Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Botucatu
2016
ROSIMEIRE APARECIDA MANOEL
Botucatu
2016
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA SEO TC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM.
DIVISO TCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAO - CMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECRIA RESPONSVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651
Dedico este trabalho a todos que acreditam, trabalham e lutam pela consolidao do SUS!
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Agradeo profa. Sueli, orientadora deste trabalho, pela ateno e acolhida em todos os
percalos que marcaram a minha caminhada nesse processo de formao, bem como pelos
momentos de superviso, at nos horrios mais inoportunos, demonstrando toda a sua
compreenso e dedicao, o meu MUITO OBRIGADA!
Agradeo, de maneira especial, aos professores Marcelo e Osvaldo, pelas valiosas e decisivas
contribuies durante a banca de qualificao, momento de reflexes fundamentais para o
andamento e concluso do trabalho.
Agradeo aos professores da banca de defesa por aceitarem a participar desse momento to
especial para mim e de compartilharem dos seus conhecimentos e experincias para a
evoluo desse estudo.
Agradeo Aninha, amiga inesquecvel, que sempre me acolheu em seu lar, e junto com o
Marco, propiciaram momentos saudosistas e de muito prazer, amigos que levarei na
memria e no corao da minha passagem por Botucatu. Agradeo tambm ao Alexandre e
Vinicius, que mesmo ausentes, se faziam presentes animando as nossas recordaes e
motivando a esperana do reencontro da turminha mais ou menos.
Agradeo a todos os amigos que sempre torceram pela concretizao de mais esse meu
projeto de vida/profissional, especialmente, Marlene e Amanda, pelos deliciosos
momentos de desligamentos to necessrios na rotina intensa de estudos.
Agradeo a minha famlia pela pacincia e compreenso dos vrios momentos de ausncia.
Agradeo ao meu companheiro, Irley, por me acompanhar nessa trajetria acadmica, desde a
graduao, me incentivando e apoiando as minhas escolhas.
NADA IMPOSSVEL DE MUDAR
RESUMO
MANOEL, R. A. The work coordination activity in the Family Health Strategy team: the
contradictions for the production of care in psychosocial. 2016. 275f. Thesis (Doctorate in
Collective Health) Botucatu Medical School, Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho, 2016.
ABSTRACT
Considering the relevance that works on Primary Health Care (PHC) assume in the process of
consolidation of the Unique System of Health (USH), its ok to bring to the center of the
discussion about qualification of these services the activity coordination of the team work,
considering the operative paper of this work in the consolidation of this politic. That way, the
objective of this study was analyze the work coordination activity in the Family Health
Strategy team in interface with the production of mental health care, in order to explain the
contradictions for the consolidation of psychosocial care in PHC. Be about a field research,
whose theoretical referential its the Cultural Historical Psychology, substantiated in Historic
Materialism and Dialectical (HMD). The research where realized in one small size county of
the So Paulo State. Were invited to participate of this research the workers acting in primary
attention net involved on mental health care. To the collect of data was used two instruments:
quiz for initial lifting of the activities related to care on mental health and focal group. On the
first stage it was obteined 81 questionnaires (52- Basic Unite with Family Health BUFH; 01
Family Health Support Core FHSC; 02 Psychosocial Attention Core PSAC; 05
Mental Health Ambulatory - MHA; 04 Therapeutic Residence ; 12 Reference Center of
Social Assistance RCSA; 05 Specialized Reference Center of Social Assistance -
SRCSA). Was performed a total of ten encounters with the six formed groups (Nursing
Technician Group of FHBU; three groups of Community Agents of Health CAH; group of
Family Health Strategy Coordinators FHSC; group with mental health workers). In relation
with the proceed of analysis of data, by refer to a explanatory research, the content of speech
becomes his major analysis resource. For the seizure of this reality we give up of the
psychosocial category of consciousness and activity, seeking out to understand the movement
of the professional consciousness of the PHC that is related to the activities they develop in
interaction with the coordination, with the other professional that are part of the team and with
the services of the psychosocial network in the production of the mental health care. The
analysis was systemized within the purpose of the significance core, following two lines: from
empyrean to the abstract and from the abstract to the concrete. From the analysis of the object
appeared eight significance core: 1) The coordination team as the link; 2) the work of the
team is focus on the doctor; 3) The types of work links and their impacts on worker turnover;
4) the care in mental health demands time, listening and tie; 5) From recognize to do
according to the psychosocial necessities: the suffering and the professional thought; 6) FHS:
the way to the routing and medication; 7) The distance and the unknown psychosocial
network; 8) The limitations and potentialities of the CAH activities for the psychosocial care,
they presented historical contradiction already known in the work process of the FHS
(generalist/specialist; forward/refer, quantitative/qualitative, to have/ not have the power), in
the same time that became possible an advance about unveiling some particularities, specially,
when its inserted in the scenario of the mental health care in interface to the network
(exchanger/prescriber; to pass/to charge, to attend/to welcome), this cutting allowed us to
understand from what perspective of care is based the work in the PHC the biomedical
model. The understanding of the determinants that are behind of the materiality process in this
model, allow to point to necessity of a redetermination of the conception of the coordination
activity such in the politics, seeking for the valorization and qualification of its performance
Abstract
as in the professionals meanings, in order to enlarge the care conception with the psychosocial
perspective, as well as to enable the grouping and the articulation of the team action in the
way to humanize and integrality of the care.
LISTA DE QUADROS
AB - Ateno Bsica
ABS - Ateno Bsica de Sade
ACE - Agente de Controle de Endemias
ACS - Agente Comunitrio de Sade
AIDS - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
AM - Apoio Matricial
AME - Ambulatrio Mdico de Especialidades
APS - Ateno Primria Sade
AVD - Atividades da Vida Diria
BIRD - Banco Interamericano de Reconstruo e Desenvolvimento
BPC - Benefcio de Prestao Continuada
BZD - Benzodiazepnicos
CAD NICO - Cadastro nico para Programas Sociais
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial
CAPS ad - Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CEP - Comit de tica e Pesquisa
CEREST - Centro de Referncia em Sade do Trabalhador
CRAS - Centro de Referncia de Assistncia Social
CREAS - Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social
CRP - SP - Conselho Regional de Psicologia de So Paulo
DAB - Departamento de Ateno Bsica
DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais
DST - Doena Sexualmente Transmissvel
EAP - Estratgia de Ateno Psicossocial
EIP - Educao Interprofissional
EPSJV - Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
EqSF - Equipes de Sade da Famlia
ESF - Estratgia Sade da Famlia
FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz
FMB - Faculdade de Medicina de Botucatu
MHD - Materialismo Histrico Dialtico
Lista de Abreviaturas e Siglas
MS - Ministrio da Sade
MTSM - Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental
NAPS - Ncleo de Ateno Psicossocial
NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia
OMS - Organizao Mundial da Sade
OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade
OSCIP - Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
OSS - Organizao Social de Sade
PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PART. - Participante
PET-SADE - Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade
Programa Nacional de Melhoria de Acesso da Qualidade da Ateno
PMAQ AB -
Bsica
PMS - Plano Municipal de Sade
PNAB - Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAS - Poltica Nacional de Assistncia Social
PNH - Poltica Nacional de Humanizao
PPHM - Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador
PROESF - Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia
PROI - Programa de Reeducao e Obesidade Infantil
PR-SADE - Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade
PSF - Programa Sade da Famlia
PTS - Projeto Teraputico Singular
QTD. - Quantidade
RAPS - Rede de Ateno Psicossocial
RAS - Redes de Ateno Sade
RET-SUS - Redes de Escolas Tcnicas do SUS
RT - Residncia Teraputica
SEADE - Sistema Estadual de Anlise de Dados
SMS - Secretaria Municipal de Sade
SUAS - Sistema nico de Assistncia Social
SUS - Sistema nico de Sade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Lista de Abreviaturas e Siglas
SUMRIO
1 INTRODUO .................................................................................................................. 16
2 JUSTIFICATIVA .............................................................................................................. 20
3 OBJETIVO GERAL.......................................................................................................... 24
6 METODOLOGIA .............................................................................................................. 92
6.1 Local ............................................................................................................................. 92
6.2 Participantes ................................................................................................................ 96
6.3 Aspectos ticos ............................................................................................................. 96
6.4 Procedimentos da pesquisa ........................................................................................ 96
6.4.1 Instrumentos..................................................................................................... 96
6.4.2 Coleta de dados................................................................................................. 98
6.4.3 Organizao e anlise dos dados ................................................................... 107
1 INTRODUO
Dessa forma o nosso olhar volta-se para o trabalho da equipe, especialmente, para
a sua coordenao. Orientados pela perspectiva psicossocial de cuidado, na qual o trabalho da
equipe revestido por um sentido maior, que vai muito alm do agrupamento dos diferentes
saberes/profisses representantes dos aspectos bio-psico-social, com destaque para os desafios
contidos na abordagem interdisciplinar.
Recorrentemente utilizada no discurso para conceituar o trabalho em equipe, mas
na prtica ainda causa muita dvida, enfatizamos, de maneira especial, a atividade de
coordenao, visto que assume um papel relevante pois ocupa uma posio intermediria
entre as instncias municipais, responsveis pelo delineamento das polticas de sade local e a
produo do cuidado direto ao usurio, passando pela organizao e pelas aes do trabalho
na equipe inseridas em uma rede de ateno.
Alm disso, a coordenao de equipe uma atividade preterida na PNAB, sendo
reduzida ao mero gerenciamento de insumos. A profisso que vem exercendo essa funo a
Enfermagem, o que lhe traz algumas particularidades em sua prtica, como por exemplo, o
foco no controlar dos aspectos administrativos (MANOEL, 2012).
Essa forma de compreenso reduz as potencialidades que essa atividade carrega
para o processo de ressignificao do modo de trabalhar em equipe, no sentido de buscar a
articulao das distintas e fragmentadas aes dos profissionais de sade circunscritas em um
objetivo maior: o da integralidade do cuidado.
O caminho metodolgico escolhido para esse estudo parte do referencial da
Psicologia Histrico-Cultural, fundamentada no Materialismo Histrico Dialtico (MHD).
Dessa forma, na viso dialtica, a realidade apreendida como uma transio entre o passado
e o futuro. E sendo assim, s possvel identificar as contradies, bem como as
possibilidades de transformaes por meio do estudo do movimento do fenmeno.
A pesquisa foi realizada em um municpio de pequeno porte do Estado de So
Paulo, onde a Estratgia Sade da Famlia (ESF) possui cobertura total da populao.
Participaram dessa pesquisa os profissionais da APS e da rede de ateno psicossocial
(RAPS), atuantes h pelo menos um ano. Os instrumentos para a coleta de dados foram:
questionrio e grupos focais. A organizao e a anlise do material nortearam-se dentro da
proposta dos ncleos de significao.
Assim, partindo de dados gerais da realidade pesquisada, buscou-se resgatar
aspectos do perodo de implantao do modelo de ateno da ESF, em sua dimenso
imediata/na aparncia (concreto abstrato), para em seguida captar as mediaes e as
Introduo 19
contradies da totalidade pesquisada por meio das discusses dos ncleos de significao
(concreto pensado).
Em um momento em que congregamos foras para manter os avanos do SUS,
nossa pesquisa reveste-se de mais um esforo nessa direo. Explicitando como as
contradies histricas se materializam e so mediatizadas socialmente na realidade local,
atenta para as particularidades do contexto da pesquisa, a partir do cuidado em sade mental,
que impedem a construo e/ou manuteno de aes que fortaleam a produo do cuidado
dentro do modo psicossocial e a ESF como ordenadora da rede de ateno psicossocial.
Justificativa 20
2 JUSTIFICATIVA
Muitas vezes a gerncia tem sido colocada como rea estratgica para a
transformao das prticas de sade. De fato, sua posio intermediria entre
as estruturas centrais, com poder de definio de diretrizes polticas, e a
prestao direta de servios, onde est imediatamente em contato com o
processo de produo e com seus usurios, caracteriza-a como um plo
privilegiado para a traduo de polticas em formas concretas de organizao
das aes de sade (p. 223).
uso prejudicial de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003). De acordo com a organizao
prevista para a atuao das redes de ateno psicossocial, o cuidado s necessidades de sade
mental menos graves devem ocorrer na ESF.
No entanto, alguns estudos apontam que as estimativas mencionadas acima esto
bem maiores. Na pesquisa de Fortes, Villano e Lopes (2008), realizada em Unidades de Sade
da Famlia do municpio de Petrpolis, Rio de Janeiro, detectou-se uma prevalncia de 56%
para os Transtornos Mentais Comuns1 (TMC) e de prevalncia de 37% para transtornos com
intensidade grave, com alta frequncia de comorbidade, especialmente, entre transtornos
ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos. Com um percentual um pouco menor, os
estudos de Moreira et al. (2011) e de Tavares, Souza e Pontes (2013) identificaram uma
prevalncia para os TMC de 43,7% e 43%, respectivamente. O ltimo estudo ainda verificou
um percentual de 16% relacionado ao uso de lcool e outras drogas.
Esses dados demonstram a grande demanda de cuidado em sade mental a ser
incorporada nas prticas assistenciais da APS, reforando a necessidade de articulao do
trabalho na rede psicossocial. A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta algumas
razes para a articulao das aes de sade mental na APS: 1) A carga2 que o transtorno
mental desencadeia grande; 2) Os problemas de sade fsica e mental esto entrelaados, e
no devem ser tratados de maneira separada; 3) A negligncia com a questo da sade mental
no mbito das polticas pblicas; 4) Muitas pessoas no reconhecem que esto sofrendo com
sintomas de um transtorno mental; 5) O respeito pelos direitos humanos; 6) A acessibilidade
financeira com os cuidados em sade mental; 7) O resultado satisfatrio da parceria entre
ateno psicossocial e ateno primria (WHO, 2008).
Assim, o estudo da sade mental na ateno primria no algo indito, visto que
no levantamento de estudos avaliativos dos servios na rea, compreendido entre 2004-2013,
com base em teses, dissertaes e artigos de peridicos, a ateno bsica aparece como o
segundo servio mais pesquisado (DANTAS; ODA, 2014). O relato dos profissionais sobre a
falta de formao e capacitao, a insegurana, a angstia e o sofrimento gerados na interface
desse cuidado sinalizam para sua complexidade e dificuldade de se consolidar na prtica dos
1
A expresso Transtorno Mental Comum (TMC) criada por Goldberg e Huxley (1992) apud Ludemir e Melo
Filho (2002) refere-se a um conjunto de sintomas como insnia, fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos,
esquecimento, dificuldade de concentrao e queixas somticas. Esses sintomas, embora no preenchem critrios
diagnsticos, produzem algum tipo de incapacidade funcional.
2
Os transtornos mentais afetam os indivduos e seus familiares, bem como produzem dificuldades econmicas e
sociais, que afetam a sociedade como um todo. Por exemplo, se considerarmos o elevado nmero de
afastamentos do trabalho por motivos de adoecimento mental (WHO, 2008).
Justificativa 23
3 OBJETIVO GERAL
4 PRESSUPOSTOS TERICOS
Idade Mdia, para findarmos, a partir do Renascimento (marco da Idade Moderna), com o
modelo biomdico e em suas crticas at a Contemporaneidade.
O primeiro conceito em sade ligava-se ao misticismo das comunidades
primitivas, estando suas intervenes limitadas aos rituais e oferendas s divindades. O
executor das prticas em sade era o intrprete do divino, autoridade pelo seu poder e saber.
Observa-se uma primeira diviso do trabalho em sade, ainda nesse perodo. Aos
sacerdotes gregos encarregavam-se da essncia dos rituais, detendo o saber-poder da cura;
aos leigos cabiam as aes dos rituais e os filsofos detinham-se nas especulaes tericas
dos problemas de sade (REZENDE, 1989, p. 34). Em virtude do isolamento das
comunidades, cada uma desenvolvia suas aes, utilizando os recursos da poca (ervas,
beberagens, medidas higinicas) para a preveno, cura ou a morte, mantendo o sobrenatural
enquanto explicao para as doenas e reproduzindo a diviso social nas prticas em sade
(REZENDE, 1989).
Considerando que o ser humano era visto em sua integralidade, ou seja, como
uma unidade indivisvel, cuja alma preexiste ao corpo, interessante verificar que, nesse
perodo, o louco ocupava um lugar de prestgio, pois desempenhava um papel importante, era
o mediador da verdade divina. Plato, em sua explicao sobre a loucura, associa-a arte
divinatria/delirante (mantik), no sendo considerada, portanto, um fenmeno ruim,
negativo, que causasse pavor social. Pelo contrrio, na obra de Pelbart (1989), ao relatar essa
passagem o autor conclui: [...] prefervel o delrio que vem de um deus (e que uma
profecia) ao bom-senso de origem humana (p. 25).
Avanando para alm das especulaes transcendentais, a medicina hipocrtica
marcou uma descontinuidade das prticas centradas no sobrenatural, inaugurando a fase
emprico-racional. Perodo em que se contrape uma outra concepo, natural e laica,
empreendida por Hipcrates, considerado o pai da Medicina, compreendia a doena enquanto
um processo de interao com o meio, no qual homem e meio eram compostos por elementos
(gua, terra, fogo e ar), cuja ao teraputica consistia em atenuar o desequilbrio entre eles,
ou seja, sade entendida como homeostase e doena como desequilbrio (CZERESNIA;
MACIEL; OVIEDO, 2013).
Pressupostos Tericos 27
[...] A dor como experincia social ligada ao corpo atribui doena o papel
de entidade mediadora entre a vida mundana dos homens e a verdade
religiosa inscrita no alm-mundo. A dor intensa produzida por doenas era
vista como expresso de decomposio moral, um castigo sofrido em razo
de pecados sexuais e luxuriosos, ou fonte de transmutao divina
(CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013, p. 35).
Um clssico exemplo foi a lepra, vista como impureza espiritual, sendo uma
manifestao divina, coberta de todo temor social. [...] Os doentes eram isolados das
comunidades, submetidos a regras minuciosas e rituais especficos de purificao [...]
(CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013, p. 33). Por outro lado, a peste, concebida como
uma doena de contato pessoal e com objetos de acordo com a tradio hipocrtica, bases da
teoria miasmtica, tambm ocasionou nas prticas de isolamento, visto que a relao do
homem com o meio (ar ou gua) contaminado era a fonte do desequilbrio, isto , da doena.
Por isso o isolamento tinha por finalidade proteger o corpo das ms influncias do ambiente
(CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013).
Ambos exemplos so importantes para compreendermos o papel do isolamento
nas prticas em sade, tendo em vista que a doena era concebida seja por uma maldio
divina ou por algo externo e que atingia o corpo. No primeiro caso, o estigma social gerado
pela lepra3, deixou um espao que, posteriormente, foi ocupado pelo louco. Rosen (1994)
chega a afirmar que os hospitais nesse perodo eram uma das grandes faanhas sanitrias da
Idade Mdia, noes que hoje se vinculariam s aes em sade pblica.
Assim, no final da Idade Mdia a assistncia sade estava organizada da
seguinte forma: os mdicos, graduados nas universidades, eram os responsveis pelos
3
Ao fim do sculo XV, uma rede de hospitais cobria o solo da Europa. S na Inglaterra, instalaram-se, dos
sculos XI ao XV, mais de setecentos e cinquenta, sendo duzentos e dezesseis para leprosos (ROSEN, 1994, p.
67-68).
Pressupostos Tericos 29
atingir a cura. Nesse perodo a loucura passa a ser vista como doena mental, sendo
compreendida como uma doena orgnica (AMARANTE, 2007).
Mas como lembrou Foucault (1979/2005), a medicina moderna se originou como
medicina social, visto que foi com o capitalismo que se deu a passagem da medicina privada
para a coletiva e no o contrrio. Desse modo, seguiu: da anlise do organismo anlise do
meio ambiente; em seguida passou da anlise do meio dos efeitos do meio sobre o
organismo; para enfim chegar anlise do prprio organismo.
Diferentes correntes contriburam para demarcar nessa trajetria o pensamento
acerca do conceito de doena. Primeiro, com a anatomoclnica pautada nas observaes
clnicas e nas leses anatmicas. Em seguida, as prticas experimentais possibilitaram
conhecer o meio-interno (a fisiologia do corpo), ou seja, os efeitos do meio sobre o
organismo e, consequentemente, a sistematizao das doenas. Porm, ainda era preciso
descobrir a natureza da causa e a via que atingia o organismo humano (CZERESNIA;
MACIEL; OVIEDO, 2013).
importante sinalizar ainda que a Revoluo Industrial trouxera impactos sociais
relevantes com o movimento de urbanizao, que refletiu nas condies de sade da
populao e, consequentemente, trouxe o conceito de salubridade e com ele, o de higiene,
resultando na medicalizao do espao social. Como define Foucault (1979/2005):
Nessa breve trajetria histrica podemos destacar vrias passagens relevantes que
determinaram a organizao das prticas em sade estudadas hoje:
Desde a antiguidade clssica as prticas em sade seguiram uma diviso em
sua organizao, separando o fazer do pensar e expressando as relaes de
poder;
A evoluo nas explicaes da doena, no significou na excluso das
explicaes sobrenaturais/religiosas. Mostra como coexistem distintas teorias
na explicao da relao sade-doena, caracterizando-a como um campo
aberto;
A ruptura entre mente/corpo marcando a separao nos campos de estudo,
assim como ocorreu na fragmentao do corpo humano;
A transformao dos hospitais em instituies mdicas, tornando-se no
principal lcus do desenvolvimento cientfico da prtica mdica e da
assistncia sade, bem como marcando a passagem das prticas em sade em
prticas mdicas;
As divises vertical e horizontal na organizao do trabalho em sade e a
forte relao de submisso entre Medicina e Enfermagem;
O isolamento como resultado da normatividade religiosa, biolgica e social;
As tentativas de articulao entre as condies de vida/trabalho e a sade,
iniciadas pela corrente mdico-social;
A sobreposio da explicao biolgica das doenas e a consolidao do
paradigma biomdico.
4
Vale lembrar que a noo dos aspectos biopsicossociais na definio de sade da OMS originou-se do conceito
de multicausalidade do paradigma da histria natural da doena da Medicina Preventiva (PEDUZZI, 2006).
Pressupostos Tericos 34
5
Ainda incipiente no Brasil, os estudos de Bluma V. Zeigarnik (1900-1988), psicloga lituana, discpula de
Vigotski, representa uma contribuio relevante no campo da sade mental dentro da Psicologia Histrico-
Cultural, denominada de Patopsicologia Experimental. De base materialista histrica e dialtica, apreende os
transtornos mentais como alteraes da atividade psquica (SILVA; TULESKI, 2015).
Pressupostos Tericos 38
grupos sociais. Esse o caminho para se estudar o tipo, a frequncia e distribuio da doena
dentro de um coletivo, articulando o processo social ao processo sade e doena.
Alm desse aspecto, a autora ainda discute a questo da causalidade da doena.
Critica a limitao do modelo multicausal que reduz a realidade complexa a uma srie de
fatores que no se distinguem em qualidade e cujo peso no aparecimento da doena dado
por sua distncia dela. [...] o social e o biolgico no se colocam como instncias distintas,
pois ambos so reduzidos a fatores de risco, que atuam de maneira igual (LAURELL,
1982, p. 20).
Assim, ambos aspectos apresentam hierarquia distinta na determinao do
processo sade-doena. Em uma segunda via da teoria, Laurell (1986) afirma explicitamente a
submisso do biolgico ao social. Esta maneira de ver a determinao do processo sade-
doena coletiva guarda uma relao estreita com a concepo terica do social, que se
expressa nas categorias analticas dispensadas nas investigaes concretas (p. 03).
Portanto, as perspectivas tericas do modo psicossocial no campo da sade
mental, da Psicologia Histrico-Cultural e da Medicina Social convergem ao reafirmarem as
condies scio-histricas como determinantes tanto para o desenvolvimento e o adoecimento
humano como para o seu processo de reabilitao. Embora as concepes de sade e doena
sejam um campo aberto, socialmente determinadas, no pretendemos com essa exposio
esgot-las, apenas apontar sob quais bases se assenta o nosso trabalho.
De acordo com Riviero (2003) o ano estabelecido como 2000 acenava para que
todos os pases do mundo apresentassem, at esse momento, suas polticas e estratgias em
sade, de modo que todos, sem exceo, tivessem condies de levar uma vida social e
produtiva.
Todavia, devemos chamar ateno para o aspecto que as polticas de sade para a
APS mesmo tendo um claro direcionamento para uma melhora nas condies de vida da
populao, configurando-se em um significativo instrumento para a justia social, do
margem de ser analisadas apenas sob o espectro produtivo, ou seja, em sua relao com o
aumento da capacidade produtiva/econmica dessa mesma populao. Sem falar no ponto
mais atrativo de suas propostas, tudo isso realizado com um baixo custo, o que traz inmeras
distores em sua implementao.
7
Adaptao de Vuori (1985 apud STARFIELD, 2002).
Pressupostos Tericos 41
8
Vale salientar que o movimento da reforma sanitria nasceu nas universidades pblicas, sendo, a sociedade
civil representada, em sua maioria, por professores e profissionais. Temos como marco desse processo, na
dcada de 1970, a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, e da Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), em 1979 (VASCONCELOS; PASCHE, 2008).
9
Iniciativas vinculadas chamada nova esquerda e ao trabalho de base da Igreja Catlica (no sem o
compromisso, tambm, de inmeros profissionais da sade) identificadas com o Partido dos Trabalhadores e que
convergem para a criao do MOPS Movimento Popular de Sade (DOIMO; RODRIGUES, 2003, p. 96).
Ver mais em: <https://sites.google.com/site/mopsse/home/historico>.
10
Podemos observar isso nos dados trazidos por Palma (2013), com base em Witaker (1989), os quais mostram
que A emenda n 050 de criao do SUS, relativa ao Direito Sade, alcanou 58.615 mil assinaturas e o apoio
de 160 entidades, um recorde absoluto em relao mdia de apoios dados a outras emendas populares (p.
101).
Pressupostos Tericos 42
11
Ver mais em: PALMA, J. J. L. Lutas sociais e construo do SUS: o movimento de sade da zona leste da
cidade de So Paulo e a conquista da participao popular na sade. 2013. 212p. Tese (Doutorado). Universidade
Federal de So Paulo, So Paulo, 2013.
Pressupostos Tericos 43
[...] a opo por oper-los tomando por base as especialidades de cada rea
tcnica acarretou na fragmentao do trabalho desenvolvido nas unidades
bsicas. Geralmente, onde existia o recurso disponvel, o cardiologista
atuava no programa de controle de hipertenso, o pneumologista, no
programa de controle da tuberculose, o dermatologista, no programa de
controle da hansenase e assim por diante. Os demais profissionais,
especialmente de enfermagem, distribuam-se segundo as especialidades,
cada um cuidando de seu prprio campo de atuao, sem integrao uns com
os outros. Impasses decorrentes dessa forma de atuar eram evidentes.
Reproduziu-se um atendimento especializado, muito prprio do ambiente
hospitalar, comprometendo as premissas da APS, do vnculo entre usurios,
famlias e profissionais [...]. Perdeu-se quase por completo, com raras
excees, a noo de territrio, de vnculo entre a equipe e a comunidade (p.
137-136).
como um todo, e no apenas acudir a doena de quem estiver doente em um dado momento
(MENDES-GONALVES; SCHRAIBER; BAPTISTELLA NEMES, 1990, p. 46). Assim, a
proposta da ESF tentou em um movimento de incorporao de algumas ideias, transformar e
unificar o modelo para a ateno bsica no pas.
A consolidao da ESF ocorreu aps experincias exitosas do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) no Nordeste brasileiro.
12
Dados do ms de agosto/2016.
13
De acordo com o Departamento de Ateno Bsica, dados de agosto de 2016, a cobertura populacional
estimada pela ESF nos estados era de: Acre (78%); Alagoas (77%); Amazonas (56%); Amap (72%); Bahia
(72%); Cear (81%); Distrito Federal (27%); Esprito Santo (58%); Gois (66%); Maranho (79%); Minas
Gerais (78%); Mato Grosso do Sul (70%); Mato Grosso (65%); Par (53%); Paraba (94%); Pernambuco (77%);
Piau (97%); Paran (66%); Rio de Janeiro (53%); Rio Grande do Norte (82%); Rondnia (76%); Roraima
(77%); Rio Grande do Sul (56%); Santa Catarina (79%); Sergipe (88%); So Paulo (40%); Tocantins (94%)
(BRASIL, 2016a). Segundo Guedes, Santos e Di Lorenzo (2011) em 2002 o percentual de cobertura da ESF no
Estado de So Paulo era 20% da populao. Independente disso, os autores ressaltam que o Estado de So Paulo
sempre foi reconhecido por ter uma boa rede de ateno bsica.
Pressupostos Tericos 47
desenvolvido junto ateno bsica ou um posto de sade que faz visita domiciliar. Fato
que Riviero (2003) relaciona uma questo de terminologia e concepo, quando assinala que
h muita distoro em relao ao termo cuidados primrios, o qual, geralmente,
interpretado de maneira restrita. Mas que na realidade a adoo do termo cuidado visa
abranger o aspecto intersetorial por ser mais amplo enquanto ateno remete a compreenso
de um setor, servios especficos ou mesmo programas isolados. O autor ainda ressalta para a
necessidade da convocao de uma Alma-Ata II para recordar, sem distoro, os conceitos
que deram origem s propostas dos cuidados primrios sade, alm de compartilharem
experincias e discutirem atualizaes necessrias e resultantes das transformaes globais
(RIVIERO, 2003).
Essa e outras questes se fazem necessrias ao passarmos para uma discusso que
ultrapasse a questo do acesso, ou seja, a expanso quantitativa da ESF, e aborde o desafio,
segundo Andrade, Barreto e Bezerra (2008), da consolidao da qualidade nas aes do
programa e sua respectiva integrao com o resto da rede assistencial do SUS (p. 802).
Dessa forma, prope-se que haja uma transformao do modelo piramidal para a
configurao em rede dos servios de sade. Mendes (2011) chama ateno para o fato de que
a proposta de redes de ateno sade (RAS) muito recente, surgiu com as experincias dos
sistemas integrados de sade nos Estados Unidos em meados da dcada de 1990. No entanto,
discute essa nova forma de organizao para que o SUS responda as condies de sade da
populao brasileira de maneira efetiva, eficiente, segura, com qualidade e equidade. Assim,
define-se as RAS como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes
densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas tcnico, logstico e de gesto,
buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a, p. 04).
Nessa nova configurao de organizao do sistema de sade, a APS assume o
centro de comunicao das RAS e sua equipe transforma-se na entidade de mediao entre a
comunidade e os outros elementos do sistema da sade, ajudando as pessoas a navegar no
complexo labirinto dos servios de sade, referenciando doentes ou mobilizando o apoio de
servios especializados (OMS, 2008, p. 59).
Juntamente com o papel da comunicao, Mendes (2011) menciona mais duas
funes essenciais para se ter uma APS de qualidade: a resolubilidade e a responsabilizao.
Em seguida explica:
pauta-se em auxiliar na horizontalizao das relaes, medida que cria estratgias para
estimular e potencializar a anlise coletiva acerca do trabalho em sade, reorganizando
prticas e reformulando os modos de fazer gesto (FALLEIRO et al., 2014; SANTOS FILHO,
2014).
Vasconcelos e Morschel (2009) problematizam o lugar em que este apoio ocupa
nas RAS, ressaltando que:
[...] o sujeito ser sempre compreendido como aquele que est inserido no
territrio e, mesmo quando for alvo das aes especficas de CAPS ou
Pressupostos Tericos 53
15
importante salientar que dentre o rol de atividades previstas para esse nvel de ateno estava prevista
atividades dirigidas comunidade como um todo, tais como: palestras, participar de debates, assessorar
instituies ou grupos da regio (creches, escolas, asilos, abrigos de menores entre outros) (SILVA, 1988).
16
Nesse perodo, no havia uma poltica nacional em sade mental. A proposta dos ambulatrios o de servio
secundrio. Na poca assumem o lugar que os CAPS tm hoje. A proposio de uma rede extra hospitalar tem
suas razes nas ideias da Psiquiatria de Setor e Psiquiatria Preventiva (ANTUNES, 1998).
17
Luzio e Yasui (2010) explicam as diferenas que caracterizam os CAPS e os NAPS: CAPS foi implantado
como um servio intermedirio entre o ambulatrio e a internao psiquitrica, funcionando em cinco dias da
Pressupostos Tericos 56
semana, por no mximo oito horas dirias, cuja proposta teraputica era a de uma prtica clnica centrada na vida
cotidiana da instituio, de modo a permitir o estabelecimento de uma rede de sociabilidade para fazer emergir a
instncia teraputica. Buscava inspirao essencialmente na anlise institucional, na psiquiatria de setor. O
NAPS foi criado como um servio substitutivo ao hospital psiquitrico, portanto para funcionar durante as vinte
e quatro horas. Ficava responsvel pelo atendimento integral demanda de Sade Mental de uma regio,
principalmente aos casos graves, atravs de uma multiplicidade de aes, as quais tinham como objetivo a
restituio do poder contratual do usurio, de modo a possibilitar a ampliao de sua autonomia. Os NAPSs
foram inspirados essencialmente na experincia da psiquiatria democrtica italiana (p. 19-20).
18
No se utilizou mais o termo NAPS.
19
O texto aprovado na lei no foi a do projeto original de 1989, que propunha a extino progressiva dos
manicmios (LUZIO; YASUI, 2010).
Pressupostos Tericos 57
20
Deve-se entender que as delimitaes geogrficas desses espaos no so estticas, pelo contrrio, so
dinmicas, sendo reconstrudas permanentemente. Partindo da construo de distritos sanitrios pode se construir
outros limites geogrficos, como especifica Unglert (1995, p. 223): a) Distrito Sanitrio: a definio inicial do
territrio de um distrito sanitrio depende de critrios de natureza poltico-administrativa. Um distrito sanitrio
ou grupo de distritos sanitrios geralmente correspondem a uma regio administrativa municipal; b) rea de
Abrangncia: corresponde a rea de responsabilidade de uma unidade de sade. Baseia-se em critrios de
acessibilidade geogrfica e de fluxo da populao. Deve ser constituda por conglomerados de setores
censitrios; c) Microrea de Risco: de perfil epidemiolgico especfico. Atravs da caracterizao desse perfil
epidemiolgico que sero definidas aes de sade especficas para essa rea. desejvel que seja constituda
por conglomerados de setores censitrios; d) Domiclio: o detalhamento da base territorial no nvel de domiclio
possibilita a adscrio de clientela, alm de favorecer o estabelecimento de aes de controle de sade, visando a
prioridades.
21
Embora parea recente a articulao entre a sade mental e a sade da famlia por meio do apoio matricial,
cabe assinalar que j haviam experincias exitosas na rea que antecederam e contriburam para essas
discusses, que foram em Bauru (1984-1989) e em Santos (1989-1996), coordenadas por Roberto Tikanori, e em
So Paulo (Projeto Qualis/PSF), coordenado por David Capistrano (LANCETTI, 2001). Cabe lembrar, as
experincias de Belo Horizonte (MG) e Sobral (CE) na dcada de 1990. No caso de BH a implantao de uma
poltica de sade mental em 1993 visando a desinstitucionalizao do cuidado por meio de uma rede de servios
substitutivos, representada, especialmente, pelos Centros de Referncia Sade Mental (CERSAM), marcou o
fechamento de 1.600 leitos psiquitricos dos 2.100 existentes na poca (OLIVEIRA, 2008). Em Sobral, a
reorganizao da poltica de sade mental iniciou em 1997, com a implantao de um Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) e em seguida, na instituio precursora de um conjunto de servios para o cuidado em
sade mental. A implantao da Rede de Ateno Integral Sade Mental (RAISM) aconteceu no ano 2000,
aps o fechamento do hospital psiquitrico (Casa de Repouso Guararapes) decorrente da confirmao de
denncias de maus tratos e morte. Diante disso, a RAISM composta por: servio residencial teraputico, leito
psiquitrico em hospital geral, ambulatrio de psiquiatria regional; sade mental comunitria; equipes da
Estratgia Sade da Famlia e em, 2002, o CAPS lcool e drogas, passou a contribuir para a mudana da cultura
assistencial na regio, com vistas para a humanizao e incluso social (S; BARROS; COSTA, 2007).
Pressupostos Tericos 58
estimular o exerccio do trabalho com a sade mental, no qual as aes de sade mental na
ateno bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao
transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e
acolhimento (BRASIL, 2003, p. 03).
A possibilidade de acompanhar as famlias de maneira longitudinal e continuada,
alm do estabelecimento do vnculo pela sua proximidade tornam a Ateno Bsica instncia
privilegiada para os casos de sade mental, em especial, os transtornos ou sofrimento mental
comum22, que exigem um cuidado contnuo. Outra potencialidade diz respeito aos problemas
relacionados ao uso de lcool, sobretudo, na deteco e interveno breve. De maneira geral,
as manifestaes mais comuns do sofrimento mental na AB fazem parte de uma nica
sndrome clnica com trs grupos ou dimenses de sintomas que se combinam:
tristeza/desnimo, ansiedade e sintomas fsicos (somatizao) (BRASIL, 2013, p. 91).
Na inteno de apontar alguns arranjos organizacionais, ao mesmo tempo que
dispositivos e prticas assistenciais, Campos Onocko e Gama (2010) elencam alguns
elementos para auxiliar no avano da articulao entre sade mental e ateno bsica tais
como: acolhimento/avaliao de risco/anlise da demanda; intervenes breves na crise;
Projeto Teraputico Singular (PTS); responsabilizao do sujeito; uso racional de medicao;
e prticas grupais. Dentre eles chamamos ateno para as intervenes breves na crise,
especificadas pelos autores como a possibilidade do atendimento pela equipe de ateno
bsica e/ou apoiadores, seja no espao da unidade, no domiclio ou por meio do atendimento a
familiares. No entanto, salientam que o atendimento a esse tipo de necessidade exige uma
organizao de trabalho flexvel, a qual possibilita uma certa mobilidade das agendas dos
profissionais.
Tudo isso direciona para a produo de um cuidado em sade mental consonante
com um paradigma psicossocial. Amarante (2007) ressalta para ns que a transformao do
paradigma asilar para o psicossocial atravessa quatro dimenses: a terica-conceitual, a
tcnica-assistencial, a jurdico-poltico e a sociocultural. A terica-conceitual exige uma
mudana no conceito de cincia, o que implica em se libertar totalmente das referncias das
cincias naturais no conhecimento das experincias de sofrimento mental. Isso implica
inclusive em mudar a forma de denominar a vivncia desse sujeito que sofre, passando a falar
22
[...] sofrimento mental comum o resultado do impacto emocional na vida da pessoa, da sua condio social,
do seu temperamento, da sua histria de vida e da sua rede de apoio (BRASIL, 2013, p. 93).]
Pressupostos Tericos 59
que continua a reproduzir as relaes de tutela e excluso das pessoas em sofrimento psquico,
da mesma forma da no participao da famlia e da comunidade no cuidado em sade
mental.
Quando se desloca o olhar para a ateno primria, a pesquisa de Camuri e
Dimenstein (2010) traz que, embora as equipes da ESF identifiquem as necessidades de
cuidado em sade mental, o seu trabalho repete a lgica do especialismo biomdico, fixado no
modelo hospitalocntrico. De maneira geral, as equipes encaminham para os servios
especializados, no articulam ou planejam uma estratgia de cuidado territorial, tendo como
consequncias principais a falta de vnculo e a responsabilizao por esses usurios. Os
trabalhadores apontam a ausncia de capacitao para realizar essa atividade somada ao
desconforto, impotncia, indiferena e muitas dvidas sobre o que fazer com essa demanda.
Gonalves e Pedrosa (2009) apontam para a necessidade de os enfermeiros
refletirem, juntamente com toda a equipe, sobre o importante papel que podem desempenhar
na promoo da desinstitucionalizao do paciente psiquitrico (p. 350). Todavia,
identificaram em uma amostra de 45 enfermeiros de Uberaba/MG, que a maioria relatou
sentir-se despreparado para atuar na sade mental (68,9%), mencionando os seguintes
aspectos: falta de experincia e formao especfica, insegurana, dificuldade na abordagem e
orientao do paciente em sofrimento psquico, falta de profissionais de apoio, falta de
suporte nos servios especializados, ausncia de protocolos de atendimento em sade mental,
formao inadequada desde a graduao e pouco tempo na ESF.
A formao profissional durante a graduao, a falta de capacitao e de apoio por
parte de outros profissionais tambm foram citados na pesquisa de Ribeiro et al. (2010), pela
Enfermagem, como os aspectos que dificultam a realizao do cuidado em sade mental na
ESF. Apesar disso, os profissionais relatam terem conscincia de que fundamental fazer um
trabalho nessa rea e que a transcrio de receitas mdicas no deve ser a nica prtica a ser
desenvolvida.
Torna-se preocupante essa ausncia de prticas psicossociais que ultrapassem o
mbito do tratamento medicamentoso, sobretudo, pelos profissionais responsveis pela
equipe. Da mesma forma que Gonalves e Pedrosa (2009), Mielke (2013), ao avaliar a gesto
da ateno psicossocial na ESF, remete ao enfermeiro, enquanto coordenador, um papel
fundamental na produo do cuidado em sade mental:
vezes inseguros, sem formao e at mesmo adoecidos pela proximidade cotidiana com essa
populao, estabelecer espaos de reflexo, trocas de experincia e formao terico-tcnica.
Por outro lado, alguns estudos acenam alguns avanos, sinalizando as potencialidades do
apoio matricial em oferecer suporte s equipes na APS, bem como as fragilidades que devem
ser superadas no mbito do processo de trabalho para que se realize (TFOLI; FORTES,
2007; CAMPOS ONOCKO et al., 2011; ANDRADE et al., 2012; QUINDER et al., 2013).
O trabalho de Tfoli e Fortes (2007) refere-se a um relato da experincia na
construo da rede em Sade Mental no municpio de Sobral/CE. Os autores apontam as
contribuies que o apoio matricial em sade mental trouxe para as prticas assistenciais
desenvolvidas pelas equipes da ESF. Dentre elas citam o acompanhamento dos usurios que
receberam alta parcial ou total dos servios especializados (CAPS), o acolhimento e
atendimento de situaes consideradas mais leves, sem a necessidade do matriciamento,
passando este a discutir e acompanhar os casos mais graves, a realizao de triagem para os
servios especializados (CAPS/CAPS ad), ao que refletiu diretamente na diminuio de
encaminhamentos, isto , a APS passou a acompanhar mais casos em sade mental. Mas cabe
fazer um adendo nesse relato, esses resultados fizeram parte de um processo (percorrido em
um perodo de dez anos) planejado e acompanhado, que contou com a capacitao dos
profissionais da ESF, o apoio do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da
Famlia e do Ncleo de Sade Integral.
O estudo avaliativo de Campos Onocko et al. (2011) sobre a sade mental na APS
em um grande centro brasileiro (Campinas/SP) fez uma comparao entre unidades bsicas
em regies de alta vulnerabilidade. Os resultados permitiram constatar diferentes formas da
realizao do apoio matricial em sade mental. Observou-se que no grupo de unidades onde
se identificou uma melhor integrao entre os ACS e as equipes de sade mental, com visitas
domiciliares conjuntas, acompanhamento no territrio, discusso de casos e pactuaes de
ofertas para a insero dos usurios, o apoio matricial apresentou-se como potente para
qualificar as equipes e promover uma ateno conjunta e compartilhada. Os dados ainda
revelam que a organizao do processo de trabalho na equipe tambm influencia para a
potencialidade ou no do apoio matricial, como por exemplo, a organizao dos espaos da
reunio de equipe, configurada como um forte dispositivo para planejarem a oferta dos
cuidados em sade mental na APS.
O desconhecimento por parte dos profissionais da ESF em relao a proposta de
trabalho do apoio matricial a ser realizado pelo NASF intensifica a
desarticulao/fragmentao do cuidado, assim como a realizao de um trabalho isolado.
Pressupostos Tericos 63
Esses foram alguns dos achados do estudo de Andrade et al. (2012) ocorrido no interior do
Estado de Santa Catarina. As anlises apontaram ainda a compreenso que os profissionais da
ESF tinham em relao ao NASF, a de que se assemelhava ao modelo institudo nas UBS
tradicionais, entendendo o NASF como equipe de referncia em sade mental e no como
suporte.
Em cidades maiores, a dimenso geogrfica influencia diretamente na
acessibilidade ao atendimento em sade mental, esse foi um dos resultados da pesquisa de
Quinder et al. (2013) realizada nas cidades de Sobral e Fortaleza, no Estado do Cear. A fim
de compreender como as aes de matriciamento em sade mental realizadas pelos servios
especializados (CAPS) contribuem para a acessibilidade e resolubilidade dos casos, os autores
constaram ainda que a articulao dessas equipes possibilita a deteco de casos
negligenciados. Mas ressaltaram que as equipes da APS no se sentem aptas para intervir no
manejo de casos em sade mental, tornando necessria uma maior articulao entre esses
nveis de ateno do sistema de sade, a fim de que tal suporte contribua para a resolubilidade
da assistncia dos casos em sade mental.
Assim, por meio da contextualizao acima conseguimos vislumbrar alguns
pontos a considerar na discusso da sade mental na ateno primria desde o despreparo
tcnico das equipes, a prtica assistencial pautada no tratamento medicamentoso e no
encaminhamento, apontando para uma maior necessidade de apoio matricial na rea. Tambm
foi possvel verificar alguns avanos com a presena do apoio matricial auxiliando na
responsabilizao pela APS por casos mais leves, o acompanhamento de casos mais graves
em condio de alta dos servios especializados, a realizao de triagens na APS para os
servios secundrios, o trabalho compartilhado e conjunto, em especial, entre ACS e equipe
de sade mental e uma maior acessibilidade ao cuidado. Mas importante salientar para a
necessidade de uma implantao adequada do apoio matricial para se atingir todo o seu
potencial, sobretudo, o de exercer uma assistncia integral e resolutiva em sade mental na
ateno primria. Desse modo:
de nvel tcnico e mdio. E ainda vale assinalar que essas reas profissionais so demarcadas
pela definio de contedo para a formao profissional e a diviso tcnica na rea da sade, e
que em suas inter-relaes ocorrem conflitos por espao de atuao (SPINK, 2003)23.
Diante da fragmentao do conhecimento e, consequentemente, da prtica, a
proposta da interdisciplinaridade discutida no sentido de se atingir a integralizao, ou
melhor dizendo, de se buscar a totalidade do conhecimento (MINAYO, 1994).
Dentro de uma perspectiva epistemolgica, Japiassu (1976) aponta que para se
atingir a interdisciplinaridade, ou melhor, a integrao dos ncleos disciplinares, que no caso
compem uma equipe de sade, deve-se passar por graus contnuos de cooperao e
coordenao. Assim, no prefcio do livro de Hilton Japiassu, Gusdorf (1976, p. 26) j assinala
para o fato de que a exigncia interdisciplinar impe a cada especialista que transcenda sua
prpria especialidade, tomando conscincia de seus prprios limites para acolher as
contribuies das outras disciplinas (grifos do autor). Nessa viso, a justaposio das
disciplinas/saberes, com suas fronteiras bem delimitadas d lugar a um outro posicionamento,
o de se colocar em comum, ou seja, o de acolher e deixar ser acolhido pelas contribuies das
outras disciplinas.
Mas quando buscamos compreender essa questo dentro de uma concepo
dialtica, a leitura volta-se para alm da filosofia do sujeito, situa-se na filosofia da prxis24,
pois no podemos nos apartar das relaes sociais em que ocorre a produo da existncia
humana. Isso quer dizer, que devemos entender essa questo luz da historicidade
(JANTSCH; BIANCHETTI, 1995).
Neste sentido, Frigotto (1995) analisa a interdisciplinaridade sob dois aspectos:
como necessidade e como problema, os quais se encontram fundamentalmente no plano
material histrico-cultural e no plano epistemolgico. Considerando o carter alienador da
23
O conhecido ato mdico trata-se de um exemplo recente que expressa conflitos para o trabalho em equipe.
Proposto pelo PL 268/2002 para definir as atividades privativas da Medicina, gerou intensos debates e
mobilizaes das categorias profissionais da sade por causa de algumas disposies que limitavam suas aes,
quando priva somente aos mdicos as aes de diagnstico e a teraputica em todas as aes na sade,
retrocedendo para uma relao de dependncia com a Medicina. Totalmente inadequada e inoportuna pelo
momento de avanos em vrias reas, dentre eles as experincias da ESF, sem falar no aspecto reforador do
modelo biomdico (VELLOSO, 2005). No entanto, esse projeto aps um longo perodo de discusso decorreu na
Lei 12.842 de 10 de julho de 2013, mas recebeu vrios vetos, sobretudo, nas passagens que afetavam a
autonomia de outras profisses.
24
A expresso prxis refere-se, em geral, a ao, a atividade, e, no sentido que lhe atribui Marx, a atividade
livre, universal, criativa e auto criativa, por meio da qual o homem cria (faz, produz), e transforma (conforma)
seu mundo humano e histrico e si mesmo, atividade especifica ao homem, que o torna basicamente diferente de
todos os outros seres. Nesse sentido, o homem pode ser considerado como o ser da prxis, entendida a expresso
como conceito central do marxismo, e este como filosofia (ou melhor, pensamento) da prxis
(BOTTOMORE, 2001, p. 292).
Pressupostos Tericos 68
necessariamente por seu pensamento, ou seja, por sua conscincia da realidade, que est
fundamentada em um sistema terico. Talvez esse desafio se torne maior, quando esse
trabalho cientfico est inserido no campo interdisciplinar em que se coloca para o dilogo
com anlises que se formam a partir de outros sistemas tericos, trazendo outras concepes
de realidade. Diante disso, indagamos: como fazer isso sem cair em um perigoso ecletismo?
Frigotto (1995) nos responde que possvel dialogar criticamente, e ainda
esclarece [...] que a condio prvia para o trabalho interdisciplinar, tanto no nvel da
pesquisa como do trabalho pedaggico, de que as concepes de realidade, conhecimento e
os pressupostos e categorias de anlise sejam criticamente explicitados (p. 45). Para isso,
aponta como caminho para a organizao pedaggica:
Quando pensamos na rea da sade, no temos qualquer dvida de que para dar
conta da sua complexidade necessria uma abordagem interdisciplinar para sua formao.
Embora a disciplinarizao traga a fragmentao, Follari (1995) insiste na necessidade do
valor do disciplinar prvio como ingrediente necessrio de uma interdisciplina rica em
determinaes. Manter viva a ideia de que a interdisciplina etapa superior das disciplinas e
no negao supostamente superadora delas (p. 138).
O autor enfatiza ainda o valor disciplinar em dois momentos. No primeiro ele
deve anteceder a formao interdisciplinar, para somente nos ltimos anos da formao
ocorrer a ligao entre eles na resoluo de problemas concretos. Um outro momento referido
pelo autor quanto definio dos papis profissionais nos grupos de trabalho. Buscando
afastar a equivocada ideia de que o interdisciplinar o compartilhamento indiscriminado de
papis, em que todos fazem tudo ou cada um o papel do outro, que se pauta a relevncia da
definio prvia dos papis de cada profisso. Cada detentor de uma profisso deve
restringir-se a traz-la a debate e estar aberto para colocar-se em sintonia com outros saberes,
mas no pode extinguir sua prpria especificidade (FOLLARI, 1995, p. 138).
Pressupostos Tericos 70
Educao Interprofissional (EIP). Como explica Batista (2012) a EIP consiste numa estratgia
para a formao de profissionais, cuja implantao visa o desenvolvimento de aprendizagens
compartilhadas, ou seja, momentos em que duas ou mais profisses aprendem juntas com e
sobre as outras, tendo em vista desenvolver habilidades para o trabalho em equipe. Desse
modo:
Cabe salientar que esse tipo de formao muito recente no nosso pas, com
experincias pontuais sobre a prtica da EIP, como por exemplo, a do Campus da Baixada
Santista da Universidade Federal de So Paulo e as experincias de programas como Pr-
Sade e PET-Sade, ambos decorrentes de polticas que fomentam mudanas no ensino da
sade por meio de aprendizagens conjuntas (BATISTA, 2012). Diferente desse contexto, nos
Estados Unidos e na Europa j se discute a EIP h mais tempo, tanto na graduao como na
educao permanente. Faresjo (2006) define essa competncia interprofissional como sendo
uma habilidade para cooperar com outros profissionais, conhecer e entender a importncia,
as funes e os papis dos outros grupos profissionais nos servios de sade25 (p. 602). Com
relao ao grau da cooperao para o trabalho interdisciplinar, as discusses e experincias
mencionadas, em especial, sobre a educao interprofissional, apresentam-na como uma
estratgia promissora para contribuir na consolidao da integralidade do cuidado em sade.
Estudos sobre o trabalho interdisciplinar nas equipes na Sade da Famlia
apontam um avano nas discusses, em especial, no reconhecimento da atividade do outro,
bem como a possibilidade para uma prtica mais comunicativa e cooperativa (PEREIRA;
RIVERA; ARTMANN, 2013; VIEGAS; PENNA, 2013). Por outro lado, as equipes
apresentam dificuldade de materializar em aes as prticas interdisciplinares, ou seja, no
cotidiano de trabalho a interdisciplinaridade encontra-se mais prxima do plano do desejo do
que da prtica, alm das fragilidades na construo conjunta de projetos de interveno
25
Trecho traduzido de: [...] ability to cooperate with other professions, and know and understand the
importance, functions and roles of other healthcare professional groups (FARESJO, 2006, 602).
Pressupostos Tericos 72
No que diz respeito a essa questo, Ellery, Pontes e Loiola (2013) tocam-na
quando atentam para a necessidade da lgica da interprofissionalidade ocupar o espao dessa
lgica da profissionalizao, visto que se esta se mantm corre-se o risco de acontecer uma
disputa pelo usurio ao invs da convivncia entre os profissionais e a otimizao de seus
aportes tericos para atender as necessidades em sade.
Convm salientar que a efetivao de tais prticas no cotidiano de trabalho no
depende apenas dos aspectos formativos e subjetivos dos profissionais envolvidos, referido
como competncia profissional, conscincia, desejo, engajamento ou compromisso dos
profissionais, mas se relaciona tambm ao plano poltico-institucional dos servios de sade,
bem como aos aspectos organizacionais e de gesto em que tais atividades so desenvolvidas
(COSTA, 2007; SCHERER; PIRES; JEAN, 2013).
Nesse sentido, Kell e Shimizu (2010) verificaram o alto grau de
normatividadeexercido pela gesto, no caso a Secretaria Municipal de Sade, para o trabalho
das equipes na Sade da Famlia, impondo-se como a nica responsvel por organizar as
aes que deveriam ser executadas, fator que contribui para a realizao de um trabalho
parcelar e limita a construo de um projeto assistencial local. Franco (1999) havia alertado
para essa questo em sua reflexo sobre as mudanas advindas desse modelo. Nesse trabalho
Pressupostos Tericos 74
Sob tais consideraes pautamos a necessidade de ter algum dentro das equipes
que tenha suas atividades direcionadas para esse movimento de se fazer pensar, de se tentar
articular o que est separado. Sabemos que qualquer profissional pode assumir a funo de
gestor do cuidado ou ser o profissional de referncia para o caso, e assim deve ser mantido.
No pretendemos com essa discusso recair na centralizao da produo do cuidado. A
atividade de coordenao a ser discutida aproxima-se muito mais a do agente institucional,
Pressupostos Tericos 75
como denomina o autor acima, que por sua vez, possui uma relao direta com a do gestor do
cuidado, bem como transcende o aspecto burocrtico e administrativo dos servios.
Tendo em vista aprofundar nos meandros das atividades de coordenao no
trabalho em equipe, alguns estudiosos remetem a essa questo ao tratarem sobre a gerncia
para o trabalho em equipe (CAMPOS; DOMITTI, 2007; CARVALHO et al., 2014;
CASTANHEIRA, 1996; PEDUZZI et al., 2011;). No estudo de Peduzzi et al. (2011), os
autores analisaram a gerncia como instrumento para a promoo da prtica interprofissional
nas equipes de sade. Tal pesquisa evidencia a compreenso dos gerentes em relao ao
trabalho em equipe dentro de uma perspectiva comunicativa e discute um conjunto de
instrumentos que compem essa prtica, tais como:
finalidade. Como explica Castanheira (1996) num primeiro momento, a gerncia em sade
como atividade de organizao e controle dos processos tcnicos de trabalho, que tem
como objetivo garantir a execuo de uma determinada finalidade posta para estes processos
(p. 223).
Nesse contexto, a Enfermagem, enquanto rea que assumiu ao longo da sua
histria a funo administrativa e gerencial nos servios de sade, tem sido a mais afetada por
esse tipo de formao (MATOS; PIRES, 2006). A lgica tradicional da gerncia taylorista,
como descreve Campos (1998), caracterizada pelo poder centralizado em chefes, controle
direto sobre a realizao de procedimentos tcnicos (produtividade mdica, etc.) e sobre o
comportamento formal de funcionrios (cumprimento de horrios, relatrios, etc.)... (p. 865).
Embora essa discusso venha ocupando mais diretamente os servios hospitalares
(CAMPOS, 1998; CECLIO, 1999), podemos desloc-la para o trabalho na APS. A gerncia
no campo da sade seguiu o mesmo princpio geral para essa atividade na sociedade, sua
origem data do momento da institucionalizao do trabalho coletivo (diviso vertical e
horizontal), demandando com o parcelamento das aes a necessidade de uma coordenao
(CASTANHEIRA, 1996).
A pesquisa de Manoel (2012) corrobora tal constatao. O coordenar apropriado
pelos profissionais na ESF como controlar, especialmente, os aspectos administrativos que
compem o processo de trabalho, nas quais as propostas de mudanas ocorrem de modo
normativo e verticalizado em detrimento da participao e criatividade, aspectos potenciais do
trabalho em equipe.
No entanto, em relao coordenao de equipe na ateno primria verifica-se
que essa dimenso de atividade, que influencia sobremaneira na constituio e
desenvolvimento de um trabalho em equipe, no tem sido apontada na Poltica Nacional de
Ateno Bsica (PNAB) (BRASIL, 2006a; 2012a) e nem priorizada nos processos formativos
no contexto de trabalho (MANOEL, 2012). A PNAB de 2006 apenas especifica a atividade de
coordenao para a equipe de enfermagem (tcnicas e auxiliares) e dos Agentes Comunitrios
de Sade, e no de toda a equipe (BRASIL, 2006a). Em relao a PNAB divulgada
posteriormente, a atividade de coordenao no citada de maneira explicita, mas superficial
e indiretamente remete parte dessa atividade nas atribuies do enfermeiro no tpico:
contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente da equipe de enfermagem
e outros membros da equipe (BRASIL, 2012a, p. 46). Dalla Vecchia (2012) relaciona essa
no especificao da coordenao de equipe como influncia do prprio modo de produo
Pressupostos Tericos 77
capitalista, j que nas equipes da ESF essa atividade, descrita na PNAB como gerenciamento
de insumos, atribuda a todos os profissionais de ensino superior.
Mas, formal ou mesmo informalmente, a Enfermagem que assume tal atividade.
Na anlise de Melo e Machado (2013), comparando os profissionais de ensino superior que
compe a equipe mnima da ESF, a Enfermagem a que possui maior identificao com a
atividade de coordenao, mesmo reconhecendo a formao acadmica como insuficiente
para tal prtica. Nesse sentido, h uma certa naturalizao do papel da Enfermagem nessa
prtica (MANOEL, 2012). Sem aprofundar essa questo, inquestionvel que a ESF tem
proporcionado um crescente campo de atuao para o enfermeiro. No entanto, o papel
exercido por tal profissional carece de mais reflexes, tendo em vista que no est bem
estruturado e definido (LIMA et al., 2015).
Assim, devemos considerar que a representao da realidade apropriada pelos
profissionais de sade caracteriza um aspecto indispensvel para pensar a atividade da equipe
e de coordenao, pois como destaca Lane (1984/2004a) os papis sociais surgem tanto na
interao com as determinaes estruturais do sistema quanto no nvel subjetivo representado
ideologicamente. Assim, a coordenao, na grande maioria das vezes, reveste-se da figura do
lder, o qual pode no nvel das determinaes concretas, exercer uma ao de dominao e
ser vivido no nvel das representaes ideolgicas como mero coordenador, que s quer o
bem do grupo e preservar a liberdade de todos (p. 86).
A equipe envolve sempre a realidade estrutural e a subjetiva; representando a
totalidade social. E enquanto tal expressa as mltiplas determinaes e as contradies
presentes no modo de produo capitalista.
Na reviso integrativa realizada por Lima et al. (2015), os autores verificaram que
a coordenao exercida pelo enfermeiro nem sempre se encontra afinada com o diagnstico
dos problemas de sade da populao assistida pela ESF, estando mais voltada para os
interesses polticos e as demandas pontuais da SMS, que interfere, inclusive, na escolha do
profissional para o cargo (p. 02).
Nesse exemplo possvel reconhecer, com base em Lane (1984/2004a), que a
atividade de coordenao pode assumir distintas representaes, reafirmando para ns a
contradio entre a representao esperada para o papel de coordenao, que o de mediar
aes dirigidas para atender os problemas/necessidades da populao assistida, ou quando no
plano das determinaes concretas se direciona para atender os interesses polticos da gesto
municipal. Isso quer dizer que sua atividade pode apresentar um potencial para reforar
tendncias de transformao da realidade ou simplesmente atuar para a manuteno das
condies estabelecidas.
Na investigao de Carvalho et al. (2014), que buscou identificar o uso de
instrumentos gerenciais na ateno bsica e analisar diferenas destes aspectos em municpios
de diferentes portes populacionais, as autoras encontraram diferenas entre os municpios de
pequeno, mdio e grande porte em relao aos aspectos da organizao e da gesto do
processo de trabalho. Identificaram nos municpios de pequeno porte que os instrumentos
gerenciais foram utilizados em menor proporo, seja pela pouca experincia gerencial das
profissionais ou mesmo pela no institucionalizao dessas ferramentas de trabalho nos
municpios, o que sinaliza a fragilidade para a articulao e coordenao das redes de ateno.
Uma proposta que se apresenta como ferramenta para o apoio gerencial o Grupo
Balint-Paideia, o qual se insere no mtodo Paideia, a fim de contribuir para a qualificao da
gesto da Clnica Ampliada no SUS. Conforme explicam Campos et al. (2014, p. 986), o
mtodo Paideia ou mtodo da roda:
26
Michael Balint, psicanalista ingls, autor do livro O mdico, seu paciente e a doena, foi pioneiro ao
promover a discusso em grupo entre mdicos clnicos e cirurgies acerca da relao mdico-paciente. Com o
papel de supervisor, Balint estimulava os profissionais a examinarem suas prprias emoes e o sentido das
reaes e atitudes que se desenvolviam durante o processo teraputico (BALINT, 2007).
Pressupostos Tericos 80
Embora, a prioridade dada a esse modelo de gesto seja a construo coletiva por
meio de uma gesto colegiada, a responsabilidade dos dirigentes (ou coordenadores) continua
grande, ao passo que sua principal funo a de fazer cumprir as deliberaes discutidas e
pactuadas nos espaos coletivos, bem como estimular discusses e reconstrues sobre o
modo concreto de operar de cada equipe, tendo em vista tanto o resultado quanto dos meios
empregados para produzi-lo (CAMPOS, 2005, p. 168).
Fundamentada por esse modelo de gesto, a pesquisa de Pimenta (2012) analisa o
processo de construo de espaos coletivos de gesto no municpio de Amparo/SP no
perodo de 2001 a 2006. Nesse estudo a autora aponta o deslocamento de poder para os atores
envolvidos no sistema e organizados em espaos colegiados (Colegiado Central da Secretaria
Municipal de Sade e Colegiado de coordenadores das Unidades de Sade da Famlia) como
o grande potencial para a produo de mudanas nos sistemas municipais de sade, tendo em
vista o rompimento de modelos de gesto clientelistas e a instituio de modelos assistenciais
Pressupostos Tericos 81
usurios-centrados. Mas, a autora identifica a falta de ferramentas de gesto nas equipes e nos
colegiados para melhor lidar com os conflitos emergidos nesses espaos coletivos.
5 PRESSUPOSTOS METODOLGICOS
27
Convm esclarecer que a relao entre universal e singular se refere relao entre o todo e as partes. O
singular parte de um todo. Esse todo, o universal, se cria e se realiza na interao das partes singulares. Essas
partes no existem por si mesmas: elas se relacionam entre si e com o todo. Na dialtica materialista, o enfoque
sobre a relao entre o todo e suas partes demanda necessariamente a captao dos vnculos internos entre
ambos, o que significa reconhecer que no s o todo contm as partes, mas, igualmente, a parte (singular)
contm algo do todo (PASQUALINI; MARTINS, 2015, p. 365).
Pressupostos Metodolgicos 85
Podemos dizer que a questo do mtodo foi uma das principais preocupaes de
Vigotski na construo de todo o seu trabalho, pois busca explicitar a todo momento a relao
entre o mtodo e a teoria. Considerava o mtodo a base de toda pesquisa, o que explica todo o
seu interesse e destaque atribudo a esse aspecto em sua obra. Com nfase para a relao entre
o problema/objeto e o mtodo, afirmou que:
28
Trecho traduzido de: Son an muchos los que siguen interpretando errneamente la psicologa histrica.
Identifican la historia con el pasado. Para ellos, estudiar algo histricamente significa el estudio obligado de uno
u otro hecho del pasado. Consideran ingenuamente que hay un lmite infranqueable entre el estudio histrico y el
estudio de las formas existentes. Sin embargo, el estudio histrico, dicho sea de passo, simplesmente significa
aplicar las categoras del desarrollo a la investigacin de los fenmenos. Estudiar algo histricamente significa
estudiarlo en movimiento. Esta es la exigencia fundamental del mtodo dialctico. Cuando en una investigacin
se abarca el proceso de desarrollo de algn fenmeno en todas sus fases y cambios, desde que surge hasta que
desaparece, ello implica poner de manifiesto su naturaleza, conocer su esencia, ya que slo en movimiento
demuestra el cuerpo que existe. As pues, la investigacin histrica de la conducta no es algo que complementa o
ayuda el estudio terico, sino que constituye su fundamento (VIGOTSKI, 1931/1995, p. 67-68).
29
Trecho traduzido de: El objeto y el mtodo de investigacin mantienen una relacin muy estrecha.[...] La
bsqueda del mtodo se convierte en una de las tareas de mayor importancia de la investigacin. El mtodo, en
este caso, es al mismo tiempo premisa y producto, herramienta y resultado de la investigacin (VIGOTSKI,
1931/1995, p. 47).
Pressupostos Metodolgicos 87
30
Trecho traduzido de: La actividad del sujeto exterior e interna est mediatizada y regulada por el reflejo
psquico de la realidade (LEONTIEV, 1984a, p. 98).
31
Alm do aspecto intencional da ao, Leontiev (1984b) explicita tambm o seu aspecto operacional, definido
como os meios ou as condies objetivas-materiais com os quais se executa a ao.
32
Trecho traduzido de: es fcil comprender que ese resultado intermdio al que se subordinan los procesos
laborales del hombre, debe estar delimitado para l tambin subjetivamente, o sea, en forma de representacin
(LEONTIEV, 1984b, p. 83).
Pressupostos Metodolgicos 89
Essa abstrao do objeto real que existe como fato da conscincia, ou melhor,
como pensamento faz parte do processo de apropriao ou internalizao da realidade. Por
meio dos signos, instrumentos simblicos, dentre os quais est a linguagem, o homem se
apropria do seu comportamento, que sempre ser primeiro externo (interpessoal) para depois
se tornar interno (intrapessoal) (VIGOTSKI, 1931/2007).
Desse modo, Vigotski (1934/2000) destaca que a chave para a compreenso da
conscincia a relao entre pensamento e linguagem, atribuindo palavra o papel central, ao
dizer que A conscincia reflete na palavra como o sol em uma gota de gua. [...] Ela o
pequeno mundo da conscincia. A palavra consciente o microcosmo da conscincia
humana (p. 486).
O ponto central para a anlise do pensamento e da linguagem a relao entre
pensamento e palavra. Tendo em vista superar a antiga anlise atomista, cuja proposta visa
decompor o material em partes para entender o todo, Vigotski (1934/2000) prope a anlise
em unidades, as quais conservam a primazia do todo, diferentemente dos elementos, [as
unidades de anlise], no perdem as propriedades inerentes totalidade e so suscetveis de
explicao mas contm, em sua forma primria e simples, aquelas propriedades do todo em
funo das quais se empreende a anlise (p. 397-398).
Com isso aponta o significado da palavra ou a sua generalizao enquanto
unidade para a anlise do pensamento e da linguagem. Pautado na premissa de que o
significado das palavras se desenvolvem, se modificam no desenvolvimento histrico tanto no
Pressupostos Metodolgicos 91
6 METODOLOGIA
6.1 Local
33
Segundo dados do Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE, 2016) a populao de aproximadamente
trinta mil habitantes, predominantemente urbana (96%). Tendo em vista atender um aspecto tico para manter o
sigilo quanto identificao dos participantes, no ser declarado o nome do municpio, onde a pesquisa foi
realizada.
34
Atendimentos realizados no perodo de setembro de 2014 a setembro de 2015 atendimento individual
(1.527); atendimento grupo (5.034); atendimento familiar (181) e prticas corporais (115). Dados informados
pela Secretaria Municipal de Sade.
35
Servio municipal implantado em setembro/2014, planejado pelo Conselho Municipal Antidrogas (COMAD).
Est vinculado Secretaria Municipal de Sade e conta com apoio e acompanhamento ambulatorial do CAPS.
Metodologia 93
Alm desses, o municpio conta com servios regionalizados, que atende uma
microrregio composta por mais cinco municpios:
01 Pronto Socorro Intermunicipal: oferece servio de urgncia e emergncia
24horas/dia, prestando atendimento mdico e de enfermagem em vrias
especialidades; mantido pelo Consrcio Pblico Intermunicipal de Sade;
01 Unidade de Pronto Atendimento (UPA): porte I, regional, em fase de
implantao;
01 Ambulatrio Mdico de Especialidades (AME)36: oferta consultas mdicas
em especialidades (neurologia, geriatria, cardiologia, ortopedia, dermatologia,
endocrinologista, urologista, gastroenterologista, entre outras); exames de
apoio diagnstico e procedimentos cirrgicos de pequeno porte;
01 Ncleo Integrado de Ateno Sade (Ambulatrio de Sade Mental):
servio ambulatorial para adultos com atendimento na rea de sade mental37;
equipe composta por um psiquiatra, trs psiclogas; um assistente social; um
nutricionista; um tcnico de enfermagem; uma Coordenadora administrativa;
dois auxiliares de servios gerais; quatro tcnicos administrativos.
01 Hospital Geral: com natureza de organizao de Entidade Filantrpica com
nvel de Ateno Ambulatorial de mdia e alta complexidade sob gesto
municipal com reteno de tributos de Unidade Filantrpica.
02 Comunidades teraputicas para usurios de lcool e outras drogas:
o 01 feminina: administrao religiosa (associao administrativa localizada
em outro municpio); uma parte do recurso provm de subveno municipal;
referncia para triagem um municpio vizinho; dispe de 36 vagas;
perodo de internao varia de 26 a 40 dias; conta com uma equipe
multiprofissional: um psiquiatra, um clnico geral, dois psiclogos, uma
assistente social, uma enfermeira, duas tcnicas de enfermagem, quatro
monitoras, uma coordenadora e trs apoiadoras; desenvolve oficinas: fralda,
jardinagem, padaria, artesanatos; as atividades desenvolvem-se em quatro
ciclos, a cada final de ciclo realizada reunio com a famlia.
36
O AME um projeto do governo do Estado de So Paulo. No municpio da pesquisa, sua implantao ocorreu
a partir de um Contrato de Gesto assinado entre a Secretaria de Estado da Sade e uma Organizao Social de
Sade (OSS).
37
Atendimentos realizados no perodo de setembro/2014 a setembro/2015: com psiquiatra (2.695); com
assistente social (1.685); com psiclogas (2.172). Dados informados pela Secretaria Municipal de Sade.
Metodologia 95
6.2 Participantes
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da Faculdade
de Medicina de Botucatu (FMB) em 02/12/2013, parecer n. 477.061, atendendo aos
princpios ticos estabelecidos pela Resoluo n 466 (BRASIL, 2012b). Foram explicadas a
todos os trabalhadores as condies de sua participao, tais como: garantia do sigilo quanto a
identificao pessoal, a da participao ser de carter voluntrio, podendo ser interrompida a
qualquer momento, a partir da solicitao do profissional, sem qualquer prejuzo para o
mesmo e divulgao das informaes em meios acadmicos.
Aps os esclarecimentos, estando o participante de acordo, assinou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apndice I), o qual foi emitido em duas vias,
uma que ficou com o participante e a outra com a responsvel pela pesquisa.
6.4.1 Instrumentos
[...] uma tcnica de Pesquisa na qual o Pesquisador rene, num mesmo local
e durante um certo perodo, uma determinada quantidade de pessoas que
fazem parte do pblico-alvo de suas investigaes, tendo como objetivo
coletar, a partir do dilogo e do debate com e entre eles, informaes acerca
de um tema especfico (p. 05).
Com base em Debus (1995), Roso (1997) elenca as principais caractersticas dos
grupos focais: 1) A homogeneidade do grupo em relao a algumas caractersticas. 2)
Durao do encontro, mximo de duas horas; 3) O nmero de participantes deve contemplar
um nmero de cinco a sete, esse nmero contemplaria um timo grupo; 4) O grupo deve ter,
necessariamente, um moderador e um observador; 5) O ambiente do encontro deve ser
privado, cmodo, neutro e onde os pesquisadores possam escutar e visualizar todos os
participantes; 6) O grupo debate um tema previamente selecionado; 7) O fluxo do debate pode
ser estruturado ou no.
Com relao a homogeneidade, a prpria autora aponta que esse um dos
critrios mais difceis de atingir. Mas salienta que O mais importante de tudo que o grupo
seja homogneo de modo que as diferenas entre seus participantes no sejam obstculos para
que eles se expressem (ROSO, 1997, p. 158).
Outro ponto quanto questo do nmero de participantes. No h um consenso
em relao a isso. Embora o ideal apontado transite entre cinco a sete, outros autores indicam
de 6 a 15 participantes em um grupo (IERVOLINO; PELICIONI, 2001). O importante que
todos tenham a oportunidade de falar e que a discusso no seja direcionada. Kind (2004),
baseada em Debus (1988), destaca a possibilidade de realizar mini-grupos, quando a
investigao exige um aprofundamento maior.
Para a conduo dos encontros do grupo focal Carlini-Cotrim (1996) mencionam
diversas formas de se estimular o grupo para introduzir os assuntos previstos no roteiro, como
Metodologia 98
cartazes, figuras, filmes ou estria. A autora salienta que tais estmulos devem ser algo
sucinto, na forma de dicas, que instiguem a discusso.
As estratgias utilizadas foram, no primeiro contato, fazer uma apresentao dos
participantes. Para essa apresentao props-se a atividade Frases para completar, a fim de
ser um aquecimento para a discusso central. O contedo da tcnica abordou questes
pertinentes a relao profissional-trabalho. Na conduo dos tpicos previstos no roteiro, a
tcnica, mitos e verdades (Apndice IV), adaptada para o contexto e foco da pesquisa,
consistiu na apresentao de afirmaes sobre os temas a serem discutidos, na qual cada
participante deveria pegar uma. As afirmaes estavam numeradas de 1 a 3. Assim, os
participantes deveriam pegar as afirmaes, que estavam dispostas em uma caixinha com
divisrias, em ordem crescente: primeiro todas as afirmaes um, depois as dois e por ltimo,
as trs e aps a leitura para o grupo dizer se era mito ou verdade, com base na sua
experincia de trabalho. A partir desse comentrio inicial a moderadora conduziu a discusso
com os demais integrantes do grupo, questionando e aprofundando outros aspectos pertinentes
ao tema.
38
O contato foi realizado em outubro e os questionrios entregues em novembro de 2014 e devolvidos somente
em janeiro de 2015.
Metodologia 101
39
A mesma profissional respondeu pelos dois servios.
Metodologia 102
Servio Geral
Coordenadora
Psicloga
CREAS 04 02 Assistente Social 7 Grupo Intersetor
(01 foi excluda por causa do
tempo de servio)
TOTAL 62
Metodologia 104
Enfermagem
C1 F 29 Especializao (Sade da 6 anos 7 meses
Famlia)
Enfermagem
C2 F 26 1 ano e 6 meses
Especializao (Oncologia)
Enfermagem
C3 F 33 Especializao 08 anos
(UTI/Sade da Famlia)
Coordenadora Enfermagem
ESF (C) C4 F 29 Especializao 2 anos e 6 meses
(Urgncia/Emergncia)
Enfermagem
Especializao
C5 F 29 5 anos
(Sade Pblica com nfase
em ESF)
Enfermagem
C6 F 31 Especializao 08 anos 6 meses
(Enfermagem do Trabalho)
Psicologia 01 ano 8
SM 1 F 32
Especializao (Sade) meses40
Servio Social
SM2 F 49 Especializao (Sade 11 anos
Mental)
Sade Mental Psicologia
(SM) Especializao (Psiquiatria,
SM3 F 29 01 ano 8 meses
Terapia Familiar e
Dependncia Qumica)
Educao Fsica
SM4 F 39 Especializao 04 anos 5 meses
(Psicopedagogia)
40
Tempo na Sade Mental.
Metodologia 107
41
A reconstruo do processo de implantao baseou-se no relato das entrevistas de dois mdicos (M1 e M2)
que participaram desse momento e por meio da consulta de material documental disponibilizado por M1
(relatrios das atividades desenvolvidas no primeiro ano de implantao, elaborados pelo mdico, matrias de
jornais da poca) e dissertao de mestrado, cuja pesquisa foi realizada no mesmo municpio.
Anlise dos Dados 110
Montou-se uma equipe (um mdico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem
e duas agentes comunitrias de sade do PACS), para compor a primeira unidade do
Programa de Sade da Famlia, localizado em uma regio perifrica da cidade (composta por
trs bairros e duas favelas). Essa equipe contou com a assessoria de um mdico cubano, o
qual acompanhava e supervisionava as atividades desenvolvidas.
[...] a grande experincia foi o contato com o [XX], o mdico cubano, foi
entender bem a filosofia, o objetivo, o como fazer [PSF], enfim, ele no
atuava evidentemente como mdico, ele atuava como... Vamos dizer assim,
um assessor nosso, mostrando como que a gente deveria atuar, isso incluiu,
inclua as agentes comunitrias, a enfermeira, enfim [todos da equipe] [...]
ele no atuava como mdico e nem poderia, mas ele ficava assim, a gente ia
fazer visita domiciliar ele ia junto, algum problema do ponto de vista tcnico
da enfermagem ou mesmo dos agentes comunitrios, ele opinava. Eu fazia
reunies semanais com hipertensos e diabticos para falar sobre a doena,
para orientar, isso a era comum, enfim, olha era muita atividade, eu no me
lembro de tudo, mas a gente fazia reunies entre a gente, sem dvida, o
agente levava para o mdico ou eu perguntava, olha aquele paciente assim,
assim, assim, como que est?, aquela agente me dava um retorno, ah est
melhorando tal, enfim, essa era a rotina da gente, o [mdico cubano]
participava da rotina, ele s no atendia.
[...] Realmente, o, o, a filosofia, o objetivo da, do Programa de Sade da
Famlia, hoje chamado Estratgia, nem sei por qu, o contato permanente,
constante com as famlias de cada microrea, eu posso dizer com segurana
que a permanncia do mdico e a equipe, porque uma coisa fundamental do
Programa de Sade da Famlia a atuao em equipe, a enfermeira como
coordenadora e os agentes comunitrios. (Relatos extrado da entrevista com
M1).
O municpio permaneceu com uma equipe durante trs anos, mesmo perodo em
que o mdico tambm permaneceu na equipe42.
[...] eu confesso para voc que fiquei bastante perdido e falei Ai, no sei se
vou aguentar isso, e tambm no lembro agora porque e fiquei seis meses
nessa unidade e resolveram abrir a terceira unidade. Quando abriram a
terceira unidade ... me chamaram e falaram assim, voc vai para a terceira
unidade. Mas por qu?, no est tendo alguns problemas aqui, essa
42
M1 saiu da equipe em 2000, foi trabalhar em outra rea e em outro municpio. No perodo de 2002-2004
voltou a trabalhar na Sade da Famlia, s que em um municpio vizinho, retornando para a ESF do municpio da
pesquisa em 2005, onde atuou at incio de 2015, momento em que se afastou.
Anlise dos Dados 113
[...] no sei de quem que partiu a ideia t, eu conheci ela na unidade l, mas
algum teve a ideia boa, vamos pedir para uma assistente social ajudar no
PSF [...] ento teve vrios projetinhos que apareceram nessa poca e que
foram bons, por exemplo, tinha um monte de veinha, que tomavam, vinham
todo dia com aquelas receitinhas diclofenaco e tal. A apareceu com a ideia
por que a gente no fala para o pessoal da educao fsica, vamos ver se a
Anlise dos Dados 114
gente consegue botar gente aqui, vamos fazer grupo de atividade de manh e
tal. E o pessoal, vamos. Ela fez a intermediao, conseguiu, a montou
um grupo, sempre tinha algum aluno da educao fsica de manh cedo l na
atividade, a equipe participava. Ento todo mundo comeou a sair para
andar, fazer exerccio, a as pessoas comearam a aderi e passados ali quatro
meses, ... diminuiu um negcio louco, aquela demanda por remdio
analgsico. M2
Mas, de acordo com a prpria assistente social43, o seu trabalho nessa poca,
juntamente com uma enfermeira, era assessorar as equipes no processo de ampliao,
construindo a proposta e delimitando os territrios. Como ressaltado na narrativa de M2,
abordava a relao da equipe com a comunidade, a fim de fortalecer essa relao. Alm disso,
sua atuao ampliou-se dentro de uma perspectiva de gesto institucional44 e formao dos
trabalhadores para uma atuao voltada determinao social da sade com nfase na
participao social.
No perodo de 2000-2002 foram implantadas mais seis novas unidades do
programa no municpio. No final de 2002 o municpio contava com nove Unidades de Sade,
sendo oito Programas de Sade da Famlia e um Centro de Referncia (C.S. II).
O Ambulatrio Mdico de Especialidades (AME) foi implantado em 2008. Com
relao a implantao de alguns dos demais dispositivos em sade mental, em especial, o
NASF, o CAPS e a RT, todos ocorreram no ano de 2010. Sobre a implantao do NASF, a
psicloga do Ambulatrio de SM fazia parte da primeira equipe, lembrou um pouco desse
momento:
43
Contato realizado com a profissional via email.
44
Nesse sentido, houve uma construo do ser equipe no sem conflitos mas muito conectada entre o que
queramos fazer, porque sentvamos semanalmente e refletamos sobre os nossos problemas corriqueiros, mas
tambm sobre nossas utopias para o servio e lutvamos bravamente para aquilo dar certo. Devo ressaltar que
isso no se aplicava a todas as equipes, os ritmos, as relaes de poder, os hbitos profissionais, variavam muito
de equipe para equipe, o que ao meu ver era aceitvel, mas no geral, havia um compromisso em produzir um
servio e aes de qualidade (Assistente Social).
Anlise dos Dados 115
45
Relato do dirio de campo da visita da pesquisadora na Residncia Teraputica.
46
Dados obtidos por meio dos questionrios e da entrevista com uma das coordenadoras da AB.
Anlise dos Dados 116
(SMS), uma responsvel por quatro equipes e a outra por cinco equipes. Segundo explica uma
das coordenadoras47 na SMS:
Ah, mais em relao a... [pequena pausa] acho que atuao no campo
mesmo dos agentes comunitrios entendeu. Assim, acho que a dificuldade
deles abordarem o usurio, a dificuldade de t tendo um retorno, um
feedback do, do agente trazer o problema mesmo, porque assim, cai numa
rotina que eles no tem um olhar to amplo como se ns enfermeiros
tivessem indo na unidade, a gente consegue ter um olhar mais amplo. Eles
assim, fica muito robotizado, vai l faz aquelas perguntinhas de praxe, ento
assim acho que a maior dificuldade nossa mesmo tentar mudar o olhar do
agente comunitrio pra... para um olhar voltado para a preveno mesmo e
levantamento de problemas para a gente tentar solucionar. Essa a maior
dificuldade hoje. (Coordenao AB).
47
Antes de estar coordenadora na SMS, a profissional j tinha trabalhado em duas UBSF no municpio,
totalizando um perodo de sete anos.
Anlise dos Dados 117
[...] E se voc ligar direto na secretaria, a enfermeira fala assim no, mas
porque voc foi l, voc tem que falar comigo, porque ela a chefe da
unidade, ento voc tem que falar para ela e ela falar para a secretaria
alguma coisa.
At com a nossa coordenadora, tem duas coordenadoras [coordenadoras AB]
a gente para conseguir [falar], a gente tem que pegar ela na hora que ela vai
l, por favor vem aqui[...].
(Grupo ACS I).
[...] eu sinto falta do secretrio na unidade. [...] porque a gente no tem esse
momento de bate papo.
Eu sinto falta da gente conversar sabe, ter acesso a ele [secretrio de sade]
(Grupo Coordenadoras ESF).
49
As coordenadoras da ESF possuem um vnculo de trabalho por meio de concurso pblico, assim como os
demais profissionais na ESF, com exceo da maioria dos mdicos da ESF.
Anlise dos Dados 121
[...] a equipe dos superiores que esto l enviando as ordens para a gente
tambm, ento nesse caso eu sinto dificuldade, eles mandam o recado,
passado para a gente, a gente passa para o paciente e depois eles mudam..
[...] .. depois voc passa por mentiroso [...]A voc passa de mentiroso.
Ento isso tambm, ento essa falta de companheirismo tambm est com os
superiores l (Grupo ACS II)
[...] aquilo que ela falou, muitas vezes, o superior, a gente tem muita falha,
eu, eu penso, eu sinto muitas falhas nos superiores, nos outros porque assim,
tem coisa que o paciente, ele que te fala, a voc fala assim ah, no estou
sabendo (Grupo ACS II).
s vezes falta assim, coisa que para chegar na unidade e passar para ns.
Que s vezes nem a enfermeira est sabendo (Grupo ACS II).
50
Essa uma das atividades contempladas como atribuio do ACS, conforme a PNAB (BRASIL, 2012a):
Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, por
meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, por
exemplo, combate dengue, malria, leishmaniose, entre outras, mantendo a equipe informada, principalmente a
respeito das situaes de risco (p. 49).
Anlise dos Dados 123
[...] [chega usurio] eu fui na secretaria e eles mandaram vir aqui, ou seno
a secretaria liga e fala assim, para atender esse paciente..
(Grupo ACS III).
[...] no oh, no pode, voc no pode ser atendido aqui, ele sobe na
secretaria, a secretaria fala no vocs vo atender, a o paciente vem dando
risada da sua cara, falei que conseguia. Ento uma coisa que, porque que
a gente t aqui, a gente fala que no, porque passam na reunio oh, no
pode, no pode acontecer isso; paciente, voc no pode, isso no pode
acontecer, a gente no pode fazer isso para voc, a liga l na secretaria, faz
um barraco, no sei como faz, a oh, gente tem que fazer isso para ele t.
(Grupo ACS I).
A gente fica desmoralizada, tipo assim, voc fica desmoralizada porque foi
instruda para fazer alguma coisa naquela regra... (Grupo ACS I).
Dentre esses grupos, o autor cita o grupo dos polticos, que utiliza o terreno da sade, como
uma arena de debates na luta pelo acesso ou conservao do poder alcanado (p. 168).
As constantes interferncias da gesto representam uma distoro da orientao
dos modelos de ateno sade de se ordenarem sob a lgica da centralidade do usurio, ou
melhor, nas necessidades do usurio. Aspecto no observado nos relatos. Pelo contrrio,
segundo os profissionais, essas aes da gesto violam os princpios de equidade, pois a
ordem de prioridade dada no respeita as condies de maior necessidade. Alm disso,
reforam o uso do servio que busca por privilgios, pautados em interesses prprios, tpico
do individualismo difundido pela ideologia capitalista (o self-made-man), sem efetivar as
potencialidades do controle social para a construo de um sistema de sade universal.
Alm dessas solicitaes da secretaria, as coordenadoras recorrentemente se
deparam com os pedidos polticos (vereadores, primeira dama), no tendo muitas vezes em
quem se amparar, pois nessa relao com a gesto municipal, o secretrio de sade torna-se
subordinado tambm ([...] o [secretrio] j tentou sair vrias vezes gente por conta que o
prprio [secretrio] no tem autonomia (Grupo Coordenadoras ESF).
Desvelado esse contexto, conseguimos agora entender melhor a finalidade do
trabalho da coordenadora da AB, quando comenta sobre o seu papel na gesto: [...] ficamos
aqui na administrao tambm, aqui na secretaria, atendendo reclamao de paciente,
atendendo alguma dificuldade e planejando algumas aes e atividades para atuar nas
Estratgias de Sade da Famlia mesmo.
O trabalho da gesto torna-se cada vez mais alienado em relao s reais
necessidades de sade e dos profissionais:
[...] uma coisa que eu sinto, se exige muito da gente [ACS] na questo de
nmeros, s que eles [SMS] no do o respaldo, no do o embasamento
para a gente, eles no querem saber o que voc passa, eles no querem saber
o que voc sente, voc tem que produzir e ponto final, se voc tem uniforme,
Anlise dos Dados 125
[...] Assim, quanto mais impe [a coordenao], quanto mais radical, menos
resposta se tem da equipe [...] no vir e impor faam isso, a voc... eu
acho que estraga tudo, se vier para uma equipe e falar vocs faam isso,
agora voc ter a opinio de um e de outro e de outro, legal (Grupo ACS I).
Eu acho que sim, principalmente, falar a mesma lngua. [...] Na nossa frente
ns somos defendidos l [reunio com a coordenao AB], eu no sei se ela
[coordenadora] entre elas (Grupo ACS II).
[...] de certa forma, atribui para a gente como coordenador de equipe e quem
da equipe, o mdico, s que nunca, eu no sei as colegas, se o secretrio ou
nosso coordenador, chegou e falou, funo sua, voc.., ento eu tenho
at receio de falar doutora hoje voc tem que voltar a tarde, porque no
volta... [...] eu tenho receio de falar doutora voc volta e fica at as cinco,
hoje voc no pode tirar abonada, oh seu horrio [aponta para o relgio no
pulso], entendeu, como a gente faria com colega de, os nossos ..
funcionrios da equipe [...] porque no foi atribudo, fora que no foi
atribudo formalmente, no te d respaldo, porque o mdico ele pode [...]
eles j vem, acho que na faculdade eles aprendem isso... (Grupo
Coordenadoras ESF).
exemplo de autonomia dado por uma das coordenadoras, conseguimos identificar uma outra
significao para o termo:
Alm disso, h duas particularidades que devem ser ressaltadas nessa dificuldade
em se coordenar a atividade do profissional mdico. A primeira refere-se ao recurso tcnico
de que dispe o mdico. Como j explicitado, a subordinao da Enfermagem Medicina est
presente desde o seu surgimento. Como ressalta Pires (1989), se tomarmos como referncia o
trabalho em sade, as aes da Enfermagem adquiriram uma relativa autonomia. No entanto,
em relao ao trabalho mdico, h que se considerar o fato de que ele detm o controle do ato
de sade. A outra particularidade diz respeito ao poder de barganha que o mdico dispe junto
s gestes, que tapam os olhos diante do comportamento mdico de burlar as regras
(CAMPOS, 1997)
No relato de M1 ele toca nessa questo:
[...] se voc no tem nenhuma especialidade, voc tem que ficar e trabalhar
oito horas na unidade, se voc tem alguma especialidade, ou voc monta um
consultrio e cuida da sua vida com o consultrio ou ento, no incio, eles
pegam o cargo, assumem o cargo e aos poucos ele monta um consultrio e
ele no cumpre as oito horas. Isso comum, muito comum, mesmo o
mdico que j est na cidade e que vagou algum e o consultrio dele no vai
muito bem porque hoje particular muito raro, para ele complementar o seu,
sua renda ele assume o cargo de mdico de famlia. Mas quando tem
consulta, ou ele designa um horrio para a consulta ou ele sai da unidade e
vai l para [o consultrio], o secretrio ou os secretrios de sade, muitas
vezes, so obrigados a fechar os olhos um pouquinho por causa que ele
precisa do elemento naquela unidade, ah t difcil de achar, ou ento o
salrio razovel, no um bom salrio, e o cidado, fala olha, eu posso
assumir, eu tenho meu consultrio, no posso trabalhar oito horas e?, t
bom vai l. Isso muito comum...
Anlise dos Dados 129
Mas, reafirma uma das coordenadoras que uma questo da gesto do municpio:
At porque se ela [coordenadora ESF] for mais cobrada, ela vai cobrar mais
(Grupo ACS II).
Agora o nosso trabalho por produo. [...] meio pesado o que eu vou
falar, s que a questo, se voc no vem, se voc no cumpre o que voc
tem, no vem a verba, se no vem a verba a culpa sua, entendeu, ento
isso que acontece. (Grupo ACS III).
[...] o que que acontece nessa reunio, nesse tipo de reunio com a gente,
principalmente, em todos que eu participei. A enfermeira tem reunio no
outro dia l na secretaria, a ela vai passar o que ela ouviu l, ela vai passar
para a gente, olha ns vamos ter campanha da vacina, vai ser isso e isso e
isso, fulano e beltrano vai trabalha, ela vai passar s o que ela ouviu. A
gente vai conversar claro, poxa no pode ser tanto, todo mundo fala ao
mesmo tempo, mas planejamento de trabalho, nunca, o que eu entendo que
o planejamento de trabalho, nenhuma reunio que eu participei at hoje teve
planejamento de trabalho, o trabalho j planejado, j aquilo ali mesmo e
no muda nunca nada. [....] Uns no concorda, principalmente os agentes, os
agentes so piririzinhos, no concordam com muita coisa, tudo que traz
primeiro eles discordam [...] Sabe, eles so sempre do contra de incio,
depois eles ficam bonzinho de novo (Grupo Tcnicas de Enfermagem).
grupo ACS II, eles relataram a tentativa da gesto em fazer rodzio de agentes entre as
microreas da unidade e o estabelecimento de uma ordem (sentido horrio) para realizar as
visitas domiciliares.
claro que o quantitativo maior no nmero de ACS representa um peso
significativo na resistncia subordinao da ordem, ainda mais quando mantm entre eles
uma comunicao estreita e uma melhor organizao. Dessa forma, em relao s ordens
acima, a primeira no se concretizou mediante a resistncia dos ACS, e a segunda, foi
instituda, mas alguns agentes comentaram que em alguns momentos no acatam o
estabelecido, em especial, quando identificam uma necessidade de visita.
[...] eu tenho que fazer visita por quarteiro em sentido horrio, ento foi o
que foi dito. Ento a gente sempre tem que seguir essa regra, por causa da
dengue, por causa dos vetores, mas a de primeiro no, a gente fazia visita
por rua, a os acamados, aquela criana, que eu tinha que atrs da vacina, no
que no faa, mas mais difcil, porque tem essa exigncia porque a gente
tem que preencher ficha de acordo com esse sentido horrio, mais
complicado nesse ponto a, de visita, de trabalho assim. (Grupo ACS II).
[A ordem] Vem de cima para baixo, mas a gente faz por baixo dos panos o
que a gente acha... porque cada realidade uma realidade (Grupo ACS II).
[...] voc sabe que tem uma casa necessitando de voc, a pessoa teve um
AVC, teve um derrame, eu paro o que eu t fazendo ali e corro l para
visitar... [...] Voc no fica na regra. (Grupo ACS II).
Isso demonstra uma maior conscincia do seu trabalho em relao aos prprios
coordenadores e gestores. A questo que se coloca : em que se pautam tais regras?
Considerando que as visitas dos agentes devem ser programadas em equipe, seguindo a mdia
estabelecida de uma visita/famlia/ms, mas de ter como critrios o risco e a vulnerabilidade
da famlia, visitando com maior frequncia quem precisa mais (PNAB, 2012a).
Tal discusso permite adentrarmos na relao entre o trabalho prescrito e o
trabalho real. Nas palavras de Dejours (2004, p. 28) [...] Trabalhar preencher a lacuna entre
o prescrito e o real. [...] O caminho a ser percorrido entre o prescrito e o real deve ser, a cada
momento, inventado ou descoberto pelo sujeito que trabalha [...]. No exemplo dos ACS,
possvel identificar a contradio entre a norma prescrita para a realizao das visitas
domiciliares instituda pela gesto municipal e o prescrito para a atividade desse profissional
na PNAB, alm da tenso entre o imposto e a realidade que este trabalho se insere e as
estratgias de adaptao dos trabalhadores frente a esse descompasso. Ferreira e Barros
(2003) chamam a ateno para a incompatibilidade entre o trabalho prescrito e o trabalho real
Anlise dos Dados 133
e suas consequncias para o trabalhador, salientando que quanto maior for o grau de
incompatibilidade, ou seja, a lacuna entre o prescrito e o real, maior ser o custo humano do
trabalho, potencializando vivncias de sofrimento por parte do trabalhador. Nesse contexto, os
autores atentam para os modelos de gesto do trabalho, em especial, para os de natureza
taylorista-fordista, que tendem a construir cenrios do trabalho prescrito que se distanciam
da atividade real dos trabalhadores (FERREIRA; BARROS, 2003, p. 13).
O modelo da ESF j recebe algumas crticas por causa do seu processo de trabalho
ser extremamente prescritivo, no contribuindo para a realizao de um trabalho em equipe
(FRANCO; MERHY, 2006). Somado a isso, com o processo de descentralizao,
municipalizao da ateno bsica podemos identificar outras prescries elaboradas pela
gesto local, que contradizem as prescries das polticas federais. Assim, as regras partem da
gesto, mas cabem s coordenadoras o papel de institu-las nas unidades. Nesse movimento de
reproduo do poder acabam por impedir que as contradies emerjam e sejam superadas.
Aqui resgatamos uma questo central, a qual no abordada pelas discusses de
liderana - a relao de poder. Lane (1984/2004a) nos atenta para essa questo quando traz as
anlises de liderana democrtica de Kurt Lewin. A autora assinala que compreender a
liderana democrtica, a qual busca a participao de todos para se chegar a um grupo
autnomo, realmente, democrtico, s descreve a aparncia do fenmeno, pois no capta as
relaes de poder intrnsecas. Comenta ainda que o autor recai em um paradoxo ao apontar:
eu... t, eu tenho que conduzir um pouco eles porque eles tem dificuldade
para seguir uma rotina [...] Ento tem que ser tudo assim certinho, planejado,
porque se no o servio no sai e... a diviso das tarefas, que eu falei nas
facilidades, uma estratgia minha, sempre colocar a responsabilidade em
todos da equipe para o trabalho geral (Grupo Coordenadoras ESF).
Toda quinta-feira tem uma reunio para isso, a [coordenao] traz alguma
coisa que teve na reunio da secretaria e um espao para escutar a gente
(Grupo ACS I).
[...] ... passado algumas coisas do que para fazer, o que pedido para a
gente fazer durante a semana, o que para ser melhorado, passado isso
(Grupo ACS I).
Deveria ser para esclarecer, para tirar dvida... [...] No s para pedir coisas
que... absurdas, que s vezes eles pedem coisas absurdas, que no tem como
voc fazer porque nem, porque tambm eles no do material, no do.. para
voc fazer o que eles querem, mas teria que ser assim tambm, tem muitas
coisas que eu no sei orientar paciente, paciente me pergunta...[...] Eu tenho
que me informar, tenho que ir atrs para depois falar para ele (Grupo II).
A nossa reunio em equipe, ali todo mundo fala um pouquinho, ela expe,
todo mundo fala um pouquinho, o que acha, o que deve ser feito, muitas
vezes a gente resolve tudo junto, planeja tudo junto, j aconteceu vrias
vezes da gente colocar as ideias da gente e ela achar que no est bom e
coloca a dela e a gente acaba entrando num acordo (Grupo ACS III).
Ah, eu acho que algumas coisas sim, porque igual assim, eu j acho que
um planejamento, no deixa de ser um planejamento, como vamos fazer
Anlise dos Dados 135
isso, vamos fazer aquilo, no assim, nenhuma reunio igual, mas passa
sim s vezes algumas coisas (Grupo Tcnicas Enfermagem).
Mesmo levando pronto, eu vejo, igual as agentes que a maioria nosso, eles
tm uma comunicao muito grande, que nem ns temos, ento a gente leva,
oh tem que ser feito assim, por exemplo, mas porque eu vou fazer assim,
se a outra unidade no est fazendo, ento...
(Grupo Coordenadoras ESF).
No entanto, podemos verificar nas anlises como o trabalho das equipes encontra-
se fortemente condicionado s prescries da gesto municipal, especialmente, o das
coordenadoras. De tal forma, que quando h a ausncia do planejamento da gesto para as
aes, essa lacuna no aproveitada de maneira criativa, como sugerem os autores acima.
Nesse sentido, os ACS so os que, em algumas circunstncias resistem, contestam e at
mesmo burlam prescries. Observa-se a ausncia da participao coletiva nos espaos de
reunio de equipe, bem como o foco no controle do processo de trabalho exercido pelas
coordenadoras, que tem seu poder em parte legitimado, exceo na relao com os
profissionais mdicos.
O autor est aludindo ao modelo que infere que consultas e exames so equivalentes a solues para os
51
52
Da obra: Caminhante, no hay caminho. Se hace camino al andar.
Anlise dos Dados 139
Eu gostava de ser agente anos atrs, era melhor. Era melhor [risos], a gente
fazia mesmo, a gente trabalhava em prol do paciente e no em prol da
unidade. (Grupo ACS III).
individualizados, o objeto dessas aes perde a relao direta com o motivo da atividade
coletiva, passando a ter uma relao indireta, mediatizada. A articulao das aes com o
motivo s se realiza por meio de relaes sociais (LEONTIEV, 1959/2004).
Para Duarte (2002) essa relao entre a estrutura objetiva da atividade humana e a
estrutura subjetiva da conscincia a questo central da teoria da atividade. a partir dessa
concepo que passaremos a analisar a relao entre a estrutura da atividade coletiva na ESF e
o movimento da conscincia dos profissionais acerca das atividades/aes que eles
desenvolvem em interao com a coordenao e com os outros profissionais da equipe
Convm assinalar ainda dois pontos: primeiro, o objetivo da ao individual s
pode ser compreendido quando a ao inserida em seu conjunto maior, ou seja, na atividade
coletiva. Do mesmo modo que ocorre a relao entre o objetivo da ao individual e o motivo
da atividade coletiva, deriva a relao entre o significado (o contedo) da ao individual e o
sentido (a razo) da mesma para o profissional. A decomposio de uma ao supe que o
sujeito que age tem a possibilidade de refletir psiquicamente a relao que existe entre o
motivo objetivo da relao e o seu objeto. Seno, a ao impossvel, vazia de sentido para
o sujeito (LEONTIEV, 1959/2004, p. 85).
O outro ponto a ser salientado que nas sociedades capitalistas essa relao entre
significado e sentido, visto acima, adquire uma relao de exterioridade, na qual o sentido
pode se tornar totalmente independente do significado. Isso porque nessas condies de
trabalho, o homem separado dos seus meios de produo passa a vender sua fora de trabalho,
com isso o salrio torna-se o sentido da sua atividade de trabalho. Consequentemente, Estas
relaes objetivas engendradas pelo desenvolvimento da propriedade privada determinam as
propriedades da conscincia humana nas condies da sociedade de classes (LEONTIEV,
1959/2004, p. 129).
Retomando os dados, muitas vezes, as aes dos ACS no so reconhecidas como
uma ao integrante da atividade da ESF pela populao, seja por no aparentar uma relao
direta com esse servio, uma vez que no apresenta caractersticas da assistncia mdica, ou
mesmo pelo desconhecimento da prpria atividade do servio ou mesmo:
Anlise dos Dados 142
[...] para o paciente, s vezes eles nem sabem qual a funo do agente
comunitrio [...] Sei que muitas vezes assim, somos ns que temos que ns
apresentar e mostrar para eles, mas d a impresso que o agente de sade,
s o agente de sade sabe, a menina que passa para olhar quintal (Grupo
ACS I).
[...] muitos usurios acreditam que quem faz o servio, quem trabalha na
unidade seria o enfermeiro e o mdico, que a menina da recepo so umas
vagabundas [...] Os agentes andam a toa, s fica passeando [...] (Grupo ACS
III).
[recepcionistas dizem para os ACS] ah, vocs ficam s para rua andando,
no faz nada (Grupo ACS III).
[...] Ento quer dizer depende do momento de ser reconhecido, acha que pelo
que faz no trabalho a sim, mas na hora que entrou na questo do dinheiro,
acho que ela [tcnica de enfermagem] ficou ofendida, ela queria ganhar mais
do que o agente, ento depende (Grupo ACS I).
concepo biomdica. Como ressaltou Martins (2003) a equipe envolve a realidade estrutural
e subjetiva. Assim, contradies presentes no modo de produo capitalista emergem nesse
contexto, como a competio/interdependncia, decorrentes da diviso social do trabalho.
Quanto ao reconhecimento da atividade das coordenadoras na equipe:
A minha unidade, uma unidade que mais assim crtica [...] um pessoal
cem por cento SUS [...] Ento tem reconhecimento sim, eles agradecem,
procura, eles confiam de modo geral [...] lgico que a figura do mdico ...
o que predomina, mas eles reconhecem sim. (Grupo Coordenadoras ESF).
Tem paciente que fala assim, o que que voc ?, voc fala a tcnica, no
pode deixar que eu no quero, no quer nem que voc responde, j sei,
tudo bem, por mim tudo bem. [...] ah, eu no quero falar com voc
porque voc no vai resolver o meu problema, porque a gente como
tcnica, voc tem o seu limite, voc vai at algum lugar, a enfermeira ela j
tem mais acesso [...] A maioria acha que no eu t pagando por isso, eu
pago imposto, eu tenho direito, e se, ah, mas eu preciso disso, mas a
gente no tem, mas como no tem, ento eu acho assim, eles veem como
obrigao da gente [...] (Grupo Tcnicas de Enfermagem).
Anlise dos Dados 145
[A equipe] Vai est organizando tudo isso para finalizar, para estar vindo
outro mdico ou encaminhar para outro mdico, na ausncia do mdico l da
unidade (Grupo ACS I).
Mas todo paciente que procura vai atrs do mdico. [...] independente da
parte de onde passa ou por onde passa, a procura ali ... [o mdico] [...] Mas
independente se tem isso ou no, tendo mdico acabou, entendeu. (Grupo
ACS I).
[...] pela filosofia da ESF [o trabalho] teria que ser centrado na equipe, mas
mito, no acontece, centrado no mdico, entendeu. Eu acho que devido at
a falta de planejamento de tudo, a populao tem essa, tem isso, embutido
neles, de quem vai resolver o problema, como falado no incio o mdico,
no a equipe em si (Grupo Coordenadoras ESF).
Acontece muito ... quando chega na mdica, vai l assim e tal, porque tem a
agenda da semana, tem o dia e os horrios, mas aconteceu uma emergncia,
no amanheceu bem, vai l, conversa com as meninas, fala com a
enfermeira, a a enfermeira vai e passa para a mdica, a a mdica, tem dia
que nem acha, que tem ir l v, fala no, eu no vou atende, e a? [...]
Voc vai l, voc orienta, voc fala assim voc vai ser atendido, vai passar
por uma triagem, tal. [...] Mas na prtica, at a prpria enfermeira, chega
em um dia que nem acaba atendendo bem, sabe assim, uma orientao. [...]
A na maioria das vezes que o paciente precisa ser encaminhado para uma
especialidade, mas fica aquele trabalho que no vai...[...] s vezes fica trs
semanas, o pronturio separado l na sala dela [mdica]. (Grupo ACS I).
Joga um balde de gua fria naquilo que voc fez. [...] na teoria voc l assim,
o que a gente teria que fazer, tudo to lindo ali as palavras, vamos ser, ns
vamos encaminhar, ns vamos orientar, mas chega l... [...] Mas eu fui l e
vi o caso, agora com ele [enfermeiro] e com a doutora foi intermediado uma
coisa que no viu, eu vi que realmente necessita e no foi feito, mas eu fiquei
to chateada (Grupo ACS I).
[Usuria] ela estava com uma alergia, uma alergia, que pegou o rosto dela
inchou [...] e voc via que aquilo ali era o emocional dela, no era tanto
alergia, era o emocional dela, ela sempre foi maltratada a vida inteira,
cinquenta anos maltratada pelo marido, os filhos moram tudo ali e nunca
ningum fez nada. A eu cheguei e conversei com a enfermeira, [...] eu achei
at legal o que ela fez sabe, no eu vou l, e ela pegou e foi na casa, ela
olhou at o telhado, ela falou, a alergia dela pode ser da caixa dgua,
alergia dela pode ser da madeira do telhado que est muito velha, pode ser
do emocional tambm, [...] a at que, funcionou o trabalho em equipe
porque ela foi, a a doutora j no mesmo dia, j pegou e falou assim, liga
para ela vir, eu falei no tem com ela vir, eu peguei e sai, fui l e busquei
ela com o meu carro tambm, busquei ela, a doutora medicou ela e no
melhorava, estava muito avanado, que rachou assim a pele de tanto
inchado, a rapidinho j conseguiram uma vaga para ela para o dermato, hoje
ela est super bem (Grupo ACS III).
[...] o que falta mais a interao do mdico, o mdico fala oh, a nossa
unidade est acontecendo muito caso dengue, nesse setor, ele vim falar,
querer saber mesmo ou s conversar mesmo, por ser uma equipe e o mdico
ser um dos chefes da equipe, deveria estar mais presente nesse ponto, mas
nesse, o mdico, o nosso mdico na unidade trabalha como... o que no pode
ficar as quarenta horas porque eu acho que um acordo entre eles j, da
secretaria com os mdicos por causa que o salrio assim no vivel para
eles, eles no ganham para ficar s ali, tipo assim o mdico formado no vai
querer, eu no sei quanto que o salrio, mas ele no vai querer ganhar
acredito que seus dez mil s para trabalhar no postinho de sade, ele vai
querer ganhar dez mil aqui, trabalhar numa empresa que tem plano de sade,
53
M1 que quando estava trabalhando cumpria as oito horas na unidade (Existia o Dr. M1 ficava, perodo
integral, das sete as cinco Grupo ACS I).
Anlise dos Dados 150
ele quer trabalhar fazendo planto, ento tipo assim, eles fazem vrios
servios para repor o investimento que eles fizeram. Ento por isso fica, eu
acho que tipo assim, do servio em si. (Grupo ACS III).
contratao do profissional mdico, por representar o maior custo dentre os recursos humanos
na rea da sade. Assim, em muitos municpios, a sada adotada pela terceirizao na
contratao do profissional, o que, na maioria dos casos, fere os direitos trabalhistas e d
abertura para uma contratualizao distinta da dos demais profissionais. Esse o caso do
municpio da pesquisa, onde o nico profissional das eqSF que no tem vnculo empregatcio
direto, ou seja, por meio de concurso pblico o mdico54. Como ilustra a fala abaixo:
54
Exceo mdico M1 e outros profissionais da rede bsica-especializada que possuem vnculo com o Estado.
Anlise dos Dados 152
coletivo. A atividade mdica encontra-se no centro desse processo de trabalho, na qual todas
as demais aes direcionam para essa atividade, criando uma relao de dependncia e tendo
a enfermagem como mediadora das relaes.
Alm do mais, assim como no trabalho de Navarro, Guimares e Garanhani
(2013, p. 68), que destacaram a importncia do reconhecimento de que todos os participantes
da equipe necessitam e que deveria estar mais presente, essa necessidade emerge tambm na
nossa realidade, como uma forma de retorno em que o profissional busca um sentido/um valor
para sua ao. Todavia, o ser ou no ser reconhecido pela populao, pela gesto, pela
coordenao ou por outro profissional no contribui para o movimento de pensar
propriamente a ao, no sentido que Lane (1984/2004b), nos coloca:
Cabe destacar que o contexto pesquisado congrega duas formas de contrato para
os profissionais da ESF: por via direta, com vnculo estatutrio estabelecido atravs de
concurso pblico municipal e por via indireta, por meio de Organizao Social de
Sade/Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSS/OSCIP). Em muitos
municpios, h a contratao do terceiro setor para a prestao de todos os servios na
Ateno Bsica. Alternativa encontrada, especialmente, pelos municpios de grande porte
diante do paradoxo entre a limitao na contratao de recursos humanos imposta pela Lei de
Responsabilidade Fiscal e a necessidade de incorporao de profissionais para a ampliao na
cobertura da ESF com consequente ampliao do acesso da populao ao SUS (SILVA;
BARBOSA; HORTALE, 2016). Opo muito debatida, mas que, infelizmente, no avanou
no sentido de uma reverso desse movimento de terceirizao na rea da ateno bsica de
sade.
A rotatividade dos profissionais representa um problema para a implementao do
modelo da ESF, haja vista que atinge diretamente princpios fundamentais, como o vnculo
com a comunidade e a longitudinalidade do cuidado. No contexto da pesquisa, observou-se
Anlise dos Dados 155
55
O presente relatrio descritivo do estudo Demografia Mdica no Brasil 2015, elaborado a partir de bases
secundrias e inqurito nacional, atualiza dados sociodemogrficos dos mdicos e traa perfil desses
profissionais e de seu mercado de trabalho no pas.
Anlise dos Dados 156
E hoje voc tem o PSF com grande nmero de mdicos que acabaram de
formar e eles, podem ser bem intencionados, mas no tem noo ainda ou de
outra parte, alguns mdicos ... que se especializaram, ento enxergam um
pedacinho da Medicina, e a esto cansados, esto desanimados, ou querem
uma segurana profissional que as Santas Casas no do, ento eles pegam o
PSF que tem uma renda fixa para eles, ele mantm o consultrio ou as
atividades em outros horrios e leva l o PSF com a viso do especialista
tambm, que bastante limitada, ento ele encaminha tudo [...] M2.
56
Profissional formado em Medicina, sem residncia.
Anlise dos Dados 157
uma carreira nica de mdicos, mantida pela Unio, mas com exerccio nos servios pblicos
federal, estaduais e municipais. Essa PEC est, desde outubro de 2015, pronta para ser
apreciada pelo plenrio da Cmara. O Conselho Federal de Medicina (CFM) busca
sensibilizar o Congresso Nacional sobre a importncia da aprovao da carreira de Estado
para o mdico do Sistema nico de Sade (SUS) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
2016). Para M1, a soluo para esse impasse encontra-se em estabelecer um vnculo federal e
no municipal para os mdicos:
[...] voc tem que dar segurana ao mdico e garantir a ele, que ele vai ser
sempre um mdico do Estado, do Estado eu quero dizer do Estado, Unio,
Federal, ele presta concurso, ele passa, timo, est garantido como qualquer
outro funcionrio pblico que faz concurso e tem estabilidade, isso no
acontece, isso custa muito dinheiro, o governo ento no se responsabiliza.
Alm dos elevados custos, salientado por M1, tal proposio caminha na
contramo do processo de municipalizao e descentralizao no SUS, pois centralizaria a
gesto de um trabalhador. A alternativa que se coloca fecunda nesse debate de fixao de
profissional na ESF, a implementao dos Planos de Cargos, Carreira e Salrios (PCCS)
(JNIA, 2016), dos quais todos os profissionais se beneficiariam, no s os mdicos.
De acordo com a Lei 8142/1990, a elaborao de PCCS deve ser realizada pelos
municpios e aprovada pelo MS. Todavia, a presena desses planos ainda muito incipiente.
Segundo dados de 2008 do Observatrio de Recursos Humanos apenas 20% das capitais
possuem PCCS e ainda nem todos esto devidamente aprovados e implantados
(PIERANTONIO et al., 2012). Como ressaltam Mendona et al. (2010) faz-se necessrio
existir vontade poltica dos gestores, alm da compreenso do papel que exercem na gesto do
trabalho. Os autores esclarecem ainda:
destacar que existem motivos distintos na rotatividade desses profissionais: por interesse do
profissional ou por interesse da gesto municipal.
Como o processo de expanso da ESF no municpio ocorreu de maneira gradual,
houve profissionais que solicitaram a mudana de unidade para a gesto, quando foram
implantadas unidades prximas de suas residncias ou casos de profissionais que saram
porque passaram em outros concursos pblicos. Mas a principal razo da rotatividade de
profissionais entre as unidades ocorre mediante algum problema, geralmente, de ordem
interpessoal decorrente das atividades no trabalho. A fim de cessar o conflito em uma
determinada unidade realizado um rodzio de vrios profissionais, alterando a composio
de vrias equipes. Essa estratgia da gesto, muitas vezes justificada pela impossibilidade de
demisso do funcionrio pblico.
Considerando que h diferenas nos processos de trabalho das equipes e nas
caractersticas da populao da rea, alguns profissionais consideraram suas mudanas
positivas, pois possibilitaram aprender mais sobre o seu trabalho, bem como ressignificar a
sua prtica conforme a realidade inserida:
[..] eu pelo menos acho assim, se voc deixar ali, ele sempre no mesmo
lugarzinho ali, s vezes uma coisa que ele est fazendo errado, ele nem sabe
que ele est fazendo errado. A ele vai l em outra unidade e fala, nossa
como eu t fazendo errado l, ento v que a coisa funciona mais, porque
assim, eu tiro por mim, porque quando eu entrei eu fui direto para [UBSF
XX] chegou l, nem eu e nem a enfermeira tinha trabalhado em posto de
sade, pensa num povo que trabalhamos, era ns duas, porque a gente
achava que a responsabilidade do posto era tudo da gente. A depois quando
eu fui para a [UBSF YY] eu descobri que tinha um monte de coisa que eu
fazia que no era minha obrigao, ela tambm fazia um monte de coisa que
no era obrigao dela. Depois eu vim para [UBSF XY] a voc v que ainda
tem coisa que voc estava fazendo que no era sua obrigao, no era sua
responsabilidade, [...] se eu no tivesse sado de l, eu ia achar que era aquilo
mesmo, que estava tudo certo, que aquilo era o meu servio, a depois que eu
fui para outras unidades, que eu fui ver o tanto que estavam me explorando
[risos] (Grupo de Tcnicas de Enfermagem).
Eu acho que tem dois pontos. O que prejudica eu acho que seria assim o
vnculo com a comunidade, porque a comunidade j tem confiana, por
exemplo, naquele profissional. [...]S que para mim eu gostei da mudana,
bom, porque o conhecimento, a atitude diferente, porque embora a gente
est na mesma cidade, uma cidade do interior, pequena, .. cada uma
unidade trabalha de uma forma diferente, uma realidade totalmente
diferente por bairros, totalmente dividida, eu gostei da experincia, eu
estou gostando. (Grupo Coordenadoras ESF).
[...] at hoje no falaram porque eu mudei, mas para mim foi bom, embora
seja uma unidade bastante volumosa, [...] eu me senti til, eu me senti
enfermeira mesmo, embora assim, a gente faz outras coisas, mas eu sou
muito mais ocupada l [...] embora eu reclamo s vezes do cansao do dia a
dia, mas eu falo para voc, eu no sei porque eu fui parar l, ento eu acho
assim, quando tem essas mudanas, eu no sei em referncia de outras , ..
devia falar para a gente numa boa, na real, se foi reclamao, se no foi, o
que aconteceu, eu no sinto essa firmeza por parte dos nossos gestores [...]
porque que a gente pensa, a gente s houve isso, vou mudar fulana porque
me d problemas, meu Deus o que que eu fiz, eu nunca recebi uma
ouvidoria e tal [...] e eu chorava, eu falei eu estou sendo enganada (Grupo
Coordenadoras ESF).
[...] nesse caso dessa funcionria, eu acho que o problema tem que ser
solucionado ali entendeu, essa, no ficar vamos rodar porque a minha
unidade nunca deu problema, ento assim, ento vamos mandar ela para l,
porque s vezes l tem cinco agentes que nunca deram problema, [...] ento
coloca ela ali no meio para tentar neutralizar e no resolveu o problema. Que
nem uma funcionria que j tem mil apontamentos, que j tem advertncia,
mas que chega na cmara por poltica, essa funcionria nunca vai ser
exonerada, entendeu. Ento assim, no resolve o problema da funcionria
ali, fica colocando para l e para c, para ver se para, ... para neutralizar um
pouco e por um tempo ela d sossego, ento essa eu acho que a mudana
ruim, porque a equipe, minha equipe j conhece ela de outros carnavais,
ento elas j ficaram todas assim, nossa eu no acredito, vai tirar a fulana
para colocar a ciclana, agora que est tudo organizado, agora que est tudo
certo. (Grupo Coordenadoras ESF).
Esses dias eles iam fazer a mudana de uma funcionria da recepo para
uma outra unidade, a estava l, eu no gostaria e tal, a comentei com ele
[mdico], ele pegou o carro dele e baixou aqui na secretaria, no vai tirar a
fulana, no vai tirar, eu no concordo vocs no podem mexer numa equipe
que est funcionando, vocs vo mexer numa equipe que est funcionando
para desestruturar, para mandar para outra. Vocs tm que capacitar o
funcionrio problema, ele falou isso para o [secretrio de sade] no
telefone, ele foi com [secretrio] e no tiraram. (Grupo Coordenadoras ESF).
[...] que quando o enfermeiro vem para uma unidade, ele no conhece os
agentes de sade, a ele j v assim. [...]J vem com uma funo ali de
mandar, a ele vai coordena a equipe, a ele fala se eu for muito aberto com
a equipe eles vo.., tipo assim, vo querer mandar em mim, vo controlar,
s vezes eles vem mais duro com as suas ordens para esse ponto, para no d
liberdade, para mostrar algum ponto. (Grupo ACS III).
[...] eu acho que para a equipe assim, que est abaixo de ns, ns como
coordenadores, chefe de equipe, eu acho que para eles a mudana nossa no
boa, eles j esto habituados com a maneira de trabalhar, com a maneira de
coordenar, e a a nossa mudana [...]eu acho que eles ficam um pouco
ressabiado. (Grupo Coordenadoras ESF).
Tudo que mudado, tudo que mudana tem uma reao positiva e uma
reao negativa. [....] De incio o negativo. Depois vai acostumando,
Anlise dos Dados 161
Eu acho assim, nesse primeiro momento, toda mudana tem o seu impacto,
cada vez que muda o enfermeiro, que quem chefia a gente, primeiro d
aquele impacto, d aqueles converseiros, no tem jeito, parece que at que
divide mais a equipe porque fica cada um com a sua verdade, titi daqui, titi
de l, mas a depois com o tempo essa pessoa, a enfermeira tem pulso, a
enfermeira se mostra que ... (ACS III).
[...] eu acho que cinquenta por cento dos atendimentos nossos, envolta
disso, se voc tirar at pelas medicaes de uso contnuo que cada famlia
faz, acho que a maioria tem uma receitinha azul, um ansioltico que seja
(Grupo Coordenadoras ESF).
Eu acho que hoje ... eu acho que oitenta por cento isso aqui, no tem as
doenas psicossomticas, ento eu acredito que se voc, ento est bem
fsica, mentalmente, no est bem emocionalmente no est bem fisicamente
[...] a gente consegue identificar onde est a problemtica porque a gente
acompanha, a equipe acompanha a famlia [...]toda aquela problemtica que
existe, que faz desenvolver as doenas emocionais (Grupo Coordenadoras
ESF).
Pouca unio entre a famlia, enquanto marido est trabalhando, mulher est
trabalhando, os filhos tudo... ento unio bem pouca, isso (Grupo ACS I).
[...] a correria, pessoas esto indo muito atrs do bem material e eu acho,
na minha opinio, est afastado um pouco de Deus, eu acho que corre muito,
muito atrs do material e esquece o espiritual, a minha opinio, muito
individualista, muito, s pensam nela, ah eu estou bem, o outro se dane.
[...]E o corpo d sinal, quando alguma coisa no vai bem, tem que prestar
ateno, a gente percebe. Mas nessa correria a gente no para para prestar
ateno [risos] (Grupo ACS II).
Hoje , no meu PSF tem trs desse [caso de sade mental], toda semana ele
est l entendeu [...] muito difcil o mdico ver isso, no sei se ns j
conhece o paciente porque a gente olha a famlia como um todo, j sabe que
ela mora sozinha ali ou se ela tem dificuldade ali, que esse o problema
dela, que mental s, a gente j sabe, mas como bate todo dia no mdico, ele
no, ele s v... [se eu falar] (Grupo Coordenadoras ESF].
Ns que estamos na casa, ns vemos. [...] A gente pelo menos na visita, acho
que isso comum, todos os agentes, a gente entende que hoje a Dona Maria
super alegre, amanh ela est chorosa porque o filho est doente, que
amanh ela no vai, vai te atender com pedras na mo, nunca ela fez isso na
vida, mas que alguma coisa est acontecendo, entendeu. [...] Voc vai
conhecendo, voc vai sabendo quem quem.
Ah, a gente est na prtica vamos dizer assim, muitas das vezes quem est
dentro na unidade, est s na teoria vamos dizer. A gente vai, por exemplo,
quem vai atender, se for as atendentes, se for a enfermagem ou o mdico, vai
atender s ele, e ns no [...] Ns sabemos o problema todo.
(Grupo ACS I).
Tem aqueles casos que voc tem que chegar devagar, procura colher as
coisas devagar, no pode chegar de uma vez, porque as pessoas no se
abrem, ento voc indo devagar tentando conquistar a pessoa, s vezes ela
acaba se abrindo para voc, te contando, mas tem que comear assim.
(Grupo ACS III).
Talvez o remdio da pessoa s ter algum para ouvir. E deixar que ela fale
[...] Voc est s escutando, no precisa mais nada. (Grupo ACS I).
[...] s vezes ele quer s uma ateno, d cinco minutos... de, d, s escuta
(Grupo Coordenadoras ESF).
Essa necessidade exige uma maior disposio do profissional para escutar. Vale
lembrar que o modelo da ESF prioriza dentre as suas tecnologias de cuidado, as tecnologias
leves definidas por Merhy (1997), as quais so concebidas como tecnologias das relaes, que
viabilizam a construo de vnculo por meio das prticas de acolhimento e da
responsabilizao do cuidado. Assim, acolher toda demanda, necessidade de sade ou
sofrimento imperativo tico nas prticas da ESF (BRASIL, 2012a).
Embora os profissionais reconheam as necessidades de cuidado em sade mental
e at apontem algumas necessidades de intervenes que devem ser ofertadas para atende-
las, contraditoriamente, essas intervenes so pouco realizadas na prtica dos servios,
tendo em vista a configurao da organizao do processo de trabalho.
A enfermeira no tem esse tempo porque so vinte e seis pessoas para pesar,
para fazer a pr-consulta e a triagem, todo dia, e ela tem processo de alto
custo, ento a pessoa no vai ter esse tempo de ouvir ela, quem tem esse
tempo o agente de sade, o agente de sade que vai na casa e pode
escutar isso [...] ento voc explica, no , que aquele dia ela [enfermeira]
estava corrido, eu tento remediar para a populao entender, s vezes o
mdico, ela fala ah, eu fui na sala e o mdico nem olhou para a minha
cara, isso que eles falam, a populao em si, os idosos, principalmente,
eles so muito carente, s vezes um afeto para eles so muito importante, e
esse planejamento seria importante de falar oh, vamos humanizar a sade,
um ponto importante, humanizar a sade. (Grupo ACS III).
Porque o mdico chega rpido. [...] Se for escutar no faz outra coisa (Grupo
ACS II).
Para os ACS, eles so os profissionais que mais dispem de tempo para realizar
essa escuta em comparao com a equipe, pois a rotina na unidade no possibilita esse
acolhimento. No entanto, no podemos esquecer que o acolhimento configura em uma das
principais prticas para a humanizao da ateno em sade, o qual deve ser realizado por
todos os profissionais da equipe. Partindo da conceituao que:
Anlise dos Dados 167
Acolher significa, entre outras coisas, dar crdito a; dar ouvidos a; tomar
em considerao. Em ltima anlise, tomando-se o sistema de sade como
pano de fundo, o Acolhimento pode significar a facilitao do acesso da
populao aos servios de sade e tambm o oferecimento de assistncia
adequada (SOBRINHO; INOJOSA, 2002, p. 06).
Ali quando era o outro mdico57, [...] acho que era uma coisa do mdico, a
gente at brincava que nossa o doutor psiclogo alm de clnico porque
tem paciente que entra na sala dele e fica hora, hora l conversando,
conversando... (Grupo ACS II).
57
M1
Anlise dos Dados 168
Mesmo que ns nem podemos encaminhar direto para o psiclogo, acho que
a gente tem um olhar clnico para isso, a tem que ser um mdico, eu falo
para passar...
[...] ento quando voc escuta, quando voc parasse com isso, se tornasse
igual eles, para voc dar o tempo deles [...] eu no corto, as pessoas falam,
conversam, eu raramente, eu no respondo (Grupo ACS III).
Voc tem que ter um olhar, e a gente s vezes tem uma sensibilidade, voc
est cansada, voc no vai nem consegui, e o mdico... o mdico no quer
olha.
(Grupo Coordenadoras da ESF).
[...] A gente tem que ter um psicolgico muito grande. [...] Querendo ou no
tem coisa que marca, que choca, que a gente acaba pegando para a gente
sabe, mas so coisas assim que a gente percebe que a gente no tem aquele
poder de estar resolvendo e aquilo a gente leva para a vida da gente e a,
ento tem que saber separar e no todo mundo que consegue.
(Grupo ACS III).
[...] Eles [gestores] no cuidam nem dos profissionais deles direito [...]
(Grupo ACS III).
Mas houve relato de que em gestes anteriores no municpio essa questo era
abordada em capacitaes:
Mas eu lembro que em outra gesto a gente tinha muita palestra sobre
autoestima, um monte de coisa, direto [...] A tipo assim, porque se no a
gente pega muito problema..[do usurio] e leva para casa, poxa aquele
paciente est assim, assim e voc no dormia, ento tinha tudo isso, era
como a gente encara isso da, como a gente tenta resolver, mais ou menos.
(Grupo ACS II).
Anlise dos Dados 172
Verifica-se que o modo de lidar com os reflexos produzidos por esse cuidado
tornou-se uma questo individual e no mais da gesto, assim como, o conhecimento que
subsidia o fazer do profissional exigido por tais necessidades de cuidado. Valendo-se de um
conhecimento do cotidiano, o fazer dos profissionais, geralmente, est norteado pelas
experincias pessoais e, ainda, dentro de uma perspectiva religiosa.
Geralmente, eu falo com os meus pacientes quando est ... com depresso
assim, eu sempre, eu percebo muito tambm que as pessoas ficam muito
parada, muito sozinha, muito parada, no ocupa a mente, a eu, eu oriento
elas assim, a ocupar a mente com alguma coisa, com um bordado, um
croch, um livro, alguma coisa que ela goste, exerccio porque a gente,
bom para o psicolgico da gente essas coisas, eu acho, para mim faz muito
bem (Grupo ACS II).
Foi uma paciente, e ela [mdica] estava falando, gente hoje eu fui
psicloga, que chegou uma paciente e comeou a chorar, se lamentar, se
lamentar, ela falou assim, eu atendi ela como uma psicloga, ela no tinha
nada, ela precisava desabafar, ainda a doutora falou assim, eu comecei a
falar de Deus, a doutora comeou a chorar com a paciente dentro da sala,
eu comecei a falar de Deus para ela e comecei a chorar, porque o que ela
precisa era conversar, ela no tem nada (Grupo ACS III).
Anlise dos Dados 173
[...] eu acho que esses casos so super difceis de atender, a sade mental, eu
acho difcil, eu nunca gostei, na, na verdade na faculdade, psicologia, s que
hoje o que mais a gente desenvolve dentro do PSF a psicologia [risos]. E
agora, por mais que a gente usa, a tal da psicologia, que ningum da equipe
v nada, eu acho que eles tm muita dificuldade e sobra para a gente. [...]
(Grupo Coordenadoras ESF).
[...] como reagir numa situao, o paciente est assim, teve uma crise, eu
tenho um paciente, vrios pacientes com epilepsia [...] Por exemplo a pessoa
tem depresso, voc bate palma e a pessoa sai l doida para matar voc
[risos], o que que eu posso fazer, qual minha reao, o que eu preciso saber
que importante (Grupo ACS III).
Anlise dos Dados 175
Nossa, quando eu entrei [faculdade], nossa eu falava para minha amiga, que
ns morvamos junto, eu nunca fiquei at meia noite, uma hora da manh
estudando, e tinha que estudar para a tal da psicologia, era a nica que eu
tinha dificuldade, seno eu ia ficar na matria, mas no segundo j tinha
superado a nota porque ela dava prova muito decoreba, voc tinha que saber
o que fulano falou, o que ciclano falou, eu falei assim, meu pai, mas para
qu que eu vou saber o que o ciclano falou..(Grupo Coordenadoras ESF).
ver que l dentro da casa dele, tem esse problema, por isso que a pessoa
assim, ento eu falo que hoje a maior dificuldade, o que mais a gente tem
que trabalhar sade mental no PSF (Grupo Coordenadoras ESF).
Uma agente relatou sua experincia durante uma visita domiciliar em que a
usuria estava em crise. No incio da visita a agente conta que no percebeu, adentrando a
casa da mesma como fazia costumeiramente. Assim que entrou, a usuria trancou a porta e
comeou a chorar copiosamente, o que fez com que a agente sentisse muito medo.
[...] hoje se acontecer isso, eu saio correndo, eu acho que eu grito, eu acho
que eu saio correndo, mas quando isso aconteceu a minha reao foi de ficar
ali, de no mostrar que eu estava com medo da situao sabe, a eu sentei,
ouvi ela, ela chorou muito [...] eu fiquei com um pouco de medo sabe, mas
eu no mostrei para ela em momento nenhum que eu estava com medo [...]
quando aconteceu isso, eu falava muito de Deus para ela e eu fiquei muito
tempo com ela, aquele dia, eu me lembro de ter realizado duas visitas s
porque ela era a segunda, eu fiquei a maior parte do meu tempo l com ela
trancada (Grupo ACS III).
A mulher tinha depresso e tentou suicdio duas vezes, a ela falou para mim
que queria morar em um stio, porque o marido dela tinha dificuldades com
os vizinhos ali com a comunidade [...] at que eu arrumei um stio para ele
morar, a eu arrumei um stio para ele morar [...] no vai ter que pagar nada,
s vai ter que morar l para cuidar [...] eu fiz o possvel, mesmo, a ele
brigou com meu v, brigou com toda a minha famlia l [...], assim que ele
aposentou, ele mudou para [cidade vizinha] e est feliz [...] ela no tentou
mais suicdio [...] ela teria se matado, s vezes uma coisa, eu tinha que
fazer alguma coisa entendeu, e era a nica coisa. [...] voc est vendo o pisca
alerta piscar [...] so coisas pequenas que d para solucionar, ali voc
encaminha para o social [...] marcar um psiclogo, a ia demorar muito,
ento eu falei vou ter que resolver, vou ter que dar um jeito (Grupo ACS
III).
depois ele pegava o dinheiro e comprava droga... [...] ele comeou a querer
sair, mas depois caiu de novo no mesmo lugar. (Grupo ACS II).
Ento problemas toda hora eles trazem, todos os dias, mas a.. [...] eu no
vou cobrar, eu no vou nem culpar eles porque s vezes nem eu sei o que
fazer, eu tenho que sair perguntando, para poder me...direcionar.
(Grupo Coordenadoras ESF).
novidades, quem traz para a gente o usurio, ficou sabendo que eu vim
aqui que tem uma equipe de yoga, no sei o que, ah tem, o que voc, ah
vim pegar um atestado. (Grupo Coordenadoras ESF).
[...] hoje ningum faz, infelizmente PSF porque o paciente, a populao, ele
quer especialista [...] mdico de famlia para ele cuidar desde a gestante at
todos, eles querem, gestante tem que ser o G.O, ... idoso tem que ser o
geriatra e assim vai, ento hoje muito difcil fazer mdico de famlia, hoje
a gente faz atendimento de UBS, eu acredito nisso, eu acredito que no o
que se preconiza, o que ser mdico de famlia, consultar criana,
consultar gestante, consultar puerprio e tal... (Grupo ACS II).
S que chega aqueles que, que no quer nem a avaliao do mdico, s quer
o encaminhamento, a se no d eles acham ruim. (Grupo Tcnicas de
Enfermagem).
O que ela [mdica] fica chateada, que ela fala gente eu sou mdica tambm,
independente eu sou mdica, agora eles vm aqui parece que eu no sou
nem mdica, eu s sirvo para dar encaminhamento para o especialista...
(Grupo ACS II).
Tem muita gente que brigava quando o Dr. M1 estava atendendo ainda
porque o Dr M1, na poca [...] Ele queria resolve o problema. E o paciente
tinha uma raiva disso, saia de l que saia cuspindo fogo [...] Ele foi da poca
que comeou os PSFs, ele era... ele queria resolver (Grupo ACS II).
[...] eu vou dizer para voc o custo de sade no municpio cada vez aumenta
mais e a resolutividade no cresce porque no tem um planejamento, foi
muito bacana, projetou no municpio, ns temos um AME e tal, mas e a
demanda do AME? A demanda do AME, para voc ter um AME de
especialidades voc tem que ter uma rea de abrangncia muito grande, para
voc ter, porque tudo proporcional, mas [...] engraado, antes do AME a
gente tinha uma dificuldade enorme de conseguir um ecocardiograma de um
paciente hipertenso crnico, que estava reclamando de falta de ar, ser que
esse paciente j est com insuficincia cardaca, a gente fez isso
clinicamente, mas hoje em dia todo mundo quer fazer o ecocardiograma, era
um sofrimento, e depois do AME tem cardiologista dentre as especialidades,
os pacientes ao longo de um ano, eles fazem mais de um ecocardiograma.
Ento antigamente o paciente chegava no Pronto-Socorro passando mal,
falta de ar ou na UTI, eu tinha uma dificuldade para conseguir o exame e no
conseguia, hoje os pacientes veem e j tem dois exames, eles continuam
passando mal porque no tem ningum que acompanha eles direto, ver se
eles esto fazendo tudo certinho, se eles esto aderindo ao tratamento e tal,
ento complicado. Ento hoje, o Brasil fez essa opo, o Estado de So
Paulo por uma questo poltica, a poltica do Serra [...] no sou contra o
AME, ... mas voc pulverizou demais os servios, os AMEs tem contrato
de produtividade, fala para mim, se tem contrato de produtividade voc tem
rea, voc tem uma rea de abrangncia pequena, um paciente que precisava
Anlise dos Dados 183
uma falha que hoje eu tenho, PSF no tem preveno, chega l voc est
bem D. Maria?, Estou, ento est bom [...] Ter um planejamento assim
mensal, vou visitar a D. Maria. De evoluo, acompanhamento, no tem.
(Grupo Coordenadoras ESF).
[...] uma coisa que eu me cobrava para fazer era visita de puerprio porque
eu sabia que eu tinha que mandar para a [XX] a data do puerprio at tal dia,
a eles tiraram isso, agora no precisa mais porque no teste do pezinho j
pega a data, ento assim, se voc est sem tempo, eu fao isso, se voc est
sem tempo, ah eu no vou fazer visita de puerprio no, tem tanta coisa
para fazer, entendeu. Ento voc acaba, por qu? Porque no tem
planejamento, entendeu, porque no tem planejamento, que a seria a parte
da [coordenao da AB] pegar o fechamento todo ms e conferir, o que a
Anlise dos Dados 184
Alguns pontos nas falas merecem destaque como: o planejamento das aes em sade; o
estmulo financeiro por desempenho e a avaliao. Todo municpio deve elaborar e apresentar
para aprovao no Conselho Municipal de Sade o seu Plano de Sade no perodo da gesto
municipal, sendo condicionante fundamental para bloquear os recursos financeiros de Estado
e Unio (BRASIL, 1988; BRASIL, 2012a). Entendemos que esse plano se conforma no
planejamento maior das aes de sade, a ser detalhado e desdobrado em perodos menores,
por exemplo, anualmente. Tivemos acesso ao Plano de Sade da gesto 2014-2017 do
municpio da pesquisa, do qual elencamos alguns objetivos propostos para AB:
- Garantir s ESFs apoio e ao conjunta com NASF;
- Consolidar o acolhimento e humanizao em todas as Unidades de Sade;
- Elevar a mdia mensal de visitas domiciliar por famlia cadastrada;
- Elevar a mdia anual para 2.058 consultas mdicas por habitante/ano nas
especialidades bsicas;
- Garantir aes de Educao Permanente em todas Unidades de Sade;
- Definir e implantar poltica de planejamento, acompanhamento e avaliao do
desempenho das equipes de Estratgia de Sade da Famlia.
58
A mdia atual de 1,78.
Anlise dos Dados 185
O postinho ele no est preparado para atender, para receber a pessoa com
necessidades mentais. [...] Ele no est preparado, que a pessoa com
problemas na rea da sade mental, ela necessita de um tempo, entendeu,
porque na unidade, na unidade s, se ela for na unidade ela no vai ter esse
tempo, que ela precisa, parar para ouvir ela, ele procura sim, que dali ela vai
ser encaminhada para o CAPS para as unidades, que ela tem que ser
encaminhada. S que estar pronta para receber esse paciente, a unidade no
est, ela encaminha, ela faz a funo dela (Grupo ACS III).
de incio tomar e depois parar, eu acho que todos tm que ser sim
[encaminhado] [...] s vezes uma conversa com o psiclogo j descobre,
detecta o que que a causa da pessoa estar daquele jeito (Grupo ACS II).
Tem que ter passado pelo psiquiatra ou psiclogo, mesmo se tiver no incio
ou for s um pouco, porque aquilo l vai se tornando um transtorno to
grande para a vida da pessoa, s vezes um simples problema, a pessoa no
se desabafa, no fala, com o especialista ela vai falar, ento se no for, no
adianta. (Grupo ACS III).
Eu vejo assim, que hoje se trata mais com medicao do que com conversa.
s vezes a pessoa nem precisa ser medicada, a pessoa precisa desabafar,
conversar. [...] Na rea da sade no tem como ir contra isso. (Grupo ACS
III).
Tem mdico que no tem aquela viso holstica, o mdico pensa assim, eu
estou aqui para medicar, quer conversar vai no psiclogo, entendeu, ento
por isso, a eles ficam passando remdio. (Grupo Coordenadoras ESF).
[...] incentivar por mais que chega ali, a gente orienta, a gente fala de uma
atividade fsica, diminui a ansiedade, mas se ele [mdico] no falar, a fica
difcil (Grupo Coordenadoras ESF).
O indicado que os BZD sejam prescritos pela primeira vez por um profissional
especialista. No entanto, a indicao por um clnico geral vem se tornando natural no contexto
da ateno primria, aproximadamente em quase metade das prescries, assim como na
continuao do tratamento especializado (NORTON et al., 2014). No entanto, Rocha e
Werlang (2013) apontam para a necessidade da ESF atuar na contramo desse processo, o de
conhecer melhor o perfil de uso de medicamento dos seus usurios, tendo em vista planejar
intervenes em sade mental para promover o uso racional da medicao.
Nessa proposta emerge um outro desafio apontado pelos profissionais, a
resistncia dos usurios e, sobretudo, da sua famlia:
... porque voc [paciente] no quer ficar sem, voc est ali flutuando, est
calmo e est bem e no vai querer largar.
Teve uma paciente minha que a doutora foi l e deu remdio de presso para
ela, ela tinha ansiedade. Depois que ela foi em outro mdico ela descobriu
que no presso alta, ela estava ansiosa, psicolgico. A comeou tomar
remdio de ansiedade e no precisou do de presso alta, ento se ela tivesse
ido pela doutora, ela estaria tomando remdio de presso alta at hoje, ento
depende muito do mdico tambm, do olhar clnico dele (Grupo ACS II).
Anlise dos Dados 190
No que, no tem que ser medicado, no. Mas ser ouvido, avaliado. [...] Isso,
talvez aos nossos olhos l na unidade, no, no nada e talvez seja alguma
coisa. [...]Que est ali s... de uma maneira mais suave, se ficar e no for
tratado pode realmente se tornar algo mais grave com consequncias. (Grupo
ACS I).
[...] ento acho que algum tipo de triagem deveria sim, a sim, se no
precisasse no, tomar medicamento, s uma terapia, mas acho que a
princpio quem tem que fazer a triagem quem entende mais do assunto,
especializado (Grupo ACS III).
Eu acho que cada Estratgia tinha que ter um psiclogo, um T.O, alguma
coisa voc encaminharia ali porque ns comeamos a fazer uns grupos de
bordado, de patch work, as mulheres estavam at melhor [...]E no tem como
voc agendar uma psicloga para ir na casa dele, tipo eles no te fornecem,
eles no te oferecem isso (Grupo ACS II).
[...] teria que ter um... vamos supor um grupo, uma roda de conversa sabe,
um dia que a psicloga fosse l para conversar com essas pessoas, ter uma
atividade, isso falta (Grupo Coordenadoras da ESF).
Anlise dos Dados 191
Eu acredito que todos os postinhos tinham que ter um psiclogo, assim para
atender esses casos. Se tivesse um profissional s para isso, ainda assim,
acho que no daria conta (Grupo III).
Nosso NASF comeou bem capenga e hoje est bem parado mesmo. [...] Na
Estratgia de Sade da Famlia no est desenvolvendo nada, assim acabou
que os profissionais esto desenvolvendo outros tipos de trabalho, mas nada
em relao ao NASF, o NASF est bem parado mesmo. (Coordenadora AB).
De acordo com uma profissional do NASF, uma das maiores dificuldades que o
servio vem passando com o desmonte da equipe. Relata que quando entrou em 2013 foi
Anlise dos Dados 192
Embora seja dado um grande destaque APS para assumir a ordenao dos
sistemas de sade, ocupando a centralidade das redes de ateno, essa prerrogativa tambm
evidencia para a necessria articulao entre as aes e servios que compem uma rede, a
fim de se atingir a integralidade do cuidado. Dessa forma, podemos dizer que as redes
representam a forma socialmente ofertada para solucionar as necessidades em sade. Nessa
configurao, a ideia de estratificao das necessidades em patamares estanques (primrio,
secundrio e tercirio) marcados por rgidas relaes de referncia e contrarreferncia
substituda por uma organizao muito mais dinmica, sem desconsiderar as diferentes
densidades tecnolgicas do cuidado em sade mental.
Convm lembrar que a noo de rede transcende a ideia hierrquica da pirmide.
Assim, no se restringe entre os servios da sade, mas incorpora aes no mbito da
intersetorialidade, procurando superar a lgica verticalizada e fragmentada na produo do
cuidado, para construir um trabalho articulado e integrado por meio de sistemas tcnicos,
logsticos e de gesto (MENDES, 2011).
Ampliar o olhar sobre a produo do cuidado em sade mental da ESF em
interface com a rede a partir das significaes dos profissionais de diferentes servios
possibilita entender os fluxos assistenciais do cuidado em sade mental, o funcionamento da
rede e as formas de relao entre os servios, bem como a identificao das dificuldades e das
potencialidades para a construo do cuidado integral e resolutivo. J vimos que para os
profissionais da APS o papel da ESF tem sido o de identificar e encaminhar a demanda de
cuidado em sade mental para a rede, visto que esse cuidado apresenta como particularidade a
exigncia de uma avaliao especializada. Desse modo, as concepes dos profissionais na
ateno bsica encontram-se vinculadas a lgica do encaminhamento, cabendo a ESF o
Anlise dos Dados 194
[...] o paciente passou l e o mdico deu a receita para ele, ele pegou o
remdio, s vezes ele precisa do remdio de novo, mas a ele j perdeu tudo
e no tem mais nada, no levou nada na unidade, entendeu.[...] Eu ligo para
a [Assistente Social] e peo, no tem pronturio, no est l, entendeu.
Voc tem que acreditar no que o paciente te fala, eu acho isso erradssimo,
eu j briguei na secretaria. [...] Est errado mesmo assim, voc est fazendo
por boca, entendeu.
Com a [Assistente Social], o percurso que eu tenho com ela e costuma dar
certo, como a minha unidade at perto, s vezes o paciente procura a gente
e s vezes no tem, a gente no acredita, eu no posso, tem que estar por
escrito, eu falo assim, a eu ligo para ela, o paciente vai retornar a, voc me
Anlise dos Dados 195
manda por escrito?, a ela manda, oh passou em consulta tal dia, doutora
passou isso, isso, ela assina.
(Grupo Coordenadoras ESF).
59
Ns temos um sistema, mas ele ainda no est totalmente ativo, e a nossa maior dificuldade o mdico
aderir, que seria a melhor coisa, porque a hora que voc entrasse, voc conseguiria acessar a ficha do paciente
em qualquer lugar que ele tivesse passado na unidade. Mas os mdicos no fazem a digitao dele, ento assim a
gente digita em quantidade, o relatrio para buscar um histrico clnico certinho, a gente ainda no tem a adeso
dos mdicos, ento a gente no consegue ver esse atendimento on line. Mas o programa bem bacana, a gente
at est com uma verso nova, ns estamos apanhando um pouquinho para aprender, mas os mdicos no
aderem (Coordenadora AB).
Anlise dos Dados 196
matriciamento e v que cada paciente tem que ter ... essa singularidade no
atendimento, ficaria diferente (Grupo Sade Mental).
casos em que os profissionais mdicos exigem uma contrarreferncia por escrito, como
condio para prescreverem as medicaes:
[...] isso acontece muito, a gente, ele [usurio] tem que ser referenciado, em
tese l no [Ambulatrio de Sade Mental], todos referenciados a nvel
medicamentoso pelos postinhos. E no tenho dificuldade tambm no, existe
algum ou outro postinho que ns temos dificuldade com os mdicos, ento
tipo assim, ... questo assim, coisas complicadas, tipo assim, perde a
receita e tal, a ele vai l no postinho, ele vai sem receita. Ento em tese, se
uma equipe que est ... envolvida, que est com a gente, eles, no tm
problema, ele vai, gente pega o pronturio tal e tal, .. d uma checada
para ver se isso mesmo. Tem mdico que fala, no vou fazer e a voc,
o paciente fica trs, quatro, cinco meses sem o remdio, a chega
desesperado na sade mental, a o que que a gente tem feito, s vezes para
cada postinho a gente tem, se a gente tivesse mais, aqui com a coordenao,
que eu acho que ai, seguir um modelo nico, tinha que ser nico, tudo isso.
Ento para alguns mais tranquilo, tem uns que... para outros voc tem que
mandar cartinha, por outro eu tenho que pedir para o doutor, porque tem
mdico que fala se no tiver a receita do mdico ele no faz. Tem mdico
que tambm difcil e tem outros que tambm assim, nem a receita ele
quer, ele quer o xrox do pronturio, ento complicado e a a gente at
brinca, fala, a doutora tem at uma certa resistncia quando fala xrox,
porque ela fala, oh, s vezes e tem alguns mdicos que querem ser
psiquiatra, a ela fala ele quer o diagnstico tambm, para ele tambm
tenta. A ele pega o xrox, tem o diagnstico, tem tudo do paciente,
diagnstico, dificuldade, ta, ta, ta.. (Grupo de Sade Mental).
discusso entre os dois profissionais, por atenderem o mesmo usurio, o dilogo no ocorre
diretamente, mediado por um terceiro profissional, a assistente social.
Esse tipo de organizao d indicativos para o que Yasui e Costa-Rosa (2008)
descrevem da diviso do trabalho nos ambulatrios, nos quais ainda impera o saber mdico,
cabendo aos demais profissionais um papel secundrio:
No que diz respeito ao trabalho no CAPS, percebe-se uma maior integrao entre
as aes das trs profissionais mencionadas (psicloga, educadora fsica e assistente social),
embora seja forte o foco de outros profissionais da equipe tcnica na medicao, alm da
ausncia do mdico nas discusses dos projetos teraputicos. Segundo as profissionais do
servio, h muita resistncia dos usurios em relao adeso ao tratamento medicamentoso,
da mesma forma que dificuldades na compreenso da famlia em administrar corretamente a
medicao. Mas ainda sobre essa questo destacaram o valor atribudo pelos profissionais
apenas a essa dimenso do cuidado, especialmente, o coordenador do servio que da rea da
Enfermagem.
demais profissionais dos servios para as particularidades desse tipo de cuidado, sobretudo, os
profissionais da recepo.
[...] quando nosso coordenador entrou ele, ele mesmo falou para a equipe,
gente eu no sei nada de sade mental, fui colocado aqui60 [...] Na verdade
nunca foi assim, o que que acontece, se for analisar, de chegar e falar oh,
doutor vamos participar, vamos, preciso do senhor tal horrio, t, acho que
est faltando atitude [da coordenao] [...] Como diz, eu acredito que a
coordenao a base no ambiente. [...] Ento tem situaes que falta um
pouco, mas assim, no de que ele uma [...]No estamos falando da pessoa.
[...]Exatamente e isso ele [coordenador] d [autonomia], por isso, mas
existem situaes por ser chefe, igual eu falo para elas, vamos ver
primeiro, porm o cuidado, exatamente, o respeito, hierarquia, penso eu
assim, porm ah, t e tal e outro servio, vamos fazer e depois a gente fala,
entendeu, a gente vai e faz, ele d essa abertura, ele assina em baixo... o que
a gente fizer tambm, ele no muda. [...] Nem tudo, tem muita coisa que a
gente faz, no porque da cobrana do nosso coordenador, pela nossa
vontade [...] E outra coisa que a gente sempre discute a questo do olhar
humanizado porque uma equipe no s a tcnica... desde a porta de
entrada [recepo], a gente tem muita dificuldade.
(Grupo Sade Mental).
A insero do profissional, que era da rea hospitalar, ocorreu em um dos rodzios promovidos pela gesto
60
municipal.
Anlise dos Dados 203
[...] a gente tenta trabalhar isso porque s vezes a famlia no vai [no perodo
de avaliao] e tem que ficar l [no CAPS], mas a ideia deles [ESF] assim,
para descansar a famlia [risos]
Eu percebo assim, h uma abertura dos servios, mas no tem um, assim
[entrelaa as mos], como os postinhos, conhece o servio, s que na hora
que a gente tem que atuar junto, a eles..[...] Cai fora. [...] T isso do
CAPS, t... isso l da sade mental, no tem essa abertura..[...] Tem um
preconceito. [...] s vezes falta trabalhar junto mesmo. (Grupo Sade
Mental).
aquilo que a gente fala, o CAPS algum sabe ao certo todo o tipo de
atendimento que pode oferecer? (Grupo Coordenadoras ESF).
[...] se ele vai para o CAPS a gente no fica sabendo de nada, a gente s vai
saber aquilo que o paciente falou para a gente na casa, ento a gente no
sabe, o que aconteceu realmente, o que que o mdico (Grupo ACS II).
[...] eu no sei como que , se cada caso um caso, se um paciente vai ter x
sesso de psiclogo e a j est liberado, se d a medicao e acompanha
para ver se est tomando, a gente no sabe, eu particularmente no sei como
funciona, no CAPS, como o tratamento (Grupo ACS III).
vaga e distorcida sobre o trabalho do CAPS, do mesmo modo que os ACS desconhecem o seu
funcionamento.
Alm do desconhecimento, os profissionais da ateno bsica mencionam o pouco
contato, restrito apenas a situaes em que o CAPS requere alguma informao, no havendo
um retorno dos casos atendidos.
A nica vez que eu tive uma informao com o CAPS, para mim ir l na
casa do paciente, para saber se ela ia ser internada ou no (Grupo ACS I).
s vezes, se ele vier para o CAPS no tem um retorno, vai para o AME, vai
para [nome do municpio], vai para outro setor, s o que chega do AME a
gente tem a RM [Relatrio Mdico]. Agora do CAPS s se voc ligar l e
perguntar mesmo. [...] Ento a partir do momento que saiu dali, j no fica
mais responsvel, j no sabe para onde o AME encaminhou ou o CAPS, se
ficou aqui mesmo [...] Ento a gente perde esse vnculo mesmo. A
responsabilidade acaba a partir do momento que ele sai. s o interesse da
gente em perguntar na casa. (Grupo ACS II).
A no ser que ele seja muito faltoso, a o CAPS liga avisando, alguma coisa
nesse sentido, no foi pegar medicao, no foi pegar a fralda, mas na
questo de passar um retorno do que est acontecendo, eu nunca tive dos
meus pacientes, eles ligam se o paciente est faltoso ou no foi buscar a
medicao, essas coisas, mas o retorno de como est sendo o tratamento, eu
nunca tive do CAPS (Grupo ACS III).
E at em reunio com o secretrio aquela vez, que foi a que a gente lanou,
de estar fazendo por setor, de estar preparando por setor para poder entender
o que realmente o CAPS faz, assim, para poder explicar, est faltando
entendimento no servio. (Grupo de Sade Mental).
Porque depois tem o CRADAD l tambm, que outra coisa, mas que
inserido no CAPS tambm, no ?
isso que eu estou falando, eles fazem a horta orgnica, faz a terapia e a
noite eles vo embora.
Eles no vo embora, eu tenho paciente l.
[...] mas assim, eu acho super errado ns dentro da rede, tem muitas coisas
que a gente no sabe.
(Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 207
[...] na minha viso eu penso assim, que um agente comunitrio, ele no tem
s que levantar dados porque toda comunidade tem seus recursos, e quem
est valorizando esses recursos, quem est indo atrs para ver o que essa
comunidade pode oferecer para que ele no... que nem o nosso paciente [do
CAPS] que mora ali por exemplo, que outro tipo de atividade que est tendo
que ele pode ser inserido, que ele pode participar, que ele pode trabalhar
socializao e tudo mais. Quem est identificando isso? (Grupo Sade
Mental).
Esse relato exemplifica bem um dos maiores dilemas quando se aborda o trabalho
em rede as atividades afins dos diferentes servios, ou ainda, as atividades dos diferentes
servios sobre o mesmo objeto. No cuidado em sade mental, por exemplo, temos a interface
da rede de ateno bsica, da rede de proteo social e do CAPS, todos servios de base
territorial, que tm em comum intervenes com a famlia. Para ampliar nossa discusso nessa
direo convm trazermos para esse debate as interfaces entre os servios da sade com os da
poltica de assistncia social no cuidado em sade mental. Convm mencionar que a
assistncia social juntamente com a sade e a previdncia compe o trip da seguridade
social. O Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) visa por meio da Poltica Nacional de
Assistncia Social (PNAS) garantir proteo social a todos que dela necessitam, com atuao
em dois nveis de proteo: a bsica destinada preveno de riscos e em situaes de
vulnerabilidade (como proteo social famlia e promover a convivncia e o fortalecimento
dos vnculos familiares e comunitrios); e na especial, destina aos indivduos e famlias que se
Anlise dos Dados 208
porque assim, toda vez que a gente precisa de um apoio do social, a gente
sempre encontrou dificuldade assim, em realizao da visita das meninas
para nos ajudar no caso, se eles vo l, eles nunca, nunca assim problema
deles, sempre da sade, e quando vo, porque assim, todas as visitas que a
gente solicitou era difcil a visita deles, assim a nossa parceria acaba sendo
bem restrita, bem pequena mesmo, [...] a dificuldade foi de parceria mesmo,
deles nos ajuda a soluciona, uma parceria pra soluciona o problema, eles iam
l, faziam o diagnstico que a gente j tinha feito e ficava por isso mesmo,
entendeu. (Coordenadora AB).
Pega uma famlia l, do meu paciente e eles falam assim, voc est
convidada para a reunio de rede, a chega aqui eu, ela discutindo sobre a
coisa, eu no sei nem o que eles esto falando, o que que est acontecendo, e
discutindo o que que tem que fazer com a criana ou com a pessoa. Na
minha opinio isso no reunio de rede... mas eles falam que reunio de
rede...
(Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 210
Fao parte da rede social [...] gente, todos os que passam l, crianas e
adolescentes, infelizmente, passa pela sade mental, at um agravante,
sempre tem, se no uma questo de droga, questo de transtorno, est
associado [...] Por exemplo, eu vou falar assim, enquanto frequento, aqui por
exemplo na rede social, eu tenho percebido melhoras nas relaes entre os
profissionais, isso em [municpio da pesquisa], ... por exemplo, at ontem
nessa audincia concentrada, estava a rede social, coisa que nunca aconteceu
at advogada entrou e falou assim Ahh [fez expresso de assustada],
porque l sempre o juiz, a coisa, os rus, aquele monte de gente era
psicloga, todos os setores, tinha representante da sade, da educao, tinha
da casa lar, tinha do CREAS, todo representante da rede estava ali, conselho
tutelar. Ela, tipo assim, eu entrei no lugar errado, a ela sentou, a todo
mundo depois falou quem era, ento isso nunca aconteceu, ento eu falei
olha a rede nunca participava, ento eu vejo que [XX] sempre existiu os
servios, mas era assim, o CRAS faz isso, encaminha e leva, o CREAS...
E reforar quando a gente est reforando tambm, que uma coisa bacana
isso, da gente reforar, nos grupos e nas oficinas a gente faz isso, ... fala da
importncia de quando a gente est encaminhando eles para outros servios,
que muito bom porque eles j esto melhores, ento quando ele est aqui
... olha.., a gente d exemplo, oh fulano s est vindo uma vez porque
ele est indo quatro vezes l no CRAS nas oficinas, l ou ento ela est na
UNATI, isso sade [...].
(Grupo Sade Mental).
Ento essa tem transtorno mental. Eu j pedi para o social, fica dentro do
quarto e assim, fica a irm dentro do quarto e o irmo fica do lado de fora
tentando pegar a irm...
At est, mas sabe o que acontece, hoje diminuiu as internaes porque esses
casos ai, eu tenho um, eles no conseguem mais interagir, eu no sei se eu
estou falando besteira, no sei se falta mais acompanhamento, ele tem que
ter uma incluso melhor para conviver, aprender a viver em sociedade e...
antigamente era muito fcil mandava para o hospital e o hospital de
emergncia psiquitrica em [XX], hoje acabou essa referncia, disse que ...
quer destruir, no teve a reforma antimanicomial, mais CAPS agora, mais
teraputico e eu no sei o que falta...
O caso relatado o de uma famlia da rea rural, composta por um casal de idosos
com trs filhos com transtorno mental. Percebe-se como a complexidade da situao gerou
uma polarizao entre as coordenadoras da ESF, de prticas normativas at a da necessidade
do trabalho conjunto entre os servios.
Como j comentado a famlia objeto comum dos trs servios aqui mencionado.
A incluso da famlia no cuidado dentro da perspectiva psicossocial algo complexo, at
porque, no modelo hospitalocntrico, ela ocupava o papel de informante passivo, enquanto no
contexto de desinstitucionalizao passou a ser co-responsvel na tarefa de cuidar, algo que
Anlise dos Dados 212
61
Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador.
Anlise dos Dados 213
A voz dos agentes comunitrios de sade nesse estudo foi muito significativa,
visto que foram trs grupos compostos por esses profissionais. No s aqui, mas a
expressividade dos ACS j fato no campo da sade. Atualmente, esse profissional est
presente em 5.500 municpios do Brasil (98,9%), atingindo um nmero de 266.335 agentes
comunitrios (BRASIL, 2016a).
O agente comunitrio de sade foi inserido no trabalho da sade, pontualmente no
final da dcada de 1980, no Estado do Cear, para atender vtimas da seca por meio de um
programa emergencial. No ano seguinte do incio desse trabalho, o programa foi desativado e,
logo em seguida, retomado j na forma de Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
em virtude dos resultados surpreendentes alcanados na rea materno-infantil. Assim, em
1991, o Ministrio da Sade formalizou o PACS, estendendo aos demais estados do Nordeste
e seguiu a sua extenso para todo o pas, com a insero do ACS nas eqSF a partir de 1994
(LAVOR; LAVOR; LAVOR, 2004).
A regulamentao da profisso ocorreu somente em 2002 (Lei 10.507), a qual
estabeleceu os requisitos obrigatrios para o seu exerccio, tais como: 1) residir na rea da
comunidade em que atua; 2) concluso do curso de qualificao bsica para formao de ACS
com aproveitamento satisfatrio; 3) concluso do ensino fundamental (BRASIL, 2002b). Vale
lembrar, que a prpria legislao dispensa o terceiro requisito para os que j se encontravam
em exerccio, tendo em vista que esse no era um critrio para o trabalho. Segundo Lavor,
Lavor e Lavor (2004) o critrio para seleo das primeiras ACS era a facilidade na
comunicao e relao com os vizinhos. Essas mulheres tinham pouco estudo, sendo
algumas delas analfabetas (p. 122).
Nogueira, Silva e Ramos (2000) recordam que o agente comunitrio foi idealizado
sob dois aspectos fundamentais: 1) possuir identidade com a comunidade e 2) ser o pendor
para a ajuda solidria, visando melhorar a competncia da comunidade no cuidado com a sua
prpria sade. Os autores ainda destacam que [...] o papel social do ACS junto s
comunidades confere legitimidade e eficcia humana ou cultural a seu perfil ocupacional, e
isto justamente o que o transforma num recurso humano fora do comum (p. 07 grifos dos
autores). Desse modo, os autores definem os agentes comunitrios em sade como um
trabalhador sui generis.
No momento dessa discusso ainda pairavam algumas indagaes sobre o
pertencimento do ACS a um grupo profissional, especialmente, ao da enfermagem. Com a
Anlise dos Dados 214
Dentre suas principais aes est a de ser o elo de ligao entre o servio de sade
e a comunidade. Nessa concepo de ampliar e fortalecer esse vnculo servio-comunidade, o
papel do ACS visa incorporar a competncia cultural ateno bsica, visto que aproxima a
cultura e o conhecimento da populao dos saberes profissionais. Desse modo, eles tm como
tarefas centrais levar para a equipe as necessidades de sade apresentadas pela populao,
bem como levar populao as orientaes da equipe de preveno, do uso dos servios de
sade entre outras informaes (FURLAN, 2010).
Para algumas coordenadoras h limitao de alguns ACS para realizar essa
mediao entre servio-populao:
62
[...] desenvolver atividades de preveno de doenas e promoo da sade, por meio de aes educativas
individuais e coletivas, nos domiclios e na comunidade, sob superviso competente (BRASIL, 2002b, p. 01).
63
Na primeira regulamentao do exerccio profissional dos agentes comunitrios de sade, o Decreto 3.189, de
04 de outubro de 1999, em que fixou as diretrizes para a sua atividade, explicitava em seu art. 3 que O ACS
deve residir na prpria comunidade, ter esprito de liderana e de solidariedade e preencher os requisitos
mnimos a serem estabelecidos pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 1999, p.01).
Anlise dos Dados 215
Os meus eu falo porque so meio, igual voc falou limitado, porque assim,
fala alguma fala nesse sentido, fala assim vai l conversar com a
enfermeira. isso, a ela vai ver se voc tem que passar no mdico,
psiclogo, vai resolver seu problema. [...] Por isso que eu falo, parece que
eles no tm esse comprometimento, no sei, no que tudo eles no sabem,
eu acho que eles sabem, eu acho que ... no sei..
Eu acho que falta um trabalho mais efetivo do termo de capacitao deles e...
como que eu falo de reciclagem. A gente fala que agente comunitrio de
sade tem prazo de validade, eles tm e aqui eles so concursados, vai
vencer e vai ficar, ento eu falo assim, tinha que ter mais reciclagem, mais...
Esse da que eu e a [XX] fez foi tipo um cursinho tcnico, s que at hoje eu
no vi nem a sombra do, do diploma, certificado no sei, s que a promessa
foi, que foi um curso tcnico, foi um ano de... [...] At hoje o [mdulo] dois
no veio no. (Grupo ACS III).
[...] deu um curso para a gente de meio, uns trs meses e a gente foi para
campo (Grupo ACS II).
[...] eu no tive nenhum treinamento para ser agente de sade, at hoje, faz
quatro anos que eu estou na Prefeitura, eles no tm como falar, no, agente
de sade no faz assim, pera, como agente de sade faz?. No que eu
estou me, mas eu tipo assim, eu acredito no dia a dia, a [XX], a turma que
entrou junto comigo, a maioria teve um treinamento, teve um curso de
capacitao, devido eu ser homem, e um preconceito estabelecido por parte
da coordenao, eu no tive direito de participar do curso. [...] foi escolhido
64
O Curso Introdutrio de Agentes Comunitrios de Sade dever contemplar os seguintes componentes
curriculares: I - Polticas Pblicas de Sade e Organizao do SUS; II - Legislao especfica aos cargos; III -
Formas de comunicao e sua aplicabilidade no trabalho; IV - Tcnicas de Entrevista; V - Competncias e
atribuies; VI - tica no Trabalho; VII - Cadastramento e visita domiciliar; VIII - Promoo e preveno em
sade; e IX - Territrio, mapeamento e dinmicas da organizao social (BRASIL, 2015).
Anlise dos Dados 219
65
Em diferentes reas: Enfermagem, Letras, Pedagogia, Servio Social, Educao Fsica, Matemtica, Biologia,
Direito.
66
Administrao e Pedagogia.
Anlise dos Dados 220
[...] Porque como no tem esse cuidado, de perfil tambm, ns temos muito
problema com agente comunitrio, no tem perfil, e tambm s vezes tem
problema no bairro, ele passou como agente comunitrio ali, mas ele no
benquisto ali naquele, porque tem isso, o agente comunitrio vai na sua casa.
Eu falo porque eu j ouvi depoimentos disso, ento o agente comunitrio, ele
fala no posso nem levar porque ele no..., ele no entende aquele papel
dele, talvez por desconhecimento mesmo, que ele a porta de entrada, ele
pode ser uma profissional de muita ajuda ali... [...] ento... ... a no tem
essa seriedade que a vira como fofoca e no como um trabalho... (Grupo
Sade Mental).
Tal concepo, tambm observada nos nossos dados, tende a valorizar a dimenso
biolgica do processo sade-doena, com o intuito de habilit-los na identificao de doenas,
desconsiderando sua potencialidade enquanto agente teraputico no processo de cuidado. Os
agentes comunitrios de sade tendero a identificar principalmente aqueles problemas de
sade apontados como prioritrios pelos programas oficiais e no a partir de necessidades
populacionais locais (FURLAN, 2010, p. 373). Um exemplo disso o relato da abordagem
de um curso (Caminhos do Cuidado) na rea da sade mental:
Foi uma das falas assim, que a gente identificou no curso, legal, tem que ter
isso, tem que encaminhar a... de uma maneira geral, a opinio de todos que
estavam participando era uma s, s que h falha nesse trajeto a, nessa
cadeia... S que no funciona [...] aquilo que a gente comentou no curso, de
a tem que fazer isso, tem que encaminhar, tem que acompanhar... [...] At a
gente comentou, foi comentado l no curso do CAPS, que existe vrios...
Anlise dos Dados 222
A constante busca de formao para o ACS faz perder de vista o essencial do seu
trabalho o vnculo. Como j dizia Lancetti (2001) o ACS tem poder vinculador muito maior
que um psiclogo e um psiquiatra. Isso fica evidente na narrativa dos profissionais:
E eu perguntava o que que ele via, o que que ele sentia usando aquela droga,
a ele falava, ah eu sinto isso, sinto aquilo, eu vejo no sei o que, uns d
essa brecha, mas assim, a gente j est indo na casa h mais tempo, s vezes
chega l a pessoa est drogado. [...] Agora tem alguns cadastros l na minha
rea que s vezes a me conta, que o filho usa drogas, eu sempre falo assim,
voc conversa com ele, eu visito uma famlia, que eu j sei que faz trs
anos, o filho dependente de crack, ele no sabe que eu sei, ele trabalha, tem
uma vida normal, voc nem fala, voc olhando para ele, voc nem fala que
dependente, mas a eu falo para ela, que tem ajuda, que a gente tem mdico
l no CAPS, para ela conversar com ele, se ele quiser ajuda, a gente est
Anlise dos Dados 223
disposio. At hoje no procurou ainda, mas toda vez que eu vou l eu bato
na mesma tecla sabe, pergunto, ela fala assim ele est usando crack, mas
foi a me que disse, porque tambm se a me no tivesse falado, eu no ia
perceber, porque ele tem empresa aberta, tem firma aberta, voc nem
imagina que ele usava, mas se a me conta (Grupo ACS II).
[...] tem vnculo, eu acho que se a gente, tem os mais resistentes mais tem, se
voc for conversar para resolver, para ele te contar alguma coisa, voc sabe
aquele paciente que j, tpico voc, considera voc uma amiga assim j, ele
no, que contam outras coisas da vida, sem ser relacionada com o postinho,
eu tenho alguns que j so considerados amigos, ento eu acho que tem o
poder (Grupo ACS II).
[...] uma paciente que ia na nossa terapia [Oficina teraputica], um dia ela
chegou l, um dia que ns estvamos fazendo uma confraternizao, a ela
falou assim, que o dia que eu fui na casa dela convidar ela para ir para a
terapia, ela j estava a ponto de cometer uma besteira. A eu falei, eu at
comentei se ela ia em psiclogo, ela falou para qu, para eles me d mais
medicao que eu tomo, eu vou me dopar com tanta medicao. A foi que
eu conversei, chamei ela, devagarzinho eu trouxe ela para ns e hoje voc v
ela uma pessoa normal, conversa, participa e no toma mais medicao e
isso a ela relatou no dia da confraternizao (Grupo ACS I).
[...] ela nunca me contou, mas eu fiquei sabendo, ela bebeu vinte anos, vinte,
trinta anos, ela foi bbada, ela deitou com o irmo e teve um filho. Ento ela
no sabe que eu sei, mas eu fiquei sabendo. Ento tipo assim, foi um
trabalho, eu trabalhei cinco anos com ela, hoje ela no bebe mais, entendeu,
ela fez um trabalho no CAPS mesmo [...] Ento ela, numa poca, de tanto a
gente conversa, ela resolveu parar, hoje ela no bebe, ela est limpa faz uns
quatro anos. [...] voc ajuda ela a pensar num jeito de sair daquela situao,
de um olhar diferente ela vai melhorar na outra parte tambm, entendeu. Eu
acho que o psicolgico atrapalha muito na sade tambm. (Grupo ACS II).
Porque eu tive um paciente meu que ele perdeu a esposa h pouco tempo, a
ele falou a eu acho que eu estou com comeo de depresso. A eu falei
no, calma voc vai, logo, logo voc se recupera, no primeiro ms estava
assim, a no segundo ms ainda estava triste, a no terceiro ms ele j estava
pensando em arrumar uma namorada [risos], j melhorou a situao, j
acabou a depresso. Ele perguntou assim, se eu conhecia algum, eu falei
eu vou ver se eu arrumo uma senhora, a ns brincou, [...]depende muito
da abertura da pessoa, porque tem gente que passa por psiclogo e nem te
Anlise dos Dados 224
O agente de sade a porta de entrada [...] se ele pudesse assim ser, ser um
acompanhar, porque ele vai s vezes, duas, trs, quatro vezes, enquanto
necessrio, a gente contar com o agente comunitrio, uma vez j contamos
ali na [XX], tivemos um caso que quem dava a medicao em um perodo,
ele frequentava o CAPS, naquele outro no final de semana, era o agente
comunitrio que ia l e dava porque ele tinha um vnculo com o paciente
bacana e a ento, isso trabalho integrado (Grupo Sade Mental).
[...] e quem est valorizando esses recursos, quem est indo atrs para ver o
que essa comunidade pode oferecer para que ele no, que nem o nosso
paciente que mora ali por exemplo, que outro tipo de atividade que est
tendo que ele pode ser inserido, que ele pode participar, que ele pode
trabalhar socializao e tudo mais, quem est identificando isso, um olhar,
eu percebo assim, o agente passa l na minha casa e fala todo mundo fez
exame ginecolgico... [...] dengue, ms que vem eu volto. Ento isso
que acontece [...] Aquele artigo da ps do senhorzinho, que tocava... ele
sempre reclamava de depresso e descobriram que ele tocava viola e a
comeou dar aula para os meninos no bairro e foi a Estratgia de Sade que
fez isso, abriu uma escola no bairro (Grupo Sade Mental).
[...] eu j fui na casa de paciente que falou eu vou me matar hoje, e j era
uma pessoa depressiva e tudo, a a gente d uma ligada, s vezes liga l no
CAPS, fala assim, manda vim que a gente vai encaixar, vai conversar com o
Anlise dos Dados 225
mdico ali entendeu, quando tem um caso assim. s vezes eu nem passava
para a doutora, eu ia na visita era dez horas da manh e a pessoa falava, eu
vou me matar, no sei o que, no sei o que, a voc j voltava com a cabea
quente, pegava l no CAPS, ia conversar com a assistente social, no
manda ela vim amanh cedo ou ento vem que o mdico, tem mdico tal
hora, tambm tem essas que a gente d um jeitinho (Grupo ACS II).
Muitas vezes, as aes dos ACS no ganham visibilidade na equipe, casos em que
outros profissionais no reconhecem a sua atividade ou mesmo a desqualifica. Muitas vezes, o
potencial da integralidade da viso do ACS contrasta com a viso fragmentada dos demais
profissionais da equipe.
Isso faz com que os ACS ajam independentemente da equipe. Mesmo assim, os
prprios ACS reconhecem suas aes como limitadas e no consideram qualquer
possibilidade de um trabalho de apoio.
Agora no, no papel voc vai l e voc tem uma ficha, agora mais lento,
mais mecnico, est escrito assim, visita domiciliar, visita realizada,
diabtico, problemas mentais, um x e assina aqui para mim, eu fao em dez
minutos isso, e se eu quiser eu fao isso em dez minutos, e eu posso fazer o
setor inteiro, e se voc quiser fazer isso faz, s que assim, na prtica voc
entrar na, porque o agente comunitrio tem que ter um vnculo com a
famlia, esse que o mais diferente, no papel no est escrito aqui, consegui
estabelecer um vnculo com a famlia, faz o xizinho, no assim, voc
gostou da minha visita, avalie, faz uma xizinho, para ver se tem vnculo.
Para voc fazer o vnculo voc tem que conquistar e para voc conquistar
uma pessoa que voc no conhece complicado. Ento voc tem que ter
tempo, tem que dedicar, tem que ver o que voc tem em comum com o
paciente, o que que voc pode falar com o paciente, como voc pode falar se
est tomando ou no a medicao, s vezes questo assim, de higiene
pessoal, cuida disso, faz desse jeito, oh voc tem que tomar o remdio em
tal horrio, a voc vai l (Grupo ACS III).
[...] eu nem gosto de fazer bloqueio no meu setor, eu vou olho o quintal, a
voc fala, eu falo estou indo t, j olhei o quintal, ua mas voc no vai
conversar comigo hoje, voc tem que conversar, se tem um bloqueio, tem
que fazer os quarteires, voc tem um prazo para fazer, ento nesse dia voc
s tem que olhar quintal, voc no pode conversar, ento eles no
conseguem desligar, ah voc no vai conversar (Grupo ACS III).
Anlise dos Dados 227
Embora estejam previstas tambm como sua atribuio, essas aes alm de
limitar a potencialidade de sua atuao, aproxima a representao do seu trabalho aos dos
antigos agentes sanitrios ou a polcia sanitria, como questiona Nogueira (2002), uma
vez que essa atividade ocorre de maneira isolada, sem um trabalho educativo acompanhando a
ao, conforme relato abaixo:
[Esse ano] Parou, mas o ano que vem volta, se no fazer uma estratgia para
mudar, vai voltar na estaca a zero, vai ficar oito meses, igual minha unidade
foi, eles s fazendo, olhando quintal, a onde gera uma margem para eles
meterem a boca, eles j gostam de falar, porque quando eles se unem eles
tm peso, eles tm fora, s que o trabalho deles de suma importncia na
orientao, porque a gente trabalha preveno, ns somos a rede primria,
ento teria que ser mais a preveno do que a parte curativa [...] (Grupo
Coordenadoras ESF).
Isso mostra o quanto as aes dos ACS vm sendo norteadas pelo controle da
doena, consequentemente, os afastando das aes de promoo, educao, ou seja, aes
dirigidas para reafirmar a sade como direito social.
Vale salientar ainda que os ACS tm sofrido um processo de desvalorizao da
sua atividade. Talvez pela categoria ser bem atuante e com isso pode oferecer riscos aos
interesses da poltica atual de sade, em maio deste ano a classe trabalhadora dos ACS foi
surpreendida com a proposta da Portaria 958/2016, em que altera o texto da PNAB, no qual
exclui a obrigatoriedade na contratao do ACS como membro das eqSF, colocando como
opo a substituio desses profissionais por auxiliares ou tcnicos de enfermagem, sob a
justificativa de aumentar a capacidade clnica e o cuidado no domicilio (BRASIL, 2016b).
No entanto, essa alterao no perdurou por muito tempo, os agentes comunitrios
ao longo de duas dcadas de atuao nas eqSF tornaram-se uma categoria profissional com
expressiva representativa, que acumularam vrias conquistas para a consolidao de sua
profisso. As manifestaes de repdio de vrios movimentos sociais e associaes de classe
e da rea na sade em torno dessa proposta fizeram com que o governo federal recuasse nessa
proposio, suspendendo tal portaria em junho deste ano (NOGUEIRA, 2016).
Alis, segundo essa autora o que est por trs do argumento da capacidade clnica
e do cuidado no domiclio no o aumento de uma suposta resolubilidade que a substituio
do agente pelos auxiliares de enfermagem traria, mas sim o custo financeiro do ACS.
Segundo a professora pesquisadora da Fiocruz (EPSJV/Fiocruz) as lutas empreendidas pelos
agentes comunitrios para a desprecarizao do seu trabalho, conquistada em parte com a
Portaria 11.350/2006, que estabelece para a contratao dos agentes a relao direta com os
Anlise dos Dados 228
gestores municipais, no sendo permitida mais a contratao via indireta por OSS, representa
um custo maior do que os auxiliares de enfermagem, que no tm essa condio. Alm disso,
a professora cita a presso que alguns poucos ACS que concluram a formao tcnica esto
realizando por melhores salrios, pois so tcnicos!
Essa tentativa demonstra o tamanho do retrocesso que o pas est vivenciando em
um movimento crescente de precarizao do prprio sistema de sade. Toda a potencialidade
que o trabalho do ACS traz para o modelo da ESF, no sentido de ampliar o olhar das equipes
para os determinantes sociais presentes no processo sade-doena, bem como o de representar
a voz da comunidade dentro das prticas em sade est em risco.
Conforme vimos nesse estudo, os processos de trabalho nas equipes tm se focado
no modelo mdico-hegemnico e tcnico-burocrtico e, assim, pouco se reconhece o trabalho
do agente. Muitas vezes, as coordenadoras da ESF mencionam sua importncia no discurso,
mas pouco fazem na mediao de sua prtica, a fim de legitimar tal potencial dentro da
prpria equipe. Esses dados da realidade estudada podem representar um terreno fecundo para
a concretizao desse projeto poltico que enfraquece a sade como direito social e a
democratizao do SUS, medida que equipara a atuao de dois profissionais com olhares e
formao to distintos. Se considerarmos que na formao de auxiliares e tcnicos ainda
predomina a concepo biomdica, essa substituio restringir o olhar sobre os
determinantes sociais da sade e, por conseguinte, a atuao da ateno bsica.
Mas no podemos esquecer que uma outra potencialidade dos ACS a sua fora
em resistir. A sua presena nas eqSF tem sido fundamental para resistir prtica biomdica,
ainda muito frequente na atuao e formao dos demais profissionais da equipe, assim como
na lgica da gesto. Mesmo sem ter muita clareza da dimenso das suas aes, os agentes
seguem resistindo a todas as normativas, a fim de garantir o seu vnculo com a comunidade,
aspecto em seu trabalho que lhe proporciona maior satisfao.
[...] eu gosto de fazer visitas saber como as pessoas esto, porque tem gente
assim que s precisa de voc ter uma ateno para ela, para ela resolver
todos os problemas da vida dela, ela precisa que voc fique dez minutos
ouvindo o que ela tem que te dizer. Isso gratificante assim, quando voc
consegue ajudar uma pessoa atravs do ouvido que voc oferece para ela
falar um minuto, eu acho assim, pra mim no tem coisa que pague isso da, a
pessoa fala nossa voc veio aqui hoje, salvo meu dia, ento eu j ganhei o
dia. (Grupo ACS I).
Anlise dos Dados 229
Como nos acenou o autor acima, nesse processo de anlise h sempre que
considerar as particularidades referidas em uma dimenso estrutural, de ordem da
historicidade e das opes polticas, nas quais se encontram arraigados muitos processos
organizativos para o trabalho da equipe na ateno primria. Isso explica a manifestao de
algumas contradies em nosso estudo: generalista/especialista, encaminhar/referenciar,
Anlise dos Dados 230
significao social da ESF. Embora o modelo da estratgia tenha cobertura total da populao,
o municpio mantm alguns servios do modelo anterior, congregando os dois em sua rede
bsica, particularidade que reafirma a existncia prvia de uma estruturao da rede bsica no
Estado de So Paulo e de como os servios da ESF se acomodaram a essa realidade existente,
por conseguinte, no assumindo a ordenao das redes de ateno como previsto pelas
polticas na rea.
No por mera coincidncia que a populao pressiona o servio para ter acesso a
rede especializada. Ainda mais, quando se tem a ausncia de outras atividades previstas para a
ESF, como as de carter preventiva, educativa, de acompanhamento. Desse modo, a ESF
cumpre o seu papel de ser a porta de entrada para o sistema, mas, contraditoriamente, o
usurio no fica, apenas passa. Torna-se um lugar de passagem, visto a obrigatoriedade do
encaminhamento da rede bsica para a especializada.
Ponto em que manifesta outra contradio, o encaminhar/referenciar. A imagem
de porta de encaminhamento se forma claramente quando adentramos nas relaes do
cuidado em sade mental. Nesse cuidado especfico as significaes sobre o encaminhar para
o especialista passam a ser compartilhadas pelos profissionais. Enquanto o encaminhar remete
a ideia de passagem, passar o usurio para outro servio; o referenciar associa-se a
transmisso de informaes (PAES et al., 2013), tendo como principal diferena entre os dois
atos a responsabilizao do cuidado.
Considerando os casos menos graves, ou seja, os previstos para o manejo na APS,
as relaes postas entre a rede bsica e especializada, sobretudo, entre o generalista e o
especialista, a de trocador/prescritor de medicamento, respectivamente.
No d para apartar dessa discusso a condio que nos distancia desse processo
de conhecimento da realidade, a alienao produzida pelo modelo de sociedade capitalista, a
qual determina como o homem ao produzir a sua prpria existncia, atravs do trabalho,
constitui formas de sociabilidade, modos de pensar e intervir no processo sade-doena e
necessidades sociais para sua prpria reproduo enquanto ser humano (KANTORSKI,
1997, p. 06).
Alm disso, um segundo aspecto que dentro de uma concepo neoliberal de
sociedade, a poltica social do SUS situa-se na contramo, e vem sobrevivendo, at quando
no sabemos, a vrias foras que a impede de consolidar um paradigma psicossocial de
cuidado, como exemplo disso, podemos citar o fortalecimento do modelo biomdico por meio
da forte corrente de pensamento acerca da medicalizao da vida. Mas, at o momento o SUS
vem resistindo, marcado por uma caminhada de avanos e retrocessos, podemos dizer que a
Estratgia Sade da Famlia representou um sopro de esperana na luta por consolidar seus
princpios na prtica de cuidado.
Assim, dentro dessas tenses contraditrias, a fim de fortalecer a ESF como
tendncia em consolidar o paradigma psicossocial, a nossa pesquisa propiciou alguns
apontamentos enquanto possibilidades para a transformao da assistncia na APS.
Nesse contexto maior do modelo de ateno na APS, considerando os vrios
elementos que compem essa realidade, tomamos a atividade de coordenao na ESF sob o
Anlise dos Dados 237
seu papel de mediao, fato que possibilita identific-la enquanto um elemento mediador, ou
seja, o qual permite a relao de reciprocidade entre polos opostos (gesto x equipe/polticas
de sade x necessidades de sade da populao).
Assim, tomando como referncia essa atividade, nas condies postas para o seu
trabalho, a circunstncia encontrada refere-se a brecha dada pela gesto na ausncia do seu
planejamento. Ocupar o espao da reunio com outros contedos, que saiam do foco da
normatividade do processo de trabalho e adentrem em direo ao resgate da finalidade perdida
da atividade da equipe na ESF, pode implicar em uma maior grupalizao, condio fecunda
para o processo de desenvolvimento da conscincia da equipe sob o seu objeto de trabalho, ao
passo que propicia uma maior sociabilidade entre os membros da equipe, a circulao do
conhecimento e reconhecimento das diferentes aes que compem o conjunto da atividade
desse servio, alm de constituir em um espao de troca, de compartilhamento de desejos e
projetos. Utilizar desse tempo que est dado, de uma outra forma, dando vazo aos conflitos,
contradies e at mesmo ao sofrimento vivenciados no cotidiano de trabalho, tambm os da
prpria atividade de coordenao, em um sentido de aproximar e ressignificar a prtica e a
representao dessa atividade, sem perder de vista as necessidades da populao norteadora
de todo esse processo.
Neste sentido a atividade de coordenao reveste-se do potencial de articular as
aes individuais de cada membro da equipe de sade ao conjunto da atividade do servio,
tendo em vista a formao integrada da conscincia em um sentido humanizador e no
alienante, ou seja, mediar um espao reflexivo que potencialize a articulao do sentido
pessoal ao social da produo do cuidado na ESF, considerando, sobretudo, que a
transformao ocorre por meio da relao dialtica entre o homem e a natureza mediada pela
atividade de trabalho intencional. Desse modo, esse processo de transformao perpassa por
dois aspectos, conforme reflexes de Kantorski (1997): a questo do cuidado e a organizao
entre os trabalhadores. A concepo do processo de sade-doena atravessa os modos de
organizao tanto dos trabalhadores como da prpria rede de servios.
Assim nossa discusso se desloca dos meios/recursos fsicos e materiais para as
relaes norteadas por uma referncia de cuidado. Se considerarmos a rede de servios que
compe a assistncia no municpio de pequeno porte e o modo como o cuidado produzido,
leva nos a refletir sobre as relaes estabelecidas entre a ESF e os demais servios que
constituem a rede de ateno psicossocial. Isso implica em se abrir espaos de conversao
entre os servios da rede, a fim de tambm propiciar o conhecimento de cada servio e
pactuar as aes conjuntas e separadas, sempre norteadas pela territorializao e o estudo das
Anlise dos Dados 238
REFERNCIAS
ALVES, D. S. Integralidade nas polticas de sade mental. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.
A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro:
UERJ, IMS: ABRASCO, 2009. p. 171-180.
CAMPOS ONOCKO, R. T.; FURTADO, J. P.; PASSOS, E.; FERREIRA, L.; MIRANDA,
L.; GAMA, C. A. P. Avaliao da rede de centros de ateno psicossocial: entre a sade
coletiva e a sade mental. Rev Sade Pblica, v. 43, n. 1 (Supl.), p. 16-22, 2009.
CAMPOS ONOCKO, R.; GAMA, C. Sade Mental na Ateno Bsica. In: CAMPOS, G. W.
S.; GUERRERO, A. V. P. (Orgs.). Manual de prticas em ateno bsica: sade ampliada e
compartilhada. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2010. Cap. 9, p. 221-246.
Referncias 248
CUNHA, G. T.; SANTOS, D. V. D. Grupos Balint Paideia: ferramenta para o apoio gerencial,
contribuio para a Clnica Ampliada. In: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. p. 143-162.
DALLA VECCHIA, M.; MARTINS, S. T. F. Concepes dos cuidados em sade mental por
uma equipe de sade da famlia, em perspectiva histrico-cultural. Cincia & Sade
Coletiva, v. 14, n. 1, p. 183-193, jan/fev. 2009a.
FOUCAULT, M. Microfsica do poder. 21. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2005. (Texto original
publicado em 1979).
FREITAS, G. M.; BARATIERI, T.; PILGER, C. Plano de sade dos municpios de uma
regional de sade do Paran. Rev Enferm.,v. 2, n. 1, p. 122-132, Jan/Abril, 2013.
JACKSON, A. L.; CAVALLARI, C. D. Estudo sobre a insero dos psiclogos nas unidades
bsicas de sade. Cadernos CRP-06, 1991.
JNIA, R. Carga horria dos mdicos flexibilizada na Sade da Famlia nova portaria
levanta discusso sobre como atrair e valorizar os profissionais da sade pblica. Rio de
Janeiro, 05 set. 2011 (atualizada em 08 set. 2016). 2016a. EPSJV Fiocruz. Disponvel em: <
http://www.epsjv.fiocruz.br/noticias/reportagem/carga-horaria-dos-medicos-e-flexibilizada-
na-saude-da-familia>. Acesso em: 11 set. 2016.
KIND, L. Notas para o trabalho com a tcnica de grupos focais. Psicologia em Revista, v. 10,
n. 15, p. 124-136, jun. 2004.
KONDER, L. O que dialtica? 28. ed. So Paulo: Editora Brasiliense, 1998. (Coleo
Primeiros Passos). (Texto original publicado em 1981).
LANCETTI, A. Sade mental nas entranhas da metrpole. In: JATENE, A.; LANCETTI, A.
(Orgs.). Sade mental e sade da famlia. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, 2001. p. 11-52
(Sade e Loucura, 7).
LANCETTI, A.; AMARANTE, P. Sade mental e sade coletiva. In: CAMPOS, G. W. S.;
MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; JNIOR, M. D.; CARVALHO, Y. M. (Orgs.).
Tratado de sade coletiva. So Paulo: HUCITEC, 2008. Cap. 18, p. 615-634.
Referncias 255
LIMA, C. J. P.; GUSMO, R.; BARBOSA, L.; SOARES, J. F.; VIANNA, K. G. C.; SILVA,
C. S. O. Gerncia de enfermagem na Estratgia Sade da Famlia: reviso integrativa. In:
8 Frum FEPEG Universidade: saberes e prticas inovadoras, Unimontes, 2015.
LUZ, R. L. S. A.; CRUZ, C. F.; SANTOS, A. P. M.; NEVES NETO, J. L.; ALENCAR, B. R.;
OLIVEIRA, L. C. F.; ALENCAR, T. O. S. Uso de benzodiazepnicos na estratgia sade da
famlia: um estudo qualitativo. Infarma Farmacutica, v. 26, n. 2, p. 119-26, 2014.
LUZIO, C. A.; YASUI, S. Alm das portarias: desafios da poltica de sade mental.
Psicologia em Estudo, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan/mar. 2010.
MARTN-BAR, I. Sistema, grupo y poder: psicologia social desde centroamrica II. San
Salvador: UCA, 1989.
MATOS, E.; PIRES, D. Teorias administrativas e organizao do trabalho: de Taylor aos dias
atuais, influncias no setor sade e na enfermagem. Texto Contexto Enferm, v. 15, n. 3, p.
508-514, 2006.
MERHY, E. E. O ato de cuidar: a alma dos servios de sade? Campinas, 1999. Disponvel
em: http://www.pucsp.br/prosaude/downloads/bibliografia/ato_cuidar.pdf. Acesso em: 21 fev.
2016.
MERHY, E. E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos
de fabricar os modelos de ateno. In: MERHY, E. E.; MAGALHES JNIOR, H. M.;
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no
cotidiano. 3 ed. So Paulo: HUCITEC, 2006. Cap. 1, p. 15-35.
Referncias 258
NUNES, M.; JUC, V. J.; VALENTIM, C. P. B. Aes de sade mental no Programa Sade
da Famlia: confluncias e dissonncias das prticas com os princpios das reformas
psiquitrica e sanitaria. Cad. Sade Pblica, v. 23, n. 10, p. 2375-2384, out. 2007.
OLIVEIRA, E. G. A sade mental na ateno bsica de sade: uma parceria com as equipes
de sade da famlia. In: NILO, K. et al. (Orgs.). Poltica de sade mental de Belo
Horizonte: o cotidiano de uma utopia. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade de
Belo Horizonte, 2008. Cap. 1, p. 17-26.
PAIM, J.; TRAVASSOS, C.; ALMEIDA, C.; BAHIA, L.; MACINKO, J. The Brazilian
health system: history, advances, and challenges. The Lancet, v. 377, n. 9779, p. 1778-1791,
maio. 2011.
Referncias 261
POLI NETO, P. P.; FAORO, N. T.; PRADO JNIOR, J. C.; PISCO, L. A. C. Remunerao
varivel na Ateno Primria Sade: relato das experincias de Curitiba e Rio de Janeiro, no
Brasil, e de Lisboa, em Portugal. Cincia & Sade Coletiva, v. 21, n. 5, p. 1377-1388, 2016.
ROCHA, P. M.; UCHOA, A. C.; ROCHA, N. S. P.; SOUZA, E. C. F.; ROCHA, M. L.;
PINHEIRO, T. X. A. Avaliao do Programa Sade da Famlia em municpios do nordeste
brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Sade Pblica, v. 24, n. 1 (supl), p. 69-78, 2008.
ROSEN, G. A sade pblica na Idade Mdica (500 1500 d.C). In:___.Uma histria da
sade pblica. So Paulo: HUCITE/Rio de Janeiro: ABRASCO, 1994. p. 51-74. (Sade em
Debate, 74).
ROSO, A. Grupos focais em psicologia social: da teoria prtica. PSICO, v. 28, n. 2, p. 155-
169, jul./dez. 1997.
SARACENO, B.; ASIOLI, F.; TOGNONI, G. Manual de sade mental: guia bsico para
ateno primria. So Paulo: HUCITEC, 1994.
SILVA, J. A.; DALMASO, A. S. W. Agente comunitrio de sade: o ser, o saber, o fazer. Rio
de Janeiro: Fiocruz, 2002.
Referncias 265
TESTA, M. Ateno primria (ou primitiva?) de sade. In: Pensar em sade. Porto Alegre:
Artes Mdicas; 1992. p. 160-174.
ZANELLA, A. V.; REIS, A. C.; TITON, A. P.; URNAU, L. C.; DASSOLER, T. R. Questes
de mtodo em textos de Vygotski: contribuies pesquisa em psicologia. Psicologia &
Sociedade, v. 19, n. 2, p. 25-33, 2007.
Apndices 269
APNDICES
Voc receber uma via deste termo, e outra via ser mantida em arquivo pelo
pesquisador por 05 (cinco) anos.
Caso tenha alguma dvida sobre a pesquisa, as responsveis esto disponveis
para prestar todos os esclarecimentos necessrios68. Qualquer dvida adicional, voc poder
entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa, atravs do fone: (14) 3880-1608/3880-
1609.
Assim, eu __________________________________________________________
RG n ____________________________concordo em participar da pesquisa A
coordenao de equipe na Ateno Primria: reflexes acerca do processo de formao
profissional. Caso seja necessrio, estarei disposio para complementao dos dados.
____________de ______________________de_______.
_________________________________________
Assinatura do (a) participante
________________________________________
Assinatura da responsvel pela pesquisa
68
Rosimeire Aparecida Manoel (responsvel pela pesquisa) Rua Ea de Queiroz, 94 Ilha Bela Ilha
Solteira/SP Email: rosemary_psi@hotmail.com Telefone: (18) 3743-3656.
Sueli Terezinha Ferrero Martin (orientadora da pesquisa) Rua Daniel Zacarias, 852 Jardim Paraso
Botucatu/SP Email: sueliterezinha@yahoo.com.br - Telefone: (14) 3813-5447.
Apndices 271
Apndice II - Questionrios
QUESTIONRIO II (INTERSETOR)
- Trabalho em equipe (como ocorre, como deveria ocorrer; aspectos que influenciam,
positiva e/ou negativamente, para que o trabalho ocorra em equipe; qual o papel dos membros
da equipe para a realizao de um trabalho interdisciplinar e resolutivo no cuidado em sade
mental; exemplificar uma situao em que o trabalho ocorreu em equipe e outra que no
ocorreu).
1) Trabalhar em equipe cada um fazer o seu trabalho sem a influncia do trabalho dos
demais integrantes da equipe.
2) Coordenar equipe fcil.
3) O trabalho na Sade da Famlia centrado na equipe e no no mdico.
4) Todos os membros da equipe so tratados e reconhecidos igualmente pelos usurios.
5) O espao de reunio de equipe para todos os membros da equipe discutirem e planejarem
o trabalho.
6) O coordenador/gerente da unidade tem total autonomia para organizar o processo de
trabalho da equipe.
7) Estar na assistncia contribui para o processo de coordenao da equipe.
8) O agente comunitrio de sade tem poder vinculador muito maior do que um psiquiatra ou
psiclogo.
9) A Estratgia de Sade da Famlia o primeiro servio que o usurio deve ir quando est
com algum problema de sade, inclusive quando o problema na rea da sade mental.
10) Na sade da famlia o principal olhar a famlia como um todo e no apenas o indivduo
doente mental.
11) Ao encaminhar um usurio para algum servio da rede de sade mental, a equipe de sade
da famlia permanece sendo a responsvel pelo acompanhamento e coordenao do cuidado.
12) Os coordenadores so os responsveis por organizar a gesto dos cuidados a serem
produzidos pelo servio, o que inclui a ateno psicossocial.
13) O cuidado em Sade Mental centrado no tratamento medicamentoso.
14) Todos os casos de sade mental ou sofrimento mental devem ser encaminhados para os
servios especializados.
15) Nem sempre possvel articular aes de cuidado em sade mental desenvolvidas pelos
servios especializados com a ateno bsica.
16) Os profissionais de sade mental devem oferecer o apoio matricial s equipes de Sade da
Famlia.
17) A Sade da Famlia uma estratgia que visa efetivar a desinstitucionalizao do cuidado
em sade mental.
Apndices 275
Nmero de Famlias 1210 1227 1479 1312 1468 1388 1552 1514 1632
Nmero de Usurios 3719 3691 4466 4048 4047 3833 4193 4448 4793
Mdico 01 01 01 01 01 01 01 01 01
Enfermeira 01 01 01 01 01 01 01 01 01
COMPOSIO
DAS EQUIPES
Dentista 01 01 01 00 01 00 00 00 01
Auxiliar de Dentista 01 01 01 00 01 00 00 00 01
Tec. de Enfermagem 01 02 02 02 02 01 02 02 01
ACS 06 06 07 07 06 07 08 09 07
Atendentes 02 02 02 02 02 02 02 02 02
ACE 01 01 01 01 01 01 01 01 01
Grupo ACS I - - - - - 04 - - 03
Grupo ACS II - - - - - - 04 05 -
Grupo ACS III 01 - 03 03 - - - - -
Grupo Coordenadoras 01 01 01 - 01 01 - 01 -