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R15H0021
No de cat. TU3-6/15-0021F-PDF
ISBN 978-0-660-08663-7
Rsum
Le 7 mars 2015, vers 2 h 42 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-02
de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) circulait vers lest
environ 43 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 88,70, prs de Gogama (Ontario). Une
inspection subsquente a permis de constater que les wagons 6 44 (39 wagons au total)
avaient draill. Par suite du draillement, environ 2,6 millions de litres de ptrole brut
(UN 1267) ont t rejets dans latmosphre, dans leau ou dans le sol. Le produit rejet sest
enflamm et a caus des explosions, et du produit sest coul dans la rivire Makami situe
proximit. Le draillement a dtruit le pont du CN enjambant cette rivire (au point
milliaire 88,70) et quelque 1000 pieds de voie. Il ny a eu aucune vacuation ni aucun bless.
Le 6 mars 2015, une relve dquipe prvue a eu lieu Hornepayne (Ontario), au point
milliaire 296,2 de la subdivision de Ruel du CN3. Lquipe de train se composait de
1 mcanicien de locomotive, de 1 stagiaire et de 1 chef de train. Tous les membres de lquipe
rpondaient aux normes daptitude au travail et de repos et taient qualifis pour leurs
postes respectifs. Le train a entam son voyage vers lest dans la subdivision de Ruel aux
alentours de 22 h 304.
La rivire Makami coule vers le sud et la ville de Gogama (Ontario; situe au point
milliaire 86,60) et se jette dans le lac Minisinakwa. Cette rivire contourne Gogama, puis
stend vers le nord-est en direction de Timmins et de la Premire Nation de Mattagami. Le
pont ferroviaire de la voie principale du CN enjambe cette rivire au point milliaire 88,70.
1.1 Laccident
Vers 2 h 42, le 7 mars 2015, le train circulait environ 43 mi/h lorsque la camra vido
oriente vers lavant de la locomotive de tte a enregistr une lgre dpression juste avant le
dclenchement dun freinage durgence provenant de la conduite gnrale au point
milliaire 88,70, prs de Gogama (figure 1). En regardant vers larrire, lquipe du train a vu
une grosse explosion et le dbut dun incendie. Elle a suivi les procdures durgence et lanc
le message radio requis. Aprs larrt du train, lquipe a inspect le train et a constat que
1 Le terme train cl signifie une locomotive attele des wagons comprenant, selon le cas :
a) au moins 1 wagon-citerne charg de marchandises dangereuses de classe 2.3, Gaz toxiques, et
de marchandises dangereuses toxiques par inhalation assujetties la disposition particulire 23
du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses;
b) le train comprend au moins 20 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales
charges de marchandises dangereuses, selon la dfinition de la Loi de 1992 sur le transport des
marchandises dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comportant au moins
20 wagons-citernes chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada,
Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, paragr. 3.4)
2 Le terme itinraire cl sentend dune voie sur laquelle, [s]ur une priode dun an, [...] sont
achemins au moins 10 000 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de
marchandises dangereuses, comme le dfinit la Loi de 1992 sur le transport des marchandises
dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comprenant au moins 10 000 wagons-citernes
chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada, Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls, paragr. 3.3)
3 Tous les points milliaires mentionns sont dans la subdivision de Ruel du CN.
4 Les heures sont exprimes en heure normale de lEst.
2| Bureau de la scurit des transports du Canada
Tout juste louest du lieu du draillement, la queue du train bloquait le passage niveau de
la route 144 (point milliaire 88,98). Ce passage niveau a t finalement dgag lorsque les
locomotives du train 112 du CN circulant vers lest ont remorqu la queue du train vers
louest jusqu Stackpool (Ontario), au point milliaire 105,4.
appartenant 5 autres wagons. La plupart des wagons qui ont draill taient mis en
portefeuille sur lapproche ouest du pont et ont dval le remblai du ct sud de la voie. Les
2 derniers wagons qui ont draill, cest--dire les 43e et 44e wagons (VMSX 310060 et
VMSX 311681), se sont immobiliss debout prs du point milliaire 88,75.
Des 39 wagons-citernes qui ont draill, 33 ont subi des brches et ont rejet du produit,
lequel a aliment lincendie. Une certaine quantit de produit a aussi coul dans la rivire.
Lincendie a fait rage sur une zone denviron 300 verges de diamtre, et son centre se
trouvait prs de lextrmit ouest du pont ferroviaire (figure 3). Le draillement a dtruit le
pont (figure 4) et quelque 1000 pieds de voie.
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quelque 265 pieds louest de la cule ouest du pont, on a rcupr le joint est du rail
de raccord. Des clisses retenaient toujours une section intacte de 53 pouces de rail de
raccord une section de 20 pouces rompue du rail dorigine sud (figure 6).
Figure 6. Rail sud avec joint est reliant le rail de raccord et le rail dorigine
Figure 7. Vue du ct extrieur du rail dorigine au joint est avec morceau de 4 pouces
du champignon de rail correspondant
Le joint ouest du rail de raccord reliait une section de 28 pouces du rail de raccord et une
section de 72 pouces du rail dorigine.
On a envoy les composants de voie rcuprs au laboratoire dingnierie du BST des fins
danalyse.
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Pendant le nettoyage du site, on a remis le premier wagon qui a draill sur les rails, puis on
la achemin vers Capreol (Ontario), au point milliaire 0,0 de la subdivision de Ruel. Le
draillement a dtruit les wagons 7 43. On a remis le 44e wagon sur les rails, puis on la
achemin vers sa destination de Lvis (Qubec) le 13 mars 2015.
Les liquides inflammables de classe 3 sont des MD dont les vapeurs peuvent former avec
lair un mlange inflammable une temprature gale ou infrieure 60 C. Ces liquides
inflammables peuvent poser de graves dangers en raison de leur caractre volatil et
inflammable dtermin par le point dbullition initial8 et le point dclair9.
La volatilit et linflammabilit sont des caractres qui varient beaucoup. Les produits de
cette classe sont regroups en fonction de ces caractres pour quil soit possible dtablir
diffrentes exigences relativement leur emballage, leur stockage, leur manutention et leur
transport. Selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, les liquides
inflammables de classe 3 sont rpartis en 3 GE, soit du GE I (danger le plus lev) au GE III
(danger le plus faible). Les critres ci-dessous sappliquent ces GE :
GE I : regroupe les liquides inflammables dont le point initial dbullition est
infrieur ou gal 35 C une pression absolue de 101,3 kPa, quel que soit leur point
dclair.
GE II : regroupe les liquides inflammables dont le point initial dbullition est
suprieur 35 C une pression absolue de 101,3 kPa et dont le point dclair est
infrieur 23 C.
GE III : regroupe les produits qui ne satisfont pas aux critres dinclusion dans les
GE I ou II.
La viscosit (ou paisseur dun liquide) du ptrole brut peut aussi varier. Les produits
dont la viscosit est faible (p. ex., leau) scoulent rapidement, et les produits dont la
viscosit est leve (p. ex., la mlasse) sont plus pais et scoulent lentement.
Dans le guide 128 du Guide des mesures durgence12, on dfinit les dangers potentiels lis aux
produits de ptrole brut, lesquels comprennent aussi les distillats de ptrole. Ce guide
comprend des conseils sur les mesures durgence et la scurit publique.
10 La densit API (American Petroleum Institute) est une mesure de la densit relative du ptrole
brut en degrs API, comme dfini par lAmerican Petroleum Institute.
11 En gnral, le ptrole brut est dit lger quand sa densit API se situe entre 32 37 , et est dit
lourd , quand sa densit API se situe entre 20 26 .
12 Le Guide des mesures durgence a pour but daider les premiers rpondants pendant la phase initiale
dun incident de transport de marchandises ou de matires dangereuses. Ce guide est une
publication conjointe de Transports Canada et de la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration (PHMSA) du Department of Transportation (DOT) des tats-Unis.
13 Department of Transportation des tats-Unis et Transports Canada, Guide des mesures
durgence 2016, Guide 128 Liquides inflammables (non-miscibles leau), p. 192.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 9
Les vapeurs de ces produits sont plus lourdes que lair. Elles se propageront au ras
du sol pour saccumuler dans les dpressions ou les endroits clos (gouts, sous-sols,
citernes). Les vapeurs peuvent former des mlanges explosifs avec lair. Les vapeurs
peuvent se propager vers une source dallumage et provoquer un retour de flamme
au point de fuite .
Les vapeurs de ces produits posent un risque explosif lintrieur, lextrieur ou
dans les gouts et [l]es contenants peuvent exploser lorsque chauffs.
14 Ibid., p. 192.
15 Ibid., p. 193.
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On a tabli des procdures de contrle des arrives et des dparts de tous les intervenants, et
appliqu ces procdures jour et nuit depuis le PCI. La police du CN et du personnel de
scurit ont gr laccs au lieu du draillement en tablissant des postes de contrle
diffrents endroits sur le primtre du site.
On a affich dans le PCI les chantillons deau et les rsultats des analyses de leau du lac
Minisinakwa situ proximit et de ses affluents pour suivre la progression des activits de
nettoyage du draillement et dassainissement de lenvironnement. De mme, on a affich et
rgulirement mis jour des photos et des cartes topographiques, et on sest assur de
toujours les mettre la disposition des rsidents et du grand public. Les incidences sur
lenvironnement faisaient lobjet dvaluations constantes qui taient discutes avec tous les
intresss. On a communiqu les engagements futurs pour lassainissement avec la
collectivit locale.
Quatre jours aprs le dbut des activits de nettoyage du draillement, le CN a tenu une
sance dinformation exhaustive pour les responsables des gouvernements provincial et
municipal, les chefs et les ans des Premires Nations, les organismes dintervention et les
rsidents de Gogama. Le CN a organis une runion de suivi lhtel de ville de Gogama en
novembre 2015 pour ritrer aux parties prenantes son engagement pour la dpollution
environnementale.
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La voie de contournement enjambait la rivire Makami sur 5 ponceaux (figure 10) et est
demeure en service du 10 au 18 mars. Pendant cette priode, environ 130 trains y ont roul.
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La route Old Gogama (aussi appele rue Hazel) se trouve au sud de la voie et est
gnralement parallle la voie et la rivire. Elle enjambe la rivire au pont Bailey environ
250 m en aval (au sud) du pont ferroviaire.
La plupart des wagons-citernes ont draill le long de la rive nord de la rivire, tout juste
lest et louest de la cule nord du pont ferroviaire. Deux wagons-citernes se sont
immobiliss dans la rivire. Au dpart, les traces de produit dvers taient visibles dans la
rivire et le long de sa rive nord, lest et louest de la voie principale.
Des plus de 4 millions de litres de ptrole brut transports dans les wagons-citernes qui ont
draill :
environ 1,6 million de litres se sont consums dans lair;
environ 1 million de litres ont t rejets dans leau ou dans le sol;
environ 1,4 million de litres ont t rcuprs ou pomps des wagons-citernes.
Aprs la mise en uvre des stratgies initiales de confinement et de barrage du site, on a mis
sur pied un programme dchantillonnage des eaux de surface de la rivire et du lac
Minisinakwa. Il y avait, au total, 14 postes dchantillonnage en amont du lieu du
draillement et en aval de la rivire se jetant du lac Minisinakwa. On a recueilli des
chantillons chaque jour pendant plusieurs semaines, jusqu la stabilisation des rsultats
des analyses. Lorsque plusieurs rondes dchantillons conscutives se sont avres libres de
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En dpit de ces efforts, des citoyens inquiets ont signal la prsence dun mince film de
ptrole la surface de la rivire et de poissons morts pendant lt 2016. La Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada (le CN) a rpondu ces proccupations et a continu
chantillonner et analyser le sol, le sdiment et leau dans les zones dfinies. On a soumis
certains des poissons morts des analyses. Au dpart, une valuation indpendante a permis
de constater que les rsultats des tests satisfaisaient aux normes rglementaires, et on a
communiqu ces rsultats aux dirigeants locaux. Cependant, au moment de la publication
du rapport denqute du BST, Environnement et Changement climatique Canada continuait
denquter sur les prtendues violations des dispositions de prvention de la pollution de la
Loi sur les pches qui concernent cet accident.
On a labor un plan dpuration des eaux pour traiter toutes les eaux contamines
rcupres. On a dpch une unit mobile dpuration des eaux uses (UME) sur le lieu de
laccident. Toutefois, aprs plusieurs tentatives, on a constat quil serait impossible de
traiter les eaux contamines sur place en raison des niveaux dhydrocarbures ptroliers
quelles contenaient. On a pris des dispositions auprs dinstallations dlimination hors site
exploites par Clean Harbours Sarnia (Ontario) et approuves par la province pour
recevoir les eaux contamines de ptrole.
Alors que les plus importantes activits dpuration des eaux uses taient termines, une
petite quantit de ptrole demeurait dans lcosystme, ce quont confirm des analyses
deau effectues pendant le processus de nettoyage. Toutefois, les rsultats danalyses
indpendantes ont permis de constater que la qualit de leau dans le sol, la rivire et le lac
satisfaisait aux normes rglementaires.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 15
Un total de 19 puits dchantillonnage des eaux souterraines ont servi vrifier la direction
de lcoulement et la profondeur des eaux souterraines et dterminer si le produit dvers les
avait contamines. On a install des puits dans le primtre du site, y compris des 2 cts de
lemprise du CN et sur la proprit du CN et les terres de la Couronne.
En juin 2017, 2 des puits situs sur des terres de la Couronne dpassaient les normes
provinciales relatives aux hydrocarbures, et il y avait une surveillance continue.
En septembre 2016, 10 autres puits dchantillonnage ont t installs le long de la rive ouest
de la rivire Makami. En juin 2017, lun des 10 nouveaux puits dpassait les critres
provinciaux pour le tolune et les hydrocarbures ptroliers, et une surveillance continue tait
requise.
Une unit dpuration des eaux uses (UME) dploye sur place a servi traiter leffluent
aqueux du dragage du sdiment. LUME tait assujettie de la rglementation provinciale et
approuve en consquence et dtenait un certificat dapprobation mobile ou une
approbation de conformit environnementale mobile portant sur les exigences relatives
lchantillonnage et aux critres dvacuation. On sest assur de respecter ces exigences la
lettre avant de rejeter les eaux traites dans lenvironnement. En octobre 2015, lpuration
des eaux a pris fin au terme des activits de dragage du sdiment.
En 2016, les rsidents locaux ont signal que le remuement du sdiment faisait surgir des
films de ptrole la surface de leau de la rivire. En rponse ces proccupations, le CN a
remis sur pied lautomne 2016 un comit de consultation compos dexperts reprsentant :
Environnement et Changement climatique Canada; Pches et Ocans Canada; le ministre
des Richesses naturelles et des Forts de lOntario; le ministre de lEnvironnement et de
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Toutes les parties se sont finalement entendues pour que des activits de dragage
supplmentaires de la rivire soient effectues proximit du pont ferroviaire et 2 endroits
au sud du pont Bailey. On aspir et dragu le lit de la rivire, et on a retir le sdiment ces
3 endroits. Pour rtablir la continuit du sdiment et crer de nouvelles frayres poissons,
on a remis en tat le lit de la rivire en y apposant une couche de pierre de carrire propre
(de taille variant du caillou au rocher) que lon a recouverte de gravillon. On a dfini la
profondeur et la quantit de matire ajouter au cas par cas, en fonction de la profondeur du
lit de la rivire avant le dragage et du volume de matire retire. Lchantillonnage de la
rivire et du sol au lieu de draillement devait recommencer au printemps 2017.
On a utilis 2 techniques dvaluation du nettoyage des rives pour dfinir les consquences
potentielles de lvnement ltude sur les rives de la rivire et du lac. Les quipes
dvaluation du nettoyage des rives comprenaient des reprsentants
dEnvironnement Canada, de la Premire Nation de Mattagami et du comit des services
locaux de Gogama, ainsi que plusieurs techniciens certifis en valuation du nettoyage des
rives. On a effectu des inspections visuelles et physiques des rives, des eaux de surface
accessibles et de la vgtation connexe de lensemble de la rivire en aval du site du
draillement, ainsi que des rives nord, sud et insulaires du lac Minisinakwa. On a rdig un
rapport complet dvaluation du nettoyage des rives pour documenter ces 2 valuations.
La premire valuation du nettoyage des rives a permis de constater des traces de dpts ou
de taches de ptrole 4 endroits le long de la rivire et certains endroits sur la rive nord du
lac Minisinakwa et sur la rive de lle principale. La seconde valuation du nettoyage des
rives a permis de constater des taches de ptrole dans des zones relativement petites des
terres humides et des hauts herbages de la rivire. Les quipes dvaluation du nettoyage des
rives ont par la suite coup et retir toute la vgtation touche.
La subdivision de Ruel du CN se compose dune voie principale simple qui stend, dest en
ouest, de Capreol (Ontario; point milliaire 0,0) Hornepayne (Ontario; point milliaire 296,2).
Les mouvements de train dans cette subdivision sont rgis par le systme de commande
centralise de la circulation (CCC) autoris en vertu du Rglement dexploitation ferroviaire du
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Au lieu du draillement, la voie est une voie principale simple en alignement gnralement
oriente dest en ouest. Elle tait forme de longs rails souds (LRS) de 136 livres fabriqus
par Sydney Steel en 1993. On a mesur une usure du rail de 8 mm, ce qui est infrieur 75 %
de la limite de rforme dusure verticale. Le rail tait pos sur des selles double paulement
de 14 pouces, le tout soutenu sur des traverses en bois dur no 1 intervalle de 20 pouces
(entre les axes), fix raison de 5 crampons par traverse, et encadr danticheminants toutes
les 2 traverses. Ltat des traverses tait passable. Le ballast tait fait de roche concasse
propre. Les banquettes mesuraient environ 12 pouces de large, les cases taient bien
remplies, et le drainage tait efficace.
En vertu du RSV, les voies de catgorie 4 doivent faire lobjet dune inspection 2 fois par
semaine. Au cours de lhiver 2015, le CN a demand ce que lon effectue des inspections de
la voie quotidiennes dans le nord de lOntario en raison de la temprature, de la neige et de
ltat de la voie. Un superviseur adjoint de la voie (SAV) avait visuellement inspect la voie
le 4 mars 2015. Il navait relev aucun dfaut dans les environs du lieu de draillement.
Selon le RSV, une voie de catgorie 4 dont le volume ferroviaire annuel est suprieur
35 MTB doit faire lobjet dune inspection de la gomtrie de la voie par un vhicule lourd de
contrle au moins 2 fois par anne.
La norme de la voie (NV) 7.1 des Normes de la voie Ingnierie (NVI) du CN, intitule
Gomtrie de la voie , on indique que :
16 Transports Canada, Rglement concernant la scurit de la voie (25 mai 2012), Partie I (Gnralits),
paragr. 6.2 (Responsabilits du chemin de fer), p. 6.
17 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Corridor Risk Assessment Toronto Winnipeg,
23 juin 2014, p. 24.
20| Bureau de la scurit des transports du Canada
Les dfauts approchant les limites de gomtrie de la voie dfinies dans le RSV sont des
dfauts ncessitant une intervention QUASI URGENTE . larticle 3 de la NV 7.1 du CN,
on indique ce qui suit :
i. Les dfauts ncessitant une intervention QUASI URGENTE, qui seront
reprs par le vhicule de contrle de la gomtrie de la voie, doivent tre
inspects dans un dlai de 72 heures et tre corrigs dans un dlai de
30 jours.
Selon le RSV, une voie de catgorie 4 dont le tonnage annuel est suprieur 35 MTB doit
faire lobjet dun contrle des dfauts de rail au moins 4 fois par anne. Lquipement
dinspection doit pouvoir dtecter les dfauts de rail entre les clisses aux endroits
recouverts par les clisses.
18 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.1, Gomtrie de la voie, p. 161.
19 Ibid.
20 Ibid.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 21
Le CN effectue un contrle des dfauts de rail dans la subdivision de Ruel environ tous les
20 jours en saison hivernale et tous les 37 jours pendant les autres saisons21. Lentreprise
Sperry Rail Service avait effectu les 2 derniers contrles le 6 fvrier 2015 et le 2 mars 2015.
Aucun dfaut navait t dtect sur le rail sud dans les environs du draillement.
De janvier 2014 mars 2015, les contrles des dfauts de rail effectus dans la subdivision de
Ruel ont permis de cerner 570 dfauts (tableau 3), dont 332 affaissements localiss de la
surface de roulement, 87 crasements des abouts de rails et 19 crasements du champignon.
On a principalement constat ces tats de la surface de roulement du rail sur des rails de
136 livres fabriqus par Sydney Steel et Algoma de 1990 1999; ceux-ci exigeaient une
surveillance ou des rparations considrables de la part des inspecteurs et des quipes
dentretien. Les fissurations verticales longitudinales du champignon (FVLC)
correspondaient 5 % des dfauts dtects.
21 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Corridor Risk Assessment Toronto Winnipeg,
23 juin 2014, p. 24.
22| Bureau de la scurit des transports du Canada
La technologie des dfauts ferroviaires pour dtecter les tats de la surface de roulement du
rail de lcrasement des abouts de rail, de laffaissement localis de la surface de roulement et
de lcrasement du champignon est relativement nouvelle. Le CN a enregistr des tats de la
surface de roulement tels que les crasements des abouts de rail, les affaissements localiss
de la surface de roulement et les crasements du champignon depuis 2005. En 2010, des
lignes directrices plus dfinies pour ces types dtats de la surface de roulement ont t mises
en uvre. Depuis, il y a eu une augmentation considrable du nombre dtats de la surface
de roulement dtects. Certains chemins de fer ont labor des seuils comparables mais non
harmoniss pour dtecter et enregistrer ces tats de la surface de roulement. Avant la mise en
uvre de cette technologie, ces tats de la surface de roulement taient gnralement
dtects par linspection visuelle, mais relativement peu taient dtects. Suite la mise en
uvre de la technologie, le nombre de ces tats de surface de roulement de rail qui ont t
dtects a augment considrablement.
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Durant les mois dhiver (comme dtermins par lingnieur en chef rgional),
on doit appliquer les mesures ci-dessous aux joints de rail situs sur les voies
de catgorie 3 ou de catgorie suprieure supportant annuellement un
tonnage de 10 MTB ou plus.
Si lcrasement aux abouts de rail est :
Le RSV ne contient aucune orientation ni aucun critre sur les limites critiques des
crasements des abouts de rails, des affaissements localiss de la surface de roulement ou des
crasements du champignon. Au Canada, ces dfauts font partie de la catgorie des
problmes de surface de roulement de rail, et non de la catgorie des dfauts de rail. Ces
dfauts ne sont pas considrs comme tant des ruptures de rails en service, mais comme
dimportants indicateurs dune dgradation de ltat de la voie et de dfauts mergents
potentiels dans le rail.
22 Selon le Track Inspector Rail Defect Reference Manual de la Federal Railroad Administration
(version 2, juillet 2015) [traduction] Un rail aplati est une courte section de rail (et non un joint)
qui sest aplatie sur la largeur de son champignon, jusqu une profondeur de 3/8 pouces ou
plus sous le reste du rail et sur une longueur de 8 pouces ou plus. Sa rcurrence nest pas rgulire
et donc, il ne prsente pas dusure ondulatoire et na pas de cause localise prcise apparente
(p. ex., une soudure ou une empreinte de patinage). Laplatissement est relativement court par
rapport dautres dfauts, comme la bavure longitudinale du rail infrieur dune courbe.
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50 mi/h ou la vitesse maximale permise pour la catgorie de voie concerne23 (selon la plus
basse des deux).
Les rails sont gnralement fabriqus par coule-laminage en continu de billettes dacier
dans une srie de laminoirs dgrossisseurs des tempratures contrles. Un numro de
coule est estamp chaud sur lme de chaque rail. Les rails dune mme coule peuvent
avoir des caractristiques (et des dfauts) diffrentes, selon le contrle de la qualit pendant
la coule-laminage. Pendant le laminage, des impurets peuvent tre piges au centre de
lme dun rail. Lorsquelles sont soumises un examen macroscopique, ces impurets ont la
forme dune mince ligne dans le champignon. Dans certains cas, cette ligne se prolonge dans
le champignon du rail. Cela pose problme lorsque le champignon suse et que cette ligne est
expose aux charges dynamiques propres aux conditions de service (c.--d., les charges des
roues qui franchissent le rail). Une fois quune telle ligne (qui est invisible la dtection des
dfauts du rail jusqu ce quelle souvre) est expose aux charges dynamiques, elle peut se
dtriorer rapidement et causer un bris de rail par FVLC.
Tout au long de son histoire, la Sydney Steel Company24 a prouv un certain nombre de
problmes lis ses processus de fabrication des rails et de contrle de la qualit. On a
notamment constat des problmes de fissuration de laxe longitudinal stendant jusquau
champignon du rail. Une fois que le champignon du rail tait suffisamment us, lextrmit
de la fissuration de laxe longitudinal se trouvait au point du champignon assujetti aux plus
importantes charges de contact de roulement, le fragilisant davantage au dveloppement
rapide dune FVLC et la propagation dune rupture.
Dans le titre 49 du Code of Federal Regulations, partie 213 (intitule Track Safety Standards:
Improving Rail Integrity: Final Rule) de la FRA (Department of Transportation des tats-Unis),
en date du 24 janvier 2014, on traite du dveloppement de dfauts de rail internes et des
risques de rupture. La rgle finale indique quen ralit, le taux de croissance des dfauts de
23 Federal Railroad Administration, Track and Rail and Infrastructure Integrity Compliance Manual
(January 2014), volume II (Track Safety Standards), chapitre 1 (Track Safety Standards Classes 1
through 5).
24 La Sydney Steel Company a ferm ses portes en 2001.
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rail varie grandement et est trs imprvisible. Un fort volume de trafic ferroviaire soumet le
rail des charges leves et acclre la croissance des dfauts. On considre galement quil
est difficile de prdire le tonnage qui influencerait le dveloppement des dfauts. Toutefois,
une fois quun dfaut se forme, le tonnage a des rpercussions sur son dveloppement et sa
croissance internes25.
Sil est difficile de dtecter visuellement ces dfauts, une fissure ou un filet de rouille peut se
former sous le champignon, sur le cong de raccord me-champignon. Il peut aussi y avoir
des traces daffaissement ou de dpression. Le ct du champignon peut galement scailler.
Dans son Rail Defect Manual, lentreprise Sperry Rail Service indique que les FVLC
constituent des dfauts de fatigue dangereux, car [traduction] :
1. elles sont habituellement invisibles la surface du rail jusqu ce quelles
atteignent une longueur de plusieurs pieds;
2. elles affaiblissent habituellement une partie considrable du champignon
en stendant longitudinalement sur une bonne distance;
3. les roues des wagons ont tendance monter sur le rail ou tomber entre
les rails si la fissuration se trouve du ct intrieur du rail et que le rail se
rompt en service, ce qui cause un draillement;
4 le rail peut se rompre en plusieurs morceaux dans lventualit dune
rupture en service26.
Les FVLC sont des dfauts de fatigue communs, considres comme dangereuses, car elles se
dveloppent rapidement et sont difficiles dtecter, et ce, mme lorsque lon a recours aux
auscultations par ultrasons. En 2014, lentreprise Sperry Rail Service a dtect 33 241 dfauts
dans les 134 054 milles de voie du CN quelle a inspects au Canada. Les FVLC
correspondaient 1533 (4,6 %) de ces dfauts. Pendant cette mme priode, le CN a signal
692 ruptures de rail en service, dont 76 (11 %) ont t causes par une FVLC.
25 Federal Railroad Administration des tats-Unis, titre 49 du Code of Federal Regulations, partie 213,
Track Safety Standards: Improving Rail Integrity: Final Rule (24 janvier 2014), supplment
dinformation, partie II, section D.
26 Sperry Rail Service, Rail Defect Manual Compiled by Sperry Rail Service for the Use of the Railroads,
Longitudinal Defects in the Rail Head , p. 43.
28| Bureau de la scurit des transports du Canada
Le 4 mars 2015 vers 19 h 35, les signaux rgissant la circulation dans le canton de Gogama-
Bethnal (du point milliaire 86,20 au point milliaire 94,70) sont subitement passs au ROUGE,
ce qui empchait les trains de sy engager. Il tait donc ncessaire de cerner rapidement le
problme faisant passer les signaux au ROUGE.
Le contrematre dentretien de la voie (CEV) attitr ntait pas disponible, car il saffairait
remplacer un rail dfectueux lest de Gogama. Le superviseur de la voie (SV) a demand au
contrematre des patrouilles hivernales (CPH), lequel occupait le poste de contrematre de
soudage aluminothermique pendant lt, et un assistant restreint des travaux lgers qui
ne pouvait pas accomplir de tches physiques, de dterminer la source de lactivation des
signaux ROUGES. 20 h 21, le CPH a obtenu un permis doccuper la voie (POV) et sest
rendu jusquau canton problmatique bord dun vhicule rail-route. Un agent dentretien
des signaux suivait le CPH en vertu du mme POV. Vers 20 h 50, le CPH, lassistant et
lagent dentretien des signaux ont repr une soudure aluminothermique rompue dans le
rail sud au point milliaire 88,75.
Le CPH a envoy une photo du rail rompu au SV en lui demandant de lui indiquer la
marche suivre. Le SV a indiqu quen raison de lcart de 4 pouces entre les 2 parties du rail
bris, celui-ci devait tre remplac avant que des trains ne puissent franchir ce tronon de
voie. Toutefois, la fin du quart de travail de lquipe de cantonniers approchait, et il ne lui
restait pas assez de temps pour utiliser le vhicule pour le redressage des rails (VRR). Le SV
a donc demand au CPH et lassistant de remplacer le rail. Le CPH tait un contrematre de
la voie certifi; on considrait donc quil tait apte remplacer le rail bris.
Lagent dentretien des signaux a mesur lusure du champignon du rail bris et a avis le
CEV de Gogama quil avait besoin dun rail de raccord prsentant une usure de champignon
de 8 mm. Le CPH sest rendu Gogama et y a rejoint lquipe de cantonniers. On a charg un
rail de raccord de 157 pouces prsentant une usure de champignon de 8 mm bord du
vhicule VRR. Il y avait des trous pralablement percs (pour des boulons dclisse) une
extrmit de ce rail de raccord. Comme le CPH ntait pas familier avec le vhicule VRR,
lquipe de cantonniers lui a expliqu comment loprer avant de quitter les lieux. Le CPH
sest ensuite rendu au passage niveau de la route 144, a mis le vhicule VRR sur les rails et
a circul en direction est jusqu lemplacement de la rupture de rail.
Une fois arriv sur place, le CPH sest prpar installer le rail de raccord. Les employs ont
dabord dcharg et mis en place le rail de raccord, puis ont retir la neige et la glace
prsentes sur le rail dorigine. Ils ont ensuite fait une marque sur le rail dorigine 68 pouces
louest et 78 pouces lest de la soudure rompue pour faciliter le positionnement du rail
de raccord entre les traverses. Ils ont raccourci le rail de raccord de 11 pouces. Aprs avoir
coup le rail dorigine, ils ont inspect les abouts exposs du rail pour vrifier sil y avait des
fissures ou dautres anomalies27. Cette inspection visuelle ne leur a pas permis de constater
de fissures; toutefois, ils nont pas effectu dessai de ressuage pour confirmer la prsence de
27 La chaleur produite par une scie rails peut provoquer louverture dune fissure.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 29
On a fait rouler le rail de raccord sur la voie, sans prvoir de jeu pour la dilatation. Comme
des trous taient dj percs lextrmit est du rail de raccord pour des clisses de
132 livres28, seule lextrmit ouest du rail de raccord devait tre perce. Toutefois, on a plac
le gabarit de perage sur le dessus du rail de raccord de telle manire que lon a perc le trou
extrieur trop prs du joint. Ainsi, il a fallu percer un trou supplmentaire dans le rail de
raccord. Il y avait une distance de pouce entre les 2 trous. Les employs ont discut de la
situation avec le SV, lequel a approuv la mise en service du rail rpar. Aprs le perage, ils
ont entirement boulonn et cramponn le rail de raccord et y ont install des
anticheminants.
Les employs nont pas mesur physiquement le rail de raccord aprs la rparation, mais le
CPH a estim visuellement que lextrmit est de celui-ci dpassait le rail dorigine denviron
2 mm. laide dune meuleuse main, le CPH a meul le champignon lextrmit est du
rail de raccord sur une distance denviron 2,5 pouces pour adoucir la transition entre les
2 surfaces. Il a utilis une meuleuse main, car il ne disposait pas de meuleuse de rails de
plus grande taille.
Les travaux se sont termins vers 22 h 45. Le CPH a dgag la voie et sest rendu la remise
outils pour se prparer effectuer des activits de dneigement pendant le reste de son
quart de travail. Il a annul son POV 23 h 07 m 40 s, et le trafic ferroviaire a repris.
Le SV souhaitait aller inspecter la rparation du rail rompu pour sassurer quelle avait t
effectue correctement. Toutefois, il a d se rendre le lendemain matin au site dun autre
draillement prs de Minnipuka (Ontario), au point milliaire 243,50 de la subdivision de
Ruel.
Entre le moment de la rparation de la voie (le 4 mars 2015) et lvnement ltude (le
7 mars 2015), 44 trains ont franchi le rail de raccord, y compris dautres trains-blocs de
ptrole brut.
28 Les clisses de 132 livres et 136 livres sont interchangeables, car la coupe transversale des 2 types
de rails est identique, lexception dune diffrence de hauteur du champignon de 5 mm (lorsque
le rail est neuf).
30| Bureau de la scurit des transports du Canada
larticle 13 de la NV 1.2 des NVI du CN, intitule Pose des rails Gnralits , on
indique notamment ce qui suit :
Lorsque les abouts prsentent un dsaffleurement de plus de 1/8 pouce
(3 mm) soit sur le dessus, soit sur le ct intrieur du joint, il faut liminer ce
dsaffleurement sans tarder en meulant, en soudant ou en remplaant le rail.
larticle 13, on indique aussi les limitations de vitesse qui doivent tre dfinies sil est
impossible deffectuer immdiatement les rparations requises. Cette section des NVI ne
comprend toutefois aucune directive sur la longueur de meulage permettant une transition
fluide entre 2 sections de rail dune rparation avec rail de raccord. Par comparaison, au
chapitre 17 du Manuel du soudeur en voie (2011) du CN, on indique notamment ce qui
suit [traduction] :
Le dsaffleurement vertical entre 2 rails souds par tincelage ne doit pas
dpasser 1/8 pouce (0,125 pouce) ou 3 mm.
Toute diffrence de hauteur doit tre corrige en meulant le rail suprieur
sur une distance de 6 pouces pour chaque 0,01 pouce de diffrence,
jusqu un maximum de 36 pouces.
Les tapes des essais de ressuage des rails figurent dans la MR 1.7.3 (janvier 2015) du CN.
Cet essai emploie le principe de laction capillaire; un pntrant faible tension superficielle
est dabord vaporis sur labout de rail. Aprs quelques minutes dattente, on dbarrasse la
surface de lexcdent de pntrant et on applique le rvlateur. Le rvlateur fait sortir le
pntrant du dfaut ou de la fissure qui deviennent alors visibles. Un essai de ressuage peut
tre effectu jusqu une temprature de -32 C. Toutefois, pour obtenir les meilleurs
rsultats possible, il faut sassurer que le pntrant et le rvlateur restent chauds. Par temps
froid, le pntrant doit tre vaporis sur labout de rail immdiatement aprs la coupe de
celui-ci, car la chaleur produite contribue louverture de toute fissure potentielle.
1.14.2 Familiarit du contrematre des patrouilles hivernales avec les essais de ressuage
Le CPH connaissait lessai de ressuage, mais ne lavait jamais accompli ni observ. Dans
lexercice de ses tches de chef soudeur aluminothermique, le CPH travaillait principalement
sur des rails neufs. On soumet gnralement un essai de ressuage des rails plus vieux qui
sont retirs en raison dune rupture en service.
Le 27 janvier 2015, le CPH avait effectu lexamen en ligne sur la scurit des activits
hivernales du Service dingnierie du CN, lequel comprenait des questions sur lessai de
ressuage. La note de passage de cet examen tait de 90 %. sa premire tentative, le CPH
avait obtenu une note de 74 % en raison de 12 mauvaises rponses, dont une sur lessai de
ressuage. sa seconde tentative, le CPH a rpondu correctement la question sur lessai de
ressuage et a obtenu une note de 96 %.
dentretien ou est effectue aprs la satisfaction de cet objectif, et lorsque peu dlments
environnementaux peuvent rappeler lagent dentretien de la voie quil doit effectuer une
tape. Un agent dentretien de la voie risque davantage de commettre des erreurs domission
lorsque ses tches ont rcemment chang ou quil doit effectuer une procdure dune
manire ou dans un ordre lui tant inhabituels29.
Dans les situations o des rappels ne peuvent pas tre intgrs la tche dentretien, les
rappels externes constituent la mesure la plus simple pour assurer que les tapes cruciales
sont bien effectues. Pour quils soient efficaces, ces rappels doivent se manifester au bon
moment et tre contraignants (empcher une personne daccomplir la tche avant davoir
effectu une vrification formelle). Pour incorporer ses caractristiques un rappel, on utilise
souvent des listes de vrification ou des aide-mmoire pour les tches dentretien courantes
et des vrifications indpendantes pour les activits dentretien critiques pralables la
remise en service dquipement.
Pour participer la formation sur le REFC, les candidats devaient russir un examen sur
lentretien de la voie la fin de la deuxime semaine. cette tape de la formation, trs peu
de candidats chouaient cet examen. On soumettait les candidats un examen sur le
rglement la fin de la troisime semaine. Environ 75 % des candidats russissaient cet
examen leur premire tentative. Les candidats qui chouaient devaient passer lexamen
nouveau aprs 90 jours dexprience pratique. Le taux de russite de cette deuxime
tentative se chiffrait 95 %.
Une fois quils taient qualifis comme agents dentretien de la voie, les employs pouvaient
postuler des postes de contrematres de la voie (CV). Les CV devaient suivre une formation
de 10 jours comprenant un certain nombre de cours obligatoires, dont un sur les directives de
contrle de la voie, un sur les LRS et un sur lutilisation de grues. Les CV devaient
renouveler leur qualification sur les directives de contrle de la voie et les LRS tous les 3 ans.
Le CN assurait le suivi de ce renouvellement laide de son systme de gestion de la
formation.
Le SV relevait du DPI de la zone du nord de lOntario. Le DPI tait lun des 4 DPI du CN en
Ontario et tait responsable dun territoire comprenant des parties des subdivisions de Bala,
Caramat et Newmarket, et lensemble des subdivisions de Ruel et Soo. Il relevait dun des
2 ingnieurs adjoints en chef de la rgion de lest du CN qui relevaient du directeur de
lIngnierie, Rgion de lest.
Les retards de trains qui rduisent la vlocit peuvent produire des contraintes
interfonctionnelles au sein de lentreprise. Ces contraintes peuvent parfois crer des conflits
entre les dcisions prises propos de lentretien de la voie et lexploitation des trains.
Comme il est trs important de ne pas retarder les trains, le personnel dentretien peut avoir
de la difficult obtenir des priodes doccupation de la voie ncessaires aux contrles,
lentretien et aux rparations de la voie, particulirement en rgion loigne o laccs
routier est limit.
30 La vlocit des trains est la capacit de dplacer les trains jusqu leur destination de la faon la
plus scuritaire et rapide possible (Source : Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada,
Comment nous travaillons et pourquoi).
31 Ibid.
34| Bureau de la scurit des transports du Canada
TC labore des rglements et des normes de scurit; dans le cas des chemins de fer, il
encadre llaboration de rglements au sein de lindustrie ferroviaire. Une fois que les
rglements sont approuvs, TC doit les mettre en application et veiller leur respect laide
dun certain nombre de programmes dinspections. Les inspections de la voie sont fondes
sur le risque. TC gre galement un programme national dinspections dans le cadre duquel,
chaque anne, il slectionne au hasard des segments de voie inspecter. Les corridors de
transport principaux reoivent gnralement plus dattention que les voies principales
secondaires.
La scurit ferroviaire est rgie par la Loi sur la scurit ferroviaire, dont les objectifs sont les
suivants :
a) pourvoir la scurit et la sret du public et du personnel dans le cadre
de lexploitation ferroviaire et la protection des biens et de
lenvironnement, et en faire la promotion;
b) encourager la collaboration et la participation des parties intresses
lamlioration de la scurit et de la sret ferroviaires;
c) reconnatre la responsabilit qui incombe aux compagnies dtablir, par
leurs systmes de gestion de la scurit et autres moyens leur
disposition, quelles grent continuellement les risques en matire de
scurit;
d) favoriser la mise en place doutils de rglementation modernes, flexibles et
efficaces dans le but dassurer lamlioration continue de la scurit et de
la sret ferroviaires32.
TC a aussi labor le Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire qui exige des
compagnies ferroviaires quelles grent leurs risques de scurit.
32 Loi sur la scurit ferroviaire, L.R.C. (1985), ch. 42 (4e suppl.), article 3.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 35
partir du plan national dinspection, chaque bureau rgional labore un plan oprationnel
pour orienter le choix de ses inspecteurs de la scurit ferroviaire sur les compagnies
ferroviaires, les emplacements de linfrastructure, les segments de subdivision, et les
employs affects lexploitation et lentretien devant tre inspects. Dans la rgion de
lOntario de TC, chaque groupe fonctionnel effectue une valuation du risque pour classer
les subdivisions, les gares de triage et les installations dentretien en fonction du risque. Des
facteurs comme les antcdents en matire daccidents, la conformit aux normes et aux
rglements, les changements rcents au niveau de lexploitation, la quantit et le type de
circulation, les heures de travail, le type de travaux effectus, les inspections antrieures de
TC et du chemin de fer et lhistorique dentretien sont pris en compte. TC peut tenir compte
de laugmentation considrable du trafic ferroviaire global ou du transport de MD, mais ces
facteurs ne sont pas ncessairement dcisifs dans le choix des subdivisions qui seront
inspectes. Comme les affaissements localiss de la surface de roulement sont considrs
comme un tat (et non un dfaut) dans le RSV, toute augmentation du nombre
daffaissements localiss de la surface de roulement ne fait pas ncessairement lobjet dune
vrification, et ce, mme sil sagit dun important indicateur de la dgradation de ltat de la
voie. partir de lvaluation du risque, on tablit la priorit des inspections pour que les
emplacements ou les activits ferroviaires prsentant les risques les plus levs fassent
rapidement lobjet dune inspection.
problmes de scurit33. Cette tude a permis dtablir une relation troite entre les dfauts
de rail et le trafic de trains-blocs, et de constater que lon navait pas assur un suivi de leffet
de laugmentation du trafic de trains-blocs par un entretien rgulier. Ces mmes
circonstances peuvent sappliquer aux voies principales. Cette tude a galement permis de
dterminer ce qui suit :
Les compagnies ferroviaires savent que laugmentation du volume de transport
ferroviaire de trains-blocs acclre la dgradation de la voie. Toutefois, ils ne ralisent
pas toujours dquilibre appropri entre la dgradation acclre de la voie et
lentretien/le remplacement opportuns de linfrastructure.
En soi, la conformit au RSV na pas suffi assurer la scurit, car le rglement ne
comprend pas de moyens danticiper lvolution des conditions, dont laugmentation
long terme du trafic.
Il faut tablir des processus plus prventifs pour anticiper les conditions
oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit laide de systmes de
gestion de la scurit (SGS).
larticle 2 du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (2001) de TC, qui tait
en vigueur au moment de lvnement ltude35, on retrouve ce qui suit :
2. Toute compagnie de chemin de fer doit mettre en uvre et conserver un
systme de gestion de la scurit qui comporte au moins les composantes
suivantes :
33 Bureau de la scurit des transports du Canada, rapport denqute sur des problmes de scurit
SII R05-01, Analyse de draillements survenus sur des voies principales de deuxime catgorie et des
relations entre ces draillements et le trafic de vrac (2005).
34 Transports Canada, TP 15058 F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire : Guide de mise en place et
damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), p. 3,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.638266/publication.html (dernire consultation le 29
juin 2017).
35 Le Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire est entr en vigueur le
1er avril 2015.
38| Bureau de la scurit des transports du Canada
En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, les chemins de fer
doivent galement :
tenir des dossiers facilitant lvaluation du rendement en matire de scurit
(paragr. 3[1]);
envoyer des documents et des dossiers au ministre prouvant que le chemin de fer se
conforme la rglementation (paragr. 4[1]);
fournir, sur demande, de la documentation sur la gestion de la scurit (article 6).
36 Transports Canada, Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (DORS/2001-37), art.
2, http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-2001-37/20060322/P1TT3xt3.html
(dernire consultation le 29 juin 2017).
40| Bureau de la scurit des transports du Canada
Lorsque des facteurs humains contribuaient un accident, le CN effectuait une enqute plus
approfondie avant de mettre en uvre des mesures correctives, et ce, en tenant compte des
facteurs suivants :
A-t-on planifi, organis et supervis les travaux adquatement?
Lemploy avait-il reu la formation requise et utilisait-il lquipement ncessaire?
Lemploy avait-il eu loccasion de se reposer adquatement?
A-t-on bien compris la rgle ou la procdure de travail37, 38?
37 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, SGS et culture de scurit du CN Prsentation
au Conseil consultatif sur la scurit ferroviaire (CCSF), 17 fvrier 2015.
38 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN (2015).
39 J. Reason, Managing the Risks of Organisational Accidents (Ashgate, 1997), p. 192.
40 R. Westrum (1992), dans J. Reason. Managing the Risks of Organizational Accidents (Ashgate, 1997).
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 41
Dans son document sur les SGS intitul Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide :
Guide de mise en place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire, TC indique
ce qui suit :
Dans une compagnie ferroviaire, une [solide culture de scurit] peut rduire
le nombre de morts et de blesss parmi les employs et le public, les
dommages causs aux biens matriels par les accidents ferroviaires, ainsi que
limpact daccidents sur lenvironnement.
En termes simples, la culture de scurit dune organisation se manifeste par
la faon dont les gens font leur travail leurs dcisions, leurs actions et leurs
comportements dfinissent cette culture.
La culture de scurit dune organisation est le produit des valeurs, des attitudes, des
perceptions, des comptences et des modes de comportement individuels et collectifs
qui dterminent lengagement envers le systme de gestion de la sant et de la scurit
de lorganisation, ainsi que le style et la comptence de lorganisation en cette matire.
Les organisations qui ont adopt une culture de scurit positive se caractrisent par
des communications des divers intervenants fondes sur une confiance mutuelle, des
perceptions partages de limportance de la scurit et une confiance dans lefficacit
des mesures de prvention41.
Une solide culture de scurit comprend des mesures proactives pour cerner et grer les
risques oprationnels. Elle se caractrise par une culture claire, par laquelle les gens
connaissent les dangers et les risques inhrents leur activit et par laquelle le personnel
est toujours conscient de la possibilit dune dfaillance et sefforce constamment de relever
les dangers oprationnels et dy remdier ; par une culture juste, par laquelle leffectif de
travail sait ce qui constitue un comportement acceptable et inacceptable et en convient ; par
une culture dclarante, par laquelle aussitt quune proccupation est exprime, on ouvre
une enqute et lon prend les mesures qui simposent ; et finalement, par une culture de
formation, par laquelle la scurit est enrichie par les leons apprises42.
Les politiques dune compagnie dterminent comment elle atteindra ses objectifs de scurit
comme suit : en dfinissant clairement les responsabilits; en dveloppant des processus, des
structures et des objectifs pour incorporer la scurit dans toutes les facettes de ses activits;
et en perfectionnant les comptences et les connaissances de son personnel. Les procdures
sont des directives destines aux employs; elles communiquent les instructions de la
direction. Les pratiques correspondent ce qui se passe rellement au travail : elles peuvent
scarter des procdures et, dans certains cas, accrotre les risques pour la scurit.
41 Transports Canada, TP 15058F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide : Guide de mise en
place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), section 5,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.638266/publication.html (dernire consultation le 29
juin 2017) [italiques dans loriginal]
42 Transports Canada, TP 13739, Introduction aux systmes de gestion de la scurit (avril 2001).
42| Bureau de la scurit des transports du Canada
En octobre 2014, le CN a agi en qualit dhte conjoint dun colloque sur la culture de
scurit Halifax (Nouvelle-cosse) au cours duquel on a discut de culture de scurit et
chang des renseignements ce sujet. Le CN a galement tenu un certain nombre de
sommets sur la scurit dans ses diffrentes rgions pour faire la promotion des
communications bidirectionnelles et de pratiques exemplaires en scurit.
En 2014, le CN a notamment conu et mis en uvre Veiller les uns sur les autres, une initiative
qui fait maintenant partie intgrante de sa culture de scurit. La stratgie dengagement
entre pairs [...] vise les objectifs suivants :
sensibiliser les membres du personnel aux principales causes dincidents et de
blessures;
dterminer et passer en revue les mthodes de travail scuritaires [...];
former les membres du personnel de sorte quils soient attentifs ce qui se passe
autour deux et reconnaissent les types de comportements ou de situations prsentant
un risque sur le terrain;
apprendre aux membres du personnel fournir de la rtroaction constructive leurs
collgues;
tirer des leons des incidents passs pour viter quils se reproduisent et veiller les
uns sur les autres pour assurer la scurit de tous 43.
43 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN (2015).
44 2016 Dictionnaires Le Robert Le Petit Robert de la langue franaise.
45 E. Hollnagel, The Four Cornerstones of Resilience Engineering (2009). Dans : C.P. Nemeth,
E. Hollnagel et S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and
Restoration (CRC Press, 2009), p. 117.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 43
On a dfini les 4 pierres angulaires que partagent tous les organismes rsilients. Une
entreprise qui possde une bonne capacit dajustement et dadaptation sait ragir aux
vnements, surveiller les indicateurs cls de changement, anticiper les dfis long terme et
tirer parti de son exprience. Une fois quil a tabli ces pierres angulaires, un organisme
rsilient :
sait quoi faire (comment ragir aux vnements ordinaires);
sait quoi surveiller (comment surveiller les problmes potentiels);
sait quoi sattendre (anticiper les dangers potentiels);
sait ce qui sest pass (disposer des bons indicateurs pour apprendre de son
exprience)46.
Ces habilets aident les organismes tablir un quilibre entre les pressions potentiellement
concurrentes exerces par la scurit, lefficacit et la charge de travail et qui existent au sein
de leur environnement oprationnel.
Lun des dfis constitue le fait que les provisions, les procdures et les pratiques de scurit
qui aident maintenir une marge de scurit acceptable peuvent faire lobjet de pressions en
raison des priorits concurrentes dont le but est daugmenter lefficacit. Si lon fait lerreur
de considrer les provisions de scurit comme des inefficacits, cela peut nuire latteinte
des objectifs en scurit47. Lquilibre entre des demandes concurrentes est un dfi, tous les
niveaux dun organisme, car les enjeux de scurit peuvent se manifester progressivement et
il peut tre difficile de les dtecter. On utilise le terme imagination ncessaire pour parler
de la capacit des personnes saisir limportance des renseignements et des vnements et
anticiper leurs rpercussions sur la scurit.
Pour dvelopper une imagination ncessaire, les personnes dun organisme doivent :
possder de vastes connaissances leur permettant danticiper et de juger les
anomalies;
avoir la volont de rflchir de manire critique au fonctionnement du systme;
participer des formations pragmatiques pour perfectionner leurs habilets;
avoir suffisamment de ressources en elles pour ragir aux vnements;
46 Ibid., p. 120.
47 D. Woods, J. Schenk et T.T. Allen, An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience (2009). Dans : C.P. Nemeth, E. Hollnagel S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration (CRC Press, 2009), p. 82.
44| Bureau de la scurit des transports du Canada
48 R. Westrum, Ready for Trouble: Two Faces of Resilience (2009). Dans : C.P. Nemeth,
E. Hollnagel et S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and
Restoration (CRC Press, 2009), p. 135 148.
49 D. Woods, J. Schenk et T.T. Allen, An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience (2009). Dans : C.P. Nemeth, E. Hollnagel S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration (CRC Press, 2009), p. 92.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 45
Peu avant 1 h, le 6 juillet 2013, le train sans surveillance sest mis en mouvement et a gagn
de la vitesse en drivant dans la pente en direction de la ville de Lac-Mgantic (Qubec). Le
train avait atteint une vitesse de 65 mi/h lorsque 63 wagons-citernes et le wagon couvert ont
draill prs du centre de la ville. Les wagons qui ont draill ont rejet quelque 5,98 millions
de litres de produit, lequel sest enflamm presque tout de suite et provoqu un grand feu en
nappe qui a brl durant plus dune journe. Quarante-sept personnes ont perdu la vie.
Dans le cadre de son enqute sur laccident Lac-Mgantic 50, le BST a soulign les
vulnrabilits des wagons-citernes de catgorie 111 et a fait les recommandations suivantes :
Le ministre des Transports et la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration exigent que tous les wagons-citernes de catgorie 111 affects
au transport de liquides inflammables soient conformes des normes de
protection renforces qui rduisent considrablement le risque de
dversement de produit lorsque ces wagons sont en cause dans des accidents.
Recommandation R14-01 du BST
On a publi nouveau cet ordre ministriel quelques reprises pour prvoir du temps pour
la consultation et llaboration de rgles pour lindustrie. Aprs la finalisation des rgles, on
a lev lordre ministriel. TC a approuv le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls qui
est entr en vigueur en fvrier 2016. Aux paragraphes 4.1 et 4.2 de ce rglement, on indique
ce qui suit :
4.1 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse
maximale de 50 milles lheure (mi/h). De plus, ceux-ci doivent tre
exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des rgions mtropolitaines de recensement.
4.2 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls acheminant un ou
plusieurs wagons-citernes DOT-111 chargs des produits suivants :
UN1170 THANOL; UN1202 CARBURANT DIESEL; UN1203 ESSENCE;
UN1267 PTROLE BRUT; UN1268 DISTILLATS DE PTROLE, N.S.A.;
UN1863 CARBURACTEUR; UN1993 LIQUIDE INFLAMMABLE, N.S.A.;
UN3295 HYDROCARBURES LIQUIDES, N.S.A.; UN1987 ALCOOLS,
N.S.A.; UN3494 PTROLE BRUT ACIDE, INFLAMMABLE, TOXIQUE, ou
UN3475 MLANGE DTHANOL ET DESSENCE, une vitesse
maximale de 40 mi/h dans les secteurs dsigns comme tant risque
lev dans le cadre du processus dvaluation des risques exig en vertu
54| Bureau de la scurit des transports du Canada
En ce qui concerne la limitation de vitesse 40 mi/h des trains unitaires transportant des
liquides inflammables de classe 3, on na pas effectu danalyse technique dtaille pour
valuer les effets des limitations de vitesse sur la gravit dun draillement.
De la mme manire, cette valuation des risques tenait compte des trains cls transportant
des MD de classe 2.3 (gaz toxiques), ainsi que les trains comprenant au moins 20 wagons-
citernes ou citernes intermodales chargs de MD.
Cette valuation des risques par corridor ne tenait pas compte de ltat actuel et futur de la
voie. De plus, dans cette valuation des risques, on nanticipait pas laugmentation du
transport de ptrole brut ou les rpercussions de laugmentation du volume de transport
ferroviaire sur le maintien de marges de scurit convenables sur linfrastructure.
Le CN a mis sur pied des processus pour dfinir les besoins en matire dentretien de son
infrastructure ferroviaire. Par exemple, le CN se sert des volumes de trafic ferroviaire et
danalyses dtailles des dfauts de voie pour dterminer sil est ncessaire dapporter des
amliorations par lintermdiaire dun programme dimmobilisations. Cette valuation tait
normalement entreprise par les Services dingnierie durant les processus de planification du
CN. Toutefois, ces renseignements nont pas t intgrs dans lvaluation de risques par
52 Transports Canada, Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls (12 fvrier 2016), paragr.
4.1 et 4.2.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 55
corridor, et rien nexigeait quils le soient. Malgr ces mesures, ltat de la voie dans la
subdivision de Ruel a continu se dtriorer.
Les donnes sur les accidents ferroviaires confirment galement quen gnral, plus un train
roule vite, plus le nombre de wagons qui draillent augmente.
Dautres tudes plus rcentes, rsumes en 201454, ont montr que le nombre de wagons qui
draillent est circonstanciel la cause dun accident, la vitesse du train, la longueur du
train et au point de draillement. Plus prcisment, les rails rompus font drailler plus de
wagons que toute autre cause daccident; les draillements vitesse plus leve font drailler
plus de wagons; plus un train est long, plus il y a de wagons qui draillent; plus le
draillement survient proche de la tte du train, plus le nombre de wagons draills est
lev.
1.39.2 Recommandation du BST concernant la vitesse maximale des trains qui transportent
des marchandises dangereuses
TC a constat le rle que jouent la vitesse et le profil de risques dun train dans la
gravit dun draillement. Le ministre a donc mis en place certaines mesures pour
limiter la vitesse des trains cls dans certaines conditions. Le Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls approuv par TC limite la vitesse maximale des trains cls
40 mi/h lintrieur du noyau (et du noyau secondaire) des rgions
mtropolitaines de recensement (RMR). Quoique les limitations de ce rglement, au
Une section de rail comprenant le joint est du rail de raccord toujours reli par des
clisses une section rompue de 20 pouces du rail dorigine sud. La majeure partie
du champignon de la section de rail de 20 pouces avait cd. On na rcupr quune
section de 4 pouces du champignon du rail.
La figure 14 est un schma de lemplacement normal sur la voie des sections de rail
rcupres.
Figure 14. Schma des sections de rail de la voie en cause dans lvnement ltude. Les sections
rcupres ont des contours plus foncs. Lemplacement et lespacement des traverses sont fournis titre
dexemple seulement et ne sont pas lchelle.
Cette FVLC stait propage travers la soudure aluminothermique, du rail dorigine est
dorigine au rail dorigine ouest, et ce, avant la rupture originelle du rail et la rparation avec
rail de raccord.
Pendant la rparation avec rail de raccord, on a coup le rail dorigine, mais rien nindique
que les abouts exposs du rail ont t soumis un essai de ressuage non destructif. Un essai
de ressuage aurait probablement permis de voir les marques de la FVLC de labout est du
rail coup, ce qui aurait justifi le retrait dune plus grande section du rail dorigine est.
Comme une section du rail dorigine est prsentant une FVLC est demeure en service, ce
dfaut sest sold en rupture du rail.
La figure 16 montre une section de 20 pouces du rail dorigine est qui sest rompue dans le
joint et une section du rail de raccord comme elles ont t reues.
Quoique le rail dorigine est ne portait aucune marque, on a dtermin quil sagissait dun
rail de 136 livres fabriqu par Sydney Steel en 1993.
60| Bureau de la scurit des transports du Canada
Figure 16. Section de 20 pouces du rail dorigine est qui sest rompue
dans le joint et section du rail de raccord comme elles ont t reues
Le matriau du rail dorigine est prsentait une fissuration de lme et une sgrgation de
laxe longitudinal (figure 18). Quoique ltendue de la fissuration et de la sgrgation ne
dpassait pas les limites acceptables, il est connu que ce type de dfaut microstructurel
est propice au dveloppement dune FVLC.
Lorsque lon a plac la section de 20 pouces du rail dorigine est dans le mme plan que
le rail de raccord, on a mesur un dsaffleurement des champignons ultrieur
lvnement de 0,27 pouce (6,75 mm) (figure 19). Le dsaffleurement maximal dusure de
champignon pour les joints dune voie de catgorie 4 est de 0,125 pouce (3 mm).
62| Bureau de la scurit des transports du Canada
Le rail dorigine ouest, le rail de raccord et le rail dorigine est prsentaient une usure de
champignon de pouce (6,35 mm), 3/16 pouce (4,8 mm) et 3/8 pouce (9,5 mm),
respectivement. Cette diffrence pralable laccident de la hauteur du champignon des
3 rails sexplique par la diffrence dusure de champignon de 3/16 pouce (4,8 mm) entre
le rail de raccord plus haut et le rail dorigine est plus bas, et tait suprieure au
dsaffleurement maximal pour une voie de catgorie 4.
Lorsque lon a install le rail de raccord, on en a meul lextrmit est pour essayer de la
faire correspondre la hauteur du rail dorigine. Selon des mesures prises aprs
lvnement ltude, on a meul le champignon sur une distance denviron 2,5 pouces
(60 mm) de lextrmit du rail; lcrasement des abouts de rails caus par le trafic qui a
franchi le joint aprs la rparation a rduit denviron 3/8 pouce (9 mm) la hauteur totale
de labout de rail.
Dans le Manuel du soudeur en voie du CN, on indique que la diffrence maximale
admissible de la hauteur du champignon de 2 rails formant un joint est de 0,125 pouce
(3 mm), et que toute diffrence de hauteur doit tre corrige en meulant le rail suprieur
sur une distance de 6 pouces pour chaque 0,01 pouce de diffrence, jusqu un maximum
de 36 pouces. Les NVI du CN ne comprennent pas dexigences claires sur le meulage
lorsque les rparations avec rail de raccord sur une voie compose de LRS crent un
dsaffleurement des abouts de rail.
Bien que lcrasement des abouts de rails et le martlement de la fissuration horizontale
de lme subsquent la rupture aient sans doute contribu au dsaffleurement global de
0,375 pouce (9 mm) entre les rails dans lvnement ltude, le dsaffleurement au
moment de la rparation tait au moins gal la limite maximale admissible et atteignait
probablement 0,265 pouce (6,75 mm). Si des rails souds (par soudure aluminothermique
ou par tincelage) avaient prsent un tel dsaffleurement, il aurait fallu meuler le rail le
plus haut sur une distance denviron 36 pouces du joint.
Avant la rparation avec rail de raccord, lextrmit est du rail dorigine, qui prsentait
une FVLC, tait assujettie aux contraintes de roulement normales. Aprs linstallation, la
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 63
charge dynamique cre par les roues franchissant le dsaffleurement lextrmit est du
joint a fait crotre les contraintes locales auxquelles le rail dorigine est tait assujetti.
La zone de transition meule de 2,5 pouces tait considrablement plus courte que ce qui
tait requis. Le champignon du rail prsentait donc un changement brusque de hauteur
et, par consquent, subissait des contraintes dynamiques plus importantes. Cette
augmentation des contraintes a cr un environnement favorisant la propagation rapide
de la FVLC existante dans le rail dorigine est.
Les rsultats de ltude du Volpe Center indiquent que les chocs des roues qui franchissent
un cran sont proportionnels au dsaffleurement de la surface de roulement. Pour un
dsaffleurement donn, le choc des roues sur les rails est inversement proportionnel la
longueur de la rampe. Le choc des roues augmente aussi mesure que la vitesse augmente
(si tous les autres facteurs sont constants). Le tableau 5 montre des exemples reprsentatifs
des charges verticales calcules produites par les roues dun wagon-trmie dun PBR de
286 000 livres. Les paramtres utiliss dans le cadre de cette tude se basent sur le
dsaffleurement maximal des abouts de rail et des vitesses permises pour les diffrentes
catgories de voie dfinies au paragraphe 213.115 des Track Safety Standards de la FRA,
lesquels font partie du titre 49 du Code of Federal Regulations. Ces catgories de voie
correspondent aux catgories de voie dfinies dans le RSV.
Tableau 5. Exemples de charges dynamiques et verticales calcules produites par les roues
(Source : Volpe National Transportation Systems Center)
56 B. Marquis et R. Greif, Dynamic Wheel-Rail Forces on Mismatched Joints with Ramps (article
no JRC2016-5734). Dans : Proceedings of the 2016 Joint Rail Conference, Columbia, Caroline du Sud,
tats-Unis (12 au 16 avril 2016).
64| Bureau de la scurit des transports du Canada
En fonction dun choc de roue calcul de 97,6 kips (cas 3) et dune rampe nulle (cran), on a
calcul le choc des roues sur les rails une vitesse de 43 mi/h (la vitesse du train au moment
du draillement), de 50 mi/h et de 60 mi/h (la vitesse limite maximale pour une voie de
catgorie 4). Le tableau 6 montre les rsultats de ces calculs.
Dans la fiche signaltique du ptrole brut lger non corrosif du projet Horizon, on indique
quil sagit dun mlange complexe dhydrocarbures issus de la premire distillation du
ptrole brut, et dont le point initial de distillation et le point dclair sont infrieurs 35 C et
-20 C, respectivement.
On a prlev des chantillons (figure 20) de 2 wagons-citernes reprsentatifs qui nont pas
draill57.
57 Les chantillons ont t prlevs dun wagon-citerne isol selon la norme ASTM D 4057
(chantillons ponctuels). La pression lintrieur de chacun des wagons-citernes a t mesure au
moyen dune jauge de pression talonne. On a ensuite laiss les vapeurs lintrieur schapper
dans latmosphre avant douvrir les wagons-citernes pour prlever des chantillons.
66| Bureau de la scurit des transports du Canada
Figure 20. chantillons de ptrole brut prlevs des wagons-citernes VMSX 310210 et VMSX 5177
On a prlev les chantillons le 16 mars 2015 la raffinerie de Valero Lvis (Qubec) sous la
supervision dun enquteur du BST. Avant la collecte des chantillons, les trappes daccs
des wagons-citernes ont t ouvertes, et un essai de dtection de gaz a t effectu dans
lenvironnement de travail autour de la trappe de chaque wagon, laide dun dtecteur
multigaz portable capable de dtecter 6 diffrents gaz. Les rsultats de lessai indiquaient
que lenvironnement de travail tait adquat pour y travailler sans protection respiratoire.
On a compar les rsultats des tests du produit de lvnement ltude aux produits
semblables prlevs des wagons-citernes en cause dans le draillement de Gladwick (rapport
denqute ferroviaire R13H0013 du BST), qui stait produit 3 semaines avant lvnement
ltude. Le tableau 9 prsente un rsum comparatif des rsultats des tests.
Tableau 9. Comparaison des rsultats des tests des chantillons de produit des vnements de Gogama
(R15H0021) et de Gladwick (R15H0013)
Lanalyse du produit et les comparaisons ont permis deffectuer les constatations suivantes :
Les chantillons du produit de lvnement ltude avaient une faible densit (de
847,8 848,8 kg/m3), une faible teneur totale en soufre (0,094 % massique) et une
faible viscosit (de 3,580 3,626 cSt 20 C). Ces rsultats taient presque identiques
ceux des chantillons de ptrole brut lger non corrosif du projet Horizon analyss
dans le cadre de lenqute sur lvnement de Gladwick (R15H0013).
68| Bureau de la scurit des transports du Canada
Vers la fin des annes 1990, Transports Canada (TC), le DOT et lAAR ont tabli un certain
nombre dexigences pour permettre laugmentation du PBR des wagons-citernes
286 000 livres. Ces exigences comprenaient une rsistance accrue la perforation des ttes et
coques de citernes, des charges nominales accrues et une meilleure protection du matriel de
service. Ces exigences ont en outre t incorpores aux normes de TC et de lAAR pour les
wagons-citernes de PBR de 286 000 livres. Or, ces exigences ne sappliquaient pas la
majorit des wagons-citernes de catgorie 111 dont le PBR cette poque tait de
263 000 livres. La prochaine tape devait porter sur les wagons-citernes dun PBR de
263 000 livres.
En 2011, lAAR a dfini la norme CPC-1232 sur les wagons-citernes. Cette norme comprend
un certain nombre damliorations apporter aux wagons-citernes de catgorie 111
construits aprs le 1er octobre 2011 et destins au transport de ptrole brut ou dthanol
(marchandises de classe 3, GE I ou II). Ces amliorations comprenaient la construction de
wagons-citernes aux normes des wagons de 286 000 livres, la protection du matriel de
service sur le dessus de la coque, lutilisation de dispositifs de dcharge de pression (DDP)
renclenchement, lutilisation dacier normalis pour la coque et les ttes de la citerne, une
paisseur minimale accrue de lacier pour tous les wagons-citernes dpourvus de chemise
extrieure et disolant, et des demi-boucliers protecteurs dune paisseur dau moins
pouce.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 69
TC a par la suite incorpor ces exigences au Rglement modifiant le Rglement sur le transport
des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC-117), qui permettait dutiliser les wagons-
citernes de Catgorie 111 construits selon la norme CPC-1232 pour transporter des liquides
inflammables jusqu ce que les wagons-citernes TC-117 deviennent obligatoires.
Les wagons-citernes ne sont pas les seuls avoir un PBR de 286 000 livres. La plupart des
types de wagons de marchandises peuvent tre fabriqus selon un PBR de 286 000 livres.
Divers types de wagons de marchandises avec un PBR de 286 000 livres sont en service
depuis plus de 30 ans, et leur nombre augmente chaque anne. Durant cette mme priode,
les compagnies ferroviaires ont exploit des trains-blocs de produits autres que le ptrole
brut, par exemple le charbon, les crales et la potasse, principalement dans louest du
Canada. Bon nombre de wagons de marchandises utiliss pour transporter ces produits
avaient un PBR de 286 000 livres. Toutefois, les trains-blocs de ptrole brut taient
relativement nouveaux, en particulier dans lest du Canada, leur utilisation ayant commenc
surtout en 2010. De 2010 2014, le trafic dans la subdivision de Ruel a augment de 30 %, et
le transport de ptrole brut reprsentait 46 % de cette augmentation.
58 larticle 5.14 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, on indique quun
contenant fabriqu, slectionn et utilis conformment la norme de scurit CAN/CGSB-43.147
(dont la dernire rvision date de juillet 2008) est un contenant conforme pour le transport de
marchandises dangereuses de classe 3, 4, 5, 6.1, 8 ou 9 par vhicule ferroviaire ou par navire.
59 Transports Canada, TP 14877, Contenants pour le transport de marchandises dangereuses par chemin de
fer (dcembre 2013).
60 Code of Federal Regulations des tats-Unis, titre 49, partie 179, Specifications for Tank Cars .
61 Association of American Railroads (AAR), Manual of Standards and Recommended Practices, section
C-III ( Specifications for Tank Cars [M-1002] ), octobre 2007, paragr. 2.7 (Requirements for Cars
Built for the Transportation of Packing Group I and II Materials with the Proper Shipping Name
Petroleum Crude Oil, Alcohols, n.o.s., and Ethanol and Gasoline Mixture), entre en vigueur en
septembre 2011.
62 Daprs une base de donnes dun projet de recherche et dessai affrent la scurit des wagons-
citernes gre par le Railway Supply Institute Association of American Railroads, la
performance la probabilit conditionnelle de rejet de produit des wagons-citernes conformes la
norme CPC-1232 est de 25 % 50 % suprieure celles des wagons-citernes DOT-111.
70| Bureau de la scurit des transports du Canada
Figure 21. Configuration gnrale dun wagon-citerne de catgorie 111 (CPC-1232). Le dispositif de dcharge
de pression de tous les wagons-citernes de lvnement ltude se trouvait sous lenceinte protectrice des
raccords suprieurs.
On avait construit les 94 wagons-citernes du train en cause pour leur propritaire actuel,
Valero, et cette entreprise tait galement lexpditeur et le destinataire du produit. Ces
wagons-citernes ont t chargs au terminal Pembina Redwater Redwater (Alberta) et
taient destins la raffinerie de Valero Lvis (Qubec). Lentreprise Trinity Tank, Car Inc.
avait construit tous les wagons-citernes qui ont draill au cours des 3 annes prcdant
lvnement ltude conformment la norme 111A100W1 du DOT et la norme
industrielle CPC-1232.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 71
Les ttes et la coque des wagons taient faites dacier normalis63 de nuance B conformment
la norme TC128 de lAAR. Les boucliers protecteurs taient faits de plaques dacier de
nuance 50, de pouce dpaisseur conformment la norme A572 de lASTM. Les 9e, 14e, 19e
et 29e wagons-citernes qui ont draill taient dots de boucliers protecteurs complets, de
chemises extrieures et disolant. Les autres wagons-citernes taient dpourvus de chemises
extrieures ou disolant, et taient munis de demi-boucliers protecteurs trapzodaux.
Les wagons-citernes taient dots dun robinet de vidange par le bas (RVB) de 4 pouces, de
raccords suprieurs (reniflard et robinets joint sphrique de 2 et 3 pouces) sous une
enceinte protectrice de 20 pouces, dun trou dhomme charnires boulonn et dun DDP.
Ce DDP se trouvait aussi sous lenceinte protectrice.
Tableau 10. Rsum des renseignements pertinents sur la construction des 39 wagons-citernes qui ont draill
Demi-
bouclier
24 VMSX 311704 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
25 VMSX 311705 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
26 VMSX 311699 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
27 VMSX 311652 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
28 VMSX 310343 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Chemise dacier
et isolant en laine
Bouclier
29 VMSX 28356 Mars 2013 716 de verre de 165 2329
complet
4 pouces
dpaisseur
Demi-
bouclier
30 VMSX 310341 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
34 VMSX 310332 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
32 VMSX 311640 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
33 VMSX 310111 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
1.44 Examen sur les lieux des wagons-citernes qui ont draill
On a pris des photographies ariennes des lieux pour documenter lincident avant
lextinction de lincendie qui a suivi le draillement. En consquence, des parties de la zone
de draillement taient obstrues par de la fume et les photographies ariennes ne sont pas
toutes trs claires. Toutefois, les enquteurs du BST ont t en mesure dexaminer le site et de
photographier la plupart des wagons-citernes sur place pendant que les intervenants
durgence combattaient lincendie.
Une fois lincendie teint, on a retir le produit restant des wagons-citernes, puis on les a
dplacs vers une zone de transition pour les vidanger et les nettoyer et librer le site en
prvision de son examen. Le CN, le BST et des reprsentants du fabricant des wagons-
citernes ont examin les wagons-citernes.
Tous les wagons-citernes qui ont draill taient conformes aux exigences de la spcification
en vigueur au moment de leur approbation et de leur construction. Pendant lexamen du
site, on a prlev des chantillons du matriau de construction de certains wagons-citernes
des fins dexamen mtallurgique. On a envoy ces chantillons au laboratoire dingnierie du
BST pour les soumettre des examens plus pousss.
Au total, 39 wagons ont draill. Le 6e et le 44e wagon nont pas subi de dommages. On les a
remis sur les rails et retirs du site pendant les activits dassainissement. Les wagons 7
43 qui ont draill ont fait lobjet dun examen sur le lieu du draillement.
Le tableau 11 rsume les types de brches quont subies les 37 autres wagons-citernes qui ont
draill.
76| Bureau de la scurit des transports du Canada
Toutes les brches de coque taient caractristiques dune rupture par contraintes
ductiles (surfaces de rupture obliques, dformation plastique et apparence fibreuse
grossire). Il ny avait aucune trace de rupture par fragilisation.
La coque des 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure et disolant (les 9e, 14e,
19e et 29e wagons-citernes) prsentait diffrents degrs de dommages attribuables aux
chocs. Les 9e et 29e wagons-citernes prsentaient une dformation de La chemise
relativement mineure et aucune brche de coque. Les 14e et 19e wagons-citernes ont
subi une importante dformation, des dchirures de la chemise extrieure et des
brches de coque. Les 2 wagons-citernes qui ont subi des brches de coque se sont
immobiliss dans une partie de lempilement o les wagons-citernes se sont mis en
portefeuille de manire trs dense. Ces wagons-citernes ont probablement subi des
collisions plus svres que les wagons en aval du draillement (dont le 9e wagon) et
les wagons qui se sont immobiliss dans une partie moins dense de lempilement
(dont le 29e wagon).
Lannexe D montre lemplacement o se sont immobiliss les wagons-citernes qui ont subi
des brches de coque attribuables un choc.
On a suggr que les DDP dont la pression de dclenchement de la dcharge est plus leve
risqueraient de crer une pression interne excessive au cours dun incendie, entranant ainsi
des ruptures thermiques plus nergtiques (et plus grandes). On a effectu les observations
suivantes en ce qui concerne les DDP et les ruptures thermiques :
Les 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques taient dots de DDP
dune capacit de dbit relle suprieure 27 000 pieds cubes standards par minute.
Quatre des wagons ayant subi des ruptures thermiques (les 11e, 12e, 13e et
40e wagons) taient dots de DDP pression de dclenchement de la dcharge de
165 psi. Les 11 autres wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques taient
dots de DDP de 75 psi.
Les 4 wagons-citernes dots dun DDP de 165 psi ont subi des ruptures thermiques
de 22 96 pouces de longueur.
Les 11 wagons-citernes dots dun DDP de 75 psi ont subi des ruptures thermiques
de 18 240 pouces de longueur.
Dans le cas de lvnement ltude, rien nindique que les wagons-citernes dots dun DDP
pression de dclenchement de la dcharge plus leve ont subi des ruptures thermiques
plus nergtiques (et plus grandes).
En raison du petit nombre de wagons en cause dans lvnement ltude dots dune
chemise extrieure, ainsi que des conditions varies auxquelles chaque wagon-citerne a t
assujetti, il na pas t possible de dterminer si les chemises extrieures et lisolant ont rendu
les wagons-citernes moins sujets aux ruptures thermiques.
Les trous de brlure (perforations causes par le feu) se produisent lorsquun wagon-citerne
est expos du ptrole brut et de lair temprature leve pendant un incendie suivant un
draillement. Les processus de dgradation des matriaux qui en rsultent (carburation et
oxydation temprature leve) entranent lrosion des tles dacier et une perte de
matriel, ce qui peut se traduire par des trous de brlure. Dans le cas de lvnement
ltude,
cinq ruptures de coque (dans les 16e, 18e, 20e, 21e et 23e wagons-citernes) prsentaient
des bords irrguliers, une dcoloration rouge et une rduction visible de lpaisseur
de la paroi de la coque caractristiques des trous de brlure;
deux brches de tte (dans les 25e et 26e wagons-citernes) prsentaient des
caractristiques propres aux trous de brlure;
tous les wagons-citernes ayant subi des trous de brlure faisaient partie de
lempilement principal;
on considre que la perte de matriau caus par le feu a probablement contribu la
croissance de certaines brches de coque et de tte attribuables un choc.
Lannexe E montre lemplacement o se sont immobiliss les wagons-citernes qui ont subi
des ruptures thermiques.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 81
Le BST a inspect 37 wagons-citernes qui ont draill et a fait les constatations suivantes :
Les boucliers protecteurs de 37 wagons-citernes (100 %) ont subi des dommages
causs par une collision.
Quinze wagons-citernes (41 %) ont perdu 1 de leurs boucliers protecteurs, et
2 wagons (5 %) ont perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des boucliers
protecteurs se sont dtachs en raison du bris de leurs supports.
Au moins 1 des 2 ttes de 26 wagons (70 %) prsentait des dommages attribuables
un choc.
La tte de 7 wagons-citernes (27 %) a subi une brche attribuable un choc. La
plupart de ces 7 brches de tte taient des perforations ou des ruptures dont la taille
variait de seulement quelques pouces environ 2 pieds.
La tte de 2 wagons-citernes (le 16e et le 20e) a subi une brche au-dessus du demi-
bouclier protecteur.
Le demi-bouclier protecteur de 3 wagons-citernes (le 22e, le 30e et le 37e) sest rompu,
et ces wagons-citernes ont subi une brche de la partie infrieure de la tte. Toutes les
brches de tte taient accompagnes dune dformation considrable, ce qui indique
que les ttes ont subi de violentes collisions.
Un wagon-citerne (le 26e wagon-citerne) a perdu son demi-bouclier protecteur de
lextrmit B et la majeure partie de sa tte dextrmit B. Il est trs probable que cette
brche de tte ait caus la libration rapide du chargement du wagon-citerne.
Toutes les brches de tte taient caractristiques dune rupture par contraintes
ductiles (surfaces de rupture obliques, dformation plastique et apparence fibreuse
grossire). Il ny avait aucune trace de rupture par fragilisation.
Les 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure, disolant et de boucliers
protecteurs complets (les 9e, 14e, 19e et 29e wagons) ont subi diffrents degrs de
dommages attribuables aux chocs, mais nont pas subi de brches.
67 Titre 49 du Code of Federal Regulations des tats-Unis, partie 179 (Specifications for Tank Cars),
section 179.16 (Tank-head puncture resistance systems) et annexe A (Procedure for Tank-Head
Puncture-Resistance Test).
68 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices, section C-III
(Specifications for Tank Cars [M-1002]), article 5, sous-alina 5.3 (octobre 2007).
82| Bureau de la scurit des transports du Canada
Les rsultats de lexamen indiquent que les boucliers protecteurs complets installs sur les
wagons-citernes CPC-1232 ont protg efficacement les ttes contre les perforations dues aux
chocs pendant le draillement. Lannexe F montre lemplacement o se sont immobiliss les
wagons-citernes qui ont subi des brches de tte attribuables un choc.
Les 39 wagons-citernes qui ont draill taient tous dots de capots de protection conformes
aux exigences de lAAR sur la protection des raccords suprieurs des wagons non
pressuriss.
Le capot de protection de 18 des 39 wagons-citernes qui ont draill (46 %) prsentait un type
de dommage attribuable aux chocs. Dans la plupart des cas, ces dommages attribuables aux
chocs taient relativement mineurs. Toutefois, le capot de protection de 4 wagons-citernes a
subi dimportants dommages attribuables aux chocs :
La paroi du capot de protection des 17e et 30e wagons-citernes tait dforme, et le
capot tait partiellement spar du couvercle de la buse des raccords suprieurs.
Le capot de protection des 16e et 24e wagons-citernes tait compltement spar du
couvercle de la buse des raccords suprieurs. Tous les raccords suprieurs de ces
2 wagons-citernes staient rompus.
Les wagons qui ont draill taient quips dun couvercle de trou dhomme articul et
boulonn. Le couvercle de trou dhomme de 20 des 37 wagons-citernes qui ont draill que le
BST a examin a t ouvert pendant les activits dassainissement. Le couvercle de trou
dhomme de 11 wagons-citernes tait ferm. En ce qui concerne les 6 autres wagons-citernes :
Un des illets du 41e wagon-citerne sest dlog, et on a constat des rsidus de
produit, ce qui indique que le trou dhomme ntait plus tanche.
Cinq (5) wagons-citernes ont laiss fuir du produit en raison dun trou dhomme
endommag par un choc :
o Trois (3) wagons-citernes (les 17e, 21e et 34e wagons-citernes) navaient plus de
couvercle de trou dhomme.
o La buse du trou dhomme du 19e wagon-citerne a subi une importante
dformation, et le couvercle du trou dhomme stait rompu.
o Le 24e wagon-citerne sest rompu en 2, et cette rupture a travers la buse et la
semelle de renfort du trou dhomme.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 83
Enceinte de protection
Assemblage de la poigne Adaptateur de RVB
contre le glissement
Nbre de Nbre de Nbre de
tat wagons tat wagons tat wagons
touchs touchs touchs
Aucun Aucun Aucun
dommage dommage dommage
6 6 13**
attribuable attribuable attribuable
aux chocs aux chocs aux chocs
Rupture,
exposition
Endommag Dformation
28 28 du joint 20
par un choc ou rupture
sphrique
du RVB
Inconnu* 3 Inconnu* 3 Inconnu* 3
* tat inconnu, car cette partie du wagon-citerne ntait pas visible pendant linspection.
** Le chapeau de ladaptateur du RVB du 15e wagon-citerne tait bris, mais il ny avait aucune trace de perte de
produit.
LAAR exige que [traduction] la poigne du robinet de vidange par le bas, sauf si elle est
range sparment, [...] soit conue de manire qu limpact elle se dforme ou se dtache,
ou que, dans la position ferme, elle soit situe au-dessus de la surface infrieure du
patin 69. Dans le cas de lvnement ltude, lassemblage de la poigne et le mcanisme de
fixation du RVB de 28 wagons-citernes prsentaient un type de dommage attribuable aux
chocs, variant dune dformation une rupture complte.
69 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices, section C-III
(Specifications for Tank Cars [M-1002]), annexe E, sous-alina 10.1.2.8 (octobre 2007).
84| Bureau de la scurit des transports du Canada
Le joint sphrique de 13 des 20 wagons-citernes dont ladaptateur de RVB sest rompu (65 %;
les 7e, 11e, 19e, 21e, 22e, 23e, 24e, 31e, 32e, 33e, 34e, 37e et 40e wagons-citernes) tait ouvert ou
partiellement ouvert, ou laissait visiblement fuir du produit. Lassemblage de la poigne de
tous les wagons-citernes ayant subi une rupture du RVB a subi des dommages attribuables
aux chocs.
On avait aussi cern cet enjeu dans le cadre dune enqute sur un draillement survenu en
Ontario en 2013 mettant en cause des wagons-citernes de catgorie 111 construits avant
lentre en vigueur de la norme CPC-1232 (rapport denqute ferroviaire R13T0060 du BST).
Le BST a transmis lAvis de scurit ferroviaire 15/13 TC pour laviser des risques lis au
rejet de produit lorsque la poigne dun RVB est endommage pendant un draillement. On
a aussi cern ce risque dans le cadre de lenqute sur laccident Lac-Mgantic.
1.44.7.1 Recommandation du National Transportation Safety Board sur les robinets de vidange
par le bas
la suite de lenqute ralise en 2009 sur le draillement dun train de marchandises du CN
Cherry Valley (Illinois), le NTSB a conclu que [traduction] les normes et les rglements
existants pour la protection des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes
nabordent pas les mcanismes de manuvre des robinets, et donc, sont insuffisants pour
assurer le maintien du robinet en position ferme en cas daccident 70. Le NTSB a donc
nonc la recommandation suivante lattention de la PHMSA :
Exiger que tous les robinets de vidange par le bas (RVB) utiliss sur les wagons-
citernes non pressuriss, nouvellement construits ou existants, soient conus pour
rester ferms lors daccidents o le robinet et sa poigne de manuvre subissent des
forces dimpact. (R-12-6)71
En 2016, la PHMSA a mis la rgle finale HM-251 pour rendre obligatoire la protection du
RVB des wagons-citernes DOT-117 et dfinir des normes de rendement et de rattrapage
(alina 179.202-8 et sous-alinas 179.202-12(e) et 179.202-13(g) de la partie 179 du titre 49 du
Code of Federal Regulations des tats-Unis). Plus prcisment, cette rgle exige que la poigne
de tous les RVB soit limine ou conue pour prvenir toute manuvre intempestive dans
lventualit dun draillement. Comme ces dispositions rpondaient lintention de la
recommandation de scurit R-12-6 du NTSB, on a jug que cette rgle permettait de fermer
le dossier et constituait une mesure acceptable.
70 Rapport daccident ferroviaire 12-01 du National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-
Unis, intitul Derailment of CN Freight Train U70691-18 With Subsequent Hazardous Materials Release
and Fire, Cherry Valley, Illinois, 19 juin 2009 (Washington, DC : 14 fvrier 2012), p. 88.
71 Ibid., p. 90.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 85
Il est interdit de fixer les longrines tronques directement la coque des wagons-citernes.
LAAR exige la fixation des longrines tronques des plaques de renfort, lesquelles seront
fixes la coque de la citerne. LAAR exige galement que les plaques de renfort se
prolongent de part et dautre du point de fixation de la longrine et jusquau point de fixation
des cales de tte de la citerne72,73. Ces exigences visent empcher le rejet de produit en
garantissant quen cas de surcharge dune longrine tronque, la sparation se produira entre
la longrine et la semelle sans se propager au niveau de la coque de la citerne.
La longrine tronque de 6 wagons-citernes (les 15e, 16e, 23e, 25e, 37e et 39e wagons-citernes)
sest rompue, mais ces ruptures nont caus aucune brche de coque.
72 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices, Manual C-III
[M-1002] article 6, sous-alina 6.1.2.5 (octobre 2007).
73 Ibid., article 6, sous-alinas 6.1.2.5.2 et 6.1.2.5.3, et annexe E, paragr. 13.0.
86| Bureau de la scurit des transports du Canada
Tableau 13. Rsum de linformation concernant les vnements des rapports denqute ferroviaire R13D0054,
R15H0013 et R15H0021 du BST
Transports Canada (TC)/du DOT. Les wagons-citernes de catgorie 111 CPC-1232 ont t
construits aprs 2011 et sont conformes la norme TP1487774/CPC-123275. Les wagons-
citernes construits depuis le 1er octobre 2015 doivent se conformer la nouvelle norme 117 de
TC/du DOT. Les diffrentes caractristiques de ces normes sont rsumes au tableau 14.
Tableau 14. Comparaison des caractristiques des wagons-citernes transportant des liquides inflammables
74 Transports Canada, TP 14877F, Contenants pour le transport de marchandises dangereuses par chemin
de fer (dcembre 2013).
75 Association of American Railroads (AAR), Manual of Standards and Recommended Practices, section
C-III ( Specifications for Tank Cars [M-1002] ), octobre 2007, paragr. 2.7 (Requirements for Cars
Built for the Transportation of Packing Group I and II Materials with the Proper Shipping Name
Petroleum Crude Oil, Alcohols, n.o.s., and Ethanol and Gasoline Mixture), entre en vigueur en
septembre 2011.
88| Bureau de la scurit des transports du Canada
Tableau 15. Rsum des dommages quont subis les wagons-citernes des vnements R13D0054, R15H0013 et
R15H0021
La figure 22 rsume les diffrents types de brches ayant laiss fuir le produit lors des
vnements de ltude76.
76 Pour obtenir les rsultats dtaills de linspection des wagons-citernes, se rfrer aux rapports de
laboratoire du BST LP149/2013 (vnement R13D0054), LP056/2015 (vnement R15H0013) et
LP052/2015 (vnement R15H0021).
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 89
Figure 22. Rsum des diffrents types de brches ayant laiss fuir du produit lors des vnements R13D0054,
R15H0013 et R15H0021
On a effectu les observations gnrales suivantes lorsque lon a compar le rendement des
wagons-citernes en cause dans ces 3 accidents :
Dans le cas des vnements R15H0013 et R15H0021, lesquels ont mis en cause des
wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232, il y a eu un
nombre semblable de brches de coque (environ le tiers des wagons-citernes ayant
draill). Il y a eu presque le double de brches de coque (59 %) dans
lvnement R13D0054, lequel a mis en cause des wagons-citernes de catgorie 111
dancienne gnration.
Dans lvnement R13D0054, environ la moiti des wagons-citernes ayant subi
dimportantes brches de coques se trouvaient larrire du train et ont form un
important empilement. Cet important empilement a probablement form un mur, ce
qui a caus un draillement trs dense. Cela sest traduit par un crasement plastique
qui a caus un gauchissement gnralis, une importante dformation et une
dfaillance de la structure des wagons-citernes dancienne gnration.
Dans le cas de lempilement des vnements R15H0013 et R15H0021, certains
wagons-citernes se sont retrouvs sous dautres wagons-citernes ou ont t projets
sur des wagons-citernes adjacents. Ces collisions ont produit des forces suffisantes
pour rompre 4 wagons-citernes en deux.
Dans tous les cas, la plupart des brches de coque (de 69 % 89 %) taient de taille
moyenne grande (variant denviron 1 pied la circonfrence entire du wagon). Ces
grandes brches de coque ont probablement caus un rejet rapide du chargement des
wagons-citernes et ont contribu aux grands feux en nappe.
En outre, elle doit comprendre 3 lments cls lavenir : un cadre rglementaire clair
exigeant la mise en uvre dun SGS par les entreprises; des SGS permettant de cerner et de
rduire les risques efficacement; et une surveillance rglementaire quilibre.
Le BST est proccup et craint que les mthodes dexploitation actuelles des compagnies
ferroviaires, combines la vulnrabilit des wagons-citernes dancienne gnration utiliss
pour transporter du ptrole brut et dautres liquides inflammables, ne permettent dattnuer
efficacement le risque associ au transport de grandes quantits de telles matires
dangereuses par rail.
La vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 est connue depuis des annes81. Le BST
a recommand des normes plus strictes pour tous les wagons-citernes de catgorie 111, et
non seulement pour les nouveaux, afin de rduire la probabilit de dversement de produit
en cas daccident82. Un certain nombre denqutes du NTSB sur des accidents aux tats-Unis
ont, elles aussi, fait ressortir la vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 11183.
Le BST juge encourageant que les organismes de rglementation fdraux du Canada et des
tats-Unis aient pris dimportantes mesures pour rgler cette situation, y compris la
promulgation dune norme de wagon-citerne plus robuste (catgorie 117), des dispositions
de rattrapage, un calendrier de mise en uvre, ainsi que des mesures de surveillance
rglementaire et dapplication. Les mesures prises jusqu prsent par les organismes de
rglementation fdraux et le secteur ferroviaire ont, depuis 2014, contribu rduire
considrablement lutilisation des wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration
pour le transport du ptrole brut.
Bien que les organismes de rglementation fdraux et le secteur ferroviaire aient pris des
mesures concernant la scurit des wagons-citernes, les rglements fdraux autorisent
nanmoins lutilisation des wagons-citernes de catgorie 111 pour transporter certains
liquides inflammables jusquau milieu de 2025. Par consquent, le facteur de risque
demeurera lev tant que tous les liquides inflammables plus haut risque ne seront pas
transports dans des wagons-citernes plus robustes et protection renforce en Amrique du
Nord.
LP 051/2016 : Case Study of Derailment Damage: Legacy versus Enhanced Class 111
Tank Cars [tude de cas des dommages causs par un draillement : comparaison
entre les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration et amliors]
(R13D0054, R15H0013 et R15H0021)
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 95
2.0 Analyse
Le train tait conduit en conformit avec les exigences de lentreprise et de la rglementation.
Le matriel roulant tait en bon tat, et on na observ aucun dfaut pouvant tre considr
comme un facteur ayant caus cet vnement. Lanalyse portera principalement sur les
lments suivants : les pratiques dentretien de la Compagnie des chemins de fer nationaux
du Canada (le CN) relativement linstallation de rails de raccord; la formation du personnel
dentretien de la voie; le rendement des wagons-citernes; les proprits du ptrole brut; la
vitesse des trains cls; le systme de gestion de la scurit (SGS) et lvaluation des risques
par corridor du CN; la structure de commandement en cas dincident et intervention
durgence du CN; la surveillance rglementaire; les incidences environnementales.
2.1 Laccident
Le 7 mars 2015, vers 2 h 42, le train-bloc de ptrole brut U70451-02 du CN circulait vers lest
environ 43 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 88,70, prs de Gogama (Ontario). Les
wagons 6 44 (39 wagons au total) ont draill. Par suite du draillement, environ
2,6 millions de litres de ptrole brut (UN 1267) ont t rejets latmosphre, dans leau ou
dans le sol. Le produit rejet sest enflamm et a caus des explosions, et du produit sest
coul dans la rivire Makami proximit. Le draillement a dtruit quelque 1000 pieds de
voie, et les incendies subsquents ont dtruit le pont ferroviaire du CN qui enjambait la
rivire.
Le rail dorigine est prsentait une zone de fissuration horizontale de lme entre les clisses
et une fissuration de lme/du patin lest de lextrmit des clisses. La surface de la
fissuration de lme prsentait des dommages par martlement qui indiquaient que cette
fissuration stait forme avant la rupture finale du rail et tait prsente dans le rail depuis
un certain temps avant lvnement ltude. La section de 4 pouces rcupre qui prsentait
une fissuration verticale longitudinale du champignon (FVLC) correspondait avec la rupture
horizontale de lme.
Avant larrive du train, une section de 16 pouces du champignon du rail sud dorigine
stait rompue en raison dune FVLC dans le joint est, la hauteur dune rparation au
96| Bureau de la scurit des transports du Canada
moyen dun rail avec rail de raccord, ce qui a cr un cart dans le rail sud. Le draillement
sest produit lorsque le rail sud a subi une rupture catastrophique sous le train alors que le
train traversait la voie; cette rupture a caus le draillement des wagons-citernes 6 44, qui
taient chargs de ptrole brut.
Les employs ont fait rouler le rail de raccord sur la voie sans prvoir de jeu pour la
dilatation, puis ont perc les trous des boulons du joint. Ensuite, ils ont boulonn et
cramponn le rail de raccord, et y ont install des anticheminants. Aprs la rparation, le rail
de raccord tait plus haut que le rail dorigine lextrmit est de linstallation. Le CPH na
pas physiquement prlev de mesures, mais a estim visuellement que le rail de raccord
dpassait le rail dorigine denviron 2 mm, ce qui constituait une sous-estimation.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 97
Le dsaffleurement total des rails en cause dans lvnement ltude tait denviron
0,375 pouce (9 mm). Bien que lcrasement des abouts de rails et le martlement de la
fissuration horizontale de lme subsquent la rupture aient contribu au dsaffleurement,
ce dernier devait tre denviron 0,265 pouce (6,75 mm) dans les faits. Si un dsaffleurement
semblable stait produit pendant la soudure par tincelage du rail, il aurait fallu meuler la
transition jusquau rail suprieur sur une distance de 36 pouces depuis le joint,
conformment au Manuel du soudeur en voie (2011) du CN. Selon la NV 1.2 des NVI du CN,
lorsque les abouts prsentent un dsaffleurement de plus de 1/8 pouces (3 mm) soit sur le
dessus, soit sur le ct intrieur du joint, il faut liminer ce dsaffleurement sans tarder, en
meulant, en soudant ou en remplaant le rail. Toutefois, aucune directive prcise ntait
fournie au personnel dingnierie du CN concernant la longueur du meulage requis
lorsquun dsaffleurement des abouts de rail survient pendant des rparations avec rail de
raccord.
Les carts entre les abouts de rail dun joint crent des charges roue-rail dynamiques (chocs
des roues sur les rails) qui peuvent causer lusure, la dtrioration et la rupture prmature
des composants de voie. Aux tats-Unis, le Volpe National Transportation Systems Center
(le Volpe Center) a dfini des approches de complexit varie pour lestimation des charges
roue-rail dynamiques que subissent les joints prsentant des crans ou des transitions
(rampes) de diffrentes tailles.
Depuis la fin de la rparation avec rail de raccord jusquau draillement, 44 trains ont
parcouru ce tronon. Si chaque train comprenait environ 100 wagons, quelque 17 600 roues
auraient franchi le rail sud rpar avec un rail de raccord, et chacune de ces roues aurait
soumis la transition asymtrique des chocs levs. Cela a cr un environnement favorisant
la progression rapide de la fissuration verticale longitudinale dans le champignon du rail
dorigine est, jusqu une rupture de celui-ci.
Avant la rparation avec rail de raccord, lextrmit est du rail dorigine, qui prsentait une
FVLC, tait assujettie aux contraintes de roulement normales. Aprs la rparation, la charge
dynamique cre par les roues franchissant le dsaffleurement lextrmit est du joint a fait
98| Bureau de la scurit des transports du Canada
crotre les contraintes locales auxquelles le rail dorigine est tait assujetti. La zone de
transition de 2,5 pouces (60 mm) cre en meulant le rail de raccord tait inefficace et crait
un changement brusque de la hauteur de champignon, ce qui faisait crotre les charges
dynamiques auxquelles le champignon du rail dorigine est tait assujetti; comme celui-ci
prsentait une FVLC, le rail sest finalement rompu.
Quoique le joint est se serait tout de mme rompu en raison de la FVLC du rail dorigine est,
une limitation de vitesse aurait probablement rduit la gravit du draillement.
Le CPH tait un contrematre de la voie certifi; on considrait donc quil tait apte
remplacer le rail bris; toutefois, de telles rparations ne faisaient pas partie de ses tches
habituelles. Le CPH travaillait habituellement comme chef soudeur sur des rails neufs ne
ncessitant pas dessais de ressuage. Il croyait que les essais de ressuage taient rservs aux
rails gs retirs de la voie. Il les connaissait, mais nen avait jamais accompli ni observ.
Le 27 janvier 2015, le CPH avait effectu lexamen en ligne sur la scurit des activits
hivernales du Service dingnierie du CN, lequel comprenait des questions sur lessai de
ressuage. Il avait russi cet examen sa seconde tentative. Quoique chaque examen
comprenait une question sur les essais de ressuage, le CPH navait jamais assist une
dmonstration ou une formation sur lexcution dun tel essai. Dans la formation en ligne
du CN sur les essais de ressuage, on ne soulignait pas particulirement limportance
deffectuer ces essais pendant la rparation avec rail de raccord, et le CN navait jamais offert
doccasion de formation pratique au CPH. Si la formation en ligne sur des tches essentielles
la scurit nest pas complte par une formation pratique, les apprenants peuvent ne pas
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 99
entirement saisir limportance des tapes critiques de ces tches, ce qui fait crotre les
risques quune tche ne soit pas effectue correctement.
Dans le cas de lvnement ltude, le CPH na pas effectu dessai de ressuage pendant
linstallation du rail de raccord comme lexigeaient les NVI du CN. Le CPH accomplissait
une tche ne faisant pas partie de sa routine habituelle. Quoique le CPH connaissait lessai de
ressuage, cet essai ne faisait pas partie des tches du poste de chef soudeur responsable de
linstallation de nouveaux rails quil occupait lt. De plus, les procdures lies dinstallation
et dessai de rails de raccord ne se trouvaient pas toutes dans un mme document, mais
taient disperses dans diffrentes sections des NVI et diffrentes pratiques recommandes
du CN.
Le CPH et le SV nont pas discut de lexigence du CN de soumettre les abouts exposs dun
rail un essai de ressuage, et ils navaient pas lobligation de le faire. Ainsi, il nexistait
aucun mcanisme de rappel (p. ex., une liste de vrification ou une vrification
indpendante) permettant de sassurer que lessai de ressuage (une tche non frquemment
effectue, mais importante) soit accompli. Si une personne accomplit des tches essentielles
la scurit quelle neffectue pas frquemment en se fiant seulement sa mmoire, sans avoir
recours une liste de vrification ou une vrification indpendante, il se peut quelle omette
des tapes importantes ncessaires lexcution approprie de ces tches, ce qui fait crotre
les risques que ces tches ne soient pas correctement excutes.
La Sydney Steel Company avait fabriqu le rail en cause dans lvnement ltude. Tout au
long de son histoire, cette entreprise a prouv un certain nombre de problmes lis ses
processus de fabrication des rails et de contrle de la qualit. On a notamment constat des
problmes de fissuration de laxe longitudinal stendant jusquau champignon du rail. Dans
le cas de lvnement ltude, une fois que le champignon du rail sest suffisamment us,
lextrmit de la fissuration de laxe longitudinal se trouvait au point du champignon
assujetti aux plus importantes charges de contact de roulement, le fragilisant davantage la
propagation rapide dune rupture cause par une FVLC. Comme la plupart des rails de la
Sydney Steel de la subdivision de Ruel avaient t construits la mme poque et avaient t
100| Bureau de la scurit des transports du Canada
installs dans la mme priode, ils commenaient tous tre de plus en plus sujets aux
FVLC. Le CN connaissait ce problme et avait mis en uvre des contrles des dfauts de rail
dans la subdivision de Ruel, intervalle denviron 20 jours lhiver et denviron 37 jours le
reste de lanne, pour prvenir les ruptures de rail causes par des FVLC.
Les directives de rendement du CN sur les auscultations par ultrasons sont plus rigoureuses
que les normes du secteur. Toutefois, certaines FVLC passent inaperues et progressent
jusqu une rupture du rail. Pour quun dfaut de rail puisse tre dtect pendant une
auscultation par ultrasons, sa surface doit tre rflchissante. Ainsi, les ultrasons sont
rverbrs vers lquipement de contrle o ils sont enregistrs. Une FVLC qui se prsente
au dpart comme une ligne ne devient visible que lorsquelle souvre. Jusqu ce que cela se
produise, cette ligne parat relativement homogne dans lacier du rail et elle noffre pas de
surface rflchissante pour les ultrasons. Mme si une ligne prexistante peut favoriser le
dveloppement dune FVLC dans des conditions propices, une ligne prexistante ne
constitue pas un dfaut par FVLC, et il ny a rien dtecter par ultrasons tant quil ny a
aucun dfaut par FVLC prsent. Le taux de croissance des dfauts par fissuration verticale
du champignon varie, mais ceux-ci peuvent se dvelopper rapidement (surtout lorsquils
sont assujettis une augmentation considrable du volume de transport ferroviaire) et
causer une rupture entre 2 auscultations. Quoiquelle ft bien visible dans la soudure
aluminothermique rompue, la FVLC qui a caus la rupture du rail nexistait pas encore ou
tait trop petite pour tre dtecte pendant lauscultation par ultrasons effectue le
2 mars 2015 (c.--d. 2 jours avant la rupture du rail et 5 jours avant le draillement).
Le point dclair bas du ptrole brut explique pourquoi il sest enflamm aussi rapidement
la suite du cisaillement des wagons-citernes. Les grandes quantits de produit qui ont t
rejetes et la rapidit laquelle cela sest produit, de pair avec la grande volatilit et la faible
viscosit du ptrole, ont contribu aux importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le
draillement.
coques de citernes, des charges nominales accrues et une meilleure protection des raccords
suprieurs et infrieurs (matriel de service).
En 2011, pour rduire davantage les risques lis au transport de marchandises dangereuses
(MD) dans des wagons-citernes de plus grande capacit, lAssociation of American Railroads
(AAR) a mis en uvre la norme CPC-1232 sur les wagons-citernes. Cette norme comprend
un certain nombre damliorations, semblables celles apportes aux wagons dun PBR de
286 000 livres, dont doivent tre dots les wagons-citernes de Catgorie 111 commands
aprs le 1er octobre 2011 et destins au transport de certains liquides inflammables de classe 3
(groupe demballage I ou II), dont le ptrole brut, lthanol et le mthanol. La norme CPC-
1232 contient diffrentes amliorations de la scurit, dont :
lajout dune protection des raccords suprieurs;
lutilisation de dispositifs de dcharge de pression (DDP) qui se referment;
lutilisation dacier normalis pour la coque et les ttes des citernes;
laugmentation de lpaisseur minimale du matriau ( pouce) pour tous les wagons-
citernes dpourvus de chemise extrieure et disolant;
lajout de demi-boucliers protecteurs de pouce dpaisseur.
Des 39 wagons-citernes qui ont draill, 33 (85 %) ont subi une brche et ont rejet diffrentes
quantits de produit; 14 de ces 33 wagons-citernes ont subi de multiples brches. Des
33 wagons-citernes qui ont subi une brche, 19 (58 %) ont perdu tout leur chargement en
raison de lincendie et/ou du rejet et ont cr un grand feu en nappe.
85 La nouvelle rglementation exige que tous les nouveaux wagons-citernes construits pour
transporter des liquides inflammables utilisent un acier plus pais et rsistant mieux aux chocs et
soient munis dune protection thermique (chemise), de boucliers protecteurs complets, dune
protection des raccords suprieurs, de robinets de dchargement par le bas amliors et de
dispositifs de dcharge de pression appropris.
102| Bureau de la scurit des transports du Canada
Les 14 autres wagons-citernes qui ont subi une brche (42 %) ont perdu une partie de leur
chargement. On a rcupr le produit restant dans ces wagons pendant les activits
dassainissement. Le 24e wagon-citerne sest compltement spar en 2.
Aprs lextinction de lincendie, le rejet par des brches plus petites, bien que non instantan,
a contribu lalimentation du feu en nappe et au dversement de produit.
En raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les brches de coque ont t les plus
importants contributeurs au rejet de produit.
La coque de 13 des 37 wagons-citernes (35 %) inspects par le BST sest brche sous le choc.
Quatre wagons-citernes prsentaient de petites perforations de moins de 1 pied de diamtre;
la coque de 9 wagons-citernes a subi des brches plus grandes variant de quelques pieds
une longueur complte dune section de coque (dans le cas du wagon qui sest rompu en 2).
La majorit des brches de coque taient des perforations caractristiques de collisions avec
des objets pointus de plus petite taille (p. ex., attelages, bogies, traverses danseuses); la coque
de quelques wagons-citernes prsentaient des fissures l o il y avait des plis nets et des
bosselures.
Toutes les brches de coque taient caractristiques dune rupture par contraintes ductiles
(surfaces de rupture obliques, dformation plastique et apparence fibreuse grossire). Il ny
avait aucune trace de rupture par fragilisation.
Quinze (15) des 37 wagons-citernes (41 %) examins par le BST ont subi des ruptures
thermiques de 18 240 pouces de longueur, caractristiques dune exposition lincendie qui
a suivi le draillement. Des 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques,
10 nont subi aucune autre brche pouvant avoir contribu la dtente de la pression interne.
Des 5 autres wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, 3 ont aussi subi une
brche du robinet de vidange par le bas (RVB), 1 une brche de tte, et 1 une brche de RVB
et une brche de tte. Toutes les ruptures thermiques se trouvaient dans lespace vapeur des
wagons et prsentaient les caractristiques dune rupture fragile temprature leve.
Les 15 wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques navaient pas de chemise
extrieure ni de protection thermique. Cela suggre que labsence de protection thermique a
probablement fait crotre lampleur du rejet qui a aliment lincendie.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 103
Quoique les 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure et disolant naient pas subi de
rupture thermique, 2 de ces wagons ont subi dautres brches qui en ont probablement libr
la pression interne, et 1 wagon sest retrouv partiellement submerg dans la rivire Makami,
ce qui la peut-tre refroidi. Ainsi, il a t impossible de dterminer le niveau defficacit de
la chemise et de lisolant en ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression
interne.
Les boucliers protecteurs des 37 wagons-citernes (100 %) qui ont draill que le Bureau de la
scurit des transports (BST) a examins ont subi des dommages attribuables une collision;
au moins 1 tte de 26 wagons-citernes (70 %) prsentait des dommages attribuables aux
chocs. Quinze des 37 wagons-citernes (41 %) ont perdu 1 de leurs boucliers protecteurs et
2 wagons-citernes (5 %) ont perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des boucliers
protecteurs se sont dtachs en raison du bris de leurs supports. Des 37 wagons-citernes
(27 %), 7 ont subi une brche de tte attribuable aux chocs.
Les ttes des 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure, disolant et de boucliers
protecteurs complets (les 9e, 14e, 19e et 29e wagons) ont subi diffrents degrs de dommages
attribuables aux chocs, mais nont pas subi de brches. Cela suggre que les chemises
extrieures, lisolant et les boucliers protecteurs complets protgent les ttes de citerne plus
efficacement contre les perforations dues aux chocs pendant un draillement que les demi-
boucliers protecteurs.
2.7.5 Dommages des trous dhomme, des raccords suprieurs et des dispositifs de dcharge
de pression
Les wagons qui ont draill taient quips dun couvercle de trou dhomme articul et
boulonn. Le couvercle de trou dhomme de 20 des 37 wagons-citernes qui ont draill que le
BST a examin a t ouvert pendant les activits dassainissement. Le couvercle de trou
dhomme de 11 wagons-citernes tait ferm. Des 6 autres wagons-citernes, 5 ont laiss fuir
du produit en raison dun trou dhomme endommag par un choc.
Le capot de protection de 18 des 37 wagons-citernes qui ont draill (49 %) a subi une forme
de dommage attribuable aux chocs. Dans la plupart des cas, ces dommages taient
relativement mineurs. Le capot de protection de seulement 2 wagons-citernes (les 16e et
104| Bureau de la scurit des transports du Canada
24e wagons-citernes) a subi dimportants dommages attribuables aux chocs (il tait
compltement spar du couvercle de la buse des raccords suprieurs). Tous les raccords
suprieurs de ces 2 wagons-citernes staient rompus, et ceux-ci ont rejet du produit.
Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords suprieurs et les
DDP ont subi une brche suggre que les lments de scurit incorpors aux dispositifs
suprieurs ont gnralement rduit efficacement le rejet de produit.
Cela met en vidence la vulnrabilit des RVB lors dun draillement et la ncessit de
concevoir de meilleures poignes pour les robinets joint sphrique des RVB.
Le BST a soulign le problme relatif aux RVB endommags et la conception des poignes
de ces dispositifs dans lAvis de scurit ferroviaire 15/13 et 3 rapports denqutes
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 105
On a souvent cern des problmes relatifs aux poignes des RVB dans dautres rapports
denqute sur des accidents. Toutefois, lorsque la norme de construction des wagons-
citernes CPC-1232 est entre en vigueur, les modifications recommandes navaient pas
encore t mises en uvre. Comme on na pas modifi les poignes des RVB, ces types de
rejets continuent de se produire lors de draillements. Dans lvnement ltude, mme si
les poignes des RVB taient conformes aux normes de lAAR, elles avaient t exposes et
actionnes pendant laccident ou les activits dassainissement et ont laiss fuir du produit.
La conception des poignes des RVB des wagons-citernes na pas fourni une protection
adquate contre le rejet de produit au cours du draillement, et a contribu la gravit du
rejet. Si les poignes des RVB continuent dtre exposes (sans protection adquate), les
risques de rejet pendant un draillement ou les activits dassainissement augmenteront.
Il est interdit de fixer les longrines tronques directement la coque des wagons-citernes.
LAAR exige la fixation des longrines tronques des plaques de renfort, lesquelles seront
fixes la coque de la citerne. Ces exigences visent sassurer quen cas de surcharge dune
longrine tronque, la sparation se produira entre la longrine et la semelle sans se propager
au niveau de la coque de la citerne.
Dans le cas de lvnement ltude, au moins 1 longrine tronque et/ou 1 attelage de 31 des
37 wagons-citernes examins avaient subi des dommages attribuables aux chocs, et
25 wagons-citernes taient endommags aux 2 extrmits. Quoique la longrine tronque de
6 wagons-citernes sest rompue, aucune rupture de longrine tronque na caus de brche de
coque.
La gravit des chocs et des dommages thermiques subis par les wagons-citernes, le rejet de
produit et lincendie qui ont suivi le draillement, ainsi que les dommages causs
lenvironnement nots dans lvnement ltude, renforcent les proccupations actuelles du
BST relativement aux trains transportant de grandes quantits de liquides inflammables. Si
lon continue de transporter les liquides inflammables dans des wagons-citernes dont la
construction nest pas suffisamment robuste pour viter une dfaillance catastrophique
lorsque survient un accident, les risques de rejet de MD en cas de draillement demeureront
levs.
risques, dont les limitations de vitesse des trains cls et les valuations des risques dans les
itinraires cls.
Les organismes de rglementation ont constat le rle que joue la vitesse dans la gravit dun
draillement et ont mis en uvre des mesures pour limiter la vitesse des trains cls dans
certaines situations. Aprs lvnement Lac-Mgantic, le 23 avril 2014, TC a publi lordre
ministriel 14-01 pour enjoindre les compagnies ferroviaires limiter la vitesse des trains cls
40 mi/h dans les rgions mtropolitaines de recensement (RMR) et effectuer des
valuations des risques dans les itinraires cls. On a publi nouveau cet ordre ministriel
jusqu lentre en vigueur du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls approuv par
TC en fvrier 2016.
En vertu du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse maximale de 50 [mi/h] , et les trains
cls doivent tre exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des RMR . De plus, selon ce rglement, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls comportant des wagons-citernes de classe DOT-111
chargs de certains liquides inflammables de classe 4 une vitesse maximale de 40 mi/h
dans les secteurs dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus
dvaluation des risques exig par le rglement. Les wagons-citernes de catgorie DOT-111
comprennent aussi les wagons-citernes conformes la norme CPC-1232, dont ceux faisant
partie du train de lvnement ltude. Malgr cette limitation de vitesse 40 mi/h des
trains unitaires transportant des liquides inflammables de classe 3 dans les RMR, on na pas
effectu danalyse technique dtaille pour valuer les effets des limitations de vitesse sur la
gravit dun draillement.
108| Bureau de la scurit des transports du Canada
Le train en cause dans lvnement ltude tait dsign comme un train cl exploit sur un
itinraire cl. Laccident sest produit alors que le train roulait 43 mi/h, soit plus lentement
que la vitesse autorise de 50 mi/h et la vitesse maximale de 50 mi/h permise par lordre
ministriel de Transports Canada en vigueur au moment de laccident et dans le Rglement
relatif aux trains et aux itinraires cls en vigueur. La vitesse du train-bloc de ptrole brut a
exacerb la gravit du draillement.
Dans lvnement ltude (R15H0021), 33 des 39 wagons-citernes qui ont draill (85 %) ont
subi une brche et ont rejet environ 2,6 millions de litres de ptrole brut (UN 1267)
latmosphre, dans leau et dans le sol. Des 33 wagons-citernes qui ont subi une brche, 19
(58 %) ont perdu tout leur chargement en raison de lincendie et/ou du rejet. Le produit
rejet sest enflamm, a caus des explosions, a cr un important feu de nappe et a
contamin la rivire Makami situe proximit. Le produit dvers sest enflamm et a brl
pendant 3 jours. Quoique personne na t bless malgr la proximit de la ville de Gogama,
laccident a caus des dommages lenvironnement et a ncessit des travaux considrables
de remise en tat du site. Si laccident stait produit dans un village, une ville ou une RMR,
les consquences auraient pu tre encore plus graves. La gravit du draillement 43 mi/h
permet de croire que les limitations de vitesse 50 mi/h qui taient en vigueur au moment
de laccident nauraient pas rduit la gravit dun draillement et sont lacunaires en ce qui
concerne les trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3.
2.10.1 Vitesse des trains cls dans les rgions mtropolitaines de recensement
La plupart des RMR sont desservies par un tronon ferroviaire majeur. En 2016, 33 villes
dune population totale de 25 164 200 personnes rpondaient aux critres des RMR, ce qui
correspond environ 69 % de la population du Canada.
En vertu du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse maximale de 50 [mi/h] , et les trains
cls doivent tre exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des [RMR] . Cela signifie que la vitesse des trains doit tre restreinte dans
les zones comprenant environ 69 % de la population du Canada. Toutefois, la plupart des
villes situes le long des tronons ferroviaires ne sont pas des RMR, et la limitation de vitesse
de 40 mi/h du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls ne sy applique pas.
Dans lvnement ltude, la FVLC qui a caus le draillement ne sest pas dveloppe en
raison dun affaissement localis de la surface de roulement, mais lcrasement des abouts de
rail associ une rparation de mauvaise qualit du rail a probablement acclr le
dveloppement de la FVLC aprs que la rparation a t faite. Toutefois, la FVLC qui a caus
le draillement Minnipuka (Ontario; vnement ferroviaire R15H0020 du BST) sest
110| Bureau de la scurit des transports du Canada
Ces affaissements localiss de la surface de roulement (particulirement dans des rails plus
gs qui ont atteint leur limite de fatigue ou sen approchent) peuvent tre assujettis des
chocs des roues sur les rails qui peuvent se traduire par des contraintes de contact accrues et
contribuer au dveloppement dautres dfauts de rail, dont des FVLC. Il faut tenir
pleinement compte des tats mergents de surface de roulement de rail de lcrasement des
abouts de rail, de laffaissement localis de la surface de roulement et de lcrasement du
champignon pendant les valuations des risques utilises pour prvoir les inspections
rglementaires ou llaboration des programmes de remplacement des rails. Sinon, les
risques que les sections de rail problmatiques ne soient pas dceles et rpares
augmentent.
2.12 valuation des risques dans les corridors cls de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada
Dans le Rapport denqute sur des problmes de scurit SII R05-01, le BST a tudi une srie
dvnements et a constat un dsquilibre entre lentretien de linfrastructure et
laugmentation du trafic de vrac. Cette tude a permis au BST de constater que mme si les
compagnies ferroviaires savent que la voie se dgrade plus rapidement lorsque le trafic de
trains-blocs de vrac augmente, elles nont pas toujours maintenu un quilibre appropri
entre la dgradation acclre de la voie et lentretien ou le renouvellement de
linfrastructure. Dans cette tude, on a soulign que la conformit avec le Rglement
concernant la scurit de la voie ne suffit pas elle seule assurer la scurit, et on a mis
laccent sur la ncessit de mettre en uvre des processus astucieux de gestion de la scurit
pour anticiper les conditions oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit. Dans sa
Liste de surveillance, le BST a aussi mis laccent sur limportance de la mise en uvre
organise de SGS pour faciliter la dtection prventive des dangers et le maintien dun
niveau acceptable de risques.
En vertu de son SGS, le CN devait effectuer une valuation des risques lorsque ses activits
connaissaient des modifications dimportance (y compris les changements de volume de
trafic ferroviaire ou de types de produits transports); toutefois, on ne dfinissait pas le
terme modification dimportance dans ce SGS. Le CN a effectu une valuation des
risques associs au transport de MD entre Winnipeg et Toronto et a constat quil y avait un
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 111
De plus, cette valuation des risques na pas permis dtablir des stratgies dattnuation des
risques pour grer la fois : laugmentation des demandes dentretien de la voie cause par
la hausse du trafic et du volume de transport; lvaluation des rpercussions de ces
demandes, particulirement en ce qui concerne les rails plus gs fabriqus par Sydney Steel
poss dans la subdivision de Ruel qui taient plus sujets aux FVLC (comme lont dmontr
les draillements Minnipuka le 5 mars 2015 et 2 jours plus tard, Gogama).
La charge impose sur le rail est un facteur, et le nombre de cycles en est un galement. Par
exemple, il faudrait de 110 113 wagons de PBR de 263 000 livres pour transporter la mme
quantit de produits que 100 wagons de PBR de 286 000 livres. Des wagons de PBR de
286 000 livres imposent sur les rails une charge plus leve de 8,8 % celle quimposent des
wagons de PBR de 263 000 livres, mais le nombre de cycles de fatigue que ceux-ci
appliqueraient linfrastructure de la voie augmenterait de 10 % 13 %. Toutefois, le poids
additionnel des wagons de PBR de 286 000 livres peut aussi acclrer la dgradation de
linfrastructure de la voie, et ce, en raison des chocs roues/rails accrus, mais aussi en raison
du dplacement vertical accru des rails, l o il y avait des affaissements localiss de la
surface de roulement ou des crasements des abouts de rails.
Dans le cas de lvnement ltude, la FVLC a progress jusqu une rupture par
fragilisation peine 2 jours aprs la rparation. La courte rampe de 2,5 pouces (60 mm)
agissait davantage comme un cran, les chocs roues/rails calculs pouvaient atteindre
140 kips lorsque les roues franchissaient la transition entre le rail suprieur et le rail infrieur,
laquelle comportait dj une FVLC. Si lon ne tient pas compte adquatement des
augmentations de transport ferroviaire, de lutilisation de wagons plus lourds et des risques
112| Bureau de la scurit des transports du Canada
Avant laccident, TC avait effectu ses dernires inspections visuelles de la voie dans les
environs du lieu du draillement en 2012 et en 2010. De 2013 la date de lvnement
ltude, TC na pas inspect la voie de la subdivision de Ruel, puisquil semblait y avoir une
diminution au chapitre des dfauts de gomtrie. Or, de 2010 2014, on a enregistr une
augmentation de 30 % du trafic dans la subdivision de Ruel, et le transport de ptrole brut
reprsentait 46 % de cette augmentation.
En mi-mars 2015, aprs les 3 accidents dans la subdivision de Ruel, TC a inspect lensemble
de la subdivision et a constat 67 dfauts non conformes ncessitant des mesures correctives
et a rapport 59 autres proccupations et observations. Ces dfauts avaient sans doute
progress depuis la dernire inspection rglementaire de TC (en 2012) et taient prsents
avant laccident, mais la compagnie ferroviaire ne les avait pas dtects malgr ses
inspections priodiques.
Depuis mai 2014, le BST a enqut sur 5 autres vnements o des inspections menes par la
compagnie ferroviaire ou par TC navaient dtect aucune dgradation de ltat des voies. La
dgradation de linfrastructure de la voie sest poursuivie, et un draillement a fini par se
produire. Dans 3 de ces 5 vnements, des dfaillances aux joints de rail ou des ruptures de
rails sont survenues tout prs dtats de surface de roulement de rail prexistants qui,
quoique non critiques, faisaient lobjet dune surveillance par la compagnie ferroviaire ce
moment. Dans 4 de ces 5 vnements, les plus rcentes inspections rglementaires ralises
par TC avant laccident remontaient 2012. Depuis, dans sa planification des inspections
rglementaires de la voie, TC nindiquait pas que ces subdivisions devaient faire lobjet
dinspections de la voie. Dans chacun de ces vnements, les pratiques dentretien de la voie
taient inadquates et avaient expos linfrastructure de la voie des risques. La surveillance
rglementaire na pas permis de constater lentretien inefficace de la voie, et ltat de celle-ci
a continu de se dgrader jusqu ce quun draillement se produise. Ce nest quaprs ces
4 accidents que TC a mis en uvre les mesures ncessaires pour sassurer que la voie est
adquatement remise en tat.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 113
Les programmes dentretien doivent tre mis en uvre rapidement pour assurer une
attnuation des risques adquate. Les inspections rglementaires sont tout aussi importantes
pour assurer la conformit. En vertu de la rglementation sur les SGS, les entreprises doivent
effectuer des valuations des risques lorsque leurs activits (volumes ou produits)
connaissent des modifications dimportance; toutefois, ces modifications namnent pas
ncessairement TC effectuer des examens de ltat de linfrastructure de la subdivision ou
des inspections rglementaires supplmentaires.
Si lapproche fonde sur le risque pour prvoir les inspections rglementaires cibles de la
voie ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels pertinents (dont laugmentation
du volume de transport ferroviaire, laugmentation du volume des MD de mme que les
indicateurs prcurseurs mergents dune dgradation potentielle de la voie, comme
laffaissement localis de la surface de roulement, lcrasement des abouts de rails et
lcrasement de champignon), ces inspections peuvent ne pas cibler les lments appropris,
ce qui fait crotre les risques que la dgradation de ltat de la voie passe inaperue.
Quatre jours aprs le dbut des activits de nettoyage du lieu de draillement, le CN a tenu
une sance dinformation exhaustive pour les responsables des gouvernements provincial et
municipal, les chefs et les ans des Premires Nations, les organismes dintervention et les
rsidents de Gogama. On a maintenu une bonne coordination des activits dassainissement.
En dpit des dfis dune intervention dans un important accident ferroviaire et un incendie
subsquent, lintervention durgence a t efficace et inclusive.
114| Bureau de la scurit des transports du Canada
En dpit de ces efforts, des citoyens inquiets ont signal la prsence dun mince film de
ptrole la surface de la rivire et de poissons morts pendant lt 2016. Le CN a rpondu
ces proccupations et a continu chantillonner et analyser le sol, le sdiment et leau
dans les zones dfinies. On a soumis certains des poissons morts des analyses. Au dpart,
une valuation indpendante a permis de constater que les rsultats des tests satisfaisaient
aux normes rglementaires, et on a communiqu ces rsultats aux dirigeants locaux.
Cependant, au moment de la publication du rapport denqute du BST, Environnement et
Changement climatique Canada continuait denquter sur les prtendues violations des
dispositions de prvention de la pollution de la Loi sur les pches qui concernent cet accident.
lautomne 2016, le CN a remis sur pied un comit de consultation compos dexperts pour
aborder les proccupations de la population locale. Toutes les parties se sont entendues pour
que des activits de dragage supplmentaires de la rivire soient effectues proximit du
pont ferroviaire et 2 endroits au sud du pont routier. On aspir et dragu le lit de la rivire,
et on a compltement retir le sdiment ces 3 endroits. On a remis en tat le lit de la rivire
en y apposant une couche de pierre de carrire propre que lon a recouverte de gravillon.
Quoique le plan dintervention environnementale ft exhaustif et que lon ait mis en uvre
des stratgies dattnuation considrables, la surveillance du site se poursuit, et il y a encore
de proccupations quant la contamination possible du bassin hydrographique.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 115
2. Le draillement sest produit lorsque le rail sud a subi une rupture catastrophique
sous le train alors que le train traversait la voie; cette rupture a caus le draillement
des wagons-citernes 6 44, qui taient chargs de ptrole brut.
5. La zone de transition de 2,5 pouces (60 mm) cre en meulant le rail de raccord tait
inefficace et crait un changement brusque de la hauteur de champignon, ce qui
faisait crotre les charges dynamiques auxquelles le champignon du rail dorigine est
tait assujetti; comme celui-ci prsentait une fissuration verticale longitudinale, le rail
sest finalement rompu.
9. Les grandes quantits de produit qui ont t rejetes et la rapidit laquelle cela sest
produit, de pair avec la grande volatilit et la faible viscosit du ptrole, ont contribu
aux importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le draillement.
11. La conception des poignes des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes
na pas fourni une protection adquate contre le rejet de produit au cours du
draillement, et a contribu la gravit du rejet.
13. La gravit du draillement une vitesse de 43 mi/h suggre que les limitations de
vitesse 50 mi/h, en vigueur au moment de laccident, nauraient pas rduit la
gravit dun draillement et sont lacunaires en ce qui concerne les trains-blocs
transportant des liquides inflammables de classe 3.
2. Si une personne accomplit des tches essentielles la scurit quelle neffectue pas
frquemment en se fiant seulement sa mmoire, sans avoir recours une liste de
vrification ou une vrification indpendante, il se peut quelle omette par
inadvertance des tapes importantes ncessaires lexcution approprie de ces
tches, ce qui fait crotre les risques que ces tches ne soient pas correctement
excutes.
3. Si les poignes des robinets de vidange par le bas continuent dtre exposes (sans
protection adquate), les risques de rejet pendant un draillement ou pendant les
activits dassainissement du site augmentent.
5. Si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont pas mises en uvre
compltement et rapidement, les risques lis aux rejets de produit et aux
consquences de ces rejets subsisteront en cas de draillement de wagons-citernes
transportant des liquides inflammables.
des programmes de remplacement des rails, les risques que les sections de rail
problmatiques ne soient pas dceles et rpares augmentent.
9. Si lapproche fonde sur le risque utilise pour prvoir les inspections rglementaires
cibles de la voie ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels pertinents
(dont les augmentations du volume de transport ferroviaire, les augmentations du
volume des marchandises dangereuses de mme que les indicateurs prcurseurs
mergents dune dgradation de la voie, comme laffaissement localis de la surface
de roulement, lcrasement des abouts de rails et lcrasement de champignon), ces
inspections peuvent ne pas cibler les lments appropris, ce qui fait crotre les
risques que la dgradation de ltat de la voie passe inaperue.
4. Dans le cas des 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, aucune
preuve ne soutenait lhypothse selon laquelle les dispositifs de dcharge de la
pression dont la pression de dbut de dcharge est plus leve produisent des
ruptures thermiques plus nergtiques (plus grandes).
5. Les chemises extrieures, lisolant et les boucliers protecteurs complets dont taient
dots 4 wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 ont protg les ttes de
citerne plus efficacement contre les perforations dues aux chocs pendant le
draillement que les demi-boucliers protecteurs.
6. Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords suprieurs
et les dispositifs de dcharge de la pression ont subi une brche suggre que les
118| Bureau de la scurit des transports du Canada
8. La plupart des villes situes le long des tronons ferroviaires ne sont pas des rgions
mtropolitaines de recensement, et la limitation de vitesse 40 mi/h du Rglement
relatif aux trains et aux itinraires cls ne sy applique pas.
10. En dpit des dfis dune intervention dans un important accident ferroviaire et un
incendie subsquent, lintervention durgence a t efficace et inclusive.
11. Quoique le plan dintervention environnementale ft exhaustif et que lon ait mis en
uvre des stratgies dattnuation considrables, la surveillance du site se poursuit,
et il y a encore des proccupations quant la contamination possible du bassin
hydrographique.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 119
Le 17 mars 2015, le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a publi lAvis de
scurit ferroviaire (ASF) 04/15 sur ltat de linfrastructure de la voie dans la subdivision de
Ruel de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN).
Dans cet ASF, on suggrait qutant donn les dommages et les consquences potentiels
dun draillement de train, tout particulirement lorsquil sagit de trains-blocs de ptrole
brut, Transports Canada devrait examiner les valuations des risques de la subdivision de
Ruel, valuer ltat de linfrastructure de la voie et dterminer si des mesures additionnelles
de contrle des risques simposent pour exploiter un train cl sur cet itinraire cl .
proccupations sur lentretien des branchements; les rsultats de son analyse sur
ladquation des priodes doccupation de la voie accordes aux employs chargs de
lentretien et des inspections dans la subdivision de Ruel. Le CN a galement inclus ltat
davancement des mesures dattnuation des risques, des mesures supplmentaires et
des rsultats des analyses connexes.
Le 22 mai 2015, le CN a avis TC que la limitation temporaire de vitesse de 35 mi/h dans
les subdivisions de Redditt, Allanwater, Carmat et Ruel (c.--d. le couloir ferroviaire
entre Winnipeg et Capreol) quil avait dfinie immdiatement aprs les draillements
serait limine le 23 mai 2015. Le CN a indiqu que cette limitation ntait plus ncessaire
en raison des mesures quil avait prises dans les 60 jours suivant le draillement.
Le 2 juin 2015, TC a envoy une lettre au CN pour lui indiquer quil enverrait des
reprsentants de TC rencontrer des reprsentants du CN pour inspecter la subdivision de
Ruel et valuer la mise en uvre, lefficacit et la validit de la rponse du CN la lettre
de TC sur linadquation des mesures prises.
Du 27 juillet au 30 juillet 2015, une inspection mixte de la voie a t faite avec le CN, et
15 lacunes ont t constates. Le 13 aot 2016, le CN a rpondu en dcrivant les mesures
correctives quil comptait prendre.
En novembre 2015, TC a mis en place un programme dinspection hivernale des voies
pour surveiller les activits dentretien de la voie durant lhiver. Dans le cadre de ce
programme, des inspecteurs de la scurit ferroviaire ont examin la documentation
dinspection des compagnies ferroviaires relative certains segments de voie. Le but tait
dy relever des lments comme : les rparations de longs rails souds; les dossiers de
mesure dusure du champignon des rails; les dossiers dtats de surface de roulement de
rail, y compris laffaissement localis de la surface de roulement, lcrasement de
champignon et lcrasement des abouts de rails; les limitations de vitesse cause du
temps froid. Les renseignements recueillis ont servi valuer la conformit des
compagnies ferroviaires aux exigences rglementaires et leurs propres normes et
meilleures pratiques.
Le 14 dcembre 2015, lavis de larticle 31 a t abrog, et une lettre sur ladquation des
mesures prises au CN a t envoye.
En 2016, TC a mis au point une mthodologie pour superposer diverses sources de
donnes (comme des donnes sur les dfauts de rail et de gomtrie, et sur la densit du
trafic [volume]) qui lui permettait de classer de faon cohrente des sections de voie
partir de donnes quantitatives qui contribuent laccroissement des risques
dexploitation dans chaque rgion. Au moyen de leurs connaissances qualitatives, les
rgions ont pu examiner ces renseignements de base pour complmenter et guider leurs
programmes rgionaux dinspection contre les risques.
Peu de temps avant le draillement, 2 autres draillements importants lis des tats de la
voie ont eu lieu dans la subdivision de Ruel du CN. Aprs lvnement ltude (survenu le
7 mars 2015), le CN a immdiatement mis en uvre les mesures ci-dessous :
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 121
Restrictions oprationnelles
Une limitation de vitesse 35 mi/h a t tablie dans tout le rseau pour les trains cls
circulant dans des rgions mtropolitaines de recensement.
Une limitation temporaire (60 jours) de vitesse 35 mi/h pour les trains cls circulant
entre Winnipeg et Capreol a t tablie, et ultrieurement leve.
Mesures mcaniques
Ralisation, par du personnel qualifi du service de mcanique, dinspections au dfil de
trains de ptrole brut chargs Hornepayne (Ontario) au cours des 60 jours suivant
lvnement ltude.
Mesures techniques
Rduction de lintervalle des auscultations par ultrasons des dfauts de rail dans la
subdivision de Ruel de 20 14 jours pendant la saison hivernale. Un examen subsquent
des rsultats des contrles a permis de constater que le nombre de dfauts par mille
contrl de la subdivision de Ruel tait semblable aux autres subdivisions du tronon
Winnipeg-Toronto. En consquence, lintervalle des contrles a t rtabli 20 jours.
Ralisation par le CN et Sperry Rail Service dun examen des rubans du dtecteur de
dfauts de rail (DDR) produits lors de contrles effectus immdiatement aprs le
draillement. On a test manuellement 37 emplacements relevs sur plusieurs rubans du
DDR. Les rsultats de ces tests ont confirm que le DDR fonctionnait conformment aux
attentes.
Remplacement des critres de dnivellations locales de la surface de roulement et
dcrasements des abouts de rails figurant aux articles 10a et 10b de la section NV 1.7 des
Normes de la voie Ingnierie du CN par les critres plus stricts du plan daction fusionn
du CN pour la subdivision de Ruel (en date du 12 mars 2015).
Affectation de cadres supplmentaires dingnierie dautres rgions du CN dans la zone
du nord de lOntario lvaluation du territoire afin de dfinir les occasions de
perfectionner les comptences du personnel dentretien de la voie charg des inspections.
Augmentation des investissements en rails, en traverses et en nivellement de 10
20 millions de dollars pour 2015. Au printemps et lt 2015, le CN a entrepris les
programmes dimmobilisations en entretien de la voie suivants : linstallation de
2 branchements complets en voie principale et le remplacement de 17 aiguilles et contre-
aiguilles et de 27 curs de croisement en voie principale; la pose denviron 44 milles de
nouveaux rails et le nivellement denviron 216 milles de voie; la remise lcartement
denviron 30 milles de voie laide de chevilles en bois ou disolateurs en bton; la
ralisation de 773 soudures en bout pour liminer des joints; linstallation denviron
37 000 traverses en bton ou en bois.
En 2015, le CN a ajout un nouveau cours de 40 heures intitul Advanced Track
Inspection [Inspection approfondie de la voie] au programme de formation des
superviseurs adjoints de la voie. Ce cours comprend des outils danalyse, et porte sur les
causes profondes des dfauts, y compris des causes propres aux joints de rail. Ce cours
comprend galement des lments de surveillance et dencadrement amlior sur le
terrain.
122| Bureau de la scurit des transports du Canada
Pour le plan national dinspection, des groupes fonctionnels rgionaux classent les
subdivisions, les gares de triage et les installations dentretien en fonction du risque. Des
facteurs comme les antcdents en matire daccidents, la conformit aux normes et aux
rglements, les changements au niveau de lexploitation, la quantit et le type de circulation,
les heures de travail, le type de travaux effectus, les inspections antrieures de TC et du
chemin de fer et lhistorique dentretien sont pris en compte. TC tient compte de toute
augmentation considrable du trafic ferroviaire global ou du transport de MD ou dautres
indicateurs, mais ces facteurs ne sont pas ncessairement dcisifs dans le choix des
subdivisions que lon prvoit inspecter. Toutefois, malgr le processus de planification, il
semble quil y ait des lacunes dans le type de donnes que lon utilise pour prvoir des
inspections rglementaires cibles.
Depuis mai 2014, 5 autres enqutes du BST ont fait tat soit dune dfaillance de joint de rail,
soit dune rupture de rail tout prs dun affaissement localis de la surface de
roulement prexistant ou dcrasements des abouts de rails et/ou dinspection rglementaire
de la voie qui navait pas t faite depuis plus de 2 ans. En particulier :
Dans 3 de ces 5 vnements, des dfaillances aux joints de rail ou des ruptures de
rails sont survenues tout prs dtats de surface de roulement de rail prexistants,
cest--dire des affaissements localiss de la surface de roulement ou des crasements
des abouts de rails, lesquels, quoique non critiques, faisaient lobjet dune
surveillance par la compagnie ferroviaire ce moment.
Dans 4 de ces 5 vnements, les plus rcentes inspections rglementaires ralises par
TC avant laccident remontaient 2012. Depuis, dans sa planification des inspections
rglementaires de la voie, TC nindiquait pas que ces subdivisions devaient faire
lobjet dinspections de la voie planifies. Dans chacun de ces vnements, les
pratiques dentretien de la voie taient inadquates et avaient expos linfrastructure
de la voie des risques. La surveillance rglementaire na pas permis de constater
lentretien inefficace de la voie, et ltat de celle-ci a continu de se dgrader jusqu
ce quun draillement se produise.
La technologie dauscultation des rails pour dtecter les affaissements localiss de la surface
de roulement, les crasements des abouts de rail et les crasements du champignon est
relativement nouvelle. Pour dtecter et enregistrer ces tats, certaines compagnies de chemin
de fer ont dvelopp des seuils comparables, mais non harmoniss. Avant la mise en uvre
de cette technologie, on dtectait habituellement ces tats par des inspections visuelles, mais
lon en dtectait relativement peu. Aprs la mise en uvre de cette technologie, le nombre
dtats de surface de roulement de rail dtects a considrablement augment. Dans la
subdivision de Ruel, de janvier 2014 mars 2015, les affaissements localiss de la surface de
roulement, les crasements des abouts de rail et les crasements du champignon ont
reprsent environ 76 % des 570 dfauts et tats de rail quont permis de dterminer des
contrles des dfauts de rail. Ces tats reprsentaient galement une forte augmentation de
la charge de travail, car ils ncessitaient une surveillance additionnelle ou des rparations
par les compagnies de chemin de fer.
Les affaissements localiss de la surface de roulement, les crasements des abouts de rail et
les crasements du champignon sont des tats de surface de roulement du rail qui sont des
124| Bureau de la scurit des transports du Canada
Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet vnement. Le
Bureau a autoris la publication de ce rapport le 27 juin 2017. Le rapport a t officiellement publi le
3 aot 2017.
Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands
risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont
inadquates, et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures
concrtes pour liminer ces risques.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 125
Annexes
Annexe A Autres enqutes du BST
R14W0137 Draillement dun train du CN dans la subdivision de Fort Frances
(23 mai 2014)
Avant lvnement ltude, TC avait effectu sa dernire inspection visuelle de la voie dans
les environs du lieu du draillement le 28 aot 2012. On avait dtect des traverses
prsentant des dfauts entre les points milliaires 87,5 et 87,7, mais aucun dfaut de voie entre
les points milliaires 87,7 et 102,0.
Le CN savait que ltat des traverses se dtriorait dans lensemble de la subdivision et avait
prvu des programmes de remplacement des traverses en 2013 et 2014. Il est donc probable
que la voie prsentait des signes de dtrioration au moment de linspection de TC en 2012.
Le CN avait avis TC quil mettrait en uvre un certain nombre de programmes de
remplacement de traverses pour amliorer ltat de la voie. Toutefois, le CN navait pas
encore termin ces programmes avant laccident.
Lenqute du BST a permis de constater que ltat de la subdivision de Fort Frances stait
dgrad jusqu un niveau correspondant la catgorie 2, et ce, sans que le CN rduise la
vitesse limite ou veille appliquer la rglementation. Aprs lvnement ltude, le 28 mai,
TC a transmis un avis et un ordre au CN pour restreindre 25 mi/h la vitesse des trains
entre les points milliaires 90,2 et 142,8.
Le 7 octobre 2014 vers 11 h 35, heure normale du Centre, le train de marchandises A40541-05
de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) roulait vers louest sur la
subdivision de Margo du CN quand 26 de ses wagons ont draill, dont 6 wagons-citernes
chargs de marchandises dangereuses, au point milliaire 74,58, prs de Clair (Saskatchewan).
Deux des wagons, qui taient chargs de distillats de ptrole (UN 1268), ont dvers leur
produit, qui a pris feu par la suite. Par mesure de prcaution, on a vacu une cinquantaine
de rsidents dans un rayon de 2 milles et ferm la route provinciale 5. La voie a t dtruite
sur quelque 650 pieds. Il ny a eu aucun bless87.
Le 1er novembre 2015, vers 22 h 50, heure normale de lEst, le train de marchandises SUSM-01
du chemin de fer Huron Central (HCRY) faisait route vers louest 25 mi/h sur la
subdivision de Webbwood quand il fut lobjet dun freinage durgence provenant de la
conduite gnrale au point milliaire 72,08, prs de Spanish (Ontario). Deux groupes spars
de matriels roulants ont draill : 3 locomotives et 8 wagons en tte, et 5 wagons prs du
milieu du train. Quelque 225 pieds de plateforme ont t dtruits. Il ny a eu aucun
dversement de produit ni aucune blessure88.
Le HCRY est un chemin de fer dintrt local sous rglementation provinciale exploitant la
subdivision de Webbwood, laquelle stend dest en ouest de Sudbury (Ontario; point
milliaire 4,8) Sault Ste. Marie (Ontario; point milliaire 180,7). Le ministre des Transports
de lOntario (MTO) tait charg de dlivrer les permis des chemins de fer provinciaux et
dassurer la surveillance de ces chemins de fer, mais ne possdait pas la structure
organisationnelle et lexpertise ferroviaire ncessaires pour assurer une surveillance
rglementaire complte de ces chemins de fer. En vertu dun protocole dentente entre le
MTO et TC, ce dernier avait pris en charge les inspections de scurit ferroviaire et les
fonctions rglementaires connexes pour les chemins de fer provinciaux. En ce qui concerne
les inspections de la voie, TC utilisait la mme approche fonde sur le risque pour ces
chemins de fer provinciaux dintrt local que pour les chemins de fer de comptence
fdrale.
Par comparaison avec les chemins de fer fdraux, les chemins de fer provinciaux en Ontario
exercent gnralement leurs activits sur une catgorie de voie infrieure o les vitesses et le
trafic sont rduits. Comme tels, les chemins de fer provinciaux ne comportent pas
normalement un profil de risque exigeant des inspections rglementaires frquentes de la
voie. Ainsi, les chemins de fer provinciaux de lOntario taient gnralement soumis un
calendrier dinspections de 3 5 ans.
Les chemins de fer de comptence fdrale mettent la disposition de TC les donnes sur
ltat gomtrique de la voie et les rsultats des contrles par ultrasons, permettant ainsi
TC de tenir compte de ces informations pour dterminer le niveau de risque en vue des
inspections du volet B. Par comparaison, le MTO aurait eu demander linformation aux
chemins de fer de comptence provinciale pour les transmettre TC. Cependant, il nexistait
aucun processus en place pour obtenir cette information. Par consquent, les donnes sur
ltat gomtrique de la voie et les rsultats des contrles par ultrasons nont pas t fournis
TC ni pris en considration.
Avant laccident, TC a inspect la voie du point milliaire 4,8 au point milliaire 177,0 de la
subdivision de Webbwood en septembre 2012 et a constat 66 dfauts de gomtrie de la
voie ncessitant une intervention urgente. TC na pas effectu dautres inspections
rglementaires de la voie avant que laccident ne se produise.
Peu aprs laccident, au dbut de novembre 2015, TC a effectu une inspection de la voie
planifie sur la subdivision de Webbwood entre les points milliaires 77,03 et 175,0. Cette
inspection a permis de constater 244 conditions non conformes, dont 221 joints avec boulons
manquants et 21 autres anomalies proccupantes et commentes.
Le 14 fvrier 2015, vers 23 h 35 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-
10 du CN circulait vers lest environ 38 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun
freinage durgence provenant de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7,
prs de Gogama (Ontario). Une inspection subsquente a permis de constater que les
wagons 7 35 (29 wagons au total) avaient draill. Dix-neuf wagons-citernes ont subi des
brches, et environ 1,7 million de litres de ptrole brut ont t rejets latmosphre ou dans
le sol. Le produit rejet sest enflamm et a brl pendant 5 jours. Le draillement a dtruit
quelque 900 pieds de voie principale. Il ny a eu aucune vacuation ni aucune blessure89.
lextrmit ouest du lieu du draillement, on a trouv un joint isolant bris sur le rail sud,
prs du mt du signal au point milliaire 111,7. Le dessus des parties restantes des clisses
prsentait des ondulations de fatigue, lesquelles constituent un signe de dfaillance par
fatigue.
Un creux de surface de 1 pouce avait t dtect dans un joint isolant, qui affichait galement
un problme dcrasement des abouts de rail. On a conclu que le soutien du joint tait
toujours conforme aux normes, mais quil se dgradait. Puisque le problme dcrasement
des abouts de rail et le creux de surface qui laccompagnait ne dpassaient pas les limites
dfinies dans le RSV ou les Normes de la voie Ingnierie (NV) du CN, aucune mesure
immdiate ntait requise et il ntait pas urgent deffectuer cette rparation. Par la suite, le
draillement sest produit lorsque les deux clissent isolantes au point milliaire 111,7 se sont
rompus sous la tte du train. La roue L4 du bogie arrire du 8e wagon est alors tombe entre
les rails, ce qui a caus un surcartement des rails et le draillement des wagons suivants.
1. Comme les fissures de fatigue des clisses stendaient jusqu la surface extrieure
de chaque clisse, juste en dessous du champignon du rail, elles taient probablement
visibles depuis un certain temps avant la rupture des clisses, mais le CN ne les a pas
dtectes en dpit de ses nombreux contrles.
2. Le superviseur adjoint de la voie (SAV) ne possdait pas lexprience ncessaire
pour : reconnatre que le creux de 1 pouce tait un signe de dgradation du soutien
du joint; reconnatre les effets des chocs rpts des roues sur ce joint; savoir quil
fallait inspecter les clisses pour y dceler des fissures pendant la surveillance de
lcrasement des abouts de rails.
3. La formation des superviseurs adjoints de la voie (SAV) du CN sur les crasements
des abouts de rails, les fissures de fatigue des clisses, les fissures des trous de
boulonnage et les ruptures de joints ne permettait pas au SAV de comprendre la
relation entre un joint mal soutenu et le dveloppement de dfauts de joint.
4. Si lon ne tient pas compte du volume de transport ferroviaire, de lutilisation de
wagons plus lourds et des risques de dgradation acclre de linfrastructure de la
voie pendant les valuations des risques, lentretien ordinaire de la voie peut ne plus
suffire son maintien dans un tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait
crotre les risques de dfaillance de linfrastructure de la voie.
5. Si lapproche fonde sur le risque que TC utilise pour prvoir les inspections
rglementaires cibles ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels
pertinents (dont laugmentation du volume de transport ferroviaire et de
marchandises dangereuses dans les principaux corridors ferroviaires), les inspections
de la voie peuvent ne pas cibler les lments appropris, ce qui fait crotre les risques
que TC ne constate pas la dgradation de ltat de la voie.
citernes contenant des rsidus de ptrole brut (UN 1267) et 3 wagons-citernes contenant des
rsidus dessence (UN 1203). Il ny a eu ni blessures ni vacuation. Au moment du
draillement, la temprature tait de -27 C90.
Quoique le BST nait pas men denqute complte sur cet vnement, le laboratoire
dingnierie du BST a effectu un examen dont les rsultats sont rsums ci-dessous.
90 Rapport de laboratoire LP 084/2015 du BST : Rail Failure Examination [examen du bris de rail]
(R15H0020)
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 131
(figure A2).
On a jug quil naurait pas t possible de prvenir cette rupture du rail, car elle sest
produite instantanment au passage du train et quaucune fissure ntait visible avant le
draillement.
Le 30 avril 2014, le train-bloc de ptrole brut K08227 de CSX Transportation (CSXT) circulait
vers lest. Au point milliaire 146,45 de la voie principale 2 de la subdivision James River de
CSXT Lynchburg (Virginie), un rail dfectueux a caus le draillement de 17 wagons-
citernes de catgorie 111. Ce train comptait 2 locomotives, 1 wagon tampon et 104 wagons-
citernes chargs de ptrole brut. Il mesurait 6426 pieds de longueur et pesait 14 107 tonnes
courtes. tant donn les voies courbes dans ce secteur, une vitesse maximale autorise de
25 mi/h tait en place en permanence. Au moment de laccident, le train en cause roulait
24 mi/h.
Trois des wagons qui ont draill ont t partiellement submergs dans la rivire James. Lun
deux a subi une brche et a rejet 29 868 gallons de ptrole brut dans une rivire. Une partie
du produit a pris feu. Il ny a eu aucun bless parmi lquipe de train ou le public. Au
moment de lvnement, le ciel tait couvert et il pleuvait lgrement. La temprature tait
de 53 F.
Des 27 wagons-citernes qui ont draill, 19 se sont empils et ont contribu un feu en
nappe qui a suivi le draillement. Deux wagons-citernes ont t perfors durant le
draillement et ont rejet du produit, et 4 autres ont rejet du produit par les raccords
suprieurs ou infrieurs. Le feu en nappe a caus des ruptures thermiques de la coque de
91 United States National Transportation Safety Board, Railroad Accident Brief NTSB/RAB/16-01,
accident no DCA14FR008, CSXT Petroleum Crude Oil Train Derailment and Hazardous Materials
Release.
92 National Transportation Safety Board, Tank, Car Performance Factual Report (8 juillet 2015).
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 133
Tous les wagons-citernes en cause dans cet accident taient de catgorie DOT-111A100W1 et
taient conformes la norme sectorielle CPC-1232 de lAssociation of American Railroads
(AAR). Au moment de laccident, il ntait pas requis que les wagons-citernes de
catgorie DOT-111 et les wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 de lAAR soient
dots de systmes de protection thermique protgeant les citernes contre lexposition aux
feux en nappe ou de torche qui peuvent sallumer pendant un accident93.
93 Certains wagons-citernes peuvent tre dots disolant (gnralement en fibre de verre, en laine
minrale ou en mousse) plac entre la citerne et une chemise mtallique. Cet isolant rduit la
temprature du chargement pendant le transport, mais se dsintgre temprature leve. Par
comparaison, un systme de protection thermique est conu pour protger le wagon-citerne
contre les tempratures leves produites par les feux en nappe ou de torche.
94 National Transportation Safety Board des tats-Unis, recommandation de scurit R-15-014.
134| Bureau de la scurit des transports du Canada