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Obstetrics & Gynecology
La diabetes mellitus gestacional (DMG) representa un grupo heterogneo de trastornos metablicos que resultan en
diferentes grados de hiperglucemia materna y riesgo asociado al embarazo. La frecuencia de DMG est aumentando a
nivel mundial y puede elevarse an ms debido a la posibilidad de que se adopten criterios menos estrictos de
diagnstico. La carga adicional impuesta al sistema de salud por el incremento de los casos de DMG hace necesario
considerar los mtodos de diagnstico y las estrategias de tratamiento utilizadas en la actualidad. A pesar de varios
estudios a gran escala, realizados recientemente sobre estos temas polmicos, el debate sigue rodeando tanto al
diagnstico como al tratamiento. Debido a que en el presente muchos estn reevaluando su enfoque sobre el manejo
de la DMG, en esta revisin proporcionamos informacin para contribuir a orientar ese proceso. El propsito de todo
profesional de la salud debe seguir siendo ofrecer atencin ptima a las mujeres a quienes se les detecta intolerancia a
los carbohidratos durante el embarazo.
(Obstet Gynecol 2011; 118; 1379-93)
DOI: 10.1097/AOG.0b013e31823974e2
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Facultad de Medicina de la universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark B. Landon, MD, The Ohio State University College of Medicine, Department of Obstetrics
and Gynecology, 395 W 12th Avenue, Suite 590, Columbus, OH 43210; e-mail: Mark.Landon@osumc.edu.
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Declaracin Financiera
Los autores no informaron conflicto potencial de inters alguno.
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2011 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/11
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E l trmino diabetes mellitus gestacional (DMG) describe a las mujeres con intolerancia de severidad
variable a los carbohidratos, que inicia o se reconoce durante el embarazo en curso.1.2 La definicin
se aplica ya sea que se trate con insulina o solamente con modificacin de la dieta ya sea que la
condicin persista o no despus del embarazo. Clsicamente, la definicin no ha excluido la posibilidad
de que una intolerancia a la glucosa no reconocida haya podido anteceder al embarazo o se haya
iniciado con el mismo. Por tanto, la Asociacin Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en ingls)
ha definido la DMG como la diabetes diagnosticada durante el embarazo, que no es claramente una
diabetes manifiesta.3 El trmino DMG tampoco especifica si la paciente necesita slo cambios dietticos,
o tratamiento con dieta e insulina o medicamentos orales. Por tanto el trmino DMG encierra un grupo
heterogneo de mujeres con un amplio espectro de trastornos metablicos y diferentes grados de
riesgo asociado al embarazo.
El diagnstico y el tratamiento de la DMG han sido objeto de controversia durante casi 50 aos.
En gran medida el debate se ha centrado en la validez de los criterios de diagnstico utilizados
actualmente y en si su identificacin y tratamiento realmente mejoran los efectos maternos y
perinatales. Ha contribuido a esta controversia tambin al hecho de que los criterios originales de
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diagnstico de DMG estuvieran basados en el riesgo de la mujer de desarrollar diabetes mellitus (DM)
tipo 2 posteriormente y no estaban relacionados con efectos especficos sobre el embarazo. Aquellos
que cuestionaron la importancia clnica de la DMG en el pasado tambin sealaron la falta de pruebas
de tratamiento bien diseadas. Aunque varios estudios realizados recientemente han proporcionado
informacin valiosa respecto a estas cuestiones fundamentales, persiste la controversia en relacin a la
eleccin de mtodos de deteccin, criterios de diagnstico, as como manejo tanto mdico como
obsttrico de la DMG.
DETECCIN Y DIAGNSTICO
Se ha estimado que aproximadamente 6-7% de los embarazos en los Estados Unidos se complican por
DM y que aproximadamente el 85% de los casos representan mujeres con DMG.4 Se ha observado
mayor prevalencia en mujeres de grupos tnicos que presentan altas frecuencias de DM tipo 2,
incluyendo mujeres con ascendencia hispana, africana, nativa norteamericana, asitica, de las islas del
Pacfico, o todas. Las mujeres con DMG representan claramente un grupo con un riesgo significativo de
desarrollar intolerancia a la glucosa ms adelante durante su vida. En un estudio de seguimiento de 22-
28 aos, OSullivan proyect originalmente que 50% de las pacientes con DMG desarrollaran diabetes.5
La progresin a DM tipo 2 puede estar influenciada por el origen tnico y por la incidencia cada vez
mayor de obesidad en la poblacin de EE.UU. en los ltimos aos. Por ejemplo, 60% de las mujeres
latinas con DMG desarrollarn DM tipo 2 y este nivel de riesgo puede manifestarse 5 aos despus del
embarazo de referencia con DMG.6 La probabilidad de una diabetes posterior aumenta cuando la DMG
se diagnostica al principio del embarazo, y presumiblemente muchas de estas mujeres con un trastorno
en la funcin de las clulas representan casos de DM tipo 2 preexistente no identificada.7
La diabetes mellitus gestacional es una condicin exclusiva de mujeres embarazadas cuya
tolerancia alterada a la glucosa se descubre durante el embarazo. Las mujeres con DMG no son capaces
de compensar la resistencia a la insulina del embarazo, que se produce por una combinacin de
cambios hormonales e inflamatorios. Debido a que en la mayora de los casos las pacientes con DMG
tienen niveles normales de glucosa en ayunas, se deben llevar a cabo algunas pruebas de provocacin
de tolerancia a la glucosa. Tradicionalmente, los obstetras se basaban en factores de riesgo clnicos e
histricos para seleccionar aquellas pacientes con mayor probabilidad de desarrollar DMG. Este grupo
inclua mujeres con antecedentes familiares de diabetes o aquellas cuyos embarazos anteriores haban
sido marcados por una muerte fetal sin explicacin o por el parto de un neonato grande. La obesidad,
hipertensin, glucosuria y edad materna superior a 25 aos eran otras indicaciones para realizar
exmenes de deteccin. Sin embargo, un amplio estudio de poblacin revel que ms de la mitad de
todas las mujeres con DMG carecen de estos factores de riesgo.8
En el resumen y recomendaciones del Segundo y Tercer Taller-Conferencia Internacional sobre
DMG, se recomend practicar exmenes de deteccin a todas las mujeres embarazadas a las que no se
les hubiera identificado intolerancia a la glucosa antes de la semana 24.1,2 Despus del Cuarto Taller-
Conferencia Internacional en 1997, se recomendaron exmenes de deteccin para las mujeres de los
grupos tnicos con tasas relativamente altas de intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo y
de diabetes ms adelante en la vida.9 En el Quinto Taller-Conferencia Internacional de 2005 se
reconoci y reafirm que ciertas caractersticas colocan a las mujeres en bajo riesgo de DMG (Cuadro 1)
y que puede no ser efectivo en cuanto a costo practicar exmenes de deteccin a este subgrupo. Las
mujeres en bajo riesgo incluyen aquellas que no pertenecen a las etnias con mayor riesgo de desarrollar
DM tipo 2, que no tienen antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa o resultados obsttricos
pobres asociados generalmente a DMG, y que renen todas las caractersticas siguientes: edad menor a
25 aos, peso corporal normal antes del embarazo y sin antecedentes familiares de diabetes en
parientes en primer grado. Sin embargo, las mujeres en este grupo de bajo riesgo representan slo el
10% de la mayora de las poblaciones y la identificacin de estos casos puede aadir complejidad al
proceso de deteccin.10 Por tanto, aunque la deteccin selectiva pueda reducir las tasas de falsos
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positivos y tal vez los costos, la posibilidad de perder una parte significativa de los casos le resta
atractivo a este enfoque.
Como se seal anteriormente, los criterios de diagnstico de DMG que se han utilizado por
largo tiempo son conceptualmente imperfectos ya que representan una definicin dicotmica de la
tolerancia normal y anormal a la glucosa durante la gestacin, siendo que el riesgo de los resultados
materno-fetales adversos y de diabetes posterior deberan estar lgicamente en gradacin ascendente
con los valores ms altos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) y con el nivel de
hiperglucemia en ayuno.11 Tomando esto en cuenta, se dise el estudio de Hiperglucemia y Resultados
Adversos en el Embarazo para contribuir a desarrollar criterios internacionalmente convenidos de
diagnstico para DMG, basados en su valor predictivo de efectos adversos en el embarazo.12 Este
estudio multicntrico internacional de referencia (15 centros en nueve pases) permiti analizar datos
ciegos de PTGO 2 horas despus de una carga de 75-g en 25,862 mujeres grvidas no diabticas. Un
total de 25,505 mujeres se someti a exmenes de deteccin y 23,316 se sometieron al anlisis final.
Aproximadamente 2.9% de los casos no se mantuvieron ciegos debido a que superaron los criterios de
inclusin de hiperglucemia pre-especificados. Se evalu la glucemia en relacin a diferentes resultados
perinatales y maternos tales como parto por cesrea primaria, peso al nacer mayor que el percentil 90,
hipoglucemia neonatal clnica e hiperinsulinemia fetal (Pptido C en sangre del cordn umbilical
superior al percentil 90). Los parmetros secundarios incluyeron parto prematuro, distocia de hombros
o traumatismo obsttrico, necesidad de cuidado intensivo neonatal, hiperbilirrubinemia y pre
eclampsia. Los aumentos en cada uno de los tres valores de la PTGO 75-g 2 horas, se asociaron con
incrementos escalonados en la probabilidad de tener los siguientes resultados, entre otros: grande para
la edad gestacional (GEG), parto por cesrea primaria, niveles de insulina fetal y adiposidad neonatal
(Fig. 1).
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Cuadro 1. Estrategia para Deteccin de Diabetes Mellitus Gestacional
La valoracin del riesgo de diabetes mellitus gestacional (DMG) en una paciente se debe determinar en la primera
visita prenatal.
Bajo riesgo: no se requieren exmenes de rutina de glucosa en sangre si la paciente rene todas las
caractersticas siguientes:
o Miembro de un grupo tnico con baja prevalencia de DMG
o No hay casos conocidos de diabetes en sus parientes en primer grado
o Menor de 25 aos
o Peso normal antes del embarazo
o Sin antecedentes de metabolismo anormal de la glucosa
o Sin antecedentes de resultado obsttrico desfavorable
Riesgo promedio: realizar exmenes de glucosa en sangre entre las semanas 24 y 28 usando uno de los
siguientes:
o Procedimiento en dos etapas: prueba de tolerancia con 50-g de glucosa seguida por una prueba
diagnstica de tolerancia a la glucosa oral en aquellas pacientes que alcanzan el valor de umbral en la
prueba de tolerancia a la glucosa
o Procedimiento en una etapa: prueba diagnstica de tolerancia a la glucosa oral realizada a todas las
participantes
Alto riesgo: realizar pruebas de glucosa en sangre tan pronto como sea factible, usando los procedimientos
descritos previamente, si se encuentra una o ms de las caractersticas siguientes:
o Obesidad severa
o Antecedentes familiares marcados de diabetes tipo 2
o Antecedentes de DMG, metabolismo de la glucosa alterado o glucosuria
Si no se diagnostica DMG, se debe repetir el anlisis de glucosa en sangre entre las semanas 24 y 28 o en cualquier
momento en que la paciente presente sntomas o signos que sugieran hiperglucemia.
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Modificado de Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21(suppl 2):B1617.
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Es importante destacar que los resultados se ajustaron para algunas variables tales como edad,
ndice de masa corporal (IMC, calculada como peso (kg)/ [altura (m)]2), consumo de tabaco, edad
gestacional al momento de la carga de glucosa, admisin antes del parto, sexo del neonato, paridad, e
hipertensin materna. Cabe hacer notar que los percentiles de peso al nacer, incluyendo GEG (percentil
90), en el anlisis del estudio de Hiperglucemia y de Resultados Adversos en el Embarazo, se derivaron
de la poblacin de estudio. Esta poblacin de mujeres en bajo riesgo excluy a aquellas con
hiperglucemia significativa, porque de incluirlas habran aumentado los puntos de corte y
probablemente habran disminuido las tasas de GEG hasta convertirlas en no significativas en las
categoras ms bajas de glucosa.
Los investigadores del estudio de Hiperglucemia y Resultados Adversos en el Embarazo no
ofrecieron recomendaciones especficas para los criterios de diagnstico de DMG. Como se presentaba
una asociacin constante entre los valores de glucosa y el resultado perinatal, era evidente que
cualquier criterio nuevo de diagnstico debera lograrse mediante consenso. Para afrontar este reto, la
Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo organiz un taller congreso en
2008.13 Se seleccion una oportunidad relativa (OR, odds ratio) de 1.75 veces la media para los
resultados con aumento en la grasa corporal neonatal, GEG, y Pptido C en suero del cordn mayor al
percentil 90, lo cual produjo los criterios recomendados de diagnstico para la DMG.
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Glucosa
Glucosa 1 hr Glucosa
ayuno 2 hr
Peso al nacer > Percentil 90 Cesrea Primaria
Frecuencia (%)
Frecuencia (%)
Categora de Glucosa Categora de Glucosa
Frecuencia (%)
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glucosa que definen la DMG de acuerdo a los nuevos criterios de la Asociacin Internacional de Grupos
de Estudios de Diabetes y Embarazo difieren poco de los criterios anteriormente aprobados, aunque
estos ltimos se basaban en una PTGO de 100-g 3-horas. La Asociacin Americana de Diabetes tambin
seal que de hecho hay pocos datos de estudios clnicos aleatorios relacionados con las intervenciones
teraputicas en las dems mujeres a las que se les diagnosticara DGM.3 Para subrayar este hecho,
Horvath y colegas han comentado que no se puede dar por sentada la posibilidad de transferir los
beneficios de los estudios clnicos aleatorios recientes para DMG leve a poblaciones identificadas,
usando los criterios propuestos por la Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y
Embarazo.14
Mientras que a la mayora de las mujeres se les puede practicar pruebas de deteccin para
DMG entre las 24 y 28 semanas de gestacin aproximadamente, es recomendable realizarlas con
anterioridad a aquellas con fuertes factores de riesgo tales como obesidad mrbida, una historia
familiar severa, DMG anteriormente, muerte previa de un feto macrosmico, o un neonato con peso
mayor de 4,500 g.21 Muchos casos que se identifican en una etapa temprana del embarazo
representarn diabetes manifiesta no detectada previamente. El reciente informe de consenso de la
Asociacin Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo considera la deteccin de la
diabetes manifiesta durante el embarazo y sugiere que la valoracin debera hacerse durante la visita
inicial para el cuidado prenatal. Sin embargo, el panel no pudo llegar a un acuerdo sobre si debera
utilizarse el examen universal de deteccin, o bien el examen de deteccin nicamente para mujeres en
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alto riesgo clasificadas como tales de acuerdo a criterios definidos a nivel local. El panel estuvo a favor
del uso de cualquier medida certificada disponible de glucosa (glucemia en ayuno, glucosa plasmtica al
azar, o hemoglobina A1C). Los umbrales consensuados para las diversas medidas de diagnstico de
diabetes manifiesta se presentan en la Tabla 3. Si el examen de deteccin inicial es negativo, se
recomienda repetir la prueba usando el mtodo de un slo paso, o bien el de dos pasos, entre las 24 y
las 28 semanas. Al usar el punto de corte de plasma de 130-140 mg/dL para el examen de deteccin de
50-g 1-hora, se puede esperar que aproximadamente 15-20% de las pacientes con un valor de
deteccin anormal, tenga un resultado anormal en la PTGO de 3 horas. Por otro lado, las pacientes cuyo
valor de deteccin de 1 hora sea superior a los 190 mg/dL (10.5 mmol/L) mostrarn una PTGO
anormal en 90% de los casos.20 En mujeres con un valor de deteccin entre 190 y 215 mg/dL,
recomendamos obtener el nivel de glucosa en sangre en ayuno antes de administrar una carga de 100 g
de carbohidratos.22 Si la glucosa en ayuno es mayor que 95 mg/dL, la paciente es tratada por DMG.
Medicina Materno Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy
Shriver (NICHD MFMU). Los autores concluyeron que, comparado con el cuidado de rutina, el
tratamiento de DMG se asocia a una reduccin en la incidencia de distocia de hombros y macrosoma.
Esta conclusin se emiti con la salvedad de que aunque esos beneficios parecen justificar la deteccin
y el tratamiento de la DMG, la evidencia del efecto del tratamiento se ha derivado de dos estudios
aleatorios controlados a gran escala que utilizaron el mtodo de dos etapas para identificar los casos.
resultado beneficios a largo plazo para la madre y su descendencia, independientemente del criterio
utilizado para el diagnstico.29
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La insulina ha sido el medicamento preferido por las mujeres con DMG que no logran un
control satisfactorio de la glucosa con la intervencin diettica. Estas mujeres muestran niveles
elevados de glucosa en la mayora de las pruebas en un momento determinado del da. En nuestra
experiencia, aproximadamente 25% de las pacientes con DMG requieren manejo mdico. Algunas son
tratadas con una sola dosis de insulina protamina neutra Hagedorn antes de acostarse (dosis inicial
usual 0.2 unidades/kg de peso corporal) en repuesta a los niveles elevados de glucosa en ayunas;
mientras otras mujeres pueden necesitar solamente inyecciones de insulina de corta duracin para
cubrir la hiperglucemia postprandial. En aquellos casos en que son evidentes tanto la hiperglucemia en
ayuno como despus de las comidas, se administra un rgimen de inyecciones mltiples combinando
insulina de duracin intermedia y duracin corta. La dosis total inicial es generalmente de 0.7 a 1.0
unidades/kg diariamente. Aproximadamente 50% de la insulina diaria total se administra como
protamina neutra Hagedorn (en el desayuno y antes de acostarse) y la restante puede ser insulina
lispro o aspart, ambas anlogas de insulina de accin rpida, antes de las comidas, segn sea necesario.
Las anlogas de corta duracin son seguras y superiores a la insulina regular en reducir los picos de
glucosa postprandial. Los anlogos de insulina de larga duracin (insulina glargina y detemir) se han
diseado para imitar con ms precisin la secrecin basal de insulina, pero ninguno ha sido estudiado
an extensamente en mujeres con DMG. Por esta razn seguimos usando insulina protamina neutra
Hagedorn cuando est indicado.
Algunos autores han sugerido que la estimacin de la glucemia por s sola puede no ser
suficiente para prescribir de manera ptima la insulinoterapia en la DMG. Varios estudios aleatorios
han evaluado el uso de mediciones fetales ultrasonogrficas como gua para la terapia en mujeres con
DMG.47 En pacientes con DMG tratadas con dieta, se ha utilizado una ultrasonografa realizada a las 29-
33 semanas para identificar embarazos con fetos que tienen una circunferencia abdominal grande
(mayor que el percentil 75). En varios estudios se ha divido aleatoriamente a estas mujeres para
comparar grupos slo con dieta y grupos con dieta y tratamiento con insulina. Los grupos tratados con
insulina han demostrado una disminucin en la frecuencia de neonatos GEG en comparacin con los
grupos de control. Por tanto se ha sugerido un manejo menos intensificado cuando el crecimiento fetal
normal es evidente (circunferencia abdominal fetal menor que el percentil 75 para la edad gestacional),
aunque el auto monitoreo de la glucosa se sigue recomendando.47
Durante la dcada pasada emergi la terapia antidiabtica oral como una alternativa al
tratamiento con insulina en mujeres con DMG.48 Las inquietudes respecto a los agentes de sulfonilurea
de primera generacin incluan la posibilidad de teratogenia y aumento de la hipoglucemia neonatal
como resultado de la estimulacin de las clulas fetales . Una revisin sistemtica de la evidencia
encontrada en estudios aleatorios y estudios observacionales concluy que la glucemia en las mujeres
tratadas con agentes hipoglucemiantes orales era equivalente a la de las mujeres que reciban
insulina.47 Adems, no hubo evidencia de incremento en resultados neonatales adversos con el uso de
un agente hipoglucemiante oral. Sin embargo los estudios hasta la fecha no han tenido la adecuada
potencia estadstica para detectar diferencias en los resultados neonatales relevantes.
La Gliburida, una sulfonilurea de segunda generacin, que se une a los receptores de las clulas
pancreticas para aumentar la secrecin de insulina, as como la sensibilidad perifrica a la misma, es
el agente oral ms comnmente usado en el tratamiento de DMG. Muchas mujeres con DMG prefieren el
uso de agentes orales en vez de insulina, y se han considerado como ventajas, en relacin a la terapia
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en DMG, se desconoce si la gliburida pueda afectar la progresin hacia DM tipo 2 en la mujeres tratadas
o si la homeostasis de la glucosa se altera ms adelante en la vida de sus hijos. Por tanto, se requiere
con apremio que los estudios prospectivos evalen a los recin nacidos e hijos de mujeres tratadas
tanto con gliburida como con otras sustancias activas orales como la metformina, para proporcionar
informacin respecto a la seguridad a largo plazo. Mientras tanto, los mdicos deben informar a las
pacientes con DMG que aunque los riesgos a plazo relativamente corto de los agentes orales usados
actualmente parecen ser mnimos, si es que hay alguno en comparacin con la insulina, existen
inquietudes tericas acerca de la seguridad a largo plazo. Esta informacin debe ser dada a conocer
para tenerla en cuenta antes de tomar una decisin respecto a la utilizacin de los mismos.
VIGILANCIA FETAL
Las mujeres con DMG bien controlada tienen un bajo riesgo de muerte intrauterina. Por esta razn, no
propugnamos las pruebas de la frecuencia cardaca fetal de rutina antes del parto en un embarazo con
DMG no complicada, controlada por dieta. Las mujeres con hipertensin, antecedentes de mortinato o
con sospecha de macrosoma, se monitorean con pruebas de nonstress.57 Las pacientes en estas
categoras as como aquellas que necesitan tratamiento con insulina o agentes orales se someten a
pruebas de frecuencia cardaca dos veces por semana aproximadamente a las 32 semanas de gestacin.
Con el uso de dicho protocolo hemos observado solamente cinco muertes intrauterinas en ms de 2,800
mujeres con DMG no complicada en los ltimos 20 aos. Por tanto, al parecer, la tasa de mortinatos en
el tercer trimestre con DMG no complicada puede ser no mayor que la de la poblacin obsttrica
general. En la actualidad, sin estudios prospectivos que comparen los resultados en las mujeres
monitoreadas y no monitoreadas con DMG sin otros factores de riesgo, no es posible determinar si la
prueba de la frecuencia cardaca fetal representa algn beneficio para esta poblacin. Muchos mdicos
eligen evaluar el crecimiento fetal con una serie de mediciones ultrasonogrficas despus de
establecido el diagnstico de DMG. Nuestro mtodo es evaluar el crecimiento fetal poco despus del
diagnstico, y una vez ms entre las semanas 36 y 39 para ayudar a planificar el parto.
programada se debe considerar en las pacientes con DMG que requieren insulina porque no aumenta el
riesgo de parto por cesrea y disminuye el riesgo de muerte fetal. Tomando en cuenta que slo existe
este nico estudio aleatorio controlado y unos cuantos estudios observacionales que versan sobre el
parto programado en DMG, se necesitan ms estudios que evalen un rango ms amplio de resultados
para proporcionar evidencia que oriente la prctica clnica.61
Escoger el tipo de parto para la mujer con DMG sigue siendo un reto. Contribuye a este dilema
clnico la observacin de que el riesgo general de distocia de hombros en el infante macrosmico de
una madre diabtica es mayor que en nios grandes de embarazos normales. El riesgo de distocia de
hombros con un peso fetal superior a los 4,000 g en mujeres diabticas embarazadas es
aproximadamente de 30%.62 Nesbitt y colaboradores han informdo frecuencias de distocia de hombros
de algo menos impresionante pero significativamente mayores para partos de infantes macrosmicos
en mujeres embarazadas con diabetes (Fig. 2).63
DM asistido
Incidencia de distocia de hombros por 1,000
DM no asistido
Sin DM asistido
Sin DM no asistido
El aumento en la tasa de distocia de hombros y lesin del plexo braquial en los hijos de mujeres
diabticas ha impulsado a adoptar estrategias de induccin temprana, as como seleccin de pacientes
para parto por cesrea en base a una estimacin ultrasonogrfica del tamao fetal. Este manejo est
limitado por la relativa falta de exactitud en la prediccin ultrasonogrfica del peso al nacer. Conway y
colaboradores evaluaron el efecto de la implementacin de un protocolo en el cual el parto por cesrea
se recomend a mujeres con DMG con un peso fetal estimado por el ultrasonido de 4,250 g o ms; y la
induccin se llev a cabo si el peso fetal estimado estaba entre 4,000 y 4,250 g.64 Estos autores
sealaron una reduccin en los casos de distocia de hombros de 2.4% a 1.1%, con un aumento modesto
en los partos por cesrea de 21.7% a 25.1%.64 Existe acuerdo general respecto a que los partos
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profilcticos por cesrea pueden reducir la frecuencia de distocia de hombros y la lesin relacionada
del plexo braquial. Sin embargo el riesgo materno del parto quirrgico debe sopesarse contra los
riesgos fetales en un debate como este. En un anlisis de rbol de decisiones de costo-efectividad,
Rouse y colaboradores encontraron que una cesrea electiva por macrosoma para evitar la lesin
permanente del plexo braquial era prohibitivamente cara en mujeres no diabticas, a un costo de varios
millones de dlares por lesin permanente evitada de plexo braquial.65 Para embarazos complicados
por diabetes, 489 cesreas a un costo por lesin obsttrica evitada de US$880,000 por caso, con un
peso fetal estimado de 4,000 g, pareca ser por lo menos sostenible.65
De igual manera, otros han intentado calcular tericamente el nmero de partos por cesrea
requeridos para diferentes pesos fetales estimados, con el fin de evitar un caso de lesin permanente
del plexo braquial.66 Un rango de 58-588 partos por cesrea con un peso fetal estimado de 4,500 g y
148-962 cesreas con un peso fetal estimado de 4,000 g se ha sugerido como necesario para evitar un
slo caso de parlisis permanente.67 Algunos de estos anlisis han considerado costo, mientras otros no
han evaluado ni los efectos mdicos ni los efectos econmicos mdico legales. En todos estos anlisis
existen posibles deficiencias ya que la frecuencia de distocia de hombros en embarazos diabticos se ha
derivado de poblaciones seleccionadas en las cuales los casos de ms alto riesgo pueden haber sido
atendidos por cesrea sin trabajo de parto. Adicionalmente, la tasa de parlisis permanente del plexo
braquial despus de una lesin transitoria, utilizada en dichos anlisis, se basa en datos limitados de
estudios de hace cerca de 40 aos. En la actualidad, el Colegio recomienda considerar el parto por
cesrea en mujeres diabticas cuando el peso fetal estimado supere los 4,500 g.68 Nuestro enfoque est
orientado a individualizar, y a partir de all considerar el parto por cesrea cuando el peso estimado sea
de 4,000-4,500 g, despus de evaluar cuidadosamente tanto los antecedentes obsttricos como la
pelvimetra clnica.
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Diabetes gestacional
Referir para manejo de diabetes Considerar referir para manejo Evaluar condicin de glucemia cada
Asesora para prdida de peso y actividad 3 aos
fsica segn sea necesario Asesora para prdida de peso y
Considerar metformina si hay combinacin actividad fsica segn sea necesario
de glucosa en ayuno alterada e IGT
Terapia mdica nutricional
Evaluacin anual del estado de glucemia
Fig. 3. Manejo de resultados de pruebas de deteccin de glucosa post parto. GPA, glucosa plasmtica en ayuno; PTGO, prueba de
tolerancia a la glucosa oral; IGT, tolerancia alterada a la glucosa. Reimpreso de postpartum screening for abnormal glucose tolerance in
women who had gestational diabetes mellitus. ACOG Committee Opinion No.435. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 2009;113:141921.
Landon. Gestational Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2011.
Tomando en cuenta que la prueba tradicionalmente recomendada para la evaluacin postparto ha sido
la PTGO 75g 2 horas, existe cierto debate respecto a si las pruebas se pueden limitar solamente a la
determinacin de la glucosa en ayunas. Mientras algunos han informado una sensibilidad lo
suficientemente alta usando slo la glucosa en ayunas (punto de corte 6.0 mmol/L 108 mg/dL) para
detectar la diabetes en DMG previa, algunos informes ms recientes indican la necesidad de una PTGO
75g 2-horas completa para lograr una sensibilidad satisfactoria.74,75 Actualmente el Colegio recomienda
usar ya sea una glucosa plasmtica en ayuno o una PTGO 75g 2-horas a las 6-12 semanas post parto. La
frecuencia ptima de las pruebas siguientes a sta no se ha establecido; sin embargo, seguimos la
recomendacin de la Asociacin Americana de la Diabetes de repetir las pruebas al menos cada tres
aos para mujeres con DMG previa y resultados normales en las pruebas de deteccin postparto.73
Como en las mujeres que tuvieron previamente DMG existe un riesgo ms alto de una diabetes
posterior, esta poblacin es idealmente adecuada para estrategias preventivas con el fin de disminuir
su riesgo de deterioro en la tolerancia a los carbohidratos. La Asociacin Americana de la Diabetes
recomienda que las mujeres con una DMG anterior, reciban educacin acerca de modificaciones en el
estilo de vida, mientras que aquellas con tolerancia alterada a la glucosa en los exmenes de deteccin
postparto reciban terapia mdica nutricional y un programa individualizado de ejercicio.73 Existe
evidencia sustancial de que tanto los cambios en el estilo de vida como la farmacoterapia pueden evitar
o demorar la progresin de la tolerancia alterada a la glucosa hacia DM tipo 2 despus de una DMG.76
En el Programa de Prevencin de la Diabetes, que compar cambios en el estilo de vida con terapia con
metformina, los cambios intensivos de estilo de vida en cuanto a dieta y ejercicio dieron como resultado
una prdida promedio de peso de 15 libras, que en su mayor parte se sostuvo durante todo el estudio.77
Menos pacientes elegidas aleatoriamente para la intervencin de estilo de vida desarrollaron diabetes
(14%) comparadas con 22% en el grupo de metformina y 29% en las pacientes tratadas con placebo.
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En contraste con los hallazgos en la totalidad del grupo de estudio, Ratner y colaboradores encontraron
que la metformina y la intervencin en el estilo de vida fueron de efectividad similar en la reduccin de
la incidencia de diabetes en mujeres con DMG previa. En las pacientes con antecedentes de DMG y de
tolerancia alterada a la glucosa, la incidencia de diabetes posterior se redujo en 50% y 53% en
pacientes que recibieron metformina e intervencin del estilo de vida, respectivamente, comparadas
con placebo.77 De ah se desprende que las mujeres con DMG a las que se les detecta tolerancia alterada
a la glucosa en las pruebas postparto deban ser referidas a terapia preventiva. Por otra parte, es
necesario un mayor estudio para determinar si tales intervenciones son beneficiosas para mujeres que
no resultaron con tolerancia alterada a la glucosa en las pruebas postparto.
Las mujeres con DMG estn en alto riesgo de recurrencia en futuros embarazos. Getahun y
colaboradores encontraron una incidencia de 41.3% en segundos embarazos.78 Debido al alto riesgo de
recurrencia de DMG, recomendamos una prueba de deteccin en el primer trimestre, seguida por otra
entre las semanas 24 y 28 en aquellas pacientes a las que no se les encuentre DMG en la etapa ms
temprana del embarazo.
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