivadas de las
quemaduras y de las lesiones traumticas, incluyendo in-
feccin, miositis por clostridium y mioglobinuria. La in-
cidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece
haber descendido gracias a la instauracin de fluidotera-
pia adecuada. Si la insuficiencia renal aguda est presente,
deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una
sobrecarga excesiva de lquidos. En este caso es obligatoria
la colocacin de un catter de presin venosa central (PVC)
y el paciente se someter a hemodilisis peridicas.
Pueden presentarse complicaciones neurolgicas como prdida
de conciencia, alteracin de memoria y concentracin, dao de
nervios perifricos y sndromes espinales tardos; tambin se
han descrito lesiones de motoneurona inferior con RMN me-
dulares normales. El dao cerebral puede dar lugar a un tras-
torno convulsivo permanente. La TAC craneal y la RNM son
de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben reali-
zarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel
de conciencia. En la fulguracin la muerte cerebral por accin
directa es una de las causas ms frecuente de muerte sbita.
Muchos de los sntomas que presentan las vctimas de la
fulguracin, como parlisis de la extremidad inferior y
los neurolgicos de confusin y amnesia, se resuelven con
tiempo y observacin una vez que se han descartado las
lesiones intracraneales y espinales.
El abdomen agudo por perforacin de vscera hueca y las lceras
de estrs son las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes.
Adems de las fracturas y lesiones producidas, ya sea por
el trauma o por las contracturas musculares, se han descri-
to hasta fracturas escapulares; los huesos tambin pueden
necrosarse. Los huesos del crneo y de la mano son los ms
afectados por esta complicacin y posteriormente cuando
la necrosis sea se ha reabsorbido, se pueden ver imge-
nes radiolgicas de secuestros, reacciones peristicas, os-
teocondritis, cambios articulares y en el nio alteraciones
en los cartlagos de crecimiento.
Las causas ms comunes de mortalidad hospitalaria son
la neumona y la sepsis. Los pacientes con lesiones severas
Lesiones por Descargas Elctricas 458
458
precisan de mltiples intervenciones quirrgicas, lo que
prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia
de neumonas nosocomiales o infecciones sistmicas por
grmenes oportunistas como es el caso de micosis sistmi-
cas. La sepsis es la complicacin que con mayor frecuen-
cia causa la muerte y administrar antibiticos profilcticos
no ha demostrado prevenirla.
Las secuelas psiquitricas prolongadas incluyen cambios
en la imagen del cuerpo, problemas maritales, incapacidad
para seguir trabajando en la misma profesin y suicidio.
Todos los pacientes con quemaduras elctricas importantes
deberan ser ingresados en centros especializados con expe-
riencia para el correcto tratamiento quirrgico y plastia de
las mismas. Adems del cuidado de las quemaduras, necesi-
tan rehabilitacin fsica y muchos requieren apoyo psicol-
gico, teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden
originarse en su vida, debido a las lesiones residuales.
Las quemaduras elctricas deben ser tratadas como tales y
debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas. Los
pacientes asintomticos con lesiones por bajo voltaje en
ausencia de quemaduras, cambios electrocardiogrficos o
pigmentacin de la orina pueden ser dados de alta y deri-
vados para seguimiento. Los pacientes deben ser informa-
dos sobre posibles lesiones tardas como cataratas, debili-
dad o parestesias.
Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo vol-
taje en embarazadas. Todas las embarazadas con lesiones
elctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se
encuentren en el segundo o tercer trimestre deberan reci-
bir monitorizacin fetal y supervisin por el resto del em-
barazo. Durante el primer trimestre deben ser informadas
sobre la posibilidad de aborto espontneo.
El tratamiento de pacientes peditricos con quemaduras
orales es ms complejo. Hay evidencia de lesiones cardacas,
necesidad de monitorizacin y mioglobinuria concomitan-
tes con lesiones orales aisladas. En general, estos pacientes
necesitan de cirujanos y estomatlogos para plantear des-
bridamientos y fijadores orales y en ocasiones ciruga de
reconstruccin.
En conclusin, el personal de atencin prehospitalario
debe tener en cuenta los siguientes lineamientos:
a. No ingresar al rea si no est entrenado para ello y
cuenta con los elementos especficos en el manejo de
esta escena. No intentar ser hroe.
b. Recordar que los trayectos horizontales (hombro-hom-
bro) son ms deletreos que los verticales (brazo-pie) en
trminos generales.
c. Considerar y manejar al paciente como vctima de trau-
ma.
d. Realizar el CABD siempre con control de columna cer-
vical.
e. Considerar siempre la aparicin de quemadura de va
area y necesidad de manejo de va avanzada y defini-
tiva precozmente.
f. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la
Succinilcolina en el manejo avanzado de la va area.
g. Recordar la probable aparicin de fibrilacin ventricu-
lar en los casos de corriente alterna y de asistolia en
lesin por rayo.
h. Considerar igualmente la aparicin de arritmias carda-
cas y la necesidad de monitoreo permanente.
i. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los
accesos venosos, recordar que el shock hipovolmico
tarda horas en presentarse.
j. Tener cuidado de producir hipotermia.
k. Los pacientes vctimas de electrocucin por rayo deben
ser agresivamente reanimados durante largo tiempo si
se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR).
l. Considerar que el paciente puede tener asociado un
trauma craneoenceflico (TEC) u otro tipo de trauma
al ser lanzado por la descarga.
459
459 Guas Trauma
LECTURAS RECOMENDADAS
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dicin de campo magntico y elctrico producido
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461
461 Guas Trauma
Lesiones por
Aplastamiento
Wilmer Botache INTRODUCCIN
Capera, MD
Cirujano General, Las lesiones por aplastamiento no estn descritas en la literatura mdica desde hace
Universidad Surcolombiana; mucho tiempo. Fueron reconocidas por primera vez en el terremoto de Messina Italia
Fellow en Ciruga de en 1908 de 7,5 grados en la escala de Richter,que dej como resultado ms de 58.000
Trauma, Universidad del muertes A principios del siglo pasado, reportes presentados por Bossar, Von Colmers y
Valle. Frankenthal reportaban casos de falla renal aguda en vctimas de terremotos, colisiones
ferroviarias y confrontaciones blicas, pero no fue sino hasta que, en 1941, Bywaters
Alejandro Gmez lva- y Beall describieron una serie de hallazgos en 16 civiles, luego del bombardeo de Lon-
rez, TEC EM dres. Ellos hallaron en los pacientes parestesias, paresias y gran edema en los miembros
Tecnlogo en Atencin que estuvieron atrapados durante algunas horas, pero el hallazgo ms importante era
Prehospitalaria, UNAC; la insuficiencia renal aguda por el mecanismo definido como isquemia de reperfusin.
Profesor de Trauma y Con los aos, se presentaron cada vez terremotos y ms pacientes atrapados y mejor
Cuidado Cardiovascular de de manera sustancial el pronstico de los pacientes, a la vez que el tratamiento fue ms
Urgencias UNAC. eficiente desde las instancias inciales del rescate.
Andrs M. Rubiano En la historia ms reciente, en los terremotos de Armenia (ExUnin Sovitica), fue-
Escobar, MD ron admitidos en el Hospital de Yerevan un total de 800 pacientes, de los cuales
Neurocirujano de Trauma 480 presentaban sndrome de aplastamiento (un equivalente al 58%) y de estos, 185
y Cuidado Crtico; presentaron insuficiencia renal aguda. En Mrmara, Turqua, en 1999,se present
Jefe de Urgencias, Hospital un terremoto de 7,4 en la escala de Richter, que dej 17.000 personas muertas y 639
Universitario de Neiva; personas con sndrome de aplastamiento, de las cuales 477 debieron ser sometidos a
Profesor de Neurociencias, hemodilisis. En el terremoto de Kobe, Japn, se reportaron 372 pacientes con sndro-
Universidad Surcolombiana; me de aplastamiento (SA).
Chairman Comit
Prehospitalario, Sociedad En Colombia se han presentado varios casos importantes en los que, desafortunada-
Panamericana de Trauma. mente, no contamos con una estadstica importante. Los casos ms destacados sonla
avalancha de Armero en 1985, donde se produjo un saldo aproximado de 25.000 muer-
tes, pero no existen reportes de lesiones especficas, y menos aun de un tratamiento tem-
prano para las lesiones por aplastamiento. En Armenia, Quindo, en 1999 se present
un terremoto de 6,2 en la escala de Richter, en el que fallecieron 858 personas. All se
presentaron 5.237 pacientes con lesiones que no fueron agrupadas estadsticamente,
pero que, en su orden,fueron: politraumatismo, traumatismo craneoenceflico severo,
aplastamiento y sofocacin mecnica. No obstante, predominaron traumatismos super-
ficiales, laceraciones, heridas, traumatismos vasculares y fracturas simples.
Una estadstica local demuestra que, tras la ola invernal del 2008 en la ciudad de Mede-
lln, por causas de deslizamientos han muerto ms de 35 personas, y existe un registro
de atencin prehospitalaria de una persona con sndrome de aplastamiento.
El SA corresponde principalmente al trauma de las extremidades, y est fuertemen-
te relacionado a factores como desastres naturales, accidentes laborales, accidentes de
trnsito,conflictos blicos de guerra y en el terrorismo. El SA traumtico es generalmente
causado por una fuerza esttica de compresin sobre el
msculo esqueltico y se caracteriza por el dao del tejido
muscular, la insuficiencia renal aguda y la muerte.
Existe un estado fisiopatolgico muy similar, conocido
como el sndrome de pseudoaplastamiento, que se presenta
especialmente en pacientes que sufren traumatismo cerra-
do persistente con objetos de metal o de madera, y con ma-
yor compromiso si cursa con un grado de deshidratacin
severa. Es el caso identificado en las vctimas del secuestro;
otra situacinclnica puede ocurrir en una extremidad con
fractura menor,con trauma a repeticin y con compromiso
de masa muscular, porque tiene efecto acumulativo similar
a la lesin por aplastamiento.
Es muy importante asociar el cuadro clnico del sndro-
me por aplastamiento con el sndrome compartimental y
la rabdomiolisis por trauma, pero se debe diferenciar so-
bre la rabdomiolisis traumtica sin compresin. Aqu se
cuentan las quemaduras extensas, quemaduras elctricas,
ejercicio intenso sostenido, mordeduras de serpientes vene-
nosas y otras causas de rabdomiolisis no traumticas:por
drogas (alcohol, herona, cocana, fenilciclidina, anfeta-
minas) y por medicamentos(clofibrato, estatinas, estatinas
y gemfibrozil). Estn tambin las inducidas por anestsi-
cos (halotano, succinilcolina), neurolpticos (fenotiazinas,
butirofenona),hipertermia (ataque de calor, hipertermia
maligna), infecciosas (estreptococo, salmonella, malaria), de
causainflamatoria (polimiositis, dermatomiositis, sndrome
de fuga capilar) y otras como lasmetablicas, endocrinolgi-
cas y por alteraciones electrolticas(hiponatremia, hipernatre-
mia, hipopotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia).
El sndrome de aplastamiento se debe a un mecanismo de-
lesin por presin sobre el tejido muscular esqueltico; se
presenta con manifestaciones locales y sistmicas. En esta si-
tuacinclnica, a mayor presin o aplastamiento y asociada a
un mayor tiempo de exposicin, mayor es la injuria sobre las
clulas musculares y elresultado es unpeor dao del tejido.
El SA afecta ms frecuentemente las extremidades inferiores,
seguido por las extremidades superiores ymuy ocasionalmen-
te el dorso y la cabeza. De acuerdo a la severidad de la lesin
465
puede comprometer la viabilidad de la extremidad y hasta
ser incompatible con la vida, especialmente cuando existeel
compromiso de multirganos y multisistmicos.
Es importante conocer la historia clnica del trauma y el
mecanismo de la lesinodel evento, para lograr estable-
cer la probabilidad ysospecha dela presencia del SA, te-
niendo en cuenta que el factor del tiempo y la exposicin
del atrapamiento de la extremidad. Se considera que una
compresin mayor de 1 hora es de alto riesgo para esti-
mar la presencia del SA, incluso en alguno casos el SA se
ha presentado en un periodo de tiempo con menos de 20
minutos de exposicin.
En 1987, Stewart mencion que las lesiones graves por
aplastamiento y que daan ms de un rgano del sistema
son a menudo fatales, especialmente si el rescate se pro-
longa. Por esta razn, se debe tener en cuenta que una le-
sin en las extremidadesse puede obtener una mayor tasa
de supervivenciasi el rescate es pronto; sin embargo puede
resultar muy comprometido en la extremidad por amputa-
ciones, fracturas y amplias heridas.
FISIOPATOLOGA
El sndrome de aplastamiento est definido como la ma-
nifestacin sistmica de la lesin muscular que puede ser
producto de un trauma directo o de la lesin producida
por el fenmeno de isquemia-reperfusin, y que se carac-
teriza por la presencia de shock, insuficiencia renal, y des-
equilibrio cido-bsico y electroltico.
El sndrome de aplastamiento es asociado con la hipocalcemia
que causa el transporte de calcio extracelular hacia el interior
del msculo lesionado. Sugiere que la actividad de la enzima
sodio-potasio-adenosina-trifosfatasa sarcolmica est alterada
en el msculo daado. La reduccin de la actividad de esta
bomba inica puede disminuir la salida de sodio del sarco-
plasma e interferir indirectamente con el flujo de calcio desde
la clula. El calcio citoslico libre se incrementara y activara
proteasas neutras que pudieran romper miofibrillas. La com-
presin muscular de por s incrementa el escape de iones de
calcio por la membrana de las clulas musculares y nerviosas.
Guas Trauma
El sndrome de aplastamiento no es una entidad que se
presenta por s sola; en la mayora de los pacientes se en-
cuentra con otros traumas agregados que hacen de esta
una lesin potencialmente letal.
Cuando una extremidad queda aplastada la ausencia de
irrigacin y, por ende, la hipoxemiatisular se traduce en li-
beracin de toxinas. En primera instancia la oxidacin de
la glucosa se lleva a cabo por la va anaerobia y por esta
razn se produce gran cantidad de lactato; este lactato es un
importante productor de acidosis, sumado a otros factores
como la liberacin de radicales libres. En el proceso se libera
gran cantidad de mioglobinas que contribuyen de una ma-
nera fundamental con el desarrollo de rabdomiolisis.
La rabdomiolisis genera una inhibicin de la actividad biol-
gica del oxido ntrico, contribuyendo a una vaso constriccin
renal. Es importante recordar que un paciente con sndrome
de aplastamiento es un paciente que por la hipovolemia y
por procesos hipxicos se encuentra con una irrigacin re-
nal diezmada. Por esta razn, el paciente se encuentra en
acidosis; dichodesorden cido-base favorece la precipitacin
de la mioglobina, de los fosfatos y uratos en los tbulos re-
nales, causando una necrosis tubular y generando retencin
y acumulacin de desechos nitrogenados y aumentando las
concentraciones de desechos txicos. Este se convierte en un
crculo vicioso, en vista de que la acidosis contribuye la fa-
lla renal y una vez iniciada la falla renal la acidosis tiende a
empeorar con el consecuente desequilibrio hidroelectroltico.
Con un tiempo ms prolongado de aplastamiento se favo-
rece la aparicin de factores quimiotcticos, como leuco-
trienos y prostaglandinas, que son en potencia generadores
de sndrome de dificultad respiratoria (SDRA). Esto suele
suceder con un lapso de tiempo grande, pero es un punto
importante a considerar en vista de que muchos pacientes
con sndrome de aplastamiento tienen lesiones de trax y
algunas de estas traen consigo contusiones pulmonares no
menos importantes en el pronstico de estos pacientes.
Con el paso de las horas y el desarrollo de la insuficiencia
renal, los pacientes atrapados inician un proceso insidioso
donde los niveles de potasio intravascular aumentan; esto
Lesiones por Aplastamiento 466
466
se refleja de manera inicial en cambios en el electrocardio-
grama. Los hallazgos electrocardiogrficos estn muy bien
definidos; los niveles normales de potasio es de 50 mEq/k,
de los cuales el 98% se encuentra en el espacio intracelular y
un 2% en el espacio extracelular. Este equilibrio se mantiene
gracias a la bomba sodio potasio ATPasa, pero a medida
que trascurre el tiempo y de acuerdo con la severidad de
la compresin, el metabolismo anaerobio favorece la con-
centracin extracelular de potasio y con un rin en falla
este evento se torna aun ms catastrfico. De manera que
los pacientes atrapados requieren una estrecha vigilancia en
busca de alguno de los siguientes hallazgos:
Ondas T picudas con intervalo QT normal o un poco
reducido.
Prolongacin del intervalo PR con depresin del ST.
Desaparicin progresiva de la onda P.
Bloqueocardiacoprogresivo.
Arritmias de origen ventricular (taquirritmias de com-
plejos anchos).
Paro en sstole.
El mecanismo de regulacin de los niveles sricos de po-
tasio se basa en mecanismos renales y extrarrenales. En
el sndrome de aplastamientos los ms importantes son
los extrarrenales, como la insulina, las catecolaminas
con efecto 2, la aldosterona, el equilibrio cido-bsico
y la osmolalidad plasmtica. Los altos niveles tambin
tienen en efecto devastador sobre las estructuras muscu-
lares; en primera instancia se presentas parestesias, con
la consecuente aparicin de debilidad en varios grupos
musculares. Luego se presenta cuadriplejia flcida y fi-
nalmente puede observarse parlisis de la musculatu-
ra respiratoria, pero no es comn, ya que con niveles
de potasio tan altos no tarda mucho en presentarse la
muerte por cardiotoxicidad.
En muchas ocasiones el paciente puede no presentar los
signos clsicos de aplastamiento, pero horas despus
puede presentar una importante triada que debe lla-
mar la atencin de los equipos de emergencia. En estos
pacientes se presenta gran edema en la zona afectada,
shock y oliguria a mediano plazo.
La presentacin clsica debe reconocerse con la presentacin
de las 5Ps como norma nemotcnica coadyuvante a un buen
juicio clnico. As, de acuerdo con esto, es necesario evaluar
en la extremidad comprometida los siguientes signos:
Pain (Dolor)
Pulso Ausente.
Parlisis.
Palidez.
Parestesias.
El tiempo de evolucin es un factor primordial. La literatura
actual habla de tiempos de compresin entre 4 a 6 horas, pero
es fundamental determinar la severidad de la compresin de-
bido a que, en una compresin severa, con solo 1 hora basta
para iniciar una produccin muy importante de mioglobinas.
La mioglobina no es detectable hasta que sus niveles plasm-
ticos excedan 1,5 mg %, equivalentes a la destruccin de 100
g de msculo esqueltico (6 g de mioglobina excretadas en la
orina equivalen a la lisis total de 2 kg de msculo). La magni-
tud de la concentracin urinaria de mioglobina, determinada
por la mionecrosis, depender del desarrollo muscular, del
contenido de mioglobina en el msculo, de su grado de fija-
cin a las protenas del plasma, de la concentracin plasm-
tica de mioglobinas, de la magnitud del filtrado glomerular
y del flujo urinario. Este comportamiento no ser igual en
personas desnutridas, sedentarias o deportistas, de la misma
forma la produccin de mioglobinas es simultanea con la
produccin decreatinoquinasa, creatinofosfatasa, creatinina,
aldolasa, los precursores de la purina, adenonucletidos y las
proteasas neutras.
El desarrollo del sndrome de aplastamiento est ligado de
manera importante con estado cido-bsico; los pacientes
desarrollan acidosis metablica con alteracin de la brecha
aninica. La brecha inica es la cuantificacin de los iones
orgnicos e inorgnicosy protenas de carga negativa[Na+]
([CI] + [HCO3]). La brecha aninica vara entre 8-12 mEq/L.
El Ph normal se encuentra entre 7,35 y 7,45; un Ph urina-
rio <5 precipitar ms de un 70% de la mioglobina, mien-
tras un Ph urinario > precipitara menos de un 5%. Los
valores de Ph por encima de 7,5 evitan la precipitacin de
467
las mioglobinas y los fosfatos y se considera un importante
factor de proteccin renal.
El control del equilibrio cido-bsico tiene una importan-
cia que va mas all de la funcin renal; est involucrada de
la misma forma con la funcin cardiaca y neurolgica. La
disminucin del Ph disminuye la respuesta cardiaca a las
catecolaminas endgenas, induciendo bradiarritmias.
Los recursos bsicos que se requieren son:
a. Equipo de monitoreo electrnico de signos vitales, que
permita registro continua de la actividad elctrica del
corazn.
b. Ventilador de transporte.
c. Equipo de manejo avanzado de va area.
d. Equipo de pequea ciruga (empleado slo por mdicos
con entrenamiento).
e. Equipo de asepsia y antisepsia.
f. Medicacin de reanimacin avanzada.
g. Analgsicos (ver gua analgesia y sedacin)
h. Sedantes (ver gua de analgesia y sedacin)
i. Kayexalate.
j. Manitol.
k. Beta 2 inhalados.
l. Dextrosa al 10%.
m. Insulina cristalina.
n. Coloides y cristaloides.
o. Bicarbonato de sodio ampollas
p. Gluconato de calcio.
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
Se debe establecer una evaluacin inicial enfocada en el
ABCD de trauma; evaluar si en la va area se pueden en-
contrar con facilidad restos de polvo,poner un collar cer-
vical y administrar oxgeno de acuerdo con la oximetra
hallada. Es muy portante contar con un oxmetro port-
til, ya que el proceso de liberacin del paciente puede ser
prolongado y una administracin de oxgeno inadecuada
puede ocasionar problemas graves. Es sabido que, con
un suministro constante de oxgeno a alto flujo, se pue-
de mantener una saturacin de oxihemoglobina entre 98 y
467 Guas Trauma
100%. De la misma manera, la PO2 puede llegar a niveles
superiores a 400 mmHg,lo que constituye un verdadero es-
tado hiperoxidativo que puede complicar el cuadro clnico
de un paciente atrapado.
Se deben descartar las 5 lesiones potencialmente letales en
trax: taponamiento cardiaco, trax inestable, hemot-
rax masivo, neumotrax a tensin y neumotrax abierto.
Recuerdeque no solo consiste en evaluar la calidad de la
respiracin de un paciente:se debe asegurar que el paciente
continuar respirando.
Si se encuentran serios problemas en el manejo de la va
area y la oximetra se mantiene <90% debe establecerse
ventilacin con presin positiva con oxgeno suplemen-
tario; si esta medida fuese insuficiente, debe considerar-
se el uso de secuencia rpida de intubacin. Si seinicia
una secuencia de intubacin con apoyo farmacolgico,
el uso de los medicamentos adecuados y el apoyo mdi-
co disponible es determinante.
El uso de bloqueadores no despolarizantes, tipo Succinil
Colina, aumentan la disponibilidad de potasio extrace-
lular; el midazolam, eletomidato o el Propofol pueden
ser una buena opcin. Sin embargo, el mdico que reali-
ce la secuencia establecer segn el estado clnico del pa-
ciente cual es el medicamento disponible y la condicin
hemodinmica y la funcin cardiovascular y de acuerdo
a este realizara la seleccin del medicamento ms apro-
piado para este propsito.
Recuerde que si en la secuencia de intubacin utiliz lido-
cana (cada vez ms en desuso como medicamento de pre-
medicacin) y el paciente entra en paro cardiaco con fibri-
lacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, debe
evitarse el uso de amiodarona; debe continuarse con lido-
calina, ya que la mezcla de estos dos antiarrtmicos tiene
un importante efecto pro arrtmico. Por el estado general
estos pacientes son muy susceptibles a presentar arritmias
mortales; recuerde, cuando reanime, buscar las causas re-
versibles del paro, ya que en un paciente con sndrome de
aplastamiento las opciones son limitadas: hipovolemia, hi-
perkalemia, hipoglucemia, trauma, hidrogeniones.
Lesiones por Aplastamiento 468
468
Luego de esto debe establecerse la funcin circulatoria y,
ante la presencia de shock, es importante iniciar las media-
das antishock. Es importante canalizar dos venas con cat-
teres cortos y de gran calibre y administrar solucin salina
normal; el Lactato de Ringer podra empeorar el cuadro
de hipercaliemia. El primer reto es establecer el origen del
shock: si este es por causa de sangrado es necesario reali-
zar hemostasia y establecer si es un shock compensado o
descompensado. Si el shock es compensado y encontramos
cifras de presin arterial cercanas a las normales, se inicia
con un bolo de 200 ml. Si fuese descompensado, se debe pa-
sar un bolo de 2.000ml. La reanimacin hipotensiva no est
recomendada en estos pacientes debido a la disminucin de
la filtracin glomerular. La eventual acidosisconvertira el
pronstico del paciente en una situacin ms catastrfica. tar administrarla por la va por la cual se administra el bi-
Se contina con una detallada evaluacin neurolgica que naturalizarla. Si fuere necesario utilizar la va por la cual se
incluya la escala de Glasgow, respuesta pupilar, los altos ni-
veles de potasio estn relacionados con cuadriplejia o par-
lisis de varios grupos musculares. Para que esto pase debe
pasar una cantidad de tiempo muy importante; de la misma
forma una persona puede encontrarse atrapada durante va-
rios das y luego de esto podemos encontrar causas intrn-
secas diferentes al trauma de crneo, que pueden alterar el
sensorio. Entre estas estn la hipoglucemia y la encefalopa-
ta urmica por falla renal.Por eso es fundamental establecer de una manera estricta: proceda a alinear la extremidad
el tiempo que el paciente ha estado atrapado y la severidad
y compromiso de las extremidades atrapadas.
Siendo consecuentes con lo anterior, se debe realizar una
glucometra. Como ya fue mencionado,los pacientes pue-
den llevar mucho tiempo atrapados, y la falta de glucosa
tiene grandes efectos deletreos, como acidosis, falla en la
bomba Sodio Potasio ATPasa y otras ms. Si la glucome-
tra est por debajo de 50 mg/dl, administre 200ml de dex-
trosa al 10% en 30 minutos y evalu de nuevo. Recuerde
que los antecedentes mdicos y quirrgicos son muy im-
portantes y el tratamiento de un paciente diabtico puede
eventualmente ser ms complejo.
Confirmado el sndrome de aplastamiento, es necesario es-
tablecer el tiempo y la severidad. El paciente debe ser mo-
nitorizado antes de iniciar la descompresin. Busque signos
clnicos importantes en la parte de la extremidad afectada
que tenga contacto; el paciente puede presentar, adems de
dolor, parestesias, paresias y flictenas. Contine con la ad-
ministracin de lquidos; bajo una estrecha supervisin m-
dica se debe iniciar el soporte avanzado especifico.
Ante la presencia de respiraciones rpidas y profundas (Res-
piracin de Kussmaul) se debe sospechar acidosis metab-
lica y se debe administrar Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/k,
con una infusin mxima de 10mEq/l en 1 hora. Recuerde
que por la va que se administra el bicarbonato no se debe
administrar el calcio ya que este se precipita en una mezcla
insoluble de carbonato de calcio. De la misma manera, si
fuera necesario administrar una aminapresora, se debe evi-
del paciente ser muy desfavorable.
carbonato, ya que este, por su naturaleza bsica, puede des-
estaba administrando el bicarbonato, pase un bolo de 20ml
de solucin salina normal para lavar la vena.
Luego se debe iniciar una descompresin muy lenta. Eva-
lu detalladamente la extremidad: es posible hallar flicte-
nas que simulan una quemadura de segundo grado. Este
hallazgo es muy importante y demuestra una severa com-
presin; por esta razn el tratamiento debe ser continuado
y a llevarla a posicin neutra y, si encuentra una herida,
debe ser cubierta con apsitos estriles. Es muy comn que
una extremidad atrapada se encuentre fracturada; maneje
la herida y evite el uso de frulas neumticas, pues no per-
miten evaluar el color, el llenado capilar y pulso distal y
generan un nivel de compresin importante. En este caso
es mucho ms til utilizar frulas de PVC o de cartn y
evitar la presin excesiva.
En muchas ocasiones, durante el manejo del paciente en situa-
ciones de colapso de grandes estructuras se considera la ampu-
tacin no solo por lo difcil que pueda ser movilizar y levantar
la carga que genera el aplastamiento, sino por las condiciones
de seguridad (dificultad para apuntalar las estructuras y condi-
ciones inseguras en la escena). En principio no se debe hacer
amputacin de miembros en la escena, ya que esto puedetraer
implicaciones legales para los mdicos, aunque parezca clni-
469
camente adecuado. Lasindicaciones de amputacin bsicamen-
te estn dadas por la imposibilidad de remocin de estructuras
y situaciones de riesgo para elpersonal de rescate y para evitar
tiempos prolongados en la escena. Slo debe realizarsepor par-
te de personal mdico especializado y entrenado. Debe tenerse
en cuenta que laamputacin puede presentar complicaciones,
como prdidadefinitiva de la funcionalidad del miembro, dolor
severo por analgesia inapropiada, hemorragia incontrolable e
infeccin y sepsis tarda.
En el rea de trabajo es posible encontrarse con una si-
tuacin de stress. Hay que realizar cada paso de manera
sistemtica y evitar la tentacin de realizar una liberacin
rpida. Si el mtodo es el Scoop and Run el pronstico
Un paciente atrapado puede presentar traumas asociados;
mantngase muy atento ante la aparicin de signos de alar-
ma. Si bien es cierto que estos pacientes tienen una inciden-
cia muy alta de entrar en shock, evale y revale, ya que el
shock puede tener otro origen. Estudios actuales demues-
tran una buena respuesta a la reanimacin temprana con
coloides tipo HES (Hidroxietilstarch) en bolos de 2 ml/kg, y
simultneamente iniciar la reanimacin con cristaloides. La
solucin salina o la solucin salina isotnica o hipertnica
al 3% o al 7% son alternativas tiles. Antes de iniciar la li-
beracin del paciente se recomienda iniciar un bolo de solu-
cin salina al 0,9% de 500 a 1000ml o un bolo de solucin
hipertnica al 3% o al 7% de 3ml por kilogramo.
El paciente debe ser inmovilizado de acuerdo con las condicio-
nes y el medio en el que se halle atrapado. El medio ms comn
es el uso de una tabla de espina larga; la camilla tipo Miller no
es una buena opcin en vista de que la inmovilizacin espinal
con este dispositivo no es ptima. Si el espacio fuese un pro-
blema para el uso de la tabla podra considerarse el uso de una
camilla Sked.
El uso de agonistas tipo Salbutamol a una dosis de 20 a
40 mg estn recomendados para disminuir la hiperkalemia,
pero las medidas utilizadas son temporales.Existen 4 formas
de manejar la hiperkalemia y se deben contemplar de acuerdo
con el estado del paciente y de los hallazgos inciales.
469 Guas Trauma
Con el calcio se obtiene un antagonismo de los efectos de
membrana, dado que el calcio disminuya el potencial de
umbral de la membrana, pero tiene un efecto transitorio
y no reduce realmente los niveles de potasio. Por esta ra-
zn, esta terapia debe ser combinada con otras terapias
para obtener un resultado ptimo. El gluconato de calcio
de administra va intravenosa en una solucin al 10% 1 a
3g o 10 a 30ml en 5 minutos, diluido en 20ml de dextrosa
al 10% en agua destilada.
Se debe considerar que los problemas generados por el
potasio pueden ser ms graves si se acompaan con hipo-
natremia; si es necesario corregir los niveles de sodio debe
evitarse una sobrecarga de lquidos, por lo cual se reco-
mienda la reposicin atravs de la administracin de bi-
carbonato de sodio en dextrosa. As puede combinarse los
efectos benficos del sodio, el bicarbonato y la dextrosa
y evitar una complicacin propia de una administracin
agresiva de cloruro de sodio, que puede traer consigo una
severa acidosis hiperclormica.
El trasporte intracelular de potasio es una alternativa te-
raputica muy til. Con una disminucin de 0.1 en el Ph
se presenta un aumento de 0.6mEq/l; el ion bicarbonato
aumenta el trasporte de potasio al interior de la clu-
la, reduciendo as los niveles extra celulares de potasio,
pero esta medida es transitoria, con una duracin que
vara de una a dos horas.
La terapia que contempla el uso de diurticos para aumen-
tar la eliminacin de potasio es controvertida en el mbito
prehospitalario por varias razones.Eluso de diurticos os-
mticos aumentan la presin hidrosttica y por este meca-
nismo se favorece sangrados ocultos; adems, puede exa-
cerbar los desordenes hidroelectrolticos ya prexistentes.
Los diurticos de asa, tipo Furosemida, son recomenda-
dos ante una preservada funcin renal, pero establecer esto
fuera del hospital es una tarea compleja. La dosis recomen-
dada es de 40 a 160mg cada 6 horas, teniendo presente
la eliminacin urinaria. En el paciente en el contexto pre-
hospitalario actualmente no se recomienda el inicio de la
terapia con furosemida.
Lesiones por Aplastamiento 470
470
Lo ms importante es seguir estrechamente a estos pacien-
tes con exmenes de laboratorio tipo ionogramas seriados,
pero en caso de una catstrofe, como un sismo de grandes
proporciones, el sistema hospitalario se encontrar colap-
sado. Por esto es importante continuar un manejo clnico
con un estrecho seguimiento de un equipo prehospitalario
multidisciplinario, siempre acompaado de un mdico con
vasta experiencia en el manejo de este tipo de situaciones.
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471
471 Guas Trauma
Paciente Suicida
Carlos Mantilla Toloza INTRODUCCIN
Psiquiatra,
Programa de APH - Salud De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental y el Instituto Nacional de Medicina
Mental de Centro Regulador Legal y Ciencias Forenses, se calcula que hay entre adultos colombianos hay cerca de 5
de Urgencias suicidios diarios, y una prevalencia de vida de 5% en intentos suicidas. En los adolescentes
y Emergencias, es ms frecuente encontrar este tipo de urgencia. En 2010 el suicidio fue la tercera causa de
Bogot. muerte violenta entre los 15 y 25 aos. Se trata de un motivo de consulta prehospitalaria
verdaderamente frecuente; adems, el hecho de que la mayora de las personas con conduc-
Marcela Rodrguez tas suicidas hayan tenido intentos previos, pone en evidencia la gran importancia de prestar
Psiquiatra una atencin adecuada desde el primer momento del contacto del paciente y su familia con
los servicios de salud. Aunque podra parecer trivial, una actitud inadecuada (por ejemplo
Alexander Paz Velilla, MD de hostilidad o de total indiferencia ante la angustia que atraviesan el paciente y su familia
Mdico Cirujano, durante un evento de este tipo, el limitarse solo al manejo toxicolgico prehospitalario y al
Universidad de Cartagena; traslado sin ninguna comunicacin) podra ser uno de los determinantes de que las personas
Profesional especializado, afectadas rechacen posteriormente ayuda profesional.
Consultor de Sistemas
de Emergencias Mdicas, El intento de suicidio, si bien es un evento frecuente en atencin prehospitalaria no constitu-
Coordinador de Programas ye una enfermedad per se; se asocia con gran frecuencia a la depresin mayor y al abuso de
de Educacin Mdica, etanol o de otras sustancias. Sin embargo, de acuerdo a la experiencia del Centro Regulador
Profesor de Pregrado de Urgencias y Emergencias de Bogot, no siempre hay enfermedades puntuales asociadas.
y Posgrado; La mayora de los casos ocurren en personas expuestas a situaciones vitales estresantes
Instructor de Instructores (ruptura de pareja, desempleo, problemas intrafamiliares) que desbordan sus habilidades de
Soporte Vital Bsico y afrontamiento en forma transitoria y las llevan a tomar decisiones desadaptativas.
Avanzado Prehospitalario
y Urgencias. Cuando la conducta suicida se asocia a una enfermedad como la depresin, el acto suicida
puede ser el resultado final de largos procesos en los que la estructuracin y la planeacin
Ludwig Pjaro conllevan a la comisin de intentos suicidas de mayor riesgo letal y de recurrencia. Otro
Psiquiatra, Universidad posible contexto de la expresin suicida es la actividad psictica, en la que el paciente
Nacional; escucha rdenes recibidas por voces que lo instan a matarse, o se genera intensa angustia
Programa de APH - Salud por actividad alucinatoria auditiva. Finalmente, bajo estados de intoxicacin con sustan-
Mental de Centro Regulador cias pueden presentarse expresiones suicidas, sea por desinhibicin propia de sustancias
de Urgencias como el alcohol, o por actividad alucinatoria por alucingenos.
y Emergencias,
Bogot. Es frecuente el comentario automtico en los observadores de este tipo de eventos de que
se trata de algo para llamar la atencin. Al respecto, debe recordarse que invariable-
mente la conducta suicida es una salida a un problema o a una crisis que est causando
intenso sufrimiento, y por ello constituye un verdadero llamado de atencin, que nunca
debe dejarse pasar desapercibido. Por esto insistimos en la necesidad de que el abordaje
prehospitalario incluya una actitud emptica y envolvente hacia el paciente y su familia,
hacindoles ver que del sistema de salud pueden esperar acompaamiento y asesora para
lograr superar la situacin estresante, cualquiera que sea, aunque en el momento de la
atencin prehospitalaria no se hable explcitamente de ella (esto se realizar ms adelante,
ya en un entorno hospitalario, tras la estabilizacin inicial del paciente).
Es frecuente, en atencin prehospitalaria, que en la evaluacin
inicial el paciente presente conducta suicida de baja letalidad
(por ejemplo, ingesta de cantidades muy pequeas de txicos, o
pequeas sobredosis de medicamentos, o heridas cortantes que
no ameritan sutura). En estas circunstancias recomendamos
proceder a trasladar al paciente hasta una institucin hospita-
laria donde pueda recibir atencin psicolgica o psiquitrica en
crisis, puesto que la letalidad del intento no se correlaciona con
la probabilidad de recurrencia del evento o con la presencia de
un trastorno de base que requiera atencin.
ATENCIN DEL PACIENTE CON CONDUC-
TA SUICIDA
En nuestro medio las situaciones de conducta suicida ms
frecuentes son las intoxicaciones auto inducidas, ya sea por
ingesta de txicos, especialmente inhibidores de colinestera-
sas, o sobredosificacin de medicamentos. De ah que una
de las recomendaciones bsicas para hacer a los familiares
de los pacientes es evitar almacenar medicamentos o txicos.
En segundo lugar de frecuencia estn las heridas cortantes
autoinfligidas. Para las medidas bsicas y especficas de esta-
bilizacin toxicolgica o prequirrgica remitimos a las guas
especficas, y nos concentraremos en el componente de salud
mental dentro de la intervencin prehospitalaria.
Dentro del espectro que llamamos conducta suicida pue-
den considerarse varias situaciones:
Ideacin de muerte: Es frecuente, en cualquier etapa de la
vida, que las personas ante situaciones difciles expresen
intenciones de querer morir (no de matarse). Este tipo de
manifestaciones no ameritan atencin de urgencias, pero s
evaluacin ambulatoria por profesional de salud mental,
con miras a evitar progresin hacia riesgo suicida.
Ideacin suicida: Demostracin verbal, escrita o gestual de un de-
seo de autoeliminacin, que no necesariamente es llevada a cabo.
Gesto suicida: Un gesto suicida es un acto que puede enten-
derse como preparatorio para la comisin del acto suicida, tal
como comprar un txico o conseguir un arma, independien-
temente de que el acto se cometa o no.
475
Intento suicida: Accin destinada, en criterio del paciente,
a causarle la muerte, aunque esa accin no sea mdica-
mente significativa. Puede estar precedida o no por ideas o
gestos suicidas previos.
RECURSOS NECESARIOS
Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidiscipli-
nario con un adecuado nivel de entrenamiento capacita-
cin y permanente actualizacin en las mejores evidencias
clnicas y recomendaciones, el cual debe realizar un trabajo
en equipo: el mdico en el caso de las ambulancias medi-
calizadas (TAM) y el paramdico (tcnico, enfermero o
tecnlogo) para las ambulancias bsicas (TAB).
Mdicos (en el vehculo - TAM y Mdicos Reguladores
de Urgencias): Personal profesional de la salud en me-
dicina con capacitacin y entrenamiento continuo en
apoyo vital bsico y cardaco avanzado, manejo de va
area, medicamentos, farmacologa farmacodinamia y
biodisponibilidad de los mismos, interacciones y contra-
indicaciones, electrocardiografa bsica, identificacin y
manejo de arritmias Debe tener experiencia en atencin
de urgencias en salud.
Paramdicos: Personal paramdico entrenado en proto-
colos de reanimacin, soporte vital bsico, participe del
avanzado, conocimiento del continuum de la reanimacin
bsica y avanzada, capacitado para apoyar el manejo de
la va area, accesos venosos perifricos o intraseos, ad-
ministracin de medicamentos por diferentes vas (IV, IO,
tubo endotraqueal), manejo de monitores desfibriladores,
ventiladores y equipos de succin. Es el encargado de regis-
trar adems la hora y dosis de administracin de los medi-
camentos cuando se requiera adems del acompaamiento
en el monitoreo electrocardiogrfico.
Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar ca-
pacitado en conduccin de vehculo de emergencia, sopor-
te vital bsico y manejo adecuado de comunicaciones que
permitan una relacin adecuada de flujo de informacin
con los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y
el personal de los Centros Operativos.
Guas Trauma
Recursos fsicos: Ambulancia acondicionada segn nor-
mas internacionales en perfecto estado mecnico; mo-
nitores cardacos, desfibrilador bifsico o monofsico.
Tambin son aconsejables los desfibriladores externos
automticos, marcapasos transcutneo; equipo para el
manejo definitivo de la V.A. (intubacin endotraqueal)
y aditamentos extraglticos, incluyendo dispositivos
de comprobacin secundaria (capngrafo o dispositi-
vo detector esofgico); medicamentos de reanimacin
avanzada (epinefrina, atropina, vasopresina, dopami-
na, amiodarona, adenosina, verapamilo, metoprolol,
lidocana, etc. (Ver listado de medicamentos); bombas
de infusin de medicamentos, elementos de bioseguri-
dad (guantes, gafas, careta) y radiotelfono o telfono
mvil para comunicarse rpida y oportunamente con el
Centro Operativo.
Recursos logsticos: Un adecuado Sistema de Atencin de
Urgencias estructurado por redes, con un Centro Opera-
tivo implementador del Centro Regulador de Urgencias y
Emergencias o quien cumpla con sus funciones y comuni-
cacin con hospitales de II, III y IV nivel, e idealmente con
sus Unidades de Salud Mental.
Dada la especificidad de la respuesta, el equipo de atencin pre-
hospitalaria no necesita, en principio, insumos diferentes a los
de dotacin bsica para la atencin de este tipo de urgencias,
pero s debe contarse, en condiciones ideales, con auxiliar de
enfermera con experiencia y entrenamiento especfico, y un
especialista en psiquiatra con experiencia en manejo farmaco-
lgico y psicoteraputico en urgencias. No significa esto que
una tripulacin bsica o medicalizada no pueda abordar estas
situaciones: como hemos sealado previamente, lo principal es
acompaar a los procedimientos prehospitalarios con una acti-
tud humana y emptica, no solo hacia el paciente, sino tambin
hacia sus acompaantes.
Es fundamental tener claro que cuando se ha presentado
el intento como tal, la respuesta puede darla cualquier
tipologa de ambulancia con su recurso humano, ya que
lo que est comprometido en ese momento es la vida del
paciente y la respuesta no incluye la esfera mental. En las
circunstancias especiales donde el paciente presente agi-
Paciente Suicida 476
476
tacin psicomotriz o agresividad, debe remitirse a la gua
correspondiente al paciente agitado.
DESCRIPCIN DETALLADA
Paciente agitado con inminencia de autoagresin
Para este tipo de paciente, la solicitud de apoyo que se
hace al equipo de asistencia prehospitalaria usualmente
la realiza un familiar, vecino o autoridad, refiriendo que
el paciente est a punto de lanzarse al vaco, de cortarse
con algn elemento o de colgarse. En este caso es im-
portante recolectar la mayor informacin posible de las
condiciones de la escena con el fin de solicitar el apoyo de
organismos de socorro y rescate; estas situaciones pueden
llegar a alcanzar niveles de complejidad tales que hacen
necesario montar un puesto de mando unificado.
Ante la falta de colaboracin de estos pacientes, el objetivo
principal en estos casos es lograr una cercana fsica que
permita inmovilizacin mecnica. El abordaje es igual al
del paciente en estado de agitacin psicomotriz (Ver gua)
y debe ser trasladado invariablemente a un Servicio de Ur-
gencias que cuente con profesionales en el rea de Salud
Mental.
Se han adelantado discusiones sobre si se puede trasladar
un paciente en contra de su voluntad, concluyndose que el
equipo de atencin prehospitalaria siempre est actuando
en defensa del derecho primordial a la vida del paciente, y
en situaciones donde el paciente claramente presenta con-
ductas patolgicas se acta presumiendo que no se encuen-
tra en condiciones de ejercer su autonoma. Sin embargo,
en condiciones ideales esto debera ser respaldado por una
evaluacin del especialista en psiquiatra. En algunos pa-
ses debe trasladarse el paciente hasta un juez que legalice la
hospitalizacin involuntaria1, pero esto no se ha desarro-
llado en Colombia hasta el momento. Debe darse siempre
una explicacin sencilla pero completa de la situacin y de
la necesidad de cada procedimiento indicado, obteniendo
el consentimiento informado del paciente, o de la familia
cuando se presuma que el paciente no se encuentre en con-
diciones de darlo.
Paciente con conducta suicida sin agitacin
En este tipo de pacientes la solicitud de asistencia puede ema-
nar de un familiar o allegado, o incluso del paciente mismo
quien da a conocer el tipo de expresin suicida y solicita ayu-
da para superarlo. Estos casos se abordan con una entrevista
cuyos objetivos principales son entablar relacin emptica
(lograr que el paciente se sienta respaldado y confe en el equi-
po de atencin prehospitalaria) y evaluar el riesgo suicida. De
esto ltimo depende la conducta a seguir.
Evaluacin del riesgo suicida
La evaluacin del riesgo suicida se realiza teniendo en
cuenta la informacin obtenida durante la entrevista con el
paciente, y permite definir la necesidad de hospitalizacin
del paciente en el momento. En general se toman en cuenta
los factores de riesgo epidemiolgicos, caractersticas del
intento, expectativas inmediatas del paciente, la presencia
de un grupo de apoyo y evaluacin de criterios diagnsti-
cos de depresin.
FACTORES DE RIESGO EPIDEMIOLGICOS
Gnero: Los hombres tienen mayor riesgo suicida que las mu-
jeres, aunque estas ltimas hacen ms intentos.
Edad: Los adultos mayores y los adolescentes presentan mayor
riesgo suicida que el resto de la poblacin.
Estado civil: Las personas que recientemente han perdido su
pareja sea por muerte o por separacin tienen mayor riesgo de
suicidio, lo mismo que las personas solteras. Tener una pareja
estable se considera un factor protector.
Situacin laboral: El desempleo y los problemas econmicos
son importantes factores de riesgo.
Salud fsica: La presencia de enfermedades crnicas o disca-
pacitantes, o de dolor crnico no manejado, eleva notoria-
mente el riesgo suicida.
Religin. Las personas con frreas creencias religiosas, espe-
cialmente si pertenecen a grupos religiosos fuertemente cohe-
sionados, tienen menos riesgo suicida que las dems.
Redes de apoyo: Pertenecer a un grupo familiar, deportivo, so-
cial, cultural o de otra ndole, cohesionado y estable, es tal vez
el principal factor protector.
477
Desplazamiento: Las personas en situacin de desplazamiento
son ms vulnerables a la conducta suicida, no solo por la pro-
babilidad de haber estado expuestos a violencia, sino tambin
por los cambios en su situacin econmica, social y cultural, y
alejamiento de redes de apoyo.
Antecedente de intentos previos: Alrededor del 40% de los
pacientes deprimidos que se suicidan han realizado un in-
tento previo.
Antecedente de trastorno mental. Como se ha anotado previa-
mente, existe alta correlacin entre los suicidios y los intentos
de suicidio con patologa mental de base. Cabe llamar la aten-
cin del alto riesgo suicida en pacientes que cumplen criterios
para episodio depresivo mayor, trastorno afectivo bipolar, y
consumo de sustancias psicoactivas (especialmente alcohol).
CARACTERSTICAS DEL INTENTO ACTUAL
Letalidad del mtodo utilizado: A mayor letalidad del m-
todo que se haya usado en intentos suicidas previos o en el
actual, mayor es el riesgo suicida.
Estructuracin del intento: Las personas que manifiestan
ideacin suicida de varias semanas previas al intento de
suicidio, con planeacin cuidadosa (por ejemplo, cuando
han manifestado abiertamente sus intenciones a la familia,
cuando han dejado notas de despedida o han devuelto ob-
jetos prestados, cuando han comprado ex profeso txicos
o armas), obviamente tienen mayor riesgo.
EXPECTATIVAS INMEDIATAS DEL PACIENTE
Persistencia de la ideacin suicida: Este elemento es crucial: Si
en la entrevista el paciente confiesa intenciones inmediatas de
suicidarse, o persiste con esta intencin despus de un intento, se
considera con alto riesgo y debe trasladarse a un hospital.
Presencia de un trastorno depresivo: Se consideran pacientes con alto
riesgo suicida aquellos en quienes confluyan varios indicadores que
resulten positivos, o quienes manifiesten claras intenciones inmediatas
de suicidio. Se debe tener en cuenta que muchos pacientes firmemente
decididos a suicidarse pueden llegar a manipular la informacin para
posteriormente lograr su objetivo. Por tanto, se hace necesario evaluar
no slo la informacin dada por el paciente sino tambin la propor-
cionada por familiares y allegados y la proveniente de la observacin
directa realizada por el equipo asistencial.
477 Guas Trauma
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV PARA
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas du-
rante un perodo de dos semanas, que representan un cam-
bio respecto a la actividad previa:
1. Estado depresivo la mayor parte del da, segn lo que indica
el sujeto o la observacin realizada por otros.
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el
placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte
del da o casi a diario, segn lo que indica el sujeto o la ob-
servacin realizada por otros.
3. Prdida o aumento importante de peso sin hacer dieta (un
cambio de ms del 5% del peso corporal en un mes), o pr-
dida o aumento del apetito casi a diario.
4. Insomnio o hipersomnio casi a diario.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotriz casi a diario segn
lo que indica el sujeto o la observacin realizada por otros.
6. Fatiga o prdida de energa casi a diario.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
(que pueden ser delirantes) casi a diario.
8. Disminucin de la capacidad para pensar o para concen-
trarse, o indecisin casi a diario.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, -ideacin suicida recu-
rrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un
plan especfico para suicidarse.
Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos di-
rectos de una sustancia (medicamentos o drogas ilcitas)
o una enfermedad mdica (por ejemplo, hipotiroidismo).
Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo.
Si el paciente rene criterios para riesgo suicida alto debe
ser trasladado para manejo intrahospitalario. De igual
modo debe procederse en los casos con riesgo suicida mo-
derado quienes viven solos o no cuentan con un grupo de
apoyo adecuado.
Paciente Suicida 478
478
Por otro lado, si el paciente tiene un riesgo suicida bajo, iniciar procesos reflexivos en bsqueda de alternativas de
o si tiene un riesgo moderado pero cuenta con un ade- solucin, a la vez que se hace un trabajo de quitar la culpa
cuado apoyo familiar que le puede prestar supervisin y alrededor de sus sentimientos y actos.
acompaamiento en el hogar, puede ser manejado en for-
ma ambulatoria, siendo remitido hacia el servicio de con- COMPLICACIONES
sulta externa de psicologa y de psiquiatra y, en el caso de
ser necesario, instaurar manejo con antidepresivos de baja Quizs la complicacin ms frecuente que se puede llegar a
toxicidad como podra ser la fluoxetina en dosis inicial de derivar de la expresin suicida es el suicidio. Por ello todos
20 mg al da. El trazodone en dosis entre 50 y 100 mg en los esfuerzos deben estar encaminados a proteger al pacien-
la noche puede utilizarse si el paciente presenta insomnio. te. Es importante tener en cuenta las complicaciones expues-
tas en las guas de manejo de paciente agitado, ya que como
CONSIDERACIONES PSICOTERAPUTI- se ha mencionado antes, en muchas oportunidades puede
CAS EN EL PACIENTE SUICIDA ser necesario aplicar estos protocolos en la contencin de
pacientes con expresin suicida. Finalmente, es muy impor-
Dadas las implicaciones emocionales que motivan y derivan tante dejar claro que frente a cualquier duda respecto al ries-
de la expresin suicida es recomendable que para abordar go suicida que presente el paciente, es preferible asumirlo
al paciente se cuente con herramientas psicoteraputicas que como un alto riesgo y proceder en consecuencia.
favorezcan un mbito fsico y psquico de comprensin y
contencin. Para ello es necesario tener especial cuidado en
no expresar juicios de valor, sea a travs del lenguaje verbal
o paraverbal, sobre los actos cometidos por el paciente. Ex-
presiones que desvirten su eleccin como pero mire todas
las cosas buenas que tiene usted, la vida es muy bonita
deben evitarse, ya que stas generan sensacin de incom-
prensin y pueden aumentar los sentimientos de culpa ya
presentes en el paciente.
La entrevista debe centrarse no en el acto de expresin sui-
cida mismo, sino en hacer una historia clnica completa
en donde la historia vital del paciente cobre importancia
crucial, ya que sto no slo favorece que se relaje, sino que
permite la obtencin de informacin de las causas determi-
nantes y las causas desencadenantes de la expresin suicida
de una manera fluida y tranquila.
Es importante mostrar comprensin de los sentimientos
del paciente, respeto por estos y por las alternativas de so-
lucin que ha encontrado hasta el momento para las situa-
ciones difciles que enfrenta. De igual forma, se debe dar a
conocer la intencin de ayuda a travs de la proteccin que
de momento el paciente no es capaz de proporcionarse,
dada la confusin en la que se encuentra. Es importante
ofrecer espacios teraputicos en los que el paciente pueda
479
479 Guas Trauma
 LECTURAS RECOMENDADAS
Anexo 1 Medicamentos utilizados para manejo de paciente con agitacin psicomotora

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Paciente Suicida 482

482
Trauma en Extremidades
y Pelvis
Jos Julin Escobar INTRODUCCIN luxofractura, no deben apartarnos de lo que es real- Inmovilizacin adecuada de fracturas de acuerdo a su
Matallana mente primordial al momento de entrar a la atencin ubicacin y recurso
Cirujano, UdeA, ACC, En un pas donde los accidentes de trnsito son cada vez mas frecuentes y la violencia se del paciente. Es por tal motivo que debemos tener muy Manejo del dolor
FELAC; encuentra en todas las zonas del territorio nacional, nos vemos enfrentados con una gran claro que la buena valoracin inicial y la adecuada re- Reducir o evitar la infeccin del hueso u otros
Profesor ocasional, frecuencia a los traumatismos que involucran la pelvis y las extremidades. El trauma, visin del paciente, siguiendo la secuencia ABC en el
Dpto. de Ciruga UdeA; en nuestro medio, es cada vez ms complejo y de caractersticas similares al trauma trauma, van a tener un gran impacto futuro en la evo- Podemos clasificar las lesiones de las extremidades segn
Cirujano General, IPS Uni- de guerra, lo que ha permitido extrapolar ciertas estrategias de este escenario al mbito lucin del estado de un paciente determinado. la gravedad y el compromiso que tenga el paciente, as:
versitaria Clnica cotidiano en los servicios de urgencias. En el trauma, el desenlace de la mortalidad y las
Len XIII. complicaciones tardas est ligado a las intervenciones tempranas y eficaces. La inspeccin de las extremidades busca valorar la presen- 1. Traumatismo osteomuscular aislado sin riesgo para la vida.
cia de trauma de tejidos blandos as como deformidades
Jorge E. Caicedo Lagos En general, las extremidades y la pelvis son frecuentemente comprometidas en todo tipo asociadas a fracturas o luxaciones. La palpacin de los Son lesiones que por su naturaleza no pondrn en riesgo
Mdico y Cirujano, de trauma, independiente del mecanismo, estos tipos de trauma pueden ser simples, como huesos en busca de dolor, crepitacin y movilidad anor- la vida del paciente o la preservacin de la extremidad en
Universidad de Antioquia. fracturas estables y lesin de tejidos blandos o complejos como fracturas abiertas, lesin mal, ayuda a identificar fracturas inaparentes u ocultas. La un tiempo futuro, pero que si generan gran dolor, males-
vascular y, en el peor de los casos, la combinacin de las lesiones de estas estructuras. presin antero posterior de manera suave con las palmas tar o incomodidad en el paciente. Entre estas tenemos:
Luisa Fernanda Zapata de las manos ejercidas sobre la pelvis permite detectar una
Prez, TAPH En el soporte vital avanzado de trauma, la lesin de las extremidades y de la pelvis com- posible lesin plvica severa. Adicionalmente la bsqueda Contusiones de rodilla que pueden ser un indicio
Tecnloga en Atencin prometen la circulacin (C) y el sistema nervioso (D), por lo que las prioridades, luego de de pulsos en las extremidades inferiores permite detectar la de fracturas patelares o supracondleas de fmur, en
Prehospitalaria, tener la va area y la ventilacin aseguradas, son el control de la hemorragia (responsable posibilidad de lesiones vasculares asociadas. El ms confia- pacientes con luxacin posterior de rodilla por efec-
Universidad CES; de la mayora de las muertes) y la preservacin funcional. El objetivo primordial es salvar ble de ellos es el pulso femoral porque nos da una idea cla- to de una desaceleracin brusca.
Docente Facultad la vida por sobre la extremidad. ra de la condicin hemodinmica del paciente. Su disminu- Lesiones en hiperextensin de la mueca, que pue-
de Medicina, cin o ausencia son indicativas de hemorragia importante den producir fracturas de hmero proximales o dis-
Universidad de Antioquia. RECURSOS NECESARIOS y shock hipovolmico. Para valorar el estado vascular de tales, luxaciones de codo, de la clavcula y lesiones
miembros inferiores se pueden utilizar los pulsos pedial y de (a mano, mueca o antebrazo distal.
Guillermo Rodrguez a. Equipo para canalizacin y administracin de lquidos endovenosos (catteres de dife- tibial posterior. Las cadas desde grandes alturas pueden producir
Restrepo, MD rentes tamaos 14, 16 y 18 idealmente), equipo de macrogoteo. fracturas del calcneo, fractura-luxacin posterior
Ortopedista y Traumatlogo, b. Lactato de Ringer, Solucin salina 0.9%. A medida que se van detectando fracturas o luxaciones se del tarso, fracturas de platillos tibiales y fracturas
Universidad Militar c. Apsitos estriles. deben ir inmovilizando, ya que esto reducir de manera vertebrales con aplastamiento.
Nueva Granada; d. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas). considerable el dolor y evitara posible dao a los tejidos Lesiones bilaterales, pues una alteracin evidente
Magister en Educacin, e. Analgsicos. adyacentes a la lesin. de un miembro distrae la atencin para determinar
Universidad de los Andes. f. Oxmetro de pulso. otra del contralateral.
g. Tensimetro. Lo que es realmente importante, es el reconocimiento de
h. Frulas rgidas para inmovilizacin. las lesiones osteomusculares que por sus complicaciones 2. Traumatismo osteomuscular sin riesgo para la vida
i. Vendajes de tela. puedan desestabilizar hemodinamicamente al paciente, pero con traumatismo multisistmico con riesgo vital.
j. Microporo y espadrapo. estamos hablando especficamente de las fracturas de f-
k. Jeringas. mur y pelvis, que por su gran irrigacin pueden generar En esta clasificacin estn las lesiones de las extremida-
l. Tabla espinal larga. sangrados masivos as no sean aparentes a la hora de la des que por si solas no van a comprometer la vida del
m. Camilla para traslado. valoracin secundaria. paciente, pero que estn acompaadas de otro tipo de
n. Vehculo para transporte del paciente. lesiones traumticas a nivel sistmico que si van a com-
Los objetivos del manejo pre hospitalario de la lesin de prometer el estado futuro del paciente, en este grupo
DESCRIPCIN DETALLADA las extremidades son: podemos encontrar:

A la hora de enfrentarnos al manejo del trauma osteomuscular, debemos tener muy Compresin de los sitios del sangrado externo Fracturas aisladas en extremidades (superiores o infe-
en cuenta que el dramatismo visual de una fractura (abierta o cerrada), luxacin o Inmovilizar extremidades fracturadas riores) en el contexto de un paciente con TEC grave.

485 Guas Trauma

 Fractura en miembros superiores adyacente a fractu-
ras costales mltiples que nos den como resultado un
trax paradojal o una contusin pulmonar o cardiaca.
Fractura en miembros superiores o inferiores con
trauma grave en abdomen.
3. Traumatismo osteomuscular sin riesgo para la vida pero
que puede comprometer la integridad de la extremidad.
No representan un peligro para la vida, pero el tipo de
lesin puede traer consigo una consecuencia irremedia-
ble, bien la prdida del miembro (necrosis) o la prdi-
da funcional, que en ocasiones es casi ms importante.
En las lesiones de las extremidades es preciso tener cla-
ro que la funcin prevalece sobre la anatoma, y debe
intentarse salvaguardar ante mantener intacto la extre-
midad. Algunas de estas son:
Fractura-luxacin de tobillo con compromiso vas-
cular.
Fractura tibial con alteracin vascular.
Luxacin de rodilla o de cadera.
Fractura de antebrazo y mueca con interrupcin
circulatoria.
Fracturas o luxaciones cercanas al codo.
Lesiones por aplastamiento de miembros.
Fracturas abiertas.
4. Traumatismo osteomuscular que representa un riesgo
para la vida
Los traumas cerrados de las extremidades suelen pro-
ducir una perdida de sangre que puede llevar al pacien-
te a un estado de hipovolemia. Esta prdida sangunea
puede ser calculada de acuerdo al segmento corporal
afectado, sin embargo este clculo puede ser errneo
a la hora de enfrentarnos al trauma de pelvis, ya que
dicha cavidad puede contener toda la volemia al poder
comunicarse con la cavidad abdominal, de igual mane-
ra, tambin podemos tener problemas al intentar calcu-
lar las perdidas hemticas en las fracturas abiertas. En
estos dos ltimos casos deberemos recurrir a la historia
clnica prehospitalaria y al control de los signos vitales
Trauma en Extremidades y Pelvis 486
486
para intentar reconocer la cantidad de sangre perdida.
En este grupo de lesiones tendremos las siguientes:
Fracturas masivas abiertas y sucias.
Fracturas femorales bilaterales abiertas o cerradas.
Lesiones vasculares con o sin fracturas asociadas,
proximales a rodilla o a codo.
Lesiones por aplastamiento del abdomen y pelvis,
con fracturas plvicas mayores.
Amputaciones traumticas de brazos o piernas.
Amputaciones parciales con lesin vascular a nivel
proximal.
LESIONES ESPECFICAS
Tanto en las extremidades como en la pelvis tenemos un
grupo de estructuras anatmicas que son susceptibles de
lesionarse a la hora de sufrir un trauma: huesos, ligamen-
tos, msculos, vasos sanguneos y nervios. Por tal razn,
realizaremos una breve descripcin de cada una de las le-
siones que dichas estructuras pueden sufrir, con el manejo
que se les debe.
Fracturas
Tcnicamente podemos definirlas como una solucin de
continuidad originada en los huesos, debido a traumas di-
rectos o indirectos, fuerzas de traccin o presin que supe-
ran la resistencia sea.
Las fracturas tienen gran cantidad de clasificaciones, sin
embargo para la atencin prehospitalaria es fundamental
tener claridad sobre divisin de las fracturas en cerradas o
abiertas porque ello tiene implicaciones importantes en el
manejo inicial y en el pronstico de la lesin.
Las fracturas cerradas son todas aquellas en las cuales no hay
solucin de continuidad o ruptura de la piel en el foco de
fractura. Las fracturas abiertas por el contrario son aquellas
en las cuales hay solucin de continuidad de la piel o ruptura
de la piel directamente relacionado con el foco de fractura.
La clasificacin ms aceptada de fracturas abiertas es la de por parte del paciente (que resulta difcil de cuantificar).
Gustilo y Anderson que la clasifica de la siguiente manera:
Abiertas Grado I: Son fracturas con heridas menores
a 1 cm, limpias. Estas fracturas son por mecanismo es
de adentro hacia afuera es decir que lo que rompe
la piel son los bordes de la fractura. Usualmente son
trazos de fractura simples de baja energa.
Abiertas Grado II: Son fracturas con heridas mayores
a 1 cm, sin lesin extensa de tejidos blandos. El meca-
nismo de trauma es de afuera hacia adentro es decir
que lo que produce la lesin es una fuerza o elemento
externo que produce la herida, por ende se asocian a
algn grado de contaminacin. Son fracturas de media-
na energa.
Abiertas Grado III: Son fracturas con heridas mayores
a 10 cm, alto grado de contaminacin, extensa lesin
de tejidos blandos. Aqu entran todas aquellas fractu-
ras abiertas que se producen en ambientes agrcolas,
las que se asocian a lesin vascular que requiera repa-
racin, las fracturas por heridas por arma de fuego y
aquellas en las cuales la atencin inicial tard ms de
6-8 horas. A su vez, estas fracturas se subdividen en:
Grado III A: La lesin de tejidos blandos permite la
cobertura primaria de la fractura
Grado III B: La lesin de tejidos blandos no permite
la cobertura primaria de la fractura
Grado III C: Son aquellas en las cuales hay una le-
sin vascular que requiera reparacin.
Es de anotar que en la atencin prehospitalaria es compli-
cado subclasificar las fracturas abiertas Grado III porque
esto depender de los hallazgos al momento de la atencin
quirrgica del paciente.
Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las
abiertas porque los tejidos blandos con frecuencia sangran
profusamente. Es importante recordar que cualquier prdida
de la continuidad de la piel cerca de una fractura se considera
una va de entrada para una posible contaminacin.
En las fracturas abiertas hay un factor agregado que es
la contaminacin as como tambin la prdida sangunea
Si los extremos del hueso que protruyen por la piel se
introducen al alinear la extremidad mediante traccin, los
restos contaminados con bacterias sern llevados hacia el
interior de la herida. La infeccin por tales restos puede
impedir que el hueso sane e incluso pueden llegar a causar
la muerte por complicaciones spticas.
Si bien es difcil hacer el clculo de la volemia que se pierde
por una fractura, se puede tener una visin global sobre di-
cha cantidad al conocer la cantidad de sangre aproximada
que cada hueso puede aportar en una fractura (Tabla 1).
Tabla 1 Prdida sangunea por fracturas
HUESO CANTIDAD DE SANGRE EN cm3
Costilla 250
Radio o ulna 250 500
Hmero 500 800
Tibia o fbula 800 1000
Fmur 1000 2000
Pelvis 1500 o prdida completa
Lo primero que se debe hacer al encontrarnos con una frac-
tura es controlar la hemorragia y tratar el shock. La presin
directa y los vendajes compresivos controlarn casi todas las
hemorragias externas identificadas sobre el terreno. Las he-
ridas abiertas y los extremos seos expuestos deben cubrirse
con un vendaje estril. La hemorragia interna se controla
principalmente mediante inmovilizacin, que aporta el be-
neficio adicional de reducir el dolor.
Si los extremos seos se retraen en la herida durante la in-
movilizacin, se debe informar esto al momento de entregar
el paciente a la respectiva institucin hospitalaria, debido a
que es de suma importancia a la hora de definir la conducta
quirrgica y el posterior tratamiento antibitico.
Una extremidad lesionada se debera movilizar lo menos po-
sible. El principal objetivo de la inmovilizacin es evitar el
487
487 Guas Trauma
movimiento de una parte del cuerpo, lo que ayuda a redu-
cir el dolor del paciente y prevenir ms lesiones de tejidos
blandas y hemorragias. Para inmovilizar cualquier hueso
largo de una extremidad de forma eficaz, se debera inmo-
vilizar todo el miembro.
Para ello se debe soportar manualmente el sitio lesionado
mientras que se inmovilizan la articulacin y el hueso si-
tuados por encima del lugar (proximales) y por debajo del
mismo (distales). Se dispone de numerosos sistemas de inmo-
vilizacin y la mayor parte se pueden emplear en fracturas
abiertas y cerradas. En todas las tcnicas de inmovilizacin,
la inspeccin posterior del miembro queda limitada y la ex-
ploracin exhaustiva se debe realizar antes de inmovilizarlo.
Luxaciones
Podemos definir una luxacin como La prdida del con-
tacto entre dos superficies articulares opuestas, de manera
parcial o total en una articulacin, lo cual conlleva a una
inestabilidad de la misma.
La luxacin de las grandes articulaciones produce una
traccin neurovascular que puede resultar en una lesin
que pone en peligro el miembro. Si el tiempo que se tarda
en la reduccin es prolongado puede producirse una trac-
cin del nervio cercano o un dao irreversible del msculo
por el compromiso vascular, adems de que la luxacin
evolucionara a ser inveterada y requerir un procedimien-
to quirrgico para su reduccin.
En la rodilla y codo, el paquete neurovascular es especial-
mente vulnerable. Es recomendable no movilizar una frac-
tura de codo (sobre todo si es supracondlea) si el miembro
tiene pulsos distales. En el hombro o cadera, se pueden
producir lesiones nerviosas irreversibles. Estas alteraciones
pueden ser empeoradas con un movimiento persistente o si
se impide la reduccin. La asociacin con fracturas pone
en peores condiciones a las estructuras neurovasculares y a
los tejidos blandos.
En general, las posibles luxaciones se deben inmovilizar
en la posicin en que se encuentran. Se puede realizar una
Trauma en Extremidades y Pelvis 488
488
suave manipulacin de la articulacin para tratar de re-
cuperar el flujo sanguneo cuando los pulsos sean dbiles
o falten por completo. Cuando el traslado al hospital sea
corto, la mejor decisin puede ser trasladar en vez de in-
tentar una manipulacin en el sitio, esto puede hacerse ca-
mino al hospital.
La manipulacin aumenta el dolor del paciente y se debe
preparar al paciente antes de tratar de mover la extremi-
dad. Se debe utilizar una frula rgida preferiblemente o
inflable si se tiene disponible para inmovilizar la lesin.
Adems, documentar cmo se encontr la lesin y si exis- Nunca es apropiado utilizar tiempo inmovilizando una ex-
tan pulsos, movimiento, sensibilidad y color antes y des-
pus de la inmovilizacin.
En trminos generales, podemos afirmar que las luxa-
ciones no ponen en riesgo la vida del paciente, sin
embargo algunas de ellas son tan graves como la luxa-
cin de rodilla donde se pueden ver comprometidas
estructuras vasculares que pueden poner en riesgo la
extremidad hasta llegar al punto de requerir amputa-
cin si no se hace un manejo temprano. La luxacin
traumtica de cadera al verse lesionada la vasculariza-
cin de la cabeza femoral puede tener secuelas impor-
tantes que trae como consecuencia una gran discapa-
cidad para la marcha.
Manejo de luxaciones y fracturas
El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminui-
r la incidencia de dolor, discapacidad y complicaciones
graves. El tratamiento en la escena prehospitalaria est di-
rigido a la inmovilizacin adecuada de la parte lesionada
mediante el uso de una frula apropiada.
El principal objetivo es prevenir que los extremos rotos
de los huesos choquen entre s, causando cada vez, micro-
traumas en los nervios que llegan al periostio. Estos extre-
mos rotos irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy
profundo e intenso. La colocacin de una frula no solo
disminuye el dolor, sino tambin elimina mayor dao a los
msculos, nervios y vasos sanguneos, al evitar un mayor
movimiento de los extremos seos rotos.
En general, el paciente gravemente lesionado estar me-
jor si slo se hace la restriccin de movimientos espinales
(tabla larga) antes del transporte. En el paciente cataloga-
do como de cargar y llevar se pueden inmovilizar tem-
poralmente las fracturas mediante un empaquetamiento
cuidadoso sobre la tabla larga. Esto no significa que no
se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las
fracturas de las extremidades, ms bien significa que es
mejor hacer la colocacin de frulas en el vehculo en ca-
mino al hospital.
En las extremidades, vamos a encontrarnos con que las
tremidad para prevenir la discapacidad, cuando ese tiempo
puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De
manera contraria, si el paciente parece estar estable, las
fracturas de las extremidades deben inmovilizarse antes de
mover al paciente.
En complemento a todo lo dicho anteriormente, indicare-
mos las reglas generales para la colocacin de una frula:
1. Se debe tener una visualizacin completa del sitio de la
lesin en la respectiva extremidad.
2. Verificar que no exista dficit neurovascular o motor
distal antes y despus de colocar una frula.
3. Si existe una angulacin severa y los pulsos estn au-
sentes, es necesario realizar una leve traccin para ali-
near los extremos seos y descomprimir las estructu-
ras vasculares.
4. Las heridas abiertas deben lavarse y cubrirse con apsi-
tos estriles antes de colocar la frula.
5. La frula debe colocarse de tal manera que se inmovi-
lice una articulacin por encima y por debajo del lugar
de la lesin.
6. La frula debe estar bien acolchonada o acojinada, espe-
cialmente en las partes donde hay prominencias seas.
7. No se debe tratar de introducir los extremos seos que
protruyen por la piel, puede generar mas dao al pa-
ciente o un accidente al auxiliador.
8. Cuando haya una situacin que amenace la vida, las le-
siones pueden ser inmovilizadas mientras se transporta
al paciente.
9. Si existe duda, se inmovilizar una posible lesin.
489
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Adems del manejo anteriormente mencionado, debemos
aclarar que al encontrarnos con una fractura abierta, se
debe hacer un correcto lavado de la herida. Se debe cum-
plir con unos cuidados primarios que consisten en la lim-
pieza de la herida, y la posterior alineacin de la fractura e
inmovilizacin de la misma con frulas, previa colocacin
de un vendaje que sostenga el apsito estril sobre la heri-
da, reforzando la reduccin con vendaje si es preciso.
Lesiones neurovasculares
estructuras vasculares y nerviosas generalmente discurren
juntas entre los msculos y los huesos, por tal motivo va-
mos a hablar de ellos como los paquetes neurovasculares.
El conocer el trayecto anatmico cobra gran importancia
en el trauma, se debe esto a que en las fracturas y luxa-
ciones (especialmente a nivel proximal) hay una gran po-
sibilidad de lesionar dichos paquetes y si conocemos su
ubicacin sabremos que alteraciones neurovasculares po-
dramos esperar.
Las lesiones de los nervios se pueden producir por una le-
sin cerrada o por esquirlas seas que seccionan el nervio,
tambin por otros cuerpos como son los proyectiles de arma
de fuego o los objetos cortopunzantes. Las lesiones produ-
cidas por estiramientos o compresin de las fibras nerviosas
pueden desencadenar grados variables de parlisis, que pue-
den ser parciales y temporales o totales y permanentes.
En general, el dao por estiramiento de los nervios suele
tener un pronstico ms adverso que las alteraciones pro-
ducidas por compresin nerviosa, sin embargo, las lesiones
por seccin del nervio dejan consecuencias ms dramticas
y difciles de rehabilitar en los pacientes que las sufran.
Debemos hacer siempre una adecuada palpacin de los
pulsos distales y verificacin de sensibilidad en las extremi-
dades antes de manipularlas, inmovilizarlas o realizar otro
procedimiento. Esto con el fin de conocer en que momento
se puede haber lesionado o comprimido una estructura vas-
cular, hay adems de esto unos signos de certeza de lesin
vascular (Tabla 2) que deben ser siempre tenido en cuenta.
Guas Trauma
La lesin vascular puede desencadenar una prdida de la
integridad del vaso con hemorragia o trombosis, provo-
cando una isquemia o anulacin de la circulacin distal.
Es importante conocer que el desgarro total de una arteria
produce menos hemorragia a veces que un desgarro parcial
debido a que los dos extremos del vaso se contraen. A la
hora de la prdida hemtica son similares las secciones ar-
teriales y las venosas si se mantiene durante un perodo de
tiempo prolongado.
La presencia de un gran hematoma o lesiones de nervios
anatmicamente relacionados con los vasos, sugieren tam-
bin una afectacin vascular importante. En la exploracin
lo primordial es el examen de los pulsos, sin descartarse una
lesin vascular cuando estn presentes. Cualquier anormali-
dad del pulso debe investigarse pues es indicativa de lesin.
Tabla 2 Signos de certeza de lesin vascular
Sangrado pulstil y/o masivo
Hematoma masivo, pulstil o en expansin
Thrill o soplo
Isquemia distal:
Dolor
Palidez
Parlisis
Parestesias
Disminucin en la intensidad del pulso
Frialdad distal
Manejo de las lesiones neurovasculares
Al igual que en toda escena de trauma, debemos comenzar
por realizar una adecuada valoracin primaria siguiendo y
respetando la secuencia del ABC. Luego de tener la va a-
rea y la ventilacin correctamente valoradas y aseguradas
podemos centrarnos en el aparato circulatorio. Para tal fin
vamos a realizar una valoracin de las extremidades en
busca de sangrados, si los encontramos vamos a realizar
una compresin directa y aadiremos un vendaje compre-
sivo en las hemorragias externas.
Trauma en Extremidades y Pelvis 490
490
Debemos siempre realizar una traccin manual suave a la
hora de la inmovilizacin de las extremidades deformadas
para ayudar a disminuir el dolor y contener de esta manera
algo de la hemorragia. Al momento de hacer esto debemos
valorar los pulsos distales y calificarlos de acuerdo a su in-
tensidad de la siguiente manera: dos cruces (++) normal, una
(+) disminuido, cero ausente y tres cruces (+++) aumentado.
Tambin es prudente realizar una revisin de la sensibilidad
que presente la extremidad, adems de determinar el nivel sen-
sitivo que se encuentre en la misma o la alteracin del sensorio
que pueda encontrarse. Por ltimo no debemos olvidarnos de
dos parmetros importante que son la temperatura de la ex-
tremidad y llenado capilar, estos datos van entregarnos mucha
informacin sobre el estado vascular de la extremidad.
En caso de una hemorragia que no pueda ser contenida por
presin directa, vendaje u otras medidas, podemos recurrir
al uso de torniquete en pacientes con sangrado severo no
compresible. Debemos usar cinturn, vendaje no elstico o
cinta alrededor de la extremidad lo mas proximal posible a
la lesin (4 a 6 cm), para el ajuste del torniquete se inserta
un objeto recto entre el torniquete y la extremidad y se rota
sobre su eje hasta el control del sangrado, revisar peridica-
mente para ajustar el torniquete, esto debido a los constantes
cambios que tiene la presin arterial durante la reanimacin.
El uso del torniquete no solo est indicado en ciertos escenarios
sino que ha demostrado salvar vidas y extremidades en traumas
complejos. Se debe utilizar en lesiones complejas de las extremi-
dades, donde no se logra el control del sangrado con compresin
debido a lesin vascular, o en amputaciones traumticas hasta
que se logre su manejo quirrgico, se debe tener en cuenta que
una vez el paciente este reanimado y recupere presin sistlica el
torniquete se debe ajustar hasta la hemostasia.
La reanimacin hipotensiva o hipotensin permisiva es un
factor determinante cuando existe una lesin vascular, o
sangrado importante, hasta obtener un control quirrgico,
mejorando la sobrevida y evitando complicaciones tardas
asociadas a una reanimacin vigorosa. Esta debe ser uti-
lizada solo en casos de sangrado severo o lesin vascular
evidente. Procederemos entonces a poner al paciente una
infusin de cristaloides en bolos de 300 a 500 cm3 para
mantener una PAM entre 40-60 mmHg o una PAS entre
60-80 mmHg durante todo el proceso de reanimacin.
TRAUMA DE PELVIS
El trauma plvico es una de las lesiones que con mayor
frecuencia ponen en riesgo la vida del paciente politrau-
matizado. La mortalidad de los pacientes con fracturas de
pelvis que alcanzan a llegar al hospital va desde el 7 al
19% y puede alcanzar hasta un 50% cuando es una frac-
tura abierta de pelvis. Esto muestra la importancia de su
sospecha en el sitio de atencin inicial porque las medidas
que se tomen pueden salvar la vida del paciente.
Como todo trauma osteomuscular, puede ir desde lesiones
simples, como fracturas estables, heridas superficiales y le-
sin de tejidos blandos, hasta la fractura inestable o en libro
abierto, donde el sangrado plvico retroperitoneal pierde la
contencin del anillo seo de la pelvis causando hemorragia
severa. Fuera de esto, el trauma de pelvis suele asociarse a
otras patologas en un 36% de los casos (Tabla 3).
La mayora se producen por accidentes de trnsito, acci-
dentes autopedestres, motociclistas, pacientes proyectados
fuera del vehculo y accidentes de trabajo como cadas de
altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada.
Este tipo de traumatismo destaca entre las causas ms co-
munes e importantes de complicaciones y muerte de un
paciente politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren
en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas.
Tabla 3 Lesiones asociadas al trauma pelviano
LESIN ASOCIADA PORCENTAJE
Trauma encefalocraneano 10%
Otras fracturas 7%
Trauma urolgico 7%
Lesin de plexo lumbosacro 3%
Politraumatismo en general 9%
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491
Bases anatmicas
El anillo pelviano est compuesto por tres huesos. Dos son com-
ponentes laterales, el hueso coxal (bilateral) con sus tres partes
conocidas, pubis, isquion e leon (Figura 1). El tercer componen-
te es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta
estructura le da una estabilidad intrnseca al anillo. Los potentes
ligamentos que unen este anillo le confieren estabilidad y a su vez
flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos.
Anatmicamente, la pelvis se relaciona con vasos arteriales
y venosos que se corren por la superficie sea. El plexo
sacro est contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos
se desplazan por fuera de la pelvis con una intima relacin
muscular y sea, contiene adems al recto, la vejiga, la ure-
tra membranosa y los genitales internos en la mujer.
Figura 1 Anillo plvico y sus partes
La articulacin sacro ilaca (complejo posterior) es el prin-
cipal soporte posterior y est firmemente reforzada por los
ligamentos sacro ilacos anteriores y posteriores, iliolum-
bares, sacrotuberosos y sacroespinosos. La snfisis pubiana
y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor im-
portancia en la estabilidad del anillo.
Esta estructura anatmica y su configuracin espacial,
le permiten a la pelvis una gran estabilidad, algo de elas-
ticidad y le proporciona adems una gran capacidad de
absorber impactos. Se necesitara una desaceleracin de
25 km/hora por lateral o 45 km/hora por anteroposte-
rior para provocar fracturas pelvianas.
Guas Trauma
Manejo del trauma de pelvis
Como en todo trauma mayor se le debe dar prioridad al
ABC del trauma. Estudios recientes hacen nfasis en algu-
nos puntos que se consideran fundamentales a la hora de
abordar este tipo de trauma:
Entender el mecanismo de trauma: Determinar la situa-
cin en la cual se present el trauma proporciona infor-
macin valiosa para sospechar lesiones.
Si el paciente est consciente y en capacidad de responder
preguntas, valore la presencia de dolor en la regin plvica
y en caso de respuesta positiva inmovilice la pelvis.
La movilizacin de la pelvis es un mtodo poco con-
fiable para determinar lesiones plvicas, especialmente
en pacientes con trauma crneo enceflico o traumas
asociados. Aunque tradicionalmente se ha considerado
este mtodo, los estudios ms recientes consideran que
su poca confiabilidad y el riesgo de generar mayores
lesiones lo hace poco recomendable.
Si existe sospecha de lesin plvica coloque una inmo-
vilizacin ya sea con inmovilizadores comerciales de
pelvis si los tiene disponibles o puede utilizar una saba-
na alrededor de la pelvis.
Movilice al paciente en bloque y transporte en una
tabla espinal.
Mantenga una reanimacin constante
De igual manera vamos a realizar la reposicin de lquidos
teniendo en cuenta lo que ya se ha mencionado acerca de
la hipotensin permisiva, utilizando bolos de cristaloides
de 300 a 500 cm3 para mantener las metas de PAM. Sin
embargo, debido a que en las fracturas del anillo plvico
el sangrado tiende a ser masivo, podemos ser ms agre-
sivos a la hora de la reanimacin con lquidos, pudiendo
comenzar de entrada con un bolo de 500 a 1000 cm3 de
cristaloides para lograr recuperar rpidamente el estado
hemodinmico del paciente.
Consideraciones en el enfoque de trauma del paciente anciano
La expectativa de vida de nuestras poblaciones ha venido
aumentado de manera importante durante el ltimo siglo
Trauma en Extremidades y Pelvis
pasando de 47 aos hacia el ao 1900 hasta 76 aos en al paciente a un shock hipovolmico. Los huesos largos
el momento actual. Esto muestra la importancia de esta de extremidades inferiores al fracturarse pueden producir
poblacin porque en la medida en que aumenta su expec- grandes prdidas sanguneas.
tativa viene acompaado de un aumento en el trauma en
esta poblacin. Dentro de todas las lesiones de extremidades hay que tener
especial cuidado con las lesiones en pelvis por su alta mor-
El paciente tiene condiciones como disminucin de la agu- bimortalidad y las luxaciones de cadera y rodilla porque si
deza y campo visual, disminucin de la propiocepcin, no se tratan muy rpidamente pueden conllevar secuelas
prdida de la densidad sea y alteracin en sus reflejos funcionales muy graves.
y rigidez muscular. Todo lo anterior predispone a mayor
riesgo de cadas y a una severidad mayor de estas. El trauma de pelvis y extremidades es cada vez ms fre-
cuente, dado el aumento de los accidentes de trnsito y
Los pacientes ancianos tienen una reserva funcional dismi- las altas velocidades de los vehculos. Aunque este tipo de
nuida en todos los sistemas, lo cual hace que su respuesta traumas son ms frecuentes en personas jvenes, el au-
al trauma sea menos eficiente. De igual manera, la respues- mento de la expectativa de vida hace que la poblacin
ta hemodinmica en presencia de shock hipovolmico no anciana tome cada vez mayor importancia. Tengamos en
muestra la respuesta esperada de taquicardia, por lo cual cuenta que esta poblacin tiene unas diferencias fisiolgi-
su diagnstico se hace ms difcil. cas normales como parte del envejecimiento, que los hace
ms predispuestos a sufrir traumas y a no tener la misma
Traumas que en personas jvenes pueden parecer de poca reserva funcional y respuesta ante el trauma.
importancia, en los pacientes ancianos pueden generar
traumas importantes. De hecho, el 60% de las fracturas El trauma de pelvis es una de las causas ms frecuentes de
en esta poblacin son por cadas de su propia altura, otro muerte debida a politraumatismo. Se debe tener alto ndice
20% son en accidentes de trnsito. Aunque el trauma en de sospecha en su diagnstico. Siempre que se sospeche, se
esta poblacin solo equivale al 12% de los pacientes trau- debe tratar como tal. La compresin de la pelvis ha demos-
matizados, por ellos responde el 28% de las muertes tota- trado tener poca confiabilidad y puede aumentar incluso la
les por trauma. severidad del trauma.
Los pacientes ancianos tienen una alta incidencia de frac-
turas de cadera, columna, radio distal, hmero y pelvis.
Entender estas caractersticas del trauma en ancianos nos
permite tener un enfoque ms adecuado en su atencin.
CONCLUSIONES IMPORTANTES
Siempre se debe abordar el paciente con el ABC del trau-
ma. Lo llamativo que puedan ser las lesiones del sistema
msculo esqueltico no debe desviar el objetivo fundamen-
tal que es salvar la vida del paciente.
Aunque el trauma de extremidades no pone en riesgo in-
mediata la vida del paciente, si es de tener en cuenta que
una hemorragia no controlada puede llevar rpidamente
492
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495
495 Guas Trauma
Quemaduras
Oscar J. Echeverry, TAPH INTRODUCCIN
Director de Programa,
Tecnologa en Atencin La piel es el rgano ms grande y ms fino del cuerpo humano, y uno de los ms impor- con ste. Estas partculas se calientan al entrar en contac-
Prehospitalaria, tantes. Forma una separacin autoreparadora y protectora entre el medio interno del
Universidad Santiago cuerpo y el mundo exterior, este ltimo muchas veces hostil. La superficie cutnea es tan
de Cali grande como el propio cuerpo. La superficie aproximada en un adulto de tamao medio
Presidente, Asociacin es de 1.6 a 1.9 m2, y su espesor vara de 0.05 a 0.3 cm.
Colombiana de Atencin
Prehospitalaria. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio in-
terno) y la supervivencia. Entre estas funciones se encuentran:
Norberto Navarrete, MD
Especialista en Medicina Proteccin
de Emergencias Regulacin de la temperatura
UCI Quemados ESE, Hos- Excrecin de agua y sales
pital Simn Bolvar. Absorcin de vitaminas, hormonas y medicamentos
Recepcin de estmulos (calor, fro, presin, tacto y dolor) rior a la del aire, con lo cual se produce un rpido descenso
HOMEOSTASIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Para mantener la homeostasis de la temperatura corporal, la produccin de calor tiene que
ser igual a la prdida. La piel desempea un papel bsico en este proceso. La produccin
de calor se realiza por el metabolismo de los alimentos en el msculo esqueltico y en el
hgado. La prdida de calor ocurre en un 80% a travs de la piel y el 20% restante se
pierde por la mucosa de los aparatos respiratorio, digestivo y urinario.
El mantenimiento de una temperatura corporal dentro de los lmites, solo es posible por
la capacidad que tiene el cuerpo para poner en marcha una serie de mecanismos que fa-
vorecen el equilibrio entre los que facilitan la produccin de calor y los que consiguen la
prdida del mismo. Los mecanismos moderadores de produccin y prdida de calor estn
basados fundamentalmente en la capacidad intelectual mediante la cual se modifica la
vestimenta, se aumenta o disminuye la actividad fsica y se busca un medio ambiente con-
fortable con relacin a la temperatura ambiental. Otro mecanismo muy desarrollado en
los animales, la ereccin pilosa, apenas tiene importancia en el humano como mecanismo
moderador del calor corporal.
La transferencia de calor (prdida o ganancia) se realiza por los mecanismos fsicos llama-
dos radiacin, conveccin, conduccin y evaporacin.
Radiacin: La prdida de calor por radiacin se da en forma de rayos infrarrojos, que son
ondas electromagnticas. Es decir que existe un intercambio de energa electromagntica
entre el cuerpo y el medio ambiente u objetos ms fros y situados a distancia. La cantidad
de radiacin emitida vara en relacin con el gradiente que se establece entre el cuerpo y
el medio ambiente.
Conveccin: Es la transferencia de calor desde el cuerpo
hasta las partculas de aire o agua que entran en contacto
humedad del medio ambiente, menor cantidad de calor
to con la superficie corporal y posteriormente, cuando la
abandonan, su lugar es ocupado por otras ms fras que a
su vez son calentadas y as sucesivamente. La prdida de
calor es proporcional a la superficie expuesta y es mayor
en condiciones ventosas.
Conduccin: Es la transferencia de calor por contacto
directo, hacia abajo en un gradiente de temperatura, por
ejemplo de un cuerpo caliente al entorno fro. Sin embar-
go, este mecanismo adquiere gran importancia cuando se
produce una inmersin en agua fra, dado que la prdida
de calor por conductividad en este medio es 32 veces supe-
de la temperatura corporal.
Evaporacin: Es la prdida de calor por evaporacin de
agua. En lo dicho anteriormente sobre la radiacin, con-
veccin y conduccin se observa que si la temperatura del
cuerpo es mayor que la que tiene el medio vecino, se pro-
duce prdida de calor.
Cada uno de estos mecanismos tiene mayor o menor efec-
tividad. Por ejemplo, la radiacin suele ser la causa del 55
al 65% de la prdida de calor, en tanto que a la conduccin
y conveccin contribuyen con solo un 15%. La humedad
acelera la prdida de calor; por ejemplo, las prdidas con-
ductivas se incrementan 25 veces en agua fra. La prdida
de calor al nivel basal habitual de 20 a 30%, por respira-
cin y evaporacin, es afectada por la humedad relativa y
la temperatura ambiente.
Cuando la temperatura del medio es mayor que la de la
superficie corporal, en lugar de perder calor el cuerpo
lo gana por radiacin, conveccin y conduccin proce-
dente del medio vecino. En tales circunstancias, el ni-
co medio por el cual el cuerpo puede perder calor es la
evaporacin, llegando entonces a perderse ms del 20%
del calor corporal por este mecanismo o por prdida de
calor con la respiracin. Cuando existe una sudoracin
profusa puede llegar a perderse ms de un litro de agua
cada hora. El grado de humedad del aire influye en la
prdida de calor por sudoracin y cuanto mayor sea la
podr ser eliminada por este mecanismo.
Una variedad de emergencias pueden generarse como re-
sultado de la exposicin al calor o al fro; los seres hu-
manos, particularmente los nios y los ancianos, tienen
menor capacidad de equilibrio entre los mecanismos de
conservacin de calor y prdida; adems todas las perso-
nas tienen menor capacidad de enfrentarse a condiciones
fras que al calor. A continuacin se describirn diferentes
formas de traumatismo trmico relacionadas con la accin
del calor su manejo en la escena prehospitalaria.
LESIONES CUTNEAS POR CALOR: QUE-
MADURAS
Las quemaduras son una de las causas ms frecuentes de
lesin en todos los grupos de edad. Pueden ser producidas
por variedad de agentes tales como fsicos, qumicos, por
electricidad y por radiacin. Estos agentes tienen la capaci-
dad de producir dao celular que, dependiendo del grado y
tiempo de exposicin, puede desencadenar falla orgnica,
multisistmica e incluso la muerte.
Fisiopatologa
Se han identificado en las quemaduras tres zonas principa-
les gracias a los trabajos clsicos de Jackson:
1. El rea ms lesionada habitualmente en el centro de la
lesin o zona de coagulacin es la que estuvo en contac-
to con la fuente de calor; ah, el tejido se destruye y los
vasos sanguneos se trombosan.
2. Zona de estasis, en la que hay congestin de sangre,
pero sin formacin de cogulos en la microcirculacin.
Cuando persiste la estasis en los tejidos de esta zona es
posible que aumenten la hipoxia y la isquemia hstica,
con la consecuente necrosis tisular lo que clnicamente
se observa como profundizacin o aumento de la exten-
sin de la lesin inicialmente observada.
499 Guas Trauma
3. La zona de hiperemia o inflamacin; es la zona ms Segundo grado, espesor parcial o tipo A: Esta quema-
perifrica de la lesin en la que hay mayor flujo san- dura afecta toda la epidermis y parcialmente la dermis. Tabla 2 Regla de los nueves
Continuacin
guneo; el dao es mnimo y el tejido normalmente Hay formacin de ampollas o flictenas, bajo las cuales
SISTEMA O COMPONENTE TIPO DE RESPUESTA
se recupera. la piel se encuentra roja o moteada y hmeda. Hay ede- EN EL NIO
Pulmonar Hiperventilacin debido al ma considerable y la quemadura es muy dolorosa. Estas
La transferencia de calor de un objeto de mayor temperatura incremento de las necesidades Cabeza 18%
se subdividen en superficial o tipo A y en profunda o
metablicas Trax y abdomen anterior 16%
a la piel de menor temperatura se produce por los mecanis- tipo AB. Trax y abdomen posterior 16%
mos fsicos anteriormente expuestos. La lesin fsica directa Gastrointestinal Disminucin de la perfusin Miembro superior derecho 10%
es el dao producido por la fuente de calor, en el que lamen- visceral que puede conducir a un Tercer grado, espesor total o tipo B: Hay destruccin de Miembro superior izquierdo 10%
leo adinmico pasajero Miembro inferior derecho 14.5%
tablemente es poco lo que se puede ofrecer excepto medidas Vmito y aspiracin toda la dermis, de las terminaciones nerviosas e incluso del Miembro inferior izquierdo 14.5%
de prevencin. lceras de estrs tejido subcutneo. Los signos y sntomas incluyen aparien- Genitales 1%
cia plida o roja y se encuentra acartonada, la superficie
Musculoesqueltico Disminucin del rango de EN EL LACTANTE
Existe una lesin fsica indirecta producida por el ca- est seca y es casi insensible (indolora).
movimiento por edema
lor transferido que la piel no logra disipar. Esta fase Cabeza 18%
es importante pues en ella se basa la principal medida Neuroendocrino Incremento de los niveles Cuarto grado: Es un grado adicional que se puede uti- Trax y abdomen anterior 18%
de primeros auxilios que cualquier persona debe ofre- circulares de epinefrina y Trax y abdomen posterior 18%
lizar en los casos en que se afecta toda la piel, tejido
norepinefrina y una elevacin Miembro superior derecho 9%
cer en forma inmediata: enfriar las heridas, lo cual no transitoria de los niveles de subcutneo o graso, msculo y hasta el hueso. Se trata Miembro superior izquierdo 9%
solo provee analgesia y limpieza de las heridas, sino aldosterona de lesiones devastadoras y normalmente resultan de des- Miembro inferior derecho 13.5%
adems ayuda a disipar el calor transferido el cual cargas elctricas. Miembro inferior izquierdo 13.5%
Metablica Se eleva la tasa metablica, Genitales 1%
puede producir lesin tisular hasta 4-6 horas luego particularmente si hay infeccin
del accidente. Clculo del rea corporal quemada
Inmune Inmunidad alterada, resultando
en un incremento de la suscepti-
La severidad de las quemaduras depende del agente que Para calcular la extensin de una quemadura existe La palma de la mano del paciente (no se incluyen los de-
bilidad a la infeccin
la produjo, su temperatura, la duracin de la exposicin, un mtodo sencillo que permite estimar el porcenta- dos) representa aproximadamente el 1% de su superficie
el grosor de la piel y la efectividad de los mecanismos de Emocional Dolor fsico je de superficie corporal que se encuentra involucra- corporal. Esto es muy til en las quemaduras de contorno
proteccin cutnea. A temperaturas mayores a 45 C la Aislamiento de seres queridos y o distribucin irregular.
da. Solamente se registran las reas de espesor parcial
familiares cercanos
piel no logra disipar el calor en forma efectiva a travs de Temor a la desfiguracin, (quemadura de 2) y espesor total (quemadura de 3). Este
los plexos vasculares drmico y subcutneo y sobreviene deformidades y discapacidad mtodo es conocido como la regla de los nueves, donde se Severidad de las quemaduras
el dao celular, debido a la desnaturalizacin de las pro- Alteracin de la autoestima le asigna un valor porcentual a cada una de las regiones
Depresin
tenas celulares. corporales, como muestra la Tabla 2. La American Burn Association categoriza las quemadu-
ras tomando como referencia la profundidad de la lesin,
*Fuente: Tomado de Sanders. Paramedic text book. 2001
Adicionalmente se produce una respuesta bioqumica e el agente que la produjo, la regin corporal afectada, la
inflamatoria la cual no solo tiene efectos locales sino sis- extensin y las lesiones asociadas para agruparlas en tres
tmicos principalmente en quemaduras con extensin Tabla 2 Regla de los nueves categoras (Tabla 3).
mayor 15-20% de rea superficie corporal. La respuesta Clasificacin segn la profundidad
inflamatoria sistmica y su severidad es el principal deter- EN EL ADULTO El ndice de gravedad o de mortalidad esperada se obtiene
minante de las complicaciones tempranas, falla multiorg- De acuerdo con la profundidad de la lesin las quemadu- calculando la extensin y la profundidad de la quemadura
Cabeza 9%
nica e inclusive la muerte del lesionado. ras se clasifican en: Trax y abdomen anterior 18% y teniendo en cuenta la edad del paciente.
Trax y abdomen posterior 18%
Las alteraciones fisiopatolgicas que se producen como Primer grado o superficial: La quemadura solo afecta la Miembro superior derecho 9% Ejemplo: un paciente de 28 aos con una quemadura del
Miembro superior izquierdo 9%
consecuencia del trauma trmico son intensas, variables e epidermis. Este tipo de lesin causa un mnimo dao en Miembro inferior derecho 18%
40 % de la superficie corporal de segundo grado profunda
importantes, comprometen a todo el sistema de alarma y el tejido. La piel quemada est dolorosa y enrojecida. El Miembro inferior izquierdo 18% o tipo AB tiene una mortalidad esperada de ms del 50 %
defensa del organismo (Tabla 1). ejemplo ms comn es la quemadura solar. Genitales 1% (Tabla 4).

Quemaduras 500
500 501
501 Guas Trauma
1. Para individuos menores de 20 aos:
(40 edad) + (QA x 1)+(QAB x 2)+(QB x 3)
2. Para individuos mayores de 20 aos:
Edad + (QA x 1)+(QAB x 2)+(QB x 3)
Donde:
QA = Quemadura de 2 superficial o tipo A
QAB = Quemadura de 2 profunda o tipo AB
QB = Quemadura de 3 o tipo B
Tabla 3 Severidad de las quemaduras
Crtica o severa Quemadura > 20% SCQ en adulto s la misma metodologa del paciente traumatizado. Siempre
Quemadura > 10% SCQ en nios
o ancianos
Quemadura > 5% de SCQ de
espesor total
Quemadura de alta tensin
Quemaduras asociadas con lesin
del sistema respiratorio
(inhalacin de humo o vapores
calientes)
Cualquier quemadura significativa
en cara, los ojos, las orejas, los
genitales o las articulaciones
Otras lesiones significativas
asociadas, por ejemplo: fractura o
un traumatismo grave de otro tipo)
Moderada Quemadura 10 al 20% SCQ en
adultos
Quemadura de 5 al 10 % SCQ en
nios o ancianos
Quemadura 2 a 5% de grosor total
Lesin de alto voltaje
Sospecha de lesin por inhalacin
Quemadura circunferencial (Brazo,
pierna, trax, abdomen o cuello)
Problemas mdicos concomitan-
tes que predispone al paciente a
la infeccin (como diabetes o
anemia de clulas falciformes)
Leve o menor Quemadura <10% SCQ en adultos
Quemadura < 5% SCQ en nios o
ancianos
Quemadura <2% de espesor total
*Fuente: Tomado de American Burn Association
Quemaduras 502
502
Tabla 4 Puntaje resultante vs. mortalidad esperada
PUNTOS MORTALIDAD ESPERADA
0 - 40 Sin riesgo vital
41 - 70 Mortalidad mnima
70 - 100 Mortalidad menor del 50%
101 - 150 Mortalidad mayor de 50%
151 o ms Mortalidad superior del 90%
EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL
Seguridad
La seguridad para los rescatistas y el equipo de emergencia
debe ser la primera prioridad en el escenario. Determinar
la presencia de condiciones peligrosas que puedan atentar
contra la integridad del equipo de emergencia es algo que
no se puede pasar por alto. Ser importante entonces rea-
lizar un adecuado aseguramiento del rea, el cual debe ser
desarrollado por personal especializado.
El uso de los elementos de proteccin personal o equipo b-
sico de bioseguridad (guantes, tapabocas, lentes, etc.) debe
ser obligatorio al realizar el contacto con el paciente. Ade-
ms, para los cuerpos de socorro (como los bomberos), el
uso de los trajes de proteccin especial contra el fuego con
sus elementos anexos y el equipo de proteccin respiratoria
tambin debe ser obligatorio.
El escenario
Los acontecimientos que rodearon el momento de la que-
madura se deben analizar cuidadosamente, pues esta infor-
macin ayudar en el diagnstico temprano y en la interven-
cin teraputica. Debe ponerse atencin especfica a: Los signos o las situaciones clnicas que sugieren lesin por
Fuente de la quemadura: lquidos calientes, qumicos,
flama, sobre calentamiento de vapor del aire, explosin
o descarga elctrica.
Duracin y localizacin de la exposicin: espacio cerra-
do, antecedente de inhalacin de humo.
Tipo de material combustible: derivados del petrleo,
madera, plsticos txicos, cianuro.
Mecanismo de lesin asociada: explosin, salto, cada,
colisin de vehculos de motor.
Ingestin de drogas o alcohol.
MANEJO INICIAL
El abordaje del paciente quemado siempre se realiza bajo
se deben descartar lesiones traumticas que puedan com-
prometer la vida del paciente en forma inmediata.
El paciente debe ser retirado del lugar donde ocurri la
emergencia. Se retiran los objetos metlicos y las prendas
de vestir, excepto las que estn adheridas a la piel y se
realiza enfriamiento de las heridas durante 15 a 20 mi-
nutos con agua a temperatura ambiente (nunca agua con
hielo). El objetivo primario es detener el dao ya causado
y evitar la llamada lesin fsica indirecta, que contribuye
al aumento de la lesin. No se preocupe por la posible
hipotermia para la cual un recalentamiento pasivo poste-
rior ser suficiente.
Va area y respiracin
Es importante determinar la presencia de lesiones por inha-
lacin; esto se relaciona con la exposicin al fuego en un es-
pacio cerrado, inconsciencia o presencia de gas inflamable.
Es posible que los signos de obstruccin de la va area no
sean evidentes de inmediato, pero se deben buscar signos que
orienten al manejo temprano y oportuno de la va area.
la hemorragia. Evalu la presencia de sangrados no eviden-
inhalacin incluyen: historia de confusin mental o encierro
en un lugar en llamas, quemaduras faciales, quemaduras de
las cejas y vibrisas nasales, depsitos carbonceos y cambios
inflamatorios agudos en la cavidad oral y esputo carbonceo.
503
503
Los signos de lesin severa en la va area con inminencia
de prdida de permeabilidad son la ronquera y el estridor,
lo que obliga al aseguramiento en forma inmediata por el
personal de mayor entrenamiento (Mdico o Tecnlogo en
APH). Tenga en cuenta que una va area quemada es con-
siderada una va area difcil aun en manos experimenta-
das. Adems los dispositivos supraglticos, como mascara
larngea y combitubo, estn contraindicados dado la alte-
racin anatmica de las estructuras glticas, que impiden
el ingreso de aire desde estos dispositivos.
Hay que considerar la intoxicacin por humo txico y monxi-
do de carbono. Este ltimo puede generar valores errneos en la
lectura de la oximetra de pulso mientras el paciente permanece
hipxico. El monxido de carbono tiene 200 a 300 veces mayor
afinidad con la hemoglobina que el oxgeno. Se debe proporcio-
nar oxgeno humidificado al 100% con una mascarilla de no
reinhalacin con reservorio al paciente quemado. Los signos y
sntomas en una vctima intoxicada por monxido de carbono
pueden incluir: cefalea, nusea, vmito, prdida de habilidad,
confusin, somnolencia, depresin del segmento ST en el elec-
trocardiograma, estado de coma y muerte.
Circulacin
El objetivo en el componente circulatorio es mantener el
correcto funcionamiento del sistema cardiovascular, pues
los pacientes quemados presentan un estado relativo y
absoluto de prdida de volumen intravascular, que puede
ser tan severo como para presentarse como un estado de
choque hipovolmico. La respuesta inflamatoria, humoral
y bioqumica, tanto local como sistmica en quemaduras
mayores del 15 al 20% de la superficie corporal quemada
(SCQ), se refleja en una extravasacin del volumen intra-
vascular al espacio intersticial, que produce el caractersti-
co edema del paciente quemado.
En presencia de sangrado externo la prioridad es controlar
tes por trauma asociado.
Es importante tener en cuenta que la reanimacin hdri-
ca inicial del paciente quemado principalmente en el rea
Guas Trauma
prehospitalaria no requiere del clculo de la extensin de
la quemadura ni de formulas para la reanimacin hdrica.
La reanimacin hdrica se inicia segn el estado clnico del
paciente y los protocolos para paciente con hipovolemia y
trauma. Se debe canalizar al paciente con uno o dos catte-
res de gran calibre 14 16 con solucin cristaloide isot-
nica (lactato de Ringer).
Para las quemaduras de 2 y 3 se calcula la cantidad de
lquidos a reponer utilizando la conocida formula de Parkla-
nd: 4cc/kg/%ASCQ . El resultado obtenido se divide en dos
partes iguales: la mitad para infundir en las primeras 8 ho-
ras (desde el inicio de la quemadura) y la parte restante en
las siguientes 16 horas. Es importante recordar que ninguna
frmula es exacta y que, para quemaduras que superan el
50% ASC, el clculo se queda corto, por lo cual lo ms im-
portante es la reevaluacin clnica peridica determinando
la tensin arterial, la mejora de la taquicardia, la adecuada
perfusin perifrica y el estado de conciencia.
Este es el plan de lquidos que se maneja a nivel hospita-
lario. No obstante, si el traslado desde la escena va a ser
prolongado, la pauta debe ser conocida por los equipos
prehospitalarios para proceder, bajo orientacin mdica, a
iniciar la reposicin. Retrasar la reanimacin hdrica por
pocas horas puede condenar al paciente a graves compli-
caciones, entre ellas al aumento de la frecuencia de falla
renal, severidad de respuesta inflamatoria sistmica e in-
cluso la muerte.
Dficit neurolgico
Realizar una valoracin neurolgica estndar del paciente:
nivel de conciencia, pupilas y la escala de coma Glasgow,
siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado.
Exposicin y control de la hipotermia
Debido a la condicin del paciente quemado y con base en
los mecanismos de prdida de calor (energa), al lesionado
se le debe cubrir con sbanas limpias o estriles con el fin
de evitar una mayor prdida de calor y complicaciones se-
cundarias, tales como las infecciones.
Quemaduras 504
504
Otro aspecto que se debe considerar es evitar reventar las
vesculas, que son consideradas apsitos naturales, y mejor
colocar apsitos estriles humedecidos con solucin salina Quemaduras en pacientes con desordenes mdicos
(solo en lesiones menores al 10% de SCQ). Si la quemadura
es de mayor extensin, debe cubrirse con apsitos grandes o
sbanas secas, para evitar la prdida de calor.
Control del dolor
Las lesiones ms dolorosas son las de espesor parcial o segundo
grado. El medicamento de eleccin para controlar el dolor es
sulfato de morfina, a 0.1mg/kg o de 2 a 5 mg dosis en adultos.
Es importante conocer las precauciones y contraindicaciones,
debiendo resaltar los efectos producidos por este medicamento
tales como depresin respiratoria, hipotensin, nusea y vmi-
to. Por tal motivo se debe tener cerca el equipo para el control
de la va area, la ventilacin y la circulacin.
La administracin de ste o cualquier otro medicamento
deben ser ejecutados bajo supervisin y autorizacin mdi-
ca, o como protocolo autorizado y respaldado por la direc-
cin mdica de la institucin a la cual pertenece el equipo
prehospitalario.
TRASLADO
Luego de descartar lesiones potencialmente fatales y de ini-
ciar el manejo inicial, se debe definir si el paciente requiere
ser trasladado en forma inmediata a un centro para aten-
cin en quemados. Lamentablemente, en nuestro pas exis-
ten muy pocos centros habilitados segn la normatividad
vigente para el manejo especializado de estos pacientes. Si el
paciente cumple alguno de los siguientes criterios, debe ser
trasladado a una unidad de quemados, si es posible:
Quemaduras de espesor parcial o total >10% en pa-
cientes <10 aos o >50 aos de edad.
Quemaduras de espesor parcial o total >20% entre los
10-50 aos.
Quemaduras de espesos parcial o espesor total que in-
volucren cara, manos, pies, genitales, perin o pliegues.
Quemaduras GIII >5% de cualquier edad.
Quemaduras elctricas, incluyendo las causadas por rayos.
Quemaduras qumicas.
Lesin por inhalacin.
forma contina a temperaturas ambientales elevadas.
preexistentes que puedan complicar el manejo, prolon-
gar la recuperacin o influir en la mortalidad.
Cualquier paciente con quemadura y trauma conco-
mitante. En tal caso que el trauma implique un mayor
riesgo inmediato, la condicin del paciente debe ser esta-
bilizada inicialmente en un centro de trauma antes de re-
mitir a un centro de quemados. El juicio del mdico ser
necesario en tales situaciones y debe estar de acuerdo
con el plan de protocolos mdicos regionales de triage.
Quemados que se encuentren en hospitales sin personal
calificado o equipado para el cuidado de los mismos.
Quemaduras en pacientes que requieran rehabilitacin
o intervencin especial en el campo social o emocional.
Casos en donde se sospeche abuso o negligencia.
LESIONES SISTMICAS POR CALOR
Calambres por calor
Los calambres por calor ocurren cuando los individuos
que presentan sudoracin abundante bajo temperaturas
altas reemplazan los lquidos y electrolitos perdidos (como
el sodio) con soluciones orales hipotnicas inadecuadas.
Generalmente hay antecedente de ejercicio fsico.
Evaluacin y tratamiento inicial: Los pacientes se quejan de
contracciones dolorosas, involuntarias y espasmdicas de
los msculos de las pantorrillas, muslos y hombros princi-
palmente, y tambin de los msculos de espalda, abdomen y
brazos. Se encuentra a la palpacin un msculo tenso y duro.
El tratamiento consiste en reposos en un entorno fresco y
reemplazo de lquidos y electrolitos por va oral. Raramente
el paciente requiere lquidos intravenosos. Se debe suavemen-
te estirar los msculos afectados para evitar el calambre.
Agotamiento por calor
El agotamiento por calor es generado por la prdida excesi-
va de lquidos y electrolitos a travs de la sudoracin, cuando
505
hay estrs por calor. Esto en ausencia de reemplazo adecua-
do de lquidos en un paciente que haya estado expuesto de
Evaluacin y tratamiento inicial: Se puede encontrar un
paciente con manifestaciones inespecficos como: mareo,
nuseas, debilidad, malestar, fatiga, vmito, ansiedad y
tambin signos de deshidratacin, con alteracin mnima
del estado mental (como confusin), hipotensin ortost-
tica y hasta colapso. La prueba ortosttica de los signos
vitales (prueba de inclinacin del Tilt test) es positiva.
En la evaluacin de la circulacin puede encontrarse la piel
usualmente fra y pegajosa, con pulso rpido y filiforme a
nivel de la arteria radial. La temperatura puede ser normal
o estar ligeramente elevada.
El tratamiento va dirigido hacia el enfriamiento primario, lo
cual se puede lograr solo con retirar al paciente de la fuente
de calor para que se recupere en un rea fresca. Tambin se
requieren lquidos intravenosos, inicindose con solucin de
lactato Ringer o solucin salina normal durante el traslado
al hospital, adems de la continua valoracin de la tempera-
tura y monitorizacin de los signos vitales.
Golpe de calor
El golpe de calor es una lesin mucho ms grave, caracteri-
zada por disfuncin termoreguladora completa con hiperpi-
rexia (por lo comn, temperatura central mayor a 40,5 C).
La duracin de la hiperpirexia, ms que su magnitud, pare-
ce ser el factor determinante ms crtico del pronstico. El
golpe de calor es una urgencia mdica verdadera que puede
provocar extensa lesin del sistema orgnico.
Existen dos formas de presentacin:
Golpe de calor clsico: frecuentemente visto en los an-
cianos, se relaciona con la edad, y es debido a la ingesta
de diversos medicamentos.
Golpe de calor por el ejercicio: los individuos que rea-
lizan actividad fsica o ejercicio en un clima caliente
505 Guas Trauma
 y hmedo estn especialmente propensos a sufrir este
trastorno. Si esta condicin no es tratada inmediata-
mente la temperatura puede subir por arriba de 41 o
42C, siendo inminente la muerte.
Evaluacin y tratamiento inicial: Los pacientes con golpe de
calor muestran piel coloreada y caliente; pueden o no pre-
sentar sudoracin dependiendo del sitio donde se encuen-
tren. La presin sangunea puede estar elevada o disminuida
y el pulso es habitualmente rpido y filiforme. Se debe eva-
luar la temperatura corporal la cual va estar elevada.
El tratamiento es de carcter urgente se orienta a las vas rea,
respiracin, circulacin y exposicin. Se debe iniciar un en-
friamiento rpido colocando hielo entre las ingles, axilas y
alrededor del cuello. Se debe retirar la ropa gruesa y colocar
aire acondicionado para brindar un ambiente fresco.
Est indicado administrar oxgeno a flujo elevado. Instalar
con rapidez un acceso intravenoso, pero la administracin
de lquidos ser con cautela. Se recomienda Solucin Sali-
na Normal o Lactato de Ringer.
Quemaduras 506
506
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Quemaduras 508
508 509 Guas Trauma
 GUAS
CLNICAS
Crisis Asmtica

Luis Eduardo Vargas, MD INTRODUCCIN Y DEFINICIN
Especialista Medicina
de Emergencias; El asma bronquial es un desorden inflamatorio crnico de la va area, que se caracteriza
Jefe Departamento por hiperreactividad bronquial, limitacin reversible del flujo de aire a travs de la va a-
de Urgencias y Servicio rea y sntomas respiratorios. Es la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente, tanto en
de Trauma, Fundacin los pases desarrollados como en los pases en va de desarrollo, y constituye la patologa
Santa Fe de Bogot. crnica de mayor prevalencia en la infancia. Los cuadros agudos de exacerbacin de los
sntomas se conocen como crisis asmticas y representan una causa frecuente de consulta
en los servicios de urgencias.
La crisis asmtica puede definirse como un episodio agudo o subagudo de deterioro pro-
gresivo de la funcin pulmonar, manifestado por disnea, tos, sibilancias y sensacin de
opresin en el pecho, como sntomas nicos o en cualquier combinacin. Este deterioro se
acompaa de disminucin del flujo espiratorio medido por espirometra o por un disposi-
tivo manual que mide el flujo espiratorio pico (PEF). La mayora de los ataques de asma
son reversibles y mejoran espontneamente o en un periodo de minutos a horas, con el
tratamiento instaurado.
EPIDEMIOLOGA
El asma afecta 4 5% de la poblacin en Estados Unidos. Es la patologa crnica ms
comn en los nios, con una prevalencia del 5-10%. La prevalencia en ancianos es
7-10%. La mitad de los casos se presentan antes de los 10 aos, y otro tercio antes de
los 40 aos. Tiene una relacin 2:1 en nios, que se equilibra a los 30 aos. Personas
que migran de zonas de baja prevalencia de asma a zonas de alta aumentan su preva-
lencia, lo que supone un componente ambiental muy importante en la presentacin de
eta enfermedad.
Alrededor del 25% de los pacientes que tienen una cri-
sis asmtica requieren hospitalizacin, y hasta un 20% de
quienes se manejan de forma ambulatoria vuelve a urgen-
cias dentro de las dos semanas siguientes.
FACTORES DE RIESGO Y/O DESENCADE-
NANTES
Los desencadenantes de las crisis asmticas varan de per-
sona a persona. Se ha logrado identificar algunas causas
relacionadas con las crisis, como por ejemplo la expo-
sicin a alrgenos, la polucin ambiental, los cambios
de clima, el ejercicio, algunos alimentos y drogas (aspi-
rina), situaciones emocionales fuertes, relacionadas con
la menstruacin, y las infecciones del tracto respiratorio,
especialmente las de tipo viral. Una vez se produce la ex-
posicin al evento desencadenante, se inicia una reaccin
inflamatoria inmediata a los pocos minutos, con predo-
minio de la accin de los mastocitos y mediada en gran
parte por IgE. En esta fase temprana ocurre el broncoes-
pasmo, el edema y la obstruccin al flujo areo. Poste-
riormente ocurre la fase tarda (unas cuatro a seis horas
Parmetros de evaluacin de la crisis asmtica en Urgencias y APH
PARMETROS LEVE MODERADA
despus) en la que predomina la inflamacin de la va
area y la hiperreactividad.
La dificultad respiratoria progresiva se debe a la obstruccin de
la va area, que a su vez es consecuencia del bronco-espasmo,
la hipersecrecin de moco y el edema de la mucosa del tracto
respiratorio. La mayora de las veces este cuadro de exacerba-
cin aguda se instaura en cuestin de varias horas, das o incluso
semanas. Sin embargo, un porcentaje bajo de pacientes puede
experimentar un deterioro severo en cuestin de minutos.
DIAGNSTICO
Los sntomas ms frecuentes en asma son la triada de dis-
nea, sibilancias y tos. Muchos pacientes que tienen historia
de asma previa manifiestan adems una sensacin de pe-
cho apretado, produccin de esputo y exacerbacin noc-
turna de los sntomas. Cuando la exacerbacin progresa,
las sibilancias pueden ser ms aparentes, e incluso audibles
a distancia. Es clave en el diagnstico en urgencias cuanti-
ficar la disminucin del volumen de aire espirado mediante
el Pico Flujo (PEF) que explicaremos ms adelante.
GRAVE RIESGO VITAL

Disnea Al caminar Hablar En reposo Permanente

FISIOPATOLOGA
Frec. Respiratoria < 25/min < 30/min > 30/min Esfuerzo respiratorio dbil
El asma se caracteriza por la presencia de una inflamacin crnica y persistente de las
Frec. Cardaca < 100/min 100 - 120/min > 120/min Bradicardia
vas areas, acumulacin de eosinfilos, inmunoglobulina E, linfocitos, mastocitos, clu-
las dendrticas y miofibroblastos. Esto lleva a un aumento en la produccin de moco y Estado conciencia Normal Normal Agitado Deteriorado, confuso
broncoconstriccin secundaria. As mismo, se presenta congestin vascular y edema de la
Sibilancias Moderadas Audibles Audibles y sonoras Ausentes
pared bronquial con aumento de secreciones.
PEF% de terico > 80 60 - 80 < 60 Difcil de medir < 30
La hiperreactividad bronquial y la obstruccin de las vas areas son consecuencia del pro-
Saturacin de O2 > 95% (Pa O2 :N) 91 - 95% (PaO2 > 60 < 90% (PaO2 < 60 < 85% cianosis
ceso inflamatorio crnico. Las consecuencias fisiopatolgicas de la obstruccin del flujo
(respirando aire) mmHg) mmHg)
de aire son: aumento de la resistencia de la va area, disminucin de los flujos espiratorios
pico, atrapamiento de aire, aumento de la presin en la va area, barotrauma, efectos he- Pulso paradojal Ausente <10 mmHg Puede estar presente A menudo presente >25 Ausente sugiere fatiga
modinmicos adversos, disbalance entre ventilacin y perfusin, hipoxemia, hipercapnia, 10 - 25 mmHg mmHg muscular

aumento del trabajo respiratorio, pulso paradjico y fatiga de msculos respiratorios con
falla ventilatoria. *Fuente: Tomado de Tintinallis Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide, 7e, 2011.

515 Guas Clnicas

Historia Clnica
Hay que indagar sobre consultas previas del paciente a Ur-
gencias, uso de esteroides orales o inhalados, intubaciones
previas o reanimaciones anteriores por asma, admisiones
a cuidado intensivo por asma (mayor riesgo de asma fa-
tal), neumomediastino, enfermedad mental, bajo soporte
social, consumo de cigarrillo, adicciones, uso de psico-
trpicos, enfermedad coronaria, EPOC, LES, sarcoidosis,
atopia, alergias, mascotas y ambiente de la vivienda.
Tambin averiguar la voluntad anticipada, deseo de reanima-
cin, deseo de intubacin o maniobras invasivas, cunto lleva
con el empeoramiento de los sntomas, severidad de los sntomas
comparado con exacerbaciones previas, uso de aspirina, IECA y
beta bloqueadores que pueden desencadenar el cuadro.
Examen fsico
Primero se debe evaluar la presentacin general del pacien-
te, como lo resume la tabla anterior. Los pacientes suelen
hablar en palabras cortas, se ven ahogados, o en casos se-
veros pueden tener alteracin del estado de conciencia, or-
topnea, uso de msculos accesorios, ansiedad hambre de
aire y cianosis. Pueden preferir estar sentados y se niegan
a acostarse, dado el empeoramiento de la dificultad respi-
ratoria. Estn taquicrdicosy taquipnicos, y pueden estar
diaforticos. En la auscultacin pulmonar se encuentran
sibilancias y hasta el silencio respiratorio, en los casos ms
graves, al igual que pulso paradjico. La correlacin inme-
diata ms objetiva es la realizacin de una espirometra (no
viable en urgencias o APH) o un Pico Flujo (fcil de usar
en ambientes de urgencias y APH). Si es mayor de 80%,
el diagnstico esperado es de crisis leve; entre 60 80%,
moderado, y menos del 60%, severo.
Ayudas Diagnsticas (Laboratorios e imgenes)
En el ambiente prehospitalario, se dispone de toma de FC, FR
y SaO2. Sin embargo se insiste en el uso del Pico Flujo en APH.
Otros paraclnicos: gases arteriales, electrolitos (hipopotasemia
secundaria al tratamiento con 2), relacin BUN/creatinina,
hemograma (leucocitosis y eosinofilia) y estudio de disnea de
Crisis Asmtica 516
516
otras causas sospechadas (pptido natriurtico B, dmero D).
Radiografa de trax (estudio de complicaciones del asma,
patologas concomitantes, infeccin, complicaciones como
neumotrax, cuerpos extraos, edema pulmonar o enfisema),
electrocardiograma (taquicardia sinusal signo ms frecuente) y
pico flujo antes y despus (respuesta al tratamiento).
Diagnsticos Diferenciales
Existen varias patologas que pueden simular una crisis
asmtica. La ausencia del antecedente de asma bronquial
en un adulto debe hacer pensar al personal de atencin
prehospitalaria en otros diagnsticos diferenciales, debido
a que es infrecuente que un paciente empiece a sufrir de
asma despus de los 40 aos.
Los diagnsticos diferenciales ms importantes a tener en
cuenta son:
a. Insuficiencia cardaca congestiva, o valvulopata previa, es-
pecialmente cuando hay falla izquierda o estenosis mitral.
b. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tal
vez el ms comn y difcil de diferenciar.
c. Neumona.
d. Obstruccin de las vas respiratorias altas, con estridor
y sibilancias.
e. Carcinoma broncognico con obstruccin endobronquial.
f. Cncer metastsico con metstasis linfangtica.
g. Pequeos embolismos pulmonares recurrentes.
h. Sarcoidosis con obstruccin endobronquial.
i. Disfuncin de cuerdas vocales.
j. Sndrome de hiperventilacin
TRATAMIENTO EN URGENCIAS Y PRE-
HOSPITALARIO
Recursos necesarios:
Personal mdico y paramdico entrenado en atencin
pre-hospitalaria.
Fuente de oxgeno, con sus mangueras de conexin.
Mscaras de nebulizar para adulto y nio (Nebulizado-
res con espaciador, recomendados).
Cnula nasal de oxgeno para adulto y nio.
Bolsa-vlvula-mscara para adulto y nio.
Monitor de signos vitales y pulso oxmetro.
Fonendoscopio y tensimetro.
Dispositivo manual que mida el flujo espiratorio pico
(Pico Flujo, PEF).
Inhaladores: salbutamol, beclometasona, fenoterol +
bromuro de Ipratropium.
Manejo en casa y Primer respondiente: Educacin a los pa-
cientes para que reconozcan la exacerbacin y para aumentar
la frecuencia de los inhaladores de beta2 agonistas; adminis-
tracin temprana de corticoides (orales) y llamada rpida al
nmero de emergencias cuando se empeoren los sntomas.
Manejo por el personal de Emergencias: El personal debe pri-
mero protegerse con guantes y tapabocas (mascarilla facial) y
evaluar rpidamente la severidad de la crisis para determinar
si es apropiado que el paciente sea trasladado de inmediato a
un servicio de urgencias mientras se inicia la terapia. Es impor-
tante realizar un interrogatorio rpido y dirigido, que oriente
hacia la frecuencia y severidad de las exacerbaciones previas,
determinacin del inicio de la crisis, medicamentos que el pa-
ciente recibe y terapia instaurada hasta ese momento.
Se debe monitorear FC, TA y SaO2, administrar oxgeno por
mscara o Venturi, tomar el Pico Flujo inicial, iniciar la apli-
cacin de 2 a 4 inhalaciones de un beta2 agonista (salbuta-
mol, albuterol) continuas (con cmara espaciadora) y luego
espaciar cada 20 minutos (vigilar TA y FC). En caso que el
paciente no pueda usar el inhalador se puede administrar mi-
cronebulizado, teniendo en cuenta el riesgo de diseminacin
de enfermedades, como en el caso de Influenza AH1N1.
En todas las crisis moderadas a severas debe iniciarse un
esteroide por va oral; se recomienda administrar predniso-
lona en dosis de 1 mg/kg o metilprednisolona de 40 a 80 mg
cada 6 horas. La va oral es tan rpida y efectiva como la
va parenteral; adems es menos invasiva y menos costosa.
Recomendaciones acerca del uso de inhaladores a nivel
prehospitalario
Una de las principales causas por las cuales el paciente no me-
jora al administrarle dosis adicionales de broncodilatadores
es el empleo inadecuado de los inhaladores. Para asegurar
una utilizacin correcta del medicamento se deben seguir
los siguientes pasos:
Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la
expansin del trax.
Verificar que el inhalador no se encuentre vaco (depo-
sitar el inhalador en un recipiente lleno de agua; entre
ms hacia el fondo se vaya, mayor cantidad de droga
hay. Si flota completamente, est vaco).
Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 se-
gundos. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de uti-
lizar ms de un mes, realizar dos o tres disparos al aire
antes de emplear el inhalador.
Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la
mscara si es el caso) y a la boca del paciente. Hacer
una respiracin normal y aguantar la respiracin al ter-
minar la espiracin.
Realizar una inspiracin lenta y profunda de mnimo
dos segundos, al mismo tiempo que se presiona hacia
abajo el inhalador.
Retener el aire durante 10 segundos. Explicarle al pa-
ciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la
boca durante ese tiempo.
Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsan-
do el aire por la nariz.
Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalacin.
Traslado del paciente hacia el servicio de urgencias
Una vez que el personal decide que el paciente amerita ser
trasladado a un servicio de urgencias, deben prepararse
todas las condiciones para el transporte. Esto incluye un
aporte suplementario de oxgeno que permita mantener
la saturacin de oxgeno por encima del 92% y garan-
tizar el manejo broncodilatador con inhaladores o con
nebulizaciones hasta la llegada a urgencias. Si hasta ese
momento no se ha iniciado el corticoesteroide oral, puede
administrarse una dosis de 100 a 200 mg endovenosos de
hidrocortisona.
Existen varios requisitos que debe cumplir el paciente que
se va a manejar de forma ambulatoria.
517
517 Guas Clnicas
 MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA

NOMBRE PRESENTACIN DOSIS SUGERIDA (ADULTOS) DOSIS SUGERIDA (NIOS)

Slbutamol IDM - 100g/inhalacin
Solucin para nebulizar 1mL/
5mg/20gotas* 1gota*=250 g
Terbutalina Solucin para nebulizar
10mg/mL
ANTICOLINRGICOS
Ipratorium
IDM - g/inhalacin
Solucin para nebulizar 1mL/
0.25mg/20gotas/1gota=12.5 g
CORCOSTEROIDES SISTMICOS
Metilprednisolona Tabletas 4 y 16m g
Prednisolona Tabletas 5mg Jarabe1mg/m L
Deflazacort Tabletas 6 y 30m g
2 a 4 inhalaciones cada 20
minutos. Duracin: ver texto
2.5 a 5mg en 2-3 mL de solucin
salina (0.5 a 1 mL) cada 20
minutos. Duracin: ver texto
2 - 5mg en 5mL de solucin
salina cada 20 minutos.
Duracin: ver texto
2-3 inhalaciones cada 20
minutos. Duracin: ver texto
0.25 - 0.5mg (20 a 40 gotas)
cada 20 minutos.
Duracin: ver texto
Curso corto: 40 - 60 mg/da
(dosis nica o en 2 dosis/da)
durante 5 - 10 das
2 a 4 inhalaciones cada 20
minutos. Duracin: ver texto
50 a 150 g/kg (min 1.25mg,
mx. 2.5mg) en 2-3 mL de
solucin salina cada 20 minutos.
Duracin: ver texto
2 - 5mg en 5mL de solucin
salina cada 20 minutos.
Duracin: ver texto
1 - 2 inhalaciones cada 20
minutos. Duracin ver texto
100 a 250 g (8 a 20 gotas)
cada 20 minutos. Duracin: ver
texto
Curso corto: 1-2 mg/kg/da,
mximo 60mg/da, durante 5 a
10 das
VEF1 o PEF 40% (leve - moderada) VEF1 o PEF < 40% (Severa) Falla ventilatoria o inminencia
O2 para SaO2 90% O2 para SaO2 90% Intubacin y ventilacin mecnica con
O2 1005
Beta2 inhalado hasta 3 dosis en una hora Altas dosis Beta2 inhalado ms
ipatropio nebulizado cada 20 min o Beta 2 inhalado ms ipatropio por TOT
Corticoide oral si no hay respuesta continuo por 1 hr
inmediata o si el paciente tom Corticoide IV ms terapias adyuvantes
corticoide oral Corticoide oral
Repetir evaluacin Admitir a UCI (ver cuadro abajo)
Sintomas, EF, Pico, flujo, SaO2, otros tests necesarios
Exacerbacin moderada Exacerbacin severa
VEF1 o Pico Flujo 40% - 69% del predicho/persona VEF1 o PEF < 40% predicho / personal,
Ex fsico: sntomas graves en reposo, msculos accesorios,
Ex fsico: sntomas moderados retraccin torcica
Historia: paciente de alto riesgo.
Beta 2 inhalador cada 1hr No hay mejora despus del tratamiento inicial
- Oxgeno
Corticoides Orales - Beta 2 Nebulizados + ipatropio, por hora o continua
- Corticoides sistemticos orales
Continuar tto. 1 3 hr, si no mejora decida hospitalizar en 4hr - Considere terapias adjuntas

*Gotas 1mg/gota Buena respuesta Respuesta incompleta Respuesta pobre

VEF o PEF 70% Respuesta incompleta Respuesta pobre
*Fuente: Tomado de Fundacin Neumolgica Colombiana, Gua para el Manejo del Asm
a Respuestas sostenida 60 minutos despus del VEF1 o PEF 40 69% VEF1 o PEF <40%
ltimo tratamiento Sntomas leves a moderados PCO2 42 mm Hg
Sin dificultad Examen fsico: sntomas severos, somnolencia, confusin
Examen fsico: normal
Flujograma para el manejo de la Crisis asmtica Es recomendable hospitalizar aquellos pacientes que, des- Decisin individualizada:
pus de 3 4 horas de tratamiento adecuado en urgen- re-hospitalizar
1. El paciente refiere franca mejora. cias, permanezcan con dificultad respiratoria importante Salida a casa: Ingresar a UCI:
Hospitalizar:
Continuar el tto. inhalado con beta2 Oxgeno
2. La saturacin arterial de oxgeno (SaO2) al ambiente y sibilancias generalizadas. Tambin si requieren oxgeno Oxgeno
Continuar curso de de corticoides VO Beta2 inhalado por horario o continuo
Beta2 inhalado
debe ser mayor a 90%. suplementario para mantener la saturacin arterial de Considere inicio de corticoide Inh Corticoides por IV
Corticoide sistmico (VO o IV)
Educacin al paciente Considere terapias adjuntas
3. El flujo espiratorio pico (FEP) es > 60% del predicho oxgeno (SaO2) > 90% o si no hay garanta de poder Considere terapias adjuntas
Revisar uso de mediacin incluyendo tcnica del Monitorizar signos vitales,
y se mantiene as despus de 60 minutos de la ltima continuar con un tratamiento adecuado en su casa. Ade- inhalador VEF1 O PEF, SaO2
Revisar/iniciar plan de accin Mejora
dosis del broncodilatador inhalado. ms se debe hospitalizar a aquellos pacientes cuyo FEP Recomendar seguimiento mdico cercano
4. El paciente entiende claramente el plan a seguir, conoce sea < 40% a pesar del tratamiento. Si el FEP se encuentra
Mejora
el uso de los inhaladores y dispone de los medicamentos; entre 40 y 60%, deben evaluarse muy bien los otros par-
Salida a casa: Educacin del paciente (Ejemplo, revisin de medicamentos, tcnica
tiene fcil acceso a un servicio de urgencias en caso de metros, para decidir si el manejo continuar en la casa o Continuar el tratamiento con Beta2 inhalados de inhalacin y medidas de control ambiental, seguimiento mdico
presentar reagudizacin de los sntomas y puede conti- intrahospitalariamente. Continuar corticoides sistmicos VO cercano)
Contine corticoides inhalados. Para aquellos que no tienen terapia Antes del alta, programar una cita de control con el mdico general
nuar con el manejo de forma adecuada en su casa. de control a largo plazo, considere inicio de corticoides inhalados y/o un especialista en asma en 1-4 semanas

Crisis Asmtica 518

518 519
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Crisis Asmtica 520

520
Infarto Agudo
de Miocardio
Alexander Paz Velilla, MD
Mdico Cirujano,
Profesional especializado,
Consultor de Sistemas
de Emergencias Mdicas,
Coordinador de Programas
de Educacin Mdica, intenso o su equivalente en el brazo izquierdo. En la etapa prehospitalaria, la demora en
Profesor de Pregrado
y Posgrado;
Instructor de Instructores
Soporte Vital Bsico
y Avanzado Cardaco,
Trauma, Neonatal
Prehospitalario y Urgencias,
Jos Ricardo Navarro, MD
Anestesilogo,
Profesor Asociado de
Anestesiologa,
Universidad Nacional
de Colombia;
Instructor de Instructores
Soporte Vital Bsico y
Avanzado Prehospitalario
y Urgencias.
Miriam A. Paz Sierra, MD
Mdica Cirujana,
Universidad del Norte.
INTRODUCCIN
La Enfermedad Coronaria es la principal causa de muerte en el mundo. En Norteamrica,
para el ao 2007, la tasa de mortalidad por esta causa fue de 126 por 100.000 habitan-
tes. La OMS, as como muchos otros organismos internacionales en salud, recomienda la
consulta inmediata frente a la sospecha clnica cuando la vctima refiera un dolor torcico
la consulta por parte del paciente y la falta de un adecuado sistema de incentivo a la de-
manda han sido factores claves en las altas tasas de muerte sbita cardaca.
Es importante recordar que el trmino de Sndrome Coronario Agudo se refiere a cual-
quier sntoma clnico compatible con isquemia miocrdica aguda. El tratamiento depende
del tiempo de evolucin y del manejo prehospitalario, y la evidencia est inclinada hacia
la trombolisis precoz y la angioplastia coronaria. Hoy por hoy, diferentes patologas, en
las que interviene la obstruccin aguda de una arteria (en este caso las coronarias) como
factor fisiopatolgico principal, pueden beneficiarse del tratamiento tromboltico.
La administracin de sustancias medicamentosas por va endovenosa, capaces de destruir
o lisar cogulos de fibrina y de permitir que se restaure el flujo a travs del vaso sanguneo
trombolisis, constituye con frecuencia la nica alternativa para muchos pacientes. Esto
teniendo en cuenta que en Colombia, en las ciudades intermedias y pequeas (e incluso
en la ciudad capital, Bogot) es imposible la realizacin inmediata de un procedimiento
altamente calificado y especializado como es el intervencionista, para eliminar el trom-
bo que ocluye dicho vaso. Por ello, la trombolisis farmacolgica contina siendo una
alternativa teraputica que es lamentablemente subutilizada, cosa que afecta de manera
muy negativa el pronstico de nuestros pacientes, perturbando adems a sus familias y al
sistema de salud, sobre todo en los casos de Infarto del Miocardio Agudo con elevacin
del ST (IMACEST).
La identificacin rpida y oportuna, con pertinencia en el mbito prehospitalario y en
los Servicios de Urgencias, de aquellos pacientes que pueden beneficiarse de la trom-
bolisis farmacolgica, permite una administracin ms temprana de la sustancia y por
consiguiente una disminucin de la morbimortalidad. Es por ello que los Sistemas de
Emergencias Mdicas con Programas de Atencin Prehospitalaria (incluyendo personal
de los Centro Operativos de los Centro Reguladores de Urgencias y Emergencias) deben
estar entrenados para generar las alertas y el reconocimiento temprano de los pacientes
que cursan con un Infarto del Miocardio Agudo con elevacin del ST (Clase I, nivel de
evidencia C).
Las presentaciones clnicas del Sndrome Coronario Agudo incluyen:
Angina de pecho estable.
Isquemia Silenciosa.
Angina Inestable.
Infarto Agudo del Miocardio.
Falla cardaca.
Muerte Sbita.
Se han desarrollado criterios clnicos con el nimo de que
el personal de salud pueda tomar decisiones tempranas y
elegir la mejor conducta y tratamiento basado en la estrati-
ficacin del riesgo y los objetivos de intervencin. Por ello,
en la prctica existen dos tipos de pacientes:
a. Pacientes con dolor torcico y elevacin del ST persisten-
te (o bloqueo de nueva aparicin de la Rama Izquierda),
donde la elevacin del ST generalmente refleja oclusin co-
ronaria aguda total. En ellos el objetivo es la recanalizacin
rpida, por supuesto completa, y sostenida por medio de
tratamiento fibrinoltico o angioplastia primaria.
b. Pacientes con dolor torcico y anormalidades del elec-
trocardiograma que sugieren isquemia miocrdica agu-
da. Estos no tiene elevacin persistente del segmento ST,
pero pueden presentar depresin del mismo, persistente
o transitoria, inversin de la onda T, aplanamientos de
las ondas T o cambios electrocardiogrficos inespecfi-
cos. En esta categora encontramos incluso pacientes con
electrocardiograma normal o pacientes con anormalida-
des electrocardiogrficas pero sin sntomas; en ellos de-
bemos mejorar la isquemia y sus sntomas, trasladarlos
a instituciones con Unidades Coronarias para observa-
cin, realizacin de trazados electrocardiogrficos seria-
dos, mediciones repetidas de marcadores enzimticos de
necrosis cardaca (Troponina y CK-MB) e iniciar el ma-
nejo adecuado, si se confirma el diagnstico.
Para el desarrollo de esta gua de prctica clnica es impor-
tante tener en cuenta los niveles de evidencia y la aplicabili-
dad de tratamiento basado en ella. Por ello a continuacin
las recordamos.
Clasificacin de la American College of Cardiology/Ame-
rican Heart Association
Clase I: Existe evidencia indiscutible y/o acuerdo general
en que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo.
Clase II: La evidencia es ms discutible y/o existen diver-
gencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del proce-
dimiento o tratamiento.
Clase IIA: El peso de la evidencia/opinin est a favor de
la utilidad/eficacia.
Clase IIB: La utilidad/eficacia est menos fundamentada por
la evidencia/opinin.
Clase III: Existe evidencia y/o acuerdo general en que el proce-
dimiento o tratamiento no es til y efectivo y en algunos
casos puede ser peligroso.
Recomendaciones:
Clase I: Terapias o procedimientos diagnsticos o terapu-
ticos que deben realizarse o administrarse.
Clase IIA: Procedimiento o tratamiento que probablemen-
te debera realizarse puesto que los beneficios son mayores
que los riesgos.
Clase IIB: Terapia o procedimiento cuyo beneficio no es
tan contundente por lo que se deja como una alternativa
que pudiera llegar a ser til.
Clase III: Terapias que no han demostrado utilidad y que
incluso pueden llegar a ser peligrosas para los pacientes.
Niveles de Evidencia:
A: Un tratamiento ha sido evaluado por lo menos en dos
estudios clnicos aleatorios.
B: Solo existe un estudio clnico aleatorizado, un meta-
anlisis o varios estudios no aleatorizados.
C: Se refiere a la opinin de expertos basada en estudios
pequeos o en la experiencia clnica.
Angina Inestable e Infarto Agudo de Miocardio sin eleva-
cin del segmento ST (AI IAMSEST)
Recordemos que la oclusin parcial de una arteria genera
sntomas de isquemia. Estas dos presentaciones del SCA, se
caracterizan por un desequilibrio entre la entrega y la de-
manda de oxgeno a nivel del miocardio. En esta situacin,
el trombo formado tiene abundante cantidad de plaquetas.
Tambin se puede presentar una situacin de perfusin mio-
crdica reducida por el estrechamiento de una arteria coro-
naria, causada por un trombo no oclusivo que se ha desa-
rrollado sobre una placa arteriosclertica erosionada o rota.
523 Guas Clnicas
Finalmente, lo menos comn es una obstruccin de alguna
manera dinmica, la cual es generada por un espasmo seve-
ro local de un segmento de la arteria coronaria. Puede haber
estrechamiento progresivo severo sin espasmo o trombosis,
lo que se presenta en pacientes con caractersticas de arte-
rioesclerosis progresiva o aquellos que desarrollan re esteno-
sis despus de un procedimiento de angioplastia o colocacin
de un stent coronario. Por ltimo, se pueden presentar casos
de las denominadas anginas secundarias, en la cual una causa
extrnseca a la arteria coronaria precipita la angina. Estos pa-
cientes tienen estenosis coronarias limtrofes y generalmente
presentan angina crnica estable.
La Angina Inestable (AI) se desencadena por:
a. Fiebre, taquicardia y/o tirotoxicosis (que producen un
aumento de los requerimientos de oxgeno)
b. Hipotensin Arterial (Se traduce en disminucin de flu-
jo coronario).
c. Anemia o Hipoxemias (Manifiestan una disminucin
en la entrega de oxgeno al miocardio).
Cuadro Clnico
Las principales manifestaciones de AI e IAMSEST son:
La angina de reposo que se origina en este estado y se
prolonga ms de 20 minutos.
Angina de reciente aparicin o comienzo: que es severa.
Con clase funcional III (angina de mnimos esfuerzos o que
limita las actividades diarias normales).
Angina in crescendo: ya haba sido diagnosticada, pero
que es ms frecuente, de mayor duracin o se desarrolla
con un umbral menor.
La angina postinfarto: se presenta en las primeras seis se-
manas despus de ocurrido el infarto de miocardio.
Historia Clnica
Anamnesis: Realice una completa y metdica historia cl-
nica, que adems permita establecer las caractersticas del
dolor (inicio, tipo, duracin, localizacin, propagacin, fac-
tores desencadenantes, sntomas asociados), antecedentes
Infarto Agudo de Miocardio 524
524
patolgicos (Enfermedad Coronaria, Diabetes Mellitus, neo- Aparicin con el ejercicio
plasias), txicos (tabaquismo, consumo de estimulantes, fr- Duracin breve e inicio gradual. Tabla 1 Escala de riesgo TIMI para pacientes con Angina
Inestable e I AM sin elevacin del segmento
macos) y quirrgicos (ciruga en 3 meses previos). Presencia Localizacin retroesternal. ST predice mortalidad y eventos adversos
de fiebre en la revisin por sistemas o alteraciones neurolgi- Irradiacin a mandbula, cuello o miembro superior
cas focales transitorias. izquierdo. VARIABLE DE VALOR DE DEFINICIN
Ausencia de otras causas de dolor. PREDICCIN PUNTOS DE
VARIABLE
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) es un trmino que
abarca una variedad de sntomas clnicos que resultan de La angina se podra categorizar como una condicin crnica
Edad > o igual 1
una isquemia miocrdica aguda. Cubre un amplio espectro estable o como un sndrome coronario agudo, basndose en a 65 aos
de entidades clnicas, como ya habamos mencionado, que el patrn, tiempo y severidad de los sntomas. Se dice que la
Tres o ms 1 Antecedentes familiares de SCA
incluyen la Angina Inestable, el Infarto Agudo de Miocar- angina es inestable cuando el paciente experimenta sntomas Hipertensin Arterial
factores de
dio sin elevacin del ST, el Infarto Agudo de Miocardio con prolongados en reposo, in crescendo (evolucin progresiva en riesgo para Hipercolesteralemia
elevacin del ST o el bloqueo nuevo de Rama Izquierda. la intensidad y presentacin de los sntomas en relacin con ECA Diabetes Mellitus
Fumador
Estas entidades representan un continuum que progresan en su capacidad de ejercicio), de reciente comienzo (menos de 2
cuanto a severidad y riesgo de muerte, con diferencias en su meses), postinfarto (en los siguientes 15 das al infarto), y de Uso de
etiologa, fisiopatologa, presentacin y manejo. Prinzmetal (vasoespasmo coronario). aspirina en
los ltimos
7 das
El sndrome coronario agudo (SCA) se produce por la Algunos pacientes (especialmente mujeres, ancianos,
erosin o rotura de una placa aterosclertica, que deter- renales y diabticos) se pueden presentar con signos Sntomas 1 Dos o ms eventos de angina en
mina la formacin de un trombo intracoronario, provo- y sntomas clnicos diferentes al dolor, que pueden ser recientes y las ltimas 24 horas
cando as la aparicin de angina inestable (AI), Infarto sugestivos de isquemia: Palpitaciones, disnea, sntomas graves
de angina
Agudo de Miocardio (IAM) o muerte sbita, entidades vagales o disautonmicos, dolor referido a la mand-
todas ellas englobadas en el SCA. As pues, la AI y el IAM bula, espalda o epigastrio (simulando enfermedad aci- Marcadores 1 Niveles de CK-MB o de Troponina
cardacos Cardaca especfica
tienen un nexo fisiopatolgico comn, con unas manifes- dopptica).
elevados
taciones clnicas que pueden ser difciles de diferenciar en
su inicio hasta la realizacin de un electrocardiograma DIAGNSTICO DIFERENCIAL Desviacin del 1 La depresin del ST igual o
(ECG). El ECG permite agrupar a los pacientes en dos ST igual o mayor de 0,5 mm es significativa;
mayor la elevacin del segmento ST
grandes bloques: con y sin elevacin del segmento ST. La presentacin clnica del Sndrome Coronario Agudo transitoria igual o mayor de 0,5
a 0,5 mm
(SCA) es amplia y puede, aunque no debe, de alguna ma- mm durante < 20 minutos se
Examen fsico: Realice un adecuado y completo examen fsico nera confundir al recurso humano que labora en el mbito trata como la depresin del ST y
es de altsimo riesgo; la
que incluya la toma de signos vitales, auscultacin cervical, car- prehospitalario. Es por ello que se hace necesaria una s- elevacin del ST > a 1 mm
daca, pulmonar y abdominal, palpacin abdominal, palpacin lida formacin en soporte vital avanzado, la realizacin durante ms de 20 minutos
de pulsos perifricos y dimetro de extremidades inferiores. de una adecuada anamnesis y un completo y concienzudo coloca a estos pacientes en la
categora de tratamiento del
examen fsico para identificar prontamente la posibilidad
IMEST
La angina de pecho es el sndrome clnico caracterizado del evento coronario agudo.
por dolor o molestia torcica generalmente opresivo, oca- Estenosis 1 El predictor de riesgo se ha
sionalmente tipo ardor o picada, con o sin irradiacin, que A manera de ilustracin, se presentan patologas que hay previa de la identificado y sigue siendo vlido
Arteria aunque la informacin se
se exacerba con el esfuerzo fsico o el estrs y puede ceder que tener en cuenta para el diagnstico diferencial, par- desconozca
Coronaria igual
con el reposo o la administracin de nitratos. La dura- tiendo del hecho de que es un SCA hasta cuando aplique- o mayor al 50%
cin es variable, pero si excede los 20 minutos, debe hacer mos las herramientas anteriormente identificadas y aun as
sospechar un infarto de miocardio. Paterson y Morowitz tengamos siempre la duda de su presencia y se descarte de *Fuente: Modificada de Braunwald S., Heart Disease Textbook
determinaron que hay angina tpica si cumple 3 o ms de manera definitiva en el servicio de Urgencias o Unidad de of Cardiovascular Medicine. 7 Ed. Boston, Elsevier
Saunders. 2005
los siguientes criterios: Dolor Torcico.
525
525 Guas Clnicas
 rama izquierda, hipercalemia, hipercalcemia, hiperten-
Tabla 2 Puntaje de TIMI calculado
sin pulmonar aguda, ictus, Sndrome de Brugada, pos-
SCORE DE RIESGO IGUAL O MAYOR DE UN RIESGO cardioversin elctrica e infiltracin neoplsica cardiaca.
RIESGO (1) EVENTO(S) PRIMARIO(S)
CALCULADO EN 14 DAS O MENOS La Angina Inestable y el Infarto Agudo de Miocardio sin
TIMI
elevacin del segmento ST son sndromes muy relaciona-
0-1 5% Bajo dos, ya que comparten hallazgos fisiopatolgicos y clni-
cos, diferencindose especficamente por la presencia de
2 8%
marcadores bioqumicos sricos de necrosis miocrdica e
3 13% Intermedio infarto. Desde el punto de vista prctico, la presentacin
clnica y electrocardiogrfica en ambos es similar, por lo
4 20% que se toman como una sola patologa para la evaluacin
5 26% Alto y manejo inicial, distancindose con la presencia de eleva-
cin de marcadores cardiacos, lo que confiere aumento en
*Fuente: Modificada de Braunwald S., Heart Disease Textbook riesgo de mortalidad, e intervencionismo temprano.
of Cardiovascular Medicine. 7 Ed. Boston, Elsevier Saunders. 2005
**Eventos primarios: Muerte, nuevo IAM o IAM recurrente o necesidad
de revascularizacin de urgencias.
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Esta herramienta ha demostrado que es fcil de usar y de
gran ayuda desde su aplicacin en el mbito prehospita-
lario, ya que nos permite identificar muy rpidamente los
Riesgo de complicaciones
potenciales candidatos de beneficio de terapia trombolti-
ca, para que sean trasladados a nivel de atencin adecua-
do. Ayuda a definir los dos tipos de infartos, con elevacin
o sin elevacin del ST -se ha demostrado que reduce el
1. Riesgo bajo (3% de riesgo de muerte o IAM y 5-8% de riesgo de muer-
te, IAM o necesidad de revascularizacin urgente) en los pacientes con tiempo de inicio de la reperfusin sea por trombolisis o por
0, 1 2 puntos angioplastia- y es clave en establecer diferencias de cuadros
que cursan con dolor torcico como la pericarditis o la
2. Riesgo intermedio (5-7% de riesgo de muerte o IAM y 13-20% de ries-
embolia pulmonar. Ante la sospecha clnica del SCA, se
go de muerte, IAM o necesidad de revascularizacin urgente) en los pa-
cientes con 3 4 puntos debe realizar un EKG de doce derivaciones lo ms pronto
posible, idealmente en los primeros 10 minutos de haber
3. Riesgo alto (12-19% de riesgo de muerte o IAM y 26-41% de riesgo
entrado en contacto con el paciente (Clase IIA, nivel de evi-
de muerte, IAM o necesidad de revascularizacin urgente) en los
pacientes con 5, 6 7 puntos dencia B). En pacientes con dolor torcico la elevacin del
ST tiene una especificidad del 91% y sensibilidad del 46%
para el diagnstico de IAM. Los cambios electrocardiogr-
ficos en el ST y la onda T son los indicadores ms confia-
De dolor torcico prolongado: Diseccin de aorta, Pe- bles de enfermedad coronaria inestable. Recuerde que un
ricarditis aguda, dolor esofgico, biliar o pancretico, electrocardiograma normal en un paciente con sntomas
TEP, neumotrax, muscular o neuroptico, sndrome sugestivos no descarta un SCA.
de hiperventilacin y psicgeno.
Si en el trazado observamos una elevacin del segmento
De elevacin de ST: variante normal, repolarizacin pre- ST desde el punto J, mayor de 2 mm de V1 a V3, igual o
coz, pericarditis aguda, hipertrofia de VI, bloqueo de mayor a 0,1 mV ( alteracin transitoria nueva o presumi-
Infarto Agudo de Miocardio 526
526
blemente nueva del segmento ST igual o mayor de 1 m.m.)
en otras (en dos o ms) derivaciones que sean contiguas
(de la misma pared o cara del corazn como las anteriores
V1-V6, inferiores como DII, DIII aVF o anterosuperiores
o laterales altas como DI y aVL) o un bloqueo de Rama
Izquierda de Novo, se trata de un Infarto de Miocardio
Agudo con elevacin del ST y se debe contemplar la terapia
respectiva teniendo en cuenta los tiempos de traslado; en
caso de llevar menos de tres horas con los sntomas y no
hay disponibilidad de traslado a un centro sanitario con
servicio de Hemodinamia para un cateterismo cardaco en
la prxima hora, la trombolsis es el manejo de eleccin
(Clase I, nivel de evidencia B).
Un infarto clnicamente establecido se puede definir como
cualquier onda Q en derivaciones V1 hasta V3 o una onda
Q mayor de 0,03 segundos en las derivaciones I, II, aVL,
aVF, V4, V5 o V6.
SNDROMES
CORONARIOS AGUDOS
Sin elevacin del Con elevacin del
Segmento ST Segmento ST
Infarto Agudo de Infarto Agudo de
Miocardio sin Miocardio sin
Elevacin del Elevacin del
Segmento ST Segmento ST
Infarto Agudo de Infarto Agudo
Miocardio NoQ de Miocardio
IAM No Q con onda
Angina Inestable
Es muy importante establecer objetivamente el estado
del paciente, ya que no necesariamente el dolor ms in-
tenso es el ms peligroso, o viceversa, y cada persona
tiene una percepcin diferente del dolor, contribuyendo
a esta variabilidad las condiciones culturales, sociales,
emocionales, patolgicas (como en el caso de los pa-
cientes con diabetes mellitus), la edad (menores de 40
aos), el sexo femenino, sea por compromiso de los vaso
527
527
nervorum, las terminaciones nerviosas o factores hor-
monales dependientes de estrgeno y progesterona. Las
presentaciones atpicas entre otras incluyen dolor epi-
gstrico, sensacin de o indigestin, dolor torcico tipo
punzada, dolor torcico pleurtico o disnea en aumento,
cansancio, desmayo o sncope.
La mejor atencin prehospitalaria al paciente con dolor
torcico depende de varios factores: en primer lugar, las
polticas de salud aplicadas en cada regin del territorio
nacional y, por ende, los recursos fsicos, humanos y lo-
gsticos. No se debe olvidar la adecuada relacin con el
paciente y con los familiares, informndole en trminos
claros las condiciones as como el pronstico y las posibles
complicaciones.
RECURSOS HUMANOS
Con el fin de brindar una conveniente atencin prehospi-
talaria se debe trabajar en equipo, estableciendo al inicio
de cada turno el equipo de reanimacin y asignando las
funciones (Cdigo Azul prehospitalario: lder, va area,
circulacin y medicamentos) que cada cual va a desempe-
ar en el contexto de la misma.
Personal mdico: Personal profesional de la salud en me-
dicina con capacitacin y entrenamiento continuo en apo-
yo vital bsico y cardaco avanzado, manejo de va area,
medicamentos, farmacologa farmacodinamia y biodispo-
nibilidad de los mismos, interacciones y contraindicacio-
nes, electrocardiografa bsica, identificacin y manejo de
arritmias Debe tener experiencia en atencin de urgencias
en salud y realizacin de procedimientos (entre otros la
trombolisis cuando est indicada).
Personal no mdico (tcnicos, tecnlogos o enfermeros
profesionales): Deben contar con experiencia en urgen-
cias, adems de un elevado nivel de preparacin y capa-
citacin personal; deben estar entrenados en protocolos
de reanimacin, soporte vital bsico, participe del avan-
zado, conocimiento del continuun de la reanimacin b-
sica y avanzada, capacitado para apoyar el manejo de
la va area, accesos venosos perifricos o intraseos,
Guas Clnicas
administracin de medicamentos por diferentes vas (IV,
IO, tubo endotraqueal) y manejo de monitores desfibri-
ladores, ventiladores y equipos de succin. Es el encar-
gado de registrar adems la hora y dosis de administra-
cin de los medicamentos cuando se requiera adems
del acompaamiento en el monitoreo electrocardiogr-
fico. Deben tener claro las manifestaciones clnicas en
su amplia presentacin de los SCA y sospechar siempre
la presencia de ello y manifestarlo al centro regulador
de Urgencias o su Central de Comunicaciones o Centro
Operativo.
Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capa-
citado en conduccin de vehculos de emergencia, sopor-
te vital bsico y manejo adecuado de comunicaciones que
permitan una relacin adecuada de flujo de informacin
con los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y
el personal de los Centros Operativos, adems de manejo
de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanima-
cin.
RECURSOS FSICOS
Ambulancia equipada segn normas nacionales en per-
fecto estado mecnico y elctrico.
Desfibrilador bifsico o monofsico o desfibrilador ex-
terno automtico o semiautomtico (DEA). En ambu-
lancias intermedias o bsicas.
Electrocardigrafo de 12 derivaciones.
Medicamentos de reanimacin avanzada (epinefrina,
atropina, Amiodarona, Adenosina, dopamina, nitrogli-
cerina, Verapamilo, Propanolol, estreptoquinasa, rTPA).
Sedantes, hipnticos, miorrelajantes.
Monitores cardacos, marcapasos transcutneo; equi-
po para el manejo definitivo de la V.A. (intubacin
endotraqueal) y aditamentos extraglticos, incluyendo
dispositivos de comprobacin secundaria (capngra-
fo o dispositivo detector esofgico); medicamentos de
reanimacin avanzada (ver listado de medicamentos);
bombas de infusin de medicamentos, elementos de
bioseguridad (guantes, gafas, careta); radiotelfono o
telfono mvil para comunicarse rpida y oportuna-
mente con el Centro Operativo.
Infarto Agudo de Miocardio 528
528
RECURSOS LOGSTICOS
Se requiere de un adecuado Sistema de Atencin de Urgencias
estructurado por redes, con un Centro Operativo implemen-
tador del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias o
quien cumpla con sus funciones y comunicacin con hospita-
les de II, III y IV nivel, pblicos y privados e idealmente con
sus Unidades Coronarias o de Dolor Torcico.
En algunos pases se hace tratamiento fibrinoltico prehos-
pitalario, que permite acortar el momento del inicio de la
trombolisis en una hora en promedio. Sin embargo la im-
plementacin de este procedimiento requiere la presencia de
un mdico entrando en la ambulancia (TAM) un Sistema de
Emergencias Mdicas (SEM) bien estructurado y la partici-
pacin de todo un equipo multidisciplinario de apoyo, por
lo tanto no se aconseja de rutina (Clase II, nivel de eviden-
cia B). La trombolisis prehospitalaria podra efectuarse en
casos especficos, cuando el tiempo de traslado hacia una
institucin es mayor a un ahora (60 minutos), si se cuenta
con el SEM, el mdico est entrenado adecuadamente y se
tiene la disponibilidad de un trombolitico fibrino-especifico
de accin rpida (Clase IIB, nivel de evidencia C).
En la enfermedad coronaria, con sus mltiples manifesta-
ciones, es una de las principales causa de mortalidad de pa-
cientes en edad productiva, generando muy serios impactos
adems por la morbilidad asociada. Tanto en Colombia (se
presume que en el pas se presentan cinco infartos agu-
dos de miocardio por hora) como en el mbito mundial,
la enfermedad isqumica del corazn figura dentro de las
10 primeras causas de mortalidad. Se ha demostrado que
entre ms temprano se realicen medidas de asistencia y se
lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusin
miocrdica, en los casos en que se justifique, se logra una
marcada disminucin en la mortalidad, adems de una me-
jora en la calidad de vida de los pacientes.
Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en pro-
medio 9 horas desde el inicio de los sntomas hasta la consulta al
sistema mdico de emergencias, y su primera manifestacin pue-
de ser el paro cardiaco cuya suerte depende de que tan entrenados
en reanimacin estn los testigos de este evento cuasi-fatal.
Los sndromes coronarios agudos se presentan por el dis-
balance entre la oferta y la demanda de oxgeno por el
tejido miocrdico; esta condicin puede ser transitoria (an-
gina) o lo suficientemente prolongada como para producir
lesin y muerte celular o cicatrizacin (zona de necrosis).
Alrededor de la zona del infarto se encuentra un tejido
miocrdico que est aturdido o hibernante, debido
Figura No 1B
al contenido exagerado de calcio intracitoplasmtico que
no ha podido entrar al retculo sarcoplsmico rugoso.
Esto quiere decir que si se realizan maniobras de reper-
fusin puede ser posible la recuperacin, minimizando el
rea de necrosis; para ello se requiere de un soporte y
vigilancia intensivos.
Como se mencion anteriormente el electrocardiograma es
Figura No 1C
una herramienta de vital importancia en la atencin prehos-
pitalaria de los pacientes con dolor torcico, los cambios se
deben visualizar en dos derivaciones adyacentes.
En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar
lo siguiente:
a. Isquemia miocrdica, infradesnivel del segmento ST
(descenso de 0.5 mm), inversin de la onda T y on-
das T picudas. El infradesnivel es caracterstico de la
isquemia subendocrdica, y a su vez inespecfico de la
derivacin. La isquemia subepicrdica se aprecia como Figura No 1D
una elevacin del segmento ST y es bastante especfica
de la derivacin donde aparece. Figuras No 1- 1B-1C- b. Lesin miocrdica: elevacin del segmento ST, por lo
1D. Tenga en cuenta que el hallazgo de infra desnivel menos 1 mm a nivel del punto J.
del ST en derivadas V1-3 requiere descartar IAM con
elevacin del ST de cara posterior. c. Aparicin de bloqueo de rama izquierda o inversin
de la onda T en varias derivaciones precordiales (Fi-
guras 2 y 2B).
Figura No 1 Figura No 2
529
529 Guas Clnicas

Figura No 2B
d. Necrosis miocrdica, con presencia de ondas Q (ma-
yores de 40 mseg y del 25% de la amplitud de la onda
(Figuras 3 y 3B).
Figura No 3
Figura No 3B
ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO
DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL ST
La oclusin parcial de la arteria coronaria causada por un
trombo, al ponerse en contacto la placa de colesterol con
los elementos formes de la circulacin produce sntomas
de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en
reposo, ya que el trombo formado es abundante en plaque-
tas. El tratamiento con frmacos antiplaquetarios como el
cido acetil saliclico, antagonistas de difosfato de adeno-
sinaADP o tienopiridinas e inhibidores de los receptores
de la GP IIB/IIIA, es el tratamiento indicado en esta etapa.
Cuando el trombo provoca oclusin miocrdica intermi-
tente, pero lo suficientemente prolongada, puede originar
Infarto Agudo de Miocardio 530
530
necrosis miocrdica e Infarto Agudo de Miocardio sin ele-
vacin del ST. No se recomienda el tratamiento fibrinol-
tico, ya que puede acelerar la oclusin al liberar trombina
unida al cogulo y activar las plaquetas.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON
ELEVACIN DEL SEGMENTO ST
Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coro-
naria durante un periodo prolongado, se genera comn-
mente un infarto de miocardio con elevacin del ST. Este
cogulo es rico en fibrina y, al practicar la fibrinlisis o
una intervencin percutnea coronaria de manera precoz,
se limita el rea de necrosis.
Manifestaciones clnicas
Dolor torcico: El dolor coronario clsico se ha descrito
como un dolor opresivo, precordial, intenso, continuo, de
varios minutos de duracin, propagado a cuello, mandbula
o miembros superiores. Sin embargo, en ocasiones puede
presentarse dolor epigstrico no propagado o, en algunos
pacientes como ancianos, mujeres y diabticos, ser de carac-
tersticas atpicas (malestar ms que dolor intenso).
Respiracin: Segn el compromiso del infarto puede pre-
sentarse taquipnea, polipnea o respiracin normal. En el
caso de compromiso de la funcin de bomba del ventr-
culo izquierdo se puede presentar congestin venosa pul-
monar, aumento de la presin capilar pulmonar y arterial
pulmonar, lo que se traduce en edema pulmonar cardio-
gnico con severas repercusiones sobre la oxigenacin del
paciente.
Edema: Cuando se compromete la funcin de bomba del
ventrculo derecho, ya sea de forma primaria o secundario
a compromiso del ventrculo izquierdo, se puede observar
distensin venosa yugular, distensin abdominal, hepato-
megalia, edema de miembros inferiores o lumbar.
Caractersticas de la piel: Cuando se encuentra el paciente
con hipoperfusin y activacin del sistema simptico se en- te, un aumento en la precarga, contractilidad, postcarga y
contrar la piel fra, sudorosa y plida.
Otros signos y sntomas: Mareo, sncope, diaforesis,
nusea, sensacin general de angustia, ansiedad o muer-
te inminente.
Localizacin del sndrome coronario agudo segn el elec-
trocardiograma de 12 derivaciones:
Cara lateral: alteraciones en DI, aVL, V5 y V6.
Cara anterior: alteraciones en V3 y V4.
Cara Septal: alteraciones en V1 y V2.
Cara inferior: DII, DIII y aVF.
Cuando se sospecha infarto de ventrculo derecho por
hipotensin o alteraciones en la cara inferior, se debe
realizar un electrocardiograma con precordiales dere-
chas para poder confirmarlo o descartarlo.
Existen dos complicaciones bsicas del Infarto Agudo de
Miocardio:
Conduccin elctrica anormal: Se pueden producir arrit-
mias letales y no letales. La fibrilacin ventricular es la
arritmia letal ms comn, presentando mayor incidencia
en la primera hora desde el inicio de los sntomas. Tam-
bin se pueden presentar bradicardia, extrasstoles ventri-
culares, bloqueos aurculo ventriculares y bloqueo de rama
izquierda.
Falla de bomba mecnica: cuando se produce un infarto
extenso se compromete la funcin de bomba ya que el
miocardio infartado no es funcional y no participa activa-
mente en la contraccin, lo que produce una disminucin
del gasto cardaco. Adems, se pueden formar aneurismas
en las reas de infarto con el riesgo inherente de ruptura
ventricular.
Consideraciones generales en los sndromes coronarios
agudos
Aliviar el dolor y la aprehensin: Debido al dolor, se activa
el sistema nervioso simptico, producindose un aumento
en el nivel de catecolaminas circulantes y, por consiguien-
frecuencia cardaca. Por lo anterior, se incrementa la de-
531
531
manda miocrdica de oxgeno, que no es compensada por
el compromiso del flujo sanguneo coronario. Al aliviar el
dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulantes, por
lo cual se disminuye el consumo miocrdico de oxgeno y
se reduce el dao isqumico.
Prevencin y manejo de arritmias: Se deben identificar y
manejar las arritmias letales y no letales.
Limitacin del tamao del infarto: Al realizar un abordaje
teraputico rpido y preciso se puede detener la progresin
del infarto, disminuyendo la morbilidad y mortalidad.
Terapia fibrinoltica o Intervencin Coronaria Percutnea
(CPI por sus siglas en ingls): la Fibrinlisis ha revolucio-
nado el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio limi-
tando el rea del infarto y mejorando la perfusin miocr-
dica, sin embargo es tiempo dependiente, y su efectividad
disminuye a medida que transcurren las horas desde el ini-
cio de los sntomas. Actualmente se recomienda iniciar la
fibrinlisis desde el nivel prehospitalario.
Las medidas del equipo de reanimacin avanzada prehos-
pitalario deben estar encaminadas a preservar el mximo
tejido cardiaco vital, a travs de medidas farmacolgicas
como la trombolisis precoz (cuando est indicada) y el
manejo bsico de aliviar el dolor. Se debe permitir una
adecuada oxigenacin (saturacin por encima del 94%),
facilitar la sedacin, iniciar antiplaquetarios y nitratos y
transportar rpidamente al paciente a instituciones de sa-
lud que cuenten con unidades coronarias y donde se pue-
da realizar un manejo intervencionista complejo como la
oxigenacin con membrana extracorprea o la revascula-
rizacin coronaria.
MANEJO DEL INFARTO AGUDO DEL MIO-
CARDIO NO COMPLICADO
Se define como infarto agudo del miocardio no compli-
cado aquel que se presenta sin arritmias o sin alteracin
hemodinmica. A continuacin se describe el manejo
basado en las recomendaciones de la American Heart
Association.
Guas Clnicas
Dolor torcico sugestivo de isquemia
Valoracin Inicial: Evaluar el estado de conciencia, medi-
cin de signos vitales, acceso venoso, electrocardiograma
de 12 derivaciones, examen fsico e historia clnica diri-
gida. Se debe establecer un acceso venoso lo ms pronto
posible debido a la necesidad potencial de administracin
de medicamentos (por lo regular los lquidos son de man-
tenimiento). Evitar los sitios de difcil compresin o los
traumatismos en las venas. Se deben tomar muestras san-
guneas para posterior realizacin de estudios enzimticos,
electrolticos y de pruebas de coagulacin.
La monitorizacin electrocardiogrfica se debe realizar de
manera continua, debido al riesgo de arritmias letales y no
letales; al igual que el control de marcadores enzimticos
de manera seriada
Tratamiento general inmediato
Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con
dolor torcico de tipo isqumico:
a. Oxgeno: se debe administrar oxgeno con dispositivos tipo
cnula nasal para mantener una saturacin mayor del 94%.
b. cido acetil saliclico: una vez descartada la hipersensibili-
dad o la enfermedad acidopptica activa, se debe adminis-
trar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta
de 500mg en nuestro medio).
c. Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presin
arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma: (Ev-
tese su uso en casos de bradicardia de < 50 o > 100
por minuto graves, en Infartos de Ventrculo Derecho,
y con precaucin en Infartos de Cara Inferior). No la
mezcle con otros frmacos.
d. Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada 5 minutos, mxi-
mo 3 dosis.
e. Atomizador sublingual: una atomizacin cada 5 minutos
o Infusin endovenosa: dosis de 0.3 a 3 ug/kg/minuto,
incrementando 0.6 ug/kg/minuto cada 5-10 minutos.
f. Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores
de sildenafil (Viagra) o vardenafil o tadalafilo en las l-
timas 48 horas) por cuanto se aumenta el efecto vasodi-
Infarto Agudo de Miocardio 532
532
latador de la nitroglicerina, producindose hipotensin
refractaria e incluso la muerte.
g. Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg
de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue alivia-
do por los nitratos. Si se produce hipotensin se debe
suspender. Actualmente hay controversia con la morfi-
na para el manejo del dolor de la angina inestable por
cuanto los resultados han sido peores cuando se utiliza.
En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventr-
culo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV, por
cuanto es el nico opioide que induce aumento de la frecuen-
cia cardiaca. Hay que tener en cuenta que los nitratos pueden
estar contraindicados porque disminuyen la precarga.
COMPLICACIONES
Manejo del infarto agudo del miocardio complicado con
arritmia: Inicialmente se debe realizar el tratamiento gene-
ral para los sndromes coronarios agudos. Una vez hecho
esto y si persisten las arritmias, se debe realizar su manejo
especfico. Es importante recordar la premisa de TRATAR
PACIENTES, NO MONITORES, y siempre disponer de
un protocolo de manejo que sea conocido por todos los
encargados de la atencin de estos pacientes.
Infarto agudo del miocardio y extrasstoles ventriculares:
Generalmente son secundarias a hipoxemia, hipotensin,
alteraciones cido-base e hiperestimulacin adrenrgica
entre otras, y se resuelven al corregir la causa subyacente.
Sin embargo, se deben tratar con lidocana (1mg/kg IV en
bolo y luego a 30-50 ug/kg/minuto) si cumplen los siguien-
tes criterios:
Seis o ms extrasstoles ventriculares por minuto.
Extrasstoles acopladas y frecuentes.
Fenmeno de R en T (extrasstole sobre la onda T).
Tres o ms extrasstoles seguidas.
Extrasstoles polimrficas.
Algunos consideran que se debe consultar con el experto,
por cuanto los antiarrtmicos pueden ser generadores de
arritmias. Otros defienden su uso en este tipo de eventos.
Infarto agudo del miocardio y arritmias ventriculares: La
fibrilacin ventricular tiene su mayor incidencia en la pri-
mera hora desde el inicio de los sntomas, permaneciendo
latente hasta por 48 horas. Debido a lo anterior se recalca
la identificacin del ritmo y la desfibrilacin precoz. En
el caso de la taquicardia ventricular se debe establecer la
presencia de pulso y la inestabilidad del paciente para el
manejo especfico segn protocolo del manejo de arrit-
mias. (Ver Gua de Arritmias Cardacas, del mismo au-
tor).
Infarto agudo del miocardio y bradicardia: Se debe tratar
solamente cuando el paciente presenta sntomas secunda-
rios a la bradicardia y se evidencian signos de hipoperfu-
sin (Ver Gua de Arritmias Cardacas, del mismo autor).
Infarto agudo del miocardio y taquicardia: Es un signo de
que algo ms est ocurriendo. Siempre se debe tratar, va-
lorando inicialmente el suministro de oxgeno, el control
del dolor, considerando el uso de betabloqueadores y sul-
fato de morfina. Si el paciente presenta signos y sntomas
de inestabilidad secundarios a la taquicardia se debe reali-
zar cardioversin elctrica segn protocolos (Ver Gua de
Arritmias Cardacas, del mismo autor).
Infarto agudo del miocardio y bloqueos de la conduccin:
Bloqueo AV de primer grado. Requiere observacin por-
que puede progresar a bloqueo AV de segundo grado.
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I: se presenta por
una estimulacin vagal, si es asintomtico slo requie-
re observacin. En el caso de presentar sintomatologa
requiere manejo especfico usando el algoritmo de ma-
nejo de las bradicardias. (Ver Gua de Arritmias Car-
dacas, del mismo autor).
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso
existe isquemia y dao del sistema de conduccin, con
alto riesgo de transformacin en bloqueo AV de tercer
grado, por lo que se debe colocar marcapaso transveno-
so o transcutneo. (Ver Gua de Arritmias Cardacas,
del mismo autor).
Bloqueo AV de tercer grado: es indicador de dao mio-
crdico extenso secundario al infarto, se debe manejar
533
533
con marcapasos transcutneo o transvenoso. (Ver Gua
de Arritmias Cardacas, del mismo autor).
Bloqueo intraventricular: si el paciente est hemodi-
nmicamente inestable requiere colocacin urgente de
marcapasos.
Infarto agudo del miocardio con alteracin hemodinmica
(Infarto agudo del miocardio e hipertensin): debido al au-
mento de la postcarga, la hipertensin puede ser una carga
ms para el miocardio infartado, aunque esta es general-
mente transitoria. Si no se ha corregido con las medidas
generales se debe emplear nitroglicerina o betabloquea-
dores (bloquean la estimulacin simptica de la frecuen-
cia cardaca y la vasoconstriccin, reducen por lo tanto el
consumo de oxgeno miocrdico, aumentan el miocardio
salvado en el rea de infarto y pueden reducir la incidencia
de fibrilacin ventricular y ectopia ventricular), con el ob-
jetivo de mantener una presin arterial menor de 140/90.
En caso de bradicardia, la hipertensin puede ser un me-
canismo reflejo para mantener el gasto cardaco y hay que
tener precaucin con un manejo agresivo. Recuerde y tenga
en cuenta que el tratamiento agresivo con ellos (betablo-
queadores) representa un riesgo para pacientes inestables,
y debe evitarse. No se deben aplicar va IV a pacientes con
IMA con elevacin del segmento ST o angina inestable/IM
sin elevacin del segmento ST que presenten algunas de las
siguientes condiciones: Insuficiencia moderada o grave del
ventrculo izquierdo y edema pulmonar, bradicardia (menor
a 60/min), hipotensin (presin arterial sistlica menor a
100 mmHg), signos de hipoperfusin perifrica, bloqueos
de segundo o tercer grado e hiperreactividad bronquial.
La administracin endovenosa de los betabloqueadores a
los pacientes con IAM con elevacin del segmento ST hi-
pertensos o con taquiarritmias solo se hace si no presentan
algunas de las contraindicaciones especficas mencionadas;
aquellos que las presentan en las primeras 24 horas son
susceptibles de nueva evaluacin tras el IAM, con eleva-
cin del ST, para determinar si son aptos para el mane-
jo con estos medicamentos como prevencin secundaria.
Aquellos con insuficiencia moderada grave del ventrcu-
lo izquierdo podrn recibir los betabloqueadores como
Guas Clnicas
prevencin secundaria mediante esquemas de ajustes de
dosis graduales. (El estudio COMMIT demostr aumento
de la mortalidad del uso de betabloqueadores en IAM con
elevacin del ST en las primeras horas).
Infarto agudo del miocardio e hipotensin: Es un signo
ominoso que refleja una marcada disminucin en el gasto
cardaco que a su vez puede disminuir la perfusin sist-
mica y miocrdica con el riesgo de paro cardaco. Existen
diversas etiologas:
Bradicardia: cuando la bradicardia produce disminucin
del gasto cardaco e hipotensin se debe manejar con fr-
macos simpaticomimticos o inotrpicos.
Taquicardia: si la frecuencia cardaca es tan alta como
para impedir el adecuado llenado ventricular se produce
hipotensin.
Falla de bomba del ventrculo izquierdo: cuando la ex-
tensin del infarto es lo suficientemente grande como
para alterar la motilidad ventricular necesaria para la
contraccin se produce disminucin del gasto cardaco y
congestin pulmonar. El manejo inicial consiste en con-
trol de la va area y adecuada ventilacin; sin embargo,
si el paciente contina hipotenso sin que la frecuencia
cardaca sea la causa, se establece la necesidad de em-
plear medicamentos vasoconstrictores perifricos.
Choque cardiognico: Cuando el gasto cardaco se reduce
a tal nivel que se disminuye la perfusin a los tejidos y al
mismo corazn, se debe sospechar la presencia de choque
cardiognico. Generalmente est comprometido ms del
35 % del ventrculo izquierdo. La mortalidad es casi del
80%. El tratamiento es similar al de la falla de bomba del
ventrculo izquierdo; adems se debe considerar el baln
de contrapulsacin artica y los procedimientos corona-
rios percutneos (intrahospitalario).
Falla de bomba del ventrculo derecho: Debido a la dis-
funcin del ventrculo derecho no llega suficiente volumen
sanguneo al ventrculo izquierdo por lo que se produce
disminucin en el gasto cardaco. El tratamiento consiste en
aumentar la precarga con la administracin vigorosa de crista-
loides (recordar que slo un 25% de los cristaloides infundidos
Infarto Agudo de Miocardio
permanecen circulando al cabo de 10 minutos) y evitar el em-
pleo de nitratos por su efecto de disminucin de la precarga.
Infarto agudo del miocardio y edema pulmonar: Debido
a la disminucin de la funcin de bomba del ventrculo
izquierdo se produce un aumento retrgrado en el sistema
circulatorio, con la consiguiente extravasacin de lquido
desde los capilares hacia el espacio intersticial inicialmente
y luego hacia los alvolos, produciendo una severa altera-
cin en la oxigenacin. Se presenta entonces disnea y en
la auscultacin se pueden escuchar en las fases iniciales,
sibilancias y luego estertores basales o diseminados.
Para el tratamiento se debe colocar al paciente con la cabe-
cera elevada ms de 30, administrar oxgeno a alto flujo,
realizar intubacin traqueal, previa sedacin, analgesia y re-
lajacin neuromuscular; emplear la nitroglicerina como va-
sodilatadora y disminuir de esta forma la precarga, al igual
que el sulfato de morfina. Debe considerarse el uso de bolos
de furosemida 10-20 mg IV observando la diuresis. Se puede
emplear igualmente dobutamina a dosis de 2-20 ug/kg/min.
MEDICAMENTOS TROMBOLTICOS DIS-
PONIBLES EN COLOMBIA
1. Estreptoquinasa: Polipptido derivado del streptococcus
beta-hemoltico del grupo C. Su mecanismo de accin es a
travs de la activacin indirecta del sistema fibrinoltico. Es el
ms utilizado en el mundo y, de hecho, el ms antiguo. Es im-
portante anotar que la preparacin empleada cumpla con los
porcentajes adecuados de la actividad fibrinoltica informada
(entre el 90 y 110%). La vida media es de aproximadamente
20 minutos y su eliminacin es va renal. Se consigue en polvo
liofilizado con concentraciones de 750.000 y 1.500.000 U.I.
Se debe preparar adicionando 5 ml de solucin salina normal
al frasco vaco.
2. Alteplasa (t-PA): Lo conocemos tambin como activador ti-
sular del plasmingeno y es una glicoprotena que acta sobre
el plasmingeno tisular humano convirtindolo directamente
en plasmina. Cuando se administra por va IV permanece re-
lativamente inactivo en el sistema circulatoria hasta cuando
encuentra la fibrina y entonces en ella activa el plasmingeno
534
534
tisular para formar la mencionada plasmita quien se encarga
de la disolucin del cogulo. Su vida media es de cinco minu-
tos, lo que se traduce en que a los veinte minutos menos del
10% del valor inicial est presente. Su metabolismo es da en
el hgado. Su presentacin es en frascos de 50 mg en polvo
junto con su propio diluyente (50 cm3); la presentacin trae
dos frascos de 50 mg. Al reconstituirse, la dilucin queda de
1 mg por cada 1 cm3.
3. Tenecteplase (TNK): Corresponde a un activador del
plasmingeno, con una caracterstica de ser fibrinoespecfi-
co recombinante, que es derivado del anterior (t-PA) original
con modificaciones moleculares en tres sitios de la estructura
original de la protena. Posee una especificidad mayor con
la fibrina y presenta una mayor resistencia a su inactivacin
por parte de su inhibidor endgeno (PA-I), en comparacin
con el t-PA inicial. Su unin con los receptores especficos en
el hgado hace que sea retirado de la circulacin sistmica y
ello conduce a su catabolismo. Se obtiene de clulas de ovario
de hmster chino mediante tcnicas de DNA recombinante.
Respecto a alteplasa presenta mayor duracin de accin, ma-
yor especificidad a la fibrina y mayor resistencia al inhibidor
del activador del plasmingeno. Tiene una vida media de 24
ms o menos 5 minutos, lo cual nos dice que es mayor que la
del t-PA en cinco veces. Su eliminacin heptica hace que los
trastornos renales no afecten su farmacocintica. La presen-
tacin corresponde a 10.000 unidades en ampollas de 50 mg.
La dosis de aplicacin es peso dependiente y su nica va de a.
administracin es endovenosos en bolo de cinco a diez segun-
dos. En funcin del peso corporal se indica:
Dosis de Tenecteplase en funcin del peso corporal
PESO CORPORAL (KG) DOSIS
<60 30 mg (6000 U)
>=60 a <70 35 mg (7000 U)
>=70 a <80 40 mg (8000 U)
>=80 a <90 45 mg (9000 U)
>90 50 mg (10000 U)
535
535
La aplicacin de la tromblisis se prefiere cuando se dan los si-
guientes criterios, recordando que desde el punto de vista pre-
hospitalario hay que tener en cuenta los elementos y herramien-
tas ya mencionados incluyendo el factor tiempo de traslado:
El paciente lleva tres horas o menos con la sintomato-
loga y no se dispone de posibilidad de realizar angio-
plastia en los sesenta minutos siguientes (o sea que la
diferencia entre el tiempo puertabaln y puretaaguja
es mayor a una hora) (Clase I, nivel de evidencia B).
No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido
a la ausencia de servicio de Hemodinamia con la ex-
perticia y ella se define como que el profesional a cargo
realiza ms de 75 procedimientos/ao y todo el equipo
ms de 200/ao y al menos 36 de ellas primarias.
El paciente ingresa a una institucin de salud donde no
se realiza la angioplastia y no hay posibilidad de trasla-
do a un centro de referencia para su intervencin en los
siguientes noventa minutos de su consulta mdica inicial
(Clase I, nivel de evidencia B).
No se administra tratamiento tromboltico en pacientes asin-
tomticos con ms de 24 horas de inicio de los sntomas (Cla-
se III, nivel de evidencia A).
Contraindicaciones absolutas:
Sangrado activo (no menstruacin).
b. Sospecha de diseccin artica.
c. Sangrado intracerebral previo.
d. ACV isqumico en los ltimos tres meses.
e. Neoplasia intracerebral conocida.
f. Lesin vascular cerebral conocida.
g. Trauma facial o craneal en los ltimos tres meses.
Contraindicaciones relativas:
a. Hipertensin arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).
b. Historia de ACV isqumico mayor a tres meses, demen-
cia o patologa intracraneal conocida.
c. RCCP traumtica o mayor a diez minutos.
d. Ciruga Mayor en las tres ltimas semanas.
e. Hemorragias internas en las cuatro ltimas semanas.
Guas Clnicas
f. Punciones vasculares no compresibles. c. Bajo riesgo de sangrado. d. Administre el volumen calculado con las medidas 3. Pico temprano de marcadores enzimticos.
g. Embarazo. d. Utilizacin previa de la estreptoquinasa (STK). por va IV en 5 a 10 segundos. No lo administre por 4. Arritmias de reperfusin (extrasistolia, ritmo intraven-
h. lcera pptica activa. una va que contenga soluciones dextrosadas (in- tricular acelerado).
i. Uso de anticoagulantes. Administracin: compatible). No olvide que la dosis mxima nunca
j. Especficamente para la estreptoquinasa, uso de la misma Estreptoquinasa ser superior a 10.000 unidades (50 mg). Estos elementos son para ser evaluados noventa minutos
entre cinco das y seis meses atrs. a. Reconstituya la ampolla de 1.500.000 con 5 cm3 de SSN. de terminado el procedimiento; si no se presentan criterios
b. Diluya la ampolla en 100 o 250 cm3 de SSN, Lacta- de reperfusin o hay inestabilidad hemodinmica, se debe
to de Ringer o Dextrosa en Agua Destilada al 5%. MEDICAMENTOS DISPONIBLES remitir el paciente a una institucin que pueda realizar una
MEDICAMENTOS DISPONIBLES
c. Realizar el acceso venosos adecuado y pasar un bolo angioplastia de rescate.
de 250 a 500 cm3 de SNN: PESO TENECTE- TENECTE-E- VOLUMEN A
TROMBOLTICO ESTREPTO- ALTEPLASA TENECTE-E- PLASA PLASA EN MG ADMINISTRAR
QUINASA PLASA d. Iniciar la infusin del medicamento (Estreptoquinasa) (UNDS.) EN mL
CONCLUSIN
para pasar en treinta a sesenta minutos.
Dosis 1.500.000 U. 100 mgs 30 a 50 mgs
e. Realizar control y monitoreo de la tensin arterial Menos (<) de 6.000 30 6 Los sndromes coronarios agudos son cada vez ms fre-
60 kg
Tiempo de 30 a 60 90 minutos 10 segundos cada cinco minutos; si se presenta hipotensin, ad- cuentes, a pesar de las medidas de salud pblica que han
administracin minutos ministre bolos necesarios de 250 a 500 cm3 de SNN, De 60 a 69 kg 7.000 35 7 venido tratando de modificar los estilos de vida y controlar
eleve miembros inferiores y disminuya velocidad de los factores de riesgo (sedentarismo, hbito de fumar, hiper-
Administracin No No S De 70 a 79 kg 8.000 40 8
infusin del medicamento. Si contina el paciente hi- tensin arterial, diabetes). Entre ms temprana sea la inter-
en bolo
potenso despus de estas medidas, suspenda tempo- De 80 a 89 kg 9.000 45 9 vencin, ms tejido miocrdico se podr preservar. De ah
Antignico S No No ralmente la infusin. que se hace imperativo propender por establecer y poner en
f. Est muy pendiente de arritmias de reperfusin. 90 o ms kg 10.000 50 10 prctica unos protocolos de deteccin precoz, evaluacin,
Deplecin del Marcada Leve Leve
fibringeno manejo, seguimiento y rehabilitacin de estos pacientes. La
Alteplasa atencin prehospitalaria puede y debe ser determinante en el
Porcentaje de 55% 75% 83%
a. Reconstituya cada frasco de 50 mg con 50 cm3 del Precauciones y efectos secundarios pronstico de los pacientes con sndromes coronarios agu-
permeabilidad
90 minutos
diluyente (agua estril). dos, por ello es fundamental que el recurso humano que
b. Inicie la infusin del medicamento en tres tiempos: Presentacin de arritmias: Hasta un 5% de los pacientes labora en este mbito se forme adecuadamente y constituya,
No
Alergia S No Bolo de 15 mg. pueden presentar arritmias ventriculares. Se han descrito en su interior acadmico, una necesidad permanente de rein-
Siempre Infunda de 50 mg (50 ml) en treinta minutos arritmias de reperfusin que por lo general no ameritan o duccin y actualizacin en este tema.
Amerita Siempre Siempre
terapia anti- (0,75 mg/Kg. en menores de 65 kg. requieren medicamentos antiarrtmicos.
trombnica Infunda 35 mg. (35 ml) en sesenta minutos (0,5
60% mg/kg en menores de 65 kg) De sangrado: El riesgo de presentar sangrado mayor que
Flujo TIMI-III (%) 32% 54%
El tiempo total de la administracin del medica- requiera transfusin de hemoderivados puede llegar al 13%.
Mortalidad 7.3% 7.2% 7.11% mento es de noventa minutos y la dosis mxima Con estas terapias son frecuentes la hematuria, el sangrado
0.9%
es de 100 mg. por los sitios de acceso venoso y sangrados menores.
Sangrado neuro- 0.4% 0.4 a 0.7%
lgico (cerebral
)
Tenecteplasa Otros efectos secundarios: Hipotensin, nauseas y vomito;
a. Calcule el volumen a administrar de acuerdo con las se pueden presentar alergias, reacciones urticariales y cho-
Con el nimo de optimizar la relacin costo-beneficio, al medidas abajo descritas. que anafilctico. No se recomienda la administracin de
decidir emplear estos medicamentos se recomienda ad- b. Reconstryala mezcla agregando el volumen completo esteroides de manera profilctica.
ministrar un fibrinoespecfico en pacientes de alto riesgo de agua estril para inyeccin de la jeringa prellenada
(Clase I, nivel de evidencia B) como son los siguientes: al frasco que contiene el polvo para la inyeccin. Criterios de reperfusin:
a. IAM con elevacin ST en la pared anterior. c. Cuando haya diluido el medicamento y sin retirar
b. Durante las primeras cuatro a seis horas de iniciados la jeringa, llnela nuevamente extrayendo todo el 1. Desaparicin de dolor.
los sntomas. contenido del frasco y luego retrela del mismo. 2. Resolucin de la elevacin del segmento ST.

Infarto Agudo de Miocardio 536

536 537
537 Guas Clnicas

Figura No 3B Algoritmo basado en evidencia del manejo
de los sndromes coronarios agudos
Infarto Agudo de Miocardio
LECTURAS RECOMENDADAS
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tribuna- Fundamentos de Atencin Prehospitalaria.

Infarto Agudo de Miocardio 540

540 541
541 Guas Clnicas
 Medicamentosde
Anexo11Medicamentos
Anexo deuso
usofrecuente
frecuenteen
enSndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
Agudo Medicamentosde
Anexo11Medicamentos
Anexo deuso
usofrecuente
frecuenteen
enSndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
Agudo Continuacin
Continuacin

MEDICAMENTO MECANISMO
MEDICAMENTO MECANISMODE
DEACCIN
ACCINYYEFECTOS
EFECTOS PRESENTACIN
PRESENTACIN DOSIS
DOSIS SITUACIONESESPECIALES
SITUACIONES ESPECIALES EFECTOSADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

Nitratos
Nitratos Reducenlalademanda
Reducen demandamiocrdica
miocrdica Dinitratode
Dinitrato de 55mg
mgc/5
c/5min
minhasta
hasta15
15mg
mg Cefalea,mareo,
Cefalea, mareo,vasodilatacin
vasodilatacin Hipertensinendocraneana
Hipertensin endocraneanaGlaucoma
Glaucoma Lataquicardia
La taquicardiarefleja
reflejapuede
puedecontrarrestar
contrarrestarlala
dedeoxgeno
oxgenoy ysimultneamente
simultneamente Isosorbide
Isosorbide cutnea,hipotensin
cutnea, hipotensin Tensinarterial
Tensin arterialsistlica
sistlicamenor
menoraa90 90mmmmHg Hgooluego
luegodede disminucindel
disminucin delconsumo
consumode deoxgeno,
oxgeno,por
porlolocual
cual
mejoranelelaporte
mejoran aportepor
por (tabletasde
(tabletas de arterial,rash
arterial, rash unundescenso
descensode dems
msde de30
30mm
mmHg Hgde delalabasal
basaloouna
una estil
es tileleluso
usosimultneo
simultneodedebeta-bloqueadores
beta-bloqueadores
vasodilatacincoronaria
vasodilatacin coronaria 55mg)mg) frecuenciacardaca
frecuencia cardacamenor
menorde de50
50latidos
latidosporporminuto
minutooo ElElpaciente
pacientedebe
debepermanecer
permaneceren endecbito
decbitopara
para
Disminuyenlalaprecarga
Disminuyen precargaventricular
ventricular mayorde
mayor de100
100latidos
latidospor
porminuto
minutoooinfarto
infartodel
delventrculo
ventrculo evitarlalahipotensin
evitar hipotensinpostural
postural
Adicionalmentevasodilatan
Adicionalmente vasodilatan las
las Nitroglicerina
Nitroglicerina 0.25aa55g/Kg/min
0.25 g/Kg/min derecho(Recomendacin
derecho (Recomendacinclase claseIII,
III,nivel
niveldedeevidencia
evidenciaC)C)
arteriasepicrdicas
arterias epicrdicasy yredistribu-
redistribu- Amp.de
Amp. de5050mg
mg Empleoen
Empleo enlas
lasltimas
ltimas24 24horas
horasde desildenafil
sildenafiloo4848
yenelelflujo
yen flujocoronario
coronarioaalas
laszonas
zonas en10
en 10mlml horasde
horas detadalafil
tadalafil
isqumicas
isqumicas Fcopremezcla-
Fco premezcla-
Aliviaeleldolor
Alivia dolor doen
do enDAD
DAD5%5%
50mg
50 mgenen250
250
ml(200g/ml)
ml (200g/ml)

-bloqueadores
-bloqueadores Bloqueancompetitivamente
Bloquean competitivamente Metoprolol,tab
Metoprolol, tab 55mg
mgIVIVhasta
hasta15
15mg
mg SiSielelpaciente recibebloqueadores
pacienterecibe bloqueadores Bradicardia
Bradicardia Nose
No seadministran
administran intravenosos
intravenosos Laspresentaciones
Las presentacionesorales
oralesse seinician
inicianloloms
mspronto
pronto
elelefecto
efectodedelas
lascatecolaminas
catecolaminas de50
de 50y y100
100 100aa200
100 200mg
mgVOVOen
en22aa33dosis/da
dosis/da enenforma
formacrnica,
crnica,se
sedebe
debeintentar
intentar enpacientes
en pacientesconconsndrome
sndromecoronario
coronarioagudo agudoconcon posibleen
posible entodos
todoslos
lospacientes
pacientessinsincontraindicacin,
contraindicacin,
sobrelos
sobre losreceptores
receptoresbeta betade delala mgy yamp
mg amp mantenerlalaindicacin,
mantener indicacin,disminuyendo
disminuyendo Hipotensin
Hipotensin elevacindel
elevacin delST
STenenpresencia
presenciade de falla
fallacardaca,
cardaca, mientraslalava
mientras vaintravenosa
intravenosase serestringe
restringeenenaquellos
aquellos
membranacelular,
membrana celular,reduciendo
reduciendolala 5ml==5mg
5ml 5mg laladosis
dosisaalalamitad
mitadsisilalasituacin
situacin bajogasto
bajo gastocardaco,
cardaco,riesgo
riesgodedechoque
choquecardiognico
cardiognico conisquemia
con isquemiapersistente,
persistente,sobre
sobretodo
todoen enpresencia
presencia
contractilidadmiocrdica,
contractilidad miocrdica,lala clnicalolopermite
clnica permite BloqueoAV
Bloqueo AV (dadopor
(dado poredad
edadmayor
mayoraasetenta
setentaaos,aos,presin
presin dehipertensin
de hipertensinarterial
arterialootaquicardia
taquicardia
frecuenciacardaca,
frecuencia cardaca,lalavelocidad
velocidadde de Propranolol,
Propranolol, 120-140mg
120-140 mgen
en2-4
2-4dosis/da
dosis/da arterialsistlica
arterial sistlicamenor
menoraa120 120mm mmHg, Hg,taquicardia
taquicardia
conduccinaatravs
conduccin travsdel delnodo
nodo tabde
tab de40,
40,80
80 Broncoespasmocon
Broncoespasmo conBBbloqueadores
bloqueadores mayoraa110
mayor 110oobradicardia
bradicardiamenor
menoraa60 60latidos
latidospor
por
aurculo-ventriculary ylalapresin
aurculo-ventricular presin y y160
160mg
mg noselectivos
no selectivosen
enpacientes
pacientescon
con minuto,tiempo
minuto, tiempoprolongado
prolongadoentreentrelos lossntomas
sntomas
arterialsistlica;
arterial sistlica;esto
estoaasu suvez
vezsese EPOCooAsma
EPOC Asma yylalaconsulta)
consulta)oocontraindicaciones
contraindicacionespara parasu suuso
uso(PR
(PR
reflejaen
refleja enlaladisminucin
disminucindel del Carvedilol,tab
Carvedilol, tab 12.5aa50
12.5 50mg/da
mg/da mayoraa0,24
mayor 0,24segundos,
segundos,bloqueo
bloqueode desegundo
segundoyy
consumode
consumo deoxgeno
oxgeno dede6.25,
6.25,12.5
12.5 tercergrado,
tercer grado,asma
asmaactiva
activaooreactividad
reactividadde delalava
va
LaLadisminucin
disminucinde delalafrecuencia
frecuencia y y25
25mg
mg area)(Recomendacin
area) (Recomendacinclase claseIIIIIInivel
niveldedeevidencia
evidenciaA)A)
cardacaincrementa
cardaca incrementalaladuracin
duracinde de
laladistole
distoley ymejora
mejoraelelflujo
flujocoronario
coronario

Aspirina
Aspirina Inhibicinde
Inhibicin delalasntesis
sntesisdel del Tabde
Tab de100
100y y 160aa325
160 325mg,
mg,Administrar
Administrar22oo33 AlergiaaalalaAspirina
Alergia Aspirina
tromboxanoA2,
tromboxano A2,quequees esliberado
liberado 500mg
500 mg tabletasde
tabletas de100
100mg,
mg,masticadas
masticadas Hemorragiagastrointestinal
Hemorragia gastrointestinalactiva
activa
porlalaplaqueta
por plaquetaen enrespuesta
respuestaaa
ununnmero
nmerode deagonistas,
agonistas,
amplificandolalarespuesta
amplificando respuestaque que
llevaaalalaagregacin.
lleva agregacin.La Laaspirina
aspirina
acetilade
acetila demanera
manerairreversible
irreversibleee
inactivalalaciclooxigenasa
inactiva ciclooxigenasa
(prostaglandinaG/H
(prostaglandina G/Hsintetasa),
sintetasa),lolo
cualcataliza
cual catalizaelelprimer
primerpasopasode delala
conversinde
conversin decido
cidoaraquidnico
araquidnico
aatromboxano
tromboxanoA2 A2
Lasplaquetas
Las plaquetasno nosintetizan
sintetizanuna una
nuevaenzima,
nueva enzima,por porloloque
queelel
defectofuncional
defecto funcionalinducido
inducidopor porlala
aspirinapersiste
aspirina persistedurante
durantelalavida
vida
mediade
media delalaplaqueta
plaqueta

Infarto Agudo de Miocardio 542

542 543
543 Guas Clnicas
 Anexo11Medicamentos
Anexo Medicamentosde
deuso
usofrecuente
frecuenteen
enSndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
Agudo Continuacin
Continuacin Anexo 11 Medicamentos
Anexo Medicamentos de
de uso
uso frecuente
frecuente en
en Sndrome
Sndrome Coronario
Coronario Agudo
Agudo Continuacin
Continuacin

MEDICAMENTO
MEDICAMENTO MECANISMO
MECANISMODEDEACCIN
ACCINY YEFECTOS
EFECTOS PRESENTACIN
PRESENTACIN DOSIS
DOSIS SITUACIONES
SITUACIONESESPECIALES
ESPECIALES EFECTOS
EFECTOSADVERSOS
ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

Tienopiridinas
Tienopiridinas Bloquean
Bloqueanlalaunin unindel
delADP
ADPa aunun Clopigogrel
Clopigogrel 300
300mg mgdedecarga
cargay y75
75mg
mgdede No
Nose
serecomiendan
recomiendanen enelel Rash,
Rash,diarrea,
diarrea,leves
levesmolestias
molestias Ditesis
Ditesis hemorrgicas,
hemorrgicas, lcera
lcera gastroduodenal
gastroduodenal Algunas
Algunas limitaciones
limitaciones del del clopidogrel
clopidogrel son la demora en el
receptor
receptorplaquetario
plaquetarioespecfico
especfico Tab
Tab7575mg
mg mantenimiento,sisielelpaciente
mantenimiento, pacientevavaaa embarazo
embarazoninilalalactancia
lactancia gastrointestinales
gastrointestinalesyyhemorragias
hemorragias activa,
activa, enfermedad
enfermedad cerebrovascular
cerebrovascular hemorrgica
hemorrgica en
en inicio
inicio dede accin,
accin, lala irreversibilidad
irreversibilidad del efecto inhibitorio
(P2Y12);
(P2Y12);posteriormente
posteriormentesese ser
serllevado
llevadoaaintervencin
intervencin Aumentan
Aumentanniveles
nivelesde deteofilina
teofilinayy periodo
periodo agudo,
agudo, trombocitopenia,
trombocitopenia, antecedente
antecedente de
de sobre
sobre laslas plaquetas
plaquetas yy la la variabilidad
variabilidad de la respuesta
inhibe
inhibelalaactivacin
activacindel
delcomplejo
complejo coronaria
coronariapercutnea
percutneaadministrar
administrar disminuyen
disminuyenlos
losde delaladigital
digital trombocitopenia
trombocitopenia oo leucopenia
leucopenia antiplaquetaria
antiplaquetaria que que sese relaciona
relaciona con diferentes factores
Glucoprotena
Glucoprotena 600
600mg mgdedecarga
carga como:
como: polimorfismo
polimorfismo del del citocromo
citocromo P450 principalmente
IIb/IIIa
IIb/IIIay ylalaagregacin
agregacinplaquetaria
plaquetaria el
el CYP2C19,
CYP2C19, polimorfismo
polimorfismo del del receptor
receptor plaquetario
Prasugrel
Prasugrel Tab
Tab 60
60mg
mgde
decarga
cargay y10
10mg
mgde
de P2Y12,
P2Y12, factores
factores queque alteran
alteran lala absorcin, situaciones
10
10mg
mg mantenimiento
mantenimiento especiales
especiales de de los
los pacientes
pacientes (diabetes
(diabetes mellitus, resistencia
aa la
la insulina,
insulina, obesidad,
obesidad, sndrome
sndrome coronario agudo) y
Ticlopidina,
Ticlopidina, 250
250mg
mg22veces
vecesalalda
da medicamentos
medicamentos que que utilizan
utilizan en
en su
su metabolismo el
Tab
Tab250
250mgmg citocromo
citocromo P450,
P450, como
como laslas estatinas
estatinas y los inhibidores de
la
la bomba
bomba de de protones,
protones, principalmente
principalmente el omeprazol
Es
Es necesario
necesario el el ajuste
ajuste dede las
las dosis
dosis en pacientes ancianos
Inicie
Inicie concomitantemente
concomitantemente con con inhibidores
inhibidores de G IIb/IIIa

Inhibidoresdede
Inhibidores Reducenlalamortalidad
Reducen mortalidady ymejoran
mejoran Captopril,tab
Captopril, tab Iniciarcon
Iniciar condosis
dosisnica
nicade
de6.25
6.25mg, mg, Debedisminuirse
Debe disminuirselaladosis
dosissisihay
hay Taquicardia,trastornos
Taquicardia, trastornosdeldelgusto,
gusto, En el
En el embarazo
embarazo Brindan el
Brindan el mximo
mximo beneficio
beneficio cuando:
lalaEnzima
Enzima laladisfuncin
disfuncindel delVentrculo
Ventrculo dede25
25y y50
50mgmg avanzaraa25
avanzar 25mg
mgc/8
c/8horas
horasy yluego
luego insuficienciarenal
insuficiencia renal hierkalemia,urticaria,
hierkalemia, urticaria,fiebre,
fiebre, Si existe
Si existe angioedema
angioedema *Fraccin de
*Fraccin de eyeccin
eyeccin del
del VI
VI <40%
Convertidora
Convertidora izquierdopost
izquierdo postinfarto.
infarto.Ayudan
Ayudana a aa5050mg mgc/8
c/8horas
horassegn
segntolerancia
tolerancia Evitaren
Evitar enlalaestenosis
estenosisbilateral
bilateraldede proteinuria,leucopenia,
proteinuria, leucopenia,agranuloci-
agranuloci- *Signos de
*Signos de IAM
IAM con
con disfuncin
disfuncin del VI
dedeAngiotensina
Angiotensina prevenirelelremodelamiento
prevenir remodelamiento arteriasrenales
arterias renales tosis,dolor
tosis, dolorabdominal,
abdominal,tos tos *Hipertensin
*Hipertensin
(IECA)
(IECA) ventricularizquierdo
ventricular izquierdoadverso,
adverso, Enalapril,tab
Enalapril, tab Iniciarcon
Iniciar condosis
dosisnica
nicaoral
oralde
de2.5
2.5 ** Insuficiencia
Insuficiencia cardiaca
cardiaca sin
sin hipotensin
hipotensin en
retrasanlalaprogresin
retrasan progresindedelala dede5,5,10
10y y mg,ajustar
mg, ajustarhasta
hasta20
20mgmgc/12horas
c/12horas pacientes sin
pacientes sin respuesta
respuesta aa digital
digital y diurticos
insuficienciacardiaca
insuficiencia cardiacay ydisminuyen
disminuyen 2020mgmg
lalamuerte
muertesbita
sbitay yelelinfarto
infarto
agudodedemiocardio
agudo miocardiorecurrente
recurrente Lisinopril,tab
Lisinopril, tab 55mgmgenenlas
lasprimeras
primeras2424horas,
horas,
dede5,5,10
10y y luego5mg
luego 5mgdespus
despusdedelas
las24
24
2020mgmg horas,luego
horas, luego1010mgmgdespus
despusde de
las48
las 48horas,
horas,luego
luego10
10mg/dia
mg/dia
por66semanas
por semanas

Ramipril,tab
Ramipril, tab Iniciarcon
Iniciar condosis
dosisnica
nicade
de2.5
2.5mg,
mg,
de2.5
de 2.5y y55mgmg ajustarhasta
ajustar hasta55mgmgc/12
c/12horas
horas
segntolerancia
segn tolerancia

Inhibidoresdede
Inhibidores Inhibenelelreceptor
Inhiben receptordedelalaGP
GPIIbIIb Tirofibn,Fco
Tirofibn, Fco 0.4g/Kg/min
0.4 g/Kg/minIVIVpor
por30
30min,
min, Usarloscon
Usarlos conextremo
extremocuidado
cuidadoen
enlos
los Sangrado
Sangrado En pacientes
En pacientes con
con alto
alto riesgo
riesgo de
de sangrado
sangrado oo con
con Efectuar Hemograma
Efectuar Hemograma con con Recuento
Recuento Plaquetario
lalaGlucoprotena
Glucoprotena IIIa
IIIaintegrina,
integrina,enenlalamembrana
membranadede vialcon
vial con0.25
0.25 luego0.1
luego 0.1g/Kg/min
g/Kg/min pacientescon
pacientes contrombocitopenia,
trombocitopenia, Trombocitopenia
Trombocitopenia riesgo aumentado
riesgo aumentado de de sangrado
sangrado catastrfico,
catastrfico, esto
esto antes de
antes de iniciar
iniciar el
el tratamiento,
tratamiento, a las 4 horas, antes
IIbIIbIIIa
IIIa lasplaquetas,
las plaquetas,inhibiendo
inhibiendosusu mg/ml,vial
mg/ml, vialde
de exceptoalalabciximab,
excepto abciximab,cuyo
cuyouso
usoest
est incluye sangrado
incluye sangrado activo
activo interno
interno oo mayor,
mayor, procedi-
procedi- de las
de las 24
24 horas
horas yy previamente
previamente al alta, para detectar
agregacin.Indicadas
agregacin. IndicadasenenIAM
IAMsin sin 5050mg mg contraindicadoen
contraindicado enestos
estospacientes
pacientes mientos quirrgicos
mientos quirrgicos mayores
mayores recientes
recientes oo traumatis-
traumatis- eventuales sangrados
eventuales sangrados ocultos
ocultos o trombocitopenia
elevacindel
elevacin delsegmento
segmentoST ST mos mayores
mos mayores recientes,
recientes, ditesis
ditesis hemorrgica,
hemorrgica,
Eptifibitida,Vial
Eptifibitida, Vial 180g/Kg
180 g/Kgen
enbolo
boloIV,
IV,luego
luego22 accidente vascular
accidente vascular cerebral
cerebral hemorrgico
hemorrgico reciente
reciente oo
por10
por 10ml,ml, g/Kg/min
g/Kg/min historia del
historia del mismo,
mismo, neoplasia
neoplasia cerebral,
cerebral, malformacio-
malformacio-
2mg/mlpara
2mg/ml para nes arteriovenosas
nes arteriovenosas oo aneurismas,
aneurismas, sospecha
sospecha de de
infusinenen
infusin diseccin artica,
diseccin artica, hipertensin
hipertensin arterial
arterial marcada
marcada nono
bolo,vial/100
bolo, vial/100 controlada yy trombocitopenia
controlada trombocitopenia
ml,0.75
ml, 0.75
mg/mlpara
mg/ml para
infusin
infusin
continua
continua

Abciximab,Vial
Abciximab, Vial 0.25mg/Kg
0.25 mg/Kgenbolo
enboloIVIV(10
(10aa60
60
10mg/5
10 mg/5mlml minantes
min antesde
deICP),
ICP),luego
luego0.125
0.125
g/Kg/min
g/Kg/min

Infarto Agudo de Miocardio 544

544 545
545 Guas Clnicas
Anexo Medicamentosde
Anexo11Medicamentos deuso
usofrecuente
frecuenteen
enSndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
Agudo Continuacin
Continuacin Anexo Medicamentosde
Anexo11Medicamentos deuso
usofrecuente
frecuenteen
enSndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
Agudo Continuacin
Continuacin

MEDICAMENTO
MEDICAMENTO MECANISMODE
MECANISMO DEACCIN
ACCINYYEFECTOS
EFECTOS PRESENTACIN
PRESENTACIN DOSIS
DOSIS SITUACIONESESPECIALES
SITUACIONES ESPECIALES EFECTOSADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

HeparinaNo
Heparina No Esun
Es uninhibidor
inhibidorindirecto
indirecto Fcoamp
Fco ampde de55 Boloinicial
Bolo inicialde
de60
60U/Kg
U/Kg Alergia
Alergia Daoheptico,
Dao heptico,inadecuadas
inadecuadasfacilidades
facilidadesde de Ajustardosis
Ajustar dosispara
paramantener
mantenerelelPTT
PTTde
de1.5
1.5aa22
Fraccionada
Fraccionada delalatrombina,
de trombina,yayaquequenecesita
necesita cccccon
con25.000
25.000 (mximo4000U),
(mximo4000 U),continuar
continuar12
12 laboratorio,HTA
laboratorio, HTAmaligna,
maligna,retinopata,
retinopata,endocarditis
endocarditis veceslos
veces losvalores
valoresdedecontrol
controlpor
por48
48horas
horasoohasta
hasta
formarun
formar uncomplejo
complejo UUy y10
10ccccpor
por U/Kg/h(maximo
U/Kg/h (maximo1000
1000U/h)
U/h) bacterianasubaguda,
bacteriana subaguda,vasculitis,
vasculitis,lcera
lcerapptica,
pptica,ACV
ACV lalaangiografa.
angiografa.
conlalaantitrombina
con antitrombina(llamado
(llamado 50.000UU
50.000 (exceptoembolsmo),
(excepto embolsmo),trauma
traumaoociruga
cirugareciente
recienteen
en ControlarPTT
Controlar PTT aalas
las6,
6,12,
12,1818yy24
24horas
horas
antitrombinaIII),
antitrombina III),para
para Bolsa
Bolsa SNCyyditesis
SNC ditesishemorragica
hemorragicaoosisielelconteo
conteoplaqueta-
plaqueta-
inactivaraalalatrombina
inactivar trombinay yalalfactor
factor premezclada
premezclada rioes
rio es<<100.000
100.000
Xa,extendindose
Xa, extendindoseaa de50
de 50U/ml
U/ml
losfactores
los factoresXIIa,
XIIa,XIa
XIay yIXa
IXa por500
por 500ml mly y
de100
de 100U/ml
U/ml
por250
por 250ml ml

Heparinade
Heparina de Lasheparinas
Las heparinasde debajo
bajopeso
peso Enoxaparina,
Enoxaparina, Trombocitopenia,hemorragia
Trombocitopenia, hemorragia Alergia,endocarditis
Alergia, endocarditisbacteriana
bacterianaaguda,
aguda,anomala
anomalaenen
bajopeso
bajo peso molecularinactivan
molecular inactivanelelfactor
factorXa,
Xa, jeringas
jeringas lalahemostasis
hemostasisoosisielelconteo
conteoplaquetario
plaquetarioeses
molecular
molecular perocon
pero conmenos
menosefecto
efectosobre
sobrelala prellenadasde
prellenadas de <100.000.tener
<100.000. tenerenencuenta
cuentadosis
dosisenenpacientes
pacientes
trombina(por
trombina (porejemplo
ejemplolalarelacin
relacin 0.2ml
0.2 mlpor
por20
20 ancianos(en
ancianos( enmayores
mayoresde de7575aos,
aos,elimine
eliminebolo
bolo
Xa/IIade
Xa/IIa delalaenoxaparina
enoxaparinaes es mg,de
mg, de0.4
0.4por
por inicialyysisielelaclaramiento
inicial aclaramientode decreatinina
creatininaes
esmenor
menoraa
dede3:1).
3:1). 4040mgmg 11mg/Kg
mg/KgSubcutneo,
Subcutneo,22veces
vecesalal 3030ml/minuto
ml/minuto, ,administre
administre11mg/kg
mg/kgporporva
vas.c.
s.c.
da,durante
da, durante2-8
2-8das,
das,administra-
administra- cada24
cada 24horas.
horas.eeInsuficiencia
InsuficienciaRenal
RenalCrnica
Crnica
Dalteparina,
Dalteparina, dacon
da conAspirina
Aspirina
jeringa
jeringa
prellenadacon
prellenada con
2500aa5000
2500 5000
UIUIanti
antiXa
Xa

Morfina
Morfina Ademsde
Adems desusuefecto
efectoanalgsico,
analgsico, Sufatode
Sufato de 2-4mg
2-4 mgIVIV cada
cada55aa30
30minutos
minutos Precaucinen
Precaucin enpacientes
pacienteshipotensos
hipotensos Nuseas,somnolencia,
Nuseas, somnolencia,estrei-
estrei- Infartode
Infarto depared
paredinferior
inferioryy ventrculo
ventrculoderecho,
derecho, en
en
lalamorfina
morfinaesesun
unagente
agentevasodilatador
vasodilatador morfina,amp
morfina, amp miento,astenia,
miento, astenia,diaforesis,
diaforesis, paciente con
paciente conbradiarritmias
bradiarritmias
y ydilatador
dilatadorarteriolar
arteriolar(disminuye
(disminuyeprepre de11cccccon
de con hipotensin-Depresinrespiratoria
hipotensin-Depresin respiratoria
y ypostcarga),
postcarga),disminuye
disminuyeeleltrabajo
trabajo 10mg
10 mg
respiratorioy yes
respiratorio esvagotnico
vagotnicoy y
simpaticoltico
simpaticoltico

Oxgeno
Oxgeno Elementoindispensable
Elemento indispensableparaparaelel Portanques
Por tanques ElElsuficiente
suficientepara
paraobtener
obtener Vasoconstriccin,aparicin
Vasoconstriccin, aparicinde
de
organismo,interviene
organismo, intervieneenenelel porttilesoo
porttiles Saturacionesde
Saturaciones deoxgeno
oxgenodede90%
90% radicaleslibres
radicales libres
metabolismoy yen
metabolismo enelelcatabolismo
catabolismo aparatosde
aparatos de enBogot
en Bogotoo94%
94%aanivel
niveldel
delmar
mar
celulary ypermite
celular permitelalaproduccin
produccinde de suministrocon
suministro con
energaen
energa enforma
formade deATP
ATP fuentes
fuentes
instaladas
instaladas
enlalapared
en pared

Infarto Agudo de Miocardio 546

546 547
547 Guas Clnicas
 Anexo
Anexo 1 Medicamentos
1 Medicamentos de de
usouso frecuente
frecuente en en Sndrome
Sndrome Coronario
Coronario AgudoContinuacin
Agudo Continuacin Anexo 11 Medicamentos
Anexo Medicamentosde
deuso
usofrecuente
frecuenteenenSndrome
SndromeCoronario
CoronarioAgudo
AgudoContinuacin
Continuacin

MEDICAMENTOMECANISMO
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN
DE ACCIN Y EFECTOS PRESENTACIN
Y EFECTOS DOSIS
PRESENTACIN DOSIS SITUACIONESESPECIALES
SITUACIONES ESPECIALES EFECTOS
EFECTOS ADVERSOS
ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES

Fibrinolticos Son Son

Fibrinolticos inhibidores
inhibidores del plasminge-
del plasminge- Estreptoquina- 1500.000
Estreptoquina- 1500.000 U en
U en infusin
infusin enen EnEnpersonas
personasmayores
mayoresde de75
75 Sangrado
Sangrado Cualquier
Cualquiermanifestacin
manifestacin dedehemorragia cerebral
hemorragia cerebral Precauciones/Contraindicaciones
Precauciones/Contraindicaciones relativas:
relativas:
no queno que
actanactan lisando
lisando la unin
la unin sa,sa,
FcoFco
amoamo unauna hora
hora aos,elelriesgo
aos, riesgodel
delinfarto
infartocon
con previa,
previa,enencualquier
cualquiermomento
momento Historia de hipertensin
Historia de hipertensinarterial crnica,
arterial severa,
crnica, severa,
de arginina
de arginina con con valina
valina parapara de 1500.000
de 1500.000 U U relacinaalalamortalidad
relacin mortalidadesesalto
alto Lesiones
Lesionesvasculares
vasculares cerebrales estructurales
cerebrales estructurales pobremente
pobremente controlada
controlada
producir
producir plasmina.
plasmina. EstaEsta
a sua vez
su vez con y sin tratamiento, pero
con y sin tratamiento, pero el el conocidas
conocidas Hipertensin
Hipertensin severa no controlada
severa no controladaal ingreso,
al ingreso,
es unaes una
enzimaenzima proteoltica
proteoltica queque Alteplasa,
Alteplasa, FcoFco Bolo
Bolo IV IV
dede1515
mgmg nmeroabsoluto
nmero absolutodedevidas
vidas Sospecha
Sospechadedediseccin
diseccinartica
artica presin sistlica
presin mayor
sistlica a 180
mayor mm mm
a 180 Hg oHgdiastlica
o diastlica
destruye la fibrina provocando amp
de de
50 50
y y Luego 0.75 mg/Kg (mximo5050 salvadaspor por1.000
1.000pacientes
pacientes Sangrado
Sangradoactivo o ditesis hemorrgica (Excluyendo mayor a 110 mmmm Hg. Hg.
destruye la fibrina provocando la la amp Luego 0.75 mg/Kg (mximo salvadas activo o ditesis hemorrgica (Excluyendo mayor a 110
trombolisis
trombolisis y acumulando
y acumulando 100100
mgmg mg)mg)
enen3030 minutos
minutos tratados,es
tratados, esms
msalto
altoen
en menstruacin)
menstruacin) Demencia
Demencia o patologa intracraneana
o patologa intracraneanaconocida no no
conocida
productos de degradacin reconstituidos Luego 0.50 mg/Kg (Mximo3535 pacientesmayores
mayoresde de75
75aos
aos Neoplasia
Neoplasiaintracraneana conocida incluida en las contraindicaciones absolutas
productos de degradacin del del reconstituidos Luego 0.50 mg/Kg (Mximo pacientes intracraneana conocida incluida en las contraindicaciones absolutas
fibringeno, los cuales ejercen con agua mg) en 60 minutos (34 vidas salvadas por 1.000 ACV isqumico en los ltimos 3 meses Reanimacin cardiopulmonar traumtica o
fibringeno, los cuales ejercen con agua mg) en 60 minutos (34 vidas salvadas por 1.000 ACV isqumico en los ltimos 3 meses Reanimacin cardiopulmonar traumtica o
efecto anticoagulante, anticoagu- destilada a pacientes versus 28 vidas por Trauma facial o trauma de crneo cerrado significativo prolongada (mayor a diez minutos)
efecto anticoagulante, anticoagu- destilada a pacientes versus 28 vidas por Trauma facial o trauma de crneo cerrado significativo prolongada (mayor a diez minutos)
lante y antiplaquetario; adems 1mg/ml 1.000 pacientes en menores de en los ltimos 3 meses Ciruga mayor (mayor a tres semanas)
lante y antiplaquetario; adems 1mg/ml 1.000 pacientes en menores de en los ltimos 3 meses Ciruga mayor (mayor a tres semanas)
conllevan proteolisis de los 75 aos); por lo tanto, la edad Punciones no compresibles (ej: Puncin lumbar) Embarazo o postparto reciente (una semana)
conllevan proteolisis de los 75 aos); por lo tanto, la edad Punciones no compresibles (ej: Puncin lumbar) Embarazo o postparto reciente (una semana)
factores de la coagulacin I, V y Tenecteplasa, En <60 Kg: 30 mg no es una contraindicacin para Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes Uso actual de anticoagulantes; a mayor nivel de
factores de la coagulacin I, V y Tenecteplasa,
1 frasco
En60-69
<60 Kg: 30 mg
Kg: 35 mg
noeles una contraindicacin para
tratamiento tromboltico
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes
Traumatismo/Ciruga/Dao enceflico reciente
Uso actual de anticoagulantes; a mayor nivel de
INR mayor riesgo de sangrado
VIII, disminuyendo su concentracin
VIII, disminuyendo su concentracin 1 frasco
contiene 60-69 Kg: 35
70-79 Kg: 40mgmg el tratamiento tromboltico Traumatismo/Ciruga/Dao
importante enceflico reciente
en las ltimas 3 semanas INR mayor
En casos riesgo de sangrado
de estreptoquinasa: exposicin previa (ms de
Pueden ser No selectivos para la
Pueden sercomo
fibrina No selectivos para la
la esrtreptoquinasa
contiene
10.000 70-79 Kg:Kg:
80-89 4045mgmg importante en las ltimas 3 semanas Endas
cinco casos de estreptoquinasa:
a dos aos) o reaccin exposicin previa (ms de
alrgica previa
fibrina
y oscomo la esrtreptoquinasa
selectivos como la alteplasa 10.000
unidades de 80-89
90 oKg:
ms45Kg:
mg50 mg cinco das a dos aos) o reaccin alrgica previa
y os yselectivos como la alteplasa
la tenecteplasa unidades de
tenecteplasa 90 o ms Kg: 50 mg
y la tenecteplasa tenecteplasa
(50 mg)
(501mg)
jeringa
1 jeringa
prellenada
prellenada
contiene 10
contiene 10
ml de agua
ml para
de agua
inyeccin
para inyeccin
*Fuente: Cuadro y sinopsis realizado por Dr. Juan Carlos Corts Milln. Mdico Cirujano Universidad El Bosque.
*Fuente: Cuadro
Especialista y sinopsis
en Medicina realizado
Familiar por Dr. Juan
Universidad CarlosResidente
El Bosque. Corts Milln.
II aoMdico Cirujano
Medicina Universidad
de Urgencias El Bosque.
Pontificia Universidad Javeriana
Especialista
Instructor de en
los Medicina Familiar Universidad
cursos BLS-ACLS-PALS El Bosque. Residente II ao Medicina de Urgencias Pontificia Universidad Javeriana
de la AHA
InstructorDr.
Revisado deAlexander
los cursosPaz
BLS-ACLS-PALS
Velilla de la AHA
Revisado Dr. Alexander Paz Velilla

Infarto Agudo de Miocardio 548

548 549
549 Guas Clnicas
Arritmias
Alexander Paz Velilla, MD
Mdico Cirujano,
Profesional especializado,
Consultor de Sistemas
de Emergencias Mdicas,
Coordinador de Programas
de Educacin Mdica,
Profesor de Pregrado
y Posgrado;
Instructor de Instructores
Soporte Vital Bsico
y Avanzado Cardaco,
Trauma, Neonatal
Prehospitalario y Urgencias.
INTRODUCCIN
Se presentan aqu las arritmias cardacas ms frecuentes, su identificacin electrocardio-
grfica, fisiopatologa y abordaje teraputico, dentro del mbito de la atencin prehospi- bsico y cardaco avanzado, manejo de va area, medica-
talaria, con el objetivo de brindar una eficiente atencin a los pacientes y propender por
una adecuada calidad de vida de los mismos.
El desarrollo de la atencin prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la se-
gunda mitad del siglo XX. Se ha abordado de manera generalizada en el mundo, inicial-
mente con diferentes modelos (norteamericano, alemn, francs) cuyos conceptos se han
ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo.
Vivimos en una sociedad occidentalizada y tecnificada (aldea global) que ha permitido
un mayor desarrollo tecnolgico, con elementos que hace un siglo eran impensables,
as como tambin la prolongacin en la expectativa de vida y un agitado ritmo de vida.
Todo esto ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares y la presencia
aumentada de la enfermedad cerebrovascular. Por ello, se ha hecho necesario propender
por la optimizacin de los recursos en salud y por el desarrollo de guas y protocolos
que, desde los mbitos prehospitalario y de servicios de urgencia, permitan la mejor
atencin a los pacientes en el menor tiempo posible. As se puede evitar desenlaces fata-
les y aumento de morbilidad, y se busca la pronta reincorporacin del paciente a la vida
productiva personal y familiar.
Las arritmias cardacas son patologas que se ven favorecidas por enfermedades car-
diovasculares previas, por la edad y el consumo de sustancias psicoactivas, entre otras
causas. Es prioritario realizar una adecuada identificacin de stas para poder hacer un
buen manejo. Se tiene el ejemplo clsico de la fibrilacin ventricular (principal causa de
parada cardaca en adultos) para la cual, desde el trabajo clsico de Pantridge y Geddes
en 1967, se demostr que una rpida intervencin con desfibrilacin precoz mejora
dramticamente la sobrevida de los pacientes. Todo lo anterior exige que el personal de
salud (tcnicos auxiliares, tecnlogos, enfermeros profesionales y mdicos) que se des-
empea en estos mbitos tenga acceso a la informacin correspondiente, para realizar
un adecuado abordaje y manejo inicial, derivado de un previo proceso de actualizacin
y entrenamiento en estos tpicos.
RECURSOS NECESARIOS
Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado
nivel de entrenamiento, capacitacin y permanente actualizacin en las mejores evi-
dencias clnicas y recomendaciones. Se debe realizar un trabajo en equipo, coordina-
do por el lder de la reanimacin: el mdico en el caso de las ambulancias medicali-
zadas (TAM) y el paramdico (tcnico, enfermero o tecnlogo) para las ambulancias
bsicas (TAB).
Mdicos (en el vehculo - TAM y Mdicos Reguladores de
Urgencias): Personal profesional de la salud en medicina
con capacitacin y entrenamiento continuo en apoyo vital
gencias y Emergencias o de quien cumpla con sus funciones.
mentos, farmacologa farmacodinamia y biodisponibilidad
de los mismos, interacciones y contraindicaciones, electro-
cardiografa bsica, identificacin y manejo de arritmias.
Debe tener experiencia en atencin de urgencias en salud.
Paramdicos: Personal paramdico entrenado en protocolos
de reanimacin y soporte vital bsico, partcipe del avanza-
do, con conocimiento del continuo de la reanimacin bsica
y avanzada; debe estar capacitado para apoyar el manejo
de la va area, accesos venosos perifricos o intraseos, ad-
ministracin de medicamentos por diferentes vas ( IV, IO,
tubo endotraqueal), manejo de monitores desfibriladores,
ventiladores y equipos de succin. Es el encargado de regis-
trar adems la hora y dosis de administracin de los medica-
mentos cuando se requieran, adems del acompaamiento
en el monitoreo electrocardiogrfico.
Conductor: El conductor de la ambulancia debe estar ca-
pacitado en conduccin de vehculo de emergencia, sopor-
te vital bsico y manejo adecuado de comunicaciones que
permitan una relacin adecuada de flujo de informacin
con los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias y
con el personal de los Centros Operativos.
Recursos fsicos: Ambulancia acondicionada segn nor-
mas internacionales y en perfecto estado mecnico; mo-
nitores cardacos; desfibrilador bifsico o monofsico
(tambin son aconsejables los desfibriladores externos
automticos); marcapasos transcutneo; equipo para el
manejo definitivo de la V.A. (intubacin endotraqueal) y
aditamentos extraglticos, que incluyen dispositivos de
comprobacin secundaria (capngrafo o dispositivo detec-
tor esofgico). Medicamentos de reanimacin avanzada:
epinefrina, atropina, vasopresina, dopamina, amiodarona,
adenosina, verapamilo, metoprolol, lidocana y otros (ver
listado de medicamentos); bombas de infusin de medica-
mentos, elementos de bioseguridad (guantes, gafas, careta)
y radiotelfono o telfono mvil para comunicarse rpida
y oportunamente con el Centro Operativo.
Recursos logsticos: Se requiere un adecuado Sistema de
Atencin de Urgencias estructurado por redes, con un Cen-
tro Operativo operativizador del Centro Regulador de Ur-
Comunicacin con hospitales de II, III y IV nivel e, ideal-
mente, con sus unidades coronarias o de dolor torcico.
FISIOPATOLOGA
El corazn, como rgano vital que permite la distribucin
de sangre oxigenada a todos los tejidos corporales, pre-
senta una actividad mecnica que se evala mediante el
pulso y la tensin arterial, y una actividad elctrica que se
registra mediante el electrocardiograma. A su vez el tejido
muscular del corazn se subespecializa en tres tipos dife-
rentes de miocitos cardacos:
Clulas marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la
frecuencia cardaca, localizadas en el ndulo sinusal. El n-
dulo sinusal, sino auricular (SA) o nodo de Keith y Flack es
una de las estructuras que compone el sistema de conduc-
cin del corazn; recibe el nombre comn de marcapasos
del corazn. Normalmente, es donde se origina el impulso
elctrico que da origen a un latido cardaco. Se sita en la
pared posterolateral superior de la aurcula derecha, bajo
la desembocadura de la vena cava superior (sulcus termi-
nalis). Es una estructura fusiforme desde el punto de vista
morfolgico, siendo su tamao proporcional al tamao del
corazn (entre 5 mm y 30 mm) con una media de 15 mm
de extensin por 5 mm de grosor, variando de 1,5 mm a
5 mm. Sus clulas se despolarizan a una frecuencia entre
60-100 por minuto.
En caso de falla del nodo sinusal, el ndulo auriculoven-
tricular asume su funcin. El ndulo auriculoventricular
o ndulo de AschoffTawara (frecuencia entre 40 60
por minuto) est formado por clulas cardacas especia-
lizadas en la formacin y conduccin de impulsos elc-
tricos cardacos. Se sita en la porcin inferior del surco
interauricular prximo al septo membranoso interventri-
cular, en el vrtice superior del tringulo de Koch (espacio
entre el seno coronario, la valva septal tricuspdea y el
tendn de Todaro).
553 Guas Clnicas
Cuando el impulso no entra en contacto con este segun-
do ndulo y lo realiza por otro sitio, aparecen los sn-
dromes de preexcitacin, como son el de WolfParkin-
sonWhite (el ms frecuente y nombrado e honor a los
cardilogos que los describieron) y LownGanongLe-
vine. El menos frecuente es el que conduce por las fibras
aberrantes de Mahaim. Finalmente, las fibras de Purkin-
je o tejido de Purkinje (frecuencia menor de 40 por mi-
nuto), se localizan en las paredes internas ventriculares
del corazn, por debajo de la cabeza del endocardio.
Estas fibras son fibras especializadas miocardiales que
conducen un estmulo o impulso elctrico que interviene
en el impulso nervioso del corazn, haciendo que ste
se contraiga de forma coordinada. Esta red se deriva de
ambas ramas del haz de His.
El haz de His es una extensin neuronal que regula el im-
pulso cardaco mediante diferencia de potencial entre dos
nodos. El primero es el nodo sinusal (SA), ya definido ana-
tmicamente. El segundo ya definido es el ndulo auriculo-
ventricular (AV), que se encuentra en la pared membranosa
del tabique inter auricular del corazn y late a 50 mV. Esta
energa neuronal se transmite por tres fascculos atriales
hasta el nodo atrio-ventricular. Estos fascculos son: El an-
terior (Bachman); el medial (Wenkebac), que genera otra
rama para el atrio izquierdo y el posterior, el de Thorel. El
nodo atrio-ventricular redistribuye la excitacin elctrica a
los ventrculos, que se contraen e impulsan la sangre por sus
respectivas vlvulas (las vlvulas sigmoideas). Por lo tanto,
el nodo AV y el sinusal de la vena cava son los que marcan
el latido cardaco dada esa pequea diferencia de potencial
entre los 50 mV del segundo y los 70 mV del primero, lo que
indica la fase de distole y sstole.
La estimulacin cardaca se inicia en el nodo SA, situado
en la aurcula derecha. Este impulso se propaga de forma
radial desde el nodo SA y estimula ambas aurculas, regis-
trndose entonces la onda P en el electrocardiograma, que
es la primera deflexin positiva. A continuacin se produ-
ce una pausa de 0.1 seg y la estimulacin es captada por
el nodo AV. Luego es propagada mediante el sistema de
conduccin ventricular por el Haz de His, que consta de
dos ramas: izquierda y derecha, que producen la contrac-
Arritmias 554
554
cin ventricular, registrada en el electrocardiograma como
complejo QRS. Estas ramas se continan con las fibras de
Purkinje subendocrdicas, que son las encargadas de la
contraccin del miocardio.
Clulas de conduccin: Su funcin es transmitir el impulso
generado en las clulas tipo marcapaso, hacia las clulas de
trabajo. Estn localizadas en las vas internodales auricula-
res, en el Haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje.
Clulas de trabajo: Funcionan como un sincitio funcional
gracias a los discos intercalares; debido a su contraccin se
produce la eyeccin del volumen sistlico y, consecuente-
mente, el gasto cardaco. El electrocardiograma es el regis-
tro grfico de la actividad elctrica del corazn realizado
mediante electrodos colocados en la superficie corporal
que amplifican y filtran la seal. La principal derivacin
empleada en el reconocimiento del ritmo es DII. Se obser-
var entonces, una vez colocados los electrodos y ajustada
la derivacin DII, un registro grfico, ya sea en la panta-
lla del monitor o en papel impreso. Se distinguen la onda
P, que representa la despolarizacin auricular; el intervalo
PR, que mide entre 120 y 200 mseg; el complejo QRS, que
representa la despolarizacin ventricular (cuya duracin
normal es menor de 120 mseg) y la onda T, que representa
la repolarizacin ventricular.
Finalmente, recuerde que el nodo sinusal es perfundido por
ramas de la arteria coronaria derecha; el nodo auriculo-
ventricular, por la arteria perforante posterior, rama de la
arteria coronaria derecha que tambin irriga parte de la
rama izquierda del haz de His; la rama derecha del haz de
His y parte de la rama izquierda son irrigadas por la arteria
perforante anterior, rama de la arteria coronaria izquier-
da. Es decir que la naturaleza, con sabidura, hace que el
haz de His reciba irrigacin compartida por ambas arterias
coronarias, lo que se comporta como mecanismo de pro-
teccin ante una eventual y potencial isquemia de una de
las dos arterias. Por ltimo, la inervacin del corazn est Finalmente, tenga en cuenta que en el abordaje inicial del
bajo la responsabilidad del Sistema Nervioso Simptico y
del nervio vago. El nervio vago derecho tiene influencia
sobre el nodo sinusal y el izquierdo sobre el Nodo A-V.
Por otra parte, los ventrculos son inervados predominan-
temente por el Sistema Nervioso Simptico; de all conclui-
mos que las aurculas responden a las maniobras vagales y
los ventrculos no lo hacen.
Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardaco es
necesario realizar 10 preguntas bsicas:
1.Se visualiza la onda P?
2.La onda P es positiva?
3.Despus de cada onda P, se produce un complejo QRS?
4.Todo complejo QRS est precedido por una onda P?
5.El complejo QRS es regular (semejantes entre s) y es-
trecho (menor de 120 mseg)?
6.El intervalo PP es regular?
7.El intervalo RR es regular?
8.El intervalo PR es menor de 200 mseg?
9.Hay ritmo?
10.Cul es la frecuencia cardaca?
Despus de haber practicado, revisado y visualizado mu-
chas improntas en el papel y cardiovisoscopio y de ser res-
ponsable en el anlisis de trazados electrocardiogrficos,
considere utilizar la siguiente metodologa:
a. Cul es el origen de la onda P? Esto nos habla de la
integridad del nodo sinusal.
b. Cmo es el intervalo P-R? Nos expresa la salud del
nodo A-V.
c. Cul es el origen del complejo QRS? Nos informa so-
bre el pronstico.
d. Cmo es la frecuencia? Es una gua auditiva.
El ritmo se define como la presencia de tres o ms comple-
jos QRS, seguidos y regulares
(No hay tripletas, pero s dupletas). La bradicardia es la
frecuencia cardaca menor de 60 y taquicardia la frecuen-
cia cardaca mayor de 100.
paciente sintomtico en el mbito prehospitalario que ha
activado el sistema, usted y su tripulacin deben ser me-
todolgicamente ordenados y secuenciales y realizar los
siguientes pasos:
555
1.No olvide establecer una adecuada va para la adminis-
tracin de oxgeno.
2.No olvide el arte del ejercicio de la Medicina y aplique los
fundamentos semiolgicos en la bsqueda de pulso radial
con los dedos ndice y medio; evale el ritmo, frecuencia e
intensidad, pero adems la temperatura de la piel, si est
diafortico o no y, por ltimo, el llenado capilar.
3. Si encuentra pulso, determine y cuantifique la tensin arterial.
4.Ausculte semiolgicamente, de manera cfalocaudal, el
cuello y el trax del paciente.
5.No olvide palpar y percutir, previa inspeccin del trax.
6.No olvide monitorizar para determinar la presencia y,
por ende, el tipo de arritmia.
7. No olvide realizar un acceso venoso perifrico o intraseo.
8.Por ltimo, no olvide que un paciente con TA sistli-
ca por debajo de 90 mmHg, asociado a cualquiera de
tres de las cuatro D (desorientacin mental, dolor
torcico, disnea y diaforesis) se encuentra hemodin-
micamente inestable y es pertinente ofrecer un manejo
expedito, segn su cuadrante clnico comprometido o
el origen de su inestabilidad o compromiso.
Existen mltiples clasificaciones de las arritmias cardacas:
por la frecuencia en bradi o taquiarritmias; por su localiza-
cin en supraventriculares, de la unin o ventriculares; por
mecanismo de produccin bloqueos y reentradas; por au-
tomatismo o gatillada. Sin embargo, a continuacin se pre-
senta una clasificacin til dentro del mbito de la atencin
prehospitalaria, recordando que no todas las arritmias car-
dacas implican enfermedad o ameritan tratamiento mdico.
Es as como algunas bradiarritmias se pueden presentar du-
rante el sueo o como consecuencia de un tono parasimp-
tico acentuado en algunas personas, otras taquiarritmias ser
mecanismos de respuesta ante la realizacin de ejercicio o
esfuerzo fsico, miedo, dolor o incluso fiebre.
RITMOS ASOCIADOS A PARO CARDACO
(LETALES) REVERSIBLES CON DESCAR-
GAS (TERAPIA ELCTRICA)
Fibrilacin ventricular. En la Fibrilacin Ventricular (no
confundir con Fibrilacin Auricular, FA) las clulas pier-
den su organizacin como sincitio y funcionan en forma
555 Guas Clnicas
desordenada, y el msculo cardaco no se contrae, por lo
cual no se produce volumen sistlico ni gasto cardaco. Se
encuentra entonces que no hay pulso carotdeo y el pacien-
te est en paro cardiorrespiratorio (Figura 1).
Figura No 1
Contestando las 10 preguntas bsicas se encuentra:
1. No hay onda P y por tanto no se contestan las pregun-
tas 2, 3, 4, 6 y 8.
5. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se
contestan las preguntas 7, 9. 10. Lo que se observa en cam-
bio son ondas de fibrilacin, esto es una vibracin contina
sobre la lnea de base que puede ser grande (fibrilacin ven-
tricular gruesa) o pequea (fibrilacin ventricular fina).
El tratamiento de fibrilacin ventricular es, una vez com-
probada la ausencia de pulso carotdeo, la desfibrilacin
elctrica realizada con la mxima carga del desfibrilador,
ya sea monofsico (360 julios) o bifsico (200 julios), como
se ve ms adelante en los flujogramas. La desfibrilacin
elctrica precoz es quiz la medida que ms impacto tiene
sobre la disminucin de la mortalidad de los pacientes en
paro cardiorrespiratorio. Est ampliamente demostrado
que la sobrevida de los pacientes en Fibrilacin Ventricular
disminuye aproximadamente entre un 7 a 10% por cada
minuto que pase desde el inicio de la misma.
En el caso de que la fibrilacin ventricular no se resuelva
tras la segunda descarga se procede a la administracin
de medicamentos intercalados con descargas, mientras se
contina con el manejo de la va area y compresiones to-
rcicas externas. Se emplea epinefrina, vasopresina (reem-
plaza la primera o segunda dosis de epinefrina) y amioda-
rona (300 mg inicial, seguidos de 150 mg) (Flujograma 1).
Arritmias 556
556
Mencin aparte merece la desfibrilacin de acceso al
pblico, especialmente con los desfibriladores externos
automticos o semiautomticos (DEA), con los cuales se
han reportado tasas tan altas de sobrevida como hasta
de un 53%. Debe instaurarse dentro de las polticas de
salud municipales, departamentales y nacionales, la dis-
ponibilidad de estos equipos en sitios de alta concentra-
cin de personas: aeropuertos, terminales de transporte,
estadios de ftbol, coliseos y centros comerciales, entre
otros.
No debe olvidarse la secuencia o los cuatro pasos uni-
versales de la desfibrilacin: encender el aparato, colocar
parches, analizar (el equipo o usted), descargar (el equipo
automticamente o usted) y continuar con RCP.
Importante: no olvide que una fibrilacin ventricular fina
se puede observar en el cardiovisoscopio como una lnea
isoelctrica. Por ello, ante la duda antes de desfibrilar un
ritmo NO desfibrilable, cercirese de que los electrodos es-
tn bien conectados sobre el trax del paciente y de mane-
ra correcta, aumente la amplitud del trazado (esto se logra
aumentando el tamao del QRS) y, finalmente, verifique el
ritmo en ms de una derivacin.
Flutter ventricular. As como en la fibrilacin ventricular
es un ritmo letal, en el electrocardiograma se observa una
imagen que semeja una onda sinusoidal. La frecuencia
cardaca es muy rpida (mayor de 200 latidos/minuto),
causada probablemente por un movimiento circular del
impulso a travs del ventrculo. Observamos en el trazado mia es una inestabilidad elctrica; en el trazado se observarn
electrocardiogrfico un patrn continuo regular, en zigzag,
sin una clara definicin de los complejos QRS ni las ondas
T. Es un estado de emergencia elctrica intermedia entre la
taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. Corres-
ponde a un estado preagnico. El tratamiento es similar a
la fibrilacin ventricular, de manera inmediata.
Contestando las 10 preguntas bsicas se encuentra que:
1. No hay onda P y por tanto no se contestan las pregun-
tas 2, 3, 4, 6 y 8.
2. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se
contestan las preguntas 7, 9 y 10.
Figura No 2
Taquicardia ventricular sin pulso. Se debe valorar la pre-
sencia de pulso al inicio de la reanimacin y cada dos mi-
nutos desde ah (Figura 3). Cuando se observa una taqui-
cardia ventricular, contestando las 10 preguntas bsicas de
reconocimiento de arritmias se encuentra que:
1. No hay onda P; no proceden entonces las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8.
5. El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (ori-
gen ventricular).
7. El intervalo RR es regular.
9. Hay ritmo.
10. La frecuencia cardaca es mayor de 100 latidos/minuto
(oscila entre 120 a 150 latidos por minuto) y adems se
verifica la ausencia de pulso carotideo.
Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una ta-
quicardia ventricular sin pulso, para lo cual se debe tambin
realizar desfibrilacin y proceder como si se tratara de una
fibrilacin ventricular. La explicacin fisiopatolgica ms
aceptada para esta grave situacin es la acumulacin de cal-
cio intracelular, lo que a su vez se potencia por los efectos de
los radicales libres y otras sustancias: El origen de sta arrit-
tripletas y salvas de complejos QRS anchos. Cuando su du-
racin es mayor a 30 segundos se denomina sostenida. No
responde a maniobras vagales (Flujograma 1).
Figura No 3
Se puede identificar a veces una variedad de Taquicardia
Ventricular Polimorfa que ocurre en presencia de un Q-T
557
prolongado, denominada Torsin de Puntas (Torsades de
Pointes). La denominacin se debe a que la polaridad de
los complejos QRS va cambiando, pareciendo que dobla
alrededor de la lnea isoelctrica. En este caso lo funda-
mental es la aplicacin de magnesio (Figura 4).
Figura No 4
RITMOS ASOCIADOS A PARO CARDIO-
RRESPIRATORIO (LETALES) NO REVERSI-
BLES CON DESCARGAS
Actividad elctrica sin pulso. Como actividad elctrica sin
pulso se define cualquier trazado electrocardiogrfico vi-
sualizado (diferente de Fibrilacin Ventricular -FV- y Ta-
quicardia Ventricular Sin Pulso -TVSP-) con ausencia de
pulso carotideo y que por lo tanto no es susceptible de
manejo con descarga elctrica. Se establece entonces la ne-
cesidad de buscar y tratar factores desencadenantes que se
han clasificado, como las 5 H y las 5 T (segn sus iniciales
en ingls), as:
5 H:
Hipoxemia
Hipovolemia
Hipotermia
Hipo o Hipercalemia
Hidrogeniones - Acidosis
5 T:
Neumotrax a tensin
Trombosis Coronaria (Infarto Agudo de Miocardio)
Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas)
Taponamiento Cardaco.
557 Guas Clnicas
Adems de identificar y tratar la causa desencadenante, se
debe continuar, previa realizacin del CABD primario con
control de la va area, masaje cardaco externo y adminis-
tracin de medicamentos que en este caso son epinefrina
(1mg IV en bolo cada 3 minutos) vasopresina (40 U en
bolo remplazando la primera o la segunda dosis de la epi-
nefrina) (Flujograma 1). En las Recomendaciones y Guas
de Reanimacin publicadas en el ao 2010, se retir la
atropina del protocolo de manejo de esta condicin.
Asistolia: Se caracteriza por ausencia de actividad elctrica o
complejos QRS (Figura 5), o sea, la ausencia de lo anterior o de
ondas de Flutter o de Fibrilacin Ventricular. Se observa una l-
nea isoelctrica a una baja frecuencia; es de psimo pronstico,
por lo que se debe realizar una aproximacin cuidadosa con un
exhaustivo anlisis de las causas desencadenantes, que al igual
que en la actividad elctrica sin pulso son las 5 H (hipoxemia,
hipovolemia, hidrogeniones, acidosis, hiper o hipocalemia e
hipotermia) y las 5 T (neumotrax a tensin, trombosis coro-
naria, trombosis pulmonar, tabletas, taponamiento cardaco),
para realizar un manejo especfico. Siempre se debe confirmar
la asistolia, como se mencion ms arriba, verificando la ade-
cuada colocacin de los electrodos, cambiando la derivacin
e invirtiendo la posicin de las paletas del desfibrilador. Los
medicamentos empleados mientras se realiza control (asegurar
y proteger) de la va area y las compresiones torcicas externas
son la epinefrina (1mg IV en bolo cada 3 minutos) y la vasopre-
sina (40 U IV remplazando la primera o la segunda dosis de la
epinefrina) (Flujograma 1).
Figura No 5
RITMOS NO ASOCIADOS A PARO CAR-
DIORRESPIRATORIO (NO LETALES)
Bradiarritmias
Las bradicardias usualmente cursan con una frecuencia
cardiaca menor de 60 latidos/min y se tratan cuando son
Arritmias 558
558
sintomticas, es decir, producen signos y sntomas que
sugieren inestabilidad hemodinmica. Deben manejar-
se con una muy buena historia clnica, como a todos los
pacientes sintomticos. Adems de la administracin
de suplencia de oxgeno, recordar monitorizar y, si el
complejo es estrecho, contemple administrar atropina
0,5 mg hasta 3 mg y la aplicacin de un marcapasos
transcutneo. De estos ritmos, en atencin prehospita-
laria y servicios de urgencias debemos estar pendientes
de los bloqueos auriculoventriculares. Las causas ms
frecuentes por encima de la bifurcacin del Haz de His
son:
Aumento del tono vagal
Procesos infecciosos en el corazn (miocarditis)
Infarto de Cara diafragmtica
Bloqueo A-V de tipo congnito
Medicamentos como la digital, betabloqueadores,
verapamilo, amiodarona
Signos: hipotensin, ortostatismo, diaforesis, congestin
pulmonar, signos de falla cardaca aguda.
Sntomas: dolor torcico, disnea, depresin del sensorio,
debilidad, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos y prdi-
da del conocimiento.
Bradirritmias del Nodo Sinusal. Bradicardia sinusal: Se
define como una frecuencia cardaca menor de 60 lati-
dos por minuto en un ritmo sinusal (Figura 6). Segn las
diez preguntas bsicas de reconocimiento de arritmias,
se tendra:
1.Onda P
2.Positiva
3.Onda P antes de cada QRS
4.Cada QRS precedido por onda P
5.QRS regular y menor de 120 mseg
6.Intervalo PP regular
7.Intervalo RR regular
8.Intervalo PR menor de 200 mseg
9.Ritmo sinusal
10.Frecuencia menor de 60/minuto
Se puede encontrar en deportistas, pacientes de hiperten-
sin intracraneal, hipotermia, como consecuencia de in-
farto agudo de miocardio especialmente de cara inferior,
ingesta de betabloqueadores o calcio antagonistas y por
sobre estimulacin parasimptica. Una vez establecido que
la bradicardia es sintomtica, se emplea atropina (0,5 mg.
IV cada 3 a 5 minutos hasta mximo 3 mg). En caso tal
que con esta intervencin farmacolgica no genere mejo-
ra, se puede utilizar una de tres conductas que estn al
mismo nivel de evidencia y que son: epinefrina (en infusin
endovenosa de 2-10 mcg/minuto), dopamina (en infusin
desde 2 mcg/kg/min hasta 10 mcg/kg/min) y marcapaso
transcutneo (Flujograma 2).
Figura No 6
El marcapasos transcutneo es un dispositivo anexo a la
mayora de los desfibriladores. Para utilizarlo se pueden
poner los parches de marcapaso en dos posiciones: un par-
che infra clavicular derecho y el otro a nivel del quinto
espacio intercostal, entre lneas axilares anterior y media.
La otra posicin es la anteroposterior, un parche encima
del esternn y el otro entre las escpulas. Una vez estn
puestos, el desfibrilador se pone en modo marcapaso y se
ajustan slo dos parmetros: la frecuencia cardaca, la cual
puede iniciarse en 80/min y luego se va aumentando la co-
rriente, medida en miliamperios (20 a 30), hasta que se lo-
gre una correcta captura del impulso elctrico y el estmulo
suficiente para que se genere una contraccin adecuada del
miocardio.
Si hay captura en el trazado del electrocardiograma, pero
el paciente contina sintomtico, se debe aumentar la fre-
cuencia cardaca o los miliamperios hasta cuando se ob-
tenga adecuada respuesta clnica del paciente. No es un
mecanismo altamente efectivo (transcutneo), pues sirve
559
en menos del 40% de los casos. Es muy til en bloqueos de
alto grado (complejos QRS anchos) o en aquellas bradia-
rritmias que no han respondido a la atropina (epinefrina y
dopamina). Es muy importante informar al paciente y su
familia sobre la realizacin del procedimiento y por qu
hay que aplicarlo; el mismo amerita la utilizacin de anal-
gesia (meperidina es una opcin, en dosis de 20 a 40 mg)
o sedacin (midazolam en dosis de 1 a 2 mg). No olvidar
tener a mano el carro de paro con equipos para el manejo
de la va area y el talento humano de apoyo.
Se sabe que el marcapasos captura adecuadamente cuando
cada espiga va seguida de un QRS ancho y no se ven lati-
dos extra en el trazado (Figura 7). El marcapaso auricular,
o en el seno coronario, aparece en el trazado como un est-
mulo simple (denominado espiga) seguido por una onda P.
La configuracin de la P depende de la localizacin de los
electrodos en la aurcula y puede ser pequea, disminuida,
bifsica o negativa. El intervalo PR y la configuracin del
complejo QRS son similares a los vistos en ritmo sinusal.
En las caractersticas influye el sistema de conduccin del
paciente. Si el ritmo y control est dado completamente
por el marcapasos, la deteccin es del 100%, pero puede
ser intermitente si es un modo a demanda o si es activado
por la cada de la frecuencia cardiaca.
Figura No 7
Una nica espiga del marcapasos es seguida por una onda
P, el intervalo PR es normal y el complejo QRS tambin. Si
no hay un adecuado funcionamiento del marcapasos pue-
de deberse a que no captura o no sensa, y ello lo podremos
encontrar en el mbito prehospitalario: la falta de captura
(Figura 7A), ya sea en auricular o ventricular, puede detec-
tarse en el ECG cuando hay espigas de marcapaso que no
van seguidas ya sea de ondas P o de complejos QRS. Esta
falta de captura puede ser intermitente o persistente, caso
en el cual el paciente muestra frecuencias ms lentas que
559 Guas Clnicas
las programadas como lmite en el aparato. En el ltimo caso
(no sensa, Figura 7B) el estmulo del marcapaso est disocia-
do de las ondas P o complejos QRS propios del paciente.
Figura No 7A
El mal funcionamiento del marcapaso, con falta de sensa-
do auricular o ventricular, puede diagnosticarse en el ECG
cuando una onda P estimulada o un complejo QRS esti-
mulado ocurre antes de lo esperado, con base en el lmite
inferior de frecuencia del marcapaso. El marcapaso ha fa-
llado en detectar la onda P nativa o el complejo QRS y, en
consecuencia, no es inhibido por ellos. As el marcapasos
puede disparar y estimular a la auricular o el ventrculo
a su predeterminado ritmo independientemente del ritmo
intrnseco al azar. El intervalo entre el latido nativo y el
estimulado es variable.
Figura No 7A
En el trazado se observa que los complejos QRS de los
nmeros 2 y 4 ocurren antes de lo esperado de acuerdo
con el lmite bajo de frecuencia del marcapaso. El marca-
pasos no ha detectado los complejos nativos del paciente
precedentes y de esa manera no ha sido inhibido por ellos.
Los intervalos de las espigas del marcapaso son constantes.
Bloqueo sinuaricular: es una condicin cuya fisiopatolo-
ga no se conoce bien, en la cual se observa que no todos
los impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurculas.
Se diagnostican por la variacin en los intervalos PP y/o
la ausencia de las ondas P segn sea el grado del bloqueo.
Sin embargo el diagnstico de esta condicin es difcil, so-
bretodo si no se cuenta con un electrocardiograma de 12
Arritmias 560
560
derivaciones e incluso con electrocardiografa dinmica
(Holter), por lo cual no es una patologa que se identifique
usualmente en un medio prehospitalario.
BLOQUEOS AURCULO VENTRICULARES
Se produce un mayor retraso en la conduccin a travs del
ndulo aurculo ventricular.
Bloqueo aurculo ventricular (AV) de primer grado: En
este caso, la transmisin del impulso se retrasa en el nodo
auriculoventricular, pero todos los impulsos lo atraviesan.
(Figura No 8). Nuevamente al contestar las 10 preguntas
se presentara:
1.Hay onda P
2.La onda P es positiva
3.Despus de cada onda P hay un complejo QRS
4.Antes de cada complejo QRS hay una onda P
5.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es regular
8.El intervalo PR es mayor de 200 mseg
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca est entre 60 y 100
No olvidemos que una patologa tpica de los pases en
desarrollo, la Fiebre Reumtica, tiene este tipo de bloqueo
como uno de los Criterios de Jones; generalmente son asin-
tomticos y no requieren tratamiento especfico.
Figura No 8
Bloqueo aurculo ventricular de Segundo Grado: Algunos
impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrculo
y otros no, por lo cual siempre se van a observar ms on-
das P que complejos QRS. Se subdivide en dos:
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenmeno de
Wenckebach): Generalmente no hay lesin anatmica. Se
debe a una condicin fisiolgica o fisiopatolgica en la que
se presenta una actividad vagal excesiva o tambin puede
presentarse con el empleo de bloqueadores de canales de
calcio (Figura 9). Se evidencia una prolongacin progresi-
va y cclica del intervalo PR, hasta que hay una P que no
conduce y se inicia nuevamente el ciclo. Es casi siempre in-
tranodal. El bloqueo intrahisiano es una presentacin rara
que requiere estudio electrofisiolgico y electrocardiogr-
fico del Haz de His.
Segn las 10 preguntas se tendra:
1.Hay onda P.
2.La onda P es positiva
3.No siempre despus de cada onda P hay un complejo
QRS
4.Antes de cada complejo QRS hay una onda P
5.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es irregular
8.El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga
progresivamente
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca est entre 60 y 100
11.
Se trata nicamente cuando es sintomtico, aunque la ma-
yora de las veces este ritmo es un hallazgo incidental.
Figura No 9
Bloqueo AV de segundo grado Tipo II o Mobitz II: En este
caso, generalmente hay una lesin anatmica en el sis-
tema de HisPurkinje. El intervalo PR puede estar o no
prolongado de forma constante, pero algunas ondas P no
conducen. Se considera un bloqueo de alto grado por lo
que se recomienda como manejo definitivo el implante de
un marcapaso. Se trata inicialmente con atropina, como
lo dice el protocolo (hay que estar pendiente de si es su-
pra o infra His; en el segundo caso, teniendo en cuenta la
morfologa del QRS, la atropina no debe utilizarse). Sin
561
embargo, no se debe retrasar el inicio de intervenciones
avanzadas, entre las cuales se encuentran la epinefrina y
la dopamina en las dosis ya descritas, as como el marca-
pasos transcutneo.
Cuando observamos que se presenta en forma paroxstica
de episodios asociados con periodos prolongados de asisto-
lia ventricular, se convierte en una real urgencia y es necesa-
ria la implantacin de un marcapasos. Ya que debe asumirse
que el bloqueo es distal al Haz de His (Figura 10).
Aplicando las 10 preguntas se tendra:
1.Hay onda P
2.La onda P es positiva
3. No siempre despus de cada onda P hay un complejo QRS
4.Antes de cada complejo QRS hay una onda P
5.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es regular
8. El intervalo PR puede ser normal o ser mayor de 200 mseg
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca est entre 60 y 100
El bloqueo requiere tratamiento cuando es sintomtico.
Figura No 10
Bloqueo aurculo ventricular de tercer grado: En esta
condicin, el impulso originado en el nodo sinusal no se
transmite a los ventrculos, gracias a lo cual las ondas
P van a una frecuencia y los complejos QRS a otra. Se
traduce entonces en la falla total de los impulsos au-
riculares en conducirse a los ventrculos, es decir, una
disociacin A-V donde los ciclos auriculares (intervalos
P-P) son independientes de los ventriculares (intervalos
R-R). La falla de la conduccin puede ser intranodal, in-
trahisiana o intra-auricular. Cuando se asocia a sncopes
se trata del Sndrome de StokesAdams. Es una arritmia
potencialmente fatal que tiene alto riesgo de convertirse
561 Guas Clnicas
en fibrilacin ventricular (Figura 11). Aplicando las 10 pre-
guntas de reconocimiento de arritmias se tendra:
1.Hay onda P
2.La onda P es positiva
3.Despus de cada onda P NO hay un complejo QRS
4.Antes de cada complejo QRS no hay una onda P
5. El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es regular
8. El intervalo PR es catico en ocasiones es mayor en otras
menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca es menor de 60
Figura No 11
Puede llegar a estar asintomtico. Sin embargo, si se en-
cuentra se debe hospitalizar al paciente para monitoreo y
para tratamiento definitivo, que ser implante de marca-
pasos. La atropina se contraindica en los bloqueos A-V
completos con QRS anchos. Si esta sintomtico, debe tra-
tarse siempre con las intervenciones ya descritas.
TAQUIARRITMIAS
Una taquiarritmia o taquicardia se define como un ritmo
con una frecuencia cardiaca mayor de 100/min. En este
tem es preciso definir si una taquiarritmia es estable o
inestable, para optar por cardioversin elctrica o farma-
colgica (Flujograma 3).
Los sntomas y signos de una taquicardia inestable son:
disnea, dolor torcico, alteracin del sensorio, signos de
falla cardaca aguda (como edema pulmonar, estertores,
roncus, ingurgitacin yugular, edema perifrico, hipoten-
sin, ortostatismo y, en general, signos clnicos que sugie-
ran hipoperfusin. Esto siempre y cuando los sntomas y
signos sean debidos a la taquicardia.
Arritmias 562
562
Las taquicardias se pueden dividir segn su lugar donde se
generan, en supraventriculares y ventriculares.
TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Sinusal: Se presenta en el contexto de un ritmo sinusal
normal, en donde la frecuencia cardaca es mayor de 100/
minuto y generalmente menor de 150/minuto (Figura 12).
Segn las 10 preguntas se tendra:
1.Hay onda P
2.La onda P es positiva
3.Despus de cada onda P hay un complejo QRS
4.Antes de cada complejo QRS hay una onda P
5.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es regular
8.El intervalo PR es menor de 200 mseg
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca es mayor de 100/minuto., pero
usualmente menor de 150/minuto
Siempre hay que buscar la causa desencadenante: ejercicio,
estrs, fiebre, shock o condiciones que estimulen el sistema
simptico.
Figura No 12
Taquicardia Auricular Multifocal (marcapasos migrato-
rio): Se da cuando el nodo sinusal falla en la descarga y
una porcin de la aurcula asume la funcin de marcapasos
del corazn. En este caso puede ser un solo foco (mono-
mrficas) o varios focos (polimrfica) (Figura 13). Podre-
mos observar ondas P de diferente tamao, es frecuente en
atletas y en jvenes. Al contestar las 10 preguntas bsicas
se tendra:
1.Hay onda P
2.La onda P es positiva pero de morfologa irregular (pi-
cuda, aplanada, bifsica)
3.Despus de cada onda P hay un complejo QRS
4.Antes de cada complejo QRS hay una onda P
5.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es regular
8.El intervalo PR puede o no ser menor de 200 mseg
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca es mayor de 100 /minuto
El tratamiento es predominantemente farmacolgico y se
realiza con cardioversin elctrica, si produce inestabilidad
hemodinmica (no responde bien a la terapia elctrica). Si
est estable, el tratamiento actual incluye el control de la
frecuencia y el ritmo. Sin embargo, esta arritmia general-
mente se asocia a patologas de base que se deben tratar,
por lo que se debe buscar el tratamiento de sta antes del
inicio de un antiarrtmico (Flujograma 4).
Figura No 13
Taquicardia Supraventricular Paroxstica (TSVP): Como
su nombre lo indica se trata de una taquicardia que se ca-
racteriza por una aparicin y resolucin sbita, general-
mente con frecuencia cardaca mayor de 150/minuto y me-
nor de 220/minuto, por lo cual no se distingue claramente
la onda P (Figuras 14A y 14B). Es una de las arritmias ms
frecuentes en los jvenes y debemos sospecharla como tal.
En cuanto a su manejo, es importante identificar que pue-
den ser terminadas rpida y agudamente con maniobras
vagales (fenmeno del todo) o con medicamentos como la
adenosina y el verapamilo. Por su frecuencia es difcil ob-
563
servar las ondas P; por ello, las maniobras vagales, adems
de servir como manejo, para este tipo de arritmia tambin
son diagnsticas, pues durante las maniobras podremos
observar el ritmo de base. Aplicando las 10 preguntas se
tendra:
1.No se visualiza la onda P
2.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
3.El intervalo RR es regular
4.Hay ritmo
5. La frecuencia cardaca es mayor de 150/minuto y menor de
220/minuto (oscila entre 160 y 220 latidos por minuto)
Figura No 14A
Figura No 14B
Para el tratamiento de la inestabilidad de esta arritmia ge-
neralmente se requiere cardiovertir elctricamente con 50
julios, si el desfibrilador es bifsico, o con 100 julios, si
es monofsico. El tratamiento de la taquicardia supraven-
tricular estable se inicia con maniobras vagales. La nica
contemplada y aceptada actualmente es la realizacin del
masaje carotdeo, que se realiza en el sitio donde se ubi-
ca la bifurcacin de la cartida, que anatmicamente se
encuentra debajo del ngulo mandibular. Se debe tener la
precaucin de auscultar en este sitio para descartar la pre-
sencia de soplos y de realizarlo en el sitio de la lateralidad
del paciente, para no afectar el hemisferio dominante en
caso del embolismo de placas desde este sitio al cerebro.
De no ser efectiva esta medida, podremos administrar adeno-
sina, en dosis inicial de 6 mg IV, administrada rpidamente y
563 Guas Clnicas
seguida de 20 cm3 de solucin salina normal. Si la arritmia no
cede, se puede considerar una segunda dosis de 12 mg IV. Si
no responde a este manejo, se debe considerar la administra-
cin de metoprolol en dosis de 5 mg IV cada 5 a 10 minutos,
hasta una dosis mxima de 15 mg para disminuir la frecuen-
cia (Flujograma 4).
Ritmo de la unin: Recordemos que una cosa es la vieja
clasificacin del ritmo nodal, basada en la creencia de que
el ndulo AV origina los impulsos y otra muy diferente es
la que surge cuando los estudios hisiogrficos ponen de
manifiesto que dicho ndulo no dispara, no descarga. El
ritmo o ritmos de la unin son aquellos en los que la dis-
tancia que separa a la onda P de los complejos ventricu-
lares, el sentido de la onda P y nuestras posibilidades de
identificarla debidamente, estn en funcin de la altura o
la regin del territorio de la unin donde se originen los
impulsos. A modo de generalizacin podemos afirmar que
tiene como caractersticas esenciales la normalidad morfo-
lgica del complejo ventricular QRS, la presencia de ondas
P precediendo al complejo ventricular (muy raras veces no
es as) y los cambios en el sentido de la onda P y en la lon-
gitud de P-R.
En sta arritmia las descargas se originan a nivel del
nodo A-V y, por lo tanto, no se logra distinguir el
segmento P-R. La frecuencia oscila entre 40 a 60 por
minuto. Los R-R son regulares. Como ya menciona-
mos, suele tener una frecuencia de 40 a 60 por minuto,
aunque podemos encontrar frecuencias de hasta 120 a
140 por minuto (ritmo de la unin aurculoventricular
acelerado). La caracterstica del EKG es una onda P
negativa, ya que la despolarizacin auricular se hace en
sentido contrario, o sea del nodo AV hacia arriba. Son
de origen automtico, y una taquicardia de la unin
A-V puede deberse a intoxicacin digitlica. Por lo tan-
to, se debe suspender el medicamento, determinar el
valor del potasio srico y, si el cuadro est crtico, uti-
lizar anticuerpos para la digital. No se recomienda la
cardioversin elctrica porque la bomba sodio-potasio
esta bloqueada por la sustancia, por tanto, se corre el
riesgo de que el corazn no pueda retornar a su ritmo
y quede en asistolia (Figura 15).
Arritmias 564
564
Figura No 15
Taquicardia de la Unin: En este caso el comando lo asu-
me el nodo aurculo-ventricular, encontrndose la presen-
cia de onda P: invertida antes del complejo QRS (ritmo
de la unin alto); invertida despus del complejo QRS
(ritmo de la unin bajo), o no observarse onda P (ritmo
de la unin medio). Cuando la frecuencia es menor de
100, pero mayor de 60, se denomina ritmo de la unin
acelerado. Si es mayor de 100 se denomina taquicardia
(Figura 15A).
La causa de esta arritmia puede ser la irritacin del nodo
AV durante ciruga, anormalidades metablicas o el uso
de medicamentos inotrpicos. Por lo general, se consi-
dera benigna cuando se presenta en el infarto agudo del
miocardio, pero la isquemia que induce puede causar
taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Al res-
ponder las 10 preguntas se tendra:
1.Puede o no haber onda P
2.la onda P es negativa
3. No siempre despus de cada onda P hay un complejo QRS
4. No siempre antes de cada complejo QRS hay una onda P
5.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
6.El intervalo PP es regular
7.El intervalo RR es regular
8.No siempre hay intervalo PR, cuando lo hay es menor
de 200 mseg
9.Hay ritmo
10.La frecuencia cardaca es mayor de 100 /minuto
Figura No 15 A
Al igual que los anteriores, el tratamiento va de acuerdo
a la estabilidad hemodinmica del paciente. Si el pacien-
te se encuentra estable, se podr tratar con un antiarrt-
mico tipo amiodarona, a dosis de 150 mg IV dosis de
carga, y continuar a una infusin de 1 mg/min en las
siguientes 6 horas.
Fibrilacin Auricular: Cuando los miocitos auriculares se
despolarizan independientemente no se produce contrac-
cin auricular; se generan frecuencias de despolarizacin
auricular tan altas como 400/min, pero como los ventr-
culos estn trabajando normalmente no se producen sn-
tomas hasta que se necesite un mayor gasto cardaco y la
contraccin auricular se torne ms importante (Figura 16).
No se observan ondas P y el RR es irregular. Aplicando las
10 preguntas se tendra:
1.No hay onda P
2.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg
3.El intervalo RR es irregular
4.No hay ritmo
5.La frecuencia cardaca ventricular es mayor o menor de
100 /minuto
Figura No 16
Flutter Auricular: cuando la despolarizacin ocurre a una
frecuencia de 250 a 350/minuto de forma regular se pro-
duce un Flutter (aleteo), el circuito de reentrada circula a
travs de la aurcula entera. Figura No 17. Se observan on-
das en dientes de sierra o aleta de tiburn llamadas ondas
F. Al responder las 10 preguntas se tiene:
1.No se observan ondas P, se observan ondas F.
2.El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
3.El intervalo RR es regular.
4.Hay ritmo.
5.La frecuencia cardaca es mayor de 100 /minuto. Segn
el tiempo de duracin y la presencia de inestabilidad se
definir el manejo.
565
565
Figura No 17
La fibrilacin y el flutter auricular cuando estn estables ge-
neralmente reciben el mismo manejo que es la disminucin
de la frecuencia cardiaca, lo cual se puede realizar con la
administracin de betabloqueadores o calcio antagonistas.
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES
Taquicardia ventricular monomrfica: En este caso se pro-
duce un fenmeno de rentrada a nivel ventricular. Lo ms
caracterstico de la taquicardia ventricular es la morfologa
de los complejos QRS, que se presentan con ms de 120
mseg de duracin, con ausencia de ondas P. Sin embar-
go, aunque todas las taquicardias ventriculares presentan
QRS anchos, no todas las taquicardias con QRS anchos
son ventriculares ya que puede ser una supraventricular
con conduccin aberrante. Se ha acuado entonces el tr-
mino taquicardia de complejo ancho para establecer algo-
ritmos de manejo. Al responder a las 10 preguntas bsicas
se tendra:
1.No hay onda P
2.El complejo QRS es regular (o irregular) y mayor de
120 mseg
3.El intervalo RR es regular
4.Hay ritmo
5.La frecuencia cardaca es mayor de 100/minuto. Puede
ser monomrfica o polimrfica. En el ltimo caso se
usa el trmino de taquicardia ventricular polimrfica
o helicoidal, que cuando presenta QT prolongado de
base se trata de Torsade de Pointes (Figura 4).
Es de suma importancia verificar la presencia de pulso, pues si no
lo hay se procede a desfibrilar, y si lo hay se realizar cardiover-
sin elctrica o farmacolgica, segn la estabilidad del paciente.
El tratamiento para la taquicardia estable es administrar infusin
de amiodarona a dosis de carga de 150 mg IV en 10 minutos, y
continuar una infusin de 1 mg/minuto por 6 horas y 0,5 mg/
minuto en las siguientes 18 horas (Flujograma 4).
Guas Clnicas
Taquicardia Ventricular Polimrfica: Este tipo de taquia-
rritmia no es tan frecuente. Generalmente no se encuentra
estable y por eso su opcin principal de manejo es la des-
fibrilacin (Es la nica arritmia en paciente vivo que se
desfibrila ya que no se puede sincronizar por la diferente
morfologa de sus ondas). Si llegara a estar estable, es ne-
cesario tener un EKG de 12 derivaciones para realizar el
clculo del QT. Si est normal, es decir, menor a 440 mseg
en hombres y menor a 460 mseg en mujeres, su tratamien-
to farmacolgico es igual al de las taquicardias ventricu-
lares monomrficas. Sin embargo, si el QT est prolonga-
do, podemos interpretar esta arritmia como una Torsin
de Puntas, en cuyo caso, debe ser suministrado Sulfato de
Magnesio en dosis de 2 gramos por va intravenosa.
Sstoles prematuras: Se pueden originar en cualquier sitio
del corazn. En ocasiones son llamadas extrasstoles, lo
cual no siempre es adecuado ya que a veces remplazan los
latidos normales y, como no aaden latidos, no se puede
usar el prefijo extra. Tambin se denominan latidos ectpi-
cos, por cuanto se originan en un sitio diferente del nodo
sinusal. Se debe sospechar la presencia de sstoles prematu-
ras cuando los complejos QRS no se ven similares, o cuan-
do hay algo de regularidad en el ritmo pero no se ajusta a
ningn tipo de bloqueo.
Sstoles prematuras de la unin y auriculares: Los latidos
ectpicos auriculares son originados en algn lugar loca-
lizado en las aurculas y los latidos ectpicos de la unin
se originan en el nodo auriculoventricular. La diferencia
entre estas dos condiciones es mnima y, para efectos de
una emergencia, se considera clnicamente insignificante.
Cuando son auriculares se acompaan de onda P de mor-
fologa diferente a las dems y cuando son de la unin pue-
den o no tener onda P. El complejo QRS generalmente es
angosto. Se produce una pausa no compensatoria porque
afecta al nodo sinusal.
Sstoles ventriculares prematuras: En este caso, el foco ec-
tpico se encuentra en los ventrculos; se produce un com-
plejo QRS ancho. Se presenta una pausa compensatoria en
el ECG. Las extrasstoles ventriculares son el trastorno del
ritmo ms comn, ya sea en individuos jvenes, sanos, o en
pacientes con cardiopata.
Arritmias 566
566
En forma independiente, aumenta progresivamente con
los aos de edad. Pueden ser asintomticos o sintom-
ticos. La sintomatologa ms frecuentemente descrita
corresponde a las palpitaciones en el trax o en el
cuello, como resultado del aumento del inotropismo
en el latido que sigue a la pausa compensatoria, o
que puede sentir como si se le parara, por la pausa
compensatoria en s. Con menos frecuencia se pueden
presentar sntomas de dolor precordial, hipotensin
arterial cuando son muy frecuentes (bigeminismo) y/o
repetitivas como dupletas y tripletas de diferentes ti-
pos de extrasstoles (Revisar Clasificacin de Lown y
Wolf, Anexo 1).
Las extrasstoles son fenmenos comunes aun en sujetos
sanos. Sin embargo, son ms frecuentes y de mayor severi-
dad cuando hay una cardiopata subyacente. Las extrass-
toles ventriculares indican una situacin de peligro para la
vida del paciente cuando:
a. Son frecuentes ms de 5 o 6 por minuto.
b. Son multifocales (provenientes de diferentes focos ec-
tpicos.
c. Aparecen dos o ms extrasstoles contiguas (dupletas,
tripletas).
d. Son precoces y caen en la zona vulnerable de la zona T,
pudiendo causar una taquicardia ventricular paroxsti-
ca o fibrilacin ventricular.
Existen diferentes tipos de sstoles ventriculares prematuras:
1. Monomrfica: los complejos QRS de los latidos ectpi-
cos son similares. (Figura 18).
2. Polimrfica: los complejos QRS de los latidos ectpicos
son diferentes entre s. (Figura 18B).
3. Dupletas: se observan 2 latidos prematuros en serie.
(Figura 18).
4. Bigeminismo: un latido prematuro intercalado con un
QRS normal. (Figura 19).
5. Trigeminismo: un latido prematuro cada 2 QRS nor-
males.
6. Fenmeno de R en T (aparicin de una extrasstole en
la rama descendente en la onda T). Figura 20.
Revisado el tema de las arritmias ms frecuentes, es fun-
damental que el personal que labora en el mbito prehos-
pitalario tenga clara la posibilidad de interpretacin elec-
trocardiogrfica de manera rpida y oportuna, adems de
conocimientos slidos, desde el punto de vista elctrico (te-
rapias) y farmacolgico. As podr realizar un abordaje al
Figura No 18, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE paciente con calidad y calidez y recordar que debemos ser
detectives en la bsqueda de ondas P o de la presencia de
la temible Fibrilacin Ventricular. Precisamos ser humildes
para revisar una y otra vez el trazado electrocardiogrfico,
ser pacientes en el proceso de aprendizaje y de actualiza-
ciones y comprender que es necesario saber lo bsico que
nos permita interpretar lo observado, aun sin ser especia-
listas en Cardiologa o Hemodinamia, partiendo del hecho
Figura No 18B, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE de que el mejor monitor somos nosotros.
Figura No 19, Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
Tomado de Manual de Arritmias - SCARE
Clasificacin de Lown y Wolff
Clase cero O Ausencia de ectopias ventriculares
Clase uno (I) Extrasstoles monomrficas,
menos de 30/hora
Clase dos (II) Extrasstoles monomrficas, ms
de 30/hora
Clase tres (III) Extrasstoles pleomrficas,
polimrficas o multifocales
Clase cuatro (IV) A. Dupletas (pareadas) B.
Tripletas o ms consecutivas
Clase cinco (V) Fenmeno de R sobre T
567
567 Guas Clnicas
 ABORDAJE INICIAL DE PACIENTE ABORDAJE DE PACIENTE CON TAQUIARRITMIA

Paciente no responde, apneico, sin pulso TAQUICARDIA FC >100/min

Inicio de compresiones torcicas
Asegurar permeabilidad de la va area
Monitoreo rpido con el desfibrilador en modo paletas Suministro de oxgeno para Sat O2 > 90%
Obtener acceso venoso e iniciar hidratacin
Monitoreo hemodinmico
Fibrilacion ventricular / TV sin pulso Asistolia/AESP EKG 12 derivaciones

Desfibrilar con 360 J (monofsico) 200 J (bifsico) Contine compresiones torcicas Adrenalina
e inmediatamente iniciar compresiones torcicas 1mg IV cada 3-5 min Considere 5 H y 5 T Estable? Inestable?
2 min
Verifique pulso y ritmo No Tiene pulso? No Tratamiento farmacolgico* Cardioversin sincronizada
S
No
Contina en FV/TV? Verificar va area, respiracin circulacin,
S cambios postreanimacin
QRS estrecho Regulares QRS estrecho Irregulares QRS ancho Monomrfica QRS ancho Polimrfica
Desfibrilacin Iniciar compresiones
Epinefrina 1 mg IV c/ 3-5 min
Cardioversin 50 J bifsico 100 Cardioversin 120 J bifsico 200 Cardioversin 100J bifsico Desfibrilacin
2 min J monofsico J monofsico 200J monofsico
No
Contina en FV/TV?
S Flujograma No 3 Abordaje de paciente con Taquiarritmia
Desfibrilacin Iniciar compresiones
Considere inicio aAmiodarona 300 mg IV bol
o
2 min
No ABORDAJE DE PACIENTE CON BRADIARRITMIA
Contina en FV/TV?
S ABORDAJE DE PACIENTE CON TAQUICARDIA ESTABLE
Bradicardia FC < 60/min
Desfibrilacin Iniciar compresiones
Amiodarona 150 mg IV bol o
Asegurar permeabilidad de la va area Taquicardia Estable
Flujograma No 1 Abordaje inicial de paciente Suministro de oxigeno para
SatO2>90%
Obtener acceso venoso e iniciar QRS Angosto QRS Ancho
hidratacin
Monitoreo hemodinmico
Taquicardia sinusal Supra-ventricular Flutter /Fibrilacin Auricular multifocal TV monomrfica TV polimrfica
EKG 12 derivaciones
auricular
No Disminuir la recuencia Disminuir frecuencia y Disminuir la frecuencia Control del ritmoC ontrol del ritmo
Bradicardia es sintomtica? control del ritmo Disminuir la frecuenci
a
Contine valoracin y suministre y control del ritmo
S tratamiento de soporte Inicio de anticoagulacin
Tratar la causa Amiodarona 150 QT corto QT largo
Atropina 0,5 mg IV cada 3 a 5
Maniobras Vagales Tratar la causa mg IV en 10 min
minutos hasta mximo 3 mg
Betabloqueador
Ca-antagonistas
Adenosina 6 mg IV Betabloqueador Amiodarona infusin Sulfato de Magnesio
Cualquiera de las siguientes: Ca-antagonistas 2 g IV
1mg/min en 6 horas
Marcapaso transcutneo (inicie con
FC 80/min y aumente el miliampera- Adenosina 12 mg IV
je hasta que cada espiga este
seguida por un complejo ancho)
Consulte a un experto
Dopamina 2 10 mcg/kg/min
Epinefrina 2 10 mcg/min

Flujograma No 2 Abordaje de paciente con Bradiarritmia Flujograma No 4 Abordaje de paciente con Taquicardia estable

Arritmias 568
568 569
569 Guas Clnicas
Medicamentos de uso frecuente en Atencin Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo
de Arritmias Cardiacas
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIN Y EFECTOS
Atropina Vagoltico, produciendo aumento
del automatismo, principalmente
a nivel del nodo sinusal y mejora
la velocidad de conduccin,
principalmente a nivel del nodo AV
Adrenalina (Epinefrina) Estimula el sistema nervioso
simptico (receptores alfa y ),
aumentando de esa forma la
frecuencia cardiaca, gasto
cardaco y circulacin coronaria
Dopamina Estimula receptores dopa y beta
directamente y alfaadrenrgicos
indirectament e
Vasopresina Vasopresor por estmulo de los
receptores V1 del msculo liso
Amiodarona Antiarrtmico clase III, retarda la
repolarizacin por inhibicin del
flujo de potasio en las fases 2 y 3
del potencial de accin, aumentan - estables: Infusin de 150 mg en
do el periodo refractario efectivo.
Es tambin un dbil bloqueante de
las corrientes de sodio
Adenosina Nuclesido endgeno, que
deprime la actividad del nodo AV
Metoprolol Bloquea los receptores beta 1
adrenrgicos
Diltiazem Inhibe entrada de calcio extracelular
a la clula.
Arritmias 570
570
PRESENTACIN
Amp, 1mg en 1 ml
Amp, 1 mg en 1 ml
Amp, 5ml con 200 mg
Bolsa premezclada en dextrosa
al 5 % 400 mg/250 ml
Amp de 1 ml con 20 unidades
Amp de 150 mg en 3 ml
Amp 6mg/1ml
Amp de 5 mg
Amp de 25 mg para reconstituir
en 4 ml
DOSIS
0.5 a 1 mg. cada 3 a 5 minutos
hasta una dosis mxima de 3 mg
Para paro cardiaco:
1mg c/3-5 minuto
Para bradicardias: 2-10 g/minuto
2-10 g/Kg./minuto
0 Unidades, en dosis nica
En Ritmos de colapso desfibrila -
bles bolo de 300 mg, con posterior
bolo de 150 mg. En taquicardias
10 minutos, puede repetirse
segn necesidad. Infusin: 1
mg/minuto por 6 horas (360 mg),
seguido de 0.5 mg/minuto por las
siguientes 18 horas (540 mg).
Bolo inicial de 6 mg
Segundo bolo de 12 mg
5 mg IV, con intervalos de 5
minutos, hasta una dosis total
de 15 mg
15-20 mg IV
Se puede repetir a los 15
minutos a 20-25 mg
Medicamentos de uso frecuente en Atencin Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo
de Arritmias Cardiacas
Continuacin
INDICACIONES
Bradicardias sintomticas
Ritmos de colapso. Bradicardia
sintomtica que no responde a
atropina
Bradicardia sintomtica que no
responde a atropina
Ritmos de colapso
Ritmos de paro desfibrilables (FV
y TV sin pulso) Empleada en una
amplia variedad de taquiarritmias
auriculares y ventriculares y para
controlar la frecuencia de
arritmias auriculares rpidas.
Taquicardia supraventricular
regular
Taquicardia estable regular
monomrficas de complejo ancho
no diferenciado
Para revertir a Ritmo Sinusal o
enlentecer respuesta ventricular
(o ambos) en taquiarritmias
supraventriculares
EFECTOS
Adversos
Midriasis, sensacin de calor,
retencin urinaria, visin borrosa
Ansiedad, cefalea pulsante, disnea,
sudoracin, nuseas, vmitos,
temblores y mareos; taquicardia,
palpitaciones, palidez, elevacin
(discreta) de la presin arterial.
Nuseas, vmito, taquicardia,
hipertensin, vasoconstriccin,
dolor anginoso
Prolongacin del QT
Hipotensin
Flush, disnea, dolor torcico
Bradicardia
Hipotensin
571
571
CONTRAINDICACIONES
Glaucoma
Hipersensibilidad
Glaucoma de ngulo cerrado
Bloqueos AV
Hipotensin
Embarazo y lactancia
Bloqueos AV
Hipersensibilidad; bloqueo auricul o-
ventricular de 2 y 3 er grado; insuf.
cardiaca descompensada (edema
pulmonar, hipoperfusin o hipoten
sin); bradicardia sinusal; sndrome
del seno enfermo, shock cardiogni
co, trastorno arterial perifrico grave;
infarto de miocardio con ritmo
cardiaco < 45 Lat./minuto, presin
sistlica < 100 m.m. Hg. WPW .
OBSERVACIONES
Tener precaucin si hay isquemia
miocrdica, pues aumenta la
demanda de oxgeno.En bloqueos
Infra nodales como el de segundo grado
tipo II y el bloqueo de tercer grado
puede no es til y no debe usarse
En esta revisin solo se tiene en
cuenta para manejo de bradiarrit-
mias.
Se usa reemplazando la primera
o segunda dosis de epinefrina
Dosis acumuladas > a 2.2 g/24
horas se asocian con hipoten -
sin significativa
Debe administrarse por lave de
tres vas o la tcnica de las dos
jeringas, pues tiene una vida
- media muy corta (5-10 segun -
dos) y adems es metabolizada
- por los eritrocitos
Guas Clnicas

Medicamentos de uso frecuente en Atencin Prehospitalaria y Servicios de Urgencias para el manejo
de Arritmias Cardiacas
Continuacin
INDICACIONES EFECTOS
Control de frecuencia ventricular en Hipotensin
Fibrilacin y Flutter auricular. Puede
detener arritmias por rentrada que
requieren conduccin nodal AV para
continuar. Taquicardia supraventri-
cular que no responde a adenosina.
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573
573 Guas Clnicas
Hemorragias de Vas
Digestivas
Jenny Castro Canoa, MD INTRODUCCIN Estas estructuras cuentan a su alrededor o en su vecindad, especfico pero pueden servir de apoyo al mejor enfoque
Mdica, con rganos de trascendencia que fcilmente pueden con- intrahospitalario si al arribar al hospital, tienen claros
Docente Universidad El aparato gastrointestinal es uno de los sistemas que con frecuencia resulta comprometi- vertirse en la fuente de una hemorragia digestiva. Estos son: algunos antecedentes que pueden facilitar el enfoque de
del Rosario, do en traumas, siendo objeto de intervencin de emergencias desde el domicilio hacia las quienes finalmente atendern el caso.
Emergenciloga Fundacin instituciones hospitalarias. Uno de los escenarios patolgicos ms frecuentes es precisa- Hgado y vas biliares
Clnica Shaio. mente el de las hemorragias digestivas, el cual amerita un conocimiento general por parte Pncreas Antecedentes de alcoholismo, cirrosis y de sangrados si-
de las tripulaciones del rea prehospitalaria que, sobre todo cuando asisten a atencin Sistema porta milares; ictericia coexistente; distensin abdominal y l-
Luis Eduardo Vargas, MD domiciliaria, se vern expuestas al manejo de pacientes afectados por este problema. quido libre en cavidad abdominal (ascitis), son todos
Especialista en Medicina Dentro de la terminologa mdica suele dividirse la hemo- sugerentes de una probable hemorragia secundaria a vri-
de Emergencias; Se estima un aproximado de 300.000 hospitalizaciones al ao por esta patologa. La mayora rragia digestiva en hemorragia de vas digestivas altas y ces esofgicas.
Jefe de Urgencias, de los casos de hemorragia digestiva se encuentra en el tracto digestivo superior en un 70% de hemorragia de vas digestivas bajas.
Fundacin Santaf los casos. Con respecto a la mortalidad por hemorragia digestiva, se encuentra entre un 6 y un Aparte de que el paciente va a encontrarse generalmente
de Bogot; 10%. Esta alta incidencia de morbimortalidad de esta condicin sugiere que se debe realizar un Se considera hemorragia del tracto gastrointestinal alto plido cuando cursa con hemorragia digestiva, los tcnicos
Director Postgrado manejo oportuno, que desde el mbito prehospitalario incluye, tanto que se inicie una adecuada aquella que se origina entre el esfago y el ngulo de Treitz o tecnlogos en urgencias mdicas o los mdicos que inter-
Medicina de Emergencias, reanimacin, como que el paciente sea direccionado al sitio idneo para su atencin. o unin duodeno yeyunal. Entre tanto, la hemorragia di- vienen deben estar alerta, pues los pacientes que sangran
Universidad del Rosario. gestiva baja es aquella que se origina entre el ngulo de por vrices esofgicas tienen de base trastornos sistmicos
RECURSOS NECESARIOS Treitz y el ano. delicados que agravan el pronstico en cada caso.

Equipo personal de bioseguridad Esfago El sangrado se traducir en vmitos con contenido hemti-
Oxgeno co o en cuncho de caf, palidez, sudoracin y malestar ge-
Mscaras de no reinhalacin El Esfago es un componente tubular que carece de neral. Mientras mayor sea el flujo de sangre mayor ser el
Estetoscopio cubierta serosa y que sirve de conexin entre la boca compromiso, pudiendo incluso presentarse condiciones de
Tensimetro y el estmago. Tiene una irrigacin que drena a travs shock hipovolmico que justifican rpido traslado al hos-
Monitor de signos vitales (hasta donde sea posible) de su sistema venoso en la circulacin portal. Dicha pital y, eventualmente, canalizacin de vena con catteres
Equipo para venopuncin 14 y 16 circulacin involucra las arterias heptica, esplnica y gruesos y cortos para administracin de cristaloides tipo
Cristaloides (Ringer y Solucin Salina) mesentrica superior y conduce a la constitucin de la Lactato de Ringer o solucin salina.
Sonda nasogstrica vena porta.
Equipo de comunicaciones El equipo prehospitalario que maneja un paciente que cur-
Cuando existen situaciones en las cuales se eleva la pre- sa con distensin abdominal y vmito con sangre podra
ANATOMA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA sin en la vena porta como consecuencia por ejemplo de colocar una sonda nasogstrica para aliviar la distensin
cirrosis heptica, tumores alrededor de la vena porta, obs- y para favorecer un drenaje calculado del sangrado diges-
El aparato gastrointestinal est integrado por un conjunto de rganos que se extienden trucciones biliares o daos en la pared de la vena, la sangre tivo. Esto slo ser factible si el equipo ha tenido el en-
desde la boca hasta el ano. Del componente ceflico al caudal se podra mencionar el or- no puede circular adecuadamente desde las venas esofgi- trenamiento en este procedimiento (sonda nasogstrica) y
den de los rganos componentes as: cas hacia el sistema porta; empieza a presentarse entonces siempre deber hacerse bajo autorizacin de los protocolos
un reflujo importante y un remanso o represamiento de la oficialmente aceptados por la direccin mdica de cada en-
Boca sangre en el sistema venoso y se dilatan las venas que nor- tidad o de cada regin.
Faringe malmente discurren en las paredes esofgicas originando
Esfago las denominadas vrices esofgicas. Otra de las probables causas de hemorragia digestiva alta
Estmago como consecuencia de trastornos esofgicos o de la unin
Duodeno Las vrices esofgicas son causa frecuente en nuestro me- esofagogstrica es el denominado Sndrome de Mallory
Intestino delgado dio de sangrado digestivo y deben estar siempre dentro de Weiss. En este caso, como consecuencia de vmitos inten-
Colon las posibilidades diagnsticas a contemplar. Los equipos de in- sos y repetitivos, se presentan desgarros esofgicos que
Recto y ano tervencin prehospitalaria no tienen que llegar al diagnstico pueden desencadenar incluso sangrados masivos.

577 Guas Clnicas

Estmago
Es una vscera hueca con paredes musculares cuyo papel
dentro del proceso digestivo involucra almacenamiento,
conduccin, digestin parcial y preparacin del bolo ali-
menticio para procesos adicionales en el resto del tracto
digestivo. Cuenta con las clulas parietales que producen
factor intrnseco y cido clorhdrico y con las clulas prin-
cipales que producen pepsingeno, precursor de la pepsina.
El estmago puede ser fuente de hemorragia digestiva supe-
rior manifestada por hematemesis (vmito con sangre ruti-
lante) o vmito en cuncho de caf, o en casos de sangrado
masivo puede originar melenas o deposiciones de color os-
curo. Los orgenes del sangrado pueden involucrar:
lcera pptica: patologa relacionada con disminucin
de las barreras defensivas de la mucosa gstrica. Suele
originar el cuadro de sangrado ya mencionado, que de
acuerdo a la severidad de la situacin originar diferen-
tes grados de shock.
Gastritis: proceso inflamatorio derivado de varias si-
tuaciones entre las que pueden contarse la ingesta de
antiinflamatorios o drogas irritantes o la ingesta de sus-
tancia irritantes para la mucosa del estmago.
lceras de stress: proceso erosivo superficial que
puede aparecer como consecuencia de stress sist-
mico secundario a quemaduras (lceras de curling),
secundario a problemas del sistema nervioso central
(lceras de cushing) o a cualquier situacin en la
que se ve comprometida la perfusin del estmago.
Estas lceras se caracterizan por varios distintivos:
mltiples ms que nicas; gstricas ms que duode-
nales; superficiales ms que profundas; y sangran
ms que perforarse.
Procesos neoplsicos (cncer gstrico).
El papel de los equipos de atencin prehospitalaria no es
el de diagnosticar la fuente del sangrado, pero dado que es
una situacin relevante y comn en las urgencias domici-
liarias, es necesario que se conozcan las eventuales fuentes
de sangrado digestivo para manejar un enfoque integral y
ms completo de la emergencia como tal.
Hemorragias de Vas Digestivas 578
578
Frente al sangrado activo debe determinarse la condicin del
paciente y practicar examen fsico orientado a determinar el
grado de compromiso hemodinmica con base en frecuencia
cardaca, tensin arterial y estado de conciencia.
Pacientes hipotensos, sudorosos, plidos y obnubilados corres-
ponden a extremos crticos que revelan sangrado profuso y que
justifican un traslado ms rpido a instituciones hospitalarias
cuya complejidad permita atender la situacin. Todos los que
intervienen deben recordar que a mayor edad del paciente, ma-
yores riesgos de complicaciones y desenlaces inadecuados.
En casos de compromiso hemodinmico debe procederse a
canalizacin de vena, administracin intravenosa de lqui-
dos cristaloides, colocacin de sonda nasogstrica bajo in-
dicacin mdica y rpido traslado a institucin hospitalaria.
Duodeno
Est ubicado entre el estmago y el yeyuno. Anatmicamente
tiene relaciones muy importantes como fuente de interpreta-
cin de hemorragias digestivas. Recibe el coldoco, conducto
principal para la conduccin de la bilis desde hgado y vescula
hasta el tracto digestivo. Recibe el conducto pancretico y co-
munica el estmago con el yeyuno. Como maneja jugo pan-
cretico y bilis, participa en la digestin de grasas, protenas y
carbohidratos. Los orgenes del sangrado pueden involucrar:
lcera duodenal sangrante: hematemesis o melenas.
Bilirragia: ictericia, dolor y hematemesis como producto
de sangrado desde la va biliar.
Intestino delgado (yeyuno e leon)
Con una longitud de 3.5 a 5 mts conducen el material ali-
menticio digerido y participan en procesos digestivos y de
absorcin de nutrientes y minerales.
Las probables fuentes de sangrado incluyen:
Plipos
Ulceraciones
Procesos neoplsicos
Colon
Participa en procesos de reabsorcin de agua y de algunos
nutrientes.
Puede presentar como fuentes de sangrado:
Divertculos: son pequeas protuberancias con for-
ma de saco en la luz del intestino que se desarrollan
a partir de mayor presin dentro de la luz del intestino
y el debilitamiento de las capas de la pared mucosa y
submucosa. Estos sacos sobresalen hacia el exterior de
la luz. Si se lesiona un divertculo, se puede producir
hemorragia. Esta es la causa de alrededor del 60% de
las hemorragias de vas digestivas bajas.
Plipos
Neoplasias
Ulceraciones
Malformaciones arteriovenosas.
Recto y ano
Pueden presentar hemorroides o ulceraciones como fuen-
tes de sangrado. Las hemorroides son estructuras son di-
lataciones varicosas de las venas perianales, propensas a
sangrado cuando hay defecacin, aunque generalmente es
escaso e indoloro.
DEFINICIONES
En trminos generales las manifestaciones de hemorragia
de vas digestivas pueden involucrar:
Hematemesis: vmito con sangre, el cual puede
contener sangre rutilante o emesis en cuncho de
caf. Un paciente con hematemesis generalmente
se encuentra sangrado por encima del Ligamento de
Treitz. Cuando el sangrado se mezcla con los cido
gstricos toma el color caf, por lo que con base en
ello se puede suponer lo reciente del sangrado si el
contenido es rutilante.
Hematoquezia: materia fecal con sangre o color ma-
rrn oscuro. Sugiere sangrado del tracto digestivo bajo.
579
579
Melenas: deposiciones de color negro por presencia de
sangre parcialmente digerida. Sugiere en el 90% de los
casos hemorragia de vas digestivas altas.
Sangrado oculto: trazas de sangre detectables solamen-
te por test de laboratorio.
MANEJO GENERAL
En lo relacionado con el manejo general se sugiere, adems
de lo ya anotado:
Realizar de forma rpida un interrogatorio que le per-
mita determinar cuntos episodios de emesis o de de-
posicin con sangrado ha tenido, de que caractersticas
son y que terapia farmacolgica ha utilizado para sus
sntomas. De igual manera, se debe estar atento si en la
escena prehospitalaria hay alguna parte o hay alguna
prenda de ropa donde se puedan ver las caractersticas
del sangrado que el paciente refiere.
Dependiendo del grado de compromiso, verificar con-
diciones de la va area. Suministrar oxgeno con mas-
carilla con reservorio a unos 12 litros por minuto. Si
la situacin del paciente llegara al punto de presentar
compromiso del estado de conciencia o deterioro respi-
ratorio severo ser necesario proporcionar ventilacin
a presin positiva.
Determinar si hay hipotensin ortosttica con sumo
cuidado. Se dice que la prueba de ortostatismo o hipo-
tensin ortosttica es positiva cuando se disminuye 10
mmHg o ms la presin arterial sistlica o la frecuen-
cia cardaca se aumenta como mnimo 20 latidos por
minuto, cuando se hace la medicin inicial en posicin
supina y un minuto despus de ponerlo en posicin se-
dente. Este es un signo temprano de compromiso he-
modinmico por sangrado. Adems se debe evaluar si
existe compromiso hemodinmico con base en cifras
tensionales, color y temperatura de la piel, pulso y lle-
nado capilar.
En lo posible controlar signos vitales con monitor de
transporte a cada paciente.
Iniciar lquidos cristaloides (solucin salina o lactato
de ringer) si la condicin implica taquicardia, palidez
o hipotensin.
Guas Clnicas
 Trasladar lo ms pronto posible al hospital que cuen-
te con servicio de endoscopia, teniendo comunicacin
continua con el personal del servicio de urgencias sobre
la evolucin hemodinmica.
Tomar los signos vitales cada quince minutos durante el
traslado si el paciente est estable.
Tomar los signos vitales cada cinco minutos si el pa-
ciente est con hipotensin o taquicardia.
No inicie terapia farmacolgica durante el traslado.
Medicamentos antagonistas de los receptores H2, como
la ranitidina, no estn indicados en el manejo agudo de
las hemorragias. De igual forma, la infusin de inhibi-
dores de la bomba de protones, as como de vasopreso-
res o de anlogos de somatostatina, segn se realizar
de forma intrahospitalaria.
COMPLICACIONES
Deshidratacin severa
Aspiracin traqueal del contenido hemtico con falla
respiratoria secundaria
Shock hipovolmico
Evolucin fatal
Hemorragias de Vas Digestivas 580
580
LECTURAS RECOMENDADAS
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Guas Clnicas
Enfermedad
Cerebrovascular
Oscar J. Echeverry, INTRODUCCIN Hipertensin arterial as: de tipo trombtico/emblico (isqumico) y de tipo
TAPH Dislipidemia. hemorrgico. En cualquiera de los casos la afectacin de
Director de Programa, La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en pases industrializados, Diabetes. base es semejante puesto que una parte del tejido cerebral
Tecnologa en Atencin luego de las enfermedades cardiovascularesy el cncer. Es tambin la segunda causa Enfermedad coronaria o infarto previo de miocardio. queda sin perfusin y ste puede morir en pocas horas
Prehospitalaria, de muerte en el grupo etario mayor de 85 aosy es la primera causa de invalidez en el Enfermedad cardiaca o valvular con riesgo de gene- o quedar con dao neurolgico irreversible. Tiempo es
Universidad Santiago mundo. racin de mbolos. cerebro y mientras ms tiempo pase mayor puede ser el
de Cali; Arritmias - Fibrilacin auricular. dao cerebral.
Presidente,Asociacin Es importante tener en cuenta que se trata deuna patologa prevenible y previsible. El Prtesis valvulares.
Colombiana de Atencin tratamiento agudo de la enfermedad cerebro vascular se inicia en el escenario prehospi- Presencia de ateromatosis carotdea o vertebrobasilar Un poco ms del 80% de los casos son de origen isqumico
Prehospitalaria. talario.El beneficio potencial de un procedimientodiagnstico o teraputico en el servicio intra o extracraneal de moderada a severa, (trombtico o emblico) y el resto de los eventos son de
de urgencias depende del reconocimiento temprano de los signos y sntomas de la enfer- Ataque Isqumico Transitorio (AIT) o trombosis ce- tipo hemorrgico.
Andrs M. Rubiano medad. La activacin de los servicios mdicosde emergencia es vital en la estabilizacin rebral previos.
Escobar, MD delas vctimas de la enfermedad cerebrovascular, adems de un apropiado transporte a Los eventos hemorrgicos se deben tpicamente al san-
Neurocirujano de Trauma unhospital en forma rpida. Otros factores asociados son: grado por la ruptura de un vaso al interior del tejido
y Cuidado Crtico; cerebral (sangrado intraparenquimatoso) causado por
Jefe de Urgencias, Con los datos de la publicacin del National Institute of Neurological Disorders Tabaquismo la hipertensin,o a una hemorragia en la superficie
Hospital Universitario and Stroke(NINDS),que demuestran el beneficio de la administracin del activador Obesidad del cerebro (hemorragia subaracnoidea), causada por
de Neiva; del plasmingeno tisular (t-PA) en un grupo selecto de pacientes con enfermedad Sedentarismo aneurismas o marformaciones congnitas. De forma t-
Profesor de Neurociencias, cerebro vascular, se renueva el inters por optimizar la atencin prehospitalaria de Raza afroamericana (negra) pica, la cefalea es ms fuerte e intensa en los cuadros
Universidad Surcolombiana; dicha entidad. Debido a que la ventana teraputica para el tratamiento de trom- Edad mayor de 60 aos de tipo hemorrgico.
Chairman Comit blisis con activador del plasmingeno tisular (t-PA) es de 4,5 horas, los servicios
Prehospitalario, Sociedad de atencin prehospitalaria deben tener presente los criterios de elegibilidad para El riesgo estimado en cada pacientedepende de la pre- RECURSOS NECESARIOS
Panamericana de Trauma. estos pacientes. sencia y sumatoria de varios factores de riesgo ydel gra-
do ptimo de control de los factores modificables a lo Para realizar un apropiado manejo de la enfermedad
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la enfermedad cerebro vascular es el largo del tiempo. cerebro vascular en el rea prehospitalaria es fundamental
desarrollo rpido de signos clnicos de disturbiosde la funcin cerebral o global, con que el personal mdico y tcnico/tecnolgico cuente con
sntomas que persisten 24 horas o ms o que llevan a la muerte sin existir ninguna La ventana teraputica se ubica tericamente dentro de las el apropiado entrenamiento en la valoracin neurolgica
otra causa evidente que el origen vascular. Esto, si bien incluye la hemorragia suba- tres (3) primeras horas de aparicin de los signos y snto- de emergencias, escala de Glasgow (ver Gua de Trauma
racnoidea, excluye los accidentes isqumicos transitorios,los hematomas subdurales y mas. Es por ello que la comunidad, el personal prehospita- Craneoenceflico) y escala de Cincinnati (ver Tabla 1).
los infartos isqumicos de otra etiologa (embolias spticas o neoplsicas). Todo eso, lario y el personal de urgencias deben ser giles y oportu-
sin duda, influir en un subregistro de la patologa enlos estudios epidemiolgicos que nos en el reconocimiento, activacin, despacho, traslado y Idealmente, las unidades de atencin de estos pacientes
consideren esta definicin. atencin hospitalaria definitiva. Las tres horas empiezan a deben ser medicalizadas, pues el riesgo de paro cardio-
contar desde el inicio de los sntomas; de all la importan- rrespiratorio y el compromiso de va area son compli-
La presencia de signos o sntomas tales como la cefalea fuerte (sin causa aparente), mareo, cia de contactar al SEM una vez se sospeche de la presencia caciones frecuentes. Estas unidades deben contar con el
alteraciones motoras (especialmente de un solo lado del cuerpo), alteraciones sensitivas de un cuadro de enfermedad cerebrovascular aguda, para siguiente equipo:
(especialmente de un solo lado del cuerpo), la parlisis facial (cada de un lado de la cara), que el paciente tenga el mayor tiempo disponible del trata-
dificultades visuales, auditivas o verbales y dificultad de entendimiento(en especial de co- miento de urgencias dentro de esas tres cortas horas (son 1. Monitor electrnico de signos vitales
mienzo sbito) deben servir para establecer un alto ndice de sospecha de estar frente un solo 180 minutos). 2. Equipo avanzado de va area
cuadro de enfermedad cerebrovascular agudo. 3. Medicamentos para reanimacin avanzada
CLASIFICACIN 4. Equipo de ventilacin manual o mecnica
El personal prehospitalario debe buscar y considerar los factores de riesgo para la 5. Oxmetro de pulso y capngrafo
ECV aguda (especialmente la isqumica) entre los cuales encontramos como principa- De forma general, la enfermedad cerebrovascular aguda 6. Glucmetro
les los siguientes: se puede clasificar segn la presentacin fisiopatolgica 7. Escala de Cincinnati

585 Guas Clnicas

 MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBRO- con los sntomas son losinformantes disponibles en forma son mayores de 45 aos, sin historia de crisis convulsivas y
Tabla 1 Escala de Cincinnati (CPSS)
VASCULAR AGUDA inmediatapara preguntarles. El personal de atencin pre- con duracin de lossntomas menor a 12 horas. Otros pa-
hospitalaria debe recordar que existe diferencia entre el rmetrosde medicin que incluye son el nivel deglicemia,
SIMETRA FACIAL NORMAL ANORMAL
Los primeros tres pasos en la cadena deintervencin y re- tiempo de inicio de los sntomas y el tiempo en que fueron que puede estar entre 60-400 mg/dl, debilidad facial unila-
Haga que el paciente Ambos lados de la Un lado de la cara no cuperacin involucran la participacin y cooperacin del notificados. Para identificar el tiempo de inicio de los sn- teral, debilidad al apretar la mano o debilidad en el brazo.
sonra o muestre los cara se mueven de se mueve tan bien rea de atencinprehospitalaria: la comunidad, los despa- tomas, el personal de atencin prehospitalariadebe seguir Si todoslos criterios son llenados, se presume que elpacien-
dientes forma simtrica como el otro al sonrer
o al mostrar los chadores del Sistema de Emergencias Mdicas (SEM), el la siguiente gua: te presenta una enfermedad cerebrovascular. La LAPSS ha
dientes personal prehospitalario y el equipo asistencial de urgen- demostrado tener unasensibilidad entre el 76%-98%y una
DESCENSO 1. Determinar el origen de informacin ms confiable. especificidad entre el 93%-99%.
DEL BRAZO
cias de alta complejidad. Los pasos son:
2. Tiempo de referencia: Es raro que las personas indi-
El paciente cierra los Ambos brazos se Un brazo no se mueve Deteccin (Detection): La comunidad debe conocer tem- quen un tiempo exacto de iniciode los sntomas. Si esto La atencin apropiada para el paciente conenfermedad ce-
ojos, extiende los mueven hacia el o cae en comparacin
brazos con las palmas frente con el otro cuando se pranamentelos signos y sntomas de un evento cerebrovas- ocurre, se debesaber si el paciente se encontraba normal rebro vascular se resume de la siguiente manera:
hacia arriba durante colocan los dos cular agudo. El personal prehospitalario bsico y avanzado cuandoel juego de baloncesto iniciaba o el noticiero de
10 segundos brazos elevados televisin terminaba. a. ABC: La va area, la ventilacin y la circulacin son
debe entender y reconocer enforma temprana los sntomas
de la enfermedad. Adems, debe tener un rol importanteen 3. Patrn de los sntomas: Se debe determinar si los sn- el fundamento del cuidado prehospitalario y deben ser
LENGUAJE la educacin permanente a la comunidad para prevenir y tomas se presentaron en forma progresiva o abrupta. la prioridad nmero unoen el paciente con enfermedad
ANORMAL
reconocer sta condicin. Adicionalmente esnecesario determinar la condicin cerebrovascular, al igual que en el tratamiento deltrau-
Haga que el paciente El paciente utiliza El paciente no neurolgica de base del paciente, pues algunos pueden ma o de paro cardaco (CAB).
diga: El perro de San las palabras pronuncia bien las Despacho (Dispatch): La comunidad debe conocer a dnde tener historia previa de enfermedadcerebro vascular y b. Toma de signos vitales: Presin sangunea, frecuencia
Roque no tiene rabo correctas y sin palabras, o utiliza
arrastrarlas palabras inapropiadas y cmo pedir ayuda en caso de presentarse un evento de su nivel usual de funcin neurolgica puede incluir he- cardaca y frecuencia respiratoria pueden sugerir la ra-
o bien no puede hablar ste tipo. Como parte de unacampaa educacional para la miparesiao disartria. zn de los sntomas del paciente. Su medicin en forma-
comunidad,sta debe conocer los telfonos del sistema de temprana es vital.
*Fuente: Tomado del libro de bolsillo: Gua de Atencin Cardiovascular Se debe realizar en forma adecuada una evaluacin del d- c. Examen neurolgico: Determinar la Escala de Glasgow
emergencias mdicas. En forma similar, los servicios de am-
de Urgencias. AHA 2006; p 18.
bulancias deben tener protocolos de despacho que reflejen ficit neurolgico. Despus de sospechar la presencia de en- y aplicar CPSS.
lagravedad que representa una enfermedad cerebrovascular. fermedad cerebrovascular y sobre la base de que el personal d. Medir la glicemia: El nivel de glucosa ensangre debe
prehospitalario no est familiarizado contcnicas de exa- ser medido en todo pacientecon alteracin del estado
EVALUACIN DEL PACIENTE CON SOS- Entrega (Delivery): El personal de las prehospitalario debe men neurolgico, deben deaplicarse para este fin las escalas mental. La hipoglicemia puede asemejar los sntomas
PECHA DE ECV asumir un traslado rpido, lo que incluye contacto previo validadasde evaluacin, como son la Cincinnati Prehospi- deenfermedad cerebro vascular y puede serexcluida en
y directo con los mdicos del departamento de urgencias tal Stroke Scale (CPSS)(Tabla1),que incluye el examen de forma objetiva con la medicindel nivel sanguneo de
La American Heart Association (AHA) y la American del hospital que recibiral paciente. Los pacientes deben la debilidad facial,cada del brazo y trastorno del leguaje. glucosa. En caso de hipoglicemia administrar 20 a 25
Stroke Association (ASA) tienen establecido una cadena de sertrasladados a hospitales con capacidad para atender y Si ladebilidad (asimetra) facial o la cada del brazo estn gr de dextrosa (200 a 250 cm3 de DAD 10%). En caso
supervivencia para los eventos cerebrovasculares agudos, cuidar en forma integral avctimas de enfermedad cerebro- presentes, el personal prehospitalario puede asumir que el de hiperglicemia (> 185 mg/dL) administrar lquidos
con cuatro eslabones: vascular agudo.El personal prehospitalario debe ser com- paciente presenta una enfermedadcerebrovascular. Adems, endovenosos e insulina cristalina (0,1 U / Kg de peso
petente en la medicin del dao y tratamiento inicial de al paciente se leordena que repita una frase sencilla, lo que- del paciente)
Rpido reconocimiento de los signos y sntomas. lasvctimas potenciales con enfermedad cerebro vascular. permite determinar muchos aspectos de lafuncin mental e. Determinar el tiempo de inicio de los sntomas: debe co-
Rpida activacin del sistema mdico de emergencias La estabilizacin inicial delpaciente y la exclusin de otras del paciente, incluyendo la presencia de afasia sensitiva o nocerse si el pacientese encuentra dentro de la ventana
Rpido traslado al hospital de referencia con previa no- etiologas deben ser realizadas rpidamente. motora. Si el paciente no es capaz de repetir la frase, pue- teraputica para trombolisis intravenosa o intrarterial.
tificacin deasumirse que presenta una enfermedad cerebrovascular. El tiempo de inicio de los sntomasayuda a la interpre-
Rpido diagnostico y tratamiento en el hospital La pieza ms importante en la historia del paciente con tacin de las neuroimgenes y a determinar el trata-
enfermedad cerebro vascular esel inicio de los sntomas, Una escala de medicin ms amplia ha sidorealizada por miento ptimo para el paciente.
Basado en el esquema de la cadena de supervivencia de y quienes estn enmejor posicin para determinarlo son investigadores que trabajan conpersonal prehospitalario f. En ruta: Establecer una va intravenosa , administrar
enfermedad cerebrovascular aguda, el personal prehospi- las personas del servicio de ambulancias. Los amigos, en el rea de la ciudad de Los ngeles, la Los ngeles Pre- oxgeno si hay hipoxia (SpO2 < 90%) y hacermonitoreo
talario debe seguir el siguiente abordaje: familiares o las personas que han observado al paciente hospitalStroke Screen (LAPSS). Esta mide si lospacientes cardaco de arritmias.

Enfermedad Cerebrovascular 586

586 587
587 Guas Clnicas
g. Notificar rpidamente al servicio de urgencias: La noti-
ficacin temprana permitemovilizar los recursos y pre-
pararse para lallegada del paciente
h. Transporte: Transportar en forma gil y segura alpaciente.
LO QUE NO DEBE HACER EL PERSONAL
PREHOSPITALARIO
a. Retardar el transporte.
b. No se debe dejar bajar bruscamente la presin arterial.
La cada abrupta de la presin arterialpuede precipitar
aumento de la isquemia. Si de administran antihiper-
tensivos y se presenta hipotensin (PAS < 90 mmHg)
se puede potenciar o exacerbar el dao cerebral.La pre-
sin arterial sistlica y diastlica sedeben medir utili-
zando el sistema disponiblems adecuado; lo ideal es
realizarlo en unaforma continua. Se debe procurar una
vavenosa permeable e iniciar una infusin decristaloi-
de isotnico en la cantidad necesariapara soportar en
el rango normal la presinarterial. En caso de hiperten-
sin es aceptable una PAM de 130 mmHg.
c. Administrar dextrosa sin medir la glucosa en sangre: la
dextrosa nicamente debe ser administrada cuando se
presenta hipoglicemia.
d. No determinar el inicio de sntomas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones durante el manejo de laenfermedad ce-
rebrovascular son muchas.Las principales tienen que ver
con la va area, ya que la mayora de pacientes con enfer-
medad cerebro vascular hemorrgica extensa pueden tener
un Glasgow inferior a 9.
La crisis hipertensiva asociada, especialmente cuando las
cifras de presin arterial mediase encuentran por encima
de 130mmHg, debe ser manejada en los casos en que se
requiera un transporte prolongado. Los antihipertensivos
recomendados son el Labetalol (I.V.)en dosis de 10mg
cada 10-20 minutos (mximo 300mg) y el Nitropru-
siato 0.5 mg/kg/min que debe ser titulado en bomba de
infusin,ambos bajo orden mdica. Nunca se debe bajar
la tensin sbitamente y se debe evitar hipotensin con
Enfermedad Cerebrovascular 588
588
presiones sistlicas inferiores a90 mmHg. Un apropiado
examen neurolgicopermite definir la baja o alta posibi-
lidad de complicacin. La determinacin del tiempo es
fundamental para definir preparacin del equipode ur-
gencias para una posible trombolisis.
CONCLUSIONES
1. Considerar los tiempos de respuesta y solicitar al des-
pachador la mayor informacin posible.
2. Realizar una adecuada anamnesis y teneren cuenta los
tiempos de aparicin de lossntomas.
3. Si el compromiso neurolgico es de moderado a severo
y se encuentra en una ambulancia bsica, o si el pacien-
te se encuentraen crisis hipertensiva con compromiso
de rgano blanco,pedir a la central apoyo medicaliza-
do. No se debe retardar el transporte.
4. Determinar por historia clnica la posibilidad de dife-
renciar entre caractersticas hemorrgicas versus emb-
licas trombticas para no perder tiempo y cerrar la
ventana de tratamiento.
5. Recordar que puede encontrase con un paciente con
sntomas leves y rpidamente sufrir un deterioro neu-
rolgico progresivo y cambiante.
6. Considerar la posibilidad de manejo definitivo y avan-
zado de la va area por cambios neurolgicos.
7. Trasladar a segundo o tercer nivel de atencin hospitalario
dependiendo de los elementos anteriormente mencionados.
8. Manejar las patologas concomitantes o desencadenan-
tes de manera adecuada.
Considerar la aplicacin de algoritmos de las guas de
reanimacin cardiopulmonar y arritmias cardacas en
caso de ser necesarias.
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Enfermedad Cerebrovascular 590

590
Estatus Convulsivo
Luis Eduardo Vargas, MD DESCRIPCIN DEL TEMA
Especialista Medicina
de Emergencias; El Estatus Epilptico es una emergencia neurolgica que se presenta en un porcentaje del
Jefe Departamento 12 al 30% de los pacientes con epilepsia, con una mortalidad de 8% en nios y 30% en
de Urgencias y Servicio adultos. De 5 a 10% de los pacientes sobrevivientes presentan secuelas. Segn la Liga In-
de Trauma, ternacional Contra la Epilepsia, se define como la crisis que persiste durante un perodo
Fundacin Santa Fe de tiempo suficiente o se repite con la frecuencia suficiente para producir una condicin
de Bogot. epilptica fija y permanente.
Histricamente, se tena 30 minutos como marco de referencia de duracin de una crisis
para ser considerada como estatus; sin embargo, esta definicin est basada en datos
experimentales de laboratorio en los cuales se document lesin neuronal definitiva e
irreversible despus de transcurrido este tiempo. Evidentemente, esta definicin no era
prctica en el ejercicio clnico diario y en aos recientes el grupo encabezado por el Dr.
Lowenstein estableci la siguiente definicin de EE: 5 minutos de (a) crisis continuas
o (b) dos o ms crisis discretas, entre las cuales no existe una recuperacin completa
de la conciencia, que es la definicin de mayor aceptacin hoy en da para toma de
decisiones teraputicas.
El Estatus epilptico puede ser convulsivo (con movimientos de extremidades) o no Con-
vulsivo (ENC). Este ltimo se define como actividad epileptiforme sostenida, evidenciada
por electroencefalograma, sin actividad convulsiva asociada. Series recientes han demos-
trado que esta entidad es ms frecuente de lo que se cree y que representa hasta el 20
30% de los casos de estatus.
EPIDEMIOLOGA
Se estima que ocurren entre 100.000 y 200.000 episodios de estatus epilpticos en Estados
Unidos por ao, de los cuales 30 40% son refrctarios (no responden al manejo inicial),
lo que se relaciona con mayor tiempo de hospitalizacin y peores resultados.
FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa del Estatus epilptico es compleja y multifactorial, y su comprensin
an es incompleta. Los elementos claves en su desarrollo, los ms estudiados hasta el
momento, incluyen un desequilibrio entre el tono excitatorio (mediado principalmente
por acetilcolina, glutamato y aspartato) y el inhibitorio (mediado por GABA), con un
predominio del primero sobre el segundo, el cual predispone a un estado de hipersincrona
entre las poblaciones neuronales. Cuando la descarga ictal se extiende por debajo de la
corteza hasta las estructuras ms profundas, el sistema de activacin reticular en el tron-
co cerebral puede alterar la conciencia. En las crisis generalizadas, el enfoque a menudo
es subcortical y la lnea media, lo que explica la prdida inmediata de la conciencia y la
participacin bilateral.
Investigaciones recientes afirman que este autososteni-
miento es explicado por fenmenos de endocitosis de los
receptores inhibitorios GABA A y exocitosis a la membra-
na de los receptores excitatorios N-Metil D-Aspartato y
glutamato (teora de la translocacin de receptores). Esto,
teraputicamente, se traduce en resistencia progresiva a
los frmacos anticonvulsivantes, y en especial a las ben-
zodiacepinas. En estadios avanzados del EE se presentan
otros fenmenos fisiopatolgicos, como alteracin de ex-
presin gentica, sntesis de protenas de resistencia a an-
ticonvulsivantes y falla homeosttica. Las manifestaciones
sistmicas de la actividad ictal convulsiva incluyen hiper-
tensin, taquicardia, taquipnea y la hiperglucemia de la
estimulacin simptica. Cuando son ms prolongadas las
convulsiones, hay dao del msculo esqueltico, acidosis
lctica y, raramente, rabdomilisis franca.
FACTORES DE RIESGO Y/O DESENCADE-
NANTES
Virtualmente cualquier lesin cerebral agudo a crnica,
as como lesiones por metabolitos, txicos, pueden causar
estatus epilptico. Entre los factores predisponentes ms
comunes estn:
Incumplimiento o interrupcin frmaco antiepilptico (25%).
Sndromes de abstinencia asociados con el abandono
del alcohol, los barbitricos, baclofeno o benzodiazepi-
nas (alprazolam en particular) (25%).
Lesin aguda estructural, como tumor cerebral o me-
tstasis cerebral, ECV (20% 36%), trauma cerebral,
hemorragia subaracnoidea, anoxia cerebral o hipoxia)
o infeccin (3% 14%): encefalitis, meningitis, absceso.
Dao estructural a distancia o antigua, como TCE previo
(15%), parlisis cerebral, neurociruga anterior, isquemia
cerebral perinatal, malformaciones arteriovenosas).
Anormalidades metablicas (por ejemplo, hipogluce-
mia, encefalopata heptica, uremia, deficiencia de pi-
ridoxina, hiponatremia, hiperglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia) 7%-26%.
Uso de, o sobredosis con frmacos que disminuyen
umbral convulsivo (por ejemplo, teofilina, imipenem,
altas dosis de penicilina G, antibiticos quinolonas,
593
metronidazol, isoniazida, antidepresivos tricclicos,
bupropin, litio, clozapina, flumazenil, ciclosporina,
lidocana, bupivacana, metrizamida, y, en menor me-
dida, fenotiazinas).
Epilepsia crnica. El estado epilptico puede ser parte
de un sndrome epilptico subyacente (Landau-Kleffner
o encefalitis de Rasmussen), o puede estar asociada con
cualquiera de las epilepsias generalizadas (33%)
Estatus epilptico refractario de reciente comienzo (EE-
RRC): es un sndrome descrito en una serie de informes
de pacientes que se presentan con convulsiones genera-
lizadas graves de etiologa poco clara en el contexto de
una enfermedad febril prodrmica. Generalmente, los
pacientes no responden a los medicamentos antiepilp-
ticos y la mortalidad y la morbilidad son altas.
ATENCIN DEL PACIENTE
Normalmente quienes inician la atencin del paciente son
los familiares o transentes ocasionales, sin muchos recur-
sos ni conocimientos para realizar una buena atencin. Es
as como el personal de atencin prehospitalaria es un ac-
tor importante en el manejo de estos pacientes durante la
fase prehospitalaria.
Para realizar la atencin del paciente, Varios de los pa-
sos deben realizarse simultneamente:
1. Cumplir con el protocolo establecido de atencin de
emergencias y abordaje de pacientes, en general: Eva-
luar la escena y la bioseguridad, revisin primaria (A-B-
C-D-E) y secundaria, traslado y transporte del paciente,
comunicacin con el centro regulador o con el hospital
de referencia.
2. Durante la fase convulsiva:
Situar al paciente en una zona segura, en decbito dorsal.
Proteger al paciente de lesiones; colocar almo-
hadas blandas bajo su cabeza y en las partes que
se puedan lesionar.
Retirar los objetos alrededor del paciente con los
cuales pueda golpearse.
No inmovilizar al paciente durante la convulsin.
No colocar objeto en la boca del paciente.
Guas Clnicas
3. Fase post-convulsin
Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad
para evitar bronco-aspiracin.
Observar que no tenga objetos o prtesis sueltas en
la cavidad oral.
Aspirar secreciones.
Administrar oxgeno suplementario.
Evaluar de acuerdo al tiempo de traslado si es necesa-
rio un acceso intravenoso e inicio de antiepilpticos.
Historia Clnica
Lo primero que hay que determinar cuando se enfrenta a un
paciente con epilepsia es si es verdaderamente un ataque de
epilepsia (diferenciar de seudocrisis, crisis de ansiedad, histe-
ria). El ataque real se caracteriza por estar precedido de aura,
comienzo gradual o abrupto, apnea e incluso grito, pro-
gresin de la actividad motora, relajacin de esfnteres, mor-
dedura de la lengua y otros signos. Posteriormente se debe
indagar por factores predisponentes (descritos previamente).
Debe prestarse especial atencin a la historia de enferme-
dades previas, antecedentes familiares de convulsin, con-
sumo de sustancias de abuso, uso de medicamentos, etc.
Examen fsico
Revise que no haya lesiones asociadas. En caso de presen-
ciar el episodio convulsivo no intente sujetar el paciente,
pues puede lesionarlo; tampoco trate de introducir objetos
en la boca, mucho menos sus dedos; puede lesionarse. Solo
trate de que e paciente no se golpee con objetos circun-
dantes mientras termina el episodio. Realice un examen
neurolgico completo buscando dficit motor, focaliza-
cin, reflejos anormales, puede encontrar parlisis facial
transitoria (Parlisis de Todd).
Diagnstico
El diagnstico se hace principalmente por el examen neurol-
gico (evaluacin completa, estado de conciencia, mioclonus,
focalizacin) y el electroencefalograma. Este ltimo, sobre
todo en estatus no convulsivo. Otros exmenes diagnsticos
Estatus Convulsivo
como el PET-Scan y RMN no se mencionan aqu por no te-
ner alcance dentro del ambiente prehospitalario. Un paciente
que sea encontrado convulsionando con crisis de ms de 5
minutos de duracin debe considerarse en estatus epilptico
(EE), lo que amerita acciones teraputicas y diagnsticas in-
mediatas. Es clave evaluar la semiologa de la crisis, Semiol-
gicamente el EE se clasifica en (ILAE 2011):
1. Generalizado Convulsivo
2. Generalizado no convulsivo
3. Parcial Simple
4. Parcial Complejo
5. Estatus no Convulsivo
Ayudas Diagnsticas (Laboratorios e imgenes)
No se debe exagerar en la toma de imgenes; los laborato-
rios importantes son:
Glucometra (al ingreso del paciente), hemograma,
electrolitos (incluyendo calcio y magnesio), funcin re-
nal, prueba de embarazo.
Niveles de antoconvulsivantes, ya que el 23% de los pa-
cientes suelen tener niveles bajos, en urgencias se toman
niveles de fenitona, cido valprico y carbamazepina.
Txicos: ante la sospecha guiada pro un toxn-
drome especfico.
TAC de crneo: se realiza en Urgencias. Se usa en oca-
siones en exceso y sus indicaciones son: 1. Primera
crisis, 2. EE focal, 3. Focalizacin al examen neurol-
gico, 4.Sospecha clara de hipertensin endocraneana,
5. EE postraumtico.
Puncin lumbar est indicada si el paciente est febril
o es inmnunocomprometido, o ante la sospecha de He-
morragia subaracnoidea.
El EEG (electroencefalograma) no hace parte del en-
torno prehospitalario aunque es clave en el diagnstico
instra hospitalario del tipo de crisis.
Diagnsticos Diferenciales
Sncope, seudocrisis, sndrome de hiperventilacin, cefalea
migraosa, desrdenes del movimiento (corea, distona,
594
594
mioclonas, tremor), narcolepsia, accidente isqumico
transitorio, amnesia global transitoria y otros.
Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario
Posteriormente al episodio, maneje la va area: eleve el
mentn o ponga el paciente de medio lado para prevenir
que broncoaspire, administre oxgeno y tome signos vita-
les, si logra acceso venosos tome laboratorios y admisnitre
una benzodiacepina (primera lnea) ver cuadro siguiente.
Es indispensable tener una ruta de manejo
basado en acciones a seguir as como medicamentos de pri-
mera hasta cuarta lnea.
Tabla 1 Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario
TIEMPO (MINUTOS) CONDUCTA A SEGUIR
0-5 Diagnosticar el EE, ABC inicial, oxgeno,
monitorizacin, acceso IV, laboratorios.
6-9 Glucometra; si es baja, DAD 10% 200 cc
bolo, seguir a 30 cc hora. Dar previamente
Tiamina 100 mg (alcohlicos, prevencin
encefalopata de Wernicke)
Primera Lnea:
10 - 20
Benzodiacepina
-Diazepam: (0,15 a 0,25 mg/kg IV o IM).
-Dosis: 0,15 a 0,25 mg/kg. Desventajas,
vida media corta, hipotensin, sedacin,
riesgo de depresin respiratoria.
-Clonazepam: (0.5 a 3 mg IV o 0,01-0,09
mg/kg IV; dosis mxima mx. 10mg), puede
producir hipotensin (50%) sedacin (40%) y
agitacin postictal (12%). Su principal
desventaja: sedacin prolongada.
-Es ideal el Lorazepam (Ativan ) pero no se
consigue IV en Colombia. 0,05-0,1 mg/kg.
(4 mg IV o IM)
Segunda Lnea:
Simultnemente antoconvulsivante IV
-Fenitona: dosis de 20 mg/kg, infusin < 50
mg/min.Monitorear TA y EKG durante
infusin ya que puede producir bloqueos e
hipotensin. La fenitona es incompatible
con soluciones que contengan glucosa
se precipita y empeora las mioclonas.
-cido Valprico: dosis de 20-30 mg/kg,
infusin < 3 mg/kg/min.
595
595
Tabla 1 Tratamiento en Urgencias y Prehospitalario
Continuacin
TIEMPO (MINUTOS) CONDUCTA A SEGUIR
10 - 20 Frmaco til y seguro en la mayora de las
crisis, produce sedacin mnima lo que
favorece su uso en EE de no intubar.
Contraindicado en hepatopatas por
inducir encefalopata por amonio, puede
producir trombocitopenia y sedacin leve.
-Levetiracetam: dosis de 1 a 2 gr IV bolo
(dosis mxima: 4 gr). Puede producir
sedacin, nuseas y trombocitopenia
transitoria asintomtica.
Su principal ventaja es su perfil farmacol-
gico favorable con escasa interacciones
medicamentosas, su principal desventaja
es su inutilidad en ENC.
-Fenobarbital: dosis inicial de 20mg/kg en
infusin de 30 a 50 mg/min, con
cuidadoso monitoreo respiratorio y EKG.
Tiene vida media de 80 -100 horas por
eso es frecuente la sedacin prolongada.
Si el EE persiste considerar:
20 - 60
Tercera Lnea:
-Soporte Ventilatorio Invasivo (IOT) y
Traslado del paciente a UCI.
Sedacin Continua con:
-Propofol: bolos de 1-2 mg/kg c/5min hasta
10 mg infusin 2 mg/kg/hora, teniendo en
cuenta que puede producir hipotensin,
hiperlipemia, taquifilaxia y en raros casos,
una complicacin letal conocida como
sndrome de Infusin del Propofol.
-Midazolam: infusin inicial 0.1-0,2
mg/kg/h. mantenimiento 0.05-2 mg/kg/h
a 2.9 mg/kg/h: Puede producir sedacin,
depresin respiratoria, hipotensin. Su
principal ventaja es la efectividad >90% y
el rpido control de las crisis < 1 min. Su
principal desventaja es la taquifilaxia.
-Tiopental: En EE refractario, pero produce
hipotensin y depresin cardiaca. No se
recomienda en APH.
Guas Clnicas
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Estatus Convulsivo 596

596
Urgencia Psiquitrica

Carlos Mantilla Toloza INTRODUCCIN Tambin debe contarse con medicacin especfica para el procedimiento de transporte debe realizarse con el Pro-
Psiquiatra, tratar reacciones adversas o secundarias producidas por el tocolo definido para tal fin.
Programa de APH - Salud Se estima que la agitacin psicomotora corresponde aproximadamente al 10% de los mo- uso de este tipo de medicacin.
Mental de Centro Regulador tivos de consulta en un servicio de urgencias psiquitricas. En la usanza del Centro Regu- DESCRIPCIN DETALLADA
de Urgencias y Emergencias, lador de Urgencias de Bogot, del ao 2010 al 2011, del total de intervenciones en salud Es necesario incluir en la dotacin los medicamentos co-
Bogot. mental, cerca del 70% estuvo relacionado con este evento. Los diagnsticos relacionados rrespondientes para la atencin de este tipo de urgencias, La agitacin psicomotora es un estado de gran tensin, con
con la probabilidad de presentar un episodio de agitacin motora incluyen: esquizofrenia al igual que contar con personal entrenado y con experien- intensas manifestaciones motoras (inquietud) y emociona-
Marcela Rodrguez y otros trastornos psicticos, trastorno afectivo bipolar en episodio manaco o mixto, cia en manejo farmacolgico y psicoteraputico en urgen- les (ansiedad, irritabilidad, tristeza o euforia) que pertur-
Psiquiatra demencias, trastornos mentales y del comportamiento relacionados con el consumo de cias. Si es posible, se debe contar con un especialista en ban gravemente el comportamiento del individuo. De una
sustancias psicoactivas y patologas orgnicas que presentan un componente mental. Cer- psiquiatra experto en estas intervenciones. manera ms amplia, puede definirse como un sndrome cu-
Alexander Paz Velilla, MD ca del 75% de los traslados primarios realizados por los mviles del centro corresponden yos signos y sntomas incluyen el comportamiento verbal
Mdico Cirujano, a casos relacionados con pacientes agitados o agresivos. Es de resaltar que, independiente del equipo de salud que o motor excesivo.
Universidad de Cartagena; atienda esta emergencia, lo ms importante es acompaar
Profesional especializado, Esta frecuencia, ms el hecho de que el paciente agitado puede estar propenso a agredir a los procedimientos prehospitalarios con una actitud hu- Puede fcilmente progresar hacia agresividad verbal o
Consultor de Sistemas su familia, a terceros o al equipo de atencin prehospitalaria, hace que sea imprescindible mana y emptica, no solo hacia el paciente, sino tambin fsica y violencia. Esta ltima se define tcnicamente
de Emergencias Mdicas, para este ltimo estar preparado para enfrentar este tipo de urgencia en forma eficaz, hacia sus acompaantes. como agresin fsica heterodirigida, o sea hacia otras
Coordinador de Programas brindando de esta forma proteccin inmediata a la salud y funcionalidad del paciente y su personas, animales u objetos. La clave de la intervencin
de Educacin Mdica, ncleo primario de apoyo. Es fundamental tener claro que si la condicion de agitacin oportuna del equipo de atencin prehospitalaria que en-
Profesor de Pregrado lo amerita, se debe buscar el apoyo de instituciones como frenta a un paciente con agitacin psicomotora est en
y Posgrado; Adems, el equipo de atencin prehospitalaria tiene la misin invaluable de informar al la Polica Nacional o el Cuerpo de Bomberos de la ciudad prevenir la progresin de la agitacin a la agresividad y
Instructor de Instructores grupo primario de apoyo del paciente y a la comunidad sobre las posibilidades diagns- o municipio. de sta a la violencia.
Soporte Vital Bsico y ticas y teraputicas y de organizarlos como red, lo cual es uno de los principales factores
Avanzado, Cardaco y pronsticos en la evolucin a largo plazo de los trastornos psiquitricos. Idealmente, el equipo debe contar con un mdico psiquia- Posibles etiologas
Trauma Prehospitalario tra con experiencia en abordaje psicoteraputico, farma-
y Urgencias. RECURSOS NECESARIOS colgico y mecnico de pacientes agitados; as mismo, se Es muy importante tener en cuenta que la agitacin psico-
requiere que el profesional conozca las normas, decretos y motriz no es una patologa en s, sino un signo asociado a
Ludwig Pjaro Recursos humanos: Se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de leyes tipificadas en el Cdigo Nacional de Polica en cuan- diversas patologas de diferente etiologa, entre las cuales
Psiquiatra, Universidad entrenamiento, capacitacin y actualizacin en el tema, para realizar trabajo en equipo. to al tema de acceso a viviendas o sitios donde se encuen- se deben contemplar reacciones fisiolgicas al consumo o
Nacional; Los miembros del equipo pueden ser segn el tipo de vehculo a tripular: tran estos pacientes, inimputabilidad, etc. Todo el personal abstinencia de sustancias psicoactivas, compromiso del es-
Programa de APH - Salud asistencial del equipo de salud debe estar entrenado en tado mdico general o exacerbacin de patologa de orden
Mental de Centro Regulador Mdico general o especialista, con entrenamiento en atencin prehospitalaria. procedimientos de inmovilizacin mecnica y aplicacin psiquitrico. Por esto, la intervencin prehospitalaria no
de Urgencias y Emergencias, Entrenamiento en atencin prehospitalaria, de medicacin. Quienes conforman este equipo de asis- busca realizar un diagnstico profundo y especfico sino
Bogot. Tecnlogo en atencin prehospitalaria, tencia prehospitalaria deben actuar siempre con amplio uno sindromtico que permita enfocar oportunamente el
Tcnico profesional en atencin prehospitalaria. sentido del respeto humano y con profesionalismo, lo cual estudio e intervenciones subsecuentes, siempre teniendo en
Auxiliar de enfermera con entrenamiento en atencin prehospitalaria. garantiza una adecuada y sana contencin, sin que se so- cuenta que la intervencin teraputica temprana es un fac-
Conductor con entrenamiento definido normativamente. meta al paciente y su familia a procedimientos innecesarios tor determinante del pronstico para trastornos psiquitri-
que pueden ser vivenciados como agresiones injustificadas. cos como la esquizofrenia.
El equipo de atencin prehospitalaria, en principio, no necesita insumos diferentes a los
de dotacin establecida segn el tipo de vehculo de emergencia, pero teniendo en cuenta La mayora de pacientes que presentan episodios de agita- Uso de sustancias: La agitacin psicomotriz puede presen-
que an no se ha estandarizado la especificidad de las ambulancias para salud mental. cin psicomotriz requieren el traslado a unidades de aten- tarse dentro del contexto del consumo activo (abuso o de-
Se debe contar con medicamentos de uso especfico como Haloperidol y Midazolam en cin de urgencias tanto a hospitales con mdicos generales pendencia), intoxicacin secundaria o formando parte del
presentacin parenteral, Lorazepam en presentacin oral y Risperidona en tabletas o go- como a unidades de salud mental. Por tanto, el vehculo sndrome de abstinencia por suspensin sbita y prolonga-
tas. En caso de tratarse de pacientes ancianos o nios, sern medicamentos en gotas. elegido para el transporte debe contar con toda dotacin y da del consumo de la sustancia adictiva.

599 Guas Clnicas

La intoxicacin con etanol lleva a la desinhibicin del
comportamiento, incluyendo conducta sexual inapropia-
da, agresividad, labilidad del humor, juicio alterado y fun-
cionamiento social u ocupacional alterado, que sumado a
las caractersticas de personalidad del sujeto podra con-
fluir en agitacin psicomotriz de intensidad variable.
La suspensin o reduccin abrupta del consumo de alcohol
en personas que han desarrollado tolerancia puede llevar-
les en pocos das a un Sndrome de Abstinencia Alcohlica,
caracterizado por hiperreactividad autonmica (taquicar-
dia, hipertermia, aumento de la tensin arterial, diaforesis
y otros sntomas), temblor progresivamente generalizado
de alta frecuencia, insomnio, ansiedad e irritabilidad. En
casos severos el paciente presenta desorientacin, acti-
vidad alucinatoria, ilusiones tctiles y crisis convulsivas,
configurndose as un delirium tremens.
Tanto la intoxicacin como la abstinencia de sustancias
psicoactivas, del tipo de la cocana (bazuco, perica) y los
inhalantes (pegante, thinner) generan reacciones de intensa
agitacin psicomotriz, motivo de asistencia prehospitala-
ria. En menor medida, tambin los relacionados con can-
nabinoides (marihuana) y opioides.
Condicin mdica general: La agitacin psicomotora se-
cundaria a condicin mdica general se presenta clnica-
mente como un delirium (sndrome confusional agudo,
encefalopata), es decir, un cuadro de inicio abrupto, con
alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia, desorien-
tacin y otras alteraciones cognoscitivas (en memoria,
atencin, clculo, lenguaje, entre otras) y comportamenta-
les (agitacin, conductas errticas, incoherencia).
Las condiciones mdicas generales explican cerca del 30% de
los episodios de agitacin psicomotriz atendidos por los equi-
pos de atencin prehospitalaria. Entre las que generan con ma-
yor frecuencia estados de agitacin psicomotora estn las crisis
convulsivas, lesiones traumticas, infecciosas y neoplsicas del
Sistema Nervioso Central, efectos colaterales o txicos de algu-
nos frmacos (sobre todo los que tienen efectos anticolinrgi-
cos como la amitriptilina o el biperideno), trastornos metabli-
cos, hipoxmicos e hidroelectrolticos, entre otros.
Urgencia Psiquitrica 600
600
Enfermedad psiquitrica: Uno de los signos ms frecuentes
por los que se solicita el apoyo de los equipos asistenciales
prehospitalarios, por parte de familiares o de la comuni-
dad de pacientes con trastorno mental, es la agitacin psi-
comotriz acompaada de comportamientos violentos.
La esquizofrenia y otros trastornos psicticos se caracte-
rizan por la presencia de actividad delirante persecutoria
en la que el paciente experimenta una permanentemente
sensacin de ser perseguido y amenazado. Esta situacin
puede conducirlo a identificar errneamente a algunas per-
sonas como sujetos peligrosos para la seguridad propia, lo
cual le lleva a comportamientos agresivos contra ellas.
Otra situacin en la cual los pacientes psicticos se tornan
agresivos es aquella en la cual se presentan alucinaciones
auditivas de comando, en las cuales se les ordenan gol-
pear, asesinar o lesionar a algn miembro de la familia u
otra persona. La exaltacin afectiva, la impulsividad y la
irritabilidad que se presentan durante los episodios mana-
cos del trastorno afectivo bipolar, y ms cuando se asocian
a ideas delirantes megalomanacas (de grandeza), pueden
suscitar comportamientos peligrosos para el paciente o
para la comunidad cercana a l.
Los estados de intensa ansiedad propios de los flashbacks
del trastorno por estrs postraumtico, en los que la perso-
na afectada vuelve a experimentar situaciones traumticas
(participacin en combates, episodios de violencia sexual,
entre otros) pueden llevar a agitacin psicomotora.
Tambin puede haber agitacin psicomotora durante las
crisis de pnico (trastorno de pnico, tambin conocido
como ansiedad paroxstica recurrente o sndrome de hi-
perventilacin), en las que la ansiedad subjetiva y objetiva
(taquicardia, hiperventilacin, diaforesis, parestesias, sen-
sacin de opresin torcica, temblor) inicia de manera s-
bita y sin ningn evento desencadenante evidente.
Con frecuencia, los pacientes con demencia (vascular, de
Alzheimer, asociada a la enfermedad de Parkinson) o retar-
do mental, presentan episodios de agitacin psicomotora o
agresividad, como resultado de su impulsividad, desinhibi-
cin social y la incapacidad para prever consecuencias de
sus actos que les da su dficit cognoscitivo.
Ante situaciones de estrs, personas en extremo impulsivas
o agresivas (con probable trastorno de personalidad), o los
nios con trastornos disociales (trastorno oposicionista-
desafiante, trastorno de conducta, que les predisponen a
hacer pataletas severas) pueden reaccionar con episodios
de agitacin psicomotora.
MANEJO DE LA AGITACIN PSICOMOTORA
Acercamiento al sitio de la urgencia: Es deseable que haya
una solicitud por parte de la familia o de las autoridades
competentes, para acceder al lugar donde se encuentra un
paciente en estado de agitacin psicomotora. La ambulan-
cia o vehculo de desplazamiento deber ubicarse cerca del
domicilio, ms no bajo ventanas o balcones por el riesgo
de cada de objetos; debe estacionarse en posicin de salida
y nunca dentro de calles ciegas.
Si el paciente est armado debe solicitarse apoyo a la Poli-
ca; el equipo teraputico ingresar al lugar slo cuando el
paciente se encuentre desarmado.
Recoleccin de la informacin: Con miras a formular hi-
ptesis diagnsticas antes del contacto con la situacin ur-
gente y de preparar la intervencin teraputica pertinente,
se obtendrn datos de los familiares del paciente. Esta in-
formacin debe ser recolectada de manera rpida, precisa
y oportuna. Se sugiere tener en cuenta el listado de pregun-
tas descritas en los Anexos 1 y 2.
Preparacin del lugar: Retirar objetos potencialmente le-
sivos (armas, sillas, atriles, pisapapeles). Retirar otros pa-
cientes, familiares o al pblico. Evitar sobreestimulacin
del paciente. Apagar la televisin, radio u otros aparatos
ruidosos, o luces muy brillantes. Evitar curiosos. Solicitar
el apoyo de ms personas (necesarias en caso de que llegue
a utilizarse la inmovilizacin mecnica).
En lo posible, los integrantes del equipo teraputico man-
tendrn contacto visual entre s; el enfermero permanecer
junto al paciente durante toda la intervencin y, si el
mdico sale de la habitacin (por ejemplo para orga-
nizar un eventual procedimiento de inmovilizacin
con otras personas), asumir el rol de entrevistador.
Adems su participacin como co-terapeuta o entrevis-
tador principal (en casos especiales) es invaluable. El
conductor permanecer vigilando el vehculo pero co-
laborar con cualquier procedimiento necesario y ser
el encargado de las comunicaciones por radio que sean
pertinentes.
Establecimiento de comunicacin con el paciente: Es-
tablecer comunicacin verbal en forma clara, calmada
y repetitiva, identificarse ante el paciente, explicarle la
labor del equipo teraputico y buscar de parte de l
cooperacin. Preguntarle qu est sucediendo y orien-
tar la situacin de manera que no se haga dao ni dae
a otros con su comportamiento. Debe usarse lenguaje
preverbal no agresivo, permitirle expresar sus necesi-
dades o deseos, hacerle sentir apoyado y no enfrenta-
do, ofrecerle agua o algo de comer en envase plstico
puede ayudar.
Algunas recomendaciones importantes para facilitar un
lenguaje preverbal tranquilizador ante un paciente agitado
son no dar la espalda al paciente, mantener las manos a la
vista del paciente, usar un tono de voz tranquilo y evitar
movimientos bruscos.
Definir si hay inminencia de agresividad. Para ello deben
tenerse en cuenta los siguientes predictores de agresividad
en el paciente:
Accin violenta reciente (predictor ms confiable).
Alucinaciones que ordenan agredir o alucinaciones visuales.
Lenguaje preverbal agresivo.
Aumento de la tensin muscular.
Postura tensa hacia delante, lenguaje altisonante o soez.
Deambular sin propsito.
Puos cerrados.
Mirada directa fija.
Afecto irritable.
Porte de un arma o elemento contundente.
601
601 Guas Clnicas
Contencin teraputica: En el caso de que no haya inminen-
cia de agresividad puede intentarse la contencin teraputi-
ca, consistente en un dilogo enfocado a la tranquilizacin
y autocontrol en el paciente, realizado idealmente por per-
sonal capacitado o profesional en el rea. Muchos pacientes
agitados, especialmente aquellos con enfermedad mental,
dirigen sus agresiones de manera exclusiva contra sus fa-
miliares, motivados por situaciones vivenciales; al abordar
adecuadamente estas situaciones pueden lograrse una con-
tencin verbal evitando progresin a la violencia.
La intervencin psicoteraputica en pacientes agitados
debe partir del autntico inters del terapeuta de conocer
y comprender las motivaciones de los comportamientos
agresivos. Para ello es importante expresar al paciente
que el motivo de la presencia del equipo corresponde a la
preocupacin que generan los cambios comportamentales
que est presentando, la intencin genuina del equipo es
prestarle ayuda y que para ello necesitan su colaboracin.
Se le garantizar que no se van a adelantar acciones que le
daen o le lesionen y que es importante que hable de los
cambios y situaciones relacionadas con stos.
Si el paciente prefiere, se hace entrevista a solas (el paciente
con el psiquiatra y el auxiliar de enfermera); para ello se
debe asegurar la escena con las precauciones ya descritas.
Igualmente, la intervencin debe confrontar al paciente con
sus actitudes de agresividad y con la necesidad de recibir
ayuda, siendo referido a citas ambulatorias por psicologa o
psiquiatra, a la comisara de familia (en casos de violencia
intrafamiliar o maltrato) o trasladado a una unidad de ur-
gencias (generales o de salud mental segn sea el caso). La
actitud del terapeuta debe ser de comprensin y contencin,
buscando generar alianza con el paciente, pero a la vez debe
ser firme en trminos de mostrar al intervenido que quien
tiene el control de la situacin es el equipo de asistencia y
que es posible negociar algunas cosas.
Inmovilizacin mecnica: En caso de que el paciente pre-
sente hallazgos compatibles con inminencia de agresividad,
debe realizarse la inmovilizacin mecnica, la cual es un
procedimiento fsico-mecnico que limita los movimientos
de una persona para evitar dao a s mismo, a otras per-
Urgencia Psiquitrica 602
602
sonas o a objetos. No debe insistirse en razonar con al pa-
ciente si hay inminencia de agresividad. Una vez se imparte
la orden de inmovilizacin, esta deber ejecutarse, y no dar
lugar a dudas. Tampoco puede reversarse la orden debido
a que esto creara confusin en el equipo y en el paciente
y los familiares.
Sedacin: La sedacin por va enteral o parenteral debe
acompaar siempre a la inmovilizacin mecnica. Los
medicamentos recomendados para sedacin del paciente
agitado son el Haloperidol, el Midazolam o una combina-
cin de ambos (Ver Tablas 1 y 2). Estos medicamentos se
aplican en dosis peridicas cada 20 minutos hasta lograr
niveles adecuados de sedacin.
Descartar etiologa mdica general: Este es un paso
muy importante pues la etiologa del cuadro clnico
puede tratarse de una urgencia vital, y debe sospechar-
se sobre todo si hay alteraciones en la esfera cognitiva,
como desorientacin (tener en cuenta que primero se
afecta la orientacin en el tiempo, luego en espacio y
por ltimo en persona). Se deben indagar las caracte-
rsticas del inicio del cuadro:
Abrupto: sospechar condicin mdica general.
Gradual: sospechar trastorno psiquitrico.
Antecedentes de episodios similares previos, incluyendo
diagnsticos y tratamientos recibidos.
Examen fsico, mental y neurolgico completos: si el
estado del paciente no lo permite se diferirn durante el
menor tiempo posible.
Traslado: Definir si el paciente amerita traslado a un
hospital (servicio de urgencias o unidad psiquitrica de
agudos) o si es apto para manejo en el domicilio (mane-
jo posible de la sintomatologa, respaldo socio-familiar
suficiente, colaboracin de l mismo con el tratamiento)
con seguimiento ambulatorio. Todos los pacientes que
han presentado un episodio de agitacin que amerita in-
movilizacin mecnica o que presenten condicin mdica
general como causa del cuadro deben ser trasladados a un
servicio de urgencias que cuente idealmente con apoyo de
psiquiatra.
Registro: Todos los procedimientos deben quedar debida-
mente registrados y justificados en la historia clnica con
fecha y hora tanto en rdenes mdicas y notas de evolucin
como en hojas de enfermera.
INMOVILIZACIN MECNICA
El tema de la inmovilizacin mecnica ha sido controvertido
debido a la subjetividad en los criterios empleados para su
implementacin en el pasado, ms an ante la carencia que
se enfrentaba en tales pocas de otras intervenciones efectivas
para tratamiento de los trastornos que con mayor frecuencia
llevan a los pacientes a agitarse o a tornarse agresivos.
Actualmente, se quiere unificar criterios de intervencin que
garanticen la proteccin de la salud y dems derechos del
paciente. Para efectuar el procedimiento se necesita mnimo
de cuatro personas. Si con el personal del equipo teraputico
no se completa el nmero mnimo de personas necesarias, se
puede recurrir al personal de vigilancia, polica o familiares
del paciente, previa instruccin. Deben usarse guantes y las
dems medidas de bioseguridad pertinentes.
Cada uno de los integrantes del equipo sujetar a una extre-
midad; de ser posible, una quinta persona se encargar de
la cabeza. Como puntos de apoyo deben usarse los codos y
muecas para miembros superiores, rodilla y cuello del pie
para los inferiores. Cada integrante del equipo debe encar-
garse de sujetar la extremidad que le corresponda; el inten-
to por sujetar varias extremidades al tiempo o de aplicar
inyecciones mientras se sujeta una, conduce con frecuencia
a agresiones por parte del paciente.
Luego el paciente se colocar en el suelo, en decbito su-
pino, con las extremidades en extensin (durante todo el
procedimiento el paciente debe permanecer en posicin
anatmica) controlando la cabeza para evitar que se golpee.
Los integrantes del equipo teraputico no deben mostrar-
se agresivos ni responder a los posibles insultos o provoca-
ciones del paciente. No se deben subir las rodillas sobre las
extremidades, el trax u otra parte del organismo. Mientras
se sujeta al paciente, debe explicrseles claramente, a ste y
a sus familiares, que se trata de un procedimiento necesario
603
para evitar que se haga dao o que haga dao, pues se en-
cuentra fuera de control. Se debe informar que es transitorio
y que se trasladar a un hospital para ser evaluado (si es en
un servicio clnico, que ser trasladado a su cama mientras
se evala y recupera su autocontrol).
A continuacin se aplica el medicamento escogido por el m-
dico del equipo para sedacin y se colocan los inmovilizado-
res. Empieza a colocarlos quien aplic la sedacin, mientras
los dems integrantes del equipo continan sosteniendo la ex-
tremidad respectiva. Finalmente el paciente debe quedar con
sus extremidades en posicin anatmica y con la cabecera li-
geramente levantada para prevenir broncoaspiracin.
Debe retirarse cualquier elemento que pueda herir al pa-
ciente, como aretes, gafas, chapas, entre otros. Durante el
tiempo que contine inmovilizado el paciente, debe veri-
ficarse por lo menos cada 20 minutos ciertos elementos:
Colocacin y estado de los inmovilizadotes y reas
de contacto.
Signos vitales tras aplicacin de medicamentos.
Perfusin, sensibilidad y movilidad distales.
Una vez el paciente se encuentre sedado se traslada a la cami-
lla para posterior movilizacin al interior de la ambulancia,
lugar en el que se mantendr y donde optimizar la inmovili-
zacin haciendo los ajustes necesarios a los inmovilizadores.
Nunca de debe ingresar a la ambulancia a un paciente aten-
dido por agitacin psicomotriz que no se encuentre adecua-
damente sedado e inmovilizado, pues esto aumenta el riesgo
de lesiones al paciente o al equipo de asistencia. Durante
el transporte, el paciente debe continuar inmovilizado y es-
tar bajo la supervisin permanente del mdico psiquiatra,
al igual que el continuo monitoreo de los signos vitales. Es
de gran importancia tener en cuenta el riesgo de compli-
caciones secundarias a la sedacin, entre ellas la depresin
respiratoria, por lo que se debe garantizar la permeabilidad
de la va respiratoria. De igual forma, es importante vigilar
la perfusin de las extremidades, ya que inmovilizaciones
incorrectamente hechas pueden generar hipoperfusin, ne-
crosis o sndromes compartimentales entre otras.
603 Guas Clnicas
Para la entrega del paciente en el servicio de urgencias al
que sea transportado se debe dejar muy clara la impresin
diagnstica con la sospecha de posibles etiologas del epi-
sodio de agitacin psicomotriz, la informacin que hasta
el momento se ha recolectado y los procedimientos que se
han seguido con especial nfasis en las dosis, vas y horas
de administracin de la sedacin.
En el servicio de urgencias los pacientes siempre deben ser
ubicados en cama con barandas e inmovilizados. Nunca
ubicar a los pacientes en camilla con ruedas, pues el riesgo
de accidentes por permanencia de la agitacin es muy ele-
vado. De igual forma se debe tener en cuenta que mantener
al paciente dignamente inmovilizado, hasta que el efecto
de la sedacin sea superado y el paciente sea nuevamente
valorado por personal mdico, no slo garantiza la seguri-
dad del paciente y de los equipos asistenciales de los servi-
cios de urgencias, sino que favorecen mejores condiciones
en el manejo de los pacientes y evita someterlos a procesos
de por s difciles, tanto fsica como afectivamente, para
ellos y para sus familias. Idealmente, la inmovilizacin no
debe durar ms del tiempo necesario para permitir que el
paciente se tranquilice.
COMPLICACIONES
Dentro de las situaciones frecuentes y las complicaciones
que se pueden presentar durante la asistencia prehospitala-
ria a un paciente que se encuentre en agitacin psicomotriz
se pueden mencionar:
Inaccesibilidad del lugar en donde se encuentra el pa-
ciente, cuando ste se encierra o se encuentra ubicado
en azoteas, balcones o lugares altos. Es necesario ade-
lantar un trabajo conjunto con la Polica Nacional, los
cuerpos de Bomberos (sean oficiales o voluntarios) y
dems Cuerpos de Socorro.
Cuando los pacientes se encuentran armados, encerra-
dos con elementos explosivos o txicos, tienen rehenes
o estn ejecutando una actividad delictiva. En primera
instancia debe darse la intervencin de la fuerza pbli-
ca. El equipo de asistencia prehospitalaria slo debe en-
trar a apoyar una vez se haya controlado la situacin.
Urgencia Psiquitrica 604
604
Nunca se deben asumir conductas heroicas, pues stas
ponen en riesgo al equipo y pueden complicar an ms
una situacin de por s compleja.
Accidentes durante los procesos de inmovilizacin y se-
dacin: agresiones contra los miembros del equipo de
asistencia prehospitalaria por parte del paciente o lesio-
nes provocadas al paciente durante la inmovilizacin y
sedacin se presentan cuando el procedimiento se lleva
a cabo con poco rigor tcnico, cuando no se cuentan
con los elementos requeridos (nmero de personas, in-
movilizadores, medicacin) o cuando no se cumple con
el protocolo de inmovilizacin y sedacin.
El uso de benzodiacepinas puede producir alteraciones
clnicamente significativas de la respiracin, especial-
mente en pacientes con enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica y apnea del sueo, ya que la reduccin de la
respuesta respiratoria central a los niveles de CO2 eleva-
dos puede llegar a ser mortal. Otros efectos secundarios,
si bien poco frecuentes, son la hipotensin, las discrasias
sanguneas, la ictericia y las reacciones alrgicas.
En los raros casos de depresin respiratoria secundaria
al uso de benzodiacepinas, se debe administrar el so-
porte ventilatorio adecuado, pudiendo llegar a ser ne-
cesaria la intubacin orotraqueal del paciente, al igual
que la administracin por va intravenosa de 0.1 mg de
Flumazenil. Se repiten las dosis cada 6 minutos hasta
llegar a 3 mg en 0.5 a 3 horas. A menudo se necesitan
dosis adicionales a medida que el Flumazenil desapare-
ce y vuelve la sedacin.
La aplicacin parenteral de benzodiacepinas conlleva
riesgo de hipotensin en frecuencias que van entre el 2
y el 20%; este riesgo aumenta con la dosis y velocidad
de la aplicacin; en pacientes con enfermedad respira-
toria o intoxicados con depresores del sistema nervioso
tambin es significativo el riesgo de depresin respira-
toria, por lo cual es preferible usar haloperidol en ellos.
Dentro de los efectos secundarios de los neurolpticos
tpicos de amplia utilizacin durante los procedimientos
de sedacin (Haloperidol) estn los extrapiramidales, ta-
les como las reacciones distnicas, el parkinsonismo y
la acatisia. Es importante tener en cuenta que se pueden
llegar a presentar tras una sola dosis del antipsictico,
por lo que es necesario registrar la va, dosis y hora de
administracin. Menos frecuente, pero de mayor grave-
dad, es el sndrome neurolptico maligno, el cual puede
ser mortal entre el 20 a 30% de los casos. Sus signos pri-
marios son la hipertermia, el aumento del tono muscular
y la inestabilidad autonmica (cambios en la presin ar-
terial y en la frecuencia cardaca, disrritmias, diaforesis,
palidez y sialorrea). En los paraclnicos se encuentra au-
mento desmesurado de la CPK total y el paciente puede
llegar a falla renal aguda por mioglobinuria. Se estima
que un 0.1% de los pacientes expuestos a antipsicticos
desarrollan este sndrome. Es importante poner bajo co-
nocimiento de la institucin receptora la administracin
de cualquier tipo de medicacin.
La aplicacin incorrecta de los inmovilizadores puede
llevar a la isquemia, necrosis distal o neuropraxia en
las extremidades del paciente. Ante este riesgo debe
implementarse la revisin peridica y frecuente (por lo
menos cada 20 minutos) de los pulsos distales, llenado
capilar, movilidad y sensibilidad distal.
Las inmovilizaciones mecnicas prolongadas o realiza-
das en forma no tcnica generan riesgo de lceras por
presin; de all la necesidad de evaluar peridicamente
el estado del paciente y de la inmovilizacin con miras a
que la duracin de la restriccin sea la mnima necesaria.
Es importante anotar que los medicamentos a ser utili-
zados en el manejo de estos pacientes deben ser de uso
estricto por parte del personal mdico; en caso de contar
con tripulaciones con personal especializado (psiquiatras)
estos podrn asesorar el uso y dosis de los medicamentos
para ser utilizados por los mdicos generales de otros m-
viles o del personal tecnlogo en atencin prehospitalaria.
Tambin los Mdicos Reguladores de Urgencias podrn
asesorar al personal de las mviles en cuanto a los medica-
mentos y dosis a ser utilizados.
605
605 Guas Clnicas
ANEXO 1 ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE EN ESTADO DE
AGITACIN PSICOMOTORA Tabla 1 Medicamentos recomendados en manejo de pacientes con agitacin psicomotora
Preguntas que permiten identificar al paciente, definir el abor- MEDICAMENTO PRESENTACIN / DOSIFICACIN / RECOMENDACIONES / PRECAUCIONES
daje y establecer el nivel de riesgo para el equipo asistencial: Paciente agitado ADMINISTRACIN

Recepcin de informacin ANTIPSICOTICOS

Cul es el nombre del paciente?
Cuntos aos tiene? Haloperidol Ampolla 5mg Se recomienda sobre todo cuando se trate de paciente con sospecha
Aproximacin al sitio de la urgencia
Se encuentra agresivo? Se aplican va IM (se recomienda) o IV de condicin mdica general, intoxicacin o pacientes aosos.
Dosis 5 a 30 mg en titulacin Cerca del 10% de los pacientes puede presentar distonas agudas
Es el primer episodio?
Evaluacin inicial manejables con la aplicacin de biperideno (akinetn) una ampolla IM
Ha golpeado a alguna persona? Hay riesgo infrecuente de arritmias en pacientes cardipatas y de
Ha roto objetos? sndrome neurolptico maligno (menor del 1%)
Inminencia de agresividad
Ha recibido asistencia durante los episodios previos de
S No Ziprasidona Ampollas 20 mg No presentan efectos sobre tono muscular (parkinsonismo, distonas), lo
agitacin? Si es as qu actitud tom frente al equipo Se aplican va IM cual mejora el bienestar del paciente y su posterior adherencia al
Inmovilizacin mecnica y sedacin Contencin teraputica
de asistencia? Dosis 20 a 40 mg tratamiento
Se encuentra armado? Est bajo efecto de alguna sus-
Traslado a servisio de urgencias Benzodiacepinas Tabletas 2mg (no disponible en forma parental) Se recomienda disminuir al 50% en los pacientes ancianos
tancia, incluido el alcohol? Dosis habitual entre 4 y 12 mg
Se encuentra encerrado o est en un lugar al que se
Ampliar anamnesis exmen fsico No
pueda tener acceso? Lorazepam Ampolla 5 y 15mg Se suministran cada 30 min hasta lograr niveles adecuados de
Va IM o IV lenta sin diluir sedacin
Condicin mdica general

Midazolam Tabletas 2mg Se aplica va IM preferiblemente cada 15 min

Tratamiento especifico para la
ANEXO 2 Ampollas 1mg IM Riesgo de hipotensin y de depresin respiratoria cuando se combina
condicin mdica general con otros depresores del sistema nervioso central o se aplica en
Trastorno psiquitrico pacientes con enfermedad respiratoria
Preguntas que ayudan a establecer la posible etiologa del
S No
episodio de agitacin psicomotriz: Clonazepam Ampolla 5mg + ampolla 5mg IM Se recomienda para el caso de pacientes epilpticos
Remisin a psiquiatra Resolucin del caso en domicilio Precauciones similares al anterior

Desde cundo se encuentra agitado? COMBINACIONES

Este es el primer episodio de agitacin o ya ha presen- Figura 1 Flujograma de atencin prehospitalaria al
tado episodios previos? paciente en estado de agitacin psicomotora Haloperidol + Esta combinacin muestra inicio ms rpido del efecto con la ventaja
Midazolam adicional de generar menos efectos secundarios y por consiguiente
Los cambios de comportamiento iniciaron en forma mejorando la posterior adherencia al tratamiento
progresiva a lo largo de varios das o fue abrupto?
Sufri algn trauma o golpe en la cabeza, previo al
inicio de la agitacin?
Identifican alguna causa o situacin desen-cadenante
del episodio de agitacin?
Sufre de enfermedades como diabetes, hipertensin
arterial, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de la
tiroides, enfermedades mentales?
Actualmente est tomando alguna medicacin?
Consume alguna sustancia como alcohol, cocana,
marihuana, pegante?

Urgencia Psiquitrica 606

606 607
607 Guas Clnicas
Tabla 2 Recomendaciones farmacolgicas en el manejo del paciente agitado, Anexo 1 Complementaria. Medicamentos utilizados para manejo de paciente con agitacin psicomotora
segn etiologas posibles
NOMBRE PRESENTACIN VA DOSIS ADVERTENCIAS Y CONTRAINDICACIONES
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO PRIMERA LNEA OTRAS OPCIONES
Haloperidol Amp 5mg/cm3 IM 5-15 mgs Distona aguda, espasmos musculares, acatisia, sialorrea, hipotensin postural
INTOXICACIN EXGENA
Levomepromazina Gota 1gota/mgs Oral 15-50gotas Somnolencia, hipotensin postural, convulsiones, rigidez muscular, temblor fino
Alcohol etlico Haloperodiol Benzodiazepinas (Vigilar patrn
respiratorio) Olanzapina Amp. 10 mgs IM 10mg Sedacin, ganancia de peso, contraindicado en paciente diabtico

Estimulantes 7 cocana Benzodiazepinas Haloperodiol Risperidona Tab 0.5,1,2, 3mgs Oral Hasta 6 mgs Distona aguda, temblor fino, sialorrea, hipotensin postural
(Basuco, perica)
Lorazepam Tab. 1, 2mg Oral Hasta 8 mgs Somnolencia, letargia, astenia, fallas de memoria reciente Pueden causar
Alucingenos cannabinoides Benzodiazepinas Haloperodiol dependencia

Anticolinrgicos (delirium) Haloperodiol Midazolam Amp 5 mgs/ cm3 IM Hasta 15 mgs Somnolencia, astenia, letargia, fallas de memoria
Amp 15mg /3cm3 Riesgo de depresin respiratoria
TRASTORNO PSIQUITRICO
Alprazolam Tab 0.5 mgs Oral Hasta 3 mgs Uso exclusivo en pacientes con trastorno de Pnico. Somnolencia, hipotensin
Esquizofrenia Benzodiazepinas, Haloperodiol, Benzodiazepinas + Haloperodiol Atipsicticos atpicos
Clonazepam Amp 1mg/cm3 IM Hasta Uso: agitacin inicial del episodio maniaco. Somnolencia, fallas de
Trastorno bipolar (episodio Benzodiazepinas, Benzodiazepinas + Haloperodiol Atipsicticos atpicos 3mg/da memoria, hipotensin postural
maniaco o depresivo)
*Nota: Se utilizaron las presentaciones de los medicamentos disponibles en Colombia
Trastorno de ansiedad Benzodiazepinas

Condicin mdica general Estabilizacin de la condicin mdica general Haloperodiol Antipsicticos atpicos

Sndrome de abstinencia alcohlica Benzodiazepinas (idealmente lorazepam)

CONDICIN MDICA GENERAL PRIMERA LNEA OTRAS OPCIONES

EPOC Haloperodiol Antipsicticos atpicos

Arritmia o defecto de conduccin Benzodiazepinas

Demencia Antipsicticos atpicos Haloperodiol

Retardo mental Antipsicticos atpicos Haloperodiol

Sndrome convulsivo Benzodiazepinas

Diabetes mellitus Antipsicticos atpicos (excepto olanzapina) Haloperodiol

Amenorrea (posible embarazo) Haloperodiol

Urgencia Psiquitrica 608

608 609
609 Guas Clnicas
LECTURAS RECOMENDADAS
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611
611 Guas Clnicas
Enfermedad por Altura

Luis A. Camargo, TAPH
Tcnico en Emergencias
Medicas;
Especialista en Medicina
de reas Silvestre,
Fundacin OPEPA
Bogot.
Andrs M. Rubiano
Escobar, MD
Neurocirujano;
Coordinador UCI Urgen-
cias, Hospital Universitario
de Neiva;
Facultad de Salud, Univer-
sidad Surcolombiana;
Presidente Asociacin
Colombiana de Atencin
Prehospitalaria.
Julio Bermdez, MD
Mdico Cirujano,
Especialista en en Medici-
na de reas Silvestre,
Fundacin OPEPA
Bogot.
INTRODUCCIN a elevaciones mayores de 6.000 mts puede fallecer por
hipoxia hipobrica.
La enfermedad por altura es una definicin amplia que se utiliza para agrupar alteraciones
funcionales asociadas con la hipoxia hipobrica (baja concentracin de oxgeno que se Las definiciones de cada una de las patologas que confor-
presenta a medida que se asciende en un terreno inclinado). man la enfermedad por altura son las siguientes:
La definicin incluye patologas como la enfermedad aguda de montaa (EAM), el edema Enfermedad aguda de montaa (EAM): tambin conocida
cerebral por altura (ECA) y el edema pulmonar de altura (EPA). En algunas reas andinas como mal de montaa, se presenta en las primeras 6 a 12 horas
el trmino utilizado para describir stos sntomas es Soroche. de un ascenso por encima de los 2.500 mts. La incidencia puede
estar entre 15 . 50% en los primeros 2 das, disminuyendo a un
En trminos mdicos, la altura se define como una elevacin mayor a 1.500 mts (4.920 10 . 20% luego de 24 a 48 horas de aclimatacin. Esta sintoma-
pies) y se divide en 4 grupos especficos: tologa resuelve espontneamente en las primeras 48 horas. Se
considera leve si la sintomatologa mejora antes de 12 horas o
a. Elevacin intermedia (1.500 . 2.500 mts) moderada si persiste por ms de 12 horas. Para su diagnstico
b. Elevacin alta (2.500 . 3.500 mts) deben cumplirse uno o ms de los siguientes criterios:
c. Elevacin muy alta (3.500 . 5.800 mts)
d. Elevacin extrema (> 5.800 mts) a. Cefalea
b. Anorexia, nusea o vmito
La mxima altura en la superficie terrestre est registrada en el monte Everest (8.850 mts / 29.030 pies). c. Fatiga o debilidad
d. Vrtigo o mareo
A nivel mundial, muchos habitantes de territorios con menos de 1.500 mts de elevacin, e. Insomnio
realizan ascensos con propsitos deportivos, comerciales, laborales, entre otros. Esto lleva
a exponerse a la altura y a presentar los sntomas de la enfermedad. La mayora de po- (Criterios del Consenso de Lake Louis).
bladores autctonos de las alturas conocen muy bien la sintomatologa y los peligros que Estos sntomas deben presentarse en ausencia de cualquier otra
puede representar la aparicin de stos durante un ascenso. patologa, especialmente ansiedad; se producen generalmente
por cambios vasculares cerebrales reflejos por la hipoxia.
En general, la hipoxia hipobrica es el resultado de la cada de la presin baromtrica al ascender
desde el nivel del mar. En este nivel, la presin normal es de 760 Torr. En la troposfera (capa ms Edema cerebral por altura (ECA) o sndrome cerebral de la
baja de la atmsfera) que va de los 0 mts a los 12.000 mts (38.000 pies), la presin baromtrica enfermedad por altura: esta progresin de la enfermedad de
puede descender incluso hasta los 150 Torr a medida que se gana altura. La concentracin de
oxgeno en la atmsfera vara al igual que la presin parcial de oxgeno (Tabla 1).
Tabla 1 Relacin entre las diferentes presiones de acuerdo con la altura ganada
alta montaa se caracteriza por la presencia de un cuadro
neurolgico que se manifiesta das despus de los sntomas
anteriores. Los criterios para su diagnstico incluyen:
Alteracin de la esfera mental (desorientacin, confu-
sin, alucinaciones) con progresin a la alteracin de
conciencia (somnolencia, estupor y coma). Adems, puede
presentarse ataxia caracterizada por alteracin de la
coordinacin. La incidencia es realmente baja, entre un
0,5 y un 2%, en los das posteriores a ascensos mayo-
res de 3.500 mts. Puede manifestarse tan tardamente
como 5 a 7 das despus de iniciados los sntomas de
la enfermedad de alta montaa. Este cuadro debe ser
reconocido rpidamente, ya que pasarlo por alto puede
desencadenar progresin de los sntomas con focaliza-
cin y muerte por hernia cerebral.
Edema pulmonar por altura (EPA) o sndrome pulmonar
de la enfermedad de altura: se define de esta forma la
alteracin pulmonar progresiva de la enfermedad de alta
montaa. Para su diagnstico deben presentarse por lo
menos dos sntomas acompaados de dos signos de la
siguiente lista:
A. Sntomas
Disnea de reposo
Tos
Debilidad o adinamia
Congestin u opresin torcica

Es importante tener en cuenta que por encima de los 3.500 mts los sistemas de baja ALTITUD METROS ALTITUD PIES PRESIN BAROM- PRESIN PARCIAL FRACCIN INSPIRA- SATURACIN
presin y las tormentas pueden desencadenar cambios en la presin baromtrica, si- TRICA mm/Hg DE O2 mm/Hg DA DE O2 kPa (%) ARTERIAL DE
OXGENO SaO2 (%)
mulando condiciones de elevaciones extremas aun en elevaciones muy altas.
0 0 760 159 21
100
El grado final de hipoxemia celular y tisular depende de factores adicionales propios del 1000 3280 674 142 18.9
individuo, como la funcin pulmonar, la afinidad de la hemoglobina con sus variacio- 90
3000 9840 526 111 14.7
nes y las enfermedades o condiciones preexistentes. El individuo puede adaptarse a 80
la altura dentro de un proceso denominado aclimatacin; esto se da en condiciones 5000 16400 405 85 11.3
cercanas a los 6.000 mts de altura (elevacin ms alta poblada por humanos). Por enci- 70
8000 26240 267 56 6.2
ma de esta altura, las posibilidades de compensacin del cuerpo son mnimas y la acli- <70
matacin slo puede ser transitoria. Si un ser humano persiste mucho tiempo expuesto

615 Guas Clnicas

B. Signos
Estertores o roncus
Cianosis central
Taquipnea
Taquicardia
Es muy importante reconocerlo a tiempo, ya que una presen-
tacin simple de adinamia con tos hmeda, puede pasarse por
alto y manifestarse horas o das despus con una franca difi-
cultad respiratoria y muerte por asfixia. Su incidencia es del
2 . 4% en los 3.500 mts y puede llegar al 15% despus de los
5.000 mts. Es la principal causa de mortalidad en escaladores
aficionados con poca experiencia y tambin en profesionales
por encima de los 3.000 mts. Se presenta generalmente en las
primeras 72 horas posteriores al ascenso.
RECURSOS NECESARIOS
Para un adecuado manejo de esta patologa, es necesaria
una apropiada capacidad de diagnstico, que slo se logra
con entrenamiento y con un recurso tcnico mnimo que
permita realizar un adecuado soporte de vida en condicio-
nes difciles. En la mayora de zonas tursticas a gran altura,
existen grupos entrenados que junto a equipos de rescate
en montaa logran un adecuado descenso y manejo de los
pacientes; este puede ser realizado tambin por personal tc-
nico entrenado para medicina en reas silvestres.
En reas con amplios recursos se debe contar con un medio
areo de transporte para realizar evacuaciones urgentes
con descensos rpidos de ms de 1.000 mts. Si este recur-
so no est disponible, la evacuacin debe realizarse por
medios terrestres, incluyendo camillaje manual o en reas
de rescate vertical con ngulos crticos cercanos a los 90
grados. Es importante que el personal que integra estos
grupos tenga una adecuada preparacin fsica, incluyendo
al personal mdico.
El equipo bsico de manejo de enfermedad de altura debe incluir:
a. Camillas de rescate (tipo Skedco o Miller)
b. Mantas trmicas y aluminizadas
c. Equipo de monitoreo de signos vitales (PA, FC, FR)
Enfermedad por Altura 616
616
d. Oxmetro de pulso
e. Termmetro digital
f. Oxgeno porttil
g. Equipo de va area y ventilacin
h. Equipo de acceso endovenoso y lquidos endovenosos
i. Medicamentos de reanimacin avanzada
j. Analgsicos comunes y antiemticos
k. Medicacin especfica para enfermedad por altura:
Acetazolamida (tab 250mg)
Metoclopramida (tab y amp 10mg)
Dimenhidrinato (tab 25mg)
Dexametasona (amp 4mg)
Nifedipino (tab 10mg)
Albuterol (Solucin para inhalacin)
DESCRIPCIN DETALLADA
El factor fundamental para el tratamiento de este tipo de
patologa es la aclimatacin. Este sencillo proceso busca
minimizar la hipoxia y mantener una adecuada funcin
cerebro-cardiopulmonar a pesar de la cada en las presio-
nes parciales de oxgeno. Los cortos ascensos, no mayores
a 500m despus de alcanzar los 2.500 mts son recomen-
dados. En stas alturas 1 2 noches permiten aclimatarse
antes de iniciar un nuevo ascenso. De esta forma el orga-
nismo realiza los ajustes necesarios para adaptar la circu-
lacin pulmonar, sistmica y cerebral. Este proceso vara
de individuo a individuo, pero generalmente despus de
48 horas se puede realizar un nuevo ascenso de 500 mts.
Es importante tener en cuenta que patologas preexistentes
como angina, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), neumona, fibrosis qustica, entre otras, pueden
agravarse con la altura.
En las edades extremas, los infantes aclimatados por debajo
de 1.500 mts pueden desarrollar hipertensin pulmonar en
grandes alturas y los ancianos pueden presentar una sinto-
matologa ms tarda y grave. La aclimatacin igualmente
puede demorarse un poco ms en pacientes ancianos.
Una vez se presentan los sntomas iniciales, el mejor tratamien-
to es el descenso. Este proceso disminuye los factores desen-
cadenantes: altura e hipoxia. Estos descensos generalmente
deben ser de 500 mts (1.640 pies) para sntomas leves (me- miento puede realizarse con nifedipina 10mg va oral dosis
nores de 12 horas) o de 1.000 mts (3.281 pies) para snto- nica, seguido de 30mg va oral 12-24 horas en la presen-
mas moderados (> 12 horas). tacin de liberacin lenta. En ausencia de edema cerebral
por altura, se puede realizar manejo coadyuvante con B2
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE inhalados como el albuterol cada 12 horas.
ALTA MONTAA
Los equipos de oxgeno hiperbricos porttiles pueden
El tratamiento de la enfermedad de alta montaa debe rea- servir para autoevacuacin si hay disponibilidad de stos,
lizarse por etapas, teniendo en cuenta el contexto general especialmente en los casos moderados manejando niveles
del evento. Grupos con tareas definidas en altura, con di- entre 2 y 15 PSI.
ficultad para el descenso pueden realizar profilaxis previa
con autorizacin y vigilancia mdica (grupos de rescate, COMPLICACIONES
guardaparques o deportistas profesionales).
Las complicaciones se pueden presentar generalmente por
El tratamiento inicial de los sntomas se realiza con el des- no reconocer la patologa a tiempo; si no hay posibilidad
censo; si ste no es posible o los sntomas no desaparecen, de descenso oportuno anticiparse a la progresin de los
el uso de acetazolamida entre 125 y 250 mg va oral cada sntomas y vigilar de cerca al paciente. Cualquier altera-
12 horas est recomendado. La profilaxis se realiza con esta cin debe ser tenida en cuenta como manifestacin de en-
misma dosis 1 2 das previos al ascenso. La dosis peditri- fermedad por altura antes que cualquier otra posibilidad
ca va de 2,5 a 5 mg/Kg va oral cada 12 horas. Si el paciente diagnstica. En caso de presentarse edema pulmonar por
no tolera la va oral por emesis o no hay mejora, se puede altura, siempre debe existir el recurso de manejo avanza-
recurrir al uso de dexametasona 4 mg intravenosa o intra- do de la va area.
muscular cada 6 horas y el uso de oxgeno suplementario a
1-2 litros/minuto puede apoyar el manejo. La dosis peditri-
ca de la dexametasona es de 0,1mg/Kg cada 4 horas.
El tratamiento del edema cerebral por altura (ECA) se inicia
con el descenso mayor de 1.000 mts o incluso la evacua-
cin a una altura inferior a 1.500 mts. La saturacin arterial
de oxgeno (SaO2) debe mantenerse siempre por encima de
90% y la dexametasona debe darse en dosis de carga de
8 mg/intravenosa o intramuscular seguida de un manteni-
miento de 4 mg/ intravenosa o intramuscular cada 6 horas.
El uso de oxgeno es fundamental en los pacientes con ede-
ma pulmonar por altura (EPA), deben mantenerse flujos
entre 4 a 6 litros/minuto y luego disminuir a 2 litros/mi-
nuto para no agotar las reservas, tratando de mantener la
SaO2 > 90%. El descenso debe ser mayor de 1.000 mts o
si no hay mejora, se debe evacuar el paciente a una altu-
ra inferior a los 1.500 mts. El uso de dexametasona slo
est indicado si hay presencia de edema cerebral por altura
concomitantemente. En esta patologa especfica, el trata-
617
617 Guas Clnicas
LECTURAS RECOMENDADAS

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Enfermedad por Altura 618

618
Intoxicaciones

Ubier Eduardo Gmez, MD INTRODUCCIN En nuestro pas es muy difcil conocer la epidemiologa de Sonda nasogstrica: 32-40 french adultos, 24-32 nios
Especialista en las intoxicaciones, ya que los sistemas de informacin son (al menos 1 de cada dimetro).
Toxicologa Clnica. Anteriormente, los servicios de asistencia prehospitalaria (APH) atendan solamente emer- deficientes o inexistentes. De acuerdo con reportes reali- Embudo
gencias tales como accidentes de trnsito, emergencias clnicas y partos. Con la evolucin zados por SIVIGILA en 1998 y la Direccin de Salud de Jarra volumtrica de 1 litro
del sistema, otras situaciones menos frecuentes pasaron a necesitar atencin prehospitala- Antioquia, las edades de mayor riesgo para intoxicacin Jeringa 50cc
ria ms adecuada. Entre estas se incluye la atencin del paciente intoxicado. en Colombia son los menores de 12 aos y los adolescentes Solucin salina al 0.9%, bolsa por 500 cc # 10
entre 15 y 20 aos. Carbn activado, bolsas 30 gr # 3
Antes de ingresar al lugar donde se produjo el accidente, los profesionales calificados de- Botiqun de reanimacin toxicolgica y antdotos (Tabla 1).
ben saber evaluar los peligros y tomar las debidas precauciones para eliminarlos. De una Entre diciembre de 1997 y enero de 1998 a los servi- Elementos de bioseguridad: guantes, gafas de pro-
forma sistemtica, antes de atender a una vctima los equipos de socorro deben evaluar la cios de urgencias de la cuidad de Medelln llegaron teccin, bata.
situacin segn tres etapas distintas y bien definidas: 65 pacientes con intento suicida, 51% de ellos con
txicos, y uno fue fatal. Segn datos de la Direccin
Tabla 1 Botiqun de reanimacin toxicolgica y ant-dotos
a. Cul es la situacin: En esta etapa se identifica qu es lo que exactamente est suce- Seccional de Antioquia entre 1999 y 2001, la incidencia de
diendo y cules son los detalles que presenta el escenario. Es probable que un soco- intoxicaciones fue as:
Adrenalina Atropina amp Acido folnico Aguardiente
rrista con poca experiencia centre su accin en las vctimas y descuide la evaluacin amp 1mg #10 1mg #30 tab 1mg (30%) 250cc
adecuada del entorno como un todo. Intoxicacin alimentaria (52,8%)
Intoxicacin por mercurio (17,5%) Bicarbonato de DAD 10% bolsa Diazepam amp Flumazenil
sodio amp 500cc #2 10mg #5 amp 0.5mg/
b. Cmo puede evolucionar la situacin: En esta etapa se busca prever las posibilida- Organofosforados (12,4%) 10 meq / 5ml #2
des evolucin de la situacin. Un anlisis inadecuado en el punto anterior puede Intoxicaciones por otros plaguicidas incluyendo pire- 10cc #10
inducir a un error fatal. troides (8.7%)
-- Gluconato de Kit cianuro #1 N-acetil
Otros: medicamentos, animales ponzoosos y alcohol. calcio amp cistena sobres
c. Qu recursos se deben organizar o solicitar: Este anlisis permite completar una prime- 10% #7 600mg #20
ra etapa fundamental antes de iniciar el tratamiento de las vctimas. Durante el 2003 se notificaron al SIVIGILA 2.495 intoxi-
Naloxona amp Suero Sulfato de Tiamna amp
caciones por sustancias qumicas, 24% ms con relacin
0.4mg #10 antiofdico magnesio amp 100mg #2
Inicialmente, las vctimas se deben llevar a un lugar seguro. Los socorristas deben al 2002. El mayor nmero de casos se present en Na- fco #9 20% #2
estar preparados contra la contaminacin; la seguridad siempre deber ser la primera rio, con 398. La mayora de intoxicaciones fueron atri-
regla a seguir; las tcnicas de descontaminacin de las vctimas y de los auxiliadores buidas a intoxicaciones por plaguicidas; por esta sustancia
pueden ser necesarias. se presentaron 2.124 casos para una incidencia de 61 por DESCRIPCIN DETALLADA
100.000 habitantes.
El paciente intoxicado puede presentar una morbilidad potencialmente fatal, la cual Cuando se trata de un paciente intoxicado se debe hacer
podra manifestarse por depresin respiratoria, convulsiones, hipotensin, arritmias RECURSOS NECESARIOS un acercamiento diagnstico sobre la severidad del cua-
cardacas y depresin neurosensorial, situacin que debe ser identificada por el personal dro, sospechar el posible agente causal y realizar un mane-
de atencin prehospitalaria para apoyar rpidamente la va area, la oxigenacin, la Con la presente gua se pretende proporcionar los elemen- jo adecuado inicial, ya que este es un punto clave para la
ventilacin y la perfusin. tos necesarios para el manejo del paciente intoxicado en buena evolucin del paciente.
el rea prehospitalaria, basados en la utilizacin de una
En toxicologa, para realizar el manejo del paciente, se debe hacer un acercamiento diag- historia clnica toxicolgica, la que servir para realizar un Siempre se deben realizar los pasos de evaluacin de todo
nstico sindromtico (toxidrome) y sospechar el posible agente causal que orientar a diagnstico sindromtico. paciente crticamente enfermo, ABCDE: manejo de la va
conocer la gravedad de la situacin. Posteriormente, se encaminar hacia las medidas que area, ventilacin adecuada, control circulatorio, evalua-
impidan la absorcin del txico y que favorezcan su eliminacin y, de estar indicado, la Para el tratamiento de un solo paciente intoxicado se requiere: cin neurolgica y exposicin del paciente, para realizar
utilizacin del tratamiento con el antdoto especfico. posteriormente un diagnstico sindromtico (Sndrome
Ambulancia medicalizada, la cual debe estar dotada de Txico) y adoptar las medidas encaminadas a prevenir la
La mayora de las intoxicaciones requerir un manejo sintomtico, pero hay algunas en las cua- oxgeno, equipo de intubacin, desfibrilador, equipo de absorcin y favorecer la eliminacin del txico, adems de
les, de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la recuperacin del paciente se ver afectado. venopuncin, dextrometer. la utilizacin de antdotos (slo si est indicado).

621 Guas Clnicas

Siempre sospechar intoxicacin si el paciente presenta:
Historia clnica y examen fsico no concordantes.
Antecedente de contacto previo con un txico.
Cuadro clnico de aparicin sbita y de causa no clara.
Alteracin de la conciencia de causa desconocida.
Cuadro gastrointestinal sbito y masivo.
Falla orgnica multisistmica de origen desconocido.
Sndrome convulsivo.
Aliento sospechoso.
Miosis puntiforme o cambios en la visin.
Quemaduras en boca o piel.
Aparte de las consideraciones clnicas que acercan al diag-
nstico toxicolgico es importante resaltar que hay intoxi-
caciones potencialmente muy graves que pueden cursar al
inicio con sintomatologa leve o ser asintomticas. Las ms
comunes son: fluoracetato de sodio, hierro en fase II, ace-
taminofn, paraquat, anticoagulantes, accidente elapdico,
metanol, hipoglicemiantes orales, ergotamina, metotrexate
y medicamentos retard, entre otros.
Una anamnesis correcta diagnostica el 90% de las intoxi-
caciones. La sintomatologa clnica puede servir para rati-
ficar el diagnstico, pero es sobre todo til para valorar la
gravedad; slo ocasionalmente se precisan exploraciones
complementarias para establecer el diagnstico.
Tabla 2 Toxidromes
SNDROME FC PA FR T PIEL
Es importante conocer y anotar en la historia la sustancia in-
volucrada, su presentacin, la cantidad, el tiempo transcurrido
desde el momento de la exposicin y la consulta, la va de in-
toxicacin (oral, drmica, inhalatoria, parenteral, mucosa), los
tratamientos previos a la consulta hospitalaria (induccin del
vmito, administracin de aceite u otras sustancias), la cau-
sa de la intoxicacin (suicida, accidental, delincuencial, etc.),
indagar antecedentes de intentos suicidas, farmacodependen-
cia, alergias, patologas prexistentes y antecedentes familiares
y laborales. Una vez que se ha realizado la estabilizacin he-
modinmica, un interrogatorio adecuado y se han consignado
las caractersticas de las pupilas, piel, peristaltismo y estado de
conciencia y se ha interpretado el electrocardiograma, se puede
proceder al diagnstico del toxidrome del paciente. Una vez se
ha realizado la estabilizacin hemodinmica, se debe hacer un
interrogatorio adecuado y un examen fsico completo y rpido
basado en los siguientes puntos:
1.Frecuencia cardaca: > 100 lpm (taquicardia), < 60 lpm
(bradicardia)
2.Tensin arterial: > 140/90 (hipertensin arterial), <
90/60 (hipotensin arterial)
3. Frecuencia respiratoria: > 24 (taquipnea), < 16 ( bradipnea)
4.Temperatura: > 38 (hipertermia), < 35 hipotermia
5.Pupilas: descripcin de dimetro pupilar en milmetros
6.Peristaltismo: aumentado o disminuido
7.Piel: roja o plida.
PUPILA PERIST SUDOR EKG EST.MENTAL
8.Sudoracin: piel sudorosa o seca Disminuir la absorcin.
9.Estado mental: agitado o deprimido (somnoliento) Administracin de antdoto (slo si est indicado).
10.Electrocardiograma (si tiene disponible)
Valoracin de las funciones vitales y medidas de soporte
De acuerdo con los datos anteriores se puede ubicar a los pacientes
en alguno de los toxidromes o sndromes txicos (Tablas 2 y 3). Las medidas de reanimacin aplicables al intoxicado
agudo grave son bsicamente las mismas que se aplican
a cualquier enfermo crtico. No obstante, hay algunas di-
Tabla 3 Agentes causales de intoxicaciones segn toxidromes ferencias especialmente en la composicin del botiqun
de reanimacin (adrenalina, bicarbonato, atropina, etc.)
SNDROME AGENTES CAUSALES amplindolo con los denominados antdotos reanimado-
res cuya aplicacin puede revertir algunas de las funciones
Adrenrgico Cocana, anfetaminas, alcaloides
del Ergot, adrenalina vitales crticamente comprometidas (Tabla 1).
Sedantes Alcohol, benzodiacepinas, Se proceder a evaluar:
barbitricos y Etanol
Opioides Morfina, herona y similares Permeabilidad de la va area, funcin ventilatoria y
oxigenacin
Colinrgico Organofosforados carbamatos
Anti-coliner Escopolamina, atropina, Ver gua de atencin prehospitalaria de la va area y de
antihistamnicos, ATD, FETZ reanimacin cardiopulmonar.
Serotonner ISRS, IMAO, ATD, litio, triptanes
La proteccin de la va area es de mucha importancia ya
que muchos txicos causan depresin del impulso respira-
Idealmente el personal de atencin prehospitalaria debera torio, hipoperfusin del Sistema Nervioso Central o efec-
contar con el Kit de pruebas rpidas, que permita hacer una tos txicos directos sobre el sistema pulmonar.
confirmacin de la sospecha clnica e iniciar el tratamien-
to especfico adecuado. Actualmente se consiguen pruebas Dos casos especiales de obstruccin de la va area son
rpidas para cocana, marihuana, opioides, etanol, anfeta- la causticacin faringo-larngea grave (hidrxido de so-
minas, salicilatos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, dio) y el aumento de secreciones producido por organo-
paraquat, organofosforados y cianuro entre, otras. fosforados o carbamatos.

Adrenrgico Rubor Taquicardia Agitacin

Todo deber ser consignado en el formato de historia clnica La hipoventilacin es provocada por cualquier txico, habi-
Sedante Plida Arritmias Depresin toxicolgica e iniciar el manejo respectivo (Anexo 13). tualmente un frmaco hipnosedante, capaz de deprimir el
Sistema Nervioso Central y consecuentemente el centro respi-
Opioides Plida FWT Depresin
Aunque la mayora de intoxicaciones agudas son de carcter ratorio. Si el intoxicado lleva horas de evolucin, esta hipo-
Arriy.vent.
leve (80%), todas requieren de una valoracin inicial rpida ventilacin tambin puede obedecera una broncoaspiracin,
Colinrgico Plida Bradicardia Depresin para dar el tratamiento adecuado. Frente a una intoxicacin impactacin de mucosidad bronquial o edema pulmonar txi-
QTc aguda, el mdico en medio prehospitalario debe actuar de co. En cualquier caso este evento (alteracin de la frecuencia
Anti-coliner Rubor Taquicardia Agitacin acuerdo con el siguiente orden de prioridad: respiratoria, volumen corriente disminuido) produce diversos
grados de hipoxemia. Si la hipoxemia por hipoventilacin es
Seronotonner Rubor Taquicardia Agitacin Valoracin de las funciones vitales y aplicacin de las severa precisar oxigenoterapia con soporte ventilatorio (intu-
Qtc
medidas de soporte y reanimacin. bacin-ventilacin o con dispositivo bolsa .vlvula- mscara).

Intoxicaciones 622
622 623
623 Guas Clnicas
Algunos txicos, aunque no producen hipoxemia por hi-
poventilacin, provocan hipoxia tisular por bloqueo del
transporte hemoglobnico de oxgeno (por ejemplo la in-
toxicacin por monxido de carbono y metahemoglobine-
mias) o por bloqueo de la cadena respiratoria mitocondrial
(intoxicacin por cianuro). En estos casos, aparte de las
medidas de soporte al estado de coma, la oxigenoterapia
(en especial en la intoxicacin por CO) acta como un ver-
dadero antdoto reanimador compitiendo y desplazando al
CO de su unin con la hemoglobina.
Evaluacin y soporte del estado Hemodinmico
Debe evaluarse la presin arterial, la frecuencia cardaca y
los trastornos del ritmo.
La hipertensin arterial como manifestacin de algunas
intoxicaciones (inhibidores de mono- amino-oxidasa, sim-
paticomimticos) no requiere tratamiento. Ante una crisis
hipertensiva con o sin encefalopata debe actuarse segn el
protocolo habitual de esta emergencia.
La hipotensin arterial es el signo gua de la inestabilidad
hemodinmica en intoxicaciones graves; es multicausal: la
pueden producir los hipnosedantes, antidepresivos cclicos,
narcticos, quinidnicos, digoxina, betabloqueantes, cal-
cioantagonistas, cloroquina o paraquat y su fisiopatologa
es multifactorial. La hipotensin moderada (sistlica igual o
superior a 80 mm de Hg), sin signos de hipoperfusin tisular,
se resuelve con medidas simples como ligero Trendelemburg,
correccin de la hipoxia y reposicin de la volemia con lqui-
dos endovenosos. Esta reposicin debe ser cautelosa en el m-
bito prehospitalario, debiendo valorarse la funcin cardiaca
(por el txico implicado o por patologa previa).
El paro cardaco de origen toxicolgico precisar reani-
macin cardio-cerebro-pulmonar por un tiempo mayor al
habitual, hasta 2 horas.
Disminucin o cese de la absorcin del Txico
Se refiere a las medidas generales y utilizacin de sustan-
cias encaminadas a retardar la absorcin y eliminar el txi-
Intoxicaciones 624
624
co que an no ha sido absorbido. Segn la va de adminis-
tracin se recomiendan algunas medidas:
Va inhalatoria: se debe retirar al paciente de la fuente de in-
toxicacin (ya que cuando se separa al paciente del ambiente
txico cesa la absorcin), garantizar una va area permeable
y administrar oxgeno. Recordar el riesgo de autointoxica-
cin por parte de la persona que retira al paciente de la at-
msfera txica (cloro, monxido de carbono, gas griz), por
lo que son necesarios los implementos de bioseguridad.
Va drmica: hay txicos que por su alta liposolubilidad son
absorbidos por la va transcutnea (insecticidas, disolventes).
En estos casos se debe despojar al paciente de toda la ropa y
de inmediato lavar exhaustivamente la piel con agua y jabn
(protegindose con guantes la persona que ayuda a la descon-
taminacin) principalmente uas, zona retroauricular, cuero
cabelludo, rea periumbilical, etc. y posteriormente abrigar.
Si el producto no es absorbible por va cutnea pero es cus-
tico, debe procederse de la misma forma.
Va oftlmica: algunas toxinas pueden producir efectos
locales o absorberse y producir efectos sistmicos. Las es-
tructuras ms vulnerables al dao por exposicin qumica
son la conjuntiva y la crnea. Estos casos se deben manejar
como una urgencia oftalmolgica y requieren inmediata
descontaminacin con agua, lactato de Ringer o solucin
salina isotnica. Si la sustancia es un cido fuerte el lavado
debe durar treinta minutos y si es una base fuerte (cal y
cemento) por lo menos dos horas. A la mayor brevedad
posible debe ser evaluado en el servicio de urgencias por
el oftalmlogo.
Va gastrointestinal: Constituye la puerta de entrada de la
mayora de las intoxicaciones. El personal prehospitalario
no debe administrar nada por boca al paciente intoxicado,
a menos que lo recomiende el centro de control de intoxi-
caciones o el centro mdico; sta conducta disminuir la
probabilidad de broncoaspiracin si se deteriora el senso-
rio. La administracin de lquidos por va oral con fines de
dilucin no es beneficiosa en la mayora de las intoxicacio-
nes. No hay evidencia que la descontaminacin gastrointes-
tinal modifique el pronstico del paciente, definido como
morbilidad, mortalidad, costo o duracin de la hospitaliza-
cin, (Krenzelok E, 1997a). Hasta no contar con estudios
bien diseados que la contraindiquen, la descontaminacin
gastrointestinal sigue siendo recomendable.
Hay varias opciones teraputicas para disminuir su absorcin:
Vaciamiento gstrico: efectividad depende de varios facto-
res como el tiempo de evolucin entre la ingesta del txico
y la consulta, liposolubilidad de la sustancia, presencia de
otras sustancias en el estmago y caractersticas farmaco-
lgicas, entre otras. Es el mtodo clsico para intentar res-
catar el txico que an permanezca en la cavidad gstrica.
En el mbito prehospitalario y de acuerdo con la literatura
mundial, la induccin del vmito es la tcnica ms asequible
para tal fin.
La provocacin del vmito durante la primera asistencia
del intoxicado, hecha bajo unas indicaciones precisas, po-
dra ser muy til acortando el intervalo entre ingesta del
txico y el vmito, aumentando as la cantidad de txico
extrado.
Se puede realizar mediante las siguientes medidas:
Induccin del vmito: Poco utilizado hoy en da por ser un
mtodo molesto para el paciente; la consulta generalmente
es tarda; puede aumentar riesgo de broncoaspiracin en
pacientes con compromiso del estado de conciencia y en la
intoxicacin por hidrocarburos aumenta el riesgo de neu-
monitis qumica.
La estimulacin mecnica de la faringe presenta dos incon-
venientes: el primero es que no siempre provoca el vmi-
to, y el segundo que el retorno gstrico que se consigue es
poco productivo. Puede utilizarse ante situaciones sin otro
mtodo alternativo.
La induccin del vmito est indicada cuando:
broncoaspiracin (Vale, 1997), hipoxia (Thompson et al,
El paciente est consciente y la sustancia o la cantidad
ingerida es txica.
El intervalo ingesta-asistencia es inferior a 3 horas.
625
625
Hay un intervalo de 6 o ms horas en caso de ingesta de
antidepresivos tricclicos u otros anticolinrgicos, narcti-
cos, salicilatos, frmacos de liberacin retardada, frmacos
que acostumbran a formar bezoares o conglomerados en
la cavidad gstrica, presencia de alimentos en estmago y
finalmente ingesta simultnea de hidrxido de aluminio.
La induccin del vmito est absolutamente contraindicada:
En nios menores de 6 meses.
Pacientes en coma, convulsivos u obnubilados, con re-
flejo farngeo defensivo ausente.
Ingesta de custicos.
Ingesta de disolventes o hidrocarburos (gasolina, etc.)
a excepcin de ingesta muy copiosas (2 mg/kg.) o si se
trata de disolventes vehiculizantes de otras sustancias
de alta toxicidad.
Coingesta de un objeto cortante.
Ingesta de txicos claramente convulsivantes (isonia-
cida, estricnina).
Shock.
Ditesis hemorrgica severa.
Hay contraindicaciones relativas cuando:
La intoxicacin se da por txicos potencialmente con-
vulsivantes (antidepresivos triclclicos, cocana, teofilina
y otros simpaticomimticos).
Haber ingerido txicos de absorcin rpida capaces de
disminuir el nivel de conciencia precozmente.
Se presenta gestacin avanzada.
Lavado gstrico: Si bien el personal de urgencias le atribu-
ye al lavado gstrico un papel protagnico en el manejo
del paciente intoxicado y, en consecuencia, su prctica es
generalizada, no hay evidencia convincente de que ste me-
jore el pronstico clnico. Por el contrario, si no se realiza
con la tcnica adecuada, puede ocasionar morbilidad sig-
nificativa, incluida una mayor incidencia de bradicardia,
1987) neumotrax a tensin, empiema que contiene car-
bn (Justiniani, 1985) y perforacin esofgica (Askenasi et
al, 1984) y gastrointestinal (Mariani, 1993).
Guas Clnicas
La tcnica adecuada consiste entonces en colocar al paciente
en decbito lateral izquierdo, en posicin de Trendelemburg
y con 15 de inclinacin ceflica. Esta posicin disminuye el
paso del contenido gstrico al duodeno y reduce el riesgo de
broncoaspiracin. Se debe utilizar una sonda gruesa (32 a
40 French en adultos y 24 a 32 French en nios) o idealmen-
te una sonda de Foucher para ser colocada preferentemente
por va orogstrica o en su defecto nasogstrica.
Se debe confirmar su posicin gstrica y fijarla adecuada-
mente para que no sea retirada por el paciente o durante
los procedimientos. Si las sondas de lavado se introducen
demasiado pueden distender el estmago hasta lmites con
la pelvis (Scalzo, 1992). En adultos el lavado se puede rea-
lizar con solucin salina, agua bicarbonatada o agua; en
los nios se debe hacer con solucin salina o agua bicar-
bonatada, evitando el agua sola pues induce a alteraciones
hidroelectrolticas. En intoxicaciones por barbitricos e in-
hibidores de colinesterasas, tanto en adultos como en nios
se debe realizar lavado con agua bicarbonatada al 3% (30
gramos de bicarbonato de sodio en 1 litro de agua); no as
en los casos de intoxicaciones con salicilatos o hierro en los
que se debe emplear exclusivamente solucin salina.
La dosis a utilizar en cada lavado es de 100 a 150 ml en
adultos y 10 a 15 ml/kg en nios y se debe repetir hasta que
el agua salga clara, sin residuos y sin olor, con mnimo 10
litros en los adultos y 3 litros en los nios.
Administracin de adsorbente
Administracin de adsorbente
Adsorbente Ejem. de Txico
Carbn activado Medicamentos
Tierra de fuller Paraquat
Cualquier sustancia que sea capaz de captar txicos en el trac-
to gastrointestinal es considerada como adsorbente. Varias han
sido propuestos en el manejo del paciente intoxicado, que ac-
tan por medio de uniones no covalentes con la sustancia:
Intoxicaciones 626
626
Carbn activado: El carbn activado est constituido por
un polvo finsimo muy poroso, formado por una verda-
dera red de caras o superficies internas cuya rea de ab-
sorcin equivale a casi 1.000 m2 por gramo de carbn;
ni el carbn comn, ni el pan quemado, ni las tabletas de
carbn, tienen utilidad adsortiva.
Aparte del vaciado gstrico (emesis) la administracin de
carbn activado constituye una alternativa para cesar o
disminuir la adsorcin del txico. Acta no como neutra-
lizante, sino como adsorbente de la mayora de sustancias
txicas, pudindose considerar como un adsorbente eficaz,
inocuo y econmico.
Dosis de carbn: 1gr/kg disuelto en solucin salina o agua.
Para calcular el volumen de la solucin a emplear como sol-
vente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn
as: volumen = peso del paciente x 4 (el resultado equivale a
los mililitros en los cuales se mezcla el carbn activado). De
esta forma se obtiene una solucin al 25% la cual se podr
pasar por sonda orogstrica o nasogstrica.
El intervalo entre la ingestin del txico y el tiempo de con-
sulta es el factor ms determinante de la eficacia ya que la
posibilidad de absorcin va decreciendo a partir de la pri-
mera hora posterior a la ingesta txica. Si se puede adminis-
trar inmediatamente (dentro de los primeros treinta minu-
tos) despus de la exposicin en ese contexto, se disminuir
eficazmente la cantidad de sustancia absorbida.
En 1997 especialistas en toxicologa clnica revisaron 115
estudios controlados aleatorios sobre el carbn activado
llevados a cabo en voluntarios, encontrndose que su ad-
ministracin en la primera media hora de la intoxicacin
disminuye la biosiponibilidad del txico en un 69.1% y
si se suministra en la primera hora de la intoxicacin se
disminuye a 34.4% (Chyka, 1997). Despus de una hora
de transcurrida la intoxicacin no hay datos suficientes
que permitan recomendar o desaconsejar su uso, aunque
es probablemente til en el caso de ingestin de sustancias
en presentacin .retard. o con circulacin enterohepti-
ca, como los anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresi-
vos, AINEs, teofilina, antiarrtmicos, dapsona, salicilatos,
metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. En estos casos es
recomendable utilizar el carbn activado en dosis repeti-
das, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas, teniendo la pre-
caucin de garantizar una buena catarsis para no propiciar
un cuadro de obstruccin intestinal.
El uso del carbn est contraindicado cuando la va a-
rea no est protegida en pacientes inconscientes, cuando
el tracto gastrointestinal no se encuentra anatmicamen-
te indemne, en pacientes con leo u obstruccin intestinal,
intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumo-
nitis qumica) y en pacientes intoxicados por corrosivos,
ya que dificulta la correcta evaluacin del compromiso
durante la endoscopia. Si la sustancia txica retarda la
motilidad gastrointestinal, el carbn activado puede pro-
vocar complicaciones, como regurgitacin y aspiracin.
Hay muy pocos txicos que no son absorbidos por el
carbn activado como son: el metanol, etanol, el cido
brico, cianuro, hierro, etilenglicol, litio, metrotexate y
derivados del petrleo.
Simultneamente al carbn, hay que administrar un catr-
tico (manitol 20%) para evitar la constipacin que provo-
ca el carbn. Adems de la constipacin, el vmito consti-
tuye otro efecto indeseable del carbn que ocasionalmente
puede limitar su eficacia.
Dentro de los efectos adversos del carbn activado se
encuentra la constipacin (siempre se debe coadminis-
trar catrtico), distensin gstrica y el bezoar intestinal
con obstruccin.
Catrticos
Se deben administrar slo en caso en que el transporte tar-
de ms de 40 minutos (se administran treinta minutos des-
pus del carbn activado), buscando eliminar el complejo
carbn-toxico, acelerando el trnsito intestinal para que de
esta manera sea evacuado rpidamente con las deposicio-
nes. Se deben usar catrticos salinos u osmticos y nunca
emplear catrticos oleosos, pues stos aumentan la absor-
cin de muchas sustancias.
627
En el medio se utiliza el Manitol al 20% 1 gr/Kg de peso
(5 cc/Kg) por sonda orogstrica o nasogstrica. No se debe
suministrar una dosis adicional de carbn si no se ha pre-
sentado previamente la catarsis. Si en las siguientes 6 ho-
ras no se ha presentado la exoneracin, se debe repetir el
catrtico.
Las contraindicaciones para su uso son pocas: pacientes
con leo paraltico o alteraciones hidroelectrolticas graves
y se debe tener precaucin en pacientes con inestabilidad
cardiovascular, falla renal e hipotensin.
Ingesta de custicos
Cuando se presenta una ingesta de custicos (sustancia
cida o bsica capaz de producir un efecto corrosivo ms
o menos intenso sobre el tubo digestivo), no se debe tra-
tar de adoptar medidas para disminuir una absorcin (que
no se produce) sino que se debe paliar el efecto corrosivo.
Por tanto, hay que valorar (etapa prioritaria de soporte-
reanimacin) los tres sntomas crticos que pueden apare-
cer tras una ingesta de elevada causticidad: estado de la va
area con presencia de disfona o estridor (edema y necro-
sis gltica), perforacin esofgica o gstrica (mediastinitis
o abdomen agudo) y estado hemodinmico (hipotensin o
shock). Esto condiciona un traslado medicalizado urgente
al hospital.
La gran mayora de ingestas custicas no necesitan medi-
das de soporte reanimacin o ciruga inmediata. Ante tales
casos, la asistencia urgente prehospitalaria se basar en los
siguientes puntos:
Determinar la sustancia ingerida.
No neutralizar un cido con un lcali o viceversa, por-
que produce una reaccin exotrmica que lesiona ms
los tejidos.
No intentar maniobras de vaciado gstrico.
Si hay vmito, tratarlo sintomticamente.
Diluir el custico administrando agua o leche, 150 cc
lo ms precozmente posible. Es probable que esta me-
dida sea poco efectiva ya que la lesin corrosiva se es-
tablece en menos de un minuto tras la ingesta custica.
627 Guas Clnicas
 Por otra parte, es conveniente no administrar mucha La precocidad en su utilizacin contina siendo un factor
agua ni ingerirla muy rpidamente para no estimular condicionante de eficacia. De ah el inters del empleo de
el vmito. stos en asistencia prehospitalaria. El botiqun toxicolgi-
Siempre hacer el traslado hospitalario, aunque no existan co agrupa, aparte de los antdotos, a todas aquellas sus-
lesiones bucales o farngeas ni otra clase de sntomas. tancias de utilidad en el tratamiento toxicolgico. Se se-
Aplicar antdotos alarn indicaciones de cada uno de los componentes del
botiqun en toxicologa prehospitalaria y su dosificacin
exclusivamente en esta etapa asistencial.
TABLA 4 Utilizacin de antdoto segn intoxicacin
Atropina: 1 mg intravenoso, directo y rpido; se repetir
ANTDOTO INTOXICACIN
a los 5 10 minutos, incluso varias veces segn respuesta.
Atropina Organofosforados y carbamatos Est indicada en bradicardia severa (<60) con o sin hipo-
tensin en el curso de sobredosis de organofosforados o
cido folnico Metanol y etilenglicol carbamatos. Parasimpaticoltico, antagonista competitivo
Etanol Metanol, etilenglicol y fluoracetato de la acetilcolina en los receptores muscarnicos. Mejora
de sodio los sntomas muscarnicos de la intoxicacin por organo-
fosforados y carbamatos como miosis, visin borrosa, su-
Flumazenil Benzodiacepinas
doracin, hipersecrecin bronquial, bradicardia (o taqui-
Naxolona Opiceos cardia), aumento del peristaltismo y la diarrea. Aumenta y
mejora el automatismo cardaco, la conduccin auriculo-
Nitrito de sodio y amilo Cianuro
ventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, be-
Piridoxina Isoniazida y etilenglicol tabloqueadores, digital, entre otros. La dosis es de 2 5
mg intravenoso, directos y rpidos en adultos; en nios
Tiosulfato de sodio Cianuro de 0.02 mg/kg administrados de igual manera; se ajusta la
dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos.
ANTDOTOS ESPECFICOS Bicarbonato de sodio: Solo se debe usar si hay ensancha-
miento del QRS superior a 100 mseg en intoxicacin por
Los antdotos poseen la accin ms especfica, ms eficaz antidepresivos tricclicos, a dosis de 1 mEq/kg intravenoso, mg) y nunca intramuscular.
y, algunas veces, la ms rpida, entre todas las sustancias directo, rpido y sin diluir. A nivel prehospitalario indi-
o mtodos con utilidad teraputica en toxicologa clnica. carlo con rigor y con control debido a que la sobrecarga
Como ya se ha mencionado una parte de ellos, los ant- sodico-hdrica podra inducir un edema pulmonar si el ino-
dotos reanimadores, tienen un papel preponderante en la tropismo cardaco est disminuido por el txico.
reanimacin de algunas intoxicaciones, formando parte
del botiqun de reanimacin toxicolgica. (Tabla 1). No Naloxona: La recuperacin del cuadro clnico provocado
obstante, su uso no debe suplir las tcnicas de soporte vital por una sobredosis de opiceos (coma, paro respiratorio)
sino complementarlas. tras la administracin de naloxona a dosis adecuadas (0.4-
2.0 mg/dosis adulto) establece el diagnstico de intoxi-
En conjunto, la indicacin para el uso de antdotos se hace cacin opicea. Si se llega a dosis de 10 mg, sin obtener
de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de respuesta, se descarta la intoxicacin por opioides. La ni-
accin frente a un txico, estado clnico o analtica toxi- ca excepcin a esta regla es que una anoxia prolongada
colgica y valoracin del riesgo-beneficio ya que algunos haya provocado lesiones cerebrales severas lgicamente no
poseen toxicidad intrnseca. reversibles con naloxona. Se debe saber tambin que hay
Intoxicaciones 628
628
opiceos resistentes a la naloxona (propoxifeno, metado-
na) que pueden precisar dosis mayores. No se debe admi-
nistrar en caso de sospecha de cocana y simpaticomimti-
cos en general. En caso de no disponer de naloxona podr
usarse aminofilina bolo de 4-6 mg/kg intravenosa.
Sulfato de magnesio: Al 20% dosis de 4gr intravenoso =
2 ampollas, en caso de taquicardia ventricular polimorfa.
Flumazenil: Dosis de hasta cuatro bolos de 0,25 mg en in-
tervalos de un minuto para un adulto; revierte de manera
especfica el coma causado por cualquier benzodiacepina
una vez confirmando el diagnstico y excluido, median-
te electrocardiograma, la intoxicacin por antidepresivos
tricclicos o cocana. La ausencia de respuesta descarta a
la benzodiacepina como responsable principal del coma.
Adrenalina: Indicada en el shock anafilctico tras picadura
de abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente por picadu-
ras de otros animales. La dosis es de 0,5 cc de una solucin
al 1/1.000, subcutnea, que se repetir segn el efecto pro-
ducido.
Diazepam: Indicado como anticonvulsivante en intoxica-
ciones que cursen con crisis generalizada (a excepcin del
cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida cuyo
antdoto es especficamente la piridoxina). La administra-
cin del diazepam debe ser endovenosa muy lenta (10-20
Etanol: Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidro-
genasa, que evita la formacin de metabolitos txicos en las
intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropranolol.
Adems, es un donador de hidrogeniones que ingresan a la
cadena respiratoria impidiendo la toxicidad por fluorace-
tato de sodio. Por va oral la dosis de carga es de 3cc/kg de
etanol al 29% (aguardiente) para pasar en 1 hora, seguido
por una dosis de mantenimiento de 1cc/ kg/h por 5 das o
hasta que el metanol en sangre sea negativo.
En la intoxicacin por fluoracetato de sodio se da la mis-
ma dosis por un da en pacientes asintomticos y durante
36 horas en pacientes sintomticos. Por va intravenosa se
629
disuelven 50 cc de etanol al 96% en 450cc de DAD al 10%
y se pasa una dosis de carga de 8 cc/kg en 1 hora y luego
un sostenimiento de 1 cc/kg/h por 5 das para intoxicacin
por fluoracetato de sodio, metanol, etilenglicol, isopropanol
o hasta que la determinacin srica de stos alcoholes sea
negativa. Indicado ante cualquier intoxicacin por metanol
o etilenglicol, antes del traslado hospitalario.
Soluciones glucosadas: Su aporte actuar reponiendo la
concentracin fisiolgica de glucosa, disminuida por sus-
tancias hipoglicemiantes, bsicamente insulina o antidia-
bticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglicemia es
consecuencia de una intoxicacin etlica aguda, excepto en
nios. En asistencia primaria est indicada 50-100 cc de
una solucin al 50% intravenosa, o en su defecto DAD
10% siempre que se sospeche una hipoglicemia de origen
txico (dextrostix, sudor, confusin, Babinsky). No tiene
contraindicaciones.
Nitrito de amilo y nitrito de sodio: Oxidan la hemoglobina
a metahemoglobina, aumentando la captacin de cianuro
libre para formar cianometahemoglobina y su posterior
destoxificacin a tiocianatos; se utilizan por ende en la in-
toxicacin por cianuro. El nitrito de amilo es inhalado y
produce un 3% de metahemoglobinemia por ampolla in-
halada. El nitrito de sodio se suministra en dosis de 300 mg
intravenoso para adultos y 0,33 ml/kg (6 mg/kg) para nios;
produce un 7% de metahemoglobinemiapor dosis. En caso
de no contar con acceso venoso se debe duplicar la dosis de
nitrito de amilo inhalado y omitir el nitrito de sodio.
Para lograr el tratamiento ideal se debe alcanzar una meta-
hemoglobinemia del 20%. Si el paciente no responde en 20
minutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial.
Tiosulfato de sodio: Donador de grupos sulfhdrilo que
promueve la conversin de cianuro a tiocianatos; se uti-
liza despus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin
por cianuro. Dosis de 12.5 gr para los adultos y 1.65 ml/
kg para los nios intravenoso. Si el paciente no responde
en 20 minutos, se debe repetir la dosis inicial. En caso de
carecerse de Tisulfato de sodio considerar N-acetilcistena
parenteral 150 mg/kg para pasar en media hora.
629 Guas Clnicas
N-Acetilcistena (Fluimucil al 20%): es el antdoto es-
pecfico en la intoxicacin por acetaminofn. Su uso es
generalmente hospitalario. Anivel prehospitalario puede
iniciarse su administracin oral ante una sobredosis de
acetaminofn superior a 6 g en un adulto 150 mg/Kg
en un nio si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el
tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o
superior. La dosis a suministrar es de 140 mg/kg va oral,
como dosis de carga se continuar 20 mg/kg va oral c/4h
hasta completar 17 dosis.
Gluconato de calcio: Su indicacin en asistencia toxicol-
gica prehospitalaria se da cuando se presenta hipocalcemia
clnica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, intervalo QTc
prolongado) provocada por algunas intoxicaciones como
bloqueadores de canales de calcio y rara vez etilenglicol
presente en los anticongelantes usados en los radiadores de
coche y los oxalatos (son un componente de los quita-man-
chas de xido). La dosis a suministrar debe ser de 10-30
cc de gluconato clcico al 10%; no es aconsejable repetirse
la dosis en asistencia primaria pues se requiere control de
calcio y electrocardiograma.
Tiamina: Se debe suministrar en dosis de 100 mg intrave-
nosa cada 8 horas; debe emplearse complementariamen-
te despus de la administracin de glucosa hipertnica
como prevencin del sndrome de Wernicke, especial-
mente en pacientes desnutridos o alcohlicos crnicos.
En atencin toxicolgica primaria, la tiamina tiene una
indicacin adicional: administrada en la intoxicacin por
etilenglicol promueve el metabolismo del cido glioxlico
(txico intermedio del etilenglicol) a un producto atxi-
co. Es una accin similar a la que ejerce la piridoxina
en la intoxicacin por isonizida. Se administra una nica
dosis ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol,
previa al traslado hospitalario.
TRANSPORTE
Si los pacientes intoxicados presentan una respiracin es-
pontnea eficaz durante el traslado prehospitalario, quizs
sea prudente colocarlos en decbito lateral izquierdo, en po-
sicin de recuperacin. Algunos autores recomiendan esta
Intoxicaciones 630
630
posicin para disminuir la absorcin de las sustancias in-
geridas; adems que puede reducir el riesgo de aspiracin.
No debe retrasarse el transporte del paciente; la prioridad es
realizar estabilizacin y transportar de inmediato.
COMPLICACIONES
Las complicaciones que se pueden presentar cuando se
produce una intoxicacin son: la encefalopata hipxica,
broncoaspiracin, edema agudo de pulmn, arritmias, per-
foracin esofgica y obstruccin intestinal.
Adems, cuando hay un uso inadecuado del antdoto se
puede presentar:
Adrenalina: isquemia coronaria
Alcohol etlico: acidosis metablica, hipoglicemia
y rabdomiolisis.
Atropina: convulsiones, agitacin, retencin uri-
naria.
Bicarbonato de sodio: edema pulmonar, acidosis
paradjica, hipenatremia.
Diazepam: Depresin respiratoria.
DAD 10%: edema cerebral.
Flumazenil: convulsiones.
Gluconato de calcio: hipercalcemia y arrit-
mias.
Suero antiofdico: reaccin anafilctica.
Sulfato de magnesio: depresin respiratoria, oligu-
ria, hiporreflexia.
Naloxona: edema agudo de pulmn.
Teniendo en cuenta que las intoxicaciones por ciertas sus-
tancias requieren de un manejo particular se adiciona a
esta gua unos anexos de tratamiento de las intoxicaciones
ms frecuentes en el medio.
ANEXO 1. INTOXICACIN POR FOSFORA-
DOS ORGNICOS Y CARBAMATOS
Los fosforados orgnicos son productos altamente txicos
y de amplia utilizacin en agricultura y ganadera. Debido
a su liposolubilidad se absorben a travs del contacto cut-
neo, inhalacin o ingestin.
Vas de absorcin
Oral
Drmica
Inhalatoria
Mecanismo de accin
Inhibicin irreversible de las colinesterasas sanguneas que
llevan al aumento de la acetilcolina circulante y excesiva
estimulacin de los receptores muscarnicos, nicotnicos y
del sistema nervioso central. La acetilcolina acta a nivel
de las fibras preganglionares simpticas y parasimpticas y
postganglionares parasimpticas.
Los nios pueden presentar signos y sntomas diferentes a
los del adulto como convulsiones, depresin del Sistema
Nervioso Central, hipotona y disnea. Los signos muscar-
nicos clsicos pueden no presentarse en ellos.
Paraclnicos
El electrocardiograma. Puede mostrar bradicardia o taqui-
cardia sinusal, retraso en la conduccin auriculoventricu-
lar o intraventricular, ritmo idioventricular, extrasstoles
ventriculares polimorfas, taquicardia ventricular, fibrila-
cin ventricular, cambios en el segmento ST, prolongacin
del QRS y de los intervalos PR y QT, que antecede a la
aparicin de arritmias potencialmente fatales como la ta-
quicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes).
Tratamiento
1. Aspirar secreciones mientras se logra la atropinizacin.
2. Oxigenar.
631
631
3. Baar con agua tibia y jabn y cambiar las ropas, pro-
tegiendo con guantes las manos de quien lo hace.
4. Canalizar vena con catter y aplicar lquidos veno-
sos a necesidad.
5. Administrar carbn activado 1 gr/Kg de peso. Para cal-
cular el volumen de agua a emplear como solvente, se
debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn.
Este procedimiento permite obtener una suspensin al
25% que se debe pasar por la sonda orogstrica. Pro-
ducir catarsis con manitol al 20%, 1 gr/Kg (5 cc/Kg. va
oral) en dosis nica. Alternativamente puede emplearse
leche de magnesia cuya presentacin comercial contie-
ne 8.5 gr. de sulfato de magnesio por cada 100 cc de
la suspensin. Si al cabo de 4 horas el paciente no ha
presentado la deposicin, se debe suspender la adminis-
tracin del carbn y repetir el catrtico.
6. Suministrar atropina, iniciando con un bolo intrave-
noso directo de 0.25 mg 0.05 miligramos / kilogra-
mo evaluando la respuesta cada 5 minutos y ajustan-
do la dosis hasta obtener los signos de atropinizacin
(piel caliente y rubicunda, ausencia de secreciones y
taquicardia). La obtencin de midriasis no debe ser
el objetivo de la atropinizacin ya que su aparicin
es inconstante.
7. En caso de convulsiones utilizar diazepam a dosis de
0.2 a 0.5 mg/kg, repitindolo cada 5 minutos si es ne-
cesario. En caso de convulsiones persistentes se debe
considerar la utilizacin de difenilhidantoina 15 a 20
miligramos por kilogramo, disueltos exclusivamente en
solucin salina, intravenoso sin exceder una rata de ad-
ministracin de 0.5 a 1.5 mg/kg/minuto.
8. Se debe vigilar estrictamente la frecuencia respiratoria,
la conservacin de la fuerza en extremidades, muscula-
tura cervical y del reflejo tusgeno. La alteracin de pa-
res craneales, el aumento de la frecuencia respiratoria
y la debilidad muscular asociada a dificultad para toser,
constituyen la sintomatologa inicial del denominado
Sndrome Intermedio o Falla Respiratoria Aguda in-
ducida por organofosforados, que requiere manejo en
tercer nivel para ventilacin mecnica.
9. En el caso de documentarse puntas torcidas (torsade de
pointes), administrar sulfato de magnesio, IV, directo,
una a dos ampollas al 20%.
Guas Clnicas
 ANEXO 2. INTOXICACIN POR ACETAMI- ANEXO 3. INTOXICACIN POR CORROSIVOS 7. Si el paciente deglute, dar anticidos o sucralfate. Sumi-
Tabla 5 SINTOMATOLOGA
NOFN nistrar analgesia con meperidina.
Una gran variedad de sustancias pueden inducir lesiones 8. Hidratacin parenteral.
MUSCARNICA NICOTNICA SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Mecanismo de accin custicas. Para efectos prcticos, los cidos comprometen 9. En caso de intoxicacin inhalatoria, suministrar oxge-
principalmente el estmago, donde inducen necrosis de no humidificado hasta que mejore la sintomatologa.
Mitosis Fasciculaciones Agitacin Es un derivado para-aminofenol que por accin de la ci- coagulacin, y las bases el esfago, produciendo necrosis Si se requiere una FIO2 alta para mantener la PO2 por
tocromo P450 E1 produce un metabolito txico celular de licuefaccin. encima de 60, se debe considerar la posibilidad de ven-
Salivacin Taquicardia Retardo en respuesta
a estmulos llamado N-acetilbenzoquinoneina, que normalmente se tilacin mecnica. Si hay broncoespasmo se debe reali-
conjuga con el glutatin en las clulas hepticas para ser CIDOS zar nebulizacin con B2 agonistas.
Cianosis Hipertensin Confusin
eliminado por va renal. Cuando se agotan las reservas del
Diaforesis Hipotona Delirio glutatin dicho metabolito queda libre y es capaz de pro- Lo ms frecuente en el medio es la ingestin de cido clorh- LCALIS
ducir toxicidad heptica. drico (muritico), sulfrico, ntrico y actico concentrados.
Broncorrea Midriasis Ataxia La intoxicacin ms frecuente en el medio es por hipoclo-
Broncoespasmo Mialgias Convulsiones Dosis txica Mecanismo de accin rito de sodio (blanqueadores de ropa) y, menos frecuente-
mente, por hidrxido de sodio (soda custica) o de potasio
Dificultad respiratoria Calambres Coma 140 mg/kg, y la dosis letal est en el rango de 150-250 mg/kg. Necrosis de coagulacin. (limpia hornos). Actualmente existen en el mercado pro-
ductos limpiadores que contienen amonaco y soda custi-
Bradicardia -- Depresin respiratoria
Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas ca utilizados para hornos, parrillas y pisos. Los corrosivos
Dolor abdominal -- -- alcalinos pueden producir quemaduras de la orofaringe,
En las primeras 12-24 horas se presentan sntomas gas- Se presenta quemadura de mucosa, piel y cualquier tejido en va area superior, esfago y ocasionalmente estmago. La
Tenesmo -- --
trointestinales caracterizados por nusea, vmito y epi- contacto con el cido. La ingestin produce sialorrea, odinofa- ausencia de quemaduras visibles orales no excluye la pre-
Vmito -- -- gastralgia. Posteriormente el paciente puede transitoria- gia, disfagia, hematemesis, dolor abdominal, sed y shock. La sencia de dichas lesiones.
mente sentirse mejor; no obstante durante este periodo las muerte puede sobrevenir por shock o broncoaspiracin.
Diarrea -- --
pruebas de funcin heptica ya se encuentran alteradas. Mecanismo de accin
Hipotensin -- -- Transcurridos 3 a 5 das se presenta necrosis heptica, fre- La mezcla de cido muritico (clorhdrico) y blanqueador
cuentemente fatal y que se manifiesta por dolor en el hi- (hipoclorito) con fines de limpieza, genera reaccin exotr- Necrosis de licuefaccin y formacin de proteinatos y jabones.
Incontinencia urinaria -- --
pocondrio derecho. Si el paciente sobrevive, a la semana mica con vapores y toxicidad inhalatoria manifestada por
post-intoxicacin se inicia la recuperacin de la funcin tos, disnea, dolor pleurtico, edema pulmonar, hipoxemia, Manifestaciones clnicas
heptica sin secuelas. brocoespasmo, pneumonitis o traqueobronquitis. El electro-
cardiograma puede ser compatible con isquemia miocrdica. Sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor larngeo, vmito, he-
Tratamiento matemesis. El aspecto de las mucosas orales es inicialmente
Tratamiento blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. La muer-
1. Hacer lavado gstrico con SSN por personal experto. te puede sobrevenir por shock o broncoaspiracin. Toda
2. Suministrar N-Acetil cisteina (kv imucil al 20%) dosis 1. Administrar 15 ml/kg de agua o leche por va oral para quemadura por lcalis es grave y produce ms secuelas que
de carga de 140 mg/Kg va oral. diluir el cido. la producida por cidos (estenosis de esfago, fstulas tra-
2. Se contraindica la emesis, la realizacin de lavado gstri- queoesofgicas, aortoesofgicas y carcinoma de esfago).
co, la administracin de carbn activado y de catrtico.
3. Lavar con abundante agua las superficies comprometi- Tratamiento
das (piel, ojos, mucosas).
4. Si hay exposicin ocular lavar con abundante agua o 1. Diluir el cido con agua o leche por va oral.
solucin salina 2. Se contraindica la emesis, la realizacin de lavado
5. Vigilar la aparicin de tos o disfona (edema gltico). gstrico, la administracin de carbn activado y
6. Suministrar oxgeno a necesidad. de catrtico.

Intoxicaciones 632
632 633
633 Guas Clnicas
3. Lavar las superficies comprometidas (piel, ojos, muco-
sas con abundante agua). En caso de contaminacin
ocular, continuar el lavado ocular con un goteo de so-
lucin salina, durante todo el transporte.
4. Vigilar la aparicin de tos o disfona (edema gltico)
por la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda.
5. Suministrar oxgeno a necesidad.
6. Si el paciente deglute, dar anticidos o sucralfate.
7. Hidratacin parenteral
ANEXO 4. INTOXICACIN POR FENOTIA-
ZINAS
La toxicidad en nios es debida al empleo de derivados
fenotiazinicos como antiemticos (metoclopramida, meto-
pimazina y bromopridealizaprida).
Vas de absorcin
Tracto gastrointestinal y parenteral.
Mecanismos de accin
Depresin del Sistema Nervioso Central, el efecto anticoli-
nrgico produce taquicardia, y el bloqueo alfa-adrenrgico
causa hipotensin ortosttica.
Manifestaciones clnicas
Hipo o hipertermia, miosis, piel seca, hipotensin, arrit-
mias (generalmente taquicardia ventricular que puede lle-
var a Torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida
de los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin, de-
presin del sistema nervioso, agitacin, signos extrapira-
midales, crisis oculgiras, tendencia al opisttonos, hipe-
rreflexia osteotendinosa y convulsiones.
Dosis txica
a. Variable segn la droga y la susceptibilidad individual.
b. Reacciones alrgicas, ictericia colstasica o hepatocelu-
lar, priapismo, retencin urinaria, agranulocitosis, eosi-
nofilia, fotosensibilidad y dermatitis de contacto.
Tratamiento
1. Hacer lavado gstrico exhaustivo por sonda nasogstrica.
2. No inducir emesis (difcil lograrla por el efecto antiem-
tico y riesgo alto de broncoaspiracin).
3. Controlar estrictamente los signos vitales.
4. Suministrar carbn activado 1 gr/Kg en solucin al 25%
por la sonda nasogstrica, en dosis repetidas cada 6 horas.
5. Suministrar lquidos parenterales (Hartman o solucin salina).
6. En caso de extrapiramidalismo emplear difenhidramina
(Benadryl) 2 mg/kg intramuscular o intravenoso sin
pasar de una ampolla (50 mg). Otra alternativa es el
empleo de biperideno (Akineton) 0.04 mg/ kg/dosis
intramuscular, cada 30 minutos hasta obtener respuesta
(mximo de 4 dosis).
7. En caso de prolongacin del intervalo QRS, administrar
bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ kg intravenoso lento en
bolo. Repetir el bolo si continan las manifestaciones
cardiotxicas, bajo estricta supervisin mdica.
SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Sospechar sndrome neurolptico maligno en caso de apa-
ricin de rigidez, hipertermia, diaforesis, confusin, acido-
sis lctica y rabdomiolisis. Es un sndrome muy raro pero
de mal pronstico.
Manifestaciones clnicas
Es producido por la ingestin de fenotiazinas. Se presen-
ta con compromiso de conciencia progresivo que puede
llegar hasta el coma, signos extrapiramidales, rigidez,
fiebre, sudoracin, taquicardia, hipotensin o hiperten-
sin (disautonoma).
Fisiopatologa
Efecto antidopaminrgico en el sistema nervioso central.
Diagnstico diferencial
Hipertermia maligna
Encefalitis
Ttanos
Intoxicacin por estricnina
El tratamiento prehospitalario se realiza con una benzo-
diacepina (midazolam) en dosis nica mientras el paciente
recibe tratamiento hospitalario.
ANEXO 5. INTOXICACIN POR OPICEOS
Y SUS DERIVADOS
Los opiceos son un grupo de compuestos naturales (he-
rona, morfina, codena e hidrocodona) y sintticos (fen-
tanilo, butorfanol, meperidina, codena, hidromorfona,
nalbufine y metadona) derivados del opio. El tramadol
(Tramal ) es un analgsico no relacionado qumicamente
con los opiceos pero acta en los receptores opiceos.
Manifestaciones clnicas
Los nios pueden mostrar una sensibilidad extrema a los
opiceos. La trada clsica se acompaa de miosis, depre-
sin respiratoria y del nivel de conciencia. Puede presen-
tarse adems, hipotona, hipotensin, hipo o hipertermia,
nuseas, vmito, disminucin del peristaltismo, distensin
abdominal, shock y edema pulmonar no cardiognico.
Va de absorcin
Tracto gastrointestinal
Tratamiento
1. No inducir el vmito por el riesgo de producir bron-
coaspiracin o convulsiones.
2. Intubar y suministrar oxgeno.
3. Suministrar carbn activado 1 gr/Kg en solucin al
25% por sonda.
4. En caso de convulsiones administrar diazepam (0.2 a
0.5 mg/kg). Si las convulsiones son incontrolables o re-
curren, considerar el uso de fenitona.
5. Si hay hipotensin, administrar lquidos intravenosos;
si no responde se debe suministrar dopamina (2 a 5
mcg/kg/min).
6. Si se presenta edema pulmonar se requiere de ventila-
cin mecnica y PEEP.
7. Suministrar lquidos parenterales.
8. Administrar Narcan (Naloxona). Est indicada en
intoxicacin opioide aguda, manifestada por coma, de-
presin respiratoria o hipotensin que no responda al
tratamiento. Administrar 0,4-2 mg intravenoso directo;

Intoxicaciones 634
634 635
635 Guas Clnicas
 si existe mejora, repetir cada 2 a 3 minutos hasta lo-
grar el estado deseado. En neonatos se recomienda
una dosis inicial de 10 a 30 mcg/kg intravenoso. La
naloxona no es efectiva oralmente pero puede ser admi-
nistrada subcutnea, intramuscular, intravenosa o en-
dotraqueal. Luego de la administracin intravenosa, el
antagonismo opioide ocurre de 1-2 minutos y persiste
aproximadamente de 1 hora.
Intoxicaciones 636
636
ANEXO 6. INTOXICACIN POR HIERRO
Dosis txicas
Menos de 20 mg/kg de hierro elemental: toxicidad leve.
De 20 a 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad moderada.
Ms de 60 mg/kg de hierro elemental: toxicidad grave.
Para calcular el contenido de hierro elemental de una determinada
presentacin Farmacutica, se divide la cantidad total de hierro
del producto por 5 si es sulfato; por ejemplo, en la presentacin de
sulfato ferroso 325 mg se divide por 5 y se obtiene como resultado
65 mg de hierro elemental. Esta intoxicacin es una de las ms
frecuentes en el medio y cursa con 5 fases clnicas.
Estado I: De 30 minutos a seis horas despus de la inges-
tin, manifestada por sntomas gastrointestinales, nuseas,
vmito, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal (dado por
efectos corrosivos locales). El vmito es el indicador ms
sensible de ingestiones severas.
Estado II: 6 a 24 horas post-ingesta, es llamada la fase latente
o quiescente ya que el paciente permanece asintomtico.
Estado III: 12 a 48 horas despus de la ingestin y se caracteriza
por una falla multiorgnica manifestada por recurrencia de he-
morragia gastrointestinal, hematemesis, melenas y en ocasiones
perforacin de vscera hueca, shock circulatorio con taquicar-
dia, taquipnea, hipotensin y cianosis, disfuncin pulmonar con
sndrome de dificultad respiratoria o pulmn de shock, acidosis
metablica y coagulopata. La muerte es comn en esta fase.
Estado IV: se presenta de 2 a 4 das posteriores a la ingesta
y se manifiesta por hepatotoxicidad.
Estado V: en ste son evidentes las secuelas dadas por es-
tenosis esofgica o sndrome pilrico.
Tratamiento
1. No usar carbn activado, ya que ste no absorbe el hie-
rro e impide la evaluacin endoscpica.
2. Suministrar lquidos parenterales para corregir la acidosis.
ANEXO 7. INTOXICACIN POR METANOL Tratamiento
(ALCOHOL METLICO)
1. No administrar carbn activado ya que no impide de
El metanol o alcohol metlico se obtiene como subpro- manera significativa la absorcin de alcoholes; se ex-
ducto de la obtencin industrial de polmeros. Es un cepta la ingestin de thinner para impedir la absor-
contaminante de los licores de fabricacin artesanal e cin de sustancias coingestadas.
ingrediente de cierto tipo de solventes industriales, prin- 2. Administrar cido folnico ya que favorece la con-
cipalmente los thinneres que pueden llegar a contener versin de cido frmico a CO2 y agua, en dosis de
hasta un 30% de metanol (300 mg/ml). El metanol es 1 mg/Kg va oral.
un producto altamente txico capaz de producir acidosis 3. Oclusin ocular bilateral.
metablica, ceguera y muerte. 4. El tratamiento especfico es el ETANOL el cual est di-
rigido a evitar una degradacin del metanol hacia sus
Va de absorcin metabolitos txicos.
La intoxicacin puede ocurrir por ingestin, inhalacin y La enzima alcohol deshidrogenasa tiene una afinidad vein-
por aplicacin directa sobre la piel. te veces mayor por el etanol que por el metanol, meca-
nismo que impide la degradacin del metanol hacia sus
Mecanismo de accin metabolitos txicos. El etanol puede aplicarse por va in-
travenosa o se puede dar por va oral. La concentracin de
El metanol se metaboliza en el hgado a formalde- etanol en sangre debe mantenerse en 100mg%.
hdo y luego a cido frmico, que produce acidosis
metablica. El suministro por va oral se inicia con 3 cc/kg de etanol
al 30% (aguardiente). Continuar con 0.3cc/kg por hora
Manifestaciones clnicas de etanol al 30%.
El metanol puede tener un periodo de latencia de hasta 72
horas post-ingesta, si ha habido ingestin concomitante de
alcohol. La intoxicacin aguda causa: confusin, ataxia,
cefalea, malestar general, nuseas, vmito, dolor abdomi-
nal y cambios visuales con visin borrosa progresiva. La
acidemia, las convulsiones, la bradicardia y el coma son
signos de mal pronstico.
Las secuelas ms comunes son la neuropata ptica, la
ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo,
encefalopata txica y polineuropata. En el examen del
paciente es esencial la fundoscopia que puede mostrar pa-
piledema, hiperemia del disco ptico o de la retina. La
ausencia de estos hallazgos en el fondo de ojo no excluye
el diagnstico.
En los nios es frecuente la hipoglicemia por lo que se de-
ben realizar dextrometer frecuentes.
637
637 Guas Clnicas
ANEXO 8. INTOXICACIN POR ALCOHOL
ETLICO
Mecanismo de accin
El etanol es depresor del sistema nervioso por accin en los
canales de cloro del GABA e hipoglicemiante, ya que es un
potente inhibidor de la glucogenlisis a nivel heptico.
Va de absorcin
Presenta buena absorcin por va drmica (fricciones de
alcohol), gastrointestinal e inhalatoria.
Tratamiento
1. Si el paciente est inconsciente intubar.
2. Colocar al paciente en trendelemburg y decbito
lateral izquierdo.
3. Realizar lavado gstrico con solucin salina, espe-
cialmente si no han transcurrido 60 minutos luego
de la ingesta.
4. Suministrar oxgeno.
5. La administracin de glucosa debe estar precedida de la
administracin de tiamina 100 mg intravenosa lenta o
intramuscular cada 6 horas, si no se dispone de tiami-
na, colocar SSN o lactato rieager.
6. Realizar dextrometer y si el nivel de glicemia es inferior a 60
mg%, administrar 5 ml /kg de DAD al 10% (0,5 gr/kg).
7. Manejar las convulsiones con diazepam 0,2-0,5 mg/kg
y repetir cada 5 minutos si es necesario.
Intoxicaciones
ANEXO 9. INTOXICACIN POR FLUORA-
CETATO DE SODIO
A pesar de que es un rodenticida prohibido en el pas
debido a su alta toxicidad, an contina expendindo-
se ilegalmente en algunas tiendas y farmacias. El nom-
bre que se le ha dado es Matarratas Guayaquil, en las
presentaciones lquido o slido (granulado). Sin embar-
go, en algunas regiones del pas se puede conseguir una
presentacin en sobres con peletizado, que corresponde a
un superanticoagulante debidamente registrado y que no
debe confundirse con el matarratas guayaquil a base de
fluoracetato de sodio.
Va de absorcin
Tracto gastrointestinal o inhalatoria.
Mecanismo de accin
El fluoracetato se combina con acetil CoA para formar
fluoracetil CoA. Este compuesto se une al oxalocetato for-
mando fluorocitrato el cual inhibe indirectamente el ciclo
de Krebs causando deplecin energtica y muerte. El inicio
de la sintomatologa es abrupto pudindose presentar en
un periodo variable entre 30 minutos y 20 horas.
Dosis letal
La dosis letal es de 5 mg por kilo de peso.
Manifestaciones clnicas
Se presenta sialorrea, nuseas, vmito, diarrea, hipoten-
sin, acidosis metablica, falla renal, agitacin, confusin,
convulsiones, coma, depresin respiratoria, edema pulmo-
nar y arritmias cardacas. Ocasionalmente se pueden ob-
servar contracciones musculares involuntarias de predomi-
nio facial y espasmo carpopedal.
En el electrocardiograma se puede encontrar prolonga-
cin del intervalo QT c, cambios en el segmento ST-T
y anormalidades de la onda T, taquicardia ventricular
y fibrilacin.
638
638
Tratamiento
1. Suministrar oxgeno.
2. No se recomienda la induccin del vmito por el riesgo
de convulsiones.
3. Administrar carbn activado 1 gr/kg de peso. Para cal-
cular el volumen de agua a emplear como solvente, se
debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn.
Este procedimiento permite obtener una suspensin al
25% que se debe pasar por la sonda orogstrica.
4. Suministrar etanol de la misma forma que para la in-
toxicacin con metanol. Para la va oral, iniciar con 3 cc/
kg de etanol al 30% (aguardiente en jugo de naranja) y
continuar con 0.3cc/kg por hora de etanol al 30%.
5. Manejar las convulsiones con diazepam 0,2-0,5 mg/kg
y repetir cada 5 minutos si es necesario.
6. Realizar electrocardiograma cada 4-6 horas.
639
ANEXO 10. INTOXICACIN POR HIDRO-
CARBUROS
La ingestin de destilados del petrleo como el kerosene y
la gasolina con baja viscosidad y alta volatilidad, presen-
tan mayor riesgo de producir neumona qumica, neuma-
tocele, hipoxia y alteracin pulmonar crnica, con pobre
absorcin gastrointestinal y no causan importante toxici-
dad sistmica. Mientras que los hidrocarburos aromticos
y halogenados, producen depresin del Sistema Nervioso
Central, depresin respiratoria, arritmias, alteraciones gas-
trointestinales, convulsiones y coma.
La inhalacin de algunos hidrocarburos puede causar
muerte sbita, encefalopata, nefrotoxicidad, hepatotoxi-
cidad, alteraciones cido-bsicas y rabdomiolisis.
Vas de absorcin
Ingestin
Inhalacin
Cutnea
Mecanismos de accin
Irritativo tracto gastrointestinal, drmico y ocular.
Qumico: neumonitis intersticial, principalmente aque-
llos con baja viscosidad como gasolina, kerosene, pe-
trleo, entre otros.
Depresor del Sistema Nervioso Central.
Dosis txica
Aspiracin directa 2.5 cc pueden producir neumo-
nitis qumica.
Ingestin: variable.
Manifestaciones clnicas
Si existi aspiracin pulmonar se presenta tos, sndrome de
dificultad respiratoria, cianosis, vmito, taquipnea, roncus
y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicu-
lar y edema pulmonar.
639 Guas Clnicas
En ingestiones causa nuseas y vmito, ocasionalmente
con gastroenteritis hemorrgica. Algunos compuestos
pueden ser absorbidos y producir toxicidad sistmica y
manifestarse con confusin, ataxia, letargia, cefalea, que
pueden evolucionar hasta coma, convulsiones, compro-
miso heptico, renal y arritmias cardacas por sensibili-
zacin miocrdica como el alcanfor, fenol, compuestos
halogenados o aromticos.
El contacto ocular o drmico produce irritacin local, que-
maduras o dao corneal.
Tratamiento
1. Suministrar oxgeno y asistencia ventilatoria si es necesario.
2. No inducir el vmito.
3. No realizar lavado gstrico por el riesgo de neumo-
nitis qumica.
4. No administrar carbn activado.
5. Manejar convulsiones son diazepam 0,2-0,5 mg/kg y
repetir cada 5 minutos si es necesario.
Intoxicaciones
ANEXO 11. INTOXICACIN POR ANTIDE-
PRESIVOS TRICCLICOS
Los ms conocidos son la amitriptilina (Tryptanol), la
butriptilina (Evadyne) y la imipramina (Tofranil). La
dosis txica afecta principalmente el Sistema Nervioso
Central y cardiovascular. Tienen efecto anticolinrgico,
inhiben la recaptacin de catecolaminas, tienen efecto blo-
queador alfa 1-adrenrgico perifrico e inhibidor de cana-
les de sodio en el miocardio.
Dosis txica
De 10-20 mg/kg de peso.
Dosis letal 30-40 mg/Kg de peso.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas usualmente inician 30 a 40 minutos de la inges-
tin, pero pueden ser ms tardos debido a que el efecto antico-
linrgico a nivel gastrointestinal retrasa la absorcin. Se presenta
estado de conciencia variable, desde agitacin, delirio y depre-
sin, que puede llegar hasta el coma. As mismo, hipertensin o
hipotensin (siendo esta ltima ms grave) taquicardia, hiperter-
mia, midriasis, mucosas secas, arritmias cardacas de predomi-
nio ventricular, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria
y convulsiones por disminucin del umbral convulsivo.
El electrocardiograma presenta onda S>3mm en la derivacin DI
(desviando el eje hacia la derecha), onda R>3mm en avR, QRS
mayor de 100 milisegundos, relacin R/S en avR > 0.7. Tambin
se puede encontrar taquicardia sinusal, prolongacin del interva-
lo PR, aplanamiento o inversin de la onda T, prolongacin del
segmento QTc. Si en las primeras 6 horas no hay cambios elec-
trocardiogrficos disminuye el riesgo. Si hay cambios en el EKG
inicial, vigilar estrechamente al paciente con monitoreo cardaco
contino y repetir el EKG cada 4 horas.
Tratamiento
1. Realizar ABC.
2. Hacer monitoreo cardaco si hay cambios electro-
cardiogrficos.
640
640
3. No se recomienda induccin del vmito por riesgo de
convulsiones y broncoaspiracin.
4. En este caso en particular suministrar el catrtico antes
del carbn activado debido a que la disminucin del pe-
ristaltismo puede propiciar una obstruccin intestinal.
Suministrar manitol va oral, segn las dosis indicadas;
si en las siguientes 4 horas el paciente no ha exonerado,
se debe repetir una dosis adicional de catrtico.
5. Si el paciente est consciente: realizar lavado gstrico
con SSN por personal experto, preferiblemente con car-
bn activado.
6. En caso de agitacin, sedar con benzodiazepinas, no
aplicar antipsicticos como el haloperidol por el ries-
go de aumentar toxicidad cardaca y disminuir el um-
bral convulsivo.
7. Si el QRS es mayor de 100 milisegundos o hay hipoten-
sin refractaria a lquidos, se debe administrar bicar-
bonato de sodio 1 mEq/kg intravenoso directo lento y
repetir si es necesario hasta que mejoren las arritmias
sin pasar de una dosis de 4 mEq/ kg (4 cc/kg).
8. Si el QTc est prolongado por encima de 500 milise-
gundos, administrar sulfato de magnesio 4 gramos (20
ml de solucin al 20%) diluidos en 100cc de solucin
salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada
6 horas hasta que el QTc este normal.
9. No administrar fisostigmina ni flumazenil ya que pue-
den desencadenar convulsiones.
10.No utilizar antiarrtmicos del grupo I, tales como lido-
cana y fenitona ya que tienden a agravar la toxicidad.
641
641
ANEXO 12. INTOXICACIN POR PARAQUAT
Custico severo, herbicida no selectivo, de contacto, acta
sobre las hojas de las plantas verdes. Los nombres comer-
ciales ms utilizados en Colombia son: Gramoxone, Gra-
mafin, Gramuron, Pillarxon y Proxone , entre otros.
Va de absorcin
La absorcin se da por va oral y drmica. El pico plasm-
tico se presenta a las 2 horas postingesta. La vida media es
de 5 das.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son de tres tipos y en forma
aislada o simultnea:
Gastrointestinal: consumo de 10ml o menos al 20%, 20
mg/kg, asintomtico o slo efectos en el tracto gastrointes-
tinal como diarrea, ulceraciones en mucosa oral, vmito,
dolor orofarngeo, retroesternal, epigstrico, disfagia, sia-
lorrea, hemorragia digestiva.
Fase hepatorrenal: 10- 20 ml al 20% o 20-40 mg/
kg. Usualmente el paciente muere a los 5 das o a
la semana. Se caracteriza por ulceraciones esofgi-
cas o gstricas, necrosis tubular renal aguda, dao
heptico, dao en el miocardio y en el sistema ms-
culo esqueltico.
Pulmonar: ingesta de ms de 20 ml al 20% o ms 40 mg/
Kg. La lesin pulmonar que se caracteriza por dos fases:
la primera en la que hay prdida de clulas alveolares
tipo I y II, prdida del surfactante, infiltrado de clu-
las inflamatorias y hemorragia y la segunda donde hay
proliferacin de fibroblastos y depsito de colgeno en
intersticio y espacio alveolar.
Ingesta masiva: cuando hay ingesta de ms de 55 mg/
Kg donde ocurre la muerte en menos de 24 horas por
falla multisistmica, shock o destruccin del tracto gas-
trointestinal.
Guas Clnicas
Tratamiento LECTURAS RECOMENDADAS

Se le ofrece al paciente que ingiera por va oral una dilu-
cin de solucin salina de 200 ml ms un frasco de Tierra
de Fuller (60 g), 1-2 g/Kg al 15 % cada 4 horas. Si no hay
disponibilidad de tierra de fuller se puede utilizar carbn
activado a 1-2 g/Kg al 25 %.
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Intoxicaciones 644
644
Anafilaxia

Yury Forln Bustos INTRODUCCIN
Martnez, MD
Especialista en Medicina La anafilaxia es una reaccin sistmica de hipersensibilidad que se desarrolla rpidamente
de Emergencias; y que puede llegar a ser severa y hasta producir la muerte. Su aparicin se asocia, en la
Jefe Dpto. Medicina mayora de los casos, a cambios en las mucosas y la piel. Puede comprometer la va area,
de Emergencias, la ventilacin y la circulacin. Ciertos grupos de personas presentan mayor riesgo de de-
Universidad del Rosario. sarrollar una reaccin anafilctica, como es el caso de los pacientes asmticos.
Sandy Marcela Pinzn El riesgo que una persona tiene de sufrir una reaccin anafilctica a lo largo de su vida va
Vargas del 1 al 3 %. La tasa de ocurrencia anual est entre 21 y 30 por cada 100.000 personas al
Residente de Medicina ao, con una tasa de fatalidad del 0,65%. Hasta en el 65% de los casos es posible identi-
de Emergencias, ficar el agente alergnico.
Universidad Javeriana.
Este tipo de reacciones puede ser causada por cualquier tipo de sustancia, incluyendo los
medicamentos. En los casos fatales, el tiempo entre la exposicin al alrgeno y el paro
cardiaco estuvo entre 10 y 35 minutos.
El personal de atencin prehospitalaria debe tener definido su protocolo de manejo para
pacientes con reacciones anafilcticas, ya que estas pueden presentarse incluso como con-
secuencia de las intervenciones que se realizan a pacientes atendidos por otras patologas.
El tratamiento de eleccin es la adrenalina intramuscular, que debe administrarse pre-
cozmente. Muchos de los pacientes que se presentan a los servicios de urgencias con un
episodio de reaccin anafilctica aguda no reciben el tratamiento adecuado, ni de manera
oportuna, por que no se sospecha de este cuadro o por que este no es diferenciado de otras
patologas que poseen algunas caractersticas similares.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se considera que la anafilaxia es altamente probable cuando se cumple uno de los siguien-
tes tres criterios:
1. Inicio agudo de una enfermedad (minutos a horas) con compromiso de piel, mucosas
o ambas (urticaria generalizada, picazn o enrojecimiento, edema de labios lengua
vula) y al menos uno de los siguientes sntomas:
b. Compromiso respiratorio: disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, flujo pico
espiratorio (Peak Expiratory Flow, PEF) disminuido, hipoxemia).
c. Disminucin de la presin o sntomas asociados de disfuncin orgnica, como hi-
potona, colapso o sncope.
2. Dos o ms de los siguientes sntomas, que ocurren rpidamente (de minutos a horas)
despus de la exposicin a un alrgeno probable:
c. Compromiso de piel y mucosas (urticaria generalizada, picazn, edema de labios - lengua - vula).
d. Compromiso respiratorio: disnea, sibilancias, bron-
coespasmo, estridor, disminucin del PEF, hipoxemia.
e. Hipotensin o sintomatologa asociada (hipotona,
colapso, sncope o incontinencia).
f. Sntomas gastrointestinales persistentes (dolor ab-
dominal tipo clico, emesis).
3. Reduccin de la tensin arterial despus (minutos a ho-
ras) de la exposicin a un alrgeno conocido para el
paciente:
d. Bebs y nios: presin arterial sistlica baja (para la
edad) o una disminucin mayor al 30% de la pre-
sin arterial sistlica.
e. Adultos: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg
o diminucin del 30% de presin sistlica basal.
Aunque la mayor parte de los pacientes cursan con sn-
tomas cutneos, hasta un 20% de las presentaciones son
atpicas, sin sntomas cutneos o slo con hipotensin.
FACTORES DE RIESGO PARA ANAFILAXIA
SEVERA O FATAL
Los factores que incrementan el riesgo de anafilaxia
severa o fatal son: asma, enfermedades respiratorias
crnicas, enfermedades cardiovasculares, mastocitosis
y enfermedades atpicas severas. Tambin son factores
medicamentos como los betabloqueadores, inhibidores
de la angiotensina (IECA), antiinflamatorios no este-
roideos (AINE), agentes quimioteraputicos y medios
de contraste. El ejercicio fsico, la ingesta de etanol, la
fiebre, el estrs, algunas emociones y el estado premens-
trual en las mujeres tambin pueden desencadenar res-
puestas anafilcticas.
La prevalencia de cada uno de los factores de riesgo vara en
funcin de la edad; los alimentos son la causa ms importante
en infantes y los frmacos, la ms frecuente en adultos.
FISIOPATOLOGA
La reaccin anafilctica se produce al liberarse en el to-
rrente sanguneo el antgeno que reacciona con la IgE y
produce una respuesta sobre los basfilos y mastocitos. s-
tos liberan sustancian inflamatorias tales como histamina,
leucotrienos y otros mediadores.
La histamina constituye uno de los principales mediado-
res liberados; acta a travs de los receptores H1 y H2,
produciendo aumento de la permeabilidad vascular, vaso-
dilatacin y contraccin de las musculaturas lisas bron-
quial, intestinal y uterina, lo cual explica gran parte de
las manifestaciones clnicas (como rash, sibilancias, urti-
caria, diarrea, hipotensin).
La fisiopatologa de la reacciones anafilactoides por me-
dios de contraste se producen por una desgranulacin mas-
tocitaria directa, aparentemente sin mediacin inmune.
Otras reacciones secundarias al uso de aspirina y AINE se
encuentran mediadas por anormalidades del metabolismo
del cido araquidnico.
Tabla 1 Causas generales de reacciones anafilcticas
y anafilactoides
ANAFILCTICAS ANAFILACTOIDES
Medicamentos (antibiticos) Transfusiones
Picaduras de insectos AINE, aspirina
Alimentos Frio, calor
Ltex Ejercicio
Corticosteroides Luz solar
Anestsicos locales Opiceos
Vacunas, sueros heterlogos
Respuesta bifsica
Entre el 1 y el 20% de los pacientes puede presentar
un segundo episodio de anafilaxia, ms frecuente en las
primeras 8 horas de la reaccin inicial, pero que puede
aparecer incluso hasta 72 despus. Ningn paciente con
reaccin anafilctica, aunque responda bien al manejo

647 Guas Clnicas

prehospitalario, debe dejar de ser transportado a obser- CHOQUE ANAFILCTICO refractario, deterioro del estado de conciencia, edema
vacin hospitalaria. Tabla 3 Diagnsticos diferenciales pulmonar y bronco-obstruccin severa.
Urticaria/Angioedema Sndromes neurolgicos
Es un choque predominantemente distributivo en el
SINTOMATOLOGA que los dos eventos fisiopatolgicos ms importantes El paciente con compromiso de la va area por anafilaxia
Urticaria idioptica Epilepsia son la vasodilatacin y el aumento marcado de la per- debe ser considerado con alto riesgo de dificultad para in-
Las manifestaciones clnicas de las reacciones anafilcticas Dficit de C1 inhibidor hereditario Accidente cerebrovascular tubacin. Por lo tanto, debe prepararse dispositivos y me-
meabilidad vascular, lo que puede llevar a una prdida
o adquirido
presentan gran variabilidad y, en general, pueden ser poco Angioedema por IECA Otras causas de shock de hasta la mitad del volumen intravascular en los pri- didas alternativas para el caso de que el intento de intuba-
especficas. El compromiso de al menos dos sistemas au- meros 10 minutos. cin sea fallido.
menta la sospecha y da pautas para iniciar el manejo. Enfermedades que estimulan Sptico, cardiognico, hemorrgico
edema de la va respiratoria alta
Distrs respiratorio agudo Adems de la disminucin de la precarga, el choque Debe tenerse a la mano tubos de dimetro pequeo
Reacciones distnicas por puede asociarse a disfuncin miocrdica, bradicrdica (6,5 6) ya que el edema puede comprometer el di-
metoclopramida, proclorperazina Asma e incluso a aumento de las resistencias pulmonares. metro de la glotis y hacer imposible el paso de tubos de
Tabla 2 Signos y sntomas en reacciones anafilcticas o antihistamnicos Embolismo pulmonar agudo
Por esto, se considera que puede presentar patrones tamao normal para la edad y talla del paciente. El uso
Reflujo esofgico agudo Crisis de pnico
SISTEMAS SIGNOS Y SNTOMAS Globo histrico de choque hipovolmico, cardiognico y obstructivo de relajantes y sedantes puede generar colapso de la va
Sindromes que cursan con Laringoespasmo que deben ser tenidos en cuenta ante la persistencia area y llevar a una situacin en la que el paciente no
Piel y mucosas Prurito, eritema, ronchas, bulas, eritema o flushing Disfuncin de cuerdas vocales puede ser intubado ni ventilado. Por lo tanto, el per-
del cuadro.
hormigueo, calor, edema
periorbitario, inyeccin conjuntivas, Carcinoide Miscelnea sonal debe estar en capacidad de hacer una cricotiro-
inflamacin conjuntivas, lagrimeo Post-menopusico Los ejes fundamentales para el manejo de paciente en este toma quirrgica. El uso de dispositivos extraglticos
Inducido por alcohol Reacciones vasovagales tipo de reaccin son: (mascara larngea, combitubo, tubo larngeo) pueden
Va area y respiratoria Congestin nasal, rinorrea, Carcimona medular de tiroides Escombroidosis
VIPomas Sndrome del restaurante chino
ser ineficaces, ya que el edema puede comprometer el
disnea, disfona, estridor larngeo,
sialorrea, edema (lengua, labios, Sindrome del hombre rojo Sulfitos Asegurar la permeabilidad de la va area. orificio gltico y se requerirn medidas que permitan
supragltico, gltico), tos, Enfermedad del suero Tratar la inestabilidad hemodinmica. insertar un tubo en la trquea (como bujas, estiletes
sibilancias, cianosis, uso de Feocromocitoma
Detener y revertir del proceso etiolgico. luminosos, intubacin retrograda, cricotirotoma). La
msculos accesorios Sndrome de hiperpermeabilidad
capilar generalizado laringoscopia a paciente despierto, con uso de sedan-
Cardiovasculares Taquicardia, hipotensin, 1. Asegurar la permeabilidad de la va area: tes a bajas dosis y anestsico local, pueden permitir la
sncope, lipotimia, dolor torcico, valoracin de la va area para determinar el tipo de
palpitaciones, arrtmicas,
cambios electrocardiogrficos TRATAMIENTO Todo paciente con reaccin anafilctica debe recibir abordaje a realizar.
aporte de oxgeno suplementario, idealmente con dis-
Gastrointestinales Disfagia dolor abdominal, diarrea, La anafilaxia es una emergencia mdica que requiere una positivos que administren un alta fraccin inspiratoria En casos de broncoespasmo severo se aconseja el uso de
nauseas, emesis
pronta evaluacin y manejo. Se debe retirar inmediatamente al de oxgeno (mscara de no reinhalacin con reservorio beta adrenrgicos inhalados en dosis repetidas.
Neurolgico Agitacin, ansiedad, depresin del paciente del factor desencadenante y realizar una rpida de oxgeno).
estado de conciencia, convulsiones, evaluacin del estado circulatorio, respiratorio y neuro- 2. Tratamiento de la inestabilidad hemodinmica
cefalea, visin borrosa
lgico, para establecer medidas de soporte y reanimacin Se debe hacer una evaluacin continua de la permeabi-
inmediatas. La aplicacin de epinefrina por va intramus- lidad de la va area, ya que existe un riesgo incremen- El medicamento inicial de eleccin es la adrenalina, un
cular en la cara anterolateral del muslo es la medida farma- tado de obstruccin por edema. Incluso ante la presen- vasoconstrictor adrenrgico alfa 1 potente. Sus propieda-
Diagnsticos diferenciales colgica inicial a elegir. cia de signos sutiles de obstruccin (disfona, ronquera) des en la anafilaxis incluyen un efecto inotrpico y cro-
debe darse inicio a un manejo farmacolgico con adre- notrpico mediado por los receptores beta-1 adrenrgico,
Algunas de las enfermedades o eventos que pueden pa- En caso de paro cardiorespiratorio, el tratamiento est ba- nalina, mientras se preparan los dispositivos necesarios que aumentan la fuerza y la velocidad de las contraccio-
recerse a un reaccin anafilctica son: crisis asmtica, sado en el soporte vital bsico y avanzado. Segn la opi- para acceder de forma invasiva e inmediata a la va a- nes cardacas, lo que mejora el retorno venoso y la resis-
sncope, crisis de ansiedad o pnico, urticaria aguda nin de expertos se debe considerar el uso de volmenes de rea (cuando no hay respuesta a la adrenalina). Adems tencia vascular perifrica. La disminucin de la liberacin
generalizada, cuerpo extrao en va area, infarto agu- cristaloides mas altos (hasta 8 litros) y dosis crecientes de del compromiso directo de la va area superior, el ma- de mediadores inflamatorios, la broncodilatacin y alivio
do de miocardio, tromboembolismo pulmonar, convul- adrenalina (1 a 3 mg bolo, 3 a 5 mg bolo, 4 a 10 mcg/min nejo avanzado de la va area en este tipo de pacientes de la urticaria se produce por el efecto en los receptores
sin y shock. en infusin) y asegurar rpidamente la va area. debe tener en cuenta complicaciones tales como choque beta 2 (Tabla 4).

Anafilaxia 648
648 649
649 Guas Clnicas

Tabla 4 Efectos de la adrenalina
Agonista sobre receptores Aumenta vasoconstriccin y
1 adrenrgicos resistencia vascular perifrica
Disminuye el edema mucoso
Agonista sobre receptores Efecto inotropo y cronotropo positivo
1 adrenrgicos
Agonista sobre receptores Incrementa la broncodilatacin
2 adrenrgicos Disminuye liberacin de
medidores de inflamacin de
mastocitos y basfitos
La adrenalina o epinefrina debe ser administrada a todo tipo
de paciente con compromiso sistmico. La dosis intramuscu-
lar es de 0,01 mg/kg de una solucin de 1:1.000 (1 mg/ml),
mximo 0,5 mg en adultos (0,3 mg en nios). Dependiendo
de la severidad del episodio y la respuesta a la inyeccin ini-
cial, la dosis puede repetirse cada 5 15 minutos. La mayora
de los pacientes responden a una o dos dosis.
Si el choque es inminente, o ya se ha desarrollado, la epi-
nefrina debe administrarse por infusin intravenosa lenta,
ajustando la dosis de acuerdo a la monitorizacin. Las do-
sis por va intravenosa son de 0.1 mg en bolo lento y dilui-
do; las soluciones para la administracin son 1:10,000 [0,1
mg/ml] o 1:100.000 [0,01 mg/ml]). En caso de persistencia
se puede iniciar infusin de adrenalina a un a dosis de 1 a 4
mcg/min. Pueden asociarse otros vasopresores en infusin
(noradrenalina, dopamina, vasopresina) en caso de que el
choque sea refractario.
En la actualidad se acepta el uso de dispositivos auto-inyecto-
res precargados con dosis de 0,15 a 0,3 mg de adrenalina, co-
nocidos como Epi-Pen, por parte de personal de salud pre-
hospitlario y por las personas con antecedentes de anafilaxia.
No debe olvidarse la necesidad de reposicin rpida de l-
quidos con bolos de cristaloides de 20 a 40 ml/kg, dado el
compromiso distributivo del paciente.
Se debe estar atento a posibles complicaciones de la adrena-
lina (que no son contraindicaciones en el caso de choque)
como son la produccin de arritmias (taquicardia sinusal,
auricular y ventricular) isquemia, dolor torcico, cefalea in-
tensa, sangrado intracerebral, hipertensin severa y otros.
El glucagn puede ser usado ante una respuesta pobre a
la adrenalina, sobre todo en pacientes que reciben previa-
mente beta-bloqueadores.
3. Detencin del proceso etiolgico
Es fundamental alejar al paciente del alrgeno que desenca-
den la respuesta, lo que implica acciones como suspender
el medicamento causante, la ingesta del alimento, retirar el
aguijn de la piel.
MANEJO FARMACOLGICO DE SEGUNDA
LNEA
La evidencia existente para el uso de medicamentos de segun-
da lnea se extrapola principalmente de sus usos en otras pa-
tologas como la urticaria (antihistamnicos) o el asma aguda
(beta-2 agonistas adrenrgicos y glucocorticoides).
Antihistamnicos: en la anafilaxia, los antihistam-
nicos H1 alivian la picazn, enrojecimiento, urti-
caria, angioedema, sntomas oculares y nasales. En
una revisin sistemtica Cochrane, no se encontr
evidencia de alta calidad que apoye su uso, debido
a su lento inicio de accin. Hay posibles efectos no- Respuesta clnica
civos sobre el sistema nervioso central (somnolencia
y alteracin cognitiva causada por antihistamnicos Si
de primera generacin). En la literatura internacio-
nal se aconseja el uso de 25 a 50 mg de difenhi-
dramina; sin embargo, en Colombia contamos con
Clemastina 2 mg IV o IM.
Corticosteroides: desactivan la transcripcin de genes Shock persistente
que codifican para protenas activadas proinflamato- Repita dosis de adrenalina IV
rias. Se han usado para aliviar los sntomas en anafi-
laxias prolongadas, pero su inicio de la accin es de
varias horas. Se ha usado hidrocortisona 100 a 300 mg
IV, metilprednisolona 1 a 2 mg/kg IV prednisolona a
dosis de 0,5 mg/kg VO.
Beta-2 agonistas: se extrapolan a partir de su uso en
el asma aguda. Los beta-2 agonistas selectivos como el
salbutamol (albuterol) se utilizan a veces para aliviar
las sibilancias, tos y disnea que no mejora con la admi-
nistracin de epinefrina.
Antihistamnico H2: administrado en combinacin con
un antihistamnico H1, disminuye la cefalea y otros
sntomas. Sin embargo, los antihistamnicos H2 se re-
comiendan slo en unas pocas guas. Con la adminis-
tracin intravenosa rpida de cimetidina se ha infor-
mado aumento de la hipotensin. No hay evidencia de
ensayos controlados que apoyen su uso en anafilaxis.
Glucagn: Es un polipptido con efectos inotrpicos
y cronotrpicos, que puede ser necesario en pacientes
que toman betabloqueadores, que tienen hipotensin y
bradicardia y que no responden de forma ptima a la
epinefrina. Se administra a dosis de 1 2 mg IV o IM.
MANEJO DE CHOQUE ANAFILCTICO
Shock anafilctico
Monitorizacin, O2, Acceso
venoso, bolo de Cristaloides 2-4lts
Adrenalina 0.3 0.5mg IM cada 10 a 20 min
Antihistamnicos,
adecuada corticoides, B2 inhalados
No
Continuar vigilancia, Adrenalina 0.1mg IV (1:10.000)
hemodinmica y respiratoria + bolo de cristaloides
Considere glucagn si hay uso
previo de b-bloqueadores
o inicie infusin 14 ug / min
Shock persistente
Considere noradrenalina,
vasopresina

Anafilaxia 650
650 651
651 Guas Clnicas
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19. Runge JW, Martinez JC, Caraveti EM, William-
son SG, Hartsell SC. Histamine antagonists in the
treatment of acute allergic reactions. Ann Emerg
Med. 1992; 21:237 - 242.
20. Oswalt ML - Immunol Allergy Clin North Am. 2007
May; 27(2): 177-91.
652
652
 GUAS
EN SITUACIONES
DE CONFLICTO
Misin Mdica
Piedad Tatiana Flrez
Aranda, MD
Especialista en Epidemiologa;
Experta en Salud y Conflicto
Armado;
Responsable del Programa de
Misin Mdica para Amrica
Latina, Comit Internacional
de la Cruz Roja.
INTRODUCCIN
Los conflictos armados internacionales e internos y otras situaciones de violencia se han
convertido en un problema de salud pblica en el mundo, en trminos de morbimortali-
dad, deterioro de la calidad de vida y dificultad para el acceso a los servicios sanitarios.
Los heridos y enfermos vctimas de estos eventos deben recibir cuidados de salud; este es
el principio bsico de donde emerge la proteccin a la Misin Mdica. o enfermos, personas privadas de la libertad, poblacin
Si bien en cualquier escenario el personal, infraestructuras y los medios de trasporte sanitario de-
beran ser respetados, para poder realizar la atencin de los heridos y enfermos, esto no es tan fcil
en situaciones de conflicto o en otras situaciones de violencia. Por tanto, el personal sanitario debe
conocer sus deberes, derechos y medidas de autoproteccin, para as disminuir su vulnerabilidad.
A lo largo de los aos, en diferentes lugares, como en el caso de Ruanda, Bosnia-Herzegovina,
Kosovo, Sierra Leona, Timor Oriental y Chechenia, hubo clara evidencia de ataques delibe-
rados contra personal e instalaciones sanitarias. Actualmente se viven problemas similares
en Colombia, Sudn y Afganistn, entre otros, lugares en donde la dinmica del conflicto ha
llegado a disminuir el acceso a los servicios sanitarios. Se presentan asesinatos del personal
sanitario y/o de los pacientes, retencin del personal, robo de medicamentos y amenazas.
La situacin se torna ms complicada el aquellos lugares donde existen otras situaciones
de violencia, no claramente tipificadas y en las cuales no hay un conocimiento claro de los
infractores y de la posicin de los estados frente a estos hechos. Esta situacin se agrava
por el desconocimiento del personal sanitario en torno a sus deberes, derechos y medidas
de autoproteccin, con lo que aumenta su vulnerabilidad frente a un riesgo latente.
La violencia, en todas sus modalidades, ha sido el comn denominador de Colombia
en las ltimas dcadas. Ha aumentado la intensidad de las manifestaciones del conflicto,
adems de la extensin cuantitativa y geogrfica de los actores armados.
La violencia es una epidemia que actualmente constituye el principal problema de salud pblica
en el pas y en el mundo, en trminos de mortalidad, morbilidad, deterioro de la calidad de vida y
enormes costos para la sociedad y el sector salud. Otros efectos del conflicto sobre el sector salud
lo constituyen las situaciones que generan riesgo para las personas, instalaciones, bienes y servicios.
El Derecho Internacional Humanitario (DIH) se define como las leyes de la guerra que aplican
cuando un Estado debe enfrentar situaciones de conflicto armado, ya sea internacional (entre
dos o ms Estados), o no internacional o interno (entre las fuerzas armadas del Estado y grupos
disidentes o al margen de la ley). Sus principales funciones son proteger a las vctimas y bienes
afectados por el conflicto y, en segundo lugar, limitar los medios y mtodos de la guerra.
Es importante aclarar que el DIH es un instrumento diferente al de los Derechos Huma-
nos; estos buscan garantizar a cada individuo, en todo tiempo, los derechos y libertades
necesarios para asegurar su pleno desarrollo social, mien-
tras que el DIH estipula normas especficas que aplican
solo en tiempos de conflicto armado.
Para el caso colombiano, en conflicto armado interno, el
DIH tiene normas que protegen a los combatientes heridos
ciones de violencia es muy difcil abordar al infractor, por lo cual
civil y sus bienes, personal religioso y personal sanitario.
La proteccin que confiere el DIH a la poblacin civil es un ins-
trumento til en el desarrollo del conflicto armado, pero no es un
escudo que proteja contra los efectos fsicos del conflicto. Es nece-
sario incrementar los mecanismos de proteccin con acciones que
permitan reducir la vulnerabilidad de las personas, los recursos y
los procesos frente a la amenaza de la confrontacin armada.
QUE ES LA MISIN MDICA?
Para el contexto colombiano, la Misin Mdica est definida
como Conjunto de bienes, instalaciones, instituciones, trans-
porte terrestre, areo, fluvial y martimo, equipos y materiales
necesarios para llevar a cabo las actividades propias de la pres-
tacin de servicios de salud, tales como asistencia sanitaria, sa-
lud preventiva, educacin en salud, administracin y apoyo en
la prestacin de los servicios de salud, atencin prehospitalaria,
hospitalaria y extramural, as como el personal profesional de
la salud y otras disciplinas, que ejercen funciones sanitarias, en
el marco de la misin humanitaria en situaciones o zonas de
conflicto armado u otras situaciones de violencia que afecten
la seguridad pblica, desastres naturales y otras calamidades.
Qu se busca con el concepto de Misin Mdica?
Reforzar el principio bsico de proteccin a los heridos y en-
fermos en el conflicto armado u otras situaciones de violencia.
Por qu proteger a la Misin Mdica?
En situaciones de conflicto y otras situaciones de violencia o de
calamidad, la Misin Mdica cobra un papel preponderante
para la mitigacin del sufrimiento de los enfermos y heridos.
En donde estos deben recibir los cuidados sanitarios, que su
condicin de salud requiera. Por lo tanto, la proteccin a la
Misin Mdica se da no por la naturaleza misma del perso-
nal, infraestructuras o medios de transporte sanitarios, sino
por la necesidad imperante de poder brindar atencin mdica
limitando y previniendo el sufrimiento de la poblacin.
Durante las diferentes situaciones de conflicto o de otras situa-
se hace necesario que el personal sanitario adopte medidas que
disminuyan su vulnerabilidad, basados nica y exclusivamente
en comportamientos enmarcados en el ejercicio de su profesin.
Elementos de la Misin Mdica
Son considerados como parte integral de la Misin Medica
el conjunto de: personas, unidades (instalaciones), medios
de transporte, equipos y materiales y actividades; ya sean
transitorios o permanentes, civiles o militares, fijos o mvi-
les, cuya destinacin es exclusiva y necesaria para la admi-
nistracin, el funcionamiento y la prestacin de servicios
medico-asistenciales, en las reas de promocin y preven-
cin, atencin y rehabilitacin a las personas afectadas, a
causa o con ocasin de un conflicto armado.
Personal sanitario: Son todas las personas profesionales de
la salud y otras disciplinas, con vinculacin laboral civil,
que ejercen funciones sanitarias en el marco de la misin
humanitaria, en situaciones o zonas de conflicto armado
u otras situaciones de violencia que afecten la seguridad
pblica, desastres naturales y otras calamidades.
Medios de transporte sanitarios: Son todos los transportes
terrestres, areos, fluviales y martimos destinados exclusi-
vamente al transporte de heridos o enfermos, del personal
sanitario y del equipo o material sanitario.
Unidades sanitarias: Son los establecimientos organizados para
el desarrollo de actividades sanitarias. La expresin compren-
de, entre otros, los centros y puestos de salud, los hospitales
(de cualquier nivel de atencin) y otras unidades similares, los
centros de transfusin de sangre, los centros e institutos de me-
dicina preventiva y los depsitos de material sanitario y pro-
ductos farmacuticos de esas unidades. Las unidades sanitarias
pueden ser fijas o mviles, permanentes o temporales.
659 Guas en Situaciones de Conflicto
Actividades sanitarias: Son la bsqueda, recogida,
transporte, diagnstico, tratamiento (incluidos los
primeros auxilios) y rehabilitacin de los heridos y
enfermos, as como la prevencin de las enfermedades
y la administracin de las unidades y medios de trans-
porte sanitario.
El conjunto de actividades de la Misin Mdica incluye,
adems de las ya mencionadas, el control de vectores, el
programa de vacunacin, el control de fuentes de agua po-
table, el programa de zoonosis, la atencin extramural y,
en general, todo tipo de servicios humanitarios propios de
la asistencia en salud, entendiendo as la salud como un
proceso integral.
Deberes del Personal Sanitario
Atender humanamente a todas las vctimas sin distin-
cin alguna, determinando la prioridad en la atencin
nicamente con base en criterios mdicos.
Abstenerse de participar en las hostilidades y en otras
situaciones de violencia que afecten la seguridad pblica.
Actuar siempre de acuerdo con los principios ticos de
su profesin.
Portar siempre sus documentos personales de identificacin e
identificarse ante las autoridades de la fuerza pblica.
Evitar comentarios, acciones o actos hostiles que inter-
fieran con el ejercicio de la Misin Mdica.
Abstenerse de dar uso indebido del emblema de la Mi-
sin Mdica.
Facilitar a la fuerza pblica la revisin o registro de los
medios de transporte y de los equipamientos, en las vas
pblicas y puestos de control o retenes.
Derechos del Personal Sanitario
A ser respetado y protegido.
A tener acceso a los heridos, enfermos y nufragos.
A no ser sancionado por realizar actividades sanitarias
conforme a la deontologa mdica.
A no ser obligado a actuar contrariamente a los princi-
pios de la tica mdica.
A guardar el secreto profesional.
660
Misin Mdica 660
AMENAZA
La amenaza se puede definir como un peligro latente aso-
ciado a un fenmeno fsico de origen natural, tecnolgico
o provocado por el hombre, que puede manifestarse en un
sitio especfico y en un tiempo determinado produciendo
efectos adversos a las personas, los bienes y el medio am-
biente. Situaciones de conflicto armado, como la que se
presenta en Colombia, puede catalogarse como amenaza,
as como el uso indiscriminado de artefactos explosivos
que producen un efecto lesivo en las comunidades.
Para analizar la amenaza se debe tener en cuenta el objeto
de anlisis, que hace referencia al lugar que se encuentra
bajo una amenaza.
Para calificar la amenaza se tiene en cuenta la potencialidad
de ocurrencia del evento con cierto grado de severidad.
Evaluar la amenaza es pronosticar la ocurrencia de un fe-
nmeno con base en el estudio de su mecanismo generador,
el monitoreo del sistema perturbador y el registro de even-
tos en el tiempo.
VULNERABILIDAD
La vulnerabilidad es entendida como el factor de riesgo in-
terno de un sujeto o sistema expuesto a una amenaza, co-
rrespondiente a su predisposicin intrnseca a ser afectado
o a ser susceptible de sufrir prdida. Es el grado estimado
de dao o prdida de un elemento o grupo de elementos ex-
puestos como resultado de la ocurrencia de un fenmeno de
una magnitud o una intensidad dada. En este documento se
analiza el enfoque de la vulnerabilidad individual.
En este enfoque es el individuo desde sus imaginarios rea-
les, es decir, la concepcin que el sujeto elabora sobre su
entorno y que en esencia es la realidad que este vive y pade-
ce, quien puede estar bajo riesgo. Esta realidad se diferen-
cia del imaginario formal, que es el que se construye desde
la lectura realizada por agentes externos, como es el caso
de la valoracin que se hace en la vulnerabilidad global
sobre las personas bajo riesgo.
Las variables de la vulnerabilidad individual incluyen el conoci-
miento de la amenaza, la afectividad y la capacidad de accin.
Conocimiento: El componente cognitivo se refiere a las
creencias u opiniones sobre los hechos u objetos sociales
y culturales dispuestos en el entorno. La calificacin de la
vulnerabilidad sobre el conocimiento individual se realiza
teniendo en cuenta ciertos criterios: se determina vulne-
rabilidad baja cuando se conoce claramente la amenaza,
media cuando se tiene una idea vaga de la amenaza y alta
cuando no se conoce la amenaza.
Afectividad: El componente afectivo da cuenta del sentimien-
to o emocin, positivo o negativo, que est ligado al objeto.
Se manifiesta por medio de sentimientos, preocupaciones y
sensaciones. La calificacin de la vulnerabilidad sobre la afec-
tividad individual se realiza teniendo en cuenta los siguientes
criterios: se determina como vulnerabilidad baja cuando se
rechaza la situacin, decide evacuar la zona o responder ante
la amenaza, media cuando presenta incertidumbre para eva-
cuar el lugar o generar una respuesta y alta cuando se apega
al sitio bajo amenaza o la respuesta es indiferente.
Accin: El componente de accin hace referencia a la pre-
disposicin a responder o actuar de determinada manera,
de mediar la liberacin de los mecanismos de inhibicin
que actan sobre dicha predisposicin.
La calificacin de la vulnerabilidad sobre la accin individual
se realiza teniendo en cuenta los siguientes criterios: se deter-
mina como vulnerabilidad baja cuando se cuenta con accio-
nes claras para evacuar o responder, media cuando mediana-
mente cuenta con acciones para evacuar el lugar o reaccionar
favorablemente y alta cuando no se cuenta con ellas.
RIESGO
El riesgo es la posibilidad de exceder un valor especfico
de consecuencias econmicas, sociales o ambientales en un
sitio particular y durante un tiempo de exposicin determi-
nado. Se obtiene de relacionar la amenaza o probabilidad
de ocurrencia de un fenmeno con una intensidad especfi-
ca y la vulnerabilidad de los elementos expuestos.
661
661
Mitigacin
La mitigacin se entiende como las acciones que se adoptan
previamente a la ocurrencia de un desastre, con el fin de
reducir la vulnerabilidad. Estas medidas deben contemplar
la intervencin de las variables de la vulnerabilidad global,
social e individual. De esta forma se est abordando la re-
duccin del riesgo de manera integral. Las personas pueden
sufrir graves daos debido a la ocurrencia de fenmenos na-
turales, tecnolgicos o causados por el hombre.
La mitigacin de los efectos que pueden ser producidos por el
conflicto armado, se realiza especialmente mediante la adopcin
de medidas preventivas, esta es una actividad altamente rentable
en zonas donde se experimentan eventos recurrentemente.
Por cada peso que se gaste adecuadamente en mitigacin antes
que ocurra un evento, se ahorrarn enormes costos representa-
dos en prdidas que no se sucedieron. La mitigacin no es un
gasto sino una inversin, a largo plazo se recupera en dinero real
y en vidas salvadas. La reduccin del riesgo frente a la amenaza
latente del conflicto armado, debe orientarse hacia la interven-
cin de las variables de la vulnerabilidad individual, es decir:
Conocimiento: Se debe reforzar las acciones de formacin
y capacitacin en zonas afectadas por la confrontacin ar-
mada, haciendo especial nfasis en la poblacin infantil y
dems grupos expuestos.
Afectividad:
Generar en las comunidades expuestas una reaccin fa-
vorable frente a la amenaza, en trminos de la acepta-
cin del riesgo y la necesidad de reaccionar.
Disear intervenciones cortas, estrategias y actividades,
que posibiliten procesos psicolgicos para la recupera-
cin emocional despus de los incidentes.
Accin: Garantizar una capacidad mnima de respuesta en
los individuos y comunidades expuestos a esta amenaza,
de manera que pueda darse una reaccin oportuna y efi-
ciente desde la atencin prehospitalaria hasta la rehabilita-
cin integral de las personas afectadas.
Guas en Situaciones de Conflicto
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Nathanson v. Revista Internacional de la Cruz

Roja. 2000

2. Lpez JI. Anlisis de vulnerabilidad social e indivi-

dual. Documentos para asesora de tesis. Maestra
en Problemas Sociales Contemporneos con nfa-
sis en Investigacin y Gestin en Desastres. Univer-
sidad de Antioquia. Medelln, 1998.

3. Lpez JI. Manual de Seguridad. Instituto de Cien-

cias de la Salud. Manual del Participante. Progra-
ma de Intervencin de la Vulnerabilidad Individual.
Medelln, 2002.

4. Ministerio de Salud de Colombia. Manual de

Misin Mdica.

5. http://www.icrc.org

662
Misin Mdica 662
Actuacin en Situaciones
Crticas
Clara A. Mnera Betancur INTRODUCCIN mado, sin embargo ellas proveen elementos para reducir la Neutralidad: Aunque es comn confundir los trminos im-
Tecnloga en Atencin vulnerabilidad asociada y por ende las condiciones de riesgo parcialidad y neutralidad, son conceptos distintos y sus di-
Prehospitalaria, En la actualidad poca gente recuerda que la palabra crisis fue acuada para designar y ayudan a proteger la vida. No obstante en todo momento ferencias deben estar absolutamente claras para el personal
Especialista en el momento de tomar decisiones. Etimolgicamente el trmino se acerca ms a criterio se debe actuar con prudencia. sanitario. Se define la neutralidad como el deber de abste-
Emergencias y Desastres, el principio que aplicamos para tomar la decisin correcta- nerse de todo acto que, en cualquier situacin conflictiva,
Especialista en Zymunt Bauman. En busca de la Poltica. El conocimiento de los principios ticos y las garantas de pueda interpretarse a favor de los intereses de una de las
Telemedicina, proteccin a la Misin Mdica, tanto como la aplicacin partes en conflicto o en detrimento de los intereses de la
Docente Universidad Diversas situaciones se enmarcan dentro del tipo de emergencias, que se podran deno- de los mismos por parte del personal de salud, constituyen otra. Esto implica que el personal sanitario debe abstenerse
de Antioquia. minar genricamente como situaciones crticas. Algunas de stas son: disturbios calleje- el principal factor de seguridad para el ejercicio profesio- de brindar cualquier tipo de apoyo o ventaja estratgica a
ros, manifestaciones pblicas, paros cvicos, tomas de oficinas diplomticas, consulares, nal en situacin de conflicto armado. los combatientes (de cualquier bando), dado que estas ac-
Edwin A. Echeverri de gobierno, sedes de entidades de servicio, tomas de iglesias, movilizaciones o despla- ciones pondran en duda su calidad de no combatiente
Patio zamientos masivos, huelgas de trabajadores y huelgas de hambre, tomas de rehenes y Es conveniente identificar los lmites de la actividad a de- (Ver principio de distincin).
Comunicador Social, enfrentamientos entre la fuerza pblica y grupos armados ilegales, atentados terroristas, sarrollar, realizando slo lo que le corresponde y compete
Universidad de Antioquia; motines carcelarios y eventos pblicos que generan situaciones violentas. y teniendo en cuenta los derechos y deberes que el perso- Distincin: En la aplicacin del Derecho Internacional Hu-
Especialista en Gerencia, nal del sector salud tiene en relacin con la asistencia a manitario (DIH), este principio consiste en la clara distin-
Especialista en Estas situaciones crticas demandan del personal de salud comportamientos especficos que las vctimas de las situaciones crticas. cin entre combatiente y no combatiente y entre objetivos
Comunicacin Poltica, permitan reducir su vulnerabilidad y el riesgo al que se ve expuesto en el cumplimiento de militares y bienes civiles, definidos as:
Magister en Estudios sus funciones. Ello requiere la toma de decisiones adecuadas a cada tipo de situacin, que La labor asistencial debe realizarse con calidad y un com-
Polticos, tal como lo menciona la cita inicial, estn asociadas al criterio y a la observacin y cumpli- portamiento muy tico del personal. Esta ha demostrado ser Combatiente: es quien participa directamente en las
Docente Universidad miento de medidas de seguridad. la mejor medida de proteccin individual que existe. hostilidades.
de Antioquia. No combatiente: es el que no participa directamente en
Las medidas de precaucin deben ser entendidas como parte de la estrategia destinada a Principios de accin las hostilidades (poblacin civil) o ha dejado de participar
Jorge Ivn Lpez disminuir los riesgos propios del desarrollo de actividades asistenciales, en el contexto de (heridos, enfermos o capturados).
Jaramillo, MD las situaciones crticas. Por ello, la premisa inicial es aceptar la existencia de tales riesgos Los siguientes son los conceptos fundamentales que debe Objetivo militar: son aquellos bienes que por su natu-
Mdico y Cirujano, y la necesidad de adoptar medidas para su disminucin. El manejo de este tema debe ser tener en cuenta el personal asistencial en el cumplimiento raleza, ubicacin, finalidad o utilizacin contribuyan
Universidad de Antioquia; una responsabilidad tanto institucional como individual. de su misin: eficazmente a la accin militar y cuya destruccin total o
Especialista en Gerencia parcial, captura o neutralizacin ofrezcan en la circuns-
de la Salud Pblica CES; Algunas de estas situaciones estn relacionadas con la aplicacin del Derecho Internacio- Imparcialidad: Consiste en atender humanamente a to- tancia del caso una ventaja militar definida. Las perso-
Magster Internacional en nal Humanitario, por lo cual el personal de salud debe adoptar estas medidas con el fin de das las vctimas sin distincin alguna, determinando la nas, de acuerdo con el DIH no son objetivo militar. Se-
Proteccin Comunitaria disminuir su vulnerabilidad ante la posibilidad de ser afectado por una infraccin cuando prioridad en la atencin nicamente con base en criterios rn combatientes o no combatientes.
y Promocin de ejerce actividades sanitarias en medio de un conflicto armado. Son miembros del personal mdicos, dando prioridad a las ms urgentes. El personal Bienes civiles: son todos los bienes que no son objetivos
la Seguridad; de sanidad, segn el DIH o de la Misin Mdica, de acuerdo con establecido mediante sanitario, con base en sus principios ticos, debe en todo militares. Todos los bienes civiles gozan de la proteccin
Docente Universidad la Resolucin No 1020 de 2002, aquellas personas naturales que, de manera temporal momento hacer caso omiso de las diferencias de credos general que brinda el DIH; algunos bienes en particular
de Antioquia. o permanente, pero con destinacin exclusiva, prestan o administran los servicios de salud polticos y religiosos, de nacionalidad, raza, rango social gozan de una proteccin especial (como los sanitarios).
en zonas de conflicto armado. (Ver adicionalmente la Gua sobre Misin Mdica en esta o tipo de vinculacin con el conflicto armado de sus pa-
publicacin). cientes, evitando que stas se interpongan en la adecuada Especficamente para la Misin Mdica, la distincin con-
prestacin de sus servicios. siste en hacer visible la proteccin especial dada al perso-
Es importante resaltar que, en caso de que por cualquier motivo el personal de salud no nal, transportes y unidades sanitarios, lo cual incluye la
cumpla totalmente estas medidas de precaucin, esto no implica que el personal armado La imparcialidad es una obligacin tica de todo el personal identificacin y el uso del emblema protector (Ver proto-
pueda ignorar su obligacin de cumplir con todas las normas de proteccin que establece el sanitario, que se debe aplicar en todo tiempo y para todos los colo III adicional a los Convenios de Ginebra).
Derecho Internacional Humanitario (DIH). Igualmente, el personal de salud debe recordar, heridos y enfermos, hayan o no tomado parte en el conflicto
en todo momento, que el pleno cumplimiento de estas medidas de precaucin no elimina armado. Su objetivo fundamental es preservar la vida de cual- Adicionalmente, el principio de distincin implica hacer lo
el total de los riesgos propios del desarrollo de actividades asistenciales en un conflicto ar- quier ser humano. posible para evitar que los medios de transporte sanitarios

665 Guas en Situaciones de Conflicto

y las instalaciones de salud se puedan convertir en objetivo
militar. Igualmente se debe prevenir que el personal sanita-
rio sea sujeto de ataque.
Secreto profesional: Se entiende por secreto profesional la in-
formacin reservada o confidencial que se conoce por el ejerci-
cio de determinada profesin o actividad. El mantener el secre-
to profesional es tanto un deber como un derecho del personal
sanitario. Un aspecto importante de este tema es la historia cl-
nica, desde el punto de vista de documento con implicaciones
legales. El personal mdico debe consignar con suma claridad
y objetividad toda la informacin clnica y fisiopatolgica per-
tinente para la evolucin del paciente. Se debe evitar el registro
de informacin de carcter estratgico-militar, as como la rela-
cionada con la condicin jurdico-penal del paciente, dado que
no es relevante para su adecuado manejo clnico.
Respeto y proteccin: Estos dos principios se derivan di-
rectamente de la obligacin de los combatientes de aplicar
las normas del Derecho Internacional Humanitario, par-
ticularmente de los artculos del Ttulo 3 del Protocolo II
Adicional a los Convenios de Ginebra, los cuales enuncian,
entre otras, las siguientes premisas:
Todos los heridos, enfermos y nufragos, hayan o no toma-
do parte en el conflicto armado, sern respetados y protegi-
dos. El personal sanitario y religioso ser respetado y pro-
tegido. Se le proporcionar toda la ayuda disponible para
el desempeo de sus funciones y no se le obligar a realizar
tareas que no sean compatibles con su misin humanitaria.
DESCRIPCIN DETALLADA
Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a reducir
la vulnerabilidad individual frente a una amenaza latente
derivada del conflicto social y poltico que vive el pas. Sin
embargo, hay que recordar que siempre ser necesario man-
tener una actitud preventiva y generar el criterio suficiente
para decidir la accin ms adecuada frente a cada hecho, el
cual, a pesar de ser similar a otro, nunca ser igual.
Cualquier tipo de actividad laboral o comunitaria que se
realiza en reas tanto urbanas como rurales, se ve sometida
666
Actuacin en Situaciones Crticas 666
a mayores riesgos, en especial en aquellas situaciones en
las que la violencia o los enfrentamientos armados son los
causales de una mayor mortalidad sobre la poblacin civil
no combatiente.
Factores personales
Adems de la observancia de las medidas prcticas, es evi-
dente que la seguridad individual depende tambin de la
actitud que se asume frente a situaciones que entraan algn
peligro. Tal actitud es el resultado, ante todo, de la persona-
lidad, pero tambin puede depender de un eventual debilita-
miento de la resistencia en las circunstancias dadas.
Personalidad: Madurez, autocontrol, capacidad para eva-
luar una situacin en los momentos crticos, experiencia,
habilidad para evaluar el peligro y determinacin son al-
gunas de las cualidades que debe reunir una persona que
deba estar en una zona de conflicto por razones de su
trabajo o de vivir en sta.
No hay porqu sentirse avergonzado de abandonar un pro-
yecto; por el contrario, siempre se ha valorado la sensatez
de las personas que lo han hecho, reconociendo que no te-
nan las cualidades requeridas para este tipo de actividad.
Sin embargo, por falta de experiencia, la misma persona no
sabe cmo va a reaccionar ante un peligro, y puede suceder
que, durante una misin se d cuenta que no est en abso-
luto preparada para ese trabajo. Una vez ms, la verdadera
valenta consiste en saber cuales son los propios lmites.
Debilitamiento de la resistencia: Diferentes factores pueden
menoscabar la ms firme personalidad, entre otros: la ten-
sin nerviosa, el cansancio (es muy conocido el sndrome
psicolgico y mdico del cansancio de guerra, apata,
indiferencia al peligro, automatismo en el comportamien-
to), el consumo excesivo de alcohol o de medicamentos, la
tensin en las relaciones con el equipo de trabajo o el senti-
miento de impotencia ante la magnitud de la labor.
Los miembros del equipo de trabajo deben tener, en todo
momento, conciencia de ello. Es esencial que, a largo plazo,
se mantengan en buen estado fsico, incluso a expensas a
veces, de tareas que parecen urgentes pues ello les permiti-
r no solo soportar el rigor fsico de la tarea sino tener un
mayor nivel de resistencia sicolgica. Es evidente que hay
perodos en los que el trabajo es ms agobiador, pero es de
suma importancia que, de cuando en cuando, la persona
descanse, realice pausas activas para romper la monotona,
lo que le ayudar a recuperar fuerzas, y le ayudar mante-
ner una actitud vigilante en sus actividades.
Miedo: Aparte de lo dicho anteriormente, el miedo, reaccin
natural ante el peligro, es un sentimiento normal que debe-
ra aceptarse tanto en uno mismo como en los dems. Puede,
incluso, desempear la funcin de regulador o de mecanis-
mo protector (que seala el peligro). Sin embargo, hay
que evitar el exceso de miedo, que puede conducir tanto al
pnico como a la temeridad.
El pnico es una reaccin poco frecuente que resulta de un
miedo no controlado, el cual puede ser contagioso y causar
desastres. Por tanto, es necesario que en toda circunstancia,
se trate de presentar al menos una apariencia de tranquili-
dad y de confianza, lo que, disminuyendo la tensin, permi-
te a menudo superar las situaciones ms peligrosas.
La mayora de los accidentes nacen de la ausencia de mie-
do, es decir la temeridad. Por tanto el miedo en un equipo
de asistencia debe servir para controlar en todo momento
sus impulsos, y no lanzarse irreflexivamente, por ejemplo,
al desarrollo de actividades improvisadas, sin planeacin,
en un lugar determinado sin evaluar previamente el riesgo
con calma, porque estar herido no es la mejor manera para
un miembro de un equipo de prestar ayuda.
Otros factores
3. No debe emprenderse accin alguna sin haber tomado
Se deben evitar tambin sentimientos como el fatalismo,
el presentimiento de la muerte o, en el otro extremo,
sensaciones de euforia o sentimientos de invulnerabili-
dad. En tales casos es esencial expresar los sentimientos,
se debe confiar en los coordinadores o colegas; no hay
que avergonzarse. As, la conversacin franca y abierta
debe ser, en toda circunstancia, la norma de un equipo
de asistencia.
667
667
Informacin: El primer pilar de la seguridad es la infor-
macin, todo depende de su calidad, abundancia y veraci-
dad, por tanto es esencial que se recopile, se sintetice y se
transmita rpidamente a todos los niveles por las personas
directamente responsables de suministrarla.
Principios de accin: Reducir los factores de riesgo depen-
de de la integracin de los datos proporcionados por la
informacin y una serie de elementos tales como:
Actitudes de seguridad individual y de grupo.
Claridad en el comportamiento individual.
Conocimiento de los riesgos a los que puede estar expuesto.
Conocimiento de las caractersticas del lugar donde se
desarrolla la actividad
Preparacin y entrenamiento antes de la actividad.
Experiencia
Dotacin y equipamiento
Comportamiento durante la actividad.
Evaluacin al finalizar.
En trminos generales se deben tener presente las siguientes
recomendaciones bsicas:
1. Adquirir previamente la informacin suficiente y ne-
cesaria acerca de la actividad que se realizar, dura-
cin, la zona donde se efectuar y poblacin que se
intervendr. Esto le permitir responder con seguri-
dad a las preguntas que puedan hacer y actuar con
prontitud y certeza.
2. No debe emprenderse accin alguna en un territorio,
sin el consentimiento de las autoridades de la zona. Se
debe informar con anticipacin sobre la naturaleza de
la actividad y quines la realizarn.
las precauciones necesarias para garantizar la seguri-
dad del personal.
4. No debe solicitarse ni aceptarse escolta armada.
5. Todos los vehculos desplazados sobre el terreno de-
ben portar una identificacin clara, ninguna persona
armada, militar o civil, podr ir en esos vehculos.
6. En ningn caso, el personal que participa en la acti-
vidad ir armado.
Guas en Situaciones de Conflicto
7. Al asignar personas para efectuar una misin que ge-
nere un riesgo mayor, se debe considerar que el peligro
al que se expone a una persona no debe ser mayor al
considerado aceptable para uno mismo.
8. Nadie debe arriesgarse sin pleno conocimiento de los
hechos, ni se debe ejercer presin alguna para que al-
guien efecte una misin peligrosa.
9. No deben hacerse promesas que no se puedan cumplir
a los pobladores ni tampoco a ningn tipo de grupo
armado y se debe evitar generar falsas expectativas
en zonas de conflicto armado, ya que las repercusiones
pueden ser violentas.
Normas de seguridad individual que se deben respetar en
todas circunstancias
Estar atento y ser suspicaz frente a toda situacin extra-
a que pueda significar peligro.
Evitar la rutina: las actividades rutinarias en zonas de
riesgos generan una falsa sensacin de seguridad ante
el peligro, los accidentes y situaciones de riesgo se pre-
sentan cuando se olvida o descuida la aplicacin de las
normas de seguridad.
Ser metdico y disciplinado en cuanto al respeto de las
normas y procedimientos de seguridad. Nunca asumir
como un juego las recomendaciones de seguridad, evite
que miembros del equipo las asuman como juego y lla-
me su atencin acerca de la responsabilidad que tienen
de cumplirlas.
Mantener un buen nivel de comunicacin permanente con
el entorno, para garantizar la claridad acerca del motivo de
la actividad y la finalidad, respetar los procedimientos.
Comportamiento individual:
Procurar mantener una buena condicin fsica y psico-
lgica (reposo, deportes).
Salir de preferencia en grupo y no asistir sino a lugares
pblicos frecuentados. Evitar sostener reuniones que des-
pierten sospechas acerca de la naturaleza de la actividad.
No llevar nunca prendas de vestir que puedan desper-
tar duda en cuanto a las intenciones (indumentaria de
carcter militar) o que puedan generar confusin en
668
Actuacin en Situaciones Crticas 668
personas que les observen desde la distancia; no portar
armas de fuego o armas blancas.
Conservar la distancia frente a las personas que se en-
cuentre o que socorra, dominar los sentimientos en si-
tuaciones de crisis.
En caso de una situacin crtica no prometer ayuda o
asistencia que no se pueda cumplir.
En caso de situaciones de provocacin, mantener la
calma, tratar de ganar tiempo, negociar la interven-
cin de superiores, sugerir cambio de lugar.
Conservar un contacto visual permanente con el ele-
mento hostil, pero evitar mirarlo a los ojos. Dar siem-
pre la impresin que se conoce el lugar donde se en-
cuentra y proyectar seguridad de s mismo.
Tomar siempre en serio las amenazas de muerte y no
bromee o subestime las consecuencias acerca de este
tipo de situaciones.
No responder con amenazas y alertar a las autoridades
si se piensa que pueden intervenir en su favor.
Sea discreto con los comentarios que se hacen. Evite la
risa o la burla, as como hacer comentarios referentes
a situaciones polticas o de orden pblico, religiosas o
culturales, que puedan provocar reacciones violentas
por parte de quienes los escuchan.
Antes de partir a misiones prolongadas en terreno: Al des-
plazarse a zonas alejadas y donde se presentan eventos de
orden pblico, tenga presente que los recursos asistenciales
y la disponibilidad de recursos para la atencin de urgen-
cias se reducen significativamente. Por ello es necesario
contar con un adecuado estado de salud que garantice no
solo su seguridad sino tambin el adecuado desarrollo de
la actividad programada, por ello se hacen las siguientes
recomendaciones:
Efecte una visita mdica peridica para evaluar su estado
general de salud: electrocardiograma, presin arterial.
Efecte una visita odontolgica.
Solicite a su mdico el certificado de aptitud para desem-
pear la actividad.
Tenga las vacunas al da, segn la zona a la que se desplace.
Lleve consigo los medicamentos que usualmente consu-
me y una receta mdica para los mismos.
Conozca su grupo sanguneo y mantenga el carn con
los dems documentos de identidad.
Informe a los compaeros si requiere de medicamen-
tos especiales.
Preprese adecuadamente en temas de primeros auxi-
lios y autosocorro.
A menos que la naturaleza de la actividad lo exija, evite
portar aparatos fotogrficos o de grabacin.
Establezca parejas de trabajo que se encarguen del cui-
dado del compaero y la verificacin de las condiciones
de seguridad. Estas parejas son fundamentales como so-
porte sicolgico y fsico durante las jornadas de trabajo.
Verifique que todo el personal cuente con la documen-
tacin de identificacin, que el vehculo donde se des-
place la tenga y que la entidad que realiza la actividad
haya expedido la certificacin correspondiente.
Lleve siempre a la mano:
Documento de identificacin o pasaporte, segn el caso.
Bolgrafo y papel.
Acreditacin o identificacin de la entidad de salud donde
labora y la tarjeta de identificacin de la Misin Mdica.
Mapa.
Documentos del vehculo en el que se desplaza.
Documento o plan de trabajo de la entidad en el cual
conste el carcter de la actividad que se cumplir en el
lugar, su duracin y objetivos. En ella debe incluirse
informacin de la persona o institucin que pueda cer-
tificar la validez de la informacin.
Asegrese de:
Preparar, verificar o hacer revisar el vehculo: estado
general, repuestos, herramientas de uso corriente y
equipo de carretera.
Preparar un equipo bsico de primeros auxilios y su-
pervivencia (vestidos abrigados, colchoneta, vestido de
socorro, agua, vveres).
Revisar el recorrido y las rutas a seguir.
Establecer puntos de reabastecimiento, reporte y alimentacin.
Verificar condiciones de retenes de control y de toque
de queda.
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669
Preparar un morral pequeo con una muda de ropa,
elementos de aseo, linterna y alimentacin bsica que
le permitan resolver aspectos imprevistos durante sus
desplazamientos.
Coordinar los medios de comunicacin que utilizara para
estar en contacto
Comportamiento durante la actividad
Durante los desplazamientos:
Respetar el itinerario y los horarios fijados.
Reportarse regularmente a la base o a los compaeros,
hacerlo siempre a las horas previstas.
No modificar el itinerario sin informar previamente.
Evitar circular por la noche.
No aceptar llevar paquetes o sobres que quieran ser
remitidos por extraos.
Evitar transportar personas desconocidas o que no ha-
gan parte de la actividad.
No transportar objetos que pueden prestarse a confu-
sin, as como tampoco utilizar correas y botas de tipo
militar, morrales militares, gorras que no corresponden
a las entidades con las que labora.
El equipo de trabajo debe portar el uniforme de la
entidad donde labora. Evite confusiones al utilizar
prendas diferentes y que puedan causar confusin a
los extraos.
En todo momento portar los documentos de identificacin.
No portar armas.
Desplazamientos a pie:
Evite desplazarse en la noche. Si ello es inevitable, h-
galo con discrecin, en orden y en silencio. Tome las
precauciones necesarias e indague previamente sobre la
presencia de campos minados y la ocurrencia de inci-
dentes relacionados con este tipo de artefactos.
En la noche busque desplazarse con ropa clara que lo
haga visible. Ello facilita el desplazamiento en grupo y
su identificacin desde lo lejos.
Use prendas apropiadas. No utilice prendas que pue-
dan confundirlo con un combatiente.
Guas en Situaciones de Conflicto
 Siga los trayectos establecidos. No efecte desvos. De-
tngase frecuentemente, para observar y escuchar.
Procure transitar en silencio para escuchar lo que ocu-
rre alrededor.
En equipo, fije puntos para el encuentro.
Observe las costumbres de los habitantes de la regin.
Indague acerca de los puntos de reunin en caso de
emergencia y las vas de evacuacin ms utilizadas por
los pobladores
Ante medios resplandecientes, acustese contra el suelo
y espere su extincin o desaparicin.
Ponga atencin a las fuentes de luz, pueden ser tiles a
la hora de buscar una salida.
Despus de terminar una actividad
Evaluacin: Siempre que se finalice una actividad sobre el
terreno, realice una evaluacin con el personal del equipo
de trabajo, tenga en cuenta:
Las actitudes seguras y aquellas situaciones donde se
observaron comportamientos inseguros, descuidos o
que pusieron en riesgo la vida del personal.
Las indicaciones respectivas para corregir comporta-
mientos inseguros
Identificar los coordinadores de prevencin y seguridad
que verifiquen el cumplimiento de las normas.
Revisar con regularidad las indicaciones de seguridad.
Efectuar evaluaciones frecuentes para verificar si el
personal o usted mismo estn al da con las normas
de proteccin.
Organizar simulacros que le permitan al personal pre-
pararse para una situacin de riesgo durante una acti-
vidad en el terreno.
INDICACIONES PARA TRANSITAR POR
ZONAS MINADAS
Es preciso recordar que las minas son artefactos que permane-
cen armados las 24 horas. Por eso son llamadas los soldados
que nunca duermen y buscan garantizar que las personas no
ingresen a determinadas zonas o cubrir la retirada de un grupo
armado, evitando la persecucin por parte de otras fuerzas.
670
Actuacin en Situaciones Crticas 670
En el pas, las minas son instaladas en toda clase de te-
rreno y se han convertido en elementos altamente peli-
grosos, por cuanto no son fabricadas con insumos con-
vencionales de la industria militar, sino con elementos
que pueden conseguirse fcilmente. Debido a esto pasan
inadvertidas, por lo cual se aumenta la posibilidad de ser
vctima de ellas.
Las minas antipersonal tienen diferentes formas, colores
y tamaos. Pueden encontrarse en forma de pelota, de
caja, de campana, de cono, de tetero, en cantinas de le-
che, en costales, entre otros, formas que hacen que sean
llamativas para que las personas las recojan, manipulen
o las activen ms fcilmente. Pueden ser fabricadas con
madera, hierro, metal o plstico. Con el paso del tiempo
y a la intemperie las minas se oxidan y pueden cambiar
de color y de apariencia pero siguen siendo mortales.
Los artefactos explosivos abandonados tienen diferentes
formas, colores, tamaos; son granadas, morteros, bom-
bas, cartuchos o balas, entre otros.
En un alto porcentaje, varios municipios de Colombia estn
afectados por minas antipersonal, lo cual aumenta las probabi-
lidades de encontrarnos en medio de una zona minada. Por eso
es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Tratar de identificar la presencia de cables de nylon o
cualquier elemento visible que indique que puede es-
conder una mina o activar un mecanismo que genere
una explosin.
Caminar en silencio, lentamente y prestando atencin
a todo el entorno, evitar hacerlo en forma apresurada
dado que es vital prestar atencin a los elementos que
podran activar uno de estos artefactos.
Evitar durante caminatas o desplazamientos a pie resguardar-
se en casas abandonadas, estas pueden estar minadas.
No tratar de forzar o abrir portones y levantar cercas de pas.
No tomar atajos o efectuar desvos que no sean usados
con seguridad por la poblacin.
Alejarse si se encuentra un aviso de campo minado, por-
que las partes en conflicto estn obligadas a marcar las
zonas minadas y nunca hacer caso omiso de estos avisos.
Al transitar por un camino no se debe golpear con el
pie ningn tipo de elemento como tarros de gaseosa,
pelotas o elementos llamativos puesto que ellos pueden
ser el seuelo para activar una mina antipersonal.
No se debe recoger ningn elemento del camino.
Al transitar debe hacerse en silencio con el fin de es-
cuchar seales del entorno que podran advertir de la
presencia de minas, as como el crujir de maderos, ra-
mas entre otros.
En el terreno se debe estar atento a seales tales como mon-
tculos, tierra removida, nudos hechos con hierba, palos
que sobresalen de la tierra y que pueden actuar como dis-
parador, alambres o cuerdas atravesados en el camino.
Al caminar se debe tener cuidado, evitar tener un rea
muy amplia de contacto con la tierra, es decir, se debe
caminar buscando dar pasos moderados, que permitan
mantener el equilibrio.
No hacer movimientos circulares con los pies para re-
mover objetos y no apoyar bastones u otros elementos
sobre el piso.
Observar desde la distancia el terreno, verificando la
presencia de objetos fuera de lo normal; no caminar
fijando la mirada nicamente al piso.
No agitar con fuerza ramas de rboles o arbustos.
Al caminar en grupos se debe tener un gua que
est pendiente de las anteriores indicaciones y el
resto del grupo deber escuchar atentamente su
voz (slo debe escucharse una). Los caminantes
debern mantener una distancia entre s de al me-
nos metro y medio como mnimo y seguir cuida-
dosamente las huellas de la primera persona.
Es preciso recordar que el radio letal de una mina segn
su cantidad de explosivo es de entre 5 y 20 metros.
El gua debe sealar el lugar donde se sospecha que puede
estar una mina antipersonal. Por ningn motivo tratar de
desactivarla, pues varias de stas, cuentan con doble dispo-
sitivo de activacin (por presin y por cable disparador).
Se debe estar muy pendiente de las zonas donde la vege-
tacin est muy seca y en especial en aquellas reas en
las cuales hay muchas hojas en el piso, pues ello facilita
el camuflaje de la mina antipersonal.
Evitar que nios manipulen objetos tomados desde el suelo
en estos lugares, pues algunas clases de minas se elaboran
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en formas y colores llamativos para que los nios las re-
cojan y las lleven a sus casas, para luego activarse por la
manipulacin de la misma.
En caso de entrar a un campo minado, detenerse inmedia-
tamente y sin girar regresar sobre sus huellas, pues ello ya
constituye un camino menos inseguro.
En lo posible evitar transitar por caminos abandona-
dos o desconocidos.
En caso de ir con animales, caminar a prudente distancia
de stos, pues no puede controlarse su reaccin en caso
de que activen un campo minado.
Si se encuentra una mina, sealizar el lugar con un cr-
culo amplio, construido con piedras o pequeos tron-
cos, alejados al menos un metro del sitio en donde se
sospecha que hay una mina.
Si encuentra seales no retirarlas porque puedan indicar
que hay una mina, as se considere que no ofrece peligro.
No tratar de quemar los campos donde se presume que
hay minas.
No tratar de acampar en casas abandonadas, ni de
hacer las necesidades fisiolgicas en stas, ya que
pueden estar minadas, en especial en la tapa del ino-
doro o en los soportes de las camas, igualmente las
puertas o ventanas pueden tener trampas explosivas
que se activarn al tratar de abrirlas.
Las puertas de potreros pueden estar minadas.
Nunca transportar en un helicptero ningn objeto en-
contrado en un rea donde se presume la existencia de
grupos enfrentados.
Las minas no estn ubicadas solamente en el piso, por tan-
to hay que permanecer atento a:
Ramas, rboles y zonas elevadas que pudieran tener ca-
bles disparadores que activen las minas.
Evite, en zonas de conflicto, acercarse a rboles fruta-
les, pues en muchas ocasiones son minadas las zonas
aledaas a stos debido a que las personas entre ellos
los actores armados buscan tomar sus frutos o des-
cansar a la sombra.
Por ningn motivo tratar de desactivar un artefacto explosi-
vo, esto slo debe hacerlo personal especialmente entrenado
Guas en Situaciones de Conflicto
para ello debido a lo peligroso que puede resultar. Tener
presente el lugar, con indicaciones precisas de donde se en-
cuentra el campo minado para informar a las autoridades,
el personal especializado se encargar de ello.
En las actividades educativas
No mostrar una accin buena y otra incorrecta en los
dibujos ni acompaarlos con textos que puedan ser in-
terpretados de distinta manera por personas analfabe-
tas o por personas que no entiendan el idioma.
No ensear a los nios sobre el tema portando una
mina o agitando una, pues puede dar un mensaje
equivocado; utilizar mejor un cartn, un dibujo para
ilustrar o copias de estas dentro de un urna de forma
que les de un mensaje que indique comportamientos
seguros, tales como: no recoger objetos extraos, no
golpear, ni patear elementos encontrados en el camino
y no tirar de cables enterrados.
Con un herido
Al encontrar personas heridas o muertas en el sendero se
debe detener la marcha y no tratar de acercarse a ellas,
pues el rea alrededor puede estar sembrada de minas o el
cuerpo puede tener un dispositivo que se active y explote
al moverlo, llamado trampa explosiva.
Cuando el herido se encuentre en la mitad del campo mi-
nado, su reflejo debe ser no moverse. Los compaeros no
deben precipitarse en forma irreflexiva a prestarle ayuda.
Recuerde que alrededor de la vctima puede haber ms
minas antipersonal.
En este tipo de casos se recomienda:
En primer lugar, observe con detenimiento el lugar
y trate de determinar si hay presencia de otros arte-
factos explosivos.
Indique a la persona herida que no se mueva y que con-
serve la calma, para prestarle la ayuda requerida.
Trate que la persona herida se autoauxilie y orientela
para que ella se acerque a usted
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Actuacin en Situaciones Crticas 672
Establezca rpidamente un camino para poder prestarle
los primeros auxilios y luego proceder a evacuarlo.
Proceda a prestarle los primeros auxilios slo en un
rea segura.
En vehculo
La presencia de una zona minada a veces se revela sbita-
mente debido a la explosin de una mina al paso de un vehcu-
lo, por eso se debe tener cuenta las siguientes recomendciones:
Luego de la explosin, las personas ocupantes del veh- Evale quines custodian el retn. Si estn poco o muy
culo que estn sanas y salvas no deben salir precipitada-
mente del vehculo, salvo en caso de incendio.
Si el vehculo fue afectado, se debe salir hacia la parte
trasera del mismo, siguiendo las huellas.
Hay que abandonar la zona minada siguiendo las hue-
llas de las ruedas.
Los heridos deben evacuarse por el mismo camino. Utilice
para retirarse las partes duras y no deterioradas de la va.
Evite los bordes, los baches, las partes recientemente traba-
jadas, las zonas cubiertas de arena, de tierra o de gravilla.
El Estado y la sociedad colombiana deben identificar las
zonas de peligro, para tomar las medidas necesarias, tan
pronto como sea posible, para prevenir los accidentes, has-
ta que todas las minas antipersonales y artefactos explosi-
vos abandonados hayan sido destruidos.
Las gobernaciones, la Fuerza Pblica, Alcaldas, Personeras
y Defensoras del Pueblo, tienen a su disposicin formularios
de localizacin en los cuales se debe registrar la presencia
o sospecha de minas antipersonales o artefactos explosivos
abandonados, para informar al Programa Presidencial para
la Accin Integral contra Minas Antipersonal y poder tomar
las medidas necesarias para la proteccin de la poblacin.
Desplazamiento en vehculo
Al pasar un retn de control
Cuando se conduce, se debe hacer siempre con las ven-
tanas abiertas y con el radio a bajo volumen.
Evite conducir a altas velocidades que le impidan ma-
niobrar adecuadamente frente a un obstculo o ante
seales de pare que hayan sido dispuestas en el camino.
Mantenga una actitud serena y respetuosa.
Identifquese apropiadamente.
Retrese los lentes protectores del sol. Tenerlos puestos
dificulta el contacto visual con la persona que realiza el
retn y puede generar sospechas.
En zonas de clima fro evite el uso de pasamontaas o
elementos que impidan su rpida identificacin o que
puedan generar confusin acerca de su actividad.
solicite instrucciones.
armados, si tienen el arma en el hombro o en la mano,
si son jvenes o no (es decir experimentados o novatos),
vestimenta bien puesta o desordenada, estado de embria-
guez, nerviosismo, agresividad. Esto con el fin de evaluar
la gravedad de la situacin y poder actuar apropiada-
mente. Nunca para tomar acciones agresivas contra es-
tas personas.
No hacer gestos bruscos en el momento de los controles.
Conservar las manos libres y visibles.
Omitir cualquier actitud arrogante, de pnico o de sumisin.
Tener cuidado con lo que se dice. Evite comentarios
irnicos, groseros o de carcter poltico.
No salga del vehculo hasta que se lo ordenen.
No apague el motor.
Al responder, lo debe hacer slo una persona.
De instrucciones a las personas que viajan en el vehculo,
para seguir las indicaciones de quienes efectan el retn.
En caso que esto se requiera, slo uno de los ocupantes
deber tomar la vocera y dialogar con las personas que
realizan el retn, teniendo cuidado de las expresiones
que usa y los ademanes que hace.
Desplazamiento de vehculos por carretera
Al conducir por carreteras y caminos destapados, el
desplazamiento debe hacerse a menor velocidad lo cual
representa una ventaja para hacer que el vehculo de-
tenga su marcha con mayor facilidad.
Si el desplazamiento del vehculo se hace por una carre-
tera asfaltada, el conducir a mayor velocidad represen-
ta un elemento de riesgo ante eventuales actos de agre-
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673
sin o de control, dada la mayor dificultad de detener el
vehculo o de evadir la situacin de riesgo.
En todo momento, el conductor deber estar atento a
elementos extraos en la carretera como cajas, canecas,
canecas de leche, cilindros que se encuentren en el cami-
no, ya que ellos pueden ser elementos explosivos con los
cuales se pretende detener el vehculo abruptamente.
Est atento a elementos o rboles que obstruyen el cami-
no. Evite moverlos pues pueden ser trampas explosivas.
En caso de bloqueo, utilice una va alterna; de no
ser posible, regrese hasta el poblado ms cercano y
Deber tenerse presente que, bajo una situacin de em-
boscada, el conductor ser uno de los primeros objetivos
de quienes disparan, puesto que ello har que se detenga
el vehculo en forma inmediata. Esto hace que tambin
pierda el control y que los ocupantes no tengan la posi-
bilidad de evitar una colisin u otro tipo de accidente.
Por ello, quien est en el asiento al lado del conductor debe-
r estar atento tambin a los elementos que se encuentran
en la carretera u otro tipo de seales que puedan ser una
advertencia de un ataque a un vehculo. Esta persona debe
ser cuidadosa y experimentada para advertir al conductor
acerca de este tipo de situaciones. Deber estar, as mismo,
atento a operar el freno de emergencia en caso de que el
conductor sea herido o asesinado.
Esta persona debe, preferiblemente, estar en capacidad
de asumir la conduccin del vehculo en caso de una
situacin de emergencia que afecte al conductor inicial.
Otro tipo de obstculos como rboles, animales muertos
en el camino, grandes rocas, o, en casos extremos, per-
sonas muertas a borde de carretera debern ser evalua-
dos cuidadosamente puesto que pueden ser distractores
o seuelos para hacer detener el vehculo. Por lo tanto
es mejor poner marcha atrs; slo uno de los ocupan-
tes del vehculo, con extrema precaucin, debe revisar el
elemento sin moverlo o tocarlo para evitar explosiones.
El conductor deber tener presente la ruta por la cual
transitar y conocer, si es posible, rutas de desvo as
como los sitios ms riesgosos del camino, tales como
puntos ciegos de la carretera, puentes de madera o
estrechos, lugares donde deben cruzar quebradas
o en aquellos en que se presenta derrumbe y curvas
Guas en Situaciones de Conflicto
 pronunciadas, al igual que lugares oscuros del camino,
pues ellos son los puntos ms apropiados para hacer
que el vehculo se detenga.
Es importante viajar en carretera con las ventanillas
abajo para poder escuchar los ruidos del exterior y al
estar en zona de enfrentamientos, escuchar detonacio-
nes o explosiones que pueden dar aviso de una situa-
cin que se puede evitar.
Igualmente es prudente en la noche viajar con las luces
interiores encendidas para que, quienes estn afuera,
puedan ver a sus ocupantes.
Los ocupantes debern transitar con sus documentos,
al igual que los del vehculo, para que puedan identi-
ficarse adecuadamente al ser requeridos por cualquier
autoridad o grupo armado.
En caso que esto se presente, slo uno de los ocupantes
deber tomar la vocera y dialogar con las personas que
realizan el retn, teniendo cuidado de las expresiones
que usa y los ademanes que hace.
Por ello es de vital importancia que los ocupantes del
vehculo tengan claros los nombres de sus compaeros,
la misin que van a cumplir y otros datos de impor-
tancia para evitar que se confundan a la hora de ser
interrogados y generar as una sensacin de inseguridad
y nerviosismo que puede resultar riesgosa.
En caso de presentarse una explosin o tiroteo, los ocu-
pantes debern abandonar inmediatamente el vehculo
y desplazarse por la va que venan, puesto que este tra-
yecto puede considerarse como seguro.
Sin embargo deber tenerse cuidado de no arrojarse
sin precaucin a las bermas o a las zanjas a borde
de camino puesto que stas pueden estar minadas.
Comportamiento similar debe observarse al momen-
to de cambiar la llanta de repuesto. Slo hacerlo en
sitios seguros y evitando aproximarse demasiado a la
berma del camino.
Es importante tratar de identificar el sitio desde donde
se hacen los disparos, puesto que ello permitir buscar
un lugar de proteccin ms adecuado, evitando dirigir-
se directamente hacia quien dispara, como pueden ser
rboles o rocas grandes, quebradas o pequeos arro-
yos, pues es poco probable que en estos se encuentren
minas o se hagan disparos desde all.
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Actuacin en Situaciones Crticas 674
Si esta situacin se presenta en la noche, no se deben
encender linternas ni otro elemento luminoso, pues se
convierte en blanco seguro. Es primordial escuchar lo
que ocurre para determinar el momento oportuno para
salir. En estas circunstancias, es evidente que quienes
atacan a un vehculo, al igual que como lo hacen con
edificaciones durante tomas armadas, gritarn y darn
voces agresivas con el fin de intimidar a las personas
que quedan atrapadas en medio del ataque.
Por tanto, debern mantener la calma y no responder
a los gritos o provocaciones de quienes atacan, para
evitar ser objeto de un disparo.
Slo se deben llevar aquellos documentos de identidad
necesarios. En lo posible, no cargar tarjetas de crdito o
carn de afiliacin a clubes sociales, que den la percep-
cin de ser una persona acaudalada.
Desplazamiento en embarcaciones y lanchas
En muchas regiones del pas, el nico medio de desplaza-
miento y de asistencia a las poblaciones con actividades
de salud es mediante embarcaciones y lanchas que deben
cumplir largo recorridos por ros y caos navegables, as
tambin como en zonas costeras a lo largo de los litorales.
En estos casos deben observarse medidas de prevencin y se-
guridad similares a las que se tienen cuando se cubren despla-
zamientos en vehculos. Por ello es importante tener presente:
Verifique previamente las condiciones de navegabilidad
de la embarcacin, dotacin de chalecos salvavidas,
condicin del casco (cuerpo de la embarcacin) que no
tenga grietas ni fisuras, as como tampoco filtraciones
de agua. Estado del motor y sus controles.
Cuando este servicio deba contratarlo con lancheros
que no pertenecen a la entidad, verifique que no haya
consumido licor y tampoco sustancias alucingenas.
Verifique con el motorista el suficiente aprovisiona-
miento de combustible, aceite y de repuestos bsicos.
Verifique que la embarcacin cuente con sistemas de
comunicacin radial y, de ser posible, con luces de ben-
gala. Asimismo, verifique que cuente con botiqun de
primeros auxilios.
Verifique que la embarcacin cuente con todos los per-
misos exigidos por las autoridades para navegar y el
registro correspondiente ante las autoridades fluviales.
Verifique las condiciones de navegabilidad (crecientes,
mareas, tormentas o lluvias). Nunca navegue cuando
las condiciones atmosfricas lo hagan riesgoso. Atienda
siempre las recomendaciones de las Capitanas de Puerto
o de los Puestos de Control de la Armada Nacional.
En caso de duda, consulte con el personal de la Armada
Nacional las restricciones de navegacin, bien sea por
condiciones climticas, restricciones de horario o por
capacidad de la embarcacin.
Empaque todos los elementos que se llevan en morrales
y maletas en bolsas plsticas que los hagan impermea-
bles. Ello permitir que floten en caso de caer al agua
y que sirvan de soporte y salvavidas en caso de la que
embarcacin naufrague.
Verifique que los miembros del equipo de trabajo sepan
nadar. En caso de no hacerlo, asigne a un buen nadador
para que est responsable de ella en caso de accidente.
Revise siempre el material que se llevar. Al igual
que en los vehculos terrestres, no acepte llevar pa-
quetes o elementos cuyo contenido no conozca o de
personas desconocidas.
Establezca itinerarios precisos y cumpla con los puntos
de reporte concertados.
Busque sealizar adecuadamente la embarcacin para
que sea fcilmente identificable en sus desplazamientos
Evite navegar de noche, no slo por las condiciones de
navegabilidad sino por el riesgo para identificacin de
la embarcacin
Preste atencin a elementos como cuerdas o troncos
dispuestos en medio de los cauces de los ros y caos.
Estos pueden constituir trampas explosivas u obstcu-
los que busquen hacer detener su marcha.
De indicaciones previas al personal de qu hacer en caso
de accidente, naufragio o ataque y cmo llegar a las ori-
llas y tratar de reagruparse para proteger sus vidas.
Provea a cada uno de los miembros del equipo de luces
qumicas. Estas son impermeables, tienen una duracin
de 4 a 8 horas y aparte de proveer iluminacin, son tiles
para ubicarles en caso de naufragio, accidente o ataque
cuando esto ocurre al atardecer o en horas de la noche.
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Recuerde que la Infantera de Marina de la Armada Na-
cional establece puestos de control en los ros navegables
y en los caos. Al percatarse de su presencia recuerde
que debe detenerse y que el motorista deber presentar
los documentos exigidos para las autoridades. Tenga
a mano tambin la documentacin relacionada con la
actividad de salud que est cumpliendo. Informe del pro-
psito de su desplazamiento y seale su itinerario para
estn atentos a su regreso en el tiempo oportuno.
En caso de retn de ilegal
Los grupos al margen de la ley tambin actan en los ros
y costas del pas. En caso de presentarse un retn o una
situacin de riesgo, siga las recomendaciones que se han
indicado anteriormente para los retenes de control, pues
los comportamientos deben ser similares, lo que cambia es
el medio de transporte.
Agresin hacia la embarcacin
Un ataque contra una embarcacin representa mayor
peligro para los tripulantes debido a que es ms fcil
que el casco termine siendo impactado y con ello se
parta o se llene de agua, lo que causa en ambos casos
su naufragio.
Adems las personas son arrastradas por las corrientes
de agua y no tienen proteccin o buscar refugio como
lo haran en un vehculo terrestre.
Por ello es fundamental que las personas tengan habili-
dades bsicas de natacin, utilicen los chalecos salvavi-
das y se apoyen en los elementos empacados en bolsas
plsticas para que tengan flotabilidad.
Es importante que los motoristas, aunque conozcan muy
bien la regin y el ro, no naveguen a altas velocidades,
para que puedan detenerse oportunamente y en la me-
dida de lo posible virar en U y tratar de huir del lugar.
En caso de naufragio busquen inmediatamente llegar a
las orillas del ro, preferiblemente tratando de identificar
de dnde procede el ataque y buscando elementos natu-
rales que den refugio a los ocupantes de la embarcacin.
Busque rpidamente refugio y trate de llegar a un lugar
seco para evitar la hipotermia.
Guas en Situaciones de Conflicto
 Evale las condiciones de seguridad y en caso de que lo
considere apropiado y factible, active las luces de ben-
gala para dar aviso al personal de apoyo externo.
Situacin de bombardeo desde helicptero
Generalmente, luego de una situacin de orden pblico tal
como la toma de un pueblo por parte de un grupo armado,
enfrentamientos armados o en el desarrollo de operaciones
militares, las fuerzas armadas cuentan con el apoyo de uni-
dades areas, las cuales tienen armamento de gran poder,
alcance y precisin.
Toda esta capacidad de fuego es utilizada para desarrollar
misiones en las cuales se requiere el desembarco de tropas
y hacer frente directamente a un grupo armado que se en-
cuentra dispuesto al combate.
En trminos militares se utilizan las expresiones ablan-
damiento y desembarco para significar las acciones de
ametrallamiento y bombardeo, con el propsito de diez-
mar al oponente y dejar en el lugar tropas a pie que se
encarguen de recuperar una zona o desarrollar una accin
ofensiva o defensiva segn sea el caso. En esta situacin, la
poblacin civil que queda en medio del combate se puede
ver enfrentada a una accin militar en la cual se utiliza un
gran poder de fuego, con una gran capacidad destructiva.
En trminos generales, la actitud ms prudente es obtener
informacin de la comunidad o de las autoridades acer-
ca de las operaciones militares que se efectan en el lugar
y evitar internarse en zonas donde pueda producirse una
accin area. La nica garanta de no ser vctima de esta
situacin es no estar ah.
Por ello, evitar siempre internarse en zonas donde se pre-
sentan enfrentamientos armados. Por ello se recomienda
tener presente las siguientes indicaciones, advirtiendo que
ello no elimina en ningn momento el riesgo que signifi-
ca estar en una zona que est siendo bombardeada:
En primer lugar, hay que pensar que los pilotos estn
en persecucin de personas armadas y que tratan de
esconderse. Por tanto, hay que hacerse visible a la nave,
676
Actuacin en Situaciones Crticas 676
especialmente al piloto o artilleros. Esto es actuando en
forma contraria a los grupos armados que tratarn de
esconderse y separarse para evitar bajas en sus hombres.
Agruparse formando una seal visible y agitar las pren-
das de color ms llamativo que se lleve.
Siempre actuar evitando ser confundido con un
combatiente.
Tratar de colocar prendas sobre el piso y hacer con es-
tas una cruz o una equis de gran tamao para que sea
ubicada por el helicptero.
Recordar que sta nave se desplaza a gran velocidad.
Si se lleva morrales, equipos largos (portaplanos, palas,
equipos de topografa, equipos de medicin), dejarlos
a un lado, pues podran ser interpretados como armas.
No se deben buscar rboles o rocas para ocultarse de-
trs de estos, pues puede ser tomado como objetivo por
parte del artillero.
Buscar por el contrario, zonas abiertas, despejadas,
para hacerse visible.
Tampoco tratar de ocultarse en viviendas, corrales, es-
tablos, entre otros.
Estas naves realizan operaciones en la noche. Los pi-
lotos vuelan con equipos de visin nocturna, por lo
cual es necesario ubicarse en una zona abierta, agitar
los brazos con prendas, soltar los morrales y equipos y
agruparse con los compaeros.
En la noche, utilizar la linterna haciendo seales en
crculos. No encender y apagar la linterna pues esto
podra interpretarse como un fogonazo de un arma de
fuego y el artillero podra disparar.
Tratar de llevar siempre elementos llamativos que le permi-
tan ser vistos desde la distancia y hacer seales con estos.
En la medida de lo posible lleve bengalas o luces qumi-
cas que puedan ayudar a identificarle y que hagan ms
fcil su reconocimiento.
Emboscada y retencin
Al transitar por zonas donde existe presencia de grupos ar-
mados en combate o que mantienen control de esas zonas,
es preciso recordar que usted est irrumpiendo en su te-
rreno. Por tanto, si en un momento dado se ve enfrentado a
una situacin donde se hacen disparos desde las montaas
cercanas o desde senderos aledaos, trate de actuar con co-
herencia buscando preservar la vida y la de los compaeros.
Si se escuchan disparos, cbrase, recordando las indicacio-
nes que se han dado anteriormente y el problema del eco
para el caso de la emboscada a vehculo y en caso de minas
antipersonal. Es decir, regresar por el camino en que vena.
Sin embargo, es probable que el nmero de personas arma-
das sea significativo y usted se vea rodeado. En tal caso grite
e identifquese para que quien dispare detenga el fuego.
Salga con las manos levantadas, sin hacer movimientos que
puedan dar a pensar que se va a utilizar un arma. Recuerde
que, en este momento, tanto usted como ellos estn nerviosos
y abiertamente exaltados. Siga las instrucciones que le den, sin
rebatirlas o generar discusin. No permita que algn miembro
del equipo discuta o acte poniendo en riesgo a los dems.
Responda a las preguntas con la verdad, calmadamente, sin
demostrar en ningn momento que los est retando. Si se lo
piden, entregue radios de comunicacin y telfonos celulares.
No trate de ocultar estos elementos pues si en algn momento
es requisado, pone en peligro su vida y la de los dems.
Lleve siempre los documentos y cualquier identificacin
que permita comprobar si sufre de alguna enfermedad que
requiera un tratamiento mdico cuidadoso.
Espere a que la situacin baje en tensin y busque el mo-
mento apropiado para hablar con estas personas, posterior
a los momentos iniciales donde existe gran confusin por
parte de ambos grupos. No es prudente sostener conversa-
ciones o dilogos.
Demuestre respeto por las personas del grupo armado. No
intente agredirlos fsica o verbalmente por las consecuen-
cias que ello puede tener. Evite lanzar amenazas contra
cualquiera de los miembros del grupo armado.
Consideraciones generales
Identificacin y porte de emblemas: En general mien-
tras se realiza una misin en terreno se deben portar
677
677
los documentos completos de identificacin. De igual
forma, se debe llevar en forma visible, un distintivo que
lo acredite como miembro de su respectiva institucin.
Salvoconducto: En los casos que se requiera, se debe dis-
poner del nmero y tipo de salvoconductos para movi-
lizacin de personal y vehculos que la situacin exija.
Misiones sobre el terreno: Antes de cualquier despla-
zamiento se debe dejar consignado en el centro de
coordinacin el itinerario previsto; en caso de misiones
repetidas, la repetitividad del horario es un factor de
seguridad. Durante la misin se debe respetar ese iti-
nerario y se comunicar a la base respectiva el regreso.
Equipo fotogrfico y grabadoras: No se recomienda el
uso de este material, pues puede comprometer la segu-
ridad del individuo o del equipo de trabajo. Esta consi-
deracin debe tenerse en igual forma para los telfonos
celulares que tienen sistemas de grabacin de audio,
video y fotografa.
Actividades en la noche: No debern desplegarse sobre
el terreno actividades en la noche, salvo decisin espe-
cial de las personas encargadas; en este caso, tanto el
personal como los vehculos deben ir convenientemente
sealizados e iluminados; los vehculos deben llevar las
luces interiores y exteriores siempre encendidas.
Evacuacin: Como medida de emergencia, debe tener-
se previsto un plan de evacuacin del personal, si la
situacin lo exige.
Uso de vehculos: Debe existir una buena sealizacin
de todo el parque automotor, el cual debe estar regis-
trado en su totalidad en el centro de coordinacin. La
visibilidad es el factor ms importante de la sealiza-
cin. En cualquier desplazamiento se recomienda en-
viar por lo menos dos vehculos, restringiendo al mxi-
mo la cantidad de personas en ellos. Al estacionarlos
debern quedar siempre en direccin de salida. Si los
vehculos llevan radio, debern establecerse contactos
peridicos para comunicar todas las salidas y llegadas.
Puestos de control y barreras: Como norma general hay
que detenerse en estos puestos. El personal no se opon-
dr al control de identidad o del vehculo, incluido todo
el material de trabajo y equipaje.
Toque de queda y alto al fuego: Se respetarn escrupu-
losamente las rdenes y los horarios.
Guas en Situaciones de Conflicto
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Manual de Participante: Planes Hospitalarios de 12. Salmn E. Introduccin al Derecho Internacional

Emergencia. Instituto de Ciencias de la Salud CES. Humanitario. Pontificia Universidad Catlica del Per.
Ministerio de Salud. Subdireccin Urgencias, Emer- Comit Internacional de la Cruz Roja.
gencias y Desastres. Medelln, 2000.
13. Alonso Ollacarizqueta L. Enemigos invisibles,
2. Lpez-J JI. Anlisis de Vulnerabilidad Individua. campos de la muerte: las minas antipersonal. Cen-
Documentos de trabajo. In-dito. Medelln. tro de Investigacin para la Paz; Seminario de In-
vestigacin para la Paz, Informe n 13, 1995. Dispo-
3. Molchanov MS. Clnica de Guerra. La Habana: nible en http://www.seipaz.org/minas.htm
Cientfico Tcnica; 1982.
14. Centro Internacional para el Desminado Huma-
4. Muneo O, Ukai T, Yamamoto Y. New aspects of nitario de Ginebra. Una Introduccin a la Accin
disaster Medicine. Herusu Publishing. contra Minas. Un Manual de Recursos. Bogot; 2003

5. Cowan M. Medical care during heavy urban search 15. CIRC. Resumen de la Convencin de 1997 sobre
and rescue operations. In: The hidden disaster la prohibicin de las minas antipersonal y sobre su
USAR. EMS Today Conference. San Diego, Califor- destruccin (2003) Disponible en http://www.cicr.
nia. Marzo, 1989. org/web/spa/sitespa0.nsf/html/5V5M37

6. Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa. Ma-
nual de atencin mdica de emergencia. Madrid:
Neografis; 1989.
7. Ministerio de la Proteccin Social. Manual de la
Misin Mdica, 2004.
16. Waldmann P. Guerra civil, terrorismo y anomia
social. El caso colombiano en un contexto globali-
zado. Traduccin de Monique Delacre. 1a ed. Bo-
got: Norma; 2007.

8. Cruz Roja Antioquia. Manual para Conflictos In-

ternos y Disturbios Interiores.

9. Lpez JI, Trujillo G. Equipos de Avanzada en De-

sastres. Cruz Roja Colombiana, Serie 3000.

10. Lpez JI. Atencin en Salud en situaciones de De-

sastre. Cruz Roja Colombiana, Serie 3000.

11. Kalshoven F, Zegveld L. Restricciones en la Con-

duccin de la Guerra. Introduccin al Derecho In-
ternacional Humanitario. 3a ed. Ginebra: Comit In-
ternacional de la Cruz Roja; 2001.

678
Actuacin en Situaciones Crticas 678
Contaminacin
por Armas
Matthieu Laruelle
Asesor Regional para
Amrica del Departamento
Contra la Contaminacin
por Armas, Comit
Internacional de la Cruz
Roja, Delegacin
en Colombia;
Universidad Libre Marie
Haps (Louvain-La-Neuve
- Blgica) y Universidad
Roma III;
Acreditado por International
School for Security and
Explosive Education en el
rea de desactivacin de y psicolgicas en comunidades rurales y urbanas.
artefactos explosivos y
desminado Nivel III.
Ana Mara Hernndez indica comportamientos seguros para mitigar los riesgos de la contaminacin por armas,
Montoya
Adjunta Departamento
Contra la Contaminacin
por Armas, Comit
Internacional de la Cruz
Roja, Delegacin
en Colombia;
Profesional en Relaciones
Internacionales de la
Universidad Jorge Tadeo
Lozano;
Especialista en Derechos
Humanos y Derecho
Internacional Humanitario,
Universidad Externado
de Colombia.
Acreditada por International
School for Security and
Explosive Education en el
rea de desactivacin de
artefactos explosivos y
desminado Nivel I.
INTRODUCCIN
La contaminacin por armas es un fenmeno que se ha extendido geogrficamente y en
el tiempo, as como el conflicto armado en Colombia. En algunos lugares del pas, la
contaminacin es de carcter histrico; es decir, ha perdurado aun cuando disminuy la
intensidad del conflicto. En otros lugares se presenta una contaminacin actual y en oca-
siones se puede prever que ciertas zonas sern contaminadas por armas a futuro, debido
a la dinmica misma del conflicto.
Para comenzar, es vital entender que las minas antipersonal de fabricacin industrial no
son la causa actual de la contaminacin por armas, pero es un hecho que en el imaginario
de la poblacin todo lo que explota es una mina. Las comunidades en Colombia son
afectadas por el uso, presencia y abandono de municin abandonada proveniente de otro
tipo de armas. Los restos explosivos de guerra, as como los artefactos explosivos impro-
visados y las armas pequeas y armas ligeras, causan la muerte y provocan heridas fsicas
Este documento se enfoca en dar informacin concreta sobre el tipo de contaminacin
por armas en Colombia y sobre la recoleccin de la informacin sobre vctimas. Adems,
tanto en mbito rural como urbano y finalmente los derechos de las vctimas de la conta-
minacin por armas.
MS ALL DE LAS MINAS ANTIPERSONAL: DEFINICIN DE
CONTAMINACIN POR ARMAS
El Comit Internacional de la Cruz Roja (CICR) adopta globalmente la terminologa de
carcter tcnico de Contaminacin por Armas para agrupar ciertos tipos de artefactos
explosivos que causan daos indiscriminados y superfluos a las comunidades, familias y
personas en todo el mundo.
Para el contexto colombiano, se hace necesario distinguir por un lado municin aban-
donada sin explotar y municin sin explotar, que, en sumatoria, son consideradas restos
explosivos de guerra y por otro lado estn las minas antipersonal.
Municin sin explotar: son artefactos que han sido lanzados o disparados pero que por
alguna razn fallaron y no explotaron.
Municin abandonada sin explotar: pueden ser artefactos que han sido dejados/olvidados/
perdidos durante los combates o abandonados por razones logsticas, tales como dificul-
tades para transportarlos, e incluso que fueron almacenados sin los respectos cuidados.
En Colombia la mayora de las minas antipersonal son de fabricacin manual, es decir,
son en realidad artefactos explosivos improvisados, universalmente conocidos como
minas, ya que se activan de la misma manera que una mina antipersonal, por la
presencia, cercana o proximidad de un ser humano o de un animal, por lo que no dis-
criminan quin es la vctima. Cabe hacer la aclaracin
de que existen artefactos explosivos improvisados que
pueden ser activados a control remoto, que no son lo
mismo que una mina antipersonal, ya que se activan de
forma controlada, temporizada o cronometrada.
Otro tipo de contaminacin por armas la producen las
armas pequeas que, de manera general, son armas di-
seadas para uso individual.
Tambin se presenta la proliferacin de armas ligeras,
que por lo general son armas diseadas para ser usadas
por dos o tres personas, aunque pueden ser cargadas y
usadas por una sola persona.
RECOLECCIN Y GESTIN DE LA INFOR-
MACIN DE VCTIMAS DE CONTAMINA-
CIN POR ARMAS
La mayora de las veces se tiende a utilizar las cifras de
vctimas para definir el grado de afectacin de un territo-
rio por contaminacin por armas. Sin embargo, la afecta-
cin de las comunidades debe ser evaluada no solamente
por el nmero de vctimas que sobrevive el accidente, sino
tambin por las personas que fallecen a causa de la conta-
minacin por armas. Ms an, las estadsticas deben ser
analizadas y puestas en el contexto de cada regin.
Mientras la recoleccin de informacin de las vctimas de
contaminacin por armas ha mejorado notablemente en
Colombia, hay casos que an no se han registrado o no
han sido reportados, en parte por las siguientes razones:
Las estadsticas son dinmicas, en parte porque las vc-
timas no son registradas inmediatamente se presenta el
accidente, y pueden pasar meses, incluso aos, para que
sean registradas.
En zonas remotas rurales, por la falta de orientacin
para registrar a la vctima, se pierde la informacin
sobre el accidente.
Se desconoce que las vctimas de restos explosivos
de guerra tambin deben ser registradas, orientadas
e incluidas en la ruta de atencin, al igual que las
vctimas de minas antipersonal (artefactos explosivos
improvisados).
En ocasiones, ni las vctimas, ni las autoridades locales
conocen los derechos de las vctimas, el acceso gratis a
los servicios de salud o la indemnizacin a la cual tienen
derecho. Este desconocimiento puede obedecer, entre
otras razones, a que la mayora de los accidentes ocurren
en lugares muy apartados altamente afectados por las
consecuencias del conflicto.
No hay una recoleccin de informacin sistemtica so-
bre las vctimas que fallecen producto de la contami-
nacin por armas (ejemplo: las comunidades realizan
entierros que no reportan).
MS ALL DE LAS VCTIMAS: OTROS IN-
DICADORES DE LA CONTAMINACIN POR
ARMAS
Normalmente, la afectacin por contaminacin por armas
se mide por la variable del nmero de vctimas, tanto de
la Fuerza Pblica como de la poblacin civil, pero defi-
nitivamente no es el nico indicador de la afectacin por
contaminacin por armas. A menudo se presenta la caren-
cia de informacin o reporte de accidentes de vctimas de
contaminacin por armas por las razones siguientes:
Carencia de informacin por aislamiento de las comu-
nidades en zonas rurales.
Falta de informacin por confinamiento de las comunidades.
Falta de conocimiento sobre los derechos de las vcti-
mas (no reportan los hechos).
Desconocimiento por parte de los servicios de salud so-
bre el requerimiento del reporte del accidente.
Ausencia de registro sobre las personas fallecidas.
Retencin de la informacin en las zonas de conflicto.
Amenazas a las comunidades, el personal de salud, las au-
toridades locales para que no reportaran los accidentes.
Miedo de reportar el accidente por represalias y/o des-
plazamiento forzado.
Mejoramiento de los mecanismos de autocuidado de
las mismas comunidades.
La dinmica del conflicto es de por s un indicador crucial
de la contaminacin por armas pasada, presente y futura.
Los siguientes factores reflejan el incremento del uso de
681 Guas en Situaciones de Conflicto
artefactos explosivos improvisados, as como la presencia
de restos explosivos de guerra en ciertas reas:
Intensificacin de las operaciones militares (combates,
enfrentamientos, bombardeos).
El incremento de caletas (almacenamiento indebido de
artefactos explosivos y de insumos).
La presencia de cultivos ilcitos prximos a ser erradi-
cados manualmente.
Incremento de combates entre las partes en conflicto.
La presencia de corredores estratgicos para el trfico
de armas y droga.
La presencia de reas con importantes recursos natu-
rales y minerales.
Finalmente, y no menos importante, la contaminacin por
armas en un problema que genera serias consecuencias
humanitarias para la poblacin civil y el incremento de la
vulnerabilidad para las comunidades que habitan en zonas
rurales y urbanas de Colombia gravemente afectadas por la
violencia. No solamente causa muerte y heridas a las perso-
nas, sino que tambin implica restricciones para el acceso
a los servicios de salud, realizacin de actividades diarias,
acceso a las escuelas, fuentes de agua, restriccin de la mo-
vilidad en las reas de cultivo y otros. Tiene implicaciones
directas e indirectas sobre la poblacin civil, evitando el
retorno de la poblacin desplazada, el reasentamiento en
otras zonas, as como el uso productivo de la tierra.
DESCRIPCIN DE LOS COMPORTAMIEN-
TOS SEGUROS EN MBITO RURAL
(Ver: afiche de comportamientos seguros del CICR y CRC)
Mensajes preventivos generales
Recolectar informacin acerca del rea antes de tra-
bajar en ella.
Identificar los caminos seguros en la comunidad cuan-
do ya se sabe que hay enfrentamientos en el lugar.
Identificar los lugares en los cuales estn ubicados los
puestos de salud en la comunidad y los lugares en los
cuales usted se siente seguro en cado de tiroteo.
682
Contaminacin por Armas 682
Las personas que trabajan para las diferentes institu-
ciones deben utilizar sus distintivos o uniformes como
medio de identificacin cuando vaya o retorne en las
comunidades, para que los portadores de armas lo pue-
dan identificar.
Mantenga los datos de contacto de emergencia (co-
legas, servicios de salud o relacionados) en todo mo-
mento disponible.
Evite entrar en zonas en donde haya combates activos
y mantenga su distancia de las instalaciones militares.
Teniendo en cuenta que el riesgo 0 no existe, uno puede adop-
tar comportamientos seguros para mitigar los riesgos en si-
tuaciones de violencia armada. A continuacin encontrarn
unas recomendaciones frente a situaciones especficas:
Combates alrededor de puestos de salud
Antes del evento: El personal de salud, debe identificar
las reas seguras para agruparse mientras la situacin se
estabiliza. El responsable de la estructura/equipo, necesi-
ta informar a los dems colegas acerca de las normas de
seguridad e identificar los lugares en los cuales se deben
agrupar en caso de enfrentamientos.
Durante el evento: Si se est en un puesto de salud, se debe
dirigir a un lugar cubierto seguro y agruparse en el lugar
identificado por la administracin. No corra hacia su casa,
ni siquiera salga de las instalaciones.
En caso de fuego cruzado o balas perdidas:
Busque un lugar seguro en el cual ocultarse, obviamente
es la mejor proteccin.
Esto le da proteccin de los disparos y no queda visible.
La mejor forma de ocultarse es acostarse totalmente en el piso.
Al haberse acostado en el piso en un lugar seguro, evi-
te la tentacin de levantar la cabeza para mirar qu
est sucediendo.
Evite ser curioso y mirar por las ventanas.
Mantngase acostado, e idealmente arrstrese hacia un lugar
en donde haya al menos dos muros/paredes entre usted y la
direccin de la cual provienen los sonidos de los disparos.
Al llegar al lugar seguro, qudese all y espere a que los
disparos hayan cesado (incluso hasta que las cosas hayan
retornado a su normalidad: las tiendas abran nuevamente,
las personas vuelvan a transitar por las calles, etc.)
Si no puede salir con seguridad, permanezca protegido
al mximo, por ejemplo bajo unas escaleras o en algn
lugar que est en la mitad de la infraestructura en la
cual se encuentra.
Evite ser curioso.
Aprenda a reconocer las seales de riesgo (disparos de
advertencia) y no los subestime.
Durante enfrentamientos con rifles de asalto, normalmente
se dirigen los disparos hacia el enemigo. Utilizando rifles
automticos, cientos de balas son lanzadas al mismo tiem-
po, en la misma direccin. Algunas balas se desvan o rebo-
tan contra edificaciones, rboles, rocas o el piso. Cuando
una bala impacta algo, que no sea el blanco inicial previs-
to, puede continuar una trayectoria en cualquier direccin,
provocando heridas severas y daos.
La proteccin por medio del grosor de las estructuras, in-
dica que se aplican las medidas de proteccin contra los
efectos de armas pequeas y fragmentos: se define por los
centmetros de grosor como 1cm de metal, 20 cms de con-
creto, 40 cms de ladrillo, 70 cms de arena, 90 cms de ma-
dera, 100 cms de tierra.
En caso de una explosin de una granada de mano: La mejor
medida que usted puede tomar es, en cuestin de segundos,
acostarse en el piso o agacharse detrs de algo en lo cual se
pueda cubrir. No corra para cubrirse. Debe agacharse de
inmediato. Grite granada! para prevenir a sus colegas.
Adicionalmente, es importante cubrirse los odos.
Luego de la explosin, es necesario esperar unos minutos para
asegurarse de que no van a explotar ms granadas que hayan
sido lanzadas. Si la granada falla en la detonacin, mantngase
alejado lo ms que pueda de ella. Las rejas de las ventanas o las
cercas de metal son muy tiles para protegerse de las granadas.
Simplemente rebotar o explotar a una distancia mayor de us-
ted. Las granadas que hayan sido lanzadas y no hayan explota-
do deben ser consideradas como contaminacin por armas.
683
683
En caso de presencia de restos explosivos de guerra y mu-
nicin abandonada: Generar conciencia sobre los peligros
de las armas o municiones abandonadas, presencia de
granadas, balas (disparadas o no) dejados en el lugar del
enfrentamiento. Nadie debe recoger estos restos explosi-
vos. Las granadas de mano son muy inestables y letales.
En caso de balas, la plvora es un explosivo menor que al
quemarse se expone a la friccin o al calor. No se deben re-
coger como recuerdos; por el contrario, se debe guardar
ciertas precauciones:
Detngase.
Aljese.
Asegrese de que los dems tambin se alejen del peligro.
Dgale a un adulto sobre la presencia del artefacto explosivo.
Pdale al adulto responsable que no permita que los de-
ms entren en contacto con el arma.
En caso de disparos al aire: Mientras no haya informacin
especfica sobre el nmero exacto de accidentes y heridos
como resultado del fuego indiscriminado durante los en-
cuentros comunitarios u otros eventos, es razonable asumir
que hay un riesgo potencial para el pblico de resultar heri-
do o muerto, incluso por cadas. El mensaje clave es evitar
estos eventos. Si se llegara a estar presente, busque cubrirse
en lugares seguros cuando se hagan disparos al aire.
En caso de que haya presencia de Armas Pequeas y Armas
Ligeras: Si escucha o ve armas pequeas, armas ligeras o
artillera en su vecindad, recuerde que podra esto ser la
primera advertencia de riesgo por los disparos. Sera in-
adecuado predecir que ya no vaya a haber ms disparos:
No espere a la siguiente ronda de disparos para buscar
un lugar seguro en donde protegerse. Fjese en lo que
las dems personas estn haciendo, si estn buscando
en donde protegerse, haga usted lo mismo.
Si usted est en un vehculo, hay dos opciones:
Si los disparos estn muy cerca de usted, (50-100m) lo
mejor ser salir del vehculo y buscar un lugar seguro
en donde refugiarse que no sea en el camino/calle.
Guas en Situaciones de Conflicto
 Si los disparos provienen de una cierta distancia y no
del mismo camino/lugar/calle por la cual usted est
transitando, lo mejor es conducir rpidamente para
despejar el rea. Si los disparos son ms cercanos, b-
jese del vehculo y busque refugio en un lugar seguro,
Qu puede hacer si encuentra
preferiblemente en donde haya paredes duras.
Cules seran las reas un objeto extrao?
Si usted est en un centro de salud o en una vivienda, y
de riesgo potencial y Detngase!

se presentan disparos en el barrio, busque refugio en un

los indicios de riesgo de Evite actuar si no est seguro de lo

lugar seguro inmediatamente. La infraestructura como tal

contaminacin por armas? que va a hacer
Alerte a los dems sobre el peligro
porque donde hay un artefacto
probablemente no sea el blanco de los disparos. puede haber ms
Evite intentar ayudar a alguien
MEDIDAS PASIVAS DE SEGURIDAD herido por un artefacto

Tenga en cuenta que estas medidas de seguridad, ya sean pasivas Regrese por el mismo camino por
donde vena
o activas, se deben aplicar en situaciones en las cuales no hay Zonas de combate Al ir en grupo, trate de caminar uno
otra forma de garantizar la seguridad, aunque se implemente los Casas abandonadas detrs del otro
Bordes de carreteras o caminos poco usados
comportamientos seguros y los planes de contingencia. Para mi- Fuentes de agua o pozos
nimizar estos riesgos, y si no est disponible este mecanismo de Donde se hayan presentado accidentes
proteccin fsico concreto, se puede sustituir por: Si viaja en vehculo, bjese por la
Fragmentos de metralla, artefactos explosivos, granadas parte de atrs y camine de regreso
siguiendo las huellas de las llantas
Cubrir los vidrios con cinta adhesiva. Si est viajando sobre un animal
de carga, ante un peligro, intente
Instalar cortinas pesadas y largas. controlarlo y regrese por el mismo
Cubrir las ventanas desde adentro con mosquiteros camino

para contener las esquirlas. Ahora somos

ms cuidadosos
uidadosos
Identificacin de las reas seguras: La identificacin previa de las
reas seguras hace parte en los casos de seguridad en zonas donde
porque:
se presentan eventos de violencia. Un rea segura es un lugar para Sabemos que donde hay un
artefacto puede haber ms
permanecer protegido en eventos espordicos de amenazas, tiro- Evitamos acercarnos
arnos o entrar a
teos, lanzamiento de artillera (morteros, granadas). Sin embargo, lugares sospechosos o peligrosos
no es un lugar que permita protegerse de forma permanente o sos- Evitamos tocar, mover, quemar o
golpear objetos sospechosos
tenible de ataques directos o como blanco especfico. Compartimos con la familia y la
comunidad, el conocimiento sobre
los comportamientos seguros
Requerimientos de balstica: Un rea segura debe ser localizada
en lugares en donde no haya ventanas o puertas que se dirijan
directamente a la calle, como corredores, baos, duchas. Es ideal
que el rea sea ubicada al menos para estos parmetros:

Grosor del material (entre el rea peligrosa y el rea segura).

Paredes de concreto: 20 cm.
Paredes de ladrillo: 40 cm (ejemplo: dos paredes de la-
drillo de 20 cm de grosor). Anexo Afiche de Comportamientos Seguros del CICR y CRC

684 685
Contaminacin por Armas 684 685 Guas en Situaciones de Conflicto
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Comit Internacional de la Cruz Roja, La conta-

minacin por Armas. Ginebra: CICR; 2010.

2. International Committee of the Red Cross.

Weapon Contamination Manual, Reducing the im-
pact of explosive remnants of war and landmines
through field activities, Geneva: ICRC; 2007.

3. Documentos internos de trabajo de autora y cons-

truccin exclusiva del Departamento contra la
Contaminacin por Armas, Comit Internacional de
la Cruz Roja, Delegacin en Colombia.

4. Afiche y folleto de Comportamientos Seguros,

Sociedad Nacional de la Cruz Roja Colombiana y Co-
mit Internacional de la Cruz Roja, Delegacin en Co-
lombia, 2012.

5. Gua de orientaciones bsicas de atencin prehos-

pitalaria. 2011

686
Contaminacin por Armas 686
Efectos Traumticos
de las Explosiones
Jorge Ivn Lpez INTRODUCCIN
Jaramillo, MD
Mdico y Cirujano, El incremento de los factores de riesgo originados por la acelerada urbanizacin de ciuda-
Universidad de Antioquia; des y pueblos guarda estrecha relacin con los efectos que producen los desastres natura-
Especialista en Gerencia les y aquellos ocasionados por el hombre mismo, que afectan a las personas, las comuni-
de la Salud Pblica CES; dades y los servicios. Nuevas modalidades de riesgo y situaciones de emergencia plantean
Magster Internacional en un reto para las entidades de salud y socorro y sus grupos de salvamento y rescate, las
Proteccin Comunitaria y cuales deben afrontar este tipo de hechos con grandes limitaciones de recursos.
Promocin de la Seguridad
de las Universidades de En varias ciudades del pas, este incremento ha dado como resultado un sinnmero de situa-
Padua (Italia), Karolinska ciones de emergencia por deslizamientos, desplome de estructuras, atentados, enfrentamien-
(Suecia) Pars XII (Francia) tos, emergencias industriales y accidentes de trnsito. La alta demanda sobre los servicios de
y Porto (Portugal). socorro, salud y seguridad existentes, plantea la urgente necesidad de adoptar mecanismos
de intervencin eficaces, coordinados e inmediatos, que guarden relacin con los criterios
modernos de intervencin en crisis adoptados ya en otras partes del mundo, sumados a los
mecanismos operativos probados a nivel local y que son de conocimiento nacional.
Desde la dcada de los aos 80 se vienen presentado en Colombia una serie de atentados
dinamiteros de diversas modalidades, con efectos desastrosos para las personas, familias,
viviendas y la comunidad en general, lo que ha hecho necesario la movilizacin de los
recursos locales y la adecuacin de los esquemas locales para la atencin de emergencias
o cadenas de intervencin a esta nueva modalidad de emergencia.
El aumento en la ocurrencia de este tipo de eventos en nuestro medio, ha servido para
confrontar al personal de salud, de socorro y seguridad, frente a la implementacin de
mecanismos giles y eficaces de asistencia a las vctimas.
Ms recientemente, la confrontacin armada ha derivado en la utilizacin de nuevos arte-
factos explosivos como cilindros de gas y minas antipersonal. Estos artefactos han incor-
porado nuevos retos para las entidades encargadas de la prestacin de servicios de salud
y socorro a las personas afectadas, ya que el perfil epidemiolgico derivado de las tomas
armadas de las poblaciones se ha modificado debido a la utilizacin de estos artefactos.
El uso de explosivos como arma de guerra se ha incrementado en el mundo, buscando
intimidar y someter a la poblacin para lograr los fines propuestos, bien sea polticos, re-
ligiosos o ideolgicos. En Colombia, la situacin poltica y social ha estado acompaada
de ataques con explosivos, dirigidos especialmente contra la infraestructura elctrica, los
oleoductos, las instalaciones pblicas y la poblacin civil, y que afectan principalmente la
integridad fsica de las personas. Se pone en evidencia una situacin de desproteccin de
las comunidades frente a este tipo de eventos adversos.
Lo anterior ha llevado al personal de salud a enfrentar situaciones complejas, debido a la
gravedad de las lesiones que producen los atentados y al nmero de vctimas que en un
momento dado hay que atender. Los comprometidos de
alguna manera con la atencin de emergencias sienten la
impotencia y la necesidad de mejorar la atencin en el sitio
del evento, de tal manera que la revisin de los lesionados
se haga de acuerdo con la prioridad de atencin, optimi-
zando los recursos y evitando complicaciones.
Desde el punto de vista epidemiolgico se ha estudiado ms
la mortalidad que la morbilidad ocasionada por la violen-
cia; no obstante, sus formas han ido cambiando y el uso de
elementos explosivos se est convirtiendo cada vez ms en
una manera frecuente de manifestacin de actos violentos.
DESCRIPCIN DETALLADA
Desde el siglo XVIII, Pierre Jars, citado por Fryberg, estu-
di las lesiones fisiopatolgicas causadas por las explosio-
nes y deline los mecanismos de muerte como Una ex-
pansin de aire rpida. A este concepto actualmente se le
denomina efecto de la onda expansiva primaria. Terica-
mente, las lesiones corporales en el ser humano son causa-
das por varios factores: el aumento sbito de la presin, el
impacto del aire comprimido, el paso de la onda expansiva
a travs del cuerpo, la presin negativa y los fragmentos de
metralla y proyectiles secundarios. Juega tambin un papel
en estas lesiones la accin txica de los gases y las altas
temperaturas generadas por la explosin.
Para explicar los efectos de las explosiones se hace nece-
sario describir los conceptos fsicos y biofsicos funda-
mentales, como cantidad de movimiento, energa, ondas,
propagacin y velocidad de las ondas, principio de su-
perposicin, amortiguamiento, intensidad y sonido. Estos
conceptos permiten entender lo que sucede antes y durante
la explosin de una bomba, las perturbaciones causadas,
los efectos del proyectil, las ondas trmicas y expansivas
generadas, la intensidad de los niveles de energa y poten-
cia desarrollados, as cmo y en qu grado son afectados
los seres humanos y la infraestructura fsica.
Se entiende por explosin la liberacin de energa, calor, gas
o alta presin en forma de onda de choque. Por su parte, se
entiende por explosivo un compuesto o una mezcla de compuestos
689
que, por influencia de un agente externo, sufre una descom-
posicin rpida que se propaga con formacin de productos
ms estables, liberando calor, presin y energa. El agente
externo puede ser un choque trmico o mecnico.
El efecto que pueda producir un proyectil est relacionado
con la cantidad de energa que le transmita al cuerpo huma-
no; esta energa est determinada en parte por la masa y el
tamao del proyectil, pero sobre todo por su velocidad. Este
efecto puede observarse como consecuencia de lesiones que
se producen tanto por proyectiles primarios (armas de fuego
o fragmentos) como por proyectiles secundarios (partculas
o fragmentos que se producen en las explosiones).
Las lesiones producidas como consecuencia de una explosin
(blast injury), son el resultado de la energa producida por
las ondas de presin que se generan a partir del foco de la
explosin. Asimismo el potencial de lesin es directamente
proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva.
La energa, cantidad fsica que el hombre ha aprendido a em-
plear en beneficio y perjuicio de s mismo, parte de la idea del
trabajo, que se define como la fuerza aplicada por distancia
recorrida paralela a la fuerza: Trabajo = Fuerza x Distancia.
El trabajo realizado en un proceso cualquiera produce o con-
sume energa. En el caso particular de las explosiones stas
se convierten en energa de movimiento (cintica) y calor.
Mediante este concepto se puede explicar lo que sucede en
la explosin de una bomba, antes y despus de ser acciona-
da, por el movimiento de sus partes y los efectos de movi-
mientos circundantes. Toda la energa potencial qumica de
una bomba se transforma en calrica y cintica y se propaga
en forma de ondas expansivas. A las partes componentes de
la bomba, integradas a la carga explosiva, se les transfiere
energa y momentum (cantidad de movimiento lineal) que las
convierte en proyectiles. Estos se propagan de manera radial
en una primera aproximacin, sin tener en cuenta otras con-
sideraciones; es decir, la bomba se convierte en un lanzador
de proyectiles de distinta naturaleza (vidrio, trozos de metal,
balines, materiales de construccin, entre otros) que son los
que se incrustan en las diferentes partes del ser humano, cau-
sando daos fatales y heridas de efectos reservados. Tambin
ocasionan daos en estructuras y el ambiente.
Guas en Situaciones de Conflicto
Tanto el momentum de estas partculas lanzadas por la
bomba, como su energa cintica, dependen del impulso
inicial transferido a ellas por la explosin de la carga y de
la masa. Estos dos factores determinan el dao fsico que
ocasionan sobre los organismos vivos con los que chocan
en su trayectoria.
En el caso de una explosin se produce una onda ni-
ca de gran energa, siendo determinante el medio a
travs del cual se propague. Las caractersticas de pro-
pagacin de un medio dependen de las propiedades
fsicas del mismo, especialmente de su elasticidad y
densidad, las cuales varan con la presin y la tempe-
ratura. En una explosin todos los elementos vibrados
causan variaciones en el medio, modificando la pre-
sin a su alrededor.
Cuando el medio es el aire ocurre un aumento de presin
que se propaga como una onda, oscilando paralelamente
en la direccin de la propagacin. Las ondas sonoras, fre-
cuentemente llamadas de compresin, de presin o sim-
plemente sonido, son ondas mecnicas longitudinales que
pueden ser propagadas en slidos, lquidos y gases. Estas
ondas, al propagarse, pueden alcanzar el odo y producir
la sensacin sonora.
Es importante anotar que el sonido, al comportarse como
onda y pasar de un medio a otro, mantiene su frecuencia
constante. Este parmetro depende de las propiedades de
la fuente o el medio transmisor y est ntimamente relacio-
nada con la energa trasmitida.
No todos los medios facilitan la propagacin del sonido.
La resistencia que ofrece un medio a que se propague el
sonido a travs de este se denomina impedancia acs-
tica. El valor de la impedancia acstica es constante y
caracterstico para cada medio y est ntimamente liga-
do con la capacidad de absorcin de la energa de la res-
pectiva estructura. El valor de la impedancia acstica es
directamente proporcional al efecto que en un momento
determinado pueda tener la onda sonora sobre el teji-
do, teniendo en cuenta que a menor resistencia mayor la
energa absorbida.
690
Efectos Traumticos de las Explosiones 690
Se puede afirmar que son tres los factores que determinan
el efecto de una explosin sobre el organismo:
La presin misma alcanzada en la fase positiva, la cual
depende de la potencia de la explosin.
La distancia a que se encuentra el punto afectado del
origen de la explosin. La presin va disminuyendo a
medida que aumenta la distancia del epicentro.
La duracin del aumento de la presin local. Cuanto
mayor sea la duracin, tanto mayor ser la lesin y ma-
yor ser la energa transmitida por la onda absorbida
por el organismo. Este intervalo de tiempo vara en fun-
cin del lugar donde ocurre la explosin y ser mayor si
se produce en un recinto cerrado debido a la reflexin
de la onda de choque en las paredes, lo que provoca
una multiplicacin de efecto.
FISIOPATOLOGA
El efecto primario de la onda expansiva se define como el au-
mento de la presin del aire transmitida en forma de onda de
choque, cuyo motor son las ondas expansivas, que se propa-
gan radialmente desde el foco de la explosin a la velocidad
del sonido o mayor. El grado de dao resultante de la onda
expansiva depende de la magnitud y duracin del pico de so-
brepresin, el cual a su vez depende de la fuerza y del medio
en el cual es colocada la carga explosiva. Las detonaciones en
lugares cerrados estn asociadas con severas lesiones y eleva-
da mortalidad, debido al incremento geomtrico de la onda
de presin que se refleja en paredes, pisos y techos.
La fase impelente se presenta cuando el detonador hace
efecto en el explosivo, cambiando la carga explosiva su
estado de presentacin y generando la dilatacin de los ga-
ses, lo que conforma la onda explosiva. La onda expansi-
va comienza cuando termina la anterior, hasta llegar a su
mximo alcance destructor, recibiendo tambin el nombre
de onda de presin positiva.
El vaco creado por la onda de presin positiva en su reco-
rrido a partir de la onda explosiva, se invierte y se precipita
hacia adentro, generando la onda de presin negativa
fase aspirante o de regresin.
MECANISMO DE LA LESIN
El mecanismo de lesin de la onda est relacionada con el
medio de transmisin en el que se desplace: areo, acu-
tico o slido. Las lesiones que puede producir dependen
de sus caractersticas fsicas, intensidad y velocidad de
propagacin.
En el medio areo, los efectos varan con la longitud de la
onda; si la longitud de la onda es menor (sonido de tono
alto), varias ondas pasarn a travs del organismo produ-
ciendo un mayor dao; si la longitud de la onda es ma-
yor (sonido de tono bajo), una sola onda pasar a travs
del organismo en determinado tiempo, y la posibilidad de
dao a estructuras internas es considerablemente menor.
Como consecuencia de la detonacin se produce un des-
plazamiento de una masa central de aire y gases origina-
dos en el foco de la explosin, con una onda de presin
positiva y una de presin negativa subsecuente. Hay una
distancia crtica de 6 m en la que se presentan las lesiones
generalizadas de carcter mortal, a una velocidad cercana
a los 400-600 km/h (un huracn se desplaza a velocidades
cercanas a los 180 a 600 km/h), disminuyendo rpidamen-
te la fuerza de su efecto lesivo en proporcin al cuadrado
de la distancia.
La onda negativa se produce como consecuencia de la dis-
minucin de la densidad del aire por debajo de la presin
atmosfrica al paso de la onda positiva, cuya duracin en
las explosiones dinamiteras suele ser de algunos segundos.
Esta onda tiene una duracin de milsimas de segundo.
Estas dos ondas participan igualmente en el mecanismo de
la lesin, observndose un mayor dao en recintos cerra-
dos que en explosiones a cielo abierto.
El cuerpo humano se comporta como un transmisor del
efecto de la onda sobre sus tejidos, pero al encontrar cavi-
dades con contenido areo, la energa esttica se convier-
te en energa cintica, lo que produce, por compresin de
esos gases, severos daos en el organismo, principalmente
en trax y abdomen.
691
En el medio acutico se produce igualmente un desplaza-
miento de una masa de agua generando una presin posi-
tiva y una onda de reflexin, con una distancia crtica de
24 m a partir del foco, a una velocidad mayor que en el
medio areo (aproximadamente 1500 m/seg). Por su ma-
yor radio de accin tiene un efecto mayor que en el medio
areo y su efecto disminuye ms lentamente en proporcin
a la distancia.
Debido a que el cuerpo humano tiene una densidad aproxi-
madamente igual a la del agua, la onda expansiva se trans-
mite a travs del tejido slido sin desplazarlo. Su efecto se
produce solamente sobre las partes del organismo que se
encuentren inmersas.
En el medio slido se produce la lesin debido al despla-
zamiento de ondas de presin a travs de objetos slidos.
Si existe contacto con estos objetos en el momento de una
explosin area, la onda se transmitir al organismo pro-
duciendo daos severos, a una presin mucho menor que
la que sera necesaria para producir el mismo tipo de lesin
a cielo abierto. Se pueden producir mltiples fracturas,
destruccin de vasos mayores o dao a rganos internos,
incluso sin dao en la piel.
En nuestro medio, las explosiones producidas por atenta-
dos dinamiteros han mostrado una serie de efectos de gran
variedad, en razn a los diversos factores, lugares y el mo-
mento de colocacin de la carga. En trminos generales,
podramos plantear que los factores fsicos responsables de
las lesiones se inician con la exposicin directa de las per-
sonas a la onda de choque, seguida de una sobrepresin de
aire, sumada luego al desplazamiento de proyectiles junto
con los efectos trmicos de la onda calrica que genera
la explosin, adems del riesgo de inhalacin de vapores
txicos o polvo.
Tericamente, las lesiones sobre el organismo son causadas
por el paso de la onda expansiva a travs del cuerpo hu-
mano (a menor longitud de onda mayor dao), el impacto
que esta genera contra la parte del cuerpo que mira hacia el
lugar de la explosin (presin positiva), la presin negativa
que genera la zona de enrarecimiento que se produce por
691 Guas en Situaciones de Conflicto
la disminucin de la densidad del aire luego del paso de la
onda de choque, por los fragmentos de metralla y proyecti-
les que son colocados usualmente junto con la carga explo-
siva, por la alta temperatura de los gases y su accin txica.
Se dan como resultado una serie de efectos, segn el medio
de desplazamiento sea slido, acutico o areo.
Las lesiones ms importantes se producen en nuestro caso
por la detonacin de cargas explosivas en el medio areo,
debido a los siguientes aspectos fisiopatolgicos:
Fenmenos de pulverizacin a nivel de la interfase lquido-
gaseosa que se produce en los pulmones a nivel alveolar.
Fenmeno de explosin a nivel de los rganos huecos
(intestino, pulmn), debido a un aumento de presin de
los volmenes gaseosos.
Fenmenos mecnicos transmitidos por la onda de
choque a nivel de los rganos a travs del abdomen
y trax, con predominio de lesiones en las vsceras de
contenido gaseoso, respetndose las vsceras de tipo
macizo (hgado, rin, bazo) y los huesos.
EFECTOS SOBRE RGANOS Y SISTEMAS
Los efectos sobre los rganos y sistemas constituyen un
complejo mecanismo vulnerante del cual hacen parte una
serie de elementos, tales como:
Efecto psicgeno, representado por los efectos sobre
la salud mental de las personas, generados por el im-
pacto psicolgico al escuchar el ruido del proyectil,
el sonido de la explosin o la presencia de ella en un
lugar cercano.
Efecto primario, producido por el impacto directo de
las ondas de presin (positiva y negativa), resulta del
paso directo de la onda explosiva a travs del cuerpo,
con efectos disruptivos sobre los tejidos a nivel de la
interfase aerolquida, estallidos e implosiones celulares
y tisulares. Los rganos que contienen aire, tales como
los odos, pulmones e intestino son los ms suscepti-
bles. Es responsable de las lesiones auditivas (ruptura
de la membrana timpnica), pulmonares y del tracto
gastrointestinal.
692
Efectos Traumticos de las Explosiones 692
Efecto secundario, producido por la incrustacin o
proyeccin de materiales diversos lanzados por la
onda expansiva (metralla, piedra, ladrillo, fragmentos
metlicos, vidrios). Las lesiones debidas a la lluvia de
proyectiles, fragmentos de metal de la bomba, made-
ra, concreto y vidrio, pueden ser de una gran variedad
y estn determinadas por el tamao de los fragmentos
y el lugar de la lesin. Producen lesiones penetrantes,
laceraciones y fracturas.
Efecto terciario, producido por la proyeccin del cuer-
po contra un objeto slido, produciendo lesiones severas
como laceraciones, contusiones, fracturas y avulsiones.
Efecto cuaternario o asociado, por inhalacin de ele-
mentos txicos (polvo y gases), y efecto trmico del
material combustible que provoca quemaduras impor-
tantes resultantes de las altas temperaturas de carcter
instantneo que genera la explosin. Las quemaduras
profundas, como consecuencia de la ropa atrapada por
el fuego, son otros de los posibles daos causados por
una explosin. Tambin se observan lesiones causadas
por inhalacin de humo y gases txicos.
Efecto quinario, producido por material biolgico que
acompaa la onda expansiva, en el caso de los anima-
les bomba o los suicidas.
TIPOS DE LESIONES
Al llegar al lugar del impacto generalmente se encuentra que
la mayora de los lesionados son leves, con lesiones superfi-
ciales y quemaduras. Se presentan daos severos, mortales en
muchos casos, en las personas que se encuentran muy cerca al
epicentro de la explosin, en las que hay desintegracin de la
materia y ruptura de los capilares y los alvolos pulmonares.
Las amputaciones, el trauma craneoenceflico y el trauma de
trax son las lesiones graves ms comunes.
Se puede presentar desprendimiento de partes del cuerpo y efec-
tos vagales que se manifiestan por disminucin del ritmo carda-
co y de la presin arterial. Se han descrito los siguientes tipos de
lesiones, segn la parte del organismo que resulte afectada:
1. Generalizadas. Se producen cuando la vctima se encuen-
tra muy cerca del epicentro y la potencia es importante. La
mayora de las veces es mortal por desintegracin de la
materia orgnica, roturas capilares masivas, roturas al-
veolares, hemorragias intracraneales, sncope (efecto vagal
brusco) o por inhalacin de gases txicos, polvo y CO2.
Tambin se puede presentar desprendimiento de partes del
cuerpo (brazo o pierna).
2. Torcicas y pulmonares. Son prcticamente constantes
en todos los lesionados. Las lesiones son el resultado de un
impacto directo de las costillas en los pulmones. El dao
pulmonar se debe a la sobreexposicin pulmonar que oca-
siona estallido alveolar y capilar. El rea que predomina
son los lbulos pulmonares inferiores, bordes anteriores y
superficies externas convexas.
La fisiopatologa se basa en un aumento brusco de la pre-
sin intrapulmonar con un cierre reflejo o natural de la
glotis, que provoca una rotura alveolar y una hemorragia
pulmonar seguida de la entrada de mbolos de aire en la
circulacin, lo que conduce a un SDR (Sndrome de Difi-
cultad Respiratoria) o a una hemorragia intralveolar con
las consiguientes atelectasias, bronconeumona e infeccio-
nes. Usualmente es de tipo no penetrante, una contusin
pulmonar que puede registrar mayor gravedad que el trau-
ma penetrante. El estallido del pulmn es la lesin ms
comn y causa un alto nmero de muertes entre los sobre-
vivientes. Las muertes tardas generalmente son atribuidas
a una insuficiencia pulmonar progresiva.
3. Abdominales. Suele acompaar el cuadro pulmonar.
Equivalen a un trauma abdominal sin lesin en la pared.
Las lesiones abdominales con frecuencia estn asociadas a
las pulmonares; en algunos casos su diagnstico es tardo
debido a la variedad de signos y sntomas. La principal es la
hemorragia de tracto digestivo superior y la peritonitis. Se
presentan generalmente como trauma cerrado acompaado
de estallido de asas o estmago. La ms comn es el estalli-
do del colon por tener ste un contenido mayor de gas.
4. Osteomusculares y de piel. Las fracturas, dislocaciones y
esguinces, principalmente en las extremidades, son las ms
frecuentes entre los sobrevivientes. Aunque las lesiones en
los tejidos blandos y en las extremidades tambin predomi-
693
693
nan entre estas personas no contribuyen a la mortalidad,
con excepcin de las amputaciones traumticas las cuales
causan mayor mortalidad. Otras de las lesiones comunes
son las quemaduras que varan en profundidad y extensin
de acuerdo con la zona de exposicin. Las heridas son den-
tro de este grupo las lesiones ms predominantes y varan
desde laceraciones hasta la destruccin extensa del tejido
y la posterior infeccin que puede llegar a una sepsis. Las
fracturas frecuentemente estn asociadas a las lesiones de
piel y tejido celular subcutneo.
5. Cerebrales. Las lesiones en cabeza son producidas por
el desplazamiento brusco del lquido cefalorraqudeo y la
alteracin de la corteza cerebral, originando un sndro-
me contusional con trauma encfalo craneal. Tambin se
presenta hemorragia intracraneana con el consecuente au-
mento de la presin interna, cefalalgia progresiva, estupor
y coma con los signos propios de focalizacin neurolgica.
6. Auditivas. Su efecto se produce por las presiones positiva y
negativa posteriores a la onda expansiva en medio areo, prin-
cipalmente las de longitud de onda baja o sonidos de tono alto.
La membrana timpnica puede romperse a una presin de 5 a
7 PSI (libras por pulgada cuadrada), por encima de la presin
atmosfrica; los cristales comienzan a romperse a una presin
de 1 PSI. En comparacin, el cuerpo humano puede resistir una
presin hasta de 30 PSI. Inicialmente se afecta el tmpano, pro-
ducindose un hemotmpano, ruptura de la membrana, lesin
de la cadena de huesecillos (sordera de conduccin) y luego el
laberinto y el rgano de Corti (sordera sensorial). En espacios
cerrados la lesin puede ser bilateral. La prdida auditiva in-
mediata puede ser reversible. La perforacin de la membrana
timpnica es frecuente, especialmente en aquellas personas que
estn cerca y con el odo de frente a la explosin. Los sntomas
ms comunes despus de una lesin de odo son: prdida de la
audicin, tinitus, dolor y vrtigo.
7. Oculares. Debidas al aumento sbito de la presin in-
traocular, lo que puede traer como resultado hemorragias
subconjuntivales e intraoculares, edema o rotura de la cr-
nea, hemorragia de la cmara anterior, rotura de la raz
del iris, desprendimiento de la retina, entre otros e incluso
rotura completa del globo ocular.
Guas en Situaciones de Conflicto
8. Vasculares y vasomotoras. En forma de hemorragias
puntiformes por ruptura de pequeos vasos, frecuentes en
corteza cerebral, corazn, pulmones e intestinos. Cianosis
distal, palidez facial alterna con hiperemia, frialdad de ma-
nos y pies y sudoracin profusa. Se puede presentar igual-
mente embolias de aire a nivel de las arterias coronarias,
como una de las principales causas de muerte sbita. La
embolia cerebral por gas puede ser la causa de sntomas
generales y focales del sistema nervioso central. La dismi-
nucin de la irrigacin en extremidades por obstruccin,
vasoespasmo o hemorragia, es un hallazgo frecuente entre
los lesionados menos crticos.
9. Neurolgicas. Las alteraciones fundamentales corres-
ponden al Sistema Nervioso Central, con prdida del co-
nocimiento de duracin variable, trastornos auditivos y del
habla, alteraciones visuales, olfatorias y otras. Con relativa
frecuencia pueden presentarse trastornos bulbares con al-
teraciones cardiorespiratorias, paresias faciales, crisis epi-
lelptiformes y excitacin psicomotora. Con frecuencia se
observan personas que, posteriormente al evento, tienen
crisis epilpticas y excitacin psicomotora.
10. Psicolgicas. Las vctimas de una explosin se ven
afectadas por un shock emocional que causa severas alte-
raciones psicoafectivas y que algunos autores, entre ellos
Molchanov, han denominado Sndrome de Guerra. Se
manifiesta con algunas enfermedades, entre las que se en-
cuentran la sordera, crisis asmticas, procesos inflamato-
rios, coronariopatas, hipertensin arterial y alteraciones
digestivas funcionales, principalmente la lcera gstrica.
Crocq describe los traumatismos psquicos generados por
el shock emocional como reacciones emotivas exageradas
que pueden ser efmeras y generalmente no dejan secuelas,
y reacciones neurticas duraderas con reacciones psico-
lgicas consideradas como graves y que en algunos casos
aparecen tardamente.
En trminos generales, la consecuencia esperada de una ex-
plosin sobre las personas, sera:
Un gran nmero de lesionados, la mayora leves: lesio-
nes superficiales y quemaduras.
694
Efectos Traumticos de las Explosiones 694
Las personas afectadas no presentarn a menudo evi-
dencia de lesin externa, pero estarn generalmente
nerviosas, aprehensivas y temblorosas.
La lesin grave ms frecuente es la de tipo cerebral; la
lesin pulmonar es menos frecuente.
Le siguen en importancia las lesiones auditivas, contu-
siones graves y fracturas.
El resultado de un atentado depende ms del lugar y entorno
donde se produce que de la potencia particular de la carga.
VALORACIN DEL PACIENTE
La valoracin inicial de los pacientes debe realizarse a tra-
vs del ABCDE del trauma, identificando y manejando las
lesiones que ponen en peligro la vida de los pacientes poli-
traumatizados. Debe tenerse en cuenta la seguridad de la
escena antes de ingresar a esta para realizar el manejo de los
pacientes. Para esto, el personal de atencin prehospitalaria
debe entrar en contacto con la persona que est a cargo de
la seguridad del rea y solicitar permiso de ingresar si sta
no representa peligro para ellos. De lo contrario, el personal
prehospitalario NO debe intervenir, pues podran resultar
lesionados y aumentar as el nmero de vctimas.
IMPORTANCIA DEL TRIAGE
Los principios bsicos del manejo de emergencias con mul-
titud de lesionados son de gran importancia en la determi-
nacin de los criterios para la clasificacin o triage, debido a
la confusin inicial que se presenta desde el sitio mismo del
impacto; el objetivo fundamental de este procedimiento del
triage es identificar rpidamente a aquellos lesionados que
requieren tratamiento hospitalario inmediato, que en todos
los casos son el menor porcentaje, con el fin de orientar los
mejores recursos asistenciales hacia su evacuacin inicial,
estabilizacin y tratamiento definitivo.
En segundo lugar estn los lesionados leves que requieren
de algn tratamiento mdico no urgente, pero que superan
en cantidad a los anteriores.
En tercer lugar se encuentran la mayora de los afec-
tados, no lesionados, quienes deben ser ubicados de
inmediato fuera de la zona de impacto, descartar sus
lesiones y evitar su desplazamiento innecesario y des-
ordenado hacia diferentes unidades asistenciales, con
la consecuente desorganizacin y desorientacin de los
recursos disponibles.
Estos principios bsicos del manejo de este tipo de emer-
gencias aplicados al concepto de la Cadena de Socorro se
resumen en los siguientes aspectos:
Eslabn I: Constituido por la Zona de Impacto a la
cual se desplazan los recursos de Salvamento, Rescate
y Seguridad, teniendo en cuenta el criterio de ubicar el
recurso disponible suficiente para afrontar la situacin
inicial, cuidando de no saturar el sector con un nme-
ro exagerado de personal y vehculos. En este lugar se
debe orientar la clasificacin de los lesionados hacia
tres grupos:
Lesionados de consideracin que requieren atencin
hospitalaria (categoras rojo, amarillo y negro).
Lesionados leves (categora verde) que requieren aten-
cin mdica no urgente.
Persona afectadas que no presentan lesiones de importancia.
Eslabn II: Su elemento principal es el Centro de Aten-
cin y Clasificacin de Heridos, el cual se ubica en la
Unidad de Salud ms cercana a la Zona de Impacto;
all se reciben los lesionados con la categorizacin ini-
cial, se reclasifican, se inicia su estabilizacin y se define
su remisin final. A este segundo eslabn de la cadena
confluyen los recursos disponibles del sector salud y los
recursos de apoyo de las entidades de socorro que no
son utilizados en el eslabn I.
Se ubica en este segundo eslabn el Centro de Transportes,
con los vehculos de emergencia de apoyo y relevo, con el
fin de no saturar la zona de impacto y tener recurso dispo-
nible cercano.
Eslabn III: Es el destino final de los lesionados en el que se
determina el manejo definitivo de acuerdo con su estado de
salud y la categora en que fueron clasificados.
695
695
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Los atentados dinamiteros se registran en el pas desde
hace dcadas. El uso de minas antipersonal se reporta en
los ltimos veinte aos y la incorporacin de los cilindros
de gas a las tomas de poblaciones se ha venido incremen-
tando en todo el pas en los ltimos diez aos.
Las primeras investigaciones llevadas a cabo sobre los efec-
tos traumticos de las explosiones registran que la mayora
de los atentados han sido dirigidos contra instalaciones de
la polica. Sin embargo, el 91% de los afectados han sido
civiles y el 9% agentes de la entidad. En promedio, han
muerto por esta causa 1 de cada 10 civiles y 1 de cada
3 policas. La distribucin de lesionados de acuerdo con
la categorizacin del triage, ha presentado un comporta-
miento estndar en los diferentes eventos, correspondien-
do cerca de un 9% para pacientes clasificados como rojos
crticos recuperables, 12 % para pacientes amarillos
crticos diferibles, 6% de pacientes negros crticos no re-
cuperables, 63% de pacientes verdes no crticos y 10%
de fallecidos color blanco.
Los efectos sobre la salud de las personas afectadas por ex-
plosiones de minas antipersonal y cilindros de gas an no
han tenido en el pas estudios que precisen su morbimor-
talidad. Se han reportado casos de accidentes por minas
en diversos sectores de la geografa nacional y se tiene un
recuento pormenorizado de las poblaciones que han sido
atacadas mediante el uso de cilindros de gas.
USO DEL CILINDRO DE GAS EN LAS TO-
MAS ARMADAS A LAS POBLACIONES
El uso de cilindros de gas en la confrontacin armada que
vive el pas es de reciente aparicin. En Colombia se han
registrado, desde hace ya ms de una dcada, tomas arma-
das a poblaciones en las que se hace uso de los cilindros.
El artefacto incluye un mortero, que es la parte que sirve
para el lanzamiento del artefacto. Se utiliza un cilindro de
100 libras que en su extremo superior es cortado horizon-
talmente dando la forma de can, en la parte inferior se
hace un orificio de aproximadamente un dimetro de 3/8
Guas en Situaciones de Conflicto
de pulgada por donde pasa el cable dplex, que alimenta
de corriente al estopn elctrico, cuya funcin es la del lan-
zamiento del cilindro de 20 o 40 libras donde va la carga
explosiva; el recorrido de lanzamiento de este mortero es
en promedio de 110 m. La distancia es dada por el ngulo
de inclinacin del cilindro. La adquisicin de estos cilin-
dros no esta restringida, ya que se encuentran en el comer-
cio de cualquier parte del pas, siendo el gas un producto
de primera necesidad.
Un cilindro de 100 libras puede lanzar hasta 10 cilindros
de 40 libras, despus de esta cantidad las paredes del mor-
tero se debilitan por la friccin y rozamiento, causando el
rompimiento o explosin del mismo, razn por la cual se
debe estar cambiando continuamente. La forma artesanal
como son preparados estos artefactos y la falta de preci-
sin en el mecanismo detonador, la carga impulsora y el
ngulo de tiro, hacen que el objetivo hacia el cual estn
dirigidos sea impreciso, poniendo en grave riesgo todas las
estructuras catalogadas dentro del Derecho Internacional
Humanitario como objetivos no militares.
MINAS ANTIPERSONAL
Las minas antipersonal, en el campo militar, son definidas
como artefactos blicos creados para mitigar la fuerza del
oponente. Es decir, su fin no es matar a quien la detona,
sino herirlo de gravedad y atacar por consiguiente y de for-
ma sicolgica a todo el regimiento acompaante. Adems
obliga el ingreso del enemigo por zonas en las cuales ste
est ms expuesto (ms vulnerable) y en donde sus posibi-
lidades de ataque son las mnimas posibles.
Son el arma preferida de muchos grupos armados, debido
al bajo costo de produccin de cada una de ellas y a la alta
efectividad que presentan, ya que muchas de ellas pueden
durar activas por aos.
En nuestro pas, los campos minados no solo causan bajas
militares, sino que tambin agreden a la poblacin civil,
obligndola a emigrar o desplazarse a otros sitios, para
convertirlos entonces en nuevas vctimas del conflicto ar-
mado. Esto genera condiciones de pobreza a las cuales
696
Efectos Traumticos de las Explosiones 696
se ve sometida la mayor parte de la poblacin nacional.
Adems, debido a los bajos recursos disponibles que tie-
ne el gobierno mismo para apoyar estructuras mdicas y
educativas que ayuden y apoyen a las vctimas afectadas,
es a penas lgico pensar que ser la poblacin civil rural
(campesinos) la ms afectada por los campos de minas an-
tipersonales o tambin llamadas quiebra patas.
Sumado a esto, y teniendo siempre en cuenta la difcil si-
tuacin de orden pblico de nuestro pas, est el hecho de
que las personas y/o entidades dedicadas a resolver proble-
mas de infraestructura, asistencia a las vctimas, informa-
cin, entre otras, no estn (en su mayora) capacitadas en
el proceso de observacin y deteccin de posibles artefac-
tos que puedan poner en peligro su labor y vida.
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698
Efectos Traumticos de las Explosiones 698
Intervencin Psicosocial
Jorge Ospina Duque INTRODUCCIN
Mdico Psiquiatra,
Profesor Titular El trauma, en el ser humano, es la experiencia psicofisiolgica extrema al presenciar o
y Coordinador del sufrir una amenaza vital, un dao o injuria severos, infligidos contra s mismo o contra
Programa de Atencin un congnere. Produce, como impacto psicolgico, sentimientos de terror, indefensin,
y Proteccin Psicosocial impotencia y desesperanza. Con frecuencia tiene consecuencias devastadoras a corto y
para Vctimas de Violencia; largo plazo en la estabilidad y funcionalidad de las personas. Es una herida que deja cica-
miembro del Grupo triz en la mente, produce alienacin de la vida del individuo, altera el funcionamiento del
de Investigacin cerebro, la estabilidad psicolgica del individuo y el funcionamiento en todos los mbitos.
en Psiquiatra (GIPSI),
Departamento de Como lo dicen Schauer, Neuner y Elbert en el momento en el cual el dolor y el sufrimien-
Psiquiatra, Facultad de to extremos son el propsito por el cual infringe el acto un hombre sobre otro, una brecha
Medicina, Universidad en la esencia humana ha ocurrido, destruye el ncleo que reside en el ser en los actos que
de Antioquia. suceden en un contexto social. El trauma asla al sobreviviente, aliena su vida y congela el
flujo de su propia biografa.
Evolutivamente, contamos con estrategias y respuestas de ansiedad tipo huida o lucha
para enfrentar situaciones amenazantes contra nuestra integridad, o para afrontar y adap-
tarnos a las dificultades y prdidas que hacen parte de la vida. Sin embargo, no estamos
preparados para soportar la violencia sistemtica infligida por otro humano, derivada de
conflictos polticos o sociales, o de actos brutales como la tortura, el abuso sexual o cual-
quier otro tipo de violencia criminal.
El trauma deja afectacin o dao, segn la Clasificacin Internacional de Funcionalidad
de la OMS, en las tres dimensiones de discapacidad:
Funcional: deficiencia en mltiples sistemas corporales, incluyendo reas cerebrales
relacionadas con funciones como la memoria y el aprendizaje.
Comportamental: limitacin y alteracin en la actividad global del individuo.
Relacional: restriccin de la participacin en la vida personal, familiar, laboral y comunitaria.
Las consecuencias psicosociales del trauma adems hacen ms vulnerable al individuo a la
revictimizacin, es decir, a volver a ser vctima o a convertirse por primera vez en agente
de violencia. Esta es una razn ms, aparte de la atencin a las vctimas, que justifica el
desarrollo de programas de atencin psicosocial estructurados dentro del sistema de salud
y soportados adems por agentes estatales y no estatales, en pos de una solucin a la espi-
ral de violencia que pases como Colombia han sufrido durante aos.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Colombia es un pas en conflicto desde hace muchos aos. Es el pas con ms victimas de
minas antipersonales en los ltimos aos. En el periodo 1990 2012, segn el Programa
Presidencial de Accin Contra Minas, se registraron un total de 9.933 vctimas de minas
y municiones sin explotar. De stas, el 38% (3.765) son
civiles y el 62% (6.168) miembros de la Fuerza Pblica.
La gran mayora de las vctimas civiles son campesinos que
viven bajo la lnea de pobreza, ms de la mitad son adul-
tos en edad productiva y una tercera parte son mujeres y
nios. La poblacin desplazada es de 4.5 millones, el 10%
de la poblacin del pas.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud y la literatura
mundial, se encuentra afectacin psicosocial crnica entre
el 30% y 50% de las vctimas de violencia en mbitos de
conflicto. La prevalencia del trastorno de estrs postrau-
mtico en poblaciones expuestas a mltiples eventos trau-
mticos en zonas de conflicto se encuentra entre un 50% a
90% en el curso de sus vidas.
En dos estudios del Programa de Atencin y Proyeccin
para Vctimas de Violencia, realizado por la Universidad
de Antioquia, se encontr afectacin principalmente de-
presin, trastornos de ansiedad y de estrs postraumtico
en ms del 70% de 250 vctimas de minas antipersonal
en 5 municipios del Oriente Antioqueo. En el otro es-
tudio realizado en poblacin desplazada de la Unidad de
Atencin y Orientacin del Municipio de Medelln, con
vctimas de minas y de otras formas de violencia, se encon-
tr una prevalencia de afectacin de estrs postraumtico,
trastorno depresivo, trastornos de ansiedad y otras formas
de afectacin psicosocial, de entre el 60 y 80% de las vcti-
mas. La misma investigacin arroj la necesidad sentida de
atencin, reclamada por las mismas vctimas.
Los factores psicosociales que aumentan la vulnerabilidad
al trauma dependen de:
Caractersticas del evento: las emergencias com-
plejas como los conflictos armados y las cats-
trofes, los eventos generados por el hombre, la
exposicin prolongada, los eventos que generan un
efecto colectivo que rompe la trama social y los que se
dan en grupos de poblaciones vulnerables y en socieda-
des desestructuradas.
Caractersticas de las vctimas: Los nios, adolescentes y
ancianos tienen menos defensas contra la adversidad y son
dependientes de apoyo externo. Las mujeres generalmen-
te estn en condiciones sociales ms adversas y con ma-
yores riesgos de salud, adems tienen la responsabilidad
de cuidado de los otros. Las personas con enfermedad, o
trastorno mental o fsico, o que se encuentran bajo otras
situaciones traumticas, actuales o previas, tienen menos
defensas psicolgicas frente al trauma.
Respuesta individual: Todos estos factores psicolgicos,
biolgicos, sociales y del desarrollo, sumados al tipo y la
magnitud de violencia sufrida, hacen a las personas ms o
menos propensas a desarrollar una patologa traumtica.
Esta realidad nos muestra de manera contundente que las con-
secuencias psicosociales de las vctimas del conflicto armado
en Colombia son un problema prioritario de salud pblica, de
mayor magnitud que en otras poblaciones victimizadas, que
amerita estrategias de atencin en todos los niveles.
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DEL
TRAUMA
Respuesta general
La respuesta normal y adaptativa ante una amenaza o
trauma extremo va desde el miedo y la tensin emocional
hasta una reaccin generalizada de ansiedad aguda y pni-
co. Frente a una agresin directa y manifiesta, generalmen-
te respondemos con temor, con algn grado de alteracin
de la conciencia entre la hiperalertizacin o la obnubila-
cin; un miedo paralizante, terror o agitacin desordena-
da, anestesia sensorial o dolor extremo.
Posteriormente se pueden mantener sentimientos de ansie-
dad, temor, terror, indefensin, labilidad emocional, triste-
za, rabia, culpa, irritabilidad y violencia; adems de senti-
mientos de soledad y aislamiento. Luego pueden aparecer
y perpetuarse trastornos de comportamiento y conductas
agresivas y violentas o autodestructivas, con ideacin o ac-
tos suicidas, o abuso de alcohol y drogas.
Los trastornos psiquitricos ms comunes asociados al trau-
ma son el trastorno de estrs agudo, el trastorno de estrs
postraumtico, la depresin, los trastornos de ansiedad y
701 Guas en Situaciones de Conflicto
los trastornos psicosomticos en varios rganos y sistemas.
Todo esto produce un impacto psicosocial severo en los ni-
veles individual, familiar, laboral y social. Al afectar a miem-
bros de una misma comunidad genera desintegracin de la
trama social con graves consecuencias sociales.
Trastornos psiquitricos postraumticos
Reaccin o Trastorno de Estrs Agudo: En un intento por
diferenciar las respuestas de estrs tempranas y adaptativas
de las patolgicas (7), la clasificacin psiquitrica america-
na del manual DSM-IV-TR (9) ha propuesto este apartado
como reaccin normal, que comparte varias dimensiones
sintomticas con el Trastorno de Estrs Postraumtico,
pero que se resuelve antes de un mes y en cual predominan
generalmente sntomas disociativos como:
Sentimientos de embotamiento, desapego y falta de res-
puesta emocional.
Estrechamiento de la conciencia y del contacto con el
ambiente (estar en las nubes).
Experiencias de desrealizacin o despersonalizacin (sen-
tir extrao el ambiente o sentirse extrao uno mismo).
Amnesia psicgena (focalizada en aspectos del evento
traumtico).
De todos modos, la presencia de esta reaccin es un factor
predictor para el desarrollo posterior del trastorno de es-
trs postraumtico, lo cual amerita un seguimiento de esta
poblacin en riesgo.
Trastorno de Estrs Postraumtico: Cuando una persona
trata de responder de manera adaptativa frente a un est-
mulo de intensidad desbordante y este objetivo fracasa, se
produce en un estado de emergencia con un registro disocia-
do, desordenado y descontextualizado de las memorias, las
reacciones anmicas, las redes del miedo, la interpretacin
cognitiva de los eventos y de las relaciones con los dems
seres humanos. Esto se perpeta en el tiempo, afectando to-
das las esferas existenciales del individuo. As, los recuerdos
traumticos se convierten en gatillos mentales preparados
para disparar la alarma al menor indicio de estmulos que
la mente relaciona de manera descontextualizada con el evento
702
Intervencin Psicosocial 702
traumtico. Este fenmeno del gatillo es el sello de todo
trauma emocional. Estas respuestas patolgicas se agrupan
bajo el trmino de trastorno de estrs postraumtico, cuan-
do son constantes y duran ms de 4 semanas (1,10).
Las dimensiones sintomticas postraumticas son (7, 9,10):
Re-experiencias del trauma con respuesta emocional
psicofisiolgica aversiva: recuerdos o pensamientos in-
trusivos, sueos, re-ocurrencias sensoperceptivas vvi-
das o flashbacks (imgenes, ilusiones, alucinaciones o
disociaciones), reacciones de estrs agudo ante estmu-
los claves asociados al trauma.
Evitacin de estmulos relacionados con el trauma y
embotamiento emocional: evitacin de pensamientos,
recuerdos o conversaciones; embotamiento de los senti-
mientos, restriccin emocional, con desapego a la vida
y a los dems.
Hiperalertizacin e hipervigilancia con activacin simp-
tico-adrenal, ansiedad psquica y somtica e insomnio.
Graves problemas o incapacidad para el funcionamien-
to cotidiano, ocupacional, familiar y social.
Los estudios neurobiolgicos y neuroimagenolgicos ms
consistentes en estos pacientes traducen de alguna manera
estos hallazgos clnicos (7, 9,11):
Hipoactividad y reduccin de volumen del Crtex
Prefrontal Medial: estrechamiento de conciencia,
sentimientos de desapego y restriccin emocional,
trastornos cognitivos.
Hipoactividad y reduccin del Giro Cingulado Anterior:
aplanamiento emocional y otros cambios anmicos.
Hiperactividad de la Amgdala: activacin de la red del
miedo, ansiedad, hiperalertizacin e hipervigilancia.
Hipoactividad y reduccin de volumen del Hipocampo:
alteracin de la contextualizacin de la memoria y dfi-
cit en memoria y aprendizaje
Hiperactividad simptico-adrenal e hipoactividad de
serotonina: perpetuacin de respuesta ansiosa o depre-
siva y efectos deletreos sistmicos de la persistencia au-
mentada de catecolaminas (dopamina y norepinefrina)
y de la disminucin de serotonina.
Hiperactividad cortico-adrenal: alteracin neuroendo-
crina y sistmica por aumento de CRH, ACTH y cor-
tisol. Esto perpetua respuestas ansiosas, depresivas y
favorece la atrofia hipocampal.
Trastornos de Ansiedad
Los dos trastornos de ansiedad ms frecuentemente asocia-
dos a las situaciones traumticas son el trastorno de ansie-
dad generalizada y el trastorno de pnico.
Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por
un estado de ansiedad persistente y global; una ansiedad
flotante que no est relacionada con eventos ambientales
especficos, aunque se puede incrementar con las preocu-
paciones normales de la vida diaria. A veces estas preocu-
paciones hacen parte de lo que se llama ansiedad rasgo,
es decir una caracterstica nuclear de la personalidad, que
puede ser generada o agravada por eventos traumticos.
Los criterios diagnsticos segn DSM-IV-TR son (10):
Aprensin: preocupaciones catastrficas o calamitosas
Irritabilidad o baja tolerancia
Tensin: muscular, agitacin e inquietud psicomotora,
cefalea, temblor, fatiga e incapacidad para relajarse.
Hiperactividad neurovegetativa: mareos, vrtigo, su-
doracin, taquicardia, taquipnea, sequedad de boca e
insomnio, entre otros mltiples sntomas somticos.
Dificultades de concentracin y rendimiento cognitivo
Trastorno de Pnico: Se caracteriza por ataques sbi-
tos, inesperados e intensos de ansiedad psquica, acom-
paada de mltiples sntomas somticos, usualmente
de breve duracin, desde segundos hasta media hora.
Los sntomas se pueden agrupar en las tres dimensiones
de la respuesta ansiosa, que en este caso se dispara sin
ningn estmulo:
La alarma psicolgica, con sensaciones de miedo, an-
siedad extrema y temor inminente de que algo ocurra
en contra de la integridad; por ellas son frecuentes el
miedo a morir, a perder el control o el sentido.
703
La alerta fisiolgica central, con sensaciones de embo-
tamiento en la cabeza, extraeza de s mismo o del am-
biente y otras experiencias sensoriales inusuales.
La activacin fisiolgica simptica responsable de los
mltiples sntomas somticos de varios sistemas, que
en ese estado de alerta refuerzan en el paciente la con-
viccin de que algo grave le est sucediendo, de que va
a morir o a perder la cordura; cardiorrespiratorios (pal-
pitaciones o taquicardia, opresin torcica, sensacin
de ahogo o falta de aire) y vegetativos (mareos, sensa-
cin de desvanecimiento, parestesias o entumecimiento,
escalofros u oleadas de escalofros).
La repeticin de estas crisis en los das subsiguientes, junto
con la ansiedad flotante que va dejando, producen con fre-
cuencia fobias generalizadas a estar solo o en lugares p-
blicos o lejanos, lo cual puede llegar hasta una agorafobia
severamente limitante.
Trastorno Depresivo
La depresin, a diferencia de la tristeza como sentimien-
to normal ante una prdida, es un sndrome generado por
una disfuncin cerebral compleja, cuyo ncleo es el apa-
gamiento persistente de la energa anmica y un descenso
en las propiedades emocionales cognitivas y psicomotoras.
Adems, produce alteraciones psicofisiolgicas, autonmi-
cas, inmunolgicas y endocrinas.
Todo esto conlleva a un evidente sufrimiento y deterioro
funcional con variable nivel de afectacin. El curso de este
trastorno suele ser episdico y recurrente, aunque con buen
pronstico si existe un diagnstico y tratamiento adecuados.
Los sntomas nucleares de la depresin son: apagamiento
del nimo o desnimo, baja energa, desinters o tristeza
profunda, e incapacidad de experimentar placer y disfru-
tar; inhibicin del impulso psicomotor con enlentecimien-
to y falta de impulso a la actividad; ansiedad a veces con
agitacin; ideacin sobrevalorada negativa y catastrfica,
con desesperanza, minusvala y culpa; disminucin de las
capacidades y el rendimiento cognitivo; trastornos del sueo,
el apetito y el deseo sexual, y mltiples sntomas somticos
703 Guas en Situaciones de Conflicto
como los que se presentan en los trastornos de ansiedad
anteriormente mencionados.
Trastornos en la familia y en las comunidades
Con respecto a la estructura familiar y comunitaria, cuan-
do uno de sus miembros enfrenta una situacin difcil, es
indispensable dar una mirada global al contexto familiar.
Esa persona adulta o menor, hombre o mujer, padre o hijo,
ocupa un lugar en la familia y en la comunidad, desem-
pea unas tareas y establece junto a las personas con las
que convive una dinmica particular en la que opera como
parte de un todo.
La familia enfrenta los cambios intentando mantener el
equilibrio y generalmente desplaza las funciones a otro,
u otros miembros de la familia, quienes pueden resultar
sobre exigida fsica y/o emocionalmente. Sea cual fuere la
lesin del individuo es seguro que se altera el funciona-
miento familiar y, en un foco ms amplio, el comunitario.
Adems de las lesiones fsicas y la incapacidad para el cum-
plimiento de roles y funciones, las personas, cuando enfren-
tan situaciones traumticas, cambian su estado emocional:
pueden estar profundamente tristes o temerosas, enojadas o
congeladas en el evento, con sentimientos de desesperanza
y pesimismo frente a sus vidas y frente al futuro, y pueden
presentar llanto y alteraciones en los hbitos.
Gracias a la fuerte conexin emocional que comparten los
miembros de una familia, los otros sus seres queridos
sentirn compasin, experimentarn las emociones como
propias, porque lo son. En ausencia de los recursos suficien-
tes se constituirn como una red de apoyo debilitada o, en
el mejor de los casos, en crisis, dado el proceso de ajuste y
adaptacin al que los somete el cambio inesperado.
La familia y la comunidad pueden ser fuente de resiliencia
o vulnerabilidad. En ellas estn las redes que pueden sos-
tener y atenuar las crisis no esperadas, las lesiones agudas
y las prdidas definitivas; o reforzar las valoraciones de
impotencia y fracaso haciendo que se extienda como una
onda invisible el dao producido por la explosin.
704
Intervencin Psicosocial 704
Trastornos traumticos en los equipos de trabajo
En los equipos de trabajo pueden aparecer trastornos psi-
copatolgicos de carcter traumtico en los que las vcti-
mas son los miembros del equipo expuesto a las vivencias
de las vctimas que estn atendiendo, sin que exista evento
o accidente directo. De estos trastornos destaca de manera
especial el sndrome de burnout y la fatiga por compasin.
El Sndrome de burnout (estar quemado): se debe al dos. El trauma tambin acta como disparador de recadas
agotamiento psicobiolgico por la combinacin de facto-
res personales con condiciones a veces extremas y de estrs
con poca capacidad de restauracin, o por la poca prepa-
racin y apoyo a los equipos en estos mbitos:
Agotamiento fsico y/o psicolgico.
Actitud fra y despersonalizada hacia los dems compa-
eros y vctimas.
Irritabilidad, intolerancia y conflictividad con el
resto del equipo.
Prdida de motivacin hacia su trabajo.
Sentimiento de inadecuacin personal y profesional con
sensacin de demandas exageradas por parte de los dems.
La Fatiga por Compasin sucede debido a las repercusio-
nes de las intervenciones que se desarrollan en el terreno
psicosocial. Sus sntomas son semejantes a los sntomas fi-
siolgicos, emocionales y cognitivos que aparecen en las
vctimas a las que se est ayudando. Algunos aspectos que
motivaran la aparicin de este tipo de reacciones seran
la necesidad de establecer empata con las vctimas como
elemento central de la intervencin, la identificacin con desarrollo de sus capacidades.
las vctimas y su desesperanza o el conflicto y ambigedad
del rol por lmites profesionales poco claros.
Entre los sntomas ms caractersticos se encuentran:
Somticos: Fatiga, cansancio, trastornos de apetito y
sueo y sntomas somticos inespecficos te, incluye los aspectos econmicos y de seguridad bsica.
Emocionales: irritabilidad, ansiedad, depresin, senti-
mientos de culpa, desproteccin y desamparo.
Comportamentales: agresividad, pesimismo, actitud
defensiva, cnica y problemas de adiccin.
Sntomas relacionados al trabajo: incumplimiento, bajo
rendimiento, absentismo, conflictividad laboral
Sntomas traumticos similares a los de la victima: sen-
sacin de que el mundo ya no es un lugar seguro, pesa-
dillas, re-experiencias de lo vivido o escuchado, embo-
tamiento e hipervigilancia.
Son frecuentes, en ambos casos, los sntomas depresivos,
ansiosos, conversivos, disociativos y conductuales asocia-
de psicopatologas previas en los miembros de los equipos,
que ameritan la intervencin dentro del concepto de crisis
postraumtica.
Es imprescindible el trabajo psicolgico de prevencin
y proteccin en quienes trabajan con las vctimas en si-
tuaciones de conflicto, tanto para asegurar una atencin
psicosocial adecuada, como para mantener la salud men-
tal de los equipos, evitando en lo posible la aparicin de
estos trastornos.
MODELO DE ATENCIN Y RECURSOS NE-
CESARIOS
Dimensiones de la atencin psicosocial
La atencin psicosocial puede entenderse como un proce-
so de acompaamiento individual, familiar o comunitario,
orientado a hacer frente a las consecuencias de un impacto
traumtico y a promover el bienestar, el apoyo emocional
y social de las personas, estimulando su adaptacin y el
Uno de los principales objetivos es la recuperacin de la
salud mental, concepto que abarca el bienestar subjetivo,
la percepcin de la propia eficacia y autonoma, la com- Estructura general del modelo y personal necesario
petencia y la autorrealizacin de las propias capacidades
y el carcter bsico de las relaciones humanas. Igualmen-
vio y manejo del trauma y las consecuencias psicolgicas y
La atencin en tal caso debe reconocer el vnculo entre
el impacto individual y la perspectiva social. Por ello, su
objeto no slo es el individuo, sino su dimensin familiar
y sus redes sociales.
705
705
La Atencin Bsica Biopsicosocial dirige sus esfuerzos a
la asistencia integral de los procesos de salud general y en
este caso a la salud mental. Son estos la promocin, pre-
vencin, atencin y rehabilitacin.
En este orden de ideas la Atencin Bsica Biopsicosocial
cumple con la siguiente trayectoria:
Las acciones de promocin y prevencin en comu-
nidades o grupos poblacionales en riesgo, as como la
prevencin de la re victimizacin.
El acompaamiento y soporte de la salud mental de la
vctima y su familia en las primeras etapas del acciden-
te: prehospitalaria y de urgencia (objetivo de esta gua).
La evaluacin e intervencin clnica focalizada en el im-
pacto psicolgico y las consecuencias psicopatolgicas
en la vctima y su familia.
El proceso continuo de rehabilitacin para la recupera-
cin y mitigacin de los daos producidos en la salud
mental (rehabilitacin biopsicosocial).
Las acciones tendientes a la integracin con la dimensin
de reintegracin psicosocial y sociolaboral de la vctima.
Existen otras reas dentro de la dimensin psicosocial y
su atencin y rehabilitacin que se complementan y su-
plementan con la Atencin Bsica Psicosocial. Desde la
perspectiva centrada en los efectos psicolgicos y psico-
patolgicos del trauma, la cual ante su magnitud debe
ser prioritaria para que la persona y la familia puedan
acceder con libertad y salud mental a otras reas psico-
sociales, como la educacin en derechos, los programas
de reparacin a las vctimas y la conformacin de aso-
ciaciones de vctimas. Para una adecuada articulacin
con las dems dimensiones de la rehabilitacin integral,
es decir la funcional y la sociolaboral.
El marco terico del modelo se basa en la prevencin, ali-
psicopatolgicas que este produce en la mente de las vcti-
mas, sus familias y las comunidades, desde una perspectiva
clnica biopsicosocial bsica, que comprende elementos de la
psiquiatra, la psicologa y la terapia familiar. Est enmarcado
Guas en Situaciones de Conflicto
en la atencin psicosocial y la rehabilitacin basada en la
comunidad, vctima de un conflicto violento en un pas en
desarrollo. La estructura piramidal se cimienta en los dife-
rentes niveles de atencin, con tres equipos:
Equipo Local: conformado por tcnicos, tecnlogos y pro-
fesionales de la salud y de las ciencias sociales disponibles y
dispuestos para este trabajo de campo o en escenarios y hos-
pitales de primer y segundo nivel. Pueden participar agentes
disponibles de otras instituciones, educadores, autoridades
y organizaciones humanitarias que trabajan en atencin
psicosocial en las comunidades afectadas, incluyendo las
asociaciones comunitarias y de vctimas (Equipo objetivo
de esta gua). Estos equipos son entrenados y capacitados
por los Equipos de Apoyo, de manera terica y prctica
mientras realizan o supervisan acciones en conjunto para la
atencin psicosocial, con apoyo y soporte de las administra-
ciones de los hospitales locales. El objeto final, esencial en
el modelo, es dejar y mantener una capacidad instalada en
cada hospital local para una Unidad de Atencin Psicoso-
cial, integrada al Sistema General de Salud.
Equipo de Apoyo: Estos equipos son constituidos por psi-
quiatra, psiclogo, terapeuta familiar y residentes de psi-
quiatra, capacitados y entrenados por un Equipo Asesor
especializado en atencin de trauma psicolgico. Por su
carcter de enlace, su movilidad y dinmica esta en de to-
dos los niveles de atencin.
Estos equipos se desplazan a las comunidades regularmente
y, adems de la labor de atencin y entrenamiento, realizan
programas de sensibilizacin con las autoridades locales y
la comunidad en general. Mantienen los vnculos con los
hospitales; la interconsulta y eventual remisin y contrare-
misin de casos de mayor complejidad con el Equipo Asesor
y la recoleccin de las bases de datos para el registro, evalua-
cin e investigacin e impacto de la atencin.
Equipo Asesor: Es un equipo especializado en la Atencin
y Proteccin Psicosocial para Vctimas de Violencia. Este
equipo est conformado por psiquiatras, psiclogos clni-
cos, terapeutas de familia y residentes de psiquiatra; con
vnculos con otros programas psicosociales. Capacita y
706
Intervencin Psicosocial 706
apoya al Equipo Asesor, participa en el entrenamiento y
apoyo de tcnicos, tecnlogos y profesionales a travs de
cursos presenciales o virtuales por telemedicina.
MODELO Y ESTRUCTURA DE ATENCIN
Tercer y
cuarto nivel
Equipo asesor
Todos los
Equipo de apoyo
niveles
Organizaciones Primer y
estatales y segundo nivel
humanitarias Equipo local
Poblacin afectada
Sociedad civil
EQUIPO LOCAL DE ATENCIN PREHOSPI-
TALARIA Y SU ENTRENAMIENTO
El Equipo Local definido anteriormente se conforma con
dicho recurso humano disponible en la comunidad, capa-
citado o con posibilidad de hacerlo en la atencin psicoso-
cial prehospitalaria. Dicha capacitacin o su consolidacin
se hace a travs de programas longitudinales, de aproxima-
damente 10 sesiones terico-practicas de 2 horas cada una,
que son coordinadas de manera presencial o virtual por el
Equipo de Apoyo y el Equipo Asesor. Estos equipos tam-
bin participan de manera longitudinal en la supervisin,
apoyo y evaluacin del impacto.
Es imprescindible que le Equipo Local tenga un coordinador
y que a su vez este articulado con los otros equipos o entes
comunitarios pertinentes en la atencin integral a las vctimas
y con las Rutas de Atencin del Sistema de Salud (1, 12,13).
Los mdulos de la capacitacin recogen las principales
competencias (1, 12,13):
Entender el comportamiento humano en emergencias
complejas como el conflicto armado, as como las res-
puestas psicolgicas al duelo y perdida.
Comprender el concepto de trauma y sus consecuencias
psicolgicas y psicopatolgicas en el individuo, la fami-
lia y la comunidad.
Aprender a intervenir adecuadamente en poblaciones
especiales y vulnerables como los nios, jvenes, mu-
jeres y ancianos.
Conocer las consecuencias negativas del estrs en los in-
dividuos y equipos de trabajo; y adquirir las estrategias
para su reconocimiento, prevencin y manejo.
Apropiarse de los conceptos de Atencin Psicosocial,
Salud Mental, Atencin Prehospitalaria y Rehabilita-
cin basada en la Comunidad.
Desarrollar estrategias elementales en Primeros Auxi-
lios Psicosociales
Adquirir los elementos bsicos desde la psiquiatra, la
psicologa y la terapia de familia para la evaluacin,
uso de instrumentos clnicos de deteccin e interven-
cin inicial de intervencin en crisis individual, familiar
y grupal; as como manejo psicofarmacolgico para el
personal mdico y paramdico.
Lograr el conocimiento necesario para desarrollar pro-
gramas comunitarios de promocin y prevencin de la
violencia y sus consecuencias.
Conocer los criterios y rutas de interconsulta, referen-
cia y contra referencia de casos de moderada y alta
complejidad, dentro del Sistema General de Salud.
Comprender los aspectos organizacionales de la aten-
cin integral a vctimas incluyendo los roles importan-
tes, responsabilidades y recursos; los programas de las
instituciones en los diferentes niveles de emergencia y
los mecanismos para acceder a la vctimas con los re-
cursos y servicios apropiados.
INSTRUMENTOS CLNICOS DE DETEC-
CIN (ESCALAS)
Con el objeto de facilitar la exploracin clnica, la deteccin
de sntomas psicopatolgicos asociados a las patologas
postraumticas en nios, adultos y familias, y la sistema-
tizacin de la informacin, el modelo dise una entrevis-
ta clnica semi-estructurada y sistematizada, con nfasis en
trauma. Adems implement el uso de escalas clnicas, va-
lidadas o ampliamente utilizadas en nuestra poblacin y de
707
reconocimiento internacional; son escalas breves y sencillas
de aplicar por personal de atencin psicosocial debidamente
entrenado. Estas escalas permiten detectar patologas im-
portantes para identificacin, registro y manejo inicial por
el personal, atencin local completa por Psicologa y Medi-
cina, o remisin de casos graves o complejos. La utilizacin
de unas u otras depende del nivel de atencin.
Los instrumentos y escalas utilizadas son:
Entrevista Clnica Semi-estructurada con nfasis en
Trauma (Ospina-Duque J. y Cols. Universidad de An-
tioquia, 2012).
Tamizaje para Estrs Postraumtico en Atencin Pri-
maria. PC-PTSD (Prins A, et al. 2003).
Checklist para valoracin de estrs postraumtico. PCL
(diagnstico) (Weathers FW, et al. 1993).
Escala de 8 tems para Trastorno de Estrs Postraumti-
co (evolucin) TOP-8 (Davidson JR, Colket JT. 1997).
Escala de Depresin de Zung-D (Zung WW. 1965).
Escala de Ansiedad de Zung-A (Zung WW. 1971).
Inventario de Depresin en Nios, CDI (Kovacs A. 1992).
MINI Internacional Neuropsychiatric Interview (para
nios y adolescentes), MINI -Apartado para Estrs
Postraumtico (Sheehan DV. et al.)
Apgar Familiar (Smilkstein G. 1978).
DESCRIPCION DETALLADA DE LA INTER-
VENCIN
Aspectos de coordinacin, promocin y prevencin
Establecer mecanismos de coordinacin intersectorial
con los servicios de salud y apoyo psicosocial, as como
con las autoridades locales y agentes responsables de la
atencin integral a vctimas.
Realizar diagnstico de la situacin en materia de salud
mental y apoyo psicosocial, evaluar los recursos exis-
tentes en la comunidad y la situacin poblaciones espe-
ciales y vulnerables.
Identificar y movilizar a voluntarios y personal contrata-
do que se adapten a la cultura local, as como hacer par-
ticipe activa a la comunidad en los procesos de atencin.
707 Guas en Situaciones de Conflicto
 Proporcionar formacin y capacitacin en salud mental
y apoyo psicosocial a los trabajadores de ayuda huma-
nitaria y a la comunidad.
Velar por el cumplimiento de los cdigos de conducta y
de las guas de tica para personal.
Prevenir y atender los problemas de salud mental y
bienestar psicosocial en el personal y los voluntarios.
Iniciar sistemas y procesos participativos de segui-
miento y evaluacin.
Preparar a los equipos para acceder con seguridad
y recursos adecuados al rescate y aseguramiento de
las vctimas.
Primeros auxilios psicosociales
Son el conjunto de acciones y estrategias que buscan lograr
la atencin y estabilizacin psicolgica y emocional duran-
te la atencin inicial prehospitalaria del rescate y traslado
al sitio primario de atencin u hospital. Son realizados por
el Equipo Local de Atencin Psicosocial, entrenado y ca-
pacitado dentro de un amplio rango, que como se indic
puede ir desde tcnicos, tecnlogos o profesionales o per-
sonal no especializado de la comunidad, de las autoridades
responsables y de organizaciones humanitarias, de acuerdo
con los recursos disponibles en la comunidad.
Reacciones postraumticas inmediatas
Es importante reconocer que las reacciones de las personas
ante un evento traumtico son respuestas normales ante
situaciones que son anormales en s mismas. Cada persona
reaccionar de una forma distinta frente a un evento trau-
mtico y su respuesta depender de factores como la red
de apoyo con que cuente la persona, las experiencias posi-
tivas o negativas que haya tenido frente a otras situaciones
traumticas o estresantes, su constitucin psicobiolgica,
las caractersticas de su personalidad y las estrategias de
afrontamiento.De todos modos existen ciertas reacciones
psicolgicas comunes:
Reaccin extrema de pnico con toda la constelacin
de sntomas de ansiedad, temor, terror, desesperacin,
llanto incontrolable u otras expresiones emocionales
708
Intervencin Psicosocial 708
extremas. Van acompaados de los sntomas somti-
cos secundarios a la activacin simptica y adrenal, con
mareos, temblor, sudoracin, palpitaciones, sensacin
de falta de aire, nauseas o vomito, urgencia gastrointes-
tinal o urinaria, entre muchos otros. Esta reaccin hace
parte del intento infructuoso de la respuesta ansiosa de
huida o lucha por lo cual puede desencadenar respues-
tas ms maladaptativas, como las siguientes:
Agitacin psicomotora con deseos de huir (salir corriendo) o
de luchar (tornarse agresivo con los dems o consigo mismo).
Bloqueo psicomotor con congelamiento o parlisis
con los sntomas de la Reaccin de Estrs Agudo, tales
como embotamiento, inadecuacin y falta de respuesta
emocional (frialdad, risas); alteraciones de conciencia
(obnubilacin, desrealizacin o despersonalizacin, di-
sociacin con actitudes bizarras) y amnesia.
Reaccin de agitacin extrema, la cual puede acompa-
arse de severa disociacin de la conciencia o de un
episodio psictico reactivo.
Elementos bsicos para la atencin en fase de rescate y
traslado
Brindar seguridad y confianza a la vctima con respecto al
riesgo de nuevos eventos, a su integridad y la de los suyos.
Asegurar y expresar el acompaamiento profesional cons-
tante, necesario para todas las consecuencias funcionales
y psicosociales del trauma del que acaba de ser vctima.
Dar informacin y orientacin de manera constante
y persistente.
En lo posible no separar a la vctima de su familia, su
red social y su comunidad.
Mantener a la vctima informada del estado de los su-
yos y de su comunidad, con mensajes lo mas tranquili-
zadores posibles.
Objetivos especficos de la intervencin psicosocial inmediata
Atenuacin o resolucin de la reaccin postraumtica:
Busca estabilizar psicolgica y emocionalmente a la vc-
tima con reacciones psicolgicas, somticas y conduc-
tuales generadas por el trauma, a travs de una ayuda
emocional slida, un aseguramiento ambiental y una
adecuada psicoeducacin. La psicoeducacin es la ex-
plicacin de manera comprensiva y emptica a la vcti-
ma y a los dems miembros del equipo, que las reaccio-
nes y sntomas emocionales y psicolgicos que presenta
el individuo son respuestas normales ante situaciones
que son anormales en s mismas, que son debidas a
reacciones del organismo, muchas de ellas necesarias
para la supervivencia y que como tal tienen control y
van a estabilizarse. Esta es la puerta de entrada a una
buena empata con la vctima, en la cual sta sienta que
alguien entiende su situacin, por crtica que sea, y que
esta en condicin de ayudarle. El logro de este objetivo
permite que la vctima colabore y se beneficie de ma-
nera adecuada con las dems acciones de la atencin
integral.
Restablecimiento del enfrentamiento o capacidad de
afrontamiento: Busca el fortalecimiento del individuo en
sus intentos de afrontamiento e integracin a travs del
apoyo y orientacin iniciales. En los primeros momentos
luego de un evento traumtico las personas se sienten, en
su mayora, incapaces de hacer frente a la situacin. Los
esfuerzos se dirigen a ayudar a la vctima a sentir que
aun en una circunstancia devastadora como la que est
viviendo ella puede tomar cierto control de la situacin,
para ser participe activo de los beneficios que el equipo
le esta brindando, minimizando los riesgos en todos los
sentidos. Esto se asocia a menor probabilidad de desa-
rrollar trastornos postraumticos.
Componentes de la ayuda psicolgica
Hacer contacto psicolgico: Actitud sincera de ayuda
a la vctima, manifestada en el inters real por conocer
sus sentimientos y por comprender la situacin que est
viviendo, evitando expresar juicios o preconceptos. Se
pretende que la persona se sienta escuchada, compren-
dida y apoyada, buscando reducir la intensidad emo-
cional y reactivar la capacidad para solucionar proble-
mas. Entre los comportamientos que pueden ayudar a
realizar este contacto se puede invitar a la vctima a
hablar sobre lo ocurrido; estar atento, resumir y reflejar
los hechos y sentimientos, comunicar inters y mante-
ner una actitud serena.
709
709
Examinar las dimensiones del problema: Acorde con las
necesidades de la persona se examinan problemas que
deben tratarse inmediatamente y aquellos que se pue-
den postergar. Para ello, se analizan las circunstancias
de la crisis, las fortalezas y las debilidades de la vctima
antes del evento. Se identifican las dimensiones reales
del problema actual como las personas involucradas, la
magnitud real del riesgo y del dao, las consecuencias
sociolaborales y las oportunidades de solucin. Luego se
proyecta la situacin en el futuro con el fin de establecer
las posibles implicaciones a corto y mediano plazo y las
acciones orientadas a minimizar los efectos.
Explorar las soluciones posibles: Se exploran un rango
de alternativas en pos de soluciones para las necesidades
inmediatas y futuras. Para lograr esto se evalan las solu-
ciones que ha intentado implementar la vctima, luego se
analizan nuevas opciones que pueda plantear la vctima
durante el proceso, y finalmente las planteadas por el
primer auxiliador y el equipo psicosocial.
Ayudar a tomar una accin concreta: El propsito es
animar a la persona a tomar una accin concreta frente
a la situacin. Se pretende aqu que la vctima acte por
si misma, la accin puede ser simple como ir a tomar
los alimentos, o compleja como trasladarse a un nuevo
lugar. Es importante que estas acciones estn en conso-
nancia con la los problemas identificados y sus solucio-
nes inmediatas, para evitar comportamientos evasivos
frente a la situacin.
Seguimiento: Se debe establecer un procedimiento que
permita, tanto a la vctima como al primer auxiliador
y al equipo, verificar los progresos y establecer la con-
veniencia de involucrar otro tipo de ayudas cuando las
acciones propuestas necesitan otros niveles de atencin.
Evaluacin y manejo en los primeros niveles de atencin
Esta evaluacin es realizada por el Equipo Local de profe-
sionales, tecnlogos o tcnicos de la salud y de las ciencias
sociales, entrenados en la identificacin y manejo de alte-
raciones postraumticas en vctimas y familiares, el cual
esta articulado con los Equipo de Apoyo y Asesor, descri-
tos anteriormente, para la atencin en red y de referencia
y contrarreferencia.
Guas en Situaciones de Conflicto
La evaluacin se realiza mediante una entrevista clnica se-
mi-estructurada y sistematizada y la aplicacin de escalas
de tamizaje diagnstico:
En la entrevista clnica se hace nfasis en las circunstancias
del evento traumtico actual y en antecedentes traumticos
previos; se exploran las reas cognitivas (conciencia, orien-
tacin y memoria), anmicas (depresin y ansiedad), psico-
motoras, sensoperceptivas, pensamiento, psicofisiolgicas
(sueo, apetito, deseo sexual y sntomas somticos neurove-
getativos) y, por ltimo, el rea de funcionamiento global en
los mbitos personal, familiar, acadmico, laboral y social.
Las escalas de tamizaje diagnstico, de rpida y fcil uti-
lizacin por el personal propio del equipo local, buscan
identificar o confirmar psicopatologas especficas y, en
muchos casos, ndices de severidad y de mejora. Algunos
de los instrumentos para atencin prehospitalaria y prima-
ria y sus puntuaciones significativas son:
Tamizaje para Estrs Postraumtico en Atencin Pri-
maria: positivo en tres tems.
Escala de 8 tems para Trastorno de Estrs Postraum-
tico: 8 a 11, sugestivo; ms de 12, presente.
Escala de Ansiedad de Zung: 45 o ms, ndice de ansiedad.
Escala de Depresin de Zung: 50 o ms, ndice de depresin. FARMACOTERAPIA
Mini Internacional Neuropsychiatric Interview (MINI)
para nios y adolescentes (Apartado para Estrs Pos-
traumtico): indicadores en la misma escala
Apgar Familiar: 14 o menos, indican algn grado de
disfuncin familiar.
Una vez realizado el diagnostico es importante el proceso
de psicoeducacin, que consiste en informar al paciente y
a la familia, de manera clara y sencilla, sobre la naturaleza
de los sntomas desde las bases biolgicas y psicolgicas,
el beneficio que busca el tratamiento y sus tiempos y la
pertinencia de establecer una alianza teraputica entre el
equipo, el paciente y la familia.
Los mensajes deben ser claros y tener en cuenta la idiosincra-
sia y cultura de la persona y de la comunidad, as como sus
inquietudes acerca de todo el proceso. Es esencial desmitificar
710
Intervencin Psicosocial 710
elementos como la terapia psicofarmacolgica, haciendo
nfasis en las bases biolgicas de muchos de los sntomas y
el beneficio del manejo con frmacos cuando es necesario,
y desmentir las errneas creencias acerca de efectos sedan-
tes, adictivos o txicos.
En caso de que la persona presente alteraciones en su salud
mental, el equipo elabora un plan de intervencin con los
elementos de atencin psiquitrica, psicolgica y de tera-
pia de familia que amerite cada caso. Es deseable que las
intervenciones sean simultneas y que el equipo mantenga
una comunicacin abierta de carcter interdisciplinario
que identifique las dificultades y los avances del proceso.
Una gran mayora de estos trastornos, de baja o moderada
complejidad, se pueden y deben tratar con psicoterapias giles
y probadas como la intervencin en crisis, las tcnicas cogniti-
vo-conductuales y terapia familiar sistmica y narrativa para la
familia; y con intervenciones farmacolgicas, cuando es indica-
do, por el mdico general local. En el caso de trastornos pos-
traumticos, peritraumaticos u otras psicopatologas ansioso-
depresivas o de otro tipo que comporten moderada o severa
complejidad se indica el tratamiento psiquitrico por semanas,
meses o de mantenimiento segn lo amerite la patologa.
La terapia psicofarmacolgica es una importante herra-
mienta cuando persisten sntomas en los trastornos de baja
complejidad, a pesar de las tcnicas psicoteraputicas em-
pleadas. Est indicada en la mayora de los casos de los
trastornos moderados o severos. Adems, la terapia com-
binada psicoteraputica y psicofarmacolgica potencia el
efecto y asegura beneficios a ms largo plazo.
Los psicofrmacos empleados en estas patologas actan
bsicamente modulando los sistemas de neurotransmisin
que se han visto alterados, buscando que las redes neuro-
nales implicadas recuperen su funcionamiento normal y,
por ende, las propiedades mentales afectadas.
Los antidepresivos actan bsicamente sobre la noradrenalina
(energa y animo), la serotonina (tolerancia a la adversidad y
animo), y la dopamina (impulso psicomotor). Los antip-
sicticos actan sobre la dopamina logrando atenuar la
agitacin psicomotora y fenmenos sensoperceptivos di-
sociativos o delirante-alucinatorios. Las benzodiacepinas
actan sobre el neurotransmisor GABA, responsable de la
respuesta tranquilizante y ansioltica. Los betabloqueado-
res atenan los sntomas somticos generados por la hipe-
ractividad neurovegetativa.
Las indicaciones, segn la patologa, son:
Agitacin psicomotora o episodios disociativos o psi-
cticos: Los antipsicticos como el Haloperidol (5 mg
IM o 5 - 10 mg va oral diario) o dosis equivalentes
de otros antipsicticos son indicadas en estos episo-
dios gravemente disruptivos. Dosis bajas de betablo-
queadores como el propranolol (20 a 40 mg.) pueden
ayudar en los sntomas neurovegetativos manifiestos.
Las benzodiacepinas no deben utilizarse como mono-
terapia o a mediano plazo. Esta indicado el uso paren-
teral en urgencias de Diazepam o Midazolam para la
agitacin ansiosa, psictica o disociativa.En cuanto a
las benzodiacepinas orales, el Lorazepam, Alprazolam
y Clonazepam entre 1-6 mg/da pueden ser coadyu-
vantes en ansiedad grave, sntomas psicticos y en el
insomnio. Se pueden utilizar por varios das y dismi-
nuir gradualmente; utilizados de esta manera, tienen
poco o nulo potencial adictivo.
Trastorno de estrs postraumtico: Antidepresivos in-
hibidores de la recaptacin de serotonina (IRS) como la
Fluoxetina, empezando con 20 mg en la maana, y eva-
luar, si persisten sntomas notorios o hay poca mejora,
su aumento cada cuatro semanas hasta 60 mg. Tambin
se puede usar Sertralina en dosis equivalentes u otros
IRS disponibles. Otros antidepresivos duales como la
Venlafaxina y la Mirtazapina pueden utilizarse si no
hay repuesta. En nuestros medios rurales, sin ser los
ms indicados, se pueden utilizar los antidepresivos
tricclicos como la Imipramina o la Amitriptilina, em-
pezando con 50 mg y aumentando cada tres das hasta
llegar a 75, y a 100 mg; la dosis mxima son 200 mg.
El tratamiento mnimo debe ser de seis meses a un ao
y en casos complejos puede ser indefinido. Existe evi-
711
711
dencia de la utilidad de antipsicticos atpicos como la
Olanzapina (5-10 mg), la Quetiapina (50 a 200 mg) o
la Risperidona (1-3 mg) cuando se presentan elementos
comportamentales o disociativos importantes.
Trastornos de ansiedad y depresin: El manejo para
los trastornos ansioso-depresivos aqu mencionados es
muy similar. En la fase aguda, se inicia con la Fluoxe-
tina o la Sertralina (u otro ISR), como se indic ante-
riormente, y esta se debe administrar, mnimo, de seis
meses a un ao. Si hay sntomas ansiosos extremos,
como en las crisis de pnico, agitacin o insomnio, se
complementa con las dosis de benzodiazepinas arriba
mencionadas, por lo menos mientras se estabiliza el pa-
ciente, y luego se empiezan a disminuir gradualmente.
La Trazodona (50-150 mg. en la noche) es efectiva para
la ansiedad y el insomnio.
INTEGRACIN CON LAS REDES DE ATEN-
CIN PSICOSOCIAL Y CON LOS DEMS
NIVELES DE ATENCIN INTEGRAL
Las consecuencias psicosociales que la violencia causa en
sus vctimas, especialmente cuando se trata de poblacin
civil vulnerable, traen efectos deletreos en todos los mbi-
tos de la existencia humana. Por ello es imprescindible que
la atencin de estas consecuencias sea integral, constante
y est soportada por redes y reglas en todas las dimensio-
nes de la atencin y rehabilitacin integral. Es decir: en lo
funcional, en cuanto a la limitaciones fsicas y fisiolgicas;
en lo psicosocial, en el amplio sentido del trmino objeto
de este captulo; en la reparacin econmica y sociolaboral
y, sobretodo, en la recuperacin de la dignidad de seres
humanos en quienes se ha roto el lazo que los una con
confianza a una vida en sociedad. Esta integracin es res-
ponsabilidad del Estado y de todos nosotros.
Guas en Situaciones de Conflicto
LECTURAS RECOMENDADAS

1. Ospina Duque J, Barrera M, Ramrez A, Ceballos
P. Manual de Intervencin Psicosocial para Vctimas
de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar en
Colombia. Teora y prctica a partir de la evidencia
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