BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Anak Arya
Umur : 4 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kulim Jalan Harapan Raya
Tanggal Masuk: 23 oktober 2010
Diagnosa medis: gastroenteritis

Nama Ayah : Tuan Endang

Umur :35 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Kulim Jalan Harapan Raya

Nama Ayah : Bu Novi

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : sunda
Alamat : Kulim Jalan Harapan Raya

1. Keluhan Utama
Alas an masuk dengan keluhan BAB berlendir dan berdarah sudah 4 hari yang lalu. BAB
yang sedikit tapi sering sekitar 7-8 kali perhari.ps. masuk via IGD Rujukan dr. Arya Bunda.
3. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran compos mentis, panjang badan 65 cm, BB 6 kg, LILA 35 cm, lingkar
kepala 18 cm, TTV: Suhu: 36,6 C, Nadi 140 x/menit, RR 46 x/menit, keluhan lain BAB
berlendir dan berdarah serta encer.

4. Riwayat kesehatan
keluhan utama BAB encer, berlendir dan berdarah,sehari bias 7-8 kali. Keluhan sudah ada 4
hari sebelum pasien masuk RS, factor pencetus adalah alergi susu sapi. Pada riwayat
kesehatan dahulu tidak ada penyakit berat dan tidak ada dioperasi, keluarga tidak ada
penyakit menular atau keturunan.

5. Riwayat Imunisasi
imunisasi belum lengkap, imunisasi yang didapat adalah BCG, DPT, Polio, imunisasi yang
belum didapat adalah Campak, waktu imunisasi adalah sebelum dirawat di RS.

6. Psikososial
hubungan dengan anggota keluarga anak sangat dekat dengan ayah dan ibunya. ps tidak ada
teman sebaya. karakter periang.

7. Riwayat Tumbuh Kembang

motorik halus, motorik kasar, kognitif dan bahasa berkembang dengan baik.

8. Jenis Kebutuhan
a. makanan, pada kondisi sehat nakan teratur, makanan air tajin, 3x/ hari. selama sakit ps tidak
diperbolehkan minum susu sapi oleh dokter, intake inadekuat, mengisap putting susu lemah,
ASI diberikan tidak adekuat, ibu jarang menyusui bayinya.
b. cairan, selama sehat ps minum susu teratur, selama sakit masukan oral sebayak 300cc dan
pemasukan parenteral sebanyak 250cc total 550 cc.
c. eliminasi, selama sehat frekuensi BAK 5-6 kali perhari, warna kuning bening bau khas,
jumlah 350- 400 cc/ hari. selama sakit frekuensi 6-7 kali perhari, warna kuning, bau khas,
tidak terpasang kateter, ada tahana waktu BAK, ps tampak mengedan saat BAK. BAB
 selama sehat 1 x / hari, konsistensi lembek, mengikuti bentuk kolon. warna dan bau tidak
terkaji. waktu sakit BAB 7-8 x / hari dengan konsistensi encer, tidak mengikuti bentuk
kolon, warna kuning kemerahan, bau amis, jumlah tidak terkaji, ada lendir dan darah, ps
tampak mengedan saat BAB dan meringis, tidak ada pemakaian laksatif.
d. tidur, selama sehat pola tidur teratur, malam 9-10 jam, siang 1,5 jam, jumlah jam tidur 11,5
jam. waktu sakit, pola teratur, malam 9-10 jam, siang 11,5 jam,
e. kebutuha bermain, waktu sehat, jenis permainan tepuk tangan frekuensi sering jika ps tidak
bisa tidur, 16 menit tiap bermain, teman bermain ibu pasien. waktu sakit permainan sama.

9. Pemeriksaan Fisik
a. kepala : lingkar kepala 37 cm, distribusi rambut hanya dibagian atas saja tekstur rambut
halus, warna hitam, tidak ada lesi, wajah agak pucat.
b. Mata : mata simetris, palpebra tidak ada pembengkakan, konjungtiva agak pucat, sclera
putih,m ukuran pupil 2 cm, reaksi pupil +/+ kiri dan kanan..
c. Hidung : hidung simetris, warna sama dengan kulit sekitar, bersih, septumdan konka hidung
tidak ada kelainan, tidak ada sekret dan polip.
d. Telinga: posis sejajar kiri dan kana, tidak ada secret, membrane timpani tidak ada peradangan,
ketajaman penuh. Tidak ada nyri aurikel dan mastoid.
e. Mulut : simetris, bersih, bibir normal, gigi belum lengkap, tonsil normal.
f. Thorak / dada paru : bentuk normal chest, simetris, pernafasan dada, gerakan paru simetris,
ekspansi dada simetris, taktil fremitus teraba, sura paru sonor, suara nafas vesikuler, tidak
ada suara nafas tambahan.
g. Jantung: iktus kordis tidak terlihat, precordial fraction rub tidak terlihat, iktus kordis teraba,
batas jantung jelas dan tidak ada pembesaran, suara organ jantung pekak, bunyi jantung S1
dan S2 terdengar, intensitas S1>S2 dan bunyi reguler.Tidak ada bunyi jantung tambahan.
h. Abdomen dan anus : abdomen bentuk soepel, simetris, warna sama dengan kulit sekitar, tidak
ada lesi dan asites. Bising usus 38 x / menit, bunyi bruit tidak terdengar. Suara abdomen
tympani, tidak terdapat massa dan pembesaran, titik mc burney tidak ada nyeri, tanda
peritonitis tidak ada. Palpasi dalam pada hepar dan limpa tidak terdapat pembesaran dan
nyeri. Warna anus merah muda / kemerah-merahan. terdapat lesi, tidak ada fistula dan
hemoroid.
i. Genitalia : simetris, tidak terpasang kateter dan tidak ada kelainan.
j. Ektremitas dan punggung : punggung tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan kelainan tulang
belakang. Ekstremitas simetris, tidak ada edema dan deformitas tulang. Palpasi tulang dan
sendi normal. Kekuatan otot 5. Tidak ada keterbatasan gerak.
k. Kulit : lesi tidak ada, kulit lembab, turgor elastisitas, tekstur elastic, tidak ada kemerah merah.

10. Pemeriksaan Neurologis

Reflek fisiologis: babynski +, rooting +, soaking lemah, bayi malas mengisap putting susu
ibunya, reflek meningeal: kejang + tiap sebentar,sekitar 5 detik.

11. Hasil Pemeriksaan Diagnostic

- Pemeriksaan Hb = 9,8 gr% ( 04 Nov. 2010)
- Pemeriksaan Hb = 10,2 gr% ( 05 Nov. 2010)
- Pemeriksaan Hb = 10,7 gr% ( 06 Nov. 2010)

12. Terapi Yang Diberikan

02-11-2010 :
Luminal 2 x 15 mg
Oralit 50 mg tiap mencret
Diit ML 700 kkal
IVFD Kaen IIIB 28 tts / i

03-11-2010 :
Luminal 2 x 15 mg
Oralit 50 mg tiap mencret
Diit ML 700 kkal
IVFD Kaen IIIB 28 tts / i

02-11-2010 :
Luminal 2 x 15 mg
Oralit 50 mg tiap mencret
Diit ML 700 kkal
IVFD Kaen IIIB 28 tts / i
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
1. DO: Alergi susu Diare
BAB encer, berlendir serta berdarah sapi
KU ps. Lemah
Bising usus 38x/menit
BAB 7-8 Perhari
TTV: Suhu: 36,6 C, Nadi 140 x/menit, RR
46 x/menit
DS:
Keluaga mengatakan BAB encer sudah 4
hari, jumlah sedikit.

2. DO: ekskresi/BAB Kerusakan

Warna anus kemerahan sering integritas
Terdapat lesi disekitar anus
Frekuensi diare 7-8 x/ hari kulit
Daerah sekitar anus lembab
DS:
Keluarga mengatakan lesi dibagian anus
sudah 2 hari.
3. Do: Kelemahan Menyusui
Bayi tampak malas menyusu kepada reflek tidak
ibunya
Reflek menyusu lemah menyusui efektif
BB turun = 6,5 kg 6 kg dalam 3 hari
KU lemah
Ps. Hanya minum susu ASI
Hb: 9,8 gr%
Wajah bayi agak pucat

DS:
Ibunya mengataka bahwa jarang menyusui
anaknya
Ibunya mengatakan menyusui anaknya tidak
teratur

Diagnosa Keperawatan

1. Diare b.d Alergi susu sapi

2. kerusakan integritas kulit b.d ekskresi/BAB sering
3. Menyusui tidak efektif b.d Kelemahan reflek menyusui
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : An. Arya No Rekam Medis : CD 024578 Hari Rawat ke : I

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)
1 Diare b.d Alergi susu sapi Setelah dilakukan tidakan Fluid management
Ditandai dengan : keperawatan dalam 5 x 24 Timbang popok/pembalut jika
Keluaga mengatakan jam eliminasi BAB dan status diperlukan
BAB encer sudah 4 hari, hidrasi efektif. Pertahankan catatan intake
jumlah sedikit. dan output yang akurat
BAB encer, berlendir Kriteria hasil: Monitor status hidrasi
serta berdarah Tidak ada diare (kelembaban membran
KU ps. Lemah Konsistensi tidak cair mukosa, nadi adekuat,
Bising usus 38x/menit Ada ampas tekanan darah ortostatik), jika
BAB 7-8 Perhari Tidak ada tanda-tanda diperlukan
TTV: Suhu: 36,6 C, Nadi dehidrasi Monitor vital sign
140 x/menit, RR 46 TTV dalam batas normal Monitor masukan makanan /
x/menit Bising usus dalam batas cairan dan hitung intake
normal kalori harian
Kolaborasikan pemberian
cairan intravena IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Kontrol bising usus
Dorong keluarga untuk
membantu pasien minum
susu
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
Berikan oralit sesuai indikasi
2 kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tidakan Skin care
b/d ekskresi/BAB sering keperawatan dalam 5 x 24 Hindari kerutan padaa tempat
DO: jam membrane mukosa dan tidur
Warna anus kemerahan kulit kembali efektif Jaga kebersihan kulit agar
Terdapat lesi disekitar tetap bersih dan kering
anus Kriteria Hasil : Mobilisasi pasien (ubah posisi

Frekuensi diare 7-8 x/ hari Integritas kulit yang baik bisa pasien) setiap dua jam sekali
Daerah sekitar anus dipertahankan (sensasi, Monitor kulit akan adanya
lembab elastisitas, temperatur, hidrasi, kemerahan
DS: pigmentasi) Oleskan lotion atau
Keluarga mengatakan lesi Tidak ada luka/lesi pada kulit minyak/baby oil pada derah
dibagian anus sudah 2 Perfusi jaringan baik yang tertekan
 hari. Menunjukkan pemahaman Monitor status nutrisi pasien
dalam proses perbaikan kulit Memandikan pasien dengan
dan mencegah terjadinya sabun dan air hangat
sedera berulang Jaga kulit tetap kering
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

3 Menyusui tidak efektif b.d Setelah dilakukan tidakan Nutrition Management

Kelemahan reflek keperawatan dalam 7 x 24 Kaji BB setiap hari
menyusui d.d: jam status nutrisi dan Kaji adanya kelemahan dan
Do: menyusui efektif. kelasan bayi dalam menyusui
Bayi tampak malas Kriteria Hasil : Kaji kadar Hb
menyusu kepada ibunya Adanya peningkatan berat Ajarkan ibu pentingnya
Reflek menyusu lemah badan sesuai dengan tujuan memberi susu secara teratur
BB turun = 6,5 kg 6 kg malnutrisi Kaji adanya pucat
dalam 3 hari Tidak terjadi penurunan berat Beritahu ibu pentingnya ASI
KU lemah badan yang berarti bagi bayi
Ps. Hanya minum susu Ibu mau menyusui anaknya
ASI dengan teratur
Hb: 9,8 gr% Reflek menyusui anak baik
Wajah bayi agak pucat Hb dalam batas normal
Bayi tidak lagi malas
DS: mengisap putting susu
Ibunya mengatakan Bayi tidak lagi pucat
bahwa jarang menyusui
anaknya
Ibunya mengatakan
mrnyusui anaknya tidak
teratur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaKlien : An. Arya
No Rekam Medis : CD 024578
Hari Rawat ke :I
NO TGL Jam Implementasi
DX.
1 18-4-2017 09.00 Mengukur TTV
09.10 Mengkaji keadaan
10.00 umum ps
Memberikan cairan
12.00 lewat infus
12.30 Mengukur balance
12.45 cairan
13.00 Mengkaji BAB
Menimbang popok
Mengukur bising usus
II 18-4-2017 09.00 Mengkaji adnya lesi
09.10 Mengkaji frekuensi
diare setiap 24 jam
19.15 Mengobservasi tanda O:
tanda kerusakan
integritas kulit
10.00 Memandikan ps
12.00 Melakukan verbeden
III 18-4-2017 10.00 Mengkaji kekuatan
menusui pada bayi
12.00 Menimbang BB
12.10 Mengkaji turgor kulit
12.15 Mengkaji adanya alergi ahli gizi
12.30 Mengkaji tingkat
kerajinan ibu dalam
menyusui bayinya.
12.45 Memberiakn diit sesuai pemberian diit
indikasi
Evaluasi
S: -
O:
- berat popok 500 gr
- TTV: S: 36,6 C
N: 140x/menit
RR:46 X/menit
- IVFD=RL 20 tts / menit mikro.
- Balance cairan +150 ml
- KU ps lemah
- BAB encer, berlendir, dan
berdarah
- Bisisng usus = 38 x / menit
A: Diare b.d Alergi susu sapi belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
S:
- keluaga mengatakan ada lesi
dibagian anus
- frekuensi diare 7-8 x/ hari
- terdapat kemerahan disekitar
anus
- verbeden setiap hari
- ps. Tamapk tenag setelah
dimandikan dan diberi lotion
A: kerusakan integritas kulit b/d
ekskresi/BAB sering belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
S:-
O:
- Ps. Alergi susu sapi
- Diit diberikan sesuai konsultasi
- BB: 6 kg
- Turgor kulit jelek
- Lingkungan nyaman selama
- Tidak ada perubahan pigmen
 Mengukur Hb kulit
- Hb 9,8 gr%
A: Menyusui tidak efektif b.d
Kelemahan reflek menyusui belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

NO TGL Jam Implementasi Evaluasi

DX.
I 19-4-2017 09.00 Mengukur TTV S: -
09.10 Mengkaji keadaan O:
10.00 umum ps - berat popok 400 gr
Memberikan cairan - TTV: S: 36,8 C
12.00 lewat infus N: 148 x /menit
12.30 Mengukur balance RR:50 x /menit
12.45 cairan - IVFD=RL 20 tts / menit mikro.
13.00 Mengkaji BAB - Balance cairan +170 ml
Menimbang popok - KU ps lemah
- BAB encer, berlendir, dan
Mengukur bising usus
berdarah
- Bisisng usus = 36 x / menit
A: Diare b.d Alergi susu sapi belum
teratasi
P=Intervensi dilanjutkan
II 19-4-2017 09.00 Mengkaji adnya lesi S:
09.10 Mengkaji frekuensi - keluaga mengatakan masih ada
diare setiap 24 jam lesi dibagian anus
19.15 Mengobservasi tanda O:
tanda kerusakan - frekuensi diare 6-7 x / hari
integritas kulit - terdapat kemerahan disekitar
10.00 Memandikan ps anus
12.00 Melakukan verbeden - verbeden setiap hari
- ps. Tampak tenag setelah
dimandikan dan diberi lotion
A: kerusakan integritas kulit b/d
ekskresi/BAB sering belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
III 19-4-2017 10.00 Mengkaji kekuatan S:-
menusui pada bayi O:
12.00 menimbang BB - Ps. Alergi susu sapi
12.10 Mengkaji turgor kulit - Diit diberikan sesuai konsultasi
12.15 Mengkaji adanya alergi ahli gizi
12.30 Mengkaji tingkat - BB: 6,1 kg
kerajinan ibu dalam - Turgor kulit jelek
menyusui bayinya. - Lingkungan nyaman selama
 12.45 Memberiakn diit sesuai pemberian diit
indikasi - Tidak ada perubahan pigmen
13.00 Mengukur Hb kulit
- Hb 10,2 gr%
A: Menyusui tidak efektif b.d
Kelemahan reflek menyusui belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

NO Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

DX. / hari
I 20-4-2017 09.00 Mengukur TTV S: -
09.10 Mengkaji keadaan O:
10.00 umum ps - berat popok 350 gr
Memberikan cairan - TTV: S: 36,5 C
12.00 lewat infus N: 140 x /menit
12.30 Mengukur balance RR: 46 x /menit
12.45 cairan - IVFD=RL 20 tts / menit mikro.
13.00 Mengkaji BAB - Balance cairan +170 ml
Menimbang popok - KU ps lemah
- BAB encer, berlendir, dan
Mengukur bising usus
berdarah
- Bising usus = 32 x / menit
A: Diare b.d Alergi susu sapi belum
teratasi
P=Intervensi dilanjutkan
II 20-4-2017 09.00 Mengkaji adnya lesi S:
09.10 Mengkaji frekuensi - keluaga mengatakan masih ada
diare setiap 24 jam lesi dibagian anus
19.15 Mengobservasi tanda O:
tanda kerusakan - frekuensi diare 5 x / hari
integritas kulit - terdapat kemerahan disekitar
10.00 Memandikan ps anus
12.00 Melakukan verbeden - verbeden setiap hari
- ps. Tampak tenag setelah
dimandikan dan diberi lotion
A: kerusakan integritas kulit b/d
ekskresi/BAB sering belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
III 20-4-2017 10.00 Mengkaji kekuatan S:-
menusui pada bayi O:
12.00 menimbang BB - Ps. Alergi susu sapi
12.10 Mengkaji turgor kulit - Diit diberikan sesuai konsultasi
12.15 Mengkaji adanya alergi ahli gizi
12.30 Mengkaji tingkat - BB: 6,3 kg
 kerajinan ibu dalam - Turgor kulit jelek
menyusui bayinya. - Lingkungan nyaman selama
12.45 Memberiakn diit sesuai pemberian diit
indikasi - Tidak ada perubahan pigmen
13.00 Mengukur Hb kulit
- Hb 10,7 gr%
A: Menyusui tidak efektif b.d
Kelemahan reflek menyusui belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan