Psicoanlisis de un adolescente con supuesto ataque de pnico

La potencialidad de establecer un dispositivo que permite nuevas

modalidades de contratransferencia y transferencia

Carlos Alberto Barzani

Gabriel tiene 14 aos y concurre a la primera entrevista con su madre. Lo hago

pasar; su madre se queda en la sala de espera con el hermano menor de 7 aos.
Gabriel cuenta que es oriundo de un pueblo de Paraguay y que vive hace unos
cuatro meses en una habitacin que alquila su madre en un barrio del conurbano
bonaerense.

Habla con un ritmo muy acelerado y en voz baja y suave, esto hace que en
diversas oportunidades tenga que repreguntarle. Gabriel es un joven menudo y
que aparenta tener menos edad de la que tiene.

Como motivo de consulta refiere: Me asusto, soy sensible De golpe me

debilito y empiezo a temblar. Los mdicos me dijeron que tengo ataque de pnico
y uno que vi en la guardia me dijo que me pasa porque me acelero mucho Me
da miedo que me pase algo en la calle cuando estoy solo. Luego agrega que
sale a la calle slo con su madre y que no va a la escuela desde hace casi un
ao. Relata una historia personal con muchas situaciones de violencia y de
abandono. Su madre hace seis aos viaj a Buenos Aires a trabajar y los dej a
l y a su hermano al cuidado de su abuela y su ta maternas. De su padre cuenta
que vivi con l hasta los cinco o seis aos, momento en el que se separ de su
madre con quien tena frecuentes peleas ya que perda todo el dinero en el juego.
La madre al separarse comenz a trabajar, pero finalmente debi viajar a Buenos
Aires en busca de un mejor empleo. Se queja de su abuela de quien dice que los
retaba mucho a l y a su hermano y que adems viva con ellos su to Ramn,
quien se emborrachaba y se pona violento e incluso le peg un par de palizas
estando borracho. Adems tena otro to que estaba preso ya que lo haban
culpado de matar a alguien a pesar de que, segn Gabriel, no lo haba hecho:
Gastan mucho dinero en abogados. La abuela tiene una escopeta con la cual
tira tiros al aire cuando aparecen posibles ladrones de gallinas o caballos. Relata
adems que su madre estuvo muy grave, a punto de morir, dos veces. La primera
vez luego de tener a su hermanito, lo que produjo que estuviera internada en el
hospital durante un mes y la otra porque fue envenenada por su abuela paterna.
Le envenen la comida, yo prob un poquito de esa comida y mi abuela me la
sac enseguida y se la dio a ella le salan gusanitos por la boca. Algunos
detalles de este relato me llamaron la atencin, en ese momento pienso que
luego le preguntar a su madre sobre esto y me pregunto si tendr que ver con
la cultura del pueblo de donde es oriundo Gabriel. Slo le sealo que debe haber
sido terrible vivir una situacin de semejante violencia de su abuela para con su
madre. Gabriel asiente y contina con el relato diciendo que la abuela no la
quiere a su madre.

Relata que hace un ao estuvo Buenos Aires, pero no se hallaba. Volvi a casa
de su abuela materna, pero tampoco se hallaba, ya que su abuela lo retaba
mucho por sus miedos, as que luego de un mes volvi a Buenos Aires a vivir
con su madre y su hermano de 7 aos.

Luego de finalizada esta parte de la entrevista hago pasar a la madre. Gabriel

prefiere no presenciar la entrevista con su madre y se queda con su hermano
afuera.

Zulma tiene 40 aos y le preocupa que Gabriel no pueda ver pelculas, escuchar
ruidos, ni estar en lugares con mucha gente y que se asuste mucho cuando
escucha sirenas. Slo puede ver dibujitos animados. Dice acongojada: Lo
abandon durante seis aos, creo que esto que le pasa es por mi culpa, lo dej
con mi mam y luego con mi hermana y su pap lo visitaba poco. Relata,
adems, que ella es muy miedosa y que a veces tiene ataques de pnico,
piensa que se va a morir y se pone a llorar. Cuando a Gabriel le dan esas crisis
de miedo y llora, ella no sabe qu hacer, lo abraza y se pone a llorar con l.
Refiere haberlo llevado varias veces a la guardia de salud mental donde lo
medicaron con ansiolticos. En Paraguay estuvo en tratamiento psiquitrico,
medicado con clonazepam y un antidepresivo, pero cuando se le termin la
medicacin no la quiso tomar ms por miedo. Nunca hizo un tratamiento
psicoteraputico, ya que segn dice, los profesionales que lo evaluaron en la
pequea ciudad donde viva Gabriel siempre lo medicaron, nunca le dijeron que
tena que realizar una psicoterapia.

Durante la entrevista cuenta que estuvo internada dos veces, una por una
infeccin posparto donde estuvo muy grave y no vio a Gabriel por un mes. Y la
segunda por haber sido envenenada por su suegra, ocasin en la que le salan
gusanos por la boca. Al pedirle ms detalle, refiere que en realidad, no era un
envenenamiento con una sustancia especfica, sino que le hizo un trabajo, una
brujera.

Hasta aqu tenemos un adolescente identificado con el ataque de pnico de la

madre y que la respuesta de los profesionales que lo atendieron, ms que
escucharlo, medicaron el sntoma. Por otro lado, un choque-encuentro de
culturas. Psicoanalista porteo y un adolescente criado en una cultura, donde de
su relato se desprende que el hombre debe ser un macho violento, hay
asesinatos, uso cotidiano de armas de fuego, brujeras. La muerte y la violencia
estn presentes en la vida cotidiana. Esto choca con la sensibilidad de Gabriel,
pero tambin con el medio donde comenz a estar (la escuela). En este sentido
nos encontramos con la positividad del sntoma, quedarse en la casa ante el
conflicto de las peculiaridades culturales.

Al finalizar la entrevista lo hago pasar a Gabriel y les explico a ambos que lo ver
con una frecuencia de dos veces por semana. Asimismo sealo que Gabriel hizo
bien en no seguir tomando la medicacin por su cuenta, pero que era necesario
que un psiquiatra evaluara si deba retomar el consumo de la medicacin y lo
derivo para realizar una evaluacin psiquitrica.

La psiquiatra que lo evala lo diagnostica como ataque de pnico y lo medica

con clonazepam en gotas y fluoxetina. Las gotas las comienza a llevar con l
ante la posibilidad de alguna crisis en la calle.

En entrevistas subsiguientes Gabriel cuenta que desde que su hermana (de 20

aos) vino de Paraguay, duerme en la cama con su madre y su hermano. En
entrevistas separadas les sealo tanto a l como a su madre que l ya es grande
para dormir en la cama con su madre, percibo que el colecho era algo
naturalizado. Zulma justifica el hecho por los miedos de Gabriel. Le digo que l
ya no es nio, sino un adolescente, como para dormir con la mam. No muy
convencida acepta la indicacin. Unos das despus Gabriel me cuenta que a
raz de esta indicacin l comienza a dormir en un colchn en el piso.
Otro tema de las entrevistas consiste en diversas situaciones en las que su prima
se burla de l o le pega y por otro lado, por parte de su ta materna y su marido
una actitud burlona y de descreimiento hacia l. Mi ta dice que es todo mentira
lo que me pasa, que lo hago para no ir a la escuela. Le dice a mi mam que yo
no necesito venir a un psiclogo, sino una buena paliza para que me deje de
mariconadas. Aqu otra vez lo cultural de esta familia: del hombre se espera que
sea un macho y si no, hay que hacerlo a los golpes. Mi impresin
contratransferencial con Gabriel era la de un chico excesivamente apacible y
sumiso. La sensacin que produca era la de un chico que inspiraba necesidad
de proteccin ante tanta violencia y burlas que reciba.

Mi hiptesis era que la bronca y la violencia que le generaban estas situaciones

las bloqueaba, no tanto por miedo a la violencia de su entorno, sino a su propia
violencia y esto lo paralizaba. Al relatar sta y otras situaciones le sealo la
bronca que debe tener, tanto por ser burlado como porque no le crean. Si bien
en un principio niega esos sentimientos, comienza a traer algunos dibujos donde
trae grandes robots o personajes con trazos fuertes y con armas punzantes:
grandes cuchillos o espadas. En uno de ellos me dice que es l, un superhroe.
A la sesin siguiente trae un dibujo en el que est el superhroe con dos cuchillos
y hay cuatro atades con los nombres de diversos familiares, la ta, la prima, el
marido de la ta y el to Ramn. Le digo: los quers ver muertos (se sonre).
Habla toda la entrevista de las burlas de la ta y de la prima y de lo violento que
se pone el marido de su ta cuando se emborracha, charlamos sobre diversas
formas en que poda enfrentar, defenderse o responder las cosas que le decan
la prima y la ta. Luego temeroso y con dificultad me dice que tiene miedo de
hacer lo que hicieron esos chicos que mataron a sus compaeros de la escuela
(en referencia a las masacres escolares en Carmen de Patagones y Columbine,
EE. UU.).

Le digo que expresar la bronca que le dan las cosas que le hacen no es algo
malo, que cuando uno se guarda todo, ah s uno puede explotar o enfermarse.
A la semana siguiente trae el dibujo de los atades habiendo cambiado los
nombres por las iniciales. Me cuenta que su ta vio el dibujo y le pregunt qu
era. l le contest que eran personajes de un comic. Me pide que se lo guarde
para que no se lo vea su familia. Me cuenta tambin que en la semana colgaron
una botella de plstico del techo del patio y la llenaron de agua y que juega a
pegarle trompadas. Uno de los das le pegu tan fuerte que explot la botella y
larg el agua para todos lados; me sent poderoso, me sent re-bien.

El cambio de los nombres en los atades por las iniciales constituye un

procesamiento simblico importante; me deja los dibujos para que guarde su
violencia.

Intervenir en acto

Otro aspecto del tratamiento de Gabriel tuvo que ver con lo que Enrique
Carpintero denomina un espacio soporte de la muerte-como-pulsin.i Este
tiene un orden de realidad peculiar que debe ser entendido como metafrico y,
al mismo tiempo libidinal y afectivo, el cual se configura a partir del
establecimiento de un encuadre en el que aparecen nuevas modalidades de la
contratransferencia-transferencia. Ms que angustia neurtica, aparece angustia
automtica. Nos encontramos con lo no representado, con algo que no puede
ser procesado simblicamente. De all que el acto es palabra. La interpretacin
se construye en acto, y ste puede permitir que el sujeto se encuentre con su
deseo para as construir su trama simblica. Esta situacin concreta deriva de
un aparato psquico en el interior de una cultura familiar donde no se habla, se
acta. Donde el acto es palabra y este acto es un acto de muerte: si no me gusta
mi nuera la enveneno.
Si bien siempre lo atend puntualmente en su horario hubo un par de
oportunidades en que mientras aguardaba en la sala de espera llena de gente le
daba miedo y senta taquicardia. Otra vez mientras entraba al hospital entr un
auto de la polica con sirenas y se junt gente en la entrada y tuvo una crisis de
angustia. Se puso a llorar y deca que tena miedo. La madre me busc
desesperada, llorando y diciendo que no saba qu hacer. Como estaba
finalizando una entrevista con otro paciente, lo hice pasar a un consultorio vaco,
me pide que llene con agua una botellita que tena, lo hago y me esper sentado
con la ventana abierta unos cinco minutos, que era el tiempo que le faltaba para
su horario. Me acerco al consultorio y le pregunto que le haba pasado. Se puso
a llorar y dijo que escuch la sirena, vio que se junt gente y le dio miedo de que
a alguien le hubiera pasado algo y dice que se quera ir ya que tena miedo.
Indago sobre el algo y no puede decir mucho ms. Respecto de su intencin
de irse, le digo que espere un rato, que all dentro no iba a pasar nada y que si
segua sintindose mal veamos que podamos hacer. Luego agrego que poda
quedarme con l acompandolo en silencio o que me poda contar lo que
estaba sintiendo. A medida que contina tomando el agua que le haba dado y
comenzamos a hablar, empieza a calmarse y a relatar lo sucedido en la semana.
Comenta situaciones de burlas por parte de su ta y su prima y que extraa a su
pap. Que ste le prometi venir a visitarlo, pero que nunca cumple con su
palabra. Le subrayo la bronca que debe tener por el incumplimiento de la palabra
de su padre. Rpidamente me dice que lo quiere y luego de un rato agrega que
le da rabia que el padre lo trate como un nene hacindole creer que va a venir.
Y aade: quiere que mi mam le pague el pasaje.

En el contexto familiar rodeado de mujeres, donde la madre no puede soportar

la angustia de Gabriel, ya que ella misma no tiene donde sostenerse, la familia
materna que tampoco lo sostiene, sino que lo agrede, ya que no cumple con los
estndares masculinos requeridos por su cultura: ser un violento y por otro lado,
un padre que no slo no est presente, sino que adems, no tiene palabra; no
era tan importante lo que le deca, sino cmo se lo deca e incluso la postura
corporal con la que estaba presente en las sesiones. Gabriel perciba que no me
asustaba ni de sus miedos, ni de sus sentimientos de violencia, que tampoco
los crea necesarios para ser un hombre. Gabriel necesitaba de (un) otro que
pudiera ser soporte de la angustia automtica que lo inundaba y que no poda
ligar. Otra sesin, lleg muy asustado porque tena en brazos a su perrita y tuvo
ganas de ahorcarla.

A esta altura vale poner de relieve la positividad del sntoma. El supuesto ataque
de pnico era una defensa, una auto-preservacin, sin esta defensa, poda matar
a otro.

Una sesin tras otra, hablamos de sus impulsos agresivos, de su bronca, de su

impotencia ante lo que le pasaba y de cmo poda defenderse. De a poco
comenz a desafiar a su prima y a su ta. Ellas se sorprendan y se enojaban, si
le queran pegar se escapaba a su casa. Aqu se hace necesario diferenciar entre
violencia -ligada a la pulsin de muerte y a la destruccin del otro- y agresividad
-asociada a la potencia necesaria para la vida y para defenderse-.

Luego de tres meses de tratamiento le indico a Zulma que averige en una

escuela para que Gabriel retome la misma. Me comunico, adems, con la
directora y consensuamos que Gabriel comenzara a concurrir en horario
reducido (tres veces por semana, tres horas). Dos meses despus, deja de tomar
el antidepresivo con anuencia de la psiquiatra, slo contina con el clonazepam
para situaciones en que se vea asaltado por la angustia, pero que de a poco
eran menos frecuentes. Comienza a tener algunas actitudes de rebelda con su
madre, como por ejemplo, no querer baarse. Ante este reclamo de su madre
que lo codificaba en trminos de depresin, le digo Qu bueno!, Gaby empez
a tener conductas como cualquier otro adolescente Zulma se tranquiliza y
empieza a reprenderlo para que se bae. Otra situacin similar sucedi cuando
estaba por empezar el nuevo ciclo lectivo y Gabriel no quera ir a la escuela. Le
sealo a Zulma que su negativa de ir a la escuela no tena que ver con su motivo
inicial de consulta, sino con que muchas veces los adolescentes no quieren ir a
la escuela, que Gabriel tena que ir a la escuela como cualquier adolescente.
Con Gabriel trabajamos lo bueno que sera para l ir a la escuela y no quedarse
solo en su casa o con su ta. Si bien durante los primeros das de clases llevaba
el clonazepam guardado, por las dudas, luego dej de llevarlo y la psiquiatra le
dio el alta. Trabajamos dos meses ms.

Este tratamiento tiene dos elementos centrales a destacar: el dispositivo

(espacio soporte) y el dar cuenta de la cultura del consultante.

Espacio soporte de la pulsin de muerte que a Gabriel se le presenta como

angustia automtica que no puede ligar. Este dispositivo no implica contener,
sino poner un lmite, un corte. Est dispuesto en funcin de la cultura en la que
l vive. All deviene un aparato psquico -histrico y cultural- en una cultura donde
no se habla, se acta. De ah que las intervenciones en acto lo ligan con las
caractersticas de su familia. Por ejemplo: la derivacin a la psiquiatra es un acto
para l y para la madre. Lo mismo la indicacin de no dormir en la misma cama.
Otra intervencin en acto fue la indicacin de retomar la escuela y el trabajo inter-
institucional con la directora a quien le suger intervenciones especficas. Si
Gabriel tena una crisis deba acercarse a la direccin y all tomar la medicacin,
no poda tomarla en el aula delante de sus compaeros. Es importante destacar
que en ningn momento Gabriel tom la medicacin en la escuela. El simple
hecho de hablar con la directora lo tranquilizaba. En este sentido, no era
importante si tomaba o no tomaba las gotitas de clonazepam, eran un bastoncito
de donde l tena para agarrarse en un primer momento ante esta sensacin de
desamparo, porque esta familia funciona a partir de elementos concretos y para
Gabriel el frasco con las gotitas era un elemento concreto.

Para finalizar podemos decir que a partir del trabajo teraputico Gabriel puede
rescatar al padre desde otro lugar. Me ubic tranferencialmente en un lugar
donde ser macho no implica tener que matar al otro, sin embargo, no implica
no poder defenderse. Se puede ser hombre de otra manera.

La ltima sesin estaba muy contento porque su madre iba a dejarlo empezar
Taekwondo. Aqu tambin su madre tena miedo y le expliqu lo bueno que sera
para Gabriel realizar un deporte donde pudiera expresar su agresividad como lo
necesitan los adolescentes. Luego de esta entrevista no regresa hasta despus
de dos meses que asiste con su padre recin llegado de Paraguay y me cuenta
que le iba bien en la escuela y que haba comenzado con Taekwondo y que le
gustaba mucho. Le dije que lo vea muy bien, que me pareca que ya podamos
ir cerrando su tratamiento.