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Academia Solo Dores na regio anterior do joelho.

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Dores na regio anterior do joelho.

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Dores na regio anterior do joelho.

Michael Boyle

Local da dor vs. Origem da dor

Dores na regio anterior do joelho levam vrios tipos de denominaes mas infelizmente parecem ter
relativamente tipos de tratamento muito pouco eficientes. Condromalcia patelar, tendinite patelar e
sindrome patelo-Femural so os nomes dados para descrever vrios tipos de problemas que originam dor
na regio anterior do joelho. Grande parte do problema no tratamento dessas dores o fato do tratamento
muitas vezes ser direcionado para o joelho ou ao que diz-se ser a fonte principal da dor. Porm, o joelho
nada mais do que o depsito de dor que se origina atravs de problemas no quadril ou no p. Um
tratamento de dor na regio anterior do joelho que tem como foco principal o prprio joelho torna-se um
tratamento baseado em sintoma ao invs de um tratamento na causa do problema. Dessa forma, o
tratamento se limita apenas a eliminar o sintoma chave do problema e no a causa da disfuno.

Atualmente, pesquisas esto concluindo que muitas das disfunes do joelho no so condies criadas
pelo joelho em nenhuma das situaes. As dores so apenas sitomas de uma disfuno mas no o

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diagnstico. Todas condies mencionadas no inicio do artigo esto totalmente relacionadas a uma pobre
estabilidade no quadril que vai gerar desconforto na regio anterior do joelho. Uma analogia comumente
usada para descrever esse quadro a analogia da corda (rope analogy.) Se eu der um no frouxo numa
corda ao redor do pescoo de um individuo, posiciona-se a sua frente e em seguida puxasse a corda na
minha direo, essa pessoa iria reclamar de desconforto na regio posterior do pescoo. Quando eu parar
de puxar a corda a sensao de desconforto desaparece. O importante dessa anologia saber que nada de
errado havia com o pescoo. O pescoo era simplesmente o ponto aonde se formava o desconforto ou dor.
Isso muito semelhante a influencia do glteo mdio sobre a Trato Ilio tibial (IT Band) que resulta em dor
no joelho. O TIT transmite foras desde o Gluteo Mdio at o tendo patelar. Por alguma razo, a patela
sente dor ou desconforto do mesmo modo que o pescoo sente a puxada da corda.

Uma outra causa potencial de dores na regio anterior do joelho a perda de mobilidade do tornozelo. A
mania de se estabilizar o tornozelo com tape e braces (tornozeleiras) tem levado muitos atletas a atuarem
em seus desportos com tornozelos que trabalham como se estivessem fundidos. Um fato real que no
basquete, por exemplo (lider em problemas na regio anterior do joelho), problemas graves de tornozelos
esto cada vez menos frequentes e disfunes patelo-femurais esto se tornando epidemicas. Esse desejo
de estabilizar o tornozelo deu origem a um fenmeno nunca visto antes que agora se chama high ankle
sprain (toro alta no tornozelo) e uma srie de problemas no tendo patelar. Esse tipo de toro de
tornozelo era praticamento desconhecida h 20 anos atrs e sem duvida foi produto da HIPER estabilizao
do tornozelo. Fazendo um rpida comparao, o futebol, apesar dos calados bem baixos que tem que ser
utilizados em grama, tem menos incidncia de problemas de tornozelo e disfunes patelo-femurais. Treinar
com menos estabilidade artificial na articulao do tornozelo mais saudvel ao joelho e ao prprio
tornozelo.

Nas ltimas dcadas, acreditava-se que as dores na regio anterior do joelho eram culpa do
desenvolvimento pobre do VMO (Vasto Medial Obliquo), disfuno do deslizamento da patela dentro da
articulao do joelho (tracking), entre outros. A maioria dos tratamentos se centralizam em tentar reduzir a
dor no local aonde existe desconforto (atravs de gelo, taping, ultrasom, etc.) A realidade que um
agressivo programa de treinamento de fora tendo como alvo toda a estrutura do quadril para baixo, com
nfase no controle excntrico de flexo de joelho, aduo e rotao interna, uma opo de tratamento e
treinamento mais eficiente. As pesquisas mostram claramente que mulheres que apresentam disfuno
patelo-femural demonstram ter enfraquecimento significativo nos abdutores do quadril e rotadores externos
quando comparados a ao grupo de controle composto por mulheres da mesma idade que no apresentam
nenhum dos sitomas de disfuno. Um Treinamento de forca das extremidades inferiores feito com nfase
no controle do quadril em combinao com um programa de exerccios pliomtricos progressivo para melhor
estimular os componentes excntricos e de estabilidade neural vai proporcionar ao atletas alivio prolongado.

Pesquisas recentes tem validado o que at agora era um sentimento emprico. Ha trs anos atrs, todos os
atletas que treinavam em nosso centro de treinamento eram avaliados para dor no quadril (palpao do
glteo mdio) quando reclamavam de dor no joelho na regio anterior do joelho. Ns notamos perto de
100% de correlao entre dor na regio anterior do joelho e desconforto no glteo mdio. Todos os nossos
atletas com dores no joelho acusavam desconforto no glteo mdio do quadril do lado afetado. Liberao de
tecido (soft tissue work) para o glteo mdio (Rolo de Espuma, bola de tnis, massagem) causou uma
significante reduo de dor na patela em quase todos os casos. Muitos atletas apresentaram ineficincia de
glteo mdio quando testados manualmente. A conclusoo obvia, estabilizadores do quadril ineficientes
proporcionam maior instabilidade no joelho e flexo de quadril com um componente adicional de aduo e
rotao interna. Esses problemas de controle resultam em uma sensao dolorosa na articulao patelo-
femural ou no tendo patelar. Outros estudos no ano passado nos fez dar mais ateno aos msculos

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adutores, outro grupo de estabilizadores do quadril. Recentemente, alm de observamos a estrutura lateral
do quadril como potencial causador de dor no joelho, nos tambm passamos a os nveis de fora e hiper
atividade dos adutores. Essas observaes nos mostraram que os adutores so ineficientes, com substuio
por flexores de quadril, assim com obvia presena de trigger points nos adutores.

O problema chave para essa situao cai em cima da programao de treinamento dominante no plano
sagital. A maioria dos programas de treinamento sao classicamente dominantes no plano sagital assim
como tambm so bilaterais (double leg oriented). Parece bem claro que a soluo para as dores no joelho
melhor controle do quadril, joelho e p no plano frontal e o emprego de exerccios unilaterais para as
extremidades inferiores, tanto para desenvolvimento de fora como tambm para desenvolvimento de
potncia.

Alm disso, o treinamento do fora unilateral das pernas deve ser centrado em cima das variaes de
agachamento e terra unilaterais. Os exercicios unilaterais dominantes de joelho como Split Squad tradicional
e com o p de traz elevado (tambm conhecido como Agachamento Blgaro do trabalho feito por Spassov)
oferecem estmulo adequado no plano sagital mas no o suficiente nos planos frontal e transverso. preciso
que o atleta esteja em um p s sem que o outro p esteja em contato com nenhum outro objeto de apoio.

Em essncia, o ato de estar de p num p s executando um agachamento unilateral, torna o exerccio


multiplanar apesar do atleta estar se movendo apenas no plano sagital. Com apenas um dos ps em contato
com o cho fora as estruturas do quadril (abdutores e rotadores externos) a estabilizarem a cadeia contra
movimentos compensatrios nos planos frontal e transverso. Nesses exercicios unilaterais, ns permitiremos
amplitude de movimento ligeiramente limitada para podermos desenvolver controle de estabilidade no
quadril. Essa uma exceo em nosso sistema de treinamento desde que sempre damos nfase ao trabalho
em amplitude de movimento funcional completa. O objetivo de sempre trabalhar em cima de uma
amplitude que no cause desconforto ou dor (figura 1) com nfase ao peso do corpo antes de se adicionar
sobrecarga externa.

A exceo sera o uso de halteres de 2-3 kg que permitira transferncia de peso para o calcanhar. Nos
denominamos esse exercicio de amplitude de movimento progressiva. A progresso acontece em amplitude
ao invs de ocorrer em sobrecarga para estimular controle progressivo dos movimentos do quadril.

O programa de tratamento abaixo sugerido para sindromes de dores patelo-femurias.

#1 Liberao Miofascial (Soft tissue work) para glteo medio com bola de tnis, rolo do massagem (foam
roller) ou atravs de um terapeuta qualificado.

#2 Utilizacao da RNT * (Reactive Neuromuscular Training) para os abdutores do quadril combinado com
um programao de forca para os extensores do joelho e quadril, com nfase em exercicios de perna
unilaterais e amplitude de movimento progressiva.

* O termo Reactive Neuromuscular Training pode ser confundido por alguns pelo fato de dois grandes
nomes da fisioterapia terem usado o mesmo termo para descrever dois processos totalmente diferentes.
Mike Clark da National Academy of Sports Medicine (NASM) usa o termo Reactive Neuromuscular Training
com o objetivo de substituir o termo plyometrics (pliometria). Do outro lado, o conceito de Gray Cook sobre
RNT envolve a aplicao de estresse a uma articulao em oposio a ao de um determinado
grupamento muscular. Em outras palavras, para trabalhar os abdutores do quadril com eficincia, uma liga

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de resistncia colocada ao redor dos joelhos e a perna puxada com uma forca de aduo. A adio
dessa fora ira efetuar uma ativao dos abdutores.

Exercicios unilateriais sem apoio com ganhos em amplitude de movimento funcional progressiva e nfase
em RNT um prato cheio em qualquer programa de treinamento. Na figura 2, o glteo mdio ativado para
contrabalancear a fora de aduo da liga de resistncia (cortesia de Shad Forsythe, Especialista em
Performance na Athletes Performance em Los Angeles).

# 3 O reforo dos extensores do quadril devem incluir 3 padres de movimento distintos. Padro um o
movimento de terra unilateral (straight leg deadlift) com ligeira flexo do joelho (20 graus). Padro dois
um padro de perna dobrada que incorpora os mecanismos aprendidos nos exercicios de ponte da
sequncia do treinamento de tronco (core training). Padro tres um padro de flexo de joelho que
incorpora tambem extenso do quadril atravs dos glteos.

Padro 1 Terra unilateral com halter ou kettlebell, ou no cabo baixo; (figura 3 abaixo).
Padro 2 Pontes e variaes unilaterais (figuras 4 e 5) progredindo desde o exercicio bsico no cho,
passando pelo bosu ball, passando pela bola suia em forma de cone (um plano de instabilidade) ate
chegar a bola suia tradicional (instabilidade multiplanar). Esses exercicios tem como alvo os glteos e,
com a incluso de instabilidade, o grupamento responsvel pela rotao do quadril.
Padro 3 O mais importante desse padro com o slideboard leg curl (figura 6) os glteos trabalham
isometricamente para manter o quadril em extenso enquanto os isquiotibiais agem para flexionar e
extender o joelho. Qualquer flexo do quadril diminui o grau de eficincia dessa classe de exercicios. at
mesmo um grau de movimento no quadril altera a funo dos glteos. O melhor progresso a ser ensinada
comear em posio de ponte com os glteos e a parede abdominal contrados e excentricamente trazer o
quadril ate o cho.

# 4 Treinamento concntrico dos abdutores do quadril. Apesar de muitos argumentarem que exercicios
isolados uniarticulares nao so funcionais, mesmo assim ainda necessario treinar a ao concntrica dos
abdutores. Isso pode ser feito com simples elavao de perna lateral ou com abduo de perna de p em
um Reformer (pilates) ou em um MVP Shuttle.

Pontos de nfase

Tronco (Core) Treinamento do tronco (core training) deve sempre ser incluido em qualquer programa
de treinamento, mas com sintomas da sindrome patelo-femural, os exercicios em quatro apoios e em
posio de ponte devem ser includos com nfase em glteo mximo e glteo mdio.
Condicionamento Muscular Andar de costas outro exercicio excelente para os atletas ou alunos com
desconforto na regio anterior do joelho. Esse exercicio exerce menos presso na articulao patelo-femural
e uma serie de extenso de joelho em cadeia cintica fechada. Essa caminhada pode comear na esteira
com um trabalho intervalado com aumento progressivo da inclinao ate chegar a andar de costas com
resistncia anterior (Sled, liga de resistncia, etc.)
Fora Excntrica o trabalho deve ser voltado para exercicios pliomtricos unilaterais com nfase em
aprimorar a queda (landing skills). Os saltos devem ser para frente assim como medialmente e
lateralmente. O MVP Shuttle tambem pode usada para aprimorar a habilidade de queda de atletas que
retornam de leo ou atletas cujo peso corporal nao proporcional ao seu nivel de fora.

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O ponto chave para se combater dores patelo-femurias adotar um programa diversificado que trabalhe na
origem da dor ao invs de se focar no local aonde se manifesta o problema. O mais importante levar em
considerao todas as funes especficas de parte das extremidades inferiores.

Referncias 1. Powers, Christopher, The Influence of Altered Lower Extremity Kinematics on Patella Femoral
Joint Dysfunction, Journal of Orthopedic and Sports Physical Therapy, 2003;33: 639-646 2. Ireland et al Hip
Strength in Females with and without Patella-Femoral Pain. Journal of Orthopedic

Por stefanos | 5:48 pm | Artigos Tcnicos, Blog da Academia Solo, Blog Tcnico | 0

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