MEDICINA

PEDIATRIA
INTENSIVA

CIRUGIA
CARDIOLOGIA RESPIRATORIO TORACICA

MEDICINA
INTERNA CIRUGIA
CARDIACA
CIRUGIA
DERRAME
VASCULAR
PLEURAL ONCOLOGIA

TRAUMATOLOGIA
DIGESTIVO
NEFROLOGIA URGENCIAS
GINECOLOGIA Y
UROLOGIA CIRUGIA
OBSTETRICIA
GENERAL
 ANATOMIA PLEURAL

• Membrana serosa de origen mesodérmico

• Superficie total: 2000 cm2.
• Pleura visceral y pleura parietal
• Senos costodiafragmático, costomediastínico,
mediastínico-diafragmático y vértices
• Cavidad pleural: 3.5 ml.
 N.Intercostales y frénico

Art. subclavia

Arterias intercostales Ganglios Circ.bronquial

mediastinicos
Art. Mamaria interna paraesternales

Arterias bronquiales
Art. Mamaria interna
Art. pericardiofrénica

Ganglios
Art. Frenica superior traqueobronquiales

Art. Musculo-frenica

Ganglios
mediastinicos
paraesternales

Venas bronquiales Venas pulmonares

 Microvasos Microvasos
intercostales bronquiales

Linfático

Espacio Alvéolos
pleural
Pleura Pleura
parietal visceral
 DERRAME PLEURAL

CONCEPTO:
Acumulación de
líquido en el
espacio pleural
mayor de lo
normal por
producción
excesiva de líquido
o por drenaje
inadecuado
 Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos
I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos
subpleurales con paso a la cavidad pleural en:
- ICC, Obstrucción vena cava superior,
pericarditis constrictiva, sobrecarga de volumen

II. Descenso de la presión oncótica sanguínea

- Hipoalbuminemia (nefrosis,cirrosis,def.nutricional)

III. Aumento de permeabilidad en microcirculación

pleural
- Infecciones, neoplasias, vasculitis.
 Derrame pleural
Mecanismos fisiopatológicos
IV. Aumento de la presión negativa intrapleural
- Atelectasias
V. Deterioro del drenaje linfático
- Tumores, quilotorax, sarcoidosis, derrame
postirradiación, síndrome de uñas amarillas
VI. Movimiento de fluido desde peritoneo
- Ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs,
procesos pancreáticos.
VI. Otros:
- Traumatismos torácicos, perforación endoscopia
digestiva alta, fármacos…
 Etiologías
1.- Agentes Físicos: Traumatismo torácico, yatrogenia…
2.- Fármacos: Nitrofurantoina, metronidazol, MTX…
3.- ↓ Presión Oncótica: Hepatopatía crónica, sínd.
Nefrótico, hipoalbuminemia…
4.- Cardiovasculares: ICC, TEP, pericarditis constrictiva.
5.- Infecciones: TBC, neumonías, micosis, parasitos…
6.- Neoplasias: Mesoteliomas, Carcinomas, linfomas…
7.- Enf. Inmunológicas: AR, LES, EMTC, Wegener…
8.- Enf. Infradiafragmáticas y digestivas: EII, rotura
esofágica, trasplante hepático, Cx abdominal
9.- Otros: Uremia, Linfangioleiomiomatosis,
amiloidosis…
 DERRAME PLEURAL
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
 APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA

• CLÍNICA
Signos y síntomas de enf.subyacente
Disnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis…

• EXPLORACIÓN RESPIRATORIA
Disminución De Las Vibraciones Vocales
Percusión Pulmonar Mate
Abolición O Disminución Del Murmullo Vesicular
Roce Pleural.
•HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN y
BIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea,
CPK, proteínas totales, LDH y albúmina
 TAC TORAX

Útil para diagnóstico diferencial entre enfermedad

parenquimatosa y pleural
Informa sobre características de superficies pleurales
 ECOGRAFIA TORACICA

Derrames de escasa cuantía

Informa sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)
 RADIOLOGIA SIMPLE

•Obliteración de seno costofrénico

•Derrame subpulmonar
•Velamiento hemitórax afecto
• Infiltrado Pulmonar
Parenquimatoso
+ Derrame Pleural Ipsilateral
•Derrame Pleural Encapsulado de
localización atípica
 TORACOCENTESIS
INDICACIONES “ Todo derrame pleural de
INDICACIONES:
causa no filiada”

CONTRAINDICACIONES:
CONTRAINDICACIONES
Diatesis hemorrágica
Infección de la piel o quemadura extensas
Falta colaboración del paciente

“Una toracocéntesis debería efectuarse en todo

paciente con derrame > 10 mm en Rx decúbito
aún en I.C.C. si el paciente está febril, con
dolor pleurítico, o derrame es asimétrico”
MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR
TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA

ANESTESIA ????
Jeringa 10 ml
Aguja Intramuscular
Lidocaina o mepivacaina al 1-2%

TECNICA
Aguja Intramuscular
Jeringa 20-50 ml
Llave de 3 pasos.
OTROS MATERIALES
Povidona yodada
Paño esteril
Guantes y gasas estériles
Esparadrapo o apósito adhesivo
 TÉCNICA DE PUNCIÓN

• Paciente sentado: 90º brazos y tronco

• Localización del nivel del derrame (ECO si precisa).
 TÉCNICA DE PUNCIÓN
Lugar de punción: linea axilar posterior/base del
torax en 5º-7º EIC ( Por debajo de la punta de la
escápula)
 TÉCNICA DE PUNCIÓN

• Desinfección
• Infiltración de anestésico ????
 TÉCNICA DE PUNCIÓN
•Punción con cateter en EIC elegido, sobre borde
superior de costilla inferior
“SIEMPRE ASPIRANDO”
 TÉCNICA DE PUNCIÓN
•Control radiológicoÆ ¿SIEMPRE?

RX TORAX POST-TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA

Antecedentes de irradiación torácica o enfisema
Situación basal inestable
Ventilación mecánica
Necesaria más de una punción
Signos o síntomas de neumotórax u otra complicación
 COMPLICACIONES
TORACOCENTESIS
COMPLICACIONES POST-TORACOCENTESIS
Síncope vasovagal
Neumotórax
Hemotórax
Laceración de órganos abdominales
Infección
No obtención de líquido pleural
 ANALISIS LÍQUIDO PLEURAL

•30-50 ml líquido pleural

•Color, turbidez, olor.

•Recuento celular y fórmula

leucocitaria
•Proteínas totales
DETERMINACIONES
•Glucosa
•LDH
•pH •Creatinina
•Tinción de Gram •ADA
•Cultivo para gérmenes aerobios •Interferon Gamma
y anaerobios •Acido Hialurónico
•Colesterol •Marcadores Tumorales
•Triglicéridos •Lisozima
•Amilasa •Estudio inmunológico:FR, ANA, C
ANALISIS LÍQUIDO PLEURAL

Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3
 EXUDADOS
Enfermedad neoplásica
Metastásica
Mesotelioma
Enfermedades infecciosas
Embolismo pulmonar
Enfermedad gastrointestinal
Enfermedad pancreática
Perforación esofágica
Absceso hepático, esplénico
Derrame Pleural inducido por drogas
Nitrofurantoína
Bromocriptina
Amiodarona
Metotrexate
Derrame Pleural tras cirugía
Absceso subfrénico TRASUDADOS
Cirugía abdominal
Trasplante hepático, pulmonar Frecuentes:
Otras Insuficiencia Cardíaca congestiva
Yatrógeno Cirrosis
Exposición a asbesto Síndrome Nefrótico,
Sarcoidosis, Amiloidosis Glomerulonefritis
Síndrome de Meigs Diálisis peritoneal
Radioterapia Poco frecuentes:
Enfermedades del colágeno Obstrucción de la Vena Cava Superior
AR, LES Urinotórax
Síndrome de Sjögren Embolismo pulmonar
Granulomatosis de Wegener Hipoalbuminemia
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO

Trasudado EXUDADO
Tto etiológico

líquido claro purulento turbio hemático

Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb

> 50%
DRENAJE
Hemotórax
DRENAJE ENDOTORACICO
INDICACIONES
•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientes
con insuficiencia respiratoria.
•Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño o
complicado).
• Neumotórax traumático.
• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).
• Derrame pleural paraneumónico
complicado.
• Derrame pleural maligno (para pleurodesis
química).
• Quilotórax.
• Empiema pleural.
 DRENAJE ENDOTORÁCICO
POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supino
semiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado en
abducción a 90°.

ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO

•5º-6º EIC, línea axilar media o posterior
 DRENAJE ENDOTORÁCICO

ELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO

•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F).

•Derrame paraneumónico o malignoÆTubos de pequeño
calibre (≤ 14 F).
•Hemotórax y empiemas ÆTubos de mayor calibre
(24-36 F).
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO

Trasudado EXUDADO
Tto etiológico

líquido claro purulento turbio hemático

Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb

> 50%
DRENAJE
Hemotórax
ORIENTACION DIAGNOSTICA

• pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60

mg/ml:
DP paraneumónico complicado
TBC
Neoplasia

• AMILASA ELEVADA:
Pancreatitis
Neoplasias metastásicas
Rotura esofágica
ORIENTACION DIAGNOSTICA
• Estudio celular:
Predominio de PMN: inflamación aguda
(neumonía, TEP, absceso subfrénico)
Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEP
Eosinófilos: fármacos, linfomas
Células atípicas: neoplasias
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚN ASPECTO

Trasudado EXUDADO
Tto etiológico

líquido claro purulento turbio hemático

Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb

> 50%
DRENAJE
BIOPSIA Hemotórax
PLEURAL
 BIOPSIA PLEURAL

BP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIA

TORACOTOMIA
 BIOPSIA PLEURAL

• Indicación: Derrames con características de

exudado mononuclear de etiología no filiada
tras toracocentesis diagnóstica

• Rentabilidad: Depende + de la experiencia que

del tipo de aguja utilizada

• Complicaciones: frecuencia baja (<1%, lo que

permite su realización ambulatoria)
BIOPSIA PLEURAL

Muestras no válidas o artefectadas

2-14%

Derrame de etiología no filiada

23-45%

En un estudio randomizado de 47 pacientes

con derrame pleural sospechoso de malignidad:
•biopsia pleural con aguja de Abrams S 47 %
•biopsia dirigida por TC S 87 %
•biopsia toracoscópica S 95 %
ERJ 1998 ; 11 : 845
BIOPSIA PLEURAL
 BIOPSIA PLEURAL

Piel

Músculo

Pleura parietal

Espacio pleural
con líquido

Pulmón
BIOPSIA PLEURAL CERRADA
COMPLICACIONES

1. DOLOR LOCAL
2. REACCIÓN VAGAL
Frecuentemente se relaciona con el dolor (12-
15%), y se resuelve habitualmente con medidas
conservadoras
3. NEUMOTÓRAX <5%.
DET si >3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral del
tórax
4. HEMOTÓRAX< 2‰
DET y corrección transfusional.
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚN ASPECTO

Trasudado EXUDADO
Tto etiológico

líquido claro purulento turbio hemático

Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb

> 50%
BIOPSIA
PLEURAL DRENAJE
Hemotórax

TORACOSCOPIA
 VIDEOTORACOSCOPIA
OBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamiento
de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales
o de pared torácica.

INDICACIONES

•PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis

•PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar,
nódulos periféricos, resecciones regladas
•MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca.
Broncogénico, resección quistes broncogénicos
•PLEURA: Biopsia pleural, pleurodesis.
•ENFERMEDAD ESOFÁGICA
•ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA
MANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚN ASPECTO

Trasudado EXUDADO
Tto etiológico

líquido claro purulento turbio hemático

Empiema ¿Quilotórax? Hct/Hb

BIOPSIA > 50%
PLEURAL DRENAJE
Hemotórax

TORACOSCOPIA TORACOTOMIA
TORACOTOMÍA
EXUDADOS PLEURALES
 CONCLUSIONES
“Una toracocéntesis debería efectuarse en todo
paciente con derrame > 10 mm en Rx decúbito
aún en I.C.C. si el paciente está febril, con
dolor pleurítico, o derrame es asimétrico”

Citología líquido pleural y/o biopsia pleural a

ciegas y/o videotoracospia

“97% Diagnóstico Exudados Pleurales”