Alkes 3

Rencana Kebutuhan Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai Untuk Perlengkapan Puskesmas
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
Silinda
Sei Rampah
Perbaungan
kotarih
Bintang Bayu
Bamdar Khalifah
Tj Beringin
Pegajahan
Sialang Buah
Dolok Merawan
P. Budiman
kuala bali
Dolok Masihul
T.Syahbandar
Sipispis
Paya Lombang
P,Cermin
Desa Pon
JUMLAH MINIMUM
Melat
PERALATAN
NO JENIS Puskesmas
Naga Kesianagan
PERA
Dinkes Sergai
LATA
N Non Rawat Puskesmas
Inap Rawat Inap

I. Set Pemeriksaan Umum
1. Anuskop 3 buah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 3 3 3 5 3 3 58
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah bua
2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 4 2 2 26
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 22
3. Refraksi h
bua 0
4. Buku Ishihara Tes 1 buah h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
Corong telinga/Speculum telinga 1 set bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 16
5. ukuran
kecil, besar, sedang h
set 0
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 15
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 19
8. Handle kaca laring 1 buah h
set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
9. Handle kaca nasopharing 1 buah bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set h
set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
12. Kaca pembesar untuk diagnostic 1 buah set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 18
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
13. AC/DC h
bua 0
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 17
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 1 set bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19
16. refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 buah h
set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
17. Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
18. Opthalmoscope 1 buah h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
19. Otoscope 1 buah h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
20. Palu reflex 1 buah h
bua
1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 11
Sesuai h
Sesuaibua 1 5 50 5 21 1 1 1 1 3 1 1 91
21. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutuhan h
kebutuhan 1 1 1 1 4
22. Skinfold caliper 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 buah bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
23. Alphabet
Chart) h
bua 0
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah h
3 3 3 3 3 3 1 3 3 1 3 3 3 2 3 3 2 3 45
bua
h
25. Spekulum hidung dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
26. Sphygmomanometer untuk dewasa b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 15
27. Stetoskop untuk dewasa u
b
1 h
bua
1 1 1 1 4 1 1 1 1 3 1 1 16
Sudip lidah logam/spatula lidah logam a
u
b
4 h
bua
4 3 3 2 3 4 4 4 2 2 3 1 2 3 1 4 4 4 4 53
h
a
u
b h
bua
28. panjang 12 cm
h
a
u h
Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 4 3 4 2 4 4 4 4 2 2 4 4 3 4 4 4 4 56
h
a
b bua
29. panjang 16,5 cm
h
u h
30. Tempat tidur periksa dan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 9
31. perlengkapannya
Termometer untuk dewasa a
b
1 bua
1 1 1 2 1 1 2 4 1 13
h
u
b h
bua
32. Timbangan dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
33. Tonometer Schiotz a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 16
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
II. Bahan Habis Pakai
h
Sesuai a Sesuai 5 1 5 3 10 2 12 20 10 10 10 88
h
1. Alkohol Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 5 1 5 3 10 2 20 10 5 10 10 81
2. Povidone Iodine Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 5 1 1 5 3 10 6 20 10 5 10 5 81
3. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 5 1 5 3 10 2 12 20 10 10 5 83
4. Kapas Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 5 1 5 3 10 20 10 5 5 64
5. Kasa non steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 10 2 10 1 5 10 30 24 13 20 10 10 10 20 175
6. Kasa steril Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 1 1 5 10 10 2 20 5 3 20 77
7. Masker wajah Kebutuhan Kebutuhan 5 5
Sesuai Sesuai 5 1 5 2 10 12 12 10 10 25 20 112
8. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 1 5 8 10 40 1 20 10 2 20 20 138
9. Sarung tangan steril Kebutuhan Kebutuhan 20 20
Sesuai Sesuai 1 6 1 5 10 10 30 20 10 2 20 20 135
10. Sarung tangan non steril Kebutuhan Kebutuhan
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS Puskesmas
PERA Non Rawat Puskesmas
LATA Inap Rawat Inap
III. Perlengkapan N
1. Bantal 1 1 2 1 1 2 1 1 1 3 1 13
2. Baskom cuci tangan b
1 bua
1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 12
u
b h
bua
a
u h
h
a
h
3. Kasur 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 3 1 1 14
4. Lampu spiritus b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 17
5. Lemari alat u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 10
6. Meja instrument a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 15
h
a
u
b h
bua
7. Meteran tinggi badan 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 10
h
a
u
b h
bua
8. Perlak 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 2 27
h
a
u
b h
bua
9. Pispot 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 18
h
a
u
b h
bua
10. Sarung bantal 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 3 2 28
h
a
u
b h
bua
11. Seprei 2 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 3 2 27
h
a
u
b h
bua
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 19
h
a
u
b h
bua
13. Stop Watch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 1 1 21
h
a
u
b h
bua
Tempat sampah tertutup yang 1 1
h
a
u h
14. dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 5 2 2 31
h
a
2 2
h
b bua
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 u 3 h 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 2 3 2 3 1 29
2. Lemari arsip 1 a 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 16
h
3. Meja tulis biro 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
V. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai 1 1 100 102
Sesuai Kebutuhan 3 3 10 10 1 10 37
1. Buku register pelayanan Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai 10 1 10 100 10 131
2. sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan 3 2 1 6
Sesuai Sesuai 50 10 1 10 100 10 181
3. Formulir Informed Consent Kebutuhan Kebutuhan 2 2
Sesuai Sesuai 1 20 12 10 100 143
4. Formulir rujukan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 20 12 20 100 50 203
5. Kertas resep Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 1 10 12 20 1000 1045
6. Surat Keterangan Sakit Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 5 1 10 12 20 500 548
7. Surat Keterangan Sehat Kebutuhan Kebutuhan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS Puskesmas
PERA Non Rawat Puskesm
LATA Inap as
Rawat
N Inap
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 3 2 3 2 3 3 3 54
2. Collar Brace/Neck Collar anak b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21
Corong telinga/Spekulum telinga 1 set a
u
b h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 20
ukuran h
a
u h
4. kecil, besar, sedang
h
a
5. Doppler 1 1 s 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 18
h
6. Dressing Forceps b
1 1 e
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 21
7. EKG* u
b
1 h t
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar a
u
b
2 h
bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 38
h
a
u
b h
bua
9. Forceps Aligator 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 56
h
a
u
b h
bua
10. Forceps Bayonet 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 56
h
a
u
b h
bua
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 37
h
a
u
b h
bua
12. Gunting bedah standar, lengkung 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 1 3 2 3 3 3 3 3 54
h
a
u
b h
bua
Gunting bedah standar, lengkung, 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3 2 3 3 3 3 3 54
h
a
u h
13. ujung
tajam/tajam b bua
h
a
u h
h
a
14. ujung
tajam/tumpul b bua
h
u h
15. ujung
tumpul/tumpul a
b bua
h
u h
Gunting bedah standar, lurus ujung 3 3 2 3 2 3 3 3 3 2 1 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 53
16. tumpul/tumpul a
b bua
h
u h
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 56
17. tajam/tajam a
b bua
h
u h
Gunting bedah standar, lurus, ujung 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 53
18. tajam/tumpul a
b bua
h
u h
19. Gunting pembalut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
20. Gunting pembuka jahitan lurus a
b
3 bua
3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 57
h
u
b h
bua
21. Handle kaca laring 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
22. Handle kaca nasopharing a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
23. Hooked probes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h 1
bua
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u h 1
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
26. Kait dan kuret serumen 1 1 s 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
b buae
s
27. Kanula hidung anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
t
28. Kanula hidung dewasa u
b
1 1 e
h
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 22
a
u
b h
buat
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 3 2 2 2 3 1 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 49
h
a
u
b h
bua
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan 3 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 56
h
a
u h
30. gigi
1x2 (Halstead-Mosquito) b bua
h
a
u h
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 57
h
a
31. gigi
(Halstead-Mosquito) b bua
h
u h
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 57
1x2 a
b bua
h
u h
a
h
3 3
32. (Halstead-Mosquito) b bua
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi u
3 h
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 57
33. (Halstead-Mosquito) a
b bua
h
u h
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 54
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm a
b
3 bua
3 2 3 2 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 55
h
u h
35. (Mayo-
Hegar) b bua
Korentang, lengkung, penjepit alat a
u
2 h
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 34
h
a
36. steril
cm) (23 b bua
h
u h
37. Korentang, penjepit sponge 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 35
38. Kursi roda a
b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
u
b h
bua
39. Lampu kepala 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
40. Laringoskop anak a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
h
a
u
b h
bua
41. Laringoskop dewasa 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21
h
a
u
b h
bua
42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
43. Magill Forceps 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 1 3 3 3 56
h
a
u
b h
bua
44. Nebulizer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
45. Otoskop 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
46. Palu reflex 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 51
h
a
u
b h
bua
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 3 1 2 1 3 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 2 3 3 3 3 3 50
h
a
u
b h
bua
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 3 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 57
h
a
u
b h
bua
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 3 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 57
h
a
u
b h
bua
51. Pinset bedah, 18 cm 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
h
a
u
b h
bua
52. Pinset epilasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
53. Pinset telinga 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
a
u
b h
bua
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
59. Semprit gliserin 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
60. Silinder korentang steril 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3 2 1 2 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 53
h
a
u
b h
bua
62. Spalk 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
63. Spekulum hidung 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
64. Spekulum mata 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
67. Stand lamp untuk tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
68. Standar infus 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 22
h
a
u
b h
bua
69. Steteskop anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
70. Steteskop dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
h
a
h
71. Steteskop janin/Laenac 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
72. Suction pump (alat penghisap) b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam u
b h
bua
73. panjang 12 cm a
u
4 h
4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 67
h
a
b bua
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
h
u h
74. panjang 16,5 cm 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 71
75. Tabung oksigen dan regulator a
b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
u
b h
bua
76. Tempat tidur periksa dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
77. perlengkapannya
Termometer anak a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
78. Termometer dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
h
a
u
b h
bua
79. Timbangan anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
h
a
u
b h
bua
80. Timbangan dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
h
a
u
b h
bua
81. Tissue Forceps 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
82. Torniket karet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
83. Usungan (brankar ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
h
Sesuai a Sesuai 20 100 1 1 10 10 12 20 50 1 10 235
h
1. Abocath/wing needle No. 20 kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 20 20 20 1 1 10 10 12 20 50 10 174
Sesuai Sesuai 10 20 20 1 1 10 10 12 20 10 1 10 125
Sesuai Sesuai 10 50 1 1 10 10 12 20 50 10 174
4. Abocath/wing needle No.18 kebutuhan kebutuhan
5. Alkohol 1 1 6 1 1 1 1 1 20 1 10 1 1 1 45
b
1 bot
1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 32
6. Anestesi topikal tetes mata o
b ol
bot
Sesuai to Sesuaiol 5 1 1 10 10 20 5 10 62
ol
7. Benang chromic catgut kebutuhant kebutuhan
ol
Sesuai Sesuai 5 1 1 10 10 6 20 10 10 73
8. Benang silk kebutuhan kebutuhan
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 1 1 30 1 1 1 1 1 20 1 5 1 1 64
Sesuai b Sesuaibot 20 1 1 10 10 50 200 10 302
10. Disposable syringe 1 cc kebutuhano ol
kebutuhan
Sesuai t Sesuai 20 1 1 10 10 50 50 1 10 153
ol
11. Disposable syringe 10 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 30 1 1 10 10 100 50 500 10 712
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 20 1 1 10 10 50 500 10 602
Sesuai Sesuai 10 1 1 5 5 50 10 1 10 93
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
18. Goggle a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
Sesuai a
u
b h
Sesuaibua 25 1 1 10 10 100 10 50 10 217
h
19. Infus set/ intra vena set dewasa kebutuhana
u h
Kebutuhan
h
Sesuai a Sesuai 10 1 1 10 10 12 50 10 104
h
20. Infus set/intra vena set anak kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai Sesuai 1 1 10 10 1 5 28
21. lingkaran kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, lingkaran Sesuai Sesuai 1 1 10 10 1 5 28
22. penampang segitiga kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, lingkaran, Sesuai Sesuai 1 1 10 10 1 5 28
23. penampang bulat kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai 1 1 10 10 1 5 28
24. penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai Sesuai 1 1 10 10 1 5 28
25. penampang bulat kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 10 10 6 10 10 5 52
26. Kapas kebutuhan kebutuhan 12 1 13
Sesuai Sesuai 1 10 10 10 5 5 41
27. Kasa non steril kebutuhan kebutuhan 24 1 25
Sesuai Sesuai 24 1 1 10 10 12 10 5 5 78
28. Kasa steril kebutuhan kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 2 2 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 35
Sesuai b Sesuaibua 6 1 1 5 5 2 10 5 1 10 46
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) kebutuhanu h
kebutuhan
Sesuai a Sesuai 6 1 1 5 5 2 10 5 1 10 46
h
31. Kateter karet No. 12 (Nelaton) kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 6 1 1 5 5 10 1 10 39
33. Lubricant gel 1 1 1 2 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 23
Sesuai t Sesuaitub 12 1 1 10 10 1 10 100 2 20 167
kebutuhanu e
kebutuhan
34. Masker wajah b
e
Sesuai Sesuai 1 1 5 10 1 10 1 5 34
35. Micropore surgical tape kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 1 1 5 5 1 10 1 5 31
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan kebutuhan kebutuhan
10 Sesuai Sesuai 12 1 1 5 1 1 10 1 5 37
37. Nasogastric Tube/selang lambung kebutuhan kebutuhan
( 3,5,8 )
Sesuai Sesuai 2 1 1 10 1 10 1 5 31
38. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutuhan kebutuhan
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 1 1 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24
Sesuai b Sesuaibot 1 6 1 1 10 10 50 10 1 10 100
40. Sarung tangan non steril kebutuhano kebutuhan
ol
Sesuai t Sesuai 6 1 1 10 10 6 50 100 1 10 195
ol
41. Sarung tangan steril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 6 1 1 5 5 10 1 10 39
42. Selang karet untuk anus kebutuhan kebutuhan
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box box
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Sesuai Sesuaibox 5 1 1 10 10 1 10 38
45. Verban elastic kebutuhan kebutuhan
46. Water based gel untuk EKG dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Doppler t tub
III. Perlengkapan u e
1. Bak instrument tertutup b
1 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 22
e
b bua
2. Bantal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
3. Celemek plastic u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Dorongan tabung oksigen dengan tali a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
4. pengaman
h
a
u h
5. Duk bolong, sedang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36
h
a
b bua
6. Jam/timer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 17
h
u
b h
bua
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 94
8. Kasur a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
h
a
u
b h
bua
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 26
h
a
u
b h
bua
10. Lemari alat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
11. Lemari obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
12. Mangkok untuk larutan 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 27
h
a
u
b h
bua
13. Meja instrumen/alat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
14. Perlak plastic 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 32
h
a
u
b h
bua
15. Pispot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 33
h
a
u
b h
bua
16. Sarung bantal 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 35
h
a
u
b h
bua
17. Seprei 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 36
h
a
u
b h
bua
18. Sikat tangan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
20. Stop Watch 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
h
a
u
b h
bua
Tempat sampah tertutup yang
h
a
u h
21. dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup
h
a
2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 29
h
b bua
22. Toples kapas/Kasa steril 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 18
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 16
24. Waskom bengkok a
u
b
4 h
bua
4 2 2 4 4 4 2 1 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 61
h
a
u
b h
bua
25. Waskom cekung 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 31
h
a
u
b h
bua
26. Waskom cuci 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 28
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
IV. Meubelair
h
a
1. Kursi kerja 3 3 3 2 2 3 2 3 3 3 2 2 3 1 3 2 3 2 3 42
h
2. Lemari arsip 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
3. Meja tulis biro 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
V. Pencatatan & Pelaporan

Sesuai Sesuai 12 1 1 5 5 5 1 30
1. Buku register pelayanan kebutuhan kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai 1 1 10 10 5 1 28
2. sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 1 10 10 10 5 1 38
3. Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 1 10 10 20 42
4. Formulir rujukan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 1 80 80 20 25 10 217
5. Kertas resep kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 1 10 10 20 500 542
6. Surat Keterangan Sakit kebutuhan kebutuhan
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No J Puskesmas
e Non Rawat Puskesm
n Inap as
Rawat
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu i Inap
s
1. 1/2 Klem Korcher 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 12
2. Anuskop b
3 bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 2 3 3 3 3 3 51
P
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 u
b h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 7
e
4. Baki Logam Tempat Alat Steril a
u
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
r
Bertutup h
h a
b h
bua
5. Doppler a 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
l h
u
b h
bua
6. Gunting Benang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15
7. Gunting Verband a a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 10
t h
a
u
b h
bua
8. Korcher Tang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 10
a h
a
u h
9. Mangkok untuk Larutan b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
n h
a
10. Meja Instrumen / Alat u
b
1 h
bua
1 4 1 1 1 1 1 1 10
h
a
u
b h
bua
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
h
a
u h
12. pemeriksa
Palu Refleks b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
h
a
u
b h
bua
13. Pen Lancet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
14. Pinset Anatomi Panjang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 13
h
a
u
b h
bua
15. Pinset Anatomi Pendek 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 13
h
a
u
b h
bua
16. Pinset Bedah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 16
h
a
u
b h
bua
17. Silinder Korentang Steril 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 13
h
a
u
b h
bua
18. Sonde mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 12
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
h
a
h
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 3 1 2 1 2 2 3 1 1 1 2 2 3 3 3 1 28
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil b
2 bua
2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 19
21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) u
b
5 h
bua
5 4 4 5 4 3 4 5 4 2 1 5 4 5 5 3 3 61
22. Sedang
Spekulum Vagina (Sims) a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 15
h
a
u
b h
bua
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
25. Stetoskop Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
h
a
u
b h
bua
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
h
a
u
b h
bua
Sudip lidah logam / Spatula Lidah 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 22
Logam h
a
u
b h
bua
27. panjang 12 cm
h
a
u h
Sudip lidah logam / Spatula Lidah 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 26
Logam h
a
b bua
28. panjang 16,5 cm
h
u h
29. Tampon Tang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
30. Tempat Tidur Periksa a
b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 7
h
u
b h
bua
31. Termometer Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
32. Timbangan Dewasa a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
h
a
u
b h
bua
33. Torniket Karet 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
h
a
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
h
b bua
2. Flowmeter anak (high flow) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
3. Flowmeter neonatus (low flow) u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
4. Lampu periksa a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
5. Pengukur lingkar kepala 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
6. Pengukur tinggi badan anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
a
u
b h
bua
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
8. Stetoskop pediatric 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
u
b h
bua
9. Termometer Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
a
u
b h
bua
10. Timbangan Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
a
u
b h
bua
11. Timbangan bayi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
III. Set Pelayanan KB
h
a
1. Baki Logam Tempat Alat Steril 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Bertutup h
b bua
2. Implant Kit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
3. IUD Kit u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
JUMLAHa
u MINIMUMbua
b h
h
a
u h
PERALATAN
h
a
h
No JENIS Puskesmas
LATA Inap as
Rawat
IV. Set Imunisasi N Inap
1. Vaccine carrier 1 1 2 7 1 6 1 1 1 1 10 1 31
2. Vaccine Refrigerator b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 7
u
b h
bua
V. Bahan Habis Pakai a
u h
h
Sesuai a Sesuai 5 1 4 10 7 6 10 5 5 53
h
Sesuai Sesuai 1 10 2 10 3 5 31
2. Benang Chromic Catgut Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 2 5 3 1 2 5 5 24
3. Cairan Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 10 1 100 5 116
4. Disposable Syringe, 1 cc Kebutuhan Kebutuhan 300 1 301
Sesuai Sesuai 300 1 10 4 200 1 100 5 621
5. Disposable Syringe, 2,5 3 cc Kebutuhan Kebutuhan
6. Disposable Syringe, 5 cc Kebutuhan Kebutuhan 200 1 201
Sesuai Sesuai 1 2 10 1 10 10 5 5 44
7. Kain Steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 4 10 2 6 2 5 5 34
8. Kapas Kebutuhan Kebutuhan 1 1 2
Sesuai Sesuai 1 2 10 2 5 2 5 27
9. Kasa Non Steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 5 10 5 6 10 10 5 52
10. Kasa Steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 200 1 1 10 1 1 500 5 719
11. Lidi kapas Steril Kebutuhan Kebutuhan
12. Lubrikan gel 1 1 1 10 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21
Sesuai t Sesuaitub 12 1 10 10 1 1 100 10 145
13. Masker Kebutuhanu e
Kebutuhan
Sesuai b Sesuai 1 3 1 1 10 1 1 5 5 28
e
Sesuai Sesuai 12 1 2 5 1 12 2 20 5 60
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 11 1 1 10 2 1 1 50 10 87
16. Sarung tangan Kebutuhan Kebutuhan
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. Bantal b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3. Baskom Cuci Tangan u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
4. Celemek Plastik a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
5. Duk Bolong, Sedang 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 25
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
h
a
h
6. Kasur 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
8. Lemari Alat u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
9. Lemari Obat a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
a
u
b h
bua
10. Meteran (untuk mengukur tinggi 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 12
Fundus) h
a
u
b h
bua
11. Perlak 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 30
h
a
u
b h
bua
12. Pispot 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
13. Pita Pengukur Lila 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 12
h
a
u
b h
bua
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
h
a
u
b h
bua
15. Sarung Bantal 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 28
h
a
u
b h
bua
16. Selimut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
17. Seprei 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 30
h
a
u
b h
bua
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
a
u
b h
bua
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
a
u
b h
bua
Tempat Sampah Tertutup yang
h
a
u h
20. dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 34
h
a
2 2
h
b bua
21. Tirai 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
22. Toples Kapas / Kasa Steril u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
23. Tromol Kasa / Kain Steril a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
a
u
b h
bua
24. Waskom Bengkok Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
VII. Meubelair
h
a
1. Kursi Kerja 4 4 1 3 1 1 4 3 4 1 2 2 3 3 2 2 4 3 2 2 4 47
h
b bua
2. Lemari Arsip 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3. Meja Tulis biro u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
JUMLAHa
u MINIMUMbua
b h
h
a
u h
PERALATAN
h
a
h
No JENIS Puskesmas
LATA Inap as
Rawat
VIII. Pencatatan & Pelaporan N Inap
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah
ibu hamil
1. Buku KIA Sejumlah ibu yang 300 250 550
2. Buku Kohort Ibu hamil yang1 dilayani
1 1 1 1 1 1 1 6
3. Buku Register Ibu dilayani 1
b bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Formulir dan surat keterangan lain Sesuai b u h
Sesuaibua 50 1 51
4. sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhana u Kebutuhanh 1 1 2
h
Sesuai a Sesuai 10 1 5 1 17
h
5. Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan 1 1 2
Sesuai Sesuai 1 5 50 56
6. Formulir Laporan kebutuhan kebutuhan 1 1 2
Sesuai Sesuai 1 1
7. Formulir Rujukan kebutuhan kebutuhan 1 1 50 52
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
2. Bagan MTBS b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
3. Buku register Bayi u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 13
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai a
u
b h
Sesuaibua
h
4. Kembang
Anak kebutuhana
u h
kebutuhan 1 3 1 1 5 11
h
Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai a Sesuai
h
5. Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan 1 100 1 1 1 5 109
Formulir Laporan Kesehatan Anak Sesuai Sesuai
6. Balita
dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan 100 1 5 106
Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Sesuai
7. kebutuhan kebutuhan 1 100 1 5 107
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur Sesuai Sesuai
8. 2
bulan sampai 5 tahun kebutuhan kebutuhan 100 1 5 106
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai Sesuai
9. kurang dari 2 bulan kebutuhan kebutuhan 100 1 101
Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai Sesuai
10. Kesehatan
Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan 100 1 101
Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai Sesuai 0
11. Kesehatan
Bayi kebutuhan kebutuhan 100 1 1 102
Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai 0
12. kebutuhan kebutuhan 100 1 1 102
13. Register Kohort Bayi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
b bua
C. IMUNISASI u h
Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai a Sesuai 1 1 1 3
pelayanan h
1. yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Formulir laporan Sesuai Sesuai 1 1 1 3
2. kebutuhan kebutuhan
D. Ruangan Persalinan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JE Puskesmas
NIS Non Rawat Puskesm
PE as
RA
LA
TA
N
Inap Rawat
I. Set Obstetri & Ginekologi Inap
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 3 2 3 2 3 2 3 3 2 1 3 3 1 2 3 2 3 2 3 2 2 47
2. Bak instrumen tertutup kecil bua
3 bua
3 2 3 2 3 3 3 2 1 3 3 1 2 3 3 3 2 3 2 2 46
3. Bak instrumen tertutup Medium h
bua
3 h
bua
3 2 3 2 2 2 3 3 2 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 52
4. Doppler h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
5. Doyeri Probe Lengkung h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 57
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 57
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 57
9. Gunting Benang h
bua
3 h
bua
3 3 3 1 3 3 1 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 2 43
10. Gunting Episiotomi h
bua
3 h
bua
3 3 2 2 3 3 1 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 2 43
11. Gunting Iris Lengkung h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 3 2 2 55
12. Gunting Operasi Lurus h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 2 56
13. Gunting Tali Pusat h
bua
3 h
bua
3 3 2 2 3 3 1 3 3 1 3 2 3 3 3 2 2 39
14. Klem Fenster/Klem Ovum h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 58
15. Klem Kasa (Korentang) h
bua
3 h
bua
3 1 3 1 3 2 3 3 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 49
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus h
bua
3 h
bua
3 2 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 53
17. Klem Linen Backhauss h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 58
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 2 3 3 3 2 3 53
19. Klem Mosquito Halsted Lurus h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 2 3 3 3 2 3 53
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 55
21. Lampu Periksa Halogen h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal h
bua
2 h
bua
2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 32
23. Dewasa
Meja Instrumen h
bua
2 h
bua
2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 32
24. Needle Holder Matheiu h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 1 3 3 1 3 2 3 3 3 3 3 43
25. Pelvimeter Obstetrik h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) h
bua
3 h
bua
3 3 2 3 3 3 3 1 3 3 1 3 2 3 2 3 2 2 42
27. Pinset Jaringan Semken h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 2 3 2 3 2 3 46
28. Pinset Kasa (Anatomis) h
bua
3 h
bua
3 2 1 1 2 3 3 3 3 1 3 2 3 3 3 2 2 37
29. Resusitator Dewasa h
1 setbua h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
30. Retraktor Finsen Tajam h
1 h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
31. Setengah Kocher bua
3 buas
3 3 2 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3 1 3 2 3 39
32. Skalpel No. 3 h
bua
3 3 e
h
bua 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 1 3 3 3 52
h
bua h
buat
33. Skalpel No. 4 3 3 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 1 3 3 3 54
34. Spekulum (Sims) Besar h
bua
5 h
bua
5 3 5 3 5 3 5 5 3 3 5 5 4 5 4 5 3 5 4 5 80
35. Spekulum (Sims) Kecil h
bua
5 h
bua
5 4 5 4 5 3 5 5 4 3 5 5 4 5 4 5 3 5 4 5 83
36. Spekulum (Sims) Medium h
bua
5 h
bua
5 4 5 4 5 5 5 5 4 3 5 5 4 5 4 5 3 5 4 5 85
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar h
bua
5 h
bua
5 4 5 4 4 3 5 5 4 3 5 5 4 5 4 5 3 5 4 3 80
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil h
bua
5 h
bua
5 3 5 3 4 3 5 5 3 3 5 5 4 5 4 5 3 5 4 4 78
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium h
bua
5 h
bua
5 4 1 4 4 5 5 5 4 3 5 5 4 5 4 5 3 5 4 3 78
40. Standar infus h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
bua h
bua
h h
41. Stetoskop Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope bua
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
43. Stilet untuk Pemasangan ETT h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
44. Tabung Oksigen dan Regulator h
1 setbua h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) h
2 h
2 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 27
46. Tempat Tidur Periksa (examination 1 setbua buas
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
47. bed)
Tempat Tidur untuk Persalinan 1 seth h e1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
t
48. Tensimeter dewasa 1 1 s 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
49. Termometer Dewasa bua
1 buae
1 s 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
bua h e
buat
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR h h t
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 59
2. Gunting Mayo CVD bua
3 bua
3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 59
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 56
4. Straight)
Klem Penarik Benang AKDR h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 57
5. Sonde Uterus Sims h
bua
3 h
bua
3 1 3 1 3 1 3 3 1 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 48
6. Tenakulum Schroeder h
bua
3 h
bua
3 3 3 3 2 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 54
h
bua h
bua
III. Set Resusitasi Bayi h h
1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
2. Endotracheal Tube 2,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 22
3. Endotracheal Tube 3 bua
1 buas
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 22
4. Endotracheal Tube 3,5 h
bua
1 1 e
h
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 22
h
bua h
buat
5. Endotracheal Tube 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 22
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7. Infant T piece System h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 h
1 setbua h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas 1 seth h 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
9. (Infant
Radiant Warmer) s
10. Oxygen Concentrator 1 1 es 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
t
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) bua
1 1 e
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik h
bua
1 h t
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
13. Stetoskop Duplex Neonatus h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
bua
JUMLAH h
MINIMALbua
h
PERALATAN h
NO JENIS Puskesmas
LATA Inap as
Rawat
IV. Bahan Habis Pakai N Inap
Sesuai Sesuai 1 10 10 12 5 5 43
1. Alkohol Kebutuhan Kebutuhan 10 1 11
2. Benang Chromic Catgut Kebutuhan Kebutuhan 12 1 13
3. Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan 12 1 13
Sesuai Sesuai 1 10 10 500 10 50 581
4. Gelang Bayi Kebutuhan Kebutuhan 50 1 51
5. Infus Set Dewasa 2 set 2 2 2 200 2 2 2 300 2 2 20 2 536
Infus Set dengan Wing Needle untuk
6. Anak
dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set s
2 2 2 2 5 2 2 2 20 2 2 20 2 63
Sesuai Sesuai e 10 1 10 10 20 5 10 66
t
7. Jarum Jahit Tajam Kebutuhan Kebutuhans
Sesuai Sesuai e 1 10 10 5 10 36
t
8. Jarum Jahit Tumpul Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 1 10 10 25 15 10 72
9. Kantong Urin Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 12 1 10 10 12 5 20 70
Sesuai Sesuai 5 1 10 10 55 5 10 96
11. Kateter Folley dewasa Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 10 10 55 5 10 91
12. Kateter Nelaton Kebutuhan Kebutuhan
13. Kateter intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan
Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai 1 10 10 500 2 2 20 545
15. Kebutuhan Kebutuhan
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36
17. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 b
2 bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 37
18. Nasogastric Tube Dewasa u
b
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 54
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 a
u
b
3 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 3 52
h
Sesuai a
u
b h
Sesuaibua
h
20. Pembalut Kebutuhana
u h
Kebutuhan 150 10 20 1000 10 50 1240
h
Sesuai a Sesuai 10 10 500 25 30 575
h
21. Pengikat tali pusat Kebutuhan Kebutuhan 2 300 1 303
Sesuai Sesuai 2 1 10 10 12 5 20 60
22. Plester Non Woven Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 10 1 5 10 12 10 20 69
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 20 1 10 5 500 10 20 566
24. Sarung Tangan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 50 1 10 10 50 10 20 153
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Kebutuhan Kebutuhan
Plasenta) Sesuai Sesuai 500 1 10 10 5 10 20 556
26. Sarung Tangan Steril Kebutuhan Kebutuhan
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 85
28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml b
5 bua
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 80
29. Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml u
b
5 h
bua
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 85
30. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml a
u
b
5 h
bua
5 4 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 66
h
a
u
b h
bua
31. Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 66
h
a
u
b h
bua
32. Three-way Stopcock (steril) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 85
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
V. Perlengkapan
h
a
1. Lemari Alat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
b bua
2. Lemari Obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
3. Mangkok Iodin u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
4. Pengukur panjang bayi a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
6. Pisau Pencukur 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
7. Timbangan bayi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
h
a
u
b h
bua
8. Timbangan Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
h
a
u
b h
bua
9. Tromol Kasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
a
u
b h
bua
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u MINIMALbua
b h
JUMLAH
h
a
u h
PERALATAN
h
a
h
NO JENIS Puskesmas
LATA Inap as
Rawat
VI. Meubelair N Inap
1. Kursi Kerja 3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 2 3 3 1 3 3 3 2 42
2. Lemari Arsip b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
a
u
b h
bua
h
a
u h
VII. Pencatatan & Pelaporan
h
Sesuai a Sesuai 1 1 1 10 10 10 33
h
1. Formulir Informed Consent kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai 1 1 10 10 10 32
2. sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 3 1 15 10 1 10 40
3. Formulir Laporan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 300 1 10 10 1 10 332
4. Formulir Partograf kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 300 1 10 10 1 10 332
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 1 10 10 21
6. Formulir Rujukan kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 300 1 10 10 20 341
7. Formulir Surat Kelahiran kebutuhan kebutuhan
8. Formulir Surat Kematian kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai 100 1 10 10 1 10 132
9. Formulir Surat Keterangan Cuti kebutuhan kebutuhan
Bersalin
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS Puskesmas
LATA Inap as rawat
I. Set Perawatan Pasca Persalinan N inap
1. ARI Timer 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
JUMLAH b MINIMALbua
u
PERALATAN h
a
h
No JENIS Puskesmas
LATA Inap as rawat
2. Boks Bayi N 1 inap 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
3. Sphygmomanometer Dewasa b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
4. Standar infus u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
5. Stetoskop Anak a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
6. Tabung Oksigen dan Regulator 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
h
7. Tempat Tidur Dewasa 1 set a
u
b h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
h
a
u h
8. Termometer Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
a
b buas
9. Termometer Dewasa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
u
b h e
bua
10. Timbangan Bayi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
a
u
b h t
bua
h
a
u h
h
1. Infus Set Dewasa 2 set a 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24
h
2. Kantong Urin 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 28
Sesuai b Sesuaibuas 1 10 10 12 10 43
3. Kasa Non Steril Kebutuhanu Kebutuhanh e
a t
Sesuai Sesuai 1 1 10 10 12 10 44
h
Kateter intravena 16 G
8. Kateter Intravena 20 G Kebutuhan Kebutuhan
9. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10 2 2 2 2 2 2 2 2 40
10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 b
2 bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 32
u
b h
bua
Sesuai a
u Sesuaih 1 5 10 10 1 10 10 47
h
11. Sarung Tangan Kebutuhana Kebutuhan
h
Sesuai Sesuai 1 5 10 10 1 10 10 47
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 80
14. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml b
5 bua
5 5 5 5 5 5 5 5 100 5 5 5 5 5 5 5 170
15. Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml u
b
5 h
bua
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 80
16. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml a
u
b
5 h
bua
5 4 5 5 5 5 5 5 100 5 5 5 5 5 5 5 169
h
a
u
b h
bua
17. Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 69
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
III. Perlengkapan
h
a
1. Bantal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 19
h
b bua
2. Baskom Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
u
Sesuai b h
Sesuaibua 1 2 1 10 5 10 5 34
3. Handuk Pembungkus Neonatus Kebutuhana
u h
Kebutuhan
h
Kantong Metode Kanguru sesuai 1 set a 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
ukuran h
4. neonatus
5. Kasur 1 1 s 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas b
1 buae
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
7. Lemari Obat u
b
1 h t
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
8. Lemari Alat a
u
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
9. Lemari Kecil Pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
a
u
b h
bua
10. Perlak 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 36
h
a
u
b h
bua
11. Pispot 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
h
a
u
b h
bua
12. Pompa Payudara untuk ASI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
a
u
b h
bua
13. Sarung Bantal 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 30
h
a
u
b h
bua
14. Selimut Bayi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36
h
a
u
b h
bua
15. Selimut Dewasa 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 34
h
a
u
b h
bua
16. Seprei 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 34
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
h
a
h
17. Set Tumbuh Kembang Anak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan b
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Tempat Sampah Tertutup yang u
b h
bua
19. dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup a
u h
h
a
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38
h
b bua
20. Toples Kapas / Kasa Steril 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 34
21. Tromol Kasa / Kain Steril u
b
2 h
bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 33
22. Waskom Bengkok Kecil a
u
b
2 h
bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 32
h
a
u
b h
bua
h
a
u h
IV.Meubelair
h
a
1. Kursi Kerja 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 3 1 3 3 1 3 39
h
b bua
2. Lemari Arsip 1 1 1 3 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 25
b
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
a
u
b h
bua
h
a
u MINIMALh
JUMLAH
h
a
PERALATAN
h
No JENIS Puskesmas
LATA Inap as rawat
V. Pencatatan & Pelaporan N inap
1. Buku Register Pelayanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Sesuai b Sesuaibua 1 10 5 16
2. Formulir lain sesuai kebutuhan kebutuhanu kebutuhan
h
pelayanan Sesuai a Sesuai 1 10 5 16
h
3. Rekam Medik Pasien kebutuhan kebutuhan
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN KESEHATAN
No Jenis Peralatan Non Rawat Rawat

Inap Inap
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15
(ART) Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 19
Enamel Access Cutter h
Bua Buah
Eksavator Berbentuk h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
Sendok Ukuran
Kecil (Spoon Bua Buah
Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 12
Ukuran
Sedang (Spoon Excavator Medium) Bua Buah
Eksavator Berbentuk h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16
Sendok Ukuran Bua Buah
h
1 1
Besar (Spoon Bua Buah
Double Excavator Large)and
Ended Applier h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15
Carver
Spatula Plastik Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15
Hatchet h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 18
Batu Asah h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 20
2. Bein Lurus Besar h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 11
h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 11
3. Bein Lurus Kecil h
Bua Buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) 1seth 1set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
untuk
Jet Air Piece (Kecepatan Tinggi)
Hand
4. (round, inverted dan fissure) 1 1 1 1 4
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Conventional (Kecepatan Rendah) set
5. (round, inverted dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5 5 4 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 57
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Bua
5 Buah
5 5 4 5 5 5 4 4 4 5 5 5 5 56
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
9. cm )
Handpiece Contra Angle h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
10. Handpiece Straight h
Bua
1 Buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai h
Bua
5 Buah
5 buah 5 4 5 4 4 5 5 5 5 4 5 3 5 5 4 5 5 78
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 15
12. Standar) h
Bua Buah
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri h
dari: Kursi Gigi 1 1 buah 1 1 1 1 4
Cuspidor Unit bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Meja Instrumen h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 7
h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Foot Controller untuk h
bua
Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
14. Jarum exterpasi bua1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
15. Jarum K-File (15-40) h 1s set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
16. Jarum K-File (45-80) et
s
1 set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
17. Light Curing 1 set set
1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
Mikromotor dengan Straight dan buaet
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
ContraHand Piece (Low Speed Micro
Angle h
bua
18. Motor portable) h
19. Pelindung Jari 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) h
bua
21. Penahan Lidah h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 17
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 6
22. (Cryer
Distal) h
bua
h
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 1 1 buah 1 1 1 1 2 1 1 8
23. (Cryer
Mesial) bua
24. Penumpat Plastis h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 17
25. Periodontal Probe bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 14
26. Penumpat Semen Berujung Dua h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 18
27. Pinset Gigi h
bua
5 5 buah 3 4 3 4 4 4 5 3 4 3 4 2 3 4 4 5 4 4 5 72
28. Polishing Bur h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri h s
1 set
1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
29. (Type
Chisel/Mesial) buaet
Skeler Standar , Bentuk Cangkul h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
30. Kanan (Type
Chisel/Mesial) bua
h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type bua
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
32. (Type
Chisel/Mesial) bua
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
33. (Type
Chisel/Mesial) bua
34. Skeler Ultrasonik h
1 1 buah 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 14
35. Sonde Lengkung bua
5 5 3 4 3 5 4 4 5 3 3 5 5 3 4 5 4 4 5 5 74
36. Sonde Lurus h
Bua
5 Buah
5 3 4 3 5 5 5 5 3 5 5 5 4 4 5 5 5 5 5 81
37. Spatula Pengaduk Semen h
Bua
1 Buah
1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 16
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 15
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set) h
bua
Tang gigi anterior rahang atas h
1 1 buah 1 1 1 2 5
dewasa
Tang gigi premolar rahang atas bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 5
Tang gigi molar kanan rahang atas h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 5
Tang gigi molar kiri rahang atas h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 5
Tang molar 3 rahang atas h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Tang sisa akar gigi anterior rahang h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 7
atasTang sisa akar gigi posterior rahang h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
atas
Tang gigi anterior dan premolar h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
rahang bawah h
bua
Tang gigi molar rahang bawah h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 7
kanan/kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
Tang sisa akar rahang bawah h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 6
40. Set Tang pencabutan gigi anak h
bua
Tang gigi anterior rahang atas h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Tang molar rahang atas bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Tang molar susu rahang atas h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Tang sisa akar rahang atas h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
Tang gigi anterior rahang bawah h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Tang molar rahang bawah h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
bua
h
Tang sisa akar rahang bawah 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19
44. Tangkai kaca mulut h
bua
5 5 buah 3 5 3 3 1 5 5 3 5 3 5 3 1 4 5 5 59
h
bua
h
II. Perlengkapan
1. Baki Logam Tempat Alat Steril 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
2. Bertutup
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
4. Lemari peralatan h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
6. Needle Destroyer h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
7. Silinder Korentang Steril h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
8. Sterilisator kering h
bua
1 1 buah 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Toples Kapas Logam dengan Pegas h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
10. dan
Tutup (50 x 70 mm) h
bua 1 1
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 h
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
12. mm)
Waskom Bengkok (Neirbeken) bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
h
bua
III. Bahan Habis Pakai h
Sesuai Sesuai 2 1 1 5 1 1 5 10 26
1. Betadine Solution atau Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan
lainnya Sesuai Sesuai 3 1 1 1 12 12 1 15 5 51
Sesuai Sesuai 2 1 10 1 6 1 5 10 36
3. Kasa Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 1 1 1 1 1 2 10 19
4. Benang Silk Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 1 1 1 1 1 1 5 13
5. Chromik Catgut Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 1 1 1 2 1 1 10 10 29
8. Masker Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 2 1 1 1 1 6 1 10 10 33
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 3 buah 1 2 1 2 3 2 3 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 35
2. Lemari arsip bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3. Meja Tulis biro h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 6
h
bua
V. Pencatatan dan Pelaporan h
Sesuai Sesuai 5 1 3 1 1 1 1 13
1. Buku register pelayanan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 100 100 1 1 1 1 1 205
2. Kartu Rekam Medis Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 100 1 1 10 1 1 1 115
3. Formulir Informed Consent Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai 100 1 1 1 1 104
6. sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
G. Ruangan Promosi Kesehatan

JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JE Puskesmas
NIS Non Rawat Puskesm
PE Inap as
Rawat
I. Set Promosi Kesehatan RA Inap
LA
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 18
TA
1. (Boneka dan fantom payudara) pake pak
N
2. Alat Permainan Edukatif (APE) t
1 et
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
pake
Sesuai Sesuaipak 5 1 1 1 1 5 1 15
3. Biblioterapi t
Kebutuhan et
Kebutuhan
4. Boneka Bayi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 20
5. Buletin Board / Papan Informasi bua
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 15
6. Cetakan Jamban h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
8. Komputer dan Printer h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 18
9. Fantom Gigi Anak h
unit
2 h
unit
2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 38
10. Fantom Gigi Dewasa bua
2 bua
2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 36
11. Fantom Mata Ukuran Asli h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
12. Fantom Mata Ukuran Besar h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
(Fiberglass)
13. Fantom Panggul Wanita h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
bua h
bua
h h
14. Flip Chart dan Stand 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
15. Food Model bua
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
16. Gambar Anatomi Gigi h
1 pake h
1 pak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
17. Gambar Anatomi Mata 1 t
lembar 1 et
lembar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
18. Gambar Anatomi Mata 60 x 90 lembar
1 lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
19. Gambar Panggul Laki-Laki lembar
1 lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
20. Kamera Foto / Handy Camp lembar
1 lembar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
21. Laptop unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
bua
Sesuai Sesuaibua 2 50 1 1 1 5 1 10 71
23. Leaflet-Leaflet h
Kebutuhan h
Kebutuhan
24. Megaphone / Public Address System 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
25. Papan Tulis Putih bua
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 17
h
bua
Sesuai h
Sesuaibua
26. Poster-Poster h
Kebutuhan h
Kebutuhan 10 30 1 1 5 10 57
27. Proyektor / LCD Proyektor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
28. Radio Kaset/ Tape Recorder unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
29. Televisi dan Antena unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
30. VCD/ DVD Player unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Wireless System / Amplifier & Wireless unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
31. Microphone unit unit

Sesuai Sesuai 3 1 12 1 2 2 12 1 5 2 41
1. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 3 1 12 1 2 2 12 1 5 5 44
2. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
2. Portable Generator unit
1 unit
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
3. Tempat Sampah Tertutup unit
2 unit
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 35
4. Lemari alat bua
1 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
bua h
bua
IV. Meubelair h h
1. Kursi kerja 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 31
2. Lemari Arsip bua
1 bua
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 19
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual h
bua
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
4. Meja tulis biro h
bua
1 h
bua
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
bua h
bua
V. Pencatatan dan Pelaporan h h
Sesuai Sesuai 5 1 1 5 1 1 1 1 16
2. sesuai
Kartu Status Pasien
H. Ruangan ASI
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JE Puskesmas Puskesmas
NIS Non Rawat Rawat
PE Inap Inap
I. Set ASI RA
LA
1. Breast pump 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
TA
bua
N
II. Bahan Habis Pakai h
III. Perlengkapan
1. Tempat Sampah Tertutup 2 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
2. Waskom bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
3. Waslap h
bua
2 2 buah 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 39
h
bua
IV. Meubelair h
1. Kursi 3 3 buah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 58
2. Meja untuk ganti popok bayi bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
3. Meja perlengkapan h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
bua
I. Laboratorium h
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JE Puskesmas
NIS non rawat Puskesm
I. Set Laboratorium PE inap as rawat
1. Batang Pengaduk RA 3 inap
3 buah 2 3 2 3 2 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 48
LA bua
2. Beker, Gelas 3 3 buah 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 43
TA h
bua
N
h
3. Botol Pencuci 1 1
buah 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
4. Corong Kaca (5 cm) bua
3 3
buah 3 3 3 3 2 2 1 3 3 3 1 3 1 2 3 3 3 2 3 47
5. Erlenmeyer, Gelas h
bua
2 2
buah 2 2 2 2 1 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33
6. Fotometer h
bua
1 1
buah 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7. Gelas Pengukur (100 cc) h
bua
1 1
buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) h
bua
1 1
buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
9. Hematology Analizer (HA) h 1
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
10. Hemositometer Set /Alat Hitung h s1 set
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
11. Manual
Lemari Es 1 set set
1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
12. Mikroskop Binokuler buaet
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 7
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
14. ul
Pipet Berskala (Vol 1 cc) h
bua
3 3 buah 3 3 3 3 3 2 1 3 3 3 3 1 3 2 3 3 3 3 3 51
15. Pipet Berskala (Vol 10 cc) h
bua
3 3 buah 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 1 2 1 2 3 3 3 3 3 53
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) h
12 bua 12 12 12 12 12 12 12 3 12 12 7 12 12 2 7 12 12 12 12 11 12 210
h
buah
Sesuai buah
Sesuai 100 1 12 10 123
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutuhan Kebutuhan 100 100
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Kebutuhan Kebutuhan
19. Rotator Plate 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
20. Sentrifuse Listrik bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
21. Sentrifuse Mikrohematokrit h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) h
bua
3 3 buah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 59
h
bua
Sesuai Sesuai 5 3 1 1 10 1 2 23
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit h
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 5 20 1 1 10 12 49
24. Tabung Reaksi (12 mm) Kebutuhan Kebutuhan
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 240
26. gabus
Tabung Sentrifus Tanpa Skala buah
6 buah
6 buah 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 3 6 6 6 6 6 6 6 111
27. Telly Counter bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
28. Termometer 0 50 Celcius h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
30. Urine)
Wadah Aquades h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap h
bua
3 3 buah 3 3 3 3 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 53
Darah) h
bua
JUMLAH MINIMAL
h
PERALATAN
NO JE Puskesmas
II. Bahan Habis Pakai PE inap as rawat
RA Sesuai inap
Sesuai 5 30 1 1 10 1 1 49
LA
1. Blood Lancet dengan Autoklik Kebutuhan Kebutuhan
TA
2. Kawat Asbes N - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Sesuai Sesuai 10 3 1 1 10 1 1 27
3. Kertas Lakmus Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 10 5 1 1 10 1 1 2 31
4. Kertas Saring Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 20 40 1 1 10 1 2 75
5. Kaca Objek Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai 20 2 1 1 10 10 2 46
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutuhan Kebutuhan
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 3 buah 3 3 3 1 3 1 3 3 3 3 3 29
bua
III. Perlengkapan h
1. Kaki Tiga 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
2. Lampu Spiritus bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
3. Pembendung h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
4. Penjepit Tabung dari Kayu h
bua
2 2 buah 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 32
5. Pensil Kaca h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
6. Pemanas/Penangas dengan Air h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Rak Pengering h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
8. Rak Pewarna Kaca Preparat h
bua
1 1 buah 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
9. Rak Tabung Reaksi h
bua
1 1 buah 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 13
10. Stopwatch h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
11. Sengkelit / Ose h
bua
3 3 buah 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 54
12. Sikat Tabung Reaksi h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 17
13. Timer h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
h
bua
IV. Meubelair h
1. Kursi Kerja 2 2 buah 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 23
2. Lemari Peralatan bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12
h
bua
JUMLAH MINIMAL
h
PERALATAN
NO JE Puskesmas
V. Pencatatan dan Pelaporan PE inap as rawat
RA Sesuai inap
Sesuai 20 1 1 10 1 1 34
LA
TA
N Sesuai Sesuai 20 1 1 1 10 1 34
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai 20 1 1 1 23
3. sesuai
J. Ruangan Farmasi
Jumlah Minimal
Peralatan
No Puskesmas
J Puskesmas
e
Non Rawat Rawat
n Inap Inap
I. Set Farmasi i
s
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
2. Batang Pengaduk bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
P
3. Corong h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
e
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) r h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan a h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
6. 250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L l h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Higrometer a h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
t h
bua 1
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
a h
9. stamper
Pipet Berskala bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
10. Spatel logam h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
11. Shaker h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
12. Termometer skala 100 h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
h
bua
II. Bahan Habis Pakai h
1. Etiket 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. Kertas Perkamen bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 17
Wadah Pengemas dan Pembungkus h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 36 1 1 1 1 1 1 1 51
3. untuk
Penyerahan Obat h
bua
h
Jumlah Minimal
Peralatan
No Puskesmas
J Puskesmas
e
Non Rawat Rawat
n Inap Inap
III. Perlengkapan i
s
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
2. Botol Obat dan Labelnya bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
P
3. Lemari pendingin h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
e
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan r h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 16
5. Obat
Lemari untuk Penyimpanan a h
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Narkotika, Psikotropika dan Bahan l h
bua
Obat
Berbahaya Lainnya a h
t 1
6. Rak tempat pengeringan alat 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
a
bua
n
h
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1 27
2. Lemari arsip 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
3. Meja Tulis biro bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
h
bua
V. Pencatatan & Pelaporan h
1. Blanko LPLPO 1 1 1 1 1 5 1 1 2 1 1 1 1 16
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 1 1 1 1 20 1 1 1 1 1 1 1 30
3. Blanko Copy resep 1 1 1 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 17
4. Buku Penerimaan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
5. Buku Pengiriman 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
Terbatas dan Keras
7. Buku Pencatatan Narkotika dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
8. Psikotropika
Form Laporan Narkotika dan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
Psikotropika
9. sesuai
K. Ruangan Rawat Inap

JUMLA Jumlah
N JENIS H
MINIM
Ada
O I. Set Rawat Inap PERA AL
1. Ari Sound Timer LATA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
2. Baki Instrumen Bertutup N bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4. Bisturi No 10 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
5. Brankar h
kota
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
Gunting Lengkung, Ujung Tajam k
bua
3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 25
6. (Metzenbaum) (18 Cm) h
bua
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul h
3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 25
7. (Metzenbaum) (18 Cm) bua
Gunting Lurus, Ujung Tajam h
3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 26
8. (Metzenbaum)
(18 Cm) bua
Gunting Lurus, Ujung Tumpul h
3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 26
9. (Metzenbaum) (18 Cm) bua
1 Gunting Mayo Lurus/Lengkung h
3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 25
0 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
1 bua
3 3 2 3 3 3 3 1 3 3 24
. Kaca Pembesar
1 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 27
. Kanula Hidung
2
1 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 27
. Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
3
1 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 27
. Kauter
4
1 h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 27
. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100)
5
1 h
bua
3 3 2 3 3 3 3 3 3 23
.
6 h
bua
. h
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan 3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
1 Gigi
1 X 2 (Halstead-Mosquito) bua
7 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
1 Gigi
(Halstead-Mosquito) bua
8 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
1 1 (Halstead-Mosquito)
2 X bua
9 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
2 1X2
(Halstead-Mosquito) bua
0
2 Klem Arteri, Lurus (Kelly) h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
1 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan bua
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.2 Kunci
(Baraquer) h
bua
2 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
2 Standar) bua
3
2 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
4 Klem/Penjepit Kain (Kocher- bua
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.2 Backhaus)/Duk
Klem h
bua
5
2 Klep Pengatur Oksigen Dengan h
3 3 3 3 3 3 3 3 3 24
.
6 Humidifer Lengkung, Penjepit Alat
Korentang, bua
3 3 3 3 3 3 2 3 20
.2 Steril,
23 Cm (Cheattle) h
bua
7
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) h
3 3 3 3 3 3 3 2 3 23
.
8
2 Inkubator Bayi bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
9 Lampu Periksa h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
0 Lampu Senter h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
1 Manset Anak; Dengan Velecro h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
2 Manset Dewasa h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.
3 Meja Instrumen, Mayo Berstandar h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
4 Meja Instrumen/Alat h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
5 Nebulizer h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.3
6 Pinset Anatomis, 14,5 Cm h
bua
2 2 1 2 2 2 2 1 2 14
.3
7 Pinset Anatomis, 18 Cm h
bua
2 2 1 2 2 2 2 1 2 14
.3
8 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) h
bua
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 16
.4
9 Pinset Bedah, 14,5 Cm h
bua
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 16
.4
0 Pinset Bedah, 18 Cm h
bua
2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 16
.4
1 Resusitator Untuk Dewasa h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.4
2 Resusitator For Infant h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.4
3 Selang Oksigen h
bua
3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 25
.
4 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi h
bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
.4
5 Spalk h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.4
6 Sphygmomanometer h
bua
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 17
.
7 h
bua
sesuai 3 2 5 5 15
. jumlahh
4 Standar Infus tempat tidur
8
.
4 Standar Waskom, Tunggal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
9 Standar Waskom, Ganda
5 bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
. Stetoskop Infant
0
5 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.5 Stetoskop Anak
1 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.5 Stetoskop Dewasa
2 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 7
.5 Suction Pump
3 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.5 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm
4 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
. Sonde Pengukur Dalam Luka
5 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.5 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan
6 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 7
. Regulator
7 h
bua
.5 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan h
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
8 Regulator bua
. Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi
5 h
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 18
9
6 Termometer Infant bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
. Termometer Dewasa
0
6 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.
1 h
bua
5 7 6 6 5 5 3 5 37
.6 Tempat Tidur Rawat Inap h b
s.d
2
6 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 8 u
2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 17
. Torniket Karet
3
6 buaa
1 1 1 1 1 1 1 1 7
.6 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120
4 1 h
h
bua 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.6 Tromol
5 Mm) Kasa/Kain Steril (150 X 150 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
. Mm)
6 Waskom Bengkok h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.6 Waskom Cekung
7 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
.6 Waskom Cuci
8 h
bua
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.7 Wing Needle
9 h
bua
3 3 3 3 3 3 12 1 3 3 34
II. Bahan .
0 Habis Pakai h
bua
. Cairan Antiseptik/Antimikroba h
Sesuai 5 3 12 12 1 33
1. (Klorheksidin
Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) kebutuhan
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 1 1 1 1 12 1 1 1 19
3. Disposable Syringe, 1 Cc 1 r 1 1 1 1 12 1 1 18
Disposable Syringe, 3 Cc 1 ol
box 1 1 1 1 12 1 1 18
4. Disposable Syringe, 5 Cc 1 l
box 1 1 1 1 12 1 1 18
5. Disposable Syringe, 10 Cc box
1 1 1 1 1 12 1 1 1 19
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 box
1 1 1 1 1 12 1 1 18
6. Lingkaran,
Penampang Bulat box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1 1 1 1 1 12 1 1 18
7. Lingkaran,
Penampang Segitiga box
8. Lingkaran,
Penampang Bulat box
9. Lingkaran,
Penampang Segitiga box
1 Kasa Non Steril 1 1 1 1 1 12 1 1 18
0 box
.
1 Kasa Steril 1 1 1 1 1 12 1 1 1 19
1 Kapas box
1 1 1 1 1 12 1 1 1 19
.
2
1 Masker box
1 1 1 1 1 12 1 1 1 19
.1
3Plester box
1 1 1 1 1 12 6 1 1 24
.1
4
Sarung Tangan , Nomor 6 Steril dan box
1 1 1 1 1 12 1 1 1 19
.
5
Non
Steril box
.
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan 1 1 1 1 12 1 1 1 18
1 Non
Steril box
6 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan 1 1 1 1 1 1 1 6
. Non
1 Steril box 1 1 1 12 1 1 17
7
.
III. Perlengkapan
Sesuai
Jumlah
1. Bantal Tempat Tidur 2 2 2 5 5 8 24
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 3 3 2 2 2 1 1 2 2 18
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) bua
3 3 3 3 3 3 100 3 3 121
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) h
bua
3 3 3 3 3 3 100 3 3 121
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) h
bua
3 3 3 3 3 3 100 3 3 121
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) h
bua
3 3 3 3 12 21
5. Letak
Lubang Di Tengah (23 X 10) h
bua 3 3 3 9
6. Duk Bolong, Kecil h
3 3 3 3 3 3 3 3 21
7. Duk Bolong, Sedang bua
3 3 3 3 3 3 3 3 21
8. Handuk Bayi h
bua
3 3 3 3 3 3 3 3 21
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) h
bua
3 3 3 3 3 3 3 18
1 Kain Penutup Meja Mayo h
bua
3 3 3 3 3 3 3 18
0 h
bua
Sesuai
. Jumlahh
1 Kasur Tempat Tidur 2 2 3 7
1 Kursi Roda 1 1 1 1 1 1 1 1 7
.
2
1 Lap Untuk Mandi Pasien 10 bua 10 10 10 10 10 12 10 10 10 92
.1
3 Pispot Anak h
buah
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8
.1
4 Pispot Dewasa bua
2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 16
.1
5 Pispot Fraktur/Immobilisasi h
bua
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 17
.1
6 Pispot Pria/Urinal h
bua
1 1 1 1 1 1 2 1 1 9
.1
7 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) h
10 bua 10 10 10 10 10 10 8 10 5 83
.1
8 Sarung Bantal 20 h
buah 20 20 20 20 20 20 18 10 148
.2
9 Selimut buah
20 20 20 20 20 20 20 10 18 10 158
.2
0 Selimut Bayi buah
15 15 15 15 15 15 15 15 15 5 125
.2
1 Sikat Tangan buah
5 5 5 5 5 5 5 3 5 5 43
.
2 Sprei 20 bua 20 20 20 20 20 20 10 18 10 158
.2
3 Sprei Kecil/Steek Laken 15 h
buah 15 15 15 15 15 15 15 15 15 135
.
4 buah
.
2 Tempat Sampah Tertutup Dengan 4 4 4 4 4 4 4 1 5 4 34
5 Injakan bua
IV.. Meubelair h
1. Kursi 12 12 12 12 12 12 12 12 8 12 104
buah
Sesuai
Jumlah
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan Tempat Tidur 2 8 10 20
3. pasien
Lemari Peralatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4. Penyekat Ruangan bua
7 7 2 7 7 7 7 7 7 7 58
h
bua
V. Pencatatan dan Pelaporan h
1. Formulir Rujukan Sesuai 10 10 1 21
Kebutuhan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai 10 10 1 21
Kebutuhan
3. Informed Consent Sesuai 10 10 1 21
Kebutuhan
4. Kertas Resep Sesuai 10 10 1 21
Kebutuhan
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai 10 10 1 21
Kebutuhan
6. Register Pasien Rawat Inap Sesuai 10 10 1 1 22
Kebutuhan
7. Surat Keterangan Sakit Sesuai 10 10 1 21
Kebutuhan
L. Ruangan Sterilisasi
Jumlah Minimal
Peralatan
N J Puskesmas Puskesmas
o e Non Rawat Rawat
n Inap Inap
I. Set Sterilisasi i
s
1. Autoclave 1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat bua
3 3 buah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
P
2. Steril, 23
Cm (Cheattle) h
bua
e
r h
II. Bahan Habis Pakai a
1. Masker l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Larutan Klorin 0,5% a Box
Sesuai SesuaiBox 5 1 1 2 9
t
a
n
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari 5 5 Pasang 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100
Lateks Pasang
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 3 buah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 60
2. Duk Pembungkus Alat 20 bua 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 10 20 20 20 20 20 390
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat h
buah
3 buah
3 buah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 59
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 19
5. Steril
Sikat Pembersih Alat h
bua
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan h
Bua
2 Buah
2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
Injakan h
bua
IV. Meubelair h
1. Kursi Kerja 2 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 40
2. Lemari arsip bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
bua
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
h
bua
V. Pencatatan & Pelaporan h
Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai Sesuai 50 1 1 10 1 63
1. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
M. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

1. Puskesmas Keliling
Jumlah
JUMLAH
Ada
N JENIS MINIMAL
I. Set oPuskesmas Keliling PERA PERALATAN
1. Alat Pemasang IUD LATA 1 set 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 23
2. Alat Pemasang, Norplant N 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 21
3. Baki Logam Tempat Alat Steril 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 3 2 2 38
4. Bertutup
Bein Lurus Besar 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 21
5. Bein Lurus Kecil 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 21
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Generator Set mini dengan daya
Output
Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
8. 220
V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas 1 unit
Tangki
Bahan Bakar 4,5 L
9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 38
1 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 38
0 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.1 Kaca Mulut Datar No.4 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.2
.
1 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 35
3 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm 2 buah 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 38
.
1 (Mayo-
Hegar)
4
1 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 39
.
5 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.1 Steril,
23 cm (Cheattle)
6
1 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
7 LCD Projector dengan Pencahayaan 1 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
.1 Minimal
2000 Lumen
8
1 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.
9
2 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.2
0 Meteran 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
.2
1 Microphone Tanpa Kabel 1 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.
2 Palu Pengukur Reflek 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
3 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.2 Kompatibel dengan Berbagai Media 1 unit
4 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 22
.
2 Badan
Anak 1 buah
5
2 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
6
2 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.2
7 Penumpat Plastis 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.2
8 Pen Lancet 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.3
9 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 39
.3
0 Pinset Anatomis, 18 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 39
.3
1 Pinset Gigi 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 22
.3
2 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 23
.
3 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
4 Hoe)
Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.3 (Type
Sickle) 1 buah
5 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
3 Kanan
(Type Chisel/Mesial) 1 buah
6 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
3 (Type
Chisel/Distal) 1 buah
7
3 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.
8
3 Hoe)
Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.4
9 Semprit, Air 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.4
0 Semprit, Gliserin 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.4
1 Silinder Korentang Kecil 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.4
2 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.4
3 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 23
.
4 Sonde Bengkok 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 23
.4
5 Sonde lurus 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 23
.
6
.
4 Sonde Uterus/ Penduga 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 23
7 Spalk
4 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 22
. Spatula Pengaduk Semen Gigi
8
4 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
.5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
9 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
0 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.5 Sedang
2 Sphygmomanometer dewasa 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.5 Sphygmomanometer anak
3 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.5 Sterilisator Portable
4 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Stetoskop Dewasa
5 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.5 Stetoskop Anak
6 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.5 Stetoskop Janin
7 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.5 Stereo Sound System
8 1 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
.6 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm
9 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
.6 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm
0 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.6 Tandu Lipat
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
. Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.6 Bayonet 1 buah
3
6 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
. Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa
4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.6 Akar Bawah 1 buah
5
6 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
. Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir
6 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.6 Tang
7 Bawah Pencabut Gigi Geraham Atas 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.6 Kanan
8 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.7 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar
9 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
.7 Tang
0 Bawah Pencabut Gigi Geraham Kecil 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
. Atas
1 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
.7 KecilTaringdan
Bawah 1 buah
2
7 Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
. Termometer Anak
3
7 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.7 Termometer Dewasa
4 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.7 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin
5 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.7 Timbangan Dewasa
6 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Torniket Karet
7 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.7 Waskom Bengkok
8 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.8 Waskom Cekung
9 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
.
0
II. Bahan . Habis Pakai
1. Alkohol 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 23
2. Benang Silk 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 23
3. Betadine Solution atau Desinfektan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 23
lainnya
4. Chromik Catgut 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 21
5. Disposible Syringe 3cc 10 buah 10 8 10 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 1 10 10 10 10 10 170
6. Folley Kateter 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Kain Balut segitiga 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
8. Kapas 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 23
9. Kasa 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 22
1 Masker 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 27
0
1 Mixing Pad 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
.
1 Plester 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 27
.1
2 Sabun tangan atau antiseptik 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 23
.1
3 Sarung tangan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 28
.1
4Semen glass ionomer 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19
.
5
.
III. Perlengkapan
1. Botol Mulut Lebar 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
2. Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Celemek Plastik Lampu senter 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
3. Penggerus
Obat
4. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
5. Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
6. Pompa Payudara untuk Asi 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
8. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
9. Tutup (50 x 75 mm)
1 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
0 Waskom Cuci
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
.
1
.
IV. Meubeulair
1. Kursi lipat 2 buah 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 10 2 2 44
2. Meja lipat 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1 23

1. Buku register pelayanan S 1 1 1 1 1 1 1 5 12
2. Formulir Informed Consent e
S 1 1 1 1 1 1 5 11
Formulir & Surat Keterangan lain s
e 0
3. sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan u
s 1 1 5 1 1 1 1 11
ai
u
S
K
ai
2. Puskesmas Pembantu e
e
K
JUMLAH sb
e
Jumlah
JENIS PERALATAN MINIMAL u
u
b
ai Ada
N PERALATANtu
K
o tu
e
h
u
b
a
h
u
n
a
t
n
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
1. Aligator Forsceps P.247 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
2. Baki Logam Tempat Alat Steril 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
Bertutup
Corong Telinga/Spekulum Telinga 1 set 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
3. P.241,
Ukuran Kecil, Besar, Sedang
4. Duk Bolong, Sedang 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 7 14 18 8 8 4 10 4 6 149
5. Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 5 5 1 3 5 2 6 4 5 14 7 9 4 4 1 5 2 3 85
6. Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 5 14 14 18 8 8 4 10 4 6 151
7. Gunting Benang 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 5 7 14 18 8 8 4 10 4 6 144
8. Gunting Pembalut, Lister 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 14 7 9 4 4 2 5 2 3 85
9. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 18 8 4 4 10 4 6 138
1 (Mayo-
Hegar)
0 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
1 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Lampu senter untuk periksa/pen light
1 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Meja Instrumen/Alat
2
1 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Pengukur tinggi badan
3
1 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 1 7 9 4 4 2 5 2 3 72
. Pengukur panjang badan
4
1 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 1 7 9 4 4 2 5 2 3 72
. Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
5
1 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Pinset Anatomis, 14,5 cm
6
1 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Pinset Anatomis, 18 cm
7
1 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Pinset Bayonet P.245
8
1 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Pinset Bedah 18 cm
9
2 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Pinset Bedah, 14,5 cm
0
2 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Silinder Korentang Steril
1
2 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
2 2 buah 10 10 2 6 10 2 12 8 10 14 14 18 8 8 4 10 4 6 156
. Sphygmomanometer dewasa
3
2 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Standar infuse
4
2 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Sterilisator
5
2 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Stetoskop
6
2 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
7
2 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Tempat Tidur Periksa Dan
8
2 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 1 3 77
. Perlengkapannya
9
3 Termometer 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 4 3 80
. Timbangan Dewasa
0
3 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Timbangan Bayi
1
3 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Torniket karet
2
3 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120
3 1 buah 5 5 1 3 5 1 6 4 5 7 7 9 4 4 2 5 2 3 78
. mm)
4
II. Set. Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
4 Tes Golongan Darah 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22
5 obat)
VI. Bahan Habis Pakai

1. Benang Silk S 16 1 1 30 1 1 50
2. Betadine Solution atau Desinfektan 1 botol e 1 2 16 1 1 50 1 1 1 1 1 76
3. lainnya
Chromic Catgut s
S 3 16 1 1 84 1 1 107
4. Disposable Syringe, 1 cc u
e
S 5 1 5 1 12
ai
s
e
5. Disposable Syringe, 10 cc S 5 1 1 84 1 92
k
u
s
6. Disposable Syringe, 3 cc e
S 5 1 10 10 1 27
e
ai
u
7. Disposable Syringe, 5 cc s
e
S 5 1 1 10 5 1 23
b
k
ai
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Sesuai us
e
u
e 5 12 1 1 10 2 31
k
ai
8. Lingkaran,
Penampang Bulat kebutuhanuts
b
e
k
ai
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Sesuai u u
u
b
e 5 12 1 1 10 1 2 32
k
9. Lingkaran,
Penampang Segitiga kebutuhanaith
u
b
e
k
a
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Sesuai tu u
b
e 5 24 10 1 10 1 2 53
n
h
1 Lingkaran,
Penampang Bulat kebutuhantu u
b
a
h
0 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Sesuai tu u 5 12 1 1 10 1 2 32
n
. Lingkaran,
1 Penampang Segitiga kebutuhana h
tu
n
a
h
u
1 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) S 3 1 1 10 1 2 18
. Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) n
a
h
2
1 e
S 5 1 1 10 1 2 20
. Pelilit Kapas/Cotton Aplicator n
a
s
3
1 e
S 5 1 1 5 10 1 2 25
n
. Sabun Tangan atau Sabun Cair
4
1 1 buah u s
e 5 1 1 1 1 1 1 10 1 1 1 5 29
. Antiseptik
5 ai
u
s
1 Sarung Tangan S 10 1 1 5 1 10 28
. Selang Karet untuk Anus k
ai
u
6
1 e
S 5 1 1 3 10 1 2 23
e
k
ai
. Semprit, Gliserin
7
1 s
e
S 5 1 1 1 10 1 2 21
b
e
k
. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)
8
1 u
s
e
S 5 1 1 1 10 2 20
u
b
e
.
9 ai
u
s
e
tu
b
. k
ai
u
s
VII. Perlengkapan u
tu
e
k
ai
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah u h
tu
b
e 1 3 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 5 10 1 42
k
ai
a
2. Kasur 1 buah h u
u
b
e 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 5 2 1 32
k
n
a
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah h te
u
b 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 5 5 1 35
n
a
4. Pispot 2 buah tu u
b 2 2 2 2 4 2 2 2 2 1 14 14 2 2 2 2 10 3 2 72
n
5. Sikat Tangan 1 buah h tu
u 1 2 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 5 4 1 35
a
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah h tu 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 5 4 1 34
n
a
h
u
n
a
h
n
a
n
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 5 4 1 35
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 5 4 1 34
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 5 4 1 35
VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 2 2 3 4 3 3 3 3 1 24 3 3 15 3 3 75
2. Lemari Peralatan 1 buah 1 1 1 4 1 1 1 1 7 7 1 5 1 1 33
3. Meja Tulis biro 1 buah 1 1 1 4 1 1 1 1 7 1 1 5 1 1 27
IX. Pencatatan dan Pelaporan

1. Buku register pelayanan S 2 12 1 7 1 23
2. Formulir Informed Consent e
S 20 1 1 1 1 7 2 33
Formulir lainnya sesuai kebutuhan s
e
Sesuai u
s
3. pelayanan yang diberikan 20 1 1 5 7 1 35
Kebutuhanu
ai
K
ai
4. Formulir laporan S
e 20 1 7 1 29
K
5. Formulir rujukan ke Puskesmas e
S
b 20 1 5 7 33
e
Keterangan: s
e
u
b
(*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas u
s
tu
ai
u
tu
K
ai
h
u
3. Peralatan untuk Bidan Desa mempergunakan peralatan Kit
e
K
a
Bidan. h
b
e
n
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN a LUAR GEDUNG PUSKESMAS
u
b
n
1. Kit Keperawatan Kesehatan
tu Masyarakat (PHN Kit)*
JUMLAH tu Jumlah
N MINIMAL u
JENIS PERALATAN h
a
h Ada
I. Set oKeperawatan Kesehatan Masyarakat PERA
n
a
1 Alat Test Darah Portable / rapid LATA 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
n
test ( Hb, Gula darah, Asam Urat,N
diagnostic 1 unit
1. Kolesterol)
2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 37
4. Gunting Iris Lurus 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
5. Gunting Jaringan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
6. Gunting Verband 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
7. Klem Arteri 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
8. Kom Iodine 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
9. Kom Kapas Steril 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
1 Kom dilengkapi tutup 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
0 Nierbeken
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
. Palu Reflex
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
. Peak Flow Meter
2
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 37
.
3
.
1 Pen lancet 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 37
4 Penlight
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 37
. Pinset Anatomis
5
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
.1 Pinset Cirurgis
6 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
.1 Sphygmomanometer Dewasa dan anak
7 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
.1 Stetoskop Anak
8 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 37
.2 Stetoskop Dewasa
9 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
.2 Termometer
0 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
.2 Timbangan Badan Dewasa
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 36
.
2
1. Alat tenun perawatan luka 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 1 box 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
4. lembar
Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
5. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
6. kemasan dos isi 16 lembar 1 dos
7. Masker 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll 10 10 10 10 1 1 10 1 1 1 10 10 10 10 10 1 10 10 126
1 Plester 1 roll 1 1 1 1 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
0 Povidon Iodida larutan 10% kemasan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
. botol
1 60 ml 1 botol
1 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
. Refill
2
1 strip Strip Glukosa kemasan isi 25 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
. Refill
3
1 strip Strip Haemoglobin Darah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
. kemasan
4 25 strip isi 1 buah
. Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
5 strip
1 Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
. Sarung Tangan Non Steril
6
1 1 pasang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
. Sarung Tangan Steril
7
1 1 pasang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
. Sudip Lidah
8
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
.
9
.
III. Perlengkapan
1. Duk Biasa 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1 1 30
2. Duk Bolong 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 35
3. Meteran Gulung 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1 1 30
4. Perlak Besar 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 35
5. Perlak Kecil 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 1 1 35
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1 1 29
2. Kit Imunisasi
JUMLAH Jumlah
N MINIMAL
JENIS PERALATAN
Ada
I. Kit o
Imunisasi PERA
1. Vaksin Carrier LATA 1 unit 10 1 1 7 1 1 1 6 1 1 1 1 1 2 1 1 37
N
1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml S 10 60 1 1 500 1 573
2. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml e
S 5 30 1 1 500 1 538
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 s
1 box e 1 1 1 150 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 164
4. lembar
Vaksin u
s
S 5 1 1 1 8
ai
u
e
K
ai
s
III. Perlengkapan e
K
1. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah u
b
e 1 1 1 240 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 255
ai
2. Tas Kanvas tempat kit 1 buah b
u 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 27
K
te
u
3. Kit UKS tu
b
JUMLAH u h
u Jumlah
N JENIS MINIMAL a
PERALATAN th
n
a Ada
I. Kit o
UKS PERA u
n
1. LATA
Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 1 buah h 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
HZ N a 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Palu pengukur refleks 1 buah 18
n
3. Pengait serumen 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
5. Pinhole 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Speculum telinga dengan ukuran kecil, 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
sedang, besar
8.
9. Stetoskop 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
1 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
0
###
Sphygmomanometer dengan manset 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
. anak
dan dewasa
1 Thermometer klinis 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

2 Tes buta warna (ISHIHARA)
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Timbangan dewasa
3
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
.1 Torniket Karet
4 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
.
5
.
1. Alkohol S 10 1 1 1 2 1 1 2 1 20
e
s
u
ai
K
2. Cairan Desinfektan atau Povidone S 10 1 1 1 2 1 1 2 1 20
3. Iodin
Sabun tangan atau antiseptik e
S 5 1 1 1 1 1 1 12 5 28
4. Kasa s
e
S 5 1 1 1 5 1 1 5 20
5. Kapas u
s
e
S 5 1 1 1 2 1 2 2 15
ai
u
s
e
6. Masker S 5 1 1 1 5 1 1 12 10 37
K
ai
u
s
7. Sarung tangan e
S 5 1 1 1 5 1 1 1 10 26
e
K
ai
u
s
e
b
e
K
ai
III. Perlengkapan u
s
u
b
e
K
ai
u
1. Pen Light 1 buah te
u
b 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
K
ai
2. Tempat Alkohol 1 buah tu
u
b
e 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
K
h
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah tu
u
b
e 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
a
h
tu
3. Tutup (50 x 75 mm) u
b
n
a
h
4. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah tu
u 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
a
h
5. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 1 buah tu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
a
h
u
6. mm)
Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
n
a
h
7. Bertutup
Waskom Cekung 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
a
8. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
n
4. Kit UKGS
JUMLAH Jumlah
N MINIMAL
JENIS PERALATAN
Ada
I. Kit O
UKGS PERA
1. Atraumatic Restorative TreatmenLATA
(ART) 1 1 1 1 1 1 6
N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Enamel Access Cutter 1 buah 19
Eksavator Berbentuk Sendok 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small) 1 1 2
Eksavator Berbentuk Sendok 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Sedang (SpoonUkuran
Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Spatula Plastik 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Hatchet 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Batu Asah 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 95
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 95
4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 95
6. Penumpat Plastis 2 buah 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36
7. Pinset Gigi 5 buah 5 5 5 5 1 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 90
8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 1 1 1 1 1 1 1 1 8
9. Hoe)
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Hoe)
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
(Type
Sickle) 1 1 1 1 1 5
1
0 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Kanan
(Type Chisel/Mesial)
1
1 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
. (Type
Chisel/Distal)
1
2 Sonde Lengkung
1 5 buah 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100
. Sonde Lurus
3
1 5 buah 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100
. Spatula Pengaduk Semen
4
1 2 buah 2 2 2 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 43
. Tang Pencabutan Anak (1 Set)
5
1
. Tang Gigi Anterior Rahang Atas
6 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
. Tang Molar Rahang Atas 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
1 Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
7 Tangkai untuk Kaca Mulut
1 5 buah 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 99
.
8
.
1. Cairan Desinfektan atau Povidone S 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 12
2. Iodine
Sabun tangan atau antiseptik e
S 5 1 1 1 2 1 1 5 5 22
3. Kasa s
e
S 3 1 1 1 5 1 1 5 18
4. Alkohol u
s
e
S 3 1 1 1 1 1 1 1 2 12
ai
u
s
e
5. Kapas S 2 1 1 1 5 1 1 2 14
K
ai
u
s
6. Masker e
S 3 1 1 1 5 1 1 1 10 24
e
K
ai
u
7. Sarung tangan s
e
S 2 1 1 1 5 1 1 1 10 23
b
e
K
ai
u
s
e
u
b
e
K
ai
u
s
III. Perlengkapan tu
b
e
K
ai
u
1. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah u
tb
u 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
e
K
ai
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah h
tu
u 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
b
e
K
a
h
tu
2. Tutup (50 x 75 mm) u
b
e
n
a
h
3. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah tu
u
b 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
a
h
4. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 1 buah tu
u 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
a
h
5. mm)
Pantom Model Gigi 1 buah tu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
n
a
h
u
6. Gambar Anatomi Gigi 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
n
a
h
7. Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
n
a
8. Bertutup
Tas Kanvas tempat kit 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
n
5. Kit Bidan
JUMLAH Jumlah
N MINIMAL
JENIS PERALATAN
Ada
I. Kit O
Bidan PERA
1. LATA
Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik N 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 119
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 13 12 2 220
4. Baki Logam Tempat Alat Steril 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 2 225
5. Bertutup
Bengkok Kecil 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
6. Bengkok Besar 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 223
7. Doppler 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
8. Gunting Benang 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
9. Gunting Episiotomi 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
1 Gunting Verband 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 114
0 Gunting Tali Pusat
1 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
. Pemeriksaan Hb
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
. Klem Pean/ Klem Tali Pusat
2
1 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 223
. Korcher Tang
3
1 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 2 225
. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban
4
1 2 buah 14 8 12 16 7 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 217
. Lancet
5
1 1 buah 7 4 6 8 1 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 113
. Mangkok untuk Larutan
6
1 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 13 12 1 219
. Meteran
7
1 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 13 12 2 220
. Palu Refleks
8
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
. Penjepit Uterus
9
2 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
. Pelvimeter Obstetrik
0
2 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
. Pengukur Panjang Badan Bayi
1
2 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
. Pengukur Lingkar Kepala
2 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
. Pengukur Panjang Badan Bayi
3
2 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
4
2 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 123
. Pinset Anatomi Pendek
5
2 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
. Pinset Anatomi Panjang
6
2 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
. Pinset Bedah
7
2 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
. Pisau Pencukur
8
2 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 10 18 12 14 10 2 16 18 12 1 229
. Pita Pengukur Lila
9
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
. Penutup Mata (Okluder)
0
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
. Stetoskop Janin
1
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 13 6 113
. Stetoskop Neonatus
2
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 119
. Sudip lidah logam panjang 12 cm
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
4
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
. Sonde mulut
5
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
. Sonde Uterus/Penduga
6
3 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 224
. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
7
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
.
8
.
3 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
9 Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
4 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
. Sedang
0
4 Stetoskop 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 13 12 2 220
.4 Silinder Korentang Steril
1 2 buah 14 8 12 16 14 5 10 16 6 10 5 18 12 14 10 2 16 18 12 1 219
.4 Spekulum Vagina (Sims)
2 1buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
.4 Tabung untuk bilas vagina
3 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
. Tampon Tang
4 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
.4 Termometer Dahi dan Telinga
5 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
.4 Thermometer digital
6 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 88 3 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 194
.4 Termometer Dewasa
7 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
.4 Tensimeter Dewasa
8 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
.5 Timbangan Dewasa
9 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 5 9 6 7 5 1 8 13 6 110
.5 Timbangan Bayi
0 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
.5 Toples Kapas / Kasa Steril
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 114
.5 Torniket Karet
2 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
.5 Tromol Kasa / Kain Steril
3 1 buah 7 4 6 8 1 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 113
.5 Resusitasi Dewasa beserta masker
4 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 119
. Resusitasi Bayi beserta masker
5 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 18 6 118
.5 Waskom Bengkok
6 1 buah 7 4 6 8 7 1 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 115
.5 Waskom Cekung
7 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 114
.5 Weight baby scale + tray for 20 kg
8 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
.
9
1. Alkohol 5 botol 35 20 30 40 35 25 25 40 15 25 180 45 30 35 25 5 40 13 30 5 698
2. Betadine Solution atau Desinfektan 5 botol 35 20 30 40 35 25 25 40 15 25 24 45 30 35 25 5 40 18 30 5 547
3. lainnya
Chromic Catgut 1 pak 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
4. Cairan NaCl 1 pak 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus 35 40 30 40 35 25 25 40 15 25 100 45 30 35 25 5 40 18 30 5 643
6. Disposable Syringe, 2,5 3 cc 5 dus 35 40 30 40 35 25 25 40 15 25 200 45 30 35 25 5 40 18 30 738
Infus Set dengan Wing Needle untuk 2 set 14 8 12 16 14 10 10 40 6 10 60 18 12 14 10 2 16 18 12 2 304
Anak
dan Bayi no. 23 dan 25
9.
1 Kasa 1 gulung 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
0 Kapas
1 1 pak 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 30 9 6 7 5 1 8 18 6 1 149
. Kateter Karet
1 2 buah 14 8 12 16 14 10 10 16 6 10 120 18 12 14 10 2 16 18 12 2 340
. Lidi kapas
2
1 1 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
. Masker
3
1 1 pak 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 114
. Pelumas
4
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
. Sarung tangan
5
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 30 9 6 7 5 1 8 13 6 1 144
. Sabun Tangan atau Antiseptik
6
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
.
7
.
1 Tes kehamilan strip 50 tes 350 200 300 400 350 250 250 400 150 250 3000 450 300 350 250 50 400 50 50 50 7850
8 Ultrasonic gel 250 ml
1 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 60 9 6 7 5 1 8 18 6 1 179
. Umbilical cord klem plastik
9
2 2 pak 14 8 12 16 14 10 10 12 6 10 120 18 12 14 10 2 16 18 12 2 336
.
0
.
III. Perlengkapan
1. Duk steril kartun 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 119
2. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
3. Bekas
Senter + baterai besar 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
4. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci 1 pasang 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
5. Alat
Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
6. Stop Watch 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 13 6 1 119
8. Tempat Kain Kotor 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 9 6 7 5 1 8 18 6 1 124
9. Tempat Plasenta 1 buah 7 4 6 8 7 5 5 8 3 5 5 7 6 7 5 1 8 18 6 1 122
6. Kit Posyandu
JUMLAH Jumlah
N MINIMAL
JENIS PERALATAN
Ada
I. Kit O
Posyandu PERA
1. Alat Permainan Edukatif LATA 2 set 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 33 20 2 2 2 1 2 2 2 2 87
2. Food Model N 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 1 69
Gunting perban 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 2 1 1 1 1 1 1 1 52
3. Timbangan Bayi 1 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 70
4. Timbangan Dacin dan 1 set 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 17 1 1 1 1 1 1 66
5. perlengkapannya
Timbangan Dewasa 1 unit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 70
6. Termometer Anak 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 70

1. Alkohol 1 botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
2. Cairan Desinfektan atau Povidone 1 botol 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
3. Iodin
Kasa steril 1 kotak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
4. Kapas 1 kotak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
5. Perban 1 roll 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
6. Plester 1 roll 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
7. Masker S 2 1 1 33 20 1 58
8. Sarung tangan e
S 2 1 1 1 10 33 1 49
s
e
III. Perlengkapan u
s
ai
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah u 1 1 1 1 1 1 1 1 1 33 20 1 1 1 1 1 1 1 69
k
ai
e
k
b
e
u
b
tu
tu
h
u
a
h
n
a
7. Kit Kesehatan Lingkungan
JUMLAH Jumlah
N MINIMAL
JENIS PERALATAN
Ada
O
I. Set Kesehatan Lingkungan PERA
1. 5000 photo meter LATA 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
2. Botol sampel air bermulut lebar N 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
3. Botol sampel air berpemberat 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
4. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
Comparator untuk mengukur (iron, 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18
magnese,
nitrat, nitrit, total hardness, total
5. dissolved solid)
6. Digital chlorin test kit 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
7. Digital Ph meter 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
8. Thermometer 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
9. Turbidity meter 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
1 Tabung pengukur kekeruhan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
0 Komparator untuk mengukur chlor 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
. (chlor
meter)
1
1 Pengukur colinesterase (cholisterase 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
. Pengukur
2
1 kit) kelembaban (hygrometer) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Alat untuk pengukur jumlah cacing
3 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. dalam
tanah (Soil test kit)
1
4 Alat pengukur kebutuhan nutrisi 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. rumah
tangga
1
5 Alat pengukur kontaminasi makanan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. dan
minuman (food sanitation kit)
1
6 Fly sweep net (fly griil)
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Pipet tetes
7
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 19
. Pisau pemotong yang steril
8
1 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. Penangkap nyamuk dan larva
9 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
. (surveillance
vector kit)
2
0 Alat pemberantasan sarang nyamuk
2 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19
.
1
.II. Perlengkapan
1. Sendok tahan karat 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 20
Boks pendingin, tahan dingin selama 7 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
hari
(cool box)
1 buah
2.
3. Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
4. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 21
5. Tas tahan air tempat kit 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
III. Bahan Habis Pakai

1. Sarung tangan 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 1 1 27
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas Dinkes
Non Rawat Rawat Inap Sergai
Inap

1. Anuskop 3 buah 3 58
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah buah
2 26
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah buah
1 22
3. Refraksi buah 5
4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1 21
buah
Corong telinga/Speculum telinga ukuran 1 set 1 set 15
5. kecil, besar, sedang 1
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 15
buah
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 set 19
8. Handle kaca laring 1 buah 1 21
buah
9. Handle kaca nasopharing 1 buah 1 21
buah
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set 21
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set 21
12. Kaca pembesar untuk diagnostic 1 buah 1 18
buah
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah 1 21
13. AC/DC buah 1
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 17
buah
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set 19
16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1 20

buah
17. Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 21
buah
18. Opthalmoscope 1 buah 1 21
19. Otoscope 1 buah buah
1 21
buah
20. Palu reflex 1 buah 1 11
buah
Sesuai Sesuai 41
21. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutuhan kebutuhan 54
22. Skinfold caliper 1 buah 1 19
buah
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet 1 buah 1 17
23. Chart) buah 0
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 45
buah
25. Spekulum hidung dewasa 1 1 20
26. Sphygmomanometer untuk dewasa bua
1 buah
1 15
27. Stetoskop untuk dewasa bua
1 buah
1 16
Sudip lidah logam/spatula lidah logam bua
4 buah
4 53
28. panjang 12 cm bua buah 0
Sudip lidah logam/spatula lidah logam h
4 4 56
29. panjang 16,5 cm bua buah 0
h
30. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1 9
31. Termometer untuk dewasa bua
1 buah
1 13
h
bua buah
32. Timbangan dewasa 1 1 8
33. Tonometer Schiotz bua
1 buah
1 16
bua buah 0
II. Bahan Habis Pakai 0
Sesuai Sesuai 88
1. Alkohol Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 81
2. Povidone Iodine Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 81
3. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 83
4. Kapas Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 64
5. Kasa non steril Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 165

6. Kasa steril Kebutuhan Kebutuhan 10
Sesuai Sesuai 77
7. Masker wajah Kebutuhan Kebutuhan 5
Sesuai Sesuai 112

8. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 138

9. Sarung tangan steril Kebutuhan Kebutuhan 20
Sesuai Sesuai 129

10. Sarung tangan non steril Kebutuhan Kebutuhan 6
JUMLAH MINIMUM 0
PERALATAN 0
0
NO JENIS PERALATAN Puskesmas 0
Non Rawat Puskesmas 0
Inap Rawat Inap 0
III. Perlengkapan 0
1. Bantal 1 1 13
2. Baskom cuci tangan bua
1 buah
1 12
3. Kasur bua
1 buah
1 14
4. Lampu spiritus bua
1 buah
1 17
5. Lemari alat bua
1 buah
1 10
6. Meja instrument bua
1 buah
1 15
7. Meteran tinggi badan bua
1 buah
1 10
8. Perlak bua
2 buah
2 27
9. Pispot bua
1 buah
1 18
10. Sarung bantal bua
2 buah
2 28
bua buah
11. Seprei 2 2 27
12. Sikat untuk membersihkan peralatan bua
1 buah
1 19
13. Stop Watch bua
1 buah
1 21
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi bua buah 1
14. dengan injakan pembuka penutup 17

2 2 14
IV.Meubelair bua buah 0
1. Kursi Kerja 3 3 29
2. Lemari arsip 1 1 16
3. Meja tulis biro 1 1 9
V. Pencatatan dan Pelaporan 0
Sesuai 102
Sesuai Kebutuhan 37
1. Buku register pelayanan Kebutuhan 0

Formulir dan surat keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 131
2. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan 6
Sesuai Sesuai 181

3. Formulir Informed Consent Kebutuhan Kebutuhan 2
Sesuai Sesuai 143

4. Formulir rujukan Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 203

5. Kertas resep Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 1042

6. Surat Keterangan Sakit Kebutuhan Kebutuhan 3
Sesuai Sesuai 542

7. Surat Keterangan Sehat Kebutuhan Kebutuhan 6
0
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat 0
JUMLAH MINIMUM 0
PERALATAN 0
0
No JENIS PERALATAN Puskesmas 0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
I.SetTindakan Medis/Gawat Darurat 0
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 3 54
2. Collar Brace/Neck Collar anak bua
1 buah
1 21
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa bua
1 buah
1 21
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran 1 setbua buah
1 20
4. kecil, besar, sedang set 0
5. Doppler 1 1 18
6. Dressing Forceps bua
1 buah
1 21
7. EKG* bua
1 buah
1 20
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar bua
2 buah
2 38
9. Forceps Aligator bua
3 buah
3 56
10. Forceps Bayonet bua
3 buah
3 56
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) bua
2 buah
2 37
12. Gunting bedah standar, lengkung bua
3 buah
3 54
Gunting bedah standar, lengkung, ujung bua
3 buah
3 54
13. tajam/tajam bua buah 0
Gunting bedah standar, lengkung, ujung h
3 3 54
14. tajam/tumpul bua buah 1
Gunting bedah standar, lengkung, ujung h
3 3 56
15. tumpul/tumpul bua buah 0
Gunting bedah standar, lurus ujung h
3 3 53
16. tumpul/tumpul bua buah 0
Gunting bedah standar, lurus, ujung h
3 3 56
17. tajam/tajam bua buah 0
Gunting bedah standar, lurus, ujung h
3 3 53
bua buah
3
18. tajam/tumpul bua buah 0
19. Gunting pembalut h
1 1 19
20. Gunting pembuka jahitan lurus bua
3 buah
3 57
21. Handle kaca laring bua
1 buah
1 20
22. Handle kaca nasopharing bua
1 buah
1 20
23. Hooked probes bua
1 buah
1 20
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 setbua buah
1 20
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set set
1 20
26. Kait dan kuret serumen 1 1 set 19
27. Kanula hidung anak bua
1 buah
1 20
28. Kanula hidung dewasa bua
1 buah
1 22
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) bua
3 buah
3 49
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi bua
3 buah
3 56
30. 1x2 (Halstead-Mosquito) bua buah 0
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi h
3 3 57
31. (Halstead-Mosquito) bua buah 0
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 h
3 3 57
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi h
3 3 57
34. Klem arteri, lurus (Kelly) h
3 3 54
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- bua
3 buah
3 55
35. Hegar) bua buah 0
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 h
2 2 34
bua buah
36. cm) h 0
37. Korentang, penjepit sponge 2 2 35
38. Kursi roda bua
1 buah
1 16
39. Lampu kepala bua
1 buah
1 18
40. Laringoskop anak bua
1 buah
1 21
41. Laringoskop dewasa bua
1 buah
1 21
42. Laringoskop neonatus bilah lurus bua
1 buah
1 20
43. Magill Forceps bua
3 buah
3 56
44. Nebulizer bua
1 buah
1 20
45. Otoskop bua
1 buah
1 20
46. Palu reflex bua
1 buah
1 16
47. Pinset alat, bengkok (Remky) bua
3 buah
3 51
48. Pinset anatomis, 14,5 cm bua
3 buah
3 50
49. Pinset anatomis, 18 cm bua
3 buah
3 57
50. Pinset bedah, 14,5 cm bua
3 buah
3 57
51. Pinset bedah, 18 cm bua
3 buah
3 60
52. Pinset epilasi bua
1 buah
1 20
53. Pinset telinga bua
1 buah
1 20
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion bua
1 buah
1 20
55. Resusitator anak-anak & sungkup bua
1 buah
1 20
56. Resusitator dewasa & sungkup bua
1 buah
1 17
57. Resusitator neonatus & sungkup bua
1 buah
1 19
58. Retraktor, pembuka kelopak mata bua
1 buah
1 20
59. Semprit gliserin bua
1 buah
1 19
60. Silinder korentang steril bua
1 buah
1 20
61. Skalpel, tangkai pisau operasi bua
3 buah
3 53
62. Spalk bua
1 buah
1 20
bua buah
63. Spekulum hidung 1 1 20
64. Spekulum mata bua
1 buah
1 20
65. Sphygmomanometer untuk anak bua
1 buah
1 20
66. Sphygmomanometer untuk dewasa bua
1 buah
1 19
67. Stand lamp untuk tindakan bua
1 buah
1 20
68. Standar infus bua
1 buah
2 22
69. Steteskop anak bua
1 buah
1 20
70. Steteskop dewasa bua
1 buah
1 16
71. Steteskop janin/Laenac bua
1 buah
1 18
72. Suction pump (alat penghisap) bua
1 buah
1 19
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam bua buah 0
73. panjang 12 cm 4 4 67
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam bua buah 0
74. panjang 16,5 cm 4 4 71

75. Tabung oksigen dan regulator bua
1 buah
1 14
76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya bua
1 buah
1 15
77. Termometer anak bua
1 buah
1 18
78. Termometer dewasa bua
1 buah
1 15
79. Timbangan anak bua
1 buah
1 15
80. Timbangan dewasa bua
1 buah
1 15
81. Tissue Forceps bua
1 buah
1 20
82. Torniket karet bua
1 buah
1 16
83. Usungan (brankar ) bua
1 buah
1 19
bua buah 0
Sesuai Sesuai 135
1. Abocath/wing needle No. 20 kebutuhan kebutuhan 100
Sesuai Sesuai 154
Sesuai Sesuai 105
Sesuai Sesuai 124
4. Abocath/wing needle No.18 kebutuhan kebutuhan 50
5. Alkohol 1 1 45
bot
1 botol
1 12
6. Anestesi topikal tetes mata bot botol 20
Sesuaiol Sesuai 62
7. Benang chromic catgut kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 73
8. Benang silk kebutuhan kebutuhan 0
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 1 64
Sesuaibot botol
Sesuai 302
10. Disposable syringe 1 cc kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 153
Sesuai Sesuai 712
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 602
Sesuai Sesuai 93
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 1 17
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 bua
1 buah
1 17
bua buah
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 1 17
18. Goggle bua
1 buah
1 17
Sesuaibua buah
Sesuai 191
19. Infus set/ intra vena set dewasa kebutuhan Kebutuhan 26
Sesuai Sesuai 104

20. Infus set/intra vena set anak kebutuhan Kebutuhan 0
Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai Sesuai 28

21. lingkaran kebutuhan Kebutuhan 0
Jarum jahit, lengkung, lingkaran Sesuai Sesuai 28

22. penampang segitiga kebutuhan Kebutuhan 0
Jarum jahit, lengkung, lingkaran, Sesuai Sesuai 28

23. penampang bulat kebutuhan Kebutuhan 0
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai 28

24. penampang segitiga kebutuhan kebutuhan 0
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai Sesuai 28
25. penampang bulat kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 52
26. Kapas kebutuhan kebutuhan 13
Sesuai Sesuai 41
27. Kasa non steril kebutuhan kebutuhan 25
Sesuai Sesuai 78
28. Kasa steril kebutuhan kebutuhan 0
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 2 35
Sesuaibua buah
Sesuai 46
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 40
Sesuai Sesuai 33
33. Lubricant gel 1 1 23
Sesuaitub tube
Sesuai 33
kebutuhan kebutuhan 0
34. Masker wajah 134
Sesuai Sesuai 33
35. Micropore surgical tape kebutuhan kebutuhan 1
Sesuai Sesuai 28
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 kebutuhan kebutuhan 3
Sesuai Sesuai 24
37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) kebutuhan kebutuhan 13
Sesuai Sesuai 28
38. Pelilit kapas/Cotton applicator kebutuhan kebutuhan 3
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 1 24
Sesuaibot botol
Sesuai 94
40. Sarung tangan non steril kebutuhan kebutuhan 6
Sesuai Sesuai 195
41. Sarung tangan steril kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 32
42. Selang karet untuk anus kebutuhan kebutuhan 7
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box 16
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box 1 box 15
Sesuai Sesuai 32
45. Verban elastic kebutuhan kebutuhan 6
46. Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 1 11
tub tube 0
III. Perlengkapan 0
1. Bak instrument tertutup 1 2 22
2. Bantal bua
1 buah
1 15
3. Celemek plastic bua
1 buah
1 14
Dorongan tabung oksigen dengan tali bua
1 buah
1 14
4. pengaman bua buah 0
5. Duk bolong, sedang h
2 2 36
6. Jam/timer bua
1 buah
1 17
7. Kain balut segitiga ( mitella ) bua
5 buah
5 94
8. Kasur bua
1 buah
1 15
9. Kotak penyimpan jarum bekas bua
2 buah
2 26
10. Lemari alat bua
1 buah
1 14
11. Lemari obat bua
1 buah
1 19
12. Mangkok untuk larutan bua
2 buah
2 27
13. Meja instrumen/alat bua
1 buah
1 19
14. Perlak plastic bua
2 buah
2 32
15. Pispot bua
2 buah
2 33
16. Sarung bantal bua
2 buah
2 35
17. Seprei bua
2 buah
2 36
18. Sikat tangan bua
1 buah
1 18
19. Sikat untuk membersihkan peralatan bua
1 buah
1 18
20. Stop Watch bua
1 buah
1 15
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi bua buah 1

2 2 28
22. Toples kapas/Kasa steril bua
1 buah
1 18
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm bua
1 buah
1 16
24. Waskom bengkok bua
4 buah
4 61
25. Waskom cekung bua
2 buah
2 31
26. Waskom cuci bua
2 buah
2 28
bua buah 0
IV. Meubelair 0
1. Kursi kerja 3 3 42
2. Lemari arsip 1 1 17
3. Meja tulis biro 1 1 12
0
V. Pencatatan & Pelaporan 0
Sesuai Sesuai 30
1. Buku register pelayanan kebutuhan kebutuhan 0
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai 28
2. kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 38
3. Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 42
4. Formulir rujukan kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 217
5. Kertas resep kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 542
6. Surat Keterangan Sakit kebutuhan kebutuhan 0
0
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi 0
JUMLAH MINIMUM 0
PERALATAN 0
0
No Jenis Peralatan Puskesmas 0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 0
1. 1/2 Klem Korcher 1 1 12
2. Anuskop bua
3 buah
3 51
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 bua buah
1 7
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup buah
1 buah
1 14
5. Doppler bua
1 buah
1 13
6. Gunting Benang bua
1 buah
1 15
7. Gunting Verband bua
1 buah
1 10
8. Korcher Tang bua
1 buah
1 10
9. Mangkok untuk Larutan bua
1 buah
1 9
10. Meja Instrumen / Alat bua
1 buah
1 10
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa bua
1 buah
1 10
bua buah
12. Palu Refleks h
1 1 9
13. Pen Lancet bua
1 buah
1 14
14. Pinset Anatomi Panjang bua
1 buah
1 13
15. Pinset Anatomi Pendek bua
1 buah
1 13
16. Pinset Bedah bua
1 buah
1 16
17. Silinder Korentang Steril bua
1 buah
1 13
18. Sonde mulut bua
1 buah
1 12
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar bua
3 buah
3 28
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil bua
2 buah
2 19
21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang bua
5 buah
5 61
22. Spekulum Vagina (Sims) bua
1 buah
1 15
23. Sphygmomanometer Dewasa bua
1 buah
1 14
24. Stand Lamp untuk tindakan bua
1 buah
1 16
25. Stetoskop Dewasa bua
1 buah
1 8
26. Stetoskop Janin / Fetoscope bua
1 buah
1 13
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam bua
2 buah
2 20
27. panjang 12 cm bua buah 2
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam h
2 2 23
28. panjang 16,5 cm bua buah 4
29. Tampon Tang h
1 1 12
30. Tempat Tidur Periksa bua
1 buah
1 7
1 buah
1 10
32. Timbangan Dewasa bua
1 buah
1 8
33. Torniket Karet bua
1 buah
1 9
bua buah 0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 0
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1 13
2. Flowmeter anak (high flow) bua
1 buah
1 19
3. Flowmeter neonatus (low flow) bua
1 buah
1 19
4. Lampu periksa bua
1 buah
1 18
5. Pengukur lingkar kepala bua
1 buah
1 16
6. Pengukur tinggi badan anak bua
1 buah
1 17
7. Sphygmomanometer dan manset anak bua
1 buah
1 20
8. Stetoskop pediatric bua
1 buah
1 20
9. Termometer Anak bua
1 buah
1 17
10. Timbangan Anak bua
1 buah
1 12
11. Timbangan bayi bua
1 buah
1 12
bua buah 0
III. Set Pelayanan KB 0
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 14
2. Implant Kit bua
1 buah
1 13
3. IUD Kit bua
1 buah
1 11
bua buah
JUMLAH MINIMUM 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
IV. Set Imunisasi 0
1. Vaccine carrier 1 1 31
2. Vaccine Refrigerator bua
1 buah
1 7
bua buah 0
V. Bahan Habis Pakai 0
Sesuai Sesuai 53
Sesuai Sesuai 31
2. Benang Chromic Catgut Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 24
3. Cairan Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 116

4. Disposable Syringe, 1 cc Kebutuhan Kebutuhan 301
Sesuai Sesuai 621

5. Disposable Syringe, 2,5 3 cc Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 117

6. Disposable Syringe, 5 cc Kebutuhan Kebutuhan 201
Sesuai Sesuai 44
7. Kain Steril Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 34
Sesuai Sesuai 27
9. Kasa Non Steril Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 52
10. Kasa Steril Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 518

11. Lidi kapas Steril Kebutuhan Kebutuhan 201
12. Lubrikan gel 1 1 21

Sesuaitub tube
Sesuai 132
13. Masker Kebutuhan Kebutuhan 13
Sesuai Sesuai 23
14. Podofilin Tinctura 25% Kebutuhan Kebutuhan 5
Sesuai Sesuai 47
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Kebutuhan Kebutuhan 13
Sesuai Sesuai 75
16. Sarung tangan Kebutuhan Kebutuhan 12
0
VI. Perlengkapan 0
1. Ari timer 1 1 16
2. Bantal bua
1 buah
1 12
3. Baskom Cuci Tangan bua
1 buah
1 12
4. Celemek Plastik bua
1 buah
1 14
5. Duk Bolong, Sedang bua
2 buah
2 25
bua buah
6. Kasur 1 1 14
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas bua
1 buah
1 9
8. Lemari Alat bua
1 buah
1 13
9. Lemari Obat bua
1 buah
1 17
10. Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) bua
1 buah
1 12
11. Perlak bua
2 buah
2 30
12. Pispot bua
1 buah
1 18
13. Pita Pengukur Lila bua
1 buah
1 12
14. Pompa Payudara untuk ASI bua
1 buah
1 15
15. Sarung Bantal bua
2 buah
2 28
16. Selimut bua
1 buah
1 16
17. Seprei bua
2 buah
2 30
18. Set Tumbuh Kembang Anak bua
1 buah
1 17
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan bua
1 buah
1 16
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi bua buah 0

2 2 2
21. Tirai bua
1 buah
1 12
22. Toples Kapas / Kasa Steril bua
1 buah
1 13
23. Tromol Kasa / Kain Steril bua
1 buah
1 12
24. Waskom Bengkok Kecil bua
1 buah
1 13
bua buah 0
VII. Meubelair 0
2. Lemari Arsip bua
1 buah
1 12
1 buah
1 10
bua buah
JUMLAH MINIMUM 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
VIII. Pencatatan & Pelaporan 0
A. KESEHATAN IBU & KB 0
Sejumlah 0
ibu hamil 0
yang
dilayani
1. Buku KIA Sejumlah 550
ibu hamil
yang
dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 1 6
3. Buku Register Ibu bua
1 buah
1 8
Formulir dan surat keterangan lain sesuai bua
Sesuai buah
Sesuai 51
Sesuai Sesuai 17
5. Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan 2
Sesuai Sesuai 56
6. Formulir Laporan kebutuhan kebutuhan 2
Sesuai Sesuai 1
7. Formulir Rujukan kebutuhan kebutuhan 52
0
B. KESEHATAN ANAK 0
1. Bagan Dinding MTBS 1 1 14
2. Bagan MTBS bua
1 buah
1 13
3. Buku register Bayi bua
1 buah
1 13
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Sesuaibua buah
Sesuai 6
4. Anak kebutuhan kebutuhan 5
Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Sesuai 7
5. Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan 102
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai Sesuai 5
6. dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan 101
Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Sesuai 5
7. kebutuhan kebutuhan 102
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 Sesuai Sesuai 5
8. bulan sampai 5 tahun kebutuhan kebutuhan 101
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai Sesuai 0
9. kurang dari 2 bulan kebutuhan kebutuhan 101
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Sesuai 0
10. Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan 101
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Sesuai Sesuai 0
11. Bayi kebutuhan kebutuhan 102
Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai 0
13. Register Kohort Bayi 1 1 8
bua buah 0
C. IMUNISASI 0
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai 3
1. yang diberikan kebutuhan kebutuhan 0
Formulir laporan Sesuai Sesuai 3
0
D. Ruangan Persalinan 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
I. Set Obstetri & Ginekologi 0
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 3 47
2. Bak instrumen tertutup kecil buah
3 buah
3 46
3. Bak instrumen tertutup Medium buah
3 buah
3 52
4. Doppler buah
1 buah
1 15
5. Doyeri Probe Lengkung buah
1 buah
1 19
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 buah
3 buah
3 57
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 buah
3 buah
3 57
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 buah
3 buah
3 57
9. Gunting Benang buah
3 buah
3 43
10. Gunting Episiotomi buah
3 buah
3 43
11. Gunting Iris Lengkung buah
3 buah
3 55
12. Gunting Operasi Lurus buah
3 buah
3 56
13. Gunting Tali Pusat buah
3 buah
3 39
14. Klem Fenster/Klem Ovum buah
3 buah
3 58
15. Klem Kasa (Korentang) buah
3 buah
3 49
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus buah
3 buah
3 53
17. Klem Linen Backhauss buah
3 buah
3 58
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung buah
3 buah
3 53
19. Klem Mosquito Halsted Lurus buah
3 buah
3 53
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth buah
3 buah
3 55
21. Lampu Periksa Halogen buah
1 buah
1 14
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa buah
2 buah
2 32
23. Meja Instrumen buah
2 buah
2 32
24. Needle Holder Matheiu buah
3 buah
3 43
25. Pelvimeter Obstetrik buah
1 buah
1 19
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) buah
3 buah
3 42
27. Pinset Jaringan Semken buah
3 buah
3 46
28. Pinset Kasa (Anatomis) buah
3 buah
3 37
29. Resusitator Dewasa buah
1 set buah
1 15
30. Retraktor Finsen Tajam 1 1 set 18
31. Setengah Kocher buah
3 buah
3 39
32. Skalpel No. 3 buah
3 buah
3 52
buah buah
33. Skalpel No. 4 3 3 54
34. Spekulum (Sims) Besar buah
5 buah
5 80
35. Spekulum (Sims) Kecil buah
5 buah
5 83
36. Spekulum (Sims) Medium buah
5 buah
5 85
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar buah
5 buah
5 80
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil buah
5 buah
5 78
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium buah
5 buah
5 78
40. Standar infus buah
1 buah
1 12
41. Stetoskop Dewasa buah
1 buah
1 13
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope buah
1 buah
1 15
43. Stilet untuk Pemasangan ETT buah
1 buah
1 16
44. Tabung Oksigen dan Regulator buah
1 set buah
1 12
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 2 set 27
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed) buah
1 set buah
1 13
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set set
1 12
48. Tensimeter dewasa 1 1 set 12
49. Termometer Dewasa buah
1 buah
1 12
buah buah 0
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR 0
1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 3 59
2. Gunting Mayo CVD buah
3 buah
3 59
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) buah
3 buah
3 56
4. Klem Penarik Benang AKDR buah
3 buah
3 57
5. Sonde Uterus Sims buah
3 buah
3 48
6. Tenakulum Schroeder buah
3 buah
3 54
buah buah 0
III. Set Resusitasi Bayi 0
1. Baby Suction Pump portable 1 set 1 18
2. Endotracheal Tube 2,5 1 1 set 22
3. Endotracheal Tube 3 buah
1 buah
1 22
4. Endotracheal Tube 3,5 buah
1 buah
1 22
5. Endotracheal Tube 4 buah
1 buah
1 22
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP buah
1 buah
1 20
7. Infant T piece System buah
1 buah
1 20
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) buah
1 set buah
1 19
set
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant 1 set 1 20
9. Radiant Warmer) set 1
10. Oxygen Concentrator 1 1 19
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) buah
1 buah
1 15
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik buah
1 buah
1 20
13. Stetoskop Duplex Neonatus buah
1 buah
1 20
buah buah
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
IV. Bahan Habis Pakai 0
Sesuai Sesuai 43
Sesuai Sesuai 70
2. Benang Chromic Catgut Kebutuhan Kebutuhan 13
Sesuai Sesuai 22
3. Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan 13
Sesuai Sesuai 581

4. Gelang Bayi Kebutuhan Kebutuhan 51
5. Infus Set Dewasa 2 set 2 536

Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak set 0
6. dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set 2 63

Sesuai Sesuaiset 55
7. Jarum Jahit Tajam Kebutuhan Kebutuhan 11
Sesuai Sesuai 36
8. Jarum Jahit Tumpul Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 72
9. Kantong Urin Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 70
Sesuai Sesuai 90
11. Kateter Folley dewasa Kebutuhan Kebutuhan 6
Sesuai Sesuai 91
12. Kateter Nelaton Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 43
13. Kateter intravena 16 G Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 43
Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai 545

15. Kebutuhan Kebutuhan 0
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2 36

17. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 bua
2 buah
2 37
18. Nasogastric Tube Dewasa bua
3 buah
3 151
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 bua
3 buah
3 52
Sesuaibua buah
Sesuai 92
20. Pembalut Kebutuhan Kebutuhan 1150
Sesuai Sesuai 575

21. Pengikat tali pusat Kebutuhan Kebutuhan 303
Sesuai Sesuai 57
22. Plester Non Woven Kebutuhan Kebutuhan 3
Sesuai Sesuai 57
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Kebutuhan Kebutuhan 12
Sesuai Sesuai 545

24. Sarung Tangan Kebutuhan Kebutuhan 21
Sesuai Sesuai 102

25. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Kebutuhan Kebutuhan 51
Sesuai Sesuai 55
26. Sarung Tangan Steril Kebutuhan Kebutuhan 501
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5 85

28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml bua
5 buah
5 80
5 buah
5 85
5 buah
5 66
5 buah
5 66
32. Three-way Stopcock (steril) bua
5 buah
5 85
bua buah 0
V. Perlengkapan 0
1. Lemari Alat 1 1 14
2. Lemari Obat bua
1 buah
1 20
3. Mangkok Iodin bua
1 buah
1 14
4. Pengukur panjang bayi bua
1 buah
1 14
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) bua
1 buah
1 18
6. Pisau Pencukur bua
1 buah
1 19
7. Timbangan bayi bua
1 buah
1 13
8. Timbangan Dewasa bua
1 buah
1 13
9. Tromol Kasa bua
1 buah
1 17
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm bua
1 buah
1 19
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm bua
1 buah
1 18
bua MINIMAL
JUMLAH buah 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
VI. Meubelair 0
2. Lemari Arsip bua
1 buah
1 14
1 buah
1 13
bua buah 0
VII. Pencatatan & Pelaporan 0
Sesuai Sesuai 31
1. Formulir Informed Consent kebutuhan Kebutuhan 2

2. kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan 2
Sesuai Sesuai 35
3. Formulir Laporan kebutuhan kebutuhan 5
Sesuai Sesuai 31
4. Formulir Partograf kebutuhan kebutuhan 301
Sesuai Sesuai 30
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB kebutuhan kebutuhan 302
Sesuai Sesuai 20
6. Formulir Rujukan kebutuhan Kebutuhan 1
Sesuai Sesuai 40
7. Formulir Surat Kelahiran kebutuhan kebutuhan 301
Sesuai Sesuai 25
8. Formulir Surat Kematian kebutuhan kebutuhan 51
Sesuai Sesuai 31
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin kebutuhan kebutuhan 101
0
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
0
No JENIS PERALATAN Puskesmas
Non Rawat Puskesm 0
as rawat
inap
Inap 0
I. Set Perawatan Pasca Persalinan 0
1. ARI Timer 1 1 16
bua MINIMAL
JUMLAH buah 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as rawat
inap
Inap 0
2. Boks Bayi 1 1 16
3. Sphygmomanometer Dewasa bua
1 buah
1 17
4. Standar infus bua
1 buah
1 15
5. Stetoskop Anak bua
1 buah
1 19
6. Tabung Oksigen dan Regulator bua
1 buah
1 17
7. Tempat Tidur Dewasa 1 setbua buah
1 13
8. Termometer Anak 1 1 set 20
1 buah
1 18
10. Timbangan Bayi bua
1 buah
1 13
bua buah 0
1. Infus Set Dewasa 2 set 2 24
2. Kantong Urin 2 2 set 28
Sesuaibua buah
Sesuai 31
3. Kasa Non Steril Kebutuhan Kebutuhan 12
Sesuai Sesuai 22
4. Kasa Steril Kebutuhan Kebutuhan 22
Sesuai Sesuai 26
5. Kateter Folley dewasa Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 26
Kateter intravena 16 G 0
Sesuai Sesuai 26
Sesuai Sesuai 26
8. Kateter Intravena 20 G Kebutuhan Kebutuhan 0
9. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2 40

10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 bua
2 buah
2 32
bua buah 0
Sesuai Sesuai 47
11. Sarung Tangan Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 47
12. Sarung Tangan Steril Kebutuhan Kebutuhan 0
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5 80

5 buah
5 170
5 buah
5 80
5 buah
5 169
5 buah
5 69
bua buah 0
III. Perlengkapan 0
1. Bantal 1 1 19
2. Baskom Kecil bua
1 buah
1 13
bua
Sesuai buah
Sesuai 34
3. Handuk Pembungkus Neonatus Kebutuhan Kebutuhan 0
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran 1 set 1 15

4. neonatus set 0
5. Kasur 1 1 16
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas bua
1 buah
1 13
7. Lemari Obat bua
1 buah
1 19
8. Lemari Alat bua
1 buah
1 14
9. Lemari Kecil Pasien bua
1 buah
1 19
10. Perlak bua
2 buah
2 36
11. Pispot bua
1 buah
1 18
12. Pompa Payudara untuk ASI bua
1 buah
1 14
13. Sarung Bantal bua
2 buah
2 30
14. Selimut Bayi bua
2 buah
2 36
15. Selimut Dewasa bua
2 buah
2 34
16. Seprei bua
2 buah
2 34
17. Set Tumbuh Kembang Anak bua
1 buah
1 18
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan bua
1 buah
1 17
bua buah
0
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
2 2 38
20. Toples Kapas / Kasa Steril bua
2 buah
2 34
21. Tromol Kasa / Kain Steril bua
2 buah
2 33
22. Waskom Bengkok Kecil bua
2 buah
2 32
bua buah 0
IV.Meubelair 0
2. Lemari Arsip bua
1 buah
1 25
1 buah
1 13
bua buah 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as rawat
inap
Inap 0
1. Buku Register Pelayanan 1 1 12
Sesuaibua buah
Sesuai 16
2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan kebutuhan kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 16
3. Rekam Medik Pasien kebutuhan kebutuhan 0
0
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
KESEHATAN 0
No Jenis Peralatan Non Rawat Rawat 0
Inap Inap 0
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut 0
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1 Buah 15
Buah
1 1 Buah 19
Enamel Access Cutter Buah 0
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 1 Buah 12
Buah
Kecil (Spoon Excavator Small) 0
Sedang (Spoon Excavator Medium) Buah 0
Buah
Besar (Spoon Excavator Large) 0
Double Ended Applier and Carver 1 1 Buah 15
Spatula Plastik Buah
1 1 Buah 15
Hatchet Buah
1 1 Buah 18
Batu Asah Buah
1 1 Buah 20
2. Bein Lurus Besar Buah
1 1 Buah 11
Buah
1 1 Buah 11
3. Bein Lurus Kecil Buah 0
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 1set 1set 16
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, 0

inverted dan fissure)
4. 4
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set 1 set 17
Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 0
5. 1
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5 Buah 57
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Buah
5 5 Buah 56
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) Buah
1 1 Buah 17
9. Handpiece Contra Angle Buah
1 1 Buah 14
10. Handpiece Straight Buah
1 1 Buah 15
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Buah
5 5 buah 78
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu buah
1 1 Buah 15
12. Standar) Buah 0
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari: 0
Kursi Gigi 1 1 buah 4
Cuspidor Unit buah
1 1 buah 8
Meja Instrumen buah
1 1 buah 7
buah
1 1 buah 8
Foot Controller untuk Hand Piece buah 0
Kompresor Oilless 1 PK 1 1 buah 12
14. Jarum exterpasi buah
1 1 set 17
15. Jarum K-File (15-40) set
1 1 set 18
16. Jarum K-File (45-80) set
1 1 set 16
17. Light Curing 1 set 1 buah 15
Mikromotor dengan Straight dan Contra buah
1 1 buah 19
Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor buah 1
portable)
18. 0
19. Pelindung Jari 1 1 buah 21
buah
1 1 buah 16
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder) buah 0
21. Penahan Lidah 1 1 buah 17
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer buah
1 1 buah 6
22. Distal) buah 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 1 buah 8
23. Mesial) buah 0
24. Penumpat Plastis 1 1 buah 17
25. Periodontal Probe buah
1 1 buah 14
26. Penumpat Semen Berujung Dua buah
1 1 buah 18
27. Pinset Gigi buah
5 5 buah 72
28. Polishing Bur buah
1 1 set 17
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 set 1 buah 13
buah
29. Chisel/Mesial) 0
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 1 buah 12
buah
1 1 buah 15
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) buah 0
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 1 buah 12

buah
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 1 buah 13
buah
1 1 buah
33. Chisel/Mesial) buah 0
34. Skeler Ultrasonik 1 1 buah 14
35. Sonde Lengkung buah
5 5 Buah 74
36. Sonde Lurus Buah
5 5 Buah 81
37. Spatula Pengaduk Semen Buah
1 1 buah 16
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer buah
1 1 buah 15
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set) buah 0
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1 buah 5
Tang gigi premolar rahang atas buah
1 1 buah 5
Tang gigi molar kanan rahang atas buah
1 1 buah 5
Tang gigi molar kiri rahang atas buah
1 1 buah 5
Tang molar 3 rahang atas buah
1 1 buah 8
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas buah
1 1 buah 7
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas buah
1 1 buah 8
Tang gigi anterior dan premolar rahang buah
1 1 buah 8
bawah buah 0
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1 buah 7
buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1 buah 10
Tang sisa akar rahang bawah buah
1 1 buah 6
40. Set Tang pencabutan gigi anak buah 1
Tang gigi anterior rahang atas 1 1 buah 8
Tang molar rahang atas buah
1 1 buah 11
Tang molar susu rahang atas buah
1 1 buah 11
Tang sisa akar rahang atas buah
1 1 buah 9
Tang gigi anterior rahang bawah buah
1 1 buah 11
Tang molar rahang bawah buah
1 1 buah 12
Tang sisa akar rahang bawah buah
1 1 buah 12
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) buah
1 1 buah 20
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) buah
1 1 buah 19
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi buah
1 1 buah 19
44. Tangkai kaca mulut buah
5 5 buah 59
buah 0
0
II. Perlengkapan 0
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 buah 15
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) buah
1 1 buah 16
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc buah
1 1 buah 17
4. Lemari peralatan buah
1 1 buah 11
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen buah
1 1 buah 16
6. Needle Destroyer buah
1 1 buah 18
7. Silinder Korentang Steril buah
1 1 buah 17
8. Sterilisator kering buah
1 1 buah 16
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) buah
1 1 buah 18
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan buah
1 1 buah 13
10. Tutup (50 x 70 mm) buah 1
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 1 buah 20
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) buah
1 1 buah 11
buah 0
III. Bahan Habis Pakai 0
Sesuai Sesuai 26
1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 51
2. Sabun tangan atau antiseptic Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 36
3. Kasa Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 19
4. Benang Silk Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 12
5. Chromik Catgut Kebutuhan Kebutuhan 1
Sesuai Sesuai 16
Sesuai Sesuai 14
Sesuai Sesuai 27
8. Masker Kebutuhan Kebutuhan 2
Sesuai Sesuai 30
9. Sarung tangan Kebutuhan Kebutuhan 3
0
IV. Meubelair 0
1. Kursi Kerja 3 3 buah 35
2. Lemari arsip buah
1 1 buah 12
3. Meja Tulis biro buah
1 1 buah 6
buah 0
Sesuai Sesuai 13
1. Buku register pelayanan Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 205

2. Kartu Rekam Medis Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 105

Sesuai Sesuai 103

4. Formulir rujukan Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 103

5. Surat Keterangan Sakit Kebutuhan Kebutuhan 0

0
G. Ruangan Promosi Kesehatan 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
Non Rawat Puskesm 0

as
Inap Rawat 0
Inap
I. Set Promosi Kesehatan 0
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 1 18
1. (Boneka dan fantom payudara) paket paket 0
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 1 16
paket
Sesuai paket
Sesuai 14
3. Biblioterapi Kebutuhan Kebutuhan 1
4. Boneka Bayi 1 1 20
5. Buletin Board / Papan Informasi buah
1 buah
1 15
6. Cetakan Jamban buah
1 buah
1 19
7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) buah
1 buah
1 20
8. Komputer dan Printer buah
1 unit buah
1 18
9. Fantom Gigi Anak 2 unit
2 38
10. Fantom Gigi Dewasa buah
2 buah
2 36
11. Fantom Mata Ukuran Asli buah
1 buah
1 20
12. Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) buah
1 buah
1 20
13. Fantom Panggul Wanita buah
1 buah
1 20
14. Flip Chart dan Stand buah
1 buah
1 20
15. Food Model buah
1 buah
1 19
16. Gambar Anatomi Gigi 1 paket 1 paket 19
17. Gambar Anatomi Mata lembar
1 lembar
1 20
1 lembar
1 20
1 lembar
1 20
1 unit lembar
1 20
21. Laptop 1 unit unit
1 17
22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 unit
1 18
buah
Sesuai buah
Sesuai 17
23. Leaflet-Leaflet Kebutuhan Kebutuhan 54
24. Megaphone / Public Address System 1 1 18

25. Papan Tulis Putih buah
1 buah
1 17
buah
Sesuai buah
Sesuai 5
26. Poster-Poster Kebutuhan Kebutuhan 52
27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 16

28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit unit
1 18
29. Televisi dan Antena 1 unit unit
1 18
30. VCD/ DVD Player 1 unit unit
1 17
Wireless System / Amplifier & Wireless 1 unit unit
1 18
31. Microphone unit 0
0
Sesuai Sesuai 29
1. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Kebutuhan 12
Sesuai Sesuai 32
2. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Kebutuhan 12
0
III. Perlengkapan 0
1. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 20
2. Portable Generator 1 unit unit
1 19
unit
3. Tempat Sampah Tertutup 2 2 35
4. Lemari alat buah
1 buah
1 19
buah buah 0
IV. Meubelair 0
1. Kursi kerja 2 2 31
2. Lemari Arsip buah
1 buah
1 19
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual buah
1 buah
1 18
4. Meja tulis biro buah
1 buah
1 19
buah buah 0
Sesuai Sesuai 16

Sesuai Sesuai 68
Kartu Status Pasien 0

0
H. Ruangan ASI 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas 0
Non Rawat Rawat 0

Inap Inap 0
I. Set ASI 0
1. Breast pump 1 1 buah 20
buah 0
Sesuai Sesuai 11
1. Cairan Desinfektan Tangan Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 11
2. Cairan Desinfektan Ruangan Kebutuhan Kebutuhan 0
0
III. Perlengkapan 0
1. Tempat Sampah Tertutup 2 2 buah 40
2. Waskom buah
1 1 buah 20
3. Waslap buah
2 2 buah 39
buah 0
IV. Meubelair 0
1. Kursi 3 3 buah 58
2. Meja untuk ganti popok bayi buah
1 1 buah 20
3. Meja perlengkapan buah
1 1 buah 20
buah 0
I. Laboratorium 0
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
non rawat Puskesm 0

inap as rawat
inap
I. Set Laboratorium 0
1. Batang Pengaduk 3 3 buah 48
2. Beker, Gelas buah
3 3 buah 43
3. Botol Pencuci buah
1 1 buah 18
4. Corong Kaca (5 cm) buah
3 3 buah 47
5. Erlenmeyer, Gelas buah
2 2 buah 33
6. Fotometer buah
1 1 buah 20
7. Gelas Pengukur (100 cc) buah
1 1 buah 11
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) buah
1 1 buah 17
9. Hematology Analizer (HA) buah
1 1 set 18
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual set
1 1 set 14
11. Lemari Es 1 set 1 buah 19
12. Mikroskop Binokuler buah
1 1 buah 7
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul buah
1 1 buah 17
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) buah
3 3 buah 51
3 3 buah 53
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12buah
buah 12 210
Sesuai buah
Sesuai 123
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutuhan Kebutuhan 100
Sesuai Sesuai 24
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Kebutuhan Kebutuhan 0
19. Rotator Plate 1 1 buah 18

buah
20. Sentrifuse Listrik 1 1 buah 15
21. Sentrifuse Mikrohematokrit buah
1 1 buah 19
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) buah
3 3 buah 59
buah
Sesuai Sesuai 14
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Kebutuhan Kebutuhan 9
Sesuai Sesuai 28
24. Tabung Reaksi (12 mm) Kebutuhan Kebutuhan 21
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 240

26. Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah
6 buah 111
27. Telly Counter buah
1 1 buah 17
28. Termometer 0 50 Celcius buah
1 1 buah 19
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) buah
1 1 buah 17
buah
30. Wadah Aquades 1 1 buah 16
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) buah
3 3 buah 53
buah
JUMLAH MINIMAL 0
PERALATAN 0
0
non rawat Puskesm 0

inap as rawat
inap
Sesuai Sesuai 48
1. Blood Lancet dengan Autoklik Kebutuhan Kebutuhan 1
2. Kawat Asbes - 1 8
Sesuai Sesuai 27
3. Kertas Lakmus Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 29
4. Kertas Saring Kebutuhan Kebutuhan 2
Sesuai Sesuai 75
5. Kaca Objek Kebutuhan Kebutuhan 0
Sesuai Sesuai 46
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutuhan Kebutuhan 0
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 3 buah 29

buah 0
III. Perlengkapan 0
1. Kaki Tiga 1 1 buah 14
2. Lampu Spiritus buah
1 1 buah 12
3. Pembendung buah
1 1 buah 15
4. Penjepit Tabung dari Kayu buah
2 2 buah 32
5. Pensil Kaca buah
1 1 buah 17
6. Pemanas/Penangas dengan Air buah
1 1 buah 19
7. Rak Pengering buah
1 1 buah 15
8. Rak Pewarna Kaca Preparat buah
1 1 buah 16
buah
9. Rak Tabung Reaksi 1 1 buah 13
10. Stopwatch buah
1 1 buah 15
11. Sengkelit / Ose buah
3 3 buah 54
12. Sikat Tabung Reaksi buah
1 1 buah 17
13. Timer buah
1 1 buah 16
buah 0
IV. Meubelair 0
2. Lemari Peralatan buah
1 1 buah 13
1 1 buah 12
buah MINIMAL
JUMLAH 0
PERALATAN 0
0
non rawat Puskesm 0

inap as rawat
inap
Sesuai Sesuai 33
Sesuai Sesuai 32

0
J. Ruangan Farmasi 0
Jumlah Minimal 0
Peralatan 0
0
No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas 0
Non Rawat Rawat 0

Inap Inap 0
I. Set Farmasi 0
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1 buah 19
2. Batang Pengaduk buah
1 1 buah 19
3. Corong buah
1 1 buah 19
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) buah
1 1 buah 19
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL buah
1 1 buah 19
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L buah
1 1 buah 19
7. Higrometer buah
1 1 buah 19
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper buah
1 1 buah 16
buah
9. Pipet Berskala 1 1 buah 19
10. Spatel logam buah
1 1 buah 20
11. Shaker buah
1 1 buah 19
12. Termometer skala 100 buah
1 1 buah 19
buah 0
1. Etiket 1 1 buah 16
2. Kertas Perkamen buah
1 1 buah 17
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk buah
1 1 buah 51
3. Penyerahan Obat buah 0
Jumlah Minimal 0
Peralatan 0
0
No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas 0
Non Rawat Rawat 0

Inap Inap 0
III. Perlengkapan 0
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 1 buah 19
2. Botol Obat dan Labelnya buah
1 1 buah 17
3. Lemari pendingin buah
1 1 buah 20
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat buah
1 1 buah 16
5. Lemari untuk Penyimpanan buah
1 1 buah 18
Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat buah 0
Berbahaya Lainnya 0
6. Rak tempat pengeringan alat 1 1 buah 19
buah 0
IV. Meubelair 0
2. Lemari arsip 1 1 buah 16
1 1 buah 14
buah 0
1. Blanko LPLPO 1 1 16
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 1 30
3. Blanko Copy resep 1 1 17
4. Buku Penerimaan 1 1 14
5. Buku Pengiriman 1 1 15
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas 1 1 17
Terbatas dan Keras 2
7. Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1 16
8. Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1 16

0
K. Ruangan Rawat Inap 0
JUMLA Jumlah 0
N JENIS PERALATAN H
MINIMA
0
O L Ada
I. Set Rawat Inap 0
1. Ari Sound Timer 1 9
2. Baki Instrumen Bertutup buah
1 8
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm buah
1 9
4. Bisturi No 10 buah
1 9
5. Brankar kotak
1 8
Gunting Lengkung, Ujung Tajam buah
3 25
6. (Metzenbaum) (18 Cm) buah 0
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul 3 25
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) 3
buah 26
8. (18 Cm) 0
Gunting Lurus, Ujung Tumpul 3 26
1 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3
0 buah 25
.1 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3
1 buah 24
.1 Kaca Pembesar 3
2 buah 27
.1 Kanula Hidung 3
3 buah 27
.1 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3
4 buah 27
.1 Kauter 3
5 buah 27
.1 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3
6 buah 23
. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 3
buah 23
1 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
7 0
. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi 3 23
buah
3
1 (Halstead-Mosquito) buah
8 0
. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 3
buah 23
1 2 (Halstead-Mosquito)
9 0
. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 3
buah 23
2 (Halstead-Mosquito)
0 0
.2 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3
1 buah 23
. Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci 3
buah 23
2 (Baraquer)
2 0
. Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 3 23
2 Standar) buah
3 0
.2 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3
4 buah 23
. Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk 3
buah 23
2 Klem
5 0
.2 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3
6 buah 24
. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 3 20
2 23 Cm (Cheattle) buah
7 0
.2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3
8 buah 23
.2 Inkubator Bayi 1
9 buah 8
.3 Lampu Periksa 1
0 buah 8
.3 Lampu Senter 1
1 buah 8
.3 Manset Anak; Dengan Velecro 1
2 buah 8
.3 Manset Dewasa 1
3 buah 9
.3 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1
4 buah 8
.3 Meja Instrumen/Alat 1
5 buah 8
.3 Nebulizer 1
6 buah 8
.3 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2
7 buah 14
.3 Pinset Anatomis, 18 Cm 2
8 buah 14
.
3 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2
9 buah 16
.4 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2
0 buah 16
.4 Pinset Bedah, 18 Cm 2
1 buah 16
.4 Resusitator Untuk Dewasa 1
2 buah 9
.4 Resusitator For Infant 1
3 buah 9
.4 Selang Oksigen 3
4 buah 25
.4 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2
5 buah 18
.4 Spalk 1
6 buah 9
.4 Sphygmomanometer 2
7 buah 17
. sesuai 2
jumlah
tempat tidur
13
4 Standar Infus
8 0
.4 Standar Waskom, Tunggal 1
9 buah 9
.5 Standar Waskom, Ganda 1
0 buah 8
.5 Stetoskop Infant 1
1 buah 8
.5 Stetoskop Anak 1
2 buah 8
.5 Stetoskop Dewasa 1
3 buah 7
.5 Suction Pump 1
4 buah 8
.5 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1
5 buah 8
.5 Sonde Pengukur Dalam Luka 1
6 buah 8
.5 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan 1 7
7 Regulator buah 0
.5 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan 1 9
8 Regulator buah 0
.5 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2
9 buah 18
.6 Termometer Infant 1
0 buah 9
.6 Termometer Dewasa 1
1 buah 8
. 5 s.d 37
6 Tempat Tidur Rawat Inap 8 bua
2 h 0
.
6 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2
3 buah 17
.6 Torniket Karet 1
4 buah 7
.6 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1
5 buah 9
.6 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1
6 buah 9
.6 Waskom Bengkok 1
7 buah 9
.6 Waskom Cekung 1
8 buah 9
.6 Waskom Cuci 1
9 buah 8
.7 Wing Needle 3
0 buah 34
.
Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Sesuai
33
1. Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) kebutuhan 0
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 19
3. Disposable Syringe, 1 Cc roll
1 box 18
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box 18
4. Disposable Syringe, 5 Cc 1 box 18
5. Disposable Syringe, 10 Cc 1 box 19
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box 18
6. Penampang Bulat 0
7. Penampang Segitiga 0
8. Penampang Bulat 0
9. Penampang Segitiga 0
1 Kasa Non Steril 1 box
0 18
.1 Kasa Steril 1 box
1 19
.1 Kapas 1 box
2 19
.1 Masker 1 box
3 19
.1 Plester 1 box
4 24
.1 Sarung Tangan , Nomor 6 Steril dan Non 1 box
5 19
. Steril 0
Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non 1 box 18
1 Steril
6 0
. Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non 1 box
6
1 Steril
7 17
.
0
III. Perlengkapan 0
Sesuai 0
Jumlah
Tempat
Tidur 0
1. Bantal 24
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 18
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) buah
3 121
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) buah
3 121
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) buah
3 121
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak buah
3 21
5. Lubang Di Tengah (23 X 10) buah 9
6. Duk Bolong, Kecil 3 21
7. Duk Bolong, Sedang buah
3 21
8. Handuk Bayi buah
3 21
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) buah
3 18
1 Kain Penutup Meja Mayo buah
3
0 buah 18
. Sesuai 0
Jumlah
Tempat
Tidur 0
1 Kasur
1 7
.1 Kursi Roda 1
2 buah 7
.1 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
3 92
.1 Pispot Anak 1
4 buah 8
.1 Pispot Dewasa 2
5 buah 16
.1 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2
6 buah 17
.1 Pispot Pria/Urinal 1
7 buah 9
.1 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah
8 83
.1 Sarung Bantal 20 buah
9 148
.2 Selimut 20 buah
0 158
.2 Selimut Bayi 15 buah
1 125
.2 Sikat Tangan 5
2 buah 43
.2 Sprei 20 buah
3 158
.2 Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah
4 135
.2 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4
5 buah 34
. 0
IV. Meubelair 0
1. Kursi 12 buah 104
Sesuai 0
Jumlah
Tempat
Tidur 0
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien 20
3. Lemari Peralatan 1 9
4. Penyekat Ruangan buah
7 58
buah 0
1. Formulir Rujukan Sesuai 21
Kebutuhan 0
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai 21
Kebutuhan 0
3. Informed Consent Sesuai 21
Kebutuhan 0
4. Kertas Resep Sesuai 21
Kebutuhan 0
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai 21
Kebutuhan 0
6. Register Pasien Rawat Inap Sesuai 22
Kebutuhan 0
7. Surat Keterangan Sakit Sesuai 21
Kebutuhan 0
0
L. Ruangan Sterilisasi 0
Jumlah Minimal 0
Peralatan 0
0
N Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas 0
o
Non Rawat Rawat 0
Inap Inap 0
I. Set Sterilisasi 0
1. Autoclave 1 1 buah 19
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 buah
3 3 buah 60
buah
2. Cm (Cheattle) 0
0
1. Masker 1 Box 1 Box 20
Larutan Klorin 0,5% Sesuai Sesuai 7
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 5 Pasang 90

Pasang 0
III. Perlengkapan 0
1. Apron/Celemek Karet 3 3 buah 60
2. Duk Pembungkus Alat 20buah
buah 20 390
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah
3 buah 59
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril buah
1 1 buah 19
5. Sikat Pembersih Alat buah
5 5 Buah 100
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan Buah
2 2 buah 40
buah 0
IV. Meubelair 0
1 1 buah 20
1 1 buah 20
buah 0
Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai Sesuai 63
0
M. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS 0
1. Puskesmas Keliling 0
Jumlah 0
0
Ada
N JENIS PERALATAN 0
o
I. Set Puskesmas Keliling 0
1. Alat Pemasang IUD 1 set 23
2. Alat Pemasang, Norplant 1 set 21
3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah 38
4. Bein Lurus Besar 1 buah 21
5. Bein Lurus Kecil 1 buah 21
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah 19
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah 20
Generator Set mini dengan daya Output 0
Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220 20
8. V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki 1 unit
0
Bahan Bakar 4,5 L 0
9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah 38
1 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah
0 38
.1 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah
1 20
.1 Kaca Mulut Datar No.4 1 buah
2 20
.1 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
3 35
. Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah
38
1 Hegar)
4 0
.1 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah
5 39
. Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 1 buah 21
1 23 cm (Cheattle)
6 0
.1 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
7 21
. LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 1 unit
20
1 2000 Lumen
8 0
.1 Mangkok untuk Larutan 1 buah
9 20
.2 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah
0 21
.2 Meteran 1 buah
1 17
.
2 Microphone Tanpa Kabel 1 unit
2 20
.2 Palu Pengukur Reflek 1 buah
3 21
. Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang 20
2 Kompatibel dengan Berbagai Media 1 unit
4 0
. Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan 22
2 Anak 1 buah
5 0
.2 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah
6 21
.2 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah
7 21
.2 Penumpat Plastis 1 buah
8 21
.2 Pen Lancet 1 buah
9 21
.3 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
0 39
.3 Pinset Anatomis, 18 2 buah
1 39
.3 Pinset Gigi 1 buah
2 22
.3 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah
3 23
.3 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
4 21
. Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type
21
3 Sickle) 1 buah
5 0
. Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan 21
3 (Type Chisel/Mesial) 1 buah
6 0
. Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
21
3 Chisel/Distal) 1 buah
7 0
.3 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah
8 21
.3 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah
9 21
.4 Semprit, Air 1 buah
0 21
.4 Semprit, Gliserin 1 buah
1 21
.4 Silinder Korentang Kecil 1 buah
2 21
.4 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah
3 21
.4 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah
4 23
.
4 Sonde Bengkok 1 buah
5 23
.4 Sonde lurus 1 buah
6 23
.4 Sonde Uterus/ Penduga 1 buah
7 23
.4 Spalk 1 buah
8 22
.4 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah
9 20
.5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
0 20
.5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
1 20
.5 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
2 20
.5 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
3 20
.5 Sphygmomanometer anak 1 buah
4 20
.5 Sterilisator Portable 1 buah
5 20
.5 Stetoskop Dewasa 1 buah
6 21
.5 Stetoskop Anak 1 buah
7 21
.5 Stetoskop Janin 1 buah
8 21
.5 Stereo Sound System 1 unit
9 19
.6 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah
0 20
.6 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah
1 20
.6 Tandu Lipat 1 buah
2 16
. Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk 21
6 Bayonet 1 buah
3 0
.6 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah
4 21
. Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
21
6 Bawah 1 buah
5 0
.6 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah
6 21
.6 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah
7 21
.6 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah
8 21
.6 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah
9 21
.
7 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah
0 21
.7 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah
1 20
. Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan
20
7 Taring Bawah 1 buah
2 0
.7 Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah
3 21
.7 Termometer Anak 1 buah
4 20
.7 Termometer Dewasa 1 buah
5 20
.7 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah
6 20
.7 Timbangan Dewasa 1 buah
7 20
.7 Torniket Karet 1 buah
8 20
.7 Waskom Bengkok 1 buah
9 20
.8 Waskom Cekung 1 buah
0 20
. 0
1. Alkohol 1 buah 23
2. Benang Silk 1 buah 23
3. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah
23
4. Chromik Catgut 1 buah 21
5. Disposible Syringe 3cc 10 buah 170
6. Folley Kateter 1 buah 19
7. Kain Balut segitiga 1 buah 19
8. Kapas 1 buah 23
9. Kasa 1 buah 22
1 Masker 1 buah
0 27
.1 Mixing Pad 1 buah
1 19
.1 Plester 1 buah
2 27
.1 Sabun tangan atau antiseptik 1 buah
3 23
.1 Sarung tangan 1 buah
4 28
.1 Semen glass ionomer 1 buah
5 19
. 0
III. Perlengkapan 0
1. Botol Mulut Lebar 1 buah 19
2. Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah 19
Celemek Plastik Lampu senter Penggerus 1 buah 19
1 buah
3. Obat 0
4. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah 19
5. Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah 19
6. Pompa Payudara untuk Asi 1 buah 19
7. Standar Waskom, Tunggal 1 buah 19
8. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 19
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 19
9. Tutup (50 x 75 mm) 0
1 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
0 19
.1 Waskom Cuci 1 buah
1 19
. 0
IV. Meubeulair 0
1. Kursi lipat 2 buah 44
2. Meja lipat 1 buah 23
0
1. Buku register pelayanan Ses
uai
Keb 12
2. Formulir Informed Consent utu
Ses
uai
Keb 11
Formulir & Surat Keterangan lain sesuai utu 2
3. kebutuhan pelayanan yang diberikan 9
Ses
uai
Keb 0
utu
2. Puskesmas Pembantu 0
Jumlah 0
0
Ada
N JENIS PERALATAN 0
o Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
I. Set 0
1. Aligator Forsceps P.247 2 buah 156
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, 1 set 78
3. Ukuran Kecil, Besar, Sedang 2
4. Duk Bolong, Sedang 2 buah 148
5. Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah 85
6. Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah 151
7. Gunting Benang 2 buah 144
8. Gunting Pembalut, Lister 1 buah 85
9. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah 156
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah
138
1 Hegar)
0 10
.1 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
1 156
.1 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
2 78
.1 Meja Instrumen/Alat 1 buah
3 78
.1 Pengukur tinggi badan 1 buah
4 72
.1 Pengukur panjang badan 1 buah
5 72
.1 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
6 156
.1 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
7 156
.1 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
8 156
.1 Pinset Bayonet P.245 2 buah
9 156
.2 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
0 156
.2 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
1 156
.2 Silinder Korentang Steril 2 buah
2 156
.2 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
3 156
.
2 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
4 78
.2 Standar infuse 1 buah
5 78
.2 Sterilisator 1 buah
6 78
.2 Stetoskop 1 buah
7 78
.2 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
8 78
.2 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
9 77
.3 Termometer 1 buah
0 80
1 78
.3 Timbangan Bayi 1 buah
2 78
.3 Torniket karet 1 buah
3 78
.3 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
4 78
. 0
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu* 1
0
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak* 1
0
IV. Set Pelayanan KB* 1
0
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana 0
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1 22
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1 22
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1 22
4 Tes Golongan Darah 1 22
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan 1 22
5 obat) 0
0
VI. Bahan Habis Pakai 0
1. Benang Silk Ses
uai
keb 50
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botolutu
76
3. Chromic Catgut Ses
uai
keb 107
4. Disposable Syringe, 1 cc utu
Ses
uai
keb 12
Ses
uai
keb 92
utu
6. Disposable Syringe, 3 cc Ses
uai
keb 27
Ses
uai
keb 23
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, utu
Ses 31
8. Penampang Bulat uai 0
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, keb
Ses 32
9. Penampang Segitiga uai 0
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, keb
Ses 53
1 Penampang Bulat uai
0 keb 0
. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, utu
Ses 32
1 Penampang Segitiga uai
1 keb 0
.1 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) utu
Ses
2 uai
. keb 18
1 Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) utu
Ses
3 uai
. keb 20
1 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator utu
Ses
4 uai
. keb 25
1 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik utu
1 buah
5 29
.1 Sarung Tangan Ses
6 uai
. keb 28
1 Selang Karet untuk Anus utu
Ses
7 uai
. keb 23
1 Semprit, Gliserin utu
Ses
8 uai
. keb 21
1 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) utu
Ses
9 uai
. keb 20
utu
0
VII. Perlengkapan 0
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah 42
2. Kasur 1 buah 32
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 35
4. Pispot 2 buah 72
5. Sikat Tangan 1 buah 35
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 34
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah 35
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah 34
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah 35
0
VIII. Meubelair 0
1. Kursi Kerja 3 buah 75
2. Lemari Peralatan 1 buah 33
3. Meja Tulis biro 1 buah 27
0
IX. Pencatatan dan Pelaporan 0
1. Buku register pelayanan Ses
uai
Keb 23
2. Formulir Informed Consent utu
Ses
uai
Keb 33
Formulir lainnya sesuai kebutuhan utu 0
3. pelayanan yang diberikan 35
Ses
uai
Keb 0
4. Formulir laporan utu
Ses
uai
Keb 29
5. Formulir rujukan ke Puskesmas utu
Ses
uai
Keb 33
Keterangan: utu 0
(*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas 0
0
3. Peralatan untuk Bidan Desa mempergunakan peralatan Kit 0
Bidan. 0
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSK 0
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
N JENIS PERALATAN PERALATAN
0
o Ada
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat 0
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic 36
test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 unit
0
1. 0
2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah 36
3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah 37
4. Gunting Iris Lurus 1 buah 36
5. Gunting Jaringan 1 buah 36
6. Gunting Verband 1 buah 36
7. Klem Arteri 1 buah 36
8. Kom Iodine 1 buah 36
9. Kom Kapas Steril 1 buah 36
1 Kom dilengkapi tutup 1 buah
0 36
.1 Nierbeken 1 buah
1 36
.1 Palu Reflex 1 buah
2 36
.1 Peak Flow Meter 1 buah
3 37
.1 Pen lancet 1 buah
4 37
.1 Penlight 1 buah
5 37
.1 Pinset Anatomis 1 buah
6 36
.1 Pinset Cirurgis 1 buah
7 36
.1 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah
8 36
.1 Stetoskop Anak 1 buah
9 37
.2 Stetoskop Dewasa 1 buah
0 36
.2 Termometer 1 buah
1 36
.2 Timbangan Badan Dewasa 1 buah
2 36
. 0
1. Alat tenun perawatan luka 1 buah 18
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol 16
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box 18
4. Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box 18
5. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol 18
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm 16
6. kemasan dos isi 16 lembar 1 dos 0
7. Masker 1 buah 17
8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol 17
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll 126
1 Plester 1 roll
0 27
. Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 17
1 60 ml 1 botol
1 0
.1 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah
2 17
.1 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah
3 17
.1 Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi
4 18
. 25 strip 1 buah 0
1 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah
5 18
.1 Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol
6 18
.1 Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
7 18
.1 Sarung Tangan Steril 1 pasang
8 18
.1 Sudip Lidah 1 buah
9 17
. 0
III. Perlengkapan 0
1. Duk Biasa 1 buah 30
2. Duk Bolong 1 buah 35
3. Meteran Gulung 1 buah 30
4. Perlak Besar 1 buah 35
5. Perlak Kecil 1 buah 35
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah 29
0
2. Kit Imunisasi 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
0
o Ada
I. Kit Imunisasi 0
1. Vaksin Carrier 1 unit 37
0
1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Ses
uai
Keb 573
2. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml utu
Ses
uai
Keb 538
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 boxutu 164
4. Vaksin Ses
uai
Keb 8
utu
0
III. Perlengkapan 0
1. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 255
0
3. Kit UKS 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
0
o Ada
I. Kit UKS 0
1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah 20
2. Palu pengukur refleks 1 buah 18
3. Pengait serumen 1 buah 20
4. Pengukur tinggi badan 1 buah 19
5. Pinhole 1 buah 19
6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah 19
7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah 20
Speculum telinga dengan ukuran kecil, 1 set 19
sedang, besar 1
8. 0
9. Stetoskop 1 buah 19
1 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah
0 19
.###
Sphygmomanometer dengan manset anak 1 set 18
dan dewasa 0
0
1 Thermometer klinis 1 buah
2 19
.1 Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah
3 20
.1 Timbangan dewasa 1 buah
4 19
5 19
. 0
1. Alkohol Ses
uai
Keb 20
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin utu
Ses
uai
Keb 20
3. Sabun tangan atau antiseptik utu
Ses
uai
Keb 28
4. Kasa utu
Ses
uai
Keb 20
5. Kapas utu
Ses
uai
Keb 15
6. Masker utu
Ses
uai
Keb 37
7. Sarung tangan utu
Ses
uai
Keb 26
utu
1
III. Perlengkapan 0
1. Pen Light 1 buah 18
2. Tempat Alkohol 1 buah 18
3. Tutup (50 x 75 mm) 0
5. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 19
7. Waskom Cekung 1 buah 19
0
4. Kit UKGS 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
0
O Ada
I. Kit UKGS 0
1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART) 6
Enamel Access Cutter 1 buah 19
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah 18
Kecil (Spoon Excavator Small) 2
Sedang (Spoon Excavator Medium) 0
Besar (Spoon Excavator Large) 0
Double Ended Applier and Carver 1 buah 19
Spatula Plastik 1 buah 19
Hatchet 1 buah 19
Batu Asah 1 buah 19
2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah 95
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah 95
4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah 20
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah 95
6. Penumpat Plastis 2 buah 36
7. Pinset Gigi 5 buah 90
8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
8
9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah 19
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 1 buah 19
Sickle) 5
1
0 0
. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah 20
(Type Chisel/Mesial) 0
1
1 0
. Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
19
Chisel/Distal) 0
1
2 0
.1 Sonde Lengkung 5 buah
3 100
.
1 Sonde Lurus 5 buah
4 100
.1 Spatula Pengaduk Semen 2 buah
5 43
.1 Tang Pencabutan Anak (1 Set)
6 5
. Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah 19
Tang Molar Rahang Atas 1 buah 19
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah 19
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah 19
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah 19
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah 19
1 Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah
7 18
.1 Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah
8 99
. 0
1. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Ses
uai
Keb 12
2. Sabun tangan atau antiseptik utu
Ses
uai
Keb 22
3. Kasa utu
Ses
uai
Keb 18
4. Alkohol utu
Ses
uai
Keb 12
5. Kapas utu
Ses
uai
Keb 14
6. Masker utu
Ses
uai
Keb 24
Ses
uai
Keb 23
utu
0
III. Perlengkapan 0
1. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 18
2. Tutup (50 x 75 mm) 3
4. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 19
5. Pantom Model Gigi 1 buah 19
6. Gambar Anatomi Gigi 1 buah 18
0
5. Kit Bidan 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
0
O Ada
I. Kit Bidan 0
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah 124
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 119
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah 220
5. Bengkok Kecil 2 buah 224
6. Bengkok Besar 2 buah 223
7. Doppler 1 buah 119
8. Gunting Benang 2 buah 224
9. Gunting Episiotomi 2 buah 224
1 Gunting Verband 1 buah
0 114
.1 Gunting Tali Pusat 2 buah
1 224
.1 Pemeriksaan Hb 1 buah
2 118
.1 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
3 223
.1 Korcher Tang 2 buah
4 225
.1 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
5 217
.1 Lancet 1 buah
6 113
.1 Mangkok untuk Larutan 2 buah
7 219
.1 Meteran 2 buah
8 220
.1 Palu Refleks 1 buah
9 119
.2 Penjepit Uterus 2 buah
0 224
.2 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
1 124
.2 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
2 119
.2 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
3 118
.2 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
4 118
.2 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
5 123
.2 Pinset Anatomi Pendek 2 buah
6 224
.2 Pinset Anatomi Panjang 2 buah
7 224
.2 Pinset Bedah 2 buah
8 224
.
2 Pisau Pencukur 2 buah
9 229
.3 Pita Pengukur Lila 1 buah
0 118
.3 Penutup Mata (Okluder) 1 buah
1 124
.3 Stetoskop Janin 1 buah
2 113
.3 Stetoskop Neonatus 1 buah
3 119
.3 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah
4 119
.3 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah
5 124
.3 Sonde mulut 1 buah
6 124
.3 Sonde Uterus/Penduga 2 buah
7 224
.3 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
8 118
.3 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
9 118
.4 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
0 118
.4 Stetoskop 2 buah
1 220
.4 Silinder Korentang Steril 2 buah
2 219
.4 Spekulum Vagina (Sims) 1buah
3 119
.4 Tabung untuk bilas vagina 1 buah
4 124
.4 Tampon Tang 1 buah
5 118
.4 Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
6 124
.4 Thermometer digital 1 buah
7 194
.4 Termometer Dewasa 1 buah
8 119
.4 Tensimeter Dewasa 1 buah
9 118
0 110
.5 Timbangan Bayi 1 buah
1 118
.5 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
2 114
3 119
.5 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
4 113
.
5 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
5 119
.5 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
6 118
.5 Waskom Bengkok 1 buah
7 115
.5 Waskom Cekung 1 buah
8 114
.5 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah
9 124
. 0
1. Alkohol 5 botol 698
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
547
3. Chromic Catgut 1 pak 179
4. Cairan NaCl 1 pak 179
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus 643
6. Disposable Syringe, 2,5 3 cc 5 dus 738
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 2 set 304
dan Bayi no. 23 dan 25 18
9. 18
1 Kasa 1 gulung
0 179
.1 Kapas 1 pak
1 149
.1 Kateter Karet 2 buah
2 340
.1 Lidi kapas 1
3 179
.1 Masker 1 pak
4 114
.1 Pelumas 1 buah
5 179
.1 Sarung tangan 1 buah
6 144
.1 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
7 179
.1 Tes kehamilan strip 50 tes
8 7850
.1 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
9 179
.2 Umbilical cord klem plastik 2 pak
0 336
. 0
III. Perlengkapan 0
1. Duk steril kartun 1 buah 119
2. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah 124
3. Senter + baterai besar 1 buah 124
4. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat 1 pasang 124
5. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 124
6. Stop Watch 1 buah 124
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah 119
8. Tempat Kain Kotor 1 buah 124
9. Tempat Plasenta 1 buah 122
0
6. Kit Posyandu 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
0
O Ada
I. Kit Posyandu 0
1. Alat Permainan Edukatif 2 set 87
2. Food Model 1 set 69
Gunting perban 1 buah 52
3. Timbangan Bayi 1 unit 70
4. Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set 66
5. Timbangan Dewasa 1 unit 70
6. Termometer Anak 1 buah 70
0
1. Alkohol 1 botol 69
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol 69
3. Kasa steril 1 kotak 69
4. Kapas 1 kotak 69
5. Perban 1 roll 69
6. Plester 1 roll 69
7. Masker Ses
uai
keb 58
Ses
uai
keb 49
utu
0
III. Perlengkapan 0
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah 69
0
7. Kit Kesehatan Lingkungan 0
JUMLAH
Jumlah 0
MINIMAL
0
O Ada
I. Set Kesehatan Lingkungan 0
1. 5000 photo meter 1 buah 19
2. Botol sampel air bermulut lebar 1 buah 19
3. Botol sampel air berpemberat 1 buah 19
4. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah 18
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, 1 buah
18
nitrat, nitrit, total hardness, total dissolved solid)
0
5. 0
6. Digital chlorin test kit 1 buah 20
7. Digital Ph meter 1 buah 19
8. Thermometer 1 buah 19
9. Turbidity meter 1 buah 19
1 Tabung pengukur kekeruhan 1 buah
0 19
. Komparator untuk mengukur chlor (chlor 1 buah 19
meter) 0
1
1 0
.1 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah
2 17
.1 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah
3 20
. Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam 1 buah 20
tanah (Soil test kit) 0
1
4 0
. Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah 1 buah 20
tangga 1
1
5 0
. Alat pengukur kontaminasi makanan dan 1 buah 20
minuman (food sanitation kit) 0
1
6 0
.1 Fly sweep net (fly griil) 1 buah
7 20
.1 Pipet tetes 1 buah
8 19
.1 Pisau pemotong yang steril 1 buah
9 20
. Penangkap nyamuk dan larva (surveillance 1 buah 20
vector kit) 0
2
0 0
.2 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah
1 19
. 0
II. Perlengkapan 0
1. Sendok tahan karat 1 buah 20
Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari 1 buah
19
(cool box) 2
2. 0
3. Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah 21
4. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah 21
5. Tas tahan air tempat kit 1 buah 20
1
III. Bahan Habis Pakai 0
1. Sarung tangan 1 buah 27
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Jumlah
Kondisi
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Rawat Inap
Inap Baik Rusak
1. Anuskop 3 buah 3
2. Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah buah
2
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan 1 buah buah
1
3. Refraksi buah
4. Buku Ishihara Tes 1 buah 1
buah
Corong telinga/Speculum telinga
5. 1 set 1 set
ukuran kecil, besar, sedang
6. Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1
7. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set buah
1 set
8. Handle kaca laring 1 buah 1
9. Handle kaca nasopharing 1 buah buah
1
10. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set buah
1 set
11. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
12. Kaca pembesar untuk diagnostic 1 buah 1
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 1 buah buah
1
13. AC/DC buah
14. Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1
15. Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 1 set buah
1 set
16. refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 buah 1
17. Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah buah
1
18. Opthalmoscope 1 buah buah
1
19. Otoscope 1 buah buah
1
20. Palu reflex 1 buah buah
1
Sesuai buah
Sesuai
22. Skinfold caliper 1 buah 1
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 1 buah buah
1
23. Alphabet
Chart) buah
24. Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3
25. Spekulum hidung dewasa 1 buah
1
26. Sphygmomanometer untuk dewasa bu
1 buah
1
ah
bu buah
27. Stetoskop untuk dewasa 1 1
ah
bu buah
28. Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 4
panjang 12 cm ah
bu buah
ah
Sudip lidah logam/spatula lidah logam 4 4
29. bu buah
panjang 16,5 cm
ah
30. Tempat tidur periksa dan 1 1
31. perlengkapannya
Termometer untuk dewasa bu
1 buah
1
ah
bu buah
32. Timbangan dewasa 1 1
ah
bu buah
33. Tonometer Schiotz 1 1
ah
bu buah
ah
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
2. Povidone Iodine Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
5. Kasa non steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Kasa steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Masker wajah Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
9. Sarung tangan steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
10. Sarung tangan non steril Kebutuhan Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 1
2. Baskom cuci tangan bu
1 buah
1
ah
bu buah
3. Kasur 1 1
ah
bu buah
4. Lampu spiritus 1 1
ah
bu buah
5. Lemari alat 1 1
ah
bu buah
6. Meja instrument 1 1
ah
bu buah
7. Meteran tinggi badan 1 1
ah
bu buah
8. Perlak 2 2
ah
bu buah
9. Pispot 1 1
ah
bu buah
10. Sarung bantal 2 2
ah
bu buah
11. Seprei 2 2
ah
bu buah
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 1
ah
bu buah
13. Stop Watch 1 1
ah
bu buah
ah
14. dilengkapi 2 buah 2 buah
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 3
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis biro 1 1
1. Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan lain Sesuai Sesuai
2. sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
5. Kertas resep Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
7. Surat Keterangan Sehat Kebutuhan Kebutuhan
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Jumlah
Kondisi
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Rawat Inap
Inap Baik Rusak
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1. Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
Corong telinga/Spekulum telinga
ukuran 1 set 1 set
4. kecil, besar, sedang
5. Doppler 1 buah 1 buah
6. Dressing Forceps 1 buah 1 buah
7. EKG* 1 buah 1 buah
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah
9. Forceps Aligator 3 buah 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah 3 buah
11. Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah
12. Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 buah
Gunting bedah standar, lengkung,
ujung 3 buah 3 buah
13. tajam/tajam
14. ujung 3 buah 3 buah
tajam/tumpul
15. ujung 3 buah 3 buah
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus ujung
16. 3 buah 3 buah
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung
17. 3 buah 3 buah
tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung
18. 3 buah 3 buah
tajam/tumpul
19. Gunting pembalut 1 buah 1 buah
20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah
21. Handle kaca laring 1 buah 1 buah
22. Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
23. Hooked probes 1 buah 1 buah
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
25. Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
26. Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah
27. Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
28. Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan
30. gigi 3 buah 3 buah
1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi
31. 3 buah 3 buah
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi
32. 1x2 3 buah 3 buah
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi
3 buah 3 buah
33. (Halstead-Mosquito)
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah
Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm

35. (Mayo- 3 buah 3 buah
Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril
36. (23 2 buah 2 buah
cm)
37. Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah
38. Kursi roda 1 buah 1 buah
39. Lampu kepala 1 buah 1 buah
40. Laringoskop anak 1 buah 1 buah
41. Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah
42. Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah
43. Magill Forceps 3 buah 3 buah
44. Nebulizer 1 buah 1 buah
45. Otoskop 1 buah 1 buah
46. Palu reflex 1 buah 1 buah
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah 3 buah
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah 3 buah
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah 3 buah
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah 3 buah
51. Pinset bedah, 18 cm 3 buah 3 buah
52. Pinset epilasi 1 buah 1 buah
53. Pinset telinga 1 buah 1 buah
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 buah 1 buah
55. Resusitator anak-anak & sungkup 1 buah 1 buah
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 buah 1 buah
57. Resusitator neonatus & sungkup 1 buah 1 buah
58. Retraktor, pembuka kelopak mata 1 buah 1 buah
59. Semprit gliserin 1 buah 1 buah
60. Silinder korentang steril 1 buah 1 buah
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 buah 3 buah
62. Spalk 1 buah 1 buah
63. Spekulum hidung 1 buah 1 buah
64. Spekulum mata 1 buah 1 buah
65. Sphygmomanometer untuk anak 1 buah 1 buah
66. Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah
67. Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
68. Standar infus 1 buah 2 buah
69. Steteskop anak 1 buah 1 buah
70. Steteskop dewasa 1 buah 1 buah
71. Steteskop janin/Laenac 1 buah 1 buah
72. Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah
73. 4 buah 4 buah
panjang 12 cm
74. 4 buah 4 buah
panjang 16,5 cm
75. Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah
Tempat tidur periksa dan
76. 1 buah 1 buah
perlengkapannya
77. Termometer anak 1 buah 1 buah
78. Termometer dewasa 1 buah 1 buah
79. Timbangan anak 1 buah 1 buah
80. Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
81. Tissue Forceps 1 buah 1 buah
82. Torniket karet 1 buah 1 buah
83. Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah

Sesuai Sesuai
1.
Abocath/wing needle No. 20 kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
2.
Sesuai Sesuai
3.
Sesuai Sesuai
4. Abocath/wing needle No.18 kebutuhan kebutuhan
5. Alkohol 1 botol 1 botol
1 botol 1 botol
6. Anestesi topikal tetes mata
Sesuai Sesuai
7. Benang chromic catgut kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Benang silk kebutuhan kebutuhan
9. Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 botol 1 botol
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah 1 buah
16. Endotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah 1 buah
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah 1 buah
18. Goggle 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
19. Infus set/ intra vena set dewasa kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
20. Infus set/intra vena set anak kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai Sesuai
21. lingkaran kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, lingkaran Sesuai Sesuai
22. penampang segitiga kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, lingkaran, Sesuai Sesuai
23. penampang bulat kebutuhan Kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai
24. penampang segitiga kebutuhan kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, Sesuai Sesuai
25. penampang bulat kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
26. Kapas kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
27. Kasa non steril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
28. Kasa steril kebutuhan kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah 2 buah
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
33. Lubricant gel 1 tube 1 tube
Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
34. Masker wajah
Sesuai Sesuai
35. Micropore surgical tape kebutuhan kebutuhan
Mucous suction, silikon Nomor 8 dan
Sesuai Sesuai
10
Sesuai Sesuai
Nasogastric Tube/selang lambung
( 3,5,8 )
Sesuai Sesuai
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 botol 1 botol
Sesuai Sesuai
40. Sarung tangan non steril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
41. Sarung tangan steril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
42. Selang karet untuk anus kebutuhan kebutuhan
43. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box 1 box
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box 1 box
Sesuai Sesuai
45. Verban elastic kebutuhan kebutuhan
Water based gel untuk EKG dan
46. 1 tube 1 tube
Doppler
III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah
2. Bantal 1 buah 1 buah
3. Celemek plastic 1 buah 1 buah
Dorongan tabung oksigen dengan tali
1 buah 1 buah
4. pengaman
5. Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah
6. Jam/timer 1 buah 1 buah
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 buah 5 buah
8. Kasur 1 buah 1 buah
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 buah 2 buah
10. Lemari alat 1 buah 1 buah
11. Lemari obat 1 buah 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah
13. Meja instrumen/alat 1 buah 1 buah
14. Perlak plastic 2 buah 2 buah
15. Pispot 2 buah 2 buah
16. Sarung bantal 2 buah 2 buah
17. Seprei 2 buah 2 buah
18. Sikat tangan 1 buah 1 buah
19. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
20. Stop Watch 1 buah 1 buah
dilengkapi
21. dengan injakan pembuka penutup
2 buah 2 buah
22. Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah
24. Waskom bengkok 4 buah 4 buah
25. Waskom cekung 2 buah 2 buah
26. Waskom cuci 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 3 3
2. Lemari arsip 1 1
3. Meja tulis biro 1 1

Sesuai Sesuai
1. Buku register pelayanan kebutuhan kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain
Sesuai Sesuai
sesuai
2. kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
4. Formulir rujukan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kertas resep kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit kebutuhan kebutuhan
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi
JUMLAH MINIMUM Kondisi
Jumlah
Puskesmas Puskesmas
No Jenis Peralatan Non Rawat Rawat Inap Baik Rusak
Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
3
1. 1/2 Klem Korcher 1
bu 1
2. Anuskop bu
ah buah
3
ah buah
3. Bak Instrumen dengan tutup 1 1
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup buah
1 buah
1
5. Doppler bu
1 buah
1
ah
bu buah
6. Gunting Benang 1 1
ah
bu buah
7. Gunting Verband 1 1
ah
bu buah
8. Korcher Tang 1 1
ah
bu buah
9. Mangkok untuk Larutan 1 1
ah
bu buah
10. Meja Instrumen / Alat 1 1
ah
bu buah
11. Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 1
ah
12. pemeriksa
Palu Refleks bu
1 buah
1
ah
bu buah
13. Pen Lancet 1 1
ah
bu buah
14. Pinset Anatomi Panjang 1 1
ah
bu buah
15. Pinset Anatomi Pendek 1 1
ah
bu buah
16. Pinset Bedah 1 1
ah
bu buah
17. Silinder Korentang Steril 1 1
ah
bu buah
18. Sonde mulut 1 1
ah
bu buah
19. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 3
ah
bu buah
20. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 2
ah
bu buah
21. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) 5 5
ah
22. Sedang
Spekulum Vagina (Sims) bu
1 buah
1
ah
bu buah
23. Sphygmomanometer Dewasa 1 1
ah
bu buah
24. Stand Lamp untuk tindakan 1 1
ah
bu buah
25. Stetoskop Dewasa 1 1
ah
bu buah
26. Stetoskop Janin / Fetoscope 1 1
ah
bu buah
Sudip lidah logam / Spatula Lidah 2 2
ah
27. Logam
panjang 12 cm bu buah
ah
Sudip lidah logam / Spatula Lidah 2 2
28. Logam
panjang 16,5 cm bu buah
ah
29. Tampon Tang 1 1
30. Tempat Tidur Periksa bu
1 buah
1
ah
bu buah
31. Termometer Dewasa 1 1
ah
bu buah
32. Timbangan Dewasa 1 1
ah
bu buah
33. Torniket Karet 1 1
ah
bu buah
ah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 1
2. Flowmeter anak (high flow) bu
1 buah
1
ah
bu buah
3. Flowmeter neonatus (low flow) 1 1
ah
bu buah
4. Lampu periksa 1 1
ah
bu buah
5. Pengukur lingkar kepala 1 1
ah
bu buah
6. Pengukur tinggi badan anak 1 1
ah
bu buah
7. Sphygmomanometer dan manset anak 1 1
ah
bu buah
8. Stetoskop pediatric 1 1
ah
bu buah
9. Termometer Anak 1 1
ah
bu buah
10. Timbangan Anak 1 1
ah
bu buah
11. Timbangan bayi 1 1
ah
bu buah
III. Set Pelayanan KB
ah
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1
2. Implant Kit bu
1 buah
1
ah
bu buah
3. IUD Kit 1 1
ah
bu buah
ah
IV. Set Imunisasi
1. Vaccine carrier 1 1
2. Vaccine Refrigerator bu
1 buah
1
ah
bu buah
ah
V. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
3. Cairan Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Disposable Syringe, 1 cc Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Disposable Syringe, 2,5 3 cc Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Disposable Syringe, 5 cc Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Kain Steril Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
11. Lidi kapas Steril Kebutuhan Kebutuhan
12. Lubrikan gel 1 1
Sesuai tu tube
Sesuai
be
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
15. Sabun Tangan atau Antiseptik Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 1
2. Bantal bu
1 buah
1
ah
bu buah
3. Baskom Cuci Tangan 1 1
ah
bu buah
4. Celemek Plastik 1 1
ah
bu buah
5. Duk Bolong, Sedang 2 2
ah
bu buah
6. Kasur 1 1
ah
bu buah
7. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 1
ah
bu buah
8. Lemari Alat 1 1
ah
bu buah
9. Lemari Obat 1 1
ah
bu buah
10. Meteran (untuk mengukur tinggi 1 1
ah
11. Fundus)
Perlak bu
2 buah
2
ah
bu buah
12. Pispot 1 1
ah
bu buah
13. Pita Pengukur Lila 1 1
ah
bu buah
14. Pompa Payudara untuk ASI 1 1
ah
bu buah
15. Sarung Bantal 2 2
ah
bu buah
16. Selimut 1 1
ah
bu buah
17. Seprei 2 2
ah
bu buah
18. Set Tumbuh Kembang Anak 1 1
ah
bu buah
19. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 1
ah
bu buah
Tempat Sampah Tertutup yang
ah
20. dilengkapi
2 2
21. Tirai bu
1 buah
1
ah
bu buah
22. Toples Kapas / Kasa Steril 1 1
ah
bu buah
23. Tromol Kasa / Kain Steril 1 1
ah
bu buah
24. Waskom Bengkok Kecil 1 1
ah
bu buah
ah
VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 4 4
2. Lemari Arsip bu
1 buah
1
ah
bu buah
3. Meja Tulis biro 1 1
ah
bu buah
VIII. Pencatatan & Pelaporan
ah
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah ibu Sejumlah ibu
hamil yang hamil yang
dilayani dilayani
1. Buku KIA
2. Buku Kohort Ibu 1 1
3. Buku Register Ibu bu
1 buah
1
ah
Formulir dan surat keterangan lain Sesuai bu buah
Sesuai
ah
4. sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
7. Formulir Rujukan kebutuhan kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 1
2. Bagan MTBS bu
1 buah
1
ah
bu buah
3. Buku register Bayi 1 1
ah
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai bu buah
Sesuai
ah
4. Kembang
Anak kebutuhan kebutuhan
Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai Sesuai
5. Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Anak Sesuai Sesuai
6. Balita
dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Bayi Sesuai Sesuai
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur Sesuai Sesuai
8. 2bulan sampai 5 tahun kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur Sesuai Sesuai
9. kurang dari 2 bulan kebutuhan kebutuhan
10. Kesehatan
Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
11. Kesehatan
Bayi kebutuhan kebutuhan
Register Kohort Anak Balita Sesuai Sesuai
13. Register Kohort Bayi 1 1
bu buah
ah
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
1. pelayanan
yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Formulir laporan Sesuai Sesuai
Formulir laporan
D. Ruangan Persalinan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
Jumlah
Kondisi
NO JENIS PERALATAN
Puskesmas
Puskesmas
Non Rawa
Rawat Inap
tInap
Baik Rusak
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 3
buah buah
2. Bak instrumen tertutup kecil 3 3
buah buah
3. Bak instrumen tertutup Medium 3 3
buah buah
4. Doppler 1 1
buah buah
5. Doyeri Probe Lengkung 1 1
buah buah
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 3
buah buah
7. Endotracheal Tube Dewasa 3 3 3
buah buah
8. Endotracheal Tube Dewasa 4 3 3
buah buah
9. Gunting Benang 3 3
buah buah
10. Gunting Episiotomi 3 3
buah buah
11. Gunting Iris Lengkung 3 3
buah buah
12. Gunting Operasi Lurus 3 3
buah buah
13. Gunting Tali Pusat 3 3
buah buah
14. Klem Fenster/Klem Ovum 3 3
buah buah
15. Klem Kasa (Korentang) 3 3
buah buah
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 3
buah buah
17. Klem Linen Backhauss 3 3
buah buah
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 3
buah buah
19. Klem Mosquito Halsted Lurus 3 3
buah buah
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 3
buah buah
21. Lampu Periksa Halogen 1 1
buah buah
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal 2 2
Dewasa buah buah
23. Meja Instrumen 2 2
buah buah
24. Needle Holder Matheiu 3 3
buah buah
25. Pelvimeter Obstetrik 1 1
buah buah
26. Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 3
buah buah
27. Pinset Jaringan Semken 3 3
buah buah
28. Pinset Kasa (Anatomis) 3 3
buah buah
29. Resusitator Dewasa 1 set 1
set
30. Retraktor Finsen Tajam 1 1
buah buah
31. Setengah Kocher 3 3
buah buah
32. Skalpel No. 3 3 3
buah buah
33. Skalpel No. 4 3 3
buah buah
34. Spekulum (Sims) Besar 5 5
buah buah
35. Spekulum (Sims) Kecil 5 5
buah buah
36. Spekulum (Sims) Medium 5 5
buah buah
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 5
buah buah
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 5
buah buah
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 5
buah buah
40. Standar infus 1 1
buah buah
41. Stetoskop Dewasa 1 1
buah buah
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1
buah buah
43. Stilet untuk Pemasangan ETT 1 1
buah buah
44. Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1
set
45. Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 2
buah buah
46. Tempat Tidur Periksa (examination 1 set 1
bed) set
47. Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1
set
48. Tensimeter dewasa 1 1
buah buah
49. Termometer Dewasa 1 1
buah buah
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1. Aligator Ekstraktor AKDR 3 3
buah buah
2. Gunting Mayo CVD 3 3
buah buah
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster 3 3
Straight) buah buah
4. Klem Penarik Benang AKDR 3 3
buah buah
5. Sonde Uterus Sims 3 3
buah buah
6. Tenakulum Schroeder 3 3
buah buah
III. Set Resusitasi Bayi

1. Baby Suction Pump portable 1 set 1
set
2. Endotracheal Tube 2,5 1 1
buah buah
3. Endotracheal Tube 3 1 1
buah buah
4. Endotracheal Tube 3,5 1 1
buah buah
5. Endotracheal Tube 4 1 1
buah buah
6. Infant T piece resuscitator dengan 1 1
PEEP buah buah
7. Infant T piece System 1 1
buah buah
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 1 set 1
ukuran) set
Meja Resusitasi dengan Pemanas 1 set 1
(Infant set
9. Radiant Warmer)
10. Oxygen Concentrator 1 1
buah buah
11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 1
buah buah
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 1
buah buah
13. Stetoskop Duplex Neonatus 1 1
buah buah
IV. Bahan Habis Pakai

Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
3. Desinfektan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Gelang Bayi Kebutuhan Kebutuhan
5. Infus Set Dewasa 2 set 2
set
Anak
6. dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set 2
set
Sesuai Sesuai
7. Jarum Jahit Tajam Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Jarum Jahit Tumpul Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Kantong Urin Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
12. Kateter Nelaton Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai
16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2
bu buah
ah
bu buah
18. Nasogastric Tube Dewasa 3 3
ah
bu buah
19. Nasogastric Tube Dewasa 5 3 3
ah
bu buah
Sesuai Sesuai
ah
20. Pembalut Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
21. Pengikat tali pusat Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
22. Plester Non Woven Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Kebutuhan Kebutuhan
Plasenta)
Sesuai Sesuai
27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5
bu buah
28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 5
ah
bu buah
ah
bu buah
ah
bu buah
ah
bu buah
32. Three-way Stopcock (steril) 5 5
ah
bu buah
ah
V. Perlengkapan
1. Lemari Alat 1 1
bu buah
2. Lemari Obat 1 1
ah
bu buah
3. Mangkok Iodin 1 1
ah
bu buah
4. Pengukur panjang bayi 1 1
ah
bu buah
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 1
ah
bu buah
ah
6. Pisau Pencukur 1 1
bu buah
7. Timbangan bayi 1 1
ah
bu buah
8. Timbangan Dewasa 1 1
ah
bu buah
9. Tromol Kasa 1 1
ah
bu buah
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 1
ah
bu buah
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 1
ah
bu buah
VI. Meubelair
ah
1. Kursi Kerja 3 3
bu buah
2. Lemari Arsip 1 1
ah
bu buah
3. Meja Tulis biro 1 1
ah
bu buah
ah
VII. Pencatatan & Pelaporan
Sesuai Sesuai
1. Formulir Informed Consent kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai
sesuai
2. kebutuhan pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
4. Formulir Partograf kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Formulir Rujukan kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Formulir Surat Kelahiran kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Formulir Surat Kematian kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Formulir Surat Keterangan Cuti kebutuhan kebutuhan
Bersalin
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
JUMLAH MINIMAL Kondisi
Jumlah
PERALATAN
Puskesmas Puskesmas
No JENIS PERALATAN Non Rawat rawat inap Baik Rusak
Inap
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer 1 1
2. Boks Bayi bu
1 buah
1
3. Sphygmomanometer Dewasa bu
1 buah
1
4. Standar infus bu
1 buah
1
5. Stetoskop Anak bu
1 buah
1
6. Tabung Oksigen dan Regulator bu
1 buah
1
7. Tempat Tidur Dewasa 1 set bu buah
1
8. Termometer Anak 1 1 set
9. Termometer Dewasa bu
1 buah
1
10. Timbangan Bayi bu
1 buah
1
bu buah
1. Infus Set Dewasa 2 set 2
2. Kantong Urin 2 2 set
Sesuai bu buah
Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Kateter intravena 16 G Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
8. Kateter Intravena 20 G Kebutuhan Kebutuhan
bu buah
10. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 ah
2 2
bu buah
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
13. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5
14. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml bu
5 buah
5
bu buah
ah
bu buah
16. Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml ah
5 5
bu buah
17. Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml ah
5 5
bu buah
ah
III. Perlengkapan
1. Bantal 1 1
2. Baskom Kecil bu
1 buah
1
Sesuai bu buah
Sesuai
3. Handuk Pembungkus Neonatus Kebutuhan Kebutuhan
Kantong Metode Kanguru sesuai 1 set 1
ukuran set
4. neonatus
5. Kasur 1 1
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas bu
1 buah
1
7. Lemari Obat bu
1 buah
1
8. Lemari Alat bu
1 buah
1
9. Lemari Kecil Pasien bu
1 buah
1
10. Perlak bu
2 buah
2
11. Pispot bu
1 buah
1
12. Pompa Payudara untuk ASI bu
1 buah
1
13. Sarung Bantal bu
2 buah
2
14. Selimut Bayi bu
2 buah
2
15. Selimut Dewasa bu
2 buah
2
16. Seprei bu
2 buah
2
17. Set Tumbuh Kembang Anak bu
1 buah
1
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan bu
1 buah
1
Tempat Sampah Tertutup yang bu buah
dilengkapi
19. dengan injakan pembuka penutup
2 2
20. Toples Kapas / Kasa Steril bu
2 buah
2
21. Tromol Kasa / Kain Steril bu
2 buah
2
22. Waskom Bengkok Kecil bu
2 buah
2
bu buah
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja 3 3
2. Lemari Arsip bu
1 buah
1
3. Meja Tulis biro bu
1 buah
1
bu buah
1. Buku Register Pelayanan 1 1
bu buah
2. Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
pelayanan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Rekam Medik Pasien kebutuhan kebutuhan
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
Jumlah
PERALATAN KESEHATAN
No Jenis Peralatan
Non Rawat Rawat Baik Rusak
Inap Inap
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 1 Buah
Buah
1 1 Buah
Buah
Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok 1 1 Buah
Ukuran Buah
Kecil (Spoon Excavator
Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 1 Buah
Buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 1 Buah
(Spoon Excavator Large) Buah
Double Ended Applier and Carver 1 1 Buah
Buah
Spatula Plastik 1 1 Buah
Buah
Hatchet 1 1 Buah
Buah
Batu Asah 1 1 Buah
Buah
2. Bein Lurus Besar 1 1 Buah
Buah
1 1 Buah
Buah
3. Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 1set 1set
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
4.
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set 1 set
5.
Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5 Buah
Buah
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 5 Buah
Buah
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1 Buah
Buah
9. Handpiece Contra Angle 1 1 Buah
Buah
10. Handpiece Straight 1 1 Buah
Buah
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 1 Buah
Buah
12. Standar)
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi 1 buah 1 buah
Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
Meja Instrumen 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14. Jarum exterpasi 1 1 set
set
15. Jarum K-File (15-40) 1 1 set
set
16. Jarum K-File (45-80) 1 1 set
set
17. Light Curing 1 buah 1 buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra 1 buah 1 buah
Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
portable)
18.
19. Pelindung Jari 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21. Penahan Lidah 1 buah 1 buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah
22. Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah
23. Mesial)
24. Penumpat Plastis 1 buah 1 buah
25. Periodontal Probe 1 buah 1 buah
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah
27. Pinset Gigi 5 buah 5 buah
28. Polishing Bur 1 1 set
set
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1 buah
29. Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 buah
30. Chisel/Mesial)
1 buah 1 buah
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 buah
32. Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah 1 buah
33. Chisel/Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35. Sonde Lengkung 5 5 Buah
Buah
36. Sonde Lurus 5 5 Buah
Buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 buah 1 buah
1 buah 1 buah
bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 buah
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 1 buah
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah
44. Tangkai kaca mulut 5 buah 5 buah
II. Perlengkapan
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 buah
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 1 buah
4. Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
6. Needle Destroyer 1 buah 1 buah
7. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 1 buah
10. Tutup (50 x 70 mm)
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 1 buah
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 buah

Sesuai Sesuai
1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
3. Kasa Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Benang Silk Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Chromik Catgut Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis biro 1 buah 1 buah

Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
2. Kartu Rekam Medis Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
G. Ruangan Promosi Kesehatan
JUMLAH MINIMAL
kondisi
PERALATAN
Jumlah
N JENIS Puskesmas Puskesmas
O PERA Non Rawat Rawat Inap Baik Rusak
LATAN Inap
I. Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 1
1. (Boneka dan fantom payudara) paket paket
2. Alat Permainan Edukatif (APE) 1 1
paket
Sesuai paket
Sesuai
3. Biblioterapi Kebutuhan Kebutuhan
4. Boneka Bayi 1 1
5. Buletin Board / Papan Informasi buah
1 buah
1
6. Cetakan Jamban buah
1 buah
1
7. Cetakan Sumur Gali (Cicin) buah
1 buah
1
8. Komputer dan Printer buah
1 unit buah
1 unit
9. Fantom Gigi Anak 2 2
10. Fantom Gigi Dewasa buah
2 buah
2
11. Fantom Mata Ukuran Asli buah
1 buah
1
12. Fantom Mata Ukuran Besar buah
1 buah
1
13. (Fiberglass)
Fantom Panggul Wanita buah
1 buah
1
14. Flip Chart dan Stand buah
1 buah
1
15. Food Model buah
1 buah
1
16. Gambar Anatomi Gigi 1 paket 1 paket
17. Gambar Anatomi Mata lembar
1 lembar
1
1 lembar
1
1 lembar
1
1 unit lembar
1 unit
21. Laptop 1 unit 1 unit
22. Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 1
buah
Sesuai buah
Sesuai
23. Leaflet-Leaflet Kebutuhan Kebutuhan
24. Megaphone / Public Address System 1 1
25. Papan Tulis Putih buah
1 buah
1
buah
Sesuai buah
Sesuai
26. Poster-Poster Kebutuhan Kebutuhan
27. Proyektor / LCD Proyektor 1 unit 1 unit
28. Radio Kaset/ Tape Recorder 1 unit 1 unit
29. Televisi dan Antena 1 unit 1 unit
30. VCD/ DVD Player 1 unit 1 unit
Wireless System / Amplifier & Wireless 1 unit 1 unit
31. Microphone
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
III. Perlengkapan
1. Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1 unit
2. Portable Generator 1 unit 1 unit
3. Tempat Sampah Tertutup 2 2
4. Lemari alat buah
1 buah
1
buah buah
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 2
2. Lemari Arsip buah
1 buah
1
3. Lemari Alat-Alat Audiovisual buah
1 buah
1
4. Meja tulis biro buah
1 buah
1
buah buah
Sesuai Sesuai
2. sesuai
Kartu Status Pasien Sesuai Sesuai
3.
Kebutuhan Kebutuhan
H. Ruangan ASI
JUMLAH MINIMAL
Kondisi
PERALATAN
Jumlah
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat Baik Rusak
Inap Inap
I. Set ASI
1. Breast pump 1 1 buah
buah
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
III. Perlengkapan
1. Tempat Sampah Tertutup 2 2 buah
2. Waskom buah
1 1 buah
3. Waslap buah
2 2 buah
buah
IV. Meubelair
1. Kursi 3 3 buah
2. Meja untuk ganti popok bayi buah
1 1 buah
3. Meja perlengkapan buah
1 1 buah
buah
I. Laboratorium
PERALATAN
Jumlah
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas
non rawat rawat inap Baik Rusak
inap
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 3 buah
2. Beker, Gelas buah
3 3 buah
3. Botol Pencuci buah
1 1 buah
4. Corong Kaca (5 cm) buah
3 3 buah
5. Erlenmeyer, Gelas buah
2 2 buah
6. Fotometer buah
1 1 buah
7. Gelas Pengukur (100 cc) buah
1 1 buah
8. Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) buah
1 1 buah
9. Hematology Analizer (HA) buah
1 1 set
10. Hemositometer Set /Alat Hitung Manual set
1 1 set
11. Lemari Es 1 set 1 buah
12. Mikroskop Binokuler buah
1 1 buah
13. Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul buah
1 1 buah
3 3 buah
3 3 buah
16. Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah
buah 12 buah
Sesuai Sesuai
17. Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
18. Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Kebutuhan Kebutuhan
19. Rotator Plate 1 1 buah
20. Sentrifuse Listrik buah
1 1 buah
21. Sentrifuse Mikrohematokrit buah
1 1 buah
22. Tip Pipet (Kuning dan Biru) buah
3 3 buah
buah
Sesuai Sesuai
23. Tabung Kapiler Mikrohematokrit Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
24. Tabung Reaksi (12 mm) Kebutuhan Kebutuhan
25. Tabung Reaksi dengan tutup karet 12 buah 12 buah
26. gabus
Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 6 buah
27. Telly Counter buah
1 1 buah
28. Termometer 0 50 Celcius buah
1 1 buah
29. Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis buah
1 1 buah
30. Urine)
Wadah Aquades buah
1 1 buah
31. Westergren Set (Tabung Laju Endap buah
3 3 buah
Darah) buah
Sesuai Sesuai
1. Blood Lancet dengan Autoklik Kebutuhan Kebutuhan
2. Kawat Asbes - 1
Sesuai Sesuai
3. Kertas Lakmus Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Kertas Saring Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Kaca Objek Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
6. Kaca Penutup (Dek Glass) Kebutuhan Kebutuhan
7. Penghisap Karet (Aspirator) 3 3 buah
buah
III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 1 buah
2. Lampu Spiritus buah
1 1 buah
3. Pembendung buah
1 1 buah
4. Penjepit Tabung dari Kayu buah
2 2 buah
5. Pensil Kaca buah
1 1 buah
6. Pemanas/Penangas dengan Air buah
1 1 buah
7. Rak Pengering buah
1 1 buah
8. Rak Pewarna Kaca Preparat buah
1 1 buah
9. Rak Tabung Reaksi buah
1 1 buah
10. Stopwatch buah
1 1 buah
11. Sengkelit / Ose buah
3 3 buah
12. Sikat Tabung Reaksi buah
1 1 buah
13. Timer buah
1 1 buah
buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 2 buah
2. Lemari Peralatan buah
1 1 buah
1 1 buah
buah
Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai
3. sesuai
J. Ruangan Farmasi
Jumlah Minimal
Kondisi
Peralatan
Jumlah
No Jenis Peralatan Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat Baik Rusak
Rawat Inap
Inap
I. Set Farmasi
1. Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 1 buah
2. Batang Pengaduk buah
1 1 buah
3. Corong buah
1 1 buah
4. Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) buah
1 1 buah
buah
5. Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 1 1 buah
250mL buah
6. Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 1 buah
7. Higrometer buah
1 1 buah
8. Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + buah
1 1 buah
stamper buah
9. Pipet Berskala 1 1 buah
10. Spatel logam buah
1 1 buah
11. Shaker buah
1 1 buah
12. Termometer skala 100 buah
1 1 buah
buah
1. Etiket 1 1 buah
2. Kertas Perkamen buah
1 1 buah
Wadah Pengemas dan Pembungkus buah
1 1 buah
untuk buah
3. Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
1. Alat Pemanas yang Sesuai 1 1 buah
2. Botol Obat dan Labelnya buah
1 1 buah
3. Lemari pendingin buah
1 1 buah
4. Lemari dan Rak untuk Menyimpan buah
1 1 buah
Obat buah
5. Lemari untuk Penyimpanan 1 1 buah
Narkotika, Psikotropika dan Bahan buah
Obat
Berbahaya Lainnya
6. Rak tempat pengeringan alat 1 1 buah
buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 2
2. Lemari arsip 1 1 buah
buah
3. Meja Tulis biro 1 1 buah
buah
1. Blanko LPLPO 1 1
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3. Blanko Copy resep 1 1
4. Buku Penerimaan 1 1
5. Buku Pengiriman 1 1
6. Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas 1 1
Terbatas dan Keras

7. Buku Pencatatan Narkotika dan 1 1
Psikotropika
8. Form Laporan Narkotika dan 1 1
Psikotropika
sesuai
K. Ruangan Rawat Inap
JUMLAH Kondisi
Jumlah
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL Baik Rusak
I. Set Rawat Inap

1. Ari Sound Timer 1
2. Baki Instrumen Bertutup buah
1
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm buah
1
4. Bisturi No 10 buah
1
5. Brankar kotak
1
Gunting Lengkung, Ujung Tajam buah
3
6. (Metzenbaum) (18 Cm) buah
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul 3
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) 3
8. (18 Cm) buah
Gunting Lurus, Ujung Tumpul 3
1Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3
0
1Gunting Pembuka Jahitan, Lurus buah
3
.1Kaca Pembesar buah
3
.1Kanula Hidung
2 buah
3
.1
3Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi buah
3
.1Kauter
4 buah
3
.1
5Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) buah
3
.6Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi buah
3
.11 X 2 (Halstead-Mosquito) buah
7Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi 3
.1(Halstead-Mosquito) buah
8Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 3
.12 (Halstead-Mosquito) buah
9Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 3
.2(Halstead-Mosquito) buah
0Klem Arteri, Lurus (Kelly)
2 3
.1Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci buah
3
.2(Baraquer) buah
2Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 3
.2Standar) buah
3
2Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3
.4Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk buah
3
.2Klem buah
5
2Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3
.6Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, buah
3
.223 Cm (Cheattle) buah
7Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
2 3
.2Inkubator Bayi
8 buah
1
. Lampu Periksa
9
3 buah
1
.0 buah
.
3Lampu Senter 1
1Manset Anak; Dengan Velecro
3 buah
1
.3Manset Dewasa
2 buah
1
.3Meja Instrumen, Mayo Berstandar buah
1
.3
4Meja Instrumen/Alat buah
1
.3Nebulizer
5 buah
1
.3
6Pinset Anatomis, 14,5 Cm buah
2
.3Pinset Anatomis, 18 Cm
7 buah
2
.3
8Pinset Anatomis (Untuk Specimen) buah
2
.4Pinset Bedah, 14,5 Cm
9 buah
2
.4
0Pinset Bedah, 18 Cm buah
2
.4Resusitator Untuk Dewasa
1 buah
1
.4
2Resusitator For Infant buah
1
.4
3Selang Oksigen buah
3
. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
4 buah
2
.4
5Spalk buah
1
.4Sphygmomanometer
6 buah
2
48. .7Standar Infus buah
sesuai
. jumlah
4Standar Waskom, Tunggal tempat 1tidur
9
5Standar Waskom, Ganda buah
1
. Stetoskop Infant
0
5 buah
1
.5
1Stetoskop Anak buah
1
.5Stetoskop Dewasa
2 buah
1
.5
3Suction Pump buah
1
.5Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm
4 buah
1
.5Sonde Pengukur Dalam Luka buah
1
.5Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan
6 buah
1
.7Regulator buah
.5Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan 1
8Regulator buah
.5Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2
9
6Termometer Infant buah
1
.6
0Termometer Dewasa buah
1
.
1 buah
5 s.d
.6Tempat Tidur Rawat Inap 8 bu
2
6Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 ah
.6
3Torniket Karet buah
1
.6Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)
4 buah
1
.6Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm)
5 buah
1
.6Waskom Bengkok buah
1
.6
7Waskom Cekung buah
1
.6Waskom Cuci
8 buah
1
.7
9Wing Needle buah
3
II. Bahan .
0 Habis Pakai buah
. Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Sesuai
1. Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%) kebutuhan
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1
3. Disposable Syringe, 1 Cc roll
1 box
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
4. Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
5. Disposable Syringe, 10 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box
6. Penampang Bulat
7. Penampang Segitiga
8. Penampang Bulat
9. Penampang Segitiga
1Kasa Non Steril 1 box
0
1Kasa Steril 1 box
.1Kapas 1 box
.1Masker
2 1 box
.1
3Plester 1 box
.1Sarung Tangan , Nomor 6 Steril dan Non
4 1 box
.5Steril
. Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non 1 box
1Steril
6Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non 1 box
.1Steril
7
.
III. Perlengkapan
1. Bantal Sesuai
Jumlah
2. Dorongan Untuk Tabung Oksigen Tempat 2Tidur
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) buah
3
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) buah
3
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) buah
3
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak buah
3
5. buah
Lubang Di Tengah (23 X 10)
6. Duk Bolong, Kecil 3
7. Duk Bolong, Sedang buah
3
8. Handuk Bayi buah
3
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) buah
3
1Kain Penutup Meja Mayo buah
3
0
1Kasur buah
Sesuai
.1 Jumlah
.1Kursi Roda Tempat 1Tidur
2Lap Untuk Mandi Pasien
1 10 buah
buah
.1Pispot Anak
3 1
.1
4Pispot Dewasa buah
2
.1Pispot Fraktur/Immobilisasi
5 buah
2
.1
6Pispot Pria/Urinal buah
1
.1Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
7 10 buah
buah
.
8
.
1Sarung Bantal 20 buah
9Selimut
2 20 buah
.2Selimut Bayi
0 15 buah
.2
1Sikat Tangan 5
.2Sprei 20 buah
buah
.2Sprei Kecil/Steek Laken
3 15 buah
.2
4Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4
.
5 buah
.
IV. Meubelair
1. Kursi 12 buah
2. Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai
Jumlah
Tempat Tidur
3. Lemari Peralatan 1
4. Penyekat Ruangan buah
7
buah
1. Formulir Rujukan Sesuai
Kebutuhan
2. Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai
Kebutuhan
3. Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
4. Kertas Resep Sesuai
Kebutuhan
5. Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai
Kebutuhan
6. Register Pasien Rawat Inap Sesuai
Kebutuhan
7. Surat Keterangan Sakit Sesuai
Kebutuhan
L. Ruangan Sterilisasi
Jumlah Minimal
Kondisi
Peralatan
Jumlah
No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas
Non Rawat Rawat Inap Baik Rusak
Inap
I. Set Sterilisasi
1. Autoclave 1 1 buah
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat buah
3 3 buah
2. Steril, 23
Cm (Cheattle) buah

1. Masker 1 Box 1 Box
Larutan Klorin 0,5% Sesuai Sesuai
3. Sarung Tangan Rumah Tangga Dari 5 5 Pasang
Lateks Pasang
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 3 buah
2. Duk Pembungkus Alat 20 buah
buah 20 buah
3. Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 3 buah
4. Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah buah
1 1 buah
5. Steril
Sikat Pembersih Alat buah
5 5 Buah
6. Tempat Sampah Tertutup Dengan Buah
2 2 buah
Injakan buah
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 2 buah
1 1 buah
1 1 buah
buah
Formulir dan Surat Keterangan sesuai Sesuai Sesuai
M. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
1. Puskesmas Keliling
JUMLAH Kondisi
Jumlah
No JENIS PERALATAN MINIMAL
PERALATAN Baik Rusak
I. Set Puskesmas Keliling

1. Alat Pemasang IUD 1 set
2. Alat Pemasang, Norplant 1 set
3. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
4. Bein Lurus Besar 1 buah
5. Bein Lurus Kecil 1 buah
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah
Generator Set mini dengan daya Output
Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase AC 220
8. V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki 1 unit
Bahan Bakar 4,5 L
9. Gunting Bedah Standar, Lengkung 2 buah
1Gunting Pembalut (Lister) 2 buah
0Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus
1 1 buah
.1
1Kaca Mulut Datar No.4 1 buah
.
2
1Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
.
3 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah
.
1Hegar)
4
1Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah
.5
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 1 buah
.
123 cm (Cheattle)
6
1Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
.7
LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 1 unit
.
12000 Lumen
8
1Mangkok untuk Larutan 1 buah
.9
2Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah
.0
2Meteran 1 buah
.1
2Microphone Tanpa Kabel 1 unit
.2
2Palu Pengukur Reflek 1 buah
.3
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang
.
2Kompatibel dengan Berbagai Media 1 unit
4Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan
.
2Anak 1 buah
5
2Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah
.6
2Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah
.7
2Penumpat Plastis 1 buah
.8
2Pen Lancet 1 buah
.9
.
3Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
0
3Pinset Anatomis, 18 2 buah
.1
3Pinset Gigi 1 buah
.2
3Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah
.3
3Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
.4
Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type
.
3Sickle) 1 buah
5Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan
.
3(Type Chisel/Mesial) 1 buah
6Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type
.
3Chisel/Distal) 1 buah
7
3Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah
.8
3Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah
.9
4Semprit, Air 1 buah
.0
4Semprit, Gliserin 1 buah
.1
4Silinder Korentang Kecil 1 buah
.2
4Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah
.3
4Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah
.4
4Sonde Bengkok 1 buah
.5
4Sonde lurus 1 buah
.6
4Sonde Uterus/ Penduga 1 buah
.
7
4Spalk 1 buah
.
8
4Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah
.
9
5Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
.0
5Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
.1
5Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
.2
5Sphygmomanometer dewasa 1 buah
.3
5Sphygmomanometer anak 1 buah
.4
5Sterilisator Portable 1 buah
.5
5Stetoskop Dewasa 1 buah
.6
5Stetoskop Anak 1 buah
.7
5Stetoskop Janin 1 buah
.8
5Stereo Sound System 1 unit
.9
6Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah
.0
6Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah
.1
6Tandu Lipat 1 buah
.
2 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk
.
6Bayonet 1 buah
3
6Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah
.4
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar
.
6Bawah 1 buah
5
6Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah
.6
6Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah
.7
.
6Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah
8
6Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah
.9
7Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah
.0
7Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah
.1
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan
.
7Taring Bawah 1 buah
2Tangkai untuk Kaca Mulut
7 1 buah
.
3
7Termometer Anak 1 buah
.
4
7Termometer Dewasa 1 buah
.5
7Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah
.6
7Timbangan Dewasa 1 buah
.7
7Torniket Karet 1 buah
.8
7Waskom Bengkok 1 buah
.9
8Waskom Cekung 1 buah
.0
.
1. Alkohol 1 buah
2. Benang Silk 1 buah
3. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah
4. Chromik Catgut 1 buah
5. Disposible Syringe 3cc 10 buah
6. Folley Kateter 1 buah
7. Kain Balut segitiga 1 buah
8. Kapas 1 buah
9. Kasa 1 buah
1Masker 1 buah
0
1Mixing Pad 1 buah
.1
1Plester 1 buah
.2
1Sabun tangan atau antiseptik 1 buah
.3
1Sarung tangan 1 buah
.4
1Semen glass ionomer 1 buah
.5
.
III. Perlengkapan
1. Botol Mulut Lebar 1 buah
2. Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah
Celemek Plastik Lampu senter Penggerus 1 buah
3. Obat
4. Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah
5. Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah
6. Pompa Payudara untuk Asi 1 buah
7. Standar Waskom, Tunggal 1 buah
8. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah
1 buah
9. Tutup (50 x 75 mm)
1Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
0
1Waskom Cuci 1 buah
.1
.
IV. Meubeulair
1. Kursi lipat 2 buah
2. Meja lipat 1 buah

1. Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
Formulir & Surat Keterangan lain sesuai Sesuai
3. kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan
2. Puskesmas Pembantu
JUMLAH Kondisi
Jumlah
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

1. Aligator Forsceps P.247 2 buah
Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, 1 set
3. Ukuran Kecil, Besar, Sedang
4. Duk Bolong, Sedang 2 buah
5. Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6. Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7. Gunting Benang 2 buah
8. Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- 2 buah
1Hegar)
0
1Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
.1
1Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
.2
1Meja Instrumen/Alat 1 buah
.3
1Pengukur tinggi badan 1 buah
.
4
1Pengukur panjang badan 1 buah
.
5
1Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
.
6
1Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
.7
1Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
.8
1Pinset Bayonet P.245 2 buah
.9
2Pinset Bedah 18 cm 2 buah
.0
2Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
.1
2Silinder Korentang Steril 2 buah
.2
2Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
.3
2Sphygmomanometer dewasa 1 buah
.4
2Standar infuse 1 buah
.5
2Sterilisator 1 buah
.6
2Stetoskop 1 buah
.7
2Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
.8
2Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
.
9
3Termometer 1 buah
.
0
3Timbangan Dewasa 1 buah
.
1
3Timbangan Bayi 1 buah
.2
3Torniket karet 1 buah
.3
3Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
.4
.
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1
4 Tes Golongan Darah 1
Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan 1

5 obat)
VI. Bahan Habis Pakai

1. Benang Silk Sesuai
kebutuhan
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol
3. Chromic Catgut Sesuai
kebutuhan
4. Disposable Syringe, 1 cc Sesuai
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Sesuai
8. Penampang Bulat kebutuhan
9. Penampang Segitiga kebutuhan
1Penampang Bulat kebutuhan
0Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Sesuai
. kebutuhan
1Penampang Segitiga
1
1Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai
.2 kebutuhan
.1Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)
Sesuai
3 kebutuhan
.1Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
Sesuai
4 kebutuhan
.1Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah
5
.
1Sarung Tangan Sesuai
6 kebutuhan
.1Selang Karet untuk Anus
Sesuai
7 kebutuhan
.1Semprit, Gliserin
Sesuai
8 kebutuhan
.1Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)
Sesuai
9 kebutuhan
.
VII. Perlengkapan
1. Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah
2. Kasur 1 buah
3. Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
4. Pispot 2 buah
5. Sikat Tangan 1 buah
6. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
7. Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah
8. Tempat Sampah Tertutup 1 buah
9. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah
2. Lemari Peralatan 1 buah
3. Meja Tulis biro 1 buah
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1. Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
2. Formulir Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
Formulir lainnya sesuai kebutuhan Sesuai
3. pelayanan yang diberikan Kebutuhan
4. Formulir laporan Sesuai
Kebutuhan
5. Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai
Kebutuhan
Keterangan:
(*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas
3. Peralatan untuk Bidan Desa mempergunakan peralatan Kit Bidan
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)*

Kondisi
Jumlah
JUMLAH
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic
1
test ( Hb, Gula darah, Asam Urat, Kolesterol) 1 unit
2. Bak Instrumen dilengkapi Tutup 1 buah
3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah
4. Gunting Iris Lurus 1 buah
5. Gunting Jaringan 1 buah
6. Gunting Verband 1 buah
7. Klem Arteri 1 buah
8. Kom Iodine 1 buah
9. Kom Kapas Steril 1 buah
10. Kom dilengkapi tutup 1 buah
11. Nierbeken 1 buah
12. Palu Reflex 1 buah
13. Peak Flow Meter 1 buah
14. Pen lancet 1 buah
15. Penlight 1 buah
16. Pinset Anatomis 1 buah
17. Pinset Cirurgis 1 buah
18. Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah
19. Stetoskop Anak 1 buah
20. Stetoskop Dewasa 1 buah
21. Termometer 1 buah
22. Timbangan Badan Dewasa 1 buah

1. Alat tenun perawatan luka 1 buah
2. Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box
4. Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box
5. Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol
Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm
6. kemasan dos isi 16 lembar 1 dos
7. Masker 1 buah
8. NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol
9. Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll
10. Plester 1 roll
Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol
11. 60 ml 1 botol
12. Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah
13. Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah
Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi
14.
25 strip 1 buah
15. Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah
16. Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol
17. Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
18. Sarung Tangan Steril 1 pasang
19. Sudip Lidah 1 buah
III. Perlengkapan
1. Duk Biasa 1 buah
2. Duk Bolong 1 buah
3. Meteran Gulung 1 buah
4. Perlak Besar 1 buah
5. Perlak Kecil 1 buah
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah
2. Kit Imunisasi
Kondisi
Jumlah
JUMLAH
I. Kit Imunisasi
1. Vaksin Carrier 1 unit

Sesuai
1. Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
Kebutuhan
Sesuai
2. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
Kebutuhan
3. Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box
Sesuai
4. Vaksin
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah
3. Kit UKS
JUMLAH
Jumlah
Kondisi
I. Kit UKS
1. Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah
2. Palu pengukur refleks 1 buah

3. Pengait serumen 1 buah
4. Pengukur tinggi badan 1 buah
5. Pinhole 1 buah
6. Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah
7. Speculum hidung (Lempert) 1 buah
Speculum telinga dengan ukuran kecil,

1 set
sedang, besar
8.
9. Stetoskop 1 buah
10. Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah
Sphygmomanometer dengan manset anak

11 1 set
dan dewasa
12. Thermometer klinis 1 buah
13. Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah
14. Timbangan dewasa 1 buah
15. Torniket Karet 1 buah

Sesuai
1. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
Kebutuhan
Sesuai
3. Sabun tangan atau antiseptik
Kebutuhan
Sesuai
4. Kasa
Kebutuhan
Sesuai
5. Kapas
Kebutuhan
Sesuai
6. Masker
Kebutuhan
Sesuai
7. Sarung tangan
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Pen Light 1 buah
2. Tempat Alkohol 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan

1 buah
3. Tutup (50 x 75 mm)
5. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
7. Waskom Cekung 1 buah

4. Kit UKGS
JUMLAH
Jumlah
Kondisi
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
I. Kit UKGS
1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
Enamel Access Cutter 1 buah

Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran 1 buah
Kecil (Spoon Excavator Small)
Ukuran 1 buah
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Ukuran 1 buah
Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 1 buah
Spatula Plastik 1 buah
Hatchet 1 buah
Batu Asah 1 buah
2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah
6. Penumpat Plastis 2 buah
7. Pinset Gigi 5 buah
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type
8.
Hoe)
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type
9. 1 buah
Hoe)
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit
(Type
1 buah
Sickle)
10.
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan

1 buah
(Type Chisel/Mesial)
11.
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri
(Type
1 buah
Chisel/Distal)
12.
13. Sonde Lengkung 5 buah
14. Sonde Lurus 5 buah
15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah
16. Tang Pencabutan Anak (1 Set)
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah
Tang Molar Rahang Atas 1 buah
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah
17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah
18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah

Cairan Desinfektan atau Povidone Sesuai
1.
Iodine Kebutuhan
Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptik
Kebutuhan
Sesuai
3. Kasa
Kebutuhan
Sesuai
4. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
5. Kapas
Kebutuhan
Sesuai
6. Masker
Kebutuhan
Sesuai
7. Sarung tangan
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas
dan 1 buah
2. Tutup (50 x 75 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
4. 1 buah
mm)
5. Pantom Model Gigi 1 buah
6. Gambar Anatomi Gigi 1 buah

5. Kit Bidan
JUMLAH
Jumlah
Kondisi
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
I. Kit Bidan
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
5. Bengkok Kecil 2 buah
6. Bengkok Besar 2 buah
7. Doppler 1 buah
8. Gunting Benang 2 buah
9. Gunting Episiotomi 2 buah
10. Gunting Verband 1 buah
11. Gunting Tali Pusat 2 buah
12. Pemeriksaan Hb 1 buah
13. Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
14. Korcher Tang 2 buah
15. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16. Lancet 1 buah
17. Mangkok untuk Larutan 2 buah
18. Meteran 2 buah
19. Palu Refleks 1 buah
20. Penjepit Uterus 2 buah
21. Pelvimeter Obstetrik 1 buah
22. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
23. Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
24. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
25. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
26. Pinset Anatomi Pendek 2 buah
27. Pinset Anatomi Panjang 2 buah
28. Pinset Bedah 2 buah
29. Pisau Pencukur 2 buah
30. Pita Pengukur Lila 1 buah
31. Penutup Mata (Okluder) 1 buah
32. Stetoskop Janin 1 buah
33. Stetoskop Neonatus 1 buah
34. Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah
35. Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah
36. Sonde mulut 1 buah
37. Sonde Uterus/Penduga 2 buah
38. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
39. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
40. 1 buah
Sedang
41. Stetoskop 2 buah
42. Silinder Korentang Steril 2 buah
43. Spekulum Vagina (Sims) 1buah
44. Tabung untuk bilas vagina 1 buah
45. Tampon Tang 1 buah
46. Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
47. Thermometer digital 1 buah
48. Termometer Dewasa 1 buah
49. Tensimeter Dewasa 1 buah
50. Timbangan Dewasa 1 buah
51. Timbangan Bayi 1 buah
52. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
53. Torniket Karet 1 buah
54. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
55. Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
56. Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
57. Waskom Bengkok 1 buah
58. Waskom Cekung 1 buah
59. Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah

1. Alkohol 5 botol
Betadine Solution atau Desinfektan
2. 5 botol
lainnya
3. Chromic Catgut 1 pak
4. Cairan NaCl 1 pak
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
6. Disposable Syringe, 2,5 3 cc 5 dus
Anak
dan Bayi no. 23 dan 25 2 set
9.
10. Kasa 1 gulung
11. Kapas 1 pak
12. Kateter Karet 2 buah
13. Lidi kapas 1
14. Masker 1 pak
15. Pelumas 1 buah
16. Sarung tangan 1 buah
17. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
18. Tes kehamilan strip 50 tes
19. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
20. Umbilical cord klem plastik 2 pak
III. Perlengkapan
1. Duk steril kartun 1 buah
Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau
2. 1 buah
Bekas
3. Senter + baterai besar 1 buah
Sarung Tangan Karet untuk Mencuci
4. 1 pasang
Alat
5. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
6. Stop Watch 1 buah
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah
8. Tempat Kain Kotor 1 buah
9. Tempat Plasenta 1 buah
6. Kit Posyandu
JUMLAH
Jumlah
MINIMAL Kondisi
NO JENIS PERALATAN PERALATAN
Baik Rusak
I. Kit Posyandu
1. Alat Permainan Edukatif 2 set
2. Food Model 1 set
Gunting perban 1 buah
3. Timbangan Bayi 1 unit
Timbangan Dacin dan
4. 1 set
perlengkapannya
5. Timbangan Dewasa 1 unit
6. Termometer Anak 1 buah

1. Alkohol 1 botol
2. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol
3. Kasa steril 1 kotak

4. Kapas 1 kotak
5. Perban 1 roll
6. Plester 1 roll
Sesuai
7. Masker
kebutuhan
Sesuai
8. Sarung tangan
kebutuhan
III. Perlengkapan
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah
7. Kit Kesehatan Lingkungan

JUMLAH
Jumlah
Kondisi
MINIMAL
NO JENIS PERALATAN PERALATAN Baik Rusak
I. Set Kesehatan Lingkungan
1. 5000 photo meter 1 buah
2. Botol sampel air bermulut lebar 1 buah
3. Botol sampel air berpemberat 1 buah
4. Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah
Comparator untuk mengukur (iron,
magnese,
nitrat, nitrit, total hardness, total 1 buah
dissolved solid)
5.
6. Digital chlorin test kit 1 buah
7. Digital Ph meter 1 buah
8. Thermometer 1 buah
9. Turbidity meter 1 buah
10. Tabung pengukur kekeruhan 1 buah
Komparator untuk mengukur chlor
11.
(chlor meter)
1 buah
Pengukur colinesterase (cholisterase

12. 1 buah
kit)
13. Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah
Alat untuk pengukur jumlah cacing
dalam
1 buah
tanah (Soil test kit)
14.
Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah

1 buah
tangga
15.
Alat pengukur kontaminasi makanan
dan
1 buah
minuman (food sanitation kit)
16.
17. Fly sweep net (fly griil) 1 buah
18. Pipet tetes 1 buah
19. Pisau pemotong yang steril 1 buah
Penangkap nyamuk dan larva
(surveillance
1 buah
vector kit)
20.
21. Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah
II. Perlengkapan
1. Sendok tahan karat 1 buah
Boks pendingin, tahan dingin selama 7
hari
1 buah
(cool box)
2.
3. Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah
4. Jerigen (wadah, sampel) 1 buah

5. Tas tahan air tempat kit 1 buah
1. Sarung tangan 1 buah

Alkes 3

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Alkes 3

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Rencana Kebutuhan Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai Untuk Perlengkapan Puskesmas

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

Inap Rawat Inap

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

V. Pencatatan & Pelaporan

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

No Jenis Peralatan Non Rawat Rawat

G. Ruangan Promosi Kesehatan

II. Bahan Habis Pakai

K. Ruangan Rawat Inap

M. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS

V. Pencatatan dan Pelaporan

III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*

V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

VI. Bahan Habis Pakai

IX. Pencatatan dan Pelaporan

1 Thermometer klinis 1 buah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

II. Bahan Habis Pakai

III. Bahan Habis Pakai

I. Set Pemeriksaan Umum

16. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1 20

Sesuai Sesuai 165

Sesuai Sesuai 112

Sesuai Sesuai 138

Sesuai Sesuai 129

Non Rawat Puskesmas 0

Inap Rawat Inap 0

14. dengan injakan pembuka penutup 17

1. Buku register pelayanan Kebutuhan 0

Sesuai Sesuai 181

Sesuai Sesuai 143

Sesuai Sesuai 203

Sesuai Sesuai 1042

Sesuai Sesuai 542

Non Rawat Puskesm 0

74. panjang 16,5 cm 4 4 71

Sesuai Sesuai 104

Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai Sesuai 28

Jarum jahit, lengkung, lingkaran Sesuai Sesuai 28

Jarum jahit, lengkung, lingkaran, Sesuai Sesuai 28

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran Sesuai Sesuai 28

21. dengan injakan pembuka penutup 0

Non Rawat Puskesm 0

Non Rawat Puskesm 0

Sesuai Sesuai 116

Sesuai Sesuai 621

Sesuai Sesuai 117

Sesuai Sesuai 518

12. Lubrikan gel 1 1 21

20. dengan injakan pembuka penutup 32

Non Rawat Puskesm 0

Non Rawat Puskesm 0

Non Rawat Puskesm 0

Sesuai Sesuai 581

5. Infus Set Dewasa 2 set 2 536

6. dan Bayi nomor 23 dan 25 2 set 2 63

Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai 545

16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 2 36

Sesuai Sesuai 575

Sesuai Sesuai 545

Sesuai Sesuai 102

27. Spuit disposable (steril) 20 ml 5 5 85