ACTUALIZACIN

Epilepsia
C. Viteri Torres
Unidad de Epilepsias. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Epilepsia Las epilepsias son uno de los trastornos neurolgicos ms frecuentes. Se manifiestan clnicamente
- Epileptognesis con crisis epilpticas, que son episodios recurrentes anormales de origen cerebral cortical. La se-
- Epilepsia gentica miologa de las crisis es muy variada, dependiendo del rea cortical que descarga de modo incon-
trolado. La etiologa de las epilepsias es muy diversa, en ella intervienen factores genticos y ad-
- Epilepsia estructural
quiridos que ponen en marcha los mecanismos fisiopatolgicos de las crisis y de su persistencia
- Epilepsia de causa en el tiempo. Es de enorme importancia saber distinguir y clasificar los distintos tipos de crisis y
desconocida encuadrarlos dentro de alguno de los sndromes epilpticos conocidos. De ello depender un pro-
- Sncope nstico acertado y el xito del tratamiento. Es necesario conocer cules son las entidades clnicas
- Crisis no epilpticas que con ms frecuencia pueden confundirse con crisis epilpticas, principalmente el sncope y las
psicgenas crisis de origen psicgeno.

Keywords: Abstract
- Epilepsy
Epilepsy
- Epileptogenesis
Epilepsy is one of the most common neurological disorders. They manifest clinically with seizures,
- Genetic epilepsy
which are abnormal recurrent episodes of cerebral cortical origin. The semiology of seizures varies
- Structural epilepsy widely, depending on the cortical area that uncontrolled discharge mode. The etiology of epilepsy
- Epilepsy of unknown etiology is varied, it involves genetic and acquired factors that trigger the pathophysiological mechanisms
- Syncope of crises and their persistence over time. It is extremely important to distinguish and classify the
different types of crises and frame within any of the known epileptic syndromes. It will depend on
- Psychogenic non-epileptic
an accurate prognosis and treatment success. You need to know what the clinical entities more
seizures.
often be confused with seizures, mainly syncope and psychogenic seizures are.

Introduccin
Las epilepsias constituyen uno de los trastornos neurolgi-
cos ms frecuentes. Su caracterstica comn es el padeci-
miento de crisis epilpticas, que son episodios recurrentes
anormales de origen cerebral cortical. Estos episodios van a
tener una semiologa peculiar en correspondencia con el rea
cortical que descarga de modo incontrolado. La etiologa es
muy variada, intervienen factores genticos y adquiridos que
ponen en marcha los mecanismos fisiopatolgicos de las cri-
sis y de su persistencia en el tiempo.
Definiciones
Crisis epilptica
Segn la Liga Internacional contra la Epilepsia (International
League against Epilepsy ILAE) es la manifestacin de snto-
mas o signos producidos por una actividad neuronal anor-
malmente excesiva o sincrnica en el cerebro1.

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Epilepsia
Es una alteracin del cerebro caracterizada por una predis-
posicin mantenida a generar crisis epilpticas, y por sus
consecuencias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas y so-
ciales. En la prctica se considera que para poder aplicar el
diagnstico deben ocurrir al menos dos crisis no provocadas
separadas por ms de 24 horas1.
La definicin de epilepsia ha sido refinada recientemente
para que su aplicacin prctica sea ms fcil en circunstancias
en las que no se da el criterio de haber sufrido al menos 2
crisis2. Segn esta definicin prctica la epilepsia es una en-
fermedad del cerebro definida por cualquiera de las siguien-
tes condiciones:
1. Al menos 2 crisis no provocadas (o reflejas) separadas
por 24 horas.
2. Una crisis no provocada (o refleja) y la probabilidad de
posteriores crisis, con un riesgo a los 10 aos similar al que
ocurre cuando aparecen 2 crisis no provocadas (al menos del
60%).
3. Diagnstico de sndrome epilptico.
La epilepsia se considera resuelta para personas que tie-
nen un sndrome epilptico edad-dependiente y han supera-
do la edad o aquellos que han permanecido libres de crisis al
menos 10 aos, sin medicacin antiepilptica por al menos 5
aos.
Clasificacin de las crisis epilpticas
y de las epilepsias
Desde 1970 se han propuesto diversas clasificaciones con el
fin de facilitar la correcta identificacin y diagnstico de las
crisis epilpticas y de las epilepsias.
La clasificacin de crisis epilpticas de 19813 y la de epi-
lepsias de 19894, de importancia crucial en el desarrollo de la
clnica y la investigacin en epilepsia, han sido sustituidas
desde 2010 por una nueva propuesta de la ILAE5, en un in-
tento de adaptarlas a los conceptos fisiopatolgicos actuales.
Las clasificaciones precedentes se fundamentan en conceptos
vigentes durante casi un siglo, que no resisten el anlisis a la
luz de los conocimientos actuales. Los ejes de la clasificacin
de las crisis y de las epilepsias eran la localizacin y la etiolo-
ga. La localizacin haca referencia al rea cerebral de inicio
de las crisis: focal cuando ocurra en un rea delimitada de la
corteza cerebral y generalizada cuando se asuma que la des-
carga afectaba de forma prcticamente simultnea a la mayor
parte de la corteza de ambos hemisferios. La etiologa permi-
ta establecer tres categoras de sndromes epilpticos: sinto-
mticos (causa identificable), criptognicos (causa desconoci-
da, presumiblemente sintomticos) e idiopticos (probable
causa gentica). En la nueva propuesta de la ILAE, los trmi-
nos focal y generalizado se abandonan en referencia a la epi-
lepsia, si bien se mantienen en relacin con el modo de inicio
y presentacin de las crisis. Tambin se abandonan los trmi-
nos parcial simple y parcial complejo para las crisis focales, y
se sustituyen por otros trminos ms descriptivos. La nueva
terminologa para la causa, gentica, estructural-metablica
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Epilepsia
y desconocida, reemplaza a los trminos idioptico, sintom-
tico y criptognico.
La nueva propuesta considera que la descripcin precisa
y el diagnstico de las crisis, causas y tipo especfico de epi-
lepsia siguen siendo la meta de la atencin clnica en la epilep
sia. El grado ms exacto y especfico de diagnstico de las
epilepsias es el de sndrome electroclnico. Los sndromes
electroclnicos se diferencian de los diagnsticos menos es-
pecficos no sindrmicos. La propuesta enfatiza la importan-
cia del diagnstico como meta clnica en el paciente indivi-
dual, por encima de la clasificacin como un sistema
intelectual de organizar la informacin.
Clasificacin de las crisis epilpticas
Las crisis, segn la propuesta de la ILAE, se clasifican en
crisis de comienzo generalizado, focal o desconocido.
Crisis generalizadas
Son aquellas que se inician en algn punto de una red neu-
ronal que rpidamente involucra a redes distribuidas bilate-
ralmente, que pueden pertenecer a estructuras corticales o
subcorticales. Sin embargo, las crisis generalizadas no inclu-
yen necesariamente a todo el crtex, y sus manifestaciones
pueden ser asimtricas. Es importante sealar que la presen-
tacin generalizada puede provenir de una lesin focal.
Crisis focales
Son aquellas que se originan en redes neuronales limitadas a
un hemisferio. Tambin pueden originarse en estructuras sub-
corticales o del neocrtex. Los trminos parcial simple, parcial
complejo y secundariamente generalizado de la clasificacin
anterior han sido eliminados debido a la dificultad de definir-
los y a su uso a menudo inadecuado. En su lugar, se ha pro-
puesto el uso de varios trminos descriptores de las crisis foca-
les para detallarlas con ms precisin: crisis sin alteracin del
estado de conciencia, crisis con afectacin sensorial o psquica,
crisis con alteracin del estado de conciencia o discognitivas y
crisis que evolucionan a una convulsin bilateral.
Crisis con forma de comienzo desconocida
La expresin de comienzo desconocido se usa en el caso de
crisis en las que no est claro si el comienzo es focal o gene-
ralizado. El ejemplo ms tpico son los espasmos infantiles,
en los que tradicionalmente ha habido controversia, y los
conocimientos actuales no permiten especificar el modo de
inicio como focal o generalizado.
En el caso de que exista informacin inadecuada para es-
tablecer el diagnstico y clasificacin correcta de una crisis,
la forma de referirse a ella es como crisis no clasificada, me-
jor que desconocida. Por ejemplo, esto ocurre en el caso de
una persona que sufre una crisis generalizada tonicoclnica y
la exploracin fsica, la neuroimagen y el electroencefalogra-
ma (EEG) son normales. El modo de inicio puede ser focal
o generalizado, pero esto no se aclarar hasta que ocurran
otras crisis y se registren en el EEG.
Las crisis pueden describirse de forma ms clara de
acuerdo con sus rasgos semiolgicos elementales. La pro-
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

puesta de clasificacin de la ILAE incluye un glosario en el Etiologa gentica

que se describen las caractersticas semiolgicas ms impor-
tantes que ayudan a la descripcin e identificacin de las cri-
sis epilpticas (tabla 1).
Clasificacin de las epilepsias
La propuesta de clasificacin de la ILAE elimina los trmi-
nos idioptico, sintomtico y criptognico para describir la
etiologa. La base de esta recomendacin es su imprecisin.
En su lugar, se han propuesto los trminos: gentico, estruc-
tural o metablico y desconocido5.
Se considera que una epilepsia es de causa gentica cuando
es consecuencia directa de un defecto gentico conocido o
presumido, y las crisis constituyen el sntoma principal del
trastorno. La sospecha de una etiologa gentica con ms fre-
cuencia se basa en una agregacin familiar o en estudios de
gemelos. Solo una minora de pacientes tienen una mutacin
gentica, pero este es un campo que est cambiando rpida-
mente gracias a los avances de las tcnicas moleculares. La
categora gentica incluye los sndromes de las epilepsias ge-
neralizadas genticas, anteriormente clasificadas como epi-
lepsias generalizadas idiopticas. Entre ellos estn la epilep-
sia ausencia infantil, epilepsia ausencia juvenil, epilepsia

TABLA 1
Semiologa de las crisis epilpticas

Fenmenos motores elementales

Son movimientos poco naturales, parecidos a los que se producen por la estimulacin de las reas corticales primarias 4 y 6 de Brodman
Mioclnico. Contraccin irregular, breve (< 100 ms), sbita, brusca, involuntaria de msculos o grupos musculares de topografa variable (axial, proximal de miembros, distal)
Clnico. Contracciones repetitivas, regulares que afectan a los mismos grupos musculares, a una frecuencia de 2-3 Hz y que son prolongadas
Tnico. Un aumento mantenido de la contraccin muscular que dura de varios segundos a minutos. Puede incluir sntomas vibratorios
Versivo. Desviacin forzada, mantenida de los ojos, rotacin ceflica y/o de tronco o desviacin lateral con respecto a la lnea media
Espasmo. Es una sbita flexin, extensin o mezcla de los dos, de msculos predominantemente proximales y del tronco que generalmente es ms prolongada que el movimiento
mioclnico pero no tanto como una crisis tnica (1-5 s). Aunque los brazos, piernas y tronco estn implicados con ms frecuencia, puede haber formas limitadas que se manifiesten por
muecas y oscilaciones ceflicas

Fenmenos motores negativos

Estn caracterizados principalmente por signos motores negativos. La conciencia puede no verse afectada o no ser valorable
Atnico. Prdida o disminucin sbita del tono muscular sin aparentes eventos mioclnicos o tnicos previos, de 1-2 s, que afectan a la cabeza, tronco, mandbula o musculatura de los
miembros
Mioclona negativa. Interrupcin de la actividad muscular tnica durante menos de 500 ms sin evidencia de una mioclona precedente
Acintico. Eventos caracterizados por incapacidad para iniciar o mantener movimientos. El trmino debera restringirse a pacientes sin alteracin de la conciencia
Hipomotor/detencin de la conducta. Son eventos caracterizados por una disminucin o total ausencia de actividad motora. Esta categora se reserva a pacientes en los cuales no es
posible valorar la conciencia durante o despus de la crisis, como en recin nacidos, lactantes o pacientes con afectacin cognitiva grave

Fenmenos motores complejos o automotores/automatismos

Representan una actividad ms o menos coordinada, repetitiva, que generalmente ocurre cuando hay afectacin cognitiva y de la cual la persona suele tener amnesia. Recuerdan a
menudo a movimientos voluntarios y pueden consistir en una continuacin inapropiada de una actividad motora preictal en curso
Oroalimentario. Chupeteo, hociqueo, masticacin, lamerse los labios, deglucin o chirrido de dientes
Mimtico. Expresin facial sugestiva de un estado emocional, a menudo miedo
Manual/pedal. Se refiere a movimientos principalmente distales, unilaterales o bilaterales. Revolver, golpetear, manipular
Gestual. A menudo es un fenmeno unilateral. Movimientos exploratorios o de revolver con la mano, dirigidos hacia el entorno o hacia uno mismo. Movimientos que recuerdan aquellos
que sirven para enfatizar el tono emocional del lenguaje
Dacrstico. Episodios de llanto
Vocal. Vocalizaciones aisladas o repetidas que consisten en palabras o frases
Hipercintico/hipermotor. Cuando afectan el territorio proximal de las extremidades o la musculatura axial producen movimientos balsticos irregulares, secuenciales, como pedaleo,
proyeccin de la pelvis, paliza o movimientos de balanceo. Tambin pueden consistir en el aumento de la velocidad de los movimientos que est realizando o en la ejecucin inapropiada
del movimiento

Eventos discognitivos
Son aquellos en los que el rasgo ms aparente es una alteracin de la conciencia, de la capacidad de respuesta o de la cognicin
Los pacientes muestran conciencia o capacidad de responder alteradas, amnesia, afasia o delirium. La determinacin de los componentes precisos de un fenmeno discognitivo puede
requerir experiencia considerable y la posibilidad de interactuar con el paciente durante una crisis. En ausencia de informacin detallada los eventos solo pueden caracterizarse como
discognitivos, sin ms calificativos

Manifestaciones crticas autonmicas o vegetativas

Representan sntomas debidos a una actividad excesiva del sistema nervioso autnomo. Pueden incluir piloereccin (piel de gallina), palidez, taquicardia, nusea y vmito. La apnea puede
ser un fenmeno autonmico dependiendo del mecanismo por el que se produce
Auras. Consisten en fenmenos subjetivos sensoriales o de experiencias
Sensoriales. Pueden ser somatosensoriales, visuales, auditivos, olfatorios, gustatorios o sensaciones dolorosas. Las auras epigstricas se describen como molestias abdominales,
incluyendo nusea, sensacin de vaco, opresin, mariposas, estmago revuelto, dolor o hambre. La sensacin puede extenderse al pecho o a la garganta
Psquicos o experienciales. Pueden ser afectivos, mnsicos o fenmenos perceptivos compuestos, incluyendo ilusiones o eventos alucinatorios, incluida la sensacin de
despersonalizacin. Los pacientes reconocen que estos fenmenos ocurren fuera del contexto del momento
Autonmicos. Sensaciones comunicadas por el paciente, consistentes con la afectacin del sistema nervioso autnomo. Incluyen fenmenos cardiovasculares, gastrointestinales,
sudomotores, vasomotores y termorreguladores como palpitaciones, dolor en el pecho, urgencia urinaria o sexual, sensaciones trmicas de calor o fro
Adaptada de Berg AT, et al20.

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 Epilepsia

mioclnica juvenil y epilepsia solo con crisis tonicoclnicas. TABLA 2

Estos sndromes se caracterizan por un estado cognitivo nor-
mal y un control de crisis generalmente favorable. Otras cau-
sas genticas, en cambio, estn asociadas con discapacidad
intelectual y un control inadecuado de las crisis. Entre ellas
estn el sndrome de Dravet, la epilepsia femenina asociada a
protocadherina 19 y el sndrome de Down.
Etiologa estructural o metablica
Son mltiples las causas estructurales o metablicas que pue-
den estar asociadas con un riesgo elevado de desarrollar epi-
lepsia. Las etiologas estructurales pueden ser congnitas,
como las displasias corticales o la esclerosis tuberosa, o ad-
quiridas, como el ictus, el traumatismo, la infeccin o los
procesos inmunes. Algunas causas estructurales pueden ser
genticas como la esclerosis tuberosa; la recomendacin es
que se clasifique como estructural ya que, segn se entiende
en el momento actual, hay un trastorno independiente inter-
puesto entre el defecto gentico y la epilepsia.
Etiologa desconocida
Significa simplemente que no se conoce la naturaleza de la
causa subyacente a la epilepsia. Todas las epilepsias con neu-
roimagen normal y ausencia de hallazgos genticos, metab-
licos o inmunes estn incluidas en esta categora. Tambin
deben incluirse en esta categora algunas epilepsias previa-
mente clasificadas como focales idiopticas, incluyendo la
epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotem-
porales y el sndrome de Panayiotopoulos. Aunque en estas
puede haber alguna contribucin gentica a la epilepsia, la
evidencia actual no apunta a que los factores genticos sean
los de mayor importancia.
Niveles de especificidad diagnstica
Sndrome electroclnico
Un sndrome electroclnico representa la categora diagns-
tica ms precisa y se define como un complejo de caractersti
cas clnicas, sntomas y signos que juntos definen un trastor-
no clnico caracterstico, reconocible. Muchos sndromes
pueden identificarse por la edad de comienzo, tipo o tipos
de crisis, caractersticas del EEG, etiologa y otros factores
asociados (tabla 2). Los sndromes electroclnicos se identi-
fican con ms facilidad en los nios que en los adultos. El
diagnstico puede conllevar informacin especfica sobre la
historia natural, comorbilidades asociadas, en particular dis-
capacidad intelectual y rasgos psiquitricos, y el manejo de
la enfermedad.
Constelaciones
Son una categora menos precisa que los sndromes electro-
clnicos pero constituyen grupos definidos basados en lesio-
nes especficas o causas subyacentes. La identificacin de una
constelacin a menudo conlleva importantes implicaciones
para el tratamiento, ya que estos trastornos a menudo res-
ponden mejor a la ciruga de la epilepsia. En contraste con
los sndromes electroclnicos, las constelaciones no se pre-
sentan a edades especficas. Un ejemplo de constelacin es la
Organizacin de las epilepsias de acuerdo con la especificidad
del diagnstico de epilepsia y edad de comienzo
Sndromes electroclnicos por la edad de inicio habitual
Periodo neonatal
Epilepsia benigna familiar neonatal
Encefalopata mioclnica temprana
Sndrome de Otahara
Hiperekplexia
Lactancia
Epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias
Sndrome de West
Epilepsia mioclnica de la infancia
Epilepsia benigna infantil
Epilepsia benigna infantil familiar
Sndrome de Dravet
Encefalopata mioclnica en trastornos no progresivos
Infancia (ms de 1 ao)
Epilepsia en nias con retraso mental
Crisis febriles plus
Sndrome de Panayotopoulos
Epilepsia con crisis mioclnico atnicas (antes mioclnico astticas)
Epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales
Epilepsia del lbulo frontal nocturna autosmica dominante
Epilepsia occipital de comienzo tardo (tipo Gastaut)
Epilepsia con ausencias mioclnicas
Sndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopata epilptica con punta-onda continua durante el sueo
Sndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia ausencia infantil
Adolescencia o edad adulta
Epilepsia ausencia juvenil
Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia solo con crisis generalizadas tonicoclnicas
Epilepsias mioclnicas progresivas
Epilepsia autosmica dominante con sntomas auditivos
Otras epilepsias temporales familiares
Relacin menos especfica con la edad
Epilepsia familiar focal con focos variables
Epilepsias reflejas
Sndromes quirrgicos
Epilepsia temporal medial con esclerosis del hipocampo
Sndrome de Rasmussen
Epilepsia gelstica con hamartoma hipotalmico
Epilepsias con causas estructurales o metablicas
Malformaciones del desarrollo cortical
Sndromes neurocutneos
Tumor
Infeccin
Autoinmune/inflamacin
Trauma
Angioma
Insultos perinatales
Encefalopata hipxica isqumica
Ictus
Trastornos neurometablicos
Procesos neurodegenerativos, etc.
epilepsia del lbulo temporal medial debida a esclerosis del
hipocampo, la encefalitis de Rasmussen, las crisis gelsticas
con hamartoma hipotalmico y la hemiplejia-hemiconvul-
sin-epilepsia. Este es un trmino poco afortunado y proba-
blemente seguiremos refirindonos a las epilepsias de esta

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
categora como sndromes clnicos, si bien menos especficos
que los electroclnicos.
Epilepsias estructurales o metablicas
La propuesta de 2010 recomienda que las epilepsias de causa
estructural o por una alteracin metablica conocida que no
encajen en un sndrome electroclnico preciso o en una cons-
telacin sean descritas primariamente por la causa subyacen-
te, con menor hincapi sobre la localizacin, ya que esta no
contribuye significativamente a la comprensin de la causa o
al pronstico. Un ejemplo es el de una epilepsia con crisis
focales debidas a una displasia cortical del lbulo frontal.
Este concepto se aplica tambin a las epilepsias no sindrmi-
cas que se presentan con crisis generalizadas secundarias a
una lesin especfica.
Etiopatogenia y fisiopatologa
Una crisis epilptica es la consecuencia de una descarga
brusca, excesiva e hipersincrnica de un grupo de neuronas,
y de la propagacin de esa descarga a estructuras ms o me-
nos distantes relacionadas con el foco epileptgeno por cir-
cuitos neuronales de gran complejidad y amplitud.
El proceso de generacin de una crisis epilptica es la
ictognesis. Este proceso implica alteraciones en la excitabi-
lidad de las neuronas por factores dependientes de la propia
clula y por la accin de factores que alteran el entorno ce-
lular, junto con la influencia de la organizacin de las redes
neuronales sobre la excitabilidad neuronal6.
La crisis epilptica puede ser un hecho aislado y transito-
rio debido a una alteracin reversible de la funcin de la cor-
teza cerebral, o constituir una manifestacin clnica que se va
a repetir en el tiempo como consecuencia de una alteracin
persistente de la funcin cortical. El proceso por el que las
crisis se vuelven recurrentes se denomina epileptognesis, e
implica cambios en la estructura de las redes neuronales, con
prdida del delicado equilibrio entre mecanismos excitadores
e inhibidores de la actividad neuronal y de su propagacin7.
La hiperexcitabilidad de la corteza cerebral depende de
las caractersticas funcionales de las neuronas corticales y
de la organizacin de las redes neuronales.
Las neuronas de la corteza cerebral son de dos tipos prin-
cipales: neuronas de proyeccin o principales, como las neu-
ronas piramidales que proyectan sobre neuronas situadas en
reas distantes del cerebro, e interneuronas, como las clulas
en cesta, que son componentes de circuitos locales que mo-
difican la actividad de neuronas vecinas. La mayora de las
neuronas principales forman sinapsis excitadoras con neuro-
nas postsinpticas, mientras que las interneuronas establecen
sinapsis inhibidoras con clulas principales u otras neuronas
inhibidoras. Algunas interneuronas parecen tener extensas
proyecciones axonales y pueden provocar una sincronizacin
muy intensa o ejercer una actividad reguladora del ritmo de
descarga de grandes grupos neuronales.
El potencial de accin constituye el mecanismo bsico de
la excitabilidad neuronal. El estado hiperexcitable de las neu-
ronas epileptgenas puede ser consecuencia del aumento de
la neurotransmisin sinptica excitadora, de la disminucin
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de la neurotransmisin inhibidora, de una alteracin de los
canales inicos controlados por voltaje, o de una alteracin
de las concentraciones inicas intracelulares o extracelulares
que favorece la despolarizacin de la membrana celular.
Tambin puede darse un estado hiperexcitable cuando se
producen varios estmulos excitadores de intensidad subum-
bral, lo que permite su adicin temporal en las neuronas
postsinpticas.
Los potenciales de accin ocurren por la despolarizacin
de la membrana neuronal, esta despolarizacin se propaga
hacia el axn y produce la liberacin de neurotransmisores
en la terminal axnica. El potencial de accin ocurre de for-
ma todo o nada como consecuencia de cambios locales del
potencial de membrana provocados por el flujo neto de iones
positivos hacia el interior de la clula. En respuesta a la des-
polarizacin del axn se produce una liberacin de neuro-
transmisores por la terminal nerviosa presinptica en la si-
napsis, que a su vez se unen a receptores postsinpticos
especficos, dando lugar a la activacin del canal inico res-
pectivo y al paso de los iones hacia el interior o fuera de las
clulas. Los principales neurotransmisores en el cerebro son
glutamato, cido gamma-amino-butrico (GABA), acetilcoli-
na, noradrenalina, dopamina, serotonina e histamina. Otras
molculas, como neuropptidos y hormonas, actan como
moduladores de la neurotransmisin a lo largo de periodos
prolongados de tiempo. En el plano celular, los mecanismos
bsicos para mantener el equilibrio entre excitacin e inhibi-
cin neuronal son tres: la modulacin de los canales inicos
dependientes de voltaje (Na+, Ca2+ y K+), el refuerzo de la
neurotransmisin inhibidora mediada por el GABA y la ate-
nuacin de la transmisin excitadora, particularmente de la
mediada por glutamato8.
La compleja actividad de las neuronas individuales se
debe, al menos en parte, a varios mecanismos que controlan
el nivel de activacin en una o ms regiones celulares. Estos
mecanismos pueden modificar la excitabilidad dentro de la
propia neurona, en otras clulas como neuronas vecinas, gla
y clulas vasculares endoteliales; as como en el espacio ex-
tracelular.
Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud estima que unos 50 mi-
llones de personas en el mundo padecen o han padecido epi-
lepsia en algn momento de su vida. A pesar de que las epilep-
sias estn presentes en todo el mundo, existen grandes
diferencias en los datos de incidencia y prevalencia publicados
en los distintos pases. Parte de estas diferencias se deben a
aspectos metodolgicos. Los estudios epidemiolgicos de las
dos ltimas dcadas utilizan la definicin de epilepsia propues-
ta por la ILAE en 19939 que establece que la epilepsia es una
condicin caracterizada por crisis epilpticas recurrentes (dos
o ms), no provocadas por una causa identificable inmediata.
La ocurrencia de mltiples crisis en 24 horas o el estatus epi-
lptico se consideran un solo evento, no crisis recurrentes.
La incidencia mide la rapidez con la que ocurre una en-
fermedad o la frecuencia de adicin de nuevos casos dentro
de una poblacin especfica. Se calcula para un intervalo de
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tiempo y un lugar dados, y a menudo se expresa como la tasa
de incidencia: el nmero de nuevos casos de una enfermedad
dada durante un periodo de tiempo especificado (general-
mente 1 ao) por 100.000 personas en riesgo de tener la en-
fermedad por primera vez en ese periodo de tiempo.
La prevalencia de las epilepsias incluye tanto casos con
epilepsia activa como con epilepsia en remisin. La prevalen-
cia activa considera nicamente los casos que sufren los efec-
tos de la epilepsia en la fecha o periodo de estimacin, ya sea
por lo reciente de las crisis o por lo reciente del inicio del
tratamiento antiepilptico. Para ello, habitualmente se con-
sideran el ao o los 5 aos previos a la fecha de estimacin
de la prevalencia.
Los estudios de incidencia aportan un mejor conoci-
miento de la etiologa e historia natural de las epilepsias,
mientras que los estudios de prevalencia son los que permi-
ten determinar la carga de la epilepsia y realizar predicciones
econmicas y de salud pblica.
Incidencia de las epilepsias
Tanto en los pases desarrollados como en los no desarrolla-
dos la incidencia de las epilepsias es alta en la infancia, se
estabiliza en la adolescencia y disminuye en la edad adulta.
La incidencia en la ancianidad difiere entre los pases desa-
rrollados y los no desarrollados, ya que en los primeros se
observa un aumento de incidencia en ancianos, llegando a
135 por 100.000 personas en mayores de 80 aos. En los
pases no desarrollados la incidencia se mantiene estable en
este grupo de poblacin10.
La incidencia ajustada por edad hallada en Norteamrica
se sita entre 16 y 51 por 100.000 personas-ao. La inciden-
cia en Europa sera similar, variando entre 26 y 47 por
100.000 personas-ao. En Sudamrica se ha encontrado una
incidencia ajustada por edad de 111 por 100.000 personas-
ao, la mayor de todas las publicadas. La incidencia ajustada
a la edad en frica est entre 43 y 51 por 100.000 personas-
ao. En Asia se ha encontrado una incidencia ajustada por
edad relativamente baja, de 35 por 100.000 habitantes-ao.
Esta baja incidencia en Asia es interpretada como un reflejo
de la alta estigmatizacin de la epilepsia en esos pases.
Muchos estudios encuentran cierta tendencia a una ma-
yor incidencia de epilepsia en varones que en mujeres, pero
en muy pocos la diferencia es estadsticamente significativa.
La influencia de la raza y etnia tampoco parece clara. En
cambio, el estatus socioeconmico s parece influir en su in-
cidencia, mayor en los estratos socioeconmicos bajos.
En Espaa solo se han publicado estudios de incidencia
en poblacin infantil. En un estudio realizado en Navarra en
menores de 15 aos encontraron una incidencia global de
62,6 casos por 100.000 personas11. En un estudio de Albace-
te la incidencia anual fue menor (45 casos por 100.000 habi-
tantes)12. Estos datos son similares a los publicados en pases
desarrollados.
La mayora de estudios de incidencia basados en pobla-
cin ofrecen informacin acerca de la etiologa confirmada o
presumida. La proporcin de casos con un antecedente iden-
tificado es relativamente consistente, entre el 23% y el 39%.
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Epilepsia
En los nios, la epilepsia asociada con dficits neurolgicos
de nacimiento parece ser la relacin etiolgica aislada ms
importante, mientras que la enfermedad cerebrovascular es
la causa ms frecuente en los adultos en los pases industria-
lizados, constituyendo el 12% de todos los casos nuevos y
aproximadamente un tercio de todos los casos con una causa
identificada. En Amrica del Sur, la causa identificada con
ms frecuencia es la infeccin del sistema nervioso central.
Tanto en pases desarrollados como en desarrollo, la parlisis
cerebral est asociada con una alta proporcin de casos de
epilepsia, principalmente en nios.
Prevalencia
Existe una gran disparidad en los datos de prevalencia halla-
dos en los diferentes estudios. Esta variabilidad en parte es
atribuible a diferencias metodolgicas. La mayora de estu-
dios muestran una tendencia general al aumento de la preva-
lencia durante la adolescencia y vida adulta temprana. En los
pases desarrollados, existe una tendencia a que la prevalen-
cia se mantenga estable en los grupos de adultos y vuelva a
aumentar a partir de los 50 aos debido a la longevidad y a
la aparicin de nuevos casos atribuibles a ictus y enfermeda-
des neurodegenerativas principalmente13. Sin embargo, en
los estudios realizados en pases en desarrollo la prevalencia
se mantiene estable en la tercera y cuarta dcadas de la vida
y posteriormente cae a partir de la quinta dcada. En general,
la prevalencia es mayor en los pases en vas de desarrollo que
en los pases desarrollados. La mayor prevalencia en los pa-
ses en desarrollo puede deberse a problemas sociosanitarios
como el mayor nivel de complicaciones durante el embarazo
y el parto, o la presencia de enfermedades infecciosas end-
micas (cisticercosis, malaria, etc.).
La valoracin de la prevalencia de los distintos tipos de
crisis es complicada, ya que la exactitud de la clasificacin
en crisis focales y generalizadas depende de la calidad de las
historias clnicas y de la disponibilidad de pruebas comple-
mentarias. Existe cierta tendencia a una mayor prevalencia
de epilepsias en varones que en mujeres, pero las diferencias
son mnimas. Igual que la incidencia, la prevalencia de las
epilepsias es mayor en las personas de estatus socioeconmi-
co bajo.
En Espaa se han publicado dos estudios de la prevalencia
de epilepsias: uno en adolescentes14 y otro en personas de
todas las edades15. En el estudio en adolescentes la prevalencia
de epilepsia activa entre los adolescentes es de 6,3 por 1.000
(IC 95%: 5,2-7,4), similar a la de otros pases desarrollados.
En el otro estudio, teniendo en cuenta todos los grupos de
edad, la prevalencia estimada es de 4,12 por 1.000 habitantes.
La prevalencia por edades aumenta hasta la adolescencia con
un mximo de 5,33 por 1.000, despus disminuye progresiva-
mente hasta cifras de 3,08 por 1.000 entre los 36 y 40 aos y,
como sucede en los pases desarrollados, vuelve a aumentar a
partir de los 50 aos hasta alcanzar cifras de 6,04 entre los 76
y 80 aos. En el 45% de los pacientes con epilepsia focal se
encuentra la causa, siendo las ms frecuentes los ictus, seguida
de los tumores, traumatismos craneoenceflicos, malforma-
ciones arteriovenosas y procesos infecciosos.
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
Mortalidad de las epilepsias
Las causas de muerte en las epilepsias pueden clasificarse en
directamente relacionadas, que incluyen la muerte sbita y el
estatus epilptico; causas indirectamente relacionadas, como
accidentes a consecuencia de las crisis, neumona por aspira-
cin tras las crisis, yatrogenia y reacciones idiosincrticas de
los frmacos o suicidio; y causas relacionadas con enferme-
dades subyacentes, como los tumores cerebrales primarios y
secundarios, enfermedad cerebrovascular, infecciones del
sistema nervioso central y enfermedades neurodegenerativas
hereditarias. Obviamente, tambin se suman las muertes no
relacionadas con la epilepsia.
En diversos estudios se ha encontrado un incremento de
la mortalidad, que se multiplica por tres en comparacin con la
poblacin general. Cuando los estudios se realizan en po
blaciones seleccionadas, en las que son ms numerosos los
pacientes con crisis frecuentes y ms graves, la mortalidad es
an mayor. El aumento de la mortalidad est influido por
diversos factores. En las epilepsias en las que las causas son
desconocidas, los resultados son conflictivos. En contraste,
todos los estudios mostraron un incremento significativo de
la mortalidad en las epilepsias sintomticas de causa remota,
con una tasa de mortalidad estandarizada que vara entre 2,2
y 6,5. La mayor tasa de mortalidad se encontr en pacientes
con dficits neurolgicos presentes desde el nacimiento, in-
cluyendo retraso intelectual o parlisis cerebral, con tasas de
mortalidad estandarizada variables, entre 7 y 5016. El mayor
exceso de mortalidad se encuentra en los ancianos por enci-
ma de los 75 aos.
La mayora de los factores responsables del aumento de
la mortalidad estn relacionados con la causa de la epilepsia,
siendo los ms frecuentes neumona, enfermedad cerebro-
vascular y neoplasias. El riesgo persiste elevado tras excluir
los tumores primarios del sistema nervioso.
La causa ms frecuente de muerte en adolescentes y
adultos jvenes directamente relacionada con la epilepsia es
la muerte sbita inesperada (SUDEP) que es 24 veces ms
frecuente que en la poblacin general17. La actividad de la
epilepsia tambin est relacionada con un mayor riesgo de
muerte. As, los pacientes que continan sufriendo crisis pa-
recen tener un riesgo de mortalidad casi 40 veces superior
que aquellos en remisin18.
El diagnstico de las crisis
Las crisis epilpticas son episodios recortados, de aparicin
indistintamente diurna o nocturna, con una evolucin tpica.
Pueden iniciarse con o sin sintomatologa prodrmica, y mu-
chas veces se siguen de confusin postcrtica. En muchos
pacientes estas caractersticas permiten realizar el diagnsti-
co con la nica ayuda de la historia clnica. Sin embargo, la
necesidad de llegar a un diagnstico de mxima certeza antes
de instaurar un tratamiento prolongado y no exento de efec-
tos secundarios, y que la descripcin que llega al mdico no
siempre es adecuada y suficiente, hace necesario en muchos
casos confirmar el diagnstico mediante estudios comple-
mentarios.
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El diagnstico de epilepsia requiere una historia clnica
detallada que recoja toda la informacin de las manifestacio-
nes clnicas de las crisis, tanto las experimentadas por el pa-
ciente como las observadas por los testigos. Adems de los
datos clnicos, es imprescindible anotar las circunstancias en
las que ocurre la crisis, por ejemplo: ambiente caluroso, ayu-
no prolongado, ortostatismo prolongado, privacin previa de
sueo, etc.
La primera crisis generalizada tonicoclnica es un hecho
aparatoso que prcticamente siempre lleva a la atencin m-
dica urgente. De acuerdo con la definicin actual de epilep-
sia, es necesario realizar los estudios complementarios nece-
sarios para determinar la causa de la crisis y el riesgo de
repeticin futura. En estos casos, en la historia clnica se debe
insistir en los antecedentes de posibles crisis focales a las que
no hayan dado importancia y que van a ayudar a establecer
el diagnstico.
En el caso de crisis focales, la consulta mdica est moti-
vada casi siempre por la repeticin de fenmenos paroxsti-
cos estereotipados que afectan siempre a una misma funcin,
motora, sensorial, cognitiva, etc.
El reconocimiento de que un paciente tiene crisis epilp-
ticas es el paso inicial del proceso diagnstico. La identifica-
cin de las crisis va ligada a su clasificacin y al reconoci-
miento de la epilepsia, para lo cual es necesario aplicar los
conceptos ya expuestos previamente.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios tiles en el diagnstico de las
crisis epilpticas son muy variados y la seleccin de unos u
otros depende de la sospecha clnica tras una anamnesis y
exploracin detalladas.
Electroencefalografa
La exploracin complementaria ms utilizada para el diag-
nstico de crisis epilpticas en la prctica clnica diaria es el
EEG, habitualmente obtenido durante el periodo intercrti-
co (fig. 1). En ocasiones se pueden utilizar mtodos como la
privacin de sueo o la fotoestimulacin, para aumentar su
sensibilidad. Es muy importante la correcta interpretacin
de las variantes de la normalidad que pueden ser confundidas
con fenmenos epileptiformes y llevar a diagnsticos err-
neos.
Estudios de monitorizacin vdeo-EEG
Son cada vez ms accesibles, permiten el registro de los epi-
sodios crticos anormales junto con diversas variables fisiol-
gicas (EEG, electrocardiograma ECG, electrooculograma,
electromiograma EMG en distintos msculos, movimien-
tos respiratorios, temperatura, pHmetra, etc.). La monitori-
zacin vdeo-EEG se ha convertido en un mtodo indispen-
sable para el diagnstico de episodios de difcil catalogacin
(fig. 2). La sensibilidad del vdeo-EEG para el diagnstico de
eventos de origen dudoso es superior al 80%, aunque hay
series muy dispares, oscilando entre 50 y 95%. En los nios
la sensibilidad y fiabilidad es menor.
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 Epilepsia

Mtodos de neuroimagen estructural

Pueden demostrar anomalas que apo-
yen el diagnstico de epilepsia de causa
estructural (fig. 3) y la neuroimagen
funcional puede aportar evidencia de
alteraciones metablicas asociadas a la
actividad paroxstica epileptgena.
La discriminacin temporal de la
tomografa por emisin de positrones
(PET) o de tomografa por emisin de
fotones simples (SPECT) es mucho
menor que la del EEG, pero aporta in-
formacin complementaria. La SPECT
crtica (rea de hiperperfusin en el
foco epilptico) y la PET intercrtica
(rea de hipoperfusin en el foco epi-
leptgeno) son las tcnicas ms tiles
(fig. 4).
Figura 1. Actividad paroxstica focal epileptiforme en la regin parietooccipital derecha, en el caso de displasia
cortical mostrado en la figura 3. La actividad de fondo es normal (8 Hz, 60 microV). De manera casi continua se
Analtica
observan ondas agudas, puntas y polipuntas en regin parietal derecha (P4, Pz).
Los estudios analticos mnimos son
los necesarios para descartar las altera-
ciones hidroelectrolticas y las enfer-
medades endocrinas que pueden simu-
lar crisis. Es imprescindible conocer
los niveles sanguneos de glucosa, so-
dio, potasio, calcio (total e ionizado),
T3, T4, TSH, los valores en orina de
porfirinas, y los valores tanto en orina
como en plasma de osmolalidad, cate-
colaminas e indolaminas. La bsqueda
de txicos y sus metabolitos en sangre
y orina es imprescindible. El nivel de
prolactina en suero se ha utilizado como
discriminador entre crisis y pseudocri-
sis, pero la sensibilidad es baja y puede
verse alterado por frmacos y otras pa-
tologas del paciente.

Otras pruebas diagnsticas

Figura 2. Registro de una crisis focal de inicio parietooccipital derecho, acompaada de movimientos de parpa-
En algunos casos concretos ser preci- deo y nistagmus monocular izquierdo, durante la monitorizacin EEG del caso de displasia de la figura 3.
so realizar otros estudios complemen-
tarios para evaluar la funcin cardiaca
y el sistema autnomo o para descartar alguna enfermedad
metablica. El registro continuado de ECG o presin arte-
rial (PA), estudios con cambios posturales para la evaluacin
de los cambios con el ortostatismo, estudios de funcin vege-
tativa o de ventilacin/perfusin pulmonar, pruebas de tole-
rancia a la glucosa o ayuno, o pruebas de provocacin de
vrtigo o de ataques de migraa pueden ser diagnsticos.
Para el diagnstico de pseudocrisis puede utilizarse la hiper-
ventilacin, la fotoestimulacin, la sugestin o cualquier otro
modo que el paciente reconozca como favorecedor.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de las crisis epilpticas es muy am-
plio. Los trastornos que con ms frecuencia plantean el diag-
nstico diferencial con las crisis que cursan con prdida de
conciencia y convulsiones son el sncope y la crisis no epilp-
ticas psicgenas19. Las crisis focales pueden confundirse con
mltiples procesos de diversa etiologa (tabla 3).
Sncope
El sncope es una prdida de conciencia y del control postu-
ral, breve y transitoria, causada por el descenso de la perfu-
sin cerebral. Se puede producir por varios mecanismos. Es
la alteracin neurolgica confundida con frecuencia con cri-
sis epilpticas. Al ser una patologa tratable y que puede po-
ner en peligro la vida del paciente, sobre todo los de origen
cardaco, se hace imprescindible su diferenciacin, aunque
no siempre es fcil. Tanto las crisis epilpticas como los sn-

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 3
Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas

Episodios con alteracin de conciencia Episodios sin alteracin de conciencia

Sncope Trastorno del movimiento
Cardiognico Distona
Arritmia Corea
Disminucin de aflujo Atetosis
Vasovagal Temblor
Hipovolmico Discinesia
Hipotensivo Mioclonas, etc.
Vasovagal Migraa con aura
Frmacos Vrtigo
Disautonoma Procesos cerebrovasculares
Miccional, tusgeno AIT
Cerebrovascular Amnesia global transitoria
Enfermedad carotdea Trastorno del sueo
Enfermedad vertebrobasilar Narcolepsia, catapleja, parlisis del
sueo, etc.
Vasoespasmo
Trastorno de conducta del sueo REM
Arteritis de Takayasu
Sonambulismo
Metablico
Terrores nocturnos
Migraa basilar
Despertares paroxsticos
Psicgeno
Enfermedades psiquitricas
Pseudocrisis
Figura 3. Resonancia magntica. A y B. Engrosamiento cortical y borramiento de
Ataque de pnico
la unin entre las sustancias gris y blanca en la regin parietooccipital derecha.
Displasia cortical. C y D. Lesin parcialmente calcificada en el lbulo temporal Mana
izquierdo en un caso de esclerosis tuberosa de Bourneville. Alucinaciones
Delirios, delusiones
Simulacin
copes son relativamente frecuentes, ambos se pueden pre- Trastornos metablicos
sentar como episodios de prdida de conciencia sbita, im- y endocrinolgicos
predecibles, y adems el sncope tambin se puede acompaar Esclerosis mltiple
de cierta actividad convulsiva. Caractersticas como los snto-
mas prodrmicos, el inicio, las funciones vitales, la posicin
y condiciones en las que se da, la actividad motora, la recu-
Crisis no epilpticas psicgenas
peracin de la conciencia sin confusin o desorientacin y la
incontinencia de esfnteres ayudan al diagnstico diferencial
Las crisis de origen psicgeno o pseudocrisis son la patolo-
clnico de ambos fenmenos, aunque con frecuencia se re-
ga de origen psiquitrico que con ms frecuencia plantea el
quieren pruebas complementarias para el diagnstico del
diagnstico diferencial con las crisis epilpticas. Tambin son
cuadro y de su mecanismo.
conocidos como episodios de origen no epilptico (se supone
con esta denominacin que tampoco son episodios de origen
somtico u orgnico). Son muy frecuentes en la poblacin
general, y ms frecuentes todava en la poblacin epilptica.
Entre el 10 y el 30% de los pacientes epilpticos puede pre-
sentar crisis psicgenas independientemente del tipo de epi-
lepsia que padezcan. Las caractersticas clnicas que apoyan
la naturaleza no epilptica de los episodios son mltiples,
destacando la larga duracin, su aparicin nicamente en vi-
gilia, la falta de la ritmicidad y de la marcha tpica evolutiva
de las crisis epilpticas y el cierre habitual de los ojos. Mu-
chas veces el diagnstico es difcil, ya que pueden incluso
sufrir autolesiones, mordedura de lengua o relajacin de es-
fnteres, como en las crisis generalizadas tonicoclnicas. La
diferencia con las crisis parciales, especialmente del lbulo
frontal, es en ocasiones todava ms difcil.

Conflicto de intereses
Figura 4. SPECT ictal. Las flechas sealan la activacin del flujo sanguneo en la
corteza motora primaria durante una crisis somatomotora. Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Metaanlisis Artculo de revisin
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