MEDICINA 7

2AEDIO
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AMPLIADA E
REVISADA

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lllICa ICa

VOLUME 7
Alergia e Imunologia Clnica
Doenas da Pele
Doenas Infecciosas e
Parasitrias

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Manole
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7
2 EDIO
[jJ FNIUSP' A~lPLIADA E
REVISADA

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lllICa ICa

EDlTOllES VOLUME 7
Mlton de Arruda Martins Alergia e Imunologia Clnica
Flair Jos Carrilho Doenas da Pele
Venncio Avancini Ferreira Alves
Doenas Infecciosas e Parasit1ias
Euclides Ayres de Castilho
Giovanni Cuido Cerri

_
Manole
O Editora Manole Ltda., 2016, por meio de contr.1to com os Editores.

"A edio desta obra foi financiada com recursos da Editora Manolc Ltda., um
projeto de iniciativa da Fundao Faculdade de Mtdici.na em conjunto e com a
anuencia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUS~"

Logotipos e Hospital das Cllrcas - FMUSP

e Faculdade de Medicina da Univenidade de So Paulo
Editor gestor: Walter l.uiz Coutinho
Editoras: Eliane Usui e Juliana Waku
Produo tditorial: Kiyomi Yamauki Hatano

Capa: Hlio de Almeida

Imagem da capa e ilustraes: Sirio Jos Bru Canado
Projeto grfico: Hlio de Almeida e Departamento Editorial da Editora Manole
Editorao eletrnica: Luargraf Servios Grficos

Ddos 1.ntem;acionais de C.taloplo n Publialo (CIP)

(Clnuto Brasileira do Uvro. SP, Brasil)
Olnia m~ia. ,..,Jwnc 7: .i.rg;.. e imunologa dlniQ, docno.s d.o pele. doe~
inttciooas e ptruil2rlu. - 2. <d. - Baruni, S~ ~IAnole, 2016. - (OCnka m&lica)

V!rios autora.
Vrios rditoro..
Bibliogr.ia.
ISBN 9711-11'5204 3'896 1 (obra complc1)
ISBN 978-85-204-)745-2
1. Alcrgt. 2. Ofnia M~ia ). 1Jttmo1ologU
4. Diagnstico e 1rotamcn10 5. Docftu intteiooas I. Stric.

CDD-616.07
Nl.MWB tOO
lndice pua a.alogo si<tcmttico:
1. Clinica mldioa : Mrdicino 616.07

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qualquer pl'OCC$SO, sem a ~rmi~o cxv= dos tditores.
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de Direitos Reprogrficos.

Edio brasileira - 20 I 6

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Av. Ceei, 672 - Tambor
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Mlton de Arruda M artins

Mdico Clinico. Diretor da Diviso de Clinica Geral no
HCFMUSP. Professor Titular do Departamento de Cllnica
Mdica da FMUSP.

Flair Jos Carrilho

Mdico Gastroenterologista. Diretor da Diviso de
Gastroenterologia e Hepatologia Cllnicca do HCFMUSP.
Professor Titular do Departamento de Gastrocntcrologia
da FMUSP.

Venancio Avancini Ferreira Alves

Mdico Patologista. Professor Titular do Departamento
de Patologia da FMUSP.

Euclides Ayres de Castilho

Mdico Epidemiologista. Professor Titular Snior do
Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP.

Giovanni Guido Cerri

Mdic.o Radiologi>ta. Profess.or Titular do Departamento
de Radiologia da FMUSP.
 A M<didna 1 uma tra do ClODhcdmmlo an CXlllllUlte noh>lo. O.
pcotocolos de squrana clnan ser seguicb, pottm...,... paqujsac lala
cllolaJo podem ........,. a"'1ltes e ttYit6es. AllmOcs an 1n11mattoe
mcdic:ammlOfOf ou dtwt1wtcs depmccdimWloe tomam ........... e
ldcquadas. Os lriloresslo ecomclhadoe a conferir u ln~ oolm
pn>dutos for-*las pelo libriwite de cada m<dkammlo a ser admiftlslndo,
wrific:ando a doO< tte0!!!C!!Mhd1, o modo a dw.lo de aclmlnistnAo. bem
como u am.,..md~ e OI cflos echca-. 6 rapoaAbildade do
m6llw, C10111 bue 111 1111 ap<ri!nda e no wnhedmmlo do podente,
dclcrminot U doeopm e O melhor lralamWlo tplid'l'CI a cada situalo. 0.
..,._ COI edito... aimcm-te de responsabJldadc pot qua.bqucr en'Of OU
-la6n ou por quailqucr ClODICqUlnd.as cl<wncnla de 1pllalo dei
inormlOa praaiaa nesta ob...
Foram r.!Joe aodoe OI a:fl>roe pua ec wmegalr a - cb dittllot auao-
i du ~ oqui rcpn:idu:du e a cilaIO cio am foola. Cao olgum ..,.
tor nt1 prcjoidi"""o, a>or cntnr an contllO com a editora.
O. dedoe ~ oe colabor9dora do llYIO forem fonitdcloe pot ....__a
ldequalo du ~ u normu imlituciooaia de Faculdldc de
M<dldnl de UMasidedc de Slo ~ e cio Hoepilll du Olnlcu de
Faculdede de Medicina de UNIU IJeclc de Slo ~foi fcill pda l!dilora
Manolc e pdoe &lilOla ela obra.
 Editores Setoriais

Alusio Augusto Cotrim Segurado

Mestre em Ci~ncias (Doenas Infecciosas e Parasitrias)
pela FMUSP. Doutor em Ci~ncias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP. Livre Docente em Doenas
Infecciosas e Parasitrias pela FM USP. Profe$$0r Titular do
Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da
FMUSP.

Cyro Festa Neto

Professor Titular do Departamento de Dermatologia da
FMUSP.

Fabio Morato Castro

Mestre em Citncias (Alergia e lmunopatologia) pela FMUSP.
Especialista em Alergia e lmunopatologia pela FMUSP.
Doutor em lmunopatologia pelo Ruprecht-Karls-Universital
Heideberg (Alemanha). Professor Associado da Disciplina de
Imunologia Clinica e Alergia do Departamento de Clinica
Mdica da FMUSP.

Jorge Kali!
Professor Titular do Departamento de Clinica Mdica/
Imunologia Clnica e Alergia da FMUSP. Diretor do
Laboratrio de Imunologia do Instituto do Corao do
HCFMUSP.

Jos Antonio Sanches Jnior

Mestre em Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Especialista
cm Oncologia Cutnea. Doutor cm Ciencias (Dermatologia).
Professor Titular da Disciplina de Dermatologia pelo
Departamento de Dermatologia da FMUSP.

Marcos Boulos
Professor Titular do Departamento de Molstias Infecciosas e
Parasitrias da FMUSP.

Maria Aparecida Shikanei-Yasuda

Mestre em Cincias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista em Pediatria pela FMUSP. Doutora em
Cincias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela FMUSP.
Grupo de Pesquisa do CNPq "O parasita e o hospedeiro:
doenas endbnicasM.

Adriana Coutinho Borgo
Especialista em Imunologia dos Transplantes pela FM USP.
Doutora em Ci~ncias pela FMUSP. Agente Tcnico
Parlamentar Bilogo da Cmara Municipal de Guarulhos.
Adriana Satie Gonalves Kono
Mdica i\$$istcnte da Diviso de Molstias Infecciosas do
HCFMUSP.
Adriana Lima Vallochi
Mestre cm Cincias (Imunologia) pelo ICB-USP. Doutora cm
Cincias pch> ICB-USP. Professora Adjunta do Instituto
Oswa.ldo Cruz (Fiocrui).
Adriana Mareia S. Cunha Barbosa
Ps-Graduanda no Servio de Alergia e Imunologia do
HCFMUSP. Especialista cm Alergia e lmunopatologia pela
AMBcASBAJ.
Alexandra Sayuri Watanabe
Mestre cm Cic!ncias (Alergia e lmunopatologia) pela FMUSP.
Especialista em Alergia.
Alice Zoghbi Coelho Lobo
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de
Dermatologia. Re.searc/1 Fellow em Dermatopatologia no
Massachusetts General Hospital da Escola de Mediei.na de
Harvard (Boston, EUA).
Alusio Augusto Cotrim Segurado
Mestre em Cic!ncias (Doenas Infecciosas e Parasit:lrias) pela
FMUSP. Doutor em Cincias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP. Livre-Docente em Doenas
Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP. Professor Titular do
Departamento de Molstias Infecciosas e Paras.itrias da
FMUSP.
lvaro C, Furtado
Especialista em lnfec:tologia.
Colaboradores
Amanda Nazareth Uira
Resid~ncia M~dica em ln(ectologia pela Fundao Hospitalar
do Estado de Minas Gerais (Fhemig) - Hospital E<luardo de
Menezes. Especialista em lnfectologia. Doutoranda da
FMUSP.
Ana Marisa Chudzinski-Tavassi
Doutora em Ciendas pela UNIFESP. Pesquisadora Cientifica
do Laboratrio de Bioqulmica e Bioftsica do Instituto
Butantan da Secretaria de Estado da Sade de Silo Paulo.
Ana Mar1i Christovam Sartori
Mestre cm Cincias (Molstias Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista cm Doenas Infecciosas e Paras.itrias
pela FMUSP. Doutora cm Ci~ncias (Molstias Infecciosas e
Parasit:lrias) pela FMUSP. Professora do Departamento de
Molstias Infecciosas e Parasitri.as da FM USP.
Andrea Cohon
M~ica Colaboradora do Sc.rvio de Imunologia Clinica e
Alergia do HCFMUSP. Doutora cm Cincias (Alergia e
lmunopatologia) pela FMUSP.
ngela de Carvalho Freitas
Mestre em Epidemiologia pela FSP-USP. Especialista em
lnfectologia pelo HCFMUSP.
Angela Naomi Atomiya
Mestre em Cincias (Molstias Infecciosas) pela FMUSP.
Especialista cm lnfectologia.
Anna Sara S. L.evi n
Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP.
Doutora em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP.
Professora Associada da FMUSP.
Antonio Ablio Motta
Especialista cm Alergia pela ASBAI. Doutor em Cincias pela
FMUSP.
X CLINICA MtOICA
Antonio Alei Barone
Mestre em Ciencias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista cm Doenas Infecciosas e Parasitrias
pelo HCFMUSP. Doutor cm Cincias (Doenas lnfccciosas e
Parasitrias) pela FMUSP. Profossor Titular do Departamento
de Doenas 1nfecciosas e P-.irasitrias da FMUSP. Presideme
da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do
HCFMUSP.
Antonio Carlos Nicodemo
Mestre em Ci~ncias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Es-pecialista em Infectologia pela Sociedade Brasileira
de Infectologia. Doutor em Cincias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP. Professor Associado do
Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da
FMUSP.
Ariana Campos Yang
Especialista em Alergia e Imunologia. Doutora em Cincias
pela Fi\fUSP. Professora Colaboradora da Disciplina de
Imunologia Clinica e Alergia do Departamento de Clinica
Mdica da FMUSP.
Bianca Zingales
Doutora cm Bioqulmica pelo Instituto de Qumica da USP.
Professora Titular da Disciplina de Bioqulmica do
Departamento de Bioqulmica do Instituto de Bioqumica da
USP. Membro Titular da Academia Brasileira de Cifocias.
Membro Titular da Academia de Cincias do Estado de So
Paulo. Comendadora da Ordem Nacional do Mrito
Cientfioo.
Carlos Roberto de M edeiros
Especialista em Alergia e lmunopatologia CU nica pela
Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia. Doutor
em Ci~ncias pela FMUSP. Mdico Assistente do Servio de
lmunologia da Diviso de Clinica Mdica 1do Instituto
Central do HCFMUSP. Diretor Tcnico do Hospital Vital
Bnuil do Instituto Butantan da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo.
Carolina dos Santos Lzari
Especialista em Infectologia pela FMUSP.
Ceita M aria Sant"Ana M laque
Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP.
Mdica do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan da
Secretaria de Estado da Sadde de So Paulo. Mdica
Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto de
lnfcctologia Emilio Ribas da Secretaria de Esrodo da Sade de
So Paulo.
Cele Torrens Wnsch
Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pelo
HCFMUSP.
Cetina Wakisaka Maruta
E.~pccialista em Dermatologia pela FMUSP. Doutora cm
Ci~cias (Dermatologia) pela FMUSP. Professora Doutora do
Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Christina Terra Gallafrio Novaes
Especialista em lofectologia pelo HCFMUSP.
Clarisse Martins Machado
Mestre em Cincias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
UNIFESP. Doutora cm Citncias pela FMUSP. Pesquisadora e
Chefe do Laboratrio de Virologia do Instituto de Medicina
Tropial da FMUSP.
Claudia Giuli Santi
Especialista em Dermatologia pela SBD. Doutora em Cincias
pela FMUSP. Professora da Disciplina de Dermatologia do
Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Claudio Srgio Pannuti
Professor Associado do Departamento de Molstias
Infecciosas e Parasitrias da USP. Responsvel pelo
Laboratrio de lnvcstiga:lo Mdica em Virologia (LIM52)
do HCFMUSP.
Clvis Eduardo Santos Galvo
Doutor em Cincias (Patologia) pela FMUSP. Professor
Colaborador da Disciplina de Imunologia Clinica e Alergia
do Departamento de CUnica Mdica da FMUSP.
Cristina M aria Kokron
Doutora em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria
pela UNlfESP. Mdica Assistente do HCl~MUSP.
Vice-coordenadora do Laboratrio de Imunologia
Clinica e Alergia (LIM60) do HCFMUSP.
Cynthia Mafra Fonseca de Uma
Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Anhembi
Morurnbi-SP. Ps graduanda da Disciplina de Imunologia
Clinica e Alergia da FMUSP.
Cyro Festa Neto
Professor Titular do Departamento de Dermatologia da
FMUSP.
Eduardo Lacaz Martins
Professor Assistente do Departamento de Dermatologia da
Faculdade de Medicina do ABC.
Elisa Donelislo Texeira Mendes
Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitologia pela
FMUSP.
Elisabeth Lima Nicodemo
Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias. Mdica
Assistente da Divis.lo de Clinicas de Doenas Infecciosas e
Parasitrias do HCFMUSP.

Evaldo Stanislau Affonso de Arajo
Doutor cm Ciencias (Docn;is lnfcccios;is e Parasitrias) pela
FMUSP. Mdico Assistente da Diviso de Clinica de Molstias
Infecciosas e Para5itrias do Instituto Central do HCFMUSP.
Evandro A Rivitti
Professor Titular do Departamento de Dermatologia da
FMUSP.
Evanthia Vetos Mmicos
Especialista cm Infcctologia pela Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto. Membro da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical. Membro da Sociedade Brasileira de Qlnica Mdica.
Evelyne Santana Giro
Mestre em Ciencias (Docn;is Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista em Controle de Infeco Hospitalar pela
FM USP. Presidente da CCIH do Hospital So Jos de
Docn;is Infecciosas. Presidente da CCIH do Hospital
Regional UNIMED Fortaleza.
Fabiana Martins de Paula
Mestre em Imunologia e Parasitologia Aplicadas pelo
instituto de Cincias Biomdicas da Universidade Federal de
Uberlndia. Doutora cm Parasitologia pelo Instituto de
Biologia da Unicamp. Pesquisadora Cientifica IIl dp
Laboratrio de Investigao Mdica lmunopatolgica da
Esquistossomosc (LIM/06), do HCFMUSP.
Fabane Pomednski
Ps-Graduanda cm Cincias (Imunologia Clinica e Alergia)
da FMUSP.
Fabio Morato Castro
Mestre em Ci~ncias (Alergia e lmunopatologia) pela FMUSP.
Especialista em Alergia e lmunopatologia pela FMUSP.
Doutorem lmunopatologia pelo Ruprecht-Karls-Universital
Heideberg (Alemanha). Professor Associado da Disciplina de
Imunologia Clinica e Alergia do Departamento de Clin.ica
Mdica da FMUSP.
Ftima Mitiko Tengan
Mestre cm Cincias (Doenas lnfcccios;is e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista cm Docn;is Infecciosas c Parasitrias
pda FMUSP. Doutora cm Cincias pela FMUSP.
Felpe Francisco Bondan Tuon
Doutor em Cincias (Doen;is Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Professor de Epidemiologia Mdica da Universidade
Federal do Paran.
Francisco Oscar de Siqueira Frana
Mdico do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan da
Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. Mdico
Assistente da Diviso de CUnica de Molstias Infecciosas e
Parasitrias do Instituto Central do HCFMUSP.
Livre-Docente cm Doenas Infecciosas e Parasitrias pela
JlMUSP.
COLJ\SORAOORES 1 XI
Guilhenne Carneiro Reckziegel
Mestre em Sade Coletiva pela UnB. Coordenador do
Programa Nacional de Controle de Acidentes por Animais
Peonhentos da Coordenao-Geral de Doenas
Transmissiveis - Departamento de Vigilncia das Doen;is
Transmissiveis - Secretaria de Vigilncia em Sade -
Ministrio da Sade - Brasil.
Helena Olegrio da Costa
Mestre em Ciladas pela FMUSP.
Hlio Rodrigues Gomes
Doutor em Ci~ncias Mdicas pela FMUSP. Responsvel pelo
Laboratrio de Liquor do HCFMUSP. Coordenador do
Grupo de Doen;is Infecciosas do Sistema Nervoso da
Divi$o de Clinica Neurolgica do HCFMUSP. Mdico do
LlMIS do HCFMUSP.
Hennes Ryoiti Higashino
Mdico Assistente da Diviso de Molstias Infecciosas do
HCFMUSP.
Heverton Zambrini
Mestre cm Cifocias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista em lnfectologia. Membro da Sociedade
Brasileira de lnfectologia.
HoYeh Li
Especialista em lnfectologia (Departamento de Molstias
Infecciosas e Parasitrias) da FMUSP. Doutora em Cincias
da Sade pela FMUSP. Professora Supervisora da Unidade de
Terapia Intensiva de Ttano do Departamento de Molstias
Infecciosas e Parasitrias da tlMUSP. Supervisora do
Programa de Residtncia Mdica em lnfectologia da FMUSP.
lnneke Marie van der Heijden
Mestre em Ci~ncias (Doen;is Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Doutora em Cincias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP. Professora da Disciplina de
Microbiologia e Imunologia do Departamento de Patologia
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
lsabelle Vera Vichr Nisida
Mestre cm Cincias (Molstias Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB e
Sexualidade Humana pela FMUSP. Doutoranda em Cincias
(Molstias Infecciosas e Parasitrias) da FMUSP. Mdica
Assistente da Diviso de Molstias Infecciosas e Parasitrias
da FMUSP.
Joo Avancinl
Dermatologista pela FM USP. Especialista cm Dermatologia
pelo HCPMUSP. Mdico Assistente do Departamento de
Dermatologia do HCFMUSP. Membro Efetivo da Sociedade
Brasileira de Dermatologia.
XII CLNICA MtOICA
Joo Luiz Costa Cardoso
Mdico do Hospital Vital Br31j) do Instituto Butantan da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Dermatologista
da Santa Casa de Ubatuba.
Jos Antonio Sanches Jnior
Mestre cm Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Especialista
cm Oncologia Cutnea. Doutor em Ci<!ncias {Dermatologia).
Professor Titular da Disciplina de Dermatologia pelo
Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Jos Eduardo Costa Martins
Professor Titular do Departamento de Dermatologia da
FMUSP.
Jose Ernesto Vidal Bermudez
Especialista em Jnfectologia pelo Instituto de Infectologia
Emilio Ribas. Doutor cm Cincias pe.lo CCD-SES-SP.
Aperfeioamento em Neuroinfoctologia pela Faculdade de
Ci<!ncias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Consultor do
Ministrio da Sade do Brasil.
Juliana Dumt Fernandes
Especialista em Dermatologia pela FMUSP. Doutora cm
Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Professora Adjunta da
Di.~plina de Dermatologia do Departamento de
Dermatologia da UFBA. Ps-doutorndo em Dermatologia
pela FMUSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Dermatologia.
Julio Henrique Rosa Croda
Especialista em lnfectologia pela USP. Doutor em Ci&lcias
(Patologia) pela USP. Profe1Sor Adjunto da FMUSP. Primeiro
Secretrio da Sociedade Brasileira de .Medicina Tropical.
Karim Yaqub lbrahim
Especilllista cm Molstias Infecciosas e Parasitrias pela
FMUSP. Doutor em Ci~ncias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pelo Departamento de Molsas Infecciosas da
FMUSP.
Karina Takesaki Miyaji
Mestre cm Cincia.~ (Molstias Infecciosas e Parasitrias) pela
PMUSP. Especialista em Molstias Infecciosas e Parasitrias
pela FMUSP.
Lauro Vieira Perdigo Neto
Mestre cm Microbiologia M&lica pela Universidade Federal
do C.eanl. Especialista em Preveno e Controle de Infeco
Hospitalar pela USP. .Mdico lnfectologista do Grupo de
Controle de Infeco Hospitalar do HCFMUSP.
Ugia Camera Pierrotti
Mdica lnfcctologista. Especialista em Doenas Infecciosas e
Parasitrias.
Lucas Chaves Netto
Mdico Infeologista do DMIP HCFMUSP.
Lucia Maria Almeida Braz
Doutora em Ci!ncias da Satde pela FMUSP. Pesquisadora no
Laborntrio de Parasitologia do Instituto de .Medicina
Tropical da USP.
Luciana de Paula Samorano
Especialista em Dermatologia pelo HCFMUSP. Mdica
Assistente da Divis.'\o de Dermatologia do HCFMUSP.
Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia e
da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatolgica.
Luiz Alberto Benvenuti
Especialista em Anatomia Patolgica. Doutor em Medicina
pelaFMUSP.
Luiz Vicente Rizzo
Doutor cm Ci&lcias {Imunologia) pela FMUSP. Diretor de
Pesquisa do Hospital lsrnelita Albert Einstein.
Marcello Menta Simonsen Nico
.Mestre em Dermatologia. Especialista em Dermatologia.
Doutor cm Cincias pela FMUSP. Professor A.ssodado da
Disciplina de Dermatologia do Departamento de
Dermatologia da FM USP.
Marcello Mihallenko Chaves Magri
Md.ico Assistente da Diviso de Molstias Infecciosas do
HCFMUSP. Professor Colaborador do Departamento de
Molstias Infocciosas e Parasitrias da FMUSP. Doutor cm
Cincias (Doenas lnfocciosas e Parasitrias) pela PMUSP.
Marcelo Calderaro
Especialista cm Neurologia. Membro Titular da Academia
Brasileira de Neurologia. Membro da Academia Americana
de Neurologia. Membro da Sociedade Brasileira de Cefaleia.
Marcelo Nbrega Utvoc
Especialista cm Doenas Infecciosas e Parasitrias pelo
HCFMUSP.
Marcelo Ribeiro Duarte
.Mestre em Z.Oolog.ia pela UNESP/Botucatu. Bilogo do
Laboratrio de Colees Zoolgicas do Instituto Butantan da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Marcelo Urbano Ferreira
Mdico Especialista em Clinica Mdica. Mdico Especialista
em Medicina Tropical pelo Gorgas Memorial lnstitute (EUA).
Livre-Docente cm Parasitologia pelo instituto de Cincias
Biomdicas da USP. Professor Titular do Departamento de
Parasitologia do Instituto de Cincias Biomdicas da USP.

Marcelo \rivolo Aun
Especialista cm Alergia e Imunologia Clinica pela FMUSP.
Diretor da ASBAI (Regional SP).
Mrcia Yos-hda
Especialista em lnfcctologia. Doutora em Cincias Mdicas.
Marcos Boulos
Professor Titular do Departamento de Moltstias Infecciosas e
Puasitrias da FM USP.
Margarete Paganotti Vicentina
Especialista cm lnfcctologia.
Maria Angela Bianconcini Trindade
Mestre em Dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da
UNlFESP. Especialista em Dermatologia e Hansenologia.
Doutora em Med.icina (Dermatologia) pela Escola Paulista de
Medicina da UNTFF.SP. ProfC$Sora de Mestrado Profissional
da Disciplina de Sade Coletiva do Instituto de Sade,
Sretaria de Estado da Sade (SP). Coordenadora da
Comisso de ~tica da Fundao de Apoio Dermatologia da
SBD-Resp (PunadcrSP).
Maria Aparecida Shikanai-Yasuda
Mestre em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP.
Especialista em Pediatria pela FMUSP. Doutora em Doenas
lnfecciosas e Parasitrias pela FMUSP. Grupo de Pesquisa do
CNPq "O parasita e o hospedeiro: doenas endmicas~
Maria Cssia Jacintho M endes Corra
Professora Doutora do Departamento de Molstias
lnfe.cciosas e Parasitrias da i:MUSP. Mdica Assistente da
Diviso de Molstias Infecciosas do HCFMUSP.
Maria Ceclia Rivitti Machado
Mestre em Ci~ncias (Dermatologia) pela FMUSP. M~dica
Supervisora do Ambulatrio de Dermatologia Infantil da
Diviso de Clinica Dermatolgica do Instituto Central do
HCFMUSP. Mdica Supervisora do Ambulatrio de Acne,
Discromias e Trico= da Divisilo de Clinica Dermatolgica
do Instituto Central do HCFMUSP. Membro da Sociedade
Brasileira de Dermatologia.
Maria Cludia Stockler de Almeida
Mestre cm Doenas lnfcctoparasitrias pela UNIFESP.
Especialista cm lnfcctologia pela UNTFESP.
Maria Cristina Carvalho do Esprito Santo
Mestre cm Ci!ncias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Doutora em Cincias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP. Especialista em Pediatria.
Professrora da Disciplina de Molstias Infecciosas e
Par3$itrias do Departamento de Medicina do Centro
Universitrio de Volta Redonda (UniFOA). Mdica do
Laboratrio de Lnvestigailo Mdica de lmunopatologia da
Esquistossomose (LlM/06).
COLABORADORES 1 XIII
Maria Denise Fonseca Takahashl
Doutora em Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Mdica
Supervisora de E(juipe Tcnica da Diviso de Clinica
Dermatolgica do lnsrituto Central do HCFMUSP.
Professora Colaboradora do Departamento de Dermatologia
daFMUSP.
Maria lrma Seixas Duarte
Professora Titular do Departamento de Patologia da PMUSP.
Maria lvete Castro Boulos
Mestre em Cincias (Molstias Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP.
Marisa Mazzoncini de Azevedo-Marques
Mdica. Professora Associada do Departamento de Clinica
Mdica da Farul.dade de Medicina de Rbeirlo Preto da USP.
Marjorie Vieira Batista
Especialista em Infeco em Pacientes lmunodcprimidos pela
FMUSP. Doutora cm Ci~.ncias (Molstias Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP.
Martene Zannin
Farmacologista. Doutora em Cincias Mdicas pela Escola
Paulista de Mcdici.na da UNTFESP. Supervisora do Centro de
Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina. Docente do
Departamento de Patologia da UFSC.
Marta Heloisa Lopes
Mestre em Cincias (Doenas lnfecciosas e ParasitriJIS) pela
FMUSP. Doutora lm Doenas lnfl-cciOsas e Parasitrias pela
FMUSP. Professora Associada do Departamento de Molstias
Infecciosas e Parasitrias da FMUSP.
Maura Salaroli de Oliveira
Mestre cm Cincias (Doenas Infecciosas) pela FMUSP.
Especialista em Controle de Infeco Hospitalar.
Max lgor Banks f.errera Lopes
Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias pelo
HCFMUSP. Coordenador do Ambulatrio de Doenas
Infecciosas e Parasi trias do HCFMUSP.
Melissa Mascheretti Siciliano
Mdica Assistente da Diviso de Cllnica de Molstias
Infecciosas e Parasitrias do Instituto Central do HCFMUSP.
Mdica do Ambulatrio dos Viajantes do HCFMUSP.
Direi.ora T~cnica da Diviso de Doenas Transmissveis por
Vetores e Z-0onoses do Centro de Vigilncia Epidemiolgica
da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Myrthes Toledo Barros
Mestre cm Cincias (Alergia e lmu.nopatologia) pela FMUSP.
Especialista cm Alergia e Imunologia pela A$soc.iao
Brasileira de Alergia e Imunologia. Doutora cm
Microbiologia e Imunologia pela UNIFESP. Professora
Mdica Supervisora da Disciplina de Imunologia Clinica e
XIV CLINICA MtOICA
Alergia do Departamento de Clinica Mdica da FMUSP.
Membro do Grupo de Imunodelici~ncias Primrias da
Associao Brasileira de Alergia e lmunopatologia. Membro
do Grupo de Ttulo de Especialista da Associao Brasileira
de Alergia e lmunopatologia.
Natasha Favoretto Dias
Especialista em Dermatologia pela FMUSP. Membro da
Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Nathlia Coelho Portilho Kelmann
Ttulo de especialista pcla Sociedade Brasileira de Alergia e
Imunologia (ASSAI). Mdica Colaboradora do Ambulatrio
de Alergias Medicamentosas e Angioma Hereditrio do
Servio de Imunologia Clinico e Alergia da FMUSP.
Octvio Grecco
Mestre em Ci~ncias (Mediei.na) pela FM USP. Especialista em
Alergia e Imunologia Clinica pela Sociedade Brasileira de
Alergia e Imunologia.
Palmira Cupo
Doutora cm Sade Matcmoi.nfantil pcla Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da USP. Mestre em Sade
Matcmoi.nfantil pela Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da USP. Professora Doutora da Disciplina de
Emergencias Peditricas do Departamento de Puericultura e
Pediatria da FMRP-USP.
Pasesa Pascuala Quispe Torrez
Mdica lnfcctologista do Ncleo de Extenso em Medicina
Tropical (NUMETROP), convnio do Departamento de
Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP e Secretaria
Municipal de Sade de Santarm, Par. Ps-Graduanda do
Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da
FMUSP.
Paulo Ricardo Criado
Mestre em Medic.ina pelo !AMSPE. Doutor em Cincias
(Dermatologia) pela FMUSP. ProfC$SOr do Curso de
Ps-Graduao Senso Estrito do Departamento de
Dermatologia da FMUSP.
Pedro Francisco Giavina-Bianchi Jr.
Especialista em Imunologia Clinica e Alergia pela FMUSP.
Doutor cm Cincias pela FMUSP. Professor Associado da
Disciplina de Imunologia Clinica e Alergia do Departamento
de CHnica Mdica da FMUSP. Visit.i.ng Professor da Harvard
Medical School (2012201 4).
Pedro Paulo Chieffi
Mestre em Sade Pblica pela FMUSP. Doutor em
Parasitologia pelo ICB USP. Professor Titular da Disciplina
de Parasitologia do Departamento de Cincias Patolgicas da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Silo Paulo.
Priscila Takejima
Mestre cm Cincias pela FMUSP. Especialista em Imunologia
Clinica e Alergia pela FM USP. Titulo de Especialista em
Alergia e Imunologia pela Associao Brasileira de Alergia e
lmunopatologia.
Raphael Abegllo de Camargo
Especialista em lnfectologia pela FMUSP. Doutor em
Ci~ncias pela FMUSP. Titulo de Especialista em lnfectologia
pela Sociedade Brasileira de lnfcctologia (SBI).
Regina Maia de Souza
Biloga. Doutoranda do Departamento de Molstias
Infecciosas e Parasitrias da FMUSP.
Ricardo de Paula Vasconcelos
Mdico Infectologista Supervisor do SEAPHN/Aids da
DMIP do HCFMUSP.
Ricardo Romiti
Doutor em Dermatologia pela Ludwig Maximilians
Univcrsitat (Munique, Alemanha). Professor Doutor do
Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Rinaldo FOC<Jccia Siciliano
Doutor em Cincias da Sade pela FMUSP.
Roberto Henrique Pinto Moraes
Bilogo. Mestre cm Entomologia pela Es<:ola Superior de
Agricultura Luiz de Queiroz da USJ>. Especialista em
Entomologia MMica pela FSP-USP. Diretor Tcnico do
Laboratrio Especial de Cole~ Zoolgicas do Instituto
Butantan.
Ronaldo Csar Borges Gryschek
Mestre cm Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP.
Especialista em lnfectologia pela FMUSP. Doutor cm
Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FM USP. Professor
Doutor do Departamento de Molstias Infecciosas e
Parasit.rias da FMUSP. Responsvel pelo Laboratrio de
lnvcstigao Mdjca de lmunopatologia da Esquistossomosc
(LIMJ06) do HCFMUSP e pelo Laboratrio de Heltnintologia
do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo-USP.
Rosa na Cmara Agondi
Mestre em Cincias pela FMUSP. Especialista cm Alergia e
lrnunopatologia pela ASBAI. Doutora cm Ciencias pela
FMUSP. Mdica 1\ssis1en1e da Disciplina de Imunologia
Clinica e Alergia do Departamento de OCnica Mdica da
FMUSP.
Sandra L Moraes
Doutora cm Imunologia pelo ICB-USP. Pesquisadora
Cientifica do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo da
FMUSP. Pesquisadora Visitante do Laboratrio de
Imunologia CHnica e Alergia do HCFMUSP.

Sigrid de Sousa dos Santos
Especialista em lnfectologia pe.la FMUSP. Doutora em
Doenas Infecciosas e Parasitrias pela l~MUSP. Professora da
Disciplina de Sade do Adulto e do Idoso da UFSCar.
Membro da Sociedade Brasileira de Infectologia. Membro da
1111emariom1/ Aids Scdery.
Slvia Figueiredo Casta
Mesue em Cincias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Doutora cm Cincias (Doenas Infecciosas e
Parasitrias) pela FMUSP.
Slvia Vida! Campos
Mdica lnfectologista do Servio de Pneumologia do
HCFMUSP. Grupo de Transplante Pulmonar.
Simone G. Fonseca
Doutora em Ci~ncias (Imunologia) pelo ICB-USP. Mestre cm
Ci~cias (Imunologia) pelo ICB-USP. Professora Adjunta da
Disciplina de Imunologia do Departamento de
Microbiologia, Imunologia, Parasitologia e Patologia do
lnstituto de Patologia Tropical e Sade Pblica da
Universidade Federal de Gois.
Sytvla Evelyn Herlng
Doutora em Cifocias pela Faculdade de Medicina da
Universidade de lkma (Sula). Professora Doutora
Aposentada do Departamento de Pucriqiltura e Pediatria da
Faruldadc de Medicina de Ribeiro Preto da USP.
Tnia do Socorro Souza Chaves
Mestre cm Ci~ncias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pela
FMUSP. Especialista em Doenas Infecciosas e Parasitrias
pelo Programa de Residncia Mdica do Instituto de
lnfectologia Emi.lio Riba.~ da So:retaria da Sade do Estado
de So Paulo. Doutora em Ci~ncias (Doenas Infecciosas e
P-arasitrias) pela FMUSP. Pesquisadora em Sade Pblica do
Instituto Evandro Chagas - Secretaria de Vigilncia em Sade
- Ministrio da Sade. Membro Fundador da Sociedade
Brasileira de Medicina de Viagem. Membro do Comit de
Medicina de Viagem da Sociedade Brasileira de lnfectologia.
Vice-Presidente da Sociedad LatinoAmericana de Medicina
dei Viajero.
Valdir Sabagga Amato
Doutor e Livre-Docente pelo Departamento de Molstfas
Infecciosas da FMUSP. Professor Associado do Departamento
de Molstias Infecciosas da FMUSP. Vice-Chefe do
COLABORADORES 1 XV
Laboratrio de Parasitologia {UM 46) do Instituto de
Medicina Tropical da FMUSP. Responsvel pelo Ambulatrio
de Lcishmanioscs da Diviso de Clnica de Molstias
Infecciosas e Parasitrias do Instituto Central do HCFMUSP.
Valria Antakly de Mello
Mestre cm Cincias (Psiquiatria) pela FMUSP. Especialista
em Psiquiatria.
Valrio Aok
Mestre em Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Especialista
em Dermatologia pela FMUSP. Professora Associada e Vice-
-Chefe do Departamento de Dermatologia da FMUSP. Mem-
bro da Academia Americana de Dermatologia. Membro da
Sociedade Brasileira de Dermatologia. Visiting Professor da
Universidade da Carolina do Norte Chapei Hill {EUA).
Vanessa Infante
Especialista cm lnfectologia.
Vicente Amato Neto
Professor Emrito da FMUSP. Chefe do Laboratrio de
Parasitologia Mdica do HCFMUSP.
Vida! Haddad Junior
Professor Livre,-Docente da Faculdade de Medicina de
Botucatu da Unhersidade Estadual Paulista.
Vitor Manoel Silva dos Reis
Doutor cm Cincias pela FMUSP. Professor Colaborador do
Departamento de Dermatologia da FMUSP.
Vrvian Helena lida Avelino da Silva
Especialista em Cincias (lnfectologia) pela FMUSP. Doutora
em Cincias (Doenas Infecciosas e Parasitrias) pefo FMUSP.
Walter Belda Jr.
Especialista em Dermatologia pelo HCFMUSP. Doutor em
Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Professor Associado da
Disciplina de Dermatologia do Departamento de
Dermatologia da FMUSP. Membro da Academia de Medicina
de So Paulo. Livre-Docente em Dermatologia pela FMUSP.
Zllda Najjar Prado de Oliveira
Especialista cm Dermatologia pela FMUSP. Doutora em
Cincias (Dermatologia) pela FMUSP. Chefe do Ambulatrio
de Dermatologia Pcditrica do HCFMUSP.
 Sumrio

Prefcio 11 edio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI 11 Imunologia de Doenas lnfeociosas. .............. 113

Prefcio da 2' edio... . .. .. . .. ........... XXlll Adriana Uma Vallodll, Sandra L Moraes. Adriana CoutlMo Borgo.
Introduo .... .. ......... . XXV Simone G. Fonseca
Realidade aumentada . .. . ..... . .. .. .. . XXVI
12 lmunodcficincias Primrias ....... . .... .. ...... . 131
Cristina Maria Kol!ion. Mynhes Toledo Barros
Alergia e Imunologia Clfnica
Editores: Fbio Fernandes Maroto Castro. Jorge ~I 13 Alerg ia Ocupacional. . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Cl6v!s Eduardo Santos Galvo
1 Abordagem do Paciente Alrgico. . . . . . . . . . 2
Andrea Cohon. Rosana Cmara Agoodi 111 Esofagite Eosinofmca . . . . . . . . . . . . . 161
Adnana Mama S. Cl.Ma Balbosa. Anana Campos Vang
2 Rinossinusite Alrgica . . . . . . . . 12
Clvls Eduardo Santos Galvo. Fbio Funandes Morato Castro 15 Tosse Crnica................ .................. 166
Rosana Cmara Agondt
3 Conjuntivite Alrgica. . . . . . . . 21
Prisc:ila TakcJlma. Ujz ~c:ente Rizzo. Pedro Fransoo Gasvna-Bianc:N Jr. te Angioedema Hereditrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Nathha Coelho Pllnilho Ketnann. Marcelo VM>lo Aun.
li Alergia Alimentar . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 32 Antonio AbSIO Motla. f'l3dlo Francisco Gia\lina-Bianchi Jr.
Ariana Campos Yang. Febiane Pllmlednsl\I, Fbio Fernandes Maroto
Castro
Doenas da Pele
5 Dennatite Atpica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 E<l101e3; Cyro Rlsta Neto. Jos Antonio Sancties Jnior
Mana Campos Yang. Fbio Fernandes Morato Castro
t Semologia da Pele . .. . . . . .. . . . 182
8 Urti~ria e Angioedema . . . . . . . . . . 45 Evandro A RMt1i
AntOOIO Ablllo Motta. Pedro Francisc:o G18111118-Biancl1i Jr.
2 Eczemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
7 Anaflaxla . . . . . . . . . . . . 59 Va!rla Aoki. Celina Wllld:saka Maruta
C)'nthla Mafra Fonseca de Uma. Ariana Campos Yang. Cl6v!s EduatdO
Santos Galvo. P.fo Fernandes Morato Castro 3 Erupes Eritematoescamosas . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Ricardo Romtl. Maria Denise Fonseca Takahashi
8 Alergia a Venenos de lnS-Otos . . . . . . . . . . .. 70
Alexandra Sayuri Wlltanabe. Fbio Fernandes Maroto Castro li Prurido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Paulo Ricardo Criado
9 Reaes Adversas s Drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Antnio Abll.o Motta. Marcelo \k.<olo Aun 5 Manifestaes Cutneas das Afeces
do Tecido Conjuntivo . . . .. . .. . . . . . . . . . .. .. 239
1o Autoimunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Ricardo Romiti
~ llledo Barros.. Qavio Gr=
XVIII CLINICA ~tDICA

8 Viroses Cutneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 4 Estreptococclas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

Maria Coo1ia RMUJ Machado ~Santana Gm. Lauro~ ~igo Neto.
SMa Figueiredo Cosia. Anna Sara S. l.eW1
7 Infeces Bacterianas da Pele. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 284
Celila Walusaka Maruta s Ttano................ .. ... . . .... .. .. ......... 475
Ho 'reli U
a Hansenlase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Joo AV8ncini. Maria Angela Bianooncini Trindade 6 Doena de Chagas . . . . , . 484
Maria /\4)arecid<l Shkanal Vasuda. Bianca Zingales
9 lnfeees Sexualmente Transmissveis. . . . . . . . . 309
Wolter Belda Junior 7 Lelshmanlose Visceral . . . . . . . . . . . . . . . . 496
Vlld1r Sabbraga Amato. Rcg.na Mola de Souza.
1o Micoses Superficiais. . . .. . .. . . . . . .. . .. .. 324 l..ucia Maria Almeida Broz. Raphael Abego de Camatgo.
Jos Eduardo Costa Mattins. Eduatdo l.acaz M3ttins. Felipe Francisco Bondan Tuon. Ellsabelh Uma Nicodemo
Paulo Ricardo Criado
8 E.squlstossomose Mansnica. . . . . . . . . . . . . . 509
11 Leishmanlose Tegumentar Americana . . . . . . . 335 Ronaldo Csar Borges Glyschek. Pedro Paulo Chieffi.
\l\tor Manoel Silva dos Reis Maria Cnsuna Carvatho do Es!*ito Santo

12 Dermatozoonoses . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . 3 40 9 Mlooses Sistmicas.. . .. . .. .. . . . . . . .. . .. . .. 520

ZAda Najar l'nldo de Oveira. Alice Zoghbi Coelho Lobo Maria Aparecida Sh1kanei Vasuda. Adnana Satie GonaM!s Kono.
Carolina dos Santos l.zal\ Evanthia Vetos Mimioos.
13 Reaes Medicamentosas. . ... . ... .. ... . . . . .. ... 355 Marcello Mihallcnko Chaves Magri. Mrcia Yoshida.
Claudla Giuli Santi. Namsha flMlretto Dias. Joo Avancini Maria Cssia Jaantho Mendes Corr<!.
Maria lrma Seixas Duarte, Marjoe 'ktia Batislll
14 Manifestaes Dermatolgicas
no Paciente HIV+..... .. ... . . . . . ................... 370 10 Toxoplasmose........................ . ......... 546
Julana ~I ~ Maroe!lo Menta Slmonsen NlOO Elisabeth i.Jma N1c:odemo, Carolnl dos Santos lzan.
lsabele Vera Viclll' N1Slda
15 Tumores Cutneos Malignos. . . . . . . . . . 386
Cyro Fe$ta Neto. Helena Olegrio da Cosia 11 Acident.cs por Animais Peonhentos..... ......... 561
Francisco Oscar de Siqueira Frana. Guiherme Carneiro Reckzleget.
16 Unfomas Cutaneos . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . 396 Carlos Roberto de Medeiros, Cella Maria Sant'Ana Mlaque.
Jos Antonio Sanches Junior Marcelo Ribeiro Duarte. Ana Marisa Chudzinsl<Havassi.
Mar1ene Zannin. Roberto Henrique Pinto Moraes.
17 Manifestaes Cutneos Pareneoplsicas . . . . . . . . 411 Luiz Alberto Benvenutl. Mansa Mazzoncni de AzevedoMarques.
Luciana de Paula Samorano. Cyro Fesul Neto. Palmira Cupo. Pasesa Pascuala Qulspe Torrei. SyMa Ewfyn Heflng.
Jos Antonio Sancnes Junior Vidal Haddad Junior. Joo Luiz Costa Cardoso

12 Malria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 623
Doenas Infecciosas e Parasitrias Melissa Mascheretli Sdiano. Maria lrma Seixas Duane.
Editores: Mlfso Aogusto Cotrim Segurado. Maroos Boulos. Maroe!o Urbano Ferreira. Tnia do So<Xlfro Souza O!aves. Marcos
Mana Aparecida Shil<anai 'fdsuda BolAos

1 Doenas Elcantemticas . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 13 Dengue e Febre Ama rela.. .... .. . .. . .. .......... 642
Ma1111 t.oete Castro Boulos. Mana Helolsa Lopes Evaldo Stsnislau Affonso de Arajo. Marcos Boolos

2 Mononucleose Infecciosa e Slndrome Mononucleose 14 Diarreias lnleociosas e Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657

srm11e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Maria Cludlll Stod<ler do Almeida. Karim 'f.lqub lbrohlm,
Claudlo Sr\j<J Pamuti Angeta de Calvalho Frenas, Marcelo Nbrega Litvoc

3 Estafllooocclas . .. . .. . . .. . . . . . . . . .. . . . . 442 15 Febre Tifoide e Outras Febres Entricas. . . . . . . . . . 664

Lauro Vieira ~1gao Ne10. Mauta Salaroll de OWclra. KarmVaqub lbrahim. Maria Cludia Stodder de Almeida. Rinaldo
lnnelce Mane van der Hllljden. Elsa Oonaislo Teoceiro Mendes. Focaca Siciliano. Ftima Mltiko Tengan
Anna Sara S. Levin. SIMa flgueisedo Costa
 SU MRIO 1 XIX

18 Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673 22 Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia

Marcelo Nbrega Litvoc. kvaro e. utado. Hennes Ryti Higashino.
Max lgor Banks ~ Lopes
17 Infeco Hospitalar.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
Ama Sare S. lewl. Ma~ Salarol1 de Olrveira. Antonio Ala Barone
18 Parasitoses Intestinais . . . . . . . . . . . . 697
Ronaldo Csar Borges Gryschek. fll?dro Paulo Chiefll,
Klblana Manlns de Paula
19 Meningites e Meningoenoefalites Agudas . . . . . . . . . 706
Hlio Rodrigues Gomes. Marceno M1hailenko Chaves Magri.
Marcelo Catderaro
20 Medicina de Viagem ............ ... 715
Merma MaschereUi Sicifiano. Ugia Cemera Plerrotti.
Tnia do Socorro Souza Chaves
21 Lcptospirose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728
Antonlo Carlos NICOdemo. Jufio Henrique Rosa Croda
Humana (HIV) e Slndrome da Imunodeficincia
Adquirida (Aids) . . . . . . . . . . . . . . . 737
Alulsio Augusto Colrim Segurado. Angda Carvalho 11'eitas.
Angela Naomi Atomiya. Celia TOlrens Wiinsch.
ChtlSlina Terra Gallafrlo Novaes. Hermes RyoJti Higashino.
Jose Ernesto VIClal BermudeZ. Lucas Chaves Netto,
Margarete Paganotli lllcentirie. Maria !vete Castro Boulos.
Max lgor Banks Ferreira Lopes. Ricardo de Paula Vasconcelos.
Sigrid Oe Sousa dos Santos. Valria Antekly de Mello.
VNian Helena lida Avelino da Si'Jva
23 Imunizaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786
Amanda Naz.atlllh Lara. /Via Marti Ovstovam Sarton.
Karim Yaqub lbrahm. Karina Talcesaki Mifaj.
Marta HeJoisa Lopes. Vanessa Infante
24 Viroses Respiratrias Agudas . . . . . . . . . . . . 819
Angefa Naom1 Atomiya. Hcverton Zambfiri. Oarisse Martins
Mac::fi&do. Maria Aparecida Shd<anai Yasuda. SIMa Vldal Campos
lndice remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
XX CLNICA MtOICA

Volumes da obra Clnica Mdica

Volume 1 Volume 4
Atuao da Clnica Mdica Doenas do Aparelho Digestivo
Editores: Mnton de Arruda Martns. Paulo Andrade Lotufo Editor: Flair Jos Carrilho

Sinais e Sintomas de Natureza Sistmica Nutrio e Doenas Nutricionais

Editores: Mlton de Arruda Martns, Paulo Andrade Lotufo Editor: Flair Jos Carrilho

Medicina Preventiva Volume 5

Editor: Eucldes Ayres de Castilho
Doenas Endcrinas e Metablicas
Sade da Mulher Editoras: Berenice Bilharinho de Mendona.
Editores: Edmund Chada Baracat. Marcelo Zugaib. Jos Ana Claudia Latronico
Maria Soares Jnior, Rossana Pulcineli Vieira Francisco
Doenas Osteometablicas
Envelhecimento e Geriatria Editoras: Rosa Mana Rodrigues Pereira,
Editor: Wilson Jacob Filho Regina Matsunaga Martn

Medicina Fsica e Reablitao Doenas Reumatolgicas

Editora: Linamara Rizzo Battistella Editoras: Elofsa Silva Outra de Oliveira Bonf.
Rosa Maria Rodrigues Pereira
Medicina Laboratorial na Prtica Mdica
Editores: Alberto Jos da Siiva Duarte, Lella Antonangelo. Volume 6
Marcelo Henrique Wood Faulhaber
Doenas dos Olhos
Editores: Remo Susanna Jr_ Suzana Matayoshi,
Volume 2
Pedro e. Carricondo
Doenas Cardiovasculares
Editores: Jos Antonio Franchini Ramires. Roberto Kali! Doenas dos Ouvidos. Nariz e Garganta
Filho. Carlos V. Serrano Jr. Editor: Ricardo Ferreira Bento

Doenas Respiratrias Neurologia

Editores: Carlos R. R. Carvalho. Gustavo Faibischew Prado Editor: Ricardo Nitlini

Emergncias e Terapia Intensiva Transtornos Mentais

Editores: lrineu Tadeu Velasco, Fabiano Pinheiro da Silva. Editores: Hello Elkls, Carmita Helena Nailar Abdo
Rodrigo Antonio Brando Neto
Volume 7
Volume 3
Alergia e Imunologia Clnica
Doenas Hematolgicas Editores: Jorge Kalil, Fabio Morato Castro
Editora: Sandra Ftima Menosi Gualandro
Doenas da Pele
Oncologia Editores: Cyro Festa Neto, Jos Antonio Sanches Jnior
Editores: Paulo Marcelo Gehm Hoff. Jorge Sabbaga
Doenas Infecciosas e Parasitrias
Doenas Renais Editores: Alusio Augusto Cotrim Segurado,
Editores: Irene de lourdes Noronha, Roberto Zatz Marcos Boulos, Maria Aparecida Shikanai-Yasuda

O Hospital das Clinicas e a Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo sentem-se orgulhosos com
mais um produto de seu Projeto Editorial, o livro de Cli-
nica Mdica.
Depois do Cl11ica Cirrgica, sucesso absoluto devi-
do a sua qualidade editorial, sua abrangncia temtica e
exposio didtica, lanamos o CU11ica Mdica, com a
mesma qualidade e uma dimenso ainda maior, incorpo-
rando o aprendizado do primeiro.
Alm de o Clfoica Mdica estar atualizado com todos
os conhecimentos mdicos, retrata a experincia acumu-
lada pelos Servios do Hospital das Clinicas nesses 65
anos de existncia., os avanos cientlficos l realizados,
alm dos projetos extramuros na comunidade.
Dezenas dos mais renomados e experientes mdicos
e professores brasileiros se debruaram para transformar
esta edio num projeto de grande alcance mdico e so-
cial buscando atender o estudante, o residente, o mdico
em atividade clinica e o professor.
Prefcio 1 edio
A obra abrange aspectos epidemiolgicos, com nfa-
se em dados brasileiros; normatiza condutas, com nfa-
se nas recomendadas em nossos servios; e atualiza os da-
dos fisiopatolgicos, imunolgicos, diagnsticos e clnicos.
Muitas pessoas, alm dos Colaboradores, foram fun-
damentais para chegarmos aqui: os Editores, Professores
Milton de Arruda Martins, Flair Jos Carrilho,Venncio
Avancini Ferreira Alves, Euclides Ayres de Castilho, Gio-
vanni Guido Cerri e Chao Lung Wen, que tiveram a dura
misso de rever os artigos, sugerir modificaes e harmo-
nizar a escrita; Amarylis Manole e equipe da Editora Ma-
nole, por dar todo suporte aos Editores; e o Ncleo Edi-
torial do Sistema Faculdade de Medicina - Hospital das
Clinicas, por tornarem possivel a concretizao de mais
este projeto institucional.
A todos, muito obrigado.
Confio que esta obra ser referncia brasileira e con-
sulta obrigatria para todos aqueles que se preocupam
com o conhecimento e a ateno mdica em nosso pais.
MARCOS BOUl.OS
Diretor da FMUSP
Preside11te do Conselho
Deliberativo do HCFMUSP

t com muito orgulho que o Hospital das Clinicas e a
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo lan-
am o Clfnica Mdica.
Mdicos e professores do Sistema HCFMUSP, refe-
rncias no cenrio brasileiro de satde e at mesmo inter-
nacionalmente, reuniram diferentes tipos de experincia
no maior hospital-escola da Amrica Latina para c;om-
por este projeto institucional.
Com tpicos contemplados de forma objetiva e di-
dtica, es ta obra ultrapassa o mbito acadmico e desem-
penha seu papel social de transmitir conhecimento para
estudantes de Medicina, residentes, mdicos e professo-
res, a fim de colaborar com o aperfeioamento do aten -
dimento comunidade com base em exemplos de avan-
os cientficos realizados.
Prefcio da 2 edio
Os sete volumes do Clfnica Mdica abordam diferen-
tes tipos de doenas e seus respectivos tratamentos, da-
dos clnicos, diagnsticos e normas de conduta com base
na experincia de ilustres mdicos e docentes do Hospi-
tal das Clinicas e da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo.
Agradeo e parabenizo todos os colaboradores que,
de alguma forma, contriburam para a concretizao des-
te projeto editorial. Cumprimento, em especial, os edito-
res por esta tarefu.
'lenho certeza de que o Clfriica Mdica servir de pa-
rmetro para as atividades na rea de sade em todo o
pas, agregando valor formao dos profissionais e be-
neficiando a sociedade.
Jost TVIO COSTA AUUR JR.
Diretor da FMUSP e Presidetrte do
Ccnsel/10 Deliberativo do HCFMUSP

Em 2009, publicamos a primeira edio do CUnica
Mdica. Tivemos como principal objetivo criar um novo
livro de Clinica Mdica dedicado a estudantes de Medi-
cina, mdicos-residentes e outros mdicos que exerciam
atividades de medicina geral de adultos. Sablamos que o
livro tambm seria til a especialistas que necessitassem
de aprofundamento em reas da Clnica Mdica fora do
dia a dia de suas especialidades.
O CU11ica Mdica faz parte de uma poltica da Facul-
dade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
e do Hospital das Clinicas da FMUSP de editar livros cm
que a experincia de mdicos, pesquisadores e docentes
dessas instituies possa contribuir para a formao, a es-
pecializao e a educao permanente dos estudantes de
Medicina e mdicos de nosso Pais.
O Clinica Mdica obteve grande sucesso cm sua pri-
meira edio. Recebemos o Prmio Jabuti de 201Ocomo
o melhor l.ivro da categoria de Cincias Naturais e Cin-
cias da Sade. Alm disso, vrios volumes da primeira
edio se esgotaram.
Era o momento, ento, de fazer a segunda edio. Os
objetivos do livro continuam os mesmos. Mantivemos
Introduo 2 edio
editores nas reas de Epidemiologia, Patologia e Imagem,
considerando estas reas fundamentais para o exerccio
da Medicina do sculo XXl.
Fizemos uma reviso geral do livro, com a introduo
de uma nova Seo, a de Medicina Fsica e Reabilitao, e
a reviso da lista de captulos de todas as sees. Captu-
los foram atualizados, outros foram reescritos, e novos ca-
ptulos foram acrescentados. Mantivemos as caractersti-
cas gerais do l.ivro, mas o aperfeioamento foi substancial.
Vrias reas tiveram avanos significativos nos ltimos
anos, e os Editores Setoriais e os Autores dos captulos cer-
tamente incorporaram esses avanos ao texto final.
Os Editores partilham a viso de que a profisso de
mdico deve combinar conhecimento cientfico, compe-
tncia tcnica e uma profunda viso humanstica, tica e
de compromisso com o paciente. O Clinica Mdica incor-
porou essa viso da Medicina e do mdico.
Agradecemos, mais uma vez, a confiana e o apoio
das direes da Faculdade de Medicina e do Hospital das
Clinicas da FMUSP. Agradecemos, especialmente, o in-
tenso e competente trabalho de toda a equipe da Editora
Manole, sem a qual este projeto se.ria irnposslvel.
OsEorroRES
Realidade Aumentada

Esta edio do Clnica Mdica oferece acesso a uma

ferramenta inovadora que enriquecer o contedo e fa-
cilitar o aprendizado: a Realidade Aumentada.
Para acess-la neste Livro, o procedimento este:
Baixe o aplicativo Clinica Mdica Realidade Au-
mentada de qualquer dispositivo com sistema operacio-
nal iOS ou Android.
Posicione o dispositivo sobre a imagem que con-
tm o cone da Realidade Aumentada.
Assim que a imagem for reconhecida pelo aplica-
tivo, elementos virtuais cm 30 sero exibidos em sobre-
posio ao elemento real.
Alergia e
Imunologia Clnica
Editores:
Fbio Fernandes Morato Castro
Jorge Kalil

1 Abordagem do Paciente Alrgico 9 Reaes Adversas s Drogas

2 Rinossinusite Alrgica 10 Autoimunidade
3 Conjuntivite Alrgica 11 Imunologia de Doenas Infecciosas
4 Alergia Alimentar 12 lmunodeficincias Primrias
5 Dermatite Atpica 13 Alergia Ocupacional
6 Urticria e Angioedema 14 Esofagite Eosinoflica
7 Anafilaxia 15 Tosse Crnica
8 Alergia a Venenos de Insetos 16 Angioedema Hereditrio
 Abordagem do Paciente Alrgico

Andrea Cohon
Rosana Cmara Agondi

SUMARIO
Introduo. 2
lmunida<fes inatll e adaptativa. 2
Doenas alfglcas. 3
Hl~rsensibllidade tipo l 4
Doenas aWplcas. 4
Alefnas espeeocas. 6
Hipersensibilidade tipo li. 7
Hi~rsoosibllidado tipo Ili, 7
Hipersensibilidade tipo IV, 7
Abordagem do paciente. 8
Sinais e sintomas que sugerem doena. 9
Altglcos. 9
ames complementares. 9
T""1CS in .-No, 9
Testes in 'ilro. 1O
Tratamento, 11
RelerncillS bbllognlnC3S. 11
Introduo
O sistema imunolgico composto por um conjun-
to integrado de molculas, clulas e rgos que formam
uma complexa rede, responsvel pela coordenao de di-
versos mecanismos envolvidos na defesa do hospedeiro.
Neste processo, h o re<onhedmento de e.~truturas estra-
nhas com a manuteno da integridade do organismo
(sei[). Esta habilidade de diferenciar o self do 1101r.self a
marca da resposta imune e a base para um entendimen-
to da imunologia clinica na sade e na doena. Distr-
bios nestes mecanismos esto envolvidos na fisiopatoge-
nia de uma gama de condies clnicas, como doenas
alrgicas e autoimunes, imunodeficincias e neoplasias.
As imunodeficincias graves, sejam elas congnitas ou ad-
quiridas, ilustram a importncia do sistema imunolgi-
co para a preservao do organismo, uma vez que a au-
sncia de wna resposta imune atuante incompatvel com
a vida 1'. A maioria dos pacientes que busca orientao
mdica para o tratamento de doenas alrgicas vista por
mdicos generalistas. O diagnstico correto com a iden-
tificao dos agentes envolvidos no processo e.~ncial
para uma abordagem apropriada do paciente.
Imunidades Inata e adaptativa
O sistema imunolgico foi separado didatkamente em
imunidades inata e adaptativa. Entretanto, sabe-se atual
mente que h uma estrita colaborao entre os dois braos
da resposta imune, e que as clulas dendriticas (clulas es-
pecializadas na apresentao de antgenos) desempenham
um papel fundamental na integrao entre eles<.
A imunidade inata atua de forma ampla, como pri-
meira linha de defesa na interface com o meio externo,
contra a invaso do hospedeiro; a mais primitiva, estan-
do presente desde o nascimento. Caracteriza-se por ser
imediata e efmera, no conferindo memria. No h
adaptaes em seus mecanismos, que atuam de fom1a pr-
estabdecida. Dela participam barreiras flsico-qumicas
como a pele, as substncias bactericidas das secrees, as
protenas pr-formadas, as clulas preexistentes e o siste-
ma complemento. Os macrfagos encontrados nos teci-
dos, juntamente com os neutrfilos presentes na circula-
o, bloqueiam a entrada de microrganismos por meio de
fagocitose e pinocitose. Esses processos desencadeiam uma
s.rie de reaes que resultam na inflamao, responsvel
pela destruio de agentes invasores e eliminao de com-
postos txicos estranhos. Os linfcitos NK (11atural killer,
clulas matadoras). assim como as outras clulas da imu-
nidade inata, no necessitam de contato prvio com o an-
tgeno para atuar5.
A imunidade adaptativa constituda por um amplo
repertrio de linfcitos Te 6. Sua atuao, na neutrali-
zao a agressores externos, necessita de um contato pr-
vio com o antgeno para elaborao da resposta, que, por
essa razo, mais tardia. Diferencia-se da imunidade ina-
ta por ser altamente especifica, diversificada e duradou-
ra cm decorrncia da formao de clulas de memria. A
identificao do agente agressor constitui a primeira eta-
pa da resposta imune. Os linfcitos interagem por meio
de seus receptores com as clulas apresentadoras de an
tgenos; neste processo, h expresso de molculas coes-

timuladoras e produo de interleucinas (IL) respons-
veis pela interao, modulao e regulao do sistema. O
contato com o angcmo e seu reconhecimento pelo com-
plexo principal de hisiocompatibilidade do inicio ati-
vao, diferenciao e expanso dos linfc.itos que, por
recombinao aleatria de seus constituintes gnicos, pas-
sam a ser antgeno-espedficos e denominados clones24
A identificao dos linfcitos feita por um conjun-
to de molculas de superficie denominadas CD (cliisters
ofdifferentiation) que lhes confere funo e fentipo. Os
linfcitos T (LT) diferenciam-se a partir do precursor nai-
ve (ThO) em dois grupos: CD4+ e CDS+ em decorrncia
do tipo de antgeno e do microambiente presente na oca-
sio. Os LT CD4+, tambm chamados linfcitos auxilia-
dores ou 11elper (Th), auxiliam os linfcitos B (LB). Seus
principais subtipos so Thl, Th2, Thl 7 e subgrupo regu-
lador (Treg), cada subgrupo com um perfil de produo
de citocinas. Os linfcitos Th 1 secretam interferon gama
e criam um ambiente cm que os efctores citotxicos (ma-
crfagos, clulas NK) so ativados. As principais citoci-
nas do padro Th2 so lL-4, lL-13 e IL-5 relacionadas
proteo a parasitas e nos processos alrgicos mediados
por lgE. As IL-4 e IL-13 so necessrias para s(ntese de
JgE, e a IL-5 atrai e ativa eosinfilos. Os linfcitos Th 17
tm perfil de produo de citocinas pr-inflamatrias e
relacionados a doenas autoimunes. Os Linfcitos Treg,
com fentipo CD4+ CD25+, normalmente secretam ll-
1O, e transfom1ing growth factor (TGF) beta so respon-
sveis pela modulao da resposta imune resultando na
tole.rncia imunolgica. Sua atuao desempenha um pa-
pel importante no controle das doenas autoimunes e in-
feco virai crnica, alergia, transplantes e cncer. Por sua
vez, os linfcitos CDS+, chamados citotxicos, so res-
ponsveis pela destruio de patgcnos intracclularesl.<.s.
De acordo com os conhecimentos atuais, o equilbrio
entre as clulas auxiliadoras Thl e Th2 necessrio para o
funcionamento adequado do sistema imunolgico. A res-
posta imune adaptativa primordial na preveno de recor-
rncia das doenas pela formao das clulas de memria
que se ativam prontamente na presena do agente agressor5.
Doenas alrgicas
O sistema imunolgico programado para proteger
o hospedeiro, entretanto, em determinadas condies,
pode ser deletrio e indutor de doenas. Atualmente, o
QuMro 1. R! aes ele hlpenel llilliUdacle de Gell e Coombl e exernploa ele letle9
Tipo R11lo Exemplos
lmecfl8ta ou anatil46co Mecanismo por lgE; mast6citos o basfilos
li Citolxlca lgGelgM
Ativao de complemento
Ili lmWlOCOmplexos lgG e lgM - lo~ de lmunocomplexos
AllvaAo de complemento
rv Tardia Unfcltos T
1 llBOROl\GEM 00 PACIENTE AttRGICO 1 3
conceito de hipersensibilidade se expandiu e definido
como a presena de reaes reproduzveis, causadas pela
exposio a csmulos em doses toleradas por indivduos
normais, resultando cm danos para o hospedeiro, poden-
do ter causas imunolgicas ou no6
O termo alergia foi introduzido em 1906 por Von Pir-
quet para designar "reatividade imune modificada'~ ou
seja, uma resposta imune que se desvia daquela espera-
da. Atualmente, entretanto, o termo alergia tem sido uti-
lizado, de forma genera.lizada, como causa de sintomas
de diversas etiologias. Os clnicos devem ter em mente
que o diagnstico de alergia criticamente dependente
da participao de um processo imunolgico. No concei-
to clssico, as quatro reaes de hipersensibilidade de Gel!
e Coombs so reaes alfrgicas; no conceito atual, podem
ser classificadas cm alrgicas (quando h um mecanismo
imunolgico envolvido) e no alrgicas. As alrgicas, por
sua vez, so divididas em reaes mediadas por lgE e no
mediadas por lgE (Quadro 1).
A reao tipo 1ou imediata caracteriza-se pela parti-
cipao de IgE e sua ligao em seus receptores de alta afi-
nidade presentes nos mastcitos e basfilos. Ela est in-
trinsicamente ligada atopia, que definida como uma
tendncia hereditria a produz.ir lgE de forma continua e
elevada contra antgenos incuos do meio ambiente, le-
vando a manifestaes clinicas como asma, rinite, conjun-
tivite e dermatite atpica6 Tipicamente, os indivduos so
acometidos por um espectro de doenas, j mencionadas,
conhecido como "marcha atpica''. Nos primeiros anos de
vida, predominam as manifestaes gastrointestinais e a
dermatite atpica, na maioria das VC'lCS, por antgenos ali-
mentares, enquanto o aparecin1ento de sintomas de asma
e rinoconjun tivite geralmente so mais tardios e relacio-
nados a alrgcnos inalantes. As doenas atpicas, nos ca-
sos picos, a sensibilizao e o desenvolvimento dos sin-
tomas ocorrem nos primeiros anos de vida, geralmente
com exposio a baixas doses dos angenos6
As doenas atpicas so a disfuno mais frequente do
sistema imunolgico. Embora seja herdada geneticamente,
no foi identificado um marcador gnico especfico para a
atopia, provavelmente por tratar-se de uma doena polig-
nica7. Estima-se que a chance de uma criana desenvolver
alergia mediada por lgE se ambos os pais forem atpicos
chega a 70%. Esse risco baixa para 5 a 10% nas famlias no
atpicas, ressaltando, evidentemente, a influncia dos fato-
res ambientais (epigentica) no aparecimento da doena'.
Exemplos Testes
Atopia anafilaxia Tostes de punlura (pricl<-tos-0
Cilpenlas
Doena do soro Teste lnlradn'nlco Oeitufa 3-811)
Reao de Mhus
Dennali!e de con11110 Teste de coolato (patch-tes0
4 CLNICA MtOICI\ o l\LERGll\ E IMUNOLOOlll CLINICA
Nas ltimas dcadas, a prevalncia das doenas alr-
gicas tem aumentado em todo o mundo, principalmen-
te nos centros urbanos de pases industrializados9 ; alm
das doenas atpicas, outras manifestaes tm sido in-
cluldas, como a alergia alimentar' No Brasil, dados do
International Study ofAsthma and Allergies in Childhood
(Estudo ISAAC) mostraram que, nos ltimos anos, hou-
ve uma estabilizao do nmero de casos de doenas at-
picas nas cidades participantes11
Dentre as hipteses surgidas para explicar o aumen-
to das doenas alrgicas, a hiptese da higiene tem sido
largamente estudada, entretanto, os fatos ainda no esto
devidamente esclarecidos. Proposta por Strachan em 1989,
a hiptese atribuiu a desregulao do sistema imunol-
gico falta de estmulos infecciosos12 O detrimento des-
tes esmulos reduziria a induo de linfcitos do subti-
po Thl e, como consequncia, haveria o direcionamento
da resposta imune para o padro Th2, resultando na ex-
pressiva produo de IgE especifica e na manifestao de
doenas alrgicas. Estudos atuais tm atribuldo a disfun-
o do sistema imunolgico diminuio das clulas Treg servada entre as doenas e suas manifestaes clnicas e
que, atuando por meio de suas citocinas IL-1 Oe TGF-be-
ta, teriam a funo de modular o sistema via supresso.
As doenas mediadas por IgE caracterizam-se por
uma fase de sensibilizao e uma fase de desencadeamen-
to. A primeira requer um perlodo de exposio ao alr-
geno (antlgeno envolvido em processos alrgicos) e re-
sulta na ativao da resposta imune com a formao de
linfcitos sensibilizados que interagem com os LB deter-
minando a troca da sntese de imunoglobulina. Esta, por
sua vez, passa a ser da classe IgE especifica para o antge-
no em questo. As molculas de IgE liberadas permane-
cem na circulao e so ancoradas em receptores de alta
afinidade (FcRI), presentes nas membranas de mastci-
tos e basfilos. Nessa fase, que pode durar de dias a anos,
o paciente est sensibilizado, porm no apresenta sinto-
mas. A fase de desencadeamento ocorre em uma nova ex-
posio ao alrgeno e representada pela reao de hi-
persensibilidade tipo 1. Esta se caracteri1.a por uma fase
imediata, resposta rpida que ocorre minutos aps a ex-
posio alergnica, em consequncia da ligao do ant- bilos e dispneia. Esses episdios so consequncia da obs-
geno s molculas de lgE ancoradas nos mastcitos e ba-
sfilos. O contato do antlgeno com duas molculas de JgE
contiguas induz a transduo de sinais que ativam essas
clulas, dando incio ao processo de desgranulao com
liberao de substncias biologicamente ativas (media-
dores qumicos) responsveis pelo aparecimento dos sin-
tomas. Dentre elas, a histamina e a triptase armazenadas
nos grnulos, metablitos de mediadores lipidicos como
leucotrienos e prostaglandinas rapidamente sintetizados
(mediadores neoformados) e citocinas". Os sintomas po-
dem ser localizados, desde uma rinorreia aps a exposi-
o aos alrgenos inalantes, at um quadro general.izado,
potencialmente fatal, seguido de uma exposio sistmi-
ca ao alrgeno (p. ex., os medicamentos), conhecido como
anafilaxia (falta de proteo). O termo anafilaxia foi in-
troduzido por Richter e Portier em 1901 para descrever
a reao, em ces, que levou falncia do sistema carclior-
respiratrio, aps uma segunda injeo da toxina proce-
dente de uma gua-viva (caravela portuguesa), com in-
tuito de induzir proteo. Pela importncia da
descoberta, foi conferido aos cientistas o Prmio Nobel
de Medicina. Entre 1 e 20% dos pacientes provocados
com alrgenos tambm desenvolvem uma segunda rea-
o 4 a 12 horas aps a exposio ao antgeno 11 Essa res-
posta, conhecida como fase tardia da reao tipo I, ma-
nifesta-se com a recorrncia dos sintomas e deve-se ao
influxo de linfcitos sensibilizados e eosinfilos ao local,
atrados e ativados por quimiocinas e citocinas liberadas
na fase imediata da resposta. A infiltrao celular e a li-
berao de seus produtos txicos nos tecidos estabelecem
a inflamao alrgica1
A noo da natureza sistmica das doenas atpicas
tem sido proposta com base no en\'olvimento da medu-
la ssea, flutuao de eosinfilos no sangue perifrico e
o homing de clulas para os tecidos perifricos durante a
exposio alergnica. Esta viso sistmica fornece o pro-
vvel mecanismo que poderia explicar a associao ob-
epidemiolgicas is.
Outras doenas alrgicas no consideradas atpicas
tm na sua fisiopatologia a formao de IgE especfica,
dentre elas a reao a venenos de insetos, as reaes a
drogas, urticria e angioedema. lndividuos atpicos, em-
bora sejam predispostos a produzir IgE, no apresentam
risco aumentado de desenvolver urticria e angioedema.
A incidncia de reao mediada por IgE a venenos de in-
setos praticamente igual em indivduos no atpicos 16
(Figura 1).
Hipersensibilidade tipo 1
Doenas atpicas
Asma
Trata-se de uma doena inflamatria crnica das vias
areas associada hiper-responsividade brnquica, cau-
sando episdios recorrentes de tosse, opresso torcica, si-
truo generalizada ao fluxo areo e costuma reverter
espontaneamente ou com tratamento1711 Atualmente, a
asma classificada como alrgica quando envolve meca-
nismos imunolgicos mediados por IgE contra antgenos
do meio ambiente, e no alrgica quando a fisiopatogenia
no est suficientemente esclarecida. A prevalncia da asma
no Brasil est em torno de 20%, conforme o estudo ISA-
AC (lnternational Study of Asthma and Allergies in Chil-
dhood). Na asma alrgica, a exposio permanente ao
agente agressor mantm o processo de inflamao, que
pode resultar em leso tecidual crnica e remodelamento
das vias areas responsveis pela manuteno dos sinto-
mas e agravamento do quadro". O exame tisico do pa-
ciente asmtico, fora de crise, geralmente normal, po-
dendo estar presentes deformidades torcica e outros sinais
de atopia como, por exemplo, a prega nasal caracterstica
da rinite alrgica. Em casos mais graves podemos obscr-
 1 A60ROAGEM 00 PACIENTE llltRGICO 1 5

Hipersoosibi&dade

i
Alrgica: mecan$ITIO No alrgica: mecanismo
imunolgico definido ou
Imunolgico excludo
fortemente suspeito

Mediado por lgE No mediado por lgE

Atpico No atpioo
!
Doena cellaca

Rinite alrglca Forrooda de hlmonptcro Dermatite do contato

!
Asma alrgica
!
Alergia alimemar
!
RAM: ORESS. SSJ. NET

!
Oermatlte atplca Hclmlntos
J
!
Alergia 90 ltex

Rgu1111. Reaes de hipersensibilidade: doenas alrgicas.

RAM: rcaeca ocMrs6s o modicerncntos: ORESS: drug mil ..ttl1 ool*lophltMI ond l)'St<>n1lc ayn'Cl(.O<nt: SJJ: llndrorno do St""""'Johnton: NET: nocrllto ~ t.lJclce.

var sibilos e dispneia pe.renes, assim como insuficincia
respiratria, que pode vir a ser fatal.
Rinite alrgica
Apresenta-se como a doena atpica mais comum,
de mais alta prevalncia no mundo e afeta de 20 a 25%
da populao, sendo que 8 entre 10 pacientes asmticos
so tambm portadores de rinite alrgica 20 Sintomas
como prurido e obstruo nasal, rinorreia e espirros po-
dem se apresentar de forma intermitente ou persisten-
te e so importante causa de comprometimento da qua-
lidade de vida. A inflamao crnica pode levar a
alteraes anatmicas que comprometem o resultado
do tratamento clinico. Assim como a asma, a rinite pode
ser alrgica ou no alrgica 11 No exame tisico, poss-
vel observar presena de prega acima da ponta nasal,
consequncia do ato de coar (saudao atpica), eia-
nose periorbitria (olheira) em razo da estase venosa,
linhas de Dennie-Morgan (segunda prega infraorbit-
ra), respirao bucal e, como consequncia, fdes alon-
gada. A rinoscopia mostra presena de secreo hialina
e palidez de mucosa, que pode estar acompanhada de
hipertrofia das conchas inferiores. Nos casos de obstru-
o mais intensa, pode-se encontrar palato cm ogiva e
otite serosa.
A rinite um fator de risco para a asma. O paciente
asmtico portador de rinite tem maior probabilidade de
apresentar exacerbaes que necessitam de pronto aten-
dimento e intcrnacs21
Conjuntivite alrgica
~ uma doena inflamatria crnica da conj untiva,
geralmente de carter benigno, por no envolver a cr-
nea. Pode se apresentar de forma isolada ou associada
6 CLNICA MDICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
rinite alrgica. Os sintomas incluem prurido, fotofobia,
secreo ocular, ardor e sensao de presena de corpo dos a plens, podem apresentar sintomas locais aps a
estranho. Os sinais clnicos so representados por hipe-
remia da conjuntiva, que pode ter aparncia leitosa, pe-
quenas papilas na conjuntiva tarsal superior, blefarite e
quemose. A ceratoconjuntivite atpica, por sua morbi-
dade, importante causa de dficits da fun. o visual e
geralmente est associada dermatit.e atpica. Seus prin-
cipais sintomas so prurido intenso e fotofobia, acompa-
nhados de eo,ema atpico nas plpebrasn .
Dennatite atpica (eczema atpico)
uma doena inflamatria crnica da pele, intensa-
mente pruriginosa, que acomete todas as faixas etrias,
porm mais comum na infncia, principalmente nos
primeiros 5 anos de vida, afetando mais de 10% das crian-
as. Em 80% dos casos, antecede o aparecimento de rini-
te ou asma. A alergia alimentar est presente em aproxi-
madamente 40% de crianas que apresentam casos de
dermatite atpica moderada a grave~. Embora de alta
prevalncia - 15 a 20% nos Estados Unidos-, suas cau-
sas no esto totalmente esclarecidas, entretanto, foram
descritas disfunes na ba.rreira cutnea e deficincia de
filagrinas, facilitando a sensibilizao por via cutnea2s.
A localizao das leses varia conforme a faixa etria. Na
fase aguda, predominam ppulas eritematosas, vesicula-
o com exsudato seroso, eroso e escoriaes tipo cros- apresentar de forma isolada ou associada. Sua prevaln-
ta; comum a presena de infeco secundria. Nos pro- cia na populao geral maior em mulheres (2: 1) e est
cessos ec7.ematosos crnicos, observam-se placas desca-
mativas espessadas e liquenificao. Na dermatite atpi-
ca frequente a associao com xerose (pele seca). pitirf-
ase alba, queratose pilar, hiperlinearidade palmar e, nos
casos mais graves, catarata e ceratocone. A dermatite at-
pica geralmen te acompanhada de valores elevados de
lgE e eosinofilia14
Alergias especficas
Alergia a limentar
Representa uma pequena parte das intolerncias ali-
mentares. mais comum na infncia, afetando cerca de
6 a 8% das crianas menores de 3 anos, especialmente as
portadoras de dermatite atpica, nas quais esta propor-
o mais elevada. Os sintomas costumam desaparecer
na adolescncia, podendo recidivar na fase adulta. Na in-
fncia, os alimentos mais envolvidos so leite de vaca,
ovos, soja e trigo. A grande maioria das crianas passa a
tolerar os alimentos por volta dos 5 anos de idade, sendo
que as reaes mediadas por lgEso mais persistentes.
Apenas 2 a 3% dos adultos so afetados; nessa faixa et-
ria, os alimentos mais implicados so crustceos, peixes,
amendoim e nozes. As reaes clinica.~ podem ocorrer al-
guns minutos a horas aps a ingesto do alimento, e os
sintomas variam desde leves manifestaes cutneas e
gastrointcstinais a reaes anafilticas graves com risco
de morte27 Na alergia alimentar no mediada por lgE,
como na doena ceUaca, alm da resposta celular, h a
participao de anticorpos da classe IgG e lgA.
Indivduos portadores de rinite ou asma, sensibiliza-
exposio oral de alrgenos alimentares que apresentam
similaridades com os alrgcnos dos plens, fato conheci-
do como sindrome da alergia oralu.
Anafilaxia
t uma reao mediada por IgE potencialmente fatal.
Trata-se de uma reao sistmica aguda, grave e associada
a diferentes mecanismos, desencadeantes, apresentaes
clnicas e gravidade. As principais manifestaes so erite-
ma, urticria, angioedema, obstruo de vias areas supe-
riores e/ou vias areas inferiores, clicas, vmitos, diarreia
e quadros graves, como hipotenso, vertigem e sncope, co-
nhecida como choque anaftltico27 A histria clnica a
ferramenta mais importante para se estabelecer sua causa.
Entre as causas mais frequentes esto alimentos (leite, ovo,
frutos do mar), medicamentos (penicilina, insulina), fer-
roadas de insetos da ordem Hymenopter"' e associao de
alimentos e exerccio. ReaeS em que outros mecanismos
no mediados por lgE atuam na desgranuJao dos mas-
tcitos so denominadas no imunolgicas ou pseudoa-
lrgicas'.
Urticria e angloedema
So manifestaes clinicas frequentes que podem se
ao redor de 20% em alguma poca da vida. A urticria
e o angioedema, como entidades isoladas, ocorrem em
60% e 20% dos casos, respectivamente. A associao en-
tre as manifestaes est em torno de 20%" . A dilata-
o e o aumento da permeabilidade vascular resultam
cm edema da derme superficial que, na urticria, carac-
teriza-se pelo aparecimento sbito de ppulas eritema-
tosas, isoladas ou confluentes., intensamente prurigino-
sas que desaparecem digitoprcsso e no deixam leses
residuais. As leses duram at 24 horas, podendo rea-
parecer em outras regies. No angioedema, esto com-
prometidos os vasos da derme profunda e o tecido sub-
cutneo, levando a deformaes reversiveis pouco
pruriginosas com durao de 24 a 72 horas, podendo
levar insuficincia respiratria nos casos de obstruo
da glote. A urticria e o angioedema frequentemente so
os primeiros sintomas a se manifestarem nos casos de
anafilaxia sistmica. Sua etiologia pode ser mediada por
lgE, em especial nos casos agudos e transitrios como a
alimentos e drogas, mas, em geral, de difkil reconhe-
cimento nos casos crnicos'2 Algumas vezes, a urtic-
ria mediada por IgE pode se manifestar localmente com
edema e eritema aps o contato com o alrgeno, como
nas mos de indivduos alrgicos ao ltex ao usar luvas
de borracha naturaPJ.
Alergias a drogas
Contribuem apenas com uma pequena porcentagem
das reaes adversas a drogas que so frequentes na pr-
tica mdica. As reaes alrgicas envolvem mecanismos

imunolgicos e necessitam de um perfodo prvio para
sensibilizao; podem ser mediadas por anticorpos ou c-
lulas. A maioria das reaes alrgicas a drogas no so
mediadas por lgE. Apresentam-se por meio de uma am-
pla gama de manifestaes dlnicas, desde leves eritemas
cutneos at morte por anafilaxia. A penicilina e outros
antibiticos betalactmicos so responsveis por 75% das
reaes fatais, e suas manifestaes alrgicas esto repre-
sentadas nos quatro tipos de reaes de hipersensibilida-
de>'. Exemplos de manifestaes graves de reaes adver-
sas s drogas so sindrome de Stevens-Johnson, necrlise
epidrmica txica e DRESS (Drug Rasli witli Eositioplii-
lia a11d Systemic Symptoms)IDIHS (Drug-i11d11ced Hyper-
sensitivity Sy11drome), que envolvem mecanismos de hi-
persensibilidade tipo IV, ou seja, so reaes no
imediatas.
Alergia a ferroadas de insetos
Geralmente est presente cm uma pequena porcen-
tagem de indivduos. Pode se manifestar de forma loca-
lizada ou sistmica. As reaes locais extensas apresen-
tam uma grande rea de edema e eritema no local da
ferroada e geralmente desenvolvem infeco secundria.
Nas reaes sistmicas, os sintomas podem variar de gra-
vidade, desde quadros leves de urticria, angiocdcma e
broncoespasmo at choque anafiltico e morte. Nos Es-
tados Unidos, pelo menos 40 casos fatais so notificados
por ano. Os insetos mais relacionados s reaes alrgi-
cas pertencem ordem Hymc11optera: abelhas, vespas e
formigas's. Em casos de reaes graves em pacientes no
sensibilizados, deve-se investigar mastocitose>6.
Alergia ao ltex
Representa a sensibilizao protefna do ltex da
borracha natural. Afeta menos de 1% da populao ge-
ral, exceto cm indivduos portadores de espinha bitida
e cm crianas com malformaes geniturinrias, em que
a alta prevalncia de sensibilizao atribufda ao gran-
de nmero de intervenes cirrgicas a que so subme-
tidos. Em ambientes com alta exposio ao ltex, como
em grupos de trabalhadores de sade, o nmero de in-
divduos com manifestaes alrgicas vem aumentan-
do, com prevalncia esti.mada em 5 a 15%. As reaes
podem se manifestar localmente, como dermatite ou ur-
ticria de contato, ou de forma sistmica que pode le-
var insuficincia cardiorrespiratria. Comumente os
indivduos apresentam reao c1111..ada com outros alr-
genos, por exemplo algumas frutas como banana, kiwi,
mamo e abacate".
Hipersensibilidade tipo li
As reaes tipo II ou citotxicas envolvem a combi-
nao de anticorpos da classe lgG ou lgM contra deter-
minantes antignicos das membranas celulares ou antf-
genos/haptenos circulantes que se ligam sua superficie,
geralmente resultando em destruio celular. Este pro-
cesso pode ocorrer por 4 mecanismos:
1 l\BOROl\GEM 00 PACIENTE llltRGICO 1 7
1) Fixao e ativao do sistema complemento pela
ligao dos anticorpos com o antlgeno na supcrficic da
c.lula-alvo, geralmente resultando cm sua lise.
2) Processo de fagocitose pela ligao da poro Fc
dos anticorpos ou do fragmento C3b do complemento,
que recobrem as clulas-alvo (opsonizao). s clulas fa-
gocitrias.
3) Citotoxicidade celular dependente de anticorpo
(ADCC), em que a lise das clulas-alvo, recobertas por
lgG, resulta da ao de clulas 11awral ki//er, e LT CDS+
pela ligao da poro Fc do anticorpo.
4) Destruio de eritrcitos recobertos de imuno-
complexos formados por IgG ou IgM, no bao e no figa
do, respectivamente.
So classificadas como reaes de hipersensibilidade
tipo II:
As respostas contra as clulas sanguincas, como re-
aes transfusionais.
Doena hemolftica do recm-nascido.
Anemias hemolfticas autoimunes.
Reaes adve.rsas a medicamentos que so desen-
cadeadas pela resposta contra a droga ou seus metabli-
tos ligados a componentes do sangue, resultando em lise
celular. Como exemplo, pode-se citar: anemia hcmoliti-
ca causada pelo uso de penicilinas, indinavir e sulfona-
rnida; plaquetopenia causada pela carbamazcpina; agra-
nulocitose aSS-OCiada administrao de sufametoxa7..oP1
Reao hiperaguda a enxerto, como em transplantes de
rins, miastenia grave e endocrinopatias, como tireoidite
de Hashimoto e doena de Graves, tambm esto inclu-
fdas na reao tipo II" .
Hipersensibilidade tipo Ili
A reao tipo III caracteriza-se pclo depsito de imu-
nocomplcxos circulantes ou sua formao i11 sih1 nos te-
cidos ou endotlio, desencadeados pela presena de mi-
crorganismos, autoantgenos e antgenos externos. Estes
agregados ativam o complemento resultando em dano
celular. Exemplos clssicos so a doena do soro, atual-
mente pouco frequente, as vasculitcs, a alveolite alrgica,
entre elas, o pulmo de fazendeiro, a aspergilose bronco-
pulmonar e o lpus eritematoso sistmico39
Hipersensibilidade tipo IV
A reao tipo IV ou tardia, tambm conhecida como
imunidade celular, predominantemente med.iada por
clulas e caracteriza-se por apresentar resposta 48 a 72
horas aps o estimulo. Na dermatite de contato alrgica,
a sensibilizao inicia-se com o contato e a absoro de
alrgenos, geralmente de baixo peso molecular, denomi-
nados haptcnos, que se ligam a qucratincitos e penetram
facilmente na pele, onde passam a ser reconhecidos e cn
caminhados pelas clulas de Langerha.ns (clulas apresen-
tadoras de antgeno) aos linfonodos, local onde aconte-
ce sua apresentao s clulas T virgens que se diferenciam
8 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOlOOIA CLINICA

e passam a reconhecer o antgeno. Os linfcitos Thl sen-
sibilizados, por ocasio da reexposio ao antlgcno, re-
tomam ao sitio de exposio e passam a produzir citoci-
nas, que ativam os macrfagos dando origem a resposta
inflamatria, que se caracteriza pelo aparecimento dele-
ses eczematosas altamente pruriginosas. Entre as causas
frequentes de dermatite de contato esto o niquei, a bor-
racha e seus derivados, o couro, alm de uma vasta lista
de substncias. Deve-se ressaltar, entretanto, que aproxi-
madamente 80% das dermatites exgenas no so causa-
das por mecanismos alrgicos, mas induzidas de forma
no espedfica por uma disfuno na barreira cutnea em
resposta leso mecnica ou qulmica, resultando em der-
matites de contato irritativa.s40 As reaes cutneas para
tuberculose (PPD), hanscnfase (reao de Mitsuda) e fun-
gos como Candida albicans (candidina) tambm so me-
diadas pc.la reao tipo IV.
O termo hipersensibilidade atualmente tem sido uti-
lizado de forma mais abrangente que as reaes clssicas
de Gell e Coombs', incluindo as reaes de hipersensibi-
lidade no alfrgicas, como mostra a Figura 2.
Abordagem do paciente
Na suspeita de doena alrgica, para se obter o diag
nstico correto e instituir o tratamento adequado, a ava-
liao clinica deve abordar o paciente de forma integral,
baseando-se cm anamnese, exame fsico e exames com-
plementares. A histria cUnica deve ser detalhada, visan-
do a identificar fatores desencadeantes e estabelecer sua
correlao entre a exposio alergnica e o aparecimen-
to dos sintomas, assim como sua remisso com o afasta-
mento do elemento suspeito. Deve-se ressaltar que os pa-
cientes podem ter exacerbaes na presena de substncias

Hlpersenslbllldade

Hspersen11bllldadc al&glca Hlpersenslbllldade no alfglca

Mecanismo Imunolgico defmido
ou fortemente suspeito Me<:enismo Imunolgico excluldo

lgE-mcdado No lgE-mecfiado

t
NDoatploo
Atpico
!
Doena collaco. dermatite da contato

l
Picada de inseto
l
Dermatite atpica
l
Eosinofllioo: ~

!
Helmintos
!
Alergia alimentar
!
lgG-modato: alveolite alfglca

!
Drogas
!
Rinoconjuntvite
!
Outros

! !
Outros Asma

Agu,. 2. ReaQes de hipersensibilidade.

Foruc ldtQtlldo de Jolw moo.

irritantes primrias, como fumaa de ciga.r ro e odores pe-
netrantes, como materiais de limpeza e perfumes. O in-
cio dos sintomas e a idade podem sugerir se a asma de
origem alfrgica ou no. Pacientes atpicos geralmente
apresentam sintomas antes dos 10 primeiros anos de vida,
enquanto a asma no alrgica tem incio mais tardio. A
relao entre tempo de exposio ao agente suspeito e o
aparecimento dos sintomas tambm deve ser analisada.
A frequncia, a durao e a intensidade dos sintomas so
utili1.adas na classificao da doena e so parmetros clf- Exames complementares
nicos para escolha, durao e avaliao do resultado do
tratamento; a urticria aguda tem uma maior chance de
ser de causa alrgica quando comparada urticria cr-
nica. A dermatite atpica costuma apresentar exacerba-
es. O carter perene ou espordico dos sintomas est
geralmente relacionado com exposies constantes ou cm
determinadas pocas do ano, como na rinite causada por
caros ou animais de estimao e por plcns, respectiva-
mente. O local de desencadeamento de crises, como re-
sidncia, escola ou trabalho, tambm pode ser til na
identificao dos agentes causadores da doena. A parti-
cipao de condies climticas como mudana de tem- comerciais padronizados para alimentos, costuma-se rea-
peratura, umidade e presso baromtrica , cm geral, men-
cionada no desencadeamento de crises de rinite ou asma.
Em relao a atividades e hbitos, o excrdcio fisico est
frequentemente associado ao dcsencadC3men to de crises
asmticas e, mais esporadicamente, anafaxia quando as-
sociado a alimentos. Atividades externas podem expor os
indivfduos a a.lrgenos do ambiente externo (plens) e a
poluio, desencadeando crises. A avaliao do impacto
da doena na qualidade de vida do paciente pode ser fei-
ta por meio do nmero de faltas escolares e ao trabalho
d ecorrentes da doena, assim como da frequncia e in-
tensidade dos sintomas. ~ importante pesquisar histria
pessoal, cm particular as entidades da marcha atpica, e
reaes anteriores, como a drogas, picadas de insetos ou
alimentos, alm da a histria familiar, lembrando-se do
carter hereditrio cm especial das doenas atpicas. De-
ve-se questionar a respeito de comorbidades como agra-
vantes diretos da doena ou pela utiJizao de medica-
mentos que sabidamente podem piorar seus sintomas ou
dificultar o tratamento, no caso de reaes sistmicas gra-
ves, como o uso de betabloqucadorcs20
Slntomea
Prurido. pelo IGCa, odema. distrtio do sono
Olhos Prurido. laaimojamento. lldor. lotofobia.
sensaOO de COll>O estranho
Pn.rido, esp 1os em selva. cbslrulo nasat
r1norrele, YOZ WIUlleda. respi<8Ao bucal
Tosse. chiado. epet10 toncico. dspneia
Cdlica. 11'u-. vmitos. dlelT'llie
1 ABORDAGEM DO PACIENTE AltRGieO 9
Sinais e sintomas que sugerem doena
Alrgicos
As doenas alrgicas mediadas por lgE acometem,
frequentemente, pele, fncros, trato respiratrio e gas-
trintcstinal. Os principais sinais e sintomas esto repre-
sentados no Quadro 2.
Testes in vivo
Testes cutneos de puntura de leitura imediata (prick-tesO
So os testes mais utilizados na prtica da alergia cli-
nica e indicados para pesquisa de IgE especfica, princi-
palmente para alrgcnos inalantes. Dentre estes, os mais
prcvalentes na populao brasileira so caros da poeira
domiciliar, baratas, epitlio de gato e co, fungos e p-
lens. O teste tambm pode ser utilizado para veneno de
insetos, drogas e alguns alimentos. Na falta de extratos
lizar um teste alternativo com o alimento i1111at11ra, CO
nhccido como prick to prick. So testes sensveis e segu-
ros com raras reaes sistmicas. Esto contraindicados
durante o uso de an ti-histamfoicos, na presena de der-
mografismo, lescs dermatolgicas extensas e em pacien-
tes cm crises. Devem ser realizados por mdicos ou tc-
nicos capacitados, sob superviso mdica, cm locais
apropriados1
Testes cutneos intradnnicos de leitura imediata
So pouco utilizados, mas tambm indicados para
pesquisa de lgE cspcdfica, sobretudo veneno de insetos
e algumas drogas. So mais senslveis que os testes de pun-
tura, por m menos seguros. Tambm so indicados para
determinao da dose inicial da imunoterapia especifica
no caso de insetos' '
Testes cutneos de leitura tardia
So utilizados para pesquisa da presena de resposta
mediada por clulas. Sua leitura realizada com 48, 72 e
96 horas. Esto divididos cm:
5111811
llllos orltomatosas. dMcama!Ms. -..dativas. llqucnffice4o.
qucrol0$ll pilar, hlporlinoerldado palmar. manchas hipocrmicas.
dermog.1111lsmo. Mal de Dennle-Morgan. urticas
Hlperemie conjuntiva. lollcubs e hipertrofia pepilar na conjunlNa
tarsal. blefrite. edema. le$e$ de c6tM8
l'l'ega nasal ClOriza. hiperttofla de coo d'i8S nasais. mucosa ~&da
~. pelato em ogiva
Roncos e sbiloe
Oesnutrlto. enemla. 11ngue ocullo nas Ices
10 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOO IA CLNICA
1) Testes de contato (patc11-test): visa a reproduz.ir a
leso eczcmatosa por meio da aplicao da substncia na
pele; so utilizados para o diagnstico das dermatites de
contato. A seleo de antgenos a ser testada direciona-
da !'(la anamnese do paciente, e os antlgcnos ficam dis-
ponlveis em uma srie de baterias padronizadas. A inter-
pretao dos resultados requer experincia por parte do
clinico. A maioria dos pacientes alrg.ica a uma substn-
cia ou a um grupo nico de substncias. O teste de con-
tato justificado para qualquer paciente com prurido cr-
nico ou dermat ite eczematosa ou liquen ificada
recorrente. Virtualmente, qualquer leso eo:ematosa pode
ser causada ou agravada por um agente de contato.
2) Testes intradrmicos: utilizados para avaliar a res-
posta imune cclular; entre eles, esto o PPD para a tuber-
culose, a reao de Mitsuda para a hansenlase e a candi-
dina pa.ra a Candida albicans".
Provas de runo pulmonar
Na rotina, so realizadas por meio da espirometria
para avaliao dos parmetros da funo pulmonar com
a finalidade de diagnosticar, classificar e avaliar a respos-
ta ao tratamento das doenas pulmonares. Pode-se ava-
liar o pico de flwco expiratrio pelo uso de aparelhos por-
tteis de fcil manejo, como peak-flow meter,
esJ>(cialmente nos casos de asma ocupacional e para mo-
nitorao dos sintomas em domicilio, lembrando que o
fluxo expiratrio forado no primeiro segundo (FEV I)
obtido na espirometria apresenta mais acurcia por ser
menos dependente do esforou.
Provas de provocao brnquica
As broncoprovocaes especificas, com os alrgenos,
visam a avaliar a presena de resposta especifica ao alr-
geno, especialmente no diagnstico diferencial na asma
de etiologia ocupacional.
As broncoprovocaes inespcclficas buscam avaliar
a presena de hiJ>(r-responsividade brnquica. Neste caso,
utiliza-se histarnina, metacolina ou exercido. O teste
deve seguir protocolo padronizado e ser re31izado na pre-
sena de mdico. Nos casos de provocao especlfica,
obrigatria a observao do paciente pelo perlodo de 8
horas.
Prova de provocao alimentar
~o padro de referncia para o di.agnstico de aler-
gia alimentar. Deve ser duplo-cego e placebo-controlado
em ambiente hospitalar, em virtude do risco de respos-
tas potencialmente fatais. No esto indicados nos casos
de reaes graves.
Provas de provocao por drogas
Devem ser reali1.adas em ambiente hospitalar seguin-
do-se protocolos padronizados. Recomenda-se iniciar o
teste utilizando-se drogas alternativas. No esto indica-
das em casos de histria pregressa de reaes graves.
Testes in vitro
Determinao de lgE srica especifica
Uma das tcnicas utilizadas o mtodo irnunofluo-
renzimtico (lmmunoeap Thermo-Fisher), que atual-
mente substitui o Rast (radio-imtmo absorvem test) para
identificar a presena de lgE espediica no soro. O resulta-
do refere-se a extratos proteicos complexos. Encontra-se
disponlvel para diversos alrgenos. como inalantes, al.imen-
tos, venenos de insetos e algumas drogas. Sua presena tem
uma forte associao com o diagnstico de doena alrgi-
ca. Tem como vantagens no sofrer interferncia do uso de
drogas ou do quadro clCnico do paciente e ter boa corres-
pondncia com os testes cutneos, embora seu custo seja
mais elevado. A avaliao da presena de sensibilizao aos
componentes moleculares dos alrgenos. compo11ent-re:sol-
ved diag11osis (COR). j est disponvel graas tecnologia
do biochip por meio do teste de alergia em miniatura (mi-
croarray) com a tcnica ImmunoCap"ISAC (1111111u110 So-
lid PltaseAllcrgcn Cltip-The.rmo-Fisher). Este exame ana-
lisa 112 componentes de 51 fontes alcrgnicas, porm deve
ser utilizado somente em casos de dificil esclarecimento
diagnstico, na pesquisa de reaes cruzadas e prognsti-
cos em casos de reaes anafilticas nas alergias alimenta-
res. No existe nenhuma evidt!ncia cientifica da utilizao
da quantificao de lgG para alimentos na abordagem da
alergia alimentar".
Embora no seja parmetro especfico, nlveis de IgE
srica total superiores a 100 kU/Lso considerados eleva-
dos e so frequentemente associados a doenas alrgicas.
lmunoglobulinas sricas encontram-se em nlvcis nor-
mais, porm importante lembrar que a deficincia par-
cial ou total de lgA bastante prevalente nos pacientes
portadores de doenas atpicas.
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Flgurw 3. Pontos de ln1etVeno terapuca.
ll - tmetloudna.
- odoplodl .,. Oo.9M Acb)n4.

Exame citolgico nasal, de conjuntiva e escarro-in-
duzido so pouco utilizados na pratica clinica; visam a
identificar a presena aumentada de eosinfilos nestas se-
crees, o que sugere o diagnstico de doena alrgica.
A presena de eosinofilia no hemograma, muitas ve-
zes, est associada doena alrgica. Nas patologias rela-
cionadas reao de hipersensibilidade tipo li, podem
-se observar pancitopenias.
Tratamento
O diagnstico preciso das doenas alrgicas, com a
identificao do agente envolvido, possibilita a oportu-
nidade de tratamento especifico, como a restrio ao
alrgeno e a imunoterapia especifica. A associao do
anticorpo anti- lgE tem sido utilizada na abordagem da
asma de difkil controle e experimentalmente em casos
de urticrias refratrias ao tratamento. A boa relao
mdico/pacie nte permite maior chance de uma adeso
adequada ao tratamento, levando a maior probabilida-
de de controle da doena. Na Figura 3 esto indicados
os posslveis pontos de interveno teraputica.
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maro de 2014.
 Rinossinusite Alrgica

Clvis Eduardo Santos Galvo

Fbio Fernandes Morato Castro

SUMRIO
lnttodulo e deonlios. 12
Epld cmlologill. 12
R$10patologla, 13
Quadro clnico. 14
Olegn6stloo. 14
TreUIMMlO. 17
Col'tlrolc ambiental. 17
FatmooolMlp4a, 17
Col1Joomroodes. 17
Anu.hlstamlnk:os. 18
Oesoongesbonentes. 19
l\nl>leuootl\enos, 19
Ellabolrzadores de maS1citos. 19
Anllblollcoletapia. 19
l\n1>-lgE (omalizumabe). 19
lmunotet11pla e~rgeno-esped!'IC8. 19
Tre!Jlmcnto anlrgloo. 20
ConsloorneS fineis. 20
RclcrGncias bibliogrficas. 20
Introduo e definies
A rinite bastante prevalcntc cm todo o mundo e se
caracteriza por intenso processo infl amatrio da muco-
sa nasal. Clinicamente, pode se manifestar com diferen-
tes intensidades, variando desde um quadro semelhante
ao resfriado at uma rinossinusite crnica. A sinusite a
inflamao do tecido que reveste as cavidades paranasais.
Normalmente, os seios da face esto cheios de ar, mas
quando ficam bloqueados e preenchidos com fluido, al-
guns germes (bactrias, vlrus e fungos) podem crescer e
causar uma infeco. Os termos rinite e sinusite so cor-
riqueiramente empregados cm separado, mas, no ha-
vendo limites histolgicos ou barreiras anatmicas defi-
nidas entre a mucosa nasal e a dos seios paranasais. alguns
autores optam por empregar um s termo - rinossinusi-
te - para os processos inflamatrios difusos que acome-
tem o nariz.. Essa condio consequnc.ia comum de ri-
nites alrgicas e no alrgicas ou de defeitos anatmicos
nas vias areas superiores, podendo ainda representar
uma reao a um agente fisico, qumico ou biolgico -
bacteriano, fngico ou virai'.
Como outras alergias, a rinite alrgica causada pela
interao de fatores genticos e exposio a fatores am-
bientais, sendo, portanto, mais frequente entre indivl-
duos com antecedentes familiares de alergia, sem prefe-
rncia por sexo ou raa. Inicia-se em qualquer faixa
etria, porm mais frequente em crianas e adolescc:n-
tes. Existem evidncias clinicas, epidemiolgicas e fisio-
patolgicas mostrando uma forte associao entre asma,
rinite e sinusite (o u rinossinusit.e ) e plipos nasais, ve-
rificando-se que a mucosa respiratria de indivduos
predispostos, agred ida por fatores ambientais, adoece
com manifestaes de localizao e intensidade vari -
veis, podendo ocorrer concomitantemente. Os sin tomas
nasais ocorrem cm 28 a 78% dos pacientes com asma,
que so, aproximadamente, 20% da populao em ge-
ral. Cerca de 19 a 38% dos pacientes com rinite alrgi-
ca podem ter asma1
A seguir, scrJo abordados aspectos cpidemiolg.icos
e fisiopatolgicos da rinossinusite alrgica, apresentando
as principais caractersticas do quadro clinico, diagns-
tico e tratamento dessa doena de crescente importncia
na prtica clinica diria, tanto do especialista como do
generalista, em funo da sua prevalncia, custos diretos
e indiretos para a populao e impacto na qualidade de
vida dos indivduos acometidos.
Epidemiologia
A epidemiologia da rinite pouco conhecida, em-
bora seja uma doena comum. Um a das maiores difi-
culdades para a obteno de dados a ausncia de m-
todos epidemiolgicos para identific-la. A maioria dos
estudos disponlvcis refere-se a dados de preval~ncia cm
pequenos grupos populacionais. Cerca de 0,5% de to-
das as infeces do trato respiratrio superior so com-
plicados por sinusite; a incidncia de sinusite aguda va-
ria de 15 a 40 episdios por 1.000 doentes por ano,
dependendo da configurao'.

O estudo ISAAC (I11tematio11al Study ofAsthma "d
Allergies i11 Childhood), usando como ferramenta um ques-
tionrio escr ito, padronizado e validado localmente em
cada pais, permitiu pela primeira vez a comparao de da-
dos de diferentes regies do mundo. No final da primeira
fuse desse estudo, haviam sido estudados 463.801 mil ado-
lescentes de 13 a 14 anos de 56 pases e 257.800 mil crian-
as de 6 a 7 anos de 38 pases, includos os cinco continen-
tes, com exceo da frica, no ltimo grupo. A anlise dos
dados mostrou uma grande variao nos resultados, nos
quais a prevalncia de sintomas nasais sem infeco res-
piratria variou de 2 a 64,8% entre as crianas de 6 a 7
anos e de 4,2 a 80,5% entre os adolescentes de 13 a 14
anos4
No Brasil, a primeira fase do estudo ISAAC (fase 1)
foi concluida em 1996, com a participao de centros em
Recife, Salvador, Uberlndia, Itabira, So Paulo, Curitiba
e Porto Alegre, mostrando resultados tambm variveis,
com as maiores prevalncias de rinite nos grandes cen-
tros urbanos. Nas cidades do Sul e do Sudeste, observou-
-se aumento de prevalncia nos meses mais frios do ano,
enquanto no Nordeste no houve variao sazonal na pre
valncia dos sintomas nasais. Sete anos depois, foi reali-
zado um novo levantamento epidemiolgico (fase 3), com
aumento do nmero de centros participantes, abrangen-
do todas as regies do pais. Os dados obtidos esto resu-
midos na 1bela 1, e a anlise comparativa no observou
o que vem sendo apontado pela literatura internacional
sobre o aumento da prevalncia da riniteS.
Aslopatologla
A rinite alrgica corresponde a uma reao de hiper-
sensibilidade tipo Ide Gel! e Coombs, pois o mecanismo
imunolgico envolvido mediado por anticorpos da clas-
se IgE. O ar inspirado veiculo de inmeras substncias,
entre elas os alrgcnos (antgenos) ambientais que, cm
indivlduos geneticamente predispostos, leva formao
de anticorpos IgE. Entre esses alrgenos, os mais comuns
so: caros, fungos, epitlio, saliva e urina de animais, ba-
rata e plens. Nos indivduos sensibilizados, os sintomas
aparecem logo aps a exposio (cerca de 15 a 30 minu-
1lbela 1. PnM161 ICla de rinite ~ e - relllcloll9Clol -
a.-&es
Fae 1
8ICDlma Ili 11l 1lroa pll1ldpelw do ISMC
,., ._
SinlDmas nasais no 011mo ano aem estar 28.6
resfriado (rinite) (20.2 a 33.8)
Sin10mas 11N81s associados a olhos wnnelhos 12.8
e lacrimejamento (rinooonjuntivite a lbglce) (9,8 8 28.9)
19.9
Oiegnstioo "*lco de rinite
(9.3 8 26.8)
Problema nasal Interfere nas etMdades diiries 17.3
(rinite gflM!) (13,2 8 20,2)
Fonlo:. -de li eo.-...i ll<Nlclro IOb!v Rinites'.
2 lllNOSSINUSITT AltRGICA 1 13
tos), por isso essa reao tambm conhecida como re-
ao de hipersensibilidade imediata. Os odores fortes e a
fumaa de cigarro constituem os principais irritantes ines-
pecficos, desencadeando os sintomas por meio de meca-
nismos no imunolgicos. A resposta inflamatria na re-
ao tipo I envolve duas fases: uma fase de sensibilizao,
em que ocorre o reconhecimento antignico e a produ-
o de lgE especifica, que se liga a receptores de mastci-
tos; e outra fase efetora, dividida em imediata e tardia, na
qual o contato com o alrgeno leva desgranulao de
mastcitos com liberao de vrios mediadores respon-
sveis pelos sintomas e tambm por amplificar a respos-
ta alrgica. A consequncia dessa resposta um intenso
infiltrado inflamatrio na mucosa nasal, envolvendo a li-
berao de citocinas, recrutamento, ativao e diferencia-
o de vrios tipos celulares, incluindo eosinfilos, linf-
citos e mastcitos. Essas clulas ativadas liberam os
principais mediadores inflamatrios: a histamina e os leu-
cotricnos cistelnicos. Os estudos mostram que a exposi-
o a pequenas quantidades de alrgenos, mesmo que no
cause sintomas, gera infiltrado inflamatrio na mucosa
nasal. Desse modo, a rinite alrgica vista como uma do-
ena inflamatria crnica, e devem-se buscar estratgias
que previnam ou reduzam as exacerbaes da doena, e
suas complicaes1
Quando o processo inflamatrio se estende e com-
promete a mucosa dos seios paranasais, ocorre a rinossi-
nusite, cuja patognese envolve a interao entre meca-
nismos de defesa do hospedeiro com o agente agressor.
Na fisiologia normal dos seios paranasais, consideram-se
trs fatores que, quando alterados, influenciam na fisio-
patologia das rinossinusites: a qualidade das secrees na-
sais, a funo ciliar e a patncia dos stios de drenagem.
Quando partkulas estranhas alcanam os seios parana-
sais, o sistema de cleara'1ce mucociliar drena para os s-
tios naturais dos seios em consequncia da ao coorde-
nada do batimento ciliar, que, cm condies normais,
maior que 700 BPM. Durante o processo inflamatrio, o
cleararrce mucociliar fica comprometido. pois, alm de a
secreo nasossinusal tornar-se mais espessa, o batimen-
to ciliar diminui para menos de 300 BPM. A patncia dos
stios sinusais parece ser um dos principais futores no de-
.
Fae3 Fae 1
13 148"09
FeM3
25.7 34.2 29,8
(19.3 a 39.8) (2-.1 846,0) (17.4 8 47.4)
12.6 16.0 15.8
(10.3 8 17.4) (11,1825,5) (B.9 8 2.4.4)
19,3 26.7 21.4
(12.3 a 32.3) (7.S 8 31,7) C2.8 8 42.1)
17.1 19.3 16,5
(13,2 8 28.0) (16,1 8 24.2) (10.1831.1)
14 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOlOOIA CLINICA

senvolvirnento das rinossinusites. A obstruo parcial ou

completa dos stios resulta cm estagnao das secrees,
queda do pH e da tenso do oxignio dcno:o do ~io,. fa-
.._...._ Peu r ,.,...
Slntcmaa <. dlu por Sinlomn 2' dia pot
vorecendo a instalao do processo. Nas nnossmus1tcs _,_ou<- _,,.e 2' -
alfrgicas, a obstruo mais frequente em razo do ede-
ma da mucosa'. X

Quadro clnico "- Mcdt reda ;u ww

Sono nonnel (um ou mlls ltons)
AtMdldec dl4rie1, Sonononnal
O intenso processo inflamatrio da mucosa nasal se OSl)Of1lvN o .-cellvM 1ncer1~eon
tradu7. clinicamente por prurido nasal intenso, espirros normal atMdodes ~ablliJall
em salva, obstruo e cori1..a nasais consequentes. Opa- AlMdades nonnela na Dific:uldedcs na ac:ola ou
etCOI e no trtbd>O nouabelho
ciente pode apresentar, ainda, lacrimejamento e prurido Sem llnlOmM lnc6modot Sintomas lnc6modol
ocular, prurido no conduto auditivo, no palato e na fa-
ringe. Os sintomas se manifestam de forma sazonal ou
perene, de acordo com os alrgenos envolvidos. No Bra- Figura 1. Cla.53ifica6o da rinite alrgica segundo nclativa NIJA.
sil, onde a grande maioria dos casos provocada por ca-
ros, o padro dos sintomas perene, uma vez que a ex- A rinite pode ser causada por fatores alrgicos, no
posio a esses alrgcnos se d de maneira continua,
alrgicos, infecciosos, hormonais, ~paciona.!5 cn~ ou-
durante o ano todo. Outras alteraes, detectadas pelo tros. A rinite alrgica a forma de rL1Ute crnica mais co-
exame llsico, so comuns no paciente portador de rinite
mum, entretanto, 30 a 50% das rinites podem ser causa-
alrgica, como alteraes no septo nasal, aspecto da mu- das por fatores no alrgicos. As caractersticas diferenciais
cosa, presena de plipos nasais, presena de secrees,
entre as rinites alrgicas e no alrgicas esto resumidas
entre outras. O indivduo tambm pode apresentar os es- no Quadro 1z. J as rinossinusites, segundo o 1 Consen-
tigmas de doenas atpicas, como a prega transversa so- so Brasileiro sobre Rinossinusites$, podem ser classifica-
bre o na.riz. cianose da regio periorbital, linhas de Den- das de acordo com evoluo clinica, como mostrado no
nic-Morgan, fcies alongada e respirao bucaJl.7 Quadro2.
Vrias classificaes j foram propostas para as rm1-
tes considerando etiologia, evoluo e quadro clinico. Atu-
almente, a classificao mais utilizada na pratica tem sido Diagnstico
a proposta pela iniciativa ARlA (Allergic Rl1i11itis a11d its Anamnese detalhada e exame flsico minucioso so a
Impact 011 Astl1111a). que considera no apc~as os as~ec base para o diagnstico de qualquer doena alrgica, nas
tos clinicos, mas tambm o impacto na qualidade de vida.
quais os exames cspccificos tm bastante irnportn~ia n.o
A classificao da rinite alrgica proposta pelo ARJA diagnstico ct iolgico. Os sintomas clssicos descritos J
mostrada na Figura 17

QuMro 1. Cinda lslicas de mile 8l6rgica de rtnibl nlo-1Wrgic:e

ANfVlca Nlo '1 gk;a

foMWJfllca Oulral
At*"9 ete Anteceden!el famllarel +++ o o
Inicio dos slnlomes lnlnda Fese tdull ln(nclalf- tdulll
lnalanlOI +++ + OI+
lrrilanlOI +++ ++ +++
Fa10nlS climlldcoe +++ + +++
Quadro clinico Bloqueio +++ ++ +++
Co<ll8 +++ +++ +++
1'11.trido +++ +++ o
E.spinw +++ +++ +/++
Eumetlslco Mucosa Pdlide 8lUlada Pllllda azulada Rsea
~ Raros (< 1O'lb) Frequences (> HM) Raros e< 1O'lb)
Tesieeulineo PosilMI Negatlw Negatlw
Ckolgico nasal Eosinfllo ++ Eoslnl'llO +++ Eosinl'llo O
Fu:eon-tcb'trinllts.1999'.
 2 RINOSSINUSITT ALERGICA 15

QUlldnl 2. Oas$illelo das rlrl0$$lnusltes segundo o 1eor- &asllelro de Rlnoeslnutite'

RlllOAlnuslte eguda
- sintomas de lnfc:io stNro. oom durao de at quauo scmanas. desaparecendo compleUlmente aps o tratameoto
Rlnoalnuslte subeguda
- continuao de uma rtnosalnusite aguda. diagnosticada aps a quana semana de e'l'Oluo. com sintomas podendo durar at 12 semanas
Rlnosslnutlte crOolca
- ~ dos sinais e sintomas por mais de 12 scman;is
Rlnosslnuslte , _1ente
- sinais e sintomas conslstenias com a rinossinuslte aguda. Cada episdio dura de 7 a 10 dias ou mais. et quatro semanas. POr ano, ocouem em
mdia quauo ou mais episoos com ausncia oompleUI da sintomas entra eles. mesmo sem nenhum tipo de traUlmento

RlnOMlnutlte compficaclll
- quando l\ uma oomplicallo focal. orl>Mria. lntroCtaniana ou sistmica de qualquer uma das fllSCS das rinoasinusites

Figura 2. MCS. 70 anos. do sexo feminino. com asma persistente moderada e rinossnusite crooica. Obscrvose vclamento total do seio maxilar
direito e parcial do selo maxilar esquerdo. com comprometimento de selos eslcnoldals e ctmoldals, caracterizando urna panslnusite. No corte
corooal observa-se a obstruo do stlo de drenagem no selo maxilar direito.

citados devem ser explorados na anamnese, observando-
Se frequncia e durao dos sintomas, interferncia nas
atividades dirias, fatores desencadeantes e agravantes,
aspectos relacionados ao ambiente domstico, exposio
ocupacional, uso de medicamentos e resposta a tratamen-
tos anteriores. Alm disso, deve-se investigar a histria
pessoal e familiar de doenas atpicas, pois esse um fa.
tor de risco bem conhecido para alergia respiratria.
No exame fisico, antes mesmo de se avaliar a cavida-
de nasal, comum observar-se urna prega transversa na
ponta do narii, decorrente da "sauda<lo do alrgico" (h-
bito de coar o nariz com a palma da mo). A rinosco-
pia anterior permite avaliar a cor da mucosa, o tamanho
da concha, o grau de fibrose e, segundo a iniciativa ARIA,
esse exame suficiente nos pacientes com rinite alrgi-
ca intermitente leve. Entretanto, naqueles com rinite per-
16 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
sistente ou moderada/grave, a endoscopia nasal, realiza-
da por especialistas, mais til. Apesar de os sintomas
serem tpicos, no so exclusivos da rinite alrgica e, por-
tanto, importante lembrar dos diagnsticos diferen-
ciais das rinites e de outras patologias que podem simu-
lar seu quadro clinico. Nessa questo, alm de algumas
diferenas clinicas, os exames complementares ganham
maior relevncia7
Para estabelecer a etiologia alrgica da rinite, im-
portante documentar a sensibilizao alergc!nica, ou seja,
a presena de anticorpos JgE contra alrgenos ambien-
tais. Essa avaliao pode ser feita i11 vitro, por meio da do-
sagem srica de JgE especifica, ou i11 vivo, usando testes
cutneos ou provas de provocao nasal. Os testes cut-
neos de leitura imediata permitem detectar com maior
rapidez e sensibilidade a presena de anticorpos lgE es-
pedficos (desde que realizados com tcnica correta e usan-
do alrgenos padron izados). Por outro lado, a deteco
i11 vitro desses anticorpos tem como vantagens o fato de
no sofrer influncia das condies de pele do paciente
ou do uso de anti-histamfnicos, alm de no oferecer ris-
cos. Entretanto, seu custo bem mais elevado. Em rela-
o provocao nasal com alrgeno, sua utilizao na
prtica clinica diria bastante limitada, sendo mais til
no diagnstico de rinite ocupacional e na pesquisa5
Os exames complementares isoladamente no fazem
diagnstico de alergia; sabe-se que 10% de indivduos as-
sintomticos tm teste cutneo positivo e, portanto, sua
Histfia e exame flsicos compallYeis
com rinite alrgica
1
Testes cutllneos
(+)
Dosagem de lgE espedf1Ca in vitro
(+)
ProYOcaAo nasal
Rinite alrgica
Algoritmo 1. Roteiro di8gnstlco para avaliao das rinites.
fonte: eon- - rinhd.
indicao e i.nterpretao devem estar vinculadas his-
tria clinica. Por outro lado, o diagnstico especifico da
alergia permite uma melhor a.bordagem teraputica e con-
tribui para a adeso s medidas de controle ambiental.
Outros exames, como hemograma (com eosinofilia), lgE
srica total (aumentada), citologia nasal (aumento de co-
sinfilos na mucosa), entre outros, podem contribuir para
o diagnstico, mas tm baixa especificidade. Um fluxo-
grama de investigao da rinite encontra-se resumido na
Figura 31 Feito o diagnstico de rinite, a iniciativa ARIA
recomenda que os pacientes com rinite alrgica persis-
tente sejam avaliados para asma por meio de histria, exa-
me tisico e, se possvel, com espirometria antes e aps uso
de broncodilatador.
A presena de sintomas sinusais pode sugerir uma ri-
nossinusite. Nos quadros agudos, os sinais e sintomas
mais comuns so: dor na arcada dentria superior, dor
ou presso facial, congesto e obstruo nasal, secreo
nasal e ps-nasal, hiposmia/anosmia, febre, cefaleia, ha-
litosc, fadiga, otalgia, tosse e irritao de garganta. O exa-
me tisico oferece limitadas informaes para o diagns-
tico de rinossinusites. f possfvcl encontra r edema e
eritema nas regies externas: maxilar, orbital e frontal. Na
rinoscopia anterior, visualiza-se hiperemia, edema e au-
mento da vascularizao, alm de secreo purulenta dre-
nando pela parede posterior da orofaringe6.
A endoscopia nasal est recomendada em todos os
pacientes com queixas nasais e, nos casos mais compli-
Histria e exame flsicos compatlveis
com rinite alrgco
J
Exames indMdualizados
l
Citologia
Endoscopia
Mtodos de Imagem
Culturas
Funo mucociliar
Bipsias
(-)
j
Outras rinites

cados, podem-se utilizar mtodos de imagem. De ma-
neira geral, a radiografia simples dos seios paranasais
apresenta valor diagnstico limitado, sendo seu uso con-
troverso e discutvel. A tomografia computadorizada deve
ser solicitada em rinossinusites que no estejam evoluin-
do bem, mesmo com o tratamento adequado, nos qua-
dros crnicos e recorrentes, nas complicaes ou quan-
do h indicao cirrgica. A ressonncia magntica tem
valor importante nas complicaes regionais e intracra-
nianas, bem como d.iagnstico diferencial de neoplasias
e na suspeita de sinusite fngica6
Tratamento
As principais abordagens existentes para o tratamen-
to das rinossinusites alrgicas so apresentadas a seguir,
com a ressalva de que as condutas devem ser individua-
lizadas, levando-se em conta as particularidades de cada
paciente, pois, com tratamento apropriado, orientao e
educao adequadas, os sintomas podem ser controlados
com prejuzo mnimo para a qualidade de vida.
Controle ambiental
Alm de sensibilizar indivduos predispostos, a expo-
sio aos alrgenos pode desencadear sintomas, promo-
vendo a exacerbao da rinite, e, portanto, evitar ou re-
du7.i r essa exposio deve sempre fazer parte do
tratamento das alergias respiratrias. So poucos os tra-
balhos especficos para rinite, mas eles mostram que,
quando a exposio aos alrgenos evitada de maneira
sistemtica, observa-se melhora dos sintomas. Entretan-
to, as doenas alrgicas so multifatoriais e necessitam de
uma associao de intervenes para atingir o controle
adequado. O novo conceito de inflamao mnima per-
Moderada-grave
intennitcnto
Leve
intCf111itente
Anti-histamlnico oral ou int111nasal
Descongestiooente intranasal (< 1Odias) ou oral
Controle ambiental
1
Figura 3. Tratamento da rinite alrgica.
fonte: od<J ptoo de AAIA'.
2 RINOSSINUSITT AltRGICA 1 17
sistente sugere evitar os alrgenos, como um passo im-
portante na reduo do processo inflamatrio nasal que
se faz presente mesmo na ausncia dos sintomas. Dessa
forma, medidas de controle ambiental poderiam contri-
buir para a diminuio da necessidade de outras inter-
venes. Essas medidas so selecionadas com base na iden-
tificao dos alrgenos responsveis pelo quadro clinico,
e envolvem, principalmente, a reduo da exposio aos
caros da poeira, fungos, antgenos de animais e insetos.
Evidncias sugerem que a interveno mais eficaz nesse
sentido o revestimento de colches e travesseiros com
material impermevel aos caros3
Farmacoterapia
O arsenal teraputico para rinite alrgica bastante
amplo e, nos ltimos anos, surgiram novas e eficazes op-
es de drogas. Inmeros trabalhos foram feitos sobre o
tratamento da rinite, e o projeto ARIA os analisou crite-
riosamente e, depois, publicou suas recomendaes7 A
sugesto de tratamento, segundo a Classificao da Rini-
te, de acordo com o ARlA, est resumida na Figura 4. A
avaliao clinica individualizada, classificando o pacien-
te quanto gravidade dos sintomas, deve conduzir a es-
colha do esquema teraputico. Embora os medicamen-
tos controlem os sintomas da rinite com muita eficincia,
seu efeito no duradouro aps a sua suspenso. Os prin-
cipais frmacos utilizados no tratamento das rinossinu-
sites alrgicas esto resumidos no Quadro 3, que mostra
os efeitos de cada um deles nos diferentes sintomas.
Corticosteroides
O corticosteroide tpico nasal a medicao de esco-
lha para o tratamento de manuteno da rinite alrgica.
Moderada-gravo
Leve pef5iS1ente
persistente
Corcosteroide in11'8nasel
Cromogligeto lntrafl8S81
lmunotorapia elrgeoo-espoomca
18 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

QU8dro a. Principais ~ udlizldos no tratamento des rlnosslnusltes e seus efeitos nos diferences sintomes

fspin'OI Corta Obl1Nlo Pnlrldo

Antihistamlnicos
Oral ++ ++ + +++ ++
Tpico n8$8I ++ ++ + ++
Tpico ocular
+++

Co<1icostmcide
+++ ++
Tpico nasal
Ctomonas
Tpico nasal
+ +
Tpico ocular
Oescongestionanta
Tpico nasal ++++
+
Oral
Anlicolinrgicos ++
Anlileucotrienos + ++ ++
FQ'1lc; Adlptodo do...,~ P CI oL'.

Seu uso regular bastante eficaz na reduo da coriza, es-
pirros e prurido, e, principalmente, no controle da con-
gesto nasal. Embora o incio da ao no seja imediato,
pode-se observar melhora dos sintomas aps 6 a 8 horas,
atingindo seu efeito pleno em alguns dias. A justificativa
do seu expressivo efeito clnico a supresso de vrios me-
diadores e estgios do processo alrgico inflamatrio. Os
efeitos colaterais so mnimos e, cm geral, locais, como
ressecamento da mucosa, sensao de queimao e san-
gramento discreto. No entanto, a associao com corticos-
teroide inalatrio, especialmente em crianas, pode au-
mentar o risco de efeitos colaterais sistmicos9
Os corticosteroides tpicos para uso nasal, disponveis
no Brasil, esto demonstrados no Quadro 4, com as doses
recomendadas na prtica e a idade a partir da qual podem
ser prescritos' Os corticosteroides hidrocortisona e a de-
xametasona no esto indicados para uso nasal por serem
pouco efetivos e apresentarem muitos efeitos sistmicos.
A utilizao de corticosteroides sistmicos raramen-
te necessria e deve ser restrita a casos graves e refrat-
rios ao tratamento, em virtude do elevado risco de efei-
tos colaterais. Os mais indicados so a prednisona ou a
predni.solona, admini.strados por perodos curtos. O uso
de corticosteroides de depsito no tem indicao no tra-
tamento de rotina da rinite alrgica" .
Anti-histamfnicos
Os anti-histamnicos so a escolha para alvio das exa-
cerbaes ou para o tratamento dos pacientes com sin-
tomas leves ou intermitentes. Eles podem ser administra-
dos por via oral ou nasal. A histamina, principal mediador
da resposta imediata da reao alrgica, desencadeia pru-
rido, espirros e coriza, portanto, o bloqueio de seu recep-
tor alivia essa sintomatologia. Nos pacientes c-0m rinite
persistente, a congesto nasal uma manifestao muito

Qmdra "- Conlcosteroides l6picos ditponM!is no llrnll

Cot1looltOicl OosllgOlll e lldmlnl8tnlloo Ooee ldede

50 o 100 mcg/J8to
Beeloml!taSOna 100-400 mcg/dla >&anos
12 jalOS/narina 1-2 xldla
32. 64. 50 e 100 mcg/J3!0
Budesonlda 84-400 mcg/dla >anos
12 jatos/narina 1 xldia
50mcg/j8to
Proplooato de ftutlcasona 100-200 mcg/dla >anos
12 jatos/narina 1 x/dia
50 mcg/Jato
Mometasona 100-200 mcg/dla >2anos
12 jatos/narina l x/dia
S5 mcg/Jato
T118nclnolona 110-440 mcg/dla > 2anos
1-2 jatos/narina l -2 xldia
27.S mcg/jato
f1Jroato de flulicasona 55-110 mcg/dia >2anos
12 jatos/narina 1 x/dia
50 mcg/Jato
Ciclesonida 200 mco ao dia >&anos
2 jatos em cada narina 1 x/dla

frequente e, assim, a resposta aos anti-histaminicos ape-
nas parcial. Quanto aos efeitos colaterais, a sonolncia
uma manifestao comum dos anti-histaminicos clssi-
cos, de l gerao ou sedantes, em razo de sua liposso-
lubilidade, que Lhes permite atravessar a barreira hema-
toenceflica. Esse efeito , muitas vezes, limitante, e, a
partir da dcada de 1970, surgiram os anti-histamlnicos
no clssicos, de 2 gerao ou pouco sedantes, que tm
a vantagem de provocar menos sono. A taquifilaxia um
fenmeno observado com o uso continuo. O cctotifeno
uma medicao sistmica com ao anti-inflamatria e lao dessas clulas e, consequentemente, a liberao dos
anti-histamfnica que apresenta resultados satisfatrios,
especialmente em crianas com rinite e asma associadas.
Constitui-se em tratamento profiltico a ser usado por,
no minirno, 12 semanas. Mais recentemente, foram lan-
ados no me.reado os metablitos ativos que oferecem
melhor perfil de segurana, como fexofenadina, deslora-
tadina e levocabastina.
Descongestionantes
Os descongestionantes so disponveis para uso oral
e intranasal. Esses agonistas alfa-adrenrgicos causam va-
soconstrio levando a uma diminuio da congesto na-
sal, mas no tm efeito sobre prurido, espirros e rinor-
reia. A absoro sistmica dos descongestionantes
intranasais mnima, mas sua utilizao no deve se es-
tender por mais de 3 a 5 dias. Seu uso regular ou prolon-
gado pode levar a uma rinite medicamentosa, causada
pela congesto rebote. Os efeitos adversos incluem irri-
tao, ressecamento e sangramento nasal, podendo, algu-
mas ve-les, interferir nos niveis de presso arterial e intra-
ocular. Os descongestionantes sistmicos devem ser
prescritos com cautela em portadores de arritmias, coro-
nariopatias, hipertenso arterial, glaucoma, hipertireoi-
dismo, diabetes e hipertrofia prosttica.
A associao de anti-histamlnicos e descongestionan-
tes orais pode ser til naqueles pacientes com rinite alr-
gica que exibem congesto nasal pronunciada, particular-
mente, no controle das crises alrgicas. No est indicado
como tratamento de manuteno de longo prazo. O des-
congestionante oral mais usado nessa associao a pseu-
doefedrina, que pode ter efeitos adversos, como insnia,
agitao e perda de apetite' 1
Antileucotrienos
Os antileucotrienos, desenvolvidos inicialmente para
o tratamento da asma, mostraram posteriormente bons
resultados cUnicos no controle da rinite alrgica. O blo-
queio dos receptores celulares de leucotrienos alivia pri-
ma.riamente o sintoma de obstruo, com ao minima
no controle de rinorreia, espirros e prurido nasal. A in-
ter-relao de rinite e asma faz dos antilcucotrienos uma
opo promissora na busca de uma estratgia teraputi-
ca integrada para essas afeces, medida que atuam tan-
to em vias areas superiores quanto inferiores. Os ensaios
clnicos tm demonstrado que o uso dos antileucotrie-
2 RINOSSINUSITT AlERGICA 1 19
nos como droga nica no tratamento da rinite alrgica
apresenta eficcia modesta, porm significativa, e um efei-
to aditivo na eficcia, quando usados em associao com
outros agentes teraputicos, como os anti-histaminicos.
As principais vantagens desses frmacos esto na boa se-
gurana c!Jnica e fcil posologia12
Estabilizadores de mastcitos
Os estabilizadores de mastcitos inibem a desgranu-
mediadores inflamatrios, embora com e.ficda bem me-
nor que os corticosteroides tpicos nasais. O cromogli-
cato uma medicao bastante segura que est indicada
para uso intranasal e profiltico de rinites leves. A poso-
logia (4 a 6 vezes/dia) dificulta a adeso ao tratamento9
Antibioticoterapia
O tratamento antimicrobiano das rinossinusites ge-
ralmente realizado com base nos dados microbiolgi-
cos de trabalhos na literatu ra. Na seleo do antimicro-
biano a ser usado, devem-se considerar a gravidade da
doena, o risco de complicaes e o uso recente de anti-
biticos. O tempo de tratamento deve ser de 1Oa 14 dias.
Nas rinossinusites agudas cm adultos e crianas, os agen-
tes mais comuns so: Streptococcus pne11mo11iac; Haemo-
philus infl111mzae e Moraxella catarrhalis. Nos quadros cr-
nicos, deve-se pensar em microrganismos aerbicos,
principalmente S. aure11S e Staphylococcus coagulase-ne-
gativos e anaerbicos. Nesse caso, o tratamento deve ser
estendido por 3 a 4 semanas.
Anti-lgE (omalizumabe)
Omalizumabe um anticorpo monoclonal anti-IgE
que forma complexos com a IgE srica livre, bloqueando
sua interao com mastcitos e basfilos e diminuindo o
nvel de IgE livre na circulao. Atualmente, sua indica-
o c.-st reservada para casos selecionados de asma gra-
ve, como adjuvante. Seu uso na rinite alrgica tem sido
investigado, com resultados promissores, mas ainda so
necessrios estudos que estabeleam melhor a relao de
risco-bcncfkio e custo-efetividade.
lmunoterapia alrgeno-especfica
A imunoterapia alrgeno-espedfica consiste na ad-
ministrao de extratos de alrgenos purificados e padro-
nizados por via subcutnea. O objetivo do tratamento
a modificao da resposta imune ao futuro contato com
o alrgcno, visando reduo dos sintomas. Atualmente,
a nica forma de tratamento que proporciona melho-
ra cm longo prazo das doenas alrgicas, mantendo-se
mesmo aps sua interrupo. A utilidade da imunotcra-
pia foi enfatizada em recente relatrio da OMS, que re-
comenda sua aplicao em pacientes selecionados e que
apresentem anticorpos lgE espedficos a alrgenos clini-
20 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGlll CLNICA
camente relevantes. Os resultados cientlficos mais rele-
vantes mostram que a imunoterapia alrgeno-espedfica
capaz de prevenir o aparecimento de asma cm crianas
com rinite alrgica isolada e o desenvolvimento de novas
sensibilizaes. A eficcia dessa forma de tratamento de-
pende de inmeros fatores: seleo criteriosa de pacien-
tes; uso de extratos alergnicos padronizados; adeso ao
controle ambiental; e boa adeso, tendo cm vista que o
tratamento longo (3 a 5 anos). Alm disso, importan-
te ressaltar que esse tratamento deve ser orientado e se-
guido por um espccialist.a ".
Tratamento cirrgico
Nas rinossinusites alrgicas, no existe indicao de
tratamento cirrgico. Esse tratamento deve ser conside"
rado no caso de complicaes como rinossinusitcs agu-
das recorrentes (para correo dos fatores predisponen-
tes) e rinossinusite crnica, aps falha no tratamento
clinico (polipose nasal bilateral, rinossinusite fngica), e,
ainda, outras complicaes como meningites, abscessos,
trombose do seio cavernoso, mucocelc, osteomielite ctc.10
Consideraes finais
Em resumo, a rinite alrgica uma condio bastante
prevalente em todo o mundo, apresentando baixa ou ne-
nhuma mortalidade. Entretanto, sua importante morbi-
dade traz um prejuzo considervel pa.ra a qualidade de
vida dos indivduos comprometidos, o que gera wn custo
elevado para a sociedade. Uma das principais consequn-
cias da rinite no controlada o desenvolvimento de sinu-
site, ou melhor, rinossinusit.c - o termo mais apropriado
fisiopatologicamente, pois se refere inflamao do reves-
timento mucoso do nariz e dos seios paranasais. Para os
mdicos generalistas e especialistas que tratam dessa do-
ena, essencial o conhecimento da fisiopatologia para fa-
cilitar o diagnstico e o tratamento, pois, oa maioria dos
casos, o diagnstico relativamente simples e os pacient.es
costumam responder bem ao tratamento adequado, me-
lhorando sua qualidade de vida. Alm do mais, acredita-se
que a rinite alrgica seja um importante fator de risco para
o desenvolvimento de asma. Assim, o indivduo com rini-
te bem controlada pode evitar o comprometimento de vias
areas inferiores e suas complicaes.
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 Conjuntivite Alrgica
SUMRIO
li rMpC>Sla Imune no olho. 21
Np1~2 1
li lgrlma. 21
MolaJlu com eao entlmlet0bilic8. 22
li oonJumlw. 22
A crnea. 23
l'l'e~ da 1niegMd<lde funcioool do olho mediante um3
r0$p0Sta onnametria. 23
lllefgla alelando o olho. 24
Hls16co. 24
Cllssif!CIto das conjunlMtes allglcas. 25
ConjuntMle ~gic:a sazonal. 25
Con,untMIO pnmavcnl. 25
CeratoeanJunlMte atpica. 25
Con,un!Mlo poplar gigante. 26
ConjuntMies de conte10. 28
Olegnstlc:o. 'l1
HISlopGIOlogill. 'l1
~sta lmuno na alergia ocular. V
Modelos llJ(J>erimenteis. 30
Leitura recomendada. 30
RAtler~c:ias bfbliogrtficas. ~
A resposta imune no olho
A resposta imune no olho ocorre como uma reao
contra substncias externas por uma variedade de me-
canismos especficos e inespeclficos de defesa. Como
outras partes externas do organismo, o olho est cons-
tantemente exposto a uma variedade de danos quimi-
cos, flsicos e biolgicosv. No entanto, a combinao
entre a resposta imune inata, a resposta imune adqui-
rida e a tolerncia faz com que esse rgo consiga se de-
fender das agresses com prejuzo mnimo para a es-
t rutura e fun. o na maior parte dos casos'. Grande
parte da capacidade do olho de resistir a agresses ex-
ternas depende de propriedades anatmicas e fisiol-
gicas das estruturas externas dos anexos, as plpebras,
Priscila Takejima
Luiz Vicente Riuo
Pedro Giavina-Bianchi
a conjuntiva, a crnea e o contedo das lgrimas. Uma
vez que um componente exgeno penetra no olho (um
microrganismo ou um antgeno solvel), os mecanis-
mos de defesa so menos eficientes e os resultados da
resposta imune contra esse "invasor" so geralmente
danosos para a est rutura anatmka e tambm para o
funcionamento do olho.
As plpebras
As plpebras tem a funo de proteger o olho do trau-
ma. Elas tambm funcionam como um filtro para peque-
nas partculas em suspenso que so "lavadas" da super-
fcie da crnea e da conjuntiva a cada movimento de
piscar. Esse papel de filtro tambm desempenhado pe-
los cllios, que impedem a aproximao e a aderncia ao
olho de partlculas em suspenso no ar. As plpebras pos-
suem um nmero de glndulas cujas secrees contri-
buem para a formao do filme lacrimal e contm nume-
rosas substncias antimicrobianas.
A lgrima
O filme de lgrima constituido de trs componen-
tcs5'-':
1. Uma camada oleosa externa, composta de fosfoU-
pidcs produzidos pelas glndulas meibomianas. Essa ca-
mada retarda a evaporao do filme de lgrima e ajuda o
espalhamento sobre a supcrficie da crnea.
2. Uma camada mediana composta de secrees
aquosas das glndulas lacrimais e acessrias de Krausc
e Wolfring. Essa camada contm lisozima, imunoglobu-
linas e defcnsinas, e deficitria em pacientes com sln-
drome de Sjg.rcn.
3. A camada interna a mais fina de todas e cons-
titulda por uma secreo mucoide oriunda principal-
mente das c~lulas da conj untiva. Essa camada facilita
a distribuio da camada aquosa sobre a supcrflcie do
olho. Defici~ncias nessa camada foram observadas cm
pacientes com pen figo ide cicatricial, pnfigo oculomu-
cocutneo e em pacientes com sindrome de Stevens-
Johnson.
22 CLINICA ~tOICA ALERGIA C IMUNOLOGIA CliMCA
Molculas com ao antimicrobitica
A lisozima uma enzima cntinica de baixo peso mo-
lecular que reduz a concentrao local de bactrias sen-
sveis, degradando os mucopeptldeos de suas paredes
celulares. A despeito de a maioria das bactrias Gram-po-
sitivas serem relativamente sensivel ao da lisozima, o
Sraplrilococc11s 1mre11s parece ser resistente pelo fato de o
alvo principal de clivagem da lisozima estar estrutural-
men te protegido da ao dessa enzima nesses microrga-
nismos. A lisozima da lgri ma produz.ida nas glndulas
lacrimais e est em concentraes muito maiores na l-
grima do que no sangue. A concentrao no filme lacri-
mal varia diariamente, maior pcla manha e menor du-
rante o sono. A lactofcrrina um dos componentes
proteicos da lgrima, exercendo ao bacteriosttica, pre-
sumivelmente por causa da capacidade de quelar nions
mct.licos, que so essenciais para o crescimento bacte-
riano.
A atividade microbicida do filme lacrimal em muito
excede a atividade dos componentes citados. Um dos pos-
slveis candidatos a responsveis pelo restante dessa capa-
cidade microbicida $o as defensinas, peptidcos catini-
cos com amplos espectros microbicida e microsttico, que
se dividem cm dois grandes grupos: alfa e betadcfensinas.
No olho, foi demonstrada a presena de mRNA das alfa-
-dcfensinas 5 e 6 e das beta-denfensinas 1 e 2. A protelna
tambm foi demonstrada pelo teste Elisa, que incapaz
de diferenciar os subgrupos. Recentemente defensinas tam-
bm foram encontradas no plexo coroide.
A lgrima tambm contm todos os tipos de imuno-
globulinas, exceto IgD. lgA o anticorpo em maior con-
centrao no filme lacrimal, e como nas demais secrees
externas do organismo, a forma predominante a ! IS di-
mrica do subtipo IgGA2. A IgG detectada apenas cm
pequenas quantidades e a IgM raramente detectada. A
lgE est presente e pode ser detectada por ensaios com
grande sensibilidade ou em condies patolgicas, como
na conjuntivite alrgica. As imunosJobulinas na lgrima
parecem ser produzidas por plasmcitos e clulas B den-
tro das sJndulas lacrimais, mas uma parcela pode tam-
~m advir de linfcitos B na conjuntiva. O componente
secretor parece ser sintetiz.ado dentro das clulas do epi-
tlio aclna r da glndula ou nas clulas locali7,adas na sub-
mucosa da conjuntiva. Os nveis de lgA na lgrima tm
sido avaliados por diversos grupos, mas as dificuldades
cm estabelecer os controles corretos e as possivcis varia-
es tcnic.'\S impedem que tais estudos sejam considera-
dos padro; de qualquer forma, valores entre 100 e 850
g/mL de IgA tm sido descritos, enquanto a concentra-
o de lgG varia de indetectvcl a 140 g/mL A concen-
trao de imunoglobulinas na lgrima aumenta drastica-
mente durante os processos inflamatrios no olho,
provavelmente por dois fatores: aumento na produo
local e o efeito do transudato dos vasos sangutncos que
permeiam a conjuntiva.
O complemento tambm dctectvel na lgrima.
Tanto C3 como C4 foram previamente quantificados.
As concentraes de C3 parecem piorar proporcional-
mente a gravidade da inflamao em pacientes com con-
juntivite.
A conjuntiva
A conjuntiva forma uma barreira normal invaso
do olho por agentes exgenos. Como toda superficie mu-
cosa, a resposta imune nessa regio evoluiu para privile-
giar o impedimento da adeso e da colonizao por mi-
cro rganismos e para induzir uma resposta pouco
inflamatria, sem fixao de complemento, caracterizada
pelo aumento local das secrees e causando o menor dano
local posslvel. A quantidade de linfcitos intraepiteliais
infiltrantes na conjuntiva parece aumentar com a idade e
a exposio a antgenos. A conjuntiva normal do adulto
contm grande nmero de leuccitos, principalmente lin-
fcitos Te B, plasmcitos e neutrfilos; mastcitos esto
presentes cm n6meros expressivos e macrfugos so ra-
ros, mas tambm esto presentes. Sem dvida essas clu-
las devem executar uma importante funo homeostti-
ca na conjun tiva normal, especialmente no que diz
respeito fagocitose. A pequena presena de rnacrfagos
deve-se provavelmente s caractersticas da resposta imu-
ne nas mucosas (conforme descrito) e grande parte da
funo fugocitica executada pclas prprias clulas epite-
liais. Por no serem clulas apresentadoras de antlgenos
profissionais, a fagocitose reali7,ada por meio dessas clu-
las favorece a resposta imune menos inflamatria. A fun -
o fagoctica das clulas endoteliais da conjuntiva pode
ser claramente demonstrada em infeces por Chlamydia
e Listeria.
A conjuntiva palpebral normal varia muito na apa-
rncia da superflcic, de uma apresentao acetinada a
uma aparncia papilar. Papilas representam agrupamen-
tos de leuccitos e elementos teciduais que esto ligados
firmemente placa tarsal ou ao limbo. F<>lculos tambm
podem ser observados na conjuntiva normal, especial-
mente na regio do frnice, no estando associados a ne-
nhuma condio patolgica, sendo comuns durante a
infncia. Os folculos linfoides da conjuntiva so agre-
gados de tecido Linoide com clulas em diferentes est-
gios de maturao. Esses agregados podem ser achados
na regio imediatamente abaixo do epitlio, muito cedo
aps o nascimento.
A c~mjuntiva apresenta diversos mecanismos no es-
pcdficos de proteo contra invasores externos. A cons-
tante renovao do epitlio e as temperaturas loc;iis rela-
tivamen te baixas em razo da evaporao constante do
filme lacrimal so dois desses fatores inespec!ficos. Ain-
da mais, alguns fatores ainda desconhecidos tornam a
conjuntiva relativamente resistente infeco por certos
vrus, como o do resfriado comum (no entanto, ela par-
ticularmente sensivcl a outros tipos de leso, como a in-
feco por gonococos). A vascularidade proeminente da
conjuntiva e a constante dilatao desses vasos sugerem
que a troca constante de substncias atravs da parede
desses vasos parte integrante da resposta da conjuntiva

para agentes nocivos. A flora residente, as barreiras ana-
tmicas, a secreo de muco e de substncias antimicro-
bianas contribuem para a eficincia das mucosas em de-
fender o olho da invaso de microrganismos.
Todas as cinco classes de imunoglobulinas esto pre-
sentes na conjuntiva humana. A maior parte pode ser
identificada na superfkie subepitelial, e quase nenhuma
identificvel no epitlio. Normalmente, plasmcitos no
so identificados por tcnicas de imunofluorescncia na
conjuntiva perilimbica. A presena de imunoglobulinas
que reagem contra antgenos locais, entretanto, sugere
plasmci tos, a despeito de no comprovada a contento,
uma possibilidade distinta.
A expresso do componente secretor de imunoglo-
bulinas pelo epitlio conj untiva! tambm questo de
debate, assim como a funo dos folculos linfoides da
conjuntiva humana. Essa discusso oriunda, em parte,
do uso inapropriado de modelos animais, que embora
extremam ente teis, em outras circunstncias, podem
causar certa confuso no estudo desses itens. A conjun-
tiva de roedores no parece ser uma rplica aceitvel da
humana. Em adio, discrepncias entre os estudos em
humanos no que diz respeito idade dos indiv1duos es
tudados, ao sexo, ao stio das possveis biopsias, s tcni-
cas de histologias utilizadas na anlise das amostras e, ain
da, s variaes no grau de inflamao induzida ou
espontnea no local examinado tambm no ajudam a
esc.larece r estes pontos. Com base nas evidncias dispo-
nveis, o epitlio da conjuntiva de mamferos no parece
conter clulas semelhantes s clulas M do epitlio da mu-
cosa gstrica. No entanto, diferenas na aparncia de epi-
tlio em diversas zonas da conjuntiva faz.cm com que essa
questo continue em aberto. A importncia dessas dife-
renas na capacidade de recolher e apresentar antgenos
do filme lacrimal tambm controversa.
A resposta imune celular tem sido pouco estudada
na conjun tiva, mas estudos recentes demonstram de for-
ma inequlvoca que esta contm elementos do sistema
imune associados s mucosas (MALT), pois linfcitos que
para l migram apresentam o marcador HML-1 exclusi-
vo de linfcitos de mucosas, e a incubao de linfcitos
virgens com clulas da conjuntiva induz expresso des-
se antgeno7 As clulas de Langerhans so abundantes no
epitlio da conjuntiva. Clulas T CDS positivas isoladas
predominam como linfcitos infiltrantes do epitlio, en-
quanto as clulas T na substncia prpria se distribuem
igualmente entre CD4 e CDS positivas.
A crnea
Sem dvida, a resposta imune fundamental para
proteger o olho contra invasores externos, alm de ser
um requerimento absoluto para a manuteno da capa-
cidade visual. Todavia, a resposta imune por si s pode
ser responsvel pela perda de funo do olho. Uma cr-
nea lisa e bem lubrificada um pr-requisito para uma
viso perfeita; consequentemente, inAamao da crnea
e cicatrizes ps-inflamatrias so condies inaceitveis
3 CONJUITTIVITT ALtRGICA 1 23
e, portanto, a crnea apresenta um mnimo de elemen-
tos28. A despeito de uma disfuno conjuntival e conse
quentes deficincias na produo do filme lacrimal po-
derem, a longo prazo, alterar a superfcie da crnea, a
inflamao da conjuntiva tolervel at certo grau.
Preserva8o da integridade funcional do olho
mediante uma resposta inflamatria
Por causa da mic.roanatomia delicada, o eixo que com-
pe as vias oculares extremamente senshel distoro,
destruio e consequente perda da acuidade visual,
mesmo pela mais trivial resposta inflamatria. Em decor-
rncia disso, a regulao da expresso da imunidade no
olho um fator crucial manuteno da viso. O contro-
le da resposta imune no olho exemplo de um fenme-
no geral que a regulao da resposta inflamatria regio
nal p or fatores e condies locais que modulam a
expresso da imunidade local. O imunoprivilgio no olho
um exemplo extremo desse tipo de modulao no qual
as condies locais, de uma maneira ativa, em vez de pas-
siva, atravs de clulas do tecido ocular e molculas pro-
duzidas, modulam a induo e a expresso da imunida-
de, tanto contra antgenos do olho quanto contra
antgenos exgenos. A parte que se refere ao imunoprivi-
lgio como mecanismo de protC-'O contra a autoimuni-
dade ser discutida no capitulo sobre a irnunopatognese
das uveltes. Aqui, sero discutidos somente os mecanis-
mos gerais que controlam tanto a resposta contra antlge-
nos nominais quanto a resposta contra antgenos prprios.
O conceito de imunoprivilgio foi primeiramente
descrito por Medawar em meados do sculo XX, a des-
peito de o fenmeno j ser conhecido quela poca por
mais de 50 anos. O conceito de imunoprivilgio evol uiu
muito desde ento e o rgos imunoprivilcgiados, como
o olho, so considerados no apenas pela relativa inaces-
sibilidade ao sistema imune, mas tambm - e principal-
mente - pela manu teno de um conjunto de condies
ativas que controlam a resposta imune local. No olho, foi
demonstrado que as clulas do epitlio e do endotlio da
crnea, da ris, do corpo ciliar e por toda a retina conse-
quentemente induziro apoptose em qualquer linfcito
ativado q ue com elas entre em contato, pois todo linf-
cito ativado apresenta na superficie a molcula de FAS
(CD95). Esse mecanismo interessante, pois ao mesmo
tempo que controla a resposta imune, permite a execu-
o de algumas de suas funes, visto que a ligao de
FAS no induz morte instantnea e, assim, o linfcito
ainda persistir por algumas horas executando qualquer
funo imune que possa ter causado o seu recrutamento
para o olho - por exemplo, combater uma infeco virai.
Diversas outras caractersticas contribuem para o es-
tabelecimento do imunoprivilgio no olho. A ausncia de
vasos linfticos e a consequente drenagem da linfa direta-
mente na corrente sangulnca resultam cm supresso da
resposta imune. Substncias solveis com funo supres
sora como TGF-b, PGE2 e neuropeptdeos (hormn io es-
timulador de melancitos-a, peptdeo intestinal vasoati-
24 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLmCA
vo e o produto do gene relacionado com a calcitonina)
contribuem para "desviar" a resposta imune nos locais em
que essas substncias so secretadas. No olho, fatores liga-
dos membrana celular agem como inibidores da casca-
ta do complemento. Tambm foram identificadas clulas
residentes que possuem a capacidade de inibir a funo
de linfcitos, como as clulas de Mller e as do epitlio
pigmentado da retina (RPE).
Outro componente importante na manuteno do
imunoprivilgio no olho a barreira hematorretiniana.
As clulas do parnquima da retina apresentam tiglit junc-
tions entre si. A baixa expre.~so de MHC, classes 1 e li,
por essas clulas e a expresso de cido hialurnico na su-
perfcie cclu.lar completam o conjunto de constituintes
flsicos da barreira hematorrctiniana.
No entanto, a inflamao nos tecidos oculares no
ocorre somente por causa das clulas que migram para o
olho; diversas clulas locais, como parte da funo de de-
fesa que exercem, podem iniciar e propagar uma respos-
ta inflamatria. O trato da vca , em particular, o mais
rico em clulas desse tipo, incluindo macrfagos residen-
tes, clulas dendriticas que expressam o MHC, classe Il,
e consequentemente podem funcionar como clulas apre-
sentadoras de antgeno. Essas clulas parecem funcionar
como sentinelas para capturar e processar antgenos en-
contrados dentro do olho. Mastcitos so encontrados
em grande nmero na coroide, mas so ausentes na vea
anterior, na maioria das espcies. Tambm na lris huma-
na posslvcl achar mastcitos. Um pequeno nmero de
linfcitos "em trnsito" est presente na vea normal, e
eosi.nfilos nunca foram identificados sob condies nor-
mais cm nenhum dos tecidos que compem o olho. O re-
sultado bvio de todos esses mecanismos que, a despei-
to de uma resposta eficiente contra injrias, o olho, uma
vez que sua integridade seja preservada, tem uma capa-
cidade diminuda de controlar infeces.
Alergia afetando o olho
A conjuntiva uma membrana vascular mucosa trans-
parente que recobre a poro anterior do globo ocular e
a superficie interna das plpebras. Ela se estende desde o
limbo coroeocsderal at a juno mucocutnea das pl-
pebras. O saco conjuntiva! forma um frnicc com trs la-
dos que continua at a plica medial, permitindo um mo-
vimento independente dos olhos e das plpebras.
A conjuntiva dividida em duas camadas: o epitlio
e a substncia prpria. O epitlio continuo com a mar-
gem palpebral e composto por vrias camadas de clu-
las escamosas no queratinizadas na supcrficie, uma ca-
mada mdia de clulas polidricas e uma camada basal
de clulas colunares e cuboides. O epitlio contm nume-
rosas glndulas mucosas unicelulares (clulas calicifor-
mes) que sccreram a camada de m uco da lgrima (um ex-
celente lubrificante e de suma importncia para a
estabilizao do filme lacrimal). Sem a camada de muci-
na do filme lacrimal, as outras camadas da lgrima se de-
sestabilizariam, e a crnea poderia ser comprometida pela
exposio, pelo ressecamento, pela desnutrio ou por
infeces. O muco reduz a frico e a adeso entre as pl-
pebras, contendo, ainda, clulas de defesa.
A substncia prpria pode ser dividida cm camadas
superficial e fibrosa profunda. A primeira, composta de
tecido adenoide, fina e contm vrias clulas inflama-
trias. A camada profunda espessa e contm fibras els-
ticas e colgcnas, e vasos e nervos que suprem a conjun-
tiva.
O epitlio normalmente no contm clulas inflama-
trias, como os mastcitos, eosinfilos ou basfilos. Es-
sas clulas comumente se encontram na camada logo
abaixo da epitelial, dentro da substncia prpria. O utras
clulas inflamatrias migram para dentro do teddo cm
resposta a vrios estmulos.
Os linfcitos esto dispersos na camada epitelial da
conjuntiva e formam uma camada distinta dentro da subs-
tncia prpria, onde algumas vezes se agrupam em fol-
culos. Os linfcitos intraepiteliais so predominantemen-
te CDS+, cnqua.nto na substncia prpria eles esto
distribu!dos igualmente entre as populaes de CD4+ e
CDS+. Assim, a conjuntiva, por apresentar clulas de de-
fesa contra as infeces e entrar em contato direto com o
meio exterior, ocupa importante papel no sistema de de-
fesa iniunolgica externa do olho.
Histrico
A conjuntivite alrgica uma patologia ocular mui-
to comum, que geralmente faz parte de um espectro maior
de doenas alrgicas. Em 1819, foi reconhecida como uma
doena ocular por Bostock, que descreveu uma condio
irritativa semeUiante doena observada na mucosa na-
sal. Em 1828, Mac Culloch associou definitivamente al-
gumas conjuntivites alrgicas aos campos de feno.
A conjuntivite primaveril teve sua primeira descrio
cm 1846 por Arlf. aps examinar trs pacientes jovens
com edema perilimbico, designada conjuntivite linftica.
Em 1871, Von Gracfe'" relacionou os infiltrados perilim-
bicos gelatinosos da conjuntivite primaveril com uma res-
posta papilar da conjuntiva tarsal superior9 Em 1886,
Grale10 associou a conjuntivite primaveril com outras
doenas oculares alrgicas e mostrou similaridades com
a febre do feno. Berkatt notou que a secreo da conjun-
tivite primaveril era semelhante secreo da asma'
A importncia dos eosinfilos na conjuntivite alr-
gica foi inicialmente descrita por Herbert, em 1903. Mais
tarde, Gabrilides, cm 1908, mostrou eosinfilos nas se-
crees conjuntivais e no sangue perifrico de pacientes
com conjuntivite primaveril. Os mastcitos tiveram sua
primeira descrio nas alergias oculares por Ehrlich,em
1879, porm no epitlio da conjuntiva tarsal s foi suge-
rida por Paschcff cm 190811
Arlt F. opud Fricndlandcr
' 'Von Gracfc A. FricndJandcr.
Ehrtich P. apud Buddcy RJ.

O termo "atopia~ de origem grega, que significa doen-
a estranha, foi inicialmente usado por Coca e Cooke, em
1923, cm referncia a individuos com a capacidade pecu-
liar de se tornar senslveis a certas protelnas, expostos no
meio ambiente ou nas residncias. Porm, a ceratocon-
juntivite atpica s foi definida como uma conjuntivite
alrgica por Hogan, em 1952, ocorrendo em associao
com a dermatite atpica.
Classificao das conjuntivites alrgicas
A conjuntivite alrgica uma das formas mais comuns
entre as reaes alrgicas, afetando cerca de 1O a 20% da
populao nos Estados Unidos' . A prevalncia est aumen-
tando no mundo' e tem impacto signfficativo na produ-
tividade e na qualidade de vida". As formas brandas ou
moderadas apresentam flutuao dos sintomas ocasionais
de prurido, lacrimejamento e edema conjuntiva!. Nas for-
mas crnicas da doena, os sintomas so mais graves, in-
cluindo dor, perda visual por cicatrizes corncanas, catara-
ta, glaucoma e alteraes palpebraisiz-14
Existem vrias classificaes para as conjuntivites alr-
gicas3" 1s1. Dentre elas, a proposta por Friedlaender 19
sugere que as conjuntivites alrgicas possam ser dividi-
das em cinco categorias: ( 1) conjuntivite alrgica sazonal;
(2) conjuntivite primaveril; (3) ceratoconjuntivite atpi-
ca; (4) conjuntivite papilar gigante; e (5) conjuntivite de
contato.
Conjuntivite alrgica sazonal
A conjuntivite alrgica sazonal corresponde a 25 a
50% dos casos de conjuntivite alrgica 20 Esse tipo de con-
juntivite autolimitado e caracteriza-se por papilas tar-
sais pequenas, pela injeo conjuntiva], bem como por
graus variados de quemose (edema conjuntiva!) e edema
palpebral.
Os pacientes que apresentam conjuntivite alrgica sa-
zonal normalmente tm os sintomas de conjuntivite alr-
gica aguda por perodo definido. Na primavera, predo-
minam os plens das flores; no vero, podem predominar
os plens das gramas; e no outono, os plens de grarnl-
neas so os alrgenos predominantes. Tipicamente, essas
pessoas apresentam-se sem sintomas durante os meses
de inverno em ra1.o da menor transmisso area desses
alrgenos.
A maior prevalncia da conjuntivite alrgica sazonal
ocorre na infllncia. Uma parte desses pacientes apresenta
perda da sensibilidade alrgica na puberdade (menos de
50% dos casos). Nessa faixa etria, o sexo masculino pre-
dominante. A outra faixa etria que desenvolve esse qua-
dro alrgico vai dos 18 aos 35 anos. Porm, essa faixa et-
ria apresenta a mesma incidncia para ambos os sexos21.
Os sintomas oculares na conjuntivite alrgica sazonal
so geralmente bilaterais e assimtricos, e, muitas vezes,
acompanhados por sintomas nasais e respiratrios1422.2'.
O sintoma d.ssico o prurido, relatado em 80 a 90% da
populao atingida. Habitualmente, caracteriza-se como
3 CONJUNTIVITI; ALRGICA 1 25
uma conjuntivite difusa com sinais de hipe.remia, quemo-
se, edema palpebral, lacrimejamento e secreo mucosa.
Acomete a conjuntiva palpebral, bulbar e o limbo. Em al-
guns casos, pode ocorrer hipertrofia papilar com forma-
o de pequenas papilas no tarso superior-'. A crnea
raramente atingida, mas pode haver afinamento cornea-
no perifrico (delle11) secundrio quemose da conjunti-
va bulbar, que pode levar turvao visual.
Conjuntivite primaveril
A conjuntivite primaveril uma inflamao geralmen-
te bilateral e crnica da conjuntiva, comumente associa-
da com pessoas ou familias com histria de atopia. Repre-
senta 0,5% dos casos de conjuntivite alrgicau. ~tambm
chamada conjuntivite ve.rnal, termo grego que significa
"ocorrncia na primavera"26 Mais de 90% desses pacien-
tes exibem uma ou mais condies de atopia, como asma,
eczema ou rinite alrgica sazonal11 Esse tipo de conjunti-
vite mais frequente cm regies de clima quente, como
Itlia, Grcia, Israel e partes da Amrica do Sul. Ocorre,
predominantemente, em crianas do sexo masculino2S, ra-
ramente aparece antes dos 3 anos ou depois dos 25 anos,
e na maioria das vezes torna-se inativa por volta da pu-
berdade27. A conjuntivite primaveril tem natureza sazo-
nal, porm pode ter recorrncia durante o ano inteiro ou
no apresentar sazonalidade, conforme o clima local .
O sinal clssico da ceratoconjuntivite primaveril a
presena das papilas gigantes, que frequentemente se lo-
cali:zam na conjuntiva tarsal superior. As papilas assumem
a forma tpica dando aspecto de paraleleplpedo. Nos ca-
sos mais graves, essas papilas podem at provocar ptose
meclnica. A forma limba.r da conjuntivite primaveril ge-
ralmente afeta indivduos com pele mais pigmentada, ten-
do as papilas na regio limbar aparncia gelatinosa e es-
pessa. Essas papilas comumente esto associadas com
pequenos ndulos sobrelevados, esbranquiados (ndu-
los de Horner-Trantas), que so constitudos por eosin-
filos degenerados, grnulos eosinofilicos e clulas epite-
liais. Os ndulos de Horner-Trantas so transitrios e
raramente aparecem antes de uma semana de evoluo
desse tipo de conjuntivite.
Cerca de 5% dos pacientes tero acometimento da
crnea?.S, podendo ocorrer microulceraes epiteliais, ori-
ginando uma ceratite ponteada superficial, conhecida
como ceratite epitelial primaveril de Tobgy. Essas microul-
ceraes podem coalescer-se e formar macroulceraes
que, se tratadas inadequadamente, podem evoluir para a
formao da lcera em escudo (Carneron, 1995), sendo
esta lcera a causa mais importante de morbidade visual
na conjuntivite primaveril. Outra importante causa de
morbidade visual em pacientes com conjuntivite prima-
veril o desenvolvimento do ceratocone1.28.
Ceratoconjuntivte atpica
A ceratoconjuntivite atpica uma inflamao bila-
teral da conjuntiva e da plpebra, e cerca de 95% dos pa-
26 CLNICA MtOICA ALERGIA C 1MUNOLOGIA CLNICA
cientes apresentam associao com histria familiar e pes
soai para doenas atpicas, principalmente a dermatite
atpica 29 Em 1952, Hogan foi o primeiro a descrever essa
associao. Esse autor relatou cinco casos de inflamao
conjuntiva! em pacientes do sexo masculino com derma
tite atpica. A dermatite atpica uma doena heredit
ria que normalmente aparece na infncia, sendo mais fre
quente em homens23 Aproximadamente 3% da populao
afetada e, dessa porcentagem, cerca de 25 a 42% tem en-
volvimento ocula.r ""'-''.
A ceratoconjuntivite atpica pode afetar plpebras,
conjuntiva, crnea e cristalino. A pele das plpebras pode
exibir uma dermatite eczematosa, com ressecamento e
inflamao. As margens palpebrais podem mostrar que
ratinizao e disfuno da glndula de Meibonius. A con-
juntiva pode apresentar-se hiperemiada e quemtica e
com formao de filamentos. H tambm uma reao pa
pilar, em que as papilas tendem a ser menores do que na
conjuntivite primaveril, localizando-se, geralmente, na
conjuntiva tarsal inferior. E, como na conjuntivite prima-
veril, os ndulos de Horner-Trantas podem ser observa-
dos no limbo, nos casos de ceratoconjuntivite atpica21
Nas fases mais avanadas da doena, ocorre uma ci
catri2ao conjuntiva!. O encurtamento dos frnices pode
ocorrer em aproximadamente 29% dos casos' , bem como
levar a quadro de olho seco, em decorrl?ncia da perda das
clulas caliciformes. O processo conjuntival pode desen-
cadear entrpio, simblfaro e estenose do ponto lacri
mal u.21J2
O envolvimento comeano na ceratoconjuntivite at-
pica comea pela ceratite ponteada epitelial, que frequen-
temente atinge o tero inferior da crnea. Com a progres-
so da doena, pode aparecer defeito epitelial persistente,
alm de pannus, subsequente vascularizao e cicatriza
o corneana, resultando em perda da viso>>.
Pacientes com ceratoconjuntivite atpica so mais
suscetveis a desenvolver ceratite herpticaJ< e catarata' 9-'5
A catarata geralmente tem crescimento lento, aparecen-
do aps 10 anos da ocorrncia da dermatite atpica, e ca
racterizase por ser bi.lateral e simtrica. Muitas vezes,
dificil determinar se a catarata aparece pelo tratamento
com corticosteroides ou pela prpria doena.
O ceratocone tambm associado ceratoconjunti
vite atpica" . Uma teoria para e.xplicar essa ectasia est
no esfregar constante pelo paciente em decorrncia do
intenso prurido ocular" . Outra teoria seria um defeito
na slntese de colgeno que os pacientes atpicos apre-
sentam.
Conjuntivite papilar gigante
A conjuntivite papilar gigante, por sua vez, uma in
flamao imunolgica da conjuntiva tarsal superior, que
se caractcri2a pela presena de "papilas gigantes'; que apre-
sentam dimetro maior do que 0,3 mm"..15 Acredita-se
que esse t.ipo de conjuntivite represente uma reao imu-
nolgica a uma variedade de corpos estranhos, os quais
podem causar uma irritao mecnica prolongada da
conjuntiva tarsal superior.
A conjuntivite papilar gigante observada em pa
cientes usurios de lentes de contatol.I e tambm usu
rios de prtese ocular, suturas expostas e cm contato com
a conjuntiva, e ainda por corpo estranho, deposies e
ndulos'9 Os provveis fatores responsveis pela conjun
tivite papilar gigante so o trauma mecnico e a reao
de hipersensibilidade. Pesquisas recentes sugerem que se
trate de uma reao de hipersensibilidade tardia, com um
provvel componente de IgEl9 , no sendo estabelecida
uma relao entre a inflamao conjuntiva! e a reao ao
material da lente de contato.
Vrios autores estimam que entre 1 e 5% dos usu
rios de lentes de contato gs-permeveis e entre 10 e 15%
dos que usam lentes de contato hidrogel tenham conjun-
tivite papilar gigante' Um estudo prospectivo realizado
com 200 usurios de lentes de contato rgidas revelou a
preval~ncia de conjuntivite papilar gigante em 10,5%40
Estudos epidemiolgicos u~m demonstrado que a con
juntivite papilar gigante em usurios de lentes de conta-
to quase exclusivamente bilateral, aparecendo em m-
dia 31 meses aps o infcio do uso40
Na fase inicial da conjuntivite papilar gigante, os pa
cientes referem leve prurido ao remover as lentes e au-
mento da secreo mucosa ao acordar. A viso borrada
s aparece horas aps o uso das lentes de contato pelos
depsitos que se forrnam 17, excesso de muco e movimen
to da lente ao piscar. Nessa fase, as papilas tornam-se mais
elevadas, com um generalizado espessamento da conjun
tiva 17 Com o avano da doena, a conjuntiva torna-se
mais opaca por causa da infiltrao celular por eosinfi-
los e outras clulas infiamatriasM.
Na fase avanada da conjuntivite papilar gigante, a
superffcie da conjuntiva pode ulcerar. E."53S ulceraes
so mais frequentes no limbo superior, podendo aumen-
tar de tamanho e atingir a regio central da crnea, sen-
do acompanhadas, algumas vezes, por neovascularizao
corneana perifrica. Alguns pacientes tambm podem
apresentar ndulos de Horner Trantas33
Conjuntivites de contato
Nos ltimos anos, o uso indiscriminado de antibi-
ticos, antivirais e anti-inflamatrios tpicos tem au
mentado a incidncia de reaes alrgicas de contato'1.....
Existem vrias medicaes usadas em oftalmologia que
provocam reaes alrgicas, como cloranfenicol, anes-
tsicos, preservativos, midriticos (atropina), alm de
solues de limpeza e conservao das lentes de conta-
to'"'6.
A conjuntivite alrgica de contato, ao contrrio dos
outros tipos de alergia, gera uma reao alrgica retarda
da ou reao de hipersensibilidade tipo IV, que media-
da por linfcitos".
Os sintomas da conjuntivite alrgica de contato na
fase aguda so plpebras inflamadas, com prurido e ede-

ma. Esses sintomas geralmente se manifestam com 24 a
48 horas aps o contato com o alrgeno. Na fase crnica,
as plpebras apresentam eczema, formao de crostas e
liquenificao e fotofobia proeminente19 Podem tambm
ocorrer eroses corneanas com evoluo para opacifica-
es corneanas. A conjuntiva normalmente se encontra
hiperemiada e edemaciada, com hipertrofia papilar no
tarso superior, acompanhada por vasodilatao, quemo-
se e secreo mucosa1' .
Diagnstico
O diagnstico da conjuntivite alrgica baseado na
histria e no exame clnico oftalmolgico. Os exames la-
boratoriais podem auxiliar, principalmente os testes in
vivo (teste cutneo de puntura e teste intradrmico) e in
vitro (lgE srica especifica) na identificao do posslvel
alrgeno desencadeante". Os diagnsticos diferenciais in-
cluem conjuntivite infecciosa (virai, bacteriana, fungo),
origem autoimune (uvelte, esclerite), slndrome do olho
seco e, raramente, glaucoma congnito~.
Histopatologia
Os raspados conjuntivais'" e a citologia das lgrimas
realizada aps uma conjuntivite alrgica sensibili1.ada
mostraram aumento signi.ficativo de neutrfilos e eosi-
nfilos. Hjstologicamente, em modelos animais, mais de
70% dos mastcitos encontram-se degranulados9, as c-
lulas caliciformes no sofreram alteraes, evidenciando-
-se aumento do nmero de neutrfilos na fase inicial do
processo. A infiltrao de eosinfilos ocorre de 1 a 6 ho-
ras aps o desafio, enquanto nos neutrfilos ocorre aps
6 horas, retornando ao nlvel aps 24 horaslO. Os mast-
citos voltam a se regranular aps um perlodo de 24 ho-
ras, mas so necessrios at 7 dias para apresentarem uma
resposta normal. Macroscopicamente, os olhos podem
ter uma aparncia normal, apesar da degranulao dos
mastcitos e do edema intersticial microscpico.
A fase tardia da reao alrgica uma constelao de lgE localizados nos mastcitos e basfilos., sendo denomi-
sintomas que ocorre aps a fase imediata, que dura at 2
horas. Essa reao acompanhada por sensao de corpo ser encontrado nos linfcitos e em outras clulas hema-
estranho, prurido ocular e hiperemia conjuntiva!, associa-
dos com o recrutamento de clulas inflamatrias presen-
tes no fluido lacrimal. A fase tardia da reao tem um pico
de ao entre 4 e 8 horas na pele, no pulmo e no nariz,
reduzindo a ao e resolvendo-se em 24 a 48 horas.
A fase tardia do processo alrgico dose-dependen-
te e est diretamente relacionada com o mimero de clu-
n
las inflamatrias no filme lacrimal. acompanhada por
mediadores, como histamina, leucotrienos e mediadores
dos eosinfilos0
Resposta Imune na alergia ocular
A atopia uma doena geneticamente caracterizada
pelo aumento na habilidade de os linfcitos B formarem
3 CONJUNTIVITI: ALRGICA 1 27
anticorpos lgE para certos grupos de antgenos que pos-
sam ativar o sistema imune aps inalao, ingesto ou pe-
netrando atravs da pelej.si. Aproximadamente 15% da
populao tem atopia, apresentando doenas alrgicas,
ou seja, uma predisposio a doenas como rinite, asma,
dermatite atpica, conjuntivite alrgica, alergia alimen-
tar, urticria e angioedema no hereditrio. Uma crian
a tem 33% de chance de apresentar doenas atpicas se
um dos pais tiver atopia, e 66% de chance se ambos os
pais forem afetados'\
emuito dificil precisar a incidncia e a prevalncia
das conjuntivites alrgicas, pois existem problemas tan-
to de conceituao quanto de diagnstico. No Brasil, a
fase 111 do estudo ISAAC (l11terr1atio11al St11dy ofAst11ma
a11d Allergies ill Clrildl1ood), em 2006, demonstrou que a
prevaMncia da rinoconjuntivite foi de 12%, enquanto em
2012 um trabalho estimou a prevalncia da conjuntivite
alrgica em 20,7%" .
As conjuntivites alrgicas, muitas vezes, associam-se
a outras doenas alrgicas e, por sua alta prevalncia, ge-
ram altos custos para a sociedade. Os Estados Unidos, em
1996, tiveram gastos mdicos diretos com a rinoconjun-
tivite alrgica de aproximadamente 5,9 bilhes de dla-
res. Desse total, os servios ambulatoriais custaram 3,7
bilhes, a medicao dos pacientes, 1,5 bilho e os servi-
os hospitalares, 700 milhes1s.
As conjuntivites alrgicas compreendem um espectro
muito variado de doenas. Apesar de os mecanismos imu-
nopatognicos da conjuntivite alrgica serem multifato-
riais, todos os tipos de conjuntivite alrgica compartilham
os mecanismos de hipersensibilidade do tipo 1 de Gel! e
Coombs. No tipo "reao imunolgica~ h produo de
IgE pelo linfcito B, em resposta a um alrgeno, ligao
da IgE ao mastcito, com exposio desse complexo ao
antgeno apropriado. A ao da lgE desencadeada pela
ativao de receptores espedficos de superficie Fc (jrag-
111e11t crystallizable), que so glicoproteln.as locaJizadas na
superficie da clula com alta afinidade por receptores de
imunoglobulinas. Existem receptores de alta afinidade para
nados Fc RJS4. Um segundo receptor para IgE (Fc RII) pode
topoiticas, porm estas tm menor afinidade quando
comparadas ao Fc RI. Esse processo provoca degranula-
o dos mastcitos e basfilos e consequente liberao de
mediadores inflamatrios, que acaba resultando em vaso-
dilatao conjuntiva!, aumento da permeabilidade vascu-
lar, efeito quimiottico nos leuccitos e leso da superfi-
cie corneana com subsequente reparao).
Os processos inflamatrios da conjuntiva afetada so
muito mais complexos do que os descritos nos trabalhos
de Gell e Coombs. Vrios trabalhos evidenciaram as di-
ferentes populaes celulares na conjuntiva de pacientes
com alergia ocular, por mtodos de hibridizao in si tu e
imuno-histoqulmica. H uma mistura de um infiltrado
celular composto por Linfcitos, plasmcitos, mastcitos,
macrfagos, eosinfilos e at por basfilos, que j foram
28 CLNICA MEDICA ALERGIA C 1MUNOLOGIA CLNICA
descritos. A histamina, um dos principais mediadores de
reao de hipersensibilidade imediata (tipo 1), secreta-
da por mastcitos e basftlos. Assim, conclui-se que ares-
ponsabilidade pelo processo alrgico no recai sobre uma
nica clula, como no h um nico mediador.
Os mastcitos e os basfilos so as clulas mais im-
portantes envolvidas no processo de alergia. Porm, ape-
sar das similaridades, so clulas com ca.racteristicas dis-
tintasss. Ambas as clulas contm histamina e podem
produzir leucotrienos e quininas"'. Os basfilos agem
principalmente nas reaes de hipersensibilidade tardia.
A infiltrao dos basfilos no est roma e no epitlio cor-
neano foi observada em vrias amostras de pacientes com
conjuntivite vernal 56, sugerindo que esta, pelo menos em
parte, seja uma manifestao de hipersensibilidade tar-
dia dos basfilos. Os mastcitos participam de uma gran-
de variedade de processos imunolgicos, incluindo a
produo de inmeras citoquinas. O processo de degra-
nulao dos mastcitos libera histamina, proteases e ou-
tros produtoss7 Os mastcitos participam tambm da
sntese do fator ativador de plaquetas (importante agen-
te quimiottico para eosinfilos) e leucotrenos. Nos pro-
cessos inflamatrios agudos, os mastcitos tambm in-
duzem ao afluxo de neutrfilos e eosinfilos para dentro
da conjuntiva. Existem aproximadamente 50 milhes de
mastcitos no olho e em tecidos anexos. Entretanto, a
maioria das estruturas intraoculares destituda dessas
clulas (p. ex., cristalino, irise retina).
A crnea uma estrutura impermevel que no tem
vasos sanguneos e clulas imunes. Os tecidos que circun-
dam a crnea, entretanto, so ricos em vasos sanguneos
e elementos do sistema imune, incluindo os mastcitos.
Logo, o sistema de defesa da crnea dependente dos te-
cidos vizinhos. Os seres humanos tm a densidade de
mastcit.os na conjuntiva de 5 mil clulas por mm2, e na
conjuntiva limbar um nmero maior de clulas do que a
conjuntiva bulhar.
Os mastcitos encontram-se em repouso na conjun-
tiva normal de seres humanos e camundongos. Essas c-
lulas localizam-se primariamente na lmina prpria da
conjuntiva humana em pacientes normais, enquanto nos
casos de doena alrgica podem ser encontradas em ou-
tras reas. Os mastcitos so responsveis pela sintoma-
tologia das conjuntivites sazonal e perene. A maioria dos
pacientes tem histria familiar de atopia e apresenta au-
mento nos nveis de lgE, alrgeno-especfico nas lgrimas
e no sangue. Recentes estudos histoqumicos mostraram
aumento significativo no nmero de mastcitos conjun-
tivais nesses dois tipos de conjuntivite, existindo uma cor-
relao ent re os sintomas dos pacientes e o nmero de
mastcitos presentes. lrani et ai. encontraram tambm
aumento no nmero de mastcitos no epitlio conjunti
vai de pacientes com ceratoconjuntivite vema!.
Nos seres humanos. existem dois subtipos de mast-
citos, que se distinguem pelas protcases neutras que con-
tm. O subtipo MCt contm somente uma nica protea-
sc neutra, a triptase, enquanto o subtipo MCtc apresenta
tanto triptasc quanto quimase. E apesar de ambos os sub-
tipos de mastcitos se desenvolverem a partir do CD34+
(precursor monocelular), o subtipo MCt dependente
de linfcitos T, predominantes nas superficies mucosas e
que esto em maior nmero nas doenas alrgicas. O sub-
tipo MCtc aparece independentemente das clulas T, po-
rm o desenvolvimento requer fatores de crescimento.
Os linfcitos T so importantes na produo de alte-
raes inflamatrias nos pacientes com conjuntivite alr-
gica crnica, principalmente pela produo de citoqui-
nas e da atuao direta nos receptores, e na adeso das
molculas. Os linfcitos podem ser classificados como TI
e T2, dependendo da citoquina produzida. As clulas TI
secretam JL-2 e interferon-gama e linfotoxina. As clulas
T2 secretam IL-4, IL-5 e lL-10. Outras citoquinas como
lL- 12 e lL- 1 so secretadas por outros tipos de clulas T
e participam no processo de diferenciao das clulas pre-
cursoras das clulas TI e T2.
As clulas T desempenham importante papel na res-
posta alrgica, particularmente nas reaes de hipersen-
sibilidade tipos 1 e IV. Na reao de hipersensibilidade
tipo IV, o antgeno apresentado s clulas T pelas clu-
las apresentadoras, como as clulas de Langerhans. As-
sim, certas clulas T so sensibilizadas por um antlgeno
especifico. Subsequentemente exposio, as linfocinas
produzidas recrutam macrfugos, que tm importante
atuao na resposta de hipersensibilidade tardia (24 ho-
ras aps a exposio).
Os linfcitos Th2 clonados do epitlio conjuntiva! de
pacientes com conjuntivite vernal tambm ativam a libe-
rao de IgE. Essas clulas no produzem apenas a IL-4,
que regula a slntese de IgE humana, mas tambm IL-3 e
lL-4, que ativam e modulam as funes dos mastcitos e
eosinftlos. A sntese de IgE ocorre por colaborao en-
tre as clulas Th2 e as clulas B. Aque.las atuam sobre es-
tas com no mnimo dois sinais; um atravs da IL-4 e ou-
tro representado pela interao fisica entre as clulas Te
B, ocorrendo entre as molculas CD40L (expressa na c
lula Th ativada) e CD40 (expressa na clula B). Assim, a
clula Th2 atravs da lL-4 e da interao CD40UCD40
acaba por induzi.r a clula B slntese de IgE.
A importncia funcional das citoquinas exemplifi-
cada pela lL-4, um importante mediador da resposta alr-
gica, que induz transformao das clulas B de lgM para
lgE-produtoras. Esse processo promove o crescimento
das clulas T, principalmente das clulas T auxiliadoras
(Th2), sendo essencial resposta alrgica e obrigatria
para expresso do gene IL-4 no cromossomo 5, o qual in-
clui a IL-3, a IL-4, a IL-5 e a IL-13.
H uma correlao entre o nmero de li nfcitos Te
os efeitos celulares nos olhos com conjunt ivite alrgica,
os quais sugerem um envolvimento da IL-4 e da IL-5 (am-
bas secretadas pelos linfcitos Th2). O epitlio conjunti-
va! humano apresenta populaes de clulas CD4+ e
CDS+, principalmente na regio subepitclial. Nas con-
juntivites sazonal e perene, o nmero de linfcitos prati-
camente no sofre a.Iterao. Entretanto, nas conjuntivi-
tes atpica, vernal e papilar gigante ocorre aumento na
populao de clulas CD4+, mas o nmero de clulas

CDS+ no aumenta, com uma mistura de infiltrados ce-
lulares contendo mastcitos, eosinfilos, neutrfilos e ma-
crfagos. Na populao de CD4+ aumentada, 90% das
clulas so clulas T de memria. Na conjuntivite atpi-
ca, as clulas T so recrutadas das clulas T de memria
especificas da circulao, enquanto nas conjuntivites pa-
pilar gigante e vernal, as clulas T so produzidas local-
mente" .
A variao das citoquinas provenientes das clulas T
CD4+ humanas assemelha-se com as encontradas em
camundongos, com clulas Th 1 (secretando IL-2, IPN-
gama e 11-12) e clulas Th2 (secretando IL-4, IL-5, IL-6
e IL-13 ). A maioria dos clones de clulas humanas pro-
duz uma mistura de linfocinas com um perfil similar ao
dos clones ThO dos camundongos. A produo de dife-
rentes citoquinas pelas clulas T (Th). conforme expli-
cado anteriormente, tem um efeito regulador da nature-
za da resposta alrgica. Em camundongos, fatores como
o IFN-gama promovem a diferenciao do Th precursor
cm clulas TH 1, tanto in vitro quanto em modelos de
leishmania ;,, vivo. A IL-4, por outro lado, induz dife-
renciao em Th2. Nos ltimos anos, resultados seme-
lhantes foram obtidos usando cultura de clulas huma-
nas mononucleares obtidas do sangue perifrico com
derivados de protelnas purificadas ou alrgcnos: a pre-
sena de IL-4 pode diferenciar clulas Thl em ThO ou
at em Th2. Em contraste, a adio de IFN-gama anti-
-IL-4 induz s clulas T alrgeno-especlficas em THO ou
Thl, em vez de Th2.
Alguns autores acreditam que a citoquina determi-
ne o fentipo-especifico subsequente da resposta imu-
ne. Romagnani et ai. mostraram que os clones de clu-
las T provenientes de pacientes com conjuntivite vernal
apresentavam aumento na produo de IL-4 e diminui -
o da produo de IFN-gama, quando comparado com
controle. Essas clulas T oriundas da conjuntivite ver-
nal tm maior capacidade de ajudar na slntesc do com-
plexo clula B-IgE+ do que a clula T da corrente san-
gulnea perifrica do mesmo paciente. Um grande
nmero de fatores pode influenciar na diferenciao das
clulas T, como a natureza e a quantidade de antigenos,
o tipo de clula apresentadora de antgeno, as citocinas
e, por ltimo, mas no menos importante. a herana ge-
ntica do hospedeiro.
Os neutrfilos ainda no tm um papel bem definido
na patognese das doenas alrgicas. V.rios estudos, tan-
to em animais quanto em humanos, constataram signifi-
cativo aumento de neutrfilos nas fases aguda e tardia da
conjuntivite alrgica. Os neutrfilos tm um aumento
substancial no nmero em outros pacientes alrgicos, como
na asma aguda, desempenhando um papel importante na
patognese.
Evidncias sugerem que tanto eosinfilos quanto neu -
trfilos inluencicm no aparecimento da asma. Existe uma
correlao entre o nmero de neutrfilos e as altas con-
centraes de IL-8 em pacientes asmticosSS.(,O. Esse fato
sugere que esta possa estar associada com o recrutamen-
to e a ativao dos neutrfilos.
3 CONJUITTIVITE ALRGICA 1 29
Fatores quimiotticos para neutrfilos encontrados
nas lgrimas de pacientes com conjuntivite papilar gigan-
te pode sugerir uma ligao (pelo menos em animais) en-
tre os neutrfilos e essas alteraes conjuntivais6 '.
Todas as doenas alrgicas apresentam algum grau de
degranulao dos mastdtos, que tm um importante pa-
pel no recrutamento dos neutrfilos. Na conjuntivite pa-
pilar gigante, os neutrfilos so recrutados primariamen-
te pelo trauma e secundariamente pelos mastcitos. Em
pacientes com ccratoconjuntivite vcrnal, foi constatado
pequeno nmero de neutrfilos infiltrados na conjunti-
va, quando comparados c-0m os controles normaisS7 As-
sim, pode-se sugerir que os neutrfilos participem ativa-
mente na alergia ocular, porm futuros trabalhos so
necessrios para determinar sua real funo nesse proces-
so inflamatrio.
Os eosinfilos tm uma importante funo na pa-
tognese das conjuntivites alrgicas, aparecendo em
grande nmero nos casos de alergia ocular. Antigamen-
te, acreditava-se que eram simples clulas efctoras, po-
rm os cosinfilos tambm podem produzir citoquinas.
Vrias protelnas so encontradas nos grnulos dos co-
sinfilos, como as proteinas bsicas maiores (MBP), as
protenas catinicas eosinofilicas (ECP), a peroxidade
eosinofilica (EPO) e a neurotoxina derivada do eosin-
filo (EDN). As ECP e MBP induzem degranulao
dos mastcitos e tambm exercem efeito citotxico (Mon-
tan). assim como a EPO, que, na presena de H 20 2, tem
efeito citotxico e induz ao acmulo de neutrfilos no
local da leso. Os nveis de eosinfilos e ECP so simi-
lares tanto na reao lgE mediada quanto na no me-
diada, nos casos de conjuntivite vernal - um indicador
da caracterlst ica dos mediadores eosinoCllicos nessa
doena.
Tanto os eosinfilos quanto os mastcitos contm
citoquinas multifatoriais que podem aumentar a angio-
gl!nesc, a fibrose e a hiperplasia tccidual (principalmen-
te do limbo). As protelnas eosinofilicas so txicas para
o epitlio corneano e podem provocar ceratite superfi-
cial e ulcerao de crnea cm escudo. Essas clulas so
tambm uma importante fonte de IL-8 nas doenas ocu-
lares alrgicas, principalmente nas ceratoconjuntivites
atpica e vernal.
Os eosinfilos so clulas predominantemente ativa-
das durante a fase tardia de reao no olho. A produo
e a ativao dessas clulas so controladas pelas clulas
TH2, que tambm regulam a sntese de lgE. A IL-5 age
como um fator ativador e produtor de eosinfilos. A IL-4
atua sobre as clulas endoteliais fazendo com que expres-
sem fatores quimiotxicos especlficos para eosinfilos.
Uma vez atraidos em grandes quantidades, os eosinfi-
los atuam como clula~ efetoras com liberao de media-
dores inflamatrios, provocando leso tecidual.
A presena de cosinfilos na conjuntiva pode ser con-
siderado um indicador de conjuntivitcs alrgicas. A ECP,
que um produto txico secretado pelos eosinfilos em
atividade, pode servir como um marcador da atividade
dos eosinfilos.
30 CLNICA MtOICA o ALERGIA C IMUNOLOGIA CLINICA
Molculas de adeso de ICAM- 1, E-seletina e VCAM- 1
so molculas que atuam nas clulas endotcliais da mi-
crovasculatura com a funo de fixar leuccitos circulan-
tes nas reas de inflamao61-64. Essas molculas de ade-
so atuam tanto na ativao dos eosinfilos quanto na
migrao para o epitlio conjuntiva). A expresso da ade-
so molecular pode ser modlcada por variveis extra e
int.racelulares, como as citoquinas, as protenas da matriz
cxtracelular e as infeces virais.
Existe uma correlao significativa entre a expresso
do ICAM-1 no epitlio conjuntiva! com os nlveis de ECP
encontrados na lgrima. Esse resultado sugere que as c-
lulas epiteliais da conjuntiva possam sintetizar molcu-
las de adeso que esto envolvidas na interao com os
eosinfilos durante a inflamao alrgica, e a expresso
da superficie celular do ICAM-1 maior na resposta imu-
ne, na inflamao e na ativao mediada pelos eosinfi-
los6>.
As molculas ICAM- 1 aparecem tambm localizadas
nas camadas basais e intermedirias das clulas do epit-
lio corneano de pacientes com conjuntivite ocular alr-
gica crnica, como a ceratoconjuntivite vernal61 A ex-
presso do ICAM-1 no epitlio conjuntiva! ocorre
precocemente (30 minutos aps uma estimulao espe-
cifica). Tempo igual ao da formao do infiltrado infla-
matrio (neutrfilos, eosinfilos, moncitos e linfcitos)
(Ciprandi). O VCAM-1, alm de atuar no recrutamento
de eosinfilos, atua tambm no recrutamento de clulas
T. H ainda uma correlao entre os niveis de expresso
de ICAM e E-seletina e o grau de in filtrao granulocti-
ca e linfocitria. Assim, o nivel de molculas de adeso e
seus fatores reguladores so responsveis pela infiltrao
das clulas inflamatrias, e talvez possam perpetuar a in-
flamao nas formas crnicas das doenas ocu.lares alr-
gicas (Bacon, 1998).
A conjuntiva um com ponente da mucosa ocular
que atua como barreira contra agentes externos. As clu-
las especializadas do epitlio estratificado escamoso e as
clulas caliciformes (goblet). associadas com as clulas da
barreira imune, respondem aos estimulos externos e pro
movem proteo. Em um processo inflamatrio ou alr-
gico, as clulas goblet aumentam a produo da mucina
MUCSAC que protege a superficie ocular e remove alr-
genos e outros estmulos inflamatrios do filme lacrimal.
Mediadores do sistema imune como histamina, leucotrie-
nos e prostaglandinas estimulam diretamente as clulas
goble~.
As conjuntivites alrgicas, apesar de consideradas
doenas de bom prognstico, podem ter complicaes
com diferentes graus de morbidade. Bonini et ai. (2000),
analisando 195 pacientes com ceratoconj untvte vernal,
constataram que 6% tinha.m cicatrizaes corneanas e
2% apresentavam glaucoma induzido por corticosteroi-
des. Tabbara, em 1999, estudando 58 pacientes com a mes-
ma patologia, observou uma perda visual cm 32 pacien-
tes. O prejulzo que as conjun tivites alrgicas acarretam
tanto aos pacientes quanto aos sistemas de sade, quer
sejam pblicos quer privados, justifica todos os investi-
mentos para sua compreenso, diagnstico e futuros tra
tamentos.
Modelos experimentais
Os modelos animais so extremamente importantes
para o estudo da fisiopatogenia das doenas humanas. Na
conjuntivite alrgica, os modelos experimentais existen-
tes podem variar quanto ao animal utilizado, o alrgeno
sensibilizante e a via de sensibilizao, entre outros fato
res. Existem modelos da doena ocular alrgica1 1 69 em "
ratos, cobaias e coelhos, alm dos desenvolvidos em ca-
mundongos. Na provocao conjuntiva! desses animais,
utilizou-se o composto 48/80, que um degranulador di-
reto dos mastcitos, ou alrgcnos, como o plen de am-
brsia, ou a ovoalbumina.
Foram revisados trs modelos de camundongos exis-
tentes na literatura. Enquanto, em 1996, Li et al. induzi-
ram conjun tivite nos animais pela aplicao ocular do
composto 48/80, Mcrayo-Lovcs et ai., cm 199669, e Ma-
gone et ai., em 1998, utilizaram plen de ambrsia. Nes-
sas duas ltimas pesquisas, a cepa de camundongo utili-
zada foi a SWR/J, sendo a sensibilizao feita por via
tpica e subcutnea, respectivamente.
O camundongo foi escolhido como modelo para in-
duo de conjuntivite alrgica pela facilidade de obten-
o e manuseio desses animais, alm de existir maior
quantidade de reagentes para o estudo imunolgico em
camundongos do que em relao a outros animais. Estu
dando duas linhagens (C57Bl/6 e BALB/c), avaliou-se
como fatores genticos podem interferir na resposta at-
pica'. Como alrgeno imunizante utilizado o caro Der-
matophagoides pteronyssi11us que, com a Blomia tropica-
l is, o principal agente etiolgico da conjuntivite
alrgica em nosso meio. Embora a sensibilizao por via
tpica simule mais precisamente o que ocorre na doen-
a humana, opia-se pela imunizao por via subcutnea,
que possibilita o estudo de marcadores sistmicos do pro-
cesso al.rgico, como a produo de anticorpos e a proli-
ferao de linfcitos T sensibilizados. Todos esses fatores
levaram escolha dos camundongos como modelo de
doena crnica para avaliao das manifestaes clnicas
e laboratoriais da conjuntivite alrgica crnica.
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 Alergia Alimentar

Ariana Campos Yang

Fabiane Pomiecisnki
Fbio Fernandes Morato Castro

SUMRIO
Concei10$. 32
D&dos epidemlolgioos. 32
Ellologla (principais alimentos). 32
Fisiopatologia, 33
Mecanl1'11o lgE medf&do (hlpersenslblllade Imediata). 33
Mec8ni$1l10 nao lgE mediado. 33
ManilcswQOcs ctlnicas. 33
Cutneas. 33
GaSU'Ointeslinais. 34
Resplmtrias. 34
A1111filaxla. 34
Oiagnstlco. 34
Anamnnsc. 34
Exame lfsico. 35
Orio alimentar. 35
Pesquisa ln >M? da lgE especfrlCtl (testes cutneos). 35
Pesquisa ln 'litro de lgE cspedflc3. 35
OleU1$ de l'C$uiGO, 35
l'nwas de proYOC;JO omi 35
Tratamento, 35
lnveStlgar desenvc>Mmento de tolernda. 36
NOY11s esu11tt!glas de trotamento, 36
ConsldernQOcs nnals. 36
RcfcrOncias bibliognllicas. 37
Conceitos
O termo alergia alimentar muitas vezes usado de
maneira imprpria, importante compreend-lo corre-
tamente, pois existem implicaes diagnsticas, terapu-
ticas e prognsticas. A alergia alimentar apenas um dos
tipos de reaes adversas a alimentos.
Reao adversa qualquer resposta anormal do orga-
nismo causada pela ingesto de um alimento.
As reaes adversas a alimentos so inicialmente di-
vididas em tx.icas e no tx.icas. As reaes tx.icas de-
pendem de fatores increntes ao alimento, como as tox.i-
nas produzidas na deteriorao, afetando qualquer
indivduo que ingira o alimento em quantidade suficien-
te para produzir sintomas. As reaes no txicas depen-
dem da suscetibilidade individual e podem ser divididas
em reaes imunomed.iadas (alergia alimentar) e no
imunomcdiadas (intolerncia alimentar). Atualmente,
tem sido sugerido o termo hipersensibilidade alimentar
para abranger tanto as reaes imunomediadas, chama-
das hipersensibilidade alimentar alrgica, quanto as no
imunomediadas, denominadas hipersensibilidade alimen-
tar no alrgica.
A intolerncia alimentar pode decorrer de deficin-
cias enzimticas (intolerncia a lactose), reatividade anor-
mal a certas substncias presentes nos alimentos (aditi-
vos alimentares) ou mecanismos desconhecidos. A alergia
pode ter mecanismo imune lgE ou no IgE mediado 1.As
principais diferenas entre alergia e intolerncia alimen-
tar so apresentadas no Quadro 1.
Dados epidemiolgicos
A prevalncia estimada de reaes adversas a alimen-
tos de 12 a 20% em adultos1. Entretanto, quando se con-
sidera apenas a prevalncia das reaes imunomediadas,
ou seja, de alergia alimentar, a estimativa cai para apro-
ximadamente 6 a 8% nos lactentes e at 4% nos adultos,
sendo mais prevalente nos a.tpicos'.
As estimativas de prevalncia de alergia alimentar no
so precisas, uma vez que fatores como definies de aler-
gia, populaes de estudo, metodologias, variao geo-
grfica, idades, exposies alimentares e outros influen-
ciam nas estimativas.
O aumento rec.ente da prevalncia de alergia alimen-
tar uma realidade observada e relatada em diversas par-
tes do mundo. Inclusive no Brasil, onde no h informa-
es epidemiolgicas especificas deste problema, o
crescente nmero de alergias alimenta.res nitidamente
percebido por especialistas da rea.
Etiologia (principais alimentos)
Em tese, qualquer alimento pode ser causa de alergia
alimentar, mas, apesar disso, um pequeno nmero de ali-
mentos responsvel pela maioria das reaes alrgicas
 ALERGIA ALIMENTAR 1 33

Almenlos lll8la comuns Dilli810D cllnlcu

Ale<gia ar.mentar C<ianas menoms: leite. ovo. eoja. trigo e amendoim Inicio imediato dos aintomes (quando lgE mediado)
Omunomedieda) Adolescentes e adultos: peixe. c:rustccos.. amoodoim. Reprodutibilidade
caS1411hat. frutas e vegetais No depellde da quaneidacle
Rar.lmence h<! envoMmento de m;ifs ele c.r6s alimentos
em um mesmo llldMd\Jo

lntolertna alimentar SubstAnda com alo lermec: lll6glc8 lnteroalo entre a ingesblo e o inlco dos sntomas pode
(tllo imunomodiada) llramlna: queijos. 'Vinho tinto w longo (llo<as)
Alimentos libellldo<es de histamlna: cho<Xllale, Nem sempm os sintomas se reproduzem em eoq>OSIQOcs
monmgos. tomates. abacaxl. etanol. sulnos posteriores
Adittwos ... . . _.. (conmtea/COI- oltell) Depenclern da quantidade iogerida
Tanrazina: corance amarelo em sucos artificiais. A perticipatlo de mltiplos alimentos mais oomum
confeitos. bolactlas e salgados ooloridos
Mccabis:sulfiU>S: cviul o csc:utecimento cnzlmlieo Cios
alimentos. usado em verCIUOll e batatas ele restaurantes.
fMas secas. alm de oeiveJa e 'Vinhos
Benzoe10 de sdio: oomum em bebidas oasetflcadas
GIUU1ma10 monossdloo: reala o sabor Cios alimentos.
muito usado na cu~n4na Olientsl e em ll!fllpero& prontos
Lactose: nos inlYlduos oom deficincia de lactase

induzidas por estes. Nos EUA, leite, ovo, soja, trigo e amen-
doim correspondem a 90% das reaes de hipersensibi-
lidade em crian~s. enquanto peixe, crustceos, amen-
doim e castanhas correspondem a 85% das reaes de
hipersensibilidade em adolescentes e adultos. No Brasil,
dados sugerem um padro de sensibilidade semelhante
ao norte-americano, porm com a incluso do milho e
menor ao do amendoim. Tem sido observado aumen-
to nas reaes alrgicas a frutas e a sementes, como o ger-
gelim.
As proteinas alergnicas de muitos alimentos tm sido
identificadas, isoladas, sequenciadas e clonadas. Com a
identificao de muitas semelhanas em nvel molecular
de certas protelnas alergnicas, foi posslvel compreender
porque certos pacientes alrgicos a plen apresentavam
sintomas orais quando ingeriam determinadas frutas e
vegetais, conhecida como s[ndrome de alergia oral'. Ou-
tro exemplo de reao cruzada ocorre entre o ltex e cer-
tas frutas ou vegetais, pois pacientes alrgicos a ltex po-
dem apresentar sintomas quando ingerem banana,
abacate, mamo, manga, kiwi, batata ou tomate2
Fisiopatologia
A alergia alimentar pode envolver um mecanismo IgE
mediado, no IgE mediado ou mais que um mecanismo
imun olgico pode estar envolvido.
Mecanismo lgE mediado
(hipersensibilidade imediata)
Em pacientes geneticamente predispostos, a falha no
desenvolvimento ou a quebra do mecanismo de tolern-
cia oral resulta em produo excessiva de anticorpos IgE
especficos para determinado alimento. Aps a sensibili-
zao com formao da IgE especfica, este anticorpo cir-
cula pelo organismo e liga-se a receptores de alta afinida-
de em mastcitos e basfilos. Nos prximos contatos com
o alrgeno, este anticorpo se unir a lgE que se ligou aos
mastcitos e basfilos, promovendo a liberao de me-
diadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos,
que so os responsveis pelas manifestaes clinicas. Es-
tas reaes geralmente ocorrem dentro de minutos ou at
2 horas aps a ingesto do alimento.
Mecanismo no lgE mediado
Geralmente manifestam-se com sintomas gastroin-
testinais. So diagnosticadas geralmente pela boa respos-
ta eliminao do alrgeno da dieta e algumas doen~s
necessitam de bipsia. Evidncias sugerem que estas rea-
es sejam mediadas por clulas (reaes de hipersensi-
bilidade tipo IV). Embora raras, reaes de hipersensibi-
lidades tipos ll e III tambm j foram descritas.
As formas de apresentao clinica de acordo com o
mecanismo so apresentadas no Quadro 2.
M anifestaes clnicas
Cutneas
So as mais comuns, principalmente prurido, urtic-
ria e angioedema, que ocorrem geralmente at 2 horas
aps a ingesto ou contato com o alimento. Embora seja
comum, a ausncia de sintomas cutneos no exclui a hi-
ptese de um alimento estar induzindo anafilaxia.
A exacerbao da dermatite atpica (DA) gravetam-
bm comum, embora a relao causa-efeito no seja to
34 CLINICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

Respiratrias
.........
Q 1 o 2. ~ dfnlcal. 11-lilmoe de llergll

Sintomas respiratrios isolados como manifestao

-.O lgE + nlo lgf Nlo lgE
de alergia alimentar so raros. Os sintomas incluem co-
riza, prurido nasal, broncocspasmo e edema de la ringe.
J\nafllula Dennatta atpica Enteropetias
Ur1Jc6ril Esofagite Induzidas por Anafilaxia
Angloedema eosinotnlca protenas
RloooonlumMto alfgla Ocnnatlte Os alimentos so causas comuns de anafaxia. Os pa-
Btoncoeapasmo Gastroeniertto herpellfonno
Slndromo da eosinotnlca Ooene collaca
cientes podem apresentar manifestaes cutneas, respi-
elergia Of81 el<gica Proctocolite alrgica ratrias, gastrointestinais ou cardiovasculares, como hi-
Dor abdominal Slndtome de potenso, sncope, arritmias e choque.
Diatreia enl.OIOCOlte Induzida Anafilaxia induzida por alimento dependente de exer-
Vmitos por procelnl ............ ccio uma slndrome em que os sintomas somente ocor-
l'llpite6o (fPIES - lood rem se determinado alimento for ingerido 2 a 6 horas an-
Hlpotenslo ptOleln./ndx:ed
tes do exerccio fisico. O alimento isolado ou o exerccio
enterocdlll '>!dl)lle)
tisico sem a ingesto do alimento no causam anafilaxia
nestes pacientes.
clara, porque a DA uma doena crnica e a reao pode
ocorrer mais ta.rdiamcnte.
Diagnstlco
Gastrointestinais Anamnese
Aparecem cm segundo lugar em frequncia nas ma-
nifestaes de alergia alimentar. So comuns nuse~ v- A histria cUnica pea fundamental na investiga-
mitos, dor abdominal e diarreia. Estes sintomas podem o. Questes importantes devem ser detalhadas:
ocorrer isoladamente. 1. Q uando foi a primeira reao? E a ltima? A ida-
Na slndrome de alergia oral, ocorre prurido com ou de de incio associa-se a maior ou menor frequncia de
sem angioedema de lbios, lngua e palato. determinados alimentos.
Esofogite e gastroenterite eosinofilica podem ter me- 2. Qual a frequncia ou quantas vezes os sintomas
canismo lg.E mediado, no lg.E mediado ou ambos e so se repetiram? Os quadros crnicos so menos frequentes
caracterizadas pela infiltrao da parede do esfago, es- e relacionam-se com alimentos de ingesto diria.
tmago ou intestino por eosinfilos, e frequentemente, 3. Caracterizar .a reao: sintomas, durao. gravida-
eosinofilia perifrica4 .A incidncia de esofagite eosinofi- de, tratamento necessrio.
lica parece estar aumentando nos ltimos anos cm crian- 4. Qual(is) (so) o(s) alimento(s) suspeito(s)? Esta
as e adultos. Os sintomas so semelhantes aos da doen- suspeita geralmente mais fcil quando os sintomas so
a do refluxo gastroesofgico, mas estes pacientes no intermitentes e espordicos, porm, a identificao do
respondem ao tratamento convencional de tal doena. Os alimen to suspeito pode necessitar do auxilio do dirio
alimentos mais envolvidos so leite, ovo, soja e trigos. alimentar.
Enteropatias induzidas por protelna acometem prin- 5. A quantidade de alimento ingerida influencia no
cipalmente lactentes, manifestando-se na maioria das ve- aparecimento dos sintomas? Diferentemente da alergia,
zes por diarreia, com ou sem muco e sangue, anemia e na intolerncia geralmente os sintomas dependem da
dficit de crescimento. Estes sinais e sintomas geralmen- quantidade.
te desaparecem at o 2 ano de vida, e o principal alimen- 6. Sempre que o alimento ingerido, desencadeia a
to envolvido o leite de vaca'. reao? A reprodutibilidade uma marca sempre presente
Sndrome de enterocol.ite induzida por protelna ali- nas reaes alrgicas.
mentar (FPlES - food protein-ind11cetl emerocolitis sy11- 7. Os sintomas j aconteceram sem a ingesto do ali-
dro111e) caracteriza-se por hipersensibilidade alimentar mento? O foto da manifestao clinica acontecer sem a
gastrointestinal no lgE mediada manifestada por vmi- exposio ao alimen to alerta para a possibilidade de haver
tos profusos e repetitivos, s vezes acompanhados por outro fator etiolgico.
diarreia, com posslvel evoluo para desidratao e letar- 8. Qual o tempo entre a ingesto e o inicio dos sin-
gia de forma aguda (cerca de 2 a 6 horas aps exposio); tomas? Nas reaes mediadas por lgE, os si.ntomas tm
outra forma de apresentao clinica pode ser perda de incio imediato (minutos a cerca de 2 horas). enquanto na
peso e dificuldade no crescimento nas formas crnicas. alergia alimentar no lgE mediada podem ocorrer mais
A FPIES afet.a principalmente crianas. Os principais ali- tardiamente (horas a dias). e, na intolerncia, o intervalo
mentos envolvidos nesta doena so leite de vaca e soja, varivel mas em geral no passa de algumas horas.
embora outros alimentos possam atuar como desenca- 9. Existem situaes associadas (exercido, uso de
deantes da slndrome. medicao)?

Exame fsico
Deve-se dar ateno aos sinais de atopia, estado nu-
tricional e sinais de outras doenas no alrgicas.
Dirio alimentar
eusado como um mtodo auxiliar da anamnese,
quando no for possfvel identificar um alimento suspei-
to, principalmente na dermatite atpica e esofagite eosi-
nofflica. Pede-se a realizao do dirio alimentar, por pelo
menos 2 semanas, registrando todos os alimentos inge-
ridos e a data dos sintomas {dia e hora).
Pesquisa in VIYo da lgE especfica (testes cutneos)
Os testes cutneos de leitura imediata representam
um mtodo rpido para avaliar a sensibilizao a alimen-
tos espedficos. A tcnica escolhida a puntura (prick test),
visto que os testes intradrmicos com alimentos so con-
traindicados pelo risco de reaes graves. Considera-se o
teste positivo quando o alrgeno alimentar gera uma p-
pula pelo menos 3 mm maior que o controle negativo.
Outra opo realizar o prick to prick com alimento fres-
co, indicado para frutas e vegetais, cm razo da maior sen-
sibilidade. O va.lor preditivo negativo dos testes cutneos
maior que 95% e, portanto, resultados negativos contri-
buem muito para afastar a possibilidade de alergia alimen-
tar, enqua.nto testes positivos geralmente apenas sugerem
alergia clnica (apresentam at 50% de fulsos-positivos).
Em algumas situaes, resultados positivos so aceitos
como confirmatrios quando combinados a uma hist-
ria clara e recente de anafilax:ia.
Pesquisa in vitro de lgE especifica
A avaliao qualitativa de IgE espedfica por meio do
RAST (mdioaflergoscrbent test) vm perdendo espao para
mtodos quantitativos, pois estes mostram melhor acur-
cia. Apesar da menor sensibilidade e do maior custo quan-
do comparada aos testes cutneos, a pesquisa de lgE espe-
cifica ;,, vitro apresenta algumas vantagens, como a
possibilidade de realizao cm pacientes com dcrmogra-
fismo ou com leses extensas de pele (p. ex., dermatite at-
pica), no envolve risco de reao e dispensa a interrupo
dos anti-histamlnicos. Os resultados so expressos em 6
classes e valorizados como positivos a partir da classe 2. A
positividade no confirma o diagnstico, mas refora a hi-
ptese dlniCI e orienta a escolha do(s) alimento(s) poste-
riormente avaliado(s) por meio de dieta de restrio ou
prova de provocao. Tm-se tentado correlacionar nlveis
de IgE cspedfica para cada alimento com a maior possibi-
lidade de reatividade dnica7.s.
Dietas de restrio
As dietas de restrio consistem na excluso sistem-
tica do(s) alimento(s) identificado(s) pela anamnese
AU:RGIA ALIM(NTAR 1 35
e/ou pelo dirio alimentar e na observao da correlao
com melhora clinica. A dieta de excluso, como instru-
mento diagnstico, no deve se estender alm do tempo
minimo necessr io, para evitar comprometimento does-
tado nutricional. Geralmente um perodo de 2 a 4 sema-
nas suficiente para evidenciar melhora sintomtica; ex-
cepcionalmente, como nas gastroenteropatias alrgicas,
pode ser necessrio um tempo maior de dieta (at 8 se-
manas). As d.ictas devem ser cuidadosamente planejadas
para a adequao nutricional, evitando-se aquelas extre-
mamente restritivas; o objetivo excluir o mini mo de ali-
mentos. Em CISO de melhora clnica, mantm-se a restri-
o e avalia-se a necessidade de reintroduo ou pro-
vocao oral para comprovar a causalidade.
Provas de provocao oral
Consistem na administrao fracionada do alimen-
to suspeito, cm doses crescentes, sob superviso mdica.
So considerados positivos quando reproduzem os sin-
tomas relatados na anamnese. A escolha do alimento para
realizao da provocao oral ser determinada pela his-
tria, pesquisa da lgE espedfica i11 vivo ou rr vitro, ou pela
dieta de restrio. A quantidade de alimento, o intervalo
das doses e o tempo de observao so determinados pela
histria do paciente. Representam procedimentos de ris-
co, cm razo da possibilidade de manifestaes clinicas
graves. Portanto, devem ser sempre reali7.ados por um
mdko treinado, dispondo de equipamentos e medica-
o para tratamento de emergncia.
A provocao oral pode ser aberta, simples-cego ou
duplo-cego (controlado com placeb<>). Esta ltima for-
ma considerada padro-ouro para diagnstico, pois,
neste teste, paciente e mdico no sabem se o que est
sendo oferecido contm o alimento suspeito ou o place-
bo, reduzindo a chance de interferncias psicolgicas. Ge-
ralmente so utilizados alimentos liofilizados envoltos cm
uma cpsula ou disfarados com outros alimentos'. Os
indivfduos com histria de anafilaxia grave (com risco de
morte) somente devem ser submetidos a provas de pro-
vocao quando a anamnese e os exames complementa-
res forem pouco consistentes ou insuficientes para reve-
lar a correlao do alimento com o quadro clinico. Na
alergia alimentar, o envolvimento de mltiplos alimen-
tos raro, e se suspeitado, precisa ser confirmado por esta
prova, conhecida como DBPCFC (double-bli11d, placebo-
-co111Tolled food clmllerrge).
Tratamento
O alimento deve ser totalmente excluldo da dieta, en-
fatizando a necessidade de estar alerta para o risco de ex-
posio acidental. A excluso do alimento envolve obri-
gatoriamente a restrio de qualquer fonte alimentar que
contenha a protelna alergnica. O paciente deve ser orien-
tado para rea.lizar leitura de rtulos, evitar situaes de
alto risco (p. ex., buffets) e reconhecer precocemente os
'
sintomas alrgicos1 11
36 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

O paciente tambm deve ser orientado a evitar ali-
mentos que apresentem reatividade cruzada com o ali-
mento ao qual alrgico. Por exemplo, na alergia a leite
de vaca. o leite de cabra tem 90% de chance de reao cru-
zada e, portanto, deve ser evitado como substituto.
A restrio de alimentos como leite, ovo e trigo en-
volve o risco de dficit nutricional e, dessa forma, torna
necessria a orientao nutricional adequada. A suple-
mentao de vitaminas e clcio pode ser necessria. O ris-
co do comprometimento nutricional maior quanto mais
alimentos forem restritos.
Anti-histamnicos podem melhorar sintomas cut-
neos IgE mediados, mas no bloqueiam reaes sistmi-
cas. O medicamento chave no tratamento de uma reao
alrgica alimentar do tipo anafiltica a adrenalina, na
dose de 0,3 a 0,5 mL de soluo 1: l.000 por via intramus-
cular. Deve ser prescrito e orientado o uso de adrenalina
para autoinjeo para os pacientes que tenham risco de
anafilaxia induzida por alimento 12
Investigar desenvolvimento de tolerncia
As alergias alimentares a leite de vaca, ovo, trigo e soja
geralmente apresentam desenvolvimento de tolerncia
at os 5 anos de idade. Por outro lado, as alergias a casta-
nhas, amendoim e frutos do mar tendem a ser persisten-
tes. O diagnstico de tolerncia pode ser feito questio-
nando-se sempre sobre o surgimento ou no de sintomas
nos "escapes" da dieta, ou pela reintroduo peridica do
alimento pela provocao oral.
Novas estratgias de tratamento
Na imunoterapia convencional, o risco de eventos ad-
versos foi considerado inaceitvel 13 O uso de alrgenos
modificados uma das alternativas exploradas para tentar
diminuir os efeitos adversos associados imunoterapia.
Alguns estudos demonstraram que a imunoterapia
com extrato de plen para rinite foi eficaz no controle de
sintomas de alergia alimentar a frutas (por existir reao
cruzada entre alguns plens e frutas) " 1 ~.
O anticorpo monoclonal anti-IgE (omalizumabe)
constitui uma promessa para o futuro tratamento da aler-
gia alimentar, pois poderia reduzir temporariamente as
reaes alrgicas para que a imunoterapia convencional
possa ser realizada com menor risco de reaes graves, ou
mesmo aumentar o limiar de tolerncia a possveis expo-
sies acidentais16.
Consideraes finais
Muitos pacientes acreditam serem alrgicos a determi-
nado alimento, mas poucos realmente o so (at 6% das
crianas e 4% dos adultos). Uma avaliao cuidadosa deve
ser realizada antes da excluso de um alimento da dieta, o
que pode levar o paciente a um dficit nutricional.

ldentlficao do alimento suspeito

(lllstrla ou dirio ellmenter)

Pesquise de lgE especifica

ln~ (prick testo):

+
{ Ppula :2: Smm
ln vltro (dosagem s6rica):
:2: classe 2

Diegnslico pouco provllvel Dieta de restrio

Diagnstico pouco prov';el Prova de provocao Of81

Diagnstico pouco
provvel
*
Oiagnstloo
confirmado
-

Flgwa 1 . Algoritmo para diagnstico de alergia alimentar lgE mediada.


Para avaliao do paciente que refere ter apresenta-
do uma reao adversa a determinado alimento, inicial-
mente deve-se procurar diferenciar entre intolerncia e
alergia alimentar (Quadro 1).
A alergia alimentar pode ter mecanismo lgE mediado,
no lgE mediado ou ambos, e as manifestaes clinicas va-
riam de acordo com o mecanismo envolvido (Quadro 2).
So instrumentos diagnsticos: a anamnese, o exame
flsico, o dirio alimentar, a pesquisa de lgE espedfica i11
vivo ou i11 vitro, as dietas de restrio e as provas de pro-
vocao oral. As provas de provocao oral duplo-cego e
placebo-controlada so consideradas padro-ouro para
o diagnstico.
O tratamento inclui restrio alimentar efetiva, pro-
moo de aporte nutricional adequado, orientao para
reconhecimento e tratamento precoce de reaes al.rgi-
cas, investigao do desenvolvime.n to de tolernda, alm
das novas estratgias que ainda esto sendo estudadas.
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 Dermatite Atpica

Ariana Campos Yang

Fbio Fernandes Morato Castro

SUMARIO Dados epidemiolgicos

lntrodulo, 38 A dermatite atpica acomete indivduos de todas as
Dedos cpidemlolgioos. 38 idades, porm mais frequente na infncia. Cerca de 85%
EtlopatogOnla. 38 dos casos tm inicio antes dos 5 anos de idade'.
Quadro cllnlco. 39 A evoluo tende a ser benigna, a maior parte dos pa-
H<ttna cllnlca. 39 cientes com formas leves da doena evolui para remisso
e.ame cln100. 39 do quadro at a adolcs~ncia. Entretanto, estudos evolu-
Dlagnstlco. 39 tivos tm demonstrado que a persistncia da dermatite
amca complementares. 40 atpica durante a vida adulta est relacionada idade de
Oieg.n6stlco difemicial. 40
inicio e gravidade dos sintomas: quanto mais precoce eJ
Compllcees. 40
ou grave, mais duradoura ser a docna2
T111emento. 41
A dermatite atpica geralmente a primeira mani-
HodratlIO. 4 1
Coruootcrapta. 41
festao de atopia. Frequentemente precede ou est asso-
Ant>-hllmmfnloos, 41 ciada a outras doenas atpicas, como asma e rinocon-
lmunomoduladores tpico!. 42 juntivite alrgicas, em um processo conhecido como
lmUllOISUP<C$SOll!S slsWmlcos. 2 marcha atpica. Cerca de 45% das crianas com derma-
An1lmicrobitnos, 43 tite atpica no inicio da vida apresentaro asma cm ida-
FotOIOnlpla. 43 de mais avanada.
llntiss6pUcos, 43 A prevalncia de dermatite atpica vem aumentan-
lmunotcrnpla. 3 do nas ltimas dcadas, particu.larmente nas grandes ci-
Pl"obl6dcos. 43 dades de palses industrializados, chegando a acometer 1O
o- de rulri!lo altmentar. 3 a 20% das crianas cm idade escolar e 1 a 3% dos adul-
~oea rmals. 43 tos' . No Brasil, dados da primeira fase do ISAAC (111ter-
RolorMdas blbliogrjficas. 43 11atio11al Study ofAsthma and Allergies in Childhood) re-
velaram prevalncia de diagnstico mdico de der matite
atpica oscilando entre 10% (Curitiba) e 14% (So Pau-
lo)'. H maior prevalncia no sexo masculino durante a
infncia, o que se inverte na idade adulta. Familias com
nvel socioeconmico mais elevado tambm apresentam
Introduo maior incidncia. No est estabelecido se h diferenas
tnicas.
A dermatite atpica, tambm conhecida como ecze-
ma atpico, uma doena inflamatria crnica da pele.
Etiopatogenia
Caracteriza-se por prurido intenso, pele seca, leses ec-
1.ematosas, escoriaes e liquenifica.o de distribuio A dermatite atpica uma doena complexa cuja pa-
ti pica conforme a faixa etria, associados maior susce- tognesc no est totalmente esclarecida. A expresso clini-
tibilidade a infeces cutneas. O curso crnico e reci- ca baseia-se na interao de fatores genricos e ambientais,
divantc, com perodos de exacerbao e remisso. Trata- induzindo disfunes imunes e da barreira epidrmica.
-se de uma condio potencialmente debilitante que pode A alergia desempenha um papel fundamental na fisio
comprometer a qualidade de vida dos portadores e de patologia da maior parte dos casos de dermatite atpica.
seus familiares. Classifica-se a dermatite atpica como cxtrlnseca ou alr-

gica na presena de sensibilizao a alrgenos do meio am-
biente, nveis elevados de IgE e histria familiar de atopia,
correspondendo a 70 a 80% dos portadores da doena; e
como intrnseca ou no alrgica na ausncia dessas carac-
tersticas, sendo menos frequente e de incio mais tardio' .
Estudos epidemiolgicos evidenciam a cont.ribuio
da gentica na expresso de dermatite atpica. Em g-
meos monozigticos, h concordncia de 85% da doen-
a, comparado com 21 % nos gmeos dizigticos. Estu-
dos tm apontado vrios genes como posslveis envolvidos
na patognese da doena, cm diferentes cromossomos,
como 5q31-33, 3q21, lq21e17q25'. A presena de ato-
pia nos familiares constitui um fator de risco maior para
o aparecimento da dermatite atpica, assim como de ou-
tras doenas atpicas.
A fisiopatologia do prurido na dermatite atpica tam-
bm est pouco esclarecida; sabe-se que, alm da hista-
mina, outros mediadores liberados pelos mastcitos par-
ticipam do processo. Geralmente o prurido ocorre cm
crises desencadeadas por inmeros fatores: sudoresc, con-
tato com irritantes, alrgenos e estresse.
A pele mostra alteraes quantitativas e qualitativas
na composio de lipides que resultam em disfuno da
barreira cutnea, com maior perda transepidrmica de
gua, rcssecamento e suscetibilidade aumentada a irri-
tantes (hiper-reatividade cutnea). A diminuio das ce-
rarnidas e a produo inadequada de cidos graxos au-
mentam a permeabilidade cutnea a an t lgen os e
irritantes, favorece a proliferao bacteriana e contribui
para a reduo do limiar de prurido, o que torna a pele
hiper-reativa a estmulos inespeclficoSS.
Alergias alimentares desempenham um importante
papel na etiopatogenia de um subgrupo de pacientes com
dermatite atpica, particularmente crianas com quadros
graves e persistentes. Pacientes com doena refratria ao
tratamento convencional, que praticamente no entram
cm perlodos duradouros de remisso, devem ser avalia-
dos para a possibilidade de alergia alimentar associada' .
Recentemente, com os avanos da biologia molecu-
lar, foi posslvel identificar similaridades entre antlgenos
ambientais e protenas humanas, explicando, assim, a base
da autorreatividade IgE na imunopatogncse da derma-
tite atpica. Desta forma, a resposta imune deflagrada ini-
cialmente por alrgenos ambientais poderia ser mantida
por antgenos prprios, principalmente nas forn1as gra-
ves da doena' .
Quadro clnico
A dermatite atpica pode se apresentar clinicamen-
te desde formas leves e localizadas, com crises frustas at
acometimento cutneo grave, disseminado e resistente.
Histria clnica
O prurido costuma ser intenso e a ausncia exclui o
diagnstico de dermatite atpica. Alm das escoriaes, o
prurido pode resultar em distrbio do sono e irritabilida-
5 DERMATITE ATPICA 1 39
de. A xerose (pele seca) caracterstica comum da doen-
a e est relacionada a anormalidades na barreira cutnea.
O eczema, manifestao clnica principal da doena,
pode apresentar-se de forma aguda com predomnio de
eritema, edema, vesculas e exsudao; subaguda com le-
ses mais secas, eritema e descamao; ou crnica com
liquenificao e alteraes pigmentares. A distribuio
varia de acordo com a idade, e podem coexistir, no mes-
mo paciente, leses nos trs estgios.
Exame clnico
A dermatite atpica apresenta distribuio bastante
caracterstica das leses conforme a idade. Na fase infan-
til (at 2 anos), predominam leses agudas cm face e su-
perllcies extensoras dos membros. Na fase pr-puberal (2
a 12 anos), as leses em geral so subagudas e localizam-
-se prefe.rencialmente em dobras flexoras e pescoo. Na
fase adulta (a partir de 12 anos), predominam as leses
crnicas, que tendem a afetar superfkies flcxoras, pesco-
o e regio periorbital, sendo comum o acometimento
das mos.
Os pacientes podem apresentar, ainda, uma varieda-
de de sinais, chamados estigmas atpicos, como: hiperli-
nearidade palmar, prega de Dennie-Morgan (segun da
prega infraorbital), qucratose pilar, sinal de Hertog (ra-
refao lateral das sobrancelhas) e ictiose.
Os fatores desencadeantes das exacerbaes da doen -
a variam de paciente para paciente. Portanto, impor-
tante proceder a uma avaliao individualizada, pois isto
pe.rmitir, posteriormente, a adoo de uma conduta mais
eficaz. Os desencadeantes mais comumente envolvidos
na piora da pele so apresentados no Quadro 1.
Diagnstico
O diagnstico de dermatite atpica essencialmen-
te dlnico, visto que no h achados laboratoriais ou his-
topatolgkos espedficos da doena. Os critrios de Ha-
nifin e Rajka so os mais utilizados (Quadro 2). A
presena de trs critrios maiores e trs menores neces-
sria para o diagnstico.
A doena manifesta-se em amplo espectro de gravi-
dade, desde poucos sinais e sintomas leves at quadros
persistentes e exuberantes. A dermatite atpica classifi-
cada em leve, moderada e grave considerando basicamen-
Quedru t . felom d111 ncedOlnleS da dMnallle 8ldplca
Alrgetios ambientais lv:4tos da poeira domlcllior. fungos.
epitlios de animais (co e g;1to)
Alrgooos alimentares Lei1e, OllO. trigo. soja. peixe e crusUceos
Agentes infea:osos Staphylococcus BUttlU$, .iw,or#j spp
lnilanleS Sabes, detergentes, tecidos slnU!tlcos
01), suor, IA!fnperaturas extrema.s
Estte-
40 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOOI/\ CLINICA
te a intensidade do prurido e a rea corporal acometida.
Diversos autores tentaram sistematizar essa classificao,
as mais utilizadas para fins de pesquisa so o Eczema Area
a11d Severity llldex (EASI) e o Scori11g Atopic Den11atitis
(SCORAD), esta ltima se diferencia por avaliar tambm
o prurido e a perda de sono, alm da gravidade e exten-
so das leses cutneas.
Exames complementares
Em 80% dos pacientes, encontra-se eosinofilia no
sangue perifrico e IgE total elevada. Entretanto, estes
achados so inespeclficos.
Os testes cutneos de leitura imediata, conhecidos como
prick test, so utilizados com o objetivo de identificar an-
ticorpos IgE espedficos para os alrgeoos que podem es-
tar envolvidos na exacerbao dos sintomas da doena e,
desta forma, orientar a conduta teraputica. Eles so rea-
lizados aplicando-se uma gota do extrato de aeroalrgenos
e/ou alimentos sobre a superficie votar do antebrao e, em
seguida, realiza-se a puntura epidrmica. A leitura dotes-
te feita aps 15 minutos e considera-se o teste positivo se
houver forma.o de ppula 3 mm de dimetro. Dentre os
aeroalrgeoos, destacam-se os caros da poeira domiciliar,
fungos e epitlios de animais (co e gato). enquanto os ali-
mentos mais envolvidos so o leite de vaca, o ovo, o trigo,
a soja, o peixe e os crustceos. Os testes cutneos tm va-
lor preditivo negativo de 90%, porm seu valor preditivo
positivo de apenas 50% em decorrncia dos frequentes
resultados falsos-positivos. Em razo disso, a relevncia dos
Qmdrv 2. Crllrlos dlegnddc:ol de Henlfln e Rejlce modilbdol
Crit'"9 dlnlcoa ........
Prurido
Morfologia e diSlribuilo llpica das leses
Dermatite etnla e reddlvante
Hl$16rla pessoal ou lamlllar de awpla
Crit'"9 dlnlcos - -
Xerose
Prea de OennleMorgan
Sinal de Henog
Queratose pilar
Pitirlase alba
Detmograllsmo branco
Hlperlinearidado palmor
Quellite
Incio precoce da doena
Tendncia a lnfec;es cutneas
Prurido ao SU3<
Aumento da lgE $6rlca total
Ceratooone
Qitarata
resultados deve ser avaliada com base na histria clnica
e/ou na provocao8
A sensibilizao aos aeroalrgenos e/ou aos alimen-
tos tambm pode ser documentada pela dosagem i11 vi-
tro (srica) dos anticorpos IgE espec.lficos (RAST). Em-
bora seja menos senslvel do que os testes cutneos para
a maioria dos alrgenos, apresenta como vantagens o fato
de no sofrer alterao pelo uso de anti-histaminicos e
por poder ser realizado independentemente da gravida-
de e da extenso das leses de pele. Atualmente, utilizam-
-se mtodos quantitativos para esta dosagem, por apre-
sentarem maior sensibilidade e especificidade. Assim como
os testes cutneos, os testes i11 vitro no indicam necessa-
riamente alergia, pois isto depende de correlao dinica.
Os testes de contato para atopia (atopy patcl1 test -
APT) so utilizados para identificar fatores desencadean-
tes de leses eczematosas, como alrgenos de caros, de
animais, fungos, plens e alimentos. O APT consiste na
aplicao epicutnea dos alrgcnos suspeitos, por meio
de um dispositivo que permanece em contato continuo
por 48 horas, e a leitura feita com 48, 72 e at 96 horas
aps a ocluso. Ainda so pouco utilizados na prtica cll-
nica, pois algumas questes quanto padronizao dos
extratos no foram solucionadas.
A bipsia de pele dispensvel na maioria dos casos,
tendo em vista que as alteraes encontradas (hiperquera-
tose, acantose, espongiose) so comuns a ea.ema de qual-
quer etiologia. A indicao pode ser importante, em casos
selecionados, para auxiliar no diagnstico diferencial.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial extenso pelas caracterls-
ticas inespeclficas das leses, sendo os mais frequentes:
dermatite seborreica, psorase, dermatite de contato, es-
cabiosc, neurodermatite, dermatofitoses e at mesmo al-
gumas formas de linfoma cutneo. Algumas imuoodcfi-
cincias, como a sindromc de Wiskott-Aldrich e a
sindrome de biper-lgE, apresentam leses cutneas se-
melhantes as da dermatite atpica.
Complicaes
As complicaes da dermatite atpica so, na maio-
ria, decorrentes da agresso pele secundria ao prurido,
suscetibilidade infeco ou inerentes ao tratamento.
As infeces estafiloccicas e estreptoccicas so fre-
quentes e associadas piora do eczema. Nem sempre se
apresentam de forma evidente com leses de impetigo ou
como foliculite; eventualmente se manifestam apenas com
eritema generalizado de dificil controle. A colonizao pelo
Stap/1ylococc11s a11reus muito frequente nos pacientes com
dermatite atpica, encontrado em quantidades aumenta-
das cm mais de 90% das leses cutneas. O S. a11reus pode
exacerbar a inflamao cutnea pela secreo de supcran-
genos que estimulam linfcitos Te macrfago~91 0
As infeces virais (especialmente o herpes simples e
o molusco contagioso) e as fngicas tambm incidem

com maior frequncia. O papel de leveduras do gnero
Malassezia tem sido estudado com particular interesse,
uma ve-L que muitos pacientes apresentam anticorpos lgE
especlficos contra esse fungo, especialmente os portado-
res de leses em cabea e pescoo, e o tratamento anti-
fngico pode resultar na melhora das leses' 911
Complicaes oculares (lceras de crnea, ceratoco-
ne e catarata) so relatadas principalmente nas manifes-
taes graves da dermatite atpica.
Tratamento
O tratamento da dermatite atpica envolve uma soma
de aes direcionadas, basicamente, ao controle do pruri-
do, da xerose e da inflamao. O algoritmo apresentado na
Figura 1 esquematiza estas aes, que devem ser orienta-
das em conjunto com as medidas gerais (Quadro 3) 12
Hidratao
A hidratao da pele fundamental na abordagem dl-
nica da dermatite atpica, pois visa a reparar as alteraes
na fun.o de barreira cutnea. Est baseada no uso dirio
e frequente de emolientes. Deve ser realizada logo aps o
banho e ser repetida quantas veu:s forem necessrias. O hi-
dratante ideal para cada paciente o que combina boa ca-
pacidade de hidratao com ausncia de irritabilidade. De-
vem-se evitar formulaes perfumadas e com concentrao
de ureia ou lactato de amnio acima de 5%, pois podem
provocar ardor. Produtos com novos conceitos mimetizam
a constituio e a arquitetura dos Upides naturais da pele,
melhorando a capacidade e o tempo de hidratao.
Corticoterapia
O corticosteroide tpico ainda a medicao mais
utilizada no tratamento das exacerbaes da dermatite
Qwldro 3. Medidas gereis pere o conll'Ole da demllllilu atpica
~comobenho
Rpidos e com dgua morna
Uso mnimo de saboneles. pteferenclalmente neutros
Secagem sem esfregar a pele
Uso do hidratante logo aps o banho com a pele ainda mda
&ltllr expolilo - .w.ve-
Conm>le ambiental (evitar tapetes. cortlnas. bichos de pelucia.
cobertores de li. animais dom$dcos: fazer a llmpeza com pono
mldo diariamente. forrar colches e ~lros com tecido
Impermevel aos dcaros)
Alimentos devem ser exduklos da dieta apenas aps c::onfirmalo
diagnWca
&ltllr lnbntes
Sabes e detergentes (erucaguar bem as roupas)
Roupas de l e sint~ prefcr as de algodo
All8s temperatum ou frio intenso
Controle emodonal
PrlltJca de atMdlldes de lazer
~tar o estresse
Psioolerapia. se necessrio
5 OCRMATITI: ATPICA 1 41
atpca, pois apresenta elevada eficcia, embora no seja
isenta de efeitos colaterais. Est indicado quando se per-
cebe a instalao de leses eczematosas. Orienta-se a apli-
cao 2 vezes/dia pelo tempo necessrio para controlar o
ec-LCma (geralmente 10 a 15 dias).
Os corticosteroides tpicos so divididos em grupos
com base na potncia. A classificao norte-americana
considera 7 classes (1, II, III, IV, V, VI e VII). em ordem
decrescente de potnca, sendo a classe 1 a de maior po-
tncia. ~ importante escolher uma preparao adequa-
da leso e ao individuo, considerando a idade do pa-
ciente, a localizao e a extenso do eczema. Os
corticosteroides de baixa potncia so usados em face,
axilas, virilhas, genitais e regio perineal, devendo-se evi-
tar preparaes potentes, principalmente cm face. As pre-
paraes muito potentes podem ser necessrias nas pal-
mas e plantas ou em leses liquenificadas e hipertrficas.
O veiculo pomada penetra melhor na pele e mais ade-
quado para as leses crnicas, secas, espessas e descama-
tivas, contraindicado cm llcxuras e leses exsudativas. O
creme prcferivel para as leses agudas e subagudas, ex-
sudativas e finas. A loo apropriada para regies pilo-
sas, como o couro cabeludo.
Os efeitos colaterais dos corticosteroides tpicos po-
dem ser locais (atrofia, estria, telangiectasia, hipopigmen-
tao, acne) ou sistmicos (supresso suprarrenal, cata-
rata, glaucoma, dficit de crescimento em crianas). A
escolha criteriosa do corticosteroide capaz de mi nmi-
1.ar estes efeitos considerando a idade do paciente, o lo-
cal a ser aplicado, a extenso da doena, o tipo de prepa-
rao, a potncia, o tempo de uso e o mtodo de aplicao.
A utilizao de corticosteroides sistmicos deve ser
restrita a casos graves e refratrios ao tratamento, em vir-
tude do elevado risco de efeitos colaterais e da possibili-
dade de agravamento do quadro aps a retirada (efeito
rebote). Os mais indicados so a prednisona ou predni-
solona, na dose de l a 2 mg/kgldia por via oral, adminis-
trados por perodos curtos. O uso de corticostcroides de
depsito est contraindicado.
Anti-histam fnicos
O prurido, quando refratrio s medidas gerais e de
hidratao, pode ser tratado com anti-histamlnicos. Os
de primeira gerao (hidroxizina, difenidramina, clemas-
tina) so muito utili1.ados. Entretanto, o uso prolongado
est relacionado taquifilaxia e podem causar sonoln-
cia, gerando dificuldades no aprendizado escolar e na ca-
pacidade de trabalhar e dirigir. Nestes casos, pode-se ten-
tar os an ti-histamlnicos no sedativos (fcxofenad ina,
cetirizina, loratadina). Os anti-histamfnicos tpicos no
apresentam beneficio no manejo das leses de dermatite
atpica, e existe a possibilidade de sensibilizao. A efic-
cia dos anti-bistaminicos no tratamento do prurido
controversa, uma vez que a gnese do prurido na derma-
tite atpica no se restringe ao da histamina. Portan-
to, os anti-histamlnicos tm um papel secundrio e o tra-
tamento no deve ser centralizado em seu uso.
42 CLNICA MDICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

lmunomoduladores tpicos ves e moderadas; o tacrolimo est indicado para crian-

Recentemente foi desenvolvida uma classe de irnu-
nomoduladores tpicos: pimecrolimo e tacrolimo. Eles
atuam inibindo a calcineurina fosfatase, impedindo a
transcrio de genes para a secreo de citocinas envol-
vidas no processo inflamatrio da doena; como con-
sequncia, inibem a ativao de vrias clulas efotoras
implicadas na patognese da dermatite atpica, incluin-
do linfcitos T, mastcitos, clulas de Langerhans e que-
ratincitos.
So indicados para o controle das exacerbaes e
como manuteno nos casos persistentes. Apresentam
maior eficcia quando usados logo no inicio dos sin-
tomas e podem ser aplicados cm qualquer rea do cor-
po, inclusive face. Devem ser aplicados 2 vezes/dia. O
pimecrolimo creme a 1% est aprovado pa ra uso a par-
tir de 3 meses de idade, tendo indicao nas leses le-
as com mais de 2 anos de idade e tambm para as
leses graves. A grande van tagem cm relao aos cor-
t icosteroides a segurana teraputica. A irritao lo-
cal mencionada como principal efeito colateral, no
entanto, tolervel e transitria na maioria das vezes. A
absoro sistmica extremamente baixa permite o uso
no longo prazo sem os efeitos indesejveis dos corti-
costeroides1""
lmunossupressores sistmicos'5
Inicialmente utilizada para transplantados renais, a
ciclosporina, um derivado macroldeo imunossupressor,
atualmente a melhor droga para tratamento sistmico
da dermatite atpica grave refratria terapia convencio-
nal. Est indicada nos casos refratrios, em dose baixa (2
a 5 mg/kgldia por via oral), por 4 a 8 semanas, com reti-

AveMalo Inicial da histria da doena. da eXlenlAo e da gravidade

!
Hidratantes, orienta6o

!
Controle agudo do pnirido e da lnflamalo
Terapia adjuvante
EW&r fatores desencadeantes
Suno lnfeoes bacterianas:
Cortloosteroldes tpicos ou antibiticos tpicos ou orais
Inibidores da calcineurina tpicos lnfeoies virais: antivirais
(ptmocrollmo ou tacrollmo) lnteivenes psicolgicas
Allthlstamfnlcos

!
Terapia de manuteno
Para doena persistente ou com recorrncias
frequentes
AD mlnlmo sinal de reco1T11cia. usar
Inibidores do calclneurina tpicos para
prevenir progresso da doena
Manuteno de longo prazo com inibidores
da caldneurina
Uso Intermitente de corticos!eroldes tpicos

!
Doena refraUrla grave
Fototerapia
Corticosteroides tpcos potente11
Clclosporina
Metrotexato
Corticosteroides orais
Azatloprina
Psicoterapia
-

Figura 1. Algoritmo de tratamento da dermatite otplca''.


rada gradual, embora possa ser mantida por mais tempo.
A melhora clnica geralmente rpida. Os principais efei-
tos colaterais (hipertenso arterial e insuficincia renal)
costumam normalizar aps a suspenso do medicamen-
to e devem ser monitorados. Recomenda-se aferir a pres-
so arterial seman almente no 1 ms de tratamento e, a
seguir, mensalmente. Um aumento de at 25% da pres-
so arterial basal implica reduo da dose, e aumento
maior que 25% implica na suspenso. As dosagens de
creatinina srica e exames de urina so teis para acom-
panhar a funo renal.
O mctotrexato, a a1.atioprina e o micofenolato de mo-
fetila constituem opo imunossupressora para derma-
tite atpica grave resistente aos demais tratamentos. Ao
contrrio da cidosporina, estas drogas apresentam mie-
lotoxicidade.
Antimicrobianos
A pele com dermatite atpica fica mais vulnervel
colonizao por bactrias, virus e fungos. As infeces se- cientes com doena grave pode ter como desencadeante
cundrias alteram o curso da doena, e o uso apropriado
de antibiticos, antifngicos ou antivirais contribui para
manter a dermatite atpica estvel.
Os antibiticos tpicos so indicados para infeces a simple.s suspeita no justifica a restrio do alimento;
localizadas. A escolha fundamenta-se na ao antiestafi-
loccica e antiestreptoccica, e, dentre as drogas dispo-
nveis, destaca-se a mupirocina e o cido fusidico. A ad-
ministrao oral de ant ibiticos est indicada no
tratamento das leses infectadas extensas. A eritromic-
na o antibitico de escolha, porm, nos casos de resis-
t~ncia bacteriana ou intolerncia, pode-se indicar uma
cefalosporina ou a clindamicina.
Fototerapia
A fototerapia (UVA, UVB, UVA + UVB) e a fotoqui-
mioterapia (PUVA) resultam cm melhora dos sintomas
e reduzem a necessidade de corticosteroides; so indica-
das nos pacientes resistentes terapia convencional. Os
efeitos colaterais no curto prazo incluem eritema, pruri-
do e pigmentao, e no longo prazo, o fotoenvelhecimen-
to e o cncer de pele.
Antisspticos
Os antisspticos podem ser utilizados para a limpe-
za das leses exsudativas, com muitas crostas ou com in-
feces. Podem ser utilizadas solues de permanganato
de potssio, soluo de Borrow, gua boricada e sabone-
tes antisspticos. Deve-se atentar para a possibilidade de
irritao e ressecamento.
lmunoterapia
A indicao de imunoterapia alrgeno-especifica para
o tratamento da dermatite atpica controversa. A imu-
noterapia convencional (subcutnea), eficaz no controle
5 DERMATITE ATPICA 1 43
da rinite alrgica e da asma, apresenta um potencial de
agravar a evoluo da dermatite atpica. Na pesquisa cli-
nica, resultados promissores foram obtidos com a des-
sensibilizao a caros por via oral.
Pro biticos
Alguns trabalhos sugerem que a administrao de
lactobacilos probiticos est associada ao profiltica
em lactentes de alto risco para atopia e a mel.hora do ec-
1.ema em crianas com dermatite atpica, porm no so
conclusivos. Diversos fatores interferem nestes resulta-
dos, como a espcie dos lactobacilos, a quantidade e a
poca de administrao. Alm disso, um problema pr-
tico garantir que os lactobacilos cheguem vivos at o
consumo.
Dietas de restrio alimentar
Como discutido anteriormente, um subgrupo de pa-
uma alergia alimentar associada. Nesta situao, a dieta
de excluso do alimento envolvido importante para se
obter o controle adequado da doena. Vale ressaltar que
deve ser feita aps diagnstico definitivo por um especia-
lista, visando a evitar risco de dficit nutricional. Por ou-
tro lado, observa-se que alguns pacientes apresentam in-
tolerncia a certos alimentos, especialmente os ricos em
corantes e conservantes, tendo piora do prurido.
Consideraes finais
A dermatite atpica dermatose de alta prevalncia
em crianas e adultos jovens, cuja incidncia tem aumen
tado nas ltimas dcadas. Evolui para remisso na maio-
ria dos casos, podendo, no entanto, persistir na vida adul-
ta, o que mais frequente nos quadros de maior gravidade.
A patognese ainda no completamente conhecida.
Os fatores ambientais e genticos interagem levando
disfuno da barreira cutnea e do prurido, que a prin-
cipal manifestao da doena.
O diagnstico depende basicamente da histria cli-
nica e do exame fisico, sendo os exames complementares
inespecificos. A presena de prurido essencial ao diag-
nstico, e, ao exame, encontram-se leses eczematosas
agudas, subagudas e crnicas de distribuio caracters-
tica de acordo com a faixa etria do paciente.
O tratamento da dermatite atpica baseado em me-
didas comportamentais e medicamentosas visando ao
controle do prurido, da inflamao e da xerose e pre-
veno das complicaes concomitantes.
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1AmAcad D<mutol 2004~9140t.
 Urticria e Angioedema
SUMARIO
Histrico. 45
lntrodulo, 45
Epldomlologla. 46
Etiologia, 47
aasslfica:Ao das urticrias, 47
Onsslficaao dos angfoedem3s. 48
Aligloedcma o~lado wtlc;lrla. 48
AliglOedcmas nao essocado urtlellrla. 49
Flslopatologia. 50
QuadlO clfnk:o. 51
Angioedcma. 51
Undna.51
Olegndetk:o. 51
Npecloe cllnicos. 51
Exames labonltoriais. 52
Exames gen11, 52
Exames ospecll1cos. 52
Olagnstlco di!erencial 53
Trall!mcnto da urtk:ria e angioodcma, 54
cfUSOo dos latotcS precipitantes. 54
A1191oodclTl8 hered11Mo (,A.EH). 55
flngloedema lldqulrld.o ~). 'S7
ConsldenlOOs finais. S7
Relertnclas blbliognlflC8S. 58
Histrico
A urticria foi reconhecida como patologia distinta
mesmo antes de Hipcrates. Os diversos nomes dados a
ela, desde o sculo 1 at os dias de hoje, refletem sua im-
portncia clnica. A fisiopatologia da urticria comeou
a ser esclarecida com a descoberta do mastcito por Paul
Ehrlich em 1879, da bistamina por Dale e Wardlaw em
1910 e do anticorpo IgE por Ishisaka em 1966.
A primeira descrio do angiodema hereditrio foi
feita por Quink (edema de Quinck), em 1882, e em 1888,
Willian Osler identificou a sua natureza hereditria.
Introduo
Segundo o dicionrio da Hngua portuguesa de Lau-
delino Freire, a palavra urticria vem do latim urticar-e:
Antonio Ablio Motta
Pedro Francisco Giavina-Bianchi Jr.
produzir sensao anloga das urtigas sobre a pele. O
nome atual u rticria foi proposto por Frank em 1792. A
urticria e o :mgioedema so manifestaes d nicas mui-
to comuns - aproximadamente 15 a 20% das pessoas te-
ro pelo menos um episdio de urticria e/ou angioede-
ma no d~rrer da vida. A urticria uma dermatite bem
demarcada, caracterizada clinicamente por ppulas eri -
tematosas, pruriginosas, que empalidecem digitopres-
so; podem variar de tamanho com alguns miHmetros,
como na urticria colinrgica, a alguns centmetros, como
na urticria gigante, apresentando, s vezes, centro pli-
do. As urticas (p pulas) podem ser reproduzidas por in-
jees intradrmicas de histarnina, que o principal me-
diador vasoativo do mastcitos; esta clula a mais
importante na fisiopatologia desta doena.
O angiocdema caracterizado pelo edema da derme
profunda e do tecido celular subcutneo e pode atingir
mucosas e submucosas, acometendo principalmente
mos, ps, genitlia, plpebras, lbios, laringe e trato gas-
trintestinal. Tem etiologia va.riada, podendo ser desen-
cadeada por drogas, fatores emocionais, trau mas, mu -
danas bruscas de temperatura e doenas sistmicas. Em
alguns casos, tem herana famiJiar, como no angioede-
ma hereditrio, que se inicia geralmente na inf.\ncia ou
adolescncia, e sua fisiopatogenia decorre da deficincia
quantitativa ou funcional do inibidor Clq-esterase (Cll-
NH)2.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam apenas urti-
cria, 10% apenas angioedema e 40% urticria com an-
giocdema simultaneamente. A terapia racional da urtic-
ria e do angiocdema a identificao e o afastamento da
causa precipitante que, direta ou indiretamente, causa a
leso; infelizmente, na maioria dos casos de urticria cr-
nica, no se consegue achar o agente desencadeante. As
ppulas da urticria so fugazes, no permanecendo no
mesmo local anatmico por mais de 36 horas e no dei-
xam sequelas' .
Por definio, a urticria aguda aparece em surtos
que duram menos de 6 semanas, 2 ou 3 ve7,cs/semana,
sendo mais comum em crianas e adolescentes. Os fato-
res precipitantes mais referidos so medicamentos, ali-
mentos e infeces. Na urticria crnica, estes surtos pro-
longam-se por mais de 6 semanas, tendo uma durao
46 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA

mdia de 5 anos, podendo, em alguns pacientes, evoluir As doenas linfoproliferativas e de autoimurudade po

por 20 anos ou mais. t duas vezes mais frequente nas mu -
lheres de meia-idade do que nos homens; na maioria do.s
pacientes, a causa desconhecida. Cerca de 40% dos pa-
cientes com urticria crnica permanecem com ela pelo
menos por 10 anos'.
Existem diferentes tipos de urticria e angiodema, e
sua causa e/ou fatores precipitantes podem ser explica-
dos por mecanismos celulares e moleculares, porm, em
uma porcentagem elevada, a causa ou o mecanismo per-
manece desconhecido. Podem-se citar vrias causas de
urticria e de angioedema fazendo parte de quadros alr-
gicos ou no alrgicos variados, como:
Reaes adversas a medicamentos: anti-inflamat-
rios no hormonais (AINH - cido acetilsalicilico, dipi-
rona), antibiticos do grupo betalactmicos, sulfas, anes-
tsicos, opiceos, contrastes iodados, inibidor da enz.ima
conversora de angiotensina (IECA).
Reaes alrgicas a alimentos proteicos, principal-
mente peixes, frutos do mar, leite, ovo, trigo e soja.
Reaes adversas a aditivos alimentares (corantes,
conservantes, antioxidantes) - so muito raras.
Picadas de insetos da ordem Hymet1optera (vespas,
abelhas, formigas).
Estlmulos fisicos (urticrias flsicas).
Patologias independentes, como o caso do angio-
dema hereditrio.
Doenas mediadas por complexos imunes, como
a urticria da doena do soro.
Doenas mediadas por autoanticorpos, como l-
pus eritematoso sistmico e tireoidites.
dem levar deficincia adquirida do inibidor de C lqes
terase, causando angioedema (angioedema adquirido).
Vrias patologias j foram relatadas na literatura m-
dica como causas de angioedema adquirido, como s{n-
drome de imunodeficincia adquirida (HIV). mieloma
mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm, carcino
mas de pulmo e estmago, linfoma de clulas B, adeno-
carcinoma de reto, leucemia linfodtica crnica (LLC), l-
pus eritematoso sist~m ico, vasculite de Churg-Strauss,
hepatite B aguda, mielofibrose e sepse. Em um estudo pu-
blicado nos EUA em 2000 pela Annals of Internai Medi-
cine, numa amostra de 4.439 pacientes, foram diagnos-
ticados 22 casos de angioedema adquirido, em que as
causas mais comuns foram doenas linfoprolifcrativas
(14 casos), seguidos de doena autoimunc (4 casos).
Outras s{ndromes esto assoc.iadas urticria, como:
a) sndrome de Muclke-Wells; b) sndrome de Wells; c)
sndrome de Schnizler's; d) smdromc Gleich's (Quadro 1).
O angiodema e a urticria so denominados idiop-
ticos quando suas causas no so esclarecidas.
A definio e a classificao de urticria e de angioe-
dema so importantes para facilitar o diagnstico clni
co. De acordo com o diagnstico do subtipo da urticria,
indicam-se os tratamentos mais adequados, melhorando
a eficcia do tratamento.
Epidemiologia
A urticria e o angiodema acometem 15 a 20% da po-
pulao em alguma poca da vida e podem ocorrer si-

Unlalrla llsloe
Outras urticrias
Doenas que cursam
com urticria
once: odopUdo de Zubortller T et 111..
Subgnipo DeecrtAo
Urtlclll1a aguda Espont4nea < esemanas
Urticria c:tnlc8 E$p0nt4nea > e semanas
Urtlc4J1a de contato eo rno Exposl&o ao !tio
Unlellri8 de presso tardia Pressao Yeftlcal (la~ 3-8h)
Urticria de contato ao calor Calor localizado
Urticlia solar Exposio raios UV
Urticria ..,rallia Fora 'tibratria (ex: Ap. pneumdc:o)
Urticria demiognlfica Oesencadeada pelo ato de coar
lkticria aguagnlca Contato com llgua
Urtk:ria de contato Contato com substncia desencadeante
Urticria colintgica Aumento de tempeBtura OO<J>f08 (~)
Anafilaxia/urtiooria induzida por exrcio + ingestilo alimento Exclcio ffsico + ingestilo de alimentos
Unlel!J1a auto1TC81MI l\utoentic:orpos ontirrooep!O< de alta afinidede de
mllSICil0$(FctR0 ou ontllgE
Mastoeitose Sinal de Oorier posilNo
Vasculite Durao> 24h. dolorosa. plgmeniao
Uttk:ria familiar ao frio Exposl&o ao lt1o
Slndrome do Muddo Wells Amiloldose. surdez. mialgia
Slndrome de SdlnilZlef's Mactoglobulinemia 2'. Gamopatia t lgM
Stndrome ele Glelcll's Eosinlfllia. t lgM
5'ndrome de Well's Celullte eoslnofflica granulomatosa

multaneamente ou apresentar-se como entidade clinica
isolada. A incidncia varivel e depende da populao
estudada e do mtodo de pesquisa utilizado. Observa-se
uma prevalncia maior em mulheres e adultos jovens'.
Um exemplo de angioedema sem urticria o an-
gioedema hereditrio, cuja deficincia do inibidor Cl q-
esterase leva a um quadro de angioedema recorrente,
que pode ser desencadeado por trauma, estresse emocio-
nal, infeces, estrgenos, lECA (inibidor da enzima de
converso da angiotensina) mudanas bruscas de tempe-
ratura ou no ter uma causa aparente. A incidncia varia
de 1:10.000 a 1:150.000 e independe do gnero da idade.
Etiologia
So relatadas mltiplas causas de urticria e de an-
gioedema, e vrias doenas que podem estar associadas a
elas. Os clnicos devem pesquisar as possveis causas ou
associaes. Dentre as causas mais comuns de urticria e
de angioedema agudos no adulto esto as reaes a me-
dicamentos, sendo as mais implicadas os AINH (deriva-
dos do cido acetilsalicllico e dipiroua), os antibiticos
(betalactmicos, como penicilinas e derivados) e as sul
fas. No se pode esquecer que os medicamentos vendi-
dos sem receita mdica (vitaminas, antigripais, laxantes
etc.) tambm podem ser causa de urticria e/ou angioe-
dema. Os lECA podem desencadear edema de face, prin-
cipalmente da lingua.
Depois dos medicamentos, vm as reaes adversas
aos alimentos, que, quando mediadas pela lgE, so cha-
madas de alergia ali.mentar, sendo a causa mais comum
as protelnas contidas nos alimentos: frutos do mar, pei-
xes, amendoim, soja, trigo, ovo e leite. Existe outro me-
canismo no mediado pelo anticorpo lgE, como no caso
dos aditivos alimentares (cido benzoico, tartrazina, sul
fitos) que levam a desgranulao direta dos mastcitos
causando urticria e/ou angioedema; este tipo de urtic-
ria e/ou angioedema muito raro. A urticria e/ou o an-
gioedema pode fazer parte do quadro clinico do choque
anafiltico, quando se associa a sinais e sintomas sistmi
cos, como rouquido, prurido cutneo, dispneia, sibiln-
cia, hipotenso e perda de conscincia, desencadeada prin-
QU8dro 2. Claailic:8lo du urtlcrlu"
Urtlc.irla crOOlca Urticria e/ou angioedema
espont4nea (UCeJ oom causa conhecida ou no
Urtlc.iria crnica lnduzM!t Flslcas:
(UCI) Dermognlllca
Presso
CalOI'
Frio
Solar
Vibratria
Outras:
Cdinfglca
Coo tato
>.Qu1
8 URTICRIA E l\NGIOCDEMA 1 47
cipalmente por picadas de himenpteros, penicilina, ltex,
alimentos proteicos etc.
Em crianas, a causa mais comum de urticria agu-
da so os alimentos proteicos, como leite, ovo e trigo, se-
guidos da ingesto de medicamentos (antibiticos beta-
lactm.icos e anti-inflamatrios) e, mais raramente, os
aditivos alimentares.
Alm destas, outras causas agudas ou crnicas so
frequentemente encontradas, como reaes a picadas de
insetos (vespa, abelha, formiga), infeces (associao
com viroses, p. ex., mononucleose; bactrias: H. pylori;
ou helmintos: Ascnris l1m1bricoide), urticria e angiode
ma fisicos (descritas a seguir) e associadas a doenas au
toimunes, como tireoidite autoimune, diabete melito, l-
pus eritematoso sist~mico, artrite reumatoide, sindrome
de Sjgren; doenas linfoproliferativas, como linfomas e
causas rarass.
Classificao das urticrias
As urticrias so classicamente divididas em: agudas,
quando o aparecimento das urticas inferior a 6 sema
nas, surgindo logo aps a exposio do fator desenca
deante; crnicas, quando o aparecimento das urticas su-
perior a 6 semanas, podendo estar presente diariamente
e, muitas vezes, sem um agente etiolgico aparente. Apre
valncia de urticria crnica cerca de l % de uma po-
pulao.
Outro tipo de classificao da urticria crnica foi
proposto por Maurer em 2013, visando a simplific-la em
dois grupos, conforme mostra o Quadro 2.s
As urticrias e os angioedemas desencadeados por
estimulos fisicos so classificadas conforme segue:
1. Urticria dermogrfica (facticia): a forma mais
frequente de urticria tisica. Caracteriza-se inicialmente
por prurido ou sensao de "pinicao", que antecede o
ato de coar e leva ao aparecimento de uma urtica/vergo
(dermografismo) decorrente desta presso sobre a pele
provocada pelo ato de coar. Esses pacientes no apresen-
> 6 semanas
Figura 1. Demiografismo (arquivo pessoal).
48 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLO()ll\ CLINICA

tam angioedema espontneo, em geral so adultos jovens
e a urticria tem curso mdio de 6,5 anos (Figura 1).
2. Urticria tardia de presso: a urticria fisica mais
associada urticria crnica. Manifesta-se por leses eri-
tematoedematosas, em geral dolorosas, que surgem de 4
a 8 horas aps o estmulo e duram de 8 a 48 horas. Aco-
metem os locais de apoio, como palmas das mos, plantas
dos ps, ombros etc. ~ mais frequente no gnero mas-
culino, com idade mdia de 30 anos, e dura aproxima-
damente 9 anos.
3. Urticria de contato ao calor: muito rara; o apa -
recimento das leses ocorre aps o contato com objetos
quentes (38 a 50C) e dura mais de 24 horas.
4. Urticria de con tato ao frio: mais comum nas
mulheres; a maioria idioptica ou pode estar associada a
doenas autoimunes, nooplasias ou infeces. como HN,
hepatites, sifilis e mononucleose.
5. Urticria solar: ocorre mais em mulheres jovens,
induzida pela radiao W e acomete reas mais expostas
luz.
6. Urticria/angioedema vibratria: aparecimento de
prurido e urticas em reas expostas a estmulos vibrat-
rios; muito rara.
Outros tipos de urticrias so:
1. Urticria col.inrgica: decorre do aumento de tem-
peratura corprea por exerccios fisicos, aquecimento pas-
sivo ou estresse emocional. Em geral, as urticas medem
de 1 a 3 mm de dimetro, e, s vezes, podem coalecer,
formando grandes ppulas.
2. Urticria de contato: aparecimento da urtica no
local onde houve contato com o agente causador. Pode
ser alrgica e mediada pela lgE, como as desencadeadas
por ltex, cosmticos etc., ou no alrgica, como as cau-
sadas por plantas txicas.
3. Urticria aquagnica: ocorre aps contato com
gua a qua.lq uer temperatura; muito rara emais fre-
quente no gnero feminino.
4. Urticria autorreativa (autoimune): o paciente
desenvolve autoanticorpos IgG contra o receptor de IgE
do mastcito ou a prpria lgE, fazendo o mastcito se
autodesgranuar.
Esses tipos de urticrias esto descritos no Quadro 3.
Classificao dos angioedemas
O angioedema, assim como a urticria, pode estar as-
sociado a fatores desencadeantes ou ser uma entidade au-
tnoma, com classificao e fisiopatologia prprias, como
ocorre com o angioedema hereditrio.
Angioedema associado urticria
Angioedema agudo
Angioedema de qualquer etiologia com durao in
ferior a 6 semanas; na maioria das vezes, tem causa esta-
belecida, sendo os medicamentos e os alimentos as mais
frequentes.

5"bgnlpo Teslea dlmgnlltlco9 Coment6rtos

Urtlcria aguda
Urtlcdrla crOflbl
Urtlcdrla 80 frio
Nenhumtanamnese
Hemograma. PCR". VHS-. urlna 1. PPF
Teses de prQ1108o com cubo de 9f)lo
Em geRI, etiologia conhecida
Pesquisa de lnf~s. hlpersenslbilidede do tlpo l
autoendcorpos. holmnlos tlreoldlanos. testes fblcos.
dieta de exd iso aumentar. T4"1e do autosso<o.
Bipsia de pele
Hemograma. VHS. PCR. et1o91obuDnai.
crlceglutlnlnas, hepatlt e. doenas do tecido
c::oneciYO (autoimunes)

Uttlcdrla de presso lardla
Urticria de contato 80 calor
Urtlcdrla solar
Urtlcdrla dennogmfica
Teste de presso (0,2 kg l.S kg/cm' por 10 a 20 mln)
ProYocaAo com gua a 40-C
Apllcalo de raios UV Ouz \'lsf.oel ou ltimpada UV)
Teste do dennograf&Smo com objeto de po111a romba
Pode - feito com duas bolsas de soro flsloldgloo de
1 L cada. faadas a um equipo de soro e cok>cedas no
antebrao ou na coxa
Nenhum
Cuidado para nAo induzir outras dermatoses
Dermograflsmo + (~ das unlcrlas ldioptlcas)
(l~ das unialrias dennogmficas)

Urticd.rla aquagnlca Gare molhada na temperotura ambiente ~ e SO"C) Exlremamente rara

Uttlcdria colintglca
Urtlcdrla de contato
Urtlcdrlalanafila.da Induzida
por exerciclo
opllC8d8 na pele por 20 mln
ProYocaAo com exerolclo. por 1W1mplo: bicidela Pode llClf malinldo toste com me1aCOlina ID
CllJOmlrica at o pecicnto suar.
Teste cut4neo de leitura Imediata/leitura em 20 mln O teste deve ser fe010 com a substancia suspeita. p.
ex.. luva de ltex
Tosto do oxon::lclo com ou sem aumento dependendo O alimento mais lmpllcado 6 o lllgo
da hlstria

Angioedema crnico
Angiocdema de qualquer natureza com durao su-
perior a 6 semanas. Este tipo de angiocdema mais co-
mum cm aduhos jovens e, cm 40% das vezes, est asso-
ciado com a urticria crnica, quase sempre sem histria
familiar relatada pelo paciente. Pode estar associado a ou-
tras doenas crnicas, como doenas autoim unes, doen-
as linfoproliferativas ou neoplasias., sendo denominado
angioedcma adquirido.
Angoedema adquirido
Neste tipo de angiocdema h uma ativao exgerada
do sistema complemento por au toanticorpos contra o
CllNH ou por catabolismo dos componentes do com-
plemento pela prpria doena primria. H uma associa-
o com diferentes doenas, como leucemia linfodtica,
linfomas, macroglobulinemia, mieloma, crioglobuline-
mia essencial, neoplasia e doenas autoimunes. O angioe-
dema pode surgir anos antes da manifestao da doena
primria e pode desaparecer com o tratamento desta.
Angioedemas no associado urticria
Angioedema hereditrio (AEH)
n uma doena hereditria, autossmica dominante,
com penetrncia varivel, decorrente da deficincia fun-
cional ou quantitativa de uma alfa2 globulina srica, o
inibidor da Clq-esterase (CIINH) que inibe os primei-
ros componentes do sistema complemento; sua au~nda
leva ativao da cascata do com plemento.
Tem inicio geralmente na infncia ou adolescncia,
caracterizando-se por quadros agudos, graves e recorren-
tes de angiocdcma de extremidades, face e/ou alas intes-
tinais (clicas). Quando acomete as vias areas, leva a bi-
to cm 25% dos casos por ins uficincia respiratria
decorrente do edema de glote7 A frequncia das crises
muito varivel, podendo ocorrer diari.amentc ou at anual-
mente. H histria de acometimento de vrios membros
da mesma fan1Uia e no tem associao com a urticria.
Alguns pacientes podem apresentar o critema margina-
do ou serpiginoso como prdomo dos ataques de angioe-
dcma. As crises so desencadeadas geralmente por trau-
mas, cirurgias, estresse emocional, mudanas bruscas de
temperatura, infeces, estrgenos, antidiabtico (sita-
gliptina), JECA ou no ter causa aparente. O angiocde-
ma heredi trio classificado em:
tipo 1 ou deficincia quantitativa: h defeito na sn-
tese do inibidor do Clq-esterase. Corresponde a 80% dos
casos de AEH;
tipo li ou deficincia funcional: h nlveis satisfa-
trios do inibidor de Clq-csterase, porm h um defeito
funcional desta enzima. Corresponde a cerca de 10% dos
casos;
tipo Ili ou angioedema com Cl-INH normal: an-
gioedema com sintomas cllnicos semelhantes aos tipos 1
e li, porm com o inibidor de Cl (Cl-INH) normal.Aco-
mete principalmente mulheres e mais raro em homens,
8 URTICRIA C ANQIOCDCMA 49
que, quando afetados, tm na famlia mulheres com a
mesma patologia. Em alguns pacientes, o angioedema
influenciado pela ao dos cstrgenos (gravidez, anticon-
cepcionais), podendo piorar ou desencadear a doena. A
sitagliptina um antidiabtico oral que tambm pode de-
sencadear este tipo de angioedema. Algumas caracterls-
ticas podem ser diferentes dos tipos 1 e li, como: maior
preval~ncia nas mulheres, intervalos assintomticos maio-
res, edema de face e lbios so comuns, edema de Ungua
muito frequente, podem apresentar hematomas li mita
dos no local aps a resoluo do edema, raramente levam
a edema de glote, 1/3 destes pacientes apresentam mula
cs no fator XII de coagulao6 (Figura 2).
Angioedema pelo inibidor da enzima conversora
de angiotensina OECA)
O angioedema causado pelo JECA raro, ocorren-
do em O, I a 0,5% dos pacientes que utilizam esta droga.
No existe diferena em relao aos outros angioedemas,
exceto que em mulheres pode haver envolvimento do
trato gastrintcstinal (TGI) e, em geral, o angioedema fica
restrito a face, principalmente llngua. Estudos norte-
-americanos sugerem maior incidncia em indivld uos
da raa negra, sugerindo tambm a importncia dos fa -
tores genticos. O angioedema pode ser uma complica-
o precoce ou tardia da terapia com lECA, sendo des-
crito mais comumente com o uso de captopril e enalapril,
porm outras drogas desta mesma classe tambm po-
dem estar implicadas na patogenia do angioedema pclo
IECAa-10
A enzima conversora de angiotensina tem dois subs-
tratos: a bradkinina e a angiotensina 1. Ela cliva essas mo-
lculas, inativando-as. O JECA induz angioedema em in-
divduos suscetlvcis, causando acmulo de bradicinina,
levando a vasodilatao, extravasamento capilar e angioc-
dema.
Rgunl 2. Paciente em aise de en91oedema herediU!rio.
50 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA
Os sintom as podem se iniciar em semanas ou ao lon-
go de at 2 a 3 anos depois do inicio do tratamento com
IECA. Aps a suspenso deste medicamento, os pacien-
tes melhoram gradativamente, podendo demorar at 4
semanas para a remisso total do angioedema Os locais
mais comuns do edema so face, lingua e lbios; o ede-
ma de laringe tem sid o descrito em alguns casos, estan-
do mais relacionado a traumas cirrgicos ou no de vias
areas superiort"S. Jain et ai. identificaram alguns fatores
de risco que inclulram obesidade, cirurgias d e cabea e
pescoo e intubao endotraqueal. Pacientes com urtic-
ria e/ou angioedema idioptico tm maior risco de apre-
sentar angioedema em uso de JECA, portanto, recomen-
dado o uso de outra classe de anti-hipertensivos, quando
necessrio nestes pacientes'
Aslopatologla
O mast6cito a clula mais importante na fisiopato-
logia de qualquer tipo de urticria e alguns tipos de an-
gioedema. A fisiopatologia da urticria e de alguns an-
gioedemas decorre da sua desgranulao. A desgranulao
do mastdto pode ocorrer por mecanismos im unolgi-
cos, como pela fixao de IgE especfica a um determina-
do antlg<mo (p. ex., antigemo proteico) aos receptores de
alta afinidade (Fc RI) dos mastcitos levando a liberao
de mediadores farmacolgicos com atividades inflama-
trias, como histamina, leucotrienos., prostaglandinas etc.
Vras drogas, como vancomicina, polimixina B, opi-
ceos, contrastes iodados etc., podem desgranular d ireta-
mente o mastcito sem a participao de mecanismos
imunolgicos, levando ao mesmo processo inflamatrio
(Figura 3). Alguns tipos de angioedema tm a bradicini-
na como principal mediador (AEH, AEA e AE por JECA).
A urticria e alguns tipos de angioedema decorrem
da liberao de vrios mediadores furmacolgicos que in-
dependem do tipo de dcsgranulao, isto , o mast6cito
pode ser dcsgranulado por mecanismos imunomediados
ou no. O principal mediador a histarnina, que leva
dilatao capilar ( eritema), seguida do aumento da per-
meabilidade capilar com extravasamento de fluido extra-
lgO '"" lgE
rgo.,,.,_lgE
-delg[
o
o o
o
o ~
Figura 3. Mecanismos do dosgranulao de mastcitos.
celular (edema) e ppulas (urticas), em geral prurigino-
sas.
Sabroe e Graves identificaram trs grupos de pacien-
tes com urticria crnica. No primeiro grupo, encontra-
-se anticorpo da classe lgG contra os receptores dos mas-
tcitos de alta afinidade para lgE (Fce-RI) ou contra a
prpria lgE (urticria autorreativa). Estes pacientes tm
o teste do autossoro positivo. Os autores sugerem a pre-
sena de um fator liberador de histamina, que agiria di-
reta e especificamente nos mast6citos, sem a participao
de basfilos circulantes, configurando um segundo gru -
po de pacientes. Um terceiro grupo de pacientes no te-
ria nem IgG especifica contra IgE ou seu receptor e no
teria o fator liberador de histamina, sendo o mecanismo
fisiopatolgico dcsconhecid o 11
O sistema do complemento pode ser ativado por duas
vias: a via clssica, que depende da formao de imuno-
complexos circulantes, como na doena do soro, e a via
alternada, que no d epende da formao de imunocom-
plexos e, quando ativada, pode levar a desgranulao do
mast6cito, como no angioedema adquirido. Este sistema
constitu!do por protenas plasmticas que desempe-
nham importantes funes no mecanismo de defesa do
organismo ou inflamao, como lise celular e formao
de fragm entos peptldicos que promovem a dcsgranula-
o de mast6citos e basfilos, vasodilatao, q uimiotaxia,
aderncia celular e estimulao ou inibio da resposta
imune. Esses fragm entos resultam da ativao da cliva-
gem proteica, sendo que os derivados de C2 e C4 produ-
zem intenso efeito inflamatrio11
O Cl INH age cm diferentes etapas da sntese dos di-
versos mediadores inflamatrios, interagindo em trs sis-
temas: do complemento, de contato e fibrinolltico. Ele ini-
be a ativao proteoltica de C2 e C4 da via clssica, a via
de am plificao proteoltica do fator Xll (fator de Hage-
man), a produo de calicrena, plasmina e a formao de
cininas. Portanto, a deficincia de C II NH causa inflama-
o desordenada consequente produo exagerada de ci-
nioas e de fragmentos de C2b, sendo a bradicinina o prin-
cipal mediador, levando vasodilatao com aumento da
permeabilidade capilar e edema dos tecidos11 (Figura 4).
C1qr1
~1
lm<m<>-
complexoe
C1qrs
C:2 Clqr
C4 l C4b
i
C:2
~ C4bCe
~ ~
C4a C:2o
C3
~ C3b
C38
Figura 4. Ativao do complemento.
Fcn1o: mod~ ele Aokt''.

Quadro clnico
Angioedema
O angioedcma afeta o tecido subcutneo ou a sub-
mucosa e, cm geral, pouco pruriginoso. O angiocdcma
caracteriza-se por um edema agudo da cor da pele ou eri-
tematoso, pode ocorrer em regies de pele mais fina, como
plpebras, lbios, llngua e genitlia, ou extremidades (ps
e m os). A complicao mais temlvcl o edema da lln-
gua, glote e laringe, que pode levar a obstruo da via a-
rea, insuficincia respiratria e bito.
O edema pode ser doloroso e progredir lentamente
nas primeiras 36 horas, desaparecendo no final do 3 dia.
A associao com urtic.r ia se d em aproximadamente
40% dos casos'.
Embora o angioedema afete cm igual proporo ho-
mens e mulheres, os estrgcnos aumentam as manifesta-
es cllnicas desta patologia nas mulheres. Portanto, o
uso de anovulatrios orais e o perfodo pr-menstrual so
condies exacerbadoras deste, enquanto a menopausa
condio protetora. Observa-se allvio dos sintomas du-
rante a gravidez. podendo haver remisso completa no
ltimo trimestre da gestao ou m enopausa.
Algumas manifestaes sistmicas, como febre, nu-
seas, vmitos, hipotenso e dor abdominal, podem ocor-
rer e sugerem edema da mucosa do TGI. Outros rgos
podem estar envolvidos, porm o seu acom etimento
mais raro (Figura 5).
Aparelho respiratrio
O sintoma mais frequente a obstruo parcial ou to-
tal das vias areas superiores. Alteraes sutis da tonalida-
de vocal, rouquido e disfagia so prdromos do edem a
de laringe e devem ser observados atentamente. Como j
foi citado, o edema de laringe rcspons.1vel por 25% da
mo rtalidade nos pacientes com angioedema hereditrio'.
Aparelho gaslrintestinal
O TGI pode ser acometido cm 88% dos casos de AEH.
Os sinais e sintomas mais comuns so dor abdominal in-
Figura 5. Angiodema por dipirona (arquivo pessoaO.
S URTICRIA E ANGIOC 0[ MA 51
tensa em clica difusa, vmitos e diarreias aquosas, decor-
rentes do edema das camadas mucosa e submucosa do
tubo digestivo. O edema transitrio de alas intestinais
pode ser confundido com abdome agudo obstrutivo, mas
este tem resoluo espontnea. Alm disso, volvo e intus-
suscepo podem acompanhar o edema intestinal levan-
do a dificuldade adicional para o diagnstico diferencial
com abdome agudo cirrgico de outra etiologia.
O extravasamento de liquido do espao intravascu-
lar para cavidade peritoneal o rigina ascite, dificultando
ainda mais o diagnstico. Hemoconcentrao e choque
hipovolmico podem ocorrer na fase aguda. Edema in-
trapancretico obstruindo o dueto pode resultar em pan-
creatite aguda. A hipersecreo gstrica responsvel pela
alta incidncia de doena cido-pptica nesses pacientes.
Infeces podem desencadear crises de angioedema
(AEA ou AEH).
Outros sintomas menos comuns, como reteno uri-
nria, dor plcurftica e tosse, podem ocorrer. O edema ce-
rebral pode ocasionar cefaleia, ton tura e hemiplcgia, por
a umento da prcss11o intracraniana.
Urticria
As ppulas da urticria so lisas, rseas ou averme-
lhadas e, s vezes, com um halo daro central (forma anu-
lar) ou adquir indo a forma serpiginosa.
A urticria pode ou no ser acompanhada por an-
gioedema e as leses podem ser isoladas, espalhadas ou
generalizadas; o angioedem a tem preferncia por regies
de pele mais fina, como fuce, plpebras, genitais e extre-
midades. A urticria ca.rac:terizada pelo rpido apareci-
mento de edema e leses papuloeritematosas, cm geral
muito pruriginosas e, na grande maioria das vezes, no
dolorosas, que desaparecem em menos de 24 horas.
As ppulas (urticas) podem variar de tamanho: p-
pulas de alguns millmctros, como na urticria colinr-
gica, a ppulas de 20 a 30 cm, como na urticria gigan-
te, localizada em reas como tronco. membros superiores
e inferio res. A urticria costum a evoluir com perodos
de remisso ou de piora em surtos. A maioria dos pa-
cientes refere piora noite. Em casos de ppulas urt ica-
riformes q ue duram por mais de 24 ho ras, doloridas,
pouco pruriginosas, que deixam sequelas tipo hipcrpig-
mentao e que no respondem adequadamente ao tra-
tamento padro, deve-se suspeitar de uma urticria vas-
culite (Figura 6).
Diagnstico
Aspectos clnicos
A urticria e o angioedema so manifestaes dlni -
cas que podem ser desencadeadas por mltiplos fatores,
conhecidos ou no.
Em razo da heterogeneidade da urtic ria e do an -
gioedema, por s uas m ltiplas etiologias, preciso uma
investigao clnica minuciosa, que comea com histria
52 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUl\OLOO IA CLINICA
Flgu,. 6. Urticria
clJnka, exame tisico e exames laboratoriais de acordo com
a suspeita e/ou associao com doenas sistmicas.
O diagnstico do tipo de urticria e/ou angioedema
baseia-se sobretudo na histria clnica muito bem deta-
lhada, seguindo os 21 itens relacionados a seguir:
1. Tempo de inicio da doena (infncia, adultos,
idosos).
2. Frequncia e durao dos sintomas (aguda ou cr6-
. ~)..
mca
3. Variao diria (piora noite?).
4. Distribuio das leses (localizada ou generaliza-
da?).
5. Associao com angioedema.
6. Associao com intensidade do prurido, queima-
o e parestesia.
7. Histria familiar de urticria/angioedema.
8. Antecedentes pessoais de alergias.
9. Associao com cxcrdcio e agentes flsicos (calor,
sol, frio, presso).
10. Uso de drogas: AJNH, IECA, hormnios, laxa-
tivos, supositrios, colrios, anticoncepcionais, medica-
mentos alternativos.
11. Alimentos (protelnas, aditivos alimentares).
12. Profisso, hobbies.
13. Reaes a picadas de insetos.
14. Relao com ciclo menstrual.
15. Exposio cirrgica prvia, prteses.
16. Resposta terapia.
17. Estresse emocional.
18. Qualidade de vida em relao urticria.
19. Fim de semana, frias., viagens.
20. Patologias gastrintestinais.
21. D~nas sist~micas, infeces, im unizaes.
No exame fJsico, deve-se observar a localizao do
angioedema e sua morfologia, a associao com placas
urticariformes e a observao precoce de sinais de obs-
truo das vias areas, a fim de avaliar a gravidade do an
gioedema. Um exame tisico sistemtico necessrio para
avaliar o acometimento de outros rgos.
Na prtica ambulatorial, dificilmente encontram-se
alteraes ao exame tisico do paciente com angiodcma,
pois eles costumam estar assintomticos.
~importante salientar a investigao de doenas sis-
tmicas, linfoproliferavas e autoimunes. Infelizmente,
em muitos casos, os resultados da investigao so frus-
trantes, no se encontrando um fator etiolgico.
Exames laboratoriais
Exames gerais
Inicialmente, solicita-se apenas hemograma, para-
sitolgico de fezes, urina 1, PCR e VHS. Funo hepti
ca, funo renal, dosagem de hormnios tireoidianos,
autoanticorpos, marcadores tumorais e outros exames
espedficos devem ser solicitados de acordo com a sus-
peita clinica.
A pesquisa de infestaes parasitrias e doenas in -
fecciosas crnicas persistentes relevante na investiga-
o de u rlicria crn ica, como pesquisa de H.Pyrori
(em pacientes com sintomas gst rico), Streptococcus,
S1apl1ylococc11s ou Yersi11ia. A frequncia e a importn-
cia dessas infeces em grupos de pacientes dependem
da regio geogrfica. Nos palses em que a ingesto de
peixe cru um hbito alimentar, o At1i.sakis simplex (ne-
matoide parasita de peixe) pode ser uma importante
causa de anafilaxia que se manifesta com urticria1
Exames especficos
Urticria
Na urticria, so recomendados alguns testes especl-
ficos para cada subtipo que, em sua maioria, so fceis de
serem aplicados na prtica mdica (Quadro 4).
Em casos de urticria crnica de di1kil controle e re-
fratria ao tratamento convencional, est indicada a bip-
sia de pele, para se afastar o diagnstico de urticria vas
culite. Na ur ticria crnica, histologicamentc ocorre
Q 1
o 4. CIMr1ol dllglldeelcos per8 AE>f'"
CI ""1o9 dll I eoe
Principais:
1) Aliglodema subcuUlneo eutcllmltado e dololoso MITI ur*'ria.
recorrente. vezos com dure6o > 24 h el6 n 1\.
2) Dor ebdomlnel tem iologla evidente. 1cconento com dure6o >81\.
3) Edema recorrente de laringe.
Secund4rios:
1) HlsWt\a familiar recorrente de ongloedema e/ou dor abdominal e/
ou edema do laringe. mono SObita oa familia.
CIMt1oe lebor8torlala
1) Olmlnulao dos nlvels do CllNH em menos de ~dos valores
nonnab.
2) DeflCllJncla funcional do Inibidor de CllNH em menos do 5" do
normal no petlodo ln1era1ses.
3) ~do gene do inibidor de CllNH (,'Setping)
'O~cltAE.Hpodo - - .... pt-I* c l t - - -
(principol)t _ _ _ o-_~
 8 URTICRIA E ANGIOCOEMA 1 53

dilatao das vnulas e capilares da derme superficial e
edema das fibras colgcnas. H um infiltrado pcrivascu-
lar inflamatrio de intensidade varivel com linfcitos.,
neutrfilos e eosinfilos sem agresso aos vasos, mas no
h vasculi te. Podem-se ter dois subtipos: no primeiro, h
um predominio de Linfcitos (LPU) em que os anti-his-
taminicos11 teriam um efeito teraputico melhor. No ou-
tro tipo de urticria, predomina um infiltrado inflama-
trio rico cm polirnorfonuclcares: neutrfilos e cosi-
nfilos (PPU); este tipo responderia melhor a drogas com
atividades anti-inflamatrias do que os anti-histamfni-
cos, porm, na prtica clinica, esta relao nem sempre
ocorre (Figura 7)n.
Alguns testes ;,, vivo podem ser realizados na investi-
gao da urticria crnica. O teste do autosooro feito com lizar outros exames conforme a suspeita da patologia pri-
o soro do prprio paciente. Quando positivo, indica apre-
sena de autoanticorpos funcionais e uma resposta carac-
terizada pelo aparecimento de prurido cutneo, eritema e
ppulas no local do teste, como resultado da dcsgranula-
o de mastcitos decorrente da presena de au1oanticor-
pos da classe lgG antirreceptor para lgE ou anti-lgE que
levariam o mastcito a se autodcsgranular. O teste de con-
tato de leitu.ra imediata est indicado nos casos de suspei-
ta de urticria de contato, p. ex., por luvas de ltex. O tes-
te de puntura ou teste intradrmico tem pouca utilidade,
pois a maioria destes pacientes apresenta dermografismo,
o que dificulta sua interpretao (ver Quadro 3) 14
Angioedema
Os exames recomendados para o diagnstico dos an-
gioedemas so os mesmos da urticria crnica e devem
incluir a dosagem de CHSO, Cl, C2, C3, C4, C lq e dosa-
gem quantitativa e funcional do inibidor de Cl-esterase
(CNHI) (Quadros 5 e 6).
Angioedema hereditrio (AEH)
Dosagem de CHSO, C4, C3, C2, inibidor de Clq-es-
terase (quantitativo e funcional). No AEH, C2 e C4 esto
diminudos nas crises. O C4 est persistentemente dimi-
nuido, mesmo nos perfodos intercrises. O inibidor de
C lq-este.rasc quantitativo est dirninuido ou ausente no
AEH tipo I e o inibidor de C 1-esterase funcional no est
ativo no AEH tipo II.
Nos tipos 1 e 11, pode-se realizar a pesquisa de muta-
es genticas no gen Serping; no tipo com Cl INH nor-
mal (antigo Tipo Ili), a pesquisa pode ser feita no gen do
fator XU. A ausncia de mutao no afasta o diagnsti-
co, pois muitos pacientes no as tm, porm estas pesqui-
sas no so de rotina e s so realizadas por alguns labo-
ratrios de patologia clinica.
Ang ioedema adquirido (AEA)
CHSO, C4, Clq, inibidor de Clq-esterase (quantita-
tivo e funcional). O C lq est ausente ou diminudo. Rea-
mria (ver Quadro 4 para critrios diagnsticos para AEH6
e Quadro 5 para diferenas entre angioedema adquirido
(AEA) e angioedema hereditrio (AEH)).
Diagnstico diferencial
O diagnstico clinico da leso urticariforme no di-
ficil para o mdico, porm a presena de outras leses as-
sociadas, a ausncia de prurido cutneo ou a refratarie-
dade ao tratamento convencional faz pensar em outros
diagnsticos.
A mastocitose cutnea ou urticria pigmentosa ca-
racterizada por leses maculopapulares de cor parda, per-
sistentes, geralmente com incio na infncia. Apresenta o
sinal de Darrier positivo (teste do dermografismo posi-
tivo na leso pigmentada). Histologicamcnte, apresenta
um importante infiltrado de mastcitos. Pode ocorrer na
forma cutnea e/ou visceral (sistmica) e ser um fator
complicador cm um choque anafiJtico.
A urticria vasculite apresenta-se clinicamente como
uma urticria, porm as leses duram mais de 24 horas,
geralmente so dolorosas e pouco pruriginosas, poden-
do deixar pigmentao residual. Histologicamente, dife-
renciam-se da urticria crnica (UC) pela agresso aos
vasos da derme {vasculite). necrose de vasos, leucocito-

QuedroS. Oiferenaentt9AEA oAEHt

P8tologla/~ AEA AEH

Inicio dos sintomas Adultos lnftncialadolescncia

...... Histria familiar Ausente Presente (no

~ --. As3ocla:o com urtlcdrla Presente
ollrigatria)
Ausente

-..- -.. Gnero Ambos l'emlnlno (maior

-- - 7 -- - . .
C2 normal
p<""81ncia)

dlmlnuldo (nas crises)

- C4 normaV
diminudo
dimlnuldo

- --
'
- Clq
CllNH
dlminuldo
nonnal
ncnnal
diminudo
Figura 7. Histologia do urticria.
54 CLNICA MtOIC/\ /\LERGI/\ E IMUNOLOOlll CLINICA
dasia e extravasamento de hemcias, alm do processo
inflamatrio da UC14 Pode manifestar-se apenas na for-
ma cutnea pura ou estar associada a quadros sistrnicos,
como nas doenas autoimunes, hepatites virais, drogas e
neoplasias.
O eritema multiforme pode ser confundido com a
urticria, quando no apresentar as leses tpicas do eri-
tema multiforme (leses em alvo) ou quando no tiver
acometimento de mucosa.
Os exantemas maculopapulares decorrentes de viro-
ses ou ingesto de medicamentos podem ser diferencia-
dos pela persistncia das leses e pela leso residual pur-
prica, como nas reaes adversas pela amoxicilina.
Outros exantemas maculopapulares de etiologia in-
fecciosa, como critcma 111argi11atu111, critcma anular, ri-
nea corporis, herpes gestaconal, dermatite hcrpctiforme
e sfilis secundria, devem ser considerados no diagns-
tico diferencial das urticrias.
Talvez a doena mais comum que faz diagnstico di-
ferencial com angiocdema a dermatite de contato alr-
gica (OCA) 1. A pele ao redor dos olhos particularmen-
te mais suscetvel ao edema. O edema precedido por
microvesculas e h uma histria de exposio prvia su- cria em situaes de estresse emocional, deve-se indicar
gestiva de DC. Representa a reao de hipersensibilidade
tipo JVa, mediada por linfcitos T. O tratamento baseia-
-se no uso de corticosteroides tpicos de baixa potncia
(no tluorado) por at 3 semanas, anti-bistamlnicos e
afastamento da substncia desencadeante.
No angioedema episdico com eosinofilia e urticria
(sndrome de Gleich), os pacientes apresentam febre, per-
da de peso, cosinofilia perifrica, leucocitose e aumento
de IgM. ~ uma patologia incomum na qual h aumento
de interleucina 5 (ILS) e que responde rapidamente a bai-
xas doses de prednisona.
A slndrome de Schnitzler est associada urticria
no pruriginosa e angioedema, relacionada a macroglo-
bulinemfa secundria ao aumento de IgM. Fazem parte
do quadro clinico febre, dor ssea e aumento do VHS.
A possibilidade de patologias do tecido conjuntivo
tambm deve ser considerada, particularmente em pa-
cientes com edema facial e de mos. LES, dermatopoli-
miosite e slndrome de Sjgren podem ter quadro clinico
semelhante ao angioedema e urticria. As manifesta-
es mais comuns das doenas do tecido conjuntivo in-
cluem rubor malar, fotossensibilidade, artrite e lceras
orais. Eritema periorbital, facial e edema so relativamen-
te comuns no LES e na dermatopolimiosite. Na esclero-
dermia, o fenmeno de Raynaud est comumente pre-
sente.
A sndrome da veia cava superior costuma estar as-
sociada a rubor facial e edema secundrio localizado na
regio do pescoo e face, em virtude de trombose ou com-
presso por um processo neoplsico.
Uma patologia rara a slndrome de Muckle-Wells,
doena de herana autossmica dominante caracteriza-
da por urticria, febre e edema de lbios, e que est asso-
ciada a alteraes dos nervos perifricos, surdez progres-
siva e a.miloidose renal.
A s(ndrome de Mclkerson-Rosenthal uma condio
rara, na qual h aparecimento de edema permanente em
lbio, regio malar ou palpebral, causando deformidade,
acompanhado de paralisia facial do VU par e Ungua escro-
tal ou geogrfica (plicata). Seu diagnstico dado pela
bipsia, que mostra um processo granulomatoso.
As tireoidopatias podem estar associadas urticria
crnica. No hipotireoidismo, pode haver um edema fa-
cial importante, acometendo, sobretudo lbios e plpe-
bras; no hipertireoidismo, pode estar presente o mixede-
ma pr-tibial, que envolve placas infiltradas na regio
pr-tibial. A tireoidite de Hashimoto frequentemente
associada urticria crnica2
Tratamento da urticria e angioedema
O tratamento da urticria e do angioedema pode ser
dividido em medicamentoso e no medicamentoso e visa
a melhorar a qualidade de viwda do paciente. Deve-se
orientar o paciente quanto identificao e excluso
dos fatores precipitantes das crises, quando posslvel. Para
pacientes ansiosos, que pioram as manifestaes da urti-
a psicoterapia. Quando doenas sistmicas so curadas
ou controladas, pode-se chegar ao controle dos sintomas
da urticria e/ou do angioedema
Excluso dos fatores precipitantes
O ideal que os pacientes sejam orientados a excluir
os estmulos e/ou fatores desencadeantes da urticria, por
exemplo, excluir os medicamentos suspeitos (AJNH, AAS,
TECA etc.) e substitui-los por outros de classes diferen-
tes, e evitar a ingesto de aditivos alimentares. As doen-
as associadas devem ser tratadas de acordo com a sua
etiologia. O tratamento das urticrias tisicas mais difi-
cil, pois, alm do tratamento medicamentoso com anti-
histamlnicos, o paciente deve evitar estimulos desenca-
deantes que geralmente fazem parte da rotina diria do
individuo, como calor, exposio a frio e sol, exerdcios
fisicos, objetos ou atividades que e.i:eram presso na pele.
As urticrias agudas podem ser bem controladas com
uso de anti-histamlnicos e corticosteroides sistmicos de
acordo com a intensidade do quadro clinico. Diante de
curto perodo de tratamento, estas drogas apresentam
poucos efeitos colaterais.
Nas urticrias crnicas, em geral no se consegue en-
contrar a etiologia, sendo necessrio o uso de drogas por
longos perodos. A primeira escolha no tratamento da ur-
ticria c.rnica , sem dvida, o anti-histamnico. Quan-
do ele sozinho no consegue controlar a urticria, po-
dem-se usar outras drogas em associao ou como
segunda escolha. Os pacientes com UC com teste do au-
tossoro positivo e/ou intolerncia a aspirina podem ser
beneficiados com os ant.ileucotrie.nos (montelucaste) em
associao com anti-histamlnicos por sua atividade an-
ti-inflamatria. Embora os corticoste.roides sistmicos se-
jam muito eficazes no tratamento das urticrias, os efei-
 S URTICRIA E l\NGIOCDEMA 1 55

tos colaterais de seu uso crnico superam os benefkios.
Devem-se evitar os corticosteroides sobretudo nas urti
crias crnicas, pois seu uso inadequado pode levar a uma
urticria refratria ao tratamento e se tom.a r uma urtic
ria crnica corticosteroide-dependente, e at levar o pa
ciente a sindrome de Cusbing. Recentemente, tm surgi
do trabalhos na literatura com o uso de O malizurnabe,
anticorpo monodonal antirreceptor de IgE com resulta
dos prornissores 17
Em 2013, Mau rer et ai. publicaram artigo de reviso
sobre diretri1.es publicadas at este ano, nas quais propem
nova abordagem no manejo da urticria. A Figura 8 mos
tra as etapas do tratamento da urticria crnica idiopti
ca. Esse guia sugere o aumento da dose do anti-histami
nico em at 4 ve-.ies a dose recomendada pelo fabricante;
no Brasil, isto uma prtica " off laber. ou seja, o med ica-
mento no indica tal dosagem em sua bula, por isso, seu
uso deve ser restrito a alguns casos. Em relao aos corti-
costcroidcs, a proposta que o medicamento seja usado
nas exacerbaes das e.rises por periodos curtos de at 7
dias, porm alguns pacientes podero considerar tal dro
ga como a "cura" da sua urticria, fazendo uso indevido
dela. A maioria dos pacientes com urticria crnica de di
fkil controle faz uso abusivo de corticosteroides, dado por
mdico ou por automedicaos.ia (Tabela 1 e Figura 9).
Angioedema hereditrio (AEH)
Orientaes gerais pacientes com angioedema hereditrio
1. Atividades fisicas: no praticar exercidos fisicos
extenuantes ou que provoquem traumas fsic-0s., princi-
palmente na face.
2. No usar certas drogas, como JECA, cstrgcnos,
agentes fibrinoUticos, estimulantes ou depressores do
SNC e sitagliptina.
3. Em caso de procedimentos cirrgicos, dependendo
da extenso e da localizao, deve-se fazer tratamento
profiltico, de preferncia com o Cl IN H ou andrgenos.

llbela 1. ~de urtlc6ria e angloedema

Tipo de urtldrta Tlatw1aento l*lrlo Op6et tenp6udees

Uf1lcdrla aguda loratedlna 1omgtdia
Cetlt1zlna 1omg/dla
Hidroxlzlna 10 a 100 mgldla
CellrU!na 1omg/dla
Eba$1Jna 1omgldla
loraladlna 10 mgldia
Fexofenadina 180 mg/dia
Oesk>ratadina 5 mgldla
l.evocetlrtzina 5 mg/dia
Rupatadina 1Omg/dla
Bilastina 20 mgldla
Considerar excluso do estimulo
Cetirizina 1Omg/dla
Urtialria de presslo Cetirizina 1O mg/dia
Urtlalrla ao frio Lotatodina 10 mgldla
CetirUna 1omg/dla
Deslonitedina 5 mgldla
Cil)fO-hel)tedlna (formulado)
Urtlc4rla solar Cellrizlna 1Omg/dla
Fexofenadlna 180 mg/dia
loraladlna 10 mgldia
Protetor aolar fator 30 ou mais
Urtlalria colinrglca CetiriOOa 1Omg/dla
Hidroxmna 10 a 100 mgtdla
Plednlsona 20 mg 2 \'e2leS/dia. por dias
Plednlsolona 50 mgtdla. por 3 dias
Ranltldina 150 mg 2 vezes/dia. por s dias
Ranltidina 150 mg 2 vezes/dia
Olfotifeno 1 a 2 mg/dla
Oo""4>na 1oa 40 mg/dia
Hidroxlcloroquina 150 mg/dia
Dapsona 100 mg/dia
Sulfassalazina 500 mg a 1 g/dla
Montetucallte 1O mg/dia
Zafirluce$t0 1o 20 mgldla
Oclosporina A 3 a 5 mg/kg/dia
ConlOOS1eroldes 0,5 8 1 mg/kg/dla
Cetolifeno t a 2 mgtdla
HidroxJzjna 10 a 100 mgtdia
Montetucaste 1Omg/dia
Loratadina 10 mgldla
Plednl$ona 20 a 40 mg/dla
Dpsona 50 a 100 mgldla
Clobetasol 0.05'MI t6f)ico
Induo de tole<tncia
Clpro-hepeadina 6 a t 6 mgtdia
Montetucaste 10 mg/dla
Cdotileno 1 a 2 mgldla
DoldcUlna 100 mgldla
Induo de tolefnd1l
Hldroxlcloroqulna 150 mgldla
Oclosporina A 3 a 5 mg/kg/dla
Gamaglobulina EV
Plasmaffese
Plasmaf6rese + PlNA
Induo de toleftoa ao exen:l<:lo
C4itollfeno 1 a 2 mgldla
56 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLO()ll\ CLNICA

Histria e exame flsloo oompatlYels

Identificar posslveis fatores etiolgicos:

alimentoS. medicamentos. ferroadas do insetos.
lnfeo;ies. desencadeantes flsloos

Etiologia identificada Etiologia desoonhedda

Excluir a causa
Tratamento com anti-histamlnoos
!
Avalao laboratorial:
lmunoterapla insetos hemograma. PPf. Urina 1, VHS.
Oessenslbllzao medicamentos complemento. sorologias. PCR

lrwe51igar patologias especlf1C8S de 800fdo oom o caso

Doenas auto-Imunes Doenas da tlreolcle Doenas lnfecdosa1

FAN.FR T4L THS
C3. C.. Clq Aurantioorpos Sorologias:
Crioglobulinas e e
Hepatites e
Eletroforese de protenas Mooolikes
Bipsia pele
Testes do autossoro
l
L Exames positivos o clinica oompa!M!I: tratamento doena do base
Exames nega!Nos: urtlalria crnlca ldoptlcaltrBtamento dfnloo

flguni 8. Manejo da urticria e do angloedema.

ANTIHl no sedante (AHINS)

! 2 semanas
Se persistir

AHINS at 4 x dose
4. Vacinao: manter as vacinas em dia, principal
mente contra hepatite B.
5. Gravidez: suspender as drogas profilticas e tratar
as crises com CllNH ou, na falta deste, plasma fresco

! 1 a 4 semanas
Se persstir
congelado.
6. Parto: o tipo de parto deve ser discutido com o obs-
tetra e, de preferncia, fazer profilaxia com o C llNH na
Adicionar anlileuootrienos ou mudar AHINS
dose de 0,15 a 0,35 Ul/kg 1 hora antes do procedimento.

! Aps 1 a 4 semanas
Se persistir
7. Amamentao: suspender a amamentao no caso
de necessidade de profilaxia materna.
8. Tratamento da crise aguda: o paciente deve ser
Addonar cidosporlna A ou omallzumab
instruido por escrito com as orientaes necessrias ao
Exarcebao: corticosteroldes (3 a 7 dias)
tratamento de uma crise aguda de acordo com protocolos
j estabelecidos.
Flguni 9. Tral8mento da unlalria crnica. 9. Pacientes com AEH que necessitarem de exames
l'onto: Mou"" M et ~ Re>tslon to lho lnwnotionll guidc4.r1"1 on lllO dlognosls nd com contraste, uso de estreptoquinasc ou plasminognio
I~ od chronleurticaril. JOOQ. 2013:1SUHXl9:97HJ78.

devem fazer profilaxia, pois estas drogas podem diminuir
os nlveis do CllNH.
Crise aguda
1. Suporte de emergncia: intubao orotraqueal ou
traqueostomia para suporte ventilatrio, acesso venoso,
fluidos e medidas bsicas de emergncia quando houver
comprometimento de vias areas e hipotenso. Como uma
crise aguda de AEH pode simular um choque elou anafila-
xia de outra etiologia, o diagnstico de AEH pode ser dificil
na unidade de emergncia. O paciente com AEH tambcrn
pode apresentar choque e/ou anafilaxia no dependente
da falta do Clq-esterase; nesse caso, podem-se utilizar
as drogas usadas na rotina deste tratamento: adrenalina,
anti-histamlnicos e corticosteroides, quando o tratamento
padro do AEH no for eficaz. O tratamento de escolha
a reposio do prprio inibidor da Ciq-esterase (Cl INH)
2. Inibidor da C l q-esterase (CI INH) pasteurizado,
Berinert p produzido pelo laboratrio Behring, quando
disponvel na dose de 500 a 1.000 U (0, 15 a 0,35 g/ml)
IV ou Inibidor de Clq- esterase nanofiltrado (Cinryte)
produzido pelo laboratrio Shire13 Inicio de ao em 30
a 60 minutos, com remisso do edema dentro de 2 a 3
horas, sendo completa aps 24 horas. Nos casos ma.is
graves, pode-se repetir a dose. A vida mdia em torno
de 64 horas, porm a prote(na pode ser catabolizada mais
rapidamente durante as crises e no ps-operatrio. Atu-
almente disponvel no Brasil.
3. lcatibanto (Firazy~). produzida pelo laboratrio
Shire, esta droga um antagonista do receptor tipo 2 da
bradicinina e deve ser usada o mais precoce possvel aps
a crise aguda, na dose de 30 mg (uma ampola) por via
subcutnea lentamente; esta dose pode ser repetida se ne-
cessrio at 3 vezes/dia; disponvel atualmente no Brasil.
4. Plasma fresco congelado: terceira opo, quando
no for disponvel o concentrado do CI INH ou o icati-
banto, na dose de 1 a 2 UI/dia de plasma fresco por at 2
dias, porm h o risco de exacerbao paradoxal da crise
de angioedema pelo fato de o prprio plasma fornecer
mais complemento, o que pode intensificar o processo
inflamatrio. H risco de reao transfusional e infeces,
porm isto no invalida o seu uso 19
Profilaxia de longa durao
No tratamento do AEH, usam-se os andrgenos ate-
nuados que, no figado, estimulam a produo do inibi-
dor do Clq-esterase. Comercialmente, no Brasil, dispe-
-se do danazol (Ladogal*) na dose de 50 a 400 mg/dia,
ou estanazolol na dose de 1 a 4 mg/dia. Estes andrgenos
devem ser utilizados na menor dose necessria para re-
misso dos sintomas20 Os efeitos adversos mais frequen-
tes so hipertenso arterial, amenorrcia, virilizao eco-
lestase. A hepatite necrotizante a complicao mais
grave, porm rara. Estes pacientes devem ser seguidos
ambulatorialmente e, a cada 6 meses, deve-se monitorar
as funes heptica, renal, tireoidiana, lipldios, triglicri-
des, amilase e realizar use de abdomen 1 ve'lfano. Essas
drogas no devem ser utilizadas cm crianas e gestantes.
8 URTICRIA E l\NGIOCDEMA 1 57
Outra opo tera~utica so os antilibrinollticos, que
inibem a plasmina, bloqueando a fibrinlise e a forma-
o de fragmentos de C2b, evitando a ativao da casca-
ta do complemento e, consequentemente, a liberao de
mediadores inflamatrios (ver Figura 4). Pode-se utilizar
o cido psilon-aminocaproico (EACA) na dose de 7 a
10 g/dia ou o cido trancxmico (Transamin* ) na dose
de 1 a 2 g divididos cm 3 a 4 vezes/dia. Essas drogas so
mais indicadas para crianas, podendo reduzir a intensi-
dade e a frequncia das crises. Os efeitos adversos mais
comuns so nuseas, vmitos, cefaleia, tontura e hipoten-
so postural. Os antilibrinollticos so contraindicados em
pacientes com hipersensibilidade ao medicamento, gra-
videz, doena renal e predisposio a trombose.
Profilaxia de curta durao
A profilaxia de curta durao est indicada nos pro-
cedimentos de alto risco, como nas cirurgias e procedi-
mentos odontolgicos e cirurgias na regio facial. O es-
tresse cirrgico um importante fator de risco para esses
pacientes. Se posslvel, usar o concentrado purificado do
CllNH ou plasma fresco congelado na dose de 2 unida-
des de plasma 1 hora antes do procedimento. O utra op-
o so os andrgcnos atenuados usados de 3 a 5 dias an-
tes do procedimento, cm doses de 2 a 3 vezes maiores da
dose de manuteno do paciente, at a dose mxima; por
exemplo, o danazol pode ser usado at 400 mg/dia 1s.
Drogas novas ainda no disponveis no Brasil
1. lnibidor de Clq-esterase recombinante (rhCllNH
- Rhuin*), produzido pela Pharming Technologies BV.
2. Antibradidnina (Ecalantide*): produzida pela
Dyax Corp* (Figura 10).
Angioedema adquirido (AEA)
O tratamento do AEA baseia-se fundamentalmente
no controle da doena primria, como LES, linfomas,
neoplasia etc., que leva a falta e/ou diminuio do inibi-
dor da C lq-csterasc. O concentrado do CI lNH pode ser
utilizado nas crises, porm tem efeitos parciais.
Consideraes finais
A urticria e o angioedema so manifestaes clini-
cas comuns e facilmente reconhecidas pelos mdicos e
pacientes. No entanto, tomam-se patologias complexas
quando se consideram suas causas, diagnsticos diferen-
ciais e tratamento. A maioria das urticrias no tem cau-
sa alrgica. A urticria crnica idioptica pode durar, em
mdia, de 5 at 20 anos ou mais.
Em geral, o diagnstico clinico da urticria e do an-
gioedema no apresenta dificuldades, e uma boa histria
muito melhor que investigaes laboratoriais extensas
e desnecessrias. O paciente deve ser submetido a exame
clinico completo. As leses descritas ou apresentadas pe
los pacientes, a relao causal, os fatores desencadeantes
e a evoluo fugaz do quadro clinico orientam o diagns-
58 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOG IA CLINICA
Acido l18neic4mlco
EACA
Plasmina --t-----
PC
&~--------
Hepatclto Andrgenos
Flgun 10. Mecanismos de ao das drogas no tratamento do angioedema hereditario. Modifado de Zuraw''.
tico. Entretanto, quando as urticas duram mais de 72 ho-
ras, so dolorosas e de difkil controle, deve-se pensar no
diagnstico diferencial de urticria vasculite ou associa
o com outras patologias, como LES, leucemias, linfo-
mas, tireoidopatias autoimunes etc.
A urticria crnica pode se manifestar meses ou at
anos antes do aparecimento de doenas sistmicas/autoi-
munes. O mdico deve estar atento em casos persistentes
e de difkil controle. Os pacientes com urticria crnica
t~m baixa adeso ao tratamento mcdiC1mentoso, deven-
do sempre explicar o carter crnico da doena. Antes de
introduzir um novo frmaco. preciso checar a adeso do
paciente. O tratamento da urticria crnia deve ser indi-
vidualiudo, principalmente em 1'371io da variabilidade e
da gravidade desta. Os pacientes devem ser reaval.iados a
cada 3 ou 6 meses. antes de novas tentativas teraputicas.
O angioedema causado pelo IECA tem o seu diag-
nstico na histria dlnica. Pode se manifestar aps me-
ses ou anos do uso da medicao, e o tratamento se resu-
me suspenso da droga e substituio por outra
dasse de anti-hipertensivos.
O angioedema isolado de inicio na infncia ou ado-
lescncia, com antecedentes pessoais, desencadeado por
estresse fisico e/ou emocional, traumas, mudanas brus-
cas de temperatura ou de causa desconhecida, associado
ou no a procedimentos cirrgicos ou odontolgicos, leva
a suspeita clinica de angiocdema hereditrio. Em muitos
casos, o diagnstico precoce dificil, e alguns pacientes
podem evoluir com edema de glote e bito.
Sem dvida, o tratamento das urticrias baseia-se nos
anti-histamlnicos de 2 gerao. Drogas adjuvantes, como
inibidores de leucotrienos, anti-inflamatrios (dapsona,
hidroxicloroquina etc.) e doxepina, podem ser usadas,
porm com resultados variados. Em casos graves e de di-
flcil controle, os imunossupressores costumam ter bons
resultados. O uso de corticosteroides deve ser reservado
para casos especiais, e nunca no controle por longo pra-
zo, como no caso da urticria crnic:i 24
CIN - clnlnognlo
XII PC - pr-cllicte!na
l CIN
e "'\
e - calicrefna
BR - bradiclnlna
82R - receptor de bradicinina
BR~-88
~------ e2R
lllD n_f- lcalibanl
Clula cndotetlal
~
EDEMA
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SUMRIO
lntrod~o e defonl>Oes. 59
Dooos cpidemlolgioos. 59
Etlopa!Ogenla. 60
Quadro clnico. 6 1
Manlfesl8Oes cut~neomuc:osas. 61
Mal\lfestaes rcsplratrfas. 61
Manifestaes cardiov3scularCi. 62
Manifestaes gastrointBStlna~ 62
Outras manifestaes. 62
Diagnstico. 62
DID9nsllto do ooafiloxla, 62
Dl39nsllco cl>Olglco. 62
Diagnstico difcronci;il 65
Conduta na anafilaxia. 65
No ambiente pr-hospitalsr. 65
No ambiente do proot<>-socorro. 66
No consultrio do alerglsta. 66
No consultllo dO gcncn11ss1a. 66
Papel da adrenalina no tnltamcnto da anafilaicia. 66
Tratamento do quadro agudo. lf1
Consideraes finais. 68
Referodas blbhogri!flC&s. 69
Introduo e definies
H cerca de cem anos, o termo "anafilaxia" foi intro-
duzido por Richet e Portier, que, em um experimento
tentando imunizar ces contra toxinas de anmonas do
mar, acabaram provocando uma reao sbita e fatal nos
dles. Ento, propuseram o termo "anafilax.ia", em con-
traposio ao conceito j conhecido na poca, de profi-
laxia. Entretanto, alguns pesquisadores acreditam que a
primeira descrio de uma reao anafiltica tenha ocor-
rido muitos sculos antes, em 2640 a.e., com o relato da
morte do fara egpcio Menes, logo aps ter sido ferroa-
do por uma vespa.
A partir das primeiras dcadas do sculo XX, os re-
latos aumentaram progre5$ivamente e atualmente, com
o advento de novos agentes diagnsticos e teraputicas,
Anafilaxia
Cynthia Mafra Fonseca de Lima
Ariana Campos Yang
Clvis Eduardo Santos Galvo
Fbio Fernandes Morato Castro
as reaes anafilticas so consideradas doenas do mun-
do moderno'.
Apesar do tempo que se passou desde o reconheci-
mento dessa emergncia mdica e da evoluo dos co-
nhecimentos de sua fisiopatologia e tratamento, ainda
hoje existe grande discusso a respeito da definio. Essa
dificuldade repercute diretamente na capacidade de diag-
nosticar episdios de anafilaxia e, portanto, no conheci-
mento da prevalncia. Na tentativa de minimizar essa si-
tuao, um encontro recente de especialistas do National
lnstitute of Allergy and lnfectious Disease (NIAID) e flood
Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) rediscutiu a
definio e props critrios diagnsticos para anafilaxiau .
Assim, define-se anafilaxia como uma reao sistmica
aguda grave, potencialmente fatal, decorrente da ao de
mediadores inflamatrios liberados por mastcitos e ba-
sfilos ativados aps o contato com uma substncia cau-
sadora especlfica1 A intensidade da liberao dessas subs-
tncias e a sensibilidade individual determinam a
repercusso clinica do fenmeno.
Considerando o mecanismo envolvido, geralmente
anafilaxia se refere a uma manifestao imunolgica de hi-
persensibilidade tipo 1, mediada por IgE. Porm, clinica-
mente, o termo utilizado para descrever um conjunto de
sinais e sintomas independentes do mecanismo. Quando
a base imunolgica da sindrome no pode ser evidencia-
da, o termo "anafilactoide" costuma ser utilizadoM.
Dados epidemiolgicos
Na medicina, quando se analisam dados epidemiol-
gicos e h dificuldade de encontrar estatsticas nacionais,
recorre-se s estimativas internacionais. No caso de ana-
filaxia, entretanto, a escassez de informao mundial, e
a inc.idncia e a prevalncia exatas so desconheddas. A
inconsistncia no registro dos casos e a.~ diferentes defini-
es de anafilaxia contribuem para o subdiagnstic.os. Mui-
to provavelmente os dados apresentados a seguir subesti-
mam a magnitude do problema.
Estima-se que a incidncia de anafilaxia seja em tor-
no de 1Oa 20 casos/ 100.000 habitantes por ano6 Outros
estudos mostram que a prevalncia de anafilaxia na po-
60 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUhOlOO IA CLINICA
pulao geral de pelo menos 1,6% e, provavelmente,
possa ser maior7
Nas reaes anafilticas graves, a mortalidade de
0,65 a 2%, o que representa 1 a 3 mortes/ 1 milho de pes-
soas. Acredita-se que nos EUA ocorram cerca de l.500
mortes por ano em decorrncia de eventos anafilticos6
Na populao europeia, estima-se que a anafilaxia
afete 1 em cada 300 pessoas em algum momento de suas
vidas'.
Vrios estudos tm indicado aumento na incidncia
de anafilaxia da populao, mas as ra1.es ainda no so
totalmente entendidas'. Um estudo brit:l.n ico relatou au-
mento de sete vezes em internaes hospitalares entre
1990 e 2005. Em comparao, um estudo americano, para
admisses de anafilaxia, mostrou aumento de 17 para 42
milhes de pacientes com idade de Oa 20 anos, entre 1994
e200510
Alguns fatores de risco tm sido descritos, tais como:
atopia, associando-se a asma tambm maior gravida
de; sexo, com maior frequncia entre indivlduos do sexo
masculino entre menores de 16 anos de idade, e a partir
dos 30, mais comum entre as mulheres; idade, acome-
tendo mais adultos que crianas, fato possivelmente re
!acionado ao maior uso de medicamentos pela popula-
o mais idosa11
Com relao s principais causas de anafilaxia, des-
tacam-se os medicamentos, os agentes diagnsticos, os
alimentos e os venenos de insetos himenpteros, alm de
outras menos comuns como o ltex e o exerdcio 11
Dados epidemiolgicos da anafilaxia na Amrica La-
tina, registrados por questionrios eletrnicos preenchi-
dos por mdicos alergistas, mostraram que 57% das rea-
es ocorreram no gnero masculino, 62% dos pacientes
desenvolveram reaes no domicllio e os agen tcs etiol-
gicos identificados, em 89% dos casos, foram principal-
mente ferroada de inseto (31%). alimentos (29%) e me-
dicamentos (29%)u.
Anafilaxla
Imunolgica
ldioplltlce
Medllldll por lgE Nlo meclllldll por lgE
Drogas. hemoderivados,
Droga& alimentos.
venenos de insetos. ltex complexos imu~
Figura 1. Classif.cao da anafilaxio quanto ao mecanismo.
Fon&c:: Uebei ..... 2008".
Etlopatogenla
Anafilaxia um exemplo clssico de reao de hiper-
sensibilidade imediata, ou seja, mediada por anticorpos
IgE. Entretanto, muitas vezes, outros mecanismos podem
produzir a mesma s!ndrome clfnica. Dessa forrna, a ana
filaxia pode ser classificada como imunolgica (alrgica)
ou no imunolgica (anafilactoide)" (Figura 1).
Nas reaes anafilticas mediadas por lgE. essencial
que o individuo tenha sido previamente sensibilizado ao
alrgeno. Essa sensibilizao pode acontecer aps o primei-
ro contato, ou depois de vrias exposies. Nesse processo,
ocorre a produo de IgE cspecllica, que se liga aos recepto-
res de alta afinidade de mastcitos e basfilos. A partir dai,
em uma nova exposio, os anticorpos de superficie ligam
-se ao alrgeno promovendo alteraes da membrana celu-
lar, influxo de c.leio, aumento de AMP dclico, com subse-
quente desgranulao dos mastcitos e liberao de vrios
mediadores (histamina, triptase, quimases, leucotrienos, he-
parina e citocinas) responsveis pelos sintomas e, tambm,
pela amplificao da resposta alrgica. Alm das manifesta-
es imediatas, e.~cs medindores e citocinas so respons
veis pelo recrutamento, ativao e diferenciao de vrios ti-
pos celulares, incluindo eosinfilos. linfcitos e mastcitos
e, por essa razo, eventualmente se observa recorrncia dos
sintomas de anafilaxia aps algumas horas. Nesse contexto,
as reaes anafillticas podem ser classificadas em: (1) uni
fsicas; (2) tardias (aps 2 horas); ou (3) bifsicas.
Em alguns indivlduos, outros mecanismos imunol-
gicos podem estar envolvidos, como citotoxicidade de
pendente de lgM ou lgG, reaes por complexos imunes
e ativao do complemento formando fragmentos "ana
filactognicos" (C3a e C5a) que ativam os mastcitos15
Entre os mecanismos no imunolgicos, ressalta-se
a ativao direta de mastcitos por estlmulos flsicos como
o exerccio, ou a exposio ao frio, ou ainda, por drogas
como opiceos e contrastes radiolgicos. Nesse caso, no
l
No lmunoklgica
Outrw
Ffslca Drogas (opiceos).
Exetcfclo. frio
contrastes radiolgicos
-
 7 ANAFILAXIA 1 61

se observa sensibilizao e, assim, a reao pode aconte-
cer j na primeira exposio. Por outro lado, as reaes
por exerccio fisico podem surgir isoladamente ou estar
associadas ingesto de um alimento especifico ou me-
dicamento antes da atividade flsica.
Entre as causas mais frequentes de anafilaxia esto os
analgsicos e an ti-inflamatrios no hormonais, cujo me-
canismo se baseia na interferncia no metabolismo do
cido araquidnico; essas drogas, ao bloquear a cidoxi-
genase, levam maior formao de leucotrienos.
Embora seja raro, existem reaes anafilticas sem
agente desencadean te identificado, denominadas anafi-
laxia idioptica. Vale ressaltar que esse deve ser um diag-
nstico de excluso, sendo prudente reavali-lo a cada
consulta, e admiti-lo somente quando todas as causas e
os diagnsticos diferenciais tiverem sido investigados'.
As principais causas de anafilaxia, de acordo com o
mecanismo envolvido, esto representadas no Quadro 1.
Quadro clnico
As manifestaes clnicas de anafilaxia re.fletem a ao
dos mediadores inflamatrios liberados, principalmente a
histamina, nos diferentes rgos e tecidos. Os sintomas ini-
ciam-se em minutos a poucas horas, em geral de 5 a 30 mi-
nutos, aps a exposio ao agente causal. Os rgos envol-
vidos e tambm a gravidade da reao variam de caso para
caso, ou ainda no mesmo indivduo em episdios diferen-
tes. Fatores como antecedente de asma e velocidade r-
pida de progresso dos sintomas esto relacionados a
reaes anafilticas mais graves. Porm, nem sempre os
sintomas so imediatos e, quando surgem aps 2 horas,
so denominados anafilaxia tardia. Por outro lado, exis-
tem tambm as reaes bifsicas que incidem cm at 20%
dos casos de anafilaxia (mais comum com alimentos), e
so caracterizadas pelo recrudescimento de sin tomas
aps algumas horas da resoluo da fase imcdiatai.i.
A gravidade dessa fase tardia pode ser semelhante ini-
cial, mais leve, ou mais grave, e at fatal. Tendo em vista
que no h fatores preditivos e que a maioria d as reaes
bifsicas ocorre dentro das primeiras 8 horas, pruden-
te manter o indivduo que sofreu uma reao anafilti-
ca em observao por pelo menos 8 a 12 horas 16. 17
Considerando a ao sistm ica dos mediadores infla-
matrios, previsivel que a expresso clinica seja varivel
em relao aos sinais e sintomas, entre os quais se desta-
cam o acometimento cutaneomucoso, o respiratrio, o
cardiovascular e o gastrointestinal. A frequncia de sinais
e sintomas na anafilaxia so apresentados na Tabela 1.
O fato de a anafilaxia carregar implicitamente um
risco de morte no significa que p reciso esperar que a
reao seja sempre grave. Existem classificaes de gra-
vidade da anafilax.ia, que consideram as reaes como
moderadas e graves aquelas que apresentam, alm dos
sintomas c utneos, manifestaes respiratrias e cardio-
vasculares. Entretanto, a maior importncia de se fazer
esse tipo de classificao consiste em estimar o progns-
tico e na indicao de procedimentos diagnsticos de ris-
co e teraputjca especifica futura.
Manifestaes cutaneomucosas
Rep resentam as manifestaes mais comuns, carac-
terizadas por diversos sinais e sintomas: rubor; prurido,
sendo o prurido palmoplantar e no couro cabeludo um
achado peculiar; urticria; angioedema; prurido e hipe-
remia conjuntiva!; alm de palidez, sudorese e cianose
de extremidades.
Manifestaes respiratrias
Podem refletir envolvimento larngeo, pulmonar ou
nasal. Assim, no caso de a laringe estar acometida, pode-
-se observar prurido e aperto na garganta, disfagia, dis-

M11ede por lgE
Nlo medlllda por lgE
Omunolglca e no lmunolgk:a)
AlMo do c:omplemento
AlMo direta de mast6c:tos
Aumento de leucoltlenos
Aumento de bradicinina
Esmulos llsloos
Desconhecido
e.-
Medicamentos (antibltlcos. plfndpelmente beullactmlcos. trombolnlcos. Insulina)
Allmentos (lelle. ovo. trigo. S()je. amendoim. castanhas. pelxo. c:ruSUlceos. c:om re<:ente aumento de reaeJ
por sementes. frutas e W!fduras)
Venenos: hlmenpleros (abelha vespa e lonniga). cobra. arnnha. ltex. liquido seminal
lmunoblolgk:os (elClrat.os alergnk:os. anticorpos monodonais)
Hemoderiwdos (plasma, plaque1as. imunoglobolina EV)
Membranas de dialise
Contrastes radiolg.icos
Rclai<.antes musculares
Medicamentos (opiceos. vanoomlclna)
Moduladores do cido araquld6nlco (antilnnamatrios no hormonais)
Inibidores da enzima oonvef'SOl8 da anglotenslna OECAJ
Exercido
Exerclcio dependenle de etimento (nsocleAo com mecanismo lgE mediado)
Frio. c:elor. radiao UV
Quinolonas. RuO<efCefna
ld~tica
62 CLNICA MCOICA o ALCRGIA C IMUhOlOOIA CLINICA

..........._
'llllllelll 1. ff'equ6rde de . . e 111111m 111111iellluil

u~ o angloodema
Frequ6nde
88
<->
filaxia, necessrio para o pronto atendimento cmergcn
dai; e diagnstico etiolgico da anafilaxia, importante
para o manejo do paciente cm longo prazo.
Rubor 26
Pl'urido aem rash 5 Diagnstico da anafilaxia
Oitpnele o abllncia 55-60 Diante de uma situao de emergncia, o tempo ad
Angiooden\a de >IM >25 quire grande valor e deve ser usado criteriosamente. Du-
~ superlo<et
rante o evento agudo, procede-se a uma avaliao rpi-
Rlnlto 15-20
da, mas sistemtica, visando a estabelecer o diagnstico
TonlUra, $lnCOpO. 3o-35 e a gravidade. fundamental para a adoo de medidas que
hlpocenslo o .isto 11IM
estabilizem o paciente e o deixem fora de risco. Infeliz
N isces vmiio. dienell. 2WO mente. a literatu ra aponta algumas falhas para alcanar
odllca esse objetivo, demonstrando que muitos profissionais de
Outros Cefaleia 5-8 sade relutam em diagnosticar a anaftlaxia na ausncia
Dor IUbommel 5 de choque, subestimando os casos de reao alrgica agu
<:otMJldo 12
da grave. Na tentativa de melhorar a sensibilidade e a es
~ - 1 1 1 comPieto de 1.MS - de ....-S. do OM... pecificidade diagnsticas, recentemente foram propostos
1eYll"ICltnemOI'1'.
critrios clnicos capazes de diagnosticar cerca de 95%
dos casos de anafilaxia, os quais esto representados no
fonia e rouquido, estridor e tosse seca. Por outro lado, o Quadro 2.
acometimento das vias areas inferiores pode traduzirse Entre os achados laboratoriais que podem auxilia r na
clinicamente com dispneia, opresso torcica, tosse e si- confi rmao de uma anafilaxia recente destacamse as
bilncia, enquanto no nariz h um ou mais dos sintomas dosagens de histamina e triptasc s ricas. Apesar de os nl
de rinite (prurido, espirros, coriza e congesto). veis de histamina se elevarem mais do que a triptase, a
avaliao pouco vivel em razo da rpida metaboliza-
o (normalizase em 1 hora) e da instabilidade mani-
Manifestaes cardiovasculares pulao. A triptase, por sua ve1., liberada exclusivamen-
O envolvimento cardiovascular responsvel pelo qua- te por mastcitos, e aps a desgranulao os nveis
dro mais dramtico da anafila.xia, o choque anafiltico. En permanecem elevados por aproximadamente 6 horas.
tretanto, vrios nlvcis de hipotenso podem estar presen Existem duas fraes de triptase: a alfa e a betatriptase.
tes. Outras manifestaes podem surgir, tais como: A frao alfa apresenta liberao continua basal e, por-
tonturas, sensao de fraqueza e sincope. Alm disso, di tanto, os nlveis refletem a massa de mastcitos. Por ou
minuies no dbito cardaco podem comprometer a per- tro lado, a frao beta est presente apenas dentro dos
fuso miocrdica e, assim, desestabilizar doenas cardacas grnulos, liberada aps a desgranulao dos mastcitos.
subjacentes causando arritmias e insuficincia coronaria- O teste habitualmente usado quantifica a triptase total, e
na. ~ importante reconhecer prcoocemente essas manifes eventualmente podcmsc encontrar nlvcis normais de
taes. pois esto associadas com o pior prognstico, e re- triptasc em dosagens isoladas". Assim, para aumentar a
ta.rdar o tratamento agrava ainda mais a situao. sensibilidade e especificidade do teste, sugcrcmse deter
minaes seriadas. No Brasil, esse tipo de avaliao Labo
ratorial no est facilmente disponlve.I, sendo mais utili
Manifestaes gastrointestinais
zado cm centros de pesquisa.
Esto presentes em quase um tero dos casos e seca
racterizam por nuseas, vmito, diarreia e dor abdomi- Diagnstico etiolgico
nal em clica.
Aps o atendimento de emergncia, a ateno deve
Outras manifestaes ser voltada para a busca do agente que causou a anafi -
laxia com a fi nalidade de prevenir novos episdios.
Out ras manifestaes relatadas incluem: contraes Nesse sent ido, a histria clnica o mtodo mais im
uterinas em mulheres, convulses, sensao de morte imi portante para identificar possveis causas. Na ana mne
nente, perda de controle esfincteriano, alterao visual e se, importante detalhar as circunstncias, caracterls
zumbido. As duas ltimas foram bastante frequentes numa t icas do ambiente, atividades precedentes, tempo em
populao com anafa.xia por veneno de hirnenpteros'' relao exposio a agentes causadores suspeitos (ali
mento, medicamento, ferroadas e outros). Com rela
Diagnstico o ao evento agudo, devese caracterizar o tipo de rea
o, a evoluo e o t ra tamen to necessr io. A seguir
Tanto do ponto de vista didtico quanto prtico, ava sero discutidas particularidades diagnsticas das pri n-
liase o diagnstico cm duas etapas: diagnstico da ana cipais causas de anafilaxia.
 7 ANAFILAXIA 1 63

lmportlluda clnlco-<lpidemlca
Anafllaxia 6 altamente provwl se qualquer um dos crMrios a seguir for preenchido
1) Doena de infcio agudo (minutos a vllrlas honls) oom emioMmen1o da pele. ml.IQOS8 ou ambos 80Clb das anafllaxlas so lden1iflcadas pelo
(urticria generalizada. prurido ou rubor facial edema de lbios, lngua o llvula). E pelo menos critrio 1
um dos seguintes:
a) Comprome1mento l"C$!)iratrio (di$pl1ela. siblAncia. cstrldor. ~uo do pico de nuxo
cxpllntrio. hipox;cmia)
b) Reduo da pressto arterial ou sintomas associados de disfuno 1ermln1I de 6'go
(llipo1onia. sncope. inconlinncia)
~) Dois ou mais dos ~uinles que ooomim rapidamente aps e expos;to a ~l alhgeno Sintomas cutaneos podem estar ausentes em
pera determinado paciente (minutos ou vrias horas) ocrca de ~ das reoi5es anafil6ticas por
a) EnvcMmento da pele. mucosa ou ombos (unlali generallzada. prul1do e rubor. edema de alergla alimentar e veneno de Insetos. Asslm. o
16blos. liogua e !Nula) critrio 2 pode contribuir nos casos oom hlSlrla
b) Compromellmen1o respiratrio (dispnela. slblAncia. eslridor, reduo do pico de fluxo alrgica coohecida e possfvel exposio
expiratrio, hipoumia)
e) Reduo da pre'500 anerial ou sin1om8s associados de disfuno terminal da rgo
(llipotOOia. slnoopc. incon~nda)
d) Sintomas gasuoin!Cllinais perslslentes (clicas. vmitos)
3) Reduo da presso anerial aps exposillo a alfgello cooheddo pera detenninado paentc Raremcntc a anafilalcia ocorre como episdio de
(minutos ou vrias hools) hipolen$30 aguda isolada. Assim. o critrio 3 6
1) uctenu:s e crianai: presso sistlica baWI ('Idade cspecffoca). ou maior do que 30'!0 de ulil pata os casos em que isso acontece aps
queda na press&o sistlica e.posillo a olefgcno coohc<:ido
b) Adultos: pness&o slstdlica abalxo de 90 mmHg ou queda maior do que SOOl da basal

Anafilaxia por alimentos Anafilaxia por medicamentos

Qualquer alimento pode desencadear um quadro de
anafilaxfa, e os alimentos frequentemente envolvidos va-
riam de acordo com a populao estudada. Os principais
alimentos desencadeadores de anafilaxia geralmente so:
leite e ovo (crianas), peixe, sementes oleaginosas e crus-
tceos (adultos)'.
As anafilaxias causadas por alimentos geralmente
so mediadas por lgE e, quase sempre, iniciam-se ime-
diatamen te aps a ingesto e podem recorrer horas mais
tarde" . Assim, a pesquisa de lgE especifica para o ali-
mento, pelo teste cutneo ou pela dosagem srica, au-
xilia no diagnstico etiolg.ico. Apesar da maior rapi-
dez, menor custo e maior sensibilidade, os testes cutneos
de leitura imediata no so isentos de risco, sendo pru-
dente realiz-los depois da pesquisa de lgE especffica no
soro. Os resultados dessa pesquisa no confirmam nem
afastam o diagnstico de alergia alimentar; a interpre-
tao deve ser feita em conjunto com a histria clnica.
A presena de lgE especfica para um alimento confir-
ma apenas a sensibilizao, mas no necessariamente
sensibilidade clinica. Por outro lado, a pesquisa negati-
va de lgE especfica para determinado alimento apre-
senta alto valor preditivo negativo, e dessa forma a chan-
ce desse alimento ser a causa da reao alrgica diminui.
O mtodo para confirmao definitiva a provocao
oral com o alimento, duplo-cego e placebo controlado;
a realizao est indicada quando ainda existe dvida
em relao ao diagnstico de alergia alimentar, e desde
que realizado em local apropriado e por equipe expe-
riente para tratar eventual anafilaxia 17
Mais uma vez, a histria clnica a chave para a con-
cluso diagnstica, tendo em vista que para a maioria dos
medicamentos no existe mtodo diagnstico adequado.
Muitas ve-.tes a relao causa e efeito evidente, princi-
palmente quando se considera o tempo entre o uso do
medicamento e o incio dos sintomas de anafilaxia.
Os medicamentos com estrutura proteica ou glicopro-
teica (insulina, estreptoquinase e outros) comportam-se
como antgenos completos, sendo possvel a determinao
de lgE especifica nos testes cutneos ou no soro. Entretan-
to, a maior parte dos medicamentos apresenta baixo peso
molecular e induz.em reao lgE mediada somente quan-
do se combinam a uma proteina carreadora formando um
antgeno multivalente completo. Enquanto nas reaes lgE
mediadas deve haver uma scnsibili7.ao prvia, nos casos
em que no h um mecanismo imunolgico relacionado,
a reao pode ocorrer logo no primeiro contato.
O exemplo clssico desse evento ocorre com a penici-
lina, embora esse antibitico possa causar alergia por v-
rios mecanismos. Dependendo dos reagentes usados, os
testes para penicilina apresentam valor preditivo negativo
entre 97 e 99% em relao s reaes de hipersens.ibilida-
de imediata, e valor preditivo positivo de 50%17 l! impor-
tante enfatizar que o teste cutneo no deve ser real.izado
com a penicilina benutina, pois esse medicamento no
contm os determinantes principal e secundrios, prove-
nientes da metabolizao da penicilina. Essas molculas es-
to relacionadas com reaes de hipersensibilidade. Alm
disso, a penicilina benzatina uma substncia irritante, ou
seja, pode provocar resultados falso-positivos em testes
64 CLNICA MEDICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
cutneos, apenas por irritao na pele. Na ausncia dos ex-
tratos comerciais contendo os determinantes principal e
secundrios, o teste pode ser realizado com a penicilina
cristalina. No entanto, esse teste s dever ser reilizado por
um profissional treinado, em um ambiente adequado para
atendimento de emergncial>ll.
Outra causa frequente de anafilaxia por medicamen-
to representada pelos anti-inflamatrios no hormo-
nais, mas os testes cutneos e sorolgicos no se aplicam
em sua avaliao. pois o mecanismo envolvido no lgE
mediado. Assim como com alimentos, o diagnstico de-
finitivo da etiologia medicamentosa feito pela prova de
provocao; entretanto, o risco desse procedimento faz
com que somente seja indicado em casos selecionados,
ou quando for necessrio excluir sensibilidade ao medi-
camento.
Anafilaxia por venenos de himenpteros
Na avaliao diagnstica de anafilaxia por veneno de
himenpteros (abelha, vespa e formiga), alm da anam-
nese detalhada, muito importante investigar a presen-
a de IgE especifica, inicialmente no soro e posteriormen-
te nos testes cutneos de leitura imediata (epicutneo e
intradmico). Considerando os resultados dessa pesqui-
sa ser possivel analisar a indicao da imunoterapia alr-
geno-espedfica, capaz de alterar o curso da doena. Vale
ressaltar que a sensibilidade e a especificidade dos testes
variam de acordo com a qualidade dos extratos e da po
pulao estudada. No caso de alergia ao veneno de vespa,
por exemplo, resultados falso-negativos podem estar re-
lacionados ao fato de que h grande diversidade de esp-
cies desse inseto no Brasil".
Anafilaxia por ltex
Existem trs grupos considerados de risco para rea-
es alrgicas ao ltex: profissionais da sade, outros tra-
balhadores com exposio ocupacional ao ltex e crian -
as com espinha bffida e anormalidades genitourinrias.
A pesquisa de IgE especifica no soro tem menor sensibi-
lidade que o teste cutneo, reali.z ado com extrato comer
cial ou pela tcnica prick to prick, usando o material da
luva de ltex. A sndrome ltex-fruta, decorrente da rea-
tividade cruzada com alimentos, ocorre em cerca de 35%
dos pacientes alrgicos ao ltex, sendo descritos vrios
alimentos no desencadeamento das reaes: castanhas,
banana, kiwi, abacate, alm de legumes e rai7.esl.
Anafilaxia intraoperatria
Geralmente a avaliao de uma anafilaxia intraope-
ratria costuma ser diflcil, principalmente pelo fato de
que nessa situao comum o uso de mltiplas drogas,
tais como: antibiticos, analgsicos, anestsicos, relaxan-
tes musculares, sem contar a exposio aos alrgenos do
ltex.
Os relaxantes musculares, como a succinilcolina, po-
dem causar a liberao direta de histarnina (no imuno-
lgica), embora tambm tenha sido descrito mecanismo
IgE em alguns casos. Alergia ao tiopental tem sido doeu-
mentada por teste cutneo. No caso dos opioides, como
o mecanismo principal parece ser ao direta sobre mas-
tcitos, os testes no so usados.
Reaes alrgicas raramente so descritas para os
anestsicos locais; na suspeita, pode-se avaliar a sensibi-
lidade por meio de testes cutneos'.
Anafilaxia por lquido seminal
Anafilaxia causada por fluido seminal humano tem
sido atribuda hipersensibilidade lgE mediada a prote-
nas de diferentes pesos moleculares. Dessa forma, a ava-
liao com testes cutneos, ou ;,, vitro, pode auxiliar no
diagnstico. Mtodos de barreira contra o contato com
o smen podem prevenir reaes. H relatos de sucesso
com a imunoterapia com protenas fracionadas do flui-
do seminal, por via intravaginal. A hipersensibilidade lo-
cal ou sistmica ao plasma seminal no est relacionada
infertilidade11
Anafilaxia induzida por exerccio
A anafilaxia indl12.ida por exercido uma forma tisi-
ca de alergia. A hiptese mais aceita sugere que, nos indi-
vduos acometidos, durante o exercido ocorra diminui-
o do limiar de desgranulao dos mastcitos, com a
liberao dos mediadores. Em alguns casos, pode ser ne-
cessria a associao com outros fatores como alimentos
e medicamentos ingeridos antes do exercido, para que
acontea o desencadeamento da reao clin ica. O uso de
medicaes profilticas no til para a preveno des-
se tipo de manifestao e, portanto, h indicao para au-
toinjetor de adrenalina. Em relao aos quadros depen-
dentes da ingesto de alimentos espedficos, a orientao
para evitar atividade tisica no ps-prandial (at 4 horas)
costuma ser eficaz para profilaxia de novos episdios".
Mastoctose
A mastocitose, muitas vezes incluida na discusso de
diagnsticos diferenciais de anafilaxia, tambm faz parte
das possibilidades etiolgicas de uma reao anaftica,
destacando-se que, nesse caso, a liberao macia de me
diadores de mastcitos pode ser precipitada por estimu -
las diversos, tais como: alteraes na temperatura corp-
rea, exercidos fsicos. alteraes emocionais, infeces.
drogas como opioides e ferroadas de insetos bimenpte-
ros.
Os mastcitos esto distribuldos em diversos tecidos
no organismo, e a proliferao exagerada e consequente
acmulo tecidual caracterizam a mastocitose. A pele um
dos rgos mais envolvidos, mas o acometimento sist-
mico frequente. As leses cutneas apresentam-se como
mculas e ppulas acastanhadas de millmetros a alguns
centmetros de dimetro, localizadas principalmente em
tronco, mas que podem acometer qualquer regio do cor-
po, inclusive mucosas. O sinal clnico caracterstico da
doena, conh ecido como sinal de Darier, consiste no apa-
recimento de eritema, edema e prurido local quando se
fricciona a leso de pele. O diagnstico confirma-se por
bipsia, e laboratorialmente se observam nveis persis-

tentemente elevados de triptase srica, custa da frao
alfu que liberada constitutivamente pelos mastcitos,
independentemente da desgranulao. Durante um even-
to anaftico, h elevao da triptase em razo do incre- ateno, encontra-se a reao vasodeprcssora (vasovagal)
mento dado pela frao betatriptase presente apenas nos
g.rnulos dos mastcitos21
Anafl laxia idioptica
O diagnstico de anafilaxia idioptica s feito quan-
do nenhum desencadeante pode ser identificado pela his-
tria clinica e os exames sricos e testes cutneos forem
negativos. !?. recomendvel, nesses casos, a dosagem s.ri -
ca de triptase para a investigao de mastocitosc e distr-
bios de clulas mastocitrias.
A profilaxia com corticosteroides est recomendada
para pacientes com mais de 6 episdios de anafilaxia cm
1 ano, ou mais que 2 episdios em 2 meses, classificados
como portadores de anafilaxia idioptica frequente 16
Recentemente, foram descritas duas novas etiologias
para quadros de anaftlaxia que anteriormente eram con-
siderados idiopticos.
Tm sido relatados casos de anafilaxia desencadea-
dos pela ingesto de furinhas contendo caros, a chama-
da anafaxia oral acarina, ou a anafilaxia por panqueca.
Nos pases tropicais e subtropicais essa etiologia deve ser
considerada21
Ainda, foi relatada a associao causal do anticorpo
IgE antigalactosc-alfa-1,3-galactose (alfa-Gal) com a ana-
filaxia tardia por carne vermelha (vaca, porco e carneiro).
Esses anticorpos so produzidos aps a picada do carrapa-
to Amblyoma a111ericar1u111, e tambm podem se ligar a car-
boidratos presentes nas carnes vermelhas. Dessa maneira,
o indivduo sensibilizado que ingerir carne vermelha po-
der apresentar anafilaxia induzida por reao cru1.ada21
Finalmente, h a tendncia cm associar o desenca-
deamento e a gravidade da anafilaxia a vrios fatores, in-
cluindo a caracter!stica do prprio alrgeno e a sua dose,
o status de sensibilizao do paciente e a afinidade da lgE
para o respectivo alrgeno.
Estudos recentes vm demonstrando aumento do re-
conhecimento de fatores coestimuladores que potencial-
mente poderiam modular a resposta clinica, como o cxer-
cfcio fisico, bebida alcolica, anti-inflamatrios no
hormonais e outros medicamentos, e doenas infecciosas.
Os cofatores tornam o paciente mais suscetivel a do-
ses menores do alrgeno para o desencadeamento da ana-
filaxia, e podem aumentar a bioavaliabilidadc desse alr-
geno. De acordo com alguns estudos epidemiolgicos,
aproximadamente 39% das reaes anafilticas graves es-
to presena de cofatores associados ao alrgeno" .
Diagnstico diferencial
Na maioria das vezes, no existe dificuldade no reco-
nhecimento cllnico de anafilaxia, mas importante no
aceitar esse diagnstico prontamente, em especial nos ca-
sos atpicos ou na ausncia de acometimento cutneo. Oi-
7 ANAFILAXIA 1 65
ferentes condies clinicas podem assemelhar-se, em maior
ou menor grau, anafila:cia (Quadro 3).
Entre os diagnsticos diferenciais que merecem maior
que tipicamente se apresenta com hipotenso, fraqueza,
palidC1,, nuseas, vmito e bradicard.ia, sendo este ltimo
sinal altamente sugestivo de que no se trata de anafila-
xia.
Conduta na anafilaxia
A anafilaxia uma situao que pode ser vivenciada
por mdicos cm diferentes reas de atuao e nos mais
diversos ambientes. A maioria ocorre inesperadamente
na comunidade e na ausncia de um profissional da sat-
de. A padronizao dos critrios diagnsticos e da con-
duta tem se mostrado til no sentido de favorecer o prog-
nstico, diminuindo a mortalidade.
Do ponto de vista da conduta, a definio de anafi-
laxia tambm no deve ser baseada apenas no mecanis-
mo envolvido, mas tambm na interpretao de um gru-
po de sinais e sintomas prontamente identificveis,
tornando a definio mais til clinicamente. Se a anafi-
laxia for resultado de uma reao mediada ou no pela
lgE, essa informao tem pouca consequncia para o tra-
tamento imediato da anafilaxia, mas tem grande impor-
tncia na orientao do paciente sobre o potencial para
futuras reaes e como evit-las. O sucesso para o trata-
mento de um episdio de anafilaxia a rapidC"L das aes.
A identificao dos primeiros sintomas por parte dos pa-
cientes e familiares, e principalmente dos mdicos e da
equipe de emergncia essencial para o controle adequa-
do do quadro.
No ambiente pr-hospitalar
Antes de chegar ao hospital, a ocorrncia de anaf:tlaxia
corresponde a cerca de 0,5% das emergncias em percursos
de ambulncia, dos quais apenas 10% recebem adrenalinau.
Ree6es \'ai adepre 11 a-
Anelllulll causadlt pclf' - endgeno da pnldulo de
hl-lna
Masl0Ci10SC sistemica, urtlcdria pigmenwsa. leucemia ba$ollllca. ciao
hld4tico
Slnd11111 ... ttush (rubor)
Carcinokle, ps-menopausa. alcolica, carcinoma medular de tireoide.
epilepsia
Outras fom.a de choque
Hemorrdgk:o. caldiogOOico. endotclxico. hlpoglloetnla
Mlacel6nee
Oefici!ncia de inbklOf de Cl estefllse (angioedema adquirido e
hcrcditrio). reoaomocitoma. neurolgico (conwlsca). slndrome
rrxl-mlJn (\lllncomicina)
Doenas nlo OfUAnlcae
Ptlnk:o. sndrome de Muncllausen. hlslia. disfuno de prega VOClll
66 CLINICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
As inconsistncias na definio dos casos. na documentao
e nos protocolos de diagnstico e tratamento limitam a uti-
lidade dos dados n~ rea. O uso da adrenalina est reco-
mendado para tratar anafilaxia no ambiente pr-hospitalar.
Todos os profissionais envolvidos no atendimento de emer-
gncia, suporte cardaco e de apoio vida devem ser treina-
dos a usar adrenalina autoinjetvel nos indivduos acome-
tidos por anafilaxia que ocorra na comunidade.
No ambiente do pronto-socorro
O diagnstico de anafilaxia pouco frequente nas salas
de emergncia quando comparado com reaes alrgicas15.
A conduta nas salas de emergncias similar s diretrii.es ge-
rais para o tratamento da anafilaxia, mas ainda varia muito
entre os diversos servios. na maioria das veus baseada no
alivio dos sintomas. Um estudo muhicntrico mostra que a
conduta mais utiliz.ada no pronto-socorro se baseia no uso
de anti-histamlnicos, corticostcroides e adrcnalina16 A adre-
nalina pouca utiliz.ada nas salas de emergncia, sugerindo
que a anafilaxia ainda seja subdiagnosticada cJou subtrata-
da nesses ambientes.
No consultrio do alergista
As principais causas de reaes alrgicas sistmicas nes-
tes ambientes so os testes cutneos com alrgcnos, provas
de provocao e aplicao de imunoterapia alrgeno-espe-
clfica. Apesar da baixa incidncia, o consultrio deve estar
equipado com medicamentos e equipamentos adequados
para um atendimento rpido, e a equipe envolvida deve ter
experincia em atendimento de emerg~ncia, dispondo de
um roteiro de ao para essas situaes. O Quadro 4 rela-
ciona o equipamento mlnimo nw:ssrio para um consul-
trio estar preparado para atender uma reao anafiltica'.
Quando procurado aps uma rea.iio anafiltica, o
principal objetivo do alergista determinar a causa da
reao e orientar os pacientes e familiares a evitar futu-
ras exposies. Alm disso, o paciente deve ser orientado
no sentido de reconhecer sinais e sintomas precoces de
anafilaxia e como agir no caso de novas reaes, de pre-
ferncia na forma de um plano de ao por escrito para
as emergncias2
No consultrio do generalista
O principal objetivo do generalista identificar pacien-
tes com maior risco para reaes anafilticas. Os pacientes
com histria sugestiva de uma reao sisttmica prvia de-
vem ser identificados, provveis causas devem ser explora-
das, a exposio a possfveis agentes etiolgicos deve ser evi-
tada. Aps essa avaliao e orientao inicial, o paciente 34 14 minutos2'. Outro estudo mostra que o pico da
deve ser encaminhado para o especialista.
Papel da adrenalina no tratamento da anafilaxia
A adrenalina a medicao de escolha para o trata-
mento do episdio de anafilaxia, e segundo a Organiza-
Qr t D 4.
Equlp1me11110 e medicem1111eos pera.,.._ de
-*'* 1eeOllS _,.,....emClllllUlldrio
Seringa descerlYels de l ml e S mi.
Tubo de ~nlo. mscaras e/oo C8letef 11M11
Adrenalina (equoaa) 1:1.000 (ampolas de l mi. o
, _ multidosos)
Ad~~na (8QUOSI) 1:10.000
Oife.ildnimlne lnjet4Yel
Ronltldlna oo cimetldlna lnjelMI
Cortlcolloroldel lnJ~
Ambu. Ilibo OtOtt&queel leringoscdplo
Kit EV com cateter de grosso catibro
Uquldos EV - c:itstalodet
Broncodilal8doros beta-2-agonlstas
Gfuc8gon
Ekllroc8l'Cllogrema
Solulo salina (Jracos de 1o mi.)
EquipemonlO plll8 sucAo
Oopllnlna
BicetbonllO do sdio
Amlnofllona
Altoplna
Kit EV - agulhas. equlpos, espet8drepos
llN9t 16tex-~
Opcional Oesfibr11ador
Glucona111 do clc:lo
Neurol6pllool (pare conwbes)
l.ldocefna
Feno: IJobemw> (lOOI)'.
o Mundial da Sade considerada uma d roga essen-
cial.Trata-se de um mediador simpatomimtico de ao
direta tanto nos receptores alfa quanto beta-adrenrgi-
cos, com efeitos farmacolgicos em muitos rgos-alvo27
Apesar de diversos efeitos adversos, como sensao de an-
siedade, medo, cefaleia, tontura, palpitao e tremor; e
em casos de overdose, arritmias ventriculares, angina, in-
farto do miocrdio, edema pulmonar e hemorragia cra-
niana, no existem contraindicaes absolutas para a ad-
ministrao da adrenalina na anafilaxia, quando seu uso
essencial para a melhor sobrevida" .
O potente efeito vasoconstritor da droga leva ao ~cla
reamento" da pele no sitio da administrao, quando in-
jetada em via subcutnea. Com base nessas observ:1cs
surgiu a hiptese de que a reteno da adrenalina no sitio
da administrao subcutnea poderia retardar a absoro
sistmica. Um estudo randomizado, duplo-cego, em crian-
as com risco de anafilaxia, mostrou que o pico da con-
centrao plasmtica de adrenalina foi em torno de 8 2
minutos aps injeo intramuscular, significativamente
menor do que por via subcutnea, quando o pico foi de
concentrao plasmtica de adrenalina foi significativa-
mente maior aps a administrao intramuscular no vas-
to lateral da coxa, quando comparado a injees subcut-
neas ou intramusculares no msculo deltoide2'.
Vias alternativas de administrao tm sido estuda-
das. O uso de inaladores dosimetrados j est disponlvel

em alguns pafses, mostrando eficcia para reverter os sin-
tomas respiratrios, porm com baixa resposta para os
sintomas sistmicos, sendo necessria a inalao de 30 a
40 aplicaes em um intervalo de 4 minutos para um
adulto30 A via oral no eficaz em funo da degradao nistrao endovenosa32 A adrenalina autoinjetvel deve
da droga pelo metabolismo nas paredes do trato gastroin-
testinal e no f!gado31 Alguns estudos tm avaliad o a via
sublingual como alternativa 31
Apesar de a adrenalina ser altamente eficaz no trata-
mento da anafilaxia, a falta de resposta pode ocorrer em
10% dos casos, por vrias razes: falha em funo dar- o hospital mais prx.i mo para monitorao adequada e
pida progresso da anafilaxia; administrao tardia; do-
ses baixas ou via de administrao inadequada; e frequen-
temente tem sido relatado que os pacientes e familiares
no sabem utilizar a medicao. A dose precisa muito
importante e nos dispositivos para autoaplicao existem
apenas duas doses fixas disponiveis (0, 15 e 0,30 m g), o
que dificulta a individualizao da dose para o uso fora
do ambiente hospitalar7
Quanto mais avanada a reao, menos eficaz a adre-
nalina. Segundo alguns estudos, as razes que explicam
o uso tardio da adrenalina incluem: (1) as falhas em re-
conhecer os sintomas de anafilaxia; (2) a percepo de
que a reao inicialmente parece ser leve; (3) o fato de ter
um servio mdico nas proximidades; (4) o fato de ter
havido recuperao espontnea aps um episdio pr- 20 mL e injetada TV por 5 minutos. Cimetidina, na dose
vio; (5) a confiana nos anti-histarninicos orais; (6) preo-
cupaes com os efeitos colaterais da adrenalina!; (7)
medo da dor causada pela injeo2
Tratamento do quadro agudo
O passo inicial no tratamento da anaftlaxia a ava-
liao rpida do quadro geral do paciente considerando-
-se a permeabilidade das vias areas e o estado de cons
cincia. Se houver qualquer comprom etimento na
permeabilidade das vias areas, deve ser resolvido ime-
diatamente. A presso sangunea e a medida do pulso de-
vem ser prontamente verificadas. Foi observado que a po-
sio sentada pode estar associada com fatalidade, pois
nessa posio o retorno venoso para o corao fica pre-
judicado, levando contrao mecnica sem pulso, o que
predispe arritmia. Recomenda-se, portanto, que o pa-
ciente seja colocado em posio supina11
Nos casos de exposio parenteral ao agente causa-
dor, pode-se usar um torniquete proximal ao local da in-
jeo, onde deve ser feita a infiltrao com 0,3 m L de
adrenalina de absoro lenta. No existem dados que
confirmem a eficlcia desse procedimento. Se o tornique-
te usado, deve ser mantido por perfodo nunca superior
a 3 minutos.
Como discutido, a adrenalina a droga de escolha
para o tratamento do episdio agudo de anafilaxia. A dose
recomendada para o adulto de 0,3 a 0,5 mL (0,3 a 0,5
mg) de uma soluo 1: 1.000. Na criana, a dose de 0,01
mg/kg por via intramuscular, at um mximo de 0,3 mg.
A dose inicial pode ser repetida duas a trs vezes, a inter-
valos de 1Oa 15 minutos, se os sintomas persistem ou pio-
7 ANAFILAXIA 1 67
ram. O uso de adrenalina por via endovenosa deve ser re-
servado para condies extremas, como nos casos sob
anestesia, porque praticamente todos os casos de resulta-
dos adversos com adrenalina foram causados pela admi-
ser recomendada para os casos com histria prvia de rea
es sistmicas graves e com grande risco de novas expo-
sies, como no caso de alergia alimentar ou de alergia a
veneno de insetos himenpteros. Aps o tratamento ini-
cial com adrenalina, o indivfduo deve ser transferido para
observao por pelo menos 8 a 12 horas.
A Figura 2 apresenta um algoritmo que resume as
aes recomendadas para o tratamento de um episdio
agudo de anaftlaxia.
Os anti-histannicos pode ser til como tratamento
adjuvante, mas nunca como nica droga. Com base nos
efe.itos conhecidos dos receptores Hl e H2, uma combi-
nao de antagonista H 1 e H2 parece ser su perior ao H 1
isolado, principalmente nos casos de sintomas cutneos
como rubor, prurido e urticria. A difenidramina pode
ser administrada na dose de 1 a 2 mg/kg ou 25 a 50 mg
por via parenteral (IM ou EV). A ranitidina, um antago
nista H2, recomendada na dose de 1 mg/kg. A ranitidi-
na pode ser diluda em 5% de dextrose at um volume de
de 4 mg/kg, pode ser tambm usada em adultos.
O choque pode ser provocado pelo desvio de lquidos
do meio intra para o extravascular. Nessas circunstncias,
agentes vasoconstritores podem ser ineficazes, sendo ne-
cess.ria infuso de volume. No existe uma prcfer~ncia
clara entre solues coloidais ou cristaloides; o mais im-
portante o prprio volume de liquido infundido, e ge-
ralmente grandes volumes so necess.rios - para o adul-
to, por exemplo, o total de 1.000 a 2.000 mL de ringer
lactato ou soluo salina infundidos rapidamente, depen-
dendo da presso sangufnca. Nos pacientes recebendo be-
tabloqucadores, o volume de infuso deve ser maior (5 a
7 L) at a estabilizao. Tais volumes necessitam da mo-
nitorao do paciente em unidade de terapia intensiva.
O papel dos corticosteroides no tratamento da ana-
filaxia no est bem estabelecido. Entretanto, consideran-
do os efeitos nas outras doenas alrgicas, o uso est in-
d.icado. Pacientes com episdios anafilticos graves devem
receber corticosteroides pela via endovenosa. O tempo
exato do incio de ao desconhecido e no est claro
se eles previnem a resposta bifsica, mas existe um racio-
nal terico para o uso.
Os indivduos em uso de betabloqueadores, que no
respondem adrenalina, podem precisar de glucagon com
dose inicial de 1 a 5 mg, EV, cm infuso de 5 a 15 mcgl
minuto, dependendo da resposta da presso arterial. Nos
casos de bradicardia, pode-se usar atropina na dose de
0,3 a 0,5 mg. EV, a cada 10 minutos at o mximo de 2
mg no adulto. Essa dose pode ser til no tratamento de
uma reao vasovagal.
Nas ltimas dcadas, houve avano no entendimen
to da imunologia e da fisiopatologia da anafilaxia. Os sin-
68 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUt;OlOOIA CLINICA

1
Estabelecer vias areas
Chec;ar sinais vitais
Adminl$tror adrenalina
Administrar oxignio
Colocllr paciente em PoSiAO supina

l
Se boe resposta
Se resposta Incompleta -

1 l
ObseMr por 2 horas
-

l
Readministrar adrenalina a cedo
105 min. por 3 a 5 vezes e evaliar
problcmM ospccltlcos

l
Alta

Se sintomas cutAneos considerar Se boe resposta obsefvar

antlhistamlnic:os OOftic:ostetokl
. p 2 a 2 horas dependendo
d8gnMdade

1
Se sibilbncla usar beta21nalado
e considerar cortiCOS1.eroide

l
Se usado betabloqlHlll<lot usar
Ausncia de resposta transferil
para hospital
1

glucegon e/ou attoplna

Consklenlr CMk:ostotOkle

- Flgln 2. Algoritmo para o U'8tameoto da anafila.da.

fonwi: 5'nlOftS e1 L (2011~

tomas caractersticos e muitos dos agentes etiolgicos es- Consideraes finais

to descritos. Entretanto, a natureza clinica varivel da
resposta anafiltica, s vezes no mesmo indivduo, indi-
ca que ainda h muito para ser descoberto. t prec.iso res-
ponder por que alguns pacientes tm reaes leves, en-
quanto outros dcscnvoh'tm reaes fatais; e por que alguns
indivfduos se recuperam espontaneamente, enquanto ou-
tros morrem, apesar do tratamento" 2
A anafilaxia representa uma das principais emergn-
cias mdicas, mas apesar da possibilidade dramtica dele-
var um indivduo hgido morte cm questo de minutos,
tambm apresenta prognstico muito favorvel quando
diagnosticada e tratada precocemente. O diagnstico da
sindrome anaftltica clnico, no sendo necessrios cxa-

mes complementares. Durante o atendimento de emer-
gncia, o objetivo primordial consiste em reverter a.s con-
sequncias clinicas da ao dos mediadores inOamatrios
liberados pelos mastcitos. alm de manter e/ou restau-
rar as funes vitais do paciente. Para isso, o uso da adre-
nalina intramuscula.r no pode ser retardado. Com o pa-
ciente estvel, a ateno volta-se para a identificao do
agente que causou a anafilaxia, pois somente assim ser
passivei evitar futuras exposit'S e, portanto, prevenir no-
vos episdios de reaes anafilticas. Quando no se iden-
tifica a etiologia da reao ou no possivel assegurar que
no ocorra exposio acidental ao agente causador, ou ain-
da, quando o paciente sofreu uma anafilaxia grave com
risco de morte, o individuo deve ser instruldo para autoa-
plicao de adrenalina. Dependendo da causa, a necessi-
dade de dessensibilizao ou imunoterapia alrgeno-es-
peclfica deve ser considerada. Tambm aconselhvel que
aps o atendimento de emergncia o paciente seja refe-
renciado a um mdico especialista.
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 Alergia a Venenos de Insetos

Alexandra Sayuri Watanabe

Fbio Fernandes Morato Castro

SUMRIO
11ae apresenta forma mais ovalada. As espcies mais impor-
tantes na Europa so as do gnero Vesp11la. Entre os insetos
lntro<fui!o e conceitos. 70 sociais, as formigas foram as que mais se adaptaram s ci
C&rocterlstlcas de coda grupo. 70 dades. De 2 mil espcies de formigas descritas no Brasil, 20
Abelhas. 70 a 30 so consideradas pragas urbanas, causando prejuzos
Vespas. 70 no campo e nas cidades, alm de danos sade.
Formigas. 7 1
Composlao dos venenos. 7 1
Vcneoos de abelha$. 71
Caractersticas de cada grupo
Veneno do vespas. 72
Veneno de formigas. 72 Abelhas
Epidemloklgla. 72
A apicultura no Brasl teve inicio em 1839, com a intro-
Fatores de risco. n
duo da Apis mellifera. Posteriormente, em 1870, foram in-
M0<1alloo<1e. 73
troduzidas as abelhas amarelas (Apis mellifera lig11stica), tam
HiSIOria naturol. 73
bm de origem europeia. Eram mansas e no muito
RsiopalOlogia, 73
Aspectos d lnlcos. 73
produtivas. Em 1956, o governo brasileiro encarregou o Mi
Reaes no alcgk:es (txlces). 73
nistrio da Agricultura de importar uma raa africana mais
Reaes ulrgk:M. 74 produtiva (Apis mellifera adamsom), com a inteno de me-
Diagnstico. 74 lhorar a produo de mel no pais. Houve, depois, acidental
Trotimento. 74 mente, o cruzamento das abelhas europeias com as africa-
Consideraes finais. 76 nas, originando as chamadas abelhas africanizadas, muito
Referncias bibliogrficas. n mais produtivas do que as europeias puras, porm mais
agressivas. Adaptaram-se muito bem ao nosso clima e, du
rante os perodos do ano em que a temperatura mdia alta
e o lndice pluviomtrico baixo, principalmente na primave
Introduo e conceitos ra e no vero, as abelhas encontram-se mais ativas e agres
sivas, consequentemente provocando mais acidentes'.
A ordem Hyme11optera um dos maiores grupos den- O ferro da abelha compreende uma parte glandu-
tre os insetos, e dela fazem parte as abelhas, as vespas e as lar, na qual se produz o veneno, e uma estrutura quitino
formigas. Esses insetos fazem parte da subordem Apocri- sa e muscular, que serve para ejetar o veneno e introdu-
ta1(Figura 1), cujos membros so caracterizados por apre- zir o ferro. Ele apresenta farpas na sua superfcie que se
sentarem o primeiro segmento abdominal a.lojado no t- fixam pele logo aps a ferroada, e, quando o inseto ten-
ra.x e, entre este e os demais segmentos abdominais, ta sair do local, todo o sistema destacado, permanecen
existe uma constrio flexvel. Na parte final do abdome, do na vitima. O inseto, portanto, morre em seguida. No-
possuem um aparelho ovipositor modificado, que per- venta por cento do contedo do saco do veneno
deu sua funo, servindo apenas como ferro para defe- liberado em aproximadamente 20 segundos, e o conte-
sa e imobilizao de seus inimigos2 do total introduzido dentro de 1 minuto' .
A famOfa Apidae consiste de abelhas do gnero Apis
(abelhas do mel), que so as mais comuns, e do gnero Bam- Vespas
bus (111a111a11gavas). A famlia Vespidaediferencia-se pela
juno do trax com o abdome. A subfamilia Vespi11ae apre- Existem cerca de 10 mil espcies de vespas no mundo,
senta juno mais evidente, enquanto a subfamilia Polisti- das quais 5% so sociais. No Brasil, esse nmero encontra
 8 ALERGIA A VENrNOS OE INSETOS 1 71

Ordem

Symphyta - - - ' - - -
ApoctilJJ
Subordem
1

Superfamlia Apcidea ~ Scolioidea

1 1 1
l l l l l l
Famlla Outras Apldao Outras ~ Rlnn/cidao M;rmlcldae

~ ~
1 1

l i l l l
Subfamlia llpinae Bombn8e Outras Vespinae Po#stimte Fotmk:inae Myrmicinae

Gnero
1
Api$
r
Bombus
l
Vespa
i
Oolich<Mpula
1
l
Ve.spul8
~
Poliste.s
!
F<Ymlca
!
Sclenopsl$

1
Api$
I
a 1ene.str1s
~ V. Ctllbo
l
V. gennanic8
l
s invicta
Espj!do meDifeffl a med(J$ V. orientalis V. ..vlg8rls s rlchterl
a agrotUl1I V. maculifrons

D. media P. domnufus
D. saxonica P. ga#lws
D. atenaria P. exclam/NI$
D. maculata

Figura 1. Taxonomla da ordem Hymenoptero.

se prximo de 500 espcies sociais, mas, no geral, poucas
delas causam problemas consequentes a ferroadas. Depen-
dendo da regio do pals, podem ser chamadas de marim-
bondos e tambm de zanges. Algumas colnias de vespas
podem atingir mais de 200 mil indivduos adultos.
Fonnigas
Atualmente, cerca de 11.000 espcies foram descri-
tas, distribuidas por todas as regies do planeta, exceto
nas polares. Todas as formigas pertencem a uma s fam-
lia (Fom1icidae). Das 16 subfamUias existentes, 7 ocorrem
no Brasil, pas onde se registrou maior nmero de esp-
cies. H uma grande diversidade de formigas, porm, do
ponto de vista mdico, a maioria das reaes alrgicas
ocorrem aps a ferroada das chamadas formigas-de-fo-
go ou lavaps (Solenopsis sp ), embora haja tambm risco
associado com outras espcies.
Composio dos venenos
Os venenos de Hymenoptera so compostos de pro-
teinas secretadas, peptdios farmacologicamente ativos,
histamina, acetilcolina, catecolaminas e vrias outras subs
tncias, como demonstrado no Quadro 1.
Venenos de abelhas
O veneno das abelhas contm alrgenos principais -
Api m 1 (fosfolipase A2). Api m 2 (hialuronidase). Api m
3 (fosfatase cida). Api m 4 (melitina) e Api m 7 (protea
se srica) - e, pelo menos um alrgeno secundrio (Api
m 6) que, em um estudo, mostrou uma resposta lgE me-
diada em 42% dos pacientes6
O alrgeno mais importante do veneno de abelha a
fosfolipase A2, que uma glicoprotena com 134 resduos
de aminocidos, cuja atividade est relacionada com a lise
de membranas. Compreende 12 a 15% do peso do vene-
no seco7 A hialuronidase foi uma das primeiras enzimas
a ser estudada em detalhes. A melitina produzida como
prmelitina na glndula e pode representar de 30 a 50%
do peso do veneno seco, apresentando 26 resduos de ami
nocidos. Tem a capacidade de lisar diversas clulas, como
hemcias, hepatcitos e leuccitos. Ainda pode-se en-
contrar no veneno a fosfatase cida, a aparnina e alguns
peptidios desgranuladores de mastcitos, bem como ou-
72 CLNICA MfolCA ALERGIA E 1MUNOLOGIA CLNICA
fosfolipese A2
Hlaluronldase
Fosfatase cida
Mel/tina
~ina
f'e911dlos desgranuladores de mast<:itos
Amlnas blogtnlcas
<lnl.e: Pmlo. 19$2'.
tros peptidios, aminas biognicas (histamina, serotoni-
na, dopamina e noradrenalina), lipdios, carboidratos e
aminocidos livres9
Veneno de vespas
Os principais alrgenos do veneno de vespas so: fos-
folipase AI (Ves v t), hialuronidase (Ves v 2) e antgeno
'
5 (Ves v 5) 1 11 Eles tm sido muito estudados e so seme-
lhantes aos das abelhas cm determinados componentes.
A fosfolipase AI compreende de 6 a 14% do peso total do
veneno seco' 2, e o antgeno 5, peso molecular de 25.000
daltons, o principal alrgeno presente em todos os ve-
nenos de vespasu. Tambm esto presentes mastoparanos,
desgranuladores de mastcitos e substncias farmacologi-
camcntc ativas, como histamina, scrotonina, dopamina e
noradrenalina.
Veneno de formigas
As formigas apresentam uma diversidade enorme de
venenos, desde solues simples com poucos componen-
tes at misturas proteicas complexas. Alm das enzimas co-
muns a outros grupos de Hymenoptera, as formigas po-
dem apresentar em seus venenos algumas substncias
cidas com potente ao citotxica14 O veneno de Sole11op-
sis contm 4 alrgcnos conhecidos: fosfolipasc Al (Sol i 1),
Sol i 2 (2/3 da concentrao total de protenas), antlgeno
5 (Sol i 3) e Sol i 4 (8 a 10% da concentrao da protena
tot.al do veneno). A fosfolipasc AI apresenta homologia
parcial com a fosfolipase A1 do veneno de vespa, e Sol i 3
tem aproximadamente 50% de homologia com o antge-
no 5 do veneno de vespa15
Epidemiologia
Na populao geral, a prevalncia de sensibilizao,
indicada por teste cutneo positivo e/ou presena de an-
ticorpos especlficos em pessoas sem histria de reao,
de 15 a 25%. Essa sensibilizao pode ser autolimitada,
desaparecendo em 30 a 50% dos pacientes aps 5 a 10
anos, mas pode persistir por dcada.~, mesmo se no hou-
ver reexposio ao vcneno' 6
Formigai
Fosfolipese A 1 Fosfo'1"'58
Hlaluronldase H~luronklase
Fosfetase cida Fosfatese 4cida
PeplJdlos dcsgrnnuladom de mastcltos Arcaloic!M
Cininas Antgono-5 lika
Amlnas blognicas
A prevalncia de reaes sistmicas relatadas na litera-
tura varia de 0,4 a 3,3%, enquanto a preva.lncia de reaes
locais extensas de 2,4 a 76,6%17 Essa variao pode estar
relacionada a inmeros fatores, como idade da populao
estudada, localizao geogrfica, diferena nos mtodos de
coleta dos dados, dificuldade em excluir reaes no alr-
gicas, grau de exposio aos insetos e falta de informao
da populao em geral e mdica sobre as reaes alrgicas.
No Brasil, pelos dados do Centro de Vigilncia Epi-
demiolgica do Estado de So Paulo, entre 1998 e maro
de 2014, foram registrados 23.541 acidentes causados por
abelhas, sem referncias aos outros himenpteros.
Fatores de risco
A alergia a veneno desses insetos um problema re-
lativamente comum, porm no h critrios espedficos
para identificar pessoas de risco para desenvolver uma
anafilaxia. As reaes podem ocorrer em qualquer idade,
porm alguns fatores de risco podem estar associados
com ocorrncia de reao sistmica: idade adulta, gne-
ro masculino (2homens:1 mulher) e tipo de inseto res-
ponsvel (ferroadas por abelhas esto mais relacionadas
a reaes mais graves do que ferroadas por vespas)' 718 A
Figura 2 demonstra que essas caractersticas no foram
observadas em nosso meio, nas quais reaes mais gra-
ves (grau IV) ocorreram no grupo que apresentou rea-
es a ferroada de vespas, e que cm crianas, as ferroadas
de formigas causaram reaes com sintomas respirat-
rios. diferindo tambm da literatura que cita que as ma-
nifestaes cutneas so mais comuns aps ferroada des-
ses insetos. Mltiplas ferroadas simultneas(> 50) podem
sensibilizar um individuo e, posteriormente, uma nica
ferroada pode causar uma anafilaxia".
O risco aumentado em adultos est particularmente
relacionado comorbidades, como aterosderose, doen-
as coronarianas, doena pulmonar obstrutiva crnica e
pacientes em tratamento com betabloqueadores e inibi-
dores da enzima de converso da angiotcnsina.
Pacientes que apresentam mastocitose, mesmo sen-
do no alrgicos, sabidamente so pessoas predispostas a
reaes graves aps ferroadas desses insetos. Quanto
atopia, seu papel ainda controverso. Estudos realizados

711
65
60 abelha -
vespa -
-t- formige
-....::..._ _ _ _ _ _ 50 49
50
40
Clb
30
20
10
o
2 3
Figura 2. Distribuio dos pacientes de acordo com a gravidade da
reao (critrios de Mueller).
fonte: hnb<Jlotrio de ~ 1 \\:neoo de ~ Servio de lmunologio Cl'nl
C8 eAkrgle- IC-HCfMUSP.
em grande nmero de escoteiros e na populao geral in-
dicam que ela fator de risco para reaes alrgicas, prin-
cipalmente cm apicultores. Entretanto, cm 1995, foi rea-
lizado um estudo com 78 apicultores pelo Grupo de
Alergia a Venenos de Insetos do Hospital das Clinicas (se-
tor de Imunologia Clnica e Alergia - FMUSP), demons-
trando no haver maior predisposio a manifestaes
a.lrgicas por venenos de abelhas no grupo de atpicos.
Talvez esses resultados divergentes estejam relacionados
s caracterlsticas da apicultura brasileira.
Mortalidade
Pelo menos 100 mortes anuais por veneno de insetos
so registradas na Europa19 e. nos Estados Unidos, 40 mor-
tes anuais:io. No Brasil, pelos dados do Centro de Vigiln-
cia Epidemiolgica do Estado de So Paulo, entre 1998 e
maro de 2014, foram registrados 36 bitos por ferroada
de abelha. Certamente so dados subnotificados, sendo que
muitas reaes fatais podem no estar sendo reconhecidas.
Histria natural
Estudos condU7Jdos para se avaliar a histria natural
so importantes para orientar mdicos e pacientes quan-
to a ferroadas futuras. O fato de o paciente aprescnt.a r
uma reao anaftica grave no significa que, numa fer-
roada subsequente, desenvolver a mesma reao ou mais
grave. Estudos retrospectivos mostram que a simples pre
sena de anticorpos IgE veneno-especficos constituem
risco de reaes sistmicas futuras, porm no h par
metros identificados que possam predizer quais indiv-
duos sensibilizados apresentaro reaes sistmicas. Des-
de que uma reao alrgica a ferroada tenha ocorrido, o
risco de uma nova reao maior e est relacionado tam
bm com a idade do paciente:
reao local extensa: geralmente repete a mesma
reao, mas pode ter risco de 10% de reao anafi.ltica
8 ALERGIA A VENENOS DE INSETOS 1 73
em ferroadas subsequentes e permanece nesse mesmo va-
lor aps 1Oa 20 anos;
reao sistmica cutnea: cm crianas, o risco de rea-
es mais graves em futuras ferroadas de aproximada
mente 10%, e em adultos, esse risco de 20%. Aps 1Oa 20
anos, esse risco em crianas cai para 5% e em adultos, 10%;
reao sistmica grave: em crianas, o risco de de
senvolver uma reao sistmica grave em ferroadas futu
ras de 40%, e cm adultos, o risco de aproximadamen-
te 60%. Aps 10 a 20 anos, o risco em crianas dim.inui
para 30%, e em adultos, diminui para 40% 16
Fisiopatologia
Os mecanismos envolvidos na fisiopatologia dessas
reaes podem ser no imunolgicos ou imunolgicos.
Os mecanismos no imunolgicos podem ser decorren-
tes de aes farmacolgicas especificas das toxinas dos ve-
nenos. Podem ainda ser resultado da ao de anafi.lotoxi-
nas C3a, C4a e CSa do sistema complemento, assim como
da desgranulao direta dos mastcitos com liberao de
mediadores quimicos.
Os mecanismos imunolgicos dependem do tipo, da
quantidade e da frequncia de apresentao do veneno
desses insetos. Portanto, podem estar envolvidos os se
guintes mecanismos de hipersensibilidade:
hipersensibilidade do tipo 1 ou tambm conheci-
da como hipersensibilidade imediata: pela participao
da lgE veneno-especfica (reao anafiltica);
hipersensibilidade do tipo n ou citotxica: parti
cipao de anticorpos lgG e lgM contra antlgenos da su-
perflcie celular ou da matriz celular. Um exemplo deste
mecanismo a anemia hemolltica causada pelo veneno;
hipersensibilidade do tipo nI ou por imunocom
plexos: caracterizada pela participao de imunocomple-
xos circulantes de IgG ou IgM com antlgenos dos vene-
nos caracterizando a doena do soro;
hipersensibilidade do tipo IV ou tardia: na litera-
tura, alguns relatos de caso j demonstram dermatites de
contato pela utilizao cada vez mais frequente de pro
dutos derivados de abelhas, principalmente em cosmti
cos e medicamentos tpicos.
Aspectos clnicos
As ferroadas por Hymenoptera so seguidas por dor
local intensa e sensao de queimao. Podem ser dida-
ticamente divididas em reaes no alrgicas e alrgicas.
Reaes no alrgicas (txicas)
1. Reao local: aps a ferroada, segue-se rapidamen-
te formao de ppula eritematoedematosa, calor local e
dor, que se resolve em 4 a 6 horas.
2. Reao sist~mica txica: produzida pela grande
quantidade de veneno quando o indivduo leva mltiplas
ferroadas, acarretando efeitos farmacolgicos txicos aos
componentes do veneno. Os sintomas podem ser seme
74 CLNICA MtOICA o ALERGIA C 1MUNOLOGIA CLNICA
lhantes s reaes alrgicas, sendo difkil a diferenciao;
essas reaes podem ocasionar morte.
Reaes alrgicas
1. Reao local extensa: reao inflamatria intensa,
dor local importante, edema e eritema bem delimitados,
podendo estender-se desde o stio da ferroada at a arti-
culao adjacente. Essa indurao pode persistir por mais
de 24 horas. com pico em 48 horas, e pode durar at 1
semana. As leses so bastante pruriginosas e, pela esco-
riao, pode ocorrer infeco secundria.
2. Reao sistmica anafiltica: reao alrgica grave,
mediada por irnunoglobulina E, cujo antgeno uma das
protenas do veneno. Os sintomas aparecem dentro de 15
a 20 minutos aps a ferroada e podem ser subdivididos,
segundo a intensidade (critrios de Muller). cm 19:
grau 1: urticria, prurido, mal-estar, ansiedade;
grau II: um dos sintomas anteriores e dois ou mais
dos seguintes: broncoconstrio leve, nuseas, vmitos,
dor abdominal, diarreia e angioedema. Este ltimo pode
ser considerado grau li quando aparecer isoladamente;
grau Ili: um dos anteriores e dois ou mais dos se-
guintes: dispneia, sibilos, estridor (esses trs j so consi-
derados grau III quando aparecem isoladamente), disfa-
gia, disartria, rouquido, fraqueza, confuso mental e
sensao de morte eminente;
grau IV: um dos anteriores e dois ou mais dos se-
guintes: queda de presso arterial, colapso, perda de cons-
cincia, incontinncia urinria e cianose.
3) Reao sistmica tardia: so reaes raras, de pa-
togenia desconhecida e incluem vasculitcs, polirradiculi-
tes, neuropatias, coagulao intravascular disseminada e
glomerulonefrites.
Diagnstico
O diagnstico de alergia a veneno de Hymenoptera
baseia-se em 2 critrios: uma histria clinica associando
temporalmente a reao alrgica com a ferroada desses
insetos, e a deteco de anticorpos lgE venenoespedfi-
cos, seja por meio do teste cutneo (teste epicutneo e
teste intradrmico) e/ou pela comprovao da lgE srica
(mtodo i11 vitro}, aps pelo menos 3 a 4 semanas depois
do evento agudo, para reduzir a probabilidade de resul-
tado falso-negativo11
A histria clnica a parte mais importante do diag-
nstico e deve ser bem detalhada quanto a fatores como:
inseto responsvel pelo acidente, nmero e localizao das
ferroadas, descrio minuciosa dos sintomas apresenta-
dos e tratamento medicamentoso administrado imedia-
tamente aps a reao, alm de histria anterior de fer-
roadas e tipo de reao a elas. Quando o inseto no foi
visto pelo paciente, tentar caracterizar diferenas no cor-
po desses insetos (na maioria das vezes, vespas apresen-
tam uma nltida separao entre cabea e abdome e este
um pouco mais alongado que de abelhas). procurar por
ferro na pele (algumas espcies de vespas podem deixar
ferro no local, mas geralmente so as abelhas que wltarn
o ferro e parte de seu abdome) e saber o local do aciden-
te (vespas ficam mais prximas a alimentos adocicados e
a bebidas expostas, como refrigerantes) so algumas dicas
que podem ajudar a identificar o inseto responsvel.
Os testes cutneos so realizados com extratos padroni-
1.ados e provenientes do veneno do prprio inseto. Realiza-
-se primeiro um teste epicutneo (prick te.st) com diluies
crescentes (0,001 mcglmL a 1 mcglmL} e, caso seja nega-
tivo, faz-se o teste intradrmico, tambm nas mesmas dilui-
es. O teste positivo indica apenas sensibili1.ao. sendo in-
capaz de predizer se ha\er reao em futura exposio nem
a gravidade da reao. J na pesquisa da IgE veneno-esped-
fica in vitro, podem ser utilizados radioimunoensaios, mto-
dos enzimticos e quimioluminescncia.
Tanto em adultos como em crianas, o teste cutneo
o mtodo de preferncia em relao pesquisa de anti-
corpos IgE sricos espedficos para uma melhor sensibi-
lidade diagnstica. Aproximadamente 10% dos pacien-
tes que apresentam teste cutneo negativo tm resultados
positivos para pesquisa de lgE srica, e entre os pacientes
que apresentam teste cutneos positivos, 15 a 20% tm
pesquisa de lgE srica com resultado negativou. O nlvel
de sensibilidade do teste cutneo ou da pesquisa srica de
anticorpos lgE espedficos no so fatores preditivos da
gravidade de ferroadas subsequentes. De fato, reaes for-
temente positivas no teste cutneo ocorrem em pacien-
tes que tiveram apenas reaes locais extensas".
Outros exames podem ser utili1.ados, como pesquisa
de lgG srica, teste de liberao de histamina, teste de de-
granulao de basfilos e mesmo teste de provocao. So
mtodos mais utilizados para pesquisa e em meio acad-
mico, sendo pouco prticos e, mesmo em alguns estudos,
no demonstraram serem superiores aos j utilizados.
Um problema importante no diagnstico das aler-
gias a esses insetos ocorre quando h dupla positividade
nos exames, que pode ser causada por reatividade cruza-
da entre os venenos, por reatividade cruzada pela reao
com determinantes de carboidratos, por maior sensibili-
dade dos mtodos utilizados para a pesquisa de lgE espe-
cifica em relao aos mtodos mais antigos ou por uma
dupla positividade verdadeira, ou seja, o paciente alr-
gico a dois venenos. O fenmeno de reatividade cruzada
decorre principalmente da similaridade estrutural entre
as protenas de fontes diversas. A relev-.incia clinica da rea-
tividade cru1.ada parece ser influenciada por inmeros
fatores, incluindo fatores do hospedeiro (resposta imune
contra determinado alrgeno). exposio e alrgenos24 A
chance de reatividade cruzada aumenta considerando os
venenos dentro da mesma familia; j para membros de
famlias distintas, mais limitada. Entre abelhas e vespas,
quando presente, se deve sobretudo a hialuronidase, e en-
tre formigas e vespas, se deve ao antgeno 5.
Tratamento"'25
1. Reaes locais: compressas com gua fria ou gelo
podem ser usadas para reduzir a dor local e o edema. Os

anti-histamnicos orais so suficientes para reduzir o ede-
ma local e o prurido, mas tambm podem ser utilizados
analgsicos para reduzir a dor local e o desconforto dessas
reaes cutneas. Nenhum estudo controlado com o uso
de corticosteroides orais foi realizado at o momento,
mas muitos relatos apoiam a sua eficcia. Infeces se-
cundrias em pessoas imunocompetentes so ra.ras, e os
antibiticos no so indicados na ausncia de infeco. ta TH 1. t considerado tratamento seguro e eficaz26- 29
Se 24 a 48 horas aps a ferroada de formiga houver for-
mao de pstula no local, esta deve ser mantida intacta,
pois ocasionada pela ao dos alcaloides presentes no
veneno de formiga, sendo, portanto, estril.
2. Reaes locais extensas: geralmente so conduz.i -
das como nas reaes anteriores, entretanto, em algu-
mas ocasies, elas podem ser confundidas com celulite,
pelo edema importante e critcma extenso. Nesses casos,
podem ser utilizados corticosteroides tpicos ou orais;
anti-inflamatrios para controle da dor e antibiticos no
so necessrios.
3. Reaes sist.micas:
a. Generalizadas leves: podem ser utilizados apenas
anti-histam1cos.
b. Generalizadas graves: profilaxia, urgncia e imu-
noterapia especifica so os trs pontos fundamentais na
conduta desses pacientes.
Profilaxia: evitar uso de perfumes adocicados ou
fortes; evitar andar com ps descalos em jardins ou pr-
ximos a piscina; procurar andar com botas em reas ru-
rais e orientar o paciente a utili1..ar adrenalina autoin-
jetvel (EPI-PEN~, Jex~, Anapen~, Twinjec~) e anti -
-histamlnicos, caso haja necessidade.
Urgncia: como foi citado, o medicamento adequa-
do adrenalina na concentrao de 1:1.000 em soluo nores de 16 anos com hipersensibilidade a veneno de for-
aquosa, na dose de 0,3 mL (dose de adulto) e 0,01 mIJ kg
at o mximo de 0,3 mL (dose para crianas), em inter-
valos de 15 a 30 minutos. A via de administrao a in-
tramuscular, com aplicao de preferncia no msculo notcrapia alm das j citadas: crianas com reaes alr-
vasto lateral da coxa, e no no msculo deltoide. Inala-
o com broncodilatadores, anti-histaminico injetvel e
corticosteroides por via parenteral podem ser necess-
rios, alm dos cuidados de manter as vias areas prvias
e controlar a presso arterial. Pacientes cm uso de beta
bloqueadores so resistentes adrenalina, devendo-se,
nestes casos, administrar glucagon (O, l mg/kg). A anafi-
laxia pode ser prolongada ou recorrente. Pacientes que
apresentam tais reaes devem ser observados por 3 a 6
horas, dependendo da gravidade da reao e da resposta
ao tratamento. Quando a anafaxia bifsica, os corri-
Tipoderulo
Criana Reallo genenilizada gmu 1ou li
Adulto Re&to generalizada grau 1ou li
Reato local extensa
Criana ou adulto
Reao genenillzada g111u Ili ou IV
8 ALERGIA A VENENOS DE INSETOS 1 75
costeroides assumem grande importncia na conduta, e
esses pacientes devem ser observados por mais tempo" .
lmunoterapia especifica: o nico tratamento ca-
paz de alterar o curso natural da doena nos pacientes
que apresentaram reaes anafi.lticas induzidas por fer-
roadas de Hyme11optera (Quadro 2), pois age sobre as c-
lulas T, modificando a resposta TH2 em favor da respos-
Entretanto, h desvantagens que devem ser consideradas,
como: custo, inconvenincia, ocorrncia de reaes ad-
versas imunoterapia e necessidade de tratamento pro-
longado. Portanto, a indicao da imunoterapia deve ser
precisa e discutida com o paciente e seus familiares.
Segundo uma publicao29 sobre hipersensibilidade
a veneno de insetos que reuniu as trs maiores e princi-
pais sociedades de alergia e imunologia - The American
Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI),
The American College of Allergy, Asthma and Immuno-
logy (ACAAI) e The Joint Council of Allergy, Asthrna and
lmmunology -, a imunoterapia deve ser recomendada
em pacientes que apresent3nl anafilaxia aps ferroada de
insetos, especialmente cm reaes graves, como obstru-
o da via area ou hipotenso, e com teste cutneo po-
sitivo com o veneno do inseto responsvel.
Em crianas menores de 16 anos que experimenta-
ram reaes cutneas isoladas, geralmente no se reco-
menda a imunoterapia, pois os estudos realizados com
veneno de abelha e vespa mostraram que tais pacientes
apresentaram uma boa evoluo, ou seja, as reaes sis-
tmicas nas ferroadas subsequentes foram mais leves ou
semelhantes s originais, tanto nos que fizeram imuno-
terapia, quanto nos que no fizeram'"' Em crianas me-
miga, deve-se avaliar cada caso, pois a frequncia de
exposio maior nesses pacientes. Desse modo, com
base em outro estudo, h novas indicaes para a imu -
gicas sistmicas, somente com acometimento de pele e
crianas e adultos com reaes locais extensas debilitan-
tes que mora.m em reas endmicas ou cuja chance de
nova ferroada seja alta)1
A imunoterapia veneno-especfica efetiva em redu-
zir o risco de reao sistmica subsequente a ferroada des-
ses insetos para menos de 5% e, iniciado o tratamento,
este deve durar de 3 a 5 anos. Mesmo aps o trmino da
imunoterapia, testes cutneos ainda permanecem positi-
vos em alguns pacientes, mas sem importncia do ponto
de vista clnico.
To9lO c:utA- 1munoc.onip.
l'l>sltlvo Awliar caso lndMdualmcntc
Positivo Sim
Positivo Awliar caso indMdualmente
Positivo Sim
76 CLNICA MtOICA ALERGIA C IMUNOLOGIA CLNICA

1 Histria de reao a ferroada de Hymenoplera

1
i
A reao foi sistmica?

SIM NO

Pre$crewr oplnefrina 1
Reao local extensa?J
Encaminhar para alerglstalimunologista

.--
Orientar para evitar insetos
- SIM i i NO

Tratamento sintomtico s/n

Orientar quanto a ferroadas futul8$ Tratamento sin
Dlscutir imunOIA!nlpia se ferroadas tomtlco s/n
freque11tcs e se reaes incomodam
qualidade de vida

~ uma criane com sintomas SIM

H c:ircunstncla especial?
aislmicos cutneos?
NO SIM
NO
-
Teste cu!Aneo e imunoterapia Considerar teste
Realizar teste cutneo
no ti necessrio cu!Aneo e imunotetapla

Teste cutaneo posltM:>?

NO
... Roovallao necessria?

i SIM
1
NO i i SIM
1

Orientar lmunoterapla Repetir teste cutneo e imunoterapla Teste in 'litro e/ou repetir
geralmente no so necessrios teste cutaneo

POSmvo 1 NEGATIVO
Falha da lmunotefapla?
1
i NO
1 SIM
..
lmunoterapia no Indicada
1

lmunoterapia por 3 a 5 anos

I Reavaliar/considerar ajuS1e de dose
1

Flgunl 3. Abordagem do paciente com reao terroada de Hymenoptera.

As reaes adversas imunoterapia29 podem ocorrer
e so mais frequentes na fase de induo. A frequncia e a
gravidade das reaes sistmicas variam entre os estudos,
dependendo da seleo do paciente, da doena. do extra
to do alrgeno e do regime de induo. A maioria dos pa
cientes desenvolve reaes no local da aplicao. Dentre
os pacientes adultos, a maioria desenvolve reaes sist-
micas, como broncoespasmo leve, urticria, angioedema,
reaes de prurido, eri tema, que respondem adequada-
mente ao tratamento com anti-histamnicos ou com be-
ta-2-agonista. Mais raramente, ocorre obstruo brnqui-
ca e at mesmo choque anafiltico. A segu rana da
imunoterapia pode ser aumentada introduzindo-se an
-histamnicos como pr-medicao.
Consideraes finais
A maioria das pessoas apresenta reaes locais, dor e
eritema aps ferroada de Hymenoptera, porm so epi-
sdios transitrios. Entretanto, alguns pacientes podem
apresentar reao sistmica grave e, portanto, o diagns-
tico etiolgico muito importante. Baseia-se na histria

clinica bem detalhada quanto ao inseto responsvel, gra
vidade dos sintomas e histria pessoal an terior de rea-
o. Aps anamnesc, realizada a pesquisa da lgE espe-
dfica in vivo (testes cutneos) e in vitro (Figura 3).
O tratam ento das anafilaxias provocadas por vene-
nos de insetos consiste de trs pontos fundamentais: pro
filaxia, ou seja, medidas para evitar os insetos e prescri
o de adrenalina autoinjetvel; tratamento de urgncia,
cuja conduta mais importante o uso de adrenalina, de
preferncia intramuscular no vasto lateral da coxa; e im u
noterapia veneno-especifica, que tem sido utilizada a mais
de 30 anos, com eficcia acima de 90%.
f: importante salientar ainda o impacto que tais rea
cs podem causar na qualidade de vida dos pacientes e
seus familiares, principalmente cm crianas, que ficam
impedidas pelos pais de irem a acampamentos, zoolgi
cos e sitfos, pelo medo de novas reaes.
Alm disso, vale reforar a importncia da notifica-
o aos O:ntros de Vigilncia Epidemiolgica estaduais,
para que se tenham dados reais tanto da frequncia das
reaes quanto da mortalidade que podem causar.
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 Reaes Adversas s Drogas
Antnio Ablio Motta
Marcelo Vivolo Aun
SUMRID
lntrod~o e conceitos. 78
Dedos cpidemlolgioos. 78
Etiologia e fisiopatologla. 78
Quadro clnico. 80
Olagnstlcolexames complementares. 83
Tracamooto. 85
Profilaxia 86
Oossensibiliz.ao, 86
Consldefllcs finais, 86
Referncias blbllogrllcas. 86
Introduo e conceitos
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define como
urna reao adversa a droga "qualquer efeito no terapu-
tico decorrente do uso de um frmaco nas doses habitu-
almente empregadas para preveno, diagnstico ou tra-
tamento de doenas"'.
As reaes adversas s drogas (RAD) so classificadas
como previsiveis ou imprevislveis, sendo que o primeiro
grupo est relacionado aos efeitos diretos do medicamen-
to, que podem ocorrer em qualquer indivduo (p. ex., su-
perdosagem, efeitos colaterais, efeitos secundrios e inte-
raes medicamentosas). As reaes imprevisiveis, por
sua vez, so aquelas que no esto relacionadas direta-
mente aos efeitos da droga, como as reaes de intolern-
cia, idiossincrasia e hipersensibilidade (Quadro 1)2
A Organizao Mundial de Alergia (World AJJergy
Organization - WAO) define como hipersensibilidade
qualquer reao iniciada por um estimulo definido e que
possa ser reproduz.ida>. Dessa forma, as reaes de hiper-
sensibilidade s drogas podem ser subdivididas em:
Alrgicas ou imunolgicas: so reaes de hipersen-
sibilidade mediadas por um mecanismo imunolgico.
No alrgicas ou no imunolgicas: so reaes nismo envolvido na rcao7
muito semelhantes clinicamente s reaes alrgicas ver-
dadeiras, porm desencadeadas por outros mecanismos;
muitas vezes so descritas como pseudoalrgicas.
Neste contexto, a expresso "alergia a droga" ou ualer-
gia a medicamento" deveria ficar restrita s reaes de hi-
persensibilidade alrgicas. Contudo, muitas reaes ad-
versas a drogas, principalmente a hipersensibilidade no
alrgica, acabam sendo taxadas genericamente como "aler-
gia". Essa diferenciao importante na hora de definir
uma orientao futura ao paciente. O ltimo consenso in-
ternacional sobre alergia a drogas sugere que o termo "aler-
gia" fique restrito s reaes nas quais possivel compro-
var um mecanismo imunolgico, seja via teste in vivo ou
in vitro. Caso no tenha havido tal demonstrao, deve-se
priorizar o termo "reao de hipersensibilidade a d.roga
(RHD)".
De qualquer forma, as RHD, tanto alrgicas como
no alrgicas, so atualmente classificadas de acordo com
o tempo de instalao do quadro cUnicos:
Imediatas: quando os sintomas aparecem at 1 hora
aps a administrao do frmaco. Exemplos: urticria,
angioedema, broncoespasmo, anafilaxia etc.
No imediatas: quando os sintomas aparecem aps
1 hora da administrao do frmaco. Exemplos: eczemas,
exantemas, slndrome de Stevens-Johnson, pneumonites,
nefrites, citopenias etc.
Dados epidemiolgicos
Estima-se que as reaes adversas s drogas ocorram
em 15 a 30% dos pacientes internados, levando ao bito
cerca de 0, l % dos pacientes cUrucos e 0,01 % dos pacien-
tes cirrgicos. Em pacientes ambulatoriais, a incidncia
de RAD de 5% em adultos. De todas as reaes adver-
sas, 10 a 15% correspondem s RH~.
Etiologia e fisiopatologia
Uma vez administrada, uma droga pode ativar o sis-
tema imune por vrios mecanismos e levar a uma vasta
gama de manifestaes clnicas de acordo com o meca-
Os medicamentos, em geral, so substncias de bai-
xo peso molecular (< 1.000 Daltons) e, portanto, pouco
imunognicos. Alguns frmacos tm estrutura proteica,
 9 REAES ADVERSAS S DROGAS 1 79

t'ercr'lo
Reaes txicas causadas po< d"" excessivas da
droga ou pelo oompromecimeoto no mecanismo de
cxcrc6o/me1abolizao da droga
Efeitos oo!ate<11is Efeitos i~ rdacionados aAo te111putica da Sonolncie. pelo uso de anl-hstamlnioo. ou tremores.
droga. mas previstos. mesmo em doses pelo uso de bda-2-agonlsta
farmaoologicamente cormas
Efeitos secundrios Consequncia Indireta. mas no l~l da ao Dsll)rbios gasttointestlnais decorrentes de alteraes na
larmaoolgka prlmArla da droga flonl Intestinal. pela ao de entib1611cos de largo
especlto

lnterno medicamentosa Modl~ do efelto de uma droga em cleoorrncla do
uso pr6vio ou concomitante de outra droga
lntolerncl8 Maio< sensibilidade e de1ennlnedas drogas. mesmo em
pequenM doses. sem o envoMmento de qualquer
mecanismo Imunolgico
Reaes a delennln8d8s drogas. em deoorr6ncie de
defeito efUlmtioo-gentloo
Hipersell$b0idade Alfglcas: desencadeadas po< mecanismo lmunolglc:o
Niio elrgicas: reees semelhantes s reaes
elfgk:as. desencadeadas po< OCJ1J'OIS mecanismos
lnt~ llllkxH!u!mica das drogas: lna!Na4o da
gcntamldna pela caibenldlina
lntcrlcrenda oom absorjlo lntesnal: enti6cidos
Ingeridos antes de drogas dddas, como ~rlna
lnterler~cla oom o metabolismo da droga: aumento do
metabolismo dos andooagulantes cumarlnloos. pelo
fenobart>ital
Zumbido no OIM<lo. pela 8SSOcl83o de sallcilatos o
qulnlna. mesmo em doses baixas
A e~ da enzima e-rostato-desklrogenaso. em
negros nor1B-americ8nos e algUI\$ ndMduos do
Medltetrneo. causa Jc(erlda, em deconl ICia do uso de
drogas oxidantes como anUmaldricoa
Anafilaxle. pelo uso de penicilina
Reaes 8 COlltrasle$ Iodados

de alto peso molecular, como insulina, hormnios e es-
treptoquinase, e podem ativar o sistema imune direta-
mente. Outra possibilidade que os medicamentos fun-
cionem como haptenos: por meio de uma ligao
covalente com uma protc[na plasmtica, esse medicamen-
to poderia formar um antgeno completo e desencadear
uma resposta imune. Tambm posslvel que algumas
drogas se comportem como pr-haptenos, l.igando-se co-
valentemente a uma protena apenas aps a sua metabo-
li7.ao. O sulfumetoxa7.ol o prottipo do conceito do
pr-hapteno, no qual seu metablito ser o hapteno a de-
sencadear a reao' . Aps a formao do antgeno (com-
plexo medicamento-protena), ocorrem o reconhecimen-
to por uma clula apresentadora de antgenos (APC), o
processamento e a apresentao desse antgeno para o
linfcito T, que se toma sensibilizado. Nesse contexto, po-
dem ocorrer reaes mediadas principalmente por linf-
citos B, com sensibilizao por lgE ou mesmo IgM ou lgG
(meca nismos tipos I, U ou Ili de hipersensibilidade de
Gell e Coombs), ou por linfcitos T (mecanismo tipo IV).
Nesta ltima situao, as clulas T ainda podem atuar de
formas diversas, de modo que as reaes do tipo IV fo-
ram divididas em 4 subtipos (a, b, c e d), de acordo com
as outras clulas e mediadores do sistema imune envol-
vidos e o quadro clnico' . O Quadro 2 expressa os tipos
de reaes de hipersensibilidade, os mecanismos envol-
vidos e alguns exemplos de sndromes clnicas.
O utra teoria mais recente a da interao farmaco-
lgica com receptores imunolgicos (p-i concept), em que
determinados medicamentos poderiam se ligar direta-
mente ao receptor do linfcito T (TCR) ou ao complexo
principal de histocompatibilidade (MHC), desencadean-
do uma resposra imune sem a necessidade da apresenta-
o do antgeno por uma APc1.s.
Alm disso, muitas das RHD exigem a presena de
algum cofator do meio ambiente, como virus ou radia-
o ultravioleta, para ativar o sistema imune e se mani -
festar clinicamente. Alguns exemplos so as fotoderma-
tites, alm dos exantemas morbiliformes tardios por
betalactmicos na vigncia de infeces pelo vfrus Eps-
tein-Barr (EBV) ou a sindrome de hipersensibilidade in-
dU2ida por drogas (SHlD), antes chamada DRESS (drug
reactio11 wit/1 eosi11opliilia a11d systemic symptoms). na qual
ocorre comumente a reativao de uma infeco virai por
um agente da familia herpes, como o HHV-6 7
No entanto. grande parte das RHD considerada no
alrgica, por no haver participao direta do sistema imu-
ne. Os mecanismos que envolvem a maioria dessas rea-
es ainda so desconhecidos ou pouco elucidados. Algu-
mas d.rogas, como a codena, a morfina e os contrastes
iodados, podem provocar a desgranulao direta dos mas-
tcitos e dos basfilos, liberando os mediadores inflama-
trios que provocam reaes clinicamente semel.hantes s
do tipo 12. A aspirina e os anti-inflamatrios no hormo-
80 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Tipo M--.lsmo
1. Imediata lgE. mastcitos e besfilos
11. Citot6xlca loM e lgG. complemento. laQOCitose
Ili. lmunooomplexos loM o lgG. complemento. laQOCitose
IV. Tardia
IVa Th liativao de macrfagos
IVb Th2/eosln61los
IVc Unltos T CTI.
IVd Clulas T/neutrfilos
nais (AINH), por meio de sua ao inibitria na via da d-
doxigenase (COX), podem promover modificaes no
metabolismo do cido araquidnico, que se desvia para a
via da lipoxigenase. Dessa forma, uma srie de mediado-
res produzida, como os lcucotricnos, que levam a um
quadro inflamatrio, podendo se manifestar clinicamen-
te por asma, angiocdema, urticria ou anafilaxia, que tam-
bm so semelhantes s reaes alrgicas do tipo 19
Quadro clnico
O quadro clinico das RHD muito variado e pode si-
mular, praticamente, todas as doenas ou sndromes co-
nhecidas. As manifestaes cutneas so as mais comuns,
tanto de forma isolada quanto em associao s manifes-
taes sistmicas. As reaes de hipersensibilidade mais
frequentes na clinica esto representadas no Quadro 3 10.
As erupes por drogas podem variar de um simples
eritema benigno e transitrio, que ocorre entre 6 e 9 dias
aps a introduo de uma droga (em 1 a 3% dos indiv-
duos que utilizam alguma medicao), at as formas mais
graves, com incidncia menor do que 1/10.000 usu.rios,
como a sndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a sindrome
de Lycll ou nccrlisc epidrmica txica (NET).
As erupes exantemticas ou maculopapulares so
as manifestaes cutneas mais frequentes das RHD (mais
de 90% dos casos). A erupo inicia-se, cm geral, en-
tre o 4 e o 14 dia de tratamento ou at 1 ou 2 dias aps
o seu trmino. Prurido e febre baixa podem acompanhar
o quadro cutneo, desaparecendo aps alguns dias. O
diagnstico diferencial das reaes exantemticas por
drogas inclui erupes virais (EBV, CMV, HHV-6, par-
vovfrus 819 etc.), erupes txicas, reao enxerto ver-
sus hospedeiro aguda, sndrome de Kawasaki, doena de
Still, entre outras. As drogas mais relacionadas com esse
tipo de manifestao so o alopurinol, as aminopenici-
linas, as cefalosporinas, os anticonvulsivantes e os anti-
biticos sulfonamidas' 1
A urticria caracteriza-se por placas e/ou ppulas eri-
tematosas transitrias, com prurido importante; em at
50% dos casos, est associada ao angioedema, surgindo
alguns minutos ou poucas horas aps a administrao do
medicamento (Figura 1). Os antibiticos e os relaxantes
Eumplo
Anafilaxla. urc:ria. anljioedema. asma
Ctopenlas. nelri1es. pcieumoni~
Doena do soro. lebre. unlcria. glmerulOnefnte. vasoottea
Oennatite de contato
Elcantemas. SHIO/ORESS
Exantemas. SSJ e NFr
PEGA
musculares esto entre as principais causas de urticria e
angioedema por um mecanismo mediado por IgE, en-
quanto os AINH so as causas mais comuns por um me-
canismo no mediado por IgE 11
As drogas tambm esto en tre as 3 principais causas
de anafaxia, junto com alimentos e venenos de insetos
(abordados separadamente em outro captulo}. Contu-
do, as drogas so as maiores responsveis pelos bitos por
anafilaxia. Nos pases desenvolvidos, os antibiticos be-
talactrnicos e relaxantes neuromusculares esto entre as
principais causas, mas estudo recentemente publicado
por nosso grupo mostrou que, no Brasil, os AINH so a
principal causa de anafaxia, e sem o envolvimento da
lgE12.u.
A erupo fixa por droga caracteriza-se por uma ou
poucas placas eritematoedematosas arredondadas e bem
delimitadas, algumas vezes, com bolha no centro da le-
so. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo e envolver
mucosas, sobretudo lbios e genitais. A erupo involui
em alguns dias, com uma leso residual acastanhada, que
pode ser reativada no mesmo local aps uma nova expo-
sio droga e nvolvida. Esse quadro est relacionado,
com frequncia, ao uso de derivados de fcnazona, sulfo-
namidas, barbituratos, fenolftalcina, tetraciclinas e car-
bamazcpina11.
So 4 as chamadas farmacoderrnias graves, RHD no
imediatas que acometem a pele, tm alta morbidade e so
potencialmente fatais. So elas: pustulose exantemtica
generalizada aguda (PEGA). SHID-DRESS, SSJ e NET.
A Pega caracteriza-se por pequenas pstulas, em
grande quantidade, que aparecem sobre uma rea de eri-
tcma, sobretudo no pescoo, nas axilas, no tronco e nas
extremidades superiores (Quadro 4)14 Em pacien tes com
PEGA, no raro o surgimento de leucocitose, com u m
nmero elevado de neutrfilos, hipocalcemia e insufici-
ncia renal transitrias. O tempo entre a administrao
da droga e o surgimento das leses relativamente cur-
to (menor do que 2 dias). A erupo dura alguns d.ias e
seguida de descamao superficial. As principais dro -
gas relacionadas ao quadro so os antibiticos (amino-
penicilinas) e o diltiazem 11 14
A SHJD-DRESS uma reao aguda e grave, defini -
da pela presena de envolvimento multissistmico eco-
 9 REAES ADVERSAS S DROGAS 1 81

QU8dro a. Mlnifell86el rlllll axnuna clelenC8Cleld pells drogu

Re"91* 0rogee (exemploa}
Manlfest!IQe3 slslmlcas
Anafilaxla An-lnflamatdrios nllo esteroldals. penicilina. contraSles Iodados. qulmloeenlploos
Doena do toro PenldliM. toro hctetlogo
Feb<e cido pa111mill0Aalicllico. penlcitina
Vasculile Penldllna, sulfonamldas
Pollarterite Hldrel4ulna
Slndrcme lupus-ke Hidre'8zlna. procainamida
Slndrcme do hipCl'Sensibilidade/ORESS Antioonwlsivantcs aromticos. sulfamotmwol
Manlfcst!IQe3 rcsplmtllriasfpulmonares
Asma/rinite Aspirina'
infiltrados eostnotaloos cido paramlnossalicillco
Vesculite Sulfonamldas
Fibrose ln1itl'Sliclal Amlodarona
Manifasta90es hematolgic:as
Anemia hemolftica Metildope. oefalosporinas
Tromboc:ilopenla Tlllfdlcos
Agmnuloeilose Amlnoplrina. dlplrona. fenllbuwona
Eosinofilia Hidantolnas
ManifestllQe3 tinforreliculares
Llnfadenopatla Hldantolnas
ManlfMt!IQe3 hep4Ucas
Co4estasc Fcnoliaz!MS
Leso hepatocelular lso<'lazida
Manifast!IQe3 renais
Glomenllonefrite Penldllna. sllfonamldas
Slndromc nefrdca Penllamlna. sais de ouro
Nefrite intenticial O.acilina. rifamplcina. sutf0n3mdas
Manifasta90es rutAneas
Urticria e angioedema Salllatos. penicilina.
Oemiallte de contato Penldllna, entlHl, etllenodlemlna
fotodermallte Oo!promaliM. sulfonamida. oxlcans
Dermatite cx!Oliativa BarbitOricos. aulfonamidas
Erilema nodoso lodotos e bromelos
Eritema fco Fenolftalelna. bertitrioos. sulfonamldas
Eritema muhfonne Barbitricos. clotoqulna. ampk:ifina.
Slndrcme do Sle-;ens Johnson e necrllse eplld6rmlca l6xla Alopurinot sulfonamldM. anticonwllivanteS arom6tiool
Prurido. erltema e RASH cutneo Sulfonamldas. ampicllna. llritromicina

sinofilia frequente. Clinicamente, manifesta-se por febre,
erupo cutnea importante, aumento de linfonodos, al-
terao da funo heptica e renal e acometimento pul-
monar ou cardaco, com anormalidades hematolgicas,
sobretudo eosinofilia e linfocitose, com atipias. Essa sin-
drome foi descrita, inicialmente, com drogas anticonvul-
sivantes (carbamazepina, fenitoina e fenobarbital ), sen-
do denominada slndrome de hipersensibilidade aos
anticonvulsivantes. Posteriormente, um quadro seme-
lhante foi observado com uma grande variedade de dro
gas, como alopurinol, dapsona, minociclina e nevirapi-
na, passando a receber a denominao DRESS (drug
reactio11 witl1 eosilloplrilia a11d systemic symptoms). Como
a eosinofilia nem sempre est presente, a denominao
82 CLNICA MDICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Figura 1 Unlcrla.
QUlldro 4. CrMr1os para o diagn6stloo da PEGA"
Elllpllo pustular aguda
febre acima de 38C
Neutrofilia oom ou sem eosinofilla k!ve
Pl'Jstulas subcmeas ou intmepidtrmicas na bipsia de pele
Resoluo espontnea em menos de 15 dias
atual mais adequada SH ID. Os sintomas aparecem, em
geral, entre 2 e 6 semanas aps o inicio do tratamento,
evoluindo favoravelmente aps a suspenso da droga. No
entanto, casos fatais tm sido relatados na literatura, com
uma incidncia de 10 a 40% dos pacientess. Os critrios
diagnsticos para definio de caso de SHID-DRESS es-
to descritos no Quadro 5 16
A SSJ e a NET so reaes graves decorrentes do uso
de drogas, com baixa incidncia e alta mortalidade. A in-
cidncia da SSJ de 1 a 6 casos/milho de pessoas/ano,
enquanto a da NET de 0,4 a 2 casos/milho de pessoas/
ano. Alguns autores sugerem que a SSJ e a NET sejam va-
riantes de uma mesma doena, enquanto o eritema mul-
tiforme maior (leses em alvo e bolhosas, envolvendo ex-
tremidades e mucosas) d eve ser consid e r ado
separadamente, uma vez que est mais relacionado s in-
feces, especialmente pelo herpes vfrus. Tanto a SSJ quan-
to a NET caracterizam-se por descolamento da epider-
me, que var ia de leve a grave, conforme a superficie
Qrnto e. Claaiflcato dlnlca da SSJ o NET"
c111egon.
SSJ Ols$eminada; mculas oom bolhas ou leses em alYo atpic8s; eroso de mllOOS8$
Sobreposio SSJ.N ET O$$CJlllnada: mculas oom bolhas ou lese$ em eM> atrpic8s; eroso de mucosas
NET Disseminada: mculas oom bolhas ou leset cm aM> atrpic8s: eroso de mucosas
Qudra 5. Critrios de lncluslo pera pQlendal di11gnedc:o de
SHIO/ORESS pelo grupo ReglSCAA
Ho$pitall:ao
Suspeita de reato relcaclonada ao uw de droga
Rash cut4nao agudo'
Febre acima da 38'C'
Aumento de ITnlonodos em. no mfnimo, dois srtios dlstintos'
EnvoMmento de. no mfnlmo. um rgo interno'
Anonnalldadcs no hemograma
Unfocitose ou Unfoperia'
Eosinofilia !por poroent8gem ou nmero absoluto)'
Plaquetopena'
-r* ou mols ~no..
corprea acometida. De acordo com a extenso do des-
colamento da pele, a s(ndrome classificada em SSJ, NET
ou sobreposio (overlappi11g) SSJ-NET (Quadro 6). O
quadro pode iniciar com febre., irritao nos olhos e dor
deglutio, precedendo os sintomas cutneos em 1 a 3
dias. As leses na pele aparecem primeiramente no tron-
co e, em seguida, espalham-se pela face, pelo pescoo e
pela poro proximal dos membros superiores, com me-
nor acometimento dos membros inferiores, embora pos-
sam ocorrer leses nas regies palmar e plantar logo no
inicio do quadro. Eritema e eroses nos olhos, na boca e
na mucosa genital esto presentes em mais de 90% dos
casos. O epitlio do trato respiratrio est envolvido em
25% dos casos de NET, e pode tambm ocorrer acometi-
mento gast rointestinaJ. Inicialmente, as leses so
eritematosas ou maculopurpricas, de tamanho e forma
irregular, com tendncia a coalescer. Conforme o envol-
vimento epidrmico progride, ocorre necrose das leses,
e a epiderme comea a descolar-se da derme, com a for-
mao de bolhas (presena de sinal de Nikolsky). O uso
de medicamentos est relacionado a at 50% dos casos
de SSJ e 80% dos casos de NET, sendo os antibiticos sul-
fonamidas, anticonvulsivantes aromticos, AINH (prin
cipalmente oxicans), alopurinol e nevirapina os mais fre-
quentes (Figura 2)' 718 Existe um sistema de classificao
de gravidade da SSJ e NET (SCORTEN) que se relaciona
diretamente com a mortalidade" (Quadro 7). Sugere-se
que este seja atualii.ado diariamente na assistncia a es
ses pacientes para melhor definio da conduta.
Oesc:olamento da epiderme
~ 11UP9rflde corporal)
< 10
10830
> 30

Figura 2 Ne<:ioses das leses e deslocamento da epidenne.
QuMnl 7. &oofe pm evallelo da nealile epjdkmlce txlc4
(SCORT'EN)"
ldode > 40 anos
PrcsMa de malignid<lde
Frequncia cardlaca > 120/min
/vea de superllc!e COfJlOl'lll envoMda > lO'lto
Ureia srica > 10 mmoVL (28 mgldt.)
Glicose sica > 14 mmoVL (2S2 mgtdt.)
Bicarbonato srico< 20 mmol/L (20 mEq/L)
Um ponto pera cada fatof de mco. Mortalidade estimada baseada
no escore IOUlt o a 1 (3~). 2 02.1~). 3 (35,3'lb). (58.l'MI) ou 5 ou
mais (9!M).
Diagnstico/exames complementares
O diagnstico de urna RAD deve se basear, principal-
mente, na anamnesc e no exame fisico. Primeiramente,
deve-se lembrar que as RAD so simuladoras de slndro-
mes, que podem ou no acometer a pele. Dessa forma, o
questionamento ao paciente sobre medicaes em uso
deve fazer parte da anamnese de todo caso clinico, espe-
cialmente de instalao recente. Alm disso, preciso dis-
tinguir o diagnstico das RAD do diagnstico etiolgico,
ou seja, confirmar que se trata de uma reao a uma dro-
ga e, a partir dai, investigar qual a droga desencadeante.
Outro futor importante ainda na abordagem inicial, es-
pecialmente do clnico que atende o paciente na vigncia da
reao, afustar quadro grave que leve esse paciente a um
maior risco. f. essencial salientar que pacientes com quadros
cutneos secun drios a uma RHD podem estar diante de
um acometimento sistmico, que leve sua vida a risco. Exis-
tem alguns sinais de alerta dinicos e laboratoriais (red jlags)
para reaes potencialmente mais graves ou at fatais e que
merecem ateno especial, por vezes hospitalizao at em
UTI. Esses sinais esto resumidos no Quadro 819
9 REAES ADVERSAS As DROGAS 83
Qudro a. Si111ls clfnioos e lebomorials de alerte pera gr8Wlede
daaRHD,.
Cllnlcos ge..is Cudl- l.aboncot1all
~bre Grande G:l<lenso Eosinofifia
de ICS<'lcs
Mal-estar Leses mucosas Unfocitose atpica
Dorns pelo corpo Bolhas Aumento de TGO.
TGPeDHL
Unladenopetla Sinal de Nlkolsky Aumento de ureia e
positivo crnatinina
Hepatoesptenomegalla Addose
A histria clinica, embora muitas vezes cansativa,
fundamental no diagnstico das RHD. Isso inclui a refa-
o de todas as drogas utili1.adas pelo paciente no mo-
mento da reao e nos dias antecedentes ao quadro. As
drogas utilzadas devem ser organizadas de forma cro-
nolgica, procurando relacionar o tempo e o momento
do uso com o inkio dos sintomas, formando uma "linha
de tempo". Em geral, a droga introduzida mais recente-
mente a droga envolvida. Quando um paciente est em
tratamento com inmeras drogas e apresenta uma RHD,
as drogas de uso espordico so normalmente as mais
implicadas. De acordo com as manifestaes clnicas.
passivei suspeitar de mais de uma droga. Por exemplo, o
angioedema mais frequentemente causado por AINH,
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
e antibiticos. Por outro lado, a SHID-DRESS mais fre-
quente com o uso de anticonvulsivantes e sulfonamidas
(ver Quadro 3). Muitas vezes, existe uma grande dificul-
dade em determinar o agente causal da reao, mas a
combinao de dados da histria com caracteristicas do
exame flsico permite excluir determinadas d.rogas e sus-
peitar mais de outras.
Quanto ao diagnstico etiolgico da droga causado-
ra da reao, por vezes apenas a h.istria e o exame flsico
no so suficientes. Nesses casos, testes in vivo e in vitro
podem audar a afastar ou confirmar as drogas suspeitas
(Figura 3). Essa escolha deve ser discutida com mdico
alergista, haja vista que a realizao e a interpretao des-
tes testes escopo do especialista. A escolha do teste ou
do exame a ser realizado depende, basicamente, do me-
canismo suspeito para aquele tipo de reao. O Quadro
9 descreve os tipos de RHD, seus mecanismos provveis
e testes cutneos possivcis a serem propostos. ~ impor-
tante salientar que e.'ristcm controvrsias na literatura
quanto realizao de testes in vivo em pacientes que
apresentaram reaes graves, como anafilaxia, SSJ, NET
ou SHID. Cada caso deve ser anal.isado de forma isolada;
a avaliao do risco-beneficio do procedimento deve ser
sempre considerada.
Os testes in vitro, cm geral, tm pouco valor na pr-
tica clinica, haja vista a pequena gama de exames dispo-
niveis comercialmente. Em reaes mediadas por IgE, po-
84 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

HistrMI cilnica de reao adversa droga

Compat/vcl com reao de hlpersenslbllldade?

SIM

NO ............. ,..
Testes cutAneos/kl Wr!odisponfveis? ' Droga importante e pl'OllOC&o posslvet?

~M !
Reao imedia~......~:~~- ..l ................ j Testo de Provoc8AO

Teste de puntura
Teste intradnnico
Teste de contato
Teste intradrmico
NEGATIVO
l
POSmVO ! Evitar a droga
Hipersensibilidade confinnada?

Alergia a droga confirmada . Educao do paciente

Documentao
Uso permitido

: ..... ,.. Dessenslblllzalo ~ - ;

Figure a. Proposta de abordagem dos pacientes com histria de reao de hipersensibilidade a droga.

QuMro 1. Mecenlsmos de hlpetsenslbilldade. elgumes llndfomes cllnlcas compelNels e respecllYos 1eSteS Cid,_ pera dllgnsdco da RHD.
com 181181emp08 de leitura".
~de h~ldade Quadro clinico Tette cudneo Tempo pen lebra
L Anafiltioollmediata Ulticria. angloedema. rinite.. asma. anafilaxia Punctura 15 20 min
lntm<IMmlco 15-20 min
Contato 15 20 mln
li. Citotoldcidadc celular dependente NelriLCS. cltopcnlas. pneomonllcs. ~nfogos Contato l?J
de antloorpo
Ili. lmunocomplexos Doena do soro. lebra. vasailites. glomerulonelrite lntm<IMmico 8-8h
rv. Celular Eczemas. eritema fixo. exantemas. PEGA. DRESS. SSJ/NET lntmdrmlco nh
Contato e e 96 h (al 7 cfl8S)

de-se lanar mo da pesquisa de lgE especfica, exame
conhecido como RAST, mas que, no Brasil, s est dispo
nvel comercialmente para as seguintes substncias no
universo das RHD: penicilina, ampicilina, amox:icilina,
insulina e para o ltex. Desse modo, alm de no ter alta
sensibilidade nas reaes imediatas por esses agentes, no
serve para investigao de reaes a outras drogas. Ou
tros exames laboratoriais na pesquisa das RHD esto re-
servados, no Brasil, ainda apenas para pesquisa, como os
testes de ativao de basfilos para reaes imediatas e os
testes de linfoproliferao paca reaes no imediatas.
Os testes cutneos visam a documentar a presena de
uma sensibilizao alrgica ao agente testado, de acordo
com o mecanismo de hipersensibilidade envolvido no
processo. So eles o teste de puntura (prick resr), intradr
mico e de contato (pard1 test) (ver Quadro 7). A realizao
dos testes cutneos reservada para especialistas em aler-
gia e imunologia experientes nestes procedimentos, pois

a tcnica de preparo e diluio complexa e alguns tes-
tes tm o potencal de levar a reaes sistmicas. Contu-
do, apesar de ter alta especificidade e alto valor preditivo
positivo, a sensibilidade dos testes cutneos na RHD
baixa e, sem dvida, o resultado negativo no exclui aque-
la droga como causa da reao10
Alm disso, poucos testes tm diluio j bem padro-
nizada. A academia europeia publicou recentemente um
artigo sugerindo esquemas de diluies para testes cut-
neos com vrios grupos farmacolgicosl'>. Os testes de lei-
tura imediata para a penicilina, por exemplo, so padro-
nizados e esto disponveis comercialmente na Europa,
induindo tanto o determinante principal (peniciloil -
responsvel pela maior parte das reaes) quanto os de-
terminantes menores (responsveis pelas reaes mais
graves). No Brasil, o Ministrio da Sade desenvolveu um
protocolo para a investigao de reaes imediatas pe-
nicilina, que utiliza a penicilina G potssica para a reali-
zao dos testes cutneos de leitura imediata, com sensi-
bilidade e especificidade satisfatrias2 ' .
Quando os testes in vitro e/ou cutneos no so con-
clusivos ou no esto disponlveis, o diagnstico definiti-
vo de uma reao de hipersensibilidade pode ser forne-
cido pelo teste de provocao (ver Figura 3)22 Este teste
consiste cm administrar a droga suspeita, ou uma droga
reladonada, ao paciente que apresentou a reao. Deve
ser sempre realizado por um mdico especialista e expe-
riente, em um ambiente hospitalar preparado para um
atendimento de emergncia. A European Network for
Drug Allergy (Enda) indica os testes de provocao para
situaes especificas, como as citadas no Quadro 1011
Os anestsicos locais so, com frequncia, considera-
dos responsveis por uma srie de reaes anafilticas, so-
bretudo em consultrios de dentistas. Os dois maiores es-
tudos que envolveram pacientes com histria sugestiva de
reaes a anestsicos locais, com 433 pacientes avaliados,
Qlllldro 10. lncllcees pare os ~ de PfOVOC8lo com droges
(DP1)'2
Excluir a reao de hipersensibilidade em pedentes com histria no
augeS1\lll de hipersensibilidade droga e em pacientes com
sintomas loospeclflCOS. como sintomas vagais durante a aplicao
de aoosteSia local
fornecer drogas fanneoolglcas arou estruturalmente no
relacionadas e seguras em casos de hiperMnSbilidede comprovada.
oomo o U$O de outros antibi6tic:os em pacientes com alergia 80$
belalactamicos.'" tamb6m pode awllar nos casos de pacientes
ansiotos que se rccusam a tomar a medicoo recomendada sem a
comprov8o de toler6ncia
Excluir a rea!Mdado cruzada de drog1$ relacionadas em casos de
hipersensiblidede comprovada. como o uso de cefalosporina em
pecientes com alelgie e penicilinas ou AINE altematr.w em pacientes
oom asme por A>S
Esubelecer o diegnstioo em peentes oom hist6'11 sugestiva de
RAO e testes nege!Nos. no ooncluslvos ou no disponfvels. oomo na
erupo ~lopapular durante o ttutamento oom amlnopenlcillna e
telles alergolgk:os negetlvos
9 REAES ADVERSAS S DROGAS 1 85
demonstraram que, embora alguns indivduos ( < 20) te-
nham apresentado testes de puntura ou intradrmicos po-
sitivos para anestsicos locais, no houve nenhum teste de
provocao com resultado positivo, o que sugere a ausn-
cia de reaes mediadas por lgE nesses pacientesm . Des-
sa forma, nos casos suspeitos, a conduta consiste em iden-
tificar o anestsico utilizado e substitul-lo por outro de
um grupo diferente. Se o anestsico suspeito for do gru-
po ster (PABA), deve-se trocar por qualquer anestsico
do grupo arnida. Se for do grupo amida, deve-se substi-
tuir por outro do mesmo grupo, visto que no do reao
cruz.ada entre si 25 Em ambos os casos, a chance de ocor-
rer qualquer tipo de reao muito pequena. Quando no
se conhece a droga suspeita, opta-se, em nosso servio, por
realizar o teste de provocao com lidocalna, encontran-
do-se apenas um paciente verdadeiramente alrgico, com
teste positivo, num universo de mais de 100 testes realiza-
dos com es.o;a medicao desde 200526
Os testes de provocao so frequentemente utiliza-
dos tambm para encontrar alternativas tera~uticas em
pacientes com hipersensibilidade a frmaco relacionado,
como provocao com celecoxibe ou paracetamol em pa-
cientes com RHD por AlNH ou provocao com cefalos-
porina em pacientes com RHD por aminopenicilinas.
Utilizando as indicaes de provocao propostas pela
academia europeia de alergia, a positividade destes testes
ba.ixa cm nossa experincia 27
Tratamento
A primeira medida a ser tomada no tratamento de
qualquer suspeita de RAD a eliminao de todas as dro-
gas suspeitas. Em pacientes com Aids, observou-se que,
nas reaes graves, o ndice de mortalidade menor quan-
do a droga suspeita suspensa antes do aparecimento das
bolhas, em relao aos pacientes que o fizeram aps a evo-
luo das leses. Portanto, parece lgico que uma medi-
da semelhante deva ser tomada em qualquer tipo de RAD.
Alguns autores sugerem at o uso de plasmaferese para
os casos graves (NET), em uma tentativa de eliminar os
metablitos da droga causadora e as citocinas inflamat-
rias envolvidas na fisiopatologia da reao, embora esse
tipo de conduta mais agressiva ainda no tenha demons-
trado um beneficio evidente" .
Se o paciente estiver utilizando inmeras drogas, de-
ve-se eliminar as menos necessrias e as mais provveis e
avaliar os riscos (necessidade da droga) versus os benefi-
cias (gravidade da reao)'.
O tratamento farmacolgico deve ser sempre orienta-
do de acordo com o quadro clinico. Reaes imediatas mais
brandas, como a urticria no extensa ou o angioedema
palpebral, em geral, respondem bem com apenas anti-his-
tamnicos Hl por via oral. Por outro lado, reaes mais gra-
ves, como a anafilaxia, requerem um tratamento de urgn-
cia, sendo necessrias medidas como manuteno das vias
areas, adrenalina intramuscular, anti-histaminicos anti-
-H l e anti-H2, drogas beta-aclrenrgicas e corricosteroides.
Para o tratamento das reaes tardias, como o raslr cutneo,
86 CLNICA MtOIC/\ o /\LERGI/\ E IMUNOLOOlll CLNICA
a SHID e a PEGA, a droga de escollia deve ser sempre o cor
ticosteroide, podendo ser de uso tpico ou sistmico, de
acordo com a extenso das leses. Na SHID, por veus, essa
corticoterapia por tempo prolongado e em altas doses,
com recorrncia da reao ao reduzi.r as doses usadas.
No entanto, na SSJ e, principalmente, na NET, o tra-
tamento com medicamentos a.inda muito controverso.
Tanto o uso de corticosteroide isolado quanto a pulsote
rapia com imunoglobulina humana intravenosa (lgIV) e
a associao entre eles tem resultados d.iscutfveis. O uso
da IgJV tem sido discutido, sob a justificativa de que a IgJV
bloquearia a sinalizao intracelular via Fas nos querati-
ncitos. Contudo, os resultados a.inda so conflitantes, e
qualquer beneficio em termos de mortalidade parece ser
pequeno. Os cortkosteroides parecem ter algum benefi-
cio na SSJ, mas no na NET j instalada. As evidncias
atuais indicam que os possiveis benefkios dessas drogas
ocorreriam quando introduzidas no inicio dos quadros
(antes de 48 horas). Contudo, os casos dessa gravidade
devem ser discutidos individualmente com especialistas.
A profilaxia com antibiticos tambm uma conduta que
deve ser evitada, devendo-se optar por antibiotkoterapia
somente quando houver evidncia de infeco. A nica
interveno certamente eficaz o suporte geral, em uni-
dade de queimados ou de terapia intensiva, com apoio
multidisciplinar*-2'.
Profilaxia
Toda droga tem uma indicao precisa. Ao receitar
uma droga, o mdico precisa conhecer muito bem a sua
farmacologia, sua dose, os efeitos colaterais, as intera-
es com outras drogas etc. Deve-se sempre avisar opa-
ciente sobre os possveis efeitos colaterais da droga, como
sonolncia com o uso de anti-histamlnicos clssicos. Em
geral, esses efeitos ocorrem nos primeiros dias de uso
da droga e desaparecem com o uso regular. Os pacien
tes devem ser sempre questionados quanto ocorrn-
cia de reao prvia com algum medicamento. Tambm
sempre importante considerar a possibilidade de rea
es cruzadas entre as drogas administradas. Aps o uso
de uma droga parenteral, o paciente deve ser observado
por, pelo menos, 1 hora, dada a possibilidade de ocor-
rncia de reaes anafilticas nesse intervalo. Embora
pouco frequente, exJstem casos descritos de anafilaxia
bifsica. Esquemas profilticos com corticosteroides e
anti-histamlnicos podem ser indicados para pacientes
que apresentaram RHD no imunolgicas, como com
contrastes radiolgicos.
Dessensibilizao
A dessensibilizao ou induo de tolerncia a uma
determinada droga um procedimento que pode serre-
alizado em situaes especificas, como na ausncia de al-
ternativas teraputicas droga que provocou a reao.
Um exemplo clssico o caso da gestante com slfilis, em
que o nico tratamento efetivo para a me e o feto a pe
nkilina. Caso a gestante te.nha um antecedente de RHD
por penicilina, deve-se tentar a dessensibilizao, uma vez
que no h outra opo eficaz. Existem diversos protoco-
los para a dessensibilizao, que variam de acordo com a
experincia de cada centro.
Outras indicaes comuns da dessensibilizao in-
cluem: pacientes diabticos tipo 1 com reao insulina;
pacientes com cncer que apresentem reao aos quimio-
terpicos; vasculopatas que necessitem de aspirina como
antiagregante plaquetrio e tenham RHD com AINH; ou
sulfametoxa1.ol-trimetoprim em HIV positivos com in-
dicao de profilaxia para pneumocistose e reao prvia
com essa droga.
Algumas consideraes so importantes sobre ades-
sensibilizao. A primeira a de que um procedimen-
to de alto risco, reservado para casos em que no h aJ.
ternat.iva teraputica droga em questo. Sem pre deve
ser realizado em ambiente hospitalar, com alergista expe
ciente presente. Al~m disso, h que lembrar que tal tole-
rncia transitria e, se a droga for descontinuada, o pro-
cedimento precisar ser refeito antes de uma nova
exposio' .
A abordagem do paciente com RHD, desde a suspei
ta clinica at os testes e a orientao teraputica, est re
sumida na Figura 3.
Consideraes finais
As RHS so frequentes e potencialmente graves.
Grande parte dessas reaes ocorre por mecanismos no
imunolgicos. Dentre os mecanismos imunolgicos en-
volvidos, os mais comuns so os de hipersensibilidade
tipos 1 e IV. Embora as manifestaes clnicas possam
variar, o envolvimento cutneo est presente em mais
de 90% dos casos. O diagnstico deve se basear sobre
tudo na h.istria clinica, uma vez que existem poucos
exames subsidirios padronizados disponlveis e com
sensibilidade baixa. Com isso, os testes de provocao
feitos por especialistas acabam sendo uma boa opo
para definio diagnstica e en contro de alternativa te
raputica. Aps a eliminao das drogas suspeitas, o tra
tamento farmacolgico e o prognstico da reao de-
pendem do mecanismo fisiopatolgico envolvido. Para
a preveno de novas reaes, fundamental propor-
cionar alternativas teraputicas e orientar o paciente de
maneira adequada.
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 Autoimunidade
Myrthes Toledo Barros
Octvio Greoco
SUMARIO
Autotolenlncia. 88
Desttncadeameato das doenas autoimunes. 89
Predisposio gentica. 89
AQentes emblent11ls. 89
OesregutaGo do resposta Imune. 91
Mecanismos lmunolglcos efctorcs, 91
Aspectos cfnioos e diegnstic:c$. 91
Doenas autolmunes. 92
Ooeoas autolmunes szstmlcas. 92
lOpus erilematoso slsi!mloo. 93
Slndromo do Sjgrcn. 95
Oocn$S autolmuncs llJOCspcdlicas. 96
Sistema gastrolntost!ool e flpado. 109
Tratamento. 107
Consldilf8es finais. 111
Re!ereocias bibriogn!ficas. 111
A capacidade que o sistema imunolgico apresenta de
discriminar entre o prprio e o no prprio constitui um
fenmeno primordial na homcostase da imunidade. Po-
rm, cm determinadas condies, o estado de autotolc-
rncia pode ser quebrado e o organismo passa a produzir
anticorpos e/ou clones celulares que reagem a antfgenos
prprios, podendo provocar leso tecidual. As doenas au-
toimunes (DAls) integram uma grande familia com dife-
rentes apresentaes clinicas, embora compartilhando
uma etiologia comum representada pela resposta imune
contra antgenos autlogos. Individualmente, as DAI so
raras na maioria; no entanto, coletivamente, acometem
cerca de 5% da populao na Amrica do Norte e na Eu-
ropa Ocidental, no existindo dados precisos sobre sua in-
cidncia nos pases em desenvolvimento'. Em geral, a fre-
quncia das DAI maior cm mulheres, provavelmente em
decorrncia de causas hormonais2 H uma tendncia para
a associao de mais de uma DAI no mesmo individuo,
como incidncia maior de anemia perniciosa na tireoidi-
te autoimune ou de Hashimoto (TH) e na doena de Gra-
ves (DG)'.
Autotolerncia
O sistema imunolgico capaz de reconhecer um n-
mero praticamente ilimitado de molculas, entre as quais
autoantfgenos. Em indivduos saudveis, no ocorreres-
posta imune contra os antgenos prprios ou sua presen-
a no leva leso tecidual, o que caractereriza a autoto-
lerncia. Para que esta esteja garantida e para minimizar
o risco de respostas autoimuncs, o sistema imunolgico
utiliza mecanismos gerados tanto cm nvel central (timo
e medula ssea) como perifrico (bao e linfonodos)l-._
Durante o desenvolvimento da tolerncia central, lin-
fcitos Te B so inicialmente expostos a autoantgenos
presentes no timo ou na medula ssea, respectivamente.
Interaes com baixa avidez estimulam e selecionam os
linfcitos (seleo positiva), enquanto interaes de alta
afinidade so letais, eliminando as clulas por apoptose
(seleo negativa). H evidncias de que no caso de lin-
fcitos TCD4+, a ligao com graus intermedirios de
avidez possa levar produo de clulas T reguladoras
CD4+ CD25+ (Treg) antfgeno-especficas. Cabe ressal-
tar que a deleo clonai por seleo negativa constitui um
processo impreciso, uma vez que requer a presena do
autoantgeno no timo ou na medula ssea. Como esse
fato nem sempre ocorre, h meca.nismos adicionais de
controle da autorreatividade na periferia"'.
A tolerncia perifrica constitui o processo pelo qual
as clulas que escapam da deteo central so controla-
das na periferia para que no ocorra autorreatividade. Os
mecanismos propostos so vrios:
a) ignorncia imunolgica: ocorre quando clulas T
"ignoram" os autoantfgenos permanecendo no sensibi-
lizadas (nai've) e mantendo assim a autotolerncia. Vrias
causas podem estar envolvidas: nivel antignico abaixo
do limiar para induo de ativao ou deteo clonai; au-
sncia do auxilio de clulas TCD4+, impedindo que c-
lulas TCDS+ sejam ativadas; separao fisica entre ant-
genos e clulas T (sequestro imunolgico), tendo-se como
exemplos a barreira liqurica e o cristalino - nesse caso,
se ocorrer exposio anormal de autoantgenos por leso
tecidual, destruio por apoptose ou quebra da barreira

vascular, poder ocorrer consequentemente quebra da
autotolerncia e desencadeamento de DA1s'4 ;
b) Deleo clonai: linfcitos maduros, ao reconhece-
rem autoantlgenos nos rgos linfoides perifricos e teci-
dos, so induzidos a alterar sua especificidade e, na even-
t ualidade de ocorrer falha desse mecanismo, so
eliminados por apoptose. Entre os mecanismos possfve.is
so citadas a ausncia de fatores de crescimento para lin-
fcitos T ativados ou a morte celular pela ligao do Fas
(CD95) na superficie de clulas T com seu ligante Fas L
(ligante do Fas).
e) Anergia: ocorre quando linfcitos T se ligam ao
antfgeno na ausncia de sinais coestimulatrios, contato
subtimo ou muito prolongado. Como exemplo, cita-se
um defeito na interao entre as molculas coestimula-
trias CD28 na superficie do linfcito T e as molculas
CD80/CD86 nas clulas apresentadoras de antgenos com
deficincia da produo de IL-2, resultando em estimu-
lo insuficiente do linfcito T por seu antgeno especifico
e, consequentemente, morte celularJ-4
d) Regulao da resposta autoimune: determinados
tipos de apresentao antignka, como a via oral, geram
linfcitos TCD4+ CD25+ reguladores (Treg) ou clulas
TCDS+ supressoras que, pela produo de citocinas como
IL-10 e TGF-beta, podem inibir a funo (desvio funcio-
nal) ou suprimir outras clulas TM.
Como os linfcitos T, os linfcitos B tambm atuam
na regulao da resposta imune. Essa regulao pode ser
positiva pela produo de anticorpos, apresentao de
antfgenos para linfcitos T e consequente ativao dessa
populao celular, expresso de molculas cocstimulat-
rias (COSO, CD86 e OX40L) e produo de vrias citoci-
nas>.
Recentemente, foram descritas subpopulacs de c-
lulas B produtoras de vrias citocnas anti-inflamatrias
e que tm a capacidade de regular negativamente os pro-
cessos inflamatrios, dando origem ao conceito de linf-
citos B reguladores. Entre esses, os mais estudados so os
linfcitos B que secretam IL-10 (linfcitos 810) e que ape-
nas recentemente foram caracterizados em humanos; con-
tudo, seu papel na etiopatognese das doenas autoimu-
nes e potencial aplicao teraputica no controle dessas
doenas ainda no est esclarecida.
Desencadeamento das doenas autoimunes
Atribu-se o desencadeamento e a perpetuao das
DAls inter-relao de trs fatores: predisposio genti- menopausa sugerem um papel dos hormnios sexuais
ca, agentes ambientais e desregulao da resposta imune.
Predisposio gentica
Pode ser evidenciada por algumas constataes, como
a agregao familiar das DAI e maior frequncia entre pa-
rentes de primeiro grau, a maior taxa de concordncia
para coexistncia em gmeos monozigticos do que em
dizigticos e associao com o cromossomo X'4 Apenas
5% das DAI apresentam herana monognica. Como
10 AUTOIM UNI OADE 1 89
exemplos so citadas a endocrinopatia poliglandular au-
toimune associada candidiase, displasia ectodrmica
(APECED) e sndrome poliglandular ligada ao cromos-
somo X (IPEX), que representam defeitos de tolerncia
central e perifrica, respectivamente5. t provvel que uma
herana polignica esteja envolvida na maioria das DAI,
sendo mais proeminentes os genes do complexo princi-
pal de histocompatibilidade (MHC) cujas molculas clas-
se 1 ou II podem conferir suscetibilidade por si mesmas'.
Por outro lado, existem tambm os chamados alelos pro-
tetores, que podem mascarar a suscetibilidade para a do-
ena, mesmo quando os genes de suscetibilidade estive-
rem presentes. Outros genes relacionados resposta
imune que tambm esto sob investigao para associa-
o com DAI so os genes que codificam para citocinas,
quimocinas e seus receptorcs6 Finalmente, posslvel que
a vulnerabilidade de determinado rgo-alvo em relao
leso tecidual tambm seja determinada geneticamen-
te7. Essa hiptese reforada pela observao de que pes-
soas que apresentam os mesmos autoanticorpos necessa-
riamente no desenvolvem as mesmas leses teciduais.
Agentes ambientais
Os agentes infecciosos constituem os fatores exter-
nos mais implicados na deflagrao das DAI, possivel-
mente pelo fato de induzirem respostas inflamatrias em
mltiplos rgos atraindo linfcitos potencialmente au-
torreativos para o local da infeco. Os mecanismos pe-
los quais esses agentes podem iniciar os processos autoi-
munes ainda no esto esclarecidos''' e os principais
deles esto relacionados no Quadro 1.
Os medicamentos podem desencadear a produo de
autoanticorpos contra antigcnos nucleares, em particular
histonas (H2A- H2B) e eritrcitos que frequentemente de-
saparecem com a suspenso da medicao, o que leva r-
pida remisso dos sintomas''9 Tambm podem ser detec-
tadas clulas T autorreativas, embora nesses casos os
possveis autoantgenos ou epitopos envolvidos no sejam
conhecidos. As DAI induzidas por medicamentos so re-
lativamente raras (aproximadamente 10% dos casos de l-
pus eritcmatosos sistmico - LES), podendo ocasional-
mente estar associadas a sintomas graves. Os mecanismos
envolvidos ainda no esto totalmente esclarecidos, exis-
tindo vrias hipteses'- 12, conforme exposto no Quadro 2.
A predominncia das DAI em mulheres, assim como
sua frequncia mais baixa antes da puberdade e aps a
para a predisposio autoimunidade. Por outro lado, na
artrite reumatoide (AR), o uso de anticontraceptivos orais
com alto teor de estrgenos tem sido associado dimi-
nuio da incidncia da doena, sugerindo que esses hor-
mnios atuem como fatores protetores1
Vrios outros agentes tm sido implicados no desen-
cadeamento de DAI. Assim, a luz solar um fator ambien-
tal bem conhecido na induo e exacerbao do lpus; a
luz ultravioleta (UV) altera a estrutura do DNA, alm de
induzir apoptose em queratincitos, expondo antgenos
90 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLO()ll\ CLNICA

Qulldiv 1. "'*"els mecenlsmos de de 1erc:edelmento de doenas autolmunes por 11Qe11tes lnfecc:k>sos

Efeito Doena e mlc:rorganislMI lmpllcedol

Mimetismo Reconhecimento de ant~nos de Srreptococcu$ do grupo A e miosina cardlaca na febre rcumtice: EBV e ONA no
moloc:ular"' microrganismos que llPl1!$001001 LES; J<Jeb9ella. Shigella e HLA-827 na artrite reativa: 8orre6a burgdotferi e LFA-1 na
hOmologia com autoentlgenos por doena de Lymc: /Otibslella e HLA-827 na C$ll00dilite anquilosente: E8V. influenza
antlcofpo ou llnlc:ito T alMldo A. adcnovfrus. H8V e mlcllna na esclerose mOltipla: HSV e receptor de acelcolina
na mlastcnla grave: Compyloacterjeufl/e gangllosldeos na doena de Cl<Jlllaln.
8arr6: coQaClde 8 e GAO no OM: E. coli e mftoc6ndli8 na c:itTOSC biliar primdria
Allvao i~ro:a de~ El<j>erimental: EAE e artri1e por ~
de l1nlc:itos T por superantlgef1os Em humanos: OM lipo 1. psoriaso e atrdiomiopelia dilatllda idiopelica
originlldos de mlCtOflJ8nlsmos
resultando na atlwo de clones
autorrealM>s
Ubenlode Oe$trul4o 1ecidual por traumas. Esolerose mottlpla
antfgenos lnfeoe$ lllrais e b&cterlanas com Orqulte
sequestrados'" liberao de autoant~ Miocerdite
pr8'<iamente sequestrados no Uvehe facognice (cristalino)
rgo-alvo o a~ntao para
linlc:itos T auton"Cativos
Distrbios da Ativao de clulas T autorreatives OM tipo 1: a lnleco pelo vrus c:oxsadde 8 pode oontribWr para a destruio de
r9$p0Sla imune por c:itocinas p<d-innama16as o6lulas betapaooe<lticas ode$CllC8deamento da doena pela produo local de
lncspecfficoW libel'8dlls pani a Pf1M!nAo de IFN
replicao virai
Dlstllrblos de Oe$1ruio ou disfuno de clulas Cardiopatia autolmune: a Infecco pelo HIV-1. que causa d<!loo de relulas
o61ulas reguladoras nccessras para a manuten6o da C04-+NKT. que - m aes rcgufadol'llt da resposta imune. pode desencadeai
da resposta autotolctna a doena
lmuneW
OM diabete ~ AR - . rt\lnwtclde; CO. cl!Jlt do dir..ondato 4: EAE Mcelalomlolita ol6tglca --1montal: EBV WUI ~n-Borr. GAD
ducl-do*"<lo ~: HBVWul da~ lkHL\.,,dgeno"'.,.....'"hi.wnanotHSV\'lrusdo horpot llmplH: IFN lnterloron: LES kll>us
eri-.- *
~lco: LFA antfgono lltlOOlodo f\0'1Oo llnlo0""9; NKT - - lllor T.

Qu.dro 2. Medic8menlOI e poafleis mec8l1lmOO impjcedoo no delencadeemenlo de do1111aa llUlllffnuMa

Mecanismo Modlcamen1o Doena
lnte<f~a na tolernncla central" Procalnamlda LES
lntcffe~a na tolernncia perifrica Hidralazlna LfS
Ativao ueta de linfci1os T que nt8Qem Sulfemetoxazol. lidocafna. quinolonas. C8rbamazepina. a Vasculiles
cruzadamente com autoantlgenos... lamooigina e o mclablito parafenlenodiamina
Produo do neoenUgenos" Halolano Cirrose biliar primria. hepatile
autolmune fulminante
Modifeao do a1.11oan1rgenos"' Alfa metfldopa Anemia hemolRJca
Modifeao de au1oan1rgenos"' lsonlallda LfS.AR
Modificao de autoantfgenos"' Penlcilamina LES. ml3$teni3. penrigo
Ali Ol1rita reumatoide; lES k'lput eril.Mlltooo slst-

nucleares e citoplasmticos1" 14 Evidncias epidemiolgi-
cas sugerem que a ingesto de L-triptofano seja causa de
esderodennia, e a de produtos que contenham l -canava-
nina de doenas lpus-sfmile'; o consumo de carne e leite
de animais alimentados com altas doses de hormnios sin-
tticos tambm parece influenciar no aumento das DAI.
No LES, o uso de anticontraceptivos orais, reposio hor
monalu e tinturas de cabelos permanece controverso.
Muitos dos efeitos prejudiciais sade causados pelo
ar atmosfrico poluido esto associados s partculas fi.
nas e ultrafinas que caem na corrente sangunea e cau
sam inflamao e aumento do estresse oxidativo 1 ~. Em-
bora h muito tempo os efeitos da poluio atmosfrica
venham sendo associados s doenas crnicas do sistema
respiratrio, apenas mais recentemente passaram a ser
implicados ta mbm na etiopatogenia das doenas reu
matolgicas1 . Atualmente, h fortes evidncias de que o
tabaco possa aumentar o risco para algumas DAis7 como
AR 1718 e LES19 em adultos. Durante estudo recente de me-
tanlise, foi obse.rvado que o risco para AR entre tabagis-
tas aproximadamente duas vezes maior em homens e
1,3 em mulheres cm comparao aos respectivos contro-
les no tabagistas 11 A inalao constante de sllica e amian-
to, que pode levar doena pulmonar inflamatria cr-
 10 AUTOIMUNI DADl 1 91

nica, tambm tem sido considerada um possivel fator de Finalmente, cabe ressaltar que nas DAI pode ocorrer
risco pa.ra o desenvolvimento de AR e LfS10-l 1. H evidn- aumento da apoptose, assim como diminuio da remo-
cias de que as partculas inaladas estimulem a produo o de clulas apoptticas pelos macrfagos, o que resul-
de citocinas pr-inflamatrias txicas para macrfagos ta em uma rica fonte de autoantfgcnos e maior risco de
induzindo apoptose, exposio de antgenos intracelula- quebra da autotolerncia. A deficincia de fatores de op-
res e desencadeamento de efeito adjuvante sobre a pro- sonizao, tais como componentes C2, C4 ou Clq do
duo de anticorpos11. A exposio ocupacional tambm complemento ou de seus receptores, tambm retarda a
foi relacionada esclerose sistmica' e vasculites como destruio do material apopttico por fagcitos, resul-
Wegener, poliangeite microscpica e sindrome de Churg- tando cm prolongada exposio de autoantigenos e in-
Strauss16. duo da autoimunidade3'.
A exposio a solventes orgnicos est associada s al-
teraes autoimunes com incio em membrana basal, como Mecanismos imunolgicos efetores
ocorre, por exemplo, na sindrome de Goodpasture.
Interessantemente, a inalao de tolueno e benzeno Os mecanismos envolvidos na patognesc das DAis
e de alguns herbicidas tem sido associada ao desencadea- ainda no esto suficientemente esclarecidos. Nas doen-
mento de escleroderma, e a exposio prolongada a tri- as rgo-esped.ficas, ocorre a participao de linfcitos
cloroetileno ao de escleroderma, fasci!te eosinofllica e T autorreativos e de autoanticorpos, e a citlise depen-
doena escleroderma-/ike6. dente de clulas T citotxicas pode ser causada por ne-
Os vrios fatores que tm sido implicados no desen- crose (via pcrforinas) ou apoptose (via granzima BM. Apa-
cadeamento de doenas autoimunes1221esto listados no rentemente, os linfcitos Thl so criticos para a induo
Quadro 3. de DAI pelo recrutamento de clulas e mediadores infla-
matrios, enquanto os linfc.itos Th2 parecem ser prote-
Desregulao da resposta imune tores15. Mais recentemente, outra subpopulao de clulas
TCD4+ foi identificada - clulas Th 17 - e tem proprieda-
H evidncias atuais de que o timo constitua o cen- des pr-inflamatriasM.
tro controlador da autorreatividadc patolgica, onde ocor- Os autoanticorpos causam leso por mecanismos de
re a eliminao das clulas T potencialmente autorrcati- citlisc ou fagocitose de clulas-alvo, assim como inter-
vas e a seleo das clulas TCD4+ CD25+ reguladoras ferncia na funo celular''. Nas DAJs sistmicas, anti-
(Treg) especificas para autoangenos'...u. A atividade re- corpos IgG so produzidos contra autoantigenos ampla-
duzida de clulas Treg parece tornar os indivduos mais mente distribudos (DNA, nucleoproteinas), formando
suscetfveis s DAI, como ocorre na esclerose mltipla e na complexos na circulao. A deposio tecidual desses
AR, embora ainda no esteja totalmente esclarecido se imunocomplexos causa inflamao mediada por com-
essa reduo causa ou consequncia da doena de plcmentoM. Cabe ressaltar que, luz dos conhecimen-
ba~.w. tos atuais, a distino entre DAI mediadas por clulas T
ou anticorpos parece inapropriada, havendo uma ten-
dncia a se considerar que ambos os c.omponentes da
Qtm 1-o s. OUIJ'ol lacooea lmplicadoe no denncedeemonco de resposta imune possam atuar simultaneamente na leso
doenu 8UIOlmunes do rgo-alvo.
Agente 0-.
Mercrio e ouro" derodermla
Aspectos clnicos e diagnsticos
l uz solar'"' LES H numerosas doenas consideradas autoimunes ou
L-lriplDfano'"" Eac:lerodermia; LES de provvel etiologia autoimunc. De acordo com o n-
L-.:a118Y8nlna"-" LES
mero de rgos atingidos e os tipos de autoanticorpos
presentes, podem ser agrupadas didaticamente em doen-
Antlconceptlvos Mlls"" LES as rgo-especificas ou localizadas e doenas no rgo-
Reposio hormoMl1" " LES -especficas ou sistmicas. Os autoantic.orpos, que c.onsti-
linwras de cabelos'~" LES (no confirmado) tuem a principal alterao laboratorial nas DAI, so
Sol\-entes orgnk:os'" ' Slndrome do Goodpasture;
dirigidos contra molculas prprias do ncleo, citoplasma
osclerodormia e superficie celular. Os mais caractcristioos so os anticor-
PolulAo ambiental'"' Attrite reum810ide; artrhe reumatoide
pos antinucleares (ANA ou FAN), presentes aproximada-
ldlop!lc11
mente cm 95% dos pacientes com DAI. Considerando-se
que uma porcentagem significativa de indivduos com
Tabaglsmo'"L" Attrite reumatoide; artrhe reumatoide
ldloplb: LES
autoanticorpos sricos no tem DAI identificveis, infe-
re-se que a presena no possa diferenciar entre doena
Exposio e $11a1' " Esderodermla. LES. AA vasculites e sade. Os anticorpos detectados cm indivduos saud-
anca-~
veis ocorrem em baixos niveis, so do isotipo lgM, polir-
AR et1rice ~: LES Mlpus eri-.tisl6mioo. reativos e de baixa afinidade. Em contraste, os pacientes
92 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
com DAI ostentam ttulos elevados de anticorpos de alta
afinidade contra antigenos especficos, em geral do tipo
lgG>~.
Um aspecto intrigante das DAI a associao com as
imunodeficincias primrias (IDP)s-";.us. Curiosamen-
te, esses dois grupos de doenas constituem polos opos-
tos de um mesmo espectro, sendo as IDP decorrentes de
uma resposta imune inadequada e as DAl de uma respos-
ta exacerbada (ver captulo de lmunodeficincias Prim-
rias).
O diagnstico de DAI estabelecido por sinais e sin-
tomas que caracterizem cada doena e seguindo critrios
de classificao aceitos e validados em consensos inter-
nacionais e divulgados para o uso na clnica diria, em
estudos epidemiolgicos e de pesquisais. Os autoanticor-
pos constituem os marcadores sorolgicos das DAls, ten-
do frequentemente valor diagnstico e, mais raramente,
prognstico. Podem ser detectados por vrias tcnicas la-
boratoriais, sendo os testes imunoenzimticos e os de
imunofluorescncia os mais utilizadosl6..17 Cabe ressaltar
que os autoanticorpos podem estar em vrias doenas de
etiologias diferentes da autoimune, como neoplasias,
doenas hepticas crnicas e infec~es ativas"'.M.
Doenas autoimunes
A seguir, sero abordados sumariamente os aspectos
imunolgicos das principais doenas autoimunes. Para
detalhes, o leitor dever consultar os captulos deste livro
de texto correspondentes as cada uma delas.
Doenas autoimunes sistmicas
Artrite reumatode
Doena inflamatria de etiologia desconhecida, apre-
senta como caracterstica mais marcante a poliartrite si-
mtrica crnica e erosiva, embora menos frequentemen-
te vrios rgos estejam acometidos. Com prevalncia de
at 1% na populao ge.ral, entre duas e trs vezes mais
frequente em mulheres, nas quais a incidncia da AR au-
menta com a faixa etria, estabilizando-se aos 45 anos.
Diferentemente, em homens, a incidncia baixa em jo-
vens, aumenta lentamente com a idade e equipara-se
do sexo feminino aos 65 anos15.
Os fatores genticos so importantes para o risco e a
gravidade da AR. Embora um risco relativo de 5,8 para a
doena esteja associado ao HLA-DR4 3, estudos popula-
cionais recentes envolvendo a anlise de gmeos concor-
dantes para a AR demonstraram que pelo menos 5 ou 6
genes so importantes para o seu desenvolvimento, por
exemplo, os que controlam a produo de TNF-an.
H fortes evidncias de que fatores infecciosos tam-
bm atuem no desencadeamento da AR, tais como bac-
trias (Mycobacterium sp .. Streptococcus sp.. Mycoplasma
sp.), vrus (rubola, Epstein-Barr, parvovirus) e superan-
tgenos. A patognese envolve a imunidade celular e hu-
moral: presumivelmente, linfcitos Th 1 presentes na si-
nvia, aps ativao por antgenos desconhecidos
apresentados por macrfagos, linfcitos B ou clulas da
prpria sinvia, secretam citocinas que levam prolife-
rao sinovial. Adicionalmente, as citocinas produzidas
por macrfagos, como IL-1 e TNF-a, parecem desempe-
nhar um papel central na manuteno do processo infla-
matrio. A hiptese amplamente aceita a de que o pro-
cesso inflamatrio seja deflagrado por um antgeno
exgeno e perpetuado por autoantgenosu.
A participao da imunidade humoral envolve fato-
res reumatoides (FR), autoanticorpos especficos para de-
terminantes antignicos constitutivos da regio constan-
te C-terminal da poro Fc da imunoglobulina lgG
autloga. Geralmente so do isotipo lgM, capazes de ati-
var o sistema complemento com consequente liberao
de cininas, enzimas lisosmicas e radicais livres de oxig-
nio. Recentemente, outros autoanticorpos aparentemen-
te mais espedficos para a AR tm sido implicados na sua
patognese, tai.s como anticorpos anti-gp 39 da cartila-
gem humana, anticolgeno tipo II e antiprote!nas citru-
linadas dclicas23.
Embora o diagnstico da AR seja eminentemente cli-
nico, nas fases iniciais da doena pode ocorrer dificulda-
de na identificao de elementos cllnicos e radiogrficos
caractersticos, o que levou o American College of Rheu-
matology a estabelecer critrios diagnsticos 1s.
Assim, a disponibilidade de um marcador diagnsti-
co laboratorial sensvel e cspedfico torna-se altamente
desejvel. O FR tem sido utili1,ado h dcadas com essa
finalidade., correlacionando-se com a AR mais grave, in-
cluindo eroses sseas e manifestaes extra-articulares.
No entanto, apresenta baixa especificidade (59 a 65%),
sendo detectado em diversas outras doenas reumticas,
infeces virais, parasitrias e bacterianas, hipergamaglo-
bulinemias, neoplasias e mesmo em uma considervel
frao de indivduos sadios. Alm do mais, o FR detec-
tado em somente 33% dos pacientes na fase inicial da
doena, o que constitui um aspecto importante em vista
do conceito atual de que o tratamento precoce e adequa-
do fundamental para reduo da morbidade da AR. Na
prtica clinica, o FR pesquisado um anticorpo do isoti-
po M, embora outros tipos de imunoglobulinas, incluin-
do lgG, lgA e at mesmo lgE e lgD, tenham sido descri-
tos15.
A busca por marcadores diagnsticos alternativos
mais senslveis e especificos que o FR-IgM levou detec-
o dos anticorpos antiprofilagrina/antifilagrina (APF),
protenas presentes em alguns tipos de epitlios querati-
nizados, como a mucosa oral humana (sensibilidade e es-
pecificidade em torno de 70% e 90%, respectivamente) e
a mucosa do esfago de rato (sensibilidade e especifici-
dade em torno de 46% e 97%, respectivamente), que tm
como epltopos residuos do a.minocido arginina conver-
tidos em citrulina. A caracterizao molecular desses an-
tgenos revelou que os principais epltopos reconhecidos
por esses autoanticorpos so peptldios citrulinados ccli-
cos (CCP) que so detectados por Elisau.
Os testes imunoenzimticos utilizados na dosagem
de anticorpos anti-CCP tm alta sensibilidade (78%) e

especificidade (96%) para a AR, constituindo diagnsti-
co diferencial, dada a no deteco em outras doenas.
Atualmente, a pesquisa de anti-CCP constitui o teste de
escolha em pacientes com poliartrite no diagnosticada
ou FR negativo e, assim, a deteco na prtica laborato-
rial aumenta o valor preditivo positivo para a AR. Alm
do mais, ocorrem precocemente no curso da doena, po-
dendo at mesmo preceder as manifestaes clnicas; pa-
recem ter tambm valor prognstico, uma vez que tem
sido demonstrada a associao com formas mais erosivas
daAR21
O FAN {fator antinuclear) pode ser detectado em me-
tade dos pacientes com AR e em quase todos os pacientes
com lpus, o que pode constituir um teste importante
para o diagnstico diferencial. Anticorpos anticitoplasma
de neutrfilos, particulam1ente do tipo perinuclear (AN-
CA-p), podem ser detectados em 30% dos casosll.
Lpus eritematoso sistmico
Constitui uma doena inflamatria crnica de causa
desconhecida que pode afetar pele, articulaes, rim, pul-
mo, sistema nervoso, serosas elou outros rgos. O LES
cursa com uma srie ampla de manifestaes clnicas, evo-
luindo com periodos de exacerbao seguidos por remis-
so. Elas podem ser especificas ou incspecficas como fadi-
ga, perda de peso, a.rtralgia/mialgia e febre. As manifestaes
especificas foram listadas para o estabelecimento de cri-
trios diagnsticos$. A prevalncia do LES estimada en-
tre 40 e 50 casos por 100.000 habitantes. Pode ocorrer em
qualquer idade, mas incide principalmente entre IS e 55
anos. J; mais frequente no sexo feminino e a razo mu-
lheres/homens de 3: 1 cm crianas, varia de 1O:1 a 1S:1
em adultos e de 8: 1 em idosos.~ mais comum em asiti-
cos e na raa negra em determinadas regies geogrficas,
como nos Estados Unidos e Caribe 12
A causa do LES ainda no est totalmente esclareci-
da, havendo uma inter-relao entre fatores genticos,
hormonais, imunolgicos e ambientais'.1.29. Estima-se que
aproximadamente 20 genes estejam envolvidos na pre-
disposio para a doena, cada um deles atuando de al-
gum modo no seu desencadeamento 1 ~. Um exemplo o
risco relativo de 5,8 para LES associado DR3' .
Vrios fatores ambientais tm sido implicados no de-
sencadeamento e/ou exacerbao do LES, incluindo as
infeces virais e a luz ultravioleta. Algumas drogas, como
a hidralazina, a procainamida e, provavelmente, a mono-
ciclina, podem induzir uma doena lpus-smile, espe-
cialmente em pacientes acetiladores lentos ou portado-
res do hapltipo DR4. As sulfonamidas, a peniciHna e os
anticoncepcionais orais possivelmente podem exacerbar
a doena. Por outro lado, numerosas medicaes tm sido
implicadas no desencadeamento/exacerbao do LES,
sem comprovao definitiva, incluindo: hidantolna, pe-
nicilamina, isoniazida, cx-metildopa, lltio, nitrofurantol-
na, propiltiouracila, captopril, atenolol, carbamazepina,
clortalidona, tartrazina e quinidina. Adicionalmente, os
estrgenos esto associados hiperatividade de clulas B,
10 AUTOIMUNI DADE 1 93
enquanto os andrgenos tm efeito contrrio, justifican
do a maior prevalncia da doena em mulheres na idade
frtiJ'.229
Essencialmente, o LES caracteriza-se por alteraes
da regulao imunolgica, provavelmente secundrias
perda da tolerncia a autoantgenos, com diminuio de
clulas T com funo supressora. Adicionalmente, ocor-
re defeito de apoptose, provavelmente gentico, com des-
truio celular e liberao de angenos, em especial nu-
cleares, que so processados por clulas apresentadoras
de antlgenos (macrfagos, linfcitos B e clulas dendri-
ticas). Os peptideos formados so apresentados no con-
texto de HLA-classe II a clulas T CD4 autorreativas, que
ativam linfcitos B; estes, por sua vez, secretam grande
quantidade de anticorpos antinucleares, especialmente
para DNA, histona, nuclcoproteina, Sm, RNP, Ro, La, pro-
teina P ribossmica, cardiolipina/132- glicoprotelna 115.29.
A patognese do LES inclui principalmente a parti-
cipao de imunocomplcxos constitudos por antgenos
nucleares (cm especial, DNA) e autoanticorpos, forma-
dos na circulao e se depositam em membranas basais
(como a glomerular) ou formados in sit11. Sequencial-
mente, ocorre ativao do complemento, gerao de fa-
tores quimiotcte.is, infiltrao leucocitria, tentativa frus-
trada de fagocitose dos imunocomplexos, liberao de
mediadores e perpetuao da inlamao 29
Embora no haja consenso atual, outras alteraes
imunolgicas descritas no LES sugerem mltiplos com-
prometimentos: funo anormal da fagocitose e do siste
ma complemento na remoo de imunocomplexos e su-
presso da atividade de clulas natural killer (NK) e de
linfcitos T citotxicos29. Recentemente, tm sido relata-
das evidncias da participao de linfcitos Th 17 na pa-
tognese do LES, abrindo perspectivas para novas inter-
venes teraputicas'.
Esclerose sistmlca
.I!. uma doena rara, com incidncia aproximada de
20 pessoas por milho de habitantes e prevalncia de 100
a 300 casos por milho de habitantes. A maior incidn-
cia entre os 35 e 50 anos, sendo mais comum no sexo
feminino. J foi descrita em todas as raas e em diversas
reas geogrficas, sendo a mortalidade maior em mulhe-
res. A histria natural da ES varivel, mas em geral a
evoluo a de uma doena crnica, com perodo de ati-
vidade que pode durar desde alguns meses at vrios anos.
Tem caractersticas monofsicas e apresenta raras recidi-
vas aps a remisso 1) .
As manifestaes clinicas so decorrentes de uma in
flamao ativa, que leva fibrose progressiva da pele e vas-
culopatia de outros rgos, incluindo pulmes, corao,
trato gastrointestinal, rins e sistema musculoesqueltico.
O fenmeno de Raynaud, associado ao espasmo vascular
e rigidez da pele constituem os aspectos cllnicos essen-
ciais da doena. As formas cllnicas predominantes incluem
a esclerodermia sistmica progressiva (difusa) e a limita-
da, como a slndrome de CREST, a esclerodermia local.iza-
da (morfeia) e a esclerodermia linear15
94 CLNICA MEDICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA
A ES caracteriza-se pela ativao da resposta imune
com produo de mediadores inflamatrios que indu-
zem proliferao fibroblstica. A fibrose resulta da ex
cessiva produo de colgcno e de outras molculas da
matriz cxtracclular geradas a partir da ativao de fibro
blastos tecidua.is. Evidncias sugerem que o fibroblasto se
comporta como alvo inocente de citocinas pr-fibrticas
(TGF-~, lL-1, fator de crescim ento gerado por plaquetas
- PGDF) geradas a partir de linfcitos T ou de clulas in
flamatrias (macrfagos, mastcitos, plaquetas) ativadas.
Outros fatores que contribuem para a ativao dos fibro-
blastos so: endotelina- 1, produzida no endotlio vascu
lar lesado, assim corno a prpria hipxia tecidual resul
tante da isquemia associada vasculopatia comurnente
observada1s.
H numerosas evidncias da participao de meca
nismos autoimunes na patognese da ES. Autoanticorpos
especificos podem ser detectados, especialmente contra
a topoisomerase I (Scl-70), centrmero, RNA polimera
ses !, II e III, fibrilarina e cndoribonuclcase. Na forma di-
fusa da doena, o anticorpo Scl-70 encontrado em 20 a
40% dos pacientes, pa.rticula.rmcnte naqueles com envol
vimento pulmonar grave. O anticentrmcro ocorre cm
55 a 95% dos casos com CREST, e o anti-RNA polimera
se em 20% dos pacientes com envolvimento cutneo di
fuso ou acometimento renal 1s.
A resposta imunolgica, deflagrada pelos autoant
gcnos, parece ser dependente de clulas TCD4+ e TCD8+,
encontradas em grande nmero nos tecidos acometidos
(pele, pulmo, corao). Estudos tm demonstrado que
clulas T autorrcativas so expostas a autoantgenos libe-
rados durante o processo de apoptose, lcvando respos-
ta autoimune. A granzima B, derivada de linfcitos T, tem
a capacidade de clivar autoantlgenos com exposio de
epltopos crpticos. Consequentemente, a leso tecidual
provocada pela isquemia e posterior apoptosc celular pode
amplificar um processo inflamatrio crnico deflagrado
a partir da reao autoimune 15
Mais recentemente, foi demonstrado que os linfci
tos B tm papel fundamental na expresso da ES por ml
tiplas funes, como a produo de citocinas, alm da
produo de autoanticorpos. Essa populao linfocitria
apresenta aumento da expresso de COI 9, que um dos
mais potentes reguladores da resposta imune. Assim, a
ativao crnica de linfcitos B resulta no descncadea
mento da fibrose tecidual, possivelmente pela ativao de
linfcitos T sensibilizados a autoantgenos e consequen
te produo de citocinas que estimulam a proliferao fi.
brobltica11
Dermatomiosite/polimiosite
Tambm denominadas miopatias inflamatrias idio-
pticas, tm prevalncia estimada entre 50 e 90 casos por
milho de habitantes. Caracterizam-se pela inflamao
no supurativa da musculatura esqueltica e fraqueza si-
mtrica da musculatura proximal plvica e escapular. As
leses cutneas caractersticas da dcrmatomiositc (DM)
so o heliotropo (colorao eritematoviolcea periorbi
cular) e as leses de Groton (ppulas hipcrcrniadas nas
supcrficies extensoras das articulaes das mos, dos co-
tovelos, dos joelhos e dos malolos). A polimiosite (PM)
diferencia-se da DM pela ausncia de acometimento cut
neo. O comprometimento extramuscular frequente e
acomete trato gastrointcstinal, pulmes e corao; tam
bm so comuns a artralgia, artrite no erosiva e fotos
sensibilidade. O curso dessas doenas varivel, poden
do ocorrer remisso inicial seguida de um ou mais
episdios de recidiva, recidiva completa aps o tratamen
to ou ausncia de resposta teraputica1S.>2
A PM e a DM so classificadas cm primrias ou se-
cundrias a outras doenas do colgcno (lpus, AR e es
clerodermia) ou neoplasias (ovrios, trato gastrointestinal,
pulmo, mama e linfoma no Hodgkin). O diagnstico ba-
seia-se na elevao de enzimas s ricas musculares: CPK (
a mais especifica), aldolase, desidrogenase lctica e tran
saminascs (cm especial, aspartato aminotransferasc -
TGO/AST). Os diagnsticos diferenciais incluem: miositc
inflamatria por medicamentos (pcnicilamina, glicocorti
coide, lovastatina e coca1na); trauma (rabdomilise); hi-
potireoidismo; distrbios eletrolticos e metablicos; in
feces virais1S.Jl.ll.
A patognese dessas doenas permanece dcsconhc
cida. Evidncias apontam que sejam imunomediadas, por
exemplo: (a) alteraes histopatolgicas com predoml
nio de inflamao; (b) deteco frequente de autoanticor-
pos; (c) superposio ou associao com doenas autoi -
munes, especialmente LES; (d) fatores de risco vinculados
imunogentica. Esses fatos sugerem que a ativao cr-
nica, em indivduos geneticamente suscetveis e expostos
a agentes ambientais, possa assumir importante papel no
desenvolvimento da DM/PM 1 ~.lUJ. Estudos imuno-his
toqulmicos de bipsias musculares so sugestivos de que
na PM possa ocorrer leso tecidual mediada por linfci
tos T CDS+ citotxicos, que infiltram e envolvem os mi-
citos nas reas de endomlsio. Na DM, entretanto, o infil
trado celular constituldo predominantemente por
linfcitos B e linfcitos T CD4+, nas reas de pcrimfsio e
perivascularesn.
Autoanticorpos so encontrados em mais de 90% dos
pacientes, porm no h evidncias conclusivas de seu
papel na patognese da PM/DM. Os mais comuns so os
anticorpos antinucleares, embora outros tambm este-
jam presentes. Nenhum deles especifico para a PM ou
DM, mas sua deteco auxilia no diagnstico diferencial
com outras formas de miopatias. Por outro lado, c.erca de
um tero dos pacientes com miositc.s inflamatrias idio-
pticas tem autoanticorpos que so tidos como espcdfi
cose que podem definir grupos com maior preciso. As-
sim, o anti Jo l (anticorpo antissintetase) caracteriza
pacientes com inicio agudo acompanhado de doena pul-
monar intersticial, fenmeno de Raynaud e artrite dcfor
mante das mos; ocorre cm cerca de 30% dos pacientes
adultos com polimiosite, com frequncia mais elevada
(60%) na presena de pneumopatia; no teste do FAN, est
associada ao padro citoplasmtico pontilhado fino. O
anticorpo antiMi2 (enzima de acelilao de histonas)

caracteriza pacientes com inicio agudo, dermatomiosite
e fotossensibilidade, e o anti-SRP (proteina citoplasm-
tica de transporte), pacientes com leses dermatolgicas
e agresso cardaca. Esses anticorpos, alm de definirem
quadros cllnicos distintos, parecem relacionar-se a dife-
rentes respostas teraputicas e a vrios prognsticos, o
que sugere que possam estar relacionados tambm a di-
ferentes sindromes de miosites inflamatrias1s.l 2-''.
Sndrome de Sjgren
J: caracterizada pela destruio de glndulas excri-
nas, em particular glndulas lacrimais e salivares. A apre-
sentao clinica predominante inclui: diminuio da se-
creo lacrimal com ressecamento do epitlio comcano
(ceratitc) e conjuntivite; xerostomia levando ao aumen-
to de cries, moniliase e disfagia. O acometimento de ou-
tras mucosas pode resultar em bronquite, otite mdia,
acloridria e diminuio da secreo vaginal. A slndrome
de Sjgren (SS) pode ser primria ou secundria AR, ao
LES e esclerodermia, sendo alta tambm a associao
com doenas linfoproliferativas. A prevalncia mais alta
no sexo feminino e aproximadamente 2% das mulheres
acima dos 60 anos apresentam a forma primria1s.
A principal caracterstica histologica da SS, comum
a todos os rgos acometidos, o infiltrado focal de lin-
fcitos presente em todo o lbulo glandular. Embora al-
guns desses lbulos sejam totalmente destruidos, a arqui-
tetura global da glndula preservada. Tambm ocorre
hiperplasia do epitlio do dueto salivar que., juntamente
com o infiltrado linfocitrio, resulta no aumento da gln-
dula. A anlise imuno-histoquimica desses linfcitos mos-
tra que aproximadamente 75% so clulas T CD4+ e 10%
linfcitos B, ao lado de numerosas clulas plasmocitrias
secretando grandes quantidades de imunoglobulinas,
muitas das quais oligoclonaislA.
A SS caracteriza-se pela produo de anticorpos an-
ti-Ro/SS-A (50 a 90% dos casos) e anti-La/SS-B (50%),
que, em alguns pacientes, pode ocorrer no interior da
glndula excrina. No teste do PAN, esses anticorpos exi-
bem padro nudear pontilhado fino. Embora os anticor-
pos anti-Ro/La sejam capazes de mediar citotoxicidade
in vitro, no h evidncias diretas de que isso ocorra tam-
bm ;,, vivol'. No entanto, existem fortes evidncias do
seu papel patognico em crianas com lpus neonatal que
apresentam bloqueio completo de ramo, uma vez que so
detectados em 80 a 90% das mes (algumas das quais por-
tadoras de SS). Cabe ressaltar que os antgenos Ro e La
so abundantes no tecido cardlaco fetal entre a 18 e a 24
semana de vida, e que os anticorpos lgG maternos anti-
-Roe anti-La so capazes de atravessar a barreira placen-
tria causando leso no ndulo atriovcntricularlA. Outros
autoantgenos responsveis pela produo de autoanti-
corpos so o receptor de acetilcolioa do epitlio glandu-
lar, duetos, mitocndria, ncleo, lgG, tireoide e alfa-fo-
drin (proteina ligadora de actina).
Diversos cofatores podem contribuir pa.ra a patog-
nese da SS, tais como: (a) fatores genticos, evidenciados
10 AUTOIM UNI OAOE 1 95
pela maior frequncia da associao entre a SS primria
e HLA-DR3 em caucasianos (50%) e DR5 em gregos e
judeus; (b) infeces virais (EBV, CMV, herpes v[rus hu-
mano 6, coxsackie) e tambm trs retrovirus, o HTLV-1
(human T lym-photropic virus-1), HlV (human immu-
nodeficiency virus) e HCV (hepatitis C vrus), esto as-
sociados a sindromes clinicas SS-smi/es; (c) produo de
citocinas por linfcitos do infiltrado inflamatrio (IL-2,
IL-6, IL-10, TNF-a, INP-ye TGF-p); (d) hormnios: a
hiptese de que o estrgeno aumente o risco para a SS
reforada pela predominncia no sexo feminino e em mu-
lheres em menopausa sob reposio hormonal's..14.
A patognese da SS envolve vrias etapas. Inicialmen-
te, as clulas epiteliais apresentam expresso aumentada de
HLA-DR, possivelmente atuando como clulas apresenta-
doras de antgenos virais ou autoantfgenos para linfcitos
T (predominantemente CD4+) presentes no infiltrado in-
flamatrio. Como consequncia, so produzidas citocinas
(especialmente IPN-ye IL-2) com ativao de clulas B
para a produo de anticorpos. Adicionalmente, ocorre ati-
vao de linfcitos T citotxicos, que podem atuar por dois
mecanismos: desencadeamento de apoptose pela via Fas-
-Jigante do Pas ou pela secreo de grnulos contendo per-
furina, granzimas e outras citoc.inas1s.JA.
Sndrome antlfosfollpide
Pode ser primria ou secundria ao lpus, cncer ou
medicamentos (quinidina e clorpromazina). A caracte-
rstica predominante a hipercoagulabilidade, ocorren-
do trombose venosa e/ou arterial em 80% dos pacientes.
Os aspectos cllnicos decorrentes da formao de trom-
bos so: isquemia transitria e acidente vascular cerebral
isqumico com alta taxa de recorrncia; ocluso corona-
riana; valvopatia, usualmente mitral; trombos intracar-
dacos; derrame pericrdico; cardiomiopatia dilatada; li-
vedo, lceras cutneas e necrose de dedos; infarto renal;
trombose de adrenal e de veia heptica e necrose intesti-
nal. Em 50% dos casos tem inicio relacionado gravidez
com morte fetal inexplicvel aps a 10- semana de gesta-
o ou a partos prematuros antes da 34 semana associa-
dos a pr-eclmpsia ou insuficincia placentria 1s.
A slndrome antifosfolipide (SAF) caracteriza-se pela
presena de anticorpos anticardiolipina (aCL) e anticoa-
gulante lpico (LAC). Esses autoanticorpos so geralmen-
te dos istipos IgG e IgM, sendo os testes mais utilizados
para sua deteco a pesquisa do anticoagulante lpico,
anticorpos anticardiolipina, anti-f3-2 glicoprotena 1e an-
tiprotrombina. O LAC um anticorpo contra protelnas
plasmticas (como P-2-glicoprotelna I, protrombina ou
anexina V) ligadas a fosfollpides aninicos. Os anticor-
pos aCL reagem contra fosfolpides normalmente presen-
tes na membrana celular (como cardiolipina ou fosfati-
dilserina), sendo essa liga.o mediada pelo cofator f3-2
glicoprotelna l CP-2-GPI). A deteco de aCL deve ser fei-
ta concomitantemente determinao do LAC, e a con-
cordncia entre os dois testes varia de 60 a 85% dos ca-
sos. Os anticorpos anti-f3-2-GPI so encontrados em
nmero elevado de pacientes com SAF primria ou se-
96 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
cundria15. Testes sorolgicos falso-positivos para slfilis
podem ser detectados na SAF e em alguns pacientes com
lpus eritematoso porque o antgeno utilizado, obtido do
treponema, a cardiolipina complexada com cefalina e
colesterol. Esse teste no deve ser utilizado na triagem
para SAF, em vista das baixas sensibilidade e especifici-
dade>5.
Doenas autoimunes rgo-especficas
Sistema endcrino
Tireoidita da Hashimoto
econsiderada atualmente a DAI mais comum, a en-
docrinopatia mais frequente e tambm a causa mais co-
mum de hipotircoidismo cm reas com oferta adequada
e
de iodo na dieta em todo o mundo. detectada em apro-
ximadamente 10% da populao geral e sua prevalncia
aumenta com a idade. A tireoidite de Hashimoto (TH)
duas a oito vezes mais comum cm mulheres, sendo diag-
nosticada principalmente entre a 3 e a 5 dcada da vida,
embora possa ocorrer tambm em crianas. t mais comum
em brancos e asiticos do que em afro-americanos15.l6.
Baseada na etiologia, a TH pode ser classificada como
primria ou secundria. A TH primria engloba um es-
pectro clinico-patolgico de seis entidades: forma clssi-
ca, forma fibrosante, variante relacionada lgG4, forma
juvenjj, hashitoxicose e tireoidite indolor (ou silenciosa),
que pode ocorrer esporadicamente ou no ps-parto36 As
causas da TH pri mria parecem envolver a combinao
entre suscetibilidade gentica (especialmente os haplti-
pos DR3 e DRS) e fatores ambientais desencadeantes (in-
feces, estresse emocional, cstrgcno, gestao, exposi-
o a radiaes ionizant.es, excesso de ingesto de iodo)15.l6.
Surpreendentemente, o tabaco parece constituir um fa-
tor protetor para a TH, ao contrrio do que ocorre na
DGJ7 A TH secundria mais comum a iatrognica in-
duzida por drogas imunomoduladoras, como interfcron-
-alfa no tratamento da hepatite e, anticorpos bloquea-
dores do CTLA-4 para tumores slidos ou vacinas anti-
neoplsicasl7.
A manifestao mais comum da TH primria o b-
cio (tireoidite crnica linfoctica) com ou sem hipotireoi-
dismo, podendo estar associada reduo do volume glan-
dular (tireoidite atrfica). A maioria das formas de TH
evolui para hipotireoidismo, embora alguns pacientes pos
sam estar eutireoideanos ou at mesmo hipertireoideanos
na apresentao da doena. A TH primria pode ocorrer
isoladamente ou associada a DAI como outras tireoideo-
pati.as, diabete tipo 1 e SS. Em cerca de 0,5 a 30% dos ca-
sos, pode ocorrer cncer papillfero de tireoideu->7,
Embora alteraes histolgicas especificas possam ser
reconhecidas cm cada variante da TH, todas as formas
so caracterizadas pela infiltrao difusa de clulas hema-
topoiticas mononucleares, predominantemente clulas
B e T, alm de plasmcitos e macrfagos, que estejam pre-
sentes no interstlcio entre os folculos tireoideanos e en-
tre as prprias clulas da tireoide. Caracteristicamente, o
exame ultrassonogrfico revela diminuio da ecogcni-
cidade da glndula" .
Praticamente todos os pacientes com TH primria
apresentam autoanticorpos antitireoglobulina (Tg) e/ou
antiperoxidase da tireoide (TPO). Os anticorpos anti-
-TPO so detectados em aproximadamente 95% dos pa-
cientes e constituem o melhor marcador sorolgico para
o diagnstico de TH. Raramente ocorrem em individuos
saudveis. Sua presena no inicio da gestao est asso-
ciada ao maior risco do desenvolvimento de nipotireoi-
dismo no primeiro ano ps-parto. Os anticorpos anti-Tg
so menos sensveis e especficos para o diagnstico de
TH do que os anticorpos anti-TPO, ocorrendo em ape
nas 60 a 80% dos pacientes e podendo estar presentes em
maior proporo na populao saudvel17
Os anticorpos antitireoidianos pertencem geralmen-
te s subclasses lgG 1 e lgG2, fixam complemento e atra-
vessam a barreira placentria, mas o verdadeiro papel na
fisiopatologia da doena ainda no est estabelecido. Em-
bora anticorpos anti-Tg ou anti-TPO possam lisar clu-
las da tireoide ill vitro ou inibir a atividade enzimtica da
TPO, so considerados por alguns pesquisadores como
secundrios leso tecidual por l.infcitos T (epi-fen
menos)U. A deteco tem sido considerada uma evidn-
cia suficiente para o diagnstico de TH, uma vez que apre-
senta boa correlao com infiltrado linfocitico glandular
durante o exame necroscpico de indivfduos sem hist-
ria de hipotireoidismo17
Estudos recentes sugerem que os anticorpos anti-TPO
e anti-Tg representem dois diferentes aspectos da respos-
ta autoimune contra a glndula tireoide. Os anticorpos
anti-Tg, que so detectados mais precocemente, parecem
refletir um tipo de resposta imune (inata) inicial; por ou-
tro lado, os anticorpos anti-TPO podem caracterizar uma
resposta adaptativa mais tardia>a.
Os linfcitos B que infiltram o tecido tireoideano es-
to ativados, sendo capa.zcs de produzir anticorpos es-
pontaneamente i11 vitro. Essa observao sugestiva de
que a tireoide seja o principal local de produo dos au-
toanticorpos, embora haja evidncias de que ocorra tam-
bm em tecidos linfoides extratireoideanos. Os linfcitos
T ativados reagem com antgenos da tireoide processa-
dos e peptideos derivados desses antlgcnos secretando ci-
tocinas que, por sua vez, so capazes de ativar uma gran-
de variedade de clulas do sistema imune. Assin1,
provvel que os linfcitos T participem da fisiopat.ologia
da TH de dois modos: como clulas auxiliadoras (funo
Th2 com secreo de IL-4 e lL-5) na produo de anti-
corpos por linfcitos B e como clulas at ivadoras (fun-
o Th 1 com secreo de IL-2, IFN-y e TNF-~) de clu-
las citotxicas que determinam a apoptose das clulas
tireoideana~. Finalmente, cabe lembrar que as clulas T
reg (CD4+ CD25+ Foxp3+) exercem sua atividade atra-
vs de um efeito supressor mediado por citocinas ou por
contato clula-clula. Nesse contexto, h evidncias de
que pacientes com TH apresentem reduo numrica ou
funcional de clulas CD4+ CD25+ circulantes11

Doena de Gmves
Caracteriza-se pela presena de hipertircoidismo, b-
cio, oftalmopatia e, ocasionalmente, mixcdema pr~tibial.
Entretanto, a trade clssica no observada em todos os
pacientes. podendo o rupertfreoidismo ser a nica mani-
festao presente. Constitui uma das causas mais comuns
de DAI com incidncia anual de 14 por 100.000, acome-
tendo cinco ve-teS mais mulheres do que homens. Pode
ser detectada em qualquer idade, inclusive na infncia,
embora a incidncia seja maior entre a S e 6 dcadas de
vida. A prevalncia parece ser maior em caucasianos do
que cm asiticos e africanos').)9.
O hipcrtirooidismo constitui a apresentao mais fre-
quente e causado por autoanticorpos que se ligam e ati-
vam o receptor de TSH (TSHR), levando hiperfuno
tireoidcana. A oftalmopatia ocorre em 20 a 40% dos ca-
sos e a dermatopatia infiltrativa menos comum; presu-
mivelmente, decorrem da ao de a.nticorpos contra an-
tgenos de fibroblastos retro-orbitrios e de clulas
musculares, respectivamente. Os anticorpos anti-TSHR
estimulam o aparecimento do bcio e da elevao dos n[-
veis de T3 e T4 livre c-0m consequente supresso dos n-
veis de TSH. Os sintomas resultantes do excesso de hor-
mnios so alteraes cardiovasculares, gastrointesti nais,
neurolgicas, muscu.la.res, cutneas e metablicas1s..
Os anticorpos anti-TSHR, tambm conhecidos como
TRAb, so espedficos para a DG, sendo detectados prati-
camente em 98% dos pacientes no tratados. Em geral,
so polidonais, pertencem subclasse IgG 1 e mimetizam
a ao do TSH ao estimular a slntese do cotransportador
(symporttr) de sdio-iodo, aumentando consequentemen-
te a captao do iodo pelas clulas tirooideanas. Esses an-
ticorpos estimulam tambm a atividade da adenilciclase
determinando o aumento da slntese de hormnios, secre-
o e sobrevida celular. Cabe lembrar que nem todos os
anticorpos anti-TSHR so estimulatrios: alguns podem
ser bloqueadores e causar hipotireoidismo, sendo detec-
tados usualmente na TH. Por outro lado, alguns pacien
tes com DG apresentam uma mistura dos dois tipos, e a
apresentao clnica resultante do balano de ambos. Os
anticorpos anti-TPO e anti-TG tambm podem ser detec-
tados em baixas concentraes em grande parte dos pa-
cientes, mas no so teis para o diagnstico da DG".
As alteraes histolgicas da tireoide compreendem
hiperplasia folicular, infiltrado linfocitrio multifocal (pri-
mordialmente clulas T com funo Th2) e raros centros
germinativos com clulas B, sugerindo a ativao local
com a produo de anticorpos anti TSHR e estimulao
das clulas tircoidianasJ9.
Diversos mecanismos tm sido implicados na pato
gnese da DG, sendo os principais: (a) mimetismo mo-
lecular caracterizado por semelhanas estruturais entre
o receptor de TSH e sequncias de Yersi11ia e111eroco/itica
e de alguns ret.rovirus; (b) expresso de antgenos classe
li do MHC (especialmente HLADR17) por clulas ti-
rcoidianas aps infeces virais que passam a atuar como
clulas apresentadoras de antgenos caplll.CS de ativar c-
lulas T autorreativas residentes; (e) ativao por clulas
10 AUTOIMUNIDAO( 1 97
de passagem (bystander): aparentemente, clulas T no
especificas migrariam para a tireoide (clulas de passa
gem) atradas por um proc= infeccioso ou pelos pr
prios antgenos tircoidianos, onde ativariam clulas T re-
sidentes especificas atravs da produo local de citocinas
(p. ex., IFN-y)".
Entre os possveis fatores predisponentes ou desen
cadeantes citam-se: (a) suscetibilidade gentica: os hapl
tipos HLA-DRB 1os e DRB30202 esto associados
doena, enquanto RDI 07 parece ser protetor; (b) infec-
es por Yersinia e11terocolitica e rubola; (c) estresse emo-
cional; (d) estrgeno; (e) tabagismo com risco relativo de
2,0 para hipertireoidismo e at maior para oftalmopatia;
(0 drogas: amiodarona e outras medicaes contendo
iodo. A DG incomum durante a gravidez, uma vez que
o hipertircoidismo est associado reduo da fertilida-
de e ao aumento de perdas fetais'...,,
A progresso da DG para a tireoiditc autoimune e
para o hipotircoidismo no mesmo paciente est bem do-
cumentada. Tambm no so raros os casos de indivduos
que alternam o hipo e o hipertireoidismo. Em algumas
familias, alguns membros tm DG e outros TH. A ofta.1
mopatia e o TRAb no soro diferencia a DG de outras cau
sas de hipertireoidismo e bcio difuso 1s.
Diabete melto outolmune
Classicamente, dividido em diabete tipo 1 (previa-
mente denominado insulinodependente ou diabete ju
venil) e diabete tipo 2 (no insulino-dependente). O dia
bete tipo 1 mais comum cm crianas e adolescentes,
enquanto o diabete tipo 2 constitui a forma mais preva-
lentc correspondendo entre 80 e 90% dos casos; embora
seja mais preva.lcnte cm adultos, pode tambm ser diag-
nosticado em jovens. O diabete tipo 2 constitui a forma
mais prcvalente de DM e caracteriza-se pela combinao
de resistncia insulina e resposta compensatria de se
ereo de insulina inadcquada's.'.
O DM tipo 1 constitui doena complexa e multifato
rial caracterizada pela destruio de clulas Ppancreti-
cas, que geralmente leva deficincia total de insulina,
muito provavelmente causada pela interao de fatores
genticos e ambientais. Em geral, manifesta-se na infn-
cia ou na adolescncia com inicio rpido; menos comu-
mente, pode ocorrer em adultos com inicio lento e reque-
rimento tardio de insulina (LADA - latetl/ amoimmrme
diabetes i11 ad11/ts).o.
Mais recentemente foram identificadas duas formas
de DM tipo 1. O tipo IA, mais comum, resulta de uma
leso das clulas P-pancrcticas por mecanismo autoi-
mune mediado por clulas. O tipo 1B, denominado idio-
ptico, de causa desconhecida, ocorre mais frequente-
mente em asiticos e afrodcscendentes e est associado a
graus variados de dcfici~ncia de insulina".
H fortes evid~ncias da suscetibilidade gentica para
o DM. Aproximadamente 90% dos pacientes com DM
tipo 1 expressam os hapltipos DR3-DQ2 ou DR4-DQ8,
cuja prevalncia na populao no diabtica de 40%;
por outro lado, o alelo 0QB t0602 parece ser protetor.
98 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Polimorfismos de genes que codificam para pr e prin
sulina, tirosina especifica de linfcitos e CTLA-4 tambm
parecem ser importantes, sugerindo a existncia de he-
rana polig1ca na maioria dos casos 1s.<1
Ao lado da suscetibilidade gentica, fatores ambien-
tais e alteraes epigenticas tm sido implicadas nas ai
teraes da resposta imune que poderiam levar destrui
o das clulas pancreticas e ao desencadeamento do
DM tipo 1, embora sem evidncias conclusivas.: fatores
gestacionais (idade materna maior que 25 anos, pr
-eclmpsia) e perinatais (ictercia por incompatibilidade
ABO, doena respiratria neonatal, alto peso ao nasci
mento); infeces virais (coxsaclcie, enterovirus, rubola
congnita); fatores nutricionais (leite de vaca, ingesto
precoce de cercais, alta concentrao de nitratos na gua
potvel, exposio vitamina D); "mimetismo molecu-
lar" sugerido pela reatividade cruzada entre protenas de
superficie de clulas pancreticas e a ladoalbumina, e en
trc o vrus coxsackiee a dcscarbox.ilase do cido glutmi
15
CO (GAD) " .
Embora no DM tipo 1 sejam detectados anticorpos
sricos contra vr ios autoantigenos (GAD, clulas
~ -pancreticas, insulina, pr-insulina, receptor de insu
lina, proteina 2 associada ao insul inoma IA-2 e IA2~).
ainda no est esclarecido se esses anticorpos esto en
volvidos no desencadeamento da doena ou se seriam se-
cundrios leso tecidual'M 1
Autoanticorpos tm sido associados presena de um
extenso infiltrado linfoplasmocitrio no pncreas de pa
cientes que fuleccram no inicio da doena. Embora sem
comprovao em humanos, h evidncias de que a des-
truio inicial das clulas pancreticas seja mediada por
linfcitos TCD4+ e TCD8+ e que os anticorpos possam
desempenhar um papel patognico na destruio celular
por um mecanismo de citotoxicidade celular mediada por
anticorpos (ADCC)".
Reforan do a hiptese do papel patognico da imu
nidade mediada por clulas, existe o relato de um adoles-
cente com deficincia congnita da produo de anticor
pos que desenvolveu DM tipo 1; esse fato sugere que os
linfcitos B no sejam primordiais para o desenvolvimen
to do diabete e que a destruio das clulas beta-pancre-
ticas seja mediada principalmente por linfcitos 1-u.
Deve ser ressaltado, no entanto, que a identificao
de autoanticorpos contra antgenos das ilhotas pancre
ricas constitui forte argumento a favor da etiologia autoi
m une do DM tipo l. Pelo fato de estarem presentes em
90 a 95% dos casos recm-diagnosticados e poderem ser
detectados desde meses at anos antes da manifestao
clinica da doena, sua presena em indivduos saudveis
tem sido considerada fortemente preditiva do desenvol
vimento posterior de DM tipo 11
Slndrom~ autoimunes poliglandulares
Caracterizam-se pela presena de autoanticorpos con-
tra mltiplos rgos do sistema endcrino. Englobam
duas ou mais insuficincias endocrinolgicas e tm sido
divididas em quatro tiposs.o..
A sindrome autoimune poliglandular (APS) do tipo
1 muito rara e cursa com pelo menos duas entre trs
das seguintes alteraes: caodidJase mucocutnca ( 100%),
lpoparatireoidismo (73 a 90%) e insuficincia adrenal
(70%). Tambm podem estar associadas, embora menos
frequentemente, outras doenas endcrinas (hipotireoi
dismo, insuficincia gonadal, adenoipofisite e DM tipo
1), leses cutneas (distrofia de esmalte dentrio e unhas,
vitiligo, alopecia). hepatite autoimune, gastrite atrfica,
anemia perniciosa e sindromes de m-absoro. Os au-
toantigenos envolvidos incluem: citocromos P450cl 7,
P450c2 l , P450scc; GAD; protenas similares tirosina
fosfatase; receptor de clcio; TPO e tireoglobulina...
Em geral, a doena tem inicio com candidlase na in
fncia, seguida mais tardiamente pelas outras manifesta-
es; muitos dos componentes endcrinos podem no
ser detectados antes da 4 dcada da vida. A APS do tipo
1, tambm conhecida pela sigla APECED (do termo in
gls autoim111u11e polye11docri11opatliy ca11didiasis ectoder-
mal dystropliy), constitui uma das raras doenas autoi-
munes decorrentes de herana monogentica. A herana
autossmica recessiva e as maiores prevalncias da APE
CED so observadas na Finlndia ( 1/25.000), Sardenha
(1/14.000) e entre judeus iranianos (1/8.000). ~causada
pela mutao de um gene localizado no cromossomo
2lq23.3, que codifica a protena reguladora da autoimu-
nidade (AIRE). No existe expresso da AJRE em rgos-
alvo, mas apenas em clulas epiteliais timicas, onde ela
controla positivamente a transcrio e a consequente ex
presso de uma srie de antgenos rgo-especficos, in-
clusive a insulina. A hiptese atual a de que o gene de-
sempenhe um papel importante na proteo de doenas
autoimunes pela seleo negativa de linfcitos T autor-
reativos e, consequentemente, da induo da autotolc-
rncia centrais.o....
A sndrome autoimune poliglandular do tipo 2 (sin-
dromc de Schmidt) observada em adultos e caracteri
za-se pela presena obrigatria de insuficincia adrenal
associada tireoidite e/ou ao DM tipo 1. Outras associa
es pouco frequentes incluem vitiligo, hipogonadismo,
hepatite autoimune, alopecia e anemia perniciosa. Embo
ra rara, mais comum do que a SPA do tipo 1. A susceti-
bilidade doena est associada aos alelos HLA: DRBI ~04;
DQA 1*03; DQB l *0302 e DRB I "03; DQA 1,.050 1;
DQB1 02..5
A slndrome autoimune poliglandular do tipo 3 a
menos bem caracterizada, embora seja a mais comum.
Ocorre associao entre a tireoidite autoimune e outras
doenas autoimunes (excluindo-se a insufici~ncia adre-
nal e o hipoparatireoidismo, tais como diabete tipo 1, ane-
mia perniciosa ou miastenia grave").
Alguns pesquisadores tm denominado sndrome au-
toimune poliglandular do tipo 4 a combinao de doen-
as rgo-especificas no includas nos demais grupos. A
etiopatognese das APS tipos 2, 3 e 4 no conhecida. A
deteco de vrios autoanticorpos tem estimulado a hi-
ptese da perda da tolerncia aos hormnios endcrinos
ou seus receptores, talvez por uma disfuno de clulas T

reguladoras TCD4+ CD25+ (APS tipo 2). O envolvimen
to de mltiplos rgos poderia ser explicado pelo fato de
que rgos de mesma origem embrionria compartilha-
rem antgenos especficos".
Sfndrome poliglandular ligada ao cromossomo X
Mais conhecida pela sigla IPEX (do termo ingls, im
munodysregu/ation, polyendocrinopatlry, enteropatlry, X-
-linked syndrome), constitui um erro inato da regulao
imune. E muito rara, ocorrendo apenas em meninos, en-
quanto mulheres heterozigotas so assintomticas19..s.
Tem incio no perodo neonatal e geralmente de cur-
so rapidamente fatal. O quadro clinico clssico inclui:
diarreia aquosa ou mucossanguinolenta decorrente de
uma enteropatia autoimunc cm 100% dos casos; diabete
tipo 1 de instalao precoce o u tireoideopatia evoluindo
para hipotireoidismo; dermatit.e, geralmente eczemato
sa. Tambm so comuns: dficit de crescimento; anemia,
plaquctopenia elou neutropenia autoimunes; infeces
recorrentes principalmente por E11terococcus sp. e Staplry-
lococc11s sp. Mais raramente, podem ocorrer artrite, alo-
pecia, miosite, linfadenopatia, bepatoesplenomegalia e
glomerulopatia. Ainda no est esclarecido se as infec-
es recorrentes constituem manifestaes de uma imu-
nodeficincia primria ou se so secundrias a outras al-
teraes que acompanham a sindrome, tais como
desnutrio, perda da barreira cutnea e/ou intesti.nal e
imunossupresso por drogas. As alteraes laboratoriais
incluem: autoanticorpos contra tireoide, clulas beta-pan-
creticas, eritrcitos, plaquetas, intestino-rim (AIE-75);
niveis sricos normais ou baixos de IgG, lgA e lgM (per-
da entrica?); nveis elevados de IgE e eosinofilia 1 ~. A etio-
patogenia est ligada a mutaes no gene FOXP3 <Jor-
klread bax protein 3), cujo produto gnico um fator de
transcrio da famlia forkhead, tanto em camundongos
mutantes naturais (camundongos scurff') como em hu-
manos (90% dos casos). O gene FOXP3 parece ser fun-
damental para o desenvolvimento de clulas T regulado-
ras CD4+ CD25+ (T reg), e sua expresso diminuida
nessa populao celular leva ao comprometimento da res
posta imune, mesmo na presena de nmero normal de
linfcitos TCD4+ e TCD8+ 14 Apenas o diagnstico pre-
coce da doena pode alterar o curso, quase sem pre fatal,
uma vez que h evidncias recentes de boa resposta ao
transplante de medula sseas...s.
Sistema neurolgico
Miastenia grave
Constitui uma sindrome autoimune rgo-especffi.
ca caracterizada pela falha da transmisso neuromuscu-
lar consequente ligao de autoanticorpos a proteinas
envolvidas na sinalizao da juno neuromuscular (JNM).
Estas incluem o receptor para acetilcolina (RAch) ou, mais
raramente, para uma tirosinaquinase musculoespecffica
(MuSK), que est envolvida na manuteno da integri-
dade estrutural e funcional do RAch. Atualmente, so re-
conhecidos vrios tipos de MG, sendo a forma adquirida
a mais comum, afetando individuos de todos os grupos
10 AUTOIMUNIDADE 1 99
etrios. A prevalncia e a incidncia da MG variam mui
to em todo o mundo, sendo de aproximadamente 5: 100.000
pessoas e entre 0,25 e 20 por milho de habitantes, res-
pectivamente. Os aspectos cllnicos mais proeminentes
so a fraqueza e a fadiga muscular que, classicamente,
pioram com a repetio da atividade fisica e melhoram
com repouso, afetando mais comumente os msculos ex
traoculares, orofaringeo, apendiculares e respiratrios1M'A8
Na MG autoimune, o comprometimento da trans-
misso neuromuscular est associado ao dos anticor
pos anti-RAch (principalmente das subclasses IgG 1 e
IgG3) presentes na JNM, que levam diminuio dos im-
pulsos nervosos que se tomam insuficientes para atingir
o limiar de despolarizao requerido para abrir de forma
eficiente os canais de fons. Esse anticorpo est presente
em 85% dos pacientes na doena generalizada e cm 70%
na forma ocular localizada. H trs hipteses referentes
ao seu mecanismo de ao: 1) bloqueio funcional do RAch;
2) modulao antignica (endocitose e degradao ace-
lerada) do RAch; 3) ativao e ligao do sistema com-
plemento com destruio da membrana ps-sinptica,
diretamente ou pelo mecanismo de citotoxicidade celu-
lar dependente de anticorpo (ADCC), sendo este ltimo
o mais provvel em humanos41411
Por outro lado, aproximadamente 40% dos pacien-
tes soronegativos para anticorpos anti-RAch apresentam
anticorpos anti-MuSK (tirosinaquinase musculoespecf-
fica), particularmente aqueles pertencentes a determina-
dos grupos tnicos ou localizaes geogrficas (China e
Noruega), o que pode refletir a participao de fatores
ambientais e/ou genticos na etiopatogenia da doena. Es-
tudos recentes so sugestivos de que esses autoanticorpos
definem um subgrupo que tem como sintomas principais
a disfuno bulhar e ocular. Por outro lado, aproximada-
mente 5% dos pacientes com MG so soronegativos para
os dois tipos de autoanticorpos. Tanto em pacientes com
MG soropositivos como cm soronegativos, vrios outros
anticorpos de significado a.inda no esclarecido dirigidos
contra vrias proteinas intracelulares tm sido identifi
cados, por exemplo, miosina, a-actina, rapsina, rianodi-
na e titina47 ~.
Finalmente, cabe ressaltar que os linfcitos T tambm
parecem participar da patognese da MG. Embora no
haja evidncias de sua fu.no como clulas efetoras, so
capa7..es de reconhecer o RAch e seu pri ncipal papel pare-
ce ser o de auxiliar os linfcitos B para a produo de au
toanticorpos. A maioria dos pacientes com MG apresen -
ta alteraes tfmicas: aproximadamente 60 a 70%
hipcrplasia, 10% timoma e o restante, hipoplasia. A de-
teco de anticorpos antirriadina e antititina est. relacio-
nada associao com timoma, sendo os anticorpos an -
tititina preditivos da presena de tumor de clulas epiteliais
(sensibilidade de 69 a 80% e especificidade de 90 a 100%).
Tendo cm vista essas observaes, existem fortes evidn-
cias de que o timo participe da etiopatogenia da MG como
fonte de autoantlgenos, uma vez que nele existem clulas
mioidcs com RAch na superficie. Uma hiptese a de que
as clulas mioides sofram alteraes por agentes virais e
J00 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA
que a proximidade das clulas apresentadoras de antige-
nos e clulas T auxiliadoras no timo facilite o desencadea-
mento da resposta autoimunc. Outra possibilidade o mi-
metismo molecular entre o RAch e o vlrus do herpes
simples43
~altamente provvel que ao lado dos fatores ambien-
tais, tambm fatores genticos contribuam para a pato-
gnese da MG. Alguns hapltipos tm sido mais frequen-
temente associados doena, tais como HLA-88, DRw3
e DQw2. Pacientes positivos para anticorpos anti-MuSK
apresentam maior prevalncia dos hapltipos DRl4 e
DQ5. Adicionalmente, comum que pacientes com MG
apresentem outras doenas imunolgicas, como LES, DG,
AR e tireoidite, assim como histria familiar de doenas
autoimunes47M.
E$clerose mltipla
~a doena crnica de carter inflamatrio e desmie-
linizante do SNC mais comum. De provvel origem au-
toirnunc, manifesta-se geralmente em jovens adultos e
mais frequente em mulheres, numa razo de 3:1 49 De
acordo com a situao geogrfica avaliada, sua prevaln-
cia varia entre 2 e mais de 150 casos em cada 100.000 in-
divduos, nos pases tropicais e nos pases nrdicos, res-
pectivamentc49. No Brasil, a prevalncia varia de 15 a 27,2
casos por 100.000 habitantes, sendo mais alta no sul do
pais, provavelmente em razo da grande proporo de
descendentes de imigrantes alemes e italianos50
O termo "esclerose mltipla" (EM) refere-se s leses
que atingem principalmente as reas de massa branca
perto dos ventrculos do cerebelo, do tronco cerebral, dos
gnglios da base, da medula espinal e do nervo ptico. O
sistema nervoso perifrico raramente afetado. Histolo-
gicamente caracteriza-se pela por reas multifocais de
desmielinizao com perda de oligodendrcitos e fibro-
se da astroglia.
Durante os estgios iniciais da doena ocorre urna
remielinizao, embora os oligodendrcitos no sejam
capazes de reconstruir por completo o revestimento de
miclina das clulas. A frequncia das agudizaes leva
diminuio das remielinizaes bem-sucedidas, at que
ocorra fibrose cm torno dos axnios danificados. Foram
j descritos vrios padres de leses. Envolve os tratos
nervosos longos e, com frequncia, determina distrbios
visuais, motores, sensitivos, autonmicos, cognitivos e da
marcha49
Atualmente, acredita-se que a EM seja irnunomedia-
da pela interao entre a predisposio gentica do indi-
viduo e fatores ambientais ainda no completamente com-
preendidos. ~ possvel que a partir da exposio do
individuo a uma molcula com estrutura similar mie-
lina (mimetismo molecular), as clulas T passem a no
reconhecer a rnielina como prpria desencadeando uma
reao inflamatria com o envolvimento das clulas B'-..,.9
Embora alguns aspectos clnicos sejam tipicos da EM,
esta doena caracteriza-se pela ampla gama de manifes-
taes incluindo muitas formas atpicas. A EM dassifi-
cada segundo vrios subtipos ou padres de progresso
considerados importantes para o prognstico da evolu-
o da doena e conduta tcraputica51.
Apesar de h dcadas estar bem estabelecido um mo-
delo experimental para a EM (encefalite alrgica experi-
mental), ainda hoje no h marcador biolgico conheci-
do. O diagnstico muitas vC7.es difkil de ser estabelecido,
sobretudo durante os estgios iniciais, uma vez que a EM
compartilha sinais e sintomas com vrias outras condi-
es dlnicas. Atualmente, tm sido utili7.ados os critrios
de McDonald, que focam em dados clnicos, radiolgicos
e laboratoriais da disseminao das leses caractersticas
da EM, no espao e no tempo colhidos de forma no in-
vasiva49.
Algumas formas de apresentao da EM podem as-
semelhar-se ao quadro da ncuromielite ptica (NMO) ou
doena de Devic, na qual ocorrem leses desmielinizan-
tes com predominio em nervos pticos e segmentos da
medula espinal com intenso componente inflamatrio e
nccrotiz.ante no usual na EM52
Embora a distribuio das leses ao exame de RM
frequentemente permita a di.stino entre as duas doen-
as, no so raros os casos ambguos, principalmente na
apresentao clinica inicial. Nessas ocasies, a pesquisa
do anticorpo antiaquapori na 4, uma molcula dos canais
de gua presente nos prolongamentos dos ps dos astr-
citos, pode ser de grande valia, visto que est presente em
cerca de 85% dos pacientes com NMO, mas no na EM.
Desse modo, a ausncia do anticorpo antiaquaporina 4
pode ser til para o diagnstico da EM 52
Slndrome miastnica de Lambert-Eaton
Constitui um distrbio da transnsso da JNM cuja
apresentao inicial mais comum a fraqueza proximal
e simtrica dos membros inferiores na ausncia de atro-
fia muscular significativa. Caracteriza-se por anticorpos
anticanais de clcio com portais de voltagem P/Q pr-si-
npticos; com isso, ocorre diminuio da entrada desse
!on no terminal pr-sinptico, prevenindo a ligao de
veskulas membrana pr-sinptica e a consequente li-
berao de acetilcolina5'. Caracteristicamente, a fraque-
za muscular e os reflexos melhoram com o incio dos mo-
vimentos ("facilitao ps-exercido ou ps-ativao").
uma vez que a repetio da atividade tisica leva ao au-
mento dos impulsos nervosos e consequente aumento da
liberao de acetilcolina. Por outro lado, aps a melhora
inicial, sobrevm a fadiga muscular.
A sindrome miastnica de Lambcrt-Eaton (SMLE)
uma doena rara, ocorrendo sob a forma idioptica (40%
dos casos) ou paraneoplsica. Aproximadamente 70% dos
pacientes tm cncer, em especial carcinoma de pequenas
clulas do pulmo e, mais raramente, carcinoma prost-
tico e do colo uterino, linfomas e adcnocarcinomas. !:. pos-
sivel que nervos motores e clulas carcinomatosas com-
partilhem alguns determinantes antignicos. Muito
significativamente, semelhana do que ocorre para o
cncer de pulmo, o tabagismo tambm constitui um fa-

tor de risco para a SMLE. ~ importante ressaltar que as
manifestaes clinicas da SMLE so similares na forma
idioptica ou paraneoplsica da docna1s..s<. Em pacientes
com a forma idioptica, comum a associao de outras
doenas autoimunes (diabete tipo 1 e tireoideopatias), as-
sim como prevalncia aumentada de autoanticorpos para
tireoide, mucosa gstrica e/ou tecido musculoesquelti-
co. A histria familiar de autoimunidade frequentJ.
Sistema cutaneo
Psorfase
~ uma dermatose crnica caracterizada por leses
eritematoescamosas. Relativamente comum em popula-
es ocidentais (0,91 a 8,5%), incide igualmente em am-
bos os sexos e pode surgir cm qualquer idade, embora
seja mais frequente na terceira e na quarta dcadas da
vida. A causa desconhecida e a alta incidncia familiar
(30%) aponta fortemente para uma predisposio gen-
tica. Os antgenos do HLA mais frequentemente envolvi-
dos so o Cw6, alm de 813, 8 17, 827, 8w57 e DR7. A
taxa de concordncia entre gmeos monozigticos cer-
ca de 70% e entre dizigticos de apenas 20%, o que suge-
re a influncia de fatores ambientais no desencadeamen-
to e na exacerbao da doena, como exemplo: trauma
cutneo (fisico, qumico, cirrgico, inflamatrio). infec-
es (estreptococo, HV). medicaes (antimalricos, an-
ti -inflamatrios, Utio, betabloqueadores). distrbios en-
dcrinos e metablicos (hipocakemia, consumo de lcool)
e estresse emocionaPs.ss.
A leso cutnea clssica da psorase bem definida:
placas eritematoescamosas, bordas elevadas e bem delimi-
tadas de tamanhos variados, afetando geralmente de for-
ma simtrica o couro cabeludo, unhas, regio sacra, as fa-
ces de extenso dos membros, principalmente cotovelos e
joelhos. Menos comum o acometimento da mucosa la-
bial e genital. Embora haja diversas formas de apresenta-
o clnica, o sinal da vela e o sinal de Auspitz (orvalho san-
grento) auxiliam no diagnstico 1s.ss.
O padro histopatolgico, embora no seja especfi-
co, bastante tlpico: dilatao e proliferao de vasos com
infiltrado perivascular; microabsccssos epidrmicos com
infiltrado de neutrfilos e de clulas mononucleares com
linfcitos Te clulas apresentadoras de antlgenos; hiper-
plasia da epiderme, aumento da camada crnea e proli-
ferao de queratincitosss.
A fisiopatologia da psorase ainda no est esclare-
cida, tendo sido propostos vrios mecanismos: 1) hiper-
proliferao dos queratincitos decorrente de um defei-
to inerent e ao seu ciclo celu lar, geneticamente
determinado; 2) alteraes vasculares consequentes li-
berao de mediadores angiognicos pe.los queratinci-
tos, como o TGFCX, fator de crescimento e transforma-
o alfa), VEGF (fator de crescimento endotelial vascular)
e IL-8; 3) defeitos bioqulmicos, tais como anormalida-
des do metabolismo do cido araquidnico, AMP cldi-
co, poliaminas, proteases e vrias enzimas intracelulares;
4) mecanismos imunolgicos: produo de citocinas por
linfdtos T intralesionais ativados como o TGF-~. que
10 AUTOIMUNI DADE 1 101
desencadeiam a proliferao de queratincitos, perpe-
tuando a leso cutnea; uma posslvel disfuno da po-
pulao T reg CD4+CD25+, determinando proliferao
por tem po indeterminado de clulas T efetoras patog-
nicasS. Finalmente, em pacientes com psorlase gutata, o
isolamento nas leses cutneas de clones de clulas T es-
pecficas para o estreptococo beta-hemolltico sugere o
desencadeamento de um processo autoimune inicial-
mente por linfcitos T ativados por superantlgcnos; a
perpetuao desse processo seria decorrente do mime-
tismo antignico entre a protelna M estreptoccica e um
autoantgeno cutneo, possivelmente uma variante de
queratina tipo r, apresentado por queratincitos ativa-
dos pelas citocinas'.s6.
Dermatoses bolhosas autoimunes
Cursando com alto grau de morbimortalidade, ca-
racterizam-se por bolhas e eroses da pele e/ou membra-
nas mucosas. Tendo por base caractersticas clinicas, his-
tolgicas e imunolgicas, os prottipos das doenas
bolhosas autoimunes so os pnfigos e os pen6goides. Na
pele normal, a manuteno da coeso das clulas epidr-
micas grandemente dependente dos desmossomos, es-
truturas de adeso intercelular que ligam molculas de
adeso transmcmbranrias, como desmogleinas e des-
mocolinas, as estruturas do citoesqueleto na placa des-
mossmica. Nessas dermatoses bolhosas so produzidos
autoanticorpos (em geral lgG). especlficos para diferen -
tes molculas de adeso da epiderme ou da juno der-
mocpidrmica e componentes intracelulares da placa des-
mossmica, que esto implicados no desencadeamento
das bolhas. Existem evidncias da participao tambm
de clulas T autorreativasSS.S7.n.s9.
a. Pnfigos. Caracterizam-se pelo comprometimen-
to da pele e mucosas e pela presena de autoanticorpos
que causam a perda da adeso desmossmica clula-c-
lula na camada de Malpighi (acantlisc) com consequen-
te formao da leso bolhosa intraepidrmica. Os anti-
corpos IgG antidesmoglelna 1 parecem estar associados
a leses cutneas, enquanto anticorpos antidesmoglelna
3 so detectados apenas em pacientes com acometimen-
to exclusivo de mucosas. Os pnfigos ocorrem mais fre-
quentemente na meia-idade e so classificados de acor-
do com suas vrias formas clinicas e etiopatognese1s.59.
al . Pnfigo foleceo (PF): pode ocorrer sob a fonna
no endmica (doena de Cazenave) ou endmica (fogo
selvagem). No Brasil, a forma endmica incide principal-
mente em crianas e adultos jovens habitantes de reas
ribeirinhas, tendo sido im plicados fatores ambientais
como os mosquitos simuUdeos. A incidncia familiar
alta, sugerindo predisposio gentica; os hapltipos HLA-
-DR l , DR4 e DR14 parecem conferir suscetibilidade
doena, enquanto os hapltipos DR7 e DQw2 estariam
associados proteo. As manifestaes clinicas so se-
melhantes na forma endmica e no endmica, caracte-
rizando-se por bolhas cutneas superficiais que se rom-
pem facilmente e do lugar a reas erosadas e pela
ausncia de comprometimento mucoso. A bipsia da le-
102 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
so recente revela a presena de bolhas intraepidrmicas
decorrentes de acantlise e imunofluorescncia so de-
tectados depsitos de lgG nos espaos intercelulares. Cli-
nicamente, a presena de acantlise pode ser evidencia-
da atravs do sinal de Nikolsky. No PP os autoanticorpos
detectados so sempre antidesmoglena 1 e, provavelmen-
te como decorrncia disso, os pacientes apresentam ape-
nas leses cutneas1s57
a2. Pnfigo vulgar (PV): a forma mais grave de pn-
figos e pode acometer indivlduos de qualquer idade, em-
bora ocorra mais frequentemente entre a 4 e a 6 dca-
das da vida. Estudos tm demonstrado incidncia
aumentada de HLA-DR4 e/ou DR6 e polimorfismos de
Hl.A-G em judeus. Aproximadamente 50% dos casos tm
incio com leses na mucosa oral, similares s da estoma-
tite aftosa, que podem anteceder em vrios meses o apa-
recimento do comprometimento cutneo. Nas formas de
PV restritas s mucosas so detectados anticorpos IgG
antidesmogleina 3, e nas formas mucocutneas so iden-
tificados anticorpos an tidesmoglena 1 e 3. A bipsia de
pele demonstra acantlise suprabasilarS.59
Recentemente, no PV e no penfigoide bolhoso foram
caracterizados linfcitos T CD4+ autorreativos, presumi-
velmente cruciais para o desencadeamento da resposta
autoimune pelo reconhecimento de diferentes epltopos
da desmogleina 3 e do BPl80 (presente nos hemodes-
mossomos e filamentos de ancoragem dos queratinci-
tos). ~possvel que esses linfcitos secretem citocinas
como TL-4, IL-5 e IL-13, promovendo a sntese de autoan-
ticorpos IgG4, que so as imunoglobulinas mais comu-
15
mente detectadas nas leses ativas ~.
a3. Pnfigo induzido por drogas: as drogas mais im-
plicadas so a penicilamina e o captopril, que contm gru-
pos sulfidrila (tiol); esses grupamentos apresentam rea-
o cruzada com as desmoglenas e foi demonstrado que
o captopril capaz de causar acantlise por bloqueio das
molculas de adeso. Outras drogas menos comumente
envolvidas incluem: outros inibidores da ECA (enalapril,
lisinopril, cilazapril, fosinopril), glibenclamida, carbama-
zepina, montelucaste, penicilina, rifampicina e propra-
nolol. As manifestaes clnicas similares s do PF so as
mais frequentes, tm incio geralmente aps 6 meses a l
ano de uso da droga e nem sempre remitem com sua sus-
penso1s..s9-'.
a4. Pnfigo paraneoplsico: cursa com comprometi-
mento cutneo e de mucosa oral e ocular. As neoplasias
mais associadas so as linfoproliferativas, sendo menos
comuns os carcinomas, sarcomas, mclanomas e tumores
cutneos. No soro, podem ser detectados anticorpos para
autoantigenos, tais como: desmoglenas 1 e 3, plectina,
desmoplaquinas 1e II, perplaquina e envoplaquina 1 5~.6.
a5. Pnfigo por lgA: doena rara, caracterizada pelo
depsito de lgA na superficie de queratincitos. Clinica
e histologicamente, dividido em dois subtipos: a der-
matose neutrofflica intraepidrmica por lgA, na qual o
antlgeno envolvido a desmocolina 1, e a pustulose sub-
cmea (doena de Sneddon-Wilkinson), na qual a espe-
cificidade dos autoanticorpos ainda no conhecida ts.s9.6l.
b. Pcnfigoides. Referem-se a um grupo de doenas
caracterizadas por bolhas de localizao exclusivamen-
te subepidrmicas que compartilham semelhanas cl-
nicas, histopatolgicas e imunolgicas. Os penfigoides
so considerados de provvel etiologia autoimune em
ra1.o da presena de autoanticorpos contra componen-
tes do complexo de adeso da camada basal. Neste gru-
po incluem-se:
bl. Penfigoide bolhoso (PB): relativamente raro, aco-
mete os dois gneros, principalmente depois da 6 dca-
da da vida, caracterizando-se pela presena de grandes
bolhas cutneas generalizadas; em 30% dos casos h aco-
metimento de mucosas, de preferncia oral e nasal. Em-
bora o PB possa ser desencadeado por medicaes (pe-
n icila mina, amiodarona, cido acetilsalicllico,
furosemida etc.), a etiologia considerada autoimune em
virtude da deteco de depsitos de lgG (80%) e de C3
(100%) em membrana basal que, presumivelmente, par-
ticipam da formao das bolhas subepidrmicas em nl-
vel da lJnina lcida. Em cerca de 70% dos casos so de-
tectados anticorpos circulantes contra os autoantlgenos
BP180 e BP2301s.59
b2. Penfigoide cicatrcal: tambm denominado pen-
figoide bengno das mucosas em r37.o da nature1..a cir-
cunscrita e no acantolltica das bolhas subepidrmicas.
Atinge principalmente as mucosas oral e conjuntiva! e,
menos comumente, as mucosas do esfago, laringe e ge-
nitais; o comprometimento cutneo ocorre em apenas 20
a 40% dos casos. ~ mais comum em grupos etrios mais
elevados, sendo predominante em mulheres. Presumivel-
mente, a etiologia autoimune, haja vista a presena de
IgG e C3 na membrana basal de mucosas ou na pele em
cerca de 70% dos casos. Por outro lado, anticorpos sri-
cos raramente so detectados. O principal antgeno en-
volvido parece ser o PB180, embora outros tambm pos-
sam estar implicados: BP230, lamininas 5 e 6 e colgcno
tipo VII' ~.
b3. Penfigoide gestacional ou herpes gestacional: der-
matose rara associada gravidez com incidncia de 1/1.700
a 1/60.000 partos. So mais afetadas multparas entre 20
e 40 anos de idade, no segundo ou terceiro trimestres da
gestao ou no ps-parto imediato. Parece estar associa-
do a anticorpos anti-BP180 e BP230 no soro e/ou depo-
sitados na pele (70 a 80% dos casos), que geralmente so
imunoglobulinas lgG 1 que fixam complemento. Embo-
ra as leses cutneas sejam caractersticas, o diagnstico
confirmado pelo exame histolgico que revela bolha su-
bepidrmica, infiltrado de linfcitos e eosinfilos e dep-
sito linear de C3 ao longo da zona da membrana basal,
com ou sem depsito concomitante de IgG. Os fatores
desencadeantes da doena no so conhecidos, havendo
forte correlao com HLA-DR3 e tambm HLA-DR3 e
DR4. Postula-se que a expresso de BP180 no epitlio am-
nitico possa induzir resposta autoimune. O risco de
prematuridade alto e a remisso ocorre espontaneamen-
te em poucas semanas' 559"'.
b4. Dermatite herpetiforme ou dermatite de Duh-
rng-Brocq: constitui doena rara que incide principal-

mente em adultos jovens e no sexo feminino (2: 1). De
incio insidioso, caracteriza-se por leses pruriginosas pa-
pulovesiculosas e bolhas localizadas preferencialmente
em antebraos, cotovelos, regio escapular, coxas, nde-
gas, couro cabeludo e nuca que simulam leso herptica.
Est fortemente associada aos antgenos HLA-B8, -AI e
-DR3. Embora de etiologia desconhecida, tem sido con-
siderada o equivalente cutneo da enteropatia sensvel ao
glten, uma vez que as duas doenas ocorrem em asso-
ciao na maioria dos casos. Adicionalmente, ambas es-
to relacionadas ingesto de glten e caracterium-se
pela presena no soro de anticorpos antitransglutamina-
se tecidual64 A deteco por IF direta de depsito granu-
lar de IgA na derme papilar ou ao longo da juno der-
mocpidrmica atualmente considerada o padro-ouro
para o diagnstico da dermatite berpctiforme&S.
b5. Dermatite bolhosa por lgA linear: ocorre em adul-
tos ou crianas na idade pr-escolar (dermatose bolhosa
crnica da inlncia). Em adultos, apresenta as caracterls-
ticas do penfigoide bolhoso ou da dermatite herpetifor-
me. Geralmente ocorre acometimento das mucosas oral
e conjuntiva). IP direta, caracteriu-se por depsitos li-
neares de lgA na wna da membrana basal. No soro de al-
guns pacientes podem ser detectados anticorpos lgA an-
timembrana basal1s.s9
b6. Epidermlise bolhosa adquirida: doena poli-
mrfica, ocorre geralmente em adultos que apresentam
bolhas ps-traumticas, em reas inflamadas e/ou nor-
mais, que evoluem para escaras atrficas. Distrofias un-
gueais e lceras orais podem estar presentes. IFD so
observados depsitos lineares de IgG ao longo da wna
da membrana basal. A maioria dos pacientes tem autoan-
ticorpos contra o colgeno tipo VII, que constitui o prin-
cipal componente das fibrilas de ancoragem que unem a
membrana basal dermoepidrmica ao colgeno intersti-
cial da dermes.59.
Sistema gastrointestinal e fgado
Doena ccllaca
!! uma enteropatia decorrente da ingesto de glten
em indivduos geneticamente suscetveis. A prevalncia
baseada nos s.intomas de 1:4.500 na populao geral. Es-
tudos baseados em anticorpos sugerem prevalncia maior,
variando de 1:122 a 1:250 em alguns pases do hemisfrio
norte. Recentemente, demonstrou-se que os marcadores
HLA-DQ2 e HLA-DQS esto associados doena66.
A apresentao clssica da doena celfaca (DCe) in-
clui diarreia, fadiga, m-absoro, dor abdominal, reflu-
xo gastrocsofgico e aftas recorrentes, embora muitos pa-
cientes apresentem uma doena atpica. Por outro lado,
o espectro clnico da molstia parece ser mais amplo do
que se imaginava, r:uo pela qual a DCc tem sido classi-
ficada como silenciosa, potencial e latente, ao lado das
formas tlpica e atpica. A dermatite herpetiforme parece
fazer parte desse espectro, uma va que aproximadamen-
te 80% dos pacientes apresentam alteraes intestinais
compatlveis com as da DCc. As manifestaes associadas
10 AUTOIMUNI OAOE 1 103
incluem neuropatia perifrica, ataxia e mielopatia; infer
tilidade e abortos recorrentes; DM tipo l e doena de Ad-
dison; anemia (deficincia de ferro, folatos, vitamina Bl2),
coagulopatias por deficincia de vitamina K; deficincia
de vitamina D e osteoporose; deficincia de lgA e linfo-
ma de clulas T; dermatite herpetiforme, psorase, alope-
cia areata; sndrome de Sjgren e carcinoma de furinge67
A DCe caracteri1.a-se pela presena de anticorpos an-
tigliadina, antiendomlsio e antitransglutaminase tecidual
(anti-tGT) e resposta imunolgica dirigida contra a l-
mina prpria da mucosa intestinal. A transglutaminase
tecidual (tGT) uma enzima ubiquitria responsvel pela
desaminao de resduos da glutamina e da prolina em
protaminas. A DCe causada pela intolerncia seletiva de
linfcitos Tao gltcn. Este produz pcptfdeos cstimulat-
rios de linfcitos T denominados neopeptdeos, que se li-
gam a molculas HLA-DQ2 presentes em clulas apre-
sentadoras de angenos. Ao entrar em contato com o
peptdeo pelo TCR, linfcitos T intestinais so ativados e
liberam citocinas pr-inflamatrias como IFN-y, TNF-a
e IL-2 capa'les de lesar entercitos, causando assim as le-
ses tipicas observadas na DC66-6' .
Considerando a clinica heterognea, o diagnstico da
DCe depende de uma abordagem clnica, laboratorial e
h.istopatolgica combi.nada. Na prtica, so pesquisados
anticorpos antitransglutaminase (anti-tTG) e antiendo-
msio (EMA) do isotipo IgA. Os anticorpos anti-tTG tm
sensibilidade e especificidade de 90 a 95% e so pesqui-
sados por mtodo de Elisa, universalmente aceito como
teste de triagem para DCc. Os anticorpos antiendomsio
(EMA), tambtm da classe lgA, tm sensibilidade e espe-
cificidade semelhantes do anti-tTG, porque o antgeno
reconhecido no teste EMA por imunofluorescncia a
prpria transglutaminase, enzima esta altamente presen-
te no endomisio. Em geral, ambos os anticorpos apresen-
tam concordncia, embora algumas amostras possam ser
reagentes em apenas um deles em ra'lo de peculiarida-
des de exposio de epltopos em cada um desses en-
saios66.67.
Os anticorpos antigliadina, por sua vez, tm baixa
sensibilidade e especificidade, no sendo mais solicitados
para triagem da DCe. Cabe ressaltar que a deteco des-
ses anticorpos do isotipo A se encontra prejudicada quan-
do a DCc cursa associada deficincia de lgA, o que ocor-
re em aproximadamente 2 a 10% dos pacientes, podendo
levar a resultados falso-negativos. Nesses casos, est indi-
cada a pesquisa de anticorpos do isotipo G, preferencial-
mente contra peptfdeos da gliadina diamidada (DGP),
que apresenta maior sensibilidade do que os anticorpos
IgG antiendomJsio e anti-tTG66.67.
A pesquisa dos marcadores genticos HLA-DQ2 e
HLA-DQS tambtm pode ser importante. Em populaes
do norte da Europa, o heterodmero DQ2 est presente
em cerca de 90% dos pacientes celfacos e o DQS na maior
parte dos 10% restantes. Ao todo, 98% dos pacientes com
DCe apresentam DQ2 e/ou DQ8, de tal modo que a au-
sncia de ambos torna a hiptese de um indivduo ser
portador da doena extremamente improvvel6&.6'.
104 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Por outro lado, os alelos que codificam as molcul.as
DQ2 e DQ8 so encontrados em cerca de 15 a 30% da
populao geral, razo pela qual sua presena no tem es-
pecificidade para detectar a OC66.b' . O padro-ouro para
diagnstico da DCe ainda a endoscopia com bipsia do
duodeno, caracteri1..ada por aumento de linfcitos intrae-
piteliais, atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas66-6' .
Hepatite autoimune
De etiolog.ia desconhecida, caracterizada por au-
toanticorpos e altas concentraes de gamaglobulina s-
rica. A prevalncia aproximada de 17 por 100.000 ha-
bitantes. Em cerca de 50% dos casos, o infcio insidioso
com sintomas que incluem fadiga, nuseas, anorexia, dor
ou desconforto abdominal, ictcrfcia, raslr cutneo, artral-
gias, mialgias e perda de peso. Podem estar presentes he-
patoesplenomegalia, ascite, eritema palmar, aranhas vas-
culares e edema perifrico. Cerca de 30% dos pacientes
apresentam quadro inicial agudo com icterfcia acentua-
da e 20% so assintomticos e diagnosticados ao acaso 15
A classificao atual da hepatite autoimune (HAI)
baseia-se no tipo de autoanticorpos, mesmo havendo pou-
cas evidncias de sua participao na patognese da doen-
a. A HAI tipo 1 caracteriza-se pela presena de anticor-
pos antinucleares (FAN) em 50% dos casos e de
anticorpos antim sculo Liso (SMA) em 85% dos pacien-
tes, sendo esses ltimos mais espedficos e tendo por an-
tgeno-alvo a actina F. Tambm esto presentes anticor-
pos contra receptor de asialoglicoprotenas, expressos em
hepatcitos periportais, atualmente considerados os mais
cspedficos da doena. Outros anticorpos envolvidos so
o antiantgcno heptico solvel, anti-DNA de dupla h-
lice, antin:tocndrias e ANCA-p atpico (50 a 90%). A
maior parte dos pacientes apresenta hipergamaglobuli-
nemia, que pode ser utilizada como critrio de atividade
no acompanhamento. Na chamada HAl tipo 2 so detec-
tados anticorpos antimicrossoma de figado/rim (KLM-
1) contra o cpltopo CYP-450 206 do sistema citocromo
oxidase (50 a 70% dos casos) e/ou anticorpos anticitosol
heptico (30%) e antgeno flgado/pncreas. Alguns pa-
cientes apresentam apenas o anticorpo anticitosol hep-
tico, embora este usualmente coexista com o anticorpo
anti-LKM-1 68.69.
Fatores genticos e ambientais parecem estar envol-
vidos nas HAI. A HAI tipo 1 tem sido associada aos ale-
los HLA-DR3 (inicio precoce e mais grave) e HLA-DR4
(incio mais tardio e maior incidncia de manifestaes
extra-hepticas). A HAl tipo 2 est associada presena
de HLA-DQBI. H evid~ncias do envolvimento de genes
que codificam para componentes do complemento, imu-
noglobulinas e TCR. Os provveis agentes ambientais im-
plicados no desencadeamento da HAI so vrus (saram-
po, da hepatite e EBV) e drogas (oxifenisatina, metildopa,
nitrofutantofna, diclofenaco e minociclina), especulan-
do-se a existncia de mimetismo molecula.-8-69.
Os mecanismos efetores envolvidos na patognese da
HAI ainda no esto completamente estabelecidos, ha-
vendo diversas hipteses: citoto:dcidade mediada por c-
lulas T (ao direta ou atravs de ADCC envolvendo o
anticorpo antirreccptor de asialoglicoprotcnas); clulas
TCD4+; citocinas de perfil Thl (IFN-y, TNF-a, IL-2) ou
Th2 (lL-4 e IL-10); apoptose de hepatcitos via TNF ou
Fas; disfuno de clulas T reg CD4+/ CD 25+. H evi-
dncias de que o TGF-13 esteja envolvido tanto na fibro-
gnese como na regulao imune-.
Doena inflamatria intestinal
Conhecida pela sigla IBD (do ingls injlammarory bo-
we/ disease). e ngloba duas doenas principais: a retocoli-
te ulcerativa (RCU) e a doena de Crohn (DC). A preva-
lncia da doena inflamatria intestinal (011) apresenta
variaes geogrficas, sendo mais alta nos pases mais
frios e desenvolvidos. A distribuio similar entre os se-
xos e parece ser bimodal com dois picos: entre 15 e 40
anos e entre 50 e 80 anos. A incidncia da RCU tem per-
manecido constante e a prevalncia nos Estados Unidos
de 15: l 00.000 habitantes. Ao contrrio, a incidncia de
DC tem aumentado progressivamente (provavelmente
em decorrncia de fatores ambientais) e a prevalncia
de 4,3 por 100.000 habitantes's'
A RCU caracterizada por episdios recorrentes de
inflamao limitados s cam adas mucosa e submucosa
do clon. As manifestaes intestinais so geralmente agu-
das, exigindo em 10 a 15% dos casos internaes imedia-
tas decorrentes de sangramento retal, dor abdominal,
diarreia e febre. Em contraste, a DC caracteri1,a-se pelo
comprometimento de todas as camadas do intestino, des-
de a mucosa serosa (inflamao transmural); embora
acometa principalmente o ilio terminal e o reto, pode afe-
tar todo o trato gastrointestinal, desde a cavidade oral at
a .rca perineal. O carter transmural da inflamao, que
frequentemente leva fibrose e obstruo e que tipica-
mente no observado na RCU, pode causar microper-
furaes e fistulas. As manifestaes extraintestinais in-
cluem sacroileitc (associada HLA-827), a rtrite de
grandes articulaes, pioderma gangrenoso, critema no-
doso. conjuntivite, irite, episclerite, clculo renal, clculo
biliar, anemia, leucocitose e trombocitoscs.10
Embora a patognese ainda no esteja esclarecida, j
foram identificados alguns fatores de risco como: a) fa-
tores genticos: a OU mais comum em judeus e menos
frequente em no brancos; foi encontrada associao en-
tre RCU e DR2 (em pacientes ANCA positivos) e uma
possvel associao entre a DC e a combinao allica
DR 1-DQ5; b) tabagismo: tabagistas atuais tm menor ris-
co de desenvolver RCU enquanto cm ex-tabagistas o ris-
co aumenta; por outro lado, o risco para DC o dobro
em tabagistas do que nos indivlduos que nunca fuma-
ram; c) uso de anti-inflamatrios no esteroides parece
aumentar o risco; d ) os dados referentes a aleitamento
materno, presena de diarreia na infncia, alguns tipos de
alimentos, uso de anticonccpcionais orais e fatores psi-
colgicos permanecem controversos''-'
A maioria dos estudos referentes patognese da DII
concorda que essas doenas sejam decorrentes de uma
interao disfuncional entre a microflora bacteriana do

intestino e o sistema imune de mucosa. Existem duas hi
pteses referentes causa do defeito primrio: 1) respos
ta imunolgica exacerbada a uma microflora qualitativa
e quantitativamente normal: a tolerlncia imunolgica a
antigenos microbianos no trato gastrointestinal seria que-
brada pela presena de uma popu.lao de clul.as T efe
toras defeituosas na mucosa que reagiriam com micror-
ganismos habituais. Por outro lado, o defeito poderia
estar associado a defeitos em clulas T reg incapazes de
modular a resposta Th l/Th2. Nesse contexto, a DC ca-
racteriza-se por um excesso de produo das citocinas IL-
12/JL-23 e IFN-y/JL- 17 que desencadeiam o processo in-
flamatrio intestinal tipo Th 1; por outro lado, a RCU est
associada ao excesso da produo de IL-13 (perfil infla-
matrio Th2); 2) alterao qualitativa ou quantitativa da
composio da microflora intestinal e/ou uma disfuno
da barreira epitelial desencadeando respostas patolgicas
de um sistema imunolgico normal: essas alteraes re-
sultariam novamente cm perda da tolerncia imunolgi-
ca, desde que a microflora intestinal fosse capaz de indu-
zir o sistema imune a responder de modo exacerbado aos
antlgenos bacterianos. Embora haja evidndas contra ou
a favor das duas hipteses, um estudo atual prope que
a base fundamental da Dll seja a presena de um ou mais
defeitos geneticamente determinados que resultam em
resposta exacerbada do sistema imune de mucosa a uma
mkroflora normal Esses defeitos estariam associados a
alteraes da funo da barreira epitelial intestinal que
levariam o sistema imune de mucosa exposio maior
de componentes normais da microflora intestinal71
Sistema sanguneo/vascular
Anema hemolltca autoimune
Caracteriza-se pela produo de anticorpos contra
angenos eritrocitrios resultando na destruio prema-
tura de hemcias e compensao inadequada. ~relativa
mente rara com incidncia anual de 1 a 3 casos por 100.000
habitantes na populao geraJS.n.n . A classificao ba-
seia-se na atividade trm.ica dos anticorpos. Atualmente
so considerados quatro subtipos, que de modo geral de-
terminam a apresentao clinica da doena:
a. AIHA por anticorpos quentes: corresponde a 75%
de todas as AIHA. Os anticorpos quentes, que apresen-
tam reatividade mxima a 37C, geralmente pertencem
ao isotipo G e so dirigidos contra o sistema Rh na su
perficie das hemcias. A anemia parece resultar do cla-
reamento acelerado dos eritrcitos sensibilizados no bao
e no de lise mediada pelo sistema complemento. A AIHA
por anticorpos quentes pode ser primria (ou idiopti
ca) em 75% dos casos ou secundria ao LES, mononu-
cleose infecciosa, hepatite autoimune, aids, doenas lin-
foproliferativas (p. ex., linfoma de Hodgkin e leucemia
linfoide crnica). ncoplasias no linfoidcs (p. ex., cncer
de ovrio). doenas inflamatrias crnicas (p. ex., colite
ulcerativa) e, mais raramente, a medicamentos (p. ex.,
metildopa). A patognese da AIH A parece estar relacio-
nada ao aumento da atividade de linfcitos CD4+ e di-
10 AUTOIMUNI DADE 1 105
minuio da atividade de clulas CDS+, levando pro-
duo aumentada de antico rpos responsveis pela
hemlisc 1s.7z.n .
O diagnstico da AIHA por anticorpos quentes ba-
seia-se na deteco de anticorpos (principalmente lgG)
e/ou componentes do sistema complemento (principal-
mente C3d) na superflcie dos eritrcitos atravs do teste
da antiglobulina direto ou teste de Coombs direto. A prin
cipal finalidade a deteco de hemcias revestidas por
anticorpos, ou seja, sensibilizadas in vivo. ~positivo em
97 a 99% dos pacientes com AIHA por anticorpos quen -
tes, quando so utilizados anticorpos anti-lgG, anti-C3
ou ambos e em menos de 1% da populao normal. An -
ticorpos dos isotipos lgA ou lgM raramente constituem
causas de AlHA por anticorpos quentes e podem ser de-
tectados por antissoros anti-IgA e anti -lgM, rcspectiva-
mente1s.1i.7J.
Menos frequentemente, realizado o teste da anti
globulina indireto ou Coombs indireto para a pesquisa
de anticorpos irregulares (PAI) livres no soro ou plasma.
No caso de teste positivo, segue-se a identificao de an-
ticorpos irregulares (W) para deteco da especificida-
de, ou seja, a natureza do antgeno contra o qual o anti
corpo est dirigido. De modo geral, apresenta pequeno
valor para o diagnstico de AIHA por anticorpos quen-
tes1$..7l.7'.
b. AIHA por anticorpos frios: corresponde a aproxi-
madamente 15% da ATHA. Os anticorpos frios (crioaglu-
tininas) pertencem geralmente ao isotipo M especficos
para o antgeno 1 ou antigenos correlatos na superflcie de
eritrcitos que se ligam s hemcias a temperaturas re-
duzidas. So dirigidos no apenas para eritrci tos, como
tambm para outras clulas sanguneas; a reao ocorre
no sangue e em alguns casos desencadeiam hcmlise de-
corrente da fixao de complemento e aglutinao de he
mcias nas vnulas resultando em acrocianose. ~ classi-
ficada cm primria (ou idioptica) e secundria a infeces
(p. ex., Mycoplasma pnewnoniae ou mononucleose infec-
ciosa). doenas linfoproliferativas da linhagem B; hemo
globin.ria paroxstica a frio (sindrome de Donath-Lands-
teiner) is.72
A maioria dos casos ocorre em idosos (doenas lin-
foproliferativas) e, em alguns casos, aps infeco pelo
Mycoplasma p11eumo11iae. Os aspectos cllnicos principais
so anemia em graus variveis e achados flsicos escassos,
exceto palidez e esplenomegalia. Uma subclassificao da
AIHA por anticorpos frios inclui a sindrome de crioaglu-
tinina primria ou secundria e a forma paroxstica1s12
e. AIHA mista: caracteriza-se pela simultaneidade de
anticorpos frios e quentes. Pode ser primria (ou idiop-
tica) ou secundria, principalmente a doenas reumato-
lgicas1$..72.
d. AIHA induzida por medicamentos: estima-se que
aproximadamente 150 diferentes tipos de drogas possam
estar envolvidas. ~ subclassificada em AIHA dependente
de droga ou AIHA no dependente de droga. Os meca-
nismos imunolgicos envolvidos na AIHA dependente
106 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
de drogas esto relacionados ao medicamento para que
ocorra a produo de anticorpos espedficos para a pr-
pria droga ou para seus haptenos absorvidos na superfi-
cie de clulas-alvo (p. ex., penicilina) ou para que ocorra
a formao de imunocomplexos (p. ex., ceftriaxona e pi-
peracilina). Na AIHA no dependente de droga, os anti-
corpos continuam a ser produzidos mesmo na ausencia
do medicamento implicado, provavelmente pelo deseca-
deamento de uma reao autoimune por modificao dos
antfgenos da membrana celular da clula-alvo (p. ex., me-
tildopa, fludarabina) 1s.n,n.
Neutropenia autoimune
Caracterizada por nveis de n eutrfilos abaixo d e
1,5 x 109/L durante no mnimo 6 meses. Pode estar as-
sociada ao aumento da destruio ou da marginaliza-
o de neutrfilos ou menor produo. Os autoanti- cialmente, a pesquisa laboratorial dos autoanticorpos no
corpos afetam os neutrfilos de m odo similar ao que
atinge os eritrcitos nos casos de anemia. A deteco
dos autoanticorpos antineutrfilos dificil de ser reali-
zada e, de modo geral, no h correlao entre a con-
centrao e a gravidade da neutropenia. A neutropenia
tambm pode ser neonatal, decorrente da reao de an-
ticorpos IgG maternos contra antgenos leucocitrios
fetais. Em geral, as formas mais crnicas de destruio
podem ser idiopticas o u estar relacionadas a doenas
do colgeno (particularmente SS. LES, AR), vasculites
autoimunes, neoplasias hematolgicas (leucemia linfo-
ctica granular grande, sindrome linfoproliferativa au-
toimune, linfoma Hodgkin) 1j.7S.
Trombocitopenia autoimune
Em 2009, o lnternational Working Group recomen-
dou a excluso do termo "prpura" da ento denomina-
da "prpura trombocitopnica idioptica" ou autoimune,
uma vez que m uitos pacientes no chegavam a apres<m-
tar sangramento cutneo. Tambm foi suge.r ido que o li-
mite inferior da contagem de plaquetas para o diagnsti-
co de TPI passasse de 150.000/L para 100.000/L16
Os distrbios autoimunes das plaquetas so decor-
rentes do aumento da destruio mediada por autoanti-
corpos, sendo classificados como primrios (idiopticos)
ou secundrios a uma grande gama de condies, incluin-
do doenas linfoproliferativas, doenas autoimunes (sfn-
drome de anticorpos antifosfoUpides e LES), imunodefi-
cincia comum varivel e infeces virais (rubola) 1SJ6 A casos de inicio na vida adulta78
trombocitopenia autoimune (PTI) caracteriza-se pela des-
truio primria das plaquetas, na ausncia de drogas ou
toxinas. A maioria dos pacientes apresenta anticorpos IgG
dirigidos contra glicoprotefnas de superficie e a sobrevi-
da das plaquetas revestidas pelo anticorpo diminuda,
parcialmente porque so retiradas de circulao pelo bao.
Clinicarnente, a PTI est associada ao aparecimento de pe-
tquias, equimoses. epistaxe e sangramento de mucosas.
O risco de sangramento pode ocorrer com nveis de pla-
quetas menores de 60.000/L; as complicaes inte nsas
incluem hemorragia intracraniana ou hemorragia diges-
tiva, que podem ocorrer com nfveis de plaquetas meno-
res de 10.000/L's.76
Mais recentemente, a PTI tem sido classificada tam-
bm de acordo com a fase da doena: PTI recentemente
diagnosticada (O a 3 meses), PT! persistente (3 a 12 me-
ses) e PTI crnica (mais de 12 meses). A incidncia da
PTI varia nas diferentes populaes. As form as aguda e
crnica esto estimadas entre 1,9 e 6,4, e 0,5 a cada 105
crianas/ano, respectivamente. Em adultos, a forma cr-
nica seria de 3,3 a cada 105 adultos/ano.
O diagnstico de PTI confirmado pela avaliao la-
boratorial mostrando plaquetopenia com coagulao nor-
mal, nmero aumentado de megacaricitos na medula
ssea, pesquisa positiva de anticorpos antiplaquetrios
(60% dos casos) e menor sobrevida de plaquetas demons-
trada por testes especUicos. Embora disponvel comer-
tem sido til para o diagnstico de PTI, dadas a hetero-
geneidade e a ampla especificidade para mltiplos an-
genos plaquetrioss76
Slndrome pro/feraliva automune
Tambm conhecida pela sigla ALPS (do ingls au-
toim1111me lymphoproliferative syt1drome), engloba mani-
festaes clinicas de autoimunidade (anemia hemolltica,
neutropenia e trombocitopenia) ao lado de linfadenome-
galia cervical crnica, esplenomegalia e hepatoespleno-
megalia proeminentes. Algumas VC7,CS esto presentes in-
feces sinopulmonares e herpticas77.n. t decorrente de
um defeito na linhagem germinativa resultando em com-
prometimento da apoptose de linfcitos, j tendo sido
descritas mutaes nos genes do FAS (CD95), do ligante
do FAS (FASL-CD95L) e das caspases 8 e 10 (membros
da cascata de apoptose). Entretanto, em aproximadamen-
te 20 a 30% dos pacientes, o defeito no identificado. t
observado acmulo de clulas T duplo-negativas, assim
como de linfcitos 8220+, CD57+, DR+"78
O incio da doena ocorre em torno dos 5 anos de
idade e a evoluo relativamente benigna com sobrevi-
da longa do paciente. No entanto, as manifestaes de au-
toimunidade podem persistir na adolescncia e existe um
risco aumentado de neoplasias linforreticulares em pa-
cientes com defeito associado ao FAS. Embora a ALPS
historicamente seja considerada uma doena de apresen-
tao na infncia, mais recentemente tm sido descritos
A ALPS constitui uma doena rara englobando apro-
ximadamente 500 pacientes originrios de cerca de 300
famllias. Entretanto, as verdadeiras incidncia e prevaln-
cia no so conhecidas. Tem sido descrita em vrias ra-
as e etnias com discutvel preponderncia em homens78
O tratamento dirigido para as vrias manifestaes
clnicas prprias da sfndrome, havendo em curso um es-
tudo controlado com sulfadoxina-pirimctamina com
perspectivas animadoras. Mais recentemente, tm sido
utilizadas com sucesso novas estratgias teraputicas com
micofenolato de mofetila, sirolim o e pentostatina".

GrB11ulomatose com poliangefte (Wegener - Gw.I
~ uma vasculitc autoimunc de causa desconhecida,
caracterizada pela triade clinica clssica de inflamao
granulomatosa nccroti1.ante do trato respiratrio supe-
rior (especialmente seios paranasais) elou inferior, ao lado
de vasculite sistmica necrotizante autoimune compro-
metendo predominantemente pequenos vasos (artrias,
arterolas, vnulas e capilares, incluindo capilar glome-
rular). Histologicamente, a leso granulomatosa das vias
areas caracteriia-se por exsudato inflamatrio com pre-
domlnio de polimorfonucleares, vasculite necrotiiante e
gra.nuloma com clulas gigantes e epitelioides1s.79,
A deteco de anticorpos anticitoplasma de neutr-
filos (ANCA) contra proteinase 3 (PR 3) altamente es-
pecifica para a GW. Uma das mais intrigantes descober-
tas no campo das vasculites foi o reconhecimento da
associao entre diversas sndromes vascuUticas e ANCAs
circulantes. De acordo com os ant(genos envolvidos, os
ANCA tm sido classificados em duas categorias princi-
pais: ANCA citoplasmtico (ANCAc), referente ao padro
citoplasmtico granular e difuso observado microsco-
pia de imunofluorescncia quando o anticorpo srico se
liga proteinase neutra (PR 3); ANCA perinuclear (AN-
CAp). referente a um padro de locali1,ao principalmen-
te perinuclear ou nuclear e tendo como alvo antignico a
enzima mielopcroxidase (MPO). Outros constituintes dos
grnulos dos neutrfilos, como a elastase, a catepsina G,
a lactofcrrina e a lisozima, tambm podem ser reconhe-
cidos por ANCA. O padro ANCAc apresenta sensibili-
dade e especificidade notveis (acima de 95%) para a G\V
tipica com glomerulonefrite ativa e de aproximadamen-
te 50% para as formas restritas ao trato respi.ratrio. Por
outro lado, ANCAp encontra-se presente cm percentual
varivel de pacientes com poliartcrite nodosa, poliangel-
te microscpica, glomerulonefrite crescntica necrotizan-
te, granulomatose eosonofllica com poliangelte (slndro-
me de Churg-Strauss), slndrome de Goodpasture, LES e
doen;i de Crohn is.n.
H um nmero crescente de observaes in vitro su-
gestivas da participao dos ANCA na patognese da GW.
Quando os neutrfilos esto em estado de repouso, as en-
zimas PR 3 e MPO permanecem no interior dos grnu-
los intracitoplasmticos, aparentemente inacesslveis aos
anticorpos sricos. Entretanto, quando so ativados por
citocinas, tais como TNF-a e IL-8, os neutrfilos ligam-
-se a clulas endotcliais ativadas e as enzimas so trans-
portadas para a membra.na celular, onde podem intera-
gir com os ANCA sricos. Essa ligao promove diversos
efeitos cocstimuladores de ativao ncutrofflica como a
dcsgranulao, aumento do b11rst respiratrio e da pro-
duo de espcies reativas do oxignio, que podem cau-
sar o dano tccidual, assim como a apoptose dos ncutr-
filos1m .
No entanto, apesar do atrativo dos dados clinicas e
experimentais, no h evidncias conclusivas de que os
ANCA estejam diretamente envolvidos na patogncsc das
slndromcs vasculiticas, podendo constituir apenas cpifc-
nmcnos.
10 AUTOIMUNIDAO( 107
Tambm foi aventada a hiptese de que a PR 3 libe-
rada durante a ativao de neutrfilos se ligue a compo-
nentes aninicos da membrana basal celular, onde seria
reconhecida por linfcitos T especlficos; nesse contexto,
foi demonstrada expanso de clul.as T efetoras de me-
mria (CD4+ CD28-) produtoras de TNF-a na circula-
o, e de clulas produtoras de citocinas de perfil Th 1 no
interior do granuloma.,79
Tratamento
Medidas gerais
So adotadas para limitar o inicio ou a gravidade da
doena, incluindo entre outras: uso de protetor solar para
evitar a exposio radiao UV que altera o DNA das
clulas, alterao esta associada exacerbao dos si.nto
mas em algumas DAI (LE, DM); contraceptivos orais em
altas doses devem ser evitados, devendo ser encorajados
outros mtodos; preveno e tratamento da osteoporose
durante corticotcrapia ou acometimento muscular, re-
querendo fisioterapia motora e exercido flsico 1s.
Controle metablico
Embora a maioria das teraputicas envolva a mani-
pulao da resposta imune, em algumas docn;is rgo-
-especificas, nas quais as leses tendem a instalar-se de
forma progressiva levando insuficincia funcional do
rgo acometido, o tratamento requer apenas o contro-
le metablico. Exemplos: reposio de insulina no DM
tipo 1, de vitamina 81 2 na anemia perniciosa, de tiroxi-
na na tireoiditc e de anticolinestcrsicos na miastcnia gra-
veJAs.
Drogas anti-inflamatrias
Anti-inflamatrios nJJo esteroides (AINE)
Constituem um grupo variado de frmacos que t~m
em comum as propriedades de controle da inflamao,
analgesia e combate hipertermia. Incluem numerosos
medicamentos classificados de acordo com o grupamen-
to qumico e atuam suprimindo a slntese de prostaglan-
dinas a partir de cidos graxos das membranas celulares
pela inibio da cidoxigenase (COX). Podem ser inibi-
dores preferenciais da COX- 1 (que medeia vrios proces-
sos fisiolgicos), como o cido acetilsaliclJico cm doses
baixas; inibidores no seletivos da COX como cido ace-
tilsalidlico em altas doses, piroxicam, indometacina, di-
clofenaco, ibuprofeno; inibidores preferenciais (meloxi-
cam, nimcsulida, salicilato, ctodolaco) ou altamente
seletivos para a COX-2 (celccoxibe, etoricoxibe, paraco-
xibe, lumiracoxibe, valdecox:ibe), que est implicada na
produo de prostaglandinas mediadoras de processos
inflamatrios. Recentemente, foi descoberta uma isofor-
ma de COX, descrita como COX-3, que expressa em al-
tos nveis no sistema nervoso central, embora tambm
possa ser encontrada em corao e aorta. A COX-3 se-
letivamente inibida por drogas analgsicas e antipirti-
cas, como paracctamol e dipirona, e pontencialmente por
alguns AINE'. Os AlNEs geralmente so usados nos qua-
108 CLNICA MEDICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
dros clinicos leves ou associados a outras drogas em qua-
dros moderados a graves. Esto associados a grande va-
riedade de efeitos colaterais, atribudos inibio no
especifica das prostaglandinas mediadoras de funes fi-
siolgicas como: nuseas e dor abdominal, sangramento
e lceras do trato gastrointestinal; tonturas, cefaleia e zum-
bido; diminuio da funo renal especialmente em ne-
fropatas e idosos; reaes alrgicas desde leve/moderada
gravidade at potencialmente fatais11.l'l.
Ccrticosteroides
So anlogos sintticos da cortisona, tendo efeitos
anti-inflamatrios quando administrados em doses bai-
xas a moderadas e imunossupressorcs em doses altas.
Atuam atravs de vrios mecanismos como: inibio da
enzima fosfolpase responsvel pela gerao do precur-
sor das prostaglandinas; alterao da distribuio e fun-
o dos leuccitos; modulao negativa do fator nuclear
K-B, responsvel pela transcrio de protena, levando
supresso da imunidade humoral e celular. So prescri-
tos em doses baixas na falha no controle dos sintomas
pelos AINEs e/ou drogas antirreumticas modificadoras
da doena (DMARDs). Na presena de uma agresso
maior, risco potencial de morte ou quadros clnicos ra-
pidamente progressivos, esto indicados cm altas doses.
A dose e o tempo de tratamento variam de acordo com
a doena de base e a gravidade. Os corticosteroides po-
dem ser administrados por via oral, intramuscular, en-
dovenosa ou intra-articular. As contraindicaes incluem
hipersensibilidade documentada ao medicamento e in-
feces oportunistas>.si.
Drogas antirreumticas modificadoras de doena
(DMARD)
Constituem um grupo de medicaes que tm a ca-
pacidade de modificar o curso de doenas reumticas.
So amplamente prescritas, embora os mecanismos de
ao em algumas ocasies no estejam bem estabeleci-
doss.12. As mais utilizadas so:
Metotrexato
Tem propriedades imunossupressoras ou apenas an-
ti -inflamatrias quando prescrito em doses baixas. f: an-
tagon ista do cido flico inibindo a diidrofolato reduta-
se, enzima que atua na slntese de DNA, principalmente
de clulas em diviso. O efeito anti-inflamatrio decor-
re da inibio da slntese de novo das purinas, com dimi-
nuio da atividade de LTB4 e da fosfolipase A2 e da pro-
duo de IL- 1, IL-6 e TNf. A eficcia excelente, sendo
amplamente utilizado como medicao nica ou asso-
ciado a outras drogas no tratamento da AR, artrite idio-
ptica juvenil (AIJ), LES, LE cutneo, DM, PM e SS. t
administrado por via oral ou intramuscular em doses
que variam de 7,5 a 25 mg/semana. Os efeitos colaterais
mais conhecidos e que indica.m diminuio da dosagem
ou suspenso do metotrexato (MTX) so: int.o lerncia
gstrica e diarreia; ndulos cutneos principalmente em
dedos e lceras orais; leucopenia, trombocitopenia e,
eventualmente, anemia megaloblstica; hepatotoxicida-
de potencialmente reverslvel com a suspenso da medi-
cao e fibrose heptica; pneumonite intersticial de hi-
persensibilidade (3 a 5% dos casos), que pode ser fatal
se o MTX no for suspenso; embora raramente, pode es-
tar associado ao desenvolvimento de linfomas no Hod-
gkin. As principais contraindicaes so gestao, doen-
a gastrointestinal, anemia, alteraes renais e doenas
infecciosass.sz.
Antimal4ricos
O mecanismo de ao ainda no totalmente conhe-
cido; diminuem a produo de IL- 1 e tambm parecem
interferir na capacidade de processamento de antfgenos
pelos macrfagos e consequente apresentao antigni-
ca, levando inibio da resposta imune. Constitue.m
uma das drogas mais prescritas na AR,AIJ, LES, LE cut-
neo, SS e DM. A hidrocloroquina (6 mglkgldia ou 400
mg/dia) ou o difosfato de cloroquina (4 mg/kg/dia ou 250
mg/dia) esto indicadas no acometimento cutneo e nos
quadros clinicos leves que permanecem com doena ati-
va, apesar do uso de AINE. A toxicidade da cloroquina
pequena e o efeito colateral mais importante o depsi-
to na crnea e na retina, causando perda de viso (prin-
cipalmente o difosfato). Outros efeitos colaterais incluem
nuseas, tontura e escurecimento de pele. Frequentemen-
te, a cloroquina utilizada associada a outras d.rogas an-
tirreumticas modificadoras de doena (DMARD), par-
ticularmente metotrexato. Constituem contraindicaes
a gestao (para o difosfato de cloroquina) e a hipersen-
sibilidade droga >.'2.
Leflunomide
Diminui a s(ntese de novo das pirimidinas ao inibir a
enzima mitocondrial diidroorotato desidrogenase e, con-
sequentemente, a proliferao de linfcitos e, consequen-
temente, a inflamao. A me.ia-vida longa e usualmen-
te so utilizados de lO a 20 mg/dia. Apresenta boa eficcia
na AR. A principal manifestao txica a diarreia, que
regride com a diminuio ou a suspenso da medicao,
podendo ocorrer tambm rasli cutneo, alopecia revers-
vel e elevao assintomtica das transaminases hepticas.
A leflunomida teratognica e por isso est totalmente
contraindicada em pacientes grvidas ou com inteno
de engravidar, sendo neste ltimo caso necessrio indi-
car um mtodo anticoncepcional seguro antes de iniciar
a teraputica. No caso de suspeita de gravide-z, a lefluno-
mda pode ser rapidamente eliminada com o uso de co-
lestiramina. Tambm est contraindicada cm homens que
tenham a inteno de ter filhosuz.
Sulfassalazi/18
l?. a DMARD mais utilizada na Europa. Embora o me-
canismo de ao seja desconhecido, apresenta efeitos an-
ti-inflamatrios e imunomoduladores, como a inibio
da produo de leucotrienos e tromboxanos. Constitui
tratamento eficaz nas dosagens de l a 3 gldia. Indicada
na retocolite ulcerativa, casos leves e moderados de AR e

AIJ, requer monitoramento das clulas sanguineas, prin-
cipalmente de glbulos brancos. Os efeitos colaterais so
intolerncia gstrica, nuseas, cefaleia, rash cutneo, he-
mlise, infertilidade masculina e ocasionalmente fcbrc1 ~.
Outros OMARD
A minocidina urna tetraciclina que inibe as meta-
loproteinases, que constituem enzimas que promovem a
degradao das cartilagens. Por essa propriedade e no
pela ao como antibitico, a m inociclina pode ser indi-
cada na AR soropositiva leve ( 100 mg, duas vezes/dia),
embora no haja consenso. Tratamentos prolongados
(mais do que 2 anos) predispem hiperpigment:1o 1 ~.
Os sais de ouro, embora sejam as mais ant igas
DMARDs, no apresentam mecanismo de ao bem es-
tabelecido; so capazes de inibir a ligao de fatores de
transcrio citoplasmticos (AP-1) ao DNA, impedindo
assim a expresso de citocinas, metaloproteinases e mo-
lculas de adeso. Podem ser utilizados pela via intramus-
cular (aurotiomalato de sdio e aurotioglicose) ou via
oral (auranofina). Embora eficazes quando adm inistra-
dos principal mente pe.la via IM em alguns casos de AR,
atualmente so pouco utilizados em r31.o do lento in-
cio de ao e potencial toxicidade (discrasias sanguneas,
proteinria evoluindo para slndrome nefrtica, prurido
generalizado, ra.shs cutneos, dermatite esfoliativa, alope-
cia, colorao azulada das mucosas), com necessidade de
monitoramento frequente~.12.
A D-penicilamina, do mesmo modo que os sais de
ouro, atualmente pouco utifuada pela toxicidade. O me-
can ismo de ao tambm no est esc.larecido e parece
atuar inibindo a ligao do fator de transcrio AP-1 ao
DNA, modulando produo de intcrleucinas e outros me-
diadores do processo inflamatrio. Os efeitos colaterais
da D-pcnicilamina so semelhantes aos descritos para os
sais de ou ro, incluindo-se alteraes do paladar e indu-
o de outras DAI como miastenia, lpus induzido por
droga e pnfigo 1s.az.
lmunossupressores (drogas citotxicas)
A principal indicao o inicio abrupto da doena
com envolvimento importante de um ou vrios rgos,
basicamente para evitar danos irreverslveis dos rgos
acometidos. Adm inistradas como drogas nicas ou em
associao, as mais utilizadas so:
Azatioprina
Interfere na diviso celular inibindo a slntcse das pu-
rinas, apresentando eficcia comprovada na AR, AIJ, ne-
fropatia lpica, MG corticorresistente, DM e PM refrat-
r ias a out ras terapias e retocolite ulcerativa. A dose
habitual no tratamento varia de 0,75 a 2,5 mglkg/dia. Efei-
tos colaterais incluem intolerncia gastrointcstinal, pan-
citopenia, hepatotoxicidade, pancreatite e risco, embora
pequeno, de desenvolvimento de neoplasia. Constituem
contraindicaes a gestao e o aleitamento 1s.12.
10 AUTOIMUNIDAO( 1 ) 09
Acido mirofenli<XJ
Metablito ativo do micofenolato de mofetila, inibe
a slntese das purinas somente em linfcitos, inibindo
consequentemente sua proliferao. Os principais efei-
tos so vmitos, diarreia, leucopenia, sepse e infeces
oportu nistas, principalmente pelo CMV. De uso recen-
te, tem demonstrado boa eficcia na AR, nefropatia do
LES, MG cort icorresistente e DMJPM refratrias ao tra -
tamento1s-*1.
Ciclofosfomida
~ um agente alquilante igualmente citotxico para
linfcitos Te B ligando-se s molculas de DNA e RNA.
Pela alta toxicidade, tem uso restrito nefropatia do LES,
OM, PM e AHA refratrias, MG corticorresistente e vas-
culites. Deve ser administrada preferencialmente sob a
forma de pulsoterapia mensal, na dosagem de 750 a 1.000
mg/m2 de superfkie corprea, por ser menos txica do
que por via oral. Por essa via, a dose inicial varia de 50
a 75 mg/d ia, podendo ser aumentada gradativamente
aps 8 semanas de tratamento, se no houver boa res-
posta. Os efeitos colaterais so diversos e dos mais va-
riados graus de gravidade: nuseas, alopecia e leucope-
nia, infertilidade, disria e hemat ria decorrentes de
cistite hemorrgica. Monitorao: hemograma, provas
de funo renal e heptica, urina tipo I. Contraindica-
es: aleitamento, gestao, hipersensibilidade, doena
gastrointestinal, doenas infecciosass.u.
Ciclosporina
Inibe a cakineurina e a transcrio da rL-2, consti-
tuindo potente fator de crescimento de lin fcitos. ~ efi-
caz no tratamento das uvcltes, diabete tipo 1 incipiente e
psorasc; tem efeito moderado no LES, PM, prpura pla-
queto~nica idioptica, doena de Crohn, cirrose biliar
primria, MG cort icorresistente e AR refratria. Pode ser
prescrita em associao com MTX. ~administrada na
dose de 3 a 4 mg/kg/dia, em dose nica ou em duas vezes
ao dia, at o mximo de 6 mg/kg/dia. V.rios efeitos cola-
terais incluem: hipertenso, cefaleia, hirsutismo e leso
renal. Monitorao: nlveis sricos da droga devem ser ava-
liados regularmente, fu no renal antes do inicio do tra-
tamento com repetio a cada 2 semanas nos primeiros
3 meses e mensalmente aps 3 meses. Na persistncia da
hipertenso arterial, a medicao deve ser reduzida em
25 a 50% ou descontinuada. Contraindicaes: hipersen-
sibilidade comprovada, insuficincia renal crnica, hiper-
tenso arteria.I sistmica, aleitamento, gestao, hiperuri-
ccmia e hiperpotassem ia1M 1
CJorambucll
~ um agente alquilante utilizado no tratamento de
vrias neoplasias. Pela alta toxicidade e potencial neopl-
sico (leucemia mieloide e mielodisplasia), tem indicao
restrit:I a vasculitcs graves e outras DAls refratrias a ou-
tros tratamentos anteriorcs 1s.11.
110 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
lmunomodulao
O uso dos chamados medicamentos biolg.icos no
tratamento das doenas autoimuncs, com destaque espe-
cial para as doenas reumatolgicas e inflamatrias in-
testinais, vem se e.x pandindo rapidamente nos ltimos
anos, tendo em vista os resultados promissores e o perfil
de segurana dessas drogas. As abordagens mais impor-
tantes referentes imunomodulao nas doenas autoi-
muncs so: 1) antagonismo das funes das citocinas; 2)
inibio das molculas cocstimulatrias; 3) deplco de
linfcitos 8 15" 1
Para facilitar o entendimento e a memorizao do
tratamento com anticitocinas, foi estabelecida uma no-
menclatura internacional dos imunobiolgicos baseada
na utilizao de sufixos que indicam a natureza. Nesse
contexto: para anticorpo monoclonal ou protelna de fu-
so, o sufixo -cepte refere-se protelna de fuso de um
receptor a uma frao Fc de uma lgG 1 humana; o sufixo
-umabc indica um anticorpo monoclonal (rnAb); o sufi-
xo -ximabe indica anticorpo monoclonal quimrico; o
sufixo -zumaeb indica um mAb humanizado 1u 1
Antagonistas de citocinas
Agentes bloqueadores do TNF-a: aqueles atual
mente disponiveis so:
1) Protelnas de fuso humanizadas, que consistem
em um complexo solvel formado pela poro extrace
lular do receptor de TNF-a conjugada poro Fc de urna
IgG 1 humana, que se liga a seu alvo circulante inibindo
a capacidade da citocina em interagir com seus recepto-
res de supcrficie celular (Etancrccpt-Enbrel).
2) Anticorpos monoclonais solveis, que se ligam es-
pecificamente ao TNF-a circulante ou de membrana: in-
fliximabe (Remicade), adalimumabe (Humira), goli-
mumabe (Simponi), certolizumabe pego! (Cimzia).
Ambos os tipos de preparados so altamente eficazes
na preveno de eroses sseas na AR, quando associa-
dos ao metotrexato (MTX). O bloqueio do TNF-a tam-
bm eficaz na doena de Crohn, espondilite anquilo-
sante e artrite psoritica refratria a teraputicas prvias.
No entanto, as desvantagens atuais so o alto custo des-
ses medicamentos e sua toxicidade, em particular, infec-
es (especialmente tuberculose) e slndromes desmieli-
nizantes82. Outros efeitos colaterais incluem as reaes de
hipersensibilidade du.r ante a infuso (urticria, dispneia
e hipotenso), produo de anticorpos anti-infximabe,
induo de autoimunidade como reao lpus-/ike e de-
senvolvimento de ncoplasias 15'*1
Agentes bloqueadores da IL- l j3. Os antagonistas
do receptor de IL-IR (lL- IRa), anacinra (Kinc:rct) e ca-
naquinumabe (rlaris), neutralizam a IL 113 por compc
tio pelos receptores tipo! ligando-se sem ativ-los, en-
quanto o gevokizumabc constitui um anticorpo com
propriedades teraputicas reguladoras capaz de modular
a bioatividade da IL-1 ~.Os inibidores da IL-113 t~m im-
pacto no tratamento de doenas autoimuncs, assim como
de autoinflamatrias, como a TRAPS (TNF reptor-1 as-
socinted periodic syt1drome) e gotall.IJ.
Inibidores de IL-6. A IL-6 tem ao anti e pr-in
flamatria, pois possui habilidade de ativar clulas T, B,
macrfagos e ostcoclastos. O princ.ipaJ agente inibidor de
IL-6 o tocilizumabc (Actemra), que tem sido utilizado
na AR e na AR idioptica'2.
Inibidores da coestimulao. O imunobiolgico
CTLA-4-lg (Abatacept), uma proteina de fuso recom
binantc que inibe a interao de molculas coestimula-
trias presentes nas clulas apresentadoras de antlgeno
(COSO e CD86) com seu ligante presente cm clulas T
(CD28), est indicado no tratamento da psoriase huma
na e, mais recentemente, da AR'2.
Outros agentes biolgicos. Incluem anticorpos an-
ti-CD4, anti-CD25 (daclizumabe). que inibe o receptor
de aJta afinidade da IL-2, e anti- LFA-1 (CO I la). cfaluzu-
mabe (Raptiva), que inibe a adeso dos leuccitos ao en-
dotlio vascular e a ativao de linfcitos T; t~m sido uti -
lizados com relativo sucesso em pacientes com psorla.s2.
Mmfnlstr8SO de citocinas
lnterferons ~-1 a e ~-1 b j foram aprovados pelo Poods
and Drugs Andministration (FDA) para o tratamento da
EM. A administrao de IL-10, durante estudo de fase 2,
tem mostrado bons resultados na psoria.s2.
DeplefJo de clulas 8
A deplco de clulas B autorreativas tendo por alvo
a molcula CD20, presente na fase de clulas imaturas,
constitui uma alternativa de tratamento para vrias doen-
as autoimunesM. O ritwdmabe (MabThera) tem de-
monstrado eficcia no tratamento de doenas malignas
e efeitos promissores na MG, GW, DM, prpura trombo
citopnica idioptica (PTI) e AR. No entanto, os re.~uha
dos da aplicao no LES tm sido desapontadores. O prin
cipal inconveniente do ritux:imabe a diminuio da
produo de anticorpos decorrente da deplco de linf-
citos B, que pode ser transitria ou persistente, requeren-
do, portanto, reposio intravenosa de im unoglobulinas
aps o tratamentou. Recentemente, o FDA aprovou para
tratamento do LES o imunobiolgico belimumabe (Benlys
ta), um anticorpo monoclonal hum.anizado que i.n ibe o
BLyS (B-lymphocyte stimulnror), fator homcosttico im-
portante para a diferenciao e sobrevivncia da clula
BilM.
De modo geral, essas drogas so bem toleradas; no
entanto, a inconvenincia da administrao intravenosa
na maioria delas e seu alto custo so fatores impeditivos
pa.ra o uso como teraputica de primeira linha nas DAJs.
Outros procedimentos
Pfa.smafrese
E. utilizada temporariamente enquanto o tratamen-
to com corticosteroides ou outros agentes imunossuprcs-
sores no surte efeito. Este procedimento diminui o nl-

vcl de anticorpos e citocinas circulantes, reduzindo assim
a deposio de imunoglobulinas cm tecidos. Boa respos-
ta no LES refratrio ao tratamento, MG, sndrome de
Goodpasture e GW (doena pulmonar), quando associa-
da a drogas imunossuprcssoras. Seu beneficio notoria-
mente comprovado o controle mais rpido dos quadros
graves e rapidamente progressivos, quando usada em as-
sociao com imunossupressores. Todavia, as vrias des-
vantagens incluem o fenmeno de rebote que aparece cm
poucos dias, dificuldade tcnica de acesso venoso central,
desconforto do paciente e seu alto custo12
lmunoglobulina intravenosa
O exato mecanismo de ao no conhecido, embo-
ra esteja estabelecido que apresenta atividades anti-infla-
matrias e imunorreguladoras. Entre as vrias proprie-
dades da imunoglobulina intravenosa, as mais estudadas
so: restaurao da rede idiotipo-anti-idiotipo; bloqueio
dos receptores Fc de clulas fagocitrias prevenindo a li-
gao de imunocomplcxos; supresso ou neutralizao beneficiar do desvio de uma resposta Th 1 para Th2, o que
de autoanticorpos e citocinas; neutralizao das fraes
de ativao do complemento; bloqueio da ligao de leu-
ccitos a molculas de adeso; modulao e maturao
de clulas dendrticas'2's. A administrao est aprovada
pelo PDA para o tratamento da prpura plaquetopnica
autoimune, neutopcnia e anemia hemoltica autoimune,
doena de Kawasaki, polineuropatia desmielinizante in-
flamatria crnica, neuropatia motora muhifocal, sln-
drome de Guillain-Barr, esclerose mltipla recidivante,
miastenia grave, polimiosite refratria, polirradiculoneu-
ropatia, sindrome miastnica de Lambcrt-Eaton, dcrma-
tom iosite refratria, pnfigos, abortamentos recorrentes
associados a anticorpos anticardiolipina; presena de au-
toanticorpos para fator VIIJ1'2.M.
Transplante autlogo e alognico de clulas-tronco
Tem sido realizado cm pacientes com DAis graves re-
fratrias a outros tratamentos, como diabete tipo l , SLE,
AR, escleroderrnia e psorfase, com resultados variveis86
Consideraes finais
Atualmente, atribui-se o desencadeamento e a per-
petuao das DAis inter-relao de trs fatores bsicos:
predisposio gentica, agentes ambientais e desregula-
o do sistema imune. As DAI englobam uma grande fa-
mlia com diferentes apresentaes clnicas, embora com-
partilhando uma etiologia comum representada pela
resposta imune contra antlgenos autlogos. Individual-
mente, a maioria das DAI rara, embora coletivamente
acometam cerca de 5% da populao na Amrica do Nor-
te e Europa Ocidental. Em geral, o gnero feminino o
mais atingido, provavelmente por fatores hormonais.
Os autoanticorpos constituem os marcadores soro-
lgicos das DAI, tendo frequentemente valor diagnsti-
co e prognstico. No entanto, considerando-se que uma
porcentagem significativa de individuos com autoanti-
10 l\UTOIMUNIOl\OE 1 111
corpos sricos no tem DAI identificveis, infere-se que
sua presena no possa diferenciar entre doena e sade.
Os autoanticorpos podem estar presentes tambm cm
doenas de etiologias diferentes da autoimune, como neo-
plasias, hepatopatias crnicas e infeces ativas.
Um aspecto intrigante das DAI a associao com as
imunodeficincias primrias (IDP). Curiosamente, esses
dois grupos de doenas constituem polos opostos de um
mesmo espectro, sendo as IDP decorrentes de uma res-
posta imune inadequada e as DAI de uma resposta ex.a-
cerbada.
Os mecanismos imunolgicos efetorcs envolvidos na
patogenia das DAI ainda no esto suficientemente escla-
recidos. Na doena humana, frequentemente di.ficil di-
ferenciar se as leses teciduais so mediadas por anticor-
pos ou por clulas. De modo geral, as respostas celulares
esto associadas populao Thl dos linfcit.os CD4+ e
os mecanismos humorais s respostas Th2. Assim, pro-
vvel que cm algumas situaes os pacientes possam se
abre novas perspectivas teraputicas, que tm como ca-
racteristica a imunorregulao em v.rios niveis.
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 Imunologia de Doenas Infecciosas
SUMRIO
lntrodUi!o. 113
lmunld<>de a vfrus. 114
Imunidade inata aos vfrus, 114
Imunidade adaptativs eos vfrus, 117
Imunidade a bacirtas Intracelulares. 118
Imunidade Inata s bact~ lnttooelulMes. 119
Imunidade adaptaliva s baClrias imraoclulares. 120
lmunopatogenia da infccilo
por bactria lnts8Celular, 121
Imunidade a baClrtas extra<:elulares. 121
Imunidade Imita s baclria.s extrncclul8res. 121
lmunldllde ad<lptatlva s b3ctli3s exirooclulares, 122
lnlcocs bactcriana:s o choque splloo. 122
lmunid<>de a fungos. 123
Imunidade inata aos fungos. 123
lm11nidade adapuillvo 80$ fungos. 124
Imunidade a parasitas. 124
Imunidade lnaui aos per&SUI$. 125
lmunidlldo adapt.aliva aos parasitas. 125
Vacinas. respostas elatoras e dfnice: conhecimento a eptCSo. 128
Referncias blbllogrllcas. 129
Introduo
Doenas infecciosas podem ser devastadoras e mui-
tas vezes fatais. A i.nfeco ocorre quando um individuo
exposto a partculas infecciosas compartilhadas com
um individuo infectado ou presentes no meio ambiente.
O nmero, a rota, o modo de transmisso e a estabilida-
de do agente infeccioso fora do hospedeiro determinam
sua infetividade.
Existem vrios grupos de microrganismos - vrus,
bactrias, fungos, protozorios e helmintos (vermes) -
responsveis por provocar doenas nos seres humanos.
Para conter esses agentes e suas manifestaes patolgi-
cas, o ser humano capaz de gerar respostas por meio de
clulas e molculas efetoras que constituem o sistema
imunolgico.
Didaticamente, divide-se a imunidade em dois tipos:
inata e adaptativa.
Adriana Lima Vallochi
Sandra l. Moraes
Adriana Coutinho Borgo
Simone G. Fonseca
A imunidade inata forma a primeira linha de defesa
do organismo e constitulda por barreiras fisicas e qul
micas, protelnas do sistema complemento, mediadores
lipldicos e clulas fagocticas, como macrfagos e neutr-
filos, alm de clulas nawral /d/ler (NK), bem como pro-
teinas e eicosanides produzidos por essas clulas, deno
minadas citocinas. Esse tipo de imunidade gera respostas
similares aos diferentes agentes patognicos e normal-
mente no se altera em casos de reencontro com o mes-
mo patgeno.
A imun.i dade adaptativa ahamente especifica para
um dado patgeno. A resposta imune adaptativa pode ser
mediada por anticorpos (imunidade humoral) ou por c
lulas, como os linfcitos T (imunidade celular). As prin-
cipais caractersticas da imunidade adaptativa so a esp~
cificidade para cada antlgeno encontrado e a capacidade
de desenvolver "memria~ permitindo respostas mais r-
pidas e mais eficientes contra um mesmo patgeno quan
do h um segundo encontro; a especializao dos meca
nismos cfetores da defesa; a discriminao do prprio e
do no prprio e a autolimitao. t vlido ressaltar que
as imunidades inata e adaptativa no so independentes
entre si. De fato, elas atuam em conjunto, influenciando-
-se mutuamente.
A extraordinria variedade desses agentes influen-
ciou o surgimento de duas caracterlsticas fundamentais
para a imunidade adaptativa dos mamferos: primeiro, o
desenvolvimento de receptores de clulas Te B de igual
ou maior diversidade para reconhecer a ampla variedade
de patgenos. Em segundo lugar, os diferentes habitats e
ciclos de vida dos patgenos favoreceram a manuteno
de diferentes mecanismos efetores do sistema imunol-
gico.
O primeiro contato de um agente infeccioso com um
novo hospedeiro ocorre atravs de superflcies epiteliais e
pode ou no estabele.cer um foco de infeco. Muitos mi
crorganismos so repelidos ou impedidos de progredir
nessa fase pela imunidade inata. Se conseguirem atingir
o sistema linfoide ou sangulneo, a imunidade adaptativa
se desenvolve. Somente quando um mic.rorganismo tem
sucesso em estabelecer um sitio de infeco no hospedei
ro que ocorre a doena. A cura envolve a eli.minao do
114 CLNICA MDICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

agente infeccioso e vrios tipos de infeco causam pou-

ca ou nenhuma doena aps a infeco primria; entre-
tanto, a infeco ou a resposta a ela causa m uitas vezes Vua Doena
danos teciduais significativos. Alm de eliminar ou man- Adeo<Nlrus Resfriado. gastroenterite.
ter sob controle o microrganismo, a imunidade adapta- faringite. conjuntMte. pneumonia
tiva pode prevenir a reinfeco. Albovfrus Encelalita
Neste captulo, aborda-se a compreenso geral dares- ~cidevlrus Me<llnglte
posta imunolgica aos grupos de microrganismos, res-
Cltomegalovlrus Citomegalovlrose
saltando que o entendimento da resposta imunolgica
aos patgenos imprescindvel para a interveno mdi- Viruscbola Fcbnl hemorrdgica
ca, com a produtiva manipulao do sistema imunolgi- Vlrus Epsmln-Barr (EBV) Mononucleose
co e combate s infeces, inclusive para o desenvolvi- Vlrus da hej>a1ite A Hepati1e
mento de vacinas. VfNs da hepatite B Hepatite
Vrus da hepatite e Hepatite
Imunidade a vrus
Vlrus herpes simples Herpes
Vlrus so microrganismos intracelulares obrigatrios Vlrus da imunodefic:i6ncia Slndrome da imunodeftelencia
que utilizam a maquinaria da clula hospedeira para a humana (HIV) adquirida (aids)
propagao. Os vrus so constituldos de cido nucleico, Vlrus influenza Gripe
RNA ou DNA, envolvidos por uma cpsula proteica de- Sarampo
Vlrus do sarampo
nominada capsdeo, que pode ou no apresentar exter-
Vlrus da parotldl1o Caxumba
namente um envoltrio de glicolipldios (envelope). Mui-
tos vlrus utilizam receptores presentes nas clulas do Papilomavlrua (HPV) Verrugas
hospedeiro para introduzir seu material gentico e enzi- Po1iovlrus Poliomielite
mas necessrias para integrao desse material gentico VfNs da raiva Relva
no genoma da clula hospedeira. A ativao da clula in-
Vinis slnciclal respiratrio Bronqulolite
fectada leva transcrio viral e, consequentemente,
produo de vrias cpias do vrus. O dano causado pe- Rinovlrus Res1riad0 comum
los vrus na clula do hospedeiro conhecido como efei- Rotavlrus Guttoentcritc
to citoptico e, muitas vezes, leva lise da clula e libe- Vlrus da ru~Ja Rubllda
rao de vrus que podem infectar outras clulas.
V!rus da vanola Veriola
O efeito citoptico pode resultar em danos diretos em
tecidos infectados, necessitando ser controlado rapida- Vlrus varicela-zoster Varicela. zoster
mente para que o hospedeiro sobreviva. Entre es.~es v- Vlrus da dengue (lllwMrus) Dengue
rus, estilo o neurotrpico da plio, da raiva e da variola.
Por outro lado, outros vrus no induzem dano celular
direto e as doenas resultam da imunopatologia causada os mecanismos de defesa contra os microrganismos. Os
pelo vrus. Exemplos de vlrus pouco ou no citopticos PRRs apresentam caracteristicas comuns, como:
so os da hepatite B (HBV), da hepatite C (HCV) e pos- 1. Reconhecem componentes microbianos, como
sivelmente o vrus da imunodeficincia humana (HIV). padres moleculares associados a patgenos (PAMPs, do
As viroses causadas por v.rus pobremente citopticos nor- ingls, pat/1oge11 associated molec11lar paNems), que no
malmente persistem por toda a vida do hospedeiro e so se alteram por serem essenciais para a sobrevivncia dos
frequentemente transmitidas de me para filho atravs microrganismos, como lipopolissacrides (LPS), pepti-
da placenta antes ou durante o nascimento. deogl.icano, l.ipoprotenas, flagel.ina, estruturas de cido
Assim, tanto a sobrevivncia do hospedeiro quanto nucleico, lipoarabinomanana, fosfatidilinositol manosi-
do vrus depende de um balano entre a diminuio dos lado, entre outros.
efeitos patolgicos que a infeco virai causa no hospe- 2. So expressos constitutivamente no hospedeiro e
deiro e o aumento dos mecanismos imunolgicos espe- detectam o patgeno em qualquer estgio do ciclo de
cficos e no especlficos de resistncia do hospedeiro. O vida.
Quadro 1 mostra os principais vl.r us causadores de doen- 3. PRRs so codificados na linhagem germinativa,
a no ser humano. expressos em todas as clulas de determinado tipo e so
independentes de memria imunolgica' ....
Imunidade inata aos vrus Muitos PRRs j foram identificados, como:
a) Receptores de manose.
O sistema imune inato utiliza vrios receptores de re- b) Receptores scave11gers.
conhecimento padro (PRRs - do ingls, patten1 recogni- c) Receptores de complemento e Fc.
tion receptors) para reconhecer, fagocitar e desencadear d) DC-SIGN.

e) Receptores do tipo Toll (TLR, do ingls, roll-like
receptors).
f) Receptores acoplados protefna G.
g) Receptores tipo NO<i (NLR. do ingls, 1iuc/eotide-
binding oligomerization domain-like receptors).
h) Receptores citoslicos RNA helicases.
i) Receptores que se ligam a d toei nas, principalmen-
te IFN-gam a.
Aps o reconhecimento dos PRRs, as clulas da imu-
nidade inata do hospedeiro iniciam vrios mecanismos
de defesa com produo de citocinas pr-inflamat rias e
quimiocinas, que levam resistncia do hospedeiro in-
feco'.
A deteco de cido nucleico fundamental para o
reconhecimento do vfrus pelas clulas do hospedeiro e,
geralmente, ocorre por meio dos PRRs. O reconhecimen-
to virai pelos PRRs inicia a ativao de vias de sinaliza-
o que levam clulas do hospedeiro a produzirem IFN
do tipo 1 e citocinas inflam atrias que so importantes
para a eliminao do vfrus. Atualmente, j foram identi-
ficados dois tipos de PRRs que reconhecem cidos nu-
cleicos: os receptores TLR e os citoslicos RNA helicases
(RLH, do ingls, RJG-1-like RNA helicase). Entre os TLR,
o T LR3 reconhece RNA de fita-dupla, os TLR7 e TLR8
reconhecem RNA de fita simples e o TLR9 detecta DNA.
Esses TLR esto presentes no compartimento endosso-
maJ de alguns tipos celulares. O TLR3 tambm pode ser
expresso na superficie de algumas clulas como macr-
fagos e fibroblastos, indicando que os TLR3 tambm po-
dem reconhecer RNA dupla-fita extracelular, liberado
aps a lise da clula infectada. Entre os receptores citos-
licos RLH, o gene 1 ind uzvel do cido retinoico (RIG- 1)
e o antlgeno 5 de diferenciao do melanom a (MdAS)
encontram-se no citoplasma das cluJas e podem reco-
nhecer RNA de fita simples ou dupla. A interao de com -
ponentes virais tanto com os receptores TLR quanto com
os do tipo RJC-1 induz prO<iuo de IFN do tipo 1, que
tem ao antiviraJ.l.6.
lnduao de IFN tipo 1 via receptores do tipo To//
Si1111fiza:Jo via TLR3
O TLR uma protena de membrana do tipo 1 que
ativa as mesmas molculas de sinalizao usadas pelo re-
ceptor de interleucioa 1 (IL-1). O TLR apresenta um ec-
todomlnio rico em leucina que responsvel pelo reco-
nhecimento de ligantes, e um domnio citoplasmtico
T IR (do ingls, tol//i11terleuki11-l receptor-like), que est
envolvido no recrutam ento de molculas sinalizadoras
que atuam em cascata em direo ao ncleo.
Aps a estimulao via TLR3, ocorre o recrutamento
de TTR que possui um adaptador intrace.lular chamado
TRrF (do ingls, tol//IL-1 receptor domai11 -contai11i11g adap-
tar irulucing IFN-beta), que pode ativar vrios fato res de
transcrio, como o fator 3 regulador de interferon (IRF3),
o fator nuclear kappa-B (NF-kB) e AP-1 (do ingls, acti-
vator protein 1). O TRF3 importante para a expresso de
genes do IFN tipo 1, enquanto o NF-kB e o AP-1 esto en-
volvidos na expresso de gen es para as citocinas inflam a-
11 IMUNOLOGIA OE DOCNAS INFECCIOSAS 1 115
trias. O TRIF recruta TBKI, possibilitando a fosforilao
do IRF3, que forma um dimcro que se transloca para o
ncleo induzindo a expresso de IFN-beta 7
O TRIF recruta tambm o TRAF6 (do ingls, TNF
receptor-associated factor 6), que ativa as proteinas qui-
nases TAKl, que, por sua vez, ativam as quinases lkB
(IKKs) . Os IKKs in duzem a fosforilao e degradao
dos lkBs, possibilitando a translocao do NF-kB para
o ncleo. O TAKI ativa concomitantemente as diferen-
tes vias das MAP quinases (mitoge11-activacted protein
ki11ases, MAPK), tais com o JNK, p38 e ERK, levando
fosfori lao e ativao de fatores de transcrio da fa-
mflia AP-1. O T RI F tambm pode m ediar a interao
com RJPI ( receptor-i11teractingprotei11 1), que est en-
volvido na ativao de NF kappa-B, mediada por recep-
tores de T NF (Figura 1).
Sina/izalfo via TlR7, TLR8 e Tl.R9
Aps o reconhecimento de RNA de fita simples por
T LR7 e TLRS e de motivos no mct ilados de DNA
{CpG) por TLR9, ocorre o recr utamento de T IR. Este
contm uma protefna adaptadora. o fator de difer en-
ciao mieloide (MyD88, do ingls, myeloid diffenm-
tiation factor 88), que forma um complexo com mem-
bros da familia IRAK (IL-1 receptor-associated ki11ases)
(JRAK I e IRAK4,) e T RAF6, que ativam TAKI promo-
vendo a ativao e a translocao nuclear de NF-KB,
um fator de transcrio que est envolvido na modu-
lao de vrios genes da resposta imune. TRAF6 tam-
Vlrus
~~dsRNJ\
TLR3 ~
1
/ j lF- . RIP\
/ TBKl TRJ\f6 lkkB
IRF7 l l / '\.
IRF!I TJ\Kl lk81NF-k8
l
Ndco IFNo.
1 1
IFN--~
MAPKs
Clloclnas __..
/
NF-k8
Figura 1. Reconhecimento de llcldo nuclico Vral por TLR3. RNA
virai dupla fito (ds RNA) reconhecido porllR3, que tronsmlte sinais
por meio de TRIF. TRIF interage com TBKl. TRAF6 e RPl. TBK fosforila
IRF~. qoo desloca para o ncleo e ativa o promotor de IFN-beta. O IFN-
bete sel'Wldo estimula e produo de 1RF7. que induz e produo de
IFN-alfa. TRAF6 etille TAKl. que fosforila MAPKs induzindo a produo
de citoci nas inflamat.rias. RIPI e TJ\Kl aluam sobre lkkB levando
ativao de NF-kB. e fosforilao.
116 CLINICA ~(DICA AlERGI" E l~'U"OlOOI" CLINICA
bm ativa diferentes vias das MAP quinases, levando
fosforilao e a ativao de fatores de transcrio da
familia AP-1 (Figura 2).
Induo do IFN tipo 1via receptores citoslioos
O RIG-1 contm um domlnio DexD/H box RNA he-
licase e dois dominios de tipo CARO (caspase activation
mui recruitment domain). Os domlnios hclicases interagem
com o RNA, enquanto os domlnios do tipo CARO so im-
portantes para a ativao das vias de sinaliwo. O RIG- l
reconhece vrus RNA de fita dupla e RNA de fita simples,
incluindo os Oavivrus, paramixovfrus, ortomixovrus e
rabdovirus. Outras duas helicases do tipo RIG-1 j foram
identificadas: Mda5 e LGP2. A Mda5 contm dois dom-
nios do tipo CARO e um dominio helicasc, e o LGP2 no
possui domnios do tipo CARO e parece estar envolvido
com a regulao negativa de RIG-1 e MdaS. O Mda5 reco-
nhece diferentes vrus RNA, incluindo os picomavrus.
A sinaliz.ao via RLH ocorre por meio de um adap-
tador chamado IPS-1 (IFN-bcta promoter stimulator 1).
tambm conhecido por MAVS, Cardif ou VISA. O IPS-1
possui um dominio do tipo CARO, que interage com RIG-
1 e Mda5, um potente ativador de IFN-beta e um doml-
nio transmembranar na poro e-terminal, que o liga
mitocndria. A reteno mitocondrial do IPS-1 essen-
cial ativao do IRF3 e IRF4 via fosforilao dependen-
te de TBK 1 e IKKi, e de NFkB, sugerindo que a sinaliz.a-
o a partir da mitocndria tem um papel importante na
resposta imune antivirall.l.1.
Flgln 2. Reconhecimento de ~rus por TlR7. ll.R8 e TI.R9. RNA virai
do fita simples (ss RNA) reconhecido por TI.R7/TlR8 e ONA virai
reconhecido por TLR9. levando ao retf'Utamen10 do adaptador My088
que Interage com IRAK e TAAF6. IRAKs losforilam IRF7. que induz
produa<> de IFN do tipo 1. TAAF6 ativa TAKI que loslorila MAPKs
induzindo li produo de citocinas inflamatrias. atuando sobre lkl<B.
levando o!Naao do NF-ke.e loslorilaao.
Papel do interferon do tipo 1 nas infeces virais
lnterferons do tipo 1, IFN-alfa e IFN-beta, so essen-
ciais para a defe53 imune contra os virus. Os produtos de
genes estimulados pelos IFNs aumcn1am a imunidade e
as aes antivirais do hospedeiro, tornando-o capaz de
estabelecer uma resposta imune bem-sucedida. Os pro-
cessos de reconhecimento de patgeno e as defesas ina-
tas sinalizadas por clulas do hospedeiro formam a base
para a imunidade a infeces virais. Os IFNs do tipo 1 in-
duzem maturao de clulas dendrfticas pelo aumento
de molculas coestimuladoras, como COSO, CD86 e CD40,
bem como pelo aumento da apresentao de antgeno via
molculas de MHC de classe 1, aumentando a apresenta-
o cruzada de antgenos virais. Outra funo dos IFNs
do tipo 1 a induo de clulas T CDS+ antgcno-cspc-
dficas e produo de quimiocinas que estimulam e re-
crutam linfcitos e moncitos para os sitios inflamat-
rios. Os IFNs do tipo 1 tambm aumentam a expresso
de centenas de molculas efetoras, que influenciam dire-
tamente a slntese de proteinas, o crescimento e a sobre-
vivncia de clulas envolvidas no processo conhecido
como estado antivirai.
Clulas natural killer
As clulas natural ki//er (NK) so importantes nos es-
tgios iniciais das infeces virais por promover a morte
das clulas infectadas por meio de um processo denomi-
nado apoptose. A atividade das clulas NK estimulada
por IFNs do tipo 1 (IFN-alfa e IFN-beta) e IL-12. As c-
lulas NK possuem numerosos grnulos citoplasmticos
contendo perforinas e granzimas. A apoptosc da clula-
-alvo envolve cxocitose dos grnulos ou cngajamen10 de
receptores de morte.
1. Aps o contato da clula NK com a clula infecta-
da, ocorrem a degranulao e a liberao de granzimas
e perforinas para a regio de juno entre as NK e as
clulas-alvo.
2. Granzimas e pcrforinas atuam nas membranas das
clulas-alvo fazendo poros.
3. Ocorre induo da clula-alvo morte por apopto-
se. As clulas NK tambm podem levar citotoxicidade,
que embora no seja especfica, pode ser dirigida para
uma clula-alvo pela ligao da regio Fc do anticorpo
que est ligado ao antlgeno na supcrflcie das clulas-alvo.
Esse processo chamado citotoxiddade mediada por an-
ticorpo (ADCC).
As clulas NK produzem IFN-gama que, alm de apre-
sentar uma ao antivirai, tambm promove a diferen-
ciao de linfcitos T ativados para Thl. As clulas NK
podem tambm secretar TNF-alfa, fator estimulador de
colnia macrfago-granulcito. IL-l 5, lL-10, IL- 13 e qui-
miocinas. Muitas citocinas liberadas pelas clulas NK so
importa.nlcs no desencadeamento e na manuteno das
respostas imunes adaptativas. Estudos de infeco de ca-
mundongos com citomegalovCrus murino (CMV) e cm
seres humanos infectados com herpes vrus, vrus da he-
patite e HIV sugerem que clulas NK so importantes no
controle da replicao viral.

Outros mecanismos de imunidade inata antivirai
Recentemente foi identificada outra estratgia intra-
celular da imunidade inata, no contexto da infeco pelo
HlV-1, baseada na apolipoprotclna B citidina deam.ina-
se-APOBEC3G, que bloqueia a replicao do virus. En-
tret.anto, j se identificou um mecanismo de evaso do
HIV-1 contra essa estratgia: o HIV- 1 possui a protelna
acessria Vif, que bloqueia a ao de APOBEC3G indu-
zindo sua degradao pelo protcassoma.
lmundade adaptativa aos vrus
A imunidade adaptativa contra infeces virais me-
diada tanto por anticorpos produzidos por linfcitos n.
que podem bloquear a entrada do vfrus nas clulas do
hospedeiro, quanto por linfcitos T. Os linfcitos T cito-
txicos (CTLs) podem matar diretamente as clulas in-
fectadas, e os linfcitos T CD4+, que tambm reconhe-
cem peptldeos virais, quando ati vados, produ zem
citocinas e quimiocinas, que so importantes para ativa-
o de outras clulas, como linfcitos T CDS+, linfcitos Essas clulas ativadas se diferenciam em linfcitos T ci-
B e clulas apresentadoras de antlgeno (APCs) levando
amplificao da resposta imune.
Anticorpos naturais
Os anticorpos naturais so anticorpos de baixa afmi-
dade e polirreativos encontrados em baixos nlveis, em in-
divlduos sadios na ausncia de estimulao com o antlge-
noalvo. A maioria desses anticorpos da cl:lsse lgM,
produzidos principalmente pelas clulas BI CDS+. As c-
lulas Bl, c~ca de 5% das clulas B,so geradas principal-
mente durante o desenvolvimento fetal e nconatal e pos-
suem um repert rio mais restr ito que as clulas B
convencionais. No entanto, outras subpopulacs de c
lulas B, como as 82 CDS-, tambm podem produzir esses
anticorpos. Os anticorpos naturais protegem contra infoc-
es por diferentes mecanismos: neutralzallo direta de
patgenos ou indireta, que pode ocorrer pda atlV3o do
sistema complemento ou por formao de imunocomple
xos antlgenoanticorpo e consequente eliminao no bao.
Estudos recentes mostram que os anticorpos naturais fu-
:zcm uma interao importante enttt a imunidade inata e
adoptatiV3, umo vci que podem restringir o disseminao
inicial do v!rus. Os anticorpos naturais contribuem paro
o recrutamento de antgenos virais para os rg:los linfoi
des secundrios, o que necessrio para que a resposta
imune ndaptatiV3 ocorra. O complemento tnmbm im-
portante para o recrutamento de antlgenos virais.
Anticorpos neutralizantes
Os 11nticorpos neutralizantes silo aqueles capazes de
inibir a entrada do virus na cllula hospedeira. Anticorpos
neutralizantes podem ser formados rapidamente (2 a 4
dias) ops a infeco viral. A r.\pid11 cintica de produo fercncfao das clulas T CD8+ cm citotxicas, alm de
de anticorpos neucralzantes um fator decisivo para so-
brcviv~ncia aps a infeco com virus citop~tico. Nesse
caso, esses ant.icorpos so formados sem a colaborao dos
linfcitos T. sendo geralmente da classe lgM. Anticorpos
11 IMUNOLOGIA OE OOCNAS 1NfCCCl0$.AS 117
IgA secretados so importantes para neutralizar vfrus que
entram pelas mucosas intestinal e respiratria.
Linfcitos T
A infeco vira] desencadeia a resposta de clulas T,
que pode ser especifica para vrios epltopos virais. Os lin-
fcitos T CDS+ so importantes nas infeces virais, uma
vez que reconhecem pcpt.ldeos derivados de protelnas vi
rais citoslicas sintetizadas pelas clulas infectadas e ca-
pazes de exercer citotoxicidade sobre essas clulas infec-
tadas, sendo importantes no controle da vi remia. Assim,
aps a infeco, as protelnas vi rais sintetizadas pelas c
lulas do hospedeiro so degradadas em pequenos frag-
mentos peptldicos pelo proteassoma. Os peptldcos so
transportados para o retlculo endoplasmtico, onde se
complexam com molculas do complexo de histocompa-
tibilidade principal de classe 1 (MHC de classe 1) ali pre-
sentes. Esses complexos so transportados para a super-
ficie de APCs e apresentados aos linfcitos T CD8+ que
fazem o reconhecimento via receptor de clula T (TCR).
totxicas (CTL), que podem matar as clulas infectadas
por, pelo menos, duas maneiras:
1. Libera:lo de perforinas capazes de forma.r poros
na clula infectada, permitindo que grnulos de granz.i-
mas (tipo A ou B), que estilo no citoplasma do CTL. en
trem nas clulas infectadas e induzam a morte d:i clula.
2. lntera:lo do f asL presente no CTL e do FAS pre-
sente na clula-alvo, induzindo a ativao de ca.sp:ases,
que levam fragmentao do DNA e morte celular da
clula-alvo.
Antlgenos virais tambm podem ser opresent:idos vi:i
molculas MHC de classe l aps o processamento de
protelnas virais exgenas em vcslculas endoclticas. Essas
protelnas sllo degradados por proteases em fragmentos
pcptldicos que se lig:im s molculas de MHC de classe
11, que so trnnsport.ldas il superficic celular e aprdC!ltO
das aos Linfcitos T CD4+. A citocina IL- 12, produzid:i
durante a resposta inata por macrfagos e clulas dcndrf
ticas (DC) ativadas, influencia a diferenciao das clu
las T CD4+ em clulas efetoras do tipo Th 1. Estas expres-
sam o ligante CD40 (CD40L) e secretam principalmente
citocinas pr-inflamatrias, como lFN-gama, que ativam
as clulas fagodticas resultando na intensificao da des-
tru io dos microrganismos intracelulares. As clulas T
tambm produ1.cm TNF-alfa e linfotoxina, que promo-
vem recrutamento de leuccitos e inflamao. A expres-
so de CD40L permite a ligao das clulas T CD4+ s
APCs, ativandoas, e estas, por sua vez, ativam clulas T
CDS+. Por outro lado, linfcitos do tipo Th2 produ1.cm
citocinas reguladoras, tais como IL-4, IL-5e fL 10, e ati
vam Linfcitos B, aumentando a produo de anticorpos.
Citodnas produzidas pelas clulas CD4+ estimulam adi
promover a sobrcviv~ncia de CDS+ e a manuten:lo das
clulas CDS+ de memria.
Outra subpopulao de linfcitos T envolvida na res
posta imune viral a das clulas T ttguladoras (Trcg). Exis
11 8 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOOlll CLINICA
tem dados na literatura sugerindo que clulas T regulado-
ras com fentipo CD4+ CD25+ FOXP3+ diminuem a
resposta especfica ao HIV, desempenhando assim um pa-
pel prejudicial para o hospedeiro na infeco por esse vf-
rus. Por outro lado, outros autores sugerem que as clulas
T CD4+ CD25+ reguladoras podem controlar a progres-
so da doena do HIV, mantendo sob controle a imunoa-
tivao observada na infeco pelo HIV.
lmport~ncla das clulas T de memria no controle
das infeC(Jes virais
Aps o reconhecimento do antgeno na superficie de
uma APC, a resposta imune de clulas T pode ser dividida
em trs etapas. Na primeira, ocorre uma expanso clonal
dos linfcitos que se tornam clulas efetoras na tentativa
de eliminao do antigeno. As clulas T proliferam e so-
frem diferenciao funcional e fenotpica adquirindo fun-
es efetoras e a habilidade de se dirigir para tecidos peri-
fricos. Uma vez que o antgeno eliminado, ocorre uma
etapa de contrao, ou seja, a maioria dos linfcitos mor-
re. Os que sobrevivem a essa fase, 5 a 10%, entram numa
fase de estabilizao e so chamados clulas de memria,
podendo sobreviver por longo tempo e recuperar rapida-
mente a funo efetora quando reexpostas ao antgeno9
Atualmente, tem sido bem aceita a existncia de di-
ferentes subpopulacs de clulas T de memria: central
e memria efetora. Essas subpopulaes so distingui-
das entre si por suas funes efetoras, potencial de mi-
grao (homing), que permite s clulas migrarem para
rgos linfoides secundrios e tecidos no linfoides, e
por sua capacidade de produzir citocinas e proliferar. C-
lulas de memria central tm alta capacidade prolifera-
tiva e produzem principalmente ll-2, enquanto clulas
T de memria efetora apresentam capacidade prolifera-
tiva reduzida e produzem principalmente IFN-gama. Re-
centemente, foi caracterizada uma subpopulao de lin-
fcitos de memria com alta capacida de de
auto-renovao e diferenciao similar a de clulas tron-
co e por isso denominada de clula tronco T de mem-
ria (ref 9). Essas clulas so poli funcionais e podem se
diferenciar em clulas T de memria central e memria
efetora, sendo importantes na manuteno do conjunto
de clulas de memria do indivduo.
As respostas de clulas T s infeces virais agudas
so geralmente caracterizadas por uma forte e eficiente
funo efetora que erradica o vrus. A gerao de clulas
T de memria persistente garante uma resposta antivirai
mais potente aps a reexposio ao vrus, como se obser-
va nas i,nfeces pelo vfrus do sarampo e da gripe. J nas
infeces crnicas podem ocorrer duas possibilidades:
1. O controle da viremia e a manuteno funcional
das clulas de memria, como observado nas infecOes
pelo CMV e vrus do Epstein-Barr (EBV).
2. A persistncia da viremia levando exausto e per-
da da funo das clulas T de memria, como observado
na infeco pelo HN, quando as clulas T perdem drasti
camente sua funo efetora antes de adquirir o fentipo
de memria.
3. Clulas T de memria podem persistir aps infec-
o ou vacinao em nlvcis constantes, mantidos pelo
balano entre os fatores de morte e sobrevivncia celular.
Citocinas como IL-15 e IL-7. bem como a expresso das
cadeias de alta afinidade dos receptores dessas citocinas,
L-1 SR-alfa e lL-7R-alfa, so fatores importantes na sobre
vivncia e na proliferao das clulas T CD4+ e T CDS+
de memria. Outras molculas como OX-40 e OX-40 li-
gante parecem ter tambm um papel na manuteno das
clulas T de memria.
Mecanismos de escape da resposta imune por vrus
Variao antignica: alguns vrus podem ter os an
tgenos alterados por mutaes pontuais cm seus geno-
mas. Os antgenos que sofrem mutaes podem ser al-
vos de anticorpos ou de Linfcitos T, tornando esses virus
re.~istentcs imunidade do hospedeiro. Por exemplo: in-
fluenza, CMV, HIV.
Inibio da ao dos IFNs tipo 1: alguns vrus po
dem codificar protenas que inibem a funo dos IFNs
do tipo 1. Exemplos dessas protenas so: a protena A46
codificada pelo vrus da vaccinia; a protcasc NS3-4A do
HCV, que bloqueia a produo de IPN do tipo 1 induzi-
da pelo RNA dupla-fita, interferindo com a fosforilao
do IRF3 e a protelna V do paramixovfrus, que se associa
com MdaS e bloqueia as vias de sinalizao que levam
produo de IFN do tipo 1.
Inibio da apresentao de antlgenos c.itoslicos
por molculas MHC de classe 1: a inibio do processa-
mento e a apresentao de antgeno bloqueia a monta-
gem e expresso de molculas MHC de classe 1estveis e
a a exposio de peptdeos virais. Assim, as clulas infec-
tadas por vi rus capazes de promover essa inibio, tais
como o CMV e o EBV, no podem ser reconhecidas ou
mortas por clulas citotxkas T CDS+.
Produo de molculas que inibem a imunidade
inata e adaptativa: clulas infectadas por poxvlrus codi-
ficam molculas que se ligam a vrias citocinas, como
IFN-gama, TNP, IL- 1, ll-lS e quimiocinas. Essas mol-
culas funcionam como antagonistas competitivos das ci-
tocinas. Por exemplo, o EBV produz urna proteina que
homloga a IL-1Oe pode irLibir a funo de macrfagos
e a imunidade mediada por clula. Alguns CMV produ-
zem uma molcula que homloga s protelnas MHC
de classe l, que pode competir pela ligao e apresenta
o de peptideos antignicos. A proteina Vif do HIV ini-
be a ao da APOBEC 3.
Morte ou inativao de clulas imunocompeten-
tes: o HIV infecta e mata os Linfcitos T CD4+, que so
clulas-chave nas respostas imunes.
Inibio de produo de anticorpos neutralizantes
- alguns fatores podem impedi.r a resposta precoce de an
ticorpos neutralizantes: baixa frequncia de regies va-
riveis (V) na linhagem germinativa que codifica esses
anticorpos; alteraes no repertrio de clulas B aps a
depleo de certas subpopulaes de memria; ativao
policlonal de clulas B e alteraes imunopatolg.ica.s nos
rgos linfoides secundrios - por exemplo, o HIV.
 11 IMUNOLOGIA OE OOENAS INFCCCIOSAS 119

Imunidade a bactrias Intracelulares crfagos e neutrfilos ativados, como as enzimas lisos-

O Quadro 2 apresenta algumas das bactrias intrace-
lulares que causam doena no ser humano.~ bactrias
intracelulares so resistentes fagocitose e conseguem so-
breviver dentro de clulas, o que as tomam inaccsslvcis aos
anticorpos circulantes; assim, para que a resposta imune
contra bactrias intracelulares seja eficaz, importante a
ao de mecanismos efetores mediados por clulas, tanto
da imw1idade inata como da imunidade adaptativa 10
lmundade inata s bactrias intracelulares
A imunidade inata desempenha o importante papel
de primeira linha de defesa contra as bactrias intrace-
lulares, com destaque para a pa.rticipao dos fagcitos,
como neutrfilos, macrfagos e clulas dendrfticas, e
das clulas NK. Os fagcitos ingerem e destroem as bac-
trias intracelu.lares dentro de veslculas intracelula.res,
os fagolisossomas, resultantes da fuso dos fagossomas
(vacolos fagodticos) com lisossomas. A destruio
feita por substncias microbicidas produzidas por ma-
li) 'o 2. emplos de~ lnncelulltel coldorw de
doellei no w humano
~ntr9celulwea o-.a
~ o.OelaJlo:si.s Tuberculoso
~ pnJmOphla Leglocielose
~J.wn letne "-11141
Ustetfa~ UsteOOso
allamyrfia lllChomads Unfogranuloma ve~ eo.
!rlCOml
Pneumonia. bronquite. sinusite
Psilaoose, menlngopneumonlte
lnloco inlnlUterint
Diarreia
somais (por exemplo, clastase) e os intermedirios rea-
tivos de oxig~nio e de nitrog~nio. Os fagcitos tambm
expressam receptores que ativam a produo de citoci-
nas que estimulam a migrao de clulas para o local da
infeco.
No entanto, muitos indivduos infectados controlam
a infeco so clinicamente assintomticos, como na in-
feco por Mycobacterium t11berculosis e mantm o risco
de desenvolver a tuberculose quando imunocomprome-
tidos. Este panorama ocorre devido a habilidade da bac-
tria intracelular persistir dentro de granulomas nos pul-
mes dos indivfduos e a inabilidade do sistema imune do
individuo erradicar a micobacteria dos seus tecidos.
Reconhecimento de padres moleculares associados s
bactrias intracelulares
A infeco por MTB ilustra bem a interao do sis-
tema imunolgico com as bactrias intracelulares e o de-
safio cientifico em criar estratgias para elimin-las. Os
macrfagos alveolares so as primeiras clulas que encon-
tram MTB nos pulmes e so a primeira linha de defesa.
No entanto, essa interao macrfago-bactria fuvor-
vel bactria. Os macrfagos so o principal nicho de re-
plicao da bactria na infeco aguda e servem como re-
servatrios para as bactrias persistentes dentro dos
granulomas na infeco crnica. Esses macrfagos acu-
mulam lipldios dentro de organdas conhecidas como cor-
psculos lipldicos e participam da formao do granulo-
ma, juntamente com outros tipos celulares como os
linfcitos, para tentar conter as bactrias intracelulares.
Atualmente, as funes dos macrfagos tm sido investi-
gadas, incluindo fagoc.itose da bactria, induo de vias
antimicrobianas e resposta ao IFN-g nos macrfagos in-
fectados.
Vrios receptores como as lectinas tipo C (!cetina li-
gadora de manose, MBL, receptor de manose - MR, DC-
SIGN, Dectina 1), TLR e outros tm sido implicados no
reconhecimento de glkolipldios, lipoprotelnas e carboi-
dratos de Mtb presentes em clulas apoptticas que so

P9dt llel molecu..._ e cllldoe a pM de- 1119 PRRa

~de19k0e TlR2
Upoa19blnomanana (lAM) hal.am l1.R2
manLAM ?TLR
1'9tor de tuberculose sol~ (STF) TLR2ell.R6
Trtacil llpopcptldeos TLR2aTlR1
DNACpCl ll.119
10kOa e 33kDa llR2/TLRI
cido gama-O-glutamU-meso-diaminopim61ico (iE OAP) NOD1
Oipeptldeo murem~ (MDP) N002
Ragolina? NAJPS
IMF
hN001
NAlP3
120 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA

fagocitadas. O reconhecimento e a fagocitose por recep-
tores tambm ativam cascatas de sinalizao especificas,
como a expresso e PPAR-gama dependente de fosfoli-
pase A e TLR2 que induz a expresso de COX-2 e IL-8 en-
volvidos na regulao da resposta inflamatria via meta-
blitos do cido araquidnico e o recrutamento de
neutrfilos. No entanto, BCG, a cepa avirulenta de Mtb
utilizada na vacina contra tuberculose, no ativa PPAR-
gama. ~sugerindo q ue a interao inicial do Mtb com
macrfagos e clulas dendrlticas (UCs) via receptores
pode influenciar a resposta inflamatria produzida. Alm
disso, a bactria consegue evadir vrios mecanismos an-
timicrobianos. Mtb impede a m aturao das DCs limi-
tando o repertrio de linfcitos espedficos, restringindo
a resposta adaptativa contra Mtb.
O Quadro 3 mostra exemplos de PRRs utilizados nas
respostas inatas s infeces por bactrias intracelulares.
Pelo fato de os nRs serem expressos tanto extra como
intracelularmente (dependendo do subtipo de TIR), so
componentes essenciais da resposta imune inata contra
bactrias intracelulares, principalmente as micobactrias,
em razo das habilidades de:
1. Mediar respostas para os produtos bacterianos.
2. Ind uzir molculas com atividade microbicida di-
reta, com o os intermedirios reativos de oxignio e ni-
trognio.
3. Serem expressos em locais da interao patgeno-
-hospedeiro.
4. Modular os genes da imunidade inata.
5. Mod ular as respostas imunes adaptativas'.
Muitos dos estmulos de TLRs levam predominante-
mente diferenciao de clulas Thl, que so produto-
ras de lFN-gama e medeiam a elinlinao da infeco pela
bactria.
Durante a infeco com bactrias intracelulares, como
Mycobacterfom tuberculosis, os macrfagos secretam ci-
tocinas pr-inflamatrias como TNF-alfa, IL- 1 e IL-6, o
que sugere um papel no recrutamento de clulas para o
local da infeco. Ainda, a secreo de TNF-alfa deve aju-
dar na ativao de macrfugos para produzir intermedi-
rios reativos de oxignio e nitrognio. Clulas dendriti-
cas derivadas de moncitos potencializam a resposta de
clulas Thl pela secreo de IL-12. Macrfagos induzem
respostas inflamatrias gran ulomatosas, enquanto as c-
lulas dendrticas induzem resposta de clulas T antim i-
cobactria. Macrfugos, mas no clulas dendrticas, po
dem matar M . t11bera1losis.
Outra classe de PRRs que exerce um importante pa-
pel na imunidade inata e no reconhecimento de PAMPs
presentes no citosol com a subsequente ativao celular
a dos receptores NLR. Estes reconhecem PAMPs pre-
sentes no citosol e transmitem o sinal de perigo s clu-
las do hospedeiro infectadas por bactrias intracelulares,
q ue, como resposta, amplificam e sinergizam com os si-
nais de receptores da superficie celular, como os nRs. Os
NLRs contm um dominio CARO N-term inal, um do-
mnio de ligao ao nudeotdeo (NBD) e um a regio re-
petitiva rica em lcucina C-terminal (LRR). A sinalizao
de NLR no citosol induz resposta pr-inflamatria com
ativao de cluJas e produo de citocinas, via NF-KB e
inflamassoma. O inflamassoma um complexo das pro-
tenas caspase-1; caspase-5; proteina tipo speck associada
apoptose que contm um domlnio CARO (ASC, do in-
gls, apoptosis-associated speck-like protei11 co11tai11illg a
CARD) e membros da familia NALP (proteinas que con-
tm o dom lnio pyri11). O reconhecimento de produtos
bacterianos no citosol por NLRs importante na ampli-
ficao da sinalizao dependente de TLR e na modula-
o da resposta inflamatria dependente de caspase-1 11
Diversos NLR, incluindo Nodl, Nod2, NALP3, lpaf,
NAIP, tm sido fortemente associados resposta do hos-
pedeiro contra bactrias intracelulares, como a resposta
dependente de NF-KB de clulas epiteliais Shigella flex-
11eri, ativada por Nod 1. Ainda no se conhecem todos os
ligantes das proteinas Nod, mas se sabe que Nodl e Nod2
ativam NF-kB em resposta a LPS, presumivelmente pela

--
F?9 ~
r;,
MHC-~
u:.::- 1
11. 1 ~ caullTCO&>
MHC-llj i t / C040l
~ 1fN111'""

ca.M T<XI<+

Figura 3. Representao esquem4tlca da cooper&llo entre imunidade inata e adaptatN& a bactrias Intracelulares. Os mecanismos efetores
de respoS1JI imune inata contra bactrias intracelulares envolvem a ao de clulas fagocftlcas e clulas NK. oom Interaes mediadas pelas cito-
cinas IL 12 e IFN-gama. Esses mecanismos so amplificados pela resposta imune adaptatN&. em que clulas T prodUll?m citocinas que ativam os
fagcitos a aumentar a destruio das bactrias e a citotoxicidade das clulas nfcctadas amplificada pela ao das clulas T CDS+ citotiticas.

ligao das regies LRR. A protelna NAIPS est associa-
da suscetibilidade do hospedeiro bactria int.racelula.r
Legio11ella p11eumophila.
Outros mecansmos de imunidade inata
As clulas NK tambm participam da imunidade ina-
ta contra bactrias intracelulares; estas so capazes de ma-
tar clulas do hospedeiro infectadas quando ativadas dire-
tamente pelas clulas infectadas ou por 1L-12 pro-
duzida por macrfagos ativados. As clulas NK ativadas pro-
dU?,em TFN-gama, que, por sua vez, ativa os fagcitos com
consequente aumento da destruio das clulas infectadas.
Outro importante mecanismo de defesa contra bac-
trias intracelulares, como M. tuberculosis, a autofagia,
um processo no qual partculas, no citosol, so ingeridas
por membranas celulares e transportadas para os lisos-
somas para degradao. Esse processo acontece aps a en-
trada da bactria no citosol ou quando patgenos vacuo-
larcs causam destruio da membrana por inserirem sua
maquina.ria de secreo dentro da membrana vacuolar12
Imunidade adaptativa s bactrias intracelulares
Como as bactrias intracelulares desenvolvem vrias
estratgias que as capacitam a sobreviver e se desenvolver
dentro de clulas, os mecanismos efetores da imunidade
inata at conseguem limitar o crescimento dos microrga-
nismos, mas no so suficientes para controlar a infeco.
Pa.ra tanto, muito importante a participao da imunida
de celular adaptativa, pela ao das clulas T CD4+ e CDS+
especificas, que agem em cooperao para eliminar as bac-
trias intracelulares. Muitos dos mecanismos efetores da
imunidade adaptativa resultam na secreo de citocinas,
que amplificam mecanismos efetores da imunidade inata15
Alm do reconhecimento via apresentao por mol
cuias classe 1de microrganismos que foram fugocitados,
mas que escaparam dos fagossomas para o citosol, num
processo conhecido como apresentao cruzada (cross-
presema1o11). quando ativados, esses linfcitos se dife-
renciam em clulas citoticicas. Citocinas produzidas por
clulas T CDS+, como IFN-gama, linfotoicina e TNF-alfu,
tambm induzem ativao de fagcitos e inflamao. e migrao de leuccitos para o local da infeco. As
Proteo efetiva e de longa durao contra as bactrias in-
tracelulares conferida por clulas T CDS+ de memria.
A Figura 3 ilustra o papel das respostas imunes ina
ta e adaptativa contra as bactrias intracelu.lares.
Mecanismos de escape da resposta imune
por bactrias intracelulares
As bactrias intracelulares desenvolveram v.riases-
tratgias de escape da resposta imune do hospedeiro, a
comear pela prpria habilidade de sobreviver dentro
de fagcitos.
Produo de proteinas: a produo de proteinas,
como a hemolisina produzida por Listeria mo11ocytoge-
11es, permite s bactrias intracelulares escapar dos fago-
lisossomas para o citoplasma dos fagc.itos, o que as pro
t i IMUNOLOGIA OE OOENAS INFECCIOSAS 1 121
tege da ao das substncias microbicidas, como os
intermedirios reativos de oxignio.
Bloqueio da fuso lisossomal com o fagossoma:
esta estratgia impossibilita o ataque oicidativo que ocor-
re dentro do fagolisossoma. Por exemplo, Mycobacteri11m
avi11m.
Apresentao de formas modificadas dos ligantes
normais de TLR: por exemplo, LPS de Helycobacter pylo
ri, Porphyromo11as gi11givalis e L. p11eumoplrila.
Modificao das vias de sinalizao de TLR: o M. h1
berculosis, por exemplo, faz sinalizao prolongada com a
lipoprotena l 9kDa, inibindo a produo de IFN-gama e a
atividade de processamento de antgeno via MHC classe TI.
Produo de fator de virulncia: esta estratgia es-
timula a produo de fL-10 via TLR-2 e suprime a pro-
duo de TNF e IFN-gama. Por exemplo, espcies de Yer-
sinia patognicas.
lmunopatogenia da infeco
por bactria intracelular
Em geral, a doena no causada pela bactria e sim
pela resposta imune do hospedeiro s bactrias. A evolu-
o da infeco vai depender do equilibrio entre os me-
canismos microbicidas estimulados pelas clulas Te are-
sistncia das bactrias aos fagcitos. A sobrevivncia das
bactrias dentro das clulas, resultante da resistncia fa-
gocitose, leva infeco crnica e consequente destrui-
o de tecidos, que caracterlstica da resposta mediada
por clulas, conhecida como hipersensibilidade do tipo
tardia (DTH, do ingMs, delayed type hyperse11sitivity).
Citocinas secretadas por clulas T CD4+, como TNP-
-alfa e IFN-gama, podem levar ao acmulo e ativao
de macrfagos, resuitando na formao de granulomas
inflamatrios. A reao inflamatria ajuda a prevenir a
disperso dos micrbios, mas a concentrao elevada de
enzimas lisossomais nesses granulomas pode causar ne-
crose de tecido e fibrose.
As citocinas produzidas por macrfagos e clulas en-
doteliais, como TNF-alfu, IL-1 e quimiocinas, induzem
expresso de molculas de adeso nas clulas endoteliais
quimiocinas aumentam a afinidade de integrinas de leu-
ccitos pelos seus ligantes endoteliais e promovem a mi-
grao transeodotelial dos leuccitos para o tecido extra
vascular. Substncias vasodilatadoras, como bradicinina
e prostaciclina, so produzidas por clulas endoteliais ati-
vadas por TNF-alfa e aumentam o fluxo sanguneo local
e a concentrao de leuccitos no loca.! da inflamao. As
mudanas da forma e o remodelamento da membra.na
basal das clulas endoteliais favorecem o extravasamen-
to de clulas e a perda de macromolculas, especialmen-
te fibrinognio, o que causa o endurecimento nas reaes
de DTH. A deposio de fibrinognio (e a fibrioa, seu
produto de clivagem insolvel) e fibroncctina plasrnti
canos tecidos tambm facilita a migrao e subsequente
reteno de leuccitos nos tecidos cxtravasculares.
122 CLNICA ~<tOICA ALERGIA E IMUNOlOOIA CLNICA
~ a o ... Exemplos de bec*lel _....,.. mldcns de doena no..,.._
BecriM - ..........
~-
StTeptoooa:vs WJ9t!"SS (grupo A)
Slreplocooaispyoget1M ~
Esd>erlchill cdi
Closlridi<Jtn tetani
WNio cholorao
Ntl/$wla tn'1fl/ngl(fdi$ (mJii igoooccc'$)
Cctynct#/Jm dphthelH
Para o controle de uma infeco por bactria intra-
celular, necessrio que ocorra predomlnio de resposta
de clulas Th J, visto que uma resposta Th2 inibe a ativa-
o de macrfagos e pode piorar a evoluo da doena.
Diferenas na progresso da doena e na evoluo clini-
ca dependendo do padro de respostas de clulas T do
hospedeiro so bem evidenciadas na hansenlase, doena
causada pela infeco pcla bactria Mycobacteri11111 leprae.
A hansenlase se apresenta clinicamente cm duas formas:
a lepromatosa e a tuberculoide. Pacientes com a forma
tuberculoide apresentam forte resposta celular Th 1, bai-
xos tltulos de anticorpos e a doena no se dissemina, as
leses so paucibacilares, apresentando-se em pequeno
nmero e autolimitante. Ao contrrio, pacientes com a
forma lepromatosa manifestam uma resposta predomi-
nante Th2, com muitos anticorpos e fraca resposta celu-
lar, a doena disseminada envolvendo leses multibaci-
lares da pele e dos nervos.
Imunidade a bactrias extracelulares
As infeces por bactrias extracelu1ares so bastan-
te frequentes. As bactrias cxtracclulares se multipl.icam
fora da clula do hospedeiro e as barreiras naturais do or-
ganismo exercem um papel importante como primeira
linha de defesa contra essas bactrias. A integridade da
pele e das mucosas impede a penetrao das bactrias no
organismo, o pH cido do estmago destri as bactrias;
o movimento de dlios no trato respiratrio pode elimi-
nar as bactrias desse local.
As bactrias extracclularcs so capazes de sobreviver
no hospedeiro graas capacidade de diminuir os efeitos
opsonizantes e Hticos dos anticorpos e complemento, es-
capando assim da fagocitose. Essas bactrias podem ser
patognicas por induzirem uma resposta inflamatria lo-
cali1.ada ou por produzirem toxinas. As toxinas podem
ser endotoxinas, que so componentes de parede bacte-
riana, como o LPS das bactrias Gram-negativas ou exo-
tox.inas, como a toxina diftrica, que so secretadas pelas
bactrias e podem ser citotx:icas ou induzir produo
de citocinas pelas clulas do hospedeiro. O Quadro 4 apre-
.senta alguns exemplos de bactrias extracclularcs causa-
doras de doenas no ser humano.
Doen8
Infeces de LeCido e pele. lntaxicelo eimentar
Faringile. lnfecet de pele (lmpetlgo. erlslpela). lnlecet lislMllcal
Pneumonle. menloglte
Infeces ulln6riu o gM110intestinals. choque ~
T61ano
Clera
Meningite
Oiftefl8
Imunidade inata s bactrias extracelulares
Os principais mecanismos da imunidade inata envol-
vidos na resposta s bactrias extracclularcs so a fagoci-
tose e a resposta inflamatria. Aps a entrada no hospe-
deiro, produtos bacterianos como pcptidoglicanas, LPS,
cido lipotcico, lipoprotclnas, glicolipidios, peptldeos for-
mil-metionil (f-Mct-Leu-Phe) iniciam um processo in-
flamatrio local. Grande parte dessas molculas se l.iga a
receptores TLR presentes nas clulas do hospedeiro que,
depois de ativados, induzem a produo de cit.ocinas que
participam tanto da imunidade inata como da adaptati-
va. Assim, componentes de bactrias ex:tracelulares, como
l.ipoprotclnas ou pept.idoglicanas, se l.igam ao TLR-2, LPS
ao TLR-4, flagelina ao TLR-5, DNA bacteriano ao TLR-9
e RNA de fita dupla ao nR-3. Uma mesma bactria pode
ativar vrios receptores do tipo nR. Um exemplo a Sal-
111011el/a sp., que apresenta quatro ativadores de TLR dis-
tintos: LPS, lipoprotelna, flagelina e DNA CpG, que ati-
vam TLR4, TLR2, TLRS e TLR9, respectivamente. Alm
disso, muitos componentes bacterianos podem aumen-
tar o processo inflamatrio por ativar o complemento pela
via alternativa, como as peptidoglicanas (bactrias Gram-
positivas) e LPS (bactrias Grarn-negativas), e produzir
fragmentos inflamatrios. Algumas bactrias expressam
manose cm suas superficics, que podem se l.igar !cetina
1.igadora de manose (manose-binding leai11, MBL), que
homloga ao componente Clq do complemento, levan-
do ativao do complemento e consequente aumento
da opsonizao e da fagocitose da bactria. As bactrias
tambm podem se ligar a receptores scavengers (como o
CD36). As interaes de receptores das clulas do hospe-
deiro com produtos bacterianos podem levar ativao
dos fagcitos. Os neutrfilos e moncitos/macrfagos so
importantes na imunidade s bactrias extracelulares, tan-
to pela capacidade fugcitica como pela produo de subs-
tncias microbicidas como xido nltrico (NO), perx.ido
de hidrog~nio e enzimas como a mieloperoxidase. Outras
clulas da imunidade inata, tais como basfilos e mast-
citos, tambm participam na defesa contra as bactrias
cxtracelulares produzindo mediadores quimiotticos,
atraindo mais leuccitos para o local da infeco. Os co-
sinftlos tambm produzem substncias microbicidas, tais
 11 IMUNOLOGIA OE DOENAS INFECCIOSAS 1 123

como a protena bsica principal, protena cati6nica e NO. mil ia particular de genes Vbeta do receptor de clula T,
As clulas da imunidade inata, quando ativadas, tambm independentemente da especificidade dessas clulas, pro
secretam citocinas e quimiocinas, que induzem migra- movendo a produo de grandes quantidades de citoci-
o de leuccitos para o sitio infeccioso, podendo causar nas e induzindo um quadro clinico similar ao do choque
dano tecidual. Citocinas tambm induzem manifestaes sptico.
sistmicas da infeco como febre e slntese de protenas
de fase aguda. Infeces bacterianas. febre reumtica e doenas por
imunocomplexos
Imunidade adaptativa s bactrias Infeces estreptoccicas de garganta podem deixar
extracelulares sequelas aps semanas ou meses do controle da infeco.
No caso da febre reumtica, anticorpos contra protelnas
Os anticorpos so os principais componentes da res- bacterianas, como a protena M da parede do estreptoc-0-
posta imune adaptativa envolvidos na imunidade prote- co, podem reagir cruzadamente com protelnas do mio-
tora contra as bactrias extracclulares e funcionam tanto crdio e vlvulas cardlacas causando uma inflamao no
na eliminao das bactrias, pela interao com antgenos tecido cardaco, a cardite reumtica. Anticorpos produzi-
da parede celular bacteriana, como na neutralizao das dos contra outros subtipos do estreptococo beta-hemoll-
toxinas secretadas por elas, tais como os polissacarldeos. tico formam imunocomplexos com antgenos bacteria-
Os principais mecanismos efetores mediados pelos anti- nos, que podem ser depositados no glomrulo renal
corpos para eliminar as bactrias extracelulares so neu- causando a nefrite.
tralizao, opsonizao, fagocitose e ativao do comple-
mento pela via clssica. A neutralizao mediada por Mecanismos de escape da resposta imune por bactrias
anticorpos dos istipos lgG e JgA, a opsonizao por al- extracelulares
gumas subclasses de lgG, e a ativao do complemento Inibio da fagocitose: as cpsulas de algumas bac-
por lgM e subclasses de lgG. trias podem inibir a fagocitose.
Os linfcitos T tambm participam da imunidade s Antgenos bacterianos de superfkic podem variar
bactrias extracelulares. Clulas T CD4+, quando ativa- ou mudar durante o curso da infeco. Em algumas bac-
das por antlgenos proteicos de bactrias extracelulares, trias ocorre variao gentica nas estruturas respons-
produzem citocinas que estimulam a produo de anti- veis pela adeso s clulas do hospedeiro, os pili, ou em
corpos, induzem inAamao local, e aumentam as ativi- seus lipopolissacarideos de superficie. Consequentemen-
dades fagocltica e microbicida. O IFN-gama a principal te, anticorpos espedficos para essas estruturas no so
citocina de clulas T responsvel pela ativao de macr- mais capazes de reconhed!-las aps sofrerem variao an-
fagos, e o TNF-alfa e a linfotoxina desencadeiam a infla- tignica (p. ex., Neisseria go11orrlroeae, Esd1eric11ia coli e
mao. A infeco por bactrias extracelulares tambm HaemoplriltlS i11f111enz.a). Os novos antgenos de superfi-
pode induzir produo de TL-17 e IL-22 por c.lulas T, cie decorrentes de variao gentica podem causar uma
levando ao recrutamento de neutrfilos pela regulao de resposta inflamatria causando episdios de febre em in
quimiocinas, induo de peptdeos antimicrobianos e au- feces por espiroquetas como Borre/ia recurre11ris. Mui-
mento do reparo epitelial, podendo resultar em imunida- tas bactrias possuem mltiplos subtipos antignicos (so
de protetora durante as infeces de mucosas por bact- rotipos). Assim, uma infeco com um sorotipo no
rias extracelulares, como os pneumococos. confere proteo contra outra infeco causada por um
sorotipo diferente, como acontece na infeco por Pseu-
Infeces bacterianas e choque sptico domo11as aerr1gi11osa, Vibrio clrolerae, Staplrylococcus au-
reus, Esclreric11ia coli, Neisseria go11orrlroeae.
O choque sptico uma consequncia patolgica gra- Inibio da opsonizao - protelna A, produzida
ve induzida por citodnas produzidas durante a infeco pelo S. a11re11s, e protena G, produzida pelo Streptococ-
por bactrias Gram-negativas e algumas bactrias Gram- c11s pyogenes, podem se ligar ao Fc inibindo a opsoniza-
-positivas. O choque sptico desencadeado principa.1- o de bactrias cobertas por anticorpos.
mente pelo LPS das bactrias Gram-ncgativas que estimu- Inibio da ativao do complemento: as cpsulas
lam a produo exacerbada de citocinas pr-inflamatrias de muitas bactrias Gram-positivas e Gram-negativas
como TNF-alfa, IL-12, IL-6, TL-1 por neutrfilos, macr- contm reslduos de cido silico que inibem a ativao
fagos, clulas endoteliais e musculares. Vrios outros me- do complemento pela via alternativa.
diadores, tais como NO, fator ativador de plaquetas (PAF)
e componentes do complemento, tambm esto envolvi- Imunidade a fungos
dos no choque sptico. Como consequncia desse proces-
so inflamatrio exacerbado ocorre reduo do t6nus mus- Os fungos caracterizam-se por serem cucariotas, uni
cular e do dbito cardlaco, levando hipotenso e ou pluricelulares. So parasitas ou decompositores. In-
diminuio da perfuso tecidual resultando em morte ce- cluem bolores, leveduras e cogumelos. Apesar da cons-
lular. Algumas toxinas bacterianas, os superantgenos, po- tante exposio aos fungos, apenas um nmero limitado
dem estimular grupos de clulas T que expressam uma fa- desses organismos causa infeces graves em humanos.
124 CLNICA MEDICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
A:; mais conhecidas so as chamadas micoses, que afetam
pele, unhas e cabelos, mas os fungos podem tambm cau-
sar rinites, asmas ou bronquites, meningites e encefalites.
O aumento, nos ltimos anos, de infeces por am-
pla variedade de fungos oportunistas em hospedeiros,
com prejuzo da funo imune, justifica a relevncia cl-
nica desses organismos. Indivduos suscetveis incluem
aqueles com imunodeficincia grave, como a aids, ou em
uso de drogas imunossupressoras, como os transplanta-
dos de medula ou rgos slidos e os portadores de doen-
as neoplsicas. A infeco por agentes fngicos oportu-
nistas culmina em morbimortalidade desses pacientes.
Os mecanismos envolvidos na imunidade aos fungos
so menos conhecidos do que aqueles relacionados res-
posta a outros patgenos. A eficcia da resposta imuno-
lgica inata ou adaptativa a esses organismos depende do
tipo, da patogenicidade e da virulncia do patgeno fn-
gico. Esses fatores determinam o grau de gravidade das
infeces. Existem evidncias de que a imunidade media-
da por clulas a principal implicada na defesa contra os
fungos.
Imunidade inata aos fungos
Na resposta imune inata, clulas fagocticas por ex-
celncia, macrfagos e neutrfilos, desempenham papel
primordial no desenvolvimento de respostas imunes a
fungos patognicos.
Os macrfagos fagocitam e inativam microrganismos
invasores, alm de funcionarem como APCs que intera-
gem com linfcitos, que so constituintes da resposta imu-
ne adaptativa. Especificamente nas infeces fngicas, po-
de-se destacar o papel dessas clulas efctoras da
imunidade inata no reconhecimento de ligantes na super-
ficie dos fungos por meio de receptores especficos. A:; ma-
noproteinas (MPs), que so constitudas por 80 a 90% de
manose e expressas principalmente sobre a superficie dos
fungos, secretadas para o meio externo durante o cresci-
mento, podem ser reconhecidas por receptores de mano-
se sobre os macrfagos. Esse reconhecimento induz ati-
Clula
dendrftie
..
Beta9luena
1
Figura 4 . Rep<esent.ailo esqu~lic3 do reconhecimento da beta
9lucana, encontrada na parede dos fungos. pela dectina-1. uma lectina
tipo-C expressa na superfkie de clulas da imunidade inata. como c-
lulas dendrflies. macrfagos o neutrfilos.
vao de clulas T, DTH e liberao de citocinas do tipo
Th 1, que favorecem o clarcamento da infeco pelo siste-
ma imune. A:s MPs so abundantes na parede celular de
Ca11dida albica11s e Cryptococcm 11eoforma11s. Alguns fun-
gos, entretanto, como o Histop/asma capsulatum, sobrevi-
vem dentro dos macrfagos como parasitas intracelulares
e podem causar dano tecidual pela gerao de inflamao
granulomatosa14
A ao dos neutrfilos contra os fungos envolve a fa-
gocitose e a formao de fagoHsossomas, veslculas nas
quais os microrganismos so eliminados pela combina-
o de mecanismos oxidativos e no oxidativos" .
Alm dos macrfagos e neutrfilos, outras clulas do
sistema imune inato podem desempenhar importantes
funes na conteno de infeces por fungos patogni-
cos. Clulas dendrlticas so as nicas clulas capazes de
fagocitar diferentes morfotipos de C. albicans e A.spergil-
lm fi1111igatus. Clulas NK tambm exercem papis fun-
damentais na imunidade inata como linha inicial de de-
fesa contra as infeces fngicas.
O reconhecimento de PRRs constituinte importan-
te da imunidade inata, fazendo interface com a imunida-
de adaptativa. Na imunidade aos fungos, dentre esses re-
ceptores, os TLR-2, TLR-4 e TRL-9 desempenham aes
essenciais no reconhecimento de fungos patognicos,
como C. albicans, A. famigatus e C. 11eoforma11s16" .
Recentemente, tornou-se claro que mecanismos in-
dependentes de TLR tambm esto envolvidos no reco-
nhecimento de patgenos fngicos e na iniciao das res-
postas protetoras pelos fagcitos. Neutrfilos, macrfugos
e clulas dendrfticas possuem um receptor denominado
declina-1, especfico para bctaglucanas, as quais so im-
portantes componentes das paredes celulares dos fungos
(Figura 4). A dcctina-1 uma protena transmembranar
do tipo II que possui a sequncia de aminocidos tpica
das lectinas do tipo e. Estudos em modelos animais mos-
traram que o reconhecimento de betagluca.nas por dec-
tina-1 tem um papel essencial na imunidade antifngica
no TLR e na sobrevida do hospedeiro. A ausncia de dec-
tina-1 parece implicar o realce da d.isseminao do pat-
geno filngico e levar suscetibilidade crescente infec-
o pelo hospedeiro. A funo da declina-! na resposta
imune adaptativa ainda no foi csdarecida1s.i 9
Imunidade adaptativa aos fungos
Na imunidade adaptativa, os linfcitos T podem ma-
tar o fungo direta ou ind.iretamente pela induo de fa .
gcitos infectados morte. Clulas T CD4+ tm papel
dominante na conteno do C. neofonrums, por meio do
recrutamento e da ativao de clulas fagodticas:lO. Lin-
fcitos T CD4+ podem ser ativados diretamente por IL-2
produzida por macrfagos ou clulas dendriticas. Linf-
citos T CDS+ cooperam com a resposta de linfcitos T
CD4+ no combate infeco fngica com a produo de
citodnas efetoras, como IFN-gama, TNF-alfa, IL-17A e
IL-l 7Fu, como observado na resposta ao H. capS11la-

tum. O papel da resposta humoral antifngica ainda
controverso.
Mecanismos de escape da resposta imune por fungos
Apesar de todo o aparato imunolgico envolvido no
processo de conteno das infeces fngicas e conse-
quente eliminao do agente causador, os fungos tm evo-
ludo e desenvolvido diversas estratgias de evaso da res-
posta imune.
Crescimento de hifas cm fagcitos: o C. albicans
um ascomiceto comensal que coloni1.a a pele e a mucosa
de pessoas saudveis sem causar dano, mas pode provo-
car srias infeces em hospedeiros imunodebi.litados.
Esse patgeno pode escapar da resposta imune dos ma-
crfagos induzindo o crescimento de hifas no interior
dessas clulas, cujo desfecho a destruio do fagcito e
o escape do fungo.
Aumento da expresso de genes de estresse oxida-
tivo: o C. albicans pode, cm contato com neutrfilos, au-
mentar a expresso de vrios genes de estresse oxidativo,
neutralizando o arsenal oxidativo desse tipo celular.
Secreo de componentes capsulares: essa estrat-
gia utilizada pelo C. neoformans evita ndo a migrao
dos neutrfilos para o local da infeco.
Induo da perda do receptor de TNF (TNFR) so-
bre os neutrfilos: esse outro mecanismo de evaso uti-
lizado pelo C. neoforman$, cuja consequncia a dessen-
sibiliwo dos neutrfilos para ativao via TNF-alfa.
Disfarce de antgenos de superficie: o A. fumrigaNus
e C. albica11S mascaram completamente suas betagluca-
nas aps a transio da forma de levedura para hifu, im-
pedindo o reconhecimento pelos fagcitos via dectina-1.
Aps a infeco do pulmo, o Paracoccidioides brasilien-
sis diminui a abundncia de betaglucanas na parede ce-
lular.
Os mecanismos de evaso tm proporcionado aos
fungos patognicos o desenvolvimento de resistncia a
diversos age.n tes antifngicos. Portanto, maior conheci-
mento a respeito das complexas interaes fungo/respos-
ta imune podero auxiliar no desenvolvimento de estra-
tgias mais efetivas voltadas ao combate de patgenos
fngicos oportunistas e emergentes. Por exemplo, melho-
res estudos das propriedades imunolgicas das manopro-
telnas podero auxiliar no desenvolvimento de estrat-
gias imunoteraputicas ou de vacinao.
Imunidade a parasitas
Embora livremente usado para descrever todos os
agentes infecciosos, por razes histricas, o termo "para-
sitatt tem sido formalmente reservado para a designao
de organismos eucariotos, como os protozorios (unice-
lulares), e vermes multicelulares (metazorio.s ), os inva-
sores biologicamente mais sofisticados encontrados pelo
sistema imunolgico dos vertebrados.
Apesar da diversidade filogentica, os parasitas com-
partilham certas caractersticas biolgicas. Frequentemen-
te, apresentam ciclos de vida complexos, consistindo de
11 IMUNOLOGIA OE DOENAS INFECCIOSAS 1 125
estgios morfolgica e antigenicamente distintos, e pro-
duzem infeces crnicas duradouras, caracterizadas por
um estado de latncia (no qual a replicao do parasita
minima e a infeco no aparente), para assegurarem a
transmisso entre os hospedeiros.
O sistema imunolgico tem importante papel no re-
sultado da infeco por parasitas d urante o estabeleci-
mento do equilbrio crltic.o da sobrevivncia do hospe-
deiro e do patgeno. Assim como ocorre com outros
agentes infecciosos, a doena surge quando esse equil-
brio tende a uma resposta deficiente ou excessiva. O de-
senvolvimento do estado crnico no depende apenas da
habilidade do parasita em escapar da resposta imune (eva-
so imunolgica), mas da gerao de mecanismos fina-
mente regulados (imunorregulao) envolvendo clulas
T reguladoras e citocinas que, de modo geral, controlam
as funes efetoras imunolgicas, que servem para supri-
mir a imunopatologia do hospedeiro e acabam por pre-
venir a eliminao do parasita.
~estimado que cerca de 30% da populao mundial
sofra com infeces por parasitas, e no existem vacinas
licenciadas contra elas"- 2'. Essa parcela da populao nor-
malmente adquire a infeco por picadas de hospedeiros
intermedirios infectados ou por compartilhar o ambien-
te particular desses hospedeiros. Por exemplo, a malria,
a doena de Chagas e a leishmaniose so doenas trans-
mitidas por picadas de insetos infectados que vivem em
regies de mata. Enquanto a transmisso da csquistosso-
mose ocorre por exposio gua em que caramujos in-
fectados vivem, a toxoplasmose transmitida principal-
mente por alimentos e gua contaminados.
Indivduos que habitam reas endmicas necessitam
de repetidas quimioterapias por causa da continua expo-
sio. Entretanto, com frequncia, os tratamentos no so
possveis em decorrncia de problemas financeiros e lo-
gsticos, alm de ocorrer resistncia s drogas emprega-
das, como na malria, que afeta mais de 100 milhes de
pessoas no mundo e responsvel por cerca de 1 milho
de mortes an ualmente. A epidemia da aids tambm au-
mentou o impacto das doenas causadas por pa.rasitas,
pois indivduos imunocomprometidos so mais suscet-
veis a alguns parasitas que normalmente apresentam bai-
xa mortalidade, como Cryptosporidia sp., Toxoplasma gon-
dii e Leis./1mania sp.
A magnitude desse problema de sade pblica a
principal rv.o para o grande interesse no entendimento
da interao parasita-hospedeiro e da resposta imunol-
gica a esses parasitas. O estudo dessa interao e da res-
posta imunolgica que os parasitas estimulam nos hospe-
deiros recebeu maior importncia nos ltimos anos, e a
manipulao dessa resposta pelo desenvolvimento deva-
cinas profilticas e imunoterapias tem sido considerada
uma importante estratgia de sade pblica.
Imunidade inat a aos parasitas
Os eventos que ocorrem durante o contato inicial dos
parasitas com o sistema im unolgico tm papel funda-
126 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Malria
l.eishman~
Tripaoossomlase africana, doena de Chagas
Toxoplasmose
Amebase
EsquiSUlSSOlllOSe
Alariose
mental na determinao das caracterfsticas que resultam
da relao parasita-hospedeiro. Fatores preexistentes e so-
lveis se ligam e destroem os patgenos ou facilitam sua
destruio por clulas efetora.~. A via alternativa de ativa-
o do sistema complemento a primeira linha de defe-
sa contra patgenos cxtracclularcs. As formas invasoras
de muitos patgenos no possuem os fatores reguladores
do complemento que normalmente promovem a degra-
dao de C3b na superfi'cie de clulas do hospedeiro. A
ativao da cascata do complemento resulta na formao
do complexo Utico de ataque membrana e de opsoni-
nas que recobrem o parasita que, ento, so reconhecidos
pelos fagcitos por meio de seus receptores. Alm disso,
outros produtos da ativao do complemento so qui-
miotticos e atraem as clulas do sistema imunolgico
para o sitio da infeco.
Os parasitas intracelulares, principalmente proto1.o-
rios, so capturados por macrfagos pela fagocitose, fre-
quentemente como consequncia da opsonizao media-
da pelo complemento. Eles confrontam o ambiente
hostil dos lisossomos e da exploso respiratria. Muitos
parasitas conseguem escapar desses mecanismos e se di-
vidir dentro de macrfagos e causar doenas.
Diferentemente dos protozorios, os helmintos so
muito grandes para serem fagocitados e so destruldos
quando fagcitos so ativados por produtos da resposta
imune adaptativa e, sobretudo, pela liberao da protcl-
na bsica principal (MBP, do ingls, major basic proteiri)
dos grlnulos de eosinfilos e da protena catinica. Mui-
tos tm tegumentos espessos que os capacitam a resistir
a mecanismos citotxicos dos neutrfilos e dos macrfa-
gos. Portanto, eosinfilos podem ser mais efetivos na mor-
te de helmintos do que outros leuccitos graas MBP,
que mais txica para os helmintos do que enzimas pro-
teoUticas e intermedirios reativos de oxignio produzi-
dos por neutrfilos e mac:rfagos.
O sistema imune inato, alm de promover uma bar-
re.ira natural que limita a infeco por parasitas - mas que
muitas ve-LeS no suficiente para det-la - tem papel fun-
Antioorpos e linl6dtos T COO+ citot6i<:os
Linfcitos T CD+ ativam mactlagos para ~Ir
parasitas fagoc:iUldos
Mtioorpos
UnfcldlOS T C04+ e T C08+ alivam maafagos pera
destruir parasitas fagocl1ados
Anticorpos e fagocitose
Otoloxlcidade celular dependente de antioo!po mediada
por eosinfilos. macrfagos
Imunidade celular. funo de anticorpos(\')
damental no reconhecimento de parasitas e na ativao
da resposta imune adaptativa. Macrfagos e clulas den-
drfricas so as principais clulas nesse processo, e sua ha-
bilidade cm reconhecer e discriminar os patgcnos de-
terminada por PRRs. Esse reconhecimento leva ao inkio
da resposta imune adaptativa e, mais importante, influen-
cia o tipo de resposta imune adaptativa que induzida.
Imunidade adaptativa aos parasitas
Os diferentes protoz.orios e helmintos variam muito
nas propriedades estruturais e bioqufrnicas, ciclo de vida
e mecanismos patognicos. O sistema imunolgico lida
com essa variedade, gerando diferentes respostas imuno-
lgicas adaptativas (Quadro 5). De modo geral, os proto-
z.orios patognicos evoluram para sobreviver dentro de
clulas hospedeiras. Portanto, a imunidade protetora con-
tra esses organismos mediada por mecanismos similares
queles que eliminam bactrias intracelulares e vfrus. Ao
contrrio, metazorios, como os helmintos, sobrevivem
em tecidos cxtracelulares e sua eliminao, muitas vezes,
depende de tipos especiais de respostas de anticorpos.
A diferenciao das clulas T CD4+ nos dois princi.-
pais tipos de clulas T CD4 em Thl ou Th2, conforme j
mencionado, ocorre durante o inicio da resposta dessas
clulas ao antfgeno. Essa etapa tem grande impacto no re-
sultado da re.sposta imune adaptativa, determinando a
quantidade relativa de diferentes tipos de clulas T e, as-
sim, a extenso da ativao de macrfagos e o tipo de an-
ticorpo que predominaro. Os mecanismos que contro-
lam a diferenciao da clula T CD4+ no foram
totalmente esclarecidos, mas est claro que so profunda-
mente influenciados pelas citocinas presentes durante a
fase inicial de diviso e ativao da clula T. Citocinas pro-
duzidas por populaes de clulas Thl, particularmente
l FN-gama, ativam fagcitos e favorecem a produo de
IgG 1 e IgG3, anticorpos que favorecem a opsonizao e a
fixao do complemento, teis contra parasitas intrace-
lulares. Por outro lado, citocinas produzidas por Th2, que
 11 IMUNOLOGIA OE OOCNAS INFECCIOSAS 1 127

Reconhecimento Ativao Expanso Diferenciao Funo efetora

TCD4+Th1
o
TC04+Th2
b.,db.b.b.
Maetfago Infectado

i..,,,11.i..A v~
TC04+de Clula B ativada
memria TC04+ de memria

O- o
TC08+ efetora TC08+ citotxca

/ o- o TC08+de
1 >'
Clula infectada
1

-.......... memria

o
Flguni 5. Representao esqucmi!lica da& fases da resposta das clulas T mostrando a diferenciao de clulas Th 1 e TI12 e suas funes
ero1oras. O reconhecimento do anllgeno p;ilas clulas T induz ativao e seaeo de cltoclnas (por exemplo. IL-2). expanso danai como
resultado da proliferao autcna lnduzlda p;ila IL-2. diforenclaAo das clulas Tem clulas efetoros TC04+ Th 1 ou Th2, ou clulas de memria.
Clulas Thl respondem oo onllgeno produzindo ci10clnas. como IFN-gama, que ativam mucrfagos a deS11Ulr patgenos lntraoelulares e clulas Th2
respondem produzindo toclnas. como IL e IL-5. que auxiliam clulas Ba trocor a dasse de antlcocpo. Clulas T CDS+ respondem destruindo
clulas infectadas por cilotoxicidade. Nesse processo tambm podem ser geradas clulas T CD+ e T C08+ de memria.

induzem produo de lgE por clulas B, assim como
diferenciao e ativao de eosinfilos, so importantes
contra helmintos.
H plasticidade na diferenciao das clulas T, com a
partic.ipao dos subtipos Treg, Tfh, Th 17 e Th9.
Experimentos i11 vitro mostraram que clulas T CD4+
inicialmente estimuladas na presena de lL-12 e IFN-ga-
ma tendem a se desenvolver como clulas Thl, em parte
porque IFN-gama inibe a proliferao de clulas Th2.
Como 1L-12, produzida por clulas dendrticas e macr-
fagos, e IFN-gama, produzido por clulas NK e T CDS+,
predominam na fase inicial da resposta a alguns parasi-
tas; respostas por clulas T CD4+ nessas infeces ten-
dem a ser predominantemente por clulas Th l.
O principal mecanismo de defesa contra protozo-
rios que sobrevivem dentro de macrfagos a imunida-
de mediada por clulas, particularmente ativao de ma-
crfagos por citocinas derivadas de clulas Th 1.
A infeco de camundongos por Leishma11ia major,
um protozorio que sobrevive dentro de endossomos de
macrfagos, o melhor exemplo documentado de como
a dominncia da resposta Thl ou Th2 pode determinar,
respectivamente, resistncia ou suscetibilidade infeco.
H linhagens de camundongos isognicos resistentes in-
feco com L major, mas os camundongos da linhagem
BALB/c so muito suscetveis e a infeco com grande
quantidade de parasitas letal. Aps a infeco, clulas T
CD4+ especificas a L major, das linhagens de camundon-
gos resistentes, produzem grandes quantidades de IFN
-gama em resposta a antgenos de L. major, enquanto as
clulas das linhagens que so suscetiveis produzem mais
lL-4 em resposta ao parasita. O IFN-gama ativa macrfa-
gos e aumenta a capacidade dos macrfagos de destruir a
L major intracelular, e altos nveis de IL4 inibem a ativa-
o de macrfagos pelo IFN-gama (Figura 5). O trata-
mento de camundongos resistentes com anticorpos anti
- IFN-gama os torna suscet veis; ao contrrio, o
tratamento de camundongos suscetveis com anticorpos
anti -IL-4 induz resistncia. Os mesmos resultados so
vistos em camundongos deficientes da produo de IFN-
-gama ou IL-4. O tratamento de camundongos suscet-
veis com IL- 12 no momento da infeco tambm induz
resistncia infcco. lL-12 aumenta a produo de IFN-
-gama e o desenvolvimento de clulas Thl. Esse resulta-
do a base para a sugesto do uso de IL-12 como adju-
vante de vacina, no somente para leishmaniose, mas
tambm para outras infeces combatidas pela imunida-
de celular. Em camundongos isognicos, vrios genes pa-
recem controlar a resposta imune protetora aos parasitas
intracelulares e, provavelmente, nos humanos tambm. A
128 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
comunidade cientifica vem se esforando para identificar
esses genes.
Recentemente foi sugerido o importante papel de di-
ferentes tipos de clulas dendrlticas na construo da res-
posta Th 1 de resistncia ao parasita, ressaltando o enten-
dimento do desenvolvimento da resposta aos parasitas
para o desenvolvimento de vacinas25
Protozorios que se dividem dentro de vrias clu-
las hospedeiras, lisando-as, estimulam anticorpos espe-
dficos e respostas de linfcitos citotxicos, da mesma
forma que vrus citopticos. Um exemplo desse organis-
mo o parasita causador da malria. Pensou-se por mui-
tos anos que anticorpos fossem o principal mecanismo
contra a malria e que a vacinao contra essa infeco
deveria focar na gerao de anticorpos. ~agora mais cla-
ro que a resposta de linfcitos T citotxicos um impor-
tante mecanismo contra a disseminao desse protozo-
rio intracelular.
J a resposta Th2 protege contra os hclmintos expan-
dindo linfcitos invariantes, eosinfos e basfos envol-
vidos na expulso do parasita ou ativando macrfagos que
participam na formao do granuloma. A resposta Th9
protege induzindo hiperplasia nas clulas globulares e con-
tratilidade no intestino, j a resposta Th 17 induz patolo-
gia mediada por neutrfilos e macrfugos inflamatrios26
A produo de anticorpos lgE especficos e a eosino-
filia so frequentemente observados em infeces por hei-
mintos. Essas respostas so atribuldas propenso dos
helmintos em estimular o subtipo Th2 das clulas T CD4+,
que secretam IL-4 e IL-5. IL-4 estimula a produo de
IgE, e IL-5 estimula o desenvolvimento e a ativao dos
eosinftlos. Anticorpos IgE espedficos para proteinas da
superflcie dos helmintos podem se ligar tambm a eosi-
nfilos por seus receptores (FcR) e ativ-los, induzindo
l.iberao de mediadores inflamatrios. A expulso de
alguns nematodas intestinais pode ser consequncia de
mecanismos dependentes de IL-4 que no esto bem de-
finidos, mas aparentemente no requerem IgE, e, sim,
IgG l e IgG3. As respostas imunolgicas adaptativas a pa-
rasitas tambm podem contribuir para a injria tecidual.
Alguns parasitas e seus produtos induzem a respos-
tas granulomatosas com concomitante fibrose. Ovos de
Sc11istosoma mansoni depositados no llgado estimulam
linfcitos T CD4+, que ativam macrfagos e ind uzem a
DTH resultando na formao de granulomas ao redor
dos ovos. Os granulomas servem para conter os ovos de
S. ma11so11i, mas a fibrose grave associada a essa resposta
imune celular crnica leva interrupo do fluxo sanguf-
~de .,,.,lo Imune
Variao antignica
Resistncla adquirida ao complemento e a llnfddtos T citotxioos
Inibio da l'e$p()Sla Imune do hospedeiro
Ubcnlo dO entlgenos
neo venoso no figado, hipertenso portal e cirrose. Na fi-
la.riose linftica, parasitas nos vasos linfticos resulta cm
reaes imunolgicas celulares e finalmente em fibrose,
causando obstruo linftica e linfoedema grave. Infes-
taes pa.rasticas crnicas e persi.stentes so frequente-
mente associadas formao de com ple.xos de antgenos
de parasitas e anticorpos espedficos. Os complexos imu-
nes podem se depositar em vasos sanguneos e em glo-
mrulos renais e produzir vasculite e nefrite, respectiva-
mente. Doenas por complexos imunes tambm foram
descritas na esquistossomose e na malria.
Mecanismos de escape da resposta imune por parasitas
Como a resposta imunolgica adaptativa a principal
barreira para a persistncia do patgeno no hospedeiro
mamfero, os parasitas desenvolveram diversas estratgias
para escapar dos mecanismos de controle imunolgico,
evitando o reconhecimento ou suprimindo a resposta imu-
nolgica.
As estratgias de evaso reforem-se habilidade dos
parasitas de se esconder dentro de sltios inacesslveis ao sis-
tema imunolgico, masca.rando-se com antgenos do hos-
pedeiro, descartando seus prprios antgenos-alvo ouva-
riando os principais componentes antignicos. Assim, os
parasitas escapam da imunidade protetora reduzindo sua
imunogenicidade e inibindo as respostas imunolgicas.
Diferentes parasitas desenvolveram vias extraordina-
riamente efetivas para resistir imunidade (Quadro 6).
Variao de antgenos de superfcie: duas formas de
variao de antfgenos de superfcie de parasitas esto bem
definidas:
1. Mudana estgio-espcdfica da expresso de ant-
genos. Por exemplo, os esporozoltos, estgio infectivo do
parasita da malria, so antigenicamente distintos dos
merozotos, que residem no hospedeiro e so respons-
veis pela infeco crnica. Durante o perlodo no qual o
sistema imunolgico produz uma resposta aos esporo-
zoltos, o parasita se diferencia, expressa novos antgenos
e no mais alvo dessa resposta para a eliminao imu-
nolgica.
2. O segundo e mais notvel exemplo de va riao
antignica nos parasitas a continua variao dos prin-
cipais antlgenos de superflcie observada em tripanosso-
mos africanos, como Trypanosoma brucei e Trypnnosoma
rhodesiense, responsveis pela doena do sono. A continua
variao antignica em tripanossomos ocorre, provavel-
mente, por consequncia da variao programada da ex-
presso de genes que codificam o principal antlgcno de
Exemplos
Ttyplll>OOOfrl(I Plwnodium sp
Sdiistoscma
Alna. utpanossomos
Emamoobe

superfcie. Indivduos infectados apresentam ondas de
parasitemia no sangue, e cada onda consiste de parasitas
expressando um antgeno de superficie, que diferente
do antgeno da onda anterior. Assim. durante o perlodo
cm que o hospedeiro est produzindo anticorpos con-
tra o parasita, um organismo aotigcnicamcnte diferen-
te cresce. Mais de 100 ondas de parasitemia como essas
podem ocorrer em uma infeco. Uma consequncia da
variao antignica nos parasitas a dificuldade de es-
tabelecer uma vacinao efetiva dos indivlduos contra
essas infeces.
Alteraes morfolgicas: parasitas sofrem altera-
es dentro de hospedeiros vertebrados e tomam-se re-
sistentes aos mecanismos efetores. Como exemplo, as lar-
vas de S. ma11Son~ que trafegam pelo pulmo de animais
infectados e, durante essa migrao, desenvolvem um te-
gumento que resistente ao dano pelo complemento e
por linfcitos T citotxicos. A base bioqumica dessa mu-
dana no conhecida.
Estabelecimento de esconderijos no hospedei.ro:
protozorios podem se esconder do sistema imunolgico
vivendo dentro de clulas hospedeiras, como as Leishma-
nia spp., ou desenvolvendo cistos resistentes aos mecanis-
mos efetores imunolgicos, como o T. gorrdii. Alguns hei-
mintos residem no lmen intestinal e so protegidos dos
mecanismos efetores imunolgicos mediados por clulas.
Parasitas tambm podem esconder suas coberturas anti-
gnicas espontaneamente ou aps se ligarem a anticorpos
especficos; a proteo de antgenos toma os parasitas re-
sistentes aos mecanismos imunolgicos efetores.
Anergia de clulas T por antlgenos parasitrios:
essa estratgia observada na esquistossomose grave, en-
volvendo o Hgado e o bao, alm das infeces por fil-
ria. Os mecanismos de no resposta imunolgica nessas
infeces no so bem entendidos.
Desestruturao arquitetnica dos rgos linfoi-
des secundrios: na filariose linftica, a infeco de linfo-
nodos com subsequente desestruturao arquitetnica
pode contribuir para a imunidade deficiente.
lmunossuprcsso no especifica e generalizada:
essa estratgia observada na malria e na tripanosso-
miase africana. Essa imunodeficincia tem sido atribu-
da produo de citocinas imunossupressoras por ma-
1lpo de wclnll
Bactrias Wv8S
atenuadas ou mortas
Vlrus atenuado vtw Plio. febre amarela
Subunidades Toxolde te14nloo. toxolde diftrico
Conjugadas HaM>ophilus ln~ pnemnocccrus
Sin~s Hepalile (ptoWnas rte0mt><nantes)
Vetores Wais Tems dnicos pera antlgenos de Hri/ em
poMrus de canilrio
ONA Tesies dlnicos pera infeces anicas
11 IMUNOLOGIA OE OOCNAS INFECCIOSAS 1 129
crfagos ativados e clulas T, alm de defeitos na ativao
de clula T.
As implicaes mundiais das infestaes parasticas
par a a sade e o desenvolvimento econmico so bem
conhecidas. Esforos para o desenvolvimento de vacinas
efetivas contra essas infeces so contnuos. Embora o
progresso tenha sido mais lento do que se gostaria, a elu-
cidao de mecanismos fundamentais da resposta imu-
nolgica e dos mecanismos de escape do sistema imuno-
lgico pelos agentes infecciosos crescente e crucial para
alcanar o desenvolvimento tecnolgico de vacinas e de
produtos, as grandes promessas para o futuro no comba-
te a infeces por patgenos.
Vacinas, respostas efetoras e clnica:
conhecimento e aplicao
O sucesso de Edward Jenner na vacinao contra a
varola, em 1796, pode ser considerado o nascimento da
imunologia como cincia. A importncia da imunizao
profiltica contra doenas infecciosas bem ilustrada pe-
los timos resultados dos programas de vacinao no
mundo que tm diminuldo a ocorrncia, bem como le-
vado quase erradicao de muitas doenas.
Esta abordagem emprica inspirou o desenvolvimen-
to de vrias vacinas. A partir dos anos 1980, o maior co-
nhecimento da resposta imunolgica deflagrada pelos pa-
rasitas aliado s novas tecnologias tem permitido o
desenvolvimento de novas e mais seguras vacinas21
Vacinas induzem proteo contra infeces pores-
timular o desenvolvimento de clulas de memria de vida
longa. O sucesso da imunizao ativa para erradicar doen-
as infecciosas dependente de inmeros fatores. A exis-
tncia de animais ou reservatrios dos agentes no am -
biente, a alta infectividade dos micrbios e a variao
antignica so obstculos para o desenvolvimento deva-
cinas eficientes. Vacinas so provavelmente mais efetivas
contra infeces, que so limitadas ao homem e causadas
por agentes infecciosos com pouca variao antignica.
Imunidade protetora tambm pode ser conferida
por imunizao passiva, por exemplo, pela transfern-
cia de anticorpos especlficos. Na situao clnica, a imu-
nizao passiva mais comum para o tratamento rpi-
do de doenas potencialmente fatais causadas por
toxinas, como o toxoidc tetnico. Anticorpos contra ve-
neno de cobras podem ser o tratamento vital de pica-
das de cobras peonhentas. A imunidade passiva de
curta durao porque o hospedeiro no responde imu-
nizao e a proteo dura somente enquanto o anticor-
po injetado persistir no organismo. Alm disso, a imu-
nizao p assiva no induz memria, ento um
indivduo imunizado no est protegido contra exposi-
es subsequentes toxina ou ao micrbio.
Clulas T reguladoras. conhecidas como Treg, con-
forme j mencionado, so importantes na regulao das
respostas imunes a patgenos. Citocinas e quimiocinas
podem redirecionar respostas Th 1 e Th2 a um fentipo
menos polarizado ou at mesmo ao fentipo oposto e po-
130 CLNICA MtOIC/\ o /\LERGI/\ E IMUNOLOOlll CLINICA
dem ser reguladas pelas clulas reguladoras, uma familia
heterognea de clulas T. Essas clu.las incluem: ( 1) as c-
lulas Th3, que so induzidas pela administrao oral do
antfgeno e exercem sua atividade supressora ativamente
por meio da produo do fator de crescimento tumoral
(TGF-betal); (2) as clulas Trl , que so induzidas e exer-
cem sua atividade via IL-10; e (3) um grupo de clulas
CD4+ CD25, que passa a expressar CD25 e Foxp3 (CD4+
CD25+ Foxp3+ ), mas os mecanismos de sua atividade
supressora continuam sendo i.nvestigados.
Muito recentemente, um novo tipo de clula efeto-
ra foi sugerido, denominado Th 17,que surge como con-
sequncia da produo de ll-23 por clulas dendrfticas.
Clulas Thl7 produzem IL- 17 ou IL- 17A e IL17F, indu-
zindo inflamao por estmulo de fibroblastos, clulas
endoteliais, clulas epiteliais e macrfagos a produzirem
quimiocinas, o fator estimulador de colnias de g.r anu-
lcitos (G-CSF) e granulcitos e macrfagos (GM-CSF).
com o subsequente recrutamento de leuccitos polimor-
fonucleares. O recrutamento de neutrfilos pela IL-17
sugere que essa citocina desempenha papel importante
na proteo contra bactrias extracelulares e fungos; o
recrutamento de macrfagos leva produo de IL- 1,
IL-6, metaloproteinase e NO sintase induzvel.
A regulao das respostas Thl e Th2, e agora tambm
das Th 17, conhecida como o redirecionamento da res-
posta ou desvio imunolgico. Citocinas, como IL-12, ll-
18, IFN-gama e IFN-alfa, favorecem o desenvolvimento
de clulas Thl e tambm inibem o desenvolvimento de
clulas Th2. IL-4 promove o desenvolvimento de clulas
Th2 e inibe o de Th 1. LL-23 promove o desenvolvimento
de Th 17, que inibido por IL-4 e rFN-gama. A plastici-
dade no desenvolvimento dos subtipos de Th revelou que
Th 17 na presena de 1L- 12 ou lL-4 pode gerar respostas
Thl ou Th2, respectivamente.
Alguns micrbios, seus produtos ou ainda adjuvan-
tes sintticos, que so capazes de interagir com TLRs pre-
sentes em DC e/ou clulas NK e induzir produo de
IL-12, promovem a alterao da resposta Th2 j estabe-
lecida para o padro menos polarizado de produo de
citocinas (ThO), ou mesmo para Th 1. Respostas Th 1 pa-
recem ser menos suscetveis ao redirecionamento ou des-
vio imunolg.ico que respostas Th2.
A citocina TGF-betal promove o desenvolvimento
de clulas Treg e, com JL-6, contribuem pa.r a o desenvol-
vimento de Th 17. A IL-6 inibe o desenvolvimento de Treg
induzido por TGF-betal. No so conhecidos os efeitos
das Trcg sobre as clulas Th 17.
!: importante ressaltar que muitos patgenos no po-
dem se.r completamente eliminados pelo sistema imuno-
lgico e convivem h muitos anos com os seres humanos.
Esses patgenos no podem alterar sua patogenicidade
sem comprometer seu equili'brio com o sistema imuno-
lgico: matar rapidamente seu hospedeiro no o possibi-
lita persistir no organismo tempo suficiente para infec-
tar outro indivduo e, assim, continuar existindo. As
pessoas tm aprendido a viver com suas endemias e e.las
com as pessoas; entretanto, deve-se estar sempre alerta
para novos patgenos e novos danos sade. A infeco
pelo HN um exemplo da constante vulnerabilidade dos
indivduos a novos agentes infecciosos e emergentes.
A interveno efetjva para o combate s infeces
na clfnica mdica passa necessa riamente pelo entendi-
mento da interao parasita-hospedeiro das vias efeto-
ras e das atividades reguladoras das clulas do sistema
imunolgico, sempre com a perspectiva do encontro
com o novo: novo parasita, nova interao, nova doen-
a, novos desafios.
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14.
 lmunodeficincias Primrias

Cristina Maria Kokron

Myrthes Toledo Barros

SUMRIO Introduo
lnttodulo, 13 1 Grande parte dos pacientes com imunodefici~ncias
Classlfieelo. 13 1 primrias (IDP) rec-0nhecida pelo aumento de susceti
lncld6ncl11. 132 bilidade s infeces, embora tambm possam estar pre-
Caructerfstlces Clfnlces comuns s lmunocler.c~dos pilmrles. 132 sentes outras manifestaes clnicas como doenas autoi
Avallao laboratorial do paciente rom suipel!a de
munes ou inflamatrias e ncoplasias. Originalmente, as
Imunodeficincia primria. 132 imunodefici~ncias primrias eram consideradas doenas
Tratamento. 135
raras, caracterizadas por manifestao clnica grave e de
Abonlagem genil 135
Esquema vanal, 135
inicio precoce. Entretanto, hoje evidente que as patolo
l'l'oc:enos inf.......,,,,, 135
gias so mais comuns do que se suspeitava e que sua ex-
Ter1p6utlca de reposio com imunoglobullna. 135
presso clinica pode ser relativamente leve, sendo que sua
Citoonas. 137 frcqu~ncia praticamente a mesma entre adolescentes e
Tenpla genica. 137 adultos ou cm crianas e lactentes.
TninsplonlO de celulas hemaiopoi61Jcu. 138
lmunodeficiMdas predomnantcment.e do antlcofpos. 138
Classificao
AQamaglobullnemla ligada ao X (ALX ou ag1maglebul.nom1a de
Bruton). 138 Desde a primeira descrio, em 1952, mais de 200
lmunodeflCUncla oomum variwl. 139 diferentes IDP j foram de$Critas. Muitas esto asso-
Dellclncla do lgA. 14 O ciadas a defeitos monog!nicos, enquanto outras po
H pogamaglobu!lnemla lll!nsitria da infnc:la. 141 dem ser polignicas ou podem representar a interao
Slndromes de hipcrlgM. 142 entre caractersticas geneticamente determinadas e es
De1'dncla de Sllbclasses de lgG. 142 tresse infeccioso ou do meio ambiente. O progresso
Defodncia IC!lotiva de anbcorpos com lmunoglobutinas
nas reas de imunobiologia e gentica possibilitou a
nonneis, 143
identificao da causa bsica de diversas IDP e, como
lmunodeflci6ndas combinadas. 143
lmunodef~ combinadas greves. 143
resultado, o diagnstico e a tcraputica podem ser mais
lmunodeflci6ndas combinadas com cerec::t.etlstlcu eaodl<IU ou
espedficos e efetivos. Em suas ltimas atualizaes\
sind>mlces, 1u o Comit de Classificao das lmunodeficincias Pri-
S/tldrome de O.George. 1u mrias da Unio Internacional das Sociedades de lmu-
Slndrome de Wlsl<on-AJdt1ch. 15 nolog.ia Clnica (IU IS) divide as imunodeficincias da
At.alda-telangledasla, 145 seguinte forma:
Slndromes de hiperlgE com lnfceo$ recorrentes. 146 1. lmunodeficincias combinadas.
C8ndldcase mucocutAnea cronica. 146 2. lmunodeficincias combinadas com caractersticas
Doenas de desregulaAo muno. 147 associadas ou sindrmicas.
Deflci6ndas de fagc:itos. 147 3. Deficincias predominantemente de anticorpos.
Doena gmnulomatosa nica. 147 4. Doenas da desregulao imune.
e>oones de suscetJbilldadc mcncldlana a~ 148 5. Defeitos congnitos de nmero e/ou funo de
Defllltos da lmundade inata. 149 fagcitos.
~ aut.olnfllmatas.
149 6. Defeitos de imunidade inata.
De~ do compleme1\to. 150
7. Doenas autoinOamatrias.
~ tlnels. 150
8. Deficincias de complemento.
Refer6ndas bibliognlflces. 150
Bibliograr.a. 1s 1
9. Fenocpias de IDP.
132 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Incidncia
Est udos epidemiolgicos revelam ampla variao
geog.rfica e tnica da incidncia, prevalncia e padro
de distribuio das IDP. Os principais dados epidemio-
lgicos so:
Deficincia de lgA,a mais comum, 1:333 a 1:18.500.
Agamaglobulinemia 1:250.000.
Imu nodeficincia com um varivel 1: 10.000 a
1:50.000.
Imunodeficincia combinada g.rave 1:100.000.
No passado, acreditava-se que seriam doenas raras,
mas hoje estima-se que a incidencia de IDP cm geral pos-
sa ser de at 1 para cada 500 individuo~. Em 2014, Con-
dino-Neto et al.6 apresentaram a prevalncia de IDP na
Amrica Latina (Latin American Society for lmmunode-
ficiencies - LASID):
Deficincias predominantemente de anticorpos:
52%.
Slndromes bem definidas com imunodeficincias:
19%.
Deficincias combinadas de imunidade celular e
humoral: 9%.
Defeitos de fagcitos: 9%.
Doenas autoinlamatrias: 6%.
Deficincias de complemento: 3%.
Defeitos da imunidade inata: 1%.
Doenas de desregulao imune: 1%.
O nmero de pacientes com IDP pode no refletir a
prevalncia real destas doenas, uma vez que depende da
capacidade de realizar d.iagnstico e do registro dos ca-
sos por seus mdicos.
Caracterfsticas clnicas comuns s
imunodeficincias primrias
A chave para o diagnstico pensar na possibilidade
de ser uma IDP'.
A histria do pacien te com suspeita de imunodefi-
cincia deve abranger informaes como localizao e gra- meningites mcningoccicas de repetio, bem como qua-
vidade das infece$, necessidade de antibiticos e hospi-
talizao. O tipo de infeces muitas vezes pode ser a
primeira pista quanto natu.rcza do defeito imunolgico.
importante tambm saber o histrico de imunizaes
com as posslveis reaes adversas, assim como investigar
a histria familiar com relao consanguinidade, mor-
tes infantis prematuras por causas desconhecidas e hist-
ria de imunodeficincia ou ocorrncia familiar dos sinto-
mas'. A Fundao Jeffrey Modell, juntamente com a Cruz
Vermelha Americana, desenvolveu um folheto para divul-
gao dos 10 sinais de alerta sugestivos de IDP e o BRA-
GID adaptou estes sinais ao nosso meio (Quadro 1).
Os defeitos da imunidade humoral caracterizam-se
por infeces de repetio de vias areas superiores e in- suspeita de Imunodeficincia primria
feriores por bactrias piognicas, podendo ocorrer tam-
bm gastroenteritcs. A idade de inicio das infeces de-
pende do grau de deficincia, sendo que, nos casos mais
extremos, as infeces aparecem a partir de 3 a 8 meses de
Qlll 1D 1. Dez *'9le de llena peq lmu11odeftcie11c:lll pr'1. _
edlptedol eo ,_melo (JIRAGID)
1. Oua$ ou mels pneumonlas no <Allmo ano
2. Quauo ou mais ocilel no Oltlmo ano
3. Ellomatltet de repecllo ou monar- por mls de 2 -
4. AblceS8CMI de repodo ou octima
s. Um episdio de lnleco slstmlc4 g111Y8 (meningite. OSleoertrile.
septlcernlll)
8. Infeces Intestinais de repetio ou dlaneia crna
7. Asme g111Y8. doena do col6geno ou doene autolmune
8. Efeito 8CMWlo 90 8CG e/ou lnl~ por mlc:oblc:lbtas
9. Fendpo dSllco ~de ..Ollle H90ada lrnunodellciMc
1Q. Histria lamlli8r de lmunodeflCinc:ia
vida, quando caem os nveis de anticorpos maternos. O
sistema complemento e os fagcitos tambm so impor-
tantes na defesa do organismo contra bactrias piogni-
cas, justi.ficando a necessidade de avaliao dos trs siste-
mas em pacientes com suscetibilidade anormal a infeces
bacterianas. Defeitos da imunidade ce.lular determinam
aumento de suscetibilidade a infeces virais, fngicas e
por patgenos intracelulares.. Obse.rva-se tambm aumen-
to das infeces bacterianas como consequncia de anor-
malidades na resposta humoral decorrentes da estimula-
o deficiente de linfcitos B pelos linfcitos T. As infeces
podem ocorrer em qualquer sistema, os microrganismos
causadores das infeces so sugestivos do tipo de defei-
to imunolgico presente. Deficinas de fagcitos carac-
terizam-se por queda tardia do coto umbilical, furuncu -
loses e abscessos profundos, alm d e gengivites e
pcriodontitcs. Alguns destes defeitos determinam susce-
tibilidade aumentada a infeces fngicas, como o Asper-
gillus. Os defeitos do sistema complemento podem deter-
minar aumento de suscetibilidade a infeces, em especial
dros sugestivos de autoimunidade. Os microrganismos
mais prevalentes a causar infeco nos diversos grupos de
imunodeficincias esto listados no Quadro 29
Alguns dados de exame fisico podem auxiliar em re-
lao suspeita diagnstica. Ateno especial deve ser dada
ao atraso do crescimento e do desenvolvimento, perda de
peso, aumento ou ausncia de linfooodos, organomegalia,
dermatite, petquias, anormalidades faciais, anormalida-
des cardlacas, candidlase oral, baixa estatura, ataxia e te-
leangiectasia. Algu.ns exemplos esto listados no Quadro
3.
Avaliao laboratorial do paciente com
A avaliao inicial inclui hemograma completo, do-
sagem de imunoglobulinas e testes de hipersensibilidade
tardia, que j fornecem um panorama sobre o estado imu-
 12 IMUNOOHICltNCIAS PRIMRIAS 1 133

PM6genol
Vlrul
defld6ncle
De anlicorpos s /]ll(JIJmOniff, H. influsnzM. Moraxellll NllO G. /Mlbli8
Cll/titrlJ91is. s /llJfecl$, P. ~ N.
menltlgilidis, ~~
Combinada Todos. Especialmente: Os mesmos das defiencias de NllO tubcfculosa Candidasp. H. P.jinMd.
CMV, VSR. ESV. onUcorpos. mas 1amt>M1: L lncfuslve BCG capsvlatvm. b-~
parannuenza Upo 3 monocytogef1e$. S t)plll. f1oc1I en16rlce Aspotgillus sp. gondi.
~ Oyp/osporidivm
neofonnans paMJm

fagcitos NllO s - - P. ~ s typh. NllO tuben:ulosa, Candidasp. NllO

Nocardia asteroides lncfuslve BCO Aspotgillus sp
Complemento NllO Os mesmos das delicMlnclos do No NllO NllO
ontlcorpos. mas espedalmen1e N.
menltlgirldis
00..:..., gorel 11 lnlooOa Wllt do do pouca gnMdedo na melol1e daa dGildtndll tunorJls. """"' l*8 peciol1let com agamlgloboJi,,..,.11. que aao melo_,,....
'-'11.e B e t """"'*" vl'1L
l'llclenlbtcomlnlocilcspoloBCGou~nlotu_podcm_porU_do~closbtemtlR4_..,1l- 1 2.

Adl8dot de eumo fftleo DOOli.s

Eczema Slndrome de WiskonAldricll, IPEX
Cobelo esparso ou hipopgmenl8do Hipoplasla cartilagem-cabelo. slndrome de Chediak-Hgashl. slndrome
do GtlllOetll
Telanglectasla ocular Alaxla-tetanglectasla
Albinismo oculoculAneo Sndtome de Chediak-Hlgashi
Ablcessos profundos de tepetlto Doena g.ranulomatosa Ct'Onia e sndrome da hlperlgE
lnf~ e at>sessos de pele recotrent.es Oeflclena de adeso leooodl4rl&. slndrome da hiperlgE. doena
granulomatosa crnlco
Peodontiic. gengMlA!. cstomatiUI OefeitoS de fagcitos, slndromc da hlper-lgM
Condidrasc oral ou ungueel OefcitoS linfcitos T, combinados. cand'Jdfasc mucocut4ne8 anlca,
slndromo da hiperlgE
Artri1e Defeitos humorais, slndrome de WlskonAldrich. slndrome da hiper-lgM
Hlpoparalireoidlsmo Sndrome de OGeotge. candldlase muooculAnea
Endocrinopetjas (euto4munes) Candldlase muc:ocul4nea
0er~ de h0rm6nio de crescimento ~amagJobuUnemla ligada ao X

Anemia hemolftica Defeitos humoral$ e celulares. ALPS

Trombocitopenia. plaquetas pequenas Sndrome de Wiskott-Aldrich
Neutropenla Sndrome da hlper-lgM. variante da tlndrome do Wiskott-Aldnch
Trombocitopenla Imunolgica Defeitos humorais. J\lPS
Nanismo de membros curtos Nanismo de membros cur!OS com defeitos oetulares e/ou humorals
Oispasia ssea OelCincia de ADA. SCIO
Autoimunidade ICV, defincia de lgA deflc!ncfa de complemento
Ataida Ataxla-lelanglectasla
Encelallte por emerov!rus ~omaglObuGnemla de Bruton

Hepalite vil'lll ~amaglObufincmia de Bruton

IPEX: ditluftlo lm~ enun>po1ll e pojiendoa1noprlle llgeda 10 X. Al.PS:tlndrorne a!IO!l'OlrtliYll MttOimune.
ccrnblnodt gnwe. ICY: lmunodolic:iMcil comum-.
AD/e_,.._..,.... SCIO: ~
134 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOOlll CLINICA

nolgico do paciente. De acordo com a suspeita diagns-
tica, podem ser solicitados exames mais especifiros que
sero romentados adiante (Quadro 4) 11H 2
Em caso de suspeita de deficincia de anticorpos, alm
da dosagem de imunoglobulinas, pode-se realizar a pes-
quisa de anticorpos adquiridos naturalmente (por meio
de infeco) ou por imunizaes de rotina, sendo que es-
tas dosagens so suficientes para alguns diagnsticos.
Complementa-se a investigao efetuando a dosagem de
subclasses de IgG e a avaliao funcional da resposta hu-
mora.l, estimulando-se a produo de anticorpos pelava-
cinao com antgenos proteicos ou antgenos polissaca-
rdeos (P11eu111ococc11s e Haemopliilus). Neste caso, os
nveis de antirorpos antes e entre 4 e 6 semanas aps a
vacinao so comparados. Essa avaliao importante,
uma vez que pode haver nveis normais de imunoglobu-
linas com distrbio importante da resposta antgeno-es-
pecifica, assim como resposta normal imunizao na
presena de nveis subnormais de imunoglobulinas ou
subclasses de IgG. A dosagem de iso-hcmaglutininas, an-
ticorpos gerados em resposta a polissacardeos da flora
intestinal e que tm reao cruzada com antgenos dos
tipos sangui.n eos A e B, fornece avaliao da fun. o de
IgM (exceto para o tipo sanguneo AB), estando presen-
tes a partir de 6 meses de idade. ~ importante salientar
que os nveis de imunoglobulinas e subclasses obtidos de-
vem ser sempre comparados aos nveis de controles sau-
dveis pareados para a idade1112
A avaliao da imunidade celular, em geral, apresen-
ta maior dificuldade e complexidade de interpretao do
que a avaliao da imunidade humoral. Os testes cut-
neos de hipersensibilidade tardia so relativamente sim-
ples: feita a injeo intradrmica de determinado anti-
geno, cuja resposta depende no somente da integridade
do sistema imunolgico do paciente, mas tambm da ex-
posio prvia ao antgeno. Idealmente, so administra-
dos de 3 a 5 antgenos diferentes, o que d maior ronfiabi-
lidade ao mtodo, uma vez que aumenta a probabilidade
do individuo estar sensibilizado a pelo menos um dos an-
tgenos testados. A leitura realizada de 48 a 72 horas
aps a injeo e considerada positiva quando ororrer
ppula maior que 5 mm. No caso de crianas, alguns in-
vestigadores aceitam romo resultado positivo ppulas aci-
ma de 2 mm. A resposta cutnea no confivel em crian-
as com menos de 1 ano de idade, frequentemente
suprimida por infeces virais e bacterianas. A reativida-
de cutnea tambm suprimida por corticosteroides e
imunossupressores. A avaliao celular i11 vitro inclui a
contagem do nmero de linfcitos T, a identifica. o de
marcadores de superfkie expressos na clula em repou -
so ou aps ativao (p. ex.., CD40L) e a capacidade de
produo de fatores solveis como citocinas. Os ensaios
de proliferao i11 vitro com mitgenos e antgenos so
bastante teis, sendo importante, porm, ressaltar que o
espectro do "normal" bem amplo. Mais comumeote,
utilizam-se mitgenos como fito-hemaglutinina, conca-
navalina A, pohveed, PMA (phorbol myristate acetate) e
ionomicina, que so poderosos estimulantes de linfci-
tos T e independem da imunizao prvia do paciente.
Resposta diminuda ou ausente significa grave compro-
metimento da funo de linfcitos T. A estimulao com
antgenos melhor indicadora da disfuno de linfcitos
T do que com mitgenos, uma vez que utiliza vias de ati-
vao mais complexas. Pode-se utilizar qualquer antge-
no, desde que o individuo j tenha sido exposto, sendo
frequentemente utilizados o toxoide tetnico e a candi-

Q r11o 4. l'Mlil lO llbonltorill de imunodefic:ienci

Imunidade humoral
Imunidade celular
Avaliao de fagcitos
Avaliao do sistema complemento
Radlologla de t6tax e cawm
Pesquisa para HIV
Avall9lo lnlcl81
Dosagem de lgG. lgA. lgM. lgE
Dosagem de antlorpos espec:lfocos a antlgenos
Y&Clnals cu Infeces naturais: rubl!da. sarampo.
pollov!rus. IA!lano. difteria. Hanephi/IJs influenzae
Dosagem de subdasses de lgG
Quantificao de lso-hemaglutinlnas para avaliao
da funo de lgM (cxceo em indMduos do grupo
saogulnco AB)
Quantificao de linfcitos (hemograma)
TC91es cut4neos de hipersensibilidade tardia: PPO.
o-
trfcofitina, candidina. diftea de Schiclll.
t6tano
OelenninaAo do n(rmero e do 8$pecl0 mOffolglco
de neutrfilos o moncitos. dosagem do lgE
CH!IO (wla sslca). APSO (WI alternativa). C:S. C4
Avaliao do timo e tecklo llnfolde
Sotologla e/ou PCR
Anlelo adicional
QuantiflceAo de linfcitos 8
Dosagem de antloofpos ~ pneumoc:oc:o aps
vacinao
Quantificao c1e linfcitos T C03'. C04'. coa
Q.dwra de linfcitos com mltgenoe e antgenos.
Dosagem de citocinaa. quantmcao de exp<ea6o
de recoptonls celulares po< citometria de fluxo
Teste de oxidao de DHR (dl-hldro<odamlna).
teste do NBT, fagocitose. quimiotaxia, expresso
do molculas do adeso
Dosagem lndMdual de cada protelna do &lstema
complemento

dina. Em diversos casos de imunodeficincias combina-
das, a resposta a antgenos est comprometida com res-
posta normal a mitgenos10-12.
A avaliao inicial de fagcitos inclui o hemograma
com a contagem diferencial de leuccitos. Pela visualiza-
o da lmina, pode ser diagnosticada a slndrome de Che-
diak-Higashi, na qual ocorrem grnulos de incluso cito-
plasmtica gigantes nos polimorfonudeares. Pode tambm
ser avaliados marcadores de neutrfilos (CD 11 a, CD 11 b,
CD1lc, CD 18, CD 15), que auxiliam no diagnstico da de-
ficincia de adeso leucocitria. A avaliao funcional in-
clui a especifica de cada uma das funes cc.lulares incluin-
do quimiotaxia, fagocitose, burst respiratrio e capacidade
bactericida. Classica.mcnte, o teste do NBT (nitroblue te-
trazolium) e, mais rcccntcmente, o teste de oxidao da di-
hid.rorrodamina (DHR) por meio de citometria de fluxo,
avaliam a produo de superxidos que est anormal na
doena granulomatosa crnica e tambm na deficincia de
G6PD. Podem tambm ser realizados estudos de quimio-
taxia i11 vitro com soro de pacie.ntes e controles saudveis.
Quimiotaxia anormal apenas com soro do paciente indi-
ca deficincia de complemento, defeitos quirniotticos hu-
morais adquiridos e periodontite juvenil. Quimiotaxia
anormal com soros do paciente e do controle indica ano-
malias primrias do fugcito, como defeitos especlficos de
grnulos, deficincia de COI l/CD18 e slndrome de Che-
diak-Higashi10..12.
Quando a suspeita de defeito do sistema comple-
mento, inicialmente deve ser realizada a dosagem de CHSO,
AP50, C3 e C4. A avaliao mais simples da ativid3de do
complemento a determinao da concentrao de soro
que causa a lise de 50% de um preparado-padro de eri-
trcitos sensibilizados por anticorpo - complemento
hemoHtico total (CH50). O AP50 representa a determi-
nao similar para a via altern3tiva. O sistema comple-
mento deve ser avaliado particularmente n3 presena de
bactcrcrnias recorrentes (deficincia de C3, fator 1ou H),
meningite ou infeco disseminada por Neisseria (defi-
cincias dos componentes terminais C5, C6, C7, C8, C9,
deficincia de properdina e fator D) e slndrome lpus-li-
ke (Clq, Clr, C2, C4). O CH50 est reduzido em deficin-
cfas de qualquer um dos componentes da via clssica do
complemento e tambm na deficincia de molculas re-
guladoras como fator H e 1. O AP50 est alterado nas de-
ficincias do fator D e properdina. Cada um dos compo-
nentes do sistema complemento pode ser quantificado, e
os estudos funcionais so re3lizados por ensaios especl
ficos para detectar cada uma das protelnas, adicionando-
-se a uma mistura de critrcitos sensibilizados todos os
componentes necessrios pa.ra lise, exceto aquele que est
sob investigao12u.
A avaliao das clulas NK iniciada pela contagem
do nmero de clulas por citomctria de fluxo, sendo que
a avaliao funcional atualmente est sendo feita apenas
cm laboratrios de pesquisa10.. 12
O diagnstico de cencza da imunodeficincia deve
ser estabelecido por meio de tcnicas de biologia mole-
cular sempre que posslvcl10.. 12
12 IMUNODlFICIOlCIAS PRIMRIAS 1 135
Tratamento
Abordagem geral
As orientaes devem ser individualizadas para cada
paciente dependendo da idade, do tipo e da gravidade da
imunodcfici~ncia, de complicaes associadas e das con-
dies sociocconmicas (Quadro 5)1..".
Esquema vacinai
A vacinao de pacientes com lDP deve ser criteriosa
e obedecer s normas j bem estabelecidas (Quadro 6)n.
Processos infecciosos
A antibiot.icoterapia deve ser de inicio precoce e du-
rao prolongada. Sempre que possivel, a cultura de secre-
es e a hemocultura devem ser realizadas antes do ini-
cio do tratamento. A profilaxia dos processos infecciosos
est indicada cm diversas ocasies. Nas hipogamaglobuli-
nemias complicadas por bronquiectasias, est indicada a
antibioticoterapia associada fisioterapia respiratria,
mesmo na vig~ncia de tratamento com irnunoglobulina
intravenosa. Na doena granulomatosa crnica, so uti-
lizados o sulfametoxazol-trimetoprim para as infeces
bacterianas e o itraconazol para aspergilose. A penicilina
benzatina prescrita para preveno da meningite na de~
ficincia de complemento. Finalmente, nas deficiencias
celulares, o sulfamctoxazol-trimetoprim est indicado
para a profilaxia do P. jiroveo15
Teraputica de reposio com imunoglobulina
As preparaes de imunoglobulina humana contendo
amplo espectro de especificidades de anticorpos tm sido
indicadas como terapia de substituio em pacientes com
imunodeficincias do isotipo G. A reposio pode ser reali-
7.ada por vi3 intravenosa (IGIV), intramuscular (IM) ou sub-
cutnea (SC). A administrao IV a forma mais utilizada
atualmente cm nosso meio, apresentando diversas vanta-
gens. como possibilidade de administrao de doses altas em
intervalos mais prolongados, ao mais rpida, ausncia de
protclisc cm tecidos e aplicao praticamente indolor17
Segundo a \.YH011 e FDA17, vrios requisitos devem
ser obedecidos para que um preparado seja considerado
apropriado:
O nmero de doadores deve variar de 15.000 a
60.000.
Mnimo de 95% de anticorpos lgG intactos com
atividades funcionais de opsonizao e fixao de com-
plemento.
Ausncia de agregados de IgG, ativadores da pr-
calicrelna, cininas, plasminas e de outras substncias que
se acumulem nos tecidos.
Distribuio de subclasses de lgG similar do soro
humano normal.
Contedo menor possvel de lgA.
136 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

Higiene ambienal
Higiene pessoal
Preveolo ou allleCipao
Vigil6na peridica para
neoplasias e doenas
autoimunes
1. Evitar contalo com pessoas doeflies (espealmente com Infeces respiratrias e doenas exantem41lcas).
aglomeni(les e frequncia a berdrios e eteebes
2. Retardar admisso escola parn ape os anos ele idade
3. Ooonir em qoano inlYidoal
. f'azer limpeza acleqoada dos utensilios
5. No utilizar vaporimclotes e umidificadotes quo fllYOf9&m a pro4ifcrao ele fungos e bactllrias
6. Evitar ressecamento excessM> do ar
7. Nlo fumar e evitar labaglsmo paW;o
1. l..a\'8t as mos com frequtnc:ia; ter cuidados com unhas e pde; banhos dirios
2. Fazer piofilalda e tratamento das ca~es e das doenas periodoRlais. especialmente em pacletltes com
deflcienda de faoQtos
3. l..ev8r frequecitemente a mucosa nasal com soluo fisiolgica
1. Fazer aleitamento natural prolongado
2. Evitar alimentos crus ou mal coZidos
3. Conwmlt dieta belanceada rica em vitaminas. sais mlnernls. fibt8s. ferio e ollgoelementos
. Moflltorar peso e altura. lembrando que o retardo do ganho ponderoestatural na criana ou a queda ele peso no
adulto pode estar associada a processos lnfecosos crOnlcos. doenas autoimunes ou neoplasias
1. Estabelecer relaclooamento mdlco-paclente-famnla Ideal
2. Evitar a supelllfOleo
3. PromoY8r a integrao jumo sociedade. ele aconlo com o grau da doena
4. f'1lzer acompanhamento espealizado se necessrio
1. Estabelecer precocemente o dlagnsco exato do defeito molecular
2. No caso de mutaes hereditrias. deve ser reaftZ11do aconselhamento gentico para gestaes futuras;
abortamento tmiputlco (em pelses com lcgisleo C51abdecida). transplante de medula ssea (Jleooatal ou
int111uterlno). isolamento da criana clesdo o 118$clmento (como no caso do SCIO)
3. Reduzir a eo<posio a agentet infecciosos
. Os <klrivados sangulncos adminiStllldos a pecicntes com suspeita de 1OS celulares dcYcm aer previamente
Irradiados (3.000 r8ds). conter poucos leuoci1os e Set Isentos de '<IM
1. Roelizar seguimento clnico o labonltorial (o:xomes bioqumicos. pesquisa de eutoenticotpos. tomograf11
compuadorizoda de tl8X. endoscopia do trato dlge$tl1o. ultrnssonograr.a abdominal 8V81ieilo de funo
tireoldlana. rnamogror.a etc.)

lmunodefld6oclas lmunodeflcl6ncla Deftc161M:llla de

1lpo da Vlldnll Deflcl6ocllla de t.gcltM
humonla celu..,_ e combln8d8a oomplemento
Agentes mortos ou sem restrilo sem resllio Sem resllio sem resttlo
recombinantes
Agentes ..tvos atenuados Contraindicadas. exceto Contraindicadas Resttio apenas com sem resttlo
na DlgA com subclasses V8clnas bacterianas vivas.
de lgG oonnals em especial BCG
OlgA: detic:Mndo de 1gA
Yac:lnos com egentea lllOl10IS ou teCO<l'bin111 (end.lnft- OPT. entipneumoc:6cl anti-~ '-IMt Ae 8).
-
~ldt.,.....,. .,_
com _,iea >Mll 1ienuadoo IBCG. entipollomlefiUI Olll, .,.,.._ n1b6ola. CIOl!Jmbl, lebre - e var1cel4~ A - . cwal conltl pcicmiditd dewo ..,
Wut INIMOo ~ inclust.o em lndMcM>t n0tmall-ci. Pldtntll im...1~ &ui conb'WndbQIG IPlica i.mb6m
a aionu QIM ..,._,um"""'"""' ca-. de doenas por 1111lW1Cdeftd!inc:lu.

Padro de anticorpos similar ao do soro de um no apenas na eficcia da imunoglobulina, mas tambm

adulto normal. Os doadores so submetidos a testes para
deteco de transaminases alteradas e infeces como he-
patite B, hepatite C ou HIV. De modo geral, no reaH-
zada a anlise de anticorpos contra diferentes patgenos,
exceto para sarampo, poliovrus e antgeno de superficie
do HBV. Desse modo, provvel que ocorram variaes
dos tulos de ancorpos tanto em diferentes lotes da mes-
ma marca de IGIV, como nos diferentes preparados dis-
poniveis comercialmente. Logo, podem ocorrer variaes
na frequncia de reaes adversas 16
A biodisponibilidade da IGIV de 100%, e a taxa de
degradao depende da concentrao srica, uma vez que
concentraes mais altas resultam em catabolismo mais
rpido. A meia-vida de 18 a 29 dias, embora possa va-
riar de acordo com a condio clnica. As concentraes
de lgA variam de 25 a 970 mcg/dL. havendo 3 prepara-
es que variam de 0,33 a 3,4 mcg/dL.

Dosagem e administrao da IGIV
Adose usual de 300 a 600 mg/kglms, administrados
em intervalos de 2 a 4 semanas. A infuso deve ser iniada
cm vclodadc baixa (O.S a 1 mg/kg/minuto); aps 15 a 30
minutos, a velocidade aumentada para 1,5 a 2,5 mg/kg/
minuto e, a seguir, at o mximo tolerado (mximo de
4 mg/kg/minuto). Doses mais altis podem ser toleradas
quando so utili:r.adas preparaes com baixos teores de s-
dio e/ou acares como estabilizantes17 Entretanto, mais
recentemente, tem-se preconizado que a dose ideal aque-
la que mantm o paciente livre de infeces.
Efeitos adversos
A reposio de IGIV uma terapia complexa que
pode causar vrios efeitos adversos. A maioria das rea-
es depende da velocidade de infuso, podendo desapa-
recer se a IGIV for adminjstrada mais lentamente ou sus-
pensa at o desaparecimento dos sintomas16 Entre os
efeitos adversos comuns, h: lombalgia, febre, calafrios,
cefaleia, reteno hdrica, hipotenso, hipertenso, aste-
nia, nuseas, vmitos, prurido cutneo, rubor e parestc-
sias. Meningite assptica, dor torcica, opresso, dispneia,
enxaqueca e insuficincia renal so efeitos raros. J ana-
filaxia, acrodinia, alopccia, vasculite, insuficincia respi-
ratria e at morte so muito raros. Vale ressaltar que a
IGIV pode determinar alteraes em alguns pan\mctros
laboratoriais, como aumento da viscosidade srica, dimi-
nuio da velocidade de hemossedimentao, testes so-
rolgicos falso-positivos para anticorpos virais, FAN,
ANCA e fator reumatoide positivos aps a infuso.
As reaes anafilactoidcs ou pseudoalrgicas {no
mediadas por IgE) so mais comuns nas seguintes con-
dies: primeira infuso, vigncia de infeces sinopul-
monares crnicas no tratadas, espao de tempo longo
desde a ltima administrao, mudana de lote ou pro-
cedncia do produto16.17 As causas mais provveis destas
reaes so a ativao do sistema complemento por agre-
gados de IgG. Muito raramente, pode ocorrer anafilaxia
sistmica cm pacientes com deficincia de lgA que apre-
sentam anticorpos pr-formados dos istipos E ou G con-
tra a lgA presente, ainda que em pequena quantidade, na
maioria das preparaes de IGIV. A frequncia destas rea-
es varia de 5 a 20% com preparados normais, dimi-
nuindo para 6% quando so utiliiadas preparaes com
nlveis baixos de lgA. Presumivelmente, no parece haver
maiores riscos na deficincia parcial de lgA, uma vez que
os pacientes apresentam nveis baixos desta imunoglobu-
lina e so capaus de tolerar preparaes de IGIV. Por ou-
tro lado, tais pacientes podem apresentar reaes graves
quando so transfundidos com sangue total, plasma con-
gelado ou glbulos no lavados".
Os riscos das reaes adversas podem ser minimiza-
dos com as seguintes medidas: infuso lenta da IGIV, an-
tibioticotcrapia prvia cm pacientes imunodcficicntes
com infeces crnicas, prescrio de anti-histamlnicos
(difcnidramina ou prometazina), anti-inflamatrios no
hormonais (pa.racetamol ou cido acctilsalicilico) e at
mesmo corticosteroides (prednisona, prcdnisolona ou hi-
12 IMUNODlFICI4Cl/\S PRIMRIAS 137
drocortisona) como teraputica ou profilaxia 30 minu-
tos antes da infuso1'-17 As medidas de precauo refe-
rentes administ rao de imunoglobulinas: fator de
risco e para gestao, interao com medicamentos prin-
cipalmente os de excreo renal, dosagem prescrita deve
ser baseada no peso corpreo ideal e no no real em pa-
cientes com obesidade mrbida.
Administrao subcutnea
Na Europa e nos EUA, a gamaglobulina vem sendo
administrada pela via se h vrios anos (solues a 16 e
20%) 17 As doses utili:r.adas so de 100 mglkg/semana ou
50 mg/kg 2 vezes/semana. As infuses so reali:r.adas len-
tamente, na regio gltea ou na parede abdominal, com
o auxlio de bomba de infuso. As vias IV e Se so con-
sideradas equivalentes quanto segurana e eficlcia. Os
efeitos colaterais precoces e tardios so mais frequentes
pela via IV, e os locais, durante a infuso Se. A adminis-
trao se tem sido indicada em indivfduos que apresen-
tam efeitos colaterais importantes durante administra-
o IV ou IM, com mau acesso venoso ou com episdio
anterior de meningite assptica.
Administrao intramuscular
A reposio IM de gamaglobulina est cm desuso,
uma vez. que os nlvcis sangulncos alcanados no so ade-
quados, sendo utilizada quando no h alternativa. A dose
habitual de 100 a 200 mglkg/ms divididos em 4 apli-
caes semanais, realizadas em vrios locais para evitar
efeitos adversos (abscessos estreis e fibrose) 17
Citocinas
So utilizadas em algumas situaes bem definidas,
como:
IFN-gama, aprovado para pacientes com doena
granulomatosa crnica.
Fatores estimuladores de colnias de granulcitos
(G-CSF e GM-eSF) para neutropenia clclica familiar,
ncutropenia congnita (slndrome de Kostmann) e ncu-
tropenias associadas a outras imunodeficincias.
Terapia gnica
Constitui tratamento com perspectiva de cura defi-
nitiva, cujas caracterlsticas so:
Tem por base a introduo de uma cpia funcio-
nal do gene defeituoso em nmero suficiente de clulas
apropriadas, com expresso dos genes e correo da imu-
nodeficincia.
Tem a vantagem de no exigir a imunossupresso
do hospedeiro.
A terapia g~nica complicada por dificuldades tc-
nicas e pelos riscos de efeitos colaterais da manipulao
genmica.
Atualmente, tm sido utilizados vetores virais com
insero do gene normal no genoma do hospedeiro. As
principais indicaes so: deficincia de ADA, DGe com
138 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
deficincia de p47phox, SCID ligado ao X com deficin-
cia do gene para cadeia gama comum<.ts. Entretanto, a
correo de genes de diversas outras imunodeficincias
esto sendo pesquisadas.
Transplante de clulas hematopoiticas
Est indicado nas lDP decorrentes de mutaes em
genes expressos exclusivamente em clulas hematopoi-
ticas ou subpopulaes celulares.~ o nico tratamento
no experimental potencialmente curativo disponlvel
para muitas IDP. Como fontes de clulas-tronco podem
ser usadas a medula ssea, as clulas-tronco do sangue
perifrico e as clulas-tronco do sangue de cordo umbi -
lical. Entre as IDP com indicao de transplante h: SCID
(sempre indicado), imunodeficincias combinadas (in-
dicao depende da gravidade do caso), doenas de des-
regulao imune, defeitos de fagcitos e defeitos da imu-
nidade inata.
Vale ressaltar que o transplante de clulas hemato-
poiticas geralmente no est indicado nas deficincias
de anticorpos, nas doenas autoinflamatrias e nas defi-
cincias de complement.o.
O diagnstico precoce fundamental pa.r a melhores
resultados e as taxas de sobrevivncia tm aumentado
tambm em decorrnc.ia das melhorias tcnicas em rela-
o ao preparo do hospedeiro e das clulas dos doadores,
alm dos tratamentos de suporte e adjuvantes.
lmunodeficincias predominantemente
de antlcorpos
A frequncia relativa das deficincias de anticorpos
est entre 50 e 65%, excluindo-se a deficincia de IgA. So
resultantes da produo inadequada qualitativa ou quan-
titativa de im unoglobulinas. O defeito molecular pode
ser intrnseco da clula B ou por falha na intera-Jo entre
linfcitos Te B. Caracteristicamente, estas imunodefi-
cincias determinam o aparecimento de infeces de re-
petio dos tratos respiratrio e gastrintestinal. As infec-
es do trato respiratrio so consideradas recorrentes
quando os episdios de otite mdia e sinusite ocorrem
em nmero maior do que 8 em 1 ano em crianas e do
que 4 em adultos e/ou os episdios de pneumonias con-
solidadas so maiores do que 2 no perodo de 1 ano em
qualquer idade. Em geral, os pacientes no apresentam
comprometimento importante do desenvolvimento pn-
dero-estaturaJ$.
O inicio do quadro, dependendo da imunodeficin-
cia, pode ocorrer a partir do 3 ao 7 ms de vida, quan-
do os anticorpos maternos recebidos por transferncia
placentria caem abaixo dos nveis protetores (hipoga-
maglobulinemia "fisiolgica") 19 Anticorpos IgM, lgA e
IgE no so transmitidos pela via transplacentria, e sua
presena no cordo umbilical sugestiva de infeco in-
trauterina. No 1 ano de vida, os nlveis de lgM alcanam
60% dos do adulto e os de IgA apen as 20%, com eleva-
o at o final da adolescncia.
O Quadro 7 descreve caractersticas das principais
deficincias de anticorpos e as mais comuns sero abor-
dadas a seguir.
Agamaglobulinemia ligada ao X (ALX ou
agamaglobulinemia de Bruton)
t decorrente de defeitos de uma molcula de tradu-
o de sinal, a tirosina-quinase de Bruton (BTK), expres-
sa em todos os estdios do desenvolvimento dos linfci-
tos B e que crucial para a maturao desta populao
celular. A BTK tambm est presente em clulas mieloi-
des e eritroides, embora no seja essencial para o desen -
volvimento ou a funo. As infeces bacterianas de re-
petio tm inicio aps os 3 meses de vida. De maneira
geral, 50% dos pacientes tero inicio das manifestaes
clinicas at 1 ano de idade e 95% at os 5 anos. As infec-
es virais, fngicas, oportunistas ou parasitrias so pou-
co frequentes. Alguns pacientes podem desenvolver me-
ningoencefalite por enterovrus ou poliomielite associada
vacinao com poliovrus atenuado. A incidncia de
doenas autoimunes (artrite reumatoide, poliartrite as-
sptica e dermatomiosite) e de doenas maJignas (pro-
cessos linforreticulares e gastrintestinais) pode estar dis-
cretamente aumentada. A suspeita diagnstica de ALX
estabelecida na vigncia de hipogamaglobulinemia acen-
tuada (IgG < 200 mg/dL e IgA e IgM reduzidas e/ou io-
detectveis), linfcitos B (CD19 ou CD20) muito diminui-
dos (< 2%) ou ausentes e nmero normal ou aumentado
de linfcitos T no sangue. A resposta de anticorpos (IgG)
a antlgenos vacinais deficiente ou ausente, e o ttulo de
iso-hemaglutininas (IgM) baixo. O nico achado de
exame fsico caracterstico a ausncia ou o tamanho
muito reduzido das tonsilas e adenoides em virtude da
ausncia de centros germinativos. Os linfonodos tambm
so muito pequenos. Pode ocorrer neutropenia em 25%
dos pacientes, aparentemente por consequncia da alta
prevalncia de infeces bacterianas, uma vez que pode
haver remisso aps antibioticoterapia ou reposio de
imunoglobulinas. De um modo geral, no h alteraes
de imunidade celular. Mutaes da BTK foram descritas
em pacientes com formas atpicas de ALX, caracterizadas
por manifestaes clJnicas menos graves e, eventualmen-
te, inicio mais tardio.
O diagnstico pode ser confirmado pela quantifica-
o da BTK celular por Western blot ou por citometria
de fluxo com a anlise de moncitos e plaquetas, o diag-
nstico definitivo estabelecido pelo sequenciamento do
gene BTK'".i. Mutaes no gene BTK correspondem a
80 a 90% das agamaglobulinemias. No entanto, muito ra-
ramen te, esta pode ser detectada tambm em mulheres,
neste caso, transmitida por herana autossmica recessi-
va com quadro clnico semelhante ao da ALX'".2.
O tratamento consiste na reposio de imunoglobu-
linas e antibioticoterapia profiltica. Diagnstico preco-
ce, utilizao de antibiticos de amplo espectro e reposio
de imunoglobulina intravenosa mudaram o prognstico
desta doena. Entretanto, as infeces por enterovrus e
 12 IMUNOOEFICltNCIAS PRIMRIAS 1 139

a-ln> l. Cel'ICleffsdcas de e1goo1as dellclnc:iat de elllicorpo9

Doene Unfddlos l Unf6dlosB lmunoglobulnee HelWI8 ~llOdedae
Agamaglobufinemia nl u U todas as classes Ligada ao X lnfeQ9a bacterianas greves
ligada eox
Agamaglobu6nemla nl u .U. todas as clmes AR lnfec&s bacterianas greves
8UIOS$OmC8 recessva

Imunodeficincia nl ou J. nl ou J. J. lgG e '9f\+/ lgM V8rivel lnfec&s bacterianas.

comum varivel neoplasias. DAI
Deficincia de lgA nl nl ou J. 519A J. lgA Varivel Pode ser asslntomllco ou DAI,
doenas alrgicas. infeces
Oeftclencla de nl nl ou lmatuto J. uma ou+ Varivel Geralmente assln101Ntlco. mas
subclasses de lgG subclasses pode ter infec&s ~reis/
becterianas recorrentes
Oeflclnda de nl nl nl Varillvel Incapacidade de prodwir
antlcofpo 1!$p8CfKX> antlcofpos para entlgenos
especllioos
Hlpogamaglobullnernla nl nl J. lgG e '9A VariwJ lnfec&s bacterianas
transitria da Infncia reoommtes
Slndrome de hlperl9M nl Clulas 19M o 1go lgM nt ou t, outtos Ligada ao X. AR Neutropeola. trombocitopenla.
presentes isotlpos J. Infeces oponunblas
AA: - oeceW<o: AD: 8UIOIOOmlco dolnin.nta! 1.: lonf- N K : -NK: OAt dOIllS 1u10ifn<Jnes.

a doena pulmonar crnica continuam sendo as duas
maiores complicaes 1 1 ~".20.
Imunodeficincia comum varivel
Constitui a ma.is comum das IDP sintomticas, ex-
cluindo-se a deficincia de lg.A. A prevalncia varia de
1:25.000 a 1:50.000, sendo aparentemente mais alta em
habitantes do norte europeu e seus descendentes. f. ca-
racterizada por hipogamaglobulinemia com niveis bai-
xos (menores que dois desvios-padro da mdia para a
idade) de pelo menos duas classes de imunoglobulinas:
IgG e lgA e/ou lgM dete.r minada por defeitos na diferen-
ciao dos linfcitos B, cujo nmero pode estar normal
ou discretamente diminuJdo 21 .n. Alm dos reduzidos n-
veis de lgG, outra condio para o diagnstico a redu-
zida ou ausente produo de anticorpos espedfioos em
resposta exposio natural ou aps imunizao.
Uma caracterstica marcante a reduo do nmero
de linfcitos B de memria e, em especial. dos linfcitos
B de memria com troca de isotipo. A imunidade celular
pode estar comprometida em 50% dos pacientes22, carac-
terizando-se pela inverso da relao CD4/CD8, tanto por
diminuio de TCD4 como por aumento de TCD8', e
por testes de hipersensibilidade cutnea negativos (PPD,
tricofitina, candidina). A lCV est associada ao amplo es-
pectro de manifestaes d[nicas, como infeces, doen
a pulmonar crnica, doenas autoimunes, doenas gas-
trintestinais e hepticas, infiltrao por granulomatose,
esplenomcgalia e risco aumentado de doenas malignas.
A idade de inicio dos sintomas varivel, afetando
desde crianas at adultos idosos, embora haja evidncias
de uma distribuio bimodal com picos entre 1 e 5 anos
e entre 18 e 25 anos1 1 As infeces agudas, crnicas ou
de repetio, especialmente pneimonias (frequentemen-
te associadas a bronquiectasias), bronquite, sinusite, oti
te e conjuntivite so comuns. Existe alta prevalncia de
doenas gastrintestinais infecciosas e inflamatrias in-
cluindo giardiase, doena spme-like, m absoro inespe
cfica, hiperplasia nodular linfoide, doenas intestinais
inflamatrias (colite ulcerativa, proctite ulcerativa ou
doena de Crohn). Ocorre maior suscetibilidade a infec-
es por enterovfrus que se manifestam com sintomas
clssicos de meningoencefalite (associados ou no a sin-
tomas de vasculite dermatomiosite-like). Infeces opor-
tunistas com agentes virais ou fngicos tambm podem
ocorrer, mesmo na presena de imunidade celular apa-
rentemente conservada. Aproximadamente 10% dos pa-
cientes apresentam disfuno heptica associada infec-
o pelos vrus B e C da hepatite e cirrose biliar primria.
Alguns indivduos desenvolvem granulomas no casco-
sos no pulmo, ligado, bao e pele, mimetizando sarcoi-
dose, as causas da relao aparente entre as duas doenas
so desconhecidas. Estima-se que 20 a 50% dos pacien-
tes apresentem doenas autoimunes associadas, como
anemia hemoltica, prpura trombocitopnica idiopti-
ca, doena reumatoide, anemia perniciosa e vitiligo. Tam-
bm est documentada a incidncia aumentada de pro-
cessos malignos, com risco 300 vezes maior de linfoma
no Hodgkin (principalmente entre mulheres) e 50 ve-
1.es maior de cncer gstrico, neste caso, possivelmente
em razo da maior frequncia de anemia perniciosa ou
gastrite atrfica na !CV e tambm pela presena de H. py-
/ori. Entretanto, mesmo quando estes fatores de risco so
exduidos, ainda permanece um risco 10 vezes maior de
aparecimento de cncer gstrico nos pacientes com ICV1 1
140 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
O quadro clinico e laboratorial da doena bastante
heterogneo, sugerindo que a ICV represente um grupo
de doenas com hipogamaglobulinemia resultantes de
diversos defeitos genticos. Na ausncia de diagnstico
molecular, com intuito de melhor predizer o curso da
doena e suas complicaes, divide-se a !CV em fenti-
pos cllnicos:
1. Pacientes apenas com coinfeces.
2. Pacientes com citopenias (trombocitopenia, ane-
mia hemolitica autoimune e/ou neutropenia).
3. Linfoproliferao policlonal (granulomas, pneu-
monia linfoctica intersticial, linfopenia persistente sem
causa aparente).
4. Enteropatia sem causa aparente.
A presena de uma ou mais complicaes no infec-
ciosas est associada ao aumento de 11 vezes na mortali-
dade21.
No Brasil, num estudo publicado de uma coorte de
71 pacientes acompanhados no HCFMUSP21, observou-
-se que 86% apresentavam infeces de repetio, espe-
cialmente sinopulmonares, 15% apresentavam manifes-
taes autoimunes e 8% apresentavam neoplasias. A
prevalncia de disfuno da imunidade celular foi um
pouco mais elevada nesta coorte do que nas relatadas na
literatura.
O diagnstico estabelecido em pacientes de ambos
os gneros com hipogamaglobulinemia e produo defi-
ciente de anticorpos especficos nos quais outras causas
de hipogamaglobulinemias primrias bem definidas fo-
ram afastadas (agamaglobulinemia, hiper-lgM, XLP).
Tambm devem ser excludas outras condies associa-
das a hipogamaglobulinemias secundrias, como: neo-
plasias (timoma, leuccmia linfocltica crnica e linfomas);
uso de medicamentos, sendo os mais comuns os imunos-
supressores e os anticonvulsivantes (p. ex. sulfassalazina,
hidantona, carbamazcpina e levamizol); infeces virais
(virus Epstein-Barr, HIV, CMV, rubola congnita e par-
vovirus B19); enteropatias perdedoras de protelnas, como
a linfangiectasia intestinal; sindrome nefrtica; queima-
duras; doenas sistmicas associadas supresso da me-
dula ssea11s.9.20.
Apesar de todos os avanos na rea de biologia mo-
lecular, a fisiopatologia da !CV permanece pouco conhe-
cida. A doena aparentemente pode resultar da desregu-
lao do sistema imune em vrios nveis, levando falha flamatrios, irnunomoduladores ou inlllnossupressores.
da diferenciao de linfcitos B e ao consequente preju-
zo da produo de anticorpos. Desse modo, possvel que
vrios defeitos da imunorregulao resultem numa via
final comum - a hipogamaglobulinemia -, o que pode-
ria explicar a grande heterogeneidade do quadro clinico
da ICV. Esta hiptese corroborada pelo fato de que a
alta incidncia de doenas autoimunes, inflamatrias e
neoplsicas encontrada na ICV no observada na ALX,
na qual ocorre espe.cificamente uma falha no desenvolvi-
mento de linfcitos B.
O tipo de herana gentica envolvido na ICV ainda
no foi estabelec.ido, sendo provavelmente polignica. H
relatos de defeito monognico e de um padro de heran-
a autossmica dominante. Alguns defeitos genticos j
foram descritos em pequenos grupos de pacientes com
!CV e, com base nas mutaes observadas, o banco de da-
dos OMIM (Online Mende/ian /llheritance in Me11) clas-
sifica os pacientes com ICV, a saber:
CVID l: mutao de ICOS.
CVTD2: mutao de TACI.
CVID3:mutaodeCDl9.
CV104: mutao de BAFFR.
CVID5: mutao de CD20.
CVID6: mutao de COSI.
CVID7: mutao de CD21.
CVTD8: mutao de LRBA.
CVID9: mutao de PKC delta.
CVlDIO: mutao de NFKB2.
A maioria dos casos parece ser espordica, embora
em familiares de 20% dos pacientes com ICV sejam de-
tectadas alteraes da imunidade humoral, como defi-
cincia de lgA (DlgA), deficincias de subclasses de lgG
e hipogamaglobulinemia relativa (nlveis baixos, mas aci-
ma de dois desvios-padro abaixo da mdia para a ida-
de). H evidncias de que a ICV e a DlgA sejam doenas
polares de um mesmo espectro de imunodeficincias:
mulheres com ICV apresentam risco maior de ter filhos
com DlgA; ambas as imunodeficincias podem ocorrer
na mesma famlia; ocasionalmente, pacientes com DlgA
podem evoluir para hipogamaglobulinernia. Esta hip-
tese corroborada pela incidncia aumentada de mes-
mos hapltipos do MHC nas duas doenas, sugerindo a
existncia de um lcus de suscetibilidade ainda no iden-
tificado nas regies classes 11/111 do MHClJ.
O tratamento da ICV o mesmo da ALX: imunoglo-
bulina intravenosa na dose de 300 a 600 mg/kg a cada 3
ou 4 semanas para manuteno de nlveis sricos maiores
do que 600 mg/dl, podendo ser substitulda pela imuno-
globulina subcutnea. De um modo geral, estes nveis so
alcanados 3 a 6 meses aps o incio do tratamento. Al-
guns pacientes que apresentam processos infecciosos fre-
quentes ou diminuio da funo pulmonar podem se be-
neficiar da introduo de antbioticoterapia profiltica. O
tratamento da diarreia baseia-se na natureza da patologia,
que, na maioria das vezes, de causa no infecciosa. As
doenas autoimunes, a doena granulomatosa e as neo-
plasias podem requerer a introduo de agentes anti-in-
Deficincia de lgA
ta imunodeficincia primria mais comum, cuja in-
cidncia varia entre os diferentes grupos tnicos. Os valo-
res podem ser to altos como 1:170 (Espanha) ou to bai-
xos quanto 1:18.500 (Japo). No Brasil, a incidncia
observada foi de 1:965 em doadores de banco de sangue
em So Paulo24 Embora a maioria dos casos seja espor-
dica, as grandes variaes de frequncia encontradas em
diferentes etnias, ao lado de observaes de concentrao
de casos em uma mesma famlia e associaes com /oci ge-
nticos conhecidos, sugerem a existncia de predisposio

gentica para a doena. Mais recentemente, tm sido en-
contradas fortes correlaes entre a DlgA e genes do MHC
classe 1 (HLA-BS), classe ll (HLA-DQ) e classe lll (codifi-
cao para citocinas envolvidas na produo de imunoglo-
bulinas). A fisiopatologia da DlgA ainda no foi escla.reci-
da. Embora haja clulas B com lgA de superflcie na
periferia, seu desenvolvimento parece estar bloqueado. Uma
hiptese a existncia de um defeito aps a coexpresso de anticorpos antipneumoccicos. Pacientes que cursam
da lgA e da IgM de superficie. H evidncias experimen-
tais e em humanos de que a falha na diferenciao de lin-
fcitos B para clulas produtoras de IgA seja causada pela
ausncia da ao de algumas citocinas, como IL-4, IL-5,
IL-6, IL-7, IL-10 e TGF-beta. semelhana do que acon-
tece com a ICV, diversas medicaes esto impl.icadas no
desencadeamento da DlgA, podendo ocorrer remisso da
doena aps a suspenso (anticonvulsivantes, D-penicila-
mina, captopril, sulfassalazina, fenfiofenaco, sais de ouro,
iroxna e ciclosporina)" . A DlgA definida pelos niveis de
IgA srica menores do que 7 mgfdL O quadro clinico va-
rivel, a maioria dos indivduos (entre 75 e 90%) assin-
tomtica. Entretanto, apesar do curso relativamente benig-
no da DlgA, alguns pacientes apresentam predisposio
para o desenvolvimento de doenas associadas, sendo as
mais frequentes:
1. Infeces sinopulmonares de repetio: represen-
tam o quadro clnico mais comum e levam o mdico aso-
licitar a dosagem de imunoglobulinas. A associao com
deficincia da subclasse IgG2 pode ser detectada em 12%
dos pacientes com DigA, nos quais a apresentao clnica
tende a ser mais exuberante.
2. Alteraes gastrintestinais: a au54?ncia da barreira
mucosa protetora constituida pela lgA secretria, que se
liga a toxinas e patgenos, torna os pacientes mais susce-
tveis a infeces, principalmente causada por Giardia
lamblia. Do mesmo modo, ocorre falha na eliminao
de macromolculas, como o leite e o gltcn, resultando
na intolerncia a certos alimentos. Como exemplo, anti-
corpos IgG contra o glten podem desencadear doena
celfaca em aproximadamente 10% dos paciente.s com
DlgA. Tambm pode ocorrer m absoro isoladamente
ou associada hiperplasia nodular primria.
3. Doenas alrgicas: consequentemente ao mesmo
defeito na barreira mucosa, os pacientes com DlgA tm
maior probabilidade de se sensibili1,ar a alrgenos do
meio ambiente, apresentando maior prevalncia de urti-
cria, rinoconjuntivite, asma e dermatite atpica. Estudos
mostram a incidncia de DlgA de 1:50 em atpicos.
4. Produo de autoanticorpos e/ou doenas autoi-
munes: as doenas autoimunes mais comumente asso-
ciadas so lpus eritematoso sistmico, artrite reuma-
toide, doena de Still, dermatopolimiosite, slndrome de
Sjgren, anemia hemoltica, anemia perniciosa, prpura
trombocitopnica idioptica, vitiligo, tireoidite, diabete
tipo l e vrias doenas neurolgicas. Tambm podem ser
detectados autoanticorpos, mesmo na ausncia de mani-
festaes clnicas.
5. Reaes anafilticas ps-transfusionais: ocorrem
em aproximadamente um tero de pacientes com DlgA,
12 IMUNOOEFICltNCIAS PRIMRIAS 1 141
aps administrao de plasma ou at mesmo de imuno
globulina intravenosa, na maioria das vezes, decorrentes
a anticorpos IgG anti-lgA. No entanto, alguns pacientes
desenvolvem estes anticorpos mesmo na ausncia de ex-
posio prvia conhecida.
A DlgA pode ocorrer em associao com outras inlU-
nodeficincias, como a deficincia de subclasses de IgG e
com infeces de repetio podem, eventualmente, evo-
luir para imunodeficincia comum varivel. A tendncia
para esta progresso maior na DlgA familiai ou associa-
da a det.erminados hapltipos do MHC ou na vigncia da
sndrome da deteo do 18q. Fenmenos ou doenas au-
toimunes tambm esto presentes concomitantemente
nesses pacientes.
O diagnstico de DlgA deve ser considerado de acor-
do seguintes condies:
Infeces de repetio do trato respiratrio por
bactrias encapsuladas.
Reaes anaftlticas ps-transfusionais.
Doena celiaca.
Giardfase intestinal de repetio e resistente ao tra-
tamento.
Fenmenos ou doenas autoimunes.
Histria familiar de !CV ou DlgA.
Medicaes associadas ao desencadeamento da
doena.
Em pacientes com DlgA, a doena cellaca deve ser in-
vestigada utili1,ando-se testes para det.eco de anticorpos
IgG antiendomsio e/ou antitransglutaminase. A avalia-
o inicial inclui a dosagem das imunoglobulinas IgG, lgA
e IgM. Empiricamente, o diagnstico definitivo de DlgA
pode ser estabelecido somente aps os 4 anos de idade,
a partir de quando pode ser afastada a possibilidade de
formas transitrias da doena. No h tratamento espe
cfico para a deficincia de IgA. Normalmente, a antibio-
ticoterapia introduzida conforme a necessidade ou pro-
filaticamente. O tratamento para as doenas associadas
imunodeficincia (alrgicas, gastrintestinais ou autoi-
munes) especifico para cada uma delas. Pacientes com
DlgA, associada deficincia de subclasses de IgG ou
deficincia de anticorpos especficos com imunoglobu-
linas normais, que evoluem com persistncia das infec-
es respiratrias e comprometimento da qualidade de
vida mesmo na vigncia de antibioticoterapia profilti-
ca, esto autorizados a serem submetidos administra-
o criteriosa de imunoglobulina humana intravenosa
ou subcutnea. Nestes casos, pelo risco potencial de ana-
fiJaxia, dever.lo ser utilizados, preferencialmente, prepa-
rados com baixo teor de lgAs.u.10.
Hipogamaglobulinemia transitria da infncia
Tem sido definida como um prolongamento da hi-
pogamaglobulinemia fisiolgica da infncia, que normal-
mente ocorre durante os primeiros 3 a 6 meses de vida.
A hipogamaglobulinemia transitria da inlncia (HTI)
caracterizada por niveis baixos de IgG (dois ou mais des-
142 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
vios-padro abaixo da mdia para a idade) ao lado deva-
lores normais ou diminudos de lgA e/ou lgM, que per-
siste alm dos 6 meses de idade e que ocorre na ausncia
de outras imunodeficincias26.21 A etiologia permanece
desconhecida, havendo diversas hipteses ainda no com-
provadas, como:
Aloanticorpos lgG maternos que podem atraves-
sar a barreira placentria e causar supresso transitria
da produo da imunoglobulina pelo feto.
Deficincia numrica e funcional transitria de lin-
fcitos T CD4.
Distrbios na produo de algumas citocinas que
atuam na sntese de imunoglobulinas, como TNF-alfu,
TNF-beta e IL-10.
O quadro clinico varivel. Algumas crianas so as-
sintomticas, e o dfagnstico de HTI estabelecido du-
rante estudos de investigao familiar para imunodefi-
cincias. Um segundo grupo caracteriza-se por infeces
de repetio cujo espectro de gravidade e tipo varia de
infeces de vias areas superiores, otites e bronquites a
infeces graves como bacteremias e meningites bacte-
rianas. Tambm podem ocorrer gastroenterites, varice-
la grave, candidlase oral prolongada e i.nfeco invasiva
(bacteremia com celulite e meningite)26.27
A maioria dos estudos tem demonstrado subpopu-
laes de linfcitos e imunidade celular preservados, en-
tretanto, alteraes numricas e funcionais de linfcitos
T l1elper e reduo de linfcitos B de memria j foram
descritos. A resposta vacinao pode estar reduzida a
vrus respiratrios e tambm para Haemopl1i111S i11flue11-
za e pneumoccica conjugada26;l7
A HTI constitui, por definio, uma doena autoli-
mitada e, portanto, o diagnstico definitivo s pode ser
estabelecido aps a recuperao clinica e laboratorial. Na
maioria dos casos os nveis de imunoglobulinas norma-
lizam espontanean1ente at os 4 anos de idade-26.27
O tratamento varia com a gravidade da doena. An-
tibioticoterapia profiltica pode ser estabelecida cm pa-
cientes com infeces respiratrias ou otites de repetio.
Em casos muito graves, a reposio de imunoglobulinas
pode ser necessria, havendo controvrsias na literatura
se este tratamento poderia retardar a sntese da imuno-
globulina do prprio paciente51s.lll.v.
Sndromes de hiper-lgM
As sndromes de hiper-lgM so um grupo de imu-
nodeficincias raras caracterizadas por deficincia de
lgG e lgA com nveis normais ou aumentados de lgM.
A etiopatogenia atribulda a um bloqueio na troca de
isotipos das imunoglobulinas de IgM para os out ros
isotipos, havendo 5 posslveis causas descritas. Mais fre-
quentemente, a hiper-lgM causada por um defeito no
ligante de CD40 (CD40L ou C0154) presente na su-
perfcie de linfcitos T, levando forma mais comum
da doena, a sindrome de hiper-IgM ligada ao X. Ou-
tras causas so defeitos de NEMO (modulador essen-
cial de NF-kB) - outra causa de herana ligada ao X,
defeitos do CD40, defeitos de enzimas AIO (citidina
deaminase induzida por ativao) e UNG (uracil N gli-
cosilase), que so causas de herana autossmica reces-
siva. Defeito de CD40L, CD40 e NEMO determinam
alteraes de funo de linfcitos T, diferenciao de
linfcitos B e funo de moncitos, enquanto defeitos
de AIO e UNG causam apenas alteraes na diferencia-
o de linfcitos 8 23.29.
O quadro clnico da deficincia de CD40L e CD40
o das imunodeficincias combinadas com defeito de tro-
ca de isotipo de imunoglobulinas e suscetibilidade a in-
feces oportunistas com manifestaes j no 1 ano de
vida. A neutropenia, a anemia hemolltica e a tromboci-
topenia esto frequentemente associadas. As infeces
oportunistas por Pne1m1ocystis jiroveci e doena heptica
por Cryptosporidi1m1 tambm so comuns2. Por outro
lado, os defeitos de AJO e UNG determinam defeito de
anticorpos, hiperplasia linfoide e aumento de suscetibi-
lidade a doenas autoimunes, no apresentando infeces
oportunistas. Os defeitos de NEMO causam displasia ec-
todrmica, infeces de repetio com suscetilibilidade
a infeces por mkobactrias, alm da possibilidade de
enteropatia.
O t ratamento baseia-se na reposi. o intravenosa
de imunoglobulinas e antibioticoterapia quando neces-
sria ou profiltica91s16 O transplante de clulas-tron-
co hematopoiticas pode ser curativo para as slndro-
mes de hiper-lgM causadas pelos defeitos em CD40L e
CD402'.
Deficincia de subclasses de lgG
Embora a maior parte dos indivlduos seja assinto-
mtica, esta deficincia pode estar associada a infeces
de repetio e outras condies como doenas atpi -
cas, autoimunidade e outras imunodeficincias. Alguns
estudos mostram que at 20% da populao pode apre-
sentar nveis baixos de uma ou mais subclasses de lgG,
gerando uma discusso sobre o fato de ser ou no uma
imunodeficincia primria. Por este motivo, recomen-
da-se que os nveis baixos de subclasses de lgG devam
ser correlacionados com as respostas vacinais. As infec-
es so geralmente bacterianas sinopulmonares e va-
riam em frequncia e gravidade, podendo at ocorrer
osteomielite, meningite, septicemia, diarreia e infeces
cutneas.
A deficincia de lgG 1 geralmente resulta em hipoga-
maglobulinemia, j que esta subclasse representa dois ter-
os dos nveis de lgG. Muitas vezes, a deficincia de lgG 1
est associada a deficincias de outras subclasses e clini-
camente apresenta aumento de suscetibilidade a infec-
es piognicas.
A deficincia de lgG2, frequentemente associada
deficincia de lgG4 e/ou lgA, mais frequente em crian-
as. A maioria dos pacientes apresenta infeces respi.ra -
trias por bactrias encapsuladas, mas tambm pode ocor-
rer meningite meningoccica. Como a IgG2 responsvel
pela resposta a antlgenos polissacarideos, sua deficincia

est frequentemente associada incapacidade de respos-
ta a estes antgenos.
A deficincia de lgG3 mais comum em adultos, sen-
do esta subclasse de IgG responsvel pela resposta a an-
tJgenos virais respiratrios, Moraulla cara"/1a/is e Srrep-
tococolS pyogenes.
A deficincia de lgG4 a de subclasse mais comum,
sendo assintomt.ica na maioria dos casos. Frequentemen-
te t'St associada deficincia de IgG2, sendo, nestes ca-
sos, associada a infeces respiratrias de repetio e bron-
quiectasias. O diagnstico feito pelas dosagens de
subclasses de IgG associada aos estudos funcionais de pro-
duo de anticorpos.
O tratamento depende da gravidade do quadro cl-
nico, podendo ser necessrio desde apenas acompanha-
mento clinico at reposio de imunoglobulinas'" JO)O
Deficincia seletiva de anticorpos com
imunoglobulinas nonnais
Caracteriza-se pela produo deficiente de anticor-
pos antipolissacarldeos protetores (predominantemente
da subclasse IgG2) ao lado de resposta normal a antlge-
nos proteicos. Os nveis de IgG, IgA, IgM e subclasses de
lgG esto normais, justificando a denominao. Esta sln-
drome reproduz o estado imunolgico de recm-nasci-
dos e de crianas at 2 anos de idade, que respondem a
vacinas proteicas, mas no a polissacarfdicas, no poden-
do, portanto, ser diagnosticada antes dessa idade. ~de
tectada em S a 10% de pacientes em investigao para in-
feces de repetio.
semelhana de outros distrbios de imunoglobu-
linas, o quadro cUnico caracteriza-se por infeces de re-
petio do trato respiratrio. Alguns pacientes apresen-
tam doenas atpicas (asma e dermatite) complicadas
por processos infecciosos. A evoluo da deficincia se-
letiva de anticorpos com imunoglobulinas normais cos-
tuma ser benigna, podendo haver formas transitrias
(principalmente em crianas entre 2 e S anos) ou per-
manentes. Raramente, alguns pacientes de grupos et-
rios mais elevados podem evoluir para a imunodeficin-
cia comum varivel
A avaliao laboratorial ideal da resposta a antlge-
nos polissacarldeos realizada pela quantificao por
tcnica imunoenzimtica da lgG especifica para vrios
sorotipos do pneumococo em duas etapas: pr-imuni-
1.ao e de 4 a 6 semanas aps irnuni1.ao com a vaci-
na pneumoccica.
O tratamento varia desde a imunizao com vaci-
na pneumoccica e antibioticoterapia curativa ou p ro-
filtica at a reposio de IG IV em pacientes que per-
sistem com infeces, mesmo aps a administrao da
vacina conjugada e de tratamento adequado. A admi-
nistrao de imunoglobulina feita no esquema habitual
durante 1 a 2 anos; aps este perlodo, se houver melho-
ra clinica, pode ser suspensa e a resposta imunolgica
avaliada no perodo de 4 a 6 meses aps a ltima re-
posio2.t.20.J0J.
12 ll\IUNODlFlCIOlCl/\S PRIMRIAS 143
lmunodeficlnclas combinadas
As imunodeficincias combinadas caracterizam-se
por alteraes da imunidade celular que, frequentemen-
te, pela interao entre linfcitos B e T, podem tambm
levar a defeitos na imunidade humoral, determinando
deficincias graves ou no. As principais deficincias com-
binadas esto listadas no Quadro 8.
lmunodeficincias combinadas graves
As imunodeficincias combinadas graves (SCID, do
ingls severe combined immunodeficiency) so decorren-
tes de distrbios no desenvolvimento e na fun<lo dos
linfcitos Te B e, por vezes, das clulas NK. Em alguns
casos, os linfcitos B so normais, entretanto, como a
funo destes dependente dos linfcitos T, a imuni-
dade humoral tambm fica prejudicada. So denomi-
nadas graves pois levam a bito precoce por infeces,
caracteristicamente no 1 ano de vida. Estas imunode-
ficincias so causadas por mutaes genticas em ge-
nes fundamentais para o desenvolvimento e funo de
linfcitos Te B, de herana autossmica recess iva ou
ligada ao X''1.J>. As SCID so classificadas de acordo
com a presena ou a ausncia de linfcitos B e clulas
NK: T-B+NK+, T-B+NK-, T-B-NK+ E T-B-NK. Muta-
es em pelo menos 14 genes j foram descritas como
causa de SCID. As imunodeficiocias combinadas g.r a-
ves tm fentipo clnico semelhante: infece.s graves
de repetio, infeces por microrganismos oportunis-
tas (e. a/bicam, P. jiroveci, micobactrias atlpicas, vari-
cela e CMV), diarreia crnica e retardo de crescimen-
to e desenvolvimento, logo nos primeiros meses de vida.
A administrao de vacinas de microrganismos vivos e
atenuados, como a BCG e plio, pode causar infeco
grave e at letal. As crianas com SCID tm linfopenia
importante que pode ser observada j no sangue de cor-
do ( < 2.000/mm1) ou contagem menor que 4.000/mm'
aos 6 a 7 meses de idade, destes menos que 20% so lin-
fcitos T. Pode haver hipogamaglobulinemia, mas no
regra, ent retanto, resposta humoral espedfica est
profundamente prejudicada. Anergia cutnea univer-
sal e resposta celular a antgenos in vitro tambm est
ausente; a resposta a mitgenos pode estar reduzida ou
ausente. Pela falta de linfcitos T, os linfcitos T ma-
ternos que atravessaram a placenta ou as clulas T de
transfuses sanguneas no irradiadas podem induzir
doena enxerto versus hospedeiro~.
A SCID uma emergncia peditrica e, a menos que
se faa o transplante de medula ssea ou de clulas-tron-
co, ou terapia gnica quando disponvel, o paciente difi -
cilmente completar o 1 ano de vida. A reposio de imu-
noglobulinas no suficiente para controlar as infeces.
Entretanto, se o t.ranspla.n te for feito at os 3,5 meses de
vida, existe 97% de chance de sobrevidas.Jo..12.
As principais causas de SCID e suas caracterfsticas es-
to 1.istadas no Quadro 8, assim como algumas causas de
outras imunodeficincias combinadas.
144 CLINICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

Do 1 ia Ui~cltoe T Unfddlo&B lmunogloliulMa . . . .ia c.11eu ft:!" nwocllldM

lmunodefldenu lnf~ ~de repetj6o. inleciea
combNc!as QtlYIS pot micnlfgenismos oponunisw,
diarreie c:rnic8 e recardo de
crelCimento e desenvoMmento
SCIO TB+
OeflCincla da cedeia oama .lJ. nl ou t .l Ligada oo X J. NK
comum
Oefocitncia de .V.K3 u nlout .l AR J. NK
Oeflc:lmcll de IL1Ralfa u nlout .l AR nl NK
SCIOT-B-
Oefdencla de IW3112 u u .l AR
~deADA .l progreaivl J. pi Dll' essi.. .L AR
Dilgeneall tellc:ulal u u l AR GninUociroplria bOilb ' ~ a.wdcl
OutrM lmui~ldM c:omblMdM
Oellclenda de PN P .l prog<eSSNa nl nl ou J. AR AHAI, sintomas neun>lglcol
Oeficitna de MHC classe! cos.l:co nl nl AR Va!laJl~e
nl
Oeflclencla de MHC classe li nl. C04 .l nl nl ou .l AR
Oeflcimc:la do C025 nJ ou J. nl nl AR Unfop<Olilereo. autoimunldade.
pn>llfcrelo de tinf!os T p<ejudlcadl
Unfopenla C04 Idioptica C04l nl nl ?? lnfeciea oponunlstas. tel>l8 por
beclMlas incomuns. aumento de
linfomas o CW
AR: IUI miolico ' . .a; AD'; M'li1 lico dorrlnente; nl: nonnal; SCIO: inulodefdenci8 ~ gnMt RAG: gene adOi de remmbi1 "AO>.
adellOli11 dew11ii ees; PNP: plm& no teo:leo deemDw. NW: anemia hemolitica atJtOmune; tw: doer185 ~ 1.; ilfcitos; NK: ~ NK

lmunodeflclncias combinadas com ocular. Estas alteraes no so tlpicas da slndrome de

caracterfstlcas associadas ou slndrmlcas
O Q uadro 9 traz as caracterlsticas de algumas das
imunodeficincias classificadas neste subgrupo.
Sndrome de DiGeorge
eo exemplo clssico de imunodeficincia celular iso-
lada. Decorre de um defeito no de~nvolvimento de es-
truturas derivadas dos 3 e 4 arcos branquiais, que in-
cluem corao, timo e paratireoides. O defeito gcntic-0
foi mapeado no cromossomo 22q 11.2 na maioria dos pa-
cientes e cm alguns no cromossomo IOp. A slndrome da
deteo do cromossomo 22ql 1.2 (22qDS) inclui a sln-
drome de DiGeorge e outras similares, como a slndrome
vclocardiofacial.
e caracterizada pela triade clinica: defeitos cardacos
congnitos, em especial de grandes vasos; imunodefi-
cincia secundria aplasia ou hipoplasia do timo; e hl-
pocalcemia decorrente de ausncia ou hipoplasia das pa-
ratircoidcs, que, muitas vezes, o primeiro sinal da
slndrome. Os pacientes com sindromc de DiGeorge apre-
sentam fdes caracterstica, com anormalidades auricu-
lares, filtro labial curto, micrognatia e hipertelorismo
DiGeorge, podendo ser detectadas em outras slndromes
de dele.o do cromossomo 22q 11.2. No raramente, es-
tas alteraes faciais tornam-se menos pronunciadas no
adulto. O espectro da im unodeficincia grande e mui-
tas vezes transitrio, estando gravidade relacionada ao
grau da hipopl.asia tlmica; varia desde infeces sinopul-
monares a manifestaes caractersticas das imunodefi-
cincias combinadas. Patologias associadas sndrome
de DiGeorge incluem as doenas autoimunes cm cerca
de 10% dos casos (citopenias, artrite, enterite e tircoidi-
te) e doenas atpicas incluindo asma e dermatite mas,
curiosamente, no rinite.
O diagnstico baseia-se em critrios cllnicos asso-
ciados diminuio de linfcitos TCD3+ ou demons-
trao de dcleo do cromossomo 22ql 1.2. O tratamen-
to depende do grau de imunodcfici~ncia. Lactentes
jovens com nlmcro muito reduzido de linfcitos Te
funo anormal devem ser acompanhados quanto
persistncia da imunodeficincia. Devem ser tratados
como SCID e, se houver persistncia do quadro, est
indicado o transplante de medula ou de timo para res-
taurar a funo imunolgica. A maior parte dos pacien-
tes apr~nta imunodeficincia leve com excelente prog-
nstico em longo prazo7.>o.u.
 12 IMUNOOHICltNCIAS PRIMRIAS 1 145

Qi til e. enc....1111cas de elgumes lmui IOdellc:iildes comblnedas com anc:lelfslices -<ledas ou silidlnices e doellQll de delngulelo Imune
Doene UnfdcitolT Unf6cltoa8 lmunoglobullna Hl<Mll ~aac!Mu

Oulru lmunodefld6ndu bem deftnldu

Slndrome de Wlskott nl .l. lgM. anli<>otpo Ug X Trombodlopenlo. eczema. llnfoma.
Aldricll antlpolimcarfdeo J.. DAI
t lgA e lgE
nl J. lgA lgE e AR Alaxo. telangiectaaia, t
SUbcl8S$OS lgG alfafctOprocefna. neoplasias.
sensibilidade 18dlogrofia
Slndrome de Oi<lcMge nl ou J. nl nl ou J. AD ou Hlpoparatireoidismo m4 formao
mutalo cardfaea. f~ anonnal
nova
Slndrome de hpef-lgE nl nl tlgE AD ou AR Eczema. fllcies grosseiro.
suscetlbilidado a Infeces por
estafilococos. '111\Js o fimgos
Candidfase mucocutAnea nl nl nl AD.AR. Candldlase mueocutAnea cronica.
cr6nica esponldico hipersensibilidade tanlla a antigenes
da Candida altoreda, autoimunldade

Slndromede nl nl nl AR Albinismo patdaL funo NK

Cllediak Higashl e CTl J.
Slndrome de GNcelli nl nl nl AR Albinismo pattlal fun<'lo NK e
CTl .!.. encefalopatia
XlP nl nl ou .J. nl ou rara/ J. llgX Manlfcstaj58s Induzidas por
lnfeoo por EBV. hepatite. anemia
&plstica. linfoma
t clulas T nl nl AD.AR &pfenomcgalia, adenomcgalla.
duplo-nega!Mls citopenlas autoimunes, defeilo de
apoptose
APECEO tco. nl nl AR DAI. especialmente panllireldes e
odrcnel com candldase
IPEX Aus<lflCill de allulas nl t lgA e lgE UgX Oiarrea autoimuno. diabole de inicio
reguladonis proooce, AtW. uombocitop1ia
c04co2sFOXPS-
AA: IWIOU6mlco rec:maMJ: AD: et.llOUmlCO - - - XLP: doon9 Nndoprolif'ldMI ligada .. X: AlPS: llndmme linloptolifO<llM e'"""1>uno: DAI: doenas . - . . _
APECEO: poliondocrinop9 ...toimune com ...:!~ cr. . -...-a: lPEX: ~utoto knune. poieiidooli qiodt o *''"'l*i' ligode . . X: AlW: onomla
hemolftlca 11Mimune: 1.: linldlco. NK: c61.._ NK: CTI.: linldcilO T cloe6dco.

Sndrome de Wiskott-Aldrich do de dermatite atpica e infeces frequentes. Tambm

!! uma imunodeficincia de herana ligada ao X ca-
racterizada por defeitos da imunidade inata e adaptati-
va com suscetibilidade a infeces, eczema, prpura
trombocitopnica com megacaricitos normais e pla-
quetas pequenas. A protena WASp membro de uma
familia de protelnas que fazem a ligao entre as vias de
sinalizao e a reorgani7.ao da actina do celular. Os
pacientes apresentam resposta deficiente a antgenos po-
lissacarfdeos e, com o passar do tempo, tambm para
antfgenos proteicos. Os nfveis de lgM esto reduzidos
com frequncia, os de lgE e IgA so normais e os de lgG
normais ou levemente diminuldos. A Linfopenia pode
ser dcreta. O diagnstico da sindrome de Wiskott-Al -
drich clssica estabelecido precocemente em meninos
com distcsc hemorrgica decorrente de trombocitope-
nia e plaquetas pequenas, especialmente se acompanha-
h tendncia ao desenvolvimento de doenas autoimu -
nes e neoplasias.
O tratamento curativo com transplante de medula
ssea. Se este no for possivel, esto indicadas a esplenec
tomia para melhorar o quadro de prpura, a imunoglo-
bulina endovenosa e a antibioticoterapia'.J6.
Ataxia-telangiectasia
~ uma imunodeficincia combinada caracteri7.ada
por alteraes imunolgicas variveis, principalmente por
deficincia de lgA e/ou deficincia de subclasses de lgG e
resposta deficiente a antlgenos polissacartdcos. Por vezes,
o quadro acompanhado de alteraes celulares que de-
terminam o aparecimento de infeces sinopulmonares
de repetio. A ataxia-telangiectasia est associada a um
defeito do gene AT no cromossomo l lq22.3, cujo produ-
J46 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
to expressado em todos os tecidos do corpo. Este gene
est envolvido na deteco de dano do DNA e desempe-
nha um papel importante na progresso do ciclo celular.
Fato marcante e diagnstico a associao com anorma-
lidades neurolgicas - ataxia cerebelar progressiva, te.lan-
giectasias oculocutneas e predisposio a processos ma-
lignos. As clulas dos pacientes, assim como dos
portadores heterozigticos, tm aumento da sensibilida-
de radiao ionizante, defeito no reparo do DNA e anor-
malidades cromossmicas frequentes. Aproximadamen-
te 95% dos pacientes tm nlveis de alfafetoproteina
elevados, este um mtodo fcil para estabelecimento do
diagnstico.
O tratamento depende da sintomatologia, podendo
ser necessria a reposio de imunoglobulinas. No exis-
te tratamento efetivo para a doena neurolgica, que
progressiva e de diagnstico extremamente reservado.
Muitos pacientes vo a bito em decorrncia de doena
pulmonar progressiva ou cncer com sobrevida mdia de
25 anos. ~ importante lembrar que a exposio radia-
o deve ser evitada7.37
Sndromes de hiper-lgE
com infeces recorrentes
Atualmente, so classificadas como imunodeficin-
cias combinadas associadas a defeitos sindrmicos. Ca-
racterizam-se pelos niveis muito elevados de lgE, ao lado
de eczema e abscessos estafiloccicos de repetio aco-
metendo pele, pulmes, ffgado, bao, articulaes e ou-
tros rgos. As pneumatoceles constituem complicaes
frequentes das pneumonias estafiloccicas e so altamen-
te sugestivas da doena. Como dccorrnc.ia da alterao
da quimiotaxia de neutrfilos in vitro e in vivo, o influxo
celular para as reas de infeco deficiente e o proces.w
in11amatrio pequeno, levando formao dos chama-
dos abscessos "frios':
Frequentemente, os pacientes apresentam dermatite
eczematosa pruriginosa que se assemelha dermatite at-
pica; no entanto, de um modo geral, a asma e/ou a rini-
te no so observadas. Embora as estafilococcias ocorram
em todos os casos, a maioria apresenta infeces tambm
por outras bactrias piognicas. Do mesmo modo, so
comuns as infeces pulmonares por Aspergi/11is e m-
dida. Aspectos no imunolgicos incluem: face rude ou
grosseira; retardo do crescimento; osteopenia consequen-
te disfuno de osteoclastos com fraturas espontneas
de repetio; hiperextensibilidade articular e escoliose.
As alteraes laboratoriais principais so: nlveis sri-
cos elevados de lgE e normais de lgG, lgA e lgM; eosino-
filia; defeitos de quimiotaxia e resposta deficiente s vaci-
nas. Os nveis de IgE variam de 1.000 a 50.000 Ul/mL,
podendo diminuir e at mesmo alcanar valores normais
durante a evoluo da doena cm aproximadamente 20%
dos pacientes adultos. J foram descritas formas associa-
das herana autossmica dominante ou recessiva. Muta-
es do gene STAT3 foram descritas como principais cau-
sas da sndrome de hiperlgE autossmica dominante
(slndrome de Job); STAT3 importante na sinalizao in-
tracelular induzida por mltiplas familias de citocinas, hor-
mnios e fatores de crescimento; no entanto, os mecanis-
mos precisos responsveis pelas manifestaes infecciosas,
dermatolgicas, esquelticas, faciais e imunolgicas no
so conhecidos. As formas de hiper-lgE autossrnicas re-
cessivas foram descritas associadas a mutaes no gene
DOCK 8 (dedicator of cytokiriesis 8) e Tyk-2. A forma asso-
ciada deficincia de DOCK 8 caracteriu-se por nveis
elevados de IgE e baixos de lgM, hipereosinofilia, ausncia
de deformidades faciais, eczema atpico grave, infeces
cutneas virais e bacterianas e tendncia a neoplasias. As
mutaes de Tyk-2 cursam com nveis variveis de lgE e
suscetibilidade aumentada a bactrias intracelulares (mi-
cobactrias e salmonela), fungos e vlrus.
O tratamento profiltico das infeces estafilocci-
cas feito com penicilinas penicilinase-resistentes ou ce-
falosporinas. Tem sido recomendada a administrao de
imunoglobulima endovenosa nos casos que cursam com
deficincia da resposta de anticorpos e cimetidina como
agente imunorregulador. O IFN-gama aumenta aqui-
miotaxia in vitro de granulctos e est sendo indicado
apenas para pacientes com infeces potencialmente le-
tais, como a aspergilose pulmonar. As pneumatoceles,
complicaes frequentes das pneumonias, requerem ex-
ciso cirrgica. O transplante de medula ssea foi tenta
do, mas sem beneficios evidentes5.31.
Candidase mucocutnea crnica
A candidlasc mucocutnea crnica engloba um gru-
po heterogneo de sindromes cujos aspectos comuns so
infeces crnicas no invasivas por Candida acometen-
do pele, unhas, mucosas e associao com doenas autoi-
munes, principalmente endocrinopatias. Outras mani
festaes autoimuncs incluem as citopenias e a artrite
reumatoide, ao lado de ncoplasias de cavidade oral e c.s-
fago e timomas, o que sugere uma desregulao do siste-
ma imune.
Alguns pacientes podem apresentar defeitos da pro
duo ou na funo de anticorpos IgG2 e/ou IgG4 com in-
feces bacte.rianas pulmonares recorrentes que tm sido
associadas a mutaes do gene que codifica para a fosfata-
sc linfoide (Lyp). Em geral, a candidlasc mucocutnea cr-
nica manifesta-se na infncia e sua herana pode ser au-
tossmica recessiva, dominante ou espordica. J foram
descritos defeitos genticos como o do gene regulador da
autoimunidade (AIRE), da fosfutasc linfoide (Lyp) e do re-
ceptor para betaglucana dectina-1. Por outro lado, pos-
svel que a maioria dos casos seja de herena polignica.
Vrias alteraes do sistema imune j foram descri-
tas, incluindo alt.erao dos padres de produo de ci-
tocinas (reduo de algumas citocinas Thl e aumento de
IL-10), cuja etiologia desconhecida; reduo do nme-
ro ou da funo de linfcitos T; ausncia de linfoprolife-
rao de clulas T aps estimulo in vitro com Candida ou
mitgenos. No h um teste diagnstico especlfico. Ares-
posta de clulas Ta antgenos de Candida, i11 vivo e in vi
 12 IMUNOOHICltNCIAS PRIMRIAS 1 147

tro, pode estar diminulda ou ausente, mas os anticorpos
anticndida esto elevados.
O tratamento bastante dificil. A Ca11dida responde
bem a antifngicos, porm a infeco recrudesce quan-
do o tratamento suspenso. A monitorao das endocri-
nopatias importaote'o.39
Doenas de desregulao imune
As doenas decorrentes de desregulao imune in-
cluem 4 grupos:
1. lmunodeficincias com hipopigmentao, entre
as quais se destacam a sfndrome de Chediak-Higashi e a
sndro me de Griscelli.
2. Slodromes de linfo-histiocitose hemofagodtica
familiar (deficincia de perforina, entre o utras).
3. Sl.n drome linfoproliferativa ligada ao X.
4. Sndromes com autoimunidade. Neste ltimo
grupo, h trs slndromes principais: a slndro m e poli-
glandular autoimune do tipo 1, tambm conhecida pela
sigla APECED (autoimmune polyendocri11opatlly ca11di-
diasis ectoden11al dystrophy); a slndrome poliglandular
ligada ao cromossomo X, mais conhecida pela sigla
IPEX (imm1111odysregulatio11, polyendocri11oparl1y, e11te-
ropatlry, X-li11ked sy11drome); e a slndrome prolifcrativa
autoimune, cuja sigla ALPS (autoimmw1e lymphopro-
liferative syndrome).
As caractersticas destas patologias esto descritas no
Quadro 9. Pelo fato de estarem associadas a manifesta-
es proennentes de autoimunidade, sero descritas no
capitulo Autoimunidade.
Deficincias de fagcitos
As disfunes fagocitrias causam suscetibilidade a
infeces por bactrias e fungos, variando desde quadros
cutneos de repetio leves at infeces graves e mesmo
fatais. A avaliao laboratorial especifica para fagcitos
inclui hemograma e os testes do 11itrobl11e tetrazolirlm
(NBT) ou da oxidao da di-hidrorodamina (DHR) '.!0.40
As caractersticas das principais deficincias de fagcitos
esto descritas no Quadro 10.
Doena granulomatosa crnica
~ a forma clssica de disfuno fagocitria. A doena
granulomatosa crnica (DGC) engloba um grupo hetero-
gneo de doenas cujo defeito est em um dos componen-
tes do complexo fagocitrio NADPH-oxidase (PHOX"),
que resulta na deficincia da produo de superxidos, pe-
rxidos e outros radicais microbiddas potentes e impede,
portanto, a morte dos microrganismos fagocitados. O com-
plexo NADPH oxdase composto por cinco subunidades:
as subunidades gp9l(PHOX) e p22(PHOX) formam as ca-
deias pesada e leve do citocromo b558 (CYBB) e loc:aliz.am-
-se na membrana das veslculas secretrias e dos grnulos.
As outras trs subunidades, p40(PHOX). p47(PHOX) e
p67(PHOX), locali7.am -se no citosol.

Doena c.w..... atetadM Dafelto funcional llel811i1 CantcterfaticM aaocledae

DellciAnclM de fag6cll08

Neutropenias N Dileronclao mlcloide AO Pode hlMlf mielodisplasfa.

neutropenla refralllria a GCSF
LAO 1 N+M+L+NK Aderncia qufmlotaxla AR Queda tardla do coto umtilllcal.
cltoeoxlci<lade loetas de pele. periodonlite.
letJcocitose
LAD2 N+M Rclling. quimiotaxia AR Ca111cteristicaa LA01 e retardo
mental
OGC N+M Kllitlg Ugada 80 X ou AR Abscessos c:utneos e profundos
OeficlncladeG6PO N+M Kllitlg Ugada80 X Anemill hemol~lca
OeflCirocia de ll-1211l-23R l +NK Seaello de IFN-gama AR Susc:etlbilfdade a mlcobaelrias e
aalmonela
Oefoclencia de IFN-gamaR M+L LJoalo ou slrnill:lao do AR.AO Susc:etlbflldade a mlc:obaClrias e
IFN-gama aalmonela
DeflcMuci. dll lmunldllde lnabl
Oeficlncla de IRAK 4 l+M SlnallzaAo de nic:eptOfeS AR lnf~s bacletlanas plognlcas
tole ll l
Dlsplasla ectod6rmlca anidrtlca l +M Oelei1o na sinalizao de Ugada 80 X ou AO O~a eclOdfmlca anidrlica.
com imunodeficincia Nf..k8. mutaio de NEMO infeces piognicas. por
mloobadrias
AR: WIOaOmloo-1.c:AO:--nte: LAO:def-deedoalo-: OGC: dooll8 gnnu- crmiel: IAAK:quinUe- 110
~de l ll : N EMO:--wncillde N F-ldl; N : ~ M: -IOl: l: linl~NK:<*ulat N K.
J48 CLNICA MDICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
Durante a ativao do fagcito por vrios estmulos.,
o complexo citoslico migra para a membrana celular
onde se associa ao complexo do citocromo b558 e, na pre-
sena de NADPH, leva gerao de superxido a partir
de 0 2 Mutaes que ocorrem em componentes do com-
plexo NADPH oxidase so responsveis pela perda ou
inativao funcional e consequentes manifestaes dfai-
cas. Setenta por cento dos casos so de herana recessiva
ligada ao X decorrentes de defeitos na subunidade
gp9 I (PHOX). Os outros casos so de herana autoss-
mica recessiva, causados por defeitos nas subunidades
p47(PHOX), p67(PHOX) ou p22(PHOX), com prevaln-
cia aproximada de 18, 4 e 3%, respectivamente. A anli-
se de mulheres carreadoras da mutao do gp91 (PHOX)
demonstrou que a atividade funcional do complexo NA-
DPH correspondente a apenas 10% do normal j sufi-
ciente para manter a atividade microbicida dos fagcitos.
Raramente, indivduos com deficincia grave de G6PD
leucocitria ou de glutationa sintetase tambm podem
apresentar manifestaes clnicas similares s da DGC de-
correntes da incapacidade de gerao de quantidades ade-
quadas de NADPH oxidase.
O quadro clinico da DGC caracteriza-se por infec-
es de repetio bacterianas e fngicas, as mais comuns
em ordem decrescente: pneumonias, abscessos (pele, r-
gos), adenites supurativas, osteomielite, bacteremia,
fungemia, celulites e impetigo. As bactrias mais fre-
quentemente envolvidas so as catalase-positivas (Sta-
phylococc11s a11re11s e 811rkholderia cepacia), sendo inco-
muns as catalase-negativas (Streptococc11s pyogenes,
Streptococc11s pneumoniae e Haemophillls i11f111enzae).
Acredita-se que o perxido de hidrognio endgeno pro-
duzido pelas bactrias catalase-negativas constitua subs-
trato alternativo suficiente para a gerao de substn-
cias antimicrobianas peJa clula do paciente com DGC.
Por outro lado, como as bactrias catalase-positivas so
capazes de inativar o perxido de hidrognio endgeno
produzido por elas prprias, teriam sua sobrevivncia
garantida nos fagcitos deficiente em oxida.se. Os pa-
cientes com DGC so tambm especialmente suscetveis
a infeces por Aspergill11s, em especial A. f11111igaws e
A. 11idulans. Outros patgenos comumente isolados so:
E. coli, Salmo11ella, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia
complex, Klebsiella, Prote11s, Serratia marcescens, Nocar-
dia e Candida. As micobacterioses no so frequentes
nesta imunodeficincia.
Alm das manifestaes infecciosas, tambm so co-
muns as leses granuloma tosas em tratos gastrintestinal e
urinrio, nos quais podem causar obstrues. Interessan-
te notar que pacientes com deficincia de phox p40 apre-
sentam apenas manifestaes inflamatrias intestinais. De
um modo geral, os granulomas no contm patgenos vi-
veis e apresentam boa resposta corticoterapia.
A hiptese de DGC deve ser fortemente cogitada na
presena de pneumonias e/ou abscessos causados por mi-
crorganismos caractersticos, especialmente Aspergillus
spp, Burkholderia cepacia e Serraria marcescem. O diag-
nstico laboratorial feito por meio de testes funcionais
como o NBT (detecta redues mediadas por supcrxi-
dos) ou DHR (depende da oxidao de um substrato fluo-
resceinado, a di-hidrorodamina). O diagnstico de cer-
teza realizado pelas tcnicas de biologia molecular para
avaliao dos genes PHOX. Na maioria dos pacientes, o
diagnstico estabelecido em torno dos 3 anos de idade
na forma Ligada ao X e aproximadamente aos 8 anos nas
formas autossmicas.
O tratamento das infeces agudas deve ser instala-
do o mais rapidamente possivel com antibiticos e/ou
antifngicos. No caso de infeces refratrias ao trata-
mento convencional, tem sido indicada a transfuso de
granulcitos, embora com riscos de eventos adversos.
Classicamente, o tratamento profiltico inclui sulfameto-
xazol-trimetroprim, mas, no caso de pacientes alrgicos
sulfa, como alternativas podem ser prescritos apenas
trimetroprim ou antibiticos betalactmicos resistentes
penicilinase, como meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxa-
cilina, dicloxacilina e efloxacilina. Alguns centros preco-
nizam a profilaxia antifngica com itraconazol, embora
a segurana quanto ao uso prolongado ainda no tenha
sido estabelecida. Cabe ressaltar a importncia do trata-
mento agressivo das infeces, assim como do estabele-
cimento de uma profilaxia dirigida, tomando-se necess-
rio identificar o patgeno envolvido antes do seu infcio.
Para os processos inflamatrios intestinais, so utilizados
corticosteroides, azatioprina, sulfassalazina, ciclosporina
e talidomda; nestas patologias, imunobiolgicos conten-
do inibidores da TNF esto associados alta morbimor-
talidade. Tambm tem sido realizada com sucesso a pro-
filaxia imunomoduladora com IFN-gama recombinante
que, hipoteticamente, parece aumentar a produo de
xido ntrico e/ou a expresso do receptor Fc e/ou a fa-
gocitose e, em ltima anlise, restaurar ao menos parcia.1-
mente a funo fagocitria.
A expectativa de tratamento curativo inclui o trans-
plante de medula ssea ou de clula-tronco e a terapia g~
nica que envolve o componente p47(PHOX) que est sen-
do testada em adultos<1G->.
Doenas de suscetibilidade mendeliana
a micobacterioses
Os defeitos no eixo lL-12/IFN-gama auxiliaram no
estabelec.imento da suscetibilidade mendeliana s mico-
bacterioses'~. As MSMD so causadas por defeitos gen-
ticos associados via fagcitos mononucleares/linfcitos
Thl. Apesar da denominao da doena, os pacientes
apresentam suscetibilidade aumentada de graus variados
no apenas para micobactrias no tuberculosas, mas
tambm para bacilo Calmette-Guerin (BCG). Mycobac-
teriwn bovis ou M. tuberculosis e outros microrganismos
intracelulares, como Salmot1ella, Lysteria, Leishmania,
Cat1dida, fungos e vlrus. O distrbio comum a todas as
DSMD so defeitos no eixo IFN-gama/IL- 12. J foram
descritos pacientes com defeitos completos do receptor
de IFN-gama (IFN-gama RI ou R2) que se manifestam
de forma recessiva ou dominante e tambm defeitos par-

ciais; defeitos da cadeia beta- ! do receptor de TL- l 2nU3;
defeitos da cadeia p40 da TL-12 e defeitos de STATl.
O diagnstico estabelecido por citomctria de fluxo
por meio da pesquisa da expresso dos receptores na su-
perfkie de moncitos e linfcitos., ou pela anlise da fos-
forilao da STATI ou da STAT4 em resposta ao IFN-ga-
ma ou 1L12, respectivamente, por Wcstcrn blot. O
diagnstic-0 de certeza feito por biologia molecular. Alm
da predisposio a infeces por micobatrias no tuber- corpos geralmente no esto presentes ou so detectados
culosas, os pacientes com a forma completa autossmi-
ca recessiva apresentam tambm predisposio a infec-
es virais. Esta forma no responde ao tratamento com
TFN-gama e necessita de terapia antimicobacteriana agres-
siva. A forma dominante, mais comum que a recessiva,
apresenta perda do domnio rcciclador do receptor com
perda da transduo de sinal, levando a um aumento im-
portante de sua expresso na superfkie das clulas.
O quadro clnico apre.senta infeces micobacteria-
nas no tuberculosas, especialmente osteomiclite, histo-
plasmose ou salmonelosc.
O tratamento antimicobacteriano associado ao IFN-
gama mostra bons resultados. O defeito parcial do re-
ceptor de IFN-gama apresenta quadro mais leve com boa
resposta teraputica. Os defeitos de IL-12R-beta ! levam
a infeces por micobactrias e salmonelas e respondem
ao tratamento com 1FN -gama. A deficincia de IL-l 2p40
e STATl tm comportamento semelhante deficincia
parcial recessiva do IFN-gamaR"...s.
Defeitos da imunidade inata
A importncia da imunidade inata tem sido mais va-
lorizada e estudada desde a dcada de 1990. O melhor en-
tendimento propiciou o diagnstico de algumas anorma-
lidades pouco compreendidas at ento. Algumas das
imunodeficincias classificadas neste subgrupo e suas ca-
racter!sticas esto listadas no Quadro 10.
Doenas autoinflamatrias
As doenas autoinflamatrias constituem-se em uma
categoria de patologias caracterizadas por manifestaes
clinicas bastante semelhantes s das doenas autoimunes
embora no haja nelas participao de mecanismos de
quebra da autotolerncia. Tm carter familiar, muitas
delas com tipo de herana gentica conhecida, e so de-
sencadeadas a partir da ativao inadequada de mecanis-
mos inflamatrios antgeno-independentes. Neste con-
texto, o prefixo "auto" as identifica no grupo em que o
defeito reside na reatividade ao prprio, como ocorre nas
doenas autoimunes. Por outro lado, o sufixo "inflama-
trio" a.~ diferencia das doenas autoimunes, uma vez que
os defeitos esto associados imunidade natural, e no
adaptativa. As doenas autoinflamatrias podem ser con-
sideradas doenas primrias da imunidade inata, embo-
ra os defeitos genticos responsveis pela autoinflamao
possam, cm alguns casos, afetar tambm as clulas da
imunidade adaptativa.
12 IMUNOOEFICltNCIAS PRIMRIAS 1 149
Na maioria dos pacientes, as manifestaes cllnicas
comeam na infncia e as mais comuns incluem epis-
dios de febre peridica. Tambm so comuns eritema
cutneo, pleurite, peritonite, artrite, meningite e uveite,
podendo estar presentes esplenomegalia e linfonodome-
galias. Laboratorialmente, caracterizam-se por protena
e -reativa e velocidade de hemossedimentao muito ele-
vadas nas fases de exacerbao da doena. Os autoanti-
em ttulos baixos. Atualmente, tem sido proposta a se
guinte definio para as doenas autoinflamatrias: so
aquelas com sinais clnicos de inflamao, associadas a t-
tulos elevados de protenas de fase aguda, nas quais o cer
ne da disfuno est no sistema imune inato, determina-
da geneticamente ou desencadeada por fatores endgenos.
Asemelhana do que ocorre com as doenas autoimu-
nes, h uma lista j ampla e sempre crescente de doenas
consideradas de origem autoinflamatria. H evidncias
crescentes da sobreposio entre doenas autoinflamat
rias e s!ndromes que tradicionalmente so classificadas
como autoimunes, como a doena de Crohn. A seguir, es-
to relacionados os grupos de sindromes conhecidas de
acordo com as principais caractersticas clfnicas, as vrias
doenas autoinflamatrias neles classificadas e os meca-
nismos moleculares envolvidos:
1. Sndromes episdicas e multissistmicas: febre fa.
miliar do Mediterrneo, deficincia de mevalonato qui-
nase (incluindo hiperimunoglobulinemia D) e sndrome
de Muckle-Wells decorrentes de ativao do inflamasso-
ma; sndrome peridica associada ao receptor-! do TNF
(TRAPS) decorrente de mltiplos defeitos; doena asso-
ciada ao NLRP 12 por ativao do NF-kB; febre peridica,
estomatite aftosa, faringite e adenitc (PFAPA) decorrente
de desregulao do eixo da TL- 1-beta.
2. S!ndromes episdicas afetando articulaes: gota
e pseudogota (ativao do inflamassoma).
3. S!ndromc episdica afetando ossos: osteomiclite
crnica multifocal recorrente (CRMO) de mecanismo
molecular desconhecido.
4. Sindromes persistentes e multissistmicas: sn
drome crnica infant.il neurolgica cutnea e articular
(ClNCA)/docna inflamatria multissistmica de inicio
neonatal (NOM ID) decorrentes de ativao do infla-
massoma; sndrome de Schnitzler, sindrome de artrite
piognica, pioderma gangrenoso e acne (PAPA) e defi-
cincia do antagonista do receptor de lL-36 (DIRA) por
desregulao do eixo da IL-1-beta; sndromes de incapa-
cidade do proteossoma (desregulao do eixo da IL-6 e
do interferon); l.info-histiositose hemofagocltica (HLH)
familiar caracterizada pelo comprometimento da eficcia
de linfcitos T citotxicos e ativao compensatria de
macrfagos; doena de Crohn e sndrome de Blau asso-
ciadas ativao do NF-kB; defici~ncia do antagonista
do receptor da lL-1-beta; doena de Behct (mecanismo
molecular no caracterizado).
S. Sindromes persistentes afetando a pele: deficincia
do antagonista do receptor de IL (DITRA decorrente da
desregulao do eixo da IL-1-beta; sndrome de Sweet,
150 CLNICA MtOIC/\ o /\LERGI/\ E IMUNOLOOlll CLINICA
paniculite neutrofilica, acrodermatite de Hallopeau e
urticria de presso decorrentes de mecanismos mole-
culares desconhecidos).
6. Sfndrome persistente afetando o trato digestrio:
enterocolite de inicio precoce (inativao da sinalizao
de IL-10) 47
Deficincias do complemento
Deficincias de todos os componentes solveis do sis-
tema complemento, com exceo do fator s s, j foram
descrita.~. A incidncia bastante baixa, entre 3 e 5%. Os
defeitos dos componentes iniciais da via clssica (Cl q,
Clr, Cls, C4 e C2) determinam patologias inflamatrias
autoimunes, como o lpus critematoso sistmico, e difi-
cilmente esto associados a quadro de infeces de repe-
tio, com exceo da deficincia de C2, que pode deter-
minar infeces bacterianas leves. A deficinda de C3
causa infeces piognicas graves de repetio e de inicio
precoce, causadas principalmente por bactrias encapsu-
ladas como pneumococo e hemfilo. J os pacientes que
apresentam defidncias de componentes terminais (C3
a C9 da via clssica) ou de properdina (via alternativa)
apresentam suscetibilidade aumentada a infeces por H.
i11f/11e11za (deficincia de C3) ou por Neisseria me11i11giti-
di.s (deficincia de C5, C6, C7, C8 ou C9 e deficincia de
properdina) ou N. go11orrhea (deficincia de C5, C6, C7,
C8 ou C9). As deficincias de MBL (lectina ligadora de
manose) podem tambm estar associadas a infeces re-
correntes, especialmente em crianas e neonatos. A defi-
cincia parcial do fator H, do fator 1ou da protclna cofa-
tora de membrana predispe sfndrome hcmoltica
urmica atpica. Polimorfismos dos fatores H, I, B e C3
esto associados ao risco aumentado de degenerao ma-
cular associada idade em graus variados.
O diagnstico laboratorial de triagem inicial inclui a
avaliao da via clssica (CHSO) e da via alt.emativa (APSO)
que avalia as posslveis deficincias de properdina, fatores
B e D. Cabe ressaltar que mesmo as deficincias de com-
ponentes isolados do sistema tm repercusso no ape-
nas na funo, mas tambm nas protenas que a seguem
na cascata.
O tratamento di recionado a infeces e quadros au-
toimuncs determinados pelas deficincias. O tratamento
especfico, por enquanto, muito difcil, em especial no
nosso meio, abrangendo medidas profilticas como vigi-
lncia para o aparecimento de infeces e vacinaes91o,io.
O angioedema hereditrio, causado pela deficincia do
inibidor de CI esterase, ser abordado cm outro capitu-
lo. O Quadro 11 mostra as caracterlsticas de algumas de-
ficincias de complemento.
Consideraes finais
As imunodeficincias primrias so doenas heredit-
rias causadas por defeitos de um ou mais componentes do
sistema imunolgico. Podem resultar de defeitos de matu-
rao ou ativao de linfcitos ou de defeitos dos mecanis-
mos efetores da imunidade inata e adquirida. Hoje, sabe-
se que no constituem doenas to raras quanto se
acreditava num passado recente e, ainda, que o quadro cl-
nico bastante varivel, podendo ser desde assintomtico
at fatal. As imunodeficincias primrias caracterizam-se
por suscetibilidade incomum para infeces e prevalncia
aumentada de doenas atpicas, autoimunidade, inflama-
o e neoplasias. A idade de inicio dos sintomas depende
da gravidade do defeito imunolgico, alm de outros fato-
res ainda no esclarecidos. Dados como nmero, localiza-
o e gravidade das infeces, assim como tipos de micror-
ganismos e resposta antibioticoterapia, so fundamentais
para a suspeita diagnstica e posterior confirmao por
meio de exames clinicos e laboratoriais. As imunodeficin-
cias primrias esto divididas em:
1. Imunodeficincias combinadas.
2. lmunodeficincias combinadas com caracterfsticas
associadas ou sindrmicas.
3. Deficincias predominantemente de anticorpos.
4. Doenas da desregulao imune.
5. Defeitos congnitos de nmero e/ou funo de
fagcitos.
6. Defeitos de imunidade inata.
7. Doenas autoinflarnatrias.
8. Deficincias de complemento.
9. Fenocpias de IDP.
Em torno de 60% das imunodeficincias primrias
so causadas por defeitos da imunidade humoral. O es-
tabelecimento precoce do diagnstico importante, es-
tando diretamente associado evoluo e morbidade
do quadro clnico, assim como sobrevida do paciente.
O tratamento das imwiodeficincias depende das ca-
racteristicas clinicas e laboratoriais, podendo se restrin-
gir antibioticoterapia curativa ou profiltica, adminis-
trao de imunoglobulina intravenosa, ao transplante de
medula ssea e, num futuro prximo, terapia gnica.
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 Alergia Ocupacional
Clvis Eduardo Santos Galvo
SUMARIO
lntrodui!o. 152
Asma ocupacional. 152
Def<11lo e epidemiologla, 152
Mecanismos fislopallglcos
e agentes ocupacionais. 153
Quadro clinico e d.al)ns1Jco. 154
Tratamento. 1ss
Rinite ocupacional 156
Def111lfto e epidemiologia. 156
Mecanismos fislopallglcos. 156
QuBdro dlnlco e d1agods1lco, 156
TrJtamento. 157
OcrmatOS<lS ocupacionais. 157
Def111lo e epidemiologia. 157
Etiologia. 158
Quadro dlnlco e fisio1>3tologla, 158
0'3gnSIJCO e 11'8tame11to, 159
Comidooles rinois. 1ss
Referncias blbliogn!licas. 159
Introduo
O risco de o trabalhador desenvolver doenas decor-
rentes da exposio a diferentes substncias presentes no
ambiente de trabalho conhecido desde a Antiguidade.
Nas duas ltimas dcadas, foi observado um consider-
vel avano na rea das doenas alrgicas ocupacionais por
meio da identificao de novos agentes, mtodos diag-
nsticos e de novos conhecimentos sobre sua fisiopato-
logia e histria natural. O ambiente de trabalho tem cha-
mado crescente ateno da rea mdica por vrias razes: cio do sculo XVIII, observou-se um interesse crescente
As doenas ocupacionais so comuns, sua inci-
dncia parece estar aumentando e as pessoas tm pas-
sado muito mais tempo no trabalho, onde ficam expos-
tas a novas substncias potencialmente irritativas e
imunogenicas.
A incidncia das doenas ocupacionais subesti-
mada tanto pela dificuldade de confirmao diagnstica
como pela relutncia do trabalhador que, muitas vezes,
no procura um servio mdico para confirmar o diag-
nstico com receio de perder o emprego.
Finalmente, lidando com as doenas ocupacionais,
o mdico tem a oportunidade de praticar a medicina pre-
ventiva pois, identificando substncias no ambiente de
trabalho que podem causar doenas, vrias intervenes
podem ser propostas em beneficio de outros trabalhado-
res que ainda no adoeceram.
Quando os quadros ocupacionais envolvem mecanis-
mo imunolgico na sua patognese, trata-se de alergia
ocupacional. Clinicamente, os trabalhadores expostos po-
dem desenvolver alergias ocupacionais respiratrias, como
asma e rinite ocupacionais, bem como quadros cutneos
representados sobretudo pelas dermatites de contato ocu-
pacionais. A seguir, so citados os principais agentes cau-
sadores de doenas alrgicas desenvolvidas no ambiente
de trabalho, descrevendo-se as principais caracterlsticas
da asma, rinite e dermatite ocupacionais, seu diagnstico
e tratamento, comentando ainda os fatores e/ou situaes
de risco para as doenas alrgicas ocupacionais.
Asma ocupacional
Definio e epidemiologia
A asma ocupacional (AO) caracterizada pela limi-
tao varivel ao fluxo de ar e/ou hiper-reatividade das
vias areas decorrente de causas e condies presentes es-
pecificamente no ambiente de trabalho, e no de estmu-
los encontrados fora deste'.
A influncia de fatores presentes no ambiente de tra-
balho no desenvolvimento de asma j conhecida h mui-
tos anos. Descrita especialmente por Ramazzini no ini-
e renovado sobre esta condio com os estudos de Jack
Pepys que, entre 1960 e 1980, descreveu numerosos casos
deA01
~a pneumopatia ocupacional mais prevalente, cor-
respondendo de 26 a 52% das doenas respiratrias ocu-
pacionais nos palses industrializados. Nos EUA, a AO
responsvel por 5 a 15% dos asmticos adultos do sexo
masculino, mas esta frequncia em um grupo de traba-

lhadores pode variar de 1 a mais de 50%, dependendo do
tipo de ocupao e do pas estudado'. Duas situaes po-
dem ser encontradas: AO que se desenvolve como resul-
tado direto da exposio no ambiente de trabalho; e asma
agravada no ambiente de trabalho, quando o individuo
tem uma histria de asma preexistente que piora por con-
ta da exposio a substncias presentes no trabalho.
Mecanismos fisiopato16gicos
e agentes ocupacionais
Dois tipos de AO tm sido descritos: AO caracteri1.a-
da por um perodo de latncia (intervalo entre o inicio
da exposio e o aparecimento dos sintomas) que pode
variar de semanas a vrios meses; e AO sem periodo de
latncia, cm que os sintomas aparecem logo aps a expo-
sio ao agente causador.
A AO com perodo de latncia a apresentao mais
comum, geralmente causada por substncias naturais e sin-
tticas de alto peso molecular, como proteinas animais e
farinha, e algumas de baixo peso molecular, como sais de
platino e anidridos. Envolvem mecanismo imunolgico:
1) lgE dependent.e: agentes ocupacionais induzem a
produo de anticorpos lgE espedficos, caracterizando,
assim, a presena de uma reao de hipersensibilidade
tipo 1 ou um quadro alrg.ico clssico.
2) IgE independente: a maioria dos agentes de baixo
peso molecular, como isocianatos e cido plictico, indu-
1.em AO por mecanismo imunolgico lgE independente,
pois existem evidncias de influxo de clulas inflamat-
rias e liberao de mediadores nas vias areas sem de-
monstrar a participao consistente de lgE especifica. Este
mecanismo no est completamente esclarecido, mas so
descritos fenmenos imunolgicos como dcsgranu.lao
inespecfica de mastcitos, fixao de complemento e in-
filtrado de clulas T2.
A asma sem latncia que geralmente envolve um me-
canismo no imunolgico classicamente desencadeada
por mecanismos irritativos que incluem irritao direta
~ Asma_ laldnc..
lgE clepelldente
Tempo de exposlllo Longo
Resposta 6 pnwoca&o lmedlaUI OU blfblca
PrevalMcia Menor que 5'16
Fatores predisponentes Atopia. fumo
AIM>o de linfcitos ++++
Atlv8Ao de ecl$1nfilos ++++
- -
Abfose subepiteU~I + +
Espasmo de membrana besal
Detcamallo epitelial + +
_, -IClldl do Clltn-....ng ec 111...
13 AU:ROIA OCUPACIONAL 1 153
do revestimento das vias a.reas, leso txica desencade-
ada por exposio a altas concentraes de agentes ocu-
pacionais ou ainda efeitos farmacolgicos dos irritantes
que podem induzir broncoespasmo. Neste grupo, est in-
clulda a slndromc da disfuno reativa das vias areas
(RADS), que classicamente segue a exposio aguda a
uma grande quantidade de fumaas e gases txicos como
a amnia. Acredita-se que a descamao do epitlio re-
sulte em inflamao das vias areas, cm razo da perda
dos fatores relaxantes derivados do epitlio e da exposi-
o de terminaes nervosas (inflamao neurognica),
alm de ativao inespedfica de mastcitos que liberam
seus mediadores.
A AO induzida por diferentes mecanismos tambm
difere em muitos outros aspectos, como apresentao cll-
nica, caracterlstica dos trabalhadores em risco, tipo de re-
ao produzida na broncoprovocao, entre outros que
esto resumidos no Quadro 1.
Existe uma relao dose-resposta entre o grau de ex-
posio e o desenvolvimento de AO demonstrada para
vrios agentes, como cedro vermelho e colofnia, embo-
ra esta correlao no esteja clara para todos os agentes
ocupacionais. No est estabelecido a.inda se picos de ex-
posio ou exposies mdias seriam mais relevantes na
induo da sensibilizao e desenvolvimento de AOS.
Embora o nlvel de exposio seja um fator essencial
para o desenvolvimento de AO, observa-se que, conside-
rando um mesmo nivel de exposio, apenas uma parte
dos trabalhadores desenvolvem sensibili1.ao ou AO. Al-
guns fatores de suscetibilidade ligados ao prprio indiv-
duo parecem estar implicados. Para agentes de alto peso
molecular, a atopia tem sido constantemente associada.
O tabagismo tem sido associado ao desenvolvimento de
AO cm trabalhadores expostos a sais de platina e com-
postos de anidridos5
At o momento, mais de 400 substncias j foram
descritas como agentes ocupacionais, que incluem pro-
dutos naturais e sintticos encontrados em diferentes pro-
cessos industriais. Esses agentes causam asma por meio
Asma - lattnc:la
lgE lndepenclen1e
Curto Em horas
Tarola Desconhecida
Maior que 5'16 Ocseonhecida
Oesconhecidos Desconhecidos
++++ +
+++
++++
+T++
++++
154 CLNICA MtOICA ALERGIA IMUNOLOGIA CLNICA

de mecanismos imunolgicos com a part icipao ou no monitorao seriada do pico de luxo expiratrio, bron-
de lgE. A AO sem perodo de latncia, induzida por irri- coprovocao especifica e testes imunolgicos.
tantes, ca~da principalmente por gases irritantes, e.orno O diagnstico de AO deve ser considerado em todo
cloro e amnia. O Quadro 2 apresenta os principais agen- individuo com asma que se inicia na idade adulta. A his-
tes ocupacionais envolvidos no desenvolvimento de AO". tria clssica de AO consiste em uma asma que piora no
ambiente de trabalho, melhorando nos finais de semana
Quadro clnico e diagnstico e feriados, entretanto, este padro nem sempre est pre-
sente. .Em alguns casos, os sintomas so mais intensos ao
A prevalncia de sensibiJiuo e a manifestao dos chegar em casa, inclusive provocando despertar noturno,
sintomas diferem de acordo com a natureza do agente. e os finais de semana podem no ser longos o suficiente
Sintomas rinoconjuntivais e hiper-reatividade brnqui- para permitir uma melhora. Todo o histrico ocupacio-
ca podem preceder os sintomas das vias areas inferiores. nal do individuo deve ser considerado, no apenas o em-
O desenvolvimento dos sintomas pode ocorrer aps al- prego atual. Entretanto, uma histria sugestiva de AO,
gumas semanas at vrios anos, e a durao da exposio mesmo em um trabalhador exposto a um sensibilizante
tende a ser mais curta para os produtos quimic.os de bai- conhecido, no suficiente para fechar o diagnstico, sen-
xo peso molccular1. A Figura 1 resume a histria natural do necessrios testes objetivos adicionais. Sempre que
da AO com periodo de latncia. possvel uma visita ao local de trabalho deve ser realiu-
Diferentes etapas devem ser consideradas na investi- da, pois, ao descrever suas atividades, muitas ve-.i:es o tra-
gao da AO: histria clinica, testes de funo pulmonar, balhador, inconscientemente, omite informaes impor-
tantes para o diagnstico'.
Obstruo reversvel do fluxo de ar e/ou aumento da
hiper-reatividade br6nquica na presena de espirometria
Qmdnl 2. Agentea ocupec:lonals ~ na uma OG1ipec:iollll normal confirmam o diagnstico de asma, mas no de
com peifodo de l8dncl9 AO. Quando a broncoprovocao inespeclfica com his-
Agente cecNMIC!or
tamina ou carbac.ol/metacolina realizada com o pacien-
te trabalhando e/ou sintomtico e o resultado negativo,
~deelloPM
Ceteais Pldolro1 o mclolrol
a AO est afastada' .
Protolnes de animlis Tmadores. tcnicos do lebonltrio A medida seriada do pico de fluxo expiratrio (PFE)
Enzimas Pldolros. limpem. fenndde com o individuo trabalhando e afastado do traba.lho pelo
Uliex heada..ode mesmo perfodo (no mlnimo 2 semanas) tem sido consi-
~debebloPM
derada bastante til como ferramenta objetiva na confir-
boclanalOI Tlrul. plill\ os. espumas. bel1adias mao diagnstica de AO. A medida seriada do PFE de-
Madell'llS Marcenoirot, mo.elarta pende muito da colaborao do traba.lhador, que deve ser
AJlicllidos PMsdcos, resinl epxi orientado a registrar 3 a 4 medidas dirias no ambiente
Meteis Refinarias, sokllldores
de trabalho e fora dele. O perfodo mnimo de monitora-
eo...mes Conloc:ies
o deve ser de 2 semanas para permitir alguma conclu-
~ glullnldoldo ~l
"-1ulfeto de mOnil Cebeleir11iros so. A sensibilidade e a especificidade desta abordagem
--doO-.~tell'.
so de 73 e 100%, respectivamente, quando comparada
c.om testes de provocao especlfic:i'.

Inicio da inflamao das WM

t
RlnoconjuntMte

Inicio de
exposio

t
Sensibilil.ao

t
j Asma
ocupaclonal

t
Amda
exposio

t
Cura ou
penlstncie

t
/ / / / /
Caracterfstlcas Agente/ HRB Caractertstlcas Tratamento
lndMduals outros fatores da exposlto

Flgur8 1. Histria natural da asma ocupacional com periodo de Jatenca.

- - d e Mllo & ""' ~JACll.

A broncoprovocao especfica considerada o pa-
dro de referncia para o diagnstico de AO. Original-
mente realizada em laboratrio, procurando reproduzir,
sob condies controladas, a exposio do ambiente de
trabalho, tambm pode ser feita no prprio local de tra-
balho. Estes testes devem ser realizados por mdicos e
equipe trein ados, em local onde equipamentos para aten-
dimento de reaes sistmicas graves estejam sempre dis-
ponveis. No existe um protocolo padro, mas recomen-
daes gerafa com relao ao procedimento devem ser
seguidas. As drogas, por exemplo, os broncodilatadores,
devem ser suspensas antes do procedimento, que nunca
realizado em pacientes sintomticos ou com VEFI abai -
xo de 70% do predito' . No Servio de Alergia do Hospi-
tal das Clnicas, dispe-se de uma cabine de provocao
desenhada especificamente para este fim. onde possivel
controlar diferentes variveis durante o teste.
Os testes imunolgicos, como a determinao da IgE
especfica i11 vivo e i11 vitro, tm valor limitado na AO pela
falta de reagentes padronizados comercialmente dispon-
veis, e mesmo quando disponveis, estes reagentes s.o teis
na avaliao dos casos mediados por lgE. O diagnstico
de AO induzida por irritantes baseado int.e iramente na
histria clinica e na demonstrao de obstruo do fluxo
de ar e hiper-reatividadc brnquica, ou ambas. Geralmcn
te, h uma histria de exposio a grandes quantidades de
Histria sugestiw de asma ooupacional
E$1>1romettia
Negativa Broncoprovocao inespeclflca
~
Reavaliar o diagnstico
Identificado
Asma
no ooupaclonal Teste <:UUlneolRAST
Nega IM>
NegaIM>
Flgu1'8 2. Diagnstico de asma ocupacional
ron"'' mocldica<IO oe Maio & Cl>en Yeuno. JACI'.
13 ALERGIA OCUPACIONAL 1 155
determinado agente, seguida por sintomas respiratrios,
na ausncia de histria prvia de asma 2
D uas novas tcnicas, a medida do xido ntrico exa-
lado e a anlise do escarro induzido, tm sido propostas
como mtodos no invasivos para avaliar o processo in-
flamatrio e auxiliar no diagnstico precoce da A09 AJ.
guns autores afirmam que a contagem de eosinfilos no
escarro constitui uma ferramenta mais confivel do que
a medida do xido ntrico exalado para discriminar os
trabalhadores com AO que tero resultado da broncopro-
vocao positivos e negativos'
A Figura 2 mostra a abordagem diagnstica do pa-
ciente com suspeita de AO no ambulatrio de alergia ocu-
pacional do nOSS-O servio.
Tratamento
As consequncias sociais da confirmao do diagns-
tico de AO so importantes tanto para o trabalhador quan-
to para o empregador. Os rgos envolvidos com previ-
dncia e seguridade social exigem diagnstico bem
documentado por testes precisos e objetivos antes de acei-
tarem um pedido relacionado AO. A partir de ento,
programas de reabilitao adequados devem ser ofereci-
dos ao trabalhador. Uma vez que o diagnstico de AO
confirmado e o trabalhador afastado da exposio, o
Diagnstico etiolglc:o/nexo causal
No Identificado
! Monitorar PEf
Positivo
Nosuges-
l _J
Asma
tlvo
Asma
ocupacional no ocupacional
156 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
tratamento medicamentoso deve ser iniciado, conside-
rando as particularidades de cada caso e seguindo os con-
sensos e diretrizes para o tratamento da asma no ocu-
pacional de acordo com a intensidade do quadro. Para
obter melhora clnica e prevenir piora no prognstico da
asma, essencial afastar o trabalhador da exposio ao
agente cau$al. Estudos mostram que a permanncia do
trabalhador no local de trabalho, ou quando ele perma-
nece exposto ao agente ocupacional envolvido, agrava o
prognstico da asma. Aproximadamente, 75% dos traba-
lhadores com AO permanecem com hiper-reatividade
brnquica, mesmo aps a remoo da exposio ao agen-
te causal, embora a intensidade dos sintomas seja geral-
mente leve 11
Rinite ocupacional
Definio e epidemiologia
A rinite ocupacional (RO) tem sido alvo de crescen-
te interesse na rea das doenas ocupacionais. t definida
como a rinite decorrente da exposio, no ambiente de
trabalho, a agentes de alto ou baixo peso molecular ou
substncias irritantes por meio de mecanismos imuno-
lgicos ou no. Esta condio geralmente coexiste com a
AO e, na verdade, tem sido apontada como um estgio
inicial do comprometimento das vias areas; se a exposi-
o ao agente persiste, a RO pode evoluir para asma, em-
bora os relatos de tal evoluo sejam poucos12
A prevalncia varia muito entre diferentes trabalhos
apresentados, em razo dos critrios U$ados para o diag-
nstico, a rea geogrfica e o tipo de ocupao. Em um
estudo conduzido entre os funcionrios de uma univer-
sidade expostos a animais de laboratrio, a prevalncia
foi de 42% para sintomas autorrelatados de rinite rela-
cionados ao trabalho, 15% para provvel RO (sintomas
de rinite + testes cutneos positivos para animais) e 6%
para RO confirmada por provocao especifica. Estes re-
sultados confirmam a baixa especificidade dos questio-
nrios de sintomas para diagnstico de RO". A incidn-
cia de sintomas rinoconjuntivais relacionados ao trabalho
maior nos primeiros 12 a 20 meses de atividade profis-
sional e aumenta com a durao da exposio at um pe-
riodo de 24 meses. Este curto periodo de latncia sugere
a necessidade de maior vigilncia nos primeiros anos de
Aoent
Detefgentes. perfume.
~tes 1mbklnta1S. fumaa de cigarro.
lnltatlva
sptDy do cabelos, talco
Mlnla
Naturais: 1.itex. camundongos
Sin~: anidridos 6cldot. platina. isocianatos
exposio. Histria de sintomas atpicos comum em
trabalhadores que desenvolvem RO, chamando a ateno
para atopia como um fator de risco para o desenvolvi-
mento de R0 12
Mecanismos fisiopatolgicos
A inflamao das vias areas nasais pode ocorrer por
sensibilizao especifica, irritao aguda ou crnica da
mucosa ou ambas. Os mecanismos de sensibilizao aos
compostos de alto peso molecular so classicamente me-
diados pela IgE, enquanto a sensibili1.ao aos de baixo
peso molecular envolvem tanto resposta lgE mediada
como outras menos esclarecidas. Compostos irritantes,
como partlculas grandes, gases hidrossolveis e vapores,
levam leso direta da mucosa, sem o envolvimento de
resposta imunolgica espedfica12 A exposio a substn-
cias, como fumaa de cigarro, formo! e capsaicina, resul-
ta na liberao de neuropeptfdios como a substncia P,
que so neurotransmissores responsveis pelo desenca-
deamento de uma resposta inflamatria neurognica14
Em 1995, Bardana 15 sugeriu a seguinte classificao
para RO:
Incmoda (do ingls a1111oya11ce): ocorre quando o
individuo tem uma sensibilidade olfativa muito alta, apre-
sentando sintomas quando exposto a substncias como
perfumes e detergentes.
Irritativa: quando ocorre uma inflamao inespe-
cifica no nariz sem envolver mecanismos imunolgicos
mais elaborados ou alrgicos.
Corrosiva: ocorre aps exposio a altas concen-
traes de gases qumicos solveis e irritantes, como clo-
ro e amnia, o que leva a uma inflamao to intensa que
lesiona a mucosa nasal e ocasiona alteraes permanen-
tes nas funes fisiolgicas do nariz, como o olfato.
Alrgica (ou imunolgica): pode envolver meca-
nismo mediado por IgE e outros.
O Quadro 3 mostra alguns dos principais agentes
causadores de RO com exemplos das exposies tlpicas.
Quadro clnico e diagnstico
A mucosa nasal responde a estlmulos externos de for-
mas diferentes, dando origem sintomatologia clssica
das rinites: a congesto nasal resulta da vasodilatao e
E.xpolllo
Supermen:8do. loja do depertamento
ar frio. Qualquer lugar. ttabalhadores de rua. lr1gorffocos. loja de
depaltameflto, lndstria de cosm6tlc:os
lndOSttlas qufmlcas
ProrlSSlonals da rea de saOdc. ttcnloos do labonndrioe
Trabalhadores com resina epld. artesos de jias. pintores

do aumento da permeabilidade vascular; o prurido e os
espirros decorrem da estimulao nervosa sensorial; a co
riza resulta da estimulao das glndulas e do aumento
da permeabilidade vascular". Mesmo nos grupos de ris-
co para rinite ocupacional, a alta frequnc.ia dos sintomas
de rinite pode levar a uma superestimativa da verdadei-
ra incidncia de RO, portanto, essencial a confirmao
do nexo causal entre o agente ocupacional suspeito e os
sintomas, usando-se medidas objetivas.
O teste cutneo de leitura imediata, frequentemente
usado para avaliar sensibilizao, no indica a presena
de doena. Alm disso, a maioria dos agentes ocupado
nais no dispe de extratos padronizados para a realiza
o destes testes, que ajudam apenas na ava.liao dos ca
sos mediados por lgE 12 Um trabalho recente sobre RO
no leste europeu mostrou que a indstria de alimentos,
a indstria txtil e a de agricultura foram os ambientes
profissionais mais arriscados. Os trabalhadores desses se-
tores necessitam de interveno preventiva, uma w::z que
a RO pode precede a AO. Neste estudo, a principal ferra-
menta diagnstica baseada na associao causal entre os
agentes no ambiente de trabalho e os sintomas da rinite
foi o teste cutneo, que confirmou o diagnstico em 59%
dos casos, enquanto o teste de provocao nasal foi me
nos frequente ( 18%) 16
Ainda assim, a nasoprovocao especfica realizada sob
condies controladas constitui o padro de referncia para
o diagnstico de RO. Este procedimento pode ser realiza-
do em laboratrio ou no prprio ambiente de trabalho. A
resposta nasoprovocao pode ser medida por escore de
sintomas, anlise de mediadores inflamatrios e avaliao
Moderadagmve
intenn i1ente
Leve
intennitente
Dffcongesdonante lntranasal C
Controle ambiental
Figura 3. Tmmmento da rinite alrgica segundo as recomendaes do AAJA".
13 ALERGIA OCUPACIONAL 1 157
da congesto nasal por meio de rinomanometria, rinome
tria acstica e pico de fluxo inspiratrio nasal 1718
Tratamento
Evitar a exposio ao agente ocupacional envolvido
seguramente a abordagem mai.s eficaz para o controle
da RO. Pa.r a o controle dos sintomas, devem-se seguir as
recomendaes convencionais de farmacoterapia, com
anti-histamfnicos e corticosteroides tpicos nasais, de
acordo com diretrizes e consensos vigentes para as rini-
tes alrgicas no ocupacionais, como o ARJA 19 (Figura 3).
Entre as medidas preconizadas para evitar ou diminuir a
exposio, h a substituio do agente ocupacional cau
sal por outra substncia, melhoria das condies de ven-
tilao da rea de trabalho. reduo do tempo de exposi-
o e uso de equipamentos de proteo individual (EPI)
pelo trabalhador<'.
Dermatoses ocupacionais
Definio e epidemiologia
Na dcada de 1970, no estado norte-americano de
'.Vashington, 45% dos casos notificados a cada ano eram
cutneos. Em 1994, quando foi realizado o levantamen-
to estatstico mais recente, observou-se uma mudana
considervel nos dados. Embora as doenas ocupacionais
tivessem aumentado de 2,6 casos/1.000 trabalhadores de
perlodo integral em 1975 para 5,6 casos/1.000 em 1994,
a incidncia de doenas cutneas caiu de 1,2casos/1.000
Moclemda-11rave
Leve persistente
persisUl1lto
Cortlcosterolde lntranual
Cromogllcato lntranasal
Anlihl$taminioo oral ou intranasal
< 1 o dias) ou oral
lmunotorapla al6rgeno-especfflca
158 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOOIA CLINICA
para 0,7 casos/1.000 nesse mesmo pcrodo1 1 Mesmo as-
sim, as dermatoses ocupacionais (DO) esto em 2 lugar
entre as doenas ocupacionais.
A DO definida como um distrbio cutneo causa-
do por fatores associados sobretudo ao ambiente de tra-
balho. Trs critrios operacionais so utilizados para iden-
tificar uma doena de pele como ocupacional:
1. A leso cutnea deve ter se desenvolvido pela pri-
meira vez quando o paciente estava em uma ocupao
presumivelmente associada com a erupo.
2. A leso cutnea deve melhorar claramente quan-
do o paciente se afasta do ambiente de trabalho e piorar
com sua volta.
3. Deve ex.istir um agente etiolgico no ambiente de
trabalho que pode ser relacionado com o aparecimento
da leso12
Etiologia
Na ordem de frequncia, as causas diretas de DO so
de natureza qumica, mecnica, tisica e biolgica. Nas der-
matites de contato irritativas, as causas mais frequentes
so sabes/detergentes, fibra de vidro, poeira particula-
da, produtos alimentcios, produtos de limpeza, plsticos,
resinas, lubrificantes, derivados de petrleo, metais e le-
os para mquinas.
Como em outros processos patolgicos, alguns fato-
res de riscos so conhecidos nos indivduos com maior
predisposio para desenvolver DO cutnea: capacidade
intelectual do trabalhador (assumir a responsabilidade
de manusear material perigoso), stio anatmico expos-
to (quanto mais fina a pele, maior a probabilidade de um
agente causar leso), histria pessoal de atopia (resseca-
mento da pele, alterao da barreira cutnea e maior pre-
disposio a outras sensibilizaes}, pele pigmentada (me
nos suscetvel a leso, entretanto, leva mais tempo para
cicatrizar e costuma ficar com mais cicatrizes), pele en-
velhecida (pela idade ou por ao do sol, menos resis-
tente). indivduos imunossuprimidos".
Fatores ambientais, como baixa umidade do ar e frio,
diminuem a quantidade de gua no estrato crneo. Bai-
xas temperaturas tambm reduzem a elasticidade do es-
trato crneo, causando rachaduras e fissuras. Exposio
a irritantes a causa de 80% de todas as DO. Muitos agen-
tes podem agir tanto como irritantes quanto como alr-
genos. As infeces ocorrem mais provavelmente nos tra-
balhadores da rea da sade e em fu.endeiros2'.
Quadro clnico e fisiopatologia
Das DO, 90 a 95% so dermatites de contato. Na ver-
dade, a maioria dos casos de dermatite de contato trata-
da pelos mdicos , de certa forma, ocupacional. As der-
matites de contatos - irritativa ou alrgica - so as DO
cutneas mais comuns, na maioria das vezes localizadas
nas mos. Urticria de contato mais rara. Os principais
irritantes ocupacionais so detergentes e desinfetantes,
leos de corte e solvent.es. Os principais alrgenos ocupa
cionais so aditivos de borracha, metais (crmio, nquel,
cobalto), plsticos (resinas epici, acrlico). biocidas e plan-
tas. O diagnstico baseado no exame clnico, na hist-
ria mdica e no teste de alergia. As duas principais medi-
das de preveno so reduzir o contato da pele com
substncias irritantes e proporcionar evaso completa de
contato da pele com alrgenos ofensivos?<.
A dermatite de contato definida como qualquer ai
terao na pele e/ou anexos (cabelos, unhas e mucosas)
resultante do contato ou exposio a um agente exgeno
(fisico ou qumico). Mais comumente, a dermatite de con-
tato irritativa, identificada quando a inflamao indu-
zida pelo contato no imunolgica, e o quadro clfnico
resultado de leso celular pelo agente irritante. Quan-
do a inflamao ocorre por uma resposta inflamatria in-
duzida por um haptcno cm potencial, denomina-se der
matite de contato alrgica22
Ao contrrio da dermatite de contato alrgica, a irri-
tativa no uma entidade clinica bem estabelecida, mas
um espectro de alteraes cutneas. O aspecto clinico da
dermatite irritativa dependente da dose e do tempo de
exposio. Uma reao inflamatria aguda e grave causa-
da por um irritant.e primrio forte pode incluir necrose e
ulcerao, enquanto as leses crnicas se apresentam com
liquenificao, escoriaes, descamao e hiperqueratose.
As mos so as mais frequenteme.n te afetadas pela derma-
tite irritativa, dada sua maior exposio. O espectro da
dermatite de contato irritativa compreende as seguintes
formas: aguda, aguda tardia, irritante, cumulativa, trau
mtica, eczemtide, pustular, acneiforme e subjetiva15
No ambiente de trabalho, so considerados os seguin-
tes fatores para as reaes alrgicas: fatores ligados ao hos-
pedeiro, fatores ligados ao ambiente, agentes causadores
potenciais e reao imunolgica envolvida.
A reao alrgica padro expressa pela pele quando
ela reage com uma substncia alergnica uma dermati
te eczcmatosa consequente a uma reao de hipersensi-
bilidade tipo IV da classificao de Gell e Coombs, e, me-
nos frequentemente, pode ser uma reao urticariforme,
traduzindo uma reao de hipersensibilidade tipo 1. A
dermatite de contato alrgica considerada um exemplo
tpico de reao de hipersensibilidade tardia (tipo IV),
mediada primariamente por clulas Thl sensibilizadas.
Clinicamente, caracteriza-se por uma erupo eczema-
tosa que, quando aguda, bastante pruriginosa, eritema
tosa e vesicular, e quando crnica, tem prurido leve a mo
derado, com espessamento da pele, descamao, menos
eritema e geral.mente tem fissuras. As leses subagudas
apresentam caractersticas das duas anteriores. Todas as
reaes alrgicas so especificas e no so dose-depen-
dentes. Um perodo de latncia, que pode variar de 12 a
48 horas aps o contato com o alrgeno, necessrio e
corresponde ao tempo que as clulas de 1..angerhans (apre-
sentadoras de angcno) levam at carregar o haptcno aos
linfonodos regionais, onde apresentado aos linfcitos
T que migram ao sitio do contato. Ao serem novamente
ativados, esses linfcitos T liberam mediadores, produ-
zindo uma reao inflamatria que se traduz no quadro

Qr ' o 4 Compn1to enve dem.clle de cont9IO lnllatM e .W.ga
ln1tdwli
Morlologla dlnlce
Dennatile limillr al6rgica
Inicio da l'88jlo aps o oontelO Minutos e .a horas
llll bem demafceda Gerelmente tipice
Resoluto cllnlee Diminui com 96 hores
Causuoomuns
Conceotreo do agente lmpo<tante
Mecanismo envoMdo No-Imunolgico. nllo requer sensibilizao.
___.,._.....
les6o de quentin6cilcs
late dilOndltico Nenhum
clnico descritou. Observa-se uma considervel sobrepo-
sio entre as caracterlsticas das dermatites de contato ir-
ritativa e alrgica, como mostrado no Quadro 4.
Diagnstico e tratamento
As dermatites de contato ocupacionais destroem no
apenas a pele do paciente, mas tambm a estabilidade psi-
cossocial e econmica. Apesar de poucos estudos a res-
peito, sabe-se que o impacto econmico desta doena
considervel. Nos Estados Unidos, 20 a 25% de todos os
casos relatados resultaram, em mdia, na ausncia de 10
a 12 dias no trabalho14
A preveno das dermatites de contato de extrema
importncia, mas, apesar de simples, tais medidas nem
sempre so colocadas em prtica. Uma delas seria uma
triagem dos indivduos predispostos antes da contratao,
entretanto, existem barreiras trabalhistas que consideram
esta tragem uma espcie de discriminao, tornando-a
difkil na prtica. A prioridade maior seria a eliminao e/
ou substituio do irritante ou alrgeno no ambiente de
trabalho, bem como o uso de equipamentos de proteo
individual (EPI) e medidas de higiene ambientaP6
O teste de contato, ou parch test, o padro de refe-
rncia para a identificao de um alrgeno de contato, aju-
dando a confirmar o diagnstico das dermatites de con-
tato alrgicas. Recomenda-se que qualquer paciente com
leso ecumatosa persistente reali1..c o teste de contato. A
bateria-padro, constituda de 20 a 25 antlgenos, capaz
de identificar at 80% dos alrgenos ocupacionais. Alr-
genos adicionais podem ser testados, com base na hist-
ria de exposiJo individual. Nestes casos, a limitao a
falta de padronizao que compromete o rcsultado22 Para
o tratamento das leses, recomenda-se o uso de corticos-
teroides tpicos e, nos casos mais graves, muitas vezes
necessrio o uso de corticosteroides sist~m.icos. O uso de
anti-histamlnicos ajuda a controlar o prurido.
13 AURGIA OCUPACIO~AL 159
ANllJlca
*
Dennatile apongilica
2 horas s ou 6 dias
l'llde OCOITet'
1 28dlas
Meno. lmpo<tante
lmunolglco. fequet' sensibilizao. cllllu T
etMldu por antlgenos
Pltd1 "1st
Consideraes finais
As doenas ocupacionais podem trazer importan -
tes repercusses econmicas e psicossociais para o tra -
balhador. Nesses casos, o diagnstico preciso manda-
trio, porm, nem sempre fcil estabelecer o nexo
ca usal o u mesmo o agente ocupacional envolvido, po-
dendo ainda se tratar de um quadro agravado no local
de trabalho. Quando a sensibilizao a determinado alr-
geno ocorre especificamente no ambiente de trabalho,
envolvendo mecanismos de hipersensibilidade, pode se
tratar de um quadro de alergia ocupacional. O diagns-
tico adequado se inicia sempre com a anam nese bem
feita, que pode direcionar o restante da investigao. A
conduta nesses casos no se limita apenas ao tratamen-
to do trabalhador, mas devem tambm envolver medi-
das de preveno visando ao ambiente de trabalho e aos
trabalhadores no ati ngidos.
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 Esofagite Eosinoflica
SUMRIO
lntrod~o. 16 1
Epidemlologia. 16 1
lmunopatognese, 161
Quadro clnico. 162
Olagnstlco. 162
Eosonofolla esofglca respondedora o lnibld0< de bomb3 de
l)(tOOS. 162
A'lllliao laboratorial. 163
Achados histolgicos, 163
Achados endoscpk:os. 163
Tratamento. 163
Oleto rcsllitlv:l oe alrgenos alimellUltes. 163
Th!tamooto f1111nacoCOg100. 164
Outros tratamentos. 164
Prognstico/complica~. 184
Referncias blbtlogn!flcas. 184
Introduo
Esofagite eosinofllica (EoE) uma doena inflamat-
ria c.rnica mediada por resposta antgeno-imune que se
caracteriza por apresenta.r infiltrado eosinofilico exclusi-
vamente em mucosa de esfago. ~ uma doena emergen-
te, sendo o primeiro relato de eosinofilia esofgica data de
1978 em um paciente portador de acalasia que foi inter-
pretado, na poca, com uma variante de gastroenteropa-
tia eosinofilica1 Aps uma srie de pacientes com supos-
to diagnstico de doen.a do refluxo gastroesofgico
(DRGE) que no respondia teraputica convencional,
que, a partir de 1993, a EoE foi reconhecida como uma
entidade clinica disti.nta com fisiopatognese prpria. A
incidncia e a prevalncia vm aumentando desde ento,
seja pelo maior indice de suspeio clinica, seja pelo au-
mento global de patologias alrgicas.
Aps vrias cont.rovrsias sobre o nmero de eosin-
filos a ser considerado diagnstico de EoE, foi determi-
nado pelo ltimo Consenso de Esofagite Eosinofilica em
201 1 que a presena histolgica de 15 ou mais eosinfi-
los por campo de grande aumento (CGA), associada a
Adriana Mareia S. Cunha Barbosa
Ariana Campos Yang
quadro clinico compatvel, e excluindo os principais diag-
nsticos diferenciais, identificaria esta entidade.
Epldemlologla
A EoE pode ocorrer em qualquer idade, com picos de
incidncia na infnda e entre 30 e 4-0 anos. Afeta homens
e mulheres na proporo 3:1. A predominncia no sexo
masculino pode estar relacionada a va.riaes genticas as-
sociadas EoE, localizadas no cromossomo X.
Ocorre em todas as raas, com estudos demonstran-
do predominncia em caucasianos. Por ser uma doena
emergente, a prevalncia ainda no est bem determina-
da. Um estudo demonstrou que entre 222 pacientes com
quadro clnico de disfagia que ti.n ham feito endoscopia
com bipsias, 33 ( 15%) apresentaram evidncia histol-
gica de EoE. Dez pacientes (9,8%) de um grupo de 102
individuos com endoscopia normal tambm apresenta-
ram evidncia histolgica de EoE2
Em pacientes com DRGE refratria ao tratamento
convencional, estudos demonstram a prevalncia de EoE
que varia entre 1 e 8,8%.1.
Os pacientes, em geral, so a tpicos em 28 a 86% dos
adultos e entre 42 e 93% dos pacientes peditricos e apre
sentam comorbidades alrgicas, como asma, rinite alr-
gica e/ou dermatite atpica. Supe-se que os aeroalrge-
nos tm um papel importante no desenvolvimento de
EoE, pelo fato de alguns relatos demonstrarem uma sa-
zonalidade no diagnstico.
Existe forte associao entre EoE e alergia alimentar,
tanto em crianas como adultos, e apesar de ainda no
ser bem definido qual o mtodo diagnstico ideal para
essa correlao, estudos vm demonstrando remisso cU-
nica e histolgica aps restrio nica ou combinada dos
principais alrgenos alimentares, como leite de vaca, soja,
trigo, ovo, castanhas e/ou peixe/crustceos, sendo o leite
de vaca o mais comumente implicado.
lmunopatognese
A patognese da EoE resultado de uma interao
gentica, ambiental e do sistema imune.
162 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
Normalmente, no h eosinfilos no esfago e o acha-
do denota patologia, principalmente EoE ou DRGE, en-
tre outras.
O mecanismo imunolgico de carter misto, envol-
vendo resposta celular e de anticorpo lgE. Protelnas an-
tignicas, sejam elas derivadas de alimentos (mais co-
mum) ou aeroalrgenos, desencadeiam uma resposta T
lielper 2 que produz citocinas como ILS e IL 13, as quais
recrutam clulas e perpetuam o processo alrgico. Eosi-
nfilos, clulas T, mastcitos e os produtos resultantes de
degranulao apresentam-se elevados em bipsias de mu-
cosa esofgica.
lnterleucina 5 expressada por meio de clulas Th2
e cosinfilos. t. um mediador chave na ativao de cosi-
nfilos e medeia o remodelamento csofgico.
lntcrleucina 13 secretada por clulas Th2 e aumen-
ta a expresso de eotaxina-3, um dos principais genes en-
volvido no recrutamento de eosinfilos do sangue peri-
frico para o tecido.
Linfopoictina tlrnica estromal (111y111ic stromal lym-
pliopoieri11 - TSLP) promove padro de resposta imune
Th2 e est envolvida no mecanismo de perda de tolern-
cia alimentar nos pacientes com EoE.
O aumento de TGF-beta e outras citocinas que pro-
movem fibrognese parece ter um papel importante na
resposta de remodelamento tecidual encontrado nesses
pacientes.
Clulas epiteliais do esfago so ativadas por ll-13 e
contribuem para o processo inflamatrio. linfopoietina
tlmica estromal promove a diferenciao Th2 mediada
por clulas dendrlticas e ativa basfilos e cosinfilos. TNF-
alfa aumenta molculas de adeso nas clulas endoteliais
e a eotaxina-3 atrai eosinfilos. ll-13 induz clu.las B a
produzirem lgE. IL-9 ativa mastcitos, que, assim como
basfilos, ligarn lgE ao seu receptor de alta afinidade. ILS
ativa cosinfilos e retarda sua apoptose. Eosinfilos e mas-
tcitos ampliam resposta de citocinas e participam do
processo imunorregulatrio. Eosinfilos tambm indu-
zem TGF-beta, que, por sua vez, estimula fibroblastos a
produzirem proteinas da matriz extracelular. Por meio
de protelnas catinicas e derivados reativos de oxignio
liberados por grnulos de eosinfilos, h leso das clu-
las epiteliais esofgicas.
Quadro clnico
O quadro clnico da EoE inespeclfico em crianas
menores e estas apresentam irritabilidade, recusa ali-
mentar, vmitos e dificuldade de ganho de peso. Em
crianas maiores, os sintomas so mais delineados como
disfagia, queimao retroesternal e dor abdominal incs-
peclfica. Adultos apresentam disfogia, dor e queimao
retroesternal, sendo impactao com alimentos slidos/
sensao de bolus o sintoma mais caractcrlstico dessa
faixa etria.
lmpactao alimentar com necessidade de remoo
endoscpica do alimento pode ser necessria em 33 a 54%
dos pacientes.
Diagnstico
O diagnstioo de EoE baseado em quadro dnioo oom-
patvcl com disfuno esofgica, associado inflamao co-
sinofilica cm uma ou mais bipsias esofgicas, com um n-
mero mnimo de 15 ou mais cosinfilos/CGA. A doena
deve ser exclusiva do esfago, portanto, deve ser avaliada a
necessidade de coleta de bipsias de outras pores do tra
to gastrintestinal, como antro gstrico e duodeno. Em geral,
EoE apresenta algum grau de rem~o dlnica/histopatol
gica aps tratamento de restrio alimentar c/ou corticote
rapia tpica. Deve ser analisada a possibilidade de outras
doenas associadas com eosinofilia esofgica (Quadro 1).
No h determinao especil:ica para o nmero exa-
to de bipsias necessrias para o diagnstico, sendo reco
mendado a coleta de 2 a 4 amostras adequadas de esfa-
go proximal e distal.
Pacientes que apresentam nmero menor que 15 eo-
sinfilos/CGA, mas acompanhados por quadro clinico,
histopatolgico e/ou endoscpico compatvel, devem ser
considerados se houver alta suspeio clinica, pois h a
possibilidade de bipsias serem coletadas de forma ina-
dequada ou at mesmo de uso prvio de medicaes que
interfiram, como corticosteroide oral, corticosteroide ina
lado de forma incorreta ou em alta dosagem ou inibido-
res de bomba de prtons (IBP).
Eosinoftlia esofgica respondedora a inibidor de
bomba de prtons
H um grupo de pacientes com caractersticas clni-
cas e histolgicas compatveis com EoE, mas que apresen
tam resposta histolgica aps tratamento nico com IBP.
A patognesc da eosinofia esofgica desses pacientes ain-
da no bem compreendida. Tambm no est claro se
esse grupo distinto do grupo de pacientes com EoE, sen-
do considerado atualmente um "fentipo" de EoE.
Q '01. Dolflm-oiMlelcomiOlil..a.~
Doena do rellwlo gall'OOIOf'Cllco
Eloagile --.otnice
Doenas gestMlestinalt eo.lnol1licas
Ooenaoolleca
Doena de Ctohn
lnfco6os ftlnglcos
PatasilOSCS
Slndrome hlpernoslnolllica
Acalatia
H/penenllblllcSodo dtogl
\lascultc
Penfigolde wgellnle
Doenas do UICido conjunlM>
Doena enxer10 -~
 14 ESOFAGITC EOSINOFILICA 163

Tal fentipo foi questionado inicialmente se seria uma

DRGE com estudo de pHmetria normal ou uma EoE cm
remisso aps uso de IBP, j que compartilha de proprie-
dades anti-inflamatrias, comprovadamente interferin-
do na promoo de eotaxina-3. J exis1em estudos recen-
tes que demonstram marcadores biolgicos presentes
tanto na EoE como no grupo dos respondedores, e pra-
ticamente ausentes na DRGE, sendo eles: protelna bsi-
ca principal, eotaxina e triptase, todos relacionados in-
flnmaflo eosinofllica.
Portanto, para caracterizao adequada de EoE, aps o
encontro de eosinofilia esofgica, necessrio o tratamen-
to com IBP por perodo entre 8 e 12 semanas cm doses ade-
quadas para adultos e crianas conforme mostra a Tabela
1, com a repetio de uma nova endoscopia depois.

Avaliao laboratorial ' .

No existem marcadores sricos espcdficos para EoE,
mas comum o achado de nlveis sricos de lgE > 114 . -.i ..
.
unidades/L em 50 a 60% dos pacientes. Eosinofilia peri- ...
.... ..-." ....
t 1

. . ... "' ..: . ....

~
frca leve vista em 40 a 50% dos pacientes. Alm disso,
posslvel encontrar lgE especifico positivo para aeroa- ... t ~
. . ' .
lrgenos, j que a maioria dos pacientes apresenta outras ....

; , . .. .. .
. . '.. ..
..-

.
... . ..
'
. ., .,.. .. , ...... .

... . . . ,. ... ., .::

comorbidades atpicas.
Achados histolgicos
Achados histolgicos encontrados na EoE podem ser:
Microabsces.sos eosinofilicos.
Presena extracelular de grnulos eosinofilicos (pc-
roxidasc, protelna bsica principal, neurotoxina deriva-
do de eosinfilos).
Hiperplasia basal celular.
Espaos intercelulares dilatados.
Fibrose e inflamao subepitelial e de ldmina pr-
pria.
Alguns estudos demonstram que h inflamao eo-
sinofilica significativa em esfago proximal de pacientes
com EoE, e no em pacientes com DRGE.
Nenhuma alterao histolgica exclusiva de EoE,
porm microabsces.sos eosinofilicos so achados mais t-
picos da doena (Figuras 1 e 2).
Achados endoscpicos
Apesar de no haver caractersticas endoscpicas pa-
tognomnicas, algumas alteraes foram encontradas com
maior frequncia em endoscopias digestivas altas (EDA):
Exsudatos esbranquiados: 27%.
Sulcos longitudinais/estrias: 48%.
Anis esofgicos transitrios (fclinizao): 44%.
..
., - : #' ~ !-.a. _._
Agun 2. Bipsia csoldglca sem alteraes.
- SetYIQO cio~ e cio Pr. e1: sj1o do HCfMUSP.
Atenuao do padro vascular subepitelial: 41%.
Anis csof.igicos fixos (traqueizao): 21%.
Estreitamento esof.igico difuso: 9%.
Laceraes esofgicas induzidas pela passagem do
endoscpio (caracteri zando a fragilidade da mucosa).
A endoscopia tambm pode ser normal em 25%
dos casos.
Tratamento
Apesar do atual conhecimento limitado sobre a hist
ria natural da EoE. os pacientes devem ser orientados quan-
to natureza crnica dessa patologia e de posslvcl recor-
rncia sintomtica caso o tratamento seja interrompido.
O objetivo do tratamento minimiza.r os sintomas,
prevenir complicaes e preservar a qualidade de vida, com
o mnimo posslvcl de reaes adversas.
Os pilares do tratamento se baseiam em:
Dieta restritiva de alrgenos alimentares.
Supresso cida.
Corticoterapia tpica para reduzir inflamao eso
f.igica.
Dilatao esof.igica.

1illllla 1. 1- *' com inibidor ele bombl ele prdlone Dieta restritiva de alrgenos alimentares
20 a " mg 1 a 2 Yl!2Jl!Sfdia e a 12 - A restrio alimentar constitui um tratamento no
1 ~dole2vezes/dla 8812- farmacolgico efetivo tanto em crianas como em adu.1-
164 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOlOOI/\ CLINICA
tos, porm pode acarretar risco nutricional e deve ser ava-
liada cuidadosamente pelo paciente, familiares, equipe
mdica e nutricionista.
A identificao de alrgenos alimentares por meio de
dosagem de IgE especfica em exames sricos ou testes
cutneos e a realizao de testes de contato para os prin-
cipais alrgenos alimentares no constituem exames com
alta acurcia, direcionando apenas para os principais sus-
peitos. A nica forma de confirmao de envolvimento
do alimento suspeito a suspenso com consequente re-
misso e recrudescncia da doena aps reintroduo do
alrgeno alimentar suspeito.
As trs principais maneiras de restrio diettica j
avaliadas em estudos so:
1. Restrio alimentar emprica: baseada na restri-
o dos principais alimentos mais comumente envolvidos
na alergia alimentar, ou seja, leite de vaca, ovo, soja, trigo,
castanhas, peixes/crustceos. t chamada dieta de elimi-
nao dos 6 alimentos principais.
2. Eliminao dos alimentos com base cm testes alr-
gicos: essa modalidade defende restringir alimentos que
apresentam teste cutneo e/ou teste de contato positivo
para um ou mais dos principais alrgenos alimentares j
citados, excluindo sempre a protena do leite de vaca, j que
um alrgeno sabidamente pouco detectado pelos testes
e apresenta grande frequncia de envolvimento alrgico.
3. Dieta elementar: o paciente submetido dieta
exclusiva com frmula elementar de aminocidos, o que
elimina a possibilidade de mnimo contato com qualquer
alrgeno alimentar em potencial t considerada a moda-
lidade com taxa de resoluo maior de 90%.
Estudos demonstraram que houve remisso clnica e
histolgica em cerca de 81, 65 e 98% nas modalidades res-
trio alimentar emplrica, eliminao dos alimentos ba-
seado em testes alrgicos e dieta elementar, respectiva
mente.
Tratamento farmacolgico
Supresso cida
A relao entre DRGE e EoE no est bem dara e sa
be-sc que as duas patologias podem coexistir ou uma con-
tribuir para o aparecimento da outra. Dessa forma, ne-
cessrio o tratamento em conjunto com IBP.
Corticoterapia
O paciente deglute o spray de corticosteroide tpico
e no deve ingerir alimentos ou bebibas por 30 minutos.
Em caso de apresentao de corticosteroide que no seja
em spray, por exemplo a budesonida, ele pode ser mistu-
rado em substncias viscosas como sucralose, criando
uma suspenso que o paciente deve ingerir.
As doses recomendadas so:
l. Corticosteroides tpicos:
Fluticasona:
- Crianas: 88 a 440 ug 2 a 4 vezes/dia (dose mxi-
ma de adulto).
- Adultos: 440 a 880 ug 2 vezes/dia.
Budesonida (como suspenso viscosa):
- Crianas menores de 10 anos: 1 mg/dia.
- Crianas maiores de 10 anos e adultos: 2 mg/dia.
2. Corticosteroide sistmico para casos graves (es
tenose esofgica, perda de peso e hospitalizao): 1 a
2 mglkg.
Outros tratamentos
No foram encontrados bcneflcios em tratamentos
baseados em anti-histaminicos e cromoglicatos.
O montelucaste, antagonista de receptor de leucotrie-
no, foi til na reduo de sintomas, mas no demonstrou
efeito na cosinofilia esofgica.
Recentemente, h relatos de resposta aps uso de an-
ticorpos monoclonais como antiILS e anti-1113, porm
h necessidade de estudos futuros para melhor aval.iao
clnica-teraputica.
Dilatao esofgica
A dilatao de esfago efetiva no tratamento de es-
treitamentos esofgicos, aliviando a disfagia em pacien-
tes que no responderam ao tratamento conservador.
Pode ser usado como tratamento inicial em pacientes que
j apresentam alto grau de estreitamento csofgico.
A dilatao deve ser realizada cuidadosamente, j que
foi associada com laceraes esofgicas e at mesmo per-
furaes e hemorragia, embora o risco seja baixo. Numa
metanlise realizada em 2013, 525 pacientes foram sub
metidos a pelo menos uma dilatao e ocorreram apenas
3 perfuraes no total.
A melhora clnica ocorreu cm 75% dos pacientes sub-
metidos ao procedimento.
Prognstico/complicaes
Em um relato de 620 pacientes pcditricos com EoE.
acompanhados por perlodo de 14 anos, houve persistn-
cia da doena e apenas 10% das crianas desenvolveram
tolerncia alergia alimentar. Nenhuma criana progre
diu para outras doenas gastrintestinais.
O maior estudo a acompanhar a histria natural da
doena em 30 adultos por perodo de 7 anos, por meio
de avaliao clnica, laboratorial e endoscpica, demons-
trou que apresentaram disfagia persistente. Crises de dis-
fagia foram mais comuns em pacientes com eosinofilia
perifrica. Todos os pacientes sintomticos apresentaram
infiltrao eosinofllica persistente, porm com certo grau
de reduo no pe.rodo. O processo inflamatrio perma-
neceu confinado apenas ao esfago, sem envolvimento
gstrico ou duodenal. No houve casos de displasia ou
malignidade esofgica.
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 Tosse Crnica

Rosana Gamara Agondi

SUMRID
A tosse um mecanismo reflexo complexo que ocor
re aps o estmulo dos receptores. Este estmulo iniciado
lnttodulo. 166 pela irritao dos receptores da tosse localizados no trato
Moainismo da t~. 168 respiratrio da hipofaringe e da laringe at os brnquios.
Epidomlologia. 167 Os receptores da tosse no esto presentes nos alvolos e
Classificao o etlologla, 1fr1 parnquima pulmonar. Outros receptores so encontra
Plinclpals causas. 168 dos em locais como membrana timpnica, conduto audi
SIOOromo da toue dos v111s o~oos superiores. 168 tivo externo, seios paranasais, esfago, estmago, pericr
A.!lna o doenos rcllldonodu, 1611 dio e diafragma. Estes receptores respondem a estmulos
Ooona do renuxo gawoesof6gioo. 170 qumicos (fumaa de cigarro), mecnicos (broncoconstri
Outras causas menos !requentes. 171 o), trmicos e inflamatrios (mediadores inflamatrios,
Slndrome cio hfpeqenS1billdaclo da iosse. 172
capsaicina).Os impulsos so enviados pelas vias aferentes,
Trotamento. 172
que convergem atravs do nervo vago para os sltios do tron-
Abordagem nao farmacolglce. 173
co cerebral no ncleo do trato solitrio. O centro da tosse
Abordagem larmacolgoc:a. 173
Avaliao da roapo11a 90 tratamontO 174
gera um sinal eferente que segue via nervos vago, frnico.
Ccmidenles liMil. 174
larl.ngco recorrente e intcrcostal para musculatura expira
Rele~ b!bllog,..flcas. 174
tria e a produo da tosse (Figura 1)1
O arco reflexo constituldo dc4:
a. Vias aferentes: fibras sensoriais (ramos do nervo
vago).
Introduo b. Centro da tosse no tronco cerebral.

A tosse um mecanismo reflexo de defesa do trato

respiratrio, porm, quando persistente um dos sinto-
mas mais incmodos que faz com que o paciente procu-
re assistncia mdica. A tosse prolongada est associada

--
diminuio na qualidade de vida, com importante mor o o
bidade ffsica e psicolgica. At 40% dos casos de tosse
crnica podem ser refratrios s opes de tratamento
convencionais, sendo sua investigao e seu controle de
safios para os clnicos'"

Mecanismo da tosse
A tosse um importante mecanismo reflexo de de-
fesa que protege as vias areas da aspirao ou da inala- Rtttt.. orn d CO\._\C'
o de particulas estranhas, patgenos e secrees. Em
condies normais, a tosse funciona como um importan- e Vb tffrf'rtff' (tf"\O '-aiG)
te protetor das vias areas, porm, cm algumas condies,
pode se tornar excessiva e prejudicial, um sintoma que
serve de alerta para algumas doenas, como as do trato
L ::> \1a tfttttf'

rcspiratrio.s. Flgur11 1. Mecanismo da iosse.


e. Vias motoras eferentes: enviam impulsos para os
msculos inspiratrios e expiratrios e para a la.ringe.
Os eventos mecnicos da tosse, voluntrio e involun-
trio, podem ser divididos em trs fases'-':
a. Fase inspiratria: inspirao, que gera o volume
necessrio para uma tosse efetiva.
b. Fa.se de compresso: fechamento da laringe combi-
nado com a contrao dos msculos da parede torcica.
e. fase expiratria: a glote se abre, resultando em alto
fluxo expiratrio (som caracterstico da tosse). Ocorre a li-
berao de grande volume de ar comprim.ido e o alto fluxo
desloca o muco da via area permitindo a remoo de ma-
terial estranho ou secrees da rvore traqueobrnquica.
As vias aferentes do nervo vago so ativadas por v-
rios receptores diferentes que so scnslvcis a diversos es-
tlmulos. Estes receptores so classificados em: receptores
de adaptao rpida (RAR), receptores de estiramento de
adaptao lenta (SAR) e receptores das terminaes das
fibras e. As duas primeiras so fibras miclinizadas e as fi-
bras e so de conduo lenta no mielinizadas'A.
Experimentos realizados com animais anestesiados
mostraram que a tosse podia ser desencadeada pela esti-
mulao mecnica da laringe, da traqueia e dos brnquios
principais. As vias aferentes no trato respiratrio no so
homogneas e vrios subtipos so reconhecidos. As fibras
A-delta, de conduo rpida e que inervam as vias areas
extrapulrnonares, e as fibras e vagais, que inervam a via
area em toda a extenso, so consideradas nociceptivas,
ou seja, respondem especificamente a estmulos que po-
dem ser considerados nocivos ou potencialmente noci-
vos9.
A maioria das vias aferentes das vias areas no mie-
linizada (fibras C). Os estmulos conduzidos pelas fibras
C desencadeiam uma resposta reflexa pela ativao de ca-
nais inicos dos receptores de potencial transitrio (TRP),
e os mais importantes so TRP vaniloide do tipo l (TRPV l)
e TRP anquirina tipo l (TRPAl). Estes receptores so ati-
vados, por exemplo, pelo frio, pH cido, calor e capsaici-
na. A marca dos aferentes nociceptivos de fibras C a sen-
sibilidade capsa.icina decorrente da expresso de TRPV 1.
A capsaicina ativa as fibras C das vias areas e esta ativi-
dade abolida por inibidores seletivos de TRPV l. A sen-
sao de "urgncia para tossir" est associada ativao mentas validadas utilizado para mensurar a tosse e uma
das fibras C broncopulmonares. A capsaicina no desen-
cadeia a tosse nos animais anestesiados91.
Epidemiologia
A prevalncia de tosse crnica est em torno de 11 a
20% da populao geral'.
Estudos epidemiolgicos realizados no Reino Unido
identificaram que 12% dos indivfduos apresentavam tos-
se diria ou semanalmente. Em estudos realizados na Chi-
na, a prevalncia de tosse foi de 10,9%, sendo 7,6% para
tosse aguda e 3,3%, tosse crnica. Em estudo epidemio-
lgico realizado na Sucia, a prevalncia ficou em 6,3%.
A prevalncia de tosse crnica maior entre as mulheres,
cerca de 2 vezes mais que a dos homens111 Estudos de-
IS TOSSE CRNICA 1 167
monstraram que mulheres saudveis apresentavam maior
sensibilidade ao reflexo de tosse. Este aumento na sensi-
bilidade ao reflexo da tosse parece ocorrer aps a puber-
dade, Existe a hiptese desta hipersensibilidade tosse ser
um mecanismo evolucionrio na proteo contra a aspi-
rao durante a gravidezi.u.
Classificao e etiologia
A tosse classificada conforme o tempo de durao
em aguda (< 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas) e cr
nica (> 8 semanas). Estudos recentes tm pesquisado as
doenas associadas tosse em perspectiva mundial, e tm
avaliado o papel da inflamao na tosse. Um novo con-
ceito de hipersensibilidade da laringe surgiu e tem per-
mitido a caracterizao e a compreenso de uma gama
diversa de sfndromes relacionadas tosse, assim como
opes de novos tratamentos.
A tosse crnica est frequentemente relacionada ao
tabagismo. Os tabagistas tm prevalncia de tosse crni-
ca trs vezes maior do que os no tabagistas ou ex-taba-
gistas6. No paciente com tuberculose pulmonar, a tosse
crnica est presente em um a dois teros destes. Nas reas
de alta prevalncia de tuberculose, a doena deve ser in-
vestigada a partir de 3 a 4 semanas1'.
As causas mais comuns de tosse crnica nos adultos
no tabagistas e com radiografia de trax normal incluem
a asma e doenas relacionadas, a sfndrome da tosse das
vias areas superiores e a doena do refluxo gastroesof-
gico (DRGE) 1is. O diagnstico etiolgico da tosse crni-
ca um desafio. Para isso, so utilizados vrios procedi-
mentos diagnsticos, entretanto, um teste teraputico
naqueles pacientes com impossibilidade de investigao
complementar auxilia no diagnstico etiolgico. Se a abor-
dagem diagnstica e a resposta teraputica falham no con-
trole da tosse, a tosse crnica idioptica (TCI) aventa-
da. A hipersensibilidade do ref1exo da tosse parece ser a
principal causa da TCI e o nome proposto seria a slndro-
me de hipersensibilidade da tosse crnica (SHTC) 1s.
A gravidade da tosse pode ser mensurada em alguns
aspectos: gravidade dos sintomas, frequncia, intensida-
de e impacto na qualidade de vida. Um nmero de ferra-
avaliao combinada, subjetiva e objetiva, necessria
para compreenso da tosse crnica. Algumas manobras
para avaliao subjetiva da tosse incluem a escala visual
analgica (EVA), o questionrio de qualidade de vida es-
pecifica para a tosse e o Leicester Questionrio da Tosse
(Leict$ter Q1tt$tonnaire Co11gh- LQC) 11
As EVAs so amplamente utilizadas para avaliao sub-
jetiva da tosse porque so breves e fceis de usar; em uma
escala de Oa 100 mm, zero corresponde a "ausncia de tos
se" e 100 corresponde a "tosse mxima''. A vantagem da
EVA que avalia o sintoma isoladamente e reflete a gravi-
dade. Ela est disponlvel livremente e prtica para uso na
pesquisa. A variao mnima irnportant.e parece estar em
torno de 17 mm (para tosse aguda, mas carece de estudos
cientlficos). A EVA altamente responsiva a alteraes2.
168 CLINICA MtOICA ALERGIA E IMU"OLOOIA CLINICA

A tosse crnica tem grande impacto na qualidade de

vida do paciente e muito inconveniente. Ela pode levar
a sin tomas fisicos como s!ncope, dor torcica, inconti- M1Sc.,,.......,. a...
nncia urinria e dist<u:bios do sono. Ela pode estar asso- Caploplil IECA
ciada com morbidade psicolgica, como ansiedade, de- ~ IECA
presso e, socialmente, levar a compromet imento d as lmldapril IECA
atividades. O questionrio de sade relacionada tosse
Usinopril IECA
(Health Related Quality of Life - HRQoL) e o LQC so
questionrios bem validados para este propsito e alta- l.llSartana BRA
mente responsivos mudanaz. Telmlsartana BRA
O LQC um questionrio com 19 questes em trs lnterferons alfalbetl lmooorregulaclor
domlnios: Rsico, psicolgico e social. ~ breve, f.l.cil de usar
An6logo de ptOStaglandina
e fornece um escore para avaliao e seguim ento do pa- Latanoprost
(soluo oftlmica)
ciente. A variao na escila considerada um a diferena
mlnima de importncia (MID) de J,3z. Melottel<a!O AntrnetabOlioo
Na avaliao objetiva da tosse, posslvel utilizar a me- Mioofenolato mofecla lmunomoduladot
dida da sensibilidade do reflexo da tosse e a avaliao da Omeprazol Inibidor de bomba de prtons
frequncia da tosse, que seria o padro-ou ro das ferra- Oxallplatlna Antineoplllslico
mentas objetivas. Em princpio, esta medida semelhan-
Propofol Anestsloo geral
te quela usada para avaliar a h.iper-rcsponsividade brn-
q uica com agentes do t ipo meta colina. A tosse Rispef1dona llntlpslc:tlco
provocada pela inalao de agentes tusslgenos nebuliza- Sircllmus lmunossupressor
dos, normalmente a capsaicina ou o cido cltrico (outros: SiulgGpllna llntldlabtico
cidos tartricos, fumaa, cinama.ldedo e bradicinina). O Estatlnas Hipolipemlantes
resultado do teste normalmente expresso como a con-
Top0ramato llntlconwlslvlnio
centrao de agente tusslgeno que desencadeie 2 ou 5 epi-
sdios de tosse (C2 ou CS). Esta avaliao reprodutvel IECA--oe--... oe~BRA-'*"'-"
~debiS> ' Illl".
e responsiva no paciente. Uma limitao a incapacida-
de de discriminar entre os doentes e indivfduos saudveis1.

Principais causas manas aps a suspenso do IECA, em um subgrupo de

As principais causas de tosse crnica, ou seja, tosse
na maioria dos dias da semana por mais de 8 semanas,
nos pacientes no tabagistas e com radiografia de trax
normal, incl uem doenas de vias areas superiores e in-
feriores e a doena do refluxo gastrocsof:\gico. Entretan-
to, outros fatores devem ser investigados, como certos
medicamentos.
Alguns medicamentos podem estimular os recepto-
res da tosse e eventualmente desencadear tosse crnica,
o mais importante o inibidor da enzima de converso
da angiotensina (IECA), mas outros medicamentos tam -
bm podem estar associados tosse crnica, como os blo-
queadores dos receptores da bradicinina (BRA) e a sita-
gliptina (Quadro 1) 16
A tosse desencadeada por IECA no produtiva e,
por ve:GCS, associada a prurido na orofaringe, ocorrendo
em 5 a 35% dos pacientes em tratamento com este me-
dicamento1 7. Entretanto, no paciente com tosse crnica,
o JECA pode ser o responsvel cm at 3% dos casos. A
tosse por IECA mais prevalente nas mulheres e nos no
tabagistas. O incio da tosse nestes pacientes pode ocor-
rer cm horas aps a primeira dose ou apresentar um in-
cio tardio, semanas a meses aps seu inicio. O desenca-
deamento da tosse no dose-dependente. Alm disso, o
IECA pode sensibilizar o reflexo da tosse, potencializan-
do outras causas. Embora a tosse se resolva em 1 a 4 se-
pacientes, isto pode levar at 3 meses'- 17
A patog~nesc da tosse no est totalmente esclnreci-
da, porm, estudos demonstram que algu ns mediadores
pr-tusslgenos, como bradicin ina e substncia P, que so
degradados pela enzima de converso da angiotensina
(ECA), se acumulam nas vias areas superiores e nos pul-
mes. Outro mecanismo proposto para a tosse seria a sen-
sibilizao dos receptores da tosse induzida pela prosta-
glandina, cuja produo pode ser estimulada pela
bradicinina. Os indivfduos com tosse induzida por TECA
apresentam aumento da sensibilidade da tosse quando tes-
tados com capsa.icina417.
A nica interveno eficaz para controle da tosse por
lECA a sua suspenso. Entretanto, alguns estudos de-
monstraram que medicamentos poderiam ser utilizados
para atenuar a tosse, como cromoglicato dissdico inala-
do, teofilina, indometacina, anlodipina e nifedipina 17
No paciente com tosse crnica, no tabagista e sem uso
de IECA, as principais causas para a tosse so as doenas
de vias areas superiores, denominada slnd rome da tosse
das vias areas superiores (S1VAS); a asma e doenas rela-
cionadas; e a DRGE-
Sndrome da tosse das vias areas superiores
As doenas de vias areas superiores so uma das
causas identificadas mais com uns de tosse crnica, re-

presentando 20 a 40% dos pacientes. Os mecanismos
propostos incluem a drenagem ps-nasal, a microaspi-
rao de material inflamatrio, o reflexo nasobrnqui-
co e a inflamao nasal. Estudos longitudinais demons-
traram que a rinite foi um fator de risco independente
para desenvolver tosse crnica em 5 anos. Entretanto, o
mecanismo da associao entre tosse crnica e rinossi-
nusite no est completamente esclarecido. Previamen-
te, a tosse presente nos indivlduos com rinite foi atribu-
da d.renagem ps- nasal. Acreditava-se que a d.renagem
de muco para a rea da laringe/faringe poderia estimu-
lar os receptores da tosse, assim desencadeando o refle-
xo da tosse. Entretanto, os argumentos contra esta hip
tese so muitos. A d.renagem ps-nasal um fenmeno
comum e apenas uma parecia pequena destes indivlduos
apresenta tosse. Por outro lado, outra parecia de indiv-
duos que apresenta drenagem ps-nasal nunca apresen-
tou tosse 13.
Outros estudos consideraram que o reflexo da tosse
seria uma consequncia de um processo patolgico local
na cavidade nasal ou nos seios de face por meio de est-
mulo das terminaes nervosas aferentes nasais; entre-
tanto, esta hiptese no foi totalmente esclarec.ida em mo-
delos animais. O mecanismo para tosse relacionada
doena de vias areas pode ser complexo. Uma das expli-
caes seria a ativao repetida dos nervos sensoriais por
alrgenos nos indivduos sensibilizados, pois a exposio
repetida ao alrgeno pode induzir inflamao com libe-
rao de mediadores que sensibilizariam a via nervosa
em mltiplos nveis1' .
Parece que os aferentes nasais tm um papel impor-
tante na regulao do reflexo da tosse, tanto protetor quan-
to prejudicial. Os aferentes nasais que so reconhecidos
por desencadear o reflexo da tosse so aqueles ativados
por capsaicina por seu receptor, TRPVI. Outra substn-
cia que ativa os receptores da tosse no nariz a acrolena,
presente na fumaa do cigarro e na poluio, que um
potente agonista do receptor TRPAI 1819
Vrias condies devem ser consideradas no diagns-
tico diferencial de STVAS, como rinite alrgica (perene
ou sazonal), rinite no alrgica, rinite ps-infecciosa, si-
nusite bacteriana, sinusite fngica alrgica, rinite decor-
rente de anormalidades anatmicas, rinite decorrente de
irritantes fisicos ou qulmicos, rinite ocupacional, rinite
medicamentosa e rinite da gravidez10
Asma e doenas relacionadas
As doenas de vias areas inferiores associadas tos-
se crn.ica incluem asma, doena pulmona.r obstrutiva
crnica, bronquite cosinofilica no asmtica (nonastl1111a-
tic eosi11opl1ilic bronclritis - NAEB), doena pulmonar in-
tersticial, bronquicctasias, sndrome de apneia obstrutiva
do sono (SAOS), cncer de pulmo, tuberculose, exposi-
o ambiental e condies menos frequentes, como sar-
coidose, aspirao recorrente, fibrose pulmonar idiopti-
ca, aspirao de corpo estranho, infeco fngica, fibrose para avaliao da inflamao brnquica levou identifi-
cfstica e traqueomalacia21 .
IS TOSSE CRNICA 1 169
A asma uma das principais etiologias de tosse cr-
nica, entre 24 e 29% das vezes, em adultos no tabagistas.
Normalmente, na asma, a tosse est associada a outros
sintomas cardinais, como dispneia, sibilncia e aperto to-
rcico22. A histria de sintomas episdicos, a melhora es-
pontnea ou com broncodilatador, e a presena de espi-
rometria com distrbio ventilatrio obstrutivo e resposta
significativa ao broncodilatador direcionam para o diag-
nstico de asmau.
Em um subgrupo de pacientes, a tosse o nico sin-
toma e a espirometria encontra-se normal. Nesta condi-
o, o termo utilizado "tosse variante de asma (TVA).
A TVA uma forma variante de asma que se apresenta
nica ou predominantemente com tosse e tambm uma
das causas mais comuns de tosse crnica no mundo. Es-
tes pacientes apresentam sensibilidade significativamen-
te aumentada do reflexo da tosse, diferente dos asmti-
cos e indivduos saudveis, que apresentam sensibilidade
do reflexo da tosse semelhante. Embora os pacientes com
TVA apresentem aumento na sensibilidade do reflexo da
tosse, eles demonstram menor grau de hiper-responsivi-
dade brnquica metacolina quando comparados for-
ma tpica de asma22.2.
Embora, a hiper-responsividade brnquica possa ser
consistente com o diagnstico de TVA, para um diagns
tico definitivo, necessria uma documentao da resolu-
o da tosse aps tratamento especlfico (corticosteroide
inalado). O infiltrado eosinofico pode ser demonstrado
no escarro induzido, lavado broncoalveolar e bipsia brn-
quica. Vrios mediadores inflamatrios esto tambm im-
plicados na TVA. Os prostanoides, como prostaglandina
(Pg) E2, PgF2-alfa e tromboxano (TX) A2 modulam oca-
libre brnquico e aumentam a resposta da tosse capsai-
cina. Os mctablitos dos produtos da lipoxigenase foram
recentemente identificados como ligantes do receptor
TRPV 1 (receptor da capsaicina)w..
Takemura ct al. 24 avaliaram o uso do antileucotrie-
no montelucaste nos pacientes com TVA e observaram
que estes pacientes apresentaram reduo nos eosinfi-
los no escarro e diminuio significativa na sensibilida-
de do reflexo da tosse aps 4 meses de tratamento, po-
rm , a funo pulmonar no se alterou. Os autores
sugeriram que o efeito antitusslgeno do antileucotrie-
no seria atribuldo ao efeito anti-inflamatrio, e no ao
efeito broncodilatador.
Uma inflamao neutrofflica tambm pode estar pre-
sente nos pacientes com tosse crnica, crianas e adultos.
Na TVA, que nunca usou corticosteroide, a inflamao
ncutrofilica ocorre cm mais de 40% dos pacientes testa -
dos1.
Outra causa frequente de tosse crnica relacionada
s vias areas inferiores a bronquite eosinofflica no as-
mtica (NAEB). Embora a asma e a NAEB possam divi-
dir um padro semelhante de inflamao eosinofilica, na
NAEB no se observa a hiper-responsividade brnquica1.
O desenvolvimento de procedimentos no invasivos
cao de uma condio que se manifesta com tosse cr-
170 CLNICA MEDICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA
nica em indivduos sem anormalidades da funo brn
quica, mas com um infiltrado eosinofilico. Esta condio
chamada bronquite eosinofilica no asmtica (NAEB).
A explicao para a ausncia de hiper-responsividade
brnquica na NAEB no est esc.larecida. A inflamao
das vias areas, c-0m recrutamento e ativao de linfci
tos T, eosinfilos e mastcitos e liberao de mediadores
inflamatrios, tem um papel central na fisiopatologia da
asma e na NAEBu.
Dentre os mediadores lipldicos, a Psz o prostanoi-
de mais abundantemente produzido no corpo e tem pa-
pel central na regulao de process<>s inflamatrios. A pro-
duo de PgE:i amplamente dependente de trs reaes produzem uma variedade de mediadores que podem in-
enzimticas: gerao de cido araquidnico (AA) dos gli-
cofosfolipidios de membrana via fosfolipasc A2; conver-
so de AA a um prostanoidc intermedirio instvel (PgH 2)
pelas dclo-oxigenases (COX); e metabolismo de PgH2 para
Psz via prostagla.ndina E sintetaseU. As principais fontes
celulares de PgE2 incluem clulas epiteliais, clulas endo-
teliais, msculo liso brnquico e moncitos/macrfagos.
A Psz regula vrias funes, incluindo sistemas respira-
trio, gastrointestnal, reprodutivo, neuroendcrino e imu-
nolgico. A P&Ei o principal metabfo no trato respi-
ratrio inferior. Neste sistema, o epitlio e a musculatura
lisa brnquica so as principais fontes de PgE,, embora fi-
broblastos, macrfagos alveolares e clulas endoteliais pul-
monares tambm produzam Pszu.
Na inflamao brnquica crnica, os fibroblastos mi
gram e proliferam, sintetizam e secretam componentes
da matriz extracelular e se diferenciam em miofibroblas
tos. Neste processo, a PgE2 exerce funes regulatrias ne-
gativas pela inibio da migrao e da quimiotaxia dos
fibroblastosu.
O desenvolvimento da pesquisa de escarro induzido
tem proporcionado um mtodo no invasivo e seguro de
avaliar a inflamao brnquica. Na NAEB, observa-se in-
filtrado eosinofilico nas vias areas inferiores, porm, com
funo pulmonar normal. Esta eosinofilia responde bem
ao corticosteroide, o que no ocorre com os pacientes com
tosse sem eosinofilia no escarro. A NAEB responsvel
por at 10% dos casos de tosse crnica isolada encami-
nhados a um especialista. Autores sugerem que a etiolo-
gia na NAEB seja semelhante ao da asma cosinofilica.
Na NAEB, existe clara diSS-Ociao entre eosinofilia
no escarro e hiper-responsividade brnquica, processo
que no est totalmente esclarecido. A NAEB uma doen
a caracterizada pelo aumento da expresso de citocinas
Th2 (IL-4, 5, 10 e 13), porm, no necessariamente asso-
ciada ao fentipo de asma. Estas duas condies, asma e
NAEB, apresentam muitas caracterfsticas imunopatol-
gicas comuns, incluindo o aumento no nmero de eosi-
nfilos e mastcitos na superficie brnquica e espessa-
mento da camada reticular da membrana basal.
Sastre et al.25 postularam que a elevao de Psz nos
pacientes com NAEB pudesse ter um efeito protetor con-
tra o desenvolvimento de hiper-responsividade brnqui-
ca. Anlise de biopsias brnquicas e escarro induzido de
pacientes com NAEB mostraram que a PgE1 estava au-
mentada nestes pacientes em relao aos pacientes com
asma ou indivfduos saudveis. A hipertrofia e a hiperpla-
sia da musculatura lisa brnquica so caractersticas da
asma e este aumento contribui para hiper-responsivida-
de brnquica na asma. Estudos demonstraram que a PsEz
inibia a proliferao da musculatura lisa brnquica e, con-
sequentemente, a hiper-responsividade brnquica (HB) 1.zs.
Outra explicao alternativa para a diferena de fun
o das vias areas entre asma e NAEB seria a localizao
diferente dos mastcitos na parede brnquica. Os mas-
tcitos se locali1.am nas bandas de musculatura lisa brn-
quica na asma e esto associados HB. Os mastcitos
teragir com a musculatura lisa brnquica tomando-se hi-
per-responsivo aos estimulos constritores e prolifera-
o. A hiptese seria que os dois mecanismos atuariam
sinergicamente.ll.
As principais diferenas entre asma, TVA e NAEB es
to no Quadro 2s.:i6
Doena do refluxo gastroesofgico
A DRGE afeta aproximadament.e 40% da populao
dos EUA. Os sintomas tlpicos de DRGE incluem pirose
retroesternal e regurgitao. Entretanto, as manifesta-
es extraesofgicas da DRGE, como tosse, rouquido e
broncoespasmo, tambm podem ocorrer. As manifesta-
es de DRGE, conforme consenso globa.l, podem ser di-
vididas em sndromes esofgicas e extrae.sofgicas. As
sindromes extraesofgicas se manifestam principalmen-
te por sintomas relacionados ao sistema respiratrio,
como tosse, laringite, rouquido, disfonia, secreo re-
trofarfngea e globus.
O refluxo gastroesofgico (RGE) contribui para as
manifestaes extraesofgicas por dois mecanismos: di
reto (microaspirao) ou indireto (mediado pelo nervo
vago). O refluxo do contedo gastroduodenal para o cs
fago e a hipofaringe pode ser classificado como alto ou
distal. Estudos embriolgicos mostram que o esfago e a
rvore traqueobrnquica apresentam uma mesma ori-
gem embriolgica e inervao pelo nervo vago27.l3.
Tosse relacionada ao renuxo gastroesofgico
Poe et aJ.?? demonstraram que o RGE era a causa iso-
lada de tosse crnica em 43% dos pacientes. enquanto em
57% dos com tosse crnica, o RGE estava associado a ou-
tra causa, um fator contribuidor para a persistncia da
tosse. ~ importante reconhecer que a tosse crnica pode
ocorrer por pelo menos dois mecanismos:
1. Refluxo esofgico alto do contedo gastroduode-
nal: o material atravessa o esfago e induz tosse por
irritao direta da faringe ou da laringe ou pela aspirao
do material causando tosse pela irritao da traqueia ou
do brnquio; estes so considerados refluxo laringofarfn-
geo (RLF).
2. Refluxo esofgico distal: a tosse desencadeada in-
diretamente por re.flexo traqueobrnquico, mediado pelo
nervo vago, e no ocorre irritao da laringe2' .

Qulldro 2. Cel1IClerisUcls da 11111. lVA e NAE8.,.
Alnlll clslc:9
Sintomas Oispnele. tosse. sbClos
Alopia Comum
HB metec:ollna Sim
SRT Nonnal
Limiar de sibUlncia J.
fi!NO Nonnalmente t
Eosinfilos no escarro Nonnalou t
MMl6cltos na MLB + +
Resposl8 80 BD Boa
Espe$semento subep<tellel + +
-
Resposta 80 CI Boa (OOSnof11iC4)
Oimlnuilo da FP + :!:
TVA --~de NAEB btonquile eoeinottroca nao ~VAS vias~~ HB hipet~ ~quiea: SRT -sibi8dode cio
reftoo do - F.....o fllllo de 6ddo nMoo exalado: Ml.8 musculo!Uro llA brOOqulc&: 80 bRM_._odor. Q ooniocmerolde lnolodo: FP funio pulmonar.
O diagnstico de RGE associado tosse crnica pode
ser desafiador, pois muitos pacientes nem sempre apre-
sentam sintomas tipicos de reflux.o. Estima-se que at 75%
dos pacientes com tos.~e associada RGE no apresentem
sintomas clssicos de refluxo. Estes pacientes com tosse
relacionada ao RGE podem manifestar uma tosse que
ocorre principalmente durante o dia, na posio ortost-
tica, durante a fonao, ao se levantar da cama ou asso-
ciada alimentao. A situao se complica pelo fato de
no existir um teste diagnstico que seja definitivo na
identificao de RGE como causa de tosse crnica27
A EDA detecta esofagite em 30 a 50% dos pacientes
com sintomas tlpicos de RGE. Os episdios de refluxo so
definidos como a queda do pH abaixo de 4 por mais de
1Osegundos. A monitorao do pH de 24 horas consi-
derado alterada se o total de exposio cida do esfago
for maior do que 4,5% nas 24 horas de monitorao. A
pHmetria limitada deteco de refluxo cido. A im-
pedndo-pHmetria foi introduzida para medir ambos
os refluxos cido e no cido'.
A EDA como ferramenta diagnstica para tosse asso-
ciada ao RGE no mostra boa correlao entre os achados
de esofagite e a presena de tosse. A maioria dos pacientes
com tosse crnica tem achados endoscpicos normais. A
pHmetria apresenta 90% de sensibilidade para o diagns-
tico de RGE (exposio cida anormal no esfago). porm,
a especificidade do exame est em tomo de 65% para diag-
nstico de RGE como causa da tosse. Alm disso, nos pa-
cientes com pHmetria alterada, apc.nas 35% responderam
terapia com IBP. Se o RGE pode provocar tosse crnica,
o tratamento do RGE deveria reduzir a tosse. Entretanto,
os resultados da terapia antirrefluxo, nos pacientes com tos-
se, so de certa forma desapontadores; alguns autores de-
monstraram melhora da tosse em at 70% dos pacientes e
o uso de IBP emprico foi capaz de diagnosticar e tratar a
tosse desencadeada por RGE em 79% das ve7.es27'.
IS TOSSE CRNICA 1 171
TVA NAf8
Tosse aS$0Ciada frnquentemente
Predomlnlo de tosse
com sintomas de VAS
Comum Igual populao geral
Sim No
NonnaVeumentodo Aumenl8do
t tt
Nonnalmento t t
Nonnaloui t
Boa Au$ente
+
Boa Boa
:!:
Vrios estudos na literatura, principalmente sob a vi-
so da otorrinolaringologia (ORL). consi.deram a larin-
goscopia para o diagnstico de refluxo extraesofgico. Um
escore foi criado para avaliar se sinais presentes na larin-
goscopia estariam associados ao RLF (8 pontos de gra-
duao). Estes achados so: edema subgltico, oblitera-
<lo ventricular, critcma/hipercmia, edema de pregas vocais,
edema de laringe difuso, hipertrofia de comi.ssura poste
rior, tecido com granuloma e muco excessivo retrolarin-
geo. Entretanto, a acurcia da Jaringoscopia para diagns-
tico de RLF controversa, pois 80 a 90% de indivduos
saudveis tm pelo menos uma destas alteraes24
Outras causas menos frequentes
Pacientes no tabagistas, sem uso de 1ECA e radio-
grafia de trax normal.
SAOS: alguns estudos recentes demonstraram que
a tosse crnica pode ser uma manifestao isolada de
SAOS, e estes pacientes so, na maioria das vezes, mulhe-
res, com sobrepeso, roncadores e com RGE. A prevaln
eia de tosse relacionada SAOS mais prevalente no obe-
so. O mecanismo para esta associao no est esclarecido
e o diagnstico realizado por polissonografia 31
Reflexo de Arnold: a tosse pelo esmulo do ramo au-
ricular no nervo vago pode desencadear tosse crnica (refle-
xo de Arnold) em 2,3 a 3% da populao geral. A causa mais
frequente o esmulo mecnico do meato auditiY'O cxtcmo6
Disfuno de pregas vocais (OPV): a OPV um
distrbio funcional da laringe caracterizado por aduo
paradoxal involuntria das pregas vocais durante a ins-
pirao, resultando em obstruo intermitente ou vari-
vel da via area extratorcica. A OPV mimetiza a asma, e
os principais sintomas so dispneia, sibilncia e tosse cr-
nica. A tosse est presente em 25 a 80% dos pacientes e,
eventualmente, pode ser a nica manifestao da opvn.
172 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

Sndrome de hipersensibilidade da tosse nticos, associados a comorbidades e fatores ambientais.

A despeito de toda investigao e tratamento conven-
cional para tosse crnica, at 40% dos pacientes mantm
os sintomas. A hiptese de tosse crnica idioptica des-
crita em 7 a 46% dos pacientes com tosse crnica. t mais
prevalente no gnero feminino, a investigao de causas
da tosse negativa e exames (radiografia e espirometria)
so normais". Uma explicao seria a hipersensibilidade
do reflexo da tosse, que uma caracterstica presente na
maioria dos pacientes com tosse crnica. Este reflexo pode
ser avaliado por uma variedade de agentes tusslgenos,
como capsaicina, cido ctrico, cido tartrico e fumaa.
Vrios estmulos ambientais podem desencadear a tosse
pela ativao dos re<:eptores da tosse, como calor, cido e
estiramento. Alguns estudos evidenciaram aumento na
expresso de receptores da tosse nos pacientes com tosse
crnica" . Os critrios para diagnstico de sndrome de
hipersensibilidade da tosse so: tosse por mais de 2 me-
ses, mnima ou nenhuma secreo, desencadeantes ines-
pedficos (ar frio, odores, fala, alimentao), sensao de
prurido ou irritao na orofaringe e impacto na qualida-
de de vida31
Song et ai." sugerem que a caracterstica cardinal da
tosse crnica seja a ativao persistente do reflexo da tos-
se, que pode ser direcionado por interaes complexas
entre fatores biolgicos, neurolgicos, imunolgicos, ge-
As caracterlst.icas destes pacientes seriam a sensao de
irritao na garganta (parestesia de faringe ou laringe}; a
tosse desencadeada por estlmuJos no tusslgenos como
falar, rir; aumento da sensibilidade da tosse a cstlmulos
inalados e pa.roxmos de tosse de dificil tratamento.14.
O algoritmo de tosse crnica est na Figura 2.
Tratamento
O tratamento da tosse crnica deveria ser direciona-
do s condies mais provveis baseadas na histria clini-
ca, exame fisico e radfografia de trax. Entretanto, quan-
do nenhuma causa de tosse crnica for aparente, as
diretrizes de tosse crnica recomendam uma abordagem
sequencial das tr~ condies mais comuns que so a ST-
VAS, asma e a DRGE, antes de investigar as causas menos
frequentes. Estas tr~ principais causas podem se apresen-
tar unicamente com tosse crnica11
Pllra a STVAS, o tratamento inicial seria o anti-hista-
mlnico associado ou no ao descongestionante. Os anti-
-bistamn.icos de segunda gerao, embora tenham me-
nos efeitos colaterais, parecem menos eficazes que os
anti-histamlnicos de primeira gerao, talvez pela menor
ao anticolinrgica que auxilia na reduo de secrees.
Para os pacientes com rinite crnica, a adio de corticos-
teroide nasal, agentes anticolinrgicos nasais e anti-hista-

1t-- ----i---- ExcluirTB

IECA Radiografia Tabagismo

+ +
Sim No No Sim

Normal

! Doena
Asma e sintomas Ooenes de vias
relacionados oreas superiores do refluxo - Tratamento emplrloo
gastroesofglco

!
EOA
NFl
pHmetsia
1C selos de tece
Manometria

Flgunl 2. Algoritmo de tosse cr6na.

Til: IWerQilooe:IECA: ilibldooea111eN!mo"""""'"'dunoloce....in.: Nf\:nood~TC:IOmOgrallce~EOA:"'ld'""~cfoes1M1ella.

minicos nasais podem ser eficazes. Deve-se aguardar at
8 semanas para avaliar a resposta ao tratamento11n.
Para a asma e as sindromcs relacionadas, o tratamen-
to deve incluir corticosteroide inalado associado ou no
ao broncodilatador de longa durao. Deve-se aguardar
at 8 semanas para avaliar a resposta ao tratamento21Js.
Para a DRGE, o tratamento recomenda a mudana no
estilo de vida (se necessrio), como perder peso, cessar ta
bagismo e diminuir consumo de lcool, chocolates, caf e
chs. O uso de inibidor de bomba de prtons deve perma-
necer por pelo menos 8 semanas. Agentes pr-cinticos de-
vem ser adicionados se a resposta oom IBP for insuficiente.
Algumas diretrizes recomendam que se faa o tratamento
emprico da DRGE aps investigar SlVAS e asma21
Entretanto, cm estudos epidemiolgicos, 12 a 42%
dos pacientes no se encaixam nas principais categorias
de causas de tosse crnica, apesar de investigao vigoro to paradoxal estava presente em 56% dos pacientes com
sa e esforo teraputico. Estes pacientes so denomina-
dos pacientes com tosse crnica idioptica ou refratria.
Alguns autores sugerem que a tosse seria uma sindrome
nica com um mecanismo intrfnseco comum de hiper-
sensibilidade da tosse e que as causas comuns da tosse
crnica (STYAS, asma e DRGE) seriam apenas desenca-
deantes e, portanto, esta hipersensibilidade da laringe que
se manifesta com tosse refratria poderia ser chamada de
"slndrome de hipersensibilidade da tosse" 119
Recentes avanos no tratamento da tosse refratria
ou crnica idioptica incluem tratamentos farmacolgi -
cos e no farmacolgicos' .
Abordagem no farmacolgica
At 40% das pessoas com tosse crnica refratria apre-
sentam distrbios de voz e 56% tambm tm movimen-
tos paradoxais de pregas vocais, ou seja, aduo das pre
gas vocais durante a inspirao e, algumas vezes, na
expirao. Estudos demonstraram a eficcia do tratamen-
to fonoaudilogo para indivduos com tosse persistente'.
Conforme este novo paradigma em que a tosse con
siderada uma condio primria, caracterizada pela hi-
persensibilidade neuronal aferente, vrios aspectos desta
sindrome so manifestados em diferentes fentipos de
tosse. A tosse neuroptica sensorial de laringe divide si-
milaridades com outras slndromes neuropticas de hiper-
sensibilidade, como a dor crnica. Os mecanismos neu-
rais centrais parecem envolvidos, j que os pacientes com
tosse crnica refratria tm sensaes anormais da larin- Opiceos: codena e morfina
ge (parestesia de laringe), aumento de sensao aos est-
mulos no tussfgc.nos (alotussia) e grande resposta aos es-
ti mulos tussfgenos (hipertussia) que responde a
medicamentos de ao central como gabapentina>.
Uma hiptese para a disfuno da laringe encontra-
da nos pacientes com tosse crnica seria uma disfuno
da laringe resultante da fora mecnica que ocorre quan-
do as pregas vocais e aritenoides se fecham, durante a fase
compressiva da tosse, e da amplitude e da alta velocida-
de das foras trans.mitidas para a mucosa das pregas vo-
cais, levando ao estresse mecnico1
IS TOSSE CRNICA 1 173
Entretanto, a base fisiopatolgica desta hipersellSlbilida-
de na laringe envolve a ativao dos nociceptores de poten
cial transitrio (TRP). Estudos que avaliaram TRPV 1no epi-
tlio das vias areas (por meio de anticorpo anti-TRPV1)
observaram que, nos pacientes com tosse crnica de diver-
sas causas, o epitlio apresentava nvel de TRPV1 5 vezes aci-
ma do encontrado nos indivduos sem tosse'.
Novos compostos esto em desenvolvimento para
bloquear estes receptores e so uma promessa para tosse
crnica e hjpersensibilidade de vias areas superiores).
As abordagens no farmacolgicas, como fonoaudio-
logia, tm o objetivo de reduTir a hipersensibilidade da la-
ringe; outra abordagem que visa ao oontrole a psicote-
rapia. Ryan et ai. 1 investigaram a relao entre a
sensibilidade do reflexo da tosse e a disfuno de laringe
utilizando laringosoopia, e observaram que o movimen-
tosse crnica, acompanhado por hipersensibilidade do re-
flexo da tosse e diminuio da qualidade de vida (LCQ).
Os autores observaram melhora dos sintomas da tosse
com o programa de fonoaudiologia, mas o mecanismo
envolvido nesta melhora da tosse no foi esclarecido.
Abordagem farmacolgica
A abordagem farmacolgica recente para tratar a tosse
crnica inclui medicamentos neuromoduladores como ga-
bapentina, pregabalina e amitriptilinal.
Gabapentina
Um estudo duplo-cego placebo-controlado utilizan-
do-se gabapentina 1.800 mg/dia por 1Osemanas demons-
trou que o grupo gabapentina melhorou significativa-
mente a qualidade de vida dos pacientes especificamente
em relao tos.~. reduziu a gravidade e a frequncia da
tosse. O inicio da ao da gabapentina ocorreu a partir
de 4 semanas, e o efeito foi mantido por 8 semanas, po
rm, esta melhora na qualidade de vida no foi mantida
com a retirada do medicamento. Neste estudo, houve bai
xa frequncia de efeitos adversos do medicamento que
foram controlados com a reduo da gabapentina. O re
flexo perifrico da tosse avaliado pela capsaicina no foi
alterado, sugerindo que a gabapentina no reduz a scnsi
bilizao perifrica. Este estudo e outros consideram a
tosse crnica refratria como um distrbio neuroptico,.
Os estudos controlados no sustentam a codelna como
um antitusslgeno eficaz. Na tosse desencadeada pelo es-
timulo com capsaicina, a codeina no demonstrou efei-
to na sensao de urgncia de tossr ou no nmero de tos-
ses. A morfina pode reduzir a tosse, porm, por seus v.rios
efeitos adversos, deve ser evitada e o efeito se mantm
apenas durante o uso.16.
Amitriptili na
A amitrptilina um antidepressivo tridclico com um
amplo leque de aes farmacolgicas, incluindo efeitos
174 CLNICA MtOICA ALERGIA E 1,_.UNOLOGIA CLINICA
nos sistemas adrenrgicos, serotoninrgicos, muscarlni-
cos e histaminrgicos. A amitriptilina em doses baixas
utilizada na dor neuroptica crnica. Embora os efeitos
antidepressivos da amitriptilina sejam claramente centrais,
o sitio de efeito antitusslgeno no est esclarecido. Estu-
dos comparando a amitriptilina com codelna/guaifenesi-
na demonstraram melhora na qualidade de vida e dimi-
nuio na frequncia da tosse no grupo amitriptilina.
Outros estudos so necessrios para avaliar a eficcia da
amitriptilina nos pacientes com tosse crnica"'.
Agonistas de receptores GABA
GABA um neurotransmissor central inibidor, que
tambm existe nos tecidos perifricos, incluindo pulmes.
O badofeno, um agonista do receptor GABA., inibe a tos-
se induzida pela capsaicina. O efeito ant itusslgeno doba-
clofeno ocorre por ao central e tambm perifrica. Es- S. Goldiid Ali. Kdbt PS. Thc ec!ult witb duoalc oough. JAO. 2012;1AU.<6.
tes agentes tambm atuam pelo efeito no esfincter inferior
do esfago, diminuindo o refluxo gastroesof.igicolcl.
Antagonistas de IBP
Os antagonistas de TRPVI e TRPAI modificam a fun-
o de fibras C e reduzem a sensibilizao perifrica. Os ID. Broob S.M. l"rl1J'C<lh'< oo tbc bunun CO<Jgh refia. Cough. 20 11:7:10.
antagonistas de TRPVI (experimental) diminuram efe-
tivamente a tosse desencadeada pela capsaicina em por-
quinho-da-lndia em 70%. O antagonista de TRPAI usa-
do em modelos de asma demonstrou efeito na inflamao
brnquica, na broncoconstrio e na tosse>.
Avaliao da resposta ao tratamento
Poucos estudos avaliaram o grau de resposta subje-
tiva ao tratamento da tosse crnica. A resposta ao trata-
mento da tosse crnica pode ser mensurada por mtodos
objetivos e subjetivos15 Dabrowska et al.15 avaliaram a me-
dida da gravidade da tosse avaliada por meio de dois ques-
tionrios subjetivos diferentes, EVA e a escala de gravida-
de de 5 graus. A diminuio cm 50% ou 20 mm na EVA
considerada relevan te para alivio da tosse. A escala de
gravidade de 5 graus uma escala que avalia a frequn-
cia da tosse e a influncia nas atividades dirias e repou-
so noite. Ela baseada na escala de gravidade da tosse:
o menor escore (escore O) indica nenhuma tosse, enquan-
to escore alto (CS('.()re 4) corresponde tosse grave com
um impacto na atividade diria e distllrbio do sono. Um
resultado inferior de pelo menos 1 ponto foi considera-
do significativo para melhora sintomtica.
Ambos os questionrios foram realizados 2 vezes, uma
na primeira visita antes do tratamento e na segunda, aps
4 a 6 meses de tratamento. Os autores demonstrara m que,
com a introduo do tratamento convencional, a avalia-
o da tosse por meio dos questionrios mostrou dimi-
nuio importante na gravidade da tosse em 55% dos pa-
cien t es. O estudo most rou que trs gru pos no
apresentaram diminuio relevante da gravidade da tos-
se, apesar do tratamento: (a) aqueles pacientes com trs
causas para a tosse; (b) aque.les com NAEB; e (c) os pa-
cientes com tosse crnica idioptica15
Consideraes finais
A tosse se mantm como um desafio para o clinico
ou o especialista, tanto diagnstico quanto teraputico.
Novas abordagens, como terapia fonoaudiloga e medi-
camentos ncuromodufadorcs, so uma promessa. Os antn-
gonistas de TRP podem ser uma esperana de tratamen-
to clinico no futuro e pesquisas clnicas so necessrias'.
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 Angioedema Hereditrio
SUMRIO
lntrodufto e conceitos. 175
Epidemiologia. 175
Aslopa10genla. 175
aassifiaAo. 177
ManlfeSlaQOes clinicas. 177
Oiagnstlc:o clnico-laborotorial. 177
Oiagnstlc:o difetefldal 178
Tra1amento. 179
OrientaQOes gerais, 179
TratafTW!flto do AEHem aise aguda, 179
Profilaxia de I0(198 duro>'lo. 179
ProfllaXla ele c:ullll duroao. 179
ConsidCltllcs finais. 179
Referncias bibfoognlficas, 180
Introduo e conceitos
O angioedema hereditrio (AEH) uma doena des-
conhecida e subdiagnosticada que est associada a alta
morbidade e mortalidade. Estima-se que 25 a 30% dos
pacientes no diagnosticados evoluam com bito, em de-
corrncia de asfixia por edema larngeo. O AEH tambm
apresenta crises abdominais que simulam quadros de ab-
dome agudo cirrgico, no sendo raras histrias de pa
cientes submetidos a mltiplas laparotomias explorado
ras. Portanto, o reconhecimento da doena em servios
de emergncia extremamente importante.
O angioedema (AE) definido como um edema lo
calizado, assimtrico e desfigurante da derme profunda
e hipoderme e/ou submucosa. Pode ser agudo, com du-
rao inferior a 6 semanas, ou crnico, com durao su-
perior a 6 semanas. O AE ocorre em decorrncia deva-
sodilatao e de aumento da permeabil.idade capilar,
levando ao extravasamento de fluido nos espaos intcrs
ticiais. Existem vrios subtipos de angioedema, causados
por diferentes processos patolsicos, e vrios mediado
res inflamatrios esto envolvidos nesse processo, sendo
os principais a histamina, a bradicinina, as prostaglandi
nas e os leucotrienos.
Nathlia Coelho Portilho Kelmann
Marcelo Vivolo Aun
Antonio Ablio Motta
Pedro Giavina-Bianchi
O presente capitulo enfoca o AEH, que pode ser con-
siderado um grupo de doenas caracterizadas por AE re
corrente, transmitidas por herana gentica e, na maio
ria dos casos, induzida por excesso de bradicinina. So
doenas raras, mas que devem ser prontamente reconhe-
cidas para a instituio de tratamento correto.
Epidemiologia
A primeira descrio de AEH foi feita por Quincke,
em 1882, e seu carter hereditrio foi estabelecido por
Osler, em 1888. Somente em 1963 que a primeira alte
rao bioqumica associada doena foi identificada: de-
ficincia do inibidor de Cl (Cl-rNH).
Embora o AEH seja responsvel por cerca de ape-
nas 2% de todos os AE, com prevalncia estimada de
1:50.000 ( 1:10.000 a 1:150.000). novos subtipos tm sido
descritos, tornando a doena mais comum do que ini-
cial.mente. O tempo excessivo entre o incio dos sinto
mas do AEH e o diagnstico, cerca de 1Oanos, bem como
o tempo entre o diagnstico e a introduo da tcrapu
tica aumentam a morbimortalidade da doena. A maio-
ria dos pacientes avaliada por diversos mdicos e er
roncamente diagnosticada. A doena responsvel por
cerca de 15.000 a 30.000 consultas por ano nos servios
de emergncia dos Estados Unidos, e os pacientes com
AEH podem apresentar aJgum grau de incapacidade du
rante 20 a 100 dias por ano, principalmente se no tra-
tados adequadamente.
Fisiopatogenia
Dois mecanismos fisiopatolgicos so descritos para
o AE: um induzido pela ativao de mastcitos e/ou ba-
sfilos, resultando na liberao de histanna e outros fa .
tores (angioedema histaminrgico ); e o outro pelo exces-
so de bradicinina (angioedema mediado por braclicinina
ou no histaminrgico), como no AEH, no angiocdema
adquirido e no angioedcma induzido pela enzima con
versora de angiotensina. Recentemente, uma classifica-
o do AE de acordo com seus endtipos e os mediado-
res envolvidos foi proposta (Figura 1).
176 CLNICA MtOICA o ALERGIA E IMUNOLOGIA CLNICA

Tipo 1

Tipo li
Angioedema
Hereditrio
(,'.EH)
Mutao FXll

Com Cl INH normal

-{
Desconhecido

Excesso de bradlclnina

Doena
linfoproliferaliva

Angloedema
Adquirido
-{ _,
Deficincia C1-INH

Doena
autoimune
Tratamento com lECA

Induzido por AI NES

Associado ao AINES (Desbalano
leucotrienos/prosiaglandinas)
__r
~
Oegranulallo de Exacefbado por AINES
mastcitos/basfllos
(hlstamlnrglco)
(geralmente sem unicria)
Bloqueadores
Drogas com ao dire1ll neuromusaJlares. conttaste
Iodado. opioldes. vancomicina

Desconhecido

Idioptico

Figura 1. Ctassficao do angocdema por endtipos..

fon1<1: aoapcaoo do GitMnaBiancllL 2015 '.

A primeira alterao identificada nos pacientes com
AEH foi a deficincia quantitativa ou qualitativa do C l -
-rNH. Atualmente, existem mais de 200 mutaes descri-
tas no gene da familia da SERPING l q ue levam defi-
cincia do Cl-rNH. Essa enzima tem funes inibitrias
nos sistemas complemento, de coagulao, de fibrinlise
e de contato das cini.nas. Em decorrncia desse defeito, h
um aumento da sintese de bradicinina que considera
da o principal mediador do AEH. Mais recentemente,
identificou-se uma mutao do fator Xll da coagulao
com ganho de funo cm pacientes com outro subtipo
de AEH , que no apresentam alteraes do C l -lNH. A
bradicinina tambm seria o principal mediador do AE
desses pacientes.
O excesso da bradicinina acarreta vasodilatao, au-
mento da permeabilidade capilar e edema dos tecidos.
O AEH difere dos angioedemas associados desgranu-
lao de mastcitos e basfilos por mecanismos imuno
lgicos (mediados pela lgE) e no imunolgicos, em que
h liberao de mediadores farmacolgicos com ativida-

des inflamatrias como histamina, citodnas, leucotrie-
nos e prostaglandinas.
Classificao
Numa tentativa de padronizar a nomenclatura, foi
propo>ta uma Classificao Internacional para "angioe-
dema sem urticria~ sendo baseada na deficincia ou no
do inibidor de Cl-lNH. Nesta classificao trs formas
de AEH foram definidas:
1. AEH com deficincia quantitativa do Cl-INH
(AEH tipo l)
AEH caracterizado por diminuio na quantidade
do Cl-INH, com nveis abaixo de 50% dos valores nor-
mais e consequente diminuio na atividade funcional.
Este fentipo responsvel pela maioria dos casos de AEH
(80 a 85% dos casos).
2. AEH com disfuno Cl-INH (AEH tipo II)
AEH com nvel normal ou elevado de Cl-INH, po-
rm com defeito funcional enzimtico dessa protdna (cer-
ca de 10-20% dos casos).
3. AEH com Cl-lNH normal (antes denominado
A.EH tipo UI)
Identificado recentemente, este tipo de AEH afeta
principalmente mulheres, embora tambm tenham sido
descritos casos em homens pertencentes mesma fam-
lia de mulheres portadoras da doena. ~ caracterizado
por nveis e funo normal do Cl-INH. Tem sido asso-
ciado a nveis aumentados de estrgeno (gestao e ad-
ministrao exgena) e mutao no gene do fator XII da
coagulao. Em alguns casos, o defeito gentico ainda no
conhecido. Por enquanto, dois subtipos so descritos:
AEH com Cl-INH normal e mutao no fator XII (AEH-
-FXJI); ou AEH com Cl-lNH normal e defeito gentico
desconhecido. No mais recomendado usar o termo
AEH tipo III, porque o tipo 1 e o tipo II so usados para
se referir deficincia no Cl-INH.
Manifestaes clnicas
O AE tem predileo por locais de pele mais frouxa
e durao entre 24 e 72 horas, dependendo da etiologia.
O edema pode ser doloroso, no deixa sequelas aps a sua
resoluo e progride lentamente nas primeiras 36 horas,
desaparecendo no final do 3 dia. A associao com urti-
cria se d em aproximadamente 40% de todos os casos
de AE, mas caracteristicamente est ausente no AEH.
O AEH com deficincia quantitativa ou qualitativa
do CI-INH afeta igualmente homens e mulheres, mas
os estrgenos aumentam as manifestaes clinicas da
doena e a evoluo tende a ser pior no sexo feminino
em razo do ciclo menstrual e do uso de hormnio ex-
geno. A grande maioria dos pacientes com AEH apre-
senta a primeira crise at a 2' ou 3' dcada de vida, e os
locais mais frequentemente acometidos so: face, extre-
midades, genitlia, orofaringe, larin ge e sistema diges-
trio. Cerca de 5% dos pacientes so assintomticos e
25% desenvolvem sintomas esporadicamente. Apesar de
18 l\NGIOEDEMll HEREOITARIO 1 1n
o edema de laringe estar envolvido em menos de l % das
crises de AEH, 50% dos pacientes apresentaro essa ma-
nifesta. o cm algum momento da vida. As crises tm
como fatores desencadeantes: traumas, estresse, infec-
es, menstruao, ingesto de bebidas alcolicas, mu-
dana de temperatura, uso de inibidores da enzima con-
versora de angiotensina (JECA), uso de estrgenos
(contraceptivos combinados e reposio hormonal) ou
de antidiabtico sitaglipitina.
Algumas manifestaes prodrmicas podem ser ob-
servadas, como eritema serpiginoso ou marginat1m1,
que muitas ve-zes confundido com quadro de urtic-
ria, atrasando o diagnstico de AEH. A histria fami-
liar ajuda no diagnstico, mas em 25% dos casos pode
estar ausente, sendo a primeira mutao na familia (ca-
so-indice).
No caso do AEH com Cl -lNH normal, os estrgenos
esto diretamente relacionados ao surgimento da doen-
a. As crises desse subtipo de AE tendem a aparecer mais
tardiamente e sua evoluo ser mais benigna. H acome-
timento preferencial de face e llngua, e ocasionalmente
se observa leso purprica residual no local de apresen-
tao doAE.
O angioedema adquirido (AEA) tem manifestaes
clnicas semelhantes s descritas anteriormente, mas com
inicio mais tardio, a partir da 4' dcada de vida, e com
ausnc.ia de histria familiar pregressa de A.E. Nesses ca-
sos, deve-se investigar associao com doenas linfopro-
liferativas e autoimunes.
Diagnstico clnico-laboratorial
O principal exame de triagem para o diagnstico de
AEH a dosagem dos nveis sricos de C4, que consu-
mido na deficincia quantitativa e qualitativa do Cl-INH
por ativao permanente do sistema complemento. Cer-
ca de 2 a 5% dos pacientes podem ter o nvel de C4 nor-
mal no perodo intercrise, sendo ideal nesses casos a co-
leta do exame durante um episdio agudo de AE. O nivel
baixo de C4 faz parte dos sinais de alerta do AEH descri-
tos no Quadro 1. Aps ou concomitante dosagem sri-
ca de C4, deve ser realizada a dosagem quantitativa e fun-
cional do Cl-lNH, sendo a atividade funcional ncccss.ria
apenas quando a determinao quantitativa estiver nor-
mal, uma vez que o teste funcional mais complexo e rea-
lizado apenas cm centros especiali1.ados.
Qudro 1. Slnall de alerta do angloedema henldilMto
Angioedema recorrente
2 Autncia de urOO!na
3 Dor abdominal recorrente
4 Histria rammar
5 Autncla de resposta com anU-hlstamlnioo
6 Sexo feminino e associao com estnlgeno
7 Nfvel srico baixo de C4
178 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOlOOIA CLINICA

!)
1
O 2. Crtl*lol dllgiQdcoa do li~ held*Jo
realizao de teste teraputico cm casos selecionados pode
auxilia.r no diagnstico do paciente.
~ dlnlcos
Aps duas dosagens, caso a quantidade e a funo
""lgioderne ~ IUIOlimbdo e dcAoi...., estejam normais, deve-se pensar no AEH com CI -INH
sem~ 1C00111111te. a - com dul'llllo normal. Nesses casos, o diagnstico baseia-se na apre-
c1e 12-nh
sentao clinica caracterstica, fatores desencadeantes,
Dor abdominal sem etiolog11 8'ldente.
presena de um ou mais membros da familia do gne-
1cooi 1e.11e. com dunl6o >a h ro femi nino com os mesmos sintomas e excluso de ur
Edema recorreote de larinoo
ticria associada. O diagnstico de AEH com Cl -INH
~ria ramaiar recom!llto do a"llloedema e/ normal e mutao do FXll requer a demonstrao des-
ou dot abdominal e/ou edeml de lliringe e/ou
sa mutao.
morte sbila
No AEA, h ativao e consumo de fatores do com
~~
plemen to em decorrncia da formao de autoanticor-
Diminuito dos nNea de C1 -INH. com Vllonll monoru de 5CM dos pos contra C I-INH ou pelo catabolismo acelerado do sis
Vllores normeis tema complemento. Observa-se reduo dos nveis sricos
Oefid6ncia funcional do inibidor de Cl-lNH. com V8lores n1e11081 de de Cl-INH, C4 e Clq, este ltimo sendo importante para
SCM do noonal nos periodos intetalse
a diferenciao com AEH. A Figura 2 ilustra o algoritmo
Mutalo do gene do nbidor de Cl-INH com 1he111lo da lintete de diagnstico do AEH.
ou funo
Odloonotlco de AEH pode w 'clO no pi-IQI cio um CIMrio-
pMclpel ..... cril6tio lebcrelorill Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial do AEH so os
Critrios clinicolaboratoriais foram sugeridos pa.r a outros tipos de angioedema, principalmente aqueles com
padronizao do diagnstico do AEH (Quadro 2). A doen- apresentao crnica (Figura 1). O tipo mais frequente
a confirmada quando o paciente apresenta um crit- de angioedema o recorrente histaminrgico, que fre-
rio clinico principal e um critrio laboratorial. Esses cri- quentemente est associado urticria e pode ser indu-
trios no so absolutos e a histria clinica soberana. zido ou exacerbado pelo uso de anti-inflamatrios no
Na impossibilidade de realiza.r o exame laboratorial, a esteroidais (AlNEs).

Normal AEH
C4 Tipo Ili
oo Idioptico

t Baixo

Cl-INH
Quantitall't'O

NOlll\81 Baixo

+ i
Cl-INH
Clq
Funo

Baixo Nonnal Normal Baixo

+ l + l
AEH
ldlopllco
AEH AEA
lipo li Topol

Figura 2. Algoritmo para o di8gnslioo dos angioedemas.

Cl-INlt 1nilJidor cio Cl. MH: IQOOdCl'ftl haedi'*lo

Nas formas de angioedema m ediadas por bradici-
nina, uma das perguntas mais importantes sobre o uso
de inibidores da enzima conversora de angiotensina. A
inibio desta pode acarretar aumento da bradicinina
causando angioedema. Outro angioedema com deficin-
cia de C l -INH, porm sem herana gentica, o angioe-
dema adquirido, que ocorre pelo consumo do C l -INH
ou pela produo de autoanticorpos contra essa prote-
na, diminuindo a atividade do Cl-INH.
O AE tambm faz parte do quadro de algumas sn-
dromes. A snd rome de Gleich se apresenta com qua-
dros de angioedema recorrente, associados a febre, per-
da de peso, eosinofilia e leucocitose. Na sndrome de
Schnitzler, o ang.i oedema est associado urticria no
pruriginosa, com febre, dor ssea e macroglobuJinemia
secu.n dria ao aumento de IgM. A slndro m e de Muck-
le-Wells cursa com edema de lbios, alm de urticria e
febre associadas amiloidose renal. A sndrome de Mel-
kerson- Rosenthal pode apresentar edema labial.
Tratamento
Orientaes gerais
Educar o paciente sobre a sua doena e ensinar como
evita r os fatores que podem desencadear as crises de
angioedema, como mudana.s bruscas de temperatu.ra,
traumas, esportes de contato fisico e estresse emocio-
nal. O tratamento do AEH deve focar a crise aguda, a
profilaxia, a curto e longo prazo, e o seguimento a m -
bulatorial. O paciente deve te r aconselhamento genti -
co, pois h 50% de chance de os filhos nascerem porta-
dores da doena.
No se deve prescrever ao paciente contraceptivos
hormonais base de estrgenos, hipotensores do gru-
po dos inibidores da enzima conversora da angiotensi-
na (lEACA) e a sitagliptina, antidfabtico oral, pois po-
dem agravar o AEH. A profilaxia tambm pode ser
indicada antes do uso de contrastes, cstreptoquinasc e
plasminognio.
Tratamento do AEH em crise aguda
Como cm qualquer emergncia m dica, a primeira
preocupao a m anuteno da potncia da via area e principalmente se no tratado adequadamente. Embora
da estabilidade respiratria e hemodinm ica. Durante
uma crise de AEH, se houver risco de asfixia, o paciente
deve ser submetido a entubao orotraqueal ou traqueos-
tomia. Assim como, se houver hipotenso, o paciente deve
receber fluidos e drogas vasoativas.
!: impo rtante salientar que o AEH no responde ao
tratamento tradicional utilizado no AE histaminrgico
com adrenalina, anti-histamfnicos e corticosteroides. Essa
uma caracterstica q ue diferencia o AE mediado por
bradicinina do AE histaminrgico.
O tratamento especifico do AEH se baseia em di-
m inuir a produo da bradicinina e/ou bloquear sua
18 AtlGIOEDEMA HEREDITARIO 1 179
ao. A produo da bradicinina pode ser inibida pela
reposio do prprio inibidor de C l (Concentrado do
C l -INH) ou pela inibio da calicrena (Ecallantide
- no est disponlvel no Brasil). A ao da bradicini-
na pode ser antagoni.z ada pela administrao do icati-
banto, que um bloqueador de seu receptor. Nos ca-
sos mais graves ou com recorrncia da crise, pode-se
repetir a dose das medicaes. Apenas quando esses
medicamentos no estiverem disponlveis, pode-se ten-
tar tratar a crise de AEH com plasma fresco e/ou ci-
do tranexmico.
Profilaxia de longa durao
A profilaxia de longa durao est indicada para os
pacientes que apresentam crises graves e frequentes.
Tradicionalmente ela feita com andrgenos atenua-
dos, como o danazol, o u com antifibrinolticos, como
o cido trancxmico o u o cido psilon-aminocaproi-
co. Mais recentemente, o concentrado do C l -INH ad-
ministrado trs vezes por semana tambm tem sido uti-
lizado para prevenir crises de A.EH a longo prazo. Com
o desenvolvimento de medicamentos mais eficazes para
o tratamento das crises de AEH, d imin uiu-se a neces-
sidade de manter os pacientes em profilaxia de lo nga
durao, desde que eles tenham acesso a esses medica-
mentos (ver Figura 3).
Profilaxia de curta durao
A profilaxia de curta durao est indicada para
prevenir rises de AEH aps procedimentos de alto ris-
co, como as cirurgias na face e procedimentos odonto-
lgicos. O estresse cirrgico um importante fato r de
risco para estes pacientes. Se possvel, usar o concen -
trado purificado do C l -lNH de uma a quatro horas an -
tes do procedimento. Alternativas menos eficazes so o
plasma fresco, os andrgenos a tenuados e o cido tra-
ncxmico.
Consideraes finais
O angioedema hereditrio compromete a qualidade
de vida dos pacientes e pode coloc-los em risco de vida,
apenas mutaes nos genes que codificam o C 1-INH e o
fator XII tenham sido associadas ao AEH, diversas pro-
telnas participam e relacionam-se com o metabolismo da
bradicinina, podendo interferir nas manifestaes clini-
cas dos pacientes.
Programas educativos sobre a doena tm propor-
cionado um melhor conhecimento do AEH . O trata-
mento do AEH tambm evoluiu muito nos ltimos anos,
melhorando a assist~ncia e a q ualidade de vida dos pa-
cientes. Portanto, o pronto reconhecimento da doena
fundamental para o diagnstico e tratamento apro-
priado do AEH.
180 CLNICA MtOICA ALERGIA E IMUNOLOGIA CLINICA

Cdfula endotelial
l

Figura 3. Mecanismo de ao dos medlC8mentos utilizados no tratamento do angloedema heredlUlrio.

CIN: clntnogtnlo. PC: pr6-<all<refna. C: <*1lcr'*'8. 8R: brldJdnina. B2r. receplDf de braclic*llna.

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diagnosb and app>a<:h to trc.tm<nt for appro>dl to tratmc-ot for anglocd<ma:
"'""""" rcport lrom tht Hcnditary Angjotdema lntcm;1.tlon&l Worl<ing Grwp.
Allrrgr2014:69:602 16.
11 . MoeUman JJ, Bmul.cin )li. Unchdl C. Banctji A, S..... PJ,Camargo JrC\ ct ai.
A Wfl>M>W param<t<r for thr tv>l1Mtloa ai>d """"8''icnt of ~;,, the
c:m<licncydepartmcnLAad Emcg Mrd 2014;21:469 8".
Doenas da pele

Editores:
Cyro Festa Neto
Jos Antonio Sanches Junior

1. Semiologia da Pele 9. Infeces Sexualmente Transmissveis

2. Eczemas 10. Micoses Superficiais
3. Erupes Eritematoescamosas 11. Leishmaniose Tegumentar Americana
4. Prurido 12. Dermatozoonoses
5. Manifestaes Cutaneas das Afeces 13. Reaes Medicamentosas
do Tecido Conjuntivo 14. Manifestaes Dermatolgicas no Paciente HIV+
6. Viroses Cutaneas 15. Tumores Cutaneos Malignos
7. Infeces Bacterianas da Pele 16. Linfomas Cutneos
8. Hansenfase 17. Manifestaes Cutaneas Paraneoplsicas
 Semiologia da Pele

Evandro A Rivitti

SUMARIO
de revestimento indispensvel vida e que isola os com-
ponentes orgnicos do meio exterior.
lnttoduo. 182 A pele constitui-se em complexa estrutura de tecidos
Identificao, 183 de origem ectodrmica e mcsodrmica, disposta e inter-
Idade. 183 -relacionada de maneira harmnica para o desempenho
Gbiero. 183 de suas mltiplas funes: proteo mecnica, proteo
E1nla, 183 qumica (pela secreo sebcea que tem atividade anti-
Proflsso, 183 microbiana), proteo contra as radiaes ultravioleta
Procedncia. 183 por meio da produo e da distribuio da melanina, ter-
Exame dermatolgico. 183 morregulao, percepo sensorial e isolamento do meio
lllspeilo. 183 interno, impedindo a perda de gua e de eletrlitos, con-
PalpeOo. 184
tribuindo para a homeostase. Alm disso, a pele metabo-
Olgltopress4o ou Vitropress3o, 18
li1,a substncias e, particularmente, por meio do estimu-
CompreS$110, 18
lo das radiaes ultravioleta, sintetiza vitamina D.
11pos do klso elementar cutnoa. 18
Alm da pele propriamente dita, o sistema tegumen-
AlteraQOes da cor. IS.
tar compreende os fneros, as unhas e os pelos, que tam-
Elev:ies edemat0$a$. 187
Fonn3Oe$ Shdas. 187
bm podem ser alvo de enfermidades.
Colees lfquid3S. 188
Alm da possibilidade de as manifestaes patolgi-
llltersQOes da espessura. 189 cas cutnea traduzirem alteraes sistmicas, sua enor-
Perdas e reparaes tlssulares. 1B9 me frequncia torna obrigatrio o conhecimento da me-
Con!lgurao das leses. 19 1 todologia semiolg.ica dermatolgica a rodo mdico.
Modo de distribul6o das leses. 192 A observao dermatolgica semelhante observa-
Histria da molstl3 atual, 193 o clinica, com a diferena principal de que, na prin1ei
Antccodentes pessoai$, hllbitos e antooedent0$ familiares. 194 ra, o exame objetivo precede a anamnese. Essa inverso
Interrogatrio geral e especial. 194 decorre da extrema objetividade do exame dermatolgi-
Exame llsico gentl a especial. 194 co, que permite a visualizao direta das leses. Vrias ra-
Observao de les6e3 !l lul de Wood, 194 zes justificam essa inverso:
Pesquisa da senslbllld~<le, 194 A preciso diagnstica ser maior quando o exa-
Pro"3 da histomino, 195 me visual for realizado sem ideias preconcebidas.
l'l'ova da pilocarpina, 195 A objetividade do exame dermatolgico permite a
Consl<leraQOes finais. 196 elaborao de hipteses diagnsticas que orientaro a
Referncias blbliogricas. 196 anamnese, simplificando-a e permitindo maior preciso
na busca de informaes junto ao doente.
Algumas leses dermatolgicas so absolutamen-
Introduo te caractersticas, sendo a diagnose independente de qual-
quer dado anamnsico. ~evidente que, mesmo nesses ca-
A semiologia cu!Anca compreende os mtodos padro- sos, dever ser feita anamnese cuidadosa, pois muitos da-
nizados para o exame da pele. Todos os mdicos devem dos so necessrios no somente para o diagnstico, mas
estar familiarizados com esses mtodos, pois o exame da tambm para a orientao geral e mesmo para a tera~u
pele faz parte da observao clinica de qualquer doente. tica do paciente.
A pele o rgo humano mais extenso, correspon Portanto, a observao dermatolgica compreende
dendo a 15% do peso corpreo. Ela constitui um manto todos os itens da observao clinica, apenas tendo como

diferena a precedncia do exame dermatolg.ico objeti-
vo sobre a anamnese:
Identificao.
Exame dermatolgico.
Histria da molstia atual.
Antecedentes pessoais, hbitos e antecedentes fa.
miliares.
Interrogatrio geral e especial.
Exame fisico geral e especial.
Identificao
Compreende identificao do paciente, idade, gne-
ro, etnia, profisso e procedncia atual e remota.
Idade
~um dado bastante importante. As dermatoses pre-
sentes nos neonatos e em crianas muito novas com fre-
quncia so congnitas e, por vezes, hereditrias. Como
exemplos de leses de aparecimento ao nascimento po-
dem ser citados os nevos e os angiomas, e como exem-
plos de doenas hereditrias de exteriori1.ao precoce, as
ictioses e as epidermlises bolhosas.
Em crianas maiores, so comuns o estrfulo, deter-
minado por hipersensibilidade a picadas de inseto, e a der-
matite atpica, que se inicia a partir dos 2 meses de idade.
So ai nda frequentes as infeces bacterianas, como o im-
petigo, e as infeces fngicas, particularmente as mico-
ses superficiais e as infeces virais, como o molusco con-
tagioso, e as infeces parasitrias, como a larva migrans.
Na adolcscblcia, a acne e as infeces, part.icularmen-
te fngicas, tm amplo predomnio, pela maior exposi-
o na prtica de esportes e, nos jovens, comeam a ocor-
rer pela maior exposio s doenas sexualmente
transmisslveis.
Nos adultos, todos os tipos de afeces dermatolgi-
cas podem ocorrer, sendo bastante frequentes as derma-
tofitoses, os eczemas cm geral e os tumores cut.neos.
Nos idosos, so comuns o prurido e o eczema astea-
tsico, por maior sequido da pele e por diminuio do
funcionamento das glndulas sebceas. So comuns o
dano actlnico, pela exposio solar crnica, e os tumo-
res cutneos.
Gnero
Existem afeces predominantes no sexo masculino
e afeces mais frequentes no sexo feminino. Algumas ge-
nodermatoses ligadas ao cromossomo X ocorrem de modo
praticamente exclusivo no se xo masculino, como a ictio-
sc ligada ao sexo e a disqueratose congnita. Outras ge-
nodermatoscs ocorrem exclusivamente no sexo femini-
no, como a hipoplasia drmica focal. Alm disso, existem
afcces adquiridas que predominam no sexo masculi-
no, como os tumores cutneos em geral e a poliartcritc
nodosa. Outras, como o lpus eritematoso sistmico e as
urticrias crnicas, predominam nas mulheres.
1 SEMIOLOOIA OA PEU 1 183
Etnia
Algumas afcccs ocorrem muito mais frequente-
mente cm caucasoidcs, como as doenas relacionadas
exposio solar, fotossensibilidades, dano act{nico crni-
co, carcinomas baso e espinocelulares, enquanto outras
afeces so mais frequentes cm negroides, como os que
loides e a dermatose papulosa nigra.
Profisso
Algumas profisses obrigam o individuo a uma maior
exposio a agentes agressores de qualquer naturC?'a (6si-
cos, qulmfoos ou biolgicos). Assim, os lavradores so mui-
to mais expostos s radiaes solares, desenvolvendo, com
frequncia, dermatoses relacionadas exposio crnica
aos raios ultravioleta, quera toses actlnicas, carcinomas
baso e espinocelulares. Tambm so mais frequentemen -
te atingidos por agentes infecciosos cujos reservatrios so
o solo ou vegetais, como a paracoccidioidomicosc e a cro-
momkose. Os indivlduos que trabalham em indstrias
em contato com substncias qunicas tm maior proba-
bilidade de desenvolver dermatites eczematosas de conta
to alrgicas ou por irril.a:o primria.
Procedncia
O conhecimento da procedncia do doente pode con-
tribuir para o diagnstico. Por exemplo, a lobomicose e
a leishmaniose difusa anrgica somente ocorrem na Ama-
znia. A histria negativa de permanncia nessa regio
exclui esses diagnsticos.
Exame dennatolglco
O exame dermatolgico compreende o exame acura-
do de pele, mucosas, unhas, cabelos, pelos e tambm de
linfonodos111 O exame dermatolgico deve envolver, pre-
ferencialmente, toda a pele, e no somente a leso objeto
da queixa do doent.e. Essa proposio justifica-se pela pos-
sibilidade de existirem leses relacionadas doena do pa
ciente, mas por ele no relacionadas ou valorindas como
parte da enfermidade. Alm disso, o exame dermatolgi-
co geral pode detectar leses no observadas pelo doente,
no relacionadas enfermidade, mas que podem ser ex-
tremamente importantes - por exemplo, uma leso de me-
Janoma maligno totalmente despercebida pelo doente.
O exame dermatolgico deve ser feito por meio de
inspeo, palpao, digitoprcsso ou vitropresso e com-
presso.
Inspeo
Visa a identificar as leses apresentadas pelo doente. A
inspeo deve ser feita cm ambiente com boa iluminao
com luz solar ou fluorescente, que devem emanar de trs
do examinador. Deve-se inicialmente inspecionar a pele
do doente a uma distncia entre 1 e 2 m para se obter uma
184 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC
viso geral da erupo e aps, deve-se examinar minucio
sarnente as leses a cuna distncia, para se observarem as
peculiaridades das leses. Se necessrio, as leses podem
ser examinadas com lupa, para melhor observao.
Palpao
A palpao permite verificar a cons.istncia das leses
por meio do pinamento digital, possibilitando analisar
a espessura e a consistncia das leses: se espessadas ou
no, se da consistncia normal da pele ou se amolecidas
ou endurecida.~; quando endurecidas, em que grau, infiJ.
tradas, lenhosas ou ptreas. O pinamento digital das le
ses tambm detecta a imprcgueabilidade da pele quan
do esclertica. A palpao informa ainda o volume e as
dimenses das leses slidas da pele.
Digitopresso ou vitropresso
Pressionando-se a leso cutnea com os dedos ou com
uma lmina de vidro (diascopia por vitropresso), expul-
sa-se o sangue por esvaziamento dos vasos da rea pres
sionada. Esta manobra permite a distino entre o erite
ma, o qual desaparece quando h presso, e as prpuras,
nas quais, como houve extravasamento de hemcias, no
h desaparecimento da colorao avermelhada, pois as
hemcias extravasadas permanecem no tecido compri-
mido. Esta manobra tambm revela a colorao amare
lada, comparvel a geleia de ma, de certos infiltrados
celulares, como os granulomas das leses de tuberculose
cutnea e outras doenas granulomatosas. A digitopres-
so ou a vitroprcsso tambm permite identificar leses
de nevo anmico, que so pequenas reas hipocrmicas
da pele decorrentes da hipogenesia ou agenesia dos vasos
cutneos. Neste caso, a vitropresso em torno da leso, ao
expulsar o sangue dos vasos existentes na periferia da le-
so, iguala a rea perifrica comprimida rea da leso
em que no h circulao sangunea.
Compresso
Permite confirmar a presena de edema pela depres-
so que provoca. A compresso linear da pele com objeto
rombo permite verificar a presena de dermografismo, ou
seja, uma resposta exagerada da pele caracteriwda pelo
aparecimento de eritema e edema persistentes ao longo da
rea linearmente pressionada. Trata-se da trplice reao
de Lewis, com disposio linear caracterizada por eritema
inicial por vasodilatao, eritema reflexo por dilatao ar-
teriola.r axnica e edema consequente a extravasamento de
lquido pela vasodilatao intensa.
A inspeo, a palpao, a digitopresso ou vitropres
so e a compresso objetivam fundamentalmente iden-
tificar as chamadas leses elementares que constituem a
expresso morfolgica das dermatoses. Para que as leses
dermatolgicas sejam identificadas, torna-se necessrio
seu conhecimento por sua conceituao.
A pele, como qualquer rgo, passivei de ser atin
gida por fenmenos patolgicos produzidos pelas mais
variadas noxas endgenas ou exgenas, tisicas, qumicas
ou biolgicas. A ao desses agentes agressores pode pro-
duzir, na pele, todas as alteraes anatomopatolgicas b-
sicas, isto , degeneraes, alteraes metablicas, proli
feracs, malformaes, disfunes e inflamaes. Esses
processos ocorrem isolada ou combinadamente e deter
minam alteraes microscpicas nas estruturas cutneas
que macroscopicamente se traduzem por alteraes visi
veis que constituem as leses elementares. A capacidade
de resposta da pele limitada e, desse modo, vrios tipos
de agresso cutnea se expressam pe.lo mesmo tipo dele
so. Da mesma forma, um mesmo agente agressor, cm
funo de variveis prprias, por exemplo, a virulncia
de um agente microbiano ou cm funo de caractersti
cas do hospedeiro, poder produzir diferentes respostas
da pele.
Tipos de leso elementar cutnea
As leses elementares podem ser classificadas em seis
grupos bem definidos:
1. Alteraes da cor.
2. Elevaes edematosas.
3. f-ormaes slidas.
4. Colees lquidas.
5. Alteraes da espessura.
6. Perdas e reparaes tissulares.
Alteraes da cor
Constituem as manchas ou mculas, que so altera-
es circunscritas da cor da pele sem qualquer alterao
da espessura ou textura e, portanto, sem relevo ou de
presso.
Para melhor compreenso das manchas, importan
te analisar os elementos que determinam a cor da pele
normal. A cor da pele depende de quatro biocromos, dois
localizados na epiderme e dois localizados na derme. Na
epiderme, encontram-se a melanina de cor marrom e os
carotenoidt>s de cor amarela, que se acumulam principal-
mente na camada crnea e representam determinante
menor da cor normal da pele. Na derme, encontram-se a
oxiemoglobina de cor vermelho-brilhante, localizada nos
capilares e arteriolas da derme papilar, e a hemoglobina
reduzida de cor vermelho-azulada, localizada no plexo
venoso subpapilar.
Da combinao de quantidades relativas dessas qua
tro substnc.ias resulta a c-0r normal da pele. Variaes
nessa combinao resultaro cm alteraes da cor nor
mal da pele: manchas ou mculas. Por essa razo, as man
chas podem ser classificadas cm vasculossangu1neas (de-
pendentes de variaes da quantidade de oxiemoglobina
e hemoglobina reduzida) e pigmentares (ligadas a altera-
es do contedo melnico da pele e, eventualmente, de
outros pigmentos).
 1 SEMIOlOOlll 011 PEU 185

Manchas vaSCtJlossangufneas Por no ser decorrente de vasodilatao, exige forte digi-

Erftema topresso ou vitropresso para seu esmaecimento.
~uma mancha vmnclha decorrente de vasodilatao e, 8. Mancha anmica: mancha branca, perm anente,
portanto, desaparece digitoprcsso ou vitroprcsso (Fi- causada po r agenesia vascular em determinada rea da
gura 1). De acordo com a cor, a localiwo, a extenso e a pele. A vitroprcsso, compreendendo a mancha e a rea
evoluo, podem ser reconhecidos vrios tipos de manchas ci rcunjacente, iguala esta mancha, mostrando que,
eritematosas. quando se esvaziam os vasos da rea normal perifrica
1. Exantem a: define a presena de manchas eritema- mancha, tornando-a desprovida de sangue, esta se iguala
tosas dissem inadas na pele de evoluo aguda. Existem man cha am?mica, na q ual no existem vasos.
dois tipos de exa ntema:
Exantema morbiliforme o u rubcoliformc: o cxan- PtJrpuro
tema no qual exstem reas de pele normal entre as man- ~uma mancha vermelha que ocorre por extravasa-
chas critematosas disseminadas pela pele. mento de hemcias na derme e que, portanto, no desa-
Exantem a cscarlatiniformc: as manchas eritema- parece vitro ou digitoprcsso. Decorre, portanto, da
tosas confluem e a pele apresenta-se difusa e uniforme- presena de hemoglobina na derme e das progre$Sivas
mente critematosa, no se observando reas de pele nor- modificaes desse pigmento e assume inicialmente co-
mal entremeadas.
2. Enanterna: observam-se manchas eritematosas nas
mucosas.
3. Cianose: o eritcma arroxeado, por congesto pas-
siva o u venosa com diminuio de temperatura. Ocorre
por aumento da hemoglobina reduzida.
4. Rubo r: o eritem a ve rmelho-vivo por vasocon-
gesto ativa o u arte rial com aum ento de temperatura.
Decorre de aum ento da oxiemoglobina.
5. Eritema figurado: mancha eritematosa, de bordas
bem definidas, s vezes Ligeiramente elevada, de forma e
tamanhos variveis (Figura 2).
6. Eritrodermia compreende a presena de eritema
generalizado crnico e persistente acompanhado de des-
camao (Figura 3).
7. Mancha angiomatosa: mancha de cor vermelha
permanente, decorrente no de vasodilatao, mas de Rgurm 2. Eritcma figurado. Manchas erilcmatosas arciformes. poli-
aumento do nmero de capilares em determinada rea. caso
cidicas e onulan:is. de crtcmo anular centrifugo.

Flgurm 1. Manchas eritematosas na face em caso do lpus erite-

matoso sislmico. A digitoprcsso ou Wtop<csso pnM>Ca o desapa- Figura 3. Eritrodcrmla. Eritcma generalizado acompanhado de des-
recimento da leso. camao de evoluo crnic:a em caso de pSO!faso critrodrmic:a.
186 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
!orao arroxeada e, depois, verde-amarelada. De acordo
com suas caracteristicas, as prpuras classificam-se em:
l. Petquias: leses purpricas com at 1 cm de ta-
manho (Figura 4).
2. Equimoses: prpuras maiores que 1 cm.
3. Vbices: prpuras lineares. As leses atrficas li-
neares da pele tambm so designadas vlbices e, geral-
mente, compreendem a fase evolutiva tardia das leses
purpricas lineares. Estas leses resultam da ruptura das
fibras elsticas e colgenas da derme, e essa ruptura, na
sua fase inicial, acompanha-se de hemorragia linear que,
posteriormente, absorvida, permanecendo apenas a
atrofia linear.
Manchas pigmentares
Tambm designadas manchas djscrmicas, resultam
de diminuio ou aumento da melanina ou do depsito
de outras substncias na derme. Existem vrios tipos de
manchas pigmentares.
Figura 4. Manchas purpricas tipo petquias. Oilertfllcmente das
manchas critematos.as. as manchas purpricas no desaparecem
dlgltopressllo. Caso de prpura medicamentosa.
Figura 5. Manchas acrOmicas. Manchas brancas de cor marfim
disseminadM em caso do vitiligo.
1. Manchas leucodrmicas: manchas brancas decor-
rentes de diminuio ou ausncia de melanina. Podem
ser:
Manchas acrmicas: manchas brancas de cor bran-
co-marfim por ausncia total de melanina (Figura 5).
Manchas hipocrmicas: manchas brancas resul-
tantes de diminuio, e no de ausncia, do pigmento me-
lnico (Figura 6).
Manchas hiperpigmentares ou hipercrmicas: man-
chas em que h intensificao da cor da pe.le por aumen-
to de melanina ou de outros pigmentos.
As manchas decorrentes de aumento da melanina tam-
bm se denominam manchas melanodrmicas e, depen-
dendo do aumento da melanina e da sua localizao na
pele, podem ter vrias tonalidades: castanho-claro, casta-
nho-escuro, azulada ou negra. As leses decorrentes de
aumento da me.lanina na epiderme tendem a apresentar
colorao castanha, e as leses decorrentes da presena de
melanina na derme tendem a coloraes mais azuladas.
A presena de outros pigmentos, que no a melani-
na, tambm determina manchas pigmentares. to caso
da bemossiderina, que produz manchas acastanhadas, da
bilirrubina, que produz colorao amarelada da pele (ic-
terlcia). e do caroteno, que produz colorao amarelada,
especialmente das regies palmoplantares (carotcnoder-
mia).
Agentes utiliudos por via sistmica, ouro, prata, qui-
nacrina, amiodarona, bismuto e minocidina podem, por
vrios mecanismos, produzir manchas pigmentares na
pele (Figura 7).
A introduo de pigmentos na pele ocorre nas tatua-
gens, que podem ser deliberadamente produzidas, e cuja
colorao depender dos pigmentos introduzidos. F..xis-
tcm ainda tatuagens acidentais quando so introduzidos
Rgura 6. Placas crilcmalo-hpocrOmicas e dcscamativas e manchas
hipocrmicas em caso de psoriaso nlontil.
 1 SEMIOlOGlll O.li Ptl[ 187

pigmentos na pele sem a inteno de colori-la, por exem-

Formaes slidas
plo, plvora, resultando em manchas azuladas.
A aplicao tpica de substncias pode produzir man- So as leses elementares em que h alterao do re-
chas na pele. ~a chamada pigmentao externa. Alca- levo cutneo, surgindo elevaes de contedo slido.
tres, njtrato de prata, anilina e permanganato produzem As formaes slidas podem ser conseque.ntcs a alte-
manchas escuras. Existem substncias, como a hidroxfa- raes epidrmicas, drmicas ou hipodrmicas. As for-
cetona, que oxidam a me.lanina produidndo um escure- maes slidas de origem epidrmica podem decorrer do
cimento da pele. So os chamados bron1-eadores sem sol. aumento de determinadas camadas ou de toda a epider-
A propriedade de impregnao externa da pele por co- me. As formaes slidas de origem drmica podem ser
rantes utilizada em vrios tipos de cosmticos: bases, consequentes a aumentos dos constituintes drmicos o u
ps, delineadores etc. da presena, na derme, de infiltrados cel ul ares inflama-
trios ou neoplsicos o u, ainda, da deposio de substi\n-
Elevaes edematosas cias na derme. Podem ainda decorrer de aumento dos
constituintes da hipoderme o u da presena de infiltrados
So elevaes circunscritas da pele provocadas por inflamatrios ou neoplsicos na hipoderme.
edema da derme ou hlpoderme. Compreendem as urti- Consideram-se os seguintes tipos de leses elemen-
cas e o edema angioneur tico. tares de carter slido:
1. Urtica: uma elevao da pele de cor vermelha ou 1. Ppula: uma leso slida, elevada, circunscrita, de
branca-rsea, de tamanhos e formas variveis, de durao tamanho inferior a 1 cm. Decorre de alteraes epidrmi-
efmera e muito pruriginosa. A urtica decorre de acen- cas, drmicas o u dermoepidrrrucas (Figura 9).
tuada vasodilatao (cor vermelha) que propicia o extra-
vasamento de Liquido, surgindo edema que comprin1e os
vasos dilatados diminuindo a vasodilatao (cor branca-
rsea) e que absorvido em horas (leso efmera). Ava-
sodilatao decorrente de mediadores, principalmente
histamina, que irritam as terminaes nervosas livres da
pele (prurido) (Figura 8).
2. Edema angioneurtico (edema de Quinck): uma
rea de edema circunscrito que causa tumefao intensa.
Envolve o mesmo processo que gera as urticas, mas, neste
caso, os fenmenos de vasodilatao e edema ocorrem
na derme profunda ou hipoderme, enquanto, na urti-
ca, os fenmenos ocorrem na derme superior e mdia.
O angioedema atinge especialmente as reas de tecidos
frouxos, face (parucularmente regio orbitria), lbios e
regies genitais. Pode ocorrer nas vias areas superiores, Figura e. P1acas eritcmatocdomatosas de tamanho e oonflguratlo
enstindo, nessa localizao, o risco de asfixia. \'ari;t.,eis cm caso do urticrta aguda por penicilina.

Rguni 7. Manchas hiperpigmcntadas nos lbios cm caso de erup- Figura 9. Pllpulas e ndulos crilematosos na face e tronoo cm caso
o medicamentosa futa por sulfas. de S11ilis secundria.
188 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
2. Placa papulosa: uma leso elevada, de altura in
ferior a 1 cm, em plataforma que se estende, em superfi
cie, por vrios centmetros. Pode ser uma leso nica ou
resultar da confluncia de mltiplas ppulas (Figura 10).
3. Ndulo: uma leso slida, circunscrita, saliente
ou no, de 1 a 3 cm de dimetro. ~consequente a altera
es drmicas e/ou hipodrmicas (Figura 9).
4. Nodosidade ou tumor: uma leso slida, circuns
crita, elevada ou no, de mais de 3 cm de dimetro. ~
consequente a alteraes drmicas e/ou hipodrn1icas.
5. Goma: um ndulo ou nodosidade que sofre li
quefao na poro central, podendo ulcerar e eliminar
material necrtico.
Figura 1O. Placas eritcmatodescamativas em caso de psorfasc. As
escamas so do tipo laminar com aspecto micooo.
Figura 11 . Mltiplas leses vegetantes confluentes na regi<'lo gen~al
cm caso de condilomas acuminados.
6. Vegetao: uma leso slida, exofitica, peduncu
!ada ou com aspecto de couve-flor, facilmente sangrante,
consequente papilomatosc (aumento das papilas dr
micas) e acantose (aumento da camada malpighiana da
epiderme) (Figura 11 ).
7. Verrucosidade: uma leso slida, elevada, de su
perficie dura, inelstica e de cor amarelada, consequente
hiperqueratose (aumento da camada crnea da epider
me) (Figura 12).
Colees lquidas
So as leses elementares que se caracterizam por
apresentar contedo liquido que pode ser sangue, sero
sidadc ou pus. Existem vrias leses elementares de con-
tedo liquido:
1. Vesicula: uma elevao circunscrita com conte
do liquido de at 1 cm de tan1anho. O contedo pode ser
liquido claro (serosidade), turvo (purulento) ou hemor-
rgico (sangue) (Figura 13).
Agura 12. Verrucosidades. Mltiplas lese$ elevadas de superfcie
dura em caso de verrugas vulgares.
Figura 13. Veslculas e bolhas no dorao da mo e brao. O contedo
seroso e existem eroses resultantes da ruptura das bolhas.
 1 SEMIOLOGIA DA PELE J89

2. Bolha ou flictena: uma leso elementar de con- o caf com leite. Resulta de infiltrado celular inflama-
tedo liquido, circunscrita, maior que 1 cm. Da mesma trio ou neoplsico na derme, s vezes acompanhado de
forma que as veskulas, pode ter contedo seroso, puru- vasodilatao e edema.
lento ou sanguinolento (Figura 13). S. Esclerose: urna alterao de espessura da pele que
3. Pstula: uma leso elementar com pus com at 1 se torna coricea e impreguevel quando se pina com
cm de tamanho (Figura 14). os dedos. Pode acompanhar-se de hipo ou hipercromia
4. Abscesso: uma formao circunscrita, de tama- e decorre da presena de fibrose com aumento do col-
nho varivel, superior a 1 cm com pus. Acompanha-se de geno drmico.
calor, rubor, dor e, evolutivamente, apresenta flutuao 6. Atrofia: a diminuio da espessura da pele que se
central por liquefao do contedo purulento. torna adelgaada e preguevel. ~ consequente reduo
5. Hematoma: uma formao circunscrita, de di- do nmero e do volume dos constituintes normais da
menses variveis, decorrente do acmulo de sangue na pele. Como assinalado anteriormente, as atrofias lineares
pele e tecidos subjacentes. De inicio, tem cor averme- denominam-se vfbices, da mesma forma que as leses
lhada, evolui para arroxeada e, posteriormente, torna-se purpricas lineares.
verde-amarelada.
Perdas e reparaes tissulares
Alteraes da espessura
So as leses elementares decorrentes da eliminao
Decorrem de aumento dos constituintes normais da ou da destruio patolgica de tecidos cutneos, bem
epiderme ou derme e tambm da presena de edema ou como as alteraes resultantes da reparao desses teci-
infiltrados celulares, inflamatrios ou neoplsicos na der- dos.
me. Tambm existem alteraes da espessura por dimi-
nuio do nmero e volume dos constituintes normais
da pele.
1. Queratose: um aumento da espessura da pele,
que se torna dura, inelstica, de superfcie spera e cor
amarelada. ~ consequente ao aumento da espessu.ra da
camada crnea da epiderme (Figura 15).
2. Liquenificao: um espes..~mento da pele com
acentuao dos sulcos e da cor normal da pele, configu-
rando um aspecto quadriculado da superflcie cutnea.
Decorre de aumento da espessura da camada malpighia-
na da epiderme, isto , acantose (Figura 16).
3. Edema: um aumento da espe.ssura da pele, de-
pressivel, decorrente da presena de plasma na derme ou
hipoderme.
4. Infiltrao: um aumento da espessura e consis-
tncia da pele, com limites imprecisos, tornando os sulcos Agura 15. Placas queratslcas bem delimitadas nas regies pl<ln-
normais menos evidentes. A vitropresso confere colora- tares.

Flgurn 18. Placas llquenlfocadas oom desct1moo e eroses deOOf-

Figura 14. Mltplas leses e pstulas disseminadas no tronco cm rentes de prurido. ~ caracterlstica e ecentueo dos sulcos no1mais de
caso de mliria pustulGSa. pele. Caso de llquen simples crniw.
190 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
1. Escamas: so m assas furfurceas (pulverulentas)
ou micceas (laminares) que se desprendem da superflcie
cutnea em decorrncia de alteraes da q ueratinizao
(Figura 10).
2. Eroses ou exulceraes: so solues de contin ui-
dade superficiais da pele, compreendendo exclusivamente
a epiderme. Nessas condies, quando houver reparo, este
ser completo, isto , haver restitutio ad i11tegnm1 da pele
(Figura 17).
3. Escoriaes: so eroses lineares de origem trau-
mtica, em geral, resultantes de coagem frequente nas
condies pruriginosa.~ da pele (Figura 18).
4. Ulcerao: uma soluo de continuidade mais
profunda da pele por perda circunscrita de epiderme e
derme, podendo atingir a hipoderme e at tecidos mais
profundos. Nesta condio, se houver evolutivamente re-
paro, no haver restit11tio ad integr111n, mas surgir leso
cicatricial residual (Figura 19).
5. lcera: uma ulcerao crnica.
Flgum 17. ~ros4o (cxulccrao) do corpo do pllnls. Soluo de
continuidade em caso de sffills primria (protoslfiloma).
Figura 18. Mltiplas escoriaes. soluo de continuidade linear na
pelo por coagcm em caso de escoria~s ncaticos.
6. Fissura ou ragadia: uma soluo de continuidade
abrangendo epiderme e derme, mas de carter linear, lo-
calizada no contorno dos oriflcios naturais ou cm pregas
e dobras.
7. Fstula: canal com per tuito na superflcie da pele
que d rena material supurativo ou necrtico originado
da profundidade (Figura 20).
8. Crostas: so concrees resultantes do desseca-
mento de secrees que se form am em reas de perdas
tissulares. Podem ser serosas, purulentas ou hemorrgi -
cas, conforme sejam consequentes a dessecamento de
serosidade, pus ou sangue.
9. Escara: uma rea de cor !!vida ou preta, de li-
mites precisos, decorrente de necrose tccid ual. Tambm
se chama de escara a lcera resultante da eliminao do
material necrtico (Figura 21).
1O. Cicatriz: a leso resultante da reparao de pro-
cessos destrutivos sofridos pela pele. Pode ser saliente.
deprimida, mvel, retrtil ou aderente e no apresenta
sulcos, poros ou pelos. Pode ser:
Cicatriz atrfica: cicatriz fina e preguevel.
Cicatriz cribiforme: cicatriz perfurada por peque-
nos oriffcios.
Figura 19. Ulcerao de bordas infiltradas, em moldura e fundo
granuloso grosseiro. A soluo de continuidade profunda. atingindo
e derme. Caso de leishmaniose cut.nea.
Rgura 20. Mltiplas ffstulas no dorso do p que drenam material
purulc1'1to da pronlundidade nas partes moles cm caso do micetoma.

Cicatriz hipertrfica: cicatriz exagerada, restrita
rea da leso prvia, que se mostra elevada e fibrosa.
Por meio dessa classificao sistemtica das leses ele-
mentares cutneas, possivel o reconhecimento preciso do
tipo de leso elementar presente. Obviamente, em geral, no
ocorre apenas um tipo de leso cutnea de maneira isola-
da, mas sim uma combinao de vrios tipos de leses, por
exemplo, leses eritematodescamativas, leses eritematoin-
ftradas, leses eritematopapulosas, leses vcsicobolhosas
e assim por diante. De posse do conhecimento do tipo de
leses presentes, pode-se, portanto, fonnular diagnsticos
sindrmicos: dermatose eritematodescamativa, dermato-
se eritematopapulosa, dermatose vesicobolhosa, dermato-
se ulcerosa etc., e, a partir do conjunto de dados do pacien-
te, procura-se, dentro do quadro sindrmico, qual o
diagnstico preciso para o doente.. Por exemplo, entre as
dermatoses eritematodescamativas, devem ser analisadas as
possibilidades de dermatite seborreica, psorase, pitirfase
rsea, parapsorlase, eritrodermia e pitirase rubra pilar.
Alm do reconhecimento preciso das leses elemen-
tares, outros dados do exame objetivo so teis.
Configurao das leses
As leses elementares podem apresentar configura-
es especiais que auxiliam tambm o diagnstico:
1. Leses anulares: leses que tm a configurao em
anel, isto , atividade perifrica e involuo central. Este
tipo de leso ocorre, por exemplo, nas dermatofitoses
corpreas, no granuloma anular, no Liquen plano anular
e na sarcoidose.
2. Leses cm arco: nesse caso, as leses formam arcos
de circulo, s vezes com leses polidclicas. Este tipo de
leso ocorre, por exemplo, na sifilis cutnea tardia e no
eritema anular centrifugo (Figura 2).
Rgura 21 . Escara rea de cor negra bem delmtada decorrente
de necrose tc<:dual.
1 SEMIOLOGIA OA PELE 191
3. Leses circinadas: so leses cm circulo. Ocorrem,
por exemplo, nas dermatofitoses (Figura 22).
4. Leses corimbiformes: so leses caracterizadas por
uma leso central circundada por leses-satlites. Ocor-
rem na sfilis tardia e na paracoccidioidomicose (Figura
23).
5. Leses discoides: so leses em forma de disco.
Ocorrem, por exemplo, nas leses da face do lpus eri-
tematoso cutneo.
6. Leses figuradas: so leses com bordas nltidas ele-
vadas. Ocorrem nos eritemas persistentes, no granuloma
anular e, s vezes, na psorfase.
7. Leses geogrficas: so leses de contorno irregular
semelhantes ao contorno dos mapas geogrficos. Ocor-
rem nas dermatofitoses, por exemplo.
8. Leses gotadas: so leses semelhantes a gotas dis-
seminadas na pele. Ocorrem em casos de psorase, consti
tuindo uma forma particular - a psorlase gutata.
9. Leses cm lris: so leses em alvo cm que se obser-
va uma parte central violcea, circundada por um halo
eritematoso concntrico. Este tipo de leso caracters-
tico dos eritemas polimorfos.
1O. Leses lineares: so leses que se dispem linear-
mente. Esta disposio lesionai ocorre frequentemente
em algumas dermatoses em que se reproduz a doena ao
Figura 22. Leso cirdnada na fronte. AIS bordas so mais critcma-
tosas e dcscamatlvas. Caso de dermatofitosc (tinoo rorporls).
Figura 23. leso c:orimb!orme. ObSCMlSC plaai eritmato nnltnl-
da oentsal cin::undada por leses-satltes papuloeritcmato infiltnldas
dispostas cm oorimbo. Caso de paraooccidioidomiooso.
192 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
longo de reas de escoriao. Este sinal chamado fen vulgar. Podem ainda localizar-se nas reas fotoexpostas,
meno isomrfico ou fenmeno de Koebner e ocorre, por
exemplo, na psorasc, no lquen plano e na verruga plana.
11. Leses zosteriformes: so leses que se dispem
em faixa ao longo de um metmero, a exemplo do que
ocorre caracteristicamente no herpes-1.ster (Figura 24).
12. Leses numulares: so leses em forma de moe
da. O exemplo caracterstico de ocorrncia destas leses
o ec-iema numular.
13. Leses serpiginosas: so leses que se dispem
em trajeto linear, sinuoso. O exemplo caracteristico a
larva migratlS ou bicho-geogrfic-0 (Figura 25).
Modo de distribuio das leses
Sob este aspecto, as leses podem classificar-se em:
1. Leses localizadas: quando a erupo ocorre em
uma ou algumas regies corpreas.
2. Leses disseminadas: quando a erupo se compe
de leses individuadas atingindo vrias regies cutneas.
3. Leses generalizadas: quando a erupo difusa e
uniforme e atinge vrias regies cutneas.
4. Erupo universal: quando h comprometimento
total da pele, inclusive couro cabeludo.
O padro de distribuio das leses tambm pode ser
til para o diagnstico. As leses podem ser simtricas,
por exemplo na dermatite herpetiforme ou no vitiligo
Figura 24. Leso zosterilorme. MOltlplas popula.eslculas efitemato
sas dispostas em lalxa ao longo do metamero. Caso de herpeszster.
Figura 25. L.e.scs setpiginosas. Leses eritematocrostosas forman-
do uajetos lineares sinuosos em caso de laMl mgrans.
indicando tratar-se de doena por ou com fotossensibi
lidade, como no lpus eritematoso, na urticria solar e
na erupo polimorfa luz.
Existem algumas manobras que fazem parte da se-
mfologia das dermatoses representadas pela pesquisa de
alguns sinais diagnsticos para determinadas afeces:
1. Sinal de Auspitz ou do orvalho sangrante: pesqui
sa-se pela curetagcm metdica e progressiva das leses
cutneas. Est presente na psorlase, em que, por meio
da curetagem, obtm-se inicialmente desprendimento
das escamas como um p fino comparvel ao material
obtido pela raspagem de uma vela (sinal da vela). Pros
seguindo-se na curetagem, chega-se ao aparecimento de
uma superficie lisa que, curctada, lcva ao aparecimento
de pontos hemorrgicos (orvalho sangrante).
2. Sinal de Darier: pesquisa-se friccionando a leso.
Est presente nas mastocitoses, nas quais h maior ac -
mulo de mastcitos, e o atrito degranula os mastcitos
produzindo urticao da leso.
3. Sinal de Nikolsky: utilizado nas doenas bolllosas
e pesquisa-se por meio de presso fricciona! na pele vizi
nha s bolhas ou comprimindo-se pcrpendicularment.e a
superfkie da bolha. Quando presente, a frico determi
nar descolamento da epiderme e a presso perpendicular
da bolha determinar progresso da bolha que avana
pelas suas bordas sobre a pele normal. A positividade
do sinal de Nikolsky ocorre quando h acantlise, isto ,
dissociao das clulas epidrmicas, fenmeno prprio
dos pnfigos.
4. Sinal de Sampaio: pesquisado cm alopcias. Arran
cando-se alguns fios de cabelo da rea alopcica, observa-
-se a presena de bainha gelatinosa aderida ao bulbo. Este
fenmeno est presente no lpus eritematoso e na pscu-
dopelada de Brocq e indica atividade da doena.
5. Sinal de Zileri: a descamao obtida estirando-se
a pele na pitirlase versicolor.
6. Sinal de Koebner: o aparecimento de leses simi-
lares s da dermatose por trauma. Ocorre, por exemplo,
na psorase, no llquen plano e na verruga plana.
A topografia das leses tem ainda grande importn
cia na elaborao do diagnstico. Por exemplo, a topo-
grafia das leses de escabiosc caracterlst.ica, espaos in
terdigitas das mos, punhos, pregas axilares anteriores e
posteriores. mamas na mulher, abdome inferior, ndegas
e genitais no homem. Deve-se, portanto, conhecer apre
ferncia topogrfica das dermatoses, pois esse conheci
mento pode auxiliar no diagnstico. Pode-se sintetizar as
localizaes mais frequentes das dermatoses comuns con
siderando-se as vrias regies corpreas:
7. Couro cabeludo: sede frequente de dermatite se
borreica, psoriase, dermatite de contato, Uquen simples
crnico, lpus eritematoso fixo, tinhas, pediculose, alo-
pccia arcata, alopccia sifiltica, csclcrodcrmia cm placas,
cisto pilar, mclanose e quera tose solar.
8. Mos e antebraos: so reas frequentemente afeta-
das por dermatites de contato, eczema a tpico, disidrose,
psoriase, fotodermatites, granuloma anular, lquen plano,

eritema polimorfo, dermatomicoses, candidose intertri-
ginosa, escabiose, sfilis, esporotricose, esclerodermia,
verrugas, granuloma piognico, mclanose e queratose
solar, carcinoma espinocelular, queratoacantoma, cisto
mixomatoso digital, queratodermias palmoplantares, tu-
mor glmico e melanoma.
9. Ps: so mais frequentemente acometidos por le-
ses de dermatite de contato, eczema atpico, psoriase,
lquen simples crnico, granuloma anular, critromelalgia,
gota, dermatofitoses, larva migrans, verrugas plantares,
nevos pigmentares, melanoma e queratodermias palmo-
plantares.
10. Regies inguinal, genital e anopcrineal em mu-
llicres: estas reas so mais frequentemente sede de der-
matites de contato, psorase, candidose, tinha inguinal,
herpes simples, hidrosadenite, slfilis, condilomas acu-
minados, fitiriase pubiana, leucoplasia, liquen escleroso
e atrfico.
11. Regies inguinal, genital e anopcrineal cm ho-
mens: estas reas so comumente acometidas por derma-
tites de contato, balanites em geral, dermatite seborreica,
psorlase, liquen plano, erupo medicamentosa fixa, eri-
tema polimorfo, escabiose, tinea cmris, herpes simples,
fitirase, sfilis, condiloma acuminado, liquen esderoso e
atrfico, lpias, carcinoma espinocelular, angioquerato-
mas de escroto e hirsuta corona penis.
12. Dobras: so sede frequente de processos inflama-
trios, de intertrigos simples ou infectados por bactrias
ou leveduras.
Histria da molstia atual
A anamnese deve incluir uma descrio exata do in-
cio da dermatose, as caractersticas evolutivas quanto s
modificaes sofridas pelas leses iniciais e quanto ao
modo de disseminao das leses. So importantes os fa-
tores de piora, por exemplo, nas dermatoses produzidas
ou agravadas pela luz, como o lpus e.ritematoso ou a ur-
ticria solar, em que h evidente agravamento com expo-
sio solar. As influncias do clima tambm podem ser
importantes no diagnstico, por exemplo, a dermatite as-
teatsica agrava-se no inverno, a miliria surge e se exa-
cerba no vero em condies de temperaturas altas indu-
to ras de sudoresc. ~ ainda impo rtante, na anamnese, a
verificao da influncia do contato com substncias am-
bientais oriundas de plantas, animais, agentes qumicos
ou fisicos.
O contato com vegetais pode produzir dermatites de
contato agudas. O contato com animais pode ser a cir-
cunstncia favorecedora de uma dem1atofitose. O conta-
to com substncias qulmicas pode produzir eczemas por
irritao primria ou por sensibilizao. O contato com cientemente para obter vantagens, como afastamentos do
agentes fisicos pode explicar certas dermatoses, como a
urticria ao frio decorrente da exposio a temperaturas
ba.ixas. A influncia de condies fisiolgicas, como gra-
videz e mesmo menstruao, importante. Existem der-
matoses exclusivas do perodo gestacional, como o her-
1 SEMIOLOGIA DA PEU 1 193
pes gestationis, dermatose bolhosa que ocorre apenas
durante a gravidez.~ ainda extremamente importante na
anamncse um minucioso interrogatrio cm relao aos
medicamentos utilizados pelo paciente, pois um grande
nmero de quadros cutneos consequente adminis-
trao de medicamentos. Todas as vias devem ser inter-
rogadas: oral, parenteral, intramuscular, endovenosa, re-
tal e tpica. (;bastante importante o conhecimento dos
agentes de uso tpico, pois so causa muito frequente de
dermatites de contato que agravam e modificam a erup-
o cutnea primria. O papel de alimentos na gnese das
dermatoses supcrvalori1.ado, mas, eventualmente, estes
podem estar implicados em dermatoses como urticrias
agudas provocadas por frutos do mar, no-.res e frutas fres-
cas. Bebidas alcolicas podem agravar quadros de ros-
cea, porfirias e psorfase.
Com relao aos sintomas, o mais importante em
dermatologia o prurido, cuja presena ou ausncia, evo-
luo continua ou por surtos, intensidade, ocorrncia
diurna ou noturna so elementos de importncia para o
diagnstico. Existem dermatoses que no se acompanham
de prurido como norma geral. 1: o caso da sifilis e da pso-
rfase. Outras vezes, o prurido extremamente intenso,
como nas urticrias e no lquen simples crnico. Em al-
gumas dermatoses, o prurido essencialmente noturno,
como na escabiose.
Outro sintoma eventual o ardor observado em al-
gumas dermatoses inflamatrias, por exemplo, na vascu-
lite urticariforme. Com relao dor, pode ser bastante
intensa no herpes-zster. Dor localizada e paroxistica
ocorre em tumores como os leiomiomas e o glmus. Do-
res musculares podem surgir cm doenas sistmicas com
envolvimento cutneo, como a dermatomiosite.
Na anamnese, ainda bastante importante a explo-
rao das condies psicolgicas do paciente, pois os fa.
tores em ocionais podem ser precipitantes, agravantes ou
perpetuadores de dermatoses. Existem condies cut-
neas que so produzidas por causas emocionais, como as
escoriaes neurticas, nas quais, sem causa cutnea con-
creta, o paciente produz continuamente escoriaes pela
coagem continua. Outras VC7.CS, o quadro cutneo de-
corrente de psicoses, como no delirio de parasitose, em
que o individuo se escoria continuamente e interpreta pa-
tologicamente pequenos fragmentos de pele que arranca
da superfkie do tegumento como parasitas. Existem con-
dies cutneas em que o doente produ7. as leses por
aplicao de substncias qumicas, por injees cutneas
e por meio de outras m anobras. A dermatose resultante
, em geral, de morfologia bizarra, de diffcil interpreta-
o e denomina-se dermatite artefata ou fact1cia. Neste
caso, o individuo pode estar se autoinfligindo leses cons-
trabalho. Pode ainda estar produzindo leses para obter
ateno dos familiares, de modo neurtico, ou pode es-
tar produzindo leses a si mesmo em decorrncia de con-
dies psicticas. Nesses doentes, impe-se tratamento
psiquitrico especializado para a conduo do caso.
194 CLINICA MtOICA DOENAS DA PELC
Antecedentes pessoais, hbitos e
antecedentes familiares
Nos antecedentes pessoais, importante a histria
pregressa de doenas cutneas e de doenas gerais - por
exemplo, a presena de ndulo drmico ou subcutneo
cm doente com histria pregressa de neoplasia maligna
obriga a hiptese de metstase cutnea. Histria de ato-
pia, asma e rinite alrgica torna mais provvel que a der-
matite apresentada pelo paciente seja atpica. O uso ha-
bitual de medicamentos e a ocorrncia de reaes no
passado em vigncia de medicaes aumenta a probabi-
lidade de erupo cutnea medicamentosa. Cirurgias pre-
gressas so importantes, pois, alm de posslvel correla-
o da doena que motivou a cirurgia com a dermatose
atual, podem mostrar o tipo de ciC41trizao do paciente
para considerao em cirurgias futuras. Quanto aos h-
bitos, so importantes o tabagismo e a ingesto de bebi-
das alcolicas. A presena de spiders cm indivduo com
histria de alcoolismo aumenta a probabilidade de eles
se relacionarem a insuficincia heptica.
Quanto aos antecedentes familiares, bastante impor-
tante o conhecimento da ocorrncia de leses semelhan-
tes cm outros membros da familia. Esse fato pode ocorrer
em doenas infecciosas por contaminao familiar, como
a escabiose. Tambm ocorre em doenas genticas, nas
quais, com frequncia, detecta-se consanguinidade dos
pais. Alm disso, algumas doenas cuja hereditariedade
no est perfeitamente definida ocorrem, por vezes, com
maior frequncia em algumas familias, como o vitiligo e
a psorase.
Interrogatrio geral e especial
Obedece orientao geral da observao clinica, de-
vendo ser registradas as informaes do doente quanto a
seu estado geral, emagrecimento, presena de febre, doen-
as em tratamento e as condies dos diferentes sistemas
e aparelhos.
Exame ffsico geral e especial
Seguem as normas gerais da observao clinica. So,
ainda, manobras semiolgicas complementares obser-
vao de leses discrmicas e de leses micticns super- ca enfermidade que cursa com leses cutneas hipoest-
ficiais luz ultravioleta (lmpada de Wood) a pesquisa
da sensibilidade e provas destinadas verifiC41o de alte-
raes da inervao perifrica, utilizadas nos casos sus-
peitos de hansenfase: prova da histamina e prova da pi-
locnrpina11
Observao de leses luz de Wood
A lmpada de Wood tem um arco de mercrio que
emite radiaes ultravioleta. O vidro de silicato de b-
rio com xido de niquei, permitindo apenas a passagem
de radiaes de 340 a 450 nanmctros. O exame deve ser
feito no escuro para que se visualize a fluorescncia das
leses. ~empregada nas micoses, particularmente nas ti-
nhas do couro cabeludo, onde os dermatfitos do gne
ro Microspon1111 evidenciam fluoresdncia esverdeada, en-
quanto os dermatfitos do gnero Trichopl1yton no
fluorescem, exceo do Trichophyton schoenlinii, que
emite fluorescncia verde-palha. Na pitirfase versicolor,
a fluorescncia emitida rseo-dourada.
A lmpada de Wood tambm muito til no exame
de leses discrmicas para a distino entre leses acr-
micas prprias do vitiligo e do albinismo e leses hipo-
crmicas presentes em inmeras outras condies der-
matolgicas. Na acromia, ausncia total de melanina,
como no vitiligo e no albinismo, luz de Wood, a leso
mostra-se branco-azulada pela fluorescncia da derme.
Quando as leses so hlpocrmicas, a lmpada de Wood
mostra uma colorao branco-plida, no to branca
como a observada na acromia. O exame pela lmpada de
Wood tambm permite melhor individualizao de le-
ses hipocrmicas da hansenlasc, s vezes de difkil visua-
lizao. Outr.i indiC41o do exame pela lmpada de \Vood
a busca das leses hipocrmicas em forma de follia, no
nascimento ou logo aps, em casos suspeitos de esclero-
se tuberosa. Outra condio discrmica que pode ser sub-
metida ao exame pela lmpada de Wood o melasma, no
qual se torna posslvel avaliar a localizao da melanina.
Quando a melanina se localiza epidermicamente luz de
Wood, a mancha torna-se mais escura, e quando o pig-
mento localiza-se mais profundamente na derme ou na
epiderme e derme, a mancha toma-se menos vislvel.
No eritrasma, infeco bacteriana produz.ida pelo
Corynebacteri11111 111i1111tissi11111111, em razo da produo
de porfirina surge, lmpada de Wood, fluores~ncia co-
ral. Essa manobra utillssirna na distino entre eritras-
ma e tinha crural, uma vez que morfologicamente as le-
ses so semelhantes e a regio crural localizao
frequente de ambas. Nas porfirias, pode-se detectar fluo
rescncia rsea-alaranjada nas fezes e na urina. Na porfi-
ria eritropoitica, os dentes podem apresentar fluorescn -
cia rseo-alaranjada e esta mesma fluorescncia
observada nas hemcias na protoporfiria eritropoirica.
Pesquisa da sensibilidade
~de importncia no diagnstico da hansenlase, ni-
sicas ou anestsicas.
Na pesquisa da sensibilidade dolorosa, utiliza-se a al-
ternncia do toque com a ponta e o cabo de uma agulha
de injeo.
Para pesquisa da sensibilidade trmica, usam-se dois
tubos, um com gua quente e outro com gua na tempe-
ratura ambiente, e verifica-se a capacidade do paciente
em distinguir o toque sobre a pele com cada um dos tu-
bos. Pode-se simplificar a pesquisa da sensibilidade tr-
mica utilizando-se um chumao de algodo seco e um
chumao de algodo embebido em ter, o que confere
pele uma sensao de frio, e procurando-se verificar a ca-
pacidade do doente cm distinguir o frio do no frio.

Para a sensibilidade ttil, procura-se verificar a capa-
cidade do doente cm perceber o toque suave da pele com
algodo. Todos os testes de sensibilidade devem ser feitos
na rea lesada e cm pele normal.
Prova da histamina
Utiliza-se soluo de doridrato de histamina a 1: 1.000.
Colocam-se algumas gotas da soluo sobre a rea sus-
peita e sobre a rea normal da pele. Em seguida, atravs
da soluo, reali1,a-se puntura superficial da pele, evitan-
do-se o sangramento, e remove-se o excesso de soluo.
Na pele normal, ocorre a trplice resposta de Lewis: pon-
tos eritematosos no local da puntura por vasodilatao
provocada pela ao da histamina sobre os vasos. O eri-
tema surge aps 20 a 40 segundos. Aps 60 a 120 segun-
dos, surge o chamado eritema reflexo, que resulta deva-
sodilatao por reflexo nervoso axonal. Essa fase da reao
depende da integridade dos filetes nervosos, estando pre-
sente na pele normal e no ocorrendo quando h leso
dos filetes nervosos. Por esse motivo, no ocorre nas le-
ses de hanseniase. Aps 2 a 3 minutos, surge, no local da
puntura, ppula edematosa, urtica que perdura por 5 a
10 minutos e decorre da transudao de plasma pelos va-
sos dilatados e, portanto, no depende da inervao, e
surge tanto na pele normal como na pele com leses de
hansenfase.
A prova da histamina mais indicada em leses acr6-
micas ou hipocrmicas de hansenfase para que se possa
visualizar adequadamente a reao.
Prova da pilocarpina
Tambm se destina a avaliar a integridade das termi-
naes nervosas cutneas. Consiste na injeo intradrmi- de contato por sensibilizao os testes de contato, nos
ca de O, 1 a 0,2 mL de soluo a 1% de cloridrato de pilo-
carpina. Aps 2 minutos, surge, na pele normal, sudorcse,
fenmeno que no ocorre nas leses de hansenase pela
leso nervosa. Para melhor evidenciar a prova, inicialmen-
te, pinta-se a rea testada com soluo iodada e polvilha-
-se amido. Com a sudorese, dissolve-se a soluo iodada
pincelada na pele e sua reao com o amido evidenciar
colorao violeta.
De posse de todos os dados fornecidos pelo exame der-
matolgico, pela anamnese, pelos antecedent.cs pessoais e
familiares e pela utili1.ao das manobras semiolgicas com-
plementares, elabora-se a hiptese diagnstica principal,
os diagnsticos diferenciais e os diagnsticos secundrios
e, ento, se necessrio, realizam-se os exames complemen-
tares para confirmao da hiptese formulada.
Alm dos exames gerais, muito utilizado em der-
matologia o exame histopatolgico de material coletado
por bipsia das lesesi:. A leso a ser biopsiada deve ser
clinicamente caractcrlstica. No deve ser por demais re-
cente ou muito antiga cm fase de regresso. Tambm no
deve ser realizada em leses modificadas por traumatis-
mos, infeces ou emprego de medicamentos tpicos.
Quando a afeco envolve o subcutneo, a bipsia deve
1 SEMIOLOGIA DA PELE 1 195
ser profunda, evitando-se a utilizao de p111rcl1s e utili-
zando-se bisturi. O exame histopatolgico frequente-
mente imprescindvel ao diagnstico.
Atualmente, o exame histopatolgico apresenta-se
bastante enriquecido pela utilizao das tcnicas de imu-
no-histoqulmica, que permitem a identificao precisa
de subtipos celulares por seus antigenos especificos, bem
como permitem a identificao de antigenos microbia-
nos nos tecidos, aumentando a acurcia diagnstica.
Eventualmente, o estudo histopatolgico comple-
mentado pela microscopia eletrnica, que pode ser deva-
lia no diagnstico de condies como neoplasias, histio-
citoses, epidermlises bolhosas, doenas de depsito e,
eventualmente, doenas infecciosas virais.
Tambm so de grande utilizao em dermatologia
os exames micolgicos diretos de fcil execuo e quera-
pidamente permitem diagnstico de certeza. Eventual-
mente, empregam-se as culturas para identificao das
espcies fngicas envolvidas na infeco. O exame direto
de escamas cutneas clarificadas pela potassa utilizado
no somente para diagnstico micolgico, mas tambm
para demonstrao do Sarcoptes scabiei, agente causal da
escabiose. Dos exames bacteriolgicos, utilizam-se exten-
samente os exames bacterioscpicos, o exame em campo
escuro para visualizao do Treponema palidum e as cul-
turas bacterianas. Tambm se utilizam a colorao pelo
Lcishmann ou Giemsa para demonstrao de Jeishma-
nias em leses suspeitas recentes.
O exame citolgico de material coletado do liquido
e fundo de bolhas permite identificar as caractersticas
clulas gigantes virais presentes em herpes simples, her-
pes-zster e varicela. O exame citolgico tambm pode
demonstrar clulas acantoliticas prprias dos pnfigos.
So ainda importantes no diagnstico dos eczemas
quais se colocam em contato com a pele as vrias subs-
tncias mais frequentemente produtoras de dermatites
de contato em concentraes adequadas, no irritantes.
A presena de sensibilizao ser demonstrada por rea-
o eritematopapulovcsiculosa na rea de contato com
a substncia. Muitas vezes, por meio desses testes, de-
tectam-se os agentes causais das dermatites de contato
alrgicas.
Tambm so bastante empregadas em dermatologia
as tcnicas de imunofluorescncia direta e indireta para
diagnstico das doenas autoimunes 0 A imunofluores-
cncia direta permite a demonstrao do depsito de an-
ticorpos e complemento nas estruturas cutneas enquan-
to a imunofluorescncia indireta detecta anticorpos
circulantes. As v.rias afeces autoimunes apresentam
padres de fluorescncia e localizao particular dos an-
ticorpos fixados na pele em funo da localizao dos au-
toantgenos contra os quais reagem.
Os padres detectados com mais frequncia so:
1. Fluorescncia intercelular epite.lial, isto , padro
em rede de pesca na epiderme: observada nos pnfigos,
geralmente como consequncia da reao dos autoanti-
corpos (lgG, predominant.emente IgG4) contra as des-
196 CLNICA MtOICA DOENAS OA PElt

moglcinas 1 e 3, que so molculas do tipo caderinas, de

carter transmembrnico, presentes nos dcsmossomas e,
portanto. atuando na adeso entre as c~lulas epid~rmicas.
2. Fluorescncia linear ao longo da membrana basal
na juno dermocpidrmica: observada no pcnfigoide
bolhoso, em que h reao de anticorpos da classe IgG
com antigenos intracelulares e transmcmbrnicos locali-
udos na lmina lcida; como h fixao do complemento,
a fluorcsc~ncia mostra no somente depsitos de lgG, mas
principalmente de complemento na zona da membrana
basal. No herpes gestaciona.I e no penfigoide cicatricial,
tambm se observam depsitos de lgG e complemento ao
longo da membrana basal. Na epidermlisc bolhosa ad-
quirida, observam-se, imunofluorcscncia, depsitos de
lgG, complemento e, com menor frequncia, depsitos de
lgA e lgM. Na dermatose por lgA linear, observa-se exclu-
sivamente depsito de lgA ao longo da membrana basal.
No lpus eritematoso, a imunofluorescnda direta
revela depsito de imunoglobulinas, lgG, lgM, lgA e com-
plemento na zona da membrana basal. No lpus critema-
toso bolhoso, a imunoglobulina predominantemente de-
positada na zona da membrana basal a lgA, mas
depsitos de lgM e lgG, alm de complemento, tambm
podem ocorrer. A imunofluorescncia indireta no lpus
identifica os anticorpos antinucleares por meio de seus
mltiplos padres. Nas vasculites, a imunofluorescncia
revela depsitos de irnunoglobuli.nas e complemento nas
paredes vasculares de leses recentes. Na prpura de He-
Consideraes finais
A semiologia dermatolgica compreende o exame da
pele, dos fneros, das mucosas e dos linfonodos e visa ao
reconhecimento das leses elementares e sua topografia.
O exame dermatolgico deve preceder a anamnesc, pois
a objetividade do exame dermatolgico permite a elabo-
rao de hipteses diagnsticas que orientem a anamne-
se, simplificando-a. Alm disso, algumas leses dermato
lgicas so absolutamente caracterlsticas, sendo o
diagnstico independente de qualquer dado anamnsico.
De todas as formas, os dados anamnsicos contribuem
no somente para o diagnstico, mas tambm para a orien-
tao do paciente.
Uma vez reconhecidas as leses elementares, formu-
la-se o diagnstico morfolgico-topogrfico e, a partir
deste, o diagnstico nosolgico, que, se necessrio, ser
confirmado pelos exames complementares pertinentes.
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noch-Schnlein, o depsito predominante de IgA. Nas
vasculites leucocitoclsicas, detecta-se predominantemen-
te lgM e C3. Nas crioglobulinemias, detecta-se predomi-
nantemente lgG e C3 nas paredes vasculares. Nas vasculi-
tcs necrotizantcs, predominam lgG e C3, e nas colagenoscs,
lgG, IgM e C3.
No lquen plano, a imunofluorescncia direta de-
monstra corpos citoides fluorescentes com lgM e, menos
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frequcntcmentc, lgM e lgA. Tambm pode haver depsi-
to granuloso de lgM na zona da membrana basal.
Nas porfirias, a imunofluorescncia mostra depsi-
tos de lgG, lgM (alguns casos), C3 e lgA (raramente) na
parede dos vasos da derme papilar.
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 Eczemas

Valria Aoki
Celina Wakisaka Maruta

SUMRIO Definio
lntrodui!o. 197 Os eczemas so dennatoses inflamatrias que atingem
Ocnnlo. 197 a epiderme e a derme. So classificados de acordo com as
Etiologia. 197 leses elementares encontradas no tegumento: agudo, quan-
Dermatite a16pica. 197 do h eritema, edema, infiltrao, vesculas e secreo; su-
Ocf111lj!o, 197 bagudo, que cursa com secreo, escamas e crostas; e cr-
Epidemiologia. 197 nico, ca.racterizado por liquenificao (Figuras 1a3)'.
Eliopatogcnia. 198
Quadro clinico. 201
Etiologia
Oiagnclslico diferencial. 201
OiagnS1CO iabon1tori<Jl 202 Os eczemas classificam-se em:
Teroputlca. 202 Dermatite atpica (eczema atpico).
Eczema de conta10, 204 Eczema de contato.
Ocfinijlo, 200 Eczema numular.
Epidemiologia. 204 Ec1.ema de esta.se.
Etlop;itogenla. 204 Ec?.ema disidrtico (pompholyx).
Anatomia patolglca. 205 Lquen simples crnico.
Quadro cllnlco. 205
Oiagnsllco. 205
Tn1tamen10. 206
Dermatite atplca
Prognstico. 206
E=ma numulllr. 206
Definio
Eczema de estase. 206 A dermatite atpica (DA), ou eczema atpico, uma
Eczema disidrlico 207 dermatose de carter inflamatrio crnico e rccidivante,
Uquen simples crnico, 207 clinicamente caracterizada por prurido intenso, de dis-
Referocias blbllognlf;cas, 207 tribuio dnica peculiar e varivel de acordo com a ida-
de do paciente. Sua associao com outras manifestaes
atpicas, como asma e rinite alrgica, frequente1

Introduo
A palavra eczema origina-se do grego ekzei11, que
significa ebulio. Os eczemas ou dermatites eczema-
tosas referem -se a um grupo de dermatoses inflama-
trias que cursam com prurido, cuja classificao se
baseia nos achados clnicos e que possuem etiologia va-
riada e polimorfismo das leses. Representam dermato-
ses frequentes na prtica clinica, podendo levar a qua-
dros muitas vezes limitantes do ponto de vista escola.r
ou profissionaJl.
Epidemiologia
A prevalncia mundial da DA varivel, oscilando
por volta de 11 a 21 %, e vem apresentando aumento nas
ltimas trs dcadas3 As diferenas de prevalncia podem
ser atribudas s caracterfsticas prprias das populaes
estudadas, s variaes na seleo dos grupos etrios ou
aos inquritos utilizadosJA.
A prevalncia de DA no Brasil foi avaliada segundo
o projeto ISAAC (lntemational Study of Asthma and Al -
lergies in Childhood). Na fusc inicial desse estudo, a preva-
l~cia de DA entre adolescentes oscilou entre 10% (Curiti-
198 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Figura 1. (A) Dermatite atpica do lactente. P1acas etematooxulceradas e llquenficao da face, poupando o macio centrolaclal (8) Demiatite
atplca na lnfncla. Placas efitematollquenlflcadas e slmtrlC3s nos cavos popllteos. (C) Dermatite atplC3 do adulto: leslles eritematollquenl
OC8das nas regies palpebrais e perllabials.
ba) e 14% (So Paulo). Na fase mais recente, observou-se
queda na prevalncia de DA segundo o critrio "diagns-
tico mdico" (8,4 a 10,3%), mas com aumento das for-
mas de maior gravidade (0,5 a 1%)5
A DA uma doena caracterlsca da infncia; cerca
de 85% dos pacientes apresentam as manifestaes clini-
cas iniciais nos primeiros 5 anos de vida e apenas 2% dos
casos novos ocorrem acima dos 45 anos de idade. Cerca
de 40% dos pacientes com DA mantl!m os sintomas ao
longo da vida adulta. Alm de sua importncia clinica, a
dermatite atpica considerada fator predisponente ao
aparecimento de asma, presente em at 70% dos indiv-
duos com DA grave. Segundo diversos relatos da litera-
tura, a prevalncia de asma nos pacientes com DA pode
variar entre 50 e 80%H .
Os principais fatores de risco no desencadeamento
da DA so'':
1. Fatores hereditrios: presena de pais e/ou irmos
com atopia. Caso ambos os pais apresentem DA, a chance
de um lactente desenvolver a doena de cerca de 70%.
No parece haver distribuio preferencial quanto ao
sexo, embora alguns estudos demonstrem um discreto
predomnio entre doentes do sexo feminino.
2. Fatores imunolgicos: potenciais marcadores
imunolgicos para a DA esto sendo avaliados, como a
lgE do cordo umbilical, menor produo de interfcron
gama (IFN-gama) cm lactentes e crianas, e a produo
de interleucinas. Entretanto, as baixas sensibilidade e es-
pecificidade desses achados no permitem sua utilizao
na prtica clinica.
3. Fatores ambientais: inquritos epidemiolgicos
apontam para maior prevalncia de DA em familias pe-
quenas, de nlvel socioeconmico mais elevado, especial-
mente em mes com maior grau de escolaridade e que
vivem em ambientes urbanos. Esse fenmeno pode ser
explicado pela teoria da higiene, em que a maior frequn-
cia de alergia se relaciona a um menor contato com deter-
minados vlrus e bactrias, esmulando setores especlficos
do sistema imunolgico e contribuindo para uma menor
intensidade da resposta alrgica.
Etiopatogenia
A DA possui etiopatogenia multifatorial, com parti-
cipao combinada ou no de fatores genticos, imuno
lgicos, estruturais ou ambientais.
Fatores genticos
Os mecanismos genticos envolvidos na patogenia
da DA ainda no esto totalmente estabelecidos, existin-
do vrios genes cand.idatos relacionados condio at-
pica ou diferentes polimorfismos ou mutaes genticas
associados enfermidade (Quadro 1) 11u.
Alteraes da barreira cutanea
A barreira cutnea na DA encontra-se a.Iterada, com
maior perda de gua transcpidm1ica ( trausepidermal wa-
ter /oss - TEWL) e menor capacidade de reteno de gua.
H alteraes dos lipdios, com nveis baixos de cerami-
das (l e 3), dos nlvcis de sulfato de colesterol e acmulo
de csfingosilfosforilcolina, consequentes expresso au-
mentada da enzima esfingomielina dcacilase. A reduo
das ceramidas afeta a funo do estrato crneo como bar-
reira, levando a perda de gua e xerose.
Alteraes da barreira cutnea na DA, como muta-
es do gene da filagrina e altera-Jo da expresso de ou-
tras proteinas da barreira cutnea, como as claudinas
(daudina-1 ), podem contribuir para maior suscetibil.ida-

de s infeces (especialmente por he.rpcs simples), cs-
mulo disfuno imunolgica, maior vulnerabilidade a
irritantes e a alrgenos e exacerbao do prurido1.1-11
Alteraes imunolgicas
Anormalidades do sangue pe.rifdn"co
Na DA, observam-se altos nve.is de IgE (cerca de 85%
dos doentes) e de eosinfilos circulantes. H aumento da
expresso das citocinas de padro Th2 (IL-4, 5 e 13), que
promovem a produo de lg.E a partir dos linfcitos B e,
juntamente com o fator de necrose tumoral (TNP-alfa)
e a IL-1, induzem a expresso do gene da filagrina, mo-
lcula de adeso celular vascular (VCAM-1) pelas clulas
endoteliais, o que facilita a migrao de linfcitos e eosi-
nftlos para os stios de inOarnao. A lL-4 est envolvi-
da na diferenciao e no desenvolvimento dos LTh2, e a
IL-5 na diferenciao, no recrutamento e na sobrevivn-
cia dos eosinfilos. Os linfcitos B apresentam expresso
aumentada de CD23 (receptor de IgE de baixa afinidade)
e de CD86, promotores da sntese de IgE. Em contrapar-
tida, h reduo na expresso das citocinas de padro Thl
(IFN-gama) 218
A lgE tem uma participao intensa na resposta imu-
ne alterada da DA, uma vez que: promove a liberao de
histamina e de outros mediadores por basfilos ou mas-
tcitos por meio de suas ligaes com alrgenos ou pro-
dutos microbianos; liga-se a macrfagos nas leses cut
Qi..n 1. Critilrioe pera o dl8gnc5mco de dermallla llb!pic8
Ctittoa cltnlcoe meloree ou llb9olutoa (3 ou mela)
Prurido
Morfologia e dlstribulio plca das leses (efflOMmento - -e facial nas crianas e llquenficato o linearidade flexurnl nos adultos)
Oennatke crnica e recldivante
Histria pe$508f ou familiar de atopla
Citt*1os dlnk:oe -
Exame dermatolgico
Xeroso
Hlpcrllncaridade palmar
Queratoso pilar
lcliose wlgar
Pr8IJ8 lnlraorbhria de Ooonl&-Morgan
Pltlrfase albll
Oennogrnfismo branco
Palldez ou eritema facial
Eczema do mamilo
Pregas anteriores no pescoo
Acenwao perifolicular
Escunlcimento pcriolbital
Alopecia 818818
Sinal do Hertogue (lanilao de sobnlncelhas)
2 ECZEMAS 1 199
neas, que liberam mediadores inflamatrios quando
provocados por alrgenos ou anticorpos IgG contra a IgE;
conecta-se com clulas de Langerhans (CL) da epiderme
por receptores de lgE de alta afinidade, oferecendo um
mtodo eficaz de captura de alrgenos pelas CL, que iro
apresentar os antgenos aos LT. Ainda, existem estudos na
DA grave que mostram que a manuteno da DA crni
ca pode ocorrer pela formao de autoanticorpos IgE con
tra uma protena humana (Horn s 1, 55 kDa), isolada de
queratincitos humanos".
Imunidade cutanea na DA
Existem padres distintos de expresso de citocinas
na pele do atpico, dependendo da fase do processo in-
flamatrio211:
Pele no acometida: predomnio de clulas que ex-
pressam IL-4 e IL-13 (padro Th2).
Fase aguda: predominio de clulas que expressam
IL-4 e IL-13 (padro Th2).
Fase crnica: predomnio de clulas que expressam
IL-12 e lFN-gamacitocinas de padro Th 1. Tambm h
maior expresso do fator estimulador de colnia de ma-
crfago/granulcito (GM-CSF), importante para a ma-
nuteno do processo crnico.
Ainda, a participao de novas citocinas inflama-
trias, como 11-17, lL-18 e IL-22, podem modular adis-
funo imune na DA1 7.20.
ou l'lllatlwa (3 ou 1118..)
Histria dlnica
Inicio precoce do doena
T~a a ln!~ eulneas
ConjontMtos rcoorronw
Tendncia a clennatitos inospecfJCaS do milos e ps
Qirso influenciado por fatores ambientais
Qirso Influenciado por fatores emocionais
HlpcfSeflSlblfidadc alimentar
Prurido com sodorese
Unk:ria col~lca
Enxaqueca (?)
Hipersensibilidade ao nquel (?)
Dtldot~
Elevao da lgE sdrica
Hiporsonsibltdado cutAnea do tipo 1
Ceta111ta e/ou ce111tooono
200 CLNICA MDICA DOENAS 011 PELC
Figura 2. (,'\)Dermatite de oontat.o pelo calado: placas eritematocrostoriqueniflcadas no dorso dos ps, nas reas de oontat.o oom o cala
do. (B) Dermatite de contato por niquei: placas crostoliquenificadas na regio periumbilical em cont.ato com o boto metlico da vestimenta.
A mudana de um padro Th2 para o padro Th 1
pode ser mediada pela infiltrao de eosinfilos e macr-
fagos que expressam IL-12.
Quemtincitos
Os queratincitos participam ativamente da defla
grao do processo inflamatrio na DA por meio da pro
duo de citocinas e quimiocinas. Essas molculas so li-
be.radas como consequncia do trauma fisico (coagem)
ou da infiamao de base.
Os queratincitos so fonte de TNF-alfa e de GM-
CSF, que exerce um papel fundamental para a sobrevi-
vncia dos moncitos e clulas de Langerhans. Na DA, h
aumento da produo de GM-CSF, e os queratincitos,
quando estimulados com IFN-alfa e TNF-alfa, produzem
nveis elevados de Rantes (CCLS), o qual, por sua vez,
promove a quimiotaxia de eosinfilos16 Na DA, h pro-
duo deficiente de catelicidinas e defensinas produzidas
pelos queratincitos e favorecimento da instalao de in
feces por cstafilococos, varicela e herpes?.18
Outras clulas infiamatrias, como clulas dendrlti-
cas (clulas de Langerhans e dendrlticas epidrmicas), eo
sinfilos, moncitos, macrfagos e mastcitos, tambm
participam da imunopatogenia da DA.
O papel do Staphyfococcus aureus na DA
A colonizao da pele do atpico pelo Staphylococc11s
armms (S. a11re1is) est pr~nte em mais de 90% dos doen
tes, em contraste com individuos normais, que apresen-
tam ndices de colonizao pela bactria de cerca de 5 a
30%z.zo.
A suscetibilidade da pele do atpico colonizao
pelo S. a11re11S pare<e estar relacionada a diversos fatores,
especialmente aderncia bacteriana. Adesi11as, que con
sistem em receptores para laminina e fibronectina, esto
localizadas nas paredes bacterianas do S. a11reus; na DA,
os receptores para fibronectina parecem estar dcscobcr
tos, facilitando, assim, a ader~ncia do estafilococo. Outro
mecanismo facilitador seria o defeito na membrana lipl
dica da pele do atpico, que ocasiona a penetrao bac-
teriana atravs dos espaos intercclulares220
OS. a11re11s produz enterotoxinas (enterotoxina esta-
filoccica A-SEA; enterotoxina estafiloccica B-SEB; to-
xina da slndrome do choque txico-TSST-1). que po
dem atuar como superantigenos, estimulando de forma
polidonal linfcitos Te macrfagos, sem a interferncia
do sistema MHC (complexo maior de histocompatibili-
dade). O superantigeno interage diretamente com por-
es constantes da cadeia V beta do receptor de linfci-
tos T. Outro mecanismo possfvel seria a gerao de
anticorpos IgE especficos para as exotoxinas, ou seja, os
superantgenos poderiam atuar como alrgenos, uma vez
que 57% dos doentes de DA apresentam IgE dirigida con
tra SEA, SEB e TSST-1. Estudos mostram que existe cor-
relao entre a gravidade da DA e a presena de anticor
pos IgE contra esses superantigenos2.20.
Outros mecanismo..~ envolvidos na resposta inflama-
tria da DA por parte do S. a11re11s incluem a influncia SO
bre as clulas apresentadoras de antgeno (APC) e eosin
filos, que modulam a resposta de antgenos de superfkie
celulares, a liberao de toxinas (alfatoxinas), que levam ao
dano citotxico em queratincitos e estimul31ll a lbera
o de TNF-alfa e o aumento da s!nt~ de IgE e expresso
de CD23 i11 vitro ocasionados por componentes da parede
bacteriana, como cido teicoico ou peptidoglicanas?.20.
Alimentos e alrgenos areos
H re.latos de alergia alimentar na DA em cerca de 20
a 40% das crianas menores de 4 anos com DA modera
da ou grave. Os casos de DA associada alergia respira
tria parecem ser mais propensos alergia alimentar. Os
alimentos mais relacionados DA e alergia alimenta.r
so ovos, leite, amendoim, soja, trigo, peixe e nozes2 1 Com
respeito aos alrgenos areos e DA, h evidncias clinicas
de melhora do quadro cutneo quando se restringe o 31\l
biente do atpico (afastamento de poeira, caros e fun-
gos). Dados da literatura mostram que h positividade
varivel (17 a 100%) do atopy patclt-test, que utiliza o ca

roem populaes de dermatite atpica22 H correlao
importante entre DA e desenvolvimento subsequente de
asma, ou seja, 40% das crianas com DA de incio preco-
ce na infncia apresentaro as primeiras manifestaes
de asma at os 4 anos de idade.
H estudos que indicam que crianas com DA sensi-
bilizadas a caro5, pelo de gato ou plen apresentam uma
incidncia maior de asma (risco relativo de 1,4 a 1,7)2..12
lmbm h trabalhos mostrando a sensibilizao por Blo-
mia tropic.alis e Aleuroglyphus ovatus2'.
Fatores emocionais
A influncia dos fatores emocionais no desencadea-
mento da dermatite atpica incontestvel, com grande
perda da qualidade de vida do atpico e de sua familia.
Na DA, a condio da pele mostra correlao com ansie-
dade, tenso, estresse interpessoal, depresso, frustrao
e agresso. Cerca de 40 a 70% dos doentes de DA citam
o fator emocional como um desencadeante da crise. Ain-
da, alteraes do sono, ocasionadas pelo prurido notur-
no, geram ruptura da dinmica familiar e escolar20
Quadro clnico
~ caractcristicas clinicas comuns a todos os atpi-
cos so o prurido intenso e a xerose cutnea. Entretanto,
o espectro clinico da DA bastante variado, muitas vezes
dificultando o diagnstico da enfermidade. Hanifin e Ra-
jka, em 1980, estabeleceram critrios para o diagnstico
da DA. Esses autores dividem os critrios em duas cate-
gorias: maiores e menores. De acordo com essa classifi-
cao, so necessrios trs ou mais critrios maiores e ao
menos trs critrios menores (Quadro 2):i.'".
As apresentaes clinicas da DA variam de acordo
com a faixa etria e possuem caractersticas distintas26:
1. Fase do lactente( O a 2 anos): as leses iniciam-
-se a partir de 2 meses de vida; caracterizam-se por
xerose, eritema, vesiculas e ppulas (fase exsudativa),
seguidas de crostas e descamao. ~ reas mais afeta-
das so: face (poupando o macio centrofacial), couro
cabeludo, pescoo, tronco e superficies extensoras dos
membros (Figura IA).
2. Fase infantil( 2 a 12 anos): a morfologia das le-
ses variada, prevalecendo o eritema, a exsudao e a
Qadiu 2. Genes c:endldetoe lllCpl 111 'O da dennetlle eldplca"
loC811Dio cron-.6ric8 o.- CMC!ld8toa
3q21 Alivalo IJ {C080/86J
5q31-33 IL-4
11q13 Subunidade bela do recep10< do alfa, aRnldado para lgE (FC<Rl-beta)
13q12-14 Nao identificado
14q11. 2 Quimase do mast6ciU>
1q21, 17q25. 20p
- - - - -Genes
- da lntlamelo drmica
2 ECZEMAS 1 201
vesiculao nas fase.s agudas e a Liquenificao nas fases
crnicas. Formas numulares ou liquenoides podem sur-
gir. A topografia tpica so as reas Oexurais (especial-
mente os cavos antecubitais e popliteos), as ndegas e a
raiz posterior das coxas (Pigura 1B).
3. Fase do adolescente( 12 a 18 anos) e do adulto
(acima de 18 anos): predominam leses em diversas fases
do ecz.ema em flexuras, couro cabeludo, pescoo, tronco
superior; dermatite de mos e ps, leses palpebrais e nos
punhos e tornozelos e eczema mamilar tambm podem
estar presentes. Alguns padentes inidam a DA apenas na
idade adulta (Figura 1C).
Alm do quadro eczematoso, podem surgir infeces
bacterianas (piodcrmites pelo S. a11re11s), que se manifes-
tam por surgimento de pstulas, critema e cxsudao das
leses cczematosas. lnfcccs virais tambm so frequen-
tes, como o herpes simples (erupo variceliforme de Ka-
posi) e o poxvirus (molusco contagioso). Quadros graves
podem se apresentar como eritrodermias. Envolvimento
ocular, incluindo dermatite das plpebras e blcfarite cr-
nica e culminando com ulcerao de crnea, pode levar a
um comprometimento grave. Ceratocone e catarata po-
dem estar presentes, sendo esta ltima relatada em at 21 %
dos indivduos com DA19.
Existem inmeras maneiras de se medir a gravidade
e a extenso da DA. Os indiccs EASI (eczema area and se-
verity ndex) e SCORAD (scoring ndex of atopic denna-
titis) so os mais empregados. O SCORAD, alm de in-
clui r a extenso e a gravidade das leses cutneas,
quantifica o prurido e a perda de sono. Os escores de gra-
vidade so muito utilizados cm ensaios clinicoslS.
Diagnstico diferencial
As principais enfermidades a serem consideradas
como diagnstico diferencial da dermatite atpica so':
doenas inflamatrias (dermatite seborreica, dermatite
de contato, psoriasc), imunodeficincias (sindromes de
Wiskott-Aldrich, biper-IgE, DiGeorge, imunodeficin-
cias combinadas), neoplasias (linfomas T cutneos, his-
tiocitose X) e doenas metablicas (fenilcetonria, tiro-
sincmia, deficincia de cidos graxos essenciais,
deficincia de carboxilases, deficincia congnita ou ad-
quirida de zinco) .
&tudo
l.ee et ai. 2000
l<lrw8$hlma et al, 1998
folSterHOSI eul.,1998
~e1a1..,2000
Mao et al. 2000
Cookson ec et. 2000
202 CLNICA MtOICA OOCNAS OA PHC
Diagnstico laboratorial
Infelizmente no h marcadores laboratoriais da der-
matite atpica. Portanto, o diagnstico baseia-se na a~am
nese e no quadro clinico, uma vez que os achados h1sto-
patolgicos no so espedficos da enfermidade.
Teraputica
Hidratao
A hidratao consiste em uma medida bsica do tra-
tamento da DA. ~ fundamental lembrar que o atpico
apresenta uma barreira cutnea defeituosa e uma pele
scnslvcl a diversos estlmulos. O papel da hidratao no
atpico visa umectao do estrato crneo e estabili- citos e clulas dendrlticas e, aps sua ativao, atua como
zao da funo da barreira epidrmica27 um fator de transcrio de intcrleucinas inflamatrias,
Os principais futorcs agrav:mtcs para a xcrosc no at-
pico incluem: banhos quentes e prolongados, uso exces-
sivo de sabonetes, cmolientcs inadequados, a r-condicio-
nado, poluio area, baixa umidade do ar, frico, tacrolimo~1.i9.>0.
m edicaes, estresse e produtos qulmicos27 Recomen-
dam-se banhos rpidos e mornos, evitando-se o uso de
sabes com fragrncias e corantes. A aplicao dos emo-
lientes deve ser realizada logo aps o banho, com a pele
ainda mida.
Os principais emolientcs classificam-se cm emulses
tradicionais e no tradicionais. Dentre as tradicionais, as
preparaes cm gua-leo (W/0) so muito teis. Essas
preparaes evitam a TEWL e ajudam na manuteno da
umectao cutnea. Exemplos do primeiro grupo so os
ungucntos, que contm vaselina e lanolina. r:1ov~ subs-
tncias, como ceramidas, NMF (natural mouwnngfac-
tor). vitamina E e ou~ros antioxidantes, esto sendo i~
corporadas aos emohentes para aumen~ar sua efi~oa.
Na DA, evita-se o uso de lact.a to de amnio e de ureia em
altas concentraes, pois eles podem causar irritao da
pele do atpico" .u.
Controle da inOamao
O controle do processo inflamatrio um dos pila-
res no tratamento da DA, e medicamentos como corti-
costeroidcs e inibidores da calcineurina, ambos de uso
tpico, tm papel importante no manejo da doena.
Ccroeosterokles tpicos
Atuam como importantes agentes anti-inflamatrios,
inibindo a atividade das clulas dendrlticas e dos linfci-
tos, e impedindo a sintese de interleucinas. Podem apre-
scnta.r efeitos colaterais quando mal empregados. ~ fun-
damental esclarecer o tipo de corticostcroidc ideal para
o local afetado, a frequncia e a durao do tratamento.
A regio genital o local de maior absoro da ~ortico sarem sedao, podem apresentar algu m beneficio no
tcrapia (200 vezes maior que o tronco e as extremidades).
mas a fuce e as regies flcxurais tambm apresentam ele-
vadas ta."tas de absoro; nesses locais, recomenda-se a
utilizao de corticostcroides de baixa ou mdia potn-
cia (Tabela 1)76..27.n->1.
Os efeitos colaterais mais frequentes ocasionados por
corticotcrapia tpica inadequada so: atrofia cutnea, es-
trias, alteraes da pigmentao, fragilidade vascular e
erupo acneifonne. Efeitos sistmicos, como alterao
do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, raramente so
descritos, mas podem estar presentes quando corticoste-
roides tpicos potentes so utilizados em reas extensas
por perodos prolongados.
lmunomoduladores tpioos
Os inibidores da calcincurina so uma nova classe de
medicamentos utilizados no controle da inflamao na
dermatite atpica. A calcincurina uma protclna cito-
plasmtica presente cm diversas clulas, incluindo linf-
corno lL-2, lL-3, IL-4 e TNF-alfa. Essa ativao um me-
canismo clcio-dependente. H dois inibidores de calci-
neurina disponveis para uso tpico: o pimecrolimo e o
No Brasil, o pimccrolimo pode ser indicado a partir
dos 3 meses de vida e com nica apresentao cm creme
a 1%. O tacrolimo indicado a partir dos 2 anos de ida-
de, sendo veiculado cm pomadas a 0,03% (uso peditri -
co) e 0,1% (uso cm maiores de 15 anos). Ambos devem
ser aplicados duas vezes/dia. Por serem clula-seletivos,
apresentam menores riscos de efeitos colaterais com re-
lao corticotcrapia, e podem ser utilizados com eficin-
cia na fuce e cm outros locais com elevada absoro de
corticosteroides (genitais e mucosas). O pimccrolimo est
indicado para tratamento das leses leves a moderadas,
enquanto o tacrolimo pode ser indicado tambm nas le-
ses graves. Devem ser aplicados ao primeiro sinal das le
ses cutneas. Na ausncia de melhora, deve-se reavaliar
a indicao da corticoterapia e rever todos os passos do
tratamentoW7.29JO. Os principais efeitos colaterais locais
referidos foram ardor e prurido, reduzidos aps os pri-
m eiros dias de aplicao.
Controle do prurido
O prurido um dos sintomas cllnicos cardinais _na
dermatite atpica. Seu manejo adequado, no entanto, am-
da no est bem estabelecido e h dificuldades cm se ava-
liar clinicamente os resultados relacionados s teraputi-
cas antipruriginosas, cm especial os anti-histamlnicos.
Embora a utilizao de anti-histamlnicos seja frequente
nessa doena, os beneficios dlnicos no foram compro-
vados de maneira adequada. Os resultados dos estudos
clinicos envolvendo anti-histamlnicos mostram-se con-
fli tantcs26.27.l'.>0.
Os anti-histamlnicos de primeira gerao, por cau-
controle da dermatite atpica ao facilitar o sono do pa-
ciente e minimiur os episdios de coadura noite. En-
tretanto, seu uso pode ser limitado pela presena de so-
nolncia durante o dia, dificultando o aprendizado
escolar ou prejudicando o desempenho no trabalho. Os
 2 ECZEMAS 1 203

1llbela 1. Clmificlllo da podncia doe cortiaaoldu" . ....... 1. Omificaloda potjnda doa~oldu>

(~}
CorticOlterolde Pot6ncl8
Coo11costerolde Podncla
aaue 1 0nu11o ~>
Propionato de c:tobetasol 0.05 aa... ~ po4A1nte1J
Valerato de difluoconolona Dexameuisona 0.01-tl.1
0.3
Aoceonido do fluocinolona Acetonldo de ftuocinalona 0.0025
0.2
Halcnoolda 0.1 ButllesW de fluoconlna 0.75
aaue 2 (potentes) Hldroconlsona (loool ou eoelato) 0.1 1
Mctilpredni&Olooa 0.25
AllQnoolda 0.1
Valerato de betamelaSQna 0.1 Prednlsclona o.s
Budesonlda 0.025
Oesonlda o.os
anti-histamnicos de primeira gerao apresentam maio
Oesoxlmetsona 0.25 res efeitos anticolinrgicos e podem interagir com outros
Ol8cetato de dr!lorasooa 0.05 medicamentos. Os anti-histamlnicos de segunda o u ter-
Diacetato de difluooftolona 0.1 ceira gerao possuem efeitos sed ativos mais reduzidos,
Aoelonldo do floodorolooa 0.025
mas nem sempre so efetivos na DAl2
Aoelonldo do fluocinolona 0.025
Eliminao dos fatores desencadeantes
Auodnonida 0.05 O estafilococo apresenta papel fundamental na per-
Acetato de fluprednldeno 0.1 petuao d o processo inflamatrio, e o controle da infec-
Rurandmt10lona 0.05 o auxilfa no manejo das crises de agudizao d e DA.
Para tratamento tpico, recomenda-se a mupirodna e o
Propionato de lluticasona o.os
cido fusdico, que podem reduzir a colonizao bacte
Halcinoolda O.OI riana, mas h dvidas quanto eficcia na melhora da le-
Butirato de hldroconlsona 0.1 so. A antibioticoterapia sistmica (critromicina, cefalos
Aceponato de me1ilpredni$Olona 0.1 porinas ou sulfametoxazol-trimetoprirn) contribui para
Fuorato de momctasona 0.1 a melhora clinica nos pacientes que apresentem sinais de
infeco bacteriana ou piora do quadro no responsivo
Prednlcarbato 0.25
teraputica para controle da inflamao. Entretanto,
Acetonido de trianc:inolona 0.1 no h evidncias ou justificativas quan to ao uso crni-
a-e 3 (~ poCenees) co de antibitico sistmico de maneira prolongada o u
Olproplonato de alc:lometasona o.os profiltica26.2 7.29JO.
Olproplonato de bec:lometnona 0.025
Os grupos de apoio e a internao so medidas de ex
trema valia, pois, muitas ve7.es, o doente de DA e seus fu.
Sellcllato de bec:lometasona 0.025 miliares necessitam de uma abord agem multidisciplinar,
Beoizoato de betamecasona 0.025 que envolve no s o m dico, mas tambm profissionais
Olpf'Ol)lonato de betamdasona 0.05 d e o utras reas, especialmente os psiclogos, a equipe de
Valerato de betamentasona 0.025 e 0.05 enfermagem, o terapeuta ocupacional e a oportunidade
de dividir a complexidad e d e uma doena crnica com
Butirato de c:lobetasona o.os indivlduos e seus familiares com experincias similares.
Desoxlmewona o.os
Pivalato de flumecasona 0.02 lrnunossupresso sstrnica
Acctonldo do fluodnolona 0.00625 o o.o1 A imunossupresso sistmica um recurso de exce-
Pivalato de fluocottolona 0.2
o na DA. A ciclosporina um dos irnunossupressores
sistmicos mais avaliad os em diferentes estudos con tro
Aupamcrosona 0.3
lados que envolvem adultos e crianas. A d ose varia en
Flurandmt10lona 0.0125 trc 3 e 5 mg/kg/dia em cursos de at 12 semanas, que po
Halomcla$0na o.os dem ser repetidos com intervalos de 7 dias. Deve-se
Butirato de hldroc:ortlsooa 0.1 monitorar a funo renal dos doentes e os niveis sricos
Aceponato de hldrocortlsona
de ciclosporina periodicamente, e a indicao do medi
0.1
camento deve ser analisada com extremo cuidado. A a7.a
Valerato de hidroconlsona 0.2 tioprina, o metotrexato, o micofenolato mofetil e a cor-
Acetonido do trianc:inolona 0.04 ticoterapia sistmica so o u tras opes relatadas, m as
(~ tambm com muitas restries2'.i7.29JO.
204 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELC
Eczema de contato
Definio
Eczema de contato ou dermatite eczematosa de con-
tato uma dermatose causada por agente ou substncia
exgena em contato com a pele ou mucosa. As leses po-
dem se apresentar clinicamente como eczema agudo, su-
bagudo ou crnico. Os eczemas de contato dassificam-
Se, segundo aspectos clinicos e etiopatognicos, em
dermatite de contato por irritao primria e dermatite
de contato por sensibilizao.
Epidemiologia
No existem estatsticas sobre a prevalncia do ea.e
ma de contato. Na dermatite de contato por irritao pri-
mria, h relao com a exposio especifica, isto , ob- T possuem receptores espedficos<i.
ser va-se que as mulheres esto mais expostas aos
produtos como sabes e detergentes, e os homens mais
expostos aos leos de corte e s substncias abrasivas".
Na dermatite de contato por sensibilizao, no h dife-
renas na prevalncia relacionadas ao sexo". Com respei-
to distribuio etria, a suscetibilidade dermatite de
contato por irritao primria diminui nas faixas etrias
acima de 60 anos' 1, enquanto a por sensibilizao mais
frequente nas crianas e adolescentes que na inBncia pre-
cocen. Em relao predisposio gentica, parentes de 11.-23 e IFN-delta. IL-1-beta e TNF-alfa so essenciais para
1 grau de doentes com dermatite de contato por sensi-
bilizao ao niquei apresentam risco relativo de 2,83; en-
tretanto, os mecanismos genticos ainda no esto esta-
belecidos".
Etiopatogenia
Dennatite de contato por irritao primria
A dermatite de contato por irritao primria uma
resposta inflamatria da pele a vrios estlmulos externos.
Resulta da ativao da imunidade inata mediante a inj-
ria da pele, sem sensibilizao prvia, com alteraes da
integridade da barreira cutnea, alteraes celulares e li-
berao de mediadores pr-inflamatrios. Fatores intrln-
secos (predisposio gentica, idade, sexo e local) e fato
rcs extrnsecos (natureza, volume, durao da exposio
e concentrao do irritante, fatores ambientais ou mecl-
nicos) podem estar implicados no desenvolvimento da
dermatite de contato por irritao primria. Aps a ex-
posio ao irritante primrio, h alterao da barreira s clulas apresentadoras de antlgeno (CL). Linfcitos T
epidrmica, com liberao de mediadores pr-inflama-
trios, como IL- 1 e TNF-alfa, e consequente estimulao
de outras citocinas e quimiocinas (IL-6, CXCLS, CCL2,
CCL5, CCL20, VEGF) por queratincitos, fibroblastos e
clulas endoteliais, presena de molculas de adeso nas
clulas endoteliais e recrutamento de leuccitos (Li CD4+,
com aumento de IL-2 e lFN-delta, e tambm Li citotxi-
cos CDS+), com perpetuao da inflamao' 7
Dennatite de contato por sensibilizao
A dermatite de contato por sensibilizao apresenta
em sua etiopatogenfa mecanismos genticos (suscctibili
dade gentica) e imunolgicos16-l'. Para que ocorra der-
matite de contato por sensibilizao, necessria a pre-
sena de substncia de baixo peso molecular, capaz de
penetrar na barreira cutnea, usualmente menor que 500
dltons (Da)" .
Para que a substncia seja considerada antignica,
necessria a presena de um antlgcno com peso molecu-
lar de, pelo menos, 5.000 Da, o que ocorre pela conjuga-
o do antlgeno de baixo peso molecular com protelnas
autlogas. Esses conjugados devem ser apresentados por
clulas apresentadoras de antgenos (clulas de Langcrhans
ou outras clulas dcndrfticas) aos linfcitos 'J"OA'. As c-
lulas apresentadoras de antlgenos devem possuir recep-
tores de superfkie (HLA-DR), para os quais os linfcitos
A dermatite de contato por sensibilizao apresenta
fuses distintas, que esto expostas nos tpicos a seguir.
lndu/Jo ou senslbilizolJo
Na fase de induo ou sensibili1.ao, estabelece-se a
ligao do hapteno com um pept!dio na pele. O haptcno
causa a liberao de molculas endgenas ligantes de TIR2
e TLR4, com consequente liberao de citocinas pr-in-
flamatrias como IL-1-beta, TNF-alfa, lL-6, IL-12, IL- 18,
a maturao de clulas apresentadoras de antlgenos e sua
migrao para o linfonodo regional para produzir sensi-
bilizao do haptcnoU. Jnterlcucina-1-beta aumenta o n-
vel de ICAM-1. Aps 24 horas do contato com o antfgcno,
as clulas de Langerhans (CL) migram para o linfonodo
regional, onde ocorre a apresentao antignica ao linf
cito T. Nos linfonodos, linfcitos THOficam justapostos
s clulas de Langcrhans, facilitando a transferncia do
antgeno. Por meio da proliferao clonai, uma subpopu-
lao de linfcitos T produzida, armazenando uma me-
mria a esse antlgeno especifico em exposies futuras.
So necessrios 7 a 10 dias antes que um nmero sufi-
ciente desses linfcitos T espedficos seja prodU7.ido para
causar dermatite de contato.
EJicta/Jo
Aps o perodo de sensibili1.a.o, a reexposio ao alr-
geno especifico vai resultar na dermatite ea.ematosa. A eli-
citao ocorre pela exposio e apresentao do antlgeno
espedficos de memria agregam-se no local de exposi.'lo,
alm da presena de linfcitos T no especficos. H pro-
duo de vrios mediadores, induindo TNF-beta, que tem
efeito citotxico direto sobre as clulas epidrmicas; tarn
bm induz ICAM-1 nos qucratincitos, o que facilita a li
gao doslinfcitos. IFN-delta tambm induz ICAM-1,as-
sim como a expresso de HLA-DR nos queratincitos,
fucilitando a ligao de linfcitos. Vrias interleucinas es-
timulam o crescimento e a ativao de linfcitos Te at.raem
neutrfilos. GM-CSF ativa moncitos e neutrfilos.

Nos queratincitos, ocorre produo de IL-1, que au
menta a ativao de cluJas dendriticas acessrias, que,
por sua vez, ativam linfcitos T cm repouso. IL-6 e IL-8
so tambm expressas por queratincitos e estimulam
proliferao de clulas T. Os queratincitos tambm pro-
duzem ou liberam GM-CSF, e ICAM-1 expresso ape
nas em queratincitos lesados, tambm responsveis pela
produo de antgeno HLA-DR na sua superficie, e per-
mitindo ligao com linfcitos T. Por meio da ativao
de queratincitos e da produo de citocinas, a epiderme
capaz de induzir ou aumentar a resposta inflamatria.
Essas citocinas tm o potencial de induzir quimiotaxia e
ativar cluJas inflamatrias que iro facilitar o reconhe
cimento antignico pelos linfcitos T.
Neuropcptldios, como a substncia P, podem ter papel
na dermatite de contato. A substncia P seria liberada por
terminaes nervosas sensoriais cutneas aps a exposio irritante absoluta. As substncias irritantes relativas pro-
antignica, aumentando os nveis de TNF-alfa e IL-2....
lnibillO
A resposta inflamatria termina 48 horas aps o es-
tmulo antignico por meio da produo de IL-10, INF-
delta e TNF-alfa, mastcitos, basfilos e clulas T CDS
supressoras. A radiao uJtravioleta diminui a capacida-
de funcional da CL e pode impedir a funo de linfci-
tos T (l.:f). O uso de corticosteroidcs tpicos tambm im-
pede a funo e o nmero das CL e LT.
Anatomia patolgica
O exame anatomopatolgico da leso cutnea da der-
matite de contato por irritao primria depende do tipo
e da concentrao da substncia irritante.
A dermatite de contato por irritao primria com
irritante em alta concentrao mostra balonizao de que-
ratincitos, com grau varivel de necrose epidrmica, de
poucas cluJas a reas epidrmicas confluentes. Os linf
citos so raros na epiderme ou derme. A resposta infla-
matria composta por neutrfilos, que esto presentes
nas reas de balonizao e necrose. Espongiose discreta
pode estar presente na epiderme adjacente.
Quando a substncia irritante encontra-se em baixa
ou mdia concentrao. ocorre espongiose epidrmica,
discreto edema na derme superficial e infiltrado inflama-
trio perivascular superficial com predomnio de linf-
citos, do tipo helper/iriducer'5.
O exame anatomopatolgico da leso cutnea da der-
matite eczcmatosa de contato por sensibilizao depen-
de da fase (aguda, subaguda ou crnica) do ecuma e do
grau de resposta inflamatria. Nas fases iniciais (aguda
e subaguda}. encontra-se espongiose, podendo haver ve-
siculas nas reas focais coalescentes de espongiose, lin
fcitos permeando a epiderme e infiltrado inflamatrio
com linfcitos, histicitos. eosinfilos na derme papilar.
de predomfnio perivascular. Nas leses crnicas, obser-
va-se escamocrosta, biperplasia epidrmica e infiltrado
inflamatrio drmico, podendo haver discreta fibrose
na derme papilar" . H predom.nio da populao CD4
2 ECZEMAS 1 205
11elper/i11ducer no infiltrado inflamatrio46 A presena
de neutrfilos muito menor que a ocorrente na der
matite de contato por irritao primria. A diferencia-
o anatomopatolgica entre dermatite de contato por
irritao primria, dermatite de contato por sensibili-
zao e outros eczemas dificil. Nas suas fases iniciais,
a presena de cspongiose folicular parece ser caracteris
tica da dermatite de contato por sensibilizao, quando
comparada com a fase inicial da dermatite de contato
por irritao primria".
Quadro clnico
Eczema de contato por irritao primria
As leses da dermatite de contato por irrita:'!o prim-
ria ocorrem imediatamente aps contato com substnc.ia
duzem leses graduais, que se estabelecem nas reas de
contato com a substncia irritante, no ocorrendo leses
a distncia. Ocorre melliora com suspenso do contato e
reddiva com a reexposio. Exemplos: eczemas por con-
tato com sabes e detergentes nas mos de donas de casa,
com urina e fezes na rea de fraldas de recm-nascidos ou
de adultos com incontinncia urinria. As leses so ca-
racterizadas por eritema, edema, fissuras e descamao.
Eczema de contato por sensibilizao
O doente necessita ter tido contato prvio com a subs-
tncia sensibilizante para desenvolver as leses. O ecze-
ma tem instalao abrupta nas reas de contato com a
substncia sensibilizante, podendo ocorrer leses a dis-
tncia. As leses so mais extensas, de instalao mais r-
pida aps cada reexposio (Figuras 2A e 2B).
As leses caracterizam-se por eritema, edema, vesl -
culas e bollias na fase aguda. Na fase subaguda, predorni
nam as leses vesicobolliosas, exsudativas e crostosas. Na
fase crnica, ocorre descamao e liqucnificao. O pru
rido tem intensidade varivel. Pode ocorrer infeco se-
cundria das leses e piora por automedicao. Nos qua
dros crnicos, pode ocorrer piora das leses pela coadura
contnua das leses (lquen simples crnico).
Diagnstico
O diagnstico do eczema de contato realfaado por
meio de histria clinica, investigando-se os hbitos e a
profisso do doente e a possvel exposio a substncias
irritantes e sensibilizantes. O exame clnico de funda-
mental importncia na investigao. Leses elementa -
res sugestivas de eczema e sua localizao podem i.n di-
car qual substncia deve ser investigada. A topografia das
leses pode auxiliar no diagnstico etiolgico da derma -
tite de contato. Leses na face e no pescoo podem indi-
car como possveis causas substncias utilizadas no am-
biente de trabalho, como mscaras, substncias orgnicas
volteis ou substncias utilizadas pelo doente, como cos-
mticos, e.remes e fotoprotetores49 Leses no tronco as-
sociadas a leses nos membros podem, por exemplo, in
206 CLINICA MtOICA DOENAS OA PElC
dicar dermatite de contato por cimento em pedreiros e
trabalhadores de construo civil.
A observao de leses ecumatosas a d istncia da
rea de contato sugere dermatite de contato por sensibi-
lizao.
Testes de contato so indicados na elucidao diag-
nstica 50. So realizados com substncias que mais fre-
quentemente causam dermatite de contato. Na dermati-
te de contato por irritao primria, os testes de contato
so negativos. Na dermatite de contato por sensibiUza-
o, os testes de contato so habitualmente positivos. Os
testes de contato so reali1..ados por meio da colocao de
substncias em concentraes e velculos padronizados.
So postos pele do doente, com adesivos, em geral no
dorso, em uma rea livre de leses cutneas. So realiza-
das leituras aps 48 e 96 horas da colocao dos testes
(Quadro 3).
Considera-se o teste de contato positivo quando a
reao for positiva++ ou+++. Existem diversos cuida-
dos que devem ser observados na indicao e na realiza-
o dos testes de contato. O doente no deve apresentar
leses na rea dos testes, no deve estar sob coriicotera-
pia sistmica ou tpica no local de aplicao dos testes e
no deve sofrer exposio radiao ultravioleta na rea bilizao a mltiplas substncias, o que dificulta o trata
de testes antes da aplicao. Deve-se evitar a indicao de
testes de contato se o doente estiver com leses muito ex-
tensas, o que poderia induzir piora do eczema.
Outro fator de importncia em relao aos testes de
contato refere-se presena de resultados falso-positivos
ou falso-negativos e relevncia dos resultados. Por exem-
plo, resultado falso-positivo ocorre quando se utiliza uma
substncia com concentrao superior preconizada, ha-
vendo no local do teste uma resposta eczcmatosa por ir-
ritao absoluta. Um resultado fulso-negativo pode ocor-
rer quando a leitura dos testes realizada cm um tempo
inferior ao preconizado. Quando o teste de contato resul-
ta positivo para uma determinada substncia, deve-se ava-
liar se aquela substncia a responsvel pelo quadro der-
matolgico que o doente apresenta. Por exemplo,
resultados no teste de contato positivos para niquei ocor-
rem em cerca de 8% da populao feminina. Muitos doen-
tes com dermatite de contato podem apresentar teste de
contato positivo para niquei, porm o quadro clinico que
o doente apresenta no causado pelo niquei.
Q r d'V a. T - do cometo
Re1lo ReM.lllldo
...._,to Negalivo (-)
l.oYO orileml Ouv1do9o rn
Erilecnl Posl1IYo ( +)
Erileml. odetna e ppu1aS PositNo (++)
Erileml. edema. p6pulas e
Posllivo (+++)
w:tfndu
Tratamento
A principal medida no ecuma de contato por irrita-
o primria ou por sensibilizao o afastamento da subs-
tncia que causou o eczema. Muitas vezes, os doentes en-
tram em contato com diversas substncias e medicamentos,
o que dificulta sobremaneira essa orientao. Devem ser
afastadas todas as substncias utilizadas por via tpica.
UtiliM-se no tratamento gua boricada 3% ou com-
pressas de KMnO, 1:40.000 nas leses exsudativas. Cor-
ticosteroides tpicos ou sistmicos podem ser emprega-
dos, dependendo da gravidade do quadro. Se houver
infeco secund:iria, so indicados antibiticos tpicos
ou sist~micos de amplo espectro.
Prognstico
Habitualmente, o afastamento do agente causal da
dermatite de contato leva melhora do quadro. A orien-
tao ao doente sobre a natureza da dermatite de conta-
to e sua piora com reexposies sucessivas extremamen-
te importante. Deve-se salientar que, na maioria das vezes,
o quadro tem evoluo satisfatria. t raro ocorrer sensi-
mento e a preveno.
Deve-se orientar tambm o doente em relao subs-
tncia causadora da dermatite de contato, onde ela pode es
tar presente e as possveis reaes cruzadas que possam ocor-
rer com outras subst\ncias quimicamente correlacionadas.
Apesar da preveno e da orientao em relao ao
agente causal nas dermatites de contato, muitas ve-t.eS, por
razes econmicas e profissionais, dkil o afastamen-
to total do doente. Alm de equipamento de proteo in-
dividual, o uso de cremes de barreira pode ser de auxlio
cm alguns tipos de substncias irritantes ou ah!rgcnos.
Eczema numular
Eczema caracterizado por leses de formato numu-
lar, que pode concorrer com outras formas de eczema,
especialmente com a dermatite atpica. A prevalncia
oscila entre O, 1 e 9%51 Sua etiopatogc.nia parece estar re-
lacionada com infeces bacterianas. mas ainda no est
bem elucidada.
Clinicamente, so leses em placa, arredondadas, do
tamanho de uma moeda ( 1 a 3 cm de dimetro), que aco-
metem extremidades e apr~ntam frequente liquenifica-
o. Os sinais de escoriao so evidentes. O curso cro-
nico, e o tratamento semel.hante s demais formas de
eczema. Muitas vezes, n liquenificao exige tratamento
tpico oclusivo de corticosteroides.
Eczema de estase
Eczema que acompanha a insuficincia venosa cro-
nica dos membros inferiores. A prevalncia da insufici~n
cia venosa crnica na Europa Central de 1%, sendo mais
comum no sexo femininoH.si.

A patogenia do ecz.ema de estase parece estar relacio-
nada com inflamao e microangiopatia, decorrentes da
insuficincia venosa crnica. A microangiopatia leva ao
edema intersticial pelo depsito de fibrina; ao fluxo san-
gulneo lento, que aciona a liberao de mediadores infla-
matrios e quimiotaxia; liberao de rad.icais livres e de
ferro; ao acmulo de plaquetas e formao de trombos;
e ao desbalano entre capilares e remodelao tecidual,
promovendo a dermatoescleroSCS1.
Possiveis agravantes dessa condjo incluem sensibi-
lizao s teraputicas tpicas (em at 86% dos casos), ir-
ritao pelos fluidos das ulceraes e colonizao bacte-
riana local.
Os principais achados clnicos incluem edema de-
pressvel das pores mais rustais dos membros inferio-
res que piora ao longo do dia, prpura de estase, xerose,
prurido e lipodermatoesderose. Muitas vezes, h elefan-
tase do membro acometido e sinais de piodermite pro-
funda (erisipela), com eritema e calor locais.
O tratamento fundamenta-se na reduo ou na cor-
reo da estase venosa, incluindo compresso domem-
bro afetado, exercidos adequados e mudana do estilo de
vida, ou, muitas vezes, correo cirrgica das veias dila-
tadas. O tratamento do eczema depende da fase em que
as leses de pele se encontram.
Eczema disidrtico
Dermatite eczematosa, caracteri1.ada por surtos de
vesculas e/ou bolhas, que acomete palmas e plantas, po-
dendo ter carter agudo ou crnicos.si.
A etiologia permanece indeterminada, mas fatores
que potencialn1ente exacerbam a condio so dermati-
tes de contato alrgicas, infeces (fngicas ou bacteria-
nas), dermatite atpica e medicamentos''.
As erupes vesicobolhosas ocorrem de forma abrup-
ta e se localizam simetricamente nas palmas e plantas,
muitas vezes exigindo internao do doente por causar
muito desconforto. Os surtos duram cerca de 2 a 3 sema-
nas, podendo ter recorrncias. O quadro pode se tornar
crnico e evoluir com hiperqueratose e fissurao.
No caso de infeces fngicas ou bacterianas, a disi-
drose pode representar uma resposta do tipo "ide': ou de
sensibilizao a distncia.
O diagnstico diferencial se faz com outras formas
de eczema, psorfase, infeces virais e dermatoses bolho-
sas autoimunes.
O tratamento local deve obedecer s fases do eczema
e, muitas vezes, a introduo da corticoterapia sistmica
pode ser necessria. No caso das "idesn, a identificao do
agente causal deve ser feita e o tratamento especfico, ins-
tituldos1-'2.
Uquen simples crnico
So dermatoses geradas pela manipulao exagerada
da pele (coadura, atrito). em decorrncia do prurido in-
tenso. So geralmente encontradas em adultos entre 30 e
2 ECZEMAS 1 207
50 anos, sendo as mulheres as mais afetadas. Nos indiv-
duos com atopia, a faixa etria acometida mais jovem.
Clinicamente, as leses cutneas surgem como pla-
cas circunscritas, com eritema, escoriao e liquenifica-
o. Em geral, as leses so nicas e os sitios de predile-
o so: pescoo, membros superiores e inferiores, vulva,
escroto e regio perianal.
Ao exame histopatolgico, h ortoqueratose, hiper-
granulose, hiperplasia epidrmica com alongamento dos
cones epiteliais e infiltrado inflamatrio pcrivascular e
perianexial11.
O tratamento inclui corticosteroides tpicos muito
potentes e ocluso, mas a infiltrao intralesional pode
ser necessria nos casos refratrios. O tratamento do pru-
rido deve incluir anti-histamnicos potentes e a fototera-
pia pode oferecer bons resultados12
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p.1827.
 Erupes Eritematoescamosas

Ricardo Romiti
Maria Denise Fonseca Takahashi

SUMARIO Psorfase
Psorlase. 209
Introduo e definio
lnltOduAo o ocnnlo. 209
Dados cpldomlolg coe. 209 A psoriase caracteriza uma doena inflamatria cr
Ellologle o potogllnose, 210 nica e recorrente da pele associada a um amplo espectro
Manlfes!Des crrnlcas. 211 de manifestaes sistemicas. lmunomediada e de base ge-
D'8gn<>s11co. 214 ntica, manifesta-se, na maioria das vezes, por placas cri
Tratamento. 214 tematosas, desca.mativas, bem demarcadas, presentes par-
Dcnnatito se~. 218 ticularmente nas superflcies extensoras e no couro
Dcf.nlAo. 218
cabeludo. A extenso do quadro muito varivel entre os
Dados epldemlolg cm o palogenle. 218
pacientes, podendo ocorrer tambm grande polimorfu
Maoifcsla6es ctrn.cas. 219
mo de expresso clinica.
Dlag~220
Tnnamento. 220
A natureza siste!mica da psorfase se expressa por meio
Pltiriase rubf11 pilar. 221
de suas comorbidades que acometem os mais variados
Oef.nlAG. 221
rgos e sistemas. Destacam-se aqui as manifestaes ar-
Oc:orrtnoa e patogtnele. 221 ticulares, incluindo as manifestaes de artrite, entesite e
A$pOC:IOS dlnlCOt. 221 dactilite, a sindrome metablica, as a.Iteraes cardiovas-
Dilgnsbc:o. 221 culares, gastrointestinais, oculares, bem como as comor-
TralamClnlO. 222 bidades psiquitricas, com destaque para quadros de de-
Eritrodemlie. 222 presso, ansiedade, transtornos relacionados ao consumo
Definlo. 222 de lcool e nicotina, e mesmo suiddio.
Patogencse. 222
Mpoc:los dlnlc:ol. 222
Dados epidemiolgicos
OiagnlbOO, 223
Tnnamento. 223 De ocorrencia universal, acomete homens e mulheres
Parapsolfase, 223 em igual proporo, podendo ocorrer em qualquer idade.
DelonlAo. 223 H, no entanto, picos de incidencia na 2 e na S dcadas
Oc:orrndo o polOgtnese. 223 de vida, associados a diferentes antgenos de histocompa-
Manifostecs clll!US. 223 tibilidade. Loci de suscetibilidade denominados PSORS
Diagnstico. 223 foram localizados nos cromossomos 6p, 17q, 4q e lql.
Tratamento. 224 Dados relativos prevalncia e incidncia da pso-
Pillrfase rsea. 224
rase so extremamente variveis de acordo com a faixa
Dcf1lfto. 224
etria e a populao estudada. Em crianas, a prevaln-
Oc:orrenclo e patogtneso. 224
cia varia de 0% em 1iwan a 2, 1% na Itlia, e em adul-
Manifcstolkls Cfrl'llCU, 224
Dlagndsuc:o. 224
tos varia de 0,91 % nos Estados Unidos (EUA) a 8,5% na
Tratamento. 225
Noruega. A incidencia em crianas estimada em
Consldenlj)es nna~ 225
40,8/100.000 pessoas-ano nos EUA, e em adultos varia
Relerbidas blbliognltlcas. 225 de 78,9/ 100.000 pessoas-ano (EUA) a 230/100.000 pes-
soas-ano (Itlia). Nos EUA, pde-se verificar aumento
de duas vcus na incid~ncia na populao adulta e bran-
ca nas ltimas tres dcadas'.
210 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELC
Etiologia e patognese
Aspectos genticos
As bases genticas da psoriase so evidenciadas: pe-
los estudos populacionais; pela agregao familia.r mos-
trando 8, I% de incidncia na prole quando um dos pais
afetado e 41 % quando ambos o so12 ; pelos estudos em
gmeos mostrando 70% de concordncia da doena em
homozigticos e 20 a 30% em dizigticos>; pelos estudos
dos antgenos de histocompatibilidade (HLA-Cw6, HLA
B-13 e HLA B-17)'; e pela identificao dos PSORS, es-
pecialmente do PSORI 1. Este lcus reside no complexo
maior de histocompatibilidade (MHC) no brao curto
do cromossomo 6, onde tambm se localiza o gene da
doena de Crohn, ambos vizinhos do gene que codifica
o TNF-alfa, citoquina muito ativa em ambas as condi-
es.Discute-se se mutaes cm TNF-alfa aumentariam
o risco para o desenvolvimento de psoriase ou Crohns.
A forma da psorasc mais relacionada aos marcado-
res genticos a psorfase do jovem. A forma que se ma-
nifesta a partir da 5 ou 6 dcadas de vida est pouco re-
lacionada a esses marcadores6 Outras formas de psorlase,
por exemplo, a psorfase pustulosa palmoplantar, esto as-
sociadas a outros marcadores.
Fatores ambientais de desencadeamento
ou piora das leses
Evidncias atuais indicam que interaes entre genes
e fatores ambientais so importantes na causa de doen-
as. Na psorfase, esto implicados':
Traumas cutneos de nature-.ta flsica, qumica e in-
flamatria, que podem desencadear leses, caracterizan-
do o fenmeno isomrfico ou fenmeno de Koebner, ca-
racterstico, mas no exclusivo, da psorfasc.
Psorfase cm gotas, um quadro geralmente agudo que
est bastante associado com infeco cstreptoccica, em
geral de vias areas superiores. Infeco pelo HN tem sido
associada piora importante de psorlase preexistente.
Drogas relacionadas ao desencadeamento ou pio-
ra da psorfase, sobretudo sais de ltio, antimalricos, agen-
tes betabloqueadores, anti-inflamatrios no hormona.is
(AlNH), inibidores da enzima conversora da angiotensi-
na (lECA) e interrupo de corticosteroide sistmico.
Doena metablica (que inclui hipertenso, diabe-
tes, obesidade e maior risco de doena cardiovascular)
tem sido associada atualmente com a psorfasc. Hipocal-
cemia est relacionada ao desencadeamento ou piora im-
portante da psorase. A maioria das mulheres com pso-
riasc apresenta melhora do quadro na gravide-1; e piora
no ps-parto. Estrognio em doses altas j foi implicado
no desencadeamento da doena<.
Consumo excessivo de lcool, que est relaciona-
do piora do quadro, especialmente cm homens, e con-
sumo de tabaco, relacionado ao desencadeamento de pso-
riase pustulosa palmoplantar em mulheres.
Fatores psicognicos, muitas vezes referidos pe-
los pacientes como fatores de desencadeamento ou pio-
ra do quadro.
lmunopatognese
As caractersticas primordiais da leso de psorase
so:
Hiperproliferao epidrmica com perda da dife-
renciao das clulas epiteliais.
Dilatao e proliferao dos vasos sanguneos nas
papilas drmicas.
Acmulo de clulas inflamatrias, particularmen-
te neutrfilos e linfc.itos T ativados.
Na patogenia da psorfase, h um encurtamento do
ciclo germinativo epidrmico, um aumento das clulas
em proliferao e um marcado encurtamento do tempo
da renovao celular na epiderme da leso psoritica. Pro-
liferao epidrmica aumentada tambm constatada na
pele clinicamente normal do doente com psorlase. O au-
mento da sintese de DNA na epiderme psoritica se man
tm at mesmo quando a inflamao abolida. Isso ob-
servado quando se transplanta a epiderme psoritica a
ratos atlmicos'4" .
A constatao de que linfcitos T ativados podem ser
identificados na epiderme e na derme das leses de pso-
riase, bem como a evidncia da eficcia teraputica da ci-
closporina A na doena trouxeram subs!dios para se con-
siderar a psorase uma doena mediada por mecanismos
imunolgicos.
A psorasc seria mediada por clulas T de memria
ativadas>..,11 H duas populaes dessas clulas: drmi-
cas. primariamente C04+ e epidrmicas, predominante-
mente CDS+. Para essas clulas induzirem a placa de pso-
rfase, devem estar ativadas pelas clulas apresentadoras
de antgeno (APC). E...se processo de ativao requer dois
sinais entre as clulas T e as APC. O primeiro sinal requer
o reconhecimento, pelo receptor da clula T, de um ant-
geno especifico, processado e apresentado pela APC, por
meio do complexo de histocompatibilidade maior. Se o
reconhecimento realizado, a clula T deve receber um
segundo sinal, coestimulatrio, da APC. H um nmero
de interaes que participam desse aparato coestimula-
trio. As clulas T da placa psoritica so sobretudo c-
lulas T efetoras que foram previamente ativadas, o que
demonstrado por sua expresso de marcadores de clu-
las T de memria, CD45RO. A funo efetora de muitas
das clulas T a secreo de linfocinas. O padro especi-
fico das citoquinas produzidas na psoriase o tipo Thl,
especialmente IL2 e IFN-gama. Essas linfocinas so res-
ponsveis por alteraes nos queratincitos, na redevas-
cular e nos prprios linfcitos. H expresso de molcu-
las de adeso nas clulas endoteliais, responsveis por
recrutamento de mais linfcitos, proliferao clonai e ati
vao de linfcitos, e aumento de proliferao e diminui-
o da maturao celular dos queratincitos, clinicamen-
te reconhecida na psorlase. Queratincitos e outras
clulas locais, incluindo clulas dendriticas e moncitos,
produz.em outras citoquinas, especialmente TNF-alfa, que
ampliam esses efeitos.
At o momento, nenhum antgeno especifico foi reco-
nhecido na psorfase. Como j mencionado, psorfase em go-
tas , com frequncia, precedida por infeco cstreptoccica
 3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 211

e, tanto na psorase em gotas como na psorase crnica em

placas, h um aumento na resposta proliferativa dos linfcitos
T perifricos aos angenos estreptoccicos12

Manifestaes clfnicas3"
Psorfase em placas (psorfase vulgar)
a forma mais comum, observada em quase 90% dos
doentes. Manifesta-se por placas eriternatoescamosas bem
delimitadas, de tamanhos variados, afetando, em geral de
forma simtrica, a face de extenso dos membros, parti-
culam1ente joelhos e cotovelos, couro cabeludo e regio
sacra! (Figuras 1 a 4). O nmero das leses muito vari
vel, de urna a centenas, podendo estar acometida qualquer
outra rea da pele (Figura 5). Com menor frequncia, pode
atingir as dobras flexurais - psorase invertida - quando
a descamao se torna menos evidente pela sudorese e
macerao locais (Figura 6). Com alguma frequncia,
Figura 3. Psoase em placas generalizadas.
podem ser afetadas as scrnirnucosas genitais ou dos lbios.

Figura 1. Placa de psorfase no cotovelo.

Figura 4. Psorlase em placas no couro cabeludo.

Figura 2. Psorlasc. Placas pouco descamativas em joelho e regio Figuro 5. Psorlase. Quadro extenso. com muitas leses lineares.
prtiblal denotando fenmeno de Koobncr+.
212 CLINICA ~<tOICA DOENAS OA PELC

Figura e. Psorfase cm criana. Placas aoometendo mos.

Figura e. Psorfasc inYl!ftida.

Na criana, a psorase apresenta-se eventualmente

com aspectos inslitos, provavelmente porque as reas
cutneas de traumas constantes so diferentes das dos
adultos. So comuns as leses em rea de fraldas, cm re-
gio periorbitria e em semimucosa labial (Figuras 7 e 8).
Nas leses de psorfase, s vezes predomina o eritema,
s vezes predomina a descamao, formada por escamas
secas, branco-prateadas, aderentes e estratificadas. No cn
tanto, sempre h uma uniformidade no aspecto clin.ico
das leses.
Frequentemente, h comprometimento das unhas,
que apresentam pequenas depresses (unha em dedal)
(Figura 9). Oniclise e hiperqueratose subungueal so
tambm observadas. Figura 9. Onlcliso o doprossos cupuliformes.
Eventualmente, ocorrem sintomas subjetivos, como
prurido e queimao, que, de acordo com o estado emo-
cional do doente, atingem intensidade varivel. A evolu- A curetagem metdica de Brocq, que consiste no ras-
o crnica, com perodos de exacerbao e de acalmia, pado das leses com cureta, fornece dois importantes si
quando podem ser observadas leses anulares, caracte- nais dlnicos:
rlsticas do quadro cm remisso. a) Sinal da vela: quando, pela curetagem, destacam-
-se escamas semelhantes s encontradas na raspagem de
uma vela.
b) Sinal do orvalho sangrento ou de Auspitz: quan-
do, pela continuao da raspagem, aps a retirada das
escamas, encontra-se superficic verme.lho-brilhante com
pontos hemorrgicos.

Figura 7. Psorfase em criana. leses em dreas de fraldM.
Psorfase em gotas
Mais comum em crianas, adolescentes e adultos jovens,
manifesta-se pelo aparecimento sbito de pequenas ppu
las eritematodescamativas de 0,5 a 1cm de dimetro, em ge
ral localliadas no tronco (Figura 10). De modo caracterlsti-
co, a psorfasc cm gotas precedida por uma infeco
estreptoccica, comumente de vias areas superiores e, em
alguns casos, pode resolver de forma espontnea aps 2 a 3
meses. As leses, no entanto, podem persistir e aumentar de
tamanho, tomando as caractcrlsticas da psorfase cm placas.
 3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 213

de gua transcpidrmica. Nos casos de longa evoluo, pode

ocorrer diminuio do dbito cardaco e at mesmo com-
prometimento da funo heptica e renal.

Psorfase pustulose
Forma generalizada: um quadro generalizado de
pequenas pstulas surgindo sobre rea eritematosa, que
evolui com descolamentos de pele. Conhecida como pso-
rfase de Von Zumbusch (Figura 12), pode ser desenca-
deada, em um doente com psorfase vulgar, por interrup-
o de corticosteroide sistmico, por hipocakemia, por
infeces ou mesmo por irritantes locais. Geralmente, h
comprometimento do estado geral, febre e leucocitose. A
erupo persiste por poucas semanas, revertendo ao qua-
dro anterior ou evoluindo para psorase eritrodrmica.
Forma localizada: compreende trs subformas, uma
Figure 1o. Psorfase em gobls.. com leso nica ou algumas leses com pstulas que, em
geral, no evolui pa.ra a forma generali:zada; outra subfor-
ma tem leses nas extremidades dos dedos das mos e/ou
Psorfase eritrodnnica do p, conhecida tambm como acrodermatite contnua
Eritema intenso, de carter universal, acompanhado de Hallopeau (Figura 13). A terceira subforma-pustulo-
de descamao discreta. A eritrodermia pode ocorrer no se palmoplantar abacteriana - parece ser uma entidade
curso evolutivo da doena. Mais frequentemente, de-
sencadeada por terapias intempestivas, por administra-
o e posterior interrupo de corticosteroide sistmico,
podendo corresponder exacerbao da doena em pa-
ciente com Aids (Figura 11).
Na psorlase eritrodnnica, a atividade do processo pso-
ritico intensa, com proliferao aumentada e perda da
maturao das clulas epidrmicas, lev:indo produo de
queratinas anormais. Dessa forma, a descamao discre-
ta e predomina o eritema. Pela vasodilatao generali:zada,
h perda excessiva de calor levando hipotermia. A fun-
o de barreira da pele est comprometida, podendo ocor-
rer bactcriemia e septicemia, alm do aumento de perda

Aguni 12. Psorfase pustulosa generalizada.

Flgu,. 13. PsoriaS4' pustulosa localizada. Dermatite continua do

Figure 11. Psorfase eti1rodnnice em doente HIV+. Hallopeau.
214 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
distinta, uma vez que no est associada aos antgenos
HLA 813, 817, Cw6 e DR7 e tambm no apresenta au-
mento de sntese de DNA na epiderme no envolvida,
como ocorre na psorlase. Manifesta-se por reas bem de-
finidas de eritema, descamao e pstulas, geralmente bi-
late.rais e simtricas nas palmas e/ou c:avos plantares.
Psorfase ungueal
A psorase ungucal pode preceder o aparecimento das
leses cutneas e ser, durante anos, a nica manifestao o para a cura em 8 semanas. A sifilis pode, no perlodo
da doena. As alteraes caracterlsticas, mas no exclusi-
vas, so as depresses cupuliformes (unhas em dedal).
Oniclise com aspecto de "gota de leo'~ estriaes trans-
versais, onicorrexe e hiperqueratose subungueal so ou-
tras alteraes das unhas psorisicas. O principal diag-
nstico diferencial da psorlase ungueal, com oniclise e
hiperqueratose subungueal, onicomicose. Exame mico-
lgico deve ser realizado para excluir essa possibilidade.
Deve-se salientar ainda a possibilidade de a infeco fn-
gica estar associada psorase, considerando que a unha
lesada mais facilmente contaminada por dermatfitos.
Artrite psorisica
A artrite psorisica uma espondiloartropatia infla-
matria associada psorlase. Estudos demonstram que a
psorlase precede a artr ite psorisica cm 84% dos casos,
sendo o diagnstico e a interveno precoces a melhor
forma de fornecer ao paciente o melhor suporte posslvel
e evitar o avano da doena e suas sequelas.
Esta forma de artrite a comorbidade mais tradicio-
nalmente associada psorfase e tem uma prevalncia es-
timada de 0, 1 a 1% na populao geral. Ocorre entre 1O
e 30% dos pacientes com psorfase, geralmente dentro de
5 a 10 anos do inicio da doena cutn ea. Ambas as con-
dies compartilham mecanismos patognicos com uns
envolvendo fatores genticos e ambientais 2
A artrite pode preceder ( 19%), aparecer concomitan-
temente (16%) ou surgir depois do incio da psorlase na
pele (65%). Todas as formas de psorlase podem cursar
com artrite e, classicamente, quadros de psorase ungueal
esto associados s manifestaes articulares. Em geral, o
quadro cutneo e articular no tem relao do ponto de
vista de atividade e evoluo. A idade de incio do qua-
dro articular , em geral, na quarta dcada de vidau.
Diagnstico
O diagnstico eminentemente clinico em face do
tipo e da distribuio das leses. O exame histopatolgi-
co14 mostra, de inldo, vasodilatao com infiltrado peri-
vascular na derme. Esse infiltrado invade a epiderme, onde
surge discreta espongiose e ocorrem invaso de neutr-
filos e paraqueratose. Em uma leso definida de psora-
sc, nota-se alongamento das cristas epiteliais, com afina-
mento na poro suprapapilar. As papilas esto alargadas
e edemaciadas. Na epiderme, ocorre paraqueratose, de-
saparecimento da camada granulosa e presena de agru-
pamentos de neutrfilos - os microabscessos de Munro.
Pode ocorrer, particularmente na psorlase pustulosa, a
presena de cavidades contendo neutrfilos - as pstulas
espongiformes de Kogoj.
O quadro histolgico da psorlasc pode no ser espe-
cifico. A presena de microabscesso de Munro ou da ps-
tula espongiforme permite o diagnstico da condio.
Algumas formas de eczema podem apresentar aspec
to psoriasiforme. A pitirase rsea de Gilbert pode, em re
gra, ser excluda pelos dois tipos de leses e pela evolu-
secundrio, apresentar leses psoriasiformes, porm, a
presena de outros achados, como adenopatia, placas mu
cosas e as reaes sorolgicas positivas confirmam a in
feco lutica. As leses psoriasiformes do lpus eritema-
toso subagudo locali1<1m-se em reas expostas.
As leses de psorlase no couro cabeludo costumam
ser placas bem delimitadas, o que as diferencia das leses
de dermatite seborreica. A delimitao das leses tam-
bm critrio para diferenciar a dermatite seborreica da
psorase invertida.
A curctagem metdica de 8rocq geralmente permite
diferenciar a psoriase cm gotas da pitirlase liquenoide em
que a descamao no estratificada. A psorlase eritro-
drmica deve ser distinguida das eritrodermias encontra-
das em atpicos, nas erupes medicamentosas e nos lin-
fomas (micose fungoide e slndromc de Szar y). A
histopatologia pode ser til para o diagnstico.
Eczema disidrtico, mlcide e micose vesicobolhosa
dos ps e mos fa1.em diagnstico diferencial com a pus-
tulose palmoplantar abacteriana.
Tratamento3..7.13
As caracterlsticas da doena devem ser esclarecidas
ao paciente, particularmente no que se refere a evoluo,
no contagiosidade e no comprometimento sistmico.
Apesar da falta de medicamentos para a cura definitiva,
deve-se ressaltar que os recursos teraputicos possibili-
tam o controle da molstia.
O tratamento depende do tipo da psorlase, da exten
so do quadro e tambm de fatores como idade, ocupa
o, condies gerais de sade, nlvel intelectual e socioe-
conmico do doente,
H mais de 100 anos so conhecidos os bcnefkios da
radiao solar na psoriase, e exposio ao sol, sempre que
possivel, deve ser recomendada.
Nos casos com leses locali1.adas e estveis, podem
ser usadas as seguintes medicaes tpicas:
1. Corticostcroides tpicos: so empregados como
loes no couro cabeludo, cremes para a face e reas in-
tertriginosas e pomadas para leses no tronco e membros.
H uma relao direta entre a potncia do corticosteroide
e sua ao antipsoritica. A principal desvantagem dos
esteroides tpicos a ocorrncia de taquifilaxia, isto , o
doente necessita de preparados cada vez mais potentes
para o dareamento das leses. Em longo prazo, o uso
de corticosteroides potentes, especialmente cm reas
intertriginosas ou sob ocluso, pode determinar atrofia

da pele, com o aparecimento de telangiectasias, vbices e
mesmo prpura. No tratamento tpico de um doente de
psoriase, sempre conveniente utilizar o corticosteroide
em associao a outras medicaes, prevenindo, na me-
dida do possivel, o uso exagerado e as consequncias da
medicao.
2. Coaltar: usado em concentraes de 2 a 5% de
acordo com a tolerncia, em pomadas tendo como veicu-
lo a vaselina com 1Oa 20% de xido de zinco. As prepara-
es de coaltar so bastante seguras. raramente ocorrendo
efeitos colaterais. Em leses do couro cabeludo, o coaltar
pode ser usado sob a fonna de liq11or carbonis detergens.
Esta uma preparao solvel de coaltar a 20% em lcool
95, emulsificada com extrato de quilaia, usada diluida
em cremes ou emulses.
3. Antralina (ou ditranol): pode ser empregada em
baixas concentraes (0,1 a 0,5%) durante 24 horas ou
em altas concentraes (1a3%) em aplicaes de apenas
15 a 30 minutos - terapia de contato curto. O clarea-
mento das leses costuma ocorrer em 3 a 4 semanas. Por
ser uma substncia irritante, deve ser evitada em reas
intertriginosas e prximas aos olhos e mucosas. A pele
ao redor da leso deve ser protegida. Apesar dessa prote-
o, muito frequente a pigmentao perilesional com
o tratamento. Alm da pele, a antralina tambm mancha
as roupas.
4. Anlogos da vitamina 03: atuam diminuindo a
proliferao e induzindo a diferenciao terminal dos
queratincitos. Sua eficcia moderada, semelhante
maioria dos corticosteroides potentes. Pode provocar
irritao da pele, especialmente da face, onde devem ser
evitados. Recomenda-se inclusive que o doente lave as
mos aps aplicar a pomada em qualquer outra rea.
Quando a erupo no puder ser controlada por me-
dicao tpica ou quando a extenso/gravidade do qua-
dro assim o exigir, podem ser empregados os seguintes
tratamentos:
1. Mtodo de Goeckerman: indicado para o trata-
mento de psorfase disseminada, no eritrodrmica. ~
a associao do coaltar com a radiao ultravioleta B
(UVB). Atualmente, tem sido empregada a UVB de 311
nanmetros ou UVB de banda estreita nessa modalidade
teraputica, que pode ser ativa mesmo sem associao
com o coaltar. Nessas condies, costuma ser til a apli-
cao, no dia anterior, de pomadas contendo anlogos da
vitamina 03, excelentes na remoo das escamas. Essas
medicaes devem ser bem removidas antes da fotoex-
posio.
2. PUVA: administrao por via oral de um agente
fotoativo, o 8-metoxipsoraleno (8-MOP), seguido de ex-
posio radiao de ondas longas, entre 320 e 400 nm ,
a UVA. O mtodo de PUVA altamente eficaz na psori-
ase, obtendo-se clareamento total das leses, que pode
ser mantido com fotoexposies espaadas. Deve-se re-
comendar o uso de culos escuros e proteo luz solar
por 24 horas aps a tomada da medicao, pois toda a
pele, bem como a retina, ficam sensiveis radiao ultra-
violeta por cerca de 12 horas aps a ingesto do 8-MOP.
3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 1 215
Os efeitos colaterais imediatos do PUVA so nusea, eri-
tema, prurido e queimaduras. Em longo prazo, ocorre
bronzeamento da pele, envelhecin1ento precoce, maior
potencial de desenvolvimento de carcinomas e de cata-
rata. No deve ser, portanto, recomendado em crianas,
devendo ser reservado para casos selecionados.
3. Metotrexato: antagonista do cido flico, tem ao
na hipcrproliferao celular. Costuma ser empregado cm
casos extensos e resistentes que impedem as atividades
dos doentes, sendo particularmente recomendado na
psorase artroptica e eritrodrmica. O mtodo mais in-
dicado a administrao por via oral de 15 a 20 mgl
semana, sempre associado ao cido flico. Aplicaes
subcutneas parecem aumentar a biodisponibilidade da
medicao.~ necessrio selecionar os doentes excluindo
aqueles com hepatopatias, com comprometimento da
funo renal, doenas hematolgicas e outras doenas
sistmicas. O metotrexato um agente hepatotxico, ha-
vendo necessidade de provas funcionais hepticas peri-
dicas, sendo indicada bipsia heptica aps 4 g de dose
total da medicao.
Outros citotxicos foram empregados na psoriase e,
considerando-se os efeitos teraputicos e adversos, foram
em geral abandonados. A hidroxiureia ainda utilizada
por alguns, em casos especiais. Os dermatologistas euro-
peus relatam bons resultados com o uso dos steres do
cido fum rico, atualmente em estudo nos Estados Uni-
dos.
4. Acitretina: retinoide derivado da vitamina A (reti-
no!), ativo cm alteraes da queratinizao e na psorasc.
!! empregada na dose de 0,5 a 1 mglkgldia, sendo parti-
cula.n ncntc indicada na psorlasc pust ulosa generalizada,
onde atua com rapidez. Na psoriase cm placas generali-
zadas e na psoriase eritrodrmica, melhora significativa
pode ocorrer aps 3 a 4 meses de tratamento. Em alguns
casos, a associao com PUVA pode resolver quadros
mais resistentes - mtodo RePUVA. Os efeitos colaterais
incluem queilite leve ou moderada, dose-dependente, em
100% dos casos tratados; epistaxe e conjuntivite podem
ocorrer por comprometimento de outras mucosas. Paro-
nquia, alopecia e prurido so tambm comuns. O efeito
colateral mais grave de todos os retinoides diz respeito
teratogenia. A acitrctina pode persistir no organismo at
3 anos aps sua interrupo, devendo, portanto, ser con-
traindicada em mulheres grvidas e naquelas com risco
potencial de gravidez. Deve ser ainda contraindicada em
doentes com comprometimento da funo heptica. A
medicao responsvel por aumento dos lipidcs sricos
em cerca de metade dos doentes tratados. A acitretina
pode ser considerada medicamento seguro, desde que
excluda a possibilidade de gravidez. Pode ser associada
com os mtodos de Goeckerman ou PUVA (RePUVA)
para formas resistentes, com ao teraputica sinrgica.
S. Ciclosporina A: atua inibindo os linfcitos T auxi-
liadores (CD4) ativados, impedindo a produo de IL-2
e outras linfocinas. A dose inicial de 3 a S mglkgldia. A
ciclosporina altamente eficaz na psoriase e a melhora
do quadro costuma ser observada a partir da 6 semana
216 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC
de tratamento. !! a med.icao mais eficaz no tratamento
da psoriase eritrodrmica. A cidosporina pode compro-
meter a funo renal, sendo mandatria a monitorao
da creatinina srica a cada 2 semanas no inicio do trata-
mento, e a cada 4 a 6 semanas, se a funo renal estiver
estvel. Outros efeitos colaterais incluem hipertenso,
nusea, sensaes parestsicas, hipertricose, sendo pos-
svel o comprometimento da vigilncia imunolgica com
maior facilidade do aparecimento de infeces e neopla-
sias malignas, sobretudo linfomas.
6. Biolgicos: os imunobiolgicos representam grupo
de medicamentos que interferem de maneira especifica
e pontual com o sistema imune. Atuam bloqueando ou
estimulando uma ou mais vias da resposta imunolgica.
Apesar de sua alta complexidade e variabilidade estru-
tural, todos os biolgicos representam proteinas obtidas
por meio de modernas t.cnicas de biotecnologia. O alvo
desses agentes teraputicos inclui o trfego dos linfcitos
da microcirculao para a pele, a apresentao antignica
das clulas apresentadoras de antlgeno aos linfcitos e,
por fim, as diferentes citocinas. Esto indicados, princi-
palmente, em casos de psoriase moderada a grave e re-
calcitrante; na contraindicao, intolerncia ou fracasso
terapia sistmica clssica; em casos de doentes com grave
deteriorao da qualidade de vida e/ou incapacidade f-
sica ou psicossodal2.
As medicaes utilizadas para o tratamento da pso-
riase incluem: aquelas com ao anti-TNF-alfa: o inflixi-
mabe (anticorpo monoclonal quimrico), o etanercepte
(protena de fuso) e o adalimumabe (anticorpo mono-
clonai humanizado); e aquelas com ao antilinfocitria:
alefacepte (proteina de fuso). O alcfacepte bloqueia a in-
terao LFA-3 da clula apresentadora de antgeno e CD2
do linfcito T, e, por sua baixa eficcia, tornou-se uma
medicao pouco disponivel. O ustequinumabe um an-
ticorpo monoclonal completamente humano que se liga
com alta afinidade e especificidade subunidade protei-
ca p40 das interleucinas 12 e 23, citocinas relacionadas
com a transformao das clulas T nai'veem clulas Thl
e Th 17. At o presente o momento, no h indicao do
uso do ustequinumabe no tratamento de outras doenas
inflamatrias, como doena de Crohn ou artrite reuma-
toide. Novos imunobiolgicos esto sendo desenvolvidos
em escala acelarada, destacando-se os anticorpos que atu-
am sobre a TL-17 ou seu receptor, como o secuquinuma-
be, ixequizumabe e brodalumabe.
Infeces e doena oncolgica so uma preocupao te rpido, podendo-se obter resposta teraputica eviden-
clinica significativa nas terapias biolgicas, embora no
se conheam os riscos reais associados, particularmente
no caso da psorlase. Tratamentos imunossupressores an-
teriores ou concomitantes e terapia com PUVA podem
compor esses riscos. Outras toxicidades potencialmente
graves incluem doena desmielinizante e doena cardio-
vascular. No recomendado o uso concomitante deva-
cinas vivas e atenuadas.
A tuberculose representa um risco particularmente
associado a agentes anti-TNF, uma vez que o anti-TNF-al-
fa desempenha um papel importante na defesa do hos-
pedeiro contra infeces micobacterianas. Parece haver
um risco maior de infeco no pulmonar e infeco dis-
seminada. Assim, torna-se mandatria a investigao mi-
nuciosa para tuberculose presente ou passada, na forma
de intradermorreao com PPD, radiografia de trax e
questionando-se antecedentes pessoais e familiares de tu-
berculose. Os doentes com evidncia de tuberculose ati-
va ou tuberculose anterior tratada de maneira inadequa-
da devem receber tratamento contra a tuberculose antes
da terapia anti-TNF. Casos com PPD fortemente reator
devem farer quimioprofilaxfa com isoniazida antes de ini-
ciar o tratamento.
Os riscos de tratamento com biolgicos no contexto
de infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV)
no so conhecidos, mas infeces oportunistas graves e
disseminadas foram relatadas nos pacientes positivos para
HIV 2.
Anticorpos antinucleares e anticorpos anti-DNA de
cadeia dupla podem desenvolver-se durante a terapia com
anti-TNF. Sindromes semelhantes ao lpus induzido por
drogas foram relatadas e normalmente desaparecem com
a suspenso da medicao.
Antes do inicio da terapia biolgica, preconiza-se so-
licitar os seguintes exames:
PPD e radiografia de trax.
Hemograma completo, bioqumica, enzimas he-
pticas, funo renal, teste de gravidez e urina 1.
Sorologias para hepatite B e C e HIV.
lnni~mabe
lnfliximabe um anticorpo monoclonal murino qui-
mrico isotipo IgGI humanizado (25% murino), com
urna elevada afinidade de ligao, avide-t e especificidade
por TNF-alfa. Forma complexos estveis com todas as
formas de TNF-alfa solveis e transmembranosos.
A primeira aplicao da medicao em seres huma-
nos ocorreu cm 1994 nos EUA, em um protocolo de pes-
quisa. Desde ento, o infliximabe foi aprovado para o uso
em psoriase moderada a grave, artrite psorisica, doena
de Crohn, artrite reumatoide e espondilte anquilosante.
O infliximabe administrado por infuso endove-
nosa durante um perodo de 2 horas. Na psorlase, pre-
coniza-se um curso padro de induo (5 mglkg nas se-
manas O, 2 e 6) seguido de infuses repetidas nicas de
manuteno em interva.los de 8 a 12 semanas na mesma
dosagem. O incio de ao da medicao extremamen-
te j aps as primeiras infuses. Sries de casos indicam
que a monoterapia com infliximabe benfica para pa-
cientes anteriormente resistentes a terapias sistmicas
mltiplas. Relatos de casos documentam a eficcia da me-
dicao em psoriase grave instvel e em psorfa.~ pustu-
losa generalizada.
Os eventos adversos do infiiximabe so reaes in-
fuso que ocorrem durante ou logo aps o perodo de in-
fuso e afetam at 20% de todos os pacientes tratados; ra-
ramente podem resultar em choque anafiltico. Dados de
ensaios clnicos indicam que, embora as infeces sejam

comuns, em geral, os ndices de infeco no so muito
maiores do que com placcbo. Entretanto, existem relatos
de infeces graves e oportunistas. A reativao da tuber-
culose ocorre com agentes anti-TNF, e os riscos so maio-
res com infliximabe. Dados de segurana no indicam, at
o momento, aumento dos ndices de doena oncolgica,
inclusive os transtornos linfoproliferativos, com relao
aos ndices normais existentes na populao. Anticorpos
para infliximabe podem desenvolver-se durante a terapia.
No foi estabelecida para a psorlase a significncia clini-
ca do desenvolvimento desses anticorpos. Em outras doen-
as, os anticorpos tm sido associados a um resultado te-
raputico mais pobre, e o risco de seu desenvolvimento
reduzido pela administrao regular (em ve-L de tratamen-
tos isolados) e metotrcxato concomitantemcntt:l.).
Etaneroepte
Etanercepte a forma solvel de um receptor de fator
de necrose tumoral (TNF) totalmente humano. A medi-
cao recebeu sua primeira aprovao em 1998 para ar-
trite reumatoide moderada a severa, tendo sido posteri-
ormente aprovada para o tratamento de crianas e
adolescentes portadores de artrite reumatoide juvenil (atu-
almente chamada de artrite idioptica juvenil), em 1999.
O etanerccpte foi aprovado cm 2004 para o tratamento
de adultos portadores de psorlase em placa moderada a
severa.
A ativao das clulas T constitui evento fundamen-
tal na patognese de doenas inflamatrias crnicas como
artrite reumatoide, psorase e artrite psorisica. O meca-
nismo fisiopatolgico dessas enfermidades marcado por
um aumento do fator de necrose tumoral (TNF) e con-
sequente aumento de outras c.itocinas inflamatrias. Uma
vez ativadas, essas citocinas gerenciam uma cascata de fe-
nmenos pr-inflamatrios e, como resultado, tem-se in
flamao e destruio articular. O etanercepte um re-
ceptor do TNF recombinante solvel formado pela fuso
de dois receptores do TNF humano e a poro Fc da IgG l
humana. A droga inibe a ligao do TNF circulante aos
receptores da superffcie celular, inibindo, assim, a ao
do TNF, visto que bloqueia a produo e a ao das cito
cinas inflamatrias. Dessa forma, no seu mecanismo de
ao, o etanerccpte reproduz a inibio fisiolgica do TNF.
A medicao liga-se ao TNP com afinidade 50 vezes maior
que os receptores solveis fisiolgicos.
O etanercepte est indicado em casos de psorlase em
placa moderada a severa mediante intolerncia, contrain
dicao ou falha a duas terapias sistmicas convencionais.
O etanerccpte est aprovado pelo FDA para o tratamen-
to de artrite reumatoide, artrite idioptica juvenil - cur-
so poliarticular, espondilite anquilosante e artrite psori-
sica, alm da psorlase.
O etanercepte autoadministrado pelo paciente por
via subcutnea. Para o tratamento da psorfasc, a dose ini-
cial de ctanerccptc de 50 mg, duas vezes/semana, por 12
semanas, seguida por uma diminuio progressiva (50
mg/semana), de forma contnua. Para crianas e adoles-
centes (4 a 17 anos de idade) com psorfases em placa de
3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 1 217
moderada a severa, a dose de 0,8 mgllg/sernana (m-
ximo de 50 mg/semana). Para a artrite psorisica, a dose
em adultos de 50 mg/semana continuadamente.
As contraindicaes do etanerccpte so hipersen-
sibilidade ao medicamento ou a qualquer componente
da formulao do produto; pacientes com septicemia ou
em risco de septicemia; pacientes com infeces ativas s
rias, incluindo infeces crnicas ou localizadas.
Os eventos adversos que podem ocorrer so reaes
no local da admin.istrao (maior no primeiro ms) e in-
feces (incluindo a da tuberculose). As infeces do tra-
to respiratrio superior foram as infeces no srias mais
frequentemente relatadas. A trombocitopenia um even
to adverso incomum, enquanto anemia, leucopenia, neu-
tropenia e pancitopenia so eventos raros. Podem ocorrer
distrbios do sistema nervoso, como convulses e even-
tos desmielinizantes, incluindo esclerose mltipla. Houve
relatos de piora de insuficincia cardaca congestival.1$.
Adallmumabe
O adalirnumabe caracteriza uma imunoglobulina re-
combinante completa. Representa um anticorpo mono-
donal anti-TNF que contm sequncias pepdicas exclu-
sivamente humanas. Os estudos clnicos de fase 1
iniciaram-se cm 1997; e o adalimumabe foi primeiramen-
te aprovado pelo FDA para o tratamento de pacientes com
artrite reumatoide nos EUA em dezembro de 2002, e cm
15 pases da Unio Europeia em setembro de 2001. O
nome adalimumabe foi composto a partir de suas carac-
tersticas: anticorpo monoclonal (mabe), totalmente hu-
mano (u), cujo alvo de ao o sistema imune (lim).
O adalimumabe liga-se ao TNF-alfa com alta afini-
dade e especificidade. Essa ligao impede a interao do
TNF-alfa com seus receptores de supcrffcie celular p55 e
p75 de forma definitiva. O adalimumabe pode ligar-se
tanto forma solvel do TNF-alfa como forma que se
encontra ligada a clulas e capaz de produzir lise dessas
clulas. O adalimumabe no tem atividade sobre o TNF-
beta (linfotoxina).
Alm de psoriase em placas moderada a grave, est
indicado no tratamento de artrite reumatoide, artrite pso
risica, espondilite anquilosante e doena de Crohn, apro-
vadas nos EUA, Unio Europeia e em diferentes paises em
todo o mundo.
O adalimumabe possui uma me.ia-vida que varia de
1Oa 20 dias com uma mdia ao redor de 2 semanas. eau-
toadministrvel por via subcutnea (SC), utili1..ando uma
seringa comercializada pr-preenchida, contendo 40 mg
de adalimumabe em 0,8 ml de soluo. A dose utilizada
na psoriase de 80 mg na semana Oe 40 mg na semana
l para induo, e depois 40 mg a cada 14 dias como ma-
nuteno. Na artrite reumatoide, artrite psorisica e es-
pondilite anquilosante, a dose habitual de 40 mg a cada
14 dias; entretanto, na doena de Crohn h necessidade
de doses de induo maiores.
Eventos adversos mais comumente associados ao uso
de adalimumabe foram reaes no local da injeo, que
em geral so leves e no requerem a retirada do medica-
218 CLNICA MtOICA o DOENAS DA PELC
mento. As infeces mas comuns em pacientes usando a
droga foram do trato respiratrio superior e urinrio.
Como todos os dcmas antagonistas do TNF-alfa, o ada-
limumabe deve ser usado com precauo cm pacientes
portadores do vfrus da hepatite B, com doenas desmic-
linizantes e insuficinda cardaca congestiva. O uso de
antagonistas de TNF-alfa em combinao com o anakin-
ra est cont.raindicado. Antes de iniciar o uso de antago -
nistas de TNF-alfa, os pacientes devem ser avaliados quan-
to presena de tuberculose ativa ou inativai.s.
Ustequinumabe
O ustequinumabe um anticorpo monoclonal IgG 1K
completamente humano que se liga com alta afinidade e
especificidade subunidade proteica p40 das citodnas
humanas: interleucina (IL)- 12 e lL-23. lnibe a bioativi-
dade da IL- 12 e da IL-23 humanas impedindo que essas
citocinas se liguem ao seu receptor proteico IL-l 2R~ 1 ex-
presso na superficie das clulas do sistema imunolgico.
A droga no se liga IL-12 nem lL-23 pr-ligada aos re-
ceptores de superfkie celular lL-12R~l.
lL-12 e IL-23 so citocinas heterodimricas secreta-
das por clulas apresentadoras de antgeno ativadas, como
os macrfagos e clulas dendrticas. IL- 12 e IL-23 parti-
cipam da funo imunolgica, contribuindo com a ati-
vao da clula 11atural killer (NK) e diferenciao e ativa-
o da clula T CD4+. Entretanto, regulao anormal da
IL-12 e 1L-23 foi associada a doenas mediadas pelo sis-
tema imune, como a psorase. O ustequinumabe evita que
a IL- 12 e a ll-23 contribuam para a ativao da clula
imune, como a sinalizao intracelular e secreo de ci-
tocina. Dessa forma, acredita-se que o ustequinumabe in-
terrompa a sinalizao e cascatas de citocinas relevantes
para a patologia da psorfase.
A medicao indicada para o tratamento da psoria-
se em placa, mode.r ada a grave, em adultos que no res-
ponderam, ou que tm contraindicao, ou que so in-
tolerantes a outras teraputicas sistmicas, incluindo
cidosporina, metotrexato e radiao ultravioleta A asso-
ciada administrao de psoraleno (PWA).
A aplicao da droga por injeo subcutnea na dose agravante. Diabete e obesidade favorecem o quadro.
de 45 mg nas semanas O, 4 e depois a cada 12 semanas. Em
doentes com peso corpreo > 100 kg, a dose preconizada
de 90 mg. A resposta teraputica dever ocorrer em at
28 semanas, perodo aps o qual, na ausncia de resposta,
deve ser considerada a suspenso da medicao. Na falta
de resposta adequada, preconi1.a-se aumentar a dose para
90 mg, via subcutnea. Nos pacientes j em uso de 90 mg
ou com resposta persistentemente insuficiente, o interva-
lo das aplicaes poder ser pinado para 8 semanas.
Na 12 semana, 67% e 66% dos doentes tratados com
45 mg e 90 mg de ustequinumabe, respectivamente, al-
canam PASI 75, em comparao a 3% do grupo place-
bo (p < 0,001 para cada grupo de comparao com pia-
cebo). A diferena entre o grupo de tratamento e placcbo
aparente na 4 semana de tratamento. Eficcia mxima
foi geralmente observada ao redor da 24 semana, aps
trs aplicaes (O, 4, 16).
Os eventos adversos mais comumente relatados (
5% dos doentes tratados com ustequinumabe) incluem
nasofaringite, infeco do trato respiratrio superior e
cefaleia. Efeitos adversos graves incluem relatos isolados
de celulite de membros inferiores, herpes-zster, aciden-
te vascular cerebral e hipertenso, bem como casos de
cncer de prstata, tireoide e clon (um caso de cada).
At o presente momento, h raros relatos de reativao
de tuberculose latente, e no foram observadas reaes
anafticas ou tipo doena do soro associadas ao uste-
quinumabe. As reaes nos locais de injeo tendem a
ser leves e transitrias. A formao de anticorpos contra
a droga gira em torno de 5% nos estudos controlados,
porm seu real papel na inativao da droga ainda no
est clucidado 2 1s.
Dennatite seborreica
Definio
A dermatite seborreica uma afeco crnica, fre-
quente, recorrente e no contagiosa que ocorre em re-
gies cutneas ricas em glndulas sebceas e, eventual-
mente, em reas intertriginosas.
Dados epidemiolgicos e patogenia7. 18
A dermatite seborreica condio muito frequen -
te, chegando a acometer 2 a 3% da populao em todo
o mundo. ~discretamente mais frequente em homens
e apresenta dois picos de maior incidncia: no recm-
-nascido e no adolescente e adulto jovem. Entretanto,
pode ocorrer no idoso, em condies em que h estimu-
lao sebcea ou reteno de sebo por diminuio da
motilidade da pele - no doente com doena de Parkin-
son, por exemplo.
Fatores de piora da dermatite seborreica so calor,
umidade e uso de roupas que retm sebo e suor, como l,
flanela, seda e tecido sinttico. Ansiedade e tenso emo-
cional podem agravar o quadro. Alcoolismo condio
A causa no conhecida. A afeco do grupo das
dermatoses que tm multiplicao celular acelerada com
a presena de clulas nucleadas na camada crnea.
A seborreia , basicamente, fator predisponente. As
glndulas sebceas so estimuladas por andrognios e
esto ativas no nascimento pela ao dos andrognios
maternos, o que explica a dermatite seborreica do lac-
tente. O estimulo andrognico cessa aps alguns meses
e a dermatite seborreica desaparece. Costuma reapare-
cer na puberdade, atingindo sua maior ocorrncia dos
18 aos 40 anos de idade.
Agentes microbianos tm sido implicados na pato-
gnese da dermatite seborreica. Esporos de Malassezia
furfur (Piryrosporum ovale) esto aumentados na epider-
me descamativa, tanto da caspa como das leses de ou-
tras formas de dermatite seborreica. O quadro tambm
costuma melhorar com o uso tpico de antifngicos.
 3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 219

Imunodeficincia e dennatite seborreica

O aparecimento de uma dermatite seborreica e.~ten
sa e resistente ao tratamento ocorre com frequncia em
HIV-positivos. Em doentes com Aids sob tratamento, o
reaparecimento da dermatite seborreica pode ser consi-
derado marcador de resistncia teraputica.

Manifestaes clfnicas?.1s- 1s
Ocorrem duas formas cllnicas: do lactente e do adulto.

Dennatite seborreica do lactente

As leses surgem precocemente no nconato ou nos
primeiros meses de vida do lactente. So caracterizadas
por escamas gordurosas e aderentes, sobre base critema-
tosa no couro cabeludo, no afetando os cabelos. Cons-
tituem a "crosta lctea". Costumam ocorrer tambm man-
chas eritematoescamosas (Figura 14) na face, no tronco,
cm reas de dobras e reas intertriginosas como pescoo,
nuca, axilas, regio inguinal e rea da fralda. O apareci-
mento de eritema mais intenso indica infeco secund- Rgura 16. Dermatite seborreica em adulto. Erltema e descamallo
ria por bactrias, partkularmente Staphylococc11s aure11s, em reas seborreicas da face.
ou por levedura, em geral, Candida albicans. Na candido-
sc, a mais frequente complicao, so caractersticas as le-
ses-satlite com colarcte perifrico.
O prurido discreto e o decurso crnico, melho-
rando de forma gradual. Event ualmente, as leses se-
borreicas podem ser a manifestao inicial de um qua-
dro grave, eritrodrm ico - doena de Leiner - , quando
a erupo cutnea se acompanha de diarreia, vmitos,
anemia e febre. Deficincia de CS, causando perturba-
o na funo leucocitria, considerada responsvel
por esse quadro.

Dennatite seborreica do adulto

As leses so eritematoescamosas e atingem couro Agura 16. Oetmatite seborreica em rea interuiginosa.
cabeludo, face, particularmente sulco nasogeniano e gla-
bela, rea retroauricular e reas intertriginosas (Figuras
15 e 16). Nas pores medianas do trax, podem ocor-
rer leses figuradas ou circinadas (Figura 17). No cou-
ro cabeludo, na forma descamativa mnima, a pitira-
se capitis ou caspa. Em crianas e jovens, pode formar
escamas aderentes, espessas, difkeis de destacar, consti-

...
Figura 17. Dermatite seborreica. leses eritematoescamosas fi.
guredas no tl'8X.

tu indo a chamada "pseudotinha", condio que pode

Agura 14. Dermatite seborreica em criane. Eritema e d0$C$mailo
na dobra do peSCOQO.
corresponder tanto dermatite seborreica como pso-
rfase. Blefarite e eczema do conduto auditivo externo
tambm so man.ifestaes de dermatite seborreica.
O quadro tem curso crnico, com fases de acalmia
e de recalda. Calor, perspirao, frico, ingesto exccs-
220 CLNICA MDICA DOENAS OA PELC
siva de carboidratos, alimentos condimentados, lcool
e ansiedade podem agravar o quadro. Em reas de do
bras, so frequentes as infeces secundrias por bact-
rias ou Candida.
H formas disseminadas de dermatite seborreica com
leses eritematoescamosas secretantes. Em virtude de tra-
tamentos irritantes ou sensibilizantes, podem surgir qua
dros eritrodrmicos.
Diagnstico
O diagnstico da dermatite seborreica eminente
mente clinico, uma vez que o quadro histopatolgico no
especfico. Costuma ser de uma dermatite crnica com
reas de paraqueratose, moderada acantose e cspongio-
se. H exocitose e infiltrado mononudcar na derme. ~
um quadro psoriasiforme, distinguindo -se da psoriase
pela presena de espongiose1'.
Os diagnsticos diferenciais possiveis7 incluem pso-
riase, em que as escamas so secas e h as leses tpicas
nos cotovelos e joelhos. No couro cabeludo, a dermatite
seborreica difusa, enquanto a psorfase apresenta placas
circunscritas. H uma forma de passagem ou de transi-
o, referida como seboriase. A pitirlase rsea quadro
eruptivo, atingindo particularmente o tronco, com ml-
tiplas leses ovaladas ou papulosas, prurido ausente ou
discreto, no acometendo o couro cabeludo e sem loca-
li7,ao preferencial nas reas seborreicas. No lactente, o
eczema atpico inicia-se mais tardiamente e so leses
papulovesiculosas secretantes. O comprometimento da
dobra anterior do cotovelo e posterior do joelho e outras
manifestaes de atopia, asma e rinite identificam a afec-
o. A infeco secundria por levedura do gnero Can-
dida, em geral C. albica11s, comum nas dobras, particu-
larmente em lactentes. Pode, entretanto, ser primitiva.
So caractersticas as leses-satlite em colarete. A der-
matofitose pode apresentar leses circinadas, simulando
a dermatite seborreica figurada. A erupo vista em reas
no seborreicas. Em ambas as afeces, o exame direto
permite confirmar de imediato o diagnstico. Na doen-
a de Letterer-Siwe - histiocitose que, em crianas, apre-
senta quadro cutneo de leses eritematoescamosas que
lembram dermatite seborreica-, h, via de regra, um com-
ponente purp6rico nas leses. Dermatite seborreica com
leses disseminadas. secretantes e com infeco secund-
ria permite o diagnstico diferencial com a dermatite in-
fectiva associada ao HTLV-1. Nesse caso, a pesquisa da
condio deve ser realizada.
Tratamento7. 7
Apesar da impossibilidade de cura permanente, a der-
matite seborreica pode ser facilmente controlada, deven-
do-se esclarecer o doente tambm sobre os fatores de pio-
ra da condio.
A caspa usualmente tratada com uso regular de
xampus ou loes base de medicaes antifngicas, em reas diversas, pe.la possibilidade de absoro e efei-
como o cetoconazol, a terbinafina e a cidopiroxiolami-
na. Zinco piritiona, sulfeto de selnio e coaltar tambm
podem ser empregados. Loes capilares com corticos-
teroides so teis como terapia tpica nica ou com-
plementar. Em leses espessas, pode ser til tratamen-
to prvio com pomada de cido salicJico a 5%. Anti-
biticos sistmicos devem ser usados se houver infec-
o bacteriana secundria. Na crosta lctea do lacten
te, deve-se remover as escarnas com leo mineral ligei-
ramente aquecido, lavar a rea afetada e fazer com-
pressas locais com soluo de permanganato de pots-
sio a 1: 10.000 ou com gua boricada. Em seguida, creme
de corticosteroide de baixa ou mdia potnc.ia eventual-
mente associado com um antibacteriano ou antifngi-
co. Sabonetes ou xampus antisseborreicos tambm po-
dem ser indicados.
Face e tronco podem ser tratados inicialmente com
corticosteroides de potnda baixa ou mdia, sempre as-
sociados a antibacterianos ou antifngicos. Melhorando
o quadro, pode-se manter apenas o antifngico para con-
trole. Resultados favorveis podem ser obtidos com o uso
dos imunomoduladores tpicos - o tacrolimo ou o pi-
mecrolimo.
Em reas intertriginosas, deve-se realizar exame di
reto para excluir candidose quando houver suspeita cli-
nica. A limpeza feita com gua boricada ou soluo de
permanganato de potssio diluda a 1:10.000. Creme de
corticosteroide associado com antibacteriano e antimi-
ctico quando houver eritema intenso, somente por al-
guns dias. Em seguida, cremes base de antifngicos,
como o cetoconazol ou a terbinafina, podem ser indica-
dos. lmunomoduladores tpicos tambm podem ser em-
pregados.
Como medida geral, importante evitar o excesso
de roupas e de aquecimento. Somente usar roupas de al-
godo ou linho. Nas crianas com dermatite seborreica
da rea das fraldas, estas devem ser trocadas frequente-
mente e, nos casos graves, devem ser eliminadas at a ob-
teno da melhora clinica. A exposio solar costuma ser
benfica. Nos casos graves, pode ser indicada fototerapia,
geralmente com ultravioleta B.
Quanto ao tratamento sistmico, quando ocorre.r in-
feco bacteriana ou fngica, a administrao de antibi-
tico ou antifngico, respectivamente, necessria. Em
formas disseminadas ou exacerbadas, prednisona, na dose
inicial de 1 mg/kg/dia, indicada. Em casos resistentes,
pode ser experimentada a tetraciclina, na dose de 500 mg,
duas veus/dia, por 1Odias, e 500 mg, uma vez/dia, por
20 dias. A isotretinoina, na dose de 1 mg/kg/dia, indi-
cao para casos graves e resistentes.
Na doena de Leiner, indica-se internao para an-
tibioticoterapia sistmica, transfuso de plasma ou san-
gue total e manuteno do estado geral. Localmente, de-
vem ser feitas aplicaes de ultravioleta em doses
suberitematosas, banhos de permanganato de potssio
a 1:30.000 e cremes de corticostcroides, prcferivclmcn-
te hidrocortisona, aplicando-se de maneira alternativa
to sistmico.
 3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 221

Pltlrfase rubra pilar

Definio
Sob o nome de pitirase rubra pilar (PRP). so en-
contrados distrbios heterogneos de queratinizao que
apresentam cm comum: placas eritcmatoescamosas, p-
pulas foliculares qucrattkas e hiperqueratose paJmo-
plantar. So afeces raras, crnicas e com decurso de gra-
vidade variveL

Ocorrncia e patognese
A incidncia da PRP de um indivduo afetado en-
tre 5.000 pacientes de servios dermatolgicos". So des-
critas duas formas clnicas, uma forma familiar e outra
adquirida. Na forma familiar, h uma anomalia congni-
ta da queratinizao, com provvel herana autossmica
Rgura 19. Pitlriosc rubro pilar. Hiperqueratose palmar.
dominante. Na forma adquirida, a etiologia desconhe-
cida, podendo a afeco surgir sem causa desencadeante
ou aps uma doena grave ou alguma teraputica medi- tual. O decurso crnico, com exacerbaes e remisses.
camentosa' . Etiologia infecciosa sugerida, especialmen- Evolui, com frequncia, para um quadro critrodrmico,
te na PRP que ocorre no jovem. A frcqu~ncia de antgenos com algumas reas de pele indenes. Em geral, no h com-
HLA no difere da populao-controle". prometimento sistmico (Figura 20).

Aspectos clnicos7.1920 Diagnstico

As leses iniciais so ppulas foliculares eritematosas
que coalescem formando placas eritcmatoescamosas, lem-
brando placas psorisicas (Figura 18). A erupo inicia-
-se geralmente pelo couro cabeludo e estende-se para face,
nuca, tronco e extremidades, podendo generali1.ar-se. A
esse quadro associa-se queratoderma palmoplantar, com
eritcma e fissuras (Figura 19).
patognomnica a presena de ptlpulas folicularcs,
com esplculas crneas localizadas no dorso da primeira
e segunda falanges dos dedos. Prurido discreto e even-
O exame histopatolgico sugestivo, mostrando der-
matite psoriasiforme, com hipcrqueratose e reas de pa-
raqueratose no nlvcl dos foliculos pilosos14 Em geral, o
diagnstico clnico e a afeco mais similar para o diag-
nstico diferencial a psorlase. O carter evolutivo, apre-
sena de leses cm cotovelos e joelhos, couro cabeludo e
os sinais da vela e de Auspitz so elementos importantes
no diagnstico diferencial. As ppulas foliculares com es-
plcula.s crneas so caractersticas da pitirlase rubra pilar,
bem como o tom salmo das leses, ma.is bem observado
nas leses palmoplantares e nos quadros eritrodrmicos.
Na forma eritrodrmica, pode haver semelhana com
a forma eritrodrmica da micose fungoide ou sndrome
de Szary. A histopatologia pode ser indicada para con-
firmao diagnstica 7

Figura 1 a. Pitilfase rubro pilar. Placa psoriasilonno e hlpcrqueratose

follcular. Figura 20. Pitirfase rubra pilar. Quadro eritrodrmiQO.
222 CLINICA MtOICA DOENAS OA PELC

Tratamento7.iuo vcl (Figuras 21 e 22). As escamas podem ser furfurccas

Retinoidcs, na dose de 0,5 a 1 mglkgldia, so os agen-
tes de escolha. Em crianas, a isotretinolna tem sido mais
eficaz. Nos adultos, a acitretina tem sido usada com mais
frequncia. A terapia pode ser continuada por meses, com
os controles necessrios, particularmente de colesterol e
triglicrides, e procurando a menor d ose ativa. Em pa-
cientes do sexo feminino, considerar o efeito teratogni-
co do retinoide. Em casos resistentes e em mulheres em
idade frtil, agentes citostticos, como o metotrexato, po-
dem ser empregados.
O tratamento tpico pouco efetivo. Corticosteroi-
dcs so utilizados quando houver prurido. Deve-se evi-
tar o uso de tpicos agressivos o u fototerapia, que podem
agravar o quadro.
A evoluo varivel. As formas familiares so mais
resistentes terapia. A maioria dos pacientes apresenta
melhora do quadro dentro de um perlodo de 3 anos, e o
tratamen to pode diminuir o decurso evolutivo.
Eritrodermia
Definio
Slndrome caracterizada por e ritcma generali1.ado e
persistente, acompanhado de descamao e prurido com
intensidade varivel, de evoluo subaguda ou c rnica,
podendo ser idioptica ou decorrer de causas diversas.
ou foliceas. Pode ocorrer alopecia discreta ou intensa.
Na eritodermfa, h Ouxo sanguneo aumentado na
pele, levando a perda de calor e hipotermia. Nos casos
graves, pode ocorrer, inclusive, d iminuio do dbito car-
diaco e taquicardia. Ocorre comprometimento da funo
de barreira da pele com perda de gua, o que pode levar
desidratao. Tambm pela perda da funo de barrei-
ra, o doente pode apre.sentar toxemia, bacteriemia e sep-
ticemia. Pode haver ainda linfadcnopatia, hepato ou es-
plenomegalia. Pela descamao constante e perda
proteica, h, nos casos cr nicos, hipoproteinemia com
edema e perda de massa muscular.
A causa nem sempre detectada - eritrodcrmia idio-
ptica. Nessas condies, o quadro evolui com exacerba-
es e remisses, tendendo a persistir por meses e anos,
surgind o ento liquenificaes e infartamento de linfo-
nodos. Esse infartamcnto pode ser uma reao incspccl-
fica - linfadcnopatia dcrmoptica - ou constituir proces-
so linfomatoso do linfonodo.
O aparecimento de placas infiltra tivas, ndulos e tu-
mores indica linfoma, provavelmente micose fungoide.
A slndrome de Sl.ary inicia-se por quadro eritrodrrni-

Patognese
A slndrome pode ser idioptica. Mais comumente de-
corre de trs grupos de causas7:
1. Evoluo ou agravamento de dermatoses preexis-
tentes: no pnfigo foliceo, pitirlasc rubra pilar e eritro-
dermia ictiosiforme congnita, a eritrodermia costuma
ser parte da evoluo do quadro cUnico. As afeces cm
que pode surgir por agravamento do quadro, frequente-
mente pelo uso de terapias intempestivas, so psorfasc,
dermatite seborreica, dermatite atpica, dermatite de
contato, dermatite de estasc e lquen plano.
2. Reao a drogas: eram frequentes as eritrodermias Figu,. 21. Enipo mcdicamenl.oSa eritrodrmica.
desencadeadas por preparados de arsnico, bismuto, ouro,
anestsicos e sulfamdicos. Atualmente, os sulfam ldicos
continuam a ser implicados, mas muitos outros agentes
podem ser responsveis pelo quadro, especialm ente an-
tibiticos e m edicamentos d e uso neurolgico.
3. Forma inicial de linfoma, particularmente micose
fungoide e slndrome de Szary: a eritrodermia pode ser
manifestao de um linfoma, particularme.n tc da micose
fungoidc. A slndrome de Szary inicia-se por quadro critro-
drmico, sendo at denominada critrodermia de clulas T.

Aspectos clnicos7.17.zi.n
Aparecimento sbito ou insidioso de eritema gene-
ralizado, acompanhado de descamao e prurido vari- Figura 22. Emsodormia cm doente de psoriasc.
 3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 223

co, no incio inespeclfico, posteriormente surgindo clu-
las de Sz.ary no sangue.
A gravidade do quadro depende da causa da eritro-
dermia.
Diagnstico
~ baseada no aspecto dlnico e na histria da evoluo
do quadro, de dermatose preexistente e agentes de uso
sistmico ou tpico. ~dados negativos. em pacientes aci-
ma de 40 anos de idade, sugerem a possibilidade de linfo-
ma' . Nessas condies, indicado o seguimento histopato-
lgico do quadro. O exame histopatolgico varia de acordo
com a causa da sndrome. Possibilita elementos para escla-
recimento ou permite a concluso diagnstica na eritroder-
mia ictiosiforme, ~nfigo foliceo e nos linfomas. Pode ser
sugestivo nos casos de psoriasc ou pitirlasc rubra pilar.
Tratamento7.2122
!: orientado de acordo com a causa. Banhos sedati-
vos e cremes com corticosteroidcs de baixa potncia po
dem ser usados topicamente. Por via sistmica, adminis-
tram-se antibiticos e corticosteroides, quando indicados.
Deve-se realizar: manuteno do equilbrio cletrolltico e
hospitalizao nos casos graves. Na vigncia de febre de
mais 38,SC ou hipotermia, deve ser investigado e trata-
do o foco infeccioso, especialmente septicemia.
sas, discretamente escamosas, que podem evoluir para
um aspecto atrfico, poiquilodrmico, de cor rsea-cas-
tanha, com superficie mosqueada, antes denominado pa-
rapsorfasc liquenoide ou variegata (Figura 23).
A parapsorfase em pequenas placas apresenta le-
ses eritematoescamosas, de cor rsea a castanha-ama-
relada, com discreta ou nenhuma infiltrao. As leses
ocorrem geralmente no tronco e coxas e so persisten-
tes. H uma var iante digitiforme, muito caracterstica
(Figura 24).
O aparecimento de infiltrao indcio de evoluo
para linfoma.
Diagnstico
As leses eritematoescamosas, liquenoides, poiquilo-
drmicas ou em placas so sugestivas para o diagnstko.
O quadro hi.~topatolgico inespecfico com acantose, pa-
raqucratosc, focos de espongiosc, cxocitose e discreto in -
filtrado linfocitrio na dermc 14 O acompanhamento his-
topatolgico indispensvel, podendo ser necessrio fazer

Parapsorfase

Definio
O termo parapsorlase agrupa afeces caracteri.zadas
por leses eritematoescamosas, no infiltradas, no pru
riginosas ou com discreto prurido, de evoluo crnica,
e que se assemelham psorlasc. H duas formas: a parap- Aguro 23. Parapsorlase cm grandes placas. leso polqulodcrmlca.
sorase em grandes placas e a parapsorlase em pequenas
placas. A pitirlase liquenoide aguda ou cr6nka, tambm
denominada parapsoriase em gotas, quadro inteiramen
te diverso e corresponde a uma forma de vasculite.

Ocorrncia e patognese
Ocorre com mais frequncia em indivduos de meia
-idade ou em idosos, com um pico de incidncia na quin-
ta dcada. A parapsorase em pequenas placas predomi-
na nos homens numa relao de 3:1" .
Algumas formas representam um tipo de reao in-
flamatria na pele, sem causa conhecida. Outras, espe-
cialmente a parapsorlase em grandes placas, so qua-
dros iniciais de micose fungoide ou de linfomas de
inicio na pele' .

Manifestaes clfnicas7.23.2
A parapsorase em grandes placas caracteriza-se por Figuro 2.4. Parapsortaso cm pequenas placas. l.1lscs digitlformcs
leses, em geral em reas cobertas, no inicio eritemato- no tronco.
2.24 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

exames sucessivos para excluso de micose fungoide. O
infiltrado linfocitrio torna-se atpico com exocitose e
eventual aparecimento de microabscessos de Pautrier.
No diagnstico diferencial7 , a psorlase pode ser dife-
renciada pela simetria das leses, a localizao nos coto-
velos e joelhos, o comprometimento do couro cabeludo
e das unhas e sinais da vela e de Auspitz.. Na sfilis secun-
dria, a histria e a evoluo so subagudas, com leses so total. A recidiva rara.
morbiliformes, adenopatias e leses nas mucosas. Para
confirmao, solicitar sorologia. As leses de hansenfase
indeterminada ou tuberculoide podem ser excludas pela
pesquisa de sensibilidade.
A parapsorlase pode ser o quadro inicial da micose
fungoide. Por esse motivo, o exame histopatolgico in-
dispensvel. Quando for necessrio, fazer seguimento cl-
nico e histopatolgico.
Tratamento7.23.2
O quadro, assintomtico e localizado em reas cober-
tas, pode eventualmente no ser tratado. Podem-se utili-
zar cremes ou pomadas de corticostcroides, evitando-se
tratamentos agressivos. Fototerapia com ultravioleta B
ou PUVA costuma darear temporariamente as leses.
A evoluo crnica e prolongada por anos. A pa-
rapsorase pode ser ab i11itio micose fungoide ou evoluir
para esse quadro aps perlodo varivel.
coo (Figuras 25 e 26). Raramente atingem face, mos e
ps. O couro cabeludo no acometido.
O prurido, quando ocorre, discreto. Eventualmen-
te, pode ser mais intenso cm pacientes emotivos ou quan-
do a dermatose i.rritada por medicaes intempestivas,
como antifngicos ou antizooparasitrios.
O tempo de evoluo de 4 a 8 semanas, com regres
Diagnstico
O diagnstico clnico e o exame histopatolgico da le
so no especfico - mostra uma dermatite perivascular
superficial com infiltrado linfocitrio ao redor dos vasos, po-
dendo ocorrer cspongiose, cxocitose e paraqueratose14
Pode ser diferenciada da dermatite seborreica pela lo-
calizao, e da psorlase pelo tipo de leso e localizao. A
placa inicial pode ser confundida com dcrmatofitose e,
cm caso de dvida, deve ser feito exame micolgico. Aro
sola da sfilis secundria no tem as leses ovalares ca-
ractersticas e costuma atingir palmas, plantas e mucosas,
alm de cursar com polin1icroadenopatias; em caso de
dvida, a sorologia esclarece o diagnstico7

Pitirfase rsea

Definio
A pitirase rsea uma afeco inflamatria subagu-
da frequente, caracterizada por leses eritematoescamo-
sas disseminadas, sucessivas e progressivas, com regres-
so posterior e cura

Ocorrncia e patognese
Ocorre em ambos os sexos e em todas as etnias, sen-
do mais frequentemente observada em adultos jovens.
Corresponde a 0,3 a 3% dos atendimentos de centros der-
matolgicos. No Brasil, mais observada no outono e no
ver-lo. O quadro evolutivo e a ocorrncia sazonal suge- Agura 25. Pitiriase rsea. Placas entematodescamativas nas mtllas.
rem etiologia infecciosa, porm as tentativas de transmi-
tir a doena falharam 25 A ocorrncia na gravidez no cau-
sa anormalidade fetal 7

Manifestaes clnicas725.28
A erupo inicia-se com tpica leso ovalada ou ar-
redondada, eritematocscamosa, chamada medalho, com
bordas ligeiramente elevadas e centro amarelado desca-
mativo. Depois de 1 a 2 semanas, novas leses, com as
mesmas caractersticas, porm menores, surgem cm gran-
de nmero. Essas leses tm o longo eixo pararelo s li-
nhas de divagem da pele e localizam-se geralmente em
reas cobertas da pele - tronco, raiz dos membros e pes- Figura 28. Pitlrfsse rse8. PlaC8s eritemstodescamativas no tronco.

Tratamento
Em regra. o tratamento no necessrio, uma vez
que o quadro evolui para a cura em 4 a 8 semanas, ex-
cepcionalmente cm 14 semanas. Quando houver pruri-
do, usar corticosteroides tpicos de potncia baixa ou
mdia. Tem sido indicado o uso de ultravioleta em do-
ses subcritcmatosas ou simples exposio solar, para
abreviar o decurso evolutivo. Nos casos ec1.emati1.ados
por tratamentos i.ntempestivos, usar cremes de corticos-
teroides, anti-histamlnicos e, eventualmente, corticoste-
roides sistmicos7
Consideraes finais
A psorlase uma dermatose crnica, frequente, em
geral de fcil diagnstico, pelas leses eritematocscamo-
sas cm joelhos, cotovelos e couro cabeludo. Raramente
nec.essrio exame histopatolgico para c-0nfirmao di-
agnstica. No tratamento da psoriase, muitas modalida-
des teraputicas podem ser empregadas, de acordo com
a gravidade ou a extenso, e permitem o controle do qua-
dro. A conduta teraputica deve ser adequada a cada do
ente, permitindo a melhora de sua qualidade de vida.
A dermatite seborreica uma afeco crnica, fre-
quente, recorrente, no contagiosa, de fcil diagnstico
pela ocorrncia das leses eritematosas e descamativas
nas regies cutneas ricas em glndulas sebceas. ~ de
fcil controle, mas pode exigir tratamento regular por
muitos anos.
A PRP uma afeco muito rara, crnica, de causa
desconhecida, que se manifesta por placas eritematodes
camativas psoriasiformes associadas a ppulas folicula-
res queratsicas e hiperqueratose palmoplantar. No cos
tuma comprometer o estado geral, mesmo nos quadros
eritrodrmicos. Seu principal diagnstico diferencial se
faz com a psorlase. Nos quadros adquiridos, evolui por
anos, e o tratamento com acitretina ou mctotrexato pode
diminuir o decurso evolutivo.
A eritrodermia, por definio, um quadro genera
lizado de eritema e descamao, de carter subagudo ou
crn.ico. Pode ter mltiplas causas que, em geral, podem
ser diagnosticadas por uma anamnesc acurada - quando
dermatoses prvias ou drogas so identificadas. Nos ca
sos idiopticos, o seguimento histolgico recomenda-
do pela possibilidade de diagnstico de linfoma de incio
na pele. O tratamento inclui internao, medidas gerais
de suporte, investigao e tratamento de posslveis com-
plicaes, como a septicemia. O tratamento especifico de-
pende da causa da eritrodermia.
A parapsorase, em grandes ou pequenas placas, cos
tuma ter quadro crnico, assintomtico, de leses crite-
matodCSC3lllativas no infiltradas, por vcz.cs com algum
grau de atrofia, localizadas geralmente cm tronco ou raiz
dos membros. Pode corresponder ou evoluir para linfo-
ma cutneo, especialmente micose fungoide. O exame
histopatolgico pode ser incsped fico ou j demonstrar
essa evoluo. O tratamento de eleio a fototerapia.
3 ERUPES ERITEMATOESCAMOSAS 1 225
A pitirlasc rsea uma dermatose frequente, no con-
tagiosa, manifestando-se por quadro agudo de leses eri-
tematopapulosas, descamativas, localizadas geralmente
em tronco, pescoo e raiz dos membros, precedido de le-
so maior, tambm er.itcmatodcscamativa, denominada
medalho. O quadro pode no exigir tratamento, pela
evoluo natural para a cura em cerca de 8 semanas.
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p.2.S.1-8).
 Prurido

Paulo Ricardo Criado

SUMARIO D efinio
Introduo. 226 O prurido a sensao que causa o desejo de coar
Definio. 226 a pele e experimentado como a sensao que surge na
Etlologla. 2Z7 prpria pele2 H cerca de 340 anos, o mdico alemo
F13iopatologla. w Samuel Hafenreffer definiu o prurido como "a incmo-
Interaes entre prurido e dor. 2Z1 da sensao que desencadeia o desejo ou o reflexo de
A dor Inibe o prurido. 227 coar~ Entretanto, tal como outras sensaes cutneas,
Moduladores do prurido e da dor. 227 o prurido, estritamente fulando, um evento extracu-
~ clCnloos e dlagnstkxls. 230
tneo - um produto da atividade do sistema nervoso
Prurido secundrio a doenas SsStemlces. 230
central (SNC). O prurido intenso sentido aps uma pi-
Prurido lndUZido por medicamentos. 233
cada de inseto, cm uma leso de eczema atpico, duran -
Notalgia p;irosMse3. 234
te um episdio de urticria ou em associao a diabete
Prurido braqulrr&dial 234
Avaliao diagnsllce do doente com prurido, 234
melito, uremia ou escabiose representa uma projeo
Histria, 234
neuronal de uma sensao formada centralmente den
Exame do paclenro. 235
tro de regies bem definidas do tegumento (prurido lo-
Avt1l111o laboratoriol 235 calizado) ou em grandes reas da superfcie corprea
Tratamento. 235 (prurido generalizado) 2 Inexiste primariamente qual
Tratamento tpico do prurido crnico. 235 quer tipo de leso especifica; escoriao, liquenificao
Prurigos. 236 e pstula por infeco secundria surgem como com-
tnllulo (prurigo estrfulo. lfquen urticado, urtlcrla lnlentil). 236 plicao do prurido). O prurido denominado crnico
Prurigo simples do adulto. 236 quando a sensao que leva a coar persiste por mais de
Prurigo nodular de H)'dc. 236 6 semanas.
Prurigo subagudo como variante do penfogode bolhoso (PS~ 237 Alm disso, por muitas razes, diferencia-se entre
Consideraes finais. 237 prurido agudo e crnico, uma vez que a compreenso do
Referncias bibllogn!llcas, 238 prurido crnico complexa, pois proporciona uma ex-
peri~ncia sensorial desagradvel com muitas semelhan-
as com a dor. Ambas as sensaes so multidimensio-
nais com componentes discriminativos, cognitivos,
Introduo interpretativos e motivacionais1
O prurido crnico comum.~ mais frequente entre
Albert Camus (1913-1960), escritor e filsofo fran o gnero feminino e observado mais entre asiticos, cm
cs, em sua obra intitulada A peste, escreveu "na realida relao aos caucasianos. Reduz intensamente a qualida-
de, pensar em algum significa estar pensando na pessoa de de vida do paciente e pode ser to impactante quanto
a cada minuto do dia, sem de.ixar que nada o distraia, nem a dor crnica. O prurido crnico pode determinar mui-
uma refeio, nem por uma mosca pousando sobre sua tas vezes padres de sono alterado, distrbios do humor,
bochecha, pelas tarefas domsticas ou pela coceira sbi incluindo ansiedade e depresso, e estes podem tambm,
ta em algum local do corpo. Mas sempre h moscas eco- por sua vez, agravar o prurido.
ceiras. Isso demonstra por que a vida dificil de viver!" O prurigo, ao contrrio, caracteriza-se pela presena
Para doentes com prurido crnico intratvel, a vida pode de prurido e primariamente acompanhado de leso pa-
ser um terrlvel tormento. pulosa4.

Etiologia
O prurido crnico classificado em cinco categorias
relacionadas sua origem (Quadro 1):
1. Prurido dcnnatolgico (surge de doenas cutneas
como eczemas, psorlasc, prurido do inverno, escabiosc e
urticlria).
2. Prurido sistmico (surge de doenas internas,
como doena heptica colesttica primria, doena de
Hodgkin, policitemia vera e determinadas condies
multifutoriais, frequentemente alteraes metablicas).
3. Prurido ncurognico/neuroptico (surgindo de
doenas do sistema nervoso central (SNC) ou perifrico,
como tumores cerebrais, esclerose m.ltipla, neuropatia,
irritao ou compresso nervosa, como na notalgia pa-
rcstsica e no prurido braquirradial).
4. Prurido psicognico/psiquitrico (parasitofobia).
5. Prurido misto ou de superposio.
A definio do prurido baseada nos mecanismos se-
para o prurido induzido em um sistema nervoso saud-
vel por mecanismos perifricos do prurido (pruriccpti-
vo) e mecanismos centrais (neurog~nico) do prurido
causado por neurnios doentes (ncuroptico) 5 Entretan-
to, a fisiopatogenia da maioria das condies clinicas de
prurido no est esclarecida.
A relevncia clinica obviamente maior encontra-se
nas condies pruriginosas crnicas, as quais duram mais
de 3 meses5 Em muitos casos, como pele seca, eczema
atpico, psorfase, urticria, escabiose e outras doenas in-
flamatrias cutneas, o prurido crnico compreende um
complexo de sintomas associados pele, mais amplo que
no caso do prurido agudo, em razo, por exemplo, de pi-
cada de inseto5 O prurido por compresso nervosa ou i.r-
ritaao do nervo, que ocorre na notalgia parestsica e no
prurido broquirradial, frequentemente neuroptico, po-
dendo ser combinado com sensaes de pinicao ou
queimao1 Outras formas de prurido podem ser obser-
vadas, como prurido associado com delrio de parasito-
~ 1 o 1. o "lc8lo dfnlca do piurldo o medlldorel ~
Mt1w'arMm:w oi.g,o6edco
Hlstamina. intefteudnas.
prolUlglandinas o pro<eases
Prurido sistemlco
Dano s fbres ne<vosas.
neurop<!plldeos (como a
substjncia PJ o~
Prurido psicognico/
psiq!Muico
Prurido mi*> ou
de~
Adrlil>Udo do ""'- ....,
4 PRURIDO 227
se ou distrbio obsessivo-compulsivo (p. ex., e.scoriaes
neurticas)5
Fisiopatologia
Alm da bem conhecida interao antagonista entre
dor e prurido, padres surpreendentemente similares de
sensibili1.ao perifrica e central tm sido caracteriu-
dos1. O prurido e a dor utilizam muitas ferramentas ncu-
rofisiolgicas e centros de processamento similares e in-
duzem reaes autonmicas semelhantes na pelei. A dor
crnica e a sensibiliuo central ao prurido so fenme-
nos neurofisiologicamente relacionados2
Interaes entre prurido e dor
A dor inibe o prurido
Sabe-se que sensaes de prurido com frequncia po-
dem ser reduzidas pcla sensao dolorosa causada pela es-
carificao da pel~. Estimulao eltrica dolorosa e eslf-
mulos de calor e frio podem reduzir a sensao de prurido,
de forma similar reduo do prurido dentro da zona de
hipcralgesia meclnica induzida pela capsaicina5 O pruri-
do, por sua vez, pode reduzir a sensao de dor; da mesma
forma, a analgesia pode reduzir essa inibio e aumentar
o prurido1 Esse fenmeno particularmente relevante aos
agonistas dos receptores gama-opioides administrados via
medular, os quais induu.m analgesia, que frequentemen-
te se combina com prurido segmentar. Uma vez que os
gama-opioidcs podem induzir prurido, no surpreen-
dente que os antagonistas dos receptores gama-opioides
tenham efeito antipru.riginoso, em estudos expcrimentais1
M oduladores do prurido e da dor
H vrios protagonistas envolvidos no prurido, alm
da histamina1 Estes incluem uma variedade de compos-
Derm81oses inllamaUlrias Anll-lnllematrios. imunomodutadon!s l6pioos o
(demlati1e atpca. pso<lase. tt8tamento alslbnico (8111i-hisQmlnlcce. dc:los
reeos a agentes. dcaros o pol1ne A pitnocrdimo. Ulerolmo o cortlcoll.erold)
u~ria) o pele IMIC8
Doena crnca heptica o Naltrexona. gabapentina. agonlstaa doe
lnsufk:lencla renal cr6nica roceplMl9 game-opioides
Prurido ps-herptlco. notalgla Gebepentina, pn!gaballna e cape<ilclna
parestsica e prurido braqulrradlal,
prurido ps adonte vasculer
Cl!f'l!bnll (AVC)
Oellrio de parasitoses. ~ Ollnapina. pimozida e a~ inibido-
edeps 'o rot sele!hw da recaptao da wotonlna (SSRI)
klibidol os de alo cenlJ'al no prurido o egontat
enU-lnftamal6rios l6pioos
228 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC

tos pruridognicos ou receptores relevantes ao prurido Histamina

(em geral, proteases, leucotrienos, fons de canais e cito-
cinas). Em determinadas circunstncias, alguns prurit6-
genos, alm da histamina, so mais importantes, como
na dermatite at6pica: alteraes do pH, opioides, pro-
teases, citocinas, acetilcolina e neurotrofinas2 O arsenal
de substncias envolvidas no prurido, com os agentes
pruridognicos, suas fontes e funes, pode ser visto no
Quadro 2.
A histamina o agente pruridognico mais bem co-
nhecido e o alvo principal dos tratamentos antiprurigi-
nosos. Entre os receptores da histamina, os receptores H 1
so presumidamente os principais envolvidos nas reaes
mediadas pela histaminas. Os inibidores dos receptores H 1
so cap37.es de suprimir o prurido induzido pela histami-
na, a urtica e o eritema axonal reflexo na pele humana, em-
bora um leve eritema residual permanea. Apesar de efe-

QU8dro z. SllbslAnciaa llfMIMdal no prur1do

&tfmuloa prurtdog6iilc:oe
Rec:eptota Comerdrloa
Receplores da Ne1vos autnomos c:ollnrgl<:O$, Medeia o prurido na dermatlte atplca (DA);
acetllcolina ~R): queratincitos. linfcitos. mAChR3 est provavelmente enwMdo no
nicotintgloo (nAChR) melanclos. fibroblastos da denne prurido
e mUSC8rfnloo e clulas endolelials
(mAChR)

l'eplfdeo do gene
regulador da
calcltonlna (CGRP)
Hormnlo llbenldor de
corticotropina (CRH) e pro-
-oplomelanoeonlna (POMC)
Cilocines
Endocanabinoides
Endolelina (ET)
Endcwaniloides'
HlsUmlna
ReceptoresCGRP Fibras neiwsas sensoriais
CRH-RI e CRH-R2 Pani CRH-RI: queratlncitos e
mastcitos
Pani CRH-R2: mastcitos
Receptores de 1L-1 e Quenincitos. leoccitos. - 8 1L31- libefada por clulas T e 8SIJ\ elewda na
IL31 clulas tndteliais
C81 e C82 Nervos, clulas do sistema imune.
quenitincitos. folculos pilosos
Receplores ETA e ET8 EndolMio. mastc1os
Allvao do TRPVl TRPV1 exp<11S110 nos nervos
sensoriais. maSlc:itos. queratindtos
epidrmicos e dos follculos pilosos.
clulas de Langefhans. m6sculo liso
e seb6citos
Receptores de hlsta- Fibnis sensoriais nerwsn
mina l}lh1R a H4R)
Expttsso no lermlnal centra~ sensibilizao
das tmminaes ner;osas; aumento na
transmisso da dor; anw!Yldo no prurido de
doenas cutjnoas
Ubel&OO de hlstamina: tocinas; TNF-alfa e
VEGF ern masttos
dennadte etpica e em pruclgo
Antipruriginoso na periferia
Prurido em queimato. degnidada pela
qumase via ativao do receptor ETA
Allvao por ISmpo cuno do TRPV1: dor e
Induo do prurido, deple1a neuropeplldeos
dos neurnios sensoriais
Eleito antlprurlglnoso prolongado dos agonlslas
TRPVl (em getal capsaidna): lnlSnupAo das
rdees entse ncurOOios SOl1$0rleis 8 mulc1os;
afelll a proliferao epidnnlca e do foallo
piloso. - difereodao e epoplOSe. bem como
a llbera6o de chodnas. H aumen10 de
expresso nos queratlncilos epidrmioos no
prurigo nodular de Hyde
Em humanos. a hlstamina Induz prurido por
es1lmular fibras sensoriais especificas.
enquan10 antagonistas H1 e, em menor
lntansidade H2. reduzem o prurido. Ern
camundongos. o receptor H3 induz a
escarificao da pelo

Calicrelnas e proteases Paniculannente Que111ncitos. m&Slcitos. clulas Quimase degrada peplldeos pruridognic::os e
pelo AAR e enzimas endotelieis e plaquetas antipruridognicos
trfpeicas Tripease induz a innamato e prurido por
mecanismo neu,.,lco ~ PAR2
ProlOUeS mk:rol>l3nas podem Induzir
lnflamato via PAR2
Ctnlnas Receplores de Bllldlclnlna induz dor~ do prurido
tndicinlnas (81R. Antagonist8S BRz reduzem o prurido
82R)
 PRURIDO 1 229

Qulldiv 2. SUbldndes efMIMclas no PNridO (~)

Eslilnulos prurldog6nicos
Leucotrleno 84
Neuroclnlna A (N KAl
e subsdncia P lSPJ
Fator de crescimento
neural (NGF). fator
neurwplco derlvedo
do <*ebro (BONF)
e neurotrofina (NT)
~- Font-. ~ 8lpt'lllOS pcM' ~rios
Fibras lll!IVll$3S sensoriais e Loo<:Ollkloo 84 induz prurido e est1! envoMdo
qumtlncltos na induto do p<urido mediada pela substtnda
P o pela nocicoptina
Receptores das !aqui Fibras neMl<t8S sensoriais NKA: regula a maior e>pmsso de falor de
cinlnas CNKR:l crcscmento neural (NGF) nos QllCl'llUndcitos
SP: em baixas concentraes (lisiok>Qicamenta
reklvante) direciona os mastcilos: libero
TNF-alfa. hislamina. leucotrieno 84 e
prostagla.ndif\as dos mestctos (agcnlllS
envoMdos no p<urido o na queimao)
Rocepcores Queratindtos. mastctos. Os nlvels do NG F est&o elevados na detmatite
especfficos; TrkA fibroblastos o eosnfilos atpica: induz a tiberallo de trlpcase pelos
(NGF). Trl<B (NT-4, mastcltos. ~ Induzido pela hlttamlna. TrkA
BONF). Trl<C (NT-3) aumenta nos qooralincilos dumnlO a
lnflamao. NT-4 est aumentado na dennatite
atplca Induzindo brotamento de lllmllnaos
ne<vosas senSOtiels. BONF aumenra 8
qul"*'1axia de cosin61ilos na dermatite 8lpica e
Inibe apoplOSe. NT ten$ibillza tmnlnac;es
l'ICMllSaS rcoepcoras

Opioicm Receplores opioides Antagonistas do recepeor ~ thn ef!Mto

Portpeptfdeo ativador da
adenileto-dol8$e
plwilria (PA.CAP) e
pollpeplfdeo lnteSllnal
vasoolivo lVlPJ
Ploslaglandlnas
- . oc. -8 antiprurido (efeito oentraO
Recep!Or opiolde est estimulado na
dermatite atplca
Receploros VPAC Fibras autnomas o fibras sensonals. PACAP: enYOMdo no IMhlrlg. vasodllalaAo.
linfdcl1os. clulas endorellals dor. neurodegenef'ao; prurido; lndui
~icas e clulas de MCl1<el liberoo de hlstamna dos mas16citos
VlP: Induz lil>eraio de hl$Umlna dos
mMtcltos. lntensirica o p<urido indUZido pela
ACl1 nos doenres com dermatite arplca
Rocepcores Fibras ner;osas sensoriais Pfosulglandlna E2 Induz prurido em humanos e
prostanOldC$ (P) e queralincitos reduz a e$C8ritlca6o mediada pela lgE em

~ lnclUetn '*'"
~ -oldel. hl!Umo. b.-.a.ATP-llr. p o u g - e -
A&:- IWplc:A: BONf (l>.,._l>llUfOUOplc fdOIJ'. lllO< nourccrc5plaJ -do camundongos
"""'"""'...
chbto; CRH (~ l>otm<lne): l>omlMlo il>endor de
CC<1icolroplnl; ET (~ eodellna; NK ~):neurodnlno; NT ~); noun>troono; PAC/IP~-.,."'~ po/ypepde):
pol~ 11Mdordeodenlltoclc:telepkulrla:POMC(j>ro-oj>ic>-IOQl>'>):~-ioeonlna; VIP~-~): pepddoolnie.inel
......,tM>;VIW:(WP/~~tecopccrdoVIP/IW:AP.
Mepc.clo do Pwus OI 11.'

tivos em certas doenas, como a urticria, os inibidores dos
receptores H l so menos efetivos em outras doenas, como
a dermatite atpica5
lnterfeucinas
A interleucina 31 (IL-31) est aumentada em doen-
tes com dermatite atpica e pode estar envolvida nesse
tipo de prurido.
Receptores da protease ativada (PAR)
Agentes exgenos (microrganismos e plantas), bem
como vrias clulas inflamatrias, podem induzir a pro-
duo de quantidades suficientes de proteases, que, por
sua vez, ativam os receptores da proteasc ativada (PAR).
A expresso e a funo dos PAR variam entre os tecidos
e as clulas neuraisS. PAR2 tem funo na regulao do
tnus vascular, vrios efeitos pr e anti-inflamatrios,
alm de pronociceptivo em modelos de dor somtica e
visceral 5 Em humanos, PAR2 encontra-se muito expres-
so nas dermatoses inflamatrias, e agonistas PAR2 indu-
zem prurido nesses doentes5
Vias neurais do prurido
O prurido decorre da estimulao das terminaes
nervosas da juno dermoepidrmica>. Se o estfmulo per-
siste e aumenta progressivamente, leva dor; prurido e
dor so, portanto, respostas diferentes apenas quantitati-
vamente1. O prurido difuso induzido pela estimulao
especfica das fibras e no mielinizadas, enquanto o pru
rido localizado, tanto no espao como no tempo, envol-
ve as fibras Ad3. Um engenhoso plexo de processos den-
drticos no mielinizados est presente nas terminaes
distais dessas fibras, as quais terminam na epiderme in-
ferior e, possivelmente, na juno dermoepidrmica, onde
os "receptores do prurido", ainda no identificados do
ponto de vista morfolgico, encontram-se provavelmen-
te localizados e podem ser ativados por mediadores pru-
ridognicos pr-inflamatrios1J .
230 CLNICA MtOICA o DOENAS DA PELC
Esses nociceptores polifuncionais (respondem a es-
tmulos mecnicos, trmicos e quimicos) so encontra-
dos apenas na pele, nas membranas mucosas e na cr-
nea}. Tanto as fibras C como as A-d conduzem impulsos
cm variadas velocidades medula espinal, via raiz ner-
vosa dorsal dos nervos espinais1..1. As fibras C no mie-
linizadas transmitem os impulsos nervosos do prurido
ao gn glio nervoso da raiz dorsa.l ipsilateral, onde exe-
cutam sinapses com neurnios secundrios prurido-
espccificos1J . Esses neurnios secundrios imedia-
tamente cruzam em direo ao trato cspinotalmico
anterolateral contralateral e se dirigem ao tlamo, fi-
nalmente terminando no crtex somatossensitivo do
giro ps-central'}.
Recentes pesquisas utilizando tomografia com emis-
so de psitrons (PET scan), a qual mede o fluxo sangu-
neo cerebra.l regiona.! como um ndice da atividade neu-
ronal, sugerem que o prurido induzido pela histamna
ativa tanto o crtex cerebral anterior, o qual processa os
aspectos sensoriais e emocionais do prurido, como tam-
bm a rea motora suplementar, a qua.l participa na pre-
parao do com portamento do ato de coarl. Essa evi-
dncia fundamenta a definio de pru rido como uma
sensao conectada intrinsecamente com a necessidade
do ato motor de coar'.
Pacientes com prurido crnico frequentemente apre-
sentam uma hipersensibilidade neura.! perifrica, bem como
central. Nesse estado, fibras pruridog~nicas sensibilizadas
reagem acentuadamente a estlmulos desencadeantes, os
quais costumam inibir o prurido, como o calor e o ato de
coar. A interpretao equivocada de estmulos no desen-
cadeadores tambm ocorre: o simples toque da pele pode
ser percebido como prurido. No incomum alguns pa-
cientes relatarem que o simples ato de vestir ou tirar sua
roupa desencadeie uma crise de prurido. Sintomas estra-
nhos como esse, combinados com o desgaste emocional
do prurido crnico, perda de sono e consultas com mui-
tos mdicos, podem levar ao diagnstico errneo de pru-
rido psicogt!nico.
A sensao de prurido o fator comum de uma va-
riedade de doenas distintas. A histamina o mediador
primrio do prurido cm alguns tipos de doenas a.lrgi-
cas, porm ml tiplos agentes ou med.iadorcs podem pro-
vocar prurido tanto em doenas alrgicas como nas no
alrgicasl.
Aspectos clnicos e diagnsticos
De incio, necessrio distinguir o prurido idiopti-
co do secundrio. No se deve esquecer tambm que h
uma variedade enorme de dermatoses intrinsecamente
pruriginosas (urticria, cscabiosc, dermatofitosc, derma-
tite de Duhring-Brocq), que sero abordadas cm outros
captulos.
Dessa forma, o primeiro passo na ava.liao do doen -
te com prurido crnico determinar se o prurido pode
ser atribufdo a uma doena dermatolgica ou a uma cau-
sa no dermatolgica subja.cente.
Prurido secundrio a doenas sistmicas
~o que ocorre em determinadas doenas, como lin-
foma de Hodgkn, leucocitoses, cncer visceral (prurido
paraneoplsico), cirrose, diabete melito etc.4 Na gravidez
e na icterfcia obstrutiva, o aumento de cidos bilia.res no
sangue o responsvel pelo prurido. Na cirrose biliar
primria, que ocorre geralmente em mulheres com mais
de 30 anos, o prurido, muitas vezes, a manifestao ini-
cia.! da doena e leva, s vezes, a uma melanose de gran-
des reas da pele, inclusive com mosqucamento de pon-
tos vitiligoides. Outras formas de prurido secundrio so
o prurido de anemia, que se cura com a administ.r ao
de ferro, e o prurido urmco:1-s.
Prurido renal ou urmico
O prurido renal um prurido paroxistico que ocor-
re em pacientes com insuficincia renal crnica. O termo
"prurido urmico" usado como sinonmia, apesar de o
prurido no se dever eleva.o nos niveis da ureia sri-
caH. A incidncia do prurido na doena renal em estgio
final em pacientes sob hemodilise atualmente varia en-
tre 15 e 20%, tendo no passado atingido va.lores de 60 a
80% dos pacientcs3 ..s. Entre os pacientes peditricos sob
dilise, a incidncia de prurido cm tomo de 9%>. O pru-
rido renal no est relacionado a sexo, raa, durao da
dilise ou etiologia da insuficincia renal crnicaM. Os
pacientes em dilise peritoneal ambulatorial contnua
(CAPO) so menos acometidos por prurido do que aque-
les cm hemodilisel..s.
O prurido renal costuma ser genera.lizado em 25 a
50% dos pacientes, enquanto os outros relatam prurido
principalmente no dorso, na face e no brao, onde est
instalado o slumt arteriovenoso'"'.
A etiologia pouco conhecidaH. Os nveis da hista-
mina srica esto elevados nos pacientes urmicos, mas
no se demonstrou relao entre esses niveis e a intensi-
dade do pruridoH. Alguns autores no conseguiram de-
monstrar nveis elevados de histamina nos seus pacien-
tes urmicos, o que refora a constatao prtica da
baixa ectividade dos anti-histamlnicos no controle des-
se tipo de prurido).4. Vrias citodnas so liberadas du-
rante a hemodilise e podem levar liberao de subs-
tncias inflamatrias e potencialmente pruridognicas'5
A neuropatia perifrica acomete 65% dos pacientes que
esto sob dilise e permite especular que o prurido pos-
sa ser uma manifestao da neuropatiaH. No Quadro 3,
esto sintetizados os possiveis fatores etiolgicos do pru-
rido urmico (renal), e no Quadro 4, as intervenes te-
raputicas possfveis.
Prurido hematolgiro
Especialmente as doenas malignas se associam a pru-
rido.s.7_
1. Deficincia de ferro: pode haver prurido localizado
(especialmente vulvar ou perianal) ou mesmo generalizado
cm situaes de deficincia de ferro, mesmo na ausncia de
anemia, que cessa com a suplementao desse minera.1..s.

I) , o a. A::uJ.- feeares lllclldglc l i do prurido 1'11111
Xetose: 111101ia das glndulas sei ee1 e das J>C)j eos eecrelOnl e
duc:tal das glndulas 6crinas. det.ennlnando meoe>1es nM!is de llpldes
e pero. da lmegridade cio contedo de gua no ettnlto c6meo e
prurido 8Xlllllf'8clo
Ol$Wtblo no mecabolismo cios lons dlwlenleS (negn6elo. ~ e
IOlfeto): o magnlo pode liberar hlstamlna cios mast6cll09: o
aumento dos nlYe lricolS de alicio e losfalO pode causar
calclfocato mot8S141ica e/ou G$11mulo dos receptOrea do prunclo
Hlperparatireoidismo aecund4rio
Prolllerato 1111$10C114ria e degrenulao
CilOdnas pru~lcas
Sudorea deflCiente
Pldwto anormal da inelVllo artl>ee O>iplne rieurog6nlca)
I) ~ 4. Ol)9Gas ~no prurido 1'11111
Efeito confirmado em estudos conllOlldos:
Cervto ativado. 6 l)ldla. VO
foloteniple om lN8
Talldomlda. 100 1111)/dle. VO
Cepaldna tdplc:a. 3 a 5 wozesfdla
Efeito n6o definido em eitilelos n6o conttolldoa:
~ 501111)/dla. vo
~8mg.VOourv
Efeito confirmlclo por s6r1e de - ou relalOa de -
Colettnmna
Eritropoie!lna. 36 Ull<g. 3 vezes/semana
Udocarna. 200 1111)/dia. rv
Qrtoclfeoo. 1 a 2 mgfdla. VO
~dtWtillhur.KucencoA1fr her.
2. Policitemia vera: o prurido ocorre em cerca de 30
a 50% dos pacientcs..s. O prurido induzido pelo contato
com a gua pode preceder o surgimento da policitcmia
vera por vrios anos'" Agregao plaquetria tem sido
sugerida como um fat.o r libcrador de serotonina e outros
fatores pruridognicos'-5. O tratamento sugerido consiste
no uso de aspirina, corticosteroides tpicos, anti-hista-
minicos anti-H 1 efou anti -H2, fototerapia com UVB e
inibidores seletivos da recaptao da sero tonina, como
a paroxetina..s.
Prurido heptico ou colesttico
Quase todas as doenas hepticas apresentam-se com
prurido'" As doenas mais frequentemente relacionadas
so cirrose biliar primria, colangite csclerosante prim-
ria, coledocolitfase obstrutiva, hepatites virais, hepatite
crnica pelo vrus da hepatite C. carcinoma dos dutos bi-
liares e colcstase'" As doenas menos comumente asso-
ciadas com prurido so cirrose alcolica, hemocromato-
sc, doena de Wilson, hepatite crnica ativa autoimune e
hepatite B crnica..s.a.
4 PRURIDO 231
O prurido a manifestao inicial da cirrose biliar
primria em 25 a 70% dos pacientes e ocorre em 15% dos
indivduos com sorologia positiva para o vrus da hepa-
tite C'". H evid~ncias na hepatite crnica pelo vlrus da
hepatite C com fibrose m oderada a grave; pode haver uma
colestasc de pequena monta com prurido, possivelmen-
te pelo desaparecimento dos duetos biliare~.
No h u m nvel absoluto de bilirrubina no qual,
obrigatoriamente, a ictericia se torna clinicamente evi-
dente, porm nivcis de bilirrubinas superiores a 2,5 m gf
dL e m geral resultam cm alterao na cor da pele..s. Con-
tudo, no se conseguiu correlacionar os nveis sricos ou
teciduais dos sais biliares com a presena ou a intensida-
de do pru.ridou.a.
A ictercia colesttica induzida por medicamento pode
desenvolver-se em curto espao de tempo e acometer pa-
cientes sem histria anterior de hepatopatia..s.
O prurido colesttico tende a ser generalizado, mi -
gratrio, no associado com nenhuma leso cutnea es-
pecifica e no melhora com a coadura da pele..s. Tipica-
mente, pior nas mos e ps, noite e nas reas
comprimidas pela roupa". Pode ser o sintoma inicial da
colcstase crnica, desenvolvendo-se anos antes de qual-
q uer outra manifestao4"7 Contudo, a elevao srica
dos cidos biliares nem sempre se associa com prurido..S7
O tratamento do prurido colcsttico depende da causa
subjacente e inclui colecistectomia, remoo da medica-
o implicada, uso do interferon na hepatite e trans- e
plante heptico na doena heptica de est. gio final' "
(Quadro 5).
Prurido de origem endcrina
1. Diabete m elito: o prurido generalizado pode ocor-
rer como primeira manifestao da doena endcrina,
mas no significativam ente mais com um do que en-
tre indivduos no diabticosJ. Embora cerca de 30%
dos pacientes diabticos manifestem sinais cutneos da
!) 'o L Op6ea llnpucic nopnsido h8j'IMicoou :11 IH o
Efeito conlinnado em esll ldoa controlados:
Colestiramina. 4 18 gfdi9. vo
cidounodesolcllco, 13-15 mg/l<Q/dl9. VO (e>oceto na cirrose
biliar prim6r1a)
~ 50 1111)/dla vo
Naloxona 0.2 mg/l<Q por minuto IV
Rlfampicina. 300-600 1111)/dle. VO (na rrose billar prim6ria omo
~te de segunda finha. cm dC<X><Tencia da hepetotoxlcldade)
Talidomlda. 100 mgfdia. VO
Efeito no definido em estudos nAo controlados:
Ondansetrona (antagOnlsta central cios receptores da
S.hldrcWtripllmlna). 4 ou 8 1111)/dia, IV ou 8 1111)/dia. VO
Efelo confmado por '6rie de - ou relatos de casos:
Fropofol. 1CH5 mg. IV (em bales) ou 1 mg/l<glhora (inludo)
l'enobarbital. 25 mg/l<Q/dia. IV
folo4erapia lNA ou lN8
Estanozolol. 5 1111)/dia. vo
232 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
doena, o prurido generalizado sem achados cutneos
ocorre em apenas 3% dos pacientes com diabete meli-
to45. J o prurido localizado, especialmente nas regies
genital e perianal, significativamente mais comum en-
tre as mulheres diabticas e, em geral, associado a um
controle inadequado dos nveis glicmicos..s. Em alguns
casos, o prurido pode resultar de predisposio candi-
dfase ou infeco dermatofitica; contudo, o mecanismo
da induo do prurido no diabete mclito ainda pouco
conhecido.s. A neuropatia diabtica causa sintomas de
dor, pinicao ou queimao com mais frequncia, em- com prurido localizado ou generali1.ado, sobretudo no
bora tambm tenha sido descrita sensao de prurido.S.
2. Doena tireoidiana: o hipertireoidismo pode se
apresentar como prurido generalizado intensou. O meca-
nismo envolvido desconhecido. O prurido localizado ou
gene.ralizado pode ser manifestao do bipotireoidsmo,
juntamente com a pele asteatsica que o acompanha".
3. Sndrome carcinoide: pode ocasionar pru rido ge-
neralizado com ou sem erupo do tipo flusl1i11('".
4. Prurido perimenstrual ou pr-menstrual: o pru-
rido pr-menstrual se deve a uma colestase recorrente
induzida pelo uso de anticoncepcionais orais ou outro
tratamento hormonal 45 A presena de prurido generali-
zado relacionado s menstruaes e sensibilidade ao es-
trognio aplicado intradermicamente tem sido relatada
na literatura.,,. As mulheres no perodo pcrimcnopausa
tambm podem experimentar episdios de prurido que
podem ser controlados pela reposio hormonal".
Prurido e neoplasias
Apesar de as mctstases cutneas de malignidades in-
ternas serem, cm geral, no pruriginosas, praticamente
qualquer malignidade interna pode originar prurido como
manifestao parancoplsica4" . A presena de prurido pe.r-
sistente sem causa definida ou incapacidade do prurido ge-
neralizado em responder ao tratamento convencional deve
conduz.ir investigao de neoplasia interna oculta..5. O
prurido pode tanto ocorrer no estgio da doena avana-
da. como constituir um sintoma da fase inicial da ncopla-
sia.s. Vrios mecanismos so sugeridos: produtos txicos
derivados das clulas tumorais necrticas, produo de me-
diadores qumicos do prurido pelo tumor, aumento da ati-
vidade proteolitica ou participao da histamina.s.s.
Prurido intenso e persistente nas fossas nasais tem
sido relacionado a tumores cerebrais, especialmente os
avanados e aqueles que invadem o quarto ventrculo.s.
Os tumores gastrointestinais tambm podem produzir
prurido por conta da doena obstrutiva das vias biliares
extra-hepticas, o que, em geral, produz prurido genera-
lizado com acentuao nas palmas das mos e plantas dos
ps.SA.
O prurido secundrio doena de Hodgkin acome-
te cerca de 10 a 30% dos indivduos com esse tumor.s.e.
O prurido pode ser intenso e preceder o diagnstico da
malignidade por vrios meses.s.7 O prurido intenso e ge-
neralizado prenuncia um prognstico reservado, e sua re-
corrncia aps tratamento do tumor pode indicar reci-
diva tumora1.s.7.s.
Entre os pacientes com linfoma no Hodgkin, ape-
nas cerca de 10% apresentam prurido no curso da doen-
a..s. Entre os pacientes com leucemia, especialmente na
leucemia linfocltica crnica, cerca de 5% apresentam pru-
rido, geralmente generalizado.s.
Prurido e doena neurolgica
Leses cerebrais unilaterais, como aquelas que ocor-
rem em pequenos tumores, abscesso e acidentes vascula-
res cerebrais (AVC). podem ocasionalmente associar-se
lado contralateral do corpo"''" A sfndrome do prurido
ps-AVC caracterizada pela presena de grave prurido
localizado ou generalizado, especialmente proeminente
do lado contralateral ao dano cerebral, e, tipicamente, de-
senvolve-se dias a semanas depois do AVC""" O trata-
mento inclui doxepi na, amitriptilina e carbamaz.epina.s.
Na esclerose mltipla, os pacientes podem experimen-
tar cursos breves, graves e recorrentes de prurido gene-
ralizado, atribudo ativao artificial de sinapses entre
axnos de reas parcialmente desm.ielinizadas do SNC'".
Os ataques paroxlsticos de prurido nos pacientes com
esclerose mliltipla podem ceder com o uso da carbama-
zepina.s.1.s.
Prurido anal. vulvar e escrotal
Afastadas determinadas causas, como ea..ema de con-
tato roupa, candidlase, oxiuriase, tricomonlase etc., res-
ta uma forma clinica de prurido essencial com locali1.ao
anal, vulvar ou escrotal. Nessa forma, ocorre liquenifica-
o que se intensifica com o tempo. O prurido anal, bem
como o vulvar, pode traduzir um desvio da personalidade,
pois, no raro, esses tipos de prurido traduzem uma auto-
punio; contudo, atualmente, credita-se origem psico-
gnica apena.s 1,3 a 7% dos casos de pru.rido vulvar ou es-
crotal'. Tanto o prurido anal como o vulvar pioram
noite, e este requer avaliao, diagnstico diferencial e op-
es teraputicas similares aos daquele.
O prurido anal o localizado no nus e na rea da
pele pe.rianal. Ocorre em ce.rca de 1 a 5% da populao ge-
ral, acometendo mais homens que mulheres (4: 1)4 O pru-
rido anal primrio (idioptico) definido como o pruri-
do dessa rea que ocorre sem nenhuma relao aparente
com etiologia anorretal ou intestinal. Sua incidncia va-
ria entre 25 e 95% dos casos relatados de prurido anal, po-
dendo-se teorizar vrias causas como origem. Os fatores
dietticos so os mais comuns, como excessiva ingesto
de caf, higiene pessoal inadequada e/ou coito anal, dis-
trbios psicognicos e radioterapia. O prurido anal se-
cundrio o atribuldo a uma etiologia identificvel. Pode
decorrer de doena hemorroidria, fissuras anais ou fis-
tulas, psorase, llquen escleroso e outras dermatoses, alm
de doenas sexualmente transmissveis, doena parasit-
ria (hclmintos) e doena ncoplsica.
No prurido anal, o exame fisico pode revelar desde
um tegumento de aspecto normal a alteraes eritema-
tosas discretas ou grave irritao com eritema, escoria-
es, liquenificao e exsudatos. O teste de contato de lei-

tura tardia pode ser considerado fe.rramenta diagnstica
auxiliar til, nos casos que no respondem ao tratamen-
to inicial, uma vez que a dermatite de contato alrgica
pode ser a causa dos sintomas, incluindo perfumes (sa-
bonetes e papel higinico) e o blsamo-do-peru (ingeri-
do em certos alimentos). Avaliao proctolgica deve ser
indicada nos casos refratrios ao tratamento convencio-
nal, incluindo retossigmoidoscopia e colonoscopia, para
avaliao desde hemorroidas ao cncer colorretal, evitan-
do-se um dfagnstico tardio. Avaliao psiquitrica im-
portante quando ansiedade ou depresso constituem fa-
tor agravante. O prurido anal primrio moderado pode
responder a banhos de assento, compressas frias e higie-
ne adequada, com lavagem da rea com gua apenas, evi-
tando-se a ao irritante do papel higinico e dos sabo-
netes. Os cremes de corticosteroide no Ouorados podem
ser efetivos, porm usados por curtos pe.rlodos, a fim de
evitar a atrofognese. lmunomoduladores tpicos, como
o tacrolimo, podem ser usados quando h necessidade de
uso mais prolongado. O prurido annl secundirio melho-
ra com o tratamento da doena subjacente (retirada da
malignidade, hemorroidectomia, tratamento anti-hel-
mlntico etc.) 4
O prurido vulvar um sintoma comum em todas as
fuixa.s etirias do sexo feminino, observado por dermato
logistas, pediatras e ginecologistas'. As causas do pruri-
do vulvar na mulher adul ta incluem candidJasc, infeces
por clamdia, vaginites bacterianas, neoplasia vulvar, doen-
a de Paget extramamria, lquen escle.roso e vaginite atr
fica ps-menopausa'. A anatomia, a biologia, a higiene e
as prticas sexuais so, contudo, diferentes entre os indi-
vlduos do sexo fem.inino pr-puberal e ps-pubera19 A
vulva pr-puberal fina, delicada e suscetvel a trauma,
infeces e irritao pela ausncia do coxim adiposo dos
grandes lbios e dos pelos pbicos'. Alm disso, o nus
anatomicamente prximo ao introito vaginal, permitin-
do a contaminao com patgenos das fezes'. A mucosa
sem estimulo cstrognico fina e atrfica, tem pH neu-
tro e constitui um excelente meio ao crescimento bacte-
riano'. Nas crianas pr-pubcrais, a higiene frequente-
mente supervisionada pe.la me e d.iminui com o
crescimento da criana' . As causas de prurido vulvar nas
crianas podem ser classificadas como no infecciosas
(higiene inadequada, dermatite irritativa, dermatite de
contato alrgica, dermatite atpica, dermatite seborreica,
psorfase, lquen escleroso, lquen simples crnico, lquen
plano e psicognico) ou infecciosas (bacterianas, como
estreptococos, hemfilos, cstafilococos, S/1igelln e Yersi-
nin, tricomonfase, gonorreia, clamldia, omdidfase, csca-
biose, pediculose, molusco contagioso, herpes simples e
papilomavfrus)9
O prurido vulvar crnico intratvel na inf.lncia pode
ser muito angustian te para as pacientes, cuidadores das
crianas e seus mdicos. Frequentemente, mltiplas tera-
pias so empregadns e falham. Fatores psicog~nicos tm
sido sugeridos como predisponentes cronicidade do
prurido vulvar, contudo, um diagnstico de excluso.
Paek et al.9 encontraram como causa mais comum do
PRURIDO 1 233
prurido vulvar, entre 44 meninas pr-puberes, a m hi-
giene e a vulnerabilidade da vulva pr-puberal ao de
substncias irritantes em sabonetes, amaciantes de rou-
pa contendo perfumes ou gua excessivamente clorada.
Prurido senil e prurido hiemal
Geralmente, o primeiro ocorre no idoso e o segun
do, no inverno, tambm em pessoas adultas4 Ambos se
acompanham de certo grau de xerose (prurido asteatsi-
co) que se exacerba ainda mais com o uso de sabo; esse
prurido acompanhado de discreta descamao da pele,
ao lado de secura'. Ocorre tambm nos atpicos4. Nos lu-
gares de clima seco ou frio, a xerodermia e o consequen-
te prurido acentuam-se demasiadamente4
No idoso, cm virtude da atrofia do tcgumcnto e da
diminuio do aporte vascular, ocorrem alteraes na
composio dos lipldios da epiderme, comprometendo a
reteno da gua, ocasionando descamao da epiderme,
ge.ralmcntc sem eritema ou outra erupo'. H de se lem-
brar que, nessa faixa etria, as doenas crnicas, hepti
cas, renais, tlreoidianas e diabete meli.to so comuns e po-
dem ser a causa do prurido generalizado 4 Outras causas
de prurido no idoso devem ser excludas, antes de rotu
l-lo como prurido senil; entre das, alm das serundirias
s doenas crnicas, o prurido induzido por medicamen-
tos, infestnes nos pacientes institucionalizados ou com
pobres cuidados de higiene, prurido ps-AVC4. Al~m dis-
so. doentes idosos com prurido intenso, persistente e inex-
plicado (pmritus sine ma teria) devem ser submetidos
bipsia da pele para excluir linfoma cutneo de clulas T
ou penfigoidc bolhoso (PB); nesse caso, preferencialmen-
te com estudo de imunoOuoresdnda direta comprovan-
do a causa do prurido generalizado'. O diagnstico pre-
coce permite a pronta instituio de uma terapia eficaz,
levando a um excelente prognstico no controle do pru
rido e do PB'.
Prurido na lnrecao pelo HIV e na aids
O prurido uma causa importante de desconforto e
morbidade entre os pacientes portadores do HIV e uma
forma ocasional de manifestao inicial da Aids. Diver-
sas dermatoses prur iginosas podem surgir nesses doen-
tes, como dermatite scborrtica, erupo papular e pruri-
ginos.1 do HIV, csabiosc e sua forma sarna norueguesa,
reaes adversas a agentes, sa.rcoma de Kaposi, ictiose ad-
quirida, entre outras4. Causas sistmicas, alm do prprio
HIV, so relativamente comuns, como insuficincia renal
pela nefropatia pelo HIV, linfoma sistmico ou doena
heptica pelo vfrus das hepatites B e/ou C4.
Prurido induzido por medicamentos
Qualquer agente (medicamento) que cause erupo
cutnea pode causar prurido. As reaes cutneas adver
sas a agentes mais comuns so os exantemas morbilifor-
mcs e a urticria; contudo, o prurido generalizado sem
leses cutneas pode ocorrer'... Podem-se observar v
rios agentes que causam prurido no Quadro 6.
234 CLNICA r.<tOICA OOCNAS OA PELC
Q lk~ L PNrldo Induzido por egenl09 e 1111 "**lmO
~
M1ct0
AntlclOUCepdonals Ofals. minociclina. llQdo
valprolco. dorolmllo, cepcopril
~ MromcN (esi'Cetllalle CS!dalo).
~ lf>all kOl O -OIOI. Cicoicep-
donlit '*........ peo llcleil ...
'-zfdicol tobAlmida. ei4iepril
Mo<flna. C000111a. ~ IOManil. cocelna
XerolelseboDM ClofibrelO. retlnokle$, betabloqueadores. tamo-
xll- ~eno
foLotoJdddado 8-Meeoxipsonlleno
ldloptlco Sais oo ouro. cloroqulna. ctonldit\I e lrtlo
~dollloloohur.~-
Notalgia parestsica
~ uma condio caracterizada pela presena de pru-
rido intenso sobre a regio da borda medial da cscpula
e, ocasionalmente, acompanhado por dor local, parcste-
sia e/ou hiperestesia. Um achado caracterl.stico ao exa-
me flsico o encontro de uma mcula bem delimitada
hipercrmica na rea afetada, pelo acmulo de melan-
fagos na derme, observado no exame anatomopatolgi-
co, pelo ato frequente de coadura no local. Deve ser di-
ferenciado da amiloidose maculosa, tambm manifestada
como mcula hipercrmica acastanhada e pruriginosa.
Pode ser obtido alivio sintomtico com creme de capsai-
cina ou corticosteroides tpicos. Trata-se, provavelmen-
te, de sinonmfa de prurigo mclantico.
Prurido braquirradial
O prurido braquirradial (PBR) constitui uma condi-
o enigmtica e atribuldo tanto radiao solar como
a uma neuropatia secundria a dano na raiz nervosa dos
nervos espinais' Como o prurido localizado na por-
o dorsal dos antebraos, cm uma rea exposta luz so-
lar e exacerba-se no vero, inicialmente foi atribudo
radiao actfnica10. A fotoproteo da rea afetada pode
levar remisso completa dos sintomas' Em contraste
com o prurido solar e outras fotodermatoses, a face no
acometida e no h evidncia clinica ou patolgica de
inflamao, alm de praticamente no ocorrer na infn-
cia10. O PBR pode resultar de um dano da raiz de um ner-
vo cervical secundrio a osteoartrite cervical ou trauma,
resultando em compresso nervosa' Cohen et ai.' ob-
servaram a presena de osteoartrite cervical cm 57% dos
seus 7 pacientes com PBR, enquanto Walcyk e Elpem" a
observaram em 13% dos 42 pacientes estudados. A dife-
rena estatlstica entre os dois estudos pode ser explicada
pelas tcnicas de investigao diagnstica mais refinadas
utilizadas por Cohen et al. 10, que inclulram estudos de
conduo nervosa, enquanto Walcyk e Elpcm 11 se basea-
ram apenas cm estudos radiogrficos. A abordagem tera-
putica do PBR difkil. Os corticosteroidcs tpicos e os
anti-histamfnicos parecem ter pouca utilidade, e os estu-
dos com creme de capsaicina demonstraram efetividade
semelhante do placcbo'"11 Na presena de compres.so
por ostcoartrite cc.rvical, o tratamento da neuropatia pode
alivia.r o prurido..10.
Avaliao diagnstica do doente com prurido
Histria
Uma anamnese detalhada oferece dados relevantes ao
processo de origem do prurido. As caractcr!sticas mais im-
portantes da avaliao do prurido podem ser observadas
no Quadro 7. O inicio, a natureza e a durao auxiliam na
determinao da causa e orientam a investigao"':
Incio agudo do prurido sem leses cutneas prim-
rias, cm poucos dias, menos presuntivo de doena sist-
mica subjacente do que o prurido crnico generalizado.
O prurido localizado cm geral no relacionado a
doena sist.mica subjacente.
A maioria dos pacientes com prurido no relacio-
nado a uma doena dermatolgica demonstra apenas es-
coriaes ou outras alteraes secundrias.
Leses secundrias no dorso mdio superior suge-
rem que uma doena primariamente cutnea a causa
do prurido, enquanto a ausncia de IW)cs nessa rea em
geral se associa com causas sistmicas de prurido, repre-
sentando o denominado "sinal da borboleta~ pela inca-
pacidade das mos do paciente de alcanar essa rea, ou
mesmo distrbio psicognico como causa do prurido.
Q
1
o1 c.. .....lllica do prundo
ComportamentD do pn.wido
Inicio: abrupto. gndual hislria anterior de opsdios 00 pn.wido
Cur10: lntennlenlC. continuo. dclioo, notumo
Natureza= cr1e1ci1a quej!Nlo, plnlceo. atdor
Ounlo: diN. - meses.'"'
GrrAdldo: Interfere em etMdedes habitueis e no eono
l.oc:allz86o: generaliado. locallzado. unilllenl bilaterel
Relao com as a!Mdades: profissional roc:roatlvat
Fatores deaoncodantca: 6gua. realriemonto ele ~ er, exetclclo
Proposiao do prprio paciente IObro 8 CJriOern do prurido
Hislria relacioflada IO prurido
Modicamontos em geral ervas e drogas illtas
Alorgias: l6pic8 o siSlmice
Antecedentes otpfcos
Histdrio mdico paaada: tirooldo. fgado, rlnt e outras
Ocupeac>
Atividades de ia-
Uso de cosmticos e h4bltos de higiene
Animais dom6stlc:os
Histrico 00 ~ens
Histrico aowal
Histrico social: domsllco. cont110S ~ h4bitos elimentares
e situaes do e$lteuct
. . 11p1 tdodeWeiANlr. ~" 1
. . ..

Quando mltiplos elementos da famlia so aco-
metidos, a escabiose ou outras parasitoS<."S devem ser con-
sideradas.
Prurido sazonal, frequente no inverno e nos climas
frios, sugere prurido do idoso.
A relao entre o prurido e a atividade fisica im-
portante. Quando associado com a atividade fisica, pode
sugerir origem colinrgica. O prurido provocado pelo res-
friamento da pele aps sada do banho pode representar
policitemia vera ou prurido aquagnico idioptico.
O prurido generali1.ado noturno em associao
com calafrios, sudorese e febre pode ser a forma de apre-
sentao da doena de Hodgkin. O prurido pode prece-
der o incio da doena por 5 anos.
Exame do paciente
O exame cuidadoso e completo da pele, couro ca-
beludo, cabelo, unhas, membranas mucosas e regio
anogenital do paciente necessrio. ~imperioso avaliar
as leses primrias e secundrias, a morfologia, a distri-
buio, a liquenificao, a xerose e os sinais cutneos de
doenas sistmicas. O exame flsico geral deve incluir
palpao dos linfonodos, figado, bao etc. Isso pode re-
velar a presena de uma doena sistmica ou maligni-
dade subjacente.
Avaliao laboratorial
Mediante o quadro de prurido generalizado de etio-
logia dcsronhedda, podem se indicar alguns exames sub-
sidirios, alguns orientados pelo = e fisico, como exem-
plificado no Quadro 8. A bipsia cutnea pode, por vezes,
ser valiosa, complementada pela imunofluorcscncia di-
reta, que podem ser teis diante de quadros cm que se
observa uma pde de aspecto normal. O exame histopa-
tolgico de uma leso secundria no cspedfica pode si-
nalizar uma doena dermatolgica cspedfica.
Tratamento
De modo geral, o prurido pode ser tratado com ror-
tirosteroide local (creme ou pomada), corticosteroidc sis-
tmico (excepcionalmente), anti-histamlnicos, tranqui-
li7.41ntes, loes e emulses antipruriginosas (mentol 0, I
a 0,2%, timol 0,5%, liquor carbo11is detergens 2 a 4%), ba-
nhos de aveia e ciproeptadina (agente nntisserotonina) 4
A psicoterapia tem suas indicaes, bem como o PUVA
e, at mesmo, o simples UVB. Estratgias teraputicas
pertinentes ao tra12mcnto do prurido urmico e hept-
co so abordadas nos Quadros 4 e 5.
De forma l1lJlS racional. o tratamento do prurido cr-
nico deveria ser orientado ao trotamento da causa subja-
cciuc. quando posslvel11 O prurido causado pelo biperti-
reoidismo ou pelo linfoma cutneo de clulas T, por
exemplo, desaparece com o tratamento efetivo dessas con-
dies11. Na 3U$ncia de um diagnstico etiolgico defi-
nido, o tratamento sintomtico indicado 11. Dados de es-
4 PRURIDO 1 235
Qudro a. Exenies 111beididrlos na eYOl~o do pnirldo
generalizado de edologie lndeflnlde
Allllllallo inicial:
Velocidade de hemossedimenlallo (VHS)
Leucog.rama
Ureia e creatinina
Transaminasos. billrrublnas a rosta1ase alcalina
Gilcemla ele Jejum e/ou hcmogloblna gllcosllada
T4 oTSH
Funo da parallseolde (caldo o fosfalo)
Radiogrofia do trax
Proloparasltoldgk:o seriado das fues e SOllgue oculto
Ferro srico, ferritlna
Como paS$0$ segulnles:
Eletroforese de protefnas scas
lmunoelelrofornso arca
Felor antinuclear (fAN)
Antgenos nudoorO$ -Mlis CENA)
Anti-HIV
Abordogem diagnstica aldrgb: lgE lota~ RAST
Prlck tesr (\elle CUlneo de leilUro imediala) paro os principais
antgenos relacionados a doena atplca
Te$1e de contllto de lellUro tardia patdl rest)
Sedimento urimlrio
Eslodos adicionais radiogn!ficos ou utlrasaonognl~
Adopc3do do Welsshaor. -.i,,. Aoildle...
tudos randomizados e controlados de medicamentos para
o tratamento do prurido so escassos e, na prtica, ostra-
tamentos empregados tm efetividade variada e frequen-
temente incompleta.
Tratamento tpico do prurido crnico
Emolientes e sabonetes
Para pruridos leves ou localizados e para o ressecamen-
to da pele (xerose), o que em gemi visto no prurido do in-
verno, emolientes tpicos constituem a primeirn linha te-
raputica". Tais .igcntcs provavelmente reduzem o prurido
por promover um amaciamento da camada mais ex.tema
da pele. a camada crnea, e por melhorar a funo de bar-
reira cpidrmica12.A insuficincia da barreira cutnea co-
mum cm doenas inflamatrias, sendo exaccrbnda pelo ato
rt-petitivo de c~ a pele, o que facilita a entrada de irritan-
tc:s11. O tratamento com a tcnica do "pijama midon pode
ser til e efetivo quando uma inflamao cxten.'ia est pre-
scnt.e, como oa dermatite at.pCJ gravc11 Nessa tcnica, o
paciente aplica o emoliente e um corticostcroide tpico de
bttixa potncia na pele acometida e, ento, veste um pijama
de algodo pn.'Viamentc umedecido cm gua, e dorme com
clc12 O tratamento deve ser limitado a curtos perfodos (:!>
1 semana), pelos riscos associados de folculite e absoro
excessiva do cortirosteroide tpicou.
As solues com pH elevado (alcalino), como sabone-
tes de uso comum, devem ser evitadas, uma vez que :iu-
mcntam a secreo de proteases sricas, as quais induzem
ao prurido, sendo prefcrlvcl o uso de umectantcs e produ-
tos de limpez.1 corpoml com pH menor (4,5 a 6,0) 12 Caso
haja infeco secundria presente, ela deve ser tratada 11
236 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Anestsicos tpicos
A capsaicina atua localmente como um agente des-
sensibilizante das fibras nervosas perifricas12. Tem sido
utilizada em vrias condies cutneas pruriginosas, como
na notalgia parestsica12 eusada em concentraes de
0,05 a 0,1%12.
Preparaes anestsicas tpicas, como a pramox.ina
1% ou 2,5% cm creme e a mistura cuttica de lidocalna
e prilocalna a 2,5%, podem ter efeito e ao curta cm pru-
rido anogenital, facial ou neuroptico12 A segurana do
uso desses agentes cm reas cutneas extensas ou seu uso
prolongado na pele desconhecido, portanto, utilizados
por curtos perodos e em pequenas reas de pclc12
Agentes tpicos calmantes
O mentol tpico alivia o prurido por ativar as fibras
A-delta da sensao de frio, as quais transmitem essa sen-
sao por ativar um canal de lons denominado TRPMS
( tra11Sie11t receptor potential cJitio11j c11am1el subfamily M
member 8); a sensao de resfriamento na pele parece re-
duz.ir o prurido12 ~ usado em concentraes baixas entre
1 e 5%; concentraes mais elevadas podem causar irrita-
o cutnea12 Seu uso cm longo praz.o no foi estudado12
Corticosterodes tpicos
Embora estas drogas no tenham efeito anti prurigi-
noso por si s, elas so agentes anti-inflamatrios 12. Po-
dem ser teis em doenas inflamatrias como eczema
atpico, psorlase, lquen plano e llquen escleroso gcni-
ta112. Corticosteroides potentes so utilizados nas mani-
festaes secundrias do prurido crnico, como o pruri-
go nodular e o Uquen simples crnico, embora seu uso
seja baseado cm cxperiencia clinica na au~ncia de estu-
dos controlados 12
Outros agentes
Estudos cllnicos randomizados demonstraram a efi-
ccia dos inibidores tpicos da calcineurina, o pin1ccro-
limo e o tacrolimo, na reduo do prurido de condies
inflamatrias, incluindo a dermatite seborreica, psoriase
e vrios outros tipos de eczemas12. O tacrolimo foi eficaz
no prurido anogenital 12. O efeito antipruriginoso desses
agentes baseia-se em mediar a ativao do TRPVI (tran-
sie111 receptor potential ction cJ1an11el subfamily V mem-
ber 1)12 Um efeito adverso comum a esses agentes a sen-
sao de queimao local, que desaparece uns poucos dias
aps seu uso continuado12.
A doxcpina a 5% cm creme, um antidepressivo tric-
clico, com ao anti-H l potente, pode aliviar o prurido
localizado em doentes com dermatite atpica e dermati-
te de contato 12 Efeitos adversos potenciais incluem sono-
lncia (pela absoro percutnea) e dermatite de conta-
to alrgica 12.
Prurigos
Prurigo a denominao dada presena de leses
elementares dermatolgicas constitufdas de ppulas acom-
panhadas de prurido. Em geral, estas leses so decorren-
tes de alteraes ocorridas na pele aps o prurido e um
perodo de coadura.
Estrfulo (prurigo estrfulo, lquen urticado.
urticria infantil)
Quadro dermatolgico comum no primeiro e no se-
gundo ano de vida'' As leses cutneas so caracterizadas
por urticas e papulovcsiculasu. Constitui um quadro de
hipersensibilidade a diversos agentes, particularmente
mosquitos, pulgas e formigas. Acomete mais crianas at-
picasu. O quadro clinico caracterizado pelo surgimento
abrupto de um nmero variado de urticas, de distribui-
o por ve-L.CS disseminada, sempre acompanhado de pru-
rido, geralmente intenso". Muitas urticas so encimadas
por diminui.as veslculas. Em poucas horas, as urticas do
origem a papulovcslculas, o que denominado seroppu-
la de Tomasoli. Posteriormente, desseca-se e origina p-
pula recoberta por crostas. Por vezes, so observadas for-
mas vcsiculosas e bolhosas, sendo estas mais comuns nas
extremidades11 A evoluo por surtos e muito comum
a infeco secundria, alm de discromias residuais. O
diagnstico diferencial mais pertinente com a escabio-
se, sendo esta sugerida quando h prurido familiar pre-
sente. O princ.ipal tratamento a preveno da exposio
aos insetos com repelente, mosquiteiros e controle am-
biental dos insetos. Para alivio dos sintomas. pode ser uti-
li7.ada a pasta d'gua e corticosteroides tpicos, sendo even-
tualmente necessrio o emprego de anti-histamlnicos.
Prurigo simples do adulto
Dermatose encontrada em adolescentes e adultos de
forma similar ao estrfulo na infncia. Trata-se de hi-
persensibilidade a causas variadas: picadas de inseto, ex-
posio solar, gravidez, focos infecciosos e parasitrios".
Quando persistente, exige a investigao de doenas sis-
tmicas, como diabete melito, nefropatias, bepatopatias,
linfomas e malignidades viscerais . O quad.r o cUnico
composto por leses scropapulosas e eritcmatourticadas
que surgem em surtos, algo simtricas, particularmente
localizadas na face extensora das extremidades, com pru-
rido intenso . Quando ocorre no vero, denominado
prurido estiva.!, que cm geral se associa a leses eczcma-
tosas. Outra variante a que surge entre o 3 e o 4 ms
de gestao e desaparece aps o parto, denominada pru-
rido grav1dico12 Deve-se, no diagnstico diferencial, ex-
cluir a dermatite herpetiforme. O tratamento deve ser
fundamentado na etiologia encontrada para o prurido
simples: picadas de inseto, medicamentos ou doenas in-
ternas. Alivio pode ser obtido com cremes de corticostc-
roidcs e anti-bistamlnicos orais.
Prurigo nodular de Hyde
Hyde descreveu a presena de ndulos pruriginosos
na superflcie extensora das extremidades inferiores em

uma mulher de meia-idade e denominou essa condio
de prurigo nodular (PN) 14. Desde ento, observam-se
quadros similares em homens e crianas. Os doentes com
prurigo nodular podem ser classificados em dois grupos:
atpicos e no atpicos". No contexto dos atpicos, o PN
surge em idade tenra e acompanhado por hipersensibi-
lidade cutnea a vrios alrgenos ambientais". A etiolo-
gia desconhecida, debatendo-se ainda se o PN consti-
tui urna doena cutnea primria ou se, na verdade,
expresso de uma reao patolgica secundria ao pru-
rido e coadura provocados por uma causa primria se-
parada". A forma clssica de prurigo nodular consti-
tuda pela presena de ppulas e ndulos pruriginosos,
com superficie queratsica, em nmero desde algumas
poucas leses a centenas, com tamanho variando de mi-
llmetros at cerca de 2 cm". H tendncia distribuio
simtrica das leses, com predileo pela superficie ex-
tensora dos membros, podendo, no entanto, envolver o
tronco, sendo a face e as palmas raramente acometidas".
Arranjos lineares das leses no so incomuns e com fre-
quncia observam-se crostas, escoriaes e hipercromia
ou hipocromia ps-inflamatria". A pele entre as leses
em geral normal, podendo haver xerose e liquenifica-
o" . Uma variedade de condies sistmicas tem sido
relatada associada ao PN (Quadro 9). Histopatologica-
mente, o PN caracterizado por uma acentuada hiper-
queratose, com paraqueratose focal frequente e marcada
acantose irregular de propores pseudoepiteUomatosa".
As alteraes caractersticas neurais na derme so cons-
titudas por hipertrofia e proliferao dos nervos drmi-
cos14. O tratamento centrado em medidas gerais, como
Qmdro L Dillllrl*Js nlllldoum lo com o prurigo nodullt
Causat focais de prul1do:
Picadas do insetos
Estase venosa
follculile e eczema numular
Doenas psk:ossooiais
Hlpar1lreoidlsmo
Condies hematolgicas:
Anemia ferropriva
l'olicilemia vera
Unfoma
Leucemia
lnsuficiMcia renal cronica
Dist<bios gastrcintestinais:
Doena celfaca
Malignidade g4sltlca
Doena biliar obstnrtMI
Oefdncia de alfa-1-anlilripsina
Doenas lnfecdosls:
HIV
Micobacleriose
Infeco pelo llfrus da hepatite 8
Infeco pelo llfrus da hepatite C
~ cio Lee Sl>umacl<".
1 PRURIDO 1 237
corte das unhas e uso de luvas para conter a escoriao, e
boa hidratao cutnea, uma vez que a xerosc acentua o
prurido. As medidas teraputicas tpicas e sistmicas em-
pregadas no PN so listadas no Quadro 10.
Prurigo subagudo como variante do penfigoide
bolhoso (PB)
O prurigo subagudo variante do PB clinicamente lem-
bra o prurigo subagudo, uma variante caracterizada pela
presena de ppulas escoriadas, intensamente prurigino-
sas, sobre o dorso superior e poro extensora das extre-
midades'. Em contraste, nos pacientes com a variante tipo
prurigo nodular do PB, as leses so maiores e nodulares.
Na variante tipo prurigo subagudo do PB, as leses bolho-
sas cm geral esto ausentes. Entretanto, em alguns pacien-
tes com essa variante, podem surgir veslculas ou bolhas de-
pois de vrios meses de um estgio apenas papulosol.
Histopatologicamcnte, os pacientes com a variante tipo
prurigo subagudo do PB apresentam alteraes de uma
dermatite crnica, porm a imunotluorcscncia indireta
pcrilesional demonstra depsito linear de C3 ou IgG ou
lgM ao longo da zona da membrana basaP. No inco-
mum que na fase prodmica do PB os pacientes apresen-
tem leses papulosas, tipo prurigo, ou formas eczcmato-
sas, ur ticariformes ou eritematosas, q ue podem durar
desde poucas semanas a vrios meses>.
Consideraes finais
O prurido um sintoma dermatolgico relevante e
pode constituir uma urgncia mdica, tal o grau de des-
conforto que pode ocasionar, ou mesmo sofrimento.
O prurido sempre deve ser avaliado quanto a sua na-
tureza: dermatolgico, sistmico, neurognico/neurop-
tico, psicognico/psiquitrico ou misto.
O diagnstico das etiologias deve ser pautado nas
causas mais comuns e respeitar um roteiro de investiga-
o suge.rido no Quadro 7.
Gu811ni 10. Op6el tereputica no pt\111Qo ~
Agentes de primeira linha:
Mentol a 1'11> tpico
Cortkosterolde$ em pomada
lnfih18o intrale8iooal do cortlC061eroldes
Anti-hlsUimfnlc:os do pmeira gerao via oral
Doxepina via oral 1Oa 75 mg/dia
Agentes de segunda linha:
UltnMoleta 8 (lwmw bandJ e PINA (psoraleno oral + ultravoleta A)
Crioterapia pelo nitrognio liquido
Calcipoltiol em pomada (vitamina 03) em associao oom
bel4melasona pomada
Capselcina l6plca a D.025 a o.~
Agentes de terceira linha;
Cldospor1na A Y8 oral 3.5 a 4 mglkgfdia. por 24 a 38 semanas
Talldomida via oral 1oo a 200 mg/dia (119ente teratogflloo; nao
de\'e se< dado e mulhern em Idade frtJO
Naluexona W! oral 50 mg/dia
238 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
ru teraputicas empregadas visam a tratar as poss-
veis etiologias e medidas sintomtiais que variam de acor-
do com cada situao exposta anteriormente.
No prurido crnico de etiologia desconhecida, ava-
liaes peridicas com exame flsico e propedutica labo-
ratorial so recomendadas12 Uma vez que o ressecamen-
to da pele pode ser a causa subjacente em alguns doentes,
e a prpria pele ressecada provoca prurido ou o agrava,
o uso de emolientes e umectantes deve ser recomenda-
do12. Agentes de limpe?.a com pH adequado devem ser
usados na higiene corporal1 2 Fatores desencadeadores de
prurido, como o aquecimento excessivo da pele ou uso
de cobertores em excesso, devem ser evitados.
Em doentes com prurido intenso nos quais no se iden-
tifica a causa subjac.ente, a terapia tpica e alteraes nos h-
bitos de vida so provavelmente insatisf.itrias no controle
do sintoma12. As.~im, terapia sistmica deve ser considera-
da12. Anti-histamlnicos sedativos so frequentemente em-
pregados como primeira linha de tratamento, mas costu-
mam demonstrar apenas eficcia modesta na prtica clnica
(bastante atnbuldos aos seus efeitos suporfficos) 12 Deve-se
considerar o uso off-label do tratamento com gabapentina,
com dose inicial baixa (em geral de 300 mg e aumentando
conforme a necessidade at 2.400 mgfdia, em doses fracio-
nadas)11. Se esse tratamento no for adequado para contro-
lar o prurido, prope-se o uso off-labelcom baixas doses da
mirtaz.epina (7,5 a 15 mg noite), embora no existam da-
dos de estudos randomizados que suportem seu uso 12
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 Manifesta es Cutneas das
Afeces do Tecido Conjuntivo
Ricardo Romiti

SUM RIO
Foi descrita inicialmente por Cazenave em 1833 e, em
1872, Kaposi props a diviso entre as formas cutnea e
l.Oput eritema!OSO. 239 sistmica1 A etiologia desconhecida, porm admite-se
lflllOduo e defini&o. 239 importante papel etiopatognico da luz solar, cuja frao
lllput C1itematoso c:uUlneo. 239 ultravioleta particularmente responsvel pela induo
lput entomatoso euliinoo cronico. 241 ou agravamento das leses cutneas. Quadros semelhan-
lllpus cnlCIT1atoso eulnro subogudo, 247 tes ao LE podem ser induzidos por frmacos e h enfer-
Lllput eriiematoso neonatal, 248 midades sobrepostas do colgcno, nas quais os sintomas
Lllput entemotoso eulneo ogudo. 249 de lpus eritematoso esto associados a manifestaes de
lllpcn eoiomatOSO cutneo bolhoso. 250 esclerodermia e/ou polimiosite. Consideram-se o lpus
Manrlcstaies ruia..- il oespcclllC8S do lpus critemalOSO. 251 eritematoso cutneo (LEC) e o sistmico (LES), que so
Oermatomlosite. 254 polos da mesma afeco; a forma cutnea pode evoluir
lflllOduo .. deftnlc;:Ao. 25-4
para comprometimento sistmico em 2 a 20% dos casos,
Dados epklemlolclg>COS, 2SA
de acordo com vrios autores1
EllOloO<a .. fisiopatologia. 254
O American College of Rheumatology, em 1982, es
Quadro cllnloo. 254
Diagnstico e exames complemcnta1111. 256
tabeleceu originalmente critrios para diagnstico e das
Tratamento, 267
sificao da forma de LE. Do ponto de vista dermatol-
derodennla.. 2S7
gico, destacam-se as seguintes formas cHnicas: lpus
lnl/OduOO o definio. 257
eritematoso cutneo crnico (LECC). lpus eritematoso
oooos epldcnilolg'cos. 2S7 cutneo subagudo (LECSA) e lpus eritematoso cutneo
Ellologio o f.siopalologla. 257 agudo (LECA). A forma de LECC ainda apresenta varian-
Quadro alnico, 256 tes clinicas, destacando-se o lpus profundo, o lpus ver-
Olagnsdco exames complementares. 262 rucoso e o lpus tmidoM.
Tratamento. 284
Conildc'8es finais. 264 Lpus eritematoso cutneo
lput eniematoso. 264
Dclmatomiosl!e. 265 Definio
Esderodermm. 26S O LEC manifesta-se por leses cutneas especificas e
Rei~ bibliognlficas. 265 inespedficas que ocorrem em tomo de 70 a 80% dos doen-
tes. As leses especificas so caractersticas da doena e
podem ser agudas, subagudas ou crnicas, definindo, res-
pectivamente, os quadros de LECA. LECSA e LECC4.

Lpus eritematoso Epidemiologia

Introduo e definio
lpus eritematoso (LE) uma doena inflamatria
de natureza autoimune, de carter espectral e que apre-
senta uma ampla variedade de sinais e sintomas clnicos,
podendo ter desde manifestaes exclusivamente cut
neas at o desenvolvimento de quadros sistmicos graves.
A frequncia real do LEC no esti bem determinada.
Dados da prevalncialincidncia da forma cutnea em
relao forma sistmica so raros na literatura. Alguns
autores admitem uma proporo de 1:7 da forma cut
nea em relao sistmica, e outros, que a forma cutnea
preponderante'. Na Diviso de Dermatologia do HCF
M USP, cerca de 25% dos doentes de LE tm a doena sis-
tmica e 75%, a doena cutneas.
240 CLINICA MtOICA DOENAS OA PELC
Etiologia
O LEC um processo inflamatrio provavelmente de
origem autoimune, cuja etiologia ainda desconhecida cst\
relacionada a fatores predisponentes e desencadeantes,
entre os quais preponderante o papel da luz solar1' . Est
relacionado a um transtorno da im unorregulao e da
ativao policlonal dos linfcitos B, em que fatores gen-
ticos, antgenos de histocompatibilidade, fatores hormo-
nais e ambientais interagem e intervm no seu desenvol-
vimento1.
A etiologia das manifestaes cutneas especficas do
LE e a sequncia dos eventos autoimunes que culminam
na sua ecloso so desconhecidas. No lpus eritematoso
discoide (LED), no lpus eritematoso tmido e na pani-
culitc l6pica, subtipos do LECC, no h associao evi-
dente entre a produo de autoanticorpos e a leso cut-
nea; as leses agudas podem estar relacionadas produo
de anticorpos anti-DNA dupla hlice e as subagudas aos
anticorpos anti-Ro/SSA6 H estudos mostrando apre-
sena de anticorpos anti-Ro/SSA cm doentes com LECC,
porm o verdadeiro papel patognico na ecloso das le-
ses cutneas no est totalmente elucidado'"' .
A associao de leses discoides, paniculite lpica e
leses subagudas com deficincia congnita de vrias fra-
es do complemento, C2, C3, C4, CS e Clq e a deteco
de anticorpos antinucleares circulantes no soro de fami-
liares sadios de doentes com LEG favorecem a hiptese
da interferncia de fatores genticos na gnese das leses
cutneas. Tambm descrita uma corre.lao entre leses
cutneas subagudas e genes ligados ao HLA-88 e hapl-
tipo DR3 e DQ e entre leses agudas e HLA-DR2 e HLA-
DR3a..
Em relao aos fatores ambientais, imputa-se impor
tante papel patognico na expresso cutnea do LE ra-
diao ultravioleta A e 8 10 As radiaes UVA (320 a 400
nm) e/ou UVB (290 a 320 nm) induzem a apoptose das
clulas epidrmicas e a exposio de material antignico
na superfkie dos queratincitos, suscitando a produo
de autoanticorpos; propiciam a expresso de vrios ant-
genos, entre os quais o antigeno Ro/SSA, com papel pa-
tognico na ecloso das leses cutneas subagudas e na
fotossensibilidade. Aps a induo de vrios eventos in-
flamatrios, facilitam a formao de complexos imunes
in sit11 que, aderidos zona da membrana basal da epi-
derme, originam a "banda lpica"u 10. 12.
Outros fatores ambientais, como infeces virais, es-
tresse, traumas fisicos, frio, fumo, agentes e substncias
de elevado peso molecular, podem interagir na ecloso
ou na evoluo da doena c utnea. A exposio ao frio
predispe perniose 16pica; h estudos mostrando cor-
relao entre o fumo e as leses discoides e a diminuio
da ao tera~utica dos antimalricos" ; admite-se que
substncias de alto peso m olecular (vinis, epxi, resinas,
leos pesados. implantes cutneos drmicos derivados
do cido hialurnico e silicones) possam induzir a doen-
a em individuos predispostos". Drogas fotossensibili-
zantes podem desencadear quadros de fotossensibilida-
de em doentes com LEC, induzir a atividade sistmica
da doena, a produo de autoanticorpos e a ecloso de
leses subagudas associadas ao antgeno Ro/SSA. Entre
outras, so citados diurticos, antifngicos, bloqueado-
res de canal de c.leio, enzimas inibidoras da converso
da angiotcnsina, betabloqueadores, anti-histamlnicos,
anti-inflamatrios no hormonais, inibidores biolgicos
do fator de necrose tumoral alfa, quimioterpicos e ou-
tros (Quadro 1) 1.A maioria desses agentes difere daque-
les capazes de induzir LE, como nidralazina, procaina-
mida, quinidina, isoniazida, bloqueadores de canal de
clcio, minociclina, hidantolnas e outros anticonvulsi-
vantes, betabloqueadores, propiltiouracil, metildopa, pe-
nicilamina, fenotiazinicos, sulfonamidas, sulfussalazina
e imunomoduladores biolgicos (interferon alfa, inter-
feron gama, infliximabe) 17
Fatores hormonais parecem interferir no desenvol-
vimento do LE, porm sua ao no est devidamente
elucidada. Admite-se sua participao pelo predoml-
nio da doena no sexo feminino, evoluo benigna no
masculino, agravamento dos sinais e sintomas durante
a gestao e a incidc?ncia preponderante na fase frtil
da vida. H estudos mostrando que a doena pode ser
induzida por anticoncepcionais e h risco aumentado
de sua ecloso no periodo ps-menopausa em razo da
reposio hormonal214
lmunopatologia
No LE, a hiperatividade das clulas B responsvel
pela produo exagerada de autoanticorpos, e entre os
m ais relevantes esto anti-nDNA, anti-ssDNA, anti-Sm,
anti-RNP, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB. Na doena em ati-
vidade, os anticorpos anti-nDNA formam imunocom
plexos que, depositados nos capilares dos glomrulos re-
nais, causam a doena renal e, na pele, induzem a
formao da banda lpica" na juno dermoepidrmi-
ca1. Anticorpos anti-histona s urgem em 100% dos casos
de LE droga -induzido e desaparecem com a suspenso
do frmaco responsvel. Anticorpos anti-Ro/SSA e anti-
La/SSB ocorrem no LECSA, no LES. na sfndrome de Sj-
a 2 o 1. DrogM tJ14 ell:* ICe:I
~iVnifedipinal
BloQueedores do canal do ~Ido
nttendipina
Antifllngicos TerbinafinafgriseofulYina
Betebloqueedore Oxlprenol
Anci-lnRametdrios rolo homlonals NaproxeoolpllOJdcem
Enzimas inbdofas COIMlf'llo Angiolenne cil&lllpl\Vcapcopril
lnibidOfu blolglco9 de TNF-alfe Elanen:epCllfrnflimabe
~ TllltOOtre
lntetferon alfa e betllestlllnlll
pnx:all iamlda
f'enllolna/d-penldlamlna
~pesticidas
 5 ~IANIFESTACS CUTAMAS DAS AHCCS 00 TECIDO CONJUNTIVO 241

gren, na sindromc de Rowcll, no LE neonatal, em qua-

dros de fotossensibilidade que acompanham o LE e so
eventuais no lpus pemio11J.
~ importante ressaltar que os anticorpos antinuc:lca-
rcs no so cxdusivos das doenas autoimunes, podendo
ocorrer em familiares sadios de doentes com LE, em in-
divduos normais em titulos baixos, em doentes com neo-
plasias e cm transplantes de rgos slidos. A prevaln-
cia varivel, a positividade aumenta com a idade e h
interferncia de fatores tnicos, mtodos laboratoriais,
substratos utilizados etc. O mtodo laboratorial prefer-
vel na sua deteco a imunofluorescncia indireta uti-
lizando clu.las Hep-2 como substrato; o resultado exibe
significlncfa clfnica 11J. Figura 1. Lpos eritcmatoso discoide. Leses cm placas na face e
semimucosa labia 1.
Manifestaes cutflneas
As manifestaes cutneas especificas do LE permi-
tem o diagnstico c:linico-histolgico e a classificao do stios foliculares e sudoriparos, constituindo dado se-
quadro cutneo cm LECA, LECSNLE nconatal e LECC. mitico importante na sua ident ificao (Figura 1). Evo-
Embora sejam leses especificas, no so cxclusiv:is de luem com crescimento centrifugo deixando centro atr -
uma nica forma cUn ica, pois duas ou mais variantes fico com telangicctasias e discromia cm decorrncia da
cutneas podem coexistir em um mesmo doente' ... hiper e hipopigmentao. Localizam-se prefe rencial-
As leses cutneas inespedficas no tm caracteristi- mente na face, comprometendo as regies malares e o
cas clnico-histolgicas de LE, mas podem integrar o qua- dorso nasal, adquirindo aspecto em asa de borboleta ou
dro clinico da doena sistmic.i ou cutnea quando h vespertilio (Figura 2). Podem surgir em outras regies
probabilidade de evoluo para a forma sistmica da en- fotocxpostas, particularment e pavilhes au ricuJarcs,
fermidade16. couro cabeludo, colo, mem bros superiores, dorso das
mos, pernas, dorso dos ps e mesmo nas regies pal-
moplantares (Figuras 3 a S}. So comuns nas mu cosas
Lpus eritematoso cutaneo crnico oral e nasal e nas scmimucosas labial, conjuntiva( e ge-
Definio nit.al (Figuras 6 a 8). Ao involuir, as leses discoides dei-
O LECC doena insidiosa de evoluo crnica que xam leses cicatriciais inestticas, atrficas e discrmi-
incide em todas as etnias, sendo mais frequente no sexo
feminino, na proporo de 3: 1 em relao ao masculino.
Surge, em geral, cm tom o dos 40 anos ou em idade mais
avanada e raro cm crianas e nconatos. As leses cut-
ncas so desencadeadas ou agravadas pela fr:io ultra-
violeta da radiao solar cm conjuno com outros fato-
res ambientais que in cluem frio, estresse, drogas e fumo.
Casos familiares so raros, porm h provvel predispo-
sio gentica, pois so descritos casos em familiares de
doentes com LES e mes mo com LED, e leses discoides
so observadas em doentes com deficincia hereditria
da frao C2 do complemento7

Manifestaes cutflneas
O LECC apresenta cinco subtipos clnicos:
LED;
lpus critematoso hipcrtrfico verrucoso;
lpus eritematoso profundo ou panicuJite lpica;
lpus critematoso pemio ou perniose lpica;
lpus eritematoso tmido.
O LED a manifestao cutnea clssica e mais fre-
quente da doena. Caracteriza-se por leses discoidcs
que so ppulas, lent lcula.s ou numulas isoladas ou con-
fluentes em placas, critematosas, infiltradas e desca ma-
tivas, com e ri tema de cor rseo-violcea e escamas com
espiculas crneas na poro inferior, que adentram os Rgu111 2. Lllpus critcm8toso discoide. LcsAo cm asa do bol'bolota.
242 CLNICA MDICA DOENAS OA PELC

Agura 3. Lpus eritamatoso discoide. Alopecia cicatricial. Leses Agura 4. l pus eritematoso discoide. leses palmares.
diseoides no cooro cabeludo.

Figura 5. LOpus eritematoso distoide. Leses na borda lateral do p. Agura 6. lpus eritematoso d'.zscoide. leso disixllde na roocosa jugal.

Agura 7. lpus eritcmatoso discoide leses dscoides na semi- Agura 8. lpus critematoso discoide leses discoides na semimu-
mucosa labial. cosa conjuntiva.! o plpebra inferior.

Rgura 9. Lpus eritematoso discoide. Leso anica cicatricial com
discromia. atrofia e telangiectasias.
Figura 1 o. Lpus eritematoso discoide. Leses discoides disse-
minadas.
cas com telangiectasias (Figura 9) e, no couro cabeludo,
alopecia cicatricial. Quando restritas ao segmento cef-
lico, caracterizam o LED localizado, e quando acome-
tem outras regies fotocxpostas, o LED disseminado 1'
(Figura 10).
As leses discoides podem adquirir aspecto hipertr-
fico e verrucoso, com acentuado componente queratsi-
co e maior evidncia dos stios folicuJares, caracterizan-
do a forma clinica de lpus eritematoso vcrrucoso
(Figura 11). Por vezes, os componentes queratsico e atr-
fico so discretos, as leses so eritematoedematosas ur-
ticariformes com descamao mlnima ou ausente, loa-
li1.adas na face, regio cervical, tronco superior e poro
5 \IANIFESTAES CUTHEAS DAS AfECES 00 TECIDO CONJUNTlVO 243
Figura 11 . Lpus eritematoso cutaneo aOnico na fonna cilnica ver-
rucooa - leses veirucosas na face e no tronco.
Figura 12. LOpus eritematoso cutil neo crnico na fonna cifnica de
lpus eritematoso tmido. Leses emematopapuloedematosas na face.
proximal dos membros superiores, associadas ou no
fotossensibilidade, constituindo o subtipo clinico de l-
.i
pus critematoso tm:ido 1J. 17 (Figura 12). Aps exposi-
o prolongada ao frio, podem surgir leses acrais papu-
lonodulares achatadas e eritematoviolccas nos espaos
interfaJngicos e eventualmente no dorso do nariz e pa-
vilhes auriculares, em geral acompanhadas de acrocia-
nose e leses discoides. Constituem o quadro de lpus
pemio ou pern:iose lpica 1"' (Figura 13). O lpus critcma-
toso profundo ou paniculite lpica (Figura 14) ex:ibe le-
ses nodulares ou placas aderidas aos planos profundos,
encimadas ou no por leses discoides. Formam ndu-
los subcutneos firmes de limites ntidos, pouco doloro-
244 CLNICA MEDICA DOENAS OA PELC
Figura 13. lpus eritematoso cutAneo anico na forma dlnica de
pemiose lpica. leses em placas eritematoedematosas e descamali-
vas no dol'so dos dedos da mo.
Figura 14. Lpus entematoso cutAneo aOnco na forma dlnica de
paniculite lpica. Leses nodulares de subcutAnoo deprimidas na re-
gio deltoidc.
sos, que regridem deixando cicatriz deprimida deforman -
te. Incide preferencialmente na face, no dorso superior,
na regio deltoide, nas coxas, na regio gltea e no cou-
ro cabeludo'.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial das leses discoides inclui:
roscea, excluda pela limitao do eritema e aspecto atr-
fico-descamativo; psorfase; dermatite seborreica; derma-
tite de contato; e dermatite por corticosteroide fluorado
que no exibe escamas com espfculas crneas e pontea-
do querats.ico folicular; queratose actinica, cujo erite-
ma e queratose so menos evidentes e no h atrofia. As
leses atroficocicatriciais e a alopecia cicatricial devem
ser distinguidas de esclerodermia, lquen plano pilar,
pseudopelada, tinha favosa e quadros de alopecia no ci-
catricial. O subtipo verrucoso deve ser diferenciado da
sndrome verrucosa e do carcinoma espinocelular, que
pode se desenvolver em leses discoides de longa evolu-
o. No caso de leses tmidas, deve-se excluir erupo
polimorfa luz, pseudolinfoma, infiltrao linfocitria
de Jessner, Hquen plano e eritema polimorfo. No caso de
perniose lpica, importante excluir lquen plano e sar-
coidose, e, no caso do lpus profundo, as demais pani-
culites e a esclerodermia2
Manifestaes sistmicas
Os sintomas sistmicos so raros no LED localiza-
do e podem surgir nas formas disseminadas, sendo mais
frequentes febre, adinamia, cefaleia e artralgias. Em ge-
ral, so transitrios e, quando persistentes, indicam pro-
vvel evoluo sistmica. Doentes com as formas verru-
cosa e de paniculite lpica evoluem no contexto do LES
em 50% dos casos, e aqueles com perniose lpica tm
maior probabilidade de evoluo para a forma sistmi-
ca da doena'.)
Diagnstico
O diagnstico do LECC e das demais formas cut-
neas da doena obtido pelo exame histolgico, imuno-
fluorescncia direta (JFD) da leso, da pele sadia expos-
ta e pele sadia no exposta e exames complementares que
permitem a excluso ou a comprovao do comprome-
timento sistmico. Os espcimes cutneos para o exame
histolgico e a IFD so obtidos por bipsia incisional ou
por punch. A coleta da pele para IFD deve ser em leso,
de preferncia no tratada e com evoluo igual ou supe-
rior a 3 meses.
Exame histolgico
As leses cutneas especficas do LE, independente-
mente do subtipo clnico, mostram alteraes histolgi-
cas semelhantes que permitem um diagnstico de com-
patibilidade. Na epiderme, h queratinizao e atrofia
variveis, rolhas crneas no stio folicular e acrossirin-
geo, degenerao vacuolar das clulas basais, clulas apop
tticas (corpos citoides ou corpsculo de Civatte) e es-
pessamento da membrana basal evidenciado pela
colorao de PAS (cido peridico de Schiff). Na derme
e na hipoderme, h infiltrado inflamatrio linfoplasmo-
-histiocitrio varivel nas papilas drmicas elou intersti-
cial, perianexial, perivascular e perineuraJ, que pode aco-
meter os lbulos da hipoderme. Os septos fibroadiposos
exibem espessamento hialino e, na derme, pode ocorrer
deposio de mucina e fibrina evidenciadas pela colora-
o de alcia11 blue e PAS; h dilatao vascular, extravasa-
mento de hemcias e derrame pigm enta.r7 (Figuras 15 a
18). Sob o ponto de vista histolgico, importante ex-
cluir erupo polimorfa luz, pseudolinfoma e linfomas
 5 'AAlllHSTACS CUTMCAS DAS AfECES DO TECIDO CONJUNTIVO 245

-
...
..,,

.. . .
.
i' '
I
..
.,
' j
'

...
-' .. '
" ~

Agure 15.. Alteraes h$10lgic:as no lclpus eritematoso cuulneo:

,
.' '
... '"'
Rgura 18. Alteraes histolgicas no lpus eritcmatoso cu~neo.
-
atrofia da epiderme. rolhas c:meas foliculares. degeneroAo hidrpia Coloreo pelo PAS Cllcldo peridico de Schifl) ~ndo membrana
da camada basal, dermatite de interface. infiltrado inflamatrio pe basal espessada. degenerao hidrpica e clulas apoptt~
vasular e perianexial. espessamento hiafino dos septOS fibroadiposos.

cutneos que no mostram degenerao hidrpica das

clulas basais e espessamento da membrana basal.
Nas leses discoides em atividade, as alteraes epi
drmicas e dermo-hipodrmicas so pronunciadas e h
espessamento proeminente da membrana basal; nas le
ses crnicas, a atividade inflamatria menor e ocorre
fibrose da derme e destruio folicular. Nas leses tmi
das, o comprometimento epidrmico mais discreto, e a
derme exibe edema e intenso infiltrado infiamatrio e de
posio de mucina7 17 ". Na paniculite lpica, as altera-
es histolgicas ocorrem principalmente na hipoderme,
caracterizando uma paniculite lobular linfocitria719

lmunonuor~citJ direta
No LECC, a IPD da pele lesada mostra deposio dos
Figura 18. Alteraes histolgicas no lpus eritematoso cutaneo: imunorrcagentes lgG, lgM, lgA, C3 e fibrinognio na jun-
dermatite de Interface. infiltrado inflamatrio perivascular. capilares o dermoepidrmica em 60 a 90% dos doentes (Pigura
dilatados. 19) e negativa na pele sadia exposta e coberta. impor e

Agura 17. Alteraes histolgicas no lpus etematoso discoide:

degenerao hktrpica da camada basal e clulas apoptticas (cor Figura 19. lmunoOuorcscnaa din:ta na leso do lpus etcmatoso
psculos de Civatto). cutanco: fluorosdncia granulosa continua com lgG.
246 CLNICA MtOICA ooo:AS OA PELC
tante citar que depsitos granulosos discretos de IgM po-
dem ser encontrados na pele normal de indivduos sa-
diosl.7.20.21.
Exames complementares
Nos doentes com LED localizado, os exames labo-
ratoriais pertinentes ao comprometimento sistmico so
habitualmente negativos. Nas formas disseminadas, po-
de-se encontrar anemia, lcucopenia, tro m bocitopenia,
velocidade de hemossedimentao elevada, proteinria,
hematria, leucocitria, cilindrria, hipergamaglobuli-
nemia, presena de crioglobulinas, crioaglutininas e fa-
tor reumatoide, alm de positividade das reaes soro-
lgicas para slfilis e do teste de Coombs. No entanto, so
alteraes eventuais e transitrias, e a persistncia indi-
ca evoluo provvel para a forma sistmica da doena.
Os anticorpos antinucleares (AAN) habitualmente es-
to ausentes ou presentes em titulos baixos; ttulos iguais
ou superiores a 1: 160 persistentes podem correlacionar
predisposio para o d esenvolvimento de LES. Os anti-
corpos anti-nDNA, anti-SM, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB
e anti-RNP so negativos e no h consumo de comple-
mento1, .
Tratamento
Doentes com LE no d evem ser medicados com agen-
tes fotossensibilizantes de uso tpico ou sistmico, pela
possibilidade de desenvolver fotossensibilidade e/ou al-
terar a evoluo clnica, com piora da sintomatologia.
Tratamento tpico
Dado que a exposio frao UV da luz solar tem
papel relevante no desencadeamento, no agravamento e
na manuteno das l<.>ses cutn<.>as, indispensvel pro- reduo progressiva at a dose minima necessria para
teger as .reas expostas com roupas adequadas, chapus,
luvas e filtros protetores solares d e amplo espectro tanto
para radiao ultravioleta A quanto B. Os doentes devem
ser orientados a evitar exposio prolongada ao sol e bron-
z<.>amento artificial'3
A$ leses cutnt>aS localizadas so tratadas com po-
madas ou apsitos oclusivos de corticosteroides fluora-
dos ou infiltrao intralesional de triancinolona na con-
centrao de 2,5 a 5 mg/mL. Outras medicaes tpicas
esto sendo atualmente indicadas (retinoides, tacrolimo,
pimecrolimo) e h estudos experimentais concernentes
ao uso tpico de talidomida e infiltrao intralesional de
an timalricos1. O nitrognio lquido pode ser indicado
para o tratamento de leses verrucosas.
Trotamento sstmico
Os antimalricos so indicados para o tratamento do
LECC na dose de 250 mgldia de difosfato de cloroquina
e 400 mgldia de hidroxicloroquinaH. A dose mxima di-
ria deve ser de 3 mglkgldia de difosfato de cloroquina e
6 mgfkg/dia de hidroxicloroquina. Em cerca de 75% dos
casos, h boa resposta teraputica, com resultado satisfa-
trio ocorrendo entre 6 e 8 semanas, com inicio da ao
teraputica a partir da terceira semana. Obtido o contro-
le clinico, as doses devem ser diminuldas progressivamen-
te e o tratamento, mantido por tempo prolongado. O
modo de ao dos antimalricos complexo, interferin-
do em inmeros processos biolgicos: unem-se ao DNA,
estabilizam membranas celulares, inibem enzimas hidro-
llticas, interferem na sntese das prostaglandinas e blo-
queiam a qumiota.xa.
Os efeitos colaterais hematolgicos, hepticos e of-
talmolgicos so eventuais. O mais importante a reti-
nopatia antimalrica consequente deposio retiniana
da droga, o que requer exame ocular peridico entre 6 e
12 meses e contraindica a manuteno do frmaco. A re-
tinopatia mais frequente com a cloroquina em relao
hidroxicloroquina, e o uso concomitante desses medi-
camentos potencializa seu efeito txico. O mesmo no
ocorre com a quinacrina que, no entanto, no dispo -
nivel em nosso meio. Atualmen te, considera-se que a
dose de segurana dos antimalricos em relao reti-
nopatia antimalrica depende mais da dose diria do que
da durao do tratamento ou da dose mxima adminis-
trada. Outros efeitos adversos incluem a hiperpigmen-
tao de mucosas, face e extremidades, branqueamento
dos cabelos, prurido e erupo cutn<.>a liquenoide, u r-
ticariforme e exantemtica. A indicao dos antimalri-
cos na gravidez. controversa, e estudos recentes mos-
tram a necessidade de avaliar o risco/beneficio. Os
antimalricos so contraindjcados na vigncia de hepa-
topatias, psorlase e deficincia congnita de glicose-6-
fosfato -deidrogenase.
Os corticosteroides so indicados nos casos de into-
lerncia aos antimalricos ou de leses disscm.inadas pou-
co responsivas ao frmaco anterior. A dose recomen-
dada 0,5 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente, com
manter os sintomas em remisso.
Na ausncia de resposta s medicaes anteriores, po-
de-se indicar talidomida, dofazimina, dapsona, ouro, aci-
tretina, imunossupressores, como azatioprina, ciclofos-
fam ida, metot rexato e m icofenolato mofetil, e
eventualmente medicat>S biolgicas que interfiram na
imunorregulao. A talidomida tem ao imunossupres-
sora, imunom oduladora e an tiangiogl!nica, sendo indi-
cada a ingesto noturna na dose de 50 a 300 mgf dia e re-
duo progressiva at 25 mg/semana para as formas
verrucosas e outras m anifestaes cutneas no respon -
sivas ao tratamento convenciona.!. A ao teratognica li-
mita sua indicao em mulheres em idade gcstacional,
sendo con traindicada na gestao. Outros efeitos adver-
sos so sonolncia, constipao intestinal, secura da mu-
cosa oral, cefaleia e neuropatia perifrica, que irreversl-
vel. O uso de ouro e clofazimina para o tratamento do
LEC est sendo descontinuado em decorrncia da toxici-
dade. A azatioprina est indicada para doentes c.o m le-
ses palmoplan tares e leses disseminadas no responsi-
vas; o metotrexato indicado pa ra leses discoides
disseminadas pouco responsivas a outros medicamentos
na dose de 15 mglsemana 22 , e os retinoides para leses
verrucosas na dose de 0,5 a 1 mglkgldiaH.
 5 'MNIFCSTACS CUTNEAS Df.S AFECES DD TECIDO CONJUNTIVO 247

As leses discoides involuem com sequelas atrfico-

cicatriciais inestticas plausveis de correo cirrgica na
fase inativ:1 da doena. A paniculite lpica deixa cicatri-
zes deprimidas deformantes que podem ser preenchidas
por gordura autloga. Preenchedores heterlogos esto
contraindicados, pela possibilidade de desencadear rea-
o autoimunc. Carcinoma espinocclular pode se desen-
volver em leses discoides de evoluo crnica tanto na
pele quanto na mucosa oral e na semimucosa labial. O
diagnstico importante e obtido por exame anatomo-
patolgico, e o tratamento cirrgico ou criocirrgico
com nitrognio lquido.

lpus eritematoso cutneo subagudo

Figura 20. LOpU$ eritematoso cutAneo subagudo: leses psorla
Definio siformes.
O LECSA um subtipo do LEC com caractersticas
dinicolaboratoriais espedficas relacionadas presena de
anticorpos anti-Ro/SSA e intensa fotossensibilidade. A
maior incidncia em mulheres jovens. h associao sig-
nific:mtc com antgenos de histocompatibilidade HLA-
DR2, HLA-DR3, HLA-B8, HLA-DRw6, HLA-DRw52 e
HLA-Dq2 e pode ser induzido por diurticos, bloquea-
dores de canal de clcio, antifngicos, anti-inflamatrios
no hormonais etc.w. (Tabela 1). Cerca de 40% dos doen-
tes evoluem com sintomas sistmicos, porm as altera-
es renais e do SNC so discretas e raramente h leses
de vasculite. O comprometimento cutneo dissemi na-
do e as leses involuem, deixando hipocromia residual e
aspecto vitiligoidc, sem atrofia.

Manrcstao cutnea
As leses cutneas subagudas so papulocritemato-
sas com descamao tnue e aspecto psoriasiformc ou
anular polidclico; as leses psoriasiformcs (Figura 20)
silo lcnllculas isoladas ou confluentes cm placas que ad-
quirem aspecto rendilhado e exibem descamao fina. As
leses anulares (Figura 21) podem ter aspecto cm lris e
apresentar vesicobolbas na periferia, lembrando o erite-
ma polimorfo e so dependentes da intensidade da dege-
nerao hidrpica das clulas basais. As leses subagudas
tm intenso componente de fotossensibilidade e invo-
luem com hipocromia e/ou acromia residual e telangiec-
tasias sem atrofia. LocaJi1.am-se de modo simtrico nas
regies fotoexpostas, sendo ocasionais na face, regio cer-
vical e reas cobertas. Incidem preferencialmente na por-
o superior do tronco, ombros, colo, face extensora dos
membros superiores e dorso das mos. O LECSA tem evo-
luo crnica e, cm 40% dos casos, h acometimento sis-
tmico, em que os doentes evoluem com telangiectasias
periungueais, alopecia difusa no cicatricial, leses orais,
livcdo reticular e fenmeno de Raynaud, sendo eventual
o aparecimento de V3SCulite.... Pacientes c,om LECSA po-
dem evoluir com leses agudas tipo critema facial cm asa
de borboleta e mesmo com leses discoides. Leses cut-
neas subagudas ocorrem no LE nconatal, cm quadros evo-
lut:ivos do LES e de outras doenas reumatolgicas, como
artrite reumatoide e sindrome de Sjcgren.
Rgura 21 . ll>U3 eritcmatoso cutAneo subagudo. leses anulares.
policlciic;as.
Diagnstico diferencial
As leses subagudas diferem das leses crnicas dis-
coides pela ausncia de atrofia cicatricial e de escamas
com espfculas crneas e, das leses agudas, pelo aspecto
psoriasiforrne e anular. Quando h leses de fotossensi-
bilidade, deve-se excluir farrnacodermia e dcrmatomio-
sitc, que evolui com critema hclitropo, ppulas de
Gottrom e sintomas musculares, alm de elevao das en-
zimas hepticas. As leses psoriasiformes devem ser di-
ferenciadas da psoriase, pitiriasc rubra pilar, dermatite
seborreica, dermatofitose, eczema numular, erupo po-
limorfa luz e linfomas cutneos. No caso de leses anu-
lares, deve-se excluir granuloma anular, eritema polimor-
fo, eritema anular centrifugo, outros eritemas figurados
e dermatofitose1.
Manifestao sistmica
A probabilidade de doentes com LECSA evolulrem
com sintomas sistemicos , em mdia, de 40% de acordo
com vrios autores. Ocorrem manifestaes articulares
248 CLNICA MtOICA DOENAS 011 PELC
tipo artrite e artralgia, mal-estar, adinamia, episdios fe.
bris, linfudenopatia, leucopenia, anemia hemoUtica, se-
rosite, pneumonite intersticial e discreto comprometi-
mento renal e do SNC. Pode haver superposio com
sindrome de Sjgren e artrite reumatoide. A evoluo,
embora crnica, costuma ser benigna1-'.
Dagnstico
Exame histolgico
As alteraes histolgicas so semelhantes s ob-
servadas nas demais leses cutneas especificas do LE
(ver LECC). A caracteristica proeminente uma der-
matite de interface associada a alteraes vacuolares da
camada basal, com clulas apoptticas e cxocitose de
linfcitos-satlite s clulas apoptticas. O grau de de-
generao vacuolar varivel e pode causar clivagem
dermoepidrmica. A membrana basal est espessada,
h depos io de mucina e de material fibrinoide na
derme e infiltrado inflamatrio liquenoidc na derme
pa pilar. As alteraes da interface dermoepidrmica
so semelhantes s do liquen plano' .
lmunofluoresctncia direta
Nas leses subagudas, a IFD mostra deposio de lgG,
lgM, C3 e eventualmente lgA ao longo da juno der-
mocpidrmica, nos queratincitos basais e nos corpos ci-
toides em cerca de 50 a 100% dos casos. Na pele sadia ex-
posta, a deposio de imunoglobulinas e complemento
na zona da membrana basal ocorre em porcentagem va-
rivel entre 50 e l 00% dos casos, e na pele sadia coberta,
cm torno de 25%1.?<>.i.
Exames complementares
No LECSA, cm 70 a 90% dos casos h anticorpos an -
tinucleares com padro pontilhado ou homogneo cor
respondentes aos anticorpos anti-Ro/SSA e/ou La/SSB. t
rara a presena de antinDNA, anti-Sm e an tiRNP. De
pendendo dos sintomas apresentados, importante a ava-
liao hematolgica, heptica, renal, do SNC, cardiopul-
monar, do aparelho digestivo e de outros rgos1..1.
Tratamento
A proteo solar im portante e est citada no tpi-
co correspondente ao tratamento do LECC.
Trotamento tpico
As leses cutneas so pouco responsivas aos frma-
cos de uso tpico. Pode-se indicar corticosteroides fluo-
rados, pimecrolimo e tacrolimo.l.
Trotamento sistlJmico
Os antimalricos associados ou no prednisona em
doses baixas esto indicados para o tratamento do LEC-
SA (ver tratamento do LECC). Casos rebeldes podem ser
medicados com dapsona, talidomida e metotrexato. A
sulfona indicada em doses variveis de 50 a 200 mg/dia
com o cuidado prvio de dosar a glicose-6fosfato dei
drogenase pela possibilidade de meta-hemoglobinemia
e anemia hemoUtica. A indicao da talidomida deve ser
feita com as ressalvas citadas no tratamento do LECC, e
o metotrexato indicado nas doses de 15 a 20 mg/sema-
na-<,
Lpus eritematoso neonatal
O lpus eritematoso neonatal caracteriza-se por le
ses cutneas subagudas transitrias, associadas ou no
a bloqueio cardiaco congnito. Ocorre em neonatos de
mes com manifestao clinica ou subdnica de LE, sin
drome de Sjgren ou artrite reumatoide portadoras de
anticorpos anti-Ro/SSA e/ou anti-LAJSSB. Tais anticor-
pos causam reaes inflamatrias do feixe de His e o apa-
recimento do bloqueio cardaco e, por meio de mecanis-
mo de ci t o t oxicidade celular, reconhecem os
qucratincitos pela intensa expresso antignica de Roe
desencadeiam as leses cutneas. Desaparecem da circu -
lao cm alguns meses. O LE neonatal eventual cm neo-
natos de mes sadias que, no entanto, correm o risco de
desenvolver doena autoimune no decorrer da vida 1-<.
As leses cutneas so leses tipo subagudas, anula
res eritematocscamosas com discreta atrofia central e dcs
carnao tnue que involuem deixando telangicctasias e
leve discromia (Figura 22). Mais raramente, surgem n-
dulos subcutneos e leses reticulares eri tematosas seme-
lhantes ctis marmrea. So leses fotosscnsiveis, inci-
dem nas reas expostas com predomfnio da face,
preferencialmente em torno dos olhos e so raras no tron
co. So eventuais ao nascimento, surgem nos primeiros
dias de vida e desaparecem em tomo do 6 m~, coinci-
dindo com o desaparecimento dos anticorpos matemos
circulantes. Muito embora a manifestao cutnea seja
Rgura 22. Lpus eritemal0$0 neonataL leSOes eritematosas com
dlscrnta descamao facial com predomnio periocular.
 6 MANIFESTAES CllTHEAS DAS AFECES 00 TECIDO CONJUNTIVO 1 249

autolimitada, as leses podem persistir ou eventualmen

te ressurgir na idade adulta.
Deve-se excluir dermatite seborreica, psorfase do nco-
nato, tinha da face e genodermatoses, como as slndromes
de Rothmund-Thompson, de Cockayne e de Bloom. Em
50% dos casos, ocorre bloqueio cardaco congnito, trom
bocitopenia, comprometimento heptico transitrio, ane
mia aplstica e sintomas neurolgicos. A maioria dos nco
natos sobrevive, h compensao da disfuno cardaca
e eventual a necessidade de implantao de marca-pas
so. As leses cutneas no necessitam de tratamento.
Gestantes com anticorpos anti-Ro/SSA, anti-LaJSSB
ou anti -U 1RNP devem ser monitoradas visando detec
o precoce de alterao cardiolgica fetal 1.J.
Agura 23. Lopus eritematoso cutneo agudo. Flash malar.
Lpus eritematoso cutneo agudo
Definio
O LECA, manifestao cutnea cspedfica do LES,
ocorre em cerca de 40 a 60% dos doentes com LES, prin-
cipalmente em mulheres na proporo de 6:1 homem, na
segunda ou na terceira dcada da vida, e coincide com a
exacerbao clnica da afeco. A exposio solar o fa.
tor exgeno mais comumente implicado na ecloso do
quadro clinico, muito embora infeces virais e outros
agentes (hidralazina, isoniazida e procainamida) tambm
sejam considerados fatores indutores ou agravantes. A
possvel associao com HLA-DR2 e DR3 e casos fami
liares sugerem a participao de componente gentico 1.J.

Manifestao cutnea
As leses agudas podem ser localizadas e dissemina-
das. As leses localizadas surgem na regio mala.r e no
dorso do nariz, formando a leso cm "asa de borboleta"
ou " rasl1 malar" (Figura 23). ~uma leso maculoeritema
tosa levemente dcscarnativa e edcmatosa acompanhada
de telangiectasias que pode acometer a regio periorbital
e eventualmente toda a face, poro superior do tronco
e face extensora dos membros superiores. So leses fu. Figura 24. Lpus eritematoso agudo. Dermatite hpica fotossensfvet
gazes de aparecimento sbito que persistem por horas ou
dias e involuem sem deixar cicatriz. Nas peles melano
drmicas, pode ocorrer hipcrpigmcntao residual. O
quadro agudo disseminado corresponde chamada erup que podem apresentar eritema, edema, eroses e ulcera
o lpica fotossensvel (Figura 24). que surge aps ex- es; frequente o encontro de prpura palatina. Outras
posio solar e, em geral, acompanhada de exacerbao leses inespedficas cutaneovasculares podem ocorrer,
clinica da doena. As leses so mculas ou ppulas eri- principalmente o fenmeno de Raynaud, livedo reticular
tematoedematosas isoladas ou confluentes em placas, com associado ou no a anticorpos antifosfolpides, vasculites
descamao fina, com ou sem componente purprico que e vasculopatia, alm de angioedcma nos casos de dcfi-
acometem a face, membros superiores, dorso das mos e ciCncia das fraes C2 ou C4 do complemento.
eventualmente so disseminadas.J. Raramente as leses
agudas esto associadas a outras manifestaes cutneas Diagnstico diferencial
especificas do LE, porm leses incspecficas podem acom - O diagnstico diferencial da leso em "asa de borbo-
panhar o quadro cl1nico nas fases de exacerbao da doen- leta" inclui roscea, dermatite seborreica, dermatite de
a. Pode-se notar alopccia difusa no cicatricial tipo efl- contato, dermatite por corticosteroide fiuorado e mico-
vio telgeno e mesmo cabelos lpicos, telangiectasias se superficial, que deve ser exclufda por exame micol-
periungueais, ulceraes nas polpas d.igitais dos dedos das gico direto. As demais dermatoses so afastadas pela bis
mos e dos ps, leses ulceradas de mucosa, particular tria clinica, exame histolgico e imunofluorescncia
mente no vermelho dos lbios e mucosa oral e/ou nasal, direta.
250 CLINICA MtOtCA DOENAS OA PELC
A dermatose lpica fotossensvel deve ser distingui
da de quadros de fotossensibilidade, erupo polimorfa
luz, farmacodcrmias, critcma polimorfo e dcrmatomio-
site pela histria clinica e por exames complemcntarcs.z.
Manifestao sistmica
As manifestaes sistmicas do LECA so pcrtinen
tes ao LES.
Diagnstico
Exame histolgico
As alteraes histolgicas das leses agudas do LES,
embora sutis, so sugestivas de LE e superponlveis que-
las da dermatomiosite, permitindo um diagnstico de
compatibilidade. H apoptosc de queratincitos, degene-
rao hidrpica das clulas basais, edema da derme su
perior, infiltrado inflamatrio discreto e deposio de
m ucina, alm de dilatao vascular, extravasamento de
hemcias e leve espessamento da membrana basal7.
lmunofluorescncia direta
A IPD da leso aguda mostra, cm 90 a 100% dos ca
sos, deposio de imunoglobulinas lgG, lgM, lgA e fra-
o C3 do complemento na juno dermoepidrmica,
constituindo a chamada banda lpica. A fluorescncia
tambm observada nos ncleos dos queratincitos, nos
corpos citoides da derme papilar e na regio perivascu-
lar. Na pele sadia exposta, a IFD positiva em 70 a 90%
dos casos, e na pe.le sadia coberta, positiva em 90%, na
doena cm atividade e, em 30%, na fase inativa7 .20.21
Exames complemen11Jres
Uma vez que o LECA faz parte do conjunto de alte
raes do LES, os exames sorolgicos e complementares
necessrios para consolidar o diagnstico clinico so os
mesmos pertinentes ao LES. Os resultados clinico-labo-
ratoriais devem preencher ao menos 4 dos 11 critrios do
Amcrican College of Rheumatology para o diagnstico
de LES (Quadro 2).
Qt to Z. CrtUriol Pl"I dllgllICIO de LES ~' College oi
Rlleumltdogy)
1. Ettleml "'-* penlslento ou nto
2. Ledo discoldo Uplca
3. f'.oloaensbilidade
4. Letes mucosas orais e/ou nasofaringeenas ulandu ou erosadas
5. MJile nllo erosiva comprometendo mais de duas artlculaes
a. Serotlto, pleurite. pencaldite ou demimo pleural ou do ~ldlo
7. PracelnOria penlstente ou cilindnlrie
8. 1.oooopenia ou anemia hemolitica ou linfopenia ou ~uet.openia
em dois ou mais ex11mes
9. Conwbu ou psicose sem outta causa epe1er11A1
10. Pre.ie de enti-nONA ou aftll.Sm ou enll-loslollpldes por mais
de8mnes
11. Pre. ie de fAN na IUS6ndl de egontes lndUIO<et
Tratamento
A exposio luz solar deve ser restringida e est in
dicada a fotoproteo citada no tratamento do LECC.
Tratamento t6picc
As leses cutneas agudas no so passiveis de trata-
mento tpico.
Tral1Jmento skit~mico
O tratamento sistmico do LEGA aquele correspon-
dente ao do LES, incluindo o uso de corticosteroides, an-
timalricos, imunossupressores e imunobiolgicos2.i.10
Os esquemas tcraputicos variam de acordo com o grau
de atividade da doena.
l pus eritematoso cutneo bolhoso
Definao
O lpus eritematoso cutneo bolhoso uma mani
festao clinica pouco frequente do LES, caracterizada
por leses vesicobolhosas tensas que surgem na pele nor
mal e/ou em base critematosa e que, ao romperem, for-
mam eroses recobertas por crostas que involuem dei-
xando leso residual pigmentada (Figura 25). As leses
acometem preferencialmente as reas Aexurais e/ou ex
tensoras dos membros, poro superior do tronco, face e
mucosas2'. A atividade das leses cutneas coincide ou
no com a atividade sistmica da doena.
Diagnstico diferencial
No diagnstico diferencial, deve-se considera.r o LEC
com leses vesicobolhosas, a slndrome de Rowcll ou eri-
tema polimorfo-slmile associado ao LE, as farmacoder
mias vesicobolhosas e as dermatoses bolhosas autoimu-
nes tipo penfigoidc bolhoso, epidcrmlise bolhosa
adquirida, dermatite hcrpetiforme e dermatite por lgA
linear, excluldas pela histria clinica, exame histolgico,
IFD e exames complernentares.z.
Rgu,. 25. lpus eritematoso bolhoso. leses veslcobolhosas Iso-
ladas ou confluentes em placa.

Diagnstico laboratorial
Exame histolgico
As leses bolhosas do lpus eritematoso bolhoso sob
o ponto de vista histolgico so caracterizadas por uma
dermatose neutrofilica. Mostram divagem dermoepidr-
mica com contedo neutrofflico e microabscessos de neu-
trfilos na derme papilar, os neutrfilos permeando a der-
me reticular. Em tomo de vasos e anexos, h infiltrado
inflamatrio de Linfcitos e neutrfilos, e os vasos no
exibem sinais de vasculite. A epiderme fora das reas de
divagem exibe degenerao hidrpica das clulas basais
e h espessamento da membrana basal. O diagnstico di-
ferencial histolgico feito com a dermatite herpctifor-
mc e a dermatose por lgA Linear, sndrome de Sweet e vas-
culitc leucocitoclstica, sendo importante a correlao
com os resultados da imunofluorescncia direta.
lmunofluorescncia direta
No lpus eritematoso bolhoso, a imunofluorescn-
cia direta mostra banda lpica completa com deposio
granular ou Linear de IgG, lgA, IgM e C3 na uma da mem-
brana basal'.
A imunofluorescncia indireta com tcnica de sair
split um mtodo laboratorial que permite identificar o
local da zona da membrana basal cm que ocorre a cliva-
gem e a deposio dos imunorrcagcntes nas dermatoses
bolhosas autoimunes2. No hpus critematoso bolhoso, os
imunocomplexos depositam-se na sublmina densa, isto
, no lado drmico da clivagem, sendo indistinguivcl do
padro da epidcrmlise bolhosa adquirida. No penfigoi-
de bolhoso, a clivagem no nvel da lmina lcida, e a de-
posio dos imunorreagentcs ocorre no teto da bolha1
Estudos laboratoriais pelo mtodo de Western blot
identificaram anticorpos anticolgeno VII circulantes'-",
e estudos posteriores mostraram o desenvolvimento de
anticorpos dirigidos a vrios constituintes da zona da
membrana basalu; no soro de doentes com lpus critc-
matoso bolhoso.
Tratamento
A primeira escolha teraputica para o lpus eritema-
toso bolhoso a sulfona1 ', na dose de 25 a 200 mg/dia,
associada ou no prednisona. A talidomida til nos
casos severos, em doses variveis de 100 a 300 mg/dia. Em
mulheres, deve-se monitorar a indicao da droga em de-
corrncia dos efeitos secundrios, principalmente a tera-
togenicidade (ver tratamento do LECC).
Manifestaes cutneas inespecficas do lpus
eritematoso
As manifestaes cutneas inespecficas do LE so
inmeras (Quadro 3) e algumas so preditivas de evolu-
o severa, entre elas vasculite, livedo reticular e fenme-
no de Raynaud.
Vasculite uma das manifestaes inespecfficas mais
frequentes que ocorre nos doentes com LES ou LEC em
vias de sistematizao, observada em porcentagem vari-
5 Ml\NIFESTl\ES CUTHEAS DAS l\FECES 00 TECIDO CONJUNTIVO 1 251
Qudro a. 1..-Ges adnees lnetpeclllc:es no LE
~-.._.......
a. vasc:ulite: p(lrpura palplld e no palpveVunlc:rla \'8SQlllte
b. vasculopll~ : mol6stla do Oegos/atrofia branca de Mllllan
fen6meno de Raynaudlll'ledo retlcularlentema palmar/
tel8ngleclaslas periunguealsllromboflebite/tllcera de 1*1\8
AJopeclo n6o dcaericlat cabe4os lpioosleru.lo tdgenolalopecia ar1!111
Folossensibilidade/erilromellllgiallllceras orais
Esclerodatilia/ndulos roomatoideslcalcinose CU!Anea
Leses bolhosas inespeclflcas: EBNPB/dennatrui herpe!ifonne
ptlflgo entemalOSO/porflria cutanea tarda
Urtialrialangloec!emafmucinose papulonodular/llquen plano
Alteraes ungueals: lnula erftematosaldiJcromlaslhlperqueralOle
subungueel
Anetodermlatacantose nlgrlcanto llpo 8 lnsullnareslstente
Eritema polimoffo - sndrome do Rowl!lVeritema nodoso ~ente
vel em 20 a 70% dos doentes. Caracteri1.a-se por leses
eritematopurpricas que evoluem com necrose central e
atrofia e so acompanhadas de telangiectasias periun-
gueais. Surgem nas extremidades, principalmente poro
distal dos dedos das mos e dos ps, so dolorosas e even-
tualmente so concomitantes a leses purpricas locali-
1.adas nos membros inferiores ou disseminadas. O exame
histolgico evidencia uma vasculite leucocitodstica, e a
IFD pode mostrar deposio de imunoglobulinas e com-
plemento na parede vascular' .
A urticria vasculite outra manifestao cutaneo-
vascular indicativa de doena sistmica, caracterizada por
leses urticariformes pequenas, disseminadas e persisten-
tes, com durao superior a 24 horas que deixam leses
residuais pigmentadas, embora o componente purpri-
co seja eventual. Evolui com artralgia, febre e astenia, e
sua ocorrncia no LEC refora a possibilidade de siste-
matizao da doena.
Ainda no contexto das vasculites, h o quadro de
vasculitc hipocomplementmica ou sndrome no co-
mum relacionada ao LE, caracterizada por alteraes
clinicas e imunopatolgicas decorrentes de molstia por
imunocomplexos ou de reao no especfica a mlti-
plos agentes etiolgicos, exibindo graus variveis de gra
vidade clnica. As leses so semelhantes s da urticria
persistente ou de eritema polimorfo de longa durao,
com componente purprico. H sintomas de artralg.ias,
artrite, febre, doena pulmonar obstrutiva, gastralgias,
dores abdominais, adenopatia e glomerulonefrite, acom
panhados de diminuio dos niveis sricos de comple
mento, de anticorpos anti-Clq, imunocomplexos circu-
lantes e negatividade do FAN. As alteraes histolgicas
so de vasculite necrotizante, e a IFD pode evidenciar a
deposio de imunoglobulinas e complemento nos va-
sos da derme'.
O livedo reticular um indicador cutneo da presen-
a de anticorpos antifosfolpides em doentes com LES,
constituindo a chamada sindrome antifosfolpide secun-
252 CLNICA MtOICA OOCNAS OA PELC
dria; a primria ocorre na ausncia de LES. Os d oentes
evoluem com trombose venosa e arterial recorrentes,
trombocitopenia, abortos de repetio no final do 3 tri-
mestre, doena valvular cardlaca, endocardite de Libman-
-Sachs e lupertenso pulmonar. Associadamente, pode-
-se observar acroc:ia nose, leses semelhantes atrofia
branca e molstia de Degos em d ecorrncia de microin-
fartos cutneos. Para o tratamento, esto indicados os an-
ticoagulantes.
O fenmeno de Raynaud decorre de um vasoespasmo
das artrias digitais relativo temperatura ambiente, no
Qmdra 4. Crilbios hlslok!glcol para o diagn6slla> doe subtipos
do ICipus erilemaloeo cudneo
LED Dermatite UnfociUlria de Interface
lnfiltmdo inllamatrio perivascular. periancxial. perineoral
Hipeiqucratosc folicular/rolhu cmcu
Oegeneroo vacuolar clulu basais
Espessamento proeminente do membrana basal
LECSA Dermatite vaouolar do interface e exocitose linfocilllria
Intenso apoptose e satelitose
Atrona da epldemle
Espessamento discreto da membrana basal
Rolhas crneas foficulares pouco proeminentes
LECA Dcnma1l1o vacuolar de Interface dlsc:teta
Edema da dermeldeposllo de muclna
Raras clulas Inflamatrias perivasallor
Disc:reto ou ausente e$j>Cssamento da membrana basal
lE bolhoso Dermatose newotnlca de interlece
Mk:roobsccS$0S pspllarestc:Uva9em dernloepldrmlca
AuNncia de vascullte
Espessamento da membrana basal pouco 8\'idente
LEO:~~-LECSA:IOpllO-a.U-~
UCA: IOp\a emomotoooc.dneo egudo; U: ~ "'1...,_
Leses clncas suspeitas de lpus eritematoso
Alteraes hlstolgl~
con<lilentes om LE
Alteraes histolgicas
sugestivas de LE
Avaliao
sist4mic:a
Banda
16plca
- lmunoflUOfeS(;ncia
direta OFD)
Figura 28. Diagnstico do lpus eritematoso rutneo (l.EC).
havendo correlao com a atividade sistmica do LE; sua
maior incidncia parece estar relacionada presena de an-
ticorpos anti-U 1RNP e anti-Ro/SSA. Pode ser controlado
com bloqueadores de canal de clcio, como a nifedipina,
na dose d e 10 a 30 mg/dia, ou outros vasodilatadores, como
nicardipina 1.2.7 e, mais recentemente, sildenaf 27 (Quadros
4 e 5, Figuras 26 e 27).
A eritromelalgia, o utra manifestao vasculocut-
nea, caracterizada por eritema e aumento da tempe-
ratura dos ps e eventualmente das mos, com sensao
d e q ueimao, provavelmente em decorrncia de alte-
raes vasculares que faci litam a coexistncia de hip
xia e hiperemia. No frequente no LES e descrito na
pemiose lpica. No h tratamento efetivo e pode-se in-
d icar aspirina e outros agentes com ao sobre a sero-
tonina. Os sintomas locais so aliviados com imerso
em gua gelada'.
QUlldnl li. IMlliallo llis*nica de doentes Cl0fl1 l(opus erilematoso
aMneo
Exame demla1olgico - avaiiallo das leses culllnees
especificas: agudas. subagudas. cronicas
inespecfflc:at: olopccia difusa no Cicatricial
telangiectaslas pcriu11gueais
llvedo retlculartrenOmcno de Raynaud
vasculite
Exame flsicolllnfadcnopatia/hepelOC$f)lcnomogalia
Examea complementares
anticorpos antinucleares: enti-dsDNAlanti-Sm/onti-Ro/SSA
and-La/SSBlonU.RNP
hemograma Cl0fl1pleto/hemossedimcntallo
Cl0fl1plemento total e fraes
ureialcreatinina
urina llproteindria
1 Alwaes histolgicas
tlpicas de lE
+
- lnespeclflC8/
ausoote
Obserwr a evoluo
clnica
 5 MANIFESTAES ClJTHEAS DAS AFECES 00 TECIDO CONJUNTIVO 1 253

Roupas. chapu, hMl Proteo solar Filuos solares

AntlUVAIUVB

Infiltrao de oorticosterolde Cortlcostefoides Ruorndos

- - - Medicaes tpicas ----i~ Tacrollmo/pimero~mo

. Prodnlsona/mctotroxato/
X fumar - - - - - Medicaes sistmicas - - - azatloprina
-
Cloroqulnalhldroxlcloroquina l
Talidomidafretinoide
dapsona

Doena cutAnoo persistente Doena simmica

i i
Retlnolde Prednisona lnterferon
Oapsona Azatioprina Anticorpos monoclonais anti-CD-\
Metotrexato Mioofenolato Transplante de medula
TalidOmkta Ciclofosfamida Enbrel
Azatioprina Remlcade lnftixlmabe
- Ciclosporina A Atava/UVAi

Rgura 27. Tratamento das leses culllneas especificas do lpus eritemaloso.

A fotossensibilidade observada nos doentes com
LEC e LES, sendo frequente no LECSA e nos doentes com
anticorpos anti-Ro/SSA. Aparentemente, sua ocorrncia
tem correlao com a regio geogrfica e depende da in-
cidncia da radiao solar<.
1\$ lceras orais surgem cm cerca de 25% dos doen-
tes com LED e cm cerca de 45% dos casos de LES. So
mais frequentes no palato duro, so pouco sintomticas
e devem ser diferenciadas da estomatite aftosa, lquen pla-
no, herpes simples ou lceras medicamentosas, por exem-
plo, pelo metotrexato. Melhoram com o tratamento da
doena de base.>.c.
Trs tipos de alopecia no cicatricial so descritos nos
doentes com LE em atividade. H o eflvio telgeno, com
alopecia difusa e transitria; os cabelos lpicos, que cons-
tituem um tipo localizado de eflvio telgeno com apa-
recimento de cabelos finos, quebradios e enrolados na
orla do couro cabeludo; e a alopecia areata.>..
As discromias ocorrem nos doentes com LEC como
sequela evolutiva das leses cutneas ou so desencadea-
das pelos antimalricos que causam hiperpigmentao.
Nesse caso, a alterao na cor da pele desaparece com a
suspenso do frmaco'"'.
Alie.raes ungueais do tipo oniclise, leses em sa-
ca-bocado, estrias longitudinais, leuconiquia, atrofia e te
langiectasias cuticulares so descritas nos doentes com
LE. As telangiectasias periungueais constituem uma ma-
nifestao clinica importante e seu aparecimento indi-
cativo de predisposio para o comprometimento sist-
mico da doena.c.
A mucinose drmica caracterizada por leses pa-
pulonodulares cor de pele que surgem nos doentes com
LECSA em atividade sistmica, cujo diagnstico anato-
mopatolgico. So leses rcsponsivas ao tratamento com
prednisona ou antimalrico1 .
Leses bolhosas inespecificas so raras no LE. In
cluem o lpus critematoso bolhoso e as leses bolhosas
do LECSA que surgem na periferia das leses anulares,
paralelas degenerao vacuolar das clulas basais da
epiderme. Os quadros dermatolgicos citados devem ser
diferenciados das dermatoses bolhosas autoimunes e do
eritema polimorfo, que eventualmente podem estar as
sociados ao LES. Entre as primeiras, esto a epidermli
se bolhosa adquirida (EBA), o penfigoide bolhoso (PB).
a dermatite herpetiforme e, eventualmente, o pnfigo
eritematoso. Na epidermlise bolhosa adquirida, os docn
tes, alm da erupo vesicobolhosa disseminada, so
HLA-DR2 positivos e exibem anticorpos anticolgeno
VII circulantes. O diagnstico auxiliado pela IFI com
tcnica de salt split. H ainda a possibilidade de associa-
o entre LE e porfiria cutnea tarda, porfiria varicgata
e porfiria aguda inte.rmitente. t conveniente lembrar que
a flebotomia exacerba o LE e os antimalricos podem de-
sencadear porfiria cutnea tarda'.l.
Doentes de LE podem evoluir com leses cutneas de
lquen plano, que se manifesta por lentculas e/ou placas
254 CLNICA MtOICA OOEXAS OA PElt
eritcmatoviolceas pigmentadas, raramente hipcrquerat-
sicas; so leses indolores, pruriginosas, que incidem nas
extremidades e regies palmoplantarcs e, cm geral, associa-
das a fotossensibilidade. Doentes com LED, LECSA e LES
podem desenvolver leses anulares semelhantes ao eritcma
polimorfo na face, na regio cervical e no tronco, com du-
rao varivel de dias a meses, acompanhadas ou no de
pcrniose lpica. Apresentam anticorpos-anti-Ro/SSA cir-
culantes, comprometimento articular, "banda lpica" posi-
tiva nas leses discoides e negativa nas leses anulares. No
caso de LES, h "banda lpica" nas leses anulares. Esse qua-
dro conhecido por sndrome de Rowell e deve ser diferen-
ciado do eritema polimorfo, que pode coincidir com o LE2
Alteraes de esclerodatilia so descritas nas doenas
de superposio e na sndrome mista do tecido conjun-
tivo e esto associadas a anticorpos anti-UlRNP. CaJci-
nose cutnea ocorre em leses que acometem a derme e
a hipoderme, como no caso do lpus eritcmatoso pro-
fundo, ou so primrias, idiopticas e surgem cm qual-
quer regio da pele cm doentes com LES2A.
Dennatomiosite
Introduo e definio
A dcrmatomiosite uma doena multissistmica ad-
quirida, caracterizada por alteraes inflamatrias da pele
que so associadas a um amplo espectro de alteraes de
rgos internos. Inclui a polimiosite, a pneumonite in-
tersticial, o comprometimento mioclrdico e a vasculitc2'.
A ausncia de comprometimento muscular caracteriza a
dermatomiosite sem miosite e a ausncia de leses cut-
neas denominada polimiosite. Salienta-se, no entanto,
que o comprometimento museu.lar e/ou cutneo pode se
manifestar apenas aps meses ou mesmo anos de evolu-
o da enfcrmidadcwt.
Dados epidemiolgicos
A dermatomiosite pode acometer qualquer idade com
pico de incidncia na infncia e outro em torno dos 45 a
65 anos, ocorrendo maior prevalncia cm mulheres nes-
sa faixa etria (2: 1). No ocorre predileo por nenhum
grupo tnico??.
A incidncia estimada da doena de 1:100.000. Apro
ximadamente 15% dos casos ocorrem cm crianas com
menos de 15 anos de idade. Em aproximadamente 10%
dos doentes com dermatomiosite, ocorrem apenas ma-
nifestaes cutneas na ausncia de alteraes clinicola- sociada a certo grau de edema (Figura 30). Graus variados
boratoriais de acometimento muscular 7..!0.
No HCFMUSP, de 109 pac.ientes com dermatomio-
site avaliados retrospectivamente no perodo de 1992 a
2002, a maior representao de casos pertenceu ao sexo
feminino (78% dos casos) e a idade mdia do diagnsti-
co da doena foi de 36 anos. Documentou-se a presena
de neoplasias durante o acompanhamento da doena cm
6,42% dos casos, sendo esta mais frequente nos pacien-
tes acima de 60 anos (7 1,4%)>1
Etiologia e fisiopatologia
A etiologia da dcrmatomiosite permanece desconhe-
cida. A dcrmatomiositc e a polimiositc caracterizam mio-
patias inflamatrias e idiopticas. Ambas so consideradas
essencialmente a mesma doena, exceto pelas manifesta-
es cutneas associadas ou no ao quadrol2.>J, No adulto,
a dermatomiosite muitas vC7,es associada doena ma-
ligna da mama, dos pulmes, do ovrio, do estmago, do
clon e do tero. Destarte, os antlgenos tumorais pode-
riam ser os responsveis pelas alteraes musculares e cut
ncas. H relatos de drogas desencadeando a dermatomio-
site, sendo as mais comuns as sulfonamidas., a penicilina,
a isoniazida e a penicilarnina. Associaes com outros dis-
t.rbios autoimunes, como a trombocitopenia idioptica
autoimunc, t~m sido relatadas>..".
A inflamao aguda e crnica dos msculos estria-
dos, evidenciada clinicamente por fraqueza proximal e
simtrica, acompanhada de necrose segmentar das mio-
fibras. resultando cm progressiva debilidade muscular.
Nas crianas (dermatomiosite juvenil). no ocorre asso
ciao estatisticamente significativa com neoplasias. O
que se evidencia uma vasculitc necrotizante com proli-
ferao da Intima dos pequenos vasos e trombose com
participao de fatores imunolgicos. H relatos de de-
sencadeamento da doena aps vacina antitetnica, an-
ti-influenu e BCG',.. 1
Quadro clnico
A histria dos doentes com dermatomiosite inclui fo-
tossensibilidade e debilidade muscular caracterizada pela
dificuldade em se levantar da posio de supinao, su-
bir escadas, levantar os braos acima da cabea, pentear
os cabelos, virar-se na cama e, cm casos avanados, ocor-
re disfugia 27
Do ponto de vista dermatolgico, as ppulas de
Gottron so consideradas sinal patognomnico da der-
matomiosite, evidenciando ppulas violceas, com c-
pula achatada e graus variados de atrofia, com poucos
millmetros de dimetro, que acometem o dorso das ar
ticulacs interfalngicas (Figura 28). O sinal de Gott.ron
se caracteriza pela colorao eritematoviolcca que pode
acometer cotovelos e joelhos. na ausncia de leses ele-
vadas' (Figura 29).
O heliotropo um dos marcadores clfnicos da enfer-
midade e caracteriza-se por alteraes inflamatrias ver-
melho-prpuras das plpebras e da rea periorbitria as-
de eritema e descamao podem acometer as reas fo.
toexpostas na face, no pescoo e na poro superior do
tronco (Figura 31). Prurido generalizado, principalmen-
te do couro cabeludo, sintoma frequente da dermato-
miositc2''.
Eritcma e telangicctasias periungucais, alopccia difu-
sa e poiquilodermia do dorso superior, nuca e membros
tambm podem ocorrer (Figura 32). Manchas eritemato-
violceas, descamao e telangicctasias acometendo simc-

Figura 28. PApulas de Gottson acometendo as mos..
Figura 29. Sinal de Gottson evidenciando colorao eritematopur-
price mal delimitada sobre cotowlo.
Figura 30. Heliouopo na regio palpebral o perlorbltria.
5 MANIFESTAES CUTAHEAS DAS AFECES 00 TECIDO CONJUNTIVO 255
Figura 31. Fotossensibilidade no tronco anterossuperior.
Agura 32. Polquilodermla localizada na regio da nuca e no dorso
superior.
tricamente os membros superiores, os ombros, a nuca e o
colo caracteri'l,am o "sinal do xale" (Figura 33). Leses de
paniculite, embora raras, foram relatadas. A hiperquera-
tose palmar simtrica com ou sem fissuras, conhecida
como "mos de mecnico~ em razo do aspecto caloso das
mos, outro sinal caracterstico da enfermidadelO.
Nas crianas, a evoluo tende a ser mais agressiva
com altos ndkes de morbidade e mortalidade. lceras
cutneas consequentes a vasculopatia com infartos po-
dem ocorrer. Atrofia e contraturas articulares so frequen
256 CLINICA MtOtCA OOCllAS OA PELC

Agun 33. "Sinal do xale" caracterizado por entema. descam<>o e

Flgu,. 35. Ndulo de calc1ficao subcutnea dorsal em doente
telangiectasias se estendendo por todo o membro superior.
com dermatomiosite juveflil

tes (Figura 34). Calcificaes de tecidos subcutneos e

aponeuroses ocorrem habitualmente no curso tardio da
dcrmatomiosite juvenil (Figuras 35 e 36). podendo evo-
luir para calcinosc universal.
O diagnstico diferencial da dcrmatomiosite abran-
ge o lpus eritematoso, a esclerodermia, a doena mista
do colgcno, quadros infecciosos como a borreliose e a to
xocarfasc, fotossensibilidade e tambm as furmacodcrmias.
A slndrome de sobreposio ou overlap associada a der-
matomiosite ocorre mais frequentemente com a esclero-
se si.stmica (36% dos casos) e com o lpus critematoso
sistmico (28% dos casos). O prognstico da dermato-
miosite, com ou sem miosite, habitualmente favorvel,
com exceo dos casos associados com neoplasia maligna
e daqueles com comprometimento pulmonar'w. Figura 38. Ocrmatomlosite juvenil com eliminao espontnea do
calcinoso.

Diagnstico e exames complementares

O diagnstico conclusivo da dermntomiosite deve se
basear cm critrios clnicos e laboratoriais. A elctromio-
grafia e a ressonncia nuclear magntica evidenciam as
regies de miopatia e direcionam a bipsia muscular. A
Flgu,. 34. Atrofia e colorao purprica palmar cm adolescente
com dcrmatomlositc juvenil
elevao das enzimas musculares (creatinoquinase, aldo
lase, transaminase glutmico-oxalactica e desidrogena
se ltica) e o aumento da creatina na urina de 24 horas
so critrios diagnsticos e indicam a atividade da doen
a. A creatinoquinase o marcador mais utilizado para o
m onitoramento da doena. Habitualmente, n3o ocorre
associao entre as atividades cutnea e muscular"'. Bohan
e Pctcr estabeleceram critrios clinicolaboratoriais para
o diagnstico da dermatomiosite (Quadro 6)>1".
O exame histopatolgico de bipsia de pele acome
tida evidencia a retificao da epiderme, a degencra3o
hidrpica da camada basal e o edema da derme superior.
Associadamente, depsitos fibrinoides na juno der-
mocpidrmica e ao redor dos capilares drmicos, bem
como depsito de mucina em g raus variados, podem
ocorrer. Essas alteraes tambm podem ocorrer em ou
tras doenas do tecido conjuntivo, como o LE, e, portan-
to, no so diagnsticas17n.
A eletromiografia apresenta fibrilaes espontneas,
descargas pseudomiotnicas e ondas agudas positivas. A
bipsia muscular evidencia necrose segmentar dentro
das fibras musculares, desaparecimento das estrias cru-

QulNko 8. Critlos dllgnddcol de dennllornlosite
1. Fraqueza muscular proxjmal e slmtric:a com ou sem dlsfagia e
envolvimento da musculatura respira161ia
2. Bipsia muscular elter8da
3. Elevao de cnzlmas musculoesqueltlcas
. Eletromiognlfia altefada
5. Rs:sh eulneo caracteristico
Rash cutaneo + 1 em critrios diagnsticos: poss/Yel dermatomioste
Rs:sh cut!neo + 2 em aitrios diagnsticos: provvel dermatomiosite
Rash cutneo + 3 em criUirios diagnsticos: diagnstico definivo
do dormatomi~te
1,adas, alm de infiltrado inflamatrio misto e, eventual-
mente, vasculite - principalmente na dermatomiosite ju-
venil. O eletrocardiograma pode evidenciar miocardite,
irritabilidade atrial, ventricular e bloqueio atrioventri-
cular. A radiografia de trax denota fibrose intersticial
nos doentes acometidos. Salienta -se a necessidade de exa-
me cl(nico completo e investigao sistmica para ava-
liar a presena de ncoplasias malignas na dermatomio -
site do adulto: 7.21.o .
Tratamento
A abordagem teraputica se baseia na severidade do
comprometimento musculocutneo e no grau de envol-
vimento multissistmico. Repouso fisico fundamental,
principalmente no incio do tratamento. A corticoterapia
sistmica com prednisona ou prednisolona o principal
armamento teraputico da dermat.omiosite, devendo ser
iniciada com doses de 1 mg/kg/dia e gradualmente redu-
z.ida, conforme a melhora clinica e laboratorial. Antima-
lricos so indicados nos casos com fotossensibilidade, po-
rm tm sido associados ocorrncia de Herpes wster cm
alguns doentes com dermatomiosite. Casos resistentes res-
pondem ao uso do metotrexato e, eventualmente, azatio-
prina. Pulsos de corticosteroides esto indicados em ca-
sos graves""''
O Quadro 7 apresenta a abordagem teraputica das
leses dermatolgicas da dermatomiosite, bem como as
diferentes opes de tratamento sistmico. Cumpre lem-
brar que a miopatia por esteroide pode ocorrer aps 4 a
6 semanas de tratamento, devendo ser diferenciada da
miosite da prpria doena 11..10. Fisioterapia, atividade fi-
sica orientada por profissional e terapia respiratria es-
to indicadas para a reabilitao muscular dos doentes.
Intervenes cirrgicas podem ser necessrias na remo-
o das calcinoses48.so.
Esclerodennia
Introduo e definio
A esclerodcrmia caracteriza uma afeco autoimune
do tecido conjuntivo cujas manifestaes clinicas so o
5 'lllNIFESTllES CllTHEAS DAS llFECES DO TECIDO COl-IJUNTIVO 1 257
Qulldro 7. Anenel ter'8Pudco de dennalomioeile
LOl6el~
PrOlttor solar com atto fator de ptOleo contra UVA e uva. o!OO'I
do uso de culos~ Cllapu e roupa adequada
.llntlhlstamlnlcos
Cortlco$terolde tdpicos e siSlmicos
Hidroxlcioroqulna e dilosfato de doroquina
Metolrnxato semanal. azatloprina
Re!Jnoldes
lnibdorns da calcinourina (pimocrolimo e tacrolimo tpicos)
Outras op&!s: dapsona. talidomida. mico!onolato mofotil
Quadro slat6mlc:o
Prednlsona oral na dose de 1 mglkg/die com doses regressivas em
816 51* nos primeiros 6 meses. devendo ser completa1T11te
rvtirado em 2 a 3 anos
Metotrnxato semanal (15 a 20 mg/semana)
a
Anlioprina 8 3 mglkg/dia)
Outras opes: pulsos de ciclolosfamlda. gamaglobulina em altas
do$e$. clonlmbodl, dclosporioo. fotolorese extraco<plell e
tnltamentos biolgicos
resultado de diversos eventos bioqumicos e imunolgi-
cos que culminam com fibrose e esclerose da pele, vasos
sanguneos e rgos internos. O termo escleroderm ia
cutnea se refere presena de esclerose de forma local.i-
zada ou generalizada na pele, devendo ser a nica carac-
t.erstica da enfermidade ou seno a sua manifestao cl
nica proeminente. Diferencia-se, portanto, da esclerose
sistmica na qual a esclerose cutnea configura apenas
uma de suas diversas manifestaes.
A esclerose sistmica um distrbio multissistmi-
co, caracterizado por alteraes inflamatrias, vasculares
e esclerticas da pele e de vrios rgos internos, espe-
cialmente pulmo, trato gastrointcstinal e corao. Dife-
rentes enfermidades, como o LE, a dermatomiosite e a
doena enxerto vers11s hospedeiro, podem manifestares-
clerose cutnea dentro de seu amplo espectro clnico 51 .sl.
Dados epidemiolgicos
A esclerodema cutnea doena universal, acome-
te mais mulheres do que hom ens (3:1) e brancos mais
frequentemente do que negros. Incide habitualmente en-
tre os 20 e 50 anos de idade, e a variante linear e a panes-
clerose geralmente se iniciam nas primeiras duas dcadas
de vida. A sua incidncia estimada entre 20 e 27 doen-
tes! l.OOO.OOO/ano1l.3<.
A esclerose sistmica incide em mulheres quatro ve-
zes m ais do que em homens, com aparecimento habitual
dos 30 aos 50 anos51n.
Etiologia e fisiopatologia
A etiologia da esclerodermia desconhecida. Os fi-
broblastos desempenham papel central na fisiopatologia
da doena, com produo aumentada de colgeno 1 e IV
na pele e nos vasos de doentes acometido~i.ss. Diferentes
fatores tm sido implicados, entre eles:
258 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
a) Fatores imunolgicos: a disfuno do sistema imu-
ne na esclerodermia evidenciada pela elevao de cito-
cinas circulantes como receptores de IL-2 e 11-6, CD4 e
CDS solveis, CD23, CD30, TNF-alfa, VCAM-1 e E-se-
lectina, bem como pela alterao i11 vitro de fibroblastos
e pela associao com outros distrbios autoimunes, como
a prpura trombocitopnica idioptica. Anticorpos an-
ticlula endotelial parecem ter papel ativo no dano mi-
crocirculaoS<H.
b) Fatores infecciosos: existe evidncia de que al-
guns doentes com esclerodermia sejam portadores de
esclerose decorrente de infeco pela Borre/ia burgdor-
feri, principalmente em certos paises da Europa e sia.
Infeces por citomegalovirus, parvovirus Bl9 e Heli-
cobacter pylori tambm tm sido associadas. H rela-
tos do desencadeamento de quadros de esclerodermia
no local de vacinao para hepatite B, bem como de
casos de esclerodermia generalizada aps vacinao
antitetnicas..5a.
e) Fatores genticos: o aumento da incidncia fami-
liar da esclerodermia, bem como a ocorrncia em gmeos
monoiigticos e relatos da associao com alelos do com-
plexo principal de histocompatibilidade da classe 1, li e
Ili sugerem a influncia de fatores genticos na enfermi-
dades.sl.S4.
d) Fatores exgenos: uma srie de fatores externos,
como trauma, vacinao e cirurgias, mas principalmen-
te o contato com as mais variadas substncias, como ina-
lao de silica e cloret.o de polivinil, aplicao intramus-
cular de vitamina K, pentacozide e corticosteroides, e o
uso sistmico de bleomicina, hidroxitriptofano, carbido-
pa, entre outros, tm sido associados ao desencadeamen-
to do quadro cutneo51-".
Na esclerose sistmica, h evidncias sugerindo que
o primeiro evento seja leso da clula endotelial dos va-
sos sanguineos, seguida de fibrose decorrente de produ-
CUtnea
Esderodennla
Sistmica
Flgunl 37. Classificao da escierodennla.
o excessiva de colgeno pelos fibroblastos. No incio do
quadro, ocorre edema dos rgos-alvo, seguido de fibro
se. Evidenciam-se capilares sanguneos da pele em nme-
ro reduzido e o restante se dilata e prolifera, evidencian-
do telangiectasias visiveis15
Quadro clnico
A esclerodcrmia classifica-se nas formas cutnea e sis-
tmica (Figura 37)51.s2"'.
Esclerodermia cutnea ou morfeia
Forma localizilda
Esclerodennia em placas
I! a forma mais frequente da esclerodermia cutnea,
caracterizada por reas esclerticas da pele que, a prind -
pio, cx:ibem colorao lils ou purprica (Figura 38) e
evoluem para leses endurecidas de centro cor da pele ou
cor de marfim, com halo critcmatoviolceo durante a fase
ativa da doena (Figura 39). A superflcic se apresenta lisa
e brilhante, com ausncia de pelos e anidrose (Figura 40).
A placa aderida aos planos profundos, no podendo ser
pinada, e ocorre atrofia do tecido celular subcutneo. As
leses tendem a ser ovais ou circulares, nicas ou mlti-
plas, de tamanho varivel, acometendo tronco, membros
e couro cabeludo, rt'Sultando cm alopcca cicatricial. Bo-
lhas e prpuras podem ocorrer. Passada a fase de ativida-
de da doena, que pode evoluir por meses ou anos, as le-
ses se tornam gradativamente menos esdertkas e de
colorao hipo ou hiperpigmentada (Figura 41 ) 0.61
Na variante gutata, as leses so pequenas e numero-
sas, lenticulares e cor de marfim, acometendo o tronco e
as extremidades (Figura 42). Essa variante da esclerodcr-
mia pode estar associada a leses de liquen escleroatrfi-
co, que apresenta caractersticas clinicas semelhantes s
da esderodcrmia, sendo ambas consideradas espectro da
Localizada: placa. llnear. frontoparletal, profunda
Genen1lzada
E:sciorose sistmica
CREST
 S \1ANIFESTAES CUTAHEAS DAS AFECES 00 TECIDO CONJUNTIVO 259

Figura 38. Fase Inicial da csclcrodcrmla cut>lnca com placas crite Figura 41. Placas atrflcas hlpo e hlpcrplgmcntades no fase de
matopurpOricas no dorso. regresso de csclerodermlo cutnee.

Figura 39. Anel lils cm placo do esclerodefmla no abdome. Figura 42. Leses lootirulores escleroatrflcos acometendo o dorso
em doente com esclcrodcrmia cut>lnca localirnda.

mesma doena por alguns autores. Outros consideram

que ambas as doenas possam coexistir cm um mesmo
doente. As manifestaes histopatolgic.as podem, por
vezes, auxiliar na sua diferenciao (ver a seguir).
A atrofodermia de Pasini e Pierini uma forma abor-
tiva da csclerodermia em placas na qual no h fase de
esclerose, apenas atrofia e hiperpigmcntao, ocorrendo
habitualmente no troncos1.s..

Esclerodermia linear
Acomete habitualmente uma extremidade, os mem-
bros inferiores mais do que os membros superiores. Le-
ses torcicas, abdominais e glteas tm sido descritas.
Incide habitualmente cm crianas, desenvolvendo-se ao
longo dos membros de forma uni ou bilateral e podendo
seguir as Linhas de Blaschko (Figuras 43 e 44). Raramen-
te leva constrio do membro afetado determinando
graves sequelas. Hipertricose, hiperqueratose, ulcerao
e calcificao podem ocorre.-S..61

Esclerodermia fron toparietal (em golpe de sabre)

Rgura 40. Mltiplas placas escleroatrficas acometendo o dorso Manifesta-se clinicamente por leso linear e csclcrti-
em doente com esderodermia cutAnea locelizada.. ca, por vezes telangiectsica com hiperpigmentao peri-
260 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

Figura 44. Esclerodermia lnear em membro superior.

Figura 43. Escleroderma linear acometendo membro inferiores-

querdo unilateralmente.

frica, que se desenvolve na regio frontoparictal do seg-

mento ceflico determinando alopecia cicatricial (Figura
45). Estende-se de forma varivel, eventualmente at a re-
gio mcntoniana ou mesmo cervical, podendo compro-
meter a gengiva e o arco mandibular com alteraes ostoo-
dentrias (Figura 46). Na face, atrofia e esclerose ipsilatcral
podem determinar assimetrias deformantes (Figura 47). Figura 45. Esclerodermla em golpe de bre - aspecto caracte-
Diferencia-se da sindrome de Parry-Romberg (hemiatro- rfstioo.
fia facial progrcs.~iva) pela presena de esderoseS.S..6.
As leses da esclerodermia frontoparietal podem ser
uni ou, mais raramente, bilaterais e eventualmente ocor-
rem na presena de leses de csclcrodcrmia cm placas cm
outras regies, bem como com atrofia de um membro ip-
silateraJS<.

Esclerodermia profunda
A variante profunda da esclerodcrmia exibe placas fi-
brticas e aderidas, nicas ou pouco numerosas, de su-
perficie hiper ou hipopigmentada (Figura 48). Acomete
a regio do dorso, pescoo, ombros, glteos e paraverte-
bral. As formas de esclerodermia nodular e queloidiana
(Figura 49) representam variantes clnicas com grau ex-
tremo de esclerose e eventual pruridos..
Na csclerodcrmia profunda, o infiltrado inflamat-
rio, a fibrose e a hialini.1.ao das fibras colgcnas se es-
tendem de forma difusa at o tecido celular subcutneo~ .

Forma generalizada
Doena rara na qual a esclerose cutnea se instala de
forma insidiosa e gcncralfaada na ausncia de manifesta-
es sistmicas. Acomete com maior frequncia mulheres Figura 46. Esclerodcrmia cm golpe de sabre se estendendo por toda
(3:1) na faixa etria dos 30 aos 40 anos. As placas gcralmen- a hemifaco e comprometendo plano muscular.
 5 "1ANIFESTA0ES CUTN[A$ DAS AfECES DO TECIDO CONJUNTIVO 261

figura 48. Esclerodemlia cutanea localizada na regillo CCfVical direi

ta - variante quetoidiaNI - com esclerose e reas aostosas escoriadas.

Flgunl 47. Esclerodennia em golpe de sabre com atrofia e esclerose

da hcml face lpsllateml.

figura 60. Esderodermla cutnea generalizada em tronoo superior.

Figura 48. Esclerodermia profunda acometendo dorso superior.

te so maiores do que aquelas da esclerodermia localizada,

apresentando anel lils ao redor das placas csclerticas que
tendem a confluir. Hipercromia generalizada e bolhas po
dem ocorrer. O quadro tende a se iniciar na parte superior
Figura 51. Esclerose sistmica com atrofia e contratums digitais.
do tronco (Figura 50) e progride acometendo tambm o
abdome, o dorso, os membros proximais e, eventualmen-
te, a fuce e o couro cabeludo. A constrio torcica pode de-
terminar desconforto e dificuldade respiratria. A face se
apresenta brilhante e endurecida, portm no se observam
os sulcos periorais e o fenmeno de Raynnud caractcrfsti
cos da esclerose sistmica e da slndrome CRf.STS'A.
O quadro tende a regredir com o passar dos anos, a
pele se torna progressivamente menos esclertica e a hi-
perpigmentao tende a reg.redir.

Esclerose sistmica
O quadro cutneo habitualmente se inicia nas ex-
tremidades com esclerose e atrofias digitais (Figuras 51 figura 52. Esdcrosc. ulceraes e perda das falanges distais cm
e 52) associadas ao fenmeno de Raynaud e edema de doente com csderosc sistbmica avanada.
262 CLNICA MtOICA DOENAS 011 PELC

mos e ps. A pele se torna progressivamente mais es-

clertica, com comprometimento de planos profundos
e progresso centrpeta. Praticamente toda a superficie
corprea pode estar comprometida. O acometimento
da face bastante caracterlstico (Figura 53), comede-
ma periorbitrio inicial que progride para fibrose com
perda da mmica facial, adelgaamento dos lbios, mi-
crostomia, sulcos radiais periorais, nariz pequeno e pon-
tiagudosi.si.s<.
Pode ocorrer hiperpigmentao difusa e poiquiloder-
mia, calcificao, ulcerao de extremidades e gangrenas,
bem como contraturas digitais severas e debilitantes. As
mucosas oral e genital podem ser acometidas.
A sndrome CREST (cakinose cutnea+ fenmeno
de Raynaud + disfuno csofgica + csclerodatilia + tc-
langiectasia) considerada variante clinica da esclerose
sistmica, acometendo pri ncipalmente mulheres e apre-
sentando evoluo lenta e prognstico favorvel (Figura
54). Apesar de descrever de modo eficaz essa forma loca-
lizada de csclerodermia, essa terminologia vem sendo cada
vez menos utilizada, principalmente na reumatologia.
O diagnstico diferencial da esclerose sistmica am-
plo e inclui a doena mista do tecido conjuntivo, fasciite Figura 54. Esclerose e telangectasias na face doonto feminina com
eosinofilica, escleromixedema, LE, dermatomiosite, por- slndrome CREST.
firias, doena enxerto versus hospedeiro crnica e farma-
codermias, entre outros.
tosa, com degenerao das fibras colgenas que se tomam
progressivamente homogneas e eosinofllicas. O infiltra-
Diagnstico e exames complementares do inflamatrio tende a ser perivascular ou difuso, cus-
O diagnstico da esclerodermia cutnea eminente- ta de linfcitos, plamcitos e eosinfilos (Figura 55). Ocor-
mente clinico e histopatolgico. A bipsia evidencia epi- re espessamento da parede de pequenos vasos. Com a
derme normal ou atrfica e derme inicialmente edema- evoluo do quadro, a pele se torna espessa em razo de
colgeno denso, e observam-se infiltrado inlamatrio na
derme profunda (Figura 56) e ausncia ou dimin uio
dos anexos cutneos (Figura 57). A esclerose pode se es-
tender at o tecido muscular ou mesmo sseo. A imuno-
fluorescncia geralmente negativa. No Uquen escleroso
e atrfico, ocorre uma faixa de edema e hialinizao do
colgeno. onde h perda das fibras elsticas. Abaixo des-
sa rea, observa-se infiltrado inflamatrio perivascular
disposto em faixas .s2.S6.

Figura ss. Detalho de doente com escleroderma generalilada com

Figura 53. Fcics ceracierlstica de doente feminina com esclerose esclerose difusa e visualir.lo da mcnx::irc:ulao local decorrente de
sistl!mica. atrofia epidrmica.

Figura 66. Exame anntomopatolglc:o evidenciando atrofia dn epl
denne com espessamento da denne superficial e profunda e diminui
o dos anexos cutneos.
Figura 57. Esderodennia evidenciando espessamento e hiatinimllo
das fibras colgenas.
Na maioria dos doentes com esclerodcrmia localiza-
da, os exames laboratoriais so normais ou negativos. Eo-
sinofilia, aumento da velocidade de hemossedimentao
e hip<:icomplementenemia, bem como a presena de FAN,
anti-ss-DNA, anti-histona, anti -Ku, anti-Scl-70 e fator
reumatoide podem indicar atividade da doena e risco
aumentado de progresso para complicaes sistmicas
mais severas. Teste sorolgico adequado para excluir in-
feco por Borre/ia b11rgdorfei em doentes de reas end-
micas pode estar indicad~.
O diagnstico diferencial da esclerodermia locali-
zada inclui outras doenas do colgeno, como LE, der-
5 \IANIFESTAES ClJTHEAS DAS AFECES 00 TECIDO CO"llUNTIVO 1 263
matomiosite, doenas de sobreposio, a doena enxer-
to versus hospedeiro e as leses esclerticas secundrias
aplicao intramuscular de vitamina K, pcntacozide e
corticostcroides. Pscudoesderoderma manifesta uma s-
rie de distrbios nos quais ocorrem esclerose cutnea,
inclui.ndo fenilcetonria, escleromixedema, escleroede-
ma de Buschke, amiloidose sistmica, acrodermatite
atrofiante e sindrome carcinoide. Destacam-se ainda os
casos de esclerodermia ocorrendo em doentes expostos
ao cloreto de viniJ, tricloroetileno, solventes orgnicos,
pesticidas, resinas epxi, silica e casos iatrognicos as-
sociados a bleomicina, implantes de parafina e silicone,
bem como substncias txicas responsveis pela sindro-
me do leo txico 51.59
O diagnstico da esclerose sistmica se baseia nas
suas diferentes manifestaes clinicas, no exame ana-
tomopatolgico, nas alteraes laboratoriais e radio -
lgicas. Na fase inicial da doena, a histopatologia evi-
dencia leve infiltrado inflamatrio per ivascular da
derme e subcutneo. Nas fases avanadas, ocorre re-
tificao epidrmica, escassez de vasos sanguineos as -
sociada ao espessamento e hialinizao das paredes
vasculares, bem como estreitamento da sua luz. Asso-
ciadamente, observam-se atrofia dos apndices drmi-
cos, glndulas sudoriparas situadas na poro superior
da derme e presena de colgeno esclertico/homog-
neo e clcio no tecido subcutneo. Sa.lienta-se que, do
ponto de vista histopatolgico, as alteraes cutneas
da esclerodermia e da esclerose sistmica so indistin-
guvei.s, podendo var iar apenas quanto a sua intensi-
dade e extenso. A capilaroscopia auxilia no diagns-
tico da doena e na sua diferenciao com as outras
doenas do colgeno 51" 2 As alteraes laboratoriais e
radiolgicas da esclerose sistmica so discutidas no
captulo correspondente (Figura 58).
Rgura 58. Infiltrado innamatrio mononuclear e fibras col(lCnB$
edemaciadas na escierodennia cut4nea
264 CLNICA MtOICA OOEXAS DA PCLC
Tratamento
A fase de atividade da esderodcrmia cutnea tende a
regredir espontaneamente no decorrer de 3 a 5 anos, mas
pode se estender por tempo prolongado. Aps anos, pode
ocorrer melhora espontnea da esclerose e as leses ad-
quirem pigmentao varivel. A evoluo benigna e au-
tolimitada da doena habitualmente contraindica medi-
das teraputicas intempestivas. A regresso espontnea
das leses dificulta a val.idao da maioria dos estudos
no controlados. Por outro lado, os quadros rapidamen-
te progressivos, que possam levar a contraes de mem-
bros, alterao da arcada dentria ou dificuldades moto-
ras, demandam pronta interveno..,,
O trat.amento local inclui corticosteroides, calcipo-
triol, emol.icntes e irubidores da calcineurina (tacrolimo
e pimecrol.imo) com resultados variveis. O tratamento
sistmico inclui uma ampla lista de anti-inflamatrios,
imunossupressores e imunomoduladores de eficcia con-
troversa (Quadro 8). O uso de prcdnisona ou predniso-
lona cm baL'<as doses associada ao metotrcxato parece ter
efeitos benficos na fase inflamatria da enfermidade, !.i-
mitando a progresso e atenuando a esclerose6'"67 Nas
crianas com quadros avanados, alm do metotrexato e
dos corticosteroides, a cidosporina cm baixas doses pode
ser benfica". A fototerapia, principalmente com ultra-
violeta A- 1 (UVA- 1). variando de 1 a 3 sesses semanais,
oferece resultados satisfatrios quanto regresso das le-
ses e ao bloqueio da progresso da doena. Na presen-
a do fenmeno de Raynaud, drogas vasoconstritoras
como cafefna e nicotina e mesmo o uso de betabloquea-
dores devem ser evitados. Bloqueadores dos canais de cl-
cio, :lcido acetilsalidlico, pentoxifilina e, mais recente-
mente, o sildcnafil e o tadalafil tm sido utilizados com
Qr t o a. OpQea WIC*ldcet 111 elClerodennlll (Jlltldel em
ordem ..~
Biolgicos
Calciulol
()c:lospot...
Cclchiclnl
~ lpiooselimmicm
D-penlcllamln11
Elratjn110 e boetelinolna
~iloln!I
fototerapia (UVA. UVA 1. PUVA. UVB)
GriseoluMna
HldroJdc:loroquina e difosfato de cloroquine
Meulcreuto
lnlbldoret da caldneulina (pimec:lolimo o tacn>limo)
l'enlOlfillna
Tnpia fotodintmic8
VRll!Wla E
resultados promissores""" Simpatectomias realizadas por
cirurgio habilitado so, por vezes, a ltima opo tera-
putica para ulceraes dolorosas e gangrenas refratrias
ao tratamento72 Na ausncia de atividade da doena,
doentes com atrofia facial podem se beneficiar com im-
plante de gordura autloga e uso de preenchedores cut-
neos, permitindo resultados estticos satisfatrios.
Fisioterapia e intervenes cirrgicas esto indicadas
nos casos de contraturas e deformidades de extremida-
des. Acompanhamento ortopdico e odontolgico pode
ser necessrio de acordo com a topografia das leses.
Aesclerose sistmica apresenta e\'oluo lenta e progres-
siva do quadro cutneo e de todos os rgos-alvo. Ocorre
sobrevida de 10 anos em mais de 50% dos doentes acome-
tidos, sendo a doena renal a principal causa de bito, segui-
da do envolvimento cardaco e pulmonar.ru<. Raramente,
ocorrem remisses espontneas. Na pele, as contraturas, as
calcificaes e as ulceraes demandam pronta interveno.
Utilizam-se diversos esquemas de tratamento, com resulta-
dos vari:lvcis. A 0-penicilamina, com doses entre 125 e 250
mg/dia, pode ser til na doena rapidamente progressiva.
Os corticosteroidcs devem ser reservados nos casos de doen-
a pulmonar intersticial, miosite e pericardite5 1.s-.
Localmente, indicase aquecimento constante das ex-
tremidades, uso tpico de antisspticos e antibiticos nas
reas purulentas e curativos hidrocoloides no tecido ul-
cerado. O uso do laser e da luz intensa pulsada represen-
ta boa opo para o tratamento das telangiectasias. As
calcificaes dolorosas demandam interveno cirrgica.
Acompanhamento fisioterpico mandatrio.
Consideraes finais
Lpus eritematoso
As manifestaes cutneas especficas e incspcdficas
do LE so to heterogneas quanto as manifestaes sis-
tmicas.
O comprometimento sistmico dos vrios subtipos
do LEC varivel, sendo m!nimo ou ausente no LED lo-
cal1zado; transitrio no LED disseminado; discreto com
menor gravidade clinica no LECSA e integrado ao con-
texto da doena sistmica no LECA.
Os agentes fotossensibilizantes so importantes in-
dutores das leses cutneas subagudas (Quadro 1).
Para o diagnstico de LE a partir da avaliao derma-
tolgica, pode-se usar o algoritmo esboado na Figura 26.
As alteraes histolgicas dos vrios subtipos do LEC
permitem um diagnstico de compatibilidade; a impor-
tante correlao anatomoclJnica e os principais critrios
histolgicos constam no Quadro 4.
Para a avaliao sistmica dos doentes com LEC, po-
de-se usar os critrios citados no Quadro 5.
O tratamento dos doentes com LEC est:I esboado na
Figura 27.
Filt.ros solares, corticoste.roides fiuorados tpicos, ta-
crolimo e pimecrolimo so teis no tratamento tpico de
leses especificas subagudas e crnicas do LE.

Os antimalricos cloroquina e hidroxicloroquina so
a primeira escolha teraputica para o tratamento do LEC.
Sua ao teraputica m enor nos indivduos fumantes
em relao aos no fumantes.
A talidomida eficaz no tratamento das leses discoi-
des, principalmente na forma verrucosa, das leses suba-
gudas e do lpus eritematoso bolhoso resistente a outras
modalidades teraputicas. Sua indicao limitada em mu-
lheres na idade frtil em decorrncia da ao teratognica.
Leses discoides disseminadas e leses de fotossensi-
bilidade so responsivas ao uso do metotrexato.
O risco da retinopatia antimalrica menor com a
hidroxicloroquina em relao cloroquina e ausente com
a quinacrina. A associao de cloroquina e hidroxicloro-
quina potencializa o efeito txico retiniano.
No tratamento do LEC, a indicao de prednisona
restrita ao LECA e aos casos de LECSA e LECC no res-
ponsivos a outras opes teraputicas.
Dermatomiosite
A dermatorniositc doena multissi.strnica de cau-
sa desconhecida, que pode acometer qualquer idade, com
pico de incidncia na infncia e outro aps os 45 anos.
A dermatom iosite juvenil caracterizada pela pre-
sena de vasculitc e tende a evoluir com calcificao sub-
cutnea, determinando altos lndices de morbidade e mor-
talidade. A forma do adulto pode estar associada a
doenas malignas.
Os quadros clinico e laboratorial geralmente so bas-
tante caractersticos, permitindo firmar o diagnstico. As
p pulas e o sinal de Gottron, o heliotropo, a poiquiloder-
mia e o prurido so sinais e sinto m as caractersticos da
dermatomiosite. Calcificaes tendem a ocorrer com
maior incidncia na forma juvenil.
Afastamento de atividades fisicas e repouso so man-
dat rios no incio do tratamento. Corticost.eroides sist-
micos so a primeira opo teraputica em crianas e
adultos. Eventualmente, drogas imunossupressoras po-
dem ser associadas. A miopatia por esteroide pode ocor-
re.r aps algumas semanas de tratamento, devendo ser di-
ferenciada da rniosite da prpria dermatomiosite.
A calcificao cutnea pode ser uma complicao gra- IS. Diya F. ~lutuim M, Adams BB. A p111Ctial guld< Cor S<rolog;c n'll~tiott of I U
ve, especialmente em crianas, e de dificil manejo.
O prognstico geralmente bom, com exceo dos
casos associados com neoplasia maligna e daqueles com
comprometi mento pulmonar.
Esclerodermia
A esclerodermia cutnea ou morfeia uma forma de
esclerose cutnea que pode ser localizada ou generalizada.
As leses so inicialmente violceas e, depois, cor de
marfim ou cor da pele, podendo ser solitrias, lineares,
bolhosas, subcutneas ou mesmo generalizadas, acom-
panhadas ou no de atrofia das estruturas subjacentes.
Raramente apresentam manifestao sistmica clinica ou
laboratorial associada.
5 MANI FESTAES ClJTAHEAS DAS A FECES 0 0 TECIDO CONJUNTIVO 1 265
Na esclerodermia cutnea, o quadro tende a ser be-
nigno e autolimitado.
Formas generalizadas ou com repercusso ortopdi-
ca, odontolgica ou oftalmolgica demandam pronta in-
terveno teraputica.
O arsenal teraputico extremamente amplo, desta-
cando-se o uso de corticosteroides tpicos e sistmicos,
metotrexato e o uso de fototerapia UVA-1.
Quadros secundrios a diferentes substncias qumi-
cas, como silicone e cloreto de vinil, tm sido descritos na
literatura.
A esclerose sistmica um distrbio multissistmico
que acomete principalmente a pele, o pulmo, o trato gas-
trintestinal e o corao.
As opes teraputicas so diversas e variam de acor-
do com o comprometimento dos rgos-alvo.
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 Viroses Cutneas

Maria Cecilia Rivitti Machado

SUMRIO Manifcmtcs cinlcas. 279

Diagnsbco. 280
lnttodulo, W OiagnWcio diferencial 280
HCfl)OS slmpl$&. 268 Tratamento. 280
Ellologla. 268 ProfilDJcla
Patogenia. 268 Entetovlrus nao pllo, 2e1
Epldemlo!ogla, 269 Etiologla 281
Man1fe..taes clrn;cas. 269 Epldemiologla. 281
Dlagn$to. 270 Quadro cilnlco. 281
Trutamcnto. 271 PaMlvlrus 8 19, 281
Vnrlcela e hcrpes-zsu:r. 'D 1 Epodem.ologla. 281
E~ologla. 211 Manifcmtcs dlnlcas. 281
Petogenia Diagntsbco labontonal 282
Epldemlologla. m Tratamento. 282
Man.fostaes cilnicas. 272 Dennatita lnfectNa. 282
Oiagn$to diferencial, 273 Quadro cilnlco, 282
Diag~ labora!Orial 273 l\dladot labotDlOlla<I, 282
Tratamento. 274 ManifcsteQCS dorma!Olgicat da infcoo pelo vlM da
PnMtno. 275 imunodaflcl! ncla humana. 282
Epstcln-Barr vlrus. 275 Doenas Infecciosas o HIV. 282
Epidemiologia. 275 Doenas lnllamct611os e HIV. 283
Etiologia e patogenia, '05 Consideraes fineis. 283
Mantfestaes c;1rn1es, 275 Refettncias bbliognlllcu. 283
Oiognstico laboratooal 276
Trat11mcnto. 278
c.t.omegaloWua. 276 Introduo
EtJologla. 278
Epldemlologla, 276 O comprometimento da pele no curso de infeces
Man.fostaes cilnicas dermatolgoc:es. 278 virais ocorre com frequncia, e as leses podem ser t!pi-
CMV na gnMde.t. ZT7 cas, possibilitando diagnstico clinico, como no caso das
CMV na lnf6ncia. w verrugas vi rais, molusco contagioso ou alguns padres
CMV na lnfncia o em adultos sadios, 'lTl de cxantema. O comprometimento da pele por certas vi-
CMV em lmunocomprometidos. 'Zn roses pode, ainda, ser indicativo da existncia de outros
Dlagndsllco. ZT7 processos patolgicos, como o molusco contagioso dis-
T1111.11men10. 2n seminado no adulto, indicativo de comprometimento do
Hefl)OS vlrus humanos 6 e 7. 'lT1 sistema imune. Em todas as situaes, o diagnstico apro-
Hcfl)Os-vlrus humano a. 278 priado tem implicao no tratamento e no prognstico.
l'oxvlrus. 278 As leses cutneas nos quadros virais podem resul-
Molusco contagioso, 278
tar de diferentes mecanismos:
Orf ou ndulo dos oldenhadores. 278
Vemigas W1b: papilomaWoses, 278
Ao direta do virus, inoculado diretamente na pele
EbOlogoa. 278
(p. ex., herpes simple.s).
Epldemiologla. 279
Ao direta do vfrus, que atinge a pele por disse-
minao hematognica. Neste caso, a derme infectada
268 CLINICA MtOICA DOENAS OA PElt

antes da epiderme, e no se conhecem os determinantes

Herpes simples
da distribuio dos exantemas (rasl1es). So exemplos a
varicela e o sarampo. O herpes simples uma doena infectocontagiosa
Disfuno de outros rgos ou sistemas, como as causada por duas cepas do vrus do herpes simples (HSV)
leses purpricas na dengue hemorrgica ou as manifes- que causam doena orofacial, herpes genital e herpes nco-
taes cutneas da aids. natal.
Transformao neoplsica, como o sarcoma de Ka-
posi (HHV-8/KHSV) e os carcinomas induzidos por pa-
pilomavlrus.
Etiologia'
Mecanismo desconhecido, como a pitiriase rsea O vlrus herpes simples pertence famlia Herpesvi-
de Gilbert 1 ridae, subfamlia Alpl1al1erpesviri11ae, e compreende dois
Interferncia em outro processo patognico, como tipos, denominados 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2). Ambos so
ocorre entre a reativao de doenas causadas por her- distribuldos mundialmente e causam uma variedade de
pes-vrus humanos e a sindromc de hipersensibilidade a doenas, com predomnio de quadros mucocutneos e
drogas1. neurolgicos. O HSV-1 e o HSV-2, estritamente relacio-
Neste capitulo, sero abordadas as principais viro- nados, tm genoma constitudo por dupla fita de DNA-
ses de interesse dermatolgico (Quad ro 1). O primeiro -vrus, envelope proteico e envelope lipldico. O genoma
grupo o dos herpes-vrus, que esto relacionados no codifica glicoprotcinas que se expressam na superfkie
Quadro 2. tanto do vfrus como da clula infectada e que so respon-
sveis pela induo de anticorpos neutralizantes. Os HSV-
1 e 2 compartilham diversas dessas glicoprotelnas, haven-
Qi..iro 1. Alguns vftus de lniere. dennllOlglco do reatividade cruzada de anticorpos contra os dois tipos.
A timidina-quinasc viral, a DNA polimerasc e out.ras en-
VW. 0-1988
zimas participam da replicao viral e so alvo para dro-
HerpeslllrtJs Ve<Quadro2
gas antivirais.
l'l>xlllrus Molusco contaglOlo. variola. vacdnla, od
Venugas. oondiloma ec:umlnedo. wmotes Patogenia3
enogenilals
Etltoma ln'eccloeo. enipes em kMI e boi&. O HSV capaz de invadir e se replicar no sistema
""-ftUI 819 nervoso, de permanecer latente no gnglio nervoso e de
eNpOes purpOtln
Doena tnlo-p6-bocl. hecpaoglN. reativar a infeco. O ser humano o nico reservat-
pseucloanglomatose ertJj)Clva rio conhecido e a transmisso se d por contato inter-
Doena exantem6tlce de Bostoo. conjuntMte
pessoal, sem participao de vetores; so exemplos o
Couacklo A. 8 con tato com saliva, smen, fluido cervical ou com se-
hemorriglca
creo de leso ulcerada. O HSV penetra abrases ou
Ectl0\'11\JS 18 Meningite a~tlca. coocfelito e mlocardito
mucosas, onde se replica inicialmente. Por meio do flu-
HTLV- 1 Dennatite infectiva xo axonal retrgrado, a cpside transportada at a raiz
do gnglio dorsal, onde replica e se estabelece de modo
latente, permanecendo assim por perodos variveis.
Q ' o 2. Subtemllas doa herpet..WU. hu,_ OIHV) e
Com certos estmulos, a reativao pode ocorrer, ainda
,,_.,...eillel d lnlca que as imunidades humoral e celular estejam preserva-
das. Nas recorrncias, o vrus percorre o nervo sensiti-
Sii ...... ~.,,.. 1 vo causando leses na pele ou mucosas. A reativao
HHV I Vlrus do herpes ~ tipo 1 (HSV-1): herpes mploa OI cfac:W pode ocorrer de modo espontneo ou com atrito, febre,
HHV 2 - VIM do herpes *'1ple$ tipo 2 tHSV2): herpes*'1ples genital exposio luz ultravioleta, imunossupresso, calor, frio,
HHV-3 - Varioele-zster lllNS YZV): varicale o hcfpeszste<
cansao, desgaste flsico ou emocional, menstruao, le-
so neural ou tecidual.
HHV_. - VINS Eps1ein8a1T (EBVJ: mononuclooso. loucopl.uia pilo$8
A infeco primria ocorre em indivduos que no
on>l ncoplulas llnlolde.s Oinloma de Burldn. llnfomas em
lmunooompnimetldos). acrodetmalltc pepular da lnfncle
possuem anticorpos pa ra nenhum dos tipos de herpes.
Infeco recorrente ou reativao aquela que ocorre
Subt.mal8~
aps o estabelecimento do estado de latncia. Infeco
HHV 5 - Citomegalo\llrus (CMV) no primria designa infeco por outro tipo de herpes
HHV8 - RosoolaWus: eocentema tllbilo. 1nomla. enJP90el ps- simples. Reinfeco exgena refere-se quela por cepa di-
trensplantos ferente do mesmo tipo e rara em imunocompetentes.
HHV-7 - RosoolaWus: _,tema IClbilo. enJP90e1 ps!nlnlpllnles Autoinoculao ocorre pela mesma cepa no mesmo in-
dividuo, em local diferente. Disseminao do vfrus pode
54 tlasnlia ~11t if ..
ocorrer na primoinfcco, principalmente cm neonatos
H HV-8 - Slltomll de Kaposi. linfomes .ttoco els e doetlQI de Clseman
e imunocompromctidos.

Epidemiologia
A doena est presente cm todo o mw1do. A infeco
pode ser adquirida por meio de contato com secrees
orais na infncia, em contato sexual, na passagem pelo
canal de parto ou por profissionais da sade no contato
com a orofaringe infectada. O vrus eliminado por le-
ses ativas e tambm de modo assintomlicoi. Elimina-
o virai na ausncia de leses ativas pode ser respons-
vel por grande parte dos casos de transmisso virai.
Estima-se que mais de 85% da populao mundial
seja soropositiva para anticorpos anti-HSV\ causador da
doena orofucial, embora apenas uma porcentagem bem
menor tenha histria de leses. A infeco pelo tipo 1 cos-
tuma ser adquirida na inB.n cia. O HSV-2 causa o herpes
genital, uma das doenas sexualmente transmissveis mais
comuns. Apenas 10 a 25% dos soropositivos para HSV-2
relatam histria de herpes genital 5
Manifestaes clfnicas38
A leso mucocutnea pica da infeco pelo HSV ca-
racteriza-se pela presena de veslculas agrupadas sobre
base eritematosa, que evoluem para pstulas, pequenas
ulceraes ou crostas, cicatrizando em 5 a 1Odias (Figu-
ra 1). As recorrncias podem ser precedidas por dor, ar-
dor, queimao, parcstcsia no local e acompanhadas por
febre, mal-estar, cefaleia e adenopatia.
Herpes neonatal
O contgio se d no canal de parto. Pode haver leses
cutncas caractcrlsticas, do sistema nervoso central ou de
vsceras. A doena grave e o tratamento deve ser insti-
tuldo precocemente.
Gengivoestomatite herptica primria
Apresentao da primoinfcco pelo HSV-1 cm crian-
as. H formao de vesiculas, pstulas, crostas e lce.ras
nos lbios e ulceraes da mucosa oral. As leses so do-
lorosas, causando dificuldade de alimentao e degluti-
o, halitose e salivao, e podem se acompanhar de que-
da do estado geral, febre e adenopatia. Ocorre aps
perodo de incubao de 5 a 10 dias. Deve ser diferencia-
Flgun 1. Herpes simples. PUstulas agrupadas.
8 VIROSES CUTANEAS 269
da de faringite estrcptoccica, difteria, aftose, infeco pelo
coxsackie, candidose, pnfigo vulgar e eritema polimorfo.
Herpes labial
Leses llpicas com vcs!culas agrupadas acometem
habitualmente a borda do vermelho dos lbios e, por
veus, a regio perioral ou narinas (Figura 2). Habitual-
mente, manifesta-o da recorrncia da infeco pelo
HSV- 1. 1:a1ores que favorecem as recidivas so outras in-
feces, exposio radiao solar e traumatismo local,
como no tratamento dent rio. A eroso evolui para cros-
ta em cerca de 4 dias, e a cicatri7.ao completa ocorre em
8 a 9 dias. O diagnstico diferencial se faz com impetigo.
Herpes genital
O quadro inicia-se com vcsfculas agrupadas que pro-
gridem para ulceraes em cerca de 2 dias. ~ nesse cst. -
gio que a maior parle dos doentes examinada. No pri-
me.iro episdio, as leses so mltiplas, bilaterais e podem
coalescer, fom1ando grandes exulceracs superficiais,
dolorosas e ser acompanhadas por adenopatia. As leses
aumentam durante a primeira semana, resolvendo em
cerca de 3 semanas. As mulheres costu mam ter primoin-
feco com quadro mais extenso e mais sintomtico. Me
ningile assptica e reteno urinria podem ocorrer. Cer-
ca de 80% dos casos so causados pelo HSV-2, que induz
maior nmero de recorrncias que o HSV-1.
As leses recorrentes tendem a ser unilaterais, meno
res e menos sintomticas; crostas se formam no 4 ou no
5 dia, e a cicatrizao termina em 9 dias. Prdromos com
durao de horas a 2 dias podem preceder o aparecimen-
to das veslculas; h ardor, parcstesia ou discstesia na n-
dega com irradiao para a coxa, simulando lombocia-
talgia. O nmero mdio de recorrncias de 3 ou 4 ao
ano. Fatore.~ que influenciam as recorrncias so imunos-
supresso, outras infeces e o atrito do contato sexual.
A transmisso pode se dar desde o prdromo at a for-
mao de crostas. O diagnstico diferencial se faz com
cancro sifiltico, cancroide, doenas bolhosas autoimunes
e erupo medicamentosa.
Panarcio herptico
Infeco da falange distal pelo HSV, caracterizada por
dor, edema, critema e vcslculas (Figura 3). Acomete pro-
Rgu,.. 2. Herpes labial.
270 CLNICA M(OICA DOENAS OA PELC
Figura 3. Panarlcio herplioo.
fissionais da sade, aps contato com saliva, secrees ou
lceras, ou crianas; nestas, geralmente, ocorre concomi-
tante primoinfeco. O diagnstico diferencial se faz
com infeces bacterianas. A preveno se faz com uso
de luvas de ltex.
Herpes gladiatorum
Denominao dada ao herpes simples adquirido em
contato esportivo, normalmente lutas. Em geral, acome-
te a face.
Herpes lombossacral recorrente
Mais comum aps os 40 anos de idade, cursa com le-
ses que acometem a regio lombar e as ndegas, uni ou
bilateral na ausncia de leses genitais. O prdromo ma-
nifesta-se como dor plvica baixa ou tipo lombociatalg.ia.
As recidivas so frequentes. O diagnstico diferencial se
faz com herpes-zster, hrnia de disco, impetigo e dor
lombar de esforo. Pode cursar com ganglionite e radi-
culite, levando a reteno urinria, neuralgia e anestesia.
Eczema herptico
Tambm chamado de erupo variceliforme de Ka-
posi, porque antigamente era causado, sobretudo, pelo
vlrus da vacdnia. Designa a infeco, pelo HSV, de uma
dermatose preexistente. Dermatite atpica e doenas bo-
lhosas como os pnfigos, linfomas cutneos e a doena
de Daricr so as mais comuns. Caracteriza-se pelo apa-
recimento de veslculas urnbilicadas acompanhadas por
febre, mal-estar e adenopatia. As leses coalescem, assu-
mindo aspecto hemorrgico, e podem se infectar secun-
dariamente (Figura 4).
Eritema polimorfo (ou multiforme)
Em algw1s portadores de herpes simples recidivante,
o surto de eritema poUmorfo in icia-se de 7 a 10 dias aps
um episdio de recorrncia. Mculas e p pulas eritema-
Agura 4. Eczema herptlco.
topurpricas constitudas por clrculos concntricos, con-
ferindo aspecto em alvo, acometem os membros, incluin-
do palmas e plantas, e tambm as mucosas, levando a
exulceraes. O surto de eritema polimorfo pode ser ni-
co ou recidivante.
Comprometimento extracutneo
Resulta de viremia, ocorrendo em imunocompro-
metidos ou imunocompetentes. So descritos esofagite,
pneumonite, cistite, meningite, encefalite. Em neonatos,
com a infeco adqu irida perinatal no contato com se-
crees ricas em vrus, seja a me sintomtica ou no, a
doena pode se manisfostar na pele, vsceras ou sistema
nervoso central, constituindo quadro grave que exige tra-
tamento imediato.
Herpes simples e imunocomprornetidos
O padro pode ser similar ao imunocompetente ou
os surtos podem ser mais frequentes, com leses mais ex-
tensas. Ocasionalmente, as leses podem persistir, tor-
nando-se hiperqueratsicas ou podem ulcerar, sendo re-
cobertas por crosta necrtica. Estomatite extensa e
dolorosa pode ocorrer, bem como disseminao para r-
gos internos. O diagnstico diferencial se faz com histo-
plasrnosc, candidose, reaes medicamentosas e ulcera-
es provocadas por qujmioterpicos.
Diagnstico3
A histria e o quadro clinico so suficientes para es-
tabelecer o diagnstico de herpes simples. A cultura vi -
ra] o mtodo mais preciso de diagnstko e pode ser
realizada a partir de vesculas, liquido cefalorraquidia -
no (LCR), fezes, urina ou exsudatos das mucosas. Per-
mite diferenciar o HSV-1 e o 2, mas no disponivel ro-
tineiramente.
O mtodo de reao cm cadeia de polimcrasc (PCR)
comercialmente disponivel para identificao no LCR
e em pesquisas. A sorologia, se negativa, pode afastar a
hiptese de infeco herptica em um quadro suspeito,

e se positiva, ajuda a confirmar a hiptese, se a histria
for pouco consistente.
O teste citolgico de Tzanck um mtodo tradicio-
nal e facilmente exequlvel para o diagnstico das
infeces herpticas. Faz-se um esfregao em lmina de
vidro a partir do raspado da base de ulceraes suspeitas
ou de veslculas aps remoo do teto. A colorao de
Giemsa a mais utilizada. A visualizao de clula.s
gigantes mult.inuclcadas virais (Figura 5) indica infec-
o por virus do grupo herpes; o mtodo no permite
distinguir se o causador o HSV-1, 2 ou o virus varice-
la-zster. A bipsia de lcse.s evidencia as mesmas clu-
las gigantes virais.
Tratamento:i.e
No tratamento especifico das infeces mucocut-
neas pelo herpes simples, utilizam-se frmacos que ini-
bem a replicao virai com objetivo de reduzir morbida-
de ou diminuir rccidivas. Os mais empregados atuam por
inibio competitiva da lirnidina-quinase virai: o aciclo-
vir, o valaciclovir, o penciclovir e o fanciclovir. Outros
agentes empregados em casos selecionados so o foscar-
nete, o ganciclovir e o cidofovir.
O aciclovir est dispon1vel em preparao tpica a
5%, cm comprimidos de 200 mg e de 400 mg, alm de
soluo para uso endovenoso. Os comprimidos devem
ser tomados cinco vezes/dia. O valaciclovir o pr-agen-
te do aciclovir, est disponivel em comprimidos de 500
mg e pode ser tomado duas vezes/dia.
O penciclovir est disponlvcl cm preparao tpica
a 1% e em comprimidos de 125 mg e de 250 mg. O fan-
ciclovir est dispon1vel em comprimidos e transforma-se
cm penciclovir aps passagem pelo figado.
Gengvoestomatlte herptlca
Aciclovir na dose de 15 mglkg, cinco vczcs/dia, por 7 dias
diminui a durao, a sintomatologia e a eliminao virai.
Herpes simples orofacial re<:0rrente
O tratamento dificil. Atualmente, o penciclovir a
1%, que deve ser aplicado a cada 2 horas por 4 dias, o
nico tratamento tpico com eficcia demonstrada por
diminuio da sintomatologia e da rea de leso.
Figura 5. Clula multlnucicada virai.
8 VIROSES CUTNEAS 1 271
O aciclovir tpico no eficaz' . A eficcia do trata-
mento sistmico objeto de controvrsia, mas parec.e ter
impacto se utilizado na fase de prdromo, indicando-se
aciclovir na dose de 200 mg, cinco vezes/dia, por 5 dias.
Fanciclovir ou penciclovir podem ser empregados.
Terapia supressiva com aciclovir pode ser indicada
em indivduos com recidivas frequentes (mais de seis por
ano), na dose de 400 a 1.000 mgldia, diminuindo a fre-
quncia de recorrncias.
Uso de fotoprotetor mostrou-se eficu para prevenir
recorrncia nos casos desencadeados pela exposio ao sol.
Herpes genital
As opes atualmente no primeiro episdio so aci-
clovir 400 mg, trs ve-les/dia, por 10 dias ou valaciclovir,
1 g, duas vezes/dia, por 1Odias ou fanciclovir 250 mg,
duas vezes/dia, por 10 d ias. Na doena recorrente, o fan -
ciclovir indicado na dose de 125 mg, duas ve1.es/dia, por
5 dias ou aciclovir 400 mg, trs vezes/dia, por 5 dias ou
valaciclovir 500 mg, duas vezes/dia, por 3 dias. Fanciclo-
vir retarda a ocorr~ncia da prxima recidiva. Terapia su-
pressiva pode ser empregada nas recidivas frequentes,
utilizando-se aciclovir 400 mg, duas vezes/dia ou valaci-
clovir 500 mgldia>.a.
Tratamento endovenoso indicado nos imunocompro-
metidos, nas infeces graves, oom sistemas constitucionais,
no herpes neonatal e no oomprometimento oftlmico.
Em imunocomprometidos, o tratamento diminui a
dor, reduz a eliminao de vrus, previne a fom1ao de
novas leses e acelera a cicatri1.ao. Emprega-se o acido-
vir 5 mg/kg infundido durante 1 hora, trs vezes/dia, por
8 a 12 horas ou aciclovir oral 400 mg, cinco vezes/dia, por
10 a 21 dias. O aciclovir tpico indicado no tratamen-
to das leses extensas no imunossuprimido'.
Varicela e herpes-zster
O vrus varicela-zster (VZV) causa dois quadros dis-
tintos: a varicela, manifestao da primoinfeco em in-
divfduos suscetiveis, e o zster (ou herpes-zster). reati-
vao da infeco latente9.
Etiologia
O VZV (HHV-3) um DNA-v.rus, envelopado, clas-
sificado na familia Alphaherpesviridae. Como outros her-
pes-vrus, tem capacidade de permanecer latente em te-
cidos ncrvosos9.
Patogenia91
Varicela
O VZV adquirido de doentes com varicela, inalan-
do-se partlculas de secreo respiratria; ocasionalmen-
te, a transmisso se d a part ir do fluido de vcslcuJas e,
raramente, de leses de zster.
O perodo de incubao dura de 14 a 21 dias. O Vl.V
invade o epitlio da mucosa do trato respiratrio e car-
272 CLNICA MtOICA DOENAS 011 PELC

regado para o linfonodo regional por clulas m ononu- maior em imunocomprometidos com cncer, o que le-
deares. O vrus se replica cm mononudeares, que so res- vou ao conceito errneo de que todo portador de zster
ponsveis pela primeira vircmia ao redor do 5 dia. A imunodeprimidoio. A neuralgia acomete habitualmen-
seguir, multiplica-se cm diversos rgos levando a uma te indivlduos acima dos 40 anos de idade'>. Resolve-se es-
segunda viremia, mais intensa, que dura at os primeiros pontaneamente em 3 meses na metade dos aisos e em 1
dias do aparecimento das leses cutneas. As leses so ano em 75% dos casos10 Portadores de zster podem
provocadas por clulas infectadas, atravessam a parede transmitir a doena a individuos suscetiveis.
do endotlio e atingem a pele. Aps a resoluo, o virus
permanece latente no gnglio dorsal. Manifestaes clnicas
Os linfcitos T constituem a principal defesa contra
a infeco e a reativao. A imunidade duradoura. Um Varicela 9'
segundo episdio de varicela pode representar dissemi- H prdromo de febre, cefaleia, dorsalgia, mal-estar
nao cutnea de zster. Episdios de zster no so e inapetncia por cerca de 3 dias, mais observado em
comuns; leses repetidas podem ser causadas pelo virus crianas pequenas.
do herpes simples, com reativao ao longo de um A erupo caracteriza-se por vesculas sobre base
dermtomo. critematosa, que evoluem para pstulas, cujo centro
eventualmente se torna dep rimido, e depois para cros-
Zster tas que se desprendem em 2 ou 3 semanas (Figura 6).
A patogenia do zster no est totalmente esclarecida. Discromia residual, que involui cm meses, comum; se
Provavelmente, durante o surto de varicela, o VZV atinge no manipuladas e no infectadas, as leses no dei -
terminaes nervosas prximas pele, sendo transportado xam cicatrizes.
para os gnglios sensoriais, onde persiste latente por toda O quadro inicia-se na face e, em seguida, dissemina-
a vida. Na senescncia, pode ocorrer dedlnio gradual e -se para o tronco, onde se concentra o maior nmero de
seletivo da resposta imune celular ao VZI/, o que explicaria leses; as mucosas, palmas, plantas e couro cabeludo so
sua incidncia preferencial e maior nmero de compli- acometidos com intensidade varivel. Exposio luz so-
caes nesse perodo da vida 11 lar agrava a erupo14 As leses surgem em surtos, o que
Com a diminuio da imunidade, o vrus reativa-se, confere erupo a caracterlstica de se apresentar com
causando necrose neuronal, levando neuralgia, disse- leses em vrios estgios de evoluo.
mina-se pela fibra sensorial e atinge a pele, onde se for- A varice.la mais intensa em adultos que nas crian-
ma a erupo tpica 10 Reativaes podem ocorrer e pas- as pequenas, com m aior nmero de leses, mais sinto-
sar despercebidas, sendo contidas pela resposta humoral matologia geral e mais complicaes. A febre persiste por
e colaborando para manter a resposta celular ou levar a todo o perlodo de aparecimento de novas leses. O pru-
neurite sem leso cutnea 12 Nesses aisos, h elevao do rido intenso em todos os casos, predominando na fase
ttulo de anticorpos es pecificos. vesicular. Os imunocomprometidos so mais vulnerve.is
ao VZI/: as leses surgem em maior nmero, por tempo
Neuralgia ps-herptica mais prolongado e demoram a cicatrizar. Pode haver tan1 -
A proliferao do vlrus causa dano e inflamao no bm recorr<'!ncia, com novos surtos de leses aps cica-
gnglio sensorial, estendendo-se at as fibras da pele, per- trizao completa.
cebido como a dor prodrmica. A ativao e a sensbiliza-
o de receptores perifricos sensoriais produzem sinais
nociceptivos, amplificando e mantendo a dor cutnea. O
bloqueio de sinais aferentes pode causar dano e perda de
neurnios inibitrios no corno dorsal espinal. Neurnios
danificados tornam-se hipersensiveis a estlmulos perifri-
cos e estimulao simptica, situao que se prolonga at
que o axnio seja refeito; no entanto, seu revestimento com
prometido pode inviabilizar uma cicatruao perfeita1l .

Epidemiologia9'
A varicela tem distribuio universal, sendo transmi -
tida sem a par ticipao de vetores; o homem o nico
reservatrio conhecido. Nos climas temperados, a inci-
d <'!ncia m aior no inverno e na primavera. A varicela
altamente contagiosa, levando doena na maior parte
dos que se expem ao vrus.
O herpes-zster acomete predominantem ente indi-
vduos acima de 50 anos, sem sazonalidade. A incidncia Figura s. Varicela.

Complica(Jes da vaticela'-'
A complicao mais comum da varicela a infeco ms da cicatrizao da pele, ocorrendo em cerca de 10%
bacteriana secundria da pele, em geral por cstafiJococos
e estreptococos. Menores de 7 anos de idade so mais su
jeitos a pneumonia bacteriana secundria, otitc mdia e
meningite, especialmente graves em leucopenicos.
So mais sujeitos a complicaes graves os recm 50 anos e cm imunodeprimidos. Em grande parte dos ca
-nascidos, os imunodeprimidos e os usurios de glico
corticoides. A complicao mais comum no adulto a
pneumonia primria por varicela; o grau de comprome
timento pulmonar costuma ser proporcional intensi-
dade do acometimento da pele. Hepatite leve, dctectvel
apenas por avaliao laboratorial, comum.
As complicaes do SNC compreendem diferentes
sl.ndromes distintas, como meningocncefalite, ataxia ce
rcbe.lar aguda, mielite e sndrome de Guillain-Barr.
Zste,._,...,
Caracteriza-se por erupo com djstribuio cm um
dcrmtomo acompanhada por dor ou parcstesia, cm in
divduos soropositvos para o VZV.
Quadro clnico
Nem sempre h prdromo; nas crianas, pode haver fe-
bre, mal-estar e oomprometimcnto do estado geral. No adul-
to, o prdromo pode ser representado por dor, ocorrncia
mais frequente nos doentes com mais de 40 anos de idade.
Em seguida, surgem mculas eritemato53S encimadas
por vcslculas, que se tomam umbilicadas, evoluem para
plstuJas, com tendencia a coalescer; posteriormente, as
leses tornam-se crostosas. Essa evoluo se d ao longo
de 2 ou 3 semanas. As crostas eventualmente se desprcn
dem, podendo deixar cicatrizes atrficas. A erupo ca-
racterstica por ocorrer em distribuio de de.rmtomo.
Algumas leses podem surgir nos dermtomos contiguos.
Neurite de intensidade varivel pode aparecer simultanea-
mente s leses tegumentarC$; assim, a intensidade da dor
varia, sendo mais intensa e com tcnd~ncia a perdurar aps
a resoluo das leses cutneas quanto maior a idade do
doente. As leses cutneas costumam regredir em 3 a 6 se-
manas. Raramente pode haver roster sem leses cutneas
(zoster sint lierpete).
lmunodeprimidos apresentam maior propenso a
desenvolver surtos de zster. Alm disso, tendem a apre
sentar quadro mais intenso, com mais necrose, maior pro-
penso neuralgia e evoluo mais prolongada, poden-
do cronificar. Tambm pode haver acometimento de mais
de um dermtomo e disseminao das leses cutneas ou disseminado, no qua.I ocorrem leses fora do dermtomo
para rgos internos.
Complica(Jes
As complicaes cutneas so infeco bacteriana, frequentemente observadas no zster no complicado e
zster necrtico, disseminao na pele e cicatrizes. As
complicaes do he.rpC$ZStcr no se limitam pele e ao
sistema nervoso: pode haver tambm comprometimento
visceral e ocular.
Diversas complicaes neurolgicas podem ocorrer:
a neuralgia ps-herptica a mais frequente, sendo deli-
e VIROSCS curANtAS 1 273
nida com aquela que permanece ou se inicia depois de 1
dos casos de zstcr. Caracteriza-se por dor que pode ser
constante, com sensao de queimao ou ocorrer de
modo intermitente, lancinante ou ser desencadeada pelo
contato com a pele.~ mais intensa e prolongada aps os
sos, desaparece em cerca de 1 ano. H maior possibilida
de de desenvolvimento de neuralgia em indivlduos aci
ma dos 60 anos se houver dor prodrmica ou muito
intensa na fase aguda e nos casos de zster oftlmico.
Outra complica<lo a paralisia motora, que com
promete regies continuas ao dermtomo afetado. Ge
ralmente inicia-se na segunda semana da erupo cut-
nea e a recuperao completa.
O acometimento do ramo oftlmjco pelo zstcr im-
plica a possibilidade de comprometimento ocular, que
pode evoluir com graves sequelas. A presena de leso na
ponta do nariz indica a necessidade de avaliao por of-
talmologista, pois resulta do comprometimento do ramo
nasociliar, via de acesso s estruturas do olho. So descri-
tas ceratitc, uveltc e necrose retiniana aguda.
Em situaes de imunodepresso, o VZV capaz de
C$tabelecer infeces crnicas clinicamente evidentes ou
subcllnicas, alm do estado de latna, como evidenciado,
por exemplo, pela ocor~ncia de angcte cerebral granuJo-
matosa segmentar muitos meses aps o zster oftlmico12
Diagnstico diferencial
Infeco disseminada por herpes simples pode se as-
semelhar varicela, mas costuma haver maior concentra-
o de vesfculas no local inicialmente acometido. Outras
viroses que podem se apresentar com veslculas so cox
sackie e echovrus. O diagnstico diferencial inclui tam
bm impetigo, estrfulo, picadas de inseto e reao me
djcamcntosa (Figura 7).
A erupo cutnea do zster muito caracterfstica,
mas eventualmente pode se assemelhar ao herpes simples
que se dissemina por um dermtomo ou ao eczema her
ptico. Antes da erupo cutnea, o zster pode ser con
fundido com outras causas de dor localizada, como infar-
to, apendicite, hErnia de disco, glaucoma agudo etc. A
adenopatia e as anomal.ias sensoriais cutneas, como di
sestesia, hipercstesia, quando presentes, so indicativos do
zster. Outros diagnsticos diferenciais so queimaduras,
infeces cutneas e picadas de aranhas. O herpcs-zster
primrio, muito semelhante varicela, mns o acometi-
mento inicial de um dcrmtomo viabiliza o diagnstico
de zster. Algumas veslculas em derrntomos vizinhos so
no significam disseminao se forem a.ssintomticas.
Diagnstico laboratorial;.io
O diagnstico de varicela e zster costuma dispensar
exames complementares. As leses cutneas da varicela,
274 CLNICA MDICA DOENAS OA PELC
F"igura 7. Herpes-zster.
do zster e do herpes simples so indistingu(veis ao exa-
m e citolgico, ao exame histopatolgico e microscopia
eletrnica. O exame de material de raspado do assoalho
de bolha ou de aspirado do contedo (teste de Tzanck)
corado pelo Giemsa revela presena de clulas gigantes
virais. O mtodo tem util.idade na confirmao de etio-
logia virai em leses vesicopustulosas ou em quadros atl-
picos. Bipsia de leso cutnea raramente em pregada
para esse fun.
O diagnstico definitivo da infeco pelo VZV s
feito por cultura virai; no entanto, a positividade relati-
vamente ba.ixa. Dentre as leses cutneas, a maior proba-
bilidade de obteno de cultura positiva a partir de flui-
do hialino de ves(cula, m ais ricas em vlrus livres que as
leses mais antigas, onde se encontram dentro de clulas.
Mtodos imuno-histoqulmicos aplicados a material de
veskula ou at mesmo de ppulas pode detectar compre-
ciso o VZV, tendo alta especificidade. Tcnicas de PCR
aliam sensibilidade especificidade, podendo ser empre-
gadas em secrees ou LCR. Anlise do polimorfismo de
restrio de extenso de fragmentos do produto da PCR
pem1ite distinguir vlrus selvagem de cepas de vacina.
A sorologia pode fornecer diagnstico de infeco
pregressa, identificando os indivlduos suscctlveis que pos-
sam necessitar de profilaxia.
Tratamento
Varicela
Crianas imunocompetentes tm curso autolimitado
da varicela, sendo empregados antipirticos (paracetarnol
ou ibuprofeno), medidas de higiene para evitar infeco
e medidas de controle do prurido (anti-histamnicos por
via sistmica). cido acetilsaliclico contraindicado pelo
risco de desenvolvimento de sndrom e de Reye. O adclo-
vir oral est indicado nas primeiras 24 horas da erupo,
mas pode ser iniciado at o terceiro dia da erupo, pero-
do em que h replicao virai. Est particularmente indi -
cado em recm -nascidos, prematuros, maiores de 13 anos
e adultos, incluindo grvidas, portadores de dermatoses
cutneas crnicas e de doena pulmonar. As doses e os pe-
rodos empregados esto relacionados na Tabela 1. H evi -
dncias de que o tratamento com aciclovir, quando ini-
lillMllll1 . T-devaricela'"
hlu ec6r1a Droga e po.ologle Dur86o
Neooatos NN 500 mgtm1 rv o cada e h 1-10 dias
Crian;is < 40 kg
lmunooompetentes NN 20mlkg (mx. 800 mg) VO 5dias
a ceda 6 h ou s Sinu.Mtioo
lmunooomprometidos NN 500 mgtm' a cada 8 h 7-10 dias
Adolescentes e adultos
tmunooompelllntes NN 800 mg VO 5 vezes/dia ou 7dlas
FCV 500 mg vo a ceda e h ou 5-7 dias
VCV 1.000 ll1Q VO a cada e h 5-7 dias
lmunooomprometldos NN 10 mgllcjj IV a cada 8 h 710 dias
ciado precocemente, pode diminuir a sinto matologia, a
febre e encurtar o perodo de veskulas e pstulas. Valad
clovir, penciclovir ou fanciclovir podem ser empregados
no tratamento de adultos e adolescentes normais915
A pneumonia da varicela tra1ada com medidas de
suporte, incluindo ventilao. O tratamento com aciclo-
vir endovenoso deve ser iniciado precocemente. O aci-
clovir endovenoso tambm indicado no tratamento de
encefalites, meningiles e mielites pelo VZV 1.
Antibiticos so indicados quando houver evidn-
cias de supcrinfeco bacteriana. Corticosteroides no
so empregados.
Falha teraputica deve ser considerada se leses con-
tinuam a surgir 48 horas aps o inicio do tratamento.
Pode ser necessrio mudar a via de administrao, a dose
o u o antivirai. Resistncia ao aciclovir s tem sido obser-
vada cm imunocomprometidos que utilizam esquema
supressivo de baixa dose por tempo prolongado. Nesse
caso, emprega-se o foscarnete9.
Considerar com o imunocomprometidos ou de alto
risco os no imunizados, neonatos com histria de vari -
cela materna nos 5 dias antes ou 2 dias aps o parto, crian -
as pr-termo hospitalizadas com sorologia negativa para
VZV ou cuja me no tem histria de varicela, doentes
em quimioterapia ou em uso de corticosteroides em do-
ses superiores a 1 mglkg/dia por mais de 1 m s. Nessas
situaes, o tratamento de escolha o aciclovir endove-
noso. A imunodeficincia pode ocorrer cm graus vari-
veis e, se as condies ge.rais do doente permitirem, pode
ser empregado tratamento ora]91.
Zste,..'
Durante a fase exsudativa, tpicos secantes e que ali-
viem a sintomatologia podem ser utilizados. Corticostc-
roides tpicos no so indicados. Superinfeco bacteria-
na no comum.
Os objetivos do tratamento do zster so limitar
extenso, durao e gravidade no dermtomo primrio;
evitar a doena em outros locais e evitar a neuralgia ps-

herptica. So empregados com esse fim o aciclovir, o
valaciclovir e o fanciclovir, sendo indicada introduo
precoce da terapia. Os esquemas e as doses esto relacionados
na 1abcla 2. Em indiv[duos com menos de 50 anos, para
casos no complicados, pode ser institu[do somente trata-
mento sintomtico. A adio de corticosteroides sistmi-
cos pode contribuir para diminuir a dor durante o epis-
dio agudo. Derivados opioides podem ser necessrios para
o controle da dor cm alguns casos.
Neuralgia~'''
Nos quadros menos intensos, utiliza-se a associao
paracetamol (SOO a 750 mg) e code[na (7,5 a 30 mg), trs
vezesfdia. Nos quadros graves de dor, esto indicados os
antidepressivos tricclicos e os anticonvulsivantes. A car-
bamazepina empregada no tratamento de dores com
carter lancinante, na dose de 150 mgfdia; a amitriptili-
na indicada para dor do tipo parestsico, na dose de 12,5
a 25 mgldia. Anticonvulsivantes so indicados na dor per-
sistente, refratria, sendo utilizadas a gaba pen tina, a pre-
gabalina e a difenil-hidantoina. Os casos de dor persis-
tente devem ser avaliados por especialistas em dor.
Antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina
no so eficazes.
Preveno
A vacina da varice.la uti.li7I vfrus vivos atenuados. Pro-
tege 97% das crianas vacinadas at 13 anos de idade. Os
efeitos colaterais so leves, com febre baixa, exantema e
poucas veslculas no local da injeo. Uma variante dava-
ricela pode ocorrer em indivlduos vacinados expostos ao
vrus selvagem, com poucos sintomas e poucas leses cut-
neas. A proteo pode declinar com o passar do tempo 17
As recomendaes de vacinao contra a varicela
18
so :
1. Duas doses, a primeira entre o 12 e 15 m~s de
vida, e a segunda entre as idades de 4 e 6 anos.
2. Crianas, adolescentes e adultos j vacinados com
uma dose: aplicao da segunda dose.
3. Vacinao de trabalhadores da sade sem evidn-
cias de imunidade contra o vrus da varicela.
F9lxa et6rle Droge polOlogl8 Du~
Crillnai M;v 500 mg/mt IV a cada 8 h 5-lOdias
MN 1o mg/l<g rv a cada e h S-10 dias
AdUltos
lmunocompe!A!tlleS MN soo mg VO 5 vezes/dia 7 dias
M;v 500 mg/m' IV a cada 8 h 5-1 dias
vr:v 1.000 mg VO a cada e h ?dias
FCV 500 mg VO a ceda 8 h ?dias
lmunocompromelidos MN 1o mg/l<g rv a cada e h 1-10 crias
oscamete 40 mgll<g a cada 8 h 14 dlas
ICI'; ~ Ili: 111- r-cv: ~r. YO:-da ont VOI: "'' ' :lclcW.
e VIROSES CUTN EAS 1 275
4. Vacinao de portadores do HN:
Crianas com 15 a 24% da contagem de CD4 es-
pecifica para a idade.
Adolescentes e adultos: com CD4 maior que 200.
A vacina contraindicada em grvidas, indivtduos
que j tiveram varicela, portadores de imunodeficinda
congnita, portadores de leucemia, linfoma e outros cn-
ceres, usurios de corticosteroides e salicilatos.
A profilaxia aps exposio varicela pode ser feita
com i.munoglobulina dentro de 96 horas do contato e
indicada em imunocomprometidos que no tenham his-
tria de varicela-zster, em recm-nascidos ou prematu-
ros cuja me no apresente histria de varicela-zster, em
contato hospitalar cm enferma.rias, em contato domici-
liar continuo ou em ambientes fechados e durante corti-
coterapia. Aps 96 horas. est indicado aciclovir como re-
comendado no tratamento da varicela'
Uma vacina para profilaxia do zster j est disponivel,
constitu.lda por vfrus vivos atenuados, sendo indicada em
pessoas acima de 50 anos, que iro fazer uso de imuno-
biolgicos ou corticoterapia. Essa vacina reduz a incidn-
cia e a gravidade do zster.
Epstein- Barr vrus
O vtrus de Epstein-Barr (HHV-4) causa diferentes
manifestaes cutneas: os exantemas da mononucleose
infecciosa, a lcucoplasia pilosa oral e, nas crianas. a acro-
dermatite papular da infncia ou sndrome de Gianotti-
-Crosti. F.st associado ao desenvolvimento de neoplasias,
como o linfoma de llurkitt, carcinoma nasofurlngeo, doen-
a de Hodgkin e alguns linfomas de clulas T 1'.20.
Epdemiologia
A infeco costuma ser oligossintomtica cm crianas
pequenas. Nos adolescentes e nos adultos jovens, leva ao qua-
dro de mononucleose infeccios.1_ Portadores assintomticos
~amo vrus por secreo salivar; quando oom a doen-
a ou cm imunossuprimidos, a emisso mais intensa19
Etiologia e patogenia
O vfrus de Epstein-Ba.r r um DNA vrus e pertence
famllfa berpes-vfrus (herpes-vfrus humanos 4, HHV-
4). Por meio de secrees orais, infectam o epitlio e os
linfcitos B, ligando-se ao receptor CD2 I; essas clulas
proliferam e h aumento das clulas T reativas, originan-
do o quadro de mononucleose infecciosa. O vrus persis-
te por toda a vida como infeco latente19
Manifestaes cllnicas1920
A mononucleose infecciosa caracteriza-se por febre, fa-
ringite, linfudenopatia e lcuoopenia com linfocitose com lin-
fcitos atpicos. Pode haver tambm fadiga, mal-estar, cefa-
leia e hepatoesplenomegalia. Eritema de faringe ocorre na
maioria dos casos, por \'CZCS com exsudato fibrinopurulento.
276 CLNICA MtOICA OOU.:AS OA PELC
Exantema maculopapular leve, limitado aos braos e
tronco, est presente em 5 a 15% dos casos, iniciando-se
na I semana e podendo durar at 2 semanas. F. mais CO
muro em crianas. Por vezes, a erupo pode ser atfpica,
apresentando-se vesicular, escarlatiniforme, urticarifor-
me ou petequial.
Uma erupo mais intensa, generali1.ada, de apareci-
mento mais tardio e de durao mais longa observada
em 70% dos doentes tratados com antibiticos. Mculas
e ppulas eritematosas, que podem confluir, acometem
tronco, membros superiores e inferiores, palmas e plan-
tas e face, que pode se apresentar edematosa. Usualmen-
te, h febre, prurido, artralgias e diarreia.
A ampicilina o antibitico mais relacionado a essa rea-
o, que pode ocorrer tambm com a amoxicilina e outras
penicilinas, alm de eritrornicina, cefalcxina, levofloxacino
e paracetamol. Essa reao de hipersensibil.idade de natu-
reza transitria e pode no ser marcador de futura reativi
dade a penicilinas, exceto nos que j eram scnsibilizados2 1.ll.
Durante um quadro de mononucleose, tambm so
descritos urticria, urticria ao frio associada presena
de crioglobulinas, acrocianose, ulceraes genitais, ede-
ma periorbital e enantema do palato.
A leucoplasia pilosa oral caracteriza-se por placas es-
branquiadas, de superficie rugosa ou pilosa, localizadas
em qualquer parte da mucosa oral ou faringe, mais habi-
tualmente na llngua. Acomete individuas infectados pelo
HIV e, ocasionalmente, imunossuprimidos. Trata-se de
hiperplasia benigna do epitlio que responde replica-
o virai. Displasia no observada, no havendo pro-
gresso para malignidade.
A acrodermatite papular infantil ou s!ndrome de Gia-
notti-Crosti apresenta-se como ppulas liquenoides (de
superfkie brilhante, eritematoviolceas) que acometem
face, membros e ndegas, poupando o tronco. As leses
no so pruriginosas e podem durar semanas. Essa sln-
dromc tambm desencadeada por outras viroses, como
hepatite B e enteroviroses.
Diagnstico laboratorial19.20
Anticorpos heterfilos (que no reagem diretamente
com o VEB e aglutinam hemcias de carneiro) so encon-
trados em 90% das infeces agudas, tornando-se positivos
por volta da terceira semana e desaparecendo aps 3 meses.
Anticorpos especificas anti-lgM elevam-se durante o
episdio agudo de infeco, mas podem ser positivos em
outras viroses. Anticorpos lgG contra o antgeno do cap-
sldeo ou contra antgeno nuclear persistem por toda a vida.
Partkulas virais so detectadas nas leses de leuco-
plasia pilosa oral e de tecidos das doenas linfoprolifera-
tivas. O vrus pode ser detectado em secrees orais de
pessoas saudveis.
Tratamento
A mononucleose infecciosa um quadro autolimita-
do, sendo indicado repouso e antitrmicos. O aciclovir
inibe a replicao virai, mas no efetivo para reduzir a
sintomatologia. Corticosteroidcs no so indicados na
doena no complicada; so utilizados no tratamento da
obstruo das vias areas, anemia hemolltica, tromboci-
topenia, pericardite, encefalite, miosite e na reao aos
antibiticos. Infeces superpostas no devem ser trata
das com ampicilina ou amoxicilina. Eritromicina ou pe
nici!ina podem ser empregadas.
Citomegalovfrus
O citomegalovrus humano (CMVH) um DNAv
rus altamente especfico para a espcie humana. A infec-
o em imunocompetentes costuma passar despercebida,
mas causa morbidade significativa em imunodepri-
midosl.l.l.
Etiologla23.2
O CMVH pertence ao grupo dos herpes-vrus (HVH-
5); dentre esses, possui o maior genoma e tem formato
icosadrico. Tem em comum com o grupo herpes a ca-
pacidade de destruir a clula hospedeira e de permane-
cer em estado latente. Aps a infeco, dissemina-se por
via sangu!nea para rins, ffgado, bao, crebro, retina,
esfago, ouvido interno, pulmes, clon e glndulas
salivares. Pode ser detectado em leuccitos; embora o
vlrus no se replique neles, constitui meio de disseminao
pelo corpo e transmisso por transfuses.
Epidemiologia23.2
A transmisso se d por contato com llquidos corp-
reos: saliva, smen, secreo cervical, leite matemo, san-
gue e fezes. Assim, a doena pode ser adquirida na vida
intrauterina, no parto, durante o aleitamento, por conta-
to social (principalmente com pr-escolares, pois a secre
o salivar prolongada) ou por contato sexual. A soro-
prevalncia da infeco por CMV varia em diferentes
grupos populacionais. Os perlodos de maior suscetibili-
dade so os perodos perinatal, quando o vrus adqui-
rido no parto ou aleitamento; o incio da vida escolar ou
em creches; e no inicio da atividade sexual. Anticorpos
contra CMV foram detectados com maior frequncia em
homossexuais mascu.l inos (94%) do que heterossexuais
(54%) por Jacobson 25 Indivduos saudveis podem eli-
minar cronica.mente o vrus.
Transfuso de hemoderivados fator importante de
risco para infeco por CMV, bem como imunossupres-
so por Aids ou por agentes aps transplantes.
Manifestaes clinicas dermatolgicas2
H uma variedade de manifestaes dermatolgicas re-
lacionadas infeco por CMVH, a maioria delas inespe-
cfficas, relacionadas ao desarranjo imunolgico desenca-
deado pela infeco generalizada. So encontrados
exantema maculopapular, prpura, petquias, erupo ur-

ticariforme, erupo escarlatiniforme (com ou sem uso de
ampicilina, semelhana da mononucleose), ulceraes
orais e genitais e eritema nodoso. Na infeco congnita,
descrito quadro de hematopoiese drmica, constitudo por
manchas ou ndulos eritematoviolceos, conhecido como
b/11eberry 11111ffin baby.
As leses cutneas inespecUicas so raramente encon
tradas nos imunocompetentes. Os portadores de deficin
eia imunolgica apresentam leses na pele com maior
frequncia. A leso cutnea mais espcclfica, encontrada
cm portadores da Aids, uma ulcerao perianal, que
deve ser diferenciada do herpes simples crnico. i; descrita
coinfeco CMVH e herpes simples, BAAR e S. a11re11s em
leses de pele. Quando h evidncia de infeco por
CMVH na pele, im portante pesquisar acometimento
visceral, especialmente em imunocompromctidos24
CMV na gravidez
A aquisio da infeco por CMV na gravidez se d
por contato sexual ou com crianas no inicio da vida es-
colar, levando a uma sindrome semelhante mononu
cleose infecciosa.
CMV na infncia
A infeco materna nas primeiras 24 semanas de
gravidez traz maior risco de desenvolvimento de seque
las permanentes: microcefalia, calcificaes int racrania
nas, retini te, malformaes do nervo ptico. A infeco
no terceiro trimestre pode levar a hepatite, pneumonia,
prpura e coagulao intravascular disseminada. A in-
feco congnita por CMV tem taxa de mortalidade de
cerca de 30% e a principal causa de retardo mental e
surdez congnita nos Estados Unidos2' . Do ponto de vis
ta dermatolgico, a criana apresenta-se com mculas e
ppulas purpricas, azuis ou violceas, nos dois primei-
ros dias de vida, que se tornam progressivamente aco-
breadas. Esse quadro, conhecido como bl11eberry m11fjin
baby, a expresso clinica de focos de hematopoiese dr
mica. O quadro no exclusivo da infeco congnita
por CMV, podendo ocorrer tambm na infeco cong-
nita por toxoplasmose, rubola, herpes simples, slfilis e
outras infeces bacterianas.
CMV na infncia e em adultos sadios
A infeco manifesta-se como quadro semelhante
mononucleose, embora geralmente mais discreto, com
febre., faringite, adenopatia e hepatoesplenomegalia. Um
exantema maculopapular predominante nos membros
inferiores ocorre nos doentes tratados com ampicilina ou
amoxicilina, semelhana da mononucleose.
CMV em imunocomprometidos
Pode haver quadro semelhante a mononucleose, he-
patite, pneumonite, gastroenterite com ulceraes gas-
e VIROSES curANEAS 1 277
trointestinais e coriorretinite. Nos portadores de Aids, a
infeco concomitante por CMV potencializa os efeitos
imunossupressores, aumentando a replicao viral. O ris-
co de infeces graves maior nos doentes com conta-
gem de CD4 menor que 100. Rim, corao, pulmo, figa-
do e medula ssea so reservatrios do CMV; pode haver
infeco primria em soroncgativos, reinfeco com uma
nova cepa ou reativao pela imunossupresso. Esta no
abole o desenvolvimento de anticorpos; a ciclosporina
prejudica a reao do hospedeiro. febre pode ser a nica
manifestao de infeco ativa por CMV. rgos inter-
nos so sede do comprometimento.
Diagnsticom 4
As infeces cutneas caracterizam-se histopatologi-
camentc por acometimento preferencial do endotlio e
clulas ductais, com caractcrlsticas incluses basofilicas
intranuclcarcs e intracitoplasmticas (em "olhos de co-
ruja"). Os vlrus herpes simples e varicda-zstcr causam
incluses somente intranucleares.
A cultura vira] de urina, sangue ou orofaringe pode
confirmar uma infeco ou viremia. Os efeitos citopti
cos costumam surgir em 1 ou 2 semanas; o tempo pode
ser mais longo se a vircmia for baixa. A presena de anti
corpos lgM indica infeco nas ltimas 12 a 16 semanas.
A soroconvcrso ou o aumento de quatro vezes no ttu-
lo de lgG indicam infeco ativa.
Tambm podem ser utili1.adas no diagnstico tcni-
cas de imuno-histoqumica, hibridizao in situ, PCR, an-
tigenemia PP65 e microscopia eletrnica.
TratamentoT.UA
H diferentes estratgias teraputicas: tratamento da
doena manifesta, profilaxia e terapia supressiva. Na f.
tima, o tratamento institudo quando o virus detecta-
do na ausncia de sintomatologia. Os agentes utilizados
so o ganciclovir, o foscarnete e o cidofovir. Novos agen
tes antivirais esto sendo desenvolvidos.
Herpes-vrus humanos 6 e 7
O HHV-6 e o HHV-7 pertencem ao grupo Rosola-
-v.rus e tambm subfamlia Betal1erpesvirinae. A anli
se do DNA destes vrus mostra que so muito semelhan
tes, compartilhando eptopos; apresentam tropismo pelas
mesmas clulas e associam-se s mesmas doenas~.
Como outros herpes-vlrus, o HHV-6 capaz de per
manecer latente em clulas mononucleares, clulas pro-
genitoras da medula ssea e na glndula salivar. Causa a
rosola i11fant11m ou exantcma sbito em crianas meno-
res de 2 anos, e pode causar doena em adultos, particu-
larmente no perodo ps-transplantc16
Diferentes quadros cutneos foram associados ao HHV-
6: erupo cm luvas e meias, slndromc de Gianoni-
Crosti, piti.rfase rsea de Gilbert, sndrome da fadiga cr-
nica, carcinoma oral, linfomas, leucemias, esclerose ml
278 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
tipla, doenas dcsmieUnizantes na Aids, encefalite, pneu-
monites, exantcmas ps-transplantes e reao enxerto
versus hospedeiro. Discute-se a participao deste vrus
na patogenia de reaes de hipersensibilidade a mcdica-
mentosU-2'.
O HHV-7 permanece latente em linfcitos T; parti-
cipao na patogenia das seguintes doenas a ele atri-
buida: pitirlase rsea, exantema sbito, doena febril da
infncia, sindrome da fadiga crnica e erupes cutneas
ps-transplante26
Herpes-vrus humano 8
Causa o sarcoma de Kaposi, a doena de Castleman
e os linfomas de pericrdio, pleura e peritnio 21
O sarcoma de Kaposi um tumor de clulas primi-
tivas mesenquimais que acomete pele, mucosas, trato gas-
trointestinal, linfonodos e pulmes. So descritas: forma
clssica, que acomete idosos; forma endmica; e forma
associada imunossuprcsso induzida pelo virus da imu-
nodeficincia humanau.
ru leses so mculas, ppulas ou ndulos de colo-
rao vinhosa ou purprica, de tamanho e nmero va-
riados28.
Poxvrus
Os poxvfrus so DNA-vfrus que infectam o homem
e os animais. H 4 gneros de interesse humano, que cau-
sam as seguintes doenas: molusco contagioso, ndulo
dos ordenhadores, varola e vacdnia29 Aqui, sero abor-
dadas as duas primeiras doenas.
Molusco contagioso
Acomete crianas que adquirem a doena por con-
tato social com outras crianas; nos adultos, habitual-
mente a via de contato sexual. O perlodo de incuba-
o de cerca de 3 semanas. Caracteriza-se por p-
pulas de 1 a 5 mm de dimetro, hemisfricas, cor da
pele, brilhantes, que evoluem com leve depresso central
(Figura 8). Prurido comum. ru leses localizam-se em
qualquer lugar da pele e podem ser nicas ou muito
numerosas.
Leses genitais no adulto sugerem que a transmisso
se deu por contato sexual. Crianas, sobretudo do sexo
masculino, frequentemente apresentam leses genitais,
sendo a via de contato usual a autoinoculao. A maior
parte dos portadores de molusco so hlgidos; no entan-
to, portadores do HIV e transplantados desenvolvem le-
ses em grande nmero, que podem atingir centlmetros
e que so re.~istentes ao tratamento.
Uma leso de molusco pode involuir espontaneamen-
te, o que demora muitos meses para acontecer, dissemi-
nando-se, nesse intervalo, para outras partes do corpo e
para outras pessoas. O tratamento pode ser feito com
curetagem, crioterapia, custicos, cantaridina, c.idofovir
ou imiquimod29
Figura e. Molusco contagioso.
Orf ou ndulo dos ordenhadores
O orfou ndulo dos ordenhadores acomete indivi-
duos que trabalham com gado, de quem adquirem a doen-
a. Habitualmente, mos e braos so acometidos por p-
pulas e ndulos eritematosos que podem ulcerar e que,
posteriormente, involuem de modo espontneolll.
Verrugas virais: papilomaviroses
O papilomavrus humano (HPV) o agente respon-
svel pelo desenvolvimento de proliferaes epiteliais be-
nignas e malignas. ru leses benignas compreendem as
verrugas virais da pele, do trato acrodigcstivo, da conjun-
tiva, verrugas genitais e ncoplasias cervicais. ru leses ma-
lignas so os carcinomas espinocelularcs bucais, anoge-
nitais e do colo do tero. Causam tambm uma doena
gentica rara, a epidermodisplasia verruciformel'l. A pa-
lavra papiloma origina-se do latim papi/111, que significa
mamilo, e do sufixo grego oma, tumor''.
Etiologia
Os papilomavrus possuem dupla fila de DNA e per-
tencem familia Papovaviridae. Multiplicam-se no n-
cleo da clula hospedeira e infectam diferentes animais,
com afinidade para cada espcie. O genoma vi.ral codifi-
ca de 8 a 9 protelnas, ficando contido dentro do capsdeo
externo, sendo ento denominado vrion. Tem aparncia
icosadrica e no possui envelope. Como no produz ti-
midina-quinase, no suscctlvcl ao aciclovir30.
H mais de 200 tipos de HPV, classificados de acor-
do com a similaridade gentica com tipos previamen-
te descritos.IO. Os tipos de HPV que exibem maior pre-
dileo por determinadas topografias e a compo r-
tamentos biolgicos espedficos esto na Tabela 3. Eles
podem ser divididos cm dois grandes grupos de acor-
do com sua maior afinidade: por pele ou por mucosas.
Os HPV das mucosas tambm podem ser classificados
como alto, mdio ou baixo risco de induo de tumo -
res (Quadro 3)'2.>'.

..... a. Alguna lipoe de pepiloi1aa.W. hun.- -oc:illelllkl~ mm q&Bti'DI clllkloe9"
Extrlgenl1al
'llolTIJOIS pelmlres o pl11111res o mmuos
Venuou plenat
Vemigu do aQOUQueiro
Corclooma esploocelular digital o doena do Bowen
MuootClgOllltal
CondJoml ecumlnado
NooPaslas lntr1epitelillit do eito r1sco
Mucosa bucal (doena de Hecll)
~ r0$plrltrios e COO)'uotMlis
I~ e epiderniOdisplasia venucifonne
Let6el plenas o carcinoma esploocelullr da EV
--~ceMcal&.---IOldoi.~dlQuehl
Qu8dlo a. Algu111 upos do HPV e pot.oncl.i oooog6nlco"
Rls()o Tipo do HPV
18. 18. 45. 58
31. 33. 35. 51. 52. 58
6. 11 , 42-44
Epidemiologia30.32.33
As verrugas vulgares so muito comuns cm crianas
e adolescentes. A transmisso se d por contato com a
pele infectada, que pode abrigar o virus apresentando le-
ses ou no (infeco subcllnica), ou com objetos conta
minados. O perfodo de incubao de alguns meses". As
leses podem involuir em alguns anos. Leses extrage-
nitais so as mais comuns na infncia. Diante de uma
criana com leses genitais, deve-se aventar a hiptese de
abuso sexual, sem esquecer a possibilidade de transmis-
so no canal de parto, de autoinoculao ou de contgio
a partir de verrugas nas mos dos cuidadores. As duas l-
timas hipteses de contgio so verificveis com relativa
facilidade.
A maioria dos papilomas larlngeos encontrada em
crianas e adolescentes e costumam ser causados por HPV
de tipos genitais; acredita-se que a contaminao possa
se dar no parto.
As leses genitais e de colo uterino silo transmitidas
por contato sexual e representam atualmente a doena se-
xualmente transmisslvcl mais comum. As leses de colo
de tero, mais comuns nas mulheres jovens, podem ser
causadas pelos tipos oncognicos, sendo o tipo mais co-
mum o 16, seguido pelo 18, que tambm so encontrados
nos outros tumores anogenitais34 Infeco por mais de
um tipo de HPV na mesma leso pode ocorrer>. Pode-se
8 VIROSCS CUTN[AS 279
TlpoedeHP'V
M.i.hquentee
1. 2. 4 28, 27. 29.41
3. 10 28.49
7. 2 1,3, 4, 10,28
18 34, 35
8. 11 42-44. 54 55. 70
16 18. 28. 27. 30, 31
13.32
6. 11
3. s. 8 9. 12. 14. 15. 17. 19-28. 36. 47 ele.
5 8. 9
recuperar vrus de pele aparentemente normal mesmo em
imunocompetentes, incluindo a genitlia masculina>'.
lmunocomprometidos so mais sujeitos a infeces
por HPV, tendo quadros mais extensos e rccidivantes e
causados por tipos diferentes dos que infectam imuno-
competentes, com maior risco de carcinognese.
Manifestaes clnicas
A infeco da pele extragenital pelo HPV compreen-
de as verrugas virais, clinicamente observadas como p-
pulas cor da pele de supcrf!cie hiperqucratsica. A obser
vao de pontos enegrecidos, correspondentes a capilares
trombosados, corrobora o diagnstico cl!nico; paro tanto,
pode ser necessrio desbastar a camada qucratsica. As
verrugas virais podem ocorrer isoladamente ou agrupa
das, chegando a coalescer. Por vezes, so observadas em
disposio linear, indicativa da auto-inoculao. As ver-
rugas vulgares acometem com maior frequncia mos,
ps, cotovelos e joelhos (Figura 9). Nas palmas e plan-
tas, assumem aspecto de pequenas p pulas endurecidas,
incrustadas na pele (Figura 10). Na pele pouco qucr:1t
sica e pouco pilosa, como a fronte, podem assumir as-
pecto liso, rseo e brilhante, sendo chamadas de verru-
gas planas. Na regio da barba e ao redor da boca e da.s
narinas, apresentam-se afiladas, sendo chamadas de ver-
rugas filiformes.
As verrugas anogenitais ou condilomas acuminados
caracterizam-se por ppulas ou ndulos eritematosos e
superf!cie macerada, podendo acometer genitlia, perl-
neo, nus e dobras inguinais; podem se estender parava-
gina, crvicc, uretra e reto (Figura 11). Papulosc bowe-
noide designa leses que apresentam aspecto de pequenas
ppulas verrucosas e que, ao exame histopatolgico, apre-
sentam ati pia celular, semelhante ao carcinoma espino
celular in situ.
280 CLINICA ~to1cA DOENAS OA PELC

Na mucosa da boca, a infeco pelo HPV pode se apre

sentar como p pulas esbranquiadas, sendo denominadas
hipcrplasia epitelial focal, ou de aspecto vegetante, sendo
chamadas de condilomas ou ainda como leses cxofiticas
com progresso para carcinoma (carcinoma verrucoso).
Na epidermodisplasia verruciforme (EV) e em pa
cientes imunodeficientes, grande nmero de verrugas de
senvolve-se desde a infncia, disseminando-se e coales
cendo. No entanto, apenas na EV, verrugas planas assumem
aspecto de mculas descamativas, semelhante pitirfase
versicolor. H prevalncia aumentada de desenvolvimen
to de carci nomas; radiao solar e ioni1..ante devem ser
evitadas, pois facilitam a transformao.
Flgunl 9. Verruga vulgar.

Diagnstico'
Geralmente, o diagnstico d lnico. A aplicao de
cido actico a 3% nas mucosas evidencia reas esbran
quiadas que podem representar infeco pelo HPV. Ao
exame histopatolgico, verificam-se as alteraes citop
ticas caractersticas, chamadas coilocitose.

Diagnstico diferencial
Deve ser feito com o molusco contagioso, verrugas
seborreicas, acrocrdons e nevos. Na regio plantar, de
vem ser diferenciadas dos calos. Crescimento rpido com
formao de massas exofiticas ou ulcerao pode indicar
transformao maligna.

Figure 1 o. Venuga plantar.
Flgunl 11. Condiloma aaimina<.
Tratamento30.33
Uma ve-t que no h drogas com ao especifica con
tra os papi lomavlnas, a indicao de tratamento vincu
!ada experincia do mdico e disponibilidade de meios.
A maioria dos tratamentos implica destruio das clu
las infectadas e deve ser escolhida com base no nmero
de leses, forma, tamanho, localiiao, idade e coopera
o do doente. Recorrncias so comuns. A dor e o risco
de cicatrizes devem ser considerados.
Os mtodos geralmente empregados no nosso meio
para o tratamento das verrugas vulgares so a elctrocoa
gulao. a criotcrapia com nitrognio liquido, a aplicao
de cido nltrico fumegante e, raramente, o laser de C02
So tratamentos que devem ser aplicados pelo mdico.
Mltiplas sesses so necessrias na maioria dos casos.
Formulaes tpicas de custicos moderados, como
o cido salicllico e o cido ltico ou o hidrxido de po
tssio, podem ser prescritos para uso domicif1r, deven
do ser aplicados de modo intermitente por vrias sema
nas. O imiquimode e o 5-fluorouracil (5-FU) so, por
vezes, indicados e autoaplicados.
No tratamento dos condilomas, utiliza-se o cido tri
doroactico, a podofilina, a podofilotoxina, o 5-FU e o
imiquimodc.
No tratamento das verrugas planas, as drogas de CS
colha so a trctinolna tpica, o imiquimode e o 5-FU, m
todos de destruio que implicam risco.

Raramente, emprega-se a bleomicina, os inte.rferons
e a cantaridina.
Cirurgia (exciso e sutura) indicada nos tumores
gigantes ou na suspeita de transformao maligna. Ele-
trocoagulao de leses plantares ou periungueais deve
ser evitada, pelo risco de cicatrizes dolorosas ou defor-
mantes.
Profilaxia36
Duas vacinas esto disponlveis para profilaxia de qua-
dros causados por HPV. Uma quadrivalente recombi-
nante (contra os vrus 6, 11, 16, 18) e a outra bivalente
( 16 e 18), sendo os subtipos 6 e li responsveis pela maior
parte das verrugas anogcnitais ou condilomas, e os sub-
tipos 16 e 18 responsveis pela maior pa.rte dos cnceres
de colo do tero. As vacinas so constitu!das por partku-
las proteicas do vrus (no infectantes, portanto). A vaci-
nao recomendada pra mulheres jovens, antes do in mente, B, caracteriza-se por acometer crianas de 5 a 7
cio da vida sexual ativa (entre 9 e 13 anos) e tambm pode
ser indicada para homens, antes do incio da vida sexual
ativa.
As vacinas no tm nenhum papel no tratamento das
verrugas anogenitais nem dos cnceres causados por HPV.
Enterovrus no plio
As infeces por enterovlrus so comuns, distribui-
das mundialmente. So responsveis por grande varieda-
de de quadros, de infeces subdnicas e quadros gripais
a doenas fatais ou com sequelas irreverslveis.
Etiologia37
Os enterovfrus so RNAvfrus pequenos (30 nm), ico-
sadricos, no envelopados, pertencentes familia Picor-
naviridae. H 70 sorotipos, morfologicamente indistin-
guveis. Os grupos mais importantes so os poliovlrus
(PV1-PV3) e os no plio: echovlrus, coxsackie-vlrus A,
coxsackie-vrus B e enterovrus 69-71.
Epidemiologia37
Acometem todas as faixas etrias, em geral, no vero.
A transmisso se d por via orofecal ou por partlculas
exaladas. Com a erradicao da poliomielite no Brasil, as
infeces por enterovfrus no plio assumiram maior im
portncia, respondendo por cerca de 30% das doenas
virais relatadas.
Quadro clnico
Os enterovfrus causam epidemias de conjuntivite he-
morrgica, mcningit.e assptica e cnccfalite cm crianas e
miocardite em adultos jovens31
A maior parte dos casos de infeces por enterovirus
representada por quadro febril inespedfico, com febre,
mal-estar, anorexfa, vmit.os, diarreia, sintomas respira
8 VIROSES ClJTNEAS 1 281
trios e exantema maculopapular, generalizado e no pru-
riginoso, simultneo ao periodo febril. s vezes, leses
vesiculosas, petquias ou prpura so observadas. Alm
dessas leses, causam quadros cutneos cspecilicos: doen-
a mo-p-boca, herpangina, pseudoangiomatose erup-
tiva e doena exantemtica de Boston.
A doena mo-p-boca acomete crianas pequenas
e tem como principal agente o coxsackie A16. Aps pr
dromo de 1 ou 2 dias com febre, angina e mal-estar, m-
culas avermelhadas aparecem na mucosa oral (podendo
acometer palato, vula e tonsilas) e progridem para vesl-
culas e pequenas ulceraes. Um a dois teros dos doen
tes tm leses nas mos e ps: veslculas de cerca de 3 mm
circundadas por ha.lo eritematoso. Ocasionalmente, po
dem se disse.minar para ndegas, braos, pernas e face. O
quadro se resolve cm 7 dias. Paralisia flcida semelhante
poliomielite j foi relatada.
A herpangina, causada por coxsackic A e, eventual-
anos. Aps prdromo de febre, cefaleia, mal-estar, angi-
na e odinofagia, notam-se veslculas acinzentadas circun-
dadas por halo eritematoso, pouco numerosas, em pala
to posterior, vula e tonsilas. Uma parte dos doentes tem
nuseas, vmitos e dor abdominal>7
A pscudoangiomatose eru ptiva causada por
enterovl.rus 25 a 32; caracteriza-se por prdromo gripal
seguido pelo aparecimento de escassas ppulas semelhantes
a angiomas rubi locali1.adas em face, tronco e extremida-
des, que desaparecem em 10 dias33
A doena exantemtica de Boston causada por
enterovirus 16. Aps prdromo febril, mculas e ppulas
eritematosas surgem abruptamente na face, no tronco e
raramente nas extremidades; pequenas ulceraes so
vistas no palato mole e nas tonsilas".
O diagnstico diferencial das erupes por enterovi
rus se faz com outras viroses, reaes medicamentosas e
infeces bacterianas.
O tratamento consiste na manuteno do estado geral.
Parvovrus 819
O parvovrus Bl9 um DNA-virus de hlice simples
que tem afinidade por linhagens celulares que se dividem
rapidamente, como as clulas da medula ssea; leva a ma-
nifestaes dermatolgicas, bematolgicas, articulares,
doena febril e quadros fetais>9.
Epidemiologia
A infeco comum e de distribuio mundial. A via
habitual de transmisso a respiratria. Transmisso no-
socomial e por hemoderivados j foi bem documentada.o.
Manifestaes clnicas
Infeco assintomtica comum. O eriterna infeccio-
so a manifestao cutnea mais conhecida da pa.rvovi
rose 819. Caracteriza-se por perodo inicial relacionado
282 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELC
vire.mia, que dura 2 semanas quando a doena trans-
mssivel; h depleo de clulas progenitoras da srie ver- zes, erupo papulosa dissemina-se, acompanhada por
melha e produo de anticorpo.s lgM. Febre baixa, cefa-
leia e sintomas gastrointestinais podem ocorrer.
A segunda fase, em que h clareamento da viremia e
surgimento de anticorpos IgG especficos, evidencia-se
por eritema malar (face esbofeteada), mais vislvel e.m
crianas que em adultos, e nos indivduos que se expuse-
ram ao soL No terceiro estgio, de l a 4 dias aps a erup-
o da face, pode ocorrer exantema em tronco e extremi-
dades; em geral, o aspecto rendilhado e a intensidade
pode variar muito. Nessa fase, a doena no contagio-
sa, no sendo necessrio isolamento40
Outros quadros cutneos foram relacionados infec-
o por parvovrus 819: quadro papulopurprico o u ede-
ma em botas e luvas; diversos tipos de quadros petequiais
ou purpricos.o.
Em adultos e crianas, o parvovfrus pode causar ar-
tralgias e artrites; o quadro costuma ser autolimitado, mas
alguns doentes podem ter manifestaes prolongadas que
devem ser diferenciadas da artrite rewnatoide.
Aplasia eritrocitria ocorre em indivlduos que j te-
nham anomalias hematolgicas subjacentes. Aps o qua-
dro febril, anemia com nlveis de hemoglobina abaixo de
5 g/dL e reticulocitose se faz notar. Nos imunocompro-
m etidos, nota-se infeco crnica da medula ssea.
A infeco materna durante a gestao pode levar a sln-
drome com exantema, anemia, hepatoesplenomegalia e car-
diomegalia; tambm so relatados hidropsia e bito fetal.
Diagnstico laboratorial
A sorologia mostra anticorpos IgM especificos ou ele-
vao de tltulos de lgG na infeco recente.
Tratamento
O tratamento costuma se sintomtico. Doentes com
alto risco para a doena, como grvidas e imunocompro-
metidos, podem ser tratados com imunoglobulina endo-
venosa em altas doses'.
Dermatite infectiva
Doena causada pelo HTLV-1. ~transmitida por trans-
fuso sangufnea, relaes sexuais, objetos contaminados
e da me para os filhos, especialmente por meio da
amamentao41
Quadro clnico
Caracteriza-se pela dermatite acompanhada por ri-
norreia crnica, positividade para o HTLV- 1, pronta res-
posta antibioticoterapia e incio precoce na infncia. O
quadro cutneo difere da dermatite atpica na topogra-
fia das leses e evoluo. Os doentes, na maior parte das
vezes crianas, apresentam-se com eczema crnico no
couro cabeludo, regio retroauricular, conduto auditivo
externo, pregas axilares e inguinais e no umbigo. Por ve-
linfadenopatiau .
Achados laboratoriais
Aumento da ve.locidade de hem ossedimentao, au-
mento das imunoglobulinas D, E e G, aumento do CD4
e CDS, alterao da relao CD4/CD8 41
Manifestaes dermatolgicas da infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana~
O vrus da imunodeficincia humana (HIV) um re-
trovrus com genoma codificado pelo RNA que infecta
linfcitos CD4 (auxiliadores). levando a alterao do sis-
tema imune com repercusses em todo o organismo. A
pele frequentemente acometida c-0m amplo espectro de
manifestaes, relacionadas infeco pelo HIV em si,
ao estado disimunitrio ou ao tratamento.
Doenas infecciosas e HIV
Os q uadros virais incluem a infeco primria pelo
HIV, que compreende quadro febril, acompanhado por
linfadcnopatia e sintomas gerais e, frequentemente, exan-
tema maculopapular. As infeces virais podem se apre-
sentar da maneira usual ou ter seu quadro modificado,
estando j descritas. A leucoplasia plosa oral, causada
pelo vrus Epstein-Barr, manifestao exclusiva dos in-
fectados pelo HIV.
Os quadros bacterianos so favorecidos tanto pelo
estado de imunodeficincia como pela necessidade de in-
tervenes invasivas.
As infeces cutneas pelo Srap11ylococcus a11reus so
especialmente prevalentes, m anifestando -se como
foliculites, impctigo ou abscessos.
A angiomatose bacilar um quadro causado por ba-
cilos Gram-negativos do gnero Barto11ella (B. l1e11selaee
B. q11i11ta11a). que se manifesta como proliferaes angio
matosas nodulares e acomete indivduos com contagem
de CD4 inferior a 100 clulas/mm' . transmitida por
inoculao direta, sendo tratada com doxiciclina ou eri-
tromicina.
Portadores do HIV so particularmente suscetlveis
s micobacterioses; a pele acometida por inoculao di-
reta ou por disseminao a partir de infeco interna.
A slfilis uma das principais infeces a partir da qual
o diagnstico de infeco pelo HIV estabelecido. Na
maioria dos portadores, o curso semelhante ao habitual.
As infeces fngicas so frequentes nos portadores
da infeco pelo HIV. H muitas descrie.~ de infeco
por fungos incomuns, no entanto, infeco por Ca11dida
e por dermatfitos so as mais encontradas. Manifesta-
es cutneas de criptococose e histoplasmose ocorrem
em frequncia superior habitual, como ppulas, ndulos,
pstulas e ulceraes. Leses seme.l hantes so causadas
por protozorios (como o tripanossoma).

As infestaes por parastas, como sarna e pcdiculo-
scs, apresentam-se como nos imunocompetentes e, even-
tualmente, podem ter seu quadro modificado, com gran-
de carga de organismos, por exemplo na sa.ma crostosa.
Doenas inflamatrias e HIV
As doenas inflamatrias podem ter seu curso, nten-
sdadc, prevalncia ou apresentao modificadas em vir-
tude do comprometimento imunolgico pelo HIV e da
maior exposio a medicamentos.
Cerca de 1/3 dos doentes apresenta-se com pele seca,
xertica e ictiosiforme. O tratamento se faz com emolien-
tes (hidratantes), a fim de prevenir eczcmatizao e in-
feces secundrias. Doenas inflamatrias como a der-
matite seborreica e a psor!ase, mui to comuns na
populao geral, com frequncia assumem aspecto
exuberante, recidivante e resistente ao tratamento.
Consideraes finais
O diagnstico das dermatoviroses pode constituir de-
safio para o no especialista. A experincia do dermato-
logista na formulao de hipteses diagnsticas constitui
recurso valioso, contribuindo para que seja indicada in-
vestigao adequada, o que permite a instituio das me-
didas teraputicas apropriadas.
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 Infeces Bacterianas da Pele

Celina Wakisaka Maruta

SUMRIO Introduo e definies

lnltO<fuc;ao e dclinlies. 284 A pele humana normal colonizada por microrganis-
filtoros predispcncntcS para o Infeco CtJlilnca. 284 mos, incluindo bactrias e fungos, que permanecem na
filtoros bacterianos. 285 superficie cutnea como comensais. H variaes da flo-
Fatores do hospedeiro. 285 ra normal residente da pele, de indivduo a indivduo, de
DOOos epidemlolg!Qoe. 285 acordo com a idade, a raa e a topografia cutnea. A flora
lmpel)oo. 285 aerbica residente da pele consiste de cocos Gram-positi-
Eliologia/1'1$10patOlogla, 285
vos de Staphylococcus spp., Micrococcus spp., bastonetes
Quadro dlnico. 285
Diagnstico/exsmes oomplcmen1arcs. 288
Gram-positivos, Corynebacterium spp., Brevibacterium
Tmtamento. 286
spp. e Gram-negativos Acinetobacterspp. No folculo pi-
Ectlmo. 288
loso, h anacrbicos Propio11ebacterium spp. aUm de fun-
Ellologla. 286 gos Pityrosporum spp. Eventualmente, estes organismos
Quadro dlnioo. 286 residentes podem causar uma infeco localizada na pele
Oiagns1lco. 286 ou nos anexos. Outras bactrias no residentes da pele po-
Tmtamento. 286 dem colonizar a epiderme, com o desenvolvimento tam-
Sndrome da pele escaldada estafiloccico. 288 bm de infeces bacterianas cutneas. Quando ocorre
Eliologl3/llslopalOlogla, 2811 uma soluo de c.ontinuidade da pele, c.om ruptura da bar-
Exame Clnico. 286 reira de proteo cutnea, uma bactria geralmente con-
Diagnsllco/cxames oomplemcntarcs. 2f!l siderada no patognica pode tornar-se um patgeno
Tmtamento. 2rr1 oportunista, levando infeco cutnea. Alteraes does-
Erl$1pela e celulite. 287 tado imunolgico do indivduo tambm podem contri-
E1iologla/r1$10p11101ogia, W buir para que bactrias no patognicas tomem-se causa-
Exame Clinico. 288 doras de infeces cutneas.z.
Diagnsbco/exomos oomplcmentarM. 288
Tmtamcnto. 288
fu rOCtJlo e entraz. 2!19 Fatores predisponentes para a infeco cutnea
Etiologl8/flslopalOlogla, 289
Exame Clinico. 289
Dermatoses e condies prvias:
Diagnsbco/cxomos oomplcmcntaC!$. 290
Doenas inflamatrias: dermatite atpica, derma-
Tmtam<mto. 290 tite de contato, dermatite de estase, psorlase, lpus critc-
Abscesso estefiloccioo. 290 matoso cutneo crnic.o, pioderma gangrenoso.
Edologle/llslopalOlogla. 291 Doenas bolhosas: pnfigo vulgar, pnfigo foliceo,
Exame Clinico. 291 penfigoide bolhoso, porfiria cutnea tarda.
Diagnstlco/cxamcs oomplementart$. 291 lceras: estase, isqumica, diabete melito.
lhltamcnto. 291 Cordo umbilical nos neonatos.
Consi<klnles finais. 291 Infeces virais: herpes simples. herpes zster, varicela.
Referncias bibliogrfica. 292 Infeces fngicas: tinha do p, tinha do e.ouro ca-
beludo, tinha da barba, tinha do corpo, candidase.
Traumas: laceraes, punturas, picadas de insetos,
mordedura de animal, queimadura qumica ou fisica.
Procedimentos cirrgicos: inciso cirrgica, cate-
teres intravasculares.

Fatores bacterianos
Diminuio da flora normal da pele.
Aumento de crescimento de cepas patognicas.
Presena de enzimas e toxinas bacteria nas.
Fatores do hospedeiro
Doenas sistmicas, fatores predisponentes e tra-
tamentos: desnutrio, insuficincia renal, sndrome ne-
frtica, etilismo, diabete melito, neoplasias, quimiotera-
pia, neut ropenia, imunossupresso ia trognica, aids,
imunodeficincias primrias, linfedema, trombolebiteM.
Os agentes bacterianos mais comumente implica-
dos com as infeces cut.n eas so Stapl1ylococc11s aurem
e Streptococcus pyogenef. As infeces bacterianas mais
comuns e relevantes so: impetigo e ectima (infeco
epidrm ica), erisipela e celulite (infeco drmica e do
tecido celular subcu tneo), sndrome da pele escaldada
estafiloccica (infeco epidrmic3), fu rnculo e antraz meruloncfrite aguda uma das complicaes do impcti-
(infeco da unidade pilossebcea) e abscesso estafilo-
ccico (infeco cutnea que pode atingir estruturas
mais profundas) 2
Dados epidemiolgicos
Infeces bacterianas cutneas podem ser respons-
veis por 17% das consultas dermatolgicas' . Na Gr-Bre-
tanha, a incidncia anual de impetigo de 2,8% nas crian-
as com menos de 4 anos, e 1,6% na faixa entre 5 e 15
anos de idade7. Nos doentes hospitalizados com mais de
65 anos de idade, infeces cutneas bacteri anas podem
ocorrer em cerca de 7% dos casos, sendo as mais frequen-
tes o impctigo e a erisipela/celulite e no havendo dife-
renas sazonais significativas.
lmpetigo
Etiologia/fisiopatologia
lmpetigo no bolhoso pode ser causado por Staphy-
lococa1s aurellS e/ou estreptococos do grupo A, habitual-
mente por meio de pequenas reas de trauma por abra-
so, lacerao ou picada de insetos. Podem ocorrer
variaes dos agentes etiolgicos, de acordo com as re-
gies geogrficas. Nas reas de clima temperado, o impe-
tigo causado por S. aureris mais frequente, enquanto nas
reas de clim a mais quente e mido, h predomnio do
impetigo cstreptoccico9
lmpctigo bolhoso cau.ado por Stapllylococc11s a11-
re115, ocorrendo habitualmente na pele intacta.
Quadro clnico
Histria clinica
O impetigo uma doena bacteriana superficial da
pele, un iversal, que pode ocorrer em IOC1is de leso ou na
pele intacta.~ a infeco bacteriana cu tnea mais comum
1 INFECES 111\CTERIANAS OA PCU 285
das crianas.~ mais frequente no vero, podendo ser en-
dm ica cm reas geogrficas midas e quentes.
Oassifica-se em impetigo bolhoso e no bolhoso. O
no bolhoso mais frequente que a forma bolhosa, re-
presentando cerca de 70% dos impetigos. Acomete cspc
cialmente crianas na fase pr-escolar e escolar, por meio
de contato interpessoal ou fmitcs. Pode ocorrer cm con
dies de superpopulao, higiene precria ou sobre der-
matoses preexistentes, como escabiose. Entretanto, a in-
feco pode acometer indivlduos sadios, co m boas
condies de saneamento e sem doena preexistente. O
impetigo bolhoso pode ocorrer em surtos em crianas e
adultos.
Habitualmente, ocorre involuo espontne.i das le-
ses do impetigo em 2 a 3 semanas, sem complicaes. A
persist~ncia das leses pode ocorrer por dermatose pru-
riginosa preexistente, como cscabiose ou dermatite at -
pica.
Complicaes infecciosas so raras no impetigo. Glo-
go estreptoccico, ocorrendo de 18 a 21 dias aps a infec-
o cutn ea. Escarlatina, urticria e eritema polimorfo
podem ocorrer aps a infeco cutnea cstrcptoccica.
Raramente observa-se sepsc, artrite, osteomielitc, endo-
cardite, pneumonia, cclulitc, linfungite, sndrome do cho-
que txico ou slndromc da pele escaldada estafiloccica
como complicaes do impetigo7
Exame clinico
O im petigo no bolhoso inicia-se com vesculas fl-
cidas sobre base eritematosa, que se rompem com facili-
dade, sendo raramente visualizadas. O contedo da vcsf-
cu.la sofre desscc3mento, levando crosta mclicrica,
amarelada, caracterstica da doena. Ocorre extenso pc
rifrica das crostas, sem clarcamento central, levando
formao de mltiplas leses coalesccntes. Os locais mais
acometidos so face, ao redor da boca. do nariz e dos
membros, podendo ocorrer cm qualquer localiwo. Aco-
metimento mucoso raro. Nos casos graves, h adeno-
megalia regional e sintomas constitucionais como febre
e mal-estar, porm, em geral, o doente apresenta estado
geral preservado. Aps o desprendimento das crostas, ob-
serva-se eritema sem formao de cicatriz, por vezes com
Flguni 1. lmpctlgo.
286 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
discromia residual (hipo ou hipcrpigmentao), com re-
soluo cm 2 a 3 semanas.
No impctigo bolhoso, as vcsiculas e bolhas so mais
facilmente detectadas, podendo ocorrer leses de 1 a 2
cm de dimetro. O contedo, de incio seroso, torna-se
turvo. As crostas so amarelo-acastanhadas, com clarea-
mento central e extenso perifrica, formando leses cir-
cinadas. Ocorrem em qualquer localizao, sendo fre-
quentes na face. A mucosa bucal pode estar acometida,
com pequeno nmero de leses. Adenomegalia regional
rara.
Diagnstico/exames complementares
Os exames histopatolgicos dos impetigos bolhoso e
no bolhoso mostram clivagem logo abaixo do estrato
granuloso formando vesicopstulas neutrofilicas no pri-
meiro e poucas clulas inflamatrias no interior da bo-
lha no segundo. H edema na epiderme, com permeao
de neutrfilos, podendo haver cocos no interior da bo-
lha. Clulas acantoliticas podem ocorrer pe.la ao de neu-
trfilos, e a derme superior apresenta infiltrado inflama-
trio neutrofilko e linfocitrio.
Tratamento
Nos quadros leves e moderados, limpeza local com
remoo das crostas e aplicao tpica de antibiticos,
como mupirocina ou cido fusdico, so igualmente efi-
cazes, sendo os mais indicados9 11 A gentamicina tpica
parece ser mais eficaz que a neomicina tpica9, mais efi-
caz para infeco estafiloccica que estreptoccica. Aba-
citracina eficaz para os dois tipos de infeco.
Quando a infeco mais extensa, acompanhada de
sintomas sistmicos, adenomegalia regional ou na pre-
sena de infeco com potencial nefritognico, indica-se
tratamento sistmico com antibiticos como cefalcxina12,
amoxicilina/clavulanato, eritromicina ou claritromici-
na71}.15. A resistncia e.ritromicina parece estar aumen-
tando716. Nas comunidades com alta prevalncia de S. m1-
reus meticilino-resistente (MRSA), antibiticos como
clindamicina, sulfametoxazola-trimetoprim, tetraciclina
e fluoroquinolonas so indicados. Estes antibiticos po-
dem, no entanto, apresentar efeitos colaterais importan-
tes, os dois ltimos contraindicados, respectivamente, an-
tes de 8 e 18 anos de idade".
No se observa, de forma geral, diferenas nos ndi-
ces de cura relacionados ao tratamento tpico ou sist-
mico com antibiticos. tambm no se observa diferen-
a na comparao entre antibiticos sistmicos. No h
evidncia de melhora com uso de solues desinfetantes9.
Ectlma
O ectima considerado a forma ulcerada do impcti-
go no bolhoso, com formao de lcera rasa aps o in-
cio da infeco bacteriana. 1: mais frequente nas crianas,
nos idosos, nos doentes com linfedema de membros e nos
indivduos imunocomprometidos. Higiene precria e
traumas so fatores predisponentes.
Etiologia
O ectima inicia-se como infeco causada por Strep-
tococc11s pyogenes e a leso, quando se forma, rapida-
mente contaminada com estafilococos.
Quadro clnico
A leso inicia-se como vesicopstula, aumentando
no decorrer de dias para formar uma leso de 0,5 a 3 cm,
ulcerada e recoberta por crosta melicrica, com base ne-
crtica e purulenta. Habitualmente, ocorre um pequeno
nmero de leses. Sinais e sintomas sistmicos so raros,
e complicaes como osteomielite ou celulite so extre-
mamente raras. A leso involui com formao de cicatriz.
Diagnstico
O diagnstico clinico; raramente realiza-se bipsia
com exame bacterioscpico e cultura para bactrias da
leso cutnea.
Tratamento
Ectima causado por estreptococos pode ser tratado
com antibiticos sistmicos, como cefalosporina, eritro-
micina, claritromicina ou amoxicilinaJclavulanato.
Sndrome da pele escaldada estaflloccica
~uma doena exantemtica generalizada que evolui
com formao de vesculas e bolhas disseminadas, com
eroses superficiais e descamao.
Etiologia/fisiopatologia
A slndrome da pele escaldada estafiloccica causa-
da pelas toxinas esfoliativas A ou B produzidas por algu-
mas cepas de Stapl1y/ococcus a11reus, geralmente do gru-
po fago 2 (tipos 71e55). As toxinas A e B so proteases
que produzem ruptura de desmossomos, ligando-se
desmoglelna 118 Essa ruptu.ra na camada granulosa leva
formao de vesculas e bolhas.
Exame clnico
Crianas com menos de 5 anos de idade, especial-
mente neonatos, so acometidas com mais frequncia
pela sndrome da pele escaldada estafiloccica. Crianas
maiores e adultos raramente so acometidos e, cm geral,
apresentam insuficincia renal, que impede a depurao
da toxina cstafiloccica, ou imunodeficincia associada.
A sindrome da pele escaldada estafiloccica apresen-
ta exantcma de colorao vermelho-alaranjada, assoc.ia-
do a quadro de conjuntivite purulenta, otite mdia ou in-

feco de nasofa ringe. As leses silo dolorosas e h
acentuaiio nas pregas flexurais e na regiiio periorificial.
O sinal de Nikolsky, frico tangencial na pele aparente-
mente normal, com formao de eroso superficial, po-
sitivo. Aps 24 a 48 horas, o exantema evolui com forma-
o de vesiculas e bolhas flcidas nas axilas, nas \irilhas e
nas reas periorificiais, poupando as mucosas. Observa-
-se a formao de eroses superficiais, com pele eritema-
tosa e mida na base das leses, que evoluem para desca-
mao superficial em grandes retalhos. O quadro
autolimitado, com melhora em 5 a 7 dias.
Impetigo bolhoso provavelmente representa uma for-
ma localizada da slndrome da pele escaldada estafiloc-
cica, cm que no h disseminao hcmatog~nica da toxi-
na, por ao da imunidade da criana frente toxina ou
pela depurao parcial renal da toxina.
Diagnstico/exames complementares
O exame histopatolgico de leso cutnea da slndro-
me da pele escaldada estaftloccica mostra clivagem in-
traepitelial abaixo ou ao redor da camada granulosa, por
vezes com clulas aca ntollticas.
Nos adultos, as hemoculturas podem ser positivas
para Stnphylococc11s 1111re11s.
Tratamento
O tratamento da sindrome da pele escaldada estafiloc-
cica inclui medidas para eliminao do foco estafiloccico,
com antibitico endovenoso como oxacilina ou vancomici-
na, que pode ser substitudo pela medicao oral como cc-
falexina aps alguns dias, com a melhora clinica. Cuidados
com a pele e suporte nutricional e hidroeletrolftico devem
ser indicados. A morblidade nas crianas ocorre em 2 a 3%
dos casos, e as complicaes que incluem sepse, cclulite,
pneumonia e osteomielite. A morblidade nos adultos pode
ser significativa, chegando a 50%.
Qu9dro 1. Trllllmento de lmpetigo e -
1rt11111Jeo boi~
.,..., nlo bolholo Fom- ....... moderada
Edlma
Tratamento l impeza com s.ablo antissptico e remoo
dDt crostas
Muplroclna pomada 1plc8 2 xtdia
cido fulldico cromo tpico 2 xtdia
Noomlcina pomada tplc8 associada
li becilradna 2 x/dla
> INFECCS GACTCRIANAS OA PELE 287
Figura 2. Srndrome da pele etcaldada estafilooaca.
Erisipela e celulite
Erisipela uma infeco bacteriana da pele que aco-
mete predominantemente a derme e o tecido celular
subcutneo superior. A celulite acomete o tecido celu-
lar subcutneo, tornando-se diffcil, por vezes, sua dife-
renciao com a erisipela. Classicamente, a erisipela apre-
senta margens bem definidas e elevadas, demonstrando
que o comprometimento drmico, mais superficial.
Etiologia/fisiopatologia
Aerisipela e a celulite podem ser decorrentes de trau-
mas e solues de continuidade da pele, causadas por in-
feces fngicas superficiais, como a tinha do p, as l-
ceras de perna ou outros processos inflamatrios ou
infecciosos locais.
A erisipela e a cclulite so causadas por estreptoco-
cos, em geral do grupo A de Lanccficld, raramente dos
grupos G, C e B. Na celulite, raramen te pode haver asso-
ciao de Streptococcus com S111phylococc11s a11reus, ou ha-
ver infeco causada de forma exclusiva por estafiloco-
Tratamenio tpico ossodado : cefaloxlne
Adultos 500 a 1.000 mg llO a cada 8 horas por 10 dlu
Ctianas ao a 100 mg/1\g/dia voe c:Ma e ou 12
(doso mima 4 Gfdia) por 10 dias
"'"
Amoxlcitina/clavulana10
Adultos 250 a 500 mg VO 1 cada 8 hon11
ou 875 mg a ceda 12 horas por 10 dias
'Crianas 50 mg/1\g/dla VO a ceda 12 hof1ls (dose mJUma
3.000 mg/dia) por 10 dias
Erilromlcina
Adultos 500 mg VO a ceda 8 hofas por 1o dlas
'Crianas so mg/l<Ofdle llO e ceda 8 horeJ por 10 dias
Clarilromlclna
'Crianas 15 mg/l<Ofdia VO a cada 12 honls por 1o dlaa
288 CLNICA MtOICA o DOENAS OI\ PELC
cos. Haemopliylus i11fl11e11zae pode causar celulite facial
nas crianas com menos de 2 anos de idade, aps infec-
o por otite mdia ipsilateral. A ocorrncia de celulite
por Haemoplrylus i11fl11e11zae parece estar diminuindo com
a imunizao contra este agente. lnfeces estreptocci-
cas do grupo B podem ser causa de erisipela e celulite nas
crianas com menos de 3 meses de idade e nas erisipelas
plvicas ps-cirrgicas.
Exame clnico
Na erisipela e na celulite, o doente apresenta inicio
abrupto de febre elevada, em geral 39 a 40C, acompa-
nhada de mal-estar e astenia. Aps poucas horas, obser-
va-se eritema. edema, calor e rubor no local afetado, ha-
bitualmente um membro ou a face. Na erisipela, a margem
da leso bem delimitada e elevada, sendo difusa e mal
delimitada na celulite. Por vezes, dificil esta diferencia-
o, pois a erisipela pode acometer o tecido celular sub-
cutneo mais profundo e a celulite pode comprometer a
derme, alm do tecido celular subcutneo.
Na erisipela, comum haver bolhas de contedo se-
roso e hemorrgico no local afetado. Na celulite grave,
pode haver o aparecimento de bolhas, com progresso
para necrose drmica e, raramente, para fuscclte e miosi-
te. Linfangite e adcnomegalia regional podem estar pre-
sentes.
O local mais frequente de acometimento a perna,
sendo o brao e a face outros stios comuns de acometi-
mentou.is. Erisipela e celulite podem tambm ocorrer no
brao, especialmente nas doentes de cncer de mama,
submetidas mastcctomia com esvaziamento ganglionar
e que evoluem com linfcdcma no brao.
Cclul.itc periorbitria pode ocorrer por trauma local.
Celulite orbitria pode ser decorrente de sinusite adja-
cente. Complicaes como trombose de seio cavernoso,
abscesso orbitrio. subperiosteal ou cerebral ou menin-
gite podem ocorrer na celulite das regies orbitria e pe-
riorbitria.
Uma reviso sistemtica com 9 estudos, incluindo
1.054 doentes de erisipela e celulite, mostrou incidncia
de 2,1 % de trombose venosa profunda (TVP) proximal
e 3, I% de TVP total, concluindo ser relativamente baixo
o risco de TVP nestes doentes19
Erisipelas e celulites de repetio podem levar ele-
fantase nostra, com linfedema e aumento de volume do
Fom- ie-
Ceflllexln11
Adullos soo a 1.000 mg VO a ceda 6 honls por 1o dias
Crianas 80 a 100 mglkg/dia VO a ceda 6 honis ou a cada 12 horns
(dose mxima 4 g/dia) por 1o dias
membro afetado, que favorecem novos episdios de in-
feco bacteriana20
Diagnstico/exames complementares
O diagnstico da erisipela e da celulite baseia-se nos
achados clnicos, caracterlsticos. Cultura para bactrias,
coletada por meio de aspirado de fluido, aps infiltrao
subcutnea de soluo salina, pode resultar positiva. Bip-
sia de leso cutnea com cultura para bactrias pode dar
resultado negativo. O hemograma pode revelar leucoc.ito-
se em 50% dos doentes, com desvio esquerda.
Hemoculturas apresentam positividade baixa nos
doentes de erisipela e celulite11 Uma reviso sistemtica
de bacteremias nos doentes de erisipela mostrou positi-
vidade na hcmocultura de 4,6% em 607 doentes; desta
porcentagem, cm 46% foram isolados Streptococcus pyo-
genes, em 29% foram estreptococos beta-hemolticos, em
14% foram Stapliyloc.occ"s a11reusc cm 11% foram isola-
dos bactrias Gram-negativas. Para 1.578 doentes de ce-
lulite, observou-se 7,9% de hemoculturas positivas, sen-
do 19% para Streptococcus pyoge11es, 38% para outros
estreptococos beta-hemoliticos, 14% pa.ra Stap/1yolococ-
rus arireus e 28% para bactrias Gram-negativas 22
Os exames de velocidade de hemossedimentao (VHS)
e protena C reativa (PCR) podem estar elevados em 85 e
97% dos doentes. respectivamente. Os nlveis mais elevados
desses exames so observados nos doentes mais gravesU.
Tratamento
Medidas de controle e tratamento da possivel porta
de entrada para erisipela ou celulite, como tratamento de
tinha do p e leses ulceradas, devem ser tomadas para
evitar a repetio destes quadros infecciosos bacterianos.
O tratamento da erisipela inclui repouso e, quando
pertinente, elevao do membro afetado. Deve ser esti-
mulada movimentao do membro afetado, para evitar
a possibilidade de TVP. Se houver tromboflebite associa-
da, deve-se considerar a possibilidade de tratamento com
anticoagulantes.
Penicilina procalna 400.000 UI IM a cada 12 horas
por 10 dias, cefalexina VO SOO a 1.000 mg a cada 6 horas
ou eritromicina VO 500 mg a cada 6 horas por 10 dias
so indicados para as formas leves da doena. Internao
e tratamento com penicilina G cristalina EV 2.000.000 a
~
Oudllna
Adultos 2 g EV a ceda 4 horas. variando da 1 a 2 g a cada 4 hora ou a ceda
6 l\oras por 10 a 14 dias
'01anas 100 o 200 mg/l(Ofdla EV a cada 61\oras (dose rrubdma 8 g/dia)
v.ncomk:lna
Adultos 15 mg/kg EV a cada 121\oras (doente de 10 kg 1 g a cada 12 lloras)
'Q1anas 40 mglkg/dla EV a cada 6 horas
 7 INFECES BACTERIANAS DA PELE 289

mtica com metanlise mostra que a antibioticoterapia

profiltica pode prevenir recorrncia de erisipela e celu
Jite. O tipo, a dose e a durao do antibitico, assim como
o grupo de doentes que pode se beneficiar da profilaxia,
ainda no esto estabeleddosts.

Furnculo e antraz
O furnculo uma infeco bacteriana do folculo
piloso e da glndula sebcea anexa, de evoluo aguda,
que ocorre com necrose e supurao local. O antraz re
presenta um conjunto de furnculos coalescentes16

Etiologia/fisopatologia
O furnculo causado por Staphylococcus aureus, que
acomete o folculo piloso e a glndula sebcea ane.~a. t
Rgum 3. Erisipela. relativamente raro na infncia, predominando na adoles-
cncia e nos adultos jovens. Podem ocorrer su.rtos epid-
micos de furnculos.
Staphylococcris aure11s pode estar nas narinas e na re-
gio pcrineal de indivduos que se comportam como car-
readorcs da infeco, ou persistir nas reas previamente
acometidas pelo furnculo. A disseminao da infeco
ocorre pelas mos e roupas. Trauma local e frico podem
desencadear o aparecimento da leso cutnea.
Furunculose recorrente est relacionada a epis-
dios sequenciais por meses ou anos de furnculos num
individuo. Nos Estados Unidos, h aumento de casos
relacionados ao S. a11re11s meticilina-resistente asso-
ciado comunidade (CA-MRSA). Panton-Valentine
/e11cocidi11 (PVL) o fator de virulncia do S. aure11s
associado furunculose e recorrncia. Nos demais
pases, a furunculose relaciona -se a S. aureus metili-
cina-sensveis. Carreamento nasal de S. aureus ocorre
em 60% dos casos e fator de risco primrio para fu-
runculose recorrente17

Exame clnico
Figura 4. Erisipela bolhosa.
O furnculo e o antraz ocorrem nas reas de folcu-
los pilossebceos.
4.000.000 U a cada 4 horas por 10 dias so indicados para
as formas graves da ersipe[az.t. Nos doentes em que foi
identificada etiologia estafiloccica, indica-se penicilina
semissinttica penicilinase-rcsistente (oxacilina EV 2 g a
cada 4 horas, podendo variar de 1 a 2 g de 4 ou a cada 6
horas) ou vancomicina EV 15 mg/kg a cada 12 horas (para
adultos de 70 kg = 1 g a cada 12 horas), 1Oa 14 dias, de-
pendendo da g.ravidade.
Celulite facial na criana com menos de 2 anos, cau-
sada por Haemophilris influenzae, pode ser tratada com
ceftriaxona (80 a 100 mg/kg/dia EV ou IM, divididos em
1 ou 2 doses, sem exceder 4 g/d.ia) 20
Nas erispclas e celulites de repetio, orienta-se pro-
filaxia para outros posslveis episdios, com penicilina
bcnzatina IM 1.200.000 UI a cada 21 d.ias. Reviso siste- Rgum s. Antraz. Furuncutos confluentes.
290 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC

Qulldiv 3. Tnllamero de ~Qelulile

Erisipela bolhosa ou nlo bolhosa/celulite Medidas getals
Repouso
Elevao de membro afetado. se peninente
Considerar possibilidade de anticoagulao

Erisipela bolhosa ou nao bolhosatcelullte Penicilina~

Formas llM!s Adultos 400.000 UI IM 8 eada 12 h0f'8S por 10 dias
Crianas 25.000 a 50.000 UIJl((jldla IM a cada 12 horas ou 1 veddia
Cefalexlne
Adultos 500 a 1.000 mg llO a cada 6 horas por 10 dias
"Crlanas 80 a 100 mg/kg/dia VO a cada 6 horas ou a cada 12 horas (dose mxima 4 g/dia) por 10dias
Erlbomlcln
Adultos 600 mg a cada 6 horas por 1Odias
Crian<IS 50 mgll((jldla V0 8 cada 6 horn3 por 10 dias

Erisipela bolhosa ou nlo bolhosatcolulitO Penldllna o crtlblllM

Fonnas grnvcs
Elislpela/colulilll com lden1llicao
eslaflocck:a
Celulite facial na criana por H. illlluenztl6
Profilaxia de erisipelatce1ur11.e de repetio
Adultos 2.000.000 a 4.000.000 UI EV a cada 4 horas por 10 dias
"Crianas 50.000 a 100.000 UI/kg/dia EV a cada 4 ou 6 horas por 10 ias
o..cllln11
Adultos 2 g EV o cada 4 horas. variando do 1 a 2 g a cada 4 horas ou a cada 6 horas por 10 o 14 dias
Crianas 100 a 200 mgll<g/dia Foi a cada 8 horas (mximo do 8gfdia)por10 a 14 d ias
Vancomlc:lml
Adultos1S mg/1lg EV a cada 12 horas (doen18 do 70 kg 1 g a cada 12 horas) por 10 a 14 dias
"Crianas 40 mgll((jldla a cada 6 horas por 10 a 14 dias
Ceftrl8xoNi
Crianas 80 a 100 mg/kg/dla EV ou IM a eada 12 h0f'8s ou 1 vez/dia por 10 a 14 dias
PenldllM betWllll
Adultos 1.200.000 UI IM a cada 21 dias
"C'rianes<'Il kg 50.000 UI~ IM (dose m>m$ 600.000 UI) 8 cada 21 dias
Crian<1s > 'I1 kg dose do adulto a cada 21 dias

A leso inicial do furnculo uma ppuJa eritema-
tosa, folicuJar, que aumenta de tamanho, formando n-
dulo profundo, eritematoso, com calor e flutuao e sa-
da de secreo purulenta. A evoluo varivel, de poucos
dias a 2 ou 3 semanas. A leso muito dolorosa, pode ser
nica ou mltipla, com aparecimento cm surtos. Os lo-
cais mais acometidos so reas pilosas de face, pescoo,
braos, punhos, ndegas e regio anogenital, podendo
ocorrer tambm nos membros inferiores. Aps a salda do
material necrtico, h cicatrizao da leso, com mancha
violcea residual e formao de cicatriz.
Diagnstico/exames complementares
Coleta de material por meio de aspirado da leso, com
cultura para bactrias de secreo resulta positiva para
Stapliylococcus aureus. O antibiograma pode ser til para
o tratamento.
Tratamento
A lavagem das mos importante aps a manipulao
da leso, para evitar disseminao da infeco cutnea. Ca-
lor mido local alivia o desconfort.o e facilita a drenagem
espontnea da leso. Mupirocina tpica 2% pomada na le-
so e rea pcrilesional indicada para leses pequenas e
localizadas. Quando a leso for localizada, dolorosa e h
flutuao, indica-se drenagem, com coleta de material para
diagnstico laboratorial. Antibiticos sistmicos so indi-
cados nas formas extensas da doena, como cefalexina 500
a 1.000 mg a cada 6 horas, cefadro.xil VO 500 a 1.000 mg a
cada 12 horas, dindamicina VO 300 a 450 mg a cada 6 ho-
ras ou eritromicina 500 mg a cada 6 horas por 1Oa 14 dias
nos adultos. Nos quadros graves, ind.ic:i-se o uso de oxaci-
lina EV 2 g a cada 4 horas, podendo variar de 1 a 2 g a cada
4 ou 6 horas ou vancomicina EV 15 mglkg a cada 12 ho-
ras (doente de 70 kg = 1 g a cada 12 horas) por perodo va-
rivel de 1Oa 21 dias.
A conduta nas infeces de repetio a coleta de se-
creo por meio de aspirado da leso para cultura para
bactrias com antibiograma, que pode orientar a terapu-
tica21. Orienta-se o uso de sabonetes antisspticos. A pro-
filaxia indicada para impedir a colonizao pelo S. aureus
a aplicao tpica de mupirocina no doente e nos fami-
liares nas narinas, nas unhas e na regio do pcrneo 2 ve-
zes/dia durante 5 d.ias, podendo-se, eventualmente, man-
ter esse tratamento de 5 dias todos os meses por 1 ano29
Abscesso estafiloccico
Abscesso a infeco bacteriana causada por Stapl1y-
lococc11s aureus que ocorre nos locais de trauma, queima-
dura, pela presena de corpo estranho ou nos locais de
insero de cateteres endovenosos.
 7 INFECES lll\CTERIANAS DA PELE 1 291

Qo *o -.. Tnllemento da furunculoee e do lllrlZ

Funlnculolanttaz M adldeagala
C41or local
Umpcia das maos
Muplroc:lna ~ pomada lpica 2 vezes/dia
c.wextna
Adulto 500 a 1.000 mg VO a cada 6 horas por 1oa 14 dias
'Qlanas ao a 100 mg11<9'dla VO a cada 6 ou ocada 12 llonls (dose mxima: 4 g/dla) por 10 dias
Cefedroxll
Adultos 500 e 1.000 mg VO e cede 12 horas por 10 a 14 dia$
'Qlanes 30 mgll<9fdia voa cada 12 horas (dose mldma: 2 gfdla) por 10 a 14 dias
Clndemlclna
Adultos 300 a 450 mg VO a cada 6 horas por 1o a 14 dias
Etttromlclna
Adultos 500 mg VO a cada 8 hOras por 10 a 14 dias
"Q1an:as 50 mg/llg/dia VO a cada 6 horas por 10 a 14 dias
Fonnegreve Oradllna
Adultos 2 g EV a cada horas. podendo variar do 1 a 2 g a cada ou 6 horas por 1o a 21 dias
'Cnanas 200 a 400 mgll<9fdla EV a cada 6 horas (dose mxima: 6 g/dia) por 1Oa 21 dias
llancomlclna
Adultos 15 mg/l<g EV a cada 12 horaS (doente do 70 kg - 1gacada12 hcms) por 10 a 21 dias
"Crianas 40 mgll<9fdia o cada 6 horas por 10 a 14 dias ou 10 a 21 dias

Deve-se observar que existem surtos epidmicos de in
feco por Staphylococc11s a11re11s resistentes meticilina
adquiridos na comunidade que se apresentam clinicamen-
te como abscessos, por ve-us acompanhados de celulite.
Etiologia/fisiopatologia
A leso inicial no ocorre na unidade pilossebcea,
como acontece no furnculo e no antraz. O abscesso cs-
tafoccico desenvolve-se nos si tios de trauma, por in
feco secundria por S. aurew.
Exame clnico
A leso inicial um ndulo critcmatoso, doloroso,
com calor local, que evolui com aumento gradual, flutua
o e formao de cavidade preenchida por secreo pu-
rulenta.
Diagnstico/exames complementares
Cultura para bactrias por meio de aspirado de leso
revela S. a11reus. O antibiograma pode auxiliar no trata-
mento com antibitico sistmico.
Tratamento
Inciso e drenagem local podem trazer alivio da dor
e melhora da leso. Antibioticoterapia sistmica indi
cada com cefalosporinas (cefalex:ina VO 500 a 1.000 mg
a cada 6 horas, cefadrox:il VO 500 a 1.000 mg a cada 12
horas), ox:acilina EV 2 g a cada 4 horas, podendo variar
de 1 a 2 g a cada 4 ou 6 horas ou vancomicina EV 15 mg/
kg a cada 12 horas (adulto de 70 kg = 1 g a cada 12 ho
ras) por 10 a 21 dias, dependendo da gravidade do qua
dro. Nas infec~es graves por S. aureus meticilina-resis-
tente (MRSA), indica-se tratamento com vancomicina,
tcicoplanina, linczolida, clindamicina ou daptomicina>o.
Consideraes finais
O impctigo no bolhoso causado por S. aureus e/ou
estreptococos. O impctigo bollioso causado por S. a11re11s.
A leso cllnica caracterlstica a crosta melicrica, sendo ge-
ralment.e de evoluo benigna, sem acometimento sistrui
co. O tratamento indicado a remoo das crostas, a lim
pew local e o antibitico tpico, como muprocina, cido
fusldico, gentamicina ou ncomicina associada bacitraci-
na. Nos casos extensos, indicam-se antibiticos sistmicos,
como cefalex:ina, amoxicilina/clavulanato, eritromicina ou
daritromicina.
A erisipela e a celulite so infeces bacterianas da pele,
a primeira causada essencialmente por estreptococos, e a
segunda, pela associao de estreptococos e estafococos
ou por estafilococos isolados. Apresentam febre alta acom-
panhada de sintomas sistmicos, associados leso cut-
nea, caracterizada por eritema, edema, calor e rubor local,
a leso bem delimitada na erisipela. Acometem um mem
bro, em geral a perna, ou a faccJ. Habitualmente, ocorre
uma porta de entrada para a infeco bacteriana, como trau-
ma local, linha do p ou lcera de perna. O tratamento in-
dicado repouso e utilizao de antibiticos sistmicos,
como penicilina, cefalosporina ou eritromicina, dependen
do da gravidade e da extenso da infeco. Nas erisipelas e
celulites em que raramente identificada a etiologia estafi-
loccica, indica-se tratamento com oxacilina ou vancomi
292 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC

Qulldiv 11. Tl'lllmero do ablc 1110 ettallloccia>

M edide1 gerwls
Umpe1.0 loc41 e drenagem
Fonna localizada Ceflllexlna
Aduhos soo a 1.000 mg VO a cada 8 horas por 10 a 14 dias
' Crianas 80 a 100 mg/l<g/dia VO a cada 6 ou 12 horas (dose mima 4 gldla) por 10 dias
Cef&dtoxll
Adultos soo a 1.000 mg VO a cada 12 horas por 1o a 14 dias
' Crianas 30 mg/l<O/dia VO a cada 12 horas (Close mxima 2 gldla) por 1o a 14 d ias

Fonna graw QvecHlne

Aduhos 2 g EV a ada 4 horas. podendo variar de 1 a 2 g a acta 4 ou 8 horas por 10 a 21 dias
' Crianas 200 a 400 mg/l<gldia EV a cada 8 horas (mdximo de 8 gldla) por 10 a 21 dias
V.icomlclna
Adultos 15 mg/kg EV a cada 12 horas (adulto de 70 kg- lg a cada 12 horas) por 10 a 21 dias
' Crianas 40 mg/l<O/dla EV a cada 8 horas por 10 a 21 dias
'Ooses mdias para aianas.

cina. Celulite facial na criana causada por Haemopllilus i11-
f111eil2.lle deve ser tratada com ceftriaxona.
O furnculo e o antraz so infeces do folculo pi-
lossebceo causadas por S1aphylococc11s aureus. Caracte-
risticam ente, apresentam ndulo(s) eritematoso(s),
doloroso(s), com supurao central e sada de material
necrtico e secreo purulenta. Cultura de secreo reve-
la S1apl1ylococc11s a11reus, sendo o tratamento orientado
nas infeces recorrentes pelo antibiograma.
O abscesso uma infeco bacteriana da pele causa-
da nos locais de trauma, queimadura, por corpo estranho
ou insero de cateteres endovenosos. Apresenta ndulo
eritematoso, doloroso, com calor local, flutuao e cole-
o purulenta. Cultura para bactrias da secreo revela
S. aureus, sendo que o antibiograma pode orientar o tra-
tamento.
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Suppl 5:SIJ.7.

SUMARIO
lntrodulo. 293
Histrico. 2$3
Epidemiologia. m
Ellopatogenla. 295
AQento c1lolg1co. 295
Tran9'nlsso. 295
Aspectos gcn\Joo$. 295
Oennles e dasslllcaGo das IO<Tnet cllnlcos. 295
Classitic:eo de Madri. 295
Class.foc:oto de Rlcllcy e Joplng. 295
0-1Qao opeoadol ia! d8 OMS. 295
Manilesleoes cllnk:as. 295
Hansenlaso ~. 296
Hansenllso 1ubettuloide. 296
Hansenlase vin::howlana. 296
Hansenlue d1morla. 299
Hanseolaso dlmorla-wben:tlloide, 299
Hllnsenlase dimorfB-dimorfa. 299
H41~nroso domorfavirchowiano, 300
EnvoMmeoto neural. soo
EIWOlvimcnto de OU1roS f9Aos. 301
Epildios ~.,clonais. 301
Olegn6stlco d1lerenc:lal 303
Exames labota!Oriais. 304
Teste d8 sens.bilodade. 304
Prova da hiStamona. 304
Prova da pilocarpona. 304
wmo 1natomop0tolg1Co. 304
Bac>lolc:opla. 304
ReaAo de MllSUda. 304
TO$teS IOIOlgioos. 305
Reao em cadela de poromerase. 305
Eletroneuromiografio. 305
Exomcs de &Moem. 305
Tratamento. 305
Ewa~w do eliminao. 305
l'l:>hqu1mloterap10. 305
Elquemes alternativos. 305
Eleitos adversos. 306
Trat.tmento dos episdios reeciOnals. 306
PleYeno de incapacidades. 307
llW'Ostigato de cont.aetantes o profilaxla, 307
~ tlnals, 307
Refernciat bibliogrocas. 307
Hansenase
Joo Avancini
Maria Angela Bianconcini Trindade
Introduo
A hansenlase doena infectocontagiosa, de evolu
o lenta, polimorfa, causada pelo Mycobacterium leprac,
que acomete principalmente os nervos perifricos e a pele.
Pode gerar incapacidades flsicas e deformidades se no
for tratada na fase inicial. O tratamento eficaz e gratui
to na Ateno Bsica Sade.
Histrico
A hansenla.se conhecida desde os tempos blblicos,
existindo relatos da doena em tomo de 600 a.C. na Chi-
na, na lndia e no Egito1 Acredita-se que tenha sido intro
duzida na Europa, trazida da fndia, pelas tropas de Ale--
xandre, o Gra nde, em 300 a.C. e, nas Amricas, du rante
o processo de coloni1.ao (espanhis, franceses e portu-
gueses) e trfico de escravos africanos2.
O bacilo foi associado doena em 1873 por A. Han-
sen e decodificado cm 2001 por Cole, mas ainda no
cultivado em meios de cultura). O tratamento com a sul-
fona foi introduzido em 1943 e, por causa da resistncia,
recomenda-se a poliquimioterapia (PQT) desde 1982.
No Brasil, os primeiros casos foram notificados no fi.
nal do sculo XVU, na cidade do Rio de Janeiros. O isola-
mento compulsrio dos indivfduos acometidos foi insti-
tudo no pais em 192.3, com base em premissas europeias
controversas' , e s foi extinguido em 19627 Em virtude do
alto estigma associado doena, em 29 de maro de 1995,
pela Lei Federal n 9.010, tornou-se obrigatrio o uso da
terminologia hanscnlase cm substituio ao termo ulcpra".
Epidemiologia
A hansenlase considerada doena tropical negligen-
ciada por persistir endmica (mais de 1 caso por 10.000
habitantes) quase exclusivamente em populaes em con-
dio de pobreza nos palses em desenvolvimento, mes-
mo aps a introduo de tratamento eficaz e gratuito h
mais de 3 dcadas.
Trata-se de doena de notificao compulsria. Em
2013, a Organizao Mundial da Sade (OMS) registrou
215.656 casos novos e a preval~cia do primeiro trimestre
294 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

de 2013 de 0,33 casos para cada 10.000 habitantes. O Bra-
sil ocupa o 2 lugar em nmero absoluto de casos, atrs
apenas da lndia9 (Figura 1).
Em 2013, foram detectados 31.044 casos novos no
Brasil e a prevalncia de l,42 casos por 10.000 habitan-
tes, sem alteraes significativas da endemia desde 2004.
Entre os casos novos, 7,3% foram diagnosticados apre-
sentando grau 2 de incapacidade (alteraes funcionais
limitantes), revelando prevalncia oculta da hansenfase,
e 7,8% foram detectados em menores de 15 anos, indi-
cando transmisso recente por foco de infeco ativa e
alta endemicidade. As regies Norte, Centro-Oeste e Nor-
deste so responsveis pela maioria dos casos no Brasil
(SinanJSVS-MS) (Figura 2).

--
-
.........- ' o
o
, \. o o
o
.A.0: 1 ~.
v~~., ~
o

j'~, :
Taxa de deteco do casos novos (por 100.000 hab.) " /
0 >10 No reportados
1.0- 10.0 CJ No aplicvel
CJ<I
D o casos reponados

Figura t . Taxa de deteco de casos novos em janeiro de 2014.

Fon~OMS.

D at 1.00
Cl 1.00 . s.oo
- S.00 9,00
- 9.00 . 10.00
- 1M020.00

Figura 2. Coeficiente de prevalncia de hansenfase no Brasil. em 2013, PDf Estado (esquerda) e PDf Municpio (direita).
fon"': SINANl'SVSIMS.

Etlopatogenla
Agente etiolgico
O Mycobaderi1m1 lepraepertence classe Sdiizomyce-
tes, ordem Ainomycetales, familia Mycobacteriaceae, gne-
ro Mycobaaerium e espcie leprae. A morfologia de bas-
tonete reto ou levemente encurvado, com 1,5 a 8 micra de
.e
comprimento por 0,2 a 0,4 micra de largura. bacilo l-
cool-cido resistente (BAAR) que se cora em vermelho pelo
mtodo Ziehl-Neelsen, visualizado na baciloscopia (ver
Exames laboratoriais) de esfregao intradrmico ou amos-
tra de tecido. O M. leprae infecta, em especial, macrfagos
e clulas de Schwann e requer temperaturas entre 27 e
'
30C1 11, que clinicamente notvel pelo predomnio de
leses nas reas mais frias do corpo. Apresenta ultraestru-
tura comum ao gnero Mycobaderium. Entretanto, a cp-
sula apresenta grupamento lipdico especfico, o glicolipi-
dio fenlico (PGL-1), que est envolvido na interao do
M. lepraecom a laminina das clulas de Schwann, sugerin-
do ser importante na transposio intracelular12.1J.
Transmisso
O mecanismo de transmisso ainda no est esclare-
cido.Acredita-se que ocorra, em especial, por via respi-
ratria, pelo contato direto e prolongado de individuo
bacilfero com individuo suscetvel. O M. leprae tem alta
infectividade e baixa patogenicidade, ou seja, infecta mui-
tas pessoas, mas apenas poucas adoecem por tratar-se de
bacilo pouco txico 11 ". Profissionais de sade envolvi-
dos nos cuidados da pessoa com hansenfase no apresen-
tam maior risco de infcco1s.
Aspectos genticos
Acredita-se que alguns genes do sistema antgeno leu-
cocitrio humano (HLA) e no HLA possam interferir
tanto na suscetibilidade individual hansenfase, quanto
na capacidade de defesa frente ao M. leprae e na definio
da forma clnica e padro de resposta imune ao bacilo16.11
D efinies e classificao das
formas clnicas
De acordo com o 8 Comit de Hansenase da OMS
em 2012, o diagnstico de hansenfase deve ser suspeitado
em indivduos que apresentem os seguintes sinais ou sin-
tomas1:
Manchas plidas (hipocrmicas) ou avermelhadas
na pele com perda ou reduo da sensibilidade.
Sensao parestsica ou "formigamento" em mos
ou ps.
Fraqueza em mos, ps ou plpebras.
Dor ou sensibilidade na topografia de nervos.
Aumento do volume da face ou lbulos da orelha.
Feridas indolores ou queimaduras em ps ou mos.
O Ministrio da Sade do Brasil definiu, na Portaria
n 3.125, de 201011, como caso de hansenase o individuo
8 llANSENIAsE 1 295
que apresente um ou mais dos seguintes sinais cardinais
e que necessita de tratamento poliquimioterpico:
Leso(es) e/ou rea(s) da pele com alterao de
sensibilidade.
Acometimento de nervo(s) perifrico(s). com ou
sem espessamento, associado a alteraes sensitivas e/ou
motoras e/ou autonmicas.
Baciloscopia positiva de esfregao intradrmico.
A classificao das formas clinicas importante para
determinar o prognstico e a possibilidade de transmis-
so da doena, alm de auxiliar na investigao epidemio-
lgica e na definio de tratamento 19
Ao longo dos anos, foram propostas diversas classi-
ficaes para a hanseniase.
Classificao de Madri
Proposta no Congresso Internacional de Leprologia de
1953, em Madri, baseada em critrios clinicos e histopato-
lgic;rul!I. A hansenasc foi dividida em dois grupos instveis,
o indeterminado e o dimorfo (ou borderline), e dois tipos
estveis polares, o tuberculoide (T) e o virchowiano (V).
Classificao de Ridley e Jopling
Ut.iliza o conceito de doena espectral (hori7.ontal).
baseando-se nas caracterfsricas clinica, baciloscpica, imu-
nolgica e histopatolgica da hanseniase. Nos extremos
do espectro, encontram-se as formas polares tuberculoi-
de-tuberculoide (TI) e virchowiana-virchowiana (VV),
as formas dimorfas, divididas de acordo com a proximi-
dade dos polos em dimorfa-tuberculoidc (DT), dimor-
fa-virchowiana (DV) e dimorfa-dimorfa (DD)1 1
Episdios reacionais agudos podem ocorrer antes,
durante ou aps o tratamento. Reaes de melhora (up-
grading) podem ocorrer quando o individuo apresenta
exacerbao da resposta imune celular (DV DD ou DD
DT), e a resposta de piora (downgrading) pode ocorrer
quando o indivduo tem queda da resposta imune celu-
lar e migra em direo ao polo virchowiano, em geral
quando h retardo em anos no diagnstico e no trata-
mento ou quando h concomitncia com outras condi-
es de imunossupresso (DT DD ou DD DV)= .
Classificao operacional da OMS
A classificao operacional baseada exclusivamente
em critrios clinicos, para simplificar o infcio do tratamen-
to. Foi implantada em 1988".l pe.la OMS e adotada pelo
Programa Nacional da Hansenase1, dividindo os casos
em:
Paucibacilar: 1 a 5 leses cutneas.
Multibac.ilar. acima de 5 leses cutneas.
M anifestaes clnicas
As manifestaes cllnicas da hanseniase so polimor-
fas, predominando o acometimento neurocutneo; nas
296 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
formas multibacilares avanadas, pode haver manifesta-
es sistmicas.
O exame fisico e a anarnnesc so essenciais para o
diagnstico. Assim, queixas vagas devem ser investigadas
e consideradas. Pele seca, queda de pelos, reas com ardor,
prurido ou dor podem estar expressando alterao da sen-
sibilidade na pele e nas mucosas. Obstruo nasal, dificul-
dade para apreenso de objetos ou para manter-se cala-
do, sinais como qucin1aduras indolores nas mos, leses
traumticas indolores nos ps, nariz alado e leses nas
reas mais frias do corpo devem suscitar a hiptese de han-
seniase. As manifestaes clinicas variam de acordo com
a suscetibilidade gentica, que pode ser expressa no pa-
dro predominante de resposta Th 1 ou Th2 do hospedei-
ro frente infeco~. Condies de imunossupresso,
como a infeco pelo HIV ou medicamentosa, no alteram
a resposta do individuo do polo hiperrgico pa.ra o anr-
gico, bem como estmulos como a vacina do BCG no al-
teram a resposta do polo anrgico para o hiperrgico?6.l7
Aps vencer as barreiras da imunidade inata do hos-
pedeiro, os bacilos so fagocitados, em especial por ma-
crfagos ou clulas dendr iticas.
O individuo suscetvel infectado, aps perodo de in-
cubao de 3 a 5 anos, pode permanecer sem doena, ter
cur a espontnea ou evoluir para hansenfase indetermi-
nada (H1) 11
Hansenase indeterminada
Considerada forma inicial da doena, caracteriza-se
por mculas hipocrmicas ou eritematosas, mal delimi-
tadas, podendo apresentar discreta dinnuio da sensi-
bilidade, reduo da sudorese e/ou do crescimento de pe-
los (Figura 3 ).
O exame anatomopatolgico nesse estgio inespe-
dfico, podendo apresentar infiltrado inflamatrio leve
ao redor dos nervos, vasos e anexos cutneos. A bacilos-
copia negativau . Essa fase no transmisslvel e no in-
capacitante.
Agura 3. HI: mcula hipocrmica na regio mentoniana. com leve
reduo na pilificao.
A maioria das pessoas com Hl evolui para cura es-
pontnea, enquanto pequena parcela permanece com a
doena crnica e, aps cerca de 5 anos, dependendo do
padr:Io de resposta imunolgica predominante, pode evo-
luir para as diferentes formas do espectro da hansenfase
(Figura 4) 11
Hansenfase tuberculoide
As formas tuberculoides se apresentam como poucas
ppulas ou placas bem delimitadas, de tamanho e forma
variada, com bordas infiltradas ntidas, de colorao eri-
tematoacastanhada de aspecto sarcideo e podem apre-
sentar centro hipocrmico (Figura 5). Em geral, apresen-
tam anestesia, anidrose e alopecia. Pode apresentar
tronco neural espessado e sensivcl e, quando comprome-
te mais de um nervo, geralmente a apresentao assi-
mtrica. No exame das leses tuberculoides, deve-se pal-
par a leso e ao redor dela cm busca de nervos espessados,
que configurem as leses em raquete.
A resposta inlUne celular do hospedeiro est preser-
vada, com predomnio da resposta de padro Thl e ex-
presso de IL-2, IL-12, interferon-gama (IFN-gama) e
TNF-alfa. O exame anatomopatolgico evidencia granu-
lomas bem definidos, com clulas cpitelioidcs e clulas
gigantes multinuclcadas do tipo Langhans. Os granulo-
mas estendem-se da derme profunda at a camada basal
da epiderme e podem acompanhar filetes nervosos. Aba-
ciloscopia negativa.
A hansenase predomina em adultos jovens, sendo o
acometimento em menores de l 5 anos um indicador de
foco familiar no tratado, necessitando de busca ativa. A
hansenfase tuberculoide nodular da infncia ocorre cm
crianas em torno dos 5 anos de idade, com leses cut-
neas em reas de contato como face, membros e/ou ab-
dome29 (Figuras 6 e 7).
Hansenfase virchowiana
A anamnese e o exam e fsico so fundamentais para
a suspeita de W, uma vez que os sinais e sintomas po-
dem ser discretos. As leses so difusas e, em geral, sim-
tricas, podendo manifestar-se por meio de leses parda-
centas, de limites imprecisos. A infiltrao difusa da pele
pode dificultar a visualizao de leses, que muitas vezes
apresentam apenas discreta alterao da sensibilidade (Fi-
gura 8). Incapacidades revelam que a doena est evo-
luindo e sendo transmitida h mais de uma dcada.
Nas formas avanadas, o individuo pode apresentar
infiltrao difusa da face, configurando a fcies leonina
(Figuras 9 e 10). alopecia levando perda de clios e so-
brancelhas (madarose) e xerose (ressecamento) por ani -
drose. Em geral, as leses se manifestam em ilhas de reas
alteradas (Figura 11). A invaso das mucosas pode mani-
festar-se no inicio por obstruo nasal e, se no tratada,
levar perfurao e ao desabamento do septo nasal, tan-
to pelo infiltrado especifico quanto pelo reacional. O i.n -
filtrado dos olhos pode, no inicio, apresentar prurido e
 8 llANSENASE 1 297

1--------------t[ Contato . No suscetfveis

Suscetfvels
- - - - Cura espon!Anea

M. feprae

HI

Doena crnica Cura espontAnea

i
TT
i
DT
1
DO
i
DV w
i
Thl

Carga bacilar

Reao tipo 1
Reao tipo 2

Figura 4. Desfechos clfnlcos frente infeco pelo M. lefNOO. padrllo de resposta imunolgica. carga bacilar e episdios reacioru1is.

Figura 5. HT: placa eritematoacastanhada. lnflltrada. anestslca. Figura 8. HT: granulomas bem formados, com clulas epitellokles e
no flanco direito. halo linfocill!rio proeminente acometendo a derme e o subcutneo (HE.
10x. Laboratrio de His1opatologia do Departamento de Dennatologia
do HCFMUSP).
298 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

Figura 7. Placa eritematoinfi~rada. bem delimitada. na face de aian- Figura 8. HV: t.rax e membros superiores com infiltrao difusa
a contactante de tia com hansenase multil>acilar diagnosticada anos e alopecia.
aps a rura da sobrinha.

Figura 9. HV: fdcies leonina com lnf11trao da face. madarose e Figuro 1 o. HV: forma avanada com lntlltrno da face e leses
nariz olodo. pnpulonodulares com oito carga l>acilar.

olhos avermelhados e, na evoluo da iridoddite, levar

Figura 11 . Placas eritematoinfiltradas, difusas. com p0ucas reas
de pele sadia. Diagnstico diferencial: micose fungoide. psorlasc eri-
trodrmlca e ptlrlase rubro pilar.
cegueira. Espessamento dos lbulos das orelhas (Figura
12), joelhos, cotovelos ou leses papulonodulares acasta-
nhadas (Figura 13) indicam grande carga bacilar.
Bacteremias assintomticas intermitentes levam dis-
seminao, com predominio do acometimento nos r
gos do sistema retkulo-endotelial, e o individuo pode
apresentar sintomas inespedficos como fraque-la, anemia
e perda de peso.
Trata-se da forma anrgica, na qual o individuo apre-
senta resposta imune celular ineficiente especifica ao M.
leprae. Ocorre predomnio do polo de resposta humoral
Th2, com produo de IL-4, IL-5 e IL-10. O exame anato
mopatolgico mostra a epiderme separada do infiltrado
inflamatrio por uma faixa de fibras colgcnas, chamada
faixa de Unna e macrfagos vacuoUzados (clulas de Vir-
chow). A baciloscopia revela numerosos bacilos, que po-
dem estar agrupados na forma de globias.
 1 llANSENIASE 299

Hansenfase dimorfa-tuberculoide
Apresenta aspectos semelhantes forma tuberculoi-
de, porm as leses apresentam bordas menos ntidas e
so mais numerosas (Figuras 14 e 15). com alterao de
sensibilidade e, muitas vezes, no momento do diagnsti-
co, j apresenta incapacidades, com mais de um tronco
neural comprometido.
O exame anatomopatolgico demonstra infiltrado gra-
nulomatoso epitelioide supcrfic.ial e mdio com numero-
sos linfcitos. A baciloscopia pode evidenciar raros bacilos.

Hansenfase dimorfa-dimorfa
As leses t~m disposio ovalada, com aspecto foveo-
la.r (semelhante ao favo de mel), aprcse.ntando bordas eri-
tematosas de limites CX1ernos imprecisos e bordas inter-
nas bem delimitadas (Figura 16), podendo apresentar
alterao de sensibilidade.
Figure 12. HV: inliltrol'lo do lbulo do orelha esquerda.

Figura 14. HDT: ~ placas de bordas cntcmatosas nflldas e oen1t0

hipoa On ICO. Olagn6slico d1fcrenc:lal: graooloma anular o dcrmal0fl!OS8S.

Aguni 13. HV: leses papulonodulllres. com grende csrge b&Cilar.

Diegn6s1ioo diferenciei: dcrmatolibroma, lquen simples crnioo e ou-
tras inlcc6cs profundas.

Hansenfase dimorfa
Compreende a maior parte dos casos de hanscniase
no nosso meio: s3o grupos instveis, nos quais o indiv-
duo pode aprcscntnr leses de diferentes aspectos. ora ten-
dendo ao polo tuberculoide, ora com manifestaes do
polo virchowiano. O padro de resposta imune celular
intermedirio, podendo apresentar mudanas dentro do
grupo dimorfo, desencadeadas por variaes imunes do
indivduo pela carga bacilar, condies de imunossuprcs-
so, estados reacionais, retardo do diagnstico ou do ini- R guni 15. HDT: placas eritmato-hipocrmias no regio gltea.
cio do tratamento. locelil.aao frequente de leses de hensenla.5e.
300 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

Agura 18. HOO: placas eritematosas de aspectO fovoolar. Agura 17. Fissuras Indolores nas mos e nos ps. Indicando olte-
raOO da sensibilidade.

O exame anatomopatolgico evidencia esboos gra- Os nervos sensitivomotorcs mais acometidos pela in-
nulomatosos, com esparsas c.lulas epitelioides e infiltra- filtrao do M. leprae e a respectiva rea de inervao so
do linfo-histiocitrio. A baciloscopia positiva. (Figura 18):
Ulnar: garra uln.ar (V e poro medial do IV qui-
Hansenfase dimorfa-virchowiana rodctilos e regio medial da mo).
Mediano: garra mediano ulnar (1, U, JU e poro
Caracteriza-se por mltiplas leses, de limites impre- lateral do IV quirodctilos e regio lateraJ da mo) (Fi-
cisos, podendo manifestar-se como mculas eritemato- guras 19 e 20).
sas, ppulas, placas e ndulos com pouca e discreta alte- Fibular comum: p caido (regio lateral da pe.rna).
rao da sensibilidade e distribuio tendendo simetria. Tibial posterior: mal perfurante plantar (sensibili-
O exame anatomopatolgico evidencia infiltrado lin- dade plantar).
fo-histiocitrio superficial e profundo, com predomnio
de histicitos vacuolizados e rarssimas clulas epitelioi-
des. A baciloscopia francamente positiva.
1"' Grand$e
Envolvimento neural ~I auricular
Cervfcal - ---
-
O exame neurolgico faz parte do exame fisico do in-
dividuo com suspeita ou em seguimento de hansenlase.
Devem ser palpados os nervos em busca de espessamen-

ri
\ --Radial
to e dor percusso (sinal de Tinel).
O envolvimento neural precoce, acometendo o sis- r '
tema neurolgico perifrico, com padro de mononeu- Mediano] ( 1
rite mltipla. O comprometimento inicial sensitivo,
~ CUl4neo
Ramo
Ulnar
modificando, em geral, a sensibilidade trmica, seguida '
da dolorosa e da ttil. A partir dos ramos neurais, h lenta '
cio radial
progresso na direo proximal, acometendo os ramos
secundrios e os troncos neurais perifricos.
\v
A infiltrao especlfica do M. leprae ou reacional leva
inflamao, que pode culminar em isquemia do tecido
neural, com disfuno vasomotora e alteraes sensitivas '\
e motoras. So apresentadas pela: Ih-- Fibular
comum
Diminuio da sudorese e queda de pelos, leses
frequentes em mos e ps, ressecamento, fissura, ulcera-
o e queimaduras i.ndolores na pele (Figura 17).
Retrao tendlnea, fixao articular e amiotrofia.
Infeco secundria com acometimento de partes
moles e tecido sseo, levando reabsoro ssea e defor-
midades. Figura 18. Atea de palpao dos nervos mais ocomctidos.

Figura 19. Garra ulnar na mo direita
Figura 20. Eritema difuso no trax e nas reas de pelo sadia o garrn
ulnar esquerda.
Trigmeo: lcera de crnea (sensibilidade da cr-
nea e da face).
Facial: lagoftalmo (musculatura responsvel pela
mnica da face)l.J0.>1.
A neurite silenciosa leva deteriorao insidiosa das
funes sensitivomotoras sem sinais ou sintomas eviden-
tes de inflamao e deve ser investigada pelo exame com
monofi1amento de nylon para evitar evoluo com danos
neurolgicos" .
A hansenlasc neural primria caracteri7.a-sc por al-
terao sensitiva no trajeto de um nervo sem leses cut-
neas associadas. O diagnstico diffcil, sendo importan-
te a abordagem interdisciplinar, podendo ser necessrios
exames de imagem, eletroneuromiografia, anatomopato-
lgico do nervo acometido para elucidao diagnstica
e, por ve-..:es, a bipsia de pele na rea suspeita pode cola-
borar com o diagnstico)<.
Envolvimento de outros rgos
No polo multibacilar, podem ocorrer manifestaes
sistmicas que so diagnsticos diferenciais de diversas
doenas crnicas. Podem comprometer mltiplos rgos,
8 tfANSENIASE 301
exceto o sistema nervoso central, raramente descrito o
acometimento de pulmes, corao e rins, entretanto, por
conta do depsito renal de imunocomplexos, o dano pode
ser exacerbado nos episdios reacionais''
1. Olhos: invaso direta do bacilo e danos secund-
rios alterao de sensibilidade da crnea (leso do ramo
oftlmico do nervo trigmeo) associada madarosc leva
reduo dos mecanismos de defesas frente a agentes ex-
ternos, manifestando-se por conjuntivite, ccratite, lceras
e infeces. A leso do ramo zigomtico leva ao lagoftal-
mo, com ou sem ec!Tpio. Pode ocorrer iridociclite, que
se no tratada pode culminar em uvelte e cegueira, em
especial nos episdios reacionais3>.
2. Orofaringe: infiltrao difusa, podendo apresentar
leses nodu1ares)6.
3. Laringe: infiltrao da epiglote e pregas vocais po-
dendo provocar rouquido, afonia e quadro obstrutivo
das vias areas'7
4. Linfonodos: as cadeias ganglionares podem ser in-
filtradas, so mais comprometidas as da regio cervical,
axilar e inguinofcmurais.
5. Flgado e bao: pode haver hepatoesplenomegalia,
geralmente com pouca repercusso sistmica, porm im-
portantes nos quadros reacionais.Ili.
6. Articulaes e ossos: artralgia e rigidez matinal po-
dem ocorrer precedendo, acompanhando ou sucedendo
as leses cutneas ripo eritema nodoso. A artrite reacional
tem inicio agudo, com acometimento articular inflama-
trio evidente, podendo ser mono, oligo ou poliarticu-
lar'~. Ossos podem estar infiltrados, principalmente nos
casos mutilantes, e a cintilografia ssea pode auxiliar na
ava1iao40
7. Testculos: o comprometin1ento testicular, decor-
rente de orquite e associado epididimite, pode levar
infertilidade, impotncia sexual e ginecomastia 11
8. Medula ssea: podem ser encontrados bacilos na
medula ssea em individuas mu1tibacilares41
Episdios reacionais
As reaes hansnicas so complicaes inflamatrias
agudas que se apresentam como emergncias mdicas,
sendo a principal causa de morbidade e incapacidade neu-
rolgica e podem surgir antes, durante ou depois do tra-
tamento poliquimioterpico11 Geralmente seguem fato-
res desencadeantes, como o prprio incio da PQT,
reexposio a fontes bacilferas, infeces, vacinao, gra
vide-..:, uso de medicamentos iodados, estresse fisico e emo-
cional. Entretanto, muitas vezes o fator desencadeante per-
manece no esclarecidou. A reao reversa e o eritema
nodoso hansnico podem raramente ser concomitantes.
Reao reversa ou tipo l
A reao reversa ocorre em aproximadamente 30%
dos indivduos do espectro dimorfou. Desde a introdu-
o da PQT, as reaes de piora so raramente observa-
das, predominando as reaes de melhora, nas quais h
exacerbao da imunidade celular, classicamente repre
302 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
sentada pela reao tipo rv de Gell e Coombs, provavel-
mente desencadeada por reao aos antlgcnos bacilares
fragmentados.
Caracteriza-se por exacerbao de leses preexisten-
tes, por meio de hiperestesia, eritema, edema e posterior
descamao (Figuras 21 e 22). Na evoluo, podem ulce-
rar e tambm novas leses podem ser visuali7..adas. A neu-
rite frequente e pode levar a danos neurais mltiplos e
graves, resultando em deformidades e perda de funo 1o.4i .
Envolve a participao ativa de linfcitos T, com pro-
duo tecidual de citocinas Th 1 (principalmente IL-2 e
TFN-gama) e de citocinas pr-inflamatrias como o TNF-
-alfaU.
O exame anatomopatolgico mostra sinais inflama-
trios agudos: granulomas tuberculoidcs frouxos com
edema, necrose, sendo a proporo das clulas eptclioi-
des e histicitos vacuolizados relacionadas resposta imu-
ne do hospedeiro. Quando a inflamao intensa, pode
levar necrose caseosa.
Eritema nodoso hansnico (tipo 2)
O eritema nodoso hansnco (ENH) ocorre nas for-
mas VV e DV, com maior frequncia aps o incio do tra-
tamento, em torno dos 6 meses. Caracteri7..a-se por n-
Flgunl 21 . Reao rewrsa em llanse11rase 00: leses eritematoe-
dematosas. algumas dascamatlvas. no trax posterior.
Figura 22. Rca<'lo reversa cm hanscnfase OV: exaccrba<'lo das
leses antigas.
dulos eritematosos, dolorosos, que podem ulcerar e
evoluir com necrose e acometer todo o tegumento, dife-
renciando-se do eritema nodoso no haos!nico (Figuras
23 a 25). Tambm podem ser manifestaes tipo ENH,
leses tipo eritema polimorfo, com configurao em alvo
(Figura 26) ou tipo slndrome de Sweet, com intenso ede-
ma das leses (Figura 27) 0 ... Os episdios reacionais po
dem ser o momento do diagnstico, uma vez que podem
ocorrer em qualquer etapa da evoluo da doena.
Sintomas sistmicos como febre, artralgia e fadiga,
associados ao aumento de provas inflamatrias, podem
estar presentes, devendo constar a hansenase como diag
nstico diferencial na investigao do quadro de febre de
origem indeterminada. Outros rgos tambm so fre-
Flgunl 23. ENH: mtlltlplos ndulos eritematosos no brao esquerdo.
Rgura 24. ENH: ndulos mais palpveis que visveis na perna. Diag-
nstico dierencial: eritefna nodoso no hansnico. eritema contusonsl.
eri~ipela.

Figura 25. ENH necrotizlln1e: ndul05 dermo-hlpodonicos no bra-
o direlto, alguns apresentando necrose central, indlC8ndo gravidade.
Agura 28. ENH tlpo eritema polimorfo em PQT-MB: leses erite-
matocdematosas. em alvo. no t.rax poslerior.
Figura 27. ENH tipo slndrome de S.Veet leses eritemeto-fema-
tosas de sspeto "suculento" na regio de ombro, brao esquerdo e
trax superior.
8 tfANSENIASE 303
quentemente acometidos, podendo cursar com iridoci-
dite, adenite, ostefte, orquite e/ou glomerulonefrite.
O ENH compreende reao inflamatria sistmica
relacionada deposio de imunocomplexos, semelllan-
te reao tipo ILI de Gel! e C-Oombs, com participao
de mecanismos humorais e altas concentraes de TNF-
-alfu, infiltrao de neutrfilos e ativao de complemen
to, possivelmente resultante da exposio a substncias
liberadas pelos bacilos destrudos 11 2s. Exame anatomo-
patolgico mostra dermo-hipodermite rica em neutrfi-
los e vasos trombosados secundrios agresso neutro-
filica no interstcio.
O fenmeno de Lcio raro e uma emergncia m-
dica, que inicia pelas extremidades e caracteriza-se por
mculas dolorosas purpricas com bordas irregulares e
baciloscopia altamente positiva nos vasos superficiais da
derme, que evoluem com ulceraes e cicatrizes. Requer
cuidados intensivos e tratamento especfico com a PQT
(Figura 28).
Diagnstico diferencial
Diante da va.riabilidade clnica das leses da hanse-
nase, o diagnstico diferencial e.enso. Na forma inde-
terminada, so diferenciais pitirlase alba, pitirlase versi-
color, vitiligo, nevo anmico, nevo acrmico e hipocromia
ps-inflamatria.
As leses do polo tuberculoide e dimorfo-tuberculoi-
de devem ser diferenciadas de sarcoidose, granuloma anu-
Figura 28. Fenmeno de Lcio: leses purpriC8s e necrtiC8s de
bordas reco<tadas nas eJCtremidedes.
F<>nto: ll.Sl-llloru.
304 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELC

lar, dermatofitoscs, tube.rculose, c.ritcmas figurados, piti-

rfase rsea, psorfase, lpus eritematoso, lcishmaniose,
esporotricosc, paracoccidioidomic.osc, slfi.lis., entre outras.
Leses dimorfas e virchowianas tm como diagnsticos
diferenciais principais farmacodermias, esclerodermia,
dcrmatomiosite, hpus eritematoso, micose fungoide, pe-
lagra, ictioses, neurofibromatose, dermatofibroma, que-
loide e xantomas.

Exames laboratoriais
O diagnstico de caso de hansenlase essencialmen-
te clinico e epidemiolgico; os exames subsidirios po-
dem auxiliar na classificao e no diagnstico, entretan-
to, exames que no c.omprovem o diagnstico no so
suficientes para afastar a hiptese de hansenfase.

Teste da sensibilidade
A sensibilidade trmica a manifestao mais preco-
ce do dano neural e deve ser testada na pele lesada com-
parada com a pele sadia. Utiliza-se um floco de algodo
embebido em ter sulfrico, que leva sensao de gela-
do, e um floco de algodo seco. A pessoa deve estar com
os olhos fechados e identificar qual a sensao ao toque
dos flocos de algodo. Podem tambm ser utilizados tu-
bos de ensaio com gua quente (aprox. 45C) e fria (tem-
peratura ambiente).
A sensibilidade dolorosa realii.ada com uma agulha
romba. Deve-se testar a ponta e a cabea da agulha e so-
licitar que o indivduo diferencie.
Asensibilidade pode ser testada com auxllio dos mo-
no filamentos de nylon de Semmes-Weinstein, essencial
para a avaliao da sensibilidade protetora e na investi-
gao da neurite silenciosa.
Prova da histamina
Re3lizada por meio da puntura sobre uma gota da so-
luo milesimal de histamina na rea suspeita e regio
contralateral. Revela leso de ramsculo neural perifri-
co, pela ausncia do eritema secundrio reflexo (Figura
29), da triplice reao de Lewis, que, quando completa,
apresenta o surgimento de eritema primrio, critcma re-
flexo e p pula urticada. t fundamental em leses hipocr-
micas ou eritemato-hipocrmicas e quando no h cola-
borao para a reali7.ao das provas de sensibilidade.
Prova da pilocarpina
A rea a ser testada deve ser pincelada com tintura de
iodo, injeta-se pilocarpina a 0,5 ou 1% e, em seguida, pol-
vilha-se amido sobre o local. Caso os ramos neurais pe-
rifricos estejam intcgros, haver sudorcse no local, le-
vando ao surgimento de pontos azul-escuros result.antes
do contato da umidade com iodo e amido. Nas leses de
hansenlase, espera-se que a prova seja incompleta, sem
os pontos azuis por ausncia de sudorese.
Figul'a 29. Prova de his1amina incompleta. com ausncia do eri1ema
secund4tio reflexo no local da leso hipocrmea.
Exame anatomopatolgico
Realizado a partir de material de bipsia coletada de
leso cutnea ou fragmento de nervo, corado pela he-
matoxilina-eosina (HE) e os padres hlstopatolgicos es-
to descritos na seo de Manifestaes clinicas. A colo-
rao utilizada para pesquisa de bacilos o Fite-Faraco e
suas variaes.
Baciloscopia
A baciloscopia positiva diagnstica de hansenfase,
mas o exame negativo no afasta a hiptese. Consiste na
pesquisa de BAAR em esfregao de linfu coletada de reas
suspeitas. Na ausncia de leses cutneas, a baciloscopia
pode ser coletada dos lbulos das orelhas, dos cotovc.los ou
dos joelhos. O esfregao corado pelo mtodo de Zihel-
-Ncelsen e os bacilos coram-se em vermelho. ~ posslvel
avaliar os lodices: baciloscpico (quantidade de bacilos por
campo variando de Oa 6+) e morfolgico (avalfao da
viabilidade bacilar, que podem estar lntegros ou fragmen-
tados).
Reao de Mitsuda
No teste diagnstico. Avalia a capacidade do indi-
vduo em elaborar resposta imune granulomatosa a an-
tgenos do M. leprae. E uma intradermorreao tardia
inoculao de soluo de bacilos mortos pelo calor. A lei-
tura do teste feita no 28 dia e considerada positiva se
maior de S mm.. Apresenta-se negativa na forma vircho-
wiana e positiva na tuberculoide. Nas formas dimorfas,
pode ser positiva se estiver mais prxima do polo tubcrcu-
loide, ou negativa se estiver mais prxima do polo vircho-
wano. Por se tratar de teste que avalia o padro de respos-

ta, no a presena da doena, indiv!duos no expostos
harucnlase podem apresentar teste de Mitsuda positivo'
Na investigao do eritcma nodoso, caso seja positi-
vo, exclui o diagnstico de hansenlase, uma vez q ue o
ENH acomete indiv!duos do polo virchowiano e DV, cuja
resposta predominantemente humoral. Por outro lado,
na investigao de placa sarcidea, o teste de Mitsuda ne-
gativo afusta a hanseniase.
Testes sorolgicos
O exame negativo no afasta hansenlase, pois tem va-
lor diagnstico !.imitado pela baixa positividade nas for-
mas paucibacilaresJO. At o momento, o teste mais estu-
dado detecta o anticorpo glicolipldio fcnlico 1 (PGL-1).
constituinte da membrana do M. leprae, entretanto no
est amplamente disponvel e reflete a carga bacilar.
Reao em cadeia de polimerase
O exame negativo no afasta o diagnstico. Pode au-
xiliar na confirmao de casos iniciais e subclinicos, pois
possibilita detectar fragmentos do M. lepme, entretanto,
est restrita a centros de pesquisa e tem custo elevadolO.
Eletroneuromiografia
Indicada principalmente na investigao da hanse-
nfase neural primria e na monitorao do tratamento.
A mononeurite mltipla a apresentao mais frequen-
te, e o exame pode auxiliar na escolha do local de bip-
sia de nervo, quando necessriau.
Exames de imagem
A uh rassonografia, a tomografia computadorizada e
a ressonncia magntica auxiliam na avaliao dos nervos
perifricos, evidenciando espessamento, edema, abscessos
intraneurais, compresses, comprometimento osteoarti-
cular, principalmente na investigao da osteomielite, e
avaliao do comprometimento nas reabsores sseas<6.-0.
Agu,. 30. (A) lcera espedflCS antes da PQTMB: (B) Rpida melhora aps 2 semanas do PQT-MB.
8 llANStNIASE 305
Tratamento
Estratgias de eliminao
Deteco oport una de casos e tratamento com PQT
so as estratgias centrais para reduo das complicaes
da hansenfase, alm da melhora nas condies de vida.
Poliquimioterapia
A PQT o tratamento indicado, por prevenir a resis-
tncia medicamentosa, diminuir rapidamente a carga ba-
cilar, interrompendo a transmisso, com poucos efeitos co-
laterais e baixa taxa de recid.iva (cerca de 1%). O trata-
mento da hansenlase ambulatorial, utilizando-se os es-
quemas teraputicos padronizados pela OMS e pelo Mi-
nistrio da Sade de acordo com a classificao operacio-
nal". As medicaes preconizadas para o tratamento dos
indiv1duos paucibacilares so a rifampicina e a dapsona.
Para os multibacilares, acrescenta-se a dofazi mina (Figu-
ra 30). Outras drogas esto sendo estudadas, entre elas do-
xiciclina, moxifloxacino, rifapentina e diarilquinolina14,
mas ainda nllo esto padronizadas para o tratamento da
hansenlase. A Tabela l apresenta as doses e os esquemas
preconizados pelo Ministrio da Sade.
A gravidez e o aleitamento no contraindicam o tra-
tamento padro. Deve-se atenta.r que a rifampicim1 pode
interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo a ao.
Exames laboratoriais devem ser realizados no mini-
mo no inicio do tratamento e quando houver suspeita de
efeitos adversos a medicamentos e/ou nos episdios rea-
cionais: hemograma, urina 1, parasitolgico de e7..es, gli
cernia, avaliaes bioqumicas renal e heptica e provas
inflamatrias.
Esquemas alternativos
Disponveis apenas nos servios de referncia, so
utilizados em caso de intolerncia grave ou contraindi-
cao a um ou mais medicamentos do esquema padro.
Clofazimina pode ser utilizada nos paucibacilares com
306 CLINICA ~<tOICA DOENAS OA PElt

...... 1 ...._,.., jXeculimdo pelo Millill*lo dll 5-)de do Br8lil psa e l w 5

( de ecoido CXJlll e dmlli'lfil'iceloceclo operllCioliel
Multlr 1 cw ( 12 C8r1elel em ... 11 -> PeircbKMer
PQT
......... (<SOq) ...... C>S0"8) Adi* (8 C8l1elM em-' 9 ->
-so mg (1 cp de
600 mg Cl cp do
Rif8fT1)1cina IC>:20 mg/kg 150 mge MB
300 mg)
1 cp de soo mg)
Do.o mensal
(supoMslonada) Dapsona 1.5 mg/kQ 50 mg (1 cp) 100 mg (1 cp) MB

Cloflllimlna 5mg/kg
150 mg C! cp soo mg C! cp do
do50m9) 100 mo>
Oapsona 1:5 mg/kQ 50mg (1 cp) 100 mg (1 cp)
Doso cll&1a
(eUIOedmlnislted8) 50 mg (1 cp) em
Clofazmina 1 mg/kQ 50 mg (1 cp)
dias allemados

intolerncia dapsona. Ofloxacino e minociclina so as

medicaes utilizadas nos esquemas alternativos, cm doses
dirias substit uindo a medicao suspensa. As dosagens
dos esquemas allernativos e os esquemas em situaes es-
peciais, como abuso de lcool e drogas, transtornos ps-
quicos, substituio de medicamentos cm crianas e ges-
tan tes, devem se r consultados na s publicaes do
Ministrio da Sade'
Efeitos adversos
Os efeitos graves mais frequentes esto relacionados
dapsona e, em geral, ocorrem nas primeiras 6 semanas
de tratamento": E importante diferenciar das reaes han-
snicas, uma vez que, nestas, a PQT no deve ser suspen-
sa, enquanto as reaes medicamentosas graves indicam
a suspenso da medicao causadora.
l Rifampicina: toxicidade heptica, podendo se ma-
r
Tratamento dos episdios reacionais
Episdios reacionais hansnicos no contraindicam
o in[cio da PQT, no implica na interrupo nem indi-
cao de reinicio da PQT. Entretanto, aps 5 anos do tr-
mino do tratamento, caso ocorra a apresenta;1o de epi-
sdio reacional, deve-se pesquisar recidiva ou reinfeco
e manter a busca de focos ativos intradomicilfares.
Para tratamento adequado, importante diferenciar
entre os tipos de reaes hansnicas, avaliar extenso do
comprometimento de nervos perifricos e outros rgos,
investigar e controlar potenciais fatores desencadeantes
(ver Episdios reacionais), instituir prccoccmentc a tera-
putica medicamentosa e realizar medidas de preveno
de incapacidades, como repouso dos membros afetados
nos casos de ncurite ou edema, lubri ficao dos olhos e
exame do genital masculino.

nifestar por ictcrlcia assintomtica, anorexia, nuseas e

aumento de cnz.imas hepticas cm 2 a 3 vezes; rubor, pru-
rido e cxantemas medicamentosos; colorao vermelho-
-alaranjada das secrees; vmitos e diarreia; trombo -
citopenia; slndrome pseudogripal (hipersensibilidade
por dose intermitente) rara e manifesta-se com febre,
calafrios, mialgias. cefaleia, dores sseas, cosinofilia, fa-
lncia renal aguda, trombocitopenia, anemia hemoHtica
e choque; reduo do efeito de anticoncepciona.is.
2. Dapsona: exantema medicamentoso; DRESS (re-
ao a drogas com eosinofilia e sintomas sistmicos);
erit rodermia; s[ndrome de Stevens-Jonhson; ictercia
colesttica; hepatite txica; s[ndrome nefrti ca; psicose;
neuropatia motora perifrica; agranulodtose; anemia he-
molhica, em geral nas primeiras semanas e mais grave em
indiv[duos com deficincia da enzima glicose-6-fosfuto-
-desidrogenase (G-6-PD); meta-hemoglobinemia: ciano-
se, dispneia, taquicardia, cefaleia, fadiga.
3. Clofazimina: fotossensibilidade; xerose cut nea
(Figura 31); pigmentao cutnea de colorao cinza-
-azulada (regride em cerca de 1 ano aps o tratamento);
vmitos; nuseas; diarreia e dor abdominal". Rgur9 3 1. Xerose dos membros inferiores. com aspecto lcdosilonne.
por anidrosc da hansen!asc e pela clolazimina.

Reao tipo 1
Prcdnisona: 1 a 1,5 mglkg de peso/dia at a melhora
clinica, com reduo gradual lenta, cm tomo de 6 meses,
de acordo com a avaliao dlnica. O peso, a glicemia e a
presso arterial devem ser avaliados periodicamente. O
tratamento preventivo para estrongiloidfase ou o exame
de fe1.es peridico devem ser realizados, assim como me-
didas profilticas da osteoporose.
Reao tipo 2
Analgsicos e anti-inflamatrios no hormonais so
indicados nos casos pouco sintomticos.
Talidomida: 100 a 400 mg/dia, de acordo com a in-
tensidade do quadro, at a melhora clinica. Para mulhe-
res em idade frtil, a talidomida contraindicada por
tratar-se de droga tcratognica e regulamentada pela Agn-
cia Nacional de Vigilncia Sanitria pela Resoluo RDC
n. 11, de 22 de maro de 201 1.
Na impossibilidade do uso da talidomida, substituir
por prcdnisona 1 a 1,5 mg/kg/dia.
Na vigncia de leses oculares, neuritc, orquiepididi-
mite ou edema inflamatrio de mos e ps, glomerulo-
nefrite, artrite, vasculite e eritema nodoso necroti1.ante,
associar talidomida e prednisona".
Preveno de Incapacidades
As pessoas com hansenlase e seus responsveis de-
vem ser orientados no cuidado com reas anestsicas, em
especial extremidades, sinais e sintomas em orofaringe e
olhos, e conhecer os sinais e sintomas dos episdios rea-
cionais para evitar instalao e/ou agravamento das in-
capacidades29. A abordagem interdisciplinar, com o au-
xilio dos profissionais das reas de terapia ocupacional,
fisioterapia, nutrio, psicologia e assistente social, es-
sencial para o sucesso teraputico. O ambulatrio de han-
scnlase do HCFMUSP conta com grupo interdisciplinar
que realiza reunies semanais com as pessoas em segui-
mento, alm das consultas peridicas realizadas pelos pro-
fissionais da equipe em suas reas de atuao, direciona-
das ao cuidado do indivduo com hanscnlase.
Investigao de contactantes e profilaxia
A investigao c.onsiste no exame dermatoneurolgico
de todos os contatos intradomiciliares dos ltimos 5 anos
dos casos novos detectados, independentemente da clas-
sificao operacional.
Os contactantes que no apresentarem sinais e sinto-
mas de hanscnfasc no momento da avaliao devem rece-
ber a vacina BCG (bacilo de Calmette-Gurin) de acordo
com as orientaes do Ministrio da Sai'.Jde11, ressaltando
que a aplicao da vacina no previne o desenvolvimen-
to da doena, mas utilizada com o propsito de estimu-
lar a resposta imune celular:
< 1 ano de idade, j vacinados - no revacinar.
> 1 ano de idade, sem cicatriz ou com uma cica-
triz de BCG - aplicar uma dose.
e llANSlNIASl 307
2 cicatrizes de BCG - no revacinar.
Cicatriz vacinai incerta - aplicar urna dose inde-
pendentemente da idade.
Consideraes finais
A hanscnasc um problema de sade pblica no Bra-
sil, pois persiste com cerca de 30.000 casos anua.is, entre
os quais cerca de 2.000 j apresentam incapacidades gra-
ves na ocasio do diagnstico, mesmo com as medidas
dos programas oficiais e com tratamento efica7.. impor- e
tante pensar no diagnstico de hanscnfase diante de le-
ses ncurocutneas e na investigao de quadros insidio-
sos. Exame de contatos, anamnese e exame fisico so
essenciais para o diagnstico e o tratamento da hanscnla-
se. que podem bloquear a evoluo com incapacidades e
evitar a transmisso. Sendo assim, o cuidado da han.se-
nlase mais um grande desafio aos profissionais de sai'.J-
de, em especial, enquanto persistirem as reas com con-
dies de vida desfavorveis.
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 Infeces Sexualmente
SUMARIO
lntroduo. 309
sm11s,309
Ebologia. 309
Epldcmiologlll. 31 o
tmunidade na alfllls. 310
Aslopatalogla. 31O
Manlfesuies dlnlc;3S. 31 1
Olllgns1lco dllercncfol. 313
Dlllgnsllco laborntortal 313
Tratamento. 31
Conll'Olo SOtOlglco. 31
Canao mole. 314
Epidemiologia. 315
E!JOlog<a. 315
Manilcst891)es cllnlcas. 315
Dlagnsllc:o dfcroncial. 316
OiagnsllClO laboratortal 316
T111tamento, 316
Gonotlesa. 317
~te CIJOlglco. 317
Ebopatogenoa 14 1a. 317
Man.fcst891)es c:llnlcM. 317
Gooonl!'3 d 1 nnada. 318
Anom!Jto goooodck:a. 318
Orolaring te gooocck:a. 318
Sequelas urolgicas. 318
Diagn6tko diferencial. 318
O.agnslJco laboratonal 318
Tratomento. 319
Unfogrenulomo 1111ndt00. 319
~te etiolgico. 319
Patogcnl~. 319
ManifO$UIOeS ellnlcas. 319
Oiagnsdco laboratortal 320
Tniwmonto. 320
DoncMlnosc. 321
Epodcmlologla. 321
Ellologla. 321
Mal\ifOS18Qes dln1C3S. 321
Dillgndslloo diferencial. 322
Oiagnsllco. 322
TnitaJMnto. 322
Considenl0cs r...1.. 322
Refernciet bbliogrfas. 323
Transmissveis
Walter Belda Junior
Introduo
Doenas sexualmente transmisslveis (DST). como o
prprio nome indica, so transmitidas predominantemen-
te pelo contato sexual. Na atualidade, compem o grupo
mais frequente de doenas infecciosas notificadas na maio-
ria dos pases. A despeito de alguma flutuao de sua inci-
d~.ncia, elas continuam a ocorrer cm nlvcis altos. Tentando
agrup-las, Pereira e Scrruya, cm 1982, e, posteriormente,
Belda Jr., em 1999, assim classificaram as DST:
1. Doenas essencialmente transmitidas por contato
sexual:
Slfilis.
Gonorreia.
Cancro mole.
Linfogranuloma venreo.
2. Doenas frequentemente transmitidas por conta-
to sexual:
Donovanose.
Uretrite no gonoccica.
Herpes simples genital.
Condiloma acuminado.
Candidlase genital.
Hepatite B.
3. Doenas eventualmente transmitidas por contato
sexual:
Molusco contagioso.
Pediculose.
Escabiose.
Sbiguelose.
Ameblase.
Hepatite C.
Sffilis
Doena infecciosa crnica, de transmisso sexual e
eventualmente transplaccntria, causada pelo Trepo11e111a
pallidum. Caracteriza-se por longos pcrfodos de sil~ncio
cUnico e pcla capacidade de atingir mltiplos sistemas,
produzindo leses cutneas, mucosas, cardiovasculares e
nervosas.
Etiologia
O Trepo11ema pallidum um microrganismo despro-
vido de membrana celular que se multiplica por fisso bi-
310 CLNICA MtOICA DOENAS OAPElt
nria a cada 32 a 36 horas; um microrganismo espira-
lado com 5 a 20 mcm de comprimento e 0, 1 a 0,2 mcm
de espessura, contendo em geral de 4 a 14 espiras. Seu en-
velope externo composto por 3 camada.s, sendo que a
interna contm uma macromolcula hetc.ropollmera pep-
tidoglicana formada por sequncias de :kido N-acctil-mu-
rmico e N-metil glicosamina, com ligaes cruzadas te-
trapcptidicas. Essa estrutu.ra garante a forma do trcponema,
protege o citoplasma de agresses externas e atua como fil-
tro para macromolculas1-<. O 'J'repo11ema pallidum no
cu.hivado em meios artificiais e deve ser distinguido dos
treponemas saprfitos da cavidade bucal (T. 111acrodenri11111
e T. 111crode11ri11m). da rea prepucial ( T. calligira e T. 111i-
1111t11111) e das borrlias da rea genital. Ao exame de cam-
po escuro, o T. pallidum tem mais espiras, mais delgado,
no sofre deformidades ao longo de seu deslocamento e
tem movimentos mais lentos em relao aos treponemas
saprfitos. ~especialmente sensvel disscco e ao calor.
Sua constituio antig~nica complexa, apresentando an-
tlgcnos de superficie e oucros em seu interior.
1. Lipidicos: cardiolipina e fosfatidilglicerol. Esto
presentes em sua parede e tambm cm outros tecidos,
bactrias e plantas.
2. Antlgenos proteicos espedficos de grupo: esto
presentes em toda a classe de treponemas e localizados
nas fibrilas do aparato locomotor interno.
3. Antigenos proteicos espedficos: esto presentes
somente nos treponemas patgenos e interferem nos fe-
nmenos de hipersensibilidade retardada.
4. Antlgenos especficos de polissacardios: so pr-
prios dos treponemas patgenos e id~nticos em todos. In-
terferem nas reaes com tcnicas de imunofluore~n
cia e hemaglutinao passiva.
Epdemologiau 6
Trata-se de uma doena universal que atinge todas as
classes sociais, sendo mais acometidos os jovens. especial-
mente entre 15 e 24 anos de idade, por terem maior ati-
vidade sexual e maior promiscuidade. As causas de seu
recrudescimento e das doenas sexualmente transmiss-
veis em geral, so mltiplas, de ordem social e mdica. Na
atualidade, o inicio da vida sexual mais precoce. Asso-
cia-se a esse fato a incorporao da mulher vida sexual
mais precoce aps o advento dos anticoncepcionais. O
turismo e os deslocamentos de tropas favorecem o apa-
recimento de casos nos quais imposslvcl rastrear o con-
tato infectante. Ao lado das mltiplas causas de ordem
social, existem os fatores de ordem mdica. A falsa segu-
rana transmitida pelo uso de a.ntibiticos cada vez mais
potentes faz diminuir o temor e as preocupaes dos in-
divduos com relao s doenas sexualmente transmis-
sivcis. O ensino mdico diminuiu as cargas horrias des-
tinadas s DST, contribuindo para uma formao
deficiente dos mdicos em geral no reconhecimento des-
sas enfermidades, o que pode contribuir para retardar
diagnsticos e au mentar a possibilidade de contgios.
Imunidade na sfilis:i-5
A infeco sifiUtica estimula as respostas humoral e
celular. Entretanto, a imunidade c.clular estabelece-se ple-
namente apenas na slfilis tardia (latente ou sintomtica).
O ser humano no possui imunidade natu.ral contra a sl-
filis. Em relao imunidade humoral, os anticorpos trc-
ponmicos e no treponmicos, detectados cm altos nl-
veis duran te as fa ses ativas da doena, tm pouca
efetividade na proteo do hospcdei.ro. ~ posslvel que
atuem na mediao e na interao com a imunidade ce-
lular. As imobilizinas contribuem para minorar a disse-
minao da doena e facilitar a destruio dos trepone-
mas por meca nismos defensivos. No existe, porm,
correlao entre imunidade e a.nticorpos antilipldicos, pois
seus t1tulos esto muito elevados nas infeces recentes,
que so mais disseminadas e, portanto, a resistncia in-
fec.o no est desenvolvida. Em contrapartida, os ttu-
los so baixos nas formas tardias, quando a imunidade
reinfeco alta. As observaes quanto resposta blas-
tognica dos linfcitos frente foemaglutinina ou ao an-
tlgeno treponi!mico so vari.veis. Quanto aos fatores de
inibio da migrao de macrfagos (MIF) e linfcitos
(LIF), a maioria dos estudos indica sua presena na sifilis
tardia e sua ausncia na sifilis recente. Quanto aos linf-
citos 1: evidencia-se uma linfocitopcnia T relativa e abso-
luta na slfiJis prim ria e secundria, ocorrendo uma dimi-
nuio dos linfcitos T auxiliares na sfilis primria e uma
diminuio dos linfcitos T supressores na sifilis secun-
dria. Sendo a slfilis uma afeco em que ocorre uma an-
tigcnemia prolongada, est favorecida a formao de imu-
nocomplexos cuja deposio nos glomrulos pode
desencadear sindrome nefrtica. As oscilaes clinicas da
enfermidade, incluindo os perodos de latncia, corres-
pondem s oscilaes da resposta imune do hospedeiro.
Fisiopatologia35-7
Sua transmisso ocorre por contato direto com leses
abertas ou mucosas intactas. No local da inoculao, o tre-
ponema se multiplica rapidamente e, por via linftica, atin-
ge os gnglios regionais, onde tambm se multiplicam com
rapidez. Sua disseminao imediata tambm ocorre por via
hematognica. Por via linftica e/ou hematognica, invade
rapidamente todo o organismo, de modo que, mesmo quan-
do a sintomatologia local, a infeco torna-se generalii.a-
da em poucas horas. A primeira manifestao da slfilis ad-
quirida o cancro sifiltico. O tempo de incubao oscila
de 2 a 4 semanas, embora tenha sido descrito incubao de
at 90 dias. A durao do tempo de incubao depende, por
um lado, do inculo treponmico e, por outro, do tempo
que o organismo infectado precisa para desenvolver a res-
posta imune (reao inflamatria) que determinar o sur-
gimento do cancro e que dar lugar, cm aproximadamen-
te l ms, cura espontnea. Aps cerca de 6 semanas,
surgem manifestaes generalizadas da sllilis, que consti-
tuem o chamado perfodo secundrio. Esse perodo dura
 9 INFECES SEXUALMENTE TRANSM ISSIVEIS 1 311

em tomo de 2 anos e caracteriz.a-se pelo aparecimento e de-
saparecimento suc.essivo de distintas manifestaes mais ou
menos generalizadas. Passados esses 2 anos, desaparecem
completamente as manifestaes clinicas. iniciando-se a
chamada latncia sifiltica, perodo em que as provas soro-
lgicas detectam a existncia da sfilis sem que nenhuma
manifestao clinica exista. O paciente pode permanecer
nesse estado indefinidamente. Em cerca de 30% dos casos
e aps um perodo de 1Oa 30 anos, o paciente pode passar
fase terciria da enfermidade, caracterizada por manifes-
taes cutneas e/ou viscerais, sobretudo cardiovasculares
e nervosas. Atualmente, a sfili. adquirida cJas.ificada em
sfilis recente e sifilis tardia, considerando-se 1 ano de evo-
lui!o como o limite entre essas duas fuscs. Esse critrio
arbitrrio, mas fundamentado cm bases clinicas e epide-
miolgicas. A si.filis de mais de l ano de evoluo tem pro-
babilidade muito maior de acometimento do sistema ner-
voso do que a sfilis com durao menor que 1 ano. Alm
disso, a possbilidade de ocorrncia de leses contagiantes
muito maior no primeiro ano da doena, conferindo ba-
ses epidemiolgicas ao prazo de 1 ano como limite entre a
si.filis recente e a tardia.A slfilis adquirida recentemente en-
globa as sfilis primria, secundria e latente recente. A si
filis adquirida tardiamente engloba as chamadas sfilis ter-
ciria cutnea, cardiovascular, nervosa e latente tardia'".
Manifestaes clfnicas3s-7 (Quadro 1)
viso do doente, como os localizados no colo uterino, cos-
tumam passar despercebidos. Pela prpria natureza da
infeco, as les<.>s primrias localizam-se sobretudo na
gen.itlia, podendo eventualmente ter situao intraure-
tral no homem, acarretando discreta secreo uretra! e
mostrando sua infiltrao caracterstica ao longo da ure
tra peniana. Seu diagnstico em geral difkil. Os cancros
tambm podem ocorrer extragenitalmente:
rea anorretal: nela, ocorrem cerca de 5% de to-
dos os cancros. Surgem em homens homossexuais ou mu-
lheres que praticam a sodomia. So de diflcil diagnsti-
co, j que, vezes, se localizam atrs de uma hemorroida
ou condiloma acurninado. No apresentam caractersti-
cas clinicas definidas, podendo aparecer como eroses ou
fissuras, no induradas e dolorosas (Figura 2).
Localizao bucofar!ngea: nos lbios e nas amg-
dalas.
Faz parte do quadro da sfilis primria a adenopatia
satlite ao cancro, sempre presente. ~ uma adenopatia re-
gional no supurativa, indolor e no acompanhada de fe.
nmenos inflamatrios. No geral, os gnglios so duros,
indolores e no aderidos a planos superficiais ou profun-
dos.
Evolutivamente, as leses de cancro duro tendem
cura espontnea, mesmo sem tratamento, em torno da
s semana aps seu surgimento, habitualmente sem dei-
xar cicatriz.

Sfilis primria
Surge no ponto de inoculao do treponema, aps
um perodo de incubao mdio de 3 semanas. Inicia-se
como ppula inflamatria que evolui com rapidez para
cxuke.rao. Quando plenamente desenvolvida, trata-se
de uma leso exukerada, de fundo limpo, cor de carne,
sem fenmenos inflamatrios locais ou no tecido circun
dante, cujas bordas descem suavemente para o fundo, as-
sociada a um cxsudato seroso escasso, rico cm trepone-
mas. A leso frequentemente nica e indolor, inclusive
quando manipulada, mas, por conta do intenso infiltra-
do inflamatrio, apresenta-se com consistncia dura e
cartilaginosa palpao (Figura 1). Por sua caractcrlsti-
ca ausncia de dor, os cancros situados fora do alcance da
Flgum 1. Cancto duro de penis.

Manlfl ltlloilea
lcere genital indolor, fundo limpo. tme dure
Unfoadenop3tla regiona! nao lnflamatrla
SectJnd4tla Rostola slfilf\lca. placas mL1COSas, condlloma plano
Alopecia em clareira. llCfOpoloadeoopatia
gMCrBlizada. sintomas gerais
Tercilia Gomas euulneas. glossila intersticial aortita.
insufici4ncia ed<1ica
Angin11. afasias e hemiplegias
Tabe dot$8~ demncia parelltlca
Flgum 2. Cancto duro pertanel
312 CLINICA MtOICA OOE,,_AS DA PEU

Sfilis secundria supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinocru-

As manifcsta.es do secundarismo surgem em m- rais. Sintomas sistmicos podem preceder ou acompa-
dia 4 a 8 semanas aps o aparecimento do cancro duro, nhar as leses cutancomucosas da sfilis secundria, no
sendo que, eventualmente. o cancro poder ainda estar estando obrigatoriamente presentes. Caracterizam-se por
presente quando as leses secundrias eclodirem. As le- cefaleia, meningismo. mal-estar geral, artralgias, mial-
ses dessa fase, extraordin ariamente polimorfas, repre- gias, dor de garganta, rouquido e emagrecimento.
sentam a reao dos tecidos presena do Treponema As leses vscera.is ocorrem em menos de 2% dos pa-
pallid11111, veiculado por via linftica ou hcmatognica. A cientes com secundarismo, podendo ocorrer comprome-
intensidade das reaes tissulares e os quadros cll.nicos timento gstrico, heptico, slndrome nefrtica transitria,
observados variam conforme o estado imune do hospe- glomerulonefrite, miositc, ncuritc do auditivo, labirinti-
deiro. As primeiras manifestaes cutneas do secunda- te sifiHtica e neurosslfilis sintomtica, com ou sem com-
rismo co rrespondem chamada "rosola sifilltica~ Nes- prometimento de pares cranianos.
se caso, a intensidade das reaes tissulares ao trcponcma
de pequena mon ta, resultando apenas cm vasodilata- Sfilis maligno precoce3
o e infiltrado inflamatrio pcrivascular discreto. Do Variante rara da slfilis recente que, atualmente, reto-
ponto de vista clinico, caracteriza-se por leses maculo- ma importncia por ser descrita em casos de sfilis em in-
sas, len ticulares, ovais ou circulares, de colorao rsea, divfduos com aids. Anteriormente considerada uma va-
limites imprecisos, isoladas, acometendo de modo sim- riante que at ingia indiVfduos em mal estado geral,
trico o tronco e a raiz dos membros e as regies palmo- debilitados por desnutrio ou outros estados patolgicos,
plantares (Figuras 3 e 4). No pcrlodo secundrio ta.rdio, atualmente se admite que seja manifestao de uma res-
h tcndncia ao agrupamento e localizao das leses, posta imune ao T. pallidum em que h uma destruio tis-
sendo que nas regies genital, anal, axi lar, espaos inter- sular com vasculitc obliterante de vasos de mdio calibre.
digitais e pregas inframamrias, podem se dese nvolver Do ponto de vista clnico, as leses so mais destrutivas, de
leses papulosas, nicas, isoladas ou confluentes, for- inicio papulopustuloso e, posteriormente, evoluem para
mando placas papulosas, secretantes e ricas cm trcponc-
mas, denominadas condiloma plano (Figura 5). Ao re-
dor dos lbios, comumente em morenos e negros, podem
su rgir leses anulares, de tamanho varivel, com centro
hipcrcrmico e borda elevada constituda de pequenas
ppulas. As leses mucosas so semelhantes s da super-
fkie da pele, mas com aspectos peculiares cm razo das
caracicristicas anatomofuncionais prprias das muco-
sas. As leses ocorrem na cavidade oral, especialmente
na Ungua e na fuce interna dos lbios, constituindo as
chamadas "placas mucosas", ricas em parasitas e extre-
mamente contagiosas. Alm das leses cutan comucosas,
pode ocorrer a chamada "alopccia em clnreir.in. caracte-
rizada clinicamente por pequenas reas alopcicas, sem
descamao ou atrofia, resultado da infiltrao folicular.
Ainda no perlodo secundrio, ocorre uma micropolia-
denopatia generalizada, ob~rvada nas regies cervicais, Rgura 4. Slfihs secundaria. ~las palmares.

Flgunl 3. Slfilis secundria. Rosola sifiltica. Figura 5. Sfilis secundllria. Condiloma plano.

leses ulccronecrticas bem delimitadas e recobertas por
crostas rupioides (Figura 6). Atingem comumente a face e
o couro cabeludo, acompanhando-se de febre, cefuleia, ar-
tralgias e outras manifestaes sistmicas.
Sfilis tardia
A sifilis tardia sintomtica surge aps perodos vari-
veis de latncia, que oscila de 10 a 30 anos.
1. Leses cutneas: em geral, surgem 2 a 7 anos aps
o secundarismo e se apresentam como leses noduJares
ou noduloulceradas, agrupadas e formam placas serpigi-
nosas e com halos policdicos. As leses gomosas se ca-
racterizam por ndulos que sofrem processo de amole-
cimento por necrose. Quando acometem as mucosas, as
leses podem produzir alteraes na lngua, vindo a cons-
tituir a "glossite intersticial crnica': que pode ainda pro-
vocar perfurao no palato e destruio do septo nasal e
de reas sseas adjacentes.
2. CardiovascuJar: o comprometimento ocorre, em
geral, 10 a 30 anos aps o inicio da infeco, raramente
antes de 5 anos, exceto em portadores do HIV. mais co- n te tais leses apresentam e pela existncia de treponemas
mum em homens e negros. O quadro mais frequente a
aortite, que pode evoluir para insuficincia artica, aneu-
rismas da aorta e estenose orificial das coronrias, resul-
tando em quadros de angina.
3. Nervosa: o comprometimento do sistema nervo-
so encontrado aps 5 a 35 anos do incio da infeco, e
mais comum em brancos do que em negros. O quadro
pode ser assintomtico ou revelar sintomas de meningi-
te sifiltica aguda, paralisia espstica de Erb, sinais neuro-
lgicos focais, afasias, hemiplegias, tabe dorsal e demn-
cia paraltica.
4. Outros sistemas: pode ocorrer comprometimento
de ossos, figado, olhos, sistema gastrointestinal e testiculos.
Diagnstico diferencial
A slfilis pode ocorrer de forma concomitante a ou-
tras DST ou se.r confundida com elas, ou com quadros
Flgunl 8. leses ppulo-necrtlcas da slfills maligna.
9 INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSfVEIS 3 13
semelhantes. O Quadro 2 exibe as principais patologias
a serem diferenciadas dos quadros de slfilis adquirida.
Diagnstico laboratorial:J.5.6"
ede extrema importncia, em virtude do e.xtraordi-
nrio polimorfismo da enfermidade ao longo de sua his-
tria natural. Alm da importncia diagnstica, as provas
laboratoriais, pelo menos algumas delas, so elementos de-
cisivos no controle de cura da molstia.
Provas caracterizadas pela demonstrao direta do agente
etolgco
Em caso de processo infeccioso, tais provas so inega-
velmente superiores, pois so decisivas e no sujeitas in-
terferncia de mecanismos cruzados, isto , falso-positivos.
1. Exame de campo escuro: sua indicao mxima
reside na slfilis primria. Pode ser usado nas leses papu-
loerosivas da sifilis secundria, porm com positividade
menor pela contaminao secundria que frequentemen-
saprfitos. A possibiUdade de resultados negativos pode
estar relacionada a:
Paciente com medicao treponemicida local ou
sistmica.
Cancro com mais de 3 semanas de evoluo.
Processo no sifiltico.
Amostra no representativa.
2. Pesquisa direta com material corado.
Impregnao pela prata de Fontana.
Colorao de Giemsa.
3. Pesquisa direta por imunofluorcscncia.
4. Pesquisa direta pela reao cm cadeia da polime-
rase (PCR).
Provas sorolgicas
A invaso do organismo pelo T. palld1m1 promove
o desenvolvimento de dois tipos bsicos de anticorpos:
os dependentes da interao treponema-tecido, deno-
Quadro 2. Olagn611lcoa cm-ic:tllls da 115111 1dqulrlda
faM Petologlea
Primria Herpes si~ genital cancro mole. donoY8nose. leses
Iniciais do llnfogranuloma venreo
Slndrome de Behe~ slndrome de Reltcr. aftas genitais.
lelshmanlose cutnea
les6es troumllcas do geoillie
Sccundria Exantemas por drogas. exantcm8$ vitOiS. psoriase
pitirfosc rsea de Giben. lquen pleno. linfomas.
t\3nsenlase. sal'QOldosc
Paracocc:idioldomico$e. ooodiloola aeumi1111.do
Leses mucosas do ~nfigo wlgar
Terdrla Tumoras malignos. sarcoldose. escrofuloderma.
tuberculose uk:erosa
Entema lnduredo. outros quadros neurolgicos
314 CLNICA MDICA DOENAS OA PELC

minados reaginas e medidos por antlgenos ext:raldos de
tecidos como a cardiolipina (antlgenos no treponmi-
cos), e os dependentes do treponema em si (antgenos
treponmicos).
1. Testes antignicos no treponmicos:
Prova de floculao: VDRL (venereal disease rcse-
arcli laboratory).
Reao de fixao de complemento (Wasserman).
Em geral, tornam-se positivas 3 semanas aps o apa-
recimento do cancro duro. Com o tratamento, tendem a
se negativar em grau dependente de vrios fatores, como
adequao teraputica, carter da infeco e tempo de
doena prvia ao tratamento. A negativao mais fre-
quente quando o tratamento instituldo em estgios pre-
coces da infeco, tornando-se cada VC'l mais dificil quan-
do a enfermidade prolongada.
2. Testes trcponmicos:
Prova de imobilizao do treponema (TPI): utili-
za como antgenos treponemas virulentos vivos, obtidos
de sifomas testiculares de coelhos. Altamente espedfi-
co, de dificil execuo e dispendiosa.
Qmdro s. C.11181 do~ o falso-nog81No na rwilos
aoroldglcas
Prova de fixao de complemento com protena de
Reiter (RPCF): utiliza como antlgeno uma frao protei-
ca derivada da cepa de treponemas avirulentos de Reiter,
cultivada em meio artificial desde 1922.
FTA-200: emprega como antlgeno o 1rcponema
pallid11m, cepa de Nichols liofilizada, com avaliao ao
microscpio de fluorescncia.
FTA-ABS: essa reao mais sensvel e to espec-
fica quanto a TPl. Sua desvantagem a inexistncia ain-
da de padronizao quantitativa adequada, no permi-
tindo, portanto, sua utilizao para controle de cura.
Microemaglutinao passiva (MHA-PP): prova de
fcil execuo, com sensibilidade semelhante ao FTA-ABS.
Tratamento3.s.7.9
A teraputica de eleio a penicilina, que somente
no utilizada nos casos em que h impossibilidade por
alergia a essa medicao. Os esquemas teraputicos esto
resumidos no Quadro 4. ~importante lembrar que, even-
tualmente, no tratamento com penicilina, o paciente pode
evoluir com febre, calafrios, mialgia, cefaleia, taquicardia,
taquipneia, hipotenso e leucocitose. A intensidade des
ses sintomas varivel e denominada reao de Jarish-
-Herxheimcr. Seu tratamento sintomtico (1bela 1).

Fello-posltho f'lllso..negmlivo Controle sorolgico

Bouba. pinta
lnleces llirals
Hansenrase. malria
Calazar. Uipanossomlase
Mesenqulmopallas,
neurotuberculose (l.CRl
Hcmorregias menngeas (l.CR).
tumores c:eiebrols (l.CR)
Gravidez. idosos. HIV. mononucl00$C
Aids
Fase precoce da sffilis
primaria ps-vacinao
Slflis tardia
Altos ntvels de anticorpos
(fenmeno pf'C>.zona)
O seguimento clnico e sorolgico de pacientes com
sifilis de extrema importncia, especialmente quando
infectados pelo HIV ou quando for utilizado esquema te-
raputico que no a penicilina (Quadro 5).
Cancro mole
O cancro mole uma infeco aguda caracterizada
por lceras genitais e/ou anais, podendo ocorrer mais ra-
ramente em lbios, boca, lingua e orofaringe, com secre-
o purulenta e invaso regional dos gnglios, com pos-
sibilidade de desenvolver adenite regional, quase sempre

Qll8dro 4. TratamenlO da lff1lia edqulrida

T - de OICOlllll &qllffUI llllomllllvo

Penlcilina G benzatina- 2 doses de 2. mlhes UI, IM. com
lntCtWlo de uma semana entre elas
Tardio Uquor nonnal: Penicilina G benzatino 2. mUhes UI,
IM/tcmllna por 3 semanas seguidas
Uquor Iterado: trater corno neurosslfills
Neuroalfilis (sintomtica e Penlcillna aistalina 3-4 mllhe$ u. EV, 4/4 horas por 1o a
assintomatica) 14 dias
Ooxicidina 100 mg. VO. 12112 horas por 15 dias
E111omlcin3 500 mg. VO. 616 hOras por 15 dias
Ceftrla.<one 250 mg, IM/dia por 1o dias
Tctraclcl'one 500 mg VO 616 h por 15 dias
Uquor normal:
Ooxicid1na 100 mg. VO. 12/12 hor&s por -nas
Erittomk:kle 500 mg. VO. 6161 horas por semllnas
Tetracldlna 500 mg. VO. 616 horas por semanas
Uquor alterado:
Tratar como neurossllilis

Grvidas Tratar com penlclllna confonne o eiglo da doena Evitar tetnlelclioa e doxlcldlna
Ceftriaxone conloone o ~lo
 t INHCES SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS 315

...... , . s."dedoa-lllluillDWial'llllllllie~ Etiologia1 11

nlotr...i.
O Haemopl1i111s ducreyi um bacilo Gram-ncgativo,
c...ipo VDRL FTA-A8S MHA.f'P
acuro
intracelular, anaerbio facultativo, com dimenses de 1
a 2 m por 0,5 m, de extremidades arredondadas e despro-
cancro com menos 8()llb 6(M ~ ~de15
vido de cpsula e motilidade. Dispe-se em cadeias sim-
de 15 dles de diM de
evoluto evollllo
ples ou duplas no interior de polimorfonucleares. Seu
cultivo diflcil, crescendo moderadamente cm meios de
Cencro com mais de 30'lb lO<M 10<M
gar chocolate ou gar com peptona glicosada, glutami-
1&dias do evoluo
na e hematina, e com presso de gs carbnico entre 5 e
Sffllls socundna 50'lfl la<M lO<M 10<M 7%. O bacilo reduz nitratos e nitritos e catalase-negati
Sffllil Wdil 60'MI 9GIMt ~ vo. Pode receber e transferir plasmdios do H. i11f111e11zae
e, desse modo, transmite a resistncia a antibiticos. O
Haemopliilm d11creyi no penetra na circulao sanguf-
dolorosa, sem manifestaes sistmicas. Resulta da trans- nea, mas pode produz.ir ulceraes extensas, denomina-
misso sexual e causada pelo bacilo Gram-negativo de- das lceras fagednicas ou fagedenismo. A bactria pro-
nominado Haemophilus d11creyi, e so excepcionais os duz ao menos um par de toxinas, uma com atividade
contatos acidentais. hemolftica e outra que lesiona clulas epidrmicas.
O cancro mole tambtm conhecido por cancroide,
11lc11s molle, cancrcla, cancro venreo simples, lcera de Manifestaes ctrnicas10.11
Ducrcyi, "chancrcllcn e pela denominao popular de "ca-
valo~ Apesar de sua alta infectividade, o nmero de casos
relativamente baixo, o que se atribui baixa capacidade de
Epidemiologia 10.11 desenvolvimento do H. d11creyi e necessidade de soluo
de continuidade na pele para ocorrer sua penetrao. Apre-
Enfermidade cosmopolita, com surtos em paiscs in- senta um perodo de incubao curto, oscilando de 2 a 5
dustrializados, porm com maior prevalncia na Africa, dias em mdia, aps os quais surgem os primeiros sinais
no Oriente Mdio e em reg.ies tropicais e subtropicais da doena, traduzidos pela presena de pequena ppula
da Amrica do Sul. O reservatrio natural parece ser ex- eritematosa ou leso vesicopustulosa, que rapidamente C\'0-
clusivamente o homem. A fonte de infeco mais comum lui para leso ulcerada, de base mole, rasa e de bordas ir-
parece ser a prostituio, porm, com as mudanas na regulares, envolta por halo eritematoso vivo e recoberta
conduta sexual surgidas com a chamada revoluo sexu- por exsuda to nccrtico purulento (Figura 7). As leses so
al, esta perdeu seu papel limitador no nmero de parcei- dolorosas e apresentam-se cm nmero e tamanhos varia-
ros sexuais. Apresenta alta infectividadc e baixa patoge- dos. No homem, as leses se localii.am com maior frequc'!n-
nicidadc. Sua virulncia baixa, uma vez que se trata de cia junto ao freio, sulco balanoprepucial e glande. Na mu-
infeco limitada a pele e mucosas, no ocorrendo com- lher, acomete preferencialmente a regio do frnicc e
prometimento sistmico. Sua ocorrc'!ncia maior no sexo grandes lbios. Raramente ocorre comprometin1ento de
masculino, admitindo-se uma proporo de 10 a 20 ca- reas extragenitais, como mucosa oral e labial. Com a evo-
sos masculinos para 1 feminino, predominando na faixa luo, as lceras podem coalescer e levar formao de le-
etria de 15 a 30 anos. O Haemopl1i111s ducreyi no pene- ses ulcera tivas gigantes, acometendo planos teciduais pro
tra na pele lntegra, portanto necessria a presena de fundos e produzindo flstulas. Em 50% dos casos, ocorre
soluo de continuidade para fn-lo. enfartamento ganglionar regional, sendo que 2/3 desses

Coo......, _ _
&t'91o &.Ma Quando eoldta
ReocnlO (IHV -) VDRL WaMetman 3. 8 e 12 meses aps Slnall dlnkm pcraiSlem ou reoot rem; tllul0$ aumentam
tral41Tlento 4 _ , ou mais; 1Jlulos no caem: lltul0$ no ncgallvam
AecenlO (HIV+) VDRL Wa$aemlan s. e. 9. 12 e 24 meses aps Semelhantes
tralamento

Terciria VDRL Wessennan 3. e. 9 e 12 meses aps Semelhantes

NeulQSSflllls (Slllglle)
Neuroallilis (llquor)
lnllamento
VDRL ''Jlslerman e. 12. 16 e 24 meses aps
ll'ltlmenlO
VDRL Wassennan. A ceda 8 meses ~ 1 Comagem de~ n6o diminui em 8 meses
Plotelnas no LCR o nonnallzlio Procolnes no LCR n6o nonnallzam em 2 enos
ceUatidado IO!al no l.CR
316 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

casos evoluem com flutuao e fistuliz3o, com drenagem Diagnstico laboratorial1 1

de material purulento. Em tomo de 5 a 30% dos casos de
cancro mole podem se associar ao cancro duro da sfilis,
originando leses ulceradas com caractersticas dfnic:as co-
muns a ambas as doenas, com bordas infiltradas e eleva-
das, fundo sujo e purulento e intensidade de dor varivel
(cancro misto de Rollet). As leses do cancro mole no evo-
luem para cura espontnea e, em geral, deixam pequena
cicatriz aps a cura (Figura 8).
Diagnstico diferencial 11
Deve ser realizado basicamente com as demais lce-
ras genit;iis de origem infecciosa e parasitria, entre elas:
cancro duro, linfogranuloma venreo, donovanose, her-
pes simples genital, Jeishmaniose tegumentar americana,
paracoccidioidomicose e leses ulceradas da slndrome de
Behet.
O diagnstico laboratorial se baseia na observao
do Haemop11il11s d11creyi na secreo purulenta da lcera.
Observao direta
Aps coleta do material do fundo da lcera com has-
te de platina ou niquei cromado, realiza-se a colorao de
Gram para visualizao dos bacilos, que se apresentam
como Gram-negativos dispostos cm "fila indiana" ou cm
"paliada", no interior de polimorfonudeares neutrfilos.
Aps a coleta do pus das leses, limp-las com gaze eco-
letar a linfu que emerge da leso para a pesquisa de Tre-
ponema pallid11111 em microSGOpia de campo escuro. A se~
guir, raspar o fundo da leso e realizar esfregao para a
pesquisa de Calymatobacreri11m gran11lomatis (donova-
nose) e clulas de Tzank.
Cultura e identificao
Apesar de ser um bacilo de difkil cultivo, a cultura
o mtodo de melhor sensibilidade para a sua identifica-
o (ao redor de 80%). Os meios mais re<:omendados so
os meios de Nairobi, o meio de Johannesburg e de gar
chocolate enriquecido. A identificao de espcie reali-
zada por re3es bioqumicas (Quadro 6).

Outras metodologias
C-Om o auxilio da engenharia gentica, tem-se utili-
zado sondas de DNA na identificao do H. ducreyi. Essa
metodologia tem demonstrado alta sensibilidade quan-
do adaptada reao em cadeia de polimerase (PCR).

Tratamento12
Classicamente, o tratamento do cancro mole est li-
Flgunl 7. Cancro mole. gado s sulfas e estreptomicina. No entanto, cm virtu-
de do aparecimento de cepas portadoras de pl3sm!dios
resistentes s sulfas e seus derivados e gravidade dos
lcera genital efeitos colaterais decorrentes do uso da estreptomicina,
outros agentes passaram a ser utilizados no trntamento,

a. ' o a. nu ;1>e1 ~ Pl'9 iclefllitlc:el do;,..,,....,...

Sim No dwe)i

i
Tratar helpes genital Leso purulenta Requerlmell10 do f110r X l)lemalln~ +
Requerimento do letor V (llklollnamida)
Sim No

l
Redu41o det nitrato +
!
Colorao de Gram Campo 0$CUl"O
ReduJlo dCt oxldaae
Presena de catalasc
+

para H. ducreyi Esfregaolblpsia

para donovanose Presena de uteae
Bipsia para Add1!lc9io de g1lcoso
outl8S etiologias
Addinc.to de ..-roso
Adifteelo de '-*

Flgunl e. lceras genitais. Sensibilidedc eo sutfORlto de sdio +


estando hoje as sulfas e a estreptom icina praticamente
abandonadas para o tratamento do cancro mole. Alm
dos cuidados locais, como lavagem frequente com gua
e sabo. h:
Azitromicina: 1 g. dose nica, VO.
Ciprofloxacino: 500 mg, a cada 12 horas, VO, du-
rante 3 dias.
Doxaciclina: 100 mg, a cada 12 horas, VO, duran-
te 3 dias.
Estearato de eritromicina (para gestantes e lactan-
tes): 500 mg, a cada 6 horas, VO, durante 7 dias.
Gonorreia
A gonorreia figura como um dos mais antigos esta-
dos mrbidos da nossa civilizao. Secrees uretrais de
origem venrea, supostamente gonoccicas, j eram re-
latadas pelos chineses durante o imprio de Huang Ti,
em 2.637 a.c.u. Trata-se de uma enfermidade infectocon-
tagiosa, inter-humana e causada por um diplococo Gram-
negativo denominado Neisseria gonorrlroeae. Em geral,
uma infeco da uretra ou colo uterino que pode se pro-
pagar para as glndulas e rgos vizinhos, por via ascen-
dente. No entanto, s vezes, a infeco local primitiva
extragenital, provocando conjuntivite, oftalmia, faringi-
tes, anorretite etc. Como qualquer infeco, nem sempre
localizada, pois, dependendo das condies imunol-
gicas do hospedeiro, pode provocar septicemia, com ma-
nifestaes gerais ou sistmicas1" 1s.
Agente etiolgico14- 16
So cocos Gram-ocgativos com 0,6 a 1,0 m de di-
metro, reniformes, agrupados 2 a 2, com as faces cnca-
vas adjacentes. So aerbios, imveis, no formadores de
esporos e morrem facilmente fora de seu habitat. So in-
tracelulares, mas podem ter suas car acterlsticas morfo-
tintoriais alteradas nos processos crnicos ou aps o uso
de antibiticos. So formados por um filamento central
de DNA, um sistema protoplasmtico, uma membrana
limitante e uma citoplasmtica. Apresentam ainda os "pili"
ou fimbrias, que so prolongamentos proteicos, cujas fun-
es seriam: formar rede de sustentao, provendo locais
mltiplos de aderncia da colnia na clula hospedeira;
manter os espaos entre as colnias para melhor aprovei-
tamento dos nutrientes; trocar informaes genticas e
prover um foco substancial de gonococos, facilitando a
sua transmisso. Sua membrana citoplasmtica divide-se
cm interna e externa e apresenta tr~ tipos de protclnas
(l, li e Ill) e lipopolissacarldios. Estes ltimos so dota-
dos de acentuada atividade endotxica, e so respons-
veis pelo processo inflamatrio localizado e pela toxcmia
das infeces sistmicas.
Etiopatogenia1._16
O mecanismo de produo da infeco gonoccica
apresenta problemas de difkil soluo, pois no existe
9 INFECES SEXUALMENTE TRANS M ISSVEI S 1 317
modelo animal que permita investigaes precisas. En-
tretanto, o estudo em culturas celulares ou cm rgos,
assim como o melhor c.o nhccimento dos componentes
bacterianos. permite considerar algumas possibilidades
etiopatognicas. A demonstrada patogenicidade das ce-
pas de gonococo portadoras de "pili" leva a considerar
tais estruturas fundamentais na aderncia da bactria
mucosa. A proteina 1 da membrana externa do gonoco-
co parece estimular a endocitose das clulas epiteliais
com as quais se est em contato, sendo que tambm a
proteina li, semelhante aos "pili", apresenta grande va-
riabilidade antignica e participa da aderncia s clu-
las epiteliais. O lipopolissacarldio, igualmente presente
na membrana externa, tem ao txica sobre as clulas
epiteliais das tubas uterinas, mas primordialmente con-
fere resistncia ao das enzimas dos fagolisossomos
celulares. Os mecanismos imunolgicos desencadeados
pela presena do gonococo acabam provocando a che
gada de neutrfilos e a consequente supurao, onde,
ainda que os microrganismos sejam atacados por enzi -
mas lisossmicas, nem sempre sero destrudos, por cau-
sa da ao dos "pili" sobre as enzimas leucocitrias de-
pendentes de oxignio e das opsoninas, que os protegem
do soro (Quadro 7).
M anifest aes clfnicas..1s.1721
A patologia da gonorreia masculina determinada
pelas caractersticas da uretra e do tempo de evoluo. A
partir do esfincter uretra!, a uretra se divide em anterior
e posterior, e cada uma delas desemboca em numerosos
condutos glandulares e criptas, que podem ser afetados e
levar a complicaes espcdficas. Aps um perodo de in-
cubao de 2 a 5 d ias depois do contato sexual contagian-
te, desenvolve-se inicialmente sensao de formigamento
ou prurido intraurctral e disria, seguido de fluxo uretra!
mucoso, que rapidamente se toma mucopurulcnto, de cor
amarelo-esverdeada, com eliminao abundante e espon-
tnea, ou a mais leve presso (Figuras 9 e 10). As bordas
do meato uretra! em geral se encontram eritematosas e
edemaciadas. Amedida que o processo se estende para a
poro da uretra posterior, a supurao aumenta, assim
como os sintomas da in.flamao, com ardor e sensao
de corte mico e polaciria. A uretrite gonoccica na
Qudru 7. Compllclo6o1 de ponela
No homem Na mulher
Balanopostlte Bartollnite
Utriles Onfeco nos canais e gls. De Uttre) Salplnglte
Cowperites Onfec!o das gls. De Cowper) Anexiie
Prostatite Cistite
Epldidimite OIP
Estenose de uretra Gravidez tubria
lnfenllldade. esterilidade lnfenaldade. esuwilldade
318 CLNICA MEDICA OOCNAS OA PELC
mulher no possui a exuberncia clnica da que ocorre no
homem, e o quadro clnico em geral composto de dis-
ria, urgncia urinria e, menos frequentemente, de secre-
o amarelada. A maior par te dos casos est associada a
skenite (inflamao das glndulas de Skene).
Gonorreia disseminada
A disseminao hcmatognica do gonococo, cm ge-
ral por cronicidade de uma infeco localizada, inicia-se
por uma fase bacterimica, com sintomas gerais de febre,
artralgias e leses cutneas caracterizadas por papulops-
tulas que evoluem para leses necrticas, no confluen-
tes, acometendo sobretudo as extremidades. A Neisseria
go11orrl1oeae provoca principalmente monoartritc cm
grandes articulaes, podendo ocorrer a.inda quadros de
meningite, endocardite e processos cerebrais.
Flgunt 9. Conimento uretra! purulento.
Corrimento uretra!
Bacterioscopia disponvel na consulta
No Sim
+ i
Tralllr clamldla e Dlplococos
gonorreia Gram-negativos
intreoelulal'e$
presentes
Sim No
+ i
TraUlr gooorre~ TraUlr clamfd~
Figura 10. Corrimento ure1tal.
Outras formas clnicas de gonorreia so descritas a
seguir.
Anorretite gonoccica
Ocorre pelo coito anal e, eventualmente, na mulher,
por contaminao pela secreo vaginal. Geralmente
assintomtica, mas pode causar ardor, dor, secreo anal
purulenta e sanguinolenta e tenesmo.
Mais de 40% das mulheres com gonorreia no com-
plicada e uma proporo semelhante de homens que fa -
zem sexo com homens apresentam culturas relais positi-
vas para Neisseria go11orrl1oeae.
A anuscopia revela, em alguns casos, a presena de
cxsudato mucopurulcnto e de alteraes inflamatrias na
mucosa retal.
Orofaringite gonoccica
Decorrente da prtica do sexo oral, a orofaringite go-
noccica pode ser encontrada em 10 a 20% das mulheres
heterossexuais com gonorreia e em 1Oa 25% dos homens
que fazem sexo com homens. Geralmente assintomtica,
pode resultar em eritema da faringe ou inflamao das
amlgdalas com quadros que vo desde a presena de se-
creo purulenta at graves ulceraes com pseudomem-
brana e adenopatia cervical.
Sequelas urolgicas
Incluem os quadros de orquiepididimite, estenose de
uretra, balanopostite, prostatite e, nas mulheres, quadros
de bartholinite e doena inflamatria plvica.
Diagnstico diferencial
Entre os dificeis problemas relacionados s os1: mais
especificamente s uretrites gonoccicas, destacam-se as
uretritcs no gonoccicas (UNG). no s pela sua eleva-
da frequncia, como tambm pela dificuldade, em certos
casos, de se obter os exames necessrios para sua eluci-
dao, sendo que sua etiologia pode ser infecciosa ou no,
como visualizado no Quadro 8.
Diagnstico laboratorial'=
1. Exame bacterioscpico: a presena de diplococos
Gram-ncgativos, demonstrados na secreo uretra!, por
exame direto, fixado e corado pelo mtodo de Gram, cons-
titui-se base suficiente para o diagnstico da gonorreia.
2. Cultura: para a cultura da Neisseria gonorrhoeae
so recomendados meios enriquecidos e se.letivos. A se-
letividade assegura o crescimento e o desenvolvimento
da Neis.seria, o que frequentemente impedido cm meios
no seletivos. pelo fenmeno de competitividade ofere-
cido por outras bactrias constituintes de floras ou no,
presentes nos materiais coletados. Dentre os meios de cul-
tura seletivos, os mais tradicionais so o meio de Thayer-
 t INHCES SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS 3 19

-Martin modificado, o meio de Martin Lewis e o meio Agente etiol6gico23.1

NYC (Ncw York City).
3. Provas de degradao de carboidratos: essas pro- O agente causador do linfogranuloma venreo a
vas detectam a produo de cido formado na degrada- Chlamydia rrachomatis sorotipos Ll, U e L3. As claml-
o de carboidratos e so utilizadas quando se faz neces- d.ias so bactrias Gram-negativas, imveis, intracelula-
sria a identificao confirmatria do agente (Quadro 9). res obrigatrias, que medem de 0,3 a l m. No citoplasma,
multiplicam-se em microcolnias ou incluses, que en
Tratamentoz.s volvem o ncleo e produ:rem a lisc celular em 72 horas.
Os seguintes agentes so atualmente recomendados
no tratamento da gonorreia:
Patogenia23.2
Ofloxacina 400 mg, dose nica, VO. Apenetrao da damldia, por meio de soluo de con
Ccfi.x:ima 400 mg, dose nica, VO. tinuidade na pele ou mucosas expostas ao mate.rial de con
Ciprofloxacino 500 mg, dose nica, VO (contrain- tgio, segue-se parasitismo intracelular, particularmente
dicado para menores de 18 anos). cm macrfagos, e de invaso da rede local de vasos linf-
Ccftriaxona 250 mg, dose nica, intramuscular ticos, em razo de sua caracterstica linfotropia. Aps pe-
(IM ). rodo que pode variar de 3 a 30 dias do contgio sexual,
forma-se, no ponto de penetrao, uma reao inflama
Linfogranuloma venreo tria incspeclfica. Aps aproximadamente 4 dias do apa
rc<:mento da leso primria. a invaso dos vasos linfti
Doena infecciosa de transmisso sexual, popular- cos compromete os linfonodos regionais. Com mais 2
mente conhecida como "mula''. ~ mais frequente nas re- semanas de infeco, os linfonodos se apresentam bem
gies tropicais e subtropicais, bem como em reas de me aumentados de tamanho, eritematosos, flutuando, seguin
nor desenvolvimento socioeconmico e maior do-se, ento, a supurao com o aparecimento de mlti-
promiscuidade sexual. Doena de carter inflamatrio e plos oritlcios fistulosos que do salda a grande quantida-
invnsivo do trato urogenital, manifesta-se por quadro in- de de material purulento. 'lrdiamente, o processo de
guinal clssico, embora possa ocorrer envolvimento anor- cicatrizao dessas estruturas destruldas pode impedir a
retal alm de suas complicaes. Causado pela Chlamy- drenagem linftica por essas vias, instalando-se regional
dia traclromatis sorotipos LI, L2 e L3, apresenta um mente o linfedema crnico, com consequente desarranjo
perodo de incubao extremamente lbil, variando de 3 anatom.icofuncional, em partiatlar na gen.itlia externa.
a 30 dias. Apresenta vrias sinonmias, tais como mols-
tia de Nicolas-Favre, doena de Frei, bulho tropical, e
quarta molstia venrea.
Manifestaes clfnicas'.z:u4
De maneira geral, o curso clnico do linfogranuloma
venreo pode ser dividido cm trs estgios:
Queclro L e.uses do ureultes nlo goooccl c1c.. Estgio primrio: envolve as fases iniciais da doen-
AQentea a e leses precoces.
Chlamydia tnlcllomatls. /Jt8spla$mll ~ Estgio secundrio: envolve os linfonodos regio-
HHmcphiAls ~ nais.
Eslafilocooos. estrel)loCOOOS. enlOI ococos
Estgio terci.rio: abrange as formas tard.ias com se
quelas da doena.
Perart6nl 7iicl>omonas l'llgliefs
Vnl Hetpes simples W\11 Estgio primrio
ftlnglea CandKR aflica4 O perodo de incubao varivel, oscilando de 3 a
Qulmlc:as lnlrodulo de substAncies lnilantes na uretre com 30 dias. No homem, a leso primria locali7.a-se com maior
finalidade p<0f14tlca ou IOl'll~ frequncia na glande, no freio, no prepcio e no escroto.
Metablica Diabetes
Na mulher, localiza-se preferencialmente em paredes va
ginais e colo uterino. A leso primria indolor, transi
Tniumtlca H4bito do~ do glande pora evidenciar
tria e, muitas vezes, impcrceptlvel. Quatro tipos so clas-
secreo (ordenhe)
sicamente descritos: ppula; ulcerao superficial ou
eroso; leso herpetiforme; e uretrite. Essa leso, em ge-
ral, involui rapidamente, e uma cicatriz pode ser obser
E1ph1111 Gllc:oM Mliltole a.-- LllCI- vada por meio de exame minucioso da genitlia. O qua-
dro histopatolgico da fase inicial inespeclfico,
.
Noisw18 1100011 t.l: e1 a
~~

.vr 'r..,. lacClt>Wce

+
+
+
+
+ +
revelando infiltrado inflamatrio inespeclfico e hiperpla-
sia pseudoepitcliomatosa.
320 CLNICA MtOICA DOENAS OA PflC
Estgio secundrio - sndrome inguinal
Cerca de 2 a 6 semanas aps o surgimento da leso
primria, uma linfadenopatia inguinal se desenvolve cm
pacientes do sexo masculino. O acometimento ganglio-
nar costuma ser unilateral, mas pode ser bilateral em 1/3
dos casos. Na mulher, por sua vez, a drenagem linftica
do tero superior da vagina e crvice uterina se faz para
os linfonodos localizados entre as artrias ilacas. O tero
mdio drena para linfonodos localizados entre a artria
ilfaca interna e o reto; o tero inferior drena para linfono-
dos plvicos e inguinais; a genitlia externa, por sua vez,
drena para os linfonodos inguinais. Esse padro de dre-
nagem linftica explica a maior ocorrncia de sndrome
inguinal no homem. Inicialmente, os gnglios acometi-
dos so firmes, levemente dolorosos e mveis e, to logo
haja aumento do processo inflamatrio, eles aderem
pele, tornam-se dolorosos, configurando o chamado "bul-
ho inguinal" (Figu.ra 11 ). A pele sobrejacente torna-se
eritematoedcmatosa e descamativa, seguindo-se ruptura
dos linfonodos em 1/3 dos casos atravs de vrios pontos
de drenagem, conferindo ao bulho o aspecto de "escu-
madeira". No homem, em geral, ocorre cicatrizao do
processo sem grandes sequelas, porm em 1/5 dos casos
pode haver recorrncia do bulho, alm de formao de
flstulas que drenam a secreo seropurulenta por sema-
nas ou meses. Na mulher, quando h acometimento de
gnglios retroperitoneais, pode haver dor e drenagem de
sangue, pus ou muco pelo reto, decorrente da ruptura do
gnglio para seu interior. Nesse estgio, as alteraes his-
topatolgicas so mais representativas. Os gnglios linf-
ticos acometidos exibem abscessos centrais que tendem a
um formato triangular ou quadrangular, sendo denomi-
nados abscessos estrelados, altamente sugestivos da doen-
a. Manifestaes sistmicas inespecificas podem acom-
panhar a segunda fase da doena, destacando-se febre,
mal-estar geral, anorexia, cefaleia, artralgias, vmitos, su-
dorcsc noturna e hepatoesplenomegalia. Manifestaes
dermatolgicas inespedficas tambm podem ocorrer,
como eritema nodoso, eritema polimorfo, urticria e exan-
tema maculopapular.
Flgunl 11. Unlogmnulomn vendreo. Slndron1e Inguinal
Estgio tercirio - Sndrome anogenital
Esse estgio engloba uma grande variedade de qua-
dros clnicos, em geral decorrentes de leses progressivas,
hipertrficas e necrticas. Essa fase ocorre sobretudo nas
mul.heres. Caracteriza-se pelo aparecimento de proctite
leve, com presena de muco, sangue e pus nas fe1,es, acom-
panhado de tenesmo, febre, emagrecimento e dor. Poste-
riormente, as complicaes tardias se desenvolvem, le-
vando fibrose, o que resu.lta no aparecimento de
estenose retal, fistulas retovaginais e anovaginais, com-
presso vesica.1, abscessos perianais e elefantfase da geni-
tlia externa, conhecida como estiomene. Embora o es-
tgio tercirio seja mais comum no sexo feminino,
proctite e proctocolitc tm sido descritas cm pacientes
homossexuais masculinos.
Diagnstico laboratorialn-26
Deteco do agente por exame direto do esfregao
A tcnica baseia-se na pesquisa de corpsculos de in-
cluso intracelulares de Chlamydia tmchomaris, denomi-
nados corpsculos de incluso de Gamma-Miyagawa, no
material aspirado do bulho. A colorao mais utili1.ada
a de Gicmsa, que c-0ra os corpsculos em azul. Outras
tcnicas, como PAS e lugol, tambm so utilizadas, a pri-
meira corando a matriz oligoproteica cm magenta, e a se-
gunda, em marrom.
Cultura
O melhor material para a cultura o aspirado do bul-
ho, embora swab e bipsias de outros locais (mucosa re-
tal) possam ser utilizadas. Os meios de cultura mais uti-
lizados so as clulas de Mcoy e Hcla-225, que apresentam
os melhores resultados para isolamento do agente. Me-
nos frequentemente, outros meios como BHK2 l, rim de
macaco e tircoide tambm podem ser utilizados.
Teste de fixao de complemento
O teste grupo-especfico, identifica anticorpos con-
tra todas as infeces por clamfdia, havendo, portanto,
reaes cruzadas com uretrite, cervicite, conjuntivite, tra-
coma e psitacose. Em geral, o teste torna-se positivo cm
2 a 4 semanas de infeco. Tftulos superiores a 1116 so
encontrados na maioria dos casos de linfogranuloma ve-
nreo, sendo que a maioria das infeces por clamldia
no linfogranuloma apresenta ttulos inferiores a este.
Mlcrolmunonuorescncla
Com esse teste, passivei detectar anticorpos das clas-
ses lgG e lgM espcic-cspccfficos. Em geral, os ti tu los so
altos, tanto da classe lgG como IgM. Comercialmente, os
reagentes utilizados so pouco disponlveis, o que torna a
tcnica limitada a centros laboratoriais de referncia.
Tratamento2:1.2
Atualmente, os agentes utilizados so:

Doxicdina 100 mg a cada 12 horas, VO, por 21
dias.
Ritromicina 500 mg a cada 6 horas, VO, por 21 dias.
Tianfenicol 500 mg a cada 8 horas, VO. por 14 dias.
Sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg/80 mg) a
cada 12 horas, VO, por 21 dias.
O bulho inguinal flutuante no deve ser abordado
cirurgicamente com inciso e drenagem, urna vez que
pode ocorrer a formao de trajetos fistulosos contmu-
os. A conduta mais recomendada nesses casos a puno
aspirativa com agulha grossa, que deve penetrar atravs
da pele normal, superiormente ao bulho. As fases tar-
dias da doena, quando ocorrem estenose retal, fistulas e
elefantase da genitlia, pouco se beneficiam com o tra-
tamento clnico, necessitando de abordagem cinrgica
ampla como vulvoplastia, resscco perincal ampla com
colostomia, enxertia e, por veze.s, cicatrizao por segun-
da inteno (Quadro 10).
Donovanose
Doena bacteriana crnica, progressiva e indolente
que acomete preferencialmente a pele e as mucosas das
regies genital e perigenital, sendo frequentemente asso-
ciada transmisso sexual; contudo, apresenta baixa in-
fectividade. !! caracterizada por leses granulomatosas,
ulceradas, indolores e autoinoculveis. Tem como sino-
nmia granuloma inguinal, granuloma venreo e granu-
loma tropical.
Epidemiologia
Vrios aspectos dessa enfermidade ainda no esto de-
vidamente esclarecidos, o que se deve principalmente di-
ficuldade de se obter o cultivo de seu agente etiolgico. A
prpria transmisso sexual da doena assunto controver-
so. Goldberg27.u afirma que o conceito de essa doena ser
transmitida sexualmente se deve ao fato de a maior parte
das leses ter localizao genital, e destaca que os princi-
pais argumentos a favor desse tipo de transmisso serian1:
Histria de exposio sexual antes do aparecimen-
to da leso.
Aumento da incid~ncia da doena em grupos et-
rios de maior atividade sexual.
Leses encontradas na genitlia externa, como cr-
vice, sem outras manifestaes.
Leses encontradas somente em torno do orificio
anal em homossexuais masculinos.
Qll8dro 10. Olegnldco citt.eo ldll do llnfog,.,uloml ve1161eo
CaJ\OtO duro cancro mole
Hetpes simples genital Oono"8noso
Doena da arranhadura do gato Doenas bacterianas assocadas
a linlangte
Retocclite ulceratlva inespecmca Doena de Crohn
C6ncer de reto DiYenlcullte
9 INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS 1 321
leses de localizao preferencial nos genitais ex-
ternos ou proximidades.
Por outro lado, o autor argumenta que esses fatos no
seriam suficientes para estabelecer a transmisso sexual
como definitiva e relaciona alguns dados que apoiam a
transmisso no sexual da enfermidade, como:
Ocorrncia em crianas e pessoas sexualmente ina-
tivas.
Raridade da doena em prostitutas.
Ocorrncia de leses no genitais em homossexu-
ais e heterossexuais.
Raridade da doena em parceiros sexuais de pa-
cientes com leses abertas.
Goldberg29, em 1962, foi capaz de isolar um micror-
ganismo das fc-tcs de um paciente com donovanose. mor-
fologicamente semelhante ao e. gran11lomatis, do qual
preparou antgeno que deu reaes positivas com o soro
de portadores da doena. O autor concluiu que esses re-
sultados fortalecem a hiptese de um organismo fecal; o
seu hbitat natural seria o intestino, e no a pele, que pro-
vavelmente seria afetada de duas formas: por contato di-
reto, como ocorre durante o coito anal, ou de maneira in-
direta, quando o trato vaginal contaminado por fezes
ou organismos fecais, ocorrendo, nessas condies, a trans-
misso durante o coito normal. Segundo a maioria dos
autores, a doena apresenta maior prevalncia nas regi-
es tropicais e subtropicais e seria mais frequente em ne-
gros. No entanto, essa provvel predisposio racial pode
estar ligada mais a fatores socioeconmicos e condies
de vida a que habitualmente esto submetidos esses gru-
pos populacionais. A doena parece afetar igualmente ho-
mens e mulheres, sendo mais frequente entre 20 e 40 anos
de idade, fase de maior atividade sexual.
Etiologia30.3 '
O agente etiolgico o Calymatobacterium gra11ulo-
111atis, caracterizado como um coco-bacilo Gram-negati-
vo, geralmente encapsulado. medindo 0,6 a 2,0 m, pleo-
morfo e de extremidades arredondadas, intracitoplasmtico,
que se cora com maior intensidade nas extremidades do
que no centro. Nas leses, esses microrganismos so en-
contrados dentro de macrfagos sob a forma de pequenos
corpos ovais denominados corpsculos de Donovan. So
corados com relativa facilidade pelos mtodos de Giemsa,
Leishman e Wright Do ponto de vista de antigenicidade,
apresentam reao crw..ada com o genro Klebsiella.
Manifestaes clfnicas30.3 1
Seu perodo de incubao ainda no est bem estabe-
lecido, variando de 3 a 6 meses. A doena inicia-se por le-
so nodular, nica ou mltipla, de localizao subcutnea,
que erode, produzindo ulcerao bem definida, indolor,
que cresce lentamente e sangra com facilidade (Figura 12).
A partir da, as manifestaes esto diretan1ente relacio-
nadas s respostas ti.ssulares do hospedeiro, originando
formas localizadas ou externas, e at mesmo leses visce-
322 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC
rais por disseminao hematognica. Jardim>2 props a
seguinte classificao clinica, aceita at os dias atuais:
1. Leses genitais e perigenitais:
Ulcerosa:
- Com bordas hipertrficas.
- Com bordas planas.
Ulcerovegetantes.
Vegetantes.
Elefantisicas.
2. Ext.ragenitais.
3. Sistmicas.
Em geral, as formas ulcerosas so as de maior dimen-
so, com secreo abundante, e crescem por expanso por
meio de autoinoculao. Nas formas ulcerovegetantes,
existe abundante tecido de granulao no fundo da leso,
que ultrapassa o contorno lesionai e sangra com extrema
facilidade. Esta a forma clinica mais frequente. As leses
vegetantes geralmente so de pequenas dimenses, bem
delimitadas e pouco frequentes. As manifestaes clcfan-
tisicas quase sempre ocorrem aps formas ulcerativas,
as quais, promovendo alteraes linfticas, determinam
fenmeno de estase e consequente aparedmento dessas
alteraes. So encontradas principalmente na genitlia
feminina, sendo excepcionais cm pacientes masculinos.
As localizaes extragenitais podem ser consequentes s
prticas sexuais alternativas ou extenso do foco inicial
por autoinoculao. As formas sistmicas da doena so
encontradas geralmente cm reas endmicas, e tm sido
descritas manifestaes sseas, articulares, hepticas, cs-
plnicas, pulmonares e outras.
Diagnstico diferencial30.31
Deve ser feito com as outras doenas de transmisso
sexual e com processos que evoluem com aparecimento
de leses genitais ulcerosas, como cancro mole, condilo-
ma acuminado (formas gigantes e de localizao vulvar).
carcinoma espinocelular, Jeishmaniose tcgumentar ame-
ricana, paracoccidioidomicose, lcera fagednica tropi-
cal, tuberculose cutnea, ameblase cutnea e micobacte-
rioses atpicas.
Figura 12. Lesllo botonosa da doOOYanose.
Diagnstico30.3 '
A confirmao do diagnstico de donovanose deve ser
feita, basicamente, por meio das caracteristicas clinicas da
leso e pela demonstrao dos corpsculos de Donovan
em esfregao ou nos cortes histolgicos, obtidos a partir
de bipsia da leso. O material para a realizao dos esfre-
gaos deve ser colhido, preferencialmente, de parte do frag-
mento destinado ao exame anatomopatolgico ou de amos-
tra retirada de locais livres de infeco secundria e em
reas de granulao ativa. A colorao mais utilizada na
sua identificao o Giemsa ou Leishman. A cultura do
agente etiolgico em saco vitelino de embrio de galinha
no utilizada na prtica pelo seu alto custo, dificuldade
de execuo e grande lndice de insucesso.
Tratamento17.30.11.33.34
A teraputica recomendada para a donovanose a
seguinte:
Azitromicina 1 g, VO, no primeiro dia e depois 500
mgldia at cura clinica.
Doxiciclina 100 mg, VO, a cada 12 horas, por, no
mlnimo 3 semanas, ou at cura clinica.
Eritromicina 500 mg, VO, a cada 6 horas, por, no
mlnimo, 3 semanas ou at cura clinica.
Tianfenicol granulado 2,5 g, VO, dose nica no pri-
meiro dia, seguida de 500 mg. VO, a cada 12 horas at
cura clinica.
Ciprotloxacino 750 mg, VO, 2 vezes/dia at a cura
clinica.
Sulfametoxazol/trimetoprim 400 mg/80 mg 2, com
primidos, VO, 2 vezes/dia at cura clinica.
No havendo resposta na aparncia das leses nos
primeiros dias de tratamento, recomenda-se adicionar
um aminoglicosldeo, como a gentamicina 1 mglkgldia,
endovenoso, a cada 8 horas. A resposta ao tratamento
avaliada clinicamente, sendo que o critrio de cura o
desaparecimento da leso; as sequelas deixadas por des-
truio tecidual extensa ou por obstruo linftica po-
dem exigir correes cirrgicas.
Consideraes finais
As principais doenas sexualmente transmisslveis
(DST) com manifestaes cutneas so sUilis, cancro mole,
gonorreia, linfogranuloma venreo e donovanose. O pa-
ciente com DST tem grande risco de sofrer concomitan-
te infeco pelos vrus HIV e das hepatites B e C.
A sfilis primria caracteriza-se pela presena de can-
cro duro, lcera indolor, de fundo limpo e bordas infil-
tradas; o diagnstico feito pela pesquisa direta do tre-
ponema na leso e o tratamento feito com penicilina
benzatina. A sifilis secundria surge em 6 semanas aps
o cancro duro, manifestando-se com micropoliadcnopa-
tia, rosolas e condiloma plano. Seu diagnstico estabe-
lecido pela sorolog.ia (VDRL e Wasserman) e seu trata-
mento feito com penicilina benzatina.

O cancro m ole e a donovanose caracterizam-se por
leses ulceradas. O primeiro apresenta leses dolorosas e
purulentas, e a segunda apresenta leses indolores e de
sangramento fcil. Ambos t~m como ca.ractcrfstica clini-
ca a expanso por autoinocuJao. O diagnstico feito
pela pesquisa do agente etiolgico em lmina com colo-
raes especficas e exame anatomopatolgico, no caso
da donovanose.
Em relao ao linfogran uloma venreo, a manifesta-
o clinica caracterlstica o bulho inguinal, que cursa
com fistulizao por m eio de vrios o riflcios de drena-
gem. O diagnstico fundam entalmente clinico.
A presena de secreo uretra! pu rulenta, com sinto-
mas de disria e polaciria, acompanhada de eritcma e
edem a de meato uretra!, indica a infeco pelo gonoco-
co. Seu diagnstico estabelecido pelo encontro de di-
plococos Gram -negativos em lmin a e seu tratamento
realizado preferencialmente com tianfenicol granulado.
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Dcnmtol 1990;93
 Micoses Superficiais

Jos Eduardo Costa Martins

Eduardo Lacaz Martins
Paulo Ricardo Criado

SUMARIO
so adquirida, imunossupresses induzidas por tratamen-
to de vrias doenas, imunodefici~ncias primrias, nutri-
lnttodulo. 324 o parenteral, transplantes, cncer, debilitados cm geral
0cnn1Ao. 324 e uso excessivo de agentes antibacterianos, alm de ou-
Etiologia. 325 tras condies como o aumento do nmero de viagens
Dlslribulllo geognlflca. 325 internacionais, esportes, exposio ambiental e algumas
Aspoc!OI clfnlcos. 328 profisses.
nnhns do couro cabeludo. 326 Os fungos podem produzir infeces assintomti-
Tinha da barba - ~ ~ m cas em indivduos imunocompetentes, apresentando ma
Tinha da polo glabro - tinha do COfJlO ou tJnaa COl'f'OI$. 327 nifestaes cl!nicas no detectveis, doenas leves e/ou
Tinha crural - Ille3 aurlt. 328 graves, podendo ser patgenos verdadeiros ou oportu-
Tinha das mAos a dos p6a dnoa f1l/)tlUtn e ~ pedi3. S28
nistas. Nos indiv!duos imunocomprometidos, os qua-
Tinha das unhas - llflOll Uf!9IJlf.#1I - onlcomlcoses. 326
dros clinicos, muitas vezes, diferem dos tradicionalmen-
Oi~ 14bcntoflal. 328
te conhecidos.
Trotamento geral das dennltofttoscs. 326
A maioria das micoses no diagnosticada adequa-
Feso aguda. 328
damente. O diagnstico se alicera na identificao dos
" -ltlbaguda. 329
r- crOnlal. 329 fungos por meio de exame micolgico direto, cultura
Tr11tamento t6pk:o das m -superl"OOM. 329
em meios seletivos e microcultivo em lminas. Para as
Tr11tamenl0 ~ 329
leveduras (Candida spp), alm dos procedimentos an
Otomkc 1et 329 teriores, s vezes, necessrio identificar metablitos
Picd.-.330 por testes bioquirnicos. No futuro, a biologia molecular
Pled'11 bnnca. !l30 permitir obter diagnsticos mais precisos do agente
Pledre P<Ol8. 330 etiolgico.
Ttltamenl0.330 O micologista e/ou o mdico com experincia pode,
Prtirfase vct'licolor, 330 j no exame direto, constatar fungos, em especial derma
Tr11tamenl0. 330 tfitos de alguns agentes das micoses profundas, e assim
Oennatofllldes. 331 concluir o diagnstico.
Cendlda$es. 331
Quooro dfnlco. 331
Definio
Di&gnslico loboratorilll 332
Trotamento, 332 As micoses supcrliciais so infeces fngicas que ha-
Eiiltasma. 333 bitualmente se limitam s camadas superficiais da pele,
Tllcofnlcosc nodular oxllar, 333 podendo tambm atingir anexos cutneos, mucosas e
Refere.id as blbliognlflcos. ~ .reas cutneo-mucosas. So tambm denominadas tinhas
(do latim, ti11ea: verme), pelas caractcrlsticas scrpigino-
sas das bordas das leses, quando causadas por agentes
fngicos filamentosos denominados dcrmatfitos. Mico-
Introduo ses superficiais podem ser causadas por leveduras, como
as do gnero Candida ou do gnero Malassezia, nestes ca-
Atualmente, as micoses supcrliciais so de grande im- sos, respectivamente denominadas candidlase ou afec-
portncia, pois a incid~ncia tem aumentado nas ltimas es relacionadas ao gnero Malas.saia (pitiriase versico-
dcadas, principalmente cm doentes com imunossuprcs- lor, foliculite pitirosprica e outras).

Etiologia
As micoses superficiais causadas por fungos denomi-
nados dermatfitos so nomeadas dcrmatofitoses. Estes
produzem leses cutneas superficiais habitualmente eri-
tmato-vesicodcscamativas. Podem ocorrer tambm le-
ses profundas pustulosas - Kcrion Cclsi e foliculite ab-
cedante de Hoffmann, no couro cabeludo (granuloma-
tosas). granuloma tricofitico de Marjocchi (leses hipo-
drmicas abscedadas) e pseudomicetomas. Estas formas
mais g.raves tiveram a frequncia aumentada nas ltimas
dcadas, principalmente relacionadas ao uso inadequa-
do de corticostcroidcs tpicos.
Os dermatfitos parasitam homens e animais, utili-
1.ando a queratina como fonte de subsistncia, e vrios
fatores so responsveis pela ocorrncia de dermatofito-
scs; entre eles: condies biodimticas, sudorcsc, conta-
to com animais contaminados, promiscuidade, guas con-
taminadas e medicaes sistmicas ou tpicas, como
corticosteroidcs e imunossupressores.
A interao entre o fungo e a resposta imunitria de-
pende de vrios fatores, entre eles a virulncia da cepa e
a resposta imunoalrgica mediana por linfcitos T, sem
especificidade para os diferentes gneros cm razo da se-
melhana antignica dos fungos. Essa resposta imunoa-
lrgica evidenciada pela reao intradrmica a tricofi-
Tfll:hophyrtJn ktlbd/g/Ullo (copas 111110p01Qlcls)
Trfchophyron mogi,.
TJichophyton llJllm
Tlichophyton llJllm .... ~
Ttichophyton &ehoenkJlnj
Tfll:hophyrtJn tonsura11$
10 MICOSCS SUPCRFICIAIS 325
tina, extrato da cultura de de.rmatfitos, de leitura tard.ia,
24 a 48 horas.
Neste capitulo, so estudadas outras doenas no pro-
duzidas por dermatfitos, como pitirlase versicolor (agen-
te mais frequente a Malas.saia furfur), eritrasma causado
por uma bactria, Cory11ebaderi11m min11rissim11111, trico-
mcose nodular pelo Cory11ebacteri1m1te1111is e candido-
se, tendo como agentes vrias espcies de Ca11dida com
variados quadros dermatolgicos e sistmicos.
Distribuio geogrfica
Os fatores ecolgicos influem na distribuio geogr-
fica de certos dermatfitos. Alguns podem estar restritos
a reas endmicas, enquanto outros so distribuldos mais
amplamente. O Trid1opl1yton concentricum, por exemplo,
parasita aborlgencs de algumas ilhas do sul do Pacifico e
da regio Amaznica, enquanto o Trichopl1yto11 so11da-
11ense, o Tricl1opl1yto11 yao1111dei e o Tric/1op/1yto11 gourvil-
li afetam populaes da frica. Fungos como o Micros-
ponmr ca11is, o Microspor11111 gypseum, o Tric/1opliyto11
mentagroplrytes, o Tricl1opliyto11 mbrum e o Epiden11opl1y-
to11 floccosrmrso de distribuio mundial. Habitualmen-
te, o Microsponmr a1ldo11i11ii causa infeces no couro ca-
beludo, o 1ric11oplryto11 rllbrllm, originrio de palses
tropicais, que vem ocorrendo na Espanha, onde anterior-
Infeces nos p. unhas dos p6s e Wlhas
Tinhas do ccuro cabeludo na Amrla do No<te e fTequenle na frica
subsaariana
frequente na Asla. 111111meote na frica ou Europe
Mais comum no ~ idello ~doo. ceUl8ndO tinhas com 8lpoclO de elvo.
denomlnada tlnee lmbl1c:8la (Tokeleu)
e.usa comum de dermatolllOM nos p6s em humanos
A>cle ceuser tinha dos p. da mio. das unha$ e da barbe
Causa mais comum de dermatofrtoee no mundo. determinando onicomlooee.
linha do li' e do OOf1>0. Ralllmenta Invade cabelo e pelos
variante do l llJllm enoontnda na frica. sia e j ioolada no Btul
8 Et.wopa
Palgeno reljlOtlSvel pola linha fl'YOSa (feKa)
Patgeno comum da linha do couro cabeludo na Am<!rica Causa Unha do
corpo gladiadorum) em pank:ipan!ea de anos marcia1s
Dennatf'tto mais lm~ na frica
E11ooot111do na frica: ~ porem no fenotlplcamente ldllloo
eol~
MuiU> ranwnente isolado de~ (pele) ou solo
326 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC

IUbllatde
ddovlt.I
zoomi<:os Mlcro$pOnJm llfMZOflia'111 Ratos
Mlcro$pOnJm bullosum Cavalos. jumentos
Mlcrospcrum Q1ll/s Gatos o raramente em ces (geralmente na Am6ric:a do SuO
Mlcro$pOnJm ga/llMll O.los e galinhos (muito raramente 1nmsmhldo a humenos)
Mlcro$p0tum- S<JinOs e gado
Mlcro$p0tum ptllscokx Roedores
Mlcro$pOnJm, , , _ Cavalos
Trichop/'fyton equinum Cavai~ morfologle similar 80 r tominns
Tridlophyton Mrlt1cei Ourios
Tridlophyton nttJtdigirallJ (copas zooffiicas) Roedores, coelhos, fures
Tridlophyton mt111tagrophylm Camundongos e camelos
Tridlophyton sknii Macacos. galinceos
Tridlophyton spedos de Anl>roderma benhamlJ Pequenos roedores
Tridlophyton ~ CMnos. oaoo ooutlOI animeis do fazlwld3 Cem gerll caweloll. ponm.dlos o gacos)
Geoflllcos Mlcro$pOnJm oocktJi Raremento pocfc causar micoe em humanos
Mlcro$pOnJm fuMJm lnfecies em humanos e animais. Morfologicamente dffcil de distinguir
do M. gypselJ1TI

do oouro cabeludo, em 9"1111 ap6$ aintato oom o 80lo. por-

~ geolloo mais oom1,111. gera1men1e causa liiha da mio. n.is tambn
iplo, jardi>ag<!ln
~ rero. C8U$8 tinha do COlpo e onk:omk:ose
Coloniza pele e materi&I ungueel Geralmente no patognico aos humanos
Encontrado em aves. Gerelmente no patogenico a humanos
Tridlophyton gJorial! Muito raro. ainda dosconhecido quanto patogenk:ldade aos humanos
Trichop/'fyton phassoftonne Encontrado mundialmente. porm no patognico aos humanos e animais
Tridlophyton tem1$tte Coloniza pele e material ungueel Geralmente n&o pa~nlco aos humanos
Tllchophyton thuriflglense Relatado em roedores

mente era raro, infecta as unhas, e o Epidermopl1yto11 floc-
cosum mais frequente nos ps. O Trichophyto11 to11su-
ra11s, anteriormente raro no sul dos Estados Unidos, teve
a incidncia aumentada por causa da imigrao do M-
xico e de Porto Rico, onde frequente.
Quanto ao bbitat, so classificados em geofilicos,
quando adaptados vida no solo (Microsporum gypsium,
Microsporum fulvium); zoofilicos, adaptados a vida em
animais (Microspon1111 canis e Trichophyto11 verrucosum);
e antropofilicos, mais adaptados ao homem, dai as fre-
quentes recidivas ( Trichophyto11 rubnm1, 1: co11ce11tricum
e T. s1oe11/ei11i). O Quadro 1 demonstra os gneros e as
espcies com hbitat de vida antropo, zoo e gcofilicos.
Aspectos clnicos
Na prtica diria, a classificao das tinhas segue o
critrio topogrfico: tinha do couro cabeludo, tinha da
barba, tinha do corpo ou tinha da pele glabra, tinha cru-
ral, tinha da mo, tinha do p e tinha da unha ou oni-
cornicose.
Tinhas do couro cabeludo
Compreende a tinha tonsurante - microsprica e tri-
cofitica - e a tinha favosa.
As tinhas do couro cabeludo so dermatoses que in-
fectam, preferencialmente, crianas do sexo masculino;
normalmente se cu.r am na adolescncia, portanto, raras
em adultos. As seguintes causas so citadas por diferen-
tes autores para explicar a cura espontnea da tinha do
couro cabeludo na adolescncia: presena no soro de
transferina insaturada que inibe o crescimento dos dcr-
matfitos; produo de cidos graxos com ao antifn-
gica; ativao da imunidade mediada por clulas; mem-
ria imunolg.ica protetora; surgimento de neutrfilos
potentes inibidores do crescimento fngico; e, finalmen-
te, a ao dos hormnios esteroides, progesterona, testos-
terona e estradiol que, em altas doses, inibem o cresci-
mento de vrios fungos. Entre os hormnios esteroides,
os da cortical no inibem o crescimento.
As tinhas do couro cabeludo so muito contagiosas
e podem ter carter epidmico, ocorrendo, assim, em es-

colas, creches e orfanatos. So classificadas em microsp-
ricas, tricofiticas e favosas.
Tinhas tonsurentes
1. Tinha microsprica: placa alopecia grande, re-
donda, geralmente nica, com pelos fraturados rente
ao couro cabeludo. So os pelos tonsurados que esto
envoltos por uma bainha esbranquiada formada por
conldios, que fluoresce com cor esverdeada sob a lm -
pada de Wood (UVA). O agente mais frequen te o Mi-
crosporum ca11is.
2. Tinha tricofitica: placas de alopecia, circulares e/
ou arredondadas, pequenas e mltiplas, com pelos de
aspecto normal no interior e pelos tonsurados. O fun-
go pode atingir os pelos externamen te (ectotllrix) ou
no interior (e11dotllrix). Clinicamente, h duas formas:
tricofitica no inflamatria e tricofitica inflamatria,
com pst ulas e secreo seropurulenta, o Kerion Cel-
si. Habitualmente, tem como agente fungos zoofilicos.
Kerion Cclsi geralmente causados por fungos zoofilicos
so caracterizados por placas de alopecia com pelos ton-
surados com intenso processo inflamatrio do cou ro
cabel udo com edema, pstulas, crostas, microabscessos
e, por vezes, vegetaes.
A perifoliculite abscedante de Hoffmann, caracteri-
zada por leses hipodrmicas, nodulares e abscesso, ten-
do com o ponto de partida o follculo, pode resultar em
uma alopecia cicatricial definitiva. A abscedao sola-
pante, progressiva e a fistuli1.ao se faz em longos traje-
tos. Alguns autores a consideram complicao ou seque-
la de tinhas tricofiticas do couro cabeludo.
O Tricl1opl1yum tonsurans e o Tric11opllyto11 vio/aceum
so fungos que, com frequ~ncia, causa m tinhas no cou-
ro cabeludo. Os pelos infectados po r esses fungos no
fluorescem sob a lmpada de Wood.
O diagnstico diferencial feito com alopecia area-
ta, trico tilomania, psorlase, dermatite seborreica e foli-
culites do couro cabeludo.
Tinha ravosa
Afeco crnica do couro cabeludo, grave, de dificil
tratamento; com frequncia, leva alopecia definitiva. ~
rara no Brasil.
Apresenta-se como placa geralmente nica, com qua-
d ro inflamatrio do couro cabeludo apresentando pe-
quenas crateras, denominadas "godet, scutula e/ou escu-
deten, de onde emergem os pelos; estes so, em geral,
secos, sem brilho e acinzentados. O quadro cr nico e
o processo inflamatrio pode levar alopccia cicatricial
e definitiva. O cheiro das placas comparvel ao de um
"ninho de ratos~
O agente etiolgico o Trichopllyto11 sclloe11/eittii. No
h tend~ncia de cura na puberdade. Tem carter epid-
mico e muito contagiosa, ocorrendo em pequenas co-
munidades rurais e ambientes promlscuos.
O diagnstico diferencial feito com pseudopelada
de Broch, lpus eritematoso do couro cabeludo, llquen
plano pilar e cicatrizes traumticas.
10 MICOSCS SUPCRFICIAIS 1 327
Diagnstico laboratorial
Na prtica, o exame direto dos pelos descorados pe.la
potassa suficiente para a confirmao diagnstica.
Para a identificao do g~nero e da espcie, o proce-
djmento a cultura no meio de Sabouraud com a com-
plementao de microcultura em lminas. O exame pela
lm pada de Wood de grande auxilio no diagnstico e
a positividade dada pela fluorescncia esverdeada nos
pelos.
Tratamento
O tratamento das tinhas do couro cabeludo sist-
m ico, sendo a griscofulvina o agente de escolha cm razo
da tolerncia nas crianas, efetividade e baixo custo. ~ ad-
ministrada nas doses de 10 a 20 mg/kg/dia na forma de
xarope. em 2 doses aps as refeies por ser Upossolvel.
O tempo de tratamento varia com a evoluo clinica, em
mdia de 40 a 50 dias.
Os efeitos colaterais mais frequentes so nuseas, v-
mitos, cefaleia, ur ticria, eritcma polimorfo e fotossensi-
bilidade, com aumento da sensibilidade ao sol, traduzi-
da por eritema solar mais intenso e, em casos mais graves,
quadros de porfiria cutnea tardia.
Os imida1.licos podem ser usados nas doses equiva-
lentes para o adulto de 200 mg/dia. A durao do trata-
mento semelhante ao da griseofulvina.
Os efeitos colaterais so cefaleia, vmitos, sonoln-
cia, gastrite e, mais raramente, hepatite txica.
A terbinafina pode ser ministrada na dose equivalen-
te para um adulto de 250 mg/dia. Crianas de 2 a 6 anos,
meio comprimido de 125 mg/dia e crianas de 6 a 12 anos,
125 mg/dia. Os efeitos colaterais m ais frequentes so gas-
trointestinais, mal-estar, cefaleia e quadros cut.ncos.
Tinha da barba - tinea barbae
Forma rara de dermatofitose. Clinicamente, h: o tipo
inflamatrio com eritcma, edema e pstulas; o tipo her-
pes d.reinado c-0m leses eritematovesiculosas anulares
que, na evoluo, apresentam descamao central, com
maior atividade nas bordas; e o tipo sicosiforme, com le-
ses foliculares, alopecia e crostas. As leses lembram a
sicose bacteriana da barba.
O diagnstico diferencial feito com folkulites bac-
terianas, em especial a sicose estafiloccica, a alopecia
arca ta, a foliculite e o lpus eritematoso discoide.
nnha da pele glabra - tinha do corpo ou tinea
corporis
Apresentam-se como leses eritmato-ppulo-vesi-
coescamosas circulares de tamanhos variados, que po-
dem confluir formando grandes placas de contornos ir-
regulares circinados.
O eritema de intensidade varivel, de vermelho vivo
ao rosa-plido.
Clinicam ente, h: forma vcsiculosa, tambm deno
minada herpes tricofitico, em que predominam peque-
328 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC
nas veslculas na borda das leses e crostas sero-hemorr-
gicas; forma anular ou circinada, eritema descamativa,
com expanso centrifuga e cura central; e forma em pla-
cas com predomnio do critema e da descamao.
No diagnstico diferencial, salientam-se as leses eri-
temat.oescamativas, como psoriase, pitiriase rosca de Gil-
bert e dermatite seborreica figurada, alm dos ec.7,emas e
da sifilis.
Tinha crural - tinea cruris
Muito frequente, predomina nos adultos do sexo mas-
culino, atinge preferencialmente a regio crural, geral-
mente bi.lateral, podendo expandir-se para o perineo e as
ndegas; essa forma denominada tinha em calo. A ti-
nha e.rural pruriginosa, de evoluo crnica, com pe-
riodos de agudizao quando surgem veslculas acompa-
nhadas de eritema.
Nos processos de durao mais arrastada, ocorrem
reas de liquenificao, geralmente placas de tamanhos
variados e hipercrrnicas. As bordas so bem delimitadas
com aspecto circinado.
O diagnstico diferencial deve ser feito com eritrasma,
intertrigo seborreico, candidose e dermatite de contato.
Tinha das mos e dos ps - tinea manum e tinea
pedis
A primeira rara com a formao de placas eritema-
todescamativas, circinadas, que atingem preferencialmen-
te o dorso das mos.
A tinha dos ps muito frequente, tambm denomi-
nada "p de atleta" ou, popularmente, frieira. Vrias for-
mas clinicas so descritas. A mais comum a interdigi-
tal, com ma.cerao, por vezes fissurao acompanhada
de prurido de intensidade varivel. Outras formas so as
escamosas, em que predominam leses eritcmatoescamo-
sas e descamativas. Tm evoluo crnica, podendo ocor-
rer agudizao com formao de veslculas.
As leses podem ser a porta de entrada para infec-
es bacterianas, como a erisipela.
Na tinha de mo, o diagnstico diferencial principal
a dermatite de contato, como tambm na tinha do p,
alm de candidose, calosidade interdigital, macerao pela
hiperidrose e psorfase.
Tinha das unhas - tinea unguium - onicomicoses
Infeco das unhas por dermatfitos, habitualmen-
te, se inicia pela borda livre da unha ou pelas bordas pe-
riungueais, progredindo de forma lenta na di reo da ma-
triz.
A unha perde o brilho, tornando-se de cor branca-
-amarelada, lembrando marfim velho. H aumento da es-
pessura da unha, paquioniquia, com acmulo de mate-
ria.l crneo subungueal e as unhas tornam-se frgeis e
quebradias.
Pode atingir uma ou vrias unhas da mo e dos ps,
mais frequente nas unhas do hlux.
O diagnstico diferencial feito com psorlase, llquen
plan o, onfquias secundrias. eczemas, processos periun-
gueais e paroniquia por Candida.
No Quadro 2, podem-se observar os fatores predis-
ponentes para a tinha interdigital (p de atleta) e para as
onicomicoses.
Diagnstico laboratorial
Nas tinhas do couro cabeludo, os pelos so coletados
com pina, clarificados pela potassa a 30%; o exame po-
sitivo suficiente para o diagnstico.
O exame pela lmpada de Wood de grande auxilio
no diagnstico e a positividade dada pela fluorescncia
esverdeada nos pelos.
O diagnstico das demais tinhas feito pelo encon-
tro do fungo, coletando-se o material das leses, de pre-
ferncia nas bordas, onde h maior atividade da doena.
As escamas so obtidas pela raspagem e clarificadas
pelo hidrxido de potssio a 30%.
Nas onicomicoses, a coleta do material da unha deve
ser feita procurando-se coletar o mais prximo da ma-
triz. O procedimento deve ser suportvel pelo doente.
A cultura em meio de Sabouraud e o cultivo em lmi-
na so usados na identificao do gnero e da espcie dos
dermatfitos, no sendo usados na prtica diria. O trata-
mento das dermatofitoses varia conforme a forma clinica
e especialmente quanto extenso da infeco fngica.
Tratamento geral das dennatofitoses
Fase aguda
1. Repouso, principalmente pacientes com infeco
secundria com celulite ou linfangite.
Qudni 2. forea Pf9Clilpol- plll dennatolltoeee
lnlel'lligbla noe p61 e unh
DilUlrbios circulatrios Onsur~ venosa crnica. doena
arterial perif6ri~
Unfcdcma nas extremidade$
Mau alinhamento dos p6s. incluindo h6lux valgo e outros
Psorfase vulgar e ungueal
Oefonnldedet da unha dos p6I ou onicodistrofie (p. ~ trauma)
Diabete mellto
lctlose vulgar
Microtraumas do leito ungueal e das unhas em Yinude de lltividades
csponMls Cconlda. jogging. maratona, futeboO
Transpinlo excessiva e hiper-hldrose nos p6I
lmunossupresso (li IV/aids)
P8clentes com ili$Solnla do m>mOSSOmO 21

2. Reduo da infeco piognica antes de empregar
fungicidas ou subst.ncias fungistt icas mais fortes, isto
, no piorar irritaes em peles j irritadas.
3. Compressas ou banhos dos ps (partes mais afe-
tadas): soluo de permanganato de potssio a 1/4-0.000;
soluo de borato de sdio a 1/1.000.
4. Combatida a inOamao aguda - que geralmente
se acompanha de infeco piognica bacteriana secun-
dria - pode-se, ento, aplicar fungicidas nos espaos
interdigitais, loes e cremes.
Fase subaguda
1. Evitar os fungicidas enrgicos.
2. Empregar cremes antifngicos e antibiticos tpi-
cos, como neomicina, garamicina e/ou bacitracina.
Fase crnica
Nas leses de hiperceratosc, empregar agentes anti-
fngicos juntamente com cremes ou pomadas, associa-
das com ureia 20 a 30% e/ou cido salicllico.
Tratamento tpico das micoses superficiais
1. lsoconazol - 2 vezes/dia, creme, soluo e spray.
2. Cetoconazol - 2 vezes/dia, creme e xampu.
3. Miconazol - 2 vezes/dia, gel e soluo.
4. Tokidato - 2 vezes/dia, creme e soluo a 1%.
5. Clotrirnazol- 2 vezes/dia, creme e spray de 0,1 g/g.
6. Bifooazol - a 1%, 1 vez/dia, creme e spray.
7. Cidopiroxolamina - 2 VC?CS/dia, creme.
8. Terbinafina - 2 vezes/dia, creme.
Em relao ao tratamento tpico com antifngicos,
estudos de reviso sistemtica da literatura demonstram
que estes agentes so efetivos e seguros. No entanto, no
se pode concluir sobre a superioridade de uma classe de
antifngico tpico sobre a outra. Alguns dados de desfe-
cho de tratamento sustentam que o uso de tratamentos
com terbinafina ou naftifina so efetivos, porm a classi-
ficao da evidncia em n(vel baixo. Tratamentos com-
binados de azticos com corticosteroidcs tpicos demons-
traram alcanar taxas de cura clinica levemente melhores,
baseados cm qualidade de evid.ncia muito baixa, porm
pode ser justificado pela cuna durao do uso destes agen-
tes apenas na presena de inflamao local. Em pases po-
bres, o uso do unguento de Whitfield ou os cremes de
azlicos mais antigos so opes de teraputica.
Tratamento sistmico
1. Griseofulvina - 20 mglkg/dia nas refeies. ~a
medicao de escolhas para a tinha do couro cabeludo.
2. Cetoconazol - crianas, 3 a 4 mglkg/dia, por 30 a
40 dias.
3. ltraconazol - 100 mgldia a 200 mg aps 12 anos
de idade, por 30 a 40 dias.
4. Fluconazol-2 a 3 mg/kgldia. Essa medicao deve
ser empregada quando no houver substituto e existir
risco de morte.
10 MICOSES SUPCRFICIAIS 329
5. Terbinafina - 250 mgldia, por 30 a 40 dias. No
associar com anti-histam!nicos bloqueadores de H2.
Tratamento sistmloo das onioomiooses
1. Terbinafina - 250 mgldia, por 3 meses. Tratamen-
to descontinuado: 500 mg por 7 dias; suspender por 3
semanas e repetir o tratamento 4 vezes, dependendo da
evoluo.
2. ltraconazol - 200 mg/dia, aps as refeies, por
3 meses. Tratamento descontinuado: 200 a 300 mg/dia,
por 7 dias; suspender por 3 semanas, e, dependendo da
evoluo clinica, aumentar a dose e repetir o tratamento
4 a 5 vezes ou mais, se necessrio.
3. Flucon.azol - 150 mg, l vez/semana.
Tratamento tpioo
1. Arnorolfina - aplicar 50 mglmL, 1vez/semana, aps
lixar e limpar bem a unha. Pode ser usada isoladamente,
em infeces livres, como coadjuvante no tratamento sis-
tmico e no de manuteno, a fim de evitar recidivas.
2. Cidopirox ola mina - 80 mgfg, aplicao e indica
es semelhantes s da amorolfina.
Otomlcoses
~ otomicoscs constituem manifestaes relativamen-
te frequentes na prtica mdica.
A sintomatologia apresentada pelos doentes porta-
dores de otomicose pode ser a mais diversa.
Em assintomticos, com sintomas discretos e casual-
mente ao exame otoscpico, observam-se pequenas for-
maes aderentes membrana do tlmpano ou pele do
conduto auditivo externo; s vezes, essas formaes se
dispem sob a forma de lminas penugentas.
Nos casos sintomticos mais frequentes, o paciente
procura o especialista queixando-se de surdez parcial ou
total, prurido com fenmenos dolorosos, zumbido, sen-
sao de entupimento do ouvido (como se estivesse cheio
de gua e/ou otorreia). A membrana do mpano apresen-
ta-se avermelhada, coberta por depsito branco pulveru-
lento, o qual, aumentando gradativamente, chega a cobrir
a face externa da membrana. Nessa membrana, so encon-
trados numerosos esporos e filamentos micelianos do fun-
go, de tal modo que, retirada a lmina, a olho nu, pode-se
observar o aspecto penugento. O tero interno do condu-
to auditivo externo recobre-se igualmente de pequenos
pontos branco-amarelados, e, se a secreo serosa que es-
corre pelo conduto for abundante, eles se destacam, sen-
do encontrados no lquido da otorreia. Esses pequenos
pontos, assim como a membrana do mpano, podem ser
eliminados custa de pequenas manobras cirrgicas, e os
sintomas atenuam-se, podendo mesmo desaparecer. ~
recidivas so, no entanto, bastante frequentes.
Os fungos mais encontrados como agentes de otomi-
coscs pertencem ao gnero Aspergillus, grupos flavus, ni-
ger e fmnigatus, e outros fungos, como Penidllium, Sco
pulariopsi, Mucor, Rhizopusc Candida.
O tratamento feito com antifngicos locais e, nos
casos mais graves, tratamento sistmico.
330 CLNICA MtOICA OOU:AS OA PELC
Pledra
H dois tipos fundamentais de piedra: a branca e a
preta. Ambas so distintas no s pelos agentes etiolgi-
cos, mas tambm pela distribuio geogrfica e epide-
miolgica. Em ambas, somente a poro extrafolicular
dos pelos atacada.
A piedra branca pa.rece ser afeco de vasta distribui-
o geogrfica; cosmopolita, ao passo que a piedra pre-
ta observada em regies tropicais da Amrica do Sul e
no Brasil, na regio amaznica.
Piedra branca
A piedra branca aparece sob a forma de ndulos bran-
cos de consistncia geralmente mole, localizados na por-
o extrafolicular dos pelos pbicos, perianais, cscrotais,
axilares, na barba e no bigode.
O agente etiolgico o Trichosporo11 beigelii, uma le-
vedura blasto-artrosporada. ~um fungo oportunista por
excelncia, podendo tambm causar leses superficiais
ou sist.micas, estas ltimas, geralmente em pacientes imu-
nocompromct.idos.
Piedra preta
A piedra preta ou "tricomicose dos estudantes" uma
infeco de natureza fngica, que ataca principalmente
os pelos do couro cabeludo. t benigna, mas muito con-
tagiosa e de fcil propagao.
Caracteri7..a-se pelo aparecimento, nos pelos, de pe-
quenos ndulos de colorao preta ou marrom, de con-
sistncia dura, fortemente aderentes, dando a sensao
de pequenas pedras quando se passa o pente fino.
O agente etiolgico a Piedmia hortae, diagnostica-
do pelo exame direto e pela cultura.
Tratamento
Os ndulos da piedra preta, geralmente localizados
nos cabelos, devem ser tratados com o corte dos fios e a
aplicao local de loes base de antimicticos. Xam-
pus so tambm indicados.
Nos casos de piedra branca, geralmente de localiza-
o pbica, indica-se a raspagem dos pelos ou a remoo do gnero Malassezia incluem a pitiriase versicolor (PV)
dos ndulos com pente fino. Essa forma de piedra vem
sendo descrita, com relativa frequncia, nos pelos escro-
ta is e perianais dos portadores de aids.
Pltlrfase versicolor
A pirlase versicolor ou tinha versicolor uma der-
matomicose superficial muito frequente, caracterizada
pelo aparecimento de manchas bem delimitadas, de co-
lorao varivel, local.izadas, principalmente, no pesco-
o, tronco e abdome. As leses podem ser lisas ou leve-
mente descamativas.
A transpirao abundante favorece o aparecimento
da pitfrfase versicolor. ~ posslvel que condies qulmicas
e fisico-qulmicas da pele favoream a implantao e a
proliferao do fungo nas leses.
As manchas da pitiriase versicolor so geralmente de
colorao amarelada, parda, cor caf-com-leite ou mes-
mo eritematosa. Raspando as leses com a unha, nota-se
ligeira descamao que constitui o chamado "sinal de Bes-
nier" ou "sinal de unhada". A descamao, na pitirfase ver-
sicolor, pode ser observada tambm pelo estiramento da
pele (sinal de Zireli).
A doena no apresenta, em geral, quaisquer sinto-
mas, porm, podem ocorrer queixas de prurido.
Diversas formas clinicas dessa dermatomicose podem
ser observadas, como a pitiriase versicolor folicular, a for-
ma generalizada das regies inguinais, da face e do cou-
ro cabeludo.
A comprovao diagnstica feita pelo raspado das
leses descoradas com as escamas com KOH a 10%, com
fita adesiva transparente, que aplicada sobre a leso e
retirada aps alguns minutos ou pela fluoresc.encia lm-
pada de Wood.
Tratamento
Tratamento tpico
1. Sulfeto de selnio a 5%, aplicar 1 vez/dia aps o
banho; deixar no corpo, inclusive no couro cabeludo, por
2 a 3 minutos e enxaguar. O tratamento local dever ser
feito 1 vez/semana, para prevenir as recidivas.
2. Acido salicOico - 2 a 5%, ma.is enxofre pp 7% em
lcool etlico 96GL, 2 vezes/dia.
3. Sulfacctamida sdica - a 12%, 60 mL + 12 mL de
propilcnoglicol cm 120 ml de gua destilada. Aplicar em
todo o corpo, inclusive na regio da nuca.
4. Hipossulfito de sdio - soluo aquosa a 400/0.
Aplicar com uma toalha macia.
5. Banho com bucha - esfregar com sabonete comum
durante o banho.~ indicado quando h poucas leses ou
na preveno das reddivas.
Tratamento sistmico
1. Cetoconazol - 4 a 5 mglkgldia por 5 a 10 dias.
2. ltraconazol - nos indivfduos maiores de 12 anos,
100 a 200 mg/dia, por 5 dias.
Doenas cutneas c.lssicas causadas pelas leveduras
e a foliculite pitirosprica ou por Malassezia. Alm dis-
so, a Malassezia est envolvida na dermatite seborreica e
na caspa, de forma que antifngicos tpicos so efetivos
no tratamento de ambas as afeces, e a melhora destas
doenas se correlaciona com a reduo do fungo na pele.
Permanece ainda inexplicada a alta frequncia de derma-
tite seborreica em doentes com aids e entre pacientes com
doena de Parkinson. A Malassezia tambm tem sido as-
sociada com psorfase, papilomatose reticulada e confluen-
te de Gougerot e Carteaud e dermatite atpica. Alm dis-
so, um problema mdico emergente constituldo pelas
infeces da corrente sangulnea causadas por espcies de
Malassezia, notadamcnte entre pacientes imunocompro-

Q ' o 1. f1F"9 IMh ~de A' ' +rec:upeqda dl
pele epe1111-u udll e coed6el dennltolglcel ou~
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Dermatite sebotretca Malassozia m/lfcf
Malassezla globosa
Dermatite 8tpica Mlllasselia :rrrrv1Wk
MlllHsezla globosa
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Mtll'ssez i\.r'M
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,U eftsqprie S)ml~
metidos. No Quadro 3, esto listadas as espcies de Ma-
lassezia mais frequentemente encontradas como comen-
sais e agentes infecciosos cm humanos.
Dennatofitides
Uma infeco fngica ou cm C3SOS crnicos de der-
matofitose pode ocorrer em diferentes partes do corpo,
porm so mais frequentes nas mos, manifestaes alr-
gicas denominadas de.rmatofitides ou micides. So erup-
es que clinicamente se apresentam nas formas papulo-
sa, folicular, liquenoide, vcsiculosa e/ou bolhosa. Nas mos
e nos ps, predomina o aspecto cczcmatoso, com vcslcu-
las profundas, tensas, de contedo claro, isoladas ou con-
fluindo formando bolhas.
Atingem preferencialmente as bordas laterais dos
dedos, palmas e plantas. Ocorre prurido intenso, po-
dendo infectar-se. Considera-se que a ma.nifcstao alr-
gica seja decorrente da disseminao hematognica de
produtos txicos, de natu reza fngica, na pele previa-
mente sensibilizada. As dermatofitides englobam no seu
conjunto favides, microsporides, tricofltides e levedu-
rides.
Para se caracterizar uma leso de dcrmatofitidcs,
necessrio que os seguint.es requisitos sejam preenchidos:
Demonstrao do fungo no foco primrio.
Irritao do foco primrio por medicao mal
orientada, atrito e frices fortes.
Reao intradrmica a tricofitina positiv:i, demons-
trando hipersensibilidade cutnea ao fungo.
Leses estreis nas leses eczema tosas.
Leses que desaparecem quando se faz o tratamen-
to adequado com a cura do foco primrio.
O tratamento basicamente do foco primrio; nos
casos mais intensos, corticostcroidcs via sistmica. Ha-
10 MICOSES SUPCRHCIAIS 1 331
vendo infeces secundrias, deve ser feito o emprego de
antibiticos e solues antisspticas tpicas.
Candidases
Candidlases ou candidoses so infeces causadas por
microrganismos pertencentes ao gnero Candida, lcve-
duras oportunistas que podem provocar infeces agu-
das ou crnicas.
A candidlasc tem como agentes vrias espcies de
Candida, com distribuio mundial.
Candida albica11S o agente etiolgico mais frequen-
temente isolado, mas outras espcies, como Candida pa-
mpsilos, Candida tropical, Ca11dida guilliennondii e Can-
dida krusei, vtm apresentando aumento da frcquncia.
A Candida a/bicam faz parte da microbiota endge-
na, isolada em indivfduos sadios, na pele, no tubo gas-
trointestinal, nas mucosas vulvar e bucal e no trato uri-
nrio. Outras espcies do gnero Candida so tambm
oportunistas, saprfitas e, na natureza, so encontradas
em vrios substratos, como plantas e vegetais em decom-
posio e no solo.
Quadro clinico
O quadro clinico variado e depende de vrios fatores,
em especial os predisponentes, a virulncia da levedura e
do estado imunolgico do hospedeiro mediado por modu-
ladores, linfcitos T, a ao fagocitria dos neutrfilos e a
inibio pelo soro de indivduos normais, da floculao da
Ca11dida cm cultura e pela presena de IgG cspcdfica.
Candidose cutanea
Ocorre com mais frequncia nos interdlgitos de mos
e ps, dobras inguinais, axilas e sulco inframamrio. As
leses so geralmente eritematosas, midas e vcsicoeritc-
matosas, que se rompem e produzem ulceraes que po-
dem ser cobertas por secreo esbranquiada. As formas
crnicas eritematodescamativas so pru.riginosas.
Na dermatite de fraldas, a Candida est frequente-
mente associada, agrav:indo o quadro eczematoso. As le-
ses so eritematosas, sccretantcs com exulccraes e, s
vezes, vesiculosas, cobertas com um induto esbranquia-
do mais intenso nas dobras.
O recm-nascido desnutrido ou com doena caque-
tizante pode apresentar levedurose cutnea generaliza-
da, formas secas ou vcsiculosas. Segundo alguns autores,
j no nascimento podem ocorrer leses difusas, macu-
losas, papulosas, vesiculosas e pustulosas, por contami-
nao vaginal.
O diagnstico diferencial feito com tinhas por der
matfitos, dermatite de contato e dermatite seborreica.
Paronfquia
So leses das bordas ungueais eritematoedematosas
que atingem principalmente os dedos das mos. Os fato-
res locais predisponentes so a macerao repetida pela
imerso dos dedos cm gua ou a ocluso mecnica.
332 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
!! frequente em donas de casa, faxineiras, cozinheiras,
auxiliares de cozinha e indivduos que, pelas condies de
trabalho, manipulam sabes e gua. Ocorre mais raramen-
te cm indivduos obcecados pela higiene das mos. A re-
moo da cutlcula ao fazer as unhas habitualmente por-
ta de entrada da infeco. O quadro de candidose
frequentemente agravado por infeces bacterianas.
O diagnstico diferencial feito com paronquia bac-
teriana, qumica e panario herptico.
Candidose das mucosas
Vrias formas so descritas, conforme segue.
&tomatite cremosa
Leses isoladas ou em placas eritematosas puntifor-
mes, cobertas por induto esbranquiado simulando uma
pseudomembrana. Nos indivduos debilitados, caquti-
cos ou submetidos a tratamento com antibiticos, corti-
costeroides e imunossupressores, os fungos se colonizam
na mucosa, podendo passar a ter atividade patognica.
O diagnstico diferencial feito com restos de ali-
mentos, principalmente de leite, sinal de Koplik e aftas.
Ba/anite
Leses eritematosas, eritematoerosivas ou eritemato-
descamativas, em geral cobertas, com intensidade varia-
da, por induto esbranquiado no sulco balanoprepucial
e na glande, podendo ser mais extensa nos casos mais gra-
ves. Prurido e ardor so sintomas predominantes.
A balanite geralmente ocorre por fatores locais, como
umidade, dermatite seborreica, m higiene, fimose e em-
prego de corticosteroides fluorados tpicos por longos
perlodos.
Fatores desencadeantes sistmicos so diabete, uso
prolongado de corticosteroides e antibiticos, obesidade
e contaminao sexual.
O diagnstico diferencial feito com dermatite de
contato, herpes simples, erupo a drogas, llquen escle-
roso e atrfico e balanite xertica.
Vufvovaginite
Manifesta-se com leucorrcia e placas cobertas por se-
creo esbranquiada que, removida, deixa cxulceraes pode ser com KOH a 20% e corados pelo PAS, Grocott ef
avermelhadas. Os principais fatores agravantes das vul-
vovaginites so: gravidez, uso de anticoncepcionais, cor-
ticosteroides sistmicos e antibiticos, diabete e fatores
predisponentes locais, como m higiene e uso prolonga-
do de corticosteroides fluorados tpicos.
O diagnstico diferencial feito com irritao trau- ranfenicol, o isolamento em CHROMAgarCandida e o
mtica, dermatite de contato, vulvites efou vulvovagini-
tes por outros agentes infecciosos.
Queilite blastomictica ou estomatite angular
!! mais frequente nos idosos. A queda da musculatu-
ra facial e o fotoenvelhccirncnto propiciam condies ana-
tmicas para a saliva escorrer pela comissura labial, pro-
vocando irritao e criando condies para a instalao ou atenu-los. Entre os fatores locais, est.o a macera-
da infeco pela levedura. As leses so dolorosas, erosa-
das e fissuradas, cobertas por secreo esbranquiada ou
purulenta.
O diagnstico diferencial feito com ferimentos trau-
mticos, herpes simples e dermatite de contato.
Glossite
Na lingua, surgem leses eritematosas, ulceradas e
dolorosas. A Ca11dida aparece em consequncia de fato-
res locais (como o fumo) e fatores sistmicos, como avi-
taminoses, uso prolongado de antibiticos e corticoste-
roides, imunossupressores e HIV. Uma das causas do
aumento da virulncia da levedura no HIV a protea-
se asprtica.
O diagnstico diferencial feito com glossite infla-
matria, desnutrio, pelagra, irritao qulmica, glossite
losngica mcdiana, lingua geogrfica e llngua fissurada.
Candidose mucocuttmea crnica
Doena heredo-familiar ou adquirida, cm que pre-
dominam clinicamente estomatite, paronfquia, glossi-
tes e placas leucoplsicas nas mucosas. Posteriormente,
observam-se ppulas e ndulos hiperqueratsicos, mui-
tos deles no couro cabeludo, com aspecto de cornos cut-
neos. Na forma hereditria, h defeitos imunolgicos de
base, enquanto na forma adquirida esto associados a
endocrinopatias, HI V, diabetc, linfomas e tumores ma-
lignos.
Outras formas de candidase
As leveduras do gnero Ca11dida podem ser tambm
agentes patgenos de faringites, amigdalites, gastrites, in-
testinal (sindrome da embriaguez), ceratites, uretrites,
otites e quadros pulmonares. Nesses casos, investigar dia-
bete, outras endocrinopatias, linfomas, uso prolongado
de corticosteroides e antibiticos, imunodepresso ad -
quirida ou induzida, processos malignos, ps-quadros
hemorrgicos e anemia fcrropriva graves.
Diagnstico laboratorial
O exame direto da pele, unhas, exsudatos e secrees
ou Gram, assim como podem ser feitas as bipsias de te-
cidos. Nos preparados, identificam-se aglomerados de c-
lulas leveduriformes (blastoconfdios). globosos ou ovais
de parede lisa e pseudo-hifas ramificadas.
O cultivo deve ser feito e cm gar-Sabouraud + clo-
cultivo em lmina com gar-fub + Tween 80. A tempe-
ratura de incubao varia de 25 a 37C.
Tratamento
Medidas gerais
Corrigir, principalmente, os fatores predisponentes

o, a umidade, os agentes irritantes, como urina e fe-
zes, o fumo e as alteraes anatmicas (queilite angu-
lar). Entre os fatores sistmicos mais frequentes, esto
doenas endcrinas, principalmente diabete, imunos-
supresso, leucopenias, neoplasias, hemorragias, gravi-
dez, prematuridade, obesidade, caquexia e uso prolon-
gado de corticosteroides, antibiticos, anovulatrios e
agentes citotxicos.
1. Nistatina - apresentao em cremes, solues,
vulos vaginais e comprimidos. No absorvida pelas
mucosas. Pastilhas de 400.000 UI e 500.000 UI; e soluo
oral de 100.000 UI/mL. Apresentao em creme e vulos
de 100.000 U. Creme de 25.000 mg/g e 100.000 Ul/g; e
suspenso oral de 100.000 UllmL; comp. de 500.000 UI;
suspenso oral de 100.000 Ul/mL; pastilhas de 400.000
UI e 500.000 UI; e soluo oral de 100.000 UI/mL.
2. lmidazlicos na forma de cremes, vulos e com-
primidos.
Cctoconazol - creme e comprimidos.
lsoconazol - creme e spray.
Miconazol - creme vaginal, com aplicador, de 20
mg/g; loo de 20 mglmL; e creme de 20 mg/g e 30 mglg.
Fluconazol - tratamento das candidoses grave.s,
200 a 400 mgldia, para adultos; crianas, 3 mglkgldia a
6 mg/kg/dia.
No diabete, o tratamento com imidazlicos e hi-
poglicemiantes pode causar hipoglicemia. Associados
ciclosporina e fenitofna, aumentam a concentrao des-
ses agentes. A rifampicina diminui a concentrao do flu-
conazol.
3. cido rinoleico a 3% e oxiquinolelna a 0,5% em
gua destilada, aplicados na vagina 2 vezes/dia, nas vul-
vovaginites.
4. Solues antisspticas como gua boricada a 3%
e/ou soluo de Burrow 1:40, 3 a 4 vezes/dia. Aplicar cm
compressas ou lavar localmente. Indicao no intertrigo
candidisico e na paronlquia, 3 a 4 vezes/dia.
lntertrigo candidisico
1. Timo! a 4% em clorofrmio - na paronlquia, 2 a
3 vezes/ dia.
2. Bicarbonato de sdio - soluo alcalina, na con-
centrao de 2% em gua. Aplicar na estomatite cremosa
(sapinho).
3. Soluo de borato de sdio - 0,5 a 2 g + glicerina
15 mL +gua destilada 15 mL. Nos casos graves, como
candidose da faringe e do esfago, dar 1 mL, em lactentes
antes da mamada.
4. Soluo de biborato de sdio - 20 g + clorato de
potssio 15 g + carbonato c.ido de sdio 5 g + lidocalna
0,5 g. Aplicar a soluo, com cotonete, antes da mamada.
Apresentao - manipulao.
5. Anfotericina B soluo - concentrao de 80 mgl
mL. na candidose da boca resistente a outros tratamentos.
A aplicao local deve ser feita com cotonete.
Candidoses graves
1. Anfotericina B - de 0,5 a 1 mg/kg/dia, IV. Iniciar
com 25 mg e, aps 2 ou 3 aplicaes, a dose mxima
10 MICOSES SUPERFICIAIS 1 333
diria para adultos passa a ser de 50 mg; e, para crianas,
de 25 mg/kgldia.
2. Anfotericina B suspenso coloidal (ABCD)- 2 mg
infindido IV em 10 minutos, dose de teste. Dose usual de
1 mg/kg/dia, podendo ser elevada at 3 mg/kgldia.
3. Anfotericina B +complexo lipdico (ABCL) - 5
mg/kg IV. A infuso deve ser de 2,5 mg/kg/h. ABCL, an-
fotericina mais completo de fosfolpides, tem a mesma
atividade teraputica do anfotericina B, com menor risco
de comprometimento renal, pela menor concentrao no
rim.
4. Anfotericina B lipossomal - 1 mglkg IV, correr em
30 a 60 minutos. A dose pode ser ajustada at 3 mg/kg.
A concentrao plasmtica 6 a 1Ovezes maior do que
anfotericina B convencional e a renal; em animais, 5 a
6 vezes mais baixa. Os doentes tratados com anfotericina
devem ser monitorados, especialmente sua funo renal
e cardaca.
5. Vitaminas - em crianas com candidose, suple-
mentar a alimentao com vitaminas habituais para a
idade, mais ferro 200 mg, 3 vezes/dia, vitamina A, 10.000
UI diariamente e piridoxina, 1Omg, 3 vez.es/dia.
Eritrasma
Afeco cutnea causada por um actinomiceto, Cory-
11ebacterie111 minurissi11111111, que cresce em aerobiose em
meio slido com gar a 2%.
So mculas eritematodescamativas, discretamente
eritematosas, que se tornam marrom-claras, atingindo
zonas interdigitais, axilas, regio inguinal, interdfgitos dos
ps e, em casos mais extensos, trax e abdome. No apre-
senta sintomas, a no ser ligeiro prurido.
O diagnstico laboratorial feito pela lmpada de
Wood, em que se observa fluorescncia vermelho-coral
produzida por porfirinas. No exame direto do raspado da
leso corado pelo Gram, observam-se formas bacilares e
cocoides.
O diagnstico diferencial feito com dermatite se-
borreica, tinha crural e dermatite de contato. Nos inter-
digitos dos ps, com tinha e candidose.
O tratamento o uso de pomadas e/ou antibiticos
com a dindamicina e eritromicina. Nos casos extensos,
eritromicina 1 g/dia por 5 a 7 dias.
Tricomicose nodular axilar
Afeco dos pelos axilares e, raramente, pbicos, sob
a forma de ndulos pouco aderentes em individuos que
apresentam sudorese abundante. Causada pelo Coryne-
bacrerim te1111is que, ao exame microscpio dos ndulos
parasitrios, apresenta formaes micelianas, curtas e en-
trelaadas envoltas por uma substncia amorfa. Trs for-
mas clinicas, conforme a colorao dos ndulos, so ob-
servadas: flava, rubra e 11igra. Pode apresentar sudorese
ligeiramente colorida e bromid.rose.
O tratamento feito com raspagem dos pelos da axi-
la ou aplicao de antifngicos locais na forma de solu-
es.
334 CLNICA MtOICA o OOU:AS OA PELC

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 Leishmaniose Tegumentar
American a
Vitor Manoel Silva dos Reis

SUMRIO
homem adquire a LTA ao entrar em contato com reas fio
restais onde ocorrem onzootias pelas Leishmanias. No Bra
Definio, 1 si!, onde todos os Estados apresentam registro de casos de
Epldemlologill. 1 LTA, isso pode ocorrer em florestas como a Amaznica,
Fontes de lnrecAo. 1 em focos remanescentes de mata primria como no Vale
~tos causais, 1 do So Francisco, Caratinga (MG) e Viana (ES). ou mes
1.. {l..el$htn8tllaJ amazooen$1$. 1 mo em reas periurbanas, onde animais domsticos so
1.. (VlaM<1) bnlzi/sensl$, 2 os reservatrios, como na cidade do Rio de Janeiro'.
l..~~ 2 A LTA no Brasil est em fase de expanso geogrfica,
1.. (\1amo1} lalnsoti. 2 have.ndo registro de casos de focos antigos e novos casos
L (\1amla) flllltri. 2 em reas novas de garimpo, expanso agrlcola c-0m con
1.. (Wlnnb) .w..;, 2 dies ambientais favorveis transmisso da doena.
YeWes. 2 O coeficiente de deteco da doena no Brasil, segun
Pa~-2 do o Ministrio da Sade, no perodo de 1980 a 2004, va
Olnlca. 2
riava de 3,8 a 22,9 casos por 100.000 habitantes2
Oilgn6stlco labonltorial.
Tretemenio.
ConsldenlQOu nnels. s Fontes de Infeco
Referencias blbllognlflCM. 5
J foram deKritas infeces em animais e vrios fo .
ram descritos como reservatrios, principalmente ani
mais domsticos como ces, equinos e muares. Na Ama
znia, h alguns reservatrios mamiferos selvagens, como
Definio a preguia reaJ ( Cho/oeps didactilus), o tamandu (Ta
mandu tetradactyla), a mucura ou gamb (Didelpl1is
Doena infecciosa cutneo mucosa causada por pro marsupialis) e roedores selvagens.
tozorios do gnero Leishmania, crnica, no contagio
sa, transmitida por insetos flebotomineos, que, alm de Agentes causais
pele e mucosas, eventualmente afeta cartilagens. Neste ai-
pltulo, no ser discutida a leishma.niose visceral. No Brasil, h 6 espcies de Leishmanias envolvidas na
etiologia da LTA, uma com subgnero Leishmania e 5 com
Epidemiologia subgnero Via1111ia1.l.

Acomete mais homens que mulheres e mais adultos L (leishmania) amazonensis

que crianas. Estima-se a prevalncia no mundo de 12
milhes de casos. Cera de 90% dos casos de leishmanio
se cutneo-mucosa ocorrem no Brasil, na Bollvia e no
Peru, e cerca de 90% dos casos de leishmaniose cutnea
ocorrem no Brasil, no lr, no Afega.nisto, no Peru, na
Arbia Saudita e na Slria, conhecida, no continente ame-
ricano, como leisbmaniose tegumentar americana (LTA).
Por ser uma zoonose primria de mamlferos silves-
tres como roedores, marsupiais, edentados e primatas, o
Distribui-se pela Amaznia em florestas primrias e
secundrias tipo vr.rea e igap nos estados do Amazonas,
Par, Rondnia e sudoeste do Maranho (Amaznia), e
tambm nos estados da Bahia, Minas Gerais e Gois. Tam
bm descrita na Colmbia, Paraguai, BoUvia e Guiana
Francesa. Recentemente, foram descritos casos em Mato
Grosso do Sul, cuja variedade clinica no e.ra tegumentar
difusa, com a qual esta espcie relacionada4
336 CLNICA MtOICA OOENAS OA PELC

Pode ser responsvel por formas cutneas, cutneo-
-mucosas ou com a forma tegumentar difusa.
O principal vetor a L11. flavirntellata, inseto de h-
bitos noturnos e pouco antropofilico, e a L11. olmeca no
Amazonas e em Rondnia.
L (Viannia) braziliensis
Distribui-se por todo o Brasil e por vrios pases da
Amrica Central at o sul da Amrica do Sul. Causa a
leishmaniose cutnea e cutneo-mucosa. No Brasil, tem
como vetores no sul e no sudeste a L11. i11termedia, no nor-
deste a L11. W11itma11i e no norte. Especialmente na serra
dos Carajs, o Psychodopyg11s wellcome~ de hbitos diur-
nos, antropofilico e de maior atividade cm pocas de chu-
va, alm de outros insetos que vm se adaptando a reas
peridomsticas e de redutos de florestas.
L (Viannia) guyanensis
Distribuio ao norte do rio Amazonas no Brasil (Ama-
zonas, Par, Roraima e Amap) e tambm nas Guianas,
Peru, Equador e Venezuela. Causadores em geral de qua-
dros cutneos com mltiplas leses. O principal vetor a
L11. 11111bratilis, que tem o hbito de repousar em rvores,
cm terra firme e atacam cm grupos quando perturbados.
dopygus wellcomei; no litoral do Rio de Janeiro, So Pau-
lo e Esplrito Santo e nos vales de So Paulo e Paran, o
vetor provavelmente a Llltzomya intermdiaJ. Em Mi-
nas Gerais e na Bahia, encontra-se a L11tzo111ya wlii1111a11i.
Patognese
As formas amastigotas ingeridas pelo flebtomo (Lllt-
zomya) na picada nos animais infectados, depois de 4 a 7
dias, transformam-se em formas promastigotas.
Aps a introduo das formas amastigotas, os parasitas
perdem o flagelo, transformando-se em formas aflageladas.
Clnica
Surge ppula eritematosa, nica ou mltipla, 1 a 4 se-
manas aps a inoculao do protozorio pela picada do
inseto. Localiza-se em geral em reas descobcnas. Pode
haver de incio adenopatia ou linfangite. Posteriormente,
esta leso evolui para vcsicula, pstula, crosta e lcera.

L (Viannia) lainsoni
Distribui-se pela Amaznia, j tendo sido descrita no
Par e cm Rondnia. Tem como vetor a L11. 11biq11italis.

L (Viannia) naiffi
No Brasil, tem distribuio no Amazonas e no Par,
alm da Guiana Francesa. Causa Jeishmaniose cutnea.
Tem como vetores as espcies Ps. paraensis, Ps. ayrosi e Ps.
squamiventris. Figure 1. Leso ulCCl8da. emoldurada.
Foot l)Ms)o de llennatologb do HCf MUSP.
L (Viannia) shawi
Relatada no estado do Par, tem como vetor a L11.
whitmani.
As Leisl1manias apresentam-se sob a forma amastigo-
ta nos hospedeiros vertebrados. As formas amastigotas pre-
sentes no sangue do animal reservatrio, aps serem suga-
das pelo vetor flebotomneo, alojam-se nas paredes do
intestino do inseto. onde se tomam formas promastgotas,
com flagelo, que se reproduzem e vo para o probscide.
A partir desse ponto, por meio de picada, o flebtomo
transmite a infeco, inclusive para o homem.

Vetores
Os vetores da LTA so os flebotomtneos, insetos he-
matfagos da ordem Dptera; familia Psychodidae; subfa-
mlia Pli/ebotominae. Os principais vetores na Ama7.6nia Figure 2.
Leso ulcerada. fundo granuloso e grosseiro.
so L11tzomya wnbratilis, L11tzomya flaviscutellata e Psyclro- Fonto;~de Onn111ologlodo HCfMUSP.
 11 LCISllMANIOSC TtGUMENTAR A'.1CR1CANA (LTA) 337

Estas lceras tendem a ficar com as bordas emoldu-

radas, com fundo granuloso grosseiro, Podem cicatrizar
ou evoluir para leses mais infiltradas ou vcrrucosas,
O surgimento de leses mucosas, por disseminao
hematognica, ocorre aps pelo menos 1 ano.
Inicialmente, ocorre infiltrao e edema do septo na-
sal e reas contguas; cm seguida, h lceras e destruio
do septo, podendo haver desabamento nasal (nariz de ta-
pir), As leses podem acometer lbios. palato, gengivas,
Ungua, faringe e laringe.
O quadro clinico da leishmaniose tegumentar difusa
(anrgica) causada por infeco da Leis/1ma11ia (Leishma-
11ia) amazo11emis difere das outras formas clinicas por ter
leses disseminadas, s vezes qucloidianas, comu.mente
nas orelhas e sem destruir o septo.

Figura 3. Leso ulcorn<lo na perna.

fnte: OMoilo de DonnolOloOle do HCFMUSP.

Figura 4. lcota na mo oom crostas.

Figura 8. Infiltrao e edema do nariz,
<Jr1le: O...., do Oorn
o: ' (jlo do HCFMUSP,
-OM.ao de~ do HCIMUSP,

Figura 5. Leso residual, atr61lca de clloera, Figura 7. Ulcerao do nal\l.

fonte OMslo do OenN:ologil do HCFMUSP. fonte<: OMo1o do 0erma"*9o cio HCfMUSP.
338 CLNICA MDICA DOENAS 011 PELC
Figura 8. Ocstrol<'lo do septo nasal com desabamento (tapir).
fonll!<OMsl!o cl<! Derma1ologia do llCfMIJSP.
Figura 8. Leso no palato.
fonte: OMsOo de Ocrmo:olcgin do HCFMUSP.
Figurll 1o. Leses queloidais de LTA
fonte<OMs.lo cl<! Derma1ologla do HCfMUSP.
A apresentao clinica depende no somente do es-
tado imunolgico do doente, mas tambm do agente etio-
lgico.
Diagnstico laboratorial
1. Pesquisa de parasitas de esfregao das leses por
meio da colorao de Giemsa.
2. lntradermorreao de Montenegro com leitura de
48 a 72 horas, positiva com endurao maior de 5 mm.
3. Histopatolgico com colorao de hematoxilina
eosina e com anticorpos com marcao com imunope-
rox:idase.
4. Cultura cm meio de NNN.
5. Isolamento do parasita cm animais como lramster.
6. Sorologia com imunofluoresc~ncia, Elisa e aglu-
tinao direta.
7. Reao em cadeia da polimerase (PCR).
Tratamento
A droga de eleio o antimonial pentavalente (N-
meti.lglucamina) - glucantima- na dose de 10 a 20 mg/
SbS/kgldia por 20 a 30 dias. Cada ampola tem 5 mL, que
Rgura 11 . Formas amastigotas de feishmania.
Fonte:: o;,t.ao de O<nnatologll cio HCFMUSP.
Figura 12. Infiltrao de plasmcitos.
fonte: OMsto de Oenna!CIOgle c10 HCFMUSP.

Figura 13. Fonnao de granulomas.
ronco: OMslo do Oormr.ologla do HCFMUSP.
Figura 14.. Fonnas amastigotas e esboo granulomatoso.
Fonte: OMsao do Dorma:OloOla do HCfMUSP.
corresponde a 425 mg/Sb . Na prtica, para adultos, usa-
-se 2 a 3 ampolas injetadas via intramuscular ou endove-
nosa lenta, diariamente.
Podem ocorrer efeitos colaterais como artralgias, mial-
gias, nuseas, vmitos e tosse. Deve-se fazer controle de
transaminascs, funo renal e card.iaca antes e durante o
tratamento.
Em casos resistentes, recomenda-se anfotericina B
por via endovenosa, gota a gota, em 6 a 8 horas, na dose
de 50 mg (iniciar com 25 mg), associada a 50 mg de hi-
drocortisona solvel cm soro glicosado 5%, diariamente
ou em dias alternados at atingir a dose total de 1.200 a
2.000 mg. ~ cardio e nefrotxica, e no se conhece sua se-
gurana na gravidez e na lactao.
A anfotericina B lipossomal indicada em casos de
nefrotoxicidade na dose de 1 a 3 mg/kg de peso, diluda
50 mg/100 mL, por via endovenosa em 30 a 60 minutos,
diariamente, por 2 a 4 semanas.
Outra opo a pentamidina, apresentada em am-
polas de 300 mg, adminjstrada na dose de 4 mg/kg, 3 ve-
zes/semana, por via intramuscular durante 5 semanas.
Pode causar hipoglicemia e agravar o diabete.
O uso da vacina antilcishmaniose (imunoterapia) iso-
ladamente com fins profilticos, ou associada a outras
drogas (imunoquimioterapia) como a glucantma em do
11 LE1SHMAN10SE TIGU M ENTAR A'.IER1CANA (LTA) 1 339
ses menores, apesar de raro, pode ser til em ca50s de ne-
fropatfa, cardiopatia, idade avanada, gravide-l, lactao
e outras condies adversass-a.
O uso de pentoxifilina associada glucantima tem
sido relatado em casos de leses ulceradas refratrios ao
uso desta droga isoladamente. O uso baseia-se na ao
anti TNF-alfa, citoquina envolvida na patognesc de l
ceras9
Consideraes finais
Agente etiolgico:
Leishmania (Viannia) brasiliensis, Leishmania (Vian-
11ia) g11ya11ie11sis, Leishma11ia (Leisl11na11ia) amazo11e11Sis.
Vetores:
Insetos flebtomos da familia Psychodidae, gne-
ros Lutzomya e Psychodopygm.
Fontes de infeco:
Mamferos selvagens ou domsticos e roedores.
Diagnstico:
Clinica - lceras emolduradas, afeco mucosa,
forma anrgica.
Histopatologia: granuloma com plasmcitos, for
mas amastigotas.
Imunologia: intradermorreao de Montenegro.
Pesquisa direta de Leisl1ma11ias.
Cultura em meio NNN e isolamento em animais
(hamster).
Sorologia imunofluorescncia, Elisa, aglutinao;
PCR.
Tratamento:
Glucantima.
Anfotericina B forma usual ou lipossomal.
Pentamidina;
lmuno ou imunoquimioterapia.
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 Dermatozoonoses

Zilda Najjar Prado de Oliveira

Alice Zoghbi Coelho Lobo

SUMARIO Introduo
lntrodujlo. 340 Dermatozoonoscs so causadas por artrpodes e hel-
Escabiosc (ou sama). 340 mintos que parasitam a pele durante parte de seu ciclo
Epidemiologia, Wl de vida ou em todo ele. Algumas dessas doenas (como
Eliopatogenla. 341 a pediculosc, a escabiosc, a tungiasc e a larva migm1is cut-
QuDdro d lnlco, 341 nea) so muito comuns em comunidades carentes no Bra-
Oi3gnslico. 343 sil, cm que as infestaes graves e com complicaes so
Tr:uamento. 343 frequentes'. Estima-se que at dois teros da populao
Escabiose (sarna} crostosa ou norueguesa. 344
de favelas de grandes cidades e de comunidades carentes
Pedlculose. $45
rurais so afetados por pelo menos uma ectoparasitose,
Epidemiologia. 34S
mais comumcnte pelo piolho, pela escabiosc e/ou pela
Eopotogenla. 345
PodiculOse do couro Cllbeludo. 346
tungiase1 Um estudo realizado em uma favela de Forta-
PediculOse do corpo, 347
leza, no Cear, mostrou que apenas 28 de 54 doentes com
Pt-diculose p()blca ou fitiriasa. 347
escabiose, 3 de 55 doentes com tungfase, 4 de 6 pacientes
lstvS migrans (18Ns mJgnw CUlllnea. bicho geogrflCO. bicho de
com larva migrans cutnea e nenhum de 11 Odoentes com
praia ou demlatite serplglnosa). 348 pediculose de couro cabeludo procuraram assistncia m-
Epidemiologia. 348 dica2. Alm disso, os mdicos do centro de sade prim-
Etlopatogenla. 348 ria adjacente favela s diagnosticaram doena cutnea
Quadro cllnico. 348 parasitria quando esta era a queixa do doente2. Esses re-
Dlagndslico. 3.S sultados demonstraram que a tungfase, a pediculose e,
Tratamento. 349 em menor grau, a escabiose e a larva migrans cutnea so
Tur>g!ase (bicho dos ps. pulga de porco, pufOo do areia}. 349 negligenciadas tanto pela populao quanto pelos mdi-
Epidcmiologla. 349 cos, e que as taxas de prevalncia de tungfasc e cscabiose
Etiologia. 349 no centro de sade primrio no refletem a verdadeira
Quadro cllnlco, 349 prevalncia dessas doenas na comunidade2.
Di3gnslico . 350 As dermatozoonoscs so geralmente tratadas com in-
Trotamento. 350 seticidas com modo de ao neurotxico. A eficcia desses
MUase. 350 tratamentos varivel e pode levar ao desenvovimento de
Epidemiologia, 350 artrpodes resistentes. A aplicao tpica de dimeticonas
Eliopatogenla. 350 com mecanismo de ao puramente tisico (penetram no
Quadro cllnico. 351
sistema respiratrio e bloqueiam a entrada de oxignio)
Dlagnsdc:o. 352
um tratamento promissor.
Dlagnsbco dlfcrendal. 352
Tratamento. 352
ConsldenlOOs finais. 352 Escablose (ou sarna)
Relerncias bibriograficas. 354
Epidemiologia
A e.'iCabiose est disseminada no mundo, ocorrendo
cerca de 300 milhes de casos por ano. Em pases desen-
 12 DERMATOZOONOSES 341

volvidos, ocorre esporadicamente ou em epidemias em

instituies (como hospitais, prises, escolas), mas, nos
pases cm desenvolvimento, a doena endmica e apre-
valncia pode chegar a 29% da populao em gerais. A es-
cabiose um problema social importante na Amrica do
Sul, sendo o Brasil o pas mais afetado pela doena no con-
tinente6. A incidncia dessa infestao aumenta muito em
pocas de guerra e maior no inverno do que no vero
(em pases de clima temperado)7. ~mais frequente em
crianas, mas acomete ambos os sexos igualmente. As di-
ferenas tnicas na epidemiologia da escabiose esto pro-
vavelmente relacionadas a diferenas socioecon6micas e
de comportamento, e no origem racial6 So conside-
rados fatores de risco para escabiose: pobreza, mau esta-
do nutricional, estados demenciais, aglomerao de pes-
soas em ambientes pequenos e de pouca higiene e
desabrigo6 Profissionais da rea da sade tambm apre-
sentam risco maior de contrair essa infestao6 A impor-
tncia da falta de higiene j foi hiperestimada, j que os ' ..4
caros ficam inseridos na pele, so resistentes lavagem
~r~
com gua e sabo e continuam viveis mesmo aps banhos '..

1
dirios' . Quanto maior a aglomerao, maior a preva- '
1
lncia de escabiose na populao. Em um estudo realiza-
do no Brasil, a escabiose era 2 vezes mais preva.lente em
uma favela densamente povoada do que em uma comu-
nidade de pescadores em que as familias moravam em es-
paos maiores. Um estudo sobre o perfil nosolgico das
consultas dermatolgicas no Brasil relacionou a escabio-
se entre as 25 principais causas de consulta ao dermatolo-
gista, sugerindo falta de resolubilidade da ateno bsica,
f "
}" '

ao menos quanto a diagnstico, tratamento e orientao Figura 1. (A) San;optos SC8biei (viSlo ao microscpio). (BJ Tl'.inel com
os ovos na pele (visto ao microscpio).
para essa infestao9

Etiopatogenia contato com o animal'>. Em geral, a escabiose adquirida

~ causada pela infestao pelo artrpode da classe
Araclmida, o caro Sarcoptes scabiei var. hominis, que
parasita humano obrigatrio (Figura IA) 1. Somente a
fmea parasita o homem, pois. aps a cpula, o macho
morre. A fmea, depois da fecundao, escava um tnel
na camada crnea da epiderme, onde deposita os ovos
(Figura IB). Em 15 dias, originam-se novos adultos oc-
tpodcs. A fmea tem 0,4 mm e vive no mximo 1 ms,
e o mad10, 0,2 mm. O caro completa todo o seu ciclo de
vida na pele, morrendo em 5 a 6 dias fora do hospedei-
ro. ~varivel o nmero de caros infestando o homem,
mas estima-se que um adulto com escabiose clssica te-
nha 10 a 15 fmeas na superflcie corprea em determi-
nado momento 11 A transmisso por contato pessoal,
sendo mais comum entre membros da mesma familia.
Em adultos, a transmisso sexual tambm importan-
te12. A aquisio por fmites (roupas de uso pessoal, toa-
lhas e lenis) pouco frequente, apenas 4 casos novos
resultaram de 272 tentativas de infectar voluntrios que
se deitaram em camas quentes logo aps pacientes infes-
tados terem sado7 Os caros de animais podem even-
tualmente atingir o homem, mas causam apenas leses
papulosas urticadas nas regies da pele que tenham tido
do animal autolimitada no homem, pois o caro no
consegue completar seu ciclo de vida6
Quadro clnico
Na primeira infestao. o perlodo de incubao para
o inicio dos sintomas de 2 a 6 semanas, quando o indi-
vduo se sensibi1i1.a ao agente ou a seus produtos. Em uma
segunda infesta.o, a sintomatologia se inicia em 1 a 2
dias. O prurido resulta da reao de hipersensibilidade
tardia tipo IV ao caro, sua saliva, ovos ou fezcs6 O pru-
rido acomete tambm reas da pele sem leses visveis~.
O quadro clinico se caracteriza pela triade: prurido in-
tenso, predominantemente noturno; distribuio tpica das
leses; e epidemiologia (casos familiares e/ou contactan-
tes). As leses no so caractersticas, apresentando-se como
ppulas critematosas, cm geral escoriadas. A eczcmatiza-
o e a infeco secundrias so comuns (Quadro 1). Ale-
so mais peculiar o sulco que representa o tnel escava-
do pela fmea. ~ uma salincia linear, de menos de 1 cm,
com uma vesicula ou ppula em uma das extremidades,
na qual se localiza a fmea. No entanto, muitas vezes di-
fkil de ser identificada, podendo se confundir com ases-
coriaes. O tnel descrito como raramente detectado,
342 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Qlllldro 1. ~de~
EczemalizaAo (J>rincipelmente em atplcos)
lnlec4<> secull(jj!ria du leses (ooloolzao por cepos ncfritoQ6nicas
de eW'eplOOOCOS podo coUS8r glomerulonelrilc aguda)
Hlpe<plgmentao ou hlpoplgmcntao ps-inflamat6'1a
em pases tropicais5 Alm disso, a intensidade da erupo
cutnea no se correlaciona com o nmero de caros6.
A distribuio das leses caracteristica, comprome-
tendo pregas axilares, interdgitos de mos e ps, cintura,
ndegas, mamas, genitlia masculina e punho (Figuras
2A a 2G). Um estudo realizado em uma comunidade ru-
ral carente em Alagoas, no Brasil, mostrou que a locali-
zao mais frequente das leses o abdome, seguido pela
regio inguinal/par te interna das coxas, independente-
mente da idade do pacient. Em c.r ianas, as leses po-
dem tambm se localizar no couro cabeludo, na face, na
rea das fraldas, nas palmas e nas plantas, e se apresentar
como vesculas, pstulas e ndulos.
Pessoas com alto grau de higiene podem ter peque-
no nmero de leses, o que dificulta o dfagnstico. Ao
contrrio, com uso indevido de corticosteroides ou em
imunossuprimidos, as leses costumam se disseminar por
todo o corpo. Existe uma forma denominada escabiose
nodular em que as leses so papulonodulares (2 a 20
mm) e pruriginosas, em geral localizadas na ge1tlia mas-
culina, nos glteos, nas regies inguinal e/ou axilar. Es-
sas leses podem continuar por semanas aps o trata-
mento, em virtude da sensibilizao ao parasita e seus
produtos (Figura 3). Raramente, ocorre tambm escabio
se com leses bolhosas, sendo diagnstico diferencial com
o penfigoide bolhoso".
Nos palscs em desenvolvimento, em que maior a
incidncia de infeco secundria, a glomerulonefrite ps-
-estreptoccica mais comum, e a escabiose considera-
da uma causa importante de doena renal induzida por
estreptococo do grupo A (Quadro 1)5

Figura 3. Escablose nodular.
Diagnstico
Em geral, a combinao de prurido, distribuio das
leses e epidemiologia positiva suficiente para estabe-
lecer o diagnstico de escabiose. No entanto, pode-se rea-
lizar raspado (escarificao) de vrias leses, de prefern-
cia da ppula ou vesicula de uma das extremidades do
n1nel. O material obtido colocado em lmina com leo
mineral e examinado ao microscpio para confirmar ca-
ros, ovos ou suas fezes. O exame negativo no invalida o
diagnstico e deve ser repetido principalmente nos casos
atipicos ou com manifestao leve.
A bipsia com exame histopatolgico no necess-
ria, pois, alm de ser um exame mais invasivo, somente
confirma o diagnstico quando o caro encontrado no
local examinado.
O diagnstico diferencial compreende outras derma-
toses que cursam com prurido e leses disseminadas, ec-
zematizadas ou impetiginizadas (Quadro 2).
Tratamento
As medicaes escabicidas devem ser aplicadas em
todo o corpo noite e retiradas com banho pela manh,
por 2 dias consecutivos, repetindo-se aps 7 dias, pois os
medicamentos no matam os ovos. Nas crianas, a apli-
cao deve compreender, tambm, a face e o couro cabe-
ludo. Em geral, o prurido melhora aps 3 a 4 dias do in-
cio do tratamento e raramente intenso aps 1 semana
da segunda aplicao. Nesse caso, aconselha-se fazer mais
um tratamento. Se ainda assim persistir, utiliwm-se cre-
mes de corticosteroide tpicos e anti-histamnicos por
via oraJ10 Deve-se sempre evitar tratamento excessivo que
provoque irritao da pele. Todos os contactantes preci-
sam ser tratados concomitantemente, mesmo que no
apresentem prurido. Roupas de cama, pijamas e roupas
usadas durante o tratamento necessitam ser lavados, se-
cos ao sol ou calor e passados a ferro.
Medicamentos utilizados
1. Permetrina, loo a 5%: apesar de maior custo,
menos irritante e tem odor menos desagradvel'. Pode
ser utilizada em crianas a partir de 3 meses, adultos e
12 OERMATOZOONOSES 343
Q!Mldru 2. Oiagnslloo difeieucW de nc.bloee (em ordem
decl 118Ce111e quanco frequencla)
Dermatite atpica
Estrluto
Dermatite osteatsica (pelo ressecamento da pele)
Dermatite de contato
Piodennites (loliculite, impetigo)
linha do co<po
Picadas de mosquitos. pulgas. piolhos ou percooejos
Unlcrla papulosa
Prurigo nodular
EscabO- animal
Oermatlto helpe!ifonne
Herpes ge$U!Clonal
Acropustutosc inlanut
Eczema herpeticum
Pitirfase rsea
Ppulas e placas urtlcarlformes prur1glnosas da gravidez (J'UPP)
SfllltS
Exantoma vral
tambm em gestantes (classe B). ~classificada como pro-
vavelmente segura para nutrizes.
2. Linda no, 0,3 a 1%: durante anos foi o tratamento
de primeira linha para escabiose. Apesa.r da eficcia e
do custo relativamente baixo, hoje muito pouco usa-
do pelo risco de efeitos txicos graves. Essas complica-
es so mais comuns quando a medicao ingerida,
quando se aplica sobre pele muito escoriada, ou quan-
do o produto usado com mais frequncia do que o
recomcndado7 A ingesto oral acidental pode causar
leso do sistema nervoso central e mortc7 Deve ser apli-
cado e lavado aps 6 horas e depois usado novamente
aps 1 semana (Quadro 3) 10
3. Monossulfiram, soluo a 25%: usado diluido em
gua (duas partes de gua para os adultos e trs partes
para as crianas). A soluo deve ser preparada no mo-
mento do uso. Evitar ingesto de bebidas alcolicas pelo
efeito antabuse 15
4. Benzoato de benzila, 10 ou 25%: muito usado nos
pases em desenvolvimento por ter baixo custo' . Contudo,
tem como efeito colateral da sensao de ardncia forte
provocada por irritao local, que frequente com o uso
da loo mais concentrada (25%) 6
5. Enxofre precipitado (formulado a 5 a 6% em vase-
lina): eficaz e pouco irritante, porm tem odor desagrad-
vel, mancha as roupas, tem absoro varivel com efeitos
colaterais renais possiveis6.16 S usado atualmente na
Amrica do Sul e na frica6 Diferentemente dos outros
produtos, necessita ser utilizado por 3 noites, repetindo-
-se em 5 dias. Pode ser usado em crianas com menos de
2 meses de idade, grvidas e nutri7.es 14
344 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC

Qu8dro 3. Q lidedoe com OU10 do llndano'
e.itar apl'ar Imediatamente aps o banho
No dehar em cootato com a pele pot mols do 8 horu
Evitar apliea90CS repetidas em cuno peodo
NAo permitir que as crianas l6Yern os dados com o produto boca
Usar com muito cuidado am crianas. mulheres gnMdas. em pele
muito esaxiada. doentes com conwlses ou doenas neurolgicas
6. lvermectina: o nico tratamento sistmico efi-
ciente. embora nem sempre se consiga a cura. ~muito im-
portante no tratamento de imunocomprometidos, quan-
do h eczernatizao da pele, ou em pessoas que vivem cm
comunidades em que possa ser invivel o tratamento tpi-
co. A dose de 200 a 400 mcg/kg de peso, repetida aps 1
semana. A repetio da dose de ivermectina necessria,
j que o agente s eficaz contra as formas adultas dos
parasitas, os ovos no so atingidos'. No pode ser utili-
zado em crianas com menos de 5 anos de idade., crianas
com menos de 15 kg, na gestao, na amamentao, nem
em indivduos com afeces do sistema nervoso central
(Quadro 4)'-11
A escabiose nodular, que eventualmente persista por
meses, deve ser tratada com anti-histamnicos s.istmicos
e cremes de corticosteroides e, se necessrio, infiltraes de
triancinolona. Foi publicado um relato de tratamento bem-
-sucedido de escabiose nodular com pimecrolimo tpico" .
J foi descrita resistncia de caros permetrina e ao
lindano6 Tambm j foram descritos dois casos de resis-
tncia ivermectina oral. Esses doentes receberam 30 a
58 doses do agente durante o perlodo de 4 anos, indican-
do que a resistncia pode ser induzida por tratamento re-
petitivo (Quadro 5)7.
Escabiose (sarna) crostosa ou norueguesa
~uma forma de CSC1biose em que o nmero de parasitas
no hospedeiro pode chegar a milhes, portanto, muito
contagiosa16 Os inclivlduos que entram em contato com
doentes que apresentam escabiose crostosa desenvolvem a
escabiose comum, mostrando que o aparecimento da for-
ma crostosa decorre de urna deficincia imunolgica ou
desnutrio do hospedeiro (Quadro 6)11 Clinicamente, as
leses so eritematodcscamativas, de aspecto psoriasifor-
Qlllldni IL Causas de penlstncia do prulldo lf>S o lnltlllllel'O
daeacebloW
lrritao cutanee
Eclematlzao
Dermatite de cootato
falha ~ [pouca adeso ao tratamen10 ou rcsiSlbla do llcaro)
Recidiva da escabiose
Delrio do paresitose
Outres causas de prurido
Doentes com Hlvtakls
lnfec:o pelo HTlV-1
Uso de oorticostcrolda tpoos e slslmioos
Tratamento munossuptessor (como transplan~)
Retardo mental (como lrisaomia do 21)
lndMduos fisicamente lrapacitedos
Em aborfgenes da Austr4lla rural sem lmunocompromellmento
ldentifia!Yel
Cerca do 40Clb dos doentes nllo tm fator de risco ldenti~
predlsposlao gentica?
me, com distribuio acral (Figuras 4A, B e C)6 O diag-
nstico muitas Ve7.CS dificil, pois eventualmente se asse-
melha a eczemas, psorlase ou eritrodermias. Em geral,
acomete a regio subungueal com hiperqueratose intensa,
levando distrofia e ao espessamento ungueal. O prurido
varia de ausente a intenso, cerca de 50% dos doentes ne-
gam prurido6 Eosinofilia sangunea, aumento de lgE srico
e linfadenopatia generalizada podem ocorrer'7 Os pacien-
tes podem apresentar bacteremias, inclusive fatais, como
consequncia de infeco secundria da pele escoriada e
fissurada 14 O tratamento tpico idntico ao da escabio-
se clssica, mas necessita de maior nmero de aplicaes
do produto tpico, e o tratamento concomitante com iver-
mectina sistmica mais usado. Existem relatos de trata-
mentos bem-sucedidos com acitretina via oral (30 mg!clia
durante 8semanas) 11 O lindano deve ser evitado pelo ris-
co de efeitos txicos ao sistema nervoso centraJ4 Agentes
queratolticos tpicos auxiliam no tratamento (como po-

Qu8dro 4. TllllamenlO de eaceblole na lnfncla. gnwldez e lectalo

Benzoato de ~
Unclano l6plc:o h ennec:tln11 ~
l6plc:o
Permitida para maiores
Beb6s modell9serusado No deve ser usado Pennilido No deve - usada
de3mesos
Permitida para maiores No usar em menores Usar apeou em maiores de
Crianas
de3mesos
mo deve ser usado de 5anos
Pennilido
5 anos o com mai$ do 15 kg
GnMdo? Pllrmitlda mo deve ser usado No deve ser usado Penntdo No deve ser usada
Amamentao Pllrmitida modell9serusedo No deve ser usado Pennitido No deve ser usada
 12 DrRMATDZOONOSES 345

Figura 4. CACJ Sarna crostosa.

madas com cido salidlico), e as unhas devem ser bem cor-

tadas. Precaues para se evitar a transmisso da doena
devem ser tomadas. O tratamento das roupas e dos lenis
de cama (lavar a 6C>C, tratar com loo cscabicida, deixar
cm um saco plstico henncticamente fechado durante di-
versos dias) mais importante na escabiose crostosa do
que na cscabiose clssica, pois a transmisso por fmitcs
mais comum' .

Pediculose
Compreende a pediculose da cabea, do corpo e da
regio pbica.

Epidemiologia
So doenas que esto disseminadas no mundo. Em
relao idade, a faixa etria de 3 a 11 anos a mais
acometida na pediculose do couro cabeludo, sobretu-
do em meninas, pelo hbito de usar cabelos compridos
e accssrios 12 Taxas de prcvalncia do piolho de couro
cabeludo podem chegar a 40% cm comunidades caren-
tes no Brasil, crianas apresentam taxas mais altas. A
pediculose do corpo compromete quase excl usivamen-
te indivduos com pouca h igiene e que ficam muitos
dias sem trocar de roupa. A pediculose pbica afota mais
o sexo masculino, principalmente entre 15 e 40 anos de
idade, correlacionando-se com promscuidade sexual' 2

Etiopatogenia
..

ecausada por um artrpode da classe lllsecta da or-

dem Anoplura, denominado piolho. que parasita o corpo
e o couro cabeludo (Figuras SA, B e C). ~ parasita obri-
gatrio, alimentando-se exclusivamente do sangue do
hospedeiro (hematfago). e no tem asas.
Os piolhos do corpo e do couro cabeludo medem 2
a 4 mm e so alongados, a mmca maior, e seus ovos tm
l mm. Os do couro cabeludo so um pouco menores que
os do corpo. O pbico tem corpo mais arredondado, cur- Figuras. (A) Piolho a olho nu: (8) Piolho ao microsopo: (C) Lndea
to e achatado (por este fato, chamado popularmente de aderida haste do cabelo.
346 CLINICA MtOICA DOENAS OA PElt

"chato"). O macho mede l mm, e a f~mea, 1,5 mm. So

denominados Pediculus l111mat1us capitis (do couro cabe-
ludo), Pediculus humanus corporis (do corpo) e Phitirus
pubis (da regio ptbica) (Figura 6). As fmeas vivem 30
dias, colocando 5 a IOovos por dia. Os adultos vivem ape-
nas 24 horas fora do hospedeiro, mas, em condies de
ambiente quente e m ido, os ovos podem permanecer
viveis por 1Odias.

Pediculose do couro cabeludo

A principal via de transmisso da pediculose do cou-
ro cabeludo por contato com cabelos contaminados. A
transmisso indireta por chapus, roupas, escovas e fro-
nhas tambm pode ocorrer". As fmeas depositam os
ovos principalmente na regio da nuca. Os ovos tem co-
lorao esbranquiada e esto aderidos haste do cabe-
lo por uma substncia cimentante de matriz proteica. Al-
gumas vcu.s, aderem tambm a cflios, supercilios e outros
pelos do corpo.

Quadro clnico
Suspeita- se de pediculose quando h prurido na ca-
bea, sobretudo na nuca, no couro cabeludo e atrs das
orelhas. Confirma-se o d iagnstico com o encontro de
ovos (ll!ndeas) aderentes ha.ste do cabelo, de difkil re-
moo (Figuras 7A e B). Pode haver escoriaes, infec-
o secundria e at linfadenopatia cervical, em razo
do ato de se coar 10 O encontro do parasita adulto
mais diffcil e est associado baixa higiene. Prurido
ocorre apenas em uma proporo das crianas infesta-
das com pediculose do couro cabeludo, como encon-
trado cm apenas 19 e 14% das criana.s cm escolas cm
Jerusalm, Israel, e cm Bordeaux, na Frana, respecti-
vamente.
Complicaes
Com frequncia, o piolho do couro cabeludo causa
infeco secundria, e foi considerado uma das principais
causas de impetigo em pases em desenvolvimento. As
crianas infestadas podem apresentar baixo desempenho
escolar por dificuldade de concentrao, como conse-
quncia do prurido contnuo e do distrbio do sono 19
Piolho da cabea Piolho do O(!>O Piolho pubiano
Aguni 7. CAB) POOlculoso do oouro cabeludo. NotBr os ~ndcas.
Crianas com infestao grave tambm podem desenvol-
ver anemia em virtude da hematofagia do piolho' .
Diagnstico
~baseado na triade clssica: prurido no couro cabeludo
(sobretudo na regio occipital), encontro de lndcas e,
eventualmente, do piolho. Undeas nem sempre indicam
infeco ativa e, quando apenas so visualizadas, elas devem
sc.r examinadas ao microscpio para ver se so viveis'
O diagnstico diferencial se faz com ou tras causas de
prurido no couro cabeludo, como dermatite seborreica
ou psorrasc, cm que as escamas no so aderentes has-
te do cabelo.
Tratamento
1. Pcrmetrina, xampu a 1%: deixar nos cabelos por
10 minutos e enxaguar em seguida. 1em apenas eficcia
regular. Quando se utili1,a a loo a 5% deixando por 8 a
12 horas, a efic:lcia maior, embora haja casos resistentes.
Repete-se o tratamento aps 7 a 1Odias.
2. Lindano, xampu a 1%: usado com menor fn.'quncia
pelo risco de neurotoxicidadc e de resist~cia ao tratamento.
3. Monossulfiram, 25% loo: utilizado nas mesmas
diluies refe.ridas para a cscabiose, deixando nos cabelos
por 8 a 12 horas.
4. lvermectina: eficaz, com as mesmas orientaes
j referidas na escabiosc.

Aguni e. Tipos do pk>lho.


Para remover as lndeas, aplicar nos cabelos uma so-
luo a 50% de vinagre em gua morna e pentear com
pente fino.
5. Sulfametoxazola-trimetoprim, por via oral, j foi
usado para tratamento da pediculose de couro cabelu-
do, mas provoca reaes alrgicas com frequncia e nem
sempre eficiente10. Esse antibitico no txico para
o piolho e age por matar a flora bacteriana essencia.I no
trato gastrointestinal do inseto 10.
Para cOios e supcrclUos, usa-se vaselina ou leos, com
posterior retirada mecnica das li!ndeas.
Alguns autores referem que os tratamentos tpi-
cos so mais efetivos quando aplicados em cabelos se-
cos10. Alm disso, outros acreditam que os xampus de-
vem ser evitados, pois o tempo de contato curto, a
concentrao da droga baixa e a penet rao do in-
seticida fica diminuda quando o piolho est imerso
na gua. Assim, essas aplicaes poderiam favorecer o
su rgimento de resistncia. J foi descrita resistncia
pcrmctrina e ao lindano (Quadro 7) 1 16. Tratamen-
to concomitante dos contatos prximos pode evitar a
reinfestao. As roupas de uso pessoal, de cama e toa-
lhas devem ser lavadas.
Um estudo mostrou que um tratamento tpico feito
com extrato hidroetanlico de M. audarac/1 (uma rvo-
re asitica encontrada no Brasil, conhecida como canela
ou Santa Brbara) era capaz de matar piolhos20
Pediculose do corpo
ES$l infestao s ocorre quando as roupas no so tro-
cadas ou lavadas regularmente. Est assocfuda falta de hi-
giene, pobreza, nmero excessivo de pessoas convivendo no
mesmo ambiente ou pessoas cm situao de rua ("sem
teto"). O piolho e seus ovos no esto na pele, mas nas rou-
pas, principalmente nas dobras e costuras. Por meio da con-
taminao do homem pelas fezes do piolho, pode haver
transmisso de doenas como tifo epidmico (causado por
Rickettsia prowazekii), febre das trincheiras (causada por
Bartonella q11intana) ou febre recorrente (causada por Bor-
relia rec11rrentis)ll. O piolho do corpo foi relatado somente
em casos isolados no Munidpio de So Paulo, e no repre-
senta um problema da sade pblica no BrasiP.
Quadro clnico
Apresenta-se como mculas eritematosas ou ppulas
urticadas, que podem ter pontos purpricos no centro,
escoriaes ou mculas hiperpigmcntadas"16. O prurido
intenso e a infeco secundria frequente cm virtude
do ato de coar. Afeta principalmente o dorso, as nde-
gas, o pescoo e os ombros.
Q
1
o 1 CM.- de ped'Clilc>le .,... . . . . do OOUfO '*-Ido
Ftlha de ldeslo eo ltltamento
RelnlesteOo
Rosistocia eo pedio dida
12 OrRMATOZ001'0StS 347
Diagnstico
Suspeita-se de pediculose do corpo quando houver
prurido, manchas na pele e ms condies de higiene, as-
sociados ao encontro de pa.rasitas nas pregas das roupas.
Para o diagnstico diferencial, devem-se excluir ou-
tras causas de prurido, como heptico, renal, por medi-
camentos ou escabiose.
Tratamento
A lavagem e a desinfeco das roupas so suficientes,
geralmente no necessrio o tratamento das leses cut-
neas.
Pediculose pbica ou filirfase
A afeco no se restringe rea pbica, podendo se
manifestar em outras .reas pilosas, como barba, clios,
axilas, regio perianal e at couro cabeludo.,16. A maioria
dos casos se d por transmisso sexual, embora, eventual-
mente, ocorra por roupas ou toalhas contaminadas. O uso
de preservativos no previne a transmisso do P. p11bis 11
Dados populacionais sobre a fitirase so inexistentes em
nosso pals2
Quadro clnico
Em geral, o prurido da regio pbica e perianal in-
tenso, e o diagnstico feito pelo encontro do agente na
pele, principalmente nos orificios dos folculos pilosos.
Este achado dificultado, porque o parasita diminuto
e tem cor que se confunde com a pclc e os pelos. Tambm
se encontram l~ndcas aderidas aos pelos (Figura 8). O pa-
rasita pode determinar a formao de mculas azuladas,
de at 1 cm, por conta do ato de sugar e injetar compo-
nentes salivares irritantes, denominados m11cu/11e caeru-
lean. Escoriaes, cczcmatizao, infeco secundria e
linfudcnopatia tambm podem ocorrer.
Diagnstico
~clinico, confirmado pela visualizao, a olho nu,
dos parasitas. ~importante pesquisar outras doenas se-
xualmente transmissveis que podem ter sido adquiridas
concomitantemente.
Figura a. Rtitfaso. Notor os agcnt0$ nos lolculos pilo!os e as ~
doos nos pelos.
348 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

O diagnstico diferencial feito com outras causas

de prurido anogenital, como candidose, vuJvovaginites,
diabete, dermatite seborreica e outros.

Tratamento
So utili1..ados os mesmos medicamentos que os da
escabiose e pediculose. No necessrio raspar os pelos.
O parceiro sexual tambm deve ser tratado.

Larva migrans ( larva migrans cutnea,

bicho geogrfico, bicho de praia ou
dennatite serpiginosa)

Epidemiologia
Tem distribuio universal, porm mais comum
em climas mais quentes e tropicais1 ' . f: mais frequente
em crianas do que em adultos, pela maior exposio
e hbito, mais difundido na infncia, de andar sem cal-
ados na terra ou na areia. A prevalncia da larva mi-
grans cutnea em uma comunidade em Fortaleza, no
Cear, foi estimada em 3% 1 Essa ectoparasitose foi re-
latada como a doena de pele mais comum em viajan-
tes aps o retorno 19

Etiopatogenia
Causada mais frequentemente pela larva do Ancylos-
toma brasilie11sis, mas tambm por larvas de outros ne-
matdeos que parasitam o intestino do co e do gato22
Esses animais defecam no solo, as fezes que contm os
ovos secam e os ovos se transformam cm larvas. Quando
o indivduo pisa nestes locais, as larvas penetran1 ativa-
mente na pele e se movem, fazendo um caminho tortuo -
so que tem o aspecto de mapa (por isso, o nome popular
de bicho geogrfico). A larva se encontra um pouco adian-
te do fun da linha sinuosa11

Quadro clnico
Comea como ppula ou papulovescula muito pru-
riginosa, e logo inicia a formao de uma linha eritema-
toedematosa serpiginosa (Figuras 9A, B e C). Cada lar-
va produ.z uma li nha, sendo assim, o nmero de larvas
corresponde ao mesmo nmero de linhas. As infesta-
es podem ser por uma ou at centenas de larvas. A
migrao intraepidrmica, de 1 a 2 cm por dia, e a so-
brevivncia das larvas de semanas a poucos meses,
quando o quadro se resolve espontaneamente. Portan-
to, a doena autolimitada2>. As reas de maior acome-
timento so os ps, mas pode acometer mos, glteos e
tronco. Em alguns casos, ocorre a formao de vesicu-
las ou bolhas. f: muito rara a migrao das larvas para
as vfsceras, causando manifestaes sistmicas como in-
filtrados pulmonares migratrios e eosinofilia (slndro-
me de Loeffier), o que mais frequente com Ancylosto-
ma d11ode11a le e Necator a111erican11s, espcies de
nematdeos humanos. As larvas de Ancylostoma ca11i-
Figuro 9 . CA-C) l..aMJ mfgrons.. Notar llspectO serplglnoso.
11um podem migrar at o intestino delgado e causar en-
terite eosinofllica 22
f: frequente a infeco secundria resultante do ato
de se coar.
Diagnstico
~clinico, pela morfologia caracterlstica das leses.
Em gera.!, o prurido intenso e h histria de contato com
areia, terra ou jardins contaminados com fezes de gatos
e cachorros. No so necessrios exames subsidirios,
porm pode haver eosinofilia no hemograma. No h
necessidade de se fazer exame histopatolgico, pois
raramente demonstra o parasita, havendo apenas um
infiltrado inflamatrio na derme.
 12 OrRMATOZOONOSES 1 349

Na maioria dos casos, no cabe diagnstico di-
ferencial, pelo aspecto s11i generis das leses. Quando
h infeco ou eczematizao secundrias, deve-se di-
ferenciar do impetigo, da dermatofitose e da dermati
te de contato.
Tratamento
Embora a doena seja autolimitada, sempre deve ser
tratada, em virtude da si.n tomatologia importante e da
possibilidade de infeco secundria.
No passado, era usada a crioterapia, com aplicao
no final da linha sinuosa, local em que provavelmente a
larva estaria localizada, com o intuito de destrui-la. En-
tretanto, essa tcnica foi abandonada porque causava ci-
catriz e, em gc.ral, no se conseguia matar o parasita. Quan-
do h uma ou duas larvas, pode-se fazer aplicao tpica
de creme de tiabendazol (5 a 10%), 2 a 4 vezes/dia, por
no mlnimo 3 semanas. Para maior nmero de larvas, uti-
liza-se tratamento sistmico com albendazol 400 mgfdia,
durante 5 a 7 dias (para adultos e crianas com mais de
2 anos de idade)2'. O albendazol no foi estudado de for-
ma adequada em crianas com menos de 2 anos de ida-
de e est contraindicado para gestantes. lvermectina para
adultos e em crianas a partir de 15 kg, em dose nica de
150 a 200 mcg/kg, atualmente a medicao mais utili-
zada. Tiabendazol oral, na dose de 50 mg/kg/peso dividi-
da em duas tomadas a cada 12 horas, durante 3 dias, pode
ser usado em adultos e crianas com mais de 15 kg. A dose
mxima diria de 3 g. Caso haja leses ativas aps 2 dias,
deve-se dar mais 2 dias de tratamento (Quadro 8).
t. sempre importante evitar o contato, sem calados,
com terrenos cm que ces e gatos defequem, como praias,
areia de parques, escolas e jardins pblicos.
Tungase (bicho dos ps, pulga de porco,
pulga da areia)
Epidemiologia
Originalmente, era uma doena da Amrica do Sul,
mas se espalhou pela frica 16 Hoje em dia, endmica
em muitos palses da Amrica Latina (do Mxico at o
norte da Argentina), nas iJhas do Caribe e na frica sub-
saariana25. A infestao, em geral, acomete menos de l %
da populao em uma rea endmica, mas em comuni-
dades carentes, a prevalncia em crianas pode chegar a
76%19 Animais domsticos e ratos so reservatrios im-
portantes. Em um estudo realizado em uma comunida-
de de Fortaleza, no Cear, 67% dos ces, 50% dos gatos
e 41% dos ratos capturados estavam infestados com T.
penetrans1. Em reas rurais, os porcos tambm so reser
vatrios; porm, com o confinamento desses animais s
pocilgas, a importncia na epidemiologia da doena tem
diminudo nos ltimos anos1 Em comunidades carentes
brasileiras, foram documentadas taxas de prevalncia de
tung1ase entre 34 e 55%1 Acomete o homem e os animais,
sobretudo sunos, sendo mais comum em 1..onas rurais,
nos currais e chiqueiros. A pulga necessita alimentar-se
ocasionalmente do sangue quente de animais para a sua
maturao.
Etiologia
l! causada pela pulga Tunga pe11etmns, que tem l mm
de tamanho e habita solos secos e quentes, muitas vezes
arenosos. ~ provvel que ovos, larvas e pupas da pulga so-
brevivam no meio ambiente por semanas ou at meses'.
~ hematfaga ocasional, pois necessita sugar animais de
sangue quente para a maturao. O macho, aps se ali-
mentar, no permanece no hospedeiro. A fmea fecun
dada penetra na pele, chegando at a parte superior da
derme, tornando-se um parasita permanente. A cabea e
o trax ficam introduzidos na epiderme e o segmento
anal, para a postura dos ovos, fica para fora. Aumenta at
1 cm em 3 semanas, deposita os ovos e, ento, morre. O
parasita morto eliminado da pele com o tempo.
Quadro clnico
Se a fmea no est fecundada, praticamente no pro-
voca leses alm da picada. Se estiver fecundada, no ini-
cio no causa sintomatologia, apenas prurido. Com o
crescimento da pulga em direo derme superior, for-
ma-se leso papulonodular, amarelada (popularmente
denominada "batata"), com o centro preto (que o seg
mento posterior que contm os ovos). No incio, a leso
no inflamatria, mas, medida que a pulga deposita
os ovos e os rcslduos, pode ocorrer inflamao com au-
mento do prurido e dor, formando-se eritema ao redor
da ppula (Quadro 9).

Qmdro L T181amenl0 dl llMI mlgr8na Cl"*1ee

Albendazol 400 mg em dose nica. via oral durante 1 a 3 dias (con~
indlcado em aianQ8s < 2 anos e gnl'lida$)
t.etmectina 200 mcg/l<Q. "'8 oral em dMe nica (contra-indicado em
crianas < 5 anos ou < 15 kg)
Tiabendaml 25 mg/l<O. WI oral 2 Yl!28S ao dia. durante 3 dias (no
ul!rapassar dose total dirla de 3 gJ
Cl'en1e tpico com tiabendazol 5 a IOl!I. 4 "9Z8S ao dia, durante 3
semanas (em casos lews)
Eagio inicial: ponto vermelho-acastanhado pruriginoso de 1 a 3 mm
dodimetro
Eaglo maduro: mas esbranquiadas com dirnetrn de 4 a t O mm a
ponto negro coin1t81
Estglo tatdlo (com parasita morto): crnsta enegrecida rodeada por
tecido necnltco
laes aleradas pela ~do doente: ptJlgas remoWlas pllldal
ou uicarnente. deilcando 1ma ferida ca ad8islica na pele a le9es supu-
rllliYas pnM)C8das pejo uso de inslnJmenUls perflM1des no estreis
350 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Figura 1 O. (A-C) LeSes de tungase: nicas oo mtiltiplas.
As localizaes preferenciais so os ps (plantas, arte-
lhos e intcrdgitos, sub ou periungueais) (Figuras lOA, B
e C), as coxas, o perlneo e a regio genital. A rungase , em
geral, uma afeco autolimitacla Conrudo, principalmen-
te cm comunidades carentes, pode ocorrer infestao com
numerosos parasitas e complicaes secundrias. A infec-
o bacteriana secundria comum e h risco de evolu-
o com abscesso, linfaogitc, erisipela, gangrena (que pode
levar amputao do dedo) e at sepse. Tambm pode
ocorrer contaminao por agentes que causam micoses
profundasis. Outras complicaes caracterlsticas incluem
ulcerao, atrofia ou perda das unhas, deformidades dos
pododctilos, dificuldade para caminhar e ttano 11.i..
Diagnstico
.B clinico, pela observao das leses caracterlsticas.
Prurido e dor podem estar presentes, alm da histria de
contato com terrenos arenosos, prindpalmente prximos
a currais. No so necessrios exames subsidirios.
O diagnstico diferencial inclui outras picadas, como
de carrapatos ou formigas, verruga plantar e milase.
Tratamento
Em razo da existncia de reservatrios animais dis-
tintos e sobrevivncia da pulga no hbitat natural por
tempo prolongado, sem a necessidade de hospedeiro, o
controle da tungfase dificil. Alm disso, no conheci-
da nenhuma terapia eficaz para eliminar pulgas penetra-
das, nem cm seres humanos nem cm animais'.
Pode haver cura espontnea, mas, para evitar a infla-
mao, importante a remoo da pulga logo nos pri-
meiros dias, com agulha estril, tendo o cuidado de no
romper o saco de ovos. Posteriormente, limpar cuida-
dosamente a cavidade com iodo povidona. Poucas vezes
necessria a curetagem da leso. Tratase a infeco se
cund.ria com antibiticos tpicos ou sistmicos de acor
do com a extenso do quadro. Em determinadas ocasies,
podem ser necessrias medidas preventivas contra tta
no. A tu.ngiase pode ser prevenida pela aplicao regular
de um repe.leote derivado de plantas (Zanzarin.)27 A apli
cao tpica de dimeticonas de baixa viscosidade parece
ser um tratamento eficaz27 Deve-se andar calado nas
reas suspeitas de contaminao. O autoexame peridi-
co do corpo (principalmente dos ps) em reas endmi
cas tambm importante. A pavimentao das vias p-
blicas e a cimentao dos pisos das casas so importan tes
medidas de controle. O controle ambiental com insetici
das seria outra opo, porm as reas infestadas so, em
geral, de grandes dimenses e o custo do tratamento dos
animais domsticos considervel'
Miase
Epidemiologia
Tem distribuio universal, mais frequente e ocor-
re o ano todo em e.limas quentes das regies tropicais e
subtropicais da frica e das Amricas. ~ restrita aos me
ses de vero nas zonas temperadas. No Brasil, menos
frequente apenas na regio sul.
Etiopatogenia
No homem, as afoces causadas por larvas de m os
cas constituem as mifases (Figura 11). Podem ser causa
das por vrias espcies de moscas da ordem Diptera (de
duas asas), a Dem1atobia hominis a mais comum no
Brasil, e tambm a Ccrdylobia anthropophaga e Phaeni
eia sericaia (verde). A rota de transmisso da larva ao ser
humano diferente nas diversas espcies de mosca. As f-
 12 OERMATOZOONOSES 351

Figura 11. lllrva da mosca. logo aps ter sido retirada do paciente.

meas de Dermatobia spp depositam seus ovos nos mos-

quitos que os veiculam. Quando pousa em mamlferos de
sangue quente, a larva sai do ovo e penetra na pele. A C.
antliropopliaga deposita seus ovos em roupas midas, solo
e areia, podendo viver at 15 dias sem se alimentar. Logo
que penetra no hospedeiro, comea a se alimentar e a se
desenvolver.
A larva se nutre dos tecidos vivos ou mortos, lqui-
dos do corpo ou alimentos ingeridos. A mosca pode co-
locar ovos em cavidades, como nasal, seios da face, ore-
lhas e rbita, a Coch/iomyia homi11ivorax origina os casos
mais graves. Tambm podem se desenvolver em ulcera-
es em qualquer rea do corpo, geralmente ocasionada
pela Coc/1/iomyia macellaria (mosca varejeira) ou pelos
gneros Lucilia e familia Sarcopltagidae. O perodo de ma-
turao da larva no hospedeiro pode variar de 1 a 10 se-
manas. Na mase furunculoide, quando madura, a larva
se move ativamente no interior do ndulo, dilatando a Figura 12. (A) Ndulo inflamatrio. (8) Sada da larva do ndulo
aps expresso.
abertura, sai, cai no solo e se transforma em pupa. Em
mais 14 a 80 dias, d origem ao inseto adulto com asas.

Quadro clnico
Existem dois tipos principais: a mifase primria ou
furunculoide, em que a larva penetra e se desenvolve em
pele previamente ntegra, e a miiase secundria, em que
os ovos depositados se transformam em larvas ou estas
so depositadas nestes locais e passam a habitar as cavi-
dades ou ulceraes preexistentes. As leses furunculo-
des, chamadas popularmente "berne': podem ocorrer em
qualquer localizao, mas principalmente nas reas ex-
postas como couro cabeludo, face, antebraos e pernas.
Um dia aps a penetrao da larva, inicia-se a formao
de uma p pula pruriginosa que cresce na derme at o ta-
Figura 13. Miase secundria em ulceraao prvia na face.
manho de ndulo de 3 cm de dimetro, assemelhando-
-se a um furnculo (Figuras 12A e B). Podem coexistir
dor e salda de secreo serosa ou raramente purulenta
leve expresso do ndulo por um pequeno orificio cen- trada na cavidade nasal, na cavidade da orelha e da rbi-
tral, e o paciente refere sensao de movimento na leso. ta ocularu. O encontro das larvas que se movimentam
Quando a larva sai, cm geral, no deixa cicatriz. ativamente faz o diagnstico, sendo apenas mais difkil
As mases secundrias podem ser cutneas, cavit- quando a cavidade no aparente, como os seios para-
ri.as ou intestinais. A cutnea decorre do depsito de ovos nasais. Raramente essas larvas podem migrar at o cre-
em ulceraes preexistentes da pele com o desenvolvi- bro. A miiase intestinal causada pela ingesto de larvas
mento de larvas (Figura 13). A miase cavitra encon- em bebidas ou alimentos contaminados".is.
352 CLINICA MtOICA DOENAS DA PELC
Diagnstico
11 cllnico, no necessitando de exames subsidirios.
Em cavidades, como sinusais, o diagnstico pode ser di-
ficil, em razo da dificuldade de se visualizar a larva. Even-
tualmente, se houver dvida, pode-se solicitar uma ul-
t rassonografia.
Diagnstico diferencial
A miiase furunculoide pode ser diferenciada de fu-
rnculo, cisto epidrmico infectado, abscesso, tungfase,
leishmaniose em sua forma inicial e picadas de inseto.
Tratamento
Na mifase furunculoide, podcse adotar conduta ex-
pectante, pois ocorre sada espontnea da larva, se no
houver infeco ou dor. Pode-se fazer a rcm~o da larva,
sob anestesia local, pela pequena ampliao da abertura
no centro da leso com posterior expresso (Figura 14).
Se houver dificuldade para a extruso do parasita, oclui-
se o oriffcio com vaselina, leos, cera de abelha ou espa-
radrapo, ou ainda se faz aplicao superficial de nitrog-
nio liquido, na tentativa de fazer a larva emergir
espontaneamente e, assim, ser removida. ~ imprescindl-
vel retirar a larva inteira, para evitar infe.o e rea.o de
corpo estranho, que podem ocorrer quando fragmentos
da larva permanecem na pele. Depois da rem~o, apli-
camse antisspticos e cremes de antibiticos quando h
infeco secundria.
Na milase cavitria, deve-se retirar mecanicamente
as larvas aps imobiliz-las com ter ou nitrognio liqui-
do, e proceder desinfeco local. Pode-se tentar trata-
mento com ivermectina oral para alterar o desenvolvi-
mento da larva, nas doses j referidas anteriormente.
Consideraes finais
A escabiose causada pela fmea do caro Sarcoptes
scnbiei var. l1ominis (hospedeiro-especifico). O contato di-
Flgln 14. Expresso da leso com salda da larva
reto com um individuo infestado a principal forma de
transmisso. O principal sintoma o prurido, que carac-
teristicamente mais intenso noite. Outras pessoa.s que
vivem na mesma casa tambm podem apresentar pruri-
do. A distribuio das leses (tneis, ppulas eritemato-
sas ou pequenos ndulos) caracterfstica, com prefern-
cia para os espaos interdigitais das mos, superf'lcie
flexora dos punhos e cotovelos, axilas, glteos, abdome,
mamas e pnis. Nas crianas, as leses podem ser veslcu-
las, pstulas ou ndulos, e so frequentes tambm nas pai
mas, nas plantas, na cabea e no pescoo. Secundariamen-
te, podem ocorrer escoriaes, infeces, urticria e reas
de eczcmatizao. Em alguns doentes, pode ser indicada
a prova teraputica. Todos os habitantes da mesma casa
devem se.r tratados, independentemente de terem ou no
prurido. para se evitar a rccidiva. Considera-se que o ca-
ro no transmite doenas, mas pode acompanhar doen-
as sexualmente transmisslveis.
A pcdiculose do couro cabeludo causada pelo Pedi-
a1l11.s mpitis. A transmisso ocorre pelo contato direto pes-
soal e/ou por objetos (pentes, roupas). A manifestao ti-
pica o prurido no couro cabeludo, principalmente na
nuca. Ao exame flsico, podem ser vistas ppulas eritema-
tosas e escoriaes na regio occipital. A cc1.cmati1.ao, a
infeco secundri! e o aumento dos linfonodos cervicais
so comuns. O diagnstico confirmado pela visuali7.3-
o de lndeas (ovos) ou piolhos nos cabelos. A perme-
trina 5% em l~o atualmente considerada o tratamen-
to de primeira linha. Deve-se misturar gua morna e
vinagre (meio a meio) e molhar os cabelos para facilitar
a rem~o das lndeas com pente fino.
A pediculose do corpo causada pelo Pediculus lm-
ma1111s var. corporis (que fica nas roupas e vai para a pele
apenas para se alimentar). Acomete pessoas cm situaes
precrias e de abandonado que no lavam ou trocam de
roupa com frequncia. 1-l prurido e urticas, que podem
apresentar pontos purpricos centrais. As reas principais
de acometimento so ombros, tronco e ndegas. O diag-
nstico confi.rmado pela visualizao dos piolhos e das
lndcas nas roupas. Higiene e lavagem das roupas so su-
ficientes para o tratamento. Pode transmitir tifo, febre das
trincheiras e febre recorrente.
A pediculose pbica causada pelo Pthin1s pubis,
chamado popularmente "chato': ~transmitida por con-
tato fisico, geralmente sexual. O sintoma principal o
prurido. Piolhos ou lndeas podem ser visualizados nos
pelos do trax, coxas, axilas, sobrancelhas, dlios e bar-
ba, alm dos pelos da regio pbica e pcrianal. A loo
de permctrina a 5% o tratamento mais seguro e efi -
ciente atualmente.
A larva migra/IS (larva migra11S cutnea, bicho geo
grfico, bicho de pra.ia ou dermatit.e serpiginosa) cau-
sada pcla larva de vrias espcies de ncmatdcos, a mais
comum causada pelo Ancylostoma braziliensis. Os deje-
tos que ces e gatos depositam na areia ou no solo areno
so contm os ovos, que se desenvolvem em ambientes
quentes e midos, transformando-se em la.rvas. Ao en
trar em contato com essa terra ou areia, a larva penetra
 12 DERMATOZOONOSES 1 353

atravs da pele, infectando o homem. As leses cutneas currais. As leses so pruriginosas e dolorosas. !:. posslvel
so serpiginosas, pruriginosas e representam o trajeto de observar uma ppula amarelada (batata) com ponto es-
migrao da larva na epiderme. A taxa de migrao de curo central (que o segmento posterior do parasita).
1 ou 2 cm por dia. A doena autolimitada. So encontradas com mais frequncia nos ps (plantas,
A tunglase causada pela 'funga penetrans, que a interdlgitos e regio periungueal). O nmero de leses
menor pulga conhecida, e abundante em chiqueiros e varivel e, quando numerosas e agrupadas, do aspecto

li
1
354 CLNICA 1.<tOICA OOEXAS DA PELC
de "favo de mel~ O tratamento consiste na retirada da
pulga com agulha estril, limpeza e cuidados locais.
Complicaes incluem ttano, gangrena e amputaes.
A mifase a infestao dos tecidos de humanos ou
outros animais vertebrados por larva de mosca (da ordem
Diptera). A larva pode acometer a pele normal (miiasc fu-
runculoide) ou com ulcerao (mifase cutnea secund-
ria). A uhrassonografia pode ser til no diagnstico e no
planejamento teraputico. As larvas podem causar srios
problemas, principalmente quando acometem a cavida-
de nasal e os seios da face.
Apesar de os ectoparasitas gerarem diversos tipos de
respostas imunolgicas, no existem evidncias de me-
canismos imunes protetores no hospedeiro huma.no"
(Quadro 10).
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 Reaes Medicamentosas

Claudia Giuli Santi

Natasha Favoretto Dias
Joo Avancini

SUMRIO Introduo e definies

lnttodulo o dcfinlios. 355 A pele o rgo acometido com mais frequ~ncia pe-
Exontemas. 356 las reaes medicamentosas. Aproximadamente 45% das
Dados epidemiolgicos.. 358 reaes medicamentosas acometem a pele. Nos departa-
Etlologla o rblopo1ol09la. 358 mentos de dermatologia, as reaes medicamentosas re
QuBdro dlnlco. 356 presentam 2% das consultas ambulatoriais e 5% das in-
Olagnsllc:o o elll!met complemenUlrcs. 358 ternaes.
Tratamento. 356 Esto presentes nas reaes medicamentosas fatores
Erup:lo filai medicamentosa. 356 de risco como:
Dedos epldemlok!g!cos. 357 Nmero de drogas utilizadas.
EllOlogia o fdiopatologia. 357 Idade, sendo que o risco se eleva com o aumento
Qutdro c:lnlco. 357 da idade.
Diegnslioo e exames complementares. 357 Sexo feminino.
Tratamen>. 357 Infeces vi rais- mononucleose, aids.
Unlcra. 357 Variao gentica no metabolismo da droga - ace
Dados eptdcmiolgJCOS. 357 tiladores lentos.
Etiologia e tlslopotologla. 357 Entre os diversos medicamentos, alguns so causas
Mecanismos fmunolgloos. 358 mais frequentes das reaes medicamentosas cutneas,
Meconlsmos nao lmunolgloos. 356 como as penicilinas, as sulfonamidas, os anti-inflamat
QuBdro dlnlco. 358 rios no hormonais (AINH) e os anticonvulsivantes1J .
DM>gnsbc:Q/cxames complementares na undria. 359
As reaes medicamentosas cutneas so, na maioria
Tratamento. 359 das veres, reaes de hipersensibilidade. As drogas ou seus
tspcc:tro dlnco da slndromc da SteYcns Johnson o ncali30
metablitos agem como haptenos indu2indo a reaes
~txica. 359
mediadas por clulas ou anticorpos. As reaes medica-
Dedos epidemiolgl<:os. 360
mentosas cutneas tambm podem ser causadas por me-
EllOlogla e~ 360
canismos no imunolgicos.
Achados drn.cos. 36 t
O diagnstic-0 da droga envolvida na reao medica-
Diegnsbc:Q/exames complementares. 362
mentosa nem sempre fcil, uma vez que no existem
Tratamento. 363
exames laboratoriais confirmatrios. Ele baseado na
DRESS (~ rtCtion with eoslnophNa and $)'SIOmk symptoms) ou
anlise de dados cllnicos, fatores cronolgicos e pesqui-
8'ndrome do hlpe<iensbHldade droga. 365
Epidemiologia, 365
sa da literatura (Quadro 1). O tempo decorrido entre o
Eliologla e l'lslopo1ogenla. 365
inicio da ingesto do agente e o aparecimento da reao
Achados drnocoe. 366
medicamentosa o elemento-chave para o diagnstico
Manifestaes 1ogumcn11ros. 368
da droga suspeita. Isso ocorre porque a maioria das rea-
Olagnslic:olexames complementares. 367
es medicamentosas imunolog.icamente mediadas ocor-
Wm9$ complementares. 387
re dentro de 8 a 21 dias aps o inicio da nova medicao.
Tra1amen10. 368
Seguindo-se a anlise dos dados do Quadro 1, possfvel
Consldcfacs finais. 368
classificar em alta, mdia ou baixa a probabilidade de uma
Refcr6nclas blbloogr$fus. 368
determinada droga estar envolvida na reao medicamen-
tosa cutnea'.
356 CLNICA MtOICA DOENAS OA PElt

Q , o 1............. pera dlegildedco de droga l'IPOI ...... li*
eNPio ~ medbmentoA
C8l'9Clefisllc8 Tipo de leso prim6ria
c:llnica OiSUbuilo e nmo du lel6et
Er'M>Mmento IOOCOIO
Sinais e sinloma1 essociadoc febre. prurido.
linloadenomogalia o ecometimonto .iscere1
l'elorn Ooa.imentao do todas as drogas Ingeridas pelo
cronolgicos doente com data da inllOduo
Data de lnleio da erupo
Tempo de lnlM'illo enttO a data do tnllOduo da
dtoga e o lnk:lo da te11llo medlcamentoa
Resposta retirllda da droga
Resposta reexpo511o
~ na l'l!sQuisa ~ra
lilenllUnl ONg Alett Reglstly
Dedos do laboral.drio farmaoMJco
M&,. a de lnlrocllto , _ . no -,,....-c:ado._.... delle
w feita analogia mm a d.- modica idi i!Ola
A roo~ medicamentosa 6 18181T1e<118 lndlceda.
As reaes medicamentosas mais frequentes so o
exantema, a erupo fixa medicamentosa e a urticria.
As reaes medicamentosas graves so o espectro sn-
drome de Stevens-Johnson (SSJ). necrlise epidrmica
txica (NET) e sindrome de hipersensibilidade droga
ou drug reaction witli eosinopl1ilia a11d systemic symptons
(ORESS). Essas erupes medicimentosas sero aborda-
das neste capitulo e representam 2% das rcaocs cutne-
as a drogas.
Exantemas
O exantema definido como eritema generalizado,
agudo e de durao relativamente curta. Pode ser do tipo
morbi ou rubeoliforme, quando h reas de critema en-
tremeadas por reas de pele sadia, ou cscarlatiniforme.
quando difuso e uniforme.
Os exantemas tambm so denominados reaes me-
dicamentosas macu.lopapulares ou simplesmente rasl1es
por drogas. Os exantemas representam a forma mais co-
mum de erupo medicamentosa cutnea.
Dados epidemiolgicos
Cerca de 10 a 20% dos exantemas na infi\ncia so ciu-
sados por drogas, enquanto este percentual sobe para 50
a 70% nos adultos.
Etiologia e fisiopatologia
Os exantemas por drogas so provavelmente media-
dos imunologicamente, considerados reaes mediadas
por clulas. Infeces virais aumentam a incidenda dessa
reao medicamentosa. Cerca de 60 a 90% dos doentes
com mononucleose que usam aminopenicilina apresen-
taro erupo medicamentosa do tipo exantemtica.
Quadro clnico
Os principais achados dfnicos dos exantemas por
drogas so:
Inicio do quadro geralmente 7 a 14 dias aps a in-
troduo do medicamento ou, raramente, aps a retira-
da da droga.
Inicio mais precoce nos casos de reexposio.
Leses cutneas caracterizadas por mculas crite-
matosas, podendo haver t.ambm componente papuloso
ou urticado, com distribuio simtrica, iniciando pelo
tronco e membros superiores com progresso confluen-
te. Frequentemente acomete reas intertriginosas e pou-
pa a face. Leses purpricas podem estar presentes nas
pernas e nos ps.
Leses mucosas geralmente ausentes.
Prurido e febre baixa.
Evoluo com descamao e eventualmente hiper-
pigmentao residual.
Desaparecimento em 1 a 2 semanas, sem compli-
caes ou sequelas.
Diagnstico e exames complementares
O diagnstico do exantema por drogas habitual-
mente baseado nos dados da histria cllnica e do exame
fisico, no havendo exames complementares especlficos.
Eosinofilia pode ser encontrada. Os principais diagnsti-
cos diferenciais do cxantema por drogas so os cxantemas
virais' . O clinico deve estar alerta para a possibilidade de
o cxantema ser a fase inicial de erupo medicamentosa
mais grave, como a sndrome de hipe.rsensibilidade dro-
ga (ORESS), a SSJ ou a necrlisc epidrmica txica.
Tratamento
Suspenso do medicamento.
Tratamento sintomtico: anti-histamfnicos e cor-
ticosteroides tpicos.
Corticosteroidcs sistrnicos geralmente no so uti
lizados. Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia pode ser indicada
nos casos extensos ou na dvida de erupo medicamen-
tosa mais grave, como a DRESS, a SSJ ou a necrlise epi-
drmica tx.ica.

As principais drogas responsveis pelos exantemas so: Erupo fixa medicamentosa

Aminopenicilinas.
Sulfonarnidas. A erupo fixa medicamentosa (EFM) caracteriza-
Ccfalosporinas. da pelo aparecimento de mculas eritcmatosas bem de-
Anticonvulsivantes. limitadas, eventualmente encimadas por bolhas, que se
Alopurinol. resolvem deixando pigmentao residual no local. Na re-

exposio droga, a EFM reaparece na mesma localizao2
Contudo, aps novas utilizaes da droga causadora, o
nmero de leses pode aumentar progressivamente.
Dados epidemiolgicos
A incidncia da EFM bastante varivel. A maioria
dos casos ocorre na faixa etria de 20 a 40 anos. Alguns
relatos apontam predominncia no sexo masculino.
Etiologia e fisiopatologia
As drogas mais relacionadas ao EFM so:
Sulfonamidas.
Tetracidinas.
Penicilinas.
Pirazolonas, como a dipirona.
AINH.
Anticonvulsivantes, principalmente barbitricos e
carbamazepina.
Fenolftalelna.
A patogenia da EFM desconhecida.
Quadro clnico
Os principais achados clnicos da EFM so:
Recorrncia da(s) leso(es) na mesma localizao cutneo denominado angioedema. A urtica uma leso
na reexposio droga.
Leses agudas surgem de 30 minutos a 8 horas aps
a exposio droga.
Primeira exposio com uma o u poucas leses,
reexposio com posslvel surgimento de novas leses, po-
rm raramente o quadro disseminado, com mltiplas
leses.
Mcula eritematosa, eritematoedematosa ou erite-
matopurprica arredondada ou ovalada, com limites bem
definidos, podendo haver bolha centra.!. As leses evo-
luem com hiperpigmentao residual. A pigmentao re-
sidual desaparece em semanas, porm pode ser perma-
nente aps sucessivas exposies droga desencadeante
(Figura 1).
Localizao em qualquer regio da pele, inclusive
nas mucosas bucal e genital. As localizaes mais
frequentes so membros, mos e ps, genitais e regio
perianal.
Diagnstico e exames complementares
Em geral, o diagnstico do eritema fixo medicamen-
toso clfnko, cm virtude das leses caracterl.s ticas da
erupo. No caso de dvida, pode-se recorrer bipsia
de pele com exame anatomopatolgco. As leses infla-
matrias mostram infiltrado inflamatrio intersticial e
perivascular, com linfcitos e eosinfilos. Qucratincitos
necrticos podem ser encontrados na epiderme. As le-
ses pigmentadas ps-inflamatrias mostram melanfa-
gos drmicos com discreto infiltrado inflamatrio per-
vascular.
13 REAES MEDICAMENTOSAS 1 357
Figura 1. Eritema fixo medicamentoso.
Tratamento
A teraputica da EFM a retirada do medicamento
suspeito, evitando completamente a reexposio.
Urticria
A urtic ria definida pelo rpido aparecimento de
urticas, as quais podem ser acompanhadas de angoede-
ma. O edema da derme superficial denominado urti-
cria, enquanto o edema da derme profunda e do sub-
elementar caracteri1..ada por placa eritematoedematosa,
muito pruriginosa e de natureza fuga1,, com a pele retor-
nando ao seu aspecto normal no perodo de 24 horas. O
angioedema caracterizado pelo edema sbito e acen -
tuado que acomete com mais frequncia mucosas e extre-
midades. Quando ocorre, o prognstico pior, com 75%
dos doentes evoluindo para urticria crnica recorrente.
A dor um sintoma frequente nesses casos, e a durao
do angioedcma costuma ser mais prolongada que da ur-
ticria, com resoluo das leses em torno de 72 horas2
Dados epidemiolgicos
A urticria a segunda reao medicamentosa mais
frequente. Estudos demonstram que cerca de O,1% da po-
pulao apresenta urticria. Entre os doentes com urti-
cria, 50% continuaro a apresentar a doena 1 ano aps
a visita inicial ao mdico, e 20% continuaro a expe.ri -
mcntar episdios da doena por mais de 20 anos.
Etiologia e fisiopatologia
A urticria classificada em aguda, com d urao me-
nor que 6 semanas, e crnica, com durao maior que 6 se-
manas. A urticria crnica pode ser continua, com surtos
di.rios ou muito frequentes, ou recorrente, com episdios
de doena com perodos de semanas livres de sintomas. A
urticria aguda a mais comum e frequentemente relacio-
nada a drogas, que no so causas comuns de urticria cr-
nica. O cido acetilsaliclico (AAS) e outros AlNH podem
agravar urticria preexistente cm 10 a 35% dos doentes.
358 CLINICA MtOICA OOCllAS DA PELC
So fatores etiolgicos da urticria:
Medicamentos (10%).
Protdnas alimentares (crustceos como camaro,
ovo, amendoim e outros) e pseudoalfrgenos (corantes e
conservantes).
Agentes fisicos (urticria solar, aquagnica, de pres-
so, ao frio, colinrgica, fuctkia).
Infestaes.
1nfeccs.
Autoimunidade.
O conceito de que a urticria induzida por drogas
invariavelmente alrgica no verdadeiro. A urticria in-
duzida por drogas pode ser alrgica (imunologicamente
mediada) ou pseudoalrgica (no imunologicarnente me-
diada).
Mecanismos imunolgicos
Reao tipo 1- Mediada por lgE
A reao do tipo 1 dependente de droga, da lgE e do
receptor de alta afinidade para lgE na superficie de mas-
tcitos. Os alrgenos mais frequentes so os anti biticos
da classe das penicilinas e cefalosporinas (reao cruza-
da com as penicilinas).
Reao tipo 111
Na reao tipo IU, o complexo lgG-droga ativa a cas-
cata do complemento liberando C3a e CSa, anafilatoxi-
nas que degranulam mastcitos e basfilos. Este tipo de
reao responsvel pela urticria vasculite induzida por
drogas. Penicilinas e terapia com antissoro so fatores
etiolgicos. A urticria vasculite uma forma de urtic-
ria crnica, com achados histolgicos de vasculitc leuco-
citoclstica. Como na urticria, as drogas no so o ni-
co agente causal.
Mecanismos no imunolgicos
Os mecanismos no imunolgicos esto mais comu-
mente implicados na urticria induzida por drogas e so
tambm denominados mecanismos pseudoalrgicos. A
reao pseudoalrgica indistinguvel da reao alrgica, a erupo. Em plpebras, lbios, extremidades, orelhas,
podendo o quadro de urticria e/ou angioedema estar as-
sociado a manifestaes sistmicas, inclusive sintomas de
anafilaxia. No existe fase de sensibilizao e a reao pseu-
doalrgica pode ocorrer no primeiro contato com adro-
ga. As reaes pseudoalrgicas parec~m ser dose-depen-
dentes e ocorre.r at 24 horas aps a ingesto da droga, com
50% ocorrendo nas primeiras 6 horas. As reaes alrgicas
IgB-depc.ndentcs ocorrem minutos aps a exposio).
Reaes mediadas pelos eicosanoldes
Os AINH no seletivos interferem no metabolismo
do cido araquidnico por meio da inibio de COX-1 e
COX-2 com aumento dos leucotrienos. Os AINH indu-
zem urticria aguda e exacerbam urticria crnica. Mui-
tos doentes apresentam urticria AfNH de estrutura
molecular diferente, isto , reao cruzada entre os AJNH.
O mecanismo proposto a via comum de inibio da
COX. AJNH que so fracos inibidores da COX-1 ou ini-
bidores seletivos da COX-2 so provavelmente ma.is to-
lerveis2.
Degranula<'lo direta dos mastcitos
A ativao direta dos mastdtos com liberao de
histamina pode ocorrer com:
Opioidcs.
Polimixina B.
Rifampicina.
Vancomicina.
Ciprofloxacino.
Relaxantes musculares.
Radiocontrastcs.
Angioedema mediado pela bradicinina
Angioedema ocorre em 0,1 a 2% dos doentes usu-
rios de inibidores da enzima conversora da angiotensina
(LECA).
Os JECA reduzem a transformao de angiotensina
I em angiotcnsina li e suprimem a converso enzimtica
da bradicinina em seus metablitos inativos, com eleva-
o dos n!vcis de bradkinina.
Quadro clnico
A urticria divide-se cm formas aguda e crnica, am-
bas podendo ser desencadeadas por medicamentos. As le-
ses podem surgir minutos, horas ou poucos dias aps o
uso de medicamentos, geralmente ocorrendo na primei-
ra hora. Habitualmente, os medicamentos que causam a
urticria so aqueles que foram utilizados at 36 horas
antes do inicio do quadro. Mcd.icarnentos de uso crnico
no estilo frequentemente implicados na urticria aguda.
Sinais e sintomas caracteristicos da urticria so: ur-
ticas pruriginosas com durao efmera, cada leso indi-
vidual persistindo por at 24 horas, geralmente 1 a 2 ho-
ras (Figura 2). As leses dcsaparcoon sem deixar manchas
residuais. O surto de leses pode persistir por vrios dias,
mesmo aps a interrupo do medicamento que causou
Figul'B 2.. Urti<:ria eguda. les6es efitemato-edematosas do c:on10r-
no geognltCO. oo durao individual efmera.

mucosa bucal, lngua, laringe e faringe, o edema pode ser
mais intenso e profundo, acometendo derme profunda e
hipoderme, definido como angiocdema (Figura 3). O an-
gioedema pode ter durao maior, persistindo por at 72
horas. As urticas e o angioedema podem ocorrer sin1ul-
taneamente em at 50% dos doentes. Uma das caracte-
rsticas da urticria que o doente habitualmente no
apresenta escoriaes, apesar do prurido intenso, por cau-
sa da durao efmera das leses.
Manifestaes sistmicas podem ocorrer nas formas
agudas e extensas de urticria, com hipotenso, taquicar-
dia, edema de glote, broncoespasmo, nuseas e vmitos,
caracterizando o choque anafiltico, que pode ser even-
tualmente fatal. Ocorre poucos minutos a poucas horas
aps a administrao do medicamento.
Diagnstico/exames complementares na urticria
No h nenhum exame laboratorial para o diagnstico
de urticria, que habitualmente confirmada por meio da
anamncse clnica associada ao exame dermatolgico cuida-
doso. Exames como prick-test (utilizado nas urtic.irias de
contato) ou RAST no so utilizados comumente na prti-
ca clinica. A reexposio do doente ao medicamento suspei-
to n.o deve ser realizada, havendo a possibilidade de reati-
vao do quadro de forma mais grave, eventualmente fatal.
Tratamento
O tratamento da urticria e do angioedema envolve:
Suspenso dos medicamentos suspeitos.
Corticosteroides sistmicos: prednisona 0,5 a 1 mg/
kg/dia dura.nte perlodos de 7 a 14 dias; evitar uso crni-
co; o uso de corticosteroides fundamenta-se no tratamen-
to da fase tardia da reao IgE-mediada (inicio de 6 a 48
horas); portanto, no atua diretamente na fase imediata
(liberao da histamina).
Anti-histamnicos por via oral (dose cm adultos):
- hidroxizina l mg/kg/dia;
- clorfcniramina 2 mg a cada 8 horas;
- loratadina 10 mg/dia;
- desloratadina 5 mg/dia;
Figura 3. Angloedema dos ldblos.
13 REAES MEDICAMENTOSAS 359
- fexofenadina 120 a 180 mg/dia;
- cbastina 1Omg/dia;
- rupatadina 10 mg/dia;
- bilastina 20 mg/dia;
Se houver angioedema com sinais de evoluo para
anafilaxia (edema de laringe, edema de glote, broncoes-
pamo, nuseas, vmitos, hipotenso arterial): adrenalina
soluo 1: 1.000 ( 1 mg/mL) via subcutnea ou de prefe-
rncia intramuscular na coxa antcrolateral (absoro mais
rpida e nveis plasmticos melhores que a injeo sub-
cutnea ou intramuscular no brao) 0,2 a 0,5 mL no adul-
to a cada 5 minutos; 0,01 mg/kg (mximo de 0,3 mg de
dose total) nas crianas.
Espectro clnico da sndrome de
Stevens-Johnson e necrlise
epldnnica txica
Em 1922, Stevens e Johnson descreveram o relato cli-
nico de duas crianas com febre, estomatite erosiva, aco-
metimento ocular grave e leses cutneas disseminadas,
descritas com mculas eritematosas, algumas com centro
necrtko. Esta dermatose ficou conhecida como si.ndro
me de Stevens-Johnson (SSJ) (Figura 4).
Em 1956, Lyell descreveu a nccrlise epidrmica t-
xica (NET - slndrome de Lyell), caracterizada pelo des-
colamento de pele em grandes retalhos, conferindo ao
doente aspecto de grande queimado. A descrio origi-
nal de Lyell inclua doentes com a sndrome da pele es-
caldada cstafiloc6cica, entidade atualmente bem caracte-
rizada sem nenhuma relao com a NET (Figura 5)6
Existem controvrsias na literatura quanto classifi-
cao da SSJ e da NET. Estudiosos sugerem que a SSJ e a
NET (SSJ-NET) sejam atualmente conceituadas como es-
pectro de gravidade da mesma doena. A NET constitui
a forma mais grave do espectro. Na medida cm que a ex-
tenso da necrlise epidrmica constituiu um dos prin-
cipais fatores de prognstico, formou-se consenso quan-
to classificao do espectro da seguinte forma:
Figura 4. Fcics caroctcrlstlca da sndrome de Stcwns-Johnson.
360 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

Flgunl 5. Necrolise epidrmica txica.

A SSJ apresenta de5eolamento de at 10%.

Na NET, este percentual maior que 30%.
Os casos com descolamento entre 10 e 30% so de-
nominados como formas de transio.
A maioria dos casos de SSJ-NET de etiologia medi-
camentosa, com mortalidade de 5% para a SSJ e de 30 a
35% para a NET, configurando forma de erupo medi-
camentosa grave79
O eritema polimorfo considerado atualmente enti-
dade distinta da SSJ-NET' e caracterizado por ppulas
eritematosas fixas (no fugazes), sendo que algumas evo-
luem para as clssicas leses em alvo ou lris (trs diferen-
tes zonas concntricas). A distribuio das leses cutneas
simtrica e acral (Figura 6). Leses nos lbios e na mu-
cosa bucal esto presentes em mais da metade dos casos.
O eritema polimorfo difere da SSJ-NET no apenas pelo
padro morfolgico e de distribuio das leses, mas tam-
bm pela gravidade (baixa morbidade e ausncia de leta-
lidade) e fatores etiolgicos. Dentre as causas de eritema Figura 8. (A). (8), (C) Eritema polimorfo: ppulas eritematosas e
polimorfo, destaca-se a infeco pelo vrus do herpes sim- alvos tlpicos (tn!s diferentes zonas) com distribuio simtrica e acral.
ples, que est relacionada principalmente com os casos re-
cidivantes. Exposio a medicamentos e outros agentes in-
fecciosos um fator etiolgico tambm considerado. Os principais grupos de medicamentos implicados
O espectro eritema polimorfo no ser considerado so as sulfonamidas (cotrimoxazol e sulfadiazina), os an-
dentro do espectro SSJ-NET e no ser abordado neste ticonvulsivantes e os AINH (ox:icam).
captulo. A carbamazepina o medicamento mais frequente
entre os anticonvulsivantcs. A hidantolna a causa mais
Dados epidemiolgicos frequente de NET em crianas. Fenobarbital, ncvirapina
e lamotrigina so fatores etiolgicos importantes12
A incidncia da SSJ-NET de 2 a 3 casos por milho Alopurinol a causa mais importante na Europa e
de habitantes por ano na Europa e nos Estados Unidos. cm Israel'>. Drogas antirrctrovirais, como a ncvirapina, e
A proporo relativa entre SSJ, formas de transio e NET inibidores das protcases tambm podem estar implicadas
de 3:2: 1. A doena 2 vezes mais frequente em mulhe- na SSJ-NET. Alm djsso, h antibiticos com risco rele-
res e ocorre mais nos adultos. No recorrente, exceto vante, como cefalosporinas, tetracidinas, amioopenicili-
com reexposio ao medicamento, quando o quadro cl- nas, quinolonas e imidazlkos.
nico tende a ser mais grave. Fatores de risco individuais para o desem'Olvimento da
doena so acetiladores lentos, fatores tlsicos como raio X
Etiologia e fisiopatologia e radiao ultravioleta, colagcnoses, neoplasias e infeco
pelo HIV. O risco de reao s sulfonamidas de 10 a 100
As drogas so os principais agentes etiolgicos da SSJ ve7.es maior nos indivduos HIV positivos que na popula-
(mais de 50% dos casos) e da NET (80 a 95% dos casos), que o geral. A interao entre as drogas tambm pode ser um
pode ocorrer no perodo de at 1 ms aps a ~sio11 fator de risco para o desenvolvimento de farmacodermias 1>.
 13 RCACS MEDICAMENTOSAS 361

Alm das drogas, agentes infecciosos como Mycoplas-

ma p11e11mo11iae tm sido descritos como causa de SSJ-
-NET. Doena enxerto vers1u hospedeiro (GVHD) tam-
bm descrita como etiologia da SSJ-NET.
A patogncsc da SSJ-NET apenas parcialmente co-
nhecida. Alguns autores sugerem alterao no metabolis-
mo da droga com deficincia nos mecanismos envolvi-
dos na detox:ificao.
Extensa apoptose dos queratincitos o achado his-
tolgico caracterstico da SSJ-Nt"T. O infiltrado inflama-
trio paucicelular e caracterizado pela presena de lin-
fcitos T CDS+ e macrfugos. Depsitos de TNF-alfa so
encontrados na epiderme de doentes com SSJ-NET. Lin-
fcitos T citotxicos e TNF-alfa so conhecidos por in-
duzir apoptose nos queratincitos. Recentemente, foi de-
monstrada a interao do receptor de morte celular Fas
(CD95) com o respectivo ligante FasL na superflcie do
queratincito. Esta interao pode levar morte do que-
Figura 7. Acometimento mucoso na SSJ.
ratincito por apoptose".
Alm disso, sabe-se que h associao entre alguns
complexos de histocompatibilidade (HLA) e a hipersen- riamente de assist~ncia oftalmolg.ica, em razo do risco
sibilidade a determinadas drogas, levando a reaes me- de sequelas graves. A sfndromc do olho seco a principal
dicamentosas g.raves com SSJ-NET e DRESS. A frequn- sequela, seguida de cicatri zes subconjuntivais, eroses
cia de tais HLA varia nos pafses estudados, e a pesquisa corneanas, triqufase, simblfaro e perda visual.
pode ser indicada em algumas populaes antes da pres- Eroses urogenitais podem levar reteno urinria
crio das drogas suspeitas. Por exemplo, h a recomen- e parafimose (Figura 8).
dao da pesquisa do HLA-ll' 1502 previamente pres-
crio de carbama1,epina em pacientes cuja ascendncia Leses cutneas
seja proveniente do sudeste da Asia 1s. Tais HLA podem As leses cutneas iniciam-se com sensao de ardor
contribuir para a regulao da resposta imune. Tambm ou mesmo dor. A erupo, em geral, inicia-se como mcu-
foram demonstrados polimorfismos nos receptores de las critcmatosas que ac.omctcm inicialmente a face e a par-
clulas T, permitindo maior reconhecimento imune a al- te superior do tronco e pode estender-se por toda a pele,
gumas drogas, como a carbamazepina".

Achados clnicos
Prdromo
Sintomas incspcdficos e influenza-slmile precedem
o acometimento cutaneomucoso.

Leses mucosas
As leses mucosas podem preceder ou ser simult
neas ao acometimento cutneo. A mucosa bucal e os l-
bios esto quase invariavelmente comprometidos e, com
menor frequncia, a conjuntiva e a mucosa anogenitaJ.
Eroses muito dolorosas dificultam a ingesto de lqui-
dos e alimentos e so acompanhadas de hipersalivao.
Os lbios apresentam-se recobertos por crostas hemti-
cas (Figura 7). O processo pode estender-se para muco-
sa nasal, faringe, laringe e esfago.
O acometimento ocular agudo muito comum, sen-
do mais frequente nos casos de sobreposio SSJ-NET e
na NET do que nos casos de SSJ, embora no haja dife-
rena na gravidade da manifestao ocular17 A conjun-
tiva pode apresentar eritema, vesiculao e at eroses
com lacrimejamento. O quadro pode evoluir para con-
juntivite purulenta com fotofobia, lceras de crnea, uve- Figura a. CA}. (a) M.kulas critemat.o-purpricas. oom reas de con-
te e panoftalmia. As lese.s oculares necessitam obrigato- fluncia oom bolhas o alvos aUpicos.
362 CLNICA MtOICA DOENAS 011 PELC
predominando no tronco e na regio proximal dos mem-
bros. O quadro cutneo geralmente evolui em 2 a 3 dias,
algumas vezes em horas ou at em 1semana. As leses cut-
neas individuais so, na sua maioria, caracterizadas por
mculas eritematosas ou eritematopurpricas de tamanho
e forma irregulares (alvos atlpicos), que ge.ralmente vo
confluindo, formando extensas reas de eritema que po-
dem evoluir com bolhas e descolamento cutneo (Figu-
ras 7 e 9). O sinal de Nikolsky pode estar presente. O per-
centual de descolamento cutneo, como j referido, define
a SSJ, as formas de transio e a NET (Quadro 2).
Falncia cutnea aguda
As consequncias da extensa necrose epidrmica com-
preendem o que atualmente se conhece como falncia
aguda da pele, o que explica a gravidade e a multiplicida-
de de falncias orgnicas decorrentes da perda do manto
cutneo.
A falncia cutnea aguda resulta na alterao do ba-
lano hidroeletrolftico, com perda de fluido de 3 a 4 li-
tros em um doente com mais de 50% da superficie cor-
prea acometida. Fluidos, eletrlitos e protelnas levam
reduo do volume intravascular causando hipovolemia
e insuficincia renal. A destruio da barreira mecnica
facilita as infeces, principal causa de bitos nesses doen-
tes. A alterao na termorregulao leva a febre e cala-
frios, que refletem alto catabolismo muscular. Ocorre
tambm estado hipermetablico e alteraes no sistema
imune da pele18
AC(Jmetimento de rgos internos
Sintomas gerais, como febre alta, mesmo na ausn-
cia de infeco, podem ocorrer at o 100 dia de evoluo.
Intensa dor cutnea e prostrao esto presentes, confe-
rindo ao doente fcies de intenso sofrimento decorrente
do quadro clnico de aspecto dramtico.
O acometimento gastrointestinal pode levar a eroses
csofgicas com disfagia e sangramento. Aproximadamen-
te metade dos casos de SSJ-NET apresenta aumento das
aminotransferases de 2 a 3 vezes o normal. Hepatite est
pre.sente em 10% dos casos. Alguns casos de pancreatite
aguda foram descritos.
Figura 9. reas de descolamento epidrmico na forma de retalhos.
Eroses traqueais e brnquicas so verificadas em v-
rios casos de autpsia. Envolvimento respiratrio fre-
quente e preocupante. Edema intersticial pode ser de inJ-
cio subclfnico, evoluindo para quadro clnico aparente,
sendo que 10 a 20% dos doentes necessitam de ventila-
o artificial.
Muitos dos doentes com SSJ-NET apresentam dis-
funes renais, como insuficincia renal aguda (20,8%),
com necessidade de dilise cm 3,1 o/o dos pacientes, hi-
ponatrcmia inicial ( 15,6%) e hipopotassemia (7,3%),
principalmente nos pacientes que apresentaram sepse,
hipoalbuminemia, insuficincia renal crnica prvia e
nos que utilizaram alopurinol, AINH e antibiticos. Tais
alteraes tm fisiopatologia complexa, cm parte expli-
cada pelas alteraes hemodinmicas e por necrose tu-
bular aguda 19
Alteraes hematolgicas so frequentes. Anemia, lin-
fopenia com depleo de linfcito T CD4+, neutropenia
(que fator de prognstico reservado) e trombocitope-
nia tambm podem ser encontradas. Coagulao intra-
vascular disseminada pode ocorrer como complicao
evolutiva.
Diagnstico/exames complementares
O diagnstico da SSJ-NET realizado habitualmen-
te por meio de parmetros clnicos. Comprometimento
do estado geral, febre, intenso ardor cut.neo e grave aco-
metimento mucoso conferem ao doente a fcies caracte-
rstica da si.ndrome.
A bipsia da pele lesada com exame anatomopatol-
gico confirma o diagnstico clfnico. Na SSJ-NE'I: a resposta
inflamatria na epiderme e na derme pouco expressiva
em relao extensa necrose epidrmica. Necrose eosi-
nofilica das camadas basais e suprabasais da epiderme re-
sultam na clivagem dermoepidrmica. A epiderme com-
pletamente necrtica pode descolar-se totalmente da
derme. infiltrado inflamatrio mononuclear de intensi-
dade moderada observado na papila drmica com exo-
citose para a epiderme.
Dificuldades no diagnstico diferencia.! da SSJ-NET
podem surgir nas erupes exantemticas, sejam de etio-
logia virai ou mesmo medicamentosa. O exantema macu-
lopapular pode ser indistinguvel da fase inicial da SSJ-NET,
porm, as leses no evoluem para reas purp.ricas, bo-
lhosas ou com descolamento epidrmico, e o quadro mu-
coso no extenso.
O principal diagnstico diferencial que exige medidas
laboratoriais mais urgentes a sindromc da pele escalda-
da estafiloccica (SSSS), uma vez que as condutas terapu-
ticas so dife.rentes. ~ causada pela toxina estafoccica
epidermolisina, que leva clivagem intraepidrmica alta
(subcmea). A SSSS no apresenta acometimento muco-
so ou de rgos internos e muito rara cm adultos. Em ca-
sos de dvida, o diagnstico pode ser rapidamente feito
por exame citolgico de raspado de leso ou exame mi-
croscpico de fragmento de epiderme descolada ou de
bipsia por congelao.
 13 RCACS M EOICAMCNTOSAS 363

OiMlullo generalizada
Le*tboledn
Conlllblcia das leses(+) na lace e no tronco
Mkas eritematopurptlricas e aM>s aUpiccs
Bolhas e descolamenlo < 1DIO
Leses mllOOSas
Sintomas llmmlcos frequentes

ngur. 1o. SSJ.

OISlribul6o generalizada
Les6es confluentes(++) na lace e no tronco
M6aJlas critemalOpllrpricas e alvos allpiccs
Bolllas o descolamento 10-30ll
Leses mllOOSH
Sintomas ~lcos prctMtes

ngur. 11. Fonna de lranslto SSJ NET.

OisttlbulOo oenemfada
Les6es boledas ran11
ConlluMO. e+++) generelinda
M6culas eritoma1opurprlcas e alvos allpkos
Bolhas o descolamento > ~
Les6ea mllOOSas
Sinlomas llstmlcos presentes

ngur. 12. NET.

Tratamento Manipular o doente em ambiente aquecido (30 a

1. Diagnstico e retirada das drogas suspeitas de forma
precoce mellioram a sobrevida dos doentes com SSJ-NET.
2. O doente deve ser tratado em unidades de terapia
intensiva ou unidades de queimados.
3. A teraputica de suporte similar aos cuidados
administrados para queimaduras extensas:
Manuten<lo do equilbrio hidroeletrolltico e supor-
te ca.lrico. A perda hidroeletrolJtica na SSJ-NET menor
que nas queimaduras, uma ve-.t que no h dano vascular
com edema e perda de fluido para o interstkio ~ular. A
perda na SSJ-NET maior por evaporao.
32C), em condies estreis e evitar trauma cutneo (ade-
sivos).
Anticoagulao profiJtica e preveno de lcera
de estresse.
Controle da dor e ansiedade.
Cuidados pulmonares.
4. Antibioticoterapia sistmica: a infeco (S. nureus e
Pseudomonas nerugi11osa) , sem dvida, a principal com-
plica<lo e causa de bito nesses doentes. A pesquisa de
bactrias e fungos em pele, mucosas, sangue e cateteres
obrigatria. No existe consenso na literatura quanto
ao uso dos antibiticos. Existem autores que usam esses
364 CLNICA MEDICA o DOENAS OA PELC

agentes de forma profiltica, enquanto outros s utilizam
quando sinais de infeco esto presentes e/ou o agente
infeccioso foi isolado. Contudo, fundamental estar aler-
ta para quaisquer sinais de infeco secundria.
5. Cuidados com as mucosas:
Cuidados oculares so obrigatrios a fim de evitar
sequelas oculares que possam culminar com amaurose.
~ fundamental que o caso seja acompanhado em conjun -
to com oftalmologistas20
As mucosas bucal e nasal devem ser higienizadas
com soluo salina isotnica. No caso de haver crostas,
estas devem ser retiradas. Cremes de antibiticos (mupi-
rocina) podem ser utilizados.
As mucosas urogenitais no devem ser descuida-
das, pois tambm podem evoluir com sinquias.
6. Cuidados com a pele:
No existe consenso em relao aos cuidados com
a pele. As abordagens podem ser mais agressivas, com de-
bridamento de pele no vivel sob anestesia geral 21 Ou-
tros autores preferem tratamento mais conservador, sem
debridamento.
Antisspticos tpicos como nitrato de prata a 0,5%
podem ser utilizados. Tpicos contendo sulfas devem ser
evitados.
As reas descoladas podem ser recobertas com gaze
do tipo rayon vasclinado ou curativos do tipo hidrogcl.
Modernamente, verificam-se bons resultados com alguns
curativos semissintticos, como Biobrane, com maior
conforto do paciente, reduo da perda hldrica, reepite-
lizao mais rpida e reduo das taxas de infeco sc- reepitelizao da pele e podem deixar cicatrizes atrficas
cundria".22. Outro curativo bastante utilizado o Aqua-
ccl" Ag, com relatos de tambm promover rcepitelizao
mais rpida e prevenir infeco secundria" . Algu.ns au-
tores usam curativos biolgicos.
7. Teraputica especifica:
Tambm no existe consenso quanto ao uso de me-
dicamentos cspedficos para SSJ-NET. Muitos mdicos
utilizam apenas as medidas vistas nos itens anteriores.
Corticoterapia sistmica: os estudos sugerem que
a corticoterapia sistmica prolonga o tempo de cicatriza-
o, aumenta em muitas vezes o risco de sepse por agen-
ra na progresso da doena. O uso baseia-se no fato de
que IVIG possa inibir a interao Fas-Fas ligante, intera-
o esta diretamente envolvida na apoptose dos querati-
ncitos (ver patognese). O resultado dos estudos no
conclusivo. Um grupo de estudiosos franceses no obser-
vou efeito na progresso da doena e contraindica o uso
em idosos e doentes com insuficincia renal. Um grupo
da Un iversidade de Miami observou reduo significati-
va da mortalidadei7-lll.
Estudos no demonstraram superioridade entre os
tratamentos IVIG, IVIG e corticosteroides sistmicos, es-
tes e cuidados de suporte. Contudo, h diferenas entre
o suporte estabelecido e as doses de corticosteroides en-
tre os palscs estudados" .
A mortalidade presumida para um doente do espec-
tro SSJ-NET (Tabela l) calculada pela soma dos csco-
reslO que esto na Tabela 2.
As principais causas de mortalidade so:
Septicemia por Staphylococc11s aure11s e Pseudomo-
nas aemgillosa;
Edema pulmonar.
TromboemboUsmo pulmonar.
Sangramento gastrointestinal.
Geralmente, a pele evolui sem cicatriz, porm altera-
es na pigmentao so quase inevitveis e podem re-
sultar em hiper ou hipopigmentao. Quando ocorre per-
da ungueal, o novo crescimento pode ser com distrofia
ou pode ocorrer anonlquia.
Eroses mucosas podem persistir por meses aps a
semelhantes s do penfigoide cicatricial.
Tlllelli 1. Monalldede p19111midll pm8 11111 doenle do especllO
SSJNET
SCORTEN Mort8llclmde premmkla (~)
e- doe wxw lndMcllllil)
~1 3.2
2 IZl
3 35,8

tes infecciosos mais virulentos, aumenta a mortalidade e 58.3

no tem efeito na progresso da doena. Esses dados so ~5 90
baseados em estudos no randomi.zados, pois no exis-
tem estudos controlados. O uso da corticoterapia pode
ser eficaz nas fases iniciais (primeiras 48 horas) com a
doena em progresso, nas quais ainda no houve desco- Tlllelli 2. &cote de gnMdlldo Ptra SSJ-NET com - fllOret de
lllal"
Jamento24, mas existe na literatura uma tendncia de aban-
donar o uso da corticoterapia sistmica na SSJ-NET j Pwametro Elconl Individuei
instaladau. Tambm no h consenso sobre a dose a ser Idade > O anos Sim 1 Nllo O
utilizada26 Neoplasla Sim l Nllo O
Ciclosporina: h poucos casos relatados na litera-
Taquicanfla e> 120/mln) SlmlNlloO
tura. No h comprovao de reduo do infiltrado in-
flamatrio, e tambm no houve reduo da morbimor- OclCOlarnen10 inicial > 109b Sim 1 Nlo O
talidade em relao ao tratamento de suporte2. Ureia (J8ngue) > 1OmmoVL Sim 1 Nllo O
lmunoglobulina endovenosa (IVIG): recentemen- Glc:ema > 1 mmol/L Sim 1 Niio O
te o uso da IVIG em altas doses (1 g/kgldia por 2 a 3 dias)
81arbonalo < 20 mmoVL Sim l Nllo O
surgiu na literatura como medida teraputica promisso-

As sequelas oculares so as de maior morbidade. Pode
ocorrer simblfaro, entrpio, ectrpio, triqulasc, opaci-
dades da crnea e formao de pa1111us, que podem resul-
tar cm cegueira.
As leses dos lbios e da mucosa bucal geralmente se
resolvem sem sequelas. Fimose e sinquia vaginal podem
necwitar de cirurgia para correo. Sinquias esofgicas
e brnquicas tambm podem ocorrer.
Slndromc de Sjgren-simile pode resultar do com-
prometimento das glndulas lacrimais e salivares.
DRESS (drug reaction with eosinophilia
and systemic symptoms) ou sndrome de
hipersensibilidade droga
A slndrome de hipersensibilidade a droga (SHD) ou
DRESS (dmg rtaetion with eosinophilia and systtmic symp-
toms) pode ser definida pela triade: febre, erupo cutnea
e acometimento de rgos internos. Na forma completa, a
sindrome inclui febre, ra.sli cutneo, linfadenomegalia, he-
patite, anormalidades hematolgicas com cosinofilia e lin-
fcitos atipicos e pode envolver outros rgos. O envolvi-
mento multivisceral diferencia a DRESS de outras erupes
medicamentosas. O reconhecimento dessa forma de erup-
o medicamentosa importante cm f37.o da taxa de mor-
talidade de cerca de 10%. A reao surge em mdia dela
8 semanas aps a exposio droga, na reexposio, a re-
ao adversa pode ocorrer de forma mais precoce. O ini-
cio tardio em relao introduo da droga causadora
uma das caractersticas da DRESSll.
Epidemiologia
Estima-se que ocorra em la cada 1.000 a 10.000 ex-
posies aos anticonvulsivantes aromticos e sulfonami-
das. A DRESS no tem predileo por sexo ou idade, mas
ocorre mais nos indivfduos da raa negra.
Hipersensibilidade aos antlconvulsivantes aromticos
~A--
, ....
'1-~
CYP
--.....,,_
Epo.Jdo '-""" 1-)
Agut11 1S. Estrutura dos anticoovulsivantea aromticos e vias metabticas que determinem e formao de cornpostOS areo~os. CVP (via
do ctocromo P450).
13 REAES MEDICAM ENTOSAS 365
Etiologia e fisiopatogenia
~desencadeada, geralmente, pelos seguintes medica-
mentos:
Anticonvulsivantes aromticos (fenobarbital, car-
bamazepina e fenitolna), embora possam ocorrer tam-
bm com lamotrigina e cido valproico. Ocorre reao
cruzada entre esses agentes aromticos, podendo expli-
car a piora do quadro clinico apesar da troca de an ticon-
vulsivante.
Minociclina.
Sulfonamidas, mais frequentemente dapsona e sul-
fassalaz:ina.
Trimetoprim.
Alopurinol.
Antirretrovirais, mais frequentemente nevirapina e
abacavir.
Provavelmente, a fisiopatogenia da DRESS multifa-
torial e esto envolvidos fatores como exposio droga,
predisposio gentica, alteraes nas vias metablicas de
detoxicao. formao de linfcitos T sensibilizados dro-
ga, hipogamaglobulincmia transitria e ativao de infec-
o virai latenteJUJ,
Vrias drogas associadas DRESS so metabolii.ndas
em intermedirios oxidativos reativos que podem ser im-
portantes na patogenia da reao medicamentosa (Figura
t 3). Os anticonvulsivantes aromticos so metaboliudos
por reaes de oxidao que os transformam em interme-
dirios aromticos reativos (areno-xido), formados pelas
vias oxidativas do citocromo P450. Normalmente, so de-
toxificados pela epxido hldrolase e excretados por via re-
nal. Em tais condies, como nos polimorfismos genti-
cos. em que h defici~cia desta enzima, os radica.is reativos
acumulam-se e podem ligar-se a macromolculas protei-
cas dos tecidos, determinando necrose celular txica, apop-
tosc ou desencadear respostas imunes mediadas, como a
slndrome de hipersensibilidade aos anticonvulsivantcs.
~
Imune
I
... lJOoAo
"*" omolulas
-
\ \
OH~ ..__ _
~R .... -
366 CLNICA MtOICA DOENAS 011 PELC

Estudos tm demonstrado a ativao cm cascata de in-

feco latente dos herpesvrus humano (HHV) tipo 6, HHV
tipo 7, citomegalovrus e vrus Epstein-Barr na sndrome
de hipersensibilidade droga. As manifestaes clnicas da
DRESS com acometimento multivisceral, apesar da retira-
da da droga, coincidem com a reativao dos herpesvrusl<.

Achados clnicos
A febre e o mal-estar so acompanhados por faringi
te e linfadenopatia cervica.I, que constituem os sintomas
iniciais. A febre geralmente alta, cm picos, variando en-
tre 38 e 40C, e pode persistir por vrias semanas aps o
medicamento ter sido suspenso.

Manifestaes tegumentares
A erupo cutnea ocorre em 90% dos doentes. Na
maioria dos casos, inicia-se com exantema morbiliforme
(exantema maculopapular) que no difere dos exantemas
de evoluo benigna. Pode haver pstulas foliculares e
no foliculares. No incio, distribui-se na face e no tron-
co superior e, posteriormente, nas extremidades. Com
frequncia, h edema facial mais proeminente na regio
pcriorbitria (Figura 14). O quadro cxantcmtico pode
evoluir para eri trodermia csfoliativa (Figura 15). Deve-
se enfatizar que a gravidade das manifestaes cutneas
no reflete necessariamente a gravidade do acometimen-
to dos rgos internos, devendo-se, assim, proceder a uma
investigao minuciosa quanto ao envolvimento visceral
(diferenciao dos exantemas) nos casos de DRESS.
O envolvimento mucoso pode ocorrer como conjun-
tivite, tonsife, faringite e eroses na mucosa bucal.
A linfadcnomegalia comu.m e pode ser localizada
ou generali1.ada. Nos estgios iniciais da doena, a histo-
patologia do linfonodo demonstra hjperplasia ben.igna,
porm as alteraes histolgicas podem progredir e de-
monstrar clulas linfoides atpicas.
Flgunt 15. ORESS ca~ada por carbamazepina com evoluo para
nritrodcrmia.
O ligado o rgo interno mais frequentemente aco-
metido (70%)>s, com hepatomegalia ao exame fisico. O
acometimento heptico pode variar desde graus leves de
elevao das transaminases hepatite granulomatosa ou
necrose heptica fulminante, com distrbios da coagula-
o e insuficincia heptica, e a maior causa de morta-
lidade. O rpido reconhecimento da DRESS e a retirada
da droga suspeita podem limitar o da.no heptico. Entre-
tanto, a hepatite pode evoluir por vrias semanas apesar
da retirada da droga (Figura 16).
Acometimento renal pode ocorrer, produzindo des-
de leve hematria nefrite com insufici~ncia renal agu-
da, geralmente aps nefrite intersticial granulomatosa,
apesar da retirada da droga.
Anormalidades hematolgicas, como leucocitose com
eosinofilia e linfcitos atpicos mononudeose-simile, so
comuns. linfcitos atipicos no curso da DRESS pode estar
relacionada ao maior dano heptico.l6.

F"igura 14. DRESS causada l>Of fenitona com edema facial. Figura 16. DRESS causada por sutfonamida com evoluo para
insuficina heptica.
 13 REAES M EDICAMENTOSAS 1 367

Ainda posslvel o acometimento de outros, como Exames complementares

pancreatite, infiltrados pulmonares, miocardite eosino-
filica, pericardite e envolvimento do sistema nervoso cen-
tral, como na slndrome lpereosinofilica.
Observa-se tireoidite com autoanticorpos, embora a
fase aguda de tireoidite provavelment.e seja mascarada pe-
los outros sintomas da DRESS e, assim, apenas identifi-
cada vrios meses depois, quando o hipotireoidismo se
desenvolve.r.
Diagnstico/exames complementares
Deve-se suspeitar da DRESS e prosseguir a investiga
o de acometimento de outros rgos em um individuo
utilizando medicaes sist~ncas que apresente os seguin-
tes sinais e sintomas:
Erupo cutnea.
Febre (38 a 40C).
Edema de face.
Llnfonodomegalias.
Ainda no h um consenso internacional quanto aos
melhores critrios para a definio do diagnstico de
DRESS, sendo ma.is utili.zado atualmente o critrio pro
posto pelo grupo europeu RegiSCAR' 7, apresentado na
Tabela 3, baseado em um escore que avalia a probabilida
de de se tratar de um caso de DRESS.
Os exames laboratoriais iniciais na investigao da
DRESSso:
Hemograma - evidencia linfocitose com linfcitos
atpicos e/ou eosinofilia.
TGO, TGP, bilirrubnas, FA e gama-GT.
Ureia e creatinina.
Amilase e lipase.
CPK,DHL.
FAN.
Hemoculturas, em caso de picos febris.
Os exames histopatolgicos de leso cutnea e gn-
glios no so patognomnicos, mas podem auxiliar no
diagnstico.
No seguimento, devem ser repetidos 2 vezes por se-
mana o hemograma completo, TGO, TGP, ureia e creati-
nina e os demais exames de acordo com as alteraes ini
ciais e evoluo clnica.
Algumas vezes, a possibilidade de erupo medi
camentosa no lembrada frente ao quadro clinico
de exaotema febril com liofadenomegalia, hepatite e
eosinofilia com linfcitos atpicos. Deve-se salientar
que a DRESS uma erupo medicamentosa, podendo
evoluir para bito. No diagnstico diferencial, deve-se
incluir:

'llbel9 & Crt*lol dl11gndldeo1 de DRESS prop _,.pelo ReglSCAR

&core 1 o 1 2 MIR. M.
fi!bfe 2' 38$C Niio I U Sim -1 o
Unfonodos eumentados NSolU Sim o
Eosinolilie: o 2
Eoslndfllos Niio /U 0.71.499 X 10 L' 2' 1,5 X 10 L'
Eoslndfilos. SE leuccitos<. X 10'1: 1 10-19~ <?~

Unf6cllos at1pleo1 NSo/U Sim o

EmlOMmento cu14neo -2 2
Erupo cu14nea llltl.Cnsa (1lO superflcle corpornO Nao/U > 50'lb
Erupo cu14nea sugeaiva do DRESS Nlo u Sim
AnatomopalOIOglco sugestNc> do DRESS Nlo Sim/U
Errvolvimento do rgtos: o 2
FfOado Nlo/U Sim
Rim Nlo/U Sim
MOsculolCorao Nlo/U Sim
~ Nlo/U Sim
Ou1ros rglos Niio /U Sim
Resoluo <? 15 dias Nlo/U Sim -1 o
Evoluo do outras causas potenciais": Sim o 1
Fator antincleo (fAN)
Hemocultura
Sorologlas HAV I HBV I HCV
Clamdla t mlcopWma
Elcofo toeal -4 9
U: - : HAV: Wul do '-1Jce A: HBV: Wul do '-<li 8; HCV: _.,....do h"l'l1ile C.
~e.oti*lotowu-. --.flnll<2. nlo 6um...., do ORESS;- 5nol2-3. P*lvd ....,,_ rlllal 4-4. ~coe"""" riNll >li...., dolinidQ.
-s. -hum poollM> 3 dot tclmo ~
368 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Algumas infeces virais agudas (EBV, vrus das
hepatites, vrus da influenza, CMV e HlV).
Linfoma e pseudolinfoma.
Slndrome hipereosinofllica idioptica.
Linfadenopatia angioimunoblstica.
Tratamento
Reconhecimento precoce da DRESS o passo mais im-
portante para o tratamento, uma vez que muitos mdicos
no esto familiarizados com essa slndrome. A retirada
imediata da droga responsvel o passo mais importante
na teraputica. Os benzodiazeplnicos, agudamente, e o
cido valproico, aps resoluo da hepatite, pelo metabo-
lismo heptico, so usados com sucesso no controle das
crises convulsivas em pacientes com DRESS. A gabapen-
tina e o topiramato tambm tm sido usados com segu-
rana como substitutos aos anticonvulsivantes aromti-
cos. H casos descritos da DRESS, mesmo com o uso de
cido valproico, principalmente quando associado aos ou-
tros anticonvulsivantes.
Tratamentos emplricos com antibiticos e AlNH no
devem ser utilizados, pela possibilidade de reao cruza-
da no explicada.
Os corticosteroides sistmicos esto indicados, sendo
utilizada a prednisona na dose inicial de 1 mglkg!dia. A
prcdnisona deve ser retirada lentamente, em 6 a 8 sema-
nas, para evitar recidivas. Vrios sintomas podem recorrer
com a retirada rpida da cortkoterapia. Casos resistentes
corticoterapia podem ser tratados com pulsoterapia com
metilprednisolona, irnunoglobulina endovenosa (IVlG),
plasmafresc ou a combinao destes. Caso haja confirma-
o da reativao vira!, pode-se associar ganciclovir.
A maioria desses doentes, mesmo os com manifesta-
es leves, deve ser hospitalizada para monitoramento
das funes heptica e renal e para excluir envolvimento
de outros rgos. Os casos leves podem evoluir bem sem
corticoterapia sistmica. Como o lpotireoidismo pode
aparecer meses aps a resoluo do quadro agudo, a fun-
o tireoidiana deve ser monitorada por vrios meses".
Consideraes finais
O exantema por drogas urna erupo medicamen-
tosa frequente e de evoluo benigna que deve ser dife-
renciado de exantemas de outras etiologias.
O exantema, por outro lado, pode ser manifestao
inicial de erupes medicamentosas graves, como o es-
pectro SSJ-NET e DRESS.
A EFM tem quadro clinico peculiar, caracterizado por
mcula eritematosa arredondada, que recidiva sempre no
mesmo local aps a reexposio droga e, na involuo,
deixa pigmentao residual. Pode haver mais de uma leso.
A urtkria reao medicamentosa potencialmente
grave, podendo evoluir para choque anafiltico. A maio-
ria das urticrias medicamentosas tem mecanismos pa-
tognicos no imunolgicos (pseudoalrgicos).
O eritema polimorfo no pertence ao espectro SSJ-
-NET, uma vez que possui outros agentes etiolgicos (her-
pes simples) alm das drogas. O prognstico do quadro
mais benigno.
A SSJ e a NET so doenas do mesmo espectro va-
riando de acordo com a gravidade do descolamento cut-
neo. A NET tem mortalidade em tomo de 30 a 35%.
O uso dos corticosteroides sistmicos no espectro SSJ-
-Nl:.1 deve ser evitado, especialmente nos quadros no
evolutivos. O papel da imunoglobulina endovenosa na
teraputica da SSJ-NET no est estabelecido.
As drogas devem ser lembradas como agentes etiol-
gicos de quadros de erupo cutne.a, febre, hepatome-
galia, lnfadenomegala e alteraes hematolgicas como
eosinofilia e linfcitos atpicos. Essas manifestaes cor-
respondem DRESS.
A mortalidade da DRESS de 10% e est relacionada
principalmente ao quadro de hepatite medicamentosa.
A reexposio ao medicamento envolvido na erup-
o medicamentosa pode determinar um quadro de maior
gravidade, com risco de morte. Testes de provocao no
so indicados, particularmente na anafilax:ia, na DRESS
e no espectro SSJ-NET.
Na suspeita de erupes medicamentosas, obriga-
tria a suspenso ou a substituio de todos os medica-
mentos suspeitos. A possibilidade de reao cruzada en-
tre drogas deve ser considerada, por exemplo entre os
anticonvulsivantes aromticos (carbamazepina, fenitol-
na e fenobarbital).
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 Manifestaes Dermatolgicas
no Paciente HIV+
Juliana Dumt Fernandes
Marcello Menta Simonsen Nico

SUMRIO
HIV evoluem para uma grave disfuno do sistema imu-
nolgico medida que so destrudos os linfcitos T
lnttodui!o. 370 CD4+, uma das principais clulas-alvo do virus. A con-
0ennlo. 370 tagem de linfcitos T CD4+ um importante marcador
Dados epidcmlolgioos. 371 dessa imunodeficincia, sendo utilizada tanto na avalia-
Etlologia. ll$lopatologia e transml$Sllo, 372 o do tratamento e do prognstico quanto em uma das
Aspectos ctrnlcos. criagnsticos e torapauticos, sn definies de caso de Aids, com fim epidemiolgico. A
Manifestaes dermatolgicas da lnfello por HIV. 373
histria natural dessa infeco vem sendo alterada, de for-
lnfooos oportunstns. 374
lnfe<:es bacterianas. 374
ma considervel, pela terapia antirretroviral (ARV) que
lnfe<:es llirais. 374 retarda a evoluo da infeco at o seu estdio final, em
lnfe<:es mnglcas. 376 que surgem as manifestaes definjdoras de Aids.
lnfe<:QOS pamsiUirias. 378 As doenas dermatolgicas esto entre as manifesta-
S4li!1s CTfflllOllelll8 f/ldum). 378 es mais frequentes da doena. Com efeito, a pele afe-
Neoplasias oportunistas. 378 tada em quase todos esses doentes 1 Os agressores podem
Sarcomn de Kaposl (SI<). 378 ser bactrias, vlrus, fungos ou outros agentes no infec-
Unfoma cutaneo. 379 ciosos2. Alm disso, as doenas dermatolgicas podem ser
Outl0$ canceres cutAnoos. 379 o sinal mais precoce ou ser o ruco problema sofrido pelo
Dermatoses inflamatrias no Infecciosas do HIV. 380
doente durante parte do curso da infeco pelo HIV 1 Por
Foliculrto eosinofillco, 380
Eczemas. xerose e prurido. 380
isso, quase sempre o diagnstico da doena suspeitado
Prur1<1o. 381
pela leso dermatolgica'.
Psoffase e slndrome de Relter. 381 Alm de serem frequentes, as doenas dermatolgi-
FotosSCOS<bllldadc. 381 cas podem apresentar-se de forma atpica nos imunode-
Prurigo no HIV. 382 ficientes, o que pode dificultar o seu diagnstico adequa-
Reaies cutaneas adYersas a drogas. 382 do. Ademais, a resposta ao tratamento pode ser menos
Aftll. 382 eficaz que a esperada1
Manlfesla<lS cutJ\neas de doonas slstmlcas nos doontes HIV justamente a apresentao atlpica de doenas dcrma-
positivo. 383 tolgicas comuns ou o aparecimento de doenas dermato-
Poffuia cutanea tarda. 383 lgicas pouco prevalentes que alerta o examinador para a
Vasculites. 383
presena de imunodeficincia, levando ao diagnstico da
Granuloma anular, 383
ManifeslaIOes dermatolgicas decof'rentcs do tratamen10. 383
doena Aids (no apenas da infeco pelo vrus HIV) e ser-
Manifestaes dermatolglcas da slndrome Inflamatria de
vindo como marcadores de progresso da doenau.
rcconstitulM Imune (kntnune rcccnsdnnion /nflatnfTll)tOty .l)l'>drome Dada a relativa facilidade do exame da pele e pelo fato
- IRIS). 383 de o diagnstico da maioria das doenas de.rmatolgicas
ConsidUcs finais. 384 ser acesslvel por inspeo e bipsia, a avaliao da pele per-
Referoclas blbliognlfices. 384 siste como elemento importante no processo diagnstico
e no acompanhamento dos pacientes infectados pelo HIY.
Introduo
Definio
A slndrome da imunodeficincia adquirida (Aids)
uma doena emergente, que representa um dos maiores Entende-se por caso de Aids quando o indivduo se
problemas de sade da atualidade, em funo do seu ca- enquadra nas definies adotadas pelo Ministrio da Sa
rter pandmico e de sua gravidade. Os infectados pelo de6: infeco avanada pelo HIV com repercusso no sis-

tema imunitrio, com ou sem ocorrncia de sinais e sin
tomas causados pelo prprio HIV ou consequentes a
doenas oportunistas (infeces e neoplasias). Os crit
rios para caracterizao de casos de aids esto descritos
nos Quadros 1 a 46
Dados epidemiolgicos
De acordo com as estimativas de 2005 da World Health
Organization (WHO), cerca de 40 milhes de indivfduos
no mundo esto infectados pelo HIV. No Brasil, as anli
ses feitas pelo Ministrio da Sade permitem afirmar que
a epidemia de aids encontra-se em patamares elevados,
tendo atingido, em 2003, 18,4 casos por 100 mil habitan
tcs. Observa-se, entre os homens, uma tendCncia de esta-
bilizao. Entretanto, verifica-se ainda o crescimento da
Q to 1. Cl'drlol de deftnilo de - de Aida em lndMduos
com 13 llftOe de ldedo ou nllil
1. CDC ..i.pt8do
Eldst4lncla de dois tostes CQu3dro 2) de ulagcm reagentes ou um
connrmattlo pera ~o de antlcorpot anil-HIV+
EvidMcla de lmunodeflcl6ncia: dlognd$tleo de pelo menos umo
doena lncflcetlva de Aids (Quadro 3) o/ou contagem de llnfcllos T
C04 + < 350 cdlulastmm
2. Rio de Janelro/Ca-
Eldstblcia de dois tema do u1agom rcagcnt.ca ou um confirmatrio
pani dctoc6o de entlcorpot 1ntlHIV+
Somatrio de. pelo meno.. 10 pontoS. de eoo<do com uma esc.le de
sines. lintomu ou doenes (Quadro J
3. ~ u ceii clo4Mll: dbllo
Meno de 1idsllida ou termos equlwlentes em algum campo da
Dcdn6o de bilo+llMlllgalo epidcmlol6olca lnconduslva ou
Mellto 1 lnfoc:lo pelo HIV ou termos oqulvalcntel em algum campo
da Dec:lat8IO de bfto. ..i.n de cioen.(1) eaooada(J) lnfoc:lo
pelo HIV
~ epldernlolgke lnconc:luslvl
l'cneo: llfatl. Mii 11' l 1o cio SeOde.
1
Q O 2. 'fellea dilgllllkXJI
T~ do u1agom pera de10c:lo de 1ntlcorpoe antl-H IV
1. Ensaio por lmunoeblofb6ncia llgedo enzima (MZ)mO lkll<LJd
fnrTIUtlOIWlbo amy ELISA)
2. Ensaio lmunoonzlm6tico (Ml)TllO lmmlXIO 8S$7Y EIA)
3. En$alo lmunoonzlm6tloo com mlcroper<:ulas (rnkropotTk:/11 Ml)mO
lmmuno assoy. Mole)
. Ensaio lmunoonzlm6tloo com quimlolumlnldncl1
Toat.cs connrmalrioe
1. lmunolluorcsc6ncia lndre!a
2. lmunoblot
3. ~emblOl
Toat.cs moioadaros
1. Testo do 1mplflca0o de 6cldos nuclelcos. como a reato em
cadoll da pollmerase (polfnwme chaln tll9Cllon - PCR)
2. Amplificelo .cquonclel do 6cldoa nuc:lekm (/1<d!lilC lldd _,.,_,s
bllSI ~ . Nasbe)
fGnl llfatl. - cio Sllldt.
1 MANIFESTACS OCRMATOLGICAS NO PACIENTE lllV 371
epidemia cm mulheres, com maior taxa de incidncia ob-
servada em 2003: 14,l casos por 100 mil mulheres.
No ano de 2012, foram notificados 39.185 casos de
Aids no Brasil. Este valor tem se mantido estvel nos lti-
mos 5 anos. A taxa de deteco nacional foi de 20,2 casos
para cada 100.000 habitantes. A maior taxa de deteco foi
observada na regio Sul (30,9/100.000 habitantes}, segui
da pela regio Norte (21). regio Sudeste (20,1). regio <:en-
tro-Oeste ( 19,5) e regio Nordeste (14,8).
Q ' os. &ceie de*- 110n dOllom no criltrlo Rio de
~
Dois ro pontos
enemla e/ou linfopente e/ou uombocllopenla
astenia (mais do 1 m6s. exd lfde e tuborculoao como causa blica)
caquexla (pen:la ll't'o'Oluntril de mala do 1CM cio pao c:o<por8l
excluld1 a tuberculose como causa b6sica)
dermaOOI persistente:
diarreia (mais de 1 m61)
fette (../+ 1 m6I. excluda 1 tuborculose como cause bNieaJ
lnfadonopatia (dois ou mais sllJoa)
IO$SC persistente (cxc:lulda a tubereuloso como c1uS8 b6sica).
Cinco (5) pontos
candidosc oral ou leucoplll!a plosl
distunto do lia.ema neM)S() central
herpes zds1er em lndMduos com 116 60 anos do Idade
WbelQlfose pulmonar, pleural ou do llnfonodos locallzedoa numa
Onica reglio
Dez (1O) pontos
outras formas do IUben::ulolo e AtCOma de Keposl
lnu 'I;; :lo Fida1ihlllgk i11C011d1111\Ja: aquela em que. ap6s a
butca em ~o caso nAo pud -delcarudo ou
enquadtado num dos critrios pr'oidpels. pelo nAo reglSltO de dedos
~lOrials.
- l l f a t l . - d l s-.
Q 1'0 .. Doena ....... de lidt
1. Cncer ceMc:al nY8Siw
2. Cencfidose de esO!ago. trequoia. brnquloa ou PIJlmes
3. Ctomes)akMroso cm qualquer local quo nAo seja flgado. bao e
linfonodos
4. CriplOCOCOIO extrap!Jlmonar
5. Crip!Olpol1dlaso lntestln1f crOnlc1 (mais de 1 m61)
6. Herpes simples muoocuttneo (rn8ls do 1 m6t)
7. Histopla.smose dl1$emnada em rgos que n6o oxcluslYamcnto
pulmAo ou llnfonoclos ceMcalslhilares
6. lsosport<lfase int.cstlnal nica (mais de 1 m61)
9. Leucocncelalopatla mul1lfocal progretSl\'a
10. Unfomas nAo Hodgkln do clulas B
11 . Unfoma pfimtlo do oMtbro
12. Pneumonia por PnournocyWs cat1nll
13. Qualquer mlcobaaorioso disseminada em dfgllos quo n6o o
pulmo, pele ou linlonodos ceMc:elslhlllm (exceto h1nsenlese
OU WbercUlose)
1 . ~da doena de O,., Crnen 1goe11cellllila e/ou mlocanlite)
15. Sepse reco11 eot.c por s.tt>ionol.t n6o tifoide
16. Taxoplasmose ceret>r.l
- ~-dl Sllldt.
372 CLNICA MtOICA o DOENAS OA PELC
Nos ltimos 10 anos, a taxa de deteco de Ads no
Brasil sofreu uma elevao de cerca de 2%. No entanto, ob-
servam-se diferenas significativas entre as cinco regies.
No perodo de 2003 a 2012, dentre as cinco regies do pais,
observa-se uma diminuio de 18,6% na taxa de deteco
na regio Sudeste e 0,3% na Sul, enquanto nas demais re-
gies observa-se um aumento, sendo de 92,7% na regio
Norte, 62,6% na Nordeste e 6% na Centro-Oeste.
Anda nos ltimos l O anos, o perfil etrio dos casos
de Ads mudou para indivduos mais jovens, tanto entre
os homens quanto entre as mulheres. Nesse perfodo, as
maiores taxas de deteco de Aids foram observadas en-
tre aqueles com idade de 30 a 49 anos.
Observa-se, nos ltimos anos, um processo desigual
de interiorizao, com os maiores ritmos de crescimen-
to nos munidpios pequenos (menos de 50.000 habitan-
tes)'. Alm disso, avalia-se uma possvel pauperizao da
epidemia, que se iniciou nos estratos sociais de maior ins-
truo e ali vem crescendo atualmente7 Com a distribui-
o universal e gratuita de antirretrovirais (ARV), a par-
tir de 1996, vem-se registrando a reduo da velocidade
de crescimento de incidncia e das taxas de mortalidade
da doena. Juntamente com as campanhas de preveno,
os ARV parecem contribuir para a estabilizao do pro-
gresso desta epidemia no Brasil, o que se reflete na redu-
o cm cerca de 50% da taxa de letalidade, nos ltimos
anos.
~importante ressaltar tambm que a epidemia de
Aids no Brasil , de fato, o somatrio de subepidemias
microrregionais, em interao permanente, decorrente
dos diferentes momentos de introduo do HIV no ter-
ritrio nacional, das diferentes condies de vida das po-
pulaes atingidas, das distintas composies das popu-
laes regionais, dos padres de mobilidade da populao
e da diversidade de arranjos e padres de comportamen-
to sexual'.
Etiologia, flslopatologla e transmisso
Os agentes etiolgicos da Aids so o HlV-1 e o HlV-2,
retrovrus com genoma RNA, da famlia mtiviridae. Per-
tencem ao grupo dos retrovrus citopticos e no onco-
gnicos, necessitando, para multiplicar-se, de uma enzi-
ma denominada transcriptase reversa, responsvel pela
transcrio do RNA virai para uma cpia DNA, que pode
ento integrar-se ao genoma do hospedeiro. Estes vrus
so bastante lbeis no meio externo, sendo inativados por
uma variedade de agentes fisicos (calor) e qumicos (hi-
poclorito de sdio, glutaraldeldo). Em condies experi-
mentais controladas, as partfculas virais intracelulares pa-
recem sobreviver no meio externo por at, no mmmo,
um dia, enquanto partlculas virais livres podem sobrevi-
ver por 15 das em temperatura ambiente, ou at 11 das
a 37C7
Na infeco, o HIV ataca as clulas T CD4+ e reque.r,
para isso, receptores de quimiocinas (CCR5 e CXCR4).
Aps entrar na clula, o HIV pode replicar-se e causar a
fuso ou a morte celular. Um estado latente tambm es-
tabclecido, com integrao do genoma do HIV ao genoma
da clula. Com o desenvolvimento da infeco, a tendn-
cia ocorrer uma queda na contagem dessas clulas que
so responsveis pela defesa imunolgica do indvduo.
O HN pode ser transmitido por sangue (via paren-
teral e vertical), esperma e secreo vaginal (via sexual) e
pelo leite materno (via vertical). Desde o momento de
aquisio da infeco, o portador do HIV transmissor;
entretanto, os indivduos com infeco muito recente (in-
feco aguda) ou doena avanada tm maior concentra-
o do HIV no sangue e nas secrees sexuais, transmi-
tindo o vrus com maior facilidade.
Alm dos estgios cllnicos mencionados, os proces-
sos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso
do HTV. Cite-se, em primeiro lugar, a presena das doen-
as sexualmente transmissveis (DST). As que cursam com
ke.ra, como a sfilis, o herpes genital e o cancro mole, es-
to associadas com o aumento de 8 a 18 vezes no risco de
infeco pelo HIV. As DST no ulcerativas, como gonor-
reia, infeco por clamdia, tricomonase, bem como ou-
tras infeces frequentes do trato genital inferior, como
a vaginose bacteriana e a candidose, alm dos processos
inflamatrios, como vaginites qumicas causadas pores-
permicidas e outras substncias, tambm aumentam o
risco de adquirir e/ou transmitir o HIV. Finalmente, as
verrugas causam friabilidade da mucosa infectada, levan-
do formao de microfissuras e, portanto, maior risco
de aquisio e/ou transmisso do HIV.
O perodo de incubao, isto , o tempo entre a ex-
posio ao HIV e o aparecimento dos sintomas na fase
aguda, de 5 a 30 dias. O perodo de latncia clinica, aps
a infeco aguda, at o desenvolvimento da imunodefi-
cincia longo.
A doena pode ou no ter expresso clinica logo aps
a infeco, sendo importante que o profissional saiba con-
duzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco
de infeco pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato
de que, com os testes atualmente disponveis, o tempo
necessrio para que a sorologia anti-HIV torne-se posi-
tiva de 6 a 12 semanas aps a aquisio do vrus, com pe-
rodo mdo de aproximadamente 2 meses. Esse tempo,
compreenddo entre a aquisio da infeco e a deteco
da soroconverso, chamado de janela imunolgica ou
biolgica. Os testes utilizados apresentam, geralmente,
nveis de at 95% de soroconverso nos primeiros 6 me-
ses aps a transmisso.
Aspectos clnicos, diagnsticos e
teraputicos
A evoluo da Aids marcada por uma considervel
destruio de linfcitos T CD4+ e pode ser dividida em
trs fases. A infeco aguda (sndrome retroviral aguda)
pode surgir algumas semanas aps a infeco inicial, com
manifestaes variadas que podem se assemelhar a um
quadro gripal o u mesmo a uma mononucleose. Os pa-
cientes podem apresentar sintomas de infeco virai, como
febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, erupo

papulosa eritematosa, ulceraes envolvendo mucosa oral,
esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofo-
bia, hcpatocsplenomegalia, perda de peso, nuseas e v-
mitos. Alguns doentes podem apresentar tambm candi-
dose oral, neuropatia perifrica, meni ngoencefalite
assptica e slndrome de Guillain-Barr. Cerca de 70% dos
doentes tm exantema, caracterizado por mculas erite-
matosas de cerca de 5 a 1Omm de dimetro, discretas, no
tronco superior, palmas e plantas. Os achados cutneos
no so car acterlsticos e lembram outras infeces agu-
das virais. Nessa fase, os sintomas so autolimitados e du-
ram, em mdia, 14 dias, mas quase sempre a doena no
diagnosticada, pela semelhana com outras doenas vi-
rais. Os diagnsticos diferenciais incluem infeco por ci-
tomcgalovtrus (CMV), primoinfcco por hcrpcsvtrus,
hepatite virai, rubola, toxoplasmose, sifilis secundria,
sarampo, infeco gonoccica disseminada, reao dro-
ga, entre outros. Aps a resoluo da fase aguda, ocorre
a estabilizao da viremia em nveis variveis (set poirits),
definidos pela velocidade da replicao e pelo clareamen-
to virai. O set point fator prognstico de evoluo da
doena. A queda progr~iva da contagem de linfcitos T
CD4+ est diretamente relacionada velocidade da re-
plicao virai e progresso para a Aids. Em seguida, o do-
ente entra em uma fase de infeco assintomtica, que
pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas
cUnkos so mnimos ou inexistentes' . Os exames sorol-
gicos para o HN so reagentes e a contagem de linfci-
tos T CD4+ pode estar estvel ou em dedlnio. Alguns do-
entes podem apresentar uma linfadenopatia generalizada
persistente, "flutuante" e indolor.
A doena sintomtica, da qual a Aids a sua mani-
festao mais grave de imunodepresso, definida por
diversos sinais, sintomas e doenas como febre prolon-
gada, diarreia crnica, perda de peso importante (supe-
rior a 10% do peso anterior do indivduo), sudorcse no-
turna, astenia e adenomcgalia. H uma elevao da carga
virai e a contagem de linfcitos T CD4+ se encontra abai-
xo de 500 clulas/mm', progressivamente. As infeces
oportunistas passam a surgir ou reativar, como tubercu-
lose, pneumonia por Prieumocistis caririii, toxoplasmose
cerebral, candidosc e meningite por criptococo, dentre
outras. Podem surgir tumores raros em indiv!duos imu-
nocompetentes, como o sarcoma de Kaposi ou linfomas
no Hodgkin, caracteri7,ando a Aids. A ocorrncia de for-
mas graves ou atpicas de doenas tropicais, como leish-
maniose e doena de Chagas, tem sido observada no Bra-
s il6.
Manifestaes dennatolgicas da infeco
por HIV
As doenas dermatolgicas so observadas com fre-
quncia em pacientes infectados pelo vlrus da imunode-
ficincia humana (HIV) e, muitas vezes, constituem os
primeiros sinais dioicos da doenau . As manifestaes
cutaneomucosas podem aparecer mesmo antes da sin-
drome propriamente dita, com caracterlsticas que suge-
1 MANIFESTAES DERMATOLGICAS NO PACIENTE ll lV+ 1 373
rema soropositividade', principalmente quando se acom-
panham de outros sinais clnicos e dados epidemiolgicos
suspeitos' 1 As leses dermatolgicas alertam para o diag-
nstico da Aids e podem inclusive ser usadas para moni-
torar a progresso da infeco pelo HJV'2..
O HfV j foi detectado infectando as clulas de Lan-
gerhans da epiderme" e, alm disso, essa clula pode es
tarem menor nmero nas leses da pele de pacientes com
Aids 1 s. 1 ~. A desregulao imune provocada pelo HJV cau-
sa estimulao anormal do queratincito 17 No entanto,
as provveis alteraes funcionais dessas clulas ainda no
esto estabelecidas 1517
As infeces e neoplasias oportunistas, reaes ad -
versas s drogas e prurido envolvendo a pele e/ou muco-
sas ocorrem, com mais frequncia, medida que a fun-
o imune vai deteriorando. Alm disso, medida que
cai a contagem de clulas CD4, podem ocorrer quadros
clinicos atpicos. Certas dermatoses se correlacionam com
baixa contagem de clulas CD4 (200 a 300 clulas/mel),
incluindo sarcoma de Kaposi, leucoplasia pilosa oral, mo-
lusco contagioso facial mltiplo, xerose e candidose oro-
fariogea11. Esses achados mucocutneos (Quadro S) es-
to entre os que indicam a pesquisa sorolgica inicial do
HIV18
As manifestaes mucocutneas da Aids podem ser
classificadas da seguinte forma:
Infeces.
Neoplasias.
Dermatoses inflamatrias no infecciosas.
Manifestaes cutneas de doenas sistmicas nos
doentes HIV positivo.
Manifestaes dermatolgicas decorrentes do tra-
tamento.
Manifestaes dermatolgicas da sindromc infla-
matria de reconstituio imune (!RIS), definida por ma-
nifestaes de Aids que podem piorar, apesar de uma res-
posta adequada ao tratamento antirretroviral (ARV).
a Quedni IL Adlldol mucocuta.- que lndicem 1 pesqulll do HIV
Altamente lndicatlwos de inlec.lo P<1' HIV:
Slnckome retrovlral aguda exantcm41lc8
Onlc:omklose subungueal proldmal
lcera~ anlce
L.eucoplasla pilosa oral
Sarcoma de Kaposi
Foliculite eosioolnice
Molusco comagiO<!O em adulto mOltlplo facial
l'orternoote a8$0Ciado$ infeco por HIV:
Qualquer doena seowalmentc tnll1Smi1$1vd ($$$Oda se pnltica
sexual desprotegida)
Herpes zster
Sinais de uso de drogas eri<l<Moosas
Candldl3se oioferfngee ou wlvovaglnal reconente
PossMllmente associados b inlec.lo P<1' HIV:
Unladenope1Ja generalizada
Oennatlle sebon'elce (extensa e refraulria eo tratamento)
k:eras aftos8s (recorrenies e refraWias ao tratamento)
374 CLNICA MtOICA OOEXAS DA PELC
Infeces oportunistas
As infeces oportunistas (10) no paciente com Aids
podem reprcsmtar supcracscimcnto da flora nonnal (como
Candida afbicans), extenso incomum da infeco (derma-
tofitose). reativao mais grave de focos latentes (herpes
vfrw) ou, ainda, transformao de doenas subclinicas em
clinicas (HPV, molusco)". A incidncia das 10 diminuiu
muito aps o uso das terapias ant irretrovirais.
Infeces bacterianas
Piodennites (Staphyfococcus aureus)
Embora as infeces bacterianas geralmente se apre-
sentem no paciente com HJV como se apresentam na po-
pulao geral (abscessos, impetigo, ectima, foliculite, ce-
lulite), os indivfduos com HN tc!m altas taxas de infeco
por S. a11re11s, assim como manifestaes atlpicas da in-
feco; isso atribudo, cm parte, grande frequncia de ssea, linfadenopatia, esplcnomegalia e hepatomegalia.
portadores nasais crnicos e recorrcntes 19
As leses de pele por infeco cstafi!occica incluem
todas as manifestaes comuns vistas nos imunocompe-
tentes e tambm algumas leses mais raras, como pio-
miosite e botriomicose1'.
Tanto as leses cutneas primrias quanto as secun-
drias podem evoluir para bacteremia, mas o principal
local para disseminao hematognica so os cateteres.
As infeces estafiloccicas tendem a ser recorrentes.
O tratamento feito com antibitico oral. Atentar para
os doentes com StapliylococalS meticilino-resistente. ~ con-
troversa a erradicao dos portadores nasais, porm cada
caso deve ser avaliado individualmente (Quad ro 6).
Infeco por Pseudomonas aeruginosa
A infeco por Pseudomorias aemginosa pode causar
celulite (ectima gangrenoso), infeco de catcter, infeco
secundria de dermatoses prvias., como molusco conta-
gioso ou sarcoma de Kaposi. Pode tambm resultar cm
bacteremia".
O tratamento feito com antibitico oral.
Micobacterioses
Nos pases cm desenvolvimento, a tuberculose (TB)
a infeco oportunista mais frequente; mas a TB cut-
Q to L Prurido geilel'&izado no pedenle HIV polllM>
lmes follculares
follcuhte bacteriana
follculito -inotnica
Leses nlo follculares
Escablose
Plceda do Inseto
Prurigo
Dennlllte 116ple
Fannacodennla
oeoaenaibllldede
nea incomum. A maior parte dos casos representa a re-
ativao de focos latentes de TB.
Outras micob3ctrias, alm da M. tuberc11losis. po-
dem ocorrer, e a principal o M . avi11m-intrace/1ulare
(MAC), que s acomete a pele em estgios muito avan-
ados e disseminados, com ppulas, ndulos, plstulas,
abscessos e ulceraes de tecidos moles (Figura 1).
Angiomatose bacilar
A angiomatose bacilar (AB) causada pela 8arto11ella
l1emefae ou pela Barronella q11intana (bacilos Gram-ne-
gativos). ~ comum ente vista em doentes com contagem
de clulas CD4 menor que 100 cJulas/mcL O risco epi-
demiolgico inclui exposio a gatos.
Apresenta-se clinicamente com ppulas ou ndulos
eritematoviolceos ou leses exofiticas, friveis, algumas
vezes com colarete descamativo". Pode ocorrer dissemi-
nao sangulnea, com massas em tecidos moles, medula
O envolvimento sistmico pode ocorrer com ou sem en-
volvimento cutneo, podendo levar obstruo das vias
areas e sufocamento.
O diagnstico diferencial inclui sarcoma de Kaposi
(SK), granuloma piognico, angioma epitelioide, outros
angiomas, angioqueratoma, micoses profundas, massas
e ndulos subcutneos. A histopatologia define o diag-
nstico e mostra proliferao de capilares e vnulas.
As opes teraputicas incluem:
Eritromicina 250 a 500 mg 4 vezes/dia, at resolu-
o (geralmente 3 a 4 semanas).
Doxiciclina 100 mg 2 vezes/dia, at resoluo (ge-
ralmente 3 a 4 semanas).
Infeces virais
Herpes simples (herpes simples vlrus - HSV)
Doentes com leses herpticas genitais t~m mais chan-
ces de contrair e transmitir o HJV. No inicio da evoluo
da infeco pelo HIV, as leses de HSV se comportam como
Flguni 1. M'oc:obac1erlose alfpica Leso ndulo-ulcerada no nariz.

nos imunocompctentcs e regridem em 1 a 2 semanas, com
ou sem terapia antivirai. O herpes do imunocomprometi-
do tem carter agrcssi\''O e crnico. Obscl"V3lll-sc extensas
lceras fagednicas intensamente dolorosas, cm geral na
rcgll1o genitoanal (Figura 2) e, mais raramente, nos lbios,
na cavidade oral e nas extremidades.
O diagnstico estabelecido pelo exame citolgico
ou histopatolgico. O diagnstico diferencial deve ser fei-
to com todas as outras causas de lcera gcrlital.
As formas graves so preferencialmente tratadas com
acidovir por via endovenosa.
Varicela zster (varicela zster vfrus - VZV)
No doente com Aids, a infeco por VZV geralmen-
te se apresenta com padro tpico, porm, algumas ve-.tCS,
pode ser atfpico, o que leva a uma dificuldade diagnsti-
ca. O risco de infeco primria pelo VZV com envolvi-
mento de rgos extracutneos e morte alto 19
No quadro clinico inicial, h acometimento de um
dermtomo, mas pode haver mais de um acometido ou
o quadro pode ser recorrente ou disseminado. Geralmen-
te, a leso caracteristica, mas pode haver bolhas hemor-
rgicas ou necrticas, com muita dor.
Na Aids avanada, pode haver variaes, como leso
solitria ou poucas lceras, leses verrucosas dissemina-
das ou zosteriformcs e leses crostosos ou foliculares.
Alm disso, o VZV pode infectar o sistema nervoso cen-
tral (encefalite). a retina ou a medula espinal, com ou sem
leses subcutneas.
O diagnstico clnico, mas o diagnstico laborato-
rial pode ser nccess.rio nos casos atlpicos. A imunofluo
rescncia direta detecta antgenos virais cm raspado da
base de vescula ou lcera e prefervel cm relao cul-
tura viraP 9
O tratamento feito com as mesmas drogas que no
HSV (fancidovir, valacidovir, aciclovir). lnfcces graves
requerem acidovir intravenoso, 1Omg!kg, a cada 8 horas.
Flgu,. 2. Herpes simples no imunooomprometido. Extensa lllcel ao
no p6nls.
t MANlf[SIACS OCRMATOlGICAS NO PACIENTt ltlV 375
Doena pelo Epstein-Barr vrus (EBV)
Nos doentes infectados por HIV, o EBV causa a leu-
coplasia pilosa oral (geralmente indicadora de aids av;m-
ada19), assim como linfoma de Burkitt e linfoma de gran-
des clulas. A leucoplasia pilosa oral manifesta-se como
placas brancas aderentes nas margens laterais da llngua
(Figura 3). O diagnstico diferencial inclui candidosc oral,
lquen plano oral e outras leses brancas.
No necessrio tratamento, mas podem ser utiliza-
dos aciclovir oral, podofilina tpica, destruio local ou
gel de tretinona.
Citomegalovirose (citomegalovfrus - CMV)
Embora a incid~ncia do CMV tenha diminudo com
a terapia ARV, o CMV continua sendo frequentemente
isolado em vrias leses de pele nos doentes com HIV: l-
ceras, leses verrucosas, prpura palpvel, mculas, ves-
culas etc. A regio perianal, o perineo e a genitlia so ~re
as de envolvimento. As leses de pele no so carac-
tersticas. O CMV frequentemente encontrado junto
com outros patgenos, como HSV, VZV e em leses de
e
angiomatose bacilar". importante considerar a infec-
o por CMV nos doentes que tenham leses persisten-
tes, pois o diagnstico precoce e o incio da terapia dimi-
nuem a morbidade da infeco. A histologia revela
infeco nos fibroblastos drmicos e nas clulas endote-
liais. As clu.las infectadas so maiores que o normal, com
incluses intranucleares.
O tratamento feito com ganciclovir ou foscarnet,
mas costuma ser desnecessrio, pois trata-se de um co-
patogno de outras leses.
Verrugas virais (papilomavfrus humano - HPV)
O HPV causa leses de pele que incluem verruga vul-
var, condiloma acuminado, cpidermodisplasia verrucifor
me, ncoplasia cervical, entre outros. Nesses doentes, as le-
ses podem ser grandes, mltiplas, persistentes,
sintomticas e desfigurantes. Podem ocorrer quadros agres-
sivos, como o condiloma anogenital gigante de Buschke-
-Lwenstein (carcinoma verrucoso)". A incidncia da in-
feco pelo HPV no diminui com a terapia ARV nem com
a restaurao do sistema imune. Alm disso, a ocorrncia
Figura 3. Leucoplasla pl1osa. Leso de localizao tfpica.
376 CLNICA MtOICA OOEN~ 011 PELC

de neoplasias associadas ao HPV tende a aumentar com a
terapia ARV, pois os doentes esto tendo maior sobrevida.
O diagnstico clnico, citolgico e histopatolgico.
O tratamento o habitual e inclui podofilina, criote-
rapia, cido tricloroactico, eletrocauterizao, exrcse,
im iquimod, ent re outros. Entretanto, a terapia costuma
ser menos eficaz nos doentes com HIV do que nos imu-
nocompetentes. O tratamento deve visar ao controle, e
no cura, pois o vrus no eliminado.
Molusco contagioso (parapoxvfrus)
~considerado excelente marcardor clnico do grau de
imunodefincia. O nmero de leses inversamente pro-
porcional contagem de clulas CD411 Nos doentes com
Aids, as ppulas do molusco contagioso, em geral, so ml-
tiplas, confluentes e desfigurantes, principalmente quan-
do a contagem de clulas CD4 est abaixo de 200 clulas/
mel. As leses podem adquirir aparncia verrucosa ou
nodular (Figura 4).
O diagnstico diferencial inclui criptococose, histo-
plasmose, penicilinose, pncumocistose, granuloma pio-
gnko, carcinoma basocclular, queratoacantoma e mico-
bacterioses atipicas19, que podem se mostrar papulosas.
O diagnstico clnico e pode ser necessria a histopato-
logia.
As opes teraputicas incluem crioterapia, cureta-
gcm, trctinolna tpica e imiquimod.
o de leses papulosas mltiplas e assintomticas, seme-
lhantes s do molusco contagioso (Figura 5).
O diagnstico diferencial inclui molusco contagioso,
herpes simples, rinofima causado por roscea, sarcoma
de Kaposi, celulite bacteriana e histoplasmose. Leses sus-
peitas devem ser biopsiadas e encaminhadas para cu.ltu-
ra. Tambm pode ser feito exame direto do material da
leso cutnea, preparado com tinta da China (Figura 6).
O tratamento pode ser realizado com fluconazol (200
a 400 mg/dia), anfotericina ou itraconazol (400 mg/dia)
oral. A terapia ARV diminui a incidncia de criptococose.
Histoplasmose (Histoplasma capsulatum)
Geralmente, apresenta-se sob a forma de doena dis-
seminada, com leses pulmonares, hepticas, gangliona-
res e cutneas. As leses cutneas so polimorfas. Obser-
vam-se mculas eritematosas, leses semelhantes a
molusco, pstulas, foliculite, erupes acnciformes, ve-
getaes, leses psoriasiformes, lceras e paniculite. O
diagnstico feito por histopatologia das leses cutne-
as e cultura do material.

Infeces fngicas
Micoses profundas
Criptococose (Cryptococcus neoformans)
A criptococose disseminada a infeco fngica mais
grave durante a Aids avanada. Leses cutneas ocorrem
em cerca de 10 a 20% nos indivduos com doena sist.-
mica disseminada 19 A levedura atinge a pele por via he-
matog~nica. As leses ocorrem principalmente na cabe-
a e no pescoo, mas podem se disseminar. O quadro
clnico varivel e polimorfo, incluindo leses acneifor- Figura 6. Cripto<:ocose. Pllpul3s na f0t:e. 5emelhllntes s do molUSQ)
mcs, ulcerosas ou subcutneas. O quadro caractcrfstico oontagloso.

Figura 4, Molusco oontagioso. Quadro exuberante de localizao Flgu1111 6. Criptococoso. Exame d1rc10 com tinta da Chtoe demonstra
facial tpicas leveduras encapsuladas.

O tratamento feito com anfoter icina B por 2 sema-
nas, seguido de 1Osemanas de itraconazol.
Esporotricose (Sporothrix schencl<JiJ
Pode ocorrer esporotricose disseminada com leses
cutneas, oculares e osteoarticulares. As leses cutneas
so polimorfas, papuloescamosas, papulonodulares, cros-
tosas, hipcrqueratsicas, com ndulos subcutneos e le-
ses ulcerosas20
O diagnstico feito pela cultura do pus. e o trata-
mento reali1.ado com iodeto de potssio, anfotericina
intravenoso ou itraconazol oral.
Coccidiodomicose (Coccidioides immitis)
As leses cutneas so, geralmente, assintomticas e
comeam como ppulas que evoluem para pstulas, pla-
cas ou ndulos com minimo eritema ao redor. Com fre-
quncia, lembram as leses de molusco contagioso 18
O tratamento feito com anfotcricina B.
Infeces fngicas superficiais
Candidose (Candida albicansJ
ea infeco fngica mais frequente nos doentes com
Aids. A apresentao mais comum a orofaringea, po-
dendo ocorrer tambm acometimento csofgico e vagi-
nal. A candidose orofarngea (Figura 7) marcador de
progresso da Aids. A infeco por Candida na orofarin-
ge pode assumir quatro formas:
Atrfica ou eritematosa (eritema atrfico sem pla-
cas na superfkie mucosa).
Pseudomembranosa (presena de exsudato bran-
co, doloroso, facilmente removvel, na llngua, na vula,
no palato e na mucosa jugal).
Queilite angular.
Forma hiperplsica (placas brancas elevadas na ln-
gua)'9.w.
Outras manifestaes cutneas de candidosc so ra-
ras na doena por HIV. O diagnstico feito pelo exame
Figura 7. Candidosc oral Estomatite cremosa e cnantcma no palato.
14 MANIFESTAES DERMATOLGICAS NO PACIENTE l llV+ 3n
micolgico direto. O diagnstico diferencial das leses
lingua.is feito, principalmente, com leucoplasia pilosa
(Figura 3).
O tratamento da candidose orofarlngea realizado
com nistatina tpica. Outras opes incluem itraconazol,
fluconazol ou anfotericina B.
Dermatofitoses
Dermatofitose causada por Trichopl1y1011 rubrum,
mais comum nos doentes HIV positivo do que na popu-
lao em geral. Nesses doentes, a dermatofitose comu-
mente atpica, extensa e refratria ao tratamento.
O quadro clinico mostra placas eritematosas e des-
camativas extensas, que podem at lembrar psorlase ou
eczem a. Na face, pode mimetizar dermatite seborreica, e
na mo ou no p pode haver queratose difusa.
e comum a onicomicose tanto nos ps (mais frequen-
te) quanto nas mos, e apresenta-se como onicomicose dis-
tal e lateral, subungueal e proximal subungueal (Figura 8),
rara nos indivduos normais e comum nos imw1ocompro-
metidos21. Pode ocorrer tambm ooicomicose superficial
branca, causada pelo Tric11ophyton mentagrophites. O diag-
nstico feito pelo exame micolgico direto.
Realiz.a-se o tratamento com imidazlicos ou com
terbinafina.
Infeco pelo Pityrosporum ovale
O Pityrosporum ovale o causador da pitirfase versi-
color (PV). O agente etiolgico a Malassezia f11rfur, que
a forma parasitria, com pseudo-hifas e esporos do Pi-
tyrosporum ovale. Sua incidncia no aumentada, mas
podem ocorrer casos mais extensos na Aids. Tm sido des-
critos, tambm, casos de foliculitc pitirosprica, que mos-
tram ppulas pruriginosas foliculares em tronco superior
e membros superiores proximais, alm de infeco de ca-
teteres. Ocorre tambm participao na patognese da
dermatite seborreica, um mecanismo ainda no elucida-
do. O diagnstico feito pelo exame micolgico direto.
A PV e a foliculite pitirosprica respondem a 10 a 14
dias de tratamento com azlicos.
Figura B. Onicomicose subungucal proximal. Comprometimento
extenso em vrios pododctilos.
378 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

Infeces parasitrias
Escabiose (Sarcoptes scabie1)
No inicio da infeco pelo HIV, o quadro clinico o
habitual, podendo tambm ocorrer nduJos. Posterior-
m ente, o prurido pode se tornar ausente e, na Aids avana-
da, a infestao pode ser grave, com milhes de parasitas.
Nesse caso, o quadro pode ser de sarna crostosa, quando
deve ser diferenciado da psoriasc, dermatite atpica, que-
ratoderma blenorrgico, quera tose folicular, doena de Da-
rier e dermatite seborreica. Em adultos soronegativos, a
escabiose geralmente poupa cabea e pescoo, o que no
ocorre no doente HN positivo. Sempre se deve incluir es
cabiose no diagnstico diferencial do prurido no HIV.
O tratamento local pode ser feito com enxofre preci-
pitado ou pcrmetrina tpica. Pode-se usar tambm iver-
m ectina oral, sendo, s vezes, necess.ria medicao que Figuras. Sffilis maligna precoce. Inmeras leses recobertas por
ra toltica no caso de sarna crostosa. crostas aderentes.

Sfilis (Treponema pallidum)

Os doentes portadores de slfilis tm maior chance de
adquirir ou transmitir o HIV. Alm disso, a sfilis tempo
tencial para acelerar a evoluo natural do HIV. Uma coin-
feco com o HIV pode alterar parmetros clnico-labo-
ratoriais, dificultando o diagnstico e o tratamento.
A maioria dos indivduos HIV positivo q ue adquire
sfilis tem o quadro clnico e a sorologia esperados em um
doente sem HIV, e re.~ponde ao tratamento habitual. En-
tretanto, h uma menor porcentagem de doentes que de-
senvolve quadro atpico, resposta sorolgica atlpica e res-
posta ao tratamento no habitual, principalmente na Aids
avanada. Atribuem-se esses eventos a uma resposta imu
nolgica deficiente.
Agura 1O. Sfilis maligna prccocc. Aspecto scmclhanto no tronco.
Podem-se observar algumas variaes no quadro da
slfilis20 :
Aumento da gravidade do quadro clinico.
Cancro d uro doloroso, por superinfeco bacteria- feito exame em campo escuro, bipsia de leses e imu-
na, geralmente S. aureus. nofluorcscncia direta. Deve-se considerar sempre a pos-
Sfilis mal.igna precoce (Figuras 9 e 1O), com leses sibilidade de neu rossfilis nos doentes com sintomas
ulceradas recobertas por crosta aderente necrtica e que- neurolgicos.
da do estado geral. O tratamento o habitual, com penicilina benzatina,
Maior risco de acometimento ocular (neurite ti- 2.400.000 U, IM, embora alguns especialistas recomen-
ca retrobulbar) ou neurolgico. dem maior dose, com trs aplicaes em 3 semanas, como
Curso com progresso mais rpida para o secun usado na slfis tardia. O seguim ento inclui acompanha-
darismo e terciarismo, que podem ocorrer dentro do pri mento clinico e sorolgico. Nos casos de slfilis precoce
m eiro ano de infeco. O doente pode ter secundarismo cujos tltulos no diminuem 4 vezes ou aumentam em 6
juntamente com o cancro. meses, deve-se repetir o exame do LCR e retratar. Devc-
Sorologia alterada, com testes trcpon~micos falsa- Se atentar para o fato de que anormalidades do LCR po
mente negativos, tanto no sangue quanto no Liquido ce- dem advir da sUilis ou do prprio HIV.
falorraquidiano (LCR), cm virtude da alterao da res
posta imune ou do efeito prozona decorrente da Neoplasias oportunistas
presena de altos tltulos de anticorpos. Apesar de descri-
to na literatura, tal fenmeno nunca foi observado em Sarcoma de Kaposi (SK)
nosso m eio.
Para o diagnstico, utilium-se os testes no trepon O SK dassificado de acordo com as caracteristicas
micos (VDRL, RPR) e os treponmicos (FTAABS, MHA dlnicas e do hospedeiro em22 :
TP). Se houver dificuldade para o diagnstico, pode ser SK clssico (indolente).

SK endmico africano.
SK em pacientes iatrogenicamcnte imunossupri-
midos (transplantados).
SK relacionado ao HIV.
Apesar de os diferentes subtipos apresentarem d.ife-
rentes evolues clinicas, as leses so semel.hantes.
O SK relacionado ao H lV doena defi nido ra de
aids. Ocorre caracteristicamente em homossexuais mas-
culinos. Resulta da infeco pelo herpesvrus 8 (HHV8)22
Admite-se que o HHV8, adquirido exogenamente, infec-
te linfcitos B e e nt re em fase latente. Havendo diminui-
o especifica da imunidade, ele ativado para fase liti-
ca, que resulta em replicao e liberao d e vr us
maduros que infectam novas clulas e inicia o desenvol-
vimento tumoral. Essas duas fases so requeridas para a
oncognese23 Nos imunocompetentes, a fase latente
prolongada e, provavelmente, eles no desenvolvero a
doena clnica.
O SK pode acometer muitos rgos, mas mais co-
mumente encontrado na pele, nas mucosas, no trato res-
piratrio e nos Linfonodos. As leses cutneas de SK po-
dem ser a apresentao injcial da Afds. As leses iniciais
variam de mcu.las a placas induradas, ppulas e ndu-
los, que se tomam maiores com o tempo. Podem ocorrer
leses em qualquer localizao, sendo mais comuns na
face, no tronco, na mucosa o ral e na genital. Leses nas
extremidades podem ser acompanhadas de linfedema.
Leses no tronco tendem a ser elipticas e se dispem se-
gundo as linhas de clivagem cutnea (Figura 11 ). As le-
ses so caracteristicamente indolores e recobertas por
pele integra, raramente ulcerando.
Em 20% dos casos, a leso inicial na mucosa oral 22 ,
sobretudo no palato e nas gengivas (Figura 12). Leses
no trato respiratrio podem ser sintomticas.
O diagnstico do SK cli.ruc-0 e pode ser confirmado
pelo exame histopatolgico. Leses iniciais devem ser dj.
ferenciadas de dermatofibroma, equimose, picadas de in-
seto, nevos melanociticos e llquen plano. Leses avana-
das, papulonodulares, p odem simula r granuloma
piognico, linfedema crnico com elefantiase, angioma-
tose bacilar e angiomas.
Figura 11. Sarcoma de Kaposl. Leses elpticas no tronco.
1 MANIFESTAES OERMATOLGICAS NO PACIENTE lllV+ 379
Figura 12. Sarcoma de KaposL Leses incipientes no palato.
Aps o advento da terapia ARV, a incidncia do SK ru-
minuiu e houve melhora de seu prognstico, apesar de con-
tinuar sendo o tumor mais comwn nos doentes com Aids.
O tratamento depende da fase evolutiva, da extenso
e da localizao das leses. As opes incluem: radiao io-
nizante, que tem um papel m uito importante, tanto em le-
ses isoladas quanto em disseminadas; poliquimioterapia
(drogas citotxicas) com actinomicina D, adriamicina, ble-
omicina, vimblastina, dacarbaz.ina, doxorrubicina ou dau -
norrubic.ina lipossomais; interferon-alfa e antirretrovirais.
Leses isoladas podem ser excisadas ou destrudas por m-
todos locais realizados por dermatologista. lnfiltrao in-
tralesional com vimblastina til em leses pequenas.
Unfoma cutneo
A infeco por HIV awnenta o risco de linfoma no
Hodgkin, que uma doena definidora de Aids. Embora
a m icose fungoide seja o tipo mais comum de linfoma
cutneo no imunocompetente, o Linfoma cutneo de c-
lulas T gra ndes, no epidermotrpico e o linfoma cut-
neo difuso de clulas B so mais comuns do que a mico -
se fungoide no doente com Aids2.,1s. ~ im portante o
estadiamento, com avaliao de posslvel envolvimento
sistmico para program ao teraputica.
Outros cnceres cutneos
A verdadeira incidncia do cncer cutneo na Aids
desconhecida. Os estudos apontam para um aumento
modesto do risco de cncer no melanoma (p. ex., carci-
noma basocelula.r e espinocelular) de 2 a 6 vezes o risco
relativo26 A maioria desses tumores de carcinomas ba-
socelulares, sendo o tipo superficial o mais comum.
Entretanto, mesmo com a frequncia aparentemen-
te aumentada desses cnceres na Afds, assim como nos
iatrogenicamente imunossuprimidos, preciso que haja
380 CLNICA MtOICA DOENAS 011 PELC

maiores estudos para comprovar a diferena com a po-

pulao geral. Os fatores de risco so semelhantes aos da
populao geral, como pele clara, exposio ao sol e olhos
azuis. O quadro clinico semelhante ao do individuo so-
ronegativo e, menos comumente, pode ser mais agressi-
vo, com crescimento mais rpido, mais extenso e com me-
tsta.ses a distncia.
Com relao ao melanoma, existem relatos da asso-
ciao com HIV, mas o valor dessa associao no est es-
tabelecido20.
O tratamento tem resposta semelhante ao da popu-
lao soronegativa.

Dennatoses Inflamatrias no Infecciosas

do HIV
Com a progress<lo da doena por HIV, queda das c-
lulas CD4+ e diminuio da imunidade, h aumento na
frequncia de dermatoses inflamatrias. Acredita-se que figura 13. Foticulite eosinoflica. Ppulas e ndulos urticados no
trorn:o.
isso seja resultado do desequilbrio da resposta imune,
com maior expresso de citoquinas, imunoglobulinas e
clulas do tipo Th2 (interlcucina-4, interleucina-5, lgE,
eosinfilos). Consequentemente, nos individuos predis-
postos, aparecem as dermatoses favorecidas por esses fe-
nmenos. Alteraes relacionadas express<lo do fator de
necrose tumoral (TNF) tambm so observadas.

Foliculite eosinoflica
J: uma dermatose crnica intensamente pruriginosa,
que ocorre em casos avanados de Aids, em geral com c-
lulas CD4 abaixo de 75 clulas/mel, apesar de poder ocor-
rer tambm como parte da IRJS 17 A patognese e a cau-
sa so desconhecidas, mas podem estar associadas a uma
resposta imune TH2 a um antigeno desconhecido23 Sus-
peita-se tambm de causa infecciosa, sem comprovao,
por fungos, demodex e bactrias.
Do ponto de vista clnico, apresentam-se como ppu-
las foliculares eritematoedematosas, de distribuio si-
mtrica, acometendo mais comumente a fronte, o pesco-
o, os ombros, o tronco e os membros superiores (Figura
13). Raramente ocorrem pstulas. O prurido intenso,
mesmo no inicio da afeco.
O diagnstico diferencial inclui reao picada de
inseto, escabiose, dermatite herpetiforme, reao dro-
ga, eo,ema, foliculite bacteriana e prurigo.
Como a diferenciao com outras doenas papulosas
e pruriginosas dificil, recomendado que se faa bipsia
de uma leso folicular recentc27. Os achados histolgicos
so caracterlsticos, com inflamao agredindo a unidade
pilos.sebcea, composta, sobretudo, de eosinfilos, mas tam-
bm linfcitos, histicitos e neutrfilos, espongiose folicu -
lar, abscessos cosinofilicos nos folculos afetados e ausn-
cia de bactrias ou fungos dcrmatfitos (Figura 14). Em
at 35% dos pacientes ocorre cosinofilia perifrica.
A eficcia das modalidades teraputicas estudadas
varivel. Pode-se utilizar corticoste.roide tpico potente,
anti-histamlnico sedativo (doxepina), permetrina, foto-
Figura 14. Foliculite eosinoflica. Unidade pilossebcea agredida e
destrufda por infiltrado intlamatrlo rico em eosinlilo$.
terapia com luz ultravioleta A e B (UVA/WB), predni-
sona, itraconazol (200 a 400 rngldia), isotretinolna sist-
mica e metronidazol, com taxa de sucesso varivel. A
talidomida tem sido til cm alguns casos.
Eczemas, xerose e prurido
Dermatite seborreica
Acomete 4% da populao geral e 85% da populao
infectada pelo HIV1'.
Do ponto de vista clinico, apresenta-se com escarnas
graxentas branco-amareladas sobre placas eritematosas.
Afeta as chamadas reas seborreicas: face, couro cabelu-
do, trax, dorso e reas intertriginosas. Embora a distri-
buio das leses seja similar da doena na populao
geral, cm alguns doentes a erupo progride para o tron-
co e as extremidades, apresentando-se como critroder-
mia. Assim corno na populao geral, pode haver sobre-
posio com psorlase.

A dermatite seborreica pode ocorrer com qualquer
contagem de clulas CD4, entretanto, a extenso, a gra-
vidade e a resposta ao tratamento tendem a ser piores
medida que a contagem de clulas CD4 diminui. O diag-
nstico clinico.
As opes teraputicas incluem xampus antissebor-
reicos para os quadros leves, cetoconarol em xampu e em
creme de uso tpico, corticosteroide tpico, enxofre, co-
altar, cido saJiclico e luz UVB para os casos moderados
e graves.
Xerose
Acomete 30% dos doentes infectados pelo HJV29. A
sua exata patognese na Aids desconhecida, entretanto,
tm sido implicados m nutrio, imunossupresso e do-
ena crnica.
Do ponto de vista clinico, caracteriza-se por pele difu-
samente seca, com escamas hiperpigmentadas e crostas fo.
cais. O eczema craqucl, com fissuras secundrias, pode
complicar a xerose, assim como a infeco secundria.
As opes teraputicas incluem emolientes, princi-
palmente os que contm ureia, cido ltico ou cido sa-
lidlico. Entretanto, a alterao pode ser refratria ao tra-
tamento.
Eczema atpico
~comum a reativao de eczema atpico (EA) em
individuos HIV positivo com contagem baixa de clulas
CD4 e antecedentes de atopia. ~ caracteri1.ado por placas
eritmato-escamocrostosas associadas a ppulas e ves-
culas. Os doentes com EA podem manifestar a triade de
asma, rinite alrgica e conjuntivite alrgica. O EA est as-
sociado ao prurido que pode levar a alteraes secund-
rias da pele como liquenificao, escoriaes e infeco
secundria.
O diagnstico se baseia na histria, no exame fisico
e nos achados histopatolgicos que mostram infiltrado
superficial perivascular composto de linfcitos e eosin-
filos, alm de hiperplasia epidrmica e espongiose focal 1' .
Eosinofilia perifrica e aumento dos nveis de lgE esto
associados ao EA.
~ importante fuzer o diagnstico diferencial com pso-
riase, linfoma cutneo de clulas Te reao droga.
As opes teraputicas incluem emolientes, corticos-
teroide tpico, anti-histaminico oral e fototerapia. A te
rapia antirretroviral reduz a prevalncia e a gravidade do
EA relacionado ao HIV.
Prurido
Em geral, apresenta-se em doentes com Aids avana-
da e considerado um marcador cutneo da progresso
da doena'. Alm disso, um dos sintomas mais comuns
e importantes. Ocorre comumente em doentes com con-
tagem de clulas CD4 menor do que 100 clulas/mcL.
Prurido no HN quase sempre de causa cutnea, sen-
do rarssimo como manifestao de doena interna. Cau-
sas de prurido comumente vistas em doente com HIV in
1 MANIFESTAES DERMATOLGICAS NO PACIENTE ll lV< 1 381
cluem erupo a drogas, erupo fotossensvel, psoriase,
dermatite seborreica, picada de inseto, folkulites bacte-
rianas, foliculite eosinofilica, prurigo, xerose, dematite at-
pica, escabiose e, mais raramente, linfomas (Quadro 6).
O manejo do prurido no HIV, alm de incluir a iden-
tificao e a teraputica da causa de base, deve focar no
alivio de sintomas e na melhora da qualidade de vida.
Agentes usados para essa finalidade incluem corticoste-
roide tpico, emolientes, anti-histamnicos, doxepina,
pentoxifilina, indometacina, amitriptilina e fototerapia.
Psorase e sndrome de Reiter
A psorase afeta 2 a 5% dos pacientes infectados pelo
HIV, comparado com uma prevalncia de l % na popu-
lao geral 19 A infeco por HIV parece alterar o curso
da psoriase em alguns doentes com manifestaes mais
graves. Alm disso, a artrite psoritica tem se desenvolvi-
do com mais frequncia nos doentes com HIV. A psorf-
ase tende a piorar com a piora da imunidade.
O diagnstico clinico com suporte histopatolgico.
No tratamento dos doentes com Aids, tem sido ob-
servada tanto remisso espontnea como tambm no
responsividade a nenhuma das formas de tratamento. As
opes teraputicas so as mesmas usadas habitualmen-
te na populao geral. Topicamente, podem-se usar emo-
lientes, coaltar, derivados da antralina, cido saliclico,
corticosteroides, calcipotrieno e retinoides tpicos. Siste-
micamente, pode-se usar o acitretin com sucesso vari-
vel. Alguns estudos tm sugerido o uso da fototerapia,
que no aparenta ter um impacto deletrio na imunida-
de desses doentes.
Casos simila.res s!ndrome de Reiter so observados,
com exacerbao de formas graves de psoriase e artropa-
tia psoritica aps episdios infecciosos.
Fotossensibilidade
Um aumento da prevalncia e da gravidade da fotos-
sensibilidade cutnea ocorre em doentes com Aids. ~uma
entidade com pobre caracterizao em termos de epide-
miologia, fatores predisponentes e associaes ambien-
tais21. Os tipos mais comuns de fotossensibilidade esto
relacionados a drogas, porm doentes com contagem de
clulas CD4 muito baixa podem ter fotossensibilidade de
causa no estabelecida.
Observam-se padres clnicos com leses prurigoides,
liquenificadas ou tipo reticuloide actfnico, que podem se
expandir para reas no expostas luz com a progresso
do quadro (Figura 15). As reaes de fotossensibilidade po-
dem persistir por anos, sendo conhecidas como derma-
tites crnicas actinicas, que costumam estar presentes na
Aids avanada.
O tratamento dificil, pois so quadros no respon-
sivos a medidas usuais de fotoprotco e medicaes an-
tipruriginosas. Talidomida 100 a 300 mg/dia pode ser efi-
caz. Os melhores resultados so obtidos aps o aumento
nas clulas CD4.
382 CLINICA MtOICA DOENAS DA PELr
Rgure 15. Fotossensibilidade.. Places eri1ematoliquenificedas que
predominam nas reas de exposio solar.
Prurigo no HIV
O prurigo ca.racterizado por prurido crnico e erup-
es papulosas simtricas no tronco e nas ext remidades11
No h um consenso sobre a causa do prurigo. Entretan-
to, a manifestao cutnea mais comum no doente HIV
positivo, com uma prevalncia que varia entre 11 e 46%
de acordo com a rea geogrficali.u. Acomete geralmen-
te doentes com contagem de clulas CD4 abaixo de 100
clulas/mel.
Fatores ambientais, como pica&s de inseto e fotos-
sensibilidade parecem estar envolvidos. O quadro clini-
co se caracteri2'! por mltiplas papulovcslculas urticadas
e escoriadas, havendo leses novas de permeio a leses
residuais (Figura 16). Comumente s.'\o simtricas e se lo-
cali2'lm nas extremidades, na face e no tronco, poupan-
do palmas, plantas e mucosas. As leses so modificadas
pe.la coadura e aparecem como escoriaes, Uqucn sim-
ples crnico, prurigo nodular, com hiper ou hipopigmen-
Figure 16. Prurigo. Inmeras leses residuais cscoriadas de permeio
a leses ativa$ papuloYCSM:ul0$<Js.
tao ps-inflamatria, podendo ainda ocorrer infeco
secundria por Staplrylococcus aureus. Com o tempo, po-
dem surgir ndulos liquenificados e cicatrizes.
. Os. achados p~tolgicos mostram dermatite espongi-
tr~ r_i~ em eosmfos, sugestivos de reao de hiper-
sens1b1hdade. Culturas de pstulas e de bipsias de pele
so negativas para bactrias, fungos e micobactrias. Pode
haver aumento dos n(veis de lgE no sangue, assim como
eosinofilia perifrica.
O diagnstico diferencial de prurido do Hrv apre-
sentado no Quadro 6.
As opes teraputicas incluem corticosteroides tpi-
cos potentes, emolientes, loes antipruriginosas, anti-his-
tamlnicos, antibitico oral, fototerapia e antirrctrovirais.
Reaes cutneas adversas a drogas
A incidncia de reaes cutneas a uma variedade de
drogas alta na Aids e aumenta com a progresso da do-
ena. Desconhece-se a patognese, mas posslvcl que es-
tej~ S;Sociada !nfcco por CMV ou EBV, ou desregu-
laao 1munolg1ca com aumento de atividade de clula
B, com hiper lgE e lgA, hipcrimunoglobulinemia e hipe-
reosinofilia.
Geralmente, a maioria das reaes ocorre entre 6 e
14 dias aps a introduo da droga. Trimetoprim-sulfu-
metoxazol (TMP-SMZ) ou outras sulfonamidas e peni-
cilinas so responsveis por 75% dessas reaes". Cerca
de 50 a 60% dos doentes com Hrv tratados com TMP-
SMZ intravenoso desenvolvem exantema com febre 1 a
2 semanas aps inicio da terapia. Reao anafiltica zi-
dovudina (AZT) rara, mas pode ocorrer ( 1% tem exan-
tema aps 8 a 12 dias do inkio da droga).
. O exantema morbiliforme o tipo de reao droga
ma1S comum (95%) 11 Outras reaes observadas so ur
ticria, angiocdema, cri tema multiforme, erupo lique-
noide e eritema pigmentar fixo. Menos comumentc, po-
de-se observar sindrome de Stevens-Johnson e necrlise
epidrmica txica. Estas reaes graves au mentam mui-
to em frequncia quando a contagem de clulas C04
menor que 50 clulas/mel. Podem ocorrer febre, aumen-
t~ de transaminascs, mialgia, cefaleia e artralgia. Na maio-
na dos casos, sobretudo quando h risco de morte, a dro-
ga implicada ou suspeita deve ser interrompida.
No tratamento, deve-se primeiramente suspender a
droga responsvel. Em alguns casos, TMP-SMZ adminis-
trado com corticosteroidcs tem reduzido a incidncia de re-
ao ad~ersa. Pode tambm ser feita a dessensibili2'lo cm
alguns tipos de reao. Tem-se referido dessensibilizao
com sucesso em casos de slndrome de Stevcns-Johnson.
Afta
A causa da afta desconhecida, mas sabe-se que con-
dies de desarranjo imunolgico, como a aids, favore-
cem seu aparecimento.
A incidncia de ulceraes aftosas orais aumenta de
forma significativa com a contagem de clulas C0 4 me-

nor que 100 clula.s/mcL. So comuns casos de afta ma-
jor, com ulceraes profundas, intensamente dolorosas,
incapacitant~ com pouca tmd~ncia a cicatrizar de modo
espontneo se no houver tratamento adequado.
O diagnstico clnico, mas devem ser afastadas ou-
tras causas de lceras orais, como herpes simples, carci-
noma epidermoide e reaes medicamentosas.
O tratamento tpico pode ser feito com corticoste-
roide pomada ou por infiltrao. Colchicina, dapsona e
pentoxifilina tambm so usados nos casos graves. O tra-
tamento com talidomida 100 a 300 mg/dia (inibidor de
TNF-alfo) til para os casos refratrios terapia con-
vencional.
Manifestaes cutneas de doenas
sistmicas nos doentes HIV positivo
Porfiria cutnea tarefa
Na Aids, a podiria cutnea tarda ocorre geralmente
associada hepatopatia, por exemplo, hepatite B, C ou
alcolica".
recomendado o estudo de porfiria no doente HIV
positivo com fotossensibilidade.
Vasculites
Leses de vascu.lite leucocitoclstica e prpura trom-
bocitopnica idioptica podem, raramente, ser observa-
das em doentes HN positivo (Figura 17), e so, s vezes,
relacionadas citomegaloviroseJO.
Granuloma anular
So relatadas formas localizadas., disseminadas e per-
furantes associadas infeco por HIV70
Flgun 17. VasaJlite leucoctoclstica no doente com Aids. Ppulas
e urticas. Onicomicose extensa do pododctilos.
1 MANIFESTACS OCR"1ATOLGICAS NO PACIENTE lllV 383
Manifestaes dennatolglcas decorrentes
do tratamento
Uma slndrome de alteraes lipodistrficas est asso-
ciada temporalmente ao uso de antirretrovirais e inclui li-
podistrofias, aumento do coxim de gordura dorsocervical
("corcova de bfalo"). hipertrofia mamria, acmulo de
gordura visceral abdominal, perda de gordura perifrica
com proeminncia das veias superficiais e perda do coxim
gorduroso facial. As alteraes lipodistrficas so associa
das a hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperglice-
mia, resistncia insulina e hiperinsulinemia. No h evi-
dncias de sndrome ou doena de Cushing associada.
Apesar dos relatos iniciais da associao entre os ini-
bidores de protease (IP) e a lipodistrofia, rapidamente
observou-se que outros medicamentos tambm estavam
implicados no destnvolvimento dessa sndrome. Em 1999,
foi descrita a associao entre anlogos timidlnicos, par-
ticularmente a estavudina (d4T), e a perda de gordura, o
que foi evidenciado pela melhora do quadro e dos nlveis
de triglicerfdeos aps a troca de d4T por zidovudina (AZT)
ou abacavir (ABC). poss.lvcl dizer que, em geral, os an.-
logos timidinicos, especialmente o d4T, esto associados
com lipoatrofia e os IP com lipo-hipcrtrofiaH.
Os achados histolgicos incluem atrofia da gordura
subcutnea, lbulos de gordura de tamanho varivel e,
com frequncia, com grandes adipcitos, proliferao vas-
cular capilar proeminente, infiltrado linfodtico focal e
formao de lipogranuloma. O mecanismo exato envol-
vido nestas alteraes no est claro at o momento.
A inflamao periungueal dolorosa das mos e dos
ps observada com o uso de indinavir e lamivudina.
Alguns dos efeitos colaterais da zidovudina incluem
hipcrpigmcnta3o, acne, prurido, urticria, vasculite lcu-
cocitoclstica e estrias longitudinais hiperpigmentadas
nas unhas. Geralmente, ocorrem 1 a 2 meses aps inicio
da util1.ao da droga, mas podem ocorrer aps 1 ano.
O foscamet pode provocar eroses e lceras no p-
nis em 30% dos doentes que tomam a droga para retini-
tc por CMV, aps 1 a 3 semanas. A hipcridratao e a lim-
peza do genital ajudam a prevenir tais leses. Pode ser
necessrio parar o uso da medicao.
Enfuvirtide, o prottipo de uma nova classe de an-
tirretrovirais considerados inibidores da protena de fu-
so, apresenta como efeito colateral mais comum reao
cutnea no local da injeo, presente em quase todos os
indivlduos submetidos ao tratamento. O espectro de ma-
nifestaes cutneas varia de pouca ou nenhuma reao
at cistos, ndulos, endurecimento ou leses escleroder-
ma- /ike. Estas reaes so, em sua maioria, variantes de
hipersensibilidade e so autolimitadas>s.
Manifestaes dennatolgicas da sndrome
Inflamatria de reconstituio Imune (immune
reconstitution lnflammatoty syndrome - 1RIS)
A terapia ARV teve um impacto importantssimo na
reduo da morbidade e da mortalidade da Aids. Compli-
384 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
caes da terapia ARV incluem toxicidade relacionada
droga, interao medic:unentosa e lRIS. A !ris representa
uma variedade de manifestaes inflamatrias patolgi-
cas que ocorrem dias a meses aps o inicio da terapia ARV.
Pode ser definida como uma resposta inflamatria pato-
lgica a antgenos microbianos ou do hospedeiro previa-
mente existentes, o que resulta em uma deteriorao cli-
nica no doente aps o inicio da terapia ARV.16. A supresso
da replicao do HlV, permitindo uma restaurao gra-
dual da capacidade imune, o centro da patognese des-
sa sndrome. Como critrio diagnstico, o individuo pre-
cisa ser infectado pelo HIV, estar em uso de terapia ARV,
com queda da carga virai, com ou sem aumento da con-
tagem das clulas CD4 apresentando sintomas de um pro-
cesso inllamatrio17_,,. Jovens do sexo masculino tm maior
risco de apresentar o quadro'.
A !RIS pode manifestar uma variedade de condies
cutneas, tanto infecciosas como no infecciosas. As ma-
nifestaes mais comumente descritas so herpes simples
tipos l e 2, herpes zster, sarcoma de Kaposi, verrugas vi-
rais, foliculite eosinofflica, criptococose, leishmaniose e
hansenlase.
O diagnstico diferencial mais importante da 1RIS
com reao droga, e o tratamento o mesmo da mani-
festao apresentada.
Consideraes finais
As manifestaes dermatolgicas dos doentes com
Aids representam um novo capitulo na dermatologia, por
suas caractersticas clinicas atpicas e pela frequente re-
corrncia e dificuldade teraputica. Portanto, vale a pena
ressaltar que:
1. As doenas dermatolgicas podem ser o sinal mais
precoce ou ser o nico problema sofrido pelo paciente
durante parte do curso da infeco pelo HIV.
2. Alm de serem frequentes, as doenas dermatol-
gicas podem se apresentar de forma atpica em pacientes
imunodeficientes, o que pode dificultar o seu diagnsti-
co adequado. Ademais, a resposta ao tratamento pode ser
menos eficaz que a esperada.
3. A sindrome retroviral aguda pode surgir algumas
semanas aps a infeco inicial, com manifestaes va-
riadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou
mesmo mononucleose.
4. Achados mucocutneos altamente indicativos de
infeco por HIV so: sindrome retroviraJ aguda exante-
mtica, onicomcose subungueal proximal, lcera herp-
tica crnica, lcucoplasia pilosa oral, sarcoma de Kaposi,
foliculitc cosinofilica, molusco contagioso cm adulto ml-
tiplo facial.
5. Achados mucocutncos fortemente associados in-
feco por HJV so: qualquer doena sexualmente trans-
missvel, herpes zster. sinais de uso de drogas endoveno-
sas, candidlase orofarlngea ou vulvovaginal recorrente.
6. Achados mucocutneos possivelment.e associados
infeco por HIV so: linfadenopatia generalizada, der-
matite seborreica extensa e refratria ao tratamento, aftas.
7. Dada a relativa facilidade do exame da pele e da
realizao de bipsia, a avaliao dermatolgica elemen-
to importante no processo diagnstico e no acompanha-
mento dos doentes infectados pelo HN.
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Cyro Festa Neto
Helena Olegrio da Costa
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EpldemloJogla. 388
Eliologla o patOj)~IO. 387
Ma111f&Staes cl(nlcaJ. 389
Olagnlllco. 391
TroUlmento. 391
Metanoma. 39 1
Epidemiologia. 1nctd6ncia o mo<tahdado. 39 1
Fetores do risco no eserwoMmento do mclenoma. 392
llpos dinlcos. 392
Yartaies dlnlcls. 393
Oiognci.tlco. 393
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Cncer cutneo no melanoma
Os cnccres cutneos no mclanoma (CCNM) so
os tipos mais comuns de tumores malignos que o ser hu-
mano adquire no curso da vida.
Estima-se que, ao ano, sejam diagnosticados 2.750.000
novos casos desses tumores em todo o mundo.
Os dois tipos principais de CCNM so o carcinoma
basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC),
responsveis por aproximadamente 70 e 20%, respecti-
vamente, do nmero de casos. Outros CCNM incluem
neoplasias originadas de estruturas drmicas e do tecido
subcutneo, que constituem uma pequena porcentagem
de todos esses tumores e tm diferentes origens1
Os CCNM so hoje de grande importncia mdica, pois,
embora oom taxas de mortalidade relativamente baixas (2.000
bitos/ano nos EUA). associam-se frequentemente com
alta morbidade, como perda de funo e desfiguramentol.
Outro fator relevante o aumento rpido da inci-
dncia desses tumores nas ltimas dcadas em todo o
mundo.
A Agncia de Proteo Ambiental (EPA). com base
na diminuio progressiva da camada de oznio, relata
que, de 1991 at 2030, sero diagnosticados aproximada-
mente 12 milhes de novos casos de CCNM somente nos
EUA, levando a mais de 200 mil mortesl.
Epidemiologia
O nmero de casos novos de CCNM estimados para
o Brasil, em 2014, foi de 98.420 em homens e 83.710 em
mulheres. Esses valores correspondem ao risco estimado
de 100,75 casos novos a cada 100 mil homens e 82,24 a
cada 100 mil mulheres~.
O CCNM o mais incidente em homens nas regies Sul
(159,51/ 100.000), Sudeste (133,48/ 100.000) e CentroOes-
te (110,941100.000). Nas regies Nordeste (40,37/100.000)
e Norte (28,34/ 100.000), encontr.1-se na segunda posio.
Nas mulheres, o mais frequente em todas as regies, com
risco estimado de 112,28/100.000 no Sudest.c, 99.31/100.000
no Centro-Oeste, 86,03/ 100.000 no Sul, 46,68/ l 00.000 no
Nordeste e 24,73/ 100.000 no Norte.
No mundo, a maioria dos estudos foca em popula-
es caucasianas da Europa, EUA e Austrlia, enquanto
dados disponiveis a respeito de outros tipos de pele em
regies como a Africa so limitados. A incidencia mun-
dial do CCNM varia, c:om os maiores lodices encontra-
dos na Austr.lia (> 1.000/100.000 para CHC) e os mcno
res ndices em partes da frica ( < l/ 100.000 para CBC).
Na Inglaterra, a incidncia gira em torno de 76,21/100.000
e 22,65/100.000 para CBC e CEC, respectivamente'.
Estudos epidemiolgicos tm demonstrado uma cor-
relao direta entre a incidncia de CCNM e a exposio
radiao ultravioleta (RUV). assi m como uma relao
inversa com o grau de pigmenta:lo cutnea. Assim, CCNM
so mais encontrados cm indivlduos da raa branca, es-
pecialmente com pele, olhos e aibclos claros, que sempre
se queimam e nunca se bronzeiam exposio solar. Ra-
ramente acometem a raa negra, e a frequncia aumenta
medida que se aproxima da linha do Equador'.

A probabilidade de desenvolver CCNM varia com as
caractersticas genotfpicas e fenotfpicas do indivduo, as-
sim como a rea geogrfica da residncia. Essas taxas va-
riam de 11 a 28% para o CBC e 1,5 a 11 % para o CEC.
Estima-se que 1 em cada 6 norte-americanos desenvol-
ver CCNM durante a sua vida'.
O CBC , em mdia, 3 vezes mais comum que o CEC
e, embora ambos se originem de clulas epidrmicas, apre-
sentam diferenas clinicas e comportamentais.
Em geral, o CBC tem crescimento lento, destrutivo
localmente e raro metastati1.ar. O CEC uma neoplasia
maligna de clulas queratinizadas epidrmicas e tem um
comportamento biolgico que depende do tipo de apre-
sentao, do tamanho, da profundidade, da etiologia e do
sitio anatmico do tumor. O CEC apresenta riscos maio-
res de metstases que o CBC, e estas esto relacionadas
com o tamanho inicial do tumor primrio, o local de aco-
metimento, a coexistncia de imunossupresso, a idade e
a invaso histopatolgica perincural8.
Tanto nos homens como nas mulheres, 80% dos
CCNM iniciam-se na cabea e no pescoo, sendo nos ho-
mens mais comuns nas orelhas e no nariz e, nas mulhe-
res, no nariz e nas extremidades inferiores.
A idade avanada, o sexo masculino e o efeito cumu-
lativo da exposio RUV esto associados com maior
risco de desenvolver CBC e CEC.
A incidncia dos CCNM comparvel nos homens
e nas mulheres at os 45 anos de idade, passando, depois,
a predominar no sexo masculino. Os homens desenvol-
vem 2 a 3 vezes mais CCNM que as mulheres, provavel-
mente pela exposio ocupacional'' .
Embora a incidncia dos CCNM venha aument1111do
nas ltimas dcadas, estudos recentes demonstram que o
lndice de mortalidade vem diminuindo, provavelmente
em virtude realiza.o do diagnstico precoce da doena.
Os CCNM continuam tendo excelente prognstico,
com taxa de sobrcvida em 5 anos de aproximadamente
95%, sendo trs quartos das mortes atribuldas a mets-
tascs de CEC.
Etiologia e patognese
Os fatores etiolgicos no desenvolvimento do CCNM
tm sido estabelecidos por estudos epidem.iolg.icos, su-
portados pela investigao experimental e em animais de
laboratrio.
A etiologia dos CCNM multifatorial, estando en-
volvidos nesse processo fatores extrnsecos (ambientais)
e intrnsecos (do hospedeiro).
Fatores extrnsecos
RaOIOAO ulrroviolc/8
O fator etiolgico de maior importncia no desen-
volvimento dos CCNM a RUV, estimando-se ser res-
ponsvel por 90% dos casos.
Uma srie de evidncias epidemiolgicas demonstra
essa importncia; medida que se aproxima da linha do
Equador, a incidncia de cncer cutneo aumenta. As lo
15 TUMORES CUTNEOS MALIGNOS 1 387
calizae.s mais frequentes dos CCNM so as .reas de
maior exposio solar (segmento ceflico, antebraos e
dorso das mos). Indivduos com pele, cabelos e olhos
claros, sem proteo natural do pigmento melnico, de
senvolvem mais tumores, enquanto se apresentam rara-
mente nos indivduos da raa negra. Com frequncia, so
mais acometidos os idosos, que acumularam em sua vida,
ocupacionalmente ou no, mais radiao solar. lndivi
duos com predisposio gentica apresentam mais tumo-
res cut.neos nos locais com maior sensibilidade luz S-O-
lar (xeroderma pigmentoso, a1binismo)9
A RUV composta por trs tipos de radiao: WA
(320400 nm). UVB (290-320 nm) e WC (200-280 nm).
A UVB a radiao primariamente responsvel pela in-
duo do CCNM por meio de dois mecanismos: o dano fo-
toqumco do DNA e o reparo e a alterao no sistema imu-
ne do hospedeiro com supresso parcial da imunidade10
Uma vez absorvida, a RUV causa alteraes do DNA
das clulas cutneas, promovendo uma ligao covalente
e.ntre bases pirimidfnicas (C e T) adjacentes na molcula,
formando dlmeros da pirimidina ou fotoprodutos dipiri-
midnicos que causam distoro da dupla hlice, alteran-
do a replicao e a transcrio do DNA. Esses fotodmeros
seriam os responsveis pelos efeitos mutagnicos e citot-
xicos, induzindo ao carcinoma cutneo. Contudo, as clu-
las defendem-se dos danos da RUV pelo reparo do DNA
lesado por um mecanismo que remove esses fotoprodutos
neoformados e por possivel morte programada de alguns
queratincitos, chamada apoptose. Clulas em apoptose
(s1111b11m ccll) so incapazes de reparar o DNA lesado e, an-
tes de sustentarem as mutaes induzidas pela RUV, mor-
rem como um mecanismo de protelo11
A radiao WA 10 a 100 vezes mais prevalcnte que
a UVB e, inicialmente, acreditava-se no ser carcinogni-
ca. Estudos na pele de animais demonstraram o inverso:
altas doses de UVA por longos perodos podem desenvol-
ver o cncer cut:lneo. A radiao UVA aumenta o efeito
da radiao UVB atuando como um coca.rcingeno. O
uso de cabines de bronzeamento artificial e da PUVAte-
rapia (radiao UVA + psoralnicos), principalmente
combinado . exposio da luz solar natural, aumentaria
o risco relativo de um indivduo desenvolver CCNM.
A radiao UVC um potente agente 01rcinognico,
porm filtrada pela camada de oznio12
E.qudos recentes tm indicado uma depleo na ca-
mada de oznio, principalmente pelo uso indevido dos
clorofluorcarbonos (CFC). Para a reduo de 1% mica-
rnuda de oznio, h aumento de 2 a 4% no nmero de
casos de CCNM 12
A exposio solar em crianas e adolescentes um
importante fator de risco no desenvolvimento do CCNM
do adulto. Estima-se que o perlodo de latncia no desen-
volvimento desses tumores induzidos pela RUV poSSll ser
de 2 a 3 dcadas.
RadiaCes Ionizantes"
As radiaes ionizantes, principalmente os raios X,
foram no passado grandes C1usadoras de CCNM, quer
388 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
por motivos ocupacionais (mdicos radiologistas e tc-
nicos) como motivos teraputicos (leses tumorais be-
nignas, malignas e nas doenas inflamatrias, como ti-
nha da pele glabra, tinha do couro cabeludo e acne).
O perodo de latncia entre a exposio radiao e o
desenvolvimento dos tumores longo nos individuos ido-
sos e curto nos jovens. Dependendo da dose cumulativa e
das reas irradiadas, a RUV age como um cocarcingeno.
Portadores de sndrome do nevo basocelular e de epi-
dermodisplasia verruciforme so mais suscetlveis ao
carcinognica da radiao ioni1.ante.
Carcingenos qufmicos14
Certas substncias quimicas so responsveis por cau-
sar cncer cutneo por ao carcinognica direta ou como
agente promotor, aumentando o efeito carcinognico da
RUV. O grupo quimko mais importante a causar CCNM
so os hdrocarbonos aromticos policclicos (coaltar, as-
falto, fuligem, ceras parafinadas e leos de corte lubrifi-
cantes); outros como leos minerais, crcasoto e clorofe-
nis so citados.
A exposio crnica ao arsnico tem sido ligada ao
aparecimento de mltiplos CBC e CEC em reas expos-
tas e cobertas da radiao solar. A ingesto oral de ars-
nico pode ser medicinal, usada no passado no tratamen-
to de sifis e psorlase ou em reas em que existe gua
contaminada; eventualmente, o contato pode se dar em
exposies ocupacionais (minerao, pesticidas). O apa-
recimento dos tumores ocorre aps 18 a 45 anos da ex-
posio, em geral so mltiplos e esto associados com
hiperpigrnentao e quera tose da pele.
A PUVAterapia, usada em vrias doenas dermato-
lgicas, aumenta o risco de desenvolvimento de CCNM
em 2,6 vezes.
Papilomuvfrus humano"
A associao entre a infeco pelo papilomavfrus hu-
mano (HPV) e o desenvolvimento de CEC de colo do te-
ro, mucosa genital e pele j se encontra bem estabeleci-
da. O HPV-16 o virus frequentemente envolvido nesses
casos. A epidermodisplasia verruciforme uma genoder-
matose caracterizada pela suscetibilidade dos indivduos
adquirirem infeces pelo HPV, muitos deles oncogni-
cos, levando os doentes a desenvolverem CBC e CEC em
reas de exposio solar.
O mecanismo exato da oncognese ainda desco-
nhecido.Sabe-se que o HPV integra o genoma celular do
hospedeiro.
Fatores intrfnsecos
Fatores genticos
O cncer, em geral, causado pela interao entre fa.
tores genticos e ambientais. As clulas da pele so cons-
tantemente bombardeadas pela RUV e certos genes so res-
ponsveis pelo reparo dos danos celulares que esta produz.
Um gene chamado patched foi recentemente desco-
be.rto e, quando inativo, leva proliferao celular exces-
siva (gene supressor de tumor). Esse gene um homlo-
go humano da Drosophila e est ligado ao CBC. Seu locus
cromossmico encontra-se no brao longo do cromos
somo 9 e diretamente responsvel pela morte progra-
mada das clulas (apoptose).
Outro gene de grande importncia no desenvolvimen-
to de CCNM o supressor p53; localiza-se no brao cur-
to do cromossomo 17 e sinteti1.a uma proteina cuja fun -
o deter o crescimento celular enquanto se faz o reparo
do DNA celular lesado. lmbm pode levar apoptose
nas clulas que apresentam leso no genoma, funcionan-
do como um mecanismo de defesa. A RW seria uma das
principais responsveis pela mutao do p53.
Se um desses dois genes patched ou p53 for herdado
na forma mutada, as funes estaro afetadas, e a chan-
ce de se desenvolver o cncer cutneo grande. Os que
recebem o p53 na forma mutada tm 50% de chance de
desenvolver cncer cutneo at os 30 anos de idade, e 90%
at os 70 anos 11
Genodennatoses"
Uma srie de doenas genticas raras tem sido asso-
ciada com o aumento da suscetibilidade da pele RUV e,
consequentemente, ao maior risco de se desenvolver CCNM.
O xeroderma pigmentoso urna doena autossmi-
ca recessiva caracteriuda pela hipersensibilidade RUV
e o desenvolvimento de mltiplos cnceres cutneos (CBC,
CEC e melanoma) em indivlduos muito jovens. Essa pa-
tologia caracteriza-se pelo defeito no reparo e na sntese
do DNA das clulas aps irradiao UV.
A slndrome do nevo basocelular urna doena au-
tossmica dominante que cursa com mltiplos CBC, cis-
tos de mandbula, anormalidades sseas, pits palmoplan-
tares e calcificaes cerebrais.
O albinismo uma doena autossmica recessiva ca-
racterizada por perda da melanina e aumento no risco de
desenvolver cncer cutneo, principalmente o CEC.
A epidermodisplasia verruciforme de herana au-
tossmica recessiva, e os portadores apresentam susceti-
bilidade aumentada ao HPV, muitos deles oncognicos,
levando ao desenvolvimento de CCNM nas reas verru-
COS3S, principalmente nas de exposio solar.
A epidermlise bolhosa distrfica condio autos-
smica dominante e recessiva. Caracteri1..a-se pela forma-
o de bolhas que do origem a reas exulceradas crni-
cas da pele, u nhas e membranas mucosas, podendo
desenvolver-se CEC sobre essas reas.
Lesres precursorasn.11
So poucas as leses precursoras dos CBC, e talvez a
mais importante seja o nevo sebceo, com possibilidade
de transformao de 6 a 14%; outras silo frutos de rela-
tos ocasionais, como cicatrizes de queimaduras ou lce-
ras crnicas.
Nos CEC, o desenvolvimento desses tumores em reas
de tecidos cicatriciais de queimadura ou sequelas de der-
matoses so bem documentadas, assim como sobre reas
de inflamao crnica, como lceras ou dermatoses infla
matrias.
 15 TUMORES CUTNEOS MALIGNOS 369

A condio pr-maligna mais frequente no desenvol-

vimento do CEC a quera tose actnica. ~ marcador im-
portante do efeito cumulativo da radiao solar sobre a
pele. O risco de um doente com numerosas queratoses
acoicas desenvolver CEC de aproximadamente 12%.
As duas formas de CEC i11 siru, a doena de Bowen e
a eritroplasia de Queira!, podem transformar-se em CEC
invasivo, assim como, mais raramente, a papulose bowe-
noide, associada com o HPV.

Fatores imunolgicos
A imunossupresso predispe o indivduo a desen-
volver m uitos cnceres, entre eles os de pele. Doente.~
transplantados, submetidos imunoterapia supressiva,
portadores de tumores ocultos ou de infeco pelo HIV
apresentam CCNM com maior frequncia por perda de
sua imunovigilncia contra esses tumores" .
Manifestaes cHnicas211
O CBC apresenta-se sob vrias formas clinicas, todas
com predileo por reas de exposio solar, principal-
mente face.
1. CBC nodular ou ndulo-ulcerativo (Figuras 1 e 2):
o tipo clnico mais frequente e caracteriza-se por ppula
ou ndulo perlceo com telangiectasias e margens bem
de.finidas. Com o crescimento, a leso pode ulcerar (CBC
ulcerado). A melanina pode estar presente na leso em
quantidades variveis, tornando o tumor de colorao
marrom clara a negra (CBC pigmentado). Tem o cres-
cimento lento, podendo, com o tempo, adquirir grandes
dimenses, invadindo estrutur as profundas como osso,
cartilagem ou msculo, destruindo estruturas como pl-
pebras, orelhas e nariz. Quando cresce em profundidade,
chamado CBC terebrante e, na lateralidade, CBC fage-
dnico; porm, nunca perde as caracterfsticas, principal-
mente nas bordas do tumor.
Figura 2. Carcinoma basocelular ndulo-ulcerativo.
2. CBC superficial multicntrico (Figura 3): varian-
te comum do CBC, mais frequente no tronco, tambm
encontrado na cabea e no pescoo. ~leso plana, erite-
matosa, com discreta descamao, podendo mostrar nas
bordas aspecto papuloso e perlceo. O dimetro varia
de um a vrios centfmetros. No inicio, o crescimento
horizontal e lento, podendo infiltrar-se com ulceraes e
formaes de ndulos. O crescimento subclinico lateral
importante por ser responsvel pelas frequentes recidivas
desses tumores.
3. CBC esclcrodermiforme (Figura 4): esse nome
provm da semelhana com uma placa de csderodermia.
A leso endurecida de cor marfinica, podendo apre-
sentar telangicctasias na superlkie. ~importante por seu
cresc.imc:nto subclinico e: pela maior possibilidade de re-
cidivas aps o tratamento.
4. Variedades clinicas de CBC:

Figura 1. Carcinoma basocelular nodular. Rgura 3. Carcinoma basocelular superficial

390 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

Figura 4. Carcinoma basocelular esclerodermiforme. Figura 5. Doena do Bowcn.

CBC dstico: a degenerao dstica frequente, apre- prep1kio. Apresenta placa bem delimitada, eritematosa,
sentando leso clara ou acinzentada de aparncia cistica. de superficie aveludada.
Fibroepitelioma de Pinkus: variante com aspec- 3. Carcinoma espinocelular invasivo (CEC): nos ca-
to histopatolgico tpico; na maioria das ve7.es, locali7.a sos de leses preexistentes, se tomam mais infiltradas, no-
-se na parte inferior do dorso e apresenta ndulos firmes, dulares, ulceradas e vegetantes. A histria natural do CEC
levemente eritematosos, podendo ser pedunculados. invasivo varivel, podendo crescer em todas as direes.
Outros tipos menos frequentes: angiomatoso, gi- Em tomo de 2% dos casos diagnosticados j cursam com
gante, hiperquerattico. metastses. O local mais frequente o linfonodo regional
5. Tipos especiais de CBC: e, em torno de 5 a 10%, as vsceras (Figura 6).
Sindrome do nevo basocelular: condio rara au- 4. Carcinoma vcrrucoso: a forma de CEC de baixo
tossmica dominante, caracterizada pela presena de ml- grau de malignidade. Caracteriza-se por massa tumoral
tiplos CBC, cistos de mandbula, cistos epidrmicos, ba- de aspecto verrucoso com crescimento exofitico se esten-
martomas viscerais, neoplasias internas, pits (depresses dendo profundidade. localizam-se com frequncia nos
puntuadas) palmoplantares e anormalidades esquelticas. ps (epitelioma c1mic11/a tum), regio perianal e genital
CBC linear: erupo congnita de um CBC nvi- (condiloma acuminado gigante de Buschke-Loewenstcin)
co no hereditrio, unilateral. e mucosa oral (papilomatose florida). Ocorre em ambos
Slndrome de Bazx: doena de herana autossmi- os sexos, tem sido associado ao HPV e raramente me-
ca dominante caracterizada por atrofodermia folicular tastatiza.
com mltiplos CBC, hipoidrose e hipotricose. 5. CEC de vulva: ocorre em mulheres em torno dos
Sndrome de Torre: a associao de mltiplas neo- 60 aos 70 anos de idade, tem caracteristicas noduloerosi-
plasias sebceas (incluindo CBC com diferenciao seb- vas ou vegetantes que apresentam com frequncia leses
cea) e mltiplas malignidades internas de baixo g.rau. prvias de eritroplasia ou leucoplasia.
Nevo sebceo com associao ao CBC.
CBC metasttico: extremamente raro, sendo os s-
tios mais frequentes de metastses os linfonodos, pulmes
e ossos.
O CEC pode aparecer de novo ou sobre leses pree-
xistentes; clinicamente, a morfologia tambm varivel.
1. Doena de Bowen: por muitos, considerada le-
so pr-maligna; por outros, CEC i11 sim. Pode tornar-se
invasivo em 3 a 5% dos casos. Caracteriza-se por leses
lenticulares papulosas ou placas circulares com superficie
eritemato-descamativas. Eventualmente, pode tornar-se
hiperqueratsica ou verrucosa. Acomete mais frequente-
mente reas de exposio solar, porm pode ser encontra-
do em reas cobertas. Acomete indivduos de meia ida-
de e idosos e pode ter relao com ingesto de arsnico
(Figura 5).
2. Eritroplasia de Queirat: considerada a doena de
Bowen de mucosa. t mais comum da 2 a 6 dcada de
vida, em homens no circuncisados envolvendo glande,
uretra, meato urinrio, frnulo, sulco balanoprepucial e Figura 6- (A-B) carcinoma espinocelular.

6. CEC de lbio (Figura 7): a principal localizao
mucosa do CEC o lbio inferior. Afeta mais homens
que mulheres e parece ter relao importante com a ex-
posio solar. Tem como leso prvia frequente a queilite
actinica (edema de lbio inferior, com placas brancas,
descamao e, por vezes, aspecto atrfico), que progres-
sivamente torna-se infiltrada, ulcerada e vegetante. Me-
tstases so frequentes e acometem primariamente os
linfonodos regionais.
7. CEC de pnis: o CEC de pnis tem potencial de
malignidade alto, distinto da forma verrucosa. Em geral,
inicia-se na glande, podendo ter como leses predispo-
nentes a eritroplasia de Queirat ou Uquen esderoatrfico.
Caracteriza-se por placa indurada, que, com o tempo, se
torna vegetante.
Diagnstico
Os diagnsticos desses tumores so realizados por
meio da clinica e do exame histopatolgico. Os dados de
histologia permitem diagnosticar o tumor, avaliar o ris-
co maior de possveis recidivas e met.stases e realizar o
planejamento teraputico.
CBC com tipos histolgicos infiltrativos, micronodu-
lares e esderodermiformcs costumam recidivar com fre-
quncia. CEC menos diferenciados, mais espessos e com
invaso neural tm maior probabilidade de metastatizar.
Os exames complementares, como radiografia, uJ-
trassonografia, tomografia computadorizada, ressonn-
cia magntica e bioqumica sangunea, fornecem dados
para estadiamento e acompanhamento.
Tratamento21
Todo tratamento de um tumor visa destruio ou
remoo total deste, a preservao mxima do tecido 15,7/100.000 para mulheres)". No Brasil, para 2014, es-
normal e da funo com melhor resultado esttico pos-
sivel. Para tanto, devem ser considerados fatores como
tipo histolgico, idade do doente, nmero, tamanho e lo-
calizao das leses, estado imune do hospedeiro e trata-
mentos prvios.
Figura 7. Carcinoma espnocelular de lbio.
15 TUMORCSCUTNEOS MALIGNOS 391
Uma vez feita essa anlise, pode-se utilizar no trata -
mento desses tumores, dependendo do caso, curetagem
e cletrocoagulao, cirurgia cxcisional, cirurgia microgr-
fica, teraputica tpica com 5-fluoracil, radioterapia, la-
ser, terapia fotodinmica, criocirurgia, interferon intra-
lesional, quimioterapia e irniquimode tpico.
Me lanoma
Melanoma um tumor maligno, potencialmente le-
tal, que tem origem nos melancitos.
Epidemiologia, incidncia e mortalidade
O melanoma responsvel por aproximadamente 3
a 4% dos tumores cutneos malignos. Tem importncia
pela alta mortalidade e pelo aumento de incidncia em
todo o mundo nas ltimas dcadas22 ~mais frequente
em adultos jovens de 20 a 50 anos de idade. Acima dos 50
anos, mais comum nos homens e, abaixo dos 40 anos,
nas mulheres.
A incidncia do mclanoma est aumentando mais ra-
pidamente do que a de qualquer outro tumor slido. A
incidncia global de aproximadamente 160.000 novos
casos por ano, com 48.000 mortes" . A mais alta foi re-
portada em Queensland, Austrlia (56 casos por 100.000/
ano para homens, e 4 1 casos por 100.000/ano para mu-
lheres). Nos EUA, a incidncia anual para a populao
branca no hispnica de 19 casos/100.000 para homens
e de 14 casos/ I00.000 para mulheres. Na Europa, a inci-
dcncia tambm vem aumentando, os nmeros variam
entre as regies, com a maior incidncia anual na Sua
(15,3/100.000 para homens e 15,5/100.000 para mulhe-
res), ustria (21,5/100.000 para homens e 17,5 / 100.000
para mulheres) e Noruega (16,1/100.000 para homens e
tavam previstos 2.960 casos novos cm homens e 2.930 ca-
sos novos em mulheres, segundo as estimativas de inci-
dncia de cncer no Brasil. As maiores taxas estimadas
em homens e mulheres encontram-se na regio Sul 4
No Brasil, como em outros pases, esperava-se que o
aumento de incidncia levasse ao aumento da taxa de
mortalidade, porm, paradoxalmente, tem sido registra-
do aumento na sobrevida aos 5 anos. Para cada dcada,
desde 1940, essa expectativa de sobrevida vem aumen-
tando 10%. Isto se deve, provavelmente, ao diagnstico
precoce e melhor teraputica que vem se instituindo
nos ltimos anos.
O melanoma responsvel por 75% dos bitos de
cncer cutneo. A sobrevida tem rela<lo <li.reta com a es-
pessura que o tumor apresenta. Doentes com leses me-
nores que 0,76 mm de espessura (Breslow) tm 100% de
sobrevida em 5 anos, enquanto tumores com mais de 4
mm apresentam somente 40% de sobrcvida no mesmo
perodo.
392 CLINICA MtOICA DOENAS DA PELC
Fatores de risco no desenvolvimento
do melanoma2
Alm da predisposio gentica, existem evidncias
de que outros fatores podem influenciar no desenvolvi-
mento dos melanomas.
Leses predisponentes
Histria familiar de melanoma e/ou doente jovem
portador de melanoma e/ou evidncia de mltiplos me-
lanomas primrios podem ser indicativos de certas sin-
dromes clinicas.
Sndrome do nevo dlsplsico
O nevo displsico uma forma especial de nevo me-
lanodtico atlpico com caractersticas clinicas e histopa-
tolgicas sugestivas de formas intermedirias entre o nevo
melanodtico comum e o melanoma.
A sindrome do nevo displsico pode ser familiar ou
espordiC3 e importante marcador dos melanomas fa-
miliares e no familiares. Nas formas familiares, o risco
de desenvolvimento do tumor chega a 56%. Clinicamen-
te, apresentam nmero grande de leses nvicas, algumas
atingindo at 2 cm de dimetro, com bordas irregulares
e variaes na tonalidade da pigmentao.
Xeroderma pgmentoso
Doena gentica em que mltiplos genes esto envol-
vidos, levando a defeito na reparao do DNA das clu-
las epidrmicas pela ao da RUV. lndivfduos com a doen-
a estilo predispostos a desenvolver tumores cutneos. A
incidncia de melanoma pode chegar a 10%.
Albinismo
Doena gentica que afeta o metabolismo da mela-
nina e sua distribuio na pele e nos olhos. A falta do pig-
mento predispe ao desenvolvimento de tumores cut-
neos pela RUV. lndivfduos que apresentam fentipos com
pele, olhos e cabelos claros ou ruivos, com tendncia a
eflides, tm risco maior de desenvolver me.lanoma.
Nevos pigmentares
So proliferaes melanodticas benignas na juno
dermoepidrmica que podem migrar para a derme. Divi-
dem-se em congnitos (pequenos e grandes) e adquiridos.
Os nevos congnitos gigantes tm risco estimado de trans-
formar-se em melanoma de 4 a 20%. Os congnitos pe-
quenos possuem potencial maligno controverso. Quando
baseados cm resultados histopatolgicos, a possibilidade
de malignizao vai de 2 a 8%. A mesma controvrsia exis-
te com relao aos nevos adquiridos; estima-se em at 1%
a possibilidade de transformao maligna.
Radiao UV
A radiao atuaria no desenvolvimento do tumor por
mecanismos di retos no DNA ou indiretos no sistema de
imunovigilncia cutnea.
lmunossupresso
Doentes imunossuprimidos adquiridos ou iatroge-
nicos desenvolvem mais tumores cutneos, entre eles o
mclanoma.
Tipos clnicos20
Melanoma extensvo superficial
Constitui a variante clinica mais frequente em indi-
vduos de pele clara (70%). Localiza-se preferencialmen-
te no tronco (dorso), nos doentes de sexo masculino, e
nos membros inferiores (pernas), nos femininos. A m-
dia de idade mais acometida de 40 anos. A leso evolui
lentamente cm 1 a 5 anos, com crescimento radial (ho-
rizontal) cm nvel epidrmico, e frequente a associao
com leses preexistentes, como nevos displsicos. Clini-
camente, assimtrica, com borda ligeiramente elevada,
arciforme com ma.rgcns denteadas e irregulares; a super-
fcie discretamente elevada e tem colorao varivel
que vai do marrom ao preto, podendo ser mesclada de
rosa, cinza e branco, e tem dimetro maior que 6 mm
(Figura 8).
Melanoma nodular
Ba segunda apresentao clnica mais comum nos
indivfduos de pele clara ( 1Oa 15%). i:: mais frequente em
tronco, cabea e pescoo. Pode ocorrer em qualquer fa i-
xa etria com mdia nos 40 anos. Tem evoluo rpida (6
a 8 meses) e apresenta crescimento vertical. O apareci-
mento mais comum em pele aparentemente normal que
em IC5CS preexistentes. Clinicamente, apresenta-se como
ndulo de 1 a 2 cm, elevado, de cor escura ou acinzenta-
da. Pode crescer com aspecto polipoide (Figura 9).
Melanoma lentiginoso acral
Bo tipo menos frequente cm indivduos de pele da-
ra (2 a 8%), porm mais comum nos de pele escura (ne-
gros, hispnicos e asiticos). A mdia de idade de acome-
timento dos 55 aos 65 anos. Localiza-se preferencialmente
nas regies palmoplantares e falanges distais, podendo
ser peri ou subungueais. Evolui lentamente, tendo, no ini-
cio, crescimento horizontal. Do ponto de vista clinico, a
Flgu,.. & Melonoma extensivo superfteial

'
Figura 9. Melanoma nodular.
le.~o macular, medindo de 2a 3 cm, enegrecida (preta,
marrom-escuro ou cinza) e tem bordas irregulares. Pode
evoluir com ppulas e ndulos (Figura 10).
Lentigo maligno melanoma
Acomete em torno de 5% dos indivduos de pele da-
ra. Difere dos outros tipos cllnicos pela aparncia clni-
ca, localizao anatmica (face e pescoo, mais frequen-
te na regio malar e nasal), evoluo lenta (3 a 15 anos)
e tendncia ao aparecimento tardio (mdia de 70 anos de
idade). Passa por uma fase percursora de lentigo malig
no antes de tornar-se invasivo. Clinicamente, a leso
maculosa, de colorao varivel (marrom, preta, acin1..en-
tada), com bordas irregulares medindo de 3 a 6 cm. Pode
se tomar papulosa ou nodular (Figura 11 ).
Variaes clnicas
l. Melanoma primrio com morfologia especial ver-
rucosa, polipoide ou amclantica.
2. Melanoma primrio com origem especial: tumor
em crianas sobre nevo melanocitico, nevo melanocitico
com envolvimento de leptomeninges, nevo melanoci-
tico gigante, nevo azul, sindromes familiares (do nevo
Figura 10. Melanoma lentiginoso acrat
15 1\JMORCS CUTNCOS MALIGNOS 393
Figura 11 . Lentlgo maligno melanoma.
displsico, xeroderma pigmentoso, melanoma primrio
mltiplo com predisposio familiar).
3. Metstases de mclanoma sem evidncias do tumor
cutneo primrio.
Diagnstico
Clnico
Existe uma regra prtica, denominada A, B, C e D,
que contribui para o diagnstico clinico do melanoma:
a) Assimetria.
b) Bordas (irregulares, mal definidas).
e) Cor (variabilidade das cores).
d) Dimetro acima de 6 mm.
Oermatoscopia
Microscopia de superfkie ou epiluminescncia.
R>tografia corporal total
Usada para pacientes que esto sob observao cm
virtude do grande nmero de ncvos atpicos".
Microscopia confocal
Pode aumentar a acurcia do diagnstico de leses
melanociticas, mas permanece sob investigao" .
Exame histopatolgico
Devem ser realizadas bipsias em leses sugestivas,
de preferncia totalmente reti radas. Quando no for pos-
svel, faz-se bipsia por punch ou incisional na rea mais
infiltrada.
A caracterstica histopatolgica do melanoma prim-
rio da pele so os melancitos neoplsicos invadindo a
derme. So valoriwdos os seguintes parmetros para ava-
liao de diagnstico, estadiamento, planejamento tera-
putico e prognstico do tumor:
l. Subtipos histolgicos.
2. Profundidade das leses {nlveis de invaso) de
Clark:
Nlvel 1: melanoma confinado epiderme e ao epi-
tlio anexial.
394 CLNICA MtOICA o DOENAS DA PELC
Nlvel II: invaso papilar.
Nlvel UI: comprometimento de toda derme papi-
lar at a transio derme reticular, porm sem invadi-la.
Nlvel IV: invaso da dem1e reticular.
Nlvel V: invaso da hipoderme.
3. Espessu ra da leso (Breslow), que medida em
millmetros da poro superior da camada granulosa at
a parte mais profunda do tumor:
Mclanomas < que 0,76 mm.
Melanomas entre 0,76 e 1,5 mm.
Melanomas entre 1,5 e 4 mm.
Melanomas > 4 mm.
4. Situao das margens de segurana.
5. Nmero de mitoses.
6. Fase de crescimento (radial ou vertical).
7. Presena ou no de ulcerao.
8. Presena de infiltrado inflamatrio linfocitrio.
9. Neurotropismo e disseminao angiolinftica.
Estadiamento e prognstico evolutivo
1. Estdio O: tumor in situ.
2. Estdio 1: tumor primrio, sem metstase ganglio-
nar ou sistmica, com 1 mm de espessura com ou sem
ulcerao ou 1 a 2 mm de espessura sem ulcerao.
3. Estdio li: tumor primrio sem metstase gang.lio-
nar ou sistmica, com 1 a 2 mm de espessura com ulce-
rao ou > 2 mm com ou sem ulcerao, 1 a 2 mm com
ulcerao ou > 2 mm com ou sem ulcerao.
4. Estdio Ili: tumor com qualquer nvel de espessura,
porm com mctstascs cm linfonodos regionais e/ou cm
trnsito (leses na pele ou subcutneo acima de 2 cm, da
leso primria e abaixo dos linfonodos regionais).
5. Estdio IV: tumor com qualquer nlvd de espessura
e metstases a distncia.
ltima verso (2009) do sistema de classificao
da American Joint Commlttee on Cancer (AJCC)
1. Doena localizada: estclios 1-11.
2. Doena regional: estdio 111.
3. Doena metasttica: estdio IV.
As novas dirctrius incluem:
1. Com exceo das leses TI, o mkroestadiamento
utilzando o nvel Clark de invaso no faz mais parte do
estadiamento T.
2. A espessura de Breslow e a ulcerao so agora os fa-
tores prognsticos dominantes, usadas no estadiamcnto T.
3. Introduo do lodice nttico (indicador de pro-
liferao tumoral), medido como o nmero de mitoses
por mm1, para subcatcgorizao das leses TI.
4. Pacientes estdios l lll com ulcerao devem so
frer 11pslllgi11g, j que se considera, nesses casos, doena
localizada avanada.
5. O escore M ser determinado por 2 variveis prin-
cipais: sitio de met. stases a distncia (pulmes vs. no
visceral vs. visceral) e elevao de DHL.
6. Dicotomia nas leses estdio 1 com base no risco
de acometimento linfonodal, para guiar a deciso sobre
a realizao da pesquisa do linfonodo-sentinela15
Tratamento26
Estdios 1e li
l eslo primiJria
Melanoma i11 situ: margens cirrgicas de 0,5 cm.
Melanoma de at 1 mm de espessura: margens de
1 cm.
Melanoma de espessura entre 1 e 2 mm: margens
de 1a2 cm.
Melanoma de espessura entre 2 e 4 mm: margens
de 2 cm (alguns grupos 1 a 2 cm ).
Melanomas de espessura > 4 mm: margens 2 cmu .
As margens sero respeitadas desde que a rea ana
tmica permita que se faa tal retirada.
Pesquisa do linfonodo sentinela
A utilidade da realizao de bipsia do Linfonodo sen-
tinela no foi sistematicamente estudada em pacientes
com melanomas finos(< 1 mm) e espessos(> 4 mm),
habitualmente indicada entre estes dois polos.
As maiores discrepncias nas recomendaes sobre
realizao de bipsia de linfonodo-sentinela esto na coor-
te de pacientes com doena estdio 1.
Algumas diretrizes determinam a realizao da pes-
quisa do linfonodo-sentinela em pacientes com melano-
mas com espessuras> 1 mm ou com fatores de alto ris-
co (Tlb, lndice mittico maior ou igual a 1/mm2, ulcerao
ou jovens). Entretanto, outros .r ecomendam que deva ser
realizada tambm cm pacientes com melanomas de es-
pessura a partir de 0,75 mm 11
Estdio Ili
Unfadenectomlo teroputica do regltlo e11volvido
Radioterapia
Radioterapia adjuvante recomendada para pacien-
tes com melanoma com doena nodal de alto risco, in-
cluindo aqueles com 4 ou mais linfonodos acometidos,
linfonodos com tamanho maior ou igual a 3 cm ou cm-
volvimento macroS<:pico de partes m oles da regio cx-
tranodat
Radioterapia adjuvante tambm recomendada para
melanomas com margens acometidas ou exguas, em que
no anatomicamente possvel a realizao de amplia-
o" .
Metllstas8s em ~nsito
O tratamento de mestasCli cm trnsito depende do
tamanho. do nmero e da localizao das leses.
1. Leses localizadas: exciso, injees intralesionais
do bacilo Calmette-Gurin, ablao a laser, imiquimode.
injees de lFN-alfa.
2. Leses mltiplas nas extremidades: perfuso iso-
lada do membro com hipcrtermia ou infuso de meJfa.
lanou.

Estdios m (tambm Ilb e Hc da AJCC) apresentam
taxa de sobrevida em 1 anos < 50%. Essa coorte de pa-
cientes tem sido alvo de ensaios clnicos na tentativa de
estabelecer uma terapia adjuvante eficaz. At o momen-
to, o interferon alfa-2 a nica terapia sistmica adjuvan-
te aprovada pela Food and Drug Administration (FOA)
com eficcia comprovadau.
Estdio IV
O prognstico do melanoma metasttico estdio IV
muito pobre, com taxa de sobrevida m dia em S anos
desa 10% .
A terapia de escolha nesses casos (com mettases dis-
seminadas), quando existe a mutao BRAF, o ipilimu-
mab (isolado ou em combinao com glicoprotefna 100
ou dacarbazina)" .
Para metstases cerebrais, faz-se a resseco para le-
ses localizadas e, para leses mais extensas, radiocirur-
gia estereotxica ou radioterapia de todo o crebro.
Acompanhamento
H grandes variaes nas diretrizes e recomendaes
para o seguimento dos pacientes com melanoma.
Os maiores g.r upos que estabeleceram tais diretri1.es
so: National Comprehensive Cancer Network (NCCN),
Australian Cancer Network (ACN), Eu.ropean Society for
Medical Oncology (ESMO) e Cancer Care Ontario (CCO)/
Canadian Medical Association (CMA).
Como exemplo, seguem as recomendaes do NCCN
(com o em todas as diretrizes, as recomendaes mudam
de acordo com o estdio da AJCC)n:
Estdio O: exame fisico completo anual.
Estdio la: histria e exame tisico completo a cada
3 a 12 meses por 5 anos e, a partir dai, 1 vez ao ano.
Estdio Ib: idem.
Estdio lla: idem.
Estdio llb: histria e exame fisico completos a
cada 3 a 6 meses por 2 anos, e a cada 3 a 12 meses pelos
3 anos seguintes; a partir dai, anualmente.
Os exames de imagem no so recomendados de ro-
tina, apenas quando clinicamente indicados e na depen-
d~ncia do estdio. Exames laboratoriais (DHL, S 100 B) no
costumam ser indicados de rotina para o seguimento, ape-
nas quando indicados e em estdios mais avanados.
Consideraes finais
Os cnccres cutneos so os tipos mais comuns de
tumores malignos que o ser humano adquire no curso de
da vida e tm aumentado a incidncia nos ltimos anos.
Destes, a incidncia maior dos cnceres no mela-
noma (carcinoma basocelular e espinocclular).
15 TUMORES CUTNEOS MALIGNOS 1 395
O m elano ma, embora menos frequente, tem impor-
tncia pelo alto poder de m etastatizao.
O fator etiolgico de maior importncia no desen -
volvimento do cncer cutneo a radiao ultravioleta.
Medidas profilticas, como identificao dos sinais
precoces e fotoproteo, tm importncia fundamental
no controle da doena.
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 Linfomas Cutneos
Jos Antonio Sanches Junior
SUMRIO
Introduo e definio, 396
Epidemiologia. 397
Etlologla e llslopatologla. 397
Oiagnstiex>. eSISdiamento e eX8mes complementares. 397
Quadro clfnico. 398
Trotamento e prognstico. 398
Unlomas c:utanoos de clulas T, 398
MiCX>$o lungolde. 398
Slndrome de SWlry. 401
Doenas llnfoprollfera1lvss cooo+ cutneas primrias. 402
Unfoma de grande clula unuplsica. 402
Pllpu!ose llnfom;uolde. 403
Unloma subcu!Aneo de olula T. panlculit&-$fmilc. 404
Unloma cxtranodal de clula TINI<. tipo nas:il 404
Unloma cutGneo de clula T COO+ epldoono~ agressivo
(entidade provisria). 405
Unloma cuUlneo de clula T gamn/ddlo (entidade provls<ia). 405
Unfoma cutneo de pequena e mdia clula T C04+
pleomrlica (entidade provisria). 405
Unloma cutneo do clula T perifoca Mo cspccilcado. 406
Unfomaleuoemla do olula T do adutto. 406
Neoplasis hema1odtmica C04+ C056+ Oinfoma de c!ulas NK
bl.1S11cas). 407
Unfomas c:utaneos de olulas B. 407
Unfoma cutneo prtmllrto de clula B da zorni marginal. 407
Unfoma cutOneo primrio 0Cfltro10licular. 408
Unfoma cutneo primrio difuso de gronde clula B.
tipo pcima. 408
Unfoma cutAneo prtmllrlo difuso de gninde clula B. outro Cf\llO
pema). 409
Unfoma cutneo primrio intmvascular do gronde clula B. 409
Gronulon1310SC linfomatoide. 409
Consldernes finais. 410
Refer&lcias bibliogn!ficas. 41 O
Introduo e definio
Os linfomas cutneos prim.rios de clulas T (LCCT),
clulas NK (LCCT/NK) e clulas B (LCCB) constituem
um grupo de neoplasias derivadas do sistema linforreti-
cular, classificadas como linfomas no Hodgkin. O linfo-
ma que se apresenta primariamente na pele sem evidn-
cia de doena extracutnea, na ocasio do diagnstico,
tem, com frequncia, comportamento clnico e progns-
tico diverso dos linfomas sistmicos de subtipo histol-
gico semelhante. Recentemente, a Organizao Mundial
da Sade (WHO) e a Organizao Europeia pa.ra Pesqui-
sa e Tratamento do Cncer (EORTC) propuseram uma
classificao que confere maior uniformidade no diag-
nstico, no manuseio e no tratamento dos proc.essos lin-
foproliferativos cutneos (Quadros l e 2) 1
Nos linfonodos, os linfomas de clulas B so mais fre-
quentes que os de clulas T, porm, na pele, observa-se o
contra.rio. O prottipo dos LCCT a micose fungoide
(MF). A MF o nico tipo histolgico de linfoma exclu-
sivamente cu tneo, pois, sendo epidcrmot rpico, no
apresenta forma nodal correspondente. Apresenta-se, clas-
sicamente, com leses cutneas muito sugestivas, no in-
filtradas, que evoluem para placas e tumores e posterior
envolvimento extracutneo. Outros LCCT no MF, assim
como os LCCB, apresentam-se, do ponto de vista clnico,
de forma montona, como ppulas, placas ou ndulos
no caractersticos, na maioria dos casos2.
Quedro 1. Clmifalo pere ot linlomn a ' * - do c6llllel Te
de ~ulas NK com manlfestaOes cut6, _ Pl1m*tas e leCUnddrlas
(WHO-EORTC. 2006)
LlntomM prtmlirlot cut6i-
Mk:ose fungoldc
Micose fungoide - varianles e subtipos
Retlculose pagetoldo (forma loc81izad$l
Variante foUcular
Oltis laxa gronuloma!OS<I
Sndrome de Sz.ary
Doenas linfoprolifarativas C030+ OJIAneas primrias
P&polose linfoma1oide
Unroma cutanco pri!Mtlo de grnnde c61ula anaplslca
Unfoma sulxu1aneo de clula T, ponlculito-slmlle
Unfoma Cutllneo prim~rio de clula T perifrica. nlO especificado
Subllpos proo;ls6rlo$:
Unfoma cutAneo pmlllrlo agressivo de oUa T COO+ epidermoCrdplce
Unfoma c:utaneo de olula T gama/delta
Unfoma cutAneo primrio do pequena e mdia olula T C04+
pleomrfica
unroma extranodal de c61ul8 TINI<. tipo nasal
~ eecuncl6rtas INll'll pele
Unfoma /leucemia de olula T do adulto
Neop!11Sla hematodrmlca C04+C056+ Olnfoma de clula NK blsllca)

Q o 2. a "kw;to pera oe ""'~de *All Baim
"* 1 11091ctl*8P1ke~lWHO-fORTC.2008) ncos originam-se de clulas TCR-alfa-bcta+COS+, TCR
U11loc11M pdn*ios aa-
Unfoma da ZON marginal (lipo MAU)
Unloma cuttneo cenll'Ofollcular
Unloma cuttneo difuso de grande clula 8
Ma. . . . . . . w:unof*1a.,... a pele
Unloma do gmndo ctula 8 inll'IY8scular
Granulomatose llnlomatolde
Epidemiologia
Cerca de 30% dos linfomas no Hodgkin acometem
tecidos extranodais, sendo a pele o segundo rgo mais
envolvido aps o trato gastrointestinal, o que correspon-
de a, aproximadamente, 18% desses linfomas. Estima-se,
para os linfomas cutneos. a i ncid~ncia anual na Amri-
ca do Norte e Europa Ocidental compreendida entre 0,3
e 1 para 100.000 habitantes. Aproximadamente 75 a 80%
dos linfomas cutneos primrios so LCCT, com prcdo-
mlnio absoluto da MF e suas variantes. A MF, de modo
caracterlstico, ocorre cm adultos com mdia de idade en-
tre 55 e 60 anos na ocasio do diagnstico, com ligeiro
predominio no scx:o masculino ( 1,6 a 2:1). ~raro serdes-
crita na inf.ncia e em adultos jovens1~.
Etiologia e fisiopatologia
A pele o rgo de barreira entre o organismo e o
meio externo que participa de forma ativa nas respostas
imunes e nas reaes inflamatrias. A populao celular
envolvida nessas respostas formada sobretudo por que-
ratincitos, clulas de Langerhans, dendrcitos drmicos,
linfcitos T, leuccitos polimorfonucleares, mastcitos e
clulas endoteliais. Os linfcitos T so produzidos na me-
dula ssea e se diferenciam no timo. Aps a maturao,
circulam constantemente na forma nai've (virgens, no ex-
postos a antigenos) pelo sangue e pelos rgos linfoidcs
perifricos. Quando apresentados nos linfonodos a ant-
genos oriu.ndos da pele (linfcitos T cfctores, linfcitos T
de memria), passam a expressar marcadores na superfi
de que os tomam "participantes" do sistema imune des-
se rgo. As clulas NK constituem uma subpopulao de
linfcitos presentes no sangue e principalmente no bao.
So linfcitos grandes com numerosos grnulos citoplas-
mticos, tambm denominados linfcitos granulares gran-
des. Tambm derivam da medula ssea, mas no possuem
marcadores para a linhagem B e tampouco o receptor de
clulas T espedfico para o reconhecimento antignico. So
clula s TCR-alfo-beta-1'CR- gama-dclta-CD3-
-CD l 6+CD56+ envolvidas com a resposta inata (no
adaptativa). So capazes de destruir certas clulas tumo-
rais e clulas normais infectadas por vl\W.
Existem cvid~ncias de que as clulas ncoplsicas da
MF/SS prov~m de linfcitos TCR-a.lfa-.bct:i+CD4+ de me-
mria (C04SRO+) do arsenal de vigilncia imune da pele
(CLA+) que exibem fentipo Th2, que se exacerba com
18 UNFOMAS CUTN EOS 397
a evoluo da doena. Mais raramente, os linfomas cut-
-gama-delta+ ou NK. Quanto etiologia dos LCCT, dis-
cute-se a possibilidade de estimulao persistente por
anrlgenos ou infeco virai. Sabe-se que o LCCTINK cx-
tranodal, tipo nasal, relaciona-se, com frequncia, com
infeco pelo vrus Epstcin-Barr (EBV), e que o linfoma
leucemia de clulas T do adulto (ATL) causado por in
feco pelo HTLV- l'-7
Os linfcitos li no pertencem populao celular da
pele em situao fisiolgica, so produzidos e maturados
na medula ssea, pem1anecendo nos rgos e tecidos lin
foides secundrios (bao, linfonodos e mucosas), assim
como na medula ssea. Em resposta a estimulos antig-
nicos (a distncia). os linfcitos B podem migrar para ou-
tros rgos, como a pele. Discute-se a possibiJjdade de
determinados linfomas cutneos de clulas B se origina-
rem a partir de infiltraes linfocitrias cutneas, inicial-
mente reativas, porm persistentes (distrbios pr-linfo-
matosos). A maioria desses processos linfoproliferativos
tem excelente prognstico, com sobrcvida muito supe-
rior de clulas T. A etiopatogenia dos linfomas cutneos
de clulas B desconhecida. Na Europa, relata-se associa-
o frequente com infeco por Borre/ia b11rgdorferi, cn
tretanto, o mesmo no acontece nos EUA e tampouco
tem sido observado cm nosso meio7
Diagnstico, estadiamento e exames
complementares
O padro-ouro para o diagnstico dos LCCT/NK e
LCCB o exame histopatolgico. A anlise do fentipo
das clulas neoplsicas, pelo exame imuno-histoqulmi-
co, importante no processo classi6catrio, raramente
contributiva para a concluso diagnstica. O estudo de
alteraes genticas dessas neoplasias est cm estgio in-
vcstigativo, no existindo alterao cspedfica diagnsti-
ca. A pesquisa do rearranjo do gene para o TCR e para as
cadeias pesada (IgH) e leve (IgL) da imunoglobulina, de-
monstrando proliferao linfocitria clonai T ou B na
pcle, linfonodos e/ou sangue pe.rifrico, auxilia no diag-
nstico de determinados casos7
O estadiamento clinico para os linfomas cutneos con-
templa primordialmente os linfomas epidermotrpicos. a
micose fungoide e a slndrome de Szary (SS) (Tabela 1)1
A proposta de avaliao do tipo e da extenso do compro-
metimento cutneo (T) adequa-se sobretudo micose fun-
goide nas suas formas mais clssicas, eritrodrmica e SS.
mas no se aplica adequadamente nem mesmo a todas as
variantes de MP e tampouco aos linfomas no epidermo-
trpicos. No CISO da micose fungoide, para um mesmo es-
tdio T, existiro pacientes com apresentaes clinicas mui-
to diversas do ponto de vista de comportnmento biolgico.
que :1prcscntaro evolues diferentes. ianto cm relao s
respostas tcrapWticas, aos intervalos livres de docn:i, como
em rcla.o :ios tempos de sobrevidau.
A avaliao inicial para o estadiammto clinico des-
ses processos linfoprolifcrativos inclui histria e exame
398 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC

1llbela 1. &tadiamento pera 111 finfoma arteneos de o6Ua T. conforme Se111rile et el. 1988 (Netiollll C.ncer lnltilule)

LN LN Vllcer9
Pele cllnlca petologla pMologl Sugue
EC (T) (Nc) (Np) (M) (8)
IA o 1.2 o o
IB 2 o 1.2 o o
llA 1,2 1.2 o o
118 s 0. 1 1.2 o o
lllA
0.1 1.2 o o
1118
0.1 1.2 o
IVA 1.. 0.1 3,4 o 0.1
IVB 1-4 0.1 1..
ri: les6ot ~ (poldlos)..,..,..... ou pMcas limitados-< 10lll da ....,..tlcle wdnee: T2: letes......,._ (polrll$>i pdpulat cu plaas
11:on- 10IO>deaiporfldo ~ T3;-de1UITIO<el ( 1-):T<:~gonenllzadl;Nc:Q: ""*1clade lnlonodomoijllio; No1:lo0fooodomogolio ~
0. 1
(m-
1 ~): Npl: 1n1onooo IMCional: NpZ: lin~lce detmltop61Jc:11 com pequenos 8QIUlllft*llOS de linl:llOS W'plcoc Np:J: linl~ detmlt.CJll*llca com gn.-....,.._.
""""'''oeci--;M1:- -
IOSde lin1cil0s atfplcos; Npo: -......c<>da arqlMIOClJ<OdolinlonocJo pot"""""'6men linlomrtooo; MO:IUShle:ll de
>OC<111""""'"""' por.....,.~: 80: ~ou c:6IAI$ do ~iyd1WlonlCS < 5!1c 81: oa.... do~ <*tulonc.. 59>.

fisico adequados com palpao cuidadosa das cadeias
linfonodais, mapeamento das leses cutneas (tipo e ex-
tenso do acometimento), hemograma com pesquisa e
quantificao percentual de clulas anmalas (clulas de
Szary por 100 fcitos) em esfregao de sangue ou em
creme leucocitrio e quantificao absoluta (clulas de
S1.ary por mml), perfil bioquimico (incluindo funo
heptica, DHL, eletroforese de protenas, dosagem de
IgE), bipsia de linfonodo (esse procedimento ques-
tionvel quando no h linfonodomegalia), radiografia
de trax e ultrassonografia de abdome total. Questiona-
-se se a realizao de exames imagenolgicos mais sofis-
ticados como tomografias, ressonncia magntica, cin-
tilografia com glio ou PET-TC auxiliaria na avaliao
do envolvimento sistmico. Esses exames so indicados
nos casos de pacientes com diagnsticos histolgicos de
LCCT/NK "no micose fungoide" e LCCB para a certifi-
cao de no se tratar de envolvimento cutneo por lin-
foma sistmico na ocasio da primeira avaliao. A bip
sia de medula ssea pode estar indicada na mesma
circunstncia e nos casos de contagens de clulas de S-
zary no sangue perifrico acima de 20% ou 1.000 CS/
mml, assim como nos pacientes com LCCT/NK de com
portamento agressivo expressando fentipo citotxico
(CDS, TIA, granzime) e NK. A imunofcnotipagem de
linfcitos no sangue perifrico, por citometria de fluxo,
est proposta para os pacientes eritrodrmicos com bip-
sia de pele no diagnstica de linfoma, e nos casos com
linfocitose absoluta no sangue perifrico, relao
CD4:CD8 aumentada e/ou clulas anmalas, pequenas
e/ou mdias, circulantes'".
Quadro clnico
O quadro clnico dos linfomas cutneos varia con
forme o tipo histolgico. A micose fungoide, dassicamen
te, apresenta quadro clnico individualizvel e bastante
caracterstico; entretanto, outros linfomas so classifica-
dos prioritariamente pelo exame histolgico e imuno
histoqumico:.7
Tratamento e prognstico
O tratamento dos linfomas cutneos pode ser rea.li1.a-
do por meio de terapias dirigidas pele, como fototera
pia, quimioterapia tpica ou radioterapia e/ou por tera-
pias sistrnicas, como quimioterpicos e modificadores da
resposta biolgica. O tratamento para os diversos linfo
mas cutneos est individualizado a seguir e, cm muitos
casos, busca primord.ialmente melhorar a qualidade de
vida, tendo cm vista que a pele um rgo de contato SO
ciossexual inquestionavelmente importante, e barreira fi.
sica e imunolgica que deve ser preservada. A maioria dos
linfomas cutneos apresenta comportamento indolente,
com excelente prognstico, entretanto, h casos graves de
evoluo fatal. O reconhecimento da potencial gravidade
do caso implica a melhor abordagem teraputica e est re-
lacionado com a abordagem multidisciplinar do doente
por dermatologistas, hemato-oncologistas, radioterapeu
tas e patologistas 12
Linfomas cutneos de clulas T
Micose fungoide
Quadro clnico
A MF LCCT de pequenos e mdios linfcitos com
ncleos circunvolutos que caracteristicamente invadem
a epiderme, fenmeno denominado epidermotropismo.
A SS variante leucmica da doena que apresenta des-
de o inkio eritrodermia pruriginosa e cursa, com frequn-
cia, com alopecia difusa, hiperqueratose palmoplantar e
linfonodos difusamente aumentadosll14
A forma clssica, descrita por Alibert, uma doena
progressiva que evolui a partir de leses no infiltradas
com formao de placas e tumores. Nas fases iniciais, as
 18 UNFOMAS CUTANEOS 399

leses podem apresentar aspecto no espedfico, asseme-

lhando-se a dermatoses inflamatrias, como ea.cmas cr-
nicos, tinha do corpo, haruenfusc indctcrmin3d3, pitira
se 3lba, ou surgirem com leses mais bem delimitadas.
critcm3tosas, por vezes hipocrmica.s, ou poiquilodrmi-
cas com supcrfkie ligeiramente atrfica (pnrapsorfase cm
placas) (Pigurn 1). Acomete, inicialmente, a pele da cin-
tu ro plvicn, regies glteas, virilhBS, a.xiln.s e mamllS, em
mlmero varivel, disseminando-se de maneiro gradativa.
Com o tempo, as kwcs infiltram-se formando placas ele-
vadas eritematosa.~ ou eritematoac:istanhadas com bordas
bem delimitadas e contornos frequentemente bizarros
com aspecto de ~qucijo sulo~ sennnularcs e serpigino-
sas (Figura 2). s \'CUS, surgem tumores sobre placas pree- Figura 2. Mo<:OSC lungoida. Placas entemalDS85 11111lttadas na rqilAo
anterior do l6fu.
xistentes ou de no110. Comumente, os pacientes aprese.o
tam uma combinao de leses no infiltradas, placas e
tumores. As placas muito infiltradas e os tumores ulce-
ram-se com frequncia (Figura 3). Eritema difuso (eritro-
dcnnia) pode surgir durante esse processo evolutivo. Em-
bora n doena 3prcsentc curso protrado, pcrmo.neccndo
no estgio inicial com leses nllo infiltrndas por a.nos, exis-
tem casos com evoluo mais rpida ao longo das trs fa-
ses descritas. Na histria natural da docna, linfonodos
regionais podem aumentar de tamanho e apresentar com-
prometimento histolgico pelo Hnforna e, nas fases clini-
cnmcnte m:i.is avanadas, mltiplos rgos podem apre-
sentar-se comprometidos1'-1 .
A MF um linfoma habitualmente indolente, carac-
terizando-se por histria natural prolongada. Pacientes
com doena limitada com boa resposta aos trat:unentos Agura 3. Micose lungoie. Tumor ulcerado na regio gtlltea.
tpicos apresentam expectativa de sobrcvida semelhan-
te da populao normal Estudo recente demonstra que
apenas 2% daqueles com leses localizadas morrem aps
32 anos de evoluo, e que somente 9% mostram pro- lizadas (..J 10% da supe.rflcie cutnea), 83% para pacien-
grcss.'lo da MF. Os casos com doena progrcssivn apresen- tes com leses generalizadas(> 10% da supcrfkic cut-
tam risco de envolvimento extracut:\neo Hnfonodal e vis- nea), 42% para os pacientes com tumores e cerca de 20%
ceral. O acometimento sistemico, assim como a f.ilncia paro aqueles com doena linfonodaP" 1119
dos linfcitos Te do prprio rgdo pele, levn os pacien- Existem v:iriantcs da MF, como: ( 1) MF folicular (fo-
tes ao bito. Scpsc, principalmente por Stapl1ylococcus au- liculotrpica, foliculoc~ntricn, pilotrpica) associada ou
rcus, representa uma das causas mais frequentes de bi- no mudnosc folicular, com predileo pdos follculos
to nos casos avnnados. A sobrc:vida cm 10 anos de 97% pilosos; (2) retkulosc pagetoidc, cn.racterizada por infil-
para pacientes com leses no infiltradas ou placas loca- trado linfoidc atlpico de pequenas e m&lias c8ulas loca-
lizado exclusivamente na epiderme; e (3) cutis laxa gra-
nulomatosa, cm que se desenvolvem ppulas e placas
eritematoacobreadas. sarcideas, predominantemente cm
reas de dobras, que se transformam cm massas lwras pen-
dulares de superflcic atrfica. As variantes hipocrmica,
poiquilodrmie11, vcsicobolhosa, entre outras, so consi-
deradas semelhantes MF clssica pela WHO-EORTC714

Figura 1. M'ic:oso lungoidc. les6et erilllmaiosas n4o rnliltnadaa na
mnma.
Diagnstico
Os aspectos citolgicos e o padro arquitetural do in-
filtrado celular da MF se correlacionam com o estgio cli-
nico da doena. Critrios histolgicos amplamente acei-
tos que falam a favor do diagnstico da doena inducm:
( 1) linfcitos com ncleos hipcrcromticos e convolutos,
rodeados por hnJo claro, na camada basal da epiderme
com aproximadamente o mesmo tamanho dos qucrati-
400 CLNICA MtOICA o OOCNAS OA PELC

Qumdro a. Clesslftcalo revisada de mlcole fungolde e slndrome de Szaly da ISCUEORl'

TNMB
Pele
TI Pltclf. ppulas e/ou placas' limitadas cobrindo< 10% da superffole corpotal l'oclo ser 0$ttllilleado em Tia (somente
patch) e Tlb (placas patch)
T2 Patch, placas ou ppolas limitadas cobrindo 1CM da suparflcl& ocxporal Podo - estratir!Cado em l2a (somente patch)
o l'Zb ('placas patch)
T3 Um ou mais tumores! ( 1 cm de dlmeuo)
T Esitema confluente cobrindo 80 da superlfcle corporal total
Unbloclo
NO Sem linfonodos clincamenlil anormais'
Nl Unfonodo dlncamente anoonal. hiSIDpetologia com grnu Outdl 1
Nla Clone negativo
Nlb Clone posnlYo
N2 Unronodo dinicamcnto anonnal. hlstopetologa com grau Outdl 2
N2a Clone negativo
N2b Clone posi1M>'
N3 Unfonodo dlnlcamente anormal, hlSU>po1ologla com grau Outdl 3-
Nx Unfonodo perifrico clinicamente anonnal: sem confirrnato histolgica
lllsceral
MO Sem rglo visceral envoMdo
Ml EIMMmen10 visceral (com conllrma<'lo hlstolgloa e rgo oc:ometldo eipcdtlcadoJ'
Sangue
80 Sem envoMmento sanguneo significativo: .J 5'"' dos llnfcilos de sangue perifrico so atlplc:os (otulas de Sillry)'
80a Clone nega11vo
BOb Clone posilivo'
81 Baixa carga tumornl S8119ufnea: > ~ dos llnftos de S8119ue perif~ric:o so aUplcos. mas no preenche critrios para 82
81a Clone negativo
Blb Clone poshlvo'
82 Alta ca1"93 tumo<al sangulnea: 1.000fmct. de olulas do Sillry com clone posi1M>
Patch lndiea leses de qualquer tamanho sem significativo indurao ou cJevaAo.
' Placa Indica leses do qualquer tamanho com Indurao ou elcva;'lo.
' Tumor Indica pelo menos uma Jesao maior que 1 cm, slida ou nodulai, com evld~ncla do crescimento prolundo e/ou \ltttlcal.
S Pera llnfonodos. linfonodo perifric:o anormal Indica qualquer linlonodo palp6yel que, a.o exame lslc:o, seja fme, Irregular. agrupado, fixo ou maior
que 1.5 cm de cflmevo. Grupos de llnfooodos examinados Incluem oeMc&I, supraclaYicular, epitrocleer, 8llar o Inguinal
' Para rglos vlsoerals. pj)ncreas o ff9ado. podem - dlagnostlcados por CJ<.llmes do llM(lem.
' Para o sangue. olul8S de Szary so definidas como linfcitos de n6deo cerebrflormo hiporconvoluto.
' Clono do ~ulas T definido pelos mtodos PCR ou Southem blot para o gene receptor de ~ulas T.

ndtos, isolados ou alinhados formando configurao U-
near; (2) ou intensa exocitose de linfcitos; e, (3) microabs-
assos de Pautrier (Figuras 4 e 5). Nas fases muito precoces
da doena (estgio pr-mictico), o aspecto histolgico
no especlfico. Caracteriza-se por infiltrado inflamat-
rio perivascular discreto na derme superior sem atipias
linfodtrias evidentes e sem epidermotropismo. Confor-
me as leses vo se tomando mais caracterlsticas, o infil
trado celular envolve a derme superior com padro peri
vascular, em faixa ou liquenoidc, principalmente com
linfcitos e histicitos, podendo ocorrer epidcrmotropis-
mo de clulas isoladas. Nas placas, o infiltrado denso e
evidencia u.m padro de distribuio em faixa com epi-
dermotropismo. Microabscessos de Pautrier ocorrem em
aproximadamente 25% dos casos. As clulas neoplsicas
apresentam-se de tamanho pequeno a mdio, pleomrfi-
cas, cm meio a infiltrado ccluJar contendo eosinfilos e
plasmcitos. Nos tumores, o infiltrado difuso e/ou no-
dular, ocupando toda a derme e frequentemente o subcu-
tneo. Consiste de linfcitos pleomrficos atpicos de ta
manho mdio. Nessa fase, o epidermotropismo pode no
estar mais evidente. Em cerca de 50% desses casos, obser-
vam-se grandes clulas atlpicas pleomrficas, anaplsicas
e blsticas com ncleos proeminentes. Se o nmero de c-

Figura 4. Micose fungoide. Infiltrado linfoide denso em denne su-
perficial. predominantemente perivascular, com evidente epidermotro-
pismo.
lulas grandes for superior a 25% do infiltrado neoplsico,
cons.idcra-se a possibilidade de progresso/transformao
para um linfoma difuso de g.randcs clulas10.l1
As clulas neoplsicas na MF tm fentipo de clulas
de memria CD3+C04+CD45RO+ com negatividade
para a expresso do antlgcno CD7 cm cerca de 70% dos
casos (Figuras 6 e 7). Raramente podem ser CD3+CD4-
-CD8+, apresentando o mesmo comportamento clinico
e prognstico, no devendo ser consideradas separada
mente. O exame imuno-histoqubnico, cm geral, no au-
xiliar diagnstko, uma vez que fentipos aberrantes por
perda de runigenos de clulas T maduras, como CD2, CD3
e CDS, so demonstrados apenas nos casos mais avana-
dos. Nos casos tumorais com transformao blstica, as
clulas podem ser CD30+, mns so mais comumcate
CD30-, e em cerca de 10% dos casos de MP com placas
em transformao blstica, as clulas CD4+ neoplsicas
cxpr= protcnllS citotx:icas !antgeno intrncclular de
clula T - 1 (TIA- 1)). Rearranjos clonais para o gene do
receptor de clulas T (TCR) so detectados na maioria
dos casos. Anormalidades cromossmicas estruturais e
numricas, no especificas, tm sido descritas principal-
mente nos casos avan.ados.7;0.21.
18 UNFOMl\S CUTANEOS 1 401
Rgura 6. Micose lungoide (imuno-histoqumica). As cttulas linloi-
des apresentam positividade para C03. o que deixa ainda mais evidente
o epldermotropismo da klso.
Figura 7. A maior parte dos linfcitos so C04 positivos. como evl
dencia esta rea<'lo.
Tratamento
No tratamento da doena precoce, com leses confina
das pele, utilizam-se corticosteroidcs tpicos, bcxarotcno
tpico, quimioterapia tpica com mostardas nitrogenadas
(mecloretamina ou carmustina), fototerapia com UVB,
UVB de banda estreita, PUVA ou irradiao localizada ou
total da pele com eltrons. Nos casos com placas infiltra.das
e rumores, h indicao preferencial de irradia-Jo total da
pele com eltrons. Os modificadores da resposta biolgica,
como intc:rferon alfa, bexaroteno, interleucina 2 fusionada
com toxina dift.ric:a (de11ilL>uki11 diftitox), tm sido cada Vl!'.I.
mais utilizados, isoladamente ou em associao com as te
rapias tpicas, na doena cutnea avanada, na doena sis-
tmica e nos casos refratrios, com respostas parciais. E<i
qucmas de poliquimioterapia semelhantes aos usados para
linfoma no Hodgkin nodais (COP, CHOP, CHOP-BLEO)
esto indicados nos casos de comprometimento linfonodal
clou visceral importante e na doena cutnt-a avanada re
frntria aos esquemas dirigidos pele1 12 '
Sndrome de Szary
Quadro clnico
Os pacientes com SS apresentam carnctcristicamente
eritrodermia edemat.osa com ou sem liqucaificao, pru
402 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
riginosa, linfadenopatia generalizada e clulas T neoplsi
cas circulantes no sangue perifrico. Com frequncia, as
socia-se com queratodcrmia palmoplantar, distrofias
ungueais e alopecia, e h queixa de prurido intenso (Figu-
ra 8). Ocorre exclusivamente em adultos. Recentemente,
alm das caractcristicas clnicas, estudos vm propondo
critrios diagnsticos mais rigorosos na classificao da SS
com o propsito de categoru.-los de maneira adequada
para estudos relacionados ao prognstico e s respostas te-
raputicas. Embora ainda no sejam definitivos, prope-
-se que um ou mais dos seguintes critrios estejam prescn
tes para o diagnstico de SS: contagem absoluta de clulas
de S'lary (CS) 1.000 clulas/mm}, demonstrao de anor
malidades imunofenopicas no sangue circulante (expan
so da populao de clulas T CD4+ resultando em uma
relao CD4:CD8 > 10; perda de pelo menos um antlge-
no de clulas T maduras (CD2, CD3, CD4 e CDS) ou de-
monstrao de clone de clulas T no sangue perifrico por
anlise molecular ou citogentica. At que esses critrios
tenham sido completamente validados, considera-se que
a demonstrao de clone de clulas T circulantes (de pre-
fernc.ia idntico ao clone presente na pele) em associao
a um dos critrios citomorfolgicos ou irnunofenotipicos
mencionados seja a nica prova capaz de excluir condies
inflamatrias simuladoras de SS. A expanso de linfcitos
CD4+CD7- acima de 40%, de clulas CD4+CD26- acima
de 30% observados pela citometria de Ouxo, no sangue pe-
rifrico, e a elevao do DHL srico so critrios auxiliares
para o diagnstico 1119
A SS uma doena agressiva com prognstico reserva-
do, com taxas de sobrevida em 5 anos entre 1Oe 20%. Com
frequncia, observa-se progresso para um linfoma de gran-
des clulas, muitas \'CUS associada ao evento terminaJl1.1 9,
Diagnstico
O infiltrado Linfomatoso supcrponvcl ao da MF;
entretanto, cm cerca de 30% dos pacil!lltes com SS, o exa-
me histopatolg.ico lnespeclfico. Com frequncia, o in-
Figura a. Sndrome ele Sz.a iy. Eritrodermia e alopeda difusa.
filtrado celular montono com epidcrmotropismo dis-
creto. Raramente observam-se microabsccssos de Pautrier.
Os achados fenotipicos e genticos so superporuveis aos
da MF" ".io.
Tratamento
A fotofrese extracorprea, quando disponvel, a te-
raputica de escolha, com taxas de remisso completa en-
tre 14 e 25%. O tratamento com PUVA em associao com
IFN alfa e o uso combinado de clorambucil (2 a 4 mg/dia)
e prednisona (20 a 30 mg/dia) tm sido utili1.ados com
baixas taxas de remisso completa 19.u.
Doenas llnfoproliferatlvas CD30+
cutneas primrias
Esse grupo inclui o espectro de processos linfoproli-
ferativos cutneos compreendidos entre a papulose linfo-
matoidc (PL) e o linfoma cutneo primrio de grande c-
lula anaplsica. Habitualmente, no possvel diferenciar
entre essas entidades apenas pelo exame histopatolgico.
Na maioria das vezes, a concluso pelo diagnstico de pa-
pulose linfomatoide ou linfoma cutneo primrio de gran-
de clula anaplsica baseada na avaliao dermatolgica
e clinica. Corresponde a cerca de 30% dos LCCT, consti-
tuindo o segundo grupo mais frequente seguindo a MF' .
Linfo ma de grande clula anaplsica
Quadro clnoo
Acomete preferencialmente adultos jovens, sendo 2
a 3 vc:'tes mais frequente nos homens. Apresenta-se, na
maioria dos pacientes, como ppulas ou ndulos nicos,
ulcerados ou no (Figura 9). Mais raramente, so mlti-
plos, localizados em determinada regio anatmica, per
<lendo ser mul ti.focais (20% dos casos). Pode ocorrer re-
gresso espontnea parcial ou completa. ~ neoplasia
indolente com bom prognstico e sobrevida cm 10 anos
acima de 90%. As recidivas cutneas so frequentes e a
disscminao c.ttracutnea ocorre cm cerca de 10% dos
casos, sobretudo para linfonodos regionais. Doena cut-
nea multi.focal ou acometimento de linfonodos regionais
Rguni 9. Unfoma do grande ~ul8 anaplsica Ndulo critomatoso
no ombro.
 18 UNFOMAS CUTNCOS 403

parece no alterar o prognstico em relai!o aos doentes

com leso cutnea localizada7

Diagnstico
O infiltrado difuso e denso, sem epidermotropismo,
composto de clulas grandes CD3o+, com morfologia ca-
racterstica de clulas anaplsicas, evidenciando ncleos
arredondados, ova.is ou irregulares com nuclolos eosino-
filicos proeminentes e citoplasma abundante. Menos co-
mumentc, podem ter aparncia no anaplsica (pleomr-
fica ou imunoblstica). Com frequncia, observam-se, na
periferia das leses, linfcitos reativos. Nas leses ulcera-
das, esse infiltrado linfoide pode ser abundante com his-
ticitos, neutrfilos, eosin66Jos e poucas clulas CD30+. Figura 1o. Papulose hnfomatoide. Papula entematosa com centro
necrtico o rea cicotticial residual.
As clulas ncoplsicas exibem fentipo de clulas T CD4+
ativadas (CD45RO+) com perda varivel de CD2, CD5 e
CD3 e frequente expresso de protelnas citotxicas (gran- mesma leso, ou em diferentes leses de um mesmo pa-
me B, TIA-1, pcrforina). A expresso de CD30 deve estar ciente. No tipo A (tipo histioclt.ico), observam-se clulas
presente na maioria das clulas neoplsicas (> 75%). De grandes, algumas vezes multinudeadas, semelhantes s
modo diverso do linfoma de grande clula anaplsica sis- clulas de Reed-Stcmbcrg, CD30+, em pequenos grupos
tmico. o linfoma cutneo expressa o antgeno linfocitrio ou espalhadas de permeio a histicitos, neutrfilos, eosi
cutneo (Cl.A), mas no expressa o antgeno de membra- nfilos e linfcitos (Figuras 11 a 13). O tipo B (tipo mi-
na epitelial (EMA) e tampouco a quinase do linfoma ana- cose fungoide) representa menos de 10% dos casos e ca-
plsico (ALK), que denota translocao cromossmica 2;5. racteriza-se por infiltrado de linfcitos atlpicos com
As clulas neoplsicas no expressam o CD 15, de modo di- ncleos convolutos com epidermotropismo, superpon-
verso do linfoma de Hodgkin. A maioria dos casos demons-
tra rearranjo dona! para os genes do TCR. Transloc:ao
cromossmica (2;5)(p23;q35), achado caracterlstico do
linfoma anaplsico sistmico, no vista no linfoma ana-
plsico cutneo (ou o raramente)W.

Tratamento
Radioterapia ou retirada da leso so os tratamentos
de e.scolha para o paciente com leses localizadas. Mcto-
trcxnto em dose baixa pode ser alternativa para casos com
mltiplas leses, sem ser modalidade curativa. Doena
rapidamente progressiva ou cxtracutnea deve ser trata-
da com poliquin1ioterapia sistmica com esquemas con-
tendo doxorrubicinau.

Figura 11. Papulose linfomatoide. tipo A. Denso infiluado Unfoide

Papulose linfomatoide na denne. mais denso eo redor dos vasos..
Quad ro clnico
Apresenta-se como erupo papulonodular ou pa-
pulonecrtica, autorrcgrcssiva, que evolui em surtos re-
correntes (Figura 10). Acomete adultos jovens, com ida-
de mediana de 45 anos, sendo rara em crianas. A
literatura relata discreto predomnio no sexo masculino.
APL apresenta excelente prognstico a despeito de no
ser curvel. Estudo recente revela que cerca de 4% dos pa-
cientes com PL desenvolvem linfoma sist~mico e 2% mor-
rem de doena sistmica em um perodo de acompanha-
mento de cerca de 6 anos"..i'.

Diagnstico
So descritos trs subtipos histolgicos para a doen-
a, que provavelmente representam uma situao espec-
tral de doena, com sobreposio desses achados cm uma
404 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELE
Flgu,.. 13. Os grupos de clulas 6nfoides aUpicas so C030 positi-
vos. como demonstrado nessa reao imuno-histl)Qulmica.
vcl aos aspectos histolgicos encontrados na MF. O tipo
c (tipo linfoma de grande clula anaplsica) apresenta
infiltrado montono de grandes clulas CD30+ com dis-
creto infiltrado inflamatrio. As grandes clulas na papu-
lose linfomatoide tipos A e C expressam marcadores de
clulas T maduras, CD2+, CD3+, CDS+, CD45RO+,
CD4+, CDS-, CDIS-, e so CD30+. As clulas atfpicas na
PL tipo B apresentam o mesmo fentipo, entretanto, cos-
tumam ser CD30-. Estudos demonstram rearranjo clo-
nai para os genes em aproximadamente 60 a 70% das le-
ses de PU.
Tratamento
No h tratamento curativo. O uso de corticosteroi-
des tpicos, corticosteroides sistmicos, fototerapia tipo
PUVA, quimioterapia tpica ou metotrcxato podem in-
duz.ir remisses temporrias. O risco-beneficio de tais te-
raputicas deve ser cuidadosamente avaliado. Recomen-
da-se acompanhamento clinico peridico dos pacientesis.
Linfoma subcutaneo de clula T. paniculite-sfmile
Quadro clnico
A classificao atual WHO-EORTC considera como
linfoma subcutneo de clula T paniculite-sfmile apenas
aquele processo linfoproliferativo de clula T citotxica
TCR-alfa-beta CDS+ que acomete de maneira exclusiva
o tecido celular subcutneo, poupando derme e epider-
me e habitualmente apresentando curso mais indolente.
Os casos com fentipo TCR-gama-delta+ CD4- CD8-
que, com frequncia, coexpressam CD56 e que no so
confinados ao tecido subcutneo e tm piores progns-
ticos, esto atualmente classificados como linfoma cut-
neo de clula T gama-delta (TCR-gama-dclta+). Ocorre
tanto em adultos como em criana.s e afeta igualmente
ambos os sexos. Apresenta placas e ndulos solit rios ou
mltiplos, habitualmente no ulcerados. Sintomas cons-
titucionais como febre, fadiga e perda de peso podem
ocorrer. O desenvolvimento de slndrome hemofagodti-
ca, embora posslvel, provavelmente mais comum no
linfoma cutneo de clula T gama-delta com leses se-
melhantes paniculite. ~ rara a disseminao extracut-
nea. Esse linfoma pode assemelhar-se a paniculites benig-
nas, tanto do ponto de vista clinico como histolgico, por
muitos anos. O curso habitualmente protrado com le-
ses subcutneas recorrentes com sobrevida em S anos
de mais de SO% dos casos7.M.l7.
Diagnstico
Apresenta-se como infiltrado denso, nodular ou di-
fuso, subcutneo, de linfcitos pleomrficos pequenos,
mdios ou grandes com ncleos hipercromticos com a
presena habitual de muitos macrfagos. Embora no es-
pecifico, o encontro de clulas alinhadas ao redor de c-
lulas gordurosas individuais til para o diagnstico. Nas
fases iniciais, a difc.renciao de processos inflamatrios
pode ser difkil (Figura 14). Com frequncia, observa-se
necrose. cariorrcxe e citofagocitose. As clulas neoplsicas
so TCR-alfa-beta+ CD3+ CD4- CDS+, com expresso
de protenas citotxicas, granzime, perforina e TIA-1. Ra-
ramente ocorre expresso de CD56 e CD30. Os macrfa-
gos com hemofagocitose so CD68+. As clulas neoplsi-
cas evidenciam clonalidade. Alteraes genticas
especificas no tm sido detectadas' .26.17
Tratamento
O ti-atamento realizado com poliquimioterapia con-
tendo doxorrubicina, entretanto, muitos pacientes po-
dem ser controlados com corticoterapia sistmica pro-
longada17.
Linfoma extranodal de clula T/ NK, tipo nasal
Quadro clnco
O linfoma extranodal de clulas T/NK acomete com
mais frequncia a cavidade nasal e a nasofaringe. Entre-
tanto, pele, partes moles e intestino podem ser afetados
primariamente. Disseminao nodal rara. As leses do
nariz e do centro da face foram antes denominadas gra-
nuloma letal da Unha mdia. Clinicamente, apresenta-se
com leses papulosas e nodulares eritematovinhosas, pur-
pricas, que se ulceram com rapidez, formando extensas
reas de necrose. Em geral, tem curso rpido e agressivo,
Figura 14. Linfoma subcut.anco de clulas T. paniculitc slmile. ln
filtrado Jinfoido denso o atlpico lnfiltnlndo tecido adiposo. em meio a
componcnto de clulas lnnamotrfas.

com alta taxa de mortalidade a despeito do tratamento.
As sobrevidas mdias reportadas situam-se entre 5 e 27
meses. com os melhores indiccs para os casos com leses
exclusivamente cutncas7.26.27.
Diagnstico
O infiltrado linfomatoso de pequenas, mdias ou
grandes clulas difuso, angiocntrico e angiodestrutivo
envolvendo a derme e, com frequncia, o subcutneo.
Acompanha-se de infiltrado inflamatrio intenso com
posto por histicitos, plasmcitos e granulcitos, sobre
tudo eosinfilos. As clulas neoplsicas so CD2+, CDS6+,
CD3c+, CD3s, CD43+ e CD4SRO+. Habitualmente so
CD4, CDS, CDS, CDl6 e CDS7. Protenas citotxicas
TIA 1, granzime B e perforina esto quase sempre pre-
sentes. Na maioria dos casos, detecta-se o Vfrus Epstcin-
Barr (EBV), sugerindo um posslvcl papel do Vfrus na pa-
togncse do proccsso'.26.l' .
Tratamento
O tratamento indicado a quimioterapia sistmica7.l6.?7.
Linfoma cutneo de clula T CDS+
epidermotrpica agressivo (entidade provisria)
Quadro clnico
forma muito rara de linfoma cutneo, caracterizada
por inicio sbito com ndulos com necrose central, lo-
cali:zados ou generali1.ados, ou com placas hiperquerat
ticas disseminadas superficiais, com comportamento
agressivo. A diferenciao com outros LCCT CDS+ (p.
ex., a rcticulose pagetoide e raros casos de MF CDS+) faz-
SC com base na apresentao clinica e no prognstico. A
doena costuma ter evoluo aguda com disseminao
sistmica rpida, mas sem envolvimento linfonodal. Aso-
brevida mdia demonstrada de 32 mcscs28
Diagnstico
O infiltrado oeoplsico composto por clulas peque-
nas a mdias ou mdias a grandes, pleomrficas ou bls
ticas. Aprcscntase com epiderme acanttica ou atrfica,
queratincitos necrticos e espongiose moderada ou acen-
tuada, com frequente formao de bolhas. Ocorre padro
liquenoide do infiltrado, com epidermotropismo acentua-
do nas leses bem estabelecidas, com configurao linear
na camada basal ou com aspecto pagetoide. Frequente
mente, observa-se invaso anexial e de vasos com destru
<\o dessas estruturas. As clulas ncoplsicas expressam fe-
ntipo bctaFl +, CD3+, CDS+, CD4SRA+, CD45RO-,
CD2 , CDS- e CD7+/-. Exibem, ainda, grnulos de cito-
toxicidade TIA I, granzime e perforina. So, em geral, EBV
negativos. A~ clulas neoplsicas apresentam rearranjo
para o gene do TCR, mas no foram descritas alteraes
genticas cspecificas7J$.
Tratamento
Quimioterapia sistmica com esquemas contendo
doxorrubicina'.n.
18 UNFOMAS Cl/TNEOS 1 405
Linfoma cutneo de clula T gama/delta
(entidade provisria)
Quadro clnico
~um linfoma de clulas T gama-delta maduras, ativa-
das, com fentipo citotxico. Esse grupo inclui casos j des
critos como linfoma subcutneo de c.lula T com fentipo
gama-delta. Caracteri1..a-se por placas e/ou ndulos necr-
ticos que ocorrem com mais frequ~ncia nas extremidades.
A doena pod.e se disseminar para mucosas e Vfscerns, rara
mente envoh'Cndo linfonodos, bao e medula ssea. A maio-
ria dos pacientes tem doena agressiva, com sobrevida m
dia de l S meses. P:irec.e haver diminuio da sobrevida para
os pacientes que apresentam envolvimento subculneo7.l6.
Diagnstico
O infiltrado ncoplsico composto por clulas m
dias a grandes pleomrficas, com cromatina grosseira e
poucas clulas blsticas com ncleos vesiculosos e nuclo-
los proeminentes. Tm sido descritos trs padres de en-
volvimento: epidermotrpico, drmico e subcutneo. O
acometimento subcutneo pode assemelhar-se a panicu
lite ou ser mais denso. A infiltrao epidrmica pode ser
discreta at pagetoide. Frequentemente, h coexistncia
desses padres. Queratincitos apoptticos e nccrticos e
invaso vascular so eventos comuns. As clulas neopl
sicas apresentam-se com fentipo beta-Fl -, CD3+, CD2+,
CD56+, granzime B+, TlA- 1+, perforina+, CDS-, CD4-,
CDS (raramente CDS+) e CD7/+. Em fragmentos de
tumor congelado, podese demonstrar a positividade das
clulas para o TCR-gama-delta. As clulas mostram rear-
ranjo clonai para o TCR-gama-dclta. O TCR-alfa-beta
pode estar rearranjado ou dclctado, mas no expresso. A
ausncia da expresso de betaFl do receptor TCR-aJfa.
-beta pode ser utilizada como auxiliar diagnstico, infc
rindo tratar-se de prolifcra'JO de clulas TCR-gama-dcl-
ta. A pesquisa para EBV negativa7.26.29.)().
Tratamento
O tratamento i.ndicado a quimioterapia sistmica,
porm tem resultados precrios7.M.
Linfoma cutneo de pequena e mdia clula T
CD4+ pleomrfica (entidade provisria)
Quadro clnico
~definido como um linfoma de pequenas e mdias
clulas T pleomrficas CD4+ sem histria de patcltes ou
placas tpicas da MF. Apresenta-se com placa ou tumor
solitrio, em geral localizado na face, pescoo ou tronco
superior. Esse linfoma tem prognstico muito favorvel,
particularmente para os casos com leses n.icas ou ml
ti pias localizadas. A sobrevida estimada para 5 anos de
aproximadamente 60 a S0%7..l1
Diagnstico
O infiltrado denso, difuso ou nodular, com tcndn
eia a envolver o subcutneo. Epidcrmotropismo, quando
406 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELE
presente, discreto e focal. Pode-se observar importante
infiltrado de pequenos linfcitos reativos e histicitos. As
clulas neoplsicas exibem fentipo CD3+, CD4+, CDS-
e CD30-. Pode ocorrer perda de um ou mais antl.genos
pan-T (CD3, CD2, CDS). Os genes do TCR so rearran-
jados de modo donaF.)1
Tratamento
Para leses localizadas., recomenda-se exciso cirr-
gica ou radioterapia. Para pacientes com leses mais ge-
neralizadas, no h consenso terapCutico''
Linfoma cutneo de clula T perifrica no
especificado
Quad ro clinico
Essa denominao constitui um grupo heterogneo
de linfomas cutneos, que no preenchem os critrios
para os processos linfoproliferativos j bem definidos pela
WHO e pela EORTC e j descritos. Acometem predomi-
nantemente adultos, com ndulos localizados, solitrios
ou generali.1..ados, sem locais preferenciais. O prognsti
co habitualmente reservado, com taxas de sobrevida em
5 anos de menos de 20% e parece ser semelhante para os
casos com leses cutneas loca.lizadas ou generalizadas7.zJ.
Dag nstico
As leses exibem infiltrao de clulas mdias a gran-
des, pleomrficas ou imunoblsticas-slmiles, com epide.r-
motropismo ausente ou discreto (Figuras 15 e 16). O fe-
ntipo habitualmente CD4+, com perda varivel de
antlgenos pan-T (CD2, CD3, CDS). So negativos para a
expresso de CD30. A coexpresso de CD56 e a presena
de protelnas citotxicas incomum7.29
Tratamento
O tratamento realizado com poliquimiotcrapia'.lJ.
Rgu,. 15. Unfoma cutAneo de ~ulas T peril6ricas. no especifi-
cado. Infiltrado linloidc denso em derme superficial e profunda. com
dlstribulllo preferencialmente perivascular o perioncxlal.
Rgu,. 18. A reao 1munohistoqufmica para CD3 mostre que o
inftrado do linlcltos T.
Linfoma-leucemia de clula T do adulto
Quadro clfnico
e uma doena linfoprolifcrativa associada infeco
pelo retrovrus HTLV-1. Pode manifestar-se como forma
lcucmica. Leses cutneas surgem cm cerca de 50% dos
casos, representados n::i maioria por doena disseminada.
So reconhecidas quatro variantes clnicas: aguda, linfo-
matosa, crnica e smoldering (indolente). ~ uma doena
endmica em reas com alta prevalncia, na populao,
de infeco pelo HTLV-1, como sudeste do Japo, ilhas do
Caribe e Am~rica do Sul, induindo nordeste e sudeste bra-
sileiros. norte do Ir e determinadas regies da frica cen-
tral. O linfoma se desenvolve em cerca de 1 a 5% dos in-
divduos soropositivos, habitualmente aps mais de duas
dcadas de persistncia vira.1. O vrus pode ser transmiti-
do pelo leite materno e pela exposio ao sangue e deri-
vados. Ocorre em adultos (idade mediana de 55 anos),
com discreta predominncia entre homens. As leses cut-
neas especUicas podem apresentar-se como p pulas, pla-
cas, tumores e eritrodermi::i, por vezes assemelhando-se
muito MF. Xcrose e ictiosc adquirida costumam estar
presentes, podendo ser manifest::io inespccfica ou es-
peclfica do linfoma. O prognstico depende do subtipo
clnico. As formas aguda e linfomatosa apresentam sobre-
vidas que variam de 2 meses a mais de 1 ano. As formas
crnica e smoldering (indolente) apresentam curso mais
protr.:do e sobrevidas mais longas, entretanto, pode ocor-
rer transformao para ::i fuse aguda e curso agressivo. A
forma indolente, lentamente progressiva, tem sido descri-
ta com apresentao exclusivamente cutnca7.)z.>J.
Diagnstico
Habitualmente, apresenta-se com infiltrado difuso
com epidermotropismo proeminente de pequenos e m-
dios ou mdios e grandes linfcitos, com ncleos pleo-
mrficos ou polilobados. O aspecto histolgico pode ser
indistingulvel da MF. As leses cutneas na forma smol-
dering podem apresentar apenas infiltrado linfotrio dis-
creto com poucas clulas at.lpicas. As clulas neoplsicas
expressam fentipo CD3+, CD4+ e CDS-. Ocorre inten-
sa expresso do receptor de IL-2 (CD25+) nas clulas lin-

fomatosas. Ocorre rearranjo clonai dos genes do TCR, e a
determinao da integrao clonai de genes do HUV-1
enconlrada em todos os casos, sendo til na diferenciao
entre linfoma-leucemia de clula T do adulto - variantes
crnica e smolderi11g e MF/SS7..12.H.
Tratamento
Na maioria das formas, existe indicao de quimiote-
rapia sistmica. Nas fonnas mais protradas, as leses cut-
neas podem ser tratadas com terapias dirigidas pele, clas-
sicamente utilizadas para a MF. A associao de fFN-alfa-2a,
principalmente ao PUVA, e o uso de antirretrovirais, como
a zidovudina, parecem traz.cr bcneficios para os doentes'..ll--".
Neoplasia hematodrmica CD4+ CD56+
Oinfoma de clulas NK blsticas)
Quadro clnico
~ um linfoma sistmico raro, agressivo, com acome-
timento cutneo comum e risco de disseminao lcuc-
mica. Acomete individuos de meia-idade e idosos. As le-
ses so placas e ndulos critematovinhosos a arroxeados
mltiplos, disseminados, por vezes ulcerados, em geral
com acometimento oral e da cavidade nasal (Figura 17).
O aspecto citolgico blstico e a expresso do CD56 su-
gerem origem de precursores das clulas NK. t uma neo-
plasia agressiva com sobrevida md.ia de 14 meses1.11
Diagnstico
O infiltrado celular denso na derme e no subcut-
neo, com frequente distribuio perianexial e perivascu-
Jar. As clulas neoplsicas variam em tamanho e forma-
to, de mdias pleomrficas a grandes elementos,
assemelhando-se a blastos linfoides ou mieloides. Mito-
se frequente. As clulas apresentam fentipo CD4+,
Figura 17. Neoplasia hematodrmica CDHCOS&+. Ndulos arro-
xeados disseminados.
18 UNFOMAS CIJTNEOS 407
CD56+, CDS-, CD7+/-, CD2+/- e CD45RA+. No ex-
pressam a molcula CD3 na superficie e no citoplasma
(CD3s-, CD3c-), tampouco protenas citotxicas. As c-
lulas podem ser TdT+ e CD68+. Marcadores para linha-
gem granulocltica devem ser negativos (CD33-, MPX-).
As clulas tumorais so negativas pa.ra o EBV. No apre-
sentam reordenamento para os genes do TCR, que se apre
sentam na configurao germinativa7.17
Tratamento
A abordagem teraputica feita com quimioterapia
sistmica que resulta em remisso, de curta durao, com
recidivas que no respondem a novos tratamentos. H
evid~ncias de que a doena possa apresentar melhores
respostas com esquemas quimioterpicos para leucemias
agudas7.l1.
Linfomas cutneos de clulas B
Linfoma cutneo primrio
de clula B da zona marginal
Quadro clnico
Apresentam-se, habitualmente, como ppulas, placas
ou ndulos nicos ou, com mais frequncia, mltiplos
agrupados. Observa-se predileo pelos membros supe-
riores e menos comumente pelo segmento ceflico e tron-
co. Este linfoma considerado parte do amplo grupo de
linfomas de clulas B da zona marginal, extranodal, que
comumente acomete mucosa. O imunocitoma e a hiper-
plasia linfoide folicular com clulas plasmticas monotl-
picas, assim como os raros casos de plasmocitoma, no
associados ao mieloma mltiplo (plasmocitoma extramc-
dular da pele), so considerados variantes desse grupo. ~
mais comum o acometimento de adultos com mais de 40
anos. Tm curso protrado com tendncia a rccidivas lo-
cais. Apresentam sob revida entre 90 e 100% em 5 anos7,U6.
Diagnstico
Apresentam infiltrado linfocitrio difuso, nodular ou
formando reas perivasculares e periane.uais, acometen-
do a derme at o tecido subcutneo. Habitualmente, ob-
serva-se um "padro inverso" quele observado nos cen-
tros germinativos dos foliculos linfoides, com uma reg.io
central mais escura formada por pequenos linfcitos cir-
cunscrita por uma rea mais dara constituda por clu-
las de tamanho mdio e citoplasma abundante, semelhan-
tes aos ccntrcitos (folculos linfoidcs reativos residuais
circundados por manguitos de clulas tumorais). As c-
lulas neoplsicas so CD20+, CD79a+, CDIO, CDS-, bd-
2+ e bcl-6-. Entretanto, os centros germinativos reacio-
nais so frequentemente coto+, bcl-2- e bcl-6+ e,
muitas vezes, apresentam clulas dendrticas foliculares
CD21 +.Verifica-se monoclonalidade no rearranjo gni-
co para a cadeia pesada da imunoglobulina (IgH). Trans
locaes cromossmicas envolvendo IGH e MALTI tm
sido demonstradas, entretanto, no constituem marca-
dores desse grupo1..15l 7
408 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Tratamento
Leses nicas podem ser tratadas com radioterapia
ou exciso cirrgica. Quando h associao com infeco
pela Borre/ia b11rgdorferi, podem ser utilizados antibiti-
cos sistmicos. Nas leses mltiplas, esto indicados o clo-
rambucil, o interferon alfa, via subcutnea ou intralesio-
nal, e o anticorpo monoclonal anti-CD20, via sistmica
ou intralesional. Nas recidivas frequentes, indica-se cor-
ticoterapia tpica ou intralesionaF.Js..)6.)3.
Unfoma cutneo primrio centrofolicular
Quadro clnico
Apresenta predileo pela cabea (couro cabeludo e
regio frontal) e tronco (Figura 18). O linfoma descrito
no passado como linfoma de Crosti ou "retlculo-histio-
citoma do dorso", em geral ndulo ou placa, correspon-
de ao linfoma cutneo primrio centrofolicular. O pa-
dro folicular sugere melhor prognstico com 95% de
sobrevida em 5 anos. O padro de crescimento difuso e
a positividade para bcl-2 relacionam-se com prognsti-
co menos favorvel'-u.l6.
Diagnstico
Caracteri1.a-se por padro de crescimento difuso e/
ou folicular, composto por uma mistura varivel de pe-
quenas e/ou grandes clulas clivadas (centrcitos) e gran-
des clula.~ no clivadas (centroblastos) neoplsicas, alm
de imunoblastos, pequenos linfcitos, histicitos, eosin-
filos e clulas plasmticas (Figura 17). Foliculos linfoides
reacionais lembrando centros germinativos podem estar
presentes e, muitas vc-tcs, dificultam o diagnstico dife-
rencial com os pseudolinfomas. No padro folicular, as
clulas neoplsicas so CD20+, CD79a+, CD 10+, CDS-,
CD43-, bcl-2- e bd-6+. A expresso de CDlO habitual-
mente negativa no padro difuso. As metstases cutneas
de linfoma folicular nodal expressam fortemente a pro-
telna bcl-2eCD10. Nos folculos, observam-se clulas
dendrlticas foliculares CD21+ e CD23+. Demonstra-se
monoclonalidade na pesquisa do rearranjo gnico para a
cadeia pesada da imunoglobulina. Hipermutao som-
tica dos genes de cadeia leve e pesada observada, assim
F'IQUfll 1e. Unloma cut<\neo primrio centrofolicular. Ndulo eritc-
matoso infiltrado na fronte.
como se relata inativao dos genes supres.wres de tumo-
res p!S e pl6 em 10 a 30% dos casos. No esto associa-
dos com translocao t(l4;18) 7.Js-:w.
Tratamento
Radioterapia o tratamento de escolha. Pode-se in-
dicar exciso cirrgica de pequenas leses. Nas leses cut
ncas muito extensas e na doena extracutnea, indica-se
quimioterapia. Recentemente, tem-se demonstrado efi-
ccia teraputica com o uso de anticorpo anti-CD20, in-
tralesional ou sistmico!&.
Linfoma cutneo primrio difuso de grande
clula B, tipo perna
Quadro clnico
Corresponde aproximadamente a 5 a 10% dos linfo-
mas cutneos de clulas B, acometendo com mais frequn-
cia os membros inferiores, podendo, entretanto, surgir em
outras reas. Afetam predominantemente idosos e, sobre-
tudo, o sexo feminino. As leses podem ser solitrias ou
mltiplas, agrupadas (Figura 19). Tem-se demonstrado
sobrevida em 5 anos entre 36 e 100% dos casos. Expres-
so de bcl-2, mltiplas leses e acometimento dos dois
membros inferiores conferem pior prognstico7.J~.a.
Diagnstico
Apresentam infiltrado denso de mdias a grandes c-
lulas na derme e no tecido subcutneo, em geral mono-
mrficas na aparncia, com padro destrutivo de cresci-
mento. As clulas assemelham-se a imunoblastos e, menos
comumente, centroblastos (Figura 20). Figuras de mito-
se so frequentes. As clulas neoplsicas so CD20+, CD
79a+, bcl-2+, bd-6+ e MUM-1/IRF-4+ na maioria dos
casos (Figura 21); frequentemente, so CDlO-. Ve.rifica-
se monoclonalidadc no rearranjo gnico para imuno-
globulina de cadeia pesada (IgH). Translocao BCL-21
JH no observada, entretanto, verifica-se, muitas vezes,
forte expresso da protena bd-2. O perfil de expresso
gnica do linfoma da perna assemelha-se ao perfil de c-
lulas B ativadas do linfoma difuso de grandes clulas no-
dal e sistmico1.J~0
Figura 19. Unfoma cut<\noo primrio difuso de grande OOlula B. tipo
pomo. Ppulas. placas e ndulos critcmatoYlnhosos.

Flgln 20. Unloma art.neo difuso de grandes ~lulas B. lnfiltntdo
Gnloldo mullO deoso de linfcitos grandes e etlpicos OClUpando a denne.
--
Figure 21. Lin!<:itos que mostram intensa imunopcsitivld&de para
CD20. carnctenzando seu imunolentlpc B.
Tratamento
O tratamento o preconizado para o linfoma difuso
de grandes clulas sistmico, com quimioterapia. Em pe-
quenas leses nicas, exclusivamente cutneas, a radio-
terapia pode ser considerada. O uso sistmico do anticor
po anti CD20 tem demonstrado resultados positivos' -".
Linfoma cutneo primrio difuso de grande
clula B, outro (no perna)
Quadro clnico
As carnctcrlsticas clinicas so semelhantes ao grupo do
linfoma primrio de clulas B da zona marginal e centro-
folicular. Esto incluldos nesse grupo raros casos que no
completam critrios para a classificao como )infama pri
mrio centrofolicular, assim como para linfoma cutneo
primrio difuso de grandes clulas B tipo perna. Em geral,
esses casos correspondem aos linfomas B difusos de gran-
des clulas, variante plasmablstco, variante linfoma de
18 UNFOMAS CUTNEOS 409
clulas B rico em clulas T/histicitos, ou ainda os linfo
mas sistmicos com acometimento cutneo7.J6.<0.
Linfoma cutaneo primrio intravascular
de grande clula B
Quadro clnico
~ uma doena muito rara com envolvimento sist
mico. As manifestaes clln.icas so predominantemente
neurolgicas (85%) e cutneas e atribudas ocluso vas
cular. A pele est acometida em cerca de um tero dos ca-
sos com predileo pelos membros inferiores. Caracteri
za-se por placas ou reas endurecidas, dolorosas,
sugestivas de pankulite ou prpura, critcma reticulado
tipo livedo e telangicctasias. O prognstico reservado'.
Diagnstico
Apresentam numerosos vasos sanguneos dilatados
na derme e tecido subcutneo, com grandes clulas lin
foidcs ncoplsicas confinadas na luz de vnulas, capilares
e arterlolas. As cluias neoplsicas so CD20+, CD79a+,
bd-2+, bd-6+ e podem coexpressar CDS ou CDIO'.lJ.36.
Tratamento
Quimioterapia sistmica' .33.
Granulomatose linfomatoide
Quadro clnico
~um processo linfoproliferativo angiocntrico e an
giodestrutivo de cluias B positivas para o EBV. Acomc
te reas extranodais, sendo a pele o local extrapulmonar
acometido com mais frequncia. Os pacientes apresen-
tam, habitualmente, sinais e sintomas relacionados ao tra
to respiratrio. As leses cutneas apresentam-se como
ppulas drmicas e/ou ndulos subcutneos critcmato
sos. As leses maiores podem se ulcerar. As leses cut
ncas raramente precedem o acometimento pulmonar, po
dendo ser observadas na ocasio do diagnstico cm
cerca de 30% dos casos ou surgirem mais tardiamente.
Outros loca.is de envolvimento incluem crebro, rins e fi.
gado. Llnfonodos e bao so poupados. O prognstico da
doena varivel, com pacientes apresentando desde re
misses espontneas at evoluo fatal, habitualmente
por envolvimento pulmonar progressivo.
Diagnstico
Caracteriza-se por um infiltrado linfo-histiocltko an-
gioctntrico e angiodcstrutivo. Vasculite linfodtria fre-
quente. Necrose fibrinoide da parede vascular, assim como
reao granulomatosa secund.ria necrose de gordura,
podem estar presentes. Enquanto clulas B so identifi-
cadas com facilidade no pulmo, o infiltrado na pele
predominantemente CD3+, CD4+.
Tratamento
A introduo precoce de quimioterapia com ciclo
fosfamida e prednisona parece melhorar o prognstico.
41 0 CLNICA MtOICA DOENAS OA Pflt
Consideraes finais
Os linfomas cutneos, embora raros e indolentes na
maioria, podem apresentar morbimortalidade significa-
tivas. A abordagem diagnstica, d assificatria e tera~u-
1ica depende diretamente da cxpcri~ncia com esse grupo
de enfcrm.idades e deve ser feita por equipe multidisci-
plinar, envolvendo dermatologistas, patologistas, hema-
to-oncologistas e rad.ioterapeutas.
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 Manifestaes Cutneas
Paraneoplsicas
SUMRIO
lntrodUi!o e dclinlics. 411
Manifestaes CU!Ancas paroneoplSCM. 411
Dermatoses hlpeiquerotslces. 411
Doenas do c:olilgeno. 413
Ememas rooWos. 413
Oetmatoses neuvofillcas. 414
Doeoas drmic<ls promcro11Yas. 415
Doenas de depsito drmico, 415
Doenas bolhoses. 416
Outras dennstoses, 41B
Comldef'lles nnels. 418
Referencias bibliogr.\fle3s, 41 8
Introduo e definies
Manifestaes cutneas de malignidades internas in-
cluem metstases para a pele, genodcrmatoses associadas
malignidade, dermatoses induzidas por carcingenos
ambientais e dermatoses paraneoplsicas1.i.
Para que alteraes cutaneomucosas sejam conside-
radas manifestao paraneoplsica, a dermatose deve sur-
gir aps o desenvolvimento do tumor maligno, mesmo
que este seja assintomtico ou oculto, e, junto com ele,
deve segui r um curso paralelo, no qual a remoo do tu-
mor resulte na resoluo da dermatose, e a recorrncia
do cncer leve recidiva.J.
As dermatoses consideradas altamente indicativas de
paraneoplasia so: tripe palms, acroqueratose paraneopl-
sica de Bazex, papilomatose cutnea e mucosa florida, pn-
figo paraneoplsico, eritema gyratum repens, eritema ne-
croltico migratrio e hipe.rtricose lanuginosa adquirida1
A relevncia do reconhecimento destas manifestaes
est na possibilidade do diagnstico precoce da maligni-
dade e tambm de monitoramento>. Neste capitulo, e.las
sero divididas segundo suas caracte.rlsticas principais'.
Luciana de Paula Samorano
Cyro Festa Neto
Jos Antonio Sanches Junior
Manifestaes cutaneas paraneoplsicas
Dermatoses hiperqueratsicas
Tripepalms
Trata-se de uma dermatose paraneoplsica bastante
rara, tambm conhecida como acantose palmar ou pa-
quidermatoglifia adquirida. Clinicamente, caracteriza-se
por queratose palmar, papilomatose ou rugosidade e acen-
tuao dos dermatglifos e sulcos locais, aspectos que
lembram o das vilosidades intestinais, o que explica o ter-
mo tripe palms. Pode haver acometimento periungueal e,
mais raramente, plantar'".
A maioria dos doentes com tripe palms (TP) apresen-
ta acantose nigricaute associada. Nestes, os tumores mais
observados so o carcinoma gstrico e o pulmonar. Em
pacientes com TP isolada, o carcinoma pulmonar a neo-
plasia mais encontrada (mais de 50%)5 Como neoplasias
so relatadas cm cerca de 90% dos doentes com TP, to-
dos com este diagnstico devem ser submetidos e.xten-
sa investigao para excluso de malignidade'.
O tratamento desta manifestao diffcil, devendo-
-se objetivar o tratamento da neoplasia associada'.
Acantose nigricante
A acantose nigricante (AN) uma dermatose rela-
cionada a alteraes extracutneas, benignas ou malig-
nas. A AN benigna comum e pode ser familiar (heredi-
tria) ou associada com obesidade ou cndocrinopatia
(resistncia insulina, principalmente). AN associada
malignidade rara e geralmente ocorre em adultos aci-
ma dos 40 anos de idade, no havendo predileo gen-
tica, racial ou de gnero conhecida'7
Clinicamente, caracteriza-se por leses papilomato-
sas, queratsicas e hiperpigmentadas, com textura avelu-
dada, distribuio simtrica, predominantemente locali-
zadas nas flexuras (Figura 1)7 As leses da AN benigna e
maligna so semelhantes, porm costumam diferir quan-
to idade de aparecimento, distribuio e evoluo. A for-
412 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
Flguni 1. Placa papilomatosa e acastanhada na regio axilar.
ma benigna aparece em indivduos jovens, com localiza-
o flexu ral e evoluo le nta e gradual. Na forma
paraneoplsica, a AN aparece, de ma neira sbita, cm in-
dividuos mais velhos, com evoluo rpida e acometendo
reas atpicas, como lbios, mucosa oral, regio umbilical,
arolas e regio palmoplantar (hiperqucratose)s.t. Frequen-
temente, acrocrdons so observados dentro das placas
aveludadas'. Pode haver associao com prurido genera-
lizado em aproximadamente 40% dos doentes. O sinal de
Lcser-Trlat, a papilomatose cutnea Oorida e tripe palms
'
tambm podem estar presentes1 11 Em aproximadamen-
te 20% dos casos, a dermatose precede o diagnstico da
neoplasia, porm, 60% dos doentes apresentam as mani-
festaes cutneas na ocasio do diagnstico do tumor12
Vrios tipos de neoplasias tm sido associados AN
paraneoplsica. As neoplasias mais comuns so: adeno-
carcinomas, especialmente do trato gastroi ntestinal (60%
gstrico), pulmo e mama, tendo j sido descritos casos
associados aos cnceres de bexiga, pncreas, esfago, li-
gado, prstata, sarcomas, linfomas e ou trosu.
O tratamento da AN associada neoplasia consiste
no tratamento do tumor. A ma.ioria dos pacientes apre-
senta prognstico ruim, pois os tumores associados ge-
ralmente so agressivos" u.
Sinal de lescr-Trlat
O sinal de Leser-Trlat (LT) caracteriza-se pelo rpido
aparecimento de mltiplas queratoses seborreicas, associa-
do neoplasia maligna. ~ de ocorrncia rara, sendo mais
observado em idosos, sem predileo de gnero e raa 1>..14
Os pacientes com LT podem apresentar, de forma as-
sociada, acantose nigrica nte e prurido generalizado. Os
adenocarcinomas so as neoplasias mais comumente as-
sociadas ao LT, sobretudo do trato gastrointesti nal (32%),
seguidos dos processos linfoproliferativos (leucemia, lin-
foma, sndrome de Szary e micose fungoide - 21%). O
acometimento de outros rgos, como pncreas, rins e
pul mes, tambm tem sido relatado1 1 .
Este sinal tem sido associado com malignidades de
maior agressividade e pior prognstico. Q uanto ao trata-
mento, deve-se tratar a neoplasia associada, podendo-se
realizar tambm o tratamento das leses mais incmo-
das ao paciente" .
O termo pseudo-LT tem sido usado para denominar
o aparecimento eruptivo de mltiplas queratoses sebor
reicas, associado a processos no malignos, como gravi-
dez, tumores benignos, infeco pelo vrus da imunode-
fici ncia humana, erit rodermia, acromegalia e uso de
quimioterpicos (citarabina )15
Papilomatose cutanea e mucosa Oorida
Trata-se de uma s.n drome paraneoplsica obrigat-
ria, rara, em que ocorre o aparecimento eruptivo de nu-
m erosas leses papulonodulares verrucosas, no tronco e
nas extremidades. Leses na mucosa oral e genital tam-
bm podem ser observadas. Estas leses so clinicamen-
te indistinguveis de verrugas virais, embora no haja evi.
dncia de infeco pelo papilomavirus humano (H PV).
Prurido pode estar presente"".
O utras m anifestaes paraneoplsicas, como acan -
tose nigricantc, sinal de Leser-Trlat e tripe pnlms podem
estar associadas 1711
Na maioria dos casos, a neoplasia encontrada o adc-
noca rcinoma gstrico, embora outros tumores te nham
tambm sido relatados, como cncer de mama, do trato
hepatobiliar, de ovrio, de tero, de prstata e de pulmo,
carcinoma espinocclular e linfoma no Hodgkin' 7 ".
O tratamento desta dermatose deve ser o do tumor.
Outras opes que podem ser associadas so re tinoide
sistmico e tratamento tpico com fluorouracil, cido rc-
tinoico, ureia, cido salicllico, podofilotoxin a e nitrog-
nio lfquido 17
Acroqueratose paraneoplsica de Bazex
A acroqueratose paraneoplsica de Bazex (A PB) ou
sndrome de Bazex caracteriza-se por placas psoriasifor
mes simtricas, eritematosas ou violceas, tipicam ente
acometendo o nariz, o pavilho auricular e as extremida-
des (Figura 2). Frequentemente, associa-se distrofia un-
gueal e, nos casos mais graves, surgem leses tambm nos
cotovelos, joelhos, coxas e braos. Podem ainda ser ob-
servados hiperqueratose palmoplantar nas reas de maior
presso e, raramente, vesculas, bolhas e pstulas. Pela
definio, esta dermatose associada malignidade, em
geral, envolvendo o trato aerodigestivo alto. Ocorre, so-
bretudo, em homens acima dos 40 anos de idade, predo-
minantemente em brancos, sendo frequente a associao
com tabagismo e etilismo"".io.
Os tumores mais frequentemente associados APB
so os carcinomas espinocelulares do trato aerodigestivo
superior, sobretudo da cavidade o ral, laringe, faringe, pul-
m o e esfagol.20.
Normalmente, o quadro cutneo resolvido com o
tratamento da neoplasia associada e reaparece com a re-
cidiva do processo neoplsico. Entretanto, em alguns doen-
tes, sobretudo com alteraes ungueais, as manifestaes
dermatolgicas podem persistir independentem ente da
erradicao do tumor".20.

Figure 2. Placas psoriasfonnes no dorso do nariz. regies malan1s
o pavilhes auriculares.
Tllose palmoplantar
Tilose palmoplantar uma doena cancterizada por
alteraes na queratinizao. manifestando-se como que-
ratodcrmia palmoplantar. Pode ter o rigem hereditria ou
ser adquirida, e pode estar associada a ncoplasias.
A sindromc de Howel-Evans-Clark uma variante
da tilose, de herana autossmica do minante, associada
ao elevado risco de desenvolvimento de carcinoma de
csfagou.
lctiose adquirida
lctiose adquirida cm adultos, de forma sbita, pode
ser manifestao paraneoplsica. No parece haver pre-
dileo de raa, mais comum em homens. Manifesta-se
como descamao simtrica, com colorao varivel (bran-
ca, acinzentada, acastanhada), no tronco e nas supcrflcics
extensoras, tipicamente poupando as flcxuras e a regio
palmoplantar-''".
Geralmente, apresenta-se aps o diagnstico da nco-
plasia, embora possa preccd~-la . O tu mor mais frequen-
tem ente associado o linfoma de Hodgkin (60 a 80%).
Outras neoplasias linfoprolifcrativas e tumo res slidos
tambm j foram descritos!J.
O tratrunento da ictiosc adquirida paraneoplsica con-
siste no uso de agentes tpicos umectantcs, emolientes e
queratolticos, alm do tratamento da ncoplasia associada'.
Doenas do colgeno
Dennatomlosite
A dcrmatomiosite (DM) uma doena inlamatria
que afeta a pele e os msculos, embora possa haver der-
matomiosite mesmo na ausncia de miosite'2'.
As manifestaes clnicas consideradas patognom-
micas incluem critema violceo periocular (hclitropo)
e ppulas eritematoviolccas sobre as articulaes inter-
falngicas (p pulas de Gottron). O ut ros achados so: poi-
quilodermia em reas fotoexpostas, tclang.iectasias pe
riungueais, prurido e descamao no couro cabeludo"""
Aproximadamente 10 a 25% dos pacientes com DM
apresentam malignidade associada26 Esta dermatose pode
17 MANl[$1AES CUTNEAS PARANCOPlAStCAS 413
ocorrer antes, concomitantemente ou aps o d iagnsti-
co da ncoplasia, sendo o risco de malignidade maior nos
primeiros 3 anos do diagnstico de DM17 As neoplasias
mais comum cnte associadas so: ovrio. pulmo, trato
gastrointestinal e m ama nos palses ocidentais; carcino-
ma nasofarlngeo em palses asiticos e africa nos is. A inci-
dncia maior aps os 45 anos de idade, uma vez que a
DM juvenil no parece estar associada neoplasia21 Ma-
nifestaes que s ugere m mais forteme nte malignidade
incluem necrose cutnea, fraqueza muscular mais grave
e refrat ria ao tratamen to com corticoide e au~ncia de
outra doena do colgeno associada"".21.
O tratamento da DM, quando paraneoplsica, deve
incluir o da malignidade associada, alm do uso de cor-
ticoide sistmico, com o u sem associao de outros imu-
nossupressorcs'.
Eritemas reativos
Eritema gyratum repens
Eritcma gyraltlm repens (EGR) uma dermatose rara,
que afeta principalmente caucasianos, homens (2: 1), na
6 dcada de vida.
Caracteriza-se por placas anulares critematodesca-
mativas, scrpigi nosas. dispostas em configuraes para-
lelas e concntricas, migratrias, acometendo o tro nco e
a regio proximal dos membros (Figura 3). As mos, os
ps e a face so geralm ente poupados. O prurido uni-
versal e pode ser bastante intenso. Pode estar associada
tambm ictiose e hiperqueratose palmoplantar-'.
O EGR uma das dermatoses paraneoplsicas mais
especificas, estando associado com neoplasia na maioria
dos pacicntes 29 Carcinoma brnquico (33%) a neopla-
sia mais associada com EGR, seguida de cncer de esfa-
go (8%) e cncer de mama (6%). Em geral, a dermatose
precede o diagnstico da neoplasiaio.
O tratamento do EGR consiste no da neoplasia asso-
ciada'.
Figures. Placas eritcmotodcsamativas. anulares o concnllicu
no tronco.
414 CLINICA ~<tOICA DOENAS OA PElt
Eritema necroltico migratrio
O eritema necroltico migratrio (ENM) uma der-
matose rara, mais comumentc observada cm mulheres
acima dos 45 anos de idade e frequentemente associada
slndromc glucagonoma. Esta consiste em manifestao
paraneoplsica, com ENM, hiperglicemia e tumor pan-
cretico secretor de glucagon (glucagonoma)<.1 1
O quadro clnico do ENM bastante polimorfo, po-
rm eroses e crostas esto sempre presentes. As leses
iniciais so mculas e plac.1s eritematosas, anulares ou ar-
ciformes, que evoluem com bol.has centrais. Estas bolhas
se rompem facilmente e coalescem, originando extensas
reas erodidas (Figura 4). A erup.o doloroS<J, desapa-
rece e recidiva espontaneamente, durante um curso de
semanas. A distribuio das leses caracter!stici e inclui
reas intertriginosas (principalmente perianal). regio
centrofacial (sobretudo pcrioral) e extremidades distais.
O acometimento mucoso caracteriza-se por queilte an-
gular, glossite atrfica e estomatite. Pode haver distrofia
unguca.1. Outras alteraes associada so: perda ponde-
rai, diarreia, fraqueza, alteraes do estado mental, doen-
a tromboemblica e diabete melito>.ll.
Do ponto de vista laboratorial, observa-se aumento
do nlvel srico de glucagon e hiperglicemia associada
anemia normocltica e norrnocrmica. Alterao da fun-
o heptica pode estar presente, assim como baixos n-
veis sricos de aminocidos, prote!na total, albumina e
colesterol. Ocasionalmente, o nlvel srico de zi nco encon-
tra-se diminudo. Quanto s leses cutneas, o exame his-
topatolgico bastante caracteristico).ll.
A rcsscco do tumor a medida mais importante
para a melhora do quadro cutneo. Medidas para corre-
o de distrbios nutricionais e para a correo dos nl-
vcis sricos de glucagon (p. ex., somatostatlna) tm tam-
bm propiciado melhora da dermatose>'.
Flgur9 4. Placas erodldas o crostosas nos mcmbto$ Inferiores.
Dermatoses neutroflicas
Sndrome de SWeet
A slndromc de Swect (SS), tambm conhecida como
dermatose neutrofilica aguda febril, caracterizada por
febre, neutrofilia e placas e ndulos eritematoviolceos,
edematosus, com disposio anular, aparncia pscudove-
siculada (leses suculentas"), distribuio assimtrica,
locali1.adas preferencialmente na face, regio cervical e
membros superiores. A SS apresenta trs associaes des-
critas: idioptica ou clssica, associada com doena infla-
matria intestinal, infeco da via area superior e gesta-
o; induzida por drogas; e associada malignidade'-l 1
Diferentemente da SS idioptica, a associada neopla-
sia no costuma ser precedida por infeco de via a.rea su-
perior, pode ocorrer na ausncia de neutrofilia (em mais
de 50% dos casos), acomete membranas mucosas e apre
senta manifestaes cutneas mais graves, muitas veus com
leses vesiculosas, bolhosas ou ulceradas (Figura 5)>1
A SS ass-0ciada malignidade afeta adultos de meia-
-idade e ocorre em 20 a 30% dos casos. As neoplasias he-
matolgicas, sobretudo a leucemia mieloide aguda e o
linfoma, correspondem a 85% dos casos, embora a asso
dao com tumores slidos tambm possa ocorrer, como
de mama e clon>.>'.
A SS costuma responder corticoterapia sistmica.
Outras opes so o uso de colchicina, dapsona e iodeto
de potssio. Recidiva ocorre frequentemente, e a remis-
so completa s ocorre aps o tratamento da neoplasia>JJ.
Piodenna gangrenoso
Pioderma gangrenoso (PG) uma dermatose neu-
troffiica crnica, rara, de etiologia desconhecida. A inci-
dncia estimada cm 3 a 10 casos por milho de habi-
tantes por ano. Em 50 a 70% dos casos, h associao
com doenas sistmicas, como doena intestinal infla-
matria (Dll), neoplasias hematolgicas e doenas reu-
matolgica~.
De forma geral, a incidncia de neoplasia em doentes
com PG baixa (7%), sendo mais obse.rvada nos pacien-
tes com manifestaes atpicas, como bolh.as hemorr:igi-
Rgura 5. Placas eritmato-ec!mato-infiltr.!das. ulceradas. no tronco
anlllrior.

cas, evoluo rpida e envolvimento de membros supe-
riores e mos. Os tumores malignos e pr-malignos mais
comumente associados so leucemias, micloma mltiplo,
sndrome mielodisplsica e paraproteinemia por lgA A.2.
A manifestao clssica da doena tem inicio como
uma pstula sobre base eritematosa ou violcea, espon-
tnea ou desencadeada por trauma, que se rompe e evo-
lui para lcera de crescimento rpido e centrifugo. As
principais caractersticas da lcera so bordas descoladas,
subminadas, com halo eritematovinhoso, geralmente su-
perficial e com base necrtica, recoberta por secreo se-
ropurulenta. As lceras costumam ser dolorosas, nicas
ou mltiplas, e podem envolver qualquer parte do corpo,
sobretudo membros inferiores, tronco e regio ceflica.
A reepitelizao ocorre a partir das margens das lceras,
originando cicatrizes cribriformes, atrficas e pigmenta-
das. Sintomas sistmicos, como febre, mal-estar, mialgia
e artralgia, podem estar associadosJ<,
O PG apresenta quatro variantes clinicas descritas,
sendo eias.W:
1. Clssica ou ulcerada: manifesta-se principalmente
como lceras de bordas subminadas, com balo eritema-
toso, em qualquer localizao, porm mais frequent.e.s
no tronco e nos membros inferiores. Doenas associadas
incluem 011, artrites e gamopatias monoclonais.
2. Pustular: trata-se da variante clinica que, em geral,
ocorre durante exacerbaes da 011. Caracteriza-se por
pstulas discretamente dolorosas, com halo eritematoso,
sobre rea de pele normal, sobretudo na face extensora
dos membros, e que podem evoluir para lceras tpicas.
3. Vegetante (granuloma tosa superficial): apresenta-se
como lcera superficial, nica, no dolorosa, de progresso
lenta, sem secreo purulenta, com bordas subminadas ou
halo eritcmatoviolcco, localizada sobretudo no tronco. Em
geral, responde a tratamentos menos agressivos e, comu-
mente, no est associada com doenas sistmicas.
4. Bolhosa: manifesta-se como bolha hemorrgica
superficial, principalmente na face e nos membros supe-
riores, que evolui para ulcerao e cicatrizao. Em geral,
est associada a doenas mieloproliferativas.
O diagnstico feito por meio de exames dermato-
lgico e anatomopatolgico da leso cutnea, alm de cul-
turas para excluir doenas infecciosas. No existem exa-
mes laboratoriais especficos. Alm disso, deve-se proceder
investigao das possveis doenas associadas><.
O tratamento consiste em cuidados locais, sintom-
ticos e no uso de corticoterapia sistmica, associada ou
no a anti-inflamatrios, sulfonas, imunossupressores e
outras, como drogas ant.i-TNP-alfa,..3S,
Doenas drmicas proliferativas
Xantogranuloma necrobitico
O xantogranuloma nccrobitico (XN) uma histioci-
tose de clulas no-Langerhans, rara, que apresenta asso-
ciao frequente com doenas hematolgicas. Acomete in-
divduos de ambos os sexos, mais comumente na 6 dcada
de vida. Oinicamente, caracteriza-se por placas e ndulos
17 MANI FESTAES CUTANEAS PARANEOPLSICAS 1 415
eritmato-amarelados ou violceos, mltiplos, infiltrados,
drmicos ou subcutneos, bem delimitados, que podem
apresentar atrofia central. O acometimento periorbitrio
a localizao mais comum (85%), mas tambm pode ocor-
rer em regio ceflica, regio cervical, na superficie flexora
das extremidades e no tronco. Embora a maioria dos casos
seja assintomtica, pode estar associada a prurido e dor. Ul-
cerao com cicatrizao comum. O acometimento ex-
tracutneo inclui olhos, corao, pulmo, faringe, laringe,
msculo esqueltico, ovrio. rim e intestino'.l6.
Na maioria dos casos (80%). observa-se associao
com paraproteinemia, predominantemente por IgG, po
dendo haver evoluo para mieloma mltiplo. Outras as-
sociaes incluem discrasias de clulas plasmticas, doen-
as linfoproliferarivas e tumores slidos'J7
O XN apresenta, tipicamente, curso crnico e pro-
gressivo. O prognstico depende do grau do envolvimen-
to extracutneo e da gravidade da malignidade associa
da. Quimioterapia com agentes alquilantes costuma ser
o tratamento de escolha, porm outras opes podem ser
usadas, como corticoide oral e intralesional, radioterapia,
plasmafrese e outros. Exciso cirrgica deve ser evitada,
pela elevada taxa de recidiva associada'J6.
Retlculo-histiocitose multicntrica
A retculo-histiocitose multicntrica (RM) uma his-
tiocitose no-1.angerhans, rara e de etiologia desconhecida~.
Clinicamente, caracteri1,a-se por ppulas e ndulos
eritematoacastanhados, da cor da pele, com dimetro va-
riando entre milmetros at 2 cm, localizados sobretudo
sobre as superflcies acrais, como nas mos e na face (ore-
lhas) e, menos comumente, em joelhos, ombros, quadril,
cotovelos, ps e dorso. A RM est associada artropatia
destrutiva simtrica, acometendo sobretudo dedos, mos,
punhos e joelhos3..13.
Ce.rca de 15 a 30% dos casos de RM esto associados
a processos neoplsicos. As ncoplasias mais frequente-
mente associadas incluem tumores slidos de pulmo,
mama, estmago e colo uterino>.
O tratamento da RM feito, tradicionalmente, com
metotrexato, associado ou no a outros imunossupresso-
res. Drogas imunobiolgicas (anti-TNF-alfa) e bifosfo-
nados tambm tm sido descritos. O curso natural da
doena geralmente de remisso espontnea aps alguns
anos de atividade, com destruio articular residual. Res-
salta-se que este curso no tem forte sincronismo com a
atividade do processo neoplsico, quando associado1J9.
Doenas de depsito drmico
Escleromixedema
E.'>Cleromixedema, tambm conhecido como lquen
mixedematoso generalizado, um distrbio fibromuci-
noso raro. Para ser firmado este diagnstico, os seguintes
critrios devem estar presentes: erupo papulosa gene-
ralizada com esclerose; anatomopatolgico de leso cut-
nea evidenciando deposio de mucina, proliferao de
fibroblastos e fibrose; gamopatia monoclonal (parapro-
416 CLNICA MtOICA DOENAS OA PELC
teinemia IgG) e ausncia de doenas tireoidianas. A doen-
a afeta indivduos entre 30 e 50 anos de idade, sem pre-
dileo por gnero>M>.
Clinicamente, observam-se ppulas cor da pele, de 2
a 4 mm de dimetro, distribuldas de modo simtrico nos
braos, mos, tronco superior, face e regio cervical.. Sul-
cos longitudinais na glabela e espessamento da pele com
depresses centrais sobre as articulaes interfalngicas
proximais (douglmut sig11 - sinal da rosquinha) so ca-
racterlsticos. As membranas mucosas. o couro cabeludo
e as palmas so geralmente poupados. As reas afetadas
podem ser eritematosas ou hipocrmicas e assintomti-
cas. As manifestaes sistmicas incluem disfugia, acome-
timento larngeo, fraque-a muscular proximal, neuropa-
tia perifrica, sndrome do tnel do carpo e nefropatia 1-'.
Aproximadamente, 80% dos doentes com escleromi-
xedema tm gamopatia monodonal, mais comumente de
IgG tipo gama. A maioria das gamopatias de significado
indeterminado. No h uma associao definida com ne-
nhuma ncoplasia especifica, porm os doentes podem apre-
sentar mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldens-
trm, leucemia, Iinfomas de Hodgkin e no Hodgkin'.l.
O curso da doena crnico e progressivo, com ma-
nifestaes cutneas precedendo o acometimento sist-
mico. O tratamento , habitualmente, insatisfatrio 1.l.
Amiloidose sistmica
Amiloidose uma doena caracteri1.ada pelo dep-
sito extracelular, sistmico ou focal, de protenas fibrila-
res. A amiloidose sistmica (AS) pode ser classificada em
familiar, secundria a processos inflamatrios ou infec-
ciosos e primria ou idioptica. Outra classificao ba-
seia-se na subunidade da protelna amiloide depositada,
a amiloidose de cadeia leve a mais associada neopla-
sia, sobretudo mieloma mltiplo. Neste subtipo de ami-
loidose, h discreta predileo pelo sexo masculino e a
idade mdia de 65 anos1
As manifestaes cutneas mais observadas na ami-
loidose de cadeia leve (primr ia) so prpuras e equimo-
ses, localizadas sobretudo na fuce (periorbitria) e na re-
gio cervical. Outras manifestaes cutneas incluem
ppulas, placas, bolhas, ndulos, alopecia e esd eroder-
mia. O acometimento sistmico afeta llngua, corao, tra-
to gastrointestinal, rim, fgado, msculo, ligamentos e
nervos. Sndrome do tnel do carpo e macrog.lossia so
achados comuns na AS 1A 1
Aproximadamente, 13 a 16% dos doentes com AS
primria tambm apresentam mieloma mltiplo. Casos
de amiloidose tambm podem ser observados no contex-
to de neoplasia endcrina mltipla (NEM)1
Nos doentes com AS associada ao mieloma mltiplo,
o prognstico reservado.
Doenas bolhosas
Pnfigo paraneoplsico
Pnfigo paraneopl.sico (PPN) uma doena bolhosa
autoimune comumente associada com neoplasias linfo-
proliferativas. A incidncia desconhec.ida. Afeta ambos
os sexos, sem predileo por raa, sendo mais frequente na
5 dcada de vida.>.n.
Clinicamente, a caracteristica fundamental para o
diagnstico de PPN a estomatite de dificil tratamen-
to. Esta apresenta-se como eroses e ulceraes que po-
dem afetar toda a superfcie da mucosa oral e da orofa-
ringe, sendo, tipicamente, o sinal mais precoce do PPN
(Figura 6). Outras mucosas, como ocular e genital, tam-
bm podem estar acometidas. As leses cutneas so bas-
tante variveis e diferentes morfologias podem ser ob-
servadas no mesmo doente, de acordo com o estgio da
doena. As principais leses cutneas so bolhas flcidas
ou tensas, localizadas ou generalizadas, eroses, leses
liquenoides e paronquia. Quanto aos sintomas sistmi-
cos, ressalta-se o acometimento pulmonar, caracteriu-
do por dispneia progressiva, com padro obstrutivo
prova de funo pulmonar. Outros rgos tambm po-
dem ser acometidos, como tircoide, rins e trato gastroin-
testinaJM2.
Na maioria dos casos, est associado com linfoma no
Hodgkin (42%). leucemia linfocitica crnica (29%) e
doena de Castleman (predominante em crianas). Em
dois teros dos casos, o diagnstico da neoplasia feito
antes do incio da dermatose parancoplsicaM2
O diagnstico confirmado com a realizao de exa-
me anatomopatolgico de leso cutnea (acantlise, der-
matite liquenoide e de interface), imunofluorescncia di-
reta (deposio de IgG e complemento nos espaos
intercelulares epidrmicos e, geralmente, deposio linear
ou granular de complemento ao longo da membrana ba-
sal) e imunofluorescncia indireta (depsito de IgG e com-
plemento com padro tpico de pnfigo cm epitlio sim-
ples, colunar e transicional). Investigao de neoplasia
mandatrio24' .
A doena costuma ser de difkil tratamento e apresen-
tar prognstico ruim. A droga de escolha corticoide oral,
podendo-se associar ciclofosfamida, imunoglobulina in-
travenosa em dose elevada e/ou rituximabe"<i..
Flgunt 8. Eroses e crostas nos ldbios e muCO$a oral. Leses acas-
tanhadas e lique11oicles na regio perioml

~ f111181MIOP'lblca
Tlfpe f/m$
Al;antose nlgrlcante
Sinal de l.eM!rTrlat
PapilomatOM! wtAnee e mucosa florida
Acroqueratose paraneoplsica de
Bazex
lilose palmoplantar
lcllose adquirida
Oermatomloslte
Eritema gyralWI repens
Eritema necrolllloo mlgnitrio
Slndrorne de SNeet
Pioderma gangnmoso
l<antogranuloma neaobl6tlco
Retlculo-histioc!OS4! muttlontrica
Esderomixedema
Amlloidose sl~mlca
Pnllgo panineoplslco
Hiper11ioose lanuglnosa adqu111da
Sinal deTrouaeau
APOSTILASMEDICINA@HOTMAIL.COM
Prtnclpel neor'H!a lllDdede "Moei~ c:om Car8cleristlcN 111'fn doelt
neG'JI 'srle ('MI)
C4nc:e<es de l)lllmo e gS1rioo Proxlmo a 90 Quenltose palmar. ~de e acentuao dos dennatglilos
Adenooarclnomaa: intra-abdomlnat ~ (809tl} Ouconhcclda Aparecimento Ulrdio. curso nlpido. ErM>Mmento oral
Adenooarclnomas do TGI e doenas Desconhocida Ri!pido aparocimento do mllllplas queratoses M!bon'eicas
linloprollferatlvas
Adenooarcinomas. sobretudo gstrico 100 Aparecimento eruptivo de numerosas leses papulonodlllares "91T\Jcosas
Can:inoma epidennoide do trato aerodigestiYo alto Proxlmo a 100 Placas psoriasifonnes sitM1ricas. acrais. Paronlquia. onicodistrolia
Can:inolna de esfago Oesc:onhecda Queratodennia palmoplantar. Sndrome de Howel-Evans-Oark
Unloma de Hodgkln (60-SO'lb) Ouconhcclda Descamao slmtrlca. no ll'OnCO e nas superllcles exteosoras. poupando as
fteocures e e reg!Ao palrnoplantar
C6ncet de ovrio, l)lllmlo, TGI e mama nos palies 1oa2S Hetldcropo. ppulas de Gottron. Necrose c:ut&nea. fraqueza muscular mais
ocldentals; eatdnoma nasofarlngeo em palses grave e relratariedade ao tnltamento
asl4tlcos e africanos
Can:lnoma brnqulco (:l:M). canceres de cstago e Malsde80 Plaeas anulares. serplglnosas. em confogura6es panilelas e conenttlcas.
de mama migratrias. no tr0noo e nos membros
Tumor de pncreas Proxlmo a 1oo les6es em rees lnterttlginosas. regilo cet1trolac:ial e eicireml<lades; eroses
e Ct0$!8S sempre presentes
Neoplasias hernatoklgicas 20830 Les6es suculentas. Acomete membranas mucosas. Pode haYCr fes6es
vesioulosas. bolhosas e ulceradas
Neoplasias hernatolOicu 7 ManifcSlaOo$ atfpicas. de CYOlu6o rtlpcla
Paraprotainemla lgG (1 ll'M> evoluao para mlc!loma 80 {paraproteinemla) Leses Infiltradas,. que podem apresentar atrofia central. Localizao mais ::;
mltiplo} comum; periocbiWla ~
>
TumoteS slidos de potmao. mama. estmago e colo 15 a 30 Quadro cutllneo e arvopatla deslrutlva :!:
;;i
de Olmo
ParaprotBlnemla lgG. em geral de significado
indetennlnado
80 (paraproteinemia} Ppulas pequenas e da cor da pele. Sulcos longitudinais na glabela.
Doughnur 5igtl
!
!::
Mleloma mltiplo. Neoplasla endalna mltlpla 13 a 16 (mieloma mltlplo) Prpuras e equimoses, aobretudo na regio periorbitria e cervical
Maaoglossla: sndrome do tl'.lnet do e11rpo ~
Unloma no Hodgk.ln. leucemia llnlodilca crnica. Proxlmo a l 00 ~te de diffc:l tnltamento ~
doena de Cutleman ~
Carcinomas de pulmo e clon Proxlmo a 100 Aparedmento erupllvo de pelos lanugos. sobreludo na lace e pavilhes ~
eurlculares "'
o
Can:lnomas de pulmo e pncreas 50 Cordo ou ndulos eritematosos. em trajeto venoso. Inicio espontllneo. ~
recorrente e migratrio
~
-
~
' .J
4 18 CLNICA MtOICA DOENAS DA PELC
Outras dermatoses
Hipertricose lanuginosa adquirida
A hipertricose lanuginosa adquirida (HLA) uma
dermatose rara, descrita primeiramente por Turner, em
1865, em uma paciente com cncer de mama. Afeta pre-
dominantemente mulheres, entre a 4 e a 7 dcadas de
vida...s.
Trata-se de uma condio caracteri1.ada pelo apare-
cimento relativamente rpido de pelos lanugos (longos,
finos e no pigmentados). predominantemente na face e
nos pavilhes auriculares e, com menor frequncia, no
tronco, nas axilas e nas extremidades. Outros achados
cutneos associados incluem leses csclerodermiformes,
acantose nigricante e queratoses seborreicas mltiplas. A
proliferao epitelial da mucosa oral pode causar glosso-
dlnea, hipertrofia das papilas da Ungua, pigmentao da
mucosa e distrbios do paladar. Perda ponderai, linfono-
domegalia e diarreia tambm podem estar presentes, po-
rm com menos frequncia"
A HLA frequentemente associada neoplasia e, em
geral, precede o diagnstico da malignidade. As neopla-
sias mais comumente associadas so carcinoma de pul-
mo e clon. Carcinoma de mama, adenocarcinoma ute-
rino, linfoma, leucemia e carcinoma de bexiga tambm
j foram associados a esta dermatose. Geralmente, os tu-
mores encontram-se em estgios avanados quando a
HLA se manifesta, sendo considerada um marcador de
prognstico ruim5
Esta dermatose deve ser diferenciada de outras condi-
es associadas hipertricose, como hipertireoidismo, por-
flria cutnea tardia, tricodisplasia espinulosa e uso de algu-
mas drogas, como ciclosporina, corticoides, nlnoxidil,
interferon, espironolactona, cetuximabe e fenitoina"-0.
TromboOebte migratria (ou sinal de Trousseau)
Diferentemente das tromboflebites superficiais dos
membros inferiores, o sinal de Trousseau caracteriza-se
por inicio espontneo, recorrente e migratrio. Est, ge-
ralmente, assoe.ia do aos processos neoplsicos, particu-
larmente carcinoma de pncreas, pulmo e estmago.
Outros tumores tambm j foram d escritos, como de
prstata, Hgado, clon, vesicula biliar, ovrio, Jinfoma e
leucemia'6.
Acredita-se que o mecanismo etiopatognico esteja
relacionado a um estado de pr-coagulao intravascular
generalizado, com aumento dos niveis de fatores pr-coa-
gulantes e alterao da cascata de fibrinlise; a resposta
terapia anticoagulante convencional insatisfatria'6.
As leses so caracterizadas por cordo inftrativo
ou ndulos eritematosos, acompanhados de calor local,
em trajeto venoso. Em geral, so mltiplas e restritas a
pequenas extenses vasculares, acometendo vrios seg-
mentos do corpo, especial.mente os membros superiores,
a regio cervical e o tronco..s.
O quadro cutneo pode ser a nica manifestao cli-
nica que sugira o diagnstico de neoplasia, geralmente
metasttica e com prognstico desfavorvel%.
Consideraes finais
Manifestaes cutneas paraneopl.sicas apresentam
caractersticas clnicas peculiares (Quadro 1). Apresenta-
o sbita, curso rpido, apresentao clnica atlpica e le-
ses cutneas exuberantes devem suscitar a suspeita de
posslvcl associao de neoplasia. Nestes casos, uma inves-
tigao sistmica deve ser realizada. Embora as condies
cutneas no sejam especlticas na maioria das vezes, em
muitos casos ocorrem manifestaes paralelas ao curso
clnico da neoplasia. O reconhecimento deste grupo de
dermatoses pode ser uma oportunidade para diagnsti-
co precoce, tratamento de neoplasias, monitoramento de
recidiva tumoral e avaliao da resposta teraputica.
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Doenas Infecciosas
e Parasitrias
Editores:
Alusio Augusto Cotrim Segurado
Marcos Boulos
Maria Aparecida Shikanai Yasuda
1 Doenas Exantemticas
2 Mononucleose Infecciosa e Sndrome
Mononucleose "Smile"
3 Estafilococcias
4 Estreptococcias
5 Ttano
6 Doena de Chagas
7 Leishmaniose Visceral
8 Esquistossomose Mansnica
9 Micoses Sistmicas
10 Toxoplasmose
11 Acidentes por Animais Peonhentos
12 Malria
13 Dengue e Febre Amarela
14 Diarreias Infecciosas e Clera
15 Febre Tifoide e Outras Febres Entricas
16 Tuberculose
17 Infeco Hospitalar
18 Parasitoses Intestinais
19 Meningites e Meningoencefalites Agudas
20 Medicina de Viagem
21 Leptospirose
22 Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV) e Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (Aids)
23 Imunizaes
24 Viroses Respiratrias Agudas
 Doenas Exantemticas

Maria lvete Castro Boulos

Marta Helosa Lopes

SUMARIO Introduo
lntrodullo, 422 Neste capitulo, enfocam-se as doenas infecciosas
Sarompo. 422 cujo diagnstico clnico diferencial se d pelas caracters-
Definio. 422 ticas do exantema.
Aijente etlolglco. 422 Nesse grupo de doenas, a classificao baseia-se no
Epldemlologla, 422
tipo de cxantema:
Quadro cllnioo. 423
1) Exantema maculopapular:
Pctodo de transmlssibllidllde. 424
Complicaes. 424
Sarampo.
Diagnstico dilercncial. 425 Rubola.
D'3gn4stico iabo<lltorilll 425 Exantcma sbito.
Tratamento. 426 Eritema infeccioso.
Ptodaxa. 426 Dengue.
Rubola. 426 2) Exantema papulovesiculoso:
Delinil!o. 426 Varicela.
Aijoote otiolgloo. 426 Herpes zster.
Epidemiologia. 426 Infeco por herpes simples.
Fislopatogenla. 426
Qulldro cllnloo, 426
Comphcaes. 427 Sarampo
Diagnstico diferencial. 427
Diagnsbco laborotoML 427 Definio
04lgnsdco na rubola edqulri<la psnatal 427
Diagn6slico na fonna congnita. 427 Doena infectocontagiosa, prevenlvel por vacina, ca-
T"'iamento. 427 racterizada por quadro febril e catarral seguido de exan-
Profdaxla, 427 tema maculopapular. Tem durao de cerca de 2 sema-
Herpes simples. 426 nas e evoluo benigna na maioria dos casos.
Aijoote etiolgico. 426
Aslopatogenla. 428
Quadro cllnioo. 428
Agente etiolgico
Varicela. 429
O virus do sarampo pertence ao grupo dos para-
Defonlo. 429
mixovfrus, RNA vlrus, e caracteriza-se pelo seu efeito
Aijente etiolgico. 429
Epidemiologia, 429
citoptico em cultura de clulas, com aparecimento de
Aslopawgenla. 429
clulas gigantes multinucleadas com incluses eosino-
Quadro clfnlco. 429 fUicas.
Variocla e gestllo. 430
Vancela e lmunodepresso. 430 Epidemiologia
Varicela hemom!gica, 430
Complicaes. 430 A proteo pelos anticorpos (IgG) maternos transfe-
Dlagn6s11co, 431 rida para o feto dura at por volta do 6 ms e, a partir
Diagnstico diferencial. 431 desse perodo, a criana considerada suscetvel ao vlrus.
Tn11amento, 431 Como em quase todas as infeces de transmisso respi-
Pre\oeno, 431 ratria, a maioria dos casos ocorre mais frequentemente
Herpes zster. 431
Refen!nci3S blbliognlflcas. 432
em fim de inverno e inicio da primavera.
 1 OOEN...S EXANlEMATICAS 423

Nos palses em desenvolvimento, atinge com maior

frequncia crianas menores de 3 anos de idade, com mor-
bidade e mortalidade elevada em menores de 1 ano. Em
palses desenvolvidos, na era pr-vacinai, os casos obser-
vados comprometiam crianas maiores.
A doena de alta transmissibilidade, ocorrendo ca-
sos secundrios em torno de 90% dos suscetveis expos-
tos ao ambiente contaminado.
A transmisso se d por contato direto, por meio das
gotlculas de PflOgge, que podem permanecer infectantes
por vrias horas. Vale lembrar que no existe estado de
portador assi ntomtico da doena e que o nmero de ca-
sos subdlnicos muito baixo.
Com cobertura vacinai adequada, o comportamen-
to epidemiolgico da doena tende a mudar tanto em pai-
ses desenvolvidos como naqueles menos desenvolvidos.
Observa-se reduo no aparecimento da doena, dimi-
nuio da circulao do vrus selvagem e aumento da fai-
xa etria cm que ocorre a infeco. Figura 1. SammpO. Morbillivirus. Famlia Paramyxoviridae.
No Brasil, a queda observada da taxa de incidncia
de sarampo relevante: em 1980 =83,4:100.000 habitan- sendo a maioria deles no vacinados. Dessa maneira, res-
tes, e no ano 2000 = 0,02:100.000 habitantes. salta-se a importncia de vacinao para viajantes.
A partir de 2001, no ocorreram mais casos autc-
tones de sarampo no Brasil. O pais registrou alguns ca- Quadro clnico
sos espordicos importados at 2006, quando nova-
mente foram diagnosticados casos sem confirmao do O perodo prodrmico dura de 4 a 7 dias e se mani-
local de importao. Desde ento, vm ocorrendo ca- festa com febre e si ntomas catarrais (tosse, coriza, con-
sos principalmente em Pernambuco e, mais recente- juntivite) e outras manifestaes sistcmicas e inespedfi-
mente, no Cear. At setembro de 2014, foram notifi- cas (cefaleia, prostrao, mialgias, dores abdominais,
cados 387 casos de sarampo no Brasil, sendo 356 no vmitos e diarreia).
estado do Cear. Destes casos, 25% ocorreram em me- A maior transmissibilidade ocorre nesse perlodo. O
nores de 1 ano de idade e 47% em indivduos na faixa aparecimento das manchas de Koplik (pontos esbranqui-
etria de 10 a 29 anos. ados na mucosa oral, oposta aos molares) ocorre no fim
O sarampo foi declarado eliminado nos Estados Uni - do perodo prod.r mico, precedendo at 48 horas o apa-
dos cm 2000, mas vrios casos da infeco foram regis- recimento do exantcma e firmando o diagnstico desa-
trados nos ltimos anos. Em dezembro de 2014, teve in- rampo (Figura 1).
cio um surto da doena nos parques temticos do Estado O perlodo exantemtico se caracteriza com o apare-
da Califrnia, que se estendeu para outras regies do pais, cimento do exantema, sendo primeiramente observado
comprometendo crianas, adolescentes e adultos jovens, em regio rctroauricular e se estendendo para fuce e pes-

Figura 2. (A} Koplik. (B) C3ndldlase oml.

424 CLNICA MtOICA OOCNAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
coo. O exantema maculopapular, morbiliforme, po-
dendo confluir em face e tronco (Figura 2). Em tomo do
3 dia, o exantema se manifesta cm todo o corpo. A ver-
melhido da face, associada a conjuntivite, edema palpe-
bral, fotofobia e coriza, caracteriza o fcies da doena (sa-
rampenta) (Figura 3).
A febre, in icialmente elevada, tende a cair a partir do
2 dia de erupo, com melhora dos sintomas gerais, e o
sinal de Koplik desaparece nesse perodo. Por volta do 5
dia, o cxantema tende a escurecer e descamar, com aspec-
to furfurceo, regredindo em cerca de 7 dias. A tosse seca
pode persistir por vrias semanas e, se houver persistn-
cia da febre nesse perodo, deve-se alertar para a vigncia
de complicaes.
Perodo de transmissibilidade
O contgio pelas secrees respiratrias ocorre des-
de 4 dias antes dos primeiros sintomas at cerca de 5 a 7
dias aps o aparecimento do exantema.
A infeco pelo vrus do sarampo pode levar a um
comprometimento transitrio da imunidade celular, evi-
denciado pela negativao do teste de Mantoux e reati-
vao de tuberculose preexistente.
Em crianas desnutridas, h maior ocorrncia de diar-
reia e de complica.es bacterianas, com maior ndice de
letalidade.
Em indivfduos imu.nodeprimidos, incluindo os in-
fectados pelo HIV, o sarampo pode cursar como doena
grave de alta morbidade e letalidade.
Na gestao, a infeco pelo virus do sarampo pode
levar a aborto espontneo, parto prematuro e, mais rara-
mente, a malformao congnita.
Complicaes
A complicao mais comum do sarampo a otite m-
dia aguda. Os agentes infecciosos implicados so aqueles
Figura 3. Sarumpo.
que comumente ocorrem na faixa etria comprometida
(pneumococo e H. inflrlenzae).
O comprometimento do trato respiratrio pelo v-
rus do sarampo pode ocorrer em qualquer fase da doen-
a, com o padro radiolgico de pneumonite intersti-
cial.
A broncopneumonia (a partir do auge do perodo
exantemtico) a complicao mais grave do sarampo.
O comprometimento do SNC raro e pode se mani-
festar de duas formas diferentes:
1) A meningoencefalite do sarampo ocorre em 1: 1.000
casos, em qualquer fase da doena, com letalidade de 15%,
sendo que os pacientes se recuperam totalmente cm 60%
dos casos e 25% apresentam sequelas permanentes (mo-
toras ou mentais).
2) A panencefalite esclerosante subaguda (Pecsa)
ocorre raramente (1:100.000 casos) como uma manifes-
tao tardia, anos aps o quadro da doena. Relaciona-se
persistncia do vfrus modificado, levando evoluo
insidiosa grave e fatal.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do sarampo feito com ou-
tras doenas exantemticas (Figuras 4 e 5, Quadro 1).
Diagnstico laboratorial
~ possivel confirmar o diagnstico de sarampo por
meio de mtodos diretos e indiretos.
Os mtodos diretos correspondem ao isolamento do
vrus cm sangue, urina e secrees respiratrias e no so
utilizados rotineiramente na prtica clinica.
Os mtodos indiretos correspondem aos testes soro-
lgicos, dos quais o mais frequentemente utilizado o
imunoenzimtico (ELISA). Pode ser empregado na fase
aguda para deteco dos anticorpos da classe lgM.
Figura 4. Exantema sbito.
 1 DOENAS EXANTEMTICAS 1 425

Os anticorpos da classe IgG so duradouros e perm Tratamento

tem o diagnstico de infeco pregressa na ausncia do IgM.
Embora o quadro clinico seja altamente sugestivo,
em situaes de vigilncia epidemolgica, faz-se neces-
sria a confirmao laboratorial.
O sa.r ampo doena de notificao compulsria.
No existe tratamento etiolgico para o sarampo e
no se indica antibitico para profilaxia das complicaes
bacterianas.
A teraputica com sintomticos pode ser institulda.

Profilaxia
~feita com imunizaes ativa e passiva. A imunida-
de ativa adquirida pela infeco natural ou pela vacina
persiste para toda a vida. A presena de anticorpos ma
ternos interfere com a resposta vacina contra sarampo
e, por essa razo, indica -se a vacinao a partir dos 12 me-
ses de vida, ocasio em que se associa s da caxumba e da
rubola (triplice virai). Uma segunda dose administra-
da aos 15 meses de idade, associada s da caxumba, ru
bola e varicela (letra virai).
A vacina de sarampo tambm deve ser indicada para
todas as pessoas nascidas a partir de 1960 e purperas sus
cetlveis. Como se trata de vacina de vlrus vivos atenua-
dos, contraindicada para gestantes e imunodeprindos.
Indica-se a imunoglobulina humana normal (dose =
0,2 a 0,6 mllkg em dose nica- IM) em situaes de pa
cientes imunodeprimidos suscetveis que tiveram conta-
to recente com doentes de sarampo.
Figura 5. Eritoma lnlccdoso.

Qu9dlv 1. Oilgnldco diferencial da. euntemn ~res

Agente PI Pr6d!Oil- eranc- ~ Dlgnd.Uco PlowonAo Noclflallo

ecloldglco compubclrtal
Sarampo ParamixoWus 812 dias Sintomas Mac:ulopapular Otita Cllnloo Ativa Sim
catam1is cnlnio-caudal Pneumonia (l(oplik) (vacina)
:!dia- Encefalilo EpidemiOIOgic:o Passiva
generalizado. Sorol6glc:o OG. Glob.)
conflulldesc4ma (ELISA. IH
F.C)

Rub6ola RubMIUS 1421 Leve e mais Maculopapulal Mmo Cllnloo Ativa Sim
Cf!NAl dias f~teem le\'e segmentar! Trombodlopenla Soroldgloo (vacino Cstndrome da
edultos pode desc8mar Encelalilo (ELISA. H.A) Isolada ou rub6ola
SRC" MMR) congnita)
Eicantema Horpes.irus 1(>-15 Febre alta. Maculopapulat Conwlses Clinloo No
s bito HVH-8 dias Irritabilidade tronco fug8l rebns Sorol6glc:o
(Figure 4) (ONA) OFJ
Eritema PalWVlrus 8-18 dias Febre. Maculopapulat Crise &plstica Clnico
lnfec:doso 8-19(0NA) miaIglu confluente (care At1rite Soroldgloo
(Figure 5) de palhao) (ELISA)
rendilhado
Reaparece aos
esllmulos
Dengue- AltxMrus Febre. Mo<billforme Hemomigia Soroldgico Medidas Sim
mialgia e/ou pet!quial Ctloque ambientais
nten$8,

--da-
dor
retrooculot

'SRC:
"'1'1<1 mais Ir"' iaes ICIN'O
11
congfni1a.
a~ oonsulllr capl\ulo Dengue e Febre NMrela.
426 CLNICA MtOICA OOCNAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
Rubola
Definio
Doena infectocontagiosa que acomete crianas e
adultos, com evoluo benigna, destacando-se sua im-
portncia epidemiolgica quando acomete gestantes, pelo
potencial teratognico do virus.
Agente etiolgico
um rubivfrus (RNA), da familia Togavirus, que nem
sempre mostra efeito citoptko, mas que apresenta efei-
to de in terferncia, bloqueando outros virus.
Epidemiologia
A doena ocorre por transmisso respiratria, por
meio de secrees da nasofaringe de pacientes infectados.
A apresentao assn tomtica frequente e constitui um
problema de sade pblica, e cerca de 40% os casos evo-
luem sem manifestao clnica aparente.
A rubola tem distribuio mundial, e epidemias po-
dem ocorrer principalmente cm locais de aglomerao.
A notificao da sndrome da rubola congnita obri-
gatria.
Antes da cobertura vacinai adequada, a doena atin-
gia mais frequentemente crianas. Em adolescentes e adul-
tos jovens do sexo feminino, com atividade sexual e re-
produtiva, h o risco de ocorrncia da sindrome da
rubola congnita, relacionada ao tempo gestacional por
ocasio da infeco. Como a confirmao laboratorial
desses casos necessria, pode-se afirmar que, desde 2009,
em decorrncia das campanhas vacinao em massa, no
h registros de casos no Estado de So Paulo.
O Quadro 2 mostra o percentual das alteraes rela-
cionadas ao vrus da rubola de acordo com aquisio de
infeco no perodo gestacional. A relao do vrus da ru -
bola com teratognese foi observada pela primeira ve-1.
em 1941.
Qu8dro 2. SRC - C.r9Clellzate por elleqOet oc:Wres.
~ mboc:efalle e rec.Rlo mental
Tempo geslaClonal Frequtnda CompofWnento fetal
1 ao :zo ms 40 8 60'l Aborulmento/defeitos
mOltiplos
S-ms 408~ Anomalia cardlacaf
surdez
.. ms UM Defeito llnloo
5 ms e um Surdez
Fisiopatogenia
A porta de entrada do vrus a mucosa da nasofarin-
ge e, a partir dos linfonodos locais, onde os vfrus se mul-
tiplicam, inicia-se a viremia. O perlodo de incubao (PI)
de 14 a 21 dias, e durante a l semana ps-exposio
no h sintomas; a partir da 2 semana pode-se notar ade-
nomegalia occipital e retroauricular.
Quadro clnico
Em adolescentes e adultos jovens, predominantemen-
te do sexo feminino, podem ocorrer sintomas prodrmi-
cos, como cefaleia, mal-estar, conjuntivite e febre, asso-
ciados a adenomegalia (Figura 6). Esses prdromos podem
durar at 3 dias. Em crianas, o exantema pode ser a pri-
meira manifestao clinica da doena, acompanhado por
febre baixa e adenomegalia cervical, occipital, pr e re
troauricular.
O exantema da rubola preferencialmente maculo-
papular, com incio em face e pescoo. Tem caracteristi-
cas peculia res, como aspecto segmentar (quando com-
promete novo segmento, toma-se atenuado no anterior),
raramente descama e no conflui (Figura 7).
A febre geralmente no elevada e persiste por pou-
cos dias.
Apesar de no ser patognomnico, o sinal de Forschei-
mer (petquias em palato) e a adenomegalia retroauricu-
lar so caractersticos da doena. A artralgia aparece pre-
dominantemente em jovens do sexo feminino e acomete
as pequenas articulaes, podendo evoluir para artrite.
Figura 8. Rubo13.

Flgunl 7. Rubola.
O per!odo de transmissibilidade da doena se esten-
de desde o final do per!odo de incubao at aproxima-
damente 2 semanas ps-exantema. Nos casos da rubola
congnita, o RN pode excretar o vrus persistentemente
por per!odos prolongados.
Indivduos vacinados no transmitem o vrus.
Complicaes
As complicaes da rubola, com exceo da s!ndro-
me da rubola congnita, so incomuns. As infeces bac-
terianas so raras.
As complicaes observadas so:
Artrite: atinge cm torno de 1/3 das mulheres jo-
vens, comprometendo mais as aniculaes falngicas, pu-
nhos e joelhos.
Trombocitopenia: ocorre em 1:3.000 casos e mais
frequente em crianas.
Enccfnlitc: ocorre cm 1:6.000 casos, geralmente aps
perfodo exantcmtico.
As complicaes da rubola podem ocorrer por rea-
o imune ou pela ao local do prprio vrus.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da s!ndrome da rubola
congnita se faz com outras infeces congnitas, como
toxoplasmose, citomegalovirose, infeco por herpesv-
rus e outros (ver Quadro 1).
Diagnstico laboratorial
O diagnstico da rubola se baseia em dados clnicos
e epidemiolgicos, porm necessria a confirmao la-
boratorial.
1 OOENf\S CXANlEMATICf\S 427
Diagnstico na rubola adquirida ps-natal
Os mtodos diretos que requerem isolamento do vf-
rus no so utilizados rotineiramente na prtica clinica.
Os mtodos indiretos, que correspondem s reaes so-
rolgicas, so amplamente utilizados por vrias tcnicas,
como reao imunoenzimtica (ELISA), para detectar an-
ticorpos das classes lgM e JgG, e reao da inibio da he-
moglutinao, para anticorpos lgG. A presena de anti-
corpos da classe lgM indica infeco aguda e, em casos de
sorologia duvidosa, pode-se utiliur a pesquisa de lgM por
captura e/ou o teste de avidez dos anticorpos para IgG.
Pode ocorrer persistncia de anticorpos da classe IgM
por um per!odo prolongado, sem repercusso clinica.
Diagnstico na forma congnita
O isolamento do vrus no Uquido amnitico por am-
niocentese e bipsia de placenta, embora sejam procedi-
mentos de risco, podem ser realizados a partir da 12' se-
mana para confirmao diagnstica.
Os exames de imagem (ultrassonografia) podem au-
xiliar na deteco de alteraes congnitas.
O isolamento do vrus pode ser realizado at o 6 ms
de vida. Entre os mtodos indiretos, podem ser rcali1.3-
das a sorologia da me e a sorologia do RN (deteco se-
riada de lgG e deteco de lgM).
Tratamento
No h tratamento especifico para rubola.
Profilaxia
A imunizao ativa para rubola feita com vacina
de vrus vivo atenuado e pode ser administrada isolada-
mente ou combinada com caxumba e sarampo (triplice
virai). Atualmente, no Brasil, administrada a primeira
dose aos 12 meses de vida, e uma segunda dose aos 15
meses de vida. Adultos suscet[veis devem ser vaci nados;
quando se detectar essa situao durante a gestao, ava-
cinao deve ser feita no ps-pano imediato.
No h contraindicao da vacina em crianas cujas
mes estejam gestantes.
A gestao contraindicao formal para o uso da
vacina da rubola.
A imunidade adquirida pela vacina duradoura.
Herpes simples
Agente etiolgico
Existem dois tipos do vlrus herpes simples: tipo 1
(VHS l ) e tipo 2 (VHS 2); so vrus DNA de composio
428 CLNICA MEDICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
gentica semelhante, que se diferem nos genes que codi-
ficam a glicoproteina G. Fazem parte do grupo dos hcr-
pesvrus, com caractersticas de latncia e reativao.
Fisiopatogenia
A porta de entrada da infeco primria por via
mucosa ou cutnea, pelo contato com secreo oral ou
genital contaminada. Esses vrus se replicam na porta de
entrada e se disseminam, por meio de terminaes ner-
vosas, para os gnglios sensoriais regionais, onde ficam
latentes. Apesar da resposta imunolgica humoral e ce-
lular, que limita a replicao virai inicial, os vrus podem
se reativar periodicamente nos gnglios sensoriais e ser
transportados para terminaes nervosas perifricas. Essa
replicao perifrica pode resultar em infeces sintom-
ticas ou eli minao virai assintomtica.
O VHS 1 infecta mais frequentemente a regio oro-
facial, enquanto o VHS 2 atinge a regio genital. Com
mais frequncia, a infeco primria assintomtica, mas
pode cursar com manifestaes clinicas.
Quadro clnico
A infoco primria pelo VHS 1, quando sintomtica,
manifesta-se cm geral como gengivocstomatitc, com dor
na boca e garganta, febre alta e aparecimento de leses ve-
siculares na orofaringe, que se tornam ulceradas (Figura
9). Essa infeco ocorre mais comumente na infncia, cau-
sando grande desconforto para a criana, podendo levar
desidrata.io pela dificuldade de ingesto de lquidos.
O herpes labial a forma mais comum de in feco
recorrente pelo VHS 1, e se manifesta por pequenas vcsl-
culas nos lbios, precedidas por sintomas prodrmicos
como dor, prurido e queimao local antes do apareci-
mento das leses herpticas (Figura 10). As infeces re-
correntes pelo VHS 1 tamb6m podem se manifestar cm
outros locais da face, como nariz, queixo, mas do ros-
to e mucosa oral. A infeco ocular pelos vrus herpes
simples pode ser primria ou recorrente e, cm geral,
unilateral, manifestando-se mais comumente como con-
juntivite e raramente evoluindo para lcera de crnea.
Figura 8. Rubola
A infeco primria pelo VHS 2, que ocorre com mais
frequncia a partir do incio da atividade sexual, assin -
tomtica cm cerca de 80% das vezes. Quando sintomti-
ca, classicamente se m anifesta como herpes genital (Fi-
gu ra 11 ). Caracteriza-se pelo aparecimento de leses
vesiculares e ulceradas na mucosa genital, ao redor do ori-
ficio anal, nas ndegas ou nas coxas. Essas leses podem
ser precedidas por queimao e prurido no local e costu-
mam ser bastante dolorosas. As infeces recorrentes pelo
VHS 2 so mais frequentes que as pelo VHS 1.
As infeces recorrentes pelos vrus herpes simples
so, em geral, benignas, embora possam ser bastante des-
confortveis. Nos pacientes imunocomprometidos, as le-
ses herpticas cutneas podem ser mais graves e, algu-
mas vezes, ocor re disseminao d a infeco com
comprometimento ocular, gastrintestinal e at do sistema
nervoso central. A enccfalite herptica grave e rara mais
frequentemente causada pelo VHS 1 e pode se manifes-
tar tambm cm indivduos imunocompctentcs.
A infeco perinatal, predominantemente causada
pclo VHS 2, decorre de transmisso de me para filho no
momento do pa rto. O recm-nascido pode apresentar le-
ses localizadas na pele, nos olhos ou na boca, encefalite
ou infeco disseminada.
O diagnstico das infeces recorrentes pode ser cl-
nico, baseado no aspecto das leses e nos relatos de re-
Rgura 9. Genglvoestomatite herptica.
Figura 1O. Herpes simples. HetpeS smplex.

corrncias anteriores. Nas infeces primrias e nas ma-
nifestaes graves, o diagnstico etiolgico deve ser
estabelecido por cultura, reaes sorolgicas ou reao
da polimerase cm cadeia (PCR).
As drogas de escolha, tanto para o tratamento da in-
feco primria quanto das recorrncias, so acidovir, va-
lacidovir e fancidovir. O tratamento das infeces recor-
rentes no elimina o estado de latncia do vlrus e,
portanto, no previne outras reativa~s.
Varicela
Definio
Doena altamente contagiosa, causada pelo vrus va-
ricela zster (VZ}, caracterizada por quadro febril com
exantema papulovesiculoso generalizado com polimor-
fismo regional.
Compromete mais crianas e tem evoluo benigna,
agravando-se em pacientes imunocomprometidos.
Agente etiolgico
O vrus VZ um alfa herpcsvrus, cujo nico reser-
vatrio o homem. Os herpcsvirus apresentam caracte-
rlstica de latncia e reativao. Em indivduos suscetlveis,
aps contato com o vfrus VZ, acontece a infeco prim-
ria, que a varicela. Em indivduos anteriormente infec-
tados, pode haver reativao em forma de herpes 1.ster
(idosos e imunodeprimidos).
A ocorrncia de herpes zster em crianas ou jovens
est re.lacionada exposio intrauterina ao vrus da va-
ricela ou antes dos 18 meses de idade. Aps a infeco
primria, o vrus VZ permanece latente em clulas das
terminae.~ ganglionares dorsais.
Figura 11. Herpes simples.
1 DOENAS EXANTEMTICAS 429
Epidemiologia
A varice.la doena de distribuio mundial, atingin-
do mais crianas em idade pr-escolar e escolar; sofre va-
riao sazonal, sendo mais frequente em fim de inverno
e inicio de primavera. A infeco inaparente rara e a
imunidade duradoura.
Trata-se de uma doena de transmisso respiratria.
O contato direto ocorre por meio de gotculas de PlOg-
ge, que podem permanecer no ambiente por longo tem-
po. A transmisso tambm pode ser por contato direto
com o lquido vesicular.
A infeco transmitida para at 90% dos comuni-
cantes suscetveis. A imunidade duradoura aps a doen-
a, embora haja relatos de nova ocorrncia de varicela cm
pacientes imunodeprimidos.
Ainda ocorrem vrios casos de variccla no Brasil, uma
vez que a vacina s foi introduzida no Programa Nado
na! de Imunizaes (PNI) em 2013.
Fisiopatogenia
A porta de entrada o trato respiratrio e a mucosa
conjuntiva!, onde o vrus se multiplica na nasofaringe e
nos linfonodos regionais.
Aps 4 a 6 dias, acontece a viremia primria, havendo
ento multiplicao do virus no flgado, no bao e em ou-
tros rgos do sistema fagocltico mononudear. Em segui-
da, vem a viremia secundria com envolvimento da pele.
O perodo de incubao varia de 1Oa 21 dias, sendo
que quando utilizada a imunoglobulina especifica (VZJG),
pode chegar a 28 dias. As vi remias so intermitentes at
aproximadamente o 4 dia de exantema, o que caracteriza
o polimorfismo regional (presena de leses cm diferentes
estgios de evoluo no mesmo loctl). Os achados histo
lgicos so decorrentes da ao direta do vrus nos tecidos.
Na pele, ocorre degenerao balonizantc das clulas
basais, edema e elevao da camada crnea, que caracte
riza a leso vesicular da varicela.
O contedo vesicular comumente claro, podendo
tornar-se turvo na evoluo; as vcslculas podem romper-
-se e liberar liquido i.nfectante ou este ser reabsorvido
para formar a crosta.
Quadro clnico
O perlodo prodrmico da varicela mais frequente-
mente observado cm adultos, com febre alta, cefaleia,
mialgias e mal-estar, e pode durar at 3 dias. Em crian-
as, o exantema , cm geral, o sintoma inicial.
O exantema da varicela inicia em tronco como m-
cula, evoluindo para ppula, vescula e crosta (Figuras 12
e 13). As caractersticas do cxantcma so:
Polimorfismo regional.
Distribuio centrpeta das leses (as leses con-
centram-se em tronco, pescoo e face, cm menor nme-
ro em membros, e habitualmente poupa a regio palmo
plantar).
430 CLINICA ~tOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
flgun1 1 2. Varioela.
.
Flgun1 13. Varicela.
As mucosas e o couro cabeludo podem ser afeta
dos.
As vcsfculas so superficiais e delicadas, com halo
eritematoso ao redor (aspecto de gotas de gua em pta
la de rosa).
Prurido frequente e, s vezes, as escoriaes pro
vocadas pelo ato de coar podem ser a poria de entrada
para infeces secundrias.
As crostas no so infectantes, da a doena no ser
mais transmissivel a partir da formao da ltima crosta.
A febre decorrente dos episdios de vi remia pode ser
alta e acompanha o exantema no inicio do quadro. A per-
sis1ncia da febre aps o 5 dia de exantema pode signi-
ficar presena de complicaes.
Em adultos, a doena se apresenta com febre mais
elevada, exantema mais exuberante - com curso mais pro-
longado - , e as complicaes so mais frequentes.
O periodo de transmissibilidade da varicela de cer-
ca de 48 horas antes do primeiro sintoma at o apareci-
mento da ltima crosta.
As crostas caem naturalmente em torno de 1 a 3 se-
manas, sem deixar sequelas.
Varicela e gestao
A varicela no incio da gestao pode levar a aborta-
mento e teratognese, e a ocorrncia no final da gestao
pode levar a parto prc:maturo com gravidade tanto para
a me como para o feto.
O comprometimento pulmonar grave cm gestan-
tes no ltimo trimestre.
A sindromc da va.ricela cong~nita se caracteriza por
microcefalia, atrofia cortical, calcificaes e hipoplasia de
membros. Tambm pode ocorrer baixo peso ao nasci-
mento e retardo mental. O recm-nascido pode ainda
apresentar leses cicatriciais na pele, evidenciando a ocor-
rncia de doena intrauterina.
O quadro de varicela neonatal ocorre quando a me
apresentou doena at 5 dias antes ou 48 aps o parto. ~
grave, com doen;i disseminada e bito em 30% dos casos.
Varicela e imunodepresso
Em indivfduos imunocomprometidos, a varicela apre-
senta alta morbidadc e letalidade, com risco de dissemi-
nao da doena e visceralizao em 30 a 50% dos casos.
A mortalidade cm torno de 15%.
Em crian;is infectadas pelo HlV, as leses da va rice-
la podem apresentar curso prolongado com reativaes
frequentes caso no sejam tratadas adequadamente.
Varicela hemorrgica
As manifestaes hemorrgicas da varicela podem
ocorrer tanto em adultos como em crianas imunodcpri-
midas e esto associadas s leses cutneas com conte-
do hemorrgico (Figura 14).
Complicaes
As complicaes mais comuns da varicela so as in-
feces bacterianas, como as piodcrmites, que podem
progredir para celulites e at para bacteriemias.
A complicao p ulmonar (pneumonite intersticial
pelo virus VZ) rara cm crianas, e em adultos pode cvo-
lui.r para quadro de insufici~ncia respiratria.
O uso de cido acetilsalicilico durante o quadro ini-
cial da doena aumenta o risco de desenvolvimento da
sindrome de Reye, caracterizada por quadro g.rave de en-
cefalopatia aguda associada degenerao gordurosa do
figado.
Flgun1 1._ Varloela hemomlgica.
 1 OOENl\S EXANlEMATICAS 431

Meningoencefalite ocorre em 1: 1.000 casos com pre
domlnio de crises convulsivas. A maioria dos pacientes
recupera-se sem sequelas. Quadro cerebelar mais fre-
quente em crianas, ocorrendo em 1:4.000 casos, com ata-
xia e a.Iteraes de fala, evoluindo por at 4 semanas sem
deixar sequelas.
Diagnstico
O diagnstico da varicela predominantemente cli-
nico. O diagnstico laboratorial pode ser feito por meio
de exames diretos e indiretos.
1) Mtodos diretos: esfregao (T:z.anck) identifica c-
lulas gigantes multinuclcadas com corpsculos de inclu-
so, caracterizando o herpcsvlrus.
2) Mtodos indiretos: realizao de testes sorolgi-
cos por tcnica de ELISA, anticorpos fluorescentes con
tra antgeno de membrana - Fama) e hcmaglutinao por
imunoaderncia.
Diagnstico diferencial
O d.iagnstico diferencial deve ser feito com outras
doenas infecciosas com vesculas (enterovrus, herpes
simples) e tambm com impetigo, reaes alrgicas por
picadas de insetos e prurigo.
Recm-nascidos prematuros com menos de 28 se
manas de gestao, independentemente da histria ma -
terna de varicela.
Herpes zst.e r
Quadro clinico decorrente da reativao do vrus va-
ricela zster. Ocorre em indivduos que j tiveram vari
cela. Po<le estar associado im uno<lepresso ou em imu-
nocompetentes com mais de 60 anos.
Caracteri1.a-se por migrao do vlrus atravs do der-
mtomo comprometido, sendo mais frequente a locali
zao intercostal. O quadro de dor pode ser intenso e pre
cedido por sensao de queimao local. f: seguida por
intensa dor nas terminaes nervosas acometidas, que
menor quando o tratamento introduzido prccoccmcn
te. O quadro cutneo papulovesicular pode evoluir para
confluncia das leses com aspecto bolhoso ao longo do
trajeto nervoso (Figuras 15 e 16 e Quadro 3). Dentro de
2 a 3 semanas, h involuo do quadro, com escurecimen-
to da pele no local.
O tratamento deve ser realizado com aciclovir, vala
ciclovir ou fanciclovir.
A neuralgia herptica pode persistir aps a recupe
rao da doena.

Tratamento
O tratamento indicado para neonatos com varice-
la, imunocompromctidos. portadores de neoplasias, trans-
plantados de rgos em uso de drogas imunossupresso-
ras, infectados pelo HIV e nas apresentaes graves da
doena, mesmo cm pacientes imunocompetcntes.
A droga de escolha o aciclovir, que deve ser admi
nistrado por via EV, na dose de 10 mg/kg a cada 8 horas
(mximo de 800 mgldose) por 5 dias.

Preveno
1) Imunizao ativa: a vacina contra a varicela c.ons
tituda de vlrus vivos atenuados (cepa OKA), levando a
soroc.onverso em 95% dos vacinados. t administrada
aos 15 meses de idade, associada s da caxumba, rubo- Agura 15. Herpes zslet oftlmlco.
la e sarampo (letra virai). t:. contraindicada em gestantes
e pacientes imunodeprimidos. Pode ser oferecida como
profilaxia ps-exposicional (PEP) com eficcia de 70 a
l 00% se realizada at 72 horas ps-exposio.
2) Imunizao passiva: a imunoglobulina especifica
(VZIG) deve ser administrada em indivduos suscetveis
at 96 horas aps o contato com o caso-lndice, nas se
guintes situaes:
Pacientes imunodeprimidos.
Gestantes.
Recm-nascidos de me com varicela nos ltimos
5 dias antes e 48 horas aps o parto.
Recm-nascidos prematuros com mais de 28 sema
nas, cuja me no teve varicela; Agura 18. Herpes zslet.
432 CLNICA MDICA o DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS

Varic:elll
......,.._ &epcoc:occlM &i.lloa e aecl
Pe<iodo prodrmioo Em geral ausenle Dor Febre. mal estar f'ebre. mal-<Satar
Sinais Ql~erlstlcos AusenleS Ausenles Ausentes AusenleS
Qirecteristlc8 e Dlstribulo c:enttfpcta Acometimento de um Onlco Elftematoso Eri1em810so
durao do exantema Polimorfismo regional detTN!tomo Ve$1culasfral8s bolhas Bolhas de paredes
Ves/culas de paredes finas/ Unilateral lmpetlgo espess8*
lfqudo daro DuraAo: 12 a 15 dias Erisipela lmpetlgo
Durallo: 5 a 7 dias Durao: 7 a 1Odias Erisipela
0uraao: 15 a 20 cfias
Diagnstico eSf*flloo Clnico Esfregao de malerial de Bacterosopioo da 8acleroscpioo da
Eslregao de malerial wscula: ci!lulaa com 114!C8o da ledo: cocos secreo da leslo: cocos
de -reora: ci!ll.llas com lnuso virai Gram posiltvos Grarn posiilvos
lnduSllo mi Sorologia (pouco disponlld CUitura da sec:te&o Cultura da se=to
Sorologla (pouco dlsponfvel na pnltlca) Hemoculturo Hemocultura
nap~

Tratamento lmunocompe1entcs: AclckWlr Antibiticos (penlclllna) Antibiticos (oxacillna e

slntomilUoo Analg$i00s vanoomlclna)
lmunodejl<imldos: NAo usar dcldo
aclc:loW ace1Jlsalicilioo

4. Ontcrs for D~ and Control Prrvmtion (CDC). Epidrnliology anel

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cm 4 de frvu<iro de 20 t S.
 Mononucleose Infecciosa e Sndrome
Mononucleose ''Smile''
SUMRIO
Dados epldemlolglc:os. 43S
Ellologia o fisiopatologia. 435
Quadro clinico. 438
Hllit6ria clinica. 436
EJuime cfrn lco. 437
Compl)Cj!eS. 437
Doenas llnfoprollferatlvas. 437
Olognstlco. 438
Elalmes complementares. 438
Olegndstlco ctlrc:o. 438
Olagnlbco d1fercndat Slndromo monooodeole 11mi1o 439
Tn11amento. 440
f'reooeno."
Consldenles flll8is. "
RefcrMclas bibllogrdflcas. 441
Em 1920, Sprunt e Evans descreveram detalhadamen-
te um quadro clinico bem definido, caracterizado por fc.
bre, prostrao, linfonodomegalia gc.ncralizada e esplcno-
mcgalia, que ocorria sobretudo cm adultos jovens e
frequentemente era acompanhado de tonsilite. Os hemo
gramas revelavam leucocitose discreta, custa de mono-
nucleares com prest'na de muitas formas linfoidcs pato-
lgicas. Esse quadro foi denominado mononucleose
infecciosa. chamando a ateno para o fato de que "esses
quadros poderiam ser diferenciados com segurana da
leucemia, porque quando a mononucleose era infecciosa o
prognstico era sempre bom, com regresso total norma-
l.idade, tanto do quadro clinico como do hematolgico"1
Em 1932, Paul e Bunnell descobriram que o soro de
pacientes com mononucleose infecciosa era capaz, mesmo
em grandes di.luies, de aglutinar hemcias de carneiro2
Esses anticorpos. denominados anticorpos heterfilos, por
sua capacidade de reagir com antlgenos ftlogeneticamen
te no relacionados, j eram conhecidos e encontrados no
soro de indivfduos normais, sob a forma de aglutininas
para hemcias de carneiro. Alm disso, esses anticorpos
eram encontrados cm ttulos muito mais elevados em pa-
cientes que haviam rcccbido soro de cavalo com fins te
ra~uticos. sobretudo quando desenvolviam clinicamcn
te a chamada doena do soro. Davidsohn, alguns anos
Claudio Srgio Pannuti
mais tarde, complementou os trabalhos de Paul e Bun
ncll, originando a assim chamada reao de Paul-Bunnell-
Davidsohn. Oavidsohn demonstrou que os anticorpos
hcterftlos na mononucleose infecciosa, em indivlduos
normais e em doentes que haviam recebido soro de ca-
valo, comportavam-se de maneira diferente: enquanto os
anticorpos hetcrfilos encontrados em indivfduos nor-
mais eram parcialmente absorvidos por hemcias de boi
e totalmente absorvidos por extrato de rim de cobaia, os
anticorpos da doena do soro eram totalmente absorvi-
dos por esses dois antlgenos, enquanto os da mononu-
cleose infecciosa eram absorvidos s parcialmente pelo
extrato de rim de cobaia e totalmente absorvidos pelas
hemcias de boi. Esse trabalho deu maior especificidade
reao, pois permitia diferenciar os anticorpos heter-
filos da mononucleose infecciosa daqueles da doena do
soro, entidade muito comum naquela poca pelo uso te-
ra~utico frequente de soros heterlogos. Entretanto, se
gundo Davidsohn, a grande utilidade dos testes de absor-
o diferencial estaria nos casos clinicamente compatveis
com mononucleose, mas com anticorpos hctcrfilos cm
baixa concentrao no soro, pois, nessa circunstncia, po-
deria haver confus;lo com os anticorpos beterfilos pre
sentes normalmente no sangue de indivduos sadios.
A reao de Paul-Bunncll-Oavidsohn, como ficou co-
nhecida, permitiu diagnosticar com maior segurana a
mononucleose infecciosa e~ utilizada at~ hoje (Figura 1).
Por outro lado, propiciou o aparecimento de um novo
problema: como explicar que, no raramente, eram vis
tos casos clinica e hematologicarnente indistingulveis da
mononucleose infecciosa, mas que apresentavam reao
de Paul-Bunncll-Davidsohn persistentemente negativa?
Esses casos pnssaram a ser denominados mononucleose
slmile (mono-/ikc), admitindo-se que poderia haver mais
de um agente etiolgico para eles.
Um importante passo para a elucidao dessa ques-
to foi a descoberta de um novo membro da familia Her-
pesviridae, o vlrus de Epstein-Barr (VEB), em 1964. Esse
novo vfrus foi demonstrado a partir de bipsias de casos
de l.infoma de Burkitt, um tumor de mandlbula que ocor-
ria endemicarnente na regio da frica Central. Aps sua
descoberta, observou-se que altas prevalncias de anticor
434 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCClOSAS C PARASITRIAS

11 fase: Hemdas de carneiro a 2'M> em diluies do soro Iniciando a 1:7

2t fase: Repetl&o aps absoro com rim de cobaia

D n
~
n e
~ ~nonnaO
<> 1:7 e e e e e e e

Figura 1. Re8ao de PaulBunnell-D8Vidsohn.

<> 1:112
~!~
lnlecdosa)

pos para o novo herpcsvfrus eram encontradas no s na 90% dos pacientes com quadro clinico de mononuclco
Africa, mas tambm nos EUA, de maneira semelhante se infecciosa pelo VEB apresentam anticorpos heterfi-
observada nas doenas infecciosas mais comuns. Contu los (Tabela 1).
do, a ligao do VEB com a mononucleose infecciosa ocor- Por outro lado, confirmou-se que muitos quadros cli-
reu por acaso em 1968, quando uma tcnica de um labo- nicos indistinguiveis da mononucleose infecciosa provo-
ratrio que vinha trabalhando com esse vrus contraiu cada pelo VEB no eram causados por esse virus, confir-
mononucleose infecciosa clssica, com reao de Paul- mando a suspeita levantada aps a descrio da reao
Bunnell-Davidsohn positiva. Os anticorpos contra o VEB de Paul-Bunnell-Davidsohn. Ficava, dessa forma, carac-
que estavam ausentes em amostras de soro obtidas ante terizada uma sindrome, ou seja, um mesmo quadro cl-
riormente, com outras finalidades, apareceram durante nico causado por diferentes etiologias. Essa nova sindro-
a doena. Em seguida, por meio de um estudo prospec- me foi denominada sindrome mononucleose simile.
tivo de mononucleose infecciosa em estudantes da Uni-
versidade de Yale, conseguiu-se demonstrar que os anti
corpos lgG contra o VEB, sempre ausentes antes da
doena, apareciam regularmente no decorrer dela, per- ""''
lillMllll 1. PolilMdlde da reeto de l'llul-llunnell-0...i em "6
- confinnedol de~ infeccioea de ICOftlo com 1
sistindo ento pelo resto da vida. Observou-se tambm Idade dos peclenCes
que nenhuma pessoa j com anticorpos contra o VEB de-
senvolveu mononucleose infecciosa. Esses achados foram ldllde(-) PBD+ PBD- Tot81
confirmados por vrios outros estudos, envolvendo in- 0-2 3 8 9
clusive o isolamento do VEB de secrees de orofaringe, 3.4 2 4 6
solidificando o papel do VEB como o nico agente cau- 5-6
sal da mononucleose infecciosa com reao de Paul-
78 5 2 7
Bunnell-Davisohn positiva. Entretanto, observaes
posteriores mostraram que nem sempre a mononucleo 9-10 1
se infecciosa provocada pelo VEB cursa com anticorpos 1115 4 2 6
heterfilos, principalmente nos primeiros anos de vida. 16-20 14 14
Nessa faixa etria, o diagnstico etiolgico muitas vezes
>21 2 2
obtido apenas pela pesquisa de anticorpos IgM an-
ti-EB-VCA. Em adolescentes e adultos, porm, mais de TOTAL 31 15 46

Hoje so conhecidos diversos agentes infecciosos que
podem causar a slndrome da mononucleose infecciosa,
sendo os mais importantes o dtomegalovfrus (CMV). o
Toxoplasma gondii, o herpesvirus 6 humano, os adenov-
rus, o vrus da imunodeficincia humana adquirida (HIV-
!) e o Trypanosoma cruzi, nas suas formas agudas de in-
feclo.
Dados epidemiolgicos
Estudos soroepidemiolgicos mostram que a infec-
o pelo VEB transmitida pela saliva e extremamen-
te comum cm populaes de baixo nlvel socioeconmi-
co, que vivem cm ms condies de higiene e habitao,
fatores que facilitam a contaminao por secrees.
Estudos realizados cm So Paulo por pesquisadores da
Faculdade de Sade Pblica e da Faculdade de Medici-
na da Universidade de So Paulo (FMUSP}, na dcada
de 1970, mostravam que, aos 12 anos, 80% da popula-
o analisada j tinha sido infectada pelo VEBM. Por ou-
tro lado, cm populaes de pases desenvolvidos, de alto
nlvcl socioecon6mico, cerca de 50% dos indivlduos atin-
gem a idade adulta ainda suscetiveis infeco pelo VEB.
Esses indivlduos, se infectados, apresentaro mononu-
cleose infecciosa clssica cm mais de 50% dos episdios
de infeco primri.a.
Por outro lado, quando a infeclo primria ocorre
nos primeiros anos de vida, esta, em geral, assintom-
tica ou se expressa clinicamente de forma no caracters-
tica. Por isso, a mononucleose infecciosa com anticorpos
hcterfilos positivos tida por muitos como uma doen-
a de adultos jovens, de n1vel socioeconmico elevado e
de palscs desenvolvidos, e que rara mente seria vista em
populaes de baixa renda. Entretanto, estudo feito no
Laboratrio de Virologia do Instituto de Medicina Tro-
pical da FMUSP, em So Paulo, mostrou que a mononu-
cleose infecciosa clssica tambm ocorre em palses em
desenvolvimento, s que em uma faixa etria mais baixa
que aquela observada em pases desenvolvidos. Dos 87
casos estudados, 55% ocorreram em crianas com menos
de 16 anos de idade, e a idade mdia dos pacientes inclu-
dos no estudo foi de 13,6 anos>. A explicao mais provvel
para esses achados que, embora a infeco pelo VEB em
crianas tenda a ser assintomtica, a pequena porc.enta-
gem dessas infeces que se expressa clinicamente, como
mononucleose infecciosa tpica, representaria, em termos
absolutos, um nmero razoavelmente grande de casos. ~
provvel que o oposto ocorra quando a infeco se d em
adultos: nessa faixa etria, h poucas infeces primrias,
mas a maioria delas clinicamente manifestada como
mononucleose infecciosa. O mesmo fenmeno ocorreria
cm pases desenvolvidos.
Estudos mostram que, aps a infeco primria pelo
VEB, o vlrus eliminado pela saliva por muitos meses.
admitindo-se que seja este o mecanismo bsico de sua
transmisso. Por esse motivo, a mononucleose infeccio-
sa ainda denominada por muitos como "doena do
beijo~
2 MONONUCLEOSE INfECCIOSA E SNOROME MO'iONUCLEOSC 'SfMll(" 1 435
Etiologia e flsiopatologia
O VEB pertence familia Herpesviridae, subfamllia
Gammaherpesvirinae, gnero Lymphocryptovirus. ~ um
vrus DNA de fita dupla, que infecta mais de 90% da po-
pulao mundial 6 O hospedeiro suscetvel infectado
com a entrada do vlrus via orofaringe, pelo contato com
saliva contaminada com o VEB. Como todos os outros
membros da familia, o VEB capaz de persistir no hos-
pedeiro humano pelo resto da vida, mas, na absoluta mai-
oria das vezes, n3o produz nenhum sintoma nesses por-
tadores. O VEB infecta preferencialmente os linfcitos B
pela ligao da glicoprotelna gp350 de seu envelope ao
receptor CD2 l, presente na superficie dos linfcitos. Con-
tudo, o VEB pode infectar outros tipos de clulas, como
as clulas epiteliais, mas a infeco muito menos efici-
ente e ocorre por um mecanismo ainda no bem estabe-
lecido' .
O mecani.smo exato que se segue transmisso oral
do VEB para o hospedeiro suscetlvel ainda no est to-
talmente elucidado. Aps o perlodo de incubao, estimado
em 4 a 6 semanas, altos tltulos de partculas virais so de-
tectados em secrees de orofaringe e saliva'. Estudos de
hibridao ;,, situ mostram que partculas virais so en-
contradas nas clulas epiteliais em descamao, mas
estudos histolgicos no demonstram qualquer sinal de
infeco virai no epitlio tonsilar. Alm disso, Linfcitos
B contendo partculas virais j foram demonstrados na
regio prxima s criptas tonsilares, levando suposio
de que essas c~lulas tambm possam contribuir para a li-
berao de vrus infectantes nas secrees de orofaringe.
De qualquer modo, aps a replicao inicial do vrus na
orofaringe, este alcana as clulas B, ganhando, em segui-
da, a circulao. Admite-se que as clulas epiteliais cons-
tituiriam o alvo inicial do VEB, que, aps multiplicao,
infectaria os linfcitos B circulantes'.
Esses linfcitos so no permissivos para infeco
produtiva do VEB, ou seja, no h formao de novas par
ticulas virais com subsequente lise da clula infectada, fi-
cando o vrus cm fase latente, como um cpissomo, ou seja,
uma estrutura gentica cxtracromossmica. Contudo, essa
latncia no esttica, e os genes do vlrus late.nte passam
a produzir vrias protclnas, algumas das quais interagem
com os genes do linfcito, estimulando alguns e reprimin-
do outros. Como resultado da interao VEB-latentc/lin-
fcito, ocorre uma transformao dos linfcitos infecta-
dos, que resulta em proliferao importante na circulao
e nos tecidos linfoides de todo o organismo. No entanto,
como esses linfcitos B ativados apresentam alguns antl-
genos do vrus cm sua superflcie, h uma sinalizao para
o sistema imunocelular, provocando uma resposta prim-
ria de clulas T especifica para os antgenos virais presen-
tes nos linfcitos B. Os linfcitos "atlpicos" caracterlsticos
da mononucleose infecciosa resultam da somatria de lin-
ftos B em fase de proliferao induzida pelo VEB com
os linfcitos T que esto tentando remover esses linfci-
tos B contendo antgenos virais. Estima-se que mais de
70% dos linfcitos atpicos sejam linfcitos T citotxicos
436 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
ativados, CDS+ positivos' Do mesmo modo, a viremia e
a proliferao dos linfcitos B no sistema linfoide, junto
ao processo inflamatrio secundrio reao imunocelular,
com grande liberao de citocinas, levam destruio
destes linfcitos B e explicam as diferentes manifestaes
clnicas da doena, como febre, linfonodomegalia genera-
lizada e hepatoesplenomegalia11 u.
A destruio dos linfcitos B infectados, via de regra,
leva ao controle do processo infeccioso aps 2 a 6 sema-
nas, com o desaparecimento dos sintomas mais agudos
da mononucleose infecciosa. Contudo, alguns dos linf-
citos B infectados, que se acredita atualmente serem lin-
fcitos B de memria, escapam da ao dos linfcitos T
citotxicos por no expressarem, cm sua superflcie, os
antgenos VEB-cspeclficos que desencadearam a respos-
ta imune do organismo. Esses linfcitos vo constituir
um CC$ervatrio estvel de clulas B de memria que con-
tm o VEB em um estgio chamado de "latncia zero", no
qual a expresso de antlgenos virais praticamente au-
sente. Estima-se que mais de 90% da populao mundial
apresente infeco latente e assintomtica pelo VEB, que
persiste por toda a vida' ". Acredita-se que, ocasional-
mente, esses linfcitos B de memria infectados pelo VEB
seriam recrutados pelos centros germinativos dos linfo-
nodos, onde estariam sujeitos modificao de seu l'Stado
de latncia, que poderia resultar em ativao do ciclo pro-
dutivo Htico do vlrus. Esse novo ciclo Htico pode, por sua
vez, reiniciar o ciclo litico nas clulas epiteliais da orofa-
ringe, levando a novos episdios de eliminao do vrus
na saliva, agora em nlveis mais baixos e, tambm, por
meio da infeco de linfcitos nai'ves, iniciar novo epis-
dio de linfoproliferao no sangue perifrico. Esse novo
episdio. que totalmente assintomtico, ir, por sua vez,
estimular o sistema imunocelular, que agora ir respon-
der de forma mais rpida e eficiente, por meio da mobi-
lnfec:o primria
Q ~
o Ei>itelio
\ orofarifl9C/
Figura 2. Modelo da interao do vfrus de Epstein-Barr com as clulas de indivfduos infectados pelo vfrus. durante a infeco primria e na
lat~ncia e rcativaJ!o da infeco. A linha tracejada indica diminuio acentuada da imunidade celular com consequente 1iberaJ!o da linfopr1>-
liferaJ!o dos linfcitos B infectados pelo VEB.
lizao de linfcitos T de memria que eliminaro os lin-
fcitos B infectados. Essa dinmica da infeco pelo VEB
e sua relao com o sistema imune do hospedeiro total-
mente modificada na presena de uma deficincia grave
da imunidade celular. Nessas condies, no h controle,
por parte do hospedeiro, da replicao do VEB, dando
origem a doenas linfoproliferativas de clulas B, como o
linfoma de Burkitt, o carcinoma de nasofuringe, as sn-
dromes linfoproliferativas ps-transplantes (DLPT) e ou-
tras doenas neoplsicas' ~ (Figura 2).
16
Quadro clnico
Histria clnica
A mononucleose infecciosa caracterizada clinicamen-
te por febre., tonsilofaringite, linfadenomegalia generaliza-
da e hepatoesplenomegalia, ocorrendo sobretudo em cri-
anas e adultos jovens. Os principais sintomas da doena
so calafrios, dor de garganta, astenia intensa, cefaleia e dor
abdominal. A febre, oa maioria dos casos, no ultrapassa
2 semanas de durao, mas a resoluo completa dos si-
nais e sintomas pode levar vrias semanas" . O periodo de
incubao da mononucleose infecciosa de cerca de 4 a 6
semanas, mas a fonte da infeco raramente identifica-
da, acreditando-se que a maioria absoluta das infeces
transmitida por excretores assintomticos do VEB na sali-
va. e_ importante salientar que a excreo do VEB perdura
por muitos meses aps a infeco primria. Em estudo que
acompanhou 32 pacientes com mononucleose infecciosa
por at 6 meses aps a doena aguda, o VEB foi detectado
na saliva de 92% dos pacientes em um perodo de 61 a 150
d.ias aps o incio do quadro clinico. Estudos prospectivos
indicam que a maioria dos achados cllnicos e laboratori-
ais da mononucleose infecciosa regride de forma espont-
'
lnfllOllo sccundMa/ "'
Epltlio
-.

nea aps 2 a 4 semanas, embora a linfonodomegalia cer
vical e a fadiga possam persistir por mais tempo 1s. 19
Exame clnico
Os pacientes com mononucleose infecciosa apresen
tam-se, via de regra, com bom estad o geral, apesar da
abundncia de achados ao exame clinico. A faringe en-
contra-se sempre muito hiperem iada, e o exsudato de
tonsilas, quando presente, membranoso, de aspecto
branco-acinzentado, cobrindo em geral toda a loja ton
silar (Figura 3A). Contudo, ao contrrio do que se obser
va na difteria, o exsudato da mononucleose infecciosa
nunca invade os tecidos adjacentes loja tonsilar. Por ou-
tro lado, difere da tonsilite cstreptoccica, que se carac-
teriza pela presena de pontos purulentos, no confluen-
tes, sendo o pus facilmente retirado com uma esptula.
Em casos raros, o processo inflamatrio na faringe mui-
to intenso e, alm do exsudato, observa-se hiperemia e
edema importantes, chegando a prejudicar a respirao.
Petquias de palato ocorrem em cerca de 50% dos paci-
entes.
A linfonodomegalia dolorosa e generalizada e ati n-
ge praticamente todas as cadeias ganglionares: occipital,
retroauricular, cervical posterior e anterior (Figura 3B),
axilar e inguinal. A linfonodomegalia caracteristicamen-
te j est p resente logo no inicio do quadro clln.ico. Por
Figura 3. CAJ Exame lfsloo de uma paciente adulta com mooonucleo-
sc infecciosa. Observar linlonodomegalia ccrvie11I p05terior e cxsudato
membranoso das amgdalas. (B) Unfooodomogab generalizada: fgado:
3 cm do RC. dol~: bao: 1 cm do RC.
2 MONONUCLEOSE INFECCIOSA E SNDROME MONONUCLEOSE S(Mll[" 437
outro lado, o aumento de linfonodos, flgado e bao pode
perdurar por semanas ou meses aps o trmino da febre.
Eventualmente, pode ser observad o um edema palpebral
de curta durao. que conhecido como "sinal de Hoa
gland': O flgado e o bao apresentam aumento modera-
do e so dolorosos. Ictericia cutaneomucosa pode ser
eventualmente observada.
Em estudo realizado em nosso meio, foram analisados
os principais achados clnicos e laboratoriais observados
em 102 pacientes de vrias faixas et rias com mononu-
cleose infecciosa clssica, com reao de Paul-Bunnell-
Davidsohn (PBD) positiva. Febre ocorre u em 85% dos
pacientes, mas em somente 15% dos casos ela durou mais
que 15 dias. A linfadenomegalia generalizada foi obser-
vada cm 93%, hcpatomegalia cm 92% e csplcnomcgalia
cm 85%. Ictercia ocorreu em 10% dos casos, e cxsudato
de tonsilas, cm 42% (Tabela 2).
lilbelll 2. Achedos cllnicoe em 102 - d e monon~
lnfecx:loa oom rello de Paul-Bunn~n posilM
Febre 8MI>
Febre < 7 lllS 58'MI
Febre > 15 dias 1~
Unfonodomegalla ~
Exsudato de omgdala.s
-~
Hepatomegalia 9~
E.$plenomegalia 8MI>
lc:tericla l(m
Complicaes
Hepatite com ou sem ictercia e plaquetopcnia fazem
parte do quadro clinico habitual da mononucleose infec-
ciosa e, por isso, no so caracterizad as como complica-
es. Contudo, existem complicaes que so raras, mas
potencialmente graves. Hemorragia subcapsular e ruptu-
ra do bao, trombocitopenia grave, pcricardite, encefali
te, s lndrome de Guillain- Barr e outras complicaes
neurolgicas (mielite transversa, encefalomielite, parali-
sia do nervo facial e ou tros pares cranianos) j foram re-
latadas. So ainda relatadas raras c.omplicaes respiratrias
(pneumonitc intersticial). cardiacas (miocarditc e pcricar-
dite). renais (hematria e proteinria transitrias), hema
tolgicas (anemia aplstica, gran ulocitopenia, slndrome
hemofagoctica), mas a quase totalidade dessas complica-
es regride espontaneamente19.i0
Doenas linfoproliferativas
Desde o seu descobrimento, por Epstcin-Achong e
Barr, cm 1964, o VEB tem sido associado etiologia d e
doenas linfoprolifcrativas e linfomas. Mais de 90% da po
pulao mundial apresenta uma infeco latente do VEB
em linfcitos B, que persiste pelo resto da vida, sem qual
quer s intoma. Con tudo, dependendo d e alteraes do
sistema imune do hospedeiro ou de certas alteraes
438 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
genticas dos linfcitos B infectados pelo VEB, pode ha-
ver transformao maligna dessas clulas1u 1n . O linfoma
de Burkitt, descrito por Denis Burkitt, o tumor mais fre-
quente da infncia na frica Equatorial. lfata-se de um
tumor de mandibula, mas que tambm pode iniciar-se
pelo globo ocular ou ovrios, e cursa invariavelmente com
linfoproliferao de clulas B infectadas pelo VEB. Nessa
regio, a infeco pelo VEB ocorre de forma disseminada
e precoce, pelas condies de higiene e habitao da
populao. Alm da infeco pe.lo VEB. doenas endmicas
como a malria so muito comuns nessa regio, levando
a intensa e continua estimulao do sistema imune. Essa
estimulao crnica dos linfcitos B predisporia a uma
translocao cromossmica que envolve o cromossomo 8
ao redor do lcus c-myc, e os cromossomos 2,14 ou 22,
que, junto infeco latente pelo VEB. desencadearia o
linfoma de Burkitt. ~ mecanismo tambm explicaria
os casos de linfoma de Burkitt em pacientes infectados
com o HIV, j que este vrus tambm leva a uma estimu-
lao crnica da imunidade humoral B dependente, e a
coinfeco com VEB muito comum nesses pacientes.
O carcinoma de nasofaringe tambm est associado
infeco pelo VEB, identificando-se presena do genoma
viral em todas as clulas tumorais. Embora possa ocor-
rer raramente em qualquer parte do mundo, o carcino-
ma de nasofaringe endmico no sul da China e no su-
deste asitico, onde sua incidncia l 00 vezes maior que
em outras regies do mundo. Do mesmo modo, hoje est
comprovada a participao do VEB na etiologia de algu-
mas das formas de apresentao do linfoma de Hodgkin,
principalmente na forma de celularidade mista em cri-
anas de pases em desenvolvimento'.
Por outro lado, o aumento do nmero de transplan-
tes de rgos, a instituio de esquemas quimioterpicos
para tratamento de neoplasias e o advento da aids aumen-
taram muito o nmero de indivduos imunodeprimidos
na populao geral. Uma das complicaes mais temidas
nesses pacientes gravemente imunocomprometidos, so-
bretudo naqueles que so suscetveis e apresentam infec-
o primria pelo VEB, so as chamadas "sindromes lin-
foproliferativas''. O fator bsico, nesses casos, a depresso
da imunidade celular mediada por clulas T, que no con-
segue controlar a proliferao de linfcitos B infectados
pelo VEB durante a infeco primria por esse vlrus,
acarretando sua proliferao descontrolada. Em pacien-
tes submetidos a transplante de rgos, a progresso da
mononucleose para uma sndrome linfoproliferativa co-
nhecida como doena linfoproliferativa ps-transplante
(OLPT). Esses pacientes, na ma.ioria das vezes crianas,
mas tambm adultos soronegativos, apresentam quadro
febril, linfadenopatia generalizada, hepatoesplcnomega-
lia, que pode evoluir para linfoma de clulas Bse no hou-
ver nenhuma interveno tcra~uticau. QU311to maior a
deficincia de cl!.lulas T. maior o risco de ocorrncia de
DLPT. Nos pacientes com aids, o VEB pode levar a linfo-
mas de clulas B e a tumores de clulas musculares lisas.
Este quadro tambm pode ser observado em crianas com
imunodeficincia congnita que afeta a competncia dos
linfcitos T, como na sindrome de Wiskott-Aldrich e na
imunodeficincia combinada.
Um quadro semelhante DLPT tambm pode ser
visto em uma condio gentica rara chamada sindrome
proliferativa ligada ao cromossomo X. Nesses casos, ao
contrrio do que ocorre nos casos de imunodeficincia
da resposta de clulas T, a proliferao se d custa de
uma resposta de clulas T macia, que resulta em infil-
trao dos linfonodos, medula ssea e flgado, culminan-
do com falncia heptica, sangramentos e bito.
Diagnstico
Exames complementares
Os achados laboratoriais incluem, alm das altera-
es no hemograma, aumento moderado de enzimas he-
pticas e presena de anticorpos antincleo, anticorpos
anti-hemcias, alm dos anticorpos hcterfilos caracte-
rsticos, que so a base da reao de PBD.
Os achados caractersticos do hemograma na mono-
nucleose infecciosa so leucocitose, com aumento abso-
luto(> 3.000/mm1) e relativo(> 50%) dos linfcitos, com
presena de linfcitos atpicos. A linfocitose e a presena
de linfcitos atlpicos so precoces, podendo ser observa-
das logo no primeiro atendimento ao paciente. Tanto lin-
focitose como atipia linfocitria podem ocorrer em in-
feces agudas por outros agentes etiolgicos, mas, na
mononucleose infeccioas, chama a ateno a intensidade
desse achado, sendo comum o encontro de mais de 5.000
linfcitos e mais de 1.000 linfcitos atpicos. Plaquetopc-
nia moderada pode ocorrer em quase metade dos casos,
mas raro ser acompanhada de petquias ou prpura. As
enzimas hepticas esto moderadamente aumentadas em
cerca de 50% dos casos, raramente atingindo os nveis
observados nas hepatites virais agudas. Ictercia leve,
custa de aumento da bilirrubina direta, pode ser vista cm
cerca de 10% dos casos (Tabela 3).
1'llMla a. Adlldol leborllOfllla em 102 - de mononocleole
lnleccloA com reeto de Plul~ polldva
Unlc!tos > 3.000 92'11>
Unlctos > 5.000 ni.
......
Unfctos > 7.000
Unloltot etlpk:ot > 1.000
Unfitos aUplcos > 2.CJOO ""
TGOITGP aumonl.ldas """'
158'11
TGO > 500 Ul/ml
'*
Diagnstico clnico
O diagnstico clinico da mononucleose infecciosa deve
ser considerado cm pacientes que apresentam um quadro
febril agudo, com astenia, mal-estar e dor de garganta, que.
ao exame ftsico, apresentem linfonodomegalia generaliza-
da, hepat.oesplenomegalia e, cvcntualmente, ex.sudato mem-
branoso esbranquiado nas lojas tonsilares (Figura 4).
 2 MONONUCLEOSE INFCCCIOSA [ SNOROMt MONONUCLCOSC slMILt" 439

........ 4. Fliologle de 7 0 - de lflidiCMI mononucleme "l*nill"

em ai1119111 edlAloe de c:idede de Slo l'Uo

CaUle Nllmero PwmslUllll

E8V Ac helerllol pcl$ltlYos 31

Ac helerl'lloe ncoeciYol 12

e 65.7
lgondi 8 8.8
CMV 3 4.3
HepatlloA 1.4
Re8lo a drogl 1.4
Desconhecida 13 18,8
Toul 70 100,0
Figura 4. Exsudato membranoso. osb<anquiado, restrito & lojas
amigdalianas. tlploo da mononuclooso infocciosa. com prc$ena de
petquias do palato.
herpesvrus 6 humano, as leucemias, os linfomas, as rea-
Os exames complementares mostram hemograma com es a drogas, como difenil-hidantolna, halopurinol, hi-
linfocitose absoluta e relativa, e grande nmero de linfci- dralazina, sulfapiridina, dapsona e mctildopa, entre ou-
tos atlpicos, com eventual plaquetopenia. As enzimas he- tras, podem levar a quadros mononucleose "slmilc".
pticas (TGO e TGP) esto moderadamente aumentadas. Frente a um caso clinica e laboratorialmente compatlvel
O diagnstico especifico dado pela positividade da com mononucleose infecciosa, a primeira coisa a fazer
reao de PBD ou pela pesquisa de anticorpos para a cp- para definir a etiologia solicitar a reao de PBD. Caso
si~c do VEB (anticorpos anti-EB VCA) de classe IgM. Em esta seja positiva, est confirmado o diagnstico de infec-
cnanas menores de 5 anos, a mononucleose infecciosa o aguda pelo VEB. Em caso negativo, deve-se avanar
frequentemente cursa com ausncia de anticorpos hete- na investigao, lembrando que o prprio VEB pode cau-
rfilos, sendo obrigatria, nos casos suspeitos heterfilo- sar mononucleose infecciosa com reao de PBD negativa
negativos, a execuo da pesquisa do lgM anti-EB VCA. (Quadro 1).
Nas crianas maiores e cm adultos, isto pode ocorrer em Uma vez afastada a possibilidade de infeco aguda
menos de 10% dos pacientes. O isolamento do virus ou pelo VEB, seja pela reao de PBD ou pela sorologia es-
sua pesquisa por tcnicas moleculares no tem utilidade pecifica pelo VEB, h ne<:essidadc de investigar laborato-
prtica no diagnstico da mononucleose infecciosa, j que rialmente as outras etiologias (Quadro 2).
o vrus pode ser encontrado com frequncia varivel na Os antecedentes pessoais e epidemiolgicos so bas-
saliva de indivduos sadios, previamente infectados. tante importantes para orientar a investigao, como o
uso de drogas (no caso das alergias medicamentosas), vi-
Diagnstico diferencial: sndrome
mononucleose "smile" Q 'O 1. Condia llobol....W M lnio l lligllcl de ti *Gil de
lflidiCMoe mononucieoll 'sfmlle' lrenll reeto de ~O.
O diagnstico diferencial da mononucleose est re- vidloh1
lacionado basicamente s doenas mononucleose "slmi-
Reao~ ~rus EB
le': ou seja, aquelas que cursam com febre e linfocitose.,
com presena de linfcitos a tipicos. Dentre essas, as mais Reao Negativa: 1,,_ugar
relevantes, pela sua frcqu~nchi e semelhana do quadro
clinico, seriam a toxoplasmosc aguda e a citomegalovi-
rose adquirida. Estudo realizado cm nosso meio, anali-
sando 70 casos da slndrome mononucleose "slrnile",
constatou que cerca de 2/3 dos casos da slndrome da Vlrus EB
mononucleose infecciosa so provocados pelo VEB e, Cltomeg111oY1rus
dentre esses, a maioria tinha reao de PBD positiva 24 ~gondil
.e importante lembrar que o prprio VEB, com reao Herpes 8 humano
de PBD negativa, foi o agente mais encontrado na in-
vestigao da slndrome mononucleose "slmile': O se- Aden<Mrus
gundo agente mais frequente foi o 'foxoplasma gondii e, Reao medicamentosa
em seguida, o citomegaJovfrus (Tabela 4). HIV agudo
Contudo, diversas outras infeces, como a forma Leucemias e Unfomu
aguda da doena de Chagas, a infeco aguda pe.lo HIV,
a hepatite A aguda, as adenoviroses, a infeco aguda pelo Fonna aguda da doef1a de ChaDes
440 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
agens e ingesto de gua e alimentos suspeitos (no caso
de forma aguda da doena de Chagas e hepatite por v-
rus A), contato com pessoas doentes (adenoviroses, ru-
bola), antecedentes vacinais (rubola, difteria), compor-
tamento de risco para aquisio de HlV, entre outros.
Na prtica mdica, um diagnstico diferencial a ser
considerado a angina estreptoccica. Nesse caso, a an-
gina do paciente com mononucleose infecciosa confun-
dida com a angina estreptoccica, muito mais comum.
Contudo, bastaria um exame fisico cuidadoso para veri-
ficar que os sinais apresentados pelas duas entidades so
bem diferentes. Na angina estreptoccica, h pontos pu-
rulentos, enquanto na mononucleose infecciosa existe um
exsudato membranoso. A linfonodomegalia na tonsilite
estreptoccica restrita aos linfonodos submandibula-
res, enquanto na mononucleose infecciosa b linfonodo-
mengalia generalizada (Figura 5).
A hepatoesplenomegalia, por sua vez, comum na
MI e no ocorre, em geral, na tonsilitc estrcptoccica.
Um hemograma diferencia definitivamente as duas con-
dies, j que na tonsilite estreptoccica h leucocitose
custa de neutrfilos com desvio esquerda, enquanto
na mononucleose infecciosa h linfocitose e atipia linfo-
c.itria clnicas. A difteria, por apresentar-se com exsu-
dato membranoso, j foi um diagnstico diferencial im-
portante da mononucleose infecciosa. No entanto, o
exsudato da difteria invasivo, no ficando restrito s lo-
jas tonsilares, alm de faltarem a li nfonodomegalia ge-
ncrali7.ada e a hepatoesplenomegalia no seu quadro cl-
n ico. O quadro hcmatolgico tambm no apresenta
linfocitose e atipia linfocitria. Hoje cm d.ia, com a vaci-
nao praticamente universal de nossas crianas com a
vacina contra difteria, coqueluche e ttano, no se ob-
servam mais casos de difteria.
Tratamento
O tratamento sintomtico. Emlxlra o aciclovir mos-
tre excelente atividade irt vitro contra o vrus de Epstein-
Barr, estudos controlados nos quais os pacientes foram
Figura 5. Aspecto do exsudato purulento cnamtrado na amigdalite
cstreptoccica Pode-se obseMr a presena de pootos purulentos. no
oonnucntcs. nas omlgdalas.
aleatoriamente alocados em dois grupos, um deles tratado
com aciclovir e outro tratado com placelxl, no mostraram
nenhum beneficio clinico dessa interveno tcraputica1H 7
Alguns relatos sugerem que o tratamento com fanciclovir e
valaciclovir, anlogos do aciclovir, e, mais recentemente, com
o valganciclovir28, poderia te.refeito benfico na evoluo
clnica da mononucleose infecciosa. Contudo, esses relatos
avaliaram poucos pacientes e no foram controlados, de-
vendo, portanto, ser confirmados por outrosl'I". Do mes-
mo modo, o beneficio da utilizao de corticosteroidcs para
tratamento de certas complicaes da mononucleose infec-
ciosa, como plaquetopenia grave ou edema de orofaringe le-
vando a dificuldades respiratrias, no foi comprovado por
estudos controlados. Uma ampla reviso da literatura feita
recentemente mostrou que h evidncias insuficientes para
recomendar essa teraputica, pois os estudos so escassos,
heterogneos e, alguns, de baixa qualidade' 1
No caso das sindromes linfoproliferativas associadas
a transplantes e a outras condies causadoras de imu-
nodeprcsso grave da imunidade celular, a diminuio da
imunodepresso pode, nas fases iniciais da doena
linfoprolifcrativa, levar regresso do quadro. Entretan-
to, quando j houve evoluo da linfoproliferao para
linfoma, no h mais possibilidade de interveno no
processo linfoproliferativo, devendo o paciente ser trata-
do com quimioterapia tradicional. O rituxirnabe (anti-
corpo monoclonal anti-CD20) tem se mostrado ltil no
tratamento da DLPT estabelecida" .
Preveno
A transmisso do VEB ocorre pelo contato intimo
com a saliva do individuo excretor do virus, no haven-
do maiores recomendaes em relao ao paciente, a no
ser evitar contato direto com sua saliva. O amplo espec-
tro da infec,o pelo VEB, principalmente na populao
com deficincia da imunidade celular e cm certas regies
do mundo em que o vfrus est associado a diferentes ne-
oplasias, como o carcinoma de nasofaringe e o linfoma
de Burkitt, torna desejvel a obteno de uma vacina pro-
filtica. No momento, no existe vacina comercialmente
disponvel para prevenir a mononucleose infecciosa, mas
estudos fase 1e fase II que envolvem proteinas recombi-
nantes do vfrus, principalmente a gp350, esto em anda-
mento e podero, no futuro, ter um papel importante na
preveno dessa virose'1.w.
Consideraes finais
A infeco pelo Vfrus de Epstein-Barr (VEB), um Vf-
rus da famlia Herpesviridae, extremamente comum em
todas as populaes do mundo. No Brasil, a grande maioria
dos indivduos j foi infectada pelo vrus ao atingir a ida-
de adulta.
A infeco primria , via de regra, subclnica, mas
pode apresen tar-se como mononucleose infecciosa. O
diagnstico especfico feito por meio da presena de
anticorpos heterfilos de comportamento peculiar, em-

pregando a reao de PBD ou a pesquisa de anticorpos
espedficos contra a cpside virai (anticorpos anti-EB
VCA). t importante assinalar que, em crianas pequenas,
os anticorpos hcterfilos muitas vezes esto ausentes, e o
diagnstico s pode ser feito pela pesquisa de lgM anti-EB
VCA. t comum encontrar quadros clnicos indistinguveis
da mononucleose infecciosa, causados por outros agen-
tes infecciosos (Toxoplasma go11dii, citomegalovrus, her-
pesvrus 6 humano, HIV e outros) e por agentes no in-
fecciosos (alergias a medicamentos, linfomas e leucemias
etc.). caracteri1.ando, portanto, uma sndrome conheci-
da como sndrome mononucleose smile. Alm disso, sa-
be-se hoje que todos os indivduos infectados pelo VEB
em alguma poca da vida so portadores do vrus em sua
forma latente em seus linfcitos B. Sob determinadas cir-
cunstncias, por exemplo, em quadros de deficitncia acen-
tuada da imunidade celular, essa infeco latente pode
levar a slndromcs linfoproliferativas de c.lulas B e a lin-
fomas de clulas B.
No h tratamento especifico para a mononucleose
infecciosa. e estudos controlados no mostraram eficcia
clinica do tratamento com aciclovir e outros antivirais
com ao anti-EBV i11 vitro. No existem tambm estu-
dos comprovando a utilidade do uso de corticosteroides
no tratamento da mononucleose infecciosa.
No caso das sindromcs linfoproliferativas associadas
a transplantes e a outras condies causadoras de imu-
nodeprcsso grave da imunidade celular, a diminuio
da imunodeprcsso pode, nas fases iniciais da doena
linfoproliferaliva, levar regresso do quadro. Contudo,
quando j houve evoluo da linfoproliferao para
linfoma, no h mais possibilidade de intervir no pro-
cesso linfoproliferativo. No existe at o momento vaci-
na disponlvel para preveno da infeco pelo VEB.
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lenga lor dev<loprmnt cl o E'r<tdnB.m vinu nn<. V.in<. 201);)1S:8191
8196.
 Estafilococcias
Lauro Vieira Perdigo Neto
Maura Salaroli de Oliveira
lnneke Marie van der Heijden
SUMRIO
lntrod~o. 442
Microbiologia, 442
Taxonomia. 11.ibltat e caractarfstius feootlplcas. 442
Mecanismos de virulncia. 443
Ca~ mole<:ulares e mecanismos de resistncia. 444
Quadros dlnloos. dlagns1lcos o tratamentos. 447
S. aureus. U7
S/aplr/looocd coagulaso-negatNos, 455
Perspectivas teraputicas. 457
Referncias blbliogn!flcas. 457
Introduo
As estafilococcias so condies dlnicas causadas di-
reta ou indiretamente por bactrias do gnero Stapliylo-
coccus. Os cstafilococos so bactrias que frequentemen-
te colonizam o homem e que so capazes de causar uma
grande variedade de infeces em vrios sistemas, como
pele, partes moles, osso, corrente sangunea e pulmo. So
importantes agentes de infeces hospitalares, especial-
mente de sitio cirrgico, associadas a dispositivos invasi-
vos e pneumonias hospitalares.
Alm das doenas causadas diretamente por infeco
estafiloccica, h condies determinadas pelas toxinas
produzidas por estafilococos, como a sindrome diarreica
causada por intoxicao alimentar, a sndrome da pele es-
caldada e a slndrome do choque txico.
Nos ltimos anos, os estudos do comportamento e
das caracterlsticas genticas dos estafilococos evidencia-
ram um nmero cada vez maior de fatores de viruln-
cia, especialmente na espcie Staplrylococcus aure11s. A
habilidade de apresenta r resistncia antimicrobiana, a
capacidade de se adapta r aos diversos ambientes e o n-
mero elevado de fatores de virulncia tornam os estafi-
lococos agentes frequentemente causadores de infeco
em humanos.
Elisa Donalisio Teixeira Mendes
Anna Sara S. l evin
Silvia Figueiredo Costa
Microbiologia
Taxonomia, hbitat e caractersticas fenotpicas
O gnero Staplrylococctis composto de cocos Gram-
positivos de 0,5 a 1,5 m de dimetro, que ocorrem iso-
lados, aos pares, cm cadeias curtas ou agrupados como
cachos de uva. As bactrias deste gnero so imveis, ca-
talase-positivas e no so capazes de formar esporos. O
nome do gnero se origina da palavra staplryl, que sig-
nifica "cacho de uva" em grego.
Estudos genticos baseados cm ensaios de hibridiza-
o de DNA-RNA ribossomal, na determinao da se-
quncia da regio 16S do RNA ribossomal e em anlises
quimiotaxonmicas que determinam a composio qu-
mica da parede celular documentaram a grande diversi-
dade das bactrias Gram-positivas. De acordo com o
Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, o gnero Sta-
plrylococclls encontra-se no filo F11m1irutes, o qual com-
preende mais de 235 gneros e 1.346 espcies de proca-
riotos Gram-positivos. O gnero Stapliylococcus pertence
ao gnero 1, da o rdem 1 Bad/lales, classe Ili "BaciUi" e fa.
m.ilia V Stapl1ylococcaceae.
As diversas espcies pertencentes ao gnero Stapliy-
lococcus podem ser identificadas com base cm uma varie-
dade de testes fenotipicos. As espcies de maior im por-
tncia clinica podem ser identific.adas por meio de provas
bioqulmicas como: pigmentao das colnias, teste da
coagulase livre, teste da coagulase ligada ( c/1m1pi11g fac-
tor), prova de produo de tcrmonuclease (DNAse), tes-
te de PYR (produo da pirrolidonil-aril-amidase), resis-
tncia a novobiocina, teste de produo de cido (via
oidativa) a partir de D-manitol, D-manosc, D-turano-
se, 0-xilose, D-cclobiose, maltose e sacarose.
A espcie S. aurells considerada de grande impor-
tncia cllnica cm virtude de seu elevado potencial pato-
gnico. Esta espcie coagulase-positiva e geralmente
apresenta hemlise do tipo beta (hemlise total) em gar
sangue de carneiro a 5%, alm de ser tolerante a elevadas
concentraes de sal. Suas colnias geralmente medem
de 6 a 8 mm e, aps 24 a 48 horas de crescimento, apre-
sentam pigmentao dourada, o que justifica o nome da

espcie," aureus". So capazes de produzir DNAse e fer-
mentar man.itol, formando colnias de colorao amare-
lada em meio de cultura gar manitol.
Es1afococos que apresentam o leste da coagulase ne-
gativo so frequentes colonizantes humanos e formam
um grande grupo de mais de 30 espcies, que denomi-
nado de Stapl1ylococc11s coagulase-negativos. Algumas das
espcies mais importantes so S. epidemidis, S. lraemoly-
ticus e S. saprop/1yricus. A identificao fenotpica destas
espcies pode ser realizada por mtodos convencionais,
que exigem uma grande ba1eria de testes bioqulmicos, ou
por mtodos comercialmente disponiveis (kits comer-
ciais) que utilizam provas de fermentao de carboidra-
tos e tesles com substratos enzimticos cromognicos para
a identificao destes cstafilococos.
O hbitat de cstafilococos amplo na natureza e so
frequentemente encontrados na pele e suas gl.ndulas,
mucosas de aves e mamferos, incluindo o homem. Po-
dem tambm ser encontrados no trato in1estinal, gcnitu-
rinrio, glndulas mamrias e trato respiratrio alto.
Geralmente estabelecem uma relao benigna ou sim-
bintica com o seu hospedeiro. No entanto, se houver
trauma ou outro tipo de leso das barreiras cutneas,
como injees ou uso de catcteres, pode haver entrada do
agente nos tecidos do hospedeiro e a sua multiplicao,
causando infeco de intensidade e gravidade variveis.
Atualmente, mais de 30 espcies de cstafilococos po-
dem ser encontradas em amostras clinicas humanas, como
S. aurtrLS, S. epidumidis, S. saprophyricus, S. h1umolytic11s,
S. wameri, S. Jiomirris, S. sim11/ar15, S. lugd11111msis, S. sd1-
leiferi, S. capitis, S. auric11/aris, S. pasteuri, S. capme, S. colr-
11ii, S xylosus e S. sacclraro/yticus. Por outro lado, algumas
espcies foram dcsc.ritas exclusivamenle como pa16genos
veterinrios, como S. lryicus (dermatite infecciosa cm sul-
nos) e S. felis (diversas infeces em ga1os). H vrias es-
pcies de eslafilococos que causam doena humana e a
mais irnpor1ante Swpl1;/ococa1s aunms. que aprescntn
o teste da coagulasc posi1ivo.
Stapl1ylococci coagulase-oeg:itivo (SCN) so encon-
trados na flora humana em regies como axila, narina e
perineo. A maior popula.o de SCN est presente na pele
e nas membranas mucosas (com maior concentrao nas
regies midas). A concentrao de SCN nas regies mi-
das como narina, axila e pcr[oco varia de 103 a 1O' UFC/
cm1 de superflcie; esta densidade diminui para 10 a 10'
UFC/cm1 em regies secas. A relao entre as diferentes
espcies e regies do corpo humano est bem documen-
tada na feratura, com S. arpitis sendo encontrado prin-
cipalmenle cm couro cabeludo, S. auria1/aris no meato
auditivo externo, S. lrominis e S. lraemolyticus na axila e
na regio inguinal, e S. lugd11nc11sis na regio inguinal
Os SCN, parlicularmente S. epidermidis, um im-
portanle agcnle de infeco hospilalar, sendo respons-
vel por um 1cro das infeces de corrente sangunea hos-
pi ta 1ares nos EUA. Infccilo de corrente sangulnea
causada por SCN frequentemente associada ao uso de
cateter venoso central (CVC) e prteses. S. liaemolyticw
a segunda espcie mais frequen1emen1e associada com
3 EST,t,fllOCOCCIAS 1 443
infeco clinica, podendo ser causa de endocardite de
vlvula nativa e prottica, infeco de ferida cirrgica e
prtese ortopdica.
Os principais fa1ores de risco associados com infec-
o de correnle saogulnea causada por SCN descrilos na
literatura so neutrope.nia, profilaxia com quinolona em
pacientes com cncer, recm-nato de baixo peso, tempo
prolongado de hospital.izao, uso de cateter venoso cen-
tral, uso de nutrio enteral e parenteral, sonda nasogs-
trica e inlemao em unidade de terapia inlensiva.
Apesar de SCN ser um dos principais agentes de in-
feco de corrente sangunea hospitalar, vros estudos
demonstraram que infeco sangunea causada por SCN
tem bom prognstico quando comparada a outras bac-
lrias. Vale ressaltar que esse achado pode ser decorrente
de critrios inadequados na defini--Jo de infeco de cor-
ren1e sanguinea causada por SCN levando valorizao
de contaminantes.
Mecanismos de virulncia
S. a11re11S pode ser produlor de ntimeros fatores de
virul~ncia, entre os qun.is se destaca aproduo de catala-
sc, coagulase, protena A, desoxrribonudeases (DNAses).
adesinas, bemolisinas, 1oxinas, como a toxina da sindro-
me do choque lxico (TSST-1). e cnlerotoxinas cstafil<>-
ccicas (SE). Algumas cepas de S. aurcms produzem tam-
bm um exopolssacarfdio (clpsula) capaz de impedir a
fugocitose por polimorfonucleares neutrfilos e que pro-
move a aderncia do microrganismo clula hospedeira
e tambm cm dispositivos de prteses.
A habilidade de S. aure11s causar doenas est relacio-
nada aos fatores de virulncia e capacidade de escapar
do.~ mcanismos de defesa do sistema imunolgico do hos-
pedeiro. Para isso, este pa1geno pode produzir diferentes
proteinas cxt.racclula.res e de membrana, as quais consti-
1uem importantes fa1ores que promovem a sobn:vivncia
no hospedeiro e contribuem para a patognese.
A produo de catalase por estafilococos um dos fa-
tores que contribui para a virulncia, pois esta enzima
pode inativar o perxido de hidrognio e radicais livres
formados pelo sistema da mieloperoxidase no interior
das clulas f-agochicas. A enzima coagula.se, a qual pode
existir cm forma livre ou ligada clula bacleriana, liga-
-se protrombina e torna-se enzimaticamente ativa, ca-
talisando, assim, a converso do fibrinognio em fibrina.
Essa atividade enzimtica pode atuar para recobrir as c-
lulas bacterianas com fibrina, tornando-as mais resisten-
tes opsoni1.ao e fagocitose.
Ou1ras emdmas como as fibrinolisinas e hialuroni-
dases lambm favorecem disseminao do microrga
nismo para tecidos adjacentes e, portanlo, so considera-
dos importantes f:11ores de propagao desta bactria no
organismo do hospedeiro.
Um dos fatores mais impor1an1cs na virulncia de S.
a11rt11S sua capacidade de produzir diferentes 1oxinas cujo
alvo so as clulas inflamalrias do hospedeiro. &tas to-
xinas incluem alfu, beta, gama, delta-hemolisinas e a leu-
444 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSA.S C PARASITRIAS
cocidina Pa11to11Vale11ti11e (PVL). As hernolisinas possuem
vrias atividades biolgicas, a alfu-hcmolisina (um poli
peptdio de 33 kDa) secretada pela maioria dos isolados
de S. aure11s em fase logarftmica tardia de crescimento e
capaz de formar poros na membrana citoplasmtica das
clulas alvo do hospedeiro. A betahemolis.ina uma exo
toxina proteica (35 kDa) que possui uma atividade con
tra vrias clulas, porm no considerada dermonecr duo de biofilme quando comparadas cepas isoladas de
tica, e sua atividade hemolitica pode ser aumentada pela
exposio dos eritrcitos em temperaturas baixas. As ga
ma-hemolisinas consistem em trs toxinas formadas, cada
uma, por dois componentes, Hlgl e Hlg2, que atuam na
lise de eritrcitos de mamlferos. As leucocidinas LukD,
LukE e PVL, as quais so tambm compostas por dois com-
ponentes LukS e LukF, tm elevada afinidade por leucci-
tos polimorfonuclcares e por macrfagos e moncitos.
A leucoc.idina PVL uma exotoxina de bicomponen
te transmitida por bacterifagos, codificada por dois genes,
lukF-PV e lukS-PV. A atividade leucocida desta toxina
exercida diretamente sobre a membrana de polimorfonu
cleares neutrfilos humanos, ocasionando a formao de
poros e a subsequente degranulao do citoplasma destas
clulas. A liberao destes grnulos (radica.is livres) leva a
uma resposta inflamatria que pode resultar cm necrose
tecidual.
Outra estrutura de grande importncia na viruln-
cia de S. a11re11s a protelna A, uma protcCna de 42 kDa
encontrada na superficie celular da clula bacteriana. Esta
proteina tem a capacidade de se ligar regio Fc de todas
as subclasses de lgG humanas, exceto IgG3. Assim, esta
protefna tem capacidade de interferir na opsonizao, na
ingesto das bactrias pelos fagcitos e na ativao do sis-
tema complemento. Os principais fatores de virulncia
de S. a11reus podem ser evidenciados no Quadro 1.
Alguns fatores de virulncia so descritos em cepas
de SCN que causam infeco, como aderncia ao plsti-
co, aderncia celular, aderncia intracelular e a produo
de slirne, tambm denominado biofilme.
A formao de biofilme exerce um papel fundamental
na patognese da infeco associada a dispositivos invasi
vos causada por SCN. O biofilme microbiano desenvolve-
-se quando microrganismos aderem-se irreversivelmente
superfkie de um material e produzem polfmeros extra-
celulares que facilitam a aderncia, levando formao de
matriz estrutural. O biofilme um ambiente protetor para
o crescimento bacteriano, funcionando como uma barrei-
ra para a penetrao de antibiticos e contribuindo possi-
velmente para a resistncia bacteriana.
Aps a contaminao de material mdico, como ca-
teter ou prtese, vrios fatores influenciam a formao do
biofilme. Primeiramente, o microrganismo tem que ade-
rir a uma supcrficie exposta do material por tempo sufi-
ciente para que tal aderncia seja irreversvel. Aps esta
etapa, a produo de polissacarfdeos extracelulares ne-
cessria para o desenvolvimento do biofilme. Outros fa-
tores que tambm influenciam o desenvolvimento do bio-
filme so a concentrao e a composio de nutrientes
presentes no meio, a concentrao de antimicrobianos e
a temperatura do ambiente. A relao entre produo de
biofilme e a maior virulncia do SCN, entretanto, perma-
nece controversa. Um estudo de pacientes com endocar-
dite causada por SCN demonstrou que a produo de bio-
filme era mais comum entre as cepas isoladas de infeco
de corrente sanguCnea associada ao cateter venoso central.
Entretanto, este estudo no demonstrou diferena na pro
endocardite de vlvula nativa ou prtese. Outro estudo
avaliou cepas de SCN isoladas de pacientes com infeco
de corrente sangulnea e no demonstrou correlao entre
produo de biofilme e evoluo clinica.
Outros estudos demonstraram que cepas de SCN pro
dutoras de biofilme so mais patognicas. Hall et ai. ( 1988)
avaliaram, durante 3 meses, 182 crianas e demonstra-
ram que pacientes colonizados nasais com cepas produ
toras de biofilme desenvolveram mais infeco de cor-
rente sangufnea causada por SCN que pacientes no
colonizados ou colonizados com cepas no produtoras
de biofilme (p < 0,025).
Frebourg et al. {2000) avaliaram a presena de dife-
rentes genes de adeso, dentre eles o icaA, o gene de resis
tncia rnecA, o gene agr que controla a sintese das protei-
nas da parede celular dos Gram-positivos e de hemolisinas,
e o gene sartambm responsvel pela produo de hemo-
lisinas e protenas ligadoras de fibronectina entre 39 cepas
isoladas de pacientes com sepse, 39 cepas consideradas con-
taminantes e 44 cepas de SCN isoladas de cateter vascular.
O icaA e o mecA foram detectados mais frequentemente
nas cepas infectantes que nas contaminantes (p < 0,02) e
a dos outros genes foi similar nos dois grupos.
A origem da infeco de corrente sangunea causada
por SCN permanece controversa. A relao entre pele, ca-
teter e infeco de corrente sangufnea causada por SCN
bastante discutida na literatura, o que leva s estratgias
de preveno de infeco de corrente sangunea causada
por SCN a serem direcionadas para erradicao do SCN
da pele ou para preveno da colonizao do cateter ve-
noso central. Entretanto, outra hiptese aventada na d
cada de 1980 foi a de que o trato gastrointestinal poderia
ser uma importante fonte de infeco de corrente sangul-
nea causada por SCN.
Caractersticas moleculares e mecanismos
de resistncia
A resistncia penicilina em isolados de S. a11re11s foi
detectada logo aps o inicio do uso na dcada de 1940.
Essa resistncia decorre da aquisio de genes plasmidiais
que codificam enzimas denominadas inicialmente peni-
cilinases e atualmente conhecidas como betalactamases.
Atualmente, a.~ cepas de S. a11re11s apresentam grande re
sistncia s penicilinas, incluindo penicilinas semissint-
ticas e resistentes s pcnicilinascs, como meticilina e oxa-
cilina.
A resistncia de S. a11re11s meticilina (MRSA) ou
oxacilina (SAOR) causada pe.la alterao do sitio de ao
da droga decorrente da expresso da protena ligadora de
 3 EST...f llOCOCCIAS 1 445

Qlllllh 1. Pltnc:ipais fatofes de mMnde de ~..._. o Ql.edro cllnico que_,., ou - 8'Mdade

F,.._ de wfnll6ncla a.- Fwllodcg.- Qu9dro cllnico ou atlwld9de
Enzima
Coagulase PosslYel coagutato de tecidos do Coagulao
hospedeiro
Upases geh. fip Degradao hldrolltlca de lipldlos Permite dlssemlnao des bec1h1as
em tecidos c:utAneos e subcutneos
Tcnnonuclease/nuclease nuc Degradao de cidos nucldcos da Quebra de DNA
estalilocdclca olula do hospedeko
Estllfiloqulnase (protease 110 sal< ProteUse de clulas do hospedeiro Penn~e dlssemlnao des bec:trias

Foto< ligador do colgeno ena Adonlncia bacteriana s oelulas do Adet1lncia ao coi.geno

hospedeiro
Hlaluronldaso Degradao do cido hlalurfllco das Fator de propagao
~ulas do hospedeiro

Adei1lnaa
Clumplng toaor A e e clfA. dfB Adefencla bacteflan8 s o61ulas do Aderncia a fibrina e flbrinognio
hospedeiro
Prote!na ligadora de elalllna ebpS Adetnc:ia becteriana s o61ulas do Adeso elastina
hospedeiro
Pro1elnu ligadoras de fibroneclina filb8, fn/JA ~ becteflan8 s o61ulas do Adeso r.~na
hospedeiro
Protetnu llgadoras de fbrinogeolo fiJ MetnclB bocteri8na s clulas do Adefncla ao fibrinognlo
hospedeiro
Prolelnu de aderncia inte<celular ic&o\ icBD. kaa. ~ Agrega6o oelular em tecidos Fato< de egrega!o
icaR Infectados
Prole/nu do complexo de map Ade<Mcia bacteriana s oelulas do Ade<Mcia 6 .ittonectina. ao
hislocompetibilidade (l'CH) classe li hospedeiro fibrinognio e fibronectina
Protelnu ligadoras de fibrinognlo ~WtO.sdtE Aderncia bocteri8na s olulas do Aderncia ao fibrinognlo
(protenas SerAsp) hospedeiro
Tolllna
Esfollatlna A era Procellse de clulas do hospedeiro 5'ndrome da pele escaldada
Ooxlnas lipo "epidermoll$inas1
Esfoliatll\8 8 etb Procelise de clulas do hospedeiro 5'ndrome da pele e$C81dada
Ooldnas 1lpo "epldermolisinas1
Aurcolisina (ilnco mctaloproteinase) IJU( Protclisc de a!lulas do hospedeiro Alividado proccolftica
Deltahemolisina hld Desuuio de clulas unguneas e Hemli!le e leucliso
toclduala
Gama-hemoll$ina (componentes) hlgA. hlgC Dellruio de clulas sanguneas AIMdade hemollllca
Beta4\emdisina hlgB Destruio de c61u~ sanguneas AdYidade hemolltiea
Alf&.hemolisiM hlf (OUh/iV Destruio de clulas sanguneas e Hemlise e leuclise
toclduala Dermonec:rose
AIMdadc neurotlca
Leucotoxlnas lu*D, lulrE Desuuio de leuccitos do l.eU<Xllise
hospedeiro
leucocidina PantonYak!nline (PVlJ kJl<F.PY, lul<S-PV DMtruio de leuocitos do ll!uolile

-
hospedeiro
Eruerotoxlna A Superentrgeno lOxlnfec:o allmentar
EnterotOXll\81 seg. ~ sei. sem seo. Superentl'geno Toldnfec:o alimentar
$6( selt .5l!C3. ,.,.,~
yentl
Toidna da sllldrome do choque IS! Superentgeno Slndrome do choque txico
txico CTSST 1)
.,.,,....,.
446 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCClOSAS C PARASITARIAS
Qulldro 1. Pllnc:ipals fatomdemMnc:ie de ~-eoqi.eclro cllnloo que_,., ou _ 8'Mdade (~)
f ' " - de wfn.il6ncla a.-
Outros
l'l'ccefnas CfflOMdas na slnlese de
pollsHcarldeo capsulat
S-rlbotil homocistelna liase ~ Slnteso de autolndutof srelado
Prole/na ligadora em lmunoglobulina sbl
~po lgG
Pro11m1a A spa
penicilina PPB2a (78kDa) codificada pelo gene mecA. O
gene mecA carreado em um elemento gentico mvel
que est integrado ao cromossomo das cepas MRSA: o cas-
sete cromossmico estafiloccico (stapl1ylococca/ cMSete
cliromosome mec -SCCmec); j foram descritos 11 tipos
de SCCmec (tipos 1 a XI), que diferem no tamanho e na
composio gentica. AJguns tipos deste cassete, como
SCCmec 1, n e lfl, so grandes e possuem outros elemen-
tos gentic.ru mveis, como plasmdeos integrados (pUBI 10,
pl258 e PT181 ) e transposons (Tn554), alm de estarem
frequentemente associados a cepas de HA-MRSA (J1ospi-
ta/-adquired methidl/i11 resistam Staphylocoa11s aure11S).
Outros tipos de SCCmec, como SCCmec IV e V, so ele-
mentos mais curtos, e as cepas que os possuem geralmen-
te so sensveis aos antibiticos no betalactmicos; so
associados a cepas CA-MRSA (co111m1111ity-adq11ired me-
thidllill resista11t Staphylococcus aureus). Uma caracters-
tica interessante que o CA-MRSA costuma ser mais vi-
rulento que o HA-MRSA e causa doena em pacientes
hgidos com descrio de surtos em comunidades fecha-
das, como creches e times esportivos que compartilham
utcnsOios.
Com a emergncia desta resistncia, os glicopcptfdios
(vancomk ina e teicoplanina) tornaram-se d.rogas de es-
colha para o tratamento de infeces causadas por MRSA.
Entretanto, isolados com resistncia intermediria van-
comkina (VISA: va11comyci11-i11termediate Stapliylococa1s
a11reus) e isolados resistentes a este antimicrobiano (VRSA:
va11comyd11-resistant StapliylococCllS aure11S) foram detec-
tados posteriormente. Em 1996, a primeira cepa VISA foi
isolada no Japo e em 2000, foram descritas cepas VISA
no Brasil (cidade de So Paulo), despertando grande preo-
cupao principalmente nos hospitais brasileiros. O me-
canismo de resistncia destas cepas decorre de um espes-
samento importante da parede celular bacteriana,
dificultando, assim, a penetrao da vancomkina. O pri-
meiro caso de VRSA foi reportado nos EUA (Michigan),
em um paciente de 40 anos, com diabete e insuficincia
renal crnica, e portador de VRE ( va11co111yd11-resista111
e11terococc11s). O gene vallA nesse VRSA sugere que a re-
sistncia pode ter sido adquirida com a troca do materia.1
gentico do enterococo para o estafilococo.
Fwllo dos a - QuMlro clfnico ou atlwldede
Evaso da fagocitose
Comunlcano entre ~ para
pela b8d6ri8 metabolismo becteriano e aumento
da deo$1dado becterlana no melo
ambiente
Potencial distrbio imoooldglco no Evas&o do sis!ma Imune
hospedeiro
Pocenclal dlstlblo imunolgico no Evas&o do sistema imune
hospedeiro
Recentemente, foi relatado por Rossi et al. 1 um caso
de um paciente atendido no HCFMUSP com infeco de
corrente sangunea causada por uma cepa de MRSA sen-
slvel vancomicina (designado BR-VSSA). mas que ad-
qu.iriu o gene vaw\ durante antibioticoterapia, tornando-
-se resistente vancomkina (denominado BR-VRSA).
Ambas as cepas estudadas pertenciam ao tipo de sequn-
cia (ST 8), uma linhagem gentica associada comunida-
de que carrega o SCCmec do tipo IV e a protena A (spa)
do tipo T292 e eram filogeneticamente relacionadas com
o clone MRSA USA300. Neste estudo, foi identificado nes-
te mesmo isolado um plasmldco conjugativo de 55.706 pb
(pBRZOl) capaz de carrear o gene vallA. Assim, impor-
tante ressaltar que a presena e a disseminao de MRSA
associado comunidade contendo este gene podem, no
futuro, tornar-se um grave problema de sade pblica.
Outro fentipo de resistncia evidenciado em isola-
dos de S. a11re11s, reportado mundialmente, a resistn-
cia aos macroUdeos e lincosamidas (fentipo MLSb: ma-
cro/ide, lincosamide and streptogramin B p11e11otype). Trs
mecanismos foram relatados para esta resistncia: a alte-
rao de stios-alvo, o efluxo de antibiticos e a modifi-
cao da droga. A metilao de um reslduo localizado no
domnio V do 23$ RNAr no permite a ligao dos anti-
biticos MLSB ao seu alvo nos ribossomos bacterianos.
Esta metilao ocorre por ao de enzimas codificadas
pelos genes erm (eryt/1ro111yci11 ribosome metliylases). En-
tre as quatro principais classes de genes erm (en11A, em1B,
ermC e ermF) detectadas em diferentes bactrias, emu\ e
ermC so os genes responsveis pela resistncia MLSB em
S. a11reus.
Assim, os isolados resistentes aos macrolfdeos podem
apresentar resistncia constitutiva ou induzvel clinda-
mic.ina (metilao codificada pelo gene en11) ou podem
ainda ser resistentes aos macrolldeos e estreptogramina
B por mecanismo de efluxo codificado pelo gene msrA
(specific metliionine s11/foxide rcd11ctase). Alguns genes de
resistncia descritos em isolados de S. aure11.s esto des-
critos no Quadro 2.
SCN um microrganismo predominantemente hos-
pitala.r e resist.ente a vrios antimicrobianos. A maioria das
cepas de SCN que causa infeco resistente oxacilina,

Qmdra z. Alguns genes de reslsdncla delcrilos em s-
Reslat6ncla Prod-
Resistncia aminogli~ Aminogicoslcleo adeniltransferase
Resist&lcia eweptomlcina e espectOmlclna treptomlclna 3-adenllltrnn$ferase GMl>-9)
Resisln<:la 80 lrimelOprim Dl hldrofolato redutase
Rcsist<lnc:ia aos macroldcoslincosamida$ ~NA adenir1&
esueptogramina e
Resistncia fosfomicina Prote1t1a i:ose
Resistncia 80 mercrio
Resistncia aos macrolldeos-llnc:osamldas
Mett:rlo redutase
Metlonlna-sulfxido redutase (MsrA 1)
estreplgramina e
Reslstncla 1etracidina
com at 80% de frequncia de resistncia. O mecanismo
de resistncia oxacilina decorrente da aquisio do gene
mecA, codificador da protelna ligadora de penicilina (PBP)
modificada PBP2a ou PBP2'. com baixa afinidade pelos
antibiticos betalact.micos. As cepas resistentes oxacili-
na costumam ser resistentes a outras classes de antimicro
bianos, como quinolonas e clindamicina.
O fentipo de expresso da resistncia do SCN oxa-
cilina entre as cepas de SCN pode ser muito mais hetero-
gneo que a do S. ar1re11S; este fenmeno denominado
heterorresistncia. Nesse contexto, subpopu.laes de ce-
pas de SCN resistentes oxacilina podem ter concentra
o inibitria mnima (CrM) da oxacilina abaixo do cor-
te de resistncia. Muitas dessas cepas contm o gene de
resistncia mecA, que no identificado pelo mtodo fe-
notlpico. Suzuki et ai. ( 1992) descreveram cepas de S. hae-
molyticus e S. saprohytia1s resistentes oxacilina que eram
mecA negativas e demonstraram que essas cepas apresen-
tavam alteraes das PBPBs-1 e PBPBS-4, demonstran-
do, assim, que outros mecanismos podem estar envolvi-
dos na resistncia do SCN oxacilina.
Quadros clnicos, diagnsticos e tratamentos
S. aureus
Os quadros cllnicos causados por S. aureus podem
ser determinados pela ao de toxinas ou pela invaso
bacteriana, com ao direta do agente.
Quadros mediados por toxinas
Sndrome da pele escaldada estaliloccica
ou sndrome de Rin.er
A dermatite esfoliativa bolhosa, descrita por Rittcr cm
1878, causada por uma toxina denominada esfoliatina
ou epidermolisinas A e B (ETA e ETB), produzida por al-
gumas cepas de S. at1re11S que se ligam a receptores espe-
dficos da derme, especialmente em c.rianas jovens com
menos de 5 anos e adultos com doenas dermatolgicas.
Os pacientes so colonizados por isolados de S. aureus
produtores de ETA ou ETB e ento, aps 48 horas, podem
desenvolver grandes bolhas ou veslculas com liquido ela-
3 EST...f llOCOCCIAS 1 447
sntlS
dfrA
N-&-mctiltransfel'8$8 MM
""""
msrA
tetM
ro, sem bactrias (evidncia da ao da toxina), com pos-
terior descamao. No h envolvimento de mucosas.
A slndrome da pele escaldada acontece comumente
em surtos, por disseminao de cepas clonais. ~uma doen
a rara, j que os isolados produtores de toxina so pou-
co frequentes: O a 2% das cepas isoladas de indivd uos
carreadores nasais de S. aure11s. O tratamento inclui cui-
dados com leses, hidratao, suporte eletroltico e anti-
bioticoterapia para elim.inao do agente.
Sndrome do choque txico
Apesar de relatos prvios menos detalhados, a sndro-
me do choque txico foi descrita de forma mais detalha-
da cm 1980, nos Estados Unidos. ~uma doena de inicio
agudo, caracterizada por febre, diarreia, vmitos e mial-
gia, com morte ocorrendo em at 8% dos casos. Em 90%
dos pacientes, essa condio ocorre em mullieres duran-
te o ciclo menstrual. Essa associao com menstruao
decorre da colonizao dos tampes internos por S. au-
re11S produtor da toxina TSST-1, associada ao ambiente
ideal para expresso e ao dessa toxina (pH neutro e ele-
vada presso parcial de 0 2).
Em uma minoria de pacientes, a slndrome do choque
txico no est relacionada menstruao e ao uso de tam-
pes. Isolados de S. aureus que colonizam ferida cin'1rgica,
pele, mucosa ou pulmo podem causar a doena, desde
que sejam produtores de enterotoxina SEB ou SEC, supe
rantlgenos que se ligam diretamente ao complexo ll de his
tocompatibilidade, levando estimulao exacerbada da
resposta imune. Normalmente, uma em cada 10 mil clu-
las T s.io ativadas cm apresentao de antlgenos; j supc-
rant:fgenos podem ativar 1 em cada 5 clulas T.
O diagnstico se torna muito provvel na presena
de achados clnicos e laboratoriais:
Critrio microbiolgico: isolamento do S. aureus
em mucosa ou outro sitio e confirmao de que a cepa
produtora de TSST- l.
Critrio imunolgico: sorologia inicial negativa
para toxina e positiva durante a convalescena.
Critrios cllnicos: 5 ou mais dos seguintes achados
clinicos:
- Febre (T 38,SC).
448 CLNICA MDICA o DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
- Hipotenso.
- Erupo macular difusa.
- Descamao das palmas das mos e das plantas dos
ps (convalescena).
Envolvimento multi.ssistmico (3 ou mais dos se-
gui.ntes):
- Heptico: bilirrubina ou enzimas hepticas 2 ve-
zes o normal.
- Hematolgico: plaquetas< 100.000/mcL.
- Renal: ureia ou creatinina 2: 2 vezes o normal.
- Mucosas: hiperemia vaginal, ororfarlngea ou con-
juntiva!.
- TGI: vmitos ou diarreia.
- Muscular: mialgia grave ou CPK ~ 2 vezes o nor-
mal.
- SNC: desorientao ou alterao da conscincia sem feces mais profundas, com coalcscncia de diversos fo.
causa neurolgica.
O tratamento inclui drenagem possivel dos tecidos
acometidos, hidratao, suporte eletrolitico e antibioti-
coterapia dirigida para o agente. A lacuna imunolgica
que acontece at a convalescena sugere que a terapia com
in1unoglobulina possa ser til, embora tal beneficio ain-
da no esteja claro na literatura.
Gastroenterocolite relacionada uo S. aureus
(loxi-infeco alimen tar)
A gastroenterite relacionada ao S. aureus uma doen-
a com alta prevalncia: 5 a 8 milhes de casos so des-
critos anualmente nos Estados Unidos, com baixa mor-
bidade. t causada por uma das enterotoxinas produzidas
por S. aureus (SEA. SEB ou SEC), que so termoestvcis
(no so desnaturadas com cozimento) e agem como
superantigenos, responsveis pela sintomatologia rica
dos pacientes. Ocorre 1 a 8 horas aps a exposio a ali-
mentos que contenham a toxina e tem como principais
sintomas: nuseas, vmitos, dor abdominal e diarreia; a
febre rara. t uma doena autolimitada e, por isso. a
principal med.ida teraputica a manuteno da hidra-
tao e do equillbrio eletrolitico; dura de 6 a 12 horas e
tem bom prognstico, com exceo de casos de desidra-
tao extrema, que acontecem mais comumente em pa-
cientes de extremos de idade.
Quadros causados diretamente por S. aureus
lmpetigo. foliculite. furunculose. carbunculose e
hidrosadenite supuraliva
O impetigo uma piodermite superficial, que acon-
tece mais frequentemente na infncia. Essa infeco geral-
mente localizada na face ou nos membros e caracte.ri-
zada por leses eritematosas que rapidamente progridem
para leses eritematovesiculosas ou erit.ematobolhosas,
com evoluo para pstulas e crostas. Os principais agen-
tes etiolgicos so S. pyogenes e S. aureus, e muitos estu
dos tm evidenciado o ltimo como o causador mais fre-
quente do impetigo. Da disseminao (autocontgio) de
S. aureus pode resultar o aparecimento de mltiplas leses.
Aparentemente, o S. aureus penetra na pele atravs
de leses determinadas por traumas, picadas de insetos
ou dermatoses. O impetigo geralmente no acompa-
nhado de outras manifestaes clin.icas, incomum fe
bre e/ou a adenite-satlite. O diagnstico clinico.
A foliculite a infeco dos foliculos pilosos causa
das por S. aureus. Caracteriza-se pela formao de peque
nas pstulas ao redor do pelo. Por sua ve-1., a furunculose
se caracteriza pelo aparecimento de furnculos, leses de-
correntes da infeco folicular extensa, envolvendo gln-
dulas sebceas.
Para impetigo e folculite, medidas antisspticas lo-
cais ou antimicrobianos tpicos costumam ser suficicn
tes. Raramente necessrio o uso de antibitico oral.
Carbunculose a condi<'!o clinica decorrente de in
liculos pilosos, o que caracteriza a leso caracterstica: o
carbnculo. Geralmente compromete a base da regio
cervical e pode evoluir com necrose. O risco de bactere
mia recomenda a antibioticoterapia.
A hidradenite supurativa uma doena das glndu-
las sudoriparas apcrinas de etiopatogenia no bem co
nhecida. No entanto, a obstruo do canal glandular por
tampes de queratina so a caracteristica predominante
desse processo, o que propicia um ambiente adequado
proliferao bacteriana, e S. aureus frequentemente o
agente envolvido. A hidrosadenite supurat.iva , por ve-
1.es, associada a distrbios endcrinos, anormalidades
imunolgicas, hereditariedade e higiene precria. Parece
ter fatores exgenos desencadeantes, como vestes justas,
depilaes e uso de antitranspirantes. As leses caracte-
rizam-se geralmente por de ndulos dolorosos, margea-
dos por reao inflamatria local, inicialmente duros, mas
que amolecem no decorrer do processo. Como a doena
recorrente, uma inflamao crnica forma cordes fi.
brosos e trajetos fistulosos, q uc drenam material puru-
lento e frequentemente ftido. O tratamento antimicro
biano importante para esfriar o processo infeccioso
agudo, mas ineficaz nas formas mais exuberantes com
leses crnicas extensas. Nesses casos, o tratamento ci-
rrgico necessrio para a cura ela doena.
Mastlte
A mastite infecciosa acomete 10% das lactantes e
acontece mais frequentemente no 1 ms do puerprio.
Provm da invaso bacteriana em tecido glandular ma-
mrio, secundariamente a traumas locais, muitas vezes
decorrentes do ato da lactao. As manifestaes clinicas
mais frequentes so febre alta, associada a sinais Ooglsti
cos na mama acometida, em paciente que esteja an1amen-
tando; algumas vezes, acontece com descarga purulenta.
O diagnstico clinico.
Pela ausncia de risco para a criana, o aleitamento
deve ser estimulado, paralelamente ao tratamento insti-
tuido. Visando segurana da criana e j que S. aureus
o agente ma.is frequentemente envolvido, os betalact
micos devem ser os frmacos priori7,ados. Se houve.r pos

sibilidade de tratamento oral, as cefalosporinas de pri-
meira gerao so excelentes opes teraputicas. so frequentemente os agentes etiolgicos da FN, poden-
Infeco de sitio cirrgico
Com exceo das cirurgias abdominais, os Staphylo-
cocci so os principais causadores de infeco de sitio ci-
rrgico (ISC). A maioria destas ISC causada por cepas
de S. aureus, carreadas pelos pacientes admisso no hos-
pital. Dessa forma, a descolonizao no pr-operatrio
tem sido cada vez mais discutida, e seu papel tem sido
mais bem evidenciado em algumas cirurgias, como orto-
pdicas, cardiolgicas e neurolgicas.
A intensidade das manifestaes clinicas de ISC de-
pende da profundidade da invaso bacteriana (incisional
superficial, incisional profunda ou de rgo ou espao).
Os principais achados so febre (ausente oos processos
superficiais) e sinais flogfsticos na regio submetida ci-
rurgia, algumas vezes com drenagem purulenta.
Cuidados locais e posslvcl terapia antimicrobiana t-
pica costumam ser suficientes para infeces superficiais.
Nos quadros profundos, de maior gravidade, a drenagem
do foco, a retirada de material estranho e a antibiotcote-
rapia sistmica so necessrias para o sucesso teraputico.
Erisipelas e celulites
A erisipela uma infeco superficial que se caracte-
riza por envolvimento linftico e rea de pele endurada,
com sinais floglsticos, em que se percebem os limites en-
tre pele doente e pele sadia. O principal agente etiolgi-
co S. pyogenes, seguido por S. ar1re11S (este o principal
causador da variante bolhosa).
A celulite tambm wna infeco cutnea, de mani- por tecido necrtico. Nesse momento, desenvolve-se anes-
festaes clJocas semelhantes, mas envolve estruturas
mais profundas, tornando os limites da leso mais impre-
cisos. Embora frequentemente negativa, a hemocultura
um exame importante para o diagnstico etiolgico nas
duas patologias, tendo em vista que o isolamento do agen-
te causador permite melhor adequao do tratamento e
suspenso de antimicrobianos desnecessrios. Os exames
radiolgicos so necessrios apenas quando h a suspei-
ta de osteomielite.
A escolha do antimicrobiano e a via de administra-
o dependem da gravidade do paciente, e o uso emp!-
rico deve envolver boa cobertura para S. pyoge11es e S. au-
re11s. Os Gram-negativos esto mais presentes em
infeces em imunossuprimidos, como pacientes diab-
ticos, e os anaerbios so agentes importantes quando
h necrose tecidual; portanto, esses grupos de microrga-
nismos devem ser cobertos na terapia emp!rica em algu-
mas situaes.
Fosciite necrotizanto
Fasciile necrosante ( FN) a infeco bacteriana des-
trutiva e rapidamente progressiva do tecido subcutneo
e da fscia superficial, associada a altos ndices de morbi-
mortalidade. Recentemente, foi demonstrado o aumento
na frequncia e na gravidade dessa infeco, comprome-
tendo inclusive pessoas jovens e saudveis. O Streptococ-
3 EST...f llOCOCCIAS 1 449
ctls do grupo A e o S. a11re11s, isoladamente ou associados,
do outros patgenos acrbios e anaerbios tambm estar
presentes, incluindo Bacteroides, Clostridi11m, Peptostrep-
tococctis, Enterobacteriaceae, Proteiis, Pse11domonas e Kleb-
siella spp. A FN classificada em tipo 1, quando causada
por microbiota mista de anaerbios e outras bactrias, e
tipo II, quando causada pelo S. pyoge11es isolado ou em
associao com S. aureus.
Os principais fatores de risco para FN so: doenas
crnicas (doenas card!acas, doena vascular perifrica,
doenas pulmonares, insuficincia renal e diabete meli-
to), abuso de lcool, condies imunossupressoras (cor-
ticostcroide sistmico, doenas do colgeno, infeco pelo
HIV, transplantes de rgos slidos e doenas malignas
cm tratamento), uso de drogas endovenosas, cirurgias, va-
ricela em crianas, keras isqurnicas e de decbito, pso-
rase, contato com pessoas infectadas por S. pyogenes e
traumas cutneos penetrantes e fechados ou at m!nimos.
Apesar de a FN poder acometer pacientes de qualquer ida-
de, h um aumento significativo da incidncia em idosos
(acima dos 65 anos), assim como em pacientes com pelo
menos uma doena de base. A mortalidade pode chegar
a 100% nos casos no tratados cirurgicamente e quando
h miosite.
A FN inicia-se como rea eri tematosa, dolorosa e lo-
calizada, que aumenta em horas ou dias, associada a ede-
ma tecidual importante. Em seguida, ocorre cianose local
e formao de bolhas de contedo amarelado ou averme-
lhado-escuro. A rea envolvida torna-se rapidamente de-
marcada, circundada por borda eritcmatosa e recoberta
tesia da pele que recobre a leso em virtude da destruio
do tecido subcutneo subjacente e trombose dos vasos nu-
trientes, causando necrose das fibras nervosas. Quanto ao
sitio primrio mais comum da infeco, os membros in-
feriores representam cerca de 50% dos casos, seguidos por
membros superiores (29%), tronco (9%), regio perineal
(8%) e face ( 1%). A gangrena de Fournier a forma de
PN que atinge bolsas escrotais e regio perineal.
O diagnstico clnico confirmado interveno ci-
rrgica, com a evidncia de necrose da fscia superficial.
Os exames radiolgicos so teis, e o diagnstico diferen-
cial deve ser feito princ.ipalmente com celulite, em seu es-
tgio inicial. Na histria clinica, deve-se atentar para os
fatores predisponentes, presentes na maioria dos casos
(71%). Relato de trauma prvio pode ocorrer em grande
parte dos casos (leso de pele e trauma fechado).
Testes bacteriolgicos (diretos e culturas), a partir do
exsudato da ferida, fluido da bolha, t.ecido excisado, ma-
terial aspirado do subcutneo e sangue, so essenciais para
o diagnstico apropriado. Exames radiolgicos tambm
so teis para o estabelecimento do diagnstico, auxilian-
do no diagnstico diferencial, proporcionando interven-
o cirrgica mais precoce e facilitando o plano operat-
rio. A tomografia computadorizada (TC) proporciona
excelente visualizao da presena e extenso de gs, alm
de evidenciar necrose com espessamento assimtrico da
450 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
fscia. A ressonncia magntica (RM), pela ausncia da
acentuao do contraste gadolinio em imagens T 1, pode
propo rcionar o diagnstico precoce da FN, demonstrar
a necessidade de cirurgia e determinar a extenso do en-
volvimento. ~ uma boa tcnica para revelar a profundi-
dade da infeco e a necrose.
O tratamento, que deve ser precoce, feito com an-
tibiticos (comumente de forma empirica), debridamen-
to cirrgico agressivo e medidas de suporte clinico e nu-
tricional. A penicilina o antibitico de escolha para o
tratamento das infeces estreptoccicas e possui amplo
espectro de ao: enterobactrias, estreptococos, entero-
cocos e anaerbios, inc.l uindo Bacteroides spp. No entan-
to, no promove cobertura para S. aureus produtor de pe-
nicilinase.
A dindamicina, em experimentos animais, tem de-
monstrado reduo da mortalidade em comparao ao
tratamento com penicilina. As possveis explicaes en-
volvem o efeito da d inda m icina na slntese proteica, o
que poderia diminuir a produo de superantlgenos, e
pela frequente ao sobre S. aureus resistente penici-
lina. Repetidamente, a clindamicina (que tambm tem
boa atividade anaerobicida) utili.zada e m associao
com outras drogas, por ex.emplo, com ceftriaxona ou ci-
profloxacino, para aumentar a cobertura para Gram-ne-
gativos.
Outra terapia utilizada o oxignio hiperbrico. Exis-
tem duas razes para uso: o polimorfismo da microbio-
ta bacteriana com predomnio de anaerbios e a necrose
tissular decorrente da obstruo microvascular extensa
dentro da rea infectada. Apesar de no haver estudos
randomizados e controlados que comprovem a eficcia
do oxignio hiperbrico em infeces de partes moles
graves, estudos in vitro e metanlises de casos dlnicos su-
po rtam o emprego dessa teraputica. O oxignio hiper-
brico para o tratamento da FN permanece controverso
mais pela dificuldade da disponibilidade de equipamen-
to hiperbrico que permita o manejo do paciente em es-
tado critico do que pelas dvidas quanto real eficcia.
Infeces de corrente sangunea
A infeco de corrente sangulnca (ICS) por S. aurells
definida por microrganismos no sangue (hemocultu-
ras positivas). Tem alta mortalidade (20 a 30% dos casos)
quando associada sepse, a depender da virulncia e da
resistncia dos microrganismos, bem como do status cl-
nico do paciente e da antibioticoterapia instituda.
A ICS pode ser dividida em duas categorias: ICS re-
lacionada assistncia sade e ICS comunitria (quan-
do os pacientes no so usurios frequentes de servios
de sade nem estiveram recentemente internados).
A m aioria das cepas de S. allreus de ICS comunit-
rias tem um padro de sensibilidade mais favorvel ao
tratamento: costumam ser MSSA. Os casos de MRSA ad-
quiridos na comunidade (CA-MRSA) tm aumentado no
mundo, mas ainda so raros no Brasil.
A ICS nosocomial acontece quase sempre associada
a cateteres ou dispositivos invasivos. Quando diagnosti-
cada, mandatria a pesquisa de endocardite e a vigiln-
cia para focos metastticos.
Paciente com ICS por S. aureus deve receber antibio-
ticoterapia imediata e guiada para o patgeno (se j no
tiver sido instituda). A manuteno dos cateteres no pa-
ciente aumenta o risco de bito (biofilme); portanto, es-
tes devem ser retirados ou pelo menos trocados.
A antibioticoterapia deve ser direcionada para o mi-
crorganismo isolado: se MSSA, a oxacilina, deve ser pre-
ferida. Se o isolado for MRSA, a vancomicina (com nl-
veis sricos a serem mantidos entre IS e 20 mcg/mL) ou
a daptomicina (pelo menos 6 mglkg) devem ser as op-
es de escolha.
Endocardite infecciosa
A endocardite infecciosa (EI) uma das infeces
mais graves causadas por S. arireus. Se no tratada, sem-
pre letal e, mesmo que adequadamente tratada, pode ter
elevada mortalidade, frequentemente em razo das com-
plicaes posslveis: mbolos spticos, destruio valvar,
choque cardiognico e choque sptico.
Mesmo com a melhora nos cuidados de sade nas l-
timas dcadas, a incidncia de EI se mantm oscilando
entre 2 e 6 casos por 100.000 habitantes por ano. As prin-
cipais mudanas relacionadas doena so os fatores de
risco: a doena reumtica tem sido cada vez mais substi -
tuda pelo uso de drogas illcitas endovenosas, prteses in-
travasculares e hemodilise. A importncia de S. aureus
tambm tem aumentado ao longo dos anos.
A patognese de EI por S. aureus decorre da intera-
o inicial das adesinas cstafiloccicas (com protelna li-
gadora de fibronectina), permitindo o estabelecimento e
a invaso no tecido valvar. Outras protclnas bacterianas
(como ClfA e CIIB) so responsveis por ativao e agre-
gao plaquetrias, com consequente formao de "vege-
tao" (Figura 1).
Normalmente, a El se apresenta como sepse aguda
(febre, taquicardia e hipotenso). Tambm podem estar
presentes: dispneia, artralgia, dor pleurltica, manifesta-
es decorrentes de embolizaes, como sintomas neu-
rolgicos e manchas de Roth (hemorragias retinianas com
centro plido) e m anifestaes decorrentes de fenm e-
nos imunolgicos, como os ndulos de Osler e manchas
de Janeway (pequenas leses dolorosas e mculas hemor-
rgicas, respectivamente, presentes nas polpas dos dedos
das m os e dos ps).
O diagnstico de EI difkil e, para tal, os critrios
de Duke so frequentemente utilizados. ~ considerado
como caso confirmado de EI pacientes com dois critrios
maiores ou um critrio maior e trs menores; casos pos-
slveis tm um critrio maior e um m enor o u trs meno-
res (Quadro 3).
O tratamento de endocardite por Stapliylococci en-
contra-se no Quadro 4.
Pneumonia comunitria
Embora S. arireus seja responsvel por menos de 10%
dos casos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC),
 3 ESTA.FllOCOCCIAS 451

S. a11re11s pode ser decorrente de microaspirao ou ain-

da de disseminao hematogblica {usurios de droga en-
dovenosa, pacientes com endocardite de lado direito ou
bacteremia secundria a foco profundo) e pode compU-
car com abscessos, pneumatoccles e empiema pleural.
Essa variao de quadros clinico-patolgicos refle-
tida tambm na radiologia, e os achados dependem do
acometimento pulmonar. Opacidade unilateral com bron-
cograma areo, infiltrados algodonosos bilaterais (suges-
tivos de disseminao hematognica}, pneumatocelcs,
abscessos e obliterao de seio costofrnico (sugestivo de
derrame pleural) so alguns dos achados incspedficos de
PAC por S. aure11s radiografia de trax. A TC pode des-
crever tais processos com maior riqueza de detalhes.
Flgur11 1. Imagem de ecocardiograma evidenciando vegetao ca O tratamento adequado essencial para melhor des-
racteNtlco de endoc8rdite infecciosa fecho cm pacientes com infeco pulmonar grave. Dessa
forma, a terapia cmplrica de largo espectro (com cober-
tura para MRSA), com o posslvel descalonamcnto anti-
Qi tro :a. Crif*iol de Duke pn o diegnclldco de endocardite microbiano aps resultado de culturas, a estratgia mais
inleccioea sensata. Se o aniibiograma confirmar que o causador
MllorM Meo-
MSSA, o tratamento com betalactmico deve ser priori-
zado, especialmente a oxacilina.
Homocuhura (+) Febre>33"C
Para MR SA, as principais opes so a vancomicina
Patgooo tlplco Fator de rlsc:o: uso de dlsposiWo (com nlveis sricos a serem mantidos entre 15 e 20 mcg/
lnlnMUaJler e/ou cardiopatia mL) e a lincrolida (600 mg a cada 12 horas). O tempo de
Hemocullunl (+): agente no tlpico tratamento depende da gravidade e pode variar de 7 a 14
dias de durao.
Eco sem crtt~ malcwes
EWl6r>a de regurgt8lo Imune Pneumonias associadas ventilao meci!nica
Nova reg<lf9t8IO Ascularet
Pneumonia associada ventilao mecnica (PAV)
definida como a pneumonia que se desenvolve aps 48
Eco(+) horas do inicio da ventilao mecnica e ocorre em 9 a
Vegelelo ou abscesso 27% dos pacientes submetidos a esse procedimento. Os
fatores de risco associados com o desenvolvimento de PAV
so vrios, sendo os mais importantes: doena de base,
cirurgia prvia, uso de antimicrobianos e exposio a
este microrganismo costuma estar envolvido cm infec- equipamentos respiratrios. Alguns fatores de risco que
es respiratrias graves, de alta mortalidade. Pode ser no esto diretamente associados com o paciente, como
precedida por infeco por vlrus respiratrio; PAC por decbito durante a ventilao, posio da sonda entcral
MRSA ocorre geralmente em pacientes hlgidos e se ini- e uso de protetor gstrico, podem ser alterados para maior
cia com infeco de partes moles. preveno com relao ao desenvolvimento da PAV.
Os sintomas da PAC causada por S. a11re11.s so seme- A patognese da PAV depende da oportunidade da
lhantes aos de outras pneumonias, mas frequentemente entrada dos patgenos no trato respiratrio inferior e do
com progresso mais rpida, pela tendncia destruio sistema inlune do paciente, e o mecanismo mais comum
tecidual. Tosse, febre aJt.a, dispneia e toxcmia so os acha- assoei.ado com o desenvolvimento de PAV a microaspi
dos cllnicos mais frequentes. A infeco pulmonar por rao de microrganismos patognicos presentes no trato

Mlawglnbmo &queme 1ntlmlcnlblano

~()(WS spp. sensiYet OWilina OlltClina 12 g.12 h EV em 6 doses por 8 semanas :i: genttmicina 3 mg/kG/2 h EV/IM em 3 doMls
nos primeiros 3-5 dias
Cdazolina 6 g/1 hem 3 doses per 6 semanas EV :i: gentamicina 3 mglkg/2l h EVllM em 3 doles
nos primetOs 3-5 dias
Al6rgicol belaladAl'nicoE vana>micina 30 mglkgl2 hem 2 doMls EV per 6 -
Vancomicina 30 mglkg/2l hem 2 doees EV per 6 -
0.p<omlc:lna 8 mg/l<g/24 h em 1 doee
452 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
digestivo ou no trato respiratrio superior. Alm de o
tubo endotraqueal impedir o adequado funcionamento
dos mecanismos de defesa no trato respiratrio superior,
como a funo mucociliar, pode servir como canal dire-
to entre o trato respiratrio superior e inferior e ainda
permitir a formao de biofilme bacteriano, o que favo-
rece a persistncia dos microrganismos no sistema de ven-
tilao. A interao dos microrganismos com as defesas
do hospedeiro e a capacidade de eles invadirem o trato
respiratrio so fundamentais para que o paciente desen
volva pneumonia.
Quando se desenvolve nos primeiros 5 dias de inter-
nao, a PAV classificada precoce. Nesta situao, pre-
valecem como agentes etiolgicos microrganismos co-
munitrios, como S. pnc11moniae e H. infl11cnzac; quan-
do S. a11re11s causador desta infeco, costuma sc.r sen-
svel oxacilina (MSSA), especialmente se o paciente no
for usurio frequente de servios de sade, no fez uso
recente de antimicrobianos nem foi internado prximo
ao quadro. O predomnio de patgenos da comunidade
em PAV precoce, no entanto, varia de acordo com o tipo
de paciente e entre os diversos servios de terapia inten-
siva.
A PAV considerada tardia quando ocorre com mais
de 5 dias de internao; desta forma, os agentes etiolgi-
cos predominantes so microrganismos hospitalares, como
S. a11re11s resistente oxacilina (MRSA) e bacilos Gram
-negativos. As frequncias de microrganismos multirrc-
sistentes diferem entre as UTI. ~alarmante a recente des-
crio de resistncia line-~lida transmitida por plasmfdeo
cmMRSA.
O diagnstico de PAV dificil e diferentes critrios j
foram propostos. Os do Centers for Diseases Control and
Prevention (CDC) so os mais utilizados e baseiam-se em
uma combinao de achados laboratoriais, microbiolgi
cos e radiolgicos. Outro grande dilema no diagnstico
etiolgico da PAV diferenciar colonizao de infeco.
A cultura de secreo traqueal uma tcnica bastante uti-
lizada no diagnstico de PAV, por ser de fcil realizao e
baixo custo. O valor prcditivo negativo da cultura de se-
creo traqueal em pacientes sem uso de antibiticos
alto: 94%. Entretanto, a sensibilidade e a especificidade da
cultura qualitativa so muito variveis na literatura, o que
leva, muitas vezes, ao uso inapropriado de antibitico.
Portanto, mtodos quantitativos so mais recomendados
para o diagnstico etiolgico de PAV e devem ser realiza-
dos antes do incio do antibitico ou nas primeiras 12 ho-
ras de uso. Diferentes mtodos podem ser rcaliz.ados, como
...... 1. T~ empleglldes no~de PAV
M6toclo Coc1e (UFC/mlJ
Seaelo traqueal quantltatlva 10'
LBA 10
MinlLBAbs cegas 10'10'
EBP 10'
cultura quantitativa de secreo traqueal, lavado bron
coalveolar (LBA), escovado brnquico protegido (EBP)
ou minilavado broncoalveolar s cegas (Tabela 1).
Como o resultado da cultura das secrees respirat-
ria leva aproximadamente 24 a 48 horas para estar dispo-
nlvel, a teraputica inicial da PAV sempre emplrica. Por
tanto, a seleo do antibitico emplrico deve ser baseada
nos dados locais e no risco de infeco por bactrias mul-
tirresistentes, e ajustada aps resultados das culturas.
Osteomielite
A osteomielite, definida como processo infeccioso
agudo ou crnico do tecido sseo, decorrente de disse-
minao bematognica ou secund.ria a foco contiguo de
infeco e pode ser aguda ou crnica. A doena aguda se
apresenta como infeco supurativa acompanhada de ede-
ma, congesto vascular e trombose de pequenos vasos. Por
sua ver,, os achados tfpicos da osteomielite crnica so: fo.
cos de osso morto e infectado e tecido desvitalizado.
A osteomielitc hcmatognica aguda ocorre principal-
mente em crianas e adolescentes. ~geralmente causada
por bactrias piognicas, e frequentemente secundria
a infeces a distncia, como piodermitcs e infeco de
partes moles. Os locais mais comumcntc acometidos so
as mctfises dos ossos longos, cm especial o mero pro-
ximal, o fmur distal e a bia proximal. Acredita-se que
a anatomia da vascularizao ssea explique esta prefe-
rncia de localizao: as artrias mctafisrias drenam em
um sistema de sinusoides com fluxo vagaroso e turbulen-
to, tornando esta rea susccvcl inoculao de bactrias
provenientes da corrente sangunea.
Em neonatos, a infeco medular pode progredir ra-
pidamente para a eplfise e a articulao atravs de capi-
lares que atravessam a placa de crescimento.
Quando ocorre cm adultos, a infeco geralmente
inicia-se na dilise e pode se espalhar por toda a medu-
lar. Pode ocorrer extenso para articulaes. Como o pe-
ristco firmemente aderido ao osso. acometimento da
cortical geralmente leva a abscesso de partes moles.
Os agentes etiolgicos causadores de osteomielite
diferem com a idade. Em recm-nascidos (at 4 meses),
S. aure11s, S. 11galactiae e E. coliso os mais frequente-
mente isolados. Em crianas dc 4 meses a 1 ano, S. a11-
re11s, S. pyoge11es e H. infl11enzae so os patgenos mais
encontrados. Em adultos, S. a11re11s a bactria mais iso
!ada. Vale ressaltar que, em qualquer faixa etria. o mi-
crorganismo mais frequentemente isolado o S. a11re11s.
Senalbllld8de &peclflcid9de
38~ n-89!1>
2-93'lb ~-1009!>
0-709b 709b
33 lOO'lti 50- lOOMi

A apresentao clnica da osteomiclite tambm dife-
re com a idade. As crianas, inicialmente, apresentam sin-
tomas inespedficos, como febre e irritabilidade. Mais tar-
de, aparece dor palpao da regio metafisria, em
virtude do aumento da presso intrassea. Em geral, no
h sinais inflamatrios visiveis na fase inicial. Com a pro-
gresso do quadro, o abscesso provoca ruptura do peris-
teo, com consequente diminuio da presso da regio
metafisria e melhora da dor. Os fatores de risco para de-
senvolvimento de osteomielite em crianas so: anemia
falciforme, imunodeficincias e trauma.
A osteomielite rara em neonatos. Quando ocorre,
costuma ser em prematuros, recm-nascidos com infec-
es de pele ou nascidos de partos complicados. Caracte-
riza-se por sinais e sintomas discretos. Febre ocorre cm
menos da metade dos casos. Pode haver edema local e di-
minuio da movimentao do membro acometido. As ar-
ticulaes contguas geralmente so envolvidas. Nesta po-
pulao, a apresentao clnica tambm varia de acordo valia, porm positiva somente em 40 a 50% dos casos.
com o patgcno: quando a infeco causada por S. au-
reus, mais frequentemente associada com sintomas sis-
tmcos e muitos ossos podem ser acometidos.
Adultos geralmente apresentam sintomas sistmicos
vagos de 1 a 3 meses de durao. Em geral, no h sinto-
mas locais no osso acometido e alteraes cm partes mo-
les podem ser at mais proeminentes que o prprio envol-
vimento sseo. A coluna vertebral o local mais acometido
cm adultos e, por causa da progresso insidiosa e dos sin-
tomas vagos, o diagnstico pode ser demorado. O envol-
vimento de mltiplos ossos pode ocorrer nos usurios de
drogas endovenosas. Apresentaes agudas exuberantes,
com febre, calafrios e sinais inflamatrios no local do osso
acometido, podem ser vistas.
O hemograma pode revelar leucocitose com desvio
esquerda, e a velocidade de hemos.sedimentao (VHS) e a
proteina C reativa (PCR) esto aumentadas. A PCR par-
metro mais sensvel na avaliao da atividade da osteome-
lite e eleva-se com poucas horas da instalao da infeco.
Nos primeiros 10 dias da infeco, as alteraes radio-
grficas limitam-se s partes moles adjacentes. A radiogra-
fia simples pode evidenciar reas irregulares de rarefao
ssea, necrose e destruio trabccular. O levantamento pe
riosteal determina a formao de camadas de osso lame-
lar por aposio ("casca de cebola"). Estes achados costu-
mam estar presentes apenas a partir do 10a 14dia do
infcio da doena. A TC til para demonstrar reas de pe-
riostite e destruio da corricai ssea ou revelar sequestro
sseo, j na fase crnica. A RM exame de grande utilida-
de, pois detecta precocemente as alteraes na medula s-
sea e partes moles adjacentes, sendo mais especifica que a
cintilografia com radioistopos. A inj~o de contraste pa-
ramagntico (gadollnio) pode distinguir se as alteraes
de sinal em TI ou T2 so abscesso ou apenas edema infla-
matrio local. ~bastante til na deteco de envolvimen-
to articular (artrite sptica) e na osteomiclite da coluna
vertebral e dos ossos do p. A ultrassonografia pode reve-
lar precocemente o edema de partes moles, o descolamen-
3 EST...f llOCOCCIAS 1 453
to periostcal ou um abscesso subperiosteal. O mapeamen-
to sseo com o radioistopo tecncio 99 pode auxilia.r o
diagnstico nas primeiras 24 horas, porm sem especifi-
cidade garantida, pois a hipercaptao reflete somente o
aumento de fluxo sanguineo local e o aumento da ativi-
dade osteognica, o que pode se confundir com tumores
ou leses traumticas. ~ bastante til para demonstrar os-
teomielite multifocal e pode auxiliar no diagnstico na
fase inicial da doena. O glio citrato, outro radiofrma-
co utilizado para avaliar osteomielite, acumula-se em reas
de concentrao de leuccitos polimorfonucleares, ma-
crfagos e tumores malignos, mas tambm no distingue
inflamao de infeco.
O isolamento do agente etiolgico obtido de osso, co-
leo pcriostcal ou sangue confirma o diagnstico de os-
teomielite cm paciente com suspeita clnico-radiolgica
desta patologia e de fundamental importAncia para orien-
tar a teraputica. A hemocultura um exame de grande
O tratamento da osteomielite hematognica aguda con-
siste na administrao de antibiticos, repouso do mem-
bro e intervenes cirrgicas. O paciente deve ser inter-
nado, e o tratamento antimicrobiano endovenoso deve
ser iniciado imediatamente. A escolha do antimicrobia-
no inicialmente empirica, baseada nos microrganismos
mais frcque.ntemcntc envolvidos por faixa etria, como j
descrito. Com a identificao do patgeno, o antibitico
deve ser reavaliado, com base nos padres de sensibilida-
de. O paciente deve receber antibioticoterapia parenteral
por, no mnimo, 2 semanas. Aps este tempo pode ser rea-
lizada a troca para antibiticos via oral por 4 semanas para
completar o tratamento. prudente garantir a adeso ao
tratamento e o seguimento mdico rigoroso. A osteomie-
lite hematognica em adultos costuma ser mais refratria
ao tratamento clinico. O tratamento cirrgico necess-
rio para realizao de abertura de janela ou perfuraes
sseas, alm de lavagem exaustiva com soro fisiolgico.
Antes da lavagem, deve-se coletar secreo e fragmento
sseo para cultura e anatomopatolgico.
Na osteomielite por contiguidade sem insuficincia
vascular, os microrganismos so inoculados no osso aps
trauma, cirurgia ou por infeco de partes moles adja-
centes. Os fatores predisponentes incluem reduo cruen-
ta, fixao interna de fraturas, fraturas expostas, prte-
ses e infeces crnicas de partes moles. Em contraste
com a osteomielite hematognica, mltiplos patgenos
costumam ser isolados, mas S. aureus continua sendo o
microrganismo mais prevalente. O paciente apresenta
febre baixa, dor local e drenagem de secreo purulenta.
H necrose ssea acompanhada de danos s partes mo-
les. A infeco geralmente ocorre 1 ms aps a inocula-
o do microrganismo.
Por sua vez, os pacientes com osteomiclite por con-
tiguidade com insuficincia vascular costumam ser dia-
bticos, e os pequenos ossos dos ps so os mais acome-
tidos. Os fatores de risco so a isquemia local secundria
vasculopatia e a neuropatia diabtica.
454 CLNICA MtOICA OOO:AS INFCCCIOSA.S C PARASITRIAS
A infeco geralmente polimicrobiana e os micror-
ganismos mais isolados so S. aureus, estafilococos coa-
gulase-negativos, espcies de Streptccoccus e E11terococc11s,
bacilos Gram-oegativos e anaerbios. A doena insidio-
sa e comum iniciar-se aps trauma de pequena impor-
tncia. Febre e outros sinais sistmicos so raros. O diag-
nstico difcil e deve sempre ser exaustivamente
procurado em pacientes diabtic.os c.om lceras de diffcil
manejo ou c.om exposio ssea. A radiografia simples
mostra alteraes tardiamente, e a RM importante para
estabelecer o diagnstico, que pode ser ainda mais diffcil
quando h osteoartropatia relacionada ao diabete ("p de
Charc.ot"), pois as alteraes radiolgicas podem ser con-
fundidas com imagem de osteomielite.
Tanto as osteomiclites hematognicas como as por
contiguidade podem evoluir para osteomielite crnica,
que se caracteriza pela formao do sequestro sseo. Esta
forma clinica caracteriza-se por dor crnica, drenagem
persistente e ffstulas, c.om perodos de reagudizao e re-
misso inflamatria. A velocidade de hemossedimenta-
o costuma ser elevada, refletindo inflamao crnica,
mas o leucograma costuma ser normal. A doena len-
tamente progressiva. Osteomielite crnica requer trata-
mento cirrgico, associado antibioticoterapia parente-
ral por 4 a 6 semanas, seguida de antibioticoterapia oral
at c.ompletar 6 meses de tratamento. A oxigeniotcrapia
h.iperbrica pode ser til no tratamento adjuvante da os-
teomielite crnica, como mostram os resultados de al-
guns ensaios clinic.os no controlados.
Artrite sptica
A incidncia de artrite sptica varia de 4 a 29 casos
por 100.000 pessoas-ano e depende da populao estuda-
da e de doenas articulares preexistentes. A mortalidade
varia de 10 a 20% e depende de comorbidades, da idade
(maior se > 65 anos), do uso de drogas imunossupresso-
ras e do sitio da infeco (ombro, cotovelo e o c.ompro-
metimento de mais de uma articulao esto associados
com pior prognstico).
A via mais frequente de entrada do microrganismo
em articulaes a disseminao hematognica, seguida
de inoculao direta (artrocentese, artroscopia e trauma)
e por c.ontiguidade (osteomielite e abscesso).
As causas bacterianas de artrite sptica incluem Sta-
phylococci (40%). Streptococci (28%). bacilos Gram-nega-
tivos (20%), micobactrias (8%), outros cocos Gram-po-
sitivos (3%) e anaerbios(!%). Essa distribuio depende
da exposio e dos fatores de risco dos pacientes.
Os estafococos so a principal causa de artrite sp-
tica, quando o agente identificado. Esto associados ao
uso de droga injetvel e disseminao hematognica ou
por contiguidade de infeces de partes moles e osteo-
mielite. Dados norte-americanos mostram que a incidn-
cia do MRSA acontece em 5 a 25% dos casos e mais fre-
quente em idosos e portadores de infeces relacionadas
assistncia sade.
Artroccntese necessria para identificar o agente da
artrite sptica. O lquido sinovial deve ser enviado para
contagem de clulas, colorao pe.lo Gram e cultura. um-
tagem de clulas brancas acima de 50.000/mm>e uma
contagem de polimorfonuclcares maior que 90% tm
correlao direta com artrite sptica. A hemocultura
positiva em 25 a 50% dos pacientes. A ultrassonografia
o mtodo de imagem mais sensvel para detectar der-
rame e pode guiar a puno em casos dificeis, e a RM
pode ser til para identificar o c.omprometimento intra-
-articular. Antibiotic.oterapia endovenosa emplrica deve
ser baseada na epidemiologia e na cllnica do paciente e
deve ser rapidamente institulda, junto com a drenagem
da articulao; deve ser ajustada de acordo com o agen -
te identificado e o tratamento , em geral, de 2 a 4 sema-
nas. Artroscopia ou drenagem aberta parecem ser supe-
riores puno diria e apresentam baixa morbidade e
rpida recuperao.
Piomiosite
A piomiosite tropical (PT) tambm pode ser chama-
da piomiosite primria, miosite infecciosa, purulenta ou
supurativa, miosite purulenta tropical, abscesso epidmi-
co ou miosite bacteriana. Trata-se de uma infeco pri-
mria de qualquer grupamento muscular, geralmente cau-
sada por S. a11re11S cm 85 a 95% dos casos.
A denominao de PT se deve maior incidncia em
regies tropicais como Amrica Latina e Africa. Ocorre
com mais frC<1uncia em crianas e adultos jovens com
menos de 30 anos de idade. A populao mais atingida
a do sexo masculino, na l ou 2 dcada de vida, na au -
sncia de patologias de base. Adultos com mais de 30 anos
que desenvolvem a doena, em 50% das ve-.tes, apresen-
tam uma patologia associada, como dfabete melito, in-
feco por HN ou doenas hematolgicas (anemia fal-
ciforme leucemia). A patogenia da piomiositc ainda
incerta. Entre as hipteses levantadas para explicar o apa-
recimento, destacam-se: traumatismo prvio, estresse da
musculatura durante o exerclcio flsico, desnutrio, bi-
povitaminose, infeces parasitria e virai. Outra hip-
tese leva em considerao a virulncia de S. a11re11s. Qual-
quer grupo muscular esqueltico pode ser atingido,
isolada ou concomitantemente a outros, entretanto, os
principais msculos envolvidos so psoas e quadrceps.
Em relao s manifestaes cHnicas, podem-se identifi-
car trs fases:
1. Fase I ou invasiva: geralmente ignorada pelas ma-
nifestaes inespeclficas, c.omo febre varivel, geralmente
baixa, dor e rigidez muscular que podem simular cim-
bras, sem edema ou eritema, por causa da profundidade
da musculatura e da proteo pela fscia. Podem ocorrer
leucocitose e eosinofia.
2. Fase II ou supurativa: ocorre 10 a 21 dias aps o in-
cio dos sintomas; o quadro clnico mais claro, com defi-
nio do grupamento muscular envolvido, que se apresen-
ta doloroso e c.om rigidez importante; febre e leuc.ocitose;
a puno local pode evidenciar material purulento. Nessa
fase, 90% dos diagnsticos so realizados; as hemocultu.ras
so positivas em menos de 50% dos casos, j a positivida-
de das culturas dos abscessos pode chegar a 100%.

3. Fase III ou tardia: dor importante, febre alta e flu-
tuao dos msculos geralmente esto presentes, alm das
manifestaes sistmicas.
A RM o mtodo mais til e indicado no diagnsti-
co da piomiosite, j que, em estgios iniciais, consegue
detectar inflamao difusa da muscu.latura. A TC e a ul-
trassonografia so bastante teis, mas so menos sens-
veis em estgios iniciais da doena. A leucocitose e o au-
mento da PCR geralmente esto presentes. As enzimas
musculares, por sua vez, raramente esto alteradas. O diag-
nstico precoce e o tratamento adequado (drenagem ci-
rrgica e antibioticoterapia apropriada) so fundamen-
tais para o sucesso teraputico. Complicaes graves ou
bitos so raros, e a maioria dos casos apresenta comple-
ta recuperao, sem sequelas.
Staphylococci coagulase-negativos
As manifestaes clinicas das infeces causadas por
SCN esto diretamente relacionadas ao sitio das infec-
es, mais geralmente caracterizadas por infeces de
pele, tecido subcutneo e infeces associadas a d isposi-
tivos intravasculares e prt.ese, com sinais flogsticos lo-
cais e manifestaes sistmicas, como no caso de ICS com
febre e leucocitose (Quadro 5).
Um dos maiores problemas relacionados infeco
causada por SCN a diferenciao entre infeco verda-
deira e contaminao. Por exemplo, a taxa de pseudobac-
teremia causada por SCN alta, variando de 68 a 90%. 'A'e-
instein et ai. ( 1998) concluram que o valor preditivo
positivo para infeco de corrente sangufnca de apenas
2%, quando somente 1 de 4 hcmoculturas forem positivas.
Os critrios comumente utilizados para diferenciar
infeco de corrente sanguinca causada por SCN de con-
taminao so: tempo de crescimento menor que 48 ho-
ras, duas hemoculturas positivas coletadas em momen-
tos diferentes com isolamento da mesma espcie e mesmo
perfil de sensibilidade, sintomas cllnicos como febre, hi-
potenso e calafrios e tipagem molecular.
Qudro a. lnfec9es por Staphylooocd~
Doen8 &p6cle Felor do rtsco
Infeco associada a CNC S tJpidmidis CNC
Sitio do inscro
ICS
Endocardite s tJpidmidis cvc
s apitis Marca-passo
s~ Prtese c;ardface
Infeco de sruo cinlrglco s tJpidmidis Procedimento clnlrgk:o
e uso de dispositlvos
prol6tlal$
nu Mulhet jovem
Uso de prnserwlll'o
HIV
CVC: coteee<-OOlllJlt 1cs: inlecto ele C0<Tm1 NngUlnee; nu:lnfCCl60c1o1n111> urinmo; EAS: ~ """1Nit e~
3 EST...FllOCOCCIAS 1 455
A importncia clnica da identificao das espcies
de SCN bastante controversa, j que a espcie que mais
causa ICS e contaminao S. epidermidis. Entretanto, a
identificao da espcie pode ser til no caso de infeco
de trato urinrio quando S. saprophyticus for a principal
espcie envolvida, e o isolamento de outra espcie de SCN
neste caso pode ser considerada contaminao.
Os exames complementares devem ser solicitados de
acordo com o stio da infeco. Hemocultura e cultura
de ponta do cateter venoso central devem ser solicitadas
na suspeita de ICS associada ao cateter.
Dispositivos cardacos implantveis
Infeces relacionadas a dispositivos cardlacos im-
plantveis tm grande impacto na morbimortalidade de
pacientes crlticos e so de mais dificil tratamento que as
relacionadas a acessos intravascularcs. Desfibriladores car-
dacos implantveis (DCI) e marca-passos vm sendo uti-
lizados com maior frequncia e cm populao mais gra-
ve, idosa e com vrias comorbidades, o que aumenta o
risco de infeces. As taxas de infeces associadas com
DCI so geralmente mais elevadas que as associadas com
marca-passos. Os principais fatores de risco associados
com infeco relacionada DCI so: febre nas 24 horas
que antecederam a implantao do dispositivo; no utili-
zao da proftlaxia antimicrobiana; inexperincia do ope-
rador; infeco de DCI prvia; manipulao recente do
dispositivo; uso de corticosteroide; uso de anticoagulan-
te; e outras comorbidades.
SCN o principal agente infeccioso responsvel por
45% das infeces seguido por S. aureus. A infeco tar-
dia e geralmente ocorre aps 4 meses do implante a at
mai.s de 1 ano. A infeco local mais frequente que a
bacteremia. Das complicaes descritas, o comprometi-
mento da valva tricspide o mais frequente, seguido da
valva pulmonar.
Na suspeita de infeco relacionada ao dispositivo car-
daco implantvel, hemocultura perifrica deve ser cole-
tada, antes da introduo emprica de antibitico sistmi-
QU8dro c:linlco
Doo. hipcrcmia o M1C1 eAo Hemoailtura
purulenta no sitio de inscrto Cultunl qU4111i1811w de ponta do CVC
Febte. calafrio Hemoailtura. hemograma
Febre. calafrio HemoctJllWll
Provas inHamatdrias
Ecoc;ardiograma
Doo. hiperema e M!Ciello no
slllo de Infeco
Vontriculte. endocardte
Dis(lria. polaclllria EAS
Uroc:ullura
456 CLNICA MtOICA o DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS
co. O dispositivo invasivo deve ser removido mesmo em
pacientes no bactermicos e naqueles que apresentarem
apenas infeco do sitio de insero, e o material do dis-
positivo deve ser enviado para cultura. Ecocardiograma
transesofgico (ETE) indicado para todos os pacientes.
Cobertura emprica com antibitico sistmico contra
Grarn-positivos, em particular SCN e MRSA, deve ser ins-
tituida prontamente. Pacientes com infeco restrita ao
sitio de insero com ETE negativo podem ser tratados
por 10 a 14 dias aps a remoo do dispositivo. Pacientes
com bacteremia por S. a11retis devem realizar novo ETE
aps 14 dias de tratamento ou terapia por 4 semanas. Pa-
cientes com complicaes infecciosas, como endocardite,
osteomiclite, trombollebite e abscessos, devem receber tra-
tamento por 4 a 6 semanas ou at a resoluo da infeco.
Infeces relacionadas derivao
do sistema nervoso central
Derivao do SNC inclui uma poro de cateter co-
locada no ventrculo e outra distal que pode ser colocada
no peritnio, na pleura ou no trio. A incidncia de infec-
o relacionada ao cateter de derivao ventricu.lar (DV)
varia de 1 a 18%. Os principais fatores de risco associados
a esse tipo de infeco so hemorragia subaracnoide ou
intraventricular, trauma de crnio, fistula liqurica, du-
rao da cateterizao, infeco sistmica e manipulao
inapropriada do cateter.
As infeces relacionadas DV podem ser: meningi-
te/ventriculite, infeco de trajeto e pseudocisto abdomi-
nal. A maior parte das infeces relacionadas DV ocor-
re nos 6 primeiros meses aps a insero do dispositivo.
~ comumente causada por Gram-positivos (SCN, S. a11-
re11S e Propionibacteri11m acnes).
Sllulllo ~ LCR coilllole
LCR normal com cullura negativa RAl!nserAo Imediata aps resoluo
dacolcllo
LCR normal oom cullura negativa + RAl!nserAo aps final do ttatamento
cultura pos1MI de ponta distal da da infeco
DVP ou do conteOdo cfstloo
LCR altetado e/ou cullura pos1MI Seguir o esquema de tratamento de meninglt.e/Ventric:ulite
(l.CR ou ponta proximal)
Sllulllo Rel-lo
LCR normal + culturas negativas Reinse<llo aps final do
tratamento da infec41o
LCR normal (cultura negativa) + cultura de
pontas positivas
LCR altetado e/ou cullura pos1MI (l.CR ou Seguir o esquema de tratamento de menlngile/Yenlriclllite
ponta proximal)
~Adaptado de LIMn et ai. (;2015).
Deve-se suspeitar de infeco relacionada DV sempre
que o paciente apresentar febre, nuseas, cefaleia, letargia e
alteraes do statw mental. Bacteremia pode ser detectada
em 80 a 90% dos pacientes com derivao ventriculoatrial,
mas rara em pacientes com derivao peritoneal.
Para o diagnstico, deve ser solicitado quimiocitol-
gico, colorao pelo Grarn e cultura de liquido cefalorra-
quidiano (LCR) coletado do reservatrio da DVP e TC
de crnio. Para diagnstico de pseudocisto abdominal,
deve ser solicitada ultrassonog.rafia de abdome ou TC.
Em pacientes com febre e sem sinais de meningite, peri-
tonite ou infeco de trajeto, considerar outros focos e
solicitar hemograma, hemocultura, urina 1, urocultura e
radiogra.fia de trax.
Os principais aspectos relacionados ao tratamento
esto listados a seguir (Quadros 6 e 7):
Ventriculitc/meningite:
- Retirar a DV e inserir derivao ventricular exter-
na (DVE).
- Coletar LCR durante a insero da DVE.
- Iniciar terapia emplric.a com cobertura para Gram-
-positivo (vancomcina) + Gram-negativo (cefalosporina
de terceira ou quarta gerao), levando em considerao
a epidemiologia local e adequar antibitico ao resultado
de cultura.
- Reinsero da OVE: aps 14 dias de tratamento,
se LCR normal.
- Tempo de tratamento: manter por mais 1 semana
aps reinsero da DVE.
1! importante reforar que o tratamento das infeces
causadas por SCN deve seguir a sensibilidade encontra-
da no antibiograrna. Quando associada a catetcrcs e pr-
tese, estes devem ser retirados sempre que possvel.
Tempotot91
Desnecessrio 7-10 dias de vancomldna + (c:efalosporina de
ten:eira ou quarta gerao)
Desnecessrio 14 dias de antimicrobiano orieotado por
cullura
LCR coi1bole Tempotot91
Desnecessrio 7-10 dias devancomldna + (cefalosporina de
terceira ou quana gerao) ou orientado pelas
culturas de pontas

Perspectivas teraputicas
Vrios novos agentes ativos cont ra MRSA tm sido
aprovados para uso clnico, embora com base em resul-
tados de tratamento de infec-Ocs de pele e partes moles e
pneumonia. Dessa forma, mais estudos so necessrios
pa.ra infeces mais invasivas, como bacteremia e endo-
cardite. A associao entre aumento da CIM pa.ra vanco-
micina, dentro do intervalo de sensibilidade, e fracasso te-
raputico tornaram ainda mais relevantes os novos
frmacos disponveis para o tratamento de infeces por
S. aure11s. Ceftarolina e ccftobiprol so ccfalosporinas an-
ti-MRSA e no inferiores a agentes comparadores no tra-
tamento de infeces bacterianas agudas da pele e estru-
tura da pele e pneumonia. Tedizolida, uma oxv,olidinona
como a lina,olida, tem obtido resultados promissores,
com furmacocintica favorvel e toxicidade reduzida.
Os novos lipoglicopeptldios (oritavancina, telavan-
cina e dalbavancina) tm potencial para impacto relevan-
te sobre o tratamento de MRSA, em razo de proprieda-
des farmacodinmicas e farmacocinticas. A telavancina
tem aprovao para o tratamento de pneumonia hospi-
talar, e dados de ensaios recentes mostraram taxas de cura
semelhantes em bacteremia por S. a11rem. Dalbavancina
e oritavancina so administradas 1 vez/semana. No en-
tanto, a resistncia contra alguns destes agentes antimi-
crobianos ant-MRSA j tem sido descrita.
Agentes mais antigos (fosfomicina, sulfametoxazola/
trimctoprim e cido fusfdico) tm a importncia redis-
cutida, mas exigem estudos mais aprofundados para o
seu papel potencial. A sensibilidade ao sulfametoxazol/
tri mctoprim vem aumentando na ltima dcada mesmo
entre isolados de HA-MRSA, evidenciando o potencial
uso no tratamento de infeces por esse agente.
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 Estreptococcias

Evelyne Santana Giro

Lauro Vieira Perdigo Neto
Silvia Figueiredo Costa
Anna Sara Levin

SUMARIO Taxonomia e microbiologia

'

lnUod~, 459 StreptocoCC1l5 um g~nero bacteriano, pertencente

Toxooomla o ml<:roblologla, 459 familia Streptococcaceae, cujos representantes possuem
Tipos de homllse, 460 como caracteristicas morfotintoriais se apresentarem
Classlllatllo do Lanoelleld. 460 como cocos, Gram-positivos, dispostos em cadeias ou em
Car&Clcristlcas bloqutmlcas o llslolglcas, 460
pares (Figura 1). So, em sua maioria, anaerbios facul-
Slrq>tocoocus pyogcncs. 481
EliOlogia o flslopo10logh1, 461
tativos, catalasc-negaciva, exigindo meios de cultura com
Quadro dfnlco, 481
presena de sangue para o seu crescimento. Fazem parte
SiuclM. 483 da microbiota normal da orofaringc, pele, intestino e tra-
rnle<iel itMHivas grtl\'et C8usadas por Sveptococcw do to respi.ratrio superior, e podem ser transmitidos pelo
grupo/\ 463 contato direto pessoa a pessoa e por secrces1.z.
Slrq>tococ:cus pnoumoniao. 465 O gnero Streptococc11s possui mais de 40 espcies, e
Et>Ologle o 11$lopatologla. 465 as mais frequentemente envolvidas em doenas em hu-
Quadro dlnlCO. 464 manos so S. pntumo11iae, S. pyoge11es, S. agalacriae, S. bo-
Trt1tamento. 467 vis e os representantes do complexo virida11s (designados
PreYenio. 488 de forma geral como S. viridans). At a dcada de 1980,
Streptococcus galactlae. 468 as espcies atualmente pertenc~ntes ao gnero E11terococ-
EbOlogia e ris1op1to1og11. 468
cus tambm eram consideradas pertencentes ao grupo D
Vll\Mnoa do esuepcococo do OIVPO 8. 469
Quadro cltnlco, 469
de Lancefield do g~nero Strcptococet1s. No entanto, na d-
Trt1tamMto. 489 cada de 1980, aps melhor descrio gentica e bioqu-
Profilaxla, 00 mica, foram classificadas em gnero prprio1.>-j.
Sl!eptocoocus vlridlns. 472 Os estreptococos so classificados segundo alguns cri-
Etiologia e ll1iop111ologia. 472 trios:
VllUIMc:la. 472 Tipo de hemlisc.
Quadro dlnico. 72
Tr.1t1>mcn10, 472
eon,ldeta)cs finais. 472
Relcrenc:ias blbllogrllcos. 473
, ......
..
Introduo

Os estreptococos esto entre os agentes mais comuns
de doenas cm seres humanos, acometendo pessoas de ~ .... .I' )
todas as idades e manifestando-se de formas clinicas va-
riadas. Faringite, escarlatina, erisipela, pneumonia, sepse
neonatal, meningite e endocardite so alguns exemplos ~
de infeces causadas por estreptococos, que ainda po-
dem ser responsveis por condies tardias g.raves, no
supurativas e imunomcdiadas (febre reumtica, glome-
rulonefrite, artrite reativa), especialmente em crianas e
pr-adolescentes..,. Rguni 1. Colorao polo Grom do estreptococos
460 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSl\S t PARASITARIAS

Grupo sorolgico ou tipo de carboidrato (classifi- Classificao de lancefield

cao de Lanceficld).
Caractersticas bioqumicas.
Caractersticas fisiolgicas'.
Tipos de hemlise
Embora muitas espcies de Streptococcus possam apre-
sentar mais de um tipo de padro hemoUtico quando culti-
vado em gar-sangue, a classificao com base na capacida-
de de prodU7Jr ou no hemlise muito til. Segundo esta,
os cstreptoc.ocos dividem-se em trs grupos (Figura 2) .z:
Alfa-hemolitico: lise parcial das hemcias em vol-
ta das colnias, com descolorao esverdeada.
Beta-hemoHtico: lise completa das hemcias em
volta das colnias, com rea clara nesse contorno.
Gama-hemoltico: a~ncia de lise das hemcias
em volta das colnias, sem nenhuma alterao no aspec-
to normal do meio de cultura.
Como a hemlise no era suficiente para distinguir
os estreptococos causadores de doena, a bacteriologis-
ta norte-americana Rebecca Lancefield, em 1933, desen-
volveu um mtodo sorolgico para sua distino. Esse
mtodo baseado nas ca.ractersticas antignicas do car-
boidrato e. localizado na parede da clula, que pode ser
detectado por diferentes tcnicas imunolgicas. 'lbman-
do por base esse polissacarideo, os estreptococos foram
divididos em 20 grupos sorolgicos, designados por le-
tras maisculas do alfabeto, de A a V. A classificao de
Lancefield encontra-se no Quadro 1. Pode-se observar
que alguns grupos englobam diversas espcies de estrep-
tococos, outros conttm apenas uma espcie. como o Strtp-
tococcus pyoge11es e o Streptococcus agalactiae, que so as
nicas espcies dos grupos A e B, respectivamente. Por
outro lado, Streptococc11s p11e11mor1iae e Streptococc11s vi-
rida11s no so agrupveis, pois sua parede cdular des-
provida do carboidrato e. Esse mtodo de identificao
amplamente aceito para identificao dos estreptoco-
cos beta-hemoliticos125

Caractersticas bioqumicas e fisiolgicas

Flgunl 2. Estreptococos e llpos de hemllse.
A identificao presuntiva dos estreptococos pode ser
efetuada por meio de alguns testes considerados bsicos,
como o teste da catalase, suscenilidade a bacitracina e op-
toquina, produo de aceto[na no metabolismo da glicose e
habilidade de acscimcnto em meio contendo NaQ a 6,5%1.z.
De acordo com sua.s caracterfsticas fisiolgicas, os es-
treptococos eram classificados em quatro grupos: estrep-
tococos piog~nicos, estreptococos viridar1s, estreptococos
produtores de cido ltico e enterococos. Atualmente, os
lactococos e os enterococos so representantes de g~ne
ros parte'",.
Os estreptococos piognicos, como sugere o nome,
so aqueles que induzem a formao de pus nas leses.

Onlpo de IMicefteld Elp4cle Iler l'n C. fMk Ooe!89 ..........

lleloldgku
A s. pyogentSS Bell Plog6nloos ConjunlMlo. lmpedgo. ceMlle. erisipela. faringile.
pneumonia
8 s. agalacdae Beca.gama Plognloos Sell$O neonatal. meningite. pneumonia. oe1e0mldlto
e.o s.~ Bela Plognloos Forlnglto epjdmk:e
Sub. eqcilmlllr Celulite. cndocardlto. eepse neonatel anrtto
o s. bcMs Alfa. beta ou ~ lnloc:Oet pcrltoneels. lnteS11nals. 118to urin4oo.
gama endocallllte. lnfOCQOes oponunlsw. sepse ~I
NIO egrupvel s. fJl*XDOllH Alfa No das$ifoeedo Otito m6dil. pneumonia. sinusite. meningite
NIO egrup6Yel Smdans Alfa ~ lnfeclo clontal infeclo da airrente aangulnM.
sepse. endocerdlte
A. C. F. G ou nenhum Grupo de S. aipi-..s AlfL beta. gama liidam lnfoc:Oet purulenta
"Oultol ttb ..,. : 1do-C11o .,_,...,."" lnlecOH . . . , _ ,..,,.,_
 4 ESTREPTOCOCCIAS 1 461

Em sua ma.ioria, so beta-hemolrticos e correspondem, Exotoxinas pirognicas: so superantgenos, que

em quase sua totalidade, aos grupos de Lanceficld. Os es-
treptococos virida11s, por sua vez, so alfa-hemolticos,
no esto includos na classificao de Lanccfield e so
representados por espcies encontradas na microbiota
das vias respiratrias superiores de seres humanosM.
Streptococcus pyogenes
Etiologia e fisiopatologia
Streptococci1s pyoge11es ou estreptococo do grupo A
de Lancefield responsvel pela maioria das infeces es-
treptoccic.as. So patgenos ubiquos, com capacidade
de causar uma ampla variedade de infeces clinicas e se-
quelas ps-infecciosas. Seus principais fatores de viruln-
cia so a sua cpsula, que o protege contra a fagocitose e
o reconhecimento pelo sistema imune, e as protenas e
enzimas que esto ligadas a sua capacidade de invaso dos
tecidos. De maneira interessante, descrito em S. pyoge-
11es um sistema que permite que a clula alterne entre um
fentipo m utante e um selvagem.w.
Vrios componentes da superflcie do S. pyogeneses-
to envolvidos em sua capacidade de aderncia e invaso,
como a protena M, diretamente relacionada com a sua
virulncia, constituindo um componente imunognico
da parede celular, cujas diferenas antignicas permitem
a caracterizao de mais de 80 sorotipos dessa espcie de
estreptococo. Outros produtos bacterianos, como as exo-
toxinas pirognicas, esto envolvidos na injria tecidual
e na necrose. As toxinas A e C agem como superantge-
nos e so expressas por cepas associadas sindrome do
choque txico.6.
Os principais fatores de virulncia do S. pyoge11es so:
Cpsula: protege contra a fagocitose e contra o re-
conhecimento pelo sistema imune.
Protena M: importante na aderncia da bactria
ao meio, inibe a fagocitose e degrada o fator C3b do sis-
tema do complemento.
Estreptolisinas S e O: destroem as membran as de
eritrcitos e outras clulas, matando-as.
ativam os linfcitos de forma no especifica, provocan-
do uma resposta imune exacerbada, com febre, choque e
insuficincia de rgos.
DNAses: degradam a cromatina liberada pelos neu-
trfilos, facilitando a disseminao do microrganismo.
Protena F: confere aderncia do microrganismo
ao sitio de colonizao ou de infeco, dificultando sua
remoo pelo sistema imune.
Hia.luron.idase: degrada o meio extracelular, com-
posto de cido hialurnico, e promove a invaso mais r-
pida dos tecidos.
Peptidade do C5a: destri o componente do com-
plemento CSaY.
Quadro clnico
As diferenas no genoma do S. pyoge11es parecem cor-
relacionar-se com diversidade de sndromes clinicas as-
sociadas. As mais frequentes so faringite estreptoccica,
escarlatina, erisipela, infeces de pele como impetigo ou
piodermite, alm de celulite, mastoidite, otite mdia, pneu-
monia, sepse e sndrome do choque txico (Quadro 2) 2.6.
Faringite estreptoccica
O estreptococo do grupo A responsvel por mais de
90% das faringoamidalites bacterianas. Este agente colo-
niza frequentemente a faringe de 5 a 50% da populao,
dependendo da rea geogrfica e da temperatura local,
com maior incidncia nos meses mais frios do ano, como
resultado da aglomerao populacional. Sua forma de
transmisso respiratria, por meio de gotculas nasais
ou salivares. Surtos associados ingesto de alimentos
contaminados, entretanto, j foram descritos, principal-
mente do leite e seus derivados. Embora todos os grupos
etrios sejam suscetveis, a doena ocorre mais comumen-
te entre 5 e 15 anos de idade, com pico de incidncia nos
primeiros anos escolares, sem predomnio por sexo1.a.
A doena caracterizada por um curto perodo de in-
cubao (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40C), calafrios, ce-

FerttVte &C9rladna Erlslpela lmpetlgo

Quadro dlnlco Febre alta (39 a 40"C). Pele elematopapulosa difusa, ~decor~ leses erttematosas quo
calafrios. cefalela e iniciada em coloYelo. regio brilhante. com bordas repda1Mnta progridem pare
vmitos. As tonsilas ficam inguinal e superllcie interna das bem delimitadas. leses eritemalOVe$CUlosas
8YerTTlelhadas. podendo ooxas. Face com palidez~ dolorosas. com edema ou eritemalObolhoslls. com
ap~tar cxaudato (sinal de Alatov) e lngua em local e calor. evoluo pare pstulas e
supurativo e enfartamento framboe$& S<nal de Pastia (loses Posteriormente. evoluem CfOStlS.
dos lnfonodos CCNicais. cxantem4ticas acenluldas com pare ~cvlas e bolhas.
Unhas de vennettlo lntooso em com aostas. Febre
dobra cvbitaO. Conva!e$Cena: elevada. calafrios e
descemailo da pele Iniciada pelas sensao de mal-ftlN.
pontas dos dedos de mos e ps.
Diagnstico Cultuni de _,,,, de Cllnloo Cllnlco
orofaringe
462 CLNICA MEDICA o DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
faleia e vmitos. As tonsilas ficam avermelhadas, poden-
do apresentar exsudato supurativo e enfartamento dos
linfonodos cervicais, principalmente anteriores. Cerca de
20% dos casos so assintomticos. Exames laboratoriais
mostram leucocitose e elevao de prote[na e reativa. o
diagnstico pode ser confirmado com a demonstrao de
agente em cultura de swab de orofari.nge, com sensibilida-
de de 80 a 90%. A dosagem de anticorpos no til para
indicar o tratamento, uma ve-L que sua elevao s ocor-
re na convalescena. Por outro lado, testes diagnsticos r-
pidos baseados na deteco de antgenos estreptoccicos
so teis, sendo altamente especificos (> 95%), porm
com menor sensibilidade do que a cultura. Desse modo,
se o resultado for positivo, fecha-se o diagnstico, mas se
for negativo, recomenda-se a realizao de culturas"'.
As complicaes supura tivas da faringite estrcptoc-
cica incluem sinusite, otitc mdia, mastoidite, abscessos
peritonsilares e adenomegalia cervical supurativa. Entre
as complicaes no supurativas, as principais so febre
reumtica e glomcrulonefrite; nestes casos, a terapia com
antimicrobianos tem pouco impacto na resoluo dos
sintomas, e o principal objetivo a preveno de compli-
caes.
A penicilina benzatina, em dose nica, a droga de
escolha para a faringite por S. pyogenes. Penicilina V oral
ou amoxicilina so igualmente efetivas, no entanto, a ade-
so pode ser menor aps o paciente tornar-se assintom-
tico. Os macrolideos so uma alternativa para pacientes
a.lrgicos a penicilina, mas so menos efetivos, e os estrep-
tococos do grupo A vm apresentando resistncia cres-
cente a estes frmacos. Por essas razes, so considerados
agentes de segunda linha1...
Escarlatina
Quando a angina estreptoccica se associa presena
de eritema cutneo, a doena recebe o nome de escarlati-
na.Caracteriza-se por erupo eritcmatopapulosa difusa,
iniciada no cotovelo, na regio inguinal e na superflcie in-
terna das coxas. Na face, pode-se observar palidez perioral
(sinal de Filatov) e, na boca, visualiza-se, no inicio, uma
lngua recoberta com membrana esbranquiada e pontos
avermelhados e, depois, totalmente eritematosa (lingua em
framboesa). Observa-se ainda, na dobra cubital, o sinal de
Pastia (leses exantemticas acentuadas com linhas de ver-
melho intenso). Durante a convalescena, h descamao
da pele iniciada pelas pontas dos dedos das mos e ps e,
s ve7.es, de tronco e membros1" .
A escarlatina pode assumir gravidade varivel, carac-
terizando-se em formas clnicas leves. txicas e spticas.
Nas formas leves, o exantema no assume o aspecto pe-
culiar, apresentando-se sob a forma de exantema macu-
lopapular, frequentemente no generalizado. Nos casos
txicos, h intensa odinofagia, febre alta e linfonodos cer-
vicais dolorosos, podendo haver convulses e morte. Os
casos spticos ca.ractcrizam-sc por invaso dos tecidos
moles do pescoo e complicaes como obstruo das
vias areas superiores, otite md.ia, broncopneumonia e
bito81.
O diagnstico basicamente clnico, e o diferencial
deve ser feito com exantema viral, necrlise epidrmica
txica, choque sptico, estafilococcemia e doena de Ka-
wasaki. A imunidade contra a toxina eritrognica. e, por-
tanto, ao exantema se desenvolve em 1 semana aps a ins-
talao do quadro e , em geral, permanente. Um novo
episdio de escarlatina raro, porm pode ocorrer por
causa das 3 formas imunolgicas de toxina. O tratamen-
to de escolha da escarlatina a penicilina, da mesma for-
ma que a angina estreptoccica isoladamente'"''
Erisipela
Trata-se de infeco de pele e tecido subcutneo, com
envolvimento dos vasos linfticos. f. frequente a presena
de porta de entrada, como lceras de pele, micoses super-
ficiais na regio interdigital dos ps e traumas com rup-
tura de epiderme. Os principais fatores predisponentes
so diabete melito, estase venosa e obstruo linftica. Os
membros inferiores e a face so os locais mais atingidos,
e a derme e os vasos linfticos so os mais afetados. O inf -
cio abrupto, com leses de cor vermelho brilhante, com
bordas bem delimitadas, dolorosas, com edema local e ca-
lor. Posteriormente, evolui para vesfculas e bolhas, com
crostas. O quadro clnico acompanhado de febre eleva-
da, calafrios e sensao de mal-estar. Ocorre ainda adeni-
te satlite regio comprometida. As hemoculturas so
positivas em 5% dos casos. O tratamento de escolha pe-
nicilina parenteral ou oral, dependendo da gravidade cli-
nica. Pacientes com infeco fngica (p. ex., rinea pedis)
devem ser tratados para evitar a recorrncia da infeco.
Embora de indicao controversa, muitos autores reco-
mendam a penicilina G bcnzatina para profilaxia cm in-
divfduos com erisipela de repetio 1.s (Figura 3).
lmpetigo
O impetigo estreptoccico uma piodcrmite super-
ficial prpria da infncia, geralmente localizada em face
ou membros, caracterizada por leses eritematosas que
rapidamente progridem para leses eritematovesiculosas
ou eritematobolhosas, com evoluo para pstulas e cros-
tas. Da disseminao (autocontgio) pode resultar o apa-
recimento de mltiplas leses. Aparentemente, o S. pyo-
genes penetra na pele atravs de leses determinadas por
traumas, picadas de insetos ou dermatoses. O impetigo
geralmente no acompanhado de outras manifestaes
clinicas, sendo incomum a presena de febre e/ou adeni-
te satlite1.s.
Figura 3. Paciente com erisipela.

Sequelas
Febre reumtica
Febre reumtica um processo imune sistmico de-
corrente de urna infeco por estreptococo beta-hemol-
tico do grupo A de lancefield na orofaringe. A incidn-
cia desta condio tem diminudo, mas ela permanece
como uma causa importante de morbimortalidade em
crianas, sobretudo de paises cm desenvolvimento, aco-
metendo cerca de 19 a cada 100.000 crianas no mundo.
As infeces cutneas pelo S. pyoge11es no esto associa- riais evidenciam niveis baixos de complemento srico e
das febre reumtica. Sinais e sintomas da doena desen-
volvem-se geralmente em 2 a 3 semanas aps a infeco,
mas podem aparecer de 1 a 5 semanas aps a doena. O
pico de incidncia varia de 5 a 15 anos de idade, sendo
raro o acometimento antes dos 4 anos e aps os 40 anos
de idade. Cardite reumtica e valvulite podem ser auto-
lirnitadas ou podem evoluir para leses valvulares pro-
gressivas. A leso caracterstica consiste cm uma reao
granulomatosa perivascular com vasculite associada. A
vlvula mitral acometida cm 75 a 80% dos casos, a vl-
vula artica em 30%, raramente como nica vlvu.la aco-
metida, e as vlvulas tricspide e pulmonar cm menos de
5% dos casosl.11 12
O episdio inicial de febre reumtica pode, em ge-
ral, ser prevenido com o tratamento precoce da faringi-
te estreptoccica. Episdios recorrentes so mais comuns
em pacientes que tiveram cardite durante o seu episdio
inicial ou em crianas, 20% das quais tero um segundo
episdio em 5 anos. As recorrncias so incomuns aps
5 anos e em pacientes maiores de 25 anos de idade. A
profilaxia geralmente descontinuada aps esse pero-
do, exceto em populaes de alio risco para infeco es-
treptoccica, como parentes ou professores de crianas
pequenas, profissionais de enfermagem e militares. Pre-
veno secundria de febre reumtica depende da ocor-
rncia ou no de cardite. Se no h evidncia de cardite, Fasclte necrotizante
a terapia prevent iva pode ser descontinuada quando o
paciente atingir os 21 anos de idade. Na presena de car-
dite prvia, mas sem doena valvular residual, a profila-
xia pode ser interrompida aps 10 anos do episdio. Se
houve carditc com leso valvular sequelar, a profilaxia
deve ser contin uada por 10 anos aps o ltimo episdio
ou at a idade de 40 anos, se o paciente estiver cm uma
situao na qual a reexposio pode ser esperada. O es-
quema preferido para profilaxia com penicilina benza-
tina 1,2 milhes de unidades, intramuscular, a cada 3 se-
manas. Em casos de alergia a penicilina, a sulfadiazina,
1 g/dia, ou eritromicina, 250 mg 2 vezes/dia podem ser
u 1iliz.adas111 12
Glomerulonefrile ps-infecciosa
Glomerulonefritc ps-infecciosa mais frequente-
mente relacionada infeco por cepa ncfritogoica de
est reptococo bcta-hemolitico do grupo A, especialmen-
te o tipo 12. Pode ocorrer esporadicamente ou em sur-
tos, chega a acometer mais de 10% dos pacientes com in-
feco estreptoccica e costuma desenvolver-se aps
4 CSTREPTOCOCCIAS 1 463
faringite ou impetigo. Apesar de acometer crianas com
mais frequncia, a glomerulonefrite ps-infeco cstrep-
toccica tem sido cada vez mais descrita cm adultos, par-
ticularmente os idosos e imunocomprometidos. Nos adul-
tos, os sltios de infeco so mais heterogneos do que
em cr ianas e i.ncluem trato respiratrio superior, pele,
pulmo, corao, trato urinrio, mucosa oral e osso. O
inicio dos sintomas ocorre 1 a 3 semanas aps a infeco,
com uma mdia de 7 a 10 dias. O paciente apresenta-se
com oligria, edema e hipertenso. Os exames laborato-
altos ttulos de anticorpos antiestreptolisina (ASO). O
exame de urina demonstra hematria, cilindros hemti-
cos e proteinria < 3,5 g/dia. O tratamento de suporte
com anti-hipertensivos, diurticos e dieta hipossdica. O
uso de corticosteroides no evidenciou impacto na evo-
luo da doena. O prognstico nas crianas bastante
favorvel, mas os adultos so mais suscetveis a formao
de crescentes e evolu.o para insuficincia renal crnica.
Menos de 5% dos adultos acometidos desenvolvem glo-
merulonefritc rapidamente progressiva.i.u.14,
Infeces invasivas graves causadas por
Streptococcus do grupo A
Epidemiologia
As infeces invasivas por Streptococcus do grupo A
podem ser ca1egori1.adas em infeces de partes moles,
como a fasciite necro1i1.an1e, e aquelas com manifestaes
sistmicas, como a slndrome do choque txico estrepto-
ccica. As infeces invasivas ocorrem em aproximada-
mente 1,9 casos a cada 100.000 cri.anas por ano, enquan-
to a slndromc do choque txico est reptoccico, em
escolares, ocorre em 7%, com uma incidncia de 0,08 ca-
sos por 100.000 crianas/ano.s.1s.1t.
Defini4o
Fasciile necrosante (FN) infeco bacteriana des-
trutiva e rapidamente progressiva do tecido subcutneo
e fscia superficial, associada a altos ndices de morbi-
mortalidade. A gangrena de Fouroicr a forma de FN
que atinge bolsas escrotais e regio pcrineal. Recentemen-
te, foi demonstrado aumento na frequncia e gravidade
dessa infeco, particularmente causada pelo Streptococ-
a1s do grupo A, comprometendo at mesmo pessoas jo-
vens e saudveis. O Srreptococcus do grupo A e o Stapliy-
lococcus a11re11s, isoladamente ou em sincrgismo, so os
agentes mais comuns da FN, mas outros patgenos aer-
bios e anaerbios tambm podem estar presentes, incluin-
do Bacteroides, Clostridfom, Peptostreptococcus, Emero-
bacteriaceae, Proteus, Pseudomonas e Klebsiella. O
Bacteroide.s fragilis geralmente encontrado fazendo par-
te da microbiota mista, em combinao com Esclrericliia
co/111-10.
A FN classificada em tipo 1, quando causada por
microbiota mista de anaerbios e outras bactrias, e tipo
464 CLNICA MtOICA o OOEl.:AS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
II, quando causada pelo Srreptococcus pyogenes isolado ou
cm associao com Srapliylococc11s at1re11s1820
Epidemiologia
Os principais fatores de risco para fasciite necroti-
zantc so: doenas crnicas (doenas ca rdacas, doena
vascular perifrica, doenas pulmonares, insuficincia re-
nal e diabete mclito), abuso de lcool, condies imunos-
supressoras (uso de corticosteroide sistmico, doenas do
colgeno, infeco pelo HIV, transplantes de rgos sli-
dos e doenas malignas em tratamento), uso de d rogas
endovenosas, cirurgias, varicela em crianas, lceras is-
qumicas e de decbito, psorlase, contato com pessoas
infectadas por Streptococcus e traumas cutneos pene-
trantes e fechados ou at mnimos. Apesar de a FN poder
acometer pacientes de qualquer idade, h um aumento
significativo da sua incidncia cm idosos (acima dos 65
anos), assim com o em pacientes com pelo menos uma
doena de base. No entanto, vrios relatos na literatura
enfatizam a ocorrncia de infeces estrcptoccicas gra-
ves e FN em adultos jovens, previamente sadios. A mor-
talidade pode chegar a 100% nos casos no tratados ci-
rurgicamente e quando h miosite.A mortalidade tambm
alta em pacientes com doenas crnicas, com o diabete
melito ou doenas cardiovasculares1820
A FN inicia-se como rea eritematosa, dolorosa e lo-
calizada, que aumenta em horas ou dias, associada a ede-
ma tecidual importante. Em seguida, ocorre cianose lo-
cal e formao de bolhas de contedo amarelado ou
avermelhado-escuro. A rea envolvida torna-se rapida-
mente demarcada, circundada por borda eritematosa e
recoberta por tecido necr tko. Nesse mome.nto, desen-
volve-se anestesia da pele que recobre a leso, em virtu-
de da destruio do tecido subcutneo subjacente e da
trombose dos vasos nutrientes, causando necrose das fi-
bras nervosas. Quanto ao stio primrio mais comum da
infeco, os membros inferiores representam cerca de
50% dos casos, seguidos por membros superiores (29%).
tronco (9%), regio perineal (8%) e face (1%) 1' 21
Diagnstico e exames complementares
O diagnstico clnico confirmado interveno ci-
rrgica, com a evidncia de necrose da fscia superficial.
Os exames radiolgicos so teis, e o diagnstico diferen-
c.ial deve ser feito principalmente com celulite em seu es-
tgio inicial. Na histria clinica, deve-se atentar para os
fatores predisponentes, presentes na maioria dos casos
(71%). Relato de trauma prvio pode ocorrerem grande
parte dos casos (leso de pele e trauma fechado) 1a.J.l.u.
Testes bacteriolgicos (diretos e culturas), a partir do
exsuda to da ferida, fluido da bolha, tecido excisado, ma-
terial aspirado do subcutneo e sangue, so essenciais para
o diagnstico apropriado. Exames radiolgicos tambm
so teis para o estabelecimento do diagnstico, auxilian-
do no diagnstko diferencial, proporcionando interven-
o cirrgica mais precoce e facilitando o plano operat-
rio . A tomografia computadorizada proporciona
excelente visualizao da presena e extenso do gs anor-
mal, alm de evidenciar necrose com espessamento assi-
mtrico da fscia. Cabe lembrar que a prcscn<i de gs no
necessariamente indica infeco por Clostridi11m, urna
vez que Esc/1ericliia col~ Peptostreptococc1ls e Bacteroides
podem produzir gs em condies apropriadas. A resso-
nncia magntica (RM). pela ausncia da acentuao do
contraste gadollnio cm imagens T I, pode proporcionar
o diagnstico precoce da FN, demonstrar a necessidade
de cirurgia e determinar a extenso do envolvimento. t
uma boa tcnica para revelar a profundidade da infeco
e a presena de necrose''-19.lt.l>_
Tratamento
O tratamento, que deve ser precoce, feito com an-
tibiticos, debridamcnto cirrgico agressivo e medidas
de suporte clnico e nutricional. A penicilina o antibi-
tico de escolha para o tratamento das infeces estrepto-
ccicas e possui amplo espectro de ao: estreptococos,
entcrococos e anaerbios, incluindo Bacteroides spp. No
entanto, a clindamicina tem demonstrado, em experi-
mentos animais, reduo da mortalidade em compara-
o ao tratamento com penic.ilina. Um possivcl mecanis-
mo seria o efeito da clindamicina na sintese proteica, o
que poderia diminuir a produo de superantgenos. Fre-
quentemente, essas duas drogas so utili7.adas em asso-
ciao para o tratamento das infeces graves por Strep-
tococcus pyoge11es. Outra terapia utilizada o oxign.io
hiperbrico. Existem duas razes para seu uso: o polimor-
fismo da microbiota bacteriana com predomnio de anae-
rbios e a necrose tissular decorrente da obstruo mi-
crovascular extensa dentro da rea infectada. Apesar de
no haver estudos randomizados e controlados que com-
provem a eficcia do uso do oxignio hipcrbrico cm in-
feces de partes moles severas, estudos i11 vitro e mcta-
nlises de casos clnicos suportam o emprego dessa
teraputica. O uso do oxignio hiperbrico para o trata-
mento da FN permanece controverso, mais pela dificul-
dade da disponibilidade de equipamento hiperbrico que
permita o m anejo do paciente em estado critico do que
pelas dvidas quanto a sua real eficcia182.l4 (Figura 4).
Sndrome do choque txico estteptoccica
A sindrome do choque txico estreptoccica (SCfE)
o resultado de uma tempestade de citocinas mediada
Figura 4.. Paciente com fasciite nectotizanta.
 4 ESTA EPTOCOCCIAS 1 465

por superantigenos e ativao neutrofilica, resultando em
liberao macia de mediadores que levam a insuficin-
cia respiratria, colapso vascular e choque. Sua mortali-
dade permanece alta, em torno de 50%. A SCTE instala-
-se na vigncia de infeco por essa bactria na pele ou
partes moles, como impetjgo, celulite, faringite, peritoni-
te, infeco puerperal e outras. A exotoltina pirognica
parece constituir o principal fator na patognese da SCTE,
apresentando semelhanas estruturais com as enteroto-
llinas estafiloccicas. A SCn~ acomete todas as idades,
porm mais comum em pessoas previamente saudveis,
entre 15 e 50 anos de idade. So fatores de risco para a
ocorrncia desta infeco: varicela, procedimentos cirr-
gicos, infeco pelo HIV, diabete melito e enfermidades
cardacas ou pulmonares cr6nicas61) 17-".
No quadro cllnko evolutivo da SCTE. geralmente h
associao com as manifestaes de fasciite necrotizante.
Na maioria dos casos, aa histria mostra ocorrncia de
trauma muscular e, 24 a 72 horas depois, o aparecimen-
to de dor, edema e eritcma locais. A febre o achado mais
comwn, embora algumas vezes o paciente possa encon-
trar-se em choque e, portanto, hipotrmico. Outros acha-
dos dlnicos incluem mialgia, mal-estar, calafrios, nuseas,
vmitos, toxemia, hipotenso, desconforto respiratrio
agudo, insuficincia renal e fall!ncia de mltiplos rgos.
f. comum ocorrer cxantema macular generalizado, com
descamao subsequente (Quadro 3) 1s-i7.26.
O surgimento de um maior nmero de casos de doen-
a estreptoccica invasiva tem sido associado ao aumen-
to da prevalncia do sorotipo M 1, que produz a toxina
eritrognica (SpeA) responsvel pelo choque txico e pela
protease cistcfna que est envolvida na destruio tissu-
lar. O Streptococcus pyogenes pode ser recuperado em be-
mocultura na maioria dos casos, fato incomum na sfn-
drome do choque txko estafiloccica. Culturas de outros
espcimes biolgicos tambm podem evidenciar o pat-
geno, como a de secreo coletada por aspirao profun-
da da rea lesada ou do fragmento de tecido obtido por
bipsia is-17.:1
Tratamento
O tratamento assemelha-se ao da fasciite necrotizan-
te, com penicilina endovenosa associada a dindamicina
como esquema de primeira escolha. Alguns autores de-
monstraram reduo de mortalidade com o uso de imu-
noglobulina humana endovenosa nos casos de SCI"E. Os
esquemas teraputicos mais descritos incluem dose de
450 mglkgldia, por 5 dias, ou uma dose nica de 2 glkg,
com uma dose adicional aps 48 horas, em casos de au-
sncia de melhora. O seu beneficio presumido, no entan-
to, ainda no foi comprovado, podendo estar relaciona-
do presena de anticorpos especficos para a cxotoxina
cstrcptoccica nas preparaes de imunoglobulina 1s-11
Vacinas
Apesar dos estudos crcsc~ntcs sobre o assunto, at o
momento no elliste vacina eficaz para a preveno das
consequncias diretas e indiretas da infeco por estrep-
tococos do grupo A, como mpetigo, febre reumtica ou
ainda a doena invasiva pelo S. pyoget1es29.
Streptococcus pneumoniae
Etiologia e fisiopatologia
O Streptococcus p11e11111oniae ou pneumococo urna
bactria Gram-positiva, capsulada, que tem mais de 90
sorotipos imunologicamente distintos de importncia
cpidemjolgica mundial na ilistribuio das doenas pncu-
moccicas invasivas (pncumonias bactermicas, menin-
gite, sepse) e no invasivas (sinusite, otite mdia aguda,
conjuntivite, bronquite). A ti pagem sorolgica contribu

a-Iro S. Definilo de llndrome choque t6xClo cauuda por S pyogetm (The ~ Group. 1993")
L llol8monto de S. ~
A) Do sangue ou owo sido eSlril (lCR. lfquldo pleural. peritoneal tec:klo de biOpsla)
8) De slllo no estril (laringe. e=im>. vagina. leses cutAneasl

1L Sinais cllnlcol ele gnwldede

.A\) HipotensAo (presso slsWlica <90 mmHg)
B) Duas ou mais das Stguintos altllnlOM:
1. lnsuflcinda renal
2. Coagulopatia (plaquetas < 10.000. ou CNO)
3. EnwMmento ~lico (tran~m lnascs ou bilirrublnas aumentlldas 2 vezes o limite superior)

4. SCndrome da angllstla respl~ aguda Onfiltnldo pulmonar de Instalao sbita. associado a hlpoxemla, na ausncla de lnsuflc:Mnc;ia cardlaca.
edema cardiognico. derrame pleuraO
5. Enntcma macular eritcma10$0 difuso que pode descarnar

ln-
8. Necrose de part8' moles (18$Cllt.e, mloslte ou gangrena)
Cuo bem c1elinldo: ~ 1 dOen8 P I - oo hent IA o11 (.A o 8)
Cuo.,..,......,quando ....s aMrloo n6o slo ~.,.. nenhuno 001nl edalogle ~~da pota o doMa".
lCA; llqUldo cololon9quidiono; CM); ccoogull:Oo disoomi.-.
466 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
para o rastreamento epidemiolgico das infeces, evi-
denciando variaes geogrficas e/ou temporais na pre-
valncia de diferentes sorotipos. As doenas pneumoc-
cicas so responsveis por um dos maiores problemas de
sade pblica em todo mundo, inclusive no Brasil. Esti-
ma-se que, nos pases em desenvolvimento, o pneumo-
coco seja responsvel por mais de 1 milho de bitos em
crianas, a maioria por pneumonia. Nos EUA o S. p11eu-
111011iae responsvel anualmente por 3.000 casos de me-
ningite, 500.000 casos de pneumonia, 50.000 casos de bac-
ter icm ias e 7.000.000 casos de o t ite mdia' O
conhecimento da prevalncia dos vrios sorotipos em
uma determinada regio serve de base para o desenvol-
vimento de vacinas'.
So fatores de virulncia do S. p11eumo11iae:
Cpsula: protege da fagocitose e do reconhecimen-
to pelo sistema imunitrio.
Adesinas: permitem a adeso s clulas do epitlio
do trato respiratrio superior.
Pneumolisinas: protenas secretadas que desestabi-
lizam as membranas das clulas humanas, destruindo-as.
Protease de IgA: inativa este tipo de anticorpos pre-
sentes nas mucosas.
cido teicoico: ativa o complemento.
Perxido de hidrognio; causa danos nas clulas do
hospedeiro.
Seu reservatrio natural a microbiota humana, par-
riculam1ente o trato respiratrio superior, podendo cau-
sar infeco pulmonar por aspirao ou inalao. A co-
lonizao ocorre j nos primeiros dias de vida, variando
de 6% nos adultos sem filhos a 45% nos pr-escolares.
Tem carter sazonal, com maior prevalncia nos meses
frios. O pneumococo pode colonizar tambm a boca, a
conjuntiva ocular e o ouvido extemo.2.J I.
Quadro clnico
eum dos agentes bacterianos mais frequentemente
associados a infeces graves, como pneumonia, otite m-
dia, meningite e sepse. Tambm esto implicados como
agentes etiolgicos de infeces oculares e so, ocasional-
mente, isolados de fluido peritoneal, urina, secreo va-
ginal e exsudatos de feridas (Quadro 4) 1.2.
Pneumonia
O pneumococo o agente etiolgico mais frequente
das pneumonias adquiridas na comunidade. A infeco
Slnutlle
Quadro cl:Olco Ccfalela. doe ocompte$SAO dos
selos eoometldos. rtnorrela
Oiagnslloofexames Radlog.raf.a do $Cios da faoe
complementares Tomograna do selos da looe
aguda das vias respiratrias inferiores tem como fatores
predisponentes: alcoolismo, tabagismo, infeco pelo HIV,
anemia falciforme, esplenectomia, doenas hcmatolgicas,
transplante, infeco por influenza e doena pulmonar
crnica. Em pessoas idosas, tambm favorecem a infeco
algumas situaes crnicas, como doena cardiovascular,
diabete melito, cirrose heptica, nefropatias, entre outras.
A pneumonia resulta geralmente da aspirao de secrees
da nasofaringc ou da orofaringc, nas quais a bactria est
presente, de forma assintomtica em cerca de 40 a 50% dos
adultos, em alguma poca da vidaio. A pneumonia pneu-
moccica o paradigma de pneumonia bacteriana lobar
clssica. A doena invasiva, definida pelo isolamento de S.
p11eumo11iae a partir de um sitio normalmente estril (p.
ex., sangue e lquido cefalorraquidiano - LCR), costuma
decorrer da aquisio de um novo sorotipo, em geral aps
um perfodo de incubao de 1 a 3 dias. Sua apresentao
pode variar desde casos leves at graus variveis de gravi-
dade, chegando a uma mortalidade de at 25% nos pacien-
tes com sepse. A mortalidade ainda alta nos pacientes
idosos, com doena multilobar, hipoxernia importante,
complicaes cxtrapulmonares e bacteriemia' 2
O quadro clinico constituJdo por febre alta, taqui-
cardia, taquipneia, tosse com expectorao amarelada,
hemoptoicos ocasionais e dor pleurftica. A doena pode
se apresentar de forma atpica, principalmente em ido-
sos, nos quais a confuso mental ou o delirium pode ser
uma manifestao inicial. Os achados radiolgicos cls-
sicos so de uma pneumonia lobar, com condensao e,
ocasionalmente, derrame pleural. Entretanto, a diferen-
ciao com outros agentes de pneumonia no possvel
apenas pela clinica ou pela radiografia, por conta da so-
breposio de achados, que so inespec!ficos. O diagns-
tico requer o isolamento do agente em cultura, ocorren -
do em apenas 60% dos ca~os. Escarro e hemoculturas
devem ser coletados antes do inicio da antibioticoterapia,
principalmente nos casos mais graves. Um escarro con-
siderado de boa qualidade quando apresenta menos de
10 clulas epite.lais e mais de 25 polirnorfonucleares por
campo, evidenc.iando-sc diplococos Gram-positivos em
80 a 90% dos casos. As hemoculturas so positivas em 25
a 30% dos casos, com maior sensibilidade nos pacientes
HIV positivos, com pneumonia lobar e broncopneumo-
nia. A pesquisa do antfgeno urinrio, que detecta com-
ponentes da parede celular do pneun1ococo, apresenta
sensibilidade que varia de 50 a 80% (maior do quepes-
quisa do escarro e hemocultura) e especificidade de 90%.
Pneumonia Meningite
Febre 01ta.11quic<lrdia. taquipnela. tosse com Febre. cefaleia. sinais de
expec1orallo amarelada. hemoptok:os O<*lonals e lnfl8llo menlngea
dor pleurftlc8
Radiografia do trax. tomografia computadO<lzada: LCR
condensa>'lo. broocograma Mteo. derrame pleural. Cclular1dado
tlernoaJlllJra. escorro. antigeoo urinrio. espcimes Glicose
te$piratrios: seo eo lnlQUe81 e lavado bronooeleYoler Plotelna
Pesquisa dlreta. cu~ura e l<!tox

Figura s. Radiografias de trax e tomograr.a computadol'iz.ada de paente com pneumonia lobar por S. pt111Umoniae.
A utilizao prvia de antibiticos no altera os resulta-
dos. Sua especificidade inferior nos casos de coloniza-
o de nasofaringe sem infeco e parece ser aumentada
em pacientes com bactcriemia ou infeco grave>1".
As principais complicaes da pneumonia pneumo-
ccica so derrame parapncumnico, empicma, pneu-
monia necrotizante e abscesso pulmonar. Complicaes
comuns na era pr-antibitica (endocardite, artrite sp-
tica, peritonite, pericardite e meningite) agora so pou-
co encontradas. Fatores de risco para complicao in-
cluem: idade avanada, doena pulmonar preexistente,
imunodcficincia e infeco pelo HIV. O risco de sepsc
pncumoccica substancialmente maior cm pacientes
esplenectomizados, pois o bao o principal local para a
eliminao desse agcnte'O. Derrames parapneumnicos
so comuns e podem causar febre persistente. Empiema
ocorre cm menos de 5% dos casos e caracteriza-se pela
presena do agente no lquido pleura1'2 A letalidade,
quando h bacteriemia associada, pode chegar at 20%
(Figura 3).
Otites e sinusites
So, cm sua maioria, infeces secundrias a altera-
es funcionais do ouvido mdio e seios paranasais, sen-
do causadas por pneumococos presentes nas vias areas
superiores. Estes so a principal causa de otite mdia agu-
da em adultos, sendo o responsvel por 40 a 50% dos ca-
sos em crianas. Infeco prvia por um virus respirat-
rio um fator predisponente para o surgimento de otitcs
e sinusitcs.2.
Meningite
O pneumococo um dos principais agentes de me-
ningite bacteriana em adultos e crianas. Pode resultar de
bactcriemia primria, mas muitas vezes se instala conco-
mitantemente com otite mdia, sinusite, mastoidite ou
pneumonia. A meningite pneumoccica caracteriza-se
pelo inicio sbito de cefaleia, vmitos, meningismo e con-
fuso mental. Dficits neurolgicos focais, paralisia de
nervos cranianos e coma so achados proeminentes. O
LCR tipicamente mostra mais de 1.000 leuccitos/mel,
dos quais mais de 60% so polimorfonucleares. A con-
4 ESTA EPTOCOCCIAS 1 467
centrao de glicose menor do que 40 mg/dL, ou me-
nos de 50% da glicemia, e a proteinorraquia geralmente
excede 150 mgldl. Nem todos os casos, no entanto, apre-
sentam esses achados caractersticos, podendo-se encon-
trar alteraes mnimas no LCR, semelhantes meningi-
te assptica. O Gram do LCR evidencia a presena de
cocos Gram-positivos em 80 a 90% dos casos, e, cm ca-
sos no tratados, as culturas de LCR ou sangue so qua-
se sempre positivas. Testes como contraimunoeletrofore-
se ou aglutinao pelo ltex para deteco de antgenos
do pneumococo so menos sensivcis do que a cultura e
colorao pelo Gram, mas podem ser teis nos casos par-
cialmente tratados ou quando tais exames forem negati-
vos.2. A letalidade chega a 80% em idosos e as sequelas
neurolgicas so comuns.
O tratamento com antibiticos deve ser instituldo o
mais prccoccmente possivel ou a morte torna-se inevitvel
Se a puno lombar no puder ser realizada de imediato,
uma dose de ceftriax:ona endovenosa deve ser administra-
da aps coleta das hemoculturas, as quais so positivas em
cerca de 50% dos casos. Estudos recentes demonstram que
o uso de dexametasona associada a antibioticoterapia re-
sultou cm reduo de 50 a 60% na mortalidade. Logo, re-
comenda-se que adultos com meningite bacteriana aguda
recebam dexametasona 0, 15 mg/kg EV antes ou concomi-
tantemente administrao da primeira dose de antibiti-
co, e a cada 6 horas, durante 2 a 4 diasJ4j7.
Tratamento
Entre os antimicrobianos, os betalactmicos so os
mais utilizados nas infeces pneumoccicas. Para peni-
cilina, so utilizados critrios laboratoriais que definem
sensibilidade, resistncia intermediria e alta resistncia,
recomendados pelo Clinicai and Labomtory Standars lns-
ti1111e (CLSI). Recentemente, esses critrios foram atuali-
zados, com novas definies de acordo com a fonte clini-
ca dos isolados (relacionados e no relacionados
meningite), com base em evidncias farmacocinticas e
farmacodinmicas (Tabela 1))S.
Alguns paises apresentam altas ta.xas de resistncia
dos pneumococos a penicilina, como Mxico, Frana, Es-
468 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
'llbela 1. Clmificelo daa cepa de pneumococo de econlo oom _ _ .,alo lnllllblrill mlnklw lCIM) de p11olcllio11 MgUndo oe
crlllOll do ClSI (200&-2014)'"
Seosllfel Cmcolmll
l'lren1eral. nao meningite
Parenteral menlllglte
<2
<0,06
Oral <0.06
panha, EUA e China 39 No Brasil, as taxas de resistncia
intermediria esto em torno de 20% e de alta resistn-
cia, infe.rior a 5%. Estudo brasileiro publicado por Bran-
dileone et ai. em 2006, com 6.470 cepas de Streptococcus
p11eumo11iae de infeces invasivas, encontrou uma taxa
de resistncia penicilina que variou de 10,2 a 27,9%40
As taxas de resistncia de S. pneumoniae a fluorO<}uino-
lonas respiratrias, embora em geral muito baixas (< 1%),
tambm surgiram em alguns pases (p. ex., Canad) e,
portanto, devem ser submetidas a atento monitoramen-
to local 41
O tratamento emplrico inicial das infeces pneu-
moccicas deve ser instituldo com base na gravidade do
quadro, nos fatores de risco do paciente e no perfil de sen-
sibilidade local. Por isso, h uma necessidade crescente
da realizao rotineira dos antibiogramas para todos os
pneumococos isolados. principalmente nos casos de me-
ningite. Os percentuais de resistncia a penicilina encon-
trados no Brasil sugerem que esse antibitico ainda pa-
rece ser uma boa opo para o tratamento da s
pneumonias comunitrias por pneumococo. Pneumo-
nias e outras infeces fora do sistema nervoso central,
causadas por cepas intermediariamente resistentes, cos-
tumam responder bem a penicilinas em altas doses. Em
contraste, as cefalosporinas de 3 gerao so a droga de
escolha para o tratamento empirico das meningites. Pneu-
mococos resistentes penicilina so geralmente resisten-
tes a m ltiplos antibiticos, incluindo macrolideos, sul-
fametoxa1,ol-trimetoprim e quinolonas respiratriascz.
Preveno
Uma das formas importantes de preveno a vaci-
nao. Existem dois tipos de vacina para pneumococo:
1) Vacina pneumoccica polissacarldica: foi a primei-
ra a ser desenvolvida e protege contra 23 sorotipos da bac-
tria. Esses sorotipos so responsveis por cerca de 90%
dos casos de infeces pneumoccicas invasivas, em pa-
ses da Europa, nos Estados Unidos e tambm no Brasil,
sendo 20 deles responsveis por mais de 70% dos casos de
doena invasiva. E indicada para todos os indivduos aci-
ma de 65 anos e para indivduos maiores de 2 anos de ida-
de que apresentem alguma doena de base, como doen-
as cardiovasculares ou pulmonares, diabete, cirrose
heptica, insuficincia renal, pacientes com deficincia de
imunidade (HIV positivos, indivduos em tratamento qui-
mioterpico ou em uso de imunossupressores).
""'
lntennec11611o (mcglml,) Retisteftle (mcglml,)
>8
>0.12
0,12a 1 >2
2) Vacina pneumoccica conjugada: existem duas
novas vacinas conjugadas para pneumococo atualmente
licenciadas no Brasil para uso em crianas, contendo 1O
ou 13 sorotipos de pneumococo. A vacina pneumocci-
ca conjugada 13 valente (VPCl3), que contm os soroti-
pos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, ISC, 19A, 19F e 23F, tam-
bm est licenciada para adultos com mais de 50 anos de
idade, desde 2011 nos EUA e a partir de 2013 no Brasil.
So efica1.es para crianas a partir de 2 meses de idade.
Apresentam boa resposta imunolgica em crianas me-
nores de 2 an os. com um forte efeito de memria imu-
nolgica na reexposio. Embora os resultados obtidos
com as vacinas conjugadas tenham sido adequados nava-
cinao de crianas, no existe ainda clareza quanto ao
seu papel na proteo dos idosos. Apesar de tudo indicar
que sim, ainda no h estudos que comprovem sua efic-
cia na preveno de pneumonia comunitria em adultos.
Entretanto, o Centers for Discase Control and Pre\cntion
(CDC) norte-americano indica, para adultos imunode-
primidos, o uso do esquema de uma dose de vacina 13
valente conjugada, seguida, aps 2 meses, de uma dose da
vacina polissacar[dica 23 valente. A Sociedade Brasileira
de imunizaes tambm recomenda o mesmo esquema
para idosos e grupos de risco0 ..s.
Streptococcus aga/actiae
Etiologia e fisiopatologia
Srreptococc11s agalactiae ou estreptococo do grupo B
(EGB) de Lancefield constitui importante agente de in-
feces neonatais e puerperais. So cocos Gram-positi-
vos, beta-hemolticos, que crescem cm uma variedade de
meios. Possui cm sua parede celular um antlgeno especi-
fico, um polissacarfdeo cido-estvel, cujas diferenas es-
truturais possibilitam a identi ficao dos 8 sorotipos at
o momento1.l.
Baixo nlvcl sociocconmico, presena de dispositivo
intrauterino, idade menor do que 20 anos e atividade se-
xual so fatores de risco assoc.iados a uma maior taxa de
deteco do estreptococo do grupo B no trato genital fe-
minino. Assim, em estudos realizados na Turquia, a taxa
de colonizao detectada foi de 8%, nos Estados Unidos
entre 18,6 e 21,1%, e no Chile, de 19,9%. Os dados bra-
sileiros so relativamente escassos, com lodices de colo-
nizao inferiores a 19,2%. Em estudo realfaado em So
Paulo, as taxas detectadas foram baixas, de 1,9%, decor-

rente, talvez, da coleta de espcime apenas vaginal e da
inoculao cm meio de cultura no seletivo. Entretanto,
numa avaliao realizada no Maranho, o ndice foi de
20%. Estes resultados mostram a presena de vrios fa-
tores que influenciam os lndices de colonizao pelo EGB
nas gestantes, alm dos fatores metodolgicos, particu-
larmente o perfil da populao estudada"6-Sl.
A taxa de transmisso vertic31 para recm-nascidos
de mes colonizadas no momento do parto varia de 20 a
70%46-SJ.
Virulncia do estreptococo do grupo B
Fatores de virulncia envolvidos na patognese das
infeces ocasionadas por estreptococos do grupo B in-
cluem: hemolisina, nudcases, hipuricases, estearasc, neu-
raminidades e cido lipotecoico, este ltimo associado a
sua capacidade de aderir superficie das clulas huma-
nas. O estreptococo do grupo B coloniza as membranas
mucosas vaginais e anorretais de uma parcela varivel de
gestantes, com taxas de positivao em culturas desses s-
tios de at 94% 1.2.46.
Quadro clnico
As manifestaes da doena e sua gravidade depen-
dem principalmente do volume do inculo e das condi-
es do hospedeiro. Apenas uma pequena porcentagem
de recm-nascidos infectados apresenta manifestaes
clnicas. S. agalactiae esto associados a infeces puer-
perais, com morbidade significativa. Pacientes adultos
com diabete melito, hepatopatias, infeco pelo HIV, neo-
plasia ou terapia imunossupressora tambm so grupo
de risco para infeco por esse agente.2.6.<9.
Infeco neonatal precoce
Infeco neonatal precoce por estreptococo do grupo
B definida como o surgimento de infeco sistmica nos
primeiros 6 dias de vida, com uma mdia de inicio dos
sintomas nas primeiras 12 horas.~ a forma mais frequen-
te, correspondendo a 80% dos casos. Vrios fatores tm
sido identificados como de risco, entre eles: ruptura de
membranas por mais de 18 horas antes do parto, multi-
paridade, anmiorrexe prematura (anterior a 37 semanas
de gestao), febre materna ou amnionite, idade inferior
a 20 anos, abortamento anterior e pa.r to prematuro.2.
Tal afeco manifesta-se por 3 sndromes clnicas:
bacteriemia ou sepse sem foco de infeco identificado,
pneumonia e meningite. Os sintomas surgem, na maio-
ria das ve-tes, algumas horas aps o nascimento ou nas
primeiras 24 a 48 horas. Crianas com sepsc apresentam-
se com letargia, dificuldade para amamentao, icterl-
cia, anormalidades de temperatura, palidez, dificuldade
respiratria e hipotenso. Na maioria dos pacientes com
pneumonia, evidencia-se a slndrome do desconforto res-
piratrio presente em horas aps o nascimento, com um
quadro de apneia, taquipneia, cianose e infiltrado radio-
4 ESTAEPTOCOCCIAS 1 469
lgico, muitas vezes indistinguivel da doena da mem -
brana hialina. Pode ocorrer meningite em 5 a 15% dos
RN, pneumonia, celulite, artrite e impetigo. A evoluo
para o bito ocorre comumente no 2 dia de vida. Pacien-
tes com meningite possuem um quadro clnico inespecl-
fico, semelhante queles sem meningite, sendo a puno
lombar fundamental para o seu diagnstico. A positivi-
dade das hemoculturas baixa, variando de 5 a 10%. Cer-
ca de 50% desses pacientes desenvolve convuls('S nas pri-
meiras 24 horas de doena, o que incorre em pior
prognstico. A mortalidade da scpse neonatal precoce por
estreptococo do grupo B estimada em 1Oa 15%, com
taxas de at 50% em recm-nascidos prematuros1.2.
Infeco neonatal tardia
O tempo mdio de aparecimento da infeco neona -
tal tardia por estreptococo do grupo B de 24 dias, va-
riando de 7 dias a 3 meses de vida. A aquisio de.'>Se agen
te geralmente ocorre durante a passagem pelo canal de
parto ou por transmisso hospitalar. As manifestaes cli-
nicas mais comuns so a meningite (30 a 40%). a bacte-
riemia sem foco aparente (40%), a artrite sptica (5 a
10%) e, raramente, a onfalite e a osteomielite. Algumas
crianas abrem o quadro com infeces fulminantes, ca-
racterizadas por progresso cm horas para convulses e
choque sptico. Tal apresentao est associada a elevada
mortalidade e risco de sequelas neurolgicas em 25 a 50%
dos casos. Outras manifestaes clinicas incluem bacte-
riemia sem foco aparente, infeces sseas e articulares1.2.
Infeces periparto
O EGB coloniza com frequncia o trato genital infe-
rior feminino, com taxas de portador assintomtico de 5
a 30% em mulheres grvidas. Constituem uma causa im
portante de endometrite, abscesso plvico e choque sp
tico no perodo puerperal. As pacientes apresentam-se
com febre, taquicardia, distenso abdominal, adinamia e
dor palpao do colo uterino, manifestadas geralmen-
te nas 24 horas aps o parto, com bacteriemia em 35%
delas. Tal agente tambm causa de bacteriria no pero-
do puerperal, que pode ser assintomtica ou associada
cistite e at mesmo pielonefrite1.2.<9
Outras infeces
Pacientes adultos com diabete melito, cirrose bep
tica, infeco pelo Hrv, neoplasia ou outras formas de
imunossupresso so suscctiveis infeco pelo estrep-
tococo do grupo B, o qualest relacionado a vrias sin-
dromes clinicas, como pneumonia, endocardite, artrite,
infeces de pele, entre outros.2.
Tratamento
A penicilina G a droga de escolha contra o estrep-
tococo do grupo B, que tambm scnsivel a ampicilina,
cefalosporinas, vancomicina e teicoplanina. No h des-
crio de resistncia a penicilina ou ampicilina at o mo
470 CLNICA MtOICA OOCNAS INFECCIOSAS [ PARASITRIAS
mento. Entretanto, em virtude do aumento da CIM quan -
do comparadas com o S. pyoge11es, baseada no seu efeito
sinrgico i11vitro, a combinao de penicilina ou ampi-
cilina com aminoglicosldeo pode ser utilizada na terapia
iniciais.. Tal recomendao refere-se ao tratamento de
sepse neonatal ou endocardite. Terapia parenteral por 1O
dias recomendada para o tratamento de pneumonias,
bacteriemia, pielonefrites e infeces de parte moles, ao
passo que um mnimo de 14 dias recomendado para
meningites e 4 a 6 semanas para endocardite'.?.
Profilaxia
Na dcada de 1980, foi verificada importante dimi
nuio nas taxas de sepse neonatal com o uso de quimio-
profilaxia em gestantes colonizadas pelo EGB. Em 1996,
o coe elaborou um guia para a preveno da infeco
precoce do neonato, recomendando a prescrio de qui-
mioprofilaxia em duas situaes: 1) cm todas as grvidas
colonizadas com EGB, de acordo com os resultados das
culturas realizadas entre a 35 e a 37 semanas de gesta-
o. ou 2) nas grvidas que, no tendo sido submetidas
pesquisa de colonizao pelo EGB, apresentarem algum
dos fatores de risco para a infeco da criana, como tem-
po de ruptura de membrana maior ou igual a 18 horas,
temperatura igual ou superior a 38oC durante o parto e/
ou prematuridade. A atualizao dessas recomendaes
em 201 O enfutiza que todas as gestantes com 35 a 37 se-
manas devem ser investigadas para coloni1,ao vaginal e
retal para o EGB 55 As excees incluem mulheres com
EGB isolado na urina em qualquer momento da gestao
Culturas de $wa/> vaginal e nrtal com 35 a 37 semanas gcstacionais de TODAS as gestantes (a menos que tenha tido
bacteriria por EGB durante a gestaao atual ou um filho anterior oom doena invasiva por EGB)
!
Proftlaxla lntraparto lndlcacl
RN anterior oom doena Invasiva por EGB
Bacterfrla por EGB
Cultura positiva durante a gestallo atual (ao
menos que o parto seja cesreo eletM>, na ausncia
de trabalho de parto ou ruptura de membranas
amnitk:as)
Cultura desconhecida para o EGB (nllo-realizlldo.
inoompleta ou desconhecida) e qualquer uma das
situaQOe$ a seguir.
- Parto< 37 semanas
- Ruptura de membranas por tempo igual ou
superior a 18 h.
- Tempenitura intraparto 33 C
Flgunl 6. lndicuOOs de antibitico profilaxia ntraparto para prevenllo de infeo neonatal preooe por EGB".
ou que tiveram uma criana anterior com doena pelo
EGB. Essas gestantes devem receber antibioticoprofilaxia
intraparto (AIP) e no precisam da triagem no terceiro
trimestre da gestao. No momento do trabalho de par-
to ou na ruptura de membranas, a AIP deve ser iniciada
em todas as gestantes que apresentarem teste positivo para
EGB, exceto no caso de parto cesreo eletivo, sem traba-
lho de parto ou ruptura de membranas (Figura 6). Ges-
tantes em trabalho de parto prematuro antes de 37 sema-
nas de gestao ( < 37 semanas e O dias) devem ser
conduzidas de acordo com o algoritmo da Figura 7. As
gestantes com ruptura de membranas com IG < 37 se-
manas devem ser conduzidas de acordo com o algoritmo
da Figura 8.
O ndice de isolamento do microrganismo depende
de v.rios fatores relacionados com a coleta e a metodo-
logia laboratorial empregada. Assim, tem sido demons-
trado que a coleta de espcime vaginal/anal, executada
com o mesmo swab, apresenta um ndice de positivida-
de 2 vezes superior ao da coleta de material apenas vagi-
nall6-SJ.
Os antibiticos habitualmente utilzados na quimio-
profilax.ia so penicilina ou ampicilina e, nos casos de
alergia, eritromicina ou clindamicina. A droga de esco-
lha a penicilina cristalina 5 milhes Ul/EV no inicio do
trabalho de parto, seguido de 2,5 a 3 milhes a cada 4 ho-
ras at o nascimento. Vrios estudos tm evidenciado o
aparecimento, em diferentes palses, de cepas de EGB re-
sistentes a estes ltimos antimicrobianos, o que os torna
inadequados como opo tanto para a quimioprofilaxia
como para o tratamento de infeces. Como alternativa
l
Protllax.la lntr11pllft0 nlo Indicada
Gestsllo anterior oom cultura positlva para EGB (e
menos que e cultura seja tambm posl1Jvo nessa
gestao)
Parto cesreo elctlw realizado na ausncia de
ruptura de membranas amnltlcas e entes do incio
do trabalho de parto Ondcpendentemente do estado
matemo de portadora do EGB)
Cultura retal e vaginal com 35 a 37 semanas (ou at 5
semanas antes do parto) negativa para EGB durante
a gestao atua~ independentemente da presena de
fatores do risco lntroparto
 4 ESTREPTOCOCCIAS 1 471

Gestante admitida com sinais e sintomas de trabalho de parto prematuro

Obter SW1lb vaglna.1e retal e iniciar AIP

Paciente entrou em TP wrdadclro?

Sim NAo

Contlnuar AIP a cada 4 horas Suspender a AIP

at o parto

Obter resultado das culturas

Positiva NegatJvo (vlido 5 sem)

!
AIP a cada 4 h e durante o
trabalho de parto verdadeiro
NAo obtldo antes do TPPT
No h necessidade de AIP
Repetir culturas 35-37 sema-
verdadeiro e iG < 37 semanas nas se o parto nao ocorrer

Figura 7. Algoritmo para antlblotlcoprofilaxla intraparto de gestantes em trabalho de parto prematuro ou pr-tenno.
AI P. anbblotlc:oplilaxla intr8plruY. TP: traballo de pot<o: IB: Idade g e -

Gestante admitida com rotura prematura de membranas

Colher cultura vaginal e retal para o EGB o Iniciar AIP

Gostante entrou em traoolho de parto?

!
Sim NAo

Continuar AIP a at resoluo Obter resultado das culturas Continuar AIP por 48 h
do parto durante o perfodo de latncia

j
e suspender se no estiver em
TP Yef'dadelro

Positiw No obtido entes do TP Negatiw

AIP pera EGB at o final No h necessidade de prolllaJCla

do parto Repetir pesquisa em SS-37 sem se o parto no ocorrer antes

Figura a. Algoritmo para pesquisa da colonizao pelo EGB o uso antibioticoprofllaxla intraparto para gestantes com rotura prematura de
membrana (antes de 37 senianas).
AI P. an~laxa intraparux TP: lnlbolho de porto.
472 CLNICA MEDICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
para os casos de alergia penicilina, pode-se utilizar a ce-
fazolina 2 g EV de ataque, seguida de 1 g a cada 8 horas
at o parto. Em caso de anafilaxia, angiocdcma ou rea-
es graves, preferir a clindamicina na dose de 900 mg
EV a cada 8 horas at o parto. A antibioticoprofilaxia deve
ser considerada adequada quando forem administradas
2 doses de penicilina ou ampicilina, com intervalo de 4
horas antes do parto, ou uma dose de cefazolina no in-
tervalo de 8 hora~s.
Streptococcus vlrldans
Etiologia e fisiopatologia
As espcies bacterianas que constituem o complexo
viridans so designadas genericamente por Streptococcus
viridans. O fato de no serem agrupveis na classificao
de Lancefield o que as diferencia dos outros estreptoco-
cos. Estes provocam hcmlise parcial dos critrcitos, in -
duzindo descolorao esverdeada no gar-sanguc. So as
bactrias aerbias encontradas em maior nmero na mi-
crobiota da boca e da orofaringe dos individuos hJgidos.
Tambm podem ser encontradas no trato respiratrio su-
perior, trato genital feminino e trato digestivo 1.2.
Virulncia
So consideradas de baixa virulncia, pois no pos-
suem endotox.inas nem liberam exotocinas. Uma exceo
S. mil/eri, que para propenso a produzir colees pu-
rulentas. Infeces por S. virida1is geralmente resultam da
disseminao do seu hbitat normal, a orofaringc, espe-
cialmente cm pacientes imunossuprimidos, podendo evo-
luir com bactcriemia e endocardite. Seu principal fator de
virulncia consiste em sua capacidade em aderir e infec-
tar vlvulas cardacas. Algumas espcies, como S. mutans,
tm uma forte associao com infeces periodontais1.2.
Quadro clnico
Mais de um tero das endocardites infecciosas so
causadas por esse agente, com relatos de isolamento de
vrias espcies do grupo cm hemoculturas. Esta se mani-
festa frequentemente de forma subaguda, em pacientes
com leses valvulares preexistentes, podendo acometer
tambm pacientes com prt.eses valvulares e usurios de
drogas injetveis. Alm de endocardite, so a causa de
bacteriemia em pacientes neutropnicos febris, particu-
larmente aqueles cm uso de quinolonas, com eventual
complicao para sepse. Nesses pacientes, tambm pode
ocasionar enterocolite neutropnica. Excepcionalmente,
o S. viridans est associado a outras doenas. H relatos
de meningite, pneumonia, pericardite, abscesso cerebral,
endoftalmite, entre outros. O diagnstico de infeces
por S. viridans feito pelo isolamento do agente em si-
tios estreis. Bacteriemias comunitrias por esse agente
so fortemente associadas com endocardite1.2.
Tratamento
A droga de escolha no tratamento de infeces por
S. viridans a penicilina. Pa.r a o tratamento de infeces
graves, como endocardite, recomenda-se a combinao
de betalactmicos (penicili na) com aminoglicosldeo, o
que pode reduzir o tempo total de tratamento de 4 para
2 semanas, se as cepas forem senslveis$1/m, Para cepas com
suscetibilidade reduzida penicilina, o uso de altas doses
de penic.ilina associada gentamicina algumas vezes pode
ser eficaz, mas, em alguns casos, preciso utilizar a van-
comicina. Cepas resistentes penicilina vm sendo des-
critas em pacientes neutropnicos febris61 .4). Outros be-
talactmicos possuem atividade i11 vitro semelhante
penicilina contra os estreptococos viridans. Em especial,
a ceftriaxona uma alternativa penicilina, alm de ce-
falotina, vancomicina e carbapenmico~.
Consideraes finais
Streptococcus um gnero de bactria pertencente
famUia Streptococcaceae, com forma de coco Gram-po-
sitivo, dispostos em cadeias ou em pares. Faz parte da mi-
crobiota normal da orofaringe, pele, intestino e trato res-
piratrio superior, podendo ser transmitido pelo
contato direto pessoa a pessoa e via secrees. As princi-
pais espcies so S. pyoge11es, S. agalactiae, S. pneumoniae
e S. viridans. Pode acometer pessoas de todas as idades,
manifestando-se das formas mais variadas, desde infec-
es sim ples do trato respiratrio superior at infec.es
graves como pneumonia e meningite. Infeces causa-
das por S. pyogenes podem evolu ir com sequelas. Os be-
talactmicos, particularmente a penicilina, so a droga
de escolha para o tratamento de estrcptococcias; porm,
resistncia penicilina vem sendo descrita em isolados
de S. p11ewno11iae e S. virida11s. Doenas causadas por S.
pneumoniae podem ser prevenidas em populaes de ris-
co por meio de imunizao. A profilaxia dirigida de in-
feco por estreptococos do grupo B no recm-nascido
deve realizada com base em cultura de vigilncia e fato-
res de risco.
1) Estreptococo um dos agentes mais comuns de
doenas em seres humanos, acometendo pessoas de to-
das as faixas etrias e manifestando-se das formas mais
variadas, incluindo infeces de partes moles, bacterie-
mia, meningite e sepse.
2) Doenas causadas por S. pyogenes, como impeti-
go e faringite, podem cursar com sequelas (febre reum-
tica e glomerulonefrite).
3) As manifestaes graves de infeco por S. pyo-
genes, como a slndrome do choque txico cstreptocci-
c.a e a fasciite nccrotizante, podem evoluir com alta le-
talidade.
4) Algumas doenas causadas por este gnero podem
ser prevenidas por vacinas (S. pneumo11iae) ou profilaxia
dirigida (S. aga/actiae).

Flguta 8. Vlvula com endocardite por S mdans.
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 Ttano

Ho Yeh li

SUMARIO
ps-exposio, levando reduo de incid~ncia de tta-
no nos campos de batalha1 . Com a descrio do toxoide
lnttodulo 475 antitetnico cm 1924 por Dcscombcy e com o desenvol-
Epldomlologla , 475 vimento das tcnkas de purificao de toxoidcs e o uso
Etiologia o patogenia , 478 de adjuvantes em 1925, inkiou-sc a era de imunizao
Quadro clfl\lco . 476 ativa antitetnica'.
Foco do lnoculollo. 476 Decorridos quase cem anos da disponibilidade dava
Apresenteao clnico . 478 cinao antitetnica, infelizmente a doena ainda atinge
Fosos c1a cvoeuao os milhares de pessoas no mundo, com letalidade ainda bas
CfaSS<rlCat\o clinico 478 tante elevada. Desta forma, o reconhecimento de que a
Manifcstoo dfnlco 478 doena ainda existe, o entendimento do seu quadro cli-
Oasslficalo da gmldade 478
nico e o manejo dos enfermos ainda fundamental.
Olagn6stlco 479
Olagn6stJco dlfetettdal 479
Trotamento. 480 Epidemiologia
Tratamento ospeclfico 480
Tratamento de tuporte , 480
A incid~ncia de ttano permanece elevada em algu-
Protilaxla ~. 482
mas regies do mundo, mesmo agora no sculo XXJ, prin-
ConsldereGet finais , 483
cipalmente nos pases subdesenvolvidos. Anualmente,
Retcrtncias blbloog"roces 483 15.000 a 20.000 casos de ttano acidental so notificados
no mundo, com mafor concentrao no Sudeste Asitico
e no Continente Africano' (Figura 1). Entretanto, em vir-
tude das subnotific:aes, a Organizao Mundial da Sa-
Introduo de (OMS) estima que esse nmero seja muito mais ele-
vado e que, anualmente, mais de 25.000 recm-nascidos
Ttano, palavra originria do verbo grego tefnein e morram em decorrncia do ttano neonatal.
do latim teta11us, que significam esticar, rigidez de mem-
bro ou contrao espasmdica, foi descrito primeiramen-
te por Hjpcrates no sculo V a.C. A forma de aquisio
s foi conhecida em 1884 no experimento realizado pe- Casos do tt'ltano noUflcodos 1981e2013
~~~~~~~~~~~~~~~~- 70000
los italianos Giorgio Rattone e Antonio Carie, inoculan-
>o..-~~~~~~~~~~~~~~- 80000
do secreo de ferimentos dos pacientes enfermos em ~~..,....~~~~~~~~~~~~~- 60000
coelhos. No mesmo ano, Arthur Nicolaier isolou a toxi- ~~--'"'c:-,....,,..---,,...--~~~~~~~~- 4CCICIO
na causadora da doena e, em 1889, Kitasato identificou ~~-/"C~~->c:--7-t-~~~~~~~~- 30000

o Clostridi11111 tetania partir da leso dos pacientes e de-

monstrou que a toxina pode ser neutrali.zada por anti-
corpos especficos.
,;~,;.~.~.~.~.~.~.~.~.;..~~.~.~~~;;~~~~~ :::
Historicamente, o ttano teve uma importncia fun-
damental, principalmente nas guerras. A morta.lidade de
ttano foi de 89,3% na Guerra Civil Ame.ricana e de 90%
na Guerra Franco-Prussiana. Durante a Primeira Guer-
ra Mundfal, com o conhecimento da possibilidade de
--
Figura 1. Casos do ttano acidental noclfocados no mundo, de eoor-
imunizao passiva por meio de anticorpos purificados do com as Grandes Regies.. 1981 a 2013.
a partir de soro de cavalo, iniciou-se a era de profilaxia l'onla: Orpllllo Mundial da Solide'.
476 CLNICA MtOICA ooo:AS INFCCClOSAS e PARASITARIAS
No Brasil, com a implantao do Programa Nacional
de Imunizaes em 1973, a cobertura da vacina antitet-
nica melhorou progressivamente, de tal modo que casos
de ttano vm reduzindo desde ento. A partir do ano
2000, intensificou-se a vacinao na populao adulta e
nas gestantes, levando reduo de casos de ttano aci-
dental e ttano neonatal no pas. Entretanto, mesmo com
os avanos da terapia intensiva, a letalidade de ttano no
pais ainda permanece prxima a 30%, valor muito acima
dos 10% aceitveis pela OMS (Figura 2). Assim, o conhe-
c.imento das medidas de profilaxia adequada, principal-
mente aps a exposio acidental, continua sendo uma
medida importante para prevenir a doena.
Etiologia e patogenia
O agente causador de ttano o Qostridium tetani, bac-
tria anaerbia, Gram-positva, capaz de formar esporos,
distribuda de forma ubfqua e que pode ser encontrada em
qualquer lugar do meio ambiente, inclusive na microbiota
intestinal de mam1feros7 Os esporos so altamente resis-
tentes s condies atmosfricas adversas, inclusive tempe-
raturas extremas e baixos niveis de umidade7 Pelas carac-
tersticas do esporo, a doena no erradicvel, o que toma
as medidas de preveno ainda mais importantes.
Em condies de anaerobiose promovida pelo teci-
do necrtico presente no foco de inoculao, os esporos
de e. tetani germinam, replicam e produzem duas toxi-
nas: a tetanolisina e a tetanospasmina.
A tetanolisina uma toxina citoltica estritamente re-
lacionada ao grupo de hemolisinas oxig.nio-lbcis que in-
cluem estreptolisina O, cercolisina e outros. Essas toxinas
causam alterao da permeabilidade em liposoomas e mem-
branas celulares, levando lise celular. No contexto de t-
tano, a tetanolisina promove aumento do dano tecidual pe-
rilesional otimizando condies para replicao bacteriana.
A toxina responsvel pelo quadro de espasticidade e
contraturas musculares a tetanospasmina, uma meta-
loprotease zinco-dependente produzida como um poli-
peptidio simples inativo de 150.000 Dlton (Da). As pro-
Siluallo ltano &eldental no Brasl - 1998 e 2013
eoo~~~~~~~~~~~~~~~
' --~~~~~~~~~~~~~~~-
eoo ~~~ ~~...,,,...-n-~~~~~~~~~~-
soo ~~~ r--1~1-1 ,,...,.,,....-~~~~~~~~
400 ~~~1-.-1 ~t-t ll-fl""1 l-t l~~~~~~~
300 ~ ~~~-ll-~ ~~ ~~ ~~ l-~ l-~ l-I H..,ll-lY-lt-t'l--
200 ~1~lJ-IJ-U-lt-t11-Clhll l--l l~J---I ~""*~
Rgura 2. l ncl~ncia e letalidade de ttano acidental no Brasil. 1998
a 2013.
f<>nlC: SINANISVS/MS".
tcases teciduais promovem a sua clivagem resultando em
duas cadeias: leve, de 50.000 Da, e pesada, de 100.000 Da.
A cadeia leve carrega a poro txica, que age na regio
pr-sinptica impedindo a liberao de neurotransmis-
sores de neurnios acometidos, enquanto a cadeia pesa-
da a facilitadora da Ligao nas membranas perifricas
das terminaes nervosas9 Quando a carga de toxina
elevada, ela pode cair na corrente sanguinea e Ligar-se a
terminais nervosos do resto do corpo"-'
No foco de inoculao, a frao leve da tetanospas-
mina se difunde e alcana o sistema nervoso via terminal
sinptico de neurnio motor inferior, o qual interrompe
a transmisso neuromuscular localmente, causando pa
ralisia. Posteriormente, pelo mecanismo de transporte
axonal retrgrado, a toxina alcana o tronco cerebral e o
cordo espinal'
Apesar de poder atingir neurnios excitatrios e ini-
bitrios, a afinidade maior pelos ltimos, incluindo os
glicinrgicos inibitrios e GABArgicos. Dentro dos neu-
rnios inibitrios, a tetanospasmina degrada a sinapto-
brevina, uma protelna responsvel pela exocitose das ve-
s(culas do neurotransmissor inibitrio, o que inibe os
inte.meurnios inibitrios. Desta forma, sem inibio, au-
menta a frequncia dos impulsos ne.rvosos e estabelece-
-se um estado de contrao muscular permanente''". A
toxina se liga sinaptobrevina de forma irreversivel, por-
tanto, necessrio o brotamento de novos terminais si-
npticos para o restabelecimento da funo neural.
Os intemeurnios inibidores so os primeiros a serem
afetados. Posteriormente, os neurnios simpticos pr-gan-
glionares medulares e os centros parassimpticos tambm
so afetados. A falha na inibio de liberao de catecola-
minas pelas suprarrenais resulta no estado hlpersimptico
do sistema nervoso autnomo, ocasionando quadro de di-
sautonomia, manifestao mais grave do ttano'
Quadro clnico
Foco de inoculao
A inoculao do esporo pode ocorrer em qualquer fe-
rimento, por qualquer instrumento. A procura e a explo-
rao de potenciais focos fundamental no tratamento da
doena. Focos periodontais, principalmente na presena
de mau estado de higiene dentria, e focos otolgicos de-
vem ser lembrados quando no h outro foco evidente.
A leso de inoculao geralmente no apresenta si-
nais inflamatrios e pode cicatrizar naturalmente. A pre-
sena de si.na] inflamatrio ou secreo purulenta repre-
senta infeco secundria. As Figuras 3 a 6 exemplificam
alguns focos tetnicos.
Apresentao clnica
Fases da evoluo
A evoluo da doena dividida em duas principais
fases: perodo de incuba<io e perodo de progresso.
 6 TtrANO 1 4n
O periodo de incubao se d entre a inoculao do
agente, geralmente aps um ferimento evidente, e o inicio
do primeiro espasmo ou rigidez. Este perodo pode variar
de alguns dias a semanas, raramente meses. A durao des-
se perodo representa uma traduo clinica da quantidade
de inculos e da distncia percorrida pela toxina, sendo que
quanto menor o perodo de incubao, maior a quantida-
de de inculos, portanto, maior a gravidade da doena 11
O perodo de progresso o intervalo entre o primei-
ro sintoma e o primeiro espasmo generalizado. Este in-
tervalo reflete a quantidade e o grau de disseminao da
toxina. Quanto mais cuno o perodo de progresso, maior
a gravidade da doena" .

Figura 5. Foco tetnico na planta do p e pedao de palito de deote

Figura 3. Foco tctanico secundrio a ferimento com prego. retirado do lerimeoto.

Figura 4. Foco tetnico na planta do p e pedao de madeira retl Figura e. Foco tetnico na perna e pedao de bambu retlrado do
rodo do ferimento. ferimento.
478 CLINICA MtOtCA OOH:AS INfCCCIOSAS C PAAASfTRIAS
Classificao clnica
O ttano acidental pode ser dassificado em tr~ apre
sentaes dfnicas: localizada, generali.zada ou ceflica.
A forma localizada da doena geralmente manifesta-
-se por rigidez e espasmos localizados no membro do fe-
rimento.Nota-se que, nesta forma de apresentao dln.i-
ca, no h definio do perodo de progresso, uma vez
que o paciente no apresenta espasmos generalizados.
Nas formas generalizadas, aps o perodo de incuba-
o, a doena progride e leva a espasmos generalizados.
Elas podem ser subdivididas em formas generalizadas as-
cendentes ou descendentes, de acordo com a sequncia
da progresso dos sintomas, independentemente da lo-
calizao da porta de entrada.
Nas formas gene.ralizadas ascendentes, a progresso
de rigidez e dos espasmos musculares ocorre em sentido
caudocranial, sendo que as queixas de lombalgia e de di-
ficuldade de respirao antecedem os sintomas de rigi-
dez cervical e trismo. O diagnstico e o tratamento preco-
ces dessa forma dlnica podem interromper a progresso
antes de atingir via respiratria alta.
Nas formas generalizadas descendentes, muitas vezes
os primeiros sintomas so trismo, rigide-.t de nuca, disfagia,
dificuldade de fonao ou engasgos. Exceto trismo, a pre-
sena isolada dos outros sintomas raramente leva ao diag-
nstico de ttano. Dentro desse contexto, informaes a res-
peito da pona de entrada so fundamentais para suscitar a
suspeita da doena. As formas generalizadas descendentes
representam maior risco de bito, por conta do acometi-
mento prccocc das vias areas superiores, alm do risco de
broncoaspirao. Os espasmos da musculatura da laringe e
do diafragma podem levar restrio ventilatria, portan-
to, medidas de controle contra espasmo e garantia da via
area superior essencial no tratamento destes pacientes.
Ttano ceflico uma variante rara de ttano locali-
1.ado, geralmente com porta de entrada situada no seg-
mento ceflico. Apesar de ocasionalmente poder evoluir
para forma generalizada, o ttano ceflico sempre das-
sificado como de alta letalidade, em razo do acometi-
mento frequente das vias areas altas e da musculatura
de deglutio 12 Alm disso, pode levar manifestao de
paralisias dos pares cranianos, sendo mais frequente a do
Vl par, seguido de VI, ill, IV e XII pares cranianos'
Manifestao clnica
A presena de hipertonia muscular facial pode causar
a expresso facial tpica, o riso sardnico. A musculatura da
mastigao, face e cabea afetada mais precocemente em
virtude dos axnios curtos de seus neurnios inervadorcs.
Outra manifestao frequente a cspasticidade da muscu-
latura cervical simulando rigidez de nuca, f.u.cndo diagns-
tico diferencial com quadros mcmlngcos. Nesse contexto,
importante ressaltar que ttano no provoca alterao do
nvel de conscincia e, quando realizada a coleta do liqui-
do cefalorraquidiano (LCR), este se apresenta normal.
No acometimento do tronco, os espasmos musculares
podem provocar restrio da expansibilidade torcica, ri-
gidez abdominal e hipertonia importante da musculatura
paravertebral, levando o paciente a assumir postura de
opisttono'"'''11 Os espasmos musculares podem ser es-
pontneos ou desencadeados por estmulos tteis, auditi-
vos, visuais ou emocionais. Eles so paroxsticos, de inten-
sidade e fi'cqu~ncia variadas e bastante dolorosos.
Nas formas generalizadas da doena, os espasmos
musculares geralmente ocorrem simultaneamente em to-
dos os grupos musculares, com intensidades variveis.
Nos membros, os grupos musculares mais fortes domi-
nam os grupos mais fracos, portanto, geralmente ocorre
hipercxtenso dos membros inferiores, enquanto os mem-
bros superiores dependem da distribuio das foras.
t importante lembrar que a febre geralmente est
ausente em todas as formas dlnicas de ttano, seja durante
o perodo de incubao da doena ou nas fases inicias do
quadro, uma vez que a bactria e. tetani no provoca
reao inflamatria local ou sist~mica. Na presena de
febre, infeces secundrias devem ser procuradas, tanto
no foco de inoculao como nos stios secundrios.
Oisautonomia
A disautonomia a manifestao mais grave do tta-
no general.izado, com alto risco de complicaes cardio-
vasculares, sendo um fator preditor de mortalidade.1.14
Os sintomas acontecem quando a toxina alcana o
tronco cerebral, o ncleo hipotalmico e o sistema ner-
voso autonmico. Os mecanismos fisiopatognicos exa-
tos da disautonomia ainda no esto totalmente csdare-
cidos. Sabe-se que h uma perda de controle autonmico
com uma hiperatividade simptica. Durante as tempes-
tades autonmicas, as catecolaminas plasmticas aumen-
tam at 10 vezes em sua concentrao plasmtica, em nl-
vcis similares ao fcocromocitoma'-1516
O quadro geralmente ocorre a partir da 2 semana
do inicio dos sintomas e manifesta-se por uma insta
bilidade hemodinmica com alternncia entre atividade
simptica e atividade parassimptica. Durante a fase sin1-
ptica, ocorrem taquicardia, hipertenso, hipertermia, ar-
ritmia e sudorese intensa, enquanto na fase parassimp-
tica predominam bradicardia e hipotenso, podendo
haver falha circulatria levando parada cardlacau.14 t
importante ressaltar que os sintomas disautonmicos ini-
ciam-se sempre com quadros simpticos e posteriormen-
te parassimpticos. Alm disso, cada uma dessas fases tem
durao curtssima, de segundos a 1 ou 2 minutos.
Classificao da gravidade
Diversos sistemas de classificao da gravidade de t
tano foram propostos por diversos autores. Vrios deles
utilizam a intensidade de trismo, espasticidade, envolvi-
mento de musculatura respiratria e do sistema cardio-
vascular na avaliao da gravidade, como a dassificao
de Ablett (Tabela 1), enquanto outros consideram tam-
bm os perfodos de incubao e de progresso da doen-
a, como o escore de Dakar (Tabela 2).
 S Ttr...NO 1 479

....... 1. Claaiticelo de Ablett'

aa.lllc:e6o - TOnus .....culer Cardloawt clw

Leve +I++ +I++ -1+
Modetada ++I+++ ++!+++.com poucos espasmos Leve dif!Cllldade respinlt6ria. +/++
com FR30a40
Grave ++++ ++++.espasmos frequentes FR > 40 com perfodo de lljlneia +++14+++ FC> 120
e pn>longa<IOS
Gruvlssima ++++ ++++. espasmos frequentes FR > 40 com perfodo de apneia Oisautonomla
e prolonga<IOS
FA: llequ6ncia 1Uj)inlfla.
G<tdoolo: do - C.-l. ++++.

....... 2.. &core de progndlllc:o de Dlker"

&core1 &coreo
Pelfodo de Incubao <7dlas 7 dias
Pelfodo de progresso <2dias . 2 dias
Porta de enuada Umbilical queimaduras, fratura exposta, foco clnllgloo. lnjeao lntramuscular Outros ferlmentos
Espasmos PrMMte Ausente
Febre >38.4'C .J 38,4'C
Taquicardia > 120bpm .J 120 bpm

Veronesi et al. 1' propuseram outra classifica. o de
gravidade, considerando critrios como periodo de incu-
bao, perodo de progresso, frequncia e intensidade
dos espasmos, alm do envolvimento da via area alta,
resposta aos sedativos e miorrelaxantes e curva de tem-
peratura (Tabela 3). Utiliza.ndo esses critrios, os autores
avaliaram o risco de bito para cada graduao.
DlagnstJco
o diagnstico de ttano clnico. o isolamento de e
teta11i a pa.r tfr do foco de inoculao bastante dificil,
portanto, no recomendado rotineiramente711 Testes
imunolgicos para dosagem de anticorpo tambm no
so recomendados, pois no h correlao entre nveis de
anticorpo e atividade da doena.
O exame laboratorial que auxilia no diagnstico a
dosagem de creatinofosfoquinase (CPK), que geralmen-
te est bastante elevada, sobretudo nas formas generali-
zadas da doena. Entretanto, importante lembrar que,
nas formas ceflicas localizadas e quando h apenas ma-
nifestaes iniciais de trismo e disfagia, este exame pode
ser normal ou apenas levemente elevado.
Diagnstico diferencial
Os diagnsticos diferenciais dependem das manifes-
taes clnicas presentes no momento da procura do au-
x.llio mdico.
Trismo: na presena de trismo isoladamente, os
processos inflamatrios bucomaxilares precisam ser di-
ferenciados, sobretudo abscessos retrofarlngeos e infla-
mao de articulao maxiloma:ndibular.
Rgdez de nuca: os proce.ssos que provocam irri-
tao menngea so os diagnsticos diferenciais mais im -
portantes na presena de rigidez de nuca, especialmente
meningites e hemorragia subaracnoidea. Dentro desse
contexto, importante ressaltar que ttano no provoca
alterao do nvel de conscincia e no provoca febre na
fase inicial da evoluo, exceto na presena de infeco
secundria. Q uando realizada a coleta de LCR, este se
encontra normal nos quadros de ttano.

Met. 3. Claaificelo e progn6stloo de tano. propoeto por \teronesl et eL"

Pl(clal) PP(hora) Ft HM o CA IR RSM T L
l.eYe >10 >43 - 1+ + tima Baixa
Graw <10 <43 ++ +++ ++ + + Regulai + 25a30
GnMsslmo <10 <43 ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ M ++ 30a90

RSM: ~a ooc18tMl8 o,,..__ T: tM1pOra1U11: l l'lb):

Gnd~ do - ( . . - ) +-H+.
lcel-
PI: perfododo lnolblto: PP: perfododo pogi nk: Fl: f~ doo eope.mos::HM: ~ilt ~ O; d~CA:crileclc """"8: IR: lnaufidendl resi>ltl~:
480 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCClOSAS C PARASITRIAS
Hipcrtonia generalizada: diferenc.iao com qua-
dro de intoxicao exgena por estricnina, que provoca
quadros de hipertonia generalizada com espasmos peri-
dicos, sem presena de trismo.
Tetania: quadro presente tambm na hipocalccmia.
Histeria: um diagnstico diferencial que precisa
ser aventado quando h contraturas importantes sem al-
terao de CPK e ausncia de porta de entrada.
Tratamento
O tratamento do ttano pode ser dividido em duas
frentes: tratamento especifico relacionado ao agente cau-
sal e tratamento de suporte.
Tratamento especfico
Antibitico
Os principais antibiticos indicados contra C. teta,,;
so penicilina cristalina e mctronidazol.
Teoricamente, as penicilinas podem aumentar o efei-
to excitatrio da tetanospasmina por sua ao de supres-
so ps-sinptica por mecanismo inibitrio no compe- Limpeza do foco
titivo e voltagem-dependente nos receptores Gaba-A18
Entretanto, estudo de Ganesh Kumar et al. 19 no eviden-
ciou superioridade clinica do mctronidazol em relao
penicilina. Por outro lado, estudo de Campbell et ai.' ob-
servou superioridade de metronidazol em relao pe-
nicilina na erradicao do agente nos focos infecciosos.
Outras vantagens de metronidazol so facilidade poso-
lgica, baixo custo, tima biodisponibilidade, boa absor-
o gstrica e retal e ao bactericida contra bactrias
anaerbiasl".
As doses recomendadas de penicilina cristalina so
de 500.000 a 2.000.000 UI, a cada 4 a 6 horas, e de metro-
nidazol 500 mg 3 a 4 vezes/dia, ambos por 7 a 1Odias.
Outros antibiticos, como cotrimoxazol, quinolonas,
doranfenicol e eritromicina, tambm possuem ao in
vitro contra C. tetani, entretanto, as experincias clinicas
so restritas com esses medicamentos.
Antitoxina especfica
A administrao da antitoxina especifica visa a neu-
tralizar a frao livre da toxina tetanospasmina, portan-
to, deve ser adm.inistrada o mais breve possvel. Duas for-
mulaes so disponveis: o soro antitetnico heterlogo no promove a produo de anticorpos suficientes para
(SAT) e a imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT).
No h evidncias da superioridade de uma formu-
lao em relao outra, entretanto, a vantagem da IGHAT ela deve ser aplicada em grupos musculares distintos, para
ter meia-vida mais prolongada {3 a 4 semanas), permi-
ti ndo um efeito mais duradouro. Alm disso, pe.lo fato de
o SAT ser purificado a partir de soro equino, tem desvan-
tagens relacionadas s reaes de hipersensibilidade. Es-
tas podem ser de leve intensidade (prurido/rubor cut-
neo, urticria), de moderada intensidade (tosse seca,
rouquido, broncoespasmo, nusea/vmitos) e graves e
fatais (choque anaftico). Outro risco a doena de soro,
uma reao tardia (5 a 21 dias aps a administrao de lar.
SAT) manifestada por febre, urticria, artralgia, adeno-
megalia e, raramente, comprometimento neurolgico ou
rena1 20.z1
As doses administradas de IGHAT variam de 500 a
10.000 UI na literatura, e no h estudos comparativos,
randomi1,.ados e cegos que demonstrem diferena na mor-
talidade entre as diferentes doses. No estudo de Blake et
al. 22, no se observou diferena entre 500 e 10.000 UI no
desfecho clinico. A dose ideal de SAT tambm desco-
nhecida na Literatura. Os dados recentes sugerem 500 a
1.000 U1/kg 1, entretanto, alguns estudos evidenciam que
doses acima de 60.000 U1 so desnecessriasU.
Alguns centros, inclusive o Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP), adotam a estratgia de aplicao da IGHAT
perilesional com o objetivo de bloquear a tetanospasmi-
na presente no foco de inoculao, evitando a sua disse-
minao especialmente durante a abordagem da ferida.
Quando utilizada. as doses variam de 500 a l.000 UI pe-
rilesional e devem ser administradas pelo menos 30 mi-
nutos antes da limpeza cirrgica do foco.
O principio da limpeza do foco de inoculao ba-
seia-se no entendimento de que a persistncia do corpo
estranho e da condio de anaerobiose permitiria a per-
petuao da proliferao de e. tetaui, o que propicia a
produo continua das toxinas.
Na literatura, h relatos de ttano recorrente e recru-
descente decorrente da limpe-m inadequada do foco, com
perpetuao do tecido necrtico ou de corpos estranhos2A.
importante lembrar que o dcbridamento do foco
deve ser executado o mais breve possfvel, porm, aps a
apl.icao de antitoxina. Alm disso, vale rcssalta.r que as
leses da porta de entrada podem passar despercebidas,
uma vez que geralmente no produzem sinais inflamat-
rios. A explorao profunda da leso procura de teci-
dos desvitalizados e corpo estranho fundamental para
a boa recuperao do quadro.
Vacinao
A vacinao antitetnica em indivlduos cm vigncia
do quadro de tt.ano no tem efeito sobre o quadro atual,
entretanto, fundamental para proteger contra episdios
futuros da doena, uma vez que a aquisio da doena
a imunizao do paciente.
Se administrada simultaneamente com a antitoxina,
evitar que a antitoxina neutralize o toxoide presente na
vaana.
Tratamento de suporte
Os objetivos do tratamento de suporte em pacientes
tetnicos consistem na triade proteo respiratria, pro-
moo de relaxamento muscular e controle cardiovascu-

Proteo respiratria
Garonta de via area
O espasmo da via area alta e a restrio da caixa to-
rcica levando hipoxemia a principal causa de bito na
fase precoce de ttano. Portanto, cuidados no manejo da
via area alta so essenciais na conduo destes pacientes.
Dentro desse contexto, importante lembrar que, em am-
bientes que conseguem promover assistl!ncia adequada, o
paciente tetnico no deve ser deixado isolado em quarto
fechado e escuro, pois os espasmos com repercusso res-
piratria podem no ser detectados no momento correto.
O laringoespasmo pode ser desencadeado por esti-
mulo simples como deglutio da saliva ou na tentativa
de fonao e pode estar presente mesmo na au~ncia de
espasmos generalizados.
A entubao orotraqucal no obrigatria em todos
os casos. Esta deve ser realizada quando a intensidade e a
durao do laringoespasmo levam queda de sat.urao
arterial de oxignio e no controlvel com doses baixas
de relaxante muscular.
Durante o processo de entubao orotraqucal, reco-
menda-se o uso de bloqueador neuromuscular, analgesia
e sedao, pois a colocao de laringoscpio pode desen-
cadear trismo de forte intensidade e levar fratura den-
tria com sangramento macio, dificultando outras ten-
tativas do procedimento.
Aps a entubao orotraqueal, esta deve ser substi-
tulda o mais rpido posslvel por clnula de traqueosto-
mia, pois a presena de cnula orotraqueal pode precipi-
tar e intensificar a frequncia dos espasmos musculareslO.
VentlaAo mecAnica
No h recomendao especifica quanto ao modo
ventila trio indicado aos pacientes com ttano. Entretan-
to, importante ter em mente que os espasmos muscu-
lares podem alterar a complacncia da parede torcica,
alm de esses pacientes poderem ter a resistencia da via
area aumentada por espasmos ou por aumento da se-
creo. Essas alteraes podem aumentar o risco de ba-
rotrauma em ventilao controlada a volum elO.
Independentemente do modo ventilatrio adotado,
as estratgias de ventilao protetora, com baixo volume
corrente e presso cxpiratria final positiva (PEEP) ade-
quada, devem ser respeitadas, evitando leso pulmonar
induzida pelo ventiladoro-u.
Relaxamento muscular
O relaxamento muscular o principal objetivo do
tratamento do ttano. Quando realizado adequadamen-
te, possibilita ventilao adequada e reduo da hiperto-
nia e dos espasmos musculares, apesar dos estlmulos do
meio ambiente.
O relaxamento muscular pode ser realizado com o
uso de bcnzodiazcpinicos. No h estudos de superiori-
dade de midazolam ou diazcpam cm relao ao desfecho
clinico; entretanto, a expc.rincia com uso de diazcpam
mais extensa na literatura e, por isso, continua sendo a
medicao mais recomcndada 20
5 TtfANO 1 481
O diazcpam um agonista GABArgico potente e tem
incio de ao rpida aps administrao em bolus, sen-
do uma arma potente no auxlio de controle do espasmo.
As doses necessrias para promover relaxamento deseja-
do variam de 1 a 1O mg/kg/dia, preferencialmente admi-
nistrada em infuso con t:ln uas.20.
Pela facilidade de precipitao quando diludo, al-
guns cuidados devem ser tomados no preparo de diaze-
pam. Idealmente, quando disponvel, a soluo deve ser
preparada cm frascos de vidro a vcuo estril ou frascos
base de polietileno poliolefina. Em frascos de PVC co-
mum, h perda de 80 a 90% da droga26 Alm disso, as di-
luies devem ser preparadas evitando concentraes
maiores que 1 mg de diaupam para cada 4 mL de soro
(preferencialmente SG 5%), e a soluo diluda deve ser
trocada no m.ximo a cada 8 horas!O.
Uma vez que o diazcpam possui tima biodisponibi-
lidade na administrao via oral e enteral, assim que o
paciente apresentar trnsito gastrointcstinal adequado,
parte da medicao pode ser ofertada por via enteral.
Quando o paciente apresenta espasmos musculares
intensos com mnimos estlrnulos do meio ambiente ape-
sar da administrao de benzodiazepinicos, a sedao pro-
funda deve ser promovida.
O baclofeno, um agonista do receptor GABA-B, tem
sido utilizado cm diversos centros com aplicao intra-
tecal no tratamento de ttanov.?&, com resultados favo-
rveis; entretanto, no se recomenda que esta prtica
seja rotineira, especialmente em centros com pouca ex-
perincia na administrao desta droga por via intrate-
cal, em virtude dos riscos de meningite qulmica ou arac-
noidite. O baclofcno tambm pode ser administrado por
via enteral, especialmente na fase de convalescncia da
doena, visando a promover relaxamento muscular ade-
quado para permitir atividades de reabilitao osteo-
muscular.
Os bloqueadores neuromusculares s devem ser uti-
lizados quando se alcanam doses elevadas de benzodia-
zepinicos e os espasmos musculares continuam frequen-
tes e intensos, ou durantes os procedimentos invasivos
de alto risco (entubao orotraqueal, durante traqueos-
tomia, passagem de cateter venoso central etc.). Deve-se
ter cm mente os eventos adversos secundrios ao uso
prolongado dos curares, geralmente decorrentes da imo-
bilidade prolongada, como atrofia muscular, leses ocu-
lares, leso nervosa por compresso e trombose venosa
profunda20.l'I.
Sedaao e analgesia
Derivados de opioide, propofol ou alfa-agonistas cen-
trais foram utilizados em diferentes centros. No h es-
tudos demonstrando superioridade de algum analgosse-
dativo especifico sobre outro".
Alguns centros utilizam fcnobarbital para promover
coma barbitrico nos pacientes que apresentam espas-
mos intensos mesmo com altas doses de diazcpam, como
realizado no HCFMUSP17 Nesses casos, outra droga anal-
gsica deve ser utilizada para alvio das dores.
482 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS

Disautonomia neficio desta conduta, portanto, mais estudos so neces-

Alguns estudos observaram que, dur:mte os epis-
dios de di.sautonomia, h uma elevao importantes dos
n!veis de catecolaminas'ui, entretanto, a real correlao
entre tais n!veis e alteraes cardiovasculares em pacien-
tes tetnicos ainda no foi totalmente estabelecida.
Henriques Filho et ai. observaram, por meio da mo-
nitorao eletrocardiogrfica continua, que, nas formas
grav!ssimas de ttano, a hiperatividadc simptica detec-
tada cm 86% dos casos e em 33% das formas menos gra-
ves da doena, e as alteraes da conduo card!aca ocor-
re na grande maioria dos casos!'.
Por causa da inexatido da fisiologia da disautono-
mia tetnica, da ampla labilidade prcssrica e cardiovas-
cula.r e da rapidez da oscilao das fases simptica e pa-
rassimptica, sugere-se o uso de drogas de meia-vida
curta para controle dos niveis pressricos"n.
A noradrenalina e o nitroprussiato so as principais
opes para controle de grandes variaes pressricas.
Entretanto, importante lembrar que, durante a disau-
tonomia, a fase de maior risco de bito a parassimpti-
ca, quando ocorre queda abrupta dos nlveis pressricos
e bradicardia acentuada; portanto, a monitorao conti-
nua dos n!veis pressricos, preferencialmente com a uti-
lizao da presso arterial invasiva, necessria 20
Os opioides so as drogas com maior expcri~ncia no
tratamento da disautonomia. A morfina tem se mostra-
do efetiva no distrbio autonmico do ttano, embora
seu mecanismo de ao seja incertoio.
Alguns estudos tmt sugerido a associao de sulfato
de magnsio como coadjuvante no tratamento de ttano,
tanto para promover relaxamento muscular como para
controlar os nlveis pressricos na disautonomia"''s. En-
tretanto, na metanlise recente realizada por Rodrigo et
ai., no foram observados resultados que sustentam o be-
srios p3I3 tal recomcndao14
Fisioterapia
Medidas fisioterpicas visando reduo das seque-
las osteoarticulares devem ser institu!das precocemente!O.
Nas fases precoces da doena, a administrao de ben1,o-
diazeplnicos ou bloqueadores neuromusculares pode ser
necessria para permitir uma atividade de fisioterapia res-
piratria e motora adequada.
Fraturas sseas secundrias a espasmos intenS-Os, prin-
cipalmente das vrtebras toracolombares, e avulso do
tendo precisam ser investigadas, sobretudo nos indiv-
duos que tiveram quadro de opisttono ou dificuldade
dos controles dos espasmos musculares'".11.
Profilaxia ps-exposio
O uso da antitoxina tetnica aps exposio depen-
de das caracterlsticas do ferimento e da histria vacina!
do paciente. O Quadro 1 detalha as indicaes do uso da
vacina e da antitoxina para profilaxia aps a exposio
segundo as recomendaes do Ministrio da Sade>'.
Destaca-se a importncia das leses puntiformes, ge-
ralmente de alto risco em r37.o da avaliao subestima-
da e pela presena do corpo estranho que, muitas vezes,
no identificado.
Quando h indicao da imunizao passiva, ela pode
ser feita com soro antitet.nico (SAT) ou imunoglobuli-
na humana antitetnica (IGHAT), sendo a ltima a esco-
lha preferencial. A dose recomendada de SAT para profi-
laxia pscxposio de 5.000 UI, e a da IGHAT de 250
UI.
A vacina antitetnica deve ser ad ministrada aos indi-
vduos conforme recomendao do Quadro l. Salienta-

Q drv 1. Rocomend8lo do U10 da wdnl ~e do eoro llllietlnlco lSAJ) ou lmunoglobulna humene el1dlednic:8 (IGHAT). de~
com a~ da lnlo e o l'ilaldl1co V9Cln8I do~
1111 l1CO . . "'9dr'8 lTpo ele ....._114 v.c1.. SAJ ou IGHIO'

Incerta ou - de 3 doMs Fer'.rnenco aopefflc:ial. lmpo, R11l corpo ca11'8nho.1e111 tecido deS'iblz:ado Sim No
~ R+i, ~da p<Olundidade. p!Gle 18 de corpo Sim Sim
Olll o'lo ou teddo doMtelizado; queimedurat; feMlentos punlilormes ou
por ennas brincas e de fogo; mordcdutas; polilrlumas; ff1111nS mq>OS18S
3 doses ou mais. lllOdo a llma dose Ferimon1D llJPOlfidal M,,..,o. sem corpo es1ranho, IM'I locido d4mllll&zado Sim No
h6 1oou mais anos
Ferimento sujo. lndependentemen da profundidade, ~de oorpo Sim Nao
o111111.:.0 ou 10Cldo dMvltallzado; quelmaduru; fenmenlos punllfonnes ou
por armas brlnces o de fogo: mooled"ras; politra"mas: fratuf8S 8JIPOSlas
3 dotes ou mala. sendo a Ollma dose Ferimento superflcial. limpo. sem oorpo estranho, sem locido cleMlallzado Nilo NJlo
116 meis de 5 e menos de 1Oanos
Ferimento R+i, lfldepelldeo -da profundidade. PI esc ne de oorpo Sim NJlo
'lo ou tecido delvltalizado: ~ras; ferimentos puntifonnes ou
por annes lnncu e de fogo; monledlns: poltra~ freti.nt "'PO"'as
3 .,_. ou ma.Is, sendo Olllmll dose I~- das carac:terlsdcas da leslo NJlo NJlo
116 menos de S anos
S. lnu'"""''olOc. IO<* tl<N _,.,.,..,,., .... ~cio W ou IGHAt
fone&: Mie ' li t 1o da SaOde

-se que, quando o paciente desconhece ou no tem cer
teu do seu histrico vacinai, a vacina sempre deve ser
administrada e contemporizar as doses subsequentes para
complementar o esquema bsico. A vacinao visa a pro
teger contra o risco de ttano por futuros ferimentos.
Consideraes finais
Ttano uma doena prevcnivcl com vacinao, en
trctanto, uma doena no erradicvel por conta da per
sist.ncia do agente no meio ambiente. Portanto, a vaci
nao deve ser mantida em dia em todos os indivduos.
No tratamento de ttano, a triade proteo da venti
lao, relaxamento muscular e controle cardiovascular
sempre deve ser priorizada. Simultaneamente, as medi-
das antitoxina e de limpeza do foco infeccioso, alm do
antibitico contra C. tetani, devem ser instituidas preco-
cemente para evitar persistncia da liberao e dissemi
nao da toxina.
Procedimentos de fisioterapia no devem ser adiados
pelo receio de provocar espasmos musculares. Se neces-
srio, miorrelaxantes ou bloqueadores neuromuscula.rcs
podem ser utilizados para permitir execuo adequada
das atividades fisioterpicas.
Aps exposio acidental, a avaliao adequada do
foco de inoculao e o questionamento de histrico va
cinal devem ser realizados. Medidas de profilaxia ps-ex-
posio devem ser aplicadas para evitar o desenvolvimen
to da doena.
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.,,;clcm*6gica. 6.ed. Br>Jilia.: Mini>tMo cta S.llck. 200S. p.696-707.
 Doena de Chagas

Maria Aparecida Shikanai Vasuda

Bianca Zingales

SUMRID
gentina, Venezuela, Chile, Bolivia, Paraguai e Uruguai, com
cerca de 1a10% da populao rural suburbana infectada,
Epidemlologill. ~ causando aproximadamente 12.500 mortes anuais e 41.200
VetotcS. 485 novos casos por anoJ. Apresenta elevada morbimortalida-
Reservatrios. 485 de associada principalmente forma cardaca crnica, re-
Vias de uansmiss.o, 435 sultante da evoluo de cerca de 30% dos indivduos infec-
Transmlssl!o vetorial 435 tados; destes, pelo menos 10% tero formas mais graves.
Transmlssl!o oral 485 Entre as doenas infectoparasitrias, constitui a 4 causa de
Transml$$0 por 1r.1nsfuso oo s;ingllC e hcmodcrivad0$. 435 morte de indivduos maiores de 45 anos no Brasil.
No Brasil, uma prevalncia de 4,2% foi descrita em
Transmisso por Ullnsplante de fQAos. ~6 inqurito realizado entre 1975 e 1980 em reas rurais,
Transmisso por acidentes perfuroconant.,., 4116
com exceo do Estado de So Paulo. Considerando-se
lmunopatogenla. 486
que a populao brasileira tambm ocorre em reas ur-
R>nnas cUnlcas. 486
banas e periurbanas, esta taxa foi revisada para 2,7% e,
Forma aguda. 486
com a incluso do Estado de So Paulo, passou a ser de
Forma anica. 487
Forma d igestiva, 488
3,1 %>.Em 1995, a soroprevalncia estimada no Brasil era
Doena de Chegas em lmunodepl1mldo$. 48S
de 1,3% com 1.961.000 infectados. A taxa de infeco de
Olagnstloo. 490 candidatos a doadores de sangue foi estimada em 0,2%
Diagnsticos etiolgico. parositolgioo. sorolgico, em 2005'. No inqurito nacional realizado a partir de 2001
histopatolgloo o molecular, 490 em crianas menores de 5 anos, a prevalncia de infeco
Tratsmeoto e preveno. 492 observada foi de 0,03%, sendo 2/3 determinada pela trans-
Tratamento da fase aguda, 492 misso congnita e 1/3 pela transmisso por via vetoriais.
Tratamento da fase anlca. 492 Em junho de 2006, o Brasil recebeu da Organizao
Tratamento da fase anica pcecoee. ~92 Panamericana de Sade o certificado de controle da
Tmtamcnto das Otrtms fom1as. 492 transmisso por Triaroma i11festa11s, principal inseto ve-
Controle e prcvcno da doena. 493 tor no pas, avaliado pelo baixo ndice de triatomneos
Taxooomla e nomendarura. 493 intradomiciliares e pela reduo drstica da taxa de crian-
Consldefaes finais. 494 as infectadas'.
Refert!nc'3s blbroogrrlC8S. 494 Como consequncia dos programas para a interrup-
o da transmisso vetorial e por sangue e derivados, co-
ordenados em vrios pases<, registrou-se reduo de 70%
Epidemiologia do nmero de novas infeces na Amrica do Sul, com
ausncia de infeco ativa em crianas.
A doena de Chagas, descrita por Carlos Justiniano A doena de Chagas hoje considerada uma ende-
Chagas em 1909, causada pelo protozario Trypa11oso- mia urbana, em consequncia da migrao de grandes
ma cruzi (T. cruzi), que se apresenta como flagelado no contingentes populacionais da regio rural para .reas ur-
sangue perifrico e fl uidos biolgicos, e no flagelado banas'. Estima-se que 300.000 bolivianos vivam na Gran-
(amastigota) nos tecidos infectados, tanto de animais de So Paulo, sendo a prevalncia da infeco chagsica
como de seres humanos. na populao da Bolivia de 6,8% e a prevalncia cm do-
A doena afeta cerca de 8 milhes de pessoas e end- adores de sangue chegue a 8%'.
mica nas Amricas, desde o Mxico, ao Norte, at a Argen- Dados recentes mostram que a doena de Chagas cons-
tina e Chile, ao Sul. Os pases mais afetados so Brasil, Ar- titui um problema de sade pblica em 19 pases endmi-

cos e tambm em pases antes no endmicos da Europa
(Espanha, Frana, Itlia, Inglaterra), sia (Japo), Austr
lia e Amrica do Norte (Estados Unidos e Canad), com
ndices de infeco variveis conforme o pais analisado
( 1 a 26%)6 Acredita-se que mais de 300.000 individuos
infectados vivam nos EUA, dos quais pelo menos 30.000
a 45.000 tenham cardiopatia7 O nmero de pacientes in
fectados na Europa em 2009 foi estimado entre 68.300 e
123.000, com aproximadamente 20 a 180 recm-nascidos
infectadw. Migrantes infectados so descritos como fon-
te da infeco transmitida por sangue e hemoderivados,
por transplante de rgos e transmisso ven ical, alm da
ocorrncia da reativao em pacientes imunodeprimidos
com a forma crnica da doena. Na Amrica Latina, esti
ma-se a presena de 300.000 novos casos por ano, com 2
a 3 milhes de pacientes com complicaes crnicas da
molstia atingindo 21.000 bitos/ano.
Alm da inoculao do parasita a partir da picada dos
triatomineos, verifica-se a emergncia de surtos de trans
misso por via oral como a principal forma de transmis-
so em regies com controle de transmisso intra e peri-
domjciJia r. Desta forma, cerca de 119 casos agudos
distribuidos por 7 a 8 surtos foram descritos fora da Ama
znia entre 1965 e 2009 em regies nas quais a transmis-
so vetorial estava sob controle. De 2000 a 2013, 1.574 ca-
sos agudos foram registrados, 90% na Regio Norte, dos
quais 68,7% associados ingesto de bebidas e alimen-
tos contaminados e 7% transmisso vetorial' .
Vetores
Os vetores biolgicos so insetos hematfagos do-
msticos e silvestres, da subfamllia Triatomi11ae (Hemip-
tera, familia Reduviidae), sendo conhecidos como "bar-
beiro", "chupo", "procot" ou "bicudo" e, na lingua
espanhola, por "vinchuca". A transmisso feita por in-
setos machos e f~mcas, cm todas as fases de seu desenvol-
vimento. A maioria das espcies dos triatomlneos sil-
vestre e est associada a uma bioversidade de fauna e
flora, e urna espcie considerada silvestre pode tornar-se
domiciliada em funo das alteraes das condies eco
lgicas. Cerca da metade das 145 espcies conhecidas fo-
ram descritas no Brasil. As mais frequentes so: Triatoma
i11festans, Tria roma pseudomacu/ata, Triatoma sorditla,
Triaroma brasiliensis, Triaroma r11brovaria (Rio Grande
do Sul), Triatoma vittic.eps (Rio de Janeiro e Espfrito San
to), Pat1stro11gilus megistus, Pamtro11gyl11s liitzi (Cear e
Pernambuco), Rhod11ius prolixus, Rhodt1ius pal/esce11s,
Rhodnius nasutus (Nordeste brasileiro). Na Amaznia:
Rhod11ius pictipes, Rhodnius rob11stus, R/1od11i11s bretesi,
Pamrro11gyli1s ge11ic11/at11s, Pa11stro11gy/11s lig11arius e Tria-
roma mac11/ata. Os vetores triatomneos so encontrados
em extensa rea nas Amricas', desde os Estados Unidos
e o Mxico, ao Norte, at a Argentina e o Chile, ao Sul. Os
gneros Triatoma e Pamtro11gylus associam-se preferen-
cialmente a hospedeiros terrestres, e Rhod11i11s, em pal-
meiras. As espcies que se adaptaram ao domicilio e pe-
ridomicilio (galinheiros, chiqueiros, restos de madeira,
8 DOENA DE CKAGAS 1 485
tijolos etc.. ) tm papel fundamental no ciclo de transmis-
so ao homem.
Reservatrios
Reservatrio um sistema constituido por vrias es
pcies, responsveis pela manuteno do parasita na na
tureza, cuja competncia representada pela presena de
parasitemia suficiente para infectar o vetor. Um largo es-
pectro de mamlferos e no mamlfe.ros constituem-se em
reservatrios, com destaque para animais silvestres como
quatis, gambs e tatus que se aproximam do peridomicl
tio em zonas rurais (galinheiro, chiqueiro, currais, dep-
sitos etc). Alguns animais podem ser infectados, mas no
apresentam parasiternia suficiente para funcionarem como
reservatrios, podendo os ces servir como sentinela da
infeco na regio.
Vias de transmisso
Transmisso vetorial
A transmisso primria da doena de Chagas veto
ria!, que se d por meio das excretas dos triatomneos. Es
tes, ao picar o hospedeiro, em geral defecam aps o re-
pasto, eliminando as formas metaciclicas infectantcs, que
penetram pelo orifkio da picada ou por soluo de con-
tinuidade deixada pelo ato de coar. Nos Estados Unidos,
cerca de 20% dos triatomneos esto infectados (Triato
ma sa11guis11ga - Leste dos EUA; T. gerstaeckeri- Texas
Central e Sul at o Mxico; T. protacra e T. rubida - Ari-
zona e Califrnia)", supondo-se que o baixo ndice de in-
feco humana dependa do hbito dos insetos de defecar
cerca de 20 a 30 minutos aps a picada, portanto, longe
da porta de entrada. Alm disto, as condies socioeco
nmicas dos EUA tornam as moradias menos suscetiveis
colonizao dos triatomineos.
No Brasil, a transmisso vetorial foi muito intensa
antes do controle de T. it1festatrs (no Estado de So Pau
lo, na dcada de 1970, e no pals, desde junho de 2006),
embora ainda sejam registrados casos agudos na Arnaz
nia brasileira.
Transmisso oral
A transmisso oral ocorre pela ingesto de alimentos
ou bebidas (caldo de cana, aa, bacaba, sucos) contami-
nadas acidentalmente por triatomneos infectados ou pela
secreo de ma.rsupiais contendo elevada concentrao de
parasitas. A transmisso durante o aleitamento materno j
foi registrada, e foi atribuda no ao leite, mas ao contato
com sangue da me por meio de fissura mamilar11
Transmisso por transfuso de sangue e
hemoderivados
A triagem em bancos de sangue utilizando tcn.icas so-
rolgicas de alta sensiblidade tem sido um mtodo eficien-
486 CLNICA MtOICA o OOU:AS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
te para o controle desta forma de transmisso. Com o de-
crscimo das taxas de infeco para menos de 0,4%,
preconizado o uso de apenas uma prova para triagem em
bancos de sangue de candidatos a doadores de sangue.
Transmisso vertical
O risco de transmisso da me para o feto estimado
em l % no Brasil, com variao de 0,5 a 4%, principalmen-
te aps o 3 ms de gestao. No entanto, pode ocorrer du-
rante toda a gestao e no momento do parto. A taxa re-
gistrada na Bolvia tambm varivel, mas ocorre em nveis
mais elevados de 4,9 a 6%. Na coinfeco HIV-T. cruz~ ta-
xas de tra.nsmisso de cerca de 50% t~m sido registradas,
e a infeco seguida de elevada morbimortalidadeu.
Transmisso por transplante de rgos
Tem sido registrada na ausncia de triagem adequa-
da de doadores potencialmente infectados, procedentes
de regies endmicas para doena de Chagas14 Recomen-
da-se a utilizao de pelo menos dois mtodos de tria-
gem de elevada sensibilidade.
Transmisso por acidentes perfurocortantes
Este tipo de acidente ocorre preferencialmente du-
rante a manipulao de material biolgico, por exemplo,
no trabalho com animais infectados em laboratrio, e,
menos comumente, na manipulao de material conta-
minado de pacientes. ~ necessria a implementao de
prticas seguras para a preveno da infeco em labora.-
trio e a vigilncia para monitorar indivduos que sofre-
ram acidentes.
lmunopatogenla
As formas tripomastigotas inoculadas por escarifica-
o ou por contaminao oral invadem as clulas do hos-
pedeiro e diferenciam-se em formas amastigotas intrace-
lulares que se multiplicam. Aps nova diferenciao para
formas tripomastigotas, ocorre a ruptura celular, e os tri-
pomastigotas vo para a circulao sangunea, dissemi-
nando-se para diferentes rgos e tecidos. Em geral, 10
dias aps a infeco, observa-se ativao poUclonal de lin-
fcitos T e B. Atribui-se papel protetor transferncia
passiva de IgG-2. ILl-2, IF-gama e TNF-alfa desempe-
nham papel fundamental na fase aguda, seguindo-se a
ativao de macrfagos e secreo de produtos interme-
dirios do nitrognio, capazes de controlar a repUcao
do parasita. Em pacientes com a forma aguda inaparen-
te, observou-se menor resposta linfoproliferativa e cito-
txica frente a antigenos de T. cr11zi, bem como menor
resposta de hipersensibilidade tardia a antgenos ubiqui-
trios e do parasita. Atribuem-se a miocardite e outras
manifestaes da fase aguda ao direta do parasita, po-
rm pode-se encontrar infiltrado inflamatrio no tecido,
resultante da reao de hipersensibilidade tardia media-
da por CD4. Aps a fase aguda, verifica-se uma parasite-
mia baixa e intermitente com persistncia do parasita nos
tecidos. Segue-se a fase crnica, sem manifestaes clni-
cas durante anos, podendo 10 a 30% dos infectados vir a
apresentar comprometimento cardaco ou digestivo.
Na fase aguda, as leses so causadas principa.lmen-
te pela presena do parasita, seguindo-se uma resposta
celular mediada por CD4 que amplifica a resposta imu-
ne, havendo, aps os primeiros dias da fase aguda, inten-
so infiltrado inflamatrio com presena do parasita e in-
filtrado linfomononudear no s no miocrdio, mas em
outros rgos e tecidos
Aps cerca de 4 a 6 semanas da fase aguda, ocorre di-
minuio da parasitemia. Na grande maioria dos casos,
esta interao ocorre sem sintomas e sinais, mesmo sem
tratamento antiparasitrio, com o paciente evoluindo
para a fase crnica da doena, que pode se apresentar sob
as formas indeterminada, cardaca, digestiva ou mista
(cardlaca +digestiva).
Na fase crnica, a presena do parasita nos tecidos
cardacos essencial para promover infiltrado inflama-
trio e evoluo da miocardiopatia com alterao do sis-
tema de conduo e do ritmo, evoluindo com fibrose e
insuficincia cardlaca de diferentes graus'l>.16
O estudo da interao hospedeiro-parasita tem mos-
trado que os pacientes na forma cardaca tendem a apre-
sentar uma resposta THl frente aos antlgenos de 1: cru-
z4 tanto no sangue perifrico como no tecido cardaco,
com secreo de citocinas inflamatrias, enquanto pa-
cientes na forma indeterminada modulam a infeco fren-
te aos antgenos do parasita, com uma resposta do tipo
TH2 e secreo de IL-1017
Fonnas clnicas
Forma aguda
A forma aguda aparente ocorre em apenas 1 em cada
30 infectados por via vetorial. Nesta fase, as leses so cau-
sadas pelo parasita, e respostas inflamatrias so conse-
quentes sua presena. A parti.r de linfticos regionais na
rea de inoculao, os parasitas disseminam-se via sistema
fagocftico nuclear, evoluindo com acometimento regional
e generalizado dos ndulos linfticos, do tlgado e do bao.
O periodo de incubao varivel conforme a via de
transmisso, sendo de 4 a 15 dias na transmisso vetorial,
de 2 a 11 dias na transmisso oral e de 30 a 112 dias na trans-
misso por sangue e hemoderivados.
A doena se expressa com sndrome febril de 38 a 39C,
cefaleia, mialgia, vmitos, artralgia, anorexia e prostrao.
Em cerca de 50% dos casos de transmisso vetorial, po-
dem-se observar os sinais de porta de entrada (chagoma
de inoculao) que, na face, representado por edema uni-
lateral na plpebra superior e inferior (Figura 1).
A disseminao pelo sistema fagocltico mooonucle-
ar acompanhada de adenomegaUa regional ou genera-
lizada, hepato e esplenomegalia, exantema cutneo e ede-
ma no inflamatrio localizado ou generalizado e no

Rgura 1. Paciente com doena de Chagas apresentando snal de
Romalla.
f<>ntc; "1>o1Umcntc do~ llllocdosu e ~rm do FMUSP.
associado insuficincia cardiaca, insuficincia renal ou
hipotireoidismo. A doena aguda pode se manifestar mais
gravemente em 5 a 10% dos casos, principalmente em
lactentes e idosos, com miocardite e meningoencefalite,
e pode causar o bito do paciente. Pode ocorrer ainda in-
tensa desnervao dos plexos mioentricos.
Nos casos de transmisso oral, no h sinais externos
de porta de entrada, embora a hemorragia digestiva pos-
sa fazer parte desse quadro. O quadro cl1.n.ico similar ao
da transmisso por via vetorial, e o exantema mais fre-
quente nesses casos. Pode-se assemelhar febre tifoide
ou toxoplasmose - forma tifodica com exantema macu-
lopapular, petequial ou mesmo eritema nodoso.
Em alguns surtos de transmisso oral, miocardite, pc-
ricardite com derrame pericrdico, seguidos de tampo-
namcnto cardaco so importantes causas de morbidade
e mortalidade e devem ser precocemente diagnosticados
para evitar o bito do paciente.
O diagnstico diferencial inclui slndrome da mono-
nucleose infecciosa, leptospirose, dengue, hantavirose,
miocardite, hepatites virais, glomeruJonefrite e mcnin-
goencefaJites.
Exames complementares
Na forma aguda, o leucograma pode mostrar linfo-
citose com linfc.itos atpicos.
Eletrocardiograma, radiografia da rea cardiaca e, na
suspeita de miocardite, ecocardiograma so exames com-
plementares importantes. Dentre as alteraes eletrocar-
diogrficas, podem ser registradas: alteraes de ritmo
(arritmias atriais e supraventriculares ou extrassstoles
ventriculares), distrbios de conduo (bloqueio atrio-
ventricular (BAV), bloqueio de ramos direito ou da divi -
so anterossuperior) e outras alteraes de baixa volta-
gem de QRS, alteraes de Te aumento de intervalo PR.
Forma crnica
Aps 12 semanas do inicio da infeco, h controle
da parasitemia, que passa a ser baixa e intermitente no
8 DOENA OC CKAGAS 487
sangue perifrico. As formas amastigotas localizam-se
em infiltrados linfomononuclearcs focais no miocrdio
e nos plexos mioentricos. A doena inicialmente as-
sintomtica e no apresenta sinais de comprometimen-
to cardaco e/ou digestivo, podendo apresentar-se nas
formas descritas a seguir.
Forma indeterminada
Esta forma apresentada por aproximadamente 60%
dos pacientes de reas endmicas e representa o inJcio
da fase crnica da doena. O paciente no tem sintomas
nem sinais de doena, apresentando-se nom1al ao exame
fisico.
O ECG de repouso mostra-se sem alteraes, e radio-
grafias de corao, esfago e clon tambm so normais.
Cerca de 30 a 60% desses pac.ientes podem apresentar ai
teracs no ecocardiograma e na cletroca.rdiografia din-
mica, e estudos com radioistopos e histopatolgicos de-
tectam alteraes em 30 a 60% dos pacientes, porm com
preservao da funo cardiocirculatria. Esse quadro
poder perdurar por toda a vida do individuo infectado.
Por outro lado, a cada ano, 1 a 2% dos pacientes na for-
ma indeterminada podem evoluir para a forma card(aca,
digestiva ou associada (cardiodigestiva).
Forma cardaca
A forma cardlaca registrada em cerca de 30% dos
pacientes de regies endmicas do pais e mais comum
em homens acima dos 25 anos de idade, manifestando-
-se com as seguintes sndromes:
Insuficincia cardaca congestiva (ICC), com disp-
neia e tosse.
Arritmias simples ou complexas, acompanhadas
de palpitaes.
Distrbios de conduo com bloqueios atrioventri-
culares, por exemplo, a sndrome de Stokes-Adams, com
sncope por baixo dbito, com indicao de marca-passo,
bradiarritmias e 1aquiarri1imias associadas a tonturas.
Acidentes tromboemblicos.
So consideradas alteraes compatveis com a do-
ena de Chagas as seguintes alteraes observadas ao ele-
trocardiograma de repouso:
Alteraes de conduo: bloqueio completo do
ramo direito; bloqueio da diviso anterossuperior do ramo
esquerdo; bloqueio do ramo direito; graus diversos de
BAV, transitrios ou no; BAV de 2 grau Mobitt 2; blo-
queio atrioventricular total (BAVT); ritmo juncional; dis-
sociao atrioventricular associada ao bloqueio da divi-
so anterossuperior do ramo esquerdo.
Alteraes de ritmo: arritmias ventriculares com-
plexas, como extrasslstoles ventriculares, polimrficas,
podendo ser aos pares; taquicardia ventricular no sus-
tentada (TVNS) ou taquicardia ventricular sustentada
(TVS); fibrilao atrial (FA).
Alteraes de Te QRS: alteraes primrias do seg-
mento ST e da onda T; reas eletricamente inativas (on-
das Q patolgicas, perda ou no progresso da onda R
nas derivaes precordiais); baixa voltagem do QRS.
488 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCCIOSA.S C PARASITARIAS
A disfuno ventricular encontrada na miocardiopa-
tia chagsica expressa ao ecocardiograrna como frao
de ejeo (FE) < 50%, sendo associada manifestao cli-
nica de insuficincia cardaca com ou sem sinais de con-
gesto. Segundo a classificao clinica de insuficincia
cardaca da New York Heart Association (NYHA), a clas-
se funcional 1 inclui indivduos assintomticos com limi-
tao para esforos similar de indivduos normais; a
classe funcional li corresponde a pacientes com sintomas
desencadeados por atividades cotidianas, como tomar ba-
nho ou lavar loua; a classe funcional Ili diz respeito aos
pacientes com sintomas desencadeados no exerccio de
atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pe-
quenos esforos; e a classe funcional IV corresponde a pa-
cientes com sintomas persistentes ao repouso.
Estudo desenvolvido no Brasil mostrou que um es-
core prognstico pode ser estabelecido com base nos se-
guintes fatores":
1. Classe funcional NYHA Ili ou IV (5 pontos).
2. Cardiomegalia radiografia do trax (5 pontos).
3. Anormalidade segmentar ou global da parede dos
ventriculos (3 pontos).
4. TVNS ao Holter de 24 horas (3 pontos).
5. Baixa voltagem do QRS ao eletrocardiograma (2
pontos).
6. Gnero: masculino (2 pontos).
Assim, um escore de Oa 6 considerado baixo, com
taxas de mortalidade de 2 e 10% aos 5 e 10 anos, respec-
tivamente. Um escore de 7 a 11 considerado intermedi-
rio, com taxas de mortalidade de 18 e 44% aos 5 e 10
anos, respectivamente; e um escore de 12 a 20 conside-
rado alto, com taxas de mortalidade de 67 e 84% aos 5 e
1Oanos, respectivamente.
Tratamento sintomtico e cirrgico
O tratamento de pacientes com arritmia e com insu-
ficincia cardaca realizado com diurticos, inibidores da
ECA, espironolactona, betabloqueadores e digitlicos. O
medicamento de escolha a amiodarona 200 a 400 mgldia
para a arritmia ventricular complexa sintomtica, a arrit-
mia ventricular frequente ou a TVNS sintomtica. Antico-
agulantes so reservados a pacientes com embolias prvias
ou fibrilao arriai associadas cardiomegalia e insuficin-
cia cardaca.
O tratamento cirrgico reservado a pacientes com
insuficincia cardaca refratria, podendo ser submetidos
ablao de foco de arritmia, implantao de cardiodes-
fibrilador, estimulao ventricular multissltio e, finalmen-
te, transplante cardaco.
Fonna digestiva
Megaesfago
A forma digestiva encontrada quase exclusivamen-
te ao sul da bacia Amaznica (principalmente na Argen-
tina, na BoUvia, no Brasil e no Chile), sendo rara nos pa-
lses do norte da Amrica do Sul, na Amrica Central e no
Mxico. As principais disfunes gastrointestinais so o
megaesfago, o megaclon ou ambos, e desenvolvem-se
em cerca de 10 a 15% dos pacientes na fase crnica.
O paciente apresenta queixas de dificuldade de de-
glutio ou disfagia progressiva a slidos e depois a Uqui-
dos, dor retroesternal (esofagite de refluxo), regurgitao,
hipersalivao e hipertrofia da glndula partida.
De acordo com o grau de dilatao, a coordenao
motora e o tempo de trnsito, as manifestaes do me-
gaesfago so classificadas em 4 grupos, sendo a maior
parte dos casos classificada nos grupos li e 111 19
Grupo 1: ausncia de estase, dimetro dentro dos
limites normais, com tempo de trnsito aumentado da
boca ao estmago, embora o dimetro do esfago esteja
dentro dos limites normais.
Grupo ll: dilatao moderada do esfago e inco-
orde.nao motora.
Grupo Ili: dilatao e tempo de trnsito mais pro-
nunciados e atividade motora diminuda.
Grupo IV: formas avanadas com grande dilatao
e alongamento do esfago (dolicomcgaesfago).
As complicaes so esofagite de estase, lceras de
esfago, perfurao e concomitncia com neoplasia. As
consequncias do megaesfago de graus Ili e IV so ades-
nutrio e a caquexia, bem como episdios de broncoas-
pirao e broncopneumonia.
Estmago. duodeno e intestino delgado
O comprometimento dessas vsceras ocorre menos
frequentemente com diminuio da secreo cida, e pode
haver sintomas similares ao de dispepsia gstrica por com-
prometimento do duodeno e slndrome de supercresci-
mento bacteriano. Mais raramente, ocorre megaduode-
no, megajeju no e megaleo.
Diagnstico clnico
~ realizado com base no quadro clinico e no estudo
radiolgico contrastado do esfago e exame endoscpi-
co, que avalia a possibilidade de estenose orgnica, con-
dies da mucosa e presena de possveis tumores.
Diagnstico diferencial
Estenose por neoplasias malignas, divertculo de esfu-
go, C$Olgite de refluxo, estenose por ingesto de custicos.
Tratamento do megaesrogo. megaduodeno. megajejuno e
meganeo
As formas digestivas so tratadas com dieta alimen-
tar e sintomticos. Pode ser recomendado tratamento ci-
rrgico nas formas mais graveszo.
1. Tratamento clinico: para pacientes com megaes-
fago no avanado.
2. Recomendaes dietticas: menor volume em in-
tervalos menores, com mastigao adequada, evitando
alimentao prxima ao horrio de repouso.
3. Tratamento medicamentoso: tratamento de eso-
fagite de refluxo, nifedipina, dinitrato de isossorbitol, nu-
trio enteral quando nece.s~ia, inj~o de toxina botu-
llnica no esfincter inferior do esfago para relaxamento.

4. Tratamento cirrgico: dilatao por sonda, dilata-
o por balo, cirurgias em caso de pacientes sem respos-
ta ao tratamento clinico-medicamentoso ou com mega-
esfago graus II, III e IV {sintomtico). cntcrectomia
parcial ou anastomose duodenojejunal.
Megaclon
Em virtude da desnervao dos plexos intramurais
do clon, h alteraes na motilidade levando obstipa-
o e dilatao. Ocorre constipao alternada com dia.r-
reia paradoxal. A obstipao varia de 6 dias a 6 meses com
presena de fecaloma. Como complicao, pode ocorrer
o volvo na presena de um clon alongada (dolicoclon),
com bloqueio da circulao arterial por torso do clon
sobre a sua prpria raiz, que pode causar o bito do pa-
ciente, se no for revertido prontamente.
Tratamento do megaclon
1. Clinico: indicado para pacientes com menos sin-
tomas, sem complicaes ou com risco para tratamento
cirrgico ou idade avanada.
2. Medidas bigienodietticas: ingesto abundante de
gua, aumento da ingesto de alimentos que favoream
o trnsito intestinal, laxantes osmticos ou leo mineral,
evitar alimentos obstipantes, evitar uso de medicamen-
tos constipantes {opioides, diurticos, antidepressivos,
anticonvulsivantes, anticidos base de hidrxido de alu-
mlnio), lavagem intestinal quando necessrio.
3. Fecaloma.: lavagens intestinais repetidas e, se ne-
cessrio, remoo manual.
4. Volvo de sigmoide: reduo do volvo por via en-
doscpica ou cirrgica, quando indicada.
5. Cirrgico: cirurgia eletiva quando refratrio ao
tratamento clinico ou em caso de complicaes {volvo ou
fecaloma).
Doena de Chagas em imunodeprimidos
A reativao da doena de Chagas crnica pode ocor-
rer sob forma de quadros oligossintomticos, paniculite e
mononucleose infecciosa-slmile em transplante renal, e sob
Figura 2. kea catdlaca em pacief11e com infeco por HIV antes e aps miocard~ por reativao da doena de ()iagas (com pennisso dos autores).
8 OOCNJ\ DE CHAGAS 1 489
forma de quadros graves de miocardite, pc.ricardite, ence-
falites em transplante de corao e de outros rgos sli-
dos, alm de quadros de meningoenccfalite {mais frequen-
te). miocardite, meningoencefalite + miocardite, em
pacientes com Aids2 1 Ressalta-se que nem sempre o pa-
rasita visualizado por exame microscpico direto no san-
gue perifrico, e, portanto, a pesquisa no sitio da leso mais
sensivcl (bipsia do tecido lesado e exame de liquido cefulor-
raquidiano (LCR) ou material biolgico do sitio da leso).
Desde janeiro de 2004, a reativao da doena de Cha-
gas (meningoencefalite e/ou miocardite) passou a serre-
conhecida oficialmente na lista de doenas indicativas de
Aids para o Sistema nico de Sade (SUS), no sistema
nacional de sade.
Fatores associados
Mais de 80% dos casos de reativao esto associa-
dos a baixos nveis de CD4 (abaixo de 200/mm))l<.Jl.n.
Coinfecllo HIV- T cruzl
Com a superposio de reas comuns com a pande-
mia de HN/Aids, a estimativa do nmero de casos de coin-
feco no pais de mais de 16.000 casos, com base na fre-
quncia de 1,3% de infec~o por T. criai em Ambulatrio
de Referncia para HIV da Unicamp, e no nmero total
de pacientes infectados por HIV e portadores de Aids. Este
valor est muito aqum de cerca de 300 casos de coinfec-
o publicados, segundo Almeida et al.21 Dados recentes
da Organi1.ao Panamericana da Sade estimam em cer-
ca de 8 milhes de infectados por T. cmzi nos pases da
Amrica Latina e dados da OMSfUnaids estimam cerca
de 1,4 milho de infectados na Amrica Latina. Em estu-
do desenvolvido na Argentina, a frequncia observada de
coinfeco HIV/T. cruzi em no usurios de drogas foi
pelo menos o dobro (2,6%) da observada no Brasil, suge-
rindo, para no usurios de drogas na Argentina, uma es-
timativa de 2. 860 pacientes coinfcctados, a partir do n-
mero de pacientes com infeco por HN (Unaids, 2010).
Em pacientes com coinfeco T. cn1zi/HIV, deve-se
considerar o risco de reativao da doena de Chagas com
miocardite (Figura 2) e/ou meningoencefalite (Figura 3)
490 CLNICA MtOICA o DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
'
-..-..... .. ..
.. . ,,.\J. ..
~
-,
,. ' .' ..,,
....... ~
" .
~
. . .....
_,
Figura 3. Fonnas U1pomastlgoCJls em liquido cefalomlquldlano (lCR)
de paciente com lnfecllo por HIV e reatlvao da doena de Chagas.
em vigncia da imunodepresso causada pelo HIV, par-
ticularmente com niveis de linfcitos TCD4+ menores
de 200 clulasfmm' n.2 1-22
Embora a reativao em imunodcprimidos por nco-
plasias j tenha sido descrita desde a dcada de 1960, ape-
nas no inicio da dcada de 1990 comearam a ser relata-
dos casos de reativao da doena de Chagas em pacientes
coinfectados pelo HIV, com exposies variadas a ambos
os patgenos, desde aquisio concomitante cm transfu-
ses de sangue ou por uso de drogas injetveis, at infec-
o tardia pelo HIV em paciente proveniente de zona en-
dmica para doena de Chagas.
As estimativas de ocorrncia de reativao na popula-
o de coinfectados variam de 1Oa 41,2%22 J. No maiores-
tudo prospectivo, a taxa observada cm 53 pacientes foi de
20,8%u. A taxa de reativao observada em pacientes coin-
fcctados, sem reativao ao serem includos, de cerca 10%
(Shlkanai Yasuda Ma & Novaes CG, informaes pessoais).
Diagnstico clnico da reativatlo
A reativao manifesta-se mais comumente como me
ningoencefulite (74% dos casos). miocardite (17,1%) e mio-
carditc + mcningoencefulitc (7,9%). Mais raramente, cm
estudos prospectivos, foram registradas formas oligossin-
tomticas em paciente apenas com quadro febril ou crite-
ma nodoso no acompanhamento ou mesmo forma assin-
tomtica em me que deu luz uma criana com doena
de Chagas grave. Mielite, peritonite e colpite foram descri-
tos em pacientes imunodeprimidos. Na meningoenccfali-
te chagsica, ocorre sndrome febril, sndrome convulsiva
e sndrome de hipertenso intracranfana, salientando se
sinais localizatrios com deficincias motoras ou convul-
scs22. Aos exames de imagem, leses hipodcnsas, isoladas
ou mltiplas, ocupam espao, com ou sem reforo ps-
-mntraste, em substncia branca dos hemisfrios cerebrais,
assemelhando-se s leses provocadas por neurotoxoplas-
mose e linfoma primrio de SNC, que devem ser lembra-
dos no diagnstico diferencial. H aumento discreto de lin-
fcitos e moncitos, glicose normal ou pouco diminuda
e aumento leve ou moderado no LCR. Mais frequentemen-
te, o parasita visualizado no LCR, podendo ou no ser
detectado microscopia direta do sangue perifrico. Na
falta de resposta teraputica ao benznidazol, lembrar a hi-
ptese de sndrome de reconstituio imune, representa-
da por uma resposta exacerbada do hospedeiro aps recu-
perao da imunidade sem participao importante do
parasita, particularmente se a instituio da teraputica an-
tirretroviral for precoce. Deve-se aguardar pelo menos 2 a
3 semanas de tratamento antipa.rasitrio antes da introdu-
o da teraputica antirretroviral.
A miocardite na reativao pode ser de dificil diag-
nstico como causa de reativao, em funo da prpria
evoluo natural da miocardiopatia crnica, e pode ocor-
rer insuficincia cardaca e at choque cardiognico ou
arritmiasu.22. O diagnstico pode ser realizado pela visu-
al.izao de parasitas ao exame microscpico direto, mas
o exame mais sensivel se for executado diretamente no
sitio acometido, por bipsia do miocrdio, com identifi-
cao de amastigotas no infiltrado inflamatrio.
Hstria natural
Na fase aguda, a maioria dos indivduos infectados por
r. cruzi oligo ou assintomtica. Dos pacientes sintomti-
cos, cerca de 10% desenvolvero formas graves como me-
ningoencefalite e miocardite. Pacientes no tratados na fase
aguda evoluem para a forma crnica da doena.
Na forma crnica, cerca de 60 a 70% situam-se inicial-
mente na forma indeterminada e, em funo da regio en-
dmica, h registros de evoluo de 1 a 2% ao ano para as
formas cardaca e/ou digestiva. Calcula-se que cerca de 30%
dos infectados tm ou tero cardiopatia crnica, e que pelo
menos 10% destes apresentaro formas graves.
A forma cardlaca tem importante impacto econmi-
co por gerar absentelsmo. Portanto, deve-se considerar o
custo do tratamento das formas graves cardacas e diges-
tivas com implanta.o de marca-passo ou intervenes
cirrgicas.
Diagnstico
Diagnsticos etiolgico, parasitolgico,
sorolgico, histopatolgico e molecular
Fase aguda
Microscopia direta no sangue perifrico ou lquidos biolgicos
Representa o padro-ouro para o diagnstico da do-
ena de Chagas na fase aguda. A pesquisa deve ser inicial-
mente reali1.ada no sangue a fresco, devendo a amostra
de sangue ser simultaneamente coletada em tubo com
anticoagulante (creme leucocitrio), ou sem anticoagu-
lante (Strout) ou micro-hematcrito, para pesquisar opa-
rasita por um desses mtodos de concentrao, caso o
exame a fresco seja negativo.
Histopatologia
O achado de ninhos de amastigotas em meio a infil-
trado inflamatrio agudo nos tecidos sugestivo de fase
aguda. Nos casos de reativao, a pesquisa nos tecidos
(miocrdio, encefalites) ma.is sensivc.I do que no san-
gue perifrico.

Figurll 4. Tripomastigotas em sangue de rato CA) e amastigotas em miocrdio de rato (B).
Ctitrio imunolgiro em combinao rom dados clfnico-
-epidemiolgi(X)S compatveis
Utiliza-se a partir da 3 semana da infeco. Presen-
a de anticorpos lgM anti- T. cruzi, excludos falsos-posi-
tivos (absorver com fator reumatoide) [36-38]. Reativi-
dade cruzada pode ocorrer com lcishmaniosc, malria,
hanscnlasc, doenas autoimuncs, entre outras. Embora a
presena de anticorpos da classe lgM possa ser sugestiva
da fase aguda, por falta de padro positivo e presena de
reatividade cruzada cm vrias infeces, o laboratrio de
referncia a Fundao Ezequiel Dias (Funed), de Minas
Gerais, para confirmao em termos de vigilnc.ia epide-
miolgica. Para a confirmao de um caso agudo por an-
ticorpos lgG, so necessrias duas coletas com intervalo
de 21 dias, com demonstrao de soroconvcrso de au-
sncia para presena de anticorpos ou aumento de mais
de.
Embora sem validao, uma prova molecular PCR
positiva num paciente previamente sem doena de Cha-
gas tem o mesmo significado de uma soroconverso e
aponta a presena de DNA do parasita, sendo mais pre-
coce do que a presena de anticorpos. No entanto, pa-
cientes nos quais a doena de Chagas crnica possa coe-
xistir com uma doena aguda febril cm surtos epidmicos
poderiam apresentar uma PCR positiva sem relao di-
reta com contaminao num surto atual.
Como esta prova positiva em cerca de 50% na fase
crnica, no diferenda pacientes na fase crnica de pa-
cientes em fase aguda, exceto se previamente no infec-
tados. Adicionalmente, no est comercializada e no foi
validada em nosso meio, sendo confivel em poucos la-
boratrios reconhecidos por especialistas.
Diagnstico da doena congnita
Recomenda-se realizar a pesquisa do parasita no re-
cm-nascido nos primeiros 10 dias de vida, por mto -
dos diretos ou indiretos. Apesar de no ser comerciali-
zada, a prova de PCR tem-se revelado mais senslvel para
o diagnstico do que provas parasitolgicas. Quando
no houver exame parasitolgico positivo nem sinais e
8 DOENA OE CKAGAS 1 491
si_ntomas de doena congnita, recomenda-se repetir as
provas sorolgicas (pesquisa de anticorpos a11ti-T. cru-
zi da classe lgG ) aos 9 meses de idade. Os anticorpos
presentes antes deste perodo podem ter sido transferi-
dos pela me. Diante da ausncia de anticorpos, fica ex-
clufda a transmisso vertical.
Em casos de alta parasitem ia na me, decorrente da
presena de doena de Chagas aguda ou coinfeco T.
cruz+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasita at 2 me-
ses aps o nascimento (exames parasitolgicos diretos, xe-
nodiagnstico e hemocultura) e, caso negativa, realizar as
provas sorolgicas aps 9 meses de vida da criana.
Fase crnica
Provas sorolgicas ELISA, reao de irnunofluorescncia
indireta e rea~o de hemaglutina~o indireta
O padro-ouro para o diagnstico da doena de Cha-
gas representado pela presena de anticorpos IgG anti-
-T. cruzi, detectados por imunoensaio (ELISA), imuno-
fluorescncia indi.reta ou hemaglutinao indireta. Estes
ensaios apresentam elevada sensibilidade, mas a especi-
ficidade no ideal, de modo que ocorre reatividade cru-
zada com outras doenas, conforme j referido.
Recomenda-se a utilizao de duas tcnicas distintas,
ou o imunoensaio com antlgenos diferentes. Considera-se
a presena de infeco mediante exame positivo por duas
tcnicas ou pela mesma tcnica em duas amostras ciiferen
tes. No h obrigatoriedade de notificao compulsria
dos pacientes na fase crnica da doena de Chagas. Dian-
te de pacientes que apresentam provas sorolgicas incon-
clusivas (uma positiva e uma negativa ou duvidosa, ou duas
duvidosas, ou resultados contraditrios em diferentes amos-
tras), pode-se recorrer a provas de elevada sensibilidade e
especificidade, porm no disponveis na rotina (lmmu-
noblot com antlgenos de tripomastigotas ou ELISA com
antlgenos recombinantes) e/ou PCR e/ou hemocultura.
Provas parasito/6gicas
Na fase crnica, a parasitemia baixa e intermiten-
te, sendo a sensibilidade da hemocultura e/ou xcnodiag-
492 CLNICA ro<tOICA OOCNAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

nstico variveis de 30 a 50%, com pouco valor no diagns-
tico, embora a elevada especificidade torne o seu valor
indiscutlvel.
Diagnstico molecular
ReaAo em cadeia da polmerase (polyme18Se chain
reaction - PCR)
~uma tcnica que utili.z.a oligonudcolldios iniciado-
res complementares a sequncias do DNA do cinetoplasto
ou DNA genmico, que se apresentam com cerca de 80.000
cpias por parasita. A PCR amplifica produtos de 330 pb
(DNA do cinetoplasto) e 188 pb (DNA genmico). Na fase
crnica, esta tcnica mais scnslvcl que os mtodos para-
sitolgicos indiretos, tanto em pacientes imunocompcten-
tes como em imunodeprimidos com infeco por HIV,
A PCR qualitativa positiva em cerca de 45 a 95%
dos pacientes brasileiros crnicos, dependendo da regio
estudada e do tempo de afastamento do paciente de re-
as cnd~micas para a doena de Chagas.
A PCR quantitativa presta-se ao monitoramento de pa-
cientes imunodeprimidos com doena de Chagas crnica
(coinfeco HIV/T. crrizi ou outras formas de imunode
presso), que podem evoluir com alta parasitemia, prestan
do-se teraputica preemptivau. Esta tcnica de uso res-
trito cm poucos centros de pesquisa, sem procedimentos
operacionais padronizados e comercialmente acesslveis.
Tratamento e preveno
Apenas dois frmacos esto disponlveis para o trata
mento da doena de Chagas: benznidazol e nifurtimox.
Tratamento da fase aguda
O tratamento indicado na fase aguda (incluindo a
forma cong~ita) e nas formas de reativao, visando ao
controle do parasita e sua erradicao.
Os ndices de eficcia do benznidazol e nifurtimox,
aferidos pela soroconverso (negativao de anticorpos).
so em torno de 65%u.u. Nas formas de reativao da
coinfcco, cm curto perlodo de seguimento, observa-se
sobrevida de cerca 80% dos pacientes que iniciam o tra-
tamento precocemente e que o completam aps 60 dias.
Tratamento da fase crnica
Fonna Cfnica indetenninada
Na forma indeterminada, estudos controlados reali-
i.ados com nifurtimox ou benz.nidazol sugeriram melhor
resposta teraputica com benznidazol.
Tratamento da fase crnica precoce
A resposta teraputica em pacientes recm-infecta-
dos ou infectados h cerca de cinco anos similar de
pacientes na fase aguda. Considerando os registros de tra
tamentos cm diferentes regies geogrficas da Amrica
Latina, observam-se respostas muito variadas cm relao
soroconverso negativa, mesmo aps longos perodos
de seguimento, devendo-se tomar o cuidado de excluir a
possibilidade de reinfeces dos pacientes em funo da
presena do vetor nas regies endmicas. As diferenas
regionais na resposta teraputica podem ser decorrentes
das diferenas genticas dos isolados do parasita ou das
diferenas da resposta imune dos pacientes.
Tratamento das outras formas
Com base em estudos retrospectivos e prospectivos
realizados na Argentina, preconiza-se tambm o trata-
mento de pacientes com a forma cardfaca leve a modera-
da ou digestiva visando ao controle da evoluo da doen-
a para formas mais gravesM.

Q ' D 1. DIA llQOet de doenll de OllQIS lglJd8

Critblo perasitoj6glco: presena do pereslta no sangue circulante por exame E~ epldemlolglel do etimento como
mi<:rwQplco direto ou em teddo em foco lnllemetrio egudo fonte de 1nrec0o cm mais de um C8IO de
Crlldrio sorolgloo: entloolpo lgM entJ.. r auzJ t!XWindo caUAS de ~ doena egude com parulia no 11ngue
ou aumento de 9 ...ezes no tltulo de lgG em duas amowas com Interveio de 15 c:lrculanm por exame mla'olcplco direto
21 dias ou IOl'OOOIM!l'llo (de reeo negalMI pan1 ~
Crltbio cllnlco-epldemlolglco: sln100\8s e sinais compallveis
Caso prov.el ldentlf1C86o do pnsha no sangue ou
tecido por exalTMI mlaoscploo direto em
mais de um paciente com quadro c:lfnlco de
doene nguda e rele6o epldemioklglca com
um cuo confnnlldo de lnln#nlssio Ol1I
febre prolongeda C> 7 diat) e uma ou mala das seguintes manlfe~ Sinais e alntomas em mels de um caso de
cflnieal: odome de face ou memb<Os. 8"11ntema. adenomegafia. hepeto~ doena eguda na prosene de crit6'ios
esplenomegalle. catdlopetil egudl (laquicaldia. sinais de lnsui'~c:I lmoool6glcos
cetdfec:t). menlfestllQOes hemon1glcQ. ic:.etfcle e. na pmene de tnnsmlsslo
veton.~ """ de Romena ou chagofnl de 1noQe1o Alho de m1e lnfec;teda
ou Ylnc:ulo com alimento 1USpeit.o de oontamlnalo oral

Os medicamentos e as doses utilizadas so:
Bcnznidazol (t escolha): S a 10 mgfkg/dia,duran-
te 60 dias em 3 doses dirias, a cada 8 horas. Para crian-
as, dose de 7 a 10 mgfkgfdia; para adultos, 2 a 7 mgfkgl
dia, mximo de 400 mg. Disponvel em comprimidos de
100 mg e de 12,5 mg (comprimidos peditricos).
Nifurtimox (2 escolha): 10 a IS mgfkg/dia, duran-
te 60 dias, divididos em 3 tomadas dirias. Pa.ra crianas,
dose de 1S mg/kg/dia; para adultos, 1O mg/kg/dia.
Eventos adversos
Os eventos adversos do benznidai.ol so: hipersensi-
bilidade, toxicidade medular (neutropenia, plaquetope-
nia, agranulocitose) e polineuropatia perifrica.
J os eventos adversos do nifurtimox so: anorexia,
perda de peso, excitabilidade, tremores musculares, so-
nolncia, alucinaes, nuseas, vmitos, dor abdominal
e, mais raramente, diarreia27
A profilaxia secundria pode ser realizada com a ma-
nuteno da droga 3 vczes/sema.na (benznidazol S mgl
kg/dia) at que CD4 se eleve consistentemente alm de
200 clslmm'. Esta profilaxia tem sido recomendada em
analogia a outras doenas oportunistas27, e no h expe-
rincia consolidada.
Controle e preveno da doena
H vrias medidas para o controle da doena: exter-
mnio dos vetores por inseticidas; bons hbitos de higiene
no preparo de alimentos, dando preferncia fervura e
pasteurizao, quando possvel; controle da biodiversida-
de para no haver distrbios no equilbrio entre as popu-
laes de triatomlneos; triagem sorolgica de doadores de
sangue e de rgos; preveno da infeco congnita via
controle e tratamento das mulheres cm idade frtil; diag-
Figura 5. Distribuio geogrfica aproxmada das DTU de T. CflJZ associadas com a inlcoo humana e dos gneros de triatomrneos de maior
importancia epidemiolgica. A linha troocjada separa a prevalncia das manifC$1aOeS cardacas e digestivas da fase crnica da doena de Chagas.
8 DOENA OE CKAGAS 493
nstico e tratament.o da infeco congnita e dos casos agu-
dos e crnicos; notificao compulsria dos casos agudos
e de reativao da doena; monitoramento de pacientes
com doena de Chagas crnica com doenas imunossu-
pressoras ou cm curso de medicao imunossupressora.
Taxonomia e nomenclatura
O protozorio T. cruzi no constitui uma populao
homognea de parasitas; ao contrrio, composta por um
conjunto de isolados, tambm denominados cepas, que
circulam no hospedeiro humano, em reservatrios animais
e insetos vetores. O estudo de isolados de diferentes ori
gcns cm modelos experimentais mostrou grande hetero-
geneidade em parmetros biolgicos, tais como curvas de
parasitemia, virulncia, patogeoicidade e sensibilidade a
frmacos. Essas caractersticas, aliadas observao de
que a doena de Chagas apresenta diferentes manifesta-
es clinicas, estimularam, desde a dcada de 1970, a bus-
ca de marcadores moleculares que pudessem reunir os
isolados em grupos discretos, no intuito de definir suas
peculiaridades biolgicas e epidemiolgicas29
Atualmente, T. cruzi dividido em seis linhagens ( T.
errai 1-VI), denominadas DTU (discrete typing 1mits), em
que DTU definido como um conjunto de isolados gene
ticamente semelhante e que pode ser identificado por mar-
cadores moleculares comuns'. A determinao da DTU a
que pertence um dado isolado pode ser obtida por ensaios
de PCR)1J 2 As DTU possuem associaes ecolgicas e epi-
demiolgicas distintas, mas no exclusivas. As DTU Td,
Tcll, TcV e TcVI so agentes da doena de Chagas com
distribuio geogrfica difercncial' 2 A Tcl predomina cm
pacientes da Amaznia, pases andinos, Amrica Central e
Mxico. Em pases do Cone Sul, as DTU TcII, TeV e TcVI
esto associadas infeco humana (Figura 5).
Rhodnius
Triatoma
494 CLNICA MtOICA o OOENM; INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
A cardiomiopatia chagsica pode ser grave, e uma
porcentagem dos indivduos pode desenvolver megaes-
fago e/ou mcgaclon. No Brasil, predomina a DTU TcU.
As DTU Tclll e TcIV esto associadas ao ciclo silvestre
de transmisso, e so raras nas infeces humanas'2
At o momento, no foi identificado nenhum mar-
cador gentico do parasita relacionado com a manifesta
o clnica da doena de Chagas. Atualmente, admite-se
que a manifestao clnica resulta da interao entre o ge-
ntipo do parasita infectante, das caracterlsticas imuno-
genricas do hospedeiro e de fatores ambientais.
Consideraes finais
Em decorrncia da urbanizao e da globalizao, a
doena de Chagas uma endemia ativa em centros urba-
nos de regies tanto endmicas quanto no endmicas.
Por essa razo, responsvel por elevada morbidade de-
vido forma crnica cardaca e aos quadros graves da
forma digestiva.
Apesar do controle da transmisso vetorial, h neces-
sidade de vig.ilncia constante para a transmisso por san
gue e derivados e transplante de rgos, e transmisso
materno-fetal. Do mesmo modo, deve-se atentar ao diag
nstico da reativao em pacientes com a forma crnica
da molstia cm uso de imunossupressores ou submeti-
dos a transplantes de rgos ou portadores de comorbi
dades, como a infeco pelo HIV.
A transmisso via alimentos contaminados ocorre
em surtos epidmicos, principalmente na regio Amaz-
nica, por meio da contaminao do aai e de outros fru-
tos de palmeiras, como a bacaba. Alm disso, tm sido re-
gistradas epidemias relacionadas ingesto de sucos de
frutas.
Na forma aguda, o padro-ouro para o diagnstico
o encontro do parasita no exame microscpio direto no
sangue perifrico ou cm materiais biolgicos; na forma
crnica, o diagnstico sorolgico, com provas de eleva-
das sensibilidade e especificidade com altos valores pre
ditivos positivo e negativo.
O tratamento mandatrio nas formas agudas e de
reativao, com eficcia teraputica varivel cm funo IS. Zhang L, Tarlt1on RL Parasite pmistcncc com-lates with d~ scvui
da precocidade do tratamento e da suscetibilidade do pa
rasito, que pode chegar a mais de 65 a 80% na forma agu-
da e na reativao da forma crnica. Aps estudos de se
guimento por longos anos, principalmente na Argentina,
tem sido recomendado nas formas indeterminadas e nos
primeiros anos aps a infeco na fase crn.ica e nas for-
mas cardlacas e digestivas no descompensadas com o in-
tuito de controlar a evoluo para formas mais graves da
doena. No h marcadores genticos do parasito asso
ciados s formas clinicas, mas nos surtos de contamina-
o oral dara a predominncia do ciclo silvestre. Alm
disso, a resposta teraputica antiparasitria distinta
em algumas regies e parece depender das caracterlsticas
do parasito.
O controle centrado nos vetores, nas boas prticas
de higiene no preparo de alimentos e na adequada tria-
gem sorolgica em bancos de sangue por provas de ele
vado desempenho, reservando-se pelo menos duas na
triagem para o transplante de rgos.
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DNA mulccrs dent two moj<>r phylogenttic lin""&cs oTrypanosonu
cru:. Mol Biochcm Pnsital. 1996;83:141 S2.
32. 32. Zingalcs IJ, Milcs MA, c.mpbdl DA, Tibayrcnc M, Macedo AM,
Tcixeini MMG ct aL Tht revi~ Trypanosoma cruzi subspccilic no
mcnclAlurc: nilionalc, epidcniiological rtlevancc and rcsearch applica
tions. lnfGcn EYOI. 2012;12:240-SJ.
 Leishmaniose Visceral

Valdir Sabbaga Amato Raphael Abego de Camargo

Regina Maia de Souza Felipe Francisco Bondan Tuon
Lucia Maria Almeida Braz Elisabeth Lima Nicodemo

SUMRID
A LV que ocorre na fndia tambm conhecida como
calazar (kala-azar) que significa febre negra, em virtude
lntrodu8o. 496 de possvel escurecimento da pele. No Brasil, a LV ame-
Taxonomia, 496 ricana, que causada por outra espcie de leishmnia,
Etiologia. 496 nunca apresentou essa caracterfstica2
Promas1lgo1e. 498
Am3Stlgote, 497
Epldemlologla. 497
Taxonomia
l.ei$hmani0$C vlsccrnl e fnfccilo pelo HIV, 498 A classificao taxonmica desse parasito assun-
lmuoopatogenia o imunidade, 498 to controverso. Com o desenvolvimento de tcnicas que
Pa10logia, 500 permitiram o estabelecimento de critrios morfolgi-
Quadro cUnico. soo
cos, genticos e bioqumicos, foi proposta uma nova
Defonlllo de lelshmonlosc vlsccrol Q<IMI. 502
classificao. O que est bem estabelecido, at o mo-
Dlfetenas do LV no Bmsil e no mundo. 502
mento, que a LV causada por protozorios da fam-
Coinfccilo da lcishmaniosc visccrel americana o infccilo pelo
lia Trypa11osomatidae, ordem Ki11etoplastidae, gnero
'llrus da imunodefici<lncia humana. 502
Diagnstico laboratorial, 502
Leishma11ia, subgnero Leis11111a11ia. J cm rclaAo s es-
Dlognstlco dif~l 504
pcies, aquelas que causam a doena visceral no com-
Tratemento, 504 plexo do11ova11i so: L. do11ova11i, L. i11fa11tum, L. i11fa11-
lntemao. 504 tum cl1agasi, e L. arcJ1ibaldi. Assim, a LV americana (Novo
Drogas. 504 Mundo) causada pela Leis11ma11ia c11ag11si ou L. i11fa11-
Refratariedade ou re1n11amen10. 506 tum c11agasi, enquanto a lcish.maniose do Velho Mun-
CoinfecAo lelshmanlaHIV. 506 do ocasionada pela L. do11ova11i (lndia) ou L. i11fa11-
~sgraves,506 tum (no Mediterrneo)l.4.
Critrios de cura. 506 O agente etiolgico da LV no Brasil foi denominado
Complic&cs. 507 Leislm1ania chagasi em 1937, e em 2002 foi proposta a de-
Profilaxla. 507 nominao de L. infa11tum d1agasi. Ela muito semelhan
Acompanhamen10 do paclenta, 507 te Leishma11ia i11fantu111, que causa a LV que ocorre nos
Refernes blbllogrflces. 507 pafses banhados pelo mar Mediterrneo2".

Introduo
A leishmaniose visceral (LV) uma protozoose que
pode ser caracterizada, do ponto de vista clnico e anato
mopatolgico, como uma doena grave e crnica, conse-
quente multiplicao e disseminao do parasito cm r-
gos ricos em clulas do sistema fagocftico mononuclear,
como o figado e o bao.2.
A doena ocasiona, alm da febre irregular e de longa
durao, a desnutrio e o comprometimento do estado ge-
ral, associando-se com expressiva hepatoesplenomegalia1J .
Etiologia
Leis11ma11ia o parasito intracelular obrigatrio que
se multiplica nas clulas do sistema fagoctico mononu-
clear dos mamiferos suscetveis. Existem duas formas de
vida no ciclo desse protozorio: a forma promastigota e
a forma amastigota:i.<.
Promastigota
O parasito na forma de promastigota tem vida ex-
tracelular, alongado e mvel. Apresenta um flagelo ter-
minal, o que o diferencia microscopicamente da outra

forma (amastigota). e pode ser encontrado no vetor trans
missor (flebotomineo) e tambm nos meios de cultura
utilizados para o diagnstico da docn3. Nessa forma, a
multiplicao ocorre por meio da diviso binriaZA.
A forma promastigota pode ainda ser classificada em
dois estgios de desenvolvimento: f.ue logartmica de cres-
cimento e fase estacionria. Nesta ltima, o parasito en
contra-se desenvolvido, ocupa o segmento anterior do
tubo digestivo do inseto, onde pode ser inoculado no hos-
pedeiro definitivo e causar a doena. A fase estacionria
tambm pode ser chamada de metacidica, que a forma
infectante do parasito2..
Na superflcie externa da promastigota existem duas
molcul3S, uma glicoproteina de 63 kDa (gp63) e uma li-
pofosfoglicana (LPG). Essas molculas so utilizadas pelo
parasito para aderir s clulas do hospedeiro definitivo
logo aps serem inoculadas, o que facilita a entrada nas
clulas e permite que no sejam destruldas"'-'.
A promastigota que, aps ser inoculada, no se ligar
rapidamente s clulas do hospedeiro ser dcstrulda pela
ao lltica do complemento, anticorpos inespedficos e
neutrfilos. Entretanto, uma vez aderida superflcie do
macrfago, a promastigota fagocitada e transforma-se
na forma amastigotaSA7,
Amastigota
A forma amastigota encontrada dentro das clulas
do hospedeiro definitivo. Tambm se multiplica por di-
viso binria e tem vida intracelular. Apresenta a forma
arredondada, no tem flagelo e as molculas de superfl-
cic tambm apresentam diferenas cm relao forma
promastigota.
A forma amastigota tem muilo pouco LPG e grande
quantidade de gp63 na sua superflcie, enquanto a gp63
escassamente encontrada na supcrficie da forma promas-
tigota, possivelmente mascarada pela densa camada de
LPG. que mais abundante na promastigota, em fase es-
tacionria.
Nos macrfagos de mamlferos, incluindo o homem,
as formas amastigotas se multiplicam at destrui-los. Com
a morte do macrfago, o parasito fica livre no meio cx-
tracelular, podendo ser novamente fagocitado por outros
macrfagos ou ser ingerido por flebotomlneos (hospe-
deiro intermedirio) aps sugarem o sangue desses ma-
mlferos infectados, refazendo-se o ciclo. No tubo diges-
tivo desses insetos, no epitlio intestinal, ocorre uma srie
de transformaes e as formas flageladas (promastigotas)
migram at a probscida, que o nome do dispositivo ou
apare.lho sugador dos dlpteros. No repasto das fmeas, a
probscida inserida na pele dos mamlferos para reali-
zar a aspirao do sangue. No entanto, antes disso, o in-
seto regurgita saliva, que ajuda na dilatao dos vasos san-
gulncos da pele e facilita a aspirao de sangue. ~ nessa
regurgitao de saliva que so inoculados milhares de pa-
rasitosSA'.
1 LEISHMANIOSC YISCCRAL 1 497
Epldemlologla
A LV amplamente distribulda pelo mundo, ocor-
rendo na sia, na Europa, na frica e nas Amricas, e
apresenta difc.rcnas cm aspectos epidemiolgicos, clini-
cos e imunolgicos, decorrentes dos diversos ecossiste-
mas.Apresenta-se como uma zoonose ou uma antropo-
zoonose. Dai resulta a caracterizao epidemiolgica
clssica da LV em cinco tipos: indiano, mediterrneo, neo-
tropical ou americano, sudans e da Asia Central 11
Assim, por exemplo, o calazar na fndia caracteriza-
-se por ser uma :mtroponose, sendo o homem o nico
reservatrio.
No Brasil, a leishmaniose visceral americana uma
zoonose de canldeos, que se transmite ao homem pela pi-
cada do vetor (hospedeiro intermedirio), um fleboto-
mlneo que pertence espcie L11twmyia longipalpis, um
complexo de espcies crlpticas. Outros flebotomlncos tm
sido apontados como provveis vetores de L. i. cliagasi,
em reas onde a infeco canina elou humana tem sido
identificada, na presena ou ausncia de Lu. longipalpis.
Somente as fmeas do vetor so hematfagas, de modo
que somente elas podem transmitir a docn3. Esse inse-
to contamina-se quando suga o sangue da pele dos canl-
deos infectados, ingerindo parasitos ali presentes. Exis-
tem ainda formas raras de transmisso da LV, como a
congnita, via transplacentriau .
Na Amrica do Sul, a primeira descrio da docn3
data de 1913, no Paraguai; no Brasil, foi descrita pela pri-
meira vez cm 1934, nas regies Norte e Nordeste. A distri-
buio geogrfica da leishmaniosc visceral no pais coinci-
de com a do inseto vetor. ~uma endemia rural brasileira,
embora nas duas ltimas dcadas a doen3 tenha aprescn
tado uma mudan3 de perfil epidemiolgico. Essa mudan-
3 de perfil tem sido representada por um fenmeno de-
nominado urbanizao da doen3. A epidemiologia se
modificou em razo de vrios fatores como a migrao
populacional, o desmatamento, a expanso urbana desor-
denada e a adaptao do inseto vetor ao pcridomidlio nas
regies periurbanas e urbanas. Assim, mais casos tm s.ido
descritos dentro das cidades e na regio de transio en-
tre a zona rural e a urbana, incluindo regies metropoli-
tanasU.
Nas regies onde a lcishmaniose visceral est es111bc-
lccida cndc:rnicamcntc h dcadas, como nos estados do
Cear e da Bahia, ela acomete, de forma predominante,
c.rianas. Nas regies onde foi mais recentemente intro-
duzida, a urbanizao modificou a epidemiologia e a
doena pode ser observada cm qualquer idade2".
Esse panorama de expanso da doen3 pode ser bem
demonstrado pelo que vem ocorrendo no estado de So
Paulo. Nesse local, a transmisso autctone era raramen-
te documentada, e registravam-se apenas casos importa-
dos de outros estados do Brasil Porm, em 1998, no mu-
nicpio de Araatuba, regio oeste do Estado, foram
detectados ces com suspeita de LV e presen3 de Leisl1-
498 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASrTRll\S

ma11ia. Esse fato, associado presena do inseto trans-

missor - Lutzomyia lo11gipalpis- no municpio, detecta-
o Complemen10 C3
,
Complexo de
da cm 1997, desencadeou uma investigao epidemiolgica O ataqUe mcmbnna
que levou identificao de Leis/1ma11ia c/1agasi como <?Fib<onecline
agente causal, confirmando a transmisso autctone de
LV em ces na rea urbana de Araatuba e, posteriormen-
te, tambm em outros munid pios. Atualmente, esse n-
mero j chega a 50 municpios, todos na regio oeste do
Estado, conforme dados coletados at maio de 2008. No
ano de 1999, houve a confirmao do primeiro caso au-
tctone humano de LV no estado de So Paulo, no mu-
nicpio de Araatuba. At maio de 2008 foram notifica-
dos 1.065 casos no estado, dos quais 104 evolu!ram a Figure 1 . Re<:eptores de reconhecimento padro (PPR) toclduaia
envoMdos no controlo tecldual da lnfec:llo Inicial pela promastlgota
bito (9,76%)'.
da lei5hmaniose. De um lotai de at 1.000 promastigotas. apenas 3 a 5
so finalmente fagocitados.
Leishmaniose visceral e infeco pelo HIV oncc:: ~ codiclo polo ptol Dr. r..nc;..., fclpc 8ondM - .

Anteriormente ao inicio da pandemia pelo virus da

imunodeficincia humana (HIV). foram relatados casos
de reativao da infeco leishmanitk<i, semelhana
de outros patgenos intracelulares no hospedeiro, imu-
nologicamente comprometidos como receptores de trans-
plante renal ou em individuos submetidos teraputica
imunossupressora (corticosteroide, por ex.cmplo)'.
Nos ltimos anos, com a disseminao mundial da
infeco pelo HIV, inclusive em regies onde a leishma-
niose visceral ocorre de forma endmica, como nos pa-
ses do Mediterrneo, tm sido relatados casos de LV em
pacientes infectados pelo HIV'.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que
40 milhes de pessoas esto infectadas pelo HIV e um
tero delas vive cm reas endmicas para LV. De todos os
pacientes infectados pelo HIV que vivem cm reas end-
micas, 2 a 9% desenvolvem LV. O primeiro caso foi des-
crito em 198591. Hoje, a coinfeco LV/HIV foi registra-
da cm 31 pases de vrios continentes - sia, Africa, Figure 2. Mecanismos do cntroda do promastlgota no macrfogo o
An1rica do Sul (inclusive Brasil) e Europa - com apro- posterior fogocltoso o Incio da resposta Imune e produt'lo de choclnos.
Fonta: gentilmoMe '*'ido pelO ptol Of. FnncilCO r.elipe Bondan fuon.
ximadan1ente 2 mil casos notificados at o ano 2000, a
maioria deles diagnosticada na Espanha, em Portugal, na
Frana e na Itlia. Em algumas regies de Portugal e da
Espanha, a LV a terceira infeq:o oportunista mais co-
mum em casos de aids11
Nos pa!scs banhados pelo Mediterrneo, a elevada
frequncia da associao entre HIV e LV pode ocorrer
tanto pela reativao da infeco leishmanitica quanto
por uma forma alternativa de infeco, decorrente da ino-
culao intravenosa de Leislm1a11ia spp., por meio de com-
partilhamento de agulhas e sering:is entre viciados em
drogas (transmisso inter-humana). chamado de ciclo al-
ternativo de transmisso91'11 No Brasil, o primeiro caso
de coinfeco HN/LV foi notificado em 1984, e quase 100
casos tinham sido registrados at 2003 12

lmunopatogenia e imunidade
A sequncia dos acontecimentos, a partir do momen-
to da picada do vetor at o aparecimento dos sintomas Flgur11 3. lmunopatogenia da lei$hmaniose visoeral.
da LV, depende de fatores genticos e imunolgicos, e o Fone gen- codiOo polo""" Of. r..nc;..., Fclpe Bondon - .

grau de expresso clnica da infeco determinado pelo
resultado da int.erao do parasito com o hospedeiro. De
forma geral, o desenvolvimento da doena dependente
da resposta imune do hospedeiro. Ocorrem mltiplas in-
teraes entre o hospedeiro e o parasito que envolvem to-
dos os componentes de doena. No entanto, o parasito
tem estratgias, que so os mecanismos de evaso s v-
rias etapas da infeco1>.
Assim, tem-se a resposta inflamatria inespedfica na
ocasio em que o parasita entra em contato com o hos-
pedeiro. A forma promastigota, na presena de soro hu-
mano, pode ser lisada pela ativao do com plemento e
pela participao de anticorpos inespedficos. A lise de
promastigotas pelo complemento depende da fase de cres-
cim ento: a camada espessa de LPG das promastigotas fa-
vorece a fagocitose''
A fixao de C3 e a subsequente ligao das molcu-
las l.igantes da superficie das promastigotas (gp63 e LPG)
com os receptores CRl/CR3, nos macrfagos, parecem
ser essenciais para o incio da infeco intracelular. Em
seguida, ocorre a fagocitose, com a transformao das
promastigotas em amastigotas dentro dos fagolisossomas.
O LPG tambm capaz de inibir enzimas lisossomais e a
gp63 tem im portante papel, protegendo as protenas do
parasita da degradao no fagolisossoma 1'1S. 16
As amastigotas ativam a via alternativa do com ple-
mento, apesar de serem mais resistentes lise. Os leuc-
citos, em particular, polimorfonucleares neutrfilos, fa-
gocitam promasti gotas e amastigotas previamente
opsonizadas pelo complemento e as destroem. Isso no
acontece com os leuccitos mononucleares que, apesar
da sua atividade fagodtica, t~m pouca atividade leish-
manicida. As amastigotas so fagocitadas, sobrevivem e
se multiplicam dentro dos macrfagos, que so clulas
derivadas de moncitos do sangue circulante"'' 15
Alm desses fatos, as amastigotas, ao contrrio das
promastigotas, mostram uma alta atividade enzimtica
que degrada metablitos oxidativos txicos do macrfa-
go e tambm so altamente adaptadas ao pH cido do fa-
golisossoma. Assim, as amastigotas sobrevivem e se mul-
tiplicam no interior dos vacolos fagocticos''17
Na modulao da resposta imune, o macrfago pa-
rasitado apresenta o an tgeno aos linfcitos C04+ e, por
meio de seus receptores e da secreo de interleucina-1
(IL-1). esses linfcitos so ativados. Caso ocorra expan-
so preferencial de linfcitos T CD4+ do subtipo Th l,
haver produo de interleucinas do padro Thl (inter-
feron gama, lL-12, fator de necrose tumoral alfa e IL-2)
levando ativao dos macrfagos e destruio dos pa- to os CDS+ esto s.ignificativamente aumentados, e essas
rasitos e resoluo do processo. Por outro lado, se a res-
posta for do tipo Th2 (IL-4 e IL- 10). o parasito escapa do
ponto de inoculao e se dissemina carregado por ma-
crfagos para todos os rgos do sistema fagoctico mo-
nonuclcar'"'""
Na LV ocorre, portanto, produo inadequada de IL-2
e interferon gama (IFN-gama), o que explica a capacida-
de de o macrfago infectado destruir os parasitos. A in-
duo preferencial de clulas Th 1 ou Th2 que mediaria
7 LEISHMANIOSE VISCERAL 1 499
o controle imunolgico da infeco ou a progresso para
leisbmaniose doena, por meio das diferentes citocinas
produzidas por essas clulas 17'"19.
Utilizando-se a tcnica de PCR para identificao de
RNA mensageiro para IL- 10, IL-4, INF-gama e IL-2 na
medula ssea e nos linfonodos de pacientes com LV, cons-
tataram-se nlveis normais de RNA mensageiro para INF-
-gama e IL-2 e elevados nveis de RNA mensageiro para
IL-10 (que normalizam aps o tratamento da LV). Anti-
corpos monodonais anti-JL-1 Orestauram a resposta lin-
foproliferativa de linfcitos de pacientes com LV. A IL-12
parece ter tambm importncia nessa resposta imunol-
gica. Os linfcitos do sangue perifrico de pacientes com
LV so incapazes de produzir interleucinas de padro Thl
(JNF-gama e IL-2) e produzem elevadas quantidades de
interleucinas do padro Th2(IL- 4e11-10)2'U'. No figa -
do, rgo no qual a Leisl1mania se multiplica ativamente
durante a fase inicial da doena, as clulas de Kupfer en-
contram-se abarrotadas de formas amastigotas cm um
meio pobre de IL-12 e IFN-gama. 1'.. interessante notar
que, com a resoluo da doena, existe aumento progres-
sivo das quantidades teciduais das citocinas de padro
Th 1, o que comprova a re.la:o estreita entre a doena e
o padro imune22.2>;u. A diminuio destas citocinas de
padro inflamatrio (IL- 12 e IFN-gama) promove uma
diminuio da produo de xido nltrico (NO) pelos ma-
crfagos, um dos mecanismos fundamentais na destrui-
o intracelular da Leishmania17-".
Durante a fase ativa da LV, ocorrem no hospedeiro
doente graves alteraes da imunidade celular e humoral
que tendem reverso completa aps o tratamento (cura
clnica). A depresso da imunidade celular especifica me-
diada por clulas a antgenos de Leishmania, durante a
fase ativa da LV, demonstrada pela resposta negativa de
testes cutneos de hipersensibilidade tardia, como a rea-
o de Montenegro, e ao parasito e por testes i11 vitro que
refletem a blastognese diminuda de linfcitos na pre-
sena desses antlgenos especficos".
So verificadas tambm alteraes da imunidade ines-
pedfica mediada por clulas mediante antgenos no re-
lacionados. Assim, durante o perodo de doena (com
posterior recuperao aps a cura clinica), as reaes cut-
neas de hipersensibilidade tardia costumam ser negati-
vas, util.izando-se antgenos inespedficos.
Observa-se diminuio da populao de linfcitos T
no sangue perifrico, que ocorre durante a fase ativa de
doena. Existem relatos de significativa diminuio de
linfcitos C0 4+ na ocasio do diagnstico da LV, enquan-
alteraes retornam aos valores normais 3 meses aps o
tratamcntos.26
Verificam-se, alm disso, alteraes histopatolgicas
com depleo de linfcitos nas reas T dependentes do
bao e de gnglios linfticos. O comprometimento da res-
posta imune celular inespecffica pode ser ainda eviden-
ciado por testes in virro utilizando-se mitgenos, verifi-
cando-se uma resposta linfoproliferativa dirninulda na
fase ativa da doena. Na LV, ocorre ativao polidonal de
500 CLNICA MtOICA o DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
linfcitos B, cxpr~ pela gran de elevao policlonal de
globulinas e pela presena de imunocomplexos circulan-
tes. Por outro lado, existem, embora pouco estudadas,
evidncias de que a produo de anticorpos se encontra
diminuda mediante antgenos novos, a despeito da hi-
pergamaglobulinemia1"17.
Um dos grandes desafios da imunopatogenia da LV
o mecanismo de visc.eralizao da doena. Embora os
agentes etiolgicos da LV e da leishmnia cutnea sejam
diferentes, a diferena de espcie no justifica padres
imunes to variados. Alm disso, no justifica a grande
quantidade de infeco assintomtica ou subclnica cau-
sada pe.lo mesmo agente etiolgicon. Alguns consideram
que fatores genticos sejam responsveis pelo padro de
resposta Th2 encontrado na LV" . Isso pde ser verifica-
do quando estudados gmeos, uma vez que ambos apre-
sentavam tendncia doena progressiva ou tendiam
doena subclnica. Da mesma forma, homens e crianas
tm maior facilidade doena pela LV que doena assin-
tomtica, mais encontrada cm adultos e mulheres. Fato-
res raciais tambm se encontram como fatores associa-
dos LV. Estudos recentes de expresso de citocinas e de
receptores de dtocinas tm demonstrado associao di-
reta entre gentica, padres de expresso de ci tocin as ou
de receptores de citocinas, com a expresso de doena vis-
ceral pela Leislrmania".!'.
Os receptores do tipo toll-like tm sido recentemen-
te descritos como associados com a infeco pela l,eislr-
mania, principalmente os receptores do tipo TLR2, TLR4
e TLR9. ~ possivel que esses receptores reconheam os
antgenos que so expressos pelas formas promastigotas
e sejam os iniciadores da resposta imune com produo
de citocinas mediante a ativao do NFIB 29
Patologia
As reaes tcciduais consequentes infeco por
leishmnias viscerotrpicas so a expresso patolgica
da relao parasita-hospedeiro, que reflete vrias escalas
do espectro no qual os sistemas micro e macrofgico so
capazes de destruir os parasitos at onde as leses crni
cas se estabelecem')
De modo geral, as descries histopatolgicas relati-
vas leishmaniose visceral referem-se ao comprometi-
mento do sistema fagodtico mononuclear - sua hiper-
trofia, hiperplasia e parasitismo, especialmente no figado
e bao. Verificam-se, alm disso, alteraes histopatol-
gicas com dcplco de linfcitos nas reas T-depcnden-
tes do bao e de gnglios linftico~.27.
O figado pode apresentar padres morfolgicos va-
riados de reatividade que refletem tanto o tipo peculiar
de resposta do hospedeiro infeco como a durao da
doena122"1-1:
Padro tpico: acentuada hipert.rofia e hiperplasia
das clulas de Kupffer, com parasitismo e infiltrado lin-
fo-histioplasmocitrio portal e intralobular, presentes na
fase de doena plenamente manifesta.
Padro nodular ou involutivo: agregados de linf
citos, macrfagos e plasmcitos nos lbulos hepticos e
nos espaos portais com raras amastigotas; o quadro
visto nos casos oligossintomticos e nos indivfduos j tra-
tados, e representa a resposta tecidual para controlar a in-
feco.
Padro fibrognico: ampliao do espao de Disse
com a proliferao sinusoidal de fibras reticulnicas e fei-
xes colgcnos; observado na doena de longa durao ou
aps o tratamento.
Padro cirrtico: a fibrose heptica intralobular di-
fusa (cirrose de Rogers), observada no calazar indiano de
longa durao, raramente registrada no Brasil.
Nos pulmes, pode encontrar pneumonia intersticial
e focos de fibrose scptal. A demonstrao de leishmnia
nos pulmes (do homem, do lramstere do co) relata-
da com pequena frequncia; entretanto, por meio do m-
todo imunoenzimtico, no qual so utilizados anticorpos
especificos, pode-se com provar a presena de produtos
antignicos do parasito em todos os casos com pneumo-
nia intersticial, caracterizando-se, dessa maneira, as le-
ses intersticiais como prprias da doena:I0.31.n .
Nos rins, pode ocorrer com prometimento glomeru-
lar discreto, com hiperplasia e hipertrofia do sistema re-
ticuloendotelial (clulas mesangiais), configurando-se
uma glomerulite, com depsitos de lgG, lgM, fibrinog-
oio e complemento. Descreveu-se em humanos nefrite
intersticial aguda do tipo celular (mononucleares) 3l.
Tambm se descreve na LV humana comprometimen
to da mucosa jejunal, com presena de formas amastigo-
tas em macrfagos, cm associao com infiltrado infla-
matrio mononuclea.r e discreta proliferao fibrosa do
interstcio, encontrando-se ocasionalmente microulcera-
es da mucosa. Descreveu-se, cm alguns casos, linfan-
gectasia em nfvel de cole1ores, que poderia estar relacio
nada com processos disabsortivos, os quais constituram
o substrato fisiopatognico da acentuada desnutrio ve-
rificada em muitos doentes com LV16
Considerando-se as alteraes descritas, pode-se con-
cluir que as leses histopatolgicas do calazar so funda-
mentalmente intersticiais, parecendo refletir nos diver-
sos rgos o desenvolvimento de um mesmo processo.
Este, porm, pode apresentar-se predominantemente sob
a forma de infil trado inflamatrio, com resposta fibrog-
nica. Essas diferentes alteraes intersticiais correspon
deriam, provavelmente, a vrios tipos de resposta do hos-
pedeiro ao pa.rasito e seus produtos" .
Quadro clnico
O perodo de incubao da LV varivel, tem geral-
mente a durao de meses (2 a 5 meses). mas exis1em re-
latos extremos, de dias at vrios anos. Esse dado , mui-
tas vezes, dificil de ser obtido e avaliado, pois o inicio da
sintomatologia pode ser indefinido e a evoluo , em ge-
ral, insidiosa. No Brasil, a LV caracteriza-se por trs for-
mas clinicas distintas?.4.26.U:

Figura 4. Paciente eprcscntondo hcpatoesplcnomegoUa da lclsh
manlose visceral. Foi realizada bipsia gstlica para detennlnar o diag-
nstico. Cllidenciando m8Crfagos que fagocitam inmeras leishmnias.
localiladas na l!mina prpria. o maior deles localilado no centro da
foto. em detalhe (8).
Fonte: C011C$18 <lo dr. lbc<6 Qluduro So<lm.
Forma assintomtica: corresponde infeco ina-
parente e detectada em indiv!duos sem manifestao
clinka em inquritos epidemiolgicos ou em reas de
transmisso, pela positividade da intradermorreao (leish-
maniose) ou pela presena de anticorpos espedficos no
soro. Os tltulos de anticorpos so baixos e podem perma-
necer positivos por tempo indeterminado. lndividuos que
tiveram LV, foram tratados e se curaram apresentam tam-
bm positividade do teste intradrmico e anticorpos es-
pecficos em ttulos baixos.
Forma oligossintomtica: a sintomatologia dessa
forma de possibilidade evolutiva pode passar desperce-
bida ou ser confundida com outras doenas infecciosas.
O pacient.e, em geral criana, apresenta discreto compro-
metimento do estado geral. A suspeita clinica baseia-se
na histria de febre, discreta anemia, diarreia, emagreci-
mento e adinamia. Em geral, no se relata febre. A hepa-
tomegalia normalmente est presente e no ultrapassa 5
cm, e a esplenomegalia, ao contrrio da forma de apre-
sentao clssica da LV, discreta e pode estar ausente. As
alteraes laboratoriai.s so pouco evidentes: hemogra
ma normal ou com anemia, velocidade de hemossedi-
mentao elevada e eletroforese de protena normal. A
7 LEISHMANIOSE VISCCRAL 1 501
intradermorreao geralmente negativa. Os anticorpos
anti-leishmnia esto sempre presentes. Na rea endmi-
ca, esses quadros de infeco oligossintomtica ou sub-
cllnica foram observados no acompanhamento prospec-
tivo de criana, aps soroconverso. Esses quadros so
autolimitados e, em geral, no se indica tratamento. Os
sintomas podem pe.rsistir por cerca de 3 a 6 meses. A pes
quisa dos parasitos em aspirado de medula ssea e cultu-
ra em meio NNN (Novy, MacNeal e Nicollc) tem baixa
positividade.
Forma clssica: a doena plenamente manifesta.
Na forma clssica, a sintomatologia da LV tem instalao
insidiosa e a doena, em geral, tem curso crnico.
O periodo inicial tambm denominado periodo
agudo e caracteriza-se por febre diria com durao de
15 a 21 dias e estado geral preservado; frequentemente se
evidenciam hepatoesplenomegalia e anemia discretas. A
sorologia revela presena de anticorpos (> 1:256) e a in-
tradermorrcao (leishmnia) negativa. A velocidade
de hemossedimentao eleva-se (50 mm) e ocorre ane-
mia discreta (Hb > 9 g/dL), alm de leuccitos normais
com linfomonocitose. A pesquisa de amastigotas em as
pirado esplnico ou na medula ssea pode ser positiva, e
a cultura em meio NNN positiva.
O periodo de estado caracterizado pela febre, ge-
ralmente alta e diria, tipicamente apresentando dois pi-
cos djrios, podendo sofrer perfodos de remisso espon-
tnea. A febre pode ser acompanhada de calafrios e ser
seguida de sudorese. Progressivamente, o paciente apre
senta anorexia, enfraquecimento e emagrecimento, sur-
gindo sinais clinicos de desnutrio grave, como cabelos
secos e quebradios, cllios longos e pele seca. Ao mesmo
tempo, su.rge a palidez cutnea, que vai se acentuando, o
paciente nota o aumento progressivo do volume abdo-
minal, referindo desconforto no hipocndrio esquerdo.
Ocorre aumento gradativo do tamanho do 6gado e so-
bretudo do bao. Manifestaes hemorrgicas e gastroin
testinais, respectivamente epistaxes, gengivorragias e qua-
dros diarreicos, so comumente relatadas durante a
evoluo. Outro sintoma que pode ser relatado com cer-
ta frequncia a tosse seca, que estaria relacionada
pneurnonite intersticial da LV.
A durao da sintomatologia na ocasio em que o
diagnstico realizado de vrios meses, em geral mais
de 3 meses de evoluo.
A icterlcia pouco frequente na LV; mais comum
nos casos graves e de evoluo longa.
So observadas pancitopenia e hipergamaglobuline-
mia. A intradermorreao negativa e os tftulos de anti-
corpo, elevados(> 1:4.000).
No perodo final, a forma de apresentao clssica
pode evoluir de forma mais grave, chegando a grande es-
plenomegalia at a cicatriz umbilical e fossa ilaca direi-
ta, com caqucxia pronunciada e anemia intensa. Podem
ocorrer as complicaes determinantes de bitos como
hemorragias, ascite e icterkia ou infeces bacterianas.
502 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARJ\SfTRIAS
Definio de leishmanose visceral grave
LV que se apresenta em pacientes com menos de 6 me-
ses de idade ou com mais de 65 anos. Outros critrios so:
desnutrio grave, comorbidades ou uma das seguintes
manifestaes clinicas: ictercia, fenmenos hemorrgicos e sintomas comuns so astenia, emagrecimento e adeno-
(exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia
(letargia, m perfuso, cianose, taquicardia ou bradicar-
dia, hipoventilao ou hiperventilao e instabilidade he-
modinmica)><..1s.>6.
Diferenas da LV no Brasil e no mundo
No mundo, nas diferentes regies onde ocorre a LV,
a doena, do ponto de vista do processo patolgico bsi-
coe do quadro clinico, semelhante. No entanto, so ob-
servadas variaes clinicas regionais.
Essas diferenas entre as manifestaes clinicas po
deriam ser determinadas pelas diferentes espcies de leish-
mnias causadoras da doena e das diferenas dos ecos-
sistemas. Assim, no calazar indiano so relatados casos
com fibrose heptica e cirrose de Rogers e, consequente-
mente, comum registrar ictericia. Na lndia e no leste da
frica so observados, com frequncia, a hiperpigmen-
tao da pele e a leishmaniose drmica ps-cala.zar (LDPS).
Essa dermatose se desenvolve 1 a 3 anos depois do desa-
parecimento dos sintomas da leishmaniosc visceral e tem
evoluo insidiosa e crnica. Constitui-se em um granu-
loma no ulcerativo contendo amastigotas nos histici-
tos. Clinicamente, as manifesta,es so sistmicas e re-
fratrias ao tratamento com antimoniais, e recidivam..16.
No Brasil e no Mediterrneo, so raras as leses dr-
micas especificas e excepcionalmente visto o escureci-
mento da pele; a adenomegalia pouco expressiva, sen-
do mais observada cm crianas de pouca idade. Embora
tenham sido descritos casos de fibrose heptica em graus
variados, foram registrados raros casos de cirrose de Ro-
gers. As L i11fa11tum e L i11fa11tum clragasi em geral so
senslveis aos antimoniais pentavalentes's.M.
A reativao da infeco leishmanitica nos hospe- estufa BOD a 24/26C. com observao microscpica se-
deiros imunologicamente comprometidos, como os trans
plantados renais ou os submetidos teraputica imunos-
suprcssora, determina um quadro clinico semelhante ao
clssico. O paciente apresenta febre, hcpatoesplenomega-
lia e pancitopenia e, na investigao diagnstica, as amas-
tigotas so encontradas, em geral, nos esfregaos corados
de puno de medula ssea ou em mielocultura no meio
de NNN. Embora a letalidade determinada pela LV nes-
se grupo de pacientes seja elevada, o tratamento conven-
cional feito com Glucantime e, geralmente, no so re-
latados casos de recidivas'.
Coinfeco da leishmaniose visceral
americana e infeco pelo vrus
da imunodeficincia humana
Nos indivlduos infectidos pelo HIV, a LV reativa cli-
nicamente com nveis de CD4 abaixo de 200 clul35/mm).
Metade dos pacientes tem critrios definidores de Aids
antes ou durante o primeiro episdio de LV e apresen-
tam concomitantemente outra doena oportunista.
A triade cl:lssica - febre, hepatoesplenomcgalia, pan-
citopenia - se manifesta em 75% dos casos. Outros sinais
megalias. Muitas vezes, a esplenomegalia menos inten-
sa e a pancitopenia mais acentuada. O acometimento
do trato gastrointestinal (TGI) frequente, podendo ocor-
rer diarreia, desconforto retal, disfagia, odinofagia e epi-
gastralgia. Ocorre a presena de formas amastigotas em
alguns casos de ulceraes na mucosa do trato gastroin-
testinal. O trato respiratrio envolvido com frequncia,
em geral de forma assintomtica, mas eventualmente evo-
lui como pneumonia intersticial grave. O acometimento
cutneo isolado incomum, havendo, entretanto, relatos
de casos de encontro de amastigotas em pele Integra, em
tatuagens e em leses de sarcoma de Kaposi, herpes sim-
ples e hcrpcs-zster"91'11 u.
Diagnstico laboratorial
O diagnstico laboratorial se constitui dos mtodos
parasitolgicos, imunolgicos, moleculares e isolamento
em animais de experimentao.
Os exames parasitolgicos so considerados mtodos
de referncia no diagnstico da LV, embora pressupo-
nham mtodos invasivos e laboriosos e com sensibilida-
de varivel. O diagnstico especifico direto geralmente
feito pelo encontTO de formas amastigotas de leishmnias
em esfregaos, corados pela colorao de Leishman, Giem-
sa ou Pantico r:lpido, obtidos por puno de medula s-
sea (mielograma) com sensibilidade variando entre 80 e
85% ou puno esplnica que apresenta dificuldade tc
nica operacional, limitando sua utilizao, mas com sen-
sibilidade superior, 95%.
O material deve ser cultivado cm meio de cultura ax-
nico bifsico NNN constituldo de gar e sangue de coe-
lho dcsfibrinado e uma fase liquida (BHI). mantida em
manal durante um m~ para a visualizao de formas pro-
mastigotas)7. O mesmo material obtido por puno tam
bm pode ser inoculado cm hamster (Mesocric~tus auratus)
ou camundongos BALB/c por via intraperitoneal, embo-
ra no tenha valor pratico para a rotina. A pesquisa dire-
ta e a cultura do parasito no sangue perifrico em pacien-
tes imunocompetentes so pouco usuais com
positividade inferior a 30%, mas esses mtodos podem
ser empregados cm pacientes infectados com HIV, com
positividade superior a 50% dos casos, em decorrncia de
elevada carga parasitria, auxiliando no diagnstico da
leishmaniose visceral sintomtica13
O diagnstico sorolgico empregado em inquri-
tos epidemiolgicos e pode ser til no diagnstico de ca-
sos cm que no se encontram parasitos nos esfregaos co-
rados ou nas culturas.
Os procedimentos mais utilizados no diagnstico so-
rolgico so a reao de imunofluorescncia indireta

( RJ FI) com sensibilidade de 82 a 95% e especificidade de
78 a 92%, dependendo da preparao antignica e da es-
pcie de Leish111a11ia utilizadas e o ensaio imunoenzim-
tico Elisa (enzy111e-li11ked im1111mosorbe111 assay). que apre-
senta sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 71
a 100% e de fcil execuo, permitindo a deteco de
baixos ttulos de anticorpos especficos no plasma san-
guineo". Os anticorpos so detectados em ttulos eleva-
dos durante a fase de doena e decrescem aps o trata-
mento.
Mais recentemente, uma nova preparao antigni-
ca, a protena recombinante rK39, uma sequncia de 39
aminocidos clonada da regio quinase de Leishmania
chagasi, complexo donovani-espcclfico utilizado para o
teste de Elisa, bem como no teste rpido imunocromato-
grfico, mostrou 95 a 100% de positividade na deteco
de casos de LV clssica, com 100% de especificidade e 98%
de sensibilidade e tambm utilizada cm plataformas imu-
nocromatogrficas ou DOT-Elisa cm papis, apresentan-
do sensibilidade, e especificidade que variavam de 67 a
100% e 59 a 100%, respectivamente>9A0.2 Outros an-
genos espedficos purificados tm sido identificados: rK26;
heat-shock-proteills HSP70, protenas mitocond.riais e ci-
toplasmticas de massa molecular de 70 e 72 kDa que so
bastante conservadas no gnero Lei.s11111a11ia; a glicopro-
tena de supcrfkie GP63; complexo fucose-manose ligan-
te (FML) do complexo Leishmania do11ovani que produz
100% de sensibilidade e 96% de especificidade quando
utilizadas no teste Elisa.
O teste rpido imunocromatogrfico (IC) rK39 per-
mite a deteco rpida de anticorpos contra Leishmania
spp. cm uma membrana de nitrocclulose. f. um teste ba-
rato e no invasivo que requer uma gota de sangue total
ou soro. Em casos clnicos de VL, o ensaio mostrou va-
riao na sensibilidade e especificidade entre diferentes
populaes. O rK39 IC mostrou 99 a 100% de sensibili-
dade e 95 a 100% de especificidade na lndia, sensibilida-
de de 90% e especificidade de 100% no Brasil, e 100% de
sensibilidade e especificidade na rea do Mediterrneo.
Em outros relatos no sul da Europa, o teste rK39 IC foi
positivo em apenas 71,4% dos casos de LV; no Sudo,
rK39 IC mostrou uma sensibilidade de 67%...
Um estudo realfaado no estado de So Paulo que uti-
lizou o teste rK39 para analisar amostras de soro de pa-
cientes com doena de Chagas indicou 100% de especifi-
cidade para os pacientes com doena de Chagas
diagnosticados pela cultura do parasita e especificidade de
96% para pacientes que foram diagnosticados por testes
sorolgico~.
O teste de aglutinao direta (DAT) um teste de bai-
xo custo, com sens.ibilidade de 91 a 100% e especificida-
de de 72 a 100%, tendo sido validado em diversas reas
endmicas.
t um teste simples em relao a outros testes, mas
apresenta problemas em termos de reprodutibilidade dos
resultados, j que depende da elaborao do antgeno"'.46.
O teste de aglutinao em ltex (LAT) um dos tes-
tes de diagnstico rpidos recentemente desenvolvidos
7 LEISHMANIOSE VISCERAL 1 503
para a deteco rpida de anticorpos anti-Leis/1111a11ia con-
tra o antgeno A2 derivado da forma amastigota, bem
como aqueles contra antgenos brutos derivados da for-
ma promastigota de uma estirpe de L. i11fa11t11m iraniano.
Em um estudo comparativo com o DAT, a sensibilidade
dos soros humanos testados em pacientes com DAT-con-
firmados foi de 88,4%, enquanto a especificidade foi de
93,5% no A2-LAT amastigota47
Em resumo, o teste de aglutinao em ltex simples,
fcil de executar, barato, rpido, e pode ser usado como
um teste de triagem. Esforos esto sendo feitos para me-
lhorar o desempenho dessa tcnica".
Para o teste lmmunoblotting ( Western blot), promas-
tigotas so cultivadas at a fase logaritmica, lisadas, e as
protenas so submetidas a SDS-PAGE, separadas por ele-
trotransferncia para uma membrana de nitrocelulose e
sondadas com o soro do paciente<M9
A ao imunossupressora da coinfeco Leish111at1ia/
HIV torna a abordagem sorolgica para diagnstico es-
pecialmente desafiadora. No entanto, DAT, im111u11oblot-
ti11g e o teste de aglutinao em ltex na urina (Katex) tm
provado serem superiores no diagnstico desses casos de
coinfecoso.s1.si. Os resultados negativos da sorologia no
devem excluir de forma confivel o diagnstico de VL en-
tre os pacientes infectados pelo HIV. Um teste sorolgi-
co ou parasitolgico adicional, molecular ou outro pode
ser necessrio para chegar a um diagnstico preciso...
Porm, a baixa especificidade comum entre os mto
dos se deve utilizao de antigenos no purificados, per-
sistncia de anticorpos aps a cura e reatividade cruzada".
J nos pacientes coinfectados, a sorologia e a reao
de Montenegro tm baixa sensibilidade. Muitos dos pa-
cientes HN-positivo tm testes sorolgicos para Leis1r-
111a11ia negativos, sendo, portanto, a demonstrao dopa-
rasita em tecidos um pr-requisito para o diagnstico e
para a instituio do tratamento.
Recentemente, as tcnicas de biologia molecular tm
sido uma alternativa mais promissora, sendo a PCR (poly-
merase chain reaction) uma tcnica que pode ser usada
como mtodo de triagem inicial para casos suspeitos de
lcishmaniose, principalmente cm pacientes imunodepri-
midos~>.s4.
Muitos mtodos baseados na PCR para o diagnsti-
co de VL foram descritos com diferentes especificidades e
sensibilidades. A sensibilidade do ensaio de PCR depen-
de da amostra utilizada. A amostra ideal o sangue peri-
frico, em razo de seu carter no invasivo, uma VC'L que
as gamas de sensibilidade descritas variam de 70 a 100%.
A sensibilidade mais alta (perto de 100%) no bao e me-
dula ssea.
Existem diferentes sequncias-alvo utilizadas, que in-
cluem genes de RNA ribossmico, DNA de cinctoplasto
(kDNA), derivados de 111illiexo11 RNA (mcdRNA) e regio
do gene P-tubulina...
A PCR em pacientes HrV-coinfectados e no infecta-
dos pelo HIV demonstrou uma sensibilidade de 95,7%
para a medula ssea e de 98,5% para amostras de sangue
perifrico5l. O kDNA PCR parece ser uma ferramenta til
504 CLNICA MtOICA o DOENAS INFECCIOSAS [PARASITRIAS
para o diagnstico de VL. e pode ser um bom marcador
para prever recidivas aps o tratamento da VL em pacien-
tes coinfoctados com os sintomas clinicos da doena.
Outra variao da PCR convencional a PCR real
time, a qual tem a vantagem de ser quantitativa, podendo
ser til no acompanhamento do tratamento, permitindo
a avaliao da carga parasi~ria.
Os exames laboratoriais inespecificos fundamentais
que auxiliam no diagnstico so o hemograma e a cletro-
forese de proteinas. O hemograma revela anemia, leuco-
penia com neutropenia e, frequentemente, plaquetope-
nia. A patognese da pancitopenia muhifatorial, sendo,
principalmente, consequente ao hiperesplenismo, exis-
tindo tambm alteraes medulares pela presena dos pa-
rasitos e componentes imunolgicos (imunocomplexos
circulantes adsorvidos aos elementos sanguincos e au-
toanticorpos).
Na eletroforese de proteinas, observam-se diminui-
o da albumina e marcante elevao dos nveis de gama-
globulina cm pico polidonal. A hipoalbumincmia tem
mltiplas causas, desde nutricionais, funcionais hepti-
cas at perda eotrica decorrente de enterite leishmaru-
tica. A hipergamaglobulinemia decorrente de ativao
polclonal de linfcitos B.
Diagnstico diferencial
No diagnstico diferencial do calazar clssico, devem
ser consideradas as doenas de curso crnico e que apre-
sentem durante a evoluo febre e hepatoesplenomega-
lia, como a histoplasmose, a tuberculose miliar, a toxo-
plasmose, a endocardite bacteriana e a malria crnica.
Devem-se incluir as doenas no transmissveis como os
linfomas e as leucemias, especialmente a mieloide crni-
ca e as colagenosesUA.U.
No decurso da forma hepatoesplnica da fase crni-
ca da esquistossomose mansnica no ocorre febre. Esta
costuma estar presente na forma toxmica da fase aguda
da esquistossomose ou quando se assoe.iam outras infec-
es, como a malria ou o prprio calazar. A enterobac-
teriose septicmica prolongada uma bacteriemia crni-
ca por enterobactrias, principalmente Salmondla, que
acomete individuos com csquistossomose mansnica es-
pecialmente na forma hepatoesplnica, e uma das prin-
cipais hipteses no diagnstico diferencial de LV2-'A.U.
Tratamento
Internao
A internao est indicada, de forma geral, a todos
os pacientes com a forma grave de LV j descrita, por-
tanto, com alteraes laboratoriais que podem ser con-
sideradas fatores de mau prognstico em decorrncia de
risco de infeco ou sangramento, como leucopenfa me-
nor que 1.000/mL ou neutropenia grave (menor que
500/mm') e plaquetopenia abaixo de 50.000/mL. Outros
achados laboratoriais que tambm indicam gravidade
so: hemoglobina srica < 7 gldL, creatinina > 23 ova-
lor de referncia, alterao no coagulograma (atividade
de protrombina< 70%}. alterao heptica (bilirrubina
total acima dos valores de referncia, AST/ALT > 53 o
limite superior da normalidade, albumina < 2,5 mg/mL),
alm de exame radiolgico de trax sugestivo de pneu-
mon ia.w.l),16.
Drogas
Antimonial pentavalente
A possibilidade de tratamento com os compostos an-
timoniais, inicialmente empregados na leishrnaniose te-
gumentar, reverteu o prognstico da doena que frequen -
temente era fatal. Atualmente, existem duas apresentaes
do antimonial pentavalente, o cstbogluconato de sdio,
usado em palses de lingua inglesa, e o antimoniato de N-
-metilglucamina (Gluc:antime). empregado habitual-
mente na Frana e no Brasil.
A ao dos antimoniais contra Leishmania no bem
conhecida, mas acredita-se que atuem no mecanismo
bioenergtico das formas amastigotas por meio de glic-
lise e beta-oxidao, que ocorrem nas organelas denomi-
nadas glicossomas. Outro mecanismo aventado o de li-
gao com sltios sulfidrilicos, deflagrando a morte desses
protozorios.
Atualmente, a apresentao do Glucantime em fras-
cos de 5 ml, contendo 81 mg de Sb' (antimnio pentava-
lente) por mL. A dose para tratamento deve ser calculada
com base no contedo de Sb em cada ampola, nunca ul-
trapassando a dose de tr~s ampolas/dia, ou seja, 15 mll
dia. A dose recomendada para o tratamento da LV de 20
mg/kg/dia de Sb por 20 a 40 dias, sendo o tempo mdio
de tratamento de 28 dias2~7.sa.
As contraindicaes ao uso dos antimoniais so: ges-
tantes, portadores de cardiopatias, nefropatias e hepato-
patias. Quanto s nefropatias, deve ser ressaltado que os
antimoniais pentavalentes no so dialisveis, ocorrendo
acmulo em indivduos com clearance de crcatinina re-
baixado e, portanto, podendo levar a arritmias graves;
uma substncia que tem sido utilizada na teraputica da
LV na dose de 20 mg/kg/dia de Sbpor 30 dias. Os efeitos
adversos mais comuns apresentados pelo antimoniato de
N-metilglucamina no so infrequentes, especialmente
em pacientes idosos ou com comorbidades, e o seu uso
pode ocasionar: artralgia, mialgia, nusea, vmito, cefa-
leia, anorexia, aumento de transaminases, fosfatase alca-
lina, lipase e amilase, leucopenia, alargamento do inter-
valo QT e supra ou infradesnivelamento do segmento ST.
Outros efeitos colate.rais menos frequentes so: aumento
de ureia e creatinina, arritmia cardaca, morte sbita e
herpes-zsterl-S6.5 7.sa.
Antes da utilizao do antimonial, devem ser realiza-
dos eletrocardiograma, dosagem srica de ureia e creati-
nina, enzimas hepticas e leucograma. Durante o trata-
mento, o eletrocardiograma deve ser realizado duas vezes
por semana, e os demais exames, ao menos uma vez por
semanaLS6.S7.S&.

Anfotericina
Embora a utilizao dos antimoniais pentavalentes
tenha sido ampla e tenha modificado o panorama da doen-
a cm muitos pafscs, incluindo o Brasil, a droga com maior
potencial leishmanicida a anfotericina B. Ela age sobre
o ergosterol, esteroide da membrana de l.eishmania, cau-
sando aumento de permeabilidade da membrana celular,
promovendo influxo de ons e levando morte do para-
sito. Alm da sua potncia, a droga com menor descri-
o de resistncia at ento, o que no verdade para os ticipao de pacientes com LV por L chagasi realizado no
antimoniais pentavalentes, motivo pelo qual essa droga
deixou de ser primeira escolha na fndia e foi substitulda
pela anfotericina B. Esta ltima apresenta diversas apre-
sentaes, sendo basicamente separadas em formulao
convencional (dcsoxicolato) e formulaes lipdicas, to-
das elas para aplicao intravenosa lcnta?.S6.S 7.$1.
A formulao desoxicolato apresenta-se em frascos
liofilizados com 50 mg de anfotericina, e a dose preconi
zada de 0,5 a 0,7 mglkg/dia ou l mg/kg em dias alterna-
dos at uma dose total entre 2 a 3 g, no ultrapassando a
dose diria de 50 mg. lnfelizmente esse esquema apresen-
ta alta toxicidade, sobretudo renal e com distrbios hi-
droeletrollticos; necessita, na maioria das ve1.es, de um pe-
rlodo de internao no despre1.lvel e outros efeitos
adversos. como cardiotoxicidade. Os efeitos adversos mais
comuns so aqueles que ocorrem durante a infuso da
droga: febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite. Esses
sintomas devem ser corretamente manejados, uma vez
que eles no contraindicam o uso da anfotericina. Hipo
potassemia e insuficincia renal so outras complicaes
muito frequentes com o uso da anfotericina. Hidratao
adequada e aplicao intermitente so formas prticas de
tentar diminuir esses efeitos adversos. No existe um va-
lor de creatinina estabelecido para interromper o trata
mento, porm nlveis acima de 2,0 mg/dL podem ser con
siderados de risco para a manuteno do tratamento. A
hipopotassemia pode ser manejada com reposio oral
quando o potssio srico se encontra acima de 2,5 mEq/L
Anemia, leucopenia e alteraes cardfacas so outras com-
plicaes algumas vezes encontradas?.S6.S7.$1.
O monitoramento do tratamento deve consistir em
dosagem, duas vezes por semana, dos nveis sricos de s-
dio, potssio, magnsio, ureia e creatinina, alm da reali-
zao de hemograma e eletrocardiograma.
As formulaes lipdicas so medicamentos mais re-
centes que sofreram modificaes na apresentao da an
fotericina original, com o intuito de diminuio dos efei-
tos adversos, principalmente renais. Entre as formulaes
lipldicas disponlveis no mercado, a mais estudada na LV
a anfotcric.ina B lipossomal (Ambisomc). Apresenta-
-se em frascos-ampola com 50 mg de anfotericina e a dose
preconizada varia conforme os estudos e a regio estuda-
da. Atualmente, a anfotericina B lipossomal a droga de
primeira linha para a LV na Europa, EUA e em out.ros paf
ses desenvolvidos; oferece grandes vantagens cm relao
aos antimoruais pentavalentes, por causa de sua eficcia
teraputica prxima de 100% em um curto intervalo de
tempo, com uma dose total de 20 mg/kg em 2 a 7 dias, de
1 lEISHM/INIOSC VISCCRAL 1 505
preferncia 10 mg/kg uma vez por dia, em 2 dias conse
cutivos, ou uma dose total de 40 mg/kg para pacientes
imunodcprimidos, administrada ao longo de 4 a 8 dias,
possibilitando uma melhora significativa da adeso do
paciente, com um curto tempo de internao hospitalar,
o que reduz os custos com os cuidados de sade, tornan-
do-se, dessa forma, uma droga custoefetiva56 No Brasil,
a dose empregada pnra o tratamento da LV de 4 a 5 mg/
kg/dia durante 5 dias, aps estudo multicntrico com par-
pais. O uso da anfotericina lipossomal modificou o pa-
norama da LV na (ndia, uma vez que os pacientes apre-
sentavam baixa cura e muitos efeitos adversos com o em
prego do Glucantime. Essa no parece ser a realidade do
Brasil, embora estudos mais recentes sejam necessrios
para determinar as taxas de cura nas diversas regies do
pais. O Ministrio da Sade, em manual publicado em
2003, recomendava o emprego dos antimoniais pentava-
lentes como droga de primeira escolha. A Secretaria de
Sade do Estado de So Paulo, cm publicao de 2006,
coloca a anfotericina lipossomal como uma das drogas
de escolha'. O grande problema do Ambisome diz res
peit.o ao custo dessa droga. Em uma regio com baixa in
cidncia da doena, o uso da anfotericina lipossomal, con
siderando sua taxa de cura e poucos efeitos adversos, pode
ser empregado como de escolha. O emprego dessa medi-
cao em massa deve ser pesquisado antes, para conside
rar os seus custos/benefkios em nossa populao com
baixa resistncia ao Glucantime.
Outras drogas
Uma droga que vem se tornando bastante atrativa
no tratamento da LV em todo o mundo tem sido a mil-
tefosina. Essa medicao, um quimioterpico, de apre
sentao oral, o que facilita muito o tratamento desses
pacientes. Alm da apresentao oral, a d.roga parece ter
poucos eventos adversos, mas ainda precisa de mais es-
tudos, inclusive no Brasi.1, para determinar seus efeitos
na LV brasileira. Vrios ensaios curucos realizados 5 a 10
anos atrs mostraram uma boa eficcia da miltefosina
em adultos com LV na fndia. A dose teraputica de 2,5
mg/kg/dia, durante 28 dias, levou a taxas de cura entre
94 e 97%S7. A miltcfosina o ruoo agente oral com po
tend al reconhecido para o tratamento das lcishman.io
ses. Apesar de ter apresentado excelentes taxas de cura
para a leishmaniose visceral (LV) na fndia, Nepal e Ban
gladesh, conforme citado anteriormente, altos ln dices de
falhas teraputicas foram recentemente demonstradas"m.
Dessa forma, estratgias para prevenir o desenvolvimen-
to e a disseminao da resistncia a miltefosina so ne
cessrias. Eficcia moderada foi observada para LV no
leste da frica, enquanto dados de pafses do Mediterr-
neo e da Amrica Latina so escassos. Os resultados no
tm sido muito promissores para pacientes coinfectados
com o vfrus da imunodeficincia huma.n a e LV. No en-
tanto, a longa meia-vida da miltcfosina e sua via de ad-
ministrao podem torn-la uma boa opo para a pro
filaxia de manutcnosa.
506 CLNICA 1.<tOICA DOENAS INFECCIOSAS t PARASITARIAS
A terapia combinada com a mitelfosina pode ser uma
opo teraputica promissora, em que os beneficios para
o tratamento da LV so diversos, como permitir a rMu-
o da dose e durao dos esquemas teraputicos, bem
como de sua toxic.idade, e levar a uma melhor adeso te-
raputica. Consequentemente, poderia proporcionar uma
reduo dos custos do tratamento, o que um fator im-
portante se considerarmos que a LV afeta principalmen-
te os palscs de baixa renda, e poderia ainda diminuir o
desenvolvimento da resistncia aos medicamentos e au-
mentar a eficcia ao tratamento, o que poderia ser uma
boa opo cm casos complicados e em pacientes coinfec-
tados pelo H[V)'. Um estudo realizado na fndia mostrou
que a combinao de dose nica de anfotericina B lipos-
somal de 5 mg/kg, seguida por 7 a 14 dias de miltefosina,
tinha uma maior eficcia que a anfoteridna B lipossomal
isolada, com taxas de cura de 96 a 98% versus 91 %, res-
pectivamente61.
As diamidinas aromticas, como a pentamidina, tam-
bm sllo bastante eficazes no tratamento da LV. A dose
preconizada de 4 mglkg, trs vezes por semana, por 5 a
25 semanas dependendo da persistncia do parasita no
aspirado esplnico. A pentamidina interfere na slntese do
DNA, provavelmente alterando a morfologia do cineto-
plasto e fragmentando a membrana mitocondrial, levan-
do o agente morte. Os eventos adversos mais descritos
so: nuseas, vmitos, cefaleia, hipoglicemia, hipotenso
durante a infuso, aumento de ureia e crcatinina, slnco-
pe, diabete, leucopenia, pancreatite e alteraes inespec-
ficas do segmento ST e da onda T. ~ contraindicada para
gestantes, portadores de diabete, insuficincia renal, in-
sulicincia heptica, doenas cardlacas e em crianas com
peso inferior a 8 kg. Durante o uso da pcntamidina, pode
ocorrer hipoglicemia seguida de hiperglicemia em decor-
rncia da destruio de clulas beta-pancreticas. Esse nmero de plaquetas e de leuccitos. Progressivamente
o motivo pelo qual seu uso contraindicado em pacien-
tes diabticos no insulinodcpendentcs21M 7 .sa.
Outras drogas j foram testadas, porm com expe-
rincia muito limitada, dentre elas: itraconawl, paramo-
mic.ina, tetraciclina e alopurinol, alm da combinao de
antimonial com interferon-gama.
Refratariedade ou retratamento
Nas formas refratrias ao tratamento antimonial, tm
sido avaliados muitos esquemas alternativos, sendo um
dos mais referidos o uso do alopurinol em doses entre 15
e 20 mg/kg, divididos duas a trs vezes ao dia por cm m-
dia 14 dias, associado ao antimonial.
Nos casos de insucesso com o uso de anfotericina B,
principalmente se for de form ulao lipdica, a reco-
mendao repetir o tratamento. Em casos de falha ao
retratamento, considerar, alm de outro d.iagnstico (ver
diagnstico diferencial). associao de doenas ou a pos-
sibilidade de resistncia, devendo-se optar, em suspeita
desta, por outro tratamento, como Glucantime ou pen-
tamidina2.S6.S1.s.t.
Colnfeco Lelshmanla-HIV
Em pacientes coinfectados pelo HIV, a anfotericina
B lipossomal a droga de escolha tanto para o tratamen-
to, quanto para a profilaxia secundria, em razo de sua
alta eficcia e segurana, enquanto os antimoniais e :m-
fotericina B convencional devem ser evitados por causa
da alta toxicidade e intolen\ncia'2-".64. No entanto, em pai-
ses endmicos com poucos recursos, at mesmo cursos
de curta durao de anfotericina B lipossomal so ina-
cessveis, embora hoje em dia a formulao esteja dispo-
nlvel a pre.o red uzido cm palses endmicos, e sem cus-
tos para os pases pobres selecionado~.
Formas graves
O paciente deve ser internado em hospital de refe-
rncia para deteco precoce dos sinais de gravidade e
para controle laboratorial rigoroso para evitar ou detec-
tar precocemente complicaes infecciosas e hemorrgi-
cas, assim como identificar posslveis toxicidades decor-
rentes do tratamento especlfico><.>5"6. Nesse grupo de
pacientes a droga de escolha a anfotcricina B e, se dis-
ponlvel, dar preferncia formulao lipdica (Ambiso-
me)S6.)7.s.t.
Critrios de cura
Observa-se o desaparecimento da febre j nos pri-
meiros dias aps a introduo da teraputica especlfica.
Progressivamente, o paciente melhora o estado geral, ocor-
re aumento do apetite e ganho de peso. A recuperao
das alteraes hcmatolgicas pode ser acompanhada ob-
servando-se inicialmente tendncia normalizao do
ocorre melhora da anemia.
O paciente apresenta, durante o tratamento, involu-
o progressiva da hepatoesplenomegalia. Nota-se, mui-
tas vezes, regresso mais lenta do figado do que do bao
e, na maioria das vezes, ocorre a regresso total da viscc-
romcgalia aps o tratamento cspcdfico, exceto quando
h doenas associadas (como a csquistossomose), quan-
do no houve.r resposta teraputica ou quando houver
comprometimento do figado pela fibrose leishmaniti-
ca. A regresso total do aumento do bao e, em especial,
do figado, pode levar semanas ou meses aps o trmino
da terapia espedfica2.s6.17.sa.
A albuminemia eleva-se com a melhora clinica do
doente mesmo durante o tratamento, e a hipergamaglo
bulincmia persiste por vrias semanas ou at meses aps
a cura clinica.
Aps o tratamento espedfico, no h necessidade
obrigatria de ser realizado novo mielograma para pes-
quisas de form as amastigotas, exceto se houver suspeita
de falha teraputica.
Embora o individuo seja considerado curado, se-
melhana de outras doenas causadas por patgcnos in-

tracelulares, a infeco eventualmente pode ser reativada
mediante a condio de supresso da resposta imune,
como na coinfeco Leislm1a11ia-HlV 1.
A recidiva considerada como o retorno dos sinais e
dos sintomas da doena, assim como positivao de exa-
me parasitolgico antes de 12 meses do fim do tratamen-
to. A falha teraputica definida como a no melhora dos
critrios clnicos e laboratoriais (hematolgicos e bioqu-
micos) durante a reavaliao do paciente no IJ', 3, 6 e
12 ms de acompanhamento:.
Complcaes
As complicaes observadas com mais frequ~ncia du-
rante o curso da LV so as hemorragias e, sobretudo, as
infeces bacterianas, sendo as pneumonias e as septice-
mias as potencialmente mais graves e podem levar ao bi-
to. Na LV, apesar da depresso da imunidade celular ob-
servada, no ocorre infeco disseminada por patgenos
intracclularcs,...1SJ6.
Profilaxia
Na profilaxia primria da LV, recomenda-se a adoo
de vrias medidas como o tratamento dos doentes, o re-
conhecimento dos reservatrios, o combate aos insetos e
a proteo dos indivduos sadiosZA.
Tem havido algum processo no desenvolvimento de
vacinas contra doenas parasitrias. Embora as infeces
por Leislrma11ia possam induzir resposta anticrpica, isso
geralmente no confere proteo. Na LV, a doena ocor-
re pela no produo de interleucina-2 e interferon-ga-
ma, e as vacinas eficazes devem ser capazes de induzir
imunidade celular contra o protozorio.
Acompanhamento do paciente
Antibioticoterapia
Para evitar complicaes inerentes prpria doena, S. Moll H. fUths H, Bla.nkC. Rolllnglwff M. tansahanscdh trarupon LdJhma
algumas medidas teraputicas podem ser realizadas.
A antibioticoterapia deve ser empregada especialmen-
te em pacientes com menos de 2 meses e em todos os ncu-
tropnicos graves (<SOO clulas/mm)), uma vez que di-
f!cil caracterizar um quadro infeccioso em uma sindrome
febril, que a LV. Antes de se instituir os antibiticos, de-
ve-se procurar o foco infeccioso pela coleta de culturas
(sangue, urina, escarro etc.) e exames especficos (radio-
grafia torcica, raio X dos seios da face, sedimento urin-
rio, escarro) cm todos os pacientes com ou sem sinais de
sepse. A terapia emprica preconizada nesses pacientes se-
gundo o Ma1111al de vigild11cia e controle da leislrma11iose
visceral americana do Estado de Silo Paulo a seguinte:
Adultos de baixo risco, definidos como aqueles que
apresentam bom estado geral, neutrfilos 100/mm), sem
sinais de sepse, podero ser tratados ambulatorialrnente.
O antibitico indicado nessa situao a amoxicilina/cla-
vulanato associada ciprofloxacina, administradas por
via oral. Porm, importante considerar a disponibilida-
7 LEISHMANIOSE YlSCCR''L 1 507
de de drogas e a colaborao do paciente antes de indicar
a terapia.
Em adultos no caracterizados como de baixo risco,
pacientes internados e crianas. o esquema antimicrobia-
no recomendado dever contemplar atividade antipseu-
domonas. Os antibiticos indicados so: cefalosporina de
quarta gerao ou penicilina com atividade anti pseudo
monas.
Quando houver evid~ncia de infeco estafilocccica
de origem hospitalar, isto , em razo de internao pro-
longada com sinais de sepse e/ou utilizao de cateter ve-
noso central, necessrio o acrscimo da vancomicina.
Em pacientes com plaquetas abai.~o de 10.000 clu-
las/mm', deve-se realizar a transfuso profiltica mesmo
na aus~ncia de sangramento ativo. Em casos de sangra-
mento, independentemente do nmero de plaquetas, me-
didas locais, como tamponamento ou compresso local,
podem ser teis. Em sangramentos que podem levar a
risco de morte, como enterorragia, deve-se realizar trans-
fuso de plaquetas.
Nas situaes em que a infuso de plaquetas no for
eficiente para conter o sangramento, plasma fresco con-
gelado deve ser utilizado na posologia de 10 a 20 mUkg,
a cada 8 ou 12 horas.
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 Esquistossomose Mansnic a
SUMARIO
lnttoduao. 509
Etlologla e morlologa. 509
Epidemiologia, 51 D
Ciclo biolgico. 511
Palog<lflla. pa10logia e lmunopa>genla. 512
M&nllostoiot dlnlc3s. 514
Forma aguda. 51 4
Forma hcpatointcSlina.I. 514
Forma hepaLOCspltnica. 51 A
Frna pulmonar. 5 15
Fonno ren.t. s18
Ou1tN fonnas. 516
formas cnlnocas da ~ ovaliedas pelo exame
u111-.ograr1CO. s 1&
Assocalo de esquis1ossomose com OU1TU doenas. s 16
OiagnslJco. S17
Tmtomen10. 517
ProfilGJd~.518
Con1lcki<ons finais. 518
Rclerllncias bibtiogrllrocas. 518
Introduo
Esquistossomoses so infeces causadas por trema-
tdeos do gnero Scl1istosoma. Seis espcies podem cau-
sar a infeco humana: S. ma11so11i, S. japo11icum, S. me-
ko11gi, S. ma/aycmis, S. haematobium e S. imerca./awm. As
quatro primeiras parasitam vasos do sistema porta e seus
ovos so eliminados nas fcr.es; S. haemarobium parasita
preferencialmente vasos do plexo vesical, sendo seus ovos
eliminados na urina. S. intercala rum causa com mais fre-
quncia infeco do sistema porta, mas pode parasitar
vasos do plexo vesicaJ. Eventualmente, sobretudo nos ca-
sos de parasitismo muito intenso e tambm em infeces
mistas, ovos de Schistosoma spp., parasito do sistema por-
ta, podem ser encontrados na urina e, da mesma forma,
ovos de S. haematobium podem ser encontrados nas fe-
zes. No Brasil, a nica espcie de interesse sanitrio Schis-
tosoma 111a1iso11L
Ronaldo Csar Borges Gryschek
Pedro Paulo Chieffi
Maria Cristina Carvalho do Esprito Santo
EtJologia e morfologia
O gnero Sc11istoso111a, diferentemente dos demais tre-
matdeos, tem evidente dimorfismo sexual, com vermes
adultos de sexos separados. Na espcie S. 111a11so11i o ma-
cho mede entre 10 e 12 mm de comprimento e seu cor-
po revela dobramento no sentido longitudinal, aps a
ventosa ventral, que delimita o canal ginecforo, onde
frequentemente a fmea est alojada. Esta mais longa
do que o macho (1 S mm de comprimento), sendo seu
corpo mais delgado.
Machos e fmeas de S. 111a11Soni permanecem acasa-
lados nos pequenos vasos que irrigam a submucosa in-
testinal, onde a fmea libera cerca de 300 ovos por dia,
dos quais aproximadamente um tero consegue alcanar
a luz intestinal, atravessando o endotlio do vaso, a sub-
mucosa e a mucosa colnica, sendo eliminados com as
fezes. Esses ovos contm em seu interior o estgio larv-
rio conhecido como miracldio. Ao atingirem colees de
gua doce, ocorre a liberao dos miracldios que tm al-
gumas horas para penetrar, atravs das partes moles, mo-
luscos planorbfdcos do gnero Bio111pl1alaria. Em segui-
da, sofrem intensas transformaes e multiplicao que,
aps um periodo de 30 a 40 dias, resultaro na formao
de dezenas de milhares de ccrcrias, que correspondem
ao segundo estgio larvrio.
Convm assinalar que, alm das trs espcies de Biom-
plia/aria - B. glabmra, B. renagophi/a e B. stra111i11ea- que
so reconhecidamente suscetveis infeco por S. n11m.so-
11i no Brasil e responsveis pela manuteno de focos natu-
rais do trematdeo, outras duas espcies, B. peregrina e B.
a111az11ica, so consideradas hospedeiros intermedirios
potenciais, pois foram suscetveis a infeco experimental
em condies de laboratrio. Contudo, nunca foi documen-
tada infeco natural por S. 111a11so11i nessas condies.
Em resposta a estlmulos ambientais, como luminos.i-
dade intensa, temperatura entre 20 e 3S"C e baixo teor sa-
lino da gua, as cercras so liberadas gradativamente pe-
los planorbldeos infectados, devmdo encontrar em algumas
horas os hospedeiros vertebrados suscdveis, nos quais pe-
netram ativamente pelo tegumento, onde provocun lescs
em funo da liberao de enzimas qucratinollticas.
510 CLNICA MtOICA OOCNAS INFCCClOSAS C PARASITRIAS
Aps sua liberao pelos planorbdeos, as cercras
permanecem viveis por um perodo que varia de 8 a 12
horas, durante o qual mantm elevada capacidade de pe-
netrao ativa no organismo dos hospedeiros vertebra-
dos. Molculas de lip!dios presentes no tegumento de ver-
tebrados exercem atrao sobre as cercrias, facilitando a
localizao de hospederos suscetveis.
Durante muito tempo considerou-se que os seres hu-
manos seriam os nicos hospedeiros vertebrados susce-
tlveis infeco por S. manson~ ao contrro do que ocor-
ria com S. haematobi111n e S. japonic11m, cujo carter
zoontico j era bem conhecido. A partir dos anos de
1950 comearam a surgir relatos da nfeco natural por
S. mansoni cm roedores e outros vertebrados de peque-
no porte, capturados em reas onde era conhecida e fre-
quente a nfeco humana. Em 1993, Rey' ' revendo a li-
teratura acerca do assunto, assinalou a infeco natural
por S. ma11so11i em dezenas de espcies de roedores sl-
ve:stres que tinham contato com colees de gua doce,
ficando demonstrado que, ao menos cm determinados
ecossistemas, alm de seres humanos infectados, outros
vertebrados podem atuar como fonte de infeco na es-
quistossomose mansnica.
Epidemiologia
As infeces por S. japo11ic11111, S. mekongi e S. ma/a-
yensis predominam no Oriente, a penltima em uma rea
restrta na bacia do Rio Mekong (Laos e Camboja) e a
Schis!oscma intercalatum
Schistosoma mekongi
(:::J Schistoscma manscni
D Schistosoma heamatobium
Figura 1. Distribuio mundial da esquistossomose.
ltima na Malsia. As infeces por S. haematobi11111 e S.
intercalarrim predominam no continente africano. A in-
feco por S. ma11So11i est presente no continente africa-
no (frica subsaariana e Egito), na peninsula arbica, na
Amrica do Sul (Brasil, Suriname e Venezuela) e nas ilhas
caribenhas (Figura 1).
No Brasil, s foi definda at o presente a transmis-
so de S. ma11Soni atravs de moluscos do gnero Biom-
phalaria spp. Sua introduo no pas relaciona-se com o
trfico de escravos procedentes do continente africano, e
sua expanso dentro do territrio teve relao histrica
com os deslocamentos humanos em funo dos ciclos
econmicos (Figura 2). As reas consideradas endmicas
esto no nordeste brasleiro, sobretudo nos c.stados de
Pernambuco, Alagoas, Rio Grande do Norte, Paraba, Ba-
hia e Maranho, e tambm no norte de Minas Gerais. H,
no entanto, focos de transmisso nos estados do Rio de
Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande
do Sul, onde recente a introduo da parasitose.
A esquistossomose mansnica considerada uma das
grandes endemias brasleiras, a despeito da considervel
reduo tanto do nmero de indivduos infectados como
de formas graves da doena a partir da dcada de 1970.
Estima-se que haja atualmente no Brasil, cerca de 2,5 a 3
milhes de infectados, com 25 a 30 milhes expostos ao
risco de contrair essa helmintlase. A prevalncia da es-
qu.istossomose ainda importante em reas de estados
nordestinos, desde a Bahia at o Piau, havendo focos em
estados do Sul e Sudeste.
1 S manson/Slheamatobium i:i
Schistosoma japonicum
llil Schlstosoma mala)<ensls
 8 ESQUISTOSSOM OSE MAN SN ICA 1 5 11

Ciclo biolgico
Aps a penetrao das cercrias na pele, estas atin -
gem as circulaes linftica e venosa, transformando-se
em esquistossmulos. Essas formas jovens chegam aos
pulmes, onde passam circulao arterial, e deste local
ao sistema porta, onde completam sua maturao. No
conhecida a maneira pela qual os esquistossmulos atin-
gem a circu.lao portal. Alguns admitem que, ao atingi-
rem ramos das artrias mesentricas, essas formas jovens
saiam desse territrio vascular, migrando para ramos sub-
sidirios das veias mesentricas. Outros postulam a via
transdiafragmtica, os esquistossmulos deixariam ra-
mos da veia pulmonar, passariam ao parnquima pulmo-
nar, atravessariam a pleura visceral, o espao pleural, a
pleura parietal e o diafragma, atingindo veias subsidi-
rias do sistema porta na cavidade peritoneal ou em posi-
o intra-heptica. Conclulda a maturao dos vermes,
o acasalamento e a postura dos ovos tm lugar, na maio-
ria das veze.s, nos ramos proximais da veia mesentrica
inferior (plexo hemorroidrio). Alguns ovos atravessam
o endotlio dos vasos, a submucosa e a mucosa do reto,
atingindo a luz intestinal, onde so eliminados nas fezes,
Rgura 2. Introduo da Infeco esqulstossomllco no territrio
ganhando, assim, o meio ambiente (Figura 3).
brasileiro de acordo com o desemoMmento dos suoesslvos clcios eco-
nmicos. Obsefvar tambm a disuibulo das espcies de 8iompha/IJd:J.
Fon,.: Adap!Bdo de Almeida Machado'.

Ceralrias abandonam o
1-l. caramujo o nadam A - Estgio infeccioso
V livres na gua - Estgio diagnstico
Esporocistos
multlplicamse
o
em geraes , Aps penetrao
sucessivas , ttansfonnam-se em

/
de caramujos ~, esquistossmulOs
' na corrente sangunea
:):,
Penetram a
pelointa~
~c9'\
@($)e A

v -~r
Passam

\ Mlracfdlos invadem
tecidos do caramujo
Atingem a circulao porta
onde so maturam. dando origem
s formas aduhas
t >;\
8 ~~,,,,,
Nasfezes
~ A / 0
Na qua. os <1V0S
fiberam . >S
~~ =):.
~~:~.}
~
.

os mirucldios t,:.r;
'Jlfi n
w
Os adultos acasalam e migram para o
plexo venoso mesentrico do intestino -
Smansoni O\'Os sao eliminados com as rezes
r:t
Figura 3. Ciclo biolgico do Sc/Jlstoroma manson/.
512 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASfTRll\S

Patogenia, patologia e lmunopatogenla

Na forma aguda da esquistossomose, as alteraes
anatomopatolg.icas mais imponantes so decorrentes
da presena do ovo e da reao inflamatria granuloma-
tosa que se instala ao seu redor, constituindo uma vascu-
lite granulomatosa oblilerante. Tais leses predominam
na parede intestinal e no figado. Na primeira localizao,
h edema, hiperemia e leses hemorrgicas puntiformes.
No figado, reas de inflamao com a presena de histi-
citos, Linfcitos e eosinfilos, alm de hiperplasia das c-
lulas de Kupffer, so acompanhadas por focos de necro-
se hepatocitria. No bao, nota-se congesto, hipertrofia
dos cordes de Billroth e presena de inmeros eosinfi-
los. Essas alteraes no figado e no bao explicam a he-
patoesplenomegalia observada nos pacientes., reversvel
ao final da fase aguda.
Na fo.se crnica da infeco, em funo de parcela
considervel dos ovos ficar retida na submucosa do in-
testino, estabelece-se resposta inflamatria granuloma-
tosa, substrato anatomopatolgico da retite esquistosso-
mtica, representada por edema, pequenas hemorragias
e, eventualmente, ulceraes da mucosa colnica. Em al-
gumas situaes, h proliferao excessiva de tecido fi-
broso, constituindo as chamadas formas pscudoneopl-
sicas, hoje raramente observadas. A migrao de ovos para
o figado, atravs do leito das veias mesentricas e porta, Agunt 4 . W Macrosc:opla de flgado de paciente com csqulstos
somose mostrando a fibrose de Symmers. representada pelo espessa
fuz com que eles atinjam uma posio pr-sinusoidal, sus- mento fibrtico na regio dos ramos principais do sistema porui. (8)
citando a formao de granulomas pcriovularcs. Esse fe- Fo10micrograria do lgado ~nmdo. na regio do espao pona. gra
nmeno responsvel por processos obstrutivos do flu- nuloma rico em clulas epitefooides e clulas gig8ntes com e presena.
xo portal intra-heptico levando progressivamente, na em seu cenll'O. de casca do CM> de S mansoni (H E).
dependncia da quantidade de ovos e, em consequncia Fonte:~ t "'""- fMUSP. 2003.
de granulomas, hipertenso porta.!.
Os achados anatomopatolgicos concen tram-se nos
espaos porta, ao redor dos ramos intra-hepticos da veia ta, e os outros 30%, da artria heptica. Com a evoluo
porta onde os vasos, acometidos por flebite e peripilefle- do processo, a participao relativa da veia poria e da ar-
bite, perdem a elasticidade de forma progressiva. A fibro- tria heptica gradualmente se inverte.
se que se instala ocupa prioritariamente os espaos pcri- O bao, congcsto secundariamente instalao da hi-
portais e a estrutura arquitetural do figado mantida. pert.enso portal, tem hipcrplasia de elementos do siste-
Esse quadro representa a fibrose de Symmcrs (Figura 4), ma fagodtico-mononudear e fibrose de maneira grada-
sua observao na uhrassonografia confere tanto possi- tiva; dessa forma, a esplcnomcgalia observada nas formas
bilidade diagnstica como de estad iamento do dano he- crnicas hepatoesplnicas da esquistossomose tem carac-
ptico na esquistossomose. A bainha fibrosa, muitas ve- terlstica csclerocongcstiva.
zes densa, que se forma em torno dos vasos, provoca a Aos pulmes, os ovos tm acesso principalmente por
retrao da cpsula de Glisson, conferindo carter nodu- meio de sl11111ts que se estabelecem entre a circulao por-
lar superficie externa do rgo. tal e a circulao sistmica (Figura S). Ao atingirem ra -
Cabe acrescentar que, paralelamente instalao do mos distais da artria pulmonar, os ovos produzem uma
processo obstrutivo do fluxo portal, ocorre neovascula- arteriolile necrotiz.ante, com progressiva obliterao do
riz.ao por meio dos processos inflamatrio e fibroso. leito vascular; a camada mdia das arterolas sofre hiper-
Surgem, assim, vasos tortuosos e de pequeno calibre, com trofia. Esses fenmenos podem resultar no estabelecimen-
o que se mantm ainda o regime de hipertenso no ter- to de hipertenso pulmonar, com dilatao das cma.ras
ritrio portal. Amedida que esse processo ava na, esta- cardfacas direitas e, nas situaes mais graves, cm cor p11/-
belece-se, globalmente no figado, a proliferao de ramos monale. Quadros cianticos podem surgir em determi-
arteriais (da artri.a heptica) na tentativa de suprir a ir- nados pacientes, sobretudo aps esplenectomia. A pato-
rigao sangu.lnea do rgo, comprom etida pela reduo genia dessa alterao no bem conhecida, sendo que a
progressiva do fluxo portal - processo conhecido como formao de fistulas arteriovenosas sugerida por alguns
arterializao. Cabe recordar que, em situao normal, autores. O acesso circulao ancrial pulmonar, via co-
cerca de 70% da irrigao do figado provm da veia por- laterais porto-sistmicas, de vermes, com sua subscquen-

re morte, resuha em reas de condensao alveolar, qua-
dro conhecido como "pneumonia por verme morto".
Os rins so compromeridos em um percenrual sig-
nificarivo dos pacienlcs hcpatocspMnicos e tambm cm
casos mais leves. Uma ofcrra continua de antlgenos do
intestino do verme e dos ovos aos glomrulos observa-
da nas formas hepatoesplnicas, onde o clarcamcnto pelo
flgado dificultado, explica esse comprometimento. No
est ainda cabalmente esclarecido se os ant1genos ou os
imunocomplcxos j formados so depositados direta-
mente nos glomrulos. Assim, o acesso de ant1genos ou
de imunocomplcxos aos glomrulos renais, onde so re-
tidos junto membrana basal, pode ocasionar o desen-
volvimento de glomerulopatias, sendo as mais comuns
a glomcrulonefrite mesangioproliferativa, a membrano-
proliferaliva de tipos 1 (mais frequente) e Ili e a glome-
ruloesclerose segmentar e focal, alm de amiloidose, ha-
vendo a possibilidade de evoluo entre esses padres de
glomerulopatia, particularmente entre a mesangiopro-
lierariva e a membranoproliferativa. A primeira delas
encontrada com mais frequncia em pacientes assin10-
mticos, ao passo que a segunda mais observada nos
sintomricos.
Estudos recenres revelam que a fibrose de Symmers,
observada na esquistossomose, pode ser rcverslvcl com
a eliminao da pa.rasitose por meio do tratamenro me-
dicamenroso. Esse processo ocorrer com maior inten-
sidade quan10 mais recente for o processo fibrtico. Na
fibrose recente predomina o colgeno do ripo 111, de mo-
lcula instvel e mais sujeita ao das colagenases. J
nos processos mais antigos, predomina o colgeno de
tipo J, de molcula estvel e resistente ao das colage-
nases. Essa observao justificativa para que o trata-
mento especifico seja sempre realizado, desde que a pa-
rasitose esteja ativa, pois podera haver regresso, ainda
que pardal, do processo fibrtico, com melhora nas con-
dies da circulao portal.
A ocorrncia de manifestaes clinicas na esquistos-
somose pode ser observada desde a penetrao das cer-
crias pela pele, por pneumonite eosinoffiica decorrente
8 ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA 513
da passagem de esquistossmulos pelos pulm es, e por
toda a cadeia de eventos que se inicia com a postura dos
ovos. Para muitos autores, esses ltimos elementos cons-
tituem a grande fonrc de antlgenos que iro mediar as
resposras inOamatri.as tanto na forma aguda como nas
formas crnicas dessa parasitose.
Durante a fase aguda, as clulas mononuclearcs do
sangue perifrico so capazes de produzir grandes quan
tidades de TNF-alfa, IL-1 e IL-6, revelando um perfil Th l
de resposta imune celular, ou seja, uma resposta pr-in-
flamatria. Provavelmente, medida que a infeco evo
lui, antgenos do ovo passam a induzir resposta Th2 e esse
processo coincide com uma diminuio na intensidade
da resposta Thl. Nessa fase, possvel que IL-10 desem-
penhe um papel de destaque. Experimentalmente, obser
vase que animais que no sejam capazes de desenvolver
a resposta Th2 (p. ex., camundongos C57BU6 I1A1") de
senvolvam um quadro de caquexia, com elevada morta
lidade, dependente de xido ntrico. Deve-se lembrar que
as manifesraes da forma aguda so restritas a indivl-
duos que nunca tiveram contato anterior com a infeco.
Nesse contexto curioso o fato de que filhos de mes pre
viamente infecradas respondem, do ponto de vista im u
nopatolgico nessa fase, como indivlduos j experimen
tados em relao infeco.
As formas crnicas da esquistossomose decorrem da
presena de ovos nos tecidos, com as alteraes inflama-
trias e funcionais dela resultantes. A presena de fibro-
se, sobretudo no flgado e nos pulmes, permeia grande
parte da patologia observada nas formas graves de es
quistossomose. A resposta de padro Th l, descrita ante
riormente, passa a ser substituda, de maneira gradual,
por resposta Th2, dependente de IL-4, IL-5, eosinfilos
e TL-13, esta ltima uma citocina fibrognica por cxce
lncia, ao menos cm modelos experimentais (Figura 6).
O papel fibrinognico de IL-13 parece estar relacionado
capacidade dessa interleucina, junto com IL-4, de in
duzir a expresso de arginasc nos macrfagos. A argina-
se utiliza L-arginina como substrato para produzir L-or-
nitina, que convertida em prolina, um aminocido
essencial para a produo de colgeno. Quando a esti
mulao de macrfagos se d por 11-12 e IFN-gama, em
vez de IL-4, os efctores finais so iNOS e citrulina, no
havendo fibrose, mas sim necrose lecidual (Figura 7). Es
tudos recentes revelaram que a fibrose heptica e a con-
sequenle hipertenso portal so predominantes em fa.
mlias em que foi detectado um gene codominante maior,
conhecido como SM2. O conh ecimento da regio 6q22
-q23 que contm o gene que codifica receptor de IPN
-gama nessas fam ilias sugere que mutaes nesse gene
podem levar a uma disfuno no receptor de IFN-gama,
com consequente falta de efetividade dessa citocina em
prevenir fibrose.
Dessa forma, desejvel um equilbrio entre as res-
postas Thl e Th2, visto que a predominncia ampla de
uma delas lesiva ao hospedeiro: fibrose exagerada quan-
do h predominncia de Th2 e leso tecidual com necro
se quando h predomnio de resposta Thl.
514 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS [ PAAASITRIAS

Forma aguda
A forma aguda da csquistossomosc aquela que se se-
gue, em um pcrlodo de 6 a 8 semanas, ao primeiro conta-
to com colees hldricas que contenham cercrias, sendo
observada em indivduos que no habitam reas endmi-
cas, visitando-as de forma casual, ou ainda em crianas de
pouca idade nas reas endmicas. Atualmente, admite-se
que manifestaes de ordem imunoalrgica, desencadea-
das pela presena dos ovos, resultem no quadro dioico des-
Semanas do lnleco sa forma da doena. Do ponto de vista clinico, trata-se de
f +Q + ~,., \... ,JI doena febril, com curva trmica irregular, toxmica, em
geral com instalao abrupta. So comuns exantema ma-
culopapular, que pode ser urticariforme, diarreia, s VCttS
discntcriforme, dor, distenso abdominal e chiados (decor-
Rgun 8. Evoluao da resposta imunolgica na esquistossomose.
Obscfvar que uma resposta inicial Thl d lugar e uma resposta pre-
rentes de broncoespasmo). Ao exame fisico, nota-se hcpa-
dominantemente Th2. tocsplenomcgalia dolorosa de pequenas dimenses, alm
fonte: AdoP!ldo do Parco o Madlonold". de miaopoliadcnopatia generalizada. O dado laboratorial
mais caractcrlstico a intensa leucocitose com grande co-
sinofilia apresentada por esses pacientes. O diagnstico deve
levar em conta dados epidemiolgicos, cllnicos e laborato-
Macrfago riais, assinalando-se que o exame parasitolgico de feus so-
IFN:y) mente se torna positivo para ovos de S. mansoni cerca de 35
_1L_-12__,I I
.IFN-a_
a 40 dias aps a infeco. Embora ocasionalmente esse qua-
dro possa apresentar gravidade, costuma ser autolimitado
+ a no mais de 30 a 40 dias, havendo remisso completa dos
sinais e sintomas, de modo que o paciente, se no diagnos-
ticado e tratado, evolui para as formas crnicas da doena.
H que se considerar ainda a possibilidade de serem obser-
vados quadros menos caractersticos, com febre menos in-
tensa acompanhada de alguns dos sinais descritos, nem sem-
l IL-13) pre valorizados pelo paciente.
IL_. 1
Forma hepatontestinal

..
-
+
Flgur11 7. AllvaAo dos rnaalagos durante o Infeco esqulstos-
somlic:a: quando os maalagos so allvados por citocnas Th 1. a ~
final compreende a produGo de xido nflrico e hd necrose com leso
lecldual; quando essa ativao lei18 por citoc:lnes Th2. o prodUIO final
o c:olgeno e h a instalao de processo librllco.
~~do - Mlc:Donlld .
Manifestaes clnicas
Com base apenas nos dados de exame flsico, pode-se
classificar clinicamente a esquistossomose em formas di-
versas. penetrao das cerc.rias pela pele, segue-se qua-
dro de prurido, caracte.rizando a dermatite cercariana.
Essa manifestao, que tende a ser mais acentuada nas
reexposies, autolimitada, e embasa a denominao
popular de "lagoa de coceiran s colees hldricas que
cont~m cercrias.
Dentre as formas crnicas da esquistossomose, a mais
frequente a hepatointcstinal. Trata-se da traduo clni-
ca da retite esquistossomtica associada a hepatomegalia
que progressivamente se estabelece a partir da formao
de granulomas ao redor de ovos do verme que ficam reti-
dos nos pequenos ramos da veia porta, cm posio prsi-
nusoidal Expressa-se por sintomas e sinais escassos, inca-
ractersticos e oomuns a outros distrbios gastrintcstinais,
inclusive os causados por outras cnteroparasitoses: diar-
reia espordica, s vc7.es com caractersticas disenterifor-
mcs, dores abdominais intermitentes, sobretudo cm hipo
gstrio e fossa illaca esquerda. O figado tem aumento
predominante do lobo esquerdo, consistncia aumentada
e superflcic irregular. Em funo de incspccificidadc dos
sintomas e sinais, o diagnstico dessa forma de csquistos-
somose realizado frequentemente de forma casual, du-
rante a execuo de exames protoparasitolgicos de fezes.
Forma hepatoesplnica
Pode ser dividida nos casos com e sem hipertenso
portal. Nestes, trata-se de uma forma clinica da esquis-

tossomose que detectada algumas vezes, caracterizan-
do-se por hepatomegalia com as peculiaridades descritas
no item anterior, acompanhada de esplenomcgalia de pe-
quenas dimenses; nessa situao, o bao tem consistn-
cia amolecida. Trata-se de esplenomcgalia de origem pro-
liferativa em resposta a cstlmulos antignicos prolongados.
Essa csplenomegalia totalmente reverslvel com o trata-
mento bem-sucedido da esquistossomose.
Nos casos classificados como hepatoesplnica com
hipertenso portal, h elevada carga parasitria e, con-
sequentemente, de ovos. Associadas a esses fatores, ca-
racterlsticas genticas determinantes da intensidade da
resposta inflamatria granuloma tosa e a dinmica da de-
posio e o tipo de colgeno no interior dos granulomas
levaro obstruo do fluxo do sangue portal atravs
dos ramos intra-hepticos da veia porta, traduzidos, ini-
cialmente, cm um aumento do calibre da veia porta e
subsidirias como tentativa de manuteno dos nveis
normais de presso hidrosttica, fenmeno limitado pela
complac~ncia do sistema venoso portal. Cessada a capa-
cidade de dil.atao do continente vascular, instala-se, de
forma progressiva, regime de hipertenso portal.
A presso no sistema porta eleva-se progressivamen-
te podendo atingir at 200 cmH10 (convm lembrar que
a presso na veia porta, avaliada pela medida da presso
csplnica por via transparietal, de at 20 cmH10 ). com
o consequente aparecimento de esplenomegalia de car-
ter congestivo e de circulao colateral que, cm ltima
anlise, representa desvio do fluxo sanguneo do sistema
porta para o sistema cava inferior, ou via veia zigos e se-
mizigos para a veia cava superior. Tal circulao colate-
ral pode ser visvel no exame da parede abdominal, ob-
servando-se fluxo ascendente, recanalizao da veia
umbilical (sopro audivcl ao nivel da cicatriz umbilical).
ou estar presente no interior da cavidade abdominal. A
formao de varizes de esfago e/ou de fundo gstrico re
presenta essa segunda situao.
O aumento da presso hidrosttica no sistema por-
ta, associado a uma queda da presso coloide-osmtica
no sangue portal, ocasiona o surgimento de ascite em
graus variveis, fenmeno responsvel por termo popu-
lar que designa essas formas graves da csqwstossomose -
"barriga d'gua". Tal reduo na presso coloide-osmti-
ca ocorre em situaes de hipoalbumnemia, resultantes
de futores como desnutrio, hepatopatia alcolica, asso-
ciao com infeco crnica pelos virus das hepatites Be
e, ou cirrose ps-necrtica, que se segue a episdios de
hemorragia digestiva alta, decorrentes da ruptura de va-
ri.zcs esofgicas ou de fundo gtlstrico (figura 8). Convm
lembrar que, com sangramento macio, h sbita queda
na presso do sistema porta, bem como uma hipotenso
sistmica, o que explica a ocorrncia de necrose extensa
do rgo nessa situao.
Diferentemente do que ocorre nas cirroses cm geral,
no h insuficil~ncia heptica profunda na esquistosso-
mose no complicada ou que no esteja associada a pa-
tologias que ocasionem cirrose. No entanto, tm sido ob
servadas alteraes precoces no processo de coagulao,
8 fSQUISTOSSOMOSC MANSNICA 515
Rgura a. Forma hepatoesplnicn com hlpetteos<'lo porull desoompen-
sada por hemorragia dlgestlvn site o 0$Clto de orando volume. Notar ca-
queida e circulao oolaterol Cllldente na parede toroooobdomnol onterior.
<>nt Corto.ia do "''Mllrlo Shiroma.
mesmo com os nivcis de albu mina mantidos dentro da
normalidade. Essas alteraes foram atribuidas a mlti-
plos fatores, entre eles dficit de sintese de determinadas
substncias que participam do processo de coagulao
pelo figado. Tem-se, assim, a forma hepatoesplnica com
hipertenso portal da csquistossomose, definida como
descompensada quando houver sangramcnto digestivo
alto e/ou ascite. Alm disso, estabelece-se regime de hi-
peresplenismo, verificado pela ocorrncia de citopenias
sanguneas.
Achado relativamente frequente nas formas hepatoes-
plnicas de esquistossomose, quando estas se estabelecem
do final da puberdade ao inicio da adolescncia, o hi-
podesenvolvimento pndero-estatural. Trata-se de sln-
drome clinica caracterizada por ausncia do desenvolvi-
mento dos caracteres sexuais secundrios, dficit de
crescimento e presena de fcies infantil. A fisiopatologia
desses fenmenos no conhecida, mas eles so reverti-
dos por meio de esplenectomia (figura 9). Tambm co-
mum a ocorrncia de pileflebite, e a trombose de veia por-
ta uma complicao relativamente frequente.
Forma pulmonar
Existe ainda a possibilidade de ovos atingirem artero-
las, via artria pulmonar, onde sua impactao provoca a
formao de granuloma e fibrose cm graus variados. O
acesso dos ovos circulao pulmonar maior nas situa-
es cm que houver hipertcns.'lo portal com estabelecimen-
to de circulao colateral; por isso so mais comuns as for-
mas pulmonares da esquistossomose nos pacientes com a
forma hepatoesplnica. Nas fases mais avanadas, esto
presentes as manifestaes correspondentes hipertenso
pulmonar, podendo haver sobrecarga de cmaras direitas
do corao- cor p11lmo11aleesqustossomlico. Essa forma
516 CLINICAMtOICA OOCl.:AS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
Figure 9. Hipodesenvolvimento pndero-estetural na esquistosso-
moso: paciente com 19 anos de idade. ractes Infantil o sem caracteres
sexuais secundrios.
roncoeConesia do Pl'Ol Wrlo Shl,.,.....
de csquistossomose pode, cm alguns casos, ser acompa-
nhada de cianose, sobretudo em pacientes que foram cs-
plencctomizados. A patogenia dessa forma d1nica ainda
alvo de controvrsias, sendo cogitada a ocorrncia de fis-
tulas arteriovenosas, anastomoses diretas entre ramos da
artria e veia pulmonar, entre outros mecanismos.
Forma renal
O acesso de imunocomplexos aos glomrulos renais,
onde so retidos junto membrana basal, pode causar o
desenvolvimento de glomerulopatias, sendo as mais co-
muns a glomerulonefrite mesangioprolifcrativa, mem-
branoproliferativa de tipos 1 (mais frequente) e UI, e a
glomeruloesderosc segmentar e focal, havendo a possi-
bilidade de evoluo entre esses padres de glomerulo-
patia, particularmente entre a mesangioproliferativa e a
membranoproliferativa. A primeira delas encontrada
com mais frequncia em pacientes assintomticos, ao pas-
so que a segunda mais observada nos sintomticos. .Em
todas as situaes, antgenos esquistossomticos podem
ser demonstrados nos glomrulos, por tcnicas diversas.
As manifestaes clnicas decorrentes desses eventos po-
dem variar desde proteinria assintomtica at slndrome
nefrtica. Embora descritas com maior frequncia e gra-
vidade em pacientes com a forma hepatoesplnica, em
funo de maior carga ant ig~nica e maior exposio dos
antgenos aos glomrulos, essas alteraes j foram des-
critas tambm em pacientes com formas mais leves de es-
quistossomose (hepatointestinais).
Outras fonnas
A presena fortuita de ovos e, consequentemente, de
granulomas em ramos venosos no sistema nervoso cen
trai (SNC) pode levar ocorrncia de mielite, alm de v-
rias formas de comprometimento cerebelar ou encefli-
co. Assinale-se, ainda, a possibilidade do acesso de ovos a
praticamente qualquer rgo, com o estabelecimento de
leses tcxiduais decorrentes da formao de granuloma;
assim, relativamente comum, por exemplo, a descober-
ta de leso hiperplsica em colo uterino durante exame
ginecolgico de rotina.
Formas crnicas da esquistossomose avaliadas
pelo exame ultrassonogrfico
A disponibilizao do exame ultrassonogrfico, inclu-
sive com a possibilidade de sua realizao em trabalhos de
campo, permite uma anlise mais senslvel das alteraes
patolgicas em alguns rgos, principalmente o Bgado. As
sim, a forma hepatointestinal pode variar de incipiente,
quando a ultrassonografia revela alteraes muito discre-
tas, at formas hepatointestinais bem configuradas, quan-
do o rgo tem seu volume aumentado principalmente
custa do lobo esquerdo e as alteraes ultrassonognificas
so claras, demonstrando a tlpica fibrose periportal cen-
tral e perifrica. Esse mtodo de propedutica armada veio
a permitir tambm uma melhor avaliao da circulao
portal nesses casos, seja pela deteco de alteraes doca
libre das veias porta, esplnica e mesentricas. sejn pelo es-
tudo do fluxo sanguneo portal pelo Doppler.
Associao de esquistossomose
com outras doenas
Bacteremia prolongada por enterobactrias uma si-
tuao em que o paciente esquistossomtico passa a apre-
sentar quadro de febre irregular, de curso prolongado,
com o desenvolvimento de hepatoesplenomegalia, que-
da progressiva do estado geral, diarreia e fenmenos he-
morrgicos. A coexistncia de infeco csquistossomti-
ca com infeco por enterobactrias ocorre, sobretudo,
com o gnero Sa/111011ella sp. O ve.rme tem papel prepon-
derante na patogenia dessa doena, servindo como reser-
vatrio para as enterobactrias que se multiplicam sobre
sua cutcula ou ainda no seu tubo digestivo. A partir dis-
so, h bactercmia prolongada, com infeco das clulas
do sistema reticuloendotelial. O diagnstico dessa enti
dade deve ser feito por meio do encontro de ovos de S.
mamo11i nas fe7.es e o isolamento da enterobactria em
hemoculturas ou mielocultura. O diagnstico diferencial
feito, sobretudo, com a leishmaniose visceral, levando-
-se em conta, inclusive, a sobreposio das reas endmi-
cas para ambas as parasitoscs.
Estudos pioneiros realizados por Lyra et al. 10 revela-
ram uma associao entre esquistossomosc hepatoespl-
nica e a hepatite por vrus B, com as seguintes caracterls-
ticas: os pacientes com essa forma da parasitosc tm maior
prevalncia de HbsAg quando comparados populao
geral e aos esquistossomticos intestinais ou hepatoin-
testinais; nesses pacientes, a frequncia de sinais de insu-
ficincia heptica maior; nas bipsias hepticas, opa-

dro necroinfla.m atrio observado cor relaciona-se
principalmente com a infeco virai; embora a presena
de hepatite crnica ativa pelo vrus B possa se constituir
em fator de descompensao heptica em esquistosso
mticos hepatoesplnicos, a evoluo da hepatite parece
ser mais lenta nesses pacientes, havendo menor tendn-
cia a evoluo para cirrose; e as hepatites agudas em pa
cientes esquistossomticos tm curso mais arrastado e
maior tendncia de evoluo para a cronicidade do que
na populao cm geral.
Diagnstico
O diagnstico laboratorial direto da esquistossomo-
se mansoni baseia-se no encontro de ovos do parasito
pelo exame de fezes ou cm cortes de tecidos, sobretudo a
mucosa retal. As tcnicas parasitolgicas mais apropria-
das so as de sedimentao espontnea, como o de Hoff-
man, Pons e Janer e a tcnica de Kato-Katz. A tcnica de
Kato-Katz, por ser semiquantitativa, permite a contagem
de ovos de S. mansoni nas amostras de fezes e a avaliao
da carga parasitria. A realizao de cinco anlises de fe
zes parece ser superior, em termos de eficcia diagnsti
ca, bipsia retal, devendo essa ltima ser reservada para
situaes especiais. A positividade do exame de fezes se
d a partir de 30 a 35 dias a partir da infeco. Dessa for-
ma, para o diagnstico das formas agudas dessa helmin-
tose o exame de fei.es no um bom mtodo. sobretudo
nas fases iniciais da doena.
Diversos mtodos indiretos de imunodiagnstico fo-
ram desenvolvidos para o diagnstico da esquistossomo-
se mansoni, destacando-se as tcnicas de imunofluorcs-
cncia indireta, as tcnicas de ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay) e a reao periovular, para detec-
o de anticorpos. A reao periovular uma tcnica mais
trabalhosa, porm sua positividade parece ter boa corre-
lao com oviposio, indicando, assim, infeco ativa.
Estudos apontam tcnicas para a deteco de antgenos
do parasito cm soro ou urina, em seus diversos estgios,
com melhor sensibilidade e especificidade.
Nos ltimos anos, observou-se um avano no diag
nstico dessa parasitosc, com o d<.-senvolvimento das tc-
nicas de biologia molecular para pesquisa de DNA do tre
matdeo nas fezes, soro, urina e outras amostras de
pacientes infectados. As tcnicas moleculares tm de-
monstrado boas sensibilidade e especificidade, e parecem
ser promissoras para o diagnstico da esquistossomose
em reas de baixa endemicidade onde, de forma geral,
predominam indivlduos com baixa carga parasitria. Nes-
sa situao, a sensibilidade das tcnicas parasitolgicas
clssicas consideravelmente reduzida.
Os exames inespedficos no revelam alteraes ca-
ractersticas nas formas crnicas da doena. O hemo-
grama completo, nas formas crnicas da esquistosso-
mose, no costuma mostrar grandes alteraes, exceto
nas formas hepatoesplnicas com hipercsplenismo, quan-
do podero ser observadas anemia, leucopenia e plaque-
topenia. As enzimas hepticas (transaminases, gama glu
8 ESQUISTOSSOMOSE MANSNICA 1 517
tarniltransferase e fosfatase alcalina), no costumam
estar alteradas de maneira importante, exceto em situa-
es j citadas, de dano heptico por outras infeces
associadas ou aps sangramentos intensos, decorrentes
da ruptura de varizes esofagianas. Da mesma forma, ob-
serva-se proteinria de intensidade varivel nos casos
com comprometimento renal.
A ultrassonografia e a endoscopia digestiva alta so
exames subsidirios importantes na avaliao da hiper-
tenso portal e suas consequncias. Nas formas pulmo-
nares, a realizao de raios-X de trax, revelando retifi -
cao ou abaulamento do arco mdio, o ecocardiograma,
revelando hipertrofia das cmaras cardfacas direitas e do
tronco da artria pulmonar, e o eletrocardiograma, assi-
nalando sobrecarga de cmaras direitas, tambm so re-
levantes. Procedimentos de maior complexidade, como
csplenoportografia e arteriografias, so reservados a ava
liaes pr-operatrias, para planejamento de derivaes
da circulao portal.
O diagnstico diferencial da esquistossomose na sua
forma aguda deve ser realizado com doenas que evoluam
sindromcamente com hepatoesplenomegalia febril: fe.
bre tifoide, brucelose, tuberculose miliar, formas anict
ricas de leptospirose, forma aguda da doena de Chagas
e infeces mononudeose-sfmile. De maneira diversa ao
que ocorre nas outras doenas citadas, a intensa eosino-
filia sugere fortemente o diagnstico de esquistossomo-
se aguda.
A forma hepatointestinal deve ser diferenciada de ou-
tras entcroparasitoses e as formas hepatoesplnicas en-
quadram-se sindromicamente como bepatoesplenome-
galias afebris, devendo ser d istinguidas das cirroses
hepticas em geral, bem como da siodromc de Budd-Cbia-
ri (trombose da veia supra-heptica). H que se chamar
a ateno para a possibilidade de associao dessa forma
de esquistossomosc com a leishmaniosc visceral, visto que
h sobreposio das reas cnd~micas de ambas as doen
as. A observao de hepatomegalia com predomlnio do
lobo esquerdo em paciente com leishmaniose visceral pode
sugerir a concomitncia das duas doenas.
Tratamento
O tratamento da esquistossomose baseia-se na qui-
mioterapia, que tem por objetivo a erradicao dos ver-
mes adultos. Ela indicada em todos os casos parasitolo-
gicamente ativos, mesmo nas formas mais graves da
doena, visto que pode haver involuo, ainda que par-
cial, das alteraes hepticas e da hipertenso portal. Atual-
mente a nica droga disponvel para quimioterapia da
esquistossomosc o praziquantel, que deve ser adminis-
trado por via oral em dose nica de 40 a 60 mg/kg de peso.
Os efeitos adversos so predominantemente gastrintesti-
nais. O controle de cura pode ser realizado pela realiza-
o de seis exan1cs de fezes, a intervalos mensais, sendo o
primeiro deles feito de 45 a 60 dias aps o tratamento.
Tratamento cirrgico para alivio da hipertenso por
tal pode ser indicado em alguns casos, seja por meio da
51 8 CLNICA MtOICA o DOENAS INFlCClOSl\.S [ PARASITARIAS

realizao de derivaes porto-cava ou espleno-renal. equillbrio para o lado dos competidores/predadores, por
Tais procedimentos cirrgicos tm, atualmente, suas in intermdio da interferncia humana. Um exemplo bem-
dicaes bastante limitadas, em funo de complicaes -sucedido foi o controle da transmisso de esquistosso-
no ps-operatrio com o estabelecimento de encefalo- mosc mansnica cm pequenas represas com a introdu-
patia heptica, alm de representarem procedimentos o de Astro11otus ocellatus, peixe com hbitos alimentares
com eficcia apenas temporria no controle da hiperten malacfagos.
so portal; assim, procedimentos cirrgicos mais con J o uso de moluscicidas, pelo fato de sua ao geral-
servadores tm sido adotados, como a esplenectomia mente no se limitar aos moluscos e produzir desequil-
com desconexo zigo-portal. A escleroterapia ou liga- brios intensos nos ecossistemas, tem sido desaconselha-
dura elstica endoscpica das varius esofagianas so m- do por ambientalistas. Alm de drogas como niclosamida
todos bem menos invasivos e menos complexos. O tra e N-tritilmorfolina, utilizadas com alguma frequncia
tamento endoscpico das varizes de esfago, associado como moluscicidas em criadouros de planorbfdeos, exis-
a medidas clinicas com a utilizao de betabloqueadores tem relatos de posslvel ao moluscicida quando se em-
(nadolol ou propranolol) e anticidos, mudou favora pregam compostos extrados de vegetais.
velmente o prognstico dos pacientes hepatoespMnicos A obteno de drogas, utilizveis por via oral e cm
com importante aumento da sobrevida. Deve-se assina- dose nica, com ao esquistossomicida acentuada e pou-
lar que essas medidas teraputicas devem ser adotadas cos efeitos colaterais graves, como oxamniquine e prazi-
de forma contnua e o seguimento desses pacientes deve quantel, viabilizou empregar-se o tratamento especifico
ser permanente. como ao vlida no controle da esquistossomose man-
snica. Diversos trabalhos realizados em reas endmi -
Profilaxia cas indicam diminuio da morbidade da esquistosso-
mose quando se utiliza o tratamento dos indivlduos
O estabelecimento de rede de saneamento bsico, infectados, mesmo que no se efetuem, concomitante-
constituda por sistemas de tratamento e fornecimento mente, outras aes de controle. Por outro lado, a repe-
domiciliar de gua e recolhimento e tratamento de de- tio peridica do tratamento dos infectados em reas
jetos domiciliares, embora no se destine exclusivamen- com elevadas taxas de infeco tem resultado em dimi-
te ao combate da esquistossomose, e sim ao conjunto de nuio dos Cndices de prevalncia.
agravos transmitidos por via h!drica - dos quais a esquis-
tossomose um dos representantes - teria papel funda Consideraes finais
mental no controle dessa endemia. A falta de vontade
pol!tica para investir em obras de infraestrutura, sem d- A esquistossomose permanece como grave problema
vida de custo elevado e de retorno apenas a longo pra- de sade pblica em diversas regies do globo, causando
zo, responsabiliza os diversos nlveis de governo pela ma- perdas econmicas considerveis entre as populaes ex-
nuteno de agravos cujo controle poderia ser obtido, postas ao risco da infeco. No Brasil, onde apenas uma
com inegvel beneficio para o conjunto da populao e, espcie ( S. ma11So111) tem importncia epidemiolgica, a
em particular, para os segmentos mais pobres. esquistossomose considerada ainda uma das grandes
As aes especificas que visam ao controle da esquis- endcmias rurais, em que pese a importante reduo na
tossomose, no entanto, esto voltadas principalmente para transmisso, no nmero de indivduos infectados e, so-
o combate aos planorbldeos, hospedeiros intermedirios, bretudo, no nmero de pacientes com formas graves da
e diminuio da principal fonte de infeco represen doena, a partir de intervenes efetuadas a partir de mea-
tada por seres humanos que, ao serem infectados pelo tre- dos dos anos 1970. No se deve esquecer de que ainda h
matdeo, eliminam ovos viveis pelas fezes. Tm papel reas no territrio brasileiro com potencial para ocorrn-
destacado, ainda, aes visando alteraes ambientais que cia futura da transmisso da infeco esquistossomtica
dificultem a transmisso, por meio de obras de engenha- pela presena de espcies de Biomphalaria com possibi-
ria sanitria, alm de programas de educao sanitria, lidade de participarem do ciclo biolgico do parasito. A
destinados mudana de hbitos da populao que pos- esquistossomosc pode ser considerada um modelo par
sam facilitar a transmisso. ticular de infeco granulomatosa, na qual a resposta fi.
O combate aos planorbldeos pode ser equacionado brtica gerada por ao de interleucinas do tipo Th2 o
com a aplicao de drogas moluscicidas em seus criadou- evento mais importante do ponto de vista da patogenia
ros e habitats principais ou por meio da introduo de e aquele que resulta nas alteraes orgnicas morfolgi-
outras espcies animais que apresentem comportamen- cas e funcionais responsvei.s pelas manifestaes cUni-
to competitivo ou atuem como predadores de planorbl- cas mais relevantes.
deos em seus criadouros. Convm lembrar que a opo
por privilegiar competidores ou predadores de moluscos
do gnero Biomphalaria, no controle da esquistossomo- Referncias bibliogrficas
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 Micoses Sistmicas

Maria Aparecida Shikanai Yasuda Mrcia Yoshida

Adriana Satie Gonalves Kono Maria Cssia Jacintho Mendes Corra
Carolina dos Santos Lzari Maria lrma Seixas Duarte
Evanthia Vetos Mimicos Marjorie Vieria Batista
Marcello Mihailenko Chaves Magri

SUMARIO Formas extmctJtllncas. 531

Espcrotncose em pacientes infociados pele vrus da
Introduo. 520 lmuriodcrlclnda humana. 531
Porococ:ddloldomloose. 521 Oiagn6Stoco dtfetencial 531
0cr1111ao o hlstllrico. 521 Diagnstico. 532
~la.521 Tl'lllamento, 532
Etiologia e ecologia. 521 Muoonnlcosc. 532
Patognese e potologJa. &21 Quadro dlnico o diagnstico. 533
lnletllGo fuogo-hoepoclelro. 522 Aspergi~ 534
Cluldro d/nico, 522 El;ologia e epldemlologla. 534
Sequelas. 524 Quadro Clinico. 534
Oiegnltlco. 524 Oiagndslico. 537
Teraputlca, 524 Tnllamento. 538
OlptOCO<lOM. 524 Candidlase. 539
El>ologl11. 52 Quadro dinlCO. 539
Epiclemlologla, 525 Trntemcnto. 542
f'ts,optcogen.e. 525 ~ fir111t, 543
Quadro lnlco. dlagnltlco e cxamca oomplemenlan:S. 525 Pai acooadJcidomicosc. 543
OiegnsllCO. 526 Criptococose 543
Trat.emento. s2e H1S10pla$mc>te. 543
Slndromo lnllltmat611a o. reconst1tul0o Imune (SIRJ). 528 EsporOlllCOle. 543
Hlstoplumose. 528 Mucormlcosc. 543
Concoito. 528 Aspergilosc. 543
Epidemiologia. S28 Candldlase. 54
Etlologlo, 528 Referncias bibllogniflC&S. 544
Quadro dlnlco, 528
H.ttoplosrnose e teroplos andfotor de~ tumorol alfa
(antl-TNF alfa). 529
Diagnstico/Exames complemcnt.ercs. 529
Tralamcnto. 530 Introduo
ComplicoQOe$. 530
As micoses sist~micas assumiram grande importn
Prollaxla. 530
Espcrocricosc, 530
eia com o advento da Aids e de situaes de imunodepres-
Rctposto Imune e potogonla, 531 so que tornam o hospedeiro bastante suscetivel a infec-
Formas ctlnlcu. 531
es invasivas. Tais infeces se disseminam para vrios
Forma cutnee.531 rgos e tecidos, assumindo caracterlsticas clinicas graves
Forma mucou. 531 e epidemiolgicas, alm de exigirem tera~uticas diferen-

tes das observadas em indivduo previamente hlgido. Pa-
ralelamente, deve-se considerar a relevncia de doenas
endmicas em nosso meio, tanto pela sua prevalncia e
apresentao, como micoses emergentes/reemergentes em
vrias regies do pais (paracoccidioidomicose e esporo-
tricose) como pela morbimortalidade, como doenas cr-
nicas recorrentes. Portanto, imprescindvel o seu conhe-
cimento, alm de tambm considerar as peculiaridades
dessas doenas endmicas quando associadas infeco gies da Amrica Latina demonstraram a ocorrncia de
por HIV ou qualquer oulra condio de imunodepresso.
Neste capitulo, sero abordadas as seguintes micoses
sistmicas que compartilham caractersticas de invasivi-
dade e/ou endemicidade: paracoccidioidomicose, cripto
cocose, histoplasmose, esporotricose, mucormicose, as
pergilose e candidlase.
Paracoccldloldomlcose
Definio e histrico
Paracoccidioidomicose uma doena granulomato-
sa sistmica causada por um fungo dimrfico, constitu-
do pelas espcies Pamcoccidioides brasi/iensis (P. brasi/ien
sis) e Pamcoccidioides llltzii (P. lurzii), comprometendo
principalmente pulmes, sistema fagodtico-mononu-
clear, mucosa, pele e suprarrenais.
Descrita por Lutz, cientista brasileiro, em 1908, tam-
bm conhecida como doena de LuttSplendore-Almei-
da ou blastomicose sul-americana, passando a ser deno
minada, em 1977, paracoccidioidomicose.
Epidemiologia
A paracoccidioidomicose uma importante causa de
mortalidade entre doenas infecciosas crnicas no pas,
com 1,65 mortes por 106 habitantes, com incidncia anual
de 1 a 3 casos novos por 105 habitantes, do Mxico Ar-
gentina, sendo as maiores prevalncias no Brasil, na Co-
lmbia, na Venezuela, na Argentina e no Uruguai 1.2. Em
regies como Rondnia, destacam-se registros de 2.163
casos descritos de 1997 a 2012), sugerindo ocorrncia de
epidemias. Casos importados foram registrados nos EUA,
na Europa e na Asia.
A prevalncia varia de 6 a 6 1% em populaes de zo-
nas rurais e urbanas de .reas endmicas e no endm.i-
cas, com base nos inquritos com antigenos brutos, que
apresentam reatividade contra outros antgenos fngicos,
como histoplasmose, sendo as taxas bem inferiores com
a glicoprote(na de 43 kDa (gp43 ): 6% versus 17% de pa-
racoccidioidolna positiva). A infeco igualmente pre-
valente em ambos os sexos. A doena crnica compro
mete adultos, sobretudo entre 30 e 50 anos de idade,
agricultores ou pessoas que tenham vivido em zona ru-
ral, numa proporo de 10 a 25 homens para cada mu-
llier. Tal distribuio atribuida capacidade do cstro
gnio de inibir a transformao de miclio ou conldios
para levedura - importante ter em mente que a infec
o ocorre precocemente at antes da puberdade em aJ.
9 MICOSES SISTtMICAS 1 521
guns indivduos. Esposas de pacientes so altamente in-
fectadas, embora raramente doentes. A transmisso de
pessoa a pessoa no conhecida.
Etiologia e ecologia
Estudos moleculares de isolados de Paracoccidioides
de diferentes regies geogrficas do Brasil e de outras re
um complexo de pelo menos 4 espcies crfpticas em P.
brasilicnsis': SI, PS2, PS3 e PS4, com diferentes caracte-
rsticas na evoluo e na distribuio geogrfica. Outra
espcie foi descrita, P. /11tzi~ com base em dados de con
cordncia genealgica, caractersticas do genoma, dife
renciao morfolgica em condios e ocorrncia de casos
cllnicos na Amaznia>. SI abrange a maioria dos casos j
descritos, sendo distribufda amplamente na Amrica do
Sul, e tambm foi encontrada em tatus, pinguins e no
solo; PS2 foi encontrada no Brasil e Venezuela; PS3 ex
clusivamente encontrada na Colmbia, tendo tambm
sido isolada em tatus; PS4 derivada de isolados cllnicos
recuperados na Venezuela.
Recentes informaes sobre o diagnstico de para
coccidioidomicose em regies como Rondnia e Mato
Grosso mostram que exoantgenos produzidos por cepa
de referncia B339 no tm reatividade com isolados da
regio: com antgenos de isolados do MT, a positividade
foi de 92,3% para os soros desta regio e 41,3% de So
Paulo, respectivamente6. Quando exoantigenos de P. bra
siliensis foram empregados, os resultados foram de 26,2
e 100% respectivamente, mostrando as diferenas geo-
grficas na sensibilidade das reaes utilizadas.
P. brasiliensis tem sido isolado do solo e em tatus. J
foi descrito em rao de ces, fezes de pinguim e de mor
cegos, no se tendo conseguido reproduzir o ciclo em
morcego. Embora o habitai saprofitico do fungo no seja
conhecido, denomina-se rcscrvria o local onde os indi-
vduos doentes provavelmente adquirem a infeco, ge-
ralmente regies midas, tropicais e subtropicais, com
solo cido e temperatura de 15 a 30"C. P. brasiliensis pode
ser cultivado como um miclio de colnias brancas a 25C
por 15 a 30 dias, mostrando, em gar Sabouraud-dextro-
se, hlfas septadas ramificadas. A 37"C, cresce como um
fungo em tecidos animais e humanos (Figura 1), e em
culturas aps 7 a 20 dias, sob forma de clulas ovais ou
esfricas com dupla parede refringente, variando de 2 a
1O mcm de dimetro at clulas maduras de 20 a 30 mcm.
A reproduo se d por brotamento, com clulas-me
produzindo de 10 a 12 brotos de tamanho uniforme ou
varivel (Figura 2), com a forma caracterstica de "roda
de leme" em amostras biolgicas ou tecidos infectados.
Patognese e patologia
No se conhecem os fatores responsveis pela viru
lncia, a qual foi inicialmente atrbulda ao contedo de
alfa-1,3-glucana. Registrou-se que a patogenicidade do
fungo aumentada em modelo de inoculao em testcu
522 CLINICA ~to1cA DOENAS INFCCCIOSAS e PARASITARIAS
Flgu,. 1. formas leYedurifooncs do P. brosilonsJs em exame direto
e cultura A. Exame direto: clulas levedurtformos blrrofrtgentes com
brotamentos (~ 8. Macromorlologa - FllSe L
fome: to<-. do l.lborllOrio de~ - . . Mloologla do HCFMUSP.
figura 2. Formas micelanas do P. brosJ1iensis om cultura e exame
mlcolglco direto. A. Mecromorlologlo - rase M. B. Mlcromorlologie -
fase M: 111ros vegetativas hiefinas septados.
fonte: Cone.,. do Lob0t816ri0 de~ M&lica om Mocologi.i do H~USP.
lo de hamster por Ligao da gp43 do fungo laminina
dos tecidos. Na infeco de camundongos por inalao de
conldios, estes se transformam cm leveduras nos alvolos
aps 12 a 18 horas, registrando-se reao inflamatria ini
dai com clulas polimorfonucleares, seguidas de forma-
o de granuloma2 H formao de um complexo prim-
rio, envolvendo os linfticos locais e regionais, seguindo-se
a disseminao do fungo para rgos e tecidos por via lin-
ftica e hcmatognica. Pode ocorrer equillbrio da relao
hospedeiro-parasito na infeco ou evoluo para doen
a aguda nas crianas e adultos jovens, afetando o sistema
fogocltico-mononuclear. Em adultos, leses qufoscentes
podem se reativar, especialmente no pulm11o, evoluindo
para a forma crnica da doena.
A leso caractcrlsrica um granuloma contendo c-
lulas fngicas, que pode ser predominantemente prolife-
ra tiva e/ou exsudativa, podendo resultar em necrose, com
nmero varivel de neutrfilos, grande nmero de fim-
gos extracclulares, evoluindo para granuloma epitclioi
de. Estudos de necrpsia em adultos mostram as seguin
tes frequncias de acometimento dos rgos: pulmes:
42 a 96%; suprarrenais: 44 a 80%; linfonodos: 28 a 72%;
faringe/laringe: 18 a 60%; pele/mucosa: 2,7 a 64%.
Interao fungo-hospedeiro
Resposta imune no especmca
O papel de fatores genticos na suscetibilidade mi-
cose foi sugerido pelas maiores frequncias dos fcnt ipos
Hl.A A9, B13, B40 e Cwl em pacientes que em controles
ede HLA ORBl' 11 cm pacientes com formacrOnica uni
focal que cm outras formas da doena. Adicionalmente,
a Clpacidadc de digesto do fungo por neutrfilos de Ja.
vado broncoalveolar e do sangue est. diminulda em pa-
cientes graves. Em animais isognicos, a resist~ncia a P.
brasi/ie11sis controlada por um nico gene autossOmi
co.
Resposta imune especifica
A evoluo da infeco para diferentes formas cli-
nicas da doena depende de fatores ambientais, respos
ta imune e virulncia do parasita. Indivlduos infectados
sem doena apresentam prova intradrmica positiva e
linfoprolifcram cm presena de antgenos fngicos, com
secreo de citocina.s TH 1 (IF-gama) e ausncia de an-
ticorpos especlficos detectveis'. No espectro oposto, pa
cientes com a forma aguda apresentam deficincia da rcs
posta linfoproliferativa do fungo ao antgeno e um padro
de citocinas do tipo TH2 (reduo de lFgama e au men
to de IIA, IL5, IL9, ILIO), associado formao de gra
nuloma frouxo, disseminao do fungo e nlvcis elevados
de IgG 1, IgG4 e IgE cspeclficos. Pacientes com a forma
crnica apresentam padres intermedirios, com secrc
o de lFgama e ILI 7, observando-se presena de ILlO
e nveis de IIA e ILS menores que a forma aguda. O pa-
pel de diferentes antgenos do fungo na modulao da
resposta imune, na ativao de clulas dendrlticas e de
clulas T regulatrias, e na imunidade local e sistmica
tem sido investigados.
Quadro clnico2
O quadro clinico varia de benigno at bito. O pe-
rodo de incubao desconhecido. Em acidente de la
boratrio, ocorre alguns dias aps a inoculao aciden
tal, e a menor faixa etria descrita por volta de 3 anos
de idade cm regies endmicas. Segundo proposto cm
Medellin, Colmbia, em 1976, as formas cUnicas podem
ser classificadas em: infeco; forma regressiva (autolimi-
tada); doena, que pode ser aguda (tipo juvenil) de gra
vidade moderada a g.rave, ou crnica (tipo ad ulto) de
gravidade leve, moderada ou grave, ou pode se apresen-
tar sob forma de sequelas.
Na infeco por HIV, pacientes com a fom1a crnica,
com baixos nlveis de clulas CD4, apresentam sinais de dis
seminao fngica por via linfo-hematognica, com cnrac-
 9 MICOSES SISTtMICAS 523

Grupoe Sec:re6o de cltoclne8 --Ae Pb Clloclnea llltiK. .- -

Infeco 1f-gama. anlloorpo ausente t lf-game. 1' TNF-alfa, t 1L2
R>rma aguda !. IF-game. tt llA tt ll5. t IL9. t ILTOt Ab (lgG4). t Ag J. lf-game. J. TNF-alfa. J.1 L2
R>rma anica J. tF-gama. t IL4, t ILS, t ILTO.. t ILT7. t ll22. t Ab (lgG2). J. t Ag J. tF-gama. J. TNF-alfa. J. IL2
lmunode91imldos r. J. tF-game. t ILTO.? IL4.? ll.5 .J. Ab. t Ag ??'"

r UnlOl>'Oliferllo o enclgonos do P. - nlo enoliAdo em -

r .,.,_,14rot:
Cltoclnal dolOOOOecido em~
do.._

testicas similares aos pacientes da forma aguda, apresen-

tando, portanto, componentes mistos e ambas as formas.
Forma aguda (tipo juvenil)
Corresponde a 1 a 20% dos pacientes, geralmente crian-
as. adolescentes e jovens adultos (< 30 anos de idade), e
similar a proporo de homens e mulheres. Evoluem por
2 a 3 meses ou mais, com febre, perda de peso e envolvi-
mento progressivo do sistema fugocitico-mononuclcar,
com aumento de figado, bao e linfonodos regionais ou
generalizados, sendo os cervicais mais frequentes (Figura
3). Os ndulos so ricos cm fungo, evoluindo de duros para
flutuantes com sinais de inflamao. Podem ocorrer ml-
tiplas leses cutneas, envolvimento de ossos longos, leses
lticas sem reao do peristeo e, mais raramente, da me-
dula ssea, e comprometimento do tubo digestivo, alm
de eosinofilia absoluta transitria. Raramente o pulmo
envolvido, exceto em formas disseminadas ou sob forma
de infeces de repetio que simulem pneumonias.
Forma cron ica
Rgura s. Paciente do sexo feminino. 17 anos de idade. procedent.e
Ocorre de forma insidiosa na faixa de 30 a 50 anos da Paralba. com palidez. Apresenta a lorma aguda da paracoccidiol-
em pessoas que trabalharam na zona rural, em propor- domicose, com adenomegalla no llga<kl. de 5 cm. e no bao. de 6 cm.
o de 1Oa 25 homens para uma mulher, comprometen- ambos endurecidos.
do, em mais de 80% dos casos, pulmo, pele (leses ve- Foote: CO<teiia cio OepartomMto do Mcl6sllat ln!"""'5as o - -d o rMUSP.

Rgura 4. Infiltrado alveolar e intersticial compro-

metendo a mucosa gengival e sequela em pacientes
com a forma crnica da paracoccidoldomlcose.
Fotu: CO<teiia cio O<j>orwnento do Molllias lnfecdosas o Pa
rasitllnu do FMUSP.
524 CLNICA MtOICA OOCNAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
gelantes, verr ucoides, tuberculoides, acneiformes,
ppulas, pstulas, lceras) e mucosas (laringe, traqueia,
faringe), com rouquido, disfonia ou disfagia. Pode aco-
meter linfonodos, suprarrenais, intestino, ossos, sistema
nervoso central (SNC-crebro, cerebe.lo). olhos, sistema
genitourinrio, miocrdio, pericrdio e sist.ema vascular.
De inicio, os pacientes so oligossintomticos; tardia-
mente, queixam-se de dispneia, tosse, escarro purulento
e raramente hemoptise, sendo o exame fisico normal ou
com estertores. A radiografia revela infiltrado reticulono-
du.lar em campos mdio e inferior, assi mtrico, bilateral
e, com menos frequncia, cavidades apicais ou derrame
pleural so descritos. Glndula suprarrenal uni ou bila-
teral, com ou sem insufici~ncia, pode ser observada cm
at 33% de pacientes ambulatoriais.
Tuberculose pode ocorrer como comorbidade em cer-
ca de 10 a 15% de formas pulmonares, tendo sido descri-
ta nas formas ganglionares. Deve-se estar atento asso-
ciao com neoplasias de leses pulmonares, de mucosas
ou ganglionares.
Sequelas
So descritas a fibrose pulmonar, que leva insufi-
cincia respiratria, bloqueio linftico com m absoro olho etc.) Tem predileo pelo SNC por suas caracterls-
por fibrose de gnglios e estenose de laringe e traqueia,
microstomia e outras sequelas que requerem tratamento
especializado e, por vezes., correo cirrgica.
Diagnstico2
A identificao do fungo em material biolgico por
exame direto e cultura ou histopatolgico pode ser rea-
lizada com maior sensibilidade pelo exame com prata ou
PAS (periodic acitl-sd1iff) em materiais de bipsia ou ci-
tologia de escarro, lavados etc.
Exames imunolgicos so indicados no controle ps-
tera~utico: reao de imunodifuso dupla (Ouchterlony)
e contraimunocletroforcse. com sensibilidade e especifici-
dade em tomo de 90 e 95%, respectivamente, devendo ser
diferenciadas de histoplasmosc, aspergilosc, criptococosc e
candidlase. Os anticorpos comeam a cair aps 6 meses de
tera~utica. A pesquisa de antgeno no sangue e no liquido
cefalorraquidiano (LCR) no disponlvel na rotina.
Teraputica
Na doena ativa, tratar por 6 a 36 meses at estabili7.a-
o ou ncgativao do nlvel de anticorpos. Em casos leves-',
indica-se sulfametox37,ol-trimctoprim ( 160 a 800 mg), sul-
fadiazina ( ISO mg/kg.tdia) ou itraconazol (100 a 400 mg/
dia). Estudo randomizado em pacientes de gravidade mo-
derada mostrou igual eficcia de sulfadiazina, itraconazol
e cetoconazol. Avaliao retrospectiva mostrou eficcia si-
milar entre sulfametoxazol-trimetoprim e itraconazol, po-
rm o perlodo de tratamento at controle sorolgico foi
menor cm pacientes da forma crnica, embora similar na
forma aguda. Voriconazol revelou-se similar ao itracona-
zol, podendo ser til na ncu.roparacoccidioidomicose. Ca-
sos graves (forma aguda ou crnica ou em imunodeprimi-
dos) devem ser tratados com infuso endovenosa de
anfotericina B dcsoxicolato, na dose de 0,5 a 1 mg/kg.tdia,
devendo-se atentar para as reaes adversas imediatas e
tardias. A dose total varia de 1 a 3 g ou mais, e deve ser subs-
tituda por um dos medicamentos ministrados por via oral
quando houver estabili7.ao e controle da doena, medi-
da pela diminuio das provas inflamatrias de fase aguda
(glicoprotelnas, mucoprotclnas, hemosscdimcntao, pro-
teina e reativa) e involuo das leses.
Criptococose
Criptococose uma infeco fngica sistmica, que
afeta indivduos expostos ao fungo, com ou sem imunos-
supresso conhecida. A gravidade da doena cst. relacio-
nada a mecanismos de virulncia do fungo, carga infec-
tantc e mecanismos de defesa do hospedeiro e seu status
imunolgico. t: causada por um fungo encapsulado do
g~nero Cryptococc11s e promove desde infeco assinto-
mtica pulmonar at quadros de pneumonia grave, com
insuficincia re.spiratria e doena disseminada para qual-
quer rgo ou sistema (prstata, figado, bao, pele, ossos,
ticas de reproduo e necessidades de nutriente, causan-
do uma meningocncefalite grave, principalmente em in-
divduos imunossuprimidos (pacientes com HIV/Aids,
transplantados de rgos slidos, dentre outros).
Etiologia
O gnero Cryp1ococC11s classificado em duas esp-
cies e. neoformans e e. gattii.
e. neoformans apresenta duas var iedades: var. grubii
e var. neoformaris com sorotipos A, D e um hlbrido AD.
O sorotipo A (var. grubii) o responsvel pela maior par-
te dos casos de doena disseminada em pacientes com
Aids na Amrica do Sul, enquanto o sorotipo D (var. neo-
formans) tem preval~ncia em muitas partes da Europa,
principalmente na rea do Meditcrrnco' 11
A espcie C. gattii corresponde aos sorotipos B e C.
C. neofom1ans e C. gattii apresentam os seguintes tipos
moleculares: VNI-VNIV e VGl-VGIV, respectivamente.
Por meio desses tipos moleculares, foram feitas anUscs
filogenticas que permitiram identificar a origem do e.
neoformans var. gnibiiVNI no continente africano, assim
como o hlbrido AD 12 Nos tecidos, est presente como c-
lula fngica nica e esfrica com parede espessa com um
ou mais brotamentos. A cpsula evidenciada em prepa-
raes com tinta nanq uim (tinta da China), como no
LCR, e pode ser corada em cortes histolgicos pelos co-
rantes mucicarmim em vermelho e azul com o Alcian
blue. Cresce facilmente cm gar dextrose ou Sabouraud
aps 3 ou 4 dias de incubao, ambos a 28 e 37C, nos
quais se desenvolve como colnia mucoide inic.ialmente
branca e depois marrom. C. gattii tende a ser maior e mais
ovalado. Em meio CGB, em virtude de diferentes proprie

dades bioqumicas, as colnias so diferenciadas como C.
11eofonnat1S (colnias amarelas) e C. gattii (colnias azuis).
Epidemiologia
A criptococose acomete principalmente indivduos
imunodeprimidos, sobretudo aqueles com HIV/Aids com
CD4 < 100/mm', sendo frequente como doena oportu-
nista definidora de Aids. Tem distribuio universal, mas
a maioria dos casos encontrada na frica e na Amrica
do Sul. Anlises epidemiolgicas recentes estimam a exis-
tncia de um milho de casos de meningite por Crypro-
coccus por ano, no mundo todo, responsveis por cerca
de 600.000 mil mortes" , sendo a causa de meningite mais
frequente na frica subsaariana.
Com relao ao nicho ecolgico, e. 11eofon11a11s tem
predileo por locais ricos em nutrientes como fezes e ni-
nhos de aves {pombos e outros), assim como fezes de
morcegos, sendo que C. gattii tem prevalncia em reas
tropicais e subtropicais (Sudoeste da Califrnia, Austr-
lia, Sudeste da sia, frica Central e Nordeste do Brasil),
onde encontrado em cascas de rvores e frutas. Em es-
tudos recentes, foram observados compartilhamentos de
nicho ecolgico entre as espcies e. 11eofon11a11s e e. gat-
tii em rvores.
C. gaNii acomete indivlduos na maioria das ve-1.cs sem
Aids, sendo o sorotipo B o mais prcvalcnte cm pacientes
sem Aids no Nordeste do palsL2
Fisiopatogenia 13
A infeco ocorre por via inalatria. Aps a inalao mente, causando granulomas intracerebrais conhecidos
do fungo do meio ambiente, os basidisporos e os blas-
toconldcos penetram nos alvolos do hospedeiro, onde
comeam a se reproduzir e invadir os tecidos. O fungo
cresce a 37C (tcrmotolcrncia), favorecendo seu cresci-
mento na clula hospedeira. A resposta imune inata visa
conter inicialmente a disseminao do fungo por meio
de clulas fagocticas, como neutrfilos, macrfagos, com-
plemento e protenas antimicrobianas, seguindo-se prin-
cipalmente a imunidade adaptativa mediada por clulas.
O fungo tem vrios fatores de virulncia, sobretudo
a cpsula de polissacarldeo envolvida na inibio da fa.
gocitose e imunomodulao, cujo componente mais im-
portante a glucoronoxilomanana (GXM), que induz se-
creo de ILI O. Tanto as clulas T CD4+ quanto as
clulas T CDS+ so ativadas, mas necessria a presen-
a de IL2 e de linfcitos T CD4+ para que o fungo possa
ser eliminado. Pacientes com criptococose disseminada
tm dificuldade de destruir o fungo, mesmo com a me-
lhor teraputica disponlvcL
A inibio da fagocitose altera o processamento e a
apresentao de antgenos pelos macrfagos e leva a in-
terferncia na resposta celular mediada por clula T. alm
da produo de melanina com propriedades antioxidan-
tes, protegendo Cryprococcus contra a morte por estresse
oxidativo causada por fagcitos. Diversas enzimas (pro-
teinases, ureases, fosfolipases etc,) facilitam a penetrao
9 MICOSES s1srtMICAS 525
no tecido, alm de outros mecanismos que promovem a
entrada no SNC via barreira hcmatocnceflica. Um des-
ses mecanismos a penetrao no tecido cerebral via pa-
rasitjsmo de moncitos, macrfagos, clulas dcndrlticas
e outros, como a transcelular (na qual Cryptocccais livres
se ligam a clulas endoteliais da microvasculatura cere-
bral por processos de cndocitose) e a penetrao via es-
paos intercelulares (paracelulares).
Havendo falha na conteno do fungo, seja pela vi-
rulncia, alta carga fng.ica ou resposta inadequada do
hospedeiro, ocorre a disseminao para virtualmente qual-
quer rgo, com predileo pelo SNC.
A maioria das infeces assintomtica ou muito
leve. A resposta imune mantm o fungo em focos laten-
tes que podem ser vistos no pulmo ou cm linfonodos na
forma de granulomas compactos com cpsulas fibrticas
e com poucos fungos. Tais granulomas tpicos no apre-
sentam necrose caseosa. Nesse cenrio, a reativao pode
ocorrer na vig~ncia de situaes cm que o sistema imu-
ne falha, ocorrendo a disseminao do fungo para outros
rgos e o SNC.
Quadro clnico. diagnstico
e exames complementares
As manifestaes da doena criptoccica so muito
variadas e podem resultar em doena assintomtica, lo-
calizada no pulmo ou regressiva, e forma pulmonar pro-
gressiva que leva forma disseminada. A doena disse-
minada pode ocorrer em qualquer rgo, com predileo
pelo SNC, resultando em meningocncefalite e, ocasional-
como criptococoma.
Infeco pulmonar
Na infeco pulmonar, 1/3 das apresentaes so as-
sintomticas ou com sintomas incspecUicos. Naqueles
Flguni 6. Ctlptocooose disseminada em paciente com slndromc da
Imunodeficincia adquirida.
526 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
sintomticos, os sintomas podem ser leves, com dispne.ia,
tosse, dor pleurtica, ou se apresentar de maneira mais
exuberante cm paciente com imunodepresso, com febre
(26%), 1osse (54%), cxpectorao mucoide hcmoptoica/
hemoptise (18%) e sintomas constitucionais, como per-
da de peso, fraqueza, sudorese noturna, dor ventilatria
dependente e derrame pleural em< 10%, principalmen-
te em indivduos imunodeprirnidos. Essas manifesta.es
podem ou no estar associadas a outras localizaes.
Os exames radiolgicos podem mostrar imagens de
pneumonia multi focal, segmentar ou lobar, com bronco-
grama areo, ndulos solitrios ou mltiplos, massas fo-
cais, gnglios mediastinais, derrames pleura is, pneumo-
nia intersticial com insuficincia respiratria aguda etc., e
raramente pneumotrax ou pneumomediastino. Algumas
dessas apresentaes radiolgicas podem ser confundidas
com pneumonia bacteriana, tuberculose pulmonar, ou-
tras doenas fngicas ou neoplasias. A tomografia com-
putadorizada (TC) pode ser de grande auxlio no diag-
nstico diferencial entre essas patologias, mas, por vezes,
so necessrios m1odos diagnsticos mais invasivos, como
broncoscopia com bipsia transbrnquica e lavado bron-
coalveolar com culturas ou, no caso de ndulos ou mas-
sas justapleurais, a bipsia com agulha guiada por TC.
Infeco do sistema nervoso cenlral
As manifes1aes para o SNC incluem cefaleia que
pode evoluir por semanas a meses, e pode vir acompa-
nhada de alteraes de personalidade, mudanas de com-
portamento, febre, letargia, coma, hidrocefaJia (comuni-
cante e no comunicante), papiledema que pode levar a
cegueira, surde-z neurossensorial sbi1a, paralisia de ner-
vos cranianos, dficits motores ou sensoriais, alteraes
cerebelares e convulses.
O aspecto do LCR est relacionado ao estado imuno-
lgico e difere entre imunodepresso associada ao HIV,
associada a outras imunossupresscs, como diabticos,
pacientes com doenas reumatolgicas, doenas malig-
nas, sarcoidose etc., e os pacientes aparentemente imu-
nocompetentes.
Em indivduos sem imunodepresso, o LCR varia de
lmpido a turvo, com celularidade de 50 a 300 cl.lmm',
com predomnio de mononucleares ou polimorfonuclea-
res, com aumento de protenas e diminuio de glicose
fazendo diagnstico diferencial com abscesso cerebral e
meningoencefalite bacteriana sob uso de antibiticos.
Indivduos com imunodepresso em geral apresen-
tam LCR com baixa celularidade (< 20 cl./mm'), predo-
mnio de linfomoncilos, diminuio de glicose e aumen-
to de protelnas1
Nos pacientes com HIVI Aids, a contagem de clu.las
no LCR pode no ser to elevada, a glicose normal ou li-
geiramente diminuda e as protenas tambm no to ele-
vadas, constituindo fatores de pior prognstico no pa-
cienlc HIV posi1ivo:
Con1agem de clulas LCR < 20 cl./mm' (menor
resposta inflamatria); aglutinao em ltex para Cryp-
tococciu > 1/1.024 (aJta carga fngica).
Alteraes sensoria.is na apresentao iniciaJ: ob-
nubilao, torpor, coma, hipertenso intracraniana.
Presena de invaso tambm fora do SNC (pul-
mo, pele, medula, flgado ele.).
lmunossupresso avanada CD4 < 50/mm'.
Diagnstico
O diagnstico tem por base: a) microscopia com pes-
quisa do fungo pela tinta da China no LCR; b) cultura em
meios gar dextrose ou Sabouraud; c) pesquisa do anti-
geno criptococcico (CrAg) por meio de mlodos de aglu-
tinao em ltex e ensaio imunoenzimtico (EIA), no
LCR, no plasma e na urina. Apesar da boa especificidade
e sensibilidade, so de maior cus10 e requerem profissio-
nal treinado para a realizao do tesle. A sensibilidade no
LCR para o ltex de 93 a 100%, com especificidade de
93a98%.
Em 2009, foi desenvolvido um teste para deteco do
CrAg (lateral flow immunoassay), com boa acurcia e de
fcil realizao no LCR, soro ou plasma, e que pode ser
utilizado cm pases com poucos recursos e em locais de
dificil acesso. Ele tem mostrado alta sensibilidade para de-
teco de todos os sorotipos (A a D). Na frica subsaaria-
na, onde a criptococosc ocupa a quarta causa de morte,
excluindo-se apenas a infeco por H rv como causa, o uso
deste ensaio pode promover diagnstico precoce e terapia
preemptiva, principalmente nos casos de pacientes com
imunodeficincia avanada, diminuindo a mortalidade e
sequelas, pois mesmo nos pacientes com criptococose diag-
nosticada e tratada com antirretrovirais e antifngicos, a
mortalidade costuma ser de 30 a 70%1, embora ainda no
es1eja disponvel na prtica clinica no nosso meio.
Tratamento9
O tratamento das formas neurolgicas consiste em uso
de drogas antifngicas que sejam preferencialmente fungi-
cidas e que promovam uma rpida esterilizao liqurica
na fase de tratamento de ataque da doena, seguido de um
tratamento de consolidao e depois manuteno nos ca-
sos dos pacientes com HIVIAids. Para isso, so usadas a an-
fotcricina B nas formas de deoxicola10 ou nas fonnulaes
lipldicas, que so associadas a fluoci1osina, por promove-
rem rapidez na esteri.lizao liqurica j que so fungicidas,
sendo as ap~laes lipidicas menos nefrotxicas. A fluo-
citosina no est disponvel no nosso meio.
:&quemas com menos efetividade so usados quando
o esquema preferencial no estiver disponlvel ou em caso
de nefro1oxicidade. So represen1ados por anfotericina iso-
lada ou cm a.'iSociao com fluconazol (droga fungostti-
ca) na fase de a1aque. Estudos recentes no mostraram su-
perioridade entre esses dois esquemas. Outras formas de
tratamen10 incluem fluconazol em a.lias doses, em virtude
da possibilidade de uso tanto endovenoso quanto por via
oral, e associaes entre fluconazol e flucitosina.
Para as formas pulmonares em indivduos imuno-
competentes ou imunodeprimidos e HIV negativo, com
 9 MICOSES SISTtMICAS 1 527

formas leves a moderadas, a proposta fluconawl ou itra-
conawl nas doses 200 a 400 mgldia, via oral, ou anfote-
ricina B deoxicolato EV 0,5 a l mg/kg/dia, por 6 a 12 me-
ses. Para pacientes com infeco por HIV, as formas leves
a moderadas podem ser tratadas com fluconazol ou itra-
conazol nas mesmas doses j citadas. As formas graves
para todos os pacientes imunocompetentes ou imunos-
suprimidos e HIV positivos ou negativos devem ser tra-
tadas como as formas enccflicas91s.
Em pacientes HIV positivo, deve ser feita manuten-
o do esquema com antif\ngico com flucona1.ol 200 mg/
dia aps ter-se completado o tratamento e at que ocor-
ra aumento do CD4 > 100 a 200/mm}e seja mantido por
6 meses, mensurado em duas ocasies diferentes.
Todas as formas de criptococosc de apresentao ini-
cial no relacionada ao SNC devem ser investigadas com
LCR para pesquisa do agente, em razo do tropismo do
fungo e da possibilidade de apresentao inicial assinto-
mtica para o SNC. Para as formas enccf.ilicas cm pacicn-
tes HIV positivos ou indivduos com ou sem imunodcpres-
so, indicam-se o tratamento e a orientaes apresentados
na Tabela 2.
Com relao hipertenso intracraniana (HIC), exis-
tem algoritmos bem estabelecidos para manejo com pun-
o liqurica. Pacientes com hipert.enso intracraniana e
presso liqurica inicial ~ 250 mm H20 devem realizar
TC de crnio; pacientes com hidrocefalia devem fazer de-
rivao ventriculopcritoneal e puno diria de LCR at
1Odias consecutivos e, se persistentemente alta, devem
fa1.er derivao ventriculolombar.
Em pacientes que apresentarem presso normal por
2 dias consecutivos em vigncia de punes dirias, man-
tm-se o tratamento antifngico e diminui-se a puno
para semanal, para controle da esterilizao do LCR e me-
dio da presso. Se a presso se mantiver normal, obser-
var e continuar o tratamento; caso volte a se alterar, vol-
tar a fazer punes seriadas dirias para controle da HIC
e avaliar necessidade de dcrivao9

Menlngooncol811to c:ttptoc6dc:8 - peclontoa Meo1l119oonco,..ltoc:rtptoc k om peclontoa

com lnfoc:lo por HIV Mm lnf&clo por HIV

Todas as Sem fluc:iloslna SemAmB Transplantados de 6rglce Na'lo HIV e no

drogas dispoolvels uansplanlados de '1lACll
Alaquo Alaquo AUlquo Ai.que Al11q11e
2semanos 2 seman 2semanas 2semanas aesemanas
AmBd AmBd ftuconazol AmBlouABCl AmBd
(0.7 a 1 mg/kOldia) (0.7 a 1 rng/llg/dia) 1.200 mgfdia. VO. 1 -.'dia (0.7 a 1 mg/l<gfdia)
+ + +1- + +
fluoito$1na fluconazol nucitosina lklc:llosina fluci1osin1
(100 mg/kOldia) (800 mgfdia) (100 mg/kOldia) (100 rng/llg/dla) (l 00 mg/l<gfdla)

~ ~ Conlolldaio ~ ~
a semanas 8 seman 8 semanas a semanas 8-
fluconazol fluconazol ftuconazol fluconazol fluoonazol
(OO mgfdla. 1 wz/dla) (.00 a 800 mgfdla. (OO a 800 mgfdia. (800 mgfdia. vo. 800 mgfdla. VO. 1 vez/dia
1-.'dill) 1..Wdla) 1 vez/dl$)
Manutenlo ManutenlO MMUtenjlo MMuenlo Mlnuten&o
AloHIV- Al o HIV ser controlado At o HIV ser contrclado ea12meses &a12meses
controlado por TARV potTAAV porTARV
Ruc:onazol Ruconazol Ruoonazol Ruconazol Ruconamt
~00 mg/dla. 1 vedla) (200 mgfdia. 1 -.'dia) (200 mgfdia. 1 YBlll) (200 mg/dia. 1 -.'dia} (200 mgfdia. 1 vez/dia)

1) Pacientes HIV po$ltM>S cem altefaa'lo da funto renal devem receber AmBl (anfoterlclna llpossomal) 3 a 6 mgfkg/dla. ou ABCL (oomplexo
llpldloo) 5 mg/kOldla
2) Em locais de diffcil &eeSSO A medlcaa'lo ou monltotallo da toxlcicidade. no usar anfotericina por mui1o tempo. pode ser usada por 5 a 7 cllas
na fase de ataque
3) HIV com CD4 > 100/mm' por um perfodo de 6 - . cem pelo menos duas medidas e sob uso de TAAV (terapia antiretrCIWaO
) Pacientes nlo HIV e nao transplan!Jldos incluem aquitles com doenas malignas. paro os lmunocompetentes com doena pot Clyptococcus
gattii nao Cllisto consenso sobro o tempo de durao 11 alguns autores recc>m1tndam quo o ataque o a consolidao seja feita como cm pacientes
com HIV positivo
Rlnl Adop!ldl do Sloen PIN'.
528 CLNICA MtOICA OOEl.:AS INFCCCIOSAS [ PARASfTRIM
Sndrome inflamatria da reconstituio
imune (SIRI)
A recuperao imune do hospedeiro promove uma
reao inflamatria intensa contra antlgenos persistentes
do fungo no local da infeco.
Existem duas formas principais nos pacientes com
Aids:
1. Desmascaramento: quando existe doena subcl!-
nica, que desmascarada pelo inicio da terapia antivirai
e melhora da resposta imune.
2. Reao paradoxal: relacionada piora clinica em
pacientes tratados para criptococose e que, depois da te-
rapia antivirai, apresentam deteriorao cllnica nos 12
meses iniciais da terapia antivirai (incid~ncia de 7 a 33%
na frica do Sul e Etipia).
A mortalidade da reao parodoxal na meningite por
Cryptococc11s > 36%9
No existem, at o momento, ma.readores senslveis
que possam ser usados na prt.ica clinica para o diagns-
tico de snu. que, muitas vezes, tem como diagnstico di-
ferencial a piora associada falncia teraputica ou outras
doenas oportunistas que no tinham sido d.iagnostica-
das. No exame liqurico, pode haver au mento de celula-
ridade sem, no entanto, ocorrer crescimento do fungo em
cultura.
O manejo feito com corticosteroide prcdnisona 0,5
a 1 mgfkg/dia frequentemente, mas seu uso permanece
controverso. Alguns especialistas recomendam que seja
iniciado TARV em pacientes com Aids e meningite por
Cryptococcus at o minimo de 4 semanas de tratamento
com antifngico, principalmente naqueles com doena
disseminada ou que tenham sido tratados s com fluco-
na:rol (fungostico)16
Hlstoplasmose
Conceito
A histoplasmose humana uma doena sistmica
causada por Histoplasma capsulatum (H. capsulahm1),
fungo dimrfico que apresenta duas variedades: H. cap-
sulatum var. capsulatum, responsvel pela forma da his-
toplasmosc clssica, e H. capsulatum var. duboisi~ restri-
to ao continente africano, com caracterlsticas clinicas e
epidemiolgicas distintas. A variedade farcimi11osum
descrita em equinos na frica.
Epidemiologia
Embora a histoplasmose possa ser encontrada em
qualquer regio do mundo, muito mais comum na Am-
rica do Norte. Na Amrica Central e do Sul, tem sido des-
crita cm quase todos os pases, exceto Chile. As mais altas
preval~ncias ocorrem nas bacias dos rios Mississipi-Mis-
souri e Ohio, no Centro-Sul dos Estados Unidos, e nas ba-
cias dos rios da Prata e da Serra do Mar, na Amrica do
Sul. Outras reas endmicas incluem frica, sia ( fndia,
China, Filipinas e Tailndia) e Austrlia. No Brasil, em es-
tudos anteriores, os estados do Rio Grande do Sul e Rio
de Janeiro contavam com o maior nmero de casos em
imunocompetcntes. Recentemente, importan te rea cn-
d.mica na regio de Ribeiro Preto, estado de So Paulo,
foi registrada 17
No meio ambiente, o fungo necessita de certas con-
dies de umidade, acidez, temperatura e quantidade de
nitrognio para sobreviver, e encontrado em solos ricos
cm excrementos de aves e morcegos, cm cavernas e gal i-
nheiros abandonados. No estado do Rio Grande do Sul",
89% de reatores histoplasmina em indivduos masculi-
nos de 17 a 19 anos so descritos no vale do rio Jacur.
A doena est frequentemente associada infeco
pelo HIV, sendo considerada definidora de Aids. No Bra-
sil, um estudo retrospcctivo 19 revelou que de 156 casos de
histoplasmosc diagnosticados no Rio Grande do Sul, 65
eram pacientes com Aids apresentando a forma dissemi
nada da doena.
Etiologia
A transformao da forma miceliana para leveduri-
forme ocorre a 37"C. A infeco adquirida por inalao
de microcondios, os quais se alojam nos alvoolos pulmo-
nares. Os fungos na forma levcduriforrne so fagocitados
por macrfagos e podem sobreviver dentro dos fagolisos-
somas por diversos mecanismos. Dentro dos fagolisosso-
mas de macrfagos, H. capsulatum pode chegar a qual-
quer rgo ou sistema do organismo, preferencialmente
no sistema rctfculo-endotelial, com disseminao hema-
tognica. A resposta imune celular tem papel fundamen -
tal na defesa contra H. capmlatum, sendo o macrfago a
principal c.lula efetora. A resoluo da histoplasmose de-
pende da ativao do macrfago, principal clula cfetora
na resistncia do hospedeiro infeco.
O fungo foi dividido cm linhagens ftlogcnticas geo-
graficamente distintas: Amrica do Norte classe 1(Naml),
Amrica do Norte classe U (Namll). Amrica Latina gru-
po A (LamA), Amrica Latina grupo B (l.amB), Austrlia,
Holanda (Indonsia), Eursia e Africa20, com relatos de
diferentes manifestaes clinicas dentro de cada grupo.
Quadro clnico
Aps a infeco por H. capsulatum, podem ocorrer
as situaes descritas a scguir1
Primoinfeco as.sintomtica
A exposio de indivduos saudvei.s assintomti-
ca. A identificao desses casos ocorre geralmente com
testes intradrmicos positivos em estudos realizados para
avaliar a epidemiologia da doena. Exames radiolgicos
e sorolgicos podem ser negativos. Com exposio a in-
culos maiores, pode ocorrer linfadenopatia hilar ou mc-
diastinal com infiltrado pulmonar focal ou mais dissemi-
nado, autolimitado, podendo as calcificaes nestes rgos
permanecer indefinidamente.

Doena pulmonar aguda
A doena aguda gerahnente ocorre aps uma expo-
sio importante de in6culo e se apresenta como insufi-
ciencia respiratria de grau variado com achado radiol-
gico de infiltrado intersticial ou retlculo-nodular difuso
bilateral. Pode haver linfadenopatia hilar ou mediastinal.
Febre, calafrios e perda de peso so sintomas frequentes.
Alguns pacientes queixam-se de cefaleia e alteraes gas-
trointcstinais. Diagnsticos diferenciais: Legionel/a, My-
cop/asma, Cltlamydia, P11eu111ocistis, sarcoidosc.
Doena pulmonar crnica
Individuos com doena pulmonar obstrutiva crni-
ca t~m dificuldade cm clarear o fungo. Os pacientes apre
sentam tosse, febre baixa, calafrios e perda de peso. As ra-
diografias de trax mostram consolidao ou infiltrados
associados a imagens de cavitao com nlvel Uquido. A
demora no tratamento pode levar a hipoxemia, fibrose,
infeces bact.erianas e cor pulmonale. Diagnsticos dife-
renciais: tuberculose, paracoccidioidomicosc.
Doena disseminada progressiva
Constituem fatores de risco para doena dissemina-
da: Aids, imunodeficincias pr-imrias, situaes imunos-
supressoras como diabete melito, extremos de idade, trans-
plantes de rgos slidos, uso de corticostcroides, terapias
antirrejeio em transplantados de rgos slidos e tera- entre l semana e 6 meses aps a primeira dose. No pos-
pias antifator de necrose tumoral alfa (TNF-a.lfa).
Doena progressiva disseminada aguda
!! a forma mais comum em individuos com imuno-
dcfici~ncia grave, especialmente Aidsu, com clulas CD4
inferior a 100/mm1 Ocorre disseminao linfo-hemato-
gc!nica, envolvimento do sistema fagocltico-mononuclear,
com aumento de figado, bao, gnglios e comprometi-
mento de medula ssea levando a pancitopenia, leses
cutneas, pulmonar e, menos frequen temente, SNC, s-
seo e gastrointestinal (presena de lceras). Podem ocor-
rer quadros muito graves e de letalidade superior a 50%,
similares sepse, sendo frequente nesta situao a recu-
perao do fungo no sangue. TC, observa-se hepatoes-
plenomegalia homogenea ou no, com adenopatias ab-
dominais e retroperitoneais.
Doena progressiva disseminada subaguda
Corresponde a uma forma mais branda da doena
aguda em pacientes com imunodepresso de base.
Doena progressiva disseminada crnica
At o advento da Aids, era a forma de apresentao
mais comum cm nosso meio. Pode acometer individuos
do sexo masculino de meia-idade e idosos, sem imuno-
dcpresso aparente, possivelmente com defeito na imu-
nidade celular, causando inabilidade em controlar a in-
feco. A evoluo de meses a anos e as leses mucosas exame anatomopatolgico, utilizando-se coloraes es-
so frequentes (oral, faringe, laringe e septo nasal). assim
como meningoencefalite semelhante a tuberculose ou
criptococose em 5 a 20% dos casos, tambm podendo
9 MICOSES s1srtMICAS 1 529
ocorrer insuficic!ncia suprarrenal e leses cut.neas em
10%. Pode haver hcpatocsplenomegalia, mas, muitas ve-
zes, as queixas principais so febre e emagrecimento. Mais
raramente, ocorrem fibrose mediastinal e doena ocular
associada histoplasmose, ambas imunomediadas.
O diagnstico diferencial das formas disseminadas deve
ser feito com micobacteriose tuberculosa ou no, leishma-
niosc visceral, criptococose e neoplasias hematolgicas.
Complica(Jes
Pericardite e artrite/artralgia com eritema nodoso so
complicaes inflamatrias da forma pulmonar aguda.
Assim como as slndromes mediastinais (linfadenite, gra-
nuloma, fibrose), bronquiolitlase e ndulos pulmonares
(histoplasmoma) tambm constituem complicaes ou
sequelas da doena, e gerahnente, nestes casos, a cultura
para fungo e antfgenos negativa.
Histoplasmose e terapias antifator de necrose
tumoral alfa (anti-TNF alfa)23
O uso de inibidores do fator de necrose tumoral, como
etanercepte, adalimumabe e principalmente infliximabe
no tratamento de doenas inflamatrias (artrite reumatoi
de e doena de Chron) tem demonstrado a ocorrncia de
histoplasmose pulmomar e disseminada nestes pacientes,
slvel identificar se os casos de histoplasmose ocorrem por
reativao ou infeco aguda. Antes do inicio da terapu-
tica anti-TNF alfa, recomenda-se investigar exposio a ati-
vidades de risco para histoplasmose em rea endmica,
identificar sintomas de histoplasmose ativa ou recente ou
nos ltimos 2 anos. A ocorrc!ncia de histoplasmose duran-
te a terapia anti-TNF alfa indicativo da sua suspenso.
Pode ocorrer reao paradoxal com piora dos sintomas,
apesar da melhora da infeco fngica, sugestiva de sln-
dromc inflamatria da reconstituio imune.
Diagnstico/Exames complementares
Exames inespeclficos
Alm de quadro clnico compatvel e antecedentes
epidemiolgicos sugest.ivos, os pacientes com doena dis-
seminada podem apresentar graus variveis de anemia,
leucopenia e plaquetopenia. Pode haver discreto aumen-
to de enzimas hepticas. Os valores de desidrogenase l-
tica (DHL) costumam estar muito aumentados na histo
plasmose disseminada e na Aids.
Exames especlficos
O diagnstico da doena realizado por meio do iso
lamento do fungo a partir da cultura de material biol-
gico, porm com o inconveniente de demorar de 4 a 6 se-
manas para se ter resultados, ou de sua identificao cm
pecificas para fungos, como Grocott, PAS etc. Tcnicas
imuno-histoqulmicas tambm podem ser utilizadas nos
tecidos. Na doena progressiva aguda, em razo da alta
530 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCCIOSA.S C PAAASITRIAS
carga fngica no organismo, o mesmo pode ser identifi-
cado diretamente pela colorao de Giemsa no sangue e
na medula ssea. Mtodos de identificao do fungo de-
vem ser interpretados cuidadosamente, pois podem ser
confundidos com outras estruturas, como Paracoccidioi-
des brasiliensis e Leislmra11ia.
Provas sorolgicas (imunodifuso/contraimunoe-
letroforese) podem ser empregadas nas formas agudas
da doena. Os ttulos de anticorpos se elevam cerca de
2 a 6 semanas aps a exposio. Em pacientes com a
doena disseminada, sobretudo em pacientes com Aids,
esses testes podem ser negativos. Deteco de anticor-
pos por testes imunoenzimticos e Western blot podem
apresentar sensibilidade e especificidade melhores.
A deteco de antgenos em urina e soro apresenta
utilidade no s no dfagnstico, mas sobretudo na mo-
nitorao do tratamento e de recadas na doena disse-
minada, embora no esteja comumente disponvel em la-
boratrios de rotina.
Tratamento2
1. Forma pulmonar gravefmoderadamente grave:
formulaes lipdicas da anfotericina B (3-5 mgfkg/dia)
por 1 a 2 semanas, seguida de itraconazol (200 mg, 3
vezesfdia por 3 dias, e depois 200 mg, 2 vezesfdia) por
12 semanas.
2. Forma pulmonar aguda leve a moderada: geral-
mente no necessita de tratamento, exceto se a durao
dos sintomas for superior a 1 ms; neste caso, itraconazol
(200 mg, 3 vezes/dia por 3 dias; e depois 1 a 2 vezesfdia)
por 6 a 12 meses.
3. Forma pulmonar crnica: itraconazol (200 mg, 3
vezes/dia por 3 dias, e depois de 1 a 2 vezes/dia) por no
mnimo 1 ano, podendo alcanar 18 a 24 meses para di-
minuir risco de recadas.
4. Forma progressiva disseminada grave/modera-
damente grave: preparaes lipdicas de anfotericina B
(3 mg/kgfdia) por l a 2 semanas, seguida de itraconazol
(200 mg, 3 vezes/dia por 3 dias e depois 2 vezes/ dia) por
no mnimo 12 meses.
5. Forma progressiva disseminada leve e moderada:
itraconazol (200 mg, 3 vezes/dia por 3 dias, e depois 2
vezes/dia) por no mni mo 12 meses.
6. SNC: preparaes lipdicas de anfotericina B (dose
total de 175 mg/kg) por 4 a 6 semanas. As preparaes
lipidicas da anfotericina B mostram maior eficcia, res-
posta clnica mais rpida e menor toxicidade e letalidade
quando comparada a anfotericina B desoxicolato, sendo
esta alternativa para pacientes com baixo risco de desen-
volver nefrotoxicidade.
Complicaes
1. Linfadenite e granuloma mcdiastinal: geralmente
no requer tratamento, exceto para pacientes sintomti-
cos ou em uso de corticosteroide, aos quais est indicado
itraconazol.
2. Fibrose mediasti nal: no requer tratamento anti-
fngico, mas recomenda-se stemintravascular para casos
de obstruo de vasos pulmonares. Em pericardite e sn-
dromes reumatolgicas: anti-in flamatrio no hormo-
nal para casos leves e corticosteroide para casos graves,
devendo-se, neste caso, associar itraconazol.
3. Bronquiolitase: no requer tratamento antifngi-
co; recomenda-se a retirada do material calcificado por
broncoscopia ou cirurgia. Ndulo pulmonar (histoplas-
moma): no requer tratamento antifngico, sendo fre-
quente sua retirada para afastar ma.lignidade.
Profilaxia
A profilaxia secundria para pacientes com Aids deve
durar pelo menos 1 ano com itraconazol (200 mg/dia),
para pacientes em uso regular de antirretrovirais, CD4
superior a 150/mm' e antgeno na urina menor que 2 ngf
mL, quando disponvel. No entanto, o nmero de estu-
dos de descontinuao de profilaxia pequeno.
A profilaxia primria s indicada para reas espe-
cUicas, consideradas hiperendmicas, maior que 10 ca-
sos/100 paciente-ano. Em caso de pacientes imunodepri
midos vivendo em reas endmicas, sua indicao um
tema controverso.
Esporotricose
Trata-se de doena de evoluo subaguda ou crnica,
causada por um fungo dimrfico do complexo Sporoth-
rix, visto no pus ou em esfregaos corados ao Giemsa como
elementos cxtracclularcs de forma navicular ou cm forma
de charuto, com brotamento nico claviforme alongado,
ou como numerosos elementos globosos intracclularesll.
temperatura ambiente, forma colnias filamentosas, ini-
cialmente de colorao creme. Em subcultivos (35 a 37C),
transformam-se cm colnias lcveduriformcs de cor cre-
me, com elementos naviculares ou em charuto. Tem im-
portncia no Brasil Sporotlrrix sche11ckii e Sporothrix bra-
siliensis, este relacionado ao surto epidmico zoontico
do Rio de Janeiro; S. mexicana limitada ao Mxico e S.
globosa tem distribuio universal. O fungo vive saprofi-
ticamentc na natureza e a contaminao ocorre por feri-
mento de jardineiros, fazendeiros, floristas, horticultores
com material contaminado, sobretudo palha, espinhos,
plantas e solo. O tatu da espcie Dasypus septecinetus
considerado um reservatrio, havendo associao entre
caa a tatu e posterior desenvolvimento da doena. No
entanto, Dayspus novemcinctus desenvolve formas sist~
micas e fatais da doena.
Ocorre em diferentes partes do mundo, destacando -
-se Japo, lndia, Mxico, Brasil, Uruguai, Peru e Estados
Unidos, sendo rara nas regies mais frias e mais comum
cm regies tropicais e subtropicais. Pode ser transmitido
por meio do contato com animais, como gatos, ces, ca-
valos, insetos, pssaros e suinos. Embora sua ocorrncia
seja comum sob a forma de casos isolados, pode haver
surtos, sendo registrada na cidade do Rio de Janeiro2u 7 a

maior epidemia por tran smisso zoontica j descrita,
com mais de 2.000 casos diagnosticados em humanos e
mais de 3.000 em gatos.
Resposta imune e patogenia
A importncia do receptor TLR4 tem sido enfatiza-
da como fundamental na ativao da imunidade inata,
levando ao reconhecimento de molculas de um extrato
lipldico da forma leveduriforme, que ativa o estresse oxi-
dativo contra o fungo. A resposta imune celular requer a
ativao de macrfagos por linfcitos CD4+, com libera-
o de IFN gama. O TNF alfa tambm age em macrfa-
gos ativos induzindo a produo de xido ntrico, que
tem efeito citotxico sobre o fungo.
A invaso tecidual inicia-se com a adeso s clulas
epiteliais com reconhecimento de 3 glicoprotenas da ma-
triz extracelular (fibronectina, laminina e colgeno tipo
li), estando presentes na hifa e na levedura. Recentemen-
te, descreveu-se a participao de uma protelna de 70kDa
de S. sclre11ckii na adeso matriz extracclular.
Formas clnicas
A expresso das diferentes formas clnicas est rela-
cionada carga fngica, resposta imune do hospedeiro,
virulncia do isolado e profundidade da inoculao.
Forma cutanea
Tambm conhecida como linfocutnea, a forma mais
comum, com mltiplas leses cm membros superiores e
face e, com menos frequncia, em membros inferiores. So
leses nodulares, ulceradas ou no, verrucosas ou papu-
lonodulares, que podem ser acompanhadas de envolvi-
mento linftico local, a partir da leso inicial, com aspec-
to comparvel a um rosrio. Podem evoluir com perodos
de acalmia.
Forma mucosa
Rara, com leso inicial na laringe ou faringe, alm de
leses em conjuntiva e plpebra. Ainda mais raramente,
pode haver pneumonite granulomatosa, com cavitao.
A disseminao hematognica, com novas leses e for-
mas osteoarticulares, pode ocorrer, assim como leses
isoladas em outros rgos. Em crianas, a forma cutnea
multifocal a mais observada.
Formas extracutneas
Osteoarticular
~a apresentao mais comum entre as formas extra-
cutneas, acometendo uma ou mais das grandes articu-
laes como joelhos, cotovelos e punhos. Quadris, om-
bros e coluna vertebral so poupados. A articulao
apresenta-se edemaciada e dolorosa palpao, poden-
do haver sinais de eritema na pele subjacente. Sintomas
9 MICOSES SISTtMICAS 1 531
sistmicos so mnimos ou ausentes. Sinais radiolgicos
de osteomielite so tardios. O diagnstico dessa forma de
doena geralmente realizado pela cultura de aspirado
articular ou de material de bipsia de sinvia; o fungo
mais raramente visualizado na bipsia.
Pulmonar
A csporotricose pulmonar tambm pode ocorrer nos
pacientes assintomticos ou com histria de tosse, perda
de peso e febre baixa. A radiografia de trax pode eviden-
ciar leses cavitrias unilaterais ou bilaterais, com infil-
trado parenquimatoso adjacente. Eventualmente so en-
contrados gnglios em mediastino, alm de derrame
pleural. O diagnstico feito pela cultura de secreo pul-
monar ou pelo exsuda to pleural, sendo importante dife-
renciar de tuberculose pulmonar e histoplasmose. Ou-
tros rgos mais raramente acometidos, tambm de
forma isolada e unifocal, so: meninges, tesculo, epidl-
dimo, seios da face e rins.
Multifocal
Alguns pacientes podem even tualmente apresentar
uma forma extracutnea multifocal, com leses que envol-
vem diferentes rgos, notando-se perda de peso e febre.
Essa forma de doena pode levar a importante com-
prometimento do estado geral e at ao bito. Em geral,
ocorre em pacientes com algum grau de imunodepres-
so, como doenas hematolgicas ou infeco pelo vrus
da imunodeficincia humana.
O diagnstico dessa forma de doena geralmente se
faz por hemocultura ou mielocultura.
Em pacientes imunodcprimidos, h acometimento
simultneo de mltiplos focos; mesmo que haja apenas
uma localizao aparente, devem -se investigar outros fo-
cos, evoluindo com recidivas na presena de imunode-
prcsso.
Esporotricose em pacientes infectados pelo
vrus da imunodeficincia humana
Os pacientes com contagem de clulas CD4 abaixo
de 100/mm> podem apresentar essa micose em sua for-
ma sistmica multifocal ou sob a forma linfocutnea dis-
seminada. Artrite ou tenossinovite de mltiplas articula-
es tambm podem ser observadas, assim como leses
viscerais m ltiplas, como meningite e abscesso cerebral,
abscesso heptico e esplnico, envolvimento esofgico, de
clon e de linfonodos, que j foram descritos tambm em
pacientes infectados pelo HIV. Tambm foram descritas
formas de grave comprometimento de seios de fuce, com
envolvimento sseo contiguo. Em pacientes HN positi-
vos e imunidade preservada, a doena se assemelha ob-
servada em pacientes no imunodeprimidos.
Diagnstico diferencial
Devem entrar no diagnstico diferencial: leishma -
niose cutnea, tuberculose, nocardiose, cromoblastomi-
532 CLNICA MtOICA OOEN.O.S INFCCClOSA.S C PARASITRIAS
cose, c.riptococose, doena da arranhadura do gato, sar-
coidose, doena bacteriana de Peel, lrip11s v11lgaris e
paracoccidioidomicose.
Diagnstico
Cultura do fungo
O diagnstico feito pelo isolamento do fungo em
Sabouraud a partir de diferentes materiais biolgicos cm
meio com antibiticos e cidoeximida; deve ser subculti-
vado em meios ricos e incubados a 37C para a identifi-
cao. Embora a presena de cultura positiva seja diag-
nstica, h um nico relato de isolamento de material
proveniente de secreo respiratria, no confirmado
como doena posteriormente. Hemocultura positiva su-
gere a presena de doena disseminada.
Provas sorolgicas
Diferentes tcnicas sorolgicas foram utilizadas para
diagnstico dessa infeco: soro-aglutinao e fixao do
complemento, dupla difuso cm gel de gar e precipita-
o. O teste Elisa apresenta 90% de sensibilidade e 86%
de especificidade.
Hlstologla
Pode-se observar granuloma com rea de supurao
central e com reao histiocitria epitclioide e plasmoci-
tria ao redor. A imunopero:icidase pode auxiliar na vi-
sualizao do fungo. Excepcionalmente, possvel achar
o parasita. Pacientes imunodeprimidos costumam apre-
sentar leses com grande nmero de fungos.
Reao cutnea de leitura tardia - Esporotriquina
Empregam-se antgenos isolados do filtrado de cul-
turas e isolados da parede celular, com leitura 48 horas
aps a inoculao, sendo rese.rvados para estudos epide-
miolgicos.
Tratamento
A indicao de cada um desses medicamentos depen-
de da forma da doena e da condio clnica geral dopa-
cienteU-27.
Para as formas linfocutnea e mucosa, recomenda-se
o iodeto de potssio, soluo saturada em gua, durante
4 semanas aps a melhora dos sintomas, sendo eventos
adversos: nusea, gosto metlico na boca e hipotireoidis-
mo.
Itraconazol tem sido indicado nas formas linfocut-
neas ou localizadas, ou mesmo osteoarricular, na dose de
100 a 200 mgldia, por 30 dias, aps a resoluo dos sin-
tomas, sendo fiuconazol uma droga menos eficaz. Anfo-
tericina B indicada nas formas mais graves, dissemina-
das ou no sistema nervoso central, devendo ser mantida
enquanto houver imunodepresso. A terbinafina e o po-
saconazol no t. m sido empregados no tratamento, mas
apresenta menor concentrao inibitria mnima (CIM)
frente ao fungo.
Sporotl1rix brasiliensis apresenta menor suscetibilida-
de aos medicamentos.
Muconnicose
As mucormicoses - anteriormente designadas como
zigomicoses - so infeces fngicas invasivas e intensa-
mente agressivas, que vm adquirindo importncia cres-
cente em imunossuprimidos. Os agentes relacionados a
esse grupo de infeces so fungos filamentosos com pro-
priedades angioinvasivas, podendo comprometer diver-
sos tecidos, particularmente a regio rinocercbral e os
pulmes.
Esses fungos pertencem ordem Mucorales e com-
partilham, como principal caracterstica morfolgica, a
formao hifas ccnoclt:icas, isto , hlfas hialinas no sep-
tadas em forma de fita, com reproduo sexuada por meio
de esporos do tipo zigsporo. A maior parte das infeces
invasivas causada pelos gneros Rhizcp11s, M11cor, Lic/1-
teimia (anteriormente classificado como Absidia), Cu11-
11i11ghamella e RJ1izomucor'.
Os mucorceos so fungos ubiquitrios e distribuem-
-se princ.ipalmente em reas tropicais. Esto presentes no
solo e em outros materiais orgnicos. A aquisio de es-
poros pode ocorrer por via inalatria (com importncia
epidemiolgica em indivduos imunossuprimidos) por
inoculao direta em feridas traumticas ou cirrgicas, e
por ingesto29 Os fatores de risco mais importantes para
as mucormicoses relacionam-se depresso da imunida-
de celular, particularmente de clulas polimorfonudca-
res que, por meio da fagocitose de esporos e oxida;lo das
hifas, so responsveis pela conten;lo da proliferao des-
ses fungos em t.ecidos humanos. Dentre esses fatores, des-
tacam-se a ncutropenia e a cetoacidose, que determinam
depleo e disfuno oxidat:iva da atividade fagoct:ica po-
limorfonucle.ar, respectivamente. ~ importante citar as
disfunes do metabolismo do ferro, que facilitam sua
utilizao como substrato pelo fungo, mesmo quando
complexado com quelantes como a desferoxamina. Nes-
te contexto, identificam-se as seguintes condies predis-
ponentes: doenas linfoproliferativas e hematolgicas,
transplante de rgo slido e de medula ssea, uso de
imunossupressores, Aids, uso de corticosteroides, cetoa-
cidose diabtica, insuficincia renal e dilise, sobrecarga
de ferro, uso de quelantes, uso de antibiticos de amplo
espectro e azticos.
Embora o diabete melito ainda seja a condio pre-
disponente mais comum (36%)IO, tem sido relatado nos
ltimos anos um aumento da incidncia da mucormico-
se cm pacientes com neoplasia e transplantados de me-
dula ssea ou de rgos slidos, provavelmente por con-
ta da melhoria dos mtodos diagnsticos e de
identificao fngica, do aumento da populao de indi-
vduos predispostos e sua maior sobrevida, alm do uso
de esquemas profilticos com fiuconazol e voriconazol,
uma vez que estas drogas no so ativas contra os muco-
rceo~1. Numa srie europeia com 230 casos ocorridos
em 13 pases entre 2005 e 2007, as doenas de base mais

comuns foram as neoplasias hematolgicas ( 44%), o trau
ma (15%), o transplante de clulas-tronco hematopoi-
ticas (9%) e o diabete melito (9%)n.
Quadro clnico e diagnstico
Manifestam-se clinicamente sob as formas pulmo-
nar, sinusal e cerebral, isoladas ou combinadas, alm das
formas cutnea, mucosa, gastrointestinal e disseminada.
As infeces so localmente invasivas e destrutivas, o q ue
permite a progresso por contiguidade, particularmente
na forma rinocerebral. A capacidade de angioinvaso des-
ses fungos determina a disseminao sistmica, o que
pode ocorrer a partir de qualquer foco, sobretudo os re-
lacionados s vias areas. No entanto, a disseminao a
partir de leses cutneas por inoculao direta pode ocor-
rer em at 20% dos casosJOJ.
A infeco rinocerebral apresenta-se inicialmente
como sinusite, caracterizada por necrose e secreo na
mucosa nasossinusal, podendo progredir atravs da rbi-
ta e do seio cavernoso at o crebro. O paciente pode apre-
sentar epistaxe, obstruo e secreo nasal escura, altera-
es visuais e cefaleia. O acometimento pulmonar pode
sugerir uma broncopneumonia ou, mais frequentemen-
te, manifestar-se como infiltrado nodular, que comumen-
tc evolui para necrose, e pode avanar para o mediastino
e para a parede torcica em funo do comprometimen-
to vascular. No crebro, h regies isqumicas e abscesso.
Pode ser fatal em poucos dias em funo das condies
de imunossupressol$,)1
Numa srie de Roden et ai."', os seios da face foram
comprometidos de forma isolada ou associada cm 66%
dos casos; j a forma pulmonar foi a mais importan te en-
tre transplantados de medula ssea, transplantados de r-
go slido e portadores de neoplasia, correspondendo a
52%, 37% e 60% dos casos nestes grupos, respectivamen-
te. Vale ressaltar que, entre as ncoplasias, 95% eram de li-
nhagem hematolgica. Skiada et aL encontraram em sua
srie 30% de acometimento pulmonar, 27% de envolvi-
mento rinocerebral, 26% de leses de partes moles e 15%
de formas disseminadas'2 O diagnstico deve ser basea-
do no quadro clinico sugestivo em indivduos com fato-
res de risco. A TC tem sensibilidade razovel para detec-
tar leses pulmonares e sinusais, enquanto a RM pode
tra1.er informaes adicionais nas formas rinocerebrais
ou com envolvimento de partes moles ou osteoarticular.
Dian te de um paciente que tenha condio predisponen-
te, com imagem compatlvel associada febre, deve-se
considerar uma posslvel infeco fngica invasiva.
Evidentemente, no possivel distinguir as infeces
por fungos filamentosos exclusivamen te por meio de exa-
mes de imagem. Por outro lado, existem alguns sinais que
foram observados com maior frequncia na mucormico-
se cm algumas sries de casos. O sin.al do balo invertido
um exemplo: uma rea de opacidade em vidro fosco cir-
cundada por um anel de consolidao. A presena de si-
n usite concomitante aos infiltrados pulmonares tambm
mais frequente nesse contexton.
9 MICOSES SISTtMICAS 1 533
Nesses casos, essencial a obteno precoce de amos-
tras de secreo e/ou tecido por meio de tcnicas endos-
cpicas ou invasivas guiadas por imagem, exceto q uando
existe contraindicao ao procedimento. Os espcimes
podem ser submetidos a pesquisa direta de elementos
f(mgicos, p referencialmente com uso de corantes que fluo-
rescem luz ultravioleta - a exemplo do calcoflor- que
aumentam a sensibilidade da pesquisa e permitem me-
lhor visualizao da morfologia das hifas, possibilitando
o diagnstico presuntivo de mucormicose. A cultura es-
sencial para possibilitar a identificao de gnero e esp-
cie. Embora a morfologia dos isolados por.sa ser suficien-
te para a identificao de agentes da ordem M11corales e
de seus gneros - o que suficiente para a conduta tera-
putica - recomenda-se a identificao de gnero e esp-
cie por sequenciamento gentico, para melhor compreen-
so da epidemiologias dessas infeces13 Casos possveis
com cultura positiva passam a ser classificados como pro-
vveis.
A galactomanana, antlgeno utilizado para o diagns-
tico de aspergilose invasiva. raramente positiva no soro
ou no lavado broncoalvcolar de pacientes com mucormi-
cose. Desse modo, sua pesquisa nesses materiais reco-
mendada dian te de uma possvel infeco invasiva por
fungo filamentoso, pois resultados negativos aumentam
a probabilidade de mucormicose. Embora possam ser
teis, as tcnicas moleculares pa.r a deteco desses fun-
gos ainda carecem de padronizao e tm sido utilizadas
somente no contexto de pesquisa.
A infeco invasiva comprovada com base em evi-
dncia histopatolgica, demonstrando presena de hifas
com invaso tecidual e infiltrado inflamatrio caracters-
tico. Em tecidos humanos, apresentam-se como bifas bia-
linas, em forma d e fita sem pigmentao p rpria (dife-
renciando-se de fungos melanizados), no septadas e com
ramificaes em ngulo aberto de aproximadamente 90,
o que os distingue das espcies do gnero Aspergillus e de
outros agentes de bialo-bifomicoses29 As agncias res-
ponsveis pela padronizao de testes de sensibilidade a
antimicrobianos recomendam a utilizao do mtodo de
microdiluio em gar para avaliar a suscetibilidade d e
fungos filamentosos a antifngicos. Con tudo, no exis-
tem valores de corte de concentrao inibitria mlnima
(CTM) estabelecidos para os gneros da ordem Mucora-
les, de modo que esse teste pode ajudar na d efinio da
conduta, mas no so indicativos de sucesso.
Sabe-se, entretanto, que a profilaxia com voriconazol
no capaz de prevenir o surgimen to de infec. es inva-
sivas por mucorceos. Ao contrrio, h na literatura re-
latos de instituies que documentaram aumento da in-
cidncia de m ucorm icose a partir do momento em que
passaram a utilizar essa droga rotineiramente como es-
tratgia profiltica de infeces invasivas por Ca11dida e
Aspergillus em unidades de transplante. No que diz res-
peito aos azticos, estudos recentes demonstram maior
sensibilidade dos mucorceos ao posaconazol, sugerindo
a possibilidade de seu uso profiltico, sobretudo em si-
tuaes de aumento da irnunossupresso - como na doen-
534 CLNICA MDICA o DOENAS INFECCIOSAS [PARASITARIAS
a do enxerto contra o hospedeiro (DECH) - e surtos ins
ti tucionais).I.
Em relao teraputica, os men ores CIM so obti-
dos com anfotericina B. As recomendaes atuais apon
tam a anfotericina B lipossomal como droga de primei
ra escolha, numa dose de pelo menos 5 mgfkgf dia. No
entanto, a resposta varivel, e a mortalidade ainda alta,
podendo ser superior a 50%. Mais recentemente, tm sido
acumuladas evidncias quanto utilizao de posacona-
zol para terapia de resgate em pacientes no responsivos
a anfotericina'' O desbridamento cirrgico fundamen-
tal para o sucesso do tratamento, podendo ter impacto
em mortalidade'2 A correo dos distrbios metablicos
da neutropenia e, quando possvel, a diminuio da imu-
nodepresso causada por drogas so fatores importantes
no tratamento.
Aspergilose
O espectro das manifestaes clnicas da aspergilose
var ia de acordo com o grau de imunossupresso do hos-
pedeiro, sendo que a ocorrncia de quadros de aspergi-
lose invasiva esto restritos, na sua maioria, aos pacien-
tes com intenso comprometimento do sistema imune.
A doena causada por um fungo filamentoso do g-
nero Aspergillus spp. O gnero foi reconhecido pela pri-
meira vez por Micheli em Florena, em 1729. Esse autor
notou a seme.lhana entre a cabea esporulante do fungo
e o aspersrio usado pelos sacerdotes para aspergir gua
benta durante as missas. Virchow, em 1856, publicou a
primeira descrio microscpica do agente. Em 1926,
Thom e Church realizaram a primeira classificao do
gnero com 69 espcies de Aspergillus cm 11 grupos. Com
o advento de estudos mais recentes de biologia molecu
lar, mais de 250 espcies de Aspergi/111s j foram descritas,
agrupadas em mltiplas sees.
Etiologia e epidemiologial&-41
A doena causada por u m fungo de distribuio
cosmopolita. 1: encontrado em solo, gua, alimentos e ar
e particularmente comum em vegetais em decomposi-
o. O fungo tambm frequente em reas em constru-
o, domidliarcs ou hospitalares.
As espcies ou sees mais comuns, implicadas na in-
feco humana so A. fim1igatt1s, A. flav11s, A. terreus e A.
n(ger. O inculo necessrio para que ocorra a infeco
no conhecido, mas, aparentemente, os nveis de expo-
sio habituais no cursam com doena, uma vez que in-
dividuos com funo imune normal raramente adoecem.
Os principais fatores predisponentes do hospedeiro
a neutropenia intensa e prolongada so uso de corticos-
teroides, uso de imunossupressores de clulas T, como
inibidores de calcineurina, anti-TNF-alfa e uso de anti-
corpos antilinfcitos.
Os pacientes que esto sob risco de desenvolverem
aspergilose invasiva e as respectivas frequncias da infec-
o so: pacientes com neoplasias hematolgicas (48,3%);
receptores de clula-tronco bematopoiticas (27,9%), sen
do que a maioria alognica (72,8% ); receptores de trans-
plantes de rgos slidos, principalmente o transplante
de pulmo (29,2%); tumores slidos (5,5%); e pacientes
com Aids avanada ( 1,5%). Outros grupos de pacientes
imunossuprimidos podem ser acometidos, como pacien-
tes em uso de altas doses de corticosteroides e doenas
granuloma tosas.
As taxas de mortalidade registradas na dcada de 1990
eram de 80 a 100%, entretanto, estudos recentes tm pu-
blicado taxas menores de at 43%. Tal diminuio deveu-
se a estudos com uma melhor classificao da doena,
ao advento de novas drogas antifngicas com melhor to-
lerabilidade, diferentes mecanismos de ao e penetrao
nos tecidos e ao desenvolvimento de novas ferramentas
diagnsticas com pesquisa de antgeno, reao em cadeia
de polirnerase e utilizao sistemtica de mtodos de ima-
gem, como TC e RM.
Quadro clnico
O espectro de apresentao clinica da aspergilose
extenso, variando m uito de acordo com o statlls imuno-
lgico do hospedeiro. A doena pode ocorrer em indiv-
duos imunocornpetentes, refletindo a colonizao ou
complicaes alrgicas. As formas invasivas ou semi-in-
vasivas ocorrem em pacientes com algum grau de imu-
nossupresso. A aspergilose pode ocorrer em muitas lo-
cali1.aes alm dos pulmes, como seios da face, trato
gastrointestinal ou pele. Entretanto, a maioria dos casos
acomete os pulrnesJ?.
A seguir, sero descritas a aspergilose broncopulmo-
nar alrgica (ABPA). o aspergiloma, a aspergilose pulmo-
nar crnica e as diferentes formas da aspergilose invasiva.
Aspergilose broncopulmonar alrgica (ASPA)
Corresponde a uma resposta de longa durao do
hospedeiro a antgenos de Aspergillus. Clinicamente, o
paciente apresenta sinais e sintomas de broncoespamo de
difkil controle. Radiologicamente, podem ser observa-
dos infiltrados pulmonares transitrios e reas de atelec-
tasia. Bronquiectasias centrais podem ocorrer em alguns
pacientes aps anos de doena. A incidncia da ABPA
estimada em 1 a 2% em pacientes com asma persistente
e em 7% em pacientes com fibrose dstica. No existe um
critrio ou achado clnico especifico para o diagnstico
de ABPA. O diagnstico reali1.ado a partir de um esco-
re de 8 possveis achados. Considera-se o diagnstico
quando os cinco primeiros achados so positivos: ( 1)
asma, (2) bronquiectasia central em TC de trax, (3) rea-
o cutnea imediata a espcies de Aspergillils, (4) con-
centrao srica total de lgE acima de 417 Ul/mL ( 1.000
ng/mL), (5) anticorpos sricos da classe lgG ou lgE ele-
vados para A. fim1igatt15, (6) infiltrados temporrios na
TC de trax, (7) anticorpos sricos precipita.n tes para A.
fi1miga111s e (8) eosinofilia no sangue perifrico. Aceita-
se que o achado dos cinco primeiros em individuo com
asma constitui o critrio mlnimo para o diagnstico; o

achado de anticorpos precipitantes suporta mais forte-
mente a hiptese; e o nlvel de lgE total circulante se cor-
relaciona com pcrlo<los de CJGlccrbao da doena. Ou-
tros achados cllnicos que colaboram com o diagnstico
so cultura positiva ou pesquisa sugestiva no escarro, os
plugs de muco marrom com cosinfilos degenerados (cris-
tais de Charcot-1.eyden). Na fibrose dstica, o diagnsti-
co de ABPA mais difkil, pois muitos dos critrios diag-
nsticos se sobrepem s manifestaes comuns da apenas uma cavidade de parede fina a partir da qual ocor-
fibrose dstica. Nesses pacientes, a eosinofilia no ferra-
menta til, j que esses pacientes apresentam e.levao de
eosinfilos s ricos por outras causas.
A ABPA apresenta-se com perio<los de exacerbao e
melhora, podendo evoluir para fibrose pulmonar. O tra-
tamento visa dimin uio das crises de asma com ciclos
de corticoterapia. Um ensaio randomizado, duplo-cego
avaliou a eficcia de itraconazol 200 mg/dia por 16 sema-
nas com diminuio do uso de corticosteroides sistmi-
cos, melhora da tolerncia a exerclcios e da funo pul-
monar e reduo dos nlveis de lgE sricos totais.
Colonizao saprotrtica (bola lngica ou aspergiloma)
A colonizao de uma cavidade preexistente natural
(no caso, os seios da face) ou secundria a uma doena
pulmonar em pice (tuberculose cavitria pulmonar, en-
fisema, sarcoidosc, histoplasmosc, cisto congnito, abs-
cesso bacteriano, bolha ps-pneumonia por P. jiroveca)
por espcies de Aspergil/11s pode levar ao surgimento de
uma bola fngica que corresponde a uma massa slida
formada por hifas em crescimento.
Radiologicamcnte, a bola fngica ou aspcrgiloma apa-
rece como uma massa slida dentro de uma cavidade (Fi-
gura 6). A presena de anticorpos anti-Aspergillus sp ou
a cultura positiva de escarro associada ao achado radio-
lgico permitem o diagnstico presuntivo sem necessi-
dade de realizalo de bipsia.
Na maioria das vezes, o aspergiloma assintomtico.
Eventualmente, os pacientes podem apresentar hemop-
tise. Nesses casos, o tratamento de escolha a resseco
cirrgica do segmento ou lobo acometidou.o.
Aspergilose pulmonar cronica
Pacientes com pneurnopatias crnicas podem evo-
luir com acometimento por aspergilose associado pre-
sena da bola fngica, podendo ser classificada em:
t MICOSES SISTtMICAS 535
Aspergilose pulmonar crnica cavitria: formao
e expanso de mltiplas cavidades que podem conter bola
fngica, em pacientes sem doena imunossuprcssora e
sem invaso local do parnquima pulmonar.
Aspergilose crnica fibrosante: que evolui com fi-
brose extensa.
Aspergilose crnica necrotizante ou subaguda: na
qual a evoluo progressiva e lenta. Geralmente existe
re a invaso local pelas hifas.
Aspergilose invasiva
Quadro cUnKxr-1
Os sinais e os sintomas clnicos associados aspergi-
Jose invasiva podem ter apresentao no especifica, com
quadro de febre, tosse, dor pleurltica e hemoptise.
A doena invasiva apresenta quatro formas:
1. Aspergilose pulmonar invasiva.
2. Traqueobronquite.
3. Rinossinusite invasiva.
4. Doena disseminada: frequente envolvimento cere-
bral, po<lendo acometer pele, rim, corao, olho, osso etc.
Aspergilose pulmonar invasiva
Os sintomas precoces e inespeclficos, como tosse
seca, febre e dor torcica, esto presentes em apenas 20%
dos casos.
A TC de trax po<le ser de grande utilidade, por re-
velar sinais sugestivos da infeco, como a presena de
ndulos com o sinal do halo, que seria o reflexo radiol
gico da angioinvaso do fungo nas pequenas vias areas;
a presena do sinal do ar crescente, que seria uma fase
mais avanada da leso, correspondente necrose de coa-
gulao.
Outros achados inespedficos, como consolidaes
associadas a reas de vidro fosco, rvore cm brotamento,
microndulos ou vrios ndulos, com ou sem cavitao,
tambm po<lem estar presentes.
Traqueobronquite
Ocorre com maior frequncia em pacientes transplan-
tados de pulmo, como resultado da intensa imunossupres-
so e da alterao da arquitetura pulmonar desse grupo de
pacientes. As apresentaes variam de traqueobronquite
F1gln & Asper9loma pulmonar.
536 CLNICA MtOICA DOENAS IN FCCCIOSAS C PARASITRIAS

leve at formao de lceras, pscudomembranas e infeco
da anastomosc. Cerca de 80% apresentam sintomas como
tosse, febre, dispneia, dor torcica e hemoptise.
Rlnosslnusitc invasiva
Os sintomas e os achados tomogrficos so muito pa-
recidos com os da sinusite bacteriana, podendo ocorrer
extenso relativamente rpida para palato, rbita ou c-
rebro, em concomitncia com a aspergilose pulmonar. O
desbridamento cirrgico estratgia fundamental no ma-
nejo teraputico desta forma invasiva.
Doena disseminada
Quadros de doena disseminada podem acometer
virtualmente qualquer rgo. Os mais frequentemente
descritos so pulmo contralateral, SNC, ligado, rim, co-
rao na forma de endocardite fngica e pele, esta indis-
tinguvel de um ectima gangrenoso de etiologia bacteria-
na. O acometimento do SNC pode se apresentar com
quadros de crises convulsivas, sinais focais ou at como
hemorragia decorrente de angioinvaso. A TC ou RM,
so observadas uma ou vrias leses hipodensas com real-
ce aps injeo de contraste radiolgico. Os principais
achados foram descritos no quadro clinico.
O exame histopatolgico dos espcimes tem funda-
mental importncia nos casos de aspergilosc invasiva, pois
detecta a presena do fungo filamentar e permite, com
segurana, caracterizar os aspectos de invaso tecidual,
diferenciando-as da colonizao e das formas localizadas
da doena (aspcrgiloma). Os aspectos histolgicos so

Figura 7. Formas clinicas da aspergil0$C invasiva. Da direi1a paro a esquerda: aspergilose pulmonar invasiva com sinal do halo. sinal do ar
crcsccnto. SNC e forma cut4noa.

Figl.n 8. Hlstopatologla: aspergilose Invasiva. A Pulrrnlo com numerosas confdlas de AspefgiJlus sw em rea de necrose que se ooompanha de
processo inflamatro e edema inttalvoolar. HE x 400. B. Grupamentos de formas filamentaros de Aspetg/ftJs spp com sua disposio caracteristj(;a
em bandos orientados em uma s direo. ColoreG de Grocott x 200. C. Foonas filamentares do fungo exbndo dicotomizallo em galho de MJ<e
(45"). Coloroilo de Grooott x 200. D. Traqueobrooquite ~domembranosa com Inflamao da parede do brnquio. ulcerao. descamailo de
material necrtico paro h.a.. onde so obseMdas formas filamootaresde AspelyliVsspp. E. Tecido pulmonar apresentando forma crnica nec:t0til8nte
de aspergllose e revelando llrea centllll de necrose com numerosas formas fnglclls e exibindo tecido pulmonar clrrun)8cente com hemorragia in-
tralvcolar. liE x 1oo. F. Leso pulmonar representando conglomerados de fungos na luz de al\'olos, sem rcspos1a inflamatria. HE x 200. G. Detalhe
de vaso pulmonar mostlllndo parede com angioinvaso e luz OQlpaOO por grande quantidade de fungos. HE x 400. H. Area representativa de derme
mCIStnlndo numerosas formas de Aspctglllus spp que localmente Invadem e parede de vaso sanguneo. Coloraao de Grocott x 200. 1.Sistema llCf\'OSO
central com rea de necrose. inflamao e presena de fomias filamcntares ckl fungo. HE x 200.
 9 MICOSES s1srtMICAS 1 537

vistos na Figura 8, que evidencia as caractersticas do fun- DiagnsticolS.A&-50

go nos tecidos e as formas de leso tecidual.
Classifica4o da aspergllose invasiva (AJ)'S
Para definio de AI, dado que o fungo ubfquo na
natureza, necessria a associao de critrios dos hos-
pedeiros, que seriam caractersticas que predispem ao
desenvolvimento da doena invasiva, manifestaes cl-
nico-radiolgicas e critrio micolgico de acordo com os
critrios estabelecidos pelo European Organization for
Rcscarch and Treatment of Canccr/Mycoscs Study Group
(EORTC/MSG) (Quadro 1).
Aps avaliao da presena ou ausncia dos critrios,
os pacientes sero classificados em aspergilosc provada,
provvel e possivel (Figura 9). Tal classificao reflete a
probabilidade da doena invasiva de acordo com o acha-
do micolgico includo, uma vez que os critrios do hos-
pedeiro e dfn.ico-radiolgicos so prerrequisitos para as
trl'S classificaes da doena.
Como Aspergillus sp encontra-se disseminado em to-
dos os ambientes, o diagnstico de aspergilose apresenta
dificuldades em todas as suas formas de apresentao. A
recuperao do agente na forma de cultura de material
estril ou em material de bipsia relativamente dificil,
e essa dificuldade maior no grupo de pacientes imunos-
suprimidos. Estes, porm, so os que evoluem mais rapi-
damente e com maior risco de bito. O significado do
achado de Aspergillus sp em escarro depende do estado
imunolgico do hospedeiro. Em indivduos imunocom-
pctcntes, o isolamento do fungo reflete geralmente colo-
nizao sem maiores consequncias clinicas. Nesses indi-
viduas, a teraputica antifngica geralmente no
necessria, mas estudos diagnsticos mais aprofundados
devem ser considerados. Nos imunossuprimidos, o valor
preditivo positivo do isolamento em escarro deve ser con-
siderado, embora possa significar colonizao, sendo que

cnt6rtol do "9pedelro ~ clfnlco-redlol6glcos Crit6'tol nlk olglCOI

Neutropenla < SOO neulr0filo$/mm1 > 1Odfas
lCTli alognioo
Col1loosterode >3 semana.s. na dose de
0,3 mg/llgldla de predolson4
Tratamento oom lmunossu~s de olulu T
(ciclosporina, bloqueadores de 1NF-elfa,
anticorpos monoclonai$ especficos ou anlogos
de nucleosldios durante os 1timos 90 dias)
Grave imunodefocQicia imita (doena granulo-
mato<Sa. lmunodeflencia oombjnada grave)
Doena do trato respiratrio baixo
('16dulos densos oom ou sem sinal do halo,
sinal do ar crescente. cavil84o)
Traqueobronquite (llk:cras. ndulos.
pseudomembrana. placu)
Sinusite Omagem + da< localizada oom
frradiaao para os olhos ou lllcera nasal
oom crosta negra ou investo ssea)
SNC (leso focal ou reaJcc mentngeo
aTCouRNM)
Bipsia do local afetado demoosttando
Invaso IOng~
Tesie dlreto: pesquisa dlreta. citologia ou
cultura (escarro. 18V8do broncoe'-lar,
8$00Vildo bron<:aa~r. ~Irado de
selos da face)
Testes indiMos: galactomanana ou 1.3 BD
glucana (plasma, soro, lavado
brooooa~r ou LCR)

lmunodepnmido Critrio c1rnico

Aapergllose possfvel Critrio do hospedero radiolgico

lmuno<leprlmido Critrio c1rnico Critrio micolgico - Crilrio micolgico -

Aapergllose provtlvel Critrio do hospedeiro radiolgico cultura sftio no estril GM e 1.3 BD glucano

lmunodep<imido Critrio clnico Critrio micolgico - Crilrio micofgico -
Aspergllose provada Critrio do hospedeiro radiolgico cultura sitio estril histopatolgico

Figura 9. Classilicoo da espergilose Invasiva.

538 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCClOSAS C PARASITARIAS
a amostra negativa no exclui a possibilidade de doena
invasiva.
Por esses motivos, o diagnstico baseado na com-
binao de sinais e sintomas cllnicos, cultura, histopato-
logia e deteco de componentes do fungo, como antige-
no galactomanana (GM), polissacaridio presente na
parede celular de fungos do gnero AspergillrlS sp e ou
tros fungos (como Fusarium, Zygomycetes e dermatfi-
tos) durante o seu crescimento. Pode ser pesquisada em
sangue e fluidos, como lavado broncoaJveola.r (LBA), cir-
culantes no soro e em outras espcimes biolgicas, em ra-
zo do crescimento das hifas nos tecidos do hospedeiro.
A deteco realizada por mtodo Elisa e o desempenho
pode ser influenciado pelo tipo de populao estudada,
pelo limiar de reatividade adotado como positivo e pela
espcime clinica testada. Estudos tm demonstrado sen-
sibilidade e especificidade, no soro, variando de 22 a 84%
no grupo de pacientes transplantados de rgos slidos,
82 a 89% nos pacientes submetidos a transplante de c-
lulas-tronco hematopoiticas (TCTH) e 70 a 92% nos pa-
cientes com neoplasias hematolgicas. No LBA, estudos
revela.ram sensibilidade de l 00% e especificidade de 85%.
Falsos-positivos ocorrem em pacientes com mucosite (j
que a galactomanana pode ser encontrada em alimentos
e absorvida pelo trato digestivo) e em uso de antimicro-
bianos, como a pipcracilina-ta:r..obactam.
Outro mtodo diagnstico a 1,3 BD glucana, um
componente da parede celular de leveduras e fungos fi.
lamentoso. Estudos com o objetivo de avaliar a utilidade
da 1,3 BD glucana no soro tm demostrado sensibilida-
de de 80% e especificidade de 82% para o diagnstico de
infeco fngica invasiva, como candidiase fusariosc e
pncumocistose. No LBA, existem poucos trabalhos ava-
liando a utilidade para AI com resultados de baixa sensi-
bilidade e especificidade.
Outras ferramentas diagnsticas, como as tcnicas de
reao cm cadeia da polimerasc em tempo real (PCR real
time), apesar de promissoras, ainda no esto disponiveis
para uso em ampla escala. A sensibilidade e a especifici-
dade do PCR para Aspergillus em LBA variam de 67 a
100% e 55 a 95%, respectivamente. Para amostras de soro,
a sensibilidade chega a 100% com especificidade de 65 a
92%. Entretanto, a PCR est muito associada a falsos-po-
sitivos, j que no diferencia colonizao de infeco.
Os mtodos de imagem, como radiografias de trax,
so de pouca utilidade nos estgios iniciais da doena, j ser mantido at a resoluo das imagens pulmonares. Em
que os achados so inespecficos. Nesse cenrio, a reali-
zao de TC de trax sequencial a regra. A TC tem de-
monstrado boa sensibilidade, apesar da inespecificidadc
dos achados radiolgicos. Os principais achados foram
descritos no quadro clinico.
O padro-ouro para o diagnstico das formas inva-
sivas de aspcrgilosc a bipsia, que mostra a presena de
hifas scptadas cm ngulo agudo invadindo o tecido pul-
monar, acompanhada de cultura de mesmo sitio positi-
va para Aspergillus sp. Os achados histopatgicos depen-
dem do hospedeiro. Nos pacientes com doena enxerto
vcrms hospedeiro e transplantados aJognicos, ocorre in-
flamao intensa com presena macia de neutrfilos, e
pouca necrose de coagulao. Nos neutropnicos, a infla-
mao mlnima e h intensa necrose de coagulao as-
sociada angioinvaso de hifas.
Tratamento
O tratamento da aspcrgilose depende da forma de
apresentao e do g.rau de irnunossupresso do paciente.
Nas formas em que ocorre a bola fngica, com boa reser-
va pulmonar, o tratamento ideal a resseco cirrgica.
Pacientes com as formas pulmonares crnicas, mui-
tas vezes, no apresentam condies clinicas de serem
submetidos a procedimentos cirrgicos. Nesses casos, o
uso de antifngicos est indicado'2. lnicialmente, o uso
de anfotericina B nas doses de 0,5 a l mg/kg/dia ou (4 a
5 mglkgldia das formulaes lipidicas) pode ser conside-
rado. Trabalhos recentes mostraram eficcia do itracona-
zol por periodos prolongados cm pacientes com aspergi-
lose pulmonar crnica. Mais recentemente, o voriconazol
tem sido apontado como opo teraputica, na dose de
200 mg a cada 12 horas.
O tratamento da A.BPA fundamentado no uso de
corticosteroides sistmicos. Duas seman as de prcdniso-
na na dose de 0,5 mg/kg/dfa com reduo gradual tem
sido o tratamento recomendado para esses pacientes. O
tempo total de tratamento depende da resposta indivi-
dual e pode ser acompanhado pela reduo da JgE srica
e da eosinofilia. Corticoterapia por via inaJatria pode ter
algum beneficio par a controle de sintomas da asma na
ABPA, mas n. o previne a progresso do dano pulmonar.
Vrios estudos j demonstraram a utilidade de antifn-
gjcos no manejo da ABPA. O uso de itraconazol na dose
de 200 mg VO a cada 12 horas por 16 semanas, associa-
do ao uso de corticosteroidcs sistmicos, promove me-
lhora dos sintomas, diminui as doses de corticoterapia e
os ttulos de Aspergillus e melhora a funo respiratria
e alteraes radiolgicas. Recentemente, o voriconazol
tem sido utilizado no tratamento da ABPA em um n-
mero pequeno de casos. Alguns relatos de casos descre-
veram o uso de anticorpo monoclonaJ anti -IgE (omaJi-
zumabc) em pacientes adultos e peditricos com ABPA.
Na aspergilose invasiva51 , o tratamento de primei-
ra linha consiste em anfotericioa B ou voriconazol, e deve
Anfotetlc:lna deoxlcolato 1 rnglkg/dla
Anfote<lc:lna complexo llpldlco 5 m0fk9/d!a
Anfotericlna lipossomal 3 rnglkg/dia
Aspergilose Voriconaml 6 mg/l<g dia. dose de alaquo
J)IJlmonar proyvd seguida de mglkg/dia. a cada 12 bom
ou provada Anfotefldna deoxlcolato 1 rnglkg/dla
Anfotefldna complexo llpldlco 5 mOfkG!dla
Anfolefldna lipossocnal 3 rnglkg/dia
------------~--~ ~----

Antes de trocar o
antifnglco CHECAR
Falha no
1tatamento
-
Antes de trocar
o anlifOnglco _...___
CHECAR
Propriedades das
drogas antifngicas
--
do hospedeiro
Figura 10. Manejo de falha no tratamento da espergilose invasMI.
quadros com envolvimento do SNC, o voriconazol de\e
ser preferido pela melhor penetrao no SNC. As equi-
nocandinas so a segunda linha de terapia, sendo indica-
das nas situaes de toxidade hepticas e renal (Quadro
2). Em situaes de falha teraputica, uma avaliao mi-
nuciosa checando todos os fatores envolvidos no proces-
so infeccioso deve ser realizada antes de uma troca do es-
quema antifngico (Figura 10). A estratgia de terapia
combinada ainda precisa ser mais bem estudada, mas os
estudos no tm benefkios c.om as diversas combinaes.
Candidase 52
Os fungos do gnero Ca11dida so unicelulares, pe-
quenos (4 a 6 mcm), de paredes finas, ovoides e podem
ser encontrados em forma de levedura, pseudo-hifas e bi-
fas. Existem mais de 150 espcies de Ca11dida, destacan-
do-se para os seres humanos: e. albicans, e. parapsilosis,
e. tropicalis, e. krusei, e. glabrata, e. lusitaniae, e. g11il-
liermo11dii e C. d11bli11ie11Sis. Eles podem ser colonizantes
especialmente do trato digcstrio e urogenital, portanto,
a grande maioria das infeces de origem endgena.
Deve-se destacar as vias de transmisso inter-humana e
hospitalar. As espcies de Ca11dida so responsveis por
vrias manifestaes clnicas, sendo as mais frequente-
mente encontradas: candidase mucocutnea (oral, eso-
fgica e cutnea), candidiase de trato genitourinrio (vul-
vovaginite, balanopostite e candidria) e candidfase
hematognica (candidemia, disseminada aguda e c.rni-
ca, peritoneal, artrite, ocular, endocardite, de trato respi-
ratrio inferior, entre outras formas).
As infeces invasivas por Candida spp. caracterizam-
-se por alta morbidade e letalidade, sendo a utilizao de
antifngicos de forma precoce e racional a melhor ma-
neira de alterar o prognstico.
Com a grande utilizao de antifngicos, as espcies
resistentes ao fluconazol (e. kr11se1) e as que mais frequen-
temente se tomam resistentes (e. glabrata) comearam a
ganhar importncia, alm do fato de cepas de e. albicam
e C. tropicalis passarem a apresentar diminuio de sen-
9 MICOSES SISTtMICAS 1 539
- Resistncia microbiolgica. tamanho do
lnculo fllngico. gnero do fungo
- Dose Inapropriada. natureza funglsttica
da droga. absoro, distribuio ou
Interaes com outras drogas
Sistema imune. presena de corpo
Propriedades
~ es1tanho. sllio de infeco. abscessos
nAo drenados. no adeso ao tratamento
sibilidade. Em virtude disso, tornou-se necessrio o co-
nhecimento da sensibilidade aos antifngicos por meio
de testes confiveis e reprodutiveis para garantir melhor
assistncia no tratamento das infeces por Ca11dida, cujas
manifestaes clnicas variadas e a alta mortalidade exi-
gem o uso precoce e correto de antifngicos.
A identificao de Candida spp. pode ser realizada por
meio de testes convencionais capazes de formar tubo ger-
minativo e damidsporos. Outros procedimentos de iden-
tificao e especiao so baseados em parmetros fisio-
lgicos, como assimilao e fermentao de carboidratos,
utilizao de nitrato e produo de urease. As culturas iso-
ladas de hemocultura podem ser identificadas por mto-
do automatizado BACTEC (Bactec 9240 System, Becton,
Dickinson, USA), VITEC (bioMerieux, NUrtingen) e po-
dem ser utilizados mtodos de assimilao de carbono,
APJ20C (BioMerieux AS, Paris, France) ou LD 32 C (Bio-
Merieux AS, Paris, Frana). Recentemente, as tcnicas de
biologia molecular e espectrometria de massa MALDl-
TOF (Matri.x Associated iser Desorption-Io11izatio11 -
Time of Flight) tm sido utilizadas, facilitando a interpre-
tao e fornecendo resultados com muita rapidez..
Quadro clnico52.S3 (Quadro 3)
Candidase mucocutnea
As principais formas de apresentao da candidiase
muc.ocutnea so:
1. Candidase cutnea gene.ralizada (crianas): so ca-
racterizadas por leses nicas que evoluem para erupes
generalizadas sobre tronco, trax e extremidades, com
maior prevalncia nas dobras da regio genitocrural, anal,
axilas, mos e ps.
2. lntertrigo: ocorre em regies de dobras de pele
proporcionando um ambiente quente e mido. Iniciam-
-se com eritema, vesfculas e pstulas, que evoluem para
fissuras e descamao. Frequentemente, essas leses po-
dem confluir e ampliar a rea afetada.
3. Paroniquia e onicomicose: frequentemente asso-
ciadas a condies como diabete melito, umidade e in1er-
540 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCClOSAS C PARASITARIAS
so frequente das m os em gua, sendo Ca11dida spp. um
dos agentes etiolgicos mais comuns.
4. Candidase mucocutnca crnica: definida como
um grupo heterogneo de infeces crnicas e persisten-
tes por Ca11dida spp., associadas a alteraes imunol-
gicas, como insuficincia de clulas T. Frequentemente
ocorrem na pele, em mucosas, cabelos e unhas, podendo
apresentar sequelas como estenose de esfago, alopcia e
cicatrizes permanentes na pele.
5. Candidiase orofarfngea (discutida a seguir).
6. Candidiase esofgica (discutida a seguir).
Candidiase orofarfngea
Candidase oral uma doena frequente em pacien-
tes imunodeprimidos (HIV/Aids, transplantados, onco-
lgicos e aquc.les cm uso de d rogas imunossuprcssoras)s..s.s.
Os pacientes em uso prvio de antibiticos, prteses
dentrias, corticosteroides por via inalatria e com xeros-
Qulldro 3. Diagndldco de lnroces por ~Ida eegundo ..
lonnaa dlnlce8"
Adladol clfnlC09 o i.boratorillla
Oisrla. piria. hematrla. u~ mccional e
dot suprapbica
Febre, dor abdominal e lombar. leuoocitose.
similar plelonclrito; cm pacientes
hospiUllzedos. presena de cultool positiva sem
slnlom8S
Infeco reool Febre, lnsuf!Cienda renal hcmocultura pode -
secuncria positiva
Pneumonia Tosse. disprW!ia, dor tonlca. Radiografia: sem
imagem patOgnomniea. Bipsla: cultura
posltlva ou pseudohif11S na oolor&jle Gnlm
Endocaroito Febre. sopro cardiaoo. anemia. 8$pletl0mogalia.
Eoocardiogramo oom vogctaao. Hcmoc:ultura
ou cultura de valva c:atdaca posltlva
Fungemia Febre. 14quic3rdia, hipotenso, alterao do
Ccan<lidemial estado mentol. l'l:lo menos um4 hemocullura
posltlva
Endoftalmite Exame ottalmolgioo sugenndo endollatmite.
Cultura posi1iva de material ocular. sangue ou
outro sfllo de disseminao
Ostcomlclite Exame radlolgloo.. tomogl\!fioo ou ressonncia
nudcar oom c.ldencia de looo lntlamat6rlo.
Aspir8do ou bipsia positiva
HepatoespiMlco febre pel1istentc. neutropenla em recuperaio,
(ctn<lidlase ~s em fgado e bao identificadas por
crOnlca ultrassonograna. tomografia ou resson6ncla
disseminada) nudcar m119ntfca. Hcmocultura posltlva ou
cultura ou hlstopatologla da leso conllnna a
presene do fungo
Meningite Slnals de hlpenenso lntract8nlana. febre. oom
lquido cefalormquidiano alterado. com cultura
posltiva
'Obt.: 1 ..,..,,. ~ "' arUll o d . - d l C11.iidlloe ~embora
de <llllcil ~ c:ulll#u de matmfel pcuncialmente conuimlnldo. como
urina. le:iet ou pelo........, de apoio oo diagn-.
tomia podem desenvolver candidiasc. Nos pacientes com
HIVIAids, est associada progresso da doena, sendo
um forte indicador de queda da contagem de linfci-
tos T CD4+. C. albicans a espcie mais frequentemente
encontrada.
As principais formas clinicas so:
1. Pseudomembranosa ("sapinho"), formando placas
esbranquiadas removveis sobre base eritematosa na ca-
vidade oral, palatos mole e duro, tonsilas e faringe.
2. Eritematosa ou atrfica (mais rara) com leses ul-
ceradas eritematosas na superflcie da mucosa.
3. Hiperplsica (hipertrfica) correspondente a le-
ses esbranquiadas no removveis, nas pores infe-
riores da Hngua, palato e mucosa oral.
4. Q ueilite angular que se apresenta como fissuras
critematosas e dolorosas nos cantos da boca.
O diagnstico clinico, sendo, mais raramente, mi -
crobiolgico e histolgico. Nos pacientes com candidia-
sc recorrente ou refratria, recomendvel realizar cul-
tura e teste de sensibilidade aos antifngicos.
A c.andidfase orofaringca pode ser tratada por via
tpica (local) ou sistmica (endovenoso ou via oral). A
terapia tpica, sempre que possvel, deve ser considera-
da por apresentar m enor toxicidade e interao medi-
camentosa. A persistncia de candidiase ou recorrncia,
nos pacientes imunodeprimidos, multi fato rial, poden-
do significar falha do tratamento por emergncia de re-
sistncia s drogas antifngicas, diminuio da absor-
o intestinal, interao medicamentosa e/ou piora da
funo imunolgica.
Candidfase esof;jgica
Assim como a orofaringea, a ca.ndidlase esofgica
uma doena frequente em pacientes imunodeprimidos.
Mais ra.ramente, pode e.~tar associada a hipocloridria por
vagotomia, uso de antagonistas dos receptores H2 e inibi-
dores da bomba de prtons, desnutrio, idade avanada,
alcoolismo, diabete melito, hipotireoidismo, hipoparati-
reoidismo e insuficincia suprarrenal. Nos pacientes com
HfVS< , uma doena definidora de Aids, sendo frequen
temente associada com linfcitos T C04+ menor do que
200 cls./mm'. As principais manifestaes clinicas so
disfagia, odinofagia e queimao retroestemal. As crian-
as e alguns adultos podem apresentar nuseas e vmi-
tos resultando em desidratao e, consequentemente, in-
terferindo na adeso aos medicamentos.
Nos pacientes imunodeprimidos, o tratamento em-
plrico pode ser considerado com reavaliao em 72 horas.
A endoscopia digestiva alta (EDA) est sempre indicada,
em razo da possibilidade de diagnsticos diferenciais ou
associao de lceras causadas por herpes simples, citome-
galovirus, HIY, refluxo gastroe.rofgico e neoplasias. Nos
pacientes refratrios ou com esofagite recorrente, deve-se
coletar material para exame micolgico direto, cultura e
teste de sensibilidade. A terapia de escolha para candidfa-
se esofgca sempre sistmica (via oral ou eventualmente
endovenosa), nunca terapia tpica.

Candidfase de trato urinrio
O encontro de Candida spp. na urina comum e ge-
ralmente no indica infeco do trato urinrio. Dentre
os principais fatores associados com candidria, desta-
cam-se de catctcrcs vcsicais, diabete mclito, uso prvio de
antibiticos, clculos urinrios ou obstruo. Embora al-
guns pacientes possam desenvolver cistitc, a infeco do
trato urinrio superior por Ca11dida via hcmatognica
a mais comum.
A vulvovaginitc por Candida est mais frequentemen-
te relacionada a pacientes diabticas, gestantes e aqueles
cm uso de antibioticoterapia. Candida albicans permane-
ce como a mais frequentemente isolada nos casos de vul-
vovaginite. O uso prvio de fluconazol pode ser respons-
vel pela presena das espcies no Candida albicans,
especialmente e. g/abrata. As principais manifestaes dI-
nicas so edema. prurido intenso e leucorrcia. Os homens
podem apresentar balanite, sendo comumente relaciona-
da relao sexual com parceiro com candidlasc. ~ carac-
terizada pela presena de veslculas, mculas eritcmatosas
e lceras no pnis, acompanhadas por prurido intenso.
Candldfasc hcmatognica
Classicamente, a candidlase hcmatognica refere-se a
um conjunto de situaes clinicas em que Ca11dida spp.
encontrada no sangue e, algumas vezes, se dissemina atra-
vs da corrente sangufnca para um ou vrios rgos do
hospedeiro (bao, ligado. SNC, corao, olhos e, mais ra-
ramente, trato respiratrio inferior) (ver Quadro 4). Den-
tre todas as infeces invasivas que podem ser causadas
pelo gnero Ca11dida, a infeco de corrente sangulnea
(candidcmia) a mais frequente, com grande impacto so-
cioeconm ico, na qualidade e na sobrevida dos pacientes.
As infeces disseminadas por Candida frequentemente
so associadas a sinais dlnicos de sepse (hipotermia ou hi-
pcrtermia, leucocitose ou leucopenia, taquicardia e taqu.ip-
neia), podendo evoluir para sepse grave e choque sptico
e, em seguida, para disfuno de mltiplos rgos.
Candidcmia
A incidncia de casos de candidemia nos hospitais
tercirios vem aumentando substancialmente nas lti-
9 MICOSES s1srtM1CAS 541
Rgun1 11. Candldfasc csofglca.
mas dcadas cm diferentes partes do mundo. De 2000 a
2011, Ca11dida sp. foi considerada a quarta causa de in-
feco de corrente sanguln ea em hospitais tercirios tan-
to nos EUA quanto cm outros centros no mundo. Nos
EUA, na Europa e no Canad, a taxa de incid!ncia varia
entre 0,045 e 0,38 casos/1.000 admisses. No Brasil, as
ta.icas variam entre 0,74 e 2,49/ l.OOO admis.~es. A mor-
talidade varia de 14% (em UTI) a 71% (cm transplanta-
dos hepticos).
A maioria dos casos de candidcmia ocorre por via
endgena, especialmente pela translocao do fungo do
trato digestrio ou por colonizao de dispositivos vas-
culares, urinrios ou mesmo da presena do fungo cm
outros rgos e sistemas, como pele, mucosas e vias a-
reas superiores e inferiores. A colonizao considera-
da um fator de risco independente para o desenvolvi-
mento da candidemia. Em vrios centros no mundo,
estudos moleculares tm evidenciado a similaridade en-
tre cepas de Ctwdida spp. obtidas de pacientes coloni1.a-
dos e infectados, comprovando a provvel origem end-
gena. A ca ndidcmia tambm pode ter o ri gem via
exgena, por meio da transmisso cruzada pelo contato
das mos de profissionais de sade contaminadas.
As espcies de Candida ma is frequentemente isola-
e
das em corrente sangulnca so: albimns, e. tropicalis,
e. parapsilosis e e. glabrata, destacando-se a/bicans,
e.
presente cm torno de 50% dos casos. Alm das infeces
causadas por C. albicans, merecem destaque espcies re-
e.
sistentes ao fluconazol, como krusei e isolados de e.
glabrata. Existem vrios estudos na literatura que com-
provam a prevalncia de C. albica11S e o aumento consi-
dervel das espcies no C. albica11S.
Os principais fotores de risco relacionados ao aumen-
to de casos de candidemia so:
1. Pacientes imunodepri midos por: neoplasias em
geral, cnccr hematolgico, regimes quimioterpicos
agressivos, fatores reumatolgicos, transplante de me-
dula ssea ou rgos slidos, neutropcnia. Aids e uso de
medicaes imunossupressoras.
2. Pacientes submetidos a procedimentos invasivos.
como uso de cateteres venosos centrais de curta e longa
permanncia, internao prolongada cm UTI, nutrio pa-
542 CLNICA MDICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
renteral, cirurgias extensas, especialmente abd.o minais, uso
de antibiticos de largo espectro e pacientes queimados.
3. Em neonatologia, a infeco de corrente sangunea
por Candida ocorre especialmente em recm-nascidos d e
baixo peso e prematuros.
O diagnstico de candidemia permanece como um
grande desafio na conduo dos pacientes, uma vez que
somente pouco mais da metade dos casos so rotineira-
mente diagnosticados com agente documentado. Esta ob-
servao torna importante o reconhecimento dos prin-
cipais fatores de risco para candidemia, a presena de
colonizao, a c-0leta de hemoculturas precocemente e a
associao de mtod os complementares, como imunol-
gicos e moleculares. Os principais mtodos diagnsticos
para candidemia so:
4. Microbiolgico: hemocultura. A candidcmia pode
ser detectada em 24 horas, especialmente com a coleta
em frascos ad equados e com a utilizao dos mtodos
automatizados ou espectrometria de massa MALDI-TOF.
5. Imunolgico: deteco de anticorpos sricos e d e
antgenos de Ca11dida (manana e 1,3 BD glucana). Apesar
do grande nmero de pubUcaes sobre o diagnstico
sorolgico da candidJase disseminada, ainda existem con-
trovrsias sobre o real valor.
6. H istopatolgico: demonstrando as leveduras e a
sua capacidade de invadir os tecidos.
Vrios estudos tm correlacionado suspeita diagns-
tica, diagnstico precoce e instituio rpida da terapia
antifngica c-0m melhor p rognstico dos pacientes com
candidemia. A extenso lgica dessa concluso seria a te-
rapia emplrica/preemp tiva em pacientes com alto risco.
Infeces disseminadas
A endocardite ocorre mais frequentemente nas val-
vas mitral e artica em associao com ps-operatrio de
cirurgia cardaca, doena valvular cardaca prvia, uso
de drogas injetveis. quimioterapia, implantao de vl-
vulas protticas e uso prolongado de cateteres intraveno-
sos. O perfil clinico e as complicaes so semelhantes
endocardite bacteriana, com maior frequncia de embo-
lia sptica e endoftalmite. A hemocultura positiva na
m aioria dos pacientes; as ecocardiografias transtorcica
e transesofgica costumam evidenciar vegetaes. O tra-
tamento clssico consiste em terapia antifngica e troca
de valvas cardacas.
O acometimento do SNC inclui as meninges e opa-
rnquima cerebral, com vrios microabscessos ou leses
com efeito de massa. Nos pacientes com meningite, a hi-
poglicorraquia, a hiperproteinorraquia e a pleiocitose,
com predominio linfocitrio ou de polimorfonucleares
(contagem mdia de 500 cls./mm '), so as alteraes
mais frequentemente encontradas. Os recm-nascidos de
baixo peso e os prematuros que apresentam candidemia
e envolvimento do SNC tm alto ladice de sequelas neu-
rolgicas permanentes.
A candidlase p ulmonar rara e, quando ocorre, ge-
ralm en te uma complicao m etasttica da candidemia
ou em casos de pneumonia aspirativa em pacientes pre-
viamente colonizados. Estudos demonstraram que apre-
sena de grandes quantidades de unidades form adoras
d e colnias em amostras clinicas de aspirado de secreo
traqueal, lavado broncoalvcolar ou lavado protegido pode
representar apenas colonizao, e no necessariamente
infeco. Deve-se ter ateno especial para os pacientes
transplantados de pulmo e imunodeprimidos terminais.
Tratamento55-57
O tratamento da candidiase depende do local da in-
feco, da gravidade do paciente, da biodisponibilidade
da droga, da espcie do fundo, das doenas associadas, do
custo e da toxicidade.
As opes atuais de tratamento ainda so restritas,
sendo algumas ca.r acterizadas por toxicidade, interao
medicamentosa e, muitas vezes, de alto custo. As classes
de drogas mais frequentemente utilizadas so:
1. Polienos: anfotericina B dcoxicolato e suas formu-
laes lipidicas (de alto custo).
2. Azticos (itraconazol, fluconazol, voriconazol).
3. Equinocandinas (caspofungina, anidulafungina e
micafungina).
O fluconazol uma droga amplamente utilizada para
o tratamento de vrias formas clinicas de candidiase, com
eficcia comprovada. Dentre as principais limitaes es-
to a emergncia de resistncia de algumas espcies e o
mecanismo de ao fungisttico. Com relao a infeces
graves e candidemia, especialmente por conta da dimi-
nuio da sensibil idad e d e algumas espcies de Carrdida
aos azis e do aumento da incidncia de espcies no Ca11-
dida albica11s, as cquinocandinas so fortemente recomen-
dadas. A anfote ricina B uma d.roga vastamente u tiliza-
da para as infeces graves e tem alta atividade contra
Carrdida spp. (exceto C. /11sitarreae). estando na toxicida-
d e renal e hematolgica a sua maior limitao. A anfote-
ricina B lipossomal e a de complexo de Lipldico so me-
nos nefrotxicas do que a formulao d eoxicolato,
mantendo a mesma eficcia, apesar de seu alto custo.
Assim como na sepse de etiologia bacteriana, o uso
imediato e correto de antifngicos tem grande impacto
na morbidade e na mortalidade. Dessa forma, necess-
rio identificar o melhor momento para iniciar a terapu-
tica antifngica nos pacientes com alta probabilidade de-
senvolver candidemia. Atualmente, vrios autores e guias
teraputicos tm discutido a construo de ind ices esco-
res baseados nos fatores de risco e coloni1.ao de Carrdi-
da com a finalidade de padronizar as indicaes de tra-
tamento emprico e preemptivo. A terapia emplrica, na
prtica cli.n ica, frequentemente ut.ilizada em um d oen-
te de risco d e doena invasiva, muitas vezes com associa-
o de antibiticos de amplo espectro. O valor real dessa
iniciativa foi abordado em urna srie de estudos retros-
pectivos, estando aind a indefinido qual o tempo ideal
para iniciar o tratamento antifngico emplrico. A terapia
p reemp tiva definida como o tratamento indicado por
evidncia de candidiase microbiolgica e/ou deteco d e
manana e do anticorpo antmanana e/ou 1,3 BD gluca-

na em soro ou plasma, sem prova de infeco fngica in-
vasiva.
A profilaxia antifngica tem se mostrado benfica em
algumas situaes clinicas particulares, destacando-se os
pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais com
perfuraes gastrointestinais, especialmente em pacien-
tes cirrgicos de UTI e alguns grupos de pacientes imu-
nodeprimidos. Um dos principais cuidados na indicao
da profilaxia antifngica a seleo de cepas com sensi-
bilidade reduzida aos antifngicos, principalmente o flu-
conazol, e de espcies no C. albica11S, por exemplo, C.
glabrata e e. krusei.
A durao do tratamento, a classe e a apresentao
do antifngico variam com o tipo de manifestao clini-
ca e da gravidade da candid1ase. Para os pacientes com
candidema no complicada, deve-se manter o tratamen-
to por pelo menos 14 dias aps a negativao da hemo-
cultura. A ecocardiografia e o exame de fundoscopia de-
vem ser considerados para os pacientes com doena
invasiva. A mudana do tratamento para via oral pode
ser considerada depois de pelo menos 10 dias de terapia
intravenosa. A remoo do cateter venoso central est
sempre indicada, embora alguns autores tenham ques-
tionado a necessidade de remoo de cateter venoso cen-
tral em algumas situaes e~-pecificas.
Consideraes finais
Paracoccidioidomcose
1. Valorizar antecedentes de ter morado em zona
periurbana, suburbana ou rural.
2. Na forma aguda, comprometimento de gnglios,
principalmente cervicais, fgado, bao, medula ssea e
ausncia de comprometimento do pulmo.
3. Na forma crnica, inicialmente oligossintomtica,
a radiografia de trax revela comprometimento pulmo-
nar bilateral, assimtrico de campos mdios e inferiores,
podendo acometer pice.
4. Diagnstico realizado pelo achado do fungo em
leses por exame microbiolgko ou histopatolgico; no
escarro, pedir citologia com pesquisa de fungo com PAS
e tratamento pela prata.
5. Pesquisa de anticorpos: reatividade no cruzada
em infeces causadas por P. brasilie11sis e P. l11tzii
6. Tratamento das formas no graves com itracona-
zol ou sulfametoxazol-trimetoprim e, nas formas graves,
com anfotericina B.
Criptococose
1. A criptococose micose sistmica grave que pode
acometer tanto indivlduos im unodeprimidos (princi-
palmente com Aids - Cryptococcus neofonnans) como
indivlduos sem imunodepresso aparente ( Cryptococcus
gattii), cursando com important.e morbimortalidade em
ambos os grupos.
9 MICOSES s1sr tMICAS 1 543
2. A principal forma de apresentao clinica a me-
ningoencefalite, embora a doena possa acometer muitos
outros tecidos.
3. A meningoencefalite pode ser oligossintomtica
em imunodeprimidos, com poucas clulas no LCR, mas
evolui com alta letalidade.
4. O tratamento de escolha utiliza a anfotericina B com
ou sem a 5-fluocitosina, complementada com fluconazol.
Histoplasmose
1. A histoplasmose endmica, causando principal-
mente quadro respiratrio cm indivlduos imunocompc-
tcntes e doena disseminada em imunodeprimidos.
2. O diagnstico baseado na identificao do fungo
cm exame histolgico ou cultura, podendo se.r confundi-
do com outros microrganismos intracelulares.
3. O medicamento de escolha nas formas graves
a anfotericina B. Formas moderadas a leves podem ser
tratadas com itraconazol.
4. A durai!o do tratamento em pacientes com Aids
depende da resposta sustentada aos antirretrovira.is.
Esporotricose
1. O diagnstico deve ser confirmado por cultura,
com identificao de elementos tlpcos em naveta ou
charuto.
2. Em imunodcprimidos, formas graves extrapulmo-
nares e disseminadas cursam com recadas, necessitando
de teraputica prolongada.
3. Infeces causadas por Sporotlirix brasiliensis so
mais resistentes teraputica
Muconnicose
l. Caracteriza-se por infeces invasivas que se ini-
ciam na regio rinocerebral (incio como sinusite e pro-
gresso atravs da rbita e do seio cavernoso at o cre-
bro), no pulmo como uma broncopnewnonia (infiltrado
nodular evoluindo para necrose, podendo avanar para o
mediastino e para a parede torcica cm funo do com-
prometimento vascular) ou no crebro, evoluindo com
regies isqumicas e abscesso.
2. Pode ser fatal em poucos dias, em funi!o das con-
dies de imunossupresso2"1
3. Alto ndice de suspeio em pacientes de risco,
investigao diagnstica invasiva, debridamento cirr-
gico e tratamento precoce esto aliados ao sucesso te-
raputico.
Asperglose
1. O aspergiloma geralmente assintomtico, mas
pode cursar com hemoptise; o tratamento de escolha a
resseco cirrgica, quando possivel.
544 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS (PARASITARIAS
2. A aspcrgilose invasiva representa uma das princi-
pais causas de mortalidade em pacientes transplantados,
havendo a necessidade urgente do aprimoramento de
marcadores precoces da doena, sendo a galactomanana
um bom marcador, com maior sensibilidade no lavado
broncoalveolar.
3. Novos antifngicos, como voriconai.ol, trouxeram
perspectivas animadoras ao tratamento da aspergilose in-
vasiva, com menor toxicidade.
Candidase
Candldria
1. A simples presena da Candida na urina no sig-
nifica infeco.
2. Candidria deve ser tratada cm pacientes sintom-
ticos, ncutropnicos, transplantados renais e pacientes
que sofrero manipulao do trato urinrio.
3. A remoo de dispositivos urinrios constitui o
tratamento de candidrias sem sintomas
4. Em candidria secund.ria disseminao hema-
tognica, pesquisar outros focos.
Candldemla
1. Suspeita-se de candidemia diante de febre persis-
tente no responsiva a antibiticos em pacientes com fa-
tores de risco.
2. O diagnstico da espcie importante quando
espcies resistentes ao fluconazol ou anfotericina so
encontradas em ambiente hospitalar.
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 Toxoplasmose
Elisabeth Lima Nicodemo
Carolina dos Santos Lzari
lsabelle Vera Vichr Nisida
SUMRIO
lntrodu8o. 546
Histrico, 548
Etiologia. 547
Geootipagem. 547
Morfologia e fonnas evolutivas. 547
Toquizoito. 547
BradZolto. 548
Oocislo.. 5-18
Ciclo de ~a e a resposUI Imune. 548
Epidemlologla. 549
Quadro clnico. 550
Toxoplasmose adqulridJl em lmunocompetMles. 550
Olagnsco dilcrcncial. 552
fQJ(()plasmose ocular, 5S2
Toxcplasmose em lndMduos imunodoprimdcs. 552
ToXQPlasmose na lnfe<:o por HIV/aids. 553
Toxoplasmose con9enha. 554
l'l'evenc> da inlcoo primria. 558
Tratamento. 558
Tratamento da toxoplasmose no imurnxfeprimklo. 558
TratamenlO da 10XOPlssmose ocular. 558
Treuimento da neurotoxoplosmose na a~ 558
TratamenlO da gestan~ e do rec:mnascldo. 559
O tratamento do recm-nascido. 559
Rcfcrnc:ias bibliogn!flcas. 560
Introduo
A toxoplasmose, uma das infeces parasitrias hu-
manas mais comuns, uma zoonose de distribuio uni-
versal. Seu agente, o Toxoplasma gondi~ ub(quo e para-
sita vrias espcies animais. O gato o hospedeiro
definitivo, isto , alberga a fase de reproduo sexuada
do parasita. Em muitas regies, a soroprevalncia mui-
to elevada cm adultos, o que revela que a infeco ad-
quirida precocemente na populao geral.
De modo geral, a infeco aguda assintomtica, ca-
racterizada por sintomas autolimitados. Suas principais
manifestaes clnicas so linfadenite aguda no supura
tiva podendo, mais raramente, cursar com coriorretini-
te. A forma congnita pode decorrer da infeco aguda
adquirida pela gestante suso:tvcl durante a gravidez.
Para o diagnstico laboratorial, os mtodos sorol
gicos so preferenciais, uma vez que a presena de anti-
corpos da classe lgM contra o toxoplasma habitualmen
te corresponde infeco aguda ou primria, podendo,
entretanto, persistir durante meses no decurso da fase
crnica.
Em indivduos com deficincia da imunidade celu
lar mediada por clulas T - causada, por exemplo, por
tratamento com corticoesteroides, drogas citotxicas ou
imunobiolgicos, ou ainda, os receptores de transplantes
de rgos ou pacientes com sindrome da imunodeficin
eia adquirida (aids) - pode ocorrer a reativao da infec-
o pelo toxoplasma, que, nessas circunstncia, se exte-
rioriza cHnicamentc como encefalilc, miocardite ou
doena disseminada, dependendo do tipo de imunossu -
presso envolvida.
Dentre os principais problemas mdicos relaciona-
dos toxoplasmose, importante destacar o tratamento
da coriorretinite e o diagnstico e tratamento da doena
na gravidez e no paciente imunodeprimido.
Histrico
Nicole e M.ancc.aux descreveram, em 1908 na Tuni
sia, o parasita em um roedor de nome Cte11odacty/lus gun-
di, termo do qual deriva a denominao go11di da csp
cie. J o termo Toxoplasma provm do latim toxc11, que
significa arco, e plasma, que indica vida. No mesmo ano,
Splendore descreveu o parasita em coelhos no Brasil. Pos-
teriormente, na dcada de 1920, Janku, na Tchecoslov
quia, encontrou o parasita na retina de uma criana com
hidroccfalia. A clssica ttrade de Sabin, que caracteriza
clinicamente a infeco congnita, foi descrita por Sabin
e Feldman cm 1941, os mesmos autores que disponibili-
zaram o primeiro teste sorolgico cm 1948. O ciclo do
parasita, incluindo a participao do gato, s foi comple-
tamente elucidado em 1970 por Hutcbinson.
Em 1968, foi descrito o primeiro caso de reativao
e cncefalite em um paciente com doena hematolgica,

que foi seguido por outros relatos cm imunossuprimi-
dos. Na dcada de 1980, com o inicio da pandemia de in-
feco pelo vrus da imunodcfici~ncia humana (HIV) fo-
ram registrados casos de cncefalitc por toxoplasma, que
passou a ser considerada condio definidora de aids.
Etiologia
A classificao cientfica do agente causador da toxo-
plasmose a seguinte:
Ordem: Eucoccidiida
Famili a: Sarcocystidae
Gnero: Toxoplasma
Espcie: T. go11dii
O Toxoplasma go11dii um protozorio do filo Api-
complcxa, coccldeo, cujos hospedeiros definitivos so ma-
mferos felldeos, incluindo o gato domstico, nos quais
ocorre a reproduo sexuada do parasita. O homem e ou-
tros animais homeotrmicos so hospedeiros incidentais.
Como caracteristica com uma todos os protozorios
do mesmo filo, o T. gondii apresenta o complexo a picai,
formado por organelas filamentosas e anelares, que o
prende clula hospedeira e libera substncias que fazem
com que sua membrana se invagine, ca rreando-o para
um vacolo no citoplasma da clula infectada (Figura 1).
Genotipagem
So descritos tTs tipos principais de T. go11dii com
linhagem clonai de polimorfismo gentico: tipos 1, li e
Ili. O tipo Ili mais comum em animais.
A maior parte dos casos humanos causada por ce-
pas do tipo Il, que, por essa razo, so mais frequente-
mente associadas reativao da infeco crnica, espe-
cialment e em pacientes com aid s e na queles com
toxoplasmose ocular. Por outro lado, enquanto na Euro-
pa e nos Estados Unidos a maioria das infeces se rela-
ciona com o tipo II, nas Amricas do Sul e Central os ti-
p os 1 e III associam-se a ma ior patogcnicidade em
hum anos 1..M. Foram identificadas cepas sul-americanas
atpicas e recombinantes com maior virulncia, cuja in-
feco algumas vezes resulta em doena grave, mesmo
em indivduos imunocompctentcs.
Compleo<o eplcll
Fun6o eatrutlnl e
ma<illcllde dt collulll
Figura 1. Complexo apcal
10 TOXOPLAS MOSE 547
Morfologia e formas evolutivas
Existem tr~ formas evolutivas do toxoplasma: os cs-
porozoltos, presentes nos oocistos; os bradizoltos, formas
de crescimento lento, localizadas nos cistos teciduais; e os
taquizoltos, formas infectantes de multiplicao rpida.
Taquizoto
O taquizolto, que tem um aspecto caracterlstico de
meia-lua, a forma proliferativa capaz de infectar qual-
quer clula, em cujo ci toplasma penetra ativamente e se
multiplica por endodiogenia dentro do vacolo parasi -
tforo, formando rosetas (Figuras 2 e 3). As clulas infec-
tadas se rompem, liberando novos taquizoltos, que po-
dem ser fagocitados ou podem invadir outras clulas.
Na fase aguda da infeco, ocorre intensa parasitemia
e, assim, inmeros taquizoltos chegam e se multiplicam
rapidamente no compartimento intracelular do figado,
dos tecidos musculares, do sistema nervoso cent ral, dos
pulmes e de outros sltios. Os taquizoltos so pouco re-
sistentes ao pH gstrico e imunidade inata.
O complexo apical do taqui zolto apresenta uma
estrutura denom inad a conoide, (em forma de cone),
dois anis polares, organelas secretoras, como roptrias
e micronemas, alm de microtbulos e gr nulos den-
sos (Figura 4).
r
-
Agurw 2. Tequlzolto. forma prol.iferntiva do l gondii com aspoc>
de meia.Jua.
'
Rgurw a. Conlormao cm rosetas dos taquiZoltos.
548 CLNICA MtOICA DOCNAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

Flguna 4. Uhraestrutura: omplexo apial do

toquizolto.

Bradizofto
O bradizolto a forma evolutiva de multiplicao
lenta, que compe cistos tcciduais, mantendo a infeco
latente. Tais estruturas so envoltas por uma parede gli- '
coproteica espessa, contendo centenas de bradizoltos cm
seu interior. Alm de conferir rcsistncia ao pH do suco

gstrico, o encistamento nos tecidos constitui um im-
portante mecanismo de escape ao desenvolvimento da

'
resposta imune do hospedeiro. Embora possa.m estar
presentes virtualmente cm qualquer tecido, os cistos te-
ciduais so encontrados principalmente no interior de
clulas musculoe.squelticas e miocrdicas, na retina e
no sistema ne rvoso central, onde podem permanecer
viveis indefinidamente (Figura 5). Durante esse longo
perlodo de viabilidade, podem se romper espontanea-
mente, gerando novos cistos, ou ainda ser fonte de rea-
tivao, como na toxoplasmose ocular e nas eoccfalites
Figure 5. Cistos teciduab contendo bradiloltos em clulas mus-
do imunodeprimido. culares.
<lnte: ~ Ola. Mllll lnN Sel,;u Duette.

Oocisto
O oocisto a forma de resistncia produzida nas c-
lulas intestinais dos fclfdeos (Figura 6). Para que se tor-
ne infectante, necessria a esporulao, um processo de
diviso celular dependente da presena de oxignio e de
uma temperatura ideal, razo pela qual ocorre no am-
biente externo, depois da eliminao dos oocistos nas fc-
1,es. Quando esporulado, con tm dois csporocistos que,
por sua v1:1, contm quatro esporozoltos.

Ciclo de vida e a resposta imune

Nos feUdeos, ocorre o ciclo cntcroepitelial do parasi-
ta, fase em que acontece sua reproduo sexuada. Desse
modo, o gato domstico (Felis caws) o hospede.iro de- Rgure 8. Oocistos imaturos.

finitivo com maior importncia epidemiolgica para a
disseminao do toxoplasma nos cenrios em que se ad-
quire a infeco humana.
A aquisio da infeco felina ocorre a partir da in-
gesto tanto de cistos teciduais contendo bradizoltos, quan-
to de oocistos esporulados. Ambos liberam os parasitas na
luz intestinal do animal que se convertem em taquizoltos,
penetram nas clulas epiteliais do intestino delgado e ini-
cian1 o desenvolvimento das formas sexuadas. Nos ente-
rcitos, multiplicam-se por esquizogonia originando os
mero1.oitos, que se diferenciam em gametas (microgame-
tcitos e macrogametcitos). Em seguida, o microgame-
ta, mvel e flagelado, fecunda o macrogameta, formando
o oocisto. Os gametas fertilizados e ainda imaturos so eli-
minados para luz intestinal por ruptura da clula epite-
lial. Milhes de oocistos so eliminados nas fezes do gato
por dia durante uma a trs semanas. Para o oocisto se tor-
nar infectante, necessria a esporulao, que ocorre so-
mente aps sua eliminao no ambiente. As formas cspo
ruladas persistem viveis por meses no solo, resultando
na infeco dos hospedeiros incidentais que os ingerem.
Dessa maneira, a fase assexuada do ciclo de vida do
toxoplasma, que ocorre no hospedeiro intermedirio, seja
o homem, seja outro animal suscetvel, inicia-se a partir
da ingesto de gua ou de alimentos contaminados com
oocistos esporulados, ou de carne de animais contendo
cistos teciduais. Ao atingirem a luz do tubo gastrintesti-
nal, os esporo1.oitos que emergem dos oocistos ou os bra-
di:r.oitos liberados dos cistos convertem-se em taqui1.o -
tos, que penetram e multiplicam-se rapidam ente nas
clulas do epitlio intestinal. A seguir, invadem os linfo-
nodos mesentricos e disseminam-se por via linftica e
hematognica. Assim, o taquizolto passa a invadir as c-
Ju.las dendrticas e os macrfugos que esto na lmina pr- so da infeco.
pria da mucosa intestinal, alm de outras clulas dis-
tncia, como por exemplo, os micitos (Figura 7).
Uma vez disseminados por vrios tecidos, os taqui-
zoltos invadem as clulas e formam vacolos parasitfo-
ros. no interior dos qua.is se dividem por endodiogenia,
um tipo de reproduo assexuada na qual duas clulas fi .
lhas so formadas dentro da clula-me, dividindo o n-
cleo e o citoplasma. Esse processo origina novos taqui-
' a ingesto de cistos teciduais presentes nos hospedeiros
' intermedirios ao consumir carne e.r ua ou malcozida. A
Figura 7. Tequizofto invadindo um macrfego.
10 TOXOPLAS -..OSE 549
zoltos, os quais promovero a lise da clula infectada e
invadiro novas clulas.
A rpida multiplicao dos taquizoltos resulta na li-
berao macia de antlgeno solvel (STag). responsvel
pela ativao de receptores Toll-like (TLR). lnto esses
antgenos, quanto as clulas dendrticas infectadas, mi-
gram para os linfonodos, onde indU7.em a ativao poli-
clonal de linfcitos B, que iniciam a produo de lgM es-
pecifica antitoxoplasma.
Alm da resposta humoral, a transio para resposta
adaptativa compreende tambm o compartimento celu-
lar. O DNA do parasita um potente ativador de TLRI 9,
o que determina a produo de interleucina 12 (IL- 12)
pelas clulas dendriticas, que, por sua vez, estimula clu-
las 11at11ra/ killer (NK) a produzirem intcrfcron-gama
(lFN-gama). Em conjunto, essas citocinas ativam os ma -
crfagos, induzem a proliferao de linfcitos T auxilia-
res (CD4+) e T citotxicos (CDS+). Todo o processo se
realinlenta, uma vez que as clulas efctoras tambm se-
cretam lPN-gama.
Embora no ircio da infeco a formao do vacolo
parasitforo iniba os mecanismos oxidativos nos macr-
fugos, permitindo a intensa multiplicao dos taquizotos
em seu interior, com o desenvolvimento da resposta adap-
tativa e a ativao mediada por IFN-gama ocorre intensi-
ficao da produo de xido ntrico, que contribui para
a destruio dos parasitas intracelulares.
Todos esses mecanismos, humorais e celulares, pre-
cipitam a interrupo da proliferao dos taquizotos pre-
sentes em todos os tecidos. Contudo, o tamanho do in-
culo, a virulncia do agente, os determinantes genticos
e o estado imunolgico do hospedeiro podem afetar a efi-
cincia desses mecanismos e, consequentem ente, o cur-
Diante da resposta imunolgica, o toxoplasma dis-
para seus mecanismos de proteo, convertendo-se cm
bradizoltos, que se protegem no interior de cistos teci-
duais, mais abundantes nos ollios, no sistema nervoso
central, nos msculos esquelticos e no nocrdio. Essas
formas quiescentes sero responsveis pela manuteno
da infeco crnica latente. Quando sofrem ruptura, so
fonte de reativao, particularmente nos indivduos imu-
nossupri midos, mas tambm em imunocompetentes.
Epidemiologia
A toxoplasmose uma zoonose de distribuio uni-
versal, j q ue o parasita ubquo, e a infeco humana
depende tanto dos feldeos, que atuam como hospedei-
ros definitivos, quanto dos demais mamferos e aves que
constituem os intermedirios. Embora possa se infectar
ao ingerir frutas e vegetais contaminados com oocistos
esporulados, ou mesmo pelo contato direto com as fezes
do gato, a principal fonte de contgio para o ser humano
transmisso pode, ainda, ocorrer por ingesto de leite no
pasteurizado.
550 CLNICA MtOICA o DOENAS INFlCClOSAS [PARASITRIAS
t importante destacar a transmisso vertical, que
pode ocorrer quando a mulher suscetvel se infecta du-
rante a gravidez, podendo transmitir a infeco ao feto.
A despeito da diminuio da incidncia da infeco con-
gnita, depois da introduo rotineira das medidas de ras-
treamento e profilaxia no cuidado pr-natal, sua poten-
cial gravidade para o recm-nascido lhe confere grande
relevncia.
A transmisso por transfuso de sangue teorica-
mente posstvel; existem ainda relatos de casos de trans-
misso por transplante de rgos slidos e de medula s-
sea, na situao particular da combina. o de doador
infectado e receptor suscetvel. O acidente em laborat-
rio , adicionalmente, uma via eventual.
A taxa de prevalncia da infeco varia dependendo
da regio geogrfica e habitualmente correlaciona-se com
os hbitos alimentares da populao local. Nos Estados
Unidos, um estudo mostrou cerca de 9% de seropositi-
vidade para toxoplasmose na faixa etria entre 12 e 49
anos" . Em outro estudo realizado nos Estados Unidos, a
anlise multivariada apontou, entre os fatores de risco
para infeco, a ingesto de carne de carneiro ou bovina
malcozida, e leite de cabra no pasteurizado'9JO. No Bra-
sil, a soroprevalncia muito varivel, desde 20% em es-
tudos envolvendo universitrios at taxas to altas quan-
to 77,5%.
Quadro clnico
Toxoplasmose adquirida em imunocompetentes
A maioria das infeces agudas pelo T. gondii em imu-
nocompetentes evolui de forma assintomtica ou oligos-
sintomtica (80 a 90%),.. No Brasil, existem evidncias
de que a proporo de casos sintomticos seja mais ele-
vada" . Desse modo, pode haver infeco latente compro-
vada pela deteco de anticorpos da classe IgG contra o
toxoplasma, sem que, contudo, a infeco aguda tenha
sido percebida.
Quando a infeco aguda ou primria sintomti-
ca, a manifestao clinica mais comum a linfadenome-
galia aguda febril de mltiplas cadeias. No individuo imu-
nocompetente, esse quadro habitualmente febril,
evolui de forma autolimitada e raramente cursa com dis-
funo visceral. O acometimento dos linfonodos carac-
teri1.a-se por sua hipertrofia, locali1.ada ou generali1..ada,
em cadeias perifricas como as cervicais, submandibu-
lares, suboccipitais, retroauriculares, axilares e supracla-
vicularcs, geralmente com dimenso de at 3 cm, mveis
e fibroelstkos. Mais raramente, pode ser documentado
o comprometimento de cadeias linfticas profundas, me-
diastinais ou mesentricas. A hepatoesplenomegalia re-
lativamente comum, assim como cefaleia, astenia e mial-
gia, de intensidade varivel, alm de febre e calafrios. O
exantema menos frequente do que nas demais doen-
as semelhantes mononucleose infecciosa e, quando
presente, caracteristicamente maculopapular difuso
no pruriginoso.
A maioria dos casos de toxoplasmose aguda em indi-
vfduos imunocompetentes tem cu.rso benigno e autolimi-
tado, com durao de algumas semanas a meses (O'Connell
et al.29 ). Nessa fase e nessa populao, a doena visceral
rara, sendo relatados, todavia, casos de pneumonite com
insuficincia respiratria aguda, pericardite, miocardite,
polimiosite, hepatite ou cncefalite. Tal gravidade mais
frequentemente associada a cepas silvestres do parasita.
A coriorretinite pode ocorrer no imunocompetente
tanto na fase aguda quanto por reativao durante a in-
feco crnica. Quando relacionada infeco recente,
pode cursar em associao com linfadenomegalia, mas
tambm pode se apresentar isoladamente, sem evidncia
clinica de doena sistmica. Desse modo, pacientes com
diagnstico de infeco recente devem sempre ser sub-
metjdos a exame oftalmolgico para avaliao do polo
posterior, ainda que no tenham queixas visuais.
Diagnstico
Exames /aborotori8is inespeclficos
O hemograma um exame (ltiJ na investigao dos
quadros de adenomegalia aguda febril. Na toxoplasmo-
se, pode ocorrer linfocitose absoluta ou relativa, com pre-
sena significativa (mais de 10%) de linfcitos at!pcos,
que correspondem a clulas mononucleares ativadas (lin-
fcitos T CD4+, CDS+, NK) circulantes no sangue peri-
frico. Pode haver e.levao discreta a moderada das tran-
saminases hepticas, revelando algum grau de necrose
hepatocelular, decorrente da presena e da multiplicao
do toxoplasma no figado. Marcadores de atividade infla-
matria, como protctna C reativa (PCR) e velocidade de
hemosscdimentao (VHS) podem estar alterados.
Eventualmente, a solicitao de exames complemen-
tares de imagem pode ser pertinente, como radiografia
de trax, ultrassonografia abdominal ou tomografia de
trax, para a visualizao de comprometimento de ca-
deias linfticas intra-abdominais ou torcicas, especial-
mente quando h suspeita cllnica de doena visceral, ou
para o diagnstico diferencial com doenas linfoprolife-
rativas.
Diagnstico laborotorial especfico
Classicamente, o diagnstico da toxoplasmosc fei-
to por meio de tcnicas sorolgicas. De modo ge.ral, a con-
firmao da infeco aguda por Toxoplasma gondii se d
pela demonstra. o da presena de anticorpos da classe
lgM espedficos contra o parasita no soro obtido do san-
gue perifrico, enquanto a presena de IgG isoladamen-
te corresponde infeco crnica, na maior parte das ve-
zes, inativa.
A produo de anticorpos espedficos inicia-se por
volta de 15 dias aps a aquisio do parasita, podendo
tardar at cerca de 40 dias cm uma minoria dos indivt-
duos. Inicialmente, as imunoglobulinas produzidas per-
tencem s classes IgM e lgA. Entre 1 e 3 semanas depois
que esses anticorpos se tornam detectveis, surgem tam-
bm imunoglobuHnas da classe IgG. Nos primeiros me
ses de infeco, os plasmcitos produzem molculas de

IgG que se ligam fracamente aos antlgenos aos quais se
dirigem, e por isso so classificadas como imunoglobuli-
nas de baixa avidez. A medida que a infeco se toma cr-
nica, a maturao progressiva da resposta imune adapta-
tiva resulta em seleo de clones mais especificos de
linfcitos B para clulas de memria, de maneira que as
pores ligantes dos anticorpos se ligam mais fortemente
aos epltopos a que se direcionam, o que propicia maiores-
tabilidade dos imunocomplexos. Assim, em torno de 3 a
4 meses aps a infe<:o aguda, a lgG de alta avidez torna-
-se preponderante e costuma permanecer positiva por toda
a vida do indivduo, embora possa sororreverter em al-
guns casos de imunodepresso grave.
Vrias so as tcnicas laboratoriais teis para o diag-
nstico de toxoplasmose. As mais difundidas atualmen-
te baseiam-se em ensaios imunoenzimticos. Sumaria-
mente, tais ensaios utilizam uma base slida a que esto
adsorvidas proteinas altamente antignicas do parasita e
um conjugado composto por anticorpos anti-imunoglo-
bulina humana marcados com enzimas, cuja interao
com seus substratos produz cor ou fluorescncia. Ao fi-
nal das etapas do processo, as amostras de soro que con-
tm anticorpos espedficos sofrem uma alterao de den-
sidade ptica (DO) que, ao serem comparadas com um
cr4t-off (CO) calculado a partir de controles negativos,
produzem ndices (DO/CO) superiores ao valor de refe-
rncia estabelecido previamente como positivo.
Atualmente, existem tcnicas automati1.adas com
princpios semelhantes, rotineiramente utili1.adas em la-
boratrios de alta demanda, por permitirem processa-
mento de um grande volume de amostras em um curto
intervalo de tempo - por exemplo, a quimiolumincscn-
cia, cujo sinal emitido pela reao imunoenzimtica
uma radiao luminescente que pode ser captada pelos
sensores do equipamento. Algumas so capazes de quan-
tificar os anticorpos detectados, sobretudo os da classe
IgG. Inmeros so os kits comerciais disponveis para es-
ses testes e, uma vez que cada um deles apresenta uma
composio de reagentes prpria, alm de mtodos dife-
rentes para os clculos do CO e dos valores de referncia,
fundamental que a comparao entre resultados de exa-
mes seja feita somente quando tenha sido empregada a
mesma tcnica nas amostras estudadas.
Quando comparadas entre si e com o teste padro-
-ouro, as diferentes tcnicas para dete<:o de lgM reve-
lam sensibilidades relativas entre 9Q e 100%, aproxima-
damente, e especificidades entre 75 e 95%. A utili1.ao
de tcnicas progressivamente sensveis para o diagnsti-
co de toxoplasmose provoca dois fenmenos que preci-
sam ser compreendidos para a correta interpretao da
sorologia: a ocorrncia de resultados falso-positivos de
IgM; e a persistncia de lgM positiva residual por meses,
ou at anos, depois do trmino da fase aguda.
Quando a IgM detectada isoladamente, sobretudo
cm pacie.ntcs assintomticos ou que apresentem os sin-
tomas que suscitaram a hiptese de toxoplasmose por
mais de uma semana, e, em especial, quando os lndices
de leitura tm valores baixos, necessrio suspeitar de re-
10 TOXOPLASMOSE 1 551
sultado falso-positivo, que pode ocorrer por reatividade
inespedfica de outros anticorpos presentes no soro. Nes-
sa situao, recomenda-se a anlise sorolgica de outra
amostra colhida entre 1 e 2 semanas depois da primeira,
a fim de verificar a soroconverso de lgG e confirmar o
diagnstico.
Por outro lado, o resultado positivo de lgM, mesmo
acompanhada por lgG, pode no significar infeco agu-
da, uma vez que pode se tratar de lgM inespecifica ou re-
sidual. Desse modo, a confirmao da infeco aguda deve
ser feita por meio do teste de avide-L de lgG, especialmen-
te em indivduos assintomticos, e naqueles cuja infeco
aguda pode resultar em morbidade importante, como os
imunossuprimidos e as gestantes. Os testes de avidez so,
de certa forma, simples. A amostra processada utilizan-
do um teste imunocnzimtico comum, para a obteno de
um resultado para lgG. A seguir, a mesma amostra pro-
cessada com o mesmo kit; contudo, antes da leitura, rece-
be um tratamento com uma soluo capaz de dissociar os
complexos antgeno-anticorpo (habitualmente, ureia). De-
pois da leitura, o resultado obtido comparado com o an-
terior, o que permite o clculo da porcentagem de anticor-
pos que resistiram dissociao e, por tanto, so
considerados de alta avidez. Para toxoplasmose, valores
iguais ou superiores a 50 ou 60% de anticorpos de alta avi-
dez so compatveis com infeco crnica, ou seja, adqui-
rida h mais de quatro meses, enquanto aqueles inferiores
ou iguais a 30% correspondem infeco aguda. Valores
intermedirios so de dificil interpretao, considerados
inconclusivos para a determinao do tempo de evoluo
da infeco. A dosagem de lgA especifica contra T. gondii
j foi utilizada como ferramenta auxiliar, por se tratar de
uma imunoglobulna de produo precoce, tanto quanto
a IgM. Contudo, com os testes mais modernos, a lgA tam-
bm persiste detectvel por longos perodos, trazendo pou-
cas informaes adicionais para essa determinao.
Vale ressaltar que os testes de avidez tm algumas li-
mitaes. Em primeiro lugar, pela natureza da tcnica uti-
lizada, os resultados so poucos reprodutveis, de modo
que o acompanhamento sorolgico com esses testes pode
produzir oscilaes inusitadas que dificultam a interpre-
tao. Por outro lado, em at 5% das pessoas, o processo
de seleo de linfcitos B e produo de imunoglobulinas
mais especificas no ocorre naturalmente, resultando em
lgG permanentemente de baixa avidez. Assim, testes com
resultado baixo e persistente em amostras separadas por 3
a 4 meses de intervalo podem indicar essa condio, o que
torna a avaliao da avide-L inapropriada para a confirma-
o de infeco aguda. H, ainda, evid~ncias de que o tra-
tamento pode interferir na velocidade com que a avidez de
anticorpos se eleva, modificando as faixas de referncia.
Na medida em que a confirmao da toxoplasmose
aguda se tornou mais difkil por meio de mtodos sorol-
gicos, tcnicas de pesquisa direta do parasita, no depen-
dentes da dinmica de produo de anticorpos, foram sen-
do desenvolvidas. Nesse contexto, as mais amplamente
empregadas atualmente baseiam-se na deteco molecu-
lar do DNA do T. gondii em diversas matrizes biolgicas,
552 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
como sangue, liquor e lquido amnitico, conforme a sus
peita diagnstica. A reao em cadeia da polimerase (PCR)
tem alta sensibilidade e especificidade em situaes par
ticulares; entretanto, no utilizada rotineiramente para
o diagnstico de infeco aguda em pacientes imunocom
petentes e no gestantes.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial das adenomegalias agudas
febris inclui as seguintes afeces, alm da toxoplasmose:
a mononucleose infecciosa causada pelo vrus Epstein
Barr (EBV), a infeco aguda pelo citomegalovrus (CMV),
a infeco aguda pelo virus da imunodeficincia humana
(HIV), a forma aguda da doena de Chagas, a slfilis secun-
dria e outras possibilidades menos frequentes. Dentre as
doenas no infecciosas, os linfomas podem ser eventual
mente considerados no diagnstico diferencial. Habitual-
mente possfvel estabelecer o diagnstico definitivo por
meio de testes sorolgicos.
Toxoplasmose ocular
A toxoplasmose a causa mais comum de uvete pos
terior. Sua aquisio pode ocorrer tanto durante o perlo-
do fetal, por transmisso vertical, quanto pela exposio
ao parasita ao longo da vida. Pode se manifestar ainda
durante a fase aguda, mas tambm por reativao, anos
depois da infeco primria. No uma doena exclusi T CD4+. Embora o stio preferencial da reativao seja
va de irnunodeprimidos, podendo ocorrer em qualquer
indivduo infectado, em todas as faixas etrias. So co-
muns os episdios de recorrncia.
Vrios fatores podem explicar as variaes de gravi-
dade, de apresentao clinica e da taxa de recorrncia das
leses oculares, tais como a regio geogrfica, o estado
imune do indivduo, o gentipo do toxoplasma e a oca-
sio da exposio infeco, ou seja, congnita ou aps pressoras tm sido relatadas como potencialmente rela
o nascimento.
O diagnstico da coriorretinite toxoplasmtica fei
to pelo exame oftalmolgico, com base nas alteraes
morfolgicas visualizadas na retina, as quais podem ser
isoladas ou mltiplas, unilaterais ou bilaterais, e que pos-
sibilitam ao oftalmologista diferenciar leses em ativida
de de leses cicatriciais. A apresentao mais tpica uma
coriorretinite focal necrosante. Histologicamente, exis
tem cistos na retina, cuja reativao com multiplicao
dos parasitas leva a uma resposta inflamatria importan-
te, de padro granulomatoso.
Os recursos laboratoriais disponveis pouco contri-
buem para o diagnstico da toxoplasmose ocular. Como
a manifestao pode ocorrer tanto na infeco congnita
quanto na adquirida posteriormente, a sorologia presta
-se apenas para confirmar que o indivduo est infectado
aguda ou cronicamente pelo T. gondii, condio eviden-
temente in1prescindfvel para a suspeita de toxoplasmose
ocula.r. No h correlao entre o teste de avidez e o aco
metimento do olho. Podem ser realizadas dosagens de lgG
no humor aquoso que, ao serem comparadas aos titulos
sricos, podem tra7..er evidncias de produo local de an
ticorpos, corroborando o diagnstico. Contudo, tal ma
terial difkil de ser obtido e, quando o , habitualmente
coletada quantidade muito pequena, o que pode invia
bilizar as reaes necessrias.
A sensibilidade da PCR baixa no humor aquoso,
podendo ser um pouco maior no humor vftreo, ainda
mais diflcil de se obter. Enfati1.a-se que as manifestaes
clnicas so decorrentes principalmente da reao infla-
matria causada pela presena do parasita, mesmo em
sua forma latente, de modo que a quantidade de DNA
pode ser pequena nas clmaras oculares. No HCFMUSP,
o diagnstico de toxoplasmose ocular frequentemente
dfnico, baseado nas caractersticas da leso na avaliao
do fundo do olho, e confirmado por meio de prova tera-
putica. O tratamento controla a infeco e a inflamao,
mas no impede a recorrncia.
Toxoplasmose em indivduos imunodeprimidos
Por sua alta prevalncia na populao adulta, a maior
parte dos casos de reativao de toxoplasmose em indi
vduos com disfuno imunolgica resulta da ruptura dos
cistos teciduais, seguida de converso dos bradi.wtos e
taquizotos e intensa proliferao do parasita. Caracteris-
ticamente, os pacientes com deficincia da resposta imu-
ne mediada por clulas T so os mais susceveis, parti
cularmente os que exibem nmero reduzido de linfcitos
varivel conforme o tipo de imunodisfuno envolvido,
o SNC o mais comum, sendo a encefalite necrotiza.nte
focal a manifestao clssica.
Nesse contexto, as pessoas com HIV em estgio avan-
ado de imunodepresso so as mais propensas reati-
vao da toxoplasmose, nas quais quase a totalidade dos
casos acomete o encfalo. Outras condies irnunossu-
cionadas doena, a exemplo das neoplasias malignas,
sobretudo hematolgicas, como os linfomas; imunossu
presso prolongada com costicosteroides; uso de imuno-
biolgicos, como os anticorpos monoclonais anti-TNF;
e transplante de rgos slidos. Nessas situaes, os pa-
cientes podem apresentar, alm da neurotoxoplasmose,
reativao em outros sitios, como miocardite, pneumo-
nia, hepatite, linfadenite, coriorretinite, ou mesmo doen
a disseminada.
Em receptores de transplante de rgo slido, embora
possa haver reativao de cistos teciduais latentes, o princi-
pal fator de risco relatado a combinao de doador posi
tivo para JgG antitoxoplasma (isto , cronicamente infecta-
do) com receptor soronegativo (D+/R-). Infere-se,
portanto, que a transmisso ocorre por transferncia de cis-
tos presentes no enxerto. Desse modo, as manifestaes cl-
nicas habitualmente ocorrem nos trs primeiros meses aps
o transplante, pcriodo pelo qual se recomenda quimiopro-
faxia com sulfametoxawVtrimetoprirna. Particularmen-
te, os receptores de corao em situao D+/R- tm um ris
co de desenvolver toxoplasmose sintomtica entre 57 e 75%,

na ausncia de quimioprofilaxa, visto que o miocrdio car-
reia uma grande quantidade de cistos teciduais nos indiv-
duos cronicamcnte infectados. Evidentemente, a principal
apresentao nesse grupo a rniocardite. que pode ser con-
fundida com rejeio do rgo transplantado" .
Em um estudo caso-controle recente, que avaliou
15.800 transplantes de rgo slido realizados na Espa-
nha, foram identificados 22 casos de toxoplasmose, uma
incidncia de 0,14%, sendo 12 em receptores de corao,
seis de rim e quatro de ffgado. Em comparao a 44 con-
troles pareados, a soronegatividade de IgG antitoxoplas-
ma antes do transplante mostrou-se o nico fator de ris-
co para o desenvolvimento de doena ativa, com razo de
chance de 15,12 (IC95% 2,37-96,31 ). As infeces prim-
rias corresponderam a 81,8% dos casos e a soroconver-
so foi a principal evidncia para o diagnstico12
No que diz respeito ao transplante alognico de c-
lulas-tronco hematopoiticas, a reativao da toxoplas-
mose em indivduos previamente infectados mais im-
portante. A doena estabelece-se por volta de dois meses
aps o transplante, sendo menos de 10% nos primeiros
30 dias e no mais que 20% depois de 100 dias. A ence-
falite e a pneumonite so as formas mais frequentes e exis-
te maior tendncia a disseminao em comparao a ou- Esta mais sensvel para a deteco de leso nica ou de
tras imunossupresses9
Para o diagnstico da reativao da toxoplasmose no
indivduo imunossuprimido, a sorologia tem pouca uti-
lidade, dado que a lgM raramente volta a aparecer e apre-
sena isolada de anticorpos lgG no trv. informaes adi-
cionais, podendo at mesmo ser negativa. Por outro lado,
a PCR tem sensibilidade razovel e alta especificidade para
doena reativada, podendo ser aplicada a diversas matri-
zes biolgicas conforme o stio acometido, at mesmo em
material de bipsia. Contudo, a confiabilidade dos resul-
tados s possivel quando o protocolo utilizado tenha
sido especificamente validado, garantindo que a etapa de
extrao de DNA seja eficiente naquele material e que
amplificao no seja impedida pela presena de inibido-
res particulares daquele meio. E fundamental a utiliza-
o, em todos os protocolos e materiais, de controles de
amplificao, em geral genes conservados nas clulas hu-
manas, como a beta-globina e beta-actina.
Toxoplasmose na infeco por HIV/aids
Em pessoas vivendo com HN!aids, as formas de apre-
sentao clinica da reativao da toxopla.smose so a en- diagnsticos diferenciais menos provveis so os absces-
cefalite e, mais raramente, a coriorretinite. A encefalite,
alm de corresponder principal causa de leso expansi-
va no sistema nervoso central (SNC) nessa populao,
constitui-se como condio definidora de aids. Ocorre
em pacientes com imunodepresso avanada, ou seja, com
contagem de linfcitos T CD4+ inferior a 200 clulas!
mm', e particularmente naqueles cuja contagem infe-
rior a 100 clulas/mmJ.
A patognese da encefalite necrotizante por toxoplas-
ma resulta da reativao dos cistos teciduais cerebrais. Por
essa razo, as leses habitualmente so focais e mltiplas,
10 TOXOPL/\SMOSE 1 553
situadas principalmente em gnglios da base. As manifes
taes clinicas, em geral, tm evoluo subaguda, e apre-
sentam-se como anormalidades neurolgicas focais, va-
rivel conforme a localizao das leses. Tendo em vista
que seus s[tios preferenciais acometem a cpsula interna
e os tratos corticoespinhais, o quadro clinico ma.is comum
caracterizase por dficit motor em um dos hemicorpos,
proporcionado ou no, contralateral s leses maiores e
com inOamao mais intensa. Contudo, como os focos de
reativao tendem a ser mltiplos, outros sinais podem
surgir isoladamente ou associados ao dficit motor, tais
como sinais de comprometimento de nervos c.ranianos,
disfuno cerebelar, slndromes extrapiramidais ou con-
vulso. Outras manifestaes neurolgicas podem ser re-
latadas como cefaleia, tontura e letargia. O dficit motor
classicamente se caracteriza como uma slndrome do neu-
rnio motor superior, isto , com diminuio de fora
muscul.ar, aumento do tnus com rigidez progressiva e
hiper-reOexia profunda.
Na presena dessa suspeita clinica e epidemiolgica
de neurotoxoplasmose, est indicada avaliao radiolgi-
ca por meio da tomografia computadorizada (TC) ou a
ressonncia magntica (RM) de crnio (Figuras 8, 9 e 10).
pequena dimenso, ou de leses em pequeno nmero,
eventualmente no visualizadas na tomografia. O diag-
nstico feito presuntivamente com base nos achados de
imagem compatlveis: leses hipodensas com reforo ane-
lar na fase contrastada do exame, com edema vasognico
perilesional, visualizadas, em geral, na juno crtico-me-
dular, especialmente em gnglios da base e tlamo.
Diante do quadro clinico e com a avaliao radiol-
gica sugestiva, o tratamento deve ser institudo sem a ne-
cessidade de puno ou bipsia do tecido nervoso, que
deve ser reservada aos casos que no responderem ao tra-
tamento. O principal diagnstico diferencial o linfoma
primrio do SNC, mas outras doenas oportunistas que
acometem o SNC e so, igualmente, definidoras de aids
tambm devem ser aventadas. Embora na meningoence-
falite tuberculosa prepondere o componente meningeo,
o tuberculoma, especialmente no Brasil, pode ser lembra-
do no diagnstico diferencial da neurotoxoplasmose. Ou-
tras condies diferenciais so a meningite criptocccica
com leses focais de natureza vascultica, a leucoencefa-
lopatia multifocal progressiva (LEMP) e a encefalopatia
do HIV que cursa com alteraes de sinal na RM. Outros
sos bacterianos causados por Staphylococcus a11reus, Strep-
tococcus spp., Nocardia spp. e outros agentes mais raros,
alm da reativao da doena de Chagas no SNC em pa-
cientes que tiverem antecedentes epidemiolgicos corres-
pondentes.
Com a disponibilidade e o aumento do acesso tera-
pia antirretroviral (TARV) eficaz, e com o uso de sulfarne-
toxazol-trimetoprima para a profilaxia da pneumocistose,
a incidncia da neurotoxoplasmose e de outras condies
definidoras tem diminu[do; consequentemente, notvel
a diminuio do nmero de mortes atribudas aids.
554 CLNICA MDICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
Figura a. RC$SOrnlncla magntlca de cranlo - leses anelares.
Figura 9. Tomografia computadorizada de cranlo sem cootrasto o
com contraste com leses sugestivas de neurotoxoplasmosc.
Figura 10. Ressonancia magntica de c:r.lnio com leses sugestivas
de neurotoxoplasmose.
Para a confirmao etiolgica do diagnstico, a soro-
logia com deteco de lgG confirma a infeco prvia,
mas no a reativao, enquanto a lgM tem pouca utilida-
de por no voltar a aparecer nesses indivduos. Va.le res-
saltar que mesmo a lgG pode ser negativa quando a con-
tagem de linfcitos T CD4+ for muito baixa. No entanto,
a PCR tem boa sensibilidade e alta especificidade para
doena reativada, tanto no sangue perifrico quanto no
liquor, sendo mais sensvel neste ltimo. 1:: importante
frisar que a sensibilidade cai rapidamente com a introdu-
o do tratamento.
Sndrome inOamatria da reconstitu io imune
Um dos objetivos principais da TARV a reconsti-
tuio da resposta imune do indivduo; entretanto, aps
4 a 8 semanas de sua introduo e, especialmente em pa-
cientes com imunodepresso grave (contagem de linf-
citos T CD4+ < 100/mm'). pode ocorrer exacerbao ou
piora de manifestaes clinicas por conta de processos
infecciosos preexistentes.
Essas manifestaes inflamatrias, que em geral so
autolimitadas, podendo entretanto ser graves, constituem
a sndrome inflamatria da reconstituio imune (SIRI).
Foi relatada em infeces virais, bacterianas e fngicas,
alm de neoplasias. Existem poucos relatos de SIRI rela -
cionada toxoplasmose do SNC, manifestando-se pri-
mordialmente pelo aumento do edema perilesional. O
diagnstico da SIRI clnico, e deve ser excluda adeso
inadequada TARV, a possibilidade de diagnsticos al-
ternativos ou adicionais e a falha do tratamento da infec-
o oponunista. Nas situaes mais sintomticas ou gra-
ves, esse quadro pode ser controlado com a administrao
de corticoestcroides.
Toxoplasmose congnita
A infeco primria por Toxoplasma gondii na ges-
tante suscetvel pode levar transmisso vertical do pro-
tozorio ao concepto e alterao no desfecho da gesta-
o, como aborto, parto prematuro e/ou retardo do
crescimento intrauterino. Quanto mais precoce a trans-
misso do agente ao feto, maior a gravidade da infeco

sistmica, incluindo o acometimento ocular e do sistema
nervoso central. Trata-se da segunda infeco congnita
mais prevalente depois da sfilis' .
Prevalncia de infe<'!o congnita por r gondii no mundo
Estima-se que um tero da populao mundial j te-
nha sido acometido por essa 1,oonose. A soroprevalncia
da infeco por T. go11dii em gestantes varia entre 14 a
77%27 (L ct ai., 2014). A taxa de infeco durante a ges-
tao depende da prevalnca da doena na populao indispensvel para a transmisso paro o conccpto, e insta-
adulta, partcularmente entre mulheres em idade frtl:
quanto maior a prevalncia de toxoplasmose, maior a
chance de infeco aguda das gestantes e de transmisso
congnita. Essa infeco ocorre em 14 mulheres a cada
1.000 gestaes, resultando em transmisso vertical de
0,2 a 2% dos recm-nascidos por 1.000 nascimentos10..
Em palses como Frana, Polnia, Turquia e Brasil, a
prevalncia de toxoplasmose congnita alta e por con-
sequente foram implantados programas de triagem so-
rolgica durante a gestao, o que no mostrou custo/
efetividade em pases como a Inglaterra e a Sucias.u.
Os fatores que influenciam a infeco da gestante e a
transmisso congnita so:
Prevalncia e grau de exposio da populao ao nita sintomtica a ttrade de Sabin, caracterizada por hi-
T. go11dii.
Virulncia do gentipo.
Grau de imunodepresso do hospedeiro.
Idade gestacional em que ocorre a infeco da ges-
tante.
Mecanismo de transmisso vertical e suscetibilidade
As gestantes suscetlveis infeco primria por T.
go11dii so aquelas que no tiveram exposio ao parasi-
ta anterior concepo, isto, so negativas para IgG es-
pecifica. Aquelas que so imunodeprimidas, como as por-
tadoras de infeco pelo HIV, receptoras de transplante
de rgos ou usurias de drogas imunossupressoras, po-
dem apresentar reativao da infeco latente, que tam-
bm pode resultar em transmisso materno-fetaJU.
A infeco congnita relacona-se aos gentipos I e
II do T. gondii, sendo o gentipo II o mais frequente nas
gestantes infectadas pelo HIV. Nestas, a transmisso ver-
tical mais provvel quando a contagem de linfcitos T
CD4 inferior a 200 clulas/mm 3, embora possa ocorrer
acima desse valor>. No Brasil, j foi descrita a reinfeco
de gestante por um segundo gentipo, o que um even-
to raro.
Como a populao geral, a gestante suscetlvel se in-
fecta por meio da ingesto de cistos de r. go11dii presen-
tes em carnes cruas (mesmo congeladas a menos de 20"C)
ou malcozidas (p. ex., churrasco mal passado ou carpac-
cio) ou pela ingesto de oocistos presentes no solo, na
gua, alimentos contaminados, como frutas e verduras
mal lavadas)),.,.
Risco de transmisso segundo a idade gestacional
A transmisso matemo-fetal do T. go11dii pode ocorrer
durante toda a gestao. O risco de infeco fetal mnimo e seu risco de recorrncia persiste por vrios anos.
10 TOXOPLASMOSE 1 555
quando a me se infecta oito semanas ou mais antes da con-
cepo. Ocorre maior risco de infeco congnita quando
a aquisio materna se deu por meio da ingesto de oocis-
tos. Segundo Li et aLl 1, em mdia 20% das gestantes com
infeco primria por T. gondii transmitem a infeco ao
feto, taxa que difere conforme o trimestre da aquisio, sen-
do 5, 13 e 32% para o primeiro, segundo e terceiro trimes-
tres, respectivamente. Essa variabilidade relaciona-se mas-
sa da placenta, visto que a placen t ite condio
la-se mais intensamente e com maior quantidade de para-
sitas, evidentemente, nas placentas maiores e mai~ desen-
volvidas. Alm disso, a presena do trofoblasto placentrio
no primeiro trimestre impede a propagao do parasita nes-
sa fase, enquanto no terceiro trimestre, o sua penetrao na
barreira placentria ocorre mais facilmente.
Embora menos provvel no primeiro trimestre, a in-
feco fetal nesse perodo mais grave, pois ocorre na oca-
sio da embriognesc, o que acarreta maior possibilidade
de sintomas ao nascimento, inclusive as malformaes. A
imaturidade fetal, associada ao tropismo do parasita por
tecido neural e ocular, resulta em maior prevalncia de se-
quelas110. A apresentao clssica da toxoplasmose cong-
drocefalia ou macrocefalia, coriorretinite, calcificaes
intracranianas e retardo do desenvolvimento neuropsico-
motor. O gentipo do parasita tambm pode influenc.iar
na gravidade da infeco fetal.
Quadro clnico na gestante
A infeco aguda na gestante, como cm qualquer imu-
nocompetentc, , em geral, assintomtica ou oligoss.into-
mtica. Quando ocorrem manifestaes clinicas, so ab-
solutamente iguais s descritas para a populao geral,
preponderantemente com linfadcnomegalia aguda febril.
Quadro clnico no recm-nascido
A apresentao de toxoplasmose congnita depende
da idade gestacional da infec.o, da resposta imune da
gestante e da virulncia do patgeno. Quanto mais pre-
coce a infeco fetal, maior a gravidade da doena, levan-
do frequentemente ao abortamento no primeiro trimes-
tre. Quando a infeco primria da gestante ocorre no
segundo ou no terceiro trimestres, apenas 5 e 15% dos
bebs, respectivamente, apresentam sinais da doena ao
nascer. A forma clssica mais grave compe-se de micro-
cefalia ou anencefalia, calcificaes intracranianas (vista
na radiografia ou ultrassom). alteraes neurolgicas e
coriorretinite ao nascime.nto. A coriorretinite encontra-
da em 80% das crianas com diagnstico subclinico de
toxoplasmosc congnita. Se no tratada, a criana pode
apresentar sintomas visuais mais tardiamente, ou ainda
retardo mental e alteraes psicomotoras1"1 O acome-
timento ocular pode acontecer independentemente da
idade gestacional quando da aquisio da infeco por T.
gondii. Casos de coriorretinite grave so detectados aps
o diagnstico de infeco na segunda metade da gestao
556 CLNICA MEDICA o OOCNAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
A prevalncia de infeco ocular sintomtica na in
feco congnita maior no Brasil, chegando at 100%
de alterao visual, quando comparada observada cm
palses da .Europa e nos Estados Unidos' . A virulncia do
gentipo de T. gondii no Brasil pode ser uma explicao
para tal achado 1o.3'-". Silveira et ai.)$J9 descrevem a pre
valncia de 85% para as uvetes posteriores por toxoplas
ma em algumas regies do Brasil.
Diagnstico de infeco materna
A solicitao do exame sorolgico tem grande im
portncia para a deteco precoce da infeco pelo T. go11-
dii. O diagnstico da infeco materna estabelecido
quando a lgM est presente, juntamente com baixa avi
dez de lgG (< 30%). Todas as consideraes sobre a pos-
sibilidade de resultado falsamente positivo para lgM, ou
ainda de se tratar de lgM inespedfica ou residual, descri
tas anteriormente na seo "Diagnstico laboratorial es
pedfico~, so vlidas para gestantes e devem ser minuc.io-
samentc avaliadas, uma vez que o diagnstico definitivo
de infeco aguda nessa populao tem impacto na deci-
so teraputica, e associado a morbidade importante,
quando no manejado adequadamente.
Alm da avaliao sorolgica da gestante, outros re-
cursos podem contribuir para a confirmao do diagns-
tico de toxoplasmose congnita:
O ultrassom morfolgico pode evidencia.r sinais
de comprometimento ocasionados pela infeco do con-
cepto (microcefalia, calcificaes no SNC).
A pesquisa molecular do DNA de T. go11dii por meio
de PCR em amostra de lquido amnitico ou de sangue
do recm-nascido.
Diante do diagnstico confirmado de toxoplasmose
aguda durante a gestao - seja por documentao da so-
roconverso, seja por presena de lgM associada a lgG de
baixa avidez - a aminiocentesc recomendada e deve ser
realizada a partir de 17 semanas de idade gcstacional, quan
do a massa da placenta j suficiente para que a multipli-
cao dos taquizoltos resulte em liberao de DNA no li
quido amnitico, aumentando a sensibilidade do teste. Com
o mesmo objetivo, devem-se aguardar pelo menos quatro
semanas aps a sorologia positiva. Nessas condies, a sen-
sibilidade do teste varia de 70 a 92%, enquanto a especifi
cidade de 100%. Isso significa dizer que um resultado po-
sitivo confirma a infeco fetal, enquanto um negativo no
a descarta. Contudo, o valor preditivo negativo alto no
primeiro trimestre, fase em que a transmisso menos co-
mum quando comparada aos trimestres subsequentes4
Sterkers et ai.' ava.liaram 344 mulhe.res que apresc.n-
taram soroconverso para toxpoplasmose durante a ges-
tao, das quais obtiveram 344 amostras e lquido amni
ti.co, 264 de placenta e 216 de sangue de cord.o, que foram
testadas utilizando a mesma PCR, com objetivo de avaliar
a acurcia do teste para o diagnstico de infeco cong-
nita. A sensibilidade e o valor preditivo negativo no liqui-
do amnitico foram de 86,3 e 97,2%, respectivamente, e
tanto a especificidade quanto o valor preditivo positivo fo.
ram de 100%. Por sua vez, na placenta e no sangue de cor-
do, as sensibilidades foram de 79,5 e 21,2%, e as cspeci
ficidades de 92 e 100%. Alm disso, a an.lise dos resultados
por meio de regresso logstica permitiu a elaborao de
curvas com alta acurcia para avaliar a probabilidade pr
e ps-teste de transmisso vertical conforme a idade ges-
tacional em que ocorreu a soroconverso materna.
A PCR no sangue perifrico da me no contribui
para a investigao da transmisso materno-fetal, visto
que no h uma relao bem estabelecida entre a positi-
vidade do teste e a infeco do conccpto, ao passo que o
resultado negativo no exclui a possibilidade de infeco
aguda e nem de transmisso. No liquido amnitico (LA),
embora tenha alto valor preditivo positivo para infeco
fetal, a PCR qualitativa no se correlaciona necessaria-
mente presena de malformaes ou sequelas especifi-
cas no recm-nascido. Ainda assim. a busca do diagns-
tico pr-natal de tox.oplasmose congnita fundamental,
pois sua definio altera o manejo da gestante: uma vez
confirmado o diagnstico, mandatria a utilizao de
drogas que passem a barreira pl.accntria. Por outro lado,
j existem evidncias de que altas concentraes de pa-
rasitas no liquido amnitico se relacionam com sinais
dinicos no feto ou no recm-nascido, de modo que pos
slvel que a PCR quantitativa tenha utilidade para a ava
liao prognstica 35
A Figura 11 ilustra como se deve interpretar os resul-
tados da sorologia antitoxoplasma em gestantes.
A puno de liquido amnitico contraindicada nas
gestantes soropositivas para o HIV, por causa do risco de
exposio fetal ao vrus. Uma vez que nessas mulheres a
transmisso vertical do toxoplasma pode ocorrer mesmo
no decorrer da infeco crnica, ou seja, sem que sejam
detectveis alteraes sorolgicas, seus filhos devem pas-
sar pela triagem nconatal tanto quanto os nascidos de
mes que tiveram a infeco aguda confirmada>.
Diagnstico ps-natal
Duas estratgias podem ser utilizadas para a confir-
mao ps-natal da toxoplasmose congnita, recomen
dada especialmente para os casos cm que o diagnstico
pr-natal no tenha sido obtido: a deteco do parasita
em amostra de placenta ou de sangue de cordo, habi-
tualmente por PCR; e a avaliao sorolgica do recm
-nascido com objetivo de demonstrar a presena de an-
ticorpos de produo prpria.
Para os testes sorolgicos, recomenda-se a coleta de
sangue de cordo e em seguida amostras de sangue do re-
cm-nascido com um ms de idade e a cada 2 ou 3 me-
ses. Essa abordagem permite observar a diminuio dos
ttulos de lgG materna, que costuma desaparecer entre 5
e 8 meses. Alm disso, a deteco de IgM ou lgA nessas
amostras confirma a infeco congnita, uma vez que es
sas imunoglobulinas no atravessam a barreira placent-
ria. t importante ressaltar que a sensibilidade dos testes
para lgM e lgA no beb, ainda que infectado, no ultra-
passa 70%, e pode ser ainda menor nos casos em que a
me tenha sido tratada. Quanto mais precoce a transmis-
so, menor a sensibilidade, visto que essas imunoglobu
 Plimelra consulta do pr-natal
Sorologia para TxoplaSm8 gondii OgG e lgM)
L__ -

lgG+/lgM - lgG+llgM+

+ lgG-/lgM- +
Infeco pregressa Oe0n1r quando houve a Infeco
Gestante no suscetvel t
J

NOO 6 necessrio
Gestanta susoellvel

t Determinar a avidez de lgG

_L
estender a Investigao
Orientar 90bre allmenlalo e contato com gatos
Sorologla mensal durante a gestao e 2 a 3 semanas aps o JNlrtO
Avidez baixa ou Avidez alta
intermediria C> SO'l)
lgG + ou - /lgM + 1 lgG +/ lgM - l J
+ +
Infeco adquirida
possillefmente nos Infeco adquirida h
mais de trs meses
Possfvelsorooonveno Soroconverso aUpica Oltlmos trcls meses

ou transfernda passiva
(lnlnsfuso. uso de 1 1
Determinar a avidel de lgG. se posslvel lmunoglobullna an-Rh)
J
~ Controle necessrio em duas semanas

Controle necessrio em d.uas semanas:

llOl'OCOmlllrdo, nfvel ucendente ou llVldez
balu de lgG conllnnam lnl'eclo aguda
Determinar a avidez da lgG l

1
Nr.-es de lgG estveis?
t
Risco fetal deve ser avaliado de acordo Avidez alta . 1 .
Avidez babia Sim Ascendente
com a idade gestacional C>30%)

" J +
Infeco adquirida mais
Transfer6na passiva de dois meses antes da
ou erro laboratorial primeira amostra
+
Infeco adquirida menos
de dois meses antes da
primeira amostra

Risco fetal deve ser IMlliedo de

&coroo com a Idade gest&donal
~..,

"'o~
Figura 11. Interpretao da sorologia onti-r gondi na gestante. ..."'
ron...:Adopc""" <I Robort-Oongn..... Oord6".
UI
~
558 CLNICA MtOICA o DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
linas podem ter sido produzidas transitoriamente logo
aps a infeco e j estar ausentes ao nascimento.
A comparao de ttulos de IgG entre me e beb
de pouca utilidade para o diagnstico de toxoplasmose
congnita. Ttulos ascendentes na criana trazem alguma
evidncia de infeco, contudo, a melhor abordagem
empregar tcnicas capazes de discriminar anticorpos ma-
ternos de fetais ou prprios do recm-nascido, como im-
mu11ob/ot ou Westem b/ot, embora sua sensibilidade seja
limitada entre 50 e 60%35
Evidentemente, recomenda-se uma avaliao clnica
completa do recm-nascido, particularmente do ponto
de vista neurolgico e oftalmolgico. A ultrassonografia
transfontanelar pode ser til para visualizao de calcifi-
caes no SNC, e pode ser complementada com TC cm
casos duvidosos ou que evidenciam alteraes. A inspe-
o do fundo do olho essencial ao nascimento, deven-
do ser repetida a cada 3 ou 4 meses.
Mtodos de controle
Os programas educativos e a obrigatoriedade de rea-
lizar a sorologia no pr-natal em paises como a Frana e
a ustria, diminuram a taxa de transmisso congnita
de 40% para 7 a 9% em 1.000 nascidos vivos. A preven-
o secundria, definida como indicao de espiramici-
na na gestante com infeco pelo T. gondi~ para contro-
le da infeco placentria, reduziu a transmisso em 60%.
A preveno terciria, iniciando o tratamento aps o diag-
nstico precoce de infeco no recm-nascido, tem como
objetivo prevenir ou diminuir as sequelas da doena. No
h necessidade de isolamento de pacientes infectados cm
bcrrios5.20.u.n.
Medidas de preveno para gestantes
Gestantes suscetveis, ou seja, aquelas que no apre-
sentam anticorpos para T gondii, devero ser orientadas
sobre a preveno da infeco - principalmente quanto
alimentao e exposio a gatos - e submetidas a so-
rologia periodicamente, pois geralmente a infeco as-
sintomtica. Nessas gestantes, o seguimento mensal com
pesquisa de anticorpos IgG e IgM muito importante
para detectar precocemente uma infeco.
Preveno da infeco primria
A preveno da toxoplasmose humana baseada em
evitar a ingesto de cistos ou oocistos, atentando-se para
as seguintes medidas com relao a),..~.>>A>:
Animais: evitar contato com fezes de gatos; reali-
zar a lin1peza de cama de gatos diariamente com luvas,
evitando exposio dos indivduos suscetveis como ges-
tantes e imunodcprimidos; alimentar os animais com ra-
o ou alimento bem cozido.
Solo: evitar exposio jardinagem e realizar o ma-
nuseio da terra somente com luvas.
Alimentos: realizar a lavagem das mos com sabo
aps o manuseio de alimentos como carnes cruas, verdu-
ras, frutas e utenslios de cozinha (tbuas e fucas). Evitar
a ingesto de alimentos durante seu preparo (maior chan-
ce de contaminao das bancadas durante a lavagem eco-
zimento inadequado). Recomenda-se a ingesto de car-
nes bem cozidas, visto que o oocisto s inativado ao
eclodir em tempe.ratura abaixo de -l3<>C ou acima de 67<>C.
Ingerir leite de vaca ou cabra somente aps fervura, e pre-
ferencialmente pasteurizado. As verduras e frutas consu-
midas cruas devero ser bem lavadas e sem casca.
gua: ingesto de gua tratada e sem contam.inao
Tratamento
Para o tratamento da toxoplasmose, utiliza-se a com-
binao de pirimetamina ( 100 mg em dose de ataque a
cada 24 horas seguida de 25 a 50 mg/d.ia) e sulfud.iazina
(la 2 g, quatro vezes ao d.ia), alm do cido folinico (15
mg/dia) para se evitar os eventos adversos hematolgi-
cos, como a anemia ou a leucopenia.
Na fase aguda cm paciente imunocompctente, assi-
nalada apenas por linfadenopatia febril, o tratamento no
obrigatrio, visto que o quadro costuma ter evoluo
benigna e ser autolimitado; pode ser indicado, entretan-
to, se os sintomas forem exuberantes ou persistentes. E
nesse caso tem durao de 2 a 4 semanas.
Tratamento da toxoplasmose no imunodeprimido
Nos pacientes com variadas imunodeficincias no
aids, a toxoplasmose cursa com alta letalidade e o trata-
mento mandatrio e mais longo, durando de 4 a 6 se-
manas aps a resoluo dos sinais e sintomas, podendo
chegar a meses. Deve ser considerada terapia de manu-
teno para evitar recorrnc.ias.
Tratamento da toxoplasmose ocular
O tratamento da toxoplasmosc ocular diminui as se-
quelas, controla a destruio da retina e o processo infla-
matrio, mas no impede a recorrncia. Os corticoesteroi-
des tpicos so frequentemente usados, e ocasionalmente
pode ser necessria a administrao intravtrea ou sistmi-
ca, principalmente quando essas leses envolvem o nervo
ptico ou a mcula, ou quando h evidncia de com vitrel
te. Vrios esquemas teraputicos tm sido empregados, sen-
do preferencial a combinao de pirimetamina e sulfad.ia-
zina por 4 a 6 semanas, dependendo da resposta clinica.
Outra opo teraputica com resultados semelhantes
o uso de sulfumetoxazol (50 mg/kg/dia) associado a tri-
metoprima ( 10 mg/kg/dia). A clindamicina pode ser in-
dicada para pacientes alrgicos a sulfas, mas apa.rentemen-
te no atinge boas concentraes intraoculares; h relatos
de administrao intravtrca e.orno terapia adjuvante.
Tratamento da neurotoxoplasmose na aids
Para os pacientes com aids, o tratamento da encefa-
lite foi muito estudado e bem estabelecido. A utilizao
da associao sulfadiazina e pirimetamina, alm de ci-

do folinico, faz parte das recomendaes brasleiras e in-
ternacionais. Outra possibilidade teraputica alternativa
o sulfametoxazol-trimetoprima na dose de 25 mg/kg de
sulfametoxazol, duas vezes ao dia, com a vantagem de po-
der ser administrado por via intravenosa ou oral.
Em casos de alergia ou intolerncia a sulfas, recomen-
da-se o uso preferencial de clindamicina, 600 mg oral ou
intravenosa a cada seis horas, associada a pirimetamina e
cido folinico nas doses habituais. Outra possibilidade re-
latada a atovaquona combinada pirimetamina ou azi-
tromicina. Indica-se o uso de corti-costeroides nos casos
de edema cerebral difuso, intenso efeito de massa ou hi-
pertenso intracraniana, particularmente a dexametasona.
Deve-se lembrar que os eventos adversos ao uso de
sulfamdicos so a farmacodermia, a mielotoxicidade, os
depsitos de cristais de sulfadiana no rim e a nefroto-
xicidade.
Deve-se manter profilaxia secundria com sulfame-
toxazol-triroetoprima, ou com doses reduzidas de sulfa-
dfazina e pirimetamina, depois do tratamento, enquan-
to no ocorrer a reconstituio imunolgica resultante
da TARV com consequente elevao sustentada da con-
tagem de linfcitos CD4+ para acima de 200/mml.
Tratamento da gestante e do recm-nascido
O objetivo do tratamento na gestante diminuir a
probabilidade de transmisso do T. gondii ao feto ou tra-
tar o concepto durante a gestao e aps o nascimento,
Toxoplasmose adquirida durante a gestao confinneda ou ahamente provvel
!
Tratamento com espiremicina e seguimento uhrassonognlflco mensal
IG < 33 sem eo d10gn6stlco
Diagnstico fetal pr-natal
Amnlocentese IG > 16 sem e> sem
aps diagnstico matemo: PCR no LA
+
Negativo
Alterar tratamento pare
sulladlazlna + plrimetamlna
Figura 12. Conduto diagnstica e tere~tlco em casos confinnodos ou altamente provwls de toxoplosmose adquirido no gestao.
fonto: Adapllldo d Robort-<l8J191"U1'. Dard6".
ICl: ldodo ~ LA: tiquido amnicloo: RN: redmnucido: AP: amos11a de placento.
10 TOXOPLASMOSE 1 559
quando h suspeita ou comprovao da infeco, com o
objetivo de diminuir as sequelas.
Na gestante com infeco, mas sem comprovao de
infeco fetal: espiramicina na dose de 1 g a cada oito ho-
ras at o final da gestao, sendo a nica droga permitida
durante o primeiro trimestre de gestao. A espira.micina
apresenta baixa toxicidade e no atravessa a placenta, dimi-
nuindo a chance de transmisso materno fetal em at 60%.
Quando h comprovao ou forte suspe.ita de infec-
o fetal - PCR positiva no liquido amnitico e/ou alte-
rao do ultrassom morfolgico - inicia-se o esquema: pi-
rimetamina (ataque 100 mg/dia por dois dias, e a seguir
50 mg/dia) combinado a sulfadiazina 75 mg/kg/dia, divi-
dido em quatro doses (mximo 4 g/dia), a partir de 21 se-
manas e at o final da gestao. O cido folinico associa-
do para diminuir os efeitos colaterais como anemia,
plaquetopenia e/ou leucopenia na dose de 5 mg para cada
15 mg de pirimetamina (dose mxima de 50 mgldia).
Na Figura 12 resumem-se as condutas diagnsticas e
teraputicas recomendadas para casos confirmados ou al-
tamente provveis de toxoplasmose adquirida na gestao.
O tratamento do recm-nascido
O tratamento do recm-nascido tem por objetivo pre-
venir ou diminuir as sequelas da doena. A terapia com
sulfadiazioa, pirimetamina e cido folinico indicada por
um perodo de um ano, pois diminui o risco de novas le-
ses e de alteraes neuro-oculares de 50% para 8%'.2A.25JO.
-
IG > 33 sem ao d18Qnotlco
Diagnstico RN ps-natal
AP e/ou PCR da placenta. PCR e/ou
sorologia (lgG/lgMlll)A). de sangue de
cordo. seguimento sorolgico e avaliao
oll81molgica do RN
560 CLNICA M!OICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
A pirimetamina deve ser administrada em dose de ataque
de 2 mglkgldia por trs dias, seguida de 1 mglkgldia at
dose mxima de 25 mg/dia e associada sulfadiazina na
dose de 100 a 200 mglkgldia, divididos a cada 4 ou 6 ho-
ras, altm do cido follnico, 10 a 25 mgldia por 12 meses.
Segundo uma metanlise de Li et aJ.2 1, o tratamento
no alterou a taxa de transmisso vertical da infeco, po-
rm vrios autores defendem o tratamento para diminui-
o da incidncia de sequelas no recm-nascido e de le-
ses de SNC e oculares precoces nas crianas e nos adultos
jovens'""". Demonstrou-se, no Brasil, o beneficio do diag-
nstico pr-natal e do tratamento da gestante e do recm-
-nascido para a diminuio das sequelas oculares e neu-
rolgicas em dois estudos longitudinais, nos q uais a
ocorrncia de novas leses oculares foi de 72% no grupo
no tratado, porm de apenas 31% no grupo tratado'.
Na gestante com HlV que apresente contagem de lin-
fcitos T CD4 inferior a 200 clulas/mm', deve ser avalia-
do o risco/beneficio do uso profiltico de sulfamctoxazol-
-trimetoprima, conduta recomendada pela Organizao
Mundial da Sa\de (OMS) para essas pacientes. Segundo
reviso de Ford et ai. 13, existe um risco presumido de 0,7%
de alteraes de tubo neural quando essa droga prescri-
ta no primeiro trimestre da gestao; ao fim do qual tal
risco diminui.
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 Acidentes por Animais
Peonhentos

Francisco Oscar de Siqueira Frana Luiz Alberto Benvenuti

Guilherme Carneiro Reckziegel
Carlos Roberto de Medeiros
Ceila Maria Sant'Ana Mlaque
Marcelo Ribeiro Duarte
Ana Marisa Chudzinski-Tavassi
Marlene Zannin
Roberto Henrique Pinto Moraes
Marisa Mazzoncini de Azevedo-Marques
Palmira Cupo
Pasesa Pascuala Quispe Torrez
Sylvia Evelyn Hering
Vidal Haddad Junior
Joo Luiz Costa Cardoso

SUMRIO f'omnle Cclubrid:Je e DlpsadkUe. 585

Medides inicieis e soroterapia nos acidentes otrdlcos. 688
Introduo. 562 Acidentes aracnldlcos. 587
Epidemiologia no Brasil. 562 Adento escorp16nloo. 587
SitlM!O cpdcmiolglc<I. 562 Acidentes por aranhas. 589
Sefpcntcs de importneia mdiea. 565 Acidentes por himenpteros. 593
f'omllla ~ 565 Abelhas. 594
f'omllia E/apidae. 568 Vespas. !>94
Acidentes boltpicos. 568 03dos epidemiolgicos. 595
Manismos de ao do veneno. 568 Etlologla e fislopatologla, 595
Quodro clinico, 570 Mecanlsnm fislopatolglcos. 597
Complicaos locms, 570 Quadro clinico. 598
Complicaos sstmicas. 572 Ol:agnstlco e exames complemenwres. 599
Exames laboratoriais. sn Tra1~mento, 600
Anatomia patolgica, 573 Acidentes por lepidpteros. 001
Tratamento. 574 le1lidptel'OS de importncl& mdlea. 60 1
Acidentes laqutlcos, 575 Cl3ssif1Cao dos lepjdpteros venenosos. 802
Ellologia e epidemiologia. 575 Morfologia. biologia e Mbltos d3S lagonos venenOS3S. 603
Manlsmos de ao do veneno. 575 Principais caraetetlstlcM de LDnomkl ob/iqull. 605
Quooro cllnlco. 575 01$ttibul!!o googronca do Looomlll sp. e outras 111gortos
Exames laboratoriais. 576 vcncoosas. 605
Olagn6Slico diferencial. 576 Epidcmiologio. 606
Tratamento. 576 Aadentos por /.DnomlJ. 606
Acidentes Cf'Ollicos. 576 Acidentes por animais aquticos brasilcifOs. 61o
Epidemiologia, 577 Epidcmiologio. 61 1
Aes do veneno, 577 Eliologia o fislopatologia. 611
Quodro cllnico. 578 Quadro clfnleo. 611
Clas$ricaAo quanto gnMdade. 579 Trauimento, 61 2
Olagn6S1ico, 579 Consklcraos finais. 613
Exame complementares. 579 Acidentes olklioos. 614
AspeclDS anotomopatolglcos. 58 1 Acidente boltplc:o. 615
Trotamento. 582 Acidente laquttico, 615
Complicaes, 583 Acidente crotlic:o. 615
l'Yognstlco. 684 Addcntc clepldic:o. 615
Acidentes elapldlcos. 684 Medidas inicieis e SO<Ot8repia nos acidentas ofldicos. 616
Def111l!!o. etlolog!o e cpdemlologla. 584 Acidentes eracnldloos. 616
Mecanilmo de eo do YeOeOO, 584 Acidente por himenpteros (abelhas. vespas. manmbondos.
Quooro cllnlco e diagnstico. 584 focmigas), 616
Tratamento. 584 Acidente por lepidpteros (taturanas. manposas). 617
Acidentes por setpentes das fomlllas 8cld8o. CcluridiHJ e Acidente por animais aquiltico!I brasileiros. 617
DipsadjdMJ, 584 RelerflCias bibllogrricas. 618
Fomllla 8cldoo.. 585
562 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C Pl\AASITARIM
Introduo
A abordagem tcnico-cientf.fica do ofidismo comea
em nosso pais com os trabalhos de Vital Brazl, em So
Paulo, no antigo Instituto Serumthcrpico, no qual, em
1901, foram produzidas as primeiras partidas de antive-
neno para uso clinico. Vital Brazil desenvolveu estudos
sobre as atividades dos venenos o6dicos brasileiros. alm
de ter dado inicio a um embrionrio programa de vigi-
lncia epidemiolgica, por meio da emisso do Boletim
para observaes de accidentes oplridicos. Ao demonstrar
a necessidade de se produzir antivenenos especlficos a
partir de venenos das serpentes regionais - contrariando
a posio de Calmene, que acreditava na existncia de um
soro universal-. Vital Brazil contribula de forma orig.i-
nal para o desenvolvimento da imunoterapia1
Em junho de 1986, o Ministrio da Sade instituiu o
Programa de Controle de Acidentes por Animais Peo-
nhentos, que possibilitou a descentralizao da distribui-
o de soros para emprego sem custos para o usu.rio.
Passou-se a promover treinamento continuo de profis-
sionais de sade e instituiu-se a notificao obrigatria
dos acidentes, alm da produo de um Manual de Con-
trole de Acidentes por Animais Peonhentos.i. Apesar
dessas importantes aes, cerca de 2.000 municlpios ain-
da no recebem regu.larmente o soro e h deficincias na
assistncia prestada aos acidentados e em algumas ativi-
dades de vigilncia epidemiolgica1
Epidemiologia no Brasil
Historicamente, a vigilncia de acidentes por animais
peonhentos no Brasil tem relao direta com os traba-
lhos coordenados por Vital Brazil, mineiro da cidade de
Campanha, sul de Minas Gerais, ainda no sculo XIX. No
inicio do sculo XX, foi introduzida, ainda por Vital Bra-
zil, uma proposta de vigilncia por intermdio da permu-
ta de antivenenos por informaes dos acidentes coleta-
das no Boletim para Observado de Accidellte Opl1idco,
arcabouo dos sistemas de vigilncia).~. Atualmente. o sis-
tema oficial de registros de acidentes por animais peo-
nhentos- Sistema de Informao de Agravos de Notifica-
o (SINAN) - de responsabilidade da Secretaria de
Vigilncia cm Sade (SVS). do Ministrio da Sade2.
O SINAN, implantado em todo o pais de forma gra-
dual e inicialmente com adeso no obrigatria, foi aos
poucos ganhando fora. at se tornar a ferramenta prin-
cipal e indispensvel para atuao do "Programa Nacio-
nal de Controle de Acidentes por Animais Peonhentos"
(nome no oficial utilizado historicamente pelo grupo
tcnico de vigilncia de acidentes por animais peonhen-
tos). do Ministrio da Sade. Poucos foram os registros
de acidentes at o ano 2000 (cerca de 20 a 30 mil regis-
tros anuais, a grande maioria ocasionados por serpentes).
com importante aumento desde ento, com intensa sen-
sibilizao dos servios de vigilncia, chegando marca (39%) e Nordeste (30%). do elapidico nas regies Nor-
de cerca de 160 mil registros em 2013, com nfase para
os acidentes escorpinicos (49%).
No ano de 2010, com o advento da Portaria n 2.472/
GM/MS, de 31 de agosto de 2010 (revogada). os acidentes
por animais peonhentos entraram para a relao de doen-
as. agravos e eventos cm sa6de pblica de notificao com-
pulsria cm todo o territrio nacional. Atualmente, a Por-
taria n 1.271/GM/MS, de 6 de junho de 2014, define o
agravo como sendo de notificao compulsria nacional-
mente e como de notificao imediata (em at 24 horas
ps-acidente) s Secretarias Municipais de Sade (SMS).
Situao epidemiolgica
Os dados aqui apresentados referem-se aos registros
do SINAN em 2013 2
Acidentes ofdicos
No ano de 2013, foram registrados no SINAN 27.335
acidentes ofidicos ( 17% do total de acidentes por animais
peonhentos), dos quais 107 evoluram para bito (44%
do total de bitos por animais peonhentos). A maioria
dos acidentes foi causada por serpentes do gnero/grupo
Bcthrops- jararacas (73%; 19.850). seguido por serpentes
dos gneros Crotalus - cascavis (7%; 1.822) e ichesis -
surucucus-pico-de-jaca (3%; 912). da familia Elapidae -
gneros Micn1ms e leptomicrums -corais verdadeiras ( 1%;
24 1). serpentes no peonhentas (5%; 1.324) e serpentes
no identificadas ( 12%; 3.186).
De forma geral, os acidentes por serpentes peonhen-
tas (22.825) foram, na maioria, clinicamente leves (47%;
10.681) com 40% (9.175) do total de casos sendo mode-
rados. A maior frequncia de casos graves ocorreu nos
acidentes elapldicos (22%; 54) e crotlicos ( 11 %; 209). O
nmero absoluto de bitos foi maior nos acidentes bo-
trpicos (67%; 72). seguido pelos crotlicos ( 15%; 16) e
laquticos (7%; 7). com nenhum registro de bito por
acidente clapldico.
A taxa de letalidade geral nos acidentes ofldicos pe-
onhentos foi de 0,42% (0,85% cm atendimentos cl1oi-
cos tardios: 6 horas ou mais ps-acidente). com nfase
para a letalidade cm acidentes crotlicos (0,88%). parti
cularmente cm atendimentos tardios (6 horas ou mais
ps-acidente). que foi de 3,27%.
~importante ressaltar que os acidentes ofldicos ocor-
reram, na maioria, na zona rural (79%). cm indivduos
do sexo masculino (76%). na faixa etria de 20 a 49 anos
(50%). com local de inoculao do veneno na regio distal
dos membros inferiores (p, tornozelo, perna, joel.ho -
73%) e com ligao atividade laboral do acidentado
(55%). Quanto ao local de inoculao do veneno, o aci-
dente elapldico apresentou particula r frequncia de re-
gistros na regio das mos (38%) e abaixo do joelho (51%).
Os acidentes por serpentes peonhentas foram mais fre-
quentes nos meses de janeiro a abril (42%), com a ocor-
rncia do botrpico prioritariamente nas regies Norte
(38%) e Sudeste (24%). do crotlico nas regies Sudeste
deste (49%) e Sudeste (21%) e do laqutico na regio
Norte (93%).

O diagnstico dos acidentados feito com base nos
sinais e sintomas dos casos, associando-se com informa-
es da histria do acidente e/ou identificao fisica do
animal; portanto, h possibilidade de erro no diagnsti-
co clinico dos acidentes causados por serpentes do gne-
ro icl1esis (clnica semelhante dos acidentes por Botlr-
rops), e erro na identificao fisica de serpentes da famlia
Elapidae (corais verdadeiras), levando a alteraes nos
dados apresentados. E provvel que o nmero de aciden-
tes por Botlrrops seja maior do que o apresentado e que
os acidentes elapldicos e laqutko estejam superestima-
dos.
Acidentes escorpinicos
No ano de 2013, foram registrados no SINAN 78.297
acidentes por escorpies (49% do total de acidentes por
animais peonhentos), dos quais 74 evolulram para bi-
to (30% do total de bitos por animais peonhentos).
Na maioria, os acidentes foram clinicamente leves
(85%; 66.912), com 9% (7.024) de casos moderados, 1%
(85 1) de casos graves e 4% (3.510) de casos sem classifi-
cao de gravidade. A taxa de letalidade geral foi de 0,1 %,
porm, em acidentes escorpinicos, a idade do acidenta-
do apresenta especial importncia. Embora a maioria dos
acidentes tenha ocorrido com indivduos de 20 a 49 anos
(47%; 36.596), os bitos foram mais frequentes em crian-
as com menos de 10 anos (38%; 28). A medida que a
idade dos acidentados aumenta, a letalidade cai de forma
importante: vitimas de at 4 anos, letalidade de 0,34%;
vitimas de 5 a 9 anos, letalidade de 0,25%; vtimas de 10
a 14 anos, letalidade de 0,14%; e vitimas de 15 anos ou
mais, letalidade de 0,06%. O risco de evoluo para bi-
to em crianas de at 4 anos foi cerca de 6 vezes maior do
que em vitimas com 15 anos ou maiss.
Levando-se em considerao a caracterlstica doloro-
sa do acidente cscorpinico, a maioria das vtimas foi atcn
dida nas primeiras horas aps o acidente: 51% (40.3 18)
em at l hora, com taxa de letalidade de 0,07%; e 25%
( 19.350) entre l e 3 horas ps-acidente, com taxa dele-
talidade de 0, 12%.
~importante ressaltar que os acidentes escorpinic-0s
ocorreram, na maioria, na zona urbana (63%), com
frequncia semelhante entre homens (49%) e mulheres
(51%), com local de inoculao do veneno na regio das
mos (42%) e dos ps (3 1%) e, de forma geral, apenas
10% dos acidentes tiveram relao com a atividade labo-
ral da vitima. As maiores frequncias de acidentes foram
encontradas nas regies Nordeste (49%) e Sudeste (39%)
do pais, com frequncia semelhante entre os meses do
ano (leve aumento nos meses de setembro a dezembro -
46%).
Atualmente, o SINAN no apresenta mais informa-
es acerca das espcies de escorpies responsveis pelos
acidentes cm razo do elevado grau de erro na identifi-
cao dos an.imais pelos profissionais de sade no mo-
mento do atendimento, dificultando a investigao epi-
demiolgica das ocorrncias.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONllCNTOS 563
Acidentes aranefdicos
No ano de 2013, foram registrados no SINAN 29.518
acidentes araneldicos (18% do total de acidentes por ani-
mais peonhentos), dos quais 16 evoluiram para bito
(7% do total de bitos por animais peonhentos). Entre
os acidentes por aranhas de importncia em sade, a maio-
ria foi por aranhas do gnero Loxosceles-aranha-marrom
(27%; 7.856), seguido pelos gneros Plro11eutra - aranha-
-annadeira (15%; 4.503) e I.atro.-fectus-viva-negra (0,5%;
141 ), por outras aranhas - sem importncia em sade
(27%; 8.113) e por aranhas no identificadas (30%; 8.905).
De forma geral, os acidentes pelos 3 gneros de ara-
nhas de importncia mdica ( 12.500) foram, na maioria,
clinicamente leves (76%: 9.457), com 22% (2.696) de ca
sos moderados. A maior frequncia de casos graves ocor-
reu nos acidentes loxosclicos (1%; 92}. Dos bitos. 8 (5-0%)
foram por loxoscclismo, 1 (6%) por foneutrismo e 7 (44%)
por aranhas no identificadas (em investigao).
No acidente araneldico de maior relevncia, o loxos-
clico, a taxa de letalidade foi de 0, 1%. Deve-se levar em
considerao a caracteristica do acidente loxosclico, sen-
do este por compresso em situaes rotineiras, como em
atividades de la1..er, limpeza domstica, durante o sono e
no ato de vestir roupas. Tais caracterlsticas, associadas ao
fato da picada ser, geralmente, pouco dolorosa (ou indo-
lor), levam ao atendimento clinico precoce - quando as
vtimas presenciam o acidente (44% de atendimentos en
tre 1 e 3 horas ps-acidente)-, ou tardio - quando as v-
timas no o percebem (37% de atendimentos cllnicos
com 12 ou mais horas do acidente).
As diversas caractersticas biolgicas das aranhas le-
vam a diferentes perfis epidemiolgicos dos acidentes. O
loxoscclismo foi mais frequente na zona urbana (66%),
em indivduos do sexo feminino (55%). na faixa etria de
20 a 49 anos (54%). com local da picada distribuldo am-
plamente pelo corpo (coxas: 18%; pernas: 15%; ps: 15%;
mos: 15%: braos: 12%; tronco: 13%; demais .rcas: 12%)
e, em sua maioria, 9% dos acidentes apresentaram liga-
o atividade laboral da vitima. As maiores frequncias
de acidentes ocorreram nas Regies Sul (86%) e Sudeste
(10%) do pais, predominando nos meses de novembro a
fevereiro (45%). Os acidentes fonutricos foram mais fre-
quentes na 1,,ona rural (59%), em indivduos do sexo mas-
culino (61%). na faixa etria de 20a 49 anos (44%}. com
maior frequencia de picadas nos ps (41 %) e nas mos
(40%) e, de forma geral, apenas 14% dos acidentes tive-
ram relao com a atividade laboral do acidentado. As
maiores frequ~ncias de acidentes ocorreram nas regies
Sul (56%) e Sudeste (38%}, e nos meses de janeiro a abril
(45%). Por fim, os acidentes latrodcticos foram mais fre-
quentes na zona urbana (52%). em indivduos com 20 a
49 anos (45%). do sexo masculino (53%), com picadas
nas mos (35%) e ps (33%) e apenas 13% dos acidentes
apresentaram relao com a atividade laboral da vitima.
As maiores frequncias de acidentes ocorreram nas re-
gies Sudeste (39%) e Nordeste (33%), e nos meses de
dezembro e janeiro (23%).
564 CLNICA MlOICA DOENAS INFCCClOSA.S C PARASITRIAS
O desconhecimento, pelos profissionais de sade,
das diversa.s espcies de aranhas existentes no Brasil ele-
va o nmero de registros de acidentes por aranhas no
identificadas, dificultando a investigao epidemiolgi-
ca dos casos.
Acidentes por himenpteros (abelhas. vespas/
marimbondos e formigas)
No ano de 2013, foram registrados no SrNAN 12.977
acidentes por himcnptcros (8% do total de acidentes
por animais peonhentos), dos quais 40 evoluiram para
bito ( 16% do total de bitos por animais peonhentos),
todos causados por abelhas. A maioria dos acidentes foi
causada por abelhas (83%; 10.784), seguido das vespas/
marimbondos (15%; 1.880) e das formigas (2%; 313). De
forma geral, os acidentes por hirnenpteros foram clini-
camente leves (85%; 11.042), com destaque para os aci-
dentes moderados por formigas (12%; 37) e abelhas ( 10%;
1.064), e casos graves por abelhas ( 1%; 101). Os aciden-
tes por abelhas foram os mais relevantes frente ao nme-
ro de casos ( 10.784) e bitos (40), com taxa de leta.lidade
de0,4%.
1: importante ressaltar que os acidentes por abelhas
e vespas/marimbondos ocorreram, em sua maioria, na
1.ona urbana (59%), em individuos do sexo masculino
(63%), na faixa etria de 20 a 49 anos (49%) e em crianas
de at 9 anos (20%), com local pri.ncipal das ferroadas
na regio da cabea (39%) e das mos ( 13%), e 13%
estavam associados atividade laboral das vtimas. As
maiores frequncias de acidentes ocorreram nas regies
Sudeste (45%), Nordeste (24%) e Sul (22%), principal-
mente nos meses de dezembro a fevereiro (34%). Quan-
to aos acidentes por formigas, estes acometeram de for-
ma semelhante homens (51%) e mulheres (49%), foram
mais frequentes na zona urbana (73%), na faixa etria
de 1 a 9 anos (52%) e os locais do corpo mais acometi-
dos foram a regio dos joelhos/pernas/tornozelos/ps
(55%). De forma geral, apenas 5% dos acidentes tiveram
relao com a atividade laboral da vitima. As maiores fre-
quncias de acidentes ocorreram nas regies Sudeste
(43%) e Sul (23%), principalmente nos meses de janei-
ro a maro (38%).
A busca por atendimento clinico (momento de regis-
tro dos acidentes no SlNAN) em acidentes por himenp-
teros est basicamente associada a quadros de reao lo-
cal exacerbada, a pacientes alrgicos ou a situaes que
envolvem mltiplas picadas; portanto, provvel que o
nmero real de acidentes por hirnenpteros seja signifi-
cativamente maior do que o apresentado.
Acidentes por lepidpteros
No ano de 2013, foram registrados no SINAN 3.720
acidentes por lagartas (2% do total de acidentes por ani-
mais peonhentos), dos quais 2 evoluram para bito
(0,8% do total de bitos por animais peonhentos): 1 por
lagarta do gnero Lcnomia e 1 por lagarta no identifica-
da (em investigao). A maioria dos acidentes foi por la-
gartas sem importncia em sade (55%; 2.032) e por la-
gartas no identificadas (34%; 1.280), com 11% (408) de
acidentes por lagartas do gnero Lcnomia: lagarta com
maior potencial de gravidade, no Brasil.
Quanto aos acidentes por Lcnomia (408), estes foram
clinicamente leves (81 %; 329), com 14% (59) de casos
moderados, 3% ( 13) de casos graves e 2% (7) sem classi-
ficao de gravidade. A taxa de letalidade foi de 0,2%. A
maioria dos acidentados recebeu atendimento clnico em
at 1 hora (46%; 186) e entre 1e3 horas (28%; 113) ps-
-acidente.
-e importante ressaltar que os acidentes lonmicos
ocorreram com maior frequncia em individuos do sexo
masculino (58%), na faixa etria de 20 a 49 anos (42%),
com loca.l de inoculao do veneno na regio das mos
(51%) e, de forma geral, apenas 18% dos acidentes tiveram
relao com a atividade laboral da vtima. Os acidentes
oc.orreram c.om frequncias semelhantes nas zonas urbanas
(48%) e rurais (47%), com 2% de registros em zonas
periurbanas e 3% em zonas no identificadas. As maiores
frequncias de acidentes lonmicos ocorreram nas re-
gies Sudeste (45%) e Sul (33%), principalmente nos me-
ses de fevereiro a abril (50%).
O desconhecimento, pelos profissionais de sade, das
diversas espcies de lagartas existentes no Brasil eleva o
nmero de registros de acidentes por lagartas no iden-
tificadas, dificultando a investigao epidemiolgica dos
casos.
Acidentes por animais aquticos
Ainda que todo tipo de acidente por animal peo-
nhento seja de notificao compulsria no Brasil, esta
prtica ainda no se estabeleceu em alguns servios de
sade quanto grande diversidade de acidentes, levando
a um elevado grau de subnotificao dos casos no SrNAN,
confirmados na literatura brasileira por trabalhos que re-
latam inmeros acidentes por animais aquticos peo-
nhentos no notificados ao SlNAN" '
Quanto aos dados do SINAN, no ano de 2013, foram
registrados 692 acidentes por animais aquticos, dos quais
68% (473) foram ocasionados por arraias, 16% (108) por
guas-vivas/caravelas, 5% (36) por peixe niquim ( Tha-
lassopl1ry11e sp.), 3% (23) por peixes bagres e 8% (52) por
outros animais aquticos. Nenhum dos acidentes evoluiu
para bito. A maior frequncia de registros de acidentes
foi por arraias, provavelmente pela caracterstica do aci-
dente: leso perfurocortante com dor intensa (relatada,
muitas vezes, como insuportvel), podendo evoluir com
necrose local e possibilidade de sequela incapacitante, o
que acaba por obriga.r muitas das vitimas a procurar aten-
dimento cUnico (momento de registro do caso no siste-
ma de vigilncia). Muito dos acidentados por bagres, ou-
rios-do-mar, guas-vivas e outros animais aquticos
peonhentos e/ou traumatizantes rea.lizarn apenas trata-
mentos caseiros., elevando o grau de subnotificao nos
sistemas de vigilncia da sade.
As diversas caractersticas biolgicas dos animais aqu-
ticos levam a diferentes perfis epidemiolgicos. Aciden-
tados por guas-vivas/caravelas apresenta.r am leses nas

reas corpreas de maior extenso (20% no tronco, 19%
nos bra.o s e 18% nas pernas). com maior frequncia de
registros no sexo masculino (58%) e em indivduos na
faixa etria de 5 a 19 anos (69%), com 1% de casos rela-
cionados atividade laboral da vitima. As maiores fre-
quncias de acidentes ocorreram nas regies Sul (83%) e
Nordeste ( 14%) do pais, principalmente nos meses de de-
1.embro ( li%), janeiro (54%) e fevereiro (18%). Quanto
aos acidentes por arraia, as regies dos ps (82%) e das
pernas (8%) foram as mais acometidas, assim como os
indivduos de 20 a 49 anos (60%) e do sexo masculino
(84%}. com 10% de casos associados atividade laboral
da vitima. A maior frequncia de acidentes foi registrada
na regio Norte (86%), principalmente nos meses de ju-
lho a outubro (49%). Leses por bagres foram mais fre-
quentes na regio das mos (39%) e dos ps (30%). em
individuos na faixa etria de 20 a 49 anos (57%) e do sexo
masculino (83%), com apenas 4% dos casos relaciona-
dos atividade laboral. As maiores frequncias de aciden-
tes ocorreram nas regies Sul ( 65%) e Nordeste ( 17%),
principalmente nos meses de janeiro e fevereiro (65%).
Por fim, acidentes por peixe niquim, assim como os cau-
sados por bagres, foram mais frequentes na regio das
mos (47%) e dos ps (42%), em individuos de 20 a 49
anos (67%) e do sexo masculino (81%), com nenhum
acidente relacionado ocupao da vitima. Os acidentes
foram registrados nas regies Nordeste (94%) e Norte
(6%). principalmente nos meses de janeiro a maro (50%).
Embora a porcentagem de acidentes com animais
aquticos tenha sido baixa quanto relao com as ativ-
dades laborais das vitimas, importante ressaltar que os
acidentes por arraias, bagres, niquim e outros peixes apre-
sentam relao prxinl3 com as atividades de pesca (ama-
dora e profissional) e de lazer (mergulho, banhos em rios,
lagos, mares) 10.11, devendo ser dada especial ateno a essa
populao de risco quanto preveno de acidentes e
importncia do tratamento oportuno e de qualidade.
Serpentes de importncia mdica
A epidemiologia dos acidentes ofidkos aponta para
um perfil que se mantm inalterado ao longo dos ltimos
100 anos no Brasil, acometendo principalmente o traba-
lhador ruraJl 21>. A baixa me<:anizao agrcola nos pases
em desenvolvimento apontada como uma das causas
da alta incidncia do ofidismo no mundo 1. No Brasil, a
baixa utilizao dos chamados equipamentos de prote-
o individual ( EPI). seja por falta de recursos para sua
aquisio e/ou manuteno, seja pelo desconforto causa-
do sobretudo pelo calor, contribui certamente para este
agravo. Pelo fato de serem an imais com alto grau de se-
dentarismo caract.erizados por baixa demanda energti-
ca, ampla resistncia ao jejum prolongado15 que pode,
com frcquncia, se estender a vrios mcscs16 , alm do fato
'Serpentes com dtribuiio muito restrita no territrio b~Jdro e com d.dos cpidcmiolgioos cspcclficos vi.r tuolmmtc awaitcs no Br.ul'''".
'Scrpnitcs adu.sh'aS di r<gio am.unica.
11 ACIDCNTtS POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 565
de serem noturnas em sua grande maioria e sinantrpi-
cas em muitos casos, as serpentes so de dificil controle
populacional 1417 Ademais, pelo menos nos gneros Bo-
throps e lAcheris. uma notvel camuflagem e/ou compor-
tamento crptico podem ser verificados's. Contrariamen-
te, todas as serpentes do gnero Micnirus e Leptomicr11rus
so aposemticas (Micnims albicinctlls pode ser a nica
exceo), ou seja, seu corpo de cor avermelhada com anis
negros, brancos ou amarelados, ou corpo negro (cm es-
pcies amaznicas) com anis brancos, vermelhos ou ala-
ranjados, "alerta" os antagonistas ou predadores contra o
perigo potencial de serem envenenados'.,19 Alm do com-
portamento fossrio (viver enterrada). no dar bote e da
baixa mobilidade de suas presas, o aposematismo apon-
tado como um importante fator, referente ao baixo n-
mero de acidentes ocasionados por esses gneros. Embo-
ra no haja consenso na literatura, estudos experimentais
em cascavis norte-americanas admitem que, nos chama-
dos "botes defensivos" - aqueles desferidos como forma
de defesa, - algumas serpentes injetam maior quantida-
de de veneno em relao ao bote predatrio= 1
No Brasil, so registradas 38122 espcies de serpentes,
das quais 61 ( 16%) so consideradas peonhentas.
Deste elenco, apenas as famlias Viperidae (jararacas,
cascavis e surucucu) e Elapidae (corais verdadeiras) con-
gregam as espcies consideradas "peonhentas'', sendo,
portanto, as serpentes de importncia clinica. As serpen-
tes destes grupos apresentam as caractersticas descritas
a seguir.
Famflia Viperidae
Com quatro gneros representados no Brasil, pos-
suem fosseta loreal, dentio solenglifa e escamas qui -
lhada.~.
1. Botlirops (26 espcies): Bot/irops alcatraz''", B. alter-
11atus, B. atrax, B. bilineatus, B. brazil~ B. cotiara, B. diporus,
B. erythromelas, B. forisecai", B. im11/aris", B. itapeti11i11gae,
8. jararaca, 8. jararac11ss11, 8. le11cunis, 8. marajoerisis, B.
rrmriciensis\ 8. mooje11i, complexo B. rre11wiedi (8. llltzi,
B. marmoratus, B. mattogrosse11sis, B. pa11loensis e B. p11-
bescens). B. otavioi, B. pirajai", B. taeniatlls (Figura 1).
2. Crotalus (uma espcie): Crotalus durissus (Figura
2) seis subespc.ies: C.d. cascavel/a, C.d. collilinearus, C.d.
dryinas, C.d. marajoensiS"'', C.d. nin1ima, C.d. terrifi-
cus).
3. 1Ad1esis (uma espcie): 1Acl1esis muta (Figura 3).
4. Botlirocoplrias'" (duas espcies): Botlirocoplrias
lryoprora e Bothrocophias microplitlralmuS-.
Bothrops e Bothrocophias
E.<;Ses gneros apresentam fosseta loreal e cauda sem
nenhum diferencial morfolgico em comparao aos ou-
tros representantes da familia. O gnero Botlirops englo-
566 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

Figura 1. Bothrops. Espcies de maior impol'Uncia epidemiolgica

nas cinco regies brasileiras. A: B. Altematus Ondianpolis. MO): B: a
atJOX (So Gabriel da Cachoeira. AM): C: 8. eryth10111elas (Alagoado.
BA}; D: B. jararoca macho (menor) e f~mea (maior) (At\Jil. SP): E: B. fa
f8f8CU$SU Olhabela. SP): F: B. Jeucu11J$ (Porto Seguro. BA); G: Complexo

ncuwledii - Bolhlops 1m1ttogrossensis (Chapada dos Guimares. MT); H:

a moojcnl (Bocalna. SP): 1: 8. paulocnsis (Araraquara. SP).
 11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 567

Figura 2. A CrotaJus durisws. Distribuio na Amrica do Sul. B: Crotslus d. cascavclls (estado da Bahia): C: Crotelus d. tl!ITficus (So Jos dos
Campos, SP); D: Crotalus d. collilineatus (Gacha do Norte, MD: E; CrotBJus d. ruruima (Normandia, RR).

e
Figura 3. A:. Lachesis mut:J (Brasnortc. MD. Distribuio na Amrica do Sul. B: Distribuio no Brasil.

ba 26 espcies distribuldas por todo o territrio nacional,
incluindo algumas ilhas costeiras. O gnero Bothrocopliias
engloba duas espcies amaznicas. Algumas espcies apre-
sentam maior importncia epidemiolgica pela extensa
distribuio geogrfica, por exemplo, Botlirops atrox (ja-
raraca do norte) na Amaznia, B. erythromelas (jararaca
da seca) e B. le11c11ms no Nordeste, B. moojcni (caiaca)
nas regies Centro-Oeste e parte do Sudeste, e B. jarara-
ca (jararaca) na regio Sudeste, parte da regio Sul e Nor-
deste. Responsveis por um nmero considervel de aci-
dentes urbanos, as espcies Botlirops atrox e B. jararaca
so serpentes de ampla flexibilidade no uso do habitat2S,
ocorrendo tanto cm ambientes preservados como em reas
altamente impactadas, por exemplo, nos remanescentes
568 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
de mata no interior e entorno das cidades de Belm e Ma-
naus (B. atrnx) e Rio de Janeiro e So Paulo (B. jararaca)is.
Espcies consideradas "exigentes", isto , que apmas
sobrevivem cm reas naturais relativamente preservadas
(p. ex., Bothrops bilineatus, Botlirops jararaausu e B. tae-
niarus), cm geral, acometem os que adentram as matas
ou seus remanescentes (palmiteiros, castanheiros, madei-
reiros, extratores de ltex, caadores), ou vivem no mo-
saico entre a rea natural e a cultura agrlcola (p. ex., ba-
nanicultura e cacauicultura).
Na Amrica do Sul, assim como no Brasil, as serpen-
tes do gnero Botlrrops so responsveis por cerca de 90%
dos envenenamentos ofldicos1J.M.
Crotalus
O gnero Crotalus -cascavel, boicininga, maracam-
boia - apresenta guizo ou chocalho, caracteristicamen-
te, na cauda (Figura 2). De modo geral, habita reas aber-
tas, em locais secos e quentes, sendo os campos e cerrados
seu habitat tpico. No domlnio da Mata Atlntica nor-
destina, as cascavis podem ser excepcionalmente encon-
tradas muito prximas ao mar, como o caso de Salva-
dor27e Ilha de ltaparica nas proximidades da cidade de
Salvador, Estado da Bahia11 e formaes abertas (p. ex.,
savanas amaznicas) da regio amaznica. H apenas
uma espcie no pais ( Crotalus durissus) com 6 subesp-
cies com distino problemtica19 So responsveis por ofidicos registrados no Brasil, os elapldicos representam
aproximadamente 8 a 9% dos acidentes ofldicos no Bra-
sil, com letalidade de 1,8%'. Em razo do continuo des-
matamento no territrio brasileiro, admite-se que pos-
sa haver, no futuro, um potencial incremento no
nmero de acidentes crotlicos pela maior dispon.ibili-
dade de reas abertas. Entretanto, no h evidncia de
que isto esteja ocorrendo'.
Lac/less
Podendo at.ingir at 4 metros de comprimento, so as
maiores serpentes peonhentas da Amrica Latina' 1 As
Laclresis so popularmente denominadas surucucu, suru-
cucu-pico-de-jaca ou surucutinga. As ltimas escamas da
cauda em forma de"espinhos" (escamas eriadas). melhor
observveis em indivlduos adultos e de grande porte, so
caracterlsticas. Tm hbitos predominantemente notur-
nos e distribuem-se em Oorestas tropicais primrias, sen-
do encontradas, no Brasil, na Floresta Ama.znica e em
reas restritas da Mata Atlntica (Figura 3). Laclresis muta
a nica espcie que ocorre no Brasil.
No Brasil, o acidente laqutico corresponde a 1,4%
do total de cnvenename.ntos por serpentes peonhentasu.
Na literatura, 21 registros foram documentados at o ano
20001J<... 2 O micro-habitat e o comportamento de Laclre-
sis muta, em encontros ocasionais cm culturas de cacau
(11reobroma cacao). descrito para o sul do estado da Ba-
hia, bem como alguns casos clnicos".
Famlia Elapidae
H dois gneros representados no Brasil, com denti-
o proterglifa, anis pelo corpo e. na grande maioria
das espcies, colorao avermelhada.
1. Micr11r11s (28 espcies): Micn1nis albici11ctw', M.
altirostris, M. a11nelat11s', M. averyi', M. brasilie11sis, M.
coralli1111s, M. decoratus, M. filifom1is, M. fro11talis, M. lrem-
pricliii', M. ibiboboca, M. isozonu!, M. larrgsdorfii', M. le-
mniscaws, M. mipartitus', M. nattereri', M. omatissimu!,
M. pacaraimai!, M. paraensis, .w. potyguara, M. psyclrel,
M. p11t11maye11sis', M. pyrrhocryptus, M. remotus', M. sil-
viae, M. spixi~ M. surirrametlsis, M. tricolor (Figura 4).
2. Leptomicn1nu'-serpentes raras (dados epidemio-
lgicos virtualmente inexistentes no Brasil). Tr~ espcies:
Leptomicrurus collaris, L narducdi e L scutiventris.
As corais verdadeiras (Figura 4) esto distribuldas cm
todo o territrio nacional. No apresentam fosseta lorcal
e possuem olhos pretos muito reduzidos em relao ao
tamanho da cabea. A grande maioria das espcies do-
tada de anis coloridos vermelhos, pretos, brancos ou
amarelos. So animais de pequeno e mdio porte, conhe-
cidas popularmente como cobra coral, coral, coral vcrda
deira ou boicor. O nmero reduzido de envenenamen-
tos est relac.ionado prpria conspicuidade do animal,
entre outros fatores (ver anteriormente). Dos acidentes
menos de 0,5% do total.
Acidentes botrplcos
Mecanismos de ao do veneno
Os venenos de serpentes esto submetidos a grandes
presses evolutivas e apresentam uma mistura complexa
de componentes altamente txicos<&. Os venenos ofldicos
apresentam uma srie de funes adaptativas: imobilizar,
paralisar, matar e liquefazer a presa". Tam~m tm papel
na dissuaso de competidores e na defesa contra preda-
dores.
As peonhas de serpentes so, provavelmente, os mais
complexos dos venenos. Contm dcunas de componen-
tes, sendo que mais de 90% do peso seco do veneno cons-
tituldo por protelnas e en1Jmas, como metaloproteinases,
se.rinoproteases e fosfolipases, compreendendo grande va-
riedade de en1Jmas, toxinas no enzimticas e protelnas
no txicas. As fraes no proteicas so representadas por
carboidratos, lipldios, metais (frequentemente na forma
de glicoprote(nas e enzimas mctaloproteicas), aminas bio-
gnicas, nucleotldcos e aminocidos livres-1&.
Os venenos botrpicos apresentam mecanismos de
ao extremamente complexos, e muitas toxinas apresen-
tam mltiplas atividades, como as metaloproteinases.
Alm disso, diferentes toxinas podem atuar de modo si-

nrgico para induzir um efeito. Do ponto de vista did-
tico, so descritas trs atividades fisiopatolgicas do ve-
neno botrpico: proteolltica, mais bem definida como
"inflamatria aguda': coagulante e hemorrgica'.so.
Atividade proteoltica ou "inflamatria aguda local"
A atividade "inflamatria aguda local" causada por
um conjunto de fraes do veneno responsveis pelos fe-
nmenos locais. So exemplos mctaloproteinases e, com
menor importncia, fosfolipase A2, peptldios que agem
sobre o sistema calicrena-cinina, aminas biognicas do
tipo histamina, esterases, proteases e lectinas. H grande
quantidade de isoformas dessas famlia. de toxinas51
Estas fraes tm tambm atividades indiretas, indu-
zindo ou liberando potentes autacoidcs, como bradicini-
na, prostaglandinas, lcucotricnos e prostaciclinas, que
atuam de maneira complexa e inter-relacionada. Com a
descoberta do envolvimento de citocinas no fenmeno
inflamatrio, abriu-se um novo campo de investigao
para o esclarecimento do processo floglstico, observado
nos acidentes ofldicos51.52
~necessrio ressaltar a participao da atividade
coagulante, desencadeando a formao de trombos na
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONlt ENTOS 569
Agura 4. Espcies de maior lmportncla epldemiol6glca nas cinco
regies brasileiras. A: M/CJurus o/ciroslris (Blumenau. SC) - complexo
frontalls. B: MICJurus fronta/s (Araguari. MG) - complexo frontalls.
C: Mic.rurus corol/Jnus (Blumenau. SC). D: Mic.rurus ibibobocs (Porto
Seguro. BA). E: Micrurus lemniscatus (Anaurilndla, MS).
microvasculatura, com consequente hipxia, agravamen-
to do edema e necrose tecidual. A atividade hemorrgica
pode ampliar o quadro inflamatrio, por meio da sua ati-
vidade sobre o fator de necrose tumoral (FNT) pr-for-
mado, liberando a citocina ativa que tem potente ativi-
dade inflamatria 53
Atividade coagulante e sobre as plaquetas
O veneno botrpico possui capacidade de ativar fato-
res da coagulao sangunea, ocasionando consumo de
fibrinognio e formao de fibrina intravascular, induzindo
com frequncia incoagulabilidade sanguinea. A maioria
das serpentes do gnero Bothrops possui, isolada ou simul-
taneamente. substncias capazes de ativar fibrinognio, pro-
trombina e fator X. Nahas et ai.~ realizaram estudo com-
parativo com venenos de Bothrops sp e encontraram
variaes na intensidade da atividade coagulante cm dife-
rentes espcies e subespcies. Embora j tenha sido obser-
vado efeito anticoagulante in vitro cm alguns venenos bo-
trpicos, esse achado parece no apresentar maior
importncia no acidente humano.
So descritos fatores com atividade sobre a agrega-
o e a aglutinao plaquetria, levando trombocitope-
570 CLNICA MtOICA OOU:AS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
nia, que pode ocorrer nas prime.iras horas do envenena-
mento e, eventualmente, persistir por dias.
Atividade hemorrgica
A hemorragia atribuda, fundamentalmente, a com-
ponentes especficos, denominados hemorraginas, meta-
loproteinases que contm zinco e so comuns na familia
Viperidae. As hcmorraginas podem romper a integrida-
de do endotlio vascular e tm atividade dcsintegrina. De-
gradam vrios componentes da matriz extracelular, como
colgeno tipo 4, fibronectina e laminina. Alm disso, so
potentes inibidoras da agregao plaquetria 55 Tm como mente relacionada quantidade de veneno inoculada na
poss(veis mecanismos de ao a digesto enzimtica da
lmina basal da microvasculatura e a ruptura completa
das clulas endoteliais ou formao de gaps. As clivagens
espedficas, em pontos-chave, desencadeariam mecanis-
mos endgenos amplificadores e, atualmente, h dara
evidncia de ataque proteoltico lmina basal vascular.
So conhecidos vrios fatores hemorrgicos no veneno
de Bothrops jararaca, tendo sido descritos fatores hemor-
rgicos no veneno de pelo menos duas outras espcies de
Bothrops: ne11wiedi e moojeni56.
Kamigutin , em estudo de reviso sobre o papel das
metaloproteinases em plaquetas, considera trs mecanis-
mos causais para a hemorragia: o primeiro seria a ao
do veneno sobre a coagulao, o segundo, sobre o endo-
tlio, degradando a matriz proteica, e o terceiro, a ao
desintegrina sobre plaquetas.
Quadro clnico
Local
As marcas das presas no local da picada em geral so
visualizadas, mas no raramente se observa uma nica
perfurao ou arranhaduras e, s vezes, nenhuma marca
vis(vcl. O sangramento no stio de inoculao do vene-
no observado com frequncia, porm, sua presena nem
sempre indica comprometimento sistmico.
Aps a picada, a regio atingida pode evoluir com ede-
ma caracteristicamente tenso (ou firme), doloroso, apre-
sentando, muitas vezes, tonalidade violcea em decorrn-
cia de sangramcnto subcutneo (Figura 5). A equimose
no loca.1 da picada pode acometer uma poro extensa do
membro. O edema, inicialmente circunscrito, pode esten-
der-se a todo o membro em at 24 horas (Figura 6). Em
poucas horas, desenvolve-se linfadenomegalia regional
com gnglios aumentados e dolorosos, podendo instalar-
-se equimose no trajeto dos vasos que drenam a regio.
Aps 24 horas do acidente podem surgir, no local da pi-
cada, equimose progressiva, bolhas em quantidade e pro-
pores variveis, com contedo seroso, hemorrgico, ne-
crtico ou mesmo purulento (Figura 7).
Sistmico
Na maioria dos envenenamentos botrpicos ocorre
uma coagulopatia de consumo, resultando em alterao
dos testes de coagulao. Sangramentos como gengivor-
ragia (Figura 8), hematria microscpica e prpuras po
dem ocorrer nos acidentes leves e moderados, sem reper-
cusso hemodinmica. Menos frequentemente, so
descritos hematria macroscpica (Figura 9), hemopti-
se, epistaxe, sangramento conjuntiva), hipermenorragia
e hematmese53
Em casos graves, observa-se hemorraga intensa e/ou
em regies vitais, choque e insuficincia renal aguda
(IRA)~AO.
Raramente o paciente evolui com choque, porm,
quando ocorre, precoce. A sua presena est provavel-
vtima. liberao de mediadores inflamatrios e/ou de
substncias vasoativas, sangramento sistmico abundan-
te e/ou sequestrao de lquidos para o compartimento
acometido podem ser responsveis por esta manifestao.
Complicaes locais
As principais complicaes locais descritas so abs-
cesso, necrose e s!ndrome compartimentai, estando, mui-
tas vezes, associadas a intervenes como torniquete (Fi-
gura 10), suco, inciso local e uso de substncias tpicas
contaminadas.
Infeco local
Abscessos (Figura 11}, celulite e erisipela podem ser
observados na regio picada. H forte associao do agen-
te causador da infeco com os microrganismos encon-
trados na cavidade oral da serpente, predominantemen-
te os bacilos Gram-ncgativos (M. morganii, E. coli,
Providencia rettger~ Enterobacter). Anaerbios (incluin-
do o Clostridium sp.) e cocos Gram-positivos tambm
tm sido descritos, mas com menor frequncia61 .&l. A in-
cidncia de abscessos nos acidentes botrpicos tem va-
riado na literatura nacional entre 1 e 17,2%.
Os fenmenos flogsticos causados pelo envenena-
mento podem dificultar a avaliao da presena conco-
mitante de infeco. Algumas caractersticas, entretanto,
servem para orientar o diagnstico de uma in feco se-
cundria incipiente:
Reativao dos sinais inflamatrios em paciente
com quadro local estabilizado ou em regresso, com res-
surgimento ou acentuao da dor.
Reinicio sbito de picos febris ou presena de fe-
bre alta.
Acentuao do infartamento ganglionar regional.
Presena de sinais de flutuao palpao local.
Necrose
Sua incidncia varivel, sendo relatada frequncia
de 1 a 20,6% (Figura 12). A intensidade e a extenso da
necrose esto bastante relacionadas ao uso de tornique-
te e, provavelmente, demora entre o acidente e o trata-
mento soroterpico63 Em casos extremos, pode ser ne-
cessria a amputao de parte do membro acometido
(Figura 13).
 11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 571

Agura 5. Edema e discreta equimose da mo no primeiro dia aps Agura 6. Edema e discret.a equimose do p no primeiro dia aps
acidente botrpico. acidente botrpico.
Fo: ......... l'lll'CUllll Oulipc lG<J1:l Hoopital MurilcliI de Stntar6m. Fo: ~ Po>CU111 Oul$pc Toncz Hoop<t&I MurOclpol de s.nwem.

Figura 7. Bolhas e equimose no p no segundo dia aps acidente Figura 8. Gengivorragia em acidente botrpico.
boUpico. ~ Joo6 )lmin RJsk Haopil4I ~I 0..lil
~ JcAo Lull eo.t. OwOooo Hoopital Vetai Bnul.

Figura e. Hematria macroscpica no primeiro dia aps acidente Figura 1 o. Uso inadvertido de torniquete no acidento botrplco
boUplco. <llo: l'o$esa Poscuall Quispo Totrez H""PM! Municipal de Sol>tar~m.
o: Joao Lull Co!UI c.rOooo Hoopltal Vetai 8nul.
572 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
Flgunl 11. Abscesso com drenagem osponlAnca no quarto dia aps
acidente botrplco.
feio: Patesa Pucuolo Qu;spe Torrl!l Hoopiljl Mufllcipal de S...t.1rm.
Figura 12. Necrose de falange disuil no dcimo dia aps acidento
botrpico.
Foto: Joio l.uil Cosu C.0000 HotpiUJ Vtul eroni.
Sndrome compartimentai
J; complicao rara que ocorre, cm geral, nas primeiras
24 horas aps a picada e requer rpida interveno. t!
definida como o aumento da presso dentro de um
compartimento fechado, por onde transcorrem msculos,
nervos e vasos, podendo comprometer a circulao
sangufnea regional e resultar em anormalidades da funo
neuromuscular. Na maioria dos casos, o diagnstico pode
ser feito com base nos sinais e nos sintomas clnicos:
dor desproporcional ao edema, paresia e at paralisia
dos msculos do compartimento, acentuao da dor
extenso passiva dos msculos envolvidos e hipoestesia,
que pode evoluir para anestesia por comprometimento
dos nervos que cursam atravs do compartimento, alm de
aumento acentuado da tenso palpaJo dos envoltrios
compartimentais. A palpao dos pulsos perifricos, a
ausncia de cianose e a visualizao de extremidades coradas
no excluem o diagnstico de slndrome compartimentai.
A medida da presso intracompartimental e a estimulao
nervosa direta, embora no utilizadas de rotina, podem ser
teis na elucidao de casos duvidosos.
~ importante observar, entretanto, que essa complicao
muito rara e que as caractersticas do edema no acidente
Flgu,. 13. Amputello das falanges distei e medial do segundo
dedo da mAo no 1:io dia aps ocidente botrplco.
Fo: fnlncitco ()scar de Slque1rn 1'11tlll Hosp(ul Vrtal llmil.
botrpico, muitas vezes extenso, volumoso e acompanhado
de equimose, podem confundir os profissionais, levando
a indicaes desnecessrias da fasciotomia.
Dficit funcional
Leses de nervos, tendes, msculos e ossos ocorrem
direta ou indiretamente, em consequncia de isquemia e
necrose tecidual, podendo acarretar alteraes de sensi-
bilidade e motricidade no membro acometido.
Complicaes sistmicas
A IRA uma complicao do acidente botrpico des-
crita em 0,5 a 13,8% dos pacientes. Sua patognese mul-
tifatorial, estando associada a coagulopatia de consumo,
hipotenso, hemlise e a uma eventual ao nefrotxica
direta do veneno(,().
A maioria dos pacientes picados por serpentes do g-
nero Botlirops, que apresentam insuficincia renal aguda,
tem como substrato anatomopatolgico a necrose tubu
lar aguda, sendo raramente observada necrose cortical e
nefrite intersticia16JM.
Exames laboratoriais
Testes de coagulao
O acidente botrpico pode provocar vrias alteraes
hematolgicas resultantes da ativao de fatores da c.oa-
gulao, sendo classicamente observados consumo des-
ses fatores e fibrinlise secundria'>, que podem se.r ava-
liados por meio dos seguintes testes:
1. Tempo de coagulao (TC): o teste mais impor
lante, devendo ser realizado sempre que houver suspeita
de acidente ofidico. O achado de TC prolongado ou in-
coagulvel, mesmo na ausncia de alteraes locais evi-
dentes ou outras manifestaes sistmicas, indica envene-
namento e necessidade de adm.inistrao de antiveneno.
Deve ser utilizado de rotina no atendimento dos acidentes
causados por viperfdios em nosso pais por ser de fcil
execuo, baixo custo e alta sensibilidade66.Q. Pela tcnica
preconiiada, os valores de TC podem ser: TC normal at

9 minutos, TC prolongado de 10 a 30 minutos, TC inco
agulvel acima de 30 minutosU (Figura 14).
2. Outros exames: tempo de protrombina (TP), tem-
po de tromboplastina parcial ativado (TIPA) e tempo de
trombina (TT), dosagens de fibrinognio, produtos de
degradao do fibrinognio/fibrina (PDF) e D-dmeros:
as alteraes na coagulabilidade sangunea tm va lor
diagnstico, mas no devem ser utilizadas como critrio
de gravidade nos acidentes.
3. Hemograma: podem ser observadas anemia dis-
creta, leucocitose com neutrofilia e trombocitopenia na
fase inicial.
4. Bioqulmica: ureia, creatinina e eletrlitos en
contram-se alterados nos pacientes que evoluem com
comprometimento renal. Creatinoquinase (CPK), de-
sidrogenase ltica (DHL) e aspartato aminotransferase
(AST) podem estar elevadas em pacientes com processo
Rgura 14. Tempo de coagulao.
rato: Jo3o 1.tJlz eo... C.rdOSO Hospctal Vital Brazll
Figura 15. Leses produzidas cxperimeotalmootc cm modelo murlno. (A) Necrose e destacamento da epiderme (cabeas de seta) com edema.
infiltrado Inflamatrio ncutrofllco na derme e subcutAnco (duplo asterisco) e ncaose de tccldo muscular esqueltico (asterisco) e da parede de
vaso sanguinco (seta}, 24 horas aps Injeo de 100 g de veneno de 8. oltematus. (8) Extensa hemorragia recente em tecidos moles da pata do
animal. 2 horas aps Injeo de 1oo g de veneno de 8. 8/tematus.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 573
inflamatrio acentuado ou em acidentes causados por
serpentes de atividade miotxica, como B. jararacuss" e
B. mooge11i.
Anatomia patolgica
As descries das leses anatomopatolgicas produ
zidas pelo veneno botrpico so, em sua maioria, produ
to de trabalhos experimentais, haja vista a raridade de ne-
crpsias de acidentes humanos fatais e a virtual ausncia
de indicao de procedimentos de bipsia.
As leses no local de inoculao variam de intensi
dade, sendo descritos edema, hemorragia, trombose vas
cular, processo inflamatrio agudo e necrose tissular (Fi-
gura l SA). Alm da ao miotxica e trombtica do
veneno, grande importncia tem sido dada ao das be-
morraginas, que induziriam hemorragia precoce (Figu-
ra lSB) pela destruio da membrana basal de clulas en
doteliais da parede vascular63. Tal leso da microcirculao
impediria a adequada regenerao muscular, que cicatri
zaria com formao de tecido de granulao, contribuin-
do para a formao de sequelas locais.
As alteraes do sistema de coagulao induzidas pelo
veneno botrpico podem associar-se coagulao intra
vascular disseminada que, ao lado da septicemia origin-
ria de eventual infec-;io local, constituem importantes
complicaes do envenenamento, podendo acarretar o
bito do paciente. Evidncias de coagulao intravascu
lar disseminada foram observadas em caso de bito ocor-
rido 40 minutos aps a picada de 8. jararactls.m, com
trombos na microcirculao do corao, do pulmo e da
pele (Figura l 6A). Nesse caso, o bito foi decorrente de
edema e hemorragia pulmonar macia (Figura 16B), e a
precocidade do evento pode ter sido decorrente da ino
culao intravascular da peonha69
574 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Figura 18. Leses obse<wdas em caso humano de bito ocorrido O minutos aps picada de 8. jamracussu. A; Trombo de fibrina em arterfola
do subcu~nco (seta). no local da picada B: Edema e llcmom1gia alveolar pulmonar macia. o que constituiu a causa tcnninal do bito.

Tratamento modo criterioso. Uma vez que a capacidade neutralizan-

Especflico
A administrao do soro heterlogo deve ser feita o
mai.s precocemente possvel, por via intravenosa, em so-
luo diluda cm soro fisiolgico ou glicosado. As doses
a serem aplicadas variam de acordo com a gravidade pre-
sumida ('Iabela 1).
O controle da eficcia do soro antibotrpico deve ser
realizado pela determinao do TC 12 e 24 horas aps o
trmino da soroterapia. Se, decorridas as 12 horas, o TC
permanecer incoagulvel (acima de 30 minutos) ou se
aps 24 horas no estiver normalizado, recomenda-se
dose adicional de duas ampolas de soro antibotrpico.
A presena do edema e sua extenso, mesmo quan-
do achado isolado, utilizada como critrio de gravida-
de, cm especial quando o paciente avaliado nas primei-
ras horas do acidente.
Sendo a progresso do edema usual no acidente bo-
trpico, pacientes admitidos tardiamente costumam apre-
sentar edema extenso. Nesses casos, a utilizao desse cri-
trio como nica varivel na avaliao deve ser feita de
te do processo inflamatrio pelo antiveneno Limitada,
no recomendada a administrao de dose adicional de
antiveneno aos pacientes com base apenas na progresso
do edema.
Geral
Antibioticoterapia: os antimicrobianos que tm se
mostrado mais eficientes so aqueles com atividade so-
bre bacilos Gram-negativos, Gram-negativos e anaer-
bios, como doranfenicol e amoxicilina associada a cido
davulnico. Pacientes que evoluem com erisipela podem
ser tratados com penicilina, definindo-se dose e via de
acordo com a gravidade do caso. Celulite pode ser trata-
da inicialmente com ccfalosporina de 1 ge.rao. No
indicado o uso de an tibitico profiltico70
Hidratao: importante manter o paciente bem hi
dratado para permitir um fluxo renal adequado.
Profilaxia do ttano: ttano aps picada de serpente,
apesar de extremamente raro, tem sido relatado26 Reco
menda-se, dessa forma, a profilaxia do ttano em todos
os acidentes offdicos.

....... 1. Cllllllllcalo quanto. gmtdedo o.., U.tamenlO do lddonle bollclplco

a..alflcalo
Mocleredo o,.,..
Quadro clinico - Edema local de at 2 segmentos Edema de 3 a 4 segmentos - Edema de 5 segmentos
e/ou - TC normal ou altenldo TC normal ou alterado
TC alterodo apenas Hemorragia alstmlca Hemorragia g11We e/ou
Hemorragia slSUlmlc3 ausente ausente cu dlscreta hipotens&ofchoque e/cu
ou dlscreta lnsurdnda renal
Soroterapla (n" de ampolas) 2-4 4 8 12
CSABISABCISABL)
Via de oominlsuao lnttaYCnOSa
SAB tct0 Mil>oWl>ioo: SABC tct0 lll~ SABL tct0 anli~laqu6ticQ.
O membroplcodo~ chiciclocm51Cgr11C<111JOcm reloloeo membroouporlor.1 mi2 112 dillalcloo~; 3 112 prm:lmol c i o - - 4 112dsullclo tno;
5 t12 Jl<Qlllrnll cio b<9QO. Oo """"' modo dMdo-I o membro lnlctlor cm 5 qmcncoo.

Heparina e reposio de fatores de coagulao: a he
patina no neutraliza os efeitos do veneno botrpico so-
bre a coagulao. portanto, no deve ser administrada com
intuito de corrigir os distrbios de coagulao decorrente
do envenenamento. Da mesma forma, a reposio de fato
res de coagulao (p. ex., plasma fresco) no se justifica,
pois com a adio dos fatores de coagulao, que so subs
tratos para o veneno, haver aumento dos nlveis de pro
dutos de degradao, que tambm so anticoagulantes.
Debridarnento cirrgico: a presena de veneno no con-
tedo de bolhas tem sido observada, sendo recomendvel
a aspirao do liquido dessas colees, em condies ade-
quadas de antissepsia. A necrose deve ser debridada quan-
do a rea necrtic:a estiver delimitada. Dependendo da sua
extenso, pode ser necessrio enxerto de pele e, mais rara-
mente, amputao.
Fasciotomia: a descompresso cirrgica (fasciotomia)
deve ser realizada em todas as fscias limitantes da expan-
so do compartimento. Sua indicao em situaes em
que no haja manifestaes evidentes de s(ndrome com-
partimentai determina riscos decorrentes da coagulopa-
tia, presente com frequncia considervel nesses acidentes
(Figura 17).
Acidentes laquticos
Etiologia e epidemiologia
~ um acidente incomum, mesmo nas florestas tropicais
midas da regio Amaznica e da Mata Atlntica, onde
esta serpente encontrada em nosso pais. A Lad1esis a
serpente peonhenta de maior comprimento na Amrica
Latina. A real frequncia do acidente laqutico no co-
nhecida, porque na Amaznia, onde notificada a maio-
ria dos casos, a serpente causadora do acidente raramen-
te trazida. Na Amaznia, deve ser frequente o paciente
ter sido picado por serpente do genero Bo1lrrops, mas re-
latar ao servio de sade ter sido picado por uma suru-
cucu ou uma surucutinga (nomes popu.lares da Lachesis).
Esta comprovao pode ser confirmada pela deteco de
veneno srico especifico de cada um destes gneros no
momento da admisso dos pacientes por meio de tcnica
imunoeniimtica. Embora tenha uma extensa distribui-
o na Bacia Amaznica, na Mata Atlntica e na Amrica
Central, menos de 30 acidentes definitivamente causados
por este gnero foram publicados at meados de 2008.
Mecanismos de ao do veneno
O veneno laqutico apresenta atividades fisiopatol-
gicas semelhantes s do veneno botrpico, ao inflama-
tria aguda local, coagulante, hemorrgica e neu.rotici-
ca. ~ relatada, ainda, atividade cininogenase no veneno
de L mula que poderia explicar, cm parte, algu mas alte-
raes clinicas denominadas neuroticicas71.n. Tambm
descrita atividade tipo trombina, isolada inicialment.e por
Silva ct al.n, que foi posteriormente sequenciada, sendo
confirmada sua similaridade com a giroicina crotlica7vs.
11 ACIOE'lTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 575
F1gunl 17. Foso<omia aps sfndrome compartimentai em acidente
botrpk:o.
Folo: ,.._. l'no.llla ( N - - . Holpl.ol Munldpol de SonlMM1.
Alm disso, relatada atividade ativadora do plasmino-
gnio em veneno de L 11111ta m11ta76
Foi isolada tambm uma fosfolipase A2 (LM-PLA1)
com atividade inibidora de ativao plaquetria, bem como
com atividade miotxica localn.n. At o momento, foram
isoladas duas metaloproteinases (LHF-1 e LHF-11) com
atividade hemorrgica no veneno de L muta mula que,
provavelmente, ttm papel importante nas anormalidades
hemorrgicas descritas nos acidentes laquticos. Alm dis-
so, atribui-se tambm a estas metaloproteinases atividade
inflamatria local, uma vez que foi demonstrada, cm re-
lao LHF-11, atividade formadora de edema e degrada-
o de componentes da matriz extrac:clular. No entanto,
o edema indu;z,ido por veneno de L. m. rhombeala, expe-
rimentalmente, tambm provocado por outros media-
dores farmacolgicos, como histamina, serotonina, mcta-
blitos do cido araquidnico e xido nltrico1Ml.
Quadro clnico
Descrio clinica detal hada foi realizada po r Silva
Haadu em dois pacientes picados por Lad1eru mula mula,
na Colmbia. Do ponto de vista clnico, o acidente laqu-
tico ap resenta aspectos bastante semelhantes aos do aci-
dente botrpico. As manifestaes do envenenamento la-
qutico podem ser agrupadas em:
1. Quadro local: caracterizado por dor, edema e equi-
mose na regio da picada, que pode progredir para todo
o membro acometido (Figura 18). Podem surgir vcslcu-
las e bolhas de contedo seroso ou sero-hemorrgico.
As complicaes locais descritas no acidente botrpico
(infeco secundria, s(ndrome compartimentai, necro-
se, amputao e dficit funcional do membro) tamb~m
podem estar presentes.
2. Quadro hcmatolgico: as manifestaes hemorr-
gicas limitam-se ao local da picada na maioria dos casos.
Entretanto, sangramento no local de venopuno, cqui-
576 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
Figura 18. Acidente lsqutico; edema e equimose em todo o mem-
bro inferior.
fo1o: J1>1n SilYI Hnd. Colmbl.
moses, epistaxes, gengivorragia, hematria e sangramento
digestivo tm sido descritos em alguns casos.
3. Quadro neurotxico: de ocorrncia varivel, ca-
racteriza-se pela instalao precoce de hipotenso arte-
rial. Concomitantemente, descreve-se sudorese, nuseas
e vmitos, clicas abdominais, diarreia e bradicardia. A
intensificao destas alteraes pode levar a choque, bra-
dicardia grave e bito.
4. Complicaes sistmicas: so semelhantes s des-
critas nos acidentes botrpicos, ou seja, insuficincia re-
nal aguda, hemorragia grave, choque e septicemia.
Exames laboratoriais
A presena de uma frao com atividade tipo trom-
bina ocasiona consumo de fibrinognio, com formao
de fibrina instvel e fibrinlise secundria de rpida ins-
talao. Deste modo, indica-se a realii.ao do tempo de
coagulao (TC), teste importante tanto para auxiliar no
diagnstico, como para controle da teraputica. O coa-
gulogram a pode evidenciar tempo de protrombina (TP)
e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) alte-
rados.Observa-se tambm elevao dos produtos da de-
gradao do fibrinognio/fibrina (PDF) e D-dmcros,
com diminuio dos nlveis de alfa-2-antiplasmina.
Outros exames podem apresentar alteraes, como o
hemograma, que pode cursar com leucocitose com neu-
trofilia, no tendo sido descrita plaquetopcnia. Ureia e
creat.inina esto elevadas em pacientes que evoluem com
comprometimento da funo renal, e a urina 1 pode evi-
denciar hematria.
Diagnstico diferencial
Como a captura e a identificao da serpente causa-
dora de acidente raramente realii.ada, o diagnstico di-
ferencial entre acidente laqutico e botrpico, na Amaz-
nia, no posslvel na maioria dos casos. Os fenmenos
neurotxicos, compatlveis com ativao do sistema ner-
voso autnomo parassimptico, seriam suficientemente
precoces e intensos para a diferenciao com o acidente
botrpico, orientando a teraputica especfica. Estas ma-
nifesta.es foram relatadas em menos da metade dos aci-
dentes laquticos at hoje descritos, e, nos acidentes bo-
trpicos graves, tambm pode haver hipotenso, com ou
sem sudorese, nusea, vmito, clicas abdominais e diar-
reia. Evidentemente, este diagnstico diferencial deve ser
aventado somente em regies onde so encontrados esses
dois gneros de serpentes: Amaznia e Mata Atlntica
(aproximadamente do norte do Rio de Janeiro at a Pa-
raiba). Estudo realizado por Pardal et ai.", em Belm (PA),
evidenciou que menos de 1% dos pacientes com altera-
o inflamatria no local da picada, com ou sem coagu-
lopatia e/ou hemorragia, foram causados por 1.Ac/1esis5'.
Tratamento
Especifico
A gravidade de um acidente laqutico avaliada se-
gundo os sinais locais e pela intensidade das manifesta-
es vagais (bradicardia, hipotenso arterial, diarreia). ~
classificado como moderado ou grave, sendo preconiza-
da pelo Ministrio da Sade a administrao de 10 a 20
ampolas de soro antilaqutico ou antibotrpico-laquti-
co por via intravenosa'. Foi demonstrado experimental-
mente que o soro antibotrpico no neutraliza a ativida-
de coagulante de L m11td7
Geral
Pacientes que apresentam alteraes compatveis com
manifestaes neurotxicas devem ser tratados de acordo
com a manifestao clinica apresentada; na presena de
bradicardia com instabilidade hemodinmica, est indi-
cado sulfato de atropina. Pacientes com hipotenso e/ou
choque devem ser tratados com hidratao vigorosa e, se
necessrio, drogas vasoativas. O tratamento para as com-
plicaes locais no difere do descrito para o acidente bo-
trpico: necrose deve ser abordada cirurgicamente quan-
do necessrio; infeco secundria com antibioticoterapia;
e sindrome compartimentai com fasciotomia. Nos pacien-
tes que evoluem com insuficincia renal aguda, deve ser
avaliada a indicao de dilise.l4..lS..l7.aJ.
Acidentes crotlicos
Com cinco subespcies, as serpentes do gnero Cro-
talus distribuem-se de maneira irregular pelo pais, de
modo que varia a frequncia com que os acidentes so
registrados. As subespcies Crotalus duris.sus terrijicus e
Crotalus durisms collilineat11s, no Sudeste, foram as mais
estudadas sob o ponto de vista dos aspectos dfnicos e la-
boratoriais dos acidentados. A maioria dos acidentes cro-
tlicos atendidos no HCFMRP-USP se deve a essas subes-
pcies, por sua identificao ou pela considerao da rea
geogrfica de origem do paciente picado. Assinl, essa in-
formao deve ser levada em conta quando se pretende

estender os conhecimentos at agora produzidos s ou
tras subespcies de Crota/11~.
H referncia a casos de envenenamentos cm rea na
qual a Cro1al11S dllrissllS cascavella prcvalcnte, sendo os
dados cllnicos e laboratoriais sinlilares aos j existentes
na literatura.
As subespcies ama71micas Crotal11s dririsms n1mima
e CrotalrlS d11rissris marajoe11sis no foram ainda convenien
temente estudadas nos envenenamentos h umanos. H re-
ferncias sobre pccuUaridades nas atividades farmacolgi
cas do veneno da Crota/11s d11riss11s r11r11ima, com
informaes sobre o escasso poder neutralizante que os so
ros antivenenos atualmente produzidos exercem sobre elc3'5.
O diagnstico de certeza de acidentes ofidicos por
se.r pentcs venenosas feito pelo reconhecimento do ani-
mal causador. Entretanto, o diagnstico habitualmente
realizado nos servios de sallde o presumivel, que seba
seia na observao dos sintomas e dos sinais presentes no
acidentado, em consequncia das atividades txicas
desenvolvidas pela inoculao de determinado tipo de
veneno. Dai decorre a importncia do conhecimento da
composio dos venenos e seus principais efeitos sobre o
organismo humano, o que permite ao mdico reconhecer
o gnero do animal envolvido e selecionar o antidoto
adequado, mesmo na sua ausncia.
~do conhecimento atual que os sintomas e os sinais
apresentados pelos pacientes com envenenamento por
picada de Crota/ris d11riss11s terrificrlS so consequentes s
atividades neurotxica, miotxica e coagulante do veneno.
A atividade n eurotxica do ven eno das cascavis e
suas manifestaes clinicas foram publicadas a partir de
1971 por Rosenfcld'' , e de 1972, por Vital Brazi186
A atividade coagulante de alguns venenos de serpen-
tes estudados por Nahas ct al., em 196417, dem onstrou
essa ao do veneno crotlico. Em 1986, Raw et al.83 iso
laram desse veneno uma enzima tipo trombina, que pro-
duz efeito coagulante sobre o plasma humano ill vitro e,
provavelmente, est implicada nos distrbios da coagu-
lao sanguinea observados em parte dos pacientes picados
por cascavel. Referncia sobre distrbios da coagulao
em pacientes com envenenamento crotlico foi feita por
Amaral et ai. a partir de 198839
A atividade miotxica do veneno crotlico foi relata
da pela primeira vez em 1980 por Azevedo-Marques et
al.90 em pacientes com envenenamento, nos quais foram
encontrados niveis sricos elevados de CPK ( creatinofos
foquinase), DHL (desidrogenase ltica) e aldolase. A par-
tir de 1982, os mesmos autores apresentaram dados refe-
rentes a rabdomilise sist~mica, necrose tubular aguda e
mioglobinria9'92
Epidemiologia
As estatlsticas referentes ao perlodo de 1990 a 1993
indicam, na distribuio dos acidentes ofidicos, o gne-
ro Cro1al11s correspondendo a 7,7% dos aproximadamen-
te 20.000 casos/ano notificados Coordenao Nacional
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 sn
de Controle de Zoonoses e Animais Peonhentos (CNC-
ZAP). com letalidade de 1,8%, a maior entre os gneros
de serpentes' 5
Aes do veneno
O veneno crotlico uma mistura complexa de pro
telnas e polipeptldios qu e interferem em vrios proccs
sos fisiolgicos, determinando efeitos variveis nas dife-
rentes espcies animais. As identificaes bioquimica e
farmacolgica das fraes que compem o veneno, alm
dos estudos experimentais efetuados, tm sido fundamen
tais para a compreenso do quadro patolgico apresen
tado pelos pacientes, apesar de os resultados experimen-
tais no poderem ser simplesmente transpostos para os
acidentes humanos.
Historicamente, o veneno das Crota/11S do Brasil foi
descrito como capaz de produzir, n o homem, efeitos he
moltico e neurotxico'9
Ao hemoltica
O efeito hemoltico do veneno crotlico foi demons
trado apenas in vitro'l. A positividade do teste de benzi
dina, na urina escura de pacientes picados por cascavel,
foi erroneamente interpretada como consequncia da
excreo de hemoglobina. Relatos cllnicos e experimentais
sobre leses renais produzidas pelo veneno crotlico, com
encontro de cilindros de hemoglobina e meta-hemoglobina
nos tbulos renais, tambm identificados apenas pelo
teste da benzidina, reforaram a interpretao da existncia
de efeito hemolltico. Entretanto, verificando que, em
decorrncia da atividade miotxica do veneno h liberao
de mioglobina para a circulao e posterior excreo uri-
nria22, escurecendo a urina e resultando teste de benzi-
dina positivo, e considerando a inexistncia de sinais in
d.iretos que acompanhem a h emlise, como icterlcia e
anemia nos pacientes com envenenamento crotlico, foi
questionada a existncia de hemlise intravascular nos
acidentes humanos. Em 1987, por meio da sequncia de
dosagens de haptoglobina, hemoglobina e bilirrubina no
soro e pelo fato de no ser encontrada hemoglobina na
urina d e trs pacientes adultos picados por cascavel, com
quadro grave de envenenamento, Azevedo-Marques et
ai.~ descartaram a existncia de hemlise intravascula.r
nos acidentes humanos. Em 1988, estudo realizado por
Cupo et al.9s em 10 crianas picadas por cascavel confir
mou os achados de 1987, afastando definitivamente a hi-
ptese de existncia de ao hemolltica do veneno aot-
lico nos pacientes.
Ao neurotxica
Vrias neurotoxinas foram isoladas do veneno, como
crotarnina, giroxina e convulxina, cujos efeitos foram ca-
racterizados de modo experimental8636'7 e no foram
identificados nas manifestaes dos envenenamentos hu-
manos.Considera-se que a ao neurotxica nos pacien-
tes fundamentalmente produzida pela c.rotoxina, tam
578 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
bm o componente responsvel pela alta toxicidade do
veneno. t uma neurotox:ina pr-sinptica que atua nas
terminaes nervosas motoras, inibindo a liberao de
acetilcolina pelos impulsos nervosos. Esta inibio a
principal responsvel pelo bloqueio neuromuscular e,
portanto, pelas paralisias motoras, inclusive respiratrias,
observadas nos a.nimais.
A<'lo miotx.ica
At a presente data, no est estabelecida, no envene-
namento humano, a frao responsvel pelas alteraes
morfolgicas observadas no tecido muscular esqueltico
sistemicamente~.
Por analogia a estudos cx.pcrimentais99, tem sido atri-
bulda crotoxina e mesmo crotamina a capacidade de
produzir leses morfolgicas em pontos distantes do lo-
cal de inoculao do veneno.
A<'lo coagulante
f!. atribulda presena de componente tipo trom-
bina17.A, com propriedades semelhantes s encontradas
no gnero Bothrops e capacidade de prolongar o tempo
de coagulao (TC) ou mesmo tornar o sangue incoagu-
lvel. Nesse processo, h consumo de fibrinognio, que
transfonnado cm fibrina, podendo levar afibrinogenc-
mia6S.u>0. Os distrbios da coagulao so encontrados cm
aproximadamente 40% dos acidentes humanos. Apesar
de ser identificado no veneno da C. d. terrific11s um fator
agregador de plaquetas96, no se verifica a ocorrncia de
trombocitopenia nos pacientes.
Quadro clnico
Manifestaes locais
As marcas das presas podem ser encontradas com
edema e eritema discretos ou sem qualquer alterao lo-
cal. Na tentativa de extrair o veneno. procedimentos ina-
Agura 19. Acidente crotlico. F1icies miestnic;e: ptose palpebral.
necidei da museu!atum da face.
r..o: P. Clipo.
dequados como cortes, escarificaes, suco ou garro-
tcamcnto podem provocar edema acentuado e leses
cutneas mais graves, levando a infeces. No h dor, ou
se existe, de baixa intensidade. H queixa de parestesia.
que pode estar restrita regio da picada ou assumir um
carter regional.
Manifestaes sistmicas
Sintomas gerais como mal-estar, naseas, cefaleia,
prostrao e sonolncia podem aparecer precocemente.
Vmitos, certo grau de agitao e variaes da presso
arterial costumam acompanhar o estado de tenso emo-
cional que, em geral, est presente''
As manifestaes clinicas decorrentes da atividade
neurotxica do veneno apresentam-se nas primeiras 6
horas, geralmente nas 3 primeiras horas aps a picada. A
fcies miastnica, anteriormente descrita como fcies neu-
rot6xica9, permite o diagnstico clinico do envenena-
mento. H ptose palpebral, simtrica ou no, e flacidez
da musculatura da face. A tentativa de abertura da fenda
palpebral exige inclinao posterior da cabea e contra-
o da musculatura da fronte, enrugando a testa. Tal as-
pecto, associado flacidez dos msculos mmicos, o que
geralmente mantm a boca entreaberta, torna a fisiono-
mia sugestiva de individuo alcoolizado, da o nome po
pular de "cara de bbado" atribudo a esses pacientes (Fi-
guras 19 e 20).
Assinala-se que o envenenamento elapidico tambm
pode apresentar fcies tipo miastnica. H oftalmoplegia
e di.ficuldades acomodao, com queixas de viso tur-
va ou de diplopia. Pode haver midrlase, mesmo unilate-
ral. Queixas menos frequentes, como dificuldade de de-
glutio, modificaes no olfato e no paladar, podem
ocorrer. As alteraes descritas evidenciam o comprome-
timento do n1, IV e VI pares de nervos cranianos e, ape-
sar de serem assustadoras para os pacientes, regridem to-
talmente 3 ou 4 dias aps o tratamento.
Figura 20. Acidente crotlk:o. Fcics mlastnica: enrugamento du
teste. ptoso palpebral. flacidez da musculatura da face.
Fo: Mai<>Olo Ribeiro Duarte.

As manifestaes clinicas, decorrentes da atividade
miotx.ica do veneno, so as dores musculares generali-
zadas, de aparecimento precoce e mais intensas nos ca-
sos mais graves. A mialgia, se no for queixa espontnea,
aparece compresso de massas musculares. O escure-
cimento da urina pela mioglobinria (Figura 21) a ma-
nifestao clJnica mais evidente da e.'{istncia da rabdo-
milise e tambm da gravidade do envenenamento. No
inicio, a urina pode estar dara e assim permanecer, ou
tornar-se avermelhada e progressivamente marrom com
o passar do tempo, traduzindo a eliminao de quanti-
dades variveis de mioglobina oriunda do tecido mus-
cular esqueltico. Mesmo quando a urina clara, se for
realizado processo de concentrao, a mioglobina ser
identificada. Quando no h dano renal e a diurese
mantida, a urina readquire sua colorao habitual em l
ou 2 dias aps o tratamento.
Decorrente da atividade coagulante do veneno, pode
haver aumento do tempo de coagulao ou incoagulabi-
lidade sanguinea, que pode ser traduzida por manuteno
de sangramento em pontos de injees ou mesmo cm
leses da boca (gengivorragias ).
Outras manifestaes clinicas, como insuficincia res-
piratria aguda ou paralisias respiratrias parciais, fasci-
Figura 21. Acidente cro!Slico; variaes na colorao de urine de-
vidas excreo de mioglobfna.
f()oo: Mo'"' Ribeiro Ouorto.
Qu11o 1. Acldenle uU11111co. C''! "'icao quenlO gnwldade e 90rOlenlpla rocomendade
Mel.....186et. b81Mllftt0 ~ c~m1o lnldelJ
.._.
Fcles mla~fca Ausente ou terd'ia
VillO tUMI Ausente ou tardia
Mialgia Ausente ou dlsc:teta
Urina vermelha ou marrom Ausente
Ollgria/antlria Au9ente
Tempo de coagulao (TC) Nonnal ou allenldo
Soroterupla (,... de ampolas)
5 10
SACISAllC
Via de administrnlo Intravenosa
Sl\C a IOtO 1-lloo; SA8C = IOtO -p;oo ct0!611oo.
f<>nlo: 8'-.sll MO\lUrio dt s.ode. 1999'.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONttENTOS 1 579
culaes e paralisias de grupos musculares, tm sido re-
latadas raramente e interpretadas como decorrentes das
atividades neurotx.ic:a e miotx.ica do veneno.
Classificao quanto gravidade
Considerando a existncia e a intensidade das mani-
festaes clnicas, os acidentes crotlicos so classificados
em leves, moderados e graves. O Quadro l foi elaborado
com o objetivo de normati1,ar, o qua.n to posslvel, as ma-
nifestaes clinicas e laboratoriais mais frequentes, com
as orientaes teraputicas da soroterapia, levando em
considerao a gravidade do envenenamento.
Na forma leve, h apenas sinais e sintomas neuro -
tx.icos discretos que aparecem tardiamente. O quadro
moderado apresenta-se com manifestaes neurotxi-
cas mais intensas, fcies miastnica, mialgia espont-
nea discreta ou provocada ao exame. A urina pode apre-
sentar colorao alterada. No quadro grave, a fcies
miastnica est sempre presente, a mialgia intensa e
a urina, escura, podendo haver oligria ou anria. A
alterao do TC pode estar presente em qualquer dos
quadros, no sendo considerada como critrio de gra-
vidade.
Diagnstico
Com a finalidade de condensar os dados relaciona-
dos elaborao do diagnstico dos envenenamentos pe-
las cascavis, o Quadro 2 correlaciona as manifestaes
clinicas e laboratoriais ao tempo aproximado de seu apa-
recimento aps a picada. Considera tambm as compli-
caes mais graves que podem surgir du.rante a evoluo
do quadro 102
Exames complementares
A quantidade de veneno circulante pode ser identi-
ficada por mtodo de ELISA. O acidente crotlico o ni-
Modenlda
Olscre1a ou evidente Evidente
Olscre1ll ou evidente Evidente
Discreta Intensa
l'l>Uco evidente ou ausente Presente
AulCnte Presente ou ausente
Normal ou alterado Normal ou akerado
20
580 CLNICA MtOICA o DOENAS INFCCClOSAS C PARASITARIAS

co, dentre os acidentes por serpentes venenosas no Bra-
sil, no qual exames bioqulmicos comuns podem sugerir
ou confirmar o diagnstico.
A liberao de enzimas do tecido muscular esquelti-
co determina a elevao srica de creatinoquinase (CK), de-
sidrogenase lctica (DHL), aspartase aminotransferase {AST),
transami.nasc glutmico-pirvica (TGP) e aldolasc.
O aumento de CK precoce, nas primeiras 2 horas,
atingindo valores mximos nas 24 horas aps a picada.
O fracionamento de CK mostra elevao das isoenzimas
MM e MB. A frao MB pode atingir valores compatlveis
com infarto agudo do m iocrdio; entretanto, esses valo-
res so mantidos em percentuais de 4 a 8% de CK total,
este sim geralmente bastante elevado. O comportamen-
to da CK-MB decorrente da ag.resso seletiva do vene-
no s fibras esquelticas tipo 1(ricas dessa isoenzima e de
mioglobina), e no de agresso ao msculo cardlaco'3 A
AST acompanha tardiamente a dinmica de elevao tem-
poral da CK, enquanto a DHL eleva-se e decresce mais
lentamente, atingindo valores mximos em 3 a 5 dias, di-
minuindo a seguir. Representa o marcador bioqumico
mais tardio do envenenamento. Esse perfil e.nzimtico
encontrado tambm na evoluo dos envenenamentos
crotlicos nas cranas9$.
A Tabela 2 mostra os valores sricos dessas enzimas,
em unidades/L, nos dias segu intes picada em paciente
masculino de 20 anos.
No sangue ou na urina, a mioglobina pode se.r q uan-
tificada'' ou detectada por imunoeletroforese (Figura
22) ou por mtodo de imunodifuso (Ouchterlony) con-
tra soro antimioglobina hun1ana (Figura 23). Se forem
utilizadas tiras reagentes para uroanlise ou teste de ben-
zidina, a identificao ser de hemepigmento, podendo
significar presena de mioglobina ou hemoglobina.
O hemograma costuma apresentar leucocitose dis-
creta, custa de segmentados, com desvio para a esquer-
da. As plaquetas geralmente so normais em nmero, po-
dendo apresentar alterao na sua agregao. Os fatores
da coagulao podem estar diminudos, com alterao
dos tempos de protrombina (TP), de tromboplastina par-
cial ativada (TIPA) e diminuio do fibrinognio. Quan-
do for realizado apenas o tempo de coagulao, valores
acima de 10 minutos indicam anormalidade. As altera-
es da coagulao sanguinea foram observadas em
aproximadamente 50% dos pacientes picados por Crota-
/11s d11riss11S 05 Indicao adequada de sorotcrapia antive-
neno especifico quanto dose e administrao deve nor-
malizar o tempo de coagulao em aproximadamente 12
a 24 horas aps o tratamento. Se isso no ocorrer, pode-
r ser indicio de soroterapia insuficiente ou da existncia
de alguma outra patologia anterior do paciente.
Exames cletro e ecocardiogrficos no apresentam
anormalidades, mesmo transitrias, quando no h pa-
tologias associadas10 >.104

Local
Ausefltes ou edema dlscteto Nuseas. vmtos. sudorese. secuta de boca. TC normal ou f
Parestesla sonolnda. ptose palpebral. oftalmoplegla. t CPK; f DHL: f AST f mlgloblna srlca
d iplopia. turvao visual genglvomlgla. mialgia Mloglobimlria (urina -ennelha/marrom)
mloo iect ose
Tardias Ausent~ Ollg\lria. anria tt Cteatlnlna. ureia
tt Ac.. rico.~
Complic<les Ausentet IRA (NTA) NTA hlpercatabllca
1. resp. aguda (raramenie)
IRA ln"'lici6nc'8 reopl191Ma aguda: NTA - ,_,,..tubular llQUCl8: Cl'IC - aeatinoroaoqulnaoe: OHL - desicl>gen... 14c<lca: 1'ST upl"'"8 emlnoellmfe,_

Tlbela 2. Vllores Mricol de CK. a<MB. ASt E DHL em diaa MI~ pica
Dia aps plc:ada CK CKMB DHL AST
"24-1H U/ l 816 211,0 U/ l 230 a 480 U/ l at640U/ l
81U06 23.336 9.520 441
2 SOS.700 12.500 26.480 UlO
3 291.924 5.989 29.476 3.050
4 99.508 2.006 35.980 3.410
5 2U08 603 22.200 5.120
8 3.374 96 18.720 390
15 35 3.840
' 1'91xo notmel de wlo<a o6'lcoo. CK C1 ct111 ioquinnc: Q(M8 ll9o M8 do CK; OHL clcaldroooi- ltric: 1'ST ~..-.nd-

Determinaes seriadas mostraram valores normais de
troponina 1no soro de crianas com envenenamento crot-
lico104, reforando comprovaes anteriores da inexistncia
de agresses musculatura cardaca nesses envenenamentos.
Dosagens sricas de bilirrubinas e provas de funo
heptica no se mostram habitualmente alt.eradas na ava-
liao inicial, assim como os eletrlitos e os nitrogenados
sangulneos, a menos que j esteja em andamento quadro
de insuficincia renal aguda.
O exame de urina apresenta proteinria de intensi-
dade varivel. O sedimento normal quando no h pa-
tologia renal prvia e, se h hematria, necessrio ave-
riguar se foi realizada sondagem vesical.
Aspectos anatomopatolgicos
As bipsias musculares, aps consentimento dos pa-
cientes, sempre foram realizadas em pontos distantes do
local da picada, no membro contralateral.
A distribuio heterognea das leses encontradas em
diferentes partes do mesmo msculo sugeria ao preferen-
cial do veneno sobre algum tipo de fibra muscular esquel-
tica. Os valores elevados de dosagens seriadas de CK e DHL
e suas isoen7imas no soro tambm sugeriam agresso pre-
ferencial s fibras esquelticas do tipo oxidativo, tipo 1, que
Figura 22. Paciente J.8.S.; imunoolctroforesc de soro (1) e urina (2)
contta soro antimloglobina humana. 24 horas aps acidente croUlllco.
anodo E.
4 4
N 3 N 3
A B
2 2 1
2 2
Figura 23. lmunodifuso (Ouchleony) ele amostras de urina contra
soro anti-hemoglobina (A) e antlmOglobina humana (8). Amostras 1, 2.
3 o 4 de pacientes picados por cascaveL N urina controle. H excrello
de mOglobina nos pacientes picados (8). No h<I excreo de hemo-
globina em nenhuma am0S1111 (A).
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 581
contm maior proporo de isoenzimas (CK-MB e LD,) e
mioglobinail0.91.ios. 1 ~. Sob a ao do veneno, essas fibras libe-
ram seu contedo para a circulao, elevando esses valores
e produzindo perfil bioqumico semelhante ao encontrado
no infarto agudo do miocrdio (lAM). cujas fibras tambm
po~uem quantidades elevadas dessas enzimas.
As bipsias muscula.res demonstram, microscopia
tica, fibras musculares necrticas intercaladas com fi.
bras aparentemente normais. A microscopia eletrnica
revela focos de mionccrose com desintegrao miofibri-
lar, desorgani1.ao e lise de miofilamentos, perda de es-
triaes transversais, dilatao do retculo sarcoplasm-
tico, formao de bandas de contrao e edema
mitocondrial, ao lado de fibras intactas no mesmo ms-
culo (Figu.ras 24 e 25}~2 1 01
Estudo histoeninolgico, realizado em bipsias mus-
culares de pacientes com perfil enzimtico semelhante a
IAM e sem comprometimento cardaco, demonstrou, pela
atividade fibrilar da adenosina trifosfatase em pH 9,4,
aps pr-incubao a pH 4,2, que fibras do tipo 1 real-
mente mostravam alteraes degenerativas tipo miocit-
lise-necrose (Figuras 26 e 27) 98
Trabalho experimental realizado em camundongos
demonstrou que a crotoxina induziu leses musculares
sistmicas e seletivas em msculos ou grupos musculares
Agura 24. MSQJfo estriado. Microscopia eletrnica.
Figura 25. Msculo estriado. TricrOmica de Gomori modificado: fi.
bras necnltlcas com miofagocitoso.
582 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS
Figura 28. Msculo estriado; NAOH2 TR diarorase (clula tipo 1
escura). Clulas com atividade enzhootica ao redor de fibras lesadas.
compostos predominantemente por fibras oxidatjvas tipo
1 e Ila99 Entretanto, at a presente data, no se conhece,
no homem, a explicao para essa ao preferencial do ve-
neno crotlico sobre as fibras musculares de tipo 1.
Tratamento
O tratamento fundamental consiste na aplicao do
soro antiveneno especfico, por via venosa, em dose ade-
quada, o mais rapidamente possvel. A evoluo favor-
vel deste tipo d e envenenamento est diretamente rela-
cionada precocidade na instalao da soroterapia e,
portanto, neutralizao do maior volume possvel do
veneno que est na circulao. Estudos clnicos tm de-
monstrado, pelo mtodo de ELISA, que o veneno crot-
lico e a crotoxina no so mais detectados no plasma 1
hora aps a aplicao do antiveneno'', reafirmando a im-
portncia da precocidade na aplicao da soroterapia e a
eficincia do tratamento pelo a ntiveneno.
Medidas gerais
O tratamento de manifestaes como nuseas e v-
mitos pode ser realizado com antiemticos habituais . .t
importante tranquilizar o paciente em relao regres-
so dos fenmenos neurotx.icos, princ.i palmente aque-
les relacionados viso.
Ede fundamental importncia manter um estad o de
hidratao adequado, com fluxo urinrio da ordem de 30
a 40 mlJhora nos adultos e de 1 a 2 mlJkglhora nas crian-
as, para prevenir alteraes renais. Se necessrio, fazer
uso de diurticos para manter o fluxo urinrio. Pode ser
utilizado um diurtico osmtico, como manitol a 20%,
por via venosa, 100 mL no adulto e 5 mlJkg na criana,
ou um diurtico de ala tipo furosemida, por via venosa,
40 mg/dose no adulto e l mg/kg/dose na c riana. A ma-
nuteno d e boa diurese importante para evitar a pre-
cipitao intratubular de mioglobina, Liberada pelo teci-
do musc ular. Ainda na tentativa de proteger os nfrons,
uma vez que a urina cida potencializa o efeito nefrot-
xico do pigmento, aconselhvel manter a urina alcalina
Figura 27. MsetJlo estriado; adenosina trifoslatasc (/ITPA) pH 9.4.
Clula tlpo 1escura. Abras tlpo l lesadas.
em pH ao redor de 7,5, podendo-se utilizar o bicarbona-
to de sdio, com controle da gasom etria sangunea.
Tratamento local
Como no h efeito inflamatrio, no h recomen-
daes especificas para o local da picada. Recomenda-se
lavar com gua e sabo ou soro fisiolgico, sem provocar
traumatismos locais, na tentativa de extrair parte do ve
neno. No indicado o uso de torniquete ou enfuixamen-
to do membro atingido para tentar manter o veneno lo -
calizado; o torniquete porque, pela dificuldade em se
regular o tempo e a intensidade de compresso do garro-
te, pode provocar isquemia da poro distal, e o enfaixa-
mento por causa do risco de choque ao se retirar as ban-
dagens, com a entrada rpida de grande quantidade de
veneno cm circulao.
Tratamento especrfico
Deve ser utilizado o soro anticrotlico (SAC) por via
venosa, sem necessidade de diluio, em gotejamento con-
tnuo, sob estreita vigilncia da equipe mdica. A dose do
SAC deve atender aos critrios de classificao da gravi-
d ade (Quadro l ).
Testes de sensibilidade antes da soroterapia especffi-
ca, como ainda realizados em alguns servios, no so
mais indicados, pois j est demonstrado que no so pre
ditivos e no apresentam boa sensibilidade ou especifici-
dade, alm de retardar a aplicao do soro antiveneno
(SAV) 109
O uso prvio soroterapia heterloga de drogas ca-
pazes de bloquear efeitos histamnicos tem sido introdu-
zido em vrios servios110, visando a proteger o paciente
contra poss!veis reaes de hipersensibilidade imediatas
que podem ocorrer pela aplicao do antiveneno. Os es-
q uemas podem variar, mas o objetivo principal a ser atin -
gido impedir que a histamina ocupe seus receptores.
Dai a utilizao de drogas antagonistas dos receptores H 1
e H2. A associao de corticosteroide pode auxiliar nes-
sa proteo pela diminuio da produo de lcucotrie-
nos, potentes mediadores da anafilaxia.

No HCFMRPUSP, o esquema utilizado h muitos
anos, para adultos e crianas, consta de administrao en
dovenosa, 20 minutos antes da soroterapia especifica, dos
seguintes medicamentos:
Antagonistas dos recept.ores H 1 da histamina: ma-
Jeato de dcxtroclorfeniramina 0,08 mglkg na criana e 5
mg no adulto, ou prometazina 0,6 mg/kg na criana e 25
mg no adulto.
Antagonistas dos receptores H2 da histamina: ci-
metidina 10 mg/kg na criana e 300 mg no adulto, oura-
nitidina 2 mg/kg na criana e 100 mg no adulto.
Hidrocortisona: 1O mglkg na criana e 500 mg no
adulto.
Apesar da pr-medicao, ainda podem ocorrer rea
cs de hipersensibilidade, devendo estar preparados, para
uso imediato, se necessrio: oxignio, soluo aquosa mi-
lesimal de adrenalina, aminofilina, solues salinas e ma
teria! de intubao. A infuso do antiveneno deve ser sem
pre realizada sob a vigilncia continua da equipe mdica
e de enfermagem.
Complicaes
As complicaes do acidente crotlico so a insufi-
cincia renal aguda (IRA), frequente nos casos graves tra
tados tardiamente ou de maneira inadequada, e a insufi-
cincia respiratria aguda, secundria paralisia muscular,
transitria e encontrada raramente 111 Estudos cllnicos
tm identificado a IRA como a causa mais frequente de
morte desses pacientesn. 11:i.m.
Insuficincia renal aguda ORA)
A suspeita da existncia de IRA geralmente levantada
quando, aps a picada, o paciente desenvolve oligria ou
anria. Como em pequeno nmero de casos a IRA pode
se instalar sem que ocorra oligria (IRA de fluxo mantido
ou de alto dbito), o diagnstico realizado pela elevao
progressiva dos nveis sricos de ureia e creatinina. Quan
do for possvel sua realizao, valores do de.ara11ce de crea
tinina menores que 60 mUmin/1,73 m1, nas primeiras 72
horas aps a picada, podem definir a existncia de IRAm.
Em publicao de 199211 \ os autores analisaram fatores
que podem ser utili:zados como preditivos de IRA.
A colorao escura da urina em virtude da excreo
da mioglobina no parmetro vlido para suspeitar-se
de IRA. A participao de mecanismos relacionados tan
to presena da mioglobina nos tbulos renais, sua dis-
sociao e o papel da parte hemc de sua molcula, como
ao papel do vcne.n o ou de suas fraes na IRA, tem sido
objeto de investigaes experimentais mais do que de
comprovaes clfaicasro. 115
Frequentemente, a IRA no envenenamento crotlico
do tipo hipcrcatablica, caracterizada pela rpida ele-
vao dos nveis sanguneos dos compostos nitrogenados
e do potssio, cm consequncia da rabdomilise sistmica.
Assim como em situaes de rabdomilisc, ocasionadas
por outras etiologias, como nas slndromcs de csma
gamento, os critrios utilizados para a caracterizao de
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 583
IRA hipercatablica so: eleva~o de 60 mg ou mais nos
nlvcis sricos da ureia em 24 horas, e/ou elevao de 2 mg
ou mais no valor da creatinina.
Alm da hiperpotassemia na fase oligrica da lRA,
podem ser encontrados ruvei.s elevados de fosfato, valo-
res baixos de clcio e acidose metablica. A existncia de
hipocalccmia e hiperfosfatemia, durante a fase de olig
ria, e de hipercalcemia, durante a fase diurtica da IRA,
constitui distrbios relacionados, na literatura, existn-
cia de rabdomilise. Entretanto, como no havia no Bra
sil referncia a leses musculares no envenenamento por
cascavel, em 1976, relatos de Auvedo-Marques et ai. so
bre distrbios na regulao da calcemia cm pacientes em
IRA aps acidente crotlico foram erroneamente inter
pretados116 A partir de l 980w, o mesmo grupo de auto-
res publicou valores sricos elevados de enzimas de ori
gem muscular e, a partir de 19829 1, identificaram a
rabdomilise e a mioglobinria no decurso da IRA em
pacientes com envenenamento por cascavel.
O diagnstico de IRA hipcrcatablica orienta para a
instalao precoce de mtodo dial!tico, sendo frequen-
temente necessrio em adultos, para maior eficincia, o
uso de hemodilise. Quando no for do tipo hipercata
blico, a teraputica da IRA semelhante utilfaada em
outras etiologias.
Inicialmente, manter balano hldrico adequado, cal-
culado todos os dias, evitando-se a hiper-hidratao e
suas consequncias, como sobrecarga card.iopulmonar ou
hiponatremia dilucional com seus efeitos sobre o sistema
nervoso central. Corrigir alteraes eletrolrticas sricas,
em especial a hiperpotassemia, pelo risco de parada
cardaca. Manter controle sobre o equillbrio cido-bsico,
no s corrigindo a acidose, mas tambm a prevenindo,
por meio de aporte calrico dirio adequado. A este res-
peito, importante assinalar que o paciente em ge.ral cn
contra-se anortico e nauseado, pela prpria situao me-
tablica que atravessa, no aceitando com facilidade
dieta por via oral, tornando necessria a administrao
de cerca de 800 calorias/dia, por via parenteral, por meio
de soluo glicosada, principalmente acrescida de infu
ses intercaladas de glicose hipertnica. A dieta via oral,
quando tolerada, deve ser hipoproteica, contendo menos
de 0,5 g de protelna de alto valor biolgico por quilo de
peso, no adulto, e baixo teor de potssio. Se houver indi-
cao de hemodilise, a dieta deve ser modificada, au
mentando-se o contedo proteico.
As indicaes para mtodos dialiticos so diferentes
entre crianas e adultos. A dilise peritoneal a mais uti-
li:zada nas crianas. Quando h intenso catabolismo, a he
modilisc, precocemente instalada, deve ser o mtodo de
escolha. Niveis elevados de ureia e creatinina, nveis sri
cos de potssio por volta de 7 mEq/L e reteno hdrica,
com manifestaes cardiorrespiratrias ou de hiponatre-
mia, so critrios suficientes, mesmo isoladamente, para
iniciar a hemodilise117
O substrato anatomopatolgico geralmente cncon
trado em bipsias renais ou necrpsias desses pacientes
a necrose tubular aguda (NTA). A patognese dessa lc
584 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS [PARASITARIAS
so ainda no se encontra estabelecida. Consideram-se
fatores como o estado txico sistmico, os graus variveis
de desidratao do paciente, a mioglobinria e, como j
aventado h tempos. a posslvel ao nefrotxica direta do
veneno crotlicoS9.us.
Insuficincia respiratria aguda
Secundria paralisia parcial transitria da muscu-
latura torcica, encontrada muito raramente 111 e deve
ser abordada com recursos adequados sua intensidade.
Prognstico
Est relacionado gravidade do envenenamento e ao
tempo decorrido entre o acidente e a administrao ade-
quada da soroterapia especifica. Nos acidentes leves e mo-
derados, geralmente h regresso dos sintomas e sinais
dentro de uma semana. Nos pacientes graves que cursam
com lRA hipercatablica, o prognstico reservado e de-
pende da rapidez e da qualidade do tratamento institu-
do, sobretudo da hemodilise' 19
Acidentes elapdicos
Definio. etiologia e epidemiologia
As serpentes pertencentes familia Elapidae., existen-
tes nas Amricas. so conhecidas popularmente no Bra-
sil como corais verdadeiras. So responsveis por menos
de 1% dos acidentes causados por serpentes peonhen-
tas no Brasil. So notificados, em nosso pais, aproxima-
damente 200 acidentes por ano, no tendo sido relatada
evoluo para bito entre 2000 e 2006. O diagnstico etio-
lgico confirmado com a identificao de que o aciden-
te foi causado por uma coral verdadei.ra.
Mecanismo de ao do veneno
Embora tenham sido isoladas fraes com outras ati-
vidades, nos acidentes relatados so observadas somente
alteraes compatveis com a ao neurotxica. ras, sempre precedida da administrao de atropina. De-
Aao neurotxica
As neurotoxinas elapidicas so protenas bsicas de
ba.ixo peso molecular e apresentam rpida d.ifuso pelos
tecidos. Todos os elapfdios brasileiros apresentam neuro-
toxinas ps-sinpticas que tm grande afinidade com os
sitios receptores de acetilcolina na placa motora termi-
nal, com efeitos semelhantes aos do curare. Algumas Mi-
crums encerram ainda atividade pr-sinptica, que oca-
siona inibio na liberao da acctikolina, como a M.
corallinus96-' 20121
Quadro clnico e diagnstico
No local da picada, o paciente pode referir dor e pa-
restesia. Edema leve pode ser observado, mas n.o h equi-
mose. Os sintomas, quando ocorrem, costumam ser pre-
coces, em virtude da rpida absoro do veneno, mas
tambm podem ocorrer somente horas aps o acidente.
A ptose palpebral, geralmente bilateral, o primeiro si-
nal de neurotoxicidade associada ou no turVao vi-
sual, que pode evoluir para diplopia. Oftalmoplegia, ani-
socoria, paralisia da musculatura velopalatina, da
mastigao, da deglutio, sialorreia e diminuio do re-
flexo do vmito tambm podem ser observados, com fre-
quncia varivel. Em raros casos, tem-se observado
d.iminuio generalizada da fora muscular, que pode
progressivamente acometer a musculatura intercostal e
diafragmtica, com consequente comprometimento da
mecnica respiratria, evoluindo para apneia.
Nos pacientes com insuficincia respiratria aguda,
pode haver hipoxemia e acidose metablica11n. 12J.
Estudos experimentais em animais tm evidenciado
elevao de CK, caracterizando atividade miotxica. Tam-
bm em animais de experimentao, j foi observada ati-
vidade hemorrgica e hipotensora, aps administrao
de venenos de espcies de Micrurus que, at o momento,
no foram confirmadas em acidentes humanos' 2'- 127
Tratamento
Especifico (ver Soroterapia)
O esquema de dose proposto indica a utilizao de
1Oampolas de soro antielapidico, considerando todos os
acidentes deste grupo como potencialmente graves1
Nos pacientes com insuficincia respiratria aguda,
tem sido recomendada a utilizao de anticolinestersi-
cos, do tipo neostigmina, na tentativa de reverter os fe-
nmenos neu.roparaliticos, na dose de O,OS mg/kg em
crianas e uma ampola (O,S mg) no adulto, por via endo-
venosa. Esta deve ser precedida da injeo de 0,6 mg de
atropina EV, para prevenir os efeitos muscarlnicos da ace-
tilcolina, principalmente a bradicardia e a hipersccreo.
Em geral, a resposta rpida, com melhora evidente do
quadro em poucos minutos. Neste caso, recomenda-se
dose de manuteno de O,OS a 0,1 mg/kg EV a cada 4 ho-
pendendo da resposta do paciente, pode haver espaa-
mento maior entre as doses, at que ocorra a recuperao
do quadro 128129
Nos casos de insuficincia respiratria, tambm deve
ser instituda a ventilao mecnica1JOm.
Acidentes por serpentes das famlias
Boidae, Co/ubridae e Dipsadidae
So serpentes com dentio opistglifa ou glifa (sem
dentes especializados na inoculao de secrees). Em-
bora sejam consideradas serpentes "no peonhentas'~
muitas espcies com dentio opistglifa so capazes de
inocular secrees por possuirem presas sulcadas ligadas
a uma glnd ula denominada Duvernoy".
No Brasil, as serpentes glifas apresentam dentio
sem sulcos e no so consideradas peonhentas.

No entanto, as serpentes brasileiras com dentio gli -
fa causam acidentes por mordedura, podendo ocasionar
dor local, infeco secundria por inoculao da fauna
microbiolgica da cavidade oral e, eventualmente, cau-
sar um processo inflamatrio local pela presena da sali-
va do animal no local da mordida. Destacam-se neste gru-
po as serpentes da familia Boidae por terem, em geral,
grande porte e a capacidade de envolver o corpo da viti-
ma com sua poderosa musculatura.
Na casustica do HVB, cerca de 40% dos atendimen-
tos por acidentes por serpentes so devidos s serpentes
destes grupos (Figura 28).
Famlia Boidae
Inclui os gneros Etmectes (sucuris) (Figura 29A), Epi-
crates (salamantas), Boa (j iboias) e Coral/11s (veadeiras,
papagaio), que so serpentes com dentio glifa. Essas
Figura 28. Acidente elapfdico. Fcies mi8$tniC8 e local da picada.
Figura 29. A:. E. murlnus (sucuri) causadora do ocidente; 8: ferimen
to traumtico por acidente por sucuri.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 585
serpentes causam trauma mecnico que pode evoluir com
dor, edema local e, ocasionalmente, infeco secundria
(Figura 29B). Nesses acidentes, o tratamento sintom-
tico, no havendo soroterapia espec1fica1
Famlia Colubridae e Oipsadidae
Compreende espcies glifas ou opistglifas, estas l-
timas podendo causar acidentes com repercusso cl1ica
para algumas espcies. Entre estas, destacam-se os gne-
ros Philodryas ("cobra verde") (Figura 30), Clelia sp. ("mu-
urana") e Boirrma maettlata, que podem causar quadro
local sugestivo de acidente botrpico, com presena de
edema e hemorragia subcutnea, no apresentando, po-
rm, al terao na coagulao sangufnea 1 1 ~m.
Embora esses acidentes possam ocasionar quadros
dolorosos com edema e hemorragia local acentuada quan-
do o veneno inoculado, no h soroterapia especifica
B
586 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCClOSAS C PARASITRIAS
para seu tratamento (Figura 31 ). Pode ocorrer infeco
secundria no local da picada. O tratamento deve ser rea-
lizado com limpeza local com antisspticos, analgsicos,
anti-inflamatrios (p. ex., corticosteroides) e profilaxia
do ttano. At 2008, no havia registro definitivo e com-
provado de evoluo fatal causado por estas serpentes.
Medidas iniciais e soroterapia nos
acidentes ofdicos
1. Manter o paciente em repouso.
2. Proceder limpe-a do local picado; no est indi-
cado o uso de substncias tpicas.
3. Se nece.ssrio, indicar analgesia e/ou sedao,
evitando-se drogas de ao depressora do SNC e cido
aceltilsalicO.ico.
4. So contraindicadas manobras mecnicas como
garrotearnento, suco ou inciso da regio da picada.
5. Monitorar sinais vitais e volume urinrio.
6. Remover o paciente para um centro de tratamento
para aplicao do antiveneno.
Os antivenenos ofidicos brasileiros so apresentados
na forma liquida, em ampolas com 10 mL, contendo fra-
o Fab'2 de imunoglobulinas heterlogas, digeridas pela
pepsina. Mantidos cm geladeira, de 4 a 8C, tm valida-
de de 3 anos. No devem ser congelados.
Deve-se administrar o soro especifico (antibotrpi-
co, anticrotlico, antilaqutico, antielapdico), pois pro-
picia neutralizao do veneno inoculado. Usa-se o anti -
veneno diludo de 1:5 a 1: 1O em solues sali na ou
glicosada, infundido de 30 a 60 minutos 11.1o.u'"1" .
O soro antfofidico deve ser aplicado cm dose nica,
por via venosa, tanto para adultos como crianas. A dose
de soro a ser administrada definida na avaliao da gra-
vidade, na admisso no servio de sade. Nos raros casos
em que o paciente foi classificado como leve ou modera-
do adrojsso e cvolu.iu posteriormente com manifesta-
o sistmica definidora de quadro grave, ele deve rece-
ber dose adicional de soro, compativel com esse quadro.
Figura 30. Phi/odty11s ~ "cobra-<:ip" ou "cobra-verde".
Na preveno das reaes precoces, recomenda-se ad-
ministrao parenteral de anti-histamlnicos bloqueado-
res de Hl (prometazina ou difenidramina) 15 minutos
antes da soroterapia. Se houver possibilidade de usar blo-
queadores H 1, por via endovenosa, como a clorfenirami-
na, a soroterapia pode ser iniciada 5 minutos aps a ad
ministrao do anti-histamnico. Alguns autores tambm
recomendam bloqueadores H2. como a ranitidina. Cor-
ticosteroides, como a dexametasona, por via endoveno-
sa, podem ser associados, embora no haja estudos con
clusivos sobre seu efeito aditivo ou sinrgico no controle
das reaes de hipersensibilidade imediata. Estudo ainda
no publicado demonstrou que, no tratamento de aci -
dentes por Botlirops, a associao de corticosteroidcs so-
roterapia reduziu a intensidade do edema local, quando
comparado a pacientes que receberam somente sorotc
rapia, fortalecendo a utilizao desse frmaco associado
soroterapia.
O teste de sensibilidade prtica abolida, pois apre
senta baixo valor preditivo para a ocorrncia de reaes
imediatas'''142'
O paciente deve ser atenddo, de preferncia, sob hos-
pitali1.ao para avaliao mais apropriada dos resulta-
dos imediatos da soroterapia e da evoluo clnica e la-
boratorial'.
As reaes adversas decorrem da presena de prote-
nas heterlogas, de natureza equina, e podem ser de dois
tipos:
1. Reaes precoces: ocorrem durante a infuso ou
nas primeiras horas aps a administrao do soro, com
manifestaes variveis como sensao de calor e/ou
prurido, urticria, nuseas, vmitos, clicas abdominais,
broncoespasmo, entre outros1140 Hipotenso arterial e
choque so eventos raros. A pr-medicao no previne
totalmente o aparecimento de manifestaes alrgicas
ao antiveneno, portanto, a adrojnistrao da soroterapia
deve ocorrer sob estrita vigilncia mdica. Na vigncia de
reao adversa, interromper a infuso e administrar adre-
nalina aquosa 1:1.000. Nos quadros leves e moderados,
Figura 31. Acidente por Philodty11s olfersif. local da picada com
edema e equimose.

adrenalina intramuscular (IM), na face ntero-lateral da
coxa (msculo vasto lateral), podendo ser repetida. A
inalao de fcnoterol, associado ou no aminofilina,
por via endovenosa. til no manejo do broncoespas-
mo. Drogas como corticosteroides e anti-histamlnicos
tm papel secundrio no tratamento destas reaes. So
mais frequentes vmitos e urticria. A reao de hiper-
sensibilidade imediata deve ser tratada de acordo com o
quadro observado. Superado o quadro alrgico, retomar
com cautela a soroterapia ..'"1. A frequncia de reaes
imediatas oscila entre 5 e 30%, sendo menor com a
utilizao do ant iveneno diludo''
2. Reaes tardias: trata-se da doena do soro, que
se manifesta entre 1 e 3 semanas aps soroterapia, ca-
racterizada por febre, prurido ou urticria generalizados
e, mais raramente, por artralgias, linfadenopatia, edema
periarticular e proteinria. Respondem bem ao uso de
corticosteroides sistmicos e analgsicos e so observadas
cm cerca de 1% dos pacientes tratados, com bom prog-
nstico1-"1JO.ico.1<i .i 44
Acidentes aracndicos
Entre os aracndeos, so considerados de importn-
cia mdica no Brasil os escorpies do gnero Ttyus e as
aranhas dos gneros Loxosceles, Pho11eutria e Latrodect11s.
Acidente escorpinico
Os escorpies so encontrados em todo o territrio
nacional. Entre os 15 gneros encontrados no Brasil, o
Tityus considerado de importncia mdica.
Dados epidemiolgicos
Os registros de acidentes escorpinicos no Brasil tm
aumentado nos ltimos anos. Em 2006, foram relatados
cerca de 38.000 acidentes, com predomnio nos estados
... -... - k7taildldo
figura 32. Escorpionsmo no Brasil no perfodo de 2001 a 2006:
nmero de casos registrados e letalidade segundo a faixa eblria.
11 ACIOENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 587
de Minas Gerais, Bahia, So Paulo e Pernambuco, ocor-
rendo com maior frequncia entre adultos. A letalidade
observada de 2001 a 2006 foi de 0,16%. Entretanto, ela
varia de acordo com a faixa etria atingida: maior em
crianas, especialmente na faixa etria de 1 a 4 anos, na
qual alcanou 1% (Figura 32). Quanto gravidade dos
acidentes, a maioria leve (86,1%). sendo os moderados
12,2% e os graves l ,7%m. As principais espcies relacio-
nadas aos acidentes no Brasil so: T. serrulatus (Figura
33) e T. bahiensis na regio Sudeste, T. stigmums no Nor-
deste, T. obSC11rus e T. metue11dus na regio Norte.
Etiologia e mecanismo de ao do veneno
Os escorpies so encontrados em todas as zonas tro-
picais do mundo. Tm hbitos noturnos, escondendo-se
durante o dia sob pedras e troncos ou ente.r rando-se na
areia e no solo de florestas. Em reas urbanas, vivem pr-
ximo de habitaes em que o lixo domstico e o entulho
proporcionam condies para seu desenvolvimento. Na
extremidade da cauda, possuem um ferro, por meio do
qual o veneno inoculado.
O veneno escorpinico ativa canais de sdio, promo-
vendo despolari1.ao das terminaes nervosas sensiti-
vas, motoras e do sistema nervoso autnomo, com libe-
rao macia de neurotransmissores adrenrgicos e
colinrgicos, responsveis pelas manifestaes sistt?micas
observadas no envenenamento.
Quadro clnico
O escorpionismo cursa, em geral, com alteraes na
regio da picada. Entretanto, alguns pacientes, especial-
mente crianas, podem evoluir com manifestaes sist-
miC<ts decorrentes da ativao do sistema nervoso aut-
nomo, com liberao de mediadores adrenrgicos e
colinrgicos.
1. Histria clinica: imediatamente aps a picada o
paciente refere dor local, de intensidade varivel, s ve-
Figura 33. Tityus serrulatus.
Foocx Denise ewddo.
588 CLNICA MtOICA OOCNAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS

zes, insuportvel. Pode ocorrer, eventualmente, apenas
sensao de parestesia local. Pacientes que evoluem com
manifestaes sistmicas apresentam nuseas, vmitos,
sudorcse e dispncia, iniciados de forma precoce.
2. Exame clinico: em pacientes que apresentam ape-
nas o quadro local, alm da dor relatada, podem ser ob-
servados eritema e sudorese na regio da picada. Naqueles
que evoluem com alteraes sistmicas, pode haver pali-
dez, sudorese, taquipneia, taquicardia, hipertenso arte-
rial, agitao e, em casos mais graves, arritmia cardaca,
m perfuso perifrica, sinais e sintomas de insuficincia
cardaca e de edema agudo de pulmo.
Em acidentes descritos na regio oeste do Par, as ma-
nifestaes decorrentes da ativao do sistema nervoso
autnomo no so to frequentes, sendo relatadas mais
comumente alteraes neurolgicas como sensao de
uchoque eltrico" pelo corpo, mioclonia, dismetria, disar-
tria e ataxfa da marcha, compat(veis com disfuno cere-
belar aguda associada a manifestae.~ neuromusculares
reversveis "~.
O acidente escorpinico classificado como leve, mo-
derado ou grave, de acordo com as manifestaes obser-
vadas (Quadro 3).
A intensidade e a frequncia dos vmitos so um sinal
premonitrio sensvel da gravidade do envenenamento1.so.
Ecocardiograma: nas formas graves, pode-se ob-
servar hipocinesia transitria do septo interventricular e
da parede posterior do ventrculo esquerdo'~" 1 46
Testes de coagulao no apresentam alteraes, pois
o veneno no atua sobre a coagulao.
Anatomia patolgica
Necrpsias de pacientes que faleceram aps aciden-
te escorpinico evidenciam pulmes volumosos, com ede-
ma alveolar difuso e reas de hemorragia (Figura 34A).
No corao, microscopia, nota-se edema intersticial,
miocitlise e degenerao das fibras cardiacas, podendo
ocorrer necrose coagulativa multifocal, com bandas de
contrao (Figura 348) e, eventualmente, discreto infil-
trado inflamatrio neutrofilico reparador. Essas leses
tambm so observadas no efeito txico associado a quan-
tidades anormalmente altas de catecolaminas circulan-
tes, tanto em animais de experimentao quanto em hu-
manos, o que refora a ideia de o veneno escorpinico
agir mediante liberao macia dessas substncias147'"

Exames complementares
O diagnstico baseado nas informaes epidemio-
lgicas e no quadro cHnico. Em acidentes em que haja
manifestaes sistmicas, observam-se alteraes labora-
toriais como:
Hemograma: leucocitose com neutrofilia.
Bioqumica: hiperglicemia, hiperamilasemia, hi-
popotassemia; em casos graves, CK.Mb e troponina 1 po-
dem estar aumentadas.
ECG: arritmias como taquicardia ou bradicardia
sinusal, extrassistoles ventriculares, alteraes similares
s encontradas no infarto agudo do miocrdio, bloqueio
de conduo atrioventricular ou intraventricular.
Radiografia de trax: aumento da rea cardaca,
congesto pulmonar.

llet&ii-IO geral
Dor. erilema. sodoreso local. piloereo Observao d fnica
Anes1Mico local e/ou analg6Sko
Moderado Quadro local o uma ou mais manlf~ como: Internao hospitalar
NIU$114S. 'ImitOS. llOdorcse o aialolT'ela dl$Cl'8tos, ~local o/ou analg6Sko
agitao. taquipneia e laquicardia
Alm das manifesta6os acima: 'Imitos profusos o lntemao em unidade do tetapia intoosiva 4-6 ampolas do SAN
incoerclWG. sudor8se profusa. Sialom!ia in1cnsa. ou SA&
J)tOS1mo. convutsAo. coma btadlcerdla. insuficiMcia
cardaca. edema agudo de pulmo. choque

--o
SAN ecro enrla110tico. SA& toro en~
cliognliioo o 1t111meoco o-pc< onlmeis - - Mllsl6rio da SoOdo. 1998.

Tratamento
Na maioria das vezes, o tratamento sintomtico, vi-
sando ao controle da dor. Mais raramente, a administra-
o do antiveneno especifico (soro antiescorpinico ou
soro antiaracnldico) deve ser reali1.ada.
1. Tratamento especifico: o antiveneno, administrado
por via endovenosa, est indicado para pacientes com
manifestaes sistmicas (casos moderados e graves). e
as doses devem ser de acordo com a gravidade estimada
do acidente (Quadro 3).
2. Tratamento geral: para os acidentes que apresen-
tem apenas alteraes locais (casos leves). devem ser to-
madas medidas sintomticas. Nos casos cm que houver
dor intensa, recomenda-se utilizar inf tralo local ou
bloqueio com anestsico, do tipo lidocalna 2%, sem va-
soconstritor (2 a 4 mUdose) que, em caso de recorr~ncia
da dor, pode ser repetido. Ocasionalmente, faz-se necess-
ria a associao de analgsicos opioides (p. ex., tramado!,
meperidina ou morfina).
Nos casos em que a dor for de menor intensidade,
analgsicos como dipirooa ou paracetamol e compressas
mornas no local so suficientes.
Pacientes que evoluem com manifestaes sistmicas
devem ser internados preferencialmente em unidade de
terapia intensiva. Na presena de insuficincia cardlaca/
edema agudo de pulmo, deve-se realizar hidratao cui-
dadosa, admin istrar diurtico e oxignio, associando do-
butamina nos casos graves_ Avaliar a necessidade de ven-
tilao mecnica. Na presena de bradka rdia co m
instabilidade hemodinmica, usar atropina. Em caso de
hipotenso ou choque no relacionados bipovolcmia,
administrar dopamina/dobutamioa 11>2
Acidentes por aranhas
Constituindo-se tambm um agravo de notificao
com pulsria no Brasil, cm 2006 foram registrados aproxi-
madamente 19.200 acidentes araoeldicos. Entre as aranhas,
so consideradas de importncia mdica: Phoneutria (ar-
madeira), Loxosceles (aranha marrom) e Latrodectu.s (vi-
va negra).
Acidentes causados por Phoneuttia
Dados epidemiolgkxJs
Em 2006, foram notificados cerca de 2.700 acidentes
( 14% dos acidentes aranedicos), sendo a maioria regis-
trada nas regies Sul e Sudeste do Brasil. Os acidentes em
geral ocorrem no manuseio de verduras e frutas (espe-
cialmente bananas), du.rantc limpeza de quintais e jar-
dins e ao calar, atingindo com maior frequncia as mos
e os ps. A letalidade baixa: de 2001 a 2006, foram re-
gistrados 2 bitosm.
Etiologia e mecanismo de 8l1o do veneno
A aranha Phoneutria (Figura 35) conhecida como
"aranha-armadeira~ pois, quando ameaada, assume po-
sio caracterstica de "defesa armada~ elevando os pares
de patas anteriores. Possui colorao marrom-acinzenta-
11 ACIOE'lTIS POR ANIMAIS PEONllENTOS 589
da e pode atingir at 15 cm de envergadura. Tem hbito
noturno, podendo ser encontrada debaixo de t.r oncos caf-
dos, pilhas de madeira, entulhos e mi cachos de ban.ana;
tambm se esconde dentro de calados.
A principal frao txica do veneno da Plro11e11tria a
phoneutriatoxina 2 (PhTx2). Ela ativa os canais de sdio e
retarda sua inativao, promovendo a despolarizao de
terminaes nervosas sensitivas no local da inoculao do
veneno e, mais raramente, do sistema nervoso autnomo,
com liberao de neurotransmissores (catecolaminas e ace-
tilcolina) relacionados ao quadro sistmico; tambm h
despolarizao de fibras musculares esquelticasm.
Quadro clinico
As manifestaes clnicas do foncutrismo so seme-
lhantes s descritas para o cscorpionismo; o quadro pode
se apresentar apenas com alteraes locais na regio da
picada e, mais raramente, com manifestaes sist.micas,
cm especial quando ocorre cm crianas.
1. Histria clinica: logo aps a picada, h dor local,
que varia de intensidade. As manifestaes sistmicas,
quando ocorrem, so precoces.
2. Exame clinico: alm da quei.u de dor, o local atingi-
do pela picada pode apresentar edema, eritema e sudore-
se. Em caso de envenenamento sistmico, so observados
vmitos, palidez. sudorese, taquipneia, taquicardia, ci-
bras, priapismo, ar ritmia cardlaca, sinais e sintomas de
insuficincia cardlaca e edema agudo de pulmo.
Quanto gravidade, esses acidentes so classificados
como leve (apenas manifestaes locais), moderado ou
grave, quando sinais e sintomas sistmicos esto presen-
tes (Q uadro 4) 1m.
Exames complementares
O diagnstico clinico. Em alguns casos com mani -
festaes sistmicas, foram descritas leucocitose com neu-
trofilia, hiperglicemia e acidosc metablica.
Flgun S5. Exemplar de Phonewia.
rooo: DeMe Cwddo.
590 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
Tratamento
Nos casos leves, nos quais os sinais e os sintomas so
restritos regio da picada, a conduta a analgesia e/ou
a anestesia local, da mesma forma j descrita pa.ra o es-
corpionismo. Para os casos moderados em crianas e to-
dos os graves, o antiveneno (soro antiaracnldico) deve ser
administrado (Quadro 4) 1.lO.
Acidentes por Loxosceles
Dados epdemO/gicos
Os acidentes por Loxosceles so responsveis por
aproximadamente 40% dos acidentes araneldicos no Brasil.
Os registros so mais frequentes na regio Sul do pais, cm
especial na regio metropolitana de Curitiba (Paran)m.
Os acidentes esto relacionados sobretudo aos atos de
vestir e dormir, atingindo com maior frequncia coxas,
ndegas, tronco e brao"'''
Etiologia e mecanismo de 8lo do veneno
A Loxosceles, conhecida popularmente como ara-
nha marrom, pequena, de aproximadamente 3 a 4 cm,
de colorao marrom (Figura 36). ~encontrada sob te-
lhas, tijolos e madeiras; no interior de domicllios, fica
em pores, atrs de mveis e em cantos escuros. No
agressiva e causa acidente quando comprimida contra
o corpom.
Figura 34. Loxoscel8s gaucho.
- Oonooo Condido.
o trr .. a 11trce1o qU111111 gnMdede "'..,.,_por.,..,,. gnero,,,_,,,,.. - t o
Quadro local apenas: dor. odoma. oriloma. llUdorese
Quadro local asaodaclo 1: IUdorae. Y001itos
ocasionais. egit8o. hiponenslo anorial
Alolm das manifeste6es acima: audorae profusa,
pdapisrno. >ntos frequefllH. arritmia. choque.
edema agudo de polmlo
Foru:_do
SAN
____ do_por....,._........
Soro 6w WJ*lc:o.
O principal componente do veneno tem atividade es-
fingomielinase-D, que ativa o sistema complemento, as
clulas endotelial e epitelial e as plaquetas, liberando me-
diadores inflamatrios responsveis pela leso cutnea.
O veneno contm ainda enzimas hidroHticas que degra-
dam molculas constituintes da membrana basal. A he-
mlise decorrente da ao esfingomielinase-0 sobre
metaloprotcinases endgenas que, ativadas, agem sobre
protelnas da membrana de hemcias, tornando-as susce-
tlveis ao do complementom.
Quadro clnico
O loxoscclismo pode se apresentar de duas formas:
cutnea, quando evolui com leso na regio da picada, ou
cutnco-hemoUtka, que, associada leso dermatolgi-
ca, provoca hemlise intravascular.
As manifestaes cutneas evoluem gradualmente
nas primeiras 24 horas do acidente.
1. Histria clinica: pelo fato de a picada ser pouco do-
lorosa, em geral ela nao percebida ou valorizada. Muitas
vezes, os acidentes ocorrem ao dormir ou ao vestir roupas,
quando h a compresso do animal contra o corpo. Quan-
do percebida, a aranha em geral despre7.ada e no apre
sentada para identificao. Os sintomas no local da picada
em geral so referidos algumas horas aps o acidente, em
perlodo varivel de 4 a 8 horas. A regio da picada evolui
com dor e o paciente observa mudana de colorao da
pele, que, no inicio, eritematosa e, posteriormente, pode
tomar-se cquimtica, mesclada com reas de palide-i ("pla-
ca marmrea") (Figura 37). Algumas manifestaes sist~
micas so relatadas j nas primeiras 24 horas do acidente:
mal-estar, febre, nuseas e exantcma cutneo. Pacientes que
evoluem com heml.ise podem referir alterao na cor da
urina (hemoglobinria) e icte.rlcia.
2. Exame cHnico: inicialmente, no ponto de inoculao,
surge uma ppula branca. Algumas horas depois, observa-
-se. no local da picada, leso equimtica com reas de pali-
dez, dolorosa palpao, com halo eritematoso; bolhas e/ou
Yeslculas podem ser observadas. Algumas leses se apresen-
tam com mais critema e pouca equimose. Posteriormente,
a regio atingida pode evoluir com necrose de extenso e
profundidade varivel, cuja crosta se delimita por volta da
2 semana do acidente. Exantema (morbiliforme ou escarla-
c1o
Tmemento genil
Observao dnlca
AncSlsico local o/ou enalg6sico
lntamao hollp(Ullar
2-4 ampolas de SM.r
AneSlsico ioc.1o/ou eoalg6sico
S-1 oampolas de SM.r
,..~deS-. l tM.

tifonne) acompanhado de prurido pode ser observado nas
primeiras 72 horas. Mais raramente, o paciente apresenta
icterfcia, decorrente de quadro hemoUtico.
Como complicao. podem ocorrer infeco secun-
dria, especialmente na fase em que h crosta necrtica,
e cicatrizes, s vezes desfigurantes. Pacientes que apresen-
tam hemlise podem evoluir com insuficincia renal agu-
da (IRA) e, mais raramente, coagulao intravascular dis-
seminada (CIVD)14' .
No diagnstico diferencial, devem-se considerar in-
feces (abscesso e fasciite necrotiw nte), vasculite e pio-
denna gangrenoso na fase inicial e, na fase de lcera, leish-
maniose cutncam.
Exames complementares
1. Fom1a cutnea: leucocitose com neutrofilia e, nos
casos em que a leso for mais profunda, pode-se observar
aumento srico de enzimas musculares, como CK.
2. Fonna cutnco-hemoUtica: dependendo do grau de
hemlise, observa-se anemia de intensidade varivcl; h leu-
cocitose com neutrofilia, reticulocitose, aumento de DHL,
bilirrubina total com predomnio de bilirrubina indireta
e diminuio da haptoglobina livre. Alteraes da funo teraes congestivas e hemorrgicas na maioria dos r-
renal e dos testes de coagulao e plaquetopenia podem
ocorrer, especialmente quando houver hemlise macia1SJ.
Figura 37. 1 oxoscellsmo cuneo. A; Leso obse11111da no primero
dia aps a picada em regio lateral da coxa. ObseMl-se rea de equi-
mose e pallda (placa mannrca). 8: lcsJo cquimtlca obseMlda no
segundo dia aps a picada em regio infra-c$C8pular direita.
11 ACIOtHTES POR ANIMAIS PEONllCNTOS 591
Anatomia patol6glca
Estudo histopatolgico realizado em coelho, 4 horas
aps injeo de veneno de L inrermedia por via intradr-
mica, mostrou edema e hemorragia na denne e subcut-
neo, degenerao da parede vascular com trombose e ac-
mulo de neutrfilos intra e perivasculares. Posterionnente,
houve macia infiltrao neutrofilica na derme e no teci-
do subcutneo, necrose dos vasos, trombose, hemorragia
e mionecrosesJ.
A ao necrtica e pr-inflamatria do veneno pude-
ram tambm ser documentadas em um caso de acidente
humano, no qual a bipsia da pele acometida, realizada 7
dias aps a picada, revelou infiltrado inflamatrio neutro-
filico na dcnne, com agresso e necrose da epidenne, que
comeava a destacar-se (Figura 38A). O infiltrado neutro-
filico angia tambm a hipoderme, que exibia necrose,
grupos de neutrfilos degenerados e necrose com trom-
bose recente de pequenos vasos sanguneos (Figura 38B)m.
So rarfssimos os estudos anatomopatolgicos de ca-
sos humanos fatais de envenenamento por aranhas Lo-
xosceles. Necrpsia de paciente que faleceu 3 1 horas aps
acidente com essa aranha revelou edema pulmonar e al-
gos, especialmente nos rins, nos quais havia numerosos
focos hemorrgicos, com presena de sangue e cilindros
hemticos no interior dos tbulos, que evidenciavam al-
teraes celulares degencrativas1s..
Tratamento
Tratamento especifico: na forma cutnea, o antive-
neno (soro antiaracnldico ou soro antiloxosclico) est
indicado na fase inicial do envenenamento. Quanto maior
' / .. fj .
f .
A
Flguni 38. l.e$c$ anatomopatolgicu observadM em bipsia de
pele. realizada 7 dias aps acidente com aranha ~=ks. A; Necrose
c:oagutativa das camadas inferiores da epiderme (8Sleriscos). com focos
de destacamento da derme e Infiltrado nflamatrio neutrolllico (selaS);
8; Ncaose focal da hipoderme. comprometendo vasos da miaodn:u-
lao (sels) e formao de microabscesso (asterisco).
592 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
o tempo decorrido aps o acidente, menor a eficcia da
soroterapia na reduo da necrose. Entretanto, no h
consenso quanto ao tempo mximo aps a picada para
administrao do antiveneno. Em alguns servios, sua
utilizao tem sido feita at 3 dias aps o acidentem.
Na presena de hemlise - quadro classificado como
forma cutneo-hemolltica -, o antiveneno indicado
independentemente do tempo decorrido do acidente
(Quadro 5).
Tratamento geral
t. Corticosteroide: prednisona 1 mglkgldia, na t
semana do acidente (5 a 7 dias).
2. Analgsico: especialmente na t semana, quando
o quadro lgico for mais intenso. Pode ser administrado
dipirona ou paracctamol.
3. Anti-histam(nico: para os casos de exantema cut-
neo pruriginoso.
4. Antibitico: apenas quando houver infeco se-
cundria, que pode ocorrer na fase de crosta necrtica
(em geral, a partir do final da 2 semana do acidente).
So indicados antibiticos com espectro para tnicrorga-
nismos usuais da flora da pele, como cefalexina.
5. Debridamento cirrgico: deve ser realizado quando
a necrose estiver delimitada, o que costum a ocorrer a par-
tir do final da 2 semana. Quando houver perda tecidual
importante, avaliar a necessidade de enxerto ou correo
de cicatri1.es.
6. Dilise e concentrado de hemcias: podem ser ne-
cessrios na forma hemolltica.
Acidente por Latrodectus
Dados epidemiolgiCC$
Os acidentes so raros no Brasil De 2001 a 2006, fo-
ram notificados 389 acidentes, corre.~pondendo a 0,4%
dos acidentes arancdicos. Os escassos estudos e relatos
sobre latrodectismo provm da regio Nordcsteu.
Etiologia e mecanismo de aAo do veneno
A Latrodectus, tambm conhecida como viva negra,
uma aranha pequena: a fmea adulta atinge 3 cm de en-
vergadura. Faz teias irregulares, sendo encontradas no pe-
ridomicllio e tambm no interior de residncias, em frcs-
tas e ambientes escuros. A espcie L curacaviensis possui
QU8dro li. Loxoscellsmo: das8iftceGo dos lldden1es quanto fonne lfnle e 118tamenl0 gerei e especlllco
~nlfestll>Oel d lnlcu
Quadro local:
edema. Milllma. dor. aquimoso. palidez cutAnea.
bolha. veslcula. rlCaO$e
Quadro gerot
febre. mal-e$14r, exanlcma
l'J6!n dos acima referidos.
lcterfcla, anemia. an~s laboOltollals lndicatMls
de hemlise. l'1$Uficieoda renal aguda
'Com ou """ ldenc111cec;Oo do aronhe: 'Selo anilJlc'.ooOOlk (SAl.ox) ou """ enllo<lc:nldlco (SAM - 1 arnpolt - 5 mi.
colorao negra e vermelho vivo (Figura 39), enquanto a
L geometricus esverdeada ou acinzentada com manchas
alaranjadas. Apresenta no ventre do abdome um dese.nho
cm forma de ampulheta de cor vermelha ou laranja. Es-
sas aranhas no so agressivas, causando acidentes quan-
do comprimidas contra o corpom.
A principal toxina do veneno a alfalatrotoxina que, ao
se ligar a receptores neuronais especficos nas terminaes
pr-sinpticas, promove aumento de Ca intracelular e li-
berao macia de neurotransmissores como norepinefri-
na, acetikolina e cido gama-aminobutirico (GABA)iss.
Quadro clnico
Aps a picada, pode ocorrer dor local, que aumenta
de intensidade 1 a 3 horas aps, s vezes persistindo at
por 48 horas. Edema, ppula e.ritematosa e sudorese so
observados.
Em alguns acidentes, ocorrem manifestaes sistmi-
cas como sudorese, tremores, dor em membros inferio-
res, dor abdominal, ar ticular e generalizada, ansiedade,
agitao, hipertenso arterial, taquicardia, bradicardia,
taquipneia, dispneia, contraturas musculares, nuseas,
vmitos, priapismo e reteno urinria 1m.
Agura 39. utrode<;tus curaawiensis.
Foco: OenlMC.ndldO.
li.......1'0 gef8I T1ta,_ 8lpecftlco
Corticosteroide 5 ampolas'
(prooniSona 1 mglkgfd) de 3-7 dias
Analg&loos. anU.hlslamlnloo.
debrldamento dr\lrgloo
Cor1lccs1eroldo 10 ampolas
(prednlsona 1 mg/l<Q/dia)
HodratDao paremeral
Correo de dlSlllrblo hldroeletrolrtkx>
 11 ACIOtmtS POR ANIM AIS PEONm NTOS 593

Exames complementares
No Brasil, no h na literatura descrilo de exames
laboratoriais nesses acidentes.
Trotamento
1. Especffico: o soro especifico no est sendo pro-
duzido regularmente no Brasil e seria indicado nos casos
d.iagnosticados como moderados ou graves (Quadro 6).
2. Geral: conforme os sintomas apresentados, anal
gsicos (dipirona, paracetamol, opioides), relaxantes
musculares, sedativos e ansioHticos (p. ex., diazepam,
clorpromazina) podem ser necessrios.
Acidentes por himenpteros
A ordem Hymenoptera compreende mais de 115.000
espcies conhecidas1S6. Os insetos desta ordem possuem,
dentre outras caractcrlstica.s, dois pares de asas membrano-
sas, as posteriores sempre menores que as anteriores, apa-
relho bucal do tipo mastigador, exceto cm algumas espcies
que apresentam o lbio e as maxilas alongadas funcionan-
do como uma llng:ua, e ainda, em sua maioria, rcprodulo
por haplodiploidia arrentica, na qual as fmeas so diploi-
des e originadas de ovos fecundados, enquanto os machos
so haploides e originados de ovos no fecundados.

Oor local. edema local dlac:relo. sudorcse local. dor nos memblw SlnlOIMlloo: analgsicos. ~ cUnlea
Inferiores. parelllotla cm membros. 1TemO<es e conl18tures
Moderlldo A.Mkn dos oclrna referidos. dor ebdoml111l sudorese Qeneniltzada. Sln1omlloo: an111g611C01. rclaxente mutaJfar o sedativo.
anslodade/egi\o&o. mlal$)1e. cfifoculd~ do deambl.lla&o. cefaleia e Espemoo: SALatr 1 amp IM
1on1um. hfpcrtonnle
Todot os ecima referidos e: Sintomilloo: a111lg6sloos. relaxante muscular. sedativos
taqullbnidicotdil, hlperlenSlo arterial 1aquipnela/di$pnela. Nluseu e Especlfioo: SALatr 1 e 2 amp IM
vOmllos. prieplll!IO. reteno uriNlrla. fcle$1atrodecllsmlcv
Slll.w- ooro idlobodcM::lua.
""'*'-cltdllgl- ltl-clt_pct __ . _ . . . _ d s.-. 1998.

Local Local Sdt6mica

i i i
Tratamento de supone Analg$k:os Adrenalina
Analgsicos Compressas frias AntihiS1amlnioo
Compre1S8s frias
(llemodiNmioo e
rupiratrio) Anti-histamlnioo Cortloosteroides
Nitl-hlstamlnioo Cortlcostcroldes Medidas de eupone
Hemodilise ORA)

Reao oom risoo 'Vida?

Sim
l
No

!
Klt de emergncia
+
Fator de nsoo?

Educao Sim NAo

lmunoterapra

Figw1140. Aboldagcm do ocidente por himenpteros.

594 CLNICA MEDICA o OOCNAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
Os himenpteros capazes de causar acidentes de im-
portncia mdica se encontram na diviso Aculeata, que
agrupa os insetos com ferres verdadeiros, ou seja, pos-
suidores de um aparelho inoculador de veneno, derivado
de um ovopositor modificado (o que explica o motivo de
apenas as fmeas ferroarem). Pertencem a este grupo os
insetos comumente conhecidos como vespas e abelhas.
Esses insetos so potencialmente perigosos, podendo cau-
sar acidentes graves e morte, tanto por choque anafilti-
co, cm decorrncia de uma nica picada cm pacientes com
hipersensibilidade aos seus venenos, como tambm por
envenenamentos macios decorrentes de mltiplas pica-
dasm.
Embora a maioria das espcies de Aculeados seja soli-
tria1ss, as espcies que possuem hbilos sociais so tidas
como mais perigosas, por exibirem elevado poder de de-
fesa de suas colnias e pela possibilidade de atacarem em
enxames. O aparelho inoculador de veneno desses animais
faz parte do mecanismo de defesa de suas colnias. H di-
ferenas de opinies entre os taxonomistas quanto divi-
so dos hirnenpteros nas diversas superfamilias, famlias
e subfamilias. Sendo assim, busca-se utilizar aquelas de
maior aceitao na literatura especializada.
Abelhas
As abelhas so insetos conhecidos pela sua organiza-
o social desenvolvida e produo de mel. Embora exis-
tam cerca de 10 mil espcies reunidas cm diversas familias,
na famlia Apidae, dividida nas subfamilias Meliponinae,
Bombinae e Apinae, que se encontram as espcies de maior
interesse mdico.
As abelhas da subfanlia Meliponinae, chamadas tam-
bm de abelhas sem ferro por terem aguilho reduzido,
no causam acidentes por picadas, mas por mordeduras,
sem inoculao de veneno. Na subfamllia Bombinae, en-
contram-se as abelhas do gnero Bombus, insetos robus-
tos e com grande pilosidade, conhecidos como maman-
gavas (Figura 41 ). Finalmente, na subfamlia Apinae,
encontram-se as abelhas do gnero Aps, conhecidas pro-
dutoras de mel (Figura 42).
As abelhas Apis mellifera (Apis mellifera mellifera e
Apis mellifera ligustica) foram introduzidas no Brasil no
Flgunl 41. Gnero Bombus. mamangovas..
sculo XIX por imigrantes europeus que se instalaram
nas regies Sul e Sudeste119 Provavelmente por serem pro-
venientes da Europa e no adaptadas ao clima tropical,
estas abelhas ficaram, em grande parte, restritas aos api-
rios, no formando uma populao natural expressiva.
Em 1956, as abelhas africanas (Aps me//ifera scwella-
ta) foram trazidas ao Brasil, especificamente regio de
Rio Claro no interior paulista, em razo do interesse dos
apicultores em melhorar a produo de mel e cera. Em-
bora fossem mais produtivas e resistentes ao clima e s
doenas, as abelhas africanas apresentavam maior agres-
sividade (ou defensividade de suas colras), quando com-
paradas s abelhas europeias. Entretanto, um acidente na
manipulao, ocorrido em 1957, permitiu enxameaes
de 26 colmeias 1i. O que se seguiu foi uma expanso bio-
geogrfica de enormes propores: as abelhas africanas
passaram rapidamente a expandir sua populao, tanto
em nmero quanto en1 distribuio geogrfica, forman -
do "ondas" de colonizao em direo ao Norte, invadin-
do, no incio, as regies centrais e norte do Brasil, de cli-
mas mais quentes, atingindo em seguida outros pases da
Amrica Latina, at chegarem ao sul dos Estados Unidos161
Durante esse processo de expanso, as abelhas afri-
canas passaram por processos evolutivos que incluram
a hibridizao com as espcies europeias preexistentes,
resultando nas chamadas "abelhas africanizadas'~ que, re-
tendo muitas das caractersticas agressivas encontradas
na abelha africana pura, passaram a ser responsveis por
um grande nmero de acidentes no continente america-
no. Atualmente, a quase totalidade das abelhas no pais
apresenta graus variveis de hibridizao.
Vespas
As vespas formam um grupo extremamente diverso,
com ampla distribuio ao redor do mundo. Elas podem
ser diferenciadas das abelhas pelos hbitos alimentares
distintos e pela escassa pilosidade que lhes reveste o cor-
po. Embora existam de 20 a 25 mil espcies de vespas, tra-
dicionalmente distribudas em diversas superfamilias e
famlias, somente cerca de 800 espcies so sociais ou sob-
sociais1. As espcies de vespas verdadeiramente sociais
Figura 42.. Gnero Apif>. abelhas.

pertencem familia Vespidae, divididas nas subfamOias
Ste11ogastri11ae, Vespi11ae e Polistinae.
Embora existam relatos recentes de colonizao, na
Amrica do Sul, de espcies da subfamilia Vespinae, que
possuem distribuio preferencial em regies de clima tem-
perado do hemisfrio norte, as vespas sociais encontradas
no Brasil so todas pertencentes subfamlia Polistinae, em
particular s tribos Polistini (somente um gnero, com 38
espcies descritas), Misc/1ocyttari11i (tambm somente um
gnero, com 170 espcies descritas) e Epiponilli (com 21
gneros e mais de 200 espcies descritas no Brasil)161
As espcies de vespas brasileiras possuem tamanhos
e graus de agressividade variveis. Os polistineos, repre-
sentados por vrias espcies do gnero Polistes, so ves-
pas grandes, muito comuns, de colorao avermelhada,
s vezes com manchas amareladas ou negras, comumen-
te chamados "marimbondos caboclos" (Figura 43). S
atacam quando molestados, embora sejam capazes de fer-
roar uma mesma vitima vrias vezes. O "caboclo verda-
deiro" o Polistes canadensis, que no Norte do Brasil
chamado "caba-pitanga"; Polistes camifex, Polistes versi-
color e Polistes lanio lanio so outras espcies prximas. A
subespcie Polistes canadensis cavapyta conhecida no sul
dopa.is por "cavapit", "caba-vespa" e "pitan-vermelha" 1 ~.
Por outro lado, as temidas "caunungas" (Age/aia vi-
cina) so vespas de porte pequeno, de cerca de 1 cm de
comprimento, colorao escura com algumas faixas ama-
reladas na cabea, trax e abdome, extremamente agres-
sivas e atacam simples aproximao. So conhecidos ca-
sos fatais em pessoas atacadas por enxames dessa cspcie 1~.
J as "camoatins" (Polybia occidentalis scutellaris) atacam
quando os ninhos so esbarrados ou danificados, e ou-
tras espcies, como a "enxu-i" (gnero Protopolybia), s
atacam quanto tocadas ou em grande proximidade.
Do ponto de vista mdico, as picadas de todas ases-
pcies de vespas so similares, exceto quando se conside-
ram as reaes alrgicas de hipersensibilidade, que po-
dem ser espcie-especlficas1114
Dados epidemiolgicos
Os dados sobre a incidncia dos acidentes por hime-
npteros so muito escassos e incompletos. De 1993 a
Flguta 43. Gnero Polistes: vespas.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 595
1998, o Centro de Vigilncia Epidemiolgica de So Pau-
lo registrou 2.462 acidentes provocados por abelhas no
estado, com 7 bitos (letalidade de 0,28%), sendo que
cerca de 15% dos casos foram considerados moderados
ou graves11.s. Por outro lado, de 2001 a 2006, foram noti-
ficados 20.746 acidentes por abelhas ao SlNAN, 61 deles
fatais. Sem dvida, e.'<istem problemas de subnotificao
em relao a esses dados. O que se sabe, no entanto, que
os casos fatais provocados por ataques macios de abe-
lhas tm aumentado desde a dcada de 1960, fato este
atribu!do introduo das abelhas africanas no Brasil,
em 1956.
Essas observaes esto diretamente relacionadas
rpida expanso das abelhas africanizadas pelo continen-
te americano e ao seu grau maior de agressividade, quan-
do comparadas s espcies europeias anteriormente pre-
sentes no Brasil. Estima-se que a letalidade causada por
abelhas africanizadas, na Amrica Latina, desde 1957, es-
teja entre 700 e 1.000 bitos166
Por outro lado, casos fatais resultantes de reaes alr-
gicas anafilticas desencadeadas por picadas de himenp-
teros so conhecidos desde a Antiguidade: inscries no
tmulo do fara Menes, do Egito, descrevem a sua morte
em decorrncia da ferroada de unia vespa em 2621 a.C. 167
Estatsticas norte-americanas documentam aproxi-
madamente 40 bitos por ano em decorrncia de anafi-
laxia por picada de insetos165, podendo ser este nmero
ai nda maior, pois foram encontrados n!veis sangu!neos
elevados de IgE especfica para veneno de himenptero
em uma parcela de pacientes que tiveram morte sbita
de causa desconhecida 16'. Na Europa, estima-se que este
nmero seja em torno de 1OO" Estudos epidemiolg.i-
cos tm apontado prevalncia de 0,15 a 3,3% de reaes
alrgicas sistmicas e de 15 a 25% de sensibilizao aos
diferentes venenos de himenpteros na populao geral
em diversas partes do mundo 171
Infelizmente no h disposio de estudos epidemio-
lgicos desta ordem no Brasil, mas acredita-se que, pe.las
caracter.isticas geogrficas e climticas do pais, essas rea-
es sejam frequentes.
Etiologia e fisiopatologia
Composies dos venenos
O aparelho inoculador dos himenpteros soc.iais exer-
ce um papel essencial no mecanismo de defesa de suas
colnias. A picada consiste na injeo de veneno pela f-
mea da espcie, por meio de um ovopositor modificado,
e causa dor e desconforto ffsico a seus agressores ou in-
trusos, percebidos como ameaa integridade de seus ni-
nhos. Esses venenos so misturas complexas de aminas
biognicas, peptfdios e enzimas, com diversas atividades
farmacolgicas e alergnicas172 O Quadro 7 mostra os
principais componentes dos venenos de abelhas e vespas.
Abelhas
A composio e o modo de ao dos venenos das abe-
lhas melferas tm sido muito estudados desde a dcada
596 CLNICA MDICA o DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
QuMro 7. Plindpeis componentes dos wnenos de abelllls e
Ye'll8S
AbellMll
Fosfolip3se
Hialuronldase Hiaturonldase
Fosfatase clcla Fosfatase cida
Melltlna Maswperanos
Apemna Peptldios quimiotticos
Peptldeo degranulador de mastcito Cininas
Arnlnas biogoicas
f<>nce:: odoptlclo de~"'
de 19som.m. A toxicidade desses venenos atribuida a
trs tipos fundamentais de componentes proteicos: enzi-
mas, grandes peptldios e pequenas molculas. Os com-
ponentes dos venenos das abelhas africani1.adas e das abe-
lhas europeias so essencialmente os mesmos, existindo
alto grau de semelhana entre as atividades alergnicas"',
embora, dentro de uma mesma raa, o peso seco de v-
rios de seus componentes possa variar de uma colnia
para outra.
Enzimas
1. Fosfolipases: a fosfolipase A2 encontrada no vene-
no de abelhas a mais ativa das fosfolipases conhecidas.
Seu mecanismo de ao est relacionado destruio de da subfamllia Vespinae, de clima temperado, e a algumas
fosfolipides de membrana, convertendo-os da forma ci-
Undrica para a forma cnica, levando ruptura do arran-
jo nas membranas com consequente formao de "poros"
e lise celular.
2. Hialuronidase: hidrolisa o cido hialurnico, poli-
mero que exerce funo de "cimento" intercelular, acele-
rando a difuso do veneno atravs dos tecidos, conhecido
como "fator propagador':
Grandes peptrdios
1. Melitina: representa 50% do peso seco do veneno e
a toxina mais ativa do veneno de abelhas. A melitina tem
ao sinrgica com a fosfolipase A2 sobre fosfolipldios de
membranas, resultando no comprometimento da integri-
dade da membrana celular e da membrana mitocondrial,
comprometendo a fosforilao oxidativa e a cadeia res-
piratria, ocasionando dano tecidual' 71 Esta atividade
exercida sobre diversos grupos celulares, como hemcias,
clulas musculares, hcpatcitos, fibroblastos, mastcitos e
leuccitos. A lise de membranas celulares pode levar libe-
rao de produtos de degradao do cido araquidnico. do a liberao de catecolaminas e cidos adenilicos pelas
2. Apamina: constitui apenas 2% do peso seco do ve-
neno, sendo a menor neurotoxina conhecida. Foi com-
provada, experimentalmente, ao no sistema nervoso
central e perifrico, bloqueando a transmisso de deter-
minados impulsos inibitrios. Seu papel no envenena-
mento humano , no entanto, desconhecido.
3. Peptldio degranulador de mastcitos (PDM): o
principal responsvel pela liberao de mediadores de mas-
tcitos e basfilos, como histamina, serotonina, de.rivados
do cido araquidoico e fatores que atuam sobre plaquetas
e eosinfilos. ~ responsvel pelo quadro de intoxicao his-
tamn.ica observada nas fases iniciais do acidente.
Pequenas molculas
1. Peptdios (secarpina, tertiapina, procamina): tm
sido encontrados no veneno de abelhas e parecem desti-
tudos de toxicidade em mamlferos. Investigaes indicam
provvel papel desses peptidios com atividade para repelir
outros animais, particularmente artrpodes e insetos, o que
poderia levar ao desenvolvimento de inseticidas seletivos.
2. Aminas biognicas: histamina, scrotooina, dopami-
na e noradrenalina tm sido identificadas no veneno de
abelhas. A pequena quantidade de histamina encontrada
no veneno tem papel insignificante para explicar seus efei-
tos no envenenamento, quando comparada com a capaci-
dade de liberao desta aroina bioativa pelo PDM e pela
associao da melitina com a fosfolipase A2. A histamina
ocasiona vasodilatao e aumento da permeabilidade ca-
pilar, podendo tambm, quando em niveis elevados, ativar
a liberao de adrenalina, explicando o quadro clnico
compativel com intoxicao adrenrgica observado no
inicio do envenenamento.
Vespas
A maioria dos estudos a respeito das composies e
atividades dos venenos das vespas se restringe s espcies
espcies do gnero Polistes. Por outro lado, as espcies bra-
sileiras so tipicamente neotropicais, sendo seus venenos
diferentes daqueles encontrados nas espcies de clima tem-
peradom. Embora exista uma analogia entre a composi-
o dos venenos de abelhas e de vespas (Quadro 7), tem
sido demonstrado um reduzido grau de reao imunol-
gica e de sensibilizao cruzada entre cles176 Jentre os ve-
nenos das vespas, tm sido observadas reao imunolgica
e sensibilizao cruzada entre as espcies da subfamilia Ves-
pinae (yellow jackets e lromets) e, em menor grau, entre es-
tas e as espcies do gnero Polistesl n.rn. Essas considera-
es so importantes, pois limitam o uso teraputico de
extratos importados de veneno de vespas para o tratamen-
to de pacientes com hipersensibilidade no Brasil.
Alm de enzimas como fosfolipases, hialuronidase e
fosfatase cida, os venenos de vespdios possuem uma s-
rie de peptfdios hidrofbicos, como componentes pepti-
drgicos. Os mais importantes desses componentes so os
mastoparanos, que causam degranulao dos mastcitos
para liberao de histaminas. Agem tambm estimulan-
clulas aomafins suprarrenais. Alguns mastoparanos cau-
sam hemlisc e liberao de serotonina das plaquetas, al~m
de atividade miotxica"'9
Os peptidios citotrpicos, conhecidos como peptdios
quimiotticos, so o segundo grupo de componentes pep-
tidicos em importncia no veneno de vespideos. Possuem
 11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 597

atividade quimot.tica para leuccitos polimorfonuclea-
res e moncitos, sendo que alguns desses peptidios tam-
bm causam liberao de histarnina dos mastcitos.
As cininas de vespas, derivadas da bradicinina, esto
relacionadas com a ocorrncia da dor180.
Mecanismos fisiopatolgicos
jam diferentes. O quadro clinico resultante de mltiplas
picadas de vespas lembra os provocados pelas abelhas,
mas com a diferena de que um nmero menor de pica-
das pode resultar cm quadros graves. Hemlise intravas-
cular, rabdomilise, alteraes hepticas, trombocitope-
nia, coagulopatias, insuficincia renal e anormalidades
cardiacas tm sido observadas nesses acidentes181 1S>.

Aqui, sero considerados os mecanismos fisiopato- Hipersensibilidade

lgicos envolvidos nos quadros de intoxicao e de hiper- A alergia aos venenos de Hymenoptera um fenmeno
sensibilidade provocados pelos venenos. imunolgico. Ela ocorre quando, em uma primeira picada,
a exposio a dete.rminados alrgenos presentes no veneno
Toxicidade induz uma resposta imunolgica no individuo denominada
Nos quadros de envenenamento por mltiplas pica- sensibilizao. Aps a sensibilizao, o indivduo permanece
das de bimenpteros, os mecanismos fisiopatolgicos e as assintomtico at que ocorra uma nova picada. Quando
alteraes orgnicas observadas so aquelas produzidas esta ocorre, os alrgenos do veneno reagem com anticorpos
pela ao tx:ica dos componentes dos venenos. Nos indi- especlficos induzindo uma resposta inflamatria,
vduos vtimas de mltiplas picadas de abelhas (acima de
100 ou 200 picadas). observam-se hemlise intravascular,
insuficincia respiratria, necrose heptica, rabdomilise
(acompanhada de mioglobinemia e mioglobinria), in-
suficincia rc.nal, hipertenso arterial, leso miocrdka e
alteraes da coagulao sangunea111.
Geralmente, o quadro de envenenamento inicia-se
poucos minutos aps as picadas, embora haja registro na
literatura de um paciente que s apresentou os primei-
ros sintomas de envenenamento 18 horas aps ter sofri-
do mais de 100 picadas de abelhas. A hipertenso arterial
inicialmente observada atribuida liberao de cateco-
laminas endgenas pelos componentes do veneno.
A hemlise e a rabdomilise observadas so atribu-
das ao sinrgica da fosfolipase A2 e da melitina sobre
a membrana das hemcias e fibras musculares. A rabdo-
milise, cm particular, observada tanto clinica como cx-
perimentaJmente181. A deposio de pigmentos de hemo-
globina e mioglobna nos tbulos renais apontada como A gura 44. Histologla de fragmento renal obtido em necrpsla evl
um dos fatores relacionados com o desenvolvimento da denciando necrose tubular aguda. com cilindros granulosos e eoslno
insuficincia renal. As leses renais tambm podem ser flicos, por provvel mioglobinria e hemoglobinria macias.
causadas pela ao txica direta do veneno ou por meca-
nismos indiretos da ao do veneno, d.iminuindo a per-
fuso renal.
So raras as descries de necrpsias de pacientes vi-
timas de mltiplas picadas de abelhas. Contudo, foram
documentadas as alteraes anatomopatolgicas em dois
casos humanos, vitimas fatais de 200 a 800 picadas de
abelhas 181. As alteraes renais foram proeminentes, com
acentuada necrose tubular aguda, estando os tbulos re-
pletos de cilindros granulosos e eosinofilicos (Figura 44),
correspondendo provvel mioglobinria e hemoglobi-
nria macias. No caso em que a necrpsia foi completa,
com anlise de vrios rgos, detectou-se dano alveolar
difuso pulmonar, com extenso edema e hemorragia al-
veolar e formao de membranas hialnas (Figura 45),
alm de focos de necrose hcpatocitria, miocrdica e cut-
nea no local das picadas.
Os venenos das vespas guardam algumas similarida- Figura 4 5. Histologie de fragmento pulmonar obtido em necrp-
des com o das abelhas, embora algumas toxinas lhes se- sia demonstrando extenso edema. hemorragia alveolar e forma,'lo de
jam particulares (mastoparanos) e algumas enzimas se- membranas hialinas.
598 CLNICA MtOICA OOEXAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS
responsvel pelos sinais e sintomas encontrados na reao
alrgica.
Os indicadores da inflamao alrgica nos seres hu-
manos so a ativao dependente de lgE de mastcitos e
basfilos e a eosinofilia tecidual no qual as citocinas tm
um papel fundamental. luz dos conhecimentos atuais,
existem dois subconjuntos de linfcitos T auxiliares CD4+
distintos com base no perfil de citocinas produzidas 1114
Aps a ativao, clulas auxiliares Th 1 produzem inter-
feron gama (IFN-gama) e interleucina 2 (lL-2), mas no
IL-4 ou IL-5, enquanto as clulas Th2 produzem princi-
palmente IL-4, IL-13 e IL-5, mas no JL- 2 ou IFN-gama.
Ambos os subconjuntos produzem IL-3 e fator estimu-
lador do crescimento de colnias de granulcito-macr-
fago (GM-CSF). A IL-4 e a lL13 so fatores relevantes
para as clulas B produzirem IgE. Esse processo inibi-
do pelo fFN-gama. A IL-5 importante fator de cresci-
mento seletivo para a diferenciao terminal, a ativao
e a manuteno dos cosinfilos nos tecidos 185
No processo de sensibilizao, clulas apresentado-
ras de angenos (APC), representadas principalmente
pelas clulas dendrfticas, capturam o antlgeno, promo-
vem o seu processamento e o apresentam, em associao
com molculas de classe li do complexo principal de his-
tocompatibilidade (MHC), populao de linfcitos T
auxiliares CD4+ (Th2). Os linfcitos Th2 tornam-se ati-
vados e induzem a proliferao e a diferenciao de lin-
fcitos B, por meio do contato celular e da liberao de
citocinas (principalmente IL4), em plasmcitos produ-
tores de imunoglobulina E (IgE) especfica para o anti-
gemo. A poro Fc da lgE produzida pelos plasmcitos se
liga aos receptores de alta afinidade (Fa::RJ) presentes na
supcrflcic celular de mastcitos e basfilos. Quando h a
exposio subsequente ao antlgeno, a interao deste com
a IgE ligada induz a ativao das clulas e a liberao de clulas musculares como de hemcias levam deposio
mediadores, alguns dos quais so acumulados nos gr-
nulos citoplasmticos dos mastcitos e dos basfilos, re-
sultando na inflamao alrgica. Esta forma de alergia ao
veneno chamada de reao de hipersensibilidade do tipo
I ou de hipersensibilidade imediata. So descritos, ainda,
fenmenos de hipersensibilidade do tipo Ili, como a rea-
o de Arthus e a doena do soro, desencadeados por ve-
nenos de himenpteros.
Os constituintes alergnicos principais do veneno dos
himenpteros so as proteinas com atividades enzimti-
cas186. Entre os componentes do veneno de abelhas, o
maior alrgeno parece ser a fosfolipase A2187, e raramen-
te a hialuronidase. A melitina, apesar de ser a maior pro-
telna contida no veneno, fracamente antignica. Os pe-
quenos peptidios, inclusive a apamina, parecem ser
totalmente desprovidos de antigenicidade.
O veneno das vespas contm uma proteina de funo
desconhecida denominada angeno 5, que um impor-
tante alrgeno, no encontrado no veneno das abclhas'P.
Quadro clnico
Classicamente, as manifestaes clinicas decorrentes
de picadas por himenpteros so classificadas em reaes
txicas, atribuidas ao farmacolgica dos componen-
tes do veneno, e cm reaes alrgicas, nas quais mecanis-
mos alrgicos de hipersensibilidade esto envolvidos.
Reaes txicas
As reaes txicas podem ser divididas em locais e
sistmicas. As reaes txicas locais, tambm chamadas
de reaes habituais, caracterizam-se pela presena de
dor, eritema e edema, no muito intensos, que surgem no
sitio da picada e persistem por algumas horas. J as rea-
es txicas sistmicas so decorrentes de mltiplas pi-
cadas, em geral acima de 100 no caso dos acidentes pro-
vocados pelas abelhas, e produto de alteraes devidas
toxicidade do veneno, mesmo em indivduos no previa-
mente sensibilizados. Entretanto, cm crianas, acidentes
com poucas dezenas de picadas podem apresentar toxi-
cidade sistmica. Estima-se que um acidente com mais
de 500 picadas de abelhas seja potencialmente letal pelos
efeitos txicos do veneno. Dos poucos relatos presentes
na literatura referentes a mltiplas picadas de himenp-
teros, a maioria est relacionada com os acidentes provo-
cados por abelhas.
O quadro clin ico inicia-se com uma intoxicao his-
tamnica caracterizada por sensao de prurido, rubor e
calor generalizados, podendo surgir ppulas e placas ur-
ticariformes disseminadas pelo corpo. Seguem-se hipo-
tenso, taquicardia, cefaleia, nuseas e/ou vmitos, cli-
cas abdominais e broncoespasmo. Pode haver evoluo
para choque e insuficincia respiratria aguda.
A rabdomilise instala-se precocemente, cm geral nas
primeiras horas aps o acidente, provocando dores gene-
ralizadas e intensas. A hemlise tambm de instalao
rpida e tem intensidades variveis, sendo responsvel
pelo quadro de anemia e ictericia. Tanto a destruio de
de pigmentos de mioglobina e hemoglobina na urina,
provocando colorao escura (cor de "ch") (Figura 46).
Dependendo da intensidade da lise celular, o quadro pode
evoluir com oligria e insuficincia renal aguda (IRA),
cujos mecanismos incluem rabdomilise, hemlise e hi-
potenso, no podendo ser descartada possvel ao ne-
frotxica do veneno.
Intoxicao adrcnrgica tem sido observada, sendo
caracterizada por taquicardia, sudorcse e hipertermia.
Outras alteraes menos frequentes incluem necrose he-
ptica, trombocitopenia, leso miocrdica, coagulopatias,
convulses e arritmias cardacas. O bito nos casos de in-
toxicao pelo veneno deve-se, principalmente, s com-
plicaes decorrentes de insuficincia renal e respirat-
ria"'
Os achados clinicos resultantes de mltiplas picadas
de vespas assemelham-se aos encontrados nos acidentes
provocados por abelhas, sendo necessrio, no entanto,
um menor nmero de picadas para produzir o quadro de
envenenamento sist~mico com risco de morte. Hemli-
se intravascular, rabdomilise, alteraes hepticas, trom-
bocitopenia, coagulopatia, insuficincia renal aguda e
anormalidades cardiovasculares tambm tm sido des-
critas nos acidentes com vespas 111
 11 ACIOE'filS POR ANIMAIS PEONll[NTOS 599

Reaes alrgicas As reaes de graus 1 e II, que incluem angioedema,

As reaes alrgicas tambm so divididas em locais e
sistmicas. As reaes alrgicas locais so c:iractcrizadas
pela formao de um processo inflamatrio acentuado nas
reas contiguas ao sitio da picada, com a formao de ede-
ma em geral maior que 1Ocm de dimetro, que progride
por at 48 horas e pers.iste por alguns dias. Eventualmen-
te, pode ocorrer a formao de uma bolha com contedo
seroso no sitio da picada (Figura 47). Embora nem sem-
pre se possa afirmar que essas reaes sejam mediadas por
mecanismos alrgicos ou se deV'am a.io farmacolgica
do veneno, com a libe.rao de mediadores inlamatrios
por mecanismos no imunolgicos, cm muitos pacientes
que apresentam este tipo de reao loc:il extensa, os testes
alrgicos cutneos com extrato de veneno so positivos,
sugerindo mecanismo alrgico mediado por lgE.
As reaes alrgicas sistmicas, ou anafilticas, so
classificadas, segundo Mueller119 e modificadas por Ml-
ler1', cm quatro graus, levando-se em considerao a in-
tensidade da sintomatologia (Quadro 8).
Esses sintomas surgem cm torno de 15 minutos aps
a picada e h uma tendncia de serem mais graves quan-
to mais precoce for o seu aparecimento. Raramente apa-
recem horas aps o acidente.
prurido e urticria, so consideradas sem risco de morte,
enquanto nas reaes de graus IU e IV, compreendendo
edema de glote, crise de broncoespasmo e choque anafi-
ltico, h risco de morte. Essas consideraes so impor-
tantes na indicao de tratamento com imunoterapia es
pedfica.
Reaes tardias ou raras, como vasculites, nefroses,
neuritcs, encefalites e reaes do tipo doena do soro, tm
sido descritas com relao temporal com picadas de hi-
menpteros191. Algumas vc-tes, essas reaes foram pre
cedidas de reaes anafilticas. Os sintomas comearam
alguns dias ou semanas aps o acidente.
A doena do soro c:iracterizada por urticria, ar-
tralgias e febre, podendo ocorrer de 7 a 10 dias aps a pi-
cada do insctom.
Diagnstico e exames complementares
O diagnstico dos acidentes provocados por insetos
himenpteros feito basicamente por meio da histria
clnica. Embora nem sempre o paciente consiga identifi
car o inseto agressor, no caso das abelhas do gnero Apis,
em particular, o diagnstico entomolgico pode ser faci
litado pela presena de aguilhes ou ferres na pele da vi-
tima. Algumas vespas, no entanto, tambm podem dei-
xar os ferres.

A B
Flgu,. 48. A:. Paciente picado por hemlnptero. B: Urina escura Figura 47. Bolho com oontedo seroso. aps picada de hlmeoptero.
PDf pigmentllria.

QuMko L Clwificeto das reees a161glcel "'*'1icu t picede de himenpleto

GnMI Slntomatologle
Uttlctla eene<B11zad&. Pl\lrldo. ~1-estor, ansiedade
Um dos sinlOOIU anterio<ea. oom dois ou mais dos seguintes: ongloedeme (lsol4clemente tambm define g.n1u 11). bl'OnoooonWlao
li
leve. 114- vOmilOt. diarreia. dOt abdoml'*. YMlgens
Um dos sintomas en~ com dois ou mais dos seguintes: dispnell. sibilo$. esuldor (lsolldamente qualquet um desses llts
Ili
define grau Ili). dtSflgia. disarula. rouquido. ll'lqUOZ8. contuso menul SOlltalO de mono Iminente
Um doS sintomas antenores. oom dois ou mais doS seguintes: queda da press6o arterial ootapso. peida da oonscleoda.
rv lnoooiil lMcia (utlnirla. fecal). cianose
600 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCClOSAS C PARASITARIAS
As alteraes laboratoriais observadas incluem (Qua
dro 9): queda do hematcrito e da hemoglobina em de-
corrncia da hemlise, que tambm contribui para a ele-
vao do DHL, leucocitose, hiperglicemia. acidose
metablica, hiperpotassemia, elevao da ureia e da crea-
tinina, elevao das enzimas hepticas (ALT e AST). por
conta da necrose heptica, e das enzimas musculares s
ricas (CK-mm, aldolase, DHL, AST), por conta da rab
domilise.
J o diagnstico das reaes alrgicas estabelecido brevemente posslvel; irrelevante a forma utilizada para
tambm por meio da histria clnica, na qual o paciente
refere edema intenso no sitio da picada (reao local ex-
tensa). ou sintomatologia sugestiva de reao alrgica sis-
tmica (Quadro 8), o que confirmado pela deteco de
anticorpos IgE veneno-especficos pelos testes alrgicos
cutneos imediatos (prick-test e intradrmico) e pela do-
sagem srica dos anticorpos IgE especficos ao veneno
(RAST- radioallergosorber11 test). Os testes alrgicos cut
neos geralmente so os de escolha. O RAST tem menor
sensibilidade, sendo positivo em somente 80% dos pa-
cientes com testes cutneos positivos'"
Deve-se lembrar que existe uma dicotomia entre a
sensibilidade clnica, definida por uma reao alrgica
aps uma picada, e a presena de IgE veneno-especfica,
o mediador imunolgico da reao alrgica. Vrias pes-
quisas empregando picadas intencionais tm demonstra-
do que apenas 50 a 60% dos pacientes que tiveram rea-
es sistmicas anteriores e testes cutneos positivos ao
veneno reagem novamente aps uma nova picada190195
Portanto, os testes cutneos e o RAST apresentam limi-
tado valor preditivo.
Tratamento
Enquanto a maioria das espcies de vespas pode fer-
roar vrias vezes, nas abelhas (gnero Apis) ocorre odes-
prendimento do aparelho inoculador. incluindo todo o
contedo distal do seguimento abdominal, levando o in-
seto morte poucos instantes aps a picada. Dessa for
ma, o ferro, incluindo o saco de veneno, fica preso na
pele da vtima, assegurando que a maior quantidade pos-
svel de veneno seja injetada. Este aparelho inoculador
Qmdnl L Principais ahaaes labon1Ccc1ais nos-nenamentos
por mOldplal plcad8I do abellla
Ex8mes lllbonllOIWs Allel1Ilo obMrlllcla
J. Hernatcrito
Hemograma l.cucoc:itoMI
PlaquetOpeflla
FunAo renal t Ureia e aeatinlna
Funl!o heptica t AST eAIJ
Enzimas musculares t CK-mm. aldolase. OHL
Glicose Hlpetgllcemla
tK
Eleltlhos
Ga.somctrla Ad- metabllca
est envolvido por msculos ligados a um gnglio ne.rvo-
so, que movem o aguilho alternadamente aps atingir a
superfkie196.
Tem sido preconizada a retirada cuidadosa do ferro
para no se comprimir o saco de veneno e, dessa forma,
injetar mais veneno na vitima. Entretanto, estudos tm
demonstrado que todo o contedo da glndula de vene-
no liberado dentro de 2 minutos aps a picada197, sen
do fundamental que os ferres sejam removidos o mais
a sua retirada 196
As reaes txicas locais, ou normais, em que se ob-
serva apenas dor, eritema e edema no muito intenso no
stio da picada no requerem tratamento na maioria das
ve-.teS, a no ser a aplicao de compressas frias no local e
o uso de analgsicos, alm da retirada do ferro, quando
presente.
As reaes locais extensas devem ser tratadas com o
uso de anti-inflamatrios no hormonais e anti-histaml-
nicos. Se o edema for muito extenso, por exemplo, quan-
do se estende alm de duas articulaes de uma extremi-
dade, deve ser considerado o uso de corticosteroides
si.stmicos, como a prednisona 136 (na experincia dos au-
tores, 40 mgldia por 3 a 5 dias, em adultos). Eventual-
mente, essas reaes locais extensas podem ser confundi-
das com celulites. Entretanto, as celulites raramente se
desenvolvem aps as picadas de himen6pteros198 Apre-
sena de lnfangite ascendente e linfadenopatia tornam o
diagnstico de celulite mais provvel do que inflamao
alrgica.
Pacientes com reaes locais extensas em que o sitio
da picada na boca ou no pescoo devem permanecer
sob cuidadosa observao, pela possibilidade de evoluJ-
rem com obstruo de vias areas superiores.
Nas reaes txicas sistmicas decorrentes de mlti
pias picadas, o prognstico costuma ser grave em adul-
tos que receberam mais de 500 picadas de abelhasm e cm
crianas, idosos e portadores de doenas cardiopulmo-
nares que receberam relativamente poucas picadas. J que
complicaes importantes como hemlise intravascular,
rabdomilise, necrose tubular aguda e colapsos respira-
trio e cardiovascular podem ocorrer, a teraputica apro-
priada deve ser instituda o mais precocemente possivel.
A nefropatia decorrente da deposio de pigmentos (mio-
globina e hemoglobina) pode ter seu curso alterado com
hidratao e com o uso precoce de bicarbonato e mani-
tol19'J. A dilise deve ser utilizada caso se desenvolva a in-
suficincia renal aguda. Em pacientes com quadro clinico
grave aps um grande nmero de picadas, a exsangulneo-
transfuso ou a plasmafrese devem ser consideradas. O
uso emprico de altas doses de anti-histamfnicos e
corticosteroides tem se mostrado benfico para o comba-
te da intoxicao histamnica e dos efeitos inflamatrios
do cnvcncnamcn10112 At o momento, no est estabele-
cido o tratamento especifico com antiveneno para estes pa-
cientes.
J as reaes alrgicas sistmicas devem ser aborda-
das de acordo com o grau de gravidade, utilizando-se

adrenalina, corticosteroides, anti-histaminicos e medidas
de suporte cardiorrespiratrias, no diferindo o trata-
mento daquele recomendado para as reaes anafilticas
de outras causas' 90
Pacientes que tenham experimentado reaes alrgi-
cas sistmicas devem ser orientados quanto a medidas
preventivas visando a minimizar a exposio a novas pi-
cadas e quanto necessidade de tratamento imediato de
uma possvel nova reao sistmica. Essas medidas in-
cluem evitar os locais em que existam concentraes des-
ses insetos, o uso de cosmticos, perfumes, sprays para ca-
belos e roupas coloridas, alm de utilizar sapatos, calas
e camisas com mangas compridas.
As reaes sistmicas fatais geralmente acontecem
minutos aps a picada, e a droga de eleio para o trata-
mento da anafilaxia a adrenalina 1:1.000 injetada por
via subcutnea. Infelizmente, no se dispe, em nosso
meio, de produtos como o ANA- KI~ (Hollister-Stierl)
ou o Epi-Pen~ (Center Laboratorie), que possuem serin-
gas contendo adrenalina e um sistema que permite ao pa-
ciente se autoinjetar a droga de forma rpida e precisa190
Por fim, a imunoterapia (IT), com extratos de vene-
nos purificados, tem se mostrado altamente eficaz para a
maioria dos pacientes alrgicos a venenos de himenp-
teros, na profilaxia e na preveno de reaes a picadas
usubsequentes200
A lT consiste na administrao de extratos purifica-
dos de venenos, por via subcutnea, em quantidades pe-
quenas e crescentes. Como resultado desse tratamento,
os nveis de lgE especfica diminuem e os ttulos de IgG
muitas vezes aumentam.
Os seus mecanismos de ao ainda no esto total-
mente esclarecidos: os anticorpos IgG induzidos pela IT
podem atuar como bloqueadores dos alrgenos; poss-
vel que a IT possa atuar reduzindo o recrutamento e a
ativao de clulas inflamatrias ou diminuindo a capa-
cidade de liberao de mediadores; pode ainda atuar pela
modificao da resposta das clulas Tao estmulo aler-
gnico, estando associada a uma alte.rao na produo
IL-411FN-gama, como consequncia do bloqueio das
respostas Th2 ou aumento das Thl as.
A lT somente deve ser prescrita a pacientes com qua-
dros alrgicos comprovadamente mediados por lgE. A in-
dicao absoluta para pacientes em qualquer faixa et-
ria, com histria de reao sistmica com risco de morte
(graus 111 e IV). Crianas que apresentaram reaes sis-
tmicas leves, sem risco de morte (angioedema e urtic-
rias leves), tm baixa frequncia de reaes a novas picadas
( 10 a 20%), quase sempre com o mesmo grau leve de
intensidade, no sendo recomendada a IT para estes pa-
cientes201. J para os adultos que apresentaram reaes
sistmica..~ leves, a IT tem sido recomendada nos EUA,
mas no na Europa, dependendo do risco de exposio.
Reaes locais extensas no constituem indicao para a
1ro2
Vrios estudos sugerem que a IT com veneno de hi-
menpteros possa ser interrompida depois de 3 a 5 anos
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 1 601
na maioria dos pacientes. Contudo, a deciso de inter-
romp-la deve ser individualizada 202
Embora a IT tenha alta eficcia e seja bem tolerada pela
maioria dos pacientes, uma prtica no isenta de riscos,
podendo ocorrer reaes, por vezes graves, durante a sua
administrao. Deve, assim, ser conduzida por especialista
em alergologia altamente treinado, e em local onde estejam
disponiveis os meios necessrios para tratamento de rea-
es anaftlticas. A seleo inapropriada dos pacientes, dos
extratos alergnicos ou do esquema de administrao pode
conduzir a resultados teraputicos insatisfatrios e subme-
ter os pacientes a riscos desnece.srios20'.
Acidentes por lepldpteros
lepidpteros de importncia mdica
Mais de 150.000 espcies de lepidpte.ros foram des-
critas at os dias atuais. Calcula-se, ainda, que existam no
planeta outras l 00.000 desconhecidas. A regio neotro-
pical, a maior em diversidade de lepidpteros. abriga cer-
ca de 35% das espcies descritas204 So insetos conheci-
dos, na fase alada, pelos nomes populares de mariposas e
borboletas, e tm como principal caracte.ristica as asas re-
cobertas por escamas (lepis, idos= escama; pteron =asa).
Quase todas as espcies de mariposas e borboletas so
inofensivas para o homem, exceto as espcies do gnero
Hylesia, por causarem dermatites. Microscpicas cerdas
do abdome das fmeas de Hylesia spp. desprendem-se das
mariposas, entrando em contato com a pele humana, cau-
sando dermatites papulopruriginosas (Figura 48). No en-
tanto, os acidentes por lepidpteros de maior importn-
cia mdica so decorrentes do contato com larvas de
mariposas do gnero Lonomia.
Os principais agravos causados por lepidpteros em
humanos so desencadeados por estruturas do tegumen-
to das larvas (lagartas) e so conhecidos como "queima-
duras de taturanas': Esses contatos recebem o nome de
erucismom e so basicamente dermatolgicos. Espcies
do gnero Lonomia so particularmente importantes por-
que, alm de causar erucismo, podem provocar distr-
bios hemorrgicos que variam de brandos at gravfssi-
mos, podendo levar o acidentado morte. Aspectos mais
detalhados do envenenamento por lonomias sero co-
mentados na sequncia deste capitulo.
H, ainda, lagartas que, mesmo apresentando estru-
turas puntiformes, no desenvolvem sistemas de produ-
o de toxinas e tampouco tm a capacidade de perfurar
a pele humana. Entre as vrias familias da ordem Lepi-
doptera, poucas possuem representantes com capacida-
de de causar mal sade.
Os acidentes por lepidpteros so muito frequentes,
particularmente os causados por sua forma larvria, e so,
em geral, denominados erucismo. Os acidentes causados
pela forma adulta, alada, destes insetos (mariposas, bor-
boletas) so muito mais raros e so conhecidos como le-
pidopterismo.
602 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

Classificao dos lepidpteros venenosos Lagartas de outras familias tambm podem causar
erucismo, porm, o nmero de acidentes baixo e de pou-
Gneros e espcies de duas familias tm importncia ca gravidade. So espcies da familia Limacodidae, gne-
mdica na regio neotropical: ro Sibinesp. (lagarta lesma) (Figura 51).
1. Ordem Lepidoptera: Alguns Arctiidae tm cerdas que se desprendem
Familia Megalopygidae. facilmente do tegumento, causando irritaes na pele por
Principais gneros e espcies: Megalopyge lanara, contato mecnico. Nesta familia, exemplares de Premo/is
Megalopyge a/bico/is e Poda/ia sp (Figura 49). seminifa (Pararama) (Figura 52) so responsveis por uma
2. Ordem Lepidoptera: molstia de nome pararamose. Bastante conhecida entre
Familia Sawmiidae. seringueiros do Norte do Brasil, a pararamose teve seu auge
Subfamflia Hemile11ci11ae. na poca em que o cultivo da planta (Hevea brasilie11sis) e
Principais gneros e espcies: A11tomeris sp.; Dir- a explorao do ltex ti.nham alto valor comercial. As la-
phia sp.; Hylesia sp. e Lo11omia (L obliqua e L. acl1e/011s) gartas se alimentavam das folhas de H. brasiliensis e os se-
(Figura 50). ringueiros, na lida para a extrao do ltex, tinham cons-

Agura 48. A: Hjle.sa sp~ B: cerdas de Hjlelikl sp.; C: dconalite por Rgura 49. A:. Megalopygo lanot:r. B: M. olblco/Js. C: Prxi:JllD sp.
Hyfesia sp.

tantes contatos com as cerdas que atingiam sobretudo os
dedos das mos, causando problemas reumatolgicos de-
formantes, tornando o indivduo inapto para o trabalhol06.
Atualmente, so raros os casos de pararamose.
Lagartas inofensivas, que no possuem estruturas de
inocu.lao de veneno, esto representadas por espcies
da famlia Spl1i11gidae. Por causa do aspecto grotesco, re-
pugnante ou mesmo assustador - que lhes confere pro-
teo contra seus inimigos naturais-, essas lagartas tm
colorido exuberante, dimenso expressiva ( 1Ocm) e de-
senhos variados (Figura 53). Algumas lagartas de mari-
posas e borboletas, apesar de possurem cerdas, no pro-
duzem toxinas. Neste caso, as cerdas so irritantes para
Figura 51. Sibinesp.
11 ACIDEtlTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 603
pessoas mais senslveis. O exemplo mais comum a lagar-
ta de Pliobetrom sp., conhecida popularmente como la-
garta-aranha (Figura 54).
Morfologia. biologia e hbitos
das lagartas venenosas
Os acidentes com taturanas ocorrem quando as cer-
das dorsolaterais perfuram a pele humanaw7 Isso co-
mum no manuseio de plantas, nos "escorreges" em de-
clives nas matas - ocasio em que, na tentativa de se apoiar,
o acidentado "abraa" um tronco de rvore, por exemplo
- , ou ainda, quando apoia as mos para o descanso. ~ ne-
Figura 50. A: Automeris sp.: B: Dirphia sp.: C: Hylesia sp.:
O: U!oom/8 obliquu. E: l.Jlnomla 8Cllelou$,
Figura 52. Premofis semifllfa.
604 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

cessrio ocorrer uma compre.5So sobre as cerdas, que so toras de toxina esto no pice de cada espinho. Os scolli
as verdadeiras estruturas causadoras dos acidentes. As cer- esto dispostos em todos os segmentos da lagarta, em po
das se originam de clulas tricgenas da epiderme e tm sio dorsolateral. Para o leitor que desejar se aprofun-
aspecto, insero e posio diferentes. Nas lagartas vene- dar na identificao de lagartas, imprescindvel o estu-
nosas, essas estruturas so quitinosas, pontiagudas e pos- do da quetotaxia (forma e posio das cerdas)- para tal,
suem glndulas, onde a toxina produzida (Figu.ra 55). recomenda-se os trabalhos de Stehr' e Costa 206 Os lepi-
Nos megalopigideos, as estruturas inoculadoras so dpteros se desenvolvem por holometabolia (desenvol-
compostas por um conjunto de cerdas semelhantes a es vimento completo), composto pelas fases de ovo, lagarta
pinhos, inseridas em verrugas. Cada cerda contm uma (larva), pupa (crislida) e imago (adulto alado macho ou
nica glndula basal, inserida no tegumento. Tambm fmea). Nos venenosos, a fase de lagarta a que oferece
originadas da mesma verruga, h outras cerdas maiores, perigo. As pequenas taturanas, quando eclodem, j pos-
semelhantes a pelos (Figura 56), que no perfuram a pele suem cerdas que vo se modificando em forma e nme-
e so desprovidas de glndulasl<l!. O aspecto caractersti- ro durante o ciclo biolgico.
co dessas estruturas torna essas lagartas conhecidas por
nomes populares, como taturana-cachorrinho, taturana-
-gatinho e taturana-de-flanela. Convencionou-se chamar
as lagartas megalopigfdeas de lagartas cabeludas.
Nos saturnideos, as estruturas inoculadoras de vene-
no so diferentes do grupo anterior. Semelhantes a pe
quenas rvores, tais estruturas so compostas por um eixo
central com ramificaes laterais que recebem o nome de
sco/11s (Figura 57). Segundo Barth109, as glndulas produ-

Figura 55. Cerda venenosa.

Figura 53. Lagarto mimtica de Sphyngidac. Figura 56. Cerda de megelopi9ldeo.

Figure 54. Phobetron sp. Figura 57. ScokJs (cerda de satumldeo).


Lagartas de lepidpteros venenosos so poUfagas e
habitam tanto reas rurais como urbanas, podendo ser
atualmente consideradas como animais sinantrpicos2 11
Dada a importncia das lonomias na sade pblica,
por conta dos acidentes hemorrgicos que estas lagartas
causam, torna-se necessria maior ateno quanto a sua
identificao, seus hbitos e sua distribuio geogrfica.
Principais caractersticas de Lonomia obliqua
As lagartas de L. obliqua eclodem aps 18 dias de de-
senvolvimento embrionrio. Seu primeiro alimento so
as cascas dos prprios ovos; em seguida, iniciam os rc-
pastos das folhas das plantas hospedeiras - que podem
ser plantas de matas (cedro, aroeira etc.) ou frutiferas co-
mest[veis (abacateiro, ameixeira etc.) - . alimentando-se
intensamente noite. Durante o dia, "descansam" nos
troncos. O perodo larval de 85 dias, em que as lagartas
trocam de pele (ecdises) por 6 vezes. O final do perodo
larval caracterizado por dificuldade de locomoo dos
exemplares, curvamcnto do corpo, perda das cerdas e ini-
cio do crcscin1ento do cremster (estrutura pontiaguda
caudal). Neste momento, o inseto est na fase de pr-pu-
pa. Na fase de pupa, no se alimentam; permanecem
imveis na base das rvores cobertas pelo hmus por cerca
de 30 dias, transformando-se cm mariposas macho ou
fmea. Os alados, aps emergirem, esticam as asas e tor-
nam-se prontos para a cpula, que ocorrer em poucos
dias. As fmeas fecundadas fazem as posturas de cente
nas de ovos, reiniciando o ciclo biolgico. As mariposas
de lonomias so eftmeras; no se alimentam porque o
aparelho bucal atrofiado e vivem cm mdia 15 dias.
Figura 58. Gregarismo.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 605
Os acidentes com lonomias ocorrem com lagartas de
5 e 6ll instares. Nestes estgios, as lagartas permanecem,
durante o dia, nos troncos das rvores, prximas ao solo,
ocasio em que h maior chance de contatos com huma-
nos. O soro antilonmico, nico frmaco capaz de rever-
ter os efeitos hemorrgicos do veneno de lonomias, pro-
duzido no Instituto Butantan, a partir das cerdas das
lagartas de 5 e 6ll instares. O reconhecimento das lagar-
tas nestes instares poss[vcl graas s seguintes caracte-
rsticas: hbito gregrio (Figura 58), comprimento de
aproX'imadamente 7 cm, tegumento marrom, cerdas ver-
de-musgo e manchas dorsais em semicrculos, destacan -
do-se uma maior branca, prxima cabea, semelhante
a uma letra "V" ou "U" ou mesmo semelhante a um "ros-
to" (Figura 59).
Distribuio geogrfica de Lonomia sp. e outras
lagartas venenosas
Em relao ao gnero Lo11omia, so conhecidas 11 es-
pcies, com distribuio neotropical. A lista completa das
espcies americanas est contida em Lemaire212
No Brasil, a L. obliq11a pode ser encontrada no Sul e
no Sudeste, enquanto a L. aclrclo11s habita a regio Nor-
te. Em 1994, registrou-se a presena de L. aclrelous tam-
bm cm Minas Gerais. Nesse mesmo ano, ocorreram aci-
dentes hemorrgicos por contato com lagartas em Gois
e Maranho, porm, as espcies de Lo11omia no puderam
ser identificadas.
Os gneros A11tomeris, Dirplria e Hylesia abrigam v-
rias espcies venenosas e esto presentes tambm na re-
gio neotropical.
Agura 59. A; Lonomia obliquu; B: Lonomia sp.
606 CLNICA MEDICA OOEl.:AS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
Embora megalopigdeos, a.rctdeos e limacoddeos
apresentem ocorrncia mundial, sua maior ocorrncia se
d na regio neotropical No Brasil, so encontrados em
todo o territrio nacional.
Epidemiologia
Os dados acerca da frequncia desses acidentes so
muito fragmentrios e, com a possivel exceo dos acidentes
por Lonomia, que por sua potencial gravidade devem ser
notificados com maior frequncia, provavelmente a maioria
dos pacientes no procura atendimento em servios de
sade, ou se o fuz, raramente este acidente notificado.
Cardoso relata que, em 568 casos atendidos no Hos-
pital Vital Brazil, somente cm 52 (menos de 10%) o ani-
mal causador do acidente foi identificado, tendo havido
predomnio da fumlia Megalopygida~.
Ser dado destaque aos acidentes por Lonomia em
decorrncia da maior importncia deste gnero em ter
mos de morbidade e letalidade, sendo descritos vrios as-
pectos que culminaram com a produo de soro especi-
fico e o esclarecimento do mecanismo de ao do veneno
e de toxinas presentes nas espcies Lonomia obliqua e Lo-
nomia aq11elo11s.
Acidentes por Lonoma
Nas ltimas dcadas do sculo XX, o aparecimento
de pacientes com sndrome hemorrgica aps contato
com lagartas e, s vezes, seguido de graves hemorragias,
exemplificadas por sangramento intracerebral e hemat-
ria com insuficincia renal, mudou o padro dos envene-
namentos humanos, envolvendo o contato com este g-
nero de inseto. O acidente provocado pelo contato com
lagartas do gnero Lorromia atualmente reconhecido
como um agravo de sade pblica com potencial risco de
morte cm regies da Amrica do Sul.
Em 1912, Alvarengam descreveu o primeiro caso de
hemorragia grave atribudo ao contato com as lagartas.
Naquela poca, o mdico mineiro descreveu o caso de um
agricultor que teve contato com vrias lagartas e, aps 24
horas do acidente, comeou a apresentar saliva sangui-
nolenta e hematria macroscpica. At o 4 dia aps o
incidente, o agricultor continuava com hematria fran-
ca e, depois de 1Odias de observao, foi considerado re-
cuperado. A imprensa leigam relatou um caso semelhan-
te no estado do Par com um menino de 14 anos, aps
contato acidental com lagartas.
Uma sndrome hemorrgica produiida por contato
com lagartas do gnero Lorromia foi descrita em 1969, na
Venezuela, por Arocha-Pinango215 Estas lagartas foram
classificadas por Lemaierc216 como Lonomia achelo11s. Ao
longo de 40 anos, de 1960 a 2000, foram relatados 34 ca-
sos de acidente em humanos nesse pafs116-21s.
No Norte do Brasil, foram relatados trs casos de s1-
drome hemorrgica causados por contato com lagartas de
"mariposas parasitas de seringueiras''. Os pacientes apre-
sentaram alteraes na coagulao sangunea e na
fibrinlise. Um estudo retrospectivo de 5 anos ( 1978-1982),
realizado do sudeste do Amap ao oeste da Ilha de Maraj,
constatou a ocorrncia de 36 casos, com mortalidade de
38%. As lagartas que causaram esses acidentes eram as
mesmas da Venezue.la: Lonomia achelo11S. A frequncia de
tais acidentes comum entre os coletores de ltex, e sua
gravidade potencial caracteri1.a-os como u.m risco de
trabalho2 ".uo.
A partir de 1989, esses acidentes comearam a serre-
latados no Sul do Brasil, nas reas rurais dos estados de
Santa Catarina e Rio Grande do Sul. As lagartas respon-
sveis por tais acidentes foram classificadas por Lemaire212
como Lonomia obliq11a walker, espcie diferente daquela
da Venezuela e do Norte do Brasil, mas que provocava qua-
dro semelhante de incoagulabilidade sangulnea
acompanhada ou no por ma.nifestaes hemorrgicas.
No Rio Grande do Sul, 1.839 casos de acidente pro-
vocados por lagartas do gnero Lonomia, com 13 mortes,
foram registrados no Centro de Informaes Toxicolgi-
cas desse estado, no perodo de 1989 a 2005m.m. Em San-
ta Catarina, de janeiro de 1990 a dezembro de 2007, fo.
ram registrados aproximadamente 2.200 acidentes
provocados pelo contato com Lo11omia obliq11a; deste to-
tal, 40 pacientes (1,8%) desenvolveram insuficincia re-
nal aguda. Seis bitos foram oficialmente registrados no
perlodo de 1990 a 1995, e as complicaes responsveis
por esses bitos foram insuficincia renal aguda e hemor-
ragia intracranianaIDlli. Os acidentes ocorrem em todo
o estado de Santa Catarina, do extremo oeste ao sul, em-
bora sua maior incidncia ainda ocorra na regio oeste.
No estado do Paran, no perlodo de 1989 a 2004, foram
registrados 337 casos com 9 bitos2~.
Nos ltimos anos, foram registrados acidentes por
Lonomia nos estados de So Paulo, Rio de Janeiro, Minas
Gerais, Mato Grosso, Gois e Maranho 22uw.n. Aciden-
tes hemorrgicos causados por Lonomia tambm foram
relatados na Argentina, no Uruguai, no Peru, na Colm-
bia e nas Guianas 1.2J0."'
At esta data, apenas as espcies Lo110111ia obliq11a e L
achelo11s foram descritas como responsveis por aciden-
tes graves, levando sndrome hemorrgica21a..uH26.
Os acidentes provocados pelo contato com lagartas
ocorrem com maior frequncia no vero. Aspectos
climticos, relacionados ao calor e s chuvas, tm sido
considerados determinantes para a proliferao destas
lagartas nessa poca do ano. Assim, o predomnio de
acidentes nos meses quentes estaria relacionado ao incio
da estao quente e chuvosa, ideal para a ecloso dos ovos
e para o desenvolvimento das lagartas. A exploso
populacional desses insetos, a partir da dcada passada,
na regi. o Sul do Brasil, segundo Lorini2", pode estar re-
lacionada ao desmatamento e destruio dos inimigos
naturais, consequncia do uso extensivo e intensivo de
agrotxicos. O contato com a lagarta pode ser considerado
um risco ocupacional principalmente na zona rural, com
repercusses de ordem social e econmica. Os acidentes
so comuns em rvores frutferas situadas prximas s
residncias rurais.

Diferente dos acidentes ofidkos, em que 70,8% das
picadas ocorrem nos membros inferiores2', os acidentes
provocados pelo contato com lagartas ocorrem predomi-
nantemente nos membros superiores (88%)m.us. Ao su-
bir em rvores para colher frutas ou ao amarrar animais
em troncos, o individuo encosta as mos e os braos nas
lagartas que, muitas ve1.es, encontram-se dispostas em
grupos, formando os chamados ~ninhos de taturana'~
Nos envenenamentos por Lonomia obliq" obser-
vam-se alteraes bemost.ticas nos acidentes provoca-
dos por lagartas com tamanho superior a 4 cm, aproxi-
madamente. As.~im, o tamanho ou o estgio larval das
lagartas parece ser um importante aspecto na evoluo
clinica dos pacientes. Alm disso, a extenso anatmica
do contato, a quantidade de lagartas e a intensidade do
contato (esmagando-as ou no) tambm parecem con-
tribuir para a gravidade dos acidentes.
Fislopatologia
Embora no exista consenso em relao a sua origem,
atribui-se o quadro clinico a liberao de secrees pre-
sentes no interior das espiculas das larvas na regio in-
tradrmica e/ou subcutnea dos pacientes.
H poucos estudos na literatura sobre a composio
e as atividades dos venenos de lepidpteros, excetuando-
-se os venenos de Lonomia aq"elo"s e Lonomia obliq"a,
descritos a seguir.
Os envenenamentos ocorrem quando as cerdas das
lagartas acidentalmente entram em contato com a pele
humana. Essas toxinas., ao serem absorvidas, afetam so-
bretudo o sistema de coagulao.
O veneno das duas espcies de Lonomia envolvidas
em acidentes com humanos, Lonomia obliq"a walker e
Lonomia acl1elous cramer, causam efeitos similares, mas
os mecanismos pelos quais esses efeitos adversos apare-
ce.m so diferentes: o veneno da L. obliqua apresenta ati-
vidade pr-coagulante, enquanto o veneno da L acl1elom
apresenta an1bas as atividades pr-coagulante e anticoa-
gulant.e. As principais atividades txicas identificadas no
veneno da L ache/ous so Lonomin 11, que tem atividade
fibrinoltica direta, e Lonomin V, que degrada o fator XIU
da coagulao. No extrato das cerdas da L obliqua, duas
toxinas pr-coagulantes foram identificadas: um ativa-
dor de fator X, denominado l.osac (L obliq"a Stuart-fac-
tor activator) e um ativador de protrombina, denomina-
do l.opap (L obliq"a prothrombin adivator protease). O
l.opap mostrou ser um importante fator na sndrome he-
morrgica causada pelo contato com a lagarta L. obli-
qua"'. Alm dos fatores pr-coagulantes da hemolinfa,
tambm foi purificada uma proteina fibrinogenoltica,
denominada lonofibrase. Esta enzima diva preferencial-
mente a cadeia A do fibrinognio, e menos a cadeia sm.
Entretanto, tem sido demonstrado que a hidrlise do fi-
brinognio no parece ser a causa da slndrome hemor-
rgica, pois esta tende a ocorrer in vitro, na presena de
altas concentraes do veneno bruto de L obliq"a.
Gouveia et aJ.l>& descreveram duas hialuronidases no
veneno da L. obliqua. As enzimas foram chamadas tono-
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 607
glyases. Provavelmente, as hialuronidases contribuem para
os efeitos locais discretos do veneno e podem, ainda, fa -
cilitar a passagem do veneno atravs da derme.
Uma das principais manifestaes do envenenaniento
por L obliqua a coagulopatia de consumo, decorrente da
grave depleo dos fatores de coagulao, com ativao se-
cundria da fibrinlise, seguida de sangramentos de pele,
mucosas e vsceras, como mencionado previamente.
A sindrome hemorrgica observada em paciente ex-
posto ao contato com L. obliqua resulta de um quadro
semelhante ao da CIVD. O primeiro estudo clinico en-
volvendo grande nmero de pacientes com contato aci-
dental por L obliq11a foi relatado por Zannin et al.m. Os
parmetros plasmticos de coagulao e fibrinlise, me-
didos em 105 pacientes, demonstraram que os testes glo-
bais de coagulao - tempo de coagulao (TC), tempo
de protrombina/atividade da protrombina (TP/AP), tem -
po de tromboplastina parcial ativada (TIPA) e tempo
de trombina (TI) - apresentavam-se prolongados ou in-
coagulveis na maioria dos casos e foram correlaciona-
dos intensa reduo de fibrinognio. A reduo nos nl-
veis de fator de Von Willebrand (FWv), protelna S,
ativador do plasminognio tecidual (t-PA) e uroquina-
se no foram detectados. Os nveis de fator V, VII I e pr-
-calicreina (PK) estavam reduzidos, o que pode ser atri-
budo ao consumo durante a ativao da coagulao. No
entanto, no houve reduo dos fatores XIJ, li e X. isso
indica provavelmente que a coagulopatia de consumo,
associada a esse tipo de envenenamento, diferente da-
quela observada na CIVD associada a outras condies
clinicas, nas quais esses fatores esto marcadamente re-
duzidosm.uo. A ativao da fase de coagulao por con-
tato pouco provvel, uma ve-t que os nlveis de fator XII
esto normais, apesar de os nveis de PK estarem redu-
zidos. ~possvel que a PK esteja diretamente ativada no
plasma por alguns componentes do veneno. l.eve redu-
o do fator XIII foi observada, demonstrando contras-
te com os envenenamentos causados por L. achelous, em
que houve relato de drstica reduo do fator XllI em
razo de um fator de degradao de fator XUI presente
na hemolinfaW. Alta produo dos marcadores da ati-
vao da coagulao FI +2 (fragmento 1+2 de protrom-
bina) e TAT (complexo trombina antitrombina), seme-
lhantes aos casos de CIVD, confirmam a gerao de
trombina nos pacientes envenenados por L. obliqua. A
contagem plaquetria foi normal na maioria dos pacien-
tes, mesmo com evidncias de formao de trombina de-
monstrada pela elevao de Fl +2 e TAT.
Com re.lao aos niveis de inibidores da coagulao,
a proteina C apresentava-se reduzida e no houve consu-
mo significativo de antitrombina (AT), apesar da grande
produo de trombina e TAT, particularmente naqueles
pacientes com coagulopatia grave. Protenas envolvidas
no mecanismo fibrinoltico, como plasminognio. inibi-
dor do ativador de plasminognio (PAI) e alfa-2-antiplas-
mina (alfa-2-AP), estavam diminu.idas no plasma dos pa-
cientes, enquanto nveis de D-dimero apresentavam-se
extremamente altos. D-dimero gerado pela ao da pias-
608 CLNICA MDICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

mina sobre a fibrina polimcrizada, cm vez da degradao bre roupas e camas - pode causar prurido e leses macu-
da molcula solvel de fibri.nognio, que gera outro tipo lopapulosas que, em geral, podem durar 1 a 2 semanas10s.
de produto de dcgrada-Jo de fibrinognio (PDF). Desse
modo, o aumento abrupto de D-dimero, em pacientes Slndrome hemomfgica por Lonomla
envenenados por L obliqua, sugere que a fibrinlise ob- O contato com as cerdas das lagartas da espcie Lo-
servada seja secundria formao intravascular de fi- nomia obliqua provoca no local uma reao imediata, ca-
brina. racteri1.ada por dor em queimao, hiperemia e prurido.
Em suma, o veneno da L obliqua induz em pacien- Mais raramente, podem ser verificados edema local leve
tes uma forma especial de CIVD com coagulopatia de e bolhas, que podem ser acompanhados por cefaleia, mal-
consumo, depleo de certos fatores de coagulao e de -estar geral, nuseas, vmitos, dores abdominais e mialgia.
inibidores e fibrinlise secundria. O tratamento dos pa- O envenenamento caracterizado por alteraes da
cientes est fundamentado na administrao do soro an- coagulao sangunea, com ou sem sangramentos cm
tilonmico, forma efetiva de reverter distrbios hemos- feridas recentes, mucosas (gengivorragia ou epistaxe) e
t.ticos e sangramentos. Arocha-Piilango et at.m sugeriram hematmese, que podem ocorrer algumas horas aps o
que a sndrome hemorrgica resultante do contato com contato. Se no tratado precocemente, o paciente pode
a lagarta L. ache/011s primeiramente causada pela ativa- desenvolver hematomas, hematria, insuficincia renal
o da fibrinlise e discreta CIVD. aguda, hemorragias abdominal, pulmonar, glandular ou
intraccrebral, que podem culminar cm bito. As principais
Quadro clnico complicaes so hemorragia intracercbral e insuficincia
O contato com as lagartas com cerdas geralmente renal aguda, que podem ser lctais'.21 1.m.2 23.zu. O quadro
causa dor imediata, que pode ser intensa de acordo com clinico provocado pelo contato com lagartas da espcie
o contato: compresso das cerdas do animal sobre o cor- Lonomia acl1elo11s, descrito na Vene:rnela por Arocha-
po ou contato simultneo com v.rias lagartas. A dor pro- Pifiangow, e no Norte do Brasil por Fraiha et al.2 19, apre-
g.ride proimalmente, sendo comum a extenso at a raiz senta caractersticas semelhantes (Figuras 60 a 63).
do membro acometido e o infartamcnto ganglionar. Em
geral, descrita como sendo cm queimao e raramente
h manifestao sistmica associada. Em poucas horas,
pode haver eritema e edema no local do contato, com tra-
jeto longitudinal (por causa da forma do animal) e que
muitas vezes irradia-se para reas vizinhas. A dor pode
ser intensa e costuma durar at 1 a 2 dias. Ocasionalmen-
te, pode evoluir com presena de equimose no local do
contato. Muito raramente, podem surgir bolhas, evoluir
com infeco secundria e/ou necrose local superficial.
O contato com taturanas da espcie Premoris semim-
fa, popularmente conhecidas como pararamas e encontra-
das no Brasil na regio Amaznica, causa um quadro in-
flamatrio nas articulaes interfalngicas das mos, que
pode evoluir para anquilose. Esta espcie encontrada em
seringais e causa acidentes nos indivduos que, ao coletar
o ltex, entram em contato com as cerdas destes insetos206.
O contato da superficie cutnea com mariposas do
gnero Hylesia ou com suas escamas - que se despren- Figura 80. Bolhas no local do contato com Lonom/a obliqua em
dem de seu corpo durante o voo e caem, por exemplo, so- paciente atendido 8 horas aps o acidente.

Figura 81. Equimoses em paciente atendido 5 dias aps contato na mo com Lonom/a obliqua.

Diagnstico/exames complementares
Considerando que o contato com lagartas do gnero
Lorromia no provoca alteraes da coagulao em 100%
dos pacientes, a confirmao do diagnstico de slndrome
hemorrgica feita por meio da investigao laboratorial
com os testes globais da coagulao. Estudos demonstram
que as alteraes graves na hemostasia, com intensa redu-
o dos nlveis de fibrinognio neste tipo de acidente, po-
dem ocorrer nas primeiras 6 horas aps o contato2.l6. Os
parmetros laboratoriais mais senslveis para o diagnsti-
co slio os nlveis de fibrinognio, seguidos por tempo de
protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e
tempo de coagulao. Pacientes com alteraes nos testes
de coagulao devem ser internados para receber trata-
mento especfico com o soro antilon6mico - SALon. As
complicaes mais graves do acidente lon6mico so IRA
e hemorragia intracerebral, tratados ta rdiamente ou de
forma inadequada. Assim, o monitoramento da funo
renal, por meio de exames laboratoriais e controle rigo-
roso da d.iurcse, importante para o diagnstico precoce.
Achado laboratorial, como elevao dos nlveis de bilirru-
bina indireta, indica hemlisc intravascular cm alguns pa-
cientes. No entanto, nestes pacientes, no foi estudada a
ocorrncia de outra patologia associada. Por outro lado,
Seibcrt et aJ.l.. mostraram que o veneno da L obliqua cau-
sa hemlise intrava.scular em ratos. Vale ressaltar que a in-
vestigao laboratorial dos parmetros globais da coagu-
lao e da funo renal nesse tipo de acidente so magem.
importantes para o diagnstico e para o monitoramento
do tratamento dos pacientes.
Tratamento
O tratamento inic.al dos acidentes por lagartas con-
siste cm se lavar com gua fria e, a seguir, aplicar bolsa de
gua fria ou com gelo na regio afetada 206
Se a dor permanecer intensa, recomenda-se a infiltra-
o do local afetado com anestsicos como a lidocalna a
2%, sem vasoconstritor, comumente 4 mL por infiltrao.
Se no houver contraindicao, esse procedimento pode
ser repetido mais 2 vezes, totalizando 12 mL de lidocalna
Agun 82. Equimose em paciente atendida 76 horas aps contato
na mo com loncmla obliqua.
11 ACIOEITTIS POR ANIMAIS PEONll(NTOS 609
2%, administrados por via subcutnea ou troncular, se o
contato ocorreu com os dedos dos ps ou das mosl06.
Analgsicos tambm podem ser utilizados, como a
d.ipirona e o paracetamol.
O tratamento dos acidentes por pararama sintom-
tico e, nos quadros articulares, tem sido recomendado o
uso de corticosteroides. Nos acidentes por Hylesia, reco
menda-se o uso de anti-histamlnicosl06.
J o acidente lon6mico, a exemplo dos outros aciden-
tes por animais peonhentos, deve ser considerado emer-
gncia mdica, pois o tratamento tem como base a neu-
t ralizao das toxinas circulantes por meio de soro
antiveneno especifico e soro antilonmico (SALon); a
precocidade um fator fundamental para a evoluo fa-
vorvel do pacicntc114.W.l". O soro antilonm.ico com-
prado e distribuldo aos estados pelo Programa Nacional
de Animais Peonhentos do Ministrio da Sade.
A quantidade (n de ampolas) de soro antilon6mico
indicada deve ser estabelecida de acordo com a gravida-
de do acidente. A dose administrada deve ser a mesma
em adultos e crianas, considerando que o tratamento
objetiva neutralizar a maior quantidade de veneno circu-
lante, independentemente do peso do paciente. A via de
administrao recomendada a intravenosa (IV), e de
ve-se aplicar o soro puro ou diJuido na proporo de 1:2
a 1:5 em soluo fisiolgica; a infuso deve ser feita em
30 a 60 minutos, sob estrita vigilncia mdica e da enfer-
Com base nas alteraes laboratoriais e manifesta
es clnicas, o envenenamento lonmico pode ser clas-
sificado cm leve, moderado e grave.
1. Leve: presena de quadro local (dor em queimao,
cri tema, edema discreto e bolhas), exames de coagulao
normais (TC, TAP e TIPA) e ausncia de sangramento.
Tratamento sintomtico.
2. Moderado: presena ou ausncia de sintomas lo-
cais, exames da coagulao prolongados ou incoagulvcis,
ausncia ou presena de sangramento leve (gengivorragia,
equimose). Tratamento sintomtico e especlfico com 5
ampolas de SALon.
Figln 83. Hematria 24 hom eps contato. em paciente de 39 anos
que esmagou com o entobnlo aptOXimadamento 30 laganas de 7 cm.
61 0 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS

3. Grave: presena ou ausncia de sintomas loca.is,
exames da coagulao prolongados ou incoagulveis,
manifestaes hemorrgicas cm vsceras (hcmatmese,
sangramento pulmonar, hemorragia intracraniana) e/
ou alteraes hemodi.nmicas. Tratamento sintomtico,
suportivo e especfico com 10 ampolas de SALon. O es-
quema resumido pode ser verificado a seguir. Casos gra-
ves podem evoluir com insuficincia renal, hemorragia
intracraniana, hipotenso, falncia de mltiplos rgos
e choque.
A hidratao adequada, nas primeiras 24 horas, im-
portante para a preveno da IRA, e os pacientes devem
ser mantidos em repouso para evitar traumas mecnicos.
Os exames de funo renal e coagulao devem ser rea-
valiados 24 horas aps a administrao do SAlon.
O diagnstico precoce e o tratamento adequado com
o soro, pa.r ticularmente nas primeiras 6 a 12 horas aps
o contato, podem prevenir a ocorrncia de c.oagulopatia
grave, hemorragias e com plicaes em grande nmero
de pacientes.
O prognstico pode ser mais reservado nos aciden-
tes com elevado nmero de lagartas, em contatos com es-
magamento, nos pacientes com patologias prvias como
hipertenso arterial e lcera pptica, dentre outras cau-
sas, assim como nos casos de traumatismos mecnicos
ps-contato.
Agentes antifibrinollticos no so recomendados nos
envenenamentos por L. obliqua, uma vez que este vene-
no apresenta como principal propriedade a atividade pr
-coagulante.
Na preveno desses acidentes, fundamental obser-
var a presena desses insetos e nunca tocar em suas cer-
das, pa.rticularmente ao ma nusear folhas e ao tocar em
troncos de rvores, locais em que as taturanas so comu-
mente encontradas.
Acidentes por animais aquticos brasileiros
At recentemente, os estudos sobre acidentes causa-
dos por animais aquticos eram esparsos e insuficientes
para se obter medidas diagnsticas e teraputicas efeti-
vas. Hoje, sabe-se que este tipo de agravo comum no
Brasil (cerca de 1 em cada 1.000 atendimentos nos pron-
to-socorros de cidades costeiras) 13u~7 -2l0 e existem proto-
colos que utilizam condutas teraputicas capazes de orien-
tar equipes de sade em situaes de urgncia.

RELATO ou SUSPEITA de contato com lagarta no Identificada

ou Identificada como l.onomia obliqua

Diagnstico laboratorial: TC. TP/AP E TIPA

NORMAL ALTERADO

Repetir exames 6 horas

aps o acidente

NORMAL ALTERADO

Reavollar os exames

--
laboratoriais
Tratar com soro
Repelir exames 12 horas (!uno renel
ontilonmlco e coagulao)
op6s o acidento (SaLon)
24 horas
5 ou 1oampolas IV
aps o tratamcnlO
comSALon
NORMAL AITTRAOO

Indicativo de acidente
liberar o paciente com lagartas
Alta hospitalar
de OWO$ gneros
TAP>50%o
ou Lonomla < 4 cm
funo renal normal

Figura 84. Diagnstico o trotamento - ncldontos por lonomla.


Epidemiologia
Em cerca de l.500 pacientes acidentados por animais
aquticos em Ubatuba, cidade litoranea do estado de So
Paulo, observou-se u ma maioria vitimada por ourios-
-do-mar (50%), cnidrios - guas-vivas e caravelas -
(25%) e peixes venenosos e traumatizantes de vrias es-
=
pcies (25%) 13 7 Em cerca de 750 acidentes provocados
por animais fluviais nos rios Piracicaba, Tiet, Paran, Pa-
raguai, Araguaia e Negro, quase todos foram causados
por peixes venenosos e traumath.antesm.?47,
Etiologia e fisiopatologia
Os ferimentos e envenenamentos podem ser provo-
cados por diversos animais: cnidr ios possuem clulas
microscpicas injetoras de peonha (os cnidcitos); ou-
rios-do-mar apresentam espkulas corporais pontiagu-
das; peixes tambm podem ter cspkulas no corpo, fer-
res, dentes aliados e outras estruturas vulnerantes. Alguns
destes peixes apresentam clulas produtoras de toxinas
na pele e recobrindo os ferres, raios de nadadeiras e ou-
tras estruturas corpreas, sendo capazes de causar enve-
nenamentos.
Figura 85. A: ~gua-viva (Tamoy!I hap/onema). B: esUI espcie de
cubomedusa est associa<la a acidentes potencialmente 91'8Ve$.
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 1 611
Quadro clnico
Os cnidrios (guas-vivas, caravelas, anmonas e co-
rais) so animais que apresentam tentculos e corpo ge-
latinoso. Os cnidcitos, as clulas de defesa, apresentam
em seu interior nematocistos. Estas organelas podem in-
jetar uma peonha de ao neurotxka e cardiotxica,
alm de causar quadros alrgicos de intensidade varivel
(Figuras 65, 66 e 67). Um paciente que se acidenta com
um cnidrio apresenta dor intensa no local, por vezes ir-
radiada para a raiz do membro, e uma dermatite linear
urticariforme que reproduz o formato dos tentculos. A
maioria dos acidentes no Brasil apresenta efeitos locais,
mas preciso atentar para a possibilidade de manifesta-
es sistmicas, como fenmenos alrgicos de gravidade
varivel (incluindo choque anafiltico) e toxicidade dire-
ta m uscular, que pode levar a arritmias cardacas e ede-
ma agudo de pulmom.
Ourios-do-mar so animais comuns no litoral bra-
sileiro. A maioria dos acidentes no causa envenenamen-
to, e sim trauma (Figura 68). A frequncia elevada,
correspondendo a cerca de 50% dos acidentes atendidos
em pronto-socorros nas cidades litorneas. Quando ocorre
inoculao de peonha, existe um processo de irritao
Rgura 68. As caravelas so cnid~rios comuns na coSUI brasileira
que podem provocar acidentes Importantes e com potencial de com-
prometimento sistmico.
Figura 67. Acidente tlpico por cnidrio com presena de linhas
entte<:t\mldas nos pontos de contato com os tentculos do animal.
612 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
cutnea evidenciado por dor, eritema, edema, ppulas,
veslculas, ocasional necrose, cardiotoxicidade e neuro-
toxicidade. Quando as cspculas no so retiradas, pas-
sivei que se desenvolvam granulomas de corpo estranho,
manifestados por ndulos de superfkie hiperqueratsi-
ca, cuja resoluo cirrgicau.
Existem diversas espcies de peixes peonhentos no
BrasilnU, Os acidentes por bagres (famllia Ariidae) so
os mais comuns (Figura 69). mas ocorrem acidentes por
arraias (vrios gneros). peixes-escorpio (Scorpaena sp.),
peixes-sapo ( Thalassophryne sp.), moreias ( Gi111notl1omx
sp.) e outros. Os bagres marinhos e fluviais (mandis) so
os peixes que mais provocam acidentes, apresentando trs
ferres peonhentos serrilhados localizados nas nadadei-
ras dorsal e peitorais.m.m.m.w.u.c Na scqutncia, observam-
se acidentes por ar raias marinhas e Ouviais2u (Figura 70)
e, por fim, por peixes-escorpio,'" apenas em ambiente
marinho. A gravidade inversamente proporcional fre-
quncia. O utro fator a ser considerado a elevada fre-
quncia de leses causadas por peixes traumatogl!nicos,
especialmente em pescadores amadores e profissionais.
Estes peixes possuem raios de nadadeiras, espiculas, dentes
e outras estruturas vulnerantes capazes de provocar
perfuraes e laceraes, ferimentos que tm grande
potencial de desenvolver infeces fngicas e bacterianas.
Rgun 68. Ouno.oo...mar (A) e acidente em banhista (8). Notar as
espk:ulas enegrecidas penetrendo a pete.
Tratamento
A dor provOC1da pelos acidentes por cnidrios pode
ser controlada por compressas de gua marinha gelada ou
cold-packs recobertos aplicados na pele, alternadas com
compressas de vinagre. Lembrar que a gua doce dispara,
por osmose, nematcistos ntegros aderidos pele e au-
menta o envenenamento. Se forem observadas arritmias
cardacas ou fenmenos respiratrios importantes, existe
indicao de atendimento de urgncia, pois pode haver
choque cardiognico (raro). O uso de verapamil EV
indicado na presena de arritmias cardiacas (Quadro 1O).
A retirada imediata das espculas em ambiente hos-
pitalar a cond uta correta para acidentes por o urios-
-do-mar.Deve-se cscarificar superficialmente o ponto de
entrada com agulha hipodrmica de grosso caUbre e uti-
liza-se outra agulha ou uma pina fina para retirada das
cspfcuJasU7 Este acidente pode causar ttano.
No existe no Brasil soro antiveneno para nenhum
tipo de peonha de peixe. Assim, s passivei o tratamen-
to sintomtico dos acidentes. A medida mais efetiva a
imerso do ponto comprometido em gua quente, ma.s
tolervel, por 30 a 90 minutos (a peonha parece ser ter-
molbil e a gua quente promove vasodilatao em reas
isquemiadas). Existe possibilidade de retcniio de frag-
mentos de esplculas ou ferres e infeces bacterianas
(Figuras 69 e 70).
B
Figure 89. Sagres marinhos ~)e um acidente lfpico em banhista
(8). Sagres pequenos so atirados nas praias por pcscadotes causando
rcnmcntos nos banhistas.
 11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONltENTOS 1 613

Consideraes finais cas quanto identificao dos animais peonhentos de

Os protocolos clinicos oficiais pa.ra o diagnstico e o
tratamento de acidentes por animais peonhentos encon-
tram-se no "Manual de Diagnstico e Tratamento de Aci-
dentes por Animais Peonhentos" (endereo eletrnico:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/funasa/manu_
peconhentos.pdf), do Mfoistrio da Sade, em processo
de reviso. Este manual disponibiliza informaes bsi-
maior relevncia no Brasil, alm de informaes mais de-
talhadas quanto ao diagnstico e ao tratamento (sinto-
mtico e especifico - soroterapia) e dicas de preveno
de acidentes.
A Assoc.iao Brasi.leira de Centros de Informao e
Assistncia Toxicolgica (Abracit) fornece orientao es-
pecializada acerca de diagnstico e condutas nos aciden-
tes por animais peonhentos. O site www.abracit.org.br

.
-~
J
~
~
!:f
;i..

Figura 70. Amlia marinha (famlia Dasyatidae) e acidente em pescador com perfurao do p. edema e eritemll. O principal sintoma a dor.

Qll8dro 10. ldendllcalo e wtamenco de addencadoe por anknala aq'*looa no 81881 ~ de Haddad Jr.")

~ puntlfonMs Eluplo cudlM8 Fet:mentos a-.cios

filmlo Esplc:ulas Esplc:ulas Placas Soldas cianticas (1) Laoernes simples
pteSentes no raramente urtJarifonnet. ou plid;!s (2)
1ocar presentes edema. ec1tema. Fragmentos de lento
vesfculas. neaose
Sagres Ourios-do-mar Pdxes-escorpio guas-"1vas Esponjas. llM!les Amllas mal1nhas e Caes. berracudas.
marinhos (mangang6). Caravelas. corais. marinhos. nu..iais c1 ). moreias. pintados.
e ft!Mals Ptllxes-sapo allmon4s pepinos-do-mar Sagres marinho$ e piranhas. trairas.
(nlqulm) nlNlals ~) Cocaslonal- owos peixes
men1e ferimentos
puntifonnes)
2 2 3
1 - Imerso em dgua quente (testar com e mo) por 30 a 90 minutos Ci:eroa de 50'C)
lnfiltrato anesl68lca local
Rl!titar espculas ou fragmentos de lento ou epitMlo glandular
Exame radiolgico: persistncia de sintomas em fases tardias
Fazer profilaxia do ttano
2- Lavar o local ou fazet com~ssas com dgua do mar gelada
Aplicar W\agre (lavar o loc;ll e fali!I' compressas de vinagra)
Analgesia (dipirona 1 ampola IM)
3 - Lavagem Intensiva e exploralo dnlrglca
Anllblotlcoterapla
Pr8llen6o do tetano
Dor Intensa: 'Oor moderada.
Em todos os casos (especlalmenle nos ferimentos laoei8dos).1M1liar anllblodco4erapla: cefaleldna 2.0 mg/dla por 10 dlas: amoldcillna e dawllnato de
pol6sslo l.!i mg/dla por 1odias.
614 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
contm o endereo de todos os centros. Presentes na maio-
ria dos Estados brasileiros, tambm podem ser localiza-
dos por meio do endereo da Rede Nacional de Centros
de Informao e Assis1ncia Toxicolgica (Renadai), Cen-
tro de Informaes e Assistncia Toxicolgica: www.an-
visa.gov.br/toxicologia/centros.htm.
O Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan da Se
cretaria da Sade do Estado de So Paulo especializado
no atendimento de acidentes por animais peonhentos,
prestando assistncia e orientao telefnica, ininterrup-
tamente.
A assistncia clnica e, se necessrio, soroterpica
vtima de acidente por animal peonhento fornecida
gratuitamente no Sistema nico de Sade (SUS). O Mi-
nistrio da Sade realiza aquisio anual de antivenenos
de quatro laboratrios pblicos oficiais brasileiros edis-
tribui mensalmente, aps anlise criteriosa da situao
de sade, a todas as Unidades Federadas, as quais suprem
estrategicamente os pontos de atendimento. Atualmen
te, existem cerca de 2.800 pontos de atendimen10 clinico
e sorolerpico de referncia no Brasil, definidos e estru-
turados pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sa
de com base em critrios clinico-epidemiolgicos e geo-
grficos, podendo ser alterados conforme a necessidade.
Os endereos e telefones de cada ponto de referncia po-
dem ser acessados no site do Mini.s lrio da Sade - Por-
tal da Sade (www.saude.gov.br - tpico: "Portal de A a
Z"). na pgi na "Acidentes por Animais Peonhentos"
(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php?option=com_
content&view=article&id= 10778&Itemid=6 l 8 - tpico:
"Lista dos hospitais para soroterapia, por estado").
Fosseta loreel
~ i
Ausento
!
Com anis coloridos
(pretos, brancos e
wirmelhos)
i
MlctunJr
1 1
No
peoohenlllS"
Rgu111 71. Distino entre scqientes peonhentas e no peonhentas.
As t.lsa> """'" podem IPf'l-'lr o mesmo podrlo do oolo<Ik> das 00<11l1 -1...,, -
""No~ ooom:m con1b ~.... dcspro.idn do..,..,..........,....
Os dados epidemiolgicos do Estado de So Paulo e
orientaes gerais sobre a clinica e o tratamento dos aci-
dentes por animais peonhentos pode ser acessada no site
www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/peco_dados.html.
As unidades de Sade do Estado de So Paulo que
dispem de soro podem ser conhecidas no site www.cve.
saude.sp.gov.br/ htm/ imuni/posto_soro 19.htm.
Os dados epidemiolgicos do Brasil, constantes do
SINAN, podem ser acessados no site do Ministrio da
Sade (http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/ - tpico:
"Tabulao de dados") (Figura 71).
Acidentes ofdicos
As serpentes brasileiras de importncia mdica per-
tencem a duas familias:
Viperidae: com 3 gneros - a) Bothrops e Bothroco-
p/1ias ("grupo Botlrrops" - jararacas), b) Crota/11s (casca-
vis) e e) Laclresis (surucucus-pico-de-jaca);
Elapidae, gneros Micror11Se Leptomicroros (corais
verdadeiras).
As serpentes pertencentes familia Viperidae so fa-
cilmente identificveis pela presena da fosseta loreal, r-
go termos.sensvel localizado entre os olhos e as narinas.
O grupo Bothrops (jararacas) contm a maior diver-
sidade de serpentes de interesse mdico no Brasil, ocu-
pando praticamente todos os biornas terrestres, sendo
tambm o maior responsvel pelos acidentes ofidicos no-
tificados no pas.
Alm da presena da fosseta loreal, as cascavis (g-
nero Crotalus) so dotadas de um guizo ou chocalho na
Presente
t i
Cauda com escamas
+
Cauda lisa arrepladas Cauda com chocalho
l
8o/hrops
!
l..l>cl1&is
l
Crotalus
1
i
Peonhentas
d~ul;ols pda oul6ndl do dcn10 ._,l1do<.

extremidade da cauda. Embora no ocorra na faixa lito-
rnea do Sul e do Sudeste, pode ocorrer na faixa litor-
nea do Nordeste brasileiro.
Na familia Elapidae (corais verdadeiras). no h fosseta
loreal, sendo que as espcies de interesse mdico possuem
anis vermelhos com inmeras variaes de largura, bem
como na intercalao e na disposio dos anis de outras
cores ao longo do corpo. Algumas espcies amaznicas
do gnero Leptomicrurus possuem corpo predominante-
mente neg.ro.
A diferenciao externa com as "falsas corais'~ isto ,
aquelas no venenosas, o formato rombo da cabea, ta-
manho proporcionalmente reduzido dos olhos em rela-
o ao tamanho da cabea, e cauda curta e relativamen-
te grossa.
O gnero Lacltesis (surucucus-pico-de-jaca, as maio-
res serpentes peonhentas da Amrica Latina) ocorre na
regio amaznica e em uma estreita faixa costeira a par-
tir do norte do Estado do Rio de Janeiro.
No existe evidncia clinica de efeitos sistmicos nos
acidentes humanos ocasionados por Pliilodryas spp. e ou-
tros dipsaddeos no Brasil, exceto aes locais, sendo con-
traindicada a utilizao de soroterapia.
Acidente botrpico
As serpentes botrpicas tm fosseta loreal e cauda que
se afunila progressivamente, sendo encontradas em todo
o territrio nacional.
O acidente botrpico representa, aproximadamente,
87% dos acidentes por serpentes peonhentas no Brasil.
O veneno botrpico tem atividade inOamatria agu-
da local, coagulante e hemorrgica.
As complicaes locais mais frequentes so infeco
secundria, necrose, sndrome compartimentai, dficit
funcional e amputao.
As complicaes sistmicas mais frequentes so insu-
ficincia renal aguda, hemorragia grave, choque e sepse.
A soroterapia antibotrpica, na dose adequada, por
via endovenosa, associada hidratao vigorosa, pre-
veno e ao tratamento precoce das complicaes locais
e sistmicas so fundamentais para a diminuio da mor-
bidade e da letalidade neste acidente.
Acidente laqutico
Acidente raro, mesmo cm seu hbitat, nas florestas
tropicais da regio amaznica e da Mata Atlntica.
H superposio na distribuio de Lacl1esis e algu-
mas espcies de serpentes do gnero Botltrops.
O veneno laqutico tem atividade inflamatria agu-
da local, coagulante e hemorrgica, atividade.~ tambm
presentes no veneno botrpico.
Do ponto de vista clinico, no possivel diferenciar
o acidente botrpico do acidente laqutico.
Idealmente, nos locais em que estes dois gneros de
serpentes esto presentes, seria mais adequada a utiliza-
o do soro antibotrpico-laqutico, embora, muito pro-
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 1 615
vavelmente, a grande maioria dos acidentes que evolui
com sinais in flamatrios locais, acompanhados ou no
de hemorragia e coagulopatia, seja causado por serpen-
tes do gnero Botltrops.
Acidente crotlico
O acidente crotlico representa, anualmente, cerca de
8% dos acidentes por serpentes peonhentas no Brasil.
O veneno crotlico tem atividade neurotxica, mio-
txica e coagulante.
O quadro clnico se inicia, em geral, com viso bor-
rada e ptose palpebral.
A rabdomilise pode ocasionar mialgia generalizada
e resulta cm mioglobin.ria, com escurecimento progres-
sivo da cor da u.rina.
At 40% dos acidentes crotlicos tm alterao da
coagulao sanguinea.
A administrao precoce do soro anticrotlico, na dose
apropriada, acompanhada de hidratao vigorosa, inicial-
mente por via endovenosa, fundamental para diminuir
o risco da evoluo para a insuficincia renal aguda.
O acidente crotlico raramente evolui para insufi-
cincia respiratria aguda, e a causa maior de bito, nes-
te acidente, a insuficincia renal aguda, com suas com-
plicaes.
Acidente elapdico
O acidente elapdico (gneros Micrur11s e Leptomi-
cruru.s), representado pelas corais verdadeiras, raramen-
te observado no Brasil, embora diversas espcies possam
ser encontradas em todo o territrio nacional.
Os acidentes observados no Brasil em seres humanos
ocasionam, principalmente, alteraes neuroparalticas,
decorrentes de sua atividade neurotxica ps-sinptica.
Na literatura brasileira, no foram descritas. at o mo-
mento, coagulopatias, hemorragias, edema local acentua-
do, rabdomilise e hemlise.
O tratamento com soro anticlapldico deve ser sem-
pre realizado cm todo paciente vitima de acidente por co-
ral verdadeira que apresente qualquer evidncia clinica
de neurotoxicidade, sendo as manifestaes mais preco-
ces, em gera.l, a viso turva (borramento visual) e a pto-
se palpebral.
Nos acidentes elapidicos que evoluem com insuficin-
cia respiratria aguda, recomenda-se, alm de ventilao
mecnica, o uso de anticolinestersicos de ao rpida,
precedido pelo uso de atropina, cm doses depe.ndentes do
peso do paciente.
Acidente por serpentes das famlias Boidae e Colubridae
A maioria das serpentes do Brasil no peonhenta
ou considerada "no peonhenta': Acidentes por serpen-
tes no peonhentas so muito comuns no Brasil e no
apresentam maior gravidade. Os casos podem levar a qua-
dros de hemorragia e edema local, sendo tratados sinto-
maticamente e, se necessrio, indicada profilaxia do tta-
616 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
no. Pode ser definida a alta do paciente imediatamente, a
depender da gravidade das leses.
Os acidentes por serpentes glifas ou opistglifas no
devem receber soroterapia antiofidica, tendo em vista a
inexistncia de soros especlficos produzidos em nosso
pais. Seu uso pode causar reaes de hipersensibilidade e
ocasiona gasto desnecessrio de soros, custeados pelo ser-
vio pblico.
Medidas iniciais e soroterapia
nos acidentes ofdicos
O diagnstico do acidente ofidico eminentemente
clinico: o conhecimento das atividades bsicas dos vene-
nos facilita o entendimento do quadro clinico decorren-
te do envenenamento por cada um desses gneros de ser-
pente, facilitando o diagnstico etiolgico.
O tratamento com o soro antiveneno, sempre por via
endovenosa, especUico para cada gnero de serpente,
devendo ser institudo o mais precocemente possivel, sen-
do a dose, tanto para adultos quanto para crianas, de-
pendente do grau de gravidade estabelecido admisso
do paciente.
Durante a soroterapia heterloga, os pacientes devem
ser observados rigorosamente, pois h possibilidade de
reaes do tipo hipersensibilidade imediata ao soro hete-
rlogo. t importante lembrar da profilaxia antitetnica.
O tratamento dos acidentes por serpentes peonhen-
tas, com manifestaes clnicas, envolve cuidados gerais
como hidratao adequada, manuteno das condies
hemodinmicas, da funo renal e do equilbrio hidroe-
letrolitico e cido-bsico, alm de suporte respiratrio
(ventilao mecnica), quando necessrio.
Identificar precocemente e tratar as complicaes dos
acidentes fundamental para diminuir a morbidade e ale-
talidade. No acidente botrpico e laqutico, so descritas
a insuficincia renal aguda, a hemorragia grave, o choque
e a infeco que, quase sempre, se inicia no local da pica-
da. No acidente crotlico, so descritas a insuficincia re-
nal aguda e, muito raramente, a insuficincia respiratria
aguda; no acidente elapidico, a insuficincia respiratria
aguda.
Acidentes aracndicos
Acidente escorpnco
Em geral, a dor a principal manifestao. Deve-se
atentar aos acidentes cm crianas, nas quais so mais fre-
quentes quadros de maior gravidade, com manifestaes
sistmicas. Estas, quando ocorrem, so precoces, geral-
mente at 3 horas aps o acidente.
A intensidade e a frequncia dos vmitos um sinal
premonitrio se.nsivcl da gravidade do envenenamento.
O antiveneno e.spccUico (soro antiescorpinico ou
soro antiaracnidico) indicado somente para casos com
manifestaes sistmicas (clinicamente classificados como
moderados ou graves); nos quadros em que h apenas si-
nais e sintomas locais, alm de compressas mornas no lo-
cal do acidente, deve-se associar analgsico por via oral,
realizar bloqueio ou infiltrao com anestsico (sem va-
soconstritor) se a dor for mais intensa ou no ocorrer mc.-
lhora com a conduta anterior. Eventualmente, associar
analgsico opioide, se necessrio.
Acidentes por aranhas (aranefdicos)
Acdente por aranha armadeiro (Phoneutna)
Nos acidentes por armadeira, a dor a principal quei-
xa e ocorre imediatamente aps a picada.
Em casos em que haja apenas sintomas locais, a con-
duta semelhante descrita para os acidentes escorpini-
cos e direcionada para o alivio da dor. Se necessrio, f.uer
bloqueio ou infiltrao com anestsico (sem vasoconstri-
tor) e, eventualmente, associar analgsico opioide.
Acdente por aranha marrom (Loxosceles)
Muitas vezes, a picada no percebida ou valoriza-
da, pois pouco dolorosa. As regies do corpo mais atin-
gidas so: coxa, ndega, tronco e brao.
Os sinais e os sintomas locais tm inicio algumas ho-
ras aps o acidente. Manifestaes sistmicas como febre,
mal-estar, nuseas e exantema cutneo podem ser obser-
vadas nas primeiras 24 horas do acidente. Alguns pacien-
tes evoluem com hemlise, sendo esta mais frequente-
mente subclinica.
Dependendo da fase da leso cutnea, fazer diagns-
tico diferenc.ial com abscesso, fasciite necrotii.ante, vas-
culite, pioderma gangrenoso e leishmaniose cutnea.
Acidente por Latrodecws
Os acidentes so raros, com casos registrados priori-
tariamente nas regies Sudeste (39%) e Nordeste (33%).
A picada se d, em geral, quando a aranha compri-
mida junto ao corpo.
H dor local, que pode gene.ralizar-se, s vezes fazen-
do-se acompanhar de manifestaes sistmicas como tre-
mores, sudorese generalizada, ansiedade, agitao e con-
traturas musculares.
Soroterapia nos acidentes por aranhas
O soro antiaracndico produzido no Brasil deve ser
administrado precocement.e, por via endovenosa, mas so-
mente nos acidentes moderados ou graves por aranhas
dos gneros Loxosceles (aranha marrom) e Pho11e11tria
(aranha armadeira).
O soro antiaracndico produzido no Brasil no apre-
senta efeito na neutralizao de venenos de outras ara-
nhas e seu uso ocasiona gastos desnecessrios de soros,
custeados pelo servio pblico.
Acidente por himenpteros (abelhas, vespas,
marimbondos, formigas)
A apresentao clnica dos acidentes provocados pe-
las abelhas e vespas depende do nmero de picadas, ou
seja, da quantidade de veneno inoculada, e da presena
de sensibilizao alrgica. Nas reaes locais no alrgi-

cas, observa-se a formao de uma ppula, acompanha-
da de dor, irritao, prurido e critema no local da picada,
geralmente de resoluo espontnea aps poucas horas,
mas que podem ser particularmente preocupantes quan-
do no pescoo ou na boca, pois o edema local pode cau-
sar obstruo respiratria. Essas reaes no so lgE-me- mecanismos de ao do veneno e de toxinas presentes nas
diadas, mas devidas ao inflamatria do veneno.
As reaes txicas sistmicas se devem a m ltiplas pi-
cadas (geralmente mais de 100) e ocorrem pelo acmu-
lo de toxinas causando envenenamento sistmico. As ma-
nifestaes clinicas incluem: edema, nuseas, vmitos,
dor abdominal, cefaleia, confuso mental, torpor, convul-
ses, hipotenso arterial, taquipneia, dispneia, insuficin-
cia respiratria, rabdomilise, hemlise, alteraes hep- trao do local afetado com lidocana a 2%, sem vaso -
ticas, oligria e insuficincia renal. O quadro geralmente
de instalao rpida, mas que pode ser retardada, com
o paciente permanecendo por v.rias horas sem sintoma-
tologia sistmica e com os exames laboratoriais normais.
As reaes de hipersensibilidade lgE-mediadas ocor-
rem em indivduos alrgicos ao veneno, mesmo aps uma
nica picada. A manifestao alrgica local compreende
um edema de maiores propores, geralmente maior do
que 10 cm de dimetro, com durao de vrios dias. As
manifestaes alrgicas sistmicas variam desde quadros
restritos pele, com prurido e urticria, at quadros cls-
sicos de anafilaxia.
Ainda no se dispe do soro antiveneno de abelha
para uso clinico. Portanto, o tratamento dos casos de en-
venenamento por mltiplas picadas compreende, basica-
mente, medidas sintomticas e de suporte. O tratamen-
to dos quadros alrgicos anafilticos no difere dos de
outras etiologias. Pacientes que tiveram reaes alrgicas
sistmicas com risco de morte, em geral, tm indicao
de imunoterapia especifica.
Acidente por lepidpteros (taturanas,
mariposas)
Os acidentes por lepidpteros so muito frequentes,
sendo comuns os acidentes causados pela forma larvria
(taturanas, lagartas urticantes, pupas). geralmente deno-
minados erucismo.
O contato com as cerdas das lagartas provoca uma
reao imediata no local, caracterizada por dor em quei-
mao e hiperemia.
Os acidentes causados pela fase alada (adulta), co-
nhecidos popularmente como mariposas e borboletas,
so muito mais raros e conhecidos como lepidopterismo.
Taturanas do gnero Hylesia podem causar dermati-
tes. Nos acidentes por Hylesia, recomenda-se o uso de an-
ti -histamlnkos.
Premoris semin1fa, popularmente conhecidas como
pararam.as, identificadas na regio Amaznica, causam
quadro inflamatrio nas articulaes intcrfalngicas das
mos que pode evoluir para anquilose. Essa espcie en-
contrada em seringais e causa acidentes nos indivduos
que, ao coletar o ltex, entram em contato com as cerdas
desses insetos. O tratamento dos acidentes por pararam.a
11 ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS 1 6 17
sintomtico; nos quadros articulares, tem sido recomen-
dado o uso de corticosteroides.
Os acidentes por Lonomia tm maior importncia em
termos de morbidade e letalidade, tendo sido produzido
soro especifico para seu tratamento e esclarecidos vrios
espcies Lonomia obliqua e Lonomia aq11e/011s.
O tratamento inicial dos acidentes por lagartas con-
siste em lavar o local do contato com as cerdas com gua
fria e, a seguir, aplicar bolsa de gua fria ou com gelo na
regio afetada, alm de analgsicos, como a dipirona e o
paracetamol.
Se a dor permanecer intensa, recomenda-se a infil-
constritor, comumentc 4 mL por infiltrao, por via sub-
cutnea ou troncular, se o contato ocorreu com os dedos
dos ps ou das mos.
A infiltrao pode ser repetida mais 2 vezes, com in-
tervalo de 1 hora entre cada aplicao.
J o acidente lonmico deve ser tratado quando hou-
ver coagulopatia e/ou sangramento, com o soro antilo-
nmico (SAL-On) com a maior precoc.idade possivel.
Acidente por animais aquticos brasileiros
Cerca de 350 pacientes que sofreram acidentes por
animais aquticos foram observados em Ubatuba, no Es-
tado de So Paulo, e estes foram causados principalmen-
te por ourios-do-mar (50%), cnidrios (25%) e peixes
venenosos e traumatizantes de vrias espcies (25%).
O envenenamento por cnidrios (guas-vivas e cara-
velas) causa dor intensa instantnea e dermatite linear
urticariforme que reproduz o formato dos tent.culos.
Os acidentes por ourios-do-mar so traumatizan-
tes e nem sempre apresentam envenenamento, mas a fal -
ta de retirada das espfculas causa granulomas de corpo
estranho manestados por ndulos hiperqueratsicos,
cuja soluo cirrgica.
Os acidentes por bagres (familia Ariidae) so os
agravos causados por peixes peonhentos mais comuns,
mas podem-se observar acidentes por arraias (vrios g-
neros), peixes-escorpio (Scorpaena sp.), peixes-sapo
(Tha/assophryne sp.), moreias ( Gimnot/1orax sp.) e ou-
tros. A gravidade dos acidentes inversamente propor-
cional frequncia.
No Brasil, a maioria dos acidentes por cnidrios
controlada por analgesia (dipirona, 1 ampola IM), com-
pressas de gua marinha gelada ou cubos de gelo reco-
bertos aplicados na pele e compressas de vinagre. A gua
doce dispara nematocistos ntegros por osmose e aumen-
ta o envenenamento.
Em acidentes por ourios-do-mar sem veneno, are-
tirada imediata das cspculas obrigatria, sob anestesia
local. Nos acidentes por peixes peonhentos. o ideal a
imerso do ponto comprometido em gua quente, mas
tolervel, por 30 a 90 minutos (a gua quente interfere na
atividade das peonhas de peixes - que so termolbeis -
e promove vasodilatao em reas isquemiadas).
618 CLNICA MCOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASrTRIAS
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 Malria

Melissa Mascheretti Siciliano

Maria lrma Seixas Duarte
Marcelo Urbano Ferreira
Tania s.s. Chaves
Marcos Boulos

SUMARIO Histrico e epidemiologia

Hlllrico e epidemiologia. 823 A erradicao mundial da malria discutida desde
11111Jfica6o epldemlolglca de moo e1N1lria. &24 as dcadas de 1950 e 1960. A doena j ocupou papel de
Intensidade da transmisso. 62 destaque como responsvel por cifras extraordinrias
Estllblll<lllde da 1111nsml5$llo. 624 de casos e de mortes no mundo inteiro, especialmente
Mahlna eSUlvel, 624 nas regies tropicais e subtropicais como Asia, frica e
Mahlrio lnstdvcl. 625
Amricas Central e do Sul. At o inicio da dcada de
~te edolgloo 626
1990, ocorriam entre 300 e 500 milhes de novos casos
As9CCIOS blolgloos, 626
da doena, com 1 a 2 milhes de casos na frica sub -
Bases biolgicas da virulenda de P. ~ 628
nespos11 imune e lisiopGte>gcllia. 628
-Saariana, sobretudo cm c.rianas menores de 5 anos de
Roslst6nda inata. 630
idade e gestantes.
Resistncia mediada por mecansmcs imunoespodf'tCOS. 630 A ltima dcada assistiu a uma enorme expanso no
Mecan.- atuantes sob<e e$porOZOltas e no Cldo Pf&. financiamento e na cobertura de programas de controle
onll0016no. 630 da malria nos pa!ses endmicos. Isto levou a uma redu-
Moconismol atuantes sotwe os CSlglos do ado onuocl\6no. 830 o em larga escala na incidncia de casos e de bitos pela
Man1smos atuantcs sob<o o~' do o-mct6atos. 63 t doena. Dados da Organizao Munidal da Sade (OMS)
Aspectos da resposta Imune relacionados li doena da lnle<>o na mostram que, atualmente, 97 palses apresentam trans-
misso ativa da malra (Figu ra 1). A OMS estima que 3,3
AllvoOo pollclonel e lmunossupresso. 631 bilhes de pessoas vivem sob o risco de serem infectadas
Memla no maldrla. 631 ou na condio da doena estar cm dcsenvolvimento 2
QoodfO clnico. 832 Em 2013, ocorreram 198 milhes de casos de mal-
Malria no lndMcluo n3o lmuno. 632
ria (IC 124-283.000.000), com 584.000 mortes (IC 367.000-
Mal6na gt8\1!. 632
755.000) cm todo o mundo. Significa que a cada 50 se-
Mllria na criana. 632
gundos uma pessoa vai a bito por malria no planeta.
Ma16na na gestan1e. 633
Os nmeros apontam para reduo na taxa de incidn-
Mal4nl no lndMduo semi-Imune. 833
Slndromo da esplcnomegalia U'Of)lcll lbeo hlpet<Ulho da
cia e mortalidade de casos por malria, de 30 pam 47%,
INl1'ria). 833 desde 2000, respectivamente. A frica sub-Saariana per-
Olegnttk:o. 633 siste como a regio mais afetada, onde 90% de todas as
lnvosllgaOo epldemiclglca. 634 mortes ocorrem em crianas menores de 5 anos de ida-
Av:>llnOo clinica. 634 de, o que representam 78% de todas as mortes na rcgio2
Av:il111&o lllborotorial. 634 Acredita-se que aproximadamente 3,3 milhes de
Olagnrtlco diferencial 63S mortes por malria foram prevenidas entre 2001e20122
Trotamento, 635 Apesar da reduo no nmero de casos e bitos por ma-
Mal4tla por PWmodium vMiK e Psm<Kflunl ~ 835 lria, a doena persiste como importante problema de
Malria por PWmodium ~ 636 sade pblica e como a doena parasitria com maior in-
Mal6na por l'Wll!OCMn knowlos( 638 cid~ncia no mundo.
Man3 por Pmmoditxn fak:ip;)tvm. 63'1 Existem diversas classificaes da endemia malria, e
Mana por P. ""'3K e P. falapetum (ma!Ana misla). 639 seu uso depende do contexto geogrfico' . As classifica-
~e controle. 639
es mais utilizadas so: segundo a estratificao epide-
Pet1pecllvas de vadnaAo na INllr\a. 640
miolgica de risco; segundo a intensidade da transmis-
ReferMdas bibllognlllca$. 640
so; segundo a estabilidade.
624 CLNICA MCOICA oornAs INFCCCIOSAS e PARASfTRIAS

-
-- ...

o o

Casos confirmados de malrias por 1.000 habitantes

- >100 e 10 - 50 [ J 0.1 - 1 LJ Nenhume l!Onsmlsslo
so-100 r 1 - 10 [ "J 0-0.1 t::] Naoseaplk:4

Rgura 1. Palsc$ com transmisso conUnua de malria.

ronc.e: ~M<l>dloida~201:i-.

Estratificao epidemiolgica Malria hipoendmica: quando menos de 10% das

de risco malria crianas tm esplenomegalia.
Essa dassificao mais usada nos palses africanos
A estratificao epidemiolgica de risco malria com elevada endcmicidade. Os poucos trabalhos realiza-
consiste no estudo da destruio da Incidncia Parasit- dos na regio das Amricns mostram que no uma clas-
ria An ual (IPA), identificando as reas em baixo, mdio, sificao viilida para os palses do continente, no qual a
alto risco ou sem risco (Tabela 1) (OPAS, 1992). Essa es- maior parte das reas pode ser classificada como meso ou
tratificao permite a focalizao das reas para as inter- hipoendmicas.
venes. O lPA o indicador usado para definio de in-
tervenes {IPA: nmero de casos de malria numa Estabilidade da transmisso
localidade determinada durante 1 ano/populao da lo-
calidade nesse mesmo ano x 1.000)l. Esta classificao foi proposta por MacDona.ld em
1957. Ele categoriui as reas segundo a estabilidade da
Intensidade da transmisso transmisso. O desenvolvim ento de imunidade o fator
estabilizador m ais importante numa populao.
A dassificao segundo a intensidade da transmisso
usada desde a dcada de 1950. Essa dassificao ba- Malria estvel
seada no percentual de esplenomegalia existente nas crian-
as entre 2 e 9 anos, especificamente, e entre os adultos Nessas reas, a transmisso intensa e as pessoas es-
que moram numa rea determinada (WHO, 1950). As to expostas permanentemente a picadas infcctivas do
reas so dassificadas em:
Malria holoend mica: quando mais de 75% das
...... 1. Cluelbto de lllco
crianas entre 2 e 9 anos tm o bao palpvel e a espleno-
megalia nos adultos baixa. Rl9co BrMll
Mal:fria hiperendmica: quando ent re 50 e 75% Alto ritoo IPA2: 50
das crianas tm o bao aumentado e o lndice esplnico M6dio risco IPA2: 10 e < 50
nos adultos tambm elevado.
Belxo rilco IPA2:0.1 e<10
Malria mesoendmka: q uando entre 11 e 50%
das crianas entre 2 e 9 anos tm espleno megalia. Sem risco IPA O
 12 MALRIA 1 625

D Sem ttansmi$$11o
0 Balxorboo
11!!1 Mdio tl$CO
- Alto risco

fonle:
SinlnlSVS/MScSNep-Mol.hi>ISVSIMS

Flgur8 2. Mapa de risco da malria por munldplo de Infeco. Amaznia legat 2013.
Baixo """" IPA < 1O; m6dlo rltco IPA 10- 9: eito rltco IPA . l!(I. OPk lnddenda paiui- anual)
Fonc8' ~ de lnlonna6o de V,gll6nce EpldemlclgicaMa14tlal Secft<ar\a de VigJ:Wlda om SaUdel
Mirs- ela Sldc (Si;ep-Ma!Aria/SVS/MSJ: Sislml3 de ln~ de Agn1VO$ de Nocifalol
Sccr.cari de V\o'Undl em $o(Kfcl MiniRrio de SoOde (Sinon!SVSIMS).

vetor, de tal forma que desenvolvem imunidade contra a
doena. As crianas com menos de 6 meses esto prote-
gidas pela transferncia passiva dos anticorpos maternos,
mas essa proteo perdida aos 6 meses; crianas com
menos de 2 anos possuem um risco muito alto de adoe-
cer e morrer por malria. Aps essa idade, comeam a
desenvolver imunidade e, na vida adulta, as pessoas so
frequentemente portadores assintomticos ou oligossin-
tomticos do parasita.
Nos ltimos 12 anos, foi notificada uma mdi.a de
422.858 casos por ano. Entre 2000 e 2002, houve reduo
do nmero de casos notificados. Contudo, no perodo de
2002 a 2005, a mal.ria apresentou tendncia de aumen-
to at chegar a 607.782 casos cm 2005, o que representou
um incremento de 73,7% cm relao ao nmero de ca-
sos de 2002 (Figura 3)4

Malria instvel
eoo.ooo
Nessas reas, a intensidade da transnsso no to
alta e a incidncia da doena varia com as estaes e os
anos. Assim, o desenvolvimento da imunidade muito
varivel na populao com apresentao de surtos e epi-
demias quando as condies ecolgicas so propicias. H
lugares em que se apresentam cidos com perodos de 5
--
a 8 anos, e frequentemente as crianas escapam infec- 100.000

o, sendo, em muitos lugares, uma doena ocupacional,

dependendo dos determinantes locais.
No Brasil, a malria ocorre predominantemente na
zona rural da regio da Amaznia Legal, composta pelos
estados do Acre, Amazonas, Amap, Mato Grosso, Par,
Rondnia, Roraima, parte do Maranho e Tocantins (Fi-
gura 2). No perfodo de 2000 a 2011, 99,7% dos casos de
malria foram notificados na Regio Amaznica, consi-
derada rea endmica no pas.
Figure 3. Casos de malria notificados no Brasil entre 2000 e 2011.
Fonte: Sis:oma de lntonnaolo do Progfam Nocionol de Conll<lle ela MotWafMi,._
ela SoOde ~INVMS) aooG a 2002): Sistema de lnformo6o de Vlgi!Ondo Epidcmlol
~- MllOrla/ Secncarta do Vigllanola om Si1ldo/t.'.lolllrio de S.Ode CSl\oop-Mal6n.t
SVS/MS) (;l003 o 2011) poni a Rogllo Amoznlc8: Sistema <le lnlonna6o de~
de Nc~ de V,gilO~ tmS.Ude/Millisldrio ela Sooide ~Mollria/
SVSIMSJ pora a RcglAo ~ (;1003 o 20 11 ~
626 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
O aumento dos casos deveu-se, principalmente, a in-
tensa e desordenada ocupao das periferias das grandes
cidades da Regio Amaznica. O desmatamento para ex-
trao de madeira, criao de gado, agricultura e assen-
tamentos, atividades no autorizadas pelos rgos com-
petentes, contribuiu para o aumento da transmisso da
doenaM. Outro fator colaborador foi o aumento dos cria-
douros do mosquito vetor da malria, em funo da ati-
vidade de piscicuhura desordenada, com a construo de
tanques artificiais em quintais de domicllios ou nas pe-
riferias de diversas cidades da regio.
A parti r de 2006, essa tendncia mudou, tendo sido
observada uma reduo mdia de 56.866 casos a cada ano
(ver Figura 3). A reduo no perodo de 2000 a 2011 foi
de 56,7% dos casos, o que representou uma diminuio
total de 348.899 mil casos; no ano de 2011, ela foi de 20,4%
em relao a 2010. Entre os fatores que contribulram
para este cenrio da malria em nosso pais, est a mu-
dana da poltica nacional de teraputica da doena, quan-
do em 2005 a melloquina utilizada para tratamento da
malria por Plasmodium falciparum foi substitufda pelas
drogas antimalricas associadas aos derivados da artemi-
sinina (artemeter e lumefantrina). Outro fator que se
soma a esta nova realidade da incidncia da malria no
Brasil foi a ampliao da rede diagnstica, a distribuio
de mosquiteiros impregnados com permetrina e o forta-
lecimento nas aes de vigilncia e controle vetorial.
A regio extra-amaznica no endmica para ma-
lria, entretanto, tem sido observada a ocorrncia de sur-
tos de autoctonia em pequenos focos residuais, sendo os
estados do Paran, So Paulo e Espfrito Santo respons-
veis por aproximadamente 88% dos casos confirmados.
A transmisso natural da malria humana ocorre pela
picada do mosquito infectado. Os vetores so insetos da
ordem Diptera, da famlia Culicidac, do gnero Anophe-
les e, apesar da grande variedade de espcies, somente pe-
quena parcela apresenta importncia na transmisso ao
homem. As fmeas hematfagas da espcie A11. darli11gi
representam o principal vetor nas Amricas. No Brasil, as
principais cspc.ies envolvidas so: Atr. darli11gi (ampla dis-
tribuio geogrfica, predominante na regio amaznica),
An. albitarris, An. aquosa/is, An. kertezia bel/atore Ar1. ker-
tezia cnai, todos com atividade crepuscular e noturna.
O conhecimento das caractersticas do vetor, como
longevidade, densidade, c.riadouros, suscetibilidade in-
feco, antropofilia, endofilia e endofagia, fundamental
para o d.irecionamento das aes de controle da doena'"
Outra via de transmisso pouco habitual a mal.ria in-
duzida, resultado do contato com sangue infectado. como
o uso compartilhado de agulha contaminada ou hemo-
transfuso. A malria congnita, ou perinatal, refere-se
ao diagnstico do plasmdio em recm-nascidos de at
7 dias, ou mais tardiamente quando excludas transmis-
ses vetorial ou transfusiooal. A prevalncia e os mecanis-
mos de transmisso placentria so pouco conhecidos;
acredita-se que possam ocorrer por meio da mistura do
sangue matemo com o fetal, intratcro ou durante o tra-
balho de parto'10
Agente etlolglco11 11
Cinco espcies do gnero Plasmodium so reconhe-
cidas como agentes etiolgicos da malria humana: P. ma-
lariae, P. vivax, P. falcipanim, P. ovale e P. k11owlesi (a quin-
ta malria). No Brasil, as espcies encontradas so: P.
malariae, P. vivax e P. falcipanmi; para estas, propem-se
atualmente, com base em critrios biolgicos. molecula-
res e epidemiolgicos, a existncia de diversas variantes.
Por exemplo, duas variantes de P. vivax conhecidas como
VK210 (P. vivax clssico) e VK247 frequentemente en-
contradas em reas endmicas.
A espcie P. k11owlesi era reconhecida como o agente
causador da doena entre macacos do gnero Macaca fas-
ciculares, at que em 1999 foi observado um nmero de
casos de malria em humanos na Ilha de Bomeo, estado
de Sarawak, na Malsia. O diagnstico microscpico ini-
cial foi de Plasmodium malariae, entretanto, nem os acha
dos laboratoriais nem clfnicos eram compatfveis com a
infeco pelo Plasmodi11m malariae. Nos achados gen-
ticos (PCR) encontrados, o DNA de Plasmodillm sp era
diferente das quatro espcies at ento conhecidas".
Desde ento, o P. k11owlesi passou a ser reconhecido
como uma nova espcie de Plasmodium sp, responsvel
pela quinta malria humana. As infeces por P. k11owle-
si so potencialmente graves, em razo do ciclo assexual
do parasita ocorrer a cada 24 horas, o que favorece uma
expanso rpida da carga parasitria ocasionando formas
graves com xito letal.
Deve-se destacar que esta espcie no cnoontrada so-
mente na Malsia, mas em outros pases do Sudeste asi-
tico como Tailndia, Vietn, Miamar, floresta da Singapu-
ra, nas ilhas das Filipinas e nas fronteiras do Camboja com
a Tailndia. Isto importante especialmente para os via-
jantes que cada vc-1. mais se deslocam para essa regio".
Aspectos biolgicos
Os plasmdios humanos so capazes de infectar so-
mente seres humanos e algumas poucas espcies de maca-
cos. No entanto, todos os plasmdios apresentam um ciclo
vital semelhante, que inclui um hospedeiro vertebrado e
um mosquito (ver Figura 3). A forma infcctante para o hos-
pedeiro invertebrado o csporozofto, que se aloja nas gln-
dulas salivares de mosquitos fmeas do gnero Ar1opl1eles.
Os csporowftos so injetados na corrente sanguinca dos se-
res humanos e demais hospedeiros vertebrados durante o
repasto sangulneo e, em menos de 30 minutos, so capal.CS
de invadir os hepatcitos. Recentemente, mostrou-se que a
proteCna circunspororolta, um antgeno majoritrio de su-
perficie que reveste os esporozotos, apresenta um motivo
de adeso capaz de reconhecer molculas sulfatadas na mem-
brana dos hepatcitos, permitindo o reconhecimento da
clula hospedeira e sua posterior invaso.
Os primeiros estgios intra-hepticos so estruturas
arredondadas uninucleares conhecidas como criptozof-
tos. Logo esses estgios sofrem vrias etapas de diviso
nuclear, resultando na formao de uma clula multinu-
 12 MALRIA 627

cleada conhecida como esquizonte. Ao final de um pero-
do de 8 a 15 dias (dependendo da espcie de plasm<lio),
o hepa16ci10 parasitado rompe-se, liberando dezenas de
milhares de merozoitos (Figura 4).
O termo esquizogonia refere-se ao processo de repro-
duo assexuada que resulta na formao de uma clula
multinucleada (esquizonte), que, por sua VC7,, dar ori-
gem aos merozotos. A esquizogonia que ocorre em he-
patcitos conhecida como tecidual, pr-eritrocitria ou
exoeritrocitria, para distingui-la dos ciclos esquizogni-
cos que posteriormente ocorrem nas hemcias. Na infec-
o por P. vivax e P. ovale, alguns esporo1.otos do ori-
gem, ao invadir os hepatcitos, a formas latentes
conhecidas como hipnozoitos (Figura 4). Alguns meses
depois da infeco primria, os hipnozotos podem rea-
tivar-se. resultando em recadas da infeco humana pre-
sente nessas espcies. As recaldas de infeco por P. vivax
podem ocorrer em nmero e intervalo de tempo variado
e no so claros os fatores do pa.rasita ou do hospedeiro
que determinam essas caracte.risticas.
Os merozotos produzidos ao final da esquizogonia
tecidual invadem as hemcias. As espcies de plasmdios
diferem quanto a suas preferncias por hemcias. O P. vi-
vax invade exclusivamente reticulcitos, e somente ca-

- Estgio infectante
A =Estgio diagnstico
Estdg.ios no mosquito

OA

l '
o
0 n ..
\... ./'
Estgio sangufneo humano

~,..--.,_ r::ro~
(0 ' (an<ll)
Resposta sangunea
do mosquito
, A
\ . .........., ..~ J
40 ~ .-/~ ~ Ciclo eritrocitrio A
Microgameta entrando
no macrogameta 0 ~
l\.!:J
.... .
:.' :'',,
0 - :: .
T':u'!

Ciclo do mlcrogametcito
exlagclado
\
9
P. fak:ip:Num

" ~uc>turndo'-.., ::"1~

1.::J_,,
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- uizonte
...... ' ....
/
/
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o ,r.;;~.... O >.. q.ulm_nto ./.O
'!' ~' Gamot6cltos .l.!I. ~ '
P.l'MIK
P. OVllle
;t~~ ~---- ~~
.wa
i:
Gametdcitos
P.~lilriao

Figura 4. Ciclo 1M>lutivo. O ciclo parasitrio da malria envolve dois hospedeiros. Ourante o repasto sanguneo. a fmca do mosquito Anophc-
lcs Inocula os csporozoltos no hospedeiro humano. (1) Os cspo<ozotos Infectam as clulas hepticas (2) e amadurecem. transformando-se em
esquizontcs (3). que rompem e liberam mcrozoltos (4). Na lnfccllo pelo P. ~e P. Ol':llo. a formo latente [hlpnozoto) pode persistir no fgado e
causar recaldas quando Invadir e corrente sangulnea semanas ou at mesmo anos depois. Depois do repllcallo Inicial heptica (esquizogonlo
eritrocitrie A). os parasitas pa.ssam por mulplica<'lo assexuada nos eritrcitos (esquizogonia eritrocitria B). Os merozoltos infectam os eritr-
citos sanguneos (5). O estgio de anel do trolozoto amadurece tornando-se esquizonte. ruja ruptura libera os merozotos (6). Alguns parasites
sa diferenciam para formas sexuadas eritrocitrias (gametcitos) (7). A fase sangunea do parasita msponswl pela manifestao clnica da
doena. Os gametcitos masculinos (microgametcitos) e femininos (macrogametcitos) so inge<idos pela fmea do mosquitD Anopheles durante
o repasto sanguneo (8). A multiplicao parasitaria dentro do mosquito conhecla como ciclo csporognico (C). No cstmago do mosquito, os
microgamctas penetram nos macrogamctas, gerando os zigotos (9). O zigoto toma uma fonna alongada e mvel (oocinetos) (10) e invade a parede
da po<o mdia do aparelho digestivo do mosquito. onde se dcscovotve cm oocistos (1 1). O oocisto cresce. rompe e libera osporozoftos (12)
que seguem para a glndulo salivar do mosquito. A Inoculao dos esporozoftos (1) para o now hospedeiro humano perpetua o ciclo da melri.
628 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
paz de invadir hemcias que expressam o grupo sangu-
neo Duffy, que serve como ligante para uma molcula
que os merozotos expressam em sua superfcie. J o P.
falciparrm1 invade hemcias de todas as idades, ainda que
apresente preferncia por hemcias jovens.
Alm disso, podem utilizar diversos receptores pre-
sentes na superficie dos eritrcitos para evadi-los. Glico-
forina A provavelmente o principal receptor, mas he-
mcias que expressam formas variantes ou defeituosas de
glicoforina A no so refratrias infeco. Na superficie
do merozolto, diversas molculas so capa1.es de exercer
o papel de ligante de receptores eritrocitrios; a molcu-
la parasitria provavelmente mais relevante nessa funo
conhecida como EBA-175 (antgeno de ligao a eritr-
citos com massa molecular de 175 kDa).
Os primeiros estgios intraeritrocit.rios so os cha-
mados trofozotos. No interior das hemcias, ocorre nova
etapa de multiplicao esquizognica. Os esquizontes eri-
trocitrios maduros apresentam entre 6 e 32 ncleos, que
daro origem a igual nmero de merozotos. Esses me-
rozotos so liberados na corrente sangunea no momen-
to em que as hemcias parasitadas se rompem; nesse mo-
mento, ocorrem os picos febris peridicos caractersticos
da malria. O intervalo entre os picos febris determi-
nado pela durao da esquizogonia eritrocitria em cada
espcie. Os merozotos liberados invadem novas hem-
cias, podem transformar-se em trofozoltos e, posterior-
mente, em esqui1.ontes, ou alternativamente, podem di-
ferenciar-se em formas de reproduo sexuada, os
gametcitos. No se conhecem os estmulos bioqumi-
cos que levam formao de gametcitos masculinos e
femininos em infeces naturais, mas diversas molcu-
las, alm de condies de estresse, podem induzir game-
tocitognesc in vitro. Os gametcitos so o estgio do
plasmdio infectante para os mosquitos vetores.
Bases biolgicas da virulncia
de P. fa/clparom 11 11
Os principais motivos que tornam essencial para o cli-
nico a distino entre as cinco espc.ies de plasmdios hu-
manos so as diferenas entre os esquemas teraputicos
utilizados, que variam conforme a espcie do plasmdio,
o padro de resistncia aos antimalricos, a presena ou
no de bipnozoitos e a capacidade do P. falciparum de le-
var a uma doena grave, rapidamente progressiva e letal.
Duas das caractersticas do P. falciparum menciona-
das esto associadas maior virulncia dessa espcie: a
capacidade de produzir grande nmero de merozoltos ao
final da esquizogonia heptica e a capacidade desses me-
rozoltos invadirem hemcias de todas as idades. No en-
tanto, o principal fator de virulncia do P. falciparum est
na capacidade de adeso das hemcias parasitadas por es-
tgios maduros ao endotcfo de pequenos vasos sangu-
neos, particularmente de vnulas ps-capilares (fenme-
no conhecido como citoaderncia). bem como de adeso
a hemcias no parasitadas (formando est.ruturas conhe-
cidas como rosetas).
Os fenmenos de citoaderncia e formao de rose-
tas esto ligados produo de molculas que so expor-
tadas para a membrana das hemcias parasitadas, for-
mando as protuberncias em sua superflcie conhecidas
como knobs. A Figura 5 mostra aspectos essenciais da
composio dos knobs e de suas interaes com o endo-
tlio vascular.
A principal molcula do parasita envolvida na ade-
rncia a receptores endoteliais uma protena varivel de
alta massa molecular conhecida como PfEMP-1 (protel-
na da membrana do eritrcito 1), que codificada pela
familia de genes var. Esses genes esto presentes em ml-
tiplas cpias, predominantemente nas regies subtelom-
ricas de diferentes cromossomos do parasita. Os meca-
nismos moleculares que geram diversidade clonai na
PfEMP-1 comearam recentemente a ser elucidados.
O aspecto mais interessante que, no P. falciparum,
no parecem ocorrer os rearranjos gnicos que geram va-
riao antignica no exemplo clssico dos tripanossomas
africanos. Em trofozoltos jovens, encontram-se simulta-
neamente transcritos de diversos genes vardistintos, en-
quanto cada trofozolto maduro expressa somente uma
variante da PfEMP-1.
Atualmente, os mecanismos que regulam a transcri-
o desses genes em diferentes estgios de desenvolvimen-
to do parasita encontram-se sob intensa investigao. A
PfEMP-1 pode ligar-se a diversos receptores presentes no
endotlio vascular, como molculas sulfatadas (sulfato de
condroitina A (CSA), sulfato de heparina), CD36 e mo-
lculas de adeso como ICAM-1,VCAM-l e PECAM-!,
entre outras. No se identificaram antgenos anlogos
PfEM.P- 1 nas demais espcies de plasmdios humanos.
Discutem-se in tensamente as consequncias fisiopa-
tolgicas dos fenmenos de citoaderncia e formao de
rosetas, e suas relaes com a malria grave. Duas hip-
teses principais, no completamente contraditrias, vm
sendo propostas. Em primeiro lugar, as hemcias parasi-
tadas aderidas ao endotlio e aquelas formando rosetas
resultariam na obstruo de pequenos vasos, com conse-
quente hipxia tecidual.
A segunda hiptese enfatiza o papel deletrio de ci-
tocinas pr-inflamatrias, cuja produo seria estimula-
da por molculas do parasita liberadas localmente ao fi-
nal da esquizogonia eritrocitria. A expresso de vrias
molculas de adeso que servem de receptor para PfEMP-1
no endotlio vascular estimulada por citocinas pr-in-
flamatrias, em especial pelo fator de necrose tumoral
(TNF-alfa). ~importante ressaltar que muitas das com-
plicaes clinicas que caracterizam a malria grave por P.
falciparum, e que muito raramente ocorrem em infeces
pelos demais plasmdios humanos, so consequncias
diretas ou indiretas dos fenmenos de citoaderncia e
possivelmente da formao de rosetas.
Resposta Imune e fislopatogenia
A resposta imune na malria caracteriza-se por ser
espcie-especifica. Apesar de compartilharem antlgenos

estruturais, espcies disti.n tas de plasmdios que infec-
tam a espcie humana apresentam diferenas importan-
tes nos antgenos das vrias formas evolutivas, de modo
que a resposta imune direcionada aos parasitas de uma
espcie no resulta em proteo contra a infeco por ou- citos parasitados induzem a liberao de pequena quan-
tra espcie. Assim, por exemplo, um individuo que con-
trai infeco pe.lo P. vivax no apresenta maior resistn-
cia infeco por P. falciparum. Os esporozoitos na fase
exoeritrodtica do ciclo do agente invadem um pequeno
nmero de hepatcitos e no causam leso significativa,
mesmo na presena de imunidade celular competente.
Os esporo1.oitos ligam-se aos receptores para as pro-
telnas sricas trombospondina e properdina localizadas
na superficie basolatera.I dos hepatcitos. Os merozotos
do P. falciparum aderem a reslduos silicos da superficie
das hemcias por meio de uma molcula semelhante le-
citina. Nas hemcias, os merozoltos m ultiplicam-se den-
tro de um vacolo digestivo, promovendo a hidrlise de
hemoglobina, tendo o produto final composto pela for-
mao do pigmento malrico. Durante a fase eritroctica,
existe um mecanismo comum de leso induzido por to-
dos os plasmdios, na dependncia de sua velocidade de
cresc.imento, da ruptura das hemcias parasitadas, de sua
eliminao e da liberao do pigmento malrico. Recen- age contra formas mero1.otas e, portanto, no impede a
temente, tem sido descrita um a possivcl toxina produzi-
da pelo parasita (glicosilfosfatidilinostol - GPI) que, por
meio de atividade pr-inflamatria, exerceria efeito regu-
lador nas clu.las do hospedeiro atuando nos m acrfagos
e induzindo a produo de TNF e IL- 1. Essas citocinas le-
variam ao aumento da expresso de xido ntrico sintase
(iNOS) com produo de xido n.ltrico (ON) nos tecidos.
O GPI tambm aumentaria a expresso de molcula de
adeso intercelular (ICAM-1) e a molcula de adeso vas-
cular (VCAM-1) em sinergia com o IFN-gama.
A ativao das citocinas e dos fiuores descritos deter-
minariam o processo inflamatrio e as a.Iteraes bioqu-
micas e funcionais vistas na parasitose. Na malria por P.
falciparum, as alteraes so mais proeminentes, deven-
do-se considerar a produo de prostaglandinas (0 2, E2,
Hemcias
GPI
GPI lNF
IL-1
IL.f
Macrfago
Figura 5. Knobs.
12 MALAAIA 1 629
F2) pelo hospedeiro e provavelmente deficincia do efei-
to de contrarregulao exercido pela IL- 1Osobre a pro-
duo de TNF e IL- 1. Na primoinfeco malrica, os
cxoant:!genos solveis resultantes da ruptura dos eritr-
tidade de TNF-alfa pelos macrfagos em repouso. Os
exoantgenos ligam -se tambm aos linfcitos T CD4+,
iniciando-se a resposta imune do tipo celular, e indu1.em
a produo de pequena quantidade de TNF-alfa e mni-
mos sintomas cllnicos. Na reinfeco, as clulas T CD4+
produzem grande quantidade de IFN-gama que atua si-
nergicamente com as endotoxinas dos para.~itas, resultan-
do em aumento expressivo de TNF-alfa e as alteraes
histopatolgicas vistas na malria cerebral e no choque
sptico.
Outro aspecto da resposta imune na malria que a
imunidade estgio-especifica. A infeco por parasitas
do gnero Plasmodum leva ao aparecimento de respos-
ta imune especifica contra os antgenos parasitrios e
tambm a complicaes decorrentes da estimulao do
sistema imune, o qual especialmente relevante para a
obteno de vacinas. Assim, a resposta imune estimu.la-
da por imuni1.ao com antgenos de esporozoitas no
infeco de hemcias por essas formas.
Um terceiro aspecto da resposta imune ao Plasmo-
dium que a imunidade gerada por uma infeco fra-
ca e de curta durao. Uma consequnda prtica que
o indivduo, seja ele de rea endmica ou no, tratado
ou no tratado, est sujeito a desenvolver malria tan-
tas vezes quanto for infectado. Entretanto, indivlduos
que residem cm rea endmica e que sofrem sucessivas
infeces acabam por desenvolver diferentes graus de
imunidade e apresentam quadros cllnicos menos seve-
ros e de curso distinto dos encontrados em pacientes re-
cm-chegados rea endmica.
Uma das razes da baixa imunidade ao Plasmodi11m
o intenso polimorfismo dos antlgcnos do parasita. Isso
significa que, em uma determinada regio endmica, coe-
xistem vrias subpopulaes ou "clones~ da m esma es-
pcie, cada um apresentando, para uma mesma molcu-
la de protelna, variaes na sequncia de aminocidos e,
consequentemente, conferindo-lhe distinta antigenicida-
de. Cada mosquito infectado alberga apenas a.lguns dos
clones existentes na regio, que sero transmitidos. Alm
disso, a inoculao dos parasitas pelo vetor , em geral,
oligoclonal em razo de diferenas de desenvolvimento
no inseto dos diferentes clones. Portanto, a imunidade
gerada em uma infeco no ser suficientemente eficaz
contra uma infeco subsequente por parasitas que apre-
sentem polimorfismo em molculas relevantes, por exem -
plo, para a invaso de hemcias. S aps mltiplas infec-
es os residentes de uma rea endmica adquirem
imunidade aos "clones" da regio.
Outra razo a variao antignica. Na variao an-
tignica, ao longo da infeco de um mesmo individuo,
so expressas variantes codificadas por genes distintos da
mesma molcu.la de protelna. No se trata de mutaes.
630 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
No genoma do parasita, j se encontram os genes que se-
ro expressos ao longo dos sucessivos ciclos de reinfec-
o e diviso celular no mesmo hospedeiro. Como con-
sequncia dessas variaes, por exemplo, anticorpos
dirigidos a um determinante antignico importante de
urna protena podem no reconhecer a(s) molcula(s)
variante(s).
Outras possveis causas da baixa eficincia da respos-
ta imune so a ativao mitognica policlonal exercida
por molculas do parasita e a resposta imune dirigida a
uma grande variedade de sequncias repetitivas nos an-
tgenos do parasita que no esto diretamente envolvidos
na induo de anticorpos protetores (antgenos "cortina
de fumaa"). Ainda, antgenos parasitrios so liberados
pelas hemcias infectadas quando estas se rompem e rea-
gem com anticorpos, tornando-os menos disponveis para
exercer funes ligadas eliminao ou ao bloqueio do de merozotas so capazes de bloquear a sua penetrao
parasita.
Resistncia inata
Portadores de hemoglobinopatias como hemoglobi-
na S (anemia falciforme) e hemoglobina fetal (talassemia
ou anemia do Mediterrneo) so relativamente resisten-
tes malria. O parasita no sobrevive bem nas hemcias
que possuem a hemoglobina alterada. Indivduos que so
grupo sanguneo Duffy negativos so resistentes mal-
ria por P. vivax.
Resistncia mediada por mecanismos
lmunoespecficos
Os mecanismos efctores descritos a seguir participam
do controle do parasitismo e variam de acordo com o es-
tgio de desenvolvimento do parasita.
Mecanismos atuantes sobre esporozoftas
e no ciclo pr-eritrocitrio
Esporozotas esto presentes no sangue por um tem-
po aproximado de apenas 45 minutos antes de penetra-
rem nos hepatcitos. Anticorpos antiesporowtas so en-
contrados no soro de indivduos que sofreram mltiplas
infeces em rea endmica. Os anticorpos antiesporo-
zotas so T-dependentes e dirigidos principalmente con-
tra uma protena majoritria presente na superficie - a
protena circunsporozota (CSP - circumsporozoite pro-
tein). Esta protena contm pelo menos uma sequncia
que facilita a invaso, capaz de se ligar a proteoglicanas
na superfkie de hepatcitos.
Os anticorpos anti -CSP reagem com a supcrfkie ex-
terna do parasita formando uma capa que leva sua imo-
bilizao e perda da capacidade infcctantc, bloquean-
do a adeso do parasita ao hcpatcito, e os parasitas
opsonizados sero posteriormente eliminados por clu-
las fagocitrias. Entretanto, na imunidade aos estgios
pr-eritrocfticos, tambm participam mecanismos efe-
tores mediados por linfcitos T. Clulas T CDS com ati-
vidade citotxica (CTL) so capazes de destruir hepat-
citos infectados, e so encontradas em humanos e em
animais infectados ou imunizados.
Os epftopos apresentados pelos bepatcitos no con-
texto de molcu.las MHC-dasse 1 so epltopos de mol-
culas do esporozota (CSP e outras) e de antgenos pecu-
liares aos estgios intra-hepticos. Clulas T CD4 ativadas
produtoras de citocinas, sobretudo IFN-gama e TNF-al-
fa, tambm podem participar indiretamente da destrui-
o intracelular dos parasitas.
Mecanismos atuantes sobre
os estgios do ciclo eritrocitrio
Merozoftas
Anticorpos dirigidos contra antgenos de superfkie
em hemcias e/ou de levar sua eliminao posterior por
fagocitose. No existem evidncias de que o complemen-
to esteja envolvido nesse processo. Vrios antgenos de
su perf!cie de merozoltas foram identificados e clonados,
e os respectivos anticorpos obtidos por imunizao so
protetores. Um desses antgenos o MSPl- merozoite sur-
face protein 1 - do P. falciparum, que foi muito estudado
e cuja molcula apresenta polimorfismo antignico im-
portante na espcie.
Hemcias parasitadas
Dentro das hemcias, o parasita sintetiza grande
quantidade de molculas que podem ser transportadas
por microvesculas e expressas na membrana plasmti-
ca ou serem liberadas no exterior da clula. A presena
de antigenos parasitrios na membrana das hemcias
torna essas clulas vulnerveis aos mecanismos de reco -
nhecimento e destruio das clulas e/ou dos parasitas
no seu interior por clulas fagocitrias como macrfu-
gos e neutrfilos. Anticorpos ligam-se aos antgenos ex-
pressos ou aderidos superfkie de hemcias e facilitam
sua fagocitose e subsequente destruio por macrfagos
e polimorfonudeares. Mesmo na ausncia de fagocito-
se, a adeso entre essas clulas e as hemcias parasitadas
revestidas por anticorpo, proporcionada pela ligao da
poro Fc com os receptores para Fc presentes nas clu-
las fagocitrias, capaz de promover a liberao dera-
dicais txicos de oxignio que podem atravessar a mem-
brana das hemcias e atingir diretamente os parasitas em
seu interior. Essa interao seria facilitada quando as he-
mcias passam pelo bao e tm chance de estabelecer
contato l.ntimo com as clulas efctoras. Cabe lembrar
que, na infeco, os macrfagos e os neutrfilos no mi-
croambicnte dos rgos linfoides apresentam alto grau
de ativao promovido por citocinas inOamatrias gera-
das pelos prprios macrfagos e por citocinas (em espe-
cial por IFN-gama) produzidas por linfcitos T CD4 ati-
vados. As hemcias no expressam MHC classe 1 e,
portanto, mecanismos dependentes de seu reconheci-
mento, como linfcitos T CDS citotxicos, no agem
contra hemcias parasitadas.

Mecanismos atuantes sobre
o estgio de gametcitos
Anticorpos contra antgenos particulares de gamet-
citos foram encontrados em pacientes infectados., mas
aparentemente no exercem funo protetora no hospe-
deiro vertebrado. Entretanto, quando ingeridos pelo in-
seto, podem alterar ou bloquear o desenvolvimento do
ciclo do parasita.
Aspectos da resposta imune relacionados
doena da Infeco na malria
Ativao policlonal e imunossupresso
A infeco pelo plasmdfo leva reduo das respos- por onde pode haver invaso baderiana com consequente
tas de anticorpos a antgenos no relacionados; a respos-
ta celular costuma estar preservada. Teoricamente, have-
ria uma menor capacidade de controlar infeces causadas
por microrganismos extracclulares. Por outro lado, existe
um grande aumento da produo de anticorpos do tipo
lgM e lgG, porm com baixa reatividade contra antgenos
do parasita, em virtude da capacidade de algumas mol-
culas do parasita de estimularem no especificamente e
de maneira polidonal populaes de linfcitos B.
Anemia na malria
A anemia na malria intensa e no pode ser expli-
cada apenas pela destruio das hemcias parasitadas.
Mesmo com uma infeco grave por P. falciparum, ape-
nas 1 a 2% das hemcias esto parasitadas. Na realidade,
hemcias no parasitadas tambm so mais rapidamen-
te eliminadas. Um dos mecanismos a adeso de antlge-
nos do parasita liberados para a circulao supcrficic de
quaisquer hemcias, parasitadas ou no, tornando-as sus-
cetlveis eliminao por anticorpos e fagocitose. Alm
desse mecanismo, as hemcias do paciente com malria
apresentam vida mdia reduzida e aumento de seu cla-
rcamento pelo bao; esses aspectos esto relacionados ao
apa.recimento mais precoce na membrana celular de fos-
fatidilscrina, que um marcador de scnesc~ncia, e de-
posio de C3b, que favorece a eliminao das clulas.
Alm de destruio acelerada, existe um retardo na he-
matopoiese na medula ssea, possivelmente em ru.o da
produo de altos nfveis de TNF-alfa.
Arcas de isquemia podem ocorrer em diversos r-
gos, como mostrado a seguir.
Trato gastrointestinal, pulmo, fgado, rim e crebro
A causa primria da isquemia focal em vrios rgos
a agregao de hemcias parasitadas e no parasitadas
nas v~nulas ps-capilares. Esse tipo de complicao acon-
tece sabidamente na malria por P. falciparum. Hemcias
parasitadas apresentam rigidez muito maior, o que difi-
culta a sua passagem pelos microcapilares. Alm disso,
expressam molculas na superficie (EMP - erytlirocyte
membra11e proteins) que inte.ragem com molculas de ade-
12 MALAAIA 1 631
so presentes na superficie de clulas endotcliais, princi-
palmente CD-36, ICAM-1 e VCAM-1.
As clulas endoteliais, por sua vez, tm expresso au-
mentada dCMaS molculas cm virtude da ao de TNF-al-
fu. As hemcias parasitadas muitas vezes se apresentam com
protuberncias na sua membrana plasmtica - os k11obs;
nessas regies, localiza-se maior densidade de protelnas en-
volvidas com adeso de hemcias ao endotlio. Entretanto,
a presena de k11obs no essencial para que ocorra a ade-
so. A formao de agregados de hemcias no interior dos
vasos leva formao de microtrombos e diminuio da
circulao local. A reduo na tenso de 0 2 leva ao aumen-
to de produo de cido ltico, o que agrava a leso tecidual
e o bloqueio da circulao. Essa sequbtcia de eventos pode
levar, no trato digestivo, a reas focais de leso da mucosa
sepse. No rim, pode ocorrer necrose tubular aguda que leva
insufici~ncia renal aguda Em pacientes de reas end~mi
cas com malria recorrente, possfvcl encontrar glomeru-
lonefritc crnica associada presena de complexo antlgc-
no-an t icorpo depositado na membrana basal,
particularmente na infeco pelo P. malariae.
Malria cerebral
O quadro de malria cerebral observado na malria
grave por P. falcipan1111, ainda no totalmente compreen-
dido na sua patologia. Est associado ao scquest ro de he-
mcias parasitadas nos vasos cerebrais por adeso ao en-
dotlio e produo da citocina TNF-alfa que favorece
essa adeso e agrava a leso tecidual resultante da isque-
mia. Originalmente, os resultados experimentais obtidos
indicavam TNF-alfa como o principal mediador da ma-
lria cerebral. Entretanto, ensaios clinicos de tratamento
de pacientes com malria cerebral com anticorpos anti-
-TNF ou com anlogos competidores foram deccpcionan-
tes e no resultaram cm melhora significante. Na ma.lria
cerebral, ocorre citoader~ncia das hemcias entre si por
meio de antlgenos dos plasmdios expressos na superfl-
cie e c-0m as clulas endoteliais dos pequenos vasos.
Haveria bloqueio mecnico da circulao vascular
com hipxia tecidual localizada e comprometimento da
nutrio dos astrcitos, alimentadores dos neurnios, re-
sultando em coma e bito. Embora a citoader~ncia ocor-
ra em vrios rgos, mais severa no sistema nervoso
central (SNC), em virtude de sua dependncia de nveis
adequados de glicose sangulnea. Embora no se tenha
descrito a capacidade de citoaderncia do P. vivax, exis-
tem relatos na literatura de casos de malria cerebral re-
lacionadas a esse agente20.21
Hipoglicemia
A hipoglicemia causada pela malria grave geralmen-
te surge no incio do quadro. Ocorre por uma somatria
de fatores que incluem aumento do consumo de glicose
pelas hemcias parasitadas, falta de ingesto e inibio da
gliconeognese heptica pela ao de TNF-alfa. Pode ser
agravada em gestantes e em pacientes em uso de quini-
no, que estimula a secreo de insulina22
632 CLNICA MCOICA DOENAS INfCCCIOSAS C PARASITRIAS
Quadro clnico
Na abordagem dos aspectos c.Hnicos da malria, al-
gumas consideraes merecem ser destacadas. O pero-
do de incubao varia conforme a espcie de plasmdio;
na infeco pelo P. falciparum, varia de 7 a 11 dias, no P.
vivax, de 1O a 14 dias, e no P. malariae, de 14 a 28 dias. Na
infeco induzida por transfuso de sangue ou hemode-
rivados, o perfodo de incubao pode variar de 10 horas
a 60 dias e, na malria congnita, de 3 a 8 semanas". O
quadro clfnico clssico da malria aguda caracteriza-se
pelo paroxismo secundrio ao rompimento das hemcias
parasitadas ao final do ciclo eritrocitrio, e o intervalo de
tempo entre eles varivel: na infeco por P. falcipanim
e P. vivax, se repete a cada 48 horas (febre ter), e por P.
malariae, a cada 72 horas (febre quart). Entretanto, a re-
gularidade s vlida no caso de a infe~o se originar
de uma s camada de parasitas que terminam sincroni-
camente sua esquirogonia. Indivduos que vivem em reas
hiperendmicas e recebem mltiplas picadas de mosqu.i-
tos infectados habitualmente apresentam mais de um ci-
clo de csquizogonia no simultnea com paroxismos em
intervalos menores que 48 horas.
A evoluo c.Hnica, em especial as compl.icaes rela-
cionadas doena, varia conforme caracterfsticas do agen-
te (espcie envolvida) e do hospedeiro (grau de imuni-
dade). A maior parte dos estudos em malria refere-se
quela causada pelo P. falciparum com maior risco de evo-
luo para gravidade, com complicaes severas e at evo- tomas, surgindo as complicaes. Nesse estgio, pode
luo a bito.
Malria no indivduo no imune
O ataque agudo da malria se caracteri1.a por um con-
junto de paroxismos febris que apresentam trs perfodos:
frio, calor e suor. Na maioria dos pacientes com malria,
os sintomas comeam repentinamente com perodo de
frio, que, na maioria das vezes, du ra de 15 a 60 m inutos.
Os sintomas esto relacionados ao brusco aumento de
temperatura do corpo e se caracterizam pela sensao de
frio intenso e calafrios marcados por tremores generali-
zados. Podem acompanhar cefaleia, nuseas e vmitos. O
pulso est fino e acelerado, a pele, seca, e os J.ibios, cian-
ticos. O perodo de calor dura de 2 a 6 horas e se inicia
quando terminam os calafrios. O paciente comea a sen-
tir calor que pode se tornar "insuportvel': a face fica hi-
peremiada, o pulso cheio e a pele seca e quente. Existe
uma intensificao da cefaleia e persistncia das nuseas
e dos vmitos. Nesse perodo, o paciente pode apresen-
tar delirio e/ou convulses, principalmente em crianas.
Segue o periodo de sudorese intensa com durao de 2 a
4 horas.
A febre cede rapidamente, com melhora do descon-
forto. Aps cessar o suor, o paciente experimenta um
perodo de melhora importa.ntc, podendo permanecer
com sintomas inespecfficos e cefaleia leve. A durao to-
tal do paroxismo de 6 a 12 horas. Como j referido an-
teriormente, o paroxismo paldico ocorre cm perlodos
regulares na dcpcnd~ncia da espcie de plasmdio in-
fect.a ntc.
Os primeiros "ataques" no indivduo no imune po-
dem no se apresentar como o paroxismo tpico, pois a
esquiz.ogonia no sincrona at que o sistema imune do
hospedeiro comece a "reconhecer" as diferentes formas
parasitrias. Em geral, o indivduo apresenta como sin-
toma nico febre continua, subcontnua, remitente ou in-
term.i tentc com remisses. ~ importante ter em mente
que, nesses pacientes, a malria tem maior possibilidade
de evoluir com complicaes, e que, quando os paroxis-
mos ocorrem em sua forma tpica, ou seja, quando ocor-
rer sincronismo na esquizogonia, o paciente pode j apre-
sentar complicaes clinicas.
Malria grave
Crianas, gesta ntes e primoinfectados apresentam
risco elevado de evoluir para formas graves de malria.
As formas graves e de urgncia, com raras excees, so
observadas nas infeces por P. falcipamm. O paciente
apresenta febre persistente, podendo no ser muito ele-
vada, e no apresenta calafrios nem sudorese. A cefaleia
intensa, o vmito frequente e ocorre delirio. Geralmen
te, mais de 2% das hemcias encontram-se parasitadas,
ocorrendo intensa anemia. Se o paciente no for trata-
do de forma adequada, poder evoluir rapidamente para
forma grave da doena, com acentuao dos sinais e si n-
ocorrer comprometimento renal, pulmonar, cerebral, he-
ptico, anemia ou trombocitopenia.
Para fins epidemiolgicos, malria definida como
grave na presena de um ou mais dos critrios l.istados na
presena de parasitemia assexuada para Plasmodi1m1 fal-
cipanim (Quadro 1).
Malria na criana
Em crianas maiores de 5 anos de idade, a malria
habitualmente tem a mesma evoluo que em adultos,
porm nem sempre se observam os sinais caractersticos
do paroxismo paldico, lcvando, com frequncia, a erro
diagnstico. Ent retanto, cm regies endemicas, a infec-
o causada pelo P. falcipanim responsvel por alta taxa
de morbidade e mortaldade em crianas em idade pr-
-escolar.
Os lactentes geralmente no apresentam paroxis-
mos tlpicos. Tornam-se flcidos e sonolentos, perdem o
apetite, apresentam frio e at vmitos e convul ses; a
temperatura varia entre 38,5 e 40C, e a febre pode ser
continua, remitente, intermitente ou irregular; poste-
riormente podem surgir dores abdominais e diarreia. A
despeito de no ser achado comum, pode surgir hcpa-
tomegalia e esplcnomegalia. Nas evolues mais graves,
surge ictercia e anemia. A despeito da malria grave
quase sempre ser causada pelo P. falcipan1m, a infec. o
por P. vivax pode tam bm ter evoluo grave em crian-
as (alta taxa de reticulcitos)".

Q to 1. CIMl1os c:IHcos e llboi1tudlll ele grWllldede pn mel*lll por P. ~
Cil~dHc:os
Altet1Iio do rWol ele COI Ido lc:ie
Glagow < 11 pani adultos
Blal\l)'re < 3 para cr1anas
Prostrlo: ncoenldede de ajude para - andar
V~ epls6dios de QltM.llslo: mais que 2 episdios em 2 h
lc:teffda
Sangramento
Oloqoc
Edema pulmonar: ooogestAo reveled8 na radiografoa de tm. saturao
do0,<9~
~AdlPIO<lo doGIAo do IJIClmen10do _,..... ct.~Mundiol do So6do. 2015.'"
Malria na gestante
As alteraes da gravidez e da malria influenciam
tanto a me quanto o concepto. A mortalidade por ma-
lria cm gestantes de aproximadamente 50%, represen-
tando maior risco de morte quando compa.rado com a
populao geral. Podem apresentar parasitemia 10 veus
mais elevada, especialmente a primoinfectada, favorecen-
do a evoluo grave.
Na malria materna, a anemia e a hipoglicemia so
as complicaes mais frequentes, e a infeco placentria
est relacionada ao retardo de crescimento intratero,
baixo peso ao nascimento e prematuridade" . Na primei-
ra metade da gestao, observa-se taxa de aborto de at
30%. Entre os fatores que produziriam a imunossupres-
so esto os nveis aumentados de esteroides suprarre-
nais, gonadotrofina corioplacentria e alfafetoprote!na.
A apresentao clnica da doena no difere na gestante,
porm, h maior predisposio para toxcrnia gravfdica
como pr-cdmpsia e edmpsia.
Malria no indivduo semi-imune
O espectro dlnico da infeco pelo plasmdio pode
variar desde quadros tpicos de paroxismo infeco as-
sintomtica. Na resposta imune adquirida, carga parasi-
tria, virulncia, fatores relacionados ao hospedeiro e fa-
tores genticos capazes de modular, de diferentes formas,
so responsveis pela expresso clinica da doena em
cada indivfduo. Desse modo, identificam-se nlveis inter-
medirios da doena que no se encaixam na dicotomia
das categorias das infeces "sintomticas" verms "assin-
tomtica~
12 MALAAIA 633
Crit*loe llillorlMlfWI
Addose (bicarbonato< 15mmol/L)
Hlpe<parasitemla > 1IM
Hlpoglloemla (<40 mg/cll)
AnemMgrww
Adultos: hemoglobina< 7 gldl ou hemalcrito < 20!4a
~ .......
Crlanos C< 12 anos): hemoglobjna s 5 g/dl ou hematOcrito s 15'11>
CrCllJnln1>3 mg/cll ou ureia> 20 mmoVdL
Hipettilinublneml1>3 mg/dl em parasi1emia > 100.000 mel
Isso significa dii.cr que, cm reas cnd~micas, com al-
tos !ndiccs de transmisso, indivfduos que apresentaram
episdios anteriores de malria podem no ter apresen-
tao clinica tpica de malria, com febre, calafrio e su-
dorese25. Alguns pacientes apresentam sintomas prodr-
micos incspeclficos, como cefaleia, dores musculares,
astenia, anorexia, febre de pequena intensidade e, ocasio-
nalmente. nuseas e vmitos. Tais sintomas so inespecl-
ficos e surgem em inmeras outras doenas infecciosas,
dificultando a suspeio da doena.
Sndrome da esplenomegalia tropical (bao
hiper-reativo da malria)
Esta slndrome, observada nas regies endmicas, ca-
racteriza-se pela presena de marcada esplenomegalia
crnica, sem outros sinais e sintomas clnicos sugestivos
de malria. Como mecanismo patogentico, sugere-se a
existncia de defeito nas clulas supressoras, originando
a ativao policlonal de linfcitos B que, por sua vez, tam-
bm poderia ser induzida por mitgeno associado ao pa-
rasita. Na investigao laboratorial, caracteristicamente
h ausncia de parasitas no sangue perifrico e nlveis s-
rie.os elevados de anticorpos antimalricos da classe lgM
e lgG. O diagnstico de excluso, devendo-se afastar ou-
tras causas de esplenomegalia crnica. Apresenta boa res-
posta a quimioprofilaxfa antimalrica prolongada com
doroquina.
Diagnstico
O diagnstico adequado e precoce de malria uma
das principais estratgias para o controle e a diminuio
634 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
do risco de morte. Frente a um caso suspeito de malria,
deve-se ter a linha de raciocinio descrita a seguir.
Investigao epidemiolgica
O paciente provm de regio de transmisso de
malria?
Ocorre malria, mesmo esporadicamente, na re-
gio da qual o paciente procede?
Realizou medidas de preveno contra a doena?
Fez uso de medicao contra malria como profi-
laxia?
Foi submetido a transfuso de sangue ou deriva-
dos nos ltimos dois meses?
O paciente usurio de drogas illcitas por via pa-
renteral?
Em todas essas eventualidades, em ordem decrescen-
te de importncia, o paciente pode ter adquirido mal-
ria, existindo, portanto, epidemiologia positiva para sua
ocorrncia.
Avaliao clnica
O paciente est febril?
Apresenta sinais dlnicos e/ou laboratoriais de gra-
vidade?
A presena de febre, mesmo isoladamente, pode ser
o sintoma inicial da malria, sobretudo no paciente pri-
moinfectado. E. bvio que a presena do paroxismo pa-
ldico tpico ou da triade malrica (calafrios, calor e suor)
bastante sugestiva do d.iagnstico de malria quando
associada epidemiologia compatvel. E. imprescindvel
avaliar a presena de complicaes.
Especial ateno deve ser dada a primoinfectados, ges-
tantes, crianas menores de 5 anos de idade, infeco cau-
sada pelo P. falcipamm e portadores de condies especiais
(especialmente imunodcprimidos e esplenectomizados),
pelo risco elevado de evoluo para doena grave.
Avaliao laboratorial
Feita a suspeio epidemiolgica e clnica, necess-
rio confirmar o diagnstico por meio de exames labora-
toriais.
lnespecffco
Poucas so as alteraes observadas aos exames com-
plementares na malria no complicada. Em alguns ca-
sos, o hemograma pode apresentar-se com anemia e/ou
trombocitopenia discreta, Jeucometria normal ou altera-
da. A concentrao srica das enzimas hepticas (amino-
transferascs) pode estar normal ou discretamente eleva-
da. Nos casos graves, de comprometimento sistmico
mltiplo. as alteraes laboratoriais dependem do rgo
(sistema) envolvido.
Por exemplo, na presena de insuficincia renal, ob-
serva-se elevao dos nveis de ureia e creatinina sricas, e
alteraes eletroliticas com hiperpotassemia. Na insuficin-
eia respiratria, a gasometria arterial mostra diminuio
da presso parcial de oxignio e bicarbonato, a radiografia
de trax pode evidenciar infiltrado difuso. Na disfuno
heptica, a concentrao srica de aminotransferascs est
e.levada ou normal, enquanto as bilirrubinas se elevam na
dependncia da intensidade de hemlise e do comprome-
timento heptico. A concentrao plasmtica de albumi-
na tende a decrescer pelo hipercatabolismo encontrado nos
casos mais graves. As alteraes laboratoriais devem ser
monitoradas para uma adequada conduo do caso.
Especfico direto
Consiste na observao/identificao direta do para-
sita ou de anticorpos no sangue perifrico.
Os mtodos diagnstico padro-ouro so a gota es-
pessa (GE) e o esfrcgao. So mtodos de realizao sim-
ples, que necessitam apenas de lmina na qual se coloca
uma gota de sangue, geralmente por puno digital, co-
rando-se por Giemsa (Leishman), e os parasitas corados,
nas suas diferentes formas, podem ser observados com
objetivo de imerso. A realizao dessa tc11ica depende
da presena de tcnico treinado, sendo esta a sua maior
limitao (observador-dependente). Esse mtodo possi-
bilita a identi.ficao da espcie e do estgio do plasm-
dio envolvido na infeco, bem como a carga parasitria
(parasitemia).
O mtodo QBC (qua11titative b11ffy coat) realizado
por meio de puno digital com capilar, que utili.za colo-
rao com acridina ora11ge e visualizao em microsco-
pia de fluorescncia, tem se mostrado mais sensvel que
a GE, entretanto no permite identificao da espcie. O
custo elevado a maior limitao desse teste.
Especfico indireto
Consiste na demonstrao da presena de anticorpos
espedficos contra plasmdio no soro de indivduos para
diagnstico de infeco ou, mais frequentemente, para
inquritos sorolgicos, ou ainda com intuito de triagem
de doadores de sangue. A presena de anticorpos esped-
ficos no se correlaciona com infeco em atividade, j
que estes podem permanecer no soro do paciente at v-
rios anos aps a infeco, principalmente em indivduos
semi-imunes.
A tentativa de demonstrar infeco aguda por anti-
corpos da classe IgM no tem tido a mesma correlao
que em outras infeces. Essa tcnica tem pequeno valor
prtico em decorrncia do tempo necessrio para sua rea-
lizao e o custo elevado. Dentre as provas sorolgicas
mais empregadas, destacam-se a de irnunofluorescncia
indireta (TFI), a imunoenzimtica, a de aglutinao e a
de precipitao. O diagnstico molecular pela reao da
polimerase cm cadeia (PCR) apresenta elevada sensibi-
lidade e especificidade para deteco de plasmdio. Rea-
lizada cm laboratrios de alta complexidade, tem sido
particularmente utilizada para inquritos epidemiolgi-
cos, identificao de portadores assintomticos, avalia-
o de padro de resistncia antimalrica, identificao
de reinfeco, recaldas e recrudescncia 21

Diagnstico diferencial
As doenas que mais comumente podem ser confun-
didas com o paroxismo da malria em sua forma tpica
so aque.las acompanhadas de bactcrcmia, como septice-
mias, piclonefrite aguda, febre tifoide, entre outras. Ou-
tras doenas infecciosas e parasitrias que cursam com
febre de inicio agudo podem confundir o diagnstico de
malria, por exemplo, influenza, toxoplasmose aguda,
dengue, outras arboviroscs, doena de Chagas aguda, es-
pecialmente nas reas endmicas e no Brasil, sobretudo
na Amaznia, onde no incomum a coexistncia da ma-
lria com outras doenas endmicas16
Na forma de complicaes, o diagnstico diferencial
depende do rgo ou sistema acometido; por exemplo,
quando a ictercia est presente, a malria pode ser con-
fundida com hepatite virai, febre amarela, leptospirose
ictero-hemorrgica, encefalites, septicemias e colangites,
entre outros.
O diagnstico diferencial mais diflcil e tambm o que
merece maior cuidado o de febre alta continua, frequen-
te no paciente no imune com malria, sendo aqui des-
tacadas todas as infeces, especialmente em viajantes
que retornam de reas com elevada transmisso da doen-
a, nos quais se faz imperativa a pesquisa de malria.
Tratamento24.27-so
O tratamento de malria habitualmente bastante
eficaz, desde que iniciado de modo precoce e utilizado de
maneira corretau. O objetivo imediato do tratamento da
malria abolir o ciclo de reproduo sangulnea do pa-
rasita responsvel pelas manifestaes clinicas agudas da
doena e pelas eventuais complicaes. O tratamento tam-
bm possibilita a erradicao das formas latentes no ci-
clo tecidual, evitando as recaldas tardias. Outro impor-
tante objetivo do tratamento adequado e oportuno a
eliminao de gametcitos, permitindo a interrupo da
transmisso dessa parasitose em rea.s endmicas. A de-
ciso de como tratar o paciente com malria deve ser pre-
cedida de informaes sobre os seguintes aspectos: idade
do paciente, presena de comorbidade, histria prvia de
malria, espcie de plasmdio, gravidade da doena e sus-
cetibilidade aos antimalricos convencionais.
Idealmente, devem-se utilizar medicamentos que
atuem nas diferentes fases do ciclo e, quando indicado, a
associao de medicamentos. Dentre as drogas antima-
lricas, aquelas com ao esquizonticida sangulnea agem
nas formas eritrocticas do parasita promovendo a cura
clinica. As drogas de ao esquizonticidas tcciduais atuam
nas formas exoeritrocticas (ou pr-critrocfticas), impe-
dindo a invaso das hemcias, sendo fundamentais para
a obteno da cura radical. So empregados fundamen-
talmente para infeces por P. vivax e P. ovale..
As drogas de ao gametocitocida se propem a eli-
minar os gametcitos, forma sexuada do parasita, com o
objetivo de interromper o ciclo de transmisso da doen-
a. At a presente data, no existem medicamentos efica-
12 MALAAIA 1 635
zes que atuem sobre os csporozotos, nicos que seriam
capazes de evitar a infeco humana, uma vez que atua-
riam na forma infcctante para o homem, na forma ini-
cial do ciclo biolgico do plasmdio.
No Brasil, o Ministrio da Sade, por meio do Pro-
grama Nac.ional de Controle da Malria, adota uma poll-
tica nacional de tratamento da malria, orienta a terapu-
tica e disponibiliza os medicamentos antimalricos
gratuitamente nas unidades de referncia para diagnsti-
co e tratamento da malria no pas. Para este capitulo, ser
descrito o tratamento da malria utili1..ado no Brasil.
A classificao das principais drogas com ao anti-
malricas, suas formulaes e mecanismos de ao apre
sentada no Quadro 2.
M alria por Plasmodium vivax
e Plasmodium ovale
Para esses tipos de infeco, o tratamento deve utili-
zar a combinao de medicamentos que atuem tanto na
fase eritrocltica como na pr-eritrocltica, os hipnozoltos
(forma heptica latente). As 4-aminoquinolelnas (cloro-
quina e amodiaquina) continuam sendo as droga.s de es-
colha para tratar a fase eritrocftica, embora a resistncia
de P. vivax cloroquina j tenha sido descrita em regies
como Oceania, Indonsia e alguns pases da Amrica do
Sul.
Habitualmente, senslvel a outras drogas anti mal-
ricas, sendo mais sensvel aos derivados de artemisinina
que o P. falciparum. A dose de cloroquina empregada
de 25 mg de base/kg de peso dividida em 4 tomadas: 1O
mglkg no inicio, 5 mglkg 6, 24 e 48 horas aps. Opera-
cionalmente, tem sido empregado 1Omg/kg do primei-
ro dia e 7,5 mg/kg 24 e 48 horas aps, sem prejulzo. A
dose total no deve ultrapassar 1.500 mg de base. A dr-
gea das apresentaes comerciais de cloroquina ou amo-
diaquina contm 150 mg de substncia base.
A cloroquina, quando usada por via oral, deve ser ad-
ministrada preferencialmente durante as refeies, com
baixa toxicidade. Os 4-aminoquinolenicos tambm agem
como gametocidas do P. vivax. So raros os efeitos cola
terais graves relacionados doroquina, entretanto, po-
dem ser observados sinais e sintomas leves como cefaleia,
nusea, sintomas gastrintestinais, embaamento visual e
prurido acompanhado de rash cutneo.
A ingesto de dose nica de 1.500 a 2.000 mg pode
causar envenenamento agudo e morte em poucas horas.
Os sintomas de envenenamento incluem cefaleia, nu-
seas, diarreia, tontura, fraque-ta muscular e viso turva.
O principal efeito da superdosagem a toxicidade car-
diovascular, manifestada com hipotenso arterial, arrit-
mias cardlacas e parada cardlaca irreversvel.
A cloroquina uma droga considerada isenta de ris-
cos quando utiliuda para tratamento durante a gravidez
e cm crianas de qualquer idade. No h relatos de nveis
txicos da droga no leite materno, que contraindiquem
a sua administrao para nutrizes. Em indivduos com
hipersensibilidade conhecida cloroquina e portadores
636 CLNICA M(OICA OOEN/\S INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Qmdra 2. Classlfi~ das dlOQllS enlimelrlcu. fonnulalo e "**llsmo de elo

Clllegorill Compolto Fonnulelo Mecnsmo de alo Alo no cldo peniaidlno

amir>aquinolinas Cloroquina 250 mg sal ( - 150 mg base) Digesto de p<odutos da Ellquizooticida sangulneo
Amodiaquina' 200 mg base Cdic:loridrato) hemoglobina
153..1 mg b8$C (dodlll!O)
8-amir>aquinolinas Primaquina 15 mg bese adulto Inibe a rospirajlo E.squizooticida I$$ular.
5 mg b8$C Infantil mitocoodnal do parasita gamecitoc:ida
Quinolinometanis Quinlna 500 mg sal (-325 mg base) Digesto de p<odutos E.squizooticida sangulneo
Mefloquina 250 mg base da hemoglobina
Halofantrina' 250 mg doridroto C-233 mg basG)
lumefantMna" 120mg
Lactona sesqu~ Attemislnlna 250mg Metabolismo das protefnas Esqulzonllda sangulnco
~r de lactona Altesunato 50 mg ou 250 mg Metabolismo das protefnas Esqulzontlcida sangulneo
sesquilefpnica Artemetl!r Omgou 50mg
(80 mg ampola intramuscolar)

Derivados de naflaceno Teuacicfina 250 mg (-231 mg base) Slntese das prote(nas Ellquizootlcida sangulneo
Doxlcicllna 100 mg de sal
Uncosamlnas Clindamlcina 300mg base Slntese das protelnas Esqulzontlda sangulneo
Uncomlc;lna
~ dispofMI no Braail
"OlspooMI - - em comblno6o lixa cem - 20 mg e lunidontrlno 120 mg (Coenem).

de psorfase, o uso injetvel no est recomendado, em de
corrncia dos seus eventos adversos graves.
Com o objetivo de promover cura radical e evitar re-
calda, associam-se medicamentos que atuam na fase exoe
ritrodtica e pertencem aos grupos dos 8-aminoquinolei-
nicos, cujo nico representante disponlvel no Brasil a
primaquina. A primaquina possui apresentao em com-
primidos de 5 mg (uso infantil) e de 15 mg (uso adulto)
de base como difosfato de primaquina.
A dose recomendada de primaquina de 0,25 mg de
base/kg/dia durante 14 dias (esquema longo), iniciando
juntamente com a cloroquina. Na regio amaznica bra-
sileira, a primaquina utilizada na dose de 0,5 mg de base/
kg/dia, durante 7 dias consecutivos (esquema curto), a
fin1 de aumentar a adeso ao tratamento. Em caso de pa
cientes com mais de 70 kg de peso, a dose de primaqui-
na pode ser ajustada, calculando-se a dose total de 3,2
mg/kg de peso, que pode ser atingida num perodo maior
de dias (1bcla 2).
Se o paciente tiver mais de 70 kg, ajustar a dose de
primaquina (Tabela 3)
~ necessrio destacar que, a despeito do esquema
completo de cloroquina e primaquina, a malria por P.
vivax pode apresentar falha teraputica, ocasionando as
recadas, em que a frequncia varia geograficamente, em
8 a 80%. Em caso de segunda recalda, de acordo com a
recomendao nacional, usar o esquema proftico com
cloroquina semanal, com ateno para avaliar se o pa-
ciente tomou a dose ajustada ao seu peso e se no houve
abandono do tratamento (Tabela 4).
Em virtude do risco de causar hemlise, a primaquj-
na deve ser contraindicada em pacientes com deficincia
de fosfato desidrogenase (G-6-PD), gestantes e crianas
com menos de 6 meses. Efeitos colaterais como anorexia,
nusea, vmito e dores abdominais podem estar relacio
nados droga, e menos comumente toxicidade de me
dula ssea. No caso de gestantes e menores de 6 meses de
idade cujo tratamento reali7.ado apenas com cloroqui-
na, sem associao com a primaquina, a preveno de re
cadas pode ser realizada por meio da administrao de
300 mg de base de cloroquina em dose nica semanal at
que a primaquina possa ser administrada.
M alria por Plasmodum malariae
O tratamento da malria por P. malariae se reduz ao
emprego de medicamentos que atuem nas formas eri-
troclticas, j que no existe forma exoeritrocltica secun-
dria na malria por essa espcie. O medicamento por
excelncia para tratar malria por P. malariae a cloro
quina, nas mesmas doses preconizadas para malria por
P. vivax. Mais recentemente, foi descrita resistncia do P.
malariae cloroquina em um estudo conduzido na ln
donsia.
M alria por Plasmodium knowlesi
Como descrito anteriormente, a incidncia da mal-
ria por P/asmodium knowlesi observada no Sudeste asi
tico. Entretanto, com as facilidades de deslocamento da
populao humana e o crescente aumento de viagens para
o Sudeste asitico, no se pode descartar as formas im
portadas da malria causadas pelo Plasmodium kriowlesi
cm viajantes que retornam desta regio com febre.
Em geral, os estgios sangulncos desta espcie so
senslveis cloroquina e aos antimalricos em combina-
o teraputica com os derivados da artemisioina. Ou-
tros antimalricos como quinino, mefloquina, atova-
 12 MAl.RIA 637

'lllbel8 2. htamenlo d8a lnfeci!ea por P. ,.,_.ou P. OMllt mm cloroquine em 3 dia e primequine em 14 dias (91QU81!111 longo)

Nmi.o de compt'.mldos por~ por dia

1 dle 2" dia ,. dia eo 14 d lea
Prlmequlna Pl1maqulna Prlmequlna Prlmequlna
1NMNTIL INFANTIL INFNrnl INFNrnl
6-11 meses 112 112 1/4 112 1/4 112 114
S.9 kg
1-3anos 112 112 112 112 112
1014 kg
4-Sanos
15-24 kg
Primequln8 Pl1maqulnal Primequin8 Prlmequlna
Cloroqulna
ADULJO ADULJO ADULJO ADULJO
9 11 anos 2 112 2 112 2 1/2 1/2
25-34 kg
1214 anos 3 2 2 112
35-49 kg
<!: 15 enos 3
:!!SOkg
- ~ CIOflll)rimldoo do 1$0 mg {llm1eqtAna lnfll'ltlt comP<lmldot do 5 nig: o ~ och;,oc ~ do 15 mg).
- Sompie dlt ""'""6!1do 80.,.... pen """""' do -
Todcsa1 rnedlcamenlm-. - - - ""'dooeOnlco -
~iw.r .. modiolmeni:oo ~1m4"1e .. ,.,. . .
Neol<lmlnilUW ~pera Qe$1*nCe.ou criana menores do e - e i -. - usar o Tatlele n
se surgir ld<r1cla. suspender pdmaqulna.
Se o podonto 11- m.ls do 711 kg. lj..-tor o dooo do ptlmaqU'lll (TI- 3).

1'lllela a. Ajusce da dose e tempo de admlnlslra6o da prlmaqukla . . . . . "' ~ leoDllMlililldo pn pme1ic> dlt 1ecetlas
pera padentet com peeo Igual ou auperi a 70 kg ~por P.MM!rou P.OloomdonxJ*ia ,..em 1 2 -

Tempo de lldmlnlttr9lo NGmero de comprlmklol por - n a

(diN)
ldede/peso
DOle total de Eaquema Eaquema
<&meses
primaqulna longo cu no
(mg) (115 mg/cla) (30 mg/dle)
l 4 "41
6-11 meses 1/4
70-79 240 18 8
5-9 "41
8D-89 272 18 9 1-3 anos 1/2
9().99 304 20 10 IG-14 kg
lOC>-109 336 22 11 48 anos 3/4
15-2.4 kg
110-120 368 24 12
9-11 anos
25-34 kg
12 14 anos 1 e 1/2
quone, proguanil, artemeter e lumefa ntina podem ser
35-49 kg
utilizados para tratamento desta espcie de plasmodi11111.
Para as formas graves causadas por esta espcie, o arte- ! 15 anos 2
<!:50kg
sunato tambm pode ser utilizado.
ClotoQ'-'na: OQtnPllmidoo do 150 ~
- Potw-.... esquema CleY&-M W ce<Wll q.,o o poclonco edeflu
M a lria por Ptasmodium fa!ciparum ClO'i. .l~to 00 tratamento OOtYYOnCionat
- 5enlplW dor prof_ ao peoo poro-.
ela doM.
- ~eo pecienlenlooe--Cle t.omartodatado9es.
Diante de um caso de malria por P. falcipamm, de-
ve-se atentar para os sinais clnicos e laboratoriais de gra-
vidade e a possibilidade de rpida progresso da doena,
principalmente em primoinfectados, gestantes e crianas. melhor desempenho teraputico e evitar o aparecimen-
Desde 2006, a Organizao Mundial da Sade (OMS) to de resistncia. O conceito da terapia antimalrica com-
recomenda a utili1;io de combinao de drogas para o binada (TAC) baseia-se na utilizao simultnea de duas
tratamento de malria por P. falcipamm a fim de obter ou mais drogas esquizonticidas, com modelos indepcn-
638 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

dentes de ao, a fim de melhorar a eficcia teraputica e
retardar o desenvolvimento de resistncia aos componen-
tes da combinao. Pelo futo de o P. fa/ciparum no apre-
sentar formas latentes hepticas, torna-se desnecessrio
o emprego de medicamentos que atuem nessa fase.
Com intuito didtico e para melhor uniformi7,ar esse
item, ele ser subdividido em dois subitens: malria por
P. falcipamm no complicada e malria por P. falciparum
grave.
Malria por P. falciparom no complicada
Caracteriza-se por ausncia de sinal clnico ou labo-
ratorial de gravidade (ver Quadro 2). Duas so as alter-
nativas utilizadas para tratar malria por P. falciparum
no complicada:
1. Esquema de primeira escolha: artemeter +lume-
fantrina em comprimidos que contm combinao fixa
com artemeter 20 mg e lumefantrina 120 mg, disponvel
em quatro tipos de embalagem individuais de acordo com
peso ou idade do paciente, administrados a cada 12 horas,
durante 3 dias (Tabela 5). Ressalta-se que a segunda dose
pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas. Reco-
menda-se a ingesto da droga junto com alimentos e deve
ser contraindicado em crianas menores de 6 meses de ida-
de e gestantes durante o 1 trimestre de gravidez. Pode ser
utilizada em gestantes no 2 e no 3 trimestre de gravidez.
2. Esquema de segu.nda escolha: sulfato de quinino, na
dose de 30 mg de sal/kg/dia em 2 tomadas dirias durante
3 dias, associada a doxiciclina ou tetraciclina, na dose de
3,3 mg/kg/dia, tambm em 2 tomadas dirias durante 5
dias, a partir do 1diade uso do quinino. No 6dia do tra-
tamento, a primaquina deve ser empregada na dose nica
de 45 mg para adultos como gamet<><:itocida (Tabela 6).
Estudos recentes com essa associao demonstraram
eficcia inferior a 90%, passando a ser adotado como se-
gunda linha de escolha no Brasil. Em caso de impossibi-
lidade do uso de doxiciclina e tetraciclina (gestantes e me-
nores de 8 anos de idade), utiliza-se a clindamicina 20
mg/kg/dia, 4 vezes/dia, durante 5 dias.
Malria por P. falciparom grave
Caracterizada pela presena de um ou mais sinais cl-
nicos ou laboratoriais de gravidade (Quadro 1). Na ma-
lria por P. falcipamm grave, a morte pode ocorrer nas
primeiras horas de internao, se no for tratada. A mor-
talidade da doena em indivduos tratados de forma ade-
quada de aproximadamente 15 a 20%. Portanto, o prin-
cipal objetivo da terapia nesse grupo de pacientes
prevenir a morte. A terapia antimalrica deve ser insti-
tuda o mais precocemente posslvcl. Ao lado da necessi-
dade de rpida negativao da parasitemia, fundamen-
tal controlar as complicaes, pois no raramente o
paciente pode evoluir de modo desfavorvel, a despeito
da ausncia de parasitas circulantes.
Duas classes de drogas so disponlveis para terapia
parenteral, o quinino e os derivados de artemisinina (ar-
tesunato, artemeter e artemotil). Estudos controlados ran-
domizados que comparam artesunato e quinino endove-
noso demonstraram reduo do risco de morte em at
34,7% nos pacientes tratados com artcsunato, sugerindo
a utilizao do artcsunato como o tratamento de escolha
para malria grave por P. falciparum em adultosl'-'2
O artesunato endovenoso deve ser iniciado na dose
de 2,4 mg/kg de peso na admisso (tempo O), 12 e 24 ho-
ras aps a primeira dose, e manter uma dose diria at o
3 dia. Eventualmente, pode ser mantido por mais de 3
dias em casos graves, entretanto, no existem recomen-
daes especificas para essas situaes2'. Sua formulao
em p deve ser dilufda em bicarbonato de sdio a 5%
(distribuldo com o produto), e essa diluio, por sua vez,

1llbela a. TnllamenlO dai Infeces por l'll&nodlm ~com e combineQ10 lbal de~ em 3 dles
Nllmero de compl1mkl09
~ ela

MelH Noite Manhl

Arte..- + Pltrn9qUlne
w met1n11tne comp 111 mg
6m-2anos 112
5-14 lcg
3-Banos 2 2 2 2 2 2
15-24 lcg
9-14 anos 3 1e112 3 3 3 3 3
211-34 lcg
:!: 15anos 3
:!: 35 lcg
~- 20 ~de- o 120 ~de limelontl1na: pM\aquina: CO<llpdrnidos de 15 ~
Cado tratameneo"""' em umo eortelo lnd'Mdual em quotto tipos do M!belagom. do ocordo com o peso ou - das -
$omp<'O dor pr<f"*1dl oo pooo peno oooo4l>I dl dooo.
No pr1melro dia. 1 ~ oooe pocie ,,.. "'"1lnlslrlde em lntelwfo oe a1 12 hOnS.
Pino crianas peq- - o~ pano lalitat admt\lslnolo. podendo ingerir o """""rimidO com 6gua ou leilA
Roooi1ood1"'odmlnlocJw o"""""""" junll:> com lllimcntoo.
Nto od"*1111111r 1 ~ cllnonlll o pMlc!lo-. do gr8'idoz. nem cnonas mcnorca do 8 . _ (l>ooeo caoo. ..., a Tabda 8~
A dOM de pr1ilNqlJina nao 6 10: 1 "1a quendo o peCiente nao - ou.,..._ em....., do 1111,.,,,i-.

..... a. ~de eegunde lllCOlla. 1WX1111dedo Pl"I o b - * ' eles~- ;tia por Plw1ad.m Mlplnm aim cprn em 3 dia.
dei kk em 5 di9s e primlquN no eo dia
ldlldell*O Qulnlne
810 enol 1e112
2229kQ
1'114 8l'IO$ 2 a 112
30... 9 kg
~ 15 anos
~50kQ
. $1J1oio do qulr*>Ccu1 .. k1-do !SOO mg cloM1.-cu1ipr'..-do 100 mgdo ... o pm.oquN:cu1..k1-do 15n-ci.
A--do......,.edo_w _ _ _ .,. _ _ do 12/12,,.._
Serrc>redor p r e f - ao peoo pen a -do -
A ' ' ' nlo-... dodoll<f' ilaoucrionlot,,.,.....de8--.
A prlmeqlAiwnlo- wdodo a gest.wila ou crionlot,,.,..... do e . -
NAo .,,, ..., .. gellt w. ...... a1111oe _.,.e -
deve ser dil ulda cm 5 mL de dcxtrosc a 5% para a admi-
nistrao endovenosa. Recomenda-se preparo na hora da
administrao, sem armazenamento posterior. No ne-
cessrio ajuste da dose para insuficincia heptica ou re-
nal. Na indisponibilidade de artesunato endovenoso, o
artemeter pode ser utilizado como opo teraputica, ad
ministrado por via intramuscular na dose de ataque de
3,2 mg/kg na admisso, e 1,6 mg/kgldia do 2 ao 5 dia.
A eficcia do artemeter intrarnuscula.r pode ser limitada
por sua absoro variveF. O quinino tambm pode ser
uma alternativa teraputica, indicado por via venosa, na
dose de ataque de 20 mg de saVkg na ad mi.s so e 10 mg
de sal a cada 8 horas. Deve ser diludo em soluo salina
ou glicosada e administrado em bomba de infuso, no
excedendo a velocidade de 5 mg d e sal/kg/hora, pelo ris-
co de hipotenso letal. Em pacientes com insuficincia
renal ou heptica, a dose deve ser reduzida em 1/3 aps
48 horas. Esses tratamentos devem ser associados a uma
d.roga de ao lenta, como a clindarnicina (20 mg/kgldia}
ou a doxiciclina por 5 a 7 dias para assegurar a cura ra-
dkal. Deve ser iniciado quando o paciente apresenta.r me-
lhora cllnica ou tolerncia medicao oral.
A terapia antimalrica endovenosa em gestantes deve
ser iniciada em dose plena o mais breve posslvel, uma vez
que a mortalidade nesse grupo de aproximadamente
50%. O a.rtesunato a d.roga de escolha para gestantes no
2 e 3 trimcst rc. O quinino a droga de escolha para ges-
tantes no 1 trimestre, at que tenham trabalhos que de-
monstrem a segurana dos derivados de artemisinina.
Quando no se dispe de esqui1.onticidas sangulneos
rpidos ou de boas d.rogas para tratar a malria grave, po-
de-se utiliZ3r como mtodo de exceo a eXS3nguncotrans-
fuso (hemofrese). Simultaneamente ao tratamento etio-
lgico, preciso monitorar e cuidar das complicaes
existentes, se possfvel em unidades de tratamento intensi-
vo, at que se extinga o processo de hipercatabolismo da
malria, com o paciente retornando a seu estado de nor-
malidade.
12 MAl..RIA 639
~de comprtmldoe por m 1 dkto por ela
. . . . clM
D e ~lcll,.
....
l e 112 1o112 2
2 2 2
e--.._ Tabele n
Malria por P. vivax e P. fatciparum
(malria mista)
Os tratamentos recomendados para malria por P.
falciparum no complicada tambm so efetivos contra
as formas eritrocit. rias do P. vivax. Com o objetjvo de eli-
minar as formas hepticas latentes (hipnozoltos) deste,
deve-se associar a primaquina na dose preconizada para
infeco pelo P. vivax (Tabela 7).
Preveno e controle
As medidas de preveno da malria podem ser apli
cadas cm diversos contextos distintos. Podem-se imagi-
nar duas situaes principais: aquela em que se encon-
tra um viajante que permanecer por um curto perlodo
cm rea endmica e aquela de uma comunidade que vive
em uma rea de transmisso contnua. Embora os alvos
de interveno sejam essencialmente os mesmos (com-
bate ao vetor e ao parasita), a aplicabilidade de algumas
medidas (como o uso de repelentes ou quimioprofilaxia)
depende da durao prevista para a exposio. O uso do
DDT como inseticida de ao residual, em ciclos semes-
trais d e borrifao, foi uma das medidas bsicas que per-
mitiram o controle da malria na maior parte do terri-
trio nacional. Ponto polmico refere-se ao uso de
quimioprofilaxia contra a malria. Entre os profissionais
de sade p blica no Brasil, atualmente consenso que
seu uso muito raramente indicado para indivlduos que
vo expor-se malria por curtos perlodos na Amaz
nia brasileira, diante da falta d e uma droga de alta efic-
cia e isenta de efeitos colaterais. No entanto, os viajantes
que se dirigem a reas rurais da frica e do Sudeste asi-
tico, por exemplo, devem procurar o rientao em servi-
os especializados, que levar em conta o risco de adqui
r ir malria de acordo com o estilo de viagem e as
destinaes previstas, bem como o perf de resistncia
dos parasitas locais s drogas disponveis.
640 CLNICA M(OICA OOCNAS INFECCIOSAS C PMV.SITARIAS

Nllmero do _...,,mldo1 por ela

Prtmaqulne
li>di. ....
lnt.ndl lnr.ndl
e-1 1 meses
5-9kg
Hlanos 2
HH 4 l<g
Mmneter+ lumefanUlna
4-8 anos (Tabela 3) 2 2 2 2
15-Z4 kg
li>dle , . 80 100 cllea
ou
Adulto Adulto
9-11 anos
25-34 kg Anesunato + mefloquina
(Tabela 4)
12- 14 anos 2 2 2
35-49 kg
i!: 15 anos 2 2 2 2
i!:50kg
So lnfoc6o m"*a com P. """1t.e. ...,lnlsulr _...o._,.. do P. ""'*""""'
~ lrllanlil:compri-do 5 ~ PrllftlqUine adullo: comprimidos do 15 mg.
Sempn dlf prolor6nc:il IO pet0p11111 - d l -
Para crione1--. c11 e me1et ~Mies no 1 1rlmetUe craw - mal6ria por P. ~ oegun0o e llbdl e.
Nlo lldmlnilllnlr prlmaqo(na para gntan!M.
AdrnirWsnroo - c o o ~os ~clOes.
So airglr lcl<w1cle. ...,..._ 1 primaquQ.
. s.. o pec1Mte t1wt.,. de 70 "0-ljustor .,...de~ cr- 3).

'Mel8 a. &quema recomenclado pel'l lr'llal1lllnl0 dai lnfecios nlo QOlllPllc:aclal por Pl9'll10dium ralc:ipelum no primeiro Uln-. de gett~
e crilnea com menoe de 8 mesn. com quinlne em 3 dias e clindamlcina em 5 dias
NOmeto de comprimidos ou clMo por ...
..-e&-dlM
Cllndemlclna
<a meses" 114 (manh) 114 (manhA) 1/4 (manh)
1-41cQ 114 (noite) 114 (noite) 1/4 (noite)
Gestantes 1 e 112 (rnanhA) 1/2 112
12-14anos 1 (noite) (6 em 6 horas) (6 em 6 horas)
30-491cQ
Gestantes 2 (manh) l 1
s IS anos 2 (noite) (6 em 6 horas) (6 em 6 hotas)
i!: llO lcQ
A - nlo deW 1 USldl pen Cllanes oom . - d e um m. - cao, IC!mlnisllwqunina N dolo de 10 mg de tefll<g ceda 8 llOrlS. ali! compllltlf um
1111-do 7 dils.
&Mato de qul'*1a: oompr'nldoe de 500 mg do sot c:&ldan*lno: oomprimldoc do 300 mg.
Sempro dlr p t t l - IO pelO pll'I 1 otoollll dl -

Perspectivas de vacinao na malria
As vacinas que esto sendo desenvolvidas para mal-
ria utilizam sistemas de expresso virais nos quais podem
ser expressos mltiplos antgenos de estgios pr-eritro-
citrios e critrocitrios de P. falcipan1111. Na maioria das
vacinas at agora testadas, os epltopos escolhidos so es-
timuladores de linfcitos B e sua eficcia protetora bas-
tante baixa.
Com o progressivo reconhecimento da importncia
das respostas citotxicas mediadas por T CD8 (CTL) na
proteo, a pesquisa concentrou-se cm identificar cplto-
pos indutores de CTL com capacidade de serem apresen-
tados pelo maior nmero posslvel de alelos de HLA. A
ideia incorpor-los em uma vacina capaz de indui.ir res-
posta de linfcitos T citotxicos. Com o surgimento re-
cente de vacinas de DNA, conseguiu-se induzir CTL es-
pecificas para antlgcnos de esporozoltas em humanos
imunil.ados, mas no se sabe ainda o grau de proteo in-
duzida. A vacina ideal deve conter epltopos estimulado-
res de resposta Be de linfcitos T CD4 e T CD8 para an-
tgenos de esporozotas e merozoltas.
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 Dengue e Febre Amarela

Evaldo Stanislau Affonso de Arajo

Marcos Boulos

SUMARIO
lntrodu8o e Cfclinl>Oe$. 642
febre amarela. 642
Aspectos histlicos e epiefemlolgiccs. 642
Aspectos epidemiolgicos e trensmlssllo no Brasl. 643
Aspectos de faslopawlogla e patologla da lebre amarel8. 643
Aspectos cifnicos e hlstria notural. 845
Dlagnslic:o laborntori<ll 646
Tretamento. 647
l'nM?no. 647
Prognstico. 648
Dengue. 848
Aspcc:tos histricos e epiefemlolgiccs. 648
Epidemiologia no Brnsil 649
Fisiopatogenia e flslopatologia. 649
Patologia. 651
Aspectos cifnlcos e dlagnstk:os. 651
Cla53111callo d3 d009ue. 651
Oiagnslico. 653
Dlagnslico laborntorial MpOC/r1CO. 6S3
Diagnstico diferancial. 6S4
Tratamento. 6S4
PrCMino. 655
Prognslloo. 6M
Considroles finais, 656
Rofertncias bibllogn!rlC85. 656
Introduo e definies
As febres hemorrgicas virais (FHV) so doenas ca-
racterizadas por uma slndrome multissistmica, com dano
aos vasos sanguneos e aos mecanismos de autorrcgula-
o corprea, podendo se exteriorizar por manifestaes
hemorrgicas brandas ou at letais. So causadas por v-
rus RNA envelopados que dependem de reservatrios ani-
ma.is para sobreviver e se restringem s reas geogrficas
de seus hospedeiros - sendo o homem um hospedeiro
acidental. Com poucas excees, no existem terapias es-
pecificas para essas doenas.
Quatro familias principais desencadeiam as FHV:
arenavirus, filovirus, bunyavrus e flavivrus 1 A familia
Flaviviridae composta de trs gneros, Flavivims. Pes-
tivirUJ e Hepacivirus. O gnero Flavivirus, alm de ser o
maior, contm patgenos de grande relevncia mdica,
entre eles os vrus da dengue e da febre amarela ( Figu-
ra 1). O nome Flavivirus deriva do latim flav11s, que sig-
nifica amarelo, uma referncia ictercia associada fe-
bre amarela.
Os Flavivirus so pequenos vlrus constituldos de
uma fita .nica de RNA processada pelas clu.las hospe-
deiras - que cedem parte de sua membrana lipldica aos
virions - a pari.ir de receptores da superficie identifica-
dos pela protena do envelope viral2 (Figura 2). So
transmitidos por artrpodes, e os sintomas das doen-
as variam desde brandos at formas letais de doena
- como encefalites e formas hemorrgicas. O vir us da
dengue o maior causador de letalidade entre os com-
ponentes do gnero Flavivirus. A metade da populao
mundial sofre o risco de adquirir dengue. A Organiza-
o Mundial da Sade (OMS) estima que, anualmente,
ocorram mais de 50 milhes de casos de dengue, sen-
do cerca de 500.000 casos de forma h emorrgica e
200.000 casos de febre amarela, com aproximadamen-
te 30.000 mortes 2
Febre amarela
A febre amarela a FHV "original': apesar do gran -
de interesse recentemente despertado pela FHV causada
pelo Ebola. No entanto, a febre amarela acomete, de for-
ma igualmente dramtica, 1.000 ve-LCS mais indivlduos
que o Ebola3 O comprometimento heptico e a icterlcia
- universalmente presente - so caractersticas de desta-
que da febre amarela em relao s demais rav>. Por ne-
cessitar de um inseto como vetor, considerada uma "ar-
bovirosc" (do ingls artliropod borne virw').
Aspectos histricos e epidemiolgicos
A febre amarela j estava presente na frica h 3.000
anos quando chegou Amrica. A descrio mais preco-
 13 DENGU[ E FEBRE AMARELA 1 643

VNS Sorooomplexo Cl.tde A forma urbana, adquirida nas e.idades, ainda ocor-
re na Africa. Est erradicada das Amricas desde 19544 e
""'"cio -
~
rnccr-.11-
Enoefolllo V. Munwy
rnccrllilo s.1n11.ou11 }= XN

XI T~

,,_...,
por
do Brasil, desde 19426 A ltima grande epidemia urbana
no Brasil ocorreu em 1929'. O vetor dessa forma , sobre-
tudo, o Aedes aegypti - o mesmo vetor da dengue. O mos-
quito estava erradicado no Brasil desde 1955; no entan-
}~
Dqul1
Oque -3 IX to, foi reintroduzido na dcada de 1970 e, desde 1981,
Dengue-2
Dengue
vem desencadeando surtos epidmicos de dengue, tor-
,..._ VII nando-se endmico em diversas regies6 ~preocupante
Feb<n """""'
Encelalle~~
}-- que a coleta de espcimes do mosquito, em 13 estados

-
EnoefeMe ...... _ } EIM>olalile rv
cio--
Moego de Olkll Nenhum Ili
:..'*.
NeMum
Agllf'8 1. OessflC8llo dos RIMWus de acordo com sorocompl~
clacles e duslers.
footG; N<Jtu"' -
Figura 2. Clc:lo do Ilida dos RavMrus. Processamento citoplasmtico
o panr do ligao a receptores na membrana da protelna do et'lllelope.
Fante: Nature ~-
cede um caso de manuscritos Maias de 1648). Dissemi-
nou-se nos sculos XVIII e XIX a partir da colonizao
das Amricas e da Africa. Em 1900, com a descoberta de
que a doena necessitava de um vetor e, na dcada de
1930, com a descoberta de uma vacina, a relevncia m-
dica e o temor da doena diminulram; no entanto, at
hoje, em regies tropicais da frica e da Amrica do Sul,
a doena se mantm de forma endmica ou epidmica'.
A frica responsvel por mais de 90% dos casos na atua-
lidade~, e o Brasil, por 25% dos casos da Amrica do SuJS.
Aspectos epidemiolgicos e transmisso no Brasil
A febre amarela possui um ciclo simples, tipo vetor-
-hospedeiro, sendo o homem um hospedeiro acidental.
A febre amarela possui duas formas aquisitivas distintas,
a forma urbana e a forma silvestre ou rural.
brasileiros, revelou que ele altamente suscetvel a infec-
es pelo vrus da febre amarela, em particular em cida-
des de alta disseminao da dengue, como Rio de Janei-
ro e Boa Vista. Dessa forma, h um risco potencial de
urbanizao da febre amarela no Brasil se as medidas de
vigilncia e conteno apropriadas no forem mantidas
- tambm demonstrado em modelos matemticos para
o Estado de So Paulo7 Tal risco acrescido pela descri -
o de variantes virais distintas no Brasil~.
No ciclo silvestre, os mosquitos Haemagogus e Sabe-
thes desempenham o papel de vetor e reservatrio do vi-
rus, enquanto os macacos so, a exemplo do homem, hos-
pedeiros amplificadores da infestao. O mosquito
apresenta hbitos diurnos, facilmente infectado pelo
virus e habita as copas das rvores. Dessa forma, possui
as condies ideais para atuar como reservatrio da in-
feco, acometendo o homem, que adentra a floresta por
trabalho ou lazer sem vacinao pregressa. O risco de in-
feco maior quanto maior a prevalncia dos vetores
infectados pelo virus da febre amarela. Nas Figuras 3 e 4,
esto demonstrados os dados de prevalncia de infesta-
o e risco no mundo e no Brasil.
A mortalidade global por febre amarela de 5 a 10%;
no entanto, oscila entre 40 e 60% no Brasil'. Alm disso,
a notificao permanece baixa, sobretudo se comparada
elevada letalidade. A Figura 5 apresenta os dados dele-
talidade, e a Figura 6 demonstra os dados de casos versus
vacinao disponibilizados pelo Ministrio da Sade at
o incio do ano 2000. S evidente que a vacinao repre-
sentou um impacto positivo para a reduo de casos; con-
tudo, ainda existem novos diagnsticos, o que deve ser
considerado inadmisslvel para uma doena que possui
uma vacina eficaz.
Aspectos de fisiopatologia e patologia
da febre amarela
O vrus da febre amarela segue um padro "viscero-
trpico". Na sua replicao, utiliza, prioritariamente, o
figado, alm dos rins, bao e corao, alvos da consequen-
te leso. Eventualmente, h um tropismo neurolgico,
sobretudo em crianas, levando ao quadro de encefalite.
No figado, uma caractcrlstica da leso induzida pelo v-
rus da febre amarela a apoptose dos hepatcitos da re-
gio situada entre o espao porta e a veia centrolobular,
caracterizando a necrose "mediozonal". Alm do escas-
so infiltrado inflamatrio, a degene.r ao eosinofilica -
que configura os corpsculos de Councilman na zona 2
644 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

CJ 0-10
D 10-100
o 100-1.000
o 1.000 - 10.000

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Figura 3. Regies endmicas de lebre amarela.

ronui: Manual de Vogiltncla ~ Fd><e Amarela, svs. Mlnlslhio do Socldo (www.Uude.QOV.b<. aoetso em 20 jondto de 2007).

100 >00

Ateo enclOOllca

-12
l~l'"''lo 2U2l111

rea do 1111.,.;.'lo
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~: 109.~.1112-.
WA 17,, 100CJA 11.A _ , cts W m !IOSU51JJ'J.11U IOIU 100 ..-.1 SI;> 41:' _.... llOJU
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1 f ll 1 1 7
111 t JUS1sa .. 1StD
SMU2 f l l t O t ..

Figura 4 . reas de risoo para febre amarela silvestre no Brasil em Rgura S.. Taxo de letalidade. bitos e cura por febre amarela silveSIJ'e
2003. no Brasil. de 1982 a 2003.
ronio: M1nu11 de 11\gilOnda Epldcmlolg!ce Fobro Am...it. svs. Minlsldrio dl S.Odc FonlO< M3nuol do Vlglltncla ~ f@bro Alnaroll. SVS. Minislb1Q da Soilo
(www.satlCle.gov.I>'....... em 20 Janeiro de 2007). [WWW.1~11""-"' .....o em 20 janelro de 2007).

300
250
1200
~ 150
g 10 ~
~ 100
z
50
o o
ilO 40 60 70 60 90 00
COSO$ - ~
Figura 6. NOmero de casos llelSIJS vacinao contra a febre am<irela
no B111sil. de 1930 a 2003.
F<>atc: Manual do 11191tndo Epldcmiolglce febq Amorcla. SVS. Ml!Wstrio da SoOdo
(www.set.ldo.p.M, ..,.... em 20 do janeiro do~
do cino de Rappaport - e a esteatose microgoticular,
so caractersticas da febre amare.la, diferenciando-a das
hepatites virais agudas, as quais caracteri1..am-se por in-
tensas alteraes inflamatrias lobulares, associadas ba-
loni7.ao hepatocitria e proeminente apoptose, com
disrupo das traves de hepatcitos e colapso da trama
reticulJnica (Figura 7).
A arquitetura heptica se mostra preservada, e a re-
cuperao ocorre sem a formao de fibrosel. As leses
glomerulares, provavelmente, so responsveis pela acen-
tuada albuminria, assim como o descontrole das citoci-
nas infiamatrias liberadas pelos macrfagos do flgado e
do bao. As clulas T citotxicas levam desregulao
vascular, com hipotenso, choque e injria celular, libe-
rando radicais livres de oxignio e lesando o endotlio
vascular, o que acarreta microtrombos e coagulao in-
travascular disseminada (CIVD), agravando a hipxia tis-
sular, a oligruia e o choque.
Pinlmide da febre amarela: manifestaes clnicas
10-Wlb
2030'!b
Figura 7. Aspetos clnicos da febre amarela.
F<>ato: Manuol do VigllOnc:lt Epldemlol6gcl Fcbro ~ SVS. Minlstdrio da S.Odc
(Www.sat>Cle.gov.M. ......a em 20 de janeiro de 2007).
13 DENGUC E FEBRE AMARELA 1 645
25 As alteraes se iniciam em concomitncia com a fase
de darearnento virai mediado pelo sistema imune do hos-
pedeiro, embora pouco se saiba sobre os mecanismos ce-
1
20
lulares de defesas. Por outro lado, nas primeiras semanas
da infeco, surgem anticorpos da classe lgM. A imuni-
J
15
dade humoral, assim estabelecida, alm da ao neutra
lfr..ante, confere proteo s futuras reexposies ao vrus.
5
i
o
z Aspectos clnicos e histria natural
Todo paciente oriundo (ou residente) de uma rea de
risco h at 15 dias, sem vacina ou com histrico vacinai
desconhecido e que apresente um quadro febril inicial h
at 7 dias, deve ser considerado um caso suspeito de fc.
bre amarela.
A febre amarela possu apresentaes clinicas que
variam desde formas assintomticas ou oligossintom-
ticas (65% dos casos) at formas fulminantes (5% dos
casos), sendo os 30% restantes variaes entre esses ex-
tremos. As Figuras 8 e 9 apresentam, de forma esque-
mtica, os padres clinicos e os sintomas mais frequen-
tes na febre am arel a. As principais apresentaes
encontram-se resumidas no Quadro 1. Como se obser
va na Figura 7, a maioria dos infectados apresenta uma
manifestao oligossintomtica ou assintomtica (o que
potenciali1..a a subnotificao). Portanto, no verdade
que a febre amarela sempre uma doena grave. Contu-
do, a letalidade extremamente elevada em indivduos
que desenvolvem a forma fulminante.
O diagnstico clinico no to complexo para pacien-
tes no vacinados e expostos a uma zona endmica da
doena. Um dado muito importante e que auxilia na diag-
nose da febre amarela que o perlodo de incubao da
doena curto, de 3 a 7 dias. Assim, diante de um pacien-
te com febre e sintomas gerais (astenia, cefaleia e mialgia).
que esteve cm uma regio de risco h poucos dias, deve-
-se considerar a possibilidade de febre amarela. Vale res-
saltar que as formas mais frustras ocorrem em indivduos
Cclalclo
Mlalg!a
Vlremia
AlbumlnOrlo
NM:iodc
llnllcorpc>s
2 3 5 6 8 9
Oia de doena
Figura e. Tempo de pennan!ncia dos sintomas de febre amarela.
F<>al Mono* do Viglltnclo lipldomlolglca Fcbro Amlrolo. SVS. Mi'*trio do Soildo
l'f,ww.s~......., em 20 de janeiro de 2007).
646 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
.~~--
,: ~;#
.' '
Figura 9. (A) Fgado evidenciando as alteraes clssicas da febre
amarela caracteriladas por necrose mdio-zonal (na diagonal do canto
superior esquerdo ao canto inferior direito). com inmeros corpos de
Councilman e esleatose microgocicular. No canto superior direito. h um
espao-port& e. no inferior esquerdo. um ramo venoso centro-lobular
(cortesia do Instituto Adolfo Lutz em So Paulo, na pessoa da biloga
Sucli Nonogaki e do dr. lber Cauduro Soares). (B) Hepatcitos IMden
dando anUgenos virais da feble amarela. corados em marrom pelo m
todo lmuno-hlstoqumlco (cortosla do Instituto Adolfo luiz em So Paulo.
na pessoa da biloga Suell Nonogakl e do dr. lbcr Cauduro Soares).
com algum grau de proteo humoral, crianas nascidas
de mes vacinadas ou ndios com imunidade materna.
Nos demais, em geral, ocorrem formas mais complexas.
Assim, quando os sintomas so mais exuberantes, sobre-
tudo em casos de incio sbito de febre e ictercia, e sinto
mas gerais mais intensos. alm da presena de fenmenos
hemorrgicos (epistaxe, vmitos com sangue) concomi-
tantes hepatomcgalia, a suspeita reforada e deve-se
considerar a presena de formas mais graves. Essa sinto-
matologia presente em intensidade mxima e acompa-
nhada de dores abdominais, sinal de Faget (presena de
febre sem a concomitncia de taquiesfigmia). fenmenos
hemorrgicos severos (melena, hematmese, petquias e
equimoses), oligoanria e comprometimento do sistema
nervoso central (agitao ou sonolncia, confuso e coma)
fazem pensar na forma fulminante de febre amarela. Nas
formas graves, pelo menos wn dos componentes da tra-
de que caracteriza a disfuno hepatorrenal (icterlcia, oli-
goanria e hematmese) est presente, enquanto, na for-
ma fulminante, todos os componentes dessa trade so
universais. O sinal de Faget est presente em todos os pa-
cientes com formas graves ou fulminantes, embora no
seja especifico para febre amarela.
O incio das manifestaes nas formas graves se d
de forma abrupta, com febre elevada, cefaleia intensa e
mialgia. Em seguida, h um quadro de nusea e vmitos.
Pode haver um perodo de remisso por 24 a 48 horas,
seguido pela intensificao dos sintomas disppticos, com
hematmese e outras manifestaes hemorrgicas, em ge-
ral, acompanhadas de plaquetopenia severa. D-se ainda
o aparecimento de ictercia decorrente de bilirrubina con-
jugada em valores superiores a 20 a 30 mg/mL e elevao
das transamina....es - que quanto maior, mais se relacio-
nam ao mau prognstico. Por volta do 7 dia de doena,
h presena da insuficincia renal e pode ocorrer cncefa-
lopatia, sinal de mau prognstico. Se superada tal fase,
ocorre uma recuperao lenta, progressiva e plena, sem
sequelas. O Quadro 1 resume a evoluo clinica da febre
amarela, e o Quadro 2, as fases evolutivas.
Os diagnsticos diferenciais mais importantes so rea-
lizados com outras causas de febres hemorrgicas, como
dengue, hantavirose, febre purprica brasileira e febre ma-
culosa brasileira. Habitualmente, essas doenas no cur-
sam com ictercia, o que relevante para diferenci-las.
Outro diagnstico diferencial a leptospirose. Embora
apresente elevao de CPK, ictercia e disfuno renal oli-
grica, a presena de hipopotassemia e a elevao discre-
ta de transaminases, alm da elevao modesta de transa-
minases, permite o diagnstico diferencial. As infeces
bacterianas graves tambm fazem parte do diagnstico;
nesse caso, o isolamento de bactrias em espcimes clfni-
cos auxilia na diagnose. As hepatites virais agudas cursam
com elevao importante de ALT e bilirrubinas. Na febre
amarela, os uiveis de AST, por conta do comprometimen-
to muscular e cardaco, podem ser superiores aos de ALT.
O perfil sorolgico para hepatites virais deve ser solicita-
do. A malria grave deve ser diferenciada, baseando-se no
perodo de incubao e de exposio, alm da realizao
da pesquisa direta do Plasmodium.
Diagnstico laboratorial
Diante de um caso suspeito, faz-se nccess.ria a con-
firmao diagnstica. No caso confirmado, alm da pre-
sena de sintomas compatveis, realizado o diagnstico
especfico da infeco virai, por meio da deteco do v-
rus (isolamento, imuno-histoquimica ou PCR) ou dos
anticorpos (lgM em no vacinados ou elevao, em pelo
menos 4 ve-~, do titulo de IgG).
A partir do 5 dia de sintomas, possivel realizar a
pesquisa de lgM especfica contra o vrus, pela tcnica de
ELISA ou inibio da hemaglutinao. Esses anticorpos
permanecem no organismo por at 3 meses; no entanto,
em vacinados, deve-se comparar o titulo primrio com
o de convalescena. Uma elevao maior que 4 vezes
compativel com infeco recente. No caso de bito, de-
ve-se procurar o RNA virai, por tcnicas de RT-PCR no
soro ou no figado, ou os antigenos no tecido heptico.
 13 OENGU[ [FEBRE AMARELA 1 647

QU9dro 1. Padr6es dlnloo evolU1Nol de febre amarekl'

Forma cllnlce bolulo (dias} Mw:lpala menlfOltllCle Orupos m11ls - ...tidos
LiMI at 2 Febre e cefaleia Crianas com enlico<pos matemos (lgG)
Moderada 2-3 Sintomas anteriores e mais mlalglas. Pessoas com Imunidade para outros~
artralglas. nuseas. ..Omitos o astenia
Sintomas anteriores e lctelfda. AQri<:ultof. pesc:ador. 8ad0t. lenhador. turista
hemahlmese ou cllgQrla e outros grupos susoetlw!is com Imunidade
cruzada para RavMrus
Maligna Todos oa sintomas d"s*loos Mesmo grupo sem Imunidade cruzada para
outros FltwMtus
.,,. ~ ~lc:o porw um clodoWul- g6rlGfO ~no lndMduo tlloa.dQ.-. in.."1dodo crumda. quo 6 poldol o llUPOe-"4gr.llngnau do proeoto
COf1(Ja lnleci;eet ~ PO< Ol.CIOI _...,.

QU9dro 2. " - dlnicaa de febnl .......

Periodo Forma de a.,._ulo Quadio dlnlco Durlllo m6dla

lnlcccioso ou Lc'IC ou !rum Fdll'c discreta e cefaleia. /14 vezes. tontura o maHlst&r de ellOluo fugaz Algumas horas a 2 dias
c:oogcsWo
Febre alta o cefaleia de Inicio abrupto. nU$08$, vOmltos. c;alalrios.
mialgias. prost186o, congos1llo oonjunlMIL lctcrfcla le"8 o sinal de
Foget (pulso lento o temperatura elevada)
Rttmsdo Poucas horas a 2 dias
Tox.mlco Exacerbao dos sintomas desaitos nas formas anteriores: dor De 9 a 8 dias
eplgstrica, diamria e vmtos com aspecto de "borra de c;af"; oligria
e anOria: sntomas de insufocincia heptic;a eW!enciados pela ctarlcia,
mnlena. hematmeso; outnl$ manlfnSUIOOS hemorrgicas (epislaxcs.
gengM>migias. otomiglas. sangramentos nos locals de puno venosa)

Tambm possvel inocular cobaias ou culturas celula-
res e, aps 5 a 7 dias, pesquisar a replicao virai por imu
nofluorescncia indireta ou fixao de complemento. Em
relao aos exames inespecificos, mencionados anterior-
mente, destaca-se a proteinria macia como um acha-
do muito sugestivo da doena. Alm disso, devem-se so-
licitar exames para avaliao hematolgica e da
coagulao (hemograma, TAP, TIPA e fibrinognio), exa
mes para avaliao renal, heptica e metablica (Na, K,
creatinina, ureia, ALT, AST, bilirrubinas, CPK, gasome-
tria e urina 1) e exames microbiolgicos (hemocultura).
Tratamento
No h uma terapia espedfica para a febre amarela.
O uso da ribavirina no se revelou satisfatrio>. Para as
formas graves, o tratamento deve ser realizado com me-
didas intensivas, com suporte clnico e reposio das per-
das hematolgicas e hdricas, preservando a funo renal
e o equillbrio hemodinmko. Considerando a disfuno
heptica severa, o suporte nutricional especfico e a ma-
nuteno da reserva glicmica devem ser observados com
ateno. A disfuno renal pode leva.r indicao preco-
ce por hemodilise. Deve-se evitar o uso de anti-inflama-
trios e outros medicamentos que possam deteriorar a
funo renal e aumentar os riscos de hemorragias.
~ importante que, nos casos suspeitos com formas
moderadas, os pacientes sejam hospitali1.ados e monito
rados cuidadosamente, diante do risco de progresso. Nos
casos graves e fulminantes, os pacientes devem ser inter-
nados na UTI.
Preveno
A febre amarela uma doena de notificao com-
pulsria no Brasil. Assim, diante de uma suspeita, obri-
gatrio notificar o caso s autoridades sanitrias, que de-
sencadeiam uma investigao epidemiolgica, a qual deve
resultar na vacinao de bloqueio, ou seja, identificar pes-
soas suscetveis que, urna vez vacinadas, deixam de ser
potenciais amplificadores de uma epidemia ou surto da
forma urbana da doena. Dessa forma, a vacina a me-
dida mais eficaz para a preveno da febre amare.la, uma
vez que o combate aos vetores silvestres invi.vel e que,
na rea urbana, a dengue tem mostrado que o Aedes um
mosquito de dificil erradicao.
A OMS autoriza a fabricao da vacina cm apenas 3
centros: Aventis Pasteur (Frana}, Instituto Pasteur (Sene-
gal) e BioManguinhos (Brasil). A vacina brasileira difere
das demais, porque utiliza a cepa l 70D, enquanto os de-
mais usam a cepa 170-204'. Como mencionado, a vacina
fabricada a partir de um vrus vivo atenuado. Dessa for-
ma, portadores de imunodeficincias no devem, salvo si-
tuaes individualizadas, ser vacinados. Alm disso, ava-
cinao em menores de 6 meses de vida contraindicada,
pelo risco de evoluo para encefalite virai. As gestantes
648 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASrT.l.RIAS
tambm possuem uma contraindicao relativa vacina-
o, pelo risco de transmisso ao concepto. Por fim, indi-
vlduos com alergia protelna do ovo no devem ser imu-
nizados, pelo risco de reaes alrgicas graves.
A proteo conferida por uma dose de vacina persis-
te por 10 anos. Dez dias aps a vacinao, 90% dos indi-
vduos possuem tltulos protetores de anticorpos, e 30 dias
aps, o nvel de proteo de 99% dos indivduos. Habi- desaparecimento das epidemias de dengue 11
tualmente, aps a aplicao, no se reportam efeitos ad-
versos. Quando ocorrem, so transitrios e inespeclficos
- febre, mal-estar e mialgia. No entanto, em indivlduos
muito jovens ou idosos, foram relatadas reaes fatais, as-
sociadas encefalite virai>. A vacina recomendada a to-
dos os moradores de regies end~micas ou que viajam
para elas. A OMS disponibiliza, cm seu site, recomenda-
es para viajantes, com uma lista dos palses para os quais
a vacinao contra febre amarela recomendada.
Embora seja uma vacina utilizada h mais de 6 dca-
das, especula-se que h um potencial para mutaes e
combinaes entre cepas selvagens e vacinais ou outros
F/avivirw, podendo advir manifestaes clinicas graves e
desconhecidas'' Portanto, recomenda-se o uso de vaci-
nas igualmente eficazes e fabricadas a partir de cepas ina-
tivadas.
Prognstico
O prognstico da febre amarela bom para a maio-
ria dos pacientes. Entretanto, em pacientes acometidos
pelas formas malignas/fulminantes (5 a 10% dos casos).
a letalidade extremamente alta, o que refora a impor-
tncia da preveno.
Dengue
A dengue se assemelha em diversos aspectos febre
amarela. No tocante aos aspectos histricos, comparti-
lharam as mesmas rotas de disseminao a partir da fri-
ca, quando seu vetor, o Aedes, difundiu-se pelas rotas de
comrcio e colonizao, a partir do sculo XVU. Embo-
ra a origem do vrus seja menos clara, provvel que te-
nha se originado na sia e, posteriormente., tenha ido para
a Africa. Entretanto, em relao aos ciclos de transmis-
so, embora exista um ciclo silvestre da dengue, diferen-
temente da febre amarela, esse tipo de situao despro-
vido de relevncia para a perpetuao da dengue, visto
que o vlrus da dengue encontrou no meio urbano e no
homem as condies ideais para a sua perpetuao cm
grandes cidades tropicais" .
Aspectos histricos e epidemiolgicos
As primeiras epidemias de dengue descritas nas Am-
ricas remontam ao ano de 1635. Apesar de acometer mi-
lhares de pessoas, as epidemias caracterizavam-se por
episdios de dengue clssica, autolim.itadas e com o de-
saparecimento do vrus aps alguns meses. Casos graves
ou mortes eram raros. Esse aspecto era decorrente do
predomlnio de apenas um sorotipo virai, ou seja, aps o
perodo de doena, estabelecia-se a imunidade contra o
sorotipo prcvalente e a doena desaparecia por falta de
hospedeiros suscetveis". A partir do sculo XX. com a
descoberta de que a febre amarela era t ransmitida pelo
Aedes e as decorrentes campanhas de combate, houve,
por conseguinte, uma senslvel reduo e, at mesmo, o
O cenrio de relativo equillbrio e calmaria se alterou
a partir de 1970. As causas pa.ra o ressurgimento da den-
gue no so completamente conhecidas. Certamente, a ex-
ploso demogrfica e a ocupao desordenada dos centros
urbanos em pases tropicais contriburam muito para isso.
As facilidades de transporte global tambm foram decisi-
vas para que um mosquito altamente domesticado, disse-
minado nos palses tropicais, e um vrus, que causa eleva-
da e duradoura viremia, pudessem se difundir pelos
distintos continentes, como exemplificado na Figura 1O. O
fato que a doena e os distintos sorotipos virais tm atin-
gido novas regies, aumentando o risco de dengue grave.
Nos anos 2000, a dengue representou uma das principais
ameaas aos pases tropicais e em desenvolvin1ento. Esti-
ma-se que 50 a 100 milhes de novas infeces ocorram a
cada ano, com 500.000 casos de dengue grave, que, por sua
vez, acarreta 1 a 5% de bitos, na dependncia da especia-
lizao dos mdicos e das condies de assistncia11
O principal vetor da dengue, como mencionado, o
Aedes aegypti, um pequeno mosquito de hbitos urbanos
e peculiares que faz um ciclo mosquito-homem-mosqui-
to. Assim, o mosquito infectado transmite o vrus da den-
gue ao homem, que infecta novos mosquitos, e assim su-
cessivamente. O pequeno mosquito branco e negro possui
hbitos domsticos e coloca seus ovos em gua limpa. Os
ovos do mosquito representam uma relevante forma de
resistncia erradicao, visto que podem perdurar por
at 1 ano e com elevada resistncia ao ressecamento am-
bicnta111. Embora tenham sido observados relatos de voos
de longo alcance dos mosquitos adultos, habitualmente,
o Aedes possui um alcance de voo pequeno, em tomo de
100 metros12 Assim, a disseminao do mosquito se d
por meio de ovos e larvas transportados por continer e
por outros meios de tran~]>Orte de cargas em grandes dis-
tnc.ias. O mosquito adulto habita o interior das residn-
cias e se alimenta de dia, sobretudo no nascer do dia e logo
aps o entardecer. A fmea do mosquito vida pelo san-
gue humano, podendo, em uma mesma alimentao, pi-
car diversas pessoas em um domiclio, fato que facilita a
concomitncia de casos cm uma familia. Alm d.isso, a
simples picada, sem necessariamente ocorrer a suco de
sangue, possibilita a transmisso do vrus . Dessa forma,
a eficincia do vetor extremamente elevada. Pelo fato de
o Aedes aegypti viver nas residncias humanas e pcrido-
midlio, com at 80% dos criadouros estando em colees
d'gua dentro das casas, o controle da infestao pelos ser-
vios de sade extremamente difkil.
Na figura 10, possfvel avaliar a enorme disperso
dos sorotipos de dengue e da infestao pelos Aedes aegyp-
ti e Aedes albopictus nas Amricas, com destaque para o

Brasil, com praticamente todos os Estados com possibi-
lidade de ter transmisso da doena; e na figura seguinte
o vertiginoso aumento da doena em nosso meio.
Epidemiologia no Brasil
No Brasil, a situao tem se revelado igualmente preo
cupante. A partir da dcada de 1980, nosso pais contri-
bui com aproximadamente 70% dos casos de dengue das
Amricas". Em nosso meio, observou-se um padro ini-
c.ialmente epidmico e localizado, entre 1986 e 1993, se-
guido de um padro epidmico e endmico, a partir de
1994 14 Atualmente, todos os sorotipos virais 1, 2, 3 e 4
circulam cm nosso meio. Tais fatos so relevantes no
apenas para o aumento dos casos, mas tambm para a
maior gravidade por dengue, pois reconhecido que a
infeco por um segundo sorotipo de risco aumentado
para doena grave, como demonstra a Figura 11, do Mi-
nistrio da Sade do Brasil. Alm disso, a Figura 12 de-
monstra claramente o papel da introduo de novos so-
rotipos na ocorrncia de doena grave e a consequente
necessidade de hospitalizao.
Fisiopatogenia e fisiopatologia
Os vrus da dengue entram nas clulas de vertebra-
dos (primatas) por endocitose e fagocitose e sofrem re-
Sorotipos de dengue
Aumento da circulao simultnea de sorotipos do vrus
da dengue nas Amricas, 1990-2014
1990 2010
2000
Figura 10. Sorotipos de dengue.
13 DENGUE [FEBRE AMARELA 1 649
plicao no citoplasma celular, aps um perodo de la-
tncia de 12 a 16 horas. Nos lipossomos, ocorre traduo
do RNA em poliprotenas virais. A maturao dos vfrions
ocorre em organelas intracelulares, com os v1rus brotan-
do a partir do complexo de Golgi ou do retfculo endo-
plasmtico. A liberao das partfculas virais ocorre aps
a clivagem da proteina estrutural M e posterior ligao
do vrus ao receptor de membrana da clula a ser infec-
tada. Em uma infeco secundria com diferente soroti-
po de dengue, a entrada do virus ocorre tanto pela via
primria do receptor quanto pela fagocitose dependen-
te de anticorpos. No ltimo caso, receptores Fc 1 e 11 tam-
bm participam da penetrao virai. Estudos imunopa
tolgicos sugerem que muitos tecidos podem ser
envolvidos. Antgenos virais so expressos no figado, no
linfonodo, no bao e na medula ssea". No entanto, co-
nhecem-se poucos detalhes do mecanismo molecular da
infeco primria ou secundria, assim como os eventos
de progresso para dengue hemorrgica16
Para a proteo e a cura da infeco por dengue, a
resposta humoral importante. Para a destruio dos vi-
rus, os anticorpos atuam como mediadores do fenme-
no de dtotoxicidade, por meio de seus receptores para a
poro Fc de imunoglobulinas.
A formao de complexos antigenos anticorpos, a li-
berao de histamina por basfilos, mediada por lgE, e a
ativao do complemento (via alternativa e clssica) le-
Aedes nas Amricas
2014
650 CLNICA M(OICA OOO:JIS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Casos de dengue no Brasil de 1990 a 2014

1.600,000

1.400.000

1.200.000

1.000.000

800.000

600.000

400.000

200,000

o
-
"'
~

Figura 11. Casos de dengue no Brasil de 1990 a 2014.

Dengue nas Amricas, 1980-2015

Aumento de casos de dengue e relato epidemiolgico nas Amricas, 1980-20 15

Casos: 1.54 Casos: 2.96 Casos:6.78 Casos: 7.47

milho milhes milhes milhes

2.000.000 40 ~
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~ LS00.000 30 !
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1.00.000 20 ..
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10

o o

Casos dengue - PafsM/looitri0$ - Expon. (casos dengue)

Figura 12. Dengue nas Amricas. 1980 a 2015.


vam ao aumento da permeabilidade vascular, edema e de-
senvolvimento da ditese hemorrgica.
A resposta imune celular tem sido estudada por meio
da anlise de culturas de leuccitos infectados in vitro
com o vrus da dengue. O macrfago reconhecido como
a clula-alvo para o vrus, sendo dificil a deteco dos an-
tgenos virais em outros tipos celulares.
No sangue perifrico de pacientes com dengue, foi
observada uma resposta predominantemente do tipo Th 1,
nos casos de febre da dengue, e do tipo Th2, nos casos de
febre hemorrgica grau IV17
As mialgias so parcialmente correlacionadas mul -
tiplicao dos vrus no tecido muscular.
As manifestaes mais severas da dengue, FHD/SCD,
caracterizam-se pela teoria sequencial, ou seja, a mem-
ria imune pregressa (ou aquisio transplacentria de
IgG) amplifica a resposta a um novo sorotipo ao qual o
paciente se exponha. A resposta exacerbada medeia a li-
berao de citocinas, que resultam na vasodilatao e per-
da proteica intensas. Essa teoria no suficiente, mas ex-
plica casos em que ocorre a FHD/SCD na primoinfeco.
Patologia
As alteraes anatomopatolgicas em casos huma-
nos so limitadas, em virtude da natureza geralmente be-
nigna da doena. As alteraes mais significativas so des-
critas principalmente em casos de dengue hemorrgica e
sndrome do choque da dengue. Em necrpsias, so ob-
servadas hemorragias cutneas no trato gastrintestinal,
no septo interventricular, no pericrdio, no cspa.o suba-
racnidco e nas superfkics viscerais.
Em relao ao figado, os bepatcitos apresentam graus
variveis de comprometimento, com cstcatosc, apopto-
se, necrose mediozonal e hemorragia. Obse.rva-se hiper-
plasia e hipertrofia das clulas de Kupffer. Nos sinusoi-
des. so visualizadas clulas mononucleadas inflamatrias
e clulas com citoplasma acidfilo e vacuolizado com n-
cleos picnt.icos, fragmentados ou ausentes, reproduzin-
do as caracteristicas dos corpsculos de Councilman . Os
aspectos histolgicos observados no ligado lembram aque-
les encontrados na febre arnarela 18
Entretanto, embora a necrose medio1,onal seja o as-
pecto clssico da dengue (Figu.ra 13), o quadro histolgi-
co heptico variado e, mesmo em pacientes autopsia-
dos por dengue hemorrgica, tambm so descritas as
possibilidades de necrose no zonal e at histologia pr-
xima ao normal 19
No bao e nos linfonodos, h proliferao linfoplas-
mocitria com grande atividade celular e necrose de cen-
tros germinativos. Observou-se tambm reduo da pol-
pa branca esplnica com linfocitlise e fagocitose dessas
clulas.
Halstcd 2, ao analisar bipsias de medula ssea 4 dias
aps o surgimento de febre, relatou diminuio do nme-
ro de megacaricitos, diminuio da eritropoiesc e ausn-
cia total de granulocitopoiesc. Em torno de 7 a 1O dias,
observou um retorno progressivo da celularidade normal.
13 DENGUC E FEBRE AMARELA 1 651
Rgura 13. No canto inferior esquerdo w-se um ramo venoso cen-
tro-lobular. o no inferior direito um espao porta A faixa central eviden-
cia necrose (apoptoso) mdio-zonal clssica da dengue hemomlgica.
Fonte: Cortesia do biloga 5uell NonogAkl o do Dr. - COudltO ~ do l"'lf1uto
Adolfo l.utt cm Slo Poulo.
No sistema nervoso, ocorrem focos de hemorragia e,
ra.ramente, quadros de encefalite, com ndulos microgliais.
Nos rins, Boonpucknavig et al.21 evidenciaram glo-
merulonefrite, provavelmente em decorrncia do dep
sito de imunocomplexos na membrana basal glomerular.
Aspectos clnicos e diagnsticos
A dengue uma doena de notificao compulsria.
De acordo com o Ministrio da Sade, no Brasil, a defi-
nio de casos deve seguir algumas definies clinico-la-
boratoriais" .
Classificao da dengue
Caso de dengue
Ca.racteriza-se por pacientes com doena febril agu-
da, com durao mxima de 7 dias, acompanhada de, pelo
menos, 2 dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-or-
bitria, mialgia, artralgia, prostrao e exantema, confir-
mados laboratorialmente ou por critrio clinico-epide-
miolgico.
~importante ressaltar que os pacientes com DC po-
dem apresenta r manifestaes hemorrgicas e apresen-
taes atpicas.
Caso de dengue com snais de alarme
Refere-se aos casos de dengue que tambm apresen-
tem sinais de complicao podendo ainda evoluir com
sinais de choque. A Figura 14 mostra esquematicamente
o diferencial clinico entre eles. Na Figura 15, classifica-se
a dengue pelo tipo de comprometimento e sinais de gra-
vidade que permitem priorizar e agilizar o tratamento.
Em regies endmicas, o quadro inespecifico , ha-
bitualmente, confundido com outras doenas virais. Con-
tudo, fora de reas endmicas, em pacientes que passa-
ram por uma rea endmica o u de epidemia e que
apresentem incio sbito de doena exantemtica febril,
mialgia intensa e dor retro-orbitria, deve-se considerar
 a>
~

Suspcta de dengue ...nz

febre com duroo mJmo de 7 d1*s + pelO menos OOis sm~s (ocloleio. dOr recro<bi14rio. eiu1ntemo. J)IO$lro.'lo. mialgio. an~)
~dara de inicio de smtomWhistdria opidemiol6gicll compatNel ~
-Hotlftcar todo cato ""-" ct. dengue ;:
~
o
~
l
1

Tem sinal de alarme e/ou sinal de choque?

r Sinais de alarme e Sinais de choque

o
,..o
Do< 1bdornin8I inlcns8 e oonUnua
~a e/ou in1tllbl!Clade ~"
Vmltos pet'llSlentes Hlpotenslo arterial z
OmloolAo da dlureM
HipoCAlndo pomnl e/ou 6polimla Ptusio arterial convcrgMtl! ~ dll"""1Cial < 20 mmHg) ~

tiePltOmeGlia d~
Hlpoe<mia
Aumento repentino de hematallo
Choque "'n
!'.l
SallgramenlO de muc:oses Pulso r11p4do e '""'
o
Queda ebrupa de plaquetas
,..~
t1e<1101119los lmportantcs Encnlmen1o C4pil1r lento e> 2 segundos)
Oescon!ono retplnmx1o
O>ematniese o/ou melena)

L..
~o 1= _ ______:l__ _
+
SI~
1

+
~
~
~
~
Pesquis8r sangramento de pele espontllneo. PrO'J8 do lao+ condiAo
clinica especial, risco social ou comOlbidade$ 1 Pesquisar sinal de alarme Pesquisar sinal de choque

NO
1
' e [ SIM

Grupo A GrupoB GrupoC

Sem sangramento espontllneo Com sangramento de pele Presena de algum slnal Com sinais de choque.
ou induzido {prova do espontaneo ou induzido {prova de alarme. Manifestao Desconforto respiratrio;
lao negativa). sem sinais do lao positi'lo). ou condio hcmomlglca presente ou hemo1r119la grave; disfuno
de alarme. sem coodlAo clfnie11 especial ou risco social ausente grave de rgos. Manfma:Ao
especial. sem risco social e ou comort>ldades e sem sinal hemomlglca presente ou
sem comorbldades de alarme ausente

lniaar hidllll.OAo dos pacientes do Imediato de aooroo com o classificeao. enquonto uguarda oxamos labora:oriuis. Hidratao onil pllf1I pecnllls do Grupo A o 8 enquonto aguam. evollao ~ice

Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento

Ambulatorial Em observao at resultado leito de Internao poc leito de terapia Intensiva
de exames periodo mlnimo de 48h

Agura 14.
Fonte: SASIMS

Perguntas b<lsicas para classificao inicial:
a dengue dinamica
~ suspeita de dengue? _. A
H tendncia a sangramento de pele ou fator de risco? _. 8
l sinais de aliinne? _. e extremidades frias e com cianose), lipotimia, sudorese,
H sinais de choque? _. O
Figura 15.. Perguntas bsicas para classificao da dengue.
essa possibilidade diagnstica. A febre elevada, pode
apresentar melhora discreta e recidivar aps 1 dia, mas,
habitualmente, persiste por at 7 dias. Concomitante-
mente, at 50% dos pacientes apresentam um eritema
cutneo, em geral, tnue e difuso, que desaparece em at
5 dias, eventualmente com descamao. Uma caracters-
tica importante e que pode causar confuso no diagns-
tico a presena de prurido cutneo associado. Por ve-
zes, na ausncia de febre, os pacientes so erroneamente
diagnosticados como portadores de quadros alrgicos. A
dor muscular est universalmente presente nos pacien-
tes sintomticos, porm a intensidade varivel. A tlpi-
ca dor retro-orbitria nem sempre est presente para re-
forar a suspeita clinica. Alm das alteraes descritas, h do com outras doenas virais ou bacterianas graves que
um quadro de lassido intensa. Tal sensao, descrita por
uma impossibilidade de realizar as tarefas rotineiras e at
depresso, pode perdurar por at 6 meses aps o quadro
agudo. ~ importante que o paciente seja orientado sobre
isso, para que saiba lidar com tal situao e, de forma gra-
dual, retome os hbitos rotineiros.
Mesmo na dengue sem complicaes, pequenas ma-
nifestaes hemorrgicas podem estar presentes. Assim,
sangramentos gengivais, epistaxe, metrorragia e petquias
ou equimoses podem ser observados. O monitoramento
clinico e da contagem de plaquetas possibilitam ao m-
dico assi.s tente diferenciar as formas mais graves e tran-
quilizar o paciente.
Na prtica, um paciente gravemente enfermo, com
febre, mialgia e astenia intensas, linfocitose atpica e pla-
quetopenia - ou contagem no Limite inferior ao normal
- deve ser considerado suspeito de dengue. Se outros sin-
tomas clssicos estiverem presentes, o diagnstico clini-
co, em um contexto epidemiolgico condizente com a
doena, se torna simples. A dengue autolimitada e be-
nigna. Grande parte dos infectados nem chega a desen-
volver sintomas.
O advento de novos sorotipos do virus da dengue em
drculao em uma regio, aliado a um enorme contin-
gente de outros expostos, criou as condies para o apa-
recimento das complicaes, como discutido anterior-
13 DENGU[ E FEBRE AMARELA 1 653
mente. Do ponto de vista clinico, esse quadro se traduz
por sintomas semelhantes ao da dengue clssica que, em
poucas horas, evoluem para manifestaes mais graves e
choque. Os sinais de alerta para a progresso para com-
plicaes so dor abdominal intensa e continua, vmitos
persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavit -
rios, sangramentos im portantes (petquias e equimoses
difusas, hemorragia digestiva e hematria), hipotenso
arterial e ortosttica, diurcsc reduzida, letargia ou agita-
o, sinais de hipofluxo peri frico (pulso rpido e fraco.
hipotermia e elevao repentina do hematcrito. A pro-
va do lao positiva auxilia no diagnstico de fragilidade
capilar e pode ser til na tomada de decises e no diag-
nstico precoce. O quadro com com plicaes t mais co-
mum em crianas ou idosos. mas pode ocorrer em qual-
quer idade.
Do ponto de vista laboratorial, as alteraes so se-
melhantes s da dengue clssica, porm, a contagem de
plaquetas menor-abaixo de 100.000/mm'-e h sinais
de hemoconccntrao, com elevao do hematcrito (au-
mento maior ou igual a 10%).
O diagnstico diferencial da dengue se faz com chi-
kungunya, zika, gripe, rubola, sarampo e outras infec-
es virais ou bacterianas. Uma maneira simples de dife-
renciar sintomas inespccificos de uma virose respiratria
a presena dos sintomas respiratrios (tosse, coriza etc.).
ausentes na dengue. A histria vacinai e epidemiolgica,
alm da sazonalidade, podem auxiliar na diferenciao
de outras doenas virais exantemticas. Na forma com
complicaes, o diagnstico diferencial deve ser realiza-
desencadeiem choque, como a meoingococcemia. Pode-
-se considerar leptospirose, febre amarela, malria, hepa-
tite infecciosa e outras febres hemorrgicas transmitidas
por mosquitos ou carrapatos. Os exames microbiolgi-
cos, sorolgicos e parasitolgicos, alm da histria epide-
miolgica, so relevantes para a elucidao desse diag-
nstico diferencial.
Diagnstico
O laboratrio muito til no manuseio do caso sus-
peito de dengue. A presena de linfcitos atlpicos co-
mum, assim como a elevao transitria dos nveis de
transaminases, que podem chegar a at 1.000 U/L. Baixa
contagem de plaquetas (< 100.000/mm'). tambm mui-
to frequente. Em pacientes com dengue, o hemograma
muito til para definir a conduta terap~utica e se o caso
deve ser hospitalizado, como ser observado adiante.
Diagnstico laboratorial especfico
A confirmao do diagnstico ocorre pela identifica-
o de anticorpos especlficos ou isolamento virai - ou de
seu RNA. Em um contexto epidmico, a necessidade de
confi rmao etiolgica dos quadros clnicos tlpicos tor-
na-se secundria. A sorologia deve ser solicitada nas si-
654 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
tuaes endmicas ou na suspeita de FHD/SCD. O teste
MAC-ELISA tem sido o mais utilizado nos ltimos anos,
para identificar os anticorpos contra a dengue. Aps 5
dias de sintomas, posslvel identificar os anticorpos lgM,
que podem perdurar por at 90 dias. Em uma segunda
infeco, os titulos de IgM costumam ser mais modestos
que em urna primeira exposio. A identificao de anti 65 anos), problemas de articulao preexistentes e doen
corpos IgG mais tardia. Alm disso, esse anticorpo
mais incspedfico, com a possibilidade de mltiplas rea-
es cruz.adas. Em regies de alta prevalncia de infeco, lncia de chikungunya.
dificil diagnosticar uma nova exposio por outro so
rotipo, com IgM ausente e IgG presente por exposies
prvias. O isolamento virai ou a pesquisa de seu RNA deve
ser solicitada antes dos 5 dias de evoluo, periodo da vi-
remia.
Para consolidar o diagnstico nos primeiros dias da
doena, tem-se a alternativa da pesquisa do antgeno NSI,
que uma protena presente, durante a fase inicial da in
feco, em altas concentraes no soro de pacientes in-
fectados com o vrus da dengue, podendo ser detectado
do 1 ao 7 dia aps o aparecimento dos sintomas.
Diagnstico diferencial
Importante destacar duas outras doenas transmiti-
das por Aedes que recentemente apareceram no Brasil:
chikungunya e zika.
Chikungunya
Doena em expanso no mundo, com similaridades
com a dengue e que, caracteristicamente, pode evoluir
cm 3 fases: aguda, subaguda e crnica.
A doena aguda mais comumente caracterizada por
febre de inicio sbito (tipicamente maior que 39C) e dor
articular intensa. Outros sinais e sintomas podem incluir
cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmito,
poliartrite, erupo cutnea e conjuntivite. A fase aguda
dura de 3 a 10 dias.
Aps os primeiros 10 dias, a maioria dos pacientes
sentir uma melhora na sade geral e na dor articular. No
entanto, aps este perodo, uma recada dos sinais pode
ocorrer, com alguns pacientes reclamando de vrios sin-
tomas reumticos, incluindo poliartrite distal, exacerba-
o da dor cm articulaes e ossos previamente feridos e
tenossinovite hipertrfica subaguda nos punhos e torno-
zelos. Isso m uito comum entre 2 e 3 meses aps o in
do da doena. Alguns pacientes tambm podem desen-
volver distrbios vasculares perifricos, como a sindrome
de Raynaud. Alm dos sintomas fisicos, a maioria dos pa-
cientes reclama de sintomas depressivos, cansao geral e
fraqueza.
A doena crnica definida por sintomas que persis-
tem por mais de 3 meses. A frequncia de pessoas rela-
tando sintomas persistentes varia substancialmente por
estudo e pela quantidade de tempo decorrido entre o seu
incio e o tratamento. O sintoma pe.rsistente mais comum
a artralgia inflamatria nas mesmas articulaes afeta-
das durante os estgios agudos. Geralmente, no h mu
dana significante em testes laboratoriais e nas radiogra
fias das reas afetadas, mas alguns indivduos desenvolvem
artropatia/artrite semelhante artrite reumatoide ou ar-
trite psoritica. Outros sintomas da fase crnica da doen-
a podem incluir cansao e depresso. Fatores de risco
para a no recuperao so: idade avanada (maiores de
as agudas mais graves.
O Quadro 3 mostra fatores necessrios para a vigi-
Zika
Infeco que se caracteriza por febre baixa, exantc-
ma maculopapular, conjuntivite; tambm transmitida
por Aedes e que tem tido disperso grande durante o ano
de 2015.
O Quadro 5 mostra o diferencial clfnico entre den-
gue, chikungunya, zika e sarampo.
Tratamento
A te.rapia dos casos mais graves requer hospitalizao
com reposio de volume, combate ao choque e reposi-
o de fatores de coagulao, alm do suporte clnico. Na
dengue clssica, a terapia deve ser reali1..ada com medica-
o sintomtica e repouso. O uso de salicilatos contrain-
dicado, pelos riscos de potencializao da hemorragia e
do aparecimento da sndrome de Reye. O uso de parace-
tamol ou dipirona, alm de outros sintomticos, sufi
ciente para o controle dos sintomas lgicos e da febre.
Pacientes com dengue clssica leve e hemograma nor-
mal devem ser acompanhados ambulatorialrncnte. Se o
hemograma apresentar alteraes leves (elevao do he-
matcrito acima de 10%, plaquetas entre 50 e 100.000/
mm>e leuccitos abaixo de 1.000/mml), o paciente deve
ser acompanhado em regime ambulatorial, com reavalia-
o diria e orientao sobre sinais de alerta. Pacientes
com alteraes moderadas (hematcrito com elevao de
10% e plaquetas abaixo de 50.000/mml) ou FHD/SCD
devem ser hospitalizados em leito de observao, com
reavaliao contnua e hidratao vigorosa. Pacientes com
menos de 50.000 plaquetas/mm' e manifestaes hemor-
rgicas viscerais, sobretudo no SNC, devem receber trans-
fuso de plaquetas. Os casos mais graves, evidentemente,
devem ser tratados em regme intensivo (UTI).
Qumdni s. Vlgil6ngll do dlllcungullyl lSVS/MS)
Cuo 8Ulplllo: paciente com lebre de inicio sbi1o maior de 38$C.
Mialgia ou artrile Intensa com lnfclo agudo, nllo explicada por
outras condies.
- Obs: A 8ltl8lgia pode ccmear aps 3 dias. portanto febre isolada
prcM!lliente de reas de transmisso lambolm ckMI ser considenlda
Ser residente ou te< \'isitedo reas eodmicas ou epl<Mmicas al
duas semanas ames do inicio dos slntomas
Ol1CO: htl;l//www_ _.br,,,,,,,,,_-onfom>col1F180Gl4_
CHIKUNGUHYApclf
 13 OENGUC E FEBRE AMARELA 1 655

~dlnlcel e lllborwloriala lnfeclo pelo vfrua de chllwngun,a

Febre C> 102"F ou 39'C) +++ ++
Mlalglas + ++
Mralglas +++ +1-
Cefaleia ++ ++M
Erupo cutnca ++ +
Dlscraslas hemomlglcas +1- ++
Choques +
Leuoopena ++ +++
Neutropcnia + +++
Unfopenla +++ ++
Hemataito eleYado ++
Trombocilopeoia + +++
FcrlUI: mocJillcedl do Slal)4G& 1!<91nw>: ~ 2009.
Frequfncla m6dll doo
++; .O~+ ; 10-~
- OS1udoo. em quo n ruas doenu f c n m - - compe'8dos ''""' l**>tes que proc:urwMI ljucll: +-++: '1>-1~ cios~
H- : < l(Mc -; ""-
'Genllmeneo rwo-ortllll.

Carac:let lellcaa prtnclpela Dengue Chlwngunya Zllca Sarampo

fd>r'c 11 11 1 ++++ + ++++
Exantema m11CUlopapul&r ++ ++ ++++ 1 1 li 1

Hipcnima coojunlMll + + ++++ 11 1 11

Mialgla/ar1181gla +++ +++++ ++ Ausente

Edema Ausente ++++ +++ Ausente
Dor reuo-or!Mtal 1 11' t + ++ Ausente
Unladcnopatla + ++ + +
Toese/coriza Ausente Ausente Ausente +++
Hemorragia ++ Ausente Ausente Ausente
Hepatomegalla ++ +++ Ausente +
Leooopeola/lromboclt.openla +++ +++ Ausente +++
Ollt.: ccc111derw-quero IC>f'\ll pel'I atOllilr no iagnOlllco d0>1co em conjumo com ..
-ldae>tedo do Hall* eol. Dep6ttan>M!o doseoMQodo SIGdodo Eatododo 'lllplMICloo-.
CWft-. d l,,.._ ~lcat e l8borttol1els.

O Ministrio da Sade disponibiliza, em seu site, flu-
xos e roteiros atualizados para o estabelecimento de ro-
tinas assistenciais e organizao de servio para assistn-
cia nas epidemias. O acesso recomendvel para um
detalhamcnto do tema.
Preveno
A preveno da febre amarela foi discutida previa-
mente. Cumpre destacar a necessidade de controlar ove-
tor, o que deve ser realizado de forma sistemtica e con-
tinuada, com envolvimento da populao. O combate aos
depsitos de gua limpa e c.riadores de ovos e larvas uma
medida mais eficaz que o combate ao inseto adulto. M-
todos naturais, predadores, aliados aos larvicidas, e inse-
ticidas tambm so estratgias possveis. No interior dos
domiclios, deve-se ter o cuidado de fechar janelas, utili -
zar inseticidas e no permitir o acmulo de gua limpa e
potenciais criadouros do mosquito.
Infelizmente, a.i nda inexiste uma vacina que confira
imunidade contra todos os sorotipos virais de forma si-
multnea Portanto, o controle ambiental a medida mais
eficaz a ser adotada.
Prognstico
A dengue uma doena autolimitada e no deixa se-
quelas. Quando diagnosticada de forma precoce e mo-
656 CLNICA MCOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS
nitorada de modo adequado, a dengue tem baixa letali
dade. O s si nais de alerta devem ser prontamen te
reconhecidos, visto que casos mais graves tratados de
modo rpido e eficaz resultam cm m ortalidade em tor-
no de 1%.
Consideraes finais
O clnico deve estar atento possibilidade de realizar
o diagnstico de uma febre hemorrgica virai. Certamen-
te, a dengue a doena com a qual h maior possibilida-
de de vivncia clinica, es.~encialmente em suas formas
mais corriqueiras (dengue clssica). Entretanto, como
exercido diagnstico, a dengue e a febre amarela com-
partilham sintomas com diversas outras patologias de se-
veridade varivel. Nesse sentido, a noo dos conheci-
mentos epidemiolgicos da febre amarela, uma doena
evitada por urna vacina, e da endemicidade e extrema
adaptao do vetor da dengue nos domidlios das reas
tropicais., so informaes muito relevantes.
A interveno mdica teraputica, embora inesped-
fica, , em ambas as situaes, essencial para assegurar
um melhor prognstico, sobretudo nas formas graves.
Para a dengue, o pronto diagnstico e o correto manu-
seio resultam em baixssima mortalidade. Entretanto, o
sofrimento associado s formas mais brandas ainda ele-
vado. Na febre amarela, infelizmente, as formas graves
cursam com alta m ortalidade. Nesse sentido, a judiciosa
vacinao tem um papel primordial.
Por fim, h que se destacar o risco potencial da urba-
nizao da febre amarela, se houver uma desateno das
autoridades sanitrias. Assim, a erradicao ou o contro-
le mximo de vetores uma tarefa essencial no manuseio
da dengue.
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 Diarreias Infecciosas e Clera

Maria Cludia Stockler de Almeida

Karim Yaqub lbrahim
ngela de Carvalho Freitas
Marcelo Litvoc

SUMRIO
lizao de excretas humanas ou de animais no tratadas
como fertilizantes, uso de gua contaminada para o pre-
Ocnnlo. 657 paro de alimentos ou contaminao dos alimentos com
Mecal\ismos de tm0$llllssllo. 657 fezes durante o abate de animais. Deve-se considerar que,
Classifica.10. 657 atualmente, grande parte das refeies so realizadas fora
Dlarmlas nllo lnflam8lrias. 657 de casa, o que pode contribuir para maior contaminao
Diarreias lnll~matas. 658 dos alimentos.
Diarreias Invasivas. 658 Ingesto de gua contaminada- a gua potvel em
Quadro clinico. 658 algumas regies pode estar contaminada. Com o consu-
Gastroenteriles agudas causadas por bactrias. 658 mo frequente de gua clorada e filtrada, a possibilidade
Campyiobacter jefurti. 659 de contaminao da gua potvel muito pequena. A
SIJlmoneJJa entetfca (no ryphl). 659
gua utilizada para recreao em piscinas, gua de rios e
Sl1f9clJq sw. 660 mar e a gua empregada na higiene pessoal (banho) podem
Eiehericl'lln c:oll 660
tambm ser implicadas, desde que no tratadas.
Cltta. 661
Transmisso pessoa a pessoa - a transmisso se d
Etiologia e flslopatologla. 661
Epidemiologia, 661
por contato inter-humano prximo, em especial nos ex-
Sintomas. 662
tremos de idade, tais como crianas cm creches e esco-
DillgnSllco, 662 las e idosos institucionalizados. Em hospitais, 1 a 2% dos
Complic8Qes, 662 pacientes apresentam diarreia. Clos1ridi11m difficile o
Tratam<ltl!O, 662 principal agente por conta da capacidade de seus esporos
Prewnllo. 662 permanecerem no meio ambiente hospitalar, da vulne.ra-
Dl&gn:stJCQ$ dierenclals. 663 bilidade dos pacientes e pelo uso de antimicrobianos que
Considero~ finais. 663 predispem a infeco por essa bactria2
Referencias blbliogr.lfocas. 663
Classificao

Definio Em relao ao dano causado pelo agente, possivel

As diarreias infecciosas ou gastroenterites so qua-
dros de inflamao intestinal aguda que se exteriorizam
clinicamente com diarreia, clicas abdominais, nuseas e
perda de apetite. Diversas podem ser as causas infeccio-
sas de gastroenterites, dentre as quais as mais frequentes
em adultos esto relacionadas a infeces virais e bacte-
rianas (Quadro 1). O principal risco para o paciente com
diarreia infecciosa a desidratao 1
M ecanismos de transmisso
As diarreias infecciosas podem ser adquiridas por:
Ingesto de alimentos contaminados - por mani-
pulao e armazenamento inadequados de alimentos, uti-
classificar as diarreias infecciosas nas formas descritas a
seguir.
Diarreias no inflamatrias
Esse tipo de diarreia causado por toxinas de bact-
rias, vfrus e algu.ns parasitas. H acometimento apenas
do intestino delgado com diminuio de sua capacidade
absortiva e consequente aumento na eliminao de flui-
dos e eletrlitos, determinando diarreia aquosa de gran-
de volume. Nesse caso no h acometimento ou leso de
mucosas. Sintomas gerais como febre, mal-estar e inape-
tncia esto ausentes. Geralmente ocorre dor periumbi-
lical, evacuao de fezes aquosas em grande quantidade
e distenso abdominal (Quadro 2).
658 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Vfrua Bec:t*la ......it.. (prolozo6rioa ou helmlmoe)

Rotavrrus ~jejunl ~~
Adenovfrus enlflcos Shlgella spp. Cl)J>tosporfdium spp.
CalicMrus (N<><tMrus) Salmonolla enretica Gistrfia /am/)fa
E. ccll (STEC. ETEC. EHEC) Enmmoeba hisWl'/tica
CIMlridium <lfficil OOspor.100/6
~ enrenx:clitlcs Mkrosporldla
VllNio d>olOrtJlJ Sri ongyloidtl$ spp.
STtC:E. ool~ do ""5no SWgo. ETEC: E. oof~ico. EHEC: E. oof~-ho11016glca.

Bec:t*la
s-
Closlridit.m ptJffringens
Wxio cholotN
E. ccll (ETEC e EHEC)
a-
ETEC: E. ool~lgenlco. EHEC: E. oof~-hoi 1016glca.

Diarreias inflamatrias
~ Helmlnlos
So causadas por agentes invasivos que infectam e
destroem a mucosa, em especial na regio do clon. Ge- Sll/monella typ/11 ~SI~
ralmente causadas por bactrias como Slrigella spp. e E. ~Mieiilfli
coli invasiva. Nesses casos relata-se a presena de muco e tl!tsinJ enltJf'OCO(;ffca
sangue nas fe-Les e o quadro usualmente acompanhado
de outros sintomas, como clicas abdominais, tenesmo,
urgncia. febre e mal-estar (Quadro 3). diarreica. Assim, por exemplo, os sintomas desencadea-
dos por ao de toxinas presentes nos alimentos geral-
Diarreias invasivas mente surgem dentro de poucas horas aps sua ingesto.
Os sintomas consequentes ao patognica de bactri-
Essas diarreias so causadas por agentes que pene- as contaminantes de alimentos, por sua vei, costumam
tram a mucosa intestinal e so capazes de causar infeco aparecer dentro de dias aps do consumo.
sistmica (Quadro 4). Quando a infeco ocorre em adultos saudveis, nor-
malmente os quadros so autolimitados e no apresentam
Quadro clnico maiores complicaes. Entretanto, nos extremos de ida-
de, ou quando pessoas imunocompromctidas so acome-
O quadro clinico observado nas diarreias infecciosas tidas, pode haver desidratao grave. alm de outras com-
pode variar dependendo da fisiopatologia da sndrome plicaes ou at mesmo bito. Embora habitualmente
benignas em adultos saudveis, as diarreias infecciosas
podem ser acompanhadas de febre alta, o que gera gran-
de desconforto, abscntelsmo ao trabalho e, em caso de vi-
Bec:t*la ajantes, interrupo de planos (Quadro 5).
Shigella spp. As diarreias podem ainda ser classificadas como agu-
E. coli das, quando apresentam durao inferior a 14 dias, ou
Samo;J tJllltNCIJ protradas, quando perduram por mais de 14 dias.
IM.Wa enltllOCCitica
CampylobtK:let jeJunl Gastroenterites agudas causadas por bactrias
V.~
Os principais agentes so Salmo11ella etllerica, Campy-
OostJ1iRum cfifflcile lobacter jej1mi, Sl111igella spp., E. coli, Vibrio spp. e Yersi-

Q ' o e. ~cios llChedol dfnlcot ol-.wldot '* ~
-:foi
Olel11'ee nlo 11.iem11drtel llLi ' &iwt ' Mtoulmh
Diarreia cio menor wlulne
Fezes di98f'llM1cas (preJena cio
muco e sangue)
Teneuno. cdllce locellzeda na
Clica ebdornlnal genenilllllda
poro inferior do ebdomo
Fele baixe ou ausente Pre9ena cio febre
11ia e11terocolitica. So descritas a seguir, de forma mais
detalhada, as caractersticas das diarreias infecciosas cau-
sadas por esses agentes.
Campylobacter jejuni
~ um bacilo gram-negativo em formato de bastone-
te curvo, em espiral ou em Se que cresce em microaero-
filia. Cerca de 10% dos casos podem ser causados por
Campylobacter coli, porm na prtica dificil distinguir
as diferentes espcies.
Epidemiologia
Trata-se de urna zoonose. ~ uma bactria encontra-
da no trato intestinal de animais manipulados para a pro-
duo de alimentos, bem como em animais domsticos,
incluindo as aves. A doena ocorre aps ingesto de ali-
mentos ou gua contaminados, tais como leite no pas-
teurizado, carne bovina ou de aves cruas ou parcialmen-
te cozidas. Pode haver infeco por contato direto com
animais domsticos, em especial filhotes. O pico de in-
feco humana ocorre na infncia, seguido da faixa et-
ria de adolescentes.
Sintomas
O pcrfodo de incubao de 1 a 7 dias (mdia de 3
dias). Em torno de dois teros dos pacientes apresentam
um periodo prodrmico curto (de at 24 horas), com
sintomas gerais como febre, cefaleia e mal-estar, segui-
dos de febre alta ( 400C), dor abdominal e dia.rreia com
presena de muco e sangue, com frequncia de at dez
evacuaes por dia. Casos com vmitos e diarreia inten-
sa tendem a ser mais prolongados e requer internao
hospitalar. Tenesm o ocorre em 25% dos pacientes. Um
tero dos pacientes apresenta sintomas gerais por pero-
do mais prolongado e dor abdom inal no quadrante in-
ferior direito do abdome, porm no apresen ta diarreia.
Poucos pacientes apresentam quadros de colite mais gra-
ve, com presena de diarreia sanguinolenta, podendo ser
confundido com apendicite aguda. A hcmocultura po-
sitiva em menos de 1% dos casos. Casos no tratados tm
durao de 4 a 10 dias.
Complicaes
A sindrome de Guilla.i n-Barr pode ocorrer em de-
corrncia da infeco por Campylobacter spp., e m geral
14 OIARRCIAS I NFECCIOSAS C CL(RA 659
entre 1 a 4 semanas aps o incio do quadro diarreico.
Cerca de 20 a 40% dos casos dessa slndrome ocorrem
aps infeco por Campylobacter spp.
Casos que desenvolvem quadros m ais prolongados
de diarreia (superior a 7 dias) podem estar associados
com sindrome do clon irritvel ps-diarreia infecciosa.
Tratamento
O tratamento com ant im icrobianos apenas reduz a
d urao dos sintomas cm poucos dias. Dessa forma, deve
ser reservado apenas para casos com curso mais prolon-
gado ou aos pacientes nos extremos de idade ou imuno
comprometidos. Macrolfdeos ou fluoroquinolonas po-
dem ser empregados por um perodo de 3 a 5 dias. Os
pacientes imunocomprometidos devem ser tratados por
14 dias'. Sabe-se ainda que o tratamento antimicrobian o
reduz o tempo de estado de portador.
Salmonella enterica (no typhl)
Salmonella e111erica possui sorogrupos (A, 8, CI, C2,
D, E) relacionados ao antgeno O. um bacilo gram-ne-
gativo anaerbio fucultativo.
Epdemiologia
A Sa/mone/la emerica est difusamente disseminada
no trato gastrintestinal dos homens, mamferos selvagens
e domesticados, aves e rpteis. A infeco ocorre aps in-
gesto de alimentos contaminados, em especial aves, ovos
e leite, ou aps contato direto com animais domsticos.
Grande parte das carnes de aves e bovinas so contami-
nadas por Sal111011e/la e11terica. As aves so capazes de
transmitir a bactria verticalmente para seus ovos e tais
bactrias, por sua vez, tm a capacidade de sobreviver no
meio ambiente por mais de um ano.
Sintomas
O pe rlodo de incubao de 1 a 4 dias (m dia de 2
dias). Pacientes de maior risco so os em extremos de ida-
de e pacientes com deficincia da imun idade celular, de-
ficincia das clulas do sistema retfculo-endotelial e hi-
podoridria. Em particular, pacientes infectados pelo HV
ou com aids apresentam maior risco de evoluir para o
q uadro de sepse aps infeco por salmonelas. Deve-se
ainda destacar os pacientes com esquistossom ose hepa-
toesplnica com hipertenso portal, pelo risco de desen-
volverem bacteremia.s prolongadas e recorrentes por Sal-
111011ella enterica.
Os sintom as m ais ca racteri.sticos das infeces por
salmonela so febre, clica abdominal, nuseas, vmitos
e diarreia com presena de muco. A diarreia, quando no
tratada, pode se prolongar por 4 a 10 dias. Nos pacien-
tes imunocomprometidos, tende a ser ainda mais pro-
longada. Quad ros de bacteremia podem ser diagnosti-
cados em 2 a 4% dos casos, sendo que cm cria nas com
m enos de 12 meses de idade, adultos com mais de 50
anos e pacientes imunocomprometidos a frequncia pode
ser ainda maior.
660 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
Complicaes
Nos pacientes com idade igual ou superior a 50 anos,
observa-se que 10 a 33% daqueles com bacteremia po-
dem evoluir com complicaes, como arterite, incluindo
arterite de grandes vasos.
Tratamento
O tratamento especifico para pacientes imunocom-
petentcs no indicado, pois o uso de antimicrobianos
no altera a durao dos sintomas e, ainda, pode prolon-
gar a durao do estado de portador do agente infeccioso.
Crianas com menos de 12 meses de idade, adultos
com mais de 50 anos e pacientes com maior risco de bac-
teremia (febre elevada, diarreia prolongada) devem ser
tratados com fluoroquioolona ou sulfamctoxazoUtrime
toprirna por 3 a 7 dias. Os pacientes irnunocomprome-
tidos (em particular, os com diagnstico de aids) devem
ser tratados por 7 a 14 dias. No caso de diagnstico de
bacteremia, pacientes irnunocompetentes devem ser tra-
tados com medicao intravenosa ou por via oral, por 7
a 14 dias. Pacientes com aids devem ser tratados por seis
semanas. No caso de infeco endovascular, o tratamen-
to deve ser mantido por 6 a 8 semanas e geralmente h
necessidade de interveno cirrgica.
Shigella spp.
Bacilo gram-negativo, a Shigel/a pode ser classificada
em quatro espcies (S. dysen teriae- grupo A, S. Jlexrreri
- grupo B, S. boydii- grupo C e S. somrei-grupo D).
Epidemiologia
~ uma bactria muito adaptada ao hospedeiro.
Acomete humanos e alguns primatas. lnculo ingerido
de 10 a 100 organismos suficiente para estabelecer a in-
feco. So particularmente resistentes acidez gstrica. ovinos, caprinos e veado). Cerca de 10% de bovinos sau-
A taxa de ataque elevada em lactantes e crianas nos
pafses cm desenvolvimento. A taxa de ataque cm contac-
tantes dom.iciliares de 20%, e a transmisso se d pelo
contato direto de pessoa a pessoa ou pela contaminao
de gua e alimentos.
Sintomas
O pcrfodo de incubao de 1 a 7 dias (mdia de 3
dias). Os sintomas mais caracterfsticos so febre., dor ab-
dominal, tenesmo e diarreia com muco e sangue. De 5 a
10% das crianas com menos de 15 anos apresentam con-
vulso. Se no tratada com antimicrobianos, a durao
do quadro diarreico pode se estender por at 7 dias.
Complicaes
Em 3 a 4% dos pacientes pode ocorrer leucocitose
com reao leuccmoide (mais 50.000 leuccitos/mL). Bac-
teremia ocorre em 4% dos casos, mais frequentemente
em crianas com menos de 5 anos de idade.
Sintomas extraintestinais incluem cefaleia, convulso
e slndrome hemolitico-urmica (S. dysenteriae tipo 1).
Podem ocorrer megaclon txico ou hiponatremia. Ar-
trite reacional ocorre em 1% dos casos, em geral com ini-
cio de 1 a 2 semanas aps a infeco (S. flexneri).
Tratamento
O tratamento feito com a combinao sulfamcto-
xawl/trimetoprima ou com fluoroquinolona por 3 a 5
dias. Seu emprego reduz a durao dos sintomas e a du-
rao do estado de portador. Em crianas com menos de
5 anos, pode-se usar azitromicina ou ceftriaxona. Em pa-
cientes imunocompromctidos, o tratamento deve ser mais
prolongado, devendo ser mantido por at 7 a 10 dias.
Escherichia coli
Trata-se de um bacilo gram-negativo, presente na flo-
ra do trato gastrintestinal do homem. Algumas de suas
cepas, capazes de produzir a toxina Shiga, podem causar
diarreia.
Epidemiologia
Em 1982, um surto de diarreia causado por ingesto
de carne bovina foi descrito nos EUA, no qual foi identi-
ficada uma cepa de Escl1ericl1ia coli designada como ntero-
hemorrgica (E. coli EHEC), que provocou diarreia agu-
da sanguinolenta. Um novo sorot ipo, O l 57:H7, foi
isolado como contaminante da carne diferente dos soro-
tipos presentes na flora humana. Desde ent.o, vrios sur-
tos causados por EHEC foram descritos. Diferentemen-
te de outras E. co/i enteropatognicas, as EHEC tm
maior capacidade de produzir a toxina Shiga, e logo pas-
saram a ser designadas como STEC (Shiga toxin-produ-
cing E. coli). Outras cepas, alm da O 157:H7 tambm fo-
ram, posteriormente, identificadas como produtoras da
toxina Shiga.
Trata-se de uma zoonose de ruminantes (bovinos,
dveis excretam a bactria nas fezes. Toda a carne de um
abatedouro pode ser facilmente contaminada por fezes
infectadas. lnculo ingerido de 10 a 100 organismos su-
ficiente para infectar humanos. A transmisso d-se pela
ingesto de pequena quantidade de carne crua ou mal co-
zida contaminada. Leite no pasteurizado, alimentos e a
gua podem ser contaminados por fezes de animais in-
fectados.
A STEC resistente ao meio cido e pode ser trans-
mitida de pessoa para pessoa, uma vez que um pequeno
nmero de bactrias suficiente para determinar a infec-
o.
Sintomas
O pcrfodo de incubao de t a 9 dias (cm mdia,
3 a 4 dias). Frequentemente causa diarreia sanguinolen-
ta, relatada por mais de 90% dos pacientes. Cerca de um
tero a metade dos pacientes apresentam colite, com di-
arreia sanguinolenta, e dois teros dos pacientes apre-
sentam sangue vi.slvel nas fezes no quadro inicial. Ge-
ralmen te, no h febre, porm a dor abdominal
bastante comum.

Complcaes
A complicao mais caracterlstica a slndrome he-
moUtico-ur~mica (SHU). Em crianas com menos de 10
anos, o risco de ocorrer SHU de 15%, que se inicia nor-
malmente entre 5 a 10 dias aps o inicio da diarreia. A
trombocitopenia a primeira alterao laboratorial a ser
observada, embora a reduo do nmero de plaquetas
possa ocorrer em pacientes que no desenvolvam SHU.
Infeco por STEC uma das principais causas de in-
suficincia renal aguda em crianas. Estima-se que 70%
das SHU ps-diarreia aguda seja causada por STEC, sen-
do que destas, 80% correspondem infeco pela cepa
0157:H7.
Em 2011 ocorreu um surto de casos de diarreia agu-
da no norte da Alemanha cm que se observou SHU. O
surto foi causado por E. coli O104:H4 que adquiriu o gene
produtor de toxina Shlga presente em vegetais importa-
dos.
Tratamento
O tratamento especifico com antibioticoterapia no
tem efeito comprovado em reduzi r o tempo de durao
dn diarreia. Estudos em animais e em crianas sugerem
aumento de toxina Shiga e aumento do risco de SHU com
uso de antibitico. No se deve usar anticspasmd.ico, por
estar associado com maior frequncia de SHUH.
O tratamento de suporte com hidratao vigorosa,
no entanto, sempre benfico e dimi nui o risco de evo-
luo para SHU. No Quadro 6 so resumidas as opes
para o tratamento antimicrobiano das diar reias infecci-
osas.
Clera
A clera uma infeco intestinal aguda causada pela
toxina da bactria Vibrio cl10/eme. Embora conhecida des-
de a antiguidade, sua descrio mais detall1ada deu-se em
1817, por Thomas Sydebam. John Snow, cm 1849, foica-
paz de reduzir a transmisso da doena em Londres ao
restringir o acesso a fontes de gua contaminadas, mes-
mo sem conhecer seu agente causal. Somente em 1883
Q 'o L Plinc!J li1..,obiloooe empegedol n o -
dM clerr 'tt lnf
AnUmicfoblanos
Qulnolonas
Norlloxadna Coo mg VO, a cada 12 h)
Ciprofloxaclna (500 mg VO, a cada 12 h)
Levolloxldna (SOO mg VO, umll vez ao dia)
Ot1oxadna coo mg vo. 8 cada 12 h)
Maxlfloxadna (~ mg VO. a cada 12 h)
Maaolldeos
Az!uolnldna (SOO mg VO. uma vez ao dia)
OcriYldo da rilamlc:ina
Ri!ulmine COO mg VO. a cada 12 h)
Suttame!OZ8l<OI +trimetoprima (800 mo+ 1eo movo. a cada 12 h)
14 OIARRCll\S INFECCIOSAS E CllRA 1 661
Robert Koch relacionou o vibrio colrico como causa-
dor da doena'.
Etiologia e fisiopatologia
O Vibrio clrolerae um bacilo gram-negativo com for-
ma encurvada (Figura 1). Possui reservatrio ambiental
no meio aqutico, simbioticamente relacionado a algas e
crustceos planctOnicos. Embora haja mais de duas cen-
tenas de sorogrupos identificados, somente os sorogru-
pos O 1 e O 139 associam-se a manifestaes clinicas e aos
surtos pandmicos. O inculo necessrio para infeco
humana depende do veculo de transmiss:lo, sendo mai-
or quando se trata de alimentos, se comparado inges-
to de gua contaminada. Situaes de reduo da acidez
gstrica (gastrcctomia, uso de antidos) favorecem a in-
feco. A fisiopatologia da clera depende da ao da to-
xina colrica sobre a mucosa do intestino delgado. Essa
enterotoxina bloqueia a absoro de sdio e cloro nas mi-
crovilosidades in testinais, determinando, consequente-
mente, diarreia aquosa volumosa com concentraes de
eletrlitos semelhante s do plasma. Esse quadro pode
provocar desidratao aguda grave e levar o paciente
morte. Deve-se ressaltar que o vibrio no invade a pa-
rede intestinal.
Epidemiologia
A clera end~mica em mais de 50 palses, sendo a
maioria deles na frica e no sudeste Asitico, e suas pan-
demias podem ser causadas por dois bitipos distintos do
Vibrio d1olerae O 1, denominados clssico e EI Tor'. Em
1991 o vibrio adentrou a Amrica do Sul. A partir de
1998, houve um aumento dos casos de clera nas regies
norte e nordeste do Brasil. Tal situao persistiu com re-
gistro de cerca de 700 casos no ano 2000, oriundos espe-
cialmente de alguns estados, como Pernambuco, Alagoas,
Sergipe e Bahia. Em So Paulo, o ltimo caso diagnosti-
cado ocorreu em 1999, importado da Bahia. Entre os anos
de 2000 e 2008, observou-se reduo significativa no n-
mero de casos e bitos por clera no Brasil, sendo regis-
Rgura 1. Microscopia eleuoolc8 - lllblio choleri1e.
Fonta: coe,.,,. ewr.2005. P\.c.wc HN!th ' " - Ubrel)'
662 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
trados, nesse perodo, 766 casos e 20 bitos. Embora des
de 2006 no tenha havido registros de novos casos
humanos, em 2007 foi detectada a circulao ambiental
do vibrio no municipio de lpojuca, em Pernambuco.
Sintomas
A doena caracteri1.a-se pela ocorrncia de diarreia
aquosa, que varia de intensidade desde quadros leves, que
no podem ser diferenciados de diarreias causadas por
outros agentes, at situaes em que se verificam os qua
dros mais caracteristicos e graves. Estes apresentam ini
cio sbito e se exteriorizam como diarreia volumosa e
aquosa, com fezes com aspecto de gua de arroz, sem san-
gue ou muco, acompanhada de vmitos e clicas abdo-
minais. A evoluo para desidratao grave pode ocorrer
em questo de horas. O paciente apresenta-se inquieto e
ansioso, com sede intensa e anria. No exame fsico, so
observados sinais de desidratao, tais como taquicardia,
pulso fino, mucosa ressecada, diminuio do turgor da
pele e olhos encovados. Raramente h febre. Os rudos
hdroareos mostram-se aumentados. Muito raramente,
pode ocorrer apenas distenso abdominal. A durao dos
sintomas pode ser de at 2 a 3 semanas.
Diagnstico
O diagnstico de clera deve ser suspeitado na ava-
liao diferencial de quadros diarreicos agudos, levando-
se em conta a procedncia do paciente e a informao
acerca da ocorrncia de transmisso da doena na regio.
Diante do risco de desidratao grave, deve-se atentar
para a investigao de distrbios hidroelctrolticos, do
equiHbrio cido-bsico e da funo renal. A confirmao
laboratorial da infeco pode ser obtida com a pesquisa
direta do V. cl1olerae em microscopia de campo escuro,
na qual se observam os movimentos flagelares dos vi
Rgura 2. Agar TC8S.
fonto:www.me<d<.do.
bries, e pelo isolamento do agente em cultura, empre
gando-se meios espedficos {gar TCBS) (Figura 2). Tal
investigao diagnstica somente realizada em labora-
trios de referncia (p. ex., o instituto Adolfo Lutz, em
So Paulo). Trata-se de uma doena de notificao com-
pulsria, quando confirmada.
Complicaes
Dentre as principais complicaes da doena, devem
ser ressaltados a insuficincia renal aguda, a acidose
metablica grave e o edema pulmonar. Em gestantes, a in
feco pelo V. cholerae geralmente mais grave, com evo-
luo para bito fetal em at 50% dos casos, principal-
mente quando incide no final da gestao.
Tratamento
O tratamento visa, principalmente, garantir a repo-
sio adequada e oportuna de fluidos e eletrlitos, a cor-
reo da acidose metablica e a reposio de potssio e
glicose, quando indicada. Na fase de reidratao, o paci
ente deve apresentar melhora em at 4 horas de tratamen-
to. Aps esse perodo, d-se inicio fase de manuteno,
com reposio de fluidos e eletrlitos de acordo com as
perdas subsequentes.
O uso de antibiotcoterapia diminui o volume e a du-
rao da diarreia, porm no est associado a menor mor-
talidade. Entre as opes teraputicas antimicrobianas, po
dem ser citadas: tetracidina, 500 mg a cada 6 horas por
3 dias; doxicidina, 300 mg cm dose nica; furazolidona,
100 mg a cada 6 horas por 3 dias; eritromicina, 300 mg
a cada 6 horas por 3 dias, ou, em gestantes ou crianas, a
combinao sulfametoxazol/trimetoprima 4001800 mg
a cada 12 horas por 3 dias. As gestantes devem usar ape-
nas eritromicina ou furazolidona. Antiespasmdicos, an-
tidiarreicos e corticosteroides no devem ser utilizados.
Preveno
A preveno da clera feita por meio de melhorias
das condies sanitrias e disponibilizao de gua pot-
vel. t preciso garantir o preparo adequado dos alimen
tos, com higjeni1.ao das mos de quem os prepara. Alm
disso, deve-se realizar fervura dos alimentos. A gua de
uso recreacional (piscinas, lagoas) tambm pode ser uma
fonte de transmisso.
A OMS recomenda duas posslveis vacinas contra c-
lera em palses de alta cndcmicidade, alm das medidas
de melhoria de condies sanitrias: a CVD 103-HgR V.
cholera OI (Orochol e Mutachol<, Swiss Serum and
Vacci.ne Institutc, Berna). utilizada em dose nica, cm
pessoas com mais de 2 anos de idade, com eficcia de 60
a 100% e booster recomendado a cada 6 meses, e a biva-
lente O 1 e O 139 Shanchol (Shantha Biotechnics-Sano-
fi), utilizada em duas doses com intervalo de 14 dias, em
pessoas com mais de um ano, com eficcia de 65% e ma
nuteno da proteo por 5 anos'-'.
 1 OIARRCl ... S INFECCIOSAS E ClERA 1 663

QulMko 7. Principais anllrnlcroblanos utilizados no tratM*llO eles diarreies inlecx:loaes, de llCORlo com o egente lsolldo
Bact*iaa
,_
EritlOmicina l'SOO mg. VO. a cada 12 h. 3 o 5 dias)
C.jejuni
ClproflOJQ1ina (500 mg. VO. a Qllo 12 h. 3 a 5 dias)
Suttometozax.ol + trimctoprima (800 mg + 160 mg VO. a cada 12 h. 3 a 5 dias)
CiproflOJQ1lna (500 mg. VO. a cado 12 h. 3 a 5 dias)
Ciprofloxaclna (400 mg. IV. a cada 12 h. 10 a 14 dias)
Celtraloona (lg. IV. a cada 12 h. 10 o 14 dias)
SuttamolOlalCOI + trimetoprima (800 mg + 160 mg VO. a cada 12 h. 3 a 5 dias)
Ciprofloxacina (500 mg. VO. a cada 12 h. 3 a 5 dias)
CiproflOX11Cina l'SOO mg. VO. a cada 12 h, 3 a 5 dias)
E. oo6 l>ewM l!'I1llr o uso de an1ibi64icos na auapeila de E. coli produtoot da toxina Shlga em crianas. pois h4
maior risco de SHU
Suttametozaxol + trimetoprima (800 mg + 160 mg VO 12/12h, 3 a 5 dias)
Ciprofloucina (500 mg VO. o ceda 12 h. 3 a 5 dias)
Ooldclclina (900 mg. VO. em dose nica)
Ciprofloxacina (1 g. VO. em dose nica)
Melronidazol (500 mo. VO. a cada 8 h. 1Odias)

~ .. ~~dllel&delsdesdl1111tlas ~decc-
mos de idade e a ocorrncia de condio concomitante
de imunossupresso (HrV/aids, uso de imunomodulado-
Ceusas nao infecciosas de dianeia res, transplante, entre outros).
Contaminao qufmica da gua por O exame clinico deve buscar sinais de peritonite, como
Cobro presena de sinal de descompresso brusca no exame do
Etilenoglicol abdome, entre o utros, com o intuito de fazer diagnsti-
Benzeno
co diferencial com abdome agudo inflamatrio decorren-
Doenas inAamatonas do lnteslino te de peritonite, diverticulte, entre outros.
Reloool~c uloerotlva
Na grande maioria dos casos de diarreias infecciosas,
Doena de Crohn
no se reaHza o diagnstico etiolgico do quadro e os pa -
Endoalnopatlas cientes, em geral, so tratados sintomaticamente. O em-
Hlpef1lrcoidlsmo
prego de antimicrobianos pode reduzir a durao dos sin-
lnsufidncia adrer>al
tomas das diarreias inflamat rias.
Isquemia (abdomo agudo vascular)
Slndromc de m at>sorao
Referncias bibliogrficas
Slndrome do clon Irritvel
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tion of dc.<tlu 1nd ooltomk4 at ~.chlng hoopit.&l following inauicd 61>0ro-
qulnolon< - . Infra Cootrol Hosp fplckmlol. 200S;26'27l 280-
l. DT)'llcn MS, G>bb RJI!, W"8J.t SIC. F.mpinal tmatmcnt o( """" llCU1< communi
ty><quir<d s;utrocnt<ritis witb cipzolkma.Oin lnf t Dis.1996a2: 1019-U.
Diagnsticos diferenciais 4. &natvala N,GrUTut PM.G1tt1>< KD. &armTI.llobWF,GmnJH. n li Tb< Vnlt
td S..tcs n.llon.>J ~"< hrmolytic urmc syndromc "'"dy: Microblologic.
O Quadro 8 resume os principais diagnsticos dife- ~ dini<>I. "'1d cpid<m;,,losi< fi nding>- J lnft o;,. 2()()1:18J:l06J.70.
S. Dund&sS. 'tbdd w rA.S."""1 AJ,Murdo<h PS,0..udburi AKR.l lutchiruonSJ.
renciais das diarreias infecciosas. Tbt ttntn.J S<otlutd El<htridrio coli 0 1S7:H7 outbrnlc: R.Wt fa<tors for Ih< h<-
molytlc wnnic J')'ndromc and duth .a:mong hospibliud ~t_ialU. O in Incct Dis...
2001;)l:91l- ) 1.
Consideraes finais 6. S.fdu N,S.id A, Cangnon RI!, Mal OC. Risk oi h<nlolytic urcmic l)'ndromr :dia
antibotic tmtmcn t o(~oolO IS7~17 mlttilis.fAl\!A.~ IOOI.
A diarreia uma queixa bastante frequente entre os 1. Manddl GL. Bcruxtt JE. Dolln R. ~{aoddJ. DougW. and lknnctt'1princi.pk . .nd
p nt<tltt o( i1tf tlow d~ ,..d. Phib&:lpbb; 0.uKhiD Livintl'IOn<; 201O.
pacientes que procuram servios de pro nto-atendimen- p. 21n-as.
to. Em sua histria clinica, devem ser ressahados antece- S. \\'orid 11<.Jlh Orpniutioo. lmmuniution. v.,m.,,. ond Biologi<lab. O>olm .
Avtild>k: bnpJ/www.wb<>.lnlllmmunltttioo/db<uatchokr"M/ (acmo 17 juL
dente de viagens nos ltimos 30 dias, uso de antimicro- 201S).
bianos e/ou internao hospitalar nos ltimos 30 dias e 9. Bh>ttldw)., SK, Sor D. Ali M. al. $.)...,, rffioKy oh bi"'*'1t killcd "1lok-cdl
oro! cholrra win< in Kolb:ta, ID<lia: 1 <111,.<Mandomil<d, doubk-blind. pi
fatores de risco para maior gravidade, tais como os extre- ttbc><0otrolltd triaL Lanttt lofon Ois. 20ll:1l:I050-6.
 Febre Tifoide e Outras
Febres Entricas
Karim Yaqub lbrahim
Maria Cludia Stockler de Almeida
Rinaldo Focaccia Siciliano
Ftima Mitiko Tengan

SUMARIO
lnttodulo, 664
~nnllo, 664
E.tlologla. 664
O&dos epldcmlolgloos. 665
Fbio1>11tologla, 66S
Potologio. 667
AspoclOs cllnicos e diagns1lcxls. 667
Diagnstico <fdernncal 669
Oiegnstico. 669
Exames lnespec:fficos. 669
Exames especllk:os. 669
r,.wnento.870
Anbbiouootetapia. 670
Prognstico. W l
Controlo e preven6o. Wl
Referencias b lbllognlflcM. w 1
Introduo
O termo Salmonella derivado de Salmon, nome do
patologista que isolou a S. cholerae.suis do intestino de
porco. Alguns sorotipos de Sa/mo11c/la, como a S. typ/1~
S. paratypl1i e S. senda~ so altamente adaptados ao ho-
mem e no possuem nenhum outro hospedeiro natural
conhecido, enquanto outros, como a S. typ/1i11111ri1m1, pos-
suem vrios hospedeiros naturais, podendo infectar di-
versos hospedeiros animais e humanos. Alguns sorotipos.
como d11bli11 e arizo11ae, so mais adaptados s espcies
animais e ocasionalmente infectam humanos.
Antes do sculo XIX, tifo e febre tifoide eram con-
fundidos, apesar da proposio de vrios critrios cllni-
cos para diferenci-los. Em 1829, Louis estabeleceu cri-
trios para distinguir a febre tifoide de outras febres,
baseando-se na patologia do linfonodo intcst.inal e do
bao. Ele tambm descreveu as rosolas tlficas, a perfura-
o intestinal e a hemorragia, relacionadas a essa doen-
a. Em 1850, William Jenner descreveu a febre tifoide con-
siderando as cvid~ncias de alargamento das placas de
Peyer e dos linfonodos mesentricos. Em 1869, Wilson
props o termo febre entrica como uma alternativa para
febre tifoide, baseando-se no sitio anatmico da infeco.
Embora o lermo febre entrica seja mais adequado, o uso
do termo tifoide persiste at os dias de hoje.
Definio
A febre tifoide uma doena aguda, causada pela Sal-
monel/a typlr~ subespcie cnterica sorotipo typhi (S. typlri),
que um patgeno especificamente humano. Caracteri-
za-se por ser uma infeco generalizada do sistema fago-
dtico-mononudear e do tecido linfoide intestinal, acom -
panhada de febre e bacteriemias sustentadas.
Etiologia
A Sa/111011cl/a typlii uma bactria com morfologia
de bacilo Gram-negativo, flagelado, no encapsulado, no
formador de esporo, anacrbico facultativo que fermen-
ta glicose, reduz nitrato a nitrito e sintetiza um flagelo pe-
rirrfquio quando mvel, pertencente familia E11tcrobac-
teriaceae. A S. typl1i bastante resistente ao frio e ao
congelamento, resistindo tambm ao calor de 60C por
1 hora.~ pouco resistente luz solar. Conserva sua vita-
lidade cm meio mido e sombrio e na gua. ~ bastante
scnslvel ao hipoclorito, motivo pelo qual a clorao da
gua suficiente para sua e.liminao. Possui alta infccti-
vidadc, baixa patogenicidade e alta virulncia, o que ex-
plica a exist~ncia de portadores que desempenham im-
portante papel na manuteno e na disseminao da
doena na populao''.
Distingue-se das outras salmonelas por sua estrutu -
ra antignica, possuindo trs tipos de antgenos de inte-
resse para o diagnstico: um antgeno O (oligossacarfdeo
somtico), presente cm todas as espcies de salmonela,
de natureza glicidolipldica, identificando-se com a cndo-
toxina O, termocstvel e essencial virul~ncia. Para a S.
typhi, o antgeno somtico especfico de g.r upo o "09':
Alm deste, deve-se apontar a existnc.ia do antgeno H
(protclna flagelar). de natureza proteica. A composio e

a ordem dos aminocidos da flagclina determinam a es-
pecificidade flagelar. No caso da S. typhi, o antgeno fla-
gelar o "dn, protena tcrmolbil. Algumas apresentam
um envoltrio com antgeno Vi e um complexo macro-
molecular l.ipopolissacarfdico, denominado cndotoxina,
que forma a poro exterior da parede celular (Figura 1).
A cndotoicina composta de trs camadas: uma externa
(0-oligossae:ardica); uma intermediria (R-corc); e uma
basal (lipldio A). Cada um desses antlgenos determina a
forma.'lo de anticorpos aglutinadores espcclficos: anti-O,
anti-H e anti-Vi 1.l.
Dados epidemiolgicos
A S. typl1i comum cm vrias partes do mundo, es-
pecialmente nas regies tropicais e temperadas do extre-
mo Oriente, Oriente Mdio, Europa Oriental, Am.r ica
do Sul e Central e frica (Figura 2). O nmero estimado
de casos de febre tifoide no mundo de 21 milhes de ca-
sos novos por ano. A mortalidade anual por essa enfer-
midade, estimada cm mais 190.000 bitos, elevou-se em
39% entre 1990 e 2010'. A incidncia na Amrica do Sul
de ISO casos por 100.000 habitantes por ano.
No perodo de 2000 a 2014, foram c.onfirmados 5.450
casos de febre tifoide no Brasil, dos quais 11 7 cvolulrarn a
bito. Os anos em que se observou maior incidncia foram
os de 2002 (864 casos). 2003 (869 casos) e 2006 (601 casos).
No perodo avaliado,ocorre.rarn 2.606 casos (47,8%) de fe-
bre tifoide na regio Norte; 2.442 (44,8%) na regio Nor-
deste; 267 {4,9%) na regio Sudeste; 101 (1,9%) na regio
Sul; e 34 (0,6%) na regio Centro-Oeste. Na regio Norte,
38% ocorreram ao Estado do Par e 32% ao Acre. Na re-
gio Nordeste, 40% foram notificados no Estado do Mara-
Flgu,.. 1. Diagrama esquemtico do uma Salmonella typhi. mos-
118ndo os localizaes dos antgenos H (Oagclar). (0) somtico o Vi
(CllYClopo 1().
15 rceRc llfOIOC E OUTRAS FtBRES CNT(RICAS 665
Rgu,.. 2. O$11ibuio gcognlfica da Salmonelta typhi.
nho. No Sudeste, o Estado de So Paulo apresentou 46%
dos casos, e na regio Sul, Santa Catarina apresentou 77%
dos casos. Predominaram pacientes do sexo masculino
(51%). na fuiica etria entre 20 e 49 anos {46%)!. A doena
persiste de forma endmica no Brasil, com superposio de
epidemias, especialmente nas regies Norte e Nordeste. Isso
pode ser explicado pela precariedade das c.ondics sanit-
rias nessas regies, nas quais menos de 50% da populao
dispe de algum tipo de abastecimento de gua~. No Esta-
do de So Paulo, o coeficiente de incidncia diminuiu de
5,1 por100.000 habitantesem 1960para0,0I por 100.000
habitantes no ano de 20106 (Figura 3).
AS. typlri coloniza somente o homem e, portanto, a
doena s pode ser adqui.rida pelo c.ontato com uma pes-
soa doente ou portadora crnica da infeco. A transmis-
so se d de duas maneiras: a via direta ocorre pelo conta-
to direto com as mos do paciente ou pelos objetos de uso
pessoal do doente, e.orno suas vestes e roupas de cama, onde
se juntam as ms condies ambientais e a promiscuida-
de. Por sua vez, a via indireta, principal via de contamina-
o, guarda estreita relao com os depsitos de gua, sua
distribuio e utilizao. Os alimentos de diversas nature-
zas podem ser contaminados e, com isso, veicular a trans-
misso de salmonelas; dentre eles, destacam-se os legumes
irrigados com guas contaminadas, enlatados e frutos do
mar (e.orno ostras, crustceos, moluscos), o leite e seus de-
rivados e produtos congelados no pasteurizados. Carnes
e ovos mal c.onscrvados so reservatrios e fontes de infec-
o. quando acidentalmente contaminados por gua, mos-
cas ou por conta de manipulao por portadores sos. Os
sorvetes podem ser velculos para a bactria, pois o conge-
lamento no destri a salmoneJa.l. Embora a transmisso
direta pessoa-pessoa seja pouc.o frequente, a transmisso
anal-oral foi relatada.?. Ocasionalmente. profissionais da
rea de sade podem adquirir a doena de pacientes infec-
tados e.orno resultado de higiene precria das mos ou ma-
nipulao de material de laboratrio'.l.
Fisiopatologia
Nada conhecido sobre a relao entre cepas de S.
typlri e infectividade, exceto que as cepas que no possu-
666 CLNICA M!OICA DOENAS INFCCClOSAS C PARASITARIAS
800
700
600
...2<> 500
.,
-o 400
...eE 300
"'
z 200
100
Figura 3 Febre tiloido - casos confirmados e coelidenle$ do incidncia (por 100 mil habitantes). Estado de So Paulo, 1960 a 20t0.
fon~ ODrnAICVL
l'l>pul~: iaGE (po"' c'11culo doo coelideoceoi
em o antlgeno Vi so menos virulentas. A acidez gstrica
representa a barreira inicial para a colonizao pela sal-
monela. Dessa forma, condies que determinam elevao
do pH gstrico aumentam a suscetibilidade infeco1.u.1.
As salmonelas necessitam evadir-se de fatores anti-
microbianos secretados na luz intestinal, incluindo pep-
tdios antimicrobianos, sais biliares e a imunoglobulina
A secretora, e atravessar a barreira protetora de muco an-
tes de encontrar as clulas epiteliais intestinais. As salmo-
nelas expressam uma srie de fimbrias distintas, que con-
tribuem para sua firme aderncia s vilosidades intestinais.
Pouco depois, a bactria adere superfcie apicai do epi-
tlio, quando ocorrem profundos rearranjos citoesqucl-
ticos na clula hospedeira, rompendo a borda em esco-
va epitelial e induzindo a formao de ondulaes na
membrana, que se estende e engloba a bactria aderida,
formando grandes vesiculas (Figura 4).
Aps atravessar o epitlio intestinal, as salmonelas
encontram outro obstculo da imunidade inata; os ma-
Figura 4. Eletromia-ograf1 mostrando Slllmooe/kl typhimurium en-
trando na clula HEp-2 atravs de eodocitose bDcl.rlamedlada. Ondu
laes das membranas na superflcie celular. abraando e englobarnlo
a bactria.
fonto:Ohl ME. MIAcf SL~Amodel for-pe~Anou R...Mod.
2001~ 21'>9-7.
6
5
4
3
2
crfagos da submucosa. Sorotipos de salmonela que cau-
sam infeces sistmicas entram nos macrfugos aparen-
temente por macropinocitose e, subsequentemente, ativam
os mecanismos de virulncia que permitem evaso das
funes microbicidas do fagcito, permitindo sobrevida
e replicao no meio intracelular. A S. typhi tambm mo-
difica sua superfcie por meio da sntese da cpsula Vi,
uma estrutura polissacardica que confere resistncia fa-
gocitose pelos neutrfilos e destruio pelo complemento,
promovendo sua sobrevida nos macrfagos humanos. A
resistncia a xido nitrico (NO) e compostos nitrogena-
dos relacionados resulta em parte da sntese bacteriana de
homocistena, um antagonista do NO. Alm disso, as sal-
monelas produum pelo menos uma superxido-dismu-
tase, que inativa radicais livres de oxignio. A reparao
da estrutura danificada do cido nucleico pelos radicais
de oxignio reativo parece tambm ser importante para a
multiplicao da salmonela nos macrfagos12.7 A migra-
o de fagcitos infectados, atravessando o dueto torci-
co e caindo na circulao geral, marca o fun do perlodo
de incubao, que pode durar de 3 a 60 dias, mas normal-
mente de 7 a 14 dias. Durante esta fase bacterimica, os
organismos podem invadir qualquer rgo; na maioria
dos tecidos, os organismos so liberados novamente e mul-
tiplicam-se nas clulas fagoclticas-mononucleares 1.i.1
A Figura 5 mostra eventos selecionados na patog-
nese da gastroenterite e da febre entrica, com os genes
de virulncia associados. Quando ocorrem infeces
invasivas pela Salmonella, receptores do sistema imuno-
lgico inato reconhecem as regies conservadas da estru-
tura bacteriana, isto , ocorre a ativao de TLR-4 por
lipossacrides, de TLR-5 pela flagelina bacteriana e TLR-
2 por lipoprotenas bacterianas. A ativao desses recep
tores nos fagcitos e epitlios leva sfntese de citocinas,
que coordenam a resposta inflamatria e a resposta an-
tgeno-especifica subsequente. A ativao de macrfagos
e a eficiente destruio da salmonela esto associadas
produo de interferon-alfa, lL-12 e fator de necrose tu-
 15 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS FEBRES ENT~RICAS 1 667

~ @)
B
A CIJ (4) Luz Luz
intestinal intestinal
,...-.J"..r_~EEC
lJJ i-
.~.,..
~ ""' ;;;__..,..--=
___,Jl
o ~
(2) ...
IL-8 @) (3)
IL-8 @)
0
o 0 (1)

Figunl 5. Comparao dos eventos que ocorrem na luz e tecidos intestinais que podem dete1minar se a infeco pela Salmonella senl limitada
ao intcstino (A) ou sistmica (B). A:. (1) Expos;o ao ambiente da luz intestinal estimula a expresso do SPl-1 o induz a liberao de ~lina. Cil
Ragelina translocada alt1Ml$ do epitlio e liberada na superfcie basolateral onde se liga a um rccoptor no-identificado e Induz a secreo d<I
lntcrleuclna-8 OLB). (3) IL-8 recruta neutrfilos para o local de infooilo. (4) Protclnoquinase e (PKC) ativada e induz secteo de substancias
(PEECs) que recrutam mais neutrfllos para a superflcie apleal da clula epitelial. PEECs orientam a transmlgrao dos nCIO'OS neutrfilos recrutados
para a luz intestinal. B: (1) A exposio ao meio da luz intestinal estimula a expresso de SPll e induz a secreo de flagelina. A m<presso de Vi
tambm promove a secreo de prolefnas SPl-1 efetoras e liberao de nagelina (2) A S8JmoneHa invasiva atravessa o epitlio intestinal A Interao
com as clulas epiteliais e e invaso destas pela S8lmone/J8 induz a secreo de IL-6. As bactrias invasoras so eapturadas pelos macr!egos do
tecido intestinal. S8/monellas expressando SPl-1 induzem morte r!lpida caspase-<lependente de maafagos infectados. resultando na liberao de
IL-1. A liberao de citoenas pf-inRamatrias ~a moncitos do sangue e outras clulas inRamalrias para o local da infooilo. (4) As bactrias
invasoras silo disseminadas pelo organismo. Esse evento pode ocorrer dentro de clulas C018+ que foram recrutadas para o local da infooilo.
ron..: - D. 8ishop A. Feny C. Dougon G. W.in J. Typhoid fcY<!<: Pothogeneois ond - . . , , C..rr Opin lnfea Oif. 2001; 5738.

moral alfa. Embora o s.istema imunolgico inato seja ca-
paz de suprimir a replicao inicial da salmonela, a reso-
luo da infeco e a imunidade contra a reinfeco requer
resposta do tipo Thl pelas clulas TCD4+ e produo de
anticorpos especficos pelas clulas B. A importncia da
imunidade celular no controle da infeco pela Salmo-
nella em humanos fica aparente pela extrema suscetibili-
dade de indivlduos com infeco pelo vrus da imunode-
ficincia humana (HIV), doenas linfoproliferativas ou
imussuprimidos aps transplante de rgos11
Patologia
O achado histolgico bsico encontrado na febre ti-
foide a infiltrao de tecidos por macrfagos que con-
tm bactrias, eritrcitos e linfcitos degenerados. Os
agregados desses macrfagos so chamados de ndulos
tifoides. Em geral, so encontrados no intestino, nos lin-
fonodos mcscntricos, no bao, no figado e na medula
ssea (Figura 6). mas podem ser encontrados tambm
cm rins, tcstkulos e glndulas partidas'.
No intestino, ocorrem alteraes hiperplsicas que
se iniciam na primeira semana de doena e envolvem, so-
bretudo, as placas de Peyer e os folculos linfoides do ceco,
mas podem envolver qualquer tecido linfoide do intesti-
no. Quase todas as clulas infiltradas so mononuclea-
res. Desenvolve-se necrose da mucosa, normalmente de-
pois de 7 a 1Odias de doena clinica. As lceras seguem
a conformao e a distribuio dos folculos linfoides,
sendo mais encontrados no Ueo, podendo perfurar na
cavidade peritoneal. Os sinusoides dos linfonodos me-
sentricos ficam alargados e distendidos, apresentando
grandes colees de macrfagos e clulas reticuloendo-
teliais; so de consistncia amolecida, edemaciados e fre-
quentemente contm reas de necrose focal. O bao tor-
na-se au mentado, vermelho, amolecido e congcsto;
microscopicamente, a polpa vermelha fica congesta e con-
tm ndulos tifoides. O figado tambm aumenta de ta-
manho; a hipertrofia e a hiperplasia das clulas de Kpf-
fer contribuem para a formao de ndulos tifoides.
Necrose heptica focal e edema de hepatcitos podem
ser observados com frequncia. A veslcula bilia.r fica pou-
co hiperemiada e pode, em raras ocasies, evidenciar co-
lecistite. H relatos de leses atribuidas a fatores txicos
em outros rgos, como corao, pulmes, msculos es-
quelticos, sistema nervoso central, rins e ossos.
Aspectos clnicos e diagnsticos
O perodo de incubao , em mdia, de 2 semanas,
variando de 5 a 21 dias, dependendo do inculo ingeri-
do e do estado de sade e imunidade do individuo. Com
finalidade didtica, o quadro clinico da febre tifoide ser
dividido cm perlodos ou scptenrios, como se segue.
O perodo inicial ou primeiro septenrio (perodo
de bacteriemia), em geral, insidioso. O paciente quei-
xa-se de fraqueza geral, que se acentua a cada dia, mal-es-
tar, insnia, cefaleia frontal persistente, anorexia, descon-
forto abdominal, diarreia ou obstipao, eventualmente
vmitos e febre. Esta apresenta exacerbaes vespertinas,
seguindo, em geral, uma curva progressivamente ascen-
dente durante os primeiros 4 a S dias, paro depois per-
manecer elevada, quase sempre acima de 38C. com ou
sem pequenas remisses matinais. Observa-se dissocia-
o pulso-temperatura (sinal de Faget), isto , tendncia
bradicardia, com temperaturas elevadas. Dicrotismo
668 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Rgura 6. ~bre tifoide. A: Intestino - segmento de intestino apresentando transio entre rea de espessamento de placa de Peyer e rea de
parede intestinal preservada. HE 40X. B: Extensa rea de ulcerao de mucosa intestinal associada a processo tnltamattio intenso e necrose. HE
40X. C: Infiltrado inflamatrio mooonuclear permeado por clulas macrofglcas plasmocito<des-lilco. HE 400X. D: Unlonodo com expanso dos seios
por aglomerado de clulas macrofgicas. por vezes plasmodtoides-liko. HE 400X. E: Tedo heptico demonstrando focos de clulas macrofglcas.
por vezes plasmocitoldes-hke com reas de necrose. locaHzadas tanto em espaos-porta C no parnquima (ndulo tllidlco). Hepatcitos com
esteatose macro e microgoticular. HE100.X. F: Fgado eJtlbindo esteatose macro e mictogoUcular e aglomerado de clulas macrolgicas, llnldtos.
plasmcitos e clulas de Mallory. HE 400X. Fonte: Imagens gentilmente cedidas pela Profa. Ora. Maria lrma Seixas Duarte e Ora. Roosecelis Aroujo
Brasil do Laboratrio da Dlselpllna de Patologia de Molstias Transmlssfvels da FMUSP.

do pulso tambm observado. O abatimento e a febre
prosseguem, a cefaleia aumenta e o sensrio turva-se
paulatinamente. A perturbao sensorial, leve ou acen-
tuada, ocorrncia comum e chama a ateno do cllnico9
Nessa fase, a hernocultura tem alta positividade.
No perlodo de estado ou segundo septenrio, todos
os sinais e sintomas esto exacerbados. O paciente apre-
senta febre contnua e em plat, podendo ser acompa-
nhada por delrio e um torpor muito expressivo. A esple-
nomegalia dolorosa, juntamente com a febre e o torpor,
constituem os principais sinais e sintomas desse perodo.
Embora a diarreia ocorra com frequncia, a obstipao
intestinal pode predominar em a.lguns pacientes. O me-
teorismo abdominal pode manifestar-se discretamente,

sob a forma de ligeiro abaulamento do ventre, gargare-
jante palpao, ou acentuado, com timpanismo gene-
ralizado. O flgado palpvel no rebordo costal e a esple-
nomegalia est presente ao exame clinico em cerca de 70%
dos casos, como elemento precoce e de grande valor na
suspeita da molstia. As rosolas titicas de durao efmera,
que surgem em pequeno nmero ao cabo da 2 semana,
so vistas mais comumentc nos ombros, na face anterior
do trax e no abdome, e raramente afetam extremidades.
So mculas ou ppulas eritematosas de cerca de 1 a 5
mm de dimetro e que tipicamente desaparecem com-
presso, podendo, na evoluo, tomar-se hemorrgicas.
No esto presentes cm todos os casos e so de verifica-
o diflcil ou imposslvel em pacientes de pele escura ou
negra. Esse perlodo corresponde vasculitc da pele por
clulas mononucleares, hipcrplasia das placas de Peyer
no leo, ndulos tifofdicos no bao e no figado9
O estado tifoso, do qual se origina o nome da doen-
a, caracteriza-se mais acentuadamente no curso da 3
semana ou terceiro septenrio, perfodo mais grave da in-
feco, quando predominam a adinamia, a indiferena, a
obnubilao, a fisionomia aparvalhada, os tremores, os
sobressaltos museu.lares e o delirio continuo. Quando se
instala o estado tifoso completo, expresso clinica de suma
gravidade, h reteno ou emisso descontrolada de uri-
na, evacuaes repetidas no leito de fe-LCS ftidas, lquidas
ou semillquidas, esverdeadas, com aspecto de "pur de
ervilhas~ A diarreia, no entanto, no constante e no
chega a ser referida na anamnese nem em toda evoluo
clnica, em mais da metade dos casos9
Inexistindo qualquer complicao, durante a 4 se-
mana ou qua.rto scptenrio, decai progressivamente o
estado toxmico, diminui o torpor, desanuvia-se o sen-
srio, desaparece a sonolncia, declina lentamente a tem-
peratura, renasce o apetite e se inicia o perodo de con-
valescena. Ocorrem, nesse perodo, quadros carenciais,
queda de cabelos, edema, adinamia e descamao cutnea.
Com o uso de antfioticoterapia especifica, essas altera-
es tornaram-se bem pouco frequentes' .
No entanto, complicaes graves podem ocorrer.21016
(Quadro 1). As hemorragias e as perfuraes intestinais
so as principais complicaes digestivas da febre tifoide.
Ocorrem sangramentos nas ulceraes do ileo. que podem
se exteriori1.ar clinicamente como melena ou presena de
sangue vivo nas fe1,es. A perfurao intestinal ocorre em
1% dos doente.s, constituindo a mais grave das compli-
caes da febre tifoide. Ocorre em razo do processo ne-
crtico das placas de Peyer, quase sempre se situando na
regio final do Oco, prximo, portanto, da vlvula ileoce-
cal. As perfuraes do apndice, do ceco ou de outra por-
o do intestino grosso so muito mais raras. Os primei-
ros sinais de hemorragia ou perfurao podem ser urna
queda brusca de temperatura e aumento da frequncia
cardlaca.
As reagudizaes que ocorrem em perfodo mais pre-
coce so chamadas recrudescncias (aps apirexia por 1
a 2 dias), e as que ocorrem mais tardiamente so recaldas
e esto relacionadas ao estado imunitrio do hospedei-
15 FEBRE TIFOIDE E OUTRAS FEBRES ENTtRICAS 1 669
Galllrintestilllll Sangramento e pe<furalo intestinal
Re$plratrio Pneumonia. a~ pulmollllr
Cole<:lstlte aguda. Plfl1Ct'ea1lte. Plfl'C)(ldlte. hepatite
Di9eSWo
tlfldic;a (hePlf~lia dolorosa. ~ e
elevao de ttansamlnases)
Neurolgico Meningite. enefatlte. netJIOf)8ll8 perifrica
Urin4rlo Glomerulonefrfte por deposio de antlgenos.
com proeelnrla. hemarolilt e. s wzes.
lnsuflcl&lda renal aguda
Depresso mloe<lrd'Q
1ridoelctite. ooriorrelinite. ostefte. otite rMdla.
prostOtlte, artr1te. plodennites. mloslte
ro19 O estado de portador crnico, definido como a per-
sistncia da Salmonella nas fezes ou urina por perodos
maiores que 1 ano, i.ncide em 1 a 4% de pacientes com
infeco pela S. typhi. A frequncia do portador crnico
maior em mulheres e em pessoas com anormalidades
biliares ou infeco concomitante por Scl1istosoma9
Diagnstico diferencial
Vrias doenas podem confundir-se, na prtica, com
a febre tifoide (Quadro 2).
Diagnstico
Toda febre que se prolonga por mais de 4 ou 5 dias,
sem nenhum sinal de localizao, sem nenhum diagnsti-
co de maior probabilidade, sem outros sintomas, apoiada
sobretudo por dados epidemiolgicos, deve ser encarada
como suspeita de febre tifoide, e o recurso laboratorial deve
ser utilizado.
Exames inespecficos
Nos primeiros dias, o hemograma pode rcve.lar leuco-
citose e, cm seguida, leucopenia com neutropenia, desvio
esquerda, ausncia de cosinfilos (anacosinofilia) e pre-
sena de granulaes txicas, com linfocitose relativa. A
anemia de gravidade varivel. As plaquetas esto frequen-
temente diminudas e sinais de coagulao intravascul.ar
disseminada podem estar presentes. Os testes de funo
heptica podem mostrar elevao das arninotransferases.
Exames especficos
Cultu ras
A hemocultura positiva o alicerce mais seguro que
o laboratrio pode oferecer certe?.a diagnstica. Sobre-
tudo na ! semana, elevada a cifra de casos positivos,
chegando a mais de 90%. ~ erro prescindir desse recurso
diagnst.ico em q uai quer poca da evoluo febril. A per-
670 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Qll9dro 2. l'llologlas que fuem diegnstlco difeenclal com 1
febre tifoide
l'lltologl Obtw~
l'ebros Quadro cinioo mais benigno e de duraAo mais
peralifoidea cuna que o da lebre tifoide
AeB O solamento do agente causal por hemocultura
OU 8 poslMdade de 81)1utlnlnas COnt'1 O 89Cflle
e1iolgioo so fundamentais pe'1 o diagnstico
dlletendal
Periodo de Incubao . - . evoluto mais
raplda da lebre e aparecimento preooce de
fOCCJ6 metallltlcos
A confirmao diagnsllca 6 realizada pelo
isolamento do agente causal
Malria Antecedentes epklemiolglc:os que podem -
comuns leb<e 1ifoide. bem como a presena de
febre irregular na sua lese inicial entram como
dilcrenc:ial de$$8 doena
A confinnao diagnsdca 6 feita peta detooo
Cio pa111Sit4
~ Antecedentes epklemioklglc:os podem ser comuns.
aguda bem como a PfCSCll8 de lebre persistente.
Lcuootose com eosinofilia 6 caractcristica
~mac:ulosa Antecedente epidemlolgioo
Exantclma maculopapular que aparcc:c 3 a 5 dias
aps o apercc:imooto da fcbfc. O c.antema
comea nos punhos e tornozelos e o CRllOMmento
da palma e ela planta Cios p6s caractetfstloo
O dlagnstloo laboratorial pode ser obtido por
melo do isolamento de R l'icJamsii no sangue
sistnda da positividade da hcmocultura cm fases avan-
adas condiz, cm geral, com a maior gravidade dos casos
(Quadro 3).
A miclocultura um excelente mtodo de confirma-
o laboratorial, superando os lodices de positividade da
hcmocultura. Depois da 3 ou da 4 semana, a cultura da
medula ssea at 10 vezes mais frequentemente positi-
va do que a cultura de sangue, e pode ser utilizada quan-
do um diagnstico bacteriolgico crucial ou em paci-
entes que fizeram uso prvio de antibioticoterapia.
Diferentemente da hcmocultura, sua positividade no
reduzida por at 5 dias de teraputica antimicrobiana. O
maior inconveniente reside na tcnica de puno medular,
o que a torna pouco utili1,ada na prtica. Entretanto,
pesquisa a ser lembrada em casos nos quais persiste a in-
certeza diagnstica.
C!iMl*o s. l'lllilividede de culluna de llCOfdo com e MMna de doenl
MeleNI
,._..,.. l'OlllMdede de ec:onSo -
2'-
Sangue 90'MI 5&ll>
Medula ssea > 90'Ml > 80'lb
Urine negatiYa positiYa
feles negativa negativa
As culturas de urina e de fezes so positivas em me
nor frequncia, mas devem ser obtidas para aumentar as
possibilidades de d.iagnstico. A coprocultura apresenta
positividade a partir da 3 semana de doena. ~ muito
til para detectar os portadores doentes ou sos, no sen-
do til para diagnstico precoce. A bilecultura mais uti
li7,ada para o d.iagnstico de portadores1711
Testes sorolgicos
Vrios testes sorolgicos19 , incluindo o clssico teste
de Widal, foram desenvolvidos para auxiliar no diagns
tico da febre tifoide. Nenhum desses testes suficiente-
mente senslvcl, especifico ou rpido para uso clinico na
doena aguda.
A reao de Widal uma reao de soroaglutinao,
que se baseia na pesquisa qualitativa e quantitativa dos
anticorpos espedficos (aglutinao anti-O, anti-H e anti
Vi). As aglutininas anti Vi aparecem tardiamente no soro,
a partir da convalescena, possuindo grande importn-
cia na identificao dos portadores de febre tifoide20. Ou-
tros testes para deteco de anticorpos, de antgenos, son-
das de DNA e de PCR esto sendo desenvolvidos, mas
no esto comercialmente disponlveis at o momento.:.
Tratamento
Antibioticoterapia
O doranfenicol tem sido o tratamento de escolha para
a febre tifoide desde sua introduo em 1948 e permane-
ce como padro ao qual os antibiticos mais novos de-
vem ser comparados. O cloranfenicol administrado por
via oral, em uma dose de 50 a 100 mg/kg/dia, divididos
em 4 doses por perlodo de 14 dias. O tratamento com o
doranfenicol reduz a mortalidade na febre tifoide de apro-
ximadamente 20 para 1%, e a durao da febre de 14 a 28
dias para 3 a 5 dias. Entretanto, o surgimento de resistn-
cia ao cloranfenicol mediada por plasmidcos em 1970 e
em surtos na An1rica Latina e na sia propiciou o uso
de amoxicilina ( 1 g por via oral, a cada 6 horas) e cotri
moxazol (associao sulfametoxawl-trimetoprim), na
dose padro para adulto de 160 mg de trimetoprim e 800
mg de sulfametoxa1.ol, 2 vezes ao dia) como alternativas
para o tratamento de febre tifoide1.2.n.n.
Em reas com alta prevalncia de infeco por
salmonela mulrirresistente (subcontinente indiano, su-
deste asitico e frica), todos os pacientes suspeitos de
- - de doena
:r-1111 ... __.
30'l4 l
7l)qb l
positiYa positiYa
positiva positiYa

terem febre tifoide devem ser tratados com urna quino
lona (ciprofloxacino 500 mg VO a cada 12 horas ou 400
mg EV a cada 12 horas) ou uma cefalosporina de 3 ge
rao (ceftriaxona 2 g/dia EV por 10 a 14 dias), tratamen
to este considerado equivalente ao doranfenicol, para ce
pas sensveis de S. typlri. Taxas de resposta excelentes
foram descritas com ceftriaxona, quando administrada
por 5 a 7 dias, mas a taxa de recaidas permanece indefi
nida. As quinolonas so altamente eficientes contra sal-
monela in vitro, penetrando eficazmente nos macrfa-
gos, alcanando altas concentraes no intestino e na luz
biliar e, por isso, possuem vantagens adicionais sobre to
dos os antimicrobianos no tratamento da febre tifoide,
permanecendo como agente de escolha para o tratamen
to de cepas multirresistentes.l.22.n. Na lndia, onde foram
encontrados os primeiros casos de MDR, aps as reco-
mendaes de se realizar o teste de sensibilidade, obser
va-se a diminuio das taxas de S. rypl1i resistentes s dro-
gas de primeira linha. Inicialmente, usam-se quinolonas
e, se resistentes, ccfalosporinas. A azitromicina, mesmo
que no apresente 100% de sensibilidade, pode ser utili-
zada, uma vez que o teste de sensibilidade ainda no
bem padronizado24
Pacientes com recadas de febre tifoide devem ser tra-
tados da mesma forma que o primeiro episdio. Porta-
dores crnicos (excreo fecal ou urinria assintomtica o final do tratamento, quando ainda se deve pesquisar
por l ano ou mais) devem receber altas doses de ampi-
cilina ou amoxicilina, 100 mg/kg/dia, associada a probe-
necida, 30 mg/kgldia. Amoxicilina e sulfametoxazol-tri
metoprirn so eficazes na erradicao do portador
crnico, com taxas de cura superiores a 80% aps 6 se-
manas de teraputica. Resultados similares foram obti-
dos com o uso de ciprofloxacno ou norfloxacino por 4
a 6 semanas, incluindo a erradicao do estado de portador
em um pequeno nmero de pacientes com clculos bili
ares. Entretanto, pacientes com clculos ou colccistitc po-
dem necessitar de colecistectomia para erradicar o esta
do de portador. O cloranfenicol no previne nem trata
eficazmente o estado de portador crnico.2.22.
Uso de corticosteroides
A dexametasona, 3 mglkg EV, seguida de 8 doses de 1
mg/kg a cada 6 horas, deve ser considerada para o trata-
mento de febre tifoide grave, com alterao do estado men
tal ou choque. O tratamento com esteroide, com durao
superior a 48 horas, pode aumentar a taxa de recadas. De-
ve-se ter cautela com essa teraputica, pois sinais e sinto-
mas de perfurao so mascarados pelos esteroides =.
Prognstico
Na era pr-antibitica, a letalidade por febre tifoide
situava-se em tomo de 10 a 25%; aps o cloranfenicol se
tornar disponvel, essa taxa foi reduzida para cerca de 4%.
Aps o tratamento com doranfenicol ou outra droga efi-
caz, a maioria dos pacientes toma-se afebril em 4 a 7 dias.
Na era pr-antibitica, cerca de 10% dos pacientes que se
15 FEBRE TIFOIOE E OllTRAS FEBRES ENT(RICAS 1 671
recuperavam tinham recada, e a antibioticoterapia no
reduziu essa taxa.
Sangramcnto ou perfurao intestinal ocorre em cer-
ca de 5% dos pacientes e no pode ser prevenida, mesmo
com adequado tratamento. Dessa forma, sangramento ou
perfurao so det.ectados ocasionalmente durante o tra
lamento, aps o perodo de defervescncia. A disponibi
!idade de bons meios de sustentao na ocorrncia de
complicaes, como perfurao e/ou hemorragias intes-
tinais, tambm tm contribudo para o melhor progns-
tico dessa doena, embora 1 a 3% dos pacientes tomem
se portadore.~ crnicos aps a recuperao1.l.ll.
Controle e preveno
As medidas descritas a seguir devem ser tomadas no
controle do paciente, dos comunicantes e do meio am
biente.
1. Notificao do caso: todo caso suspeito ou em si-
tuaes de surto deve ser imediatamente notificado ao
Servio de Vigilncia Epidemiolgica Municipal, Regio-
nal ou Central, para que sejam desencadeadas as medidas
de controle.
2. Cuidados com o doente: ele deve ser mantido em
condies tais que garantam o isolamento entrico at
possivel condio de portador. Para tanto, devem-se rea-
li1.ar 3 coproculturas em dias consecutivos, 30 dias aps o
incio dos sintomas e pelo menos 7 dias aps a suspenso
do uso do antibitico.
3. Vacinao de grupos de risco: a vacinao de rotina
contra a febre tifoide indicada apenas a grupos popu-
lacionais de risco elevado para a doena em funo de
suas atividades profissionais ou a individuos que, por
motivo de viagem, pretendem ingressar em reas de alta
endemicidade.
4. Cuidados com os comunicantes do caso: os comu
nicantes devem ser mantidos sob vigilncia, avaliando-se
o surgimento de manifestaes clinicas durante o perodo
de incubao da doena (at 3 semanas da possivel con
taminao)ZJ.
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SUMRIO
lntrodu8o. 673
Epidemiologia. 673
Microbiologia, 674
Rsiopatologia, 674
Formas cllnk:as. 674
Fomia pulmorn1r, 674
Formas cxtrapulmonares. 675
Oiagnstioo dilctt?ncial 679
Exames oomplclll<?ntares. 679
Exames lnespeclflcos. 679
Ex8mes espec(Tloos. 679
Trotamento, !MIO
Profilaxia. 684
Refcrnas bibroogr!lf1Cas, 685
Introduo
A tuberculose uma das principais doenas infecto-
contagiosas do planeta e uma importante questo de sa-
de pblica mundial. O agente etiolgico o Mycobacte-
rium tuberrulosis, um bacilo lcool-cido resistente (BAAR)
identificado em 1882 por Robert Kocb. Mesmo antes da
identificao do agente etiolgico, a tuberculose descri-
ta desde a antiguidade, ganhando importncia fundamen-
tal na Europa durante o incio do sculo XIX (conhecida
como "peste branca"), dizimando cerca de 25% da popu-
lao europeia. Durante a colonizao da Amrica, hou-
ve um aumento dos casos, suscitando dvidas em relao
existncia da tuberculose na Amrica pr-colombiana.
Diversos pases em todos os continentes apresenta-
ram fases diferentes de uma epidemia global, com pa-
dres cronolgicos peculiares, ressaltando-se sempre a
importncia das condies socioeconmicas e a estrutu-
ra do sistema de sade como fatores determinantes para
a disseminao e o controle da doena.
Epidemiologia
A tuberculose uma doena de transmisso respira-
tria, pela inalao de particulas infectantes na forma
Tuberculose
Marcelo Nbrega Litvoc
lvaro C. Furtado
Hermes Ryoiti Higashino
Max lgor Banks Ferreira Lopes
aerossolisada no meio ambiente, principalmente em
contatos ntimos prolongados (moradia e trabalho). Por-
tanto, as formas pulmonares baciliferas (presena do
BAAR no escarro) e larngeas so as principais formas
envolvidas na transmisso interpessoal. Segundo o cri-
trio de Rose', considera-se significativo para contgio
o tempo cumulativo de 200 horas com um paciente com
baciloscopia positiva e 400 horas com um paciente com
baciloscopia negativa e cultura positiva. O contgio por
outras formas no comum. Pode-se dividir as formas
clinicas cm pulmonares e extrapulmonares, com maior
importncia das formas pulmonares bacillferas, pelo ris-
co epidemiolgico.
A incidnc.ia da doena guarda relao direta com o
baixo ndice de desenvolvimento humano de cada pais e
condies socioeconmicas desfavorveis, destacando-se
negativamente pases da frica sub-Saariana, sia, Cari-
be e Amrica Latina. De acordo com dados da Organiza-
o Mundial da Sade (OMS) do ano de 2013, paises
como a Nambia apresentaram incidncia de 683 casos
por 100.000 habtantes; a fndia teve 176 casos por 100.000
habitantes; Bolvia teve 127 casos por 100.000 habitantes;
e Estados Unidos teve 3,6 casos por 100.000 habitantes1
(Figura 1).
De acordo com a OMS, o Brasil apresenta incidncia
de 46 casos por 100.000 habtantes, com variao entre 41
e 52 casos por 100.000 habitantes?. H uma importante
variao regional da incidncia, com os Estados do Rio de
Janeiro e Amazonas respondendo pelas maiores taxas de
incidncia e mortalidade. Tambm se observa importan-
te diferena na incidncia entre gneros e etnia, sendo a
incidncia maior no sexo masculino e na etnia amarelos.
Segundo o Ministrio da Sade, no ano de 2014, fo-
ram notificados 75.120 casos de tuberculose no Brasil'. Em
torno de 83% das formas clinicas diagnosticadas so for-
mas pulmonares, enquanto 17% so formas cxtrapulmo-
nares, destacando-se, entre estas, as formas pleural e gan-
glionar como as duas mais prevalentes. No Estado de So
Paulo, segundo dados do Centro de Vigilncia Epidemio-
lgica, no ano de 2010, foram notificados 16.170 casoS".
O Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HCFMUSP) notifioou, em to-
674 CLINICA MtOICA OOEJ<AS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
&lln-."" ,.....,. ...... ""tubelaAoM
por 100.000"" 11 ~"-
CJ H.1 - - 1:is-21t
l 10-19
eo-m - -
Figura 1. Taxas estilllOOas da incidncia de tuberculoso. 2013.
footo; WliO'.
dos os diferentes institutos, 2.447 casos no perodo de 2010-
2015, dos quais 57% eram formas pulmonares e 43% eram
cxtrapulmonartsS. Tal diferena no perfil de atendimento
deve-se ao fato de ser um hospital universitrio de refer~n
cia, com grande mimero de pacientes imunodeprimidos.
Todo caso de tuberculose deve ser imediat.amente no-
tificado ao servio de vigilncia epidemiolgica, indepen-
dentemente do critrio utilizado para a confirmao (mi-
crobiolgico, histolgico, radiolgico ou clinico). Os
casos de infeco latente por Mycobacteri11111 t11berc11losis
tambm devem ser notificados no Estado de So Paulo6
Da mesma forma, em todo caso diagnosticado de tu-
berculose, independentemente da forma e critrio ado-
t3dos, deve ser obrigatoriamente oferecido o teste anti-
H IV, uma vez que a preval~ncia da tuberculose e a
infeco pelo virus HN+ so significativamente maio-
res do que na populao soroncgativa.
Microbiologia
O bacilo pertence ao complexo tt1bem1/osis. ao qual
pertencem outras espc.ies, como o Mycobacterium bovis,
Myr.obactcri11111111icroti, Mycobacteri11111 africa1111111 e Myr.o-
bacterium carretri, alm de duas subespcies: Mycobacte-
ri11111 caprae e Mycob11aeri11111 pimripedii, da familia Myco-
bacteriaceae. A bactria um aerbio estr ito, com
multiplicao lenta e cpsula com alto teor lipldico. A cvi-
d~ncia do BAAR aps a colorao pela tcnica de Ziehl-
-Niclsen no suficiente para a correta identificao da es-
pcie. Deve-se confirmar a etiologia pelo crescimento em
meio de Lowenstein Jcnscn ou meio liquido, que permite
a correta identificao da espcie como Myr.obaaeri11m tu-
berc11/osis ou outras micobactrias no 111bemllosis.
- ,.sco L Ntolll6Clo
o s--
Aslopatologla
Aps a inalao de partlculas infectan tcs do BAAR,
determina-se o complexo primrio pulmonar (comple-
xo de Ghon), geralmente em campo mdio pulmonar do
hemitrax direito. H uma disseminao linftica regio-
nal (complexo de Ranke), seguida de distribuio por via
hematognica. O processo geralmente au1olimitado, evi-
denciado somente pela converso da prova tubercuHni-
ca (PPD) em torno de 4 a 6 semanas, determinando o
quadro de latncia em tomo de 95% dos casos (infeco
latente por Mycobacteri11111 tuberculosis)7 (Figura 2).
Cerca de 5% dos indivlduos em contato com o BAAR
podem evoluir para doena ativa em cerca de 2 anos (tu-
berculose ps-primria), muitas vezes com apresentaes
clnicas graves cm indivduos muito jovens ou imunode-
primidos. Os outros indivduos (cerca de 95%) podero
desenvolver doena ativa anos ou dcadas aps o primei-
ro contato (tuberculose ps-primria), em cerca de 5 a 10%
dos casos. O principal mecanismo fisiopatolgico destes
casos a reativao da infeco latente pe.lo M. 111bem1/o-
si.s. Diversas condies imunossupressoras podem favore-
cer esta progresso. H sempre a possibilidade de reinfec-
o por outra cepa de micobactria, fato comprovado
somente por meio de testes de tipagem molecular ou in-
vestigao de surtos bem documentados.
Fonnas clnicas
Forma pulmo na r
As formas pulmonares da tuberculose so as mani-
festaes clinicas mais prevalentes em palses com alta
 18 TUBERCULOSE 675

Evoluo natural aps primo-infeco por Amostras de escarro representativas do trato respira-
M. tublxwlosJs trio inferior so fundamentais para o diagnstico, de-
vendo-se realizar pesquisa e cultura de BAAR de trs amos-
&-10% em 2 anos
Primo Infeco (crianas e adultos) tras iniciais. Testes moleculares como real time PCR ou o
95%
Resoluo
~ - +
~,&%
i
... Tuberculs
prim~
proge$SM!
.
teste rpido molecular (GenXpert) tambm podem ser
solicitados. Na impossibilidade da coleta do escarro ou
resultados iniciais negativos, indica-se a reali7.ao de
broncoscopia com lavado broncoalveolar e bipsia trans-
(}nfcco latente

t
Reatlvao
endgena
PPD posi1ivo
/
Reinfeo
exgena
brnquica. Outra possibilidade diagnstica a bipsia
transparietal guiada por tomografia computadorizada
(TC).
A radiografia de trax o exame de imagem inicial,
porm a TC tem auxiliado cada ve:z. mais na elucidao
~ Tuberruls
ps-primria
/ diagnstica. Alteraes sugestivas de tuberculose pulmo-
nar cm atividade, como cavitacs ou infiltrados apicais,
podem ser evidenciadas cm radiografias de trax. A TC
Figura 2. Possibilidades evolutivas aps contato com M rubetailosis. de trax diferencia melhor as leses radiolgicas, desta-
fonte: adoptoclo de Grwngc JM.lmmunophy1iolog anel lmmunopothclogy oi tubct<u
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d.r o de "rvore cm brotamento'~ bastante sugestivo de
doena micobacteriana cm atividadc9 1 (Figuras 4 a 8).
cndcmicidadc, tanto nas formas primrias como nas
ps-primrias. A forma primria pulmonar isolada ge- Formas extrapulmonares
ralmente ocorre em curto perodo aps a formao do
complexo primrio (at 2 anos), geralmente em crianas. As formas e.rapulmonares de tuberculose envolvem
adolescentes ou adultos jovens. A febre um achado fre- uma gama cnorrne de rgos e sistemas, com graus dife-
quente (cerca de 70% dos casos), acompanhado de tosse rentes de gravidade conforme a resposta do hospedeiro
produtiva, perda pondcral e dor pleurltica. em relao mkobactria. Assumindo o trato respirat-
A forma ps-primria a apresentao mais comum,
geralmente em adultos, ocorrendo por reativao de uma
infeco latente ocorrida h anos ou dcadas, na maioria
das vezes de forma assintomtica. Cerca de 85% dos ca-
sos de reativao esto restritos somente aos pulmes (Fi-
gura 3). Classicamente os principais sintomas so:
Tosse crnica com cxpectorao mucopurulenta.
O sintomtico respiratrio definido pela persistncia
da tosse produtiva por mais de 3 semanas.
Fenmenos hemoptoicos, desde laivos sanguino-
lentos presentes no escarro at hcmoptises macias.
Febre predominantemente vespertina diria acom-
panhada de sudorcse noturna.
Perda ponderai.
A depender da extenso do procesw, o paciente pode Figura 4. Leso ca'Ji1rla apical direita.
apresentar dor pleurtica e dispneia progressiva6.I.

Figura 3. Radlogrnfla demonstrando tuberculo.so ps-primria. Figura 5. Leso cavMrla extensa em pico direito.
676 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Figura 6. TC de trax: leses cavilrias bllaterals.
Figura 7. TC ele trax: ndulos centrolobulares {l!rvore em brota
mento).
Figura 8. TC ele trax: rornprometimento pulmonar extenso.
rio inferior como a principal porta de entrada, a dissemi
nao por contiguidade, linftica e hematognica res
ponsvel pelas manestaes apresentadas.
Forma dissem inada
A forma disseminada envolve pelo menos dois rgos
no contguos envolvidos. Classicamente, a manifestao
radiolgica pulmonar mais comum o padro miliar (in
filtrado intersticial com microndulos homogneos difu
sos distribudos por todos os campos pulmonares). refie
tindo a forma hematognica de disseminao (Figura 9)11
As formas disseminadas so mais esperadas em indivduos
imunodeprimidos aps o primeiro contato com a mico
Figura 9. Tuberculose miliar. (A) Rediografia de t6'8lc. {B) TC de trax.
Fonte Bium' foi ~lm Ois. J 8181 Pncumo4 m ::30:S 3.115.
bactria ou nas formas de reativao aps fatores de imu
nodepresso (Quadro 1).
Nas formas disseminadas, h uma ma.ior predileo
pelo sistema monoctico-fagocitrio, com comprometi
mento linfonodal difuso, hepatoesplenomegalia e infiltra
o medular. A radiografia de trax pode apresentar opa
dro miliar, confirmado com mais facilidade pela TC de
trax. Nesta forma clinica, espera-se baixa positividade na
pesquisa do BAAR no escarro'
Forma pleural
A forma pleural a principal forma de tuberculose
extrapulmonar, acometendo sobretudo adolescentes e
adultos jovens. A disseminao ocorre na maioria das ve
zes por contiguidade a partir de algum foco subpleural,
pela via linftica ou como extenso do comprometimen
to pulmonar. Quando se apresenta na forma isolada, SO
mente com comprometimento pleural, muitas vezes no
h perda ponderai significativa ou febre.
O sintoma mais importante a dor pleurtica acom
panhada de tosse seca e desconforto respiratrio, depen
dendo da extenso do processo. O acometimento unila
teral o padro mais comum da tuberculose pleural
(Figuras 10 e 11). Caracteristicamente, o lquido pleural
um exsudato com celularidade aumentada, muitas ve-
zes arnarclocitrino, predominantemente linfotico, com
baixa positividade da pesquisa direta e cultura do BAAR.
A anlise da adenosina deaminasc (ADA) correlaciona a
etiologia micobacteriana com valores acima de 40 UI, ex
cctuando a presena de empiema6

Q ' o 1. r.w.s de imu11odepl 111to
&Iremos de ldlde
Oolllutrito
Ellllsmo
1nsuroc1eneia rena1 aclnic8
Uto de conlcosleroides PO< tempo prolongedo
Neoplul.u
lnlocao pelo Wus HIV
Transplantes de 6lgos slidos ou medula ssea
Uto de Imunobiolgicos
Flgun 1o. Radiografia de trax: tuben:ulose pleural
F1gun 11. TC de trax: tuben:ulose pleural
Fonna ganglonar
A forma ganglionar a segunda forma de tuberculo-
se extra pulmonar mais frequente, principalmente em ado-
lescentes e adultos jovens. A disseminao ocorre geral-
mente por via linftica, acometendo sobretudo as cadeias
cervicais, apresentando-se mveis palpao, indolores
e assumindo formas coalescentes de aspecto "pseudotu-
moral" (Figura 12). Entretanto, qualquer cadeia ganglio-
nar pode ser afetada (submandibular, supraclavicular, axi-
lar, inguinal, paratraqueal, mesentricas etc.). Define-se
o processo como um quadro crnico, geralmente com
mais de 4 semanas de linfadcnomegalia febril. Na evolu-
o da histria natural, muitas vc-as observa-se fistuliza-
18 T1J8ERCULOSC 677
Rguni 12. Tuberculose ganglionar.
o do(s) linfonodo(s) 12 O material fistulizado pode ser
enviado para pesquisa e cultura micobacteriana, alm da
amplificao do material gentico para Mycobacrtrium
tuberculosis (real rime PCR). Caso no ocorra fistulizao
do linfonodo, deve-se proceder preferencialmente bip
sia do material, com envio do material pa.ra anlise ana
tomopatolgica, pesquisas e culturas micobacteriana,
alm do PCR".
Fonna osteoarticular
A tuberculose ssea pode acometer vr ios ossos do
esqueleto humano, porm h dois padres clssicos.
Em crianas, a forma habitual de disseminao por
via hematognica, envolvendo preferencialmente eplfises
de ossos longos como o mero e o fmur. A doena pode
manifestar-se com ou sem alteraes pulmonares/sist
micas.
Em adultos, o local preferencial a coluna vertebral,
geralmente na transio toracolombar. Os corpos verte-
brais apresentam leses destrutivas, muitas vezes pou-
pando os discos intervertebrais, com abscessos paraver-
tebrais, chamados "abscessos frios" (Figura 13). A via de
disseminao pode ser hematognica, linftica ou por
contiguidade dos corpos vertebrais com a pleura cm me-
diastino posterior.
O quad ro clinico em adultos quase sempre insidio-
so, muitas vcus sem comprometimento sistmico ou pul-
monar. A queixa mais comum lombalgia, evoluindo
com sintomas neurolgicos de compresso (parestesia,
paraparesia) at quadros de paraplegia crural completa,
a depender da extenso do processo".
Fonna abdominal
A tuberculose abdominal pode ser dividida topogra-
ficamente em 3 formas:
Tuberculose intestinal.
Tuberculose peritoneal.
Tuberculose hepatobiliar.
A tuberculose intestinal j foi um evento mais co-
mum, com a contaminao por M. bovis relacionada
ingesta de leite no pasteurizado. Atualmente, constitui
evento bem mais raro em relao M. tuberculosis. O si-
tio mais acometido o Ueo terminal, determinando mui-
678 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
f1gun 13. Ressonncia magntica: tuberculose 6s$ea.
tas vezes estreitamento do lmen intestinal e linfadeno-
megalia satlite. Clinicamente, o paciente apresenta
alteraes intestinais (em geral, diarreia crnica com pro-
dutos patolgicos) e quadro consumptivo febril. A disse-
minao da doena pode ser por via linftica ou hema-
tognica, porm, em pacientes com quadros pulmonares
fortemente bacillferos, a deglutio do escarro pode de-
terminar a disseminao em Oco terminal, onde h uma
estase maior do contedo intestinal e grande n.mero de
placas de Peyerus.
A pe.ritonite tuberculosa , muitas vezes, uma forma
associada com comprometimento intestinal e/ou formas
disseminadas. O liquido asdtico apresenta uma pleioci-
tosc moderada, com predomnio linfocltko, prote{na ele-
vada e glicose baixa. A determinao do ADA, utilizan-
do-se o c11t-off de 39, possui boa especificidade para o
diagnstico 16
As formas hepatobiliar 17 e hepatocsplnica tambm
ocorrem nas formas disseminadas.
Neurotuberculose
As formas neurolgicas de tuberculose sempre so
graves, apresentando alta letalidade mesmo com a corre-
ta institui'1o do tratamento. A concomitncia com ma-
nifestaes pulmonares elou disseminadas bastante co-
mum.
As manifestaes clinicas so diversas, podendo-se di-
vidir em formas meningoenceflicas crnicas (com ou
sem comprometimento de pares cranianos) e tuberculo-
ma.s (leses expansivas com efeito de massa). H sempre
uma maior predileo pela base de crnio, acometendo os
ncleos dos nervos cranianos (UI, IV, VJ e Vll pares). Os
adlados cllnicos mais comuns so cefaleia crnica, sCndro
me consumptiva, febre, alteraes comportamentais, cri-
ses convulsivas e sinais localiz.atrios, dependendo do lo-
cal das leses".
H uma grande dificuldade no estabelecimento da
etiologia do processo, uma vez que a sensibilidade dos tes
tes microbiolgicos muito baixa e demorada (cultura),
assim como a alta morbidade relacionada abordagem ci-
rrgica das leses (quando ocorrem). O liquido cefalor
raquidiano (LCR). principalmente nas formas meningoen
ceflicas, mostra uma pleiocitose moderada, com
distribuio equitativa entre neutrfilos e linfomoncitos;
a protcinorraquia bastante elevada em contraste com a
glicorraquia, quase sempre muito baixa19 A dosagem de
ADA no LCR tem valor duvidoso para o diagnstico da
neurotuberculose, porm, valores menores que 4 tendem
a tornar o diagnstico menos provvelio.
Tuberculose gentourinria
A tuberculose genitourinria uma manifestao
cada vez menos comum entre as formas extrapulmona-
res. A via hematogn.ica explica a disseminao do baci-
lo durante a infeco primria, podendo ocorrer reativa-
o do bacilo latente aps anos ou dcadas. O rim o
rgo mais acometido, com extenso a rgos contiguos
como ureter e bexiga. No trato genital, o epidldimo e a
tuba uterina so os rgos primariamente afetados., res-
pectivamente, cm homens e mulheres.
Geralmente unilateral nos rins, as leses podem de-
terminar ulceraes e deformidades caliciais, cuja cica-
triz.ao pode resultar em fibrose e estenose infundibu
lar, mesmo com o tratamento antituberculoso (Figura
14). O ureter, com leses estenosantes ou ulceradas, en-
volvido na juno ureterovesical ou pelveureteral, mais
frequentemente (Figura IS). Por vezes, ocorre a exclus'1o
renal, diagnosticada muitas vezes durante atos cirrgicos.
A bexiga perde sua complacncia e ocorre aumento da
trabeculao mucosa.
Clinicamente, manifesta-se de forma insidiosa, mui-
tas vezes sem perda ponderai ou febre. Sintomas urin-
rios prolongados, como disria, hematria (macro ou
microscpica), polaciria, cistite recorrente e dor supra
pbica, devem ser investigados na ausncia de outra cau-
sa. No epididimo, observa-se edema e dor local, algumas
vezes com fistulizao cutnea 21.u.
Tuberculose ocular
Todo o globo ocular pode ser acometido pelo M. 111 -
berculosi.s, na maioria das vezes por disseminao hema-
tognica. Tambm so descritas formas de tuberculose
ocular como resultado de uma reao de hipersensibili-
Aguni 14. TC de abdome: tuberculose renal esquerda.

Figura 15. TC de abdome: tubc:ulose de ureter direito.
dade. Mais raramente, so detectados casos de inocula-
o ocular a partir do escarro ou por contiguidade, por
acometimento de tecidos prximos11
Pode-se aprcse.ntar como uma conjuntivite flictenu-
lar ou acometer plpebras e aparelho lacrimal. Entretan-
to, pela grande presena de vasos, a manifestao mais
comum do trato uveal {ris, corpo ciliar e coroide).
O diagnstico diferencial entre as uvcltes no infec-
ciosas e infecciosas muito diflcil, uma VC'l que a coleta de
material para pesquisa etiolgica limitada. Tal fato leva
o diagnstico de possivel etiologia tuberculosa a ser feito
geralmente por excluso. O teste de Mantoux forte reator
(> IS mm) corrobora com o diagnstico, porm no o de-
fine. As queixas mais comuns so vermelhido ocular, sen-
sao de corpo estranho e baixa acu.idade visual.
Tuberculose cutAnea
A tuberculose cutnea pode ocorrer a partir da ino-
culao externa, leses linfonodais ou articulares/sseas
subjacentes pele ou de forma hematog~nic.1. A classifi-
cao das formas clinicas controversa, apresentando-se
na maioria das vezes como leses ulceradas, orificiais (pr-
ximas mucosa), liquenoidcs ou c-0mo paniculite (erite-
ma indurado de Bazin). O paciente raramente apresenta
sintomas sistmicos, como perda ponderai e febre. As le-
ses so paudbacilarcs ou, na maioria das veus, sem evi-
dncia de BAAR. A presena de leses granulomatosas,
acompanhada de reao de Mantoux forte reatora, suge-
rem a etiolog.ia tuberculosa. Vale lembrar que outras mi-
cobactrias no tuberculosas tambm podem determinar
quadros semelhantes, ressaltando a importncia do en-
vio do material para cultura e o papel dos novos mto-
dos de tipagem molecular 11
Diagnstico diferencial
Existe um grande nmero de diagnsticos diferen-
ciais possiveis, tanto dos quadros predominantemente
pulmonares, cxtrapulmonares e multissistmicos. Com
re.lao ao quadro pulmonar, vale lembrar de doenas in-
fecciosas, como paracoccidioidomicose (forma pulmo
nar crnica), hlstoplasmose, criptococose pulmona.r, abs-
cesso pulmonar bacteriano e outras micobactrias no
18 ru8ERCULOSC 679
tuberculosis (p. ex. M. 1umsas1). A sarcoidose um dos
principais diferenciais no infecciosos, destacando a pre-
sena de linfonodos peri-hilares. Granulomatose de We-
gener e ncoplasias pulmonares, com ou sem acometimen-
to pleural, tambm so possibilidades diagnsticas.
Dependendo da localiuo, so incluidos como dife-
renciais: linfoma (linfudenomegalia crnica), pneumonia
bacteriana com derrame pleural, paracoccidioidomicosc
(forma juvenil aguda), osteomielite vertebral bacteriana e
histoplasmosc disseminada, dentre outros.
Exames complementares
Exames inespecfficos
Os exames laboratoriais inespedficos pouco ajudam
no diagnstico da tuberculose. O hemograma pode evi-
denciar anemia dccorrent.e de doena crnica, sem altera
es leucocit:irias cspecfficas. No caso de comprometimen-
to medular, geralmente observa-se a queda de produo
das trs sries (pancitopenia). Dependendo dos rgos
acometidos, espera-se elevao discreta de parmetros la-
boratoriai.s, como o aumento de enzimas canaliculares na
tuberculose com comprometimento heptico. As provas
inflamatrias geralmente esto elevadas em todas as for-
mas clinicas, como a velocidade de hemossedimcntao
(VHS) e a proteina C reativa (PCR).
Exames especficos
O principal mtodo diagnstico, para todas as formas
clinicas da tuberculose, o microbiolgico, envolvendo a
pesquisa pelo mtodo de Ziehl-Nielsen e a cultura do ma-
terial em meio slido de Lowcnstein Jensen ou cm meio
lquido, muitas vei.es com deteco automatizada. Qual-
quer material alm do escarro (linfoaodo, fragmento ce-
rebral, osso, pleura etc.) deve ser encaminhado para a pes-
quisa direta e cultura, sendo este ltimo o padro-ouro
diagnstico, pela maior sensibilidade do mtodo, possi-
bilidade de identificao da micobactria e realizao do
perfil de sensibilidade. O tempo necessrio para a cultu-
ra em meio slido pode levar de 2 a 4 semanas para amos-
tras com pesquiS3 de BAAR positiva versus 4 a 8 semanas
para amostras com pesquisa de BAAR negativa. J os meios
liquidos apontam crescimento de micobactria muito
mais rapidamente, em geral entre 10 e 14 dias?'.
Pacientes imunodeprimidos que apresentam mico-
bacteremia possuem maior chance de positividade do
exame.
O diagnstico histolgico, a partir de qualquer frag-
mento tecidual, bastante til no diagnstico. Evidencia-
-se a presena do BAAR ou ento a reao granuloma to-
sa, muitas vezes com necrose caseosa, sugestiva da reao
do hospedeiro frente rnicobactria. Vale lembrar que ou-
tras doenas infecciosas e no infecciosas podem determi-
nar a formao de granulomas muito semelhantes. A rea-
lizao de exame imuno-histoqufmico, assim como exames
moleculares ;,, sihi, podem au.uliar no diagnstico12
680 CLNICA MtOICA OOU:AS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Exames radiolgicos so fundamentais para o diag
nstico de todas as formas de tuberculose. Alteraes su
gestivas podem ser evidenciadas em exames ultrassono-
grficos, tomogrficos e de ressonncia m agntica,
podendo ser utilizadas em diversas formas, como a tuber-
culose ssea, renal, intestinal etc.
A reao de Mantoux (PPD) utilizada para eviden
ciar contato com a micobactria, no evidenciando neces-
sariamente doena em atividade. H um grande nmero
de condies que determinam resultados falsos-negativos
e falsos-positivos do teste. Deve-se aplicar o derivado pro
teico na face volar do antebrao esquerdo, procedendo-se
leitura do maior dimetro da indurao (no o eritema)
determinada em 48 e 72 horas aps a aplicao. Conside-
ra-se reator o resultado acima de 10 mm cm individuos
imunocompctentes. Em individuos imunodeprimidos,
considera-se reator valores acima de 5 mm. Em indivduos
com baixa probabilidade pr-teste e crianas com< 15
anos de idade, valoriza-se resultados acima de 15 mm.
Mtodos de biologia molecular (PCR) em fragmen-
tos de tecido ou liquidos orgnicos so utilizados na ten-
tativa de aumentar a sensibilidade diagnstica e diminuir
o tempo de execuo do exame. Problemas com o custo
do exame e padroni7.ao de tcnicas so limitaes rela- -se o uso da combinao de rifampicina, isoniaz:ida, pi-
cionadas ao mtodo.
Recentemente, os testes rpidos moleculares (TRM)
como o GenXpert disponibilizam metodologia automa-
tizada para amplificao do material gentico da Myco
bacteri11m tuberc11losis em amostras de escarro, alm da
deteco genotpica da resistncia droga rifampicina. O
novo mtodo molecular possui maior sensibilidade e es-
pecificidade para formas bacilfcras de tuberculose, em
comparao com pacientes com baciloscopia negativa e
cultura de escarro positiva1. Estudos recentes tm utili-
zado a nova metodologia para outras amostras, como
LCR, liquido peritoneal e fragmentos de bipsias.
Novos mtodos imunolgicos, denominados IGRA
(imerferon-gamma release assay) comercialmente conhe-
cidos como QuantiferonTB e Elispot, podem constituir
importante ferramenta no diagnstico da infeco laten
te por micobactria em substituio ao teste cutneo, o
PPD. Tais metodologias esto baseadas na deteco de in-
tcrferon-gama liberado por linfcitos T ativados aps es-
timulao com protefnas especificas da Mycobacteri11tn
t11berc11losis, como a ESAT-6 e CFP-10. Quando o ensaio
imunoenzimtico detecta a produo de interferon-ga-
ma acima de 0,35, pode ser correlacionado com o diag-
nstico de infeco latente por Mycobacteri11m t11berC11-
losis.. As vantagens dos novos mtodos esto relacionadas
com a maior especificidade para o complexo Tubere11lo-
sis, a simplicidade da coleta nica de uma amostra de san-
gue sem retornos para leitura, o fato de ser um mtodo
automatizado e no sofrer interferncia da vacinao com
a BCG. Como desvantagens, vale citar o custo elevado e
a maior chance de resultados indeterminados em pacien-
tes linfopnicos"-26.
A discordncia de resultados entre a prova cutnea e
os IGRA, evidenciada na literatura mais recente, traz mui
tas dvidas no manejo clinico das infeces latentes da
infeco por Mycobacterium t11bere111osis1 1
Tratamento
O tratamento da tuberculose deve considerar as di
fc.rcntes populaes bacilares (intra e extracelular), a mul
tiplicao lenta do microrganismo, as formas latentes do
bacilo e a possibilidade de emergncia de resistncia. O
perfil cpidcmiolg.ico local tambm importante na se
leo do esquema teraputico.
A primeira droga utilizada com sucesso na terapia
antituberculosa foi a estreptomicina, na dcada de 1940,
constituindo importante avano teraputico. Com o de-
senvolvimento de cepas resistentes, optou-se pela com-
binao de drogas com ao cm sh ios e populaes dife-
rentes, diminuindo o surgimento de resistncia. Desde
2009, o Brasil adotou a terapia combinada com quatro
drogas, adicionando o etambutol na primeira fase ao es-
quema anterior, com a combinao rifampicina, isonia-
zida e pirazinamida.
Para todas as formas de tuberculose em indivduos
acima de 10 anos, exceto a neurotuberculose, preconiza
razinamida e etambutol nos 2 primeiros meses (fase de
induo), seguida da combinao rifampicina e isoniazi-
da por 4 meses restantes, completando 6 meses de trata-
mento (Tabela 1). Nas formas neurolgicas, a segunda
fase de tratamento estendida por 7 meses, completan
do 8 meses de tratamento (Tabela 2). Deve-se utilizar cor-
ticosteroide nos 2 primeiros meses de tratamento para
formas neurolgicas e pericrdicas. Indiv!duos diabti-
cos tambm devem ter o tratamento estendido para 9 me-
ses, segundo o Ministrio da Sade6.
Formas graves, d.isseminadas e com padro lento de
resposta teraputica podem requerer maior tempo de tra-
tamento, conforme a evoluo clinica. Vale destacar as
formas osteoarticulares, intestinais e urinrias como exem-
plos de manifestaes de diflcil manejo.
Nos casos de suspeita de resistncia, fundamental
obter amostras de cultura para envio de testes de sensibi
lidade aos frmacos de primeira linha e drogas alternati-
vas para tratamento. Define-se monorrcsistncia como a
resistncia isolada a qua.lquer droga tuberculosttica. A
polirrcsistncia inclui o comprometimento de mais de
duas drogas, exceto rifampicina e isoniazida. A resistncia
multidrogra (TBMDR) inclui justamente a resistncia s
duas drogas mais importantes do esquema: rifampicina e
isoniazida (Figura 16 )2
Desde 2006, a OMS lana um alerta a respeito da tu-
berculose extensivamente resistente (extensively dmg-re-
sistant t11berc11losis- TBXDR/XDR-TB) a partir de um
surto altamente letal ocorrido na provncia sul-africana
de Kwazulu-Natal. Alm da resistncia a rifampicina e
isoniazida, inclui-se tambm a resistncia a qualquer fluo-
roquinolona (levotloxacino, moxitloxacino, otloxacino)
e alguma droga injetvel (capreomicina, canamicina e
amicacina) (Figura 17)2
 18 TUBERCULOSE 681

Regime F'"'-8 FeludepelO UnldHe/doee

2RHZE RHZE 20a35kg 2 comprimidos
Fuelnlemlva 150/751400/275
388 !50 kg 3 comprimidos
comprimido em dose rixa comblll8da
>SOkg 4 comprimidos

4 RH RH 20a35kg 1 comprimido ou Cjjpsula

Fase de manuteno Comprimido ou c4psula 300l200mg
300/200 ou 150/100 388 50kg 1 comprimido ou Cjjpsula
300/200 mg + 1 comprimido ou psula
150/100 mg
>sokg 2 comprimidos ou dpsulas
300l200mg
Olll.: o coqucme com RHZE pode"" odmlllll'edo nn dotos l1lltuall pn ~o ctli ~o uso ele pttdoJclne (!50 mg/dllJ dul'IMC OC"ReO pela
- nauroldglca e- -.tela) no rec6m-nuc:ldo.

'llbelll 2. &quema pi8COllizado pelo Minisrio de Secldo pera neurocuben:uloe

Regime F' " ' - 8 Felu de pelO
2RHZE RHZE 20a35 kg 2 comprimidos
Fase inlbnsiva 150/751400/275
36a !50 kg 3 comprimidos
comprimido em dose fixa comblll8da
>SOkg comprimidos
7 R.H RH 2083.skg 1 comprimido ou alpsula 7
Fase de manuteno Comprimido ou alpsula 300/200mg
300/200 ou 150/100
388 50kg 1 comprimido ou alpsula
300/200 mg + 1 comprimido ou cpsula
150/100 mg
>50kg 2 comprimidos ou dpSIJlu
300/200mg
OI>&= 1. Not....,.de ""'"'''' tanclilemte-menlngoencob equalqu6rootta lo llilo.;lc....., o......,..,,. paraa I""" me11l11goenoelMcL 2. Na
~li1e l!.lbeltuloo - w esaociodo COl1icooleroldo ao._... ant!TB: p<ednltono onl CM mgll<Q/dla) por quotro _ . , ou des:a,,..._ fr>"""""*>
""'caaoe - (Q.3 0.4 mt\/t.Q/dll~ por e 8 - - . com reduto gradual da doM nat <1J8tl'O - ~ 3. A tlsloWllJla no tubett\11oN
menlngoenceUllca .,_. eet lnldoclll o maio cedo~

_.... -
-

o
o
o
o

Estimatlva de casos de TBMDR

D 1>-199 D :zooo.1a1199 :i:.so 000 Nao se apliell
D 200-19911 Ci1 20 000..tll 1199 D Sem dados

Figura 16.
fonta: WHO'.
682 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
o
o
o
EstlmalNa de C8SOS de TBXOR
D 1>-199 c:J 2000-19 999
D 200-1m 20 000-49 999 CJ Sem dados
Figura 17.
fonle: WHO'.
No Brasil, o esquema para a TBMDR ~dividido em
trs fases, completando 18 meses de tratamento. As dro-
gas utilizadas so: estreptomicina, levofloxacino, terizido-
na, pirazinamida e etambutol (Tabela 3). Outras d.rogas,
como o cido paraminossaliclico, etionamida, linezolida,
imipenm e amoxicilina/cido clavulnico, podem com-
por esquemas especiais em centros de tratamento espe-
ciali.7,ado. Uma nova droga denominada bedaquilina, apro-
vada em 2012 pelo FDA, tem sido utilizada pela OMS
como alternativa resist~ncia multidroga.
E preciso sempre lembrar do ajuste das doses para o
peso, a funo renal e a funo heptica do paciente (Ta-
bela 4). Outro cuidado importante a coleta da funo
heptica antes do incio do tratamento, como parmetro
basal.
Os efeitos colaterais do esquema bsico para tuber-
culose podem ser divididos em efeitos menores e maio-
res. Os efeitos menores podem ocorrer em at 40% dos
pacientes, englobando gastrite, nusea, vmito, colora-
o alaranjada da urina, artralgia, dentre muitos sinto-
mas (Quadro 2). A grande maioria dos efeitos adversos
autolimitada ou facilmente controlada com medicaes
sintomticas. A piridoxina (vitamina 86) na dosagem de
50 mgldia deve ser administrada preventivamente em pa-
cientes etilistas, desnutridos ou neuropatas.
Os efeitos colaterais maiores ocorrem em cerca de 3
a 8% dos casos, destacando-se a hepatotoxicidade como
o efeito potencialmente mais grave relacionado ao trata-
mento (Quadro 3). As quatro principais drogas do esque-
ma tuberculosttko so hepatotxicas, destacando o pa-
dro mais colesttico da rifampicina, com elevao das
bilirrubinas s custas da frao direta. Sugere-se coletar
funo heptica com 15 dias aps o inicio do uso, deven-
- 250 ooo .
Nlo w ephc:e
do ser repetido mensal ou bimestral, caso o paciente no
apresente sintomatologia.
Caso o paciente apresente ictercia, o esquema deve ser
suspenso imediatamente. Laboratorialmente, tolera-se o
aumento de 3 a 5 vezes o limite superior da ALT e AST, res-
pectivamente, no paciente sintomtico (nusea, vmito, dor
abdominal) e assintomtico. Uma vez suspenso o esquema,
aguarda-se a normalizao das transaminases. De acordo
com o Ministrio da Sade, deve-se introduzir as drogas ri-
fampicina e etambutol, coletando novos exames em 1 se-
mana. Caso as enzimas permaneam normais, pode-se acres-
centar a isoniazida e coletar novos exames em 1 semana.
Mantendo a normalidade, introduz-se finalmente a pirazi
namida na formulao 4 em 1 (Tabela 5).
Na grande maioria das ve-J:es, os pacientes desenvol-
vem boa tolerncia ao esquema de reintroduo gradati-
va das drogas. Na eventual elevao das enzimas, identi-
fica-se a droga relac.ionada hepatoxicidade e substitui-se
por outras drogas alternativas, conforme Quadro 4, mui-
tas ve1..es prolongando-se o tempo de tratamento.
No caso de hepatopatia prvia, sem cirrose e com
transaminascs menores que 3 vezes o limite superior da
normalidade, pode-se utilizar o esquema convencional
com cuidado clnico-laboratorial redobrado. Caso o pa-
ciente no tenha cirrose, porm, as transaminases apre-
sentem-se acima de 3 ve-J:Cs o limite superior da norma-
lidade, pode-se escolher esquemas com menor nmero
de drogas hepatotxicas. Nos hepatopatas com cirrose
descompensada, indica-se o esquema totalmente alterna-
tivo com estreptomicina, etambutol e ofloxacino por 3
meses, completando 12 meses com etambutol e ofloxaci-
no (Tabela 5). O ofloxacino pode ser substitudo por le-
vofioxacino ou moxifloxacino.
 18 TUBERCULOSE 683
1

1llbela S. &quema pen TBMOR do Milliel*fo dll SllClde

Dolee por ,.,,.. de peeo
Regime ~ ~
ld 201qj 21 a35 lqj 38 501qj >50 lqj
2SSELZT &lreptomlclna 20 mg/kg/dia SOOmgldia 750mg/dia a 1.000 mgldia 2
Fese 1.000 mgldla
intensiva Etambutol 25 mg/kg/dia .OOmg/dia a 800ml)l'dia a 1.200 ml)l'dia
1' etapa 800mg/dia 1.200 fl19'dla
LevoflOX8dna 35 mg/kg/dia 250mgldia a 500mg/dia a 750mg/dia
SOOmg/dla 750mg/dia
Pirazinamida 35 mg/kg/dia 1.000 mgldia 1.500 mgldia 1.500 mgldia
Tertzldona 20 mg/kg/dia 500mg/dia 750mg/dla 750 mgldla 8
1.000 mg/dla
4 S3ELZT &lreptomlclna 20 mg/kg/dia 500ml)l'dia 750ml)l'dia a 1.000 ll1g/dia
Fese 1.000 mg/dla
intensiva Etambutol 25 mg/kg/dia .OOmg/dla a 800mg/dia a 1.200 mg/dia
2' etapa 800ml)l'dia 1.200 ll1g/dia
LevoflOX8dna 1o mg/kg/dia 250mgldia a 500mg/dia a 750mgldia
500mg/dla 750ml)l'dia
Pirazinamlda 35 mg/kg/dia 1.000 fl19'dla 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia
Terizidona 20 mg/kg/dia 500 ml)l'dia 750ml)l'dia 750 mgtdia a
1.000 mgldia
12 ELT Etambutol 25 mg/kg/dia 400mg/dla a 800ml)l'dla a 1.200 ml)l'dla 12
Fase de 800mg/dia 1.200 mg/dla
manuteno Levofloxacina 'o mg/kg/dia 250 ml)l'dia a 500mgldia a 750 ml)l'dia
500 ml)l'dia 750ml)l'dla
Terizidona 20 mg/kg/dia soo ml)l'dia 750ml)l'dia 750ml)l'dia a
1.000 ml)l'dia

ae..ance de CIHllnlna
M edicamento ~ >llCMIO 1CMIO < 10
Rifampcina Nenhum lOIM 10<* 1009b
lsonlazlda Dosagem lOIM 75-lOOl 50'M>
Pll82!namlda lempo 24h 24h 48-72 h
Etambotol Dosagem l()()ll 50 1009b 25-51M
Estreptomicina Tempo 2411 27211 72-9611

Provvel(ala) Umtaco() Conduta

reaponvel(Js)
Nusea. YmitO, dot abdominal Rifampcina Reformular o honlrio da administrao da medicao (duas horas aps o
lsoniazida cer6 da manha ou com o caf da manha); oonsldefllr o U$O de medicao
Piralnamlda slncomlltica: e M11l8r a funac> h~tica
Etambutol
SUor/urfna Rifampcina Orientar
Plurido ou exantema kM! lsoniazida Medicar oom anti-histamlnloo
Rifampcina
Dor articular Pirazinamida Medicar oom analgsloos ou anil-inflamatrios nJlo honnonais
lsoniallda
Neuropatia per1frl<:a lsonlalida (comum) Medicar com plr1doxlna (vitamina 86) 1141 dosagem de 50 mg/dla
Elllmbulol (incomum)
Hlperurloemla sem $1ntomas Plrazinamlda Orientar dielS hlpopurlnlca
Hipcrulbmla oom artralgia Pirazinamlda Orientar dieta hipopurfnica e mcdic:ar com alojlumol e c:olchlna.. se neciMrio
EISmbulol
Cefaleia. ansiedade. euforia. iNOoia lsoniazida OrionlSr
684 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

PlowoelCela) f6....-C1)
-pondve!OI)
Elcantema ou Rlfamplc:lna Sl1$1)ender o tret.amento: reintroduzir os medkamentos um a um aps a resoluo do
hfpersensibllldade de lsonlazlda quadro: substituir o esquema nos casos relnc:ldentes ou graves, por esquemas
moderada a grwe Pimzinamlda especiais sem a medicao causadora do efeito
Etambutol
Estreptomicina
Pslc:ose. crise~ lsonl&lida
eooefalopalia txlc8 ou coma
Neurlte ptlc:a Elambulol Suspender o etambutol e reiniciar esquema e1pedal sem a referida medicao
~ dose de!>ec ldente. e quando cletedada pc eoooeo11Mte. ""ei slOll!I. Raramenle deserM>MI
krcdade ocular durante os dois pci1iei<os me$8S com as do!les 1ecx>me1 Idadas
HepalOIOXiddade Piraz:lnamlda Sl1$1)ender o 1111t.amento: a9U0rdar a melho<8 dos sintomas e redUjlo dos valores das
lsonlenda enllmas heptlcu: reintroduzir um a um aps avaliao da funo hepb:
Rlfampicina oonsldetar a continuidade do EB ou EE substituio. conforme o caso
Hlpoac:usla Estrept0cnlcina Su:spender a eStfe1>IOllllcina e reiniciar esquema especi3I sem a referida medlc8o
vertlgem. nlstagmo
"
li ibocilcpel lia. leucopcnio. Rifampicina Sl1$1)ender a rifampicina e reiniciar esquema especi31 sem a referida medicao
eosllcJ(ilia. anemia hemolilica.
~.vasce
Nefrite intCfSlicial Rifamplc:ina Suspender a rUampicin& e reiniciar esquema especi31 sem a referida medicoo
Rabdomi61lse com Pimzinamida SIJ$j)ender a pimznamida o reiniciar 05quema especial sem a referida medicao
miogloblnria e
insuficincia renal

Tlbell L Hepetopelie - Minisdfio de Sede

Com doena hcpllca pm.ia Sem cirrose mO/TGP 2SREnRE
- hepatte vinil aguda >3xlSN 2SHE/10 HE
- hepatopatla crnlc:a: virai. 3SE0/9 EO
autolmuno e criptognlca
mO/TGP Esquema b6skx>
- hepalOpatla aleollca: osteatose >3xlSN
heptca. hepette alcolica
Com cirrose 3SE0/9EO
Sem doena heptica pm.ia mO/lGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com Rsintrodullo Re!ntrodullo do esquema
()lepetotoxlc:idade aps o inicio sintomas) RE-+ H -+ Z bslco ou subslituto
do trntamento)
lcler!cia
Perslstn<:ia de mO/TGP s X LSN por qua1ro semanas ou C8$0S Qr&\'e$ de Tii a SE0/9 EO

neurotubcrculose e formas disseminadas. A revacinao

em pr-escolares e profissionais de sade no indicada,
lntolet6nd8 medlc:8montou &quema por falta de evidncia de proteo adicional.
Rifamplcina 2HZ.ES/10HE Pode-se dividir a profilaxia medicamentosa em pri-
lsoni~ 2HZES/4RE mria e secundria. A profilaxia primria indicada para
Pimzinamida 2HS/7RE
indivduos em situao de risco para infeco, sem con-
tato prvio com a micobactria, por exemplo, o recm-
Eiambutor 2RHZ/4RH
-nascido que habita um domiclio com pacientes bacilife-
ros. Ele no deve ser vacinado, optando-se pela introduo
da isoniaz.ida, na dose de 10 mg/kgfdia. No 3 ms, deve-
Profilaxia -se realiz.ar o PPD; caso seja reator, prolonga-se a terapia
at o 6 ms. Caso seja no reator, interrompe-se a profi-
A profilaxia pode ser realizada com o uso da vacina laxia e indica-se a vacina com BCG6
BCG ou com o uso de medicamentos antituberculosos. A profilaxia secundria, mais conhecida como trata-
A vacinao com BCG rotineiramente utilizada cm mento da infeco latente por M. tuberculosis, s pode ser
recm-nascidos, especialmente nos palses de maior pre- indicada aps ser afastada a possibilidade de doena ati-
valncia. Tem proteo varivel e no duradoura, com va. Geralmente, o diagnstico feito por PPD, leso ra-
objetivo principal de evitar apresentaes graves como a diolgica cicatricial sugestiva de contato prvio, evidncia

de convvio intenso com paciente bacillfero, tuberculose
prvia no tratada e os novos mtodos imunoenzimticos
(IGRA).
As indicaes mais aceitas pela literatura so: conver-
so tubercullnica documentada em perlodo inferior a 2
anos ou condio imunodepressora que facilite a progres-
so da infeco latente para doena ativa. Omtactantes de
pacientes baciliferos domiciliares e do trabalho devem ser
investigados para formas ativas da doena e infeco la-
tente. A droga de escolha a isouiazida na dose de 10 mg/
kg/dia (dose mxima de 300 mg/dia) por um periodo de
pelo menos 6 meses. Outros esquemas com rifampicina
monoterapia, rifampicina + isoniazida por 3 meses ou ri-
fapentina + isoniazida semanalmente so possibilidades
teraputicas.
Em adultos, os valores de corte de interpretao so
> 10 mm cm indivduos imunocompetentes, e> 5 mm
em indivduos imunodeprimidos ou contactantes.
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 Infeco Hospitalar
Anna Sara Levin
Maura Salaroli de Oliveira
Antonio Alei Barone
SUMRIO
0cnn11o, 686
Modos de tnlnsmissO, 688
Slndt0me1 mais lmpor18ntes e prtMll1llo. 687
Comisses de comrole de infeco hospitalar: Jusliflcativa, funies
o lcgfsleo. 688
Lei n. 9.431, de 6/1/1997. 688
Panaria n. 2.616. de 1215/1998. 688
Sado ocupacional 688
ConhedmenlD e prdb, 689
Conskle<1es finais. 690
Referncies b!bllognlfocas. 690
~ Leis e Ponarias c:omplew. 691
Definio
Define-se infeco hospitalar (IH) como aquela ad-
quirida dentro do ambiente do hospital. Na prtica, de-
nominam-se desse modo as infeces que se manifestam
aps 48 horas da admisso do paciente no hospital.
~ importante observar que essas infeces podem
ocorrer no somente cm pacientes, mas tambm em fun-
cionrios, isto , trabalhadores da rea da sade, e mes-
mo em visitantes. Por outro lado, infeces adquiridas na
comunidade podem se manifestar aps a internao no
hospital; por exemplo, uma criana em pcrfodo de incu
bao de varicela pode manifestar a doena at 3 sema-
nas aps a internao, sem que esta seja uma IH. Por ou-
tro lado, um paciente que recebe transfuso de sangue ou
derivados dentro do hospital e, 6 meses aps, apresenta
hepatite por vrus B, est apresentando uma IH. Outro
exemplo importante o da infeco no sitio cirrgico,
que pode aconter at 30 dias depois do ato cirrgico ou
at 3 meses aps a colocao de implantes, e que ser de-
tectada aps a alta hospitalar, geralmente no retorno am-
bulatorial do paciente.
Como hoje existe uma tendncia ao tratamento de
pacientes fora do ambiente hospitalar, cm hospitais-dia
e mesmo na residncia do enfermo (Jiome care. assistn-
cia domiciliar), aquelas infeces classicamente conside-
radas hospitalares esto ocorrendo nesses ambientes; sur-
ge a denominao infeco relacionada assistncia
sade (lRAS). Este capitulo refere-se IH, mas esto agru-
padas s IRAS.
As IH podem ser classificadas em exgenas e end-
genas, com base em seu modo de aquisio. As infeces
exgenas so adquiridas a partir de microrganismos ex-
ternos ao paciente.~ o caso das infeces por instrumen-
tos contaminados, inoculadas por meio de cateteres pelas
mos dos trabalhadores da sade, lotes de medicamen-
tos ou soros contaminados etc. Em geral, so respons-
veis por surtos e so de controle e preveno mais fceis.
Acredita-se que correspondem a menos de 30% das IH.
J as infeces endgenas so causadas por microrganis-
mos que j colonium previamente o individuo, isto , a
partir da sua prpria microbiota. Estas IH esto associa-
das prpria condio bsica do paciente; em geral, so
mais graves e de controle e preveno muito difkeis. Es-
to relacionadas prpria evoluo dos procedimentos
diagnsticos e tcrap~uticos e tm como principais fatores
de risco a idade avanada, o tempo de internao prolon-
gado, as doenas de base - como diabete e obesidade-, os
procedimentos invasivos, os cateteres, a ventilao mec-
nica, as cirurgias, os fatores imunossupressores - como
quimioterapia, transplante de rgos ou tecidos-, o uso
de antimicrobianos, entre outros. Estima-se que repre-
sentem 70% das IH.
Modos de transmisso
Consideram-se seis formas de transmisso de micror-
ganismos para pacientes durante a assistncia sua sade.
1. Por contato direto: ocorre pelo contato direto entre
pessoas. Um exemplo seria a transmisso di reta de esca-
biose de um paciente para outro durante a internao.
2. Por contato indireto: ocorre por objetos ou pelas
mos de profissionais de sade, que portam microrga-
nismos adquiridos de um paciente para outro. ~pro
vavelmente a forma mais frequente de transmisso de
microrganismos no ambiente hospitalar, e a medida mais
importante para o seu controle a lavagem ou higieniza-
o adequada das mos.

3. Por fonte comum: ocorre quando um objeto, pro-
duto ou medicamento contaminado utilizado por um
ou mais pacientes. f: relativamente rara, mas respons-
vel por surtos de infeco hospitalar.
4. Por goticulas: ocorre por meio da produo de
gotculas por um paciente, que atingem outro paciente.
As gotculas tm alcance de apenas 1 metro. Assim, deve
haver pequena distncia entre pacientes para que ocorra
este tipo de transmisso. Como exemplo, pode-se citar a
transmisso de gripe e meningite meningoccica.
5. Por aerossis: ocorre em trs doenas conhecidas:
tuberculose, sarampo e varicela. O paciente infectado
expele goculas que, aps ressecamento, transformam-
-se cm ncleos de goticulas com dimenso menor que 5
mcm. Estes ncleos podem percorrer longas distncias e
permanecer em suspenso no ar por longos perlodos, at
serem inalados por outras pessoas.
6. Por vetores: ocorre raramente. Como exemplo,
pode-se citar a aquisio hospitalar de dengue.
Sndromes mais importantes e preveno
As sndromes mais importantes envolvendo infeces
de origem hospitalar, no s pela frequncia como tam-
bm pela gravidade, do ponto de vista da morbimortali-
dade, so:
Infeces do trato urinrio.
Infeces das vias respiratrias.
Infeces da corrente sangunea.
1nfeces do stio cirrgico.
Grande parte dessas infeces decorre de procedi-
mentos invasivos e est relacionada com a colocao de
dispositivos que impedem o funcionamento eficiente dos
mecanismos de defesa do hospedeiro contra as agresses
representadas pela sua microbiota endgena ou pela mi-
crobiota ambiental.
Para deteco das infeces hospitalares, utiliza-se
vigilncia por busca ativa, de forma continua e sistem-
tica e com critrios de infeco bem definidos. A partir
da coleta destes dados, so gerados indicadores, como a
densidade de infeco de corrente sangunea associada a
cateter venoso central, a densidade de pneumonia asso-
ciada a ventilao mecnica, a densidade de uso dos dis-
positivos, a taxa de infeco de sitio cirrgico, entre ou-
tros. A anlise destes indicadores permite o diagnstico
da situao, a identificao de surtos e norteia o planeja-
mento de aes de preveno.
No Estado de So Paulo, desde 2004, h um sistem a
de vigilncia das IH. Os indicadores dos hospitais so
agrupados e avaliados anualmente, fornecendo dados que
guiam as aes de preveno das IH em nvel municipal
e estadual.
A preveno das lH tem ganhado destaque recente-
mente. A Organizao Mundial da Sade (OMS) lanou
a Aliana Mundia.1 para Segurana do Paciente e identi-
ficou processos que poderiam contribuir com essa estra-
tgia em 2004. O objetivo principal da iniciativa evitar
danos ao paciente e, dessa forma, reduzir as consequn-
17 INFECO liOSPITALAR 1 687
cias negativas de um atendimento realizado de forma in-
segura. Vale destacar que a preveno das IH uma das
seis metas internacionais.
A medida isolada mais simples, mais eficaz e de maior
importncia na preveno e no controle da disseminao
de infeces a higienizao das mos. As mos devem
ser lavadas com gua e sabo ou higienizadas com solu-
o alcolica em diversas situaes, como: antes e aps
contato com paciente; antes de manipular dispositivos
invasivos; ao mudar de um stio corporal contami.n ado
para outro limpo durante o cuidado no mesmo pacien-
te; aps contato com objetos inanimados e superficies
imediatamente prximas ao paciente; antes e aps a re-
moo de luvas. Apesar de isoladamente ser a maneira
mais eficaz para reduzir infeces, evidente a dificulda-
de cm conseguir dos profissionais de sade a adeso ao
cumprimento dessa medida bsica (em torno de 40%;
nos melhores cenrios, em torno de 70%) e diversas es-
tratgias para melhorar esta adeso tm sido estudadas.
Alm da higienizao das mos, h medidas de preven-
o bem estabelecidas para prevenir cada uma das slndro-
mes mais prevalentes, descritas de maneira sucinta a seguir.
Para preveno das infeces do trato urinrio, de-
vem-se enfatizar cuidados na instalao e na manuten-
o de catetcres uretrovesicais. A instalao deve ser rea-
lizada por profissional competente, com tcnica estril e
uso de antisspticos. Os cateteres urin.rios devem ser
mantidos em sistema fechado sob fixao adequada para
cada sexo, atentando para no ocorrer refluxo.
Para preveno das infeces respiratrias, destacam-
-se as seguintes medidas: a cabeceira da cama do paciente
deve ser elevada a 30 a 45; a presso do a1ff deve ser man-
tida adequada conforme medio diria, com intuito de
evitar refluxo e aspirao do contedo gstrico; a posio
da sonda de alimentao deve sempre ser verificada antes
de infuso da dieta; e a aspirao das secrees respirat-
rias deve ser realizada com tcnica adequada e sempre que
houver necessidade. Para pacientes em ps-operatrio, de-
ve-se estimular a respirao profunda e a deambulao o
mais precocemente possvel. Tambm necessrio atentar
para os cuidados com equipamentos de terapia respirat-
ria, que so considerados artigos sem icriticos (contato di-
reto ou indireto com mucosas) e, portanto, devem ser sub-
metidos desinfeco de alto nvel ou esterilizao.
Entre os cuidados para preveno das infeces de
corrente sanguinea, destacam-se, durante a insero: o
uso de campos estreis ampliados, que cubram todo opa-
ciente; a realizao de degermao do local de insero
seguido de antisscpsia com soluo alcolica; e a para-
mentao do profissional com gorro, mscaras, luvas e
avental e m angas longas estreis. Na manuteno destes
cateteres, fundamental manter curativo limpo e seco e,
nas trocas, utilizar antissptico alcolico. Realizar a de-
sinfeco do liub (ou conexo) com lcool 70% antes de
qualquer procedin1ento (p. ex., administrar medicao).
J no que diz respeito s infeces do stio cirrgico,
os cuidados se iniciam com o pr-operatrio do pacien-
te, que deve ser internado o mais prximo possivel do
688 CLNICA M!OICA DOENAS INFECCIOSAS
momento da cirurgia. O paciente deve ser orientado a
cessar tabagismo pelo menos por 30 dias antes da cirur-
gia e as doenas de base devem ser compensadas. A pre-
parao do paciente no perioperatrio envolve a remo-
o de pelos (tricotomia), que deve ser realizada com
tricotomizador eltrico pelo cirurgio e ter a menor ex-
tenso possvel. A seguir, deve-se proceder a degermao
e antissepsia da pele com antissptico alcolico. Levar em
considerao a preparao da equipe cirrgica, o prepa-
ro e a manuteno da sala de cirurgia, os princlpios b-
sicos da profilaxia antimicrobiana e os cuidados com a
ferida operatria nas 24 horas aps o procedimento.
Nos ltimos anos, tm-se enfatizado a importncia da
educao continuada para preveno das infeces hospi-
talares. Por exemplo, um estudo realizado em uma unida-
de de terapia intensiva (UTI) do HCFMUSP avaliou o im-
pacto da implantao de um programa de medidas
educativas na preveno de infeco de corrente sangunea.
Esta UTI apresentava alta taxa de infeco da corrente san-
gunea relacionada a cateter venoso central e, assim, foi ela-
borada uma interveno que consistia num pacote de me-
didas educativas, entre as quais se destacavam aulas para os
profissionais de sade e colocao de etiquetas no cateter e
carta.7.es na unidade incentivando boas prticas no cuida-
do do cateter. Houve reduo significativa na taxa de infec-
o de corrente sangunea relacionada a cateter, de 20 para
11 infeces por 1.000 cateteres-da aps a inte.rveno.
Comisses de controle de infeco
hospitalar: justificativa, funes e
legislao
H uma legislao especifica sobre implantao e fun-
cionamento da Comisso, Servio e Programa de Con-
trole de Infeco Hospitalar (CIH), que est contida em
uma Lei e uma Portaria que esto apresentadas na inte-
gra ao final deste capitulo. So a Lei n. 9.431 (6/1/1997)
e a Portaria n. 2.616 (12/.5/1998).
Alm destas, h um roteiro de inspeo para este as-
sunto, que um instrumento de auditoria interna e ex-
terna dos hospitais nesta rea.
Lei n. 9.431, de 6/ 1/ 1997
Em resumo, esta Lei determina que:
1. Todos os hospitais do pas so obrigados a manter
um Programa de Controle de IH (PCIH).
2. PCIH o conjunto de aes desenvolvidas delibe-
rada e sistematicamente para reduo mxima da inci-
dncia e gravidade das 1H.
3. Para isso, devem constituir uma Comisso de Con-
trole de Infeco Hospitalar (CCIH).
Portaria n. 2.616, de 12/5/1998
Em resumo, esta Portaria determina que:
1. Deve ser constituda uma equipe que se divide em
duas partes:
A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
(CCIH):
trata do poder "legislativo";
faz reunies peridicas;
define os rumos, portanto, deve elaborar um PC! H
para a instituio com base em suas caractersticas, ne-
cessidades e prioridades;
tem como membros, no mnimo:
a. presidente;
b. representante do servio mdico;
c. representante do servio de enfermagem;
d. representante do servio de farmcia;
e. representante do laboratrio de microbiologia;
f. representante da administrao;
todo hospital deve ter uma CCIH prpria.
B. Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SClli):
trata-se do poder "executivo";
formado de uma equipe composta por 2 profis-
sionais (nvel superior) para cada 200 leitos ou frao;
um desses profissionais deve ser, de preferncia, da
enfermagem;
profissionais de enfermagem devem cumprir 6 ho-
ras dirias;
outros profissionais devem cumprir 4 horas dirias;
a cada 1Oleitos crticos, devem ser acrescidas 1Oho-
ras semanais de trabalho ( considerado um leito critico
aquele em UTI, berrio de alto risco, unidade de quei-
mados, de transplantes, de oncologia ou leitos de sndro-
me de imunodeficincia do adulto);
em hospitais com menos de 50 leitos, podem ser
feitos consrcios, com uma equipe prestando servios
para mais de um hospital;
o servio tem como funes:
a. elaborar, junto com a CCIH, um PCIH;
b. implantar o PCIH;
c. fazer vigilncia das IH;
d. estabelecer e implantar normas e rotinas referen-
tes aos procedimentos e atos relevantes para o controle e
preveno das IH;
e. realizar a capacitao dos profissionais da instituio
nas reas relevantes para o controle e a preveno das IH;
f. estabelecer um programa de uso racional de an-
timicrobianos, germicidas e materiais relevantes para
controle e preveno das IH;
g. avaliar dados da vigilncia e propor medidas de
controle;
h. investigar e controlar surtos;
i. elaborar relatrios e fazer a divulgao das infor-
maes relevantes para controle e preveno de IH, para
o corpo clinico, de enfermagem e diretoria;
j. cooperar com rgo gestor do SUS;
k. notificar doenas de notificao compulsria.
Sade ocupacional
Um dos problemas importantes no controle das in-
feces hospitalares se refere aquisio de infeces pe-
los profissionais da sade. As duas principais vias so por

meio de exposio a sangue e a outros fluidos corporais,
e por aerossis, como no caso da tuberculose.
Estima-se que o risco de adquirir uma infeco aps
um acidente percutneo com sangue contaminado seja:
0,3% para o HIV; 3 a 10% para o vrus da hepatite C; e
30% ou mais para o vrus da hepatite B.
Acidentes perfurocortantes com material biolgico
entre profissionais de sade no so raros. Uma tese de-
fendida por Mariusa Basso, em 1999, relatou os resulta-
dos de uma avaliao por questionrio realizado com
1.096 profissionais no Complexo Hospital das Clinicas
de So Paulo: 21,5% relataram acidente no ltimo ano e
4,9%, no ltimo ms.
Os tipos de acidentes relatados foram:
80,5% perfurocortantes.
79,7% por sangue.
83,1% nas mos.
74,1% por agulha.
Mais comuns: cirurgia, puno de veia.
Como base da preveno de acidentes com material
biolgico, foram elaboradas precaues padro ou bsi-
cas.Considera-se que todos os pacientes sejam potenciais
portadores de infeces transmitidas pelo sangue e ou-
tros fluidos corporais. Assim, deve-se sempre utili1.ar lu-
vas em situaes de exposio a estes fluidos. As luvas no crito quando apresentar trs pesquisas seguidas de escar-
devem ser estreis e devem ser descartadas aps cada uso.
Em situaes de risco para respingos, utiliza-se avental,
tambm no estril, e mscara e culos de proteo se Conhecimento e prtica
houver risco de exposio de olhos e mucosas. Outras
medidas importantes so:
1. No rl?1!ncapar agulhas aps o uso, pois esta uma
situao de grande risco de acidentes.
2. Descartar agulhas e outros materiais perfurocor-
tantes em recipiente adequado, de paredes rigidas, e im-
permevel.
3. No desconectar agulhas das seringas. Deve-se des-
cart-las acopladas, cm recipiente apropriado.
4. No dobrar agulhas.
~ fundamental tambm haver vacinao universal,
para todos os profissionais da sade, contra a hepatite B.
Alm disso, necessrio haver um programa para
atendimento ps-exposio a sangue e outros fluidos cor-
porais, uma vez que h medidas eficazes para diminuir a
transmisso ps-exposio de hepatite B (por meio de
imunobiolgicos) e do HN (por meio do uso de agentes
antirretrovirais) se o atendimento for precoce.
Outra doena de importante transmisso hospitalar
para profissionais de sade a tuberculose. Considera-se
que as formas contagiosas so a pulmonar e a larlngea.
A transmisso ocorre pela inalao de aerossois, que
so produtos do dessecamento de gotculas expelidas pe-
los pacientes. Estas partkulas, menores de 5 mcm, ficam
em suspenso no ar por longos perodos e podem se dis-
seminar por grandes distncias, no ficando restritas ape-
nas ao ambiente prximo ao paciente.
Como proteo contra a disseminao da tuberculo-
se no hospital, as seguintes medidas so importantes:
17 INFECO llOSPITALAR 1 689
1. Diagnstico precoce de casos suspeitos: considere
a possibilidade de tuberculose em todo e qualquer pa-
ciente que apresentar tosse por 3 semanas ou mais. Para
todos esses pacientes, deve ser solicitada a pesquisa di-
reta de micobactrias no escarro. Assim, ser possfvel a
identificao e o tratamento precoce dos pacientes; esta
medida considerada a mais importante no controle da
disseminao da tuberculose.
2. Utilizao de isolamento em quarto privativo, de
pacientes com tuberculose, enquanto estes forem bacill-
feros. Estes quartos devem ter presso negativa em rela-
o s outras reas do hospital e ter 12 trocas de ar por
hora. Alm disso, o ar expelido destes quartos no deve
ser recirculado, e, se o for, dever sofrer filtragem de alta
eficincia (por meio de filtro HEPA).
3. Mscara N95 para a equipe: os profissionais e vi-
sitantes dos pacientes baciliferos devero utilizar uma
mscara especial denominada N95, que filtra 95% das
partculas com 0,3 mcm ou mais.
4. Mscara comum para o paciente:
O paciente, quando estiver fora do seu quarto, por
exemplo, para realizar exames, dever utilizar uma ms-
cara cirrgica comum.
O paciente dever ser retirado do isolamento des-
ro negativas, coletadas em dias diferentes.
A implantao do PCIH apresenta um problema que
merece ateno. Enquanto a Comisso e o Servio elabo-
ram o programa e detm o conhecimento sobre preven-
o, quem lida com o paciente o profissional beira do
leito, que nem sempre tem o conhecimento das prticas
para a preveno ou acredita na sua importncia.
O CIH uma rea multidisciplinar que envolve:
Profissionais que atuam diretamente com os pa-
cientes.
Servios de apoio.
Laboratrio.
Amplo respaldo da administrao.
A falha de um pe em risco o trabalho de todos.
H, portanto, dois desafios: o de levar a informao a
quem de fato lida diretamente com os pacientes, por meio
de cursos, seminrios e treinamentos; e transformar em ati-
tudes a informao adquirida pelos profissionais atuantes.
Atualmente, discutem-se formas de avaliar o com-
portamento e a criao de indicadores de comportamen-
to em IH.
Embora este assunto ainda no seja bem estudado,
no h, at o momento, uma srie bem estabelecida de
indicadores de comportamento. Sugere-se que:
Sejam simples.
Sejam facveis.
Permitam comparabilidade.
Os seus objetivos so:
Avaliar problemas pontuais.
Avaliar o efeito de intervenes.
690 CLNICA MCOICA OOCNAS INFCCCIOSAS

Como exemplo, apresenta-se uma avaliao realiza- ....... 2. ~cio edello. ~ cima miam por C8lligG18
da em uma UTI no Hospital das Clinicas de So Paulo,
em2001.
.-i
pcof .i - llPOI o con18IO com o.,......

Foi aplicado um questionrio a 53 profissionais de

Cecegcwta Anlel <-> Depol8C-)

diferentes categorias: Auxllilr do enfennegem 18 24

Auxiliar de enfermagem: 23 (43%). Enlennelros 18 36
Enfermeiros: 11 (21%). FisioletapM8S 32 50
Fisioterapeutas: 9 ( 17%).
M6dia>s 12 23
Mdicos: 8 (15%).
Outros: 2. OUIJos 8.3 8.3
Este questionrio avaliou os segui ntes pontos:
1. A lavagem das mos deve ser feit.a antes e depois
do contato com o paciente (51 de 53 respostas foram O uso adequado de luvas foi feito cm 68,6%. No se
corretas, sendo 100% entre mdicos, enfermeiros e fisio- utilizaram luvas quando era ind icado em 11 ,3% e utili-
terapeutas, e 95% entre auxiliares de enfermagem ). uram -se luvas de modo no indicado cm 20,1% das oca-
2. No vou transmitir germes m ultirresistentes se, sies observadas.
antes e depois do contato com o paciente, lava.r as mos Assim, ficou muito claro o bom nvel de informaes
(63% foram respostas corretas, sendo 72% entre enfer- dos profissionais sobre a importncia das m os na trans-
meiros, 60% entre auxiliares, 75% entre mdicos e 44% misso de germes e da lavagem destas, porm evidencia-
entre fisioterapeutas). -se grande dissociao entre o conhecimento terico e a
3. Sei que posso transmitir bactrias multirresistentes prtica diria. Esta questo talvez seja o maior desafio na
se no lavar as mos (88% foram respostas corretas, sen- rea, e as estratgias para minimiz-la devem ser a bao;e
do 100% entre enfermeiros, mdicos e fisioterapeutas, e dos Programas de CIH.
83% entre auxi liares).
4. Mesmo se eu usar luvas, preciso lavar as mos (94%
foram respostas corretas, sendo 100% entre enfermeiros, Consideraes finais
mdicos e fisioterapeutas, e 9 1% entre auxiliares). As infeces hospitalares acarretam aumento signi-
5. Os profissionais de sade podem portar germes ficativo na morbimortalidade dos pacientes, alm de au-
m ultirresistentes nas mos (86% foram respostas corre- mentar custos e tempo de internao.
tas, sendo 100% entre enfermeiros, m dicos e fisiotera Assim, o principal objetivo da Comisso e Servio de
peutas, e 78% entre auxiliares). Controle de Infeco Hospitalar est na reduo mxima
Em seguida, na m esma unidade, foi realizada uma da incidncia destas infeces. Para tal, os profissionais
avaliao das prticas desses profissionais, obse~ando envolvidos no controle de infeco desenvolvem uma s-
500 atos mdicos ou de enfermagem com os pacientes, rie de atividades, entre as quais se destacam: a vigilncia
nos trs turnos de trabalho (manh, tarde e noite). A Ta- epidemiolgica das IH; a avalialo peridica e o s uporte
bela 1 lista as situaes observadas e cm que a proporo tcnico pa.r a reas de apoio como lavanderia, nutrio e
dos contatos com os pacientes foi realizada a lavagem das farmcia; a elaborao de normas e estratgias de imple-
mos antes e depois do procedimento. mentao dessas atividades para preveno das infeces
Em resum o, foi realizada a lavagem das m os antes hospitalares e ocupacionais, alm da promoo do uso
de 20% dos contatos, e cm 30% aps. Essa proporo va- racional de antimicrobianos.
riou de acordo com a categoria profissional, conforme
mostra a Tabela 2.
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Slo Pau.lo: APECIH, 'IW7.
Apndice: Leis e Portarias completas
Lei o 9.431 de6 de janeiro de 199Z
Dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de
progra ma de cont role de infeces hospitaJares pelos hos-
pitais do Pais.
O PRESIDENTE DA REPBLICA
Fao saber que o Congresso Nacional decreta e cu
sanciono a seguinte Lei:
Art. 1o Os hospitais do PaJs so obrigados a manter
Programa de Controle de Infeces Hospitalares - PCIH.
l Considera-se programa de controle de infeces
hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de aes
dcstovolvidas deliberada e sistematicamente com vistas
reduo mxima posslvel da incidenda e da gravidade
das infeces hospitalares.
2 Para os mesmos efeitos, entende-se por infeco
hospitalar, tambm denominada institucional ou noso-
comial, qualquer infeco adquirida aps a internao de
um paciente em hospital e que se manifeste durante a in-
ternao ou mesmo aps a alta, quando puder ser rela-
cionada com a hospitalizao.
Art. 2 Objetivando a adequada execuo de seu pro-
grama de controle de infeces hospitalares, os hospitais
devero constituir:
1- Comisso de Controle de Infeces Hospitalares;
II - (VETADO)
Art. 3 (VETADO)
Art. 4 (VETADO)
Art. 5 (VETADO)
Art. 6 (VETADO)
Art. 7 (VETADO)
Art. 8 (VETADO)
Art. 9 Aos que infringirem as disposies desta Lei
aplicam-se as penalidades previstas na Lei n 6.437, de 20
de agosto de 1977.
Art. 10. (VETADO)
Art. 11. Esta Lei entra em vigor na data de sua publi-
cao.
Art. 12. Revogam-se as disposies em contrrio.
Brasllia, 6 de janeiro de 1997; 176 da Independn-
cia e 1()9o da Repblica.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
Porta a o 2.6161MSIGM. de 12 de majo de 1998
17 INFCCO flOSPnALAR 1 691
O Ministro de Estado da Sade, Interino, no uso das
atribuies que lhe confere o art. 87, inciso II da Consti-
tuio, e
Considerando as determinaes da lei n 9.431, de 6
de janeiro de 1997, que d ispe sobre a obrigatoriedade
da manuteno pelos hospitais do pas, de programa de
controle de infeces hospitalares;
Considerando que as infeces hospitalares consti-
tuem risco significativo sade dos usurios dos hospi-
tais, e sua preveno e controle envolvem medidas de qua-
lificao de assistnc.ia hospitalar, de vigilncia sanitria
e outras, tomadas no mbito do Estado, do Municlpio e
de cada hospital, atinentes ao seu funcionamento;
Considerando que o Capitulo I an. 5 e inciso IlJ da Lei
n 8.080 de 19 de setembro de 1990 estabelece como obje-
tivo e atribuio do Sistema nico de Sade (SUS). "a as-
sistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo,
proteo e recuperao da Sade com a realizao integra
da das aes assist.enciais e das atividades preventivas";
Considerando que no cxerclcio da atividade fiscali-
7.adora os rgos estaduais de sade devero observar, en-
tre outros requ isitos e condies, a adoo, pela institui-
o prestadora de servios, de meios de proteo capai.es
de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pa-
cientes e dos circunstantes (Decreto n 77.052, de 19 de
janeiro de 1976, art. 2, inciso IV);
Considerando os avanos tcnico-cientlficos, os re-
sultados do Estudo Brasileiro da Magnitude das Infeces
Hospitalares, Avaliao da Qualidade das Aes de Con-
trole de Infeco Hospitalar, o reconhecimento mundial
destas aes como as que implementam a melhoria da
qualidade da assistncia Sade, reduzem esforos, pro-
blemas, complicaes e recursos;
Considerando a necessidade de informaes e instru-
o oficialmente constituida para rcspaldar a formao
tcnico-profissional, resolve:
Arl. 1 Expedir, na forma dos anexos I, II, Ili, IV e V,
diretrizes e normas para a preveno e o controle das in-
feces hospitalares.
Art. 2 As aes mnimas necessrias, a serem desen-
volvidas, deliberada e sistematicamente, com vistas re-
duo mxima posstvcl da incidncia e da gravidade das
infeces dos hospitais, compem o Programa de Con-
trole de Infeces Hospitalares.
Art. 3 A Secretaria de Pollticas de Sade, do Minis-
trio da Sade, prestar cooperao tcnica s Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade, a fim de orient-lasso-
bre o exato cumprimento e interpretao das normas
aprovadas por esta Portaria.
Art. 4 As Secretarias Estaduais e Municipais de Sa-
de podero adequar as normas conforme prev a Cons-
tituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988.
Art. 50 A inobservncia ou o descumprimento das
normas aprovadas por esta Portaria sujeitar o infrator
ao processo e s penalidades na Lei n 6.437, de 20 de
agosto de 1977, ou outra que a substitua, com encami-
nhamento dos casos ou ocorrncias ao Ministrio P-
blico e rgos de d efesa do consumidor para aplicao
692 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS
da legislao pertinente (Lei n 8.078/90 ou outra que a
substitua).
Art. 6 Este regulamento deve ser adotado cm todo
territrio nacional, pelas pessoas jurfdicas e fisicas. de di-
reito pblico e privado envolvidas nas atividades hospi-
talares de assistncia sade.
Art. 7 Esta Portaria entrar em vigor na data de sua
publicao.
Art. 8 Fica revogada a Portaria n 930, de 27 de agos-
to de 1992.
BARJAS NEGRI
Programa de Controle de Infeco Hospitalar
ANEXO I
ORGANIZAO
1. O Programa de Controle de Infeces Hospitalares
(PCIH ) um conjunto de aes desenvolvidas deliberada
e sistematicamente, com vistas reduo mxima possivcl
da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.
1. Para a adequada execuo do PCIH, os hospitais
devero constituir Comisso de Controle de Infeco Hos-
pitalar (CCIH), rgo de assessoria autoridade m."<ima
da instituio e de execuo das aes de controle de in-
feco hospitalar.
1.1. A CCIH dever ser composta por profissionais da
rea de sade, de nvel superior, formalmente designados.
2.2 Os membros da CCIH sero de dois tipos: con-
sultores e executores.
2.2.1. O presidente ou coordenador da CCIH ser
qualquer um dos membros da mesma, indicado pela di-
reo do hospital.
2.3. Os membros consultores sero representantes,
dos seguintes servios:
2.3.1. Servio mdico;
2.3.2. Servio de enfermagem;
2.3.3. Servio de farmcia;
2.3.4. Laboratrio de microbiologia;
2.3.5. Administrao.
2.4. Os hospitais com nmero de leitos igual ou in-
ferior a 70 (setenta) atendem os nmeros 2.3.1. e 2.3.2.
2.5. Os membros executores da CCIH repn>Sentam o
Servio de Cont role de Infeco Hospitalar e, portanto,
so enca.rregados da execuo das aes programadas de
controle de infeco hospitalar;
2.5.1. Os membros executores sero, no minimo, 2
(dois) tcnicos de nvel superior da rea de sade para
cada 200 (duzentos) leitos ou frao deste nmero com
carga horria diria, mlnima de 6 (seis) horas para o en-
fermeiro e 4 (quatro) horas para os demais profissio-
nais.
2.5.1.1. Um dos membros executores deve ser, prefe-
rencialmente, um enfermeiro.
2.5. l.2. A carga horria diria, dos membros execu-
tores, dever ser calculada na base da proporcionalidade
de leitos indicados no nmero 2.5. 1.
2.5.1.3. Nos hospitais com leitos destinados a pacien-
tes crlticos, a CCIH dever ser acrescida de outros profis-
sionais de nivel superior da rea de sade. Os membros
executores tero acrescidas 2 (duas) horas semanais de
trabalho para cada 10 (dez) leitos ou frao;
2.5.l.3. l. Para fins desta Portaria, consideram-se pa-
cientes crlticos:
2.5.1.3.1.1. pacientes de terapia intensiva (adulto, pe-
ditrico e neonatal);
2.5.1.3.1.2. pacientes de berrio de alto risco;
2.5.1.3.1.3. pacientes queimados;
2.5.l.3. l.4. pacientes submetidos a transplantes de
rgos;
2.5. 1.3.1.5. pacientes hemato-oncolgicos;
2.5.1.3. 1.6. pacientes com Sindrome da lmunodefi-
ci~ncia Adquirida.
2.5.l.4. Admite-se, no caso do nmero 2.5.1.3., o au-
mento do nmero de profissionais executores na CCIH,
ou a relativa adequao de carga horria de trabalho da
equipe original expressa no nmero 2.5.1 ;
2.5. 1.5. Em hospitais com regime exclusivo de inter-
nao tipo paciente-dia, deve-se atender aos nmeros 2.1,
2.2 e 2.3, e com relao ao nmero 2.5. l., a carga de tra-
balho dos profissionais ser de 2 (duas) horas dirias para
o enfermeiro e 1 (uma) hora para os demais profissio-
nais, independente do nmero de leitos da instituio.
2.5.1.6. Os hospitais podero consorciar-se no senti-
do da utili1.ao reciproca de recursos tcnicos, materiais
e humanos, com vistas implantao e manuteno do
Programa de Controle da Infeco Hospitalar.
2.5.1.7. Os hospitais consorciados devero constituir
CCIH prpria, conforme os nmeros 2 e 2.1 , com rela-
o aos membros consultores, e prover todos os recursos
necessrios sua atuao.
2.5. l.8. O consrcio deve ser formalizado entre os
hospitais componentes. Os membros executores, no con-
srcio, devem atender aos nmeros 2.5.1, 2.5.1.1, 2.5.1.2,
2.5.l.3 e 2.5.l.4.
COMPET~NCIAS
3. A CCIH do hospital dever:
3.1. elaborar, implementar, manter e avaliar progra-
ma de controle de infeco hospitalar, adequado s ca-
ractcrlsticas e necessidades da instituio, contemplan-
do, no mini mo, aes relativas a:
3. 1.1. impla.ntao de um Sistema de Vigilncia Epi-
demiolgica das Infeces Hospitalares, de acordo com
o Anexo III;
3.1.2. adequao, implementao e superviso das
normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preven-
o e controle das infeces hospitalares;
3.1.3. capacitao do quadro de funcionrios e pro-
fissionais da instituio, no que diz respeito preveno
e controle das infeces hospitalares;
3.1.4. uso racional de antimicrobianos, germicidas e
materiais mdico-hospitalares;
3.2. avaliar, peridica e sistematicamente, as informa-
es providas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica
das infeces hospitalares e aprovar as medidas de con-
trole propostas pelos membros executores da CCIH;

3.3. realizar investigao epidemiolgica de casos e
surtos, sempre que indicado, e implantar medidas ime-
diatas de controle;
3.4. elaborar e divulgar, regularmente, relatrios eco-
municar, periodicamente, autoridade mxima de insti-
tuio e s chefias de todos os setores do hospital, a situa-
o do controle das infeces hospitalares, promovendo
seu amplo debate na comunidade hospitalar;
3.5. elaborar, implementar e supervisionar a aplica-
o de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando li-
mitar a disseminao de agentes presentes nas infeces
cm curso no hospital, por meio de medidas de precauo
e de isolamento;
3.6. adequar, implementar e supervisionar a aplica-
o de normas e rotinas tcnico-operacionais, visando
preveno e ao tratamento das infeces hospitalares;
3.7. definir, em cooperao com a Comisso de Far-
mcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicro-
bianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para
a instituio;
3.8. cooperar com o setor de treinamento ou respon-
sabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacita-
o adequada do quadro de funcionrios e profissionais,
no que diz respeito ao controle das infeces hospitalares;
3.9. elaborar regimento interno para a Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar;
3.1 O. cooperar com a ao do rgo de gesto do SUS,
bem como fornecer, prontamente, as informaes epide-
miolgicas solicitadas pelas autoridades competentes;
3.11. notificar, na ausncia de um ncleo de epide-
miologia, ao organismo de gesto do SUS, os casos diag-
nosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia
epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em
qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar
cooperativamente com os servios de sade coletiva;
3.12. notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiol-
gica e Sanitria do organismo de gesto do SUS, os casos
e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces asso-
ciadas utilizao e/ou produtos industrializados.
4. Caber autoridade mxima de instituio:
4.1. constituir formalmente a CCIH;
4.2. nomear os componentes da CCIH por meio de
ato prprio;
4.3. propiciar a infra-estrutura necessria correta
operacionalii.ao da CCrH;
4.4. aprovar e fazer respeitar o regimento interno da
CCIH;
4.5. garantir a participao do Presidente da CCIH
nos rgos colegiados deliberativos e formuladores de
politica da instituio, como, por exemplo, os conselhos
tcnicos, independente da naturei.a da entidade mante-
nedora da instituio de sade;
4.6. garantir o cumprimento das recomendaes for-
muladas pela Coordenao Municipal, EstadualJDistri-
tal de Controle de Infeco Hospitalar;
4.7. Informar o rgo oficial municipal ou estadual
quanto composio da CCIH, e s alteraes que ve-
nham a ocorrer;
17 INFECO liOSPITAlAR 1 693
4.8. fomentar a educao e o treinamento de todo o
pessoal hospitalar.
5. A Coordenao de Controle de Infeco Hospita-
lar, do Ministrio da Sade, compete:
5.1. definir diretrizes de aes de controle de infec-
o hospitalar;
5.2. apoiar a descentrali7.ao das aes de preveno
e controle de infeco hospitalar;
5.3. coordenar as aes nacionais de preveno e c.on-
trole de infeco hospitalar;
5.4. estabelecer normas gerais para a preveno e con-
trole das infecc.<> hospitalares;
5.5. estabelecer critrios, parmetros e mtodos para
o controle de infeco hospitalar;
5.6. promover a articulao com rgos formadores,
com vistas difuso do contedo de conhecimentos do
controle de infeco hospitalar;
5.7. cooperar com a capacitao dos profissionais de
sade para o controle de infeco hospitalar;
5.8. identificar servios municipais, estaduais e hos-
pitalares para o estabelecimento de padres tcnicos de
referncia nacional;
5.9. prestar cooperao tcnica, poltica e financeira
aos Estados e aos Munidpios, para aperfeioamento da
sua atuao cm preveno e controle de infeco hospi-
talar;
5.1 O. acompanha.r e avalia.r as aes implementadas,
respeitadas as competncias estaduais/distrital e munici-
pais de atuao, na preveno e controle das infeces
hospitalares;
5.11. estabelecer sistema nacional de informaes so-
bre infeco hospitalar na rea de vigiln cia epidemiol-
gica;
5.12. estabelecer sistema de avaliao e divulgao na-
cional dos indicadores da magnitude e gravidade das in-
feces hospitalares e da qualidade das aes de seu con-
trole:
5.13. planejar aes estratgicas em cooperao tc-
nica com os Estados, Distrito Federal e os Municipios;
5.14. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores
epidemiolgicos de infeco hospitalar.
6. As Coordenaes Estaduais e Distrital de Contro-
le de Infeco Hospitala.r, compete:
6.1. definir diretrizes de ao estadual/distrital, ba-
seadas na poHtica nacional de controle de infeco hos-
pitalar;
6.2. estabelecer normas, em carter suplementar, para
a preveno e cont.role de infeco hospitalar;
6.3. descentralizar as aes de preveno e controle
de infeco hospitalar dos Munklpios;
6.4. prestar apoio tcnico, financeiro e polltico aos
munidpios, executando, supletivamcnte, aes e servios
de sade, caso necessrio;
6.5. coordenar, acompanhar, controlar e avaliar as
aes de preveno e controle de infeco hospitalar do
Estado e Distrito Federal;
6.6. acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores
epidemiolgicos de infeco hospitalar;
694 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS
6.7. informar, sistematicamente, Coordenao de
Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sa-
de, a partir da rede distrital, municipal e hospitalar, os in-
dicadores de infeco hospitalar estabelecidos.
7. As Coordenaes Municipais de Controle de In-
feco Hospitalar, compete:
7.1. coordenar as aes de preveno e controle de
infeco hospitalar na rede hospitalar do Munidpio;
7.2. participar do planejamento, da programao e
da organizao da rede regionalizada e hierarquizada do
SUS, em articulao com a Coordenao Estadual de con-
trole de infeco hospitalar;
7.3. colaborar e acompanhar os hospitais na execu-
o das aes de controle de infeco hospitalar;
7.4. prestar apoio t&nico CClH dos hospitais;
7.5. informar, sistematicamente, Coordenao Es-
tadual de controle de infeco hospitalar do seu Estado,
a partir da rede hospitalar, os indicadores de infeco hos-
pitalar estabelecidos.
Programa de Controle de Infeco Hospitalar
ANEXO li CONCEITOS E CRITtRIOS DIAGNS-
TICOS DAS INFECES HOSPITALARES
1. Conceitos bsicos.
1.1. Infeco comunitria (IC):
1.1.1. aquela constatada ou em incubao no ato de
admisso do paciente, desde que no relacionada com in-
ternao anterior no mesmo hospital.
1.1.2. So tambm comunitrias:
1.1.2.1. a infeco que est associada com complica-
o ou extenso da infeco j presente na admisso, a me-
nos que haja troca de microorganismos com sinais ou sin-
t.omas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco;
1.1.2.2. a infeco em recm -nascido, cuja aquisio
por via transplacentria conhecida ou foi comprovada
e que tornou-se evidente logo aps o nascimento (exem-
plo: herpes simples, toxoplasmosc, rubola, citomegalo-
virose, s[filis e aids);
1.1.2.3. As infeces de recm-nascidos associadas
com bolsa rota superior a 24 (vinte e quatro) horas.
1.2. lnfeco hospitalar (IH):
1.2.1. aquela adquirida aps a admisso do pacien-
te e que se manifeste durante a internao ou aps a alta,
quando puder ser relacionada com a internao ou pro-
cedimentos hospitalares.
2. Critrios para diagnstico de infeco hospitalar,
previamente estabelecidos e descritos.
2.1. Princlpios:
2.1.1. o diagnstico das infeces hospitalares deve-
r valorizar informaes oriundas de:
2.1.1.1. evidncia clinica, derivada da observao di-
reta do paciente ou da anlise de seu pronturio;
2.1.1.2. resultados de exames de laboratrio, ressal-
tando-se os exames microbiolgicos, a pesquisa de ant-
genos, anticorpos e mtodos de visualizao realizados.
2.1.1.3. evidncias de estudos com mtodos de iina-
gem;
2.1.1.4. endoscopia;
2.1.1.5. bipsia e outros.
2.2. Critrios gerais:
2.2.1. quando, na mesma topografia em foi diagnos-
ticada infeco comunitria, for isolado um germe di-
ferente, seguido do agravamento das condies clinicas
do paciente, o caso dever ser considerado como infec-
o hospitalar;
2.2.2. quando se desconhecer o perodo de incuba-
o do microorganismo e no houver evidncia clinica e/
ou dado laboratorial de infeco no momento da inter-
nao, convenciona-se infeco hospitalar toda manifes-
tao clinica de infeco que se apresentar a partir de 72
(setenta e duas) horas aps a admisso;
2.2.3. so tambm convencionadas infeces hospi-
talares aquelas manifestadas antes de 72 (setenta e duas)
horas da internao, quando associadas a procedimentos
diagnsticos e/ ou teraputicos, realizados durante este
periodo;
2.2.4. as infeces no recm-nascido so hospitala-
res, com exceo das transmitidas de forma transplacen-
tria e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 (vin-
te e quatro) horas;
2.2.5. os pacientes provenientes de outro hospital que
se internam com infeco so considerados portadores de
infeco hospitalar do hospital de origem. Neste casos, a
Coordenao Estadual/Distrital/Municipal e/ou o hospi-
tal de origem devero ser informados para computar o
episdio como infeco hospitalar naqude hospital.
3. Classificao das cirurgias por potencial de conta-
minao da inciso cirrgica
3.1. as infeces ps-cirrgica devem ser analisadas
conforme o potencial de contaminao da ferida cirrgi-
ca, entendido como o nmero de microorganismos pre-
sentes no tecido a ser operado;
3.2. a classificao das cirurgias dever ser feita no fi-
nal do ato cirrgico, pelo cirurgio, de acordo com as se-
guintes indicaes:
3.2.1. Cirurgias Limpas - so aquelas realizadas em
tecidos estreis ou passiveis de descontaminao, na au-
sncia de processo infeccioso e inflamatrio local ou fa-
lhas tcnicas grosseiras, cirurgias eletivas com cicatriza-
o de pr imeira inteno e sem drenagem aberta.
Ciru.rgias em que no ocorrem penetraes nos tratos di-
gestivo, respiratrio ou urinrio;
3.2.2. Cirurgias Potencialmente Contaminadas - so
aquelas realizadas em tecidos colonizados por tlora mi-
crobiana pouco numerosa ou em tecidos de difkil des-
contaminao, na ausncia de processo infeccioso e infla-
matrio e com falhas tcnicas discretas no transoperatrio.
Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta ca-
tegoria. Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respirat-
rio ou urinrio sem contaminao significativa.
3.2.3. Cirurgias Contaminadas - so aquelas realiza-
das cm tecidos recentemente traumatizados e abertos,
colon.izados por flora bacteriana abundante, cuja des-
contaminao seja difkil ou impossvel, bem como to-
das aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas gros-
seiras, na ausncia de supurao local. Na presena de

inflamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda
inteno, ou grande contaminao a partir do tubo di-
gestivo. Obstruo biliar ou urinria tambm se incluem
nesta categoria.
3.2.4. Ciru rgias Infectadas - so todas as intervenes
cirrgicas realfaadas em qualquer tecido ou rgo, em
p resena de processo infeccioso (supurao local) e/ou
tecido necrtico.
ANEXO III
VIGILNCIA EPIDEM IOLGICA E INDICADO-
RES EPIDEMlOLGICOS DAS JNFECES HOSPI-
TALARES.
1. Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospita-
lares a observao ativa, sistemtica e continua de sua
ocorrncia e de sua distribuio entre pacientes, hospita-
lizados ou no, e dos eventos e condies que afetam o
risco de sua ocorrncia, com vistas execuo oportuna
das aes de preveno e controle.
2. A CCIH dever escolher o mtodo de Vigilncia
Epidemiolgica mais adequado s caracterlsticas do hos-
pital, estrutura de pessoal e natureza do risco da as-
sistncia, com base em critrios de magnitude, gravida-
de, redutibilidade das taxas ou custo;
2.1. So indicados os mtodos prospectivos, retros-
pectivos e transversais, visando determinar taxas de inci-
dncia ou p revalncia.
3. So recomendados os mtodos de busca ativos de
coleta de dados para Vigilncia Epidemiolgica das in-
feces hospitalares.
4. Todas as alteraes de comportamento epidemio-
lgico devero ser objeto de investigao epidemiolgica
especifica.
5. Os indicadores mais importantes a serem obtidos
e analisados periodicamente no hospital e, especialmen-
te, nos servios de Berrio de Alto Risco, UTI (adulto/
peditrica/neonatal) Queimados, so;
5.1. Taxa de Infeco Hospital.ar, calculada tomando
como numerador o nmero de episdios de infeco hos-
pitalar no perod o considerado e como denominad or o
total de saldas (altas, bitos e transferncias) ou entradas
no mesmo perlodo;
5.2. faxa de Pacientes com Infeco Hospitalar, cal-
culada tomando como numerador o nmero de doentes
que apresentaram infeco hospitalar no perodo consi-
derado, e como denominador o total de saldas (altas, bi-
tos e transferncias) ou entradas no perodo;
5.3. Distribuio Percentual das Infeces Hospita-
lares por localizao topogrfica no paciente, calculada
tendo como numerador o nmero de episdios de infec-
o hospitalar em cada topografia, no perodo conside-
rado e como denominador o nmero total de episdios
de infeco hospitalar ocorridos no perodo;
5.4. Taxa de Infeces Hospitalares por Procedimen-
to, calculada tendo como numerador o n mero de pacien-
tes submetidos a um procedimento de risco que desenvol-
veram infeco hospitalar e como denominador o total de
pacientes submetidos a este tipo de procedimento.
1
17 INFECO llOSPfTAl.AR 695
Exemplos:
Taxa de infeco do sitio cirrgico, de acordo com o
potencial de contaminao.
Taxa de infeco urinria aps cateterismo vesical.
Taxa de pneumonia aps uso de respirador.
5.5. Recomenda-se que os indicadores epidemiolgi-
cos dos nmeros 5.1. e 5.2. sejam calculados utili7.ando-
se no denominador o total de pacientes/dia, no perodo.
5.5. l. O nmero de pacientes/ dia obtido soman-
do-se os dias totais de permanncia de todos os pacien-
tes no perodo considerado.
5.6. Recomenda-se q ue o indicador do nmero 5.4
pode ser calculado utilizando-se com o denominador o
nmero total de procedimentos dia.
5.6.l. O nmero de pacientes/ dia obtido soman-
do-se o total de d ias de permanncia do procedimento
realizado no perodo considerado.
5.7. O utros procedimentos de risco podero ser ava-
liados, sempre que a ocorrncia respectiva o indicar, da
mesma forma que de utilidade o levantamento das ta-
xas de infeco do sitio cirrgico, por cirurgio e por es-
pecialidade.
5.8. Freqncia das Infeces Hospitalares por Mi-
croorganismos ou por etiologias calculad a tendo como
numerador o nmero de episdios de infeco hospita-
lar por microorganismos e como denominador o nme-
ro de episdios de infeces hospitalares que ocorreram
no perlodo considerado.
5.9. Coeficiente de Sensibilidade aos Antimicrobia-
nos, calculado tendo como numerador o nmero d e ce-
pas bacterianas de um d eterminado microorganismos
senslvel a determinado antimicrobiano e como denomi-
nador o nmero total de cepas testadas do mesmo agen-
te com antibiograma real7.ado a partir das espcimes en-
contrad as.
5.10. Indicadores d e uso d e antimicrobianos.
5.10.l. Percentual de pacientes que usaram an timi-
crobianos (uso profiltico ou teraputico) no perodo
considerado. Pode ser especificado por clinica de inter-
nao. calculado tendo como numerador o total de pa-
cientes em uso de antimicrobiano e como denominador
o nmero total de pacientes no perodo.
5.10.2. Freqncia com que cada antimicrobiano
empregado em relao aos demais. calculada tendo
com o nu m erador o total de tratamentos iniciados com
determinado antimicrobiano no perodo, e como d eno-
minador o total de tratamentos com antimicrobianos ini-
ciad os no mesmo perlodo.
5.11. Taxa de letalidade associada a infeco hospita-
lar calculada tendo como numerador o n(Jmero de bi-
tos ocorridos de pacientes com infeco hospitalar no pe-
rodo considerado, e como denominador o n mero de
pacientes que desenvolveram infeco hospitalar no pe-
rlodo.
5. 12. Consideram-se obrigatrias as informaes re-
lativas aos indicadores epidemiolgicos 5.1, 5.2, 5.3 e 5.11.,
no mlnimo com relao aos servios de Berrio de alto
risco, UTI (adulto/peditrica/neonatal) e queimados
696 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS
6. Relatrios e Notificaes
6.1. A CCIH dever elaborar periodicamente um re-
latrio com os indicadores epidemiolgicos interpreta-
dos e analisados. Esse relatrio dever ser divulgado a to-
dos os servios e direo, promovendo-se seu debate na
comunidade hospitalar.
6.2. O relatrio dever conter informaes sobre o
nlvel endmico das infeces hospitalares sob vigilncia
e as alteraes de comportamento epidemiolgicos de-
tectadas, bem como as medidas de controle adotadas e os
resultados obtidos.
6.3. ~desejvel que cada cirurgio receba, anualmen-
te, relatrio com as taxas de infeco em cirurgias limpas
refe.rentes s suas atividades, e a taxa mdia de infeco
de cirurgias limpas entre pacientes de o utros cirurgies
de mesma especialidade ou equivalente.
6.4. O relatrio da vigilncia epidemiolgica e os re-
latrios de investigaes epidemiolgicas devero ser en-
viados s Coordenaes Estaduais/Distrital/Municipais e
Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar do
Ministrio da Sade, conforme as normas especificas das
referidas Coordenaes.
Programa de Controle de Infeco Hospitalar
ANEXO IV
LAVAGEM DAS MAOS
1. Lavagem das mos a frico manual vigorosa de
toda a superficie das mos e punhos, utilizando-se sabo/
detergente, seguida de enxgue abundante em gua cor-
rente.
2. A lavagem das mos , isoladamente, a ao mais
importante para a preveno e controle das infeces hos-
pitalares.
3. O uso de luvas no dispensa a lavagem das mos
antes e aps contatos que envolvam mucosas, sangue ou
outros fluidos corpreos, secrees ou excrees.
4. A lavagem das mos deve ser realizada tantas vezes
quanto necessrio, durante a assistncia a um nico pa-
ciente, sempre que envolver contato com diversos sltios
corporais, entre cada uma das atividades.
4.1. A lavagem e anti-sepsia cirrgica das mos rea-
lizada sempre antt'S dos procedimentos cirrgicos.
5. A deciso para a lavagem das mos com uso de an-
ti-sptico deve considerar o tipo de contato, o grau de
contaminao, as condies do paciente e o procedimen-
to a ser realizado.
5.1. A Lavagem das mos com anti-sptico recomen-
dada em: rcaliz.ao de procedimentos invasivos; prestao
de cuidados a pacientes crticos; contato direto com feridas
e/ou dispositivos invasivos, tais como cateteres e drenos.
6. Devem ser empregadas medidas e recursos com o
objetivo de incorporar a prtica da lavagem das mos em
todos os nlveis da assistncia hospitalar.
6.1. A distribuio e a locali.1.ao de unidades ou pias
para lavagem das mos, de forma a atender necessidade
nas dive.rsas reas hospitalares, alm da presena dos pro-
dutos, fundamental para a obrigatoriedade da prtica.
Programa de Controle de Infeco Hospitalar
ANEXO V
RECOMENDAOES GERAIS
1. A utilizao dos anti-spticos, desinfetantes e esteri-
lizantes seguir as dete.rminaes da Portaria n 15, de 23
de agosto de 1988, da Secretaria de Vigilncia Sanitria
(SVS)/ do Ministrio da Sade e o Processamento de Arti-
gos e Superficies em Estabelecimentos de Sade/MS, 2 edi-
o, 1994, ou outras que as complementem ou substituam.
1.1 . No so recomendadas, para a finalidade de an-
tisepsia, as formulaes contendo mercuriais orgnicos,
acetona, quaternrio de amnio, liquido de Dakin, ter e
c.lorofrmio.
2. As Normas de limpeza, desinfeco e estcril.izao
so aquelas definidas pela publicao do Ministrio da
Sade, Processamento de Artigos e Superlkies em Esta-
belecimentos de Sade, 2 edio, 1994 - princpios ati-
vos liberados conforme os definidos pela Portaria n 15,
SVS, de 23 de agosto de 1988, ou outras que a comple-
mentem ou substituam.
3. As normas de procedimentos na rea de Microbio-
logia so aquelas definidas pela publicao do Ministrio
da Sade - Manual de Procedimentos Bsicos em Micro-
biologia Clinica para o Controle de Infeco Hospitalar, 11
edio, 1991 ou outras que as complementem o substituam.
4. As normas para lavanderia so aquelas definidas
pela publicao do Ministrio da Sade - Manual de La-
vanderia Hospitalar, 1 edio, 1986, ou outras que as
complementem ou substituam.
5. A Farmcia Hospitalar seguir as orientaes con-
tidas na publicao do Ministrio da Sade - Guia Bsi-
co para a Farmcia Hospitalar, !edio, 1994, ou outras
que as complementem ou substituam.
(Of. n 31/98).
 Parasitoses Intestinais

Ronaldo Csar Borges Gryschek

Pedro Paulo Chieffi
Fabiana Martins de Paula

SUMRIO
dessas parasitoses tbn irnportncia adicional no contexto
das imunodcpresscs, tanto motivadas pela infeco por
lnttoduto, 6'11 HIV e HTLV, como tambm no mbito dos transplantes
Enteropro!OZOOSes. 6'17 de rgos, da oncologia e de determinadas terap~uticas
Giardfase, 697 anti-inflamatrias.
Cnptosporidlaso. 698 Dessa forma, o conhecimento bsico e a habilidade
Clcloeporidlase, 698 para diagnostic-las e trat-las se impem ao mdico mo-
bospOflllsc. 699 derno.
Mlaosporld!Me. 699
Amcbla""- 699
Blllalltldlase. 700
Enteroprotozooses
Blastoc:lstose. 700
Oicntamellfe. 700 Giardase
Oulnlt plO(OZOdrios. 701
Tambm conhecida como lambllase ou giardose,
Helminllases intestinais. 701
uma infecilo causada pelo protozorio flagelado Ciardia
Ancilostomlase. 701
Eattongolo.dfase. 702
/amb/ia, atualmente denominado G. duodena/is ou Giar-
Ascllrldase. 702
dia intesri11alis.. Essa infeco adquirida pela ingesto de
Entorot>la$o. 703
gua ou alimentos contaminados por dstos. Tem distri-
Trlcurlilsc. 703
buio universal e , atualmente, uma das enteroparasito
Tonrascs. 703 ses mais diagnosticadas ao redor do mundo. Muitos casos
lt meoolepfase, 70 passam despercebidos por serem assintomticos, porm
Olmobo\rla$e. 70 cerca de 50% dos indivduos contaminados apresentam
Reler~<* bbhogr6ficas. 70 quadro clinico caracterizado com frequncia por diarreia
liquida, volumosa, com tr~ a cinco episdios ao dia, com
muco, sem sangue, s vezes acompanhada de desconfor-
to abdominal ou dor abdominal em clica, raramente com
Introduo nuseas, vmitos e fcbrlcula. A infeco parece ser, com
frequncia, mais sintomtica quando acomete crianas.
As parasitoscs intestinais continuam a provocar aJ. Os sintomas podem regredir sem tratamento especifico
teraes expressivas em contingentes populacionais nos aps algumas semanas ou persistir sob a forma de diar-
pases cm desenvolvimento, bem como nos bolses de reia crnica com sndrome de m absoro e emagreci-
misria dos pases desenvolvidos. A Organizao Mun- mento. Quadros atpicos podem manifestar-se com dor
dial da Sade (OMS) estima que existam no mundo cer- epigstrica simulando lcera pptica ou quadro de clica
ca de um bilho de indivfduos infectados por Ascaris biliar. A patogenia da infeco ainda no bem compreen-
lwnbricoides, 900 milhes por ancilostomfdeos, 400 mi- dida, mas a reao inflamatria desencadeada pela pre-
lhes por E11tamoeba Jtistolytica e 200 milhes por Giar- sena do parasita parece estar envolvida na gnese de al-
dia lamblia. Embora em reas metropolitanas, como o gumas alteraes dlnicas, Jembrando que o potencial
municfpio de So Paulo, a prevaJ~ncia de parasitoses in- invasivo de G. duode11alis praticamente nulo.
testinais tenha diminudo consideravelmente nos lti- O diagnstico faz-se por meio do exame de fezes, di-
mos anos, o impacto dessas infeces, seja na sade indi- ferindo a tcnica conforme a consistncia das fezes. Nas fe-
vidual ou na coletiva, ainda significativo, envolvendo zes liquidas, predominam as formas trofozoftas; o exame
tambm perdas econmicas no despreveis. Algumas a fresco, com fezes coradas por lugol ou hematoxilina fr-
698 CLNICA MtOIC/\ OOEN/\S INFECCIOSAS C P/\R/\SITRl/\S
rica, a tcnica mais adequada para essa situao. Nas fe-
zc.s formadas predominam os cistos, muito resistentes s
condies ambientais; assim, as tcnicas de fixao e con-
centrao so teis para melllorar a sensibilidade do exa-
me; as mais empregadas so a de f aust e a de Ritchie. Como
a eliminao de parasitas nas fezes intermitente, para o
correto diagnstico imprescindvel o exame de trs amos-
tras de fezes colhidas com intervalo de uma semana.
Atualmente, os compostos imidazlicos so as dro-
gas de primeira escolha no tratamento da giardlase. Em-
prega-se o tinidazol na dose de 2,0 g por via oral, dose
nica para adultos, e 50 mglkg, tambm dose n ica via
oral, para crianas. Convm lembrar que a suspenso oral
de tinida2.0l tem sabor desagradvel, sendo pouco tolera-
da pelas crianas. O metronidazol deve ser utilizado na
posologia de 250 mg, trs vezes ao dia por via oral, du-
rante 7 a 1Odias, para adultos e na dose de 15 mgfkgfdia,
divididos em trs doses por via oral, durante igual pero-
do, para crianas. Outros compostos imidazlicos so dis-
ponveis com a mesma eficcia dos demais, podendo ser
administrados na mesma dose do tinidazol, como nimo-
zarol, secnidazol e ornidazol. O controle de cura deve ser
realizado por exames coproparasitolgicos colhidos 7, 14
e 21 dias aps o tratamento. O emprego do albendazol,
na dose de 400 mg por dia, durante cinco dias, tambm
mostrou-se eficaz. Deve-se atentar para o fato de que de-
terminados pacientes permanecem infectados com G.
duodenalis, s vezes por longos perodos de tempo, ape-
sar de adequadamente tratados. Os motivos so ainda
pouco conhecidos, mas aventa-se a possibilidade de, ao
menos em uma parte dos casos, tratar-se de pacientes com
deficincia de lgA secretora no tubo digestivo. Resistn-
cia de determinadas cepas de Giardia aos medicamentos
tambm pode ser fator contribuinte para a ineficcia te-
raputica em alguns casos.
Criptosporidase
Trata-se de infeco determinada mais frequentemen-
te por cocddios do gnero Cryptosporidium spp., parasi-
tas intracelulares causadores de quadros de diarreia au-
tolimitada, em indivduos imunocompetentes, e diarreia
crnica em 10 a 30% dos pacientes com sindrome da imu-
nodeficincia adquirida (aids) e contagem de linfcitos
T CD4+ inferior a 200 clulas/mm'. Pode haver infeco
assintomtica. A maior parte dos casos em seres huma-
nos deve-se a C. l1ominis, espcie considerada antropo-
ntica, e a C. parv11m, que pode apresentar carter zoo-
ntico. H, at o momento, 16 espcies identificadas e
algumas de.las, inkialmente entendidas como parasitas
de animais (bovinos, ovinos, aves e rpteis). tm sido iden-
tificadas como causadoras de doena humana, sobretu-
do nos indivduos infectados por HIV. Na vigncia do
comprometimento imunolgico importante, pode ocor-
rer enterite com diarreia liquida de grande volume, co-
nhecida como diarreia coleriforme, acompanhada de dor
abdominal, vmitos, desidratao intensa, m absoro
e, consequentemente, consumpo.
A transmisso, semelhana de outras parasitoses in-
testinais, processa-se por via fecal-oral. A criptosporida-
se pode causar surtos de doena diarreica, s vezes com-
prometendo grande nmero de pessoas, em situaes de
contaminao de reservatrios de gua para distribuio
a grandes contingentes populacionais. Tambm tem des-
taque a transmisso de Cryptosporidi11111spp. por alimen -
tos contaminados. Essa via de transmisso tem explicado
surtos da infeco em palses desenvolvidos, por meio da
importao de alimentos contaminados (sobretudo al-
guns tipos de frutas) de palses onde a infeco endmi-
ca. O diagnstico reali7,ado pela concentrao dos oo-
cistos eliminados pelas fezes, utilizando-se a tcnica de
Ritchie e corando-se a preparao obtida pelo mtodo de
Kinyon ou com o emprego do dimetilsulfxido. Outras
tcnicas de colorao, como a safranina e a auramina, tam-
bm podem ser utilizadas. Anticorpos monodonais aco-
plados a uma substncia fluorescente tambm constituem
ferramenta adequada ao diagnstico, empregando-se a
tcnica de imunofluorcscncia direta para a leitura da rea-
o. As tcnicas de biologia molecular, principalmente as
que envolvem o uso de PCR, tiveram grande impulso nos
ltimos 15 anos e, alm de utilidade diagnstka, so em-
pregadas em estudos epidemiolgicos envolvendo popu-
laes humanas e animais, alm de amostras ambientais;
por meio delas que as espcies podem ser identificadas.
As drogas para tratamento especifico disponveis,
todas com atividade precria, sobretudo nos pacientes
intensamente imunodeprimidos, incluem: espiramici-
na na dose de 3,0 g/dia por via oral durante duas sema-
nas, com dose de manuteno de 1,0 g/dia; paromomi-
cina na dose oral de 2,0 g/dia, durante duas semanas, com
dose de manuteno de 1,0 gf dia; e, por fim, pode-se em-
pregar a roxitromicina na dose de 500 mg, duas vezes ao
dia, por via oral, durante quatro semanas. O emprego
mais recente da nitazoxanida nessa situao revelou-se
relativamente efica.z, mas apenas cm indivfduos infecta-
dos por HIV com contagens de linfcitos T CD4+ acima
de 200 clulas/mm'. Alm dessas drogas antiparasitrias,
o colostro bovino hiperimune foi utilizado como tenta-
tiva de tratamento de casos graves em pacientes com aids
na era anterior teraputica antirretroviral de alta po-
tncia, com resultados pouco convincentes.
No tratamento especfico da c.riptosporidfase em pa-
cientes imunodepriroidos, obtm-se resultados mai.s sa-
tisfatrios quando consegue-se melhora da imunidade
celular por meio do uso de drogas antirretrovirais con-
comitantemente. ~observada situao semelhante em
pacientes imunodeprimidos que apresentam isosporasc
ou microsporidiase.
Cclosporidfase
Infeco determinada por Cyclospora cayeta11e11sis,
agente intracelular, potencialmente causador de quadros
diarreicos em imunocompetentes e de diarreia crnica
em indivduos com comprometimento da imunidade ce-
lular, sobretudo pacientes com aids e com contagem de

linfcitos T CD4+ inferior a 100 clulas/mm'. Na prti-
ca clinica, as caracteristicas da doena diarreica por e. ca-
yetane11sis so indistinguveis daquelas causadas por Cryp-
tosporidium spp. O diagnstico faz-se da mesma maneira
que o da criptosporidfase, sendo que a diferena entre os
dois patgenos relaciona-se s dimenses dos oocistos:
os do Cryptosporidium medem 4 a 6 m, e os da Cyclos-
pora, entre 8 e 10 m. Os oocistos de ambos os patge-
nos apresentam, ainda, diferenas morfolgicas aps es-
porulao em soluo de dicromato de potssio a 2% e,
no caso de C. cayetanensis, os oocistos, quando expostos
luz ultravioleta, revelam fluorescncia natural. A exem-
plo daquilo que ocorre com a criptosporidlase, a ciclos-
poridiase deve ser tambm considerada no contexto da
"diarreia dos viajantes~ sobretudo quando houver hist-
ria de deslocamento para reas consideradas endmicas
para essa p rotozoose, principalmente em reas de clima
tropical ou subtropical.
O tratamento cm imunocompetcntes com quadros
sintomticos feito com a associao de sulfametoxawl
(800 mg) e trimetoprima ( 160 mg) por via oral, duas ve-
zes ao dia, por sete dias; j o esquema para imunodepri-
midos de sulfamctoxazol (800 mg) e trimetoprima (160
mg), quatro vezes ao dia, durante dez dias, seguido de
dose de manuteno de 800 mg de sulfumctoxazol e 160
mg de trimetoprima, trs vezes por semana at que seja
obtida melhora da imunidade celular, pelo controle da
carga virai do retrovirus por meio do uso de drogas an-
tirrctrovirais adequadas.
lsosporfase
A infeco pelo coccfdeo lsospora belli pode causar
doena diarreica cm indivlduos imunocompetentes, em-
bora sua presena no tubo digestivo destes seja mais fre-
quentemente assintomtica. t. nos imunodeprirnidos, so-
bretudo pela presena de infeco por HIV, que essa
infeco parasitria assume maior importncia clinica,
causando quadros diarreicos extremamente graves cm
pacientes com imunidade celula.r comprometida, nos
quais o nmero de linfcitos T CD4+ menor do que
100/mm>.
O modo de transmisso fecal-oral. Aps perfodo de
incubao, que varia d e 3 a 14 dias, inicia-se, nos casos
sintomticos, diarreia aquosa, volumosa, no sanguino-
lenta, s ve1.es com muco, acompanhada de dores abdo-
minais do tipo clica, vmitos, mal-estar, anorexia, fcbr-
cula e emagrecimento.
O diagnstico realizado pela identificao de oocis-
tos nas fezes, por intermdio dos mtodos de Shcathcr
(flutuao em soluo saturada de acar), Ritchie ou
mesmo de sedimentao espontnea.
A primeira escolha consiste no emprego do sulfame-
toxazol associado a trimctoprima nas doses de 50 e 10
mg/kg/dia, respectivamente, durante quatro semanas,
com dose de manuteno para evitar recaldas nos indi-
vduos imunodeprimidos de 25 mg/kg/dia de sulfa por
mais quatro semanas. Outra combinao utilizada de
18 PARASITOSES INlESTINAI S 1 699
sulfudiazina na dose de 100 mglkgldia com 25 mglkgldia
de pirimetamina durante 6 a 8 semanas. As taxas de reci -
diva aps suspenso do tratamento especfico cm pacien-
tes com aids nos quais no se obtm resgate da funo
imunocclular pela teraputica antirretroviral so de cer-
ca de 50%.
Microsporidfase
Infeco reconhecida predominantemente cm indi-
vlduos imunocompromctidos por Hrv determinada por
parasitas intestinais, intracelulares obrigatrios, perten-
centes a vrios gneros e espcies, sendo mais comuns as
espcies Et1terocytozoo11 bieneusi e Encephalitozoo11 i11tes-
ri11alis. O quadro clinico consiste cm enterite com diar-
reia liquida, sem febre e emagrecimento acentuado em
decorrncia de m absoro; a contagem de linfcitos T
CD4+ em geral inferior a 100 clulas/mm'. At recen-
temente, o diagnstico baseava-se exclusivamente na an-
lise de fragmentos de bipsia intestinal por meio de mi-
croscopia eletrnica. Contudo, hoje possvel contar com
tcnica de colorao tricrmica modificada por Weber,
alm de mtodos de biologia molecular. O tratamento re-
comendado feito com albendazol na dose de 400 a 800
mg, duas vezes ao dia, por via oral, durante periodo su-
perior a trs semanas, quando a infeco for causada por
Enceplialitozoo11 i11testi11a/is. J nos casos de infeco por
Enterocytozoon bieneusi, a resposta ao albenda7.ol insa-
tisfatria na maioria das veus; nesses casos, a fumagili-
na parece ter atividade antiparasitria, havendo boas pers-
pectivas de que tenha utilidade teraputica.
Amebase
Trata-se de protozoose com distribuio mundial cau-
sada por Et1tamoeba histolytica/E. dspar, cuja transmis-
so ocorre por intermdio da ingesto de gua ou alimen-
tos contaminados por cistos de protozorio presentes nas
fezes de indivduos infectados sintomticos ou, de forma
mais importante, nos no sintomticos. Outra modali-
dade de transmisso, claramente reconhecida na atuali-
dade, aquela que envolve o contato sexual oroanal.
As apresentaes clinicas variam desde formas assin-
tomticas a formas intestinais e extraintcstinais. As for-
mas intestinais so, mais comumente, oligossintomticas,
com discretas manifestaes clinicas de nuseas, flatuln-
cia, clicas abdominais leves e alteraes do ritmo intes-
tinal. A forma disentrica, denominada retocolite ame-
biana aguda, manifesta-se por quadro disentrico agudo,
com muco e sangue nas fc-.ies, clicas abdomina.is inten-
sas, tenesmo, nuseas, vmitos e cefaleia, com cerca d e
30% dos casos apresentando febre baixa. Raramente ocor-
re enterorragia como na disenteria por Sliigella ou com-
plicaes como perfurao intestinal e mcgaclon txi-
co. A ameblase intestinal crnica pode suceder a forma
disentrica, sendo caracterizada por pcrfodos de diarreia
recorrente, com muco nas fezes, dor abdominal e perda
de peso, intercalados por perlodos assintomticos. A for-
700 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
m a pscudotumoral, denominada ameboma, localiza-se
quase sempre na parede do reto, sigmoide ou ceco. Em
geral, esses tumores so pequenos, mas podem atingir
grandes dimenses, com consequente obstruo intesti-
nal; a suspeita d-se pe.la presena de cistos de E. hi.stoly-
tica nas fezes, com ou sem diarreia.
As formas extraintestinais atingem sobretudo o figa-
do, sob a forma de pequenos focos de necrose parenqui-
matosa que, aps coalescerem, do origem a abscesso ni-
co, localizado com mais frequncia no lobo heptico
direito, em posio posterior. Esse abscesso caracteris-
ticamente espesso e de colorao achocolatada; a sinto-
matologia sistmica importante, constituindo-se por
sinais de toxemia com febre alta e calafrios, alm da re-
ferncia de desconforto doloroso no hipocndrio direi-
to. Focos de necrose amebia.n a podem se estender pelo
diafragma em direo pleura e pulmo d.ireitos em 10
a 20% dos casos; mais raramente podem atingir o saco
pcricrdico, ocasionando pcricardite constritiva, com
tamponamcnto cardaco. A ruptura da parede do absces-
so heptico pode originar tambm peritonite amebiana.
Amebfase cerebral manifesta-se por grave quadro de m e-
ningoencefalite com sinais de localizao, proveniente de
disseminao hematognica no comum. A amebase sentrica de extrema gravidade. O diagnstico facilmen-
cutnea, situao na qual feridas preexistentes so con-
taminadas com o protozorio, tornando-se crnicas,
rara.
O diagnstico obtido por meio da deteco de for-
mas trofozotas em fezes disentricas ou de cistos nas fe-
zes formadas; os m todos de concentrao de Faust e
Ritchie aumentam a sensibilidade do exam e. Nos casos
de necrose am ebiana do figado, utiliza-se exame sorol-
gico, com sensibilidade prxima de 100%; os m todos
disponlveis so ELISA, fixao do complemento e herna-
glutinao indireta. O exame pa.rasitolgico de fezes no
consegue diferenciar cistos e trofozoltos de E. /1istolytica
daqueles de E. dspar, considerada urna espcie no pa-
tognica. A diferenciao entre as duas espcies exige a
utilizao de anticorpos m onoclonais ou tcnicas de bio-
logia molecular.
A amebiase assintomtica pode ser tratada com as di-
cloroacetamidas: etofamida SOO mg, duas vezes ao dia por
trs dias o u teclosan 500 mg, trs vezes ao dia, em um
nico dia; opcionalmente, pode-se utilizar componentes
nitrimidazlicos - o metronidazol 750 mg trs vezes ao
dia, por dez dias ou o tinida1.ol, na dose para adultos de
2,0 g/dia de 2 a 5 dias e na dose para crianas de 50 mg/
kg/dia, durante dois dias. Quanto aos quadros disentri-
cos ou de necrose am ebiana extraintestinal, recomenda-
-se sempre o uso dos nitrimidazlicos: metronidazol, na
dose de 750 mg, trs ve-tes ao dia, durante dez dias, ou 20
a 40 mglkgldia durante dez dias, para crianas. Nos ca-
sos de abscessos amebianos hepticos ou pulmonares, a
medicao deve ser administrada pela via intravc.nosa. A
posologia para o tinidazol de 2,0 g/dia, por 5 a 7 dias
em adultos, e de 50 mg/kg/dia, durante 2 a 5 dias para
crianas. Aps completado o esquema, deve-se adminis-
trar uma das dicloroacetamidas, no esquema recomen-
dado para a amebiase assintomtica, para erradicar pas-
siveis formas remanescentes do lmen intestinal.
O emprego da nitazoxanida, na dose de SOO mg, duas
vezes ao dia, por trs dias, tem sido recomendado por al-
guns autores no tratamento da ameblase; todavia, esse com-
posto no apresenta eficcia superior quela obtida com o
uso dos derivados nitroimidazlicos. Alm do tratamento
especfico, no caso da necrose amebiana do ligado, ainda
podem ser necessrios drenagem cirrgica ou aspiraes
repetidas por agulha, guiadas pelo ultrassom, ou a coloca-
o de dreno do tipo pig tai~ bem como eventual tratamen -
to antimicrobiano para infeces bacterianas secundrias,
em geral causadas por enterobactrias.
Deve-se sempre proceder o controle de cura, por meio
do exame parasitolgico de fezes com 7, 14, 21 e 28 dias
aps o tratamento.
Balantidase
Trata-se da infeco pelo maior protozorio ciliado,
Bala11tidi11111 coli, parasita de su1nos, cuja incidncia na
espcie humana , atualmente, rara. As infeces em crian-
as podem se apresentar com quadros de sindrome di-
te estabelecido pelo encontro de formas trofozoiticas
muito caractersticas nas fezes. O tratamento realizado
com tetraciclina na dose de 30 a 50 mg/kg/dia, por via
oral, durante dez dias ou com m etronida1..ol, na dose de
20 mg/kgldia por via o ral, durante sete dias.
Blastocistose
A infeco humana po r Blastocysris ho111i11is, bastan-
te comum, foi considerada desprovida de relevncia clJ-
nica. Entretanto, atualmente atribui -se papel patognico
a esse parasita, em especial quando encontrado cm gran-
de quantidade no exame parasitolgico de fezes, poden-
do estar relacionado com quadros de urticria crnica e
com a s1nd rome do intestino irritvel. O impacto dessa
infeco em pacientes imunocomprometidos no est
ainda bem determinado, embora haja relatos de doena
diarreica importante em pacientes com aids. O diagns-
tico efetuado com a visualizao das formas vacuoli1.a-
das do parasita que possuem dimetro de 10 a 1S m, co-
rados pelo lugol, hematoxilina frrica ou tionina. O
tratamento, quando recomendado, feito pelo uso de
metronidazol 750 mg, trs ve-Les ao dia, durante dez dias.
Dientamebase
O parasita Dielltamoeba fragilis, frequentemente es-
tudado no grupo das amebas , na realidade, um flage-
lado. No apresenta o estgio de cisto, sendo binuclcado.
Vive no intestino grosso, sendo raramente descrito fago-
citando hemcias. Ocasionalmente, pode ser mouonu-
cleado, ou com at quatro ncleos, embora esteja presen-
te e m mais de 80% d as vezes como um protozorio
binudeado.

Apresenta dimenses entre 3 a 18 m de comprimen
to. A ocorrncia de doena diarreica relatada em 1S a
20% dos portadores de D. fragilis. O quadro clnico ca-
racterizado por dor abdominal, fezes amolecidas mucoi
des ou mesmo hemorrgicas, flatulncia, fraqueza, fadi-
ga, nuseas, vmitos e emagrecimento.
A transmisso desse parasita ainda discutvel, mas
pode estar relacionada com a transmisso de outros pa
rasitas intestinais, como ovos de ncmatdeos (p. ex., En-
terobius ven11icularis) ou transmisso direta entre homens,
como em homens que tm relao sexual com outros ho
mens, conforme descrito em estudo de coorte.
O tratamento dos casos sintomticos pode ser reali
zado com tetraciclina, na dose de 250 mg, quatro vezes
ao dia, durante sete dfas, ou com metronidazol, na dose
de 750 mg, trs vezes ao dia, durante dez dfas. lodoqui-
nol e paromomicina, drogas adequadas ao tratamento da
dientamebase, no esto disponveis no mercado brasi-
leiro.
Outros protozorios
Diversas outras espcies de protozorios podem ser
identificadas e.m exames parasitolgicos de fezes, porm
no so patognicas, apenas comensais. Entre essas, des-
tacam-se: E11tamoeba co/4 Entamoeba hartma11114 Endo-
limax nana, Iodamoeba b111sch/ii, Chilomasrix mesni.lli e
Trichomo11as hominis. Assim, o encontro dessas espcies
em exames de fe-i.es no indica tratamento especfico, mas
pode sinalizar para hbitos de higiene alimentar inade-
quados, alm de constituir indicador de saneamento pre-
crio do meio.
Helmintases intestinais
Ancilostomfase
Trata-se de infeco causada por um conjunto de hei-
mintos pertencentes familia Ancylostomatidae, classi
ficados em duas subfamllias distintas, Ancylostominae e
Bunostominae. A subfamlia Ancylostominae contm pa
rasitas que possuem cpsula bucal com dentculos, abran-
gendo as seguintes espcies de interesse mdico: Ancy/os-
toma duodenale, parasita habitual do intestino delgado
do ser humano e que raramente parasita outros animais;
Ancylostoma ceylanicum, espcie parasita de seres huma-
nos na sia e rara no Brasil; Ancylostoma brasilieme, pa-
rasita habitual de ces e gatos que, ao infectar seres hu-
manos, d origem a migraes cutneas conhecidas como
slndrome de larva migrans cutnea; e Ancylostoma cani-
1111111, parasita de dles que, alm de ocasionar a sndrome
de larva migrans cutnea em seres humanos, pode, rara-
mente, causar migraes no intestino delgado, dando ori-
gem a uma enterite cosinofilica. J a subfamlia Bunosto-
minae contm parasitas possuidores de aparato bucal com
placas cortantes, sendo apenas uma a espcie de interes-
se mdico, Necator americam1s.
18 PARJ\SITOSES INTESTINAIS 1 701
O hbitat de A. d110denale e de N. americanus re-
presentado pelo duodeno, pelo jejuno e pela poro pro-
ximal do leo de seres humanos; os parasitas fixam-se com
firmeza mucosa intestinal, por meio de seus dentes ou
placas cortantes, dilacerando o epitlio, causando lceras
e hemorragias, sugando constantemente seus hospedei
ros e se reproduzindo sexuadamente. As fmeas deposi
tam ovos embrionados, que eclodiro no meio ambien-
te, liberando larvas que se tornaro infectantes no solo
aps cerca de duas semanas, quando se transformam em
larvas de terceiro estdio. A transmisso para um novo
hospedeiro ocorre pela penetrao ativa das larvas atra-
vs da pele intacta, causando eritema local e prurido; as
larvas atingem a corrente sangunea, as veias cavas, as c-
maras cardacas direitas e os pulmes. A seguir, as larvas
alcanam os alvolos e a .rvore brnquica, sendo elimi-
nadas pelo escarro ou deglutidas. Nos pulmes, a passa-
gem larvria pode determinar a chamada sndrome de
Loeffler, uma pneumonite eosinofilica caracterizada cli-
nicamente por tosse, esca.rro hemoptoico, broncoespas-
mos, febre baixa e, s vezes, sinais de insuficincia respi-
ratria, com infiltrados pulmonares radiografia de trax
e eosinofilia no hemograma. No duodeno, ocorre matu
rao dos vermes, que se fixam mucosa, reiniciando o
ciclo.
Em conjunto, esses parasitas determinam quadro cli-
nico semelhante, denominado popularmente de opilao
ou amarelo, caracteri.zado por anemia progressiva edis-
trbios intestinais. A espoliao sangunea por A. d11ode-
11ale trs vezes mais intensa que por N. america1111s, de-
terminando anemia ferropriva, cujos sintomas incluem
palidez, astenia, cefaleia, palpitaes, edema ou mesmo
cor pulmonale, nos casos graves. Os sintomas digestivos
mais frequentes so diarreia, dores abdominais, anorexia,
nuseas e vmitos; nos casos graves, especialmente em
lactantes, pode ocorrer melena.
No Brasil, h predominncia de N. americanus sobre
A. d11ade11a/e; esta ltima espcie, contudo, encontrada
em diversas regies em que a populao sofreu grande
influncia de migraes de europeus da rea do mediter
rneo ou de asiticos.
O diagnstico facilmente determinado pelo exame
do material fecal, em especial quando se empregam tc-
nicas de flutuao, como o mtodo de Willis, uma vez que
os ovos de ancilostomdeos so de baixo peso. A utiliza-
o de tcnicas parasitolgicas quantitativas, como o m-
todo de Stoll, tm valor diagnstico, uma ve-.t que somen-
te deve-se considerar como de origem ancilostomtica
uma anemia hpocrmica e microcltca quando o pacien-
te elimina mais de 10.000 ovos por grama de fezes.
O tratamento da ancilostomase pode ser efetuado
pelo uso do albendazol na dose de 400 mg, por via oral
cm dose nica ou com o mebendazol, na dose de 100 mg,
duas vezes ao dia, durante trs dias, ou ainda SOO mg, cm
dose nica. Deve-se sempre realizar controle de cura com
exames parasitolgicos aps 7, 14 e 21 dias aps o trmi-
no do tratamento.
702 CLINICA MCOICA OOCJIAS INFCCCIOSAS C PARASrTRIAS
Estrongiloidase
~a gco-hclmintlase causada por Strongyloides sterco-
ralis, adquirida pela penetrao ativa de larvas filarioides
(L3) pela pele do hospedeiro, semelhana do que ocor-
re com os ancilostomideos. As larvas L3, aps passagem
pelos pulmes, so deglutidas e terminam sua matura-
o, dando origem a fmeas adultas, partcnogenticas
que, inseridas na mucosa ou submucosa do duodeno, co-
meam a pr ovos. Logo aps a postura, os ovos eclodem
liberando larvas rabditoides (LI), que so eliminadas com
as fezes. No solo, estas se transformam em vermes adul-
tos (machos e fmeas) de vida livre, que, por meio de re-
produo sexuada, do origem a larvas rabditoides que
maturam, originando larvas L3, que so infectantcs.
Uma caracterstica muito importante do ciclo biol-
gico de S. stercoralis a ocorrncia de autoinfeco. Por
esse mecanismo, larvas LI transformam-se cm larvas L3
ainda na luz intestinal do hospedeiro, as quais penetram
atravs da mucosa colnica ou da pele da regio peria-
nal. Dessa forma, mesmo sem reexposies ao solo que
contenha larvas infectantes, o parasitismo mantido por
tempo indefinido. Quando ocorre acelerao dessa au-
toinfeco, a intensidade do parasitismo aumenta, com
consequncias clinicas descritas a seguir.
Aps a fase de invaso, podem ocorrer manifestaes
pulmonares que caracteri1.am a slndrome de Loeffler. O
quadro clnico decorrente da presena das fmeas adul-
tas na intimidade da mucosa ou na submucosa do intes-
tino delgado pode ser dividido em formas habituais, com
escassa sintomatologia ou com caracterlst ica epigastral-
gia que reflete processo inflamatrio instalado no duo-
deno. Nas formas de hiperinfeco, quando a populao
de parasitas aumenta no tubo digestivo, ocorre acentua-
o dos sintomas e so frequentes os quadros diarreicos
que poder-lo resultar cm sndrome de m absoro.
Quando os vermes, sobretudo as larvas, atingem r-
gos e tecidos que no fazem parte do ciclo habitual do
parasita, fala-se em cstrongiloidiase disseminada. Trata-se
de situao clinica de extrema gravidade, frequentemen-
te associada a infeco por enterobactrias que atingem a
circulao sangunea, seja por meio de translocao ou
carreadas pelas larvas do parasita. Apresenta elevados ln-
diccs de letalidade. sobretudo se houver retardo no diag-
nstico e no tratamento especifico. O aumento na quan-
tidade de parasitas no tubo digestivo e a eventual
presena de larvas em sitios distantes esto associados s
imunodcpresses do setor celular, verificadas em doenas
diversas corno diabete com cetoacidosc, colagenoses e neo-
plasias linfticas e ao uso de corticosteroides. Os corticos-
teroides parecem ter a propriedade de acelerar o ciclo de
autoinfcco, por estimular diretamente as mudas das lar-
vas, por similaridade qumica com os hormnios ccdies-
teroides ou ecdizonas, levando ao acmulo de larvas fila-
rioides em grande quantidade.
~ digna de nota a maior gravidade e resistncia ao
tratamento dessa helmintase em indivduos infectados
com HTLV-1 (vfrus da leucemia de clulas T humanas).
J no contexto da aids, a estrongiloidase disseminada no
tem a importncia que se imaginou nos anos iniciais da
pandemia da retrovirosc. Nos casos de estrongiloidfasc
disseminada relatados em pacientes com aids, observa-
-se, em boa parte deles, o emprego de corticosteroides
como adjuvantes no tratamento de algumas infeces
oportunistas. Dessa forma, pode-se cogitar que os este-
roides estejam envolvidos na patogenia da estrong.iloida-
se grave mais do que a imunodepresso consequente in-
feco virai.
O diagnstico deve levar em conta que os indivduos
parasitados por esse nematdeo, ao invs de eliminarem
ovos, eliminam larvas em suas fezes. Os mtodos utiliza-
dos so de Baemann-Moraes e de Rugai. A utiliZ<1o da
cultura em placa de gar aumenta a sensibilidade do diag-
nstico parasitolgico, mas trata-se de mtodo mais tra-
balhoso e demorado em relao s tcnicas tradicional-
mente utilizadas. Deve-se lembrar que os indivduos
infectados podem eliminar larvas tambm no escarro. Os
mtodos sorolgicos tm utilidade diagnstica cm regies
onde a estrongiloid1ase no endmica.
O tratamento das formas no graves pode ser feito
com ivermectina, na dose nica de 200 g/kg, camben-
dazol, em dose nica, por via oral, de S mglkg, ou com
25 mg/kg de tiabendawl, durante dois dias, repetindo-se
o tratamento dez dias depois. J o tratamento da hiperin-
feco pode ser feito com ivermectina na dose de 200 g/
kg/dia, por via oral, durante dois dias ou mais, dependen-
do da evoluo, ou com o tiabendazol na dose de 25 mg/
kg duas vezes ao dia, por S a 7 dias.
Ascaridfase
~a hclmintiase causada por nematoide da familia As
ca.rididae denominada Ascaris lm11bricoides, vulgarmen
te referido como lombriga. A transmisso ocorre com a
ingesto de ovos larvados aps permanecerem por pero-
do mnimo de 10 a IS dias no solo, carreados por mos
sujas de terra ou material focal, ou ainda por alimentos e
gua contaminados com fezes. Os ovos ingeridos liberam
larvas infectantes no intestino delgado, que atravessam a
mucosa intestinal, alcanam a veia porta, passam pelo fl-
gado, ating.indo, por fim, os alvolos pulmonares e a r-
vore traqueobr6nquica, de onde so eliminadas no escar-
ro ou deglutidas. No tubo digestivo, tornam-se vermes
adultos e se reproduzem, liberando ovos nas fezes.
Especialmente em crianas, a passagem la.rvria pelo
figado pode ocasionar hepatomegalia e pelos pulmes, a
sndrome de Loeffier (pneumonitc eosinofilica). Hepatite
ascaridiana e absces.w ascaridiano do ligado so, hoje, ocor-
rncias raras. Tambm na ascaridasc intestinal, a infeco
pode ser sintomtica ou no. Os sintomas gastrintestinais
incluem nuseas, vmitos, clicas abdominais e meteoris-
mo. Em casos de parasitismo intenso, podem ocorrer as
chamadas complicaes cinlrgicas: abdome agudo obstru-
tivo, apendicite, obstruo do coldoco, obstruo da am-
pola de Valer ou do canal de Wirsung, com consequente
pancreatite. Tambm pode ocorrer migrao dos vermes

para o estmago, com vmito subsequente e aspirao des-
ses para a rvore traqueobrnquica. Este evento mais co-
mum cm crianas e pode ser induzido por alteraes no
ambiente luminal em funo, por exemplo, de drogas an-
ti-helminticas de ao lenta, como o mebendazol.
O diagnstico facilitado pela eli.minao diria de
grande nmero de ovos pela fmea do parasita, at 200.000
ovos/fmea/dia, permitindo que a identificao dos ovos
seja feita por qualquer tcnica, em praticamente qualquer
amostra.
As opes teraputicas envolvem o levamizol na dose
de 150 mg por via oral em dose nica para adultos, e para
crianas na dose nica de 80 mg; essa droga deve ser en-
tendida como de escolha, pois, ao provocar paralisia es-
pstica no verme, impede sua migrao e complicaes
dela decorrentes. Outras possibilidades teraputicas so
albendazol, na dose de 400 mg, por via oral, em dose ni-
ca, e mebendazol, 100 mg, duas vezes ao dia, por trs dias,
ou 500 mg cm dose nica. Alternativamente, a ivermec-
tina na dose de 200 gfkg de peso, cm dose nica, tem
sido avaliada com bons resultados.
Quadros de ocluso intestinal, parcial ou total, de-
vem ser submetidos passagem de sonda nasoenteral para
administrao de hexaidrato de piperazina, na dose de 50
mg/kg, sem exceder 3 g, juntamente com 50 mL de leo
mineral, na tentativa de, ao promover paralisia flcida dos
vermes, facilitar sua eliminao; caso essa medida no
seja eficaz, deve-se proceder ao tratamento cirrgico com
a retirada manual de todos os parasitas.
Enterobfase
Tambm conhecido por oxiurlase, uma helmintf.a-
se intestinal causada pelo Enrerobius vermic11laris, nema-
toides fiformes transmitidos por ingesto ou inalao
de ovos infectantes. Ao chegarem ao duodeno, os ovos
eclodem cm larvas, que completam seu desenvolvimen-
to no intestino grosso, onde as fmeas, aps serem fecun-
dadas, se enchem de ovos e migram at a mucosa anal e
perianal, morrendo por dessecao e liberando os ovos.
Os sintomas so relacionados migrao das fmeas, prin-
cipalmente na mucosa anorretal, promovendo intenso
prurido e desconforto locais, mais comuns noite. Em
meninas, pode haver vulvovaginite pela presena de f-
meas na genitlia, condio de dificil tratamento.
O diagnstico deve levar em considerao a peculia-
ridade biolgica do parasita, que, em geral, no elimina
os ovos nas fezes, e sim os deposita na mucosa perianal.
Assim, o diagnstico feito mediante esfregao anal ou
swab, que consi.ste em justapor uma fita adesiva na mu-
cosa anal e depois transferi-la para uma lmina para an-
lise ao microscpio ptico.
O tratamento de escolha deve ser feito com meben-
dazol em dose nica de 100 mg, ou albendazol, na dose
nica de 400 mg. O pamoato de pirvinio, em dose oral
nica de 10 mg/kg pode ser utilizado em gestantes, uma
vez que no absorvido. Deve-se lembrar da convenin-
cia de tratar todos os moradores do domiclio do pacien-
18 PARJ\SITOSES INlESTIN~IS 1 703
te diagnosticado, mesmo que estes sejam assintomticos,
levando-se em conta a fcil disseminao da helrnintfase
nesse ambiente.
Tricurfase
Tambm designada por tricurose, a infeco pro-
movida por Triclmris triclriura, nematoide que em geral
s determina quadros clnicos nos casos de parasitismo
muito intenso. O ciclo biolgico simples. Aps a inges-
to dos ovos, ocorre liberao das larvas no intestino gros-
so, onde evoluem para vermes adultos, que se alimentam
de sangue. A infeco assintomtca na maioria dos adul
tos. A sintomatologia mais exuberante ocorre especial-
mente em crianas desnutridas e de baixa idade, e re-
presentada por irritabilidade, insnia, anorexia, diarreia
prolongada, por vezes disenteria, enterorragia e, eventual-
mente, prolapso retal em crianas de baixa idade.
O diagnstico pode ser obtido pelo exame parasito-
lgico das fezes, preferencialmente por meio da utiliza-
o de tcnicas de concentrao e do mtodo de Kato-
-Katz. O frmaco mais adequado teraputica da
tricurlase, oxipirantel, no est mais disponlvel comer-
cialmente no Brasil. Assim, albendazol em dose nica de
400 mg ou mebendazol na dose de 100 mg, duas vezes
ao dia por trs dias ou dose nica de 500 mg so as dro-
gas de escolha.
Tenfases
So parasitoses intestinais causadas por platelmintos
da classe Cestoda e famflia Taeniidae, com dois represen-
tantes: Taenia solium e Tae11ia sagi11ata. No Brasil, a in-
feco humana por T. sagi11ara mais frequente. Ambas
causam quadro clinico intestinal semelhante, sendo adi-
ferena clnica primordial a da ocorrncia da cisticerco-
se humana, relacionada exclusivamente com a infeco
pelas larvas de T. solillln. Outras diferenas so que T. so-
lium transmitida pela ingesto da carne suina contami-
nada com as formas larvrias, Cysticerms cel/11/osae, atin-
gindo no mximo 3 a 5 m de comprimento, alm de terem
seus proglotes eliminados nas fezes apenas passivamen-
te. Por outro lado T. saginata transmitida pela ingesto
de carne bovina contaminada pelas larvas denominadas
Cisticercus bovis, apresentando, em seu maior compri-
mento, at 8 m, podendo eliminar ativamente seus pro-
glotes durante as evacuaes ou fora delas.
A infeco ocorre, em geral, por um nico verme
ad ulto, que, na maioria das vezes, passa despercebido,
eventualmente com sintomas pouco intensos e por vezes
incaracterlsticos, de dor abdominal em clica ou em quei-
mao, cefaleia, diarreia, flatulncia, irritabilidade e aste-
nia. Esses sinais sistmicos incaractersticos so atribu-
dos, por alguns autores, absoro pela mucosa intestinal
de substncias derivadas do verme, as quais atingem a cir-
culao sistmica.
Quanto ao diagnstico, os ovos das duas espcies de
Taenia so indistinguiveis, sendo que o encontro de ovos
704 CLNICA M!OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
no exame de fezes permite apenas o diagnstico do g-
nero. Contudo, como a identificao da espcie impor-
tante para se estabelecer o risco de aquisio da csticer-
cose, utiliza-se a tcnica de tamisao ou peneiragem das
fezes para recupe.rao e identificao de proglotes e, con-
sequentemente, da espcie de Taenia, pela anlise das ra-
mificaes uterinas.
O tratamento o mesmo qualquer que seja a Taenia,
e faz-se pela administrao de praziquantel na dose ni-
ca de l O mg/kg ou clorossalicilamida nas doses de 2 g para
adultos de 1 g para crianas, em ambos os casos cm dose
nica. O controle de cura deve ser feito 90 dias aps o tra-
tamento por meio de pesquisa de proglotes nas fezes.
Himenolepase
Trata-se de infeco por platclmintos da familia Hy-
menolepididae, contendo um parasita habitual do ser
humano, Hymenolepis nana, conhecido por "tnia an"
e um excepcional, Hymenolepis diminuta. Esses vermes
vivem frequentemente na poro terminal do lleo, cm
grande nmero. A transmisso ocorre por ingesto de
ovos embrionados eliminados nas fezes de indivduos
parasitados no caso de H. nana. Como os ovos sobrevi-
vem poucos dias no meio ambiente, a transmisso est
relacionada ao fccalismo com ausncia de medidas de
higiene pessoal. lnfeco por H. diminuta habitualmen-
te adquirida quando seres humanos ingerem, de forma
acidental, insetos nos quais a larva cisticercoide se de-
senvolveu.
As manifestaes clinicas ocorrem quando o parasi-
tismo muito intenso, correspondendo eliminao de
mais de 15.000 ovos/g de fe-teS. Aps a ingesto dos ovos
de H. nana, h liberao das larvas cisticercoides, que in-
vadem a mucosa intestinal, evoluindo para vermes adul-
tos, que ficam repletos de ovos. Do ponto de vista clini-
co, podem estar presentes diarreia, dor abdominal,
principalmente em quadrante inferior direito do abdo-
me, meteorismo, anorexia, perda de peso e cefaleia. ~ in-
comum a ocorrncia da himenoleplase em adultos, sen-
do mais frequente em crianas com menos de 8 anos de
idade.
O diagnstico facilmente realizado pela identifica-
o dos ovos no exame de fezes, e o tratamento simples
e eficaz com praziquantel em dose nica de 25 mg/kg/dia,
repetindo-se dez dias aps. O controle de cura deve ser
feito 7, 14 e 21 dias depois do fim do tratamento.
Difilobotrfase
Seres humanos podem ser infectados por diversas es-
pcies de cestdios do gnero Diphyllobotlrri11m, conhe-
cidos com o "tnia do peixe~ ao se alimentarem com pei-
xes salmondeos (p. ex., salmo, robalo), crus ou mal
cozidos, nos quais se encontra a forma larvria do para-
sita, denominada plerocercoide. As espcies que pa.r asi-
tam com mais frequncia seres humanos so D. lawm e
D. pacific11m. Diferentemente do que ocorre nas tenfases,
comum o parasitismo por mais de um exemplar do ver-
me no mesmo hospedeiro.
Embora no existam focos autctones de difilobo-
triase no Brasil, houve, h alguns anos, um surto de in-
feco por esse cestdio em decorrncia da importao
de salmo do Chile, onde essa parasitose endmica. A
infeco humana tende a ter sintomas mais acentuados
cm relao ao que se observa nas tenfases, com dores ab-
dominais, meteorismo e nuseas. Em especial quando
ocorre infeco por D. lat11m, pode manifestar-se anemia
megaloblstica, em razo de depleo de vitamina 8 12
pelo cestdio, que impede a absoro da vitamina e c-0m-
pete com o hospedeiro por ela.
O diagnstico facilmente realizado pelo encontro
de ovos clou proglotes nas fezes. A droga de escolha para
o tratamento o praziquantel (10 mg/kg, dose nica); se
houver anemia, deve-se adm inistrar vitamina B12.
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 Meningites e
Meningoencefalites Agudas
Hlio Rodrigues Gomes
Marcello M ihailenko Chaves M agri
Marcelo Calderaro
SUMARIO
Introduo. 706
Epldemlologla. 707
Aslopatogenia. 709
Quadro clfnieo. 709
Investigao diagnstica. 71 O
Olagnsllco diferencial. 7t 1
Complico6e$, 71 t
Tratamento. 712
P!Ofilaxla. 713
Referncias bibllogrllfocas. 7t3
Introduo
O sistema nervoso central (SNC) eventualmente pode
ser infectado por vrios agentes, incluindo vfrus, bact-
rias, fungos, protozorios e helmintos. As infeces do
SNC podem se apresentar de forma aguda, subaguda ou
crnica, dependendo do agente etiolgico, da sua viruln-
cia, do local da infeco e da imunidade do hospedeiro.
A suscetibilidade geral na populao, entretanto o
grupo etrio mais vulnervel so as crianas menores de
cinco anos, com nfase para as menores de um ano, e
adultos maiores de cinquenta anos, bem como os pacien-
tes imunodeprimidos e viajantes para reas de risco.
As meningites bacterianas e virais so as mais impor-
tantes e frequentes do ponto de vista da sade pblica, de-
vido a sua morbidade, magnitude, capacidade de ocasionar
surtos, e potencial gravidade dos casos. No Brasil, a menin-
gite considerada uma doena endmica. Desse modo. ca-
sos da doena so esperados ao longo de todo o ano, com
a ocorrncia de surtos e epidemias ocasionais, sendo mais
comum a ocorrncia das meningites bacterianas no inver-
no e das virais no vero. A meningite faz parte da Lista Na-
cional de Doenas de Notificao Compulsria, de acordo
com a Portaria n. 5. de 21 de fcvcrciro de 2006.
As meningites so definidas como processo inflama-
trio das leptomeninges, sendo caracterizadas pelo de-
senvolvimento de pelo menos trs slndromes clnicas:
Slndrome de irritao menngea: caract.erii.ada pela
presena de sinais clnicos de irritao menngea e iden-
tificada pelo aumento do nmero de clulas no liquido
cefalorraquidiano (LCR).
Sepsc/slndrome infecciosa: caracterizada pelos cri-
trios de definio de sepsc.
S(ndrome de hipertenso intracraniana: exteriori-
za-se clinicamente com cefaleia, nuseas, vmitos e pre-
sena varivel de papilcdcma.
Quanto ao inicio dos sintomas, as meningites po-
dem ser divididas em agudas, quando os sintomas ocor-
rem em at sete dias, subagudas (de 7 a 28 dias) e crni-
cas (mais de quatro semanas). Os pacientes com
meningite aguda na maioria das vezes apresentam-se
com febre, dor de cabea, mcningismo e estado mental
alterado. A apresentao pode tambm variar, dependen-
do do micro-organismo que causa a meningite. Os agen-
tes etiolgicos mais comuns de meningite aguda so os
virus (na maioria das Ve7.CS enterovlrus, os herpes vrus,
principalmente o vfrus herpes simplex, vrus respirat-
rios, como os adenovirus e., tambm, o HfV) e bactrias
(p. ex. Streptococcus p11eumo11iae, Neisseria meni11gitidis,
Haemophilus i11/ll1e11zae e Listeria mo11ocytoge11es).
Espcies de Staphylococcus, E11terococc11s e bacilos
Gram-negativos podem estar relacionadas a meningites
associadas a procedimentos neurocirrgicos, traumas, fls-
tulas liquricas e endocardites, entre outros. Os protozo-
rios (p. ex., Naegleria spp. e A11giostro11gyl11s ca111011e11sis)
so agentes pouco frequentes. Em contraste, pacientes com
meningite subaguda ou crnica apresentam histria cli-
nica com durao de semanas ou meses, at mesmo anos.
Esses pacientes tambm podem apresentar febre, dor de
cabea, meningismo e alterao do sensrio (como em
pacientes com meningite aguda), mas a histria mais ar-
rastada. Os principais agentes etiolgicos so as micobac-
tras (especialmente Mycobacteri11m tr1berc11losis), espi-
roquetas ( Trepo11ema pallidum e Borre/ia burgdorfer) e
fungos (p. ex., Ca11dUJa spp., CrypU>eoccus 11eofom1a115, His-
toplasma caps11latum e, mais raramente, Coccidioides spp.).
A encefalite est relacionada a uma inflamao dopa-
rnquima cerebral associada a evidncias <li.nicas de dis-
funo cerebral. Os pacientes frequentemente podem apre-
sentar-se com a triade de febre, dor de cabea e alterao
do nvel de consci~ncia, alteraes de comportamento ou
presena de sinais locali1.atrios, como convulses e sinais

neurolgicos focais. Uma vez que o crtex cerebral di-
fusamente envolvido, os pacientes podem apresentar re-
baixamento do nvel de conscincia, torpor e coma.
As slndromes podem tambm coexistir na forma de
meningoencefalite. Na maioria dos casos a etiologia vi-
ra! - incluindo os herpes vrus como herpes simples, v-
rus var icela zster, citomegalovfrus e herpes vrus huma-
no 6; arboviroses causadas pelos virus da febre do Nilo
Ocidental ou pelos vrus das encefalites equina oriental,
St. Louis, Califrnia, encefalite japonesa; e, ainda, o vfrus
da imunodeficincia humana; o vlrus da raiva; e os ente-
rovrus - embora muitas ve?.es esteja relacionada a infec-
es por bactrias e m icobactrias. O Quadro 1 resume tambm apresentar-se com pleocitose, predom inante-
Qmdiv 1. Principais egen111a de ...,1ng11e W1ll e oUIJoe
dilgllltiCOI dilnncleia
Vlrus Enterovlrus (polioWua, ech<Mrus. coxsackie \'frua
e.
A e onterovlrus 871)
Heqlcs vrus OiSV l, HSV2. vlrus varicela-zdstcr.
vinis Epsteln-Barr, dtomegaloWus, HHV-8 e
HHV-n
Paramlxovlrus (vrus do serampo, vrus da
caxumba)
Bunlavfrus (vrus da enoefelile da Celifmle)
Togevfrus (vfrus da ru*la. vrus da enoefalito
equina orientei. vrus da enoefalite da llene:zuela)
flavNfrus (vrus da onccfaUto do Saint Louis.
vrus da MOCfalite LI Crasso. vrus Roclo. v!rus da
dengue. vrus do oeS1e do Nlo)
Reovfrus (vrus da febre do Colorado)
Arenwfrus (vrus da coriomenlngito linfoci"ria)
Rhebclovfrus (vrus da raMI)
Re!rovlrus Oi IV)
Helmlntos Angio$tlol!gylu ~
Gnalhosloma sp/fWgenJtn
8ayfsascatts procyonls
Strongyloidos .mrn::ota4's
Tetri8 solil.m (c:istieon:ose)
NNgleria fowlerl
BBlllmuthia spp.
AcanlllmOOba spp.
Tl)'plltlOSOma cruzi
Tt/xop14$tna gondil
Meningite bec:teriana parcialmente tratada
Ustt;ria~
8llJcella spp.
Rick.etlSll rickettsi
EMkhlaspp.
Myccp/a$tna pt>fJAJfl!Oflla
Borre/ia burydoderi
Tiepooema pelidlml
Lsptospim spp.
Mycobaaerium ~
NocatdJa spp.
fungos O,,,rococx:us neoformlw o ~oooccos garri
Cocca6ooldos immilb
PINaoo<cidiodos spp.
Histoplwnl <:11P$1Mtum
Candlda spp.
~spp.
19 MENINGITES E MENINGOENCEF/IUTCS AGUO/IS 1 707
os principais agentes etiolgicos infecciosos das encefa-
lites e meningites linfomonocitrias.
As meningites podem ser caracterizadas segundo o
predomlnio de celularidade encontrada no LCR:
Predominfo de neutrfilos: esse tipo de aumento
de celularidade mais caracterlstico das etiologias bacte-
rianas. As meningites virais podem, nas fases iniciais, apre
sentar aumento do nmero de neutrfilos no LCR.
Predominio linfomonocitrio: essa situao co-
mum em meningites causadas por agentes virais, mico-
bactrias e fungos. Os pacientes com meningite bacteria-
na, que utilizaram antibioticoterapia por via oral, podem
mente custa de linfcitos e moncitos.
Epidemiologia
No Brasil, de 2010 a 2013, foram notificados cerca de
80 mil casos de meningite, com coeficiente de incidncia
de 9,6 a l l,2/ 100.000 habitantes e letalidade de 8,5 a 9,9%.
As meningites virais ocorrem em qualquer faixa et-
ria, destacando-se as crianas com idade inferior a cinco
anos. No Brasil, na maioria dos casos, no se identifica o
agente etiolgico. Entre 201 Oe 2013, registraram-se no
pas cerca de 35.000 casos virais com coeficiente de inci-
dncia de 4,3 a 5,1/100.000 habitantes e letalidade infe-
rior a 1,5%. Nesse grupo. esto includos os trs tipos de
poliovlrus, 28 cepas de echovrus, 23 cepas do vrus cox-
sackie A, seis do vrus coxsackie B e cinco outros entero-
vrus {Quadro 1). O comportamento sawnal, ocorren-
do mais frequentemente no vero e na primavera, mas
podem ocorrer em todas as estaes do ano.
A neurotuberculose com acometimento das meninges
apresenta evoluo subaguda/crnica e pode estar relacio-
nada a sequelas importantes. Entre as formas clnicas de
acometimento do SNC, a meningocncefalite, com ou sem
tuberculomas, a mais grave, com aproximadamente 300
a 400 casos notificados anualmente e letalidade de 20 a 21 %
no Brasil, acometendo principalmente crianas menores
de cinco anos, idosos e imunodeprimidos.
A neurocriptococose, assim como a tuberculose, apre-
senta uma evoluo subaguda, exibe pleocitose, predo-
minantemente custa de elementos linfomonocitrios,
podendo acometer principalmente pacientes com aids e
imunodeprimidos, embora possa ocorrer tambm em
imunocompetentes.
As meningites bacterianas permanecem como um
importante desafio em sade pblica, ainda com altas ta-
xas de morbimortalidade e sequelas, principalmente nos
pases em desenvolvimento, apesar de vrias estratgias
atuais de preveno. A estimativa mundial que ocorram
anualmente mais de um milho de casos e cerca de 200
mil bitos relacionados s meningites bacterianas. Entre
os agentes etiolgicos destacam-se Streptococcus pne111no-
niae, Nesseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Lis-
teria monocytogenes.
A doena meningoccica causada por uma bact-
ria diplococo gram-negativa que ocorre em todos os con-
708 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
tinentes, destacando-se os pases mais pobres e com me-
nos recursos e estratgias menos eficientes de imunizao
e tratamento. A doena pode ser causada por diversos so-
rogrupos de meni.ngococo, classificados de acordo com o
antfgeno polissacarfdio da cpsula da bactria. Os mais
frequentes envolvidos so os sorogrupos A, B, C. WI 35 e
Y. As alteraes climticas influenciam a dinmica da
transmisso da doena meningoccica e as epidemias so
mais frequentes durante o inverno, nas regies tempera-
das, e nas estaes secas, em regies tropicais. Alm dis-
so, a capacidade potencial de provocar epidemias dife-
renciada entre os sorogrupos.
Os sorogrupos A e C tm a maior taxa de ataque, po-
dendo chegar at 500 casos em cada 100.000 habitantes.
N. menillgit'idis pode estar relacionada a surtos e causa
frequente de meningite cm crianas e adultos jovens, apre-
sentando letalidade varivel entre 3 e 13%. Nos EUA, a
maioria dos casos de doena meningoccica invasiva
causada pelos meningococos dos sorogrupos B, C e Y.
Ainda nesse pafs, um estudo de vigilncia conduzido en-
tre 1992 e 1996 implicou o sorogrupo Cem 35% dos ca-
sos, o sorogrupo Bem 32%, e o sorogrupo Y em 26%. Em
contraste, o sorogrupo B foi responsvel por 75% dos iso-
lados na 1tlia. A frica subsaariana de grande impor-
tncia em termos da ocorrncia de casos. Os sorogrupos
mais prevalentes nessa regio so A, B, C, embora outros
sorogrupos como Y, W 135, X e Z tenham sido tambm
descritos. No Brasil, os sorogrupos C e Bso os mais pre-
valentes. Aqui, registraram-se 10.478 casos de doena me-
ningoccica entre 2010 e 2013, com coeficiente de inci-
dncia de 1,1a1,5/100.000 habitantes e letalidade de 20,5
a 21,3%.
Os fatores relacionados ao risco de adoecer no es-
to totalmente esclarecidos, contudo o contato prximo
com pessoas infectadas um fator importante para o apa-
recimento de casos secundrios (Tabela 1). Estima-se que
o risco de adoecimento entre os contactantes prximos
seja maior do que o existente na populao em geral, che-
gando a ser at 1.000 vezes maior em pessoas que divi-
dem o domiclio com o doente, o que justifica a adoo
de medidas preventivas especificas direcionadas a esse
grupo.
111be1a 1. Allel8&ll qulmiocilolgica do LCR noe principels tipos de rneningile
Pra11lo de
llbet1ura Contllgem de
(lnmH,O) 1
ao-200
leuc6dtos ('"'
10-6 lnf6c:ltos
u 11L)1
AQenle
Me11lngte 20G-300 100 100.000: > 8fl'lb
baclerlana PMNs
Me11inglte ~mi 90-200 50-500: linlcl10S
M4!<1ingte 180-300 100-500: linlcitos
tuben::ul0$ll
M4!<1ingite 180-300 10-200; linfci10S
criptoocioo
A meningite pneumoccica responsvel por cerca
de 1.100 a 1.200 casos por ano, com letalidade mdia de
e
26,7 a 30%. causada por bactria gram-positiva com ca-
racterfstica morfolgica esfrica (cocos), disposta aos pa-
res. ~ alfa-hemolftica e no agrupvel, possuindo mais de
90 sorotipos capsulares. Hoje a preveno da doena pneu-
moccica faz parte da estratgia do programa nacional de
imunizaes. Alguns fatores predisponentes esto associa-
dos a maior suscetibilidade doena pneumoccica inva-
siva, tais como asplenia, tabagismo, infeces virais pr-
vias e deficincias do sistema complemento, estas por
determinarem falha do fenmeno de opsonizao.
A meningite por Haemoplrilus fojlue11zae apresentou
queda expr~iva nos coeficientes de incidncia nos lt.imos
anos, graas implantao de estratgias de vacinao.
Em geral, a transmisso das mcningitcs/mcni.ngoen-
cefalites ocorre pelo contato interpessoal, sendo que, no
caso da etiologia bacteriana, a fonte de infeco/reservat-
rio principal o homem, e a transmisso inter-humana se
d por via respiratria, a partir da inalao de gotlculas e
secrees da nasofaringe. H necessidade de contato Inti-
mo (princ.ipalmente residentes do mesmo domicilio, dor-
mitrio ou alojamento, comunicantes de creche ou esco-
la) ou contato direto com as secrees respiratrias do
paciente-fonte. A transmisso fecal-oral, por sua ve1,, de
grande importncia em infeces por enterov{rus. O pe-
rodo de transmi.ssibj]jdade varivel, dependendo da
etiologia. No caso da doena meningoccica, a
transmissibilidade pode estar relacionada persistncia do
meningococo na nasofaringe. Em geral, isso ocorre at 24
horas aps o inicio da antibioticoterapia, porm
aproximadamente 10% da populao geral pode ser
constituda de portadores assintomticos de mcningococo
na faringe. Quanto ao perodo de incubao, tambm va-
rivel, de acordo com o agente etiolgico, e pode ser de 2
a 10 dias, cm mdia de 3 a 4 dias.
De acordo com a faixa etria, a etiologia das menin-
gites bacterianas pode se distribuir da seguinte maneira:
Perlodo neonatal - recm-nascidos at trs meses
de idade: Escl1ericl1ia coli, Streptococcus agalactiae (comum
no canal de parto). Listeria mo11ocytoge11es, Klebsie//a spp.
e Streptococcus p11eumo11iae.
Olk:ote (mgldl) 1
213 doa V8loras Procelna (mg/dl.) 1
~ Lombert~ Mlc:roblologle
<o > 100 Aora p!'Csente em 60'lb e
cultura positiva em 80'l!>
Nonnal ou dlmlnulda Nonnal ou pouco elevada PCR
<40 > 100 BAAR+. cultura. /IDA PCR
Nonnal ou diminulda 50-200 Tinta da China+. antgeno+.
cultum

Quatro meses at cinco anos de idade: Haemoplii-
lus i11flue112ae tipo B (para no vacinados), Neisseria me-
11i11gitidis e Streptococcw p11eumoniae.
Adultos: Neisseria me11irigi1idis e Streptococcus p11eu-
mo11iae.
Aps os 50 anos de idade: Streprococcus pne11mo-
niae, Neisseria meningitidis e Listeria monocytogem:s.
Fisiopatogenia
A forma de agresso ao sistema nervoso varivel
para cada agente etiolgico. Dada sua importncia epi-
demiolgica e implicaes teraputicas, sero discutidos
a seguir aspectos relacionados fisiopatogcnia das me-
ningites bacterianas agudas.
O SNC apresenta vrios mecanismos de proteo con-
tra a invaso de micro-organismos, dos quais participam
principalmente a barreira hematoenceflica (BHE) e, ex-
ternamente, as leptomcninges. A BHE caracterizada por
uma interposio entre o sistema circulatrio e o SNC,
sendo com posta por clulas endoteliais da microcircula-
o dos vasos cerebrais, que possuem junes intercelu-
lares fortemente unidas (tigl1t junctions).
Portanto, a integridade dos mecanismos de proteo
fundamental para a sade do SNC. Existem vrias con-
dies predisponentes relacionadas infeco bacteria-
na, dentre elas destacam-se:
Porta de entrada/soluo de continuidade, como
na vigncia de fraturas de crnio, tumores, infeces pr -
ximas (otites mdias, mastoidites e sinusites), defeitos
congnitos de fechamento do tubo neural, derivaes li-
quricas e uso de catetercs de derivao liqurica ventr-
culo-peritoneal.
Em infeces causadas por punes liquricas com
agulhas contaminadas ou sem assepsia e aps procedi-
mentos neurocirrgicos.
Por via hematognica como, por exemplo, na in-
feco pelo meniugococo ou pneumococo.
A bacteremia costuma se desenvolver a partir de uma
porta de entrada da pele, pulmo, corao, trato gastrin-
testinal ou geniturinrio. A colonizao da orofaringe na
maioria das vcws assintomtica e costuma ser uma im-
portante fonte de infeco. A mucosa nasofarngea o
nico reservatrio natural do meningococo, que trans-
ferido de pessoa a pessoa. Qualquer alterao da integri-
dade do epitlio ciliado nasofaringeo pode ser o gatilho
para a colonizao e o desenvolvimento da doena.
A adeso das bactrias mucosa respiratria d-se
principalmente atravs dos pili bacterianos, que atraves-
sam a cpsula de polissacar!dios e promovem a ligao
dos receptores de superficie bacteriana com as clulas da
mucosa nasofarlngea, seguida, posteriormente, pelo fe.
nmeno de cndocitose. As bactrias provavelmente se dis-
tribuem no SNC pelas paredes dos seios venosos. A par-
tir desse ponto, penetram via dura-mter, alcanando o
espao subaracnideo, onde esto sujeitas ao sistema imu-
nolgico local. A habilidade das bactrias de atingir o es-
19 MENINGITES E MENINGOENCEFllUTES AGUOllS 1 709
pao subaracnideo e as meninges depende de fatores
bacterianos e da imunidade do hospedeiro.
As principais estratgias utilizadas para adentrar o
SNC so a passagem pelas tight ju11ctions, a leso direta
das clulas endotcliais ou o transporte de micro-organis-
mos no interior de leuccitos (mecanismo conhecido
como "cavalo de Troia"). Como exemplo, pneumococos,
hemfilos e meningococos produzem proteases capazes
de clivar a lgA secretora e seus polissacrides capsulares
impedem a ativao do sistema complemento, permitin-
do a invaso e infeco. Aps ultrapassarem a BHE, as
bactrias encontram um ambiente favorvel multipli-
cao, induzindo a secreo de citocinas (IL- 1, JL-6 e TNF-
alfa) e a inflamao. Como resuJtado, pode ocorrer ati-
vao do endotlio cerebral, aumentando a adeso de
leuccitos e a diapedese. A leso da microcirculao e o
processo inflamatrio das meninges facilitam o edema
cerebral vasognico, causando hipertenso intracrania-
na. Alm disso, o metabolismo celular est diminuJdo,
produzindo disfuno cerebral, isquemia e anaerobiose,
resultando em leso neuronal por edema citotxico.
Quadro clnico
A meningite bacteriana tem inicio abrupto e pode ser
precedida de sintomas de infeco respiratria alta. Apre-
senta geralmente evoluo rpida, podendo levar o pa-
ciente a bito em menos de 24 a 48 horas, quando no
tratada precocemente. As manifestaes iniciais da me-
ningite so acompanhadas de sintomas como: a trade
clssica de febre alta (77 a 95%). frequentemente maior
que 38C, rigidez de nuca (88%) e alterao do nvel de
conscincia (78%). Sintomas inespecUicos, como pros-
trao, cefaleia (79 a 94%), vmitos, inapetncia e mial-
gia, tambm podem ocorrer.
A triade clssica (febre, rigidez do pescoo, estado
mental alterado) ou achados do exame fisico (rigidez de
nuca, sinal de Kernig, Brudzinski e Lasegue) esto ausen-
tes em muitos pacientes com meningite bacteriana. Em
uma reviso de 2004, de 696 casos de meningite bacteria-
na adquirida na comunidade, apenas 44% apresentaram
a triade clnica, embora quase todos os pacientes (95%)
tenham apresentado pelo menos dois dos sin tomas. Em
crianas com menos de um ano de idade, as manifesta-
es clinicas da meningite podem ser mais inespedficas,
exteriorizando-se como febre, irritao, choro constante
e abauJamcnto de fontanelas, na ausncia de rigide-..: de
nuca. Os idosos, especialmente com comorbidades, po-
dem apresentar quadros mais insidiosos, letargia ou ob-
nubilao, sem febre e com sinais variveis de inflamao
menmgea. No entanto, praticamente todos os pacientes
tm, pelo menos, um dos sinais da triade clssica (sensi-
bilidade de 99 a 100%). Obviamente a ausncia da tria-
de exclui a presena de meningite bacteriana.
Os pacientes com meningite por Listeria tm uma
maior tendncia a ter convulses e dficits neurolgicos
focais no inicio do curso da infeco e alguns podem
710 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
apresentar sinais de rombencefalite (ataxia, paralisia dos
nervos cranianos e/ou nistagmo).
Na meningite por meningococo ou hemfilo, co-
mum o aparecimento de exantema petequial, com leses
que rapidamente aumentam de nmero e de tamanho.
Em duas grandes sries de pacientes com meningite bac-
teriana adquirida na comunidade, erupo cutnea este-
va presente em at um quarto dos pacientes, sendo a me-
ningite mcningoccica a etiologia mais comum nesses
casos. Se no for rapidamente tratada com antibiticos,
a doena pode evoluir com confuso mental e coma. A
meningococcemia a forma mais grave de apresentao
da infeco pela N. me11i11gitidis e suas manifestaes ini-
ciais so semelhantes quelas de quando existe compro-
metimento menlngco, excluindo-se a rigidez de nuca. Os
pacientes podem apresentar sinais de encefalite, como al-
terao do nlvel de conscincia, agitao psicomotora,
crises convulsivas e sinais focais. Alguns pacientes podem
evoluir com alteraes respiratrias, hemodinmicas, cho-
que sptico e sinas de vasculite sistmica (p. ex., petquias,
sufuses hemorrgicas, CIVD).
A doena pneumoccica est frequentemente rela-
cionada a otite, pneumonia e eventualmente sinusite.
Investigao diagnstica
Todo paciente com suspeita clnka de meningite e
meningoencefalite tem indicao absoluta de puno li-
qurica. Os pacientes imunodeprimidos e aqueles que
apresentam sinais clnicos de comprometimento do pa-
rnquima cerebral, como convulses, sinais de projeo
motora, comprometimento do nivcl de conscincia ou
confuso mental, nos quais h possibilidade de haver le-
ses com efeito de massa/pseudotumoral e abscessos, tm
indicao de serem submetidos a exames neurorradiol-
gicos (tomografia ou ressonncia magntica), previamen-
te puno liqurica, pelo risco de herniao. Ressalte-
-se, contudo, que a necessidade eventual de realizar um
exame de imagem, precedendo a puno liqurica, no
deve retardar o inicio do tratamento.
A amostra de liquor (LCR) deve ser encaminhada ra-
pidamente para anlise quirniocitolgica e microbiolgi-
ca, pois disso depende o diagnstico etiolgico, o que
pode guiar a introduo da teraputica de forma preco-
ce. So importantes no exame do LCR a contagem global
do nmero de clulas, a avaliao do tipo de clula en-
contrada, a determinao das concentraes de prote-
nas, glicose e de lacta to, alm dos exames espedficos para
o diagnstico etiolgico, que incluem os exames diretos,
a semeadura em meios de cultura e os exames im unol-
gicos e moleculares.
O exame do LCR nas meningites caracteriza-se, de
modo geral, por apresentar maior quantidade de clulas
que nas encefalites, em virtude da descamao da menin-
ge inflamada diretamente no espao liqurico. As altera-
es bioqulmicas dependem do agente etiolgico e da cx-
ten$o do processo infeccioso.
No caso das meningites, aquelas causadas por bact-
rias caracterizam-se, habitualmente, por apresentar um
aumento maior do nmero absoluto de leuccitos que as
meningites virais (Tabela 1). Estas ltimas mostram pre-
domnio liqurico de clulas mononucleares, enquanto
nas bacterianas o predomlnio de polimorfonucleares
(PMN). Alguns casos de meningites virais podem cursar,
sobretudo nas primeiras 24 horas, com predominio de
PMN. Meningites bacterianas parcialmente tratadas, ou
em pacientes que fizeram uso prvio de antibitico, po-
dem apresentar percentual elevado de clulas linfomo-
nocitrias. Portanto, o predomnio isolado de neutrfi -
los no deve ser utilizado como diferencial absoluto entre
meningites agudas bacterianas e virais, mas o valor pre-
ditivo negativo para o predomlnio de PMN alto, da or-
dem de 97%. O encontro de hemcias caracteristico nas
encefalites pelo herpes vrus 1 (HSV- 1) e pelo vfrus da
varicela zster (VZV).
Nas meningites bacterianas ocorre uma quebra im-
portante da BHE para permitir a entrada dos PMN no
espao liqurico. Essa quebra da BHE acompanhada da
passagem de uma grande concentrao de protefnas s-
ricas para o espao subaracnideo. Por essa razo, o exa-
me do LCR nas meningites bacterianas caracteriza-se pela
acentuada hiperproteinorraquia, o que no ocorre, de for-
ma intensa, nas meningites virais, pois nesse caso a que-
bra da BHE menos intensa ou inexiste.
A glicorraquia corresponde a dois teros da glicemia,
sendo, portanto, necessria a determinao da glicemia
concomitante para sua interpretao. As meningites bac-
terianas caracterizam-se pela importante hipoglicorra-
quia, em virtude do consumo da glicose na glicogenlisc
dos PMN. Nos processos virais, de predomnio linfociti-
co, a concentrao de glicose no LCR tende a ser normal,
uma vez que no existe consumo celular. A hipoglicorra-
quia apresenta especificidade de 97% no diagnstico de
meningite bacteriana, mas sensibilidade de 70%, devido
a sua dependncia da glicemia. Alguns autores demons-
tram que quanto menor a relao glicorraquiafglicemia,
maior o valor preditivo desse achado para o diagnstico
de meningite bacteriana.
O nvel de lactato no LCR no depende do lactato s-
rico e um indicador do metabolismo anaerbio da gli-
cose e da acidose tecidual no sistema nervoso. As menin-
gites bacterianas apresentam aumento importante da
concentrao de lactato no LCR, enquanto nos quadros
virais ou bacterianos parcialmente tratados, a concentra -
o liqurica de lactato tende a ser normal. A determina-
o do lactato mais senslvel (89 a 100%) e especifica (96
a 100%) na distino entre as meningites bacterianas e
virais, mesmo considerando as bacterianas previamente
tratadas.
O exame bacterioscpico direto e o crescimento em
cultura do patgeno 5'10 considerados padro-ouro para
o diagnstico etiolgico das meningites, porm apresen-
tam sensibilidades baixas, em torno de 50 e 65%, respec-
tivamente. A pesquisa de antgeno bacteriano, por meio

da prova do ltex, apresenta melhor sensibilidade (entre
75 e 95%) e alta especificidade (entre 85 e 98%). Suara-
pidez e fcil execuo permitem a realizao do teste to
logo a amostra de LCR seja obtida. Com o emprego da
prova do ltex pode-se confirmar o diagnstico etiolgi-
co das meningites por meningococo A, B, C, Y, Wl35,
pneumococo, hemfilo e estreptococo do tipo B.
Culturas do sedimento do liquor devem ser proces-
sadas sistematicamente e costumam ser positivas cm cer-
ca de 70 a 90% das amostras, em perodo geralmente in-
ferior a 48 horas. No entanto, muitas ve1..es, em funo da
pequena quantidade de bactrias ou de suas caractersti-
cas particulares, as culturas podem evidenciar crescimen-
to mais tardio. t norma considerar as culturas como es-
treis apenas aps prazo de observao de quatro dias (96
horas). O diagnstico etfolgico pode ainda ser obtido
por meio de hemoculturas, cuja coleta , portanto, sem-
pre recomendada.
A utilizao de exames de biologia molecular tem per-
mitido o diagnstico de meningites bacte.rianas de forma
sistematizada e rpida. Os custos de tais testes vm se re-
duzindo, sobretudo se for considerada a economia que
pode ser obtida evitando-se internaes e tratamentos
desnecessrios. As taxas de sensibilidade do PCR em tem-
po real (RTPCR) no LCR so de 100% para o N. meni11-
gitidis, 97,8% para o S. p11eu111011iae, e 66,7% para H. in-
fluenzae. A sensibilidade do RTPCR sofre menos
influncia da utili7.ao prvia de antbiotcoterapia, se
comparada da cultura.
A pesquisa imunolgica de anticorpos pode ser til
nas fases mais subagudas e crnicas dos quadros virais,
quando h aumento do percentual de gamaglobulinas no
LCR. Porm, so os exames moleculares que possibilitam
melhor sensibilidade e especificidade no diagnstico etio-
lgico desses processos (Figura 1).
A Tabela 2 indica a sensibilidade e a especificidade do
exame de PCR nas infeces do SNC causadas pelos di-
ferentes virus.
Falso-negativos ocorrem quando h presena de he-
mcias na amostra ou erros no seu armazenamento e pro
cessamento. Nas fases mais adiantadas da infeco, quan-
do existe a produo intratccal de anticorpos, a reao de
PCR tende a tornar-se negativa (Figura 1). A reao de
PCR tem sensibilidade baixa para as infeces pelos vi-
rus do sarampo, rubola e VZV, pois a patogen.ia das en-
cefalites causadas por e.sses agentes est relacionada au-
Aguni 1. PosltMdade da reao de PCR e o aparecimento de anti-
corpos de classe lgG e lgM c;om relao ao tempo (l) das menl119tes
Moei-
ug udas o;irois.
<>nte: de Sludahl et t''.
19 MENINGITES E MENINGOENCEFfll.JTES flOUOflS 1 711
toimunidade. A presena de reao de PCR positiva para
herpes vrus 6 (HHV-6) pode no ter qualquer relao
com doena atual, expressando apenas o genoma virai in-
corporado s clulas.
Os exames neurorradiolgicos constituem excelente
recurso no diagnstico das meningoencefalites virais, mas
no substituem o exame do liquor, sobretudo no que diz
respeito especificidade. ~clssico o comprometimento
do lobo temporal na meningoenccfalite pelo herpes sim-
ples tipo l (HSV- 1), que pode ser visualizado tanto pela
tomografia computadorizada de crnio, quanto pela res-
sonncia magntica de encfalo. A ressonncia pode ser
til no diagnstico da encefalite causada pelo citomega-
lovirus (CMV), que geralmente apresenta realce periven-
tricular ou comprometimento subcpcndimrio. Os exa-
mes neu.rorradiolgicos podem mostrar ainda leses de
comprometimento vascular, como na encefalite por VZV.
A despeito de todo o avano tecnolgico para o diag-
nstico das encefalites, atualmente possvel identificar
o agente em apenas cerca de 40% dos casos. O restante
corresponde a casos relacionados a virus menos conhe-
cidos, ou a encefalites de origem autoimuae.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da meningite bacteriana
deve ser feito com afeccs causadas por outros agentes
infecciosos como meningite tuberculosa, fngica ou vi-
rai, ttano, doenas supurativas cervicais ou, ainda, com
quadros de hemorragia subaracnidea e processos expan-
sivos intracranianos, entre outras. No caso das menin-
goenccfal.ites virais, os diagnsticos diferenciais so ain-
da mais amplos, contemplando patologias que causem
confuso mental, sinais focais, crises epilpticas e altera-
o de nvel de conscincia.
Complicaes
Complicaes aeu.rolgicas esto presentes a qual-
quer momento da evoluo das meningites. O infarto ce-
rebral pode ocorrer em at 35% dos pacientes, a depen-
der do agente etiolgico; crises convulsivas cm at 30%,
e dficits neurolgicos focais em at 35%. Perda auditiva
pode ser uma complicao tardia, sobretudo em crian-
as. Particularmente alguns agentes esto mais comumen-
1ibele 2. , . _ de . . 1slblidMle 8 npec:Hlcldade de raalo de
PCR pn o herpel Wua do lipo 1 (JISVI). o cllomegaloWua (CMV) e
o vfrul Epllein-&....
Seo.....lcl.de ('41) Eapec:lflcHMfe ('41)
HSV1 98 100
CMV 79 95
EBV 98 100
Entero'Jfrus 65-75 100
ArboWus 85 90
712 CLNICA M!OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

te relacionados a algumas compl.icacs, tais como crises
epilpticas nas meningites por Listeria, infartos cerebrais
nas infeces pneumoccicas e complicaes da scpse
(necrose de extremidades, choque etc.) em casos de me-
ni.ngococcemia. Outras complicaes incluem hemorra-
gias, ventriculite e abscessos cerebrais.
A despeito de todo o avano no diagnstico e trata-
mento, a letalidade das meningites ainda se mostra em
torno de 20%.
Tratamento
A suspeita clinica de meningite bacteriana deve ser
considerada como uma emergncia mdica e deve ser ra-
pidamente tratada e diagnosticada. O atraso na conduta
relaciona-se fortemente a maior morbidade e letalidade.
O atraso no inicio da antibioticoterapia em mais de 6 ou
8 horas est associado com letalidade de 45 e 75%, res-
pectivamente.
Na meningite bacteriana os pacientes devem sempre
ser considerados como candidatos a internao em uni -
dades de terapia intensiva. Mesmo em pacientes estveis
e com .nlvcl de conscincia preservado, deve-se fazer rigo-
rosa monitorizao clinica, diante da alta possibilidade de
evoluo desfavorvel. O tratamento deve ser iniciado ri-
gorosa e imediatamente aps a suspeita diagnstica (Qua-
dro 2).
A terapia inicial deve ser realizada com cefalospori-
nas de terceira gerao, como cefotaxima ou ceftriaxona,
em funo de seu espectro de atividade antimicrobiana e
penetrao no SNC. Se a bactria for sensivel a penicili-
na (CIM < 0,1 g/mL), o tratamento pode ser alterado
para esse antimicrobiano, sendo, porm, possvel conti-
nuar o tratamento com a cefalosporina de terceira gera-
o, dada a excelente eficcia e convenincia posolgica
dessa droga. Os esquemas teraputicos mais indicados
para meningites causadas por diferentes agentes etiol-
gicos esto resumidos no Quadro 3. Alternativas podem

Bloc:t6rtea mell frequentes Esquema do anUbldU- eugorldo

SWpioooccus do grupo 8. E.schlfdWa cclM. AmplclUlna e cefowdma ou a111inoglicosldco
Qlanas com Idade inferior a 1 ms
Usteri3 monocyiogenes (gentamldna ou omlc:ac:ina)
SWpioooccus ~ Nei$Wia
Q1anas de 2 meses a 3-5 anos Cefttlal<.ona ou doranlenlcol. como allemativa
menlflgiridi$. Hwnoph/IV$ lnfluenntl tipo 8
Cefttlal<.ona ou penici&na ou cloranlenicol e
NeJswia meOOghJdis. SWp/cx;oca<s
Entre 3-5 anos e 50 anos amplcilina. como altcmatlva, se suspeito de W1lrla
pneumoniae
monocytogMOS
StJeplDOOCaJS ~ Ndsstttfa CeltriaJcona e amplcmna. se suspeita de l..JslDtfa
Adul1os malotes de 50 anos
moningiridis. Us1tJria mooocytogM& monocytogtJnM

Fstula liqurica StJeplDOOCaJS pMUmOlll3e CeltriaJcona

Traumatismo cranioencerlloo. Stspll'jfococaJ aureus ou c:oegulase negatiYo e Vanoomicina e ceftazidlma. celepima ou meropenem.
neurorurgia ou derivao liqurica bacilos Gram-nega!Nos dependendo da epidemiologia hospitalar local

Esquema pnlp09to
PenlciHna por 14 dias e a111lnoglicosldeo por perlodo Igual ou superior a 3 dias ou amplciQna
SWp/cx;ocai:sdo 9rupo O
por 14 dias e aminoglic:osldeo por tempo Igual ou superior a 3 dias
Ustetla mcnocytOgenes Amplcllina por 14 a 21 dias e aminogllcosfdeo por perlodo Igual ou superior a 3 dias
Bacilos Grem..,egatlvos fermentadofes Celotaxlma por 21 dias
Enterobuct~rlas Ceftriexoo4 ou oefOlaima por 14 a 21 dias
Bacilos Gramnegatlvos no lennentad<lrns Celalosporina anUJ>Seudomonaslcart>apenem
Dependendo do petfd de sensibilidade: penicilina G c:rislalina ou ampic:ilina ou ceMaxona por
7dlas
Ceftrlala>na ou cloranlcnlool por 7 a 1o dias
Dependendo do perul de sensibilidade: peniciUna G crislalioa ou cellrlaxooa ou va00001iclna
por 14 dias
MSSA: o>a1c:ifin&: MRSA: wnoomldna por 21 dias

MRSA ~ci>w...._ reslrtenui t medcih: MSSA. ~...,_..,~a mecldllnl. ~ele! OtM cJf Ullllllodf ~e
~""~"'~--
~~*'do~
1 --2015-2017".
atol.Gula do Ubl i:"910do lnli-ln'oodoeof do HCIMUSP, 201&-2017.

ser utilizadas, como o uso de ampicilina e cloranfenicol.
Na doena pneumoccica, as ccfalosporinas de terceira
gerao so os agentes de escolha.
Os pacientes com suspeita clinica de doena menin-
goccica devem permanecer cm isolamento respiratrio
nas primeiras 24 horas aps o incio da antibioticotera-
pia. Nos pacientes tratados com penicilinas e ampicilina,
deve-se adicionalmente administrar rifampicina para er-
radicar a bactria da orofaringe.
Em pacientes com idade superior a 50 anos, etilistas,
hepatopatas, asplnicos ou imunodeprimidos, agentes
etiolgicos bacterianos variados podem estar implicados
na etiologia das meningites, devendo-se considerar, por-
tanto, cobertura tambm para Listeria monocytogenes,
Haemopliilus i11jlue11zae e bacilos Gram-negativos. Nes-
ses casos, deve-se utilizar ampicilina para Listeria e cefa-
losporin a de terceira gerao para os demais micro-or-
ganismos. O Quadro 2 mostra os principais esquemas
tcrapeuticos utilizados para as meningites agudas no HC-
FMUSP.
A antibioticoterapia pode levar a um aumento inicial
da liberao de endotoxinas e, consequentemente, au-
mentar a resposta inflamatria. Estudos evidenciaram
que a administrao de dexametasona levou a reduo
da letalidade em adultos com meningite pneumoccica,
reduo da sequela auditiva em crianas com meningite
por hemfilo, no havendo, todavia, evidncias significa-
tivas de sua utilidade na meningite meningoccica. Quan-
do recomendada, a dose de dexametasona para adultos
de 1Omg a cada seis horas por quatro dias, e de 0, 15 mg/
kg a cada seis horas para as crianas. Como raramente se
tem o agente etiolgico nas primeiras horas da chegada
do paciente, recomenda-se rotineiramente o uso do cor-
ticoidc antes da administrao do antibitico. A retirada
do corticoide pode ser posteriormente realizada, depen-
dendo do diagnstico etiolgico definitivo.
Os quadros de meningite virai so cm geral benig-
nos, autolimitados, n o sendo necessrio nesses casos
qualquer tratamento especfico. Contudo, a meningoen-
cefalite hrpetica (HSV- 1, HSV-2 em neonatos, V"Z'/)
considerada uma emergncia mdica e os pacientes com
tal diagnstico devem sempre ser internados para rece-
ber tratamento intravenoso com aciclovir, na dose de 10
mg/kg, a cada oito horas, por 14 a 21 dias. Nas enccfali-
tes por CMV, utiliza-se ganciclovir intravenoso, em dose
de 5 mg/kg, a cada 12 horas, por 3 a 6 semanas depen-
dendo da resposta clnica, do estado de imunidade dopa-
ciente e da resposta antignica observada.
Profilaxia
Deve-se indicar profilaxia para erradicar o estado de
portador nas meningites mcningoccicas e por H. inf111e11-
zae. Nas meningites por H. i11jluenzae, a profilaxia para
contactantes est indicada quando no domiclio do pa-
ciente existirem crianas com idades inferiores a quatro
anos, no vacinadas, ou para profissionais que trabalhem
com crianas menores de dois anos no vacinadas.
19 MENINGITES E MENINGOENCEF/IUTES AGUO/IS 1 7 13
Nas meningites meningoccicas, a profilaxia indi-
cada para todos os contactantes ntimos, definidos como
sendo os:
Residentes no mesmo domicilio, com permann-
cia maior que quatro horas por dia no local na semana
precedente.
Contactantes por perodos maiores que oito horas
consecutivas nos ltimos sete dias.
Pessoas que mantiveram contato intimo, como
beijo na boca, nos ltimos sete dias.
Contactantes em creches, incluindo adultos.
Contactantes em comunidades fechadas e salas
de aula, quando dois ou mais casos ocorreram em seis
meses.
Profissionais de sade que entraram cm contato
sem equipamento de proteo individual (EPI) adequa -
do com pacientes suspeitos em procedimentos de intu-
bao orotraqueal e aspirao orotraqueal.
Profissionais de sade que tiveram contato por tem-
po prolongado.
A droga de escolha para contactantes de meningite
por meningococo a rifampicina por via oral, durante
dois dias, na dose de 600 mg a cada 12 horas em adultos
e de 10 mg/kg a cada 12 horas para crianas. Outras op-
es so a ciprofloxacina e a ccftriaxona.
No Brasil as vacinas para H. i11fluenzae, N. me11it1gi-
tidis e S. p11emnoniae fazem parte do Programa Nacional
de Imunizao do Ministrio da Sade.
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<>0nionium. O in lnf1Di>.201):57(8):1114-U.
 Medicina de Viagem

Melissa Mascheretti
Ugia Camera Pierrotti
Tnia S. Souza Chaves

SUMRIO
teriza a MV como uma rea de atuao mdica com ca-
rter interdisciplinar ' (Figura 1).
lnttoduio, 715 Sua prtica fundamenta-se na reduo de riscos de
HISlrico de medicina de viagem no mundo. 718 adoecimento individual e coletivo, uma vez que a MV tem
Evoluo da medicina de viagem no B<usl 716 como objetivo a preveno de agravos sade do viajante
.llvnllao do viajante. 717 durante seus deslocamentos e participa de aes de con-
Orlentollo pr6vl3gem. 718 trole para evitar a importao e a exportao de doenas 1.).7
.l\vnllao do risco. 718 Segundo a Organizao Mundial do Turismo, as che
Manejo do risco e promoo da saUde do \'laJante. 718 gadas de turistas internacionais aumentaram de 25 mi-
Oricntalo quanto 6 axposiao gl..a o..._,toe ClOlltaminados. 718 lhes globalmente em 1950, para 278 milhes em 1980,
Diamtla do vlajanie. 718 527 milhes em 1995,e 1,133 bilho em 2014. No perfo-
Orienl8OS quan10 e>p<>sio a vetores. no
do de 20 10 a 2030, estima-se um aumento de 3,3% ao
OrientoOes quan10 - eddentes por arwnels. n 1 ano nas chegadas de turistas internacionais em todo o
Orienl8OS quanto exposiao Wl.al. n l
m undo, com previso de atingir 1,8 bilho at 2030 (Fi-
Oflonl8900S quentO b doei I8S lf1lnSINbdos por ... rcspi<l1ria. 722
gura 2). As regies da sia e do Pacifico registraram o
Infeces IHplratrias associadas a wno. entte viajantes. 722
Onentaes para Pf'S'enio de agrllYOS no inlooc~ n
maior crescimento nas chegadas internacionais com au -
OrienteQOea para exposio sola1 e de CXlremos de
mento de 7%, seguidas pela frica com 6% e as Amri-
1cmpcn11ura. n 4 cas com 5%1
OricntoQOC$ pora preveno de cinetosc. 72
Estes nmeros so importantes para o profissional
Orientaes para eXj)OSio li altitudo. 72 que se dedica MV por vrias razes, por exemplo, o fato
Orientaes para minimizar o dosconlor10 asSQciado s de que os pacientes esto viajando no somente por mo-
mud31>8' do ruw honirio. n
OrlentaQOea para preveno do tromboembclosmo venoso. 725
Imunizao do \'lafante. 725
Rollna. 725
Recomendadas. 725
Doenas Sade Nblica e
Obngalnas. ns
Tropicais Medicina Preventiva
Fontes do lnlonnao em medJdna de~ 725
Epidemiologia
ContldetaQOea finais. 726
Relcr6ncies b1bhogr61CM. 726
Doenas
Medicina Interna Medicina Infecciosas
Especialldades de Viagem e Paras1Ulr1as
Introduo
A medicina de viagem (MV) surgiu nos palses eu-
Atenlo:
ropeus e na Amrica do Norte em respost:i ao crescen- Imigrantes Medicina
te deslocamento dos indivduos dessas regies para reas e Refugiados de Aventura
consideradas tropicais. Para alguns autores, a MV con-
siderada uma especiaUdade emergente, graas s interfa-
ces e aes de parcerias com diversas reas da sade e es-
pecialidades mdicas, como medicina preventiva, doenas Figura 1. Diagrama da interface da medicina de viagem com outras
infecciosas e medicina tropical, entre outras, o que carac- cspoclalidadcs mdicas'.
716 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
I'
1 Health (JT&H), com informaes sobre o certificado in-
J.
s Conferncia Internacional sobre Medicina de Viagem,
1 ...
- --
- - --
.'"'...... ,_ .--.e..
A-. . . . . . . . .
Figura 2. Destinos do turismo internacional. 1950 a 2030'.
tivo de lazer ou trabalho, mas por outras razes, como
ajuda humanitria, tratamentos mdicos e odontolgi-
cos de excelente qualidade tcnica e baixo custo, visita a
amigos e familiares'.
Outras razes da importncia sobre o conhecimen-
to do fenmeno do deslocamento populacional o fato
de que os pacientes que viajam podem de.o;envolver con-
dies relacionadas viagem e podem contribui.r para
exacerbar condies preexistentes; alm disso, a preven-
o, que o cerne da MV, contribui para a reduo dos
riscos de aquisio para doenas infecciosas ou no e,
consequentemente, colabora para reduo das taxas de
morbimortalidade9
A populao de viajantes representa risco para intro-
duo de novos patgenos que podem ameaar a sade
pblica de uma nao, uma vez que estes patgenos po-
dem ser no s introduzidos, mas facilmente dissemina-
dos pelos viajantes, o que pode ser um caos para o sistema
de sade de uma rego e at mesmo de um pas. Isto foi
constatado no final do sculo XX e incio do sculo XXI,
quando a comunidade cientfica acompanhou em tempo
real a evoluo de surtos, epidemias e pandemias cm que
a sade pblica mundial sofreu com agravos inusitados.
Alguns exemplos de epidemias e pandemias que se
disseminaram a partir de viajantes esto a sndrome res-
piratria aguda grave (SARS), causada pelo coronavfrus
que afligiu o mundo cm 2003; a pandemia de lnfiuenza
A (H1Nl)pdm09 em 2009; a ocorrncia de casos desa-
rampo em pases europeus, africanos e asiticos resultan-
do em casos importados nas Amricas; a febre Chikun-
gunya que ressurgiu no Qunia e disseminou-se para a
Asia, regio do Pacifico e por ltimo assolou a regio do
Caribe, acometendo palses da Amrica do su1 1-u 0 20
Histrico da medicina de viagem no mundo
O interesse pela MV j existia h algumas dcadas no
sculo XX, na Europa, Amrica do Norte e Austrlia\ Em
1967, o Yellow Book, guia realizado pelo Centro de Con-
trole e Preveno de Doenas dos EUA (CDC), j publi-
- cava informaes sobre imuni1.aes para viagens inter-
nacionaisl1.
Em 1989, a Organizao Mundial da Sade (OMS)
editou a primeira verso do guia lnternatonal Travei and
ternacional de vacinao e o aconselhamento de sade
em viagens internacionaisn. A MV nasceu na Primeira
que ocorreu em Zurique, Sula, em 1988. Trs anos de-
pois, em 1991, por ocasio da segunda conferncia cm
"" .._""
-
Atlanta, nos EUA, foi criada a Sociedade Internacional de
Medicina de Viagem (ISTM), consolidando a MV como
nova rea de atuao mdica1
A partir de 1994, a ISTM passou a editar o peridico
bimestral especializado em MV (Joumal of Travei Medi-
cine) como forma de djvuJgar as pesquisas no campo de
MV. Por ocasio das conferncias internacionais, a ISTM
promoveu a certificao internacional de profissionais
em conhecimentos cspedficos no aconselhamento pr-
-viagem e consultorias' .
Em 1995, trs membros da Sociedade Internacional
de Medicina de Viagem (ISTM), cm parceria com o CDC,
propuseram a criao de um sistema de vigilncia e mo-
nitorao de agravos cm viajantes, o GcoSentincl. Os da-
dos do GeoSentincl so alimentados por clinicas especia-
lizadas cm MV e em doenas tropicais afiliadas rede.
At dezembro de 2011, um total de 54 servios especiali-
1.ados em 24 pases, distribuldos nos seis continentes, in-
cluindo 17 (31 %) centros nos EUA, estavam cadastrados
na redeW.
Em 2002, o Departamento de Sade do Reino Unido
reconheceu a disciplina de MV como nova estratgia para
o combate de doenas infecciosas'. Em 2006, a Socieda-
de Internacional de Doenas Infecciosas publicou dire-
trizes com temas especficos sobre M\f1.l5
O aumento dos viajantes e das demandas consequen-
tes aos deslocamentos humanos tambm foi observado
pelos profissionais na Amrica Latina. Em 2004, foi cria-
da a Sociedad Latinoamericana de Medicina dei Viajero
(SLAMVI), o que ratificou a importncia e facilitou a or-
ganizao pelos praticantes desta nova rea de atuao
mdica em regies cm desenvolvimento (Figura 3).
Evoluo da medicina de viagem no Brasil
A melhoria das condies de vida favoreceu o aumen-
to da posse de bens de consumo entre os brasileiros, in-
cluindo neste rol as viagens26 Segundo a Fundao do
Instituto de Pesquisas Econmicas (FIPE), houve um cres-
cimento de 18,5% no nmero de viagens entre os brasi-
leiros no perlodo de 2007a2011 26 A MV surgiu no Bra-
sil no final da dcada de 1990, coincidentementc com o
momento de reformas sociocconmicas e com as melho-
rias das condies de vida dos brasileiros.
O primeiro servio brasileiro especializado no atendi-
mento de viajantes surgiu em 1997 - o Centro de Informa-
o em Sade para Viajantes (CIVES) -criado pelo Depar-

Flgunl 3. Evoluo da medicina de viagem no mundo'.
tunento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ)'.
O primeiro servio de ateno sade do viajante
criado na cidade de So Paulo foi o Ncleo de Medicina
do Viajante (NMV), no Instituto de lnfectologia Emlio
Ribas, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, em
maio de 2000. Em fevereiro de 2001, foi criado o Ambu-
latrio dos Viajantes da Diviso de Clinica de Molstias
Infecciosas e Parasitrias, do Hospital das Clinicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP)27n .
Posteriormente, outros se.rvios de ateno ao viajan-
te surgiram no Brasil, com a caracterstica de serem ligados
s escolas mdicas das unhersidades brasileiras, como o Ser-
vio de Medicina de Viagem da Universidade Federal de
Pernambuco (2003), o ambulatrio dos viajantes da Facul-
dade de Medicina de Ribeiro Preto da USP (2005), o am-
bulatrio dos viajantes da Universidade Federal de So Pau-
lo (2007), a Unidade Sentinela Centro de Referncia em
Medicina de Viagem, no Hospital das Clinicas da Faculda-
de de Medicina da Universidade Federal de Gois (2008) e,
mais recentemente, o Centro de Atendimento aos Viajan-
tes, cm parceria com o Hospital das Clinicas da Universi-
dade Federal de Minas Gerais (2011), e o Centro de Aten-
o Sade do Viajante. vinculado Secretaria Municipal
de Sade da cidade de Belo Horizonte (2012)2 Todos estes
servios tm desenvolvido aes de assistncia aos viajan-
CIVESllJFRJ NMVntERISSCSI>
-S..llnolo ....
Mdclnado~F<l
li $ilopolo do Soclodlllt
-do-
c.n. do sao......, c1ov_.,
Gl-*dl~dl
.... ~$
1Sinopoio.,. _ . . , , .
Bta-. do Modldra
do '<logoln
Figura 4.. Evoluo ela medicina de viagem no SrasiP.
20 MEDICINA OC VIAGEM 1 717
l~SIMIVI
tes, com orientao pr-viagem e investigao diagnstica
de agravos no retomo. Alm dos servios pblicos de aten-
o ao viajante, surgiram tambm alguns servios privados.
Outros fatos marcaram a trajetria da MV no Brasil:
a Carta de So Paulo (2008), documento que manifestou
a importncia e a urgncia da construo de uma polti-
ca nacional de ateno direcionada sade do viajante
no Brasil; a criao da Sociedade Brasileira de Medicina
de Viagem (SBMV), por ocasio do 1Simpsio da referi-
da Sociedade na cidade de So Paulo (2008); e a edio
do G"ia para profissionais de smde sobre preveno de ma-
lria em viajantes, pelo Programa de Controle Nacional
de Malria, do Ministrio da Sade do Brasil2.Z8.l9.
Em continuidade ao fortalecimento da MV no Bra-
sil, aconteceu, em 2009, o 11 Simpsio da Sociedade Bra-
sileira de Medicina de Viagem, no Instituto de Infectolo-
gia Emlio Ribas, e em 2010 a Secretaria de Sade do
Estado de So Paulo aprovou a resoluo para criao do
Comit dos Viajantes pelo Centro de Vigilncia Epide-
miolgica "Alexandre Vranjac" 2 (Figura 4).
Avaliao do viajante
A ateno sade do viajante habitualmente reali-
zada em trs momentos: antes, durante ou aps a viagem,
cada uma delas com sua particularidade. Neste capitulo,
a nfase ser na orientao pr-viagem.
Aml>l.lotbiodoo .AtnblAIOllodoo _,_doo -doo
>le)lnw/HCFMUSP .........llJFPE __,,,MRPllJSP ~NIFES?
COM~.6 doo
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Centro de
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do ~neo/SMSBH
718 CLNICA r.<COICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARl\SrTRlllS
Orientao pr-viagem
A consulta de orientao pr-viagem consiste na ava-
liao e no manejo do risco de adoecimento e da promo-
:o da sade. Deve ser realizada preferencialmente por
profissional com cxperi~ncia cm doenas infecciosas e
com conhecimento amplo da epidemiologia das doenas,
idealmente 4 a 8 semanas antes da viagem.
Nesse momento, so avaliados os riscos de adoecimen-
to do viajante considerando-se as caracterfsticas de sade
prvia, como presena de condies especiais e situao
vacina!, e as condies da viagem, como informaes de-
talhadas sobre o itinerrio, meio de transporte, poca do
ano, durao, objetivo da viagem e hospedagem. A partir
destas informaes, podem ser realiz.adas orientaes ge-
rais e especificas a fim de minimizar os riscos de agravo e
adoecimento do indivduo relacionados viagems.
Avaliao do risco
A avaliao do risco a base para as tomadas de de-
cises sobre as medidas de preveno que sero orienta-
das durante a consulta pr-viagem. O risco definido como
a ameaa de um evento que pode afetar a sade do viajan-
te, capaz de interferir na viagem ou demandar a utiliza -
o de servios de sadeio. A avaliao do risco envolve a
coleta do maior nmero de informaes obtidas durante
a consulta pr-viagem, que podem ser sintetizadas nas cin-
co perguntas (questes) clssicas de uma anarnncse:
1. Quem? Questo referente ao viajante, a partir de
informaes sobre as condies de sade do indivduo,
o uso de medicaes, histria de alergia e histrico va-
cinal. Essas informaes podem, eventualmente, levar a
contrai ndicar intervenes mdicas, como vacinao e
uso de medicaes profilticas.
2. Onde? Os riscos variam de acordo com a rea geo-
grfica visitada. Esta pergunta se refere ao destino a partir
do detalhamento do itinerrio da viagem, com informa-
es sobre os lugares a serem visitados (rea rural ou ur-
bana). Por exemplo, a malria por Pla.smodium falapa"'m
mais observada nos viajantes que se destinam Africa
subsaariana. J a malria por Pla.smodium viva.x e a diar-
reia dos viajantes representam maior risco aos viajantes
com destino sia, enquanto a leishmaniose cutnea
mais comum nos que visitam a Amrica Latinall.ll
3. Quando? A identificao do perfodo do ano em que
a viagem ser realizada tem o intuito de prevenir doenas
sazonais (como a doena meningoccica no cinturo afri-
cano da meningite, que geralmente ocorre entre dezembro
e maio, e a dengue que ocorre nas regies urbanas tropi-
cais e subtropicais no fim das estaes chuvosas).
4. Como? Refere-se avaliao dos meios de trans-
porte utilizados, das condies de acomodao e hospe-
dagem que sero utilizados pelos viajantes (hospedagem
em hotis, albergues, acampamentos e casa de amigos
ou familiares).
5. Por qu~? Questo que se refere ao objetivo da via-
gem, como trabalho, lazer, atividades de ajuda bumanit-
ria, estudo, tratamentos mdicos ou odontolgicos, visita
a amigos ou familiares, e s atividades a serem praticadas
durante o deslocamento (construo de estradas, evan-
gelizao, caminhadas etc.).
6. Durao da viagem? A durao da viagem in-
formao indispensvel, pois a aquisio de doenas
proporcional ao tempo de exposio aos fatores de riscos.
Manejo do risco e promoo da sade do
viajante
Aps a avaliao do risco, so recomendadas as medi-
das gerais e especificas na consulta de orientao pr-via-
gem. A promoo da sade e a tomada de decises das
medidas de preveno resultam de uma acurada avalia-
o do risco fundamentada no binmio viagem-viajan-
te, realizada durante a consulta de orientao pr-via-
gem2 (Figura S).
O Quadro 1 apresenta um panorama sobre as princi-
pais doenas e quais as atividades de maior risco de expo-
sio a elas relacionadas. Vale ressaltar que a epidemiolo-
gia das doenas endmicas dinmica, e o profissional que
orienta o viajante deve buscar informaes atuali7.adass.
A seguir sero descritos os principais riscos e estra
tgias de preveno cm relao s doenas infecciosas
abordados em uma consulta de orientao pr-viagem:
os riscos de adoecimento por exposio gua e alimen-
tos contaminados, diarreia do viajante, vaci nao, pre-
veno de malria, doenas sexualmente transmisslveis
(DST) e agravos no infecciosos mais comuns observa-
dos em viajantes.
Orientao quanto exposio gua
e alimentos contaminados
Hepatite A, poliomielite, febre tifoide, clera, doen-
a de Chagas, parasitoses intestinais e diarreia dos via-
jantes so algumas das doenas transmitidas por meio
do consumo de gua e alimentos contaminados. lndivl-
duos que se deslocam para regies com condies pre-
crias de higiene e saneamento, especialmente aqueles
que tero convvio com populao local, mochilciros ou
aqueles que visitam amigos e parentes residentes do lo-
cal do destino apresentam risco e.levado de exposio a
essas doenas.
Estima-se que as hepatites virais ocorram 100 vezes
mais que a febre tifoide e 1.000 vezes mais que a clera
em viajantes que se deslocam para reas em desenvolvi-
mento. A hepatite A a mais comum das hepatites entre
viajantes, com risco estimado entre 3 e 6/ 1.000 indivi-
duas/ms de estadia.14. Casos de hepatite A tambm j fo.
ram descritos inclusive entre viajantes que se hospeda-
ram apenas em hotis em pafses endmicos.
Medidas de higiene, como lavagem de mos e cuida-
do com alimentos, dimi nuem o risco de adoecimento.
Recomenda-se o consumo de gua potvel ou esteriliza-
da por meio da fervura ou o uso de desinfetante ( base
de cloro ou iodo), evitar sucos e gelo produzidos com
 20 MEDICINA DE VIAGEM 719

Viagem

Avaliao pr-viagem Maneio ---+ lntel\'CnAO

Viajante

Figure 5. Diagrama de orientao pr-viagem.

ElqlCNJllo Doene
~urbana Oeoguc. febre de Chkuogunya e febre por Zka vlrus
Contato com gua llmpa (falling. nadar) EsquiSlos:somose. lep!Mprose. hepatite A
ruas. esturios Helmintlase. esquistossomose. oncocei cose. leplOSpirose
FloreSla uoplcal Ma14ria, fllariose, febre hemom!glca vital
Clr;e1Tl8$ H~ose. raiva, leptosplrose
Parquet ecolgicos (frica) Tripanossomlase africana, maltlria
Saf4ris RiqiJGl.Sioses (lebra do carrapato). malria
Consumo do carne ou peixe aus Hepalite A. toxoplasmose. perasitoses intestlnail, gastroenterites

Consumo de gua e alimento contaminados
Consumo de produtos nAo pasteuttzados
Elq>osio _ .
Viagem em grupo. 8'<p0Slo a pcaoas doente&
ambientes fcc:tiados com aglomerao
Elq>osAo a vetof8S (rnosquto. carrapato)
Salmonelose, hepatites A e E. gastroenterites. parasltoses lntesllrnils. doena do Chagas aguda
Salmonelosc. bruoeloso. gMUOenterite
HIV. hepatites 8 e C. Sflilis. ~. HPV o oull'8S doonas SCl<ualmentc treMmisslveis (0$1)
Doena meningoccica. lnfll.Jenza, tuberculose
Malria. dengue, febre de Chikungunya. lebre por Zika vlrus, febre amarela. outras aJbovlrosos
(lebre de Mayaro). riquetsioses. filariose. encefalito japonesa. Crimean..COngo. doena de
Lymo. leshmanlosc$. lripanossomlaso alricana. doena do Ch$gas. oncooon:ose. tularemia

gua de fonte desconhecida e evitar o consumo de ali- Diarreia do viajante

mentos crus, carnes mal passadas, leite no pasteurizado,
alimentos preparados em ms condies de higiene e fru-
tos do mar crus ou no frescos.
Algumas doenas causadas por exposio gua e
alimentos contaminados podem ser prevenidas por meio
de vacinas, como hepatite A, poliomielite e febre tifoide.
Eliminada das Amricas at maro de 20 14, a poliomie-
lite ainda endmica em trs pases: Nigria, Paquisto e
Afeganisto. Paises do Corno da Afrca (Somlia, Etipia
e Knia) e da frica ocidental (Camares, Guin Equa-
torial, Repblica Centro-Africana) permanecem com o
risco de importao do poliovirus's.
Viajantes que se deslocam para reas endemicas, com
convvio intimo com a populao local e que permane-
cero por mais de 30 dias devem estar protegidos. Uma
dose de reforo com a vacina oral contra a poliomielite
(VOP) deve ser oferecida aos que tiverem recebido esque-
ma com trs doses prvias. A OMS recomenda aos via-
jantes que no receberam nenhum esquema vacinai pr-
vio contra poliomielite que faam o esquema primrio
antes da partida para as regies onde h transmisso ati-
va da doena's. Informaes adicionais sobre esquema
vacinal podem ser obtidas no captulo sobre Imunizao.
Cerca de 20 a 70% de todos os viajantes apresentam
diarreia durante as viagens, principalmente aqueles que se
deslocam para regies com condies precrias de higiene
e saneamento bsico. A diarreia do viajante ocorre em ge-
ral nas duas primeiras semanas de viagem, apresenta cur-
so benigno e autolimitado, com durao mdia de 4 dias.
A diarreia do viajante definida por 3 ou mais dejees de
fezes liquidas em 24 horas, na presena de pelo menos um
dos sintomas: nuseas, vmitos, dor abdominal, tenesmo,
febre, urgncia, presena de sangue ou muco nas fezes.
Aproximadamente 85% dos casos so de etiologia bac-
teriana, representada por Escherichia coli enterotoxigni-
ca, Campylobacter sp, Salmone/la sp e S/1iguella spp. Entre
as demais causas de diarreia do viajante encontram-se as
de etiologia viral e parasitria. Steffen ct ai. demonstra-
ram que a diarreia do viajante pode ser responsvel por
mudanas de planos, perda de atividades programadas e
gastos com medicae.s-". Comorbidades preexistentes,
como diabetes melito, cardiopatias e distrbios gastroin-
testinais, podem ser fatores de risco para complicaes.
Mesmo adotando as medidas de preveno, o viajan-
te que apresentar diarreia durante a viagem deve ser orien-
720 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
lado a ingerir Uquidos para hidratao, preferir alimen
tos com pouca gordura e condimentos e procurar o
servio de sade quando apresentar sintomas sistmicos,
como febre e sangue ou muco nas fezes. O tratamento
autoadministrado para diarreia infecciosa pode ser um
recurso utilizado aos viajantes que tm restries ao aces
so assistncia mdica.
Os antimicrobianos mais indicados nessas situaes
so as qu.inolonas e a rifaximina (esta ltima no dispo-
n1vel no mercado nacional at a presente data). Entretan-
to, algumas regies do sudeste asitico so reconhecidas
pela resistncia bacteriana s quinolonas, podendo ser
utilizada a azittomicina como alternativa teraputica>7
Orientaes quanto exposio a vetores
So inmeras as doenas transmitidas por picada de
insetos e carrapatos contaminados. Destacam-se atual-
mente a malria, a dengue, a febre Chikungunya. a febre
por Zika vrus e a febre amarela como as de maior im-
portncia entre os viajantes. Outras doenas endmicas
com menor prevalncia entre viajantes so: riquetsioses,
febre do oeste do Nilo, encefalite de St. Louis, leishma
niose, filariose, tripanossomases, encefalite japonesa e
encefalite por picada de carrapato.
Evitar exposio nos perodos de maior atividade dos
vetores e adoo de medidas de proteo contra picada de
mosquito pode ser eficaz na diminuio de transmisso des-
sas doenas. Recomenda-se o uso de roupas compridas e
claras, uso de repelentes nas reas expostas, dormir em am-
bientes fechados ou tclados, usar mosquiteiro impregnado
com inseticida e evitar reas de infestao de carrapatos.
No mercado nacional e internacional, existem diver-
sos produtos de ao repelente contra insetos, produtos
qumicos, botnicos e alternativos. Os produtos qumi -
cos base dietil-3-metil-benzamida (DEET) possuem
comprovada eficcia e devem ser reaplicados com a fre-
quncia indicada pelo produto. Repelentes com concen-
traes que variam de 7 a 12% devem ser reaplicados com
intervalos no superiores h 2 horas. J existem d.ispon-
veis em algumas redes de distribuio no pas novos pro-
dutos com concentraes mais elevadas (DEET 20%, 35%
e 50%) que permitem reaplicaes com intervalos maio-
res, podendo ser aplicados com intervalos de at 5 horas
para os produtos com concentrao de 50%. Os produ-
tos com concentraes de DEET acima de 30%, por se-
rem reaplicados com intervalos de tempo maiores, tm
maior adeso do viajant~"'
Doena endmica nas regies tropicais e subtropicais
da sia, da frica e das Amricas Central e do Sul, a ma-
lria a principal causa de febre no retomo em viajantes
procedentes da frica subsaariana e Amrica Central" .
De acordo com a OMS, 125 milhes de viajantes visitam
reas com risco de transmisso de malria'. Cerca de 10
a 30 mil casos da doena so notificados todos os anos na
Europa, em viajantes que se deslocaram para regies en-
dmicas; desses, 1 a 4% podem evoluir a bito por infec-
o causada pelo Plasmodium falcipart1m" -0.
Estudo publicado em 2005 avaliou a taxa de ataque
de malria em viajantes para diferentes regies com ris-
co de transmisso. A frica Ocidental apresentou a maior
taxa de ataque, com 302 casos da doena para 100.000
viajantes; seguida pelo Sudeste Africano com 49/100.000,
Sudeste Asitico com 5,4/100.000 e o continente ame.ri-
cano, com l/ 100.000...
No Brasil, 99,7% dos casos concentram-se em reas
rurais da Amaznia Legal, entretanto, nos ltimos anos,
observa-se a urbanizao da transmisso da malria, es-
pecialmente em Manaus, no Ama1,onas, Porto Velho, em
Rondnia, Alto Juru e Cruzeiro do Sul, no Acre5 Ove-
tor da doena, mosquito do gnero Anoplieles, possui h-
bitos noturnos, com maior atividade do entardecer ao
amanhecer.
Segundo a OMS. a preveno de malria deve incluir
quatro pontos fundamentais: conhecimento do risco de
transmisso da doena na rea visitada, medidas de pro-
teo contra picada do mosquito, quimioprofilaxia e/ou
tratamento autoadministrado e acesso precoce ao diag-
nstico e tratamento da doena'.
Conhecer os indicadores de transmisso da doena
na regio a ser visitada, como a incidncia parasitria
anual {IPA), a proporo de casos de malria por Plas-
modium fa/ciparum, a existncia de transmisso rural e/
ou urbana e a disponibilidade de diagnstico e tratamen-
to no destino, so de suma importncia para estimar o
risco do viajante de adquirir a doena.
A quimioprofilaxia (QPX) consiste no uso de drogas
antimalricas em doses subteraputicas, a fim de reduzir
as formas clnicas graves e a mortalidade de malria por
P. falciparuttr"'1 Atualmente, existem 3 drogas recomen -
dadas para o uso de QPX: doxiciclina ( vibramicina), me-
floquina (lariam) e a combinao atovaquone/proguanil
(malarone). As duas primeiras apresentam ao esqui-
zonticida sangu.inea, e a ltima possui ao esquizontici-
da sangunea e tecidual. Vale ressaltar, entretanto, que ne-
nhuma dessas drogas apresenta ao contra esporozotos
ou hipnozoltos (formas latentes hepticas), no preve-
nindo, portanto, infeco pelo Plasmodi11m sp ou recai
das por P. vivax e P. ovale.
A QPX deve ser indicada quando o viajante apresc:n-
tar risco de ter doena grave por P. falciparum. Inmeros
fatores devem ser avaliados conjw1tamente, como:
Epidemiologia da transmisso da malria no des-
tino: exposio malria, transmisso rural e/ou urba-
na, predomnio de P. falcipar11m, resistncia antimalri-
ca, tempo de viagem maior que o perodo de incubao
da doena.
Acesso a servio de sade em 24 horas do incio
dos sintomas.
Contraindicaes relativas e absolutas aos antima-
lricos, disponibilidade e custo das drogas no mercado.
Viajante especial e/ou portador de comorbidades.
No Brasil, em virtude do predomlnio de P. vivax e da
ampla rede de diagnstico e tratamento de malria na re-
gio amaznica, o risco de doena grave entre os viajan-
tes menor, estando a QPX indicada nas situaes descri

tas anteriormente19 Uma vez indicada QPX, o viajante
deve ser orientado de forma dara e objetiva sobre o es-
quema a ser seguido, a importncia da adeso e os poss-
veis eventos adversos relacionados droga antirnalrica.
Deve-se tambm reforar a necessidade de manuten-
o do esquema antimalrico aps a sada da rea de trans-
misso. No caso da recomendao da QPX com doxici-
dina e mefloquina a medicao deve ser iniciada uma
semana antes da viagem, mantida durante toda a viagem
e por mais quatro semanas aps o retorno. Por fim, de-
ve-se salientar que, embora os antimalricos possam re-
duzir acentuadamente o risco de apresentar as formas
graves da doena, nenhuma das drogas antimalricas uti-
Hzadas garante total proteo, devendo-se procurar aten-
o mdica ao menor sintoma sugestivo de doena para
investigao diagnstica. O acesso ao diagnstico e ao tra-
tamento precoces tambm so estratgias de preveno
de doena grave e morte por malria. Consiste em reco-
nhecer previamente se, no destino visitado, o viajante ter
acesso ao atendimento de sade em menos de 24 horas.
O tratamento autoadministrado uma estratgia
muito utilizada cm pases como a Sula, a Alemanha e a
ustria, e combinado ao uso do teste rpido de diag-
nstico realizado pelo prprio viajante. Apesar das van-
tagens do tratamento autoadministrado sobre a QPX,
como menor chance de eventos adversos e baixo custo,
ainda so poucos os viajantes (1,4%) que utilizam esta
i_nterveno para prevenir as formas graves de malria<M' .
O uso do teste rpido de diagnstico pode ser um obs-
tculo para esta estratgia. Pode haver dificuldade de inter-
pretao do resultado pelo prprio viajante. Os autores com
experi.ncia nesta estratgia recomendam que o viajante
procure assistncia mdica nas primeiras 24 horas entre o
diagnstico e o uso do tratamento autoadministrado".
A vacina contra febre amarela deve ser indicada a to -
dos os viajantes que se deslocam para reas de transmis-
so da doena e que no apresentem contraindicao ab-
soluta (informaes adicionais disponveis no capitulo
sobre lmuniza.o).
Orientaes quanto aos acidentes
por animais
Viajantes jovens que reali.zaro atividades de ecotu-
rismo ou turismo de aventura apresentam especial risco
para acidentes com animais. Na literatura, j foram des-
critos bitos em viajante decorrentes de ataques por ani-
mais selvagens, como serpentes peonhentas, tigres, lees,
crocodilos, elefantes, hipoptamos, bfalos, porcos selva-
gens, hienas, ursos, tubares, rinocerontes, entre outros.
O estudo de Durrheim et ai. demonstrou, nos ltimos 10
anos, raros ataques a turistas em parques da frica do Sul,
totali.zando 14 acidentes no fatais e 7 bitos48
Em situaes de contato com animais selvagens, como
visitas a parques ecolgicos, o viajante deve adotar medi-
das de precauo que minimizem o risco de acidentes,
como postura de defesa quando estiver prximo a ma-
mferos, manter-se cm segurana dentro do veiculo, nun-
20 MEDICINA OE VIAGEM 1 721
case aproximar de animais que paream doentes, machu-
cados ou que tenham comportamento agressivo, no se
aproximar de fmeas que estejam cm presena de filho-
tes e estar acompanhado de guia local experiente ao em-
barcar ou desembarcar de velculos nos parques43.
O risco de acidente por serpente ou escorpio em via-
jante que no reali.za trilhas pequeno. Viajantes que rea-
lizam atividades ao ar livre devem ser orientados com re-
lao ao risco e adotar medidas de preveno contra
picadas (Quadro 2). Caso ocorra o acidente, devem pro-
curar o servio de sade o mais breve posslvel e avaliar a
indicao de soroterapia especifica49
A raiva uma antropozoonose causada pelos rabdo-
vfrus do gnero Lyssavims, transmitida por mamiferos ao
homem por meio da inoculao do vlrus contido na sa-
liva do animal infectado. A raiva apresenta dois ciclos de
transmisso: urbano, transmitido predominantemente
por animais domsticos como ces e gatos, e silvestre,
transmitido por morcegos e macacos. Outras espcies ani-
mais podem estar implicadas na transmisso da doena,
como animais silvestres, tigres, raposas e cavalosSO. Infor-
maes da OMS confirmam a distribuio da raiva ani-
mal em todos os continentes, incluindo a Austrlias1
Segundo dados da Organizao Pan-Americana de
Sade na Amrica Latina, a disponibilidade de estratgias
de controle da doena pe.rmitiu a reduo do nmero de
casos em humanos em 9 1% nos ltimos 20 anos e, atual-
mente, o Haiti e a BoHvia so os pases que apresentam
maior nmero de casos de raiva em humanos e em ces51
Expatriados, viajantes de longa permanncia e crianas
representam grupo de maior risco de exposio raiva
quando comparado ao risco de indivduos adultos que
realizam viagens a turismo.
Indivduos que viajam para reas de risco da doena
devem evitar contato com animais e, caso ocorra acidente
por mordedura, arranhadura ou lambedura em mucosas,
devem procurar assisttncia mdica a fim de realizarem pro-
filaxia ps-exposio. A vacinao pr-exposio est in-
dicada em situaes especificas de risco elevado da doen-
a, sobretudo em estadias prolongadas em regies ruraisll.
Orientaes quanto exposio sexual
A despeito do esforo m undial para o controle das
doenas sexualmente transmissiveis (DST), estas repre-
sentam um importante problema de sade pblica. Um
estudo sobre o comportamento sexual reali1.ado na In-
glaterra evidenciou que 14% dos homens e 7% das mu -
lheres que viajaram para fora do pais realizaram ativida-
de sexual com novo parceiro5>.
Viajantes que se deslocam para regies com altas ta-
xas de prevalncia de HIV e outras DST apresentam ele-
vado risco de adoecer, particularmente aps exposio
sexual com profissionais do sexo. Aconselhamento pr-
-viagem de preveno de DST, como o uso apropriado e
coerente de preservativo e vacinao cont ra hepatite B,
deve ser fortemente recomendado a todo viajan~. Ava-
liao mdica ps-viagem est indica.d a aos indivduos
722 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Qmdnl 2. Fl"ece"9(1es pera evitar piceda de Mfpent8S; 8""'* e
e8COlpies"
No colocer as mlos ou ps em locais que nlo possam ser
obseM!dos com clareza como locas. buracos ou galhos de M>rBS
No manlpolar pedra ou tJOnco de Mn cao esteja com os
membros desprotegidos
NAo colocer o saco de donnlr pixlmo a rochas ou C&Yem8$
ObseMlr o local antot de IOOW 10 ar llvre
Utilizar proteo mectlnice. como cala comprida. bota e pemcira em
caminhlldas
No mexer com cobras
No tef\tat matar cobra se no houver material adequado para l&SO
NAo confiar na ldenliflCIo d8 espc:le d8 serpente lomedda por
netlYos no et?edellz:ados
No enl/W em p&nico
que tenham realizado atividade sexual desprotegida du-
rante a viagem, independentemente de apresentarem sin-
tomas ou no56
Orientaes quanto s doenas
transmitidas por via respiratria
As infeces do trato respiratrio esto entre as 5 prin-
cipais causas de adoecimento entre os viajantes, ao lado
da diarreia e da maJria57.sa. Podem ter importante reper-
cusso no que diz respeito ao controle de doenas no m-
bito da sade pblica, uma vez que podem ser importa-
das e rapidamente disseminadas, a exemplo do sarampo,
da sndrome respiratria aguda grave (SARS), da doena
meningoccica e, menos comumente, de legionelose, his-
toplasmose, coccidioidomicose e febre Q. E.'tist.e uma gran-
de variao de dados na literatura sobre a incidncia das
infeces do trato respiratrio entre viajantes, com taxas
de incidncia que variam de 4 a 42%31~9"'.
Grupos de maior risco para aquisio de doenas res-
piratrias incluem os indivduos nos extremos de idade
e os portadores de condies especiais, como doena pul-
monar obstrutiva crnica (DPOC) e cardiopatia crni-
ca. A transmisso das infeces respiratrias ocorre pela
disseminao do agente por meio do contato di.reto pes-
soa a pessoa, a partir de gotculas e aerossis.
As gotculas(> 5 de dimetro) so propelidas a cur-
tas distncias por tosse, espirro ou fala (< 1 m) e deposi
tadas na conjuntiva ou mucosa do hospedeiro, sendo ne-
cessrio haver proximidade com o caso fonte, como
ocorre na transmisso da doena meningoccica. Os ae-
rossis (< 5 ) podem carrear patgenos que podem ser
amplamente dispersados e permanecer viveis por vrias
horas, podendo ser inalados e facilmente passar atravs
da membrana dos bronquolos.
Os agentes transmitidos a partir dos aerossis esto
representados por M. wberc11losis, Influenza, sarampo e
varicela. Ambientes fechados, o uso contnuo de espaos
restritos de lazer e o confinamento cm quartos fechados
em cruzeiros favorecem a transmisso respiratria de
agentes entre passageiros e tripulantes. Da mesma forma,
os mecanismos de transmisso area desempenham pa-
pel importante para o aumento do risco das infeces res-
piratrias entre os passageiros no interior de aeronave.
Infeces respiratrias associadas a surtos
entre viajantes
lnnuenza
A gripe representa a mais importante infeco respi-
ratria causada pelo vfrus lnfluen1.a tipos A e B. O vrus
responsvel por epidemias recorrentes, em ra7.o da emer-
gncia e da disseminao de novos tipos virais; o exemplo
mais recente foi a pandemia de 2009 por um novo vrus
Influenza, uma combinao de vrus suno, avirio e hu-
mano, identificado em humanos cm abril de 2009 na Ca-
lifrnia (EUA). Houve registro de casos no Mxico desde
maro do referido ano. A disseminao da doena ocor-
reu rapidamente de pessoa a pessoa e a facilidade das via-
gens contribuiu para disperso da doena em mais de dois
continentes, fato decisivo para que, em 11 de junho de
2009, a OMS declarasse a situao como pandemia cau-
sada por um novo vrus Influenza A (H 1N1)pdm09.
No mundo, at 1 de agosto de 201O, foram confir-
mados laboratoriaJmente casos de Influenza A(H 1N1)
pdm09 em mais de 214 palses e territrios, incluindo pelo
menos 18.449 bitos. A pandemia pelo vlrus influenza A
(H 1N1 )pdm09 merece este destaque pelo impacto que
teve na reestrututao dos servios de sade, nas estrat-
gias de preveno e na receita econmica mundial.
A Influenza uma doena febril autolimitada e seca-
racteriza por elevada morbidade, podendo ser letal entre
os mais jovens e os mais idosos. A presena de tosse se
deve ao envolvimento da traqueia e dos brnquios, sen-
do a principal manifestao clnica. A febre evolui em 3
a 5 dias, mas a tosse seca pode persistir por perodo mais
prolongado. A pneumonia a complicao mais comu-
mente observada, sobretudo entre os pacientes portado-
res de doena pulmonar ou cardlaca.
Entre viajantes, a doena pode ser adqu.irida a partir
de casos espordicos e como c111sters originados em cru-
zeiros, aeronaves ou em grupos de turismo. Uma taxa de
ataque de 33% da doena foi encontrada entre tripulan-
tes no vacinados de voos comerciais em um perlodo de
7 me~'. Um dos exemplos mais bem documentados de
Influenw transmitida a bordo de aeronave foi reportado
por Moser et ai., em 197!>6 2 Aps a decolagem da aero-
nave, um passageiro do Alaska sofreu angina e houve ne-
cessidade imediata de retomo ao solo, ocasio em que os
passageiros permaneceram na aeronave por cerca de 3
horas, tempo em que houve desligamento do sistema de
ventilao da cabine. Em 72 horas, 72% dos passageiros
e 40% dos tripulantes contraram a gripe.
Desde coto, recomenda-se manter a ventilao da
cabine da aeronave de forma adequada cm escalas supe-
riores a 30 minutos&i. A preveno da Influenza pode ser
feita a partir de medidas simples, como a higiene das mos,
at a recomendao da vacinao realizada anualmente.
 20 M EDICINA DE VIAGEM 723

Ateno cuidadosa deve ser direcionada para os via- Q ' o a. AQe111e1 11k>'glc ,. rnels mmuns dlS ~ 1lec0et do lnllO
jantes especiais nos extremos de idade e para aqueles por-
tadores de condies preexistentes, como os imunode-
taplrMdlfo ""*''"'
Vhl
primidos, nos quais a doena pode apresentar um carter
de maior gravidade e a indicao da vacina patente. Os COOza Rhi11t>rit1JS
indivduos que se deslocam do hemisfrio sul para o he- Ptnin~
misfrio norte durante o inverno devem ser orientados lnfWnza Wu:s
sobre a possibilidade de vacinao no local de destino,
VIM sklciol respinlldrio
uma vez que a constituio da vacina diferente nos he-
misfrio.s. EntllfOlliM
~
Legionelose Me~
Doena causada pela bactria de vida livre Legiotrel- SeNnpo
141 prieumopl1ila, transmitida por via respiratria, multi-
plica-se cm sistemas de gua formando biofiJmes em co- ln/AJenn A e 8 Co)nebectnm diphtherl#
lunas de esfriamento, encontrada na gua dos sistemas p.,.;,falena ~nfluenne
de refrigerao, quando so mantidos de forma inade- IW"""1u$ &adlanltllla ~
quada, e banhciros>O. Habit ualmente, acomete grandes AdencMrut
grupos de indivduos e tem sido descrita cm surtos entre
viajantes, cm cruzeiros e hotis. Em 1987, foi criado o Feringito IW"""1u$ Srn!ptococcus PYofll'llU
Grupo de Trabalho Europeu cm Infeco por I..cgionella Adonovlrut Streproooccw b helllolftico
(EWGLI NET), do qual particpam 29 palses. A rede iden- CctonMus Cotyneboctllrim diphll>orlH
tificou 1.360 casos da doena, sendo 22% relacionados Enttll0Vltu$ ~~
viagem na Europa, sendo a Espanha o pais de maior in-
lnlluelllll Chlamydia~
cidncia da doena. A doena pode apresentar taxa de
mortalidade de at 20% quando a antibioticoterapia re- Pnlnflllw
tardadaH. VIM eltlClc:lll telPh1drio
Ep#fllln.Barr. Hetpe$
Doena meningoccica ~HIV
Foi documentado o risco de doena meningoccica
em viajantes peregrinos que se destinam a Meca e Medi-
na na Arbia Saudita por ocasio do Hajj. De cerca de 1,3 A vacina contra meningococo deve ser recomenda-
milho de peregrinos, mais de 330 indivfduos (25/100.000) da tambm a todos os viajantes que se deslocam para reas
no Oriente Mdio, na Europa e na Amrica do Norte de- hiperendmicas da doena, como o caso do conhecido
senvolveram a infeco associada ao Hajj na Arbia Sau- c.inturo africano das meningites - Bcnin, Burquina Faso,
dita cm 2000, com mais de 70 mortes. Camares, Chade, Repblica Africana Central, Costa do
Em razo deste fato e do elevado risco da doena me- Marfim, Eritreia, Etipia, Gmbia, Guin, Guin-Bissau,
ningoccica entre os peregrinos, o governo da Arbia Sau- Mali, Nlger, Nigria, Senegal e Sudo (informaes adi-
dita determinou como obrigatria a vacina an timenin- cionais no capitulo sobre Imunizaes).
goccica contra os sorogrupos A, C, Y e W 135 a partir de
2002. Neisseria 111e11i11gitidis A e Wl35 so os principais Sarampo
sorogrupos envolvidos cm surtos na rcgiao do cinturo Apesar de a implementao do plano de eliminao
africano da meningite. A taxa de ataque de 500 a 800 do sarampo ter reduzido o nmero de casos no mundo,
vcics maior entre os familiares de casos do que entre a ocorreram surtos recentes da doena em pa!ses como Rei-
populao geral, entretanto, o risco estimado de aquisi- no Unido, Alemanha, Itlia e Holanda que constituem
o da doena em viajantes que se deslocam para essa re- uma ameaa para a eliminao, alm da circulao ende-
gio de 0,4/ l 00.000 habi trmtes por ms"'. rnica do vfrus em palscs da frica, Asia e Oceania. Ou-
Segundo o COC, a doena mcningoccica associada rante o pcrlodo de novembro de 2012 a outubro de 2013,
viagem area definida como todo caso de doena me- a Unio Europeia rcgstrou 12.096 casos de sarampo, com
ningoccica manifestada em at 14 dias da viagem area, 8 casos de cnccfolite e 3 bitos. No Brasil, h evidncias
em voo com durao de pelo menos 8 horas, consideran- da interrupo da transmisso autctone do vrus dosa-
do o tempo desde a decolagcm da ae.ronavc, atcrrissagem rampo desde o ano 2000. Entretanto, desde 2001, todos
e tempo de estacionamento da aeronave em solo(). At o os casos registrados em nosso pas foram relacionados
presente momento, no h relato de doena meningoc- importao da doena.
cica secundria entre comunicantes de viagem area, po- ~ uma doena virai altamente contagiosa, com taxa
rm, passageiros localizados prximos ao caso lndic.e por de ataque de aproximadamente 80% sendo descrita en-
tempo prolongado podem aprcsentu risco elevado de de- tre viajantes. Nos EUA, cm 1982, foram identificados 7
senvolver a doena, e nestes, indica-se a quimioprofUaxia. casos de sarampo secundrios ao contato com caso lndi-
724 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
ce no saguo do po rto de embarque60 No m esmo ano,
foi registrado o utro relato de um passageiro que tran s
mitiu a doena a dois o utros viajantes q ue se encontra-
vam no mesmo voo da Venezuela para Miami (EUA)60
Os viajantes que se deslocam para reas de transmis-
so da doena, na ausncia de histria prvia da doena
ou ausncia de comprovao vacinai, devem ser orienta
dos a receber uma dose da vacina contra sarampo, a fim
de minimizar o risco de adoe.c imento e de reintroduo
do virus em rea onde a doena est controlada.
Orientaes para preveno
de agravos no Infecciosos
Orientaes para exposio solar
e de extremos de temperatura
Mudanas abruptas das condies climticas, como
exposio a elevadas temperaturas e umidade, podem re
sultar em desidratao, queimaduras e insolao. Ativi-
dades esportivas praticadas sob exposio solar exigem
maiores cuidados. Recomenda-se o uso de roupas de te
cidos apropriados para enfrentar tem peraturas baixas e
culos escuros para evitar exposio aos raios de ultra-
violeta. Os coUrios podem ser recom endados para preve-
nir ir ritao ocular em condies de clima seco.
Recomenda-se o uso de bloqueador solar com fator
de proteo mnimo 15 que seja aplicado antes do inicio
da exposio e reaplicado a intervalos de 2 horas. ~ im-
po rtante m anter a hidratao bebendo gua, ch e bebi-
das com sais min erais; a adio de sal a comidas ajuda a
prevenir a desidratao e repor a perda de eletrlitos em
casos de exposio solar e sudorese intensa.
Orientaes para preveno de cinetose
Cinetose ou motion sickness um conjunto de sinais
e sintomas desencadeados pelo movimento, durante via-
gens de automveis, nibus, mar ltimas e em brinquedos
de parq ues de diverso. Caracteriza-se pela presena de
palidez, cansao, sudorese, aumento da frequncia car
dlaca e respiratria, cefaleia, irritabilidade, nuseas e v-
mitos. Os principais medicamentos utilizados para o con
trole da cinetose so os antagonistas H 1 (prometazina e
cinarizina) e a escopolamina, que tm ao de antagoni
7.ar os efeitos da acetilcolina nos receptores muscarfni-
cos, reduzindo a excitabilidade dos receptores labirnti
cos. O uso de escopolam ina transdrmica uma boa
opo para viagens de navio ou viagens terrestres di
rias, e deve ser evitada em crianas e idosos. Essa medi-
cao contraindicada para pessoas com glaucoma o u
obstruo urinria.
Orientaes para exposio altitude
O chamado "m al das montanhas" pode acometer via-
jantes que se destinam s regies de altitudes elevadas.1!
causada pela rarefao de oxignio que ocorre nessas alti
tudes e pode apresentar manifestaes respiratrias, car-
dlacas, digestivas e neurolgicas. A falta de oxignio no san-
gue e nos tecidos ocorre porque, medida q ue a altitude
aumenta, a presso atmosfrica diminui e a concentrao
de molculas de ar por unidade de volume tambm dimi-
nui, incluindo a concentrao de oxignio disponvel.
A resposta de cada indivduo frente aos efeitos da ai
titude imprevisvel, m as alguns fato res com o a veloci-
dade de ascenso, a altitude alcanada e a altitude em q ue
o viajante dormir contribuem para o desenvolvimento
do "mal da montanha". Rara em altitudes inferiores a 2.400
metros, o "mal da m ontanha" pode ser evitado realizan-
do-se ascenso gradual para subidas superiores a 3.000
metros (at 600 m/dia), mantendo a hidratao, uma die
ta leve e sono regular. Geralmente, os sinto m as desapa-
recem em 1 a 2 dias e, na ausncia de melhora ou na pro
gresso para as formas mais graves, deve ser iniciada a
descida imediatamente.
O treinamento fisico regular no evita os sintomas, e
viagens prvias sem s.i ntomas no garantem a proteo
do viajante em uma prxima ocasio. Viajantes portado-
res de doenas cardacas, pulmonares ou hematolgcas
devem ser avaliados quan to segurana para viajar em
locais de altitude elevada. Algum as medicaes podem
ser teis na preveno e no tratamento dos sin tomas, mas
no dispensam as demais medidas de preveno j men-
cionadas. O uso dessas drogas deve ser prescrito por m-
dicos aps avaliao individ ual.s.i. A aceta1.olamida age
como inibidor da anidrasc carbnica, aumentando a ex
ereo urinria de bicarbonato e acidificando o sangue,
o que causa aumento da ventilao e consequente aumen -
to do nvel de oxignio arterial. Medidas teraputicas com-
plem entares em casos graves incluem oxigenioterapia e
administrao de nifedipina (para o edema pulmonar) e
dexametasona (para o edema cerebral).
Orientaes para minimizar o desconforto
associado s mudanas de fuso horrio
O jet-lag a sensao de exausto ffsica e deS-Orienta-
o provocada quando o indivduo submetido a rpi
das mudanas de fusos horrios, principalmente q uando
a diferena de horrio entre o ponto de partida e odes
tino superior a 4 horas. Os sintomas mais comuns so:
sonolncia, fadiga, falta de ateno, irritabilidade, distr-
bios do sono e alteraes do hbito intestinal. A cada hora
de diferena, necessrio, em mdia, 1 dia para a adap-
tao completa.
Viagens para o leste ca usam pior jet-lag em virtude
do encurtamento do dia, com menor tempo ao qual o
corpo fica exposto luz natural. Entre as recomendaes
para m inimizar os sintomas, o viajante pode iniciar a
adaptao ao novo ritmo circadiano alguns dias antes da
viagem, dormindo e acordando mais cedo que o habitual,
no consumindo bebidas alcolicas e ingerindo grande
q uantidade de Uquidos nesse perodo.
Ao chegar ao destino, o viajante deve se expor luz
solar, caminhar e se alimenta.r de acordo com o horrio
 20 MEDICINA DC VIAGEM 1 725

local. O jet-lagtambm pode ser controlado com o uso de meias de compresso com 15 a 30 mmHg de presso
de agentes hipnticos de curta durao, como os benzo- no nvel do tornozelo, ou uso de heparina de baixo peso
diazcplnicos orais, sob prescrio mdica, indicados nas molecular em dose nica profiltica, administrada 2 a 4
primeiras noites no local do destino para aliviar o distr- horas antes da partida. O uso de aspirina no eficaz para
bio do sono e a sensao de fadiga. A melatonina um preveno de TVP nessa situao70
hormnio pineal com atividade no controle do ritmo cir-
cadiano, comerciali7.ado como suplemento alimentar. O Imunizao do viajante
uso da melatonina exgena na preveno ou na reduo
dos efeitos do jet-lag tem sido investigado por diversos A imunizao do viajante tem como objetivo preve-
autores, com resultados conflitantes. nir doenas por meio de vacinas no mbito individual e
Alguns estudos aparentemente mostram beneficio da minimizar o risco de disseminao internacional de doen-
melatonina em reduzir os distrbios do sono e a sensa- as no mbito coletivo. As vacinas recomendadas para os
o de fadiga durante o dia~. Entretanto, uma recente viajantes compreendem as vacinas de rotina de acordo
metanlise dos efeitos da melatonina nos distrbios do com a faixa etria e as vacinas especficas para viagem se-
sono incluindo os casos de jet-lag no demonstrou bene- guindo as recomendaes da OMS". Informaes adicio-
ficio da substncia exgena67 O tempo de uso e a dosa- nais sobre as vacinas podem ser obtidas no capitulo so-
gem efetiva ainda no esto bem estabelecidos, e os efei- bre Imunizao.
tos adversos, particularmente quando associados ao uso
prolongado, so desconhecidos. Rotina
Orientaes para preveno Tuberculose (BCG).
do tromboembolismo venoso Difteria, ttano e coqueluche.
Hepatite B.
Adoena pode acometer indivduos que reali1.am via- Haemoplii/1is influenzae tipo b.
gens prolongadas por via area ou terrestre, com durao Poliomielite.
entre 6 e 10 horas ou mais. Os riscos de trombose veno- Rotavfrus.
sa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) Sarampo, caxumba e rubola.
esto relacionados a condies preexistentes, como doen-
a cardiovascular, neoplasias, antecedente de TVP, cirur- Recomendadas
gia recente, uso de anticoncepcionais, gestao, obesida-
de e idade superior a 40 anos. Hepatite A.
Estudos prospectivos envolvendo avaliao por ul- Febre tifoide.
trassonografia de passageiros de viagens areas com du- Varicela.
rao superior a 4 horas evidenciaram incidncia de 2,2 Influenza.
a 4% de TVpS. A incidncia de TEP entre passageiros Pneumococo.
que viajavam mais do que 5.000 ou 10.000 km foi de 1,5 Clera.
caso e 4,8 casos por 1 milho de viajantes, respectiva- Meningococo.
mente, muito maior que a incidncia de 0,01 caso por 1 Raiva.
milho de viajantes que percorriam distncias menores Encefalite japonesa.
do que 5.000 km69 Na maioria das vezes, a TVP assin-
tomtica e pode aparecer durante ou aps a viagem, em Obrigatrias
geral at o 3 dia. Em 90% das vezes, a TVP unilateral,
acometendo mais comumente as panturrilhas. Quando, Febre amarela.
no entanto, so acometidas as veias da coxa, existe maior Meningococo.
risco de TEP. Poliomielite.
A embolia pulmonar causa dispneia de inicio sbito,
dor torcica e, nos casos mais graves, hipotenso arterial Fontes de infonnao
e morte sbita. As medidas gerais de preveno devem ser em medicina de viagem
orientadas para todos os viajantes, como: no utilizar rou-
pas e sapatos apertados, ingerir liquidos, evitar med.ica- O profissional de sade necessita de consta.nte atua-
mentos que causem sonolncia e uso de bebidas alcoli- lizao, com informaes sobre epidemias, surtos e doen-
cas, realizar exerccios com as pernas e caminhar sempre as que estejam ocorrendo em todo o mundo. A internet
que for possvel e seguro63 A deciso de profilaxia adicio- uma ferramenta indispensvel para a prtica da MV na
nal deve levar cm conta o risco individual da doena63 consulta de orientao pr-viagem, pois atualiza o mdi-
At o momento no existem evid~ncias suficientes na co sobre surtos e epidemias que acontecem no mundo e
literatura mdica suportando o uso rotineiro de medidas so divulgados em diversos endereos eletrnicos?. O Qua-
profilticas para preveno de TVP e TEP cm viajantes. dro 4 lista alguns dos endereos eletrnicos com reco-
Se profilaxia adicional for indicada, as opes so o uso mendaes importantes em MV.
726 CLNICA M!OICI\ DOENAS INFECCIOSAS C Pl\RllSITARIM
Consideraes finais
A medicina de viagem (MV) surgiu em resposta ao
crescente e rpido deslocamento populacional em todo o
mundo. A MV ocupa importante papel no controle da im-
portao e exportao de doenas, e a populao de via-
jantes pode ser considerada corno fator para introduo
de novos agentes com repercusso em sade pblica, a
exemplo da pandemia do vrus Influenza A (HJN l )pdm
09, que rapidamente se disseminou nos cinco continentes.
Apesar da MV ser praticada h mais de 15 anos no
pas, ainda so poucos os servios pblicos disponiveis,
com o agravante de serem pouco divulgados e estarem
locaf:ados predominantemente na regio sudeste do pais
e, ainda assim, nas grandes capitais como So Paulo, Rio
de Janeiro e Bclo Hor-V.onte. Disseminar a informao so-
bre esta nova rea de atuao mdica atualmente um
dos maiores desafios.
Uma das estratgias para aumenta.r a massa critica de
profissionais com conhecimento em MV no pais a in-
cluso do tema nas grades curriculares de escolas mdi-
cas e de assuntos relacionados MV pelas sociedades cien-
tificas. No Brasil, as Sociedades de Medicina de Viagem,
de Medicina Tropical e a de Infcctologia, a exemplo do
que ocorre de forma dinmica com a Sociedade Interna-
cional de Medicina de Viagem e Sociedad Latinoameri-
cana dei Viajero, promovem cursos em medicina de via-
gem por ocasio de seus eventos cientificos.
Estudos evidenciam que apenas 35 a 50% dos viajan-
tes da Amrica do Norte e da Europa procuram atendi-
mento pr-viagem 71 12, e somente 10 a 20% dos atendi-
mentos pr- viagem so realizados em clinicas
especializadas em Mvn. Pode-se perceber que, mesmo
nestes pases, a MV ainda um campo pouco explorado e
Qmdnl 4.. Prlnc:ipala endenlol eleCrnlcos do IKS8 do lnfonnle8 em medicina do viagem
Org8nlZll>lles otldlll de sadde
Centers for Oi$e4$C$ Conl/OI end Prcvention ecoe. EUAJ
coe 1Yo1v book
Gr8M 8ook (OMS)
Reino Unido - UK N8tlonal Travei He81th Netwolk and Centre
PmMedmail
PAHO EJO Bulletlns
TropNet.Europ
Trevax (site pejjO)
Flt fot travei
lntematlonal Society of Travei Medidne
Malaria Foundation lntcmational
MARA
Agncia Nacional do VigilAnda Sanitria (l\IMsa)
Centro de lllgilncla Epldemlolglca (So Paulo)
Ministrio da Sado do Brasil
Sodedad Latl~na dei Viajero
Sociedade Brasileira de Medicina de Viagem
necessita de mais divulgao e percepo da importncia
desta nova prtica, mesmo entre os profissionais de sa-
de. A conscientizao dos riscos de adoecimento associa-
dos viagem bastante varivel, e no parece estar neces-
sariamente vinculada ao grau de instruo ou nvel
socioeconmico do viajante.
Contextualizar a prtica de MV em paises em desen-
volvimento, onde existem outras reas com prioridade de
polticas de sade pblica e desmistificar que o viajante
sempre um sujeito com boas condies de vida e que
viaja a lazer, ainda representam um grande desafio para
os praticantes de MV.
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 Leptospirose

Antonio Carlos Nicodemo

Julio Croda

SUMRIO
um espiroquetidio em tecido heptico do animal, deno-
minando-o Spirochaeta icterohaemorrliagiae. Em 1918,
Ocnnlo. n a Noguchi et ai. classilicaram o agente em um novo gne-
Hist6rico. 728 ro, Leptospira (do grego lepto =delgado, spira =novelo),
Microbiologia, ns denominando a espcie patognica de Leptospira icte-
Taxonomia. 728 rohaemorr/1agiae e incluindo tambm neste gnero, por
Genoma. 729 similaridades morfolgicas, a Spiroc/1aeta biflexa. Em
Epldemlologla. 729 1922, Wadsworth relatou o primeiro caso de leptospiro
P;nogenia. 730
se humana decorrente de exposio ao rato2
Patologia. 731
Quadro clnico, 732
f<Xma anlcthlca. 732 Microbiologia
FOfT!18 lct<lca ou "slndrome de \lkll". 733
Olegnstlco. 733
As leptospiras so bactrias helicoidais mveis, cons-
Diagnstico dilcroncial 734
titudas por um corpo citoplasmtico, um axstilo enro-
Tratamenio. 735 lado em espiral e uma membrana envolvente que recobre
l'rl!Yenllo. 735 ambas as estruturas. Variam de 6 a 25 mcm de compri-
Vacinas. 73S mento por cerca de 0,25 mcm de dimetro. Possuem dois
Relerenclas blbflogrtlcM. 738 endoflagelos que so inseridos subtcrminalmcnte. So ae-
rbias ou microaerfilas obrigatrias, compartilham ca-
ractersticas de bactrias Gram-positivas e Gram-nega-
tivas e, quando coradas, so facilmente visualizadas em
Definio microscopia de campo escuro ou de contraste de fase2
A leptospirose uma doena infecciosa causada por (Figura 1).
espiroquetas patognicas do gnero Leptospira. ~uma an As leptospiras so cultivveis em meios artiliciais. Os
tropo1.oonose transmitida ao homem principalmente pelo mais utiJizados so os meios de Korthoff, Fletcher ou de
contato com gua ou solo contaminado com urina dera- Stuart, que contm soro de coelho, ou o meio Ellingbau-
tos infectados. No homem, pode determinar manifesta- sen-McCullough-Jonhson -Harris (EMJH), que contm
es clnicas variadas, desde infeces assintomticas at albumina e cidos graxos no lugar do soro de coelho. A
a forma grave, conhecida como sindrome de Weil. temperatura tima de incubao entre 28 e 30C. As
leptospiras tambm podem ser isoladas por inoculao
Histrico em /iamster ou cobaia.

A leptospirose foi primeiramente descrita em 1886, Taxonomia

por WeiP, em pacientes que apresentavam ictercia, ne-
frite e fenmenos hemorrgicos. Da deriva a denomina-
o sindrome de Weil, atribuda aos casos graves da doen-
a e que apresentam icterlcia, insuficincia renal e
fenmenos hemorrgicos. Stimson et ai., em 1907, foram
os primeiros pesquisadores a visualizar o microrganis-
mo em um corte de tecido renal humano. Inada et ai.,
em 1915, inocularam, em cobaia, sangue de um indiv-
duo com ictericia e febre e evidenciaram a presena de
Pertencem familia Spirochaetales, ordem Leptospi-
raceae, gnero Leptospira, que compreende duas espcies:
interrogan.s e biflexa. A espcie patognica pa.ra o homem
a interrogatlS, e a de vida saprofltica ou aqutica, no
patognica, a biflexa.
As espcies i11terroga11s e biflexa so subdivididas
em sorotipos ou sorovares com base nas suas caracte-
rsticas antignicas. Os sorotipos antigenicamente re-

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1.
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.. :.. l O genoma da leptospira consiste em dois cromosso-
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' maioria codificando ORF hipotticas'.s.
Flgu,.. 1. Agente etiolgico. Microscopia olctronlca de vorrcdurn da
1Ap1ospiro spp. Em c:lula MDCK CA) e em melo de cultura formando
biotilmo OOOOXJ (B).
font.o: Co<1COll clt OoOdlo Pudta f9Jan - ~.
!acionados formam um sorogrupo. A base taxonmica
o sorotipo ou sorovar, uma VC'l que as leptospiras pos
suem antlgenos especficos relativamente estveis que
so conhecidos pela capacidade de aglutinar antissoros
homlogos cspcdficos. A espcie in1erroga11S c:omprecn
de mais de 250 sorotipos, tra.n smitidos a humanos prin-
cipalmente pelo contato com colees de gua conta
minada com urina de ratos infectados (Rat111s ratt11s e
Rattlis 11orvegictis).
Com o desenvolvimento das tcnicas de hibridizao
do DNA e da anlise da homologia do DNA-DNA, a elas
sificao das leptospiras vem sofrendo modific.acs. Por
essas tcnicas, o gnero foi dividido em 17 espcies, defi-
nidas por, no minimo, 70% de homologia no DNA rela-
cionado, com no mximo 5% de divergncia (bases no
pareadas). Destas, 14 espcies so consideradas patog-
nicas (L. i11terroga11s, L. alexa11deri, L. fai11ei, L. i11adai, L
kirsclmeri, L meyeri, L borgpcterse11ii, L. we//ii, L. 11og11-
c/1ii, L sa11rarosai, genomospecies 1, ge11omospecies 4 e ge-
11omospecies S) e 3 espcies no patog~nic.as (ge110111ospe
cies 3, L. biflexa e L. wolbad1i1). Essa classificao coexiste
com a classificao antiga, baseada na capacidade de aglu-
tinar antissoros homlogos espedficos>.
Atualmente, a tcnic.a para ripagem baseada no poli-
morfismo de lcus de regies repetitivas por meio da rea-
o de polimerase em cadeia (PCR) tem se mostrado til
MALDl-TOF espectrometria de massa tambm pode ser
21 lCPTOSPIROS[ 1 729
uma ferramenta til na deteco e identificao de lep-
tospiras patog~nicas
Genoma
As primeiras publicaes referentes ao sequenciamen-
to do genoma da leptospira ocorreram em 2003 e 2004.
Na China, em 2003, Ren et ai. sequenciaram o genoma da
L i111erroga11S sorovar /ai, cepa 56601, relacionada a epi-
demias cm ambiente rural'. No Brasil, cm 2004, Nasci-
mento ct ai., em trabalho com a colaborao de vrios
centros de pesquisa, sequenciaram o genoma da L. i11ter-
rogam sorovar cope11/rage11i cepa FlOCRUZ LI 130, rela-
. cionada a epidemias urbanass. Bulach et al. sequenciaram
o genoma de Leptospira borgpeterse11i6 e Picardc;iu et al.
sequenciaram o genoma de leptospira no patogenica
(Leptospira biflexa)1
mos circulares, com aproximadamente 4,3 Mb e 350 Kb,
e so altamente conservados entre os sorovares. O gcno
ma dos sorovares lai e cope11/1age11i contm aproximada-
mente 4.786 e 3.728 janelas de aberturas preditas (ORF),
respectivamente. Possuem 3.340 ORF similares, 99% de
homologia do DNA relacionado. Os sorovares /ai e cope-
11/1age11i contm 118 e 64 ORF nicas, respectivamente, a
Epidemiologia
As leptospiras so capazes de infectar animais
domsticos e selvagens, produzindo desde infeces ina-
parentes at doena fatal. Frequentemente, os animais
infectados com leptospiras apresentam um estado de
portador crnico e lcptospirria por meses ou anos, sen-
do este o principal fator implicado na transmisso ao ho
mem. Os ratos (Ra1111J ratt11s e Rattus 11orvegic11s) so os
principais reservatrios, eliminando leptospiras pela uri-
na por longos perlodos. O homem geralmente se infec-
ta quando entra cm contato com gua ou solo contami-
nados com urina de animais infectados. As leptospiras
penetram por meio de soluo de continuidade da pele
ou pelas mucosas, mesmo integras. Algumas formas de
transmisso mais raras tem sido descritas, como trans-
placentria, acidentes em laboratrio e mordedura de
rato (Figura 2).
Nos palses desenvolvidos, a transmisso est mais re-
lacionada a profisses de risco e tambm pode ocorrer
durante atividades recreacionais ou esportivas.
No Brasil, nas ltimas dcadas, com a urbanizao e
a mudana do padro de ocupao dos espaos urbanos,
foi evidenciada uma expanso da doena para zonas ur-
banas, causando epidemias cclica.~ durante o perodo de
chuvas. A doena acomete principalmente a populao
mais pobre que reside e.m favelas e locais sem saneamen-
to bsico. A faixa etria ma.is atingida a do adulto jo-
vem, entre 20 e 40 anos, principalmente do sexo mascu -
lino. A letalidade relacionada doena situa-se en tre 10
e 15%.
730 CLINICA ~tOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

crides dos glicosaminoglicanos e protenas como col-

gcnos, clastina, fibronecna e laminina14 (Figura 3).
A membrana da leptospira ap~nta caracteristicas de
bact~rias Gram-positivas e Gram-negativas; na membrana
externa, contm vrias lipoprot.elnas relacionadas com adeso
a componentes da MEC. Membros da famlia Llg de genes
de L i11terroga11s codificam vrias proteinas da membrana
externa, como LigA, LigB, dentre outras. As protc(nas Lig
esto presentes somente em espcies patognicas e so ex-
pressas durante a infeco. Choy ct ai. descreveu as protcl-
nas LigA e LigB como capa:7,es de se ligar a protefnas da MEC
e interagir com fibronectina, laminina e colgeno15
A adeso a proteinas da MEC indica a existncia de
mltiplas molculas de adeso, e a ligao a protelnas da
Agur'8 2. Rue Luen 811198 - Eslreda Velha de Campina!J de Pirej MEC inicia o processo de invaso/colonizao.
- Salvador/BA. Coro o advento dos sistemas de mutagnese, a mani-
- [doon RuWl\G. A~ om 17111/'2005.
pulao gentica de Leptospira interrogans permitiu a iden-
tificao de alguns fatores envolvidos com a virulncia. A
maioria deles parece exercer um efeito no essencial na
Patogenia patognese da doena aguda.
Lipopolissacarldios (LPS) de leptospira so conside-
A infeco por lcptospiras patognicas produz espec- rados menos txicos que os lipopolissaca.ridios de bact-
tro de doena bastante variado, desde formas subcllnicas rias Gram-ncgativas, principalmente por diferenas bio-
at formas severas potencialmente letais, como a slndro- qumicas, flsicas e de propriedades biolgicas. Entre essas
me de Wcil. Os aspectos cllnicos e a progresso da doen- propriedades, est a ativao de macrfagos via recepto-
a cm humanos so bem conhecidos, porm o mecanis- res Toll-like (TLR) tipo 2, em vez da ativao do TLR tipo
mo da patogne.se em nvel celular e molecular permanece 4, como na infeco por bactrias Gram-negativas1" 17
ainda pouco entendido.
A via de aquisio da infeco ocorre pela invaso do
patgcno atravs de pequenas leses na pele, como abra- A
ses ou microcortes. As membranas mucosas tambm
podem servir de via de entrada. As lcptospiras patogni-
cas tm como um dos fatores de virulencia a capacidade
de resistir atividade bactericida do soro normal e, na
ausncia de anticorpos cspeclficos, no sao fagocitadas e
destrufdas pelos neutrfilos polimorfonucleares ou pe-
los macrfagosi>- 12 J as leptospiras no patognicas so
rapidamente destrufdas, via sistema complemento, e cla-
readas da circulao pelo sistema reticulocndotelial, por
meio da fagocitose.
Embora a leptospira no seja um clssico patgeno
intracelular, alguns estudos tm mostrado que leptospi-
ras patognicas podem sobreviver, pelo menos tempora-
riamente, dentro de clulas fagodticas e no fagoclticas.
A disseminao ocorre por via hematogtnica, e a mo-
tilidade parece ser fator preponderante para esta rpida
disseminao. Dos 4.768 genes identificados pelo sequen- ,~

ciamento do genoma, pelo menos 50 esto relacionados
com a motilidadeS.
A adeso aos tecidos do hospedeiro parece ser um
pr-requisito para a progresso da infeco. Vrias pro-
telnas da leptospira so descritas como tendo capacidade
i11 vitro de interagir com mltiplos componentes do hos-
pedeirou. Essas protenas so capazes de interagir com
molculas da matriz extracelular (MEC), uma complexa
rede de macromolculas que sobretudo suportam eco- Flgurll 3. CN Antlgeno filamenlar de lep!aspire aoolado 80 ~
de capilar septal - IHABC 1.ooax. (8) Antlgeno granular oo lcpto$plre
nectam clulas e tecidos. A MEC ~ constitulda por duas em clula endotclial de capilar pulmonar humano - IHABC 600x.
principais classes de macromolculas: cadeias de polissa- Fon'.e: ~- 00 Ot. -Co<loo-"'-

A ativao de TIR2 por LipL32 libera NFK e citoci-
nas pr-inflamatrias, incluindo IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-
-alfa. A induo de TNF-alfa e outras citocinas pr-in-
flamatrias desencadeia a resposta inflamatria local e
sistmica, resultando cm dano capilar e tecidual. Toda-
via, os conhecimentos dos mecanismos de virulncia da
leptospira e os relacionados resposta do hospedeiro
ainda so limitados e dependentes de mais estudos para
a sua compreenso.
Patologia
No flgado, ocorre leso de membrana celular, e os
achados de dcstrabeculao de hepatcitos so produzidos
por leso real da membrana celular. Existe colcstasc, mais
acentuada na regio ccntrolobular" . A microscopia ele-
trnica revela alteraes nos microvilos dos colangfolos,
dilatao da cisterna de Golgi e do retculo endoplasmtico,
ao lado de aumento de lisossomas. Todo o conjunto su-
gere alteraes no aparelho excretor de bile. Existem evi-
dncias experimentais de induo de apoptosc de hepa-
tcitos durante a infeco (Figura 4).
No trato digestivo, a capilaropatia exterioriza-se pelo
aparecimento de sufuses hemorrgicas e edema da mu-
cosa gstrica e/ou do intestino delgado, dando origem
com frequncia a extensas hemorragias gastrointcstinais.
Nos rins, as principais alteraes so nefrite intersti-
cial e necrose tubuJar aguda, resultantes da migrao das
Figura 4. Ff9ado evidenciando o padro clssico de deS1111beoula-
Ao hepatoctlia Ci\). Em maior aumento. e\lidncia de degenerao e
esteatose de hepat6cltos (B).
fcnto: Coru-sla da Ora. Maria ,,,,.. S<M Dulr!o.
21 U:PTOSPIROSE 1 731
leptospiras pelos rins e deposio de antgenos em glom-
rulos e tbulos. Verifica-se a presena de uma glomerulo-
nefrite leve e nefrite intersticial representada por acmulo
de mononudearcs, particularmente linfcitos e histici-
tos, acompanhado de edema, vasodilatao com conges-
to e tumefao endotelial. A necrose epitelial represen-
tada po r grupos de tbulos, principalmente distais,
dilatados e revestidos por clulas epiteliais baixas e de ci-
toplasma basfilo. Na luz, por veus, observam-se cilindros
hialinos. A insuficincia renal aguda (IRA) resultant.e das
leses tubulares cursa, em grande parte das VC7.CS, com po-
liria e hipopotassemia. Esta parece decorrer da secreo
ativa de potssio pelos tbulos contornados distais em res
posta sobrecarga de sdio resultante da reabsoro defi-
ciente nos tbulos contornados prox.imais".20 (Figura 5).
Substncias extra Idas de leptospiras apresentam ati-
vidade antilinfocitria e citotxica para clulas em cultu-
ras. A atividade citotxica exercida pela poro lipdica
da glicolipoprotelna (GLP), que produz leses na mem-
brana celular levando a extravasamento e morte celular.
A GLP capaz de inibir a atjvidade da enzima Na-K-AT-
Pase de clulas epiteHajs de tbuJos renais de coelhos de
forma dose-dependente, aumentando sua afinidade pelo
sdio, mas no pelo potss.io. Esta caracterlstca pode ex-
pHcar, em parte, as alteraes eletrollticas observadas nos
pacientes com IRA.
Nos pulmes, so descritas pneumonite hemorrgi-
ca com capilarite scptal, com presena da sndrome da
angstia respiratria. A pncumonite hemorrgica , hoje,
a principal causa de bito na doena21 (Figura 6).
Flguni 5. (A) Rim C'lldeoclando infiltrado mooonudcar caracterfstlco
da nefrite lnterstldal. (B) Rim evidenciando necrose tubular aguda.
732 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
Figura 8. luies olveolores totolmeoto preenchidos por hemcias e
rotura de septos alveolares. HE. 150x.
footoc Cot-'i do Dr. Anionlo C.rtoo Nloodomo.
Em estudo miaoscpico, imuno-histoqulmico e ul-
traest rutural de bipsias pulmonares post mortem e de
plaquetas na leptospirose humana, Nicodemo et ai. con-
clulram que a trombocitopenia verificada em 11 de 12
pacientes estudados no apresentava relao com coagu-
lao intravascular disseminada (CfVD) e parece ser de-
terminada pela ativao, adeso e agregao de plaquetas
ao endotlio vascular estimulado, com a presena de subs-
tncia amorfa clctrondensa entre as clulas endotclais e
as plaquetas adcridas1 122 Em estudo experimental de pul-
mao infectado, Nally et ai. dcmonstrara.m a presena de
lgM, IgG, lgA e C3 complemento ao longo da membra-
na basal alveolar". Croda et ai. verificaram deposio de
imu noglobulina e complemento na superficie alveolar
cm 18 de 30 pacientes que foram a bito por hemorragia
pulmonar' (Figura 7).
No corao, observa-se miocardite intersticial e arte-
rite coronariana; na musculatura estriada, ocorre necro-
se hialina e infiltrao hemorrgica25 Outros rgos ou
tecidos tambm so afetados, como leptomcninges e ms-
culos cst ria dos.
Quadro clnico
A maioria das infeces assintomtica ou autolimi-
tada. Todavia, uma pequena parte dos pacie.ntcs (5 a 15%)
pode progredir para formas graves. como a sCndrome de
Weil (ictercia, insufici~ncia renal e fenmenos hemorr-
gicos) e slndrome da hemorragia pulmonar. O perlodo
de incubao varivel, em geral de 7 a 14 dias, com ex-
tremos de 1 a 30 dias 1 A leptospirose pode apresentar
uma evoluo bifsica. O primeiro pcrlodo o de lcptos-
pircmia, que dura de 4 a 7 dias. Segue-se um pcrlodo de
defervescncia, de 1 a 2 dias, seguido de perlodo de re-
crudescncia da febre e dos sintomas, que pode durar de
4 a 30 dias, correspondendo ao segundo perodo ou fase
imune da leptospirose. Este modelo bifsico comumen-
te nao observado nas formas mais graves da doena.
Forma anictrica
A doena tem incio abrupto com febre, acompanhada
de cal:rios. o:fulcia e mialgia, principalmente nos msculos
Agunl 7. CN Plaquetas na luz do caplares soptals de pulmo hu-
mano e adendas a clulas endotelals x7.260. (B) Substancia amor1a
elttroo-densa Interposta etitre o nw!mbrana das plaquetas e da clula
endotelial x 66000.
fontCtnio do Or. - c . i o . ~
da panturrilha, podendo acometer outros grupos muscula-
res. A rigidez de nuca pode refletir acometimento meninge.o.
Anorexia, nuseas, vmit.os, diarreia, prostrao, dores arti
cularcs e hiperemia ou hemorragia conjuntiva! so frequen-
temente observados nestes pacientes. Na pele, pode ocorrer
exantcma maculopapular eritematoso, urticariforme, pcte-
quial ou hemorrgico. Outros sintomas menos frequentes
podem ocorrer, como adenopatia cervical, parotidite, orqui-
te, epididimite, prostatite e outros, ainda mais raros.
De 1 a 2 dias depois da defervescncia, comea a fase
imune, quando os anticorpos especficos comeam a ser de-
tectados no soro. A principal manifestao clinica na fase
imune das fomw aniricas a meningite do tipo linfocitria
benigna, caracterizada por realeia intensa, vmitos e sinais
de irritao menCngea. As manifestaes clnicas so seme-
lhantes quelas que ocorrem nas meningites virais. Diversas
mrufestacs neurolgicas t!m sido mais raramente des-
critaS, como enc:cfulite, paralisias focais, espastiddade, nis-
tagmo, convulses. distrbios \'Suais de origem central, neu-
rite perifrica, paralisia de nervos cranianos, radiculte,
slndromc de Guillain-Barr e miclitc. Hemorragia cerebral,
mcnfngea ou pulmonar pode ocasionalmente ocorrc.r na
ausncia de ictcrfcia ou insufid~cia renal.
O acometimento ocular caracterizado por uvclte pode
surgir da 3 semana at 1 ano aps o desaparecimento da
sintomatologia, v:iriando, cm mdia, de 4 a 8 m~s. Ca-
ractcri.u-sc clinicamente por irite, iridociditc e, ocasio-
nalmente, coriorrclin ite, podendo ser uni ou bilateral, au-
tolimitada, com ou sem episdios recorrentes, ou, ainda,

como processo crnico. As alteraes oculares costumam
desaparecer espontaneamente.
Forma ictrica ou usfndrome de Weil"
Nesta forma da doena, preciso associar o quadro
clinico anteriormente descrito com disfuno heptica
demonstrada pela presena de ict.ericia, combinada ou
no com IRA, presena de fenmenos hemorrgicos, al-
teraes cardJacas, hemodinmicas, pulmonares e da cons-
cincia. A taxa de letalidade nesses casos pode passar de
10% na sindrome de Weil e ser muito mais elevada na he-
morragia pulmonar.
A ictercia ocorre de 3 a 7 dias aps o inicio da doen-
a. Seu incio abrupto e, algumas ve-L.CS, se caracteriza por
colorao amarelo-avermelhada, a Qicter!cia rubln.ica': A
ictericia pode ser intensa e, com frequncia, os nveis de
bilirrubinas so superiores a 15 mg%. A urina escura e
geralmente no se observa acolia fecal (Tabela 1).
O comprometimento renal na leptospirose caracte-
riza-se por elevao de ureia e creatinina, aumento da
frao de excreo de sdio e alteraes variveis no exa-
me de urina, como leucocitria, hematria, proteinria
e cristalria. Oligria ocorre com frequncia varivel A
IRA pode ser agravada por alteraes hemodinmicas,
como desidratao e hipotenso arterial. ~ interessante
observar que a acidose metablica ocorre mais comu-
mente nos pacientes oligricos. Alcalose respiratria pode
ocorrer na vigncia de IRA. Diferentemente de outras
formas de IRA, na leptospirose, os nveis de potssio plas-
mtico esto normais ou diminudos, raramente eleva-
dos. Tal fenmeno explicado pelo achado de alta fra-
o de excreo de potssio que acompanha a frao de
excreo de sdio. A recuperao da filtrao glomeru-
lar e da funo tubular no necessariamente ocorre ao
m esmo tempo, e parece que os casos com IRA mais gra-
ve apresentam uma recuperao da capacidade de con-
centrao urinria mais demorada16
..,... 1. Prindpela l!lll'lifd1981 cllnlcM deKrtla em'*"" de
-nollnllil
Sl"811ellntoma 1111
Febnl 93-94
lctetlcla 83-93
Mialgia 81-95
Vmilos 7794
Cefalea 75
Oligria 17-37
SufU$1o conjunlival 29
Diarreia 28
HemoplJse 13-20
OWM dlteses hemolraglcas 20-22
lnsuncitncla resplralrla 15
Allllnlo no nlVet de conscincia 8-20
21 U:PTOSPIROSE 1 733
O envolvimento cardaco ocorre na forma de uma
miocardite aguda. As manifestaes mais comuns so al-
teraes cletrocardiogrficas e arritmia cardaca e, menos
frequentemente, podem ocorrer insuficincia cardaca e
choque. O choque determinado pela doena tem padr;Io
hemodinmico similar ao choque sptico, com queda da
resistncia vascular sistmica e aumento do indice carda-
co. No raramente, pode haver associao de vrios me-
canismos, produzindo choque misto. As alteraes hemo-
dinmicas na leptospirose so semelhantes s observadas
na sepse, caracteri1.adas por diminuio da resistncia vas-
cular sistmica, diminuio da presso arterial, aumento
do lndice cardaco e da resistncia vascular renal.
Os fenmenos hemorrgics so frequentes na sn-
drome de Weil, podendo ocorrer na pele, mucosas ou r-
gos internos. As hemorragias pulmonares podem variar
desde leves, com presena de esca.rros hcmoptoicos, at
hemorragias macias com hemoptises asfixiantes. Tam-
bm em graus variados de intensidade, podem ocorrer
hemorragias gastrintestinais, como melena, hematme-
se ou enterorragia. O comprometimento pulmonar
demonstrado no exan1e radiolgico pela presena de in-
filtrado pulmonar difuso ou localizado, uni ou bilateral,
porm sem um padro tpico de expresso radiolgica.
A insuficincia respiratria atribulda s alteraes da
difuso do oxignio atravs da membrana alveolocapilar
decorrente do edema e extravasamento de sangue no in-
terstcio pulmonar, no interior de alvolos, assim como
pelo aumento do slmnt arteriovenoso pulmonar.
Diagnstico
O diagnstico deve ser feito com base cm elementos
de ordem epidemiolgica, associados a manifestaes cli-
nicas sugestivas e confirmao laboratorial. Considera-se
caso confirmado de leptospirose quando h:
Isolamento da leptospira em algum espcime cli-
nico;
Aumento de 4 vezes o titulo inic.ial ou ttulo nico
maior ou igual a 1:800 pela reao de soroaglutinao mi-
croscpica; ou
Deteco de anticorpos da classe IgM pela reao
de ELISA.
O isolamento da leptospira no sangue, urina ou li-
quido cefalorraquidiano (LCR) pode ser feito em meios
de cultura apropriados, como o meio semisslido de Flet-
cher ou lquido de Stuart, ambos contendo soro de coe-
lho, ou, ainda, o meio EMJH, contendo albumina e ci-
dos graxos. A cultura s pode ser considerada negativa
aps 6 a 8 semanas de crescimento em meio e condies
apropriadas, todavia, possui baixa sensibilidade mesmo
quando coletada nos primeiros dias de sintomas.
Na prtica, a maioria dos casos de leptospirose diag-
nosticada por S<lrologia. Os anticorpos da classe IgM so
detectvc.is no sangue aps 5 a 7 dias do inicio dos sinto-
mas e podem persistir por semanas ou meses aps a cura.
Os test~ mais utili7.ados .so ELISA-IgM e microaglutina-
o (MAT). A MAT o padro-ouro, entretanto, poucos
734 CLINICA MtOICA OOE~'AS INFCCCIOSAS C PARASrTRIAS

laboratrios no Brasil esto aptos a realizar esse exame,

principalmente por requerer laboratrio bem estrutura-
do e treinamento tcnico especializ.ado.
A PCR tem se mostrado til no diagnstico de lep-
tospirosc, principalmente cm grandes centros de pesqui-
sas. Os principais fatores limitantes so o custo, a falta de
padronizao e a necessidade de tecnologia apropriada1"21.
Dentre os exames laboratoriais inespeclficos, podem
ser citados o lcucograma, em que o mais caracterstico
a presena de neutrofilia e de desvio esquerda. A
leucocitose, em geral, est. presente em graus variados,
podendo, em alguns casos, ser observada leucopenia ou
mesmo a contagem normal de leuccitos. A plaquetope-
nia muito frequente na sndrome de Weil que ocorre
em nosso meio, e a intensidade varivel, desde discre-
ta at grave. A anemia pode ser de grau leve a modera-
do, podendo tambm ser consequente ao quadro hemor-
rgico11.?2.
As enzimas hepticas (amininot r:msfcrascs) esto
pouco alteradas, cm geral, cm nlveis inferiores a 200 UI.
A fosfatase alcalina, a gamaglutamiltranspeptidase e a
creatinofosfoquinase encontram-se elevadas, em graus
variveis. A hiperbilirrubinemia pode ser intensa, custa
da frao direta.
O comprometimento renal se revela pela elevao dos
nlveis plasmticos da ureia e creatinina. A frao de ex-
creo de sdio se eleva, e a depurao da creatinina cai
nos casos que evoluem com IRA. O potssio, mesmo na
presena de IRA, apresenta nvel srico normal ou dimi-
nuldo. As alteraes mais comuns do exame de urina so
leucocitria, proteinria e cilindrria, constitui ndo acha-
dos inespeclficos e de ocorrncia varivel.
O LCR encontra-se frequentemente alterado. A pres-
so liqurica geralmente normal, e o aspecto do LCR
Flguni a. Radlogrono o tomografia do trax de paclcnto com lop
llmpido; nos casos com ictericia, xantocrmico. A pleio- tosprose grave e hemorroglo pulmonar.
citose geralmente no ultrapassa 500 clulas/mm' por Fonia: Cotu!Jll clO D<. Mwlo Nut1os Ou1ne.
conta de linfcitos, embora, numa menor porcentagem
de casos, possa haver predomlnio de polimorfonuclcares,
principalmente no inicio da fase imune da doena. As Diagnstico diferencial
protelnas se elevam pouco, e a glkorraquia costuma ser
normal. Na forma anictrica, a leptospirose pode ser conflm-
No coagulograma realizado na fase aguda, pode ha- dida com doenas como gripe, dengue e outras doenas
ver alongamento do tempo de protrombina, o qual ge- virais, geralmente benignas e autolimitadas, que CUtS3Jll
ralmente se normaliza com a administrao de vitamina com cefaleia, febre e dores musculares.
K. No ocorre coagulao intravascular stricto se11s11 na O comprometimento menngeo pode se expressar de
leptospirose humana. forma clinica e laboratorial bastante parecida com as me-
A gasometria arterial geralmente revela alcalose res- ningites linfomonocitrias benignas.
piratria e acidose metablica; nos casos mais graves, Na forma ictrica ou sndrome de Weil, o diagnsti-
ocorre hipoxemia e acidose mista. O estudo radiolgico co diferencial deve ser feito principalmente com sepsc por
do trax pode ser normal ou mostrar infiltrado intersti- bactrias Gra m-negativas ou Gram-positivas, hepatite al-
cial e/ou parenquimatoso localizado ou difuso, uni ou bi- colica, infeco bacteriana aguda em hepatopatas cr-
lateral. Mais raramente, pode ocorrer derrame pleural. nicos, forma ictrica da febre tifoide, malria por P. fal-
No existe um padro radiolgico t1pico do comprome- cipanmr, febre amarela, hepatites virais graves, colangitcs
timento pulmonar na leptospirosc (Figura 8). e colccistitc, alm da dengue hemorrgica. Vale lembrar
O eletrocardiograma (ECG) pode expressar o com- que tm sido relatados alguns casos com comprometi-
prometimento do miocrdio na doena, como alteraes mento pulmonar com pneumonite hemorrgica, sem ic-
da repolarizao ventricular, do ritmo card!aco, bloqueios tericia e com evoluo para insuficincia respiratria gra-
ou sobrecarga das cmaras (Tabela 2). ve, muito similar slndrome hemorrgica pelo hantavirus.
 21 LCPTOSPIROSE 735

..... 2. Alleleileallllul&Nia nill ~

Loucograma Normal ou leucoc:itoee com desW> 8lq\*dl
Plaqlietes Oimlnuldas e< 100 mllmm3 nas lonna gmet)
BlllrrublN to1tl e fl'IQl)es Aumen1ade principalmente custe da 119to dlrela
ASr (TGO)IAlJ (TGP) Aumontadas. pcrim genilmon10 inferiores e 500 Ul/ml
FosfatalO alcalina/91111aglutemil 1renspeptldaao leYemonte eumentadal. pcrim em n"'81a lnlOlionls eos enoon~ nas alndromos
colesUtiCN obslrutivas
CPK Aumonteda ou l1le$lllO normal
U~CreaUnlna Aumentadas
Toftipo do protrombina Aumentado. pcrim com boe reposte eps 9dmlnlstre6o de ...ttamlna K
Urine llpo 1 l.eua>alUria. pnlleinUtll o clindi1)f1e

Tratamento so parcial de oxignio (p01 ) monitorada e mantida aci-

De modo geral, a leptospirose uma doena autoli-
mitada. As fonnas leves e moderadas podem requerer tra-
tamento sintomtico, hidratao e antibioticotcrapia. Nas
formas graves, a teraputica de suporte de suma impor-
tn cia e compreende a reposio volmica e a correo
dos distrbios hidroclctroliticos. Quando a insuficincia
renal no for revertida, deve-se submeter o paciente di-
lise. A instituio de dilise precoce cm pacientes com he-
morragia pulmonar reduz a taxa de mortalidade.
Vrios estudos suportam o uso de antibioticoterapia
nas formas graves da doena. Estudo duplo-cego, raodo-
mizado e controlado com placebo demonstrou que a ad-
ministrao da doxiciclina na dose de 100 mg, 2 veus/
dia, foi benfica em encurtar o curso da leptospirose quan-
do administrada logo no comeo das m anifestaes cH-
nicas, ou seja, nos 3 primeiros dias da doena. Em estu-
do bem conduzido que utilfaou a penicilina G cristalina
na dose de 6 milhes de unidades/dia, durante 7 dias, Watt
et ai. demonstraram diminuio da febre e melhora da
funo renal, mesmo quando a penicilina foi administra-
da tardiamcntcll. Alguns estudos demonstraram equiva-
lncia entre a penicilina G cristalina e a ceftriaxona no
tratamento da forma grave da doena1'JO (Tabela 3).
Atualmente, o tratamento da insuficincia respirat-
ria constitui o aspecto de maior impacto na reduo na
letalidade das formas graves. O pacie.n te deve ter a pres-
ma de 80 mmHg. Para tanto, devem-se utilizar todas as
tcnicas teraputicas para o tratamento da insuficincia
respiratria. Nestas situaes, preconiza-se ventilao com
volume corrente< 6 mllkg e presso expiratria final po-
sitiva elevada. Deve-se ter o cuidado de evitar a reposio
hJdrica cm excesso, para no agravar o quadro de insufi-
cincia respiratria instalada. A monitorao hemodin-
mica pode ser de valor para auxiliar no adequado contro-
le da reposio volrnicall.
Preveno
Evitar que o homem entre em contato com gua ou
colees de gua contaminadas constitui a base das me-
didas profilticas. Desta fonna, diversas providncias de-
vem ser adotadas para controlar os animais portadores,
e m especial roedores e animais domsticos. Entretanto,
medidas de S<tneamento bsico so fundamentais, como
redes de esgoto adequadas, retificao e canalizao de
crregos e coleta e destino adequado do lixo. Campanhas
educacionais podem ser implementadas com orientao
da populao quanto utilizao de medidas protetoras,
como o uso de botas de borracha e luvas durante a lim-
peza do domiclio e peridomicilio ou nos perodos ime-
diatos aps as enchentes, na manipulao do lixo e em
outras situaes de risco. Recomenda-se tambm orien-
tar a populao para evitar atividades recreacionais em

Mela a. AQon1e1 mlcroblenos recomendadol pn o lr81-ltO e qumlaprolllulll de 1ep1o1p1roee

lndlcelo Anllblloo DoN
Quimiop<olllaxla prim4rie Ooxeclcflna 200 mg VO 1 wi por temana
Qul~ ~nd"1a Ool<ldellna 100 mg vo 2 - por dia
T-IOdas fonnas i - Ooxecicline IOOmgV02vezespordia
Amolrac:linl 500 mo vo
do 08/08 110r1s
~G 1.5 M EV do 06/06 hOrls
Ceftriaxone 1gEV1-ez pordil
Ampicilina 0.5-1 g EV do 06/06 hOrls
736 CLNICA MtOICA OOEXAS INfCCCIOSAS C PARASrTRIAS
locais com possibilidade de contaminao, como natao
cm lagos e pequenos rios, e que se utilize calado adequa-
do cm locais de pescarias.
Para indivduos que vo atuar cm .rcas de risco, po-
de-se recomendar a administrao de a.ntibitico profi-
ltico. Os grupos mais propensos a receber esse tipo de
profilaxia so os militares, que vo atuar cm reas de ris-
co por um tempo limitado. A doxicidina o antibitico
mais recomendado, pois tem se mostrado eficaz na pro-
teo de indivduos expostos. Recomenda-se dose de 200
mg/dia, via oral, cm intervalos semanais.
Em rdao profilaxia secundria, os estudos so li-
mitados. O antibitico profiltico est indicado aps con-
tato com gua de enchentes ou aps exposies de risco.
Nesses casos, recomenda-se o uso de doxiciclina na dose
de 100 mg, 2 vezes/dia, durante 7 dias.
Vacinas
As vacinas disponveis para humanos so baseadas
cm extrato bruto da bactria e s protegem contra osso-
rotipos contidos nesta. Essas vacinas no produ:zem imu-
nidade duradoura nem imunidade cruzada contra soro-
tipos no inclu!dos na preparao, portanto, para ser
eficiente, a vacina precisa ter agrupados os sorotipos mais
prcvalentes em cada regio geogrfica.
Genes que codificam prote!nas da membrana externa
foram identificados como "candidatos" para o desenvolvi-
mento de vacinas. Vrias protenas recombinantes tm sido
testadas como candidatas para vacinas, mas somente algu-
mas delas so capazes de conferir prot~o parcial contra
cepas patog~nicas.
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 Infeco pelo Vrus da
Imunodeficincia Humana (HIV) e
Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (Aids)
Alusio Augusto Cotrim Segurado Margarete Paganotti Vicentine
Angela Carvalho Freitas Maria lvete Castro Boulos
Angela Naomi Atomiya Max lgor Banks Ferreira Lopes
Celia Torrens Wnsch Ricardo de Paula Vasconcelos
Christina Terra Gallafrio Novaes Sigrid De Sousa dos Santos
Hermes Ryoiti Higashino Valria Antakly de Mello
Jose Ernesto Vidal Bermudez Vivian Helena lida Avelino-Silva
Lucas Chaves Netto

SUMARIO Avail~o Inicial e acompanhamento do p.~te com lnfecllo por

HIV/okls. 763
Epldemiologl3. 738 Tratamento de HIV/aids. 763
Alds no Brasil 738 Priodpos do tratamento antirretroWo~ 76-4
Preveno d3 infeco por HIV. 739 Tol!Uls na ovallallo inicial e no acompanhamento, 765
Profilaxia ps-exposi>'lo sewal 739
Subgrupos especiais de paclentas. 765
~o ocupadona~ 739
loterrupAo tsraputk:a, 766
Preveno do HIV ns comunidade. 740
Classiricaao dos anllrretrovirals. 766
NOY3$ estrotgias e pesqul~s sob<e prC\'en<'lo. 740
Quando iniciar o lr.lt.'lmento. no
Aspectos virolgicos da intetoMe
Esc:oiha dos medicamentos no 11111amen10 inidal. m
para o clinico. 743
Adesllo oo uutomento, 773
Patogenia. 7U
Quadro cflnico, 7.S Tn11emenio do resoo1e. n3
lnfecAo aguda. 746 lnfecto por HIV/aids em oestantes. n 4
Fase da wt~ncl3 clinica. 747 Transmlss&o vertlcat ns
Slndromc da lmunodcficlencia adquirida (aids). 747 Manejo dlnJco.laboralOrlal da geste:nta
Classificao da lnlecl'lo por HIV, 747 com HIV/aids. ns
Principais doeoas oponunistas. 746 Terapia antirretrovirol na ges1allo. ns
Pneomoc:1$1ose. 748 Profilaxias. na
NeutotOJ<oplosmose. 751 Critrios do G$COlh8 para via de parto. na
Tuberoulosc e HIV, 755 Aloilllmcnto matemo. 776
Complexo MycobDctodum svium-k1troctJl/ularo CMAC). 758 Tmnstomos psiquiallleos cm peSSOM vivendo com HIV. m
Qiptooocose. 759 Tmnstomos llellrooognlNos associodos ao HIV. na
Hfs1oplasmose. 760 Transtornos do humor e transtornos nnslosos. 778
C4iomeg;alov!rus (CMV). 761 Transtornos 3SSC>Cbdos ao uso de subslncla3 pslooaV35. 780
Lcucocncefe!opatia mulllfocal progressiva (LEMP). 761
Reaes de a)usuimento. 781
Roowao do doena do Ct1998s. 762
Considernes finais. 781
Sarcoma da Kaposi, 762
Referencias bibllognif'lcas. 762
738 CLNICA MCOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITRIAS

Epldemlologla - OCO,,
- H...:isJMI

Os primeiros indfcios da epidemia mundial da sln-

drome da imunodeficincia adquirida (Aids) datam de
1981. Em junho desse ano foi publicada uma srie de
cinco casos de pneumonia por Pnewnocytis jirovecii cm
homens homossexuais anteriormente saudveis' .
Em julho do m esmo a no foi publicada uma srie de
casos de sarcoma de Kaposi e pneumonia por Prieumocy-
tis jirovecii em pacientes homossexuais masculinos pre-
viamente hlgidos de Nova York e de Los Angeles1. Poste-
rio rmente, observou-se sua origem infecciosa (vlrus da
imunodeficincia humana - HIV) e provvel transmis-
so sexual. Foram ento descritos casos em m ulheres,
usurios de drogas endovenosas, receptores de hemode-
rivados e posterio rmente em crianas, evidenciando a
transmisso perinatal.
A primeira definio de caso de Aids foi publicada
em setembro de 1982, baseada na presena de doenas e
oportunistas, quando ainda no se di.s punha de teste que
identificasse a infeco por HIV, viabilizado apenas em
1985>.
Em 1993, os Centers for Disease Control and Preven-
tfon (CDC) dos Estados Unidos expandiram a definio
de caso de Aids, incluindo as pessoas infectadas pelo HN
com contagem de clulas CD4+ menor que 200 clulas/
mm>no sangue e ampliando a lista preexistente de doen-
as indicativas de Aids, com incluso de tuberculose pul-
monar, pneumonia bacteriana recorrente e c4nccr inva-
sivo do colo uterino.
.... . . . tlt6 ..... ..... -

-
. , 2004 IOot , . . . . .

Flgun 1. lncid6ncia. preyalMc:ia e mottalidade mundial da lnfccao

por HIV. de 1990 e 2013. W lncidnca global. (8) Pre;,alncia. (C)
''

Apesar de os primeiros casos de aids terem sido ini- Mottes.

cialment.e relatados em 1981, o HIV foi detectado em san-
gue coletado em 1959 de um homem adulto na Repbli-
ca Democrtica do Congos. H indlcios tambm d e
existncia prvia de casos de aids nos anos 1960 e 1970
na Europa, nos Estados Unidos e no Haiti' .
Desde o inicio da epidemia, mais de 78 milhes de
individuos foram infectados por HIV, 39 milhes dos
quais faleceram em decorrncia da doena. Hoje h cer-
ca de 35 milhes de pessoas vivendo com HN/aids (en-
tre 33,2 e 37,2 milhes de pcssoas)7
O nme.ro de pessoas recentemente infect.a das por
HIV ve.m diminuindo progressivamente na maior parte
do mundo, com dedfnio de 38% dos casos novos no pe-
rlodo de 2001a2013. Tambm vem diminuindo o n-
mero de mortes associadas aids; cm 2013 a letalidade
atribulda doena foi 35% da observada cm 2005. Esse
pano rama vem acompanhado de uma maior cobertura
do tratamento antirretroviral, que hoje est estimada em
63% da populao infectada por HIV (Figura 1)1
No entanto, ainda h populaes altamente vulne-
rveis infeco, como adolescentes femininas na fri-
ca subsaariana, que correspondem a 15% das novas in-
feces em mulheres. A infeco por HIV tambm
mantm taxas de incidncia e.levada.s e crescentes em ho-
mens que fazem sexo com homens, independentemente
da regio do mundo e das condies socioeconmicas
do pais de origem'.
fonte:: modilk:odo de Mul\'ly e1 el'.
Ads no Brasil
A infeco por HN passou a ser de notificao com-
pulsria no Brasil a partir da publicao da Portaria n.
1.271, de 6 de junho de 201 4. Ant.e riormente eram noti-
ficados os pacientes com doena definidora de aids ou
com imunodepresso caracterizada pela contagem de lin-
fcitos T CD4 abaixo de 350 clulas/mm>. 10
O nmero estimado de pessoas vivendo com HIV/
aids no Brasil de 734 mil pessoas, correspondendo pre-
valncia geral de 0,4%. Na populao entre 15 e 49 anos,
a prevalncia de 0,6%, sendo 0,7% em homens e 0,4%
em mulheres. A taxa de deteco voltou a apresentar ten-
dncia de crescimento cm homens, e de queda em mulhe-
res, com ta7.o de sexos (homem/mulher) de 1,8 em 201311
Diferentemente da tendncia mundial de diminui-
o do nmero de pessoas recentemente infectada.~ por
HN, a taxa de deteco de novas infeces no Brasil mos-
t.r.l estabilidade nos ltimos dez anos, com mdia de 20,5
casos a cada 100 mil habitantes. Essa tcnd~ncia decor-
rente de importantes diferenas regionais: a regio Sul
tem mantido elevada taxa de 31,1 casos a cada 100 mil
habitantes; a regio Sudeste tem mantido significativa
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICltNCIA HUMANA (lllV) C SINDROME DA IMUNODEflClt~CIA ADQUIRIOA (AIDS)
tendncia queda, com 18,7 casos por 100 mil habitan-
tes em 2013; as outras regies mantm tendncia de cres-
cimento, atingindo taxa de 26,1 casos por 100 mil habi-
tantes na regio Norte; 20,3 casos por 100 mil habitantes
na regio Centro-Oeste, e 16 casos por 100 mil habitan-
tes na regio Nordeste" .
O incio da epidemia da aids no Brasil afetou particu-
larmente homens que fazem sexo com homens (HSH). Aps
perodo de heterosscxualizao da infeco, observa-se no-
vamente tendncia de aumento da proporo de casos em
homens que fai.em sexo com homens. A proporo de ca-
sos de usurios de drogas injetveis vem diminuindo ao
longo dos anos, com tendncia significativa de queda nos
ltimos dez anos. A transmisso vertical do H rv, avaliada
pela taxa de deteco de aids em menores de 5 anos, vem
mostrando tendna diminuio no Brasil como um todo,
perfazendo 35,7% de queda nos ltimos dei anos".
O coeficiente de monalidade por aids no Brasil vem
mostrando significativa tcnd~ncia queda nos ltimos
dez anos, diminuindo de 6,1 bitos por 100 mil habitan-
tes em 2004 para 5,7 bitos por 100 mil habitantes em
201311 Com a ampliao do acesso terapia antirretro-
viral de alta potncia, o perfil de mortalidade dos pacien-
tes com infeco por HIV tambm vem se modificando
ao longo das ltimas dcadas, havendo aumento propor-
cional de doenas no definidoras de aids como causa b-
sica de morte, particularmente de infeces bacterianas,
doenas cardiovasculares, doenas do ffgado e neoplasi-
as no definidoras de aids1i.0
A cascata de cuidado contnuo (Figura 2) de pessoas
vivendo com HlV/aids no Brasil mostra que das 734 mil
pessoas infectadas, aproximadamente 48% faz.em uso re-
gular de terapia antirretroviral11
Preveno da infeco por HIV
Profilaxia ps-exposio sexual
O risco de transmisso do HIV aps um contato se-
xual desprotegido, seja por violncia sexual ou acidental,
eoo ,,.
lOO
eoo ...
1: ...
~
!,,,.,
100
- -- -
100
.... ..,, WN
Flgurll 2. Casc;ata de cuidado continuo.
r-. M~deOST,oldse'-AHWMt-ldent.radotno
Sinom 11t6 :IQ/0l/2013e no SIM e Sdom MUl/ 12/2013.
739
pode ser reduzido c-0m o uso da profilaxia ps-exposio
sexual (PEP, do ingls post exposure propl1ylaxis). Essa es-
tratgia foi regulamentada pelo Ministfrio da Sade em
20101 .
A P.EP consiste no uso de esquema antirrctroviral que
deve ser iniciado at 72 horas aps a exposio e manter-
-se por 28 dias.
Na avaliao inicial de um caso de exposio sexual,
deve-se considerar o tipo de exposio e o parceiro en-
volvido, indicando-se ou no a profilaxia, conforme cri-
trios indicados no Quadro 1.
Nos casos de parceiro com sorologia desconhecida,
deve-se estimular a testagem mediante realizao de tes-
te rpido no intuito de interromper a PEP, caso esse exa-
me resulte no reagente. O paciente exposto tambm deve
ser testado no primeiro atendimento para descartar in-
fec.o por HIV prvia exposio atual.
Uma vez iniciada a PEP, o paciente deve ser encami-
nhado para aconselhamento e acompanhamento sorol-
gico at 6 meses aps a exposio.
O esquema antirrctroviral preferencial para a PEP
compe-se de tenofovir + lamivudina + zidovudina. Essa
escolha apresenta menor risco de eventos adversos gas-
trointcstinais e de interaes farmacolgicas desfavor-
veis. Em pacientes com contraindicao ao tenofovir, este
deve ser substitudo por lopinavir/ritonavir.
Exposio ocupacional
Profissionais da sade podem se expor ao risco de se
infectar com materiais biolgicos que contm H!Y. Para
reduo desse risco adotam-se precaues-padro (pre-
caues universais) que, se utilizadas de maneira corre-
ta, so capazes de bloquear a transmisso.
Em casos de exposio ocupacional acidental, reco-
menda-se a profilaxia ps-exposio para reduzir a pro
babilidadc de estabelecimento da infeco. A indicao
de profilaxia para um profissional da sade acidentado
deve considerar a situao do paciente-fonte e o tipo de
exposio ocorrida1. Sempre que possve.I, recomenda-
-se a testagem para HIV do paciente-fonte, interrompen-
do-se a profilaxia se o teste resultar negativo.
Quanto ao tipo de exposio, so consideradas de
maior risco as percutneas causadas por agulhas com l-
men, estimando-se a probabilidade de transmisso cm
cerca de 0,3%. Exposies mucosas apresentam risco bai-
xo, de aproximadamente 0,03%. O conhecimento do ma-
m terial biolgico envolvido tambm importante, uma VC'l
que somente sangue, smen, leite matemo e llquidos cor-
il
. [1
-- porais como pleural, sinovial, amnitico e liquor apre-
sentam risco significativo.
t"
Quando indk ada, a profilaxia deve ser iniciada at
"'"' 72 horas aps a exposio e ser mantida por 28 dias. Em
casos de exposio percutnea, recomenda-se como pri-
meira escolha a associao tenofovir, lamivudina e zido-
vudina. Para exposies envolvendo mucosas, usa-se es-
quema duplo com lamivudina e zidovudina.
740 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Qmdnl 1. RecometldaOes pera profllaxla pdHilposllo .exual
Melorrlsco
Tlpode
Statm exposl6o An.i
IOl'Oldglco do
pwcelro receptiva
Parcelt0 sabidamente HIV posltiw Reoomendar
i Parcelt0 de sorologla dctconhecida.
mas de poputaao de alta preval6ncia
Recomendar
1
:1
Parcclt0 de sorologla dctconhecida o
populallO do beixa provalencia
Considerar
Fcnte: Supiemenro 111- llltlmenlO e "'-nlo- Recomeud1n pn 111pil-""'10W111 em -
Recomenda-se a testagem para HIV do exposto para
investigar infeco por HIV prvia exposio acidental.
Nos casos cm que a profilaxia foi indicada, o profissional
acidentado deve ser encaminhado para acompanhamen-
to sorolgico em 1, 3 e 6 meses aps a exposio.
O momento do atendimento de um profissional de
sade que sofreu um acidente com material biolgico
adequado para o reforo das precaues-padro e prti-
cas seguras de trabalho, assim como atualizao da car-
teira vacinai.
Preveno do HIV na comunidade
Os primeiros 30 anos da epidemia do HIV foram
marcados por um formidvel ganho no conhecimento da
patogenia e do tratamento do vfrus, porm com aumen-
to nas estratgias disponveis para a preveno do HIV
que se mantiveram restritas basicamente s campanhas
de conscientizao, reduo de danos aos usurios de dro-
gas intravenosas, incentivo testagem e ao uso de preser-
vativos.
Novas estratgias e pesquisas sobre preveno
Felizmente, novos estudos nos ltimos anos demons-
traram a eficcia de estratgias adicionais, tais como a cir-
cunciso masculina, o tratamento como preveno e a
profilaxia pr-exposio, que sero discutidos em deta-
lhe neste captulo. Outras estratgias estudadas, tais como
os microbicidas e as vacinas, no mostraram at o mo-
mento beneficio suficiente para utili1.ao em ampla es-
cala; entretanto, forneceram informaes importantes
para o aprimoramento de estratg.ias futuras. Finalmen-
te, estudos recentes relacionados ao desenvolvimento da
vacina contra o HIV mostram que essa estratgia ganhou
novas direes e permanece como uma medida almeja-
da e potencialmente definitiva de preve.no.
Circunciso masculina
A circunciso masculina, ou exciso cirrgica do pre-
pcio, havia sido associada em estudos observacionais
reduo do risco de aquisio do HIV em homens hete-
rossexuais desde 19861s 1 .
Menor risco
An.i ou Vllglnal
lnaortlva
Recomendar Considerar
Consldernr Considenlr Considerar
NAo recomendar No recomendar No recomendar
lnlece.lol pelo HIV - O...tubm/2010".
O efeito biolgico presumido da circunciso ocorre
ria de forma direta, atravs da queratinizao da glande,
da reduo da superficie de tegumento e do volume de
clulas suscclve.is entrada do vrus, ou de forma indi-
reta, atnvs da reduo da aquisio de outras doenas
sexualmente transmissveis, que facilitam a aquisio do
HIV. A relao causal entre a circunciso masculina e a
reduo do risco de infeco por HIV foi comprovada em
estudos randomizados realizados mais recentemente na
Africa 1.. 21 , nos quais a interveno apresentou eficcia de
cerca de 60% na reduo do risco de aquisio do HIV
em homens heterossexuais, mantida por at 72 meses
aps a interveno 22 No foi observada reduo direta
da transmisso do HlV do homem soropositivo para a
mulher soroncgativa com a circunciso. Por motivos cul-
turais e financeiros, a implementao da circunciso como
estratgia de preveno em ampla escala encontra barrei-
ras importantes. Adicionalmente, e.ssa estratgia possui
maior impacto potencial em regies de transmisso pre-
dominantemente heterossexual do H1V, como o caso
da maior parte dos palses do continente africano ao sul
do deserto do Saara. Estima-se que a implementao da
circunciso masculina em diversos palses da Africa po
<leria reduzir, aps 10 anos, a prevalncia do HIV em ho-
mens cm 60% e, consequentemente, reduzir a prevaln-
cia em mulheres em 30 a 40 %u .
Tratamento como preveno
O tratamento como preveno caracteriza-se pela in
troduo de tratamento antirrctroviral para o paciente so
ropositivo como forma de reduzir o risco de trans.misso
para o parceiro soronegativo2'. Esse tratamento altamen-
te eficaz. reduzindo em cerca de 96% o risco de transmisso
virai vinculada entre os componentes do casal sorodiscor-
dante; evidentemente, o parceiro soronegativo permanece
vulnervel aquisio do HN a partir de outros parceiros
sexuais. F.ssa fonna de profilaxia reduz o risco de transmis-
so do HN atravs da reduo da concentrao de partcu-
las virais nas secrees genitais, decorrente da supresso da
replicao viral com o tratamento.
No passado, o tratamento como preveno foi con-
siderado uma recomendao de introduo "precocen de
antirrctrovirais, urna vez que pacientes com parceiros so-
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNOOEFICltNCIA tlUMANA (lilV) E SINOROME OI\ IMUNOOEFICIOlCIA AOQUIRIOA (l\IOS)
rodiscordantes teriam indicao de receber antirretrovi-
rais em detrimento de contagens de linfcitos T CD4+
acima do limiar de recomendao de incio de tratamen-
to. Com a modificao dos critrios de indicao de tra-
tamento que estendeu a indicao de medicao para to-
dos os indivduos que vivem com HIV, o tratamento como
preveno deixou de ser uma indicao espec.ial.
Profilaxia pr-exposio (PrEP)
Diversos estudosu-:7 demonstraram a eficcia e segu-
rana no uso da associao de tenofovir entricitabina e
de tenofovir em monoterapia como profilaxia pr-expo-
sio sexual (PrEP, do ingls pre e.xpomre prophylaxis).
Essa estratgia consiste no uso continuo de medica-
o antirretroviral por individuas soronegativos com alto
risco de infeco pelo HIV. Se a adeso for adequada, essa
medida tem potencial para reduzir o risco de infeco em
at 99%. Os eventos adversos registrados consistiram em
sintomas leves gastrointestinais no incio da medicao.
O uso dessa estratgia no acarretou aumento do nme-
ro de infeces por vrus resistentes.
A PrEP no um substituto do preservativo. Sua reco-
mendao deve ocorrer em associao aos mtodos tradicio-
nais de preveno, tais como: distribuio de preservativos,
aconselhamento para reduo de risco, testagem peridica
para HIV e outras doenas sexualmente transmissveis, tra-
tamento do paciente e parceiros nos casos positivos.
No inicio de 201 S, somente os EUA, Canad, Reino
Unido e Qunia haviam regulamentado o uso de antir-
retrovirais para essa finaldade. Diversos paises, incluin-
do o Brasil, por orientao da Organizao Mundial da
Sade, esto desenvolvendo estudos para avaliar a im-
plantao da estratgia adaptada realidade local, dirigi-
da a populaes com alto risco de infeco pelo HIV.
As pesquisas no campo da PrEP avaliam ainda a ade-
quao de novas drogas antirretrovirais, por exemplo os
1mllela 1. Enulol c:lnlool que ., ' mm MP
Esiudo Popio
Gt3nl 2010 OPIEJO" 2.499 HSH o mulheres 11811SOXuals
Van Ollmme. 2012 (FEMl'IEP)" 2.120 mulheres
Thigpcn. 2012 (TOF2)D 1.219 homcO$ e mulhe<os
hetelOS$WJ8ls
Becten. 2012 ll'urtnm PrEP)"
Marrazzo. 2015 l\'OICE)'' 5.o29 mulheres
1 741
inibidores de integrase, e novas posologias para facilitar
a adeso ao esquema proposto.
O conceito da PrEP sexual originou-se do conheci-
mento de que a eficcia da profilaxia ps-exposio in-
versamente proporcional ao tempo entre exposio e ini-
cio da profilaxia; a mxima eficcia seria ento obtida
com a medicao presente no organismo no momento
da exposiou.29. Na Tabela 1 encontram-se resumidos os
resultados dos cinco grandes ensaios clnicos randomi-
zados, realiUldos em populaes distintas, que demons-
traram a eficcia do uso de PrEP2s.i 7.J4-'1 Desde 2012, a
coformula.o de tenofovir e entricitabina foi aprovada
para PrEP nos Estados Unido~2 Porm, os resultados dos
ensaios cHnicos de PrEP no so homogneos. A aparen-
te discrepncia entre os resultados , em grande parte, ex-
plicada pela adeso ao medicamento, sendo a eficcia da
PrEP proporc.ional adeso e bastante varivel entre os
participantes dos diferentes estudos. A PrEP foi ineficaz
cm estudos nos quais a adeso medicao foi muito bai-
xa (Voice e FEM-PrEP) e mostrou eficcia estimada cm
95% entre participantes que relatavam alto risco de aqui-
sio do HIV e apresentavam nveis plasmticos detect
veis da medicao (iPrEX). Alm disso, chama a ateno
a eficc.ia inferior16.27 ou ausentelOJ1 da PrEP entre mu-
lheres. Dois fatores principais possivelmente contribuem
para cs.ses resultados. Em primeiro lugar, a penetrao do
principio ativo da PrEP (tenofovir e emtricitabina) aps
ingesto oral 100 vezes maior na mucosa retal, quando
comparada mucosa vaginal". Dessa forma, entre as mu-
lheres parece ser necessria uma adeso mais rigorosa a
fim de atingir eficcia, enquanto entre homens que fazem
sexo com homens (HSH) o uso de apenas 4 ou mais com-
primidos por semana foi suficiente para reduzir a zero a
incidncia de infeces por HIV_... Adicionalmente, as
mulheres includas nos estudos de PrEP apresentaram
adeso particularmente baixa medicao, possivelmcn-
Dei 11to "-lltltdo
Ensaio clnico 1&ndomlz8do. duplo-cego. Eflcdcla 44'11>
plaoebo lll!IWS TDF/FTC
Ensaio clinico 1&ndomilado. duplo-cego. Er!Ccia 6'l (NS)
plaoebo lll!IWS TDF/FTC
Ensaio clinico 1&ndomzado. duplo-cego. Eficcia gCl81 ~
plaoebo "lltSl.<S TDF/FTC Homens: B09i
Mulherw: 49'M>
Ensaio clinico 1&ndomlzedo. clupl<Hlego. TOF: era.ela ~
TOF -TOF/FTC ienusplacebo Homens: 71'MI
Mulher~ ~
TOF/ FTC: cflalcia '
Homens: 84'MI
Mulherw: 66'MI
Ensaio clnico 1&ndomlzedo. clupl<Hlego, TDF: eflcdcla _.9'M> (NS)
TDF l'l!IW$ TOF/FTC ienus TFV gel TOF/ FTC: eticl!cia 4.4'MI (NS)
wginal "9tWS plaoebo TFV gel: efic:llcla 1~ (NS)
742 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
te em razo de fatores sociais e culturais, que represen-
tam barreiras importantes para a instituio de medidas
de preveno nessa populao.
A implementao da PrEP como medida de sade p-
blica ainda encontra obstculos. Por um lado, fatores rela-
cionados infraestrutura e recursos financeiros necess-
rios para a implementao e gerenciamento dessa
estratgia necessitam de adequado planejamento, levando
em considerao a economia de recursos prevista em vir-
tude das infeces potencialmente evitadas com o uso da
PrEP. Mas h tambm na comunidade mdica questiona-
mentos em relao segurana e a outras consequncias
do uso da PrEP, tais como o desenvolvimento de resistn-
cia virai e o estmulo a prticas sexuais de maior risco.
A PrEP foi bem tolerada e associada a eventos adver-
sos leves nos estudos publicados, principalmente nusea
e dispepsia nas primeiras semanas de uso. Alm disso, fo-
ram descritos eventos adversos relacionados a toxicidade
renal e reduo de densidade mineral ssea, porm esses
eventos foram raros, reverslveis e no associados a qual-
quer evento clinicamente significante, tais como fraturas
sseas. Entretanto, no h estudos com acompanhamen-
to a longo prazo ou em subpopulaes de risco aumen-
tado para a ocorrncia de eventos adversos, tais como ido-
sos e pacientes com mltiplas comorbidadcs.
A induo de resistncia pelo uso da PrEP virai foi
mlto rara entre os estudos publicados, ocorrendo cm
apenas 3,7% dos participantes que se tornaram soropo-
sitivos no decorrer do estudo. t importante ressaltar que
a resistncia ocorreu quase exclusivamente entre partici-
pantes que foram incluldos na vigncia de infec.o agu-
da por HIV no detectada pelos mtodos de testagem uti-
lizados nos estudos>s.
Nessa situao, o uso de terapia antirrctroviral dupla
na vigncia de elevadas cargas virais favoreceu o desen-
volvimentos de resistncia, sobretudo atravs da muta-
o Ml84V. Dessa forma, o potencial desenvolvimento
de resistncia no constitui uma limitao ao uso da PrEP,
desde que a infeco aguda seja descartada antes do in-
cio da terapia mediante utilizao de mtodos diagns-
ticos apropriados.
Por fim, a PrEP no deve ser um substituto do pre-
servativo, e muitos profissionais demonstram preocupa-
o com a possibilidade de induzir aumento das prticas
sexuais de risco em virtude da sensao de segurana e
invulnerabilidade potencialmente proporcionada pelo
uso da PrEP. Essa hiptese foi explorada em dois estudos
abertos de uso da PrEP. No estudo iPrEX OLE, no foram
observadas modificaes nas prticas sexuais de risco aps
a introduo da PrEP entre HSH e mulheres transexuai~.
J a fase aberta do estudo Partners PrEP, realizado entre
parceiros soronegarivos de pacientes soroposirivos, mos-
trou que no houve induo de prticas sexuais de risco
entre o participante e seu parceiro fixo, porm houve um
discreto incremento na ocorrncia de relaes desprote-
gidas com outros parceiros>6.
Uma preocupao adicional frequentemente levan-
tada por profissionais de sade relaciona-se incoern-
eia do uso da PrEP por um perodo indefinido de tempo
por um individuo absolutamente hlgido. Entretanto, o
uso da PrEP no deve ser estabelecido de forma imut-
vel, assim como as prticas de risco no ocorrem de for-
ma homognea ao longo da vida de cada individuo. A ne-
cessidade de uso da PrEP deve se.r ponderada em deciso
conjunta com o paciente, de acordo com os perlodos de
maior risco, nos quais o beneficio da PrEP e a adeso
medicao so potencializadosJ4.J7
Microbicidas
O uso vaginal de gel contendo tenofovir a 1% foi ava-
liado em dois estudos randomizados para preveno do
HIV"..i.s. A exemplo da PrEP oral, os resultados foram dis-
crepantes com eficcia variando de 15% (no significati-
va) a 54%, conforme adeso medicao. No estudo
FACTS 001, apresentado na ltima Conferncia sobre Re-
trovirus e Infeces Oportunistas (CROI, em Seattle, EUA,
em 2015) e ainda no publicado, o uso de gel vaginal de
tenofovir 1% tambm no apresentou eficcia na redu-
o da transmisso do HN (razo de incidncia 1,0; IC
95%; 0,7 a 1,4). Nesse estudo, a adeso foi inversamente
correlacionada ao risco de aquisio do HIV, ressaltando
a importncia desse fator na escolha de qualquer estrat-
gia de preveno.
Vacinas
Uma vacina capaz de bloquear a infeco por HIV vem
sendo avidamente buscada desde o inicio da epidemia. In-
felizmente, somente um ensaio dnicol9 mostrou eficcia
de 31% para preveno da infeco por HIV conferida pela
vacinao. Em 2013, os resultados do estudo HVTN 50540
foram recebidos com grande decepo pela ausncia de efi-
ccia da interveno. Em ambos os casos, as vacinas eram
compostas por antgenos do envelope viral.
Anlises secundrias identificaram que anticorpos
contra as regies VlN2 da gp70 foram correlatos de pro-
teo em participantes do estudo RV 144, e estavam pre-
sentes em baixo ttulo e baixa frequncia nos participan-
tes do estudo HVTN 505. Outros estudos sobre correlatos
de proteo da vacina do estudo RV144 encontram-se em
andamento. Duas estratgias vm sendo exploradas no
desenvolvimento de novas vacinas contra o HIV: a indu-
o de anticorpos neutralizantes potentes, que permiti-
riam o bloqueio da infeco, e a eliminao do vrus aps
sua entrada, atravs da induo de anticorpos e imuni-
dade celular. O desenvolvimento de anticorpos potentes
tem sido aperfeioado atravs da compreenso dos me-
canismos de evoluo natural de anticorpos neutralizan-
tes em pessoas que vivem com HJV4l na presena de re-
plicao virai. Tcnicas para a seleo e amplilicao da
resposta humoral podero auxiliar no desenvolvimento
dessas estratgias. J a eliminao do vrus aps sua en-
trada vem sendo estudada atravs da vacina baseada cm
um vetor de citomcgalovrus (CMV), que no gerou pro-
teo esterilizante cm primatas no humanos, mas pro-
piciou um melhor controle sobre o virus entre os animais
vacinadosJ.+1.
 22 IN FECO PELO vfRUS OA IMUNOOUICltNCIA HU MANA (HIV) C SINDROMC OA IMUNODUICltNCIA AOQUIRIDA (AIOS) 743

O grande desafio de vacinas candidatas encontra-se

na capacidade de gerar resposta contra uma enorme di-
versidade viral do HN, com velocidade suficiente para
evitar o estabelecimento de infeco latente.

Concluso
1mportantes avanos foram real.izados na rea da pre
veno do HIV, particularmente no desenvolvimento da
profilaxia medicamentosa, que permitiu o acrscimo de
novas opes ao arsenal de preveno.
As estratgias de preveno do HIV dispon(veis para
uso no momento possuem a caracterstica comum de
apresentar eficcia de acordo com a adeso ao mtodo;
apesar dos avanos tcnicos, a avaliao clinica e a orien-
tao continuam sendo elementos fundamentais para a
escolha e uso adequado de cada estratgia, baseados na Rgu,. 3. Represcntllo esquemtica da partfcula do HIV.
seleo individualizada da melhor opo de preveno.

Aspectos vlmlglcos de Interesse por transcrio reversa, a translocao nuclear do DNAc

para o clnico e a integrao deste ao genoma da clula do hospedeiro.
A partir desse iJtstante, o DNA provira! passa a fazer par-
Do ponto de vista taxonmico, o vfrus da imunode- te da clula eucaritica e pode, uma vez estimulado por
ficincia humana (HIV) classifica-se entre os retrovirus, ativao celular, expressar as prote(nas virais, possibili-
no gnero Lenrivirus'5 Duas variantes genmicas desse tando a montagem de novos vfrions e sua consequente
agente so atualmente conhecidas: HI V-1 e HIV-2. Am- liberao da clula por mecanismo de brotamento.
bas so capazes de infectar o hospedeiro humano e nele Um outro aspecto virolgico, importante no estudo
provocar doena, induzindo lenta e progressivamente da infeco pelo HIV-1 , diz respeito sua variabilidade
uma slndrome da imunodeficincia e degenerao do sis- genotfpica. Mutantes virais so continuamente gerados
tema nervoso centraJ (SNC). A anlise filogentica das por falhas de transcrio reversa ou mesmo por recom-
variantes virais demonstra que ambas so relacionadas a binao gentica i11 vivo. Tal diversidade varia em inten-
variantes do vlrus da imunodeficincia dos slmios, o SIV, sidade nas diversas regies do mundo afetadas pela epi-
das quais se acredita que tenham se originado. demia da infeco. Os vfrus HIV- ! so divididos em
A part kula virai de HN esfrica e possui aproxi- quatro g.rupos: M, N, O e P. Atualmente, so conhecidos
madamente 100 nanmetros de dimetro. De sua super- nove subtipos do HIV- 1 e dezenas de formas que resul-
flcie, projetam-se espculas compostas de glicoprotenas, tam da recombinao gentica de dois ou mais subtipos
responsveis pela interao do vfrion com receptores lo- (CRF ou URF, do ingls, circu/ating recombi11at11 forms e
calizados na membrana celular das clulas-alvo da infec- u11iq11e recombi11a111 fo rms)41 O subtipo C responsvel
o. No interior da partcula, localiza-se o material gen- por at 60% de todas as infeces por HIV no mundo e
tico virai, composto de d uas fitas simples de RNA corresponde ao mais prevalente no continente africano.
(Figura 3). O genoma virai, com cerca de 9.000 pares de
bases, compreende vrios segmentos gnicos, respons-
veis pela codificao de protclnas estruturais do core e do
envoltrio, das enzimas imprescindveis ao cilo rcplicati-
vo, como a transcriptasc reversa, a intcgrase e a protcasc
virai, e, ainda, das protelnas regu.ladoras, todas elas com
estruturas moleculares hoje bem conhecidas<6. Algumas
dessas protelnas, em especial as codificadas pelos genes
gag e env, em funo de sua alta imunogcnicidade, indu-
zem nos hospedeiros infectados a produo de anticor-
pos a elas relacionados, que podero ser pesquisados em
testes sorolgicos com finalidade diagnstica.
A infeco humana por HIV inicia-se pela invaso
das clulas-alvo, aps interao de glicoprotelnas do en-
velope virai com molculas da superllcie celular. Aps in-
teriorizao da pa.rdcula, sucedem-se as vrias etapas do
ciclo replicativo, esquematizadas na Figura 4. Ocorrem
assim, sucessivamente, a liberao citoplasmtica do RNA
virai, a slntese da molcula de DNA complementar (DNAc) Rgu,. 4. ReproscntaOo osqucmtlca do ciclo replicatlvo do HIV.
744 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
No Brasil, apesar de o subtipo virai B ser predominante,
verifica-se pa.rticipao tambm dos subtipos F e C, este
ltimo principalmente no Sul do pas". A maior divcrsi
dadc gcnotlpica de HIV que se conhece ocorre no conti
nente africano, onde circulam simultaneamente diferen
tes subtipos virais, alm de formas recombinantes. As
implicaes clinicas de infeces por diferentes subtipos
so desconhecidas.
O diagnstico de infeco pelo HIV baseia-se na
deteco de anticorpos circulantes voltados a diferen-
tes constituintes da partcula virai. Em se tratando de
uma infeco perene, em que no se verifica clareamento
virai aps a aqu isio do agente, a deteco de citos T CD4+, macrfagos e clulas dendrlticas da lmi-
soropositividade, isto , a presena de anticorpos contra
proteinas virais no sangue perifrico sinnimo de
infeco atual. Os algoritmos diagnsticos convencionais,
at recentemente recomendados pelo Ministrio da
Sade, exigiam inicialmente a realizao de um teste
sorolgico de triagem, empregando um ensaio imu
noenz.i mtico (Elisa). capaz de detectar anticorpos an
liHIV l e anti-HlV-2, cm virtude de sua alta sensibi-
lidade, especificidade e facilidade de automao. Em
caso de sororreatividade ou de resultado inconclusivo,
a amostra de sangue deveria ser submetida a novo imu-
noensaio, em paralelo ao teste sorolgico de imuno
fluorescncia indireta para HIV-l ou teste de imrmo
blot para HI V. O segundo imunoensaio deveria ter
principio metodolgico e/ou substrato antignico dis
tinto do utili1.ado na etapa de t riagem. Outra possibi
tidade seria submeter a amostra diretamente ao teste
sorolgico confirmatrio para que pudesse ser defini
tivamente estabelecido o diagnstico de soropositivi-
dade ao Hrv. Para tanto, recomendava-se utilizar a tc-
nica de Western blot, capaz de identificar anticorpos
voltados a diferentes protenas virais. Nesse algoritmo,
considera-se soropositivo o individuo que exibir rcati
vidadc a no mlnimo duas protelnas virais, dentre as de-
rivadas do core(p24) ou do envoltrio virai (gp l60/ l20
ou gp4 l ). Mais recentemente, o Ministrio da Sade
aprovou algoritmo diagnstico baseado cm testes rpi
dos, que buscam anticorpos anti-HIV cm fluidos bio-
lgicos, por tcnicas imunocromatogrficas'. Essa tec-
nologia vantajosa por sua praticidade (podem ser
testadas amostras no apenas de sangue colhido por
puno digital, como tambm de fluido oral), acurcia,
simplicidade e rapidez de execuo. Ademais, quando
a amostra se mostra reagente em dois testes rpidos de
substratos antignicos distintos, no h necessidade de
se realizar teste sorolgico confirmatrio. Independen-
temente do teste empregado, deve se salientar que a de-
teco dos anticorpos anti-HIV circulantes somente
posslvel cerca de 2 a 3 semanas aps a infeco. Antes
disso, ou seja, no perodo de janela imunolgica, a con-
firmao da infeco depende da deteco do material
gentico virai no sangue, por meio da pesquisa por rea-
o em cadeia da polimerase de RNA virai livre ou de
DNA proviral integrado em clulas mononucleares pe
rifricas.
Patogenia
A transmisso sexual do HN 1 pode ocorrer por ex-
posio das mucosas do trato genital e gastrointestinal a
smen, fluido pr-seminal, secreo cervicovaginal ou
sangue contaminados>'. H controvrsias sobre a existn
eia de transmisso direta do vrus livre de clula a clula
por transctosesi.. As doenas sexualmente transmissl-
veis aumentam a concentrao do HlV l nas secrees
mucosas. elevando o risco de transmisso do vrus 54
Modelos animais sugerem que a transmisso sexual
do virus resulte cm infeco de nmero restrito de linf
na prpriass.
A gpl20 do HLV tem a capacidade de se ligar mo
lcula CD4, a receptores de quimiocinas e a lectinas. Os
receptores de quimiocinas so expressos na superficie de
linfcitos T, macrfagos e clulas dendrit:icas. As lectinas
permitem que o HIV infecte outros tipos celulares que
no expressam o receptor CD4, como espennatcitos, as
trcitos, oligodendrcitos e clulas epiteliais. A gp 120
altamente glicosilada, possibilitando escape da resposta
imune'.
Os vrus transmitidos por via sexual tm maior tro-
pismo pelo correceptor de entrada na clula CCRS da li-
nhagem macrofgica21
No entanto, novas infeces so estabelecidas por va
riantes virais que utilizam preferencialmente o receptor
CCRS, independentemente da forma de transmisso. VI
rus com tropismo para o correccptor CXCR4 surgem cm
estgios tardios da infeco .
A clula de Langerhans, clula dendrftica diferencia
da presente nas mucosas e nas submucosas, tem papel
fundamental nos estgios precoces da infeco pelo HlV
l. O vlrus pode infect-la ou aderir a receptores de sua
superflcie (CD4, molculas MHC de classes 1e 11, CCR5,
DC SIGN, ICAM l , receptor de Fc e de complemento).
Assim, a clula de Langerhans pode apresentar o HIV l
para linfcitos T CD4+ da lmina prpria da mucosa ou
de linfonodos perifricos, culminando com ativao e in
fcco desses linfcitosl6. Dessa forma, ocorre amplifica-
o do inculo, previamente disseminao da infeco.
Estudos experimentais demonstraram que nos 2 primei
ros dias aps a infeco ter sido adquirida pela via sexual,
o HrV pode ser encontrado na espessura da mucosa gc
nital cm clulas dendrlticas. No terceiro dia, localizase
em linfonodos regionais em linfcitos T CD4+ e a partir
do quinto dia j pode ser detectado na circulao sist-
mica, o que determina a disseminao hematogncia da
infeco. A cintica das fases inicias da infeco justifica
a necessidade de a estratgia de profilaxia ps-exposio
com antirretrovirais ser iniciada nas p rimeiras 72 horas
aps a infeco".
A destruio e a disfuno de linfcitos T CD4+, que
se estabelecem na infeco por HN, so respon~veis pela
maioria das complicaes clinicas da aids, possibilita.n do
o surgimento de infeces oportunistas e neoplasfas. No
entanto, importante apontar que a infeco por HIV
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICl~NCIA l lUMANA (HIV} E SfNOROME OI\ IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIDA (AIOS)
afeta todas as funes do sistema imune do hospedeiro,
com prejuzo funcional tanto de linfcitos T como de lin
fcitos B, clulas apresentadoras de antgeno, clulas 11a-
t11ral killer (NK) e neutrfilos.
O curso da infeco pelo HIV tipicamente dividi
do cm trs fases: a infeco primria ou fase aguda da
doena, a fase de latncia clinica ou crnica e a doena
clinicamente manifesta ou aids. Essa evoluo decorre de
uma complexa interao entre o vrus e os vrios com-
ponentes do sistema imune do hospedeiro (Figura 5).
O HlV- 1 apresenta intensa replicao na fase aguda
da doena, havendo controle parcial da replicao virai
na fase crnica, quando a carga virai atinge seu set poi11t.
Desse modo, os linfcitos T CD4+ so maciamente des
trudos durante a infeco aguda, sobretudo os linfcitos
CCR5 de memria produtores de IL-17 do tecido linfoi
de assoc.iado mucosa ( MALT)~7 Embora haja diminui-
o da ao direta do vrus durante a fase crnica da in
feco, com apenas 0,01 a l % dos linfcitos T CD4+
infectados em sangue perifrico e em linfonodos, h uma
progressiva e desproporcional depleo dessa populao
celular. Isso sugere que o efeito citoptco direto do HIV
no seja a n ica causa da depleo de linfcitos T CD4~.
Sabe-se que a intensidade em que a viremia se estabiliza
aps a fase aguda (set pointviral) tem importncia prog-
nstica. Os individuas que apresentam set pollt virai bai-
xo possuem menor risco de progresso na histria natu-
ral da infeco para o adoecimento (aids). Dentre esses,
destacam-se os denominados controladores de elite (in-
divduos infectados que mantm viremia inferior a 50 c-
pias/mL por mais de 1 ano, mesmo sem receber antirre-
trovirais)60.
A destruio dos linfcitos T CD4+ na infeco cr-
nica resulta de interao entre o vlrus e o sistema imune
que afeta os mecanismos de homeostasia celular, haven-
do destruio de linfcitos T CD4+ de memria espec-
ASSnmlliCa.
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Figura 5. Evoluo da infeco por HIV.
f"<lnto: modif)ld de Si.- .. ...
745
ficos contra o HIV e limitao da produo de linfcitos
T CD4+ 11aivt1 Os linfcitos T CD4+ so destruidos por
citotoxicidade celular dependente de anticorpos, autoi-
munidade, efeito citoptico virai, formao de sinclcios
aglutinando clulas infectadas e no infectadas, e por
apoptos&.
Dentre os efeitos citopticos diretos do HIV, tem-se:
leso da membrana plasmtica (particulas e proteinas vi-
rais), alterao de permeabilidade da membrana plasm-
tica (Vpu), hemiao da carioteca e aumento de permea-
bilidade da membrana mitocondrial (Vpr) 63
H inmeras evidncias da importncia da apopto
se na destruio de linfcitos T CD4+ durante a fase cr
nica da infeco pelo Hrv: os linfcitos ativados expres-
sam mais as protcinas Fase Fas-L; a protease do HfV
inativa a proteina celular antiapopttica Bcl-2; a protei-
na Tat diminui a expresso da proteina Bcl-2 e aumenta
a expresso de proteinas pr-apoptticas em clulas in-
fectadas e em clulas vizinhas; as protcinas Nef e Vpu
tambm induzem apoptose celular em clulas infecta-
das e cm clulas vizinhas; a protei.na Vpr prolonga a fase
G2 celular; e a ligao da gp 120 aos receptores de quimio-
cinas pode induzir clulas no infectadas apoptose63
Alm do aumento da destruio de linfcitos T CD4+,
a ao supressora da protcina Tat e a infeco de clulas
do cstroma da medula ssea pelo HIV diminuem a pro-
duo de novos llicitos T CD4+64
Os linfcitos T CD4+ esto tambm funcionalmen-
te alterados pela infeco pelo Hrv, havendo diminuio
da produo de interleucina 2, diminuio da diferencia-
o celular e tendncia dos linfcitos se diferenciarem no
fentipo ThO, gerando citocinas produzidas pelos clones
Thl (interleucina-2, fator de necrose tumoral-beta e in-
terferon -gama) e pelos clones Th2 (interleucina-4, inter-
leucina-5, interleucina- 10 e interleucina- 13)6l .
O HIV causa destruio de linfcitos T CDS+ por ci-
totoxicidadc direta, observando-se infeco produtiva
nessa populao celular, alm de expresso de receptor
CD4 na superfkie celular de linfcitos ativados&S.
aids A apoptose se mostra igualmente importante, uma
vez que o aumento da expresso de Fas-L na superficie
de linfcitos T CD4+ os leva a interagir com receptores
Fas dos linfcitos T CDS+, e as glicoprotefnas do enve-
1 ...... lope virai interagem como receptor de quimiocina
CXCR4 de linfcitos T CDS no infectados, induzindo
...........__
fU:soode
'
--'-"
~~:
~ apoptose55 Do mesmo modo, os linfcitos T CDS+
~
apresentam reduo de sua ao citotxica, havendo me-
""' nor produo de perforinas, expresso de Fas-L e indu-
V onti-HIV o de apoptose de clulas infectadas. H uma imuno-
desregulao, com diminuio das atividades citotxica
TC08
~ e supressora, alm de expanso e desaparecimento de
CCTlJ clone.~ espedficos66 No entanto, a resposta celular me-
citotxleos
~sTCO.
diada pelos linfcitos T CDS+ citotxicos (CTL) fun -
o damental para o controle da replicao do HIV-1 e da
progresso da doena, marcando a passagem da fase de
infeco aguda para a de latncia clnica. Esse controle
somente no definitivo em razo da emergncia de
mutaes de escape6' .
746 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

A infeco por HIV leva reduo do nmero e al- tos e macrfagos, tornando-os mais suscetlveis ao HIV,
terao da funo de clulas dendrticas, com diminuio provavelmente em razo da secreo de citocinas como
de sua produo de interferon-alfa e de sua capacidade de TNF e IL-671
estimular os linfcitos Ta iniciar uma resposta imunc63.
Alm disso, a disfuno de linfcitos T CD4+ tam- Quadro clnico
bm diminui a capacidade de as clulas dendrlticas ati-
varem os linfcitos T CD8+69 As manifestaes clnicas da infeco por HlV po
Clulas da linhagem macrofgica so ricas em recep- dem ser divididas em trs fases: infeco aguda, fase de
tores de quimiocinas, sendo infectadas pelo HIV-1, prin- latncia cHnica e sndrome da imunodeficincia adquiri-
cipalmente por meio do receptor CCRS, embora outros da (aids). A durao de cada fase consequncia da evo-
receptores como CCR3, CCR2b e CXCR4 tambm pos- luo virolgica e imunolgica aps a infeco por HlV
sam ser utili1..ados. Apresentam ampla distribuio teci- (Figura S).
dual, estando presentes em alvolos, peritnio, placenta
e micrglia, e desempenham vrias funes imunolgi- Infeco aguda
cas como apresentao de antgenos, ativao de linfci-
tos Te B. produo de citocinas, fagocitose e quirniota- Durante os dez primeiros dias aps a infeco, ocor-
xia. As clulas infectadas apresentam deficincia de re o periodo chamado de eclipse, no qual no possivel
migrao, fagocitose e de mecanismos de lise de parasi- detectar o vrus com nenhum mtodo atualmente dispo
tas intracelulares, alm de desregulao na produo de nlvcl. Estabelece-se a infeco primria e o agente se dis-
citocinas e quimiocinas10 semina para vrios rgos-alvo a partir de partlculas vi-
A infeco por HIV est associada hipergamaglo- rais livres e linfcitos T infectados. Os rgos infectados
bulinemia e hipcrativao inespecffica de linfcitos B, em- incluem trato gastrointestinal, medula ssea, linfonodos,
bora sua habilidade de responder a ant.igenos esteja re- bao e sistema nervoso central. Observa-se um pico de
duzida. Essa disfuno provavelmente responsvel pelo viremia resultante de altas taxas de replicao vira1ss.
aumento de infeces bacterianas observado em fases Os sintomas de infeco aguda iniciam-se aps pe-
avanadas da aids em adultos e pela morbidade e morta- rodo de incubao de 2 a 3 semanas e esto presentes em
lidade de infeces bacterianas em c.rianas infectadas 40 a 90% dos casos61.67.:i.
pelo H V" . Paradoxalmente, anticorpos neutrali1..antes O quadro clnico, na maioria das Ve7.es, caracteri1..a-
especficos contra o HlV participam do controle da vire- do por sintomas inespecficos como febre e anorexia, se-
mia da fase aguda da infeco e exercem presso seletiva melhante a outras infeces virais e com pouca repercus-
sobre as quasispcies virais67 O HIV altera de forma pre- so no estado geral (Tabela 2). Os sintomas duram em
coce a proliferao e a diferenciao de Linfcitos B, di- mdia 2 semanas, mas podem persistir por at 10 sema-
minuindo sua resposta a antlgenos novos e de memria. nas. A sintomatologia reflete a resposta imune celular e
Induz alteraes fenotlpicas, como o aparecimento de est relacionada magnitude da produo de citocinas
subpopulaes de linfcitos B com baixa expresso de para o controle da replicao virai no hospedeiro 7Js.
CD2 l, com capacidade reduzida de proliferao e alta Exantema maculopapular acometendo principalmen-
produo de imunoglobulinas. A diminuio da capaci- te tronco, face, palmas das mos e plantas dos ps um
dade proliferativa dos Linfcitos B deve-se reduzida ex-
presso de receptores de IL-2 de alta afinidade (CD25) e
....... 2. Prlndpels .... o 9intomaa c:llnlcoe da ~tfoclo aguda
a hiporresponsividade ao CD40L. Corno o linfcito T peloW\Jt HIV
CD4+ amplifica a resposta imune humoral, sua deficin-
cia tambm acarreta disfuno de linfcitos 8 72 A imu- Sl...i o lllnCom8a FroquendM
nidade inata tambm acometida na infeco pelo HIV. Febre 538-
As clulas narural kil/ers (NK) apresentam diminuio Perda de Pff/anorexa 6 a 79!0
numrica e deficincia em sua citotoxicidade direta e de- Fadiga 26a!KM
pendente de anticorpos, com menor capacidade de secre
tar interferon-gama e quimiocinas68 Os neutrfilos apre- Altetaes g6Slllcas 31 8 &lM
sentam menor capacidade fagodtica, estresse oxidativo, RIW> cutllneo 9 8 8il'lb
degranulao, lise de bactrias intracelulares, produo Cefaleia 32 a 7ll'HI
de interleucina-8 e expresso de seus receptores na super- Unladenopalia 7 8 75'111
flcie celular" .
F8ringlte 15 a 70'lll
Os receptores para fraes do complemento na su-
perflcie de linfcitos T, linfcitos B, moncitos, macrfa- Mlalgla ou anralgla 18. 70'lll
gos e clulas dcndrlticas folicularcs facilitam a infeco Mcnngto 8SSpCica 2~
pelo HlV. O vrus opsonizado tambm tem maior facili- lceras onlb 10 a 20'l4>
dade de interao com linfcitos B do sangue perifrico. l.eucopenia 09tl
Com a ativao do complemento, h liberao das ana-
Fon~ Adapcado do Rlchey LE".
filotoxinas (C3a, C4a e CSa). A frao CSa ativa monci
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICl~NCIA tlUMANA (HIV) E SINDROME OA IMUNODEFICltNCIA ADQUIRIDA (AIDS) 1 747

sinal caracterlstico da infeco aguda por HTV16 Podem
ocorrer, ainda, leses ulceradas e aftosas na boca, no es-
fago e na regio genital. Manifestaes neurolgicas va-
riam de cefaleia inespedfica at quadros raros de menin-
goencefalite, meningite, slndrome de GuilJain-Barr,
radiculopatia, neuropatia perifrica, paralisia facial, neu-
rite braquial e alteraes comportamentais61 Outras ma-
nifestaes clinicas ra.ras relacionadas infeco aguda
por HIV foram descritas: glomeruJonefrite lupus-like71,
linfoistiocitose hemofagocitica" , linfoma de Burkitt,,. e
candidiase esofgica69.M>.
O diagnstico diferencial da infeco aguda por HIV
deve ser feito com os quadros mononucleose-simile, como
infeces agudas por vrus Epstein-Barr, citomegalovirus,
toxoplasmose, doena de Chagas, sifilis secundria, ru-
bola e fam1acodermia.
Fase de latncia clnica
Corresponde ao perodo de controle parcial da replica-
o viraJ pelos linfcitos T CDS citotxicos. Nessa fase, ob-
serva-se uma oscilao do nivcl de linfcitos T CD4+ e da
carga virai, com depleo lenta e progressiva das clulas T
CD4+, at atingir a fase de imunodeficincia estabelecida.
A fase de latncia clinica varivel, com durao m-
dia de 7 a 10 anos aps a infeco primria. Alguns fato-
res influenciam na progresso mais precoce para aids:
presena de manifestao clinica de infeco aguda, me-
nor nmero de linfcitos T CD4+ antes da estabilii:ao
na fase de latncia (ser poi11t) e soroconverso tardia du-
rante a fase da infeco primrian.
Nessa fase de evoluo, o paciente em geral assin-
tomtico, mas eventualmente pode apresentar linfadeno-
megalia generalizada. Nesse periodo, os linfcitos T CD4
encontram-se acima de 350 cluJas/mml e as doenas co-
muns populao em geral so as que mais acometem os
pacientes.
1llbel9 s. Ddnllo ele - d e ald8 pn llGlllol e ldc"eer.el
lnlecllldoe pelo HIV-<:oc.1993
~
Nmero de T CD-+ A 8 e
>1500 AI 81 Cl
200a SOO 112 82 C2
<200 "3 83 C3
Consldenlmse com aids todos os classificados como A3. 83. C1, C2
ouC3.
dentes com manifestaes que representam deteriorao
gradual de imunidade, antes da imunodeficincia grave
estabelecida (Quadro 2). As manifestaes de categoria c
so aquelas consequentes imunodeficincia avanada,
consideradas doenas definidoras de aids (ODA).
O Ministrio da Sade do Brasil (MS) adotou a rela-
o de doenas definidoras de aids desenvolvida pelos
coe e modificada com82 o objetivo de adequ-la ao perfil
de morbidade do pals (Quadro 3). Em 1992, foi intro-
duzido no Brasil um critrio simplificado para a defini-
o de casos, que no depende de exames complementa-
res sofisticados, denominado Critrio Rio de Janeiro/
Caracas16 (Quadro 4). Atualmente, ambos os critrios so
utilizados de forma no excludente. 1:. importante notar
que, para a utilizao de ambos, necessrio que o pa-
ciente tenha evidncia laboratorial da infeco pelo HIV.
Deve-se levar em conta que os pacientes, uma vez classi-
ficados em determinada categoria, no retrocedem a ou-
tra, mesmo na vigncia de melhora clinica.
Apesar dos avanos da terapia antirretroviral, as doen-
as oportunistas e as manifestaes secundrias infeco
crnica por HIV ainda so responsveis pelas altas taxas
de mortalidade em pacientes infectados por HIV, que se
manteve acima de 6 a cada 100 mil habitantes no Brasil de
1998 a 2011, quando passa a ser de 5,6 a cada 100 mil 11

Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids) Qi 102. C.1ipo.clemenMHl9('elde+' 'l'lcelo8-alC.1993

Caracterii:a-se por deteriorao imunolgica que pre- Angiomatose bildlat

dispe manifestao de doenas secundrias imuno- Candidlase oral
deficincia. O paciente pode apresentar infeces por CandidJase vulvovaginal de repe1io ou de diflcl re9pOS! ao
agentes oportunistas, doenas neoplsicas e quadros cl- 11Btamento
nicos causados pela infeco crnica por HfV. Altas orais
Displula ceMc81
Classificao da infeco por HIV
Corcinoma C>Cf\'lcal in sltu
Em 1982, os Ce11ters for Disease Co11trol a11d Preve11- Febre (> 38,B'CJ persiStente
tio11 (CDC) dos Estados Unidos desenvolveram uma clas- OialT'eia por mais de 1 ms
sificao baseada em sintomatologia e aferio de clulas
Pm:ta de peso(> IO'lb)
T CD4+. Posteriormente, essa clas.sificao foi revisada
com insero de novos dados baseados na aquisio de Lcucoplasla pilosa oral
informaes atualizadas, sendo a ltima reviso de 199381 Herpes-zsttt (mais q~ um demllltomo ou mais que um episdio)
(Tabela 3). PUrpura trombocitopftica idiop6tic8
A categoria A compreende os padentes assintomti-
Usteriose
cos, com infeco aguda por HIV ou linfadenomegalia ge-
neralizada progressiva. Na categoria B, encontram-se pa- Neuropatia perifrica pelo HIV
748 CLNICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
Q 'oa. CIMrloCOC._,,.,,,dedef' lilodelldnmlncMduol
com 13 "''
de lei.de ou mela
C*lCOf oeMall irwasM>
C.~ OIOl'Gica
C.ndldl- do lt8qllela, blnqulos ou pulmOot
CilomogaloWole em qualquer local que !130 te! flgado. bao o
Nnfonodos
OlptoclOCI* extrapulmoflar
Olptoe;ioridloso lntesnal cr6nlca (> 1 ms)
Herpes sltnples muc:oc:ut6neo por mols de 1 m6s
Hlstoplasmolo dlaemlNda
bocpofldiolo tnteslinal ~ ernais do 1 mea>
l.eucooncelalopetie multiloc;al progressMI
Unfoma nlo Hodgkn do cJ1as B
Unfom1 maligno de ~Ulas grandes ou pequen nlo dlvllda (llpo
Burtw ou nto Burt<iU)
Unfoma maligno 1munobl6stco sem OU1nl ospodflcelo
Unfome primrio do~ neNOSO ocn1r1l
Pneumonia por P.jtrMK:I
Mlc:obec::lerio$o cfmeminada em qualquer clrglo quo no te! pulmo.
polo ou Nnfooodos (exa!lo wberaAose ou hensenlase)
ReetMlAo do doena de Cliagas (menlngoencefahce e/ou mlocan:lite)
Sattoma de Kapoll
Sepse l'OOOl Ie. ile por beclblas do ~ .Wl!Mllll (lllo tifoide)
Tilbetallose exlnlpulmonar ou~
Nourocoxoplasmo
As doenas oportunistas e as manifestaes secund-
rias ao prprio HIV podem comprometer qualquer r-
go ou sistema. Os principais sistemas acometidos so os
pulmes, o sistema nervoso central, o trato gastrointes-
tinal e os rgos do sistema rcticuloendotclial.
As manifestaes pulmonares em pacientes infecta-
dos por HIV podem ser decorrentes tanto de agentes opor-
tunistas e ncoplasias, como dos mesmos agentes que aco-
metem indivduos no infectados pelo HI V, por exemplo,
S. pr1eumo11iae (Quadro S). Assim, fundamental oco-
nhecimento da contagem de clulas CD4, alm dos ante-
cedentes patolgicos do paciente. Alm disso, impor
tante notar q ue as medicaes antirrctrovirais tambm
podem ocasionar eventos adversos com manifestao
pulmonar&l(Quadro 6).
As manifestaes neurolgicas em pacientes infecta-
dos por HIV podem ser divididas em meningoenccfalites,
encefalites, meningites, alteraes cognitivas e alteraes
perifricas. Podem ser decorrentes de agentes infecciosos
oportunistas, neoplasias ou do prprio HIV (Quadro 7).
As manifestaes gastrointestinais podem acometer
o tubo digestivo ou vsceras relacionadas ao sistema gas-
trointcstinal, como sistema hepatobiliar e pncreas. Po-
dem ser causadas por agentes infecciosos oportunistas,
neoplasias ou pelo prprio HlV (Quadro 8). Disfugia,
odinofagia, nusea, vmitos, diarreia aguda ou crnica,
cnterorragas, dor abdominal ou obstipao intestinal po
dem ser manifestaes de alteraes gastrointcstinais, de--
pendendo da localizao da doena e sua etiologia.
As alteraes hernatolgicas na infeco por HIV po
dem se apresentar por citopenias isoladas (anemia, leu
copenia, plaquetopenia) ou combinadas. Podem ser de-
correntes da infeco pelo prprio HIV ou secundrias a
infeces oportunistas ou toxicidade medicamentosa
(Quadro9).
Principais doenas oportunistas
Pneumocistose
Causada pelo P11eumocystis jiroveci (inicialmente co-
nhecido como Prieumocystis carir1i1), agente considerado
um protozorio at a dcada de 1980, quando an:ilises fi.
logenticas determina.raro tratar-se de um fungo primi-
tivo relacionado ao grupo das leveduras.
A infeco inicial d-se, geralmente, ainda na infn-
cia, sendo encontrado marcador sorolgco em at 80%
das crianas nos dois primeiros anos de vida". Suas ma-
nifestaes ocorrem principalmente como reativao cm
paciente imunossuprimido, tendo sido descrito cm pa-
cientes portadores de HIV cm 198lu.
A principal apresentao clnica~ o acometimento
pulmonar com evoluo subaguda, dispneia de inicio in-
sidioso, tosse seca e desconforto torcico que pioram pro
gressivamente e, na ausncia de tratamento, evoluem para
insuficincia respiratria aguda grave. A febre pode ou
no estar presente.
Ao exame flsico, o paciente apresenta-se taquidisp-
ncico. A ausculta pulmonar normal ou apresenta raros
estertores. A alterao laboratorial mais frequente a hi-
poxemia, com alargamento do gradiente alveoloarterial.
A elevao da enzima dcsidrogcnasc lctica tambm ou-
tro achado caracterlstico, refletindo a leso pulmonar. Os
achados radiolgicos caracterlstkos incluem infiltrado
intersticial difuso, bilateral, simtrico ao raio X de trax
e infiltrado pulmonar com aspecto de vidro fosco difu.
so, bilateral tomografia computadorizada (Figura 6).
Achados atfpicos podem ser encontrados, tais como con-
densao lobar, infiltrado micronodular ou nodular, ca-
vitao, pneumatocele, linfonodos mediastinais e derra-
me pleural. Pneumotrax urna complicao comum.
Manifestaes extrapulmonares so raras e ocorrem
principalmente em pacientes que fazem profilaxia com
pentamidina inalatria ou cm fase avanada de imuno-
depresso. Podem acometer olhos, pele, esfago, pleura,
corao, flgado, rins, bao, gnglios, entre outros16
O diagnstico etiolgico de pneurnocistose deve ser
feito inicialmente com a pesquisa direta (colorao azul
de tolwdina, Grocott-Gomori ou outras). Apesar da bai-
xa quantidade de escarro geralmente presente nesse con-
texto, a pesquisa direta realizada aps a induo com ina-
lao de soluo salina a 3% apresenta uma sensibilidade
de at 90%87
 22 INFECO PELO VRUS OA IMUNOOEFICltNCIA llUMANA (HIV) E SINOROME OA IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIOA (AIOS) 1 749

Quedro 4. OMrio Rlo de Janeko/Cal8c8s p1111 dellnlto de aids em lndMduos com 13 lllOS de Idade ou mais
Sl1181s/llntomea/cto.laa Oosatlo
Anemia e/ou Hematcrito < 30Cltl em homens a 25'l em mulheras; ou hemoglobina< 11 gldl
em homens e 1Oem mulheres
Unfopenla e/oo plaquetopenla Conlagem absoluta de linfcitos< 1.000 clulasfmm'
Plaquetas< 100.000 ~las/mm'
Astenla Durao maior ou Igual a 1 ms. exclukla a tuben:ulose como causa bsica 2
Caquexla Pel'd8 do peso lnvolunt4rta supertor a 1O'l4> do peso habitua~ excluda a 2
tuberculose como causa bsica
Oermathe persistente Leses oc:zemaiosas localad3s ou generollzadas. de eYOluAo crnic:8: leses 2
papuloveslculam disseminadas sem etiologia deflnlda ou micoses superlldals
de ewlu&o cronica resistentes 80 tralamento
Diarreia Durao maior ou Igual a 1 ms. constante ou Intermitente 2
Fdx1! Temperatura maior ou Igual a 38"C. c:cnsUlnte ou lrnermltente. por mala de 1 ms. 2
exclulda a tuberculose como causa basice
Unladenomegalia Maior ou Igual a 1 cm. aoomelCndo 2 ou mais sllios extraingulnals. por mais de 2
1 m6s
Tosse Tosse pmlstente associada ou no a qualquer pneumonia (exceto Wbcrculosel 2
ou pncumonitc
Candidfase oral ou louooplasia pilosa 5
Oisfunjlo do SNC ConlusAo mental. demncia. diminuio do nlvel de conscincia. oonvulse$. 5
e.
enc:elarrta. menlngilcs do qualquer etiologia c:onhec:ida (eoci:eto neofonnans) ou
d8SCOl'lodda. mleAles e/ou testes cerebelarns anormais. excluklas as
disfunes originadas por causas externas
Hetjle&-Z5ter em menores de 60 anos 5
deidade
Tuben:ulose pulmonar. pleural ou OlagnOstloo mdlolgloo especffico. hlSIOlgloo ou cltolgloo, mlcrobiolgloo ou 5
ganglionar de uma tlnica regio deteco do antgeno em material obtido do tecido ou fluido do 6fgJo afetado
Outras formas de tuberculose 10

Sarcoma de Kaposl Olagnstloo deflnllM> ou presuntivo 10

Conoldof'l-to ex>mo c110 do oldL pera fins epldonlloldgk ,. IOdo ~que 81><- um oomotdrio do pelo """'' 10 pon10L

Qmdro li. l'ltnc:lpell C8U8U do mllllfestlllo pulmonar om Qt

2
o li. Manlfoll!IQOol ~ relldorl8Cial . . ..,.,._........
peclontos vMwldo com HIV/eldl
Menlfelt99io MeclC8lo Quadro clfnlco
Bacteriooo1 ~tococcus pnevmonl<te Toxic:idade Todos os Taqulpneia/dspneia.
Haemoph/lus nlllJenzae mitocondrtel andrretrovlrals da sem allerello 80
Bacilos Gram-negatM>s (l'seudomonas classe de aMlogos exame tisico
Nfuginosa. Klebsiella pneumoniae) do nucieosldeo pulmonar. exame
SfBphylococcus - laboratorial com
f(mgicas Pneumocyst/$ jinNed eleYato do laclato.
CrnKoooc=s neoformam OHL. TGO o TGP
Hisfoplasma cspwlawm Risco de inleco EnllllVillda (T-20) Semelhante a
Cllllclida sp bacteriana qualquet lnleco
AsptJrgillu$ $p beclef1ana
Mioobaclrias Myco/NK:l8rium tubercvlosis Reao de AbaclMr Oispnela. tosse.
Mjoobecterium kan$8Si hipersensibilidade faringite. fcbro.
Complexo Mycobactllrium MNrl mialgia e exantoma
cutneo
vrrus Citomegalov!rus
HerpD$ sknplex Sndromode Todos os Exaoelbato do
recl0n$1itulo Imune antlTCllOVirals manifestaOes
ParasitA!rias Toxoplasm8 gondi pulmonares
Doenas
Stroag/lokJs stllt'COrais oponunlstas essocladas 8
Neoplsicas Sarcoma do Kaposi doenas
Unlomas opor1Unlstas
750 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Qmdnl 7. Prlndpais CBUMS de 8lltlet neuroldglc:a1 em pecienles ~com HIV/llcls

Bec:tetianas S pneumoniqe
)1llOCOCCU$ t>OO(ortn111$

Micobact/Nfum tutwcvlosis
Vlrus JC (leucoeocefalopatla multifocal progressMI)
CMV Hetpes simplex
VTrus da varlcelaz6ster HIV (Complexo Demncia Alds)
Parasitrias ~gondi T~CIUZi

Neoplasias Unfoma primrio do SNC

Qmdnl L Causas de menlfestalo gallllnCellclnal em pedentes~ com HIV/ald1

Bec:tetianas Salmonela $ll Sh/gell
~ersp Ciostrldium difflcle
~!mintos CliptO$pOICfillm $p 1=porll belf
Micro$poridium $p G~rdla
EntBmoeba histo/'ttictJ SlTongfloide$ stercof9lis
Fllnglcas CandkllJ e/t/lcat>$ Candic1asp
H/$toplasma capsulatum

Mloobac:1rias ~~
Complexo Myc:obaterium Mxn Intracelular
Vlrus ChomegatOYltus
HIV (enteropatia nllaconada ao HIV)
Parasitrias Toxop/a$ma gondi l.eishmania
Neoplasias Unfoma Serooma de Kapo$

Qll8dro L C.11181 de .iterato hematolgica em pacientM

~com HIV/.idl

&lologle Agente
Infecciosa Cyt~
PaMwltus B19
Myccbactt:fium tJJbM:uloSis
Complexo ~etfum~
Histoplasma capsu/atvm
)1llOCOCCCIS f>OO(Of1111Jf1$

PnelNnocy$tisjifrM!Ci
Lesltmanla ChbgMI
Zldovudlne
Esulwdina
Gandctq,1r/valganclciovlr
Sulfametoxazol-trimetoprim
Oapsooa
Sulfadiallna
Pitmetamina
RucitoSina
Anfocericina e
Figura e. Raio X de trax (A) e tomografia computadorizada de
Unfomas pneumocistosc (B).
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEflCltNCIA tlUMANA (lilV) E SNDROME OA IMUNODEflCltNCIA AOQUIRIDA (AIDS)
Nas situaes de forte suspeita clinica em que a pes-
quisa direta for negativa, pode-se indicar broncoscopia
com pesquisa em lavado broncoalveolar (LBA), que apre-
senta sensibilidade superior aos 90% 83 Apesar de o uso
da bipsia transbrnquica aliada pesquisa no LBA ter
sensibilidade de at 100%89, esse mtodo acrescenta pou-
co em termos de positividade e deve ser indicado com
cautela em ra7.o dos riscos envolvidos no procedimen-
to, como pneumotrax e sangramento. O uso da tcnica
molecular de PCR, principalmente no LBA. tem se mos-
trado um novo aliado na investigao diagnstica com
alta sensibilidade, comparvel ou ainda maior que o uso
da pesquisa direta'-91 t importante salientar que um es-
tudo tomogrfico sem evidncia de vidro fosco afasta a
hiptese de pneumocistose pulmonar'2
O tratamento de escolha feito com sulfametoxazol-
trimetoprim (SMXffMP). Drogas de segunda Unha em
caso de hipersensibilidade ou intolerncia so a associa-
o de clindamicina com primaquina ou pentamidina
isoladamente (Tabela 4)".
Em casos de hipoxemia grave - p01 < 70 mmHg ou
P (A-a) 0 2 > 35 mrnHg- indicada a associao de cor-
ticosteroides com o objetivo de evitar a exacerbao de
sintomas respiratrios aps o incio do tratamcntol><. Em
casos de insuficincia respiratria moderada ou grave, o
suporte ventilatrio, principalmente atravs do uso de
ventilao no invasiva (CPAP ou BiPAP), pode ser ne-
cessrio at melhora clinica.
Ao trmino do tratamento de ataque, a profilaxia se-
cundria (tratamento de manuteno) deve ser institu-
da e s poder ser suspensa quando o paciente alcanar
recuperao imunolgica com contagem de CD4 > 200
clulas/mm) por no minimo 3 meses (Tabela 5). Em ra-
zo da alta incidncia de pneumocistosc em pacientes
com CD4 < 200 e elevada letalidade, a profilaxia prim-
ria indicada para todos os pacientes com CD4 < 200 c-
lulas/mml (Tabela 6)" .
Neurotoxoplasmose
Manifesta-se geralmente em indivduos com linfci-
tos T Co4 < 200 clulas/mm' de forma subaguda, qua-
se exclusivamente pela reativao de cistos tcciduais que
se encontravam quiescentes no SNC.
A prevalncia de anticorpos antitoxoplasma varia bas-
tante de acordo com a locali1.ao geogrfica, desde 11%
de prevalncia nos EUA at 50 a 80% em alguns pases
europeus, latino-americanos ou africanos. A infeco pri-
mria ocorre aps ingesto de carne mal passada conten-
do cistos ou pela ingesto de oocistos espalhados por fe-
zes de gatos e esporulados no ambiente, processo que leva
pelo menos 24 horas. Nos Estados Unidos, a ingesto de
ostras e mexilhes crus foi recentemente descrita como
novo fator de risco para infeco aguda. Entretanto, at
50% dos indivduos com infeco primria no aprese.n -
tam fator de risco identificvel.
Na era pr-HMRT, a incidncia anual da toxoplas-
mose do SNC era de aproximadamente 33% nos pacien-
1 751
tcs com imunodeficincia avanada, sorologia positiva
para T. gondii e sem profilaxia para a doena.
Quadro clfnco
Nos pacientes com aids, a apresentao clinica mais
comum a de encefalite foca.1 com cefaleia, confuso men-
tal, sinais locali7.atrios (paresia ou plegia, alteraes de
pares cranianos, comprometimento da fala) e febre. Os
pacientes podem apresentar tambm manifestaes no
focais incluindo cefaleia e sintomas psiquitricos.
Na ausncia de tratamento, a progresso da doena
resulta em convulses, rebaixamento do nvel de conscin-
cia e coma. Coriorretinite, pneumonia e envolvimento de
outros rgos podem ocorrer menos frequentemente.
Dagnstico
A maioria de pacientes apresenta anticorpos lgG an-
titoxoplasma, demonstrando que se trata de reativao
de infeco crnica, mas a ausncia de anticorpos no ex-
clui o diagnstico. A IgM antitoxoplasma geralmente est
ausente e tulos de anticorpos no so teis para o diag-
nstico.
Os exames de imagem por tomografia computado-
ru.ada ou ressonncia nuclear magntica evidenciam le-
ses com realce anelar aps injeo de contraste locali7.a-
das preferencialmente nos gnglios da base. As leses
geralmente so mltiplas e frequentemente h edema pe-
rilesional. Em decorrncia de edema acentuado, podem
ocorrer apagamento de ventrculos ou desvio de linha
mdia (Figura 7).
A toxoplasmose tambm pode se apresentar como I~
so nica ou como encefalite difusa sem evidncia de le-
ses focais aos exames de imagem. Esta ltima apresen-
tao tende a ser rapidamente progressiva e fatal.
O liquor est formalmente contraindicado na pre-
sena de edema importante com efeito de massa ou des-
vio de linha mdia.
O exame quimiocitolgico de Uquor mostra pleoci-
tose e hiperproteioorraquia discretas e gUcorraquia pre-
servada. A pesquisa de T. gondii pelo mtodo de PCR no
lquor pode auxiliar no diagnstico, uma vez que a espe
cificidade prxima de 100%, porm, possui baixa sen-
sibilidade (-50%), principalmente aps institu.io de
tratamento antitoxoplasma.
O diagnstico usualmente estabelecido em pacien-
tes com achados clnicos e radiolgicos compativeis as-
sociados a resposta clnica e radiolgica aps 10 a 14 dias
de tratamento antiparasitrio. Ausncia de resposta (de-
teriorao clnica ou radiolgica na primeira semana de
tratamento ou ausncia de melhora clinica cm 10 a 14
dias de tratamento) sugere diagnsticos alternativos, ha-
vendo indicao de bipsia cerebral estercotxica.
Tratamento
O tratamento de escolha consiste na associao de
sulfadiazina, pirimetamina e cido follnico (Tabela 4). A
pirimetamina alcana o parnquima cerebral mesmo na
ausncia de inflamao. O cido folinico reduz a proba-
752 CLNICA M!OICA OOO:AS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
SMXITM POS-100 mgll<gfdlaSMX e 15-20 mgll<gfdia lMP)
EV 616 h ou 818 h; VO aps melhora cfoica
Oure4o do tretemento: 21 dias
Sulfadlazlna VO 1 g. 81811(<60 kg) ou 1,5 g, 816h C> 60
kg) + plrimetamlna 200 mg VO no primeiro dia e 50 mg/dia
(< 60 kg) a 75 mg/dia G! 60 kg) nos dias aubseque'1tes +
6cido folnic:o 10-25 mg/d (816 50 mg 2X/dia)
Durao do tratemento: pelo menos 6 semanas
MAC Claritromicina 500 mg VO 2X/dia + etambutol 15 mgllqj/dia
lx/dia
Associllo de wcctra droga em CO$O de forma Qt8VO da
doena: rifampicina 600 mg/dia
Durao do tretamen!O: e principio. por tempo
Indeterminado at que haja recupooio Imunolgica com
lnU'Oduo de HMRT
Neuroaiptooocosc l'e$O de at8quc: anfo<erlcina 8 0.7 a 1 mgllqj/dla EV lx/dia
+ S-ftudtoslna 100 mgllqj/dla dMdld<l de 616 h por, pelo
menoe. 2 semanas. Conslderllr o prolongamento do tempo
de Induo em pacientes c:omato90S ou com deterioralo
clnica. PIC persistentemente elevada. oukura liqurica
positiva aps as duas semanas de lef'apia.
Fase de consolidao: fluconazol 400-SOO mgldia por, pelo
menos e semanas
Hlstoplesmose Fae~:
Anfotericina B 0.7 a 1 rng/k9/dla (totafilando cerca
de 35 mg/kg) no mlnlmo 2 semanas. Prolongar para
seis semanas em pacientes com leso no sistema
ne<VOSO central
fNe de C:OMOldlllo {por pelo,_ 12 mew):
ltrllconalXll 200 mg VO 2x/cfia. Aps 12 meses de
consolidao. deve-se considerar mudana pera a fue
de manutcino (profi la.ida secundria) cm pocicntes com
cura clinica e sem sinais radiCllglc:os e sorolglc:os de
doena ativa
CMV Rednlto
~r 5 mg11<g EV 1211211por14 a 21 dias
ValganclcloYir 900 mg VO 12/12h por 14 a 21 dias
Ou1ras formas de CMV
Ganclovir 5 mg/lqj EV 12/1211por14 a 21 dias
Benzonldazol 5-8 mgllqj/dla dMdldo em 12/12 h por 30 a
60dles
'1ndlcaao de COltloosterokle: PaO, < 70 mmHg ou P(A-a) O,> S5 mmHg. Iniciar prednisooa 40 mg 2X/dla o mais precoce poss/Yel por 5 dias. 40 mg/
dia por mais 5 dias e 20 mg/dla ol o trmino do 1181amento. Pode-se usar melprednlsolona na dose de 7~ equivalente.
'Dexametasona Indicada em casos de edema ou efeito de massa Importante '8Qlnclrio leso.. Deve ser suspensa logo que poss/Yel.
AnticonwlslvantM d....,, - admnlstrados quando houver convulsll8s.
f1:1nto: Adaptado de Naidoo ot ai. eAnibas et al' 11
...............
Pentamidina 4 rng/k9/dia EV
Oapsona 100 mg VO 1 xldl8 + lMP 15 mgllqj/dla
(dMclr em 818 h)
Primaqulna 15-30 mg (Pese) VO 1 x/dia + dindamldna
600 mg EV 816 h
Cllndamlclna 800 mg VO ou EV 818 h + pirime1amlna e
cido follnloo
SMX/TMP (25 mg/kg SMX e 5 mg/lqj lMP) EV ou V0
12/12 h
Aztromidna 900 a 1.200 mg VO 1 x/dia + pitimetamina e
cido follnico
Aztromicina 500-600 mg VO 1 x/dia + etambutol 15 mgl
l\g/dia 1x/dia
ksodao de OWll$ drogas em casos do maior gravidade:
c:iproflo>a1dna 500.750 mg vo 2 x/dia ou tevollo"8Cina 500
mg VO 1 x/dia ou emicacUla 1015 mgl1<g EV 1 x/dla
fl$c ataque:
Anfoterlclna B 0.1-1.0 mg/1<g EV 1x/dia + tluc:onazol 800
mg EV ou VO lx/dia
Anfoceclna B 0,71 mg/kg/dla EV 1 x/dla
Anfotericina 8 complexo lipldico 5 mg/1<g EV 1x/dia +
ftucitoslna 25 mg/l<g vo 6/6 h
Anfotericina 8 tipossomal 3-4 mg/lqj EV 1x/dia +
fluconazol 800 mg EV ou VO 1x/dia
Anfotoricina B Upossomal 3-4 mg/1<g EV 1 x/dia
Auoonazol 400-800 mg EV ou VO 1x/dia + ftudtosina 25
mgl1<g vo 816 h
Ruoonazol 800-1200 mg EV ou VO 1x/dla por pelO
menos 2 semanas (4-6 semanas) at negatlvao da
oultura no HqUOf
ltraconazol 200 mg VO 2 x/dia (para casos de
lntolen\nda ou falha a fluconazol)
Fue eguda:
Anfoceclna B complexo llpldlco 3 mg/kg. 1 x/dla. por
2 semanas. translclonando-se a seguir para itraconazol
400 mg EV 1 x/dla
Anfoterlcina B tipossomal 3 mg/lqj EV 1xtcraa
Durao: mfnlmo duas sema!l8$. at melhora cllnla
Fae de coneolldelo:
ltraconazol 200 mg
vo 2 x/dia ou fluc:onazol 800 mg vo 1 x/dia
Formn-.-11-
Ataque e consolidao: 111ac:onazol 200 mg VO 3Xfdla
por 3 dlas. a seguir 200 mg VO 2x/dla por 12 metes
Rellnite
Foscamet 90 mg/lqj EV 1211211 por 14 a 21 dias ou 60 mg
EV 818 h
Implante lntraocufN de gancidovio- + gancicloW 5 mg/1<g
EV 12/12h por 14 a 21 dias
Nlfur1fmox 10 mg/l<gfdbl
 22 INFECO PELO VRUS OA IMUNOOEFICl~NCIA tlUMANA (HIV) E SlNDROME OI\ IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIOA (l\IDS)
....... a. Profiluia l8CUl1d6rla de lnfec&ll oportunillaa
Agente Primeira oplo
Pneumocillose SMXITMP (800 mg SMX e 160
mg TMP) VO 1xidia
SMXITMP (400 mg SMX e 80
mg TMP) VO lxfd
Sutfamet=I + Uimetoprima
(800/160 mg) 3x/semana
Peso < 60 k,g: $Ulfadia.Dna 500 mg
4xfdia + plrimeulmina 2S mg 1xi
dla + 6ddo IOllnlco 10 mg lxfdla
Peso > 60 k,g: sulfadialina 1.000
mg 4Xl<foe + plllmetamlna 50 mg/
dia+ doido lollnlco 10 mg lxfclla
MAC ClarittomJclna 500 mg vo 2Jc/dla e
+ etembutol 15 mg/1<Q 1xfdla
Fluconazol 200 mg VO 1xfdia
Hlstoplasmose ltraconazlol 200 mg VO lxfdia
CMV Ganc:idovir 5 mglkg EV lxldla
Durao: inclMMTiinada.
Cooslcle1 ar suspettSo se elev8Ao
sustentada de lT cou 816
100-150/mm> por no mnimo e
meses
- MlpCado dl Nlldoo et aL o An1bM 11 ll'''
bilidade de toxicidade hematolgica associada pirime-
tamina.
Pirimetamina associada dindamicina e ao cido fo-
linico o esquema alternativo preferencial para pacientes
que no toleram sulfadiazina ou no respondem ao trata-
mento inicial. Estudos sugerem que a associao suJfame-
toxawl-trimetoprirn (SMX-TMP) eficaz no tratamento
da encefalite por toxoplasma e mais bem tolerada que sul-
fadiazina-pirimetamina. SMX-TMP pode ser considerada
uma opo para os pacientes em que a suJfadiazina-piri-
metamina no pode ser utilizada. O sulfametoxazol-trirne-
753
""-MIMa ~de.......,
Peotomidlna 300 mg lnalatria com Boa resposta TARV com
nebullzador Resplgard li, lxfl!IM ou manuteno de LT-C04+ > 200
Oepsooa 60 mo vo 2Jc/dia ou 1oo mg VO clulas/mm> por mals de 3 me-
lxfdia ou
Dapsooa 50 mg VO 1xfdla +(pirimetamlna
50 mg + cido folfnico 25 mg) VO 1xf
semana ou
Alovaquona 1500 mg vo lxfdia ou
Alovaquona 1500 mg + plrime1amlna 25
mg + 6c:ido lollnleo 10 mg VO lxfdla
Clindamic:ina 600 mg 3xl'dla + Boe resposta TARV com
pirimelamina 25-50 mg lxfdia + dddo manutenlo de LT-CD4+ > 200
folfnico 1o mg 1xfdia clulas/mm por mals de 6 -
lMP-SMX OS 1 teblet 810 ou
Alovaquona 760-1500 movo 2Jc/dla +
plrimeulmlna 2s mo + dcldo 1o1rn1co 1omg
vo lxfdla ou
Alovaquona 750-1500 mg VO 2Jc/dia +
sulladiazina 2000-4000 mg VO (divididos
em 2-4 doses <follas) ou
Alovaquona 750-1500 mgvo 2Jc/dla com
alimentos
As doses de plrimetamlna e de tddo
folfnlco sAo ldntlcas s empregadas no
11818mento como primeira opo
Altromk:ina 500-800 mg vo lxfdla + Aps um ano de tnltamento para
etambutol 15 mg/1<Q hc/d MAC. na ~nela de sintomas o
LT-C04+ > 100 olulas/mm'. ~
por mais de seis meses. Relntrodum
se l.TC04+ < 100 clulas/mm'
ltraa>nazol 200 mg VO 2Jc/dia Trmino do 118tamento da
Anfotarlcina B desoxloolalo 1 mg/1<Q criptococose e boa teSflOSI& TARV
lxfsemana com manutenlo de LT-CD4+ > 200
clulas/mm' por mais de M!ls meses
Vorioonazol 400 mg VO 2Jc/dla por 1 dia. a Considerar suspenso aps peodo
seguir 200 mg 2Jc/dla ou mnimo de um ano de uatamento de
Fluconarol 800 mg vo lxfdla consolidao. ausOOcla de sintomas
o LTC04+ > 150 cllaslmm>
~por mais de seis meses
Foscamet 90-120 mglkg EV lxfdia Boe resposta TARV cm
manuteno do LT-C04+ > 100 150
clulas/mm> por mais de 6 -
toprim mostra menor atividade i11 vitro e a experincia de
uso dessa droga no tratamento da encefalite por toxoplas-
ma limitada em pases desenvolvidos.
O tratamento de ataque deve ser mantido por no m-
nimo 6 semanas, se houver melhora clinica e radiolgi-
ca. Tratamentos com maior durao podem ser necess-
rios em pacientes com comprometimento extenso do
SNC e se ocorrer resposta incompleta (parcial) na sexta
semana de tratamento.
Corticosteroides, como dexametasona, devem ser ad-
ministrados apenas se houver indicao clinica, para me-
754 CLNICA M(OIC/\ DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

ltidlc.;Ao Prtmen e.colha Tenpla 8ltem8llv8 Cltl6rioa de 8Ulf*ldo

l!..C04+ < 200/mml (ou< SMX/TMP (800 mg Oapsona 100 mg/dl<i Boa re$pOSl8 TARV com
14~) ou presena de SMX e 160 mg TMP) V0 Pentamidina 300 mg manuteno do 11-<:04+
C9ndid~se orei ou febte lxldla lnalatria com nebulizador > 200/mffi) por mais do 3
Indeterminada com mais SMX/TMP (400 mg Resplgard txlms meses
de duas semanas de SMX e 80 mg lMP) VO Oapsona 50 mg VO 2x/dla RelntrodUZf profilaxia se
durao ou doena lxldla ou 100 mg vo 11C/dia LT-C04+ < 200/mm'
definidora de aids SMX/TMP (800/160 mg) Oapsona 50 mg vo 1xtcria
VO 3xlsemana + pirimetllmina 50 mg VO
lxlscmana + tlcfdo lollnioo
25 mg vo 11C1semana
Neurot0ll0pla$m0$C Pacientes com lgG positiva SMX/TMP (800 mg SMX e Oapsona 50 mg VO 1xidia Boa re$pOSl8 TAAV com
paro Toxoplasma o 160 mg TMP) VO lxldia + pirimelllmina 50 mg llC/ manutenao do l.T-<:04+
UC04+ < tootmm> semana+ 6cido folnlco > 200 ~las/mm' por
10 mg VO 3xlsemana mais de 3 meses
Cllndamlclna eoo mg 3xldla Reintroduzir profilaxia se
+ pltlmetllmlna 2550 mg/ LT-C04+ < 100/mm>
dia + cido follnlco 1O mg
3xlsemana
Tuberculose PT> 5 mm ou histria de lsonlazida 5 mglkgfdia Oureo: 6 meses
contato com paciente (dose mxima 300 mg/dia)
bacillrero ou raaogrefia de A associao com
trax com ciealliz de lB plridoxfna 50 mg/dia pode
sem lnlUlmento prd'AO redUZlt o risco de
neuropatia
MAC l!-co4+ < !50/mm' Azitromicina 1.200 mg Claritromicina SOO mg VO Boa l"e$pOSla TAAV com
VO l x/semana 2xldia manU!Onlo <IO IJ-C04+
> 100 ~ulas/mm' por
mais de 3 meses
RelntrodUZf profilaxia se
LT-C04+ < SQ/mm>
No se indica profllaxla primaria pero criptocooose e hlstoplasmose. EvlUJr sltuae$ de mco. como entr8r em cevemu
ou exporse a fezes do pdssaros e morcegos
No se Indica profilaxia primaria. Recomendo-se diagn6stloo pcecoce de retinopo1ia mediante fundoscopia rotineira em
Hlstoplasmose
PVHA com LT-C04+ < SO/mm>
CMV No se indica profilaXia primaria
Fon\o: Mlpt.lldo de Naldoo et eLe l\nlbos ot IL"'.

Figura 7. Imagem de neurotoxopla.smose.

 22 INFECO PELO VRUS OA IMUNOOEFICltNCIA tiUMANA (liJV) E SINOROME OA IMUNODEFICltNCIA AOQUIRIDA (AIDS)
lhorar o efeito de massa associado a leses focas ou o
edema cerebral difuso. Quando indicados, os corticoste-
roides devem ser suspensos assim que passivei em razo
do efeito imunossupressor e do risco de ocorrncia de
outras infeces oportunistas como tuberculose e doen-
a por citomegalovirus.
Pacientes tratados com corticosteroides devem ser
observados com cuidado principalmente em relao
resposta ao tratamento, pois linfomas primrios do SNC
podem responder clinica e radiologicamente ao uso iso-
lado de corticosteroides.
Anticonvulsivantes devem ser prescritos aos pacien-
tes com histria de convulses e devem ser mantidos no
mnimo durante o tratamento de ataque.
Profilaxia secundria (terapia de manuteno)
Aps tratamento inicial, deve ser mantido tratamen-
to de manuteno (profilaxia secundria) at que ocorra
reconstituio imune como consequncia da terapia an-
tirretroviral (TARV) (Tabela 5).
A associao pirimetamina-sulfadiazina-cido foli-
nco altamente eficaz como tratamento supressor em
pacientes com encefalite por toxoplasmose e tambm
protetora contra pneumocistose. Embora a sulfadiazina
seja recomendada em quatro doses dirias, um estudo
farmacocintico sugere bioequvalncia entre esse esque-
ma e outro em que a mesma dose total dividida em duas
doses dirias.
Pirimetamina associada dindamicina usada em
pacientes que no toleram sulfa na dose de 600 mg de
dindamicina a cada 8 horas. A atovaquona com ou sem
pirimetami.n.a ou sulfadiazina tambm ativa contra to-
xoplasmose e pneumocistose, mas seu custo significa-
tivamente mais alto. Um estudo pequeno e no contro-
lado sugere que o cotrimoxazol poderia ser usado na
profilaxia, porm no h dados a longo prazo para em-
basar essa recomendao. podendo seu uso ser conside-
rado apenas em situaes especiais em que os esquemas
recomendados no podem ser utilizados.
A suspenso da profilaxia secundria pode ser pro-
posta quando o paciente em tratamento antirretroviral
(ARV) continuo apresentar elevao de linfcitos CD4+
acima de 200 clulas/mm' d urante mais de 6 meses.
A profilaxia (tratamento de preveno) deve ser
reintroduzida se ocorrer queda de CD4.
Profilaxia primria
Em razo da elevada morbidade e letalidade da neuro-
toxoplasmose, a profilaxia primria indicada para todos
os pacientes com infeco por HIV com CD4 infe.rior a 100
clulas/mm' e sorologia positiva para toxoplasmose.Sulfa-
metoxasol-trimetoprim (SMX-TMP), 800/160 mg, l com-
primido ao dia, o esquema de escolha, ativo tambm con-
tra Pneumocystis jirovecii. Sulfametoxasol-triroetoprim,
800/160 mg, trs vezes por semana, uma alternativa.
Dapsona-pirimetamina-cido folinco, tambm efe-
tivo contra pneumocistose, um esquema alternativo re-
1 755
comendado para pacientes que no toleram SMX-TMP.
A atovaquona com ou sem pirimetamina/cido folinico
ativa contra pneumocistose e tambm pode ser consi-
derada.
A profilaxia primria pode ser suspensa em pacien-
tes em uso de TARV com CD4 > 200 clulas/mm' duran-
te mais de 3 meses. Deve ser reinstituida se ocorrer que
da de CD4 a< 100 a 200 clulas/mm' (Tabela 6).
Preveno da exposio
Pacientes com infeco por HIV devem ser testados
quanto presena de anticorpos contra Toxoplasma a
fim de detectar infeco latente por T. gondii. Devem ser
aconselhados em relao s fontes de infeco por Toxo-
plasm1i. especialmente se forem soronegativos para To-
xoplasma.
Para minimizar o risco de adquirir toxoplasmose, os
pacientes devem ser orientados a no ingerir carne crua
ou mal cozida de cordeiro, boi, porco ou veado. Essas car-
nes devem ser cozidas at que percam a colorao rosa
em seu interior. Ostras, mexilhes e moluscos no devem
ser ingeridos crus.
Aps contato com carne crua, jardinagem ou conta-
to com o solo, as mos devem ser lavadas cuidadosamen-
te. Lavar muito bem frutas e vegetais crus antes de inge-
ri-los.
Pacientes sem evidncia de infeco pregressa que
possuem gatos devem delegar a tarefa de limpe7.a diria
das caixas de dejetos a algum sem infeo por HIV e no
gestante. Caso seja inevtvel fazer esse servio, lavar as
mos imediatamente aps a tarefa.
Pacientes com infeco por HIV devem ser orienta-
dos a manter seus gatos em casa e a no adotar ou man-
pular gatos de rua. Os gatos devem receber apenas rao
comercial ou comida caseira bem cozida. No aliment-
-los com carne crua ou malcozida".
Tuberculose e HIV
Apesar da disponibilidade de tratamento eficaz, a tu-
berculose (TB) continua a ser um importante problema
de sade pblica e a segunda causa de mortalidade por
doena infecciosa no mundo9S. Estima-se que dos 13 mi-
lhes de casos novos de TB no mundo em 2013, cerca de
13% so coinfectados com o virus HIV9s. No Brasil, fo-
ram notificados 71.230 casos novos em 2012, com uma
porcentagem de coinfeco com o vrus HIV de 9,7%'6.
Essa associao pode ser explicada pela relao sinrgica
entre a micobactria e o vfrus: o HIV induz imunossu-
presso e facilita a progresso da infeco por TB para
doena ativa e, consequentemente, para morte97 ; da mes-
ma forma, a infeco por TB parece acelerar a progres-
so da infeco pelo Hl\m.
A TB pode se manifestar em qualquer estgio da in-
feco pelo HIV, mas o espectro de manifestaes clini-
cas influenciado pelo grau de imunossupresso do pa-
ciente99.
756 CLNICA MDICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Sintomas constitucionais como astenia, febre, sudo-
rese noturna, anorexia e perda ponderai podem estar pre-
sentes em qualquer fase da infeco pelo HIV100
Nos pacientes com contagem de linfcitos CD4;:: 350
clulas/mm', a apresentao clinica semelhante quela
de indivlduos sem infeco pelo HIV, mais comumente
com doena pulmonar localizada. Tosse produtiva pro-
longada (<:: 3 semanas) e alterao radiolgica com infil-
trados pulmonares apicais com ou sem cavitao so t-
picos dessa forma de TB. As formas extrapulmonares so
mais frequentes na coinfeco HTVffB do que nos pa-
cientes imunocompetentes, mas as manifestaes clni-
cas so semelhantes100
medida que progride o grau de imunossupresso
causada pela infeco pelo HIV, tambm se modificam as
manestaes da TB. lndivfduos oom doena avanada pelo
HIV tendem a apresentar maior acometimento pulmona.r
de lobo mdio/inferior com infiltrados micronodulares ou
de distribuio miliar, comumente acompanhados de aco-
mentimento linfonodal intratorcico, com menor frequn-
cia de leses cavitadas (Figura 8). Nos pacientes com con-
tagem de CD4 < 200 clulas/mm', as manifestaes
extrapulmonares tornam-se ainda mais frequentes, inclu-
sive com risco de doena disseminada pela TB991CIO.
As manifestaes extrapulmonares podem ocorrer
em praticamente qualquer rgo ou sistema, e as mani-
festaes cllnicas iro variar conforme o local acometido.
Pode haver acometimento do sistema nervoso central (Fi-
gura SE), evoluindo com quadro de meningoencefalite,
geralmente de evoluo subaguda em at 10% dos pa-
cientes com coinfeco com HIV.
Agura 8. Altertles radiolgi~s de tuberculose. CAl raio X de trax - tuberculose pvlmon8r. (8) raio X de trax - tuberculose pericrdi~: (C)
tomografi8 oomputadoril8d8 - tuberculose pericrdi~: (O) tomografl8 c:ompvl8dorizad8 -tuberculose peritoneal: (E) tomografia computadorizada
de cn'lnio - meningoencelalite (tuberculomas).
O acometimento de rgos do sistema reticuloendo-
telial com comprometimento ganglionar, heptico, espl-
nico e de medula ssea pode ocasionar quadros de dor
abdominal, ictericia obstrutiva, hepatoesplenomegalia e
citopenias. Derrame pleural, pericrdico e ascite tambm
podem ser encontrados (Figuras SA, B, C e D). Nos casos
de doena disse.m inada, deve-se atentar para o risco de
evoluo para sepse em razo da prpria infeco pela
micobactria''
O manejo diagnstico da TB ativa nos pacientes coin-
fectados com HIV segue os mesmos prindpios dos pa-
cientes sem infeco pelo HTV. O diagnstico de certC7.a
de TB estabelecido com o crescimento e identificao
de Mycobacterium h1berculosis na cultura do material cl-
nico suspeito de infeco. l! importante lembrar que a
identificao correta do agente infeccioso de extrema
importncia para a instituio do tratamento adequado,
especialmente nas populaes de pacientes imunodepri-
midos, em que o diagnstico diferencial pode contem-
plar diversos outros patgenos - p. ex., complexo Myco-
bacterium avllm-intracellulare (MAC), hlstoplasmose
disseminada etc. Dessa forma, todo material clinico co-
letado deve ser enviado para cultura em meio especifico
para micobactrias e teste de sensibilidade na suspeita de
tuberculose. Entretanto, considerando-se o tempo lento
de crescimento da M. tubem1/osis, a deciso de iniciar o
tratamento especifico contra tuberculose deve ser toma-
da, em muitas situaes, de acordo com a suspeita clini-
ca e achados radiolgicos ou de exames complementares
(ou seja, o resultado da cultura no deve atrasar o incio
da terap~utica se houver forte suspeita diagnstica).
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNOOHICltNCIA HUMANA (HIV) C SINOROMC OA IMUNOOEFIClt~CIA AOQUIRIDA (AIOS)
No caso da TB pulmonar, alm da cultura, deve-se
solicitar a pesquisa direta de bacilos lcool-cido resis-
tentes (BAAR) nos espcimes respiratrios (escarro, se-
creo traqueal, lavado broncoalvcolar). A pesquisa dire-
ta de BAAR no escarro tem sensibilidade varivel de 40 a
80% e menor nos pac.ientes com HIV avanado, em ra-
zo da menor frequncia de leses cavitadas "bacillfe-
ras"101. A utilizao de mtodos diagnsticos com testes
de amplificao de cido nucleico (p. ex., reao da ca-
deia da polimerase - PCR) tem boa sensibilidade (cerca
de 89%) e auxilia na rpida identificao da espcie de
micobactria101. Nos ltimos anos, tornou-se disponvel
ui:n test.e molecular automatizado para diagnstico de TB
e 1dent1ficao de gene de resistncia rifampicina com
sensibilidade variando de 98 a 100% nas amostras com
baciloscopia positiva e 57 a 78% nas amostras com baci-
loscopia negativa e especificidade de 90,9 a 100% no diag-
nstico de TB pulmonar0>.
Na TB extrapulmonar, muitas VC'Zes o diagnstico
pode ser diflcil, considerando-se a dificuldade de se ob-
ter amostra apropriada, muitas vezes necessitando de
procedimentos mais invasivos. A pesquisa direta, cultu-
ra e mesmo os testes de amplificao de cidos nucleicos
tm menor sensibilidade na TB extrapulmonar. O exa-
me histopatolgico (puno aspirativa de agulha fina ou
bipsia, p. ex.) pode auxiliar no dfagnstico, e os acha-
dos variam de acordo com o grau de imunodeficincia:
pacientes com contagem de C04 mais elevada apresen-
taro os achados tlpicos de infiltrado inflamatrio crni-
co granulomatoso, enquanto pacientes com imunode-
presso mais avanada podem no apresentar granulomas
ou apenas um esboo granulomatoso. Muitas vc-us, no
c~so da TB extrapulmonar, o diagnstico ser presump-
ttvo, baseando-se nos achados cHnicos, epidemiolgicos,
radio~gic~s e laboratoriais e na resposta instituio da
terapia ant1tuberculosa9>. No caso da TB disscnnada e
nos pacientes com HN avanado, a realizao de hemo-
cultura em meio espcdfico para tuberculose pode auxi-
liar no diagnstico, uma vez que esses pacientes podem
apresentar episdios de micobacteremia1'.
Recomenda-se a investigao de todos os pacientes
portadores do vrus do HIV para deteco de tuberculo-
se latente, uma vez que o risco de reativao da TB vin-
te vezes maior que na populao em geral. O diagnsti-
co da TB latente pode ser feito atravs da realizao do
!este tubercullnico (PPD), uso de ensaios de liberao de
mterferon-gama, ou atravs de achados de cicatriz radio-
lgica de tuberculose/evidncia epidemiolgica de con-
tato com tuberculose (p. ex., contato domiciliar de pa-
ciente com TB bacilifera) 91 No Brasil, o teste mais
disponfvel o PPD, que deve ser repetido nos pacientes
no reatores aps 6 meses do inkio da terapia antirretro-
viral e anualmente at viragem do exame (resultados aci-
ma de 5 mm so considerados reatores na populao com
HfV). ~ importante ressaltar que sempre necessrio
descartar quadro de TB atjva para o diagnstico de TB
latente. As recomendaes de tratamento da TB latente,
757
Qt oo 10. Recamendees de - de IUben:Uole .........
em peelllel c:om lnleclo por HIV
1. Pacientes esslntomtloos com rediognlfia de tnlx nonnel e:
PPO~Smm
Coniatoe lntnldomcliarea ou lnstiwcionais com pacientes
ballferos. Independentemente cio PPO
Com reg;stro documcltllal PPD ~ 5 mm anteor. nlO tendo tido
subme1Jdo a trotamento ou qulmloprolilalda na ocasio
2. Pacientes assnlDmticos com radiografia do trax com prnsona
de cicatriz radiolgica de lB. sem troUlmento anterior para m.
lndepcnclentemento cio resultado da PPO
bqu- ~: bonlazlda s-10 mg/1<g (rnx. 300 f1191dle)
por&meses
Obe.: Oew ser ~ ~ruda TB ativa por melo de
pesquiA do sintomas. roalimlo do exames do bkibc : pia/cultura
esc1m1 e do eumes ~ <R>l ll'IX. TC tnlx etc.) wnea de
lnsltullo cio ll'llMnOl'lto pare T8 latente
conforme o Ministrio da Sade, esto descritas no Qua-
dro 1oso.
O tratamento da TB cm pacientes coinfectados pelo
HfV deve ser realizado com associao de mltiplas dro-
gas anti-TB e tem boa resposta teraputica (90 a 95%) 9>.
Idealmente, deve-se buscar a confirmao diagnstica
com identificao do M. t11berc11/osis, mas a espera do re
sultado de exame no deve atrasar a instituio da tera-
pia em pacientes com forte suspeita diagnstica de TB.
Pacientes com baciloscopia positiva no escarro devem
primeiro iniciar o tratamento para TB e se posteriormen-
te houver crescimento de outra micobactria (p. ex., MAC).
esse tratamento dever ser ajustado.
Nos pacientes que nunca realizaram terapia a.ntirre-
troviral com diagnstico de TB, o esquema recomenda-
do o bsico para tratamento de TB, com associao de
rifanlpicina, isoniaiida, pirazinamida e etambutol (Ta-
?e.la_ 7)so. Todo paciente com coinfeco HIV-TB dever
1mc1ar tambm o tratamento antirretroviral, mas consi-
derando as potenciais interaes medicamentosas, risco
de efeitos adversos das medicaes e o risco de sindrome
de reconstituio imune (ver a seguir), o momento do
incio da TARV deve ser bem avaliadoso.
Ensaios clnicos randomizados com paciente.s com
CD4 < 500 clulas/mm>demonstraram que aguardar o
trmino do tratamento da TB para inicio da TARV est
associado com risco de morte aumentado em duas vezes.
Outros ensaios clinicos controlados e randomi1..ados ava-
liaram o momento de incio da TARV em pacientes com
coinfeco HfV-TB e mostraram que pacientes imunos
suprimidos graves com CD4 < 50 clulas/mm' tm bc-
nefkio em iniciar a TARV precocemente nas primeiras 2
semanas de tratamento para TB, enquanto pacientes com
CD4 mais e.levados podem aguardar at a oitava semana
de tratamento da TB para info da TARv1os. A partir des-
ses estudos, o Ministc!rio da Sade recomenda o incio da
terapia antirretroviral na segunda semana de tratamen-
to de TB, se CD4 < 200 clulas/mm> ou sinais de irnuno-
758 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

~
....
comprlmld09
2 RHZE fue ...._,,,. RIH/Z/E 20-35$(Q 02 2meses
160/75/400/275mg 3&-50kg 03
Comprimido em dose fixa oombinada >SOkg 04
4 RH me ele mlnUCenlo R/H 20-3511o 02 4meses"
160/75mg 3&-50kg 03
Compmldo em dose flX8 oombinada >SOkg 04
R; Rlfamplcloo; H: lsonlazlda: Z: Pirazlnamlda: E: Etambutol
'07 meses se neurotuberculose.
fonte: Recomendaes para o manejo da colnfeoilo 'J'B.HIV em seMos de ateno especializada a pessoas vivendo com HIV/AIOS - Mlnlslo!rlo da
Sade. Secrelaria Executiva. Br1'Sllia. 2013.

deficincia avanada; e na oitava semana de tratamento
para TB, se CD4 > 200 clulas/mm) e ausncia de sinais
de imunodefici~ncia$0.
Como j mencionado, as interaes farmacolgicas
entre as medicaes anti-TB, especialmente a rifampicina,
e os medicamentos utilizados na terapia antirretroviral so
significativas e devem ser levadas em conta na escolha do
tratamento tanto da TB quanto do HIV. Pela eficincia j
comprovada e pela facilidade posolgica no uso do com-
primido combinado, as recomendaes do Ministrio da
Sade do preferncia ao uso do esquema bsico com ri-
fampicina no tratamento da TB, sempre que possvel. Nos
casos em que o tratamento para o HIV necessita do uso de
esquemas com inibidor de protease associado a ritonavir,
a recomendao passa a ser a troca da rifampicina pores-
quemas com rifabutina. As recomendaes de tratamento
da TB segundo o Ministrio da Sade esto descritas na
Tabela 8 (no caso de tuberculose ativa)50
Com o inicio da TARV, especialmente nos pacientes
com coinfeco pela TB, existe o risco de uma complica-
o decorrente da recuperao da resposta imune deno-
minada sindrome inflamatria da reconstituio imune
(SIRI) 106.1'. Essa s[ndrome ocorre em geral nos primeiros
3 meses aps o inicio da TARV em pacientes em tratamen-
to para TB. Caracteriza-se por aparente piora clnica da
TB preexistente, com surgimento ou agravamento de si-
nais e sintomas (p. ex., surgimento de linfonodomegalia
com sinais flogsticos e fistulizao) e piora de sinais ra-
diolgicos. A SIRI ocorre na recuperao de resposta imu-
ne a antgenos da TB e no constitui falha teraputica. Seu
tratamento ainda controverso. O uso de conicosteroi-
des pode ser considerado em situaes em que h mani-
festaes mais graves. No se recomenda suspender a TARV
ou o tratamento anti-TB na presena de SIRl 1'.
Outra manifestao da SIRI associada TB ocorre
por "dcsmascaramento" aps incio da terapia antirretro-
viral. Nessa situao, o paciente muitas vezes oligossin-
torntico ao diagnstico de HIV e apenas aps o incio
da TARV e recuperao da resposta imune, apresenta si-
nais e sintomas da infeco pela TB 1 ~.
A SIRI um diagnstico de excluso, de modo que
se deve descartar baixa adeso ao tratamento, resistncia
aos medicamentos anti-TB ou presena de outra doena
oportunista que possa justificar os novos sinais/sintomas.
Complexo Mycobacterium avium-intracellulare
(MAC)
Apesar da distribuio pelo ambiente de forma ubl-
qua, a infeco pelas micobactrias do complexo avium-
-imracellulare (MAC) nos pacientes com infeco pelo
virus HIV muito menos prevalente no Brasil que a in-

Medlce6ol
20-315 kg
Rifabutina 150 mg 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula

lsonlazlda 100 mg 2 comprimidos 2-3 oomptlmldos 3 oomptlmldos

Plrazlnamlda 500 mg 2 comprimidos 2-3 oompmldos 3 oomptlmldos
Etambulol 400 mg 12 oomprimidos 23 oomptlmidos 3 comptlmldos
Fne de l1WIUlenAo C -> Rifabutina 150 mg 1 cpsula 1 cpsula 1 cpsula
lsonlaulda 100 mg 2 comprimidos 2-3 compmldos 3 comptlmldos
lsoniazlda - 10 mg/l<Of<f18. dose mlbima de 300 mgtcfio: pinmnamida - 35 mg/l<Ofdie. dose mxima de 1~ mgtdia: ctambulol - 25mg/l<gldla. dose
m6ldma de 1.:ioo mgtclia.
'7 meses se NeuroTii.
Fonle: Recomendaes para o 1113nejo da coinlec::to 'J'B.HIV em seMos de ateno espec:ial~ a pessoas vivendo com HIV/AIOS - Mlnislrio da
SaOde. Sectet8ria ExeaJIML Brasllla: Mlnls!hio da Sallde. 2013.
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICltNCIA tlUMANA (HIV) E SINOROME OI\ IMUNODEFICltNCIA AOQUIRIOA (AJDS) 1 759

feco pelo M. wberrnlosis. Entretanto, a mais comum O tratamento da infeco disseminada pelo MAC
dentre as infeces causadas pelas micobactrias no tu- realizado com associao de macroldeo (claritromicina
berculosis. Em estudo realizado no estado de So Paulo ou azitromicina) e ctambutol (Quadro 11). Deve ser man-
pelo Instituto Adolfo Lutz, avaliando 1.248 pacientes com tido por pelo menos 12 meses at a resoluo dos sinto-
isolamento de micobactria no t11berc11losis em amostra mas e com pelo menos 6 meses de recuperao imuno-
clnica no perodo de 1991 a 1997, o MAC foi o principal lgica com CD4 > 100 clulas/mm' ."
agente isolado (64,9%), dos quais 597 pacientes com MAC A profilaxia deve ser instituda nos pacientes com
eram coinfectados com HIV 1'. Com a introduo da HIV com contagem de CD4 < 50 clulas/mm>(primria)
TARV de alta potncia, a incidncia da doena pelo MAC ou nos pacientes com doena prvia por MAC com CD4
vem caindo progressivamente. < 100 clulaslmmJ (secundria). Os principais esquemas
As principais vias de aquisio so por inalao, ino- utiliudos so descritos no Quadro 11 ~'.
culao direta ou ingesto. A transmisso pessoa-pessoa
de MAC parece ser extremamente rara. A principal es- Criptococose
pcie relacionada infeco nos pacientes com HIV o
Mycobacterium avi1m1 (> 95% casos de doena dissemi- Infeco fngica ca usada por Cryptococcus ncofor-
nada), ocorrendo principalmente nas situaes de imu- ma11s que acomete, cm geral, pacientes com linfcitos T
nodepresso grave (CD4 < 50 clulaslmm') 9' . CD4+ < 100 clulas/mm' . A doena pode atingir qual-
A doena pelo MAC nos pacientes com HIV avan- quer parte do organismo, porm o acometimento do SNC
ado apresenta-se como doena disseminada 109 Febre o mais comum e mais grave em pacientes infectados por
persistente, sudorese noturna, perda ponderal, inape- HIV. O quadro geralmente subagudo, caracterizado por
tncia, astenia e diarreia acompanhada de dor abdomi- febre e cefaleia intermitente, que se torna cada vez mais
nal so sintomas associados com a doena pelo MAC. frequente. Contudo, pode se apresentar de forma aguda
Exames laboratoriais inespecficos podem mostrar alte- ou crnica. Apenas 30% dos pacientes apresentam rigi-
raes hematolgicas com anemia, leucopenia ou pla- dez de nuca e fotofobia. Manifestaes de encefalite tais
quetopenia e alteraes de enzimas hepticas. Acometi- como letargia, alteraes cognitivas e comportamentais
mento do fgado, bao, linfonodos intra-abdominais, podem acompanhar as queixas meningticas.
mediastinais ou cervicais comum09 Pericardite, der-
rame pleural, lceras genitais e leses cutneas tambm
j foram descritas (Figura 9). O acometimento dopa-
rnquima pulmonar incomum nos pacientes com coin-
feco HlV-MAC, mas esses pacientes podem apresen-
tar colonizao do trato respiratrio. As alteraes
radiolgicas refletem o acometimento sistmico da doen-
a e podem ser semelhantes aos achados dos quadros de
TB extrapulmonar (Figura 10).
O diagnstico da doena disseminada pelo MAC
baseado no isolamento cm cultura pa.ra micobactrias de
MAC em espcime clnico (p. ex., cultura de linfonodo,
mielocultura etc.). Ressalta-se a importncia da coleta de
hemocultura para micobactrias na suspeita de doena
disseminada por MAC. Exames radiolgicos como tomo-
grafia computadorizada e exame anatomopatolgico po- Figura 1 o. Alterao tomogrfica indicativa do MAC.
dem auxfar o diagnstico, mas no so cspedficos.

C) 'o 11. ~de WO e prolllide pn doerlll por MN;

Tl'lllll"*"'> da doetia pelo MAC
Combinao de pelo menos duas drogas (maa-olfdeo + etambutol):
1. Clantromicina 500 mg 1V12 h + etambutol 15 mg/l<Ofdia
ou
2.. Azitromicina 500 mg lx/dla + etambutol 15 mg/l<Ofdia
l'nlftlul8 da doetia pelo MAC
PatD todos os pacientes com C04 < 50 Cl!lslmm' ou para os pacientes
com infeco previa por MAC e C04 < 100 clulassfmm>
1. Azitromicina uoo mg tx/semana
ou
2.. Claritromlna 500 mg 12/12h
ou
Flguta 9. Leso cutnea por MAC. 3. Azitromlclna 600 mg 2x/semana
760 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

A puno liqurica revela elevao da presso intra- em pacientes com linfcitos T CD4+ < 100 clulas/mm).
craniana, hiperproteinorraquia com celularidade pouco A manifestao clinica mais comum a forma dissemi-
alterada ou normal e glicorraquia pouco diminuda ou nada, comprometendo pulmes, medula ssea, flgado,
normal. No esfregao direto com tinta-da-china, pos- bao, gnglios, trato digestivo, pele e, raramente, SNC.
slvcl observar formas fngicas cm at 80% dos casos. O quadro cli.nico subagudo, caracterizado por fe-
Quando esse exame se mostrar negativo em pacientes in- bre, astenia, perda de peso e adinamia. No comprometi-
fectados por Hrv com manifestaes de meningite ou mento pulmonar, tosse, dor torcica e dispneia podem
meningoencefalite, a pesquisa de antlgeno criptoccico estar presentes. Ao exame flsico, so encontradas altera-
mandatria. Recomenda-se a prova de ltex ou, prefe- es na ausculta pulmonar, hepatoesplenomegalia, ade-
rencialmente, o ensaio de fluxo lateral, teste imunocro- nomegalias e podem ser observadas leses papulocrosto-
matogrfico recentemente disponivel. leses compatl- sas na pele.
veis com a presena do fungo no SNC (p. ex., dilatao Infiltrados micronodulares so evidenciados no raio
dos espaos perivasculares de Virchow-Robin ou pseu- X e na tomografia computadorizada de trax. Achados
docistos mucinosos) podem ser mais evidenciadas na res- laboratoriais clssicos so pancitopenia e importante ele-
sonncia nuclear magntica (RNM) de crnio. vao de desidrogenasc ltica. O diagnstico feito pela
A criptococose pode cursar com comprometimento identificao de H. capsulatum atravs de pesquisa dire-
extramenlngeo, associado ou no ao acometimento do ta e cultura no sangue perifrico, medula ssea, raspado
SNC. A leso pulmonar caracteriza-se por tosse seca e da pele, secreo pulmonar ou outros materiais obtidos
dispneia, e o espectro de manifestaes radiolgicas am- do rgo acometido (Figura 11 ). A deteco de antigeno
plo, incluindo leses micronod ulares e padro intersti- no sangue ou na urina possui alta sensibilidade nas for-
cial. Doena disseminada com acometimento de pele, su- mas disseminadas. Testes sorolgicos tambm podem ser
prar renal, prstata e/ou medula ssea tambm pode ser utilizados para auxiliar o diagnstico.
observada. A hemocultura e a pesquisa de ant.geno crip- O tratamento feit.o base de anfotericina B (Tabe-
toccico no sangue podem auxiliar no diagnstico das la 4). O tratamento de manuteno deve ser reali7..ado
formas extramenlngeas. com itraconazol (Tabela 5) e no h dados suficientes que
O tratamento da criptococose do SNC compreende
trs fases: induo, consolidao e manuteno. O tra-
tamento de escolha na induo consiste em anfoterici-
na B, na dose de 0,7 a 1 mg/kg/dia, e 5-flucitosina, 100
mg/kg/dia (Tabela 4) durante pelo menos 2 semanas.
Quando a 5-flucitosina no estiver disponlvel, a asso-
ciao de fluconazol, 800 mg/dia, a alternativa. A con-
solidao feita com fluconazol, 400 a 800 mg/dia, du-
rante 8 semanas. Em casos de elevao sintomtica da
pres.~o intracraniana, indica-se punes liquricas de
alvio, diariamente, at obter presses normais d urante
pelo menos 3 dias consecutivos. A persist~ncia de pres-
so elevada pode indicar a necessidade de procedimen-
tos neurocirrgicos. Finalmente, a manuteno ou pro-
filaxia secundria deve ser instituida, usualmente com
fluconazol, 200 mg/dia, durante pelo menos 1 ano (Ta-
bela 5). A interrupo da manuteno poder ser cogi-
tada cm caso de recuperao imunolgica, com CD4 >
100 clulas/mm) durante pelo menos 6 meses. O uso de
profilaxia primria para pacientes com CD4 < 50 clu-
las/mm' no indicado rotineiramente. Recomenda-se
que pacientes com CD4 < 100 clulas/mm', assintom-
ticos e em programao para inicio de terapia antirre-
troviral realizem pesquisa de antigeno criptoccico em
soro. Se o resultado for positivo, aps excluir doena
neurolgica, os pacientes podem receber fluconazol, vi -
sando evitar formas mais graves da doena.

H istoplasmose
Doena fngica causada por Histoplasma capsulat11m.
A infeco ocorre por inalao de mkrocon.dios e
posterior reativao. A doena geralmente se manifesta
Rgura 11. A:. Bipsia do pelo mostrnndo o lnfcco por H. capsula-
tum. B: Colorao hlstoqufmlca mostrando a parede celular do fungo
corada pela prata em preto.
Fonta: oonolio da dro. 11blolo dCll C.11o B<mardt - Oepan.omonto de Patcloglt.
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICltNCIA tlUMANA (lilV) C SINOROME OA
permitam a suspenso da terapia de manuteno. A pro-
filaxia primria no indicada rotineiramente, sendo re-
servada para indivduos com T CD4+ < 150 clulas/mm'
residentes em reas endmicas".
Citomegalovrus (CMV)
Doena causada pela reativao do vrus CMV, geral-
mente em pacientes com imunodcpresso avanada, com
T CD4+ < 50 clulas/mm'. Pode acometer qualquer r-
go, sendo mais comum a ocorrncia de leses oculares
(retinite), em tubo digestivo (lceras esofgicas, gstricas
e colites), medula ssea, SNC e pulmes.
A coriorretinite pode ser assintomtica quando aco-
mete a periferia da retina, sendo um achado ao exame do
fundo de olho, ou cursar com manifestaes clinicas: bar-
ramento visual, escotomas, alterao do campo visual,
descolamento de retina e at cegueira. Ao exame do fun-
do de olho, observada leso caracterstica de retinite ne-
crotizantc, com aspecto amarelo-esbranquiado, com ou
sem hemorragia intrarretiniana. Pode ser encontrado des-
colamento de retina.
A leso esofgica responsvel por disfagia, perda de
peso, febre e desconforto retroesternal e caracterizada
por leses ulceradas rasas, grandes(> 10 cm2), nicas ou
mltiplas e localizadas principalmente nas pores mdia
e distal do esfago110 e pode ser encontrada concomitan-
temente com outros agentes ( Candida e herpes simples).
A colite por CMV caracteri7.a-se por febre, perda de
peso, anorexia, diarreia e dor abdominal. A diarreia pode
ser sanguinolenta e a perfurao intestinal pode ser uma
complicao da doena. O diagnstico feito por endos-
copia ou colonoscopia com visualizao de lceras na
mucosa e bipsia de leso com evidncias de corpscu-
los de incluso caractersticos de CMV. O uso de reao
de imunoistoquimica especfica para CMV ou PCR no
tecido auxilia o diagnstico.
O acometimento hematolgico caracterizado por
pancitopenia, febre, perda de peso e adinamia. Mielogra-
ma com pesquisa de PCR na medula ssea positiva cm
vigncia do quadro dinico compativel confirma o diag-
nstico.
A pneumonite por CMV em pacientes infectados por
HIV incomum. Cursa com tosse seca, dispneia progressi-
va e hipoxemia. O raio X de t.rax evidencia infiltrado in-
tersticial difuso. O diagnstico feito por bipsia transbrn-
quica com evidncia de alterao histolgica especfica.
O comprometimento neurolgico pode se manifes-
tar com cncefalite, ventriculoencefalite, mielite e/ou po-
lirradiculopatia. A evoluo geralmente subaguda, mas
pode ser aguda. A encefalite pode se manifestar como de-
mncia e semelhante encefalopatia por HIV cursan-
do com alterao de raciocnio, letargia e confuso men-
tal. Exame liqurico na enccfalitc costuma mostrar
pleocitosc linfocltica, glicorraquia normal ou pouco di-
minuda, proteinorraquia normal ou pouco aumentada.
A evoluo geralmente rpida, com mdia de so-
brevivncia de apenas 42 dias 111 Os achados radiolgicos
IMUNODEFICl~CIA AOQUIRIDA (f,JOS) 1 761
(TC e RNM) so variveis e evidenciam realce periven-
tricular, principalmente em estudos de ressonncia mag-
ntica111.
A ventriculoencefalite apresenta evoluo mais agu-
da, com dficits neurolgicos focais, acomet.endo frequen
temente pares cranianos. Exames de imagem evidenciam
realce periventricular.
A polirradiculopatia por CMV apresenta quadro se-
melhante ao da sindrome de Guillain-Barr, caracteriza-
da por perda progressiva de fora nos membros inferio-
res, hiporreflexia ou arreflexia e alterao de controle
esfincteriano. Exame de liquor na polirradiculopatia pode
revelar pleocitose com predomlnio neutrofllico, hipogli-
corraquia e elevao de proteina, imitando os achados da
meningite bacteriana aguda.
O diagnstico de comprometimento neurolgico por
CMV confirmado atravs da anlise positiva de PCR
para CMV no liquor, com sensibilidade variando entre
62 e 100% e especificidade entre 89 e 100%m.
O tratamento de reativao de CMV feito com gan-
cidovir (Tabela 4). Em caso de retinite por CMV, o empre-
go de terapia intraocular adjuvante depende da topografia
da leso retiniana e deve ser avaliado pelo oftalmologista.
A terapia de manuteno (profilaxia secundria)
indicada para retini te por CMV, deve ser feita com gan-
ciclovir ou foscarnet (Tabela S) e mantida at elevao de
CD4 > 100 clulas/mm> por pelo menos 6 meses aps
avaliao oftalmolgica excluindo leses ativas91
Recidiva foi relatada em 3% dos pacientes cuja pro-
filaxia secundria foi suspensa aps reconstituio imu-
ne, e nenhuma aferio de CD4 suficientemente segu-
ra (recidivas foram descritas em pacientes com aferio
de CD4 de at 1.250 clulas/mm>). Portanto, todos os pa-
cientes com histrico de retinite cuja profilaxia secund-
ria foi suspensa devem ser submetidos avaliao oftal-
molgica peridica.
O uso de profilaxia secundria para esofagite/colite
no indicado rotineiramente, sendo em geral reserva-
do para as recidivas. No h comprovao de beneficio
da profilaxia secundria para pneumonite por CMV.
leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LEMP)
A leucoencefalopatia multifocal progressiva (l.EMP)
uma infeco oportunista do SNC causada pelo vrus
JC. Caracteri7.a-se por desmielini7.ao focal e geralmen-
te ocorre em pacientes com linfcitos T CD4+ < 200 c-
lulas/mm'.
As manifestaes cli.nicas incluem hemiparesia, ata-
xia, afasia, alteraes visuais, perturbaes cognitivas e
convulses. O incio insidioso com progresso em se-
manas. Ao exame de imagem, TC ou RNM, observam-se
leses na substncia branca com o aspecto caracterstico
de "dedo de luva~ A RNM mostra geralmente mais de
uma imagem hipointensa em TI ou hiperintensa em T2
e Flair. As leses no costumam apresentar realce aps
conmutc nem ter efeito expansivo. A localizao supra-
762 CLINICA MtOICA DOENAS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS

tentorial mais frequente, mas o acometimento do cere-

belo e/ou tronco pode estar presente. A confirmao diag-
nstica requer quadro clinico e imagens compatveis
associados presena do virus JC no llquor, detectada
por PCR em 70 a 90% dos pacientes sem tratamento ARV.
O diagnstico tambm pode ser confirmado med iante
bipsia cerebral que demonstre a presena do vrus as-
sociado leso desmielinizante e oligodendrcitos com
ncleo de aspecto aumentado e incluses intranuclcarcs
basfilas. No existe terapia ant ivirai especifica que seja
eficaz para o controle do vfrus JC. A restaurao imune
obtida com a HAART parece ser a nica forma de controle
da doena; no entanto, h re.latos da piora neurolgica
"paradoxal" aps o inicio de HAART, atribuda sndrome
de reconstituio imune".

Reativao de doena de Chagas

Com o controle do Triatoma i11festam, seu principal
vetor, a incid~ncia da doena de Chagas reduziu-se sig-
niJicativamente no Brasil aps a dcada de 1990. No en-
tanto, permanecem ainda aqueles com a infeco crnj-
ca ocorrida em dcadas passadas, e outros migrantes de
pases da Amrica Latina, onde a prevalncia da doena
ainda bastante alta 114 116
~causada pelo protozorio Trypa11oscma cruzi, com
quadro clinico djvidido em fases aguda e crnica, sendo
esta lti ma geralmente assintomtica ou podendo causar
cardiomiopatia ou alteraes esofgicas e colnicas (me-
gaesfago e megaclon).
Em pacientes infectados por HIV, pode ocorrer a rea-
tivao na fase crruca, com acometimento do SNC ou
ca.rdlaco. A leso do SNC caracterizada por meningocn-
cefalite multifocal que cursa com cefaleia, dficits focais,
convulso, rebaixamento de nivel de conscincia e coma.
A evoluo relativamente rpida e, ao exame de ima-
gem, h leses focais com realce de contraste e edema pe-
rilesional (Figura 12). ~um diagnstico diferencial de
neurotoxoplasmose. O diagnstico feito por meio da
identificao de T. cruzi no sangue e no liquor ou pela
bipsia com identificao de arnastigota.
O t ratamento realizado com benzonidazol, 5 a
8 mg/kg/dia (Tabela 4).
Sarcoma de Kaposi
O sarcoma de Kaposi causado pelo herpes-vrus 8
(HHV-8), tambm conhecido como herpes-vrus asso-
ciado a sarcoma de Kaposi (KSHV), um vlrus DNA. ~
uma neoplasia a.n gioproliferativa multifocal, afetando
principalmente tecidos mucocutneos, mas com poten-
cial visceralizao acometendo em especial pulmes,
trato gastrointestinal e tecido linftico117
O vrus de transmisso inter-humana, ainda no
completamente definida, e tem maior prevalnc.ia nos ho-
mens. Nas pessoas que vivem com HIV e aids (PVHA),
afeta quase exclusivamente os homens que fazem sexo
com homens (HSH), em geral com contagens CD4 infe-
Flgur11 12.. Mcroo em rossonncia nudoor magntica - reativao
de doena de Chagas.
rior a 200 clulas/mm""~ endmico na regio Mediter-
rnea e na Europa Oriental e em alguns pai.ses da frica
Subsaariana. O HHV-8 j foi associado tambm a outras
neoplasias, como a doena multicntrica de Castleman 11 7
Antes do tratamento antirretroviral de alta potncia
(HAART), era a neoplasia mais comum entre as PVHA,
mas desde ento sua prevalncia est em dedlnio 119
As manifestaes clinicas nas PVHA so variveis,
mas geralmente a ncoplasia tem comportamento agres-
sivo e apresenta mais de uma leso em pele ou mucosa,
geralmente indolor, de aspecto macular a nodular e co-
lorao violcea em decorrncia da hipervasculari1.ao
da leso. Quando nas vias areas, pode manifestar-se com
sintomas respiratrios e escarros hemoptoicos podendo
evoluir para insuficincia respiratria. No trato gastroin-
testinal, podem produzir ulceraes e sangramentos.
As imagens endoscpicas apresentam as mesmas ca-
racterlsticas de nodulaes violceas. O raio X de trax,
na forma respiratria, pode revelar infiltrado reticulono-
dular, aumento do mcdiastino e derrame pleural. A to-
mografia computadorizada pode evidenciar leso nodu-
lar com captao de contraste.
O diagnstico pode ser feito clinicamente, mas se
houver dvida com relao aos diferenciais (por exem-
plo: bartonelose, micose fungoide, leishmaniose), pode
ser confirmado atravs de bipsia das leses de pele ou
m ucosa 120
O estadiarnento leva em considerao a exlenso das
leses e rgos acometidos. TOSO indica ausncia de sin-
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNOOEFICl~CIA tlUMANA (lllV) E SfNOROME OA IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIOA (f,IOS)
tomas constitucionais, acometimento da pele, com ou
sem linfonodos, com ou sem leso oral pequena. TI o
estadiamento se houver leso oral extensa, ulceraes ou
comprometimento de outros rgos. SI indica presena
de outras doenas oportunistas ou relacionadas ao HIV
ou ocorrncia de sintomas constitucionais tipo B (sudo-
rese, febre., perda ponderai maior que 10% ou diarreia h
mais de 2 semanas) ou algum grau de dependncia (n-
dice de Karnofski < 70) 120
O tratamento se inicia promovendo a recomposio
do sistema imunolgico, com suspenso de potenciais
imunossupressores (terapias com interferon ou corticos-
teroides, por e.xemplo) e com inicio ou ajuste de TARV,
que responsvel por remisso completa em at 80% dos
casos TOSO. Se o estadiamento da doena for Sl ou Tl,
indicada tambm quim.ioterapia sistmica, que tam-
bm pode ser recomendada se o paciente apresentar do-
res ou leses cutneas muito extensas. Utilizam-se an-
tracidinas lipossmicas (doxorrubicina, daunorrubicina)
ou, alternativamente, paclitaxel ou etoposfdeo oral. To-
dos os tumores so radiossensfveis e a radioterapia pode
contribuir para a remisso. Podem ser utilizados outros
tratamentos locais, como crioterapia, vimblastina e ci-
do retinoico 12 .
Apesar de o HHV-8 mostrar resposta a alguns anti-
virais, como foscarnet, ganciclovir, cidofovir e adefovir,
os estudos ainda mostram resultados contraditrios quan-
to ao uso no sarcoma de Kaposi '".
Avaliao inicial e acompanhamento do
paciente com infeco por HIV/aids
O seguimento de pacientes portadores de HN deve
visar inicialmente manuteno do paciente no servio
de sade. ~preciso tentar estabelecer vnculos desde as
primeiras consultas e o apoio psicossocial fundamental.
Estudos mostram que pacientes acima de 50 anos,
mulheres e homens que fazem sexo com homens (HSH)
tendem a estabelecer vnculo e aderir ao servio. Tambm
tendem a permanecer no servio de sade os pacientes
com CD4 muito baixo121m. Isso evidencia o desafio de
manter o acompanhamento regular de jovens, adolescen-
tes, usurios de drogas e pacientes no HSHso.iu.m.
Com o paciente mantendo visitas regulares, passi-
vei rastrear, prevenir e tratar doenas associadas ao HIV,
distr bios cardiovasculares, transtornos psiquitricos,
neoplasias, entre outros agravos. Dentre os rastreamen-
tos infecciosos, anualmente ser importante a triagem de
tuberculose atravs de prova tubercullnica, de slfilis atravs
de VDRL. de hepatite C atravs de sorologia e, para os
pacientes com CD4 abaixo de 50, controle de fundosco-
pia para diagnstico precoce de reativao de CMV e to-
xoplasma. Dentre os rastreamentos neoplsicos, colpoci-
tolgico anual para mulheres e citologia retal anual cm
pacientes HSH e mulheres com antecedentes de coito anal;
mamografia anual para mulheres acima de 40 anos; e con-
troles de funo heptica em pacientes com coinfeco
por vfrus de hepatites B ou cso.
1 763
~ necessrio orientar o paciente quanto s prticas
sexuais mais seguras pa.ra preveno de transmisso e
aquisio de HIV e outras doenas sexualmente trans-
misslveis (DST) e estimul-lo a trazer o parceiro sexual
para testagem e aconselhamento. Em mulheres, impor-
tante investigar se h desejo reprodutivo para escol.ha ou
reviso de medicamentos e encaminhamento para pla-
nejamento familiar!O.us.
Durante as avaliaes, o paciente deve ser encami-
nhado para receber imunizaes de acordo com sua ida-
de, comorbidades e grau de imunodepresso'' Se hou -
ver necessidade, o paciente deve ser encaminhado para
avaliao e orientao nutricional.
A frcqu~ncia das consultas depende inicialmente do
cstadiamento da infeco por HIV e das condies clini-
cas do paciente. Quanto mais sintomas e quanto maior a
imunodepresso, mais prximas devem ser as avaliaes
mdicas, no sentido de identificar e tratar passiveis doen-
as associadas ao HIV.
Na primeira consulta deve-se solicitar hemograma,
contagem de LT-CD4+ e carga virai do HJV, avaliao
heptica e renal (AST, ALT, creatinina, ureia, sdio, po-
tssio, exame bsico de urina). parasitolgico de fezes,
testes no treponmicos (VDRL ou RPR}, triagem de he-
patites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBs Ag, anti-HBcT
e anti-HBs). sorologias para toxoplasmose, HTLV-1 e -2
e Chagas, alm de dosagem de colesterol e triglicrides.
glicemia de jejum, prova tubercullnica (PPD) e radiogra-
fia de trax 1'.
Aps inicio ou troca de antirretroviral (ARV}, a rea-
valiao dever ocorrer em 7 a 15 dias para verificar to-
lerncia, eventos adversos e adeso ao tratamento. Con-
sultas mensais, nesse momento inicial, tm o objetivo de
observar o paciente durante sua adaptao TARV. Pa-
cientes clinicamente estveis, em uso regular de medica-
o podem ser reavaliados a intervalos de 3 a 6 meses. A
coleta de carga virai deve ser indicada antes do inkio ou
troca de TARV, de 2 a 3 meses aps esses eventos. Para pa-
cientes estveis, com boa adeso e controle da replicao
virai, coletas semestrais so suficientes para monitorar o
tratamento. A aferio de linfcitos CD4 tambm pode
ser feita semestralmente em pacientes com resultados aci-
ma de 200 clulas/mm'so.
Outros exames e respectivas frequncias sero indi-
cados de acordo com o paciente e perfil de toxicidade dos
medicamentos utili.zados''
Tratamento de HIV/aids
A teraputica especifica para o tratamento de HN/
aids teve inicio em 1987, com a aprovao pelo gove.rno
norte-americano do primeiro inibidor da transcriptasc
reversa anlogo de nucleosldeo (lTRN). a zidovudina
(AZT). Porm, a eficcia da terapia era limitada na maio-
ria dos pacientes, mesmo naqueles que faziam o uso com-
binado de dois ITRN. Desde 1996, a partir do desenvol-
vimento da classe dos inibidores de protease (IP) e do uso
combinado de pe.l o menos trs medicamentos (terapia
764 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
de alta eficcia - HAART - do ingls, higlrly active anti-
retroviral tlrerapy), inicia-se uma nova fase no tratamen-
to de HIV/aids em que possvel o controle mais efetivo
da replicao virai com consequncias dramticas sobre
o perfil de morbidade e mortalidade da infeo por HIV.
A utilizao adequada de tratamento antirretroviral
de alta potncia (HAART) permite, a partir do controle
da replicao virai, melhora clinica e imunolgica e li-
mitao da progresso da doena. A euforia curativa ini-
cial deu lugar a previses mais conservadoras de contro-
le da doena com uso persistente da medicao. A
necessidade do uso prolongado e regular da medicao
aumentou a procura por medicamentos com posologia
mais cmoda.
Uma nova classe de medicamento, os inibidores de
transcriptase reversa no anlogos de nucleosldeos (ITR-
NN), representada a principio por efavirenz e nevirapi-
na, contribuiu para simplificar a teraputica. Posterior-
mente, verificou-se a melhora da farmacocintica dos
inibidores da protease (IP) com o uso concomitante de
ritonavir, um IP que por se tratar de forte inibidor do
complexo enzimtico P450 heptico, aumenta o tempo
de exposio ao outro IP mediante manuteno de con-
centraes s.ricas mais constantes e elevadas e meia-vi-
da mais longa. O uso de ritonavir associado a outro IP
permitiu posologia mais cmoda com reduo do nmero
de cpsulas e comprimidos e da frequncia de ingesto
alm da eliminao de algumas interaes com alimen-
tos. Desde 2000, passou a prevalecer o uso combinado de
IP com ritonavir126
At o momento, no h perspectivas concretas de
tratamento curativo para a infeco por HIV. A cura es-
terilizante (com eliminao de todas as clulas infecta-
das, mantendo carga virai abaixo de 1 cpia/mL) s foi
descrita at o momento uma vez com o "paciente de Ber-
lim"127 em condies excepcionais.
A cura funcional (uma espcie de "remisso, com
manuteno de vida saudvel sem TARV e carga virai
abaixo de 50 cpias/mL) parece mais promissora: os con-
troladores de elite, uma classe de pacientes com HLA es-
pecUico ou alteraes caractersticas no cromossomo 6,
mantm uma espcie de cura funcional espontnea; esse
modelo tentou ser copiado cm pacientes com infeco de
aquisio recente e TARV institulda agressiva e rapida-
mente128. Mas mesmo nesse caso os efeitos de uma infla-
mao crnica e no curada, apesar de melhores que nos
pacientes no controladores de e.lite, persistiram. Em ra-
zo de uma replicao virai residual, da penetrao limi-
tada dos ARV em alguns tecidos, da presena de reserva-
trios de infeco latente em algumas clulas e da
persistente ativao imunolgica, as perspectivas de tra-
tamento de HIV/aids permanecem em prol do tratamen-
to antirretroviral precoce e permanente.
Com isso, dois importantes problemas precisam ser
contornados: eventos adversos de mdio/longo prazo e
resistncia virai ao tratamento.
Em relao aos eventos adversos, destacam-se impor-
tantes alteraes lipdicas sricas (dislipidemia) e altera-
es do contorno corporal decorrentes da redistribuio
de gordura (lipodistrofia). Essas alteraes, inicialmente
atribudas aos IP, mais tarde passam a ser reconhecidas
como complicaes associadas ao uso de alguns lTRN:
atualmente, atribui-se a lipodistrofia (perda de gordura
sobretudo em face e membros) principalmente aos ITRN,
e o acmulo lipdico (sobretudo em regio dorsocervi-
cal, abdome e mamas) aos IP. Novas opes teraputicas
iniciais planejam reduzir esses eventos.
J o manejo da resistncia virai aos medicamentos
disponiveis ainda um desafio. Como a adeso dopa-
ciente a pelo menos 80% das tomadas de doses fator de-
terminante para reduzir a emergncia de resistncia, sua
constante avaliao auxilia nesse quesito. Da mesma for-
ma, certificar-se de que o paciente no possua sndromes
disabsortivas colabora com a manuteno de niveis sricos
adequados dos medicamentos. Esquemas com posologia
mais complexa podem levar falha teraputica e com ela
presena de resistncia. Nesse contexto, o desenvolvi-
mento e a validao de testes para deteco de resistn-
cia (como genotipagem e fenotipagem) auxiliaram o di-
recionamento da teraputica de resgate.
Para o futuro espera-se melhores opes teraputi
cas para resgate, medicamentos com perfil de toxicidade
mais favorvel e posologia mais cmoda. Outra perspec-
tiva ainda a descoberta de uma vacina com potencial de
uso tanto em preveno como tratamento501u.
Princpios do tratamento antirretroviral
Levando-se em considerao que a cura, seja ela es-
terilizante ou funcional, ainda no possvel, os atuais
objetivos do tratamento visam melhorar a qualidade de
vida, aumentar a sobrevida e reduzir a transmisso virai.
O tratamento ideal, nessas condies, deve suprimir
a replicao virai ao mximo, sem promover resistncia
aos medicamentos. Deve melhorar ou prevenir a imuno-
depresso. Deve diminuir o risco de progresso da doen-
a e de condies associadas presena da aids, como
doenas neurolgicas, psiquitricas, cardiovasculares, s-
seas, neoplasias, entre outros. Deve aumentar a sobrevi-
da e a qualidade de vida. E deve reduzir a transmisso
tanto vertical quanto horizontal do vlrus. Pelo conjunto
desses motivos, tem-se tornado tendnc.ia mundial adian-
tar a teraputica antirretroviral, principalmente em pa-
cientes com exposio de risco frequente1..S0.2"129 lll.
No tratamento inicial, um esquema eficaz e de poso
logia simples a principal preocupao, de forma a ga-
rantir a adeso do paciente ao tratamento.
No Brasil, esto liberadas combinaes de medica-
mentos em nmero menor de comprimidos, tanto para
esquemas iniciais quanto para esquemas de re.~gate, e o
inicio precoce de TARV estimulado. O Ministrio da
Sade garante por lei acesso universal e gratuito a qual-
quer medicamento utilizado para o controle do HIV. Para
coordenar o programa, existe uma estrutura tcnica ad-
ministrativa vinculada ao Ministrio da Sade, que entre
outras atividades edita as recomendaes de TARV, reu-
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICltNCIA tlUMANA (lilV) E SINOROME 011
nindo-se periodicamente para padronizar normas nacio -
nais. Em 2013, liberou o novo Protocolo Clinico e Dire-
trizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em
Adultosio.m.
Testes na avaliao inicial e no acompanhamento
Na avaliao inicial, e sempre que necessrio, antes
de definir TARV, alguns exames devem ser solicitados: he-
mograma completo, avaliao heptica e renal, glicemia
de jejum, perfil lipdico, contagem de CD4, carga virai,
sorologias de Chagas, HTLV, toxoplasma, CMV, sifilis e
hepatites A, B e C, urinlise, parasitolgico de fezes, ra-
diografia de trax e prova tubercullnica.
Os principais exames voltados especificamente para
o controle evolutivo da doena e da progresso imuno-
lgica so a contagem de linfcitos T CD4+ e a carga vi-
rai do HIV. Ambos so importantes para a deciso de in-
cio da TARV e para o seguimento posterior do paciente.
A contagem de linfcitos T CD4+ o principal exa-
me para avaliar a resposta imunolgica.~ um importan-
te preditor de progresso da doena, e seu valor mais bai-
xo (nadir) tem valor prognstico. Valores acima de 500
clulas/mm) so indicativos de bom prognstico. Existe
uma variao normal nos resultados do exame de at 30%,
de tal sorte que se recomenda, sempre que houver dvi-
da cm um resultado ou que este implique mudana de
teraputica, que o exame seja repetido. Deve ser realiu-
do a princpio no intervalo de 6 meses para pacientes es-
tveis clinicamente. Valores abaixo de 350 clulas/mm) j
indicam aumento de infeces menos graves, e quando
so encontrados resultados inferiores a 200 clulas/mm',
algumas profilaxias devem ser indicadas, dependendo
tambm da histria clinica do paciente (Tabelas 5 e 6).
O exame de carga virai (CV) do HrV tem utilidade
complementar contagem de T CD4+ na avaliao pre-
liminar de incio de tratamento. Aps o inicio do trata-
mento, esse exame deve ser repetido em 2 a 8 semanas,
esperando-se reduo de carga virai de 90 a 99% (cor-
respondente queda de 1 a 2 log). Cargas virais inde-
tectveis (ou abaixo dos limites de deteco dos testes)
sustentadas durante o tratamento so sinais de bom
prognstico e indicam boa resposta TARV. Em pacien-
tes estveis com quantificao de carga virai abaixo do
limite de deteco, pode ser repetida a cada 6 meses.
Como o objetivo do tratamento a supresso da repli-
cao vi rai, carga virai acima dos limites de deteco
aps 24 semanas de tratamento indicam avaliao de
adeso aos medicamentos. A resist~ncia primria aos
ARV tambm pode ser cogitada. Variaes de CV de at
trs vezes o nmero absoluto ou 0,5 log tm pouco sig-
nificado laboratorial e indicam novo controle antes da
tomada de decises.
Alm dos exames principais, marcadores de progres-
so, os pacientes devem ser triados para outras doenas
sexualmente transmissiveis anualmente ou conforme ne-
cessidade individual: sorologias para hepatite B (se o pa-
ciente no for imune) e C, VDRL e HTLV. O rastreamen
IMUNODEFICl~CIA AOQUIRIDA ("JDS) 1 765
to de tuberculose atravs de prova tuberculfnica anual
tambm colabora para reduzir a incidncia dessa doen -
a na populao que vive com HIV. Para pacientes com
CD4 abaixo de 50 clulas/mm>, exame do fundo de olho
para investigar CMV e toxoplasma ocular auxilia na re-
duo de morbidade favorecendo diagnstico e trata-
mento precoce. O rastreamento anual de HPV e neopla-
sia cervical e retal deve ser feito em exame ginecolgico
e proctolgico.
Outros exames de rastreamento oncolgico devem
ser reali1.ados na populao de idade mais avanada. Dig-
na de nota a mamografia anual em mulheres acima de
40 anos de idade. Tambm importante o rastreamento
de neoplasias no ligado de portadores de hepatite ou cir-
rose heptica.
Avaliaes de funo renal, enzimas hepticas, hemo-
grama e outras devem ter sua frequncia definida de acor-
do com a presena de comorbidades e uso de medica-
mentos que tenham como efeito colateral nefro, hepato
ou miclotoxicidades. J a avaliao de risco cardiovascu-
lar pode ser realizada bianualmente para pacientes com
baixo risco, e a cada 6 a 12 meses em pacientes de mode-
rado a alto risco. A densitometria ssea deve ser realiza-
da em pacientes de alto risco para fratura, incluindo mu-
lheres aps a menopausa e homens acima de 50 anosso.
Subgrupos especiais de pacientes
H pacientes em situaes que, por suas particulari-
dades, demandam avaliao e teraputica diferenciadas.
Infeco aguda pelo HIV
Apesar de frequentemente ocorrerem manifestaes
agudas da infeco por HlV, incomum o diagnstico
nessa fase, pois o quadro clinico se as.~melha a diversas
outras infeces. Talvez em parte por esse motivo, at o
momento no existe consenso sobre a necessidade de tra-
tamento nesta fase da infeco.
As diretrizes brasileiras' aconselham fortemente a
estimular a teraputica de todos os pacientes portadores
de HIV, independentemente da fase da doena, mas no
cita especificamente essa populao de pacientes, assim
como as diretrizes de tratamento da Organizao Mun-
dial da Sadem. Os consensos dos EUA 131 e o Europeu 129
estimulam o tratamento da infeco aguda, enquanto o
consenso britnico130 orienta iniciar o tratamento nessa
situao se houver doena oportunista, contagem de CD4
abaixo de 350 clulas/mm' ou encefulopatia associada
infeco por HIV.
As principais vantagens so em sade pblica, vis-
to que a fase de aquisio mais recente da doena a
com maior risco de transmisso por via sexualu. Para o
paciente, h reduo de sintomas e a progresso mais
lenta da doena, consequentemente com menor com -
prometimento do sistema imune e menor incidncia de
comprometimento neurolgico. Tambm existe um pe-
queno grupo de pacientes do estudo Visconti 1u que mos-
trou supresso virai sustentada mesmo aps interrup-
766 CLNICA MtOIC/\ OOO:/\S INFECCIOSAS C P/\R/\SITRl/\S
o do tratamento que havia sido introduzido nessa fase,
mas os estudos a respeito do caso ainda so prelimina-
res e controversos, e no h indicao de interrupo de associar ao esquema bsico de tratamento da tuberculo-
tratamento, uma vez qu e tenha sido institudo.
Alm disso, h de se pesar o risco de toxicidade rela-
cionada ao uso prolongado dos antirretrovirais e emer-
gncia de resistncia aos medicamentos na possibilidade
de fulha de adeso ou de resistncia virai primria uJ.
Usurios de drogas intravenosas
Pacientes com antecedentes de uso de drogas intra-
venosas apresentam elevada prevalncia de coinfeces
como hepatite B, hepatite C e HTLV que, uma vez pre-
sent<.'s, interferem no momento de incio de tratamento
e na escolha dos medicamentos. Observa-se tambm ele-
vada frequncia de alteraes psiquitricas nessa popu-
lao, o que contribui para dificultar a adeso ao trata-
m ento. Recomenda-se qu e esses pacientes sejam
acompanhados por equipe interdisciplinar com cxpe-
rinciaso.is.
Gestantes
O tratamento de gestantes difere do tratamento ge-
ral, uma vez que implica tambm na preveno da trans-
misso maternoinfantil.
Crianas e adolescentes
O tratamento de crianas e adolescentes segue tam -
bm diretrizes diferentes e no ser abordado neste ca-
ptulo. As diretrizes de tratamento esto disponveis no
documento "Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas
para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e Ado-
lescentes" editado pelo Ministrio da Sade do Brasil no
ano de 2014so.
Tuberculosos
O principal desafio no tratamento da tuberculose
a interao farmacolgica da rifampicina, que interage de
forma importante com grande nmero de antirretrovi-
rais, especialmente com os IP, limitando as opes tera-
puticas. Nos pacientes com diagnstico concomitante
de HIV e tuberculose, o tratamento da tuberculose prio-
ritrio e deve ser iniciado cerca de 2 semanas antes do tra-
tamento do HIV, a fim de permitir melhor definio de
posslveis causas de toxicidade e intolerncia medicamen-
tosas.
Segundo as recomendaes brasileiras de te.rapia an-
tirretroviral, o tratamento ideal para o HIV em uso de ri -
fampicina consiste na associao do efavirenz a dois ITRN.
Na impossibilidade desse esquema por causa da presen-
a de mutaes de resistncia ou efeitos colaterais que im-
pedem o uso do efavirenz, algumas alternativas so pro-
postas. A mais indicada o uso de rifabutina em vez de
rifampicina para o tratamento de tuberculose, o que re-
duz as interaes com os IP e, por isso, permite manter a
TARV original do paciente. Outra opo a substituio
do esquema antirretroviral por dois ITRN associados a
raltegravir para manter o esquema bsico contra a tuber-
culose. A alternativa menos vivel a combinao de lo-
pinavir + ritonavir com aumento de 50% da dose para
se uma alternativa j descrita em alguns estudos e utili-
zada em pases de baixa renda. Contudo, em razo da
maior incidncia de hepatotoxicidade e intolerncia gs-
trica, esse no um esquema recomendado pelo fubri-
cante nem pelo Ministrio da Sade, devendo ser usado
com extrema cautela e intensa observaoso.
Idosos
Alm de um nmero maior de idosos com novas in-
feces por HIV, tambm se observa o envelhecimento
dos portadores de HIV/aids. As recomendaes gerais
de tratamento para essa populao so similares s de
adultos jovens, mas cm virtude do aumento de comor-
bidades nessa populao e do maior risco de toxicida-
des medicamentosas, as opes teraputicas devem ser
cuidadosamente ponderadas. A poli farmcia tem setor-
nado um grande fardo nesse grupo de pacientes, prin-
cipalmente em razo do tratamento de condies no
associadas diretamente ao HIV, s interaes medica-
mentosas mais frequentes e ao maior nmero de efeitos
colaterais das medicaes. Alm de comprometerem a
qualidade de vida, esses fatores podem influenciar a ade-
so do paciente ao tratamento, e a equipe deve estar apta
a detectar e tratar essas falhasm.
A abordagem multidisciplinar nesse grupo impor-
tante.Recomenda-se que estejam disponlveis auxilio psi-
colgico, avaliao de estado nutricional, orientao para
preveno de quedas (principalmente cm razo da maior
incidncia de osteoporose e osteomalcia), acompanha-
mento oftalmolgico, entre outros cuidados de sade re-
comendados para a faixa etriaso.
Interrupo teraputica
Na perspectiva atual no existe a possibilidade de eli-
minar o HIV do organismo: portanto, o tratamento, quan-
do indicado, deve ser mantido por toda a vida.
Mesmo quando no h esquema teraputico claro a
ser proposto para pacientes em falha virolgica, os estu-
dos apontam para uma evoluo desfavorvel com maior
risco de progresso da doena e de morte em casos de in-
terrupo teraputica. Por isso tambm uma estratgia
no recomendada pelo Ministrio da Sadesa.
Classificao dos antirretrovirais
Atualmente, existem pouco mais de 30 drogas antir-
retrovirais licenciadas pelo Food and Drug Administra-
tion (Tabela 9), seja na forma isolada ou em associao.
Entre os medicamentos disponveis, encontram-se
seis diferentes mecanismos de ao (Figura 13)m71 :
1. Antagonista do receptor de quimiocina CCR5: me
dicamento que age fora da clula, bloqueando a entrada
do HIV por sua ligao nos correceptores de quimio-
cina presentes nos macrfugos (CCR5) ou linfcitos T
 22 INFECO PELO VRUS OA IMUNODEFICltNCIA tlUMANA (HIV) E SINOROME OA IMUNODEFICltNCIA AOQUIRIDA (AIDS) 767

......... Anllmllrovlrala dilponlvea poeologla (COlllllMO E~ B<ul Mandei)

Poeologl
lnlbldorn de lrllnllafpWM - en"4>goe de n~nucleoddeool (fTRN)
Abacavlr ABC Zlagena\'1,- Comp. de 300 mg 300 mg 12112 h Sem resul&s alimentares
Oidanosln&-EC 001 VKlex9 Qlps. de llbefaao Peso> 60 kg: 400 mg lx/ Sem reSUlies alimentares
(E1'terlc Coated. en1rica - 2$0 mg e dia Nllo ptedsa ser
reves11men10 de 400 mg Peso< 60 kg: 250 mg 1x1 dl$soMdo nem mastlg8do
liberao entrica) dia
Adminstrar 30 minutos
antn ou 2 hotas aps
alimentao
Em1ricitablna FTC Emtriva Comp. de 200 mg 200 mg 1 x/dla Sem resul&s alimentares
Nlo dlsponfvel no Bnlall
Estavudina d4T Qlps. de 30 e 40 mg 40 mg 12112 h Sem reSlri&s alimentares
Peso < 60 kg: 30 mg
12112"
Lamlwdina 3TC Comp. de 150 mg 150mg 12112hou300mg SemreSUiesalimentares
lx/dia
Peso < 50 kg: 2 mg/1<g
12112 h
Tenofovir TDF Comp. de 300 mg 300 mg 1 x/dia Administrar de p<efertncia
com alimentos
Zidowdina AZTouZDV Clips. de 100 mg 300 mg 12112" Sem reSlri&s alimentares

Comblnlo de kllbldoiea de ltllneatptue revoe .. 8"'1ogo9 de nucloosfcleot/nodeo4'deol

Zldowdina + AZT + 3TC Biovl,., CombM,. Comp. AZT de 300mg 1 comp. 12112h Sem reSlri&s alimentares
lamlvudina em + 3TC de 150 mg
associao
Zldowdina+ AZT +3TC + TNMr Comp. AZT de 300 1 comp. 12112 h Sem reSllQC$ alimcn11res
lamivudina + ABC mg + 3TC de 150 mg Nlo dlsponfvel no Bnlall
abaca\1r ern +ABC de 300 mg
assoclejlo
Lamlwdina + ABC+3TC Epzlcom. Comp. 3TC de 300 1 comp. lxldia Sem rcSUies alimentares
abacavlr ern l<Jve:Jcal mg +ABC 600 mg Nlo dllponhlel no Bnlall
assoclejlo
Tenofo\'lr + TDF+FTC Comp. TDF de 300 1 comp. lx/dia Sem rcSUies alimentares
emlriciteblna em mg + FTC de 200 mg Nlo dltpontvel no Bnlall
assoclejio
Teoofo\'lr + TDF+3TC "2em r. Comp. TDF de 300 1 comp. lx/dia Sem rcSUies alimentares
lomlvudina em produrlda pelo mg + 3TC de 300 mg
essociao Farmangulnhos.
f1oruz

lnlbldolea de bISCllpbde - nlo an61ogos de~ (fTRNN)

Nevrepina NVP Viramune Comp. de 200 mg ou lnc.ar 200 mgldia por Sem reslrilles alimentares
XR de 400 mg (no 14 dias, o aps 200 mg
dlsponlvel no Brasil) 12112 h ou oornp. XD lx/
dia aps o ~riodo de
lntrodu6o
EllWlrenz EFZ Stocrin 1 Comp. de 600 mg 600 mg 1x/dia Administrar com ou sem
alimentos. IMtando
somente refeies muito
gorou rosas
Ell'llVinna ETV lntelence* Comp. de 1oo mg o 200 mg 12112h Adminillnlr com almellto
200mg
Adminillnlr com afimento
RilpMna RPV Edurani- Comp. de 25 mg 2S mg lx/dia

......
Nlo dllponfvel no Bnlall
768 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS

....... L Anllrnllrovlnlla dilponMia poeologie (COlll9ll80 Eu.\. Brul Mande() (Coocn.9fo)

Nome~ Slgle Nome comercial AprelenUI6o Poeologl ObleloeOee
lnlbidonla de proCew
Amprenavlr Affl/ Agenerase Cdps. de 150 mg 8 cps. APV (1.200 mg) Administrar com ou sem
12112 h ou alimentos. evitando
4 cpa. APV (600 mg) aomento raf,,;.os muito
12112 h -t RTV 100 mg gordulOS8S
12/12 h
Alazanavr ATV Royataz* Comp. de 1so. 200 e 400 mg ATV lx/dia ou Administrar com a~mentos
300mg 300 mg ATV -t 100 mg
RTV 1x/dia
Derunevlr DRV Prez.1sta Comp. de 300 e 600 600 mg DRV 12112 h + Administrar com alimentos
mg 100 mg RTV 12112 h
lndlnavlr IDV Crixiwn Clips. de 400 mg 800 mg 818 h ou associado Administrar 1 hora anleS
ao RTV: 800 mg 12112 h + ou 2 horas aps
100 mg ou 200 mg alimentao associado ao
RTV 12/12 h RTV: com ou sem alimento
Fosamprenavlr FPV l..exiYa Q\ps. de 700 mg FPV 1.400 mg 12112 h + Sem re51ries alimentares
100 mg RTV 12/12 h ou Associado ao RTV:
FPV 1.400 mg + 200 mg administrar com afimentos
RTV lxldia
lopinevir/ritonavir l.PV/r Kalecnl Q\ps. de13S/33 mg 400/100 mg 12/12 h ou Sem l'8S1ri6es alimentares
ou oomp. de 200/50 800/200 mg 1xldia
mg
Nelflnevlr NFV Viracepi- Comp. de 250 mg 750mg8/8h Adminlslrar com a6mentos
1.250 mg 12112 h Nlo dllponlvel no
llrall, d!ibullo
~

Ritonaw RTV Nolv... Clips. ou oom.p. de Como IP nico 800 mg Administrar.

100mg 12112 h ou como boosttit prefCfOOCialmentc. com
100 mg 8$$0Clado com allmento
outro IP Nllo mais uUllzedo como
1P llnloo Isoladamente
SaquWlevlr SQV lrwtrase ou Cdps. de 200 mg ou ln~rase 400 mg 12112 h -t Quando 8$$0dado ao RTV.
~ oomp. de 500 mg RTV 400 mg 12112h ou nao 6 necessrio
Fortovue 1.000 mg 12/12 admlnislrer com alimentos
h + RTV 100 mg 12/12h
Tipranavlr TPV Aptlvus Q!ps. de 250 mg TPV 500 mg 12/12 h + Admlnlstn1r com aumentos
RTV 200 mg 12/12 h gordurosos
lnlbldolea de fudo
EnllMrtkla T20 Fuzeon Seringa de 90 mg 90mg 12112h Sem re51ries alimentares
lnlbidolea de ln1egrase
Raltegravir RAL lsentras:s" Comp. do 400 mg 400 mg 12112h Absoro do ARV reduzlda
com uso de prodUIOS
contendo clions
polrvelentcs como
alumnio. clo. magnsio.
produ10S com ferro
Sem reSlliOes allmental'es
Oolu1eg..W OlG Comp. de 50 mg 50 mg lxldla ou Absoro do ARV redunda
50 mg 12112 h se Junto com uso de prodUIOS
com NVP, EFV, TPV ou HIV contendo cllons
com resistncia a poMllentes como
Inibidores do lnoograse alumfnlo. clcio, magn6slo..
produ10S com ferro.
Sem rcSlliOes alimeotares
"""*"--
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEFICl~NCIA tlUMANA (HIV) E SINOROME OA IMUNODEFICltNCIA AOQUIRIDA (AIDS) 769

1llbela L Anllmllrovlnlla clilportwa e poeologle (co11111nao E~ 8'ul e Mandei) (Coociullo)

Nome geMrtco Slgle Nome comerciei Aprelentll6o Poeologl Oblol o8Oee

evtrtegniw EVG V1te1<ta Comp. de 85 mg e 85 mg hc/di;i oom ATVr ou Absoro do AAV rcdu:lda
150mg LPVr com uso de produtos
150 mg h:lclia oom ORVr contendo ctions
ou FAPW polivalefltes como
alumnio. clcio. magnsio.
produtos com ferro
Administrar com alimento
Nlo dllponfvel no 8ralll
lnlbldoles de coneceptoces
Mamlroque MVC Celsen~ Comp.~de '150 mg 12/12 h se uso de Sem reSltll!e$ alimentares
150 e 300 mg inibidores CVP3A. p, ex.
IPs (exceto TPl//r, com ou
sem Indutores ele CYP3A.).
-SOOmg 12112 h se uso
rTRNs. T20, TPl//r, NVP.
RAL. drogas no fone
lnclutonlS ou inibidoras de
CYP3A quando
adminlSlnl<las com '600
mg 12112 h se uso ele
Indutores CYP3A (sem
Inibidor CYP3AJ: EFV. ETV
ComblnllAo de 1lli111t1owhla em dose ilnlcll
Teoofovir + TDF+3TC + -a em 1. Comp. TDF de 300 + 1 comp. lx/dia Administrar com ou sem
lamivudina + EFV produzida pela 3TC 300 + EFV 600 alimentos, evitando
efiMrenzem Fermanguinhos. somente refeiQes muito
associao Fiocruz gonlurosas
Teoofovir + TDF+ FTC + Alrip&a Comp. TDFde 1 comp. lxldia Administrar ao deitar, com
omtricitabina + EFV 300 mg + FTC 200 ou $Olll alimentos.
e1a.;renz em mg + E.FV 600 mg evitando aomento
associao refeies muito
gon1Uros8S
Nlo dllponMel no Brasil
Dolutegravir + DlG +ABC+ Triumeq Comp. oro de 50 mo 1 comp. lx/dia Sem reSltll!e$ altmentares
abllca>4r+ 3lC + ABC 600 mg + 9TC Nlo dllponfvel no ar.li
lamlvudina 300mg
RilpMrlno + RPV + FTC+ E\-lplera Comp. RPV de 25 mg 1 comp. lx/dia Com alimento
emttlciUlbinc + TDF FTC 200 mg TDF 245 Nlo dllponfvel no Brasil
tenofovlr mg

(CXCR4). Atualmente est disponivel apenas o antago-
nista de CCR5 (Maraviroque). Antes da utilizao desse
medicamento, impe-se o teste de tropismo virai, pois
apenas as clulas com receptores CCRS so bloqueadas
por esse composto, no sendo indicado seu uso em caso
da deteco de cepas HIV com tropismo pelo correceptor
CXCR4.
2. Inibidor de fuso (IF): a ligao sequencial da
gp 120 ao CD4 e correceptor altera a conformao estvel
da gp41, uma glicoproteina transmembrana implicada na
fuso do vfrus clula hospedeira. O domnio de fuso
hidrofbica do gp41, agora Livre, insere na membrana da
clula-alvo duas estruturas trimricas e em dupla espiral,
denominado hcptarrcpctio 1 (HR I) e hcptarrcpctio
2 (HR2). Em seguida, um mecanismo de deslizamento
das estruturas HR1-HR2 uma sobre a outra forma um
pacote de seis hlices que conduz aproximao das duas
membranas e fuso.A enfuvirtida um peptdeo sinttico
que mimetiza a sequncia de aminocidos HR2. A droga
liga-se competitivamente regio HRI da GP41, previne
a interao HRl-HR2 e a aproximao necessria para fu-
so do envelope virai membrana citoplasmtica celular,
impedindo a entrada do HIV na clula.
3. Inibidores da transcriptase reversa anlogos nu-
deosldeosfnudeotdeos (ITRN): bloqueiam o processo
de transcrio reversa do ARN virai em ADN por meio de
sua similaridade com as bases purnicas e pirimidnicas
(timidina, adcnina, citidina e guanidina). Uma vez incor-
porados ao ADN virai, impedem a elongao do ADN
por no permitirem a incorporao de novas bases. Para
serem ativos, esses medicamentos precisam ser fosforila-
dos trs vezes no meio intracelular. H medicamentos j
sintetizados com a primeira fosforilao presente, que por
isso so chamados de anlogos de nudeotideos.
770 CLNICA MtOICA OOE1'AS INFCCCIOSAS C PARASITARIAS
Cido do HIV - Medicamentos
s O'oa e :tt'9ol
2 [nllMt!ldo S IT'RN&. 6 h t' ' o w,
(110) ITRNNo
(AlT. [N etc.)
do....,_
Flgur11 13. local de ao dos medicamentos relnMrals.
4. Inibidores da transcriptase reversa no anlogos
nudeosldeos (ITRNN): bloqueiam o processo de trans-
crio reversa de forma no competitiva, ligando-se di-
retamente enzima transcriptase reversa. So ativas em
seu estado nativo e no requerem fosforilao.
S. Inibidores da integrase (li): inibem a atividade
catalltica da integrase do HIV, uma en:r.ima responsvel
pela insero ou integrao covalente do genoma do HIV
no genoma da clula hospedeira.
6. Inibidores da proteasc (IP): ligam-se en:r.ima pro-
teasc, responsvel pela clivagem de longos polipcptideos
virais produz.idos nas clulas infectadas em fragmentos
menores de protcinas virais maduras e funcionais.
7. Adicionalmente, outras duas drogas, ritonavir e
cobicistate, so utilizadas somente para otimizar o perfil
farmacocintico de a.lguns ARV (inibidores da protease e
evihegravir). Ritonavir um potente inibidor do citocro-
mo CYP3A4 e utilizado cm combinaes com outros
IP para aumentar a exposio a esse segundo agente. O
cobicistate (Tybost) um inibidor do citocromo CYP3A.
Pode ser utilizado isoladamente para aumenta r a expo-
sio sistmica do atazanavir ou darunavir (somente em
regime de dose nica) em combinao com outros agen-
tes ARV. O cobicistatc tambm pode ser encontrado cm
associao (elvitegravir/cobicistate/entricitabina/tenofo-
vir ou Stribild).
Quando iniciar o tratamento
A terapia antirrctroviral disponlvel no momento no
erradica a infeco pelo HIV, mas reduz o risco de pro-
gresso da doena e diminui a morbidade e mortalidade
das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). Fortes evi-
dncias demonstram beneficio da TARV cm indivduos
HIV sintomticos e em indivduos assintomticos com
contagem de LT-CD4+ inferior a 350 clulas/mm>.
Entende-se como paciente HIV sintomtico aquele
com manifestaes clinicas atTibuldas diretamente ao HN
ou condies clinicas indicativas de imunodeficincia mo-
derada ou avanada (Quadro 12)~.
Ao longo dos anos. os critrios para terapia antirrctro-
viral se modificaram, com tend~ncia ao incio do tratamen-
to com aferies de LT-CD4+ cada vez mais elevadas.
Estudos observacionais e de interveno justificam o
estabelecimento de novos critrios para o inicio da TARV,
com recomendao de inicio mais precoce, objetivando
o controle da inlamao e imunoativao acarretada pelo
HIV e a reduo da transmisso sexual (Quadro 13). En-
tretanto, a fora e a evidl!ncia da recomendao para ini-
cio de TARV variam de acordo com a contagem de LT-
CD4+ cm diversos consensos disponveis.
=
-*'~
-
Terapia precoce
No passado, somente a instalao de imunodeficin-
cia foi associada ao risco de complicaes da doena, e os
objetivos da TARV visavam reduo da morbidadc e da
mortalidade associadas ao HIV, cm outras palavras, re-
duo da incidncia de infeces oportunistas e bito re-
lacionado aids.
Qimdro 12. Definito de indMdllol lintom6ticol P1f8 lodic9lo
deNW*
1. M9nfesues triboldas dntemente ao HIV:
NefropaUe - pode ocorrer com qualquer nlvel de LJ-CO +.
acome1lmento glomeNlar com proteinMa intenn e
hipoalbumlnemle, hbltulmenlo sem hipertentlo rterlI
ou edomL
Mef'IeS nl!Vlol6glces - es alleraes neurocognltMls Yllrilm
de leve em uma fNe Inicial da demeoda ~eda ao HIV (perda
da memria. len1lflc;aAo peloomoCDra o deflCil de aten6o).
ewluindo para WICllJ mais graves em fases mais avanadas
(distrbtos da marcha. tramot o perda da habilidade motOl'8 fina).
CardlomlopaUa.
2. M9nifo.-IIOot do lmunodeflCincia moderada:
Perda de pe$O lne:lcpflcada C> 1~ do pao).
~eia ctnlca por mall de um m6s.
Fl<'o peniltenlo 1.-plicada por mais de um m6s C> 37.fl'C.
lntennlenle ou constante).
Candidlae Ol'll persistente.
Candidlae wMIYlginal petlisCenle. frequente ou nAo rerpoi ISIYI
terapia.
Leucopluia pilose ontl
Tuberculose pulmonar.
Infeces bacterianas Qr&Ye$ (p. eic pneumonia. emplema.
meNngilo, plomloelto, lnfOOQOes ostoOatticulares. baetefemla.
doena lnRamal6rill p6tvlea grew).
Estomallto, gonglYrto ou porlodonlito aguda necrosanto.
Anemie lnoxpllcede (< 8 g/dL). newopenla (< 500 clsl11L) e/ou
trombocltopcnla crOnlca C< so.ooo c$'11L).
Anglomaloso bllclar.
Oisplasia oeMcll (moderada ou gr8'1t)fcarcinoma cer;iQl ln liw.
HefP8$z6sler ~ 2 episdios ou~ 2 detml!tomos).
Listcrioce.
Neutopllia perif6tk:a.
~ uombocilopenlca ldiopilica.
 22 INFECO PELO vfRUS OA tMUNOOEFICltNCIA HUMANA (11111} C SINOROMC OA IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIOA (AIOS) 771

Q 'o 12. Def'oito de indMduo9 1tun~llcoe pere ~ . . *llo
deAAV"'(~)
3. ManfostlIOes de imunodef~ IMll19da (doe11as definidonls
de elcb):
Slndrome cunsumptiva essociade eo HIV (penM nv'olunUria de
mais de 1CM do pe$O habitual) essoci&d dlerrela Ct"<1ic8 (dois
oo mais episdios por dia com duntlo li: 1 m6s} ou fadiga
crOnlca e lebre :i: 1 ms.
Plleumonla por l'n8lmocysljsfttM>Cl.
Pneumonia bactel1ana rec0trel1Le (dois ou mais episdios em um
ano).
Heipes slmplet com lllc:eras muoocu1tnea1 (duroOo > 1 met)
oo "*''81 em qualquer locallzalo.
Candid'8se esofglca ou de !r*!uctla. bronqulo$ ou pulmes.
Tuberallose exirapulmonar.
5-fllOma de Keposl.
Doena por c:ilumegakMrus (relinite 00 OUll'OI 6rg6oe. -
llgado. bea 00 l<nfonudos).
~
Encefelopeda
pelo HIV.
Criptocucose extrapulmonar.
lnloelo dlssemlnada por mlcobect~s nlo M. tubeiaJo#s.
leucueooolalopetia multifocal progressMI.
Criptosporidlose Intestinal cronica (durato > 1 m6s).
lsosporlase intestinal crnca (duntlo > 1 l'OOs).
MJcuses disseminadas Ollstoplasmoso, oocddlomlcuse).
~mia recummte por Salmonella Rio typhl.
Unfoma nao Hodgkln de ~lulas 8 ou Pllmrlo do slstcma
ner.oao cenuaL
Cal'Qnoma cervical Invasivo.
~o do doena do Chagas (lnenlngoei 1eefelito e/ou
mloc:enlite).
l.ellhmtniolo edP<:a dislefninada.
Nefropetla 00 cardiomlopetla ~lb NIOdede IO HIV.
Entretanto, diversos estudos observacionais (ART
Cohort Collaboration, NA-Accord, HIV-Causal) eviden-
ciaram menor risco de progresso para aids ou morte nos
pacientes que receberam TARV precocemente (CD4 <
500 clulas/mm') quando comparados queles cujo
tratamento foi institudo mais tardiamente (CD4 < 350
clulas/mm>)'J41". Verificou-se ainda que a instituio de
tratamento precoce aumenta a probabilidade de alcanar
nlveis elevados de LT-CD4+" 7
H evid~ncias de que indivduos em uso de TARV
que mant~m contagens de LT-CD4+ acima de 500 ctlu-
las/mm' e carga virai indctcctvel atingem expectativa de
vida semelhante da populao geral.
Por outro lado, a capacidade de restaurar e expandir
as clulas LTCD4+ menor em pacientes que iniciam tra-
tamento mais tardiamente.
HIV e nflamallo
Aps a infeco incial, o HIV detennina uma conti-
nua ativao imune, com nveis aumentados de citocinas
pr-inflamatrias (TNF-alfa, IL-1, IL-6, PCR, dimcro D),
aumento da produo e destruio de LTCD4+ e de lin-
fcitos B que tm efeitos deletrios ao paciente.
Dessa forma, a infeco pelo HIV no tratada ou vi-
remia pelo HIV acarreta prejuzos em todos os estgios da
infeco e est associada ao desenvolvimento de compli-
caes no definidoras de aids, por efeitos diretos do vl-
rus cm rgos-alvo espedficos (como nefropatia, cardio-
miopatia e perda das funes neurocognitivas) ou efeitos
indiretos assoc.iados inflamao (tais como doenas car-
diovasculares, alteraes hepticas, sseas e neoplasias).
Essas complicaes se assemelham a processos dege-
nerativos t1picos do envelhecimento, e o inicio mais pre-
coce da TARV est inversamente relacionado ao desen-
volvimento dessas condiesu1
A TARV iniciada tardiamente pode no ser suficien-
te para reparar os danos associados replicao viral du-
rante estgios precoces da infeco.
Tratamento ARV como preveno
(reduo da transmisso sexual HIV)
A ltima diretriz de tratamento brasileira (2013) in-
cluiu a possibilidade de iniciar terapia ARV independen
te da contagem de CD4, ampliando o acesso ao tratamen-
to ARV mais precoce.

Q , o 1S. ~ pere o Inicio de wepil llllillilhhl""

1. Todel .. ~s vlYcndo com HlV/aicb ~ fndepoodeotcmcnte da contagem de CO.:
Na perspocliva do~ da uansrnlallilldde do HIV (cunsidenlndo a moWalo da PVliA): ESTIMULAR o 1n1c:iu imedialo de TARV
2. SlnlOO'l4licc$ Onduindo Wbcn:ulose atiw). lndepcndentemento da cumagem CO.:
INICIAR TARV
3. Assintomiltlco$:
C04 S SOO OOIUlll:lfmm' INICIAR TARV
C04 > SOO clulas/mm INICIAR TARV na culnlccto HIV/HBV. com Indicao de uatemcnto do hepatite 8
CONSIDERAR TARV nas eeguin1es Sltua>es:
Neoplasl11 nlo defonldons de AIOS com lndlcalo de qolmlowepla ou radlowepla
Ooenl card10V1scular esubeloclda ou risco cardiovucular elevado C> 2IM segundo ctco<O de fnlmlnghlm}
- Colnleclo HIV-HCV.
- Catga Ylntl do HIV eclma do 100.000 c:plasfmm'.
Sem cuntagcm de C04 dispon~
Na lmpoesbilldade de se ~ oonl9gem de C04. NO SE DEVE ADIAR o Inicio do lnltamento.
.. Go$tanla:
INICIAR TARV
n2 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS

A possibilidade de tratamento deve ser estimulada e
discutida com o paciente, mas em nenhuma situao de-
ver haver nenhum tipo de coero para o incio da TARV.
Uma carga viral do HJV elevada constitui o maior fa.
tor de risco para a transmisso do HIV. Um estudo inter-
nacional intervencionista (HPTN052) envolvendo 9 pa-
ses e 1.763 casais heterossexuais sorodiscordantes (com
CD4 entre 350 e 550 clulas/mm') demonstrou 96% de
reduo da transmisso sexual do HIV em pacientes com
tratamento ARV efetivo 2'.
Excetuando-se algumas situaes, dados cientficos
quanto indicao de tratamento para pacientes as.~in
tomticos com CD4 > 500 clulas/mm' at o momento
no so conclusivos e so baseados em estudos observa-
cionais (Quadro 13).
A terapia ARV deve ser oferecida com esclarecimen-
to aos pacientes quanto aos beneficios, possiveis efeitos
adversos e implicaes dessa estratgia, considerando-se
sempre a motivao, preparo para iniciar o tratamento e
a capacidade em aderir de modo sustentado ao tratamen-
to ARV. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada,
no dever ser interrompida.
Escolha dos medicamentos no tratamento inicial
O tratamento antirretroviral atual conhecido como
HAART composto pelo uso combinado de pelo me-
nos trs medicamentos diferentes. Em razo da grande
experincia clinica no uso dos inibidores da transcrip-
tase reversa anlogos de nucleosfdeos (ITRN), sua boa
tolerabilidade, baixa interao e toxicicidade, normal-
mente so utilizadas duas drogas dessa classe na com-
posio dos esquemas antirretrovirais, associadas a um
ITRNN ou IP (hoje quase que invariavelmente poten-
ciali1..ado com o ritonavir). No Brasil, a diretriz de tra-
tamento de HTV/aids define e classifica os esquemas com
ITRNN como preferenciais para inicio do tratamento e
sugere drogas preferenciais e alternativas para inicio de
tratamento (Quadro 14). Tambm aponta as associa -
es medicamentosas no recomendadas, visto que po-
dem ser antagnicas, potencializar toxicidades ou gerar
interaes medicamentosas indesejveis (Quadro 15).
Nas recomendaes atuais, foi mantida a contraindica-
o da uti.lizao de esquemas com trs ITRN em tera-
pia inicial.
As combinaes de ITRN preferenciais so o teno-
fovir associado lamivudina. Esquemas de dois lTRN
associados ao efavirenz so recomendados preferencial-
mente para inicio de tratamento. A associao tenofo-
vir-lamivudina-efaviren1. est d.isponlvel em um nico
comprimido que deve ser tomado em dose nica diria,
facilitando a adeso. No caso de indicao de uso de IP,
as opes principais so o lopinavir/ritonavir (coformu-
lao) ou o atazanavir associado ao ritonavir.

l'referenclat 2 ITRN + 1 ITRNN Altemavo: 2 ITRN + 1 IP

TOF + 3TC + EFV TDF + 3.lC + LP\/r
Pata casos em que o TOF sej8 oon1111lndlcado. subslitult por: Altemallvas eo uso do lPlh:
1 opo: AZT
2" opo: ABC
3" opo: DDI
Pata casos em que o EFV seja oonuaindicado, substituir por ne'<iraplna
ITllN: Inibidor do ~ m'OrM on6logo ele nu<:l-'doclmodoo'ldocx AZT: lldcMJcSno; OOt ~nosino; :ITC: llmiwdlnc lOF: - r , ITRNN: inillido< do
u.~ - n1o on6logo c1o ,.odooffcloo: EFZ: cfaWcnz: N\IP: ntWll*i IP: lnitlldof de ~ 1.1'11: lopN>lr, AlV'. lllim~ fAJIV: Jourop ....W: r: rllorwN
corno adjuYIJ'116 lanNCOldglco (booda!I).

Q nllro 111. Combl11191* de modlclmenlol entlmllrcMrnls nllo recomet lcledet,.

Monoterapla
Terapia dupla (e=to acid<!l'lte ocupadonal)
AZT + on (associao com antagonismo)
04T + DDI ou efavirenz na gesuio
ODI + TOF (aumento da oooac1oao de ODI com penct881ite e addose lcdca e tembm fab de respoe1a lmunal6glca ou queda de ~)
NVP para lnrelo do TARV em mu~ com C04 > 250 c:lulastmm' ou~ com C04 > 400 clulastmm' (aumento da hepatolocdcldad)
Associaes de lndil\avir + saquinavlr
Associaes de atazanavir + indinavfr (efeitos aditivos de hipeibilirrubinemla e icterlcia)
Amprena..;r. saqufnmr, llpmnavir, dalunevir no associados a ritonavir
ElnMrina + 1P no associados a r!tonavlr
Dois ou mais ITRNN
Trts ITRN. exceto AZT + 3TC + ABC e AZT + 3TC + TDF em siW&QOe$ especieis
AZT: Jldowudlno; D4T: eouwdina; 001: didanoN; ITllNN : : - da~ - nlo on6logo do,._, :ITC: lomlWdina.
 22 INFECO PELO vfRUS DA tMUNOOEFICttNCIA HUMANA (HIV) C SINOROMC DA IMUNODEFIClt.~CIA ADQUIRIDA (AIOS)
Adeso ao tratamento
Segundo a Organizao Mundial da Sade, a adeso
a medida da adoo de comportamentos que corres-
pondem s recomendaes acordadas com o profissional
da sade'"
A adeso ao tratamento se destaca entre os maiores
desafios da ateno s PVHA, uma vez que para uma res-
posta adequada TA.RV necessria a manuteno regu-
lar da ingesto da med.icao, conforme a posologia ade-
quada manuteno de nlveis sricos que bloqueiem a
replicao virai.
Maior adeso(> 95%) correlaciona-se com a aquisi-
o de mximo beneficio teraputico (melhor resposta
imunolgica e virolgica sustentada)''"" '
A adeso envolve um conceito amplo e no se restrin-
ge apenas tomada de ARV na dose e frequncia prescri-
tas. ~ um processo multifutoriaJ que envolve uma srie
de aes, como estabelecimento de vnculo com a equi-
pe de sade, acesso informao, aos insumos de preven-
o, acom panhamento clinico-laboratorial e adequao
aos hbitos e necessidades individuais141
A adeso compreendida de modo integral traduz-se,
alm do aspecto medicamentoso, cm decises comparti-
lhadas e corresponsabilizadas entre a pessoa que vive com
HI V e a equipe de sade, na autonomia para o autocui-
dado e protagonismo das PVHA nas decises relaciona-
das prpria sade.
No inicio do tratamento, essencial que o paciente te-
nha conscincia do impacto da teraputica cm sua vida,
assim como os principais eventos adversos esperados. Fa-
FIMW que lllcllltam 9dnlo ~que dlllcultMn 9dnllo
~ Nl9donlldoa llO ARV
R6glme AfW simplificados: como doses 11-
oomblnadas em um mesmo comprimido
Conhecimento e oornp e" ISlo 80bre a
enlennlcllo o o 11'818mento
Vlnculo oom os ptOl'ISSionais e o seivlQo do A)cle
~ ~-Mlw'9o9 dolllCldo
AcoO\lmento do pecientc o capacitao adequada ReleOo in$alisfetria do uSUllo oom o profissional do sade e MMos
da equipo mullid'l9Ciplinar
Acouo facilitado aos AfW (luncionamento o
localizao da unidade dispensadora do
medlcementos)
PefCella oom organlzaQOes da tOdedado cMI (Jl9eS
do apolo o 90lidariedade como gn.opo do ecfallo o
grupos lorNlic:os pera lrOCa do~ em
HIV/eids)
773
tores como uso de lcool, substncias ilkitas, depresso e
a~ncia de suporte social, entre outros, devem ser abor-
dados antes do inicio do tratamento. Da mesma forma, a
mudana do esquema A.RV e o momento de retomo aps
episdio de abandono do tratamento so outros dois mo-
mentos que merecem ateno e cuidado especial da equi-
pe multidisciplinar na abordagem do paciente. Nesses usu
rios deve-se avaliar as dificuldades no entendimento e
aceitao do tratamento com aplicao de estratgias que
facilitem a adeso de acordo com as suas necessidades.
Tratamento de resgate
Objetivo
Chama-se tratamento de resgate todo tratamento ini-
ciado aps a caracte.rizao da no efetividade de um tra-
tamento anterior. Essa caracterizao comumente se d pela
deteco de replicao virai acima de valores preestabeleci-
dos em pacientes que estejam em tratamento corrente. Exis-
tem divergncias cm todo o mundo em relao a quais os
valores aceitveis de replicao virai para definir falha, po-
rm a maior parte dos consensos define esse limite em 50
cpias/mL aps perodo de 24 semanas de tratamento'' '
O objetivo primrio do tratamento de resgate o de
novamente controlar a replicao vira! de forma mais in-
tensa e duradoura posslvel.
Testes de resistncia
H duas metodologias utli7,,adas para a deteco da
resistncia aos med.camentos antirretrovi rais: a genoti-
pagem e a fenotipagem . No Brasil o exame de genotipa-
Ccmplexldade do regime 1eraputco (quantidade do drogas e doses)
Efeitos e<Mtsos ao medlee~nto
~ ralecloudol llO . - -. .
No ecetac;6o da aoropositjyjdad dilalminaio. estigma
Crenas nega1iY8$ e inlOOllllIeS lnecloquadas rcfenltltcs ao tratamento o doena
Bmxl etCOlaridade
FtlXa eWla do pacienlO Cc:riane. ldoletcento o !dolo)
Abuso de lcol O OWllS droga. ll'IU'lllOOIOI ment8S (ansiedade e depfesdo)
Oif'ICUldecfe de ldeq!JIIO IOllne di4ril do tratomento (lmrios de ecordlr. dei
ref~ do trabalho e de logesdo da medlcelo)
Preariecfado ou e~ do eupo<10 llOCial afetlYo e/ou material
Oillculd&de do transporte. aceuo ao 10111iQo e aos medicamentos
Falta do recursos humanos 111 equipo
Feita do material educ:atM>
n4 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
gem a metodologia disponlvel e correntemente utiliza-
da tanto no sistema pblico 50 quanto suplementar e
privado. A fcnotipagem somente realizada cm poucos
laboratrios no mundo e comercialmente disponvel nos
Estados Unidos. Tambm existe disponfvel a realizao
da fenotipagem virtual, que nada mais do que um exa-
me de genotipagem no qual a interpretao realizada
como se fosse um exame de fenotipagem. Nesse exame,
feita a comparao das mutaes encontradas no pacien-
te avaliado com um perfiJ semelhante de mutaes en-
contradas em um banco de dados, onde so cadastrados
pacientes que realizaram previamente em paralelo teste
de resistncia genotipico e fenotfpico.
A genotipagem uma metodologia de sequenciamen-
to de partes do genoma do HIV do paciente seguida de
comparao dessa sequncia com o RNA de um virus-
padro com sensibilidade plena a todos agentes antirre-
trovirais1". Os pontos de divergncia, quando levam
vantagem rcplicativa do vfrus na presena de medicamen-
tos antirretrovirais, so chamados de mutaes. Somente
a deteco de mutaes incapaz de definir a utilidade
ou no de dete.rminado medicamento antirretroviral. Para
tanto foram ento desenvolvidos algoritmos que tentam
orientar a potencial atividade de cada droga antirretroviraJ
mediante o vfrus testado. A maior utilidade desses testes
est em estabelecer quais medicamentos no devem ser
utilizados.
A fenotipagem a comparao direta da capacidade
replicativa do virus do paciente em relao a um vrus de
referncia mediante concentraes seriadas dos antirre-
trovirais1.u. A resistncia atividade do medicamento
expressa como fold d1a11ge, que o nmero de vezes que
se deve concentrar o antirretroviral para que este tenha a
mesma atividade encontrada em um vfrus selvagem sem
mutaes de resistncia.
Os testes de resistncia hoje so indicados na falha
virolgica para ajudar a guiar a terapia de resgate, assim
como antes de se iniciar qualquer tratamento antirretro-
viral. Nesse caso, para se detectar a resistncia transmi-
tida. Geralmente esto indicados para pacientes com re-
plicao virai acima de 1.000 cpias/ml 50 e no so
recomendados por limitaes tcnicas naqueles com me-
nos de 500 cpias/mL' 31.
Escolha dos medicamentos no resgate
A escolha dos medicamentos para o resgate passa pela
compreenso dos fatores associados faJha teraputica.
Entre eles, o mais importante a adeso ao esquema an-
t.irretrovi.ral. Palhas na adeso s tomadas do tratam ento
independentemente da causa so as principais causas para
deteco da replcao virai e para a seleo de vfrus re- das em 21 pases da frica Subsaariana. Globalmente, a
sistentes144.
Outros aspectos importantes a serem levantados na
seleo de medicamentos para o resgate diz respeito a
quais antirretrovirais o paciente j fez uso e um entendi-
mento das razes para sua interrupo (geralmente por
falha ou intolerncia). t importante sempre lembrar que
os pacientes podem ter problemas absortivos com certos
antirretrovirais, alm da possibildade de interao me-
dicamentosa ou alimentar. Independentemente do mo-
tivo, um medicamento que j foi usado e no permitiu
ao paciente o controle da replicao vira! deve ser avalia-
do com cuidado antes de se optar por sua reintroduo.
A quantidade de vfrus no sangue no momento da falha,
assim como o estado imunolgico caracteri7.ado pela con-
tagem de CD4 so fatores importantes tambm para a es-
colha do melhor esquema para resgate. Pacientes com
maior replicao viral {geralmente acima de 10.000 c-
pias/ml) e pior reserva imunolgica (contagem de CD4
menor que 200 clulas/ml) tendem a ter menor chance
de supresso da replicao virai com esquemas de resga-
te e, portanto, devem receber nmero maior de antirre-
trovirais com potencial de atividade {pelo menos trs me-
dicamentos plenamente ativos)10 147,
Testes de resistncia so teis para a escolha dessas
drogas e permitem evitar o uso de medicamentos aos
quais h menor suscetibilidade, conforme indicado pe-
los algoritmos de interpretao. Alm disso, deve-se levar
em conta todos os dados descritos anteriormente, assim
como aspectos relacionados capacidade e ao potencial
de adeso do paciente ao esquema proposto"' Neste se-
gundo item importante avaliar detalhadamente a pos-
sibilidade de interao entre os medicamentos utilizados,
a posologia, as restries alimentares, o estilo de vida do
paciente etc.
Para a definio do tratamento de resgate essencial
que se escolha pelo menos dois medicamentos com ati-
vidade antiviral plena e preferencialmente de classes te-
raputicas diferentes das usadas anteriormente. Muitos
consensos sugerem que idealmente se busque trs antir-
retrovirais com atividade plena. Geralmente, um maior
nmero de medicamentos ativos necessrio naqueles
pacientes com maior nmero de mutaes aos inibido-
res de protease, m(nima atividade dos anlogos de nu -
cleosldeos, alta carga viral e baixa contagem de co4so.t...
A alta complexidade para definio do melhor esquema
antirretroviral e acompanhamento de pacientes que apre-
sentaram falha tarefa de grande complexidade que deve
ser realizada preferencialmente por um profissional ha-
bilitado com bastante experincia no manejo da falha e
do resgate.
Infeco por HIV/aids em gestantes
Atualmente, h cerca de 18 milhes de mulheres vi-
vendo com HTV/aids, a maioria de aquisio heterosse-
xual e em idade reprodutiva.
Cerca de 90% das gestantes HIV+ esto concentra-
infeco pelo HIV e suas complicaes permanecem como
segunda causa de morte em mulheres em idade reprodu-
tiva. A maioria dessas mortes pode ser prevenida com a
implementao de um pr-natal de qualidade, preveno
e tratamento das coinfeces comuns (tuberculose, ma-
lria, pneumonia) e tratamento da infeco do HN com
antirretrovirais14&.149.
 Z2 INFECO PELO vfRUS OA IMUNODEflCttNCIA HUMANA (lllV) C SINDROMC DA IMUNODHICIL"lCIA ADQUIRIDA (AIDS)
No Brasil, a estimativa de 734 mil pessoas vivendo
com HIV/aids, com uma prevalncia de 0,4% em mulhe-
res na faixa etria entre IS e 49 anos, e cm tomo de 12.000
casos/ano cm gestantes. No ano de 2013, a taxa de detec-
o de gestantes com HIV no Brasil foi de 2,5 para cada
1.000 nascidos vivos, e aproximadamente 60% dos casos
esperados foram notificados no Sistema de Informaes
de Agravos de Notificao (Sinan) 11
As medidas de profi.laxia da transmisso vertical do
HIV podem reduzir o risco de transmisso para menos
de 1%. Para tanto, o passo inicial diagnosticar a infec-
o por HIV nas gestantes. Considerando o risco de aqui-
sio nesse perodo, deve-se repetir o teste negativo no
ltimo trimestre, e a gestantes e purperas que chegam
ao hospital sem testes realizados, deve-se oferecer o teste
rpido para identificao do seu status sorolgico e to-
mada de condutas de preveno, caso seja positivo''
Os conhecimentos atuais atestam que a gestao no
modifica nem acelera o curso da doena por HIV15 1m.
At o momento, no foi evidenciada alterao congnita
relacionada ao HIV 155
Tanto a infeco por HIV como a gravidez podem
afetar a apresentao clnica ou laboratorial, a resposta
teraputica e a transmisso vertical de algumas infeces
como malria e doenas sexualmente transmisslveis. Ges-
tantes coinfectadas com malria desenvolvem mais facil-
mente doena clinica e infeco placentria, com maior
densidade parasitria e parasitemia detectveis do que
gestantes no infectadas.
Na assistncia gestante com HIV/aids, deve-se le-
var em considerao que as relaes de gnero, as con-
dies de vida e o contexto social que facilitaram a trans-
misso sexual do HIV no desaparecem depois do
diagnsticos.i. A atuao interdisciplinar dos profissio-
nais de servios de sade refora a assistncia e o apoio
para promoo de qualidade de vida e sade integral
(Quad ro 17).
Transmisso vertical
A transmisso vertical (TV) a principal causa da in-
feco por HIV em crianas. Na ausncia de qualquer in-
terveno, o risco da TV da ordem de 26%, 65% dos
quais durante o trabalho de parto e o parto, 35% intra -
tero, especialmente nas ltimas semanas de gestao. O
aleitamento materno traz risco adicional de TV de 7 a
22%155 Vrios fatores, de origem materna ou obsttrica,
interferem no risco de transmisso vertical. Os primeiros
Q 1 o 17. OlljetMll da lbofdegem Iniciei dl ~ .......
oom HIV/lida
Plopo1cloNlr ICOllimenlll. eteodimenco o IMlDm~
Esdlteeer IObfe ~e 1 trtnsnllsslo da doent
lnfonner IObfe riscos e benefldos do U10 dos endf'levvWlls
Reforet 1 lrnponinc:ia dl lldeslo IO ~l\a,_,IO
Propor 1 pertc:plA<> nas decilOes
Apoio dl equipe inlenlisciplinar
775
1) t o 1L Mel'9jo cllnlco-l11bonill das~ oom HIV/
eidt de eoorclo oom ldtde ge11lldonel
P1t1M1r9 _ . . . . Exames de tvtllato da lnleclo por HIV.
- d e petfil ~ Q>ombs lndlteto.
~ sangulnea. urina tipo 1. urocullure.
becl~ de seaeto vaginal petqula de
cllmldle o gonoooco em sea eo ceMcal
cllologle onc61lca do colo de Otero. sorologlu
pa111allills,1oxoplasmose. hepatites B o C.
ru~la. CMV. glicoma do jejum o IAlSlll do
sobioeetgG do gloosc (TTG). 10nroc11 !Mo
24-211 - Repodr sorologlas pe111 sllifis o lexoplastnoso. so
negatlves. gfocemla de Jejum e no
34 wi Cllge Wll pe111 HIV para dclMninar ~do pert0
~- ~Vlglnalfrel para &treptogrupo e
SI - Cel1lt eleWa. quando indiceda
esto relacionados primordialmente carga virai de HIV,
estgio da doena e tipo de aleitamento. Os de origem
obsttrica esto relacionados via de parto e ao tempo
da ruptura de membranas 1S6.
Os procedimentos invasivos, tanto para a me como
para o feto, como cpisiotomia e monitori1.ao feta.I com
escalpes, so fatores agravantes da transmisso fetal'n.
Manejo clnico-laboratorial da gestante
com HIV/aids
As abordagens cllnica e laboratorial iniciais da ges-
tante infectada por HIV compreendem exame fisico com-
pleto, exames laboratoriais relacionados ao pr-natal e
infeco por HIV e profilaxia para a transmisso vertical
(TV) (Quadros 17 e 18). Preconiza-se tambm a realiza-
o de genotipagem, quando possivcl de ser realizada.
O acompanhamento deve ser mensal ou, no mxi-
mo, a cada 2 meses, de acordo com a situao dinicola-
boratorial. Espera-se que a partir da 34 semana de ges-
tao, a CV para o HIV seja inferior a 1.000 cpias/mm>.
Gestantes em uso de nevirapina devem ser acompanha-
das com dosagens de en1.imas hepticas a cada 15 dias du-
rante as primeiras 18 semanas de tratamento.
Terapia antirretroviral na gestao
Em 1994, a publicao dos resultados do Protocolo
076 do AIDS Clinica/ Triai Group (PACTG 076) mostrou
reduo de TV de 67,5% com o uso de AZT durante ges-
tao, trabalho de parto e intraparto nos recm-nascidos
que receberam AZT por 6 semanas e que foram alimen-
tados exclusivamente com frmula infantiJ 1st. As taxas de
TV podem ser reduzidas a menos de 1%, na presena da
terapia antirretroviral materna. via de parto adequada,
profilaxia do rec~m-nascido e suspenso do aleitamento
matemo. De acordo com o Protocolo Clinico e Diretri-
zes Teraputicas para o manejo da infeco pelo HIV em
adultos do Ministrio da Sade em 2013, com o objetivo
de reduzir a transmisso vertical do HIV, toda gestante
n6 CLNICA MtOICA OOU:AS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
infectada receba terapia antirretroviral, independente-
mente da presena de sintomas ou da contagem de LT-
-CD4+l0. Recomenda-se incluir o AZf em todos os es-
quemas oferecidos gestante, exceto em situaes especiais,
como resistnc.ia comprovada ou eventos adversos.
Gestantes com aids devem iniciar o tratamento de
imediato, independentemente da idade gestacional. Ges-
tantes com infeco pelo HIV devem iniciar a terapia an-
tirretroviral (TARV) a partir da 14 semana de gestao,
e recomenda-se tambm a manuteno da TARV aps o
parto, independentemente do nivel de LT-CD4+ no mo-
mento do incio. Nas mulheres vivendo com HIV/aids em
uso de TARV e que engravidam, esse deve ser mantido
inalterado desde que seja eficaz e no contenha drogas
contraindicadas na gestao.
Antirretrovirais indicados para uso na gestao
Considerando as alteraes fisiolgicas que ocorrem
durante a gestao e as diferenas de farmacocintica da
maioria dos antirretrovirais estudados, a concentrao
deste grupo de drogas pode ser significativamente dimi-
nuda na gestao, sendo de maior relevncia a que ocor-
re com os inibidores da proteaseS9. A escassez de estudos
de fase 1 e de longo tempo sobre carcinognese e terato-
gnesc de drogas expe a gestante e seu concepto a riscos
imprevisiveis160.
Alguns estudos relacionam taxa de prematuridade
com uso de IP nos esquemas oferecidos a gestantes 161
Os esquemas antirretrovirais utili7,ados na gestao
esto indicados nos Quadros 19 e 20.
A combinao de AZT (300 mg) com 3TC (150 mg)
associada a lopinavir/ritonavir a cada 12 horas considerada
de alta eficcia e escolha preferencial para gestantes.
AZ'f (300 mg) + 3TC ( 150 mg) =1 comprimido a cada 12 horas
+ ga virai maior que 1.000 cpias/mL realizada a partir da
l.opinavir/ritonavir (200 mgfSO mg) = 2 comprimidos a cada
12 horas
A combinao de AZT (300 mg) com 3TC (ISO mg)
associada a NVP (200 mg) apresenta posologia com me-
nor nmero de com primidos (dois comprimidos a cada
12 horas), o que geralmente bem tolerado. Esse esque-
ma s deve ser utilizado em gestantes com CD4 < 250 c-
Q sdm 11. &quen111 comblnldos ubliDdos.,. getleIO
1~ AZT + 3TC + LopinaviMi10navlr
Contraindicao de AZT ou
IDF + 31C + Lopirl!N!rri1on8vlr
coinfectada com VHB
Contraindicao de IP a C04
AZT + 3TC + Nev!raplna
menor 250 clulas/mm'
Efavirenz (EfZ) M4 fonnao congnita
(alteraes do wbo neural)
0 - D (FOA)
lulas/mm' para evitar risco de toxicidade heptica. Deve
ser iniciado com um comprimido/dia por 2 semanas e, a
partir da, manter a dose de 1 comprimido a cada 12 ho-
ras, se no apresentar reao de hipersensibilidade.
Uso do tenofovir (TDF"' comprimido de 300 mg) em gestantes
Em gestantes que apresentam anemia (Hb menor que
10 g/dL), o AZT pode ser substitu!do pelo TDF, e para
gestantes coinfectadas pelo virus da hepatite B (VHB),
esta a combinao ideal para tratamento, lembrando
que o AZT de uso endovenoso deve ser mantido duran -
te e intratrabalho de parto e uso V.O para o recm-nas-
cido (RN) (Tabela 10), e lembrando tambm que a pro-
filaxia do RN deve ser iniciada o mais precocemente
possvel. No se indica a profilaxia para RN aps 48 ho-
ras de vida, pela baixa eficcia aps esse periodo.
Profilaxias
A indicao de profilaxias primrias e secundrias
feita de acordo com os mesmos critrios utilizados para
no gestantes.
Antibioticoprofilaxia: deve ser realizada com cefalos-
porina (cefa7.0Jina - 2 g, endovenosa, dose nica) aps
clampeamento do cordo, manipulao excessiva ou rup-
tura de membranas por tempo prolongado1$6.
lmunizae$
As recomendaes quanto imunizao de gestantes
esto indicadas no Quadro 21.
Critrios de escolha para via de parto
Recomenda-se a ccsrea eletiva, sem trabalho de par-
to e sem ruptura de membranas, para gestantes com car-
34' semana, ou carga virai dcsconhecida 161
Nas gestantes que apresentam carga virai menor que
1.000 cpias/mL realizada a partir da 34' semana, a via de
parto indicada obsttrica. Discute-se o risco-beneficio
da cesrea nessas situaes. A cesrea eletiva, quando in-
dicada, deve ser realizada com 38 semanas de gestao, e
o AZr-EV deve ser administrado desde 3 horas antes do
procedimento cirrgico162
Sugere-se a prescrio e o fornecimento do AZT en-
dovenoso para a gestante na 30- semana, visando garan-
tir a profilaxia, caso essa apresente trabalho de parto pre-
maturo e/ou o parto ocorra cm servio sem condies
adequadas para fornecer essa medicao.
Aleitamento matemo
O aleitamento materno contraindicado em RN de
mes com HIV /aids, pois traz risco adicional transmis-
so vert ical de 7 a 22%m.
No puerprio, a inibio da lactao deve ser realiza-
da por enfaixamento com ataduras ou induzida farma-
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNOOEFICltNCIA tlUMANA (HIV) E SfNDROME OI\ IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIOA (AIDS) 1 777

cologicamente com cabergolina, 2 comprimidos de 0,5 nhecimento de sua soropositividade, frequentemente

mg em dose nica.
Transtornos psiquitricos em pessoas
vivendo com HIV
A infeco pelo HIV, alm de ter se tomado uma doen-
a crnica e provocar as conhecidas complicaes clini-
cas, apresenta repercusses pslquicas significativas por
diversas razes.
As manifestaes tisicas como a lipodistrofia, o aco-
metimento do SNC, assim como as modificaes no pla-
no social do paciente, rotinas de consultas e exames, in-
troduo dos antirretrovirais, alteraes na vida
relacional e de trabalho constituem elementos impor-
tantes para um aumento do sofrimento pslquico. O co-
Qmdro 21. lmunizalo da gellanla com HIV/Ilida
Dupla adulto (dl)
Antlpneumoc:clca
Contro hepellte 8
Contm lnflutwa
Con1ra coquelucfla (lripllce acetular-<ITpa aps xr semana gestacionaO
traumtico, coloca o individuo diretamente em contato
com fatores internos muitas vezes inaceitveis por ele
mesmo e pela sociedade, entre os quais o uso e abuso de
drogas illcitas, desejo e comportamento sexual. Pensa-
mentos de culpa e punio por atos "indevidos" e social-
mente inaceitveis se tomam muito frequentes.
A infeco pelo HIV pode causar, desencadear ou
exacerbar transtornos psiquitricos, assim como a pre-
sena desses transtornos conduz a maior risco de infec-
o pelo HIV e piora o prognstico de individuas j in-
fectados. Portanto, necessrio e importante o
diagnstico e encaminhamento assistncia especializa-
da multidisciplinar em sade mental. O adequado trata-
mento dos transtornos psiquitricos cm pessoas viven-
do com HIV leva a:
Melhora da qualidade de vida propiciando retor-
no ao trabalho, melhora dos relacionamentos e maior in-
dependncia.
Melhor adeso ao tratamento com maior frequn-
cia s consultas e adequado uso dos medicamentos
antirretrovirais.
Menor risco de transmisso do HI V. Indivduos
com melhora de sintomas psiquitricos aderem mais a
medidas de preveno16>,

lilbelm 10. Qulmloprofilaxl da i lfllClilo pelo HIV em n!CM1-nuddoe &'CJ" protoCOlo dlnlco e direlltzM len'l*cJcal para manejo da
lnleclo pelo HIV em atana e ldaleKecaa.

lndlcelo NIV Pa>loglll Duralo lotai

Uso de AfW no pr-nalal e periperto AZT(VO) RN com :?: 35 semanas semanas
documentada <1 .000. cp/ml no 3" ttlmesue de idade gestllCional:
4 mgJlcG!dosc de 12112 h
RN com 30-35 semanas de semanas
Idade g~clonal;
2 mgJlcG!do9e. de 12112 h
por 14 dias e 3 mgJlcG!dose de
12/12 h a partir do 151 cfia
RNcom<30-nasde semanas
idade gestaciona ~
2 mgJlcG!dose. de 12/12 h
N8o Ulllizao de AfW durante a geste&o. mgJlcG!dosc de 12112 h semanas
com RN com > 35 semanas de idade
gestacional ou sem uso de AZr periparto
Cen6rlo 2 Uso de AfW na gesuillo. RN com 30-35 AZT (V()) RN com ~ 35 semanas semanas
semanas de idade gestaclonal cerga Wal de Idade gestadonal:
desconhecida ou maior ou Igual a 1.000 4 mgfkg/dose de 12112 h
cpiaslmL no 3' trimelll'8 RN com 30-35 semanas de semanas
Idade geSlacional:
2 mgJlcG!dose. de 12/12 h
por 14 dlas e 3 mglkgfdose de
12112 h a partir do 151 dia
RN com < 30 semanas de semanas
Idade gestacional:
2 mgJlcG!dose. de 12/12 h
NVP (VO) Peso de ll8$Clmento > 2kg: 11 dose: primeiras 48 homs de .icsa
12 mg/dose (1.2 ml) 2' dose: 48 horas aps a 1dose
l'll9o de nascimento 1,5 a 2 kg: 3' dose: 96 horu aps 2' dose
8 mg/dose C0.8 mLJ
Peso de nascimento < 1,5 kg:
niousarNVP
n8 CLNICA MDICA o DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Os transtornos mentais mais frequentemente encon
trados nessa populao so:
Transtorno neurocognitivo associado ao HIV.
Transtornos de humor e transtornos de ansiedade.
Dependncia de substncias psicoativas.
Reaes de ajustamento.
Transtornos neurocognitivos associados ao HIV
O HIV invade o sistema nervoso central desde o ini-
cio de infeco, cruzando a barreira hematoenceflica
atravs de macrfagos infectados. Uma ve-.i: no SNC, o
HN infecta clulas da glia, que, por sua vez, secretam
neurotoxinas que causam dano e morte neuronal. A ex-
tenso desse dano proporcional ao declinio cognitivo
que o paciente apresentar. A ncuroinflamao que ocor-
re desde o inicio da infeco leva aos transtornos neuro-
cognitivos associados ao HN e tambm pode contribuir
para o desenvolvimento de transtornos psiquitricos nes-
sa populaou.
Apesar do tratamento antirretroviral de alta potn-
cia diminuir drasticamente a carga virai plasmtica a ru-
veis indetectveis, sua ao no a mesma no SNC em cebe suporte social quando ela se sente amada e cuidada
razo da diferena de penetrao dos medicamentos atra-
vs da barreira hematoenceflica. A carga virai persiste
no SNC em 41 % dos pacientes que recebem HAART; 26%
daqueles com carga virai plasmtica indetectvel apre-
sentam carga virai detectvel no SNC165, sendo a preva-
lncia do comprometimento cognitivo desses pacientes
em torno de 20%166
A classificao atual dos transtornos neurocognitivos
associados ao HIV divide-os em:
Transtorno neurocognitivo assintomtico: O pa-
ciente apresenta alterao leve cm pelo menos dois do-
minios cognitivos no exame neuropsicolgico, mas no
apresenta alterao funcional.
Transtorno neurocognitivo leve (transtorno cogni-
tivo-motor menor): o paciente apresenta alterao leve em
pelo menos dois domnios cognitivos no exame neuropsi-
colgico e tambm um leve comprometimento funcional.
Demncia associada ao H lV: o paciente apresenta
alterao cognitiva moderada a grave, em dois ou mais
domlnios no exame neuropsicolgico e alterao funcio-
nal moderada a grave com dificuldade importante para
trabalhar e at cuidar de si prprio.
O diagnstico deve ser realizado atravs da anamne-
se e aplicao de testes neuropsicolgicos que avaliem as
funes executivas, ateno, memria verbal, aprendiza- e episdios de choro muito frequentes. Em pacientes in-
do, fluncia verbal, memria visual, orientao espacial
e velocidade motora fina.
Devem ser excluldas doenas que possam causar al-
teraes cognitivas a exemplo de: depresso maior, trau-
ma cranienceflico, deficincia mental, dependncia de
substncias psicoativas. infeces oportunistas no siste-
ma nervoso central, outras doenas neurolgicas que cau-
sem alteraes cognitivas e aterosclerose167
Como instrumento de triagem a lnternational HN
Dementia Sca/e pode ser aplicada para identificar os in-
divfduos que devero ser submetidos ao exame neuropsi-
colgico que, alm de no estar sempre disponivcl, ser
longo e cansativo, exige profissionais especializados para
aplic-lo e interpret-lo adequadamente. Essa escala
composta de trs itens que so, respectivamente: mem-
ria de fixao, velocidade motora e velocidade psicomo-
tora. Cada item pode receber uma pontuao de Oa 4,
sendo a pontuao mxima igual a 12. Quando o pacien-
te pontua menos que 1O, indicado seu encaminhamen-
to para a realizao do exame neuropsicolgico'"
Transtornos do humor e transtornos ansiosos
Sintomas depressivos e o diagnstico de depresso
maior so muito frequentes nos portadores do HN, sen-
do sua prevalncia de 22 a 45%169
Alm das dificuldades enfrentadas pelas pessoas que
vivem com HIV, fatores como o suporte social e a presen-
a em algum momento da vida de sintomas relacionados
aids (categorias B e C dos CDC) esto associados pre-
sena de episdios depressivos, particularmente cm mu-
'.
lheres soropositiva.s1 Pode-se dizer que uma pessoa re-
por terceiros, quando tem seu valor reconhecido e quan-
do pertence a uma rede social com a qual se comunica e
troca obrigaes171
Os episdios depressivos se caracterizam por uma s-
rie de sintomas pslquicos e fisicos que comprometem a
vida e o funcionamento do individuo acometido de for-
ma significativa. Fazem parte dos sintomas depressivos a
perda do prazer, alterao do sono (aumento ou dimi -
nuio) e do apetite (aumento ou diminuio), ideias de
rulna, culpa, de menos-valia, de suicidio, fadiga e mial-
gia, diminuio da memria e da ateno, diminuio da
libido e a presena de um humor depressivo durante a
maior parte do tempo (DSM v)m.
A depresso muitas vezes subdiagnosticada nessa
populao, pois os sintomas depressivos podem ser in-
terpretados como uma "reao normal ao adoecer" ou
confundidos com sintomas somticos da prpria doen-
a orgnica, como a insnia, a fadiga, a inapetncia e a
mialgia. Logo, na avaliao do paciente, os sintomas afe-
tivos e cognitivos da depresso devem ter um valor diag-
nstico maior que os sintomas somticos e neurovegeta-
tivos. So bons discriminadores certos sintomas como a
sensao de fracasso, a perda do interesse social, a sensa-
o de estar sendo punido, a ideao suicida, a indeciso
ternados com aids, verificou-se que a melhor forma de
avaliao foi considerar os sintomas somticos e neuro
vegetativos como provenientes de um quadro depressivo,
apenas quando no forem ctiologicamcnte explicados por
uma doena orgnica m .
Escalas e entrevistas diagnsticas para avaliar a pre-
sena de depresso podem ser utilizadas na avaliao des-
ses pacientes. A escala hospitalar de ansiedade e depres-
so foi especificamente formulada para ser aplicada em
individuos portadores de doenas clnicas, pois exclui os
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNOOEflCltNCIA tlUMANA (HIV) E SINOROME OA IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIDA (AIOS) 1 779

si ntomas somticos e pode ser utilizada para quantificar
sintomas depressivos e ansiosos. Porm, para a realizao
do diagnstico de episdio depressivo maior, o Prime-
MD. verso do paciente, mais indicado e tem sido apli-
cado como rastreamento de depresso em individuas so-
ropositivos17'.
Sintomas de estresse emocional e depresso influen-
ciam negativamente a evoluo da infeco pelo HIV. A
literatura evidencia que eventos estressantes ocasionam
uma diminuio quantitativa de clulas natural killer e
de linfcitos T citotxicos em pacientes soropositivos.
Alm disso, sintomas depressivos, pouco suporte social,
cortisol srico aumentado e negao da doena estiveram
associados progresso mais rpida para aids e maior
mortalidade em homossexuais masculinos no usurios
de HAARTm.
O tratamento da depresso em pessoa.~ que vivem
com HIV realizado com antidepressivos e psicoterapia.
Grande parte dos antidepressivos pode ser utilizada cm
associao aos antirrctrovirais e geralmente so bem to-
lerados.Deve-se, porm, prestar maior ateno aos efei-
tos colatera.is e s passiveis interaes medicamentosas
(Quadro 22).
Os antidepressivos so divididos em algumas classes,
sendo as principais os tricclicos, os inibidores de recap-
tao de serotonina e os inibidores da recaptao de sero-
tonina e noradrenalina. A maioria dos ensaios clinicas de
antidepressivos em portadores do H fV foi real1.ada com
inibidores da recaptao da serotonina, mais particular-
mente a fluoxetina. Esses antidepressivos se mostraram
bem tolerados e eficazes. Ateno especial deve ser dada
ao uso da fluoxetina e da fuvoxamina, pois ambas so po-
tentes inbidores, respectivamente, da poro 206 e 3A4
do complexo enzimtico P450, podendo ocasionar au-
mento do nivel srico de antirretrovirais e potencializa
o de seus efeitos colaterais. Apesar de no existir con-
traindicao ao uso dessas medicaes, prefervel iniciar
o tratamento com sertralina ou citalopram/escitalopram.
Os antidepressivos tricklicos tambm foram estudados
cm indivfduos soropositivos mostrando eficcia, porm
menor tolerncia aos efeitos colaterais. Sintomas como
boca seca, obstipao intestinal, hipotenso postural, vi
so borrada e sonolncia podem ser pouco toleradas, por
exemplo, por pacientes que porventura j apresentem efei-
tos colaterais significativos ao tratamento antirretroviral.
lambm no existe nenhuma contraindicao especUica
ao uso desses medicamentos. A mirta1.apina e a bupropio-
na, dois antidepressivos no classificveis nos grupos des
critos anteriormente, tambm foram estudados em por-
tadores do HIV mostrando-se eficazes e bem tolerados.
Em linhas gerais, aconselhvel iniciar o antidepressivo
com doses mais baixas e aument-las lentamente, alm de
monitorar cuidadosamente os efeitos colaterais17'17' . O
tratamento psicoterpico para depresso deve estar sem-
pre associado ao medicamentoso; as tcnicas mais estu-
dadas e apropriadas aos pacientes HIV+ so: cognitivo-
-comportamental, interpessoal, psicoterapia de apoio e
abordagem do suporte social17417' .
A prevalncia de t ranstorno afetivo bipolar em pes-
soas vivendo com HIV tambm bem maior que na po-
pulao em geral. Um estudo brasileiro realizado em For-
taleza avaliou 196 pacientes HI V+ que realizavam
tratamento ambulatorial e encontrou uma prevalncia
de 8, 1% do diagnstico de transtorno bipolar (quatro ve-
1.es maior que na populao em geral, que por volta de
2%). Desses indivduos, 61 % apre5entavam abuso de subs-
tncias como comorbidade1n ; hipersexualidade, epis-
dios de mania com sintomas psicticos, impulsividade e
ausncia de critica colocam essas pessoas em risco para a
infeco pelo HIV, o que explica a alta prevalncia do
transtorno afetivo bipolar nessa populao. Portanto, an
tes de iniciar o tratamento com antidepressivos, muito

AnUdePI 1 11 lwos lntei116ee com .,1t111eb W1181a

NOl'ttlp4ltina Loplnavir-ritonavir e ritonavir aumentam o nlvel srico de nortrlplllina
lmipramina Loplnavir-ritonavir e ritonavir aumentam o nTYal srico de lmlpramina
Amiuip1ilina lopinavir-ritonllVir e ri1onavir aumentam o nvel srico de emitsiptjlina
C1om4>ramlna LoplnavirrilonllVir e ri1onavir aumentam o nvel srico de ciomlpramlne
AmPfcna>Ar, cfavircnz. lndlna\'1r, loplnavlt-rilonavir. nelftnavlr, rilonalllr e saqulna'4r 1em seu nlvel snco
Ruoxelina
aumenlado pela lluoxellna. Nevlropina diminui o nvel srico de fluoxetlna
Sentallna Loplnavlr-ritonavir e ritonavir aumentam o nlvel srico de servallna
Citalopram Loplnavir-ritonavir e rilonavir aumentam o nvel srico de dtalopn!m
Paroxetina lopinavir-ritonavr e rilonavir aumentam o nr.el srico de paroxetlna
Am1>1enav!r. cfav!renz. lndinaYir. loplnav!t-rilonaW' e $1Quinavir 16111 seu nvel srico aumentado pela flwoxamina.
FhMlxamina
Ne.;rapina diminui o nlvel srico de nuvoxamina
Venlafexlna Loplnavir-ritonavir e rilonavir aumentam o nlw!I srico de venlafaxlna
Mlnazapina Sem Interao conhecida
Nefazodona lndinavtr e eflMrenz tem seu nlW:I &bico aumentado pela ncfazodona
Sem interao conhecida
780 CLNICA M(OICA OOEX/\S INFECCIOSAS C PARASITARIAS

Paciente HIV+
Investigar sintomas depressl\'os
(Qu.dro 1)

!
Diagnstico de depresso

t t Investigar comort>ldedes TAB

(Quadro2)
Nlo Sim Epilepsia Encamlnhw
- - - Sim - - - ao psiquiatra
Abuso de substllncias
Doena clnica grave
1
Enc:amlnhw
psicoterapia
l
Nlo

l
aasslficar segundo lnte11sldade
(Quadro s)

Modenido

1
lnllOdUlir
1
lntrodulir
medicao e/ou - (Quadro 4) - medicallo e
psicoterapia psicoterapia

L falha do tratamento
nicial ($em resposta
ou resposta parcial)
J
Figura 14. Algoritmo para diagnstico e abordagem Inicial de dcprcssllo cm pacientes com HIV/aids.
ronui: Guie cJe -~o. "'-n:l(I e Manejo das C o - A- o s eo HIV 0013i

importante investigar antecedentes de episdios de hipo-
mania ou mania em indivduos soropositivos e deprimi-
dos, e sempre indicado o encaminhamento ao psiquia-
tra, caso exista algum in dkio de posslvel transtorno
bipolar, j que, isoladamente, o uso de antidepressivos
pode levar a uma piora do quadro psicopatolgico e da
evoluo da doena em si'".
Os transtornos de ansiedade tambm so bastante
prevalentes em pessoas vivendo com HTV e ocorrem ge-
ralmente aps o diagnstico. Um estudo encontrou uma
prevalncia de 16% do transtorno de ansiedade genera-
lizada e 10% do transtorno de pnico em indivduos so-
ropositivos1n . Outra pesquisa avaliou a presena do trans-
torno de estresse ps-traumtico nessa populao,
encontrando uma prevalncia ao longo da vida de 54%.
Essa alta prevalncia pode ser explicada por todos os fa.
tores de estresse associados ao viver com o Hrv, especial-
mente a vivncia do preconceito e excluso social, que
ainda bastante presente, apesar dos avanos teraputi-
cos importantes para o controle da replicao virai e evo-
luo da doena 179
Transtornos associados ao uso de substncias
psicoativas
A identificao e o diagnstico dos transtornos asso-
ciados ao uso de substncias psicoativas nos portadores
de HIV so de grande relevncia, j que esses pacientes
 22 INFECO PELO vfRUS OA IMUNOOEFICltNCIA tlUMANA (liJV) E SINDROME OA IMUNOOEFICltNCIA AOQUIRIOA (AIDS)
apresentam no somente um maior risco de transmisso
do HIV, como tambm se colocam com maior frequn-
cia em situaes de risco para a prpria sade. Alm disso,
esses individuas enfrentam dificuldades para aderir ao
tratamento antirretroviral, o que leva a uma pior evolu-
o da doena e maior mortalidade 1 ".
A prevalncia do abuso e dependncia de substncias
psicoativas na populao varia de acordo com a popula-
o estudada, podendo chegar at 75% em grupos nos
quais a principal forma de transmisso do HIV foi atra-
vs do uso de drogas injetveis111
A sndrome de dependncia pode ser definida como
um conjunto de fenmenos comportamentais, cogniti-
vos e fisiolgicos tipicamente associados a um desejo de
consumir uma substncia e dificuldade de controlar o
consumo. Para a realizao do diagnstico, o individuo
deve apresentar pelo menos trs dos critrios descritos a
seguir:
Porte desejo de consumir a substncia.
Dificuldade para controlar o incio, o trmino e a
quantidade da substncia consumida.
Sintomas de abstinncia ou uso da substncia para
evit-los.
Desenvolvimento de tolerncia droga, sendo ne-
cessrio gradual aumento da dose consumida para obter
o mesmo efeito.
Abandono de outros interesses ou prazeres em prol
do uso da substncia.
Persistncia do uso, apesar das consequncias
danosas (DSM V).
Uma ve-t realizado o diagnstico, o paciente deve ser
encaminhado para um tratamento especifico, que ge-
ralmente dividido nas seguintes etapas:
Promoo de abstinncia: esta fase do tratamento
tem como objetivo conscientizar e instrumentalizar opa-
ciente para que este permanea abstinente. Ele deve fre-
quentar psicoterapia individual, psicoterapia de grupo e
grupos de autoajuda, como os Alcolicos Annimos. No
deve mais ter contato com usurios ou traficantes e deve
evitar situaes de risco. Uma rede de suporte social e
apoio deve ser criada para ajudar o paciente durante esse
pcriodo. Se necessrio, uma internao pode ser benfi-
ca em alguns casos.
Preveno de recaldas: nesta fase, o paciente deve
identificar situaes de risco e, ao enfrent-las, substituir
o comportamento de busca pela d.roga por um outro, di-
recionado a atingir uma melhor qualidade de vida. Um
novo circulo de contatos sociais livre de drogas deve ser
criado gradativamente. O paciente deve continuar a fre-
quenta.r sesses de psicoterapia de grupo e grupos de au-
toajuda.
Tratamento de comorbidades: as comorbidades
mdicas e psiquitricas devem ser adequadamente trata-
das desde o incio do tratamento180
Uma especial ateno deve ser dada aos dependentes
de drogas injetveis que necessitem usar medicamentos
injetveis diariamente, como o T20. O preparo da medi-
cao na seringa e a sua aplicao podem funcionar como
1 78 1
gatilhos pa.ra urna recaida pela associao com o ritual
do uso da substncia psicoativa.
Reaes de ajustamento
Uma reao de ajustamento uma resposta psicol-
gica a um fator de estresse identificvel resultando no de-
senvolvimento de urna reao emocional e comporta-
mental mais intensa que o esperado e/ou que causa um
significativo comprometimento funcional (DSM IV-TR).
As pessoas que vivem com HIV enfrentam diversas
situaes de estresse emocional que podem funcionar
como fatores desencadeantes para reaes de ajusta-
mento como t.ambm para episdios de depresso maior.
O impacto do diagnstico, o adoecimento tisico, as mo-
dificaes corporais secundrias lipodistrofia, a ne-
cessidade de uso dirio de medicamentos com efeitos
c.o laterais, a revelao do diagnstico, o inicio de um
relacionamento amoroso, o preconceito e excluso so-
cial no ambiente de trabalho e a dependncia financei-
ra da previdncia social so alguns fatores de estresse
que as pessoas que vivem com HIV enfrentam com fre-
quncia. Como cada indivduo reagir a cada situao
depender dos seus mecanismos psicolgicos de
enfrentamento, do significado da doena em sua vida e
de sua situao social.
O tratamento dos transtornos de ajustamento deve
ser realizado atravs de psicoterapia individual breve (fo.
cal) ou de grupo.
Alm dos tratamentos especificas para os episdios
depressivos e reaes de ajustamento, faum-se necess-
rias aes de preveno do sofrimento psiquico a exem-
plo de grupos abertos para discusso de temas livres ou
especificas, como tambm oficinas de socializao e aten -
dimento psicolgico pontual disponvel em plantes psi-
colgicos. Pelo fato de a infeco pelo HIV estar vincula-
da a um contexto biolgico, psicolgico, social e cultural,
essencial a ocorrncia de reunies profissionais inter-
disciplinares para discusso de temas e casos clnicos, tor-
nando, dessa forma, a ateno sade mental cada vez
mais integrada ao tratamento e cuidado global das pes-
soas que vivem com HIV/aids.
Consideraes finais
Diferentemente da tendncia mundial de diminui-
o do nmero de pessoas recentemente infectadas por
HIV, no Brasil a taxa de deteco de novas infeces mos-
tra estabilidade nos ltimos dez anos.
H que se aumentar a disponibilidade de preservati-
vos, o acesso ao teste do HIV, em especial em gestantes,
garantir acesso profilaxia da transmisso vertical e in-
vestir em programas de promoo de prticas sexuais
mais seguras dirigidos a diferentes pblicos (adolescen-
tes, mulheres, homens que fazem sexo com homens, pro-
fissionais do sexo).
Dentre as novas tecnologias para reduzir a transmis-
so, destacam-se o inicio precoce de tratamento dos in-
782 CLNICA Mt OICA DOENAS INFCCCIOSAS t PARASITARIAS
divfduos infectados, a profilaxia ps-exposio sexual ou
ocupacional.
O acesso universal ao tratamento antirrctroviral, o
surgimento de novas opes terap~uticas e o arsenal de
cuidados para as PVHA modificaram a morbidade e a
mortalidade por HIV/aids, permjtindo expectativa de
vida com qualidade por tempo indeterminado. O com
promisso do paciente com o tratamento, a escolha do es
qucma inicial e a identificao do momento mais ade-
quado para inici-lo so determinantes, na maioria dos
casos, do desfecho a ser obtido.
A abordagem dos pacientes com HTV/aids deve in-
cluir medidas de tratamento e aes de preveno, com
respeito e garantia aos direitos essenciais. A disponibili-
dade de assistncia por eqwpe interdisciplinar impor-
tante, pois so frequentes o sofrimento mental, as coin-
foccs e comorbidadcs em geral.
Persiste o desalio de tratar os indivfduos particular-
mente vulne.rvcis que no se beneficiam dos recursos te-
raputicos disponveis e buscam os servios de sade ape-
nas para atendimento de intercorrncias associadas
infeco por HTV/aids no controlada.
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 Imunizaes
Amanda Nazarelh Lara Karina Takesaki Myaji
Ana Marli Christovam Sartori Marta Heloisa Lopes
Karim Yaqub lbrahim Vanessa Infante

SUMARIO Vea1111 men"'ljOCCIC8 Acon,ugada (MenAln'Vac). 801

lntroduOo. 788
O Programa Nacional de lmunlzllQeS (PNI). m
lletpost imune s vacinas. m
Conceitos e pr!nclplos gerais em lmun!U!QOos. 790
AdJ1Mntcs. 790
\l\)Clnas combinada$. 790
vacinas conjugadas. 790
Eventos adve<SO$ ps-Y8Clnallo (EAPV). 790
Folhn vaclnal 791
Proteo de rebanho. 791
ldaclo Ideal para vaonao e inteMllos enue doses. 791
AdmntsUalo simulltiMG de Y8ClllaS. 791
Admlnlw8o no smultanea de wcinas, 792
AdlNllCllnlo de vaanas e produtoe a>n1endo llUCO<l>OS. m
Precouies e oontrelndaies \11dnaloo. 792
Uto de 1ntitennico p<Ofiltlc:o. 793
Pessoas com antooedente de vacinao detclonhccido ou
lncot10, 793
Vacina do tubetwlose (BCG). 793
Vacina de hepallte B. 79
lmunog!obuhna hiperimunc de hepatita 8 OGHHB ou HBlg). 795
l'llle1?0SlAo pednatal 795
f's.a:poslAo tselW8L 795
1'119-exposlAo ocupacional 795
Vednas de coqueluclle. 795
Vaanas de coqueluche de dlut.ts inteot8S (wf>). 798
Vlclnas de ooqueluChe ecelul9feS de UIO pod,.trlco (ai'). 798
vaanas aoelulate$ de c:oqucluclie pare uao em edolosoentos e
adultos (ap). 796
Vacinas de difteria e ~. 7!11
lmunogtobul1na hlperimune de l~tano. m
Vacinas de llaomophl/u$ lnllvtlna61ipo b (}ilb). m
Vacinas Pflmoc:cicas. 798
\13clna pncumoccica polissl>Cllrldca 23-wlonto (VPP23). 798
vacinu pnoumocdcicas conjugadas. 798
Vacina pneumocclca con)ugada 10-va!cntc (VPC10), 799
Viana pneumocdclca con,ugadl 13-vtlcnte (VPC13). 799
\lac!nes menlng:dclcas. 799
llllc:inas ~ polissacalfdou. 799
Vaanas ~ oonjug8du. 800
Vacinas meningoo6dcas e oon;ugadas (MonCc). 800
lltlc:llllls mei ogoccices ~ quedtMllentes (IC.I{'(). 800
Yadnat rnelWlQOCCICU B, 801
Vacinas de poliomlelito. 80 1
Veanas vivas atenuadas de uso onl (VOP). 802
Vacines lnal!vadas de uso parenteral (VII'). 802
Esquema do vnclnao sequenciei VIPVOP. 803
V3cl1111s do rotovlrus. 803
Vacino ornl elo rotnv1rus humano (VORH). 803
Vana penUMllcnto de rearranJo ~tfco b()>;lno.humano. 803
Vacina de leb<e amarela. 80
Vaclll8$ de sarampo. coxumbe. rub6ola e varicela, 805
Vacina tlfpllce virei (SCllJ o dupla v-.ral (SR). 805
Vacina do varicela. 805
lhlc:IM te1fa virei (SCRV). 805
lmunogiobl*ne humana espec:flC8 de wricela-zsler (VZlg), 8111
\lac!ll8$ de hepatite A. 8l17
Vacinas de lnn- soa
Vacinas de papiioma.!rus humano (}iPV). 809
Vacina do relva. 81O
vacinas de leb<o ~loldo. 811
Vacina de herpc$-l$1et, 8 11
Voclnao em lmunocomprometidos. 812
Transp13nte do olulastronCO hematopoitlcas (TCH), 812
Trensp14nto do rgos slidos. 812
~vivendo com HIV/aids. 813
Vacinao para ...;antes. 8 1
Vacines de IOIJna. 815
Vacinas obligOIl'llS. 815
Vacinas racomendadas em Sl1J oacs especlals. 815
Rcfe<$1as bbloognlllcu. 818
Introduo
O objetivo da imunizao a preveno de doenas.
A imunizao pode ser ativa, obtida por meio do uso de
vacinas, e passiva, pela administrao de anticorpos.
"Vacinas so protenas, polissacardeos ou cidos nu
cleicos de patgenos que, apresentados ao sistema imu-
ne por agentes vivos atenuados ou vetores, seja como en-
tidades nicas ou como parte de compostos complexos,
so capazes de induzir resposta especifica que inativa, des-
tri ou suprime o patgeno"1

A imunizao passiva pode ser heterloga, conferida
por anticorpos obtidos do plasma de animais previamen-
te vacinados, geralmente de equinos (soros), ou homlo-
ga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de seres
humanos (imunoglobulinas humanas). A imunoglobuli-
na, por ser de origem humana, menos reatognica do
que os soros obtidos de equinos.
"O impacto da vacinao na sade pblica s com-
parvel gua potvel. Nenhuma outra modalidade de
interveno, nem mesmo os antibiticos, teve tamanho
efeito na reduo da mortalidade e no crescimento po-
pulacional".
O Programa Nacional de Imunizaes CPNO
Os programas de imunizao visam ao controle, eli-
minao e/ou erradicao das doenas imunopreven-
veis. O Programa Nacional de lmunizaes (PNI) foi im-
plantado em 1973 e tem um histrico de sucessos, como
a campanha de erradicao da varola ( 1966 a 1973), a
eliminao da poliomielite (1989), o controle do saram-
po e a reduo da morbidade e da mortalidade infantil
por doenas imunoprevenlveis, como a difteria, o ttano
neonatal e acidental, a coqueluche e, mais recentemente,
as meningites bacterianas. Desde 2004, o PNJ passou a
adotar, em todo o territrio nacional, calendrio deva-
cinao que abrange a criana, o adolescente, o adulto e
o idoso (Quadros 1 e 2). No calendrio de imunizao de
rotina, atualmente, o PNl/MS recomenda 17 vacinas para
18 doenas imunoprevenlveis, sendo um calendrio bas-
tante complexo e um dos mais completos do mundo 2
A imuni1,ao de rotina das crianas no 1 ano de vida
tem alcanado altas coberturas vacinais em todo o pais.
As campanhas anuais de vacinao de influenza, para ido-
sos, crianas pequenas, gestantes e pacientes com doen-
as crnicas tambm tm sido bem-sucedidas. Entretan-
to, as vacinas recomendadas para a imunizao rotineira
de adolescentes e adultos jovens ainda so subutilizadas,
com baixas coberturas nessas faixas etrias.
Alm do calendrio bsico de vacinao da criana,
do adolescente e do adulto, o PNI tambm disponibiliza,
por meio dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos
Especiais (CRIE), vacinao para determinados grupos,
como o de imunodeprimidos, pessoas com condies mr-
bidas que predispem a determinadas patologias imuno-
prevenlveis, profissionais de sade, entre outros. Esses imu-
nobiolgicos so dispensados de acordo com as normas
estabelecidas no Manual de Imunobiolgicos Especiais
elaborado pelo PNI, Ministrio da Sade do BrasP.
Os seguintes imunobiolgicos esto disponiveis nos
CRIE:
Vacina inativada de poliomielite (VIP).
Vacina de hepatite B (HB) e imunoglobulin a hu-
mana anti-hepatite B (IGHAHB).
Vacina de hepatite A (HA).
Vacina de varicela (VZ) e imunoglobulina huma-
na antivaricela zster (IGHVZ).
lmunoglobulina humana antirrbica (IGHR).
23 IMUNIZAES I 787
Vacina de influenza inativada (INF).
Vacina de pneumococo (polissacardica 23-valen-
te e conjugada 1Ovalente).
Vacina de Haemopl1i/11s i11f111e11zae tipo b (Hib).
Vacina trplice acclular infantil (DTPa) e triplice
acelular do adulto (dTpa).
Vacina dupla infantil - difteria e ttano (DT).
lmunoglobulina humana antitetnica (IGHAT).
Vacina conjugada meningococo C (MncC).
Resposta imune s vacinas
A proteo inicial conferida pela maioria das vacinas
existentes est baseada nos mecanismos dependentes de
anticorpos e na qualidade dessa resposta. Por outro lado,
a durao da proteo se baseia na resposta montada pe-
las clulas de memria, sendo que a persistncia da pro-
duo de anticorpos crucial para combater rapidamen-
te as infeces invasivas. Os titulos de an ticorpos
induz.idos pela imunizao tm sido frequentemente uti-
lizados na avaliao de vacinas. No entanto, a capacida-
de do antigeno vacinai induzir proteo um desafio
complexo que vai alm da resposta de anticorpos.
A vacinao depende de duas propriedades dares-
posta imune adquirida: especificidade e memria.
1. Especificidade: os anticorpos JgG sricos antlgeno-
-espedficos so produzidos pelos linfcitos B que se di-
ferenciam em clulas plasmticas produtoras de anticor-
pos. A ativao da clula B iniciada em rgos linfoides
secundrios, pelas clulas apresentadoras de antigenos.
No caso de antgenos proteicos, h a participao conco-
mitante de cl u.las T (resposta imune T dependente). As
clulas B ativadas proliferam gerando os foliculos secun-
drios chamados de centros germinativos. Nessas estru-
turas, ocorre a diferenciao de clulas B em subg.r upos
com maior ou menor afinidade antignica. A afinidade
da maturao dos anticorpos fundamental para induo
da proteo. No caso de antgenos polissacarideos, no h
participao de clulas T (resposta imune T independen-
te) e no h formao de centros germinativos.s.
2. Memria: a memria imunolgica clinicamente
definida pela rpida induo de respostas intensificadas,
com maior afinidade, depois de dose de reforo vacinai.
A proteo sustentada mediada por anticorpo conferi-
da pela memria imune, a qual mediada pelas IgG de
clulas plasmticas de vida longa e clulas de memria.&.
As clulas plasmticas de vida longa so geradas no centro
germinativo em resposta aos antgenos dependentes de
clulas Te so primariamente encontradas na medula
ssea' . O tempo mximo de vida til das clulas plasm-
ticas da medula ssea ainda controverso. As clulas B de
memria que sobrevivem na ausncia de antgenos po-
dem ser induzidas para se proliferar e se diferenciar por
meio da exposio recorrente a antlgenos de patgeno
especfico, ou exposio a patgenos com antgenos de
reao cru7.ada, ou ainda exposio a antgenos de pat-
genos persistentes, como no caso das infeces crnicas
ou latentes.
 -.J
~

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o
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o
o
"':>::
Qrndnl 1. Qllend4tlo da vacinao da c:rlane do Programa Naconlll da lmunlzaile$. 2015
Grupo-eho ld8de eco Hep91ite8 Penbi8lente {tJTP/
Hlb/HepB)

~
l'Ollo (VIP/VOP) Pneumo
conj.
10V
Rotavlrua
humano
Menlngo
Cconj.
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Febre HepMlteA Triplice
virai
(SCR)
...
letra

CSCRV)
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Cllanas
at6 7 anos
Ao nascer Dose
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1 dose
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~
1' dose (VI PJ 1 dose 1 dose
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2 mcscs 1' doso
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3meses
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5 meses 2' dose
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3' dosc 3' dose (VOP) 3' dose
..
6 meses -
5anos:
9mtl$CS Dose
Inicial Dose anual
~
. (campantla)
12 meses Reforo 1 dose 1 doso
~

15meses 1 reforo (com DTP) 1 raforo (VO P) Reforo 1 dose

enos 2' reforo (com DTP) 2" refO<O (VOP) RefO<O

DTP/ltblliep8: ,...;no - do difteria, *"1o. Cll>quelu<fle. llaem.,~- b e l>Opjllite li; OTP:-lrtplico bocSerilno (dille<il. 1'Uno e coqoeloche); YIP: Yldno inolJvada de~ VOP: wdno W.. OleOUOde do
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POllomiajita de 01111: SCR: """"8 de Nlllrrc>O. ......,bl o ~; SCRV: . - a de - cuumba. ~ o vericcl&.
onta: Mlnlsl.6llo dl ~de VlgiYnda..,, Sal>do. Olaponlyel""" tmp'J/llOf'*#Mlo "'"'"~l><lln""'4*c>fi><nln1UMafpMcipol/lol1H1>als-<>-mlniotMoll97.....,_...,,SJO.coJondlllcHladonak16-vod<1acao. l\cosaado em:
1QMOl5.
 Qulldro 2. Calendllo de vacinao de alenea > 7 enoe. edolelcentes e acUlos. do Progrema Nadonel de lmunlze6ea. 2015
Trfpllce virei 1lfplce
Grupo..ivo Idade Hepllllle B Dupla lldulto (dT) Pollo Febre-- (SCR)
H PV
lldulto (dTpa)
lnftuenz8

2 doses
(menll\8$)
3 doses Cnlo 3 doses (n3o vacinados 3doscsVOP 1 dosa Cnlo vacinados 2doscs Cnlo
Cllanas > 7 anos Em 2015:
719 anos vacinados pfCIamcntc) + rcroro e Cn3o vacinados pre.iamento) + t vacinados
e adoleacentes 9-11 anos.
1

previamente) cada 1o anos pfCIamcntc) refOIO aps 1o anos preo;lamente) 1

A partir 2016: 1

aos9 anos 1
Sdoses (no 3 doses (nllo vacinados 1 dose (nlo vacinados 1 dose (no
Aduttos 20-59anos vacinados pre.iamente) + reroro a pre.iamento) + 1 vacinados
previamente) cacSa 1o anos refOIO aps 1o anos preo;\amento)
Sdoses Colo 3 doscs (n3o vacinados 1 dose (nlo vacinados
Doseenual
Idosos ~60anos vanados pfCIamente) + reroro e p<eviamenta) + 1
(campanhas)
previamente) cadll 1o anos refotO aps 1o anos
Dose anual (campa-
3doses (no 1 dose a partir
2 doses (n3o vacinados nha$). Qualquer idade
Gestantes vacinados daTrsemana
pre.iamente) ocsteclonal e at6 45
previamente) degestao
dl8' aps o parto
clT:- . dupo- e-
e .-.O)( VOP:-. .... ~cio p a i _ cio '*>cral:s a t - . c1o urampo. CD>Jmbo e nb6oll: H1Y.-. c1o ~ humlna: c1Tpo:-. cio dlMrla. ~e coqoeluclle c1o . . . -
Fonte: Mii-io dl ~de V!giUncl.t"" S.Ode. ~em; hnp'Jtponob""'..,""'ec>v.t><r.,~-iseeriofpmdpoll\llllmait-o-m-1117--ric>-na.._.....,._~
em: 1lll05/20t5.

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790 CLNICA MtOICA OOO:AS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
As reaes nos centros germinativos, alm da pre-
sena das clulas T CD4+, dependem de fatores como
dose e natureza do antlgeno: doses maiores tendem a fa-
vorecer uma rpida proliferao de clulas efetoras de
vida curta, enquanto doses menores de antlgenos prefe-
rencialmente sustentam a induo de memria imune'".
Por esse motivo, esquemas rpidos de vacinao incluin-
do vrias doses em espaos curtos de tempo exigem uma
dose de reforo tardia para manuteno da resposta imu-
ne, por causa do tempo necessrio para o amadureci-
mento da afinidade e subsequente reativao de clulas
B de memria, com intensificao de afinidade antge-
no-espedfica12
1. Resposta T-dependente a antgenos proteicos: a
maioria das vacinas de protenas e de vrus vivos atenu-
ados, rotineiramente utilizadas, induz resposta de clu-
las T e memria imunolgica. A resposta T auxiliar e,
ocasionalmente, a citotxica, podem ser medidas aps
a imunizao com vacinas inativadas ou de subunida-
des (hepatite B, coqueluche, difteria, ttano e influenza),
bem como vacinas vivas atenuadas (sarampo, caxumba,
rubola, varicela e BCG). No entanto, a importncia re-
lativa dos mecanismos efetores mediados pelas clulas T
na proteo geralmente desconhecida.
2. Resposta T-independente a antgenos polissacar-
deos: as vacinas constituidas por antgenos polissacaride-
os so geralmente conhecidas por estimularem resposta
T independente caracteri1.ada pela induo de ttulos
moderados de anticorpos de baixa afinidade e ausncia
de memria imune'.
Conceitos e princpios gerais em imunizaes
Adjuvantes
Adjuvante uma substncia que pode ser coadminis-
trada com o antgeno vacinai para acelerar, prolongar ou
intensificar a resposta imunolgica ao angeno. Os ad-
juvantes podem: potencializar antgenos fracamente imu-
nognicos; permitir reduo da dose de antgeno neces-
sria para obter resposta imune adequada; capacitar a
liberao da vacina na mucosa (alguns adjuvantes aumen-
tam a resposta Th2, que intensifica a secreo de IgA neu-
tral izadora de vlrus e de anticorpos lgE nas superficies da
mucosa); aumentar o beneficio das vacinas em idosos ou
imunodeprimidos.
Vacinas combinadas
Vacinas combinadas incorporam em um nico pro-
duto diferentes antgenos para prevenir diferentes doen-
as (p. ex., vacina trplice bacteriana, DTP, trplice virai e
SCR) ou para prevenir infeco por diferentes cepas (so-
rotipos) de um agente infeccioso, causadoras da mesma
doena (p. ex., vacinas pneumoccicas).
O uso de vacinas combinadas reduz o nmero de in-
jees e de visitas ao servio de sade para completar o
esquema de vacinao, aumentando a adeso vacinao cina. Podem ser locais (dor, eritema e edema) ou sistmi-
e as coberturas vacinais. Elas tambm facilitam a intro -
duo de novas vacinas nos calendrios de vacinao14
Por outro lado, so potenciais desvantagens das vacinas
combinadas:
Eventos adversos podem ser mais frequentes aps
vacinas combinadas, em comparao aos mesmos antge-
nos administrados simultaneamente (p. ex., maior frequn-
cia de convulses febris aps a administrao da primeira
dose da vacina tet.r a vira! em comparao administrao
simultnea das vacinas triplice vira! e de varicela em dife-
rentes stios anatmicos em crianas de 12 mcses 1s.
Reduo de imunogenicidade de um ou mais com-
ponentes (p. ex., reduo dos ttulos de anticorpos anti-
-Haemop/1i/11s com o uso de vacinas combinadas conten-
do DTP acelular e Hib).
Administrao de doses extras de algum dos com-
ponentes para garantir o nmero de doses necessrias de
outros componentes (p. ex., com o uso da vacina penta
valente, DTP!HiblHepB, no calendrio de imuni1.ao
infantil, a criana recebe 4 doses da vacina de hepatite B,
uma vez que a primeira dose dessa vacina B adminis-
trada ao nascimento. Nesse caso, a quarta dose da vaci-
na de hepatite B pode ser considerada no necessria,
porm, no h risco aumentado associado sua admi-
nistrao) ".
Diferentes vacinas no devem nunca ser misturadas
em uma mesma seringa para administrao, a menos que
tenham sido licenciadas para esse uso 14
Vacinas conjugadas
Algumas bactrias, como Haemophi/11s infl11enzae b,
Streptococcus pne11moniae e Neisseria meningitidis, pos-
suem cpsula polissacarldica que protege a bactria de
lise mediada por complemento, opsonizao e fagocito -
se. Anticorpos antipolissacarideos protegem da infeco
pelo sorotipo homlogo. No entanto, a resposta im une
aos polissacarldeos independente de clulas T e, con-
sequentemente, esses antgenos estimulam produo de
anticorpos de baixa afinidade e curta durao, no in-
duzem memria imunolgica e no induzem proteo
em crianas menores de 2 anos, que tm a maior carga
de doena por essas bactrias. A resposta imune ao po-
lissacarldeo pode ser modificada por conjugao (liga-
o) do polissacarldeo a protenas carreadoras por meio
de Ugao covalente. Este glicoconjugado estimula res-
posta imune dependente de clulas T, resultando em pro-
duo de anticorpos de maior avidez e memria imuno-
lgica. C rian as menores de 2 anos respondem bem a
vacinas conjugadas".
Eventos adversos ps-vacinao (EAPV)
As vacinas modernas so eficazes e seguras, porm,
eventos adversos ps-vacinao (EAPV) foram relatados
com todas as vacinas. Evento adverso qualquer evento
indesejvel que ocorra aps a administrao de uma va-

cos (febre, cefaleia, mialgia). Na maioria dos casos, so le-
ves e de curta durao. Eventos adversos graves so raros.
Muitos dos eventos adversos so meramente associaes
temporais, no se devendo aplicao das vacinas. O es-
tabelecimento de relao causal dos EAPV exige estudos
epidemiolgicos comparando a incidncia do evento em
indivduos vacinados e no vacinados ..17.
EAPV podem ser esperados ou inesperados, consi-
derando a natureza e as caractersticas do imunobiol-
gico e o conhecimento acumulado com o seu uso. EAPV
esperados incluem desde febre e dor no local de aplica-
o at eventos mais graves, como convulses febris e
episdio hipotnico-hiporresponsivo aps administra-
o de vacinas contendo antgenos de coqueluche (pen-
tavalente, DTP). EAPV inesperados so aqueles no iden-
tificados anteriormente, como os casos de doena
viscerotrpica associados vacina de febre amarela, re-
latados em 2001, muito embora a vacina estivesse em uso
desde 1937" 19.
Reaes alrgicas s vacinas podem ser locais ou sis-
tmicas, leves ou graves. Reaes anafilticas, embora ra-
ras, tm inicio in1ediato (nos primeiros minutos aps a
administrao). sendo necessrio rpido reconhecimen-
to e inicio de tratamento e, portanto, os vacinadores de-
vem estar preparados para seu manuseio. Equipamentos
para entubao e ventilao devem estar dispon{veis para
uso imediato, se necessrio. Se apresentar algum sinal de
anafilaxia - eritema e/ou edema facial, prurido, urticria,
edema de boca ou garganta, dificuldade para respirar,
chiado, hipotenso - o paciente deve ser reclinado, com
as pernas elevadas e ser iniciado tratamento medicamen-
toso. Abertura das vias areas e administrao de oxig-
nio podem ser necessrias 1. As reaes alrgicas podem
ser causadas pelo ant{geno vacinai, prote{nas residuais,
antibiticos, estabilizantes, conservantes ou outros com-
ponentes das vacinas. Pessoas com alergia grave a ovo no
devem receber vacinas de febre amarela e i11f111e11za.
Sncopes (sndrome vasovagal) podem ocorrer aps
vacinao, sendo mais frequentes em adolescentes e adul-
tos jovens. Geralmente, ocorrem nos primeiros 15 minu-
tos aps a administrao da vacina. Adolescentes e adultos
jovens devem estar sentados ou deitados para a vacinao 14
No Brasil, todos os EAPV graves e/ou inusitados de-
vem ser imediatamente notificados ao Sistema Nacional
de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-vacinao e inves-
tigados17.
Falha vacinai
~definida como a ocorrncia de doena em pessoa
com vacinao comprovada, conforme recomendaes
estabelecidas, e considerando o perodo de incubao e
o tempo necessrio para a produo de anticorpos aps
a imunizao' 7. Pode ser primria, quando o vacinado
no produziu resposta imune suficiente para a proteo
contra a doena, ou secundria, quando a resposta imu-
ne inicial vacinao adequada, porm ocorre reduo ferentes regies anatmicas. A administrao simultnea
da proteo com o decorrer do t.e mpo.
23 IMUNIZAES 1 791
Falha vacinai pode ocorrer por fatores relacionados
ao hospedeiro: idade, interferncia de anticorpos mater-
nos, imunodeficincia, interferncia de outros agentes
infecciosos (p. ex., infeces intestinais podem interfe-
rir na resposta imune s vacinas vivas orais), vacinao
durante o perfodo de incubao da doena; e por fato-
res relacionados s vacinas: as vacinas no so 100% efi-
cazes, pode haver cobertura incompleta de cepas ouso
rotipos circulantes (p. ex., vacinas pneumoccicas e de
HPV), interferncia antignica ou interaes entre vaci-
nas coadministradas, e fatores relacionados a produo
(p. ex., variao de lotes, falhas na qualidade do produ-
to) e conservao17.
Proteo de rebanho
Alm da proteo direta conferida pela vacinao ao
indivduo vacinado, quando uma determinada parcela da
populao imunizada, ocorre reduo da transmisso
do agente infeccioso na populao, com consequente di-
minuio da incidncia da doena cm toda a populao,
resultando em proteo indireta dos no vacinados (efei-
to indireto ou proteo de rebanho )20.l1.
Idade ideal para vacinao e intervalos entre
doses
A resposta tima vacinao depende de vrios fato
res, como o tipo de antgeno, a idade e o statll.S imune do
vacinado. As recomendaes de idade ideal de vacinao le-
vam em considerao o risco da doena e suas complica-
es conforme a idade, a capacidade de resposta imune
vacina e a possvel interferncia dos anticorpos maternos 14.
A idade e o intervalo entre doses recomendados para
a vacinao visam a alcanar a melhor proteo no me-
nor intervalo de tempo, alm de minimizar potenciais ris
cos. Intervalos entre doses maiores que os recomendados
no comprometem os ttulos de anticorpos ao final do
esquema de vacinao, embora a proteo possa no ser
alcanada at ser completado o total de doses recomen-
dadas. Assim, esquemas interrompidos no precisam ser
reiniciados, apenas completados a partir da dose em que
foram interrompidos (a vacina oral de febre tifoide ex-
ceo). Por outro lado, intervalos muito curtos e doses
administradas em idades menores que as preconizadas
resultam em resposta imune inadequada. Doses adminis
tradas 5 ou mais dias antes da idade ou dos intervalos
preconizados devem ser consideradas invlidas e repeti-
das na idade apropriada, sendo que o intervalo entre a
dose invlida e a prxima dose deve respeitar o interva-
lo mnimo recomendado 14
Administrao simultnea de vacinas
A administrao simultnea consiste na administra
o de duas ou mais vacinas no mesmo momento, em di-
reduz o nmero de visitas necessrias ao servio de sa-
792 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
de e critica para garantir a imunizao adequada com
todas as vacinas recomendadas no menor in tervalo de
tempo poss!vcl. No h um limite exato para o nmero
de vacinas que podem ser administradas em uma !'.mica
visita, devendo ser evitada a administrao de grande n-
mero de vacinas parenterais no mesmo dia, especialmen-
te em crianas pequenas".
Em geral, a administrao simultnea das vacinas uti-
lizadas nos calendrios de rotina resulta em frequncias
de soroconverso e de eventos adversos semelhantes s
observadas com as vacinas administradas separadamen-
te14. H poucas excees. Em um ensaio clnico randomi-
zado envolvendo crianas de 12 meses de idade, a admi-
n istrao simultnea das vacinas de febre amarela e
triplice virai (SCR) resultou cm reduo dos t!tulos de
anticorpos espcdficos para rubola, caxumba e febre ama-
rela, quando comparado administrao das mesmas va-
cinas com intervalo de 30 dias. Os ttulos de anticorpos
antissarampo foram semelhantes nos dois grupos12 As-
sim, a vacina de febre amarela no deve ser administra-
da simultaneamente s vacinas dupla virai (SR), triplice
virai (SCR), tetravirai (SCRV) e varicela, devendo serres-
peitado intervalo de 30 dias entre elas23
Administrao no simultnea de vacinas
No h evidncias de interferncia das vacinas inati-
vadas com a resposta a outras vacinas inativadas ou vivas
atenuadas e, portanto, vacinas inativadas podem ser ad-
ministradas simultaneamente ou com qualquer interva-
lo antes ou aps qualquer outra vacina 14 A resposta imu-
ne s vacinas vivas atenuadas pode ser comprometida se
administradas com intervalo menor de 28 dias aps a ad-
ministrao de outra vacina viva atenuada. Para diminuir
o risco de interferncia, quando no administradas si-
m ultaneamente, as vacinas vivas de uso injetvel ou in -
tranasal devem ser administradas com intervalos de 4 se-
manas ou mais. Se administradas cm intervalos menores,
a segunda vacina deve ser considerada invlida e repeti-
da14. As vacinas orais de poliomielite e rotavrus podem
ser administradas simultaneamente ou com intervalo de
14 dias ou mais entre elas. Vacinas vivas orais (rotavrus,
poliomielite e febre tifoide) podem ser administradas si-
multaneamente ou com qualquer intervalo antes ou aps
vacinas vivas injetveis ou intranasais14.
Administrao de vacinas e produtos
contendo anticorpos
Derivados do sangue (sangue total, papa de hem-
cias, plaquetas, plasma, imunoglobulina normal ou hipe-
rimune de ttano, hepatite B, raiva ou varicela) podem
inibir a resposta imune s vacinas de sarampo e rubola
durante 3 meses ou mais. Produtos derivados de sangue
tm altas concentraes de anticorpos antivaricela e an-
ticaxumba14.
Vacinas vivas atenuadas no devem ser administra-
das nas 4 semanas que antecedem e at 90 dias aps o uso
de produtos derivados do sangue". Vacinas administra-
das dentro desse intervalo devem ser consideradas doses
invlidas e administradas considerando o intervalo reco-
mendado entre a administrao de vacinas vivas e deri-
vados de sangue e, tambm, o intervalo m!nimo reco-
mendado entre duas doses da vacina" O intervalo de
tempo mnimo recomendado entre a administrao dos
derivados de sangue e as vacinas vivas atenuadas depen-
de do produto e da dose, sendo recomendado: 3 meses
(para irnunoglobulioas antitetnica e anti-hepatite B); 4
meses (imunoglobulina antirrbica); 5 meses (imunoglo-
bulina antivaricela); 6 meses (papa de hemcias ou san-
gue total); 7 meses (plaquetas ou plasma); e 8, 10 e 11 me-
ses (imunoglobulina endovenosa, nas doses de 300 a 400
mglkg, 1.000 mg/kg e 2 g/kg, respectivamente)'\
A administrao de derivados de sangue aps a ad-
ministrao de vacinas vivas pode resultar na interforn-
cia com a resposta imune. Em geral, a replicao do vrus
vacinai e o estimulo resposta imune ocorrem em 1 a 2
semanas aps a vac.inao. Se o intervalo entre a vacina-
o e a administrao subsequente de produtos conten-
do anticorpos for inferior a 14 dias, a vacinao deve ser
repetida aps intervalo recomendado, a menos que teste
sorolgico demonstre resposta adequada 14
O anticorpo monodonal humanizado antivrus sin-
cicial respiratrio (palivizumabe) no interfere com a res-
posta s vacinas vivas atenuadas ou inativadas14
Vacinas inativadas podem ser administradas simul-
taneamente ou a qualquer intervalo antes ou aps a ad-
ministrao de derivados do sangue. Em situao de pro-
filaxia ps-exposio, algumas vacinas e o produto
contendo anticorpos devem ser administradas na dose
padro recomendada, em diferentes s!tios anatmicos (p.
ex., hepatite B e varicda) 14.
Precaues e contraindicaes vacinao
Precaues geralmente so temporrias e indicam
condies que podem comprometer a resposta s vaci-
nas ou podem aumentar o risco de eventos adversos. A
presena de doena febril aguda moderada ou grave cons-
titui precauo para a administrao de todas as vacinas,
que deve ser postergada. Essa precauo visa a evitar con-
fuso ou sobreposio das manifestaes da doena sub-
jacente e poss!veis eventos adversos ps-vacinao. En-
tretanto, postergar a vacinao de indivduos com
doenas leves constitui oportunidade perdida de vacina-
o. Em geral, todas as vacinas podem ser administradas
para pessoas com diarreia, infeces de vias areas supe-
riores com ou sem febre, em uso de antibiticos ou que
apresentaram reaes leves dose anterior da vacina 14
H, ainda, situaes em que o beneficio da vacinao ul-
trapassa o risco de eventos adversos e a vacina deve ser
administrada mesmo na presena de precaues, como
em situaes de alto risco de exposio (p. ex., vacina de
febre amarela em situaes de surtos ou epizootias).
As contraindicaes geralmente indicam uma condi-
o que aumenta o risco de eventos adversos graves e ava-

cina no deve ser administrada. A nica contraindicao
aplicvel a todos as vacinas reao de hipersensibilidade
grave (anafilaxia) aps dose anterior ou a qualquer com-
ponente da vacinau. Em geral, as vacinas vivas atenuadas
no devem ser administradas a gestantes e pessoas com
imunodeficincia congnita ou adquirida, portadores de
neoplasia maligna, em tratamento com corticosteroides
em dose imunossupressora (dose ~"Uperior a 2 mgfkg/dia,
ou superior a 20 mg/dia, de prednisona ou equivalente, por
mais de 14 dias), quimioterapia ou radiote.r apia" .
Uso de antitnnico profiltico
O uso profiltico de antitrmicos no momento da va-
cinao infantil est associado red uo dos ttulos de de vacinao na infncia estimou proteo para menin-
anticorpos ps-vacinao14ll. Assim, uso profiltico de
antitrmicos recomendado apenas para crianas com
histria pessoal e familiar de convulso e para aquelas
que apresentaram febre> 39,5C ou choro incontrolvel
aps dose anterior de vacina contendo componente co-
queluche (pentavalente, DTP ou DTPa)u.
Pessoas com antecedente de vacinao
desconhecido ou incerto
Em geral, apenas documentos escritos devem ser acei-
tos como comprovantes de vacinao. Entretanto, a per-
da de carto de vacinas frequente. Se o registro no
localizado, a pessoa deve ser considerada suscetvel e ini -
ciada vacinao adequada para a idade. Teste sorolgico
adequado para alguns antgenos (p. ex., hepatite A). po-
rm pode no ser scnsivcl para detectar resposta imune
vacinao (p. ex., hepatite Bem teste realizado mais do
que 3 a 6 meses aps a ltima dose da vacina)" . Em vir-
tude da atual situao epidemiolgica de controle dosa-
rampo e rubola, a vacina triplice virai (SCR) deve ser
comprovada por documento cscrito14
A reatogenicidade da vacina deve ser considerada na
avaliao de riscos e beneficies de doses ext ras. Pela bai-
xa reatogenicidade, doses extras de vacina de hepatite B
podem ser administradas. Entretanto, administrao de
vacinas contendo toxoide tetnico (pentavalente, DTP,
dT) em intervalos mais curtos que o recomendado pode
aumentar o risco de reaes e, consequentemente, a re-
vacinao exige avaliao cautelosa1'.
Vacina de tuberculose (BCG)
A vacina BCG constituda de Micobacterium bovis
atenuados por Calmette e Gurin em inmeras passagens
em cultura d urante 13 anos ( 1909 a 1921). Todas as ce-
pas de BCG atualmente disponiveis so descendentes do
isolado original, porm passagens posteriores em dife-
rentes condies laboratoriais resultaram em diferenas
genotipicas e fenotipicas entre as cepas2' .
A BCG disponvel liofilizada e, quando reconstitui-
da, contm bacilos vivos e mortos. A quantidade de ba-
cilos vivos por dose varivel de acordo com a cepa. A
23 IMUNIZAES 1 793
vacina deve ser ad ministrada por via intradrmica, na
dose de 0,1 ml (0,05 ml para recm-nascidos), na re-
gio deltoidc do brao direito. A administrao correta
resulta em poucos efeitos adversos. Endurao. eritema
e pequena lcera apa.recem no local da aplicao 6 a 8 se-
manas aps a vacinao. A presena de cicatriz ti pica
usada como marcador de vacinao prvia, mas no
marcador de proteo contra tuberculose.
A BCG confere proteo contra doenas causadas por
micobactrias, incluindo hansenJase e tuberculose. Em-
bora seja a mais antiga das vacinas atualmente em uso e
extensamente utilizada, seu efeito protetor bastante con-
troverso. A vacina confere proteo consistente contra
doena grave em crianas. Uma metanlise dos estudos
gite e doena disseminada de 86%, com base em ensaios
din icos, e de 75% com base em estudos caso-controle21
H grande controvrsia sobre o efeito protetor da
BCG contra tuberculose pulmonar. Tanto os ensaios cU-
nicos como os estudos observacionais mostraram resul-
tados bastante contraditrios, com estimativas de efic-
cia variando de Oa 80%. H evidncias de que a variao
decorrente de diferenas biolgicas, e no apenas de
questes metodolgicas. No h evidncias de que a cepa
vacinai seja determinante para a eficcia da vacina. Estu -
dos usando as mesmas cepas vacinais tiveram resultados
discrepantes em d iferentes regies. Por outro lado, em
outros estudos, d iferentes cepas tiveram eficcia seme-
lhante. Exposio a micobactrias ambientais pode re-
sultar em algum grau de proteo heterloga para a tu-
berculose, comparvel proteo induzida pela BCG, e
pode ser responsvel, pelo menos cm parte, pelas dife-
renas observadas na efetividade da BCG. Em geral, os
melhores resultados com a BCG foram obtidos cm estu -
dos conduzidos em regies temperadas (norte da Euro-
pa e Amrica do Norte), onde a exposio s micobact-
rias ambientais menor. Em pop ulaes de regies
quentes e midas (prximo ao Equador), em especial em
reas rurais, onde h maior exposio micobactrias
ambientais, a eficcia da BCG foi baixa ou nenhuma27
Estudo que tentou determinar fatores associados a essas
diferenas mostrou que a produo de citocinas e qui-
miocinas na resposta ao PPD, em recm-nascidos, 3 me-
ses aps a administrao da BCG, foram afetadas pelo
local geogrfico, estao do ano de nascimento e o tem-
po de vacinao, mas no houve associao com a con-
centrao de zinco ou o status inflamatrio2'.
A BCG no protege contra a infeco por M. tuber-
culosis, nem contra a multiplicao pulmonar da mico-
bactria, porm os dados de proteo contra doena gra-
ve s uge rem q ue a va ci na limita a d isse minao
hematognica do bacilo durante a infeco primria. A
BCG tambm no protege contra a reativao de infec-
o latente e, portanto, no tem impacto na transmisso
da micobactria 27
A durao da proteo aps vacinao no periodo
neonatal no bem conhecida, mas parece ser maior no
perodo imediatamente aps a vacinao, dedinando com
794 CLNICA MDICA OOU:AS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
o tempo, at alcanar nveis no significativos aps 15 a
20anos.
Os eventos adversos mais frequentes so lceras no
local de aplicao, geralmente decorrentes de aplicao
incorreta (subcutnea, em vez de intradrmica). Pode
ocorrer linfadenite satlite que, raramente, pode ser fis-
tulil,ante. As reaes locais tambm so dependentes da
cepa e da quantidade de bacilos vivos por dose. Doena
dissemnada por BCG rara, podendo ocorrer em crian-
as com imunodcpresso celular congnita ou adquirida.
Crianas vivendo com HJV/aids apresentam um risco
maior de doena disseminada por BCG em comparao
s crianas soronegativas para HJV29.l0. Estudos demons-
traram que a infeco pelo HIV prejudica gravemente a
resposta celular T especifica a BCG nas crianas''
A Orga.nizao Mundial da Sade (OMS) recomen-
da a administrao da BCG cm dose nica, logo aps o
nascimento, para todas as crianas em pases com alta in-
cidncia de tuberculose ativa 27 No Brasil, a vacina BCG
recomendada para todas as crianas no perodo neona-
tal, cm dose nica. Revacinao no recomendada, uma
vez que no h evidencias de que a segunda dose da va-
cina tenha efeito protetor. Em dois estudos conduzidos
no Brasil (um caso-controle, em Recife, e um ensaio cl-
nico randornizado, em Salvador e Manaus), a revacina-
o de crianas em idade escolar no conferiu nenhuma
proteo adiciooaP2".
Contraindicaes: crianas com imunodeficincia ce-
lular (incluindo infeco por HIV sintomtica) no de-
vem receber a vacina. A vacinao deve ser postergada em
crianas com < 2 kg.
Efeitos da vacina BCG no teste tubercullnico: mais
de 90% dos vacinados apresentam teste tubercullnico po-
sitivo(> 10 mm), 8 a 12 semanas aps a administrao
da BCG. A reatividade ao PPD diminui rapidamente nas
crianas imunizadas no perodo neonatal. Entre indiv-
duos vacinados mais tardiamente, a reatividade diminui
mais lentamente. Portanto, a menos que a vacinao seja
recente, reaes> 10 mm no devem ser atribudas ao
BCG.
No h relao entre reatividade ao teste tuberculi-
nico e imunidade, portanto, reao positiva ao PPD aps
imunizao no indicadora da eficcia protetora dava-
cina.
Vacina de hepatite B
A vacina atualmente disponvel constituda de an-
t.igeno de superffcie do vfrus da hepatite B (AgHBs) re-
combinante purificado. O esquema habitual de vacina-
o para indivduos imunocompetentes consiste em trs
doses (O, l a 2 e 6 meses). Esquema de vacinao com trs
doses resulta em ttulos protetores de anticorpos anti-
-HBs (> 10 mUI/mL) cm > 95% das crianas, adolescen-
tes e adultos jovens saudveis.
Falha vacinai primria associada a idade > 40 anos,
sexo masculino, tabagismo, obesidade, administrao em
ndegas, doena renal ou heptica crnica, imunodepres-
so, incluindo HIV/aids, e resistncia relacionada a HLA
classe II.
Pessoas saudveis que apresentaram soroconverso
aps o esquema bsico completo tm memria imuno-
lgica de clulas B e respondem com altos titulos de an-
ticorpos anti-HBs em curto espao de tempo aps expo
sio ao antgeno, no necessitando de doses de reforo
da vacina, mesmo que os ttulos de anticorpos anti-HBs
caiam para ttulos< 10 mUl/mL.
A imunogenicidade e a eficcia da vacina hepatite B
em pacientes imunodeprimidos, incluindo pessoas que
vivem com HJV/aids, assim como nos renais crnicos,
so menores do que nos indivduos saudveis34. Por esse
motivo, so recomendadas, para esses pacientes, 4 doses
de vacina hepatite B, com o dobro da dose habitual e ava-
liao sorolgica ps-vacinao.
Teste sorolgico ps-vacinao, que deve ser realiza-
do de 1 a 3 meses aps a ltima dose, recomendado ape-
nas para indivduos com alto risco de exposio/infeco
pelo VHB {como os profissionais de sade) e para aque-
les nos quais observada resposta subtima)5
Pessoas com ttulos de anticorpos anti-HBs < 10 UI/
mL, medidos 30 a 90 d.ias aps a ltima dose do esque-
ma bsico de vacinao, so considerados no responde-
dores. Revacinao com 3 doses adicionais seguida de
nveis de anticorpos protetores em 30 a 50% dos no res-
pondedores ao esquema inicial. Se o indivduo no res-
ponder ao segundo esquema de vacinao, considera-
do verdadeiro no respondedor. No h evidncias de que
doses adicionais sejam capazes de induzir resposta hu-
moral em pessoas saudveis que no responderam aps
2 esquemas vacinais completos (6 doses) 15
A vacina hepatite B deve ser administrada por via in-
tramuscular (IM), no msculo vasto lateral da coxa em
crianas menores de 2 anos de idade, e no deltoide em
adultos e crianas maiores. Excepcionalmente, em pes-
soas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode
ser utilizada.
A vacina hepatite B pode ser combinada a outros imu-
ngenos. No Brasil, a vacina hepatite B combinada com
as vacinas de difteria, coqueluche, ttano e Haemopl1ilus
illj111e11zae b (vacina pentavalente) est disponvel na rede
pblica para crianas menores de 7 de anos de idade.
As reaes adversas mais frequentes so dor, eritema
e edema no local da aplicao, cm geral leves e de curta
durao. Eventos adversos sistmicos, como mialgia e fe~
bre, so raros, mas podem ocorrer nas primeiras 24 ho-
ras aps a vacinao.
O PNJ brasileiro recomenda a vacinao universal
para hepatite B para todas as faixas etrias. A primeira
dose da vacina hepatite B aplicada nas primeiras 12 a 24
horas de vida resulta em alta eficcia na preveno da in-
feco transmitida verticalmente'6. Desde 2011, a vacina
hepatite B faz parte do calendrio brasileiro de vacinao
de gestantes no previamente vacinadas. Esta vacina tam-
bm est disponfvel nos Centros de Referncia para Imu-
nobiolgicos Especiais (CRIE), para indivduos suscet-
veis, com alto risco de aquisio do VHB.
 23 IMUN IZAES 1 795

lmunoglobullna hiperfmune de hepatite B Ps-exposio sexual

(IGHHB ou HBlg)
A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHHB),
obtida de plasma de doadores submetidos recentemen-
te imunizao ativa para hepatite B, contm altos ttu-
los de anticorpos especficos (anti-HBs) e usada na pro-
filaxia ps-exposio. Deve ser administrada na dose de
0,5 mL para recm-nascidos ou 0,06 mUkg de peso cor
poral, at o mximo de 5 mL, para as demais idades. A
IGHHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusi-
ve na regio glte~. Quando administrada simultanea-
mente vaci.na hepatite B, a aplicao deve ser feita em
diferente grupo muscular.
Ps-exposio perinatal
A IGHHB deve ser feita preferencialmente nas pri-
meiras 12 a 24 horas de vida para recm-nascidos de qual-
quer peso ou idade gestacional, filhos de mes AgHBs po
sitivas. Embora a vacinao isolada nas primeiras 12
horas aps o nascimento seja altamente eficaz na preven-
o da transmisso vertical do VHB, a adio de IGHHB
confere proteo adicional 36
1. Vitimas de agresso sexual: a IGHHB e a vacina he-
patite B devem ser administradas para pessoas presumida-
mente suscetiveis (no vacinadas) expostas, por agresso
sexual, a individuos sabida ou potencialmente infectados
pdo VHB. O uso rotineiro de IGHHB no recomendado,
exceto se a vitima for suscetvel e o agressor AgHBs positivo
ou pertencente a grupo de risco (p. ex., usurios de droga).
Quando indicada, a IGHHB deve ser aplicada o mais preco-
cemente possivel, at no mximo 14 dias aps a exposio.
2. Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite
B: a IGHHB e a vacina hepatite B esto indicadas para
pessoas suscevcis com exposio sexual a pacientes com
hepatite B aguda.
Ps-exposio ocupaconal
Ver Quadro 3.
Vacinas de coqueluche
As vacinas de coqueluche so disponibilizadas em
combinao com os toxoides diftrico e tetnico (vacina

Quedro s. Reoomende90ea .,.,. profilllda de hepeble B lps ~' ocupeclonal a material bloklglco
Paclente-fOnte
~ YllCiMl e - uldglc:a do
proflulonal de wlde exposto AgHBa ,_itho AeHBa d09conMddo ou nlo
ado
Naovacinado IGHHB + lnlclarvaclnao Iniciar vacinao Iniciar vacinao'
Com vacinao Incompleta IGHHB +completar vacinao CompleUlr vacinao Completar vacinao'
(<3doses)
PMomente vacinado C3 do$e$)

Com resposta vacinai conhecida e Nenhuma medida espedllca Nenhuma medida espec!fa Nenhuma medida espedlica
adequada (entlHBs<? 10 Ul/ml}

Sem resposta vacinai ops 3 doses IGHHB + 1 oose da vacina ou Iniciar nova ~ ele vacina ln!Clar nova s6riO ele vacina
(llntiHBs< 10 Ul/ml) IGHHB (2lc)"" (3doses) (3 doses)

Sem resposta vacinai aps 6 doses IGHHB (2lc)"" Nenhuma medida especffa IGHHB Cbl)~
(entiHBs < 10 Ullml)

Com resposta vacinai desconhecida
Testar o profissional de sallde:
Se resposta vacinai adequada:
nenhuma medida especifica
Se raspos111 vacinai
inadequada: IGHHB + 1' oose
da vacina contra hepatite 8
Testar o profissional de sade:
Se resposta vacinai
adequada: nenhuma
medida espec:flica
Se resposta vacinai
inadequada: ln~r nova
~ de vacina (a doses)
Testar o profissional de sallde:
Se resposta vacinai adequada;
nenhuma medida espeflca
Se mspos1a vacinai inadequada-:
iniciar nova sdfie de vacina (3 doecs)

t.rlto - qulfllO o lll1llllOQlollUI hlpmnune efllOd!lca PI"'~ B OGHHB)-., ... ll'l<*!as dorito do o 7 dias epds o llddefv.e. ma-.-..ma. nas
primcl<M2-ojldso-
Uoo OOIOdodo do IGHH8 ff1j lndlcodo oo o pecionCe-INor ollo lilOo pn ~ B. oomo _,rioo do dfOl>ll fnjcllvels. pedenlat em POll'Nll do ~lloo.
~ domdllaret e ......is de portadores de AQHS... ~ comv6rloo peicelcoo sexuais e relaoa .......is ~ hlsl4ria prMa de~ ........1.-111
- - -.-.""--de ...... _.,icas de""" de ..- .
"1demlddltde """'h<l"'fhe B. peciMtes pttM!nienln de P<"'4les. de lnsdluiies
~com dcflc:ie<lde-
PGo ~ OQJl*l<tnlt
- IGHHB Cb<J 2""'"de de
irru.W1og1obt.6 1'11.Wnana ~ pon ~ B com lruMlo 1 m6s enUll u - . Esca opo d<Ye set lndicadl 1*1 equeles que jt
"'"'1tm 2 ~de 3 doles da......._ m.s nlo ~--,.,_,.........,..,ou ~-m Jerira oi-
reo!Wln1m teote IQRljgloo mola de 8 meoeo ljlt o "'<l'*"" do ""*1alo. uma doeo odiclonal de wdno -
vadoa. Obs.; pn profll$lonliit oorooego!M>l que s6
... 8'*111~ e <egUldo do ~ 1 a 8 ..,,.,.,..
ep<1o. Soe ocxclogie for pooltlVI. o pron-1..n . . . . - imune: oo for nogallvl.-rt comp- o etquemo com mais 2 - d o veci,,._
796 CLNICA MtOICA OOCNJ\S IN rCCCIOSAS e PARASITARIAS
trplice bacteriana, DTP). Tambm podem ser combina-
das com a vacina de Haemopl1i1"s influenzae tipo b (va-
cina tetravalente, DTP/Hib) e com a vacina de hepatite B
(vadna pentavalente, DTP/Hib/HepB).
Vacinas de coqueluche de clulas inteiras (wP)
As vacinas de coqueluche de clulas inteiras ou vaci-
nas celulares, disponlveis desde a dcada de 1940, so
compostas por suspenso de bactrias inteiras inativadas
por calor e agentes qulmicos. Os mtodos de produo
variam de acordo com o produtor, resultando cm vaci-
nas bastante heterogneas. Todas contm sais de alum-
nio como adjuvante'' . So administradas cm esquema de
lr~ doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade) e dois reforos (aos
15 meses e 5 a 6 anos de idade).
A eficcia das vacinas de clulas inteiras pode variar
conforme a definio de caso de coqueluche ou vacina
utilizada, situando-se cm torno de 80%'7. A principal pro-
va da efetividade das vacinas de clulas inteiras foi a re-
-emergncia da doena, nas dcadas de 1970-1980, em
palses onde houve reduo significativa da cobertura va-
cinai por causa da elevada frequncia de eventos adver-
sos. Surtos e epidemias de coqueluche, com aumento de
hospitalizaes e de bitos, foram relatados na Inglater-
ra e no Japo, cm consequ~ncia de recusa vacinao".
Com o passar do tempo aps a vacinao, h uma redu-
o da proteo, cuja durao conferida pelas vacinas de
clulas inteiras estimada entre 4 e 12 anos11
O componente coqueluche o principal responsvel
pelos eventos adversos (EA) associados a essas vacinas. EA
locais (dor, edema e eritcma) e sistmicos leves (febre bai-
xa e irritabilidade) so os mais frequentes (um EA a cada
2 a 10 doses administradas). Choro persistente e convul-
ses so menos frequentes (< 1 cm 100). e slndromc hipo-
tnico-hiporrcsponsiva e reaes de hipersensibilidade so
raras ( < 1 em 1.000-2.000)" . Como as rcaes locais ten-
dem a aumenrar com a idade e com o aumento do nme-
ro de doses prvias, as vacinas de clulas inteiras so reco-
mendadas apenas para crianas < 7 anos, no devendo ser
utilizadas em crianas mais velhas, adolescentes e adultos.
Embora bastante rcatognicas, as vacinas de clulas
inteiras so consideradas seguras e mais eficazes que as
vacinas acelulares". A OMS preconiza que a vacina de co-
queluche de clulas inteiras permanea como a vacina de
escolha em palscs onde bem aceita pela populao'. Por
outro lado, em palses onde a reatogenicidade das vacinas
for um impedi,mento para alcanar altas coberturas va-
cinais, as vacinas acelulares podem aumentar a aceitao
da vacinao'.
Vacinas de coqueluche acelulares
de uso peditrico (aP)
A elevada frequncia de eventos adversos associados
vacina de clulas inteiras levou busca de novas vaci
nas menos reatog~nicas. Na dcada de 1980, foram de-
senvolvidas vacinas compostas por antgenos purificados
da 8ordetella pertussis. A primeira vacina acelular conti
nha apenas toxoide per111.ssis (PT). Outros antlgenos de
superfk ie - fito-hemaglutinina (FHA), pertactina (PRN)
e fimbrias (FIM, tipo 2 e 3), identificados como impor-
tantes fatores de virulncia da bactria - foram incorpo-
rados s novas vacinas. Na dcada de 1990, as vacinas
acclulares foram licenciadas para uso cm crianas. Atual-
mente, esto disponlvcis vacinas acclulares com um (PT).
dois (PT+FHA), trs (PT+FHA+PRN) ou cinco compo
nentes (PT+FHA+PRN+FIM 2,3). Em geral, pelo menos
dois antge.nos so necessrios para conferir proteo ade-
quada. As vacinas acelulares diferem entre si, no s quan
to ao nmero e concentrao dos componentes anti-
gnicos, mas tambm quanto aos mtodos de purificao
e detoxificao e ao uso de adjuvantes e preservativos''.
Os mesmos eventos adversos observados com as vacinas
de clulas inteiras podem ocorrer aps as vacinas acclu-
lares, porm so menos frequentes.
H evidncias recentes sugerindo que as vacinas ace-
lulares tm menor eficcia inicial, perda da imunidade
mais rpida e menor impacto na infeco e transmisso
da bactria, quando comparadas s vacinas de clulas in-
teirasJ9..o, No caso de substituio das vacinas de clulas
inteiras pelas vacinas acelulares na imuni1.ao infantil,
deve ser garantido maior nmero de doses (> 2 doses de
reforo), o que tem implicaes financeiras, consideran-
do o maior custo por dose das vacinas ace1ularcs40
Vacinas acelulares de coqueluche
para uso em adolescentes e adultos (ap)
A durao da proteo aps vacinao ou infeco
natural por 8. pertussis de cerca de 4 a 12 anos. Muitos
adolescentes e adultos so suscctlveis infeco, consti-
tuindo a principal fonte de infeco para crianas peque-
nas no vacinadas'1 Vrias estratgias de vacinao tm
sido propostas com o objetivo de prevenir doena grave
e bitos de crianas com menos de 6 meses de idade: va-
cinao de gestantes (no terceiro trimestre de gestao)
e purperas: vacinao de adolescentes e ad ultos;" cocoo-
11i11j'. que consiste cm proteger os recm-nascidos indi-
retamente, por meio da vacinao dos pais, avs, cuida-
dores e todos aqueles que tm contato com a criana' 2
As vacinas acelulares de coqueluche para uso em ado-
lescentes e adultos (dTpa) contm antlgcnos purificados
da 8. pertussis em quantidades reduzidas em comparao
s vacinas peditricas. H dois produtos disponlveis, am-
bos combinados aos toxoides diftrico e tetnico. Uma
dessas vacinas (Boostrix, produzida pela GlaxoSmithK-
line) constitulda de trs antlgenos bacterianos (toxoide
pertussis - PT, hcmaglutinina filamentosa - FHA e per-
tactina - PRN), enquanto a outra (Adaccl, produzida pela
Sanofi Pasteur) constitulda de cinco componentes (PT,
FHA, PRN, e fimbrias-2 e 3). Embora com diferentes for-
mulaes, ambas as vacinas induzem altos tltulos de an-
ticorpos e so bastante seguras, apresentando perfil de
reatogenkidade semelhante vacina dupla adulto (dT).

A durao da proteo aps a vacinao de adolCKentes
e adu.hos ainda no conhecida41
A dTpa j faz parte da rotina de vacinao de ado-
lescentes e adultos, em substituio a um reforo de
dT, em vrios paises desenvolvidos. Desde 201 1, vrios
palses tambm adotaram uma dose de dTpa para ava-
cinao de gestantes'. Em estudo realizado na Ingla-
terra, a vacinao de gestantes teve efetividade de 91 %
(IC 95%, 84-95%) na proteo de crianas menores de
3 meses''
Profissionais de sade tem risco aumentado de de-
senvolver a doena em comparao populao geral. A
transmisso da B. pertussis em servios de sade, com
surtos envolvendo pacientes e profissionais, bem do-
cumentada. A vacinao de profissionais da sade, em
especial daqueles que tm contato com crianas peque-
nas, um pequeno componente das medidas para pre-
venir a morbimortalidade infantil, porm importa.n te
cm alguns ccnrios>7.
No Brasil, em novembro de 2014, a vacina dTpa foi
i.nclulda no calendrio de imunizao da gestante do PNI
(uma dose a partir da 27 semana de gestao, em todas
as gestaes) e de profissionais da sade que tm conta-
to com crianas pequenas (anestesistas, ginecologistas,
neonatalogistas, obstetras, pediatras, enfermeiros e tc-
nicos de enfermagem que atendam recm-nascidos em
maternidades e unidades neonatais), que devem receber
uma dose da vacina a cada 10 anos, cm substituio va-
cina dupla adulto (dT)u.
Vacinas de difteria e ttano
Uma grande proporo de adultos cm muitos palses
desenvolvidos e cm desenvolvimento , atualmente, sus-
cetlvcl difteria. A imunidade induzida pela vacina per-
dida se no forem administrados reforos peridicos e
se no ocorrer exposio ao Cory11ebacterium diphthe-
riae toxig~nico. A vacina dupla adulto (dT) contm os
toxoides diftrico e tetn ico. Em pessoas no vacinadas
anteriormente, um esquema completo de 3 doses ne-
cessrio para alcanar nivel adequado de proteo para
ttano e difteria. So recomendados reforos com uma
dose de dT a cada 10 anos. Em pessoas vacinadas na in-
fncia e cuja ltima dose foi h> 10 anos, uma dose da
vacina suficiente para alcanar tltulos de anticorpos
protetores para ambas as doenas. O uso de doses adi-
cionais pode aumentar a reatogenicidadc sem propor-
cionar vantagem adicional.
A formulao infantil (dupla infantil, DT) contm o
dobro da dose de toxoide diftrico cm relao formu-
lao do adulto (dT). No deve ser aplicada cm crianas
~ 7 anos de idade, pelo risco aumentado de eventos ad-
versos. Atualmente, s recomendada para crianas < 7
anos de idade que desenvolvem reao de hipersensibili-
dade aps aplicao de qualquer vacina contendo com-
ponente coqueluche - pentavalente (DTP/Hib/HepB),
DTP de clulas inteiras ou DTP acelular.
23 l'I UNI ZAES 797
lmunoglobullna hlperimune de ttano
A imunoglobulina hiperimune antitetnica consti-
tuda por imunoglobulinas da classe lgG que neutralium
a toxina tetnica, sendo obtida a partir do plasma de doa-
dores recentemente vacinados com dT, e aprcscn1a altos
titulos sricos de antitoxinas especificas.
1. Uso profiltico: em indivfduos com ferimentos po-
tencialmente tctanog~nicos e sem imunizao ativa prvia
adequada, incluindo recm-nascidos em situaes de ris-
co para ttano (p. ex., parto domiciliar), cujas mes no
tenham sido vacinadas de forma adequada ou tenham
vacinao desconhecida (Quadro 4). Independentemente
de peso ou idade, a dose indicada para profilaxia do tta-
no de 250 UI, por via intramuscular.
Vacinas de Haemophilus influenzae
tipo b (Hib)
Todas as vacinas Hib atualmente disponlvcis so
constituldas do polissacarldeo capsular (polirribosil-ri-
bitol-fosfato, PRP) conjugado a proteinas carreadoras46
Diferem entre si principalmente quanto protelna car-
readora e ao mtodo de conjugao. Esto disponlvcis
no mercado vacinas com o PRP conjugado ao toxoide
tetnico (PRP-T), a um mutante no txico da toxina
diftrica (PRP-CRM 197) e proteina da membrana ex-
terna do mcningococo B (PRP-OMC)". Alm de eleva-
da eficcia (95 a 100%) na proteo de doena invasiva,
as vacinas previnem a colonizao de nasofaringc pela
bactria, resultando cm reduo da transmisso do H.
i11flue11Zae b e conscqucn1c proteo indireta de crianas
no vacinadas. Todas as vacinas so eficazes e podem ser
substituidas entre si.
Eventos adversos locais (dor, eritema e cndurao)
so comuns (at 20 a 25% dos vacinados), leves e de cur-
ta durao (at 3 dias). Febre ocorre em at 2% dos vaci-
nados".
A introduo da vacina Hib nos programas nacionais
de imunizao, a partir da dcada de 1990, resultou cm
enorme impacto na sade pblica, com reduo de> 90%
nos casos de doenas invasivas por Hib". Em alguns pai-
ses, cerca de 10 anos aps o inicio da vacinao, foi ob-
servado pequeno aumento do nmero de casos da doen-
a, que tem sido atribuldo a:
Falhas vacinais decorrentes do uso da vacina Hib
combinada com DTPa. H cvid~ncias de que a vacina
DTPa/Hib induz menor resposta de anticorpos quando
comparada vacina Hib combinada com vacinas de co-
queluche de clulas inteiras (DTP/Hib) ou com as vaci-
nas DTPa e Hib administradas simultaneamente.
Uso de esquemas de vacinao acelerados, com me-
nor intervalo (4 semanas) entre as doses.
Reduo da proteo com o passar do tempo aps
vacinao, em virtude da reduo dos reforos naturais
por diminuio da circulao do Hib. S a memria imu-
nolgica parece no ser suficiente para proteger algumas
crianas vacinadas de doena invasiva47
798 CLNICA M(OICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
Tipo de ferimento Incompleta (< 3 dole8) ou nlo COl'41cida
Yadnll dT
Umpo o SUPerflc:lal Sim
Contaminado. puntiforme ou qoolmadura Sim
Em decorrncia desses fatos, alguns palses, como o
Reino Unido, introduziram uma dose de reforo da va-
cina Hib no 2 ano de vida47
No Brasil, a vacina Hib faz parte do calendrio de
vacinao da criana, combinada com as vacinas tripli-
ce bacteriana de clulas inteiras (DTP) e a hepatite B -
a vacina pentavalente (DTP/ Hib/HepB), administrada
aos 2, 4 e 6 meses de idade, por via intramusculari>. O
impacto da introduo da vaci.na de Hib na imuniza-
o infantil de rotina, no Brasil, foi extraordinrio, re-
sultando no controle das meningites por HibM. No
Brasil, no foi observada re-cmergncia da doena at
o momento, sendo mantido o esquema de 3 doses no
1 ano de vida 49.JO.
Vacinas pneumoccicas
As vacinas pneumoccicas disponveis comercialmen-
te induzem a produo de anticorpos neutralizantes e op-
sonizantes antipolissacarideo capsular: vacina pneumo-
ccica polissacaridea 23-valente (VPP23) e as vacinas
pneumoccicas conjugadas 10-valente (VPCIO) e 13-va-
lentc (VPC13).
Vacina pneumoccica polissacarfdea 23-valente
(VPP23)
A VPP23 contm 25 mg de polissacarideos de cada
um dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, IOA, llA,
12F, 14, 15B.17F, 18C, 19A, 19F, 20. 22F. 23F e 33F. res-
ponsveis por 85 a 90% das doenas pneumoccicas in-
vasivas (DPI). definidas pelo isolamento do S. pneumo-
11iae do sangue ou outro fluido corporal habitualmente
estril~'. Todos os sorotipos associados resistncia pe-
nicilina esto incluidos na VPP23. Por se constituir de an-
tgenos polissacardeos purificados, essa vacina induz res-
posta imune independente de clulas Te, portanto, no
imunognica em crianas menores de 2 anos e no in-
duz memria imunolgica. No tem nenhum efeito no
estado de portador do pneumococo cm nasofaringc.
1. lmunogenicidade: resposta de anticorpos aos so-
rotipos contidos na vacina observada em 80 a 95% dos
adultos saudveis aps vacinao primria, porm os ti-
tulos e a durao dos anticorpos variam para os diversos
sorotipos. Em pessoas saudveis, os ttulos de anticorpos
comeam a declinar 5 anos aps a vacinao, atingindo os
niveis pr-vacinao 10 anos aps. Os ttulos e a durao
dos anticorpos so menores em crianas e adultos com
lmunlnlo .,,.._
lmunoglobulna emftedlnlca V8dnadT
No Se llltlma dose h4 > 10 anos
Sim Se ultima dose hd > 5 anos
doenas crnicas e imunodeprimidos, em comparao a
pessoas saudveis da mesma faixa etria.
2. Eficcia: a VPP23 tem eficcia de at 80% na pre-
veno de DPI em adultos. Entretanto, h controvrsia
sobre sua efetividade na preveno de pneumonia pneu-
moccica adquirida na comunidad~2
3. Revacinao: a revacinao com VPP23 tambm
controversa. Em alguns estudos, doses repetidas de VPP23
em adultos idosos tm sido associadas com hiporrcspon-
sividadc ou tolerncia imunolgica, que a incapacidade
do individuo montar resposta imune aps revacinao,
da mesma magnitude ou maior que a resposta induzida
aps a vacinao primrias' . Na revacinao, os tltulos
de anticorpos seriam menores e de durao mais curta
do que aps a primeira dose. Outros estudos, entretanto,
mostram que doses repetidas de VPP23 em adultos idosos
so seguras e imunognicas, sem evidncias de hiporres-
ponsividad~.
4. Eventos adversos: reaes locais podem ocorrer em
at 30 a 50% dos vacinados, sendo mais frequentes cm
adultos jovens. Reaes sist~micas (febre, cefaleia, mialgia
e indisposio) so pouco frequentes. A revacinao
associada maior frequncia de eventos adversos locais
( 11% ) que a primovacinao (3%). porm a frequncia
de eventos adversos sistmicos aps revacinao seme-
lhante primovacinao.
5. Indicaes: a VPP23 est disponvel no Programa
de Imunobiolgicos Especiais do PNI. ~ recomendada
para crianas > 2 anos, adolescentes e adultos com as-
plenia anatmica ou funcional, cardiopatias crnicas,
diabete mclito, doena pulmonar crnica, doena renal
crnica, hepatopatias crnicas, fistula liqurica e imu-
nodeficincias congn.itas e adquiridas. f: administrada
em dose nica, sendo recomendado um nico reforo 2:
5 anos aps a primeira dose.
Para crianas de 2 a 5 anos com doenas crnicas que
receberam esquema de vacinao completo com a VPC 1O,
recomendada uma dose da VPP23 administrada 2: 2 me
ses aps a ltima dose da VPC103
Vacinas pneumoccicas conjugadas
As vacinas pneumoccicas de polissacarldeo conju-
gado protena estimulam resposta T dependente, so
imunogn.icas em crianas e induzem memria imuno
lgica. A introduo, nos EUA, da primeira vacina pneu-
moccica conjugada 7-valentc (VPC7, a primeira vacina
pneumoccica ct>njugada comercializada, atualmente no

mais disponvel) na imunizao de rotina das crianas re-
sultou em significativa diminuio da incidncia de DPI,
no s no grupo etrio alvo da vacinao ( < 12 meses),
mas tambm em crianas e adultos no vacinados, cm
decorrncia de reduo da colonizao da orofaringc nas
crianas vacinadas, e consequente diminuio da trans-
misso dos sorotipos contidos na vacina para os no va-
cinados (proteo de rebanho). Houve reduo de 75%
na incidncia de DPI causada por todos os sorotipos de
pneumococos em crianas < 5 anos, em comparao ao
periodo pr-vacinaoss. Houve, porm, emergncia de
outros sorotipos de pneumococos no includos na vaci-
na como causadores de DPI (substituio de sorotipos) 56
Vacina pneumoccica conjugada 1O-valente
(VPClO)
A VPCIOcontm os sorotipos l, 4, 5, 68, 7F, 9V, 14,
23F, conjugados protelna D, da superfkie do H. i11flue11-
zae no tipvel, o sorotipo 19F conjugado ao toxoide dif-
trico e o 18C conjugado ao toxoide tetnico.
1. lmunogenicidade: estudo comparando a VPCIO
com a VPC7 mostrou que 4 doses da VPCl O induzem
tulos de anticorpos no inferiores aos obtidos com a
VPC7n.
2. Efetividade: em estudo caso-controle, realizado no
Brasil em crianas< 3 anos de idade, a VPCIO mostrou
efetividade de 83,8% na proteo de DPI causada pelos
sorotipos contidos na vacina e apresentou proteo cru-
zada em relao a sorotipos relacionados aos contidos
na vacina58 Estudo de base populacional realizado na
Finlndia mostrou o impacto da vaci nao de crianas
com VPCIO na reduo da DPP9 Por ser conjugada
protelna D do H. i11f111e11zae, a VPC20 confere proteo
para otite mdia aguda60
3. Eventos adversos: reaes no local de aplicao
(eritema, endurao e dor) no so incomuns aps a
VPC 1O, porm, em geral, so leves e autolimitadas. Irri -
tabilidade tambm pode ocorrer.
4. Indicaes: a VPCIO pode ser utilizada em crianas
de 6 semanas a 59 meses de idade. Na rotina do PNI, o
esquema de vacinao recomendado de 3 doses (aos 2,
4 e 6 meses). com reforo entre 12 e 15 meses de idade.A
VPCIOtambm est disponivel nos CRIE para crianas
at 5 anos de idade com maior risco de doena pneu-
moccica'.
Vacina pneumoccica conjugada 13-valente
(VPC1 3)
A emergncia de sorotipos no includos na VPC7
como causadores de doena (substituio de sorotipos)
e a necessidade de ampliao da proteo levou substi-
tuio da VPC7 pela VPC13, que contm os mesmos so-
rotipos da VPCl Oacrescidos dos sorotipos 3, 6A e 19F,
todos conjugados protelna CRM 197.
1. lmunogenicidade: estudo comparando crianas
que receberam VPCl3 ou VPC7 mostrou que, aos 13 me-
23 IMUNIZAES 1 799
ses de idade, mais de 97% das crianas que receberam 3
doses de VPC 13 tinham tulos de anticorpos especficos
para os sorotipos contidos na vacina em concentrao~
0,35 mcg/mL, exceto para o sorotipo 3, e 93% das crian-
as que receberam VPC13 tinham titulos de OPA~ 1:8.
A VPCl3 foi imunognica para os 13 sorotipos e bem
tolerada61
2. Efetividade: a incidncia de DPI em crianas < 5
anos de idade., na cidade de Nova York, caiu 69,6%, aps
a introduo da VPC l3. A incidncia de doena causada
pelos sorotipos vacinais caiu 82,5%62
Em estudo realizado em Quebec, no Canad, cujo ob-
jetivo foi avaliar a efetividade das trs vacinas pneumo-
ccicas conjugadas, usadas sequencialmente na regio, na
preveno de DPI cm crianas, todas mostraram alto n-
vel de proteo63
O sucesso obtido com o uso das vacinas pneumoc-
cicas conjugadas nas crianas levou investigao do seu
uso em populaes de idosos e imunodeprimidos. A efi-
ccia da VPC13 na preveno de pneumonia adquirida
na comunidade em ad ultos~ 65 anos, comparada a pia-
cebo, foi avaliada em um ensaio clinico conduzido na Ho-
landa. A eficcia foi de 45,6% na preveno de pneumo-
nia pneumoccica causada pelos sorotipus contidos na
vacina e de 75% na preveno de DPl61 No h estudos
comparando a VPP23 e a VPC13 em adultos.
Embora o assunto a.inda seja controverso, alguns au-
tores sugerem potencial vantagem de iniciar a vacinao,
com a VPC13, do adulto com condies que predispem
doena pneumoccica mais grave e do idoso, pelo po-
tencial de estimular memria imunolgica6).
3. Eventos adversos: VPC13 segura e bem tolerada61
4. Indicaes: a VPC13 no est disponlvel no PNl.
Est disponivcl em clinicas particulares de vacinao.
A Sociedade Brasileira de imunizaes recomenda
seu uso para idosos~ 60 anos de idade e pessoas com con
<lies que predispem doena pneumoccica mais gra-
ve. O esquema recomendado iniciar com uma dose da
VPC13 seguida de uma dose de VPP23 depois de 2 me-
ses, e uma segunda dose de VPP23 depois de 5 anos. Em
crianas, o esquema de vacinao recomendado de 3
doses (aos 2, 4 e 6 meses). com reforo entre 12 e 15 me-
ses de idade.
Vacinas meningoccicas
Anticorpos antipolissacardeos capsulares conferem
proteo contra o sorogrupo homlogo do meningoco-
co. Vacinas para os sorogrupos A, C, W e Y utilizam o po
lissacarldco capsular purificado como antfgeno, sendo
disponveis vacinas polissacardicas (A+C, ACW, ACWY)
e vacinas conjugadas (A, C, ACWY).
Vacinas meningoccicas polissacardeas
As vacinas meningoccicas polissacarldeas so dis-
ponveis desde a dcada de 1970, sendo formuladas como
vacina bivalente (A+C), trivalente (ACW) e tetravalente
800 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITARIAS
(ACWY). Apenas a vacina polissacaridea A+C comer-
cializada no Brasil. So imunognicas e eficazes em adul-
tos e crianas mais velhas, porm estimulam resposta imu-
ne humoral de curta durao, no induzem memria
imunolgica e so ineficazes cm crianas < 2 anos de ida-
de, exceto a vacina meningoccica A, que induz resposta
significativa em crianas > 12 meses de idade66. Em razo
das caractersticas da resposta imune, essas vacinas no
so adequad as para imunizao de rotina, send o utiliza-
das no controle de surtos e epidemias, e para viajantes
para reas hiperendmicas.
As vacinas meningoccicas polissacarldeas tm sido
extensivamente usadas por dcadas e so consideradas
seguras. Eventos adversos, como reaes leves a modera-
das no local da injeo, e reaes sistmicas leves, como
cefaleia, discreto mal-estar e feb re baixa, podem ocorrer
aps a vacinao. Reaes adversas graves so raras.
Vacinas meningoccicas conjugadas
Em 1999, o Reino Unido, que apresentava um surto
de doena meningoccica po r um clone hipervirulento
de meningococo C, foi o primeiro pas a introduzir ava-
cina m eningoccica C conjugada (MenCc) no programa
nacional de imunizao, com grande impacto na epide-
miologia da d oena, o que levou outros pases a tambm
introduzirem esta vacina na imunizao de rotina, com
resultados semelhantes66
Atualmente, esto disponiveis as vacinas meningo-
ccicas conjugadas C, ACWY e A, sendo essa ltima dis-
ponivel apenas na frica. Como todas as vacinas conju-
gadas, as vacinas meningoccicas conjugad as estimulam
resposta imune dependente de clulas Te, portanto, so
imunognicas em crianas < 2 anos, induzem m emria
imunolgica e reduzem a colonizao da nasofaringe pelo
m eningococo. Estas vacinas podem ter, como proteinas
carreadoras, o toxoide tetnico (T), o toxoide diftrico
(D) ou uma variante no txica da toxina diftrica
(CRM197). Vacinas conjugadas ao toxoide tetnico in-
duzem titulos de a nticorpos mais altos, que poderia es-
tar associado a maior persistncia de anticorpos66.
As vacinas meningoccicas (polissacarldeas ou con-
jugadas) no so indicadas para profilaxia de com unican-
tes d e caso de d oena meningoccica, uma vez que titu-
los protetores de anticorpos s so alcanados 7 a 10 dias
aps a vacina<lo e a progresso da infeco meningoc-
cica rpida, com doena fulminante em 1 a 4 dias aps
a infeco67 A profilaxia ps-exposio deve ser feita com
antibiticos.
Vacinas meningoccicas C conjugadas (MenCc)
Nos estudos realizados no Reino Unido, a efetivida-
de d a vacina MenCc foi alta, variando de 83 a 100%, con-
forme a faixa etria. Em crianas vacinadas no primeiro
ano de vida, a efetividade foi de 98,4% (IC95%, 95,7-
99,4%) no primeiro ano aps a vacinao, porm houve
reduo da efetividade para 78% no segundo ano63 . Es-
tudos de imunogenicidade d emo nstraram q ue a d imi-
nuio da efetividade da vacina nas crianas vacinadas
no primeiro ano d e vida ocorria paralelamente redu-
o dos lltulos de anticorpos bactericidas, que no foi ob-
servado em adolescentes, grupo no qual a efetividade da
vacina era sustentada ao longo do tempo. Falha vacinai
aps queda dos ttulos de anticorpos sugere que a presen-
a de altos tltulos de anticorpos circulantes no momen-
to da exposio mais importante para a proteo do que
a capacidade de montar resposta tipo booster po r esllrnu-
lo de imunidade d e memria63. Os estudos de imunoge-
nicidade d emonstraram q ue duas doses da vacina so su-
ficientes para induzir ttulos d e anticorpos p rotetores em
98 a 100% das crianas S 6 meses. Com base nesses da-
d os, foi proposto esquema de vacinao com duas doses
(aos 2 e 4 meses) e uma dose de reforo no segundo ano
d e vida, adotado no Reino Unido, desde 200668
Estudos envolvendo adolescentes de 15 a 17 anos d e
idade demonstraram reduo significativa no estado de
portador do m eningococo C na nasofaringc, por pelo me-
nos 2 anos. A efetividade da McnCc na proteo d a colo-
nizao de nasofar inge foi estimada em 75% (IC95%, 23-
92%)63. Proteo de rebanho tambm foi demonstrada.
A possibilidade terica d e que a vacinao meningocci-
e
ca em m assa permitisse a disseminao de clones su-
e
perinvasivos ou a substituio do meningococo por ou-
tros sorogrupos no foi observada na prtica63 .
A vacina MenCc pode ser administrada concomitan -
temente a outras vacinas u tili7.adas na imuni1.ao infan-
til. A vacina muito bem tolerada. Eventos adversos lo-
cais (dor, eritema, endurao) e sistmicos, com o febre e
cefaleia, podem ser ocorrer. AnafiJaxia rara.
No Brasil, a vacina meningoccica C conjuga da foi
introduz.ida no calendrio de imunizao infantil d o PNI,
em 201O, em esquema de duas doses (3 e 5 meses de ida-
d e) e um reforo (aos 12 meses). Em um estud o caso-
-controle, cond uzido cm Salvador, a efetividade da vaci -
na MenCc foi de 98% (lC 95%, 89-100%)69
A vacina est tambm disponvel nos CRIE para pes-
soas com: asplenia anatmica ou funcional e doenas re-
lacionadas; imunodeficincias congnitas e adquiridas;
d eficincia d e com plemento e fraes; implante de c-
clea; fistula liqurica e derivao ventriculo peritoneal
(DVP); trissom.ias; doenas d e depsito; hepatopatia cr-
nica; doena neurolgica crnica incapacitante; pessoas
vivendo com HlV/aids; e microbiologistas rotineiramen-
te expostos a isolamento de N. met1it1gitidis3.
Vacinas meningoccicas conjugadas
quadrivalentes (ACWY)
As vacinas conjugadas m eningoccicas quadrivalen-
tes (ACWW) esto licenciadas para uso em dose nica
para pessoas de 2 a 55 anos e cm esquema de duas doses
para crianas de 9 a 23 meses67
Nos EUA, a vacina quadrivalente recomendada no
calendrio d e vacinao do adolescente ( 1 dose aos 11 a
12 anos e reforo aos 16 anos) e para vacinao de pes-

soas <:: 2 meses com risco aumentado de doena menin-
goccica (asplenia anatmica ou funcional, deficincia
de complemento; pessoas vivendo com HIV/aids; micro-
biologistas com risco ocupacional; militares)67 Nos pri-
meiros 5 anos aps a introduo da vacinao de adoles- ningoccica B+C) no teve nenhum impacto na epide-
centes (2006-2010). houve reduo da incidncia de
doena meningoccica pelos sorogrupos C e Y em ado -
lescentes (li a 18 anos). mas no em outras faixas etrias,
sugerindo impacto da vacinao no grupo vacinado, po-
rm sem evidncias de proteo de rebanho~'. Estudo ca-
so-controle demonstrou que a efetividade da vacina qua-
drivalente conjugada ao toxoide diftrico (MenACWY-D)
em adolescentes foi de 82% (IC 95%, 54-93o/o) no pri-
meiro ano aps a vacinao, 80% (IC95%, 52-92%) no
segundo ano, 71% (34-87%) no terceiro ano, e 59%
(IC95%, 5-83%) entre 3 e 6 anos aps a vacinao, suge-
rindo reduo da proteo conferida pela vacina com o
tempo67 Esses resultados so consistentes com os resul-
tados de estudos de imunogenicidade que demonstraram
reduo dos ttulos de anticorpos bactericidas com o pas-
sar do tem po aps a vacinao, e enfatizaram a impor-
tncia de altos titulos de anticorpos no momento da ex-
posio para a proteo67 Aps revacinao com a ve o uso de bioinformtica para rastrear o genoma dopa-
MenACWY-CRM 197, <:: 99% das pessoas previamente
vacinadas com MenACWY-D ou MenACWY-CRMl97
apresentam titulos de anticorpos protetores67
Eventos adversos locais (eritema, edema) e sistmi-
cos (febre, cefaleia, tonturas e slncopcs) foram relatados
aps imunizao com as vacinas conjugadas MenACWY" .
Vacina meningoccica A conj ugada
(MenAfriVac)
Uma vacina meningoccica A conjugada (MenAfri-
VAc) vem sendo utilizada em programas de vacinao
em massa na regio do Cinturo Africano da Meningite
desde 201 O. At 2014, 15 1 milhes de pessoas de 1 a 29
anos de idade tinham sido vacinadas em vrios pases da
regio, com importante reduo da incidncia da doon-
a meningoccica pelo sorogrupo A nos locais onde a
vacinao foi implementadaro. E esperado que as gran-
des epidemias por meningococo A na regio sejam con-
troladas com o uso desta vacina, porm ainda no cla-
ro como os outros sorogrupos iro se comportar. Em
Nlger, houve emerg~ncia do sorogrupo W, que foi res-
ponsvel pela maioria dos casos aps o desaparecimen-
to do sorogrupo A71
Vacinas meningoccicas B
O polissacaridco capsular do meningococo B tem se-
melhana com uma molcula de adeso do crebro fetal
humano (N-CAM) e fracamente imunognko, alm de
haver risco potencial de induo de autoinlUnidade. Por-
tanto, diferente abordagem foi necessria para o des<m-
volvimento de uma vacina eficaz para o meningococo nn.
Protelnas da vescula da membrana externa da bac-
tria (011ter menbrane vesicles, OMV) foram utiliz.adas em
23 IM UNIZAES 1 801
algumas vacinas. Uma destas vacinas teve sucesso no con-
trole de surto de doena meningoccica B cm Cuba na
dcada de 1980. No entanto, a vacina cubana (formula-
da cm combinao com a polissacaridea C, vacina me-
mia de meningococo B, no Brasil, no final da dcada de
1980 e incio da dcada de 19907l.7, Outras vacinas ba-
seadas em protenas da membrana externa (MenB-OMV)
foram desenvolvidas sob medida para o controle de epi-
demias de meningococo B na Noruega, na dcada de 1980,
e na Nova Zelndia, nos anos 2ooou.12 Essas vacinas ti -
veram efetividade comprovada nos locais onde a cepa cir-
culante era a mesma cepa utilizada na vacina, porm,
pouco ou nenhum efeito contra cepas heterlogas. O
principal antgeno indutor de anticorpos bactericidas nas
vcslculas de membrana externa uma prote[na trans-
membrana - porina A (PorA) - , que apresenta alta va-
riabilidade entre cepas de um mesmo sorogrupo. A pro-
teo conferida por vacinas McnB-OMV limitada a
cepas que contm o mesmo subtipo de PorA, ou seja, es-
sas vacinas so cepa (sorosubtipo) especlficasn .
Por meio de "vacinologia reversa" - tcnica que envol-
tgeno em busca de genes que parecem codificar prote-
nas da superficie da bactria - foram identificadas vrias
protenas que poderiam potencialmente ser utili1.adas como
antgenos vacinais. Em 2013, foi comercializada uma va-
cina meningoccica B de quatro componentes (4cMenB).
constituda de trs protenas recombinantes identificadas
por vacinologia reversa: fHbp (fator H bi11di11g proteill),
NadA (neisserial ad1tesio11 A) e NHBA (11eisserial 1tepari-
11a-bi11di11g antige11). combinadas com a PorA da vacina
MenB-OMV da Nova Zelndia (sorosubtipo Pl.4)" . Essa
vacina teve im unogenicidade e segurana demonstradas
em ensaios clnicos de fase 27s. Ainda h muitas dvidas
sobre a 4cMenB, como sua efetividade, durao da pro-
teo, efeito na colonizao de nasofaringe e proteo de
rebanho, esquema (nmero de doses) e a proporo de
cepas circulantes para as quais a vacina confere proteo.
As protefnas de superf!cie do meningococo no so liga-
das a sorogrupos especficos e, assim, a vacina 4cMenB
poderia potencialmente tonfcrir proteo para mltiplos
sorogrupos, incluindo A, C. W, Y e mesmo o sorogrupo
X, para o qual no h vacina disponvel. Essa hiptese
ainda no foi demonstrada. A vacina est licenciada na
Europa, na Austrlia e no Canad.
Vacinas de poliomielite
H duas vacinas de plio dispon.iveis: vacina oral de
vrus vivo atenuado (VOP) e vacina inativada {VIP). Pela
induo de imunidade de mucosa robusta, facilidade de
administrao, baixo custo e ampla aceitao, a VOP cons-
tituiu a base do programa de erradicao da plio. O Pla-
no Estratgico de Erradicao da OMS, para 2013 a 2018,
recomenda nova estratgia de vacinao, com a incluso
de pelo menos uma dose da VIP no calendrio de imu-
nizao de todos os pases76
802 CLNICA MCOICA DOENAS INFECCIOSAS E PARASrTRIAS
Vacinas vivas atenuadas de uso oral (VOP)
A VOP constituda por poliovlrus (PV) vivos ate-
nuados por passagens cm culturas de clulas, que reduz
a neurovirulncia e a transmissibilidade em comparao
ao PV selvagem. ~ disponlvel em formulaes monova-
lente, bivalente (tipos 1e3) e trivalente (contendo !Os.'
do sorotipo I; IOS.0 do sorotipo 2 e 10"" do sorotipo 3) e
administrada por via oral (duas gotas ou 0,1 rnL) cm es-
quema bsico de trs doses, com intervalos de 2 meses (2,
4 e 6 meses) e dois reforos.
A VOP induz resposta humoral sistmica e de muco-
sa. A imunidade de m ucosa local (lgA secretora) pode
bloquear a replicao do PV na faringe e no trato intes-
tinal, enquanto os a.n ticorpos sricos lgG e lgM previnem
a invaso de neurnios motores. Em palses de alta renda,
soroconverso para os trs sorotipos ocorre em aproxi-
madamente 100% dos suscetiveis que recebem trs doses
de VOP trivalente". No entanto, menores taxas de soro-
converso aps esquema de trs doses foram relatadas cm
pases de baixa renda, como a 1ndia76 Vrios fatores fo-
ram aventados para explicar essa diferena, como a inter-
ferncia de infeces intestinais por outros patgenos ou
d iarreia no momento da vacinao, deficincias n utricio-
nais e interferncia dos anticorpos maternos. Estudos
conduzidos na lndia demonstraram que a imunogenici-
dade das vacinas monovalentes maior que a da VOP bi-
valente que, po r sua VC7,, m aior que a da VOP trivalen-
te76.. Administrao de uma dose da VOP logo aps o
nascimento e uso da VOPbivalente ( 1+3) foram propos-
tos para aumentar a efetividade da vacina nas regies ain-
da endmicas. A efetividade da VOP na preveno de p-
lio paraUtica > 90%.
A m aioria dos vacinados no imunes elimina o vrus
vacinai nas secrees nasofarlngcas e fezes d urante 1 a 3
semanas aps a vacinao, podendo ocorrer transmisso
para comunicantes prximos, o que, por um lado, con-
siderada uma vantagem da VOP, pois perm ite que no
vacinados tenham resposta de anticorpos (imunidade de
rebanho) 76
Por ser constituda de vrus vivos atenuados, a VOP
contraindicada para imunodeprimidos e seus comuni-
cantes, que devem receber a VlP. Embora, em geral, bas-
tante segura e bem tolerada, a VOP assodada a raros
eventos adversos graves.
Poliomielite paralitica associada vacina (VA PP, do
ingls, vacci11e-associated paralytic poliomyelitis), clinica-
m ente indisti nguvel da plio paraltica causada pelo PV
selvagem, pode ocorrer esporadicamente, ta nto no recep-
tor da vacina como em seus comunicantes domiciliares
suscetiveis. Em paises de renda alta e m dia, a maioria
(81 %) dos casos de VAPP ocorre em crianas< 1 ano,
aps a prim eira dose da VOP, ou cm seus comunicantes
prximos, enquanto cm palses de baixa renda, a maioria
(63%) ocorre em crianas maiores ( 1 a 4 anos) que ha-
viam recebido ante.r iorrnente 3 doses ou mais da VOP77
Uma reviso recente estimou 498 casos de VAPP (poden-
do variar de 256 a 1.018) no mundo, a cada ano. Como a
maioria dos paises de renda alta e mdia substituiu a VOP
pela VIP ou adotou esquema sequencial VTP-VOP, atual-
mente, a maioria dos casos de VAPP ocorre nos pa.lses de
baixa renda". Nos pa.iscs da Amrica Latina e Caribe, de
1992 a 2011, isto , aps a eliminao da circulao do
PV selvagem na regio, o sistema de vigilncia de para.li-
sia flcida identificou 191 casos de VAPP (72 em vacina-
dos e 119 em com unicantes), com risco estimado de 1
caso de VAPP para 1,19 milhes de rec m -n ascidos
(IC95%, 1,04-1,39) 71
Os PV vacinais podem ser transmitidos pessoa a pes-
soa por longo tempo em populaes com baixas cober-
turas vacinais ou replicar no trato gastrointestinal de
imunodeprimidos por tem po prolongado. As cepas va-
cinais so geneticamente instveis, podendo reverter
neurovirulncia durante o processo de replicao pro-
longada, resultando em PV derivados da vacina (VDPV,
do ingls, vacci11e-derived poliovirus), que diferem da cepa
vacinal em 1a 15% dos nucleotdcos76 VDPV podem ser
isoladas de pessoas com imunode6cincias e i,nfcco
prolongada aps exposio VOP (VDPV do imunode-
primido - VDPVi), ou ser associadas transmisso sus-
tentada pessoa a pessoa (VDPV circulantes - VDPVc).
H relatos de surtos de paralisia flcida aguda (PFA) as-
sociados VDPVc desde 2001. A grande maioria dos ca-
sos e surtos de VOPV foram associados ao PV tipo 2, cuja
atenuao exigiu menor nmero de mutaes. Os VDPV
tm comportamento sem elhante ao PV selvagem, com
taxas de ataque de PFA semelhantes e transmisso sus-
tentada na populao. Os surtos de VDPV foram conti-
dos com campanhas de vacinao com VOP. Manuten-
o de altas coberturas vacinais essencial para prevenir
a emerg~ncia de VDPV7.
O reconhecimento dos PVDV evidenciou que a er-
radicao da plio s ser alcanada com a eliminao
dos PV selvagens e dos derivados de vacinas e, portanto,
com a interrupo do uso da VOP. Considerando a erra-
dicao do PV selvagem tipo 2 e os surtos frequentes por
VDPVc tipo 2, o Plano Estratgico de Erradicao da
OMS, para 2013 a 2018, prope a retirada do PV tipo 2
da composio da VOP utilizada na imunizao de roti-
na, ou seja, ser adotada a vacina bivalente ( 1+3). Isso po-
der ser feito logo aps o controle dos surtos por VDPV
tipo 2 e assim que todos os pases tiverem incluldo uma
dose de VIP no calendrio de rotina. A VOP monovalen -
te tipo 2 podeni ser usada, se necessrio, para controle de
surtos por PV2 selvagem ou derivado de vacina 76
Vacinas inativadas de uso parenteral (.VI P)
A VIP preparada a partir de PV selvagens cultiva-
dos em cult ura de clulas e inativados por formaldeldo.
Mais recentemente, foi desenvolvida uma vacina inativa-
da a partir de PV atenuados (cepas Sabin). A vacina tri-
valente, contendo trs partes do PV tipo 1, para uma par-
te do tipo 2 e uma do tipo 3. Deve ser administrada por
via subcutnea ou intramuscular, em trs doses (0,5 mL),
aos 2, 4 e 6 meses, e um reforo ( 15 meses).

A imunizao com VIP induz altos tltulos de anticor-
pos neutralizantes contra os trs tipos de PV. Esquema de
2 doses resulta cm soroconvcrso cm 95% dos vacinados.
A resposta imune mucosal, entretanto, menos intensa
que a obtida com a VOP: lgA secretora detectada em 90
e 100% dos vacinados, respectivamente, com VIP e VOP;
e os tltulos de anticorpos lgA so 3 a 4 ve1,es mais altos
nos vacinados com a VOP. Nos ensaios clnicos originais,
a eficcia da VIP foi de 80 a 90% contra plio paraltica,
e de 60 a 70% contra todas as formas de poliomielite. A
vac.ina bem tolerada, podendo ocorrer reaes no local
de aplicao ( eritema, endurao e dor), em geral leves e
de curta durao76
Esquema de vacinao sequencial VIP-VOP
Com a el.i minao da transmisso autctone do PV
selvagem, cm muitos pases, o risco de VAPP passou a ser
maior do que o risco de PFA pelo vrus selvagem. Entre-
tanto, dado o risco de reintroduo do PV selvagem em
reas que j conseguiram sua eliminao, por importa-
o das regies endmicas, h necessidade de manter toda
a populao imunizada. Desde a dcada de 1990, muitos
pases de alta renda passaram a usar a VIP, em esquema
exclusivo ou sequencial VIP-VOP, na imunizao de ro-
tina, para garantir altas coberturas vacinais, imunizao
adequada da populao e prevenir VAPP. Nos EUA, o es-
quema sequencial, com VIP nas duas primeiras doses, re-
sultou em reduo de 54% no nmero de casos de VAPP;
nenhum caso de VAPP foi detectado em recipientes do
esquema sequencialn.
No Brasil, desde 2012, o Programa Nacional de Im u-
nizaes adota o esquema sequencial com duas doses de
VIP (aos 2 e 4 meses) seguidas de trs doses de VOP (aos
6 e 15 meses, e aos 5 anos)'. A VIP est disponvel no
Programa de Imunobiolgicos Especiais para a vacina-
o de crianas imunodeprimidas, comunicantes de imu-
nodeprimidos, filhos de mes vivendo com HIV/aids, re-
cm-nascidos que permaneam internados em unidades
neonatais por ocasio da vacinao e crianas que apre-
sentaram paralisia flcida aps dose anterior de VOP'.
Vacinas de rotavfrus
A primeira vacina de rotavirus comercializada (Ro-
taShield), constituda de vrus vivos atenuados resultan-
tes de rearranjo gentico de rotavrus smio e humano,
foi retirada do mercado em 1999, pela associao com in-
tussusccpo (invaginao intestinal). Estudos epidemio-
lgicos evidenciaram que a ocorrncia de intussuscepo
nas 2 semanas aps a vacinao aumentou com a idade
da criana: 80% dos casos de intussuscepo ocorreram
em crianas > 3 meses de idade quando receberam a pri-
meira dose.
Duas novas vacinas orais de rotavirus constitudas de
vrus vivos atenuados foram comercializadas em 2005:
uma vacina monovalente de rotavfrus humano GlP[8l e
uma vacina pentavalente constituda de vrus resultantes
23 IMUNIZAES 1 803
de rearranjo gentico de rotavrus bovino e humano con-
tendo os sorotipos humanos GI, G2, G3, G4 e P[8j. Am -
bas as vacinas tiveram eficcia e segurana demonstradas
cm ensaios clnicos de fase 3, e a introduo acelerada
dessas vacinas nos Programas Nacionais de Imunizaes,
em especial nos pases em desenvolvimento, considera-
da uma prioridade pela OMS. No Brasil, a vacina mono
valente de rotavrus humano foi introduzida no calend
rio do PNI, em maro de 2006. Ambas as vacinas de
rotavirus tm mostrado consistente proteo pa.ra hospi-
talizao por diarreia na Amrica Latina e no Caribe. A
efetividade das vacinas maior no primeiro ano aps a
vacinao81
Vacina oral de rotavrus humano (VORH)
O rotavrus humano (sorotipo GlPl8J) foi atenuado
por mltiplas passagens em culturas de clulas. A vacina
monovalente replica bem no intestino e eliminada nas
fezes por at 50% das crianas aps a primeira dose81 A
vacina apresentada liofilizada, em frascos com dose ni-
ca, devendo ser reconstituida com 1 mL de soluo tam-
po antes da administrao. O esquema recomendado
de duas doses, aos 2 e aos 4 meses de idade. Como medi-
da de segurana, recomendada restrio quanto ida
de de aplicao da vacina. A idade mnima para adminis-
trao da primeira dose 1 ms e 15 dias, e a mxima, 3
meses e 15 dias. Para a segunda dose, a idade mnima
de 3 meses e 15 dias, e a mxima, at 7 meses e 29 dias".
A VORH pode ser administrada sim ultaneamente s va-
cinas DTP, DTPa, Hib, hepatite B, pneumococo conjuga-
da !O-valente e plio inativada. A VORH e a VOP podem
ser administradas simultaneamente ou com intervalo de
2 semanas ou mais.
E.~tudos conduzidos no Brasil, aps a introduo da
VORH no calendrio de rotina, demonstraram efetivida-
de de 85% para gastrocnteritcs graves e de 76% para hos-
pitalizaes por gastroenteriteM.as.
No Mxico, foi observado risco aumentado (5,3, IC
95%, 3,0-9,3) de intussuscepo nos primeiros 7 dias
aps a primeira dose da VORH 86 No Brasil, foi observa-
do risco aumentado (2,6, IC 95%, 1,3-5,2) de intussus-
cepo nos primeiros 7 dias aps a segunda doseu . Estes
dados sugerem um aumento do risco de intussuscepo
aps a VORH, embora muito inferior quele observado
com a vacina RotaShield. Os beneficios obtidos com o
amplo uso dessa vacina suplantam o risco de evento ad-
verso mais grave17-".
Vacina pentavalente de rearranjo gentico
bovino-humano
A vacina pentavalente resultante de recombinao
gentica de uma cepa de rotavrus bovino (WC3), natu-
ralmente atenuada em humanos, com os rotavlrus h u-
manos mais comuns (G l , G2, G3, G4 e P[8]).A vacina
replica mal no intestino humano, e a eliminao do vrus
vacinai nas fezes foi observada em menos de 10% das
804 CLNICA MtOICA OOUIAS INFECCIOSAS C PARASrTARIAS
crianas vacinadas". A vacina apresentada em frascos
monodosc (2 mL), no precisando de reconstituio. No
contm conservantes ou timerosal. O esquema recomen-
dado de 3 doses, com a primeira dose aplicada entre 6
e 12 semanas de vida e intervalos de 4 a 10 semanas en-
tre as doses. O esquema vacinai deve ser completado at
32 semanas de vida89
Em ensaio clnico, a eficcia da vacina foi de 74% (IC
95%, 67 a 79%) contra diarreia por rotavirus de qualquer
intensidade e de 98% (IC 95%, 90 a 100%) contra doen-
a grave por rotavfrus. A vaci na foi eficaz contra os soro-
tipos contidos na vacina (G 1 a G4) e contra o G9. Hou-
ve reduo de 96% (IC 95%, 91 a 98%) nas hospitalizaes
por diarreia por rotavrus e de 59% (IC 95%, 56 a 65%)
nas hospitalizaes por diarreia de qualquer etiologia no
grupo vacinado em comparao ao controle. No foi ob-
servada diminuio da eficcia do esquema vacinai com
aleitamento matemo ou administrao simultnea de ou-
tras vacinas89
A efetividade das vacinas de rotavrus tem sido mais
baixa em palses em desenvolvimento que a observada em
paises desenvolvidos90 Entretanto, est claramente de-
monstrado que as vacinas de rotavrus levam a maior re-
duo de doena grave em pases em desenvolvimento,
em comparao com regies desenvolvidas90 Outras va-
cinas vivas atenuadas de uso oral, como a da poliomieli-
te, da febre tifoide, do clera e de geraes anteriores de
vacinas de rotavfrus, tambm foram menos eficazes em
palses em desenvolvimento do que em pases desenvolvi-
dos. Fatores biolgicos, como altos ttulos de anticorpos
matemos, aleitamento matemo, desnutrio, presena de
outros patgenos intestinais e doenas intercorrentes,
como infeco por HIV e malria, podem comprometer
a resposta imune das crianas s vacinas.
Dados de vigilncia aps comercializao da vacina
pentavalente sugerem baixo risco de intussuscepo91 Os
casos, muito raros, ocorrem geralmente na primeira se-
mana aps a primeira dose da vacina.
Vacina de febre amarela
A medida mais eficaz de preveno febre amarela (FA)
a vacinao. A primeira vacina de FA utilizada, a neu-
rotrpica francesa, foi descontinuada em 1982 em razo
da alta incidncia de meningoencefalite com letalidade
de at 40%92 As vacinas utili1.adas atualmente so com-
postas por vrus vivos atenuados cultivados em ovos em-
brionados de galinha. Duas subcepas so utilizadas para
fabricao da vacina: l 7DD e 170-20492
As vacinas so altamente imunognicas, sendo que
80 a 100% dos vac.inados desenvolvem anticorpos neu-
tralizantes 10 dias aps a vacinao, e> 99% do.~ vacina-
dos em 28 dias. A viremia ocorre 3 e 7 dias aps a primo-
vacinao, com durao de 1 a 3 dias92 A resposta
vacinao de FA precoce com ativao da resposta imu-
ne inata, com pico no 7 dia, resultando em ao de c-
lulas 11atural killers (NK), interferon e complemento. Alm
da expresso de molculas antivirais protetoras, h esti-
mulao do sistema imune adaptativo, com resposta Th 1,
Th2, produo de clulas CD4+ de memria e persistn-
cia de clulas B92.9>_ No h correlatos de proteo defini-
dos para a vacina de FA94
A vacina de FA contraindicada para pessoas com
imunodepresso por doena ou uso de imunossupresso-
res, portadores de doena de timo, crianas < 6 meses e
pessoas com hipersensibilidade grave a ovo ou a qualquer
componente da vacina. Mulheres que esto amamentan-
do no devem ser vacinadas, pela possibilidade de trans-
misso do vfrus vacinai pelo leite maternoH. Deve haver
precauo na vacinao de gestantes, portadores de HIV
assintomticos com contagem de linfcitos T CD4+ >
200 clulas/mm' e pessoas > 60 anos. Nestes cas-0s, os ris-
cos de aquisio da doena e o risco de eventos adversos
ps-vacinao devem ser considerados. Crianas entre 6
e 9 meses de idade podem ser vacinadas em situaes de
epidemia96.97
Eventos advc.rsos leves, como febre, cefaleia, mialgia,
desconforto no local da aplicao, prurido, urticria e
exantema, podem ocorrer em at 25% dos vacinados92'8.
Podem ocorrer eventos adversos graves, como:
Reaes anafiltkas ou de hipersensibilidade, com
risco estimado de 2,2 casos/100.000 doses aplicadas. So
imediatas e mais comuns cm pessoas com antecedente de
alergia grave a ovo ou gelatina97;
Doena neurolgica associada vacina: associada
invaso do sistema nervoso central pelo vfrus vacinai
com meningite e/ou encefalit.e (doena neurotrpica), e
manifestaes autoimunes com acometimento do siste-
ma nervoso, como slndrome de Guillain-Barr ou ence-
falomielite disseminada aguda. Em geral, apresenta boa
evoluo. com letalidade < 5%. Ocorre de 2 a 30 dias aps
a vacinao. A ocorrncia da DNAV estimada em
0,8/100.000 doses aplicadas9' 9793;
Doena viscerotrpica associada vacina: decorre
da disseminao do vrus vacinai, sendo o quadro clini-
co semelhante ao da doena causada pelo vrus selvagem.
A incidncia de DVAV estimada em 0,3 a 0,4/100.000
doses aplicadas9" 97911
No Brasil, um estudo baseado no Sistema Nacional
de Vigilncia de Eventos Adversos Relacionados Vaci-
nao estimou as incidncias de EAPV graves em: hiper-
sensibilidade 0,9/100,000 doses; choque anafiltico
0,023/100,000 doses; DNAV 0,084/100,000 doses; e DVAV
0,019/100,000 doses99
A vacinao de FA recomendada para residentes de
reas endmicas, viajantes que se deslocam para tais re-
gies e viajantes provenientes de reas endmicas e que
iro para reas livres da doena, porm nas quais existem
vetores, a fim de evitar a introduo do vrus96..97
A OMS recomenda, atualmente, dose nica de vaci-
na de FA97 No Brasil, a Secretaria de Vigilncia em Sade
do Ministrio da Sade passou a recomendar, a partir de
maro de 2014, uma dose de vacina de FA aos 9 meses com
reforo aos 4 anos. Para as pessoas acima de 4 anos de ida-
de, est recomendada apenas uma dose de reforo com
intervalo mlnimo de 10 anos da primeira dose 100

Vacinas de sarampo, caxumba, rubola e
varicela
As vacinas de sarampo, caxumba, rubola e varicela so
constituldas de vrus vivos atenuados. As cepas vacinais,
suas caractersticas, a imunogenicidade e a eficcia/efetivi-
dade das vacinas esto apresentadas no Quadro 5101106.
No Brasil, estas vacinas podem ser encontradas nas
seguintes formulaes: vacina dupla virai (SR- sarampo
e rubola), vacina trplice virai (SCR - sarampo, caxum-
ba e rubola), vacina tetravirai (SCR +varicela) e vaci-
na de varicela.
Vacina trplice virai (SCR) e dupla virai (SR)
A vacina trplice virai mantm a mesma imunogcni-
cidade e eficcia/efetividade das vacinas monovalcntes. A
experincia acumulada mostra que duas doses das vaci-
nas de sarampo. caxumba e rubola so necessrias para
a proteo por longo prazo.
A vacina triplice virai apresentada em forma liofi-
lizada, devendo ser reconstitulda para uso por via de ad-
ministrao subcutnea, na dose de 0,5 ml. Deve ser ad-
ministrada aos 12 meses de vida e para adolescentes e
adultos at 49 anos de idade, no previamente vacinados
(S 19 anos devem ter duas doses comprovadas, e 2: 20
anos, pelo menos 1 dose comprovada).
A vacina dupla virai (SR) tem sido usada predomi-
nantemente em "Campanhas de Seguimento~ quando
administrada para todas as crianas de 18 a 59 meses, in-
dependentemente de vacinao prvia, com objetivo de
ampliar a cobertura vacinai e reduzir as falhas vacinais,
primria e secundria. As vacinas de sarampo, caxumba
e rubola tambm podem ser usadas para controle de sur-
tos (vacinao de bloqueio).
Eventos adversos relacionados vacina trplice virai
so geralmente leves e ocorrem cerca de 6 a 12 dias aps
a vacinao. Febre de at 39C, com durao de at 2 dias, ao aciclovir.
pode ocorrer em 5 a 15% dos vacinados; exantema ma-
culopapular em 5%1. Convul~ febris tambm so re-
latadas. Edema de partida e sublingual, que ocorre em
1 a 2% dos vacinados, est associado ao componente ca-
xumba, assim como a meningite assptica, relatada com
frequncia de 1 a 1,8 casos/! milho de doses aplicadas,
mais comumente associada s cepas Urabe e Leningra-
do' Artralgia, rara em crianas, pode ocorrer em at
25% das mulheres adultas vacinadas e est associada ao
componente rubola. Embora seja raro, a vacina est as-
sociada a maior risco de desenvolvimento de prpura
trombocitopnica idioptica. Trombocitopenia relata-
da em cerca de 1/30.000 vacinados e em cerca de 1/3.000
casos de rubola 102. Reaes de hipersensibilidade so ra-
ras. Anafilaxia ocorre cm 1 a 3,5 casos cm cada um mi-
lho de doses aplicadas. No h evidncias cientficas da
associao das vacinas com autismo107.
Os vrus vacinais so cultivados em culturas de clu-
las de embrio de pinto (sarampo e caxumba) e clulas
diploides humanas (rubola). Crianas com alergia a ovo
23 IMUNIZAES 1 805
podem ser vacinadas com segurana e no necessitam de
precaues especiais para a vacinao. As raras reaes de
hipersensibilidade imediata aps a vacinao so associa-
das a outros componentes da vacina, principalmente a
gelatina usada como estabilizante ou a neomicina17.
~contraindicada em caso de reao anafiltica dose
prvia. A vacinao de rubola permanece como con-
traindicada para gestantes, embora no existam evidn-
cias de dano fetal nos casos em que a vacina de rubola
foi administrada durante a gestao 10909 A semelhana
de outras vacinas de vrus vivos, as vacinas de sarampo,
caxumba, rubola e varicela no devem ser administra-
das a pessoas com comprometimento da imunidade ce-
lular. Entretanto, a vacina de sarampo preconizada para
crianas vivendo com HN/aids, uma vez que o risco de
sarampo grave alto e poucos so os eventos adversos re-
lacionados vacinao destas crianas. Familiares e cui-
dadores de pacientes imunocomprometidos devem ser
vacinados, para evitar que sejam fonte de infeco para
esses pacientes. No h evidncias de transmisso do v-
rus vacinai de SCR.
Vacina de varicela
A vacina de varicela segura e bem tolerada por crian-
as saudveis. Os eventos adversos mais comuns so rea-
es no local da injeo (dor, endurao, eritema e exan-
tcma vesicular localizado), observados em at 20% dos
vacinados. Exantema generalizado tipo varicela, leve, pode
ocorrer em at 5% dos vacinados. Eventos adversos gra-
ves so raros e, cm geral, ocorrem em pessoas com imu-
nodepresso celular grave vacinadas inadvertidamente106.
Transmisso do vrus vacinai para os comunicantes, com
doena leve nos casos secundrios, foi raramente relata-
da106. O vlrus vacinai estabelece latncia, porm o risco
de zoster significativamente menor entre os vacinados
que aps a infeco naturaP06. A cepa vacinai senslvel
A vacina contraindicada para indivduos com imu-
nodepresso grave, mas pode ser administrada para crian-
as com leucemia em remisso e para crianas vivendo
com HIV/aids sem imunodepresso grave106.
Nos EUA, a introduo de uma dose da vacina deva-
ricela na imunizao das crianas levou a importante re-
duo na incidncia e em hospitalizaes por varicela. No
entanto, surtos da doena continuaram ocorrendo, o que
levou adoo de esquema de vacinao com duas doses
(a prin1eira, aos 12 a 15 meses, e a segunda, aos 4 a 6 anos),
com posterior reduo da doena entre os vacinados e
controle dos surtos11 .
Vacina tetra virai (SCRV)
A vacina tetra virai possui maior quantidade de v-
rus varicela-zster (pelo menos 7 ve-1.eS) que a vacina de
varicela monovalente e a mesma composio da vacina
trplice virai com relao aos componentes sarampo, ca-
xumba e rubola111 . A vacina tetra virai parece ser mais
 CX>
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n
....
z
Qmdra a. Vacinas de 11111mpo. C8lCUlllbe. rub6ol8 e Vllllcela: cepa VICinala, ~ 1m.. oogel"ddede e aftcdalefetMdade ~
;:
~

Cepa Canc:torf.uc. 1....-.ogenlcldade Dlc6cialEletMdade o

Sarampo'' Schwarz. Edmonston- Todas M cepas so derivadas da cepa Edmonston.
Zagreb, Moratcn. isolada cm 1954. Diferem entre si pelo numero o
Connaught tcmperatul'll de pas549ens cm culturas. pelo tipo
de clulas utlizadas pa111 sue a1enuo6o e
produlo. Cultlvadas em cultura de clulas de
embries de pln10 ou em clulas dlploldes
humanas. A& cepas Schwarz e Moraten so mais
~
Re$pOSU1 Imune humoral e celular semelhante Eficcia clnica de 90 a~ H falha vacinai
inlecllo natural AnUcorpos so detec:t8dos 12 a secund6ria. cuja frequ6ncia aumcnt8 com o
15 dias aps a vacineAo. com pico enl/e 21 e 28 tempo ps>vacinao: O'l4> nos primeiros 4 anos: o
dias. Soroconver1llo em 90 a 95'l das crianas 3.~ entre 5 a 10 anos: e 9.sqQ entre 10 e 14 anos o
"'
~"'
vacinadas aos 12 meses e em 85llb d8s vacinadas ap6s a vacinao
aos 9 meses de idade. A maioria das crianas que
nao responderem 11 dose sorooonvensm aps z
~

atenuadas por passagens adionais em culturas
de clulas. NAo hll dilenmas clnicas
slgnlllcatlvas cm tetmOS de ericacla e segurana
entre as cepas
RA2713 6 a mais utilizada CufWllda em clulas diploides humanas. A cepa
Rub6ola'"'
no mundo RA2713 induz rMpOSla imune que mais so
esscmelha a infccto natural
C8xumb8''" RIT4385, Jcf>'1lynn. Ul'llbe. A cepa RIT4385. ~ no Bol$11, 6 derlvad8 d8
l.enlngrado-Zagreb cepa .le!yl-1.ynlL t cultlvada em cultu111 de clulas
do embrio do pinto ou clulas diplojdes
humanas. Niio 114 diferena entre as cepas quanto
SOfOCOj overso e cfla!cla. mas parece hawr
menor risco de meningite ass.!ptica ps>
vacinao com as cepas RIT4385 e .le!yllynn
varicela,.~,.
Oka Alenuada no Japo na dkada de 1970. Cultivada
em clulas diploldes humanas
2' dose administrada<? 12 meses de ldede. Os
tflulos do anticorpos declinam com o tempo.
principalmente em Situao de no exposio ao
lllrus selvagem. podendo tornar-se I~
Soroconverso em <? 95'lb quando admini$trada
para aianas <? 12 meses. Tflulos da anllcorpos
so mais baixos qll<! ap6s inlecAo natural.
Crianas que mccl>cfam uma doso da vacina tm
queda significativa dos utulos de antlcotpos nos
10 a 15 anos seguintes
ScroconYCtslo <? 90% ap6s uma dose. No M
dilcrena na taxa de soroconversllo entre crianas
vacinadas aos 9, 12 ou 15 mcsos do klade.. Os
tftulos de antlcorpos neutrallzantes f)Svaclnao
so cerca de s vezes menDf8S que ap6s infeco
natural Aps revanaAo. > SIM das pessoas
aprosentem aumento acima de 4 - nos tnulos
de anticorpos
SoroconYl!rso e> 5 gp Ells.-.): de 85 e ~ das
crianas. aps uma dose,. e em~ aps
segunda dose. Menos lmunognica em
adolescentes e adultos. Segunda dOsc da vacina
Induz resposta tipo boostCW' em pessoas que
respondenim pardalmente primeira dose.. com
aumento da Imunidade humoral e celular
"'nQ
~
,...
~
Proteo clinica do 90 a l<>CM durante surtos.
Proteo ocomi 2 a 3 rema.nas aps a vacinao. ~
Yacinados podem apresentar lnlCltCllo subclnica ;.
rs 1 a 1O'l dois vacinados com RA2713).
~"
Relnfccto 6 mais frequente ap6s vaclnallo que
aps Infeco natu111l Ra111mente. podo ocorrer
.,remia durante reinfeco
Eficcia aps uma dose <? 95'1b em ensaios
cllnk:os. Na rotina. lol observada menor
efetMdado: do 62 a 91~ aps 1 dose e de 79 a
95'ltl aps 2 doses (cepa Jcf)'1-l.ynn). O risco de
adquirir caxumba aumenta com o tempo
decorrido aps a vacinao
Eficcia aps exposl!lo domlclliar - uma dose:
90~ e duas doses: 96.4'11i. EfCIMdado de 1 dose
da vacina 6 de 95111> na proteo con1ta doena
grave e de 80 e 85llb na protcAo conlta infcoto.
H falha vacinai primria e secundMa. Crianas
vacinadas com uma dose e expostas ao v!ros
selvagem podem apresentar vanceta leve. com
poucas(< 50) leses (INeakthrough varicella).
~olaxia pHlxposio: 1 dose da vacina. edminis>-
Wda at 3 a 5 dias aps a e:JCpOslo, teve ef"ICl!cia
do 79 a 1~ na PllM!liAo do doena 9rlMI

imunognica que a vacina de varice.la monovalente 1'. Os
titulos de anticorpos antissarampo medidos 6 semanas
aps a vacinao so mais altos em crianas vacinadas
com a vacina letra virai que em crianas que receberam
as vacinas triplice virai e de varicela simultaneamente, en-
quanto os titulos de anticorpos antivaricela so semelhan-
tes nos dois grupos111
Nos ensaios clinicos, foi observado maior risco de fe-
bre aps a primeira dose da tetravirai (21,9%). em com-
parao s crianas que receberam as vacinas triplice vi-
rai e varicela simultaneam ente em diferentes sltios
anatmicos ( 14,9%) 11 1 Estudos epidemiolgicos demons-
traram aumento de cerca de 2 vezes no risco de convul-
so febril, nos primeiros 7 a 10 dias aps a vacinao, em
crianas de 12 a 23 meses que receberam a primeira dose
da vacina tetra virai, em comparao s crianas da mes-
ma idade que receberam as vacinas triplice virai e deva-
ricela simultaneamenteu. Crianas de 4 a 6 anos que re-
ceberam a vacina tetra virai aps terem recebido uma
primeira dose de vacina triplice virai (SCR) no tiveram
maior risco de convulses febris quando comparadas s
crianas da mesma idade que receberam, simultaneamen-
te, as vacinas triplice virai e varicela 111 O risco aumenta-
do de febre e convulso febril foi atribuido resposta
imune mais vigorosa maior replicao do vrus do sa-
rampo111. Assim, as vacinas triplice virai e varicela admi-
nistradas simultaneamente tm sido recomendadas na
primeira dose, e a tetravirai, na segunda doseM. 111
A vacina tetra vi rai (composta pelas cepas Schwarz
do sarampo, RIT 438S da caxumba, RA 27/3 do virus da
rubola e pela cepa OKA da varicela) foi includa no ca-
lendrio de vacinao da criana do PNI, cm 20 13. ~ ad-
ministrada para crianas de IS meses que j tenham re-
cebido uma dose da vacina triplice virai. A vacina de
varicela est disponivel apenas nos CRIE, para indivduos
com maior risco de desenvolver varicela grave, como por-
tadores de anemia falciformc, candidatos a transplante
de rgos slidos, leucemias em remisso h mais de 1
ano, transplantados de medula ssea h mais de 24 me-
ses e profissionais da sade suscetiveis, entre outros. Nas
indicae.s dos CRIE, recomendada administrao de
duas doses com intervalo de 2 meses entre elas'. A vaci-
na tambm est disponvel no PNI para controle de sur-
tos hospitalares (para crianas~ 9 meses).
lmunoglobulina humana especfica de varicela-
zster (.VZlg)
A VZ!g obtida de plasma humano contendo altos t.1-
tulos de IgG antivrus varicela-zster. Cont.m de 10 a 18%
de globulina e timerosal como conservant~. ~ recomenda
da para a profilaxia ps-exposio em pessoas suscetiveis
com contraindicao para a vacinao. A dose recomenda-
da de 12S U para cada 10 kg de peso corporal (dose rnl-
nima de 12S U e mxima de 625 U). devendo ser aplicada
por via intramuscular, em at 96 horas aps o contato.
No PNI, est disponlvel nos CRIE para crianas me-
nores de 1 ano com exposio hospita.lar; imunodepri-
23 IMUN IZAES 1 807
midos; gestantes; recm-nascidos de mes nas quais o ini-
cio da varicela ocorreu nos cinco ltimos dias de gestao
ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prema-
turos com > 28 semanas de gestao. cuja me nunca teve
varicela; recm-nascidos prematuros, com < 28 semanas
de gestao (ou com < 1.000 g ao nascimento), indepen-
dentemente de histria materna de varicela>.
Vacinas de hepatite A
Existem dois tipos de vacinas de hepatite A: a vacina
inativada, usada na maioria dos pases, e uma vacina viva
atenuada, usada na China. As vacinas de hepatite A licen-
ciadas no Brasil so constituidas por virus cultivados em
culturas de fibroblastos humanos e inativados por for-
maldeldo. H diferentes formulaes para uso peditri-
co e cm adultos, sendo que a formulao para adultos
contm o dobro de antigeno em relao formulao in-
fantil. A vacina de hepatite A est tambm disponivcl co
mcrcialmentc combinada com a vacina de hepatite B. A
via de administrao IM. !!. recomendada a partir dos
12 meses de idade, por causa da interferncia dos anti-
corpos maternos na resposta imune vacina.
A vacina inativada altamente imunognica: altos ti-
tulos de anticorpos so detectados em 9S a 97% dos va-
cinados, 2 a 4 semanas aps a primeira dose, e em 100%
aps a segunda dose da vacina. Embora correlatos de pro-
teo para hepatite A no estejam claramente definidos,
ttulos de anticorpos> 10 a IS m Ul/mLso considera-
dos protetores111
A efetividade da vacina na proteo contra doena
clinica de 9S%. A proteo conferida por duas doses da
vacina de longa durao. Tem sido demonstrada a per-
sistncia dos anticorpos em 99 a l 00% dos vacinados aps
10 anosm. A vacina induz imunidade celular e memria
imunolgica, que pode garantir proteo aps a queda
de anticorpos. A experincia clin ica sugere que pode ha -
ver proteo aps a vacinao mesmo na ausncia de an-
ticorpos detectveis111m.
A vacina foi testada em ensaios dlnicos em esquema
de duas doses, com intervalo de 6 meses (O e 6 meses).
Em 200S, a Argentina introduziu a vacina de hepatite A
no programa nacional de imunizao, em esquema de
dose nica administrada no segundo ano de vida, alcan-
ando alta cobertura vacinai, e observou importante re-
duo (88%) na incidncia da doena em todas as faixas
etrias11'. A OMS considera que o esquema de dose ni -
ca parece ter a mesma efetividade que o esquema de duas
doses, podendo ser adotado em programas de sade p-
blicam.m.
A vacina de hepatite A pode ser utilfaada na profila-
xia ps-exposio, com base em ensaio clnico que mos-
trou no inferioridade da vacina em relao imunoglo-
bulina. A eficcia da vacina foi estimada cm 73 a 86%
quando administrada at 14 dias aps contato116
A vacina bem tolerada. fent.os adversos locais como
dor, eritema e edema, em geral leves e de curta durao,
podem ocorrer em at 21 % crianas vacinadas. Eventos
808 CLNICA MtOICA DOENAS INFECCIOSAS C PARASITRIAS
adversos sistmicos, como fadiga, febre, diarreia e vmi-
tos, ocorrem em menos de 5% dos vacinados 11>.
No Brasil, a vacina de hcpatile A foi introduzida no ca-
lendrio da criana do PNI em 2014, com dose nica aos
12 meses de idade 117 Alm disso, a vacina esl disponvel
nos CRIE para pacientes suscetveis, com hepat.opatias cr-
nicas e imunocomprometido~. Nas indicaes dos CRIE,
recomendado esquema de duas doses (O e 6 meses).
Vacinas de influenza
As vacinas de i11f111etl7A podem ser constitudas de v-
rus inativados ou de vrus vivos atenuados (essa ltima,
administrada por spray nasal, no disponvel no Brasil).
As primeiras vacinas inativadas eram constitudas de par-
tlculas virais inteiras inativadas. As vacinas utilizadas atual-
mente so constiludas por virus inativados fragmentados
(rompidos por ao de detergentes) ou por subunidades
virais purificadas (hemaglutinina (HA) e neuraminidasc
[NA)), que rclm a mesma imunogcnicidade da partlcu-
la virai completa, porm com menor reatogencidade.
As vacinas so compostas por duas cepas de illfl11e11-
za A (H3N2 e HIN I) e uma cepa B (vacina trivalente).
Desde 2012, tambm disponvel uma vacina terravalen-
te, composta por duas cepas de i11f111e11za A e duas cepas
B. A com posio da vacina reavaliada pela OMS a cada
6 meses, de acordo com as cepas circulantes nos meses
anteriores: em fevereiro, definida a composio da va-
cina que ser utili1.ada a partir de novembro, no hemis-
frio norte, e, em setembro, definida a composio da
vacina que ser utilizada no hemisfrio sul a partir de
abril do ano seguinte. Imunidade para um ripo ou subti-
po de vrus da i11f111e11za confere proteo cruzada limi-
tada para outro ripo ou subtipo. Embora a proteo con-
ferida pela vacina possa persistir por mais de l ano, por
conta da alta variabilidade antignica do vrus, reco-
mendada vacinao anual, durante o outono, antes do
aumento sazonal de circulao do vrus. A vacina inati-
vada administrada por via IM, em dose nica, porm
crianas de 6 meses a 9 anos que esto recebendo a vaci-
na pela primeira vez na vida devem receber duas doses
com intervalo de 4 semanas.
Quanto imunogenicidade, 2 semanas aps a vaci-
nao, 90% dos adultos saudveis apresentam ttulos de
anticorpos > 1:40, que indicam reduo de 50% no risco
de illf111e11za, e so aceitos como correlatos de proteo111
O pico de anticorpos ocorre entre 4 e 6 semanas aps a
vacinao, declinando a seguir, podendo cair at 50% aps
6 meses. As vacinas inativadas induzem ttulos de anti-
corpos lgG mais altos que os induzidos pelas vacinas ate-
nuadas. Por outro lado, as vacinas de vrus vivos atenua-
dos induzem melhor resposta de lgA secretria119 H
evidncias de que a resposta de anticorpos diminuda
em idosos e irnunocomprometidos. Um estudo mostrou
melhor irnunogcnicidadc da vacinao com dose dobra-
da em pessoas~ 65 anos, comparada dose padro119
As duas vacinas (inativada e viva atenuada) tiveram
eficcia demonstrada em crianas e adultos. A eficcia das
vacinas de influenza depende da idade e da competncia
imunolgica do vacinado, do grau de similaridade entre
os vrus contidos na vacina e os vrus circulantes, e do
desfecho analisado no estudo ( illfluenza confirmada por
cultura ou sorologia, ou definida clinicamente), resultan-
do em grandes variaes entre os estudos' 20 O Quadro 6
apresenta resultados de estudos de eficcia/efetividade da
vacina inativada em diferentes populaes12H 26 A vaci-
na inativada tem menor eficcia em crianas pequenas
em comparao a crianas mais velhas. A efetividade da
vacina inativada baixa cm crianas < 5 anos que rece-
beram apenas uma dose no primeiro ano de vacinao.
A eficjcia da vaci na inativada de influenza na preveno
da exacerbao de asma em crianas no clara. Da mes-
ma forma, controverso o papel da vacina inativada na
preveno de otite mdia aguda120
Filhos de gestantes vacinadas tm menor risco de in-
feco por i11f111etrza (RR=0,59; IC95%, 0,37-0,93) e de
hospitalizao por it1f111e11za definida clinicamente
(RR=0,61; IC95%, 0,45-0,84) 120 Alguns estudos envol-
vendo adultos jovens saudveis demonstraram reduo
do abscntelsmo no trabalho e reduo do uso de recur-
sos de sade, quando h boa correspondncia entre as ce-
pas vacinais e as cepas circulantes120
Em alguns estudos, a vacinao de influenza cm ido-
sos foi associada reduo do risco de complicaes,
hospitalizao e morte associada influenza, entretan-
to, esses estudos no avaliaram influeo1.a comprovada
laboratorialmente12 .
Estudos comparando as vacinas inativada e viva ate-
nuada demonstraram que as duas vacin as tm eficcia si-
milares ou que a vacina inativada mais eficaz em adul-
tos. Em crianas, a vacina viva atenuada tem eficcia
supe.r ior da vacina inativada. Em uma metanlisc, a efi-
ccia da vacina viva atenuada na preveno de otite m-
dia aguda em crianas de 6 a 83 meses foi de 85% (IC95%,
78-90%)120
As duas vacinas so bem toleradas. Reaes inflama-
trias no local de aplicao (dor, eritema e endurao)
so os eventos adversos observados com mais frequncia
aps a administrao da vacina inativada. Em geral, so
leves e raramente persistem mais de l a 2 dias. Re.acs
sistmicas so menos frequentes. Febre, cefaleia, mialgia
e artralgia podem ocorrer, sendo mais comuns em crian-
as pequenas e com o uso da vacina inativada de vlrus in-
teiros. A vacina atenuada pode causar sintomas respira-
trios leves 127 Um estudo que avaliou registros de
atendimentos mdicos, em Ontario, no Canad, no pe-
rodo de 1993a2011, encontrou aumento de 52% no ris-
co de desenvolvimento de sndrome de Guillain-Barr
nas 6 semanas aps a vacinao, com maior risco entre 2
e 4 semanas aps a vacinao. No mesmo estudo, o risco
de desenvolvimento de sndrome de Guillain-Barr nas
6 semanas aps episdio de i11f111e11za foi significativa-
mente maior que aps a vacinao 121
A vacina de illf111e1!7A faz parte do calendrio de imu-
nizao do PNI desde 1999, sendo administrada anual-
mente nos meses de outono (abril a junho). A vacina uti-

lizada a trivalente inativada e fragmentada Os seguintes
grupos so considerados prioritrios para a vacinao de
i11fl11e11za. todas as crianas de 6 a 59 meses; adultos com
60 anos ou mais; gestantes em qualquer perodo gestacio-
nal; purpe.ras at 45 dias aps o parto; pessoas> 6 meses
portadoras de doenas crnicas (cardiopatia, pneumopa-
tia, diabete, doenas heptica ou renal, imunodepresso
congnita ou adquirida, uso de drogas imunossupresso-
ras, uso crnico de AAS, obesidade grau UI}; portadores
de trissomfas; profissionais da sade do setor pblico e
privado; populao privada de liberdade e funcionrios
do sistema prisional; e populao indgena129 (Quadro 6).
Vacinas de papllomavfrus humano (HPV)
23 IMUN IZAES 1 809
corpos neutralizantes significativamente mais altos nas
mulheres que receberam a vacina bivalente. O significa-
do clnico desses ttulos de anticorpos mais altos no
conhecido, uma vez que no h correlatos de proteo;
possivel que estejam associados a maior du rao de pro-
teo. As diferenas de imunogenicidade entre as vacinas
so atribuldas aos adjuvantes (Quadro 7)m.m.
As duas vacinas foram testadas em mulheres de 15 a
26 anos, em ensaios clnicos fase 3 que avaliaram, como
desfecho, leses precursoras de cncer cervical: ncoplasia
intraepitelial cervical (NIC) 2 e 3, adenocarcinoma i11 siw
(AIS). NIC-1 e infeco persistente por HPV. A avaliao
de cncer cervical como desfecho no foi posslvel por