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medigraphic Artemisa

en lnea
Cirujano General Vol. 29 Nm. 2 - 2007

ARTCULO DE REVISIN

Fisura anal
Anal fissure
Dr. Luis Chara Guindic

Resumen Abstract
Objetivo: Exponer los avances en el conocimiento y Objective: To present the advances in the knowl-
tratamiento de la fisura anal. Comprender su clasi- edge and treatment of anal fissure. To understand
ficacin, sintomatologa, tratamiento mdico, trata- its classification, symptomatology, medical treat-
miento farmacolgico y alternativas quirrgicas. ment, pharmacological treatment, and surgical al-
Diseo: Revisin bibliogrfica. ternatives.
Material y mtodos: Se consultaron las bases de datos Design: Bibliographic review
Medline, Pubmed, Cochrane, EMBASE, Medigraphic Material and methods: Medline, Pubmed, Cochrane,
con la palabra clave Fisura anal y se incluyeron EMBASE, Medigraphic databases were searched
revisiones sistemticas, artculos originales y guas under the keyword anal fissure. Systematic re-
de manejo. views, original research articles, and management
Resultados: El manejo estndar para curar la fisura guidelines were included in the review.
anal crnica ha sido la esfinterotoma lateral inter- Results: The standard management to cure the
na parcial, pero el dolor postoperatorio, el costo chronic anal fissure has been partial internal later-
hospitalario, el tiempo de incapacidad laboral y, al sphincterotomy; however, the postoperative pain,
sobre todo, la posibilidad de incontinencia fecal han the hospitalization costs, the time of working inca-
promovido el desarrollo de medicamentos que evi- pacity, and particularly the possibility of fecal in-
ten estos inconvenientes, entre los que destacan continence have promoted the development of med-
los nitratos tpicos, bloqueadores de canales de ication to avoid these inconveniences. Among these
calcio y la toxina botulnica tipo A. La fisura anal medications, topic nitrates, calcium channel block-
con sntomas de leves a moderados debe ser ma- ers, and botulinic toxin type A stand out. The anal
nejada con cualquiera de las alternativas farmaco- fissure with mild to severe symptoms should be
lgicas antes mencionadas, en especial con la toxi- managed with any of the aforementioned pharma-
na botulnica, que ha demostrado, en forma cological alternatives, especially with botulinic toxin,
consistente, los mejores resultados. La fisura anal which has consistently demonstrated the best re-
muy sintomtica o con caractersticas de cronici- sults. The very symptomatic anal fissure, or with
dad es tributaria de tratamiento quirrgico desde chronicity characteristics, is to be considered for
su diagnstico. surgical treatment from the time of its diagnosis.
Conclusin: El estndar de oro para el manejo de la Conclusion: The gold standard for the management
fisura anal crnica muy sintomtica sigue siendo of the very symptomatic chronic anal fissure is still
la esfinterotoma lateral interna parcial. the partial internal lateral sphincterotomy.

Palabras clave: Fisura anal. Key words: Anal fissure.


Cir Gen 2007;29:149-158 Cir Gen 2007;29:149-158

medigraphic.com
Unidad de Coloproctologa. Hospital General de Mxico.
Recibido para publicacin: 2 de junio de 2006
Aceptado para publicacin: 25 de septiembre de 2006
Correspondencia: Dr. Luis Chara Guindic. Unidad de Coloproctologa. Hospital General de Mxico. Dr. Balmis 148, Col. Doctores.
Delegacin Cuauhtmoc. 06720. Mxico, D. F.
Telfono 5999-61-33. Ext. 1045.
luischarua@yahoo.com

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Dr. Chara

Introduccin ducto anal. El dolor puede durar de pocos segundos a


Se define a la fisura anal (FA) como una ulceracin varias horas, para volver a presentarse en la siguiente
lineal, de caractersticas benignas, situada en alguna evacuacin. El sangrado es frecuente, pero no siempre
de las comisuras del conducto anal, que se extiende est presente; por lo regular es en escasa cantidad, de
de 1 a 2 mm de la lnea anorrectal hacia el ano. color rojo, brillante, rutilante, en forma de estra en la
materia fecal o manchando el papel higinico.
Prevalencia Con el paso del tiempo, el paciente refiere la reduc-
Es una de las enfermedades ms frecuentes de la con- cin del dimetro o la deformacin de la materia fecal,
sulta proctolgica, que suele afectar a adultos jve- que vara en grado y frecuencia de acuerdo con su
nes, pero se puede presentar a cualquier edad. Predo- consistencia.
mina en el gnero femenino en una relacin de 4:1, Paralelamente al cambio del hbito intestinal, el sis-
pero su localizacin es diferente; en la mujer, es ms tema nervioso del enfermo se altera por el temor y la
frecuente en la comisura anterior y en el varn, en la constante preocupacin por el momento de la defeca-
comisura posterior. En ocasiones, se puede presentar cin, que puede convertirse en obsesin; la persisten-
en forma simultnea en ambas comisuras.1 cia de la enfermedad termina por producir un cambio
total de carcter, con irritabilidad exagerada, mal hu-
Etiologa mor, ira, depresin, etctera.
No se han podido demostrar todos los factores que El interrogatorio por s mismo sugiere fuertemente
intervienen en la formacin de una FA y se desconoce el diagnstico. La exploracin proctolgica lo confirma
por qu algunas cicatrizan rpidamente sin dejar se- o descarta cualquier otra enfermedad.
cuelas, y otras tienden a la cronicidad con gran sinto- La inspeccin de la regin anoperineal es por mu-
matologa. cho el paso ms importante para el diagnstico. No
Una de las teoras ms ampliamente aceptadas en todas las fisuras son fciles de observar, pero al hacer
la gnesis de la enfermedad es la de orden anatmico. una exploracin cuidadosa es posible identificar la
La distribucin elptica del esfnter anal externo brinda mayora. Con el paso del tiempo, la piel del extremo
menos apoyo al conducto anal en el eje anteroposte- distal de la fisura se vuelve edematosa y puede formar
rior al momento de la defecacin, lo que vuelve a estos un colgajo cutneo fibroso, lo que se conoce como col-
sitios ms vulnerables al traumatismo.2 Otras investi- gajo cutneo centinela o hemorroide centinela; el tr-
gaciones han identificado anormalidades de la funcin mino centinela se utiliza porque seala el sitio de la
del esfnter anal interno en pacientes portadores de fisura. Esta patologa es una entidad muy dolorosa,
FA.3 Nothmann y Schuster demostraron que en los pa- por lo que se debe tener mucho cuidado para no lasti-
cientes que sufren de una FA hay un aumento en la mar al paciente. Con una ligera separacin de las pare-
presin del esfnter anal interno posterior a la relaja- des laterales del ano se puede exponer el extremo dis-
cin normal que se presenta despus de la distensin tal de la fisura. El tacto rectal no siempre est indicado
del recto.4 Otros estudios realizados en enfermos con y si el diagnstico es claro, se puede omitir; en caso de
FA, revelan que stos experimentaron menor relajacin duda, es necesaria la aplicacin de un anestsico tpi-
del esfnter anal interno que los testigos.5 Investigacio- co para precisar el diagnstico.
nes ms recientes han propuesto que la incidencia ms En forma clsica, la fisura anal crnica (FAC) est
alta de FA en los adultos jvenes podra explicarse por constituida por una trada (trada de Brodie), que inclu-
la presin anal mxima en reposo que es ms alta; con ye un colgajo cutneo o hemorroide centinela, una
ello, el flujo sanguneo disminuye y puede provocar is- lcera que por lo regular deja al descubierto las fibras
quemia del anodermo.6 El estudio angiogrfico en ca- del esfnter anal interno y una papila anal hipertrfica
dveres demostr que ramas pequeas de la arteria (Figura 1).
rectal inferior pasan entre las fibras del esfnter anal
interno y que el riego sanguneo era escaso en la comi- Diagnstico
sura posterior.7 Por lo anterior y aunado al espasmo del El diagnstico rara vez se dificulta; en caso contrario,
esfnter anal interno, podra disminuir todava ms el se debe descartar la presencia de lceras especficas
riego sanguneo de esta zona.8 tales como las de la enfermedad de Crohn, colitis ulce-
rosa crnica inespecfica, enfermedades de transmi-
Cuadro clnico sin sexual, leucemia, tuberculosis, cncer anal, entre
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La mayora de los enfermos con FA pueden identificar
el momento en que inician su enfermedad y lo asocian
otras.
Uno de los aspectos ms importante en el trata-
al paso de un bolo fecal grueso y duro, pero las eva- miento de la FA es evitar el estreimiento y, con ello,
cuaciones lquidas explosivas pueden producir los mis- las evacuaciones duras que exageran el dolor y el es-
mos resultados; sin embargo, lo mismo puede ocurrir pasmo esfintrico, esto se logra aumentando la inges-
en pacientes que evacuan normalmente. ta de alimentos que contengan fibra y se deben elimi-
El sntoma predominante es el dolor anal durante y nar los irritantes. Una alternativa es el uso de formadores
despus de la defecacin. El dolor se presenta en forma de volumen, como la cscara de las semillas del Psy-
sbita y se describe como ardor, de gran intensidad, llium plantago. Otra medida sencilla son los sediluvios
lacerante, que se inicia al pasar el bolo fecal por el con- (baos de asiento) de agua simple, a 37-38C, con la

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Fisura anal

secundarios y evitar la recurrencia sin deterioro de la


continencia fecal.
Las terapias tpicas para la FA han sido aplicadas
por algunos cirujanos y evitada por otros. Va en au-
mento la aceptacin del concepto de terapia tpica de
primera ayuda y es, por ello, que en los ltimos aos
ha surgido un gran inters por la utilizacin de frma-
cos que disminuyan la hipertonicidad del esfnter anal
interno. El tratamiento con estas sustancias ha sido
denominado esfinterotoma qumica reversible. Es una
tcnica no invasiva, no requiere anestesia y puede ser
aplicada en el hogar por el mismo paciente. Pero, hay
que aclarar que la esfinterotoma lateral interna parcial
contina siendo el estndar de oro para la terapia de-
finitiva de la FAC.

Nitroglicerina
Los donadores exgenos de xido ntrico, por ejemplo
la nitroglicerina (NTG) y el isosorbide, reducen la pre-
sin anal mxima en reposo, aumentando por medio
de ese mecanismo el flujo sanguneo del anodermo, lo
Fig. 1. Fisura anal crnica (trada de Brodie): 1) papila anal que potencialmente pudiera favorecer la cicatrizacin.9,10
hipertrfica, 2) lcera y 3) colgajo cutneo o hemorroide cen-
tinela. El xido ntrico acta como un neurotransmisor inhi-
bidor y tpicamente aplicado ha demostrado causar un
decremento en el promedio de la presin del esfnter
anal interno en reposo, tanto en sujetos sanos como
finalidad de relajar el espasmo muscular. Con estas en pacientes con FA.11
medidas hay reportes de curacin del orden del 80 a Es posible que el xido ntrico produzca relajacin
90% cundo se trata de una fisura anal aguda (FAA); sin de las clulas del msculo liso, mediante una altera-
embargo, el xito en la curacin de una fisura crnica cin de los canales activados de potasio en la mem-
es de tan slo un 30 a 50% de los casos. brana celular, produciendo hiperpolarizacin; esto pue-
de ser a travs de una ruta menor que envuelve al
Objetivo CMPC.11-13
El objetivo de este trabajo es hacer una revisin de Esto conduce a la demostracin de que la NTG tpi-
todas las alternativas de manejo mdico, farmacolgi- ca puede relajar el esfnter anal interno en pacientes
co y quirrgico de la fisura anal crnica. con FAC.9,11-14 Loder y col. demostraron que la NTG al
0.2%, aplicada en el ano, reduce la presin anal pro-
Tratamiento mdico medio en reposo en un 27%.15 Otro estudio indica que
La aplicacin de pomadas, cremas o ungentos, que la presin en reposo anal mxima presenta una cada
contengan algn tipo de anestsico tpico o corticoi- promedio de 118.7 a 70.3 cm H2O, despus de 20 mi-
de, por un periodo de 7 a 10 das, puede ofrecer alguna nutos de la aplicacin local de NTG al 0.2%.11 Des-
mejora sintomtica a los pacientes, pero su empleo pus del tratamiento con NTG, los estudios manom-
prolongado puede generar, por sus componentes, una tricos han demostrado reduccin en la presin anal en
dermatitis de contacto, una dermatitis atrfica o am- reposo16 y los estudios con Doppler han confirmado el
bas, sin producir los efectos esperados en trminos de aumento en el flujo sanguneo del anodermo.
curacin. Mltiples estudios en pacientes con FAC tratados
Como se ha mencionado, se piensa que la patogne- con NTG al 0.2% han reportado ndices de cicatriza-
sis de esta enfermedad sea el resultado de un ciclo de cin que van del 36 al 86%, con seguimientos de corto
dolor, espasmo del esfnter anal interno y dolor. Los trata- a mediano plazo.9,12,14,17 En el estudio de Lund y col. se
mientos han sido encaminados a disminuir la presin es- reporta un ndice de cicatrizacin del 52.38% a las 4
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fintrica elevada, en un intento por romper este crculo.
La hospitalizacin, el dolor postoperatorio, la posibili-
semanas y de 85.71% a las 6 semanas.11 Richard y
col. en su serie informan un ndice de curacin de 33%
dad de problemas en la cicatrizacin de la herida, pero, en hombres y 24% en mujeres.17
sobre todo, el riesgo de la incontinencia fecal, son algu- Una razn probable de la baja efectividad de la NTG
nas de las desventajas de la terapia quirrgica; por ello, es que se utiliza en pacientes con fisura de evolucin
se han desarrollado mltiples frmacos para evitarla. muy larga, con colgajo cutneo, papila anal hipertrfi-
ca, fibrosis acentuada, o con las tres condiciones.17
Tratamiento farmacolgico Bailey y col. concluyen que la NTG no altera el ndice
El tratamiento tpico ideal para la FA debe ser reducir de cicatrizacin de la FA, pero reduce rpida y signifi-
el dolor, promover la curacin con mnimos efectos cativamente el dolor.12

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Dr. Chara

Watson y col. sugieren que es necesaria una con- sin anal en reposo mediante la relajacin del esfnter
centracin de por lo menos 0.3% de NTG para proveer anal interno. El calcio entra a travs de los canales
una adecuada relajacin del esfnter interno y permitir tipo-L, con lo que se mantiene el tono del esfnter anal
la cicatrizacin.9 Richard y col. consideran que una alta interno. En cambio, la NTG reduce el tono anal en repo-
concentracin de NTG no puede ser utilizada, porque so mediante la liberacin de xido ntrico; la nifedipina
aun a la dosis de 0.25%, el 80% de sus pacientes pre- reduce el tono y la actividad espontnea del esfnter
sentaron cefalea y 20% tuvieron que descontinuar el anal interno mediante la disminucin de la disponibili-
medicamento por los efectos colaterales.17 Otros estu- dad de calcio intracelular.13,22
dios reportan alta incidencia de cefalea, aun cuando la Cook y col. utilizaron nifedipina va oral, a dosis de
concentracin fue de 0.2%.14 20 mg, dos veces al da, por 8 semanas en pacientes
con FAC, y obtuvieron un 60% de cicatrizacin; ade-
Isosorbide ms, se demostr la disminucin de un 36%, en pro-
Otro de los medicamentos donadores de xido ntrico medio, de la presin anal en reposo (65 a 102 cm H2O).22
para tratar la FA es el isosorbide. Parellada y col. en un Otro estudio report un ndice de curacin de la fisura
estudio con dinitrato de isosorbide al 0.2%, en ungen- anal con la nifedipina por arriba del 95%.13
to, aplicado tres veces al da, durante 6 semanas, re- Los efectos indeseables se reportan mucho meno-
portaron que el 89% de los pacientes estaban libres de res que con NTG (5 vs 40%), como son cefalea y ru-
sntomas a las 10 semanas.18 Otros estudios en los bor.13,23 En otros estudios, en los que utilizaron la nife-
que utilizaron el dinitrato de isosorbide, en atomizador, dipina por va oral, la cefalea se present en 33% de
reportan entre el 68 a 85% de curacin, con efectos los pacientes y el rubor facial en 66%23,24 y, despus de
colaterales menores en 33%, siendo la cefalea la ms 12 semanas de suspender el medicamento, la recu-
comn con 19%, la cual fue manejada con analgsi- rrencia fue de 42%.13
cos durante los primeros 5 das.10
Diltiazem
L-arginina Otro de los medicamentos antagonistas del calcio que
Con la aplicacin intraanal de L-arginina se present se ha utilizado para el tratamiento de la FA es el diltia-
una significativa reduccin de la presin anal en repo- zem, que ha demostrado una reduccin promedio de la
so, con el incremento importante del flujo sanguneo presin anal en reposo entre 22 y 28%.25 Carapeti y
del anodermo.19 Otros estudios han confirmado que la ESTE
col. hanDOCUMENTO ES ELABORADO
reportado la disminucin de la presin POR
en repo-
aplicacin tpica de Larginina, a sujetos sanos, dis- MEDIGRAPHIC
so anal mxima de una media de 120 (85-156) a 88
minuye la presin anal en reposo, sin cefalea ni efec- (80-104) cm H2O y obtuvieron el 67% de cicatrizacin
tos colaterales.20,21 en pacientes tratados con diltiazem gel al 2% (8 mg),
En un trabajo en el que se incluyeron 25 voluntarios, aplicada tres veces al da por 8 semanas.26 Knight y
a los que se les aplic 400 mg de L-arginina en gel, en col., en un seguimiento promedio de 32 semanas en
el ano, se demostr, mediante manometra, la cada pacientes con FAC tratados con diltiazem tpico al 2%,
de la presin en reposo anal mxima de un promedio aplicado dos veces al da, demostraron un ndice de
de 65 (31-107) cm H2O previa a la aplicacin, a un pro- cicatrizacin del 69.49%.27 En un estudio que incluy a
medio de 35 (7-65), lo que represent una disminucin 31 pacientes con FAC, se utiliz diltiazem tpico al
del 46% del valor mximo.20 2%, 2 veces al da, por 8 semanas, con cicatrizacin
Gosselink y col. en un estudio en donde incluyeron en 24 (77.41%) pacientes, sin recidiva a las 12 sema-
a 12 pacientes con FAC, manejados con L-arginina t- nas de seguimiento.28
pica, 5 veces al da, encontraron un ndice de curacin El diltiazem tpico produce pocos efectos colatera-
del 23% a las 12 semanas, aumentando a 62% a las les, debido probablemente a su mnima absorcin sis-
18 semanas.19 Ninguno de los pacientes present ce- tmica.26-28 Los principales efectos colaterales del dil-
falea. Si se puede demostrar que la L-arginina carece tiazem, al igual que la nifedipina, son el rubor facial y la
de efectos colaterales, especialmente la cefalea, pu- cefalea leve. Los efectos secundarios se presentaron
diera ser tomada como una alternativa en el tratamien- en menor porcentaje en comparacin con los pacien-
to de la FA. Se requieren ms estudios farmacodinmi- tes tratados con NTG. La cefalea se present en 25%
cos para determinar la duracin y efectividad de la vs 58%, respectivamente.28 Un estudio report cefalea
L-arginina. en 1.69% de los casos.26 En otros estudios no se han

Nifedipina medigraphic.com reportado efectos colaterales.27

La nifedipina es un antagonista del calcio que inhibe el Betanecol


flujo de ste hacia el sarcoplasma del msculo liso. Su Uno ms de los medicamentos utilizados en el trata-
empleo en el tratamiento de la hipertensin arterial sis- miento de la FAC es el betanecol ungento al 0.4%,
tmica es ampliamente conocido, pero se ha utilizado aplicado localmente, 3 veces al da, durante 8 sema-
tambin para tratar la acalasia y se han demostrado nas, reportndose en un estudio una cicatrizacin en
sus efectos en el tono del esfnter anal interno.22 el 60% de los enfermos, sin efectos colaterales.26 Ac-
Se ha demostrado que, los bloqueadores de los ca- tualmente no se cuenta con estudios de seguimiento
nales de calcio, orales o tpicos, disminuyen la pre- de la efectividad de este medicamento.

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Fisura anal

Sildenafil La aplicacin de toxina botulnica est contraindica-


Las bases tericas para el uso de sildenafil en pacien- da en fisuras complicadas (papila anal grande, cam-
tes con FA se sustentan en su accin fisiolgica; este bios cicatriciales extensos y fstulas subfisurarias o
producto aumenta y potencia los efectos de xido ntri- abscesos).34
co mediante la inhibicin de la isoenzima 5 de fosfo-
diesterasa (PDE-5), que es responsable de la degrada- Gonyautoxina
cin de GMPc, provocando un incremento en la Garrido y col., en la Facultad de Medicina de la Univer-
concentracin de este mediador intracelular para la re- sidad de Chile, aplicaron la gonyautoxina (fitotoxina
lajacin del msculo liso.29 paralizante producida por dinoflagelados) en 50 pacien-
Con la administracin tpica de sildenafil al 10% se tes con fisura anal crnica; infiltraron en el esfnter anal
present una reduccin del 18% de la presin del es- interno, a los lados de la fisura, 100 U en 1 ml de cloru-
fnter anal interno en pacientes con FAC y el inicio de ro de sodio al 0.9%; el 100% de los pacientes mostr
su accin fue antes de 3 minutos, con un efecto mxi- relajacin del esfnter anal interno inmediatamente des-
mo un minuto ms tarde;29 los efectos colaterales fue- pus de la inyeccin, confirmada por examen digital y
ron prurito y ardor anales transitorios en el 26% de los manometra; el sangrado ces a las 48 horas y el 50%
pacientes. mostr epitelizacin a los 7 das y, a los 14, alcanz el
Estas observaciones sugieren que en combinacin 98%. Al los 28 das todos los pacientes estaban asin-
con la L-arginina, NTG o isosorbide pudieran aumentar tomticos excepto una paciente que requiri tratamiento
los ndices de curacin con menos efectos indesea- quirrgico. Despus de 14 meses de seguimiento, los
bles. 49 pacientes continuaban asintomticos.35 Sin embar-
go, hay algunas cuestiones que esperan respuesta,
Toxina botulnica particularmente la farmacologa de la toxina, su segu-
La toxina botulnica es una de las sustancias que ha ridad, sus resultados a largo plazo y su costo.
demostrado ser til en el tratamiento de la FAC. Es una
endopeptidasa producida por el Clostridium botulinum, Dilatacin anal
que se ha modificado para su uso clnico en el trata- La dilatacin anal fue originalmente descrita para el
miento de algunas enfermedades como acalasia y anis- manejo de la proctalgia fugaz y fisura anal por Jean
mo, entre otras. En 1993, Jost y Schimirigk publican, Claude A Rcamier en 1828.36 El procedimiento fue di-
en una carta al editor, la inyeccin de la toxina botulni- fundido en Inglaterra por Goligher37 y propuesto por Lord
ca (TB) como un nuevo tratamiento para la FA.30 La para tratar varias enfermedades anorrectales.38
forma en la que acta la TB es en las terminaciones El mtodo implica la dilatacin forzada del aparato
nerviosas presinpticas, en la unin neuromuscular y esfinteriano anal. La tcnica consiste en la introduc-
en los sitios anatmicos colinrgicos. De esta manera, cin del dedo ndice y despus los dedos ndices y
la toxina previene la liberacin de acetilcolina presi- medio de ambas manos, que mantienen una firme se-
nptica, bloqueando con esto la neurotransmisin.16,31 paracin durante tres a cuatro minutos (Figura 2). Esta
La parlisis del esfnter anal interno ocurre en pocas maniobra provoca un desgarro muscular y, consecuen-
horas; la transmisin de los impulsos neuromuscula- temente, una parlisis temporal sobre los esfnteres
res se reanuda entre 2 y 4 meses posterior al creci- anales interno y externo, que por lo regular dura de va-
miento de nuevos axones.16,32 rios das a una semana.39
Una de las ventajas de la aplicacin intraesfintrica La dilatacin anal tal y como fue manejada a media-
de la toxina yace en la simplicidad del procedimiento; dos del siglo pasado ha sido casi por completo aban-
ste puede realizarse fcilmente en el consultorio.31 Otra
de las ventajas es que la parlisis causada es reversi-
ble, consecuentemente la incontinencia anal, cuando
se presenta, no es permanente.33
El ndice de curacin despus de la inyeccin de TB
se relaciona con la dosis y probablemente con el n-
mero de sitios puncionados, aunado a la extensin del
efecto farmacolgico en un rea extensa del esfnter
anal interno.16,31,32
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Los resultados han sido ms promisorios compa-
rndolos con otros tratamientos conservadores, ya que
su tasa de eficacia para la cicatrizacin de la FA se ha
reportado entre el 60 y el 100%.16,31-33
Mnguez y col. no encontraron serias complicacio-
nes atribuibles a la terapia con la toxina que fue aplica-
da en 69 pacientes, slo hubo, en un paciente, infec-
cin subcutnea limitada en el sitio de la puncin y, en
uno ms, un pequeo hematoma que se observ a los
dos das; ninguno requiri manejo quirrgico.31 Fig. 2. Maniobra de Lord.

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Dr. Chara

donada por la posibilidad de incontinencia fecal secun- ralmente.56 A Notaras, en 1969, se le acredita el primer
daria al dao irreversible del aparato esfinteriano.40 Watts reporte de esfinterotoma lateral subcutnea.57 Estas
y Goligher describieron que cierto porcentaje de los modalidades remplazaron a la dilatacin anal.51,58,59
pacientes sometidos a este mtodo sufrieron de algn La esfinterotoma es efectiva para disminuir la hi-
grado de incontinencia fecal.41 pertonicidad del esfnter anal interno y favorece la ci-
Recientemente se ha diseado la tcnica de dilata- catrizacin de la fisura anal, adems de que trata la
cin anal neumtica controlada como lo demuestran estenosis anal cuando est presente.41
los estudios publicados por Sohn42 y Renzi;43 este lti- La ELIP consiste en la incisin de la piel anal y pe-
mo autor trat con este procedimiento a 33 pacientes rianal en una extensin de 1.5 a 2.0 cm de longitud,
con FAC. La maniobra fue realizada con un baln en- dejando expuesto el esfnter anal interno y, bajo visin
doanal con promedio de 40 mm, inflado con una pre- directa, se secciona hasta la lnea anorrectal. Algunos
sin de 1.4 atmsferas, que fue mantenido in situ bajo cirujanos cierran la herida y otros la dejan abierta (Fi-
anestesia local por 6 minutos. Los sntomas desapare- gura 3). La tcnica subcutnea requiere la identifica-
cieron en 31 pacientes (94%) entre 1.1 y 3.9 das des- cin del espacio interesfintrico, lo que se logra a tra-
pus de la dilatacin, y la cicatrizacin de la FA se vs de una incisin en la piel perianal, en forma
observ entre la tercera y quinta semana. Se fracas transversal, de aproximadamente 0.5 cm de longitud y
en dos pacientes (6%). La recurrencia de la fisura se se introduce la hoja de bistur con el borde del corte
present en un paciente (3%), nueve meses despus. hacia el ano. Se secciona el esfnter anal interno hasta
El ultrasonido mostr que la dilatacin anal neum- la lnea anorrectal, teniendo cuidado de no perforar la
tica no causa dao significativo del aparato esfinteria- piel (Figura 3).
no, encontrndose manchas hiperecoicas, posiblemente Wiley y col. compararon la esfinterotoma abierta vs
causadas por microdesgarros y tejido de cicatrizacin. cerrada, encontrando cicatrizacin a las 6 semanas de
Se present hematoma perianal pequeo observado 95 vs 97%, respectivamente, as como dolor medido
pocas horas despus de la dilatacin en tres pacientes en el 1 y 3er da sin diferencia significativa.45 De la
(9%), cursando dos pacientes con alteraciones en la misma manera, Kortbeet y col. demostraron que el por-
continencia fecal, en forma transitoria.43,44 centaje de cicatrizacin entre estas dos tcnicas fue
Al no haber herida quirrgica en la dilatacin anal de 96.6 vs 94.4, respectivamente.60 El ndice de com-
con baln neumtico se puede explicar la ausencia de plicaciones postoperatorias no fue significantemente
complicaciones, tales como la sepsis anal, por lo tanto diferente entre el grupo de esfinterotoma subcutnea
puede estar indicada en pacientes afectados por enfer- (8.6%) y el grupo de esfinterotoma abierta (7.4%).
medad de Crohn, diabetes o inmunocomprometidos. La esfinterotoma sigue siendo el tratamiento ms
efectivo para la FAC. Pernikoff y col. reportaron un n-
Tratamiento quirrgico de la FAC dice de curacin del 99% en una serie de 500 pacien-
La exposicin de fibras transversales del esfnter anal tes con un seguimiento promedio de 5.6 aos.50 Otros
interno, la aparicin de papila anal hipertrfica y la pre- autores han reportado un ndice de cicatrizacin entre
sencia del colgajo cutneo centinela o hemorroide el 90 y el 99%.45,48
centinela indican la cronicidad de la enfermedad. A tra- La incidencia de incontinencia fecal contina siendo
vs de los aos, se han propuesto mltiples procedi- el taln de Aquiles de la esfinterotoma.48,60-62. Bailey y
mientos quirrgicos para el tratamiento de una FAC,
stos incluyen la escisin de la fisura, con o sin esfin-
terotoma parcial posterior o lateral, y la anoplasta.
Con respecto a la esfinterotoma, sta puede ser
abierta, cerrada o subcutnea.

Esfinterotoma lateral interna parcial (ELIP)


La ELIP es el procedimiento ms aceptado por la ma-
yora de los cirujanos en el mundo, como el tratamien-
to de eleccin para la FAC y es considerado como el
estndar de oro.45-51 Eisenhammer, en 1951, fue el pri-
mero en describir la esfinterotoma media posterior52 y
medigraphic.com
fue defensor de la divisin de casi la totalidad de la
longitud del esfnter anal interno. Este procedimiento
era satisfactorio, pero tena desventajas importantes,
como el tiempo para la cicatrizacin, que era entre 4 y
7 semanas. Otras de las desventajas con esta tcnica
son las frecuentes complicaciones postoperatorias
como la deformidad anal (en ojo de cerradura) y el
manchado de la ropa interior hasta en un 43%36,53-54. Por
ello, el mismo Eisenhammer, en 1959, modific la tc-
nica y realiz la seccin del esfnter anal interno late- Fig. 3. Esfinterotoma lateral interna parcial.

154 Cirujano General


Fisura anal

col. reportaron un 2.2% en su serie.63 Wiley y col. com- La fisurectoma no est exenta de complicaciones,
pararon la esfinterotoma abierta con la cerrada, en- pero son similares a casi cualquier procedimiento quirr-
contraron que en el 13.1% de sus pacientes se presen- gico anorrectal e incluyen la hemorragia, los abscesos,
taron alteraciones de la continencia fecal; de ellos, 10 estenosis, falta de cicatrizacin y deformacin en ojo de
con ciruga abierta y 2 con cerrada, desapareciendo cerradura con grados variables de incontinencia fecal.
esta diferencia con el tiempo.45 En recientes revisiones En 1953, Hughes sugiri una modificacin de esta
en pacientes sometidos a esfinterotoma, se enfatiza operacin para acelerar la cicatrizacin y abreviar la
la importancia del seguimiento a largo plazo, ya que convalecencia. l aplic inmediatamente un injerto
los ndices de incontinencia fecal pueden ser hasta de cutneo de espesor parcial en el sitio de la herida.65 La
un 15%.50 principal desventaja de esta tcnica es lo meticuloso
La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y que es el procedimiento y que es necesario que el pa-
Recto recomienda precauciones en la realizacin de la ciente no evacue en los siguientes 5 das de la ciruga,
ELIP, particularmente en pacientes ancianos o en aqu- adems del tiempo prolongado de estancia hospitala-
llos con diarrea, sndrome de intestino irritable, diabe- ria. Al menos, en los ltimos 20 aos, no hay reportes
tes, antecedente de trauma obsttrico, fisuras recurren- con este mtodo.
tes y cirugas anorrectales previas.64
Anoplasta (avance de colgajos)
Fisurectoma La escisin de la fisura anal combinada con el desliza-
La mayora de los cirujanos practican la escisin de la miento de un colgajo de anodermo se le denomina ano-
FA cuando se realiza la esfinterotoma (Figura 4). Fue plasta en Y-V. Esta tcnica consiste en la reseccin
Gabriel, en 1948, quien crea que al momento de elimi- de la fisura anal seguida de la liberacin de un colgajo
nar la fisura era importante una amplia reseccin de la de espesor completo de piel en forma triangular. Se
piel perianal en forma de tringulo; adems, secciona- debe poner especial cuidado en la hemostasia para
ba el borde del msculo esfintrico expuesto y dilataba evitar la formacin de hematomas, lo que pudiera au-
el aparato esfinteriano. Aos despus, Goligher y col. mentar la tensin y el riesgo de infeccin. El colgajo
demostraron que lo que seccionaba Gabriel era el bor- debe de contar con buena circulacin y sin tensin para
de inferior del esfnter anal interno.38 La popularidad de garantizar su viabilidad. Samson y Stewart han descri-
este procedimiento ha ido perdiendo adeptos ya que to una amplia experiencia con este mtodo y descri-
se ha sustituido por tcnicas ms simples. bieron varias ventajas sobre la escisin clsica; el por-
centaje de complicaciones es menor, as como el dolor
y el tiempo de cicatrizacin.66
Leong y col. compararon la esfinterotoma lateral con
el colgajo de avance anal, demostrando que la cicatri-
zacin se logr en 100% de los pacientes sometidos a
esfinterotoma, mientras que slo el 85% logr la cica-
trizacin en el grupo del colgajo. Tambin demostraron
que el tiempo quirrgico fue mayor en el grupo del col-
gajo comparado con la esfinterotoma.67 Otras desven-
tajas son la considerable diseccin, la dehiscencia del
sitio de sutura, as como sangrado y estenosis.
Otra de las tcnicas empleadas es el avance de
colgajos en casa, que tiene como finalidad cubrir el
sitio en donde se encontraba la fisura (previamente re-
secada), con tejido sano y bien vascularizado, favore-
ciendo la cicatrizacin.68
El colgajo de avance anal debe ser considerado en
aquellos pacientes que pudieran experimentar compro-
miso de la continencia anal posterior a una esfinteroto-
ma, como son los ancianos, mujeres multparas, pa-
cientes con dao del nervio(s) pudendo(s) o en
medigraphic.com pacientes portadores de fisura anal crnica con tono
esfinteriano normal.

Discusin
La incidencia de incontinencia fecal despus de la
esfinterotoma lateral interna parcial ha impulsado
un gran nmero de lneas de investigacin buscan-
do terapias mdicas que permitan una esfinteroto-
ma qumica, que incluye nitratos tpicos, bloquea-
Fig. 4. Fisurectoma con tcnica abierta. dores de canales de calcio y toxina botulnica, entre

Volumen 29, Nm. 2 Abril-Junio 2007 155


Dr. Chara

otros.17-19,23,27,29,31,35 En la mayora de estos tratamien- Referencias


tos, el ndice de curacin de la fisura anal est muy
por debajo de lo ideal, por lo que no es sorprendente 1. Chara GL. Fisura anal. En: Murgua DD, Gastroenterologa y
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2. Metcalf AM. Anal fissure. Surg Clin North Am 2002; 82: 1291-7.
tambin otro buen nmero de pacientes que son in-
3. Farouk R, Duthie GS, MacGregor AB, Bartolo DC. Sustained
tervenidos quirrgicamente desde que se establece internal sphincter hypertonia in patients with chronic anal fis-
el diagnstico. La eleccin de la tcnica quirrgica sure. Dis Colon Rectum 1984; 37: 424-9.
en el tratamiento de la fisura anal crnica ha sido 4. Nothmann BJ, Schuster MM. Internal anal sphincter derange-
objeto de debate durante muchos aos. La mayora ment with anal fissures. Gastroenterol 1974; 67: 216-20.
de los estudios comparativos entre la dilatacin anal 5. Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA, Barret RC, Oster ME.
y la esfinterotoma lateral interna parcial han con- Computer generated profiles of the anal canal in patients with
cluido que esta ltima es muy superior en sus resul- anal fissure. Dis Colon Rectum 1995; 38: 72-9.
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tados.69 La fisurectoma y esfinterotoma mediana
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incontinencia anal, particularmente para lquidos y of the inferior rectal artery: a possible cause of chronic, prima-
gases.55 Para mejorar estos ndices, en los ltimos ry anal fissure. Dis Colon Rectum 1989; 32: 43-52.
aos se ha optado por la esfinterotoma lateral inter- 8. Schouten WR, Briel JW. Auwerda JJ. Relationship between
na parcial, que en la actualidad ya se considera como anal pressure and anodermal blood flow. The vascular patho-
el tratamiento de eleccin para la fisura anal que no genesis of anal fissures. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664-9.
responde al tratamiento mdico. 9. Watson SJ, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Topical gly-
ceryl trinitrate en the treatment of chronic anal fissure. Br J
La esfinterotoma lateral interna puede realizarse con
Surg 1996; 83: 771-5.
tcnica abierta o cerrada. Esta ltima requiere la iden- 10. Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiere-Ittah M, Keret D, Goldin E.
tificacin del surco interesfintrico, en donde se practi- Treatment of chronic anal fissure with isosorbide dinitrate: long-
ca una pequea incisin, a travs de la cual se introdu- term results and dose determination. Dis Colon Rectum 1998;
ce el bistur, que guiado por el dedo del cirujano, realiza 41: 1406-10.
la esfinterotoma. Con estos procedimientos se ha de- 11. Lund JN, Armitage NC, Scholefield JH. Use of glyceryl trinitrate
mostrado la curacin de la enfermedad en el 90 a 98% ointment in the treatment of anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 776-7.
de los pacientes.48,50,70 Las complicaciones postquirr- 12. Bailey HR, Beck DE, Billingham PR, Binderow SR, Gottesman
L, Hull TL, et al. A study to determine the nitroglycerin ointment
gicas observadas a corto plazo con estas tcnicas in-
dose and dosing interval that best promote the healing of chronic
cluyen la incontinencia fecal a slidos y gases, he- anal fissures. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1192-9.
morragia y sepsis local, que han sido reportadas entre 13. Ezri T, Susmallian S. Topical nifedipine vs topical glyceryl trini-
un 8 y 15%.50 En un estudio controlado estandarizado trate for treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum
de estas dos tcnicas se encontraron resultados simi- 2003; 46: 805-8.
lares a los mencionados.45 14. Dorfman G, Levitt M, Platell C. Treatment of chronic anal fissu-
El autor de este trabajo considera que la fisura anal re with topical glyceryl trinitrate. Dis Colon Rectum 1999; 42:
con sntomas de leves a moderados debe ser mane- 1007-10.
15. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Reversible
jada con cualquiera de las alternativas farmacolgi-
chemical sphincterotomy by local application of glyceryl trini-
cas, en especial con la toxina botulnica tipo A, que trate. Br J Surg 1994; 81: 1386-9.
ha demostrado, en forma consistente, los mejores re- 16. Thornton MJ, Kennedy ML, King WD. Manometric effect of
sultados. Las fisuras anales muy sintomticas o con topical glyceryl trinitrate and its impact on chronic anal fissure
caractersticas de cronicidad, que incluyen una papi- healing. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1207-12.
la anal hipertrfica y un colgajo o hemorroide centi- 17. Richard CS, Gregoire R, Plewes EA, Silverman R, Burul C,
nela, son tributarias a tratamiento quirrgico desde Buie D, et al. Internal sphincterotomy is superior to topical
su diagnstico. nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of
a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Sur-
gical Trials Group. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1049-58.
Conclusiones
18. Parellada C. Randomized, prospective trial comparing 0.2
La fisura anal es un padecimiento que afecta principal- percent isosorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in
mente a pacientes jvenes con predominio del sexo treatment of chronic anal fissure: a two-year follow-up. Dis
femenino de 4:1. Los sntomas principales son dolor Colon Rectum 2004; 47: 437-43.

medigraphic.com
anal durante y despus de las evacuaciones; en la
mayora de los casos se acompaa de hemorragia que
19. Gosselink MP, Darby M, Zimmerman DD, Gruss HJ, Schouten
WR. Treatment of chronic anal fissure by application of L-
arginine gel: a phase II study in 15 patients. Dis Colon Rectum
por lo regular es roja, rutilante, en escasa cantidad. El
estndar de oro para el manejo de la fisura anal crnica 2005; 48: 832-7.
20. Griffin N, Zimmerman DD, Briel JW, Gruss HJ, Jonas M, Ache-
muy sintomtica sigue siendo la esfinterotoma lateral
son AG, et al. Topical L-arginine gel lowers resting anal pres-
interna parcial, pero el dolor postoperatorio, el costo sure. Possible treatment for anal fissure. Dis Colon Rectum
hospitalario, el tiempo de incapacidad laboral y, sobre 2002; 45: 1332-6.
todo, la posibilidad de incontinencia fecal han promovi- 21. Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW, Hechtmann HB.
do el desarrollo de medicamentos que eviten estos in- Effects of L-arginine on anal resting pressure (meeting abs-
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156 Cirujano General


Fisura anal

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