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Metstasis medulares y Compresin medular epidural metastsica

INTRODUCCION
Los pacientes oncolgicos presentan metstasis espinales en un 25- 70% de los casos y, entre ellos, un 10-
20% desarrollan una compresin medular epidural (CME). Las metstasis intramedulares son mucho menos
frecuentes, pero sus manifestaciones clnicas y su manejo son similares a los de la CME. Las neoplasias ms
frecuentemente implicadas en la CME son el cncer de pulmn, de mama y de prstata, seguidos por el
cncer de rin, el mieloma mltiple y el linfoma no Hodgkin.
La CME es una complicacin con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con cncer, con
consecuencias como la prdida de la deambulacin, la incontinencia y la disminucin de la esperanza de vida
por complicaciones secundarias. Su diagnstico y tratamiento constituyen una emergencia mdica. Los
sntomas ms frecuentes son el dolor local, paraparesia o tetraparesia con datos de piramidalismo y nivel
sensorial, pudiendo aparecer tambin disfuncin autonmica y esfinteriana (habitualmente de forma tarda).
La resonancia magntica (RM) con administracin de contraste es la tcnica de eleccin para confirmar la
sospecha de CME.
En la inmensa mayora de los casos, el objetivo del tratamiento es paliativo (aliviar el dolor y preservar o
mejorar la funcin neurolgica). El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo ms precozmente
posible, e incluye la administracin de dosis altas de corticoides (dexametasona), radioterapia local, y en
casos seleccionados, descompresin quirrgica. Son tambin necesarias medidas de soporte como la
administracin de analgsicos, la prevencin de tromboembolismo venoso y el tratamiento de la disfuncin
esfinteriana. El grado de afectacin neurolgica en el momento del diagnstico es el factor pronstico ms
importante que predice la situacin funcional tras el tratamiento.

COMPRESIN MEDULAR METASTSICA


DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Las metstasis que afectan a la medula espinal pueden ser de dos tipos principales: epidurales o
intramedulares. Las metstasis epidurales son generalmente producidas por un tumor con metstasis en los
cuerpos vertebrales. Las complicaciones neurolgicas se deben principalmente a la compresin de la mdula
espinal por extensin hacia el espacio epidural, pues la invasin de la misma es muy rara. La duramadre es
muy resistente y no suele ser atravesada por la masa tumoral. Las metstasis intramedulares (invasin directa
de la mdula espinal) suponen menos del 5% de la patologa medular neoplsica, y se producen por
crecimiento tumoral a travs de las races nerviosas o por siembra hematgena.

Los pacientes oncolgicos presentan metstasis espinales en un 25- 70% de los casos y, entre ellos, un 10-
20% aproximadamente desarrollan una compresin medular epidural (CME). La columna vertebral es el lugar
ms comn de las metstasis seas, independientemente del tumor responsable. Las neoplasias ms
frecuentemente implicadas son el cncer de pulmn, de mama y de prstata, seguidos por el cncer de rin,
el mieloma mltiple y el linfoma no Hodgkin. La CME es la primera manifestacin del tumor hasta en un 10-
20% de los casos. La regin dorsal es la ms frecuentemente afectada (50-70%), seguida de la lumbar (20-
30%) y la cervical (10-20%). Las metstasis de cncer de mama y pulmn se distribuyen de manera ms o
menos homognea por la columna, pero las metstasis de los cnceres de prstata, rin y sistema
gastrointestinal tiene preferencia por vrtebras de la regin dorsal baja o lumbar.

La CME es una complicacin con un impacto enorme en la calidad de vida del paciente con cncer, con
consecuencias como la prdida de la deambulacin, la incontinencia y la disminucin de la esperanza de vida
por complicaciones secundarias. Los sntomas y signos de una compresin medular aparecen de forma
secuencial y en ocasiones progresan muy rpidamente. El grado de afectacin neurolgica en el momento del
diagnstico predice la situacin funcional tras el tratamiento. Es por ello que cuando la compresin se
diagnostica y trata de forma precoz, el paciente tiene mayor probabilidad de mantener o incluso recuperar su
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capacidad para caminar. Una vez que el paciente presenta paraplejia o cuadriplejia establecida, la
recuperacin funcional es infrecuente.

FISIOPATOLOGA
El mecanismo fisiopatolgico por el que la CME metastsica produce los sntomas y signos tpicos no es del
todo conocida. Los principales mecanismos implicados parecen ser la compresin directa, el edema y la
isquemia medulares. En un primer estado de compresin se producen edema en sustancia blanca y el flujo
sanguneo permanece conservado. El edema producido por el tumor es vasognico y, por tanto, responde
parcialmente al tratamiento corticoideo. Se produce por compresin directa del tumor o por congestin venosa
secundaria a la compresin de venas epidurales. A medida que el grado de compresin avanza puede
producirse un compromiso de la vascularizacin e incluso infarto medular. El pronstico funcional cuando ha
existido un infarto es infausto. El infarto medular es secundario a la compresin de arterias espinales por
metstasis epidurales o a la oclusin arterial directa de arterias radiculares a nivel del foramen interventricular.

El tiempo de evolucin de la compresin es importante para el pronstico. La paraparesia secundaria a


tumores como el meningioma, con un crecimiento ms lento y menos agresivo, tiene mejor recuperacin que
la secundaria a tumores metastticos. Un indicador de mal pronstico funcional es la progresin de la paresia
en un periodo menor de 14 das.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La CME es una emergencia. El grado de afectacin neurolgica en el momento del diagnstico predice la
situacin funcional tras el tratamiento. El reconocimiento temprano del cuadro clnico es fundamental para
iniciar un estudio de confirmacin y medidas teraputicas lo antes posible. Los sntomas aparecen de forma
sucesiva a medida que la compresin avanza hasta producir un dao medular completo e irreversible. La
clnica suele progresar a lo largo de das o semanas, aunque en ocasiones puede evolucionar en horas.

El dolor es, en la mayora de los casos, el sntoma inicial y lo sufren el 80- 95% de los pacientes. El dolor
puede preceder al resto de los sntomas y signos neurolgicos en semanas o meses. El tratamiento ms
efectivo de la compresin medular es el que se instaura cuando el dolor es el nico sntoma. Hay que
sospechar una CME en pacientes con cncer conocido que presentan dolor de espalda o cervical de reciente
comienzo.
El dolor puede ser local, mecnico o radicular. El dolor local se presenta en el lugar del cuerpo vertebral
afectado. Suele tener predominio nocturno y/o matutino e ir cediendo a lo largo del da. Aumenta con el
decbito y, en ocasiones, con la percusin selectiva sobre las vrtebras afectadas. A menudo este dolor se
exacerba con maniobras de Valsalva (toser o estornudar), pero no con los movimientos (a menos que exista
inestabilidad de la columna). El dolor radicular se produce por compresin de las races nerviosas. Se trata de
un sntoma de gran valor localizador del nivel lesional. Se irradia hacia las extremidades (compresin cervical
o lumbar) o se localiza en un dermatoma determinado irradindose hacia el trax o el abdomen (en cinturn)
cuando la regin afectada es la mdula dorsal. Hay que tener en cuenta la posibilidad de dolor referido en el
caso de CME, un sntoma que tiene un diagnstico complicado. Dolor en la articulacin sacroiliaca puede ser
manifestacin de metstasis en la primera vrtebra lumbar y la claudicacin en miembros inferiorores puede
ser el sntoma de una compresin en las races lumbares.
El segundo sntoma ms frecuente es la afectacin motora con piramidalismo (hiperreflexia y signo de
Babinski) por interrupcin de las vas corticoespinales. La paresia suele ser bilateral y simtrica, aunque no
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siempre. Hay que tener en cuenta que en los enfermos oncolgicos que han recibido tratamiento
quimioterpico los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o ausentes, debido a una polineuropata
preexistente.

La alteracin sensitiva se presenta como un nivel sensitivo (dficit sensorial por debajo del nivel de la lesin) o
hipoestesia/parestesias con distribucin radicular. La aparicin de alteracin sensorial sin dolor es rara en la
CME. El nivel sensitivo no es constante y no suele ser til como localizador del lugar de la lesin (el nivel
puede estar uno o dos segmentos sobre el nivel de la CME).

En las fases tardas de la CME se produce disfuncin autonmica y alteracin esfinteriana, especialmente en
forma de retencin urinaria. El sndrome de Horner (miosis, ptosis y anhidrosis) puede aparecer cuando se
afecta la columna intermedio lateral de la mdula en los niveles C8-D1.

El signo de Lhermitte es una sensacin semejante a una descarga elctrica que se irradia desde la parte
posterior de la cabeza hacia la espalda, desencadenada por la flexin del cuello. Este signo es indicativo de
CME a nivel cervical y tambin aparece en la mielopata por radiacin y como efecto adverso del cisplatino.

La CME puede manifestarse como un cuadro de ataxia y dismetra en miembros inferiores cuando afecta las
vas espinocerebelosas, planteando un diagnstico diferencial con lesiones cerebelosas (metstasis),
polineuropatas o degeneracin cerebelosa paraneoplsica.

El sndrome de cola de caballo, cauda equina o compresin de cono medular es un caso especial de CME
que se produce por la existencia de metstasis lumbosacras. La afectacin motora en este caso se produce
por dao en la segunda motoneurona. El cuadro clnico consiste en disfuncin esfinteriana precoz, anestesia
perineal o en silla de montar y paraparesia flccida con arreflexia.

NEUROIMAGEN
Cuando existe la sospecha de CM es necesario realizar una prueba de neuroimagen para confirmarla,
localizar el nivel de la compresin y planificar un tratamiento urgente.

La resonancia magntica (RM) es la tcnica de eleccin para confirmar la sospecha de CME. El estudio
indicado con RM incluye imgenes potenciadas en T1, T2 y administracin de contraste intravenoso
(gadolinio), pues muchos tumores presentan realce y, en ocasiones, es esencial para la visualizacin de la
metstasis (esto ocurre especialmente en el caso de metstasis intramedulares). Esta prueba de imagen
tambin distingue entre lesiones malignas y la herniacin de un disco intervertebral, otra causa muy frecuente
de CME. Un inconveniente de esta tcnica es que, para obtener un estudio de toda la columna, se necesita un
periodo de tiempo largo (hasta una hora) en el que el paciente debe estar en decbito supino sin moverse.
Algunos pacientes no toleran esta posicin debido al dolor de espalda. Se pueden utilizar analgsicos y
corticoides en esta situacin para tratar el dolor.

La radiografa convencional y la gammagrafa sea son pruebas con menor sensibilidad y especificidad que la
RM. La radiografa es una tcnica rpida y barata y sirve para comprobar la altura y alineacin vertebral y la
estabilidad de la osteosntesis en el caso de pacientes intervenidos. Cuando no es posible realizar una RM por
alguna contraindicacin, se debe estudiar al paciente con Tomografa Computarizada (TC), especialmente til
para evaluar la afectacin sea y la existencia de fragmentos seos en el canal medular. La Tomografa por

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Emisin de Positrones (PET) puede identificar lesiones metablicamente activas en el hueso y puede
combinarse con la TC. La RM ha reemplazado a la mielografa en el diagnstico de la CME metastsica.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y preservar o mejorar la funcin neurolgica. El tratamiento de
la CME metastsica es, por tanto, paliativo. El tratamiento debe ser individualizado e instaurado lo ms
precozmente posible. La CME es una emergencia y el pronstico funcional depende del grado de afectacin
neurolgica y el tiempo de evolucin del cuadro clnico.

CORTICOIDES
La dexametasona es el corticoide ms utilizado en la CME. Ha demostrado eficacia en el control de los
sntomas, particularmente del dolor, y en mejorar el pronstico funcional. Los corticoides son tiles en la CME
porque tienen un efecto directo contra las clulas tumorales y porque reducen el edema de la medula espinal.
El efecto oncoltico de los corticoides es ms pronunciado en pacientes con linfoma o con cncer de mama.

A pesar de ser un frmaco muy utilizado, las dosis y la duracin del tratamiento no estn claramente
establecidos. Una pauta habitual es la administracin de 10 -20 mg de dexametasona en bolo (esta dosis
puede incrementarse en caso de evolucin rpida del dficit) seguida de 4mg/6horas. Los efectos secundarios
de altas dosis de corticoides incluyen gastritis, rectorragia, psicosis y perforacin gastrointestinal. Debe
iniciarse el tratamiento cuando exista disfuncin neurolgica y es conveniente la administracin a dosis altas
cuando existe paresia o el deterioro de la funcin motora es muy rpido. Los corticoides son un tratamiento
adyuvante que no deben en ningn caso retrasar el tratamiento con radioterapia o ciruga cuando est
indicado.

RADIOTERAPIA
Puede utilizarse como tratamiento nico o como terapia adyuvante en caso de ser la ciruga el tratamiento
principal. La radioterapia es la primera opcin teraputica en el caso de tumores radiosensibles (carcinoma
pulmonar de clulas pequeas, mama o mieloma mltiple), cuando la esperanza de vida del paciente es muy
corta (menor de 6 meses), cuando existen metstasis seas a varios niveles y cuando el riesgo quirrgico es
importante.

No existe un esquema de dosificacin y fraccionamiento establecido. Se suelen administrar 25-40 Gy en 8-10


fracciones, aunque esta pauta puede modificarse segn las necesidades de cada caso. En los pacientes con
menor esperanza de vida el tratamiento utilizado puede ser ms corto y su objetivo principal es el control del
dolor. La radioterapia convencional utilizada para tratar metstasis epidurales que afectan a un nico nivel
engloba la vrtebra afectada y uno o dos cuerpos vertebrales por encima y por debajo de la misma. Este
esquema se modifica dependiendo de las caractersticas de la enfermedad metastsica (si existe una masa

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paravertebral la radioterapia debe incluirla y si existe riesgo de CME en una zona cercana a la que debe ser
tratada tambin se radia en ocasiones). La RT adyuvante se administra 7-14 das tras la ciruga.

La mayora de los pacientes con deambulacin independiente en el momento del tratamiento radioterpico
mantienen esta funcin. Este mismo hecho ocurre en pacientes sin disfuncin esfinteriana. En algunos
pacientes con paraparesia puede producirse cierto grado de recuperacin que puede ocurrir incluso en
semanas o meses posteriores al tratamiento. El tratamiento, por tanto, debe iniciarse lo ms precozmente
posible en todos los pacientes.

CIRUGA
Cuando el paciente est bien seleccionado, el tratamiento combinado con ciruga ms radioterapia adyuvante
consigue un mejor pronstico funcional que el tratamiento radioterpico aislado (con la excepcin de tumores
altamente radiosensibles como el linfoma y el mieloma). La ciruga es el tratamiento de eleccin cuando existe
inestabilidad mecnica o compresin por fragmentos seos, tumores radiorresistentes (sarcoma, cncer de
colon, renal, melanoma) y cuando no existe diagnstico histolgico del tumor primario. La ciruga ofrece
ciertas ventajas sobre la radioterapia, como son el diagnstico del tumor primario cuando no se conoce en el
momento de la compresin, la descompresin rpida de la mdula y la posibilidad de estabilizar la columna. El
cuadro clnico en los pacientes con metstasis vertebrales puede ser producido por inestabilidad de la
columna. En estos pacientes aparece un dolor muy intenso en el lugar de la lesin que aparece con los
movimientos. Este dolor no responde a corticoides ni a la radiacin.

Aunque clsicamente la tcnica quirrgica ms utilizada ha sido la laminectoma posterior descompresiva, en


casos seleccionados de CM la opcin ptima son las tcnicas de descompresin medular circunferencial
(Patchell et al.; 2005), que en muchas ocasiones requieren abordajes ms complejos, reseccin vertebral y
tcnicas de fijacin y reconstruccin. En el caso de tumores muy vascularizados puede ser necesaria la
embolizacin previa para evitar hemorragias.

QUIMIOTERAPIA
Se utiliza en tratamientos combinados en el caso de tumores quimiosensibles: linfoma, leucemia, tumores
germinales, sarcoma osteognico, sarcorma de Ewing y neuroblastoma. Los corticoides, por su efecto
oncoltico, son un tratamiento til en algunos tumores, especialmente el linfoma. En metstasis de cncer de
mama o de prstata se utiliza la terapia hormonal para el tratamiento sintomtico de la compresin, sobre todo
para el dolor, y, en ocasiones, puede jugar un papel importante en el tratamiento etiolgico. En pacientes con
tumores quimiosensibles y CM asintomtica recurrente, tratada ya con radioterapia y que no son candidatos a
un nuevo ciclo o a tratamiento quirrgico, la quimioterapia o tratamiento hormonal pueden estar indicados.

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Incluye tratamiento del dolor (corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, opioides), prevencin de eventos
tromboemblicos, tratamiento de la disfuncin esfinteriana (laxantes y sondaje urinario), rehabilitacin y apoyo
social y psicolgico.

METASTASIS INTRAMEDULARES
Las metstasis intramedulares se producen por crecimiento de un tumor subaracnoideo a lo largo de las
races nerviosas o por diseminacin hematgena directa. Son infrecuentes y suponen un 1-3% de todas las
neoplasias de la mdula espinal. El cncer de pulmn es el tumor primario ms frecuente (50% de los casos)
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seguido del cncer de mama, el linfoma (Hodgkin y no-Hodgkin) y el melanoma. Suelen aparecer asociadas a
metstasis craneales o a otros niveles en la columna vertebral, pero en algunos casos la mielopata causada
es el primer signo de enfermedad tumoral. Pueden afectar a cualquier regin de la mdula espinal.
La clnica producida por las metstasis intramedulares puede ser indistinguible de la asociada a CME
metastsica. Aun as, hay datos en el cuadro clnico ms tpicos de las metstasis intramedulares, como son
la ausencia del dolor o su aparicin simultnea con el resto de dficits neurolgicos, la aparicin precoz de
alteraciones autonmicas y el sndrome de Brown-Sequard (sndrome de hemiseccin medular con afectacin
motora ipsilateral y alteracin de la sensibilidad profunda contralateral a la lesin).
La RM contina siendo la prueba imprescindible para el diagnstico de estas metstasis. Las lesiones
intramedulares no suelen deformar la mdula espinal y la administracin de contraste es esencial, ya que
todas captan y, a menudo, no se ponen de manifiesto en secuencias sin contraste. El diagnstico diferencial
de las lesiones intramedulares incluye tumores primarios intramedulares (glioma y ependimoma), mielopata
por radiacin, infarto medular y angioma medular con sangrado agudo.

BIBLIOGRAFA
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