INFECCIONES EN OBSTETRICIA

Jess Ernesto Marreros Grados

drmarrerosxl@hotmail.com
26/05/2017

Contenidos a desarrollar
VIH en el embarazo

TBC en el embarazo

ITS en el embarazo
11/07/2017

VIH EN EL EMBARAZO
Definiciones
Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH
circulante en su organismo detectada a travs de Prueba
Rpida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para
infeccin por VIH (IFI o WB).

Transmisin Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de

la inmunodeficiencia Humana de la madre al nio durante
la gestacin, parto o lactancia materna.
Objetivos
A. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.
B. Disminuir la transmisin madre-nio del virus de la
inmunodeficiencia Humana (VIH) mediante la deteccin
temprana durante el embarazo, parto y puerperio.
C. Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la
administracin oportuna de profilaxis y/o tratamiento
segn los escenarios que corresponda a la madre
infectada.
D. Prevenir complicaciones.
Laboratorio
Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay (ELISA) para VIH,
identifica la presencia de anticuerpos contra VIH.

Prueba Rpida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la

presencia de anticuerpos contra el VIH.

Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia

de anticuerpos especficos como son la Inmunoelectrotrasferencia o
Western Blot (WB), Inmunofluorescencia indirecta (IFI),
radioinmunoprecipitacin (RIPA) e Inmunoblot con antgenos
recombinantes (LIA).

PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reaccin en cadena de la Polimerasa,

tcnica de biologa molecular para obtener un gran nmero de copias
de un fragmento de ADN viral, es til para el diagnstico de la infeccin
por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses.
laboratorio
PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reaccin de cadena de la Polimerasa, es
til para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios
expuestos menores de 18 meses y puede reemplazar a la de PCR-
DNA-VIH.
Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de
linfocitos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen
la principal clula blanco del VIH
Carga Viral (CV), es el recuento del nmero de copias replicadas del
virus del VIH circulando en plasma.

Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Radiografa de Trax.

Exmenes complementarios:
Solicitar pruebas serolgicas para Sfilis, Hepatitis B, Toxoplasmosis,
Rubola, Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).
 ESCENARIOS: escenario 1
Se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas
de gestacin en adelante. El esquema de eleccin ser:
Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir /
ritonavir(LPV/rtv).
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/RTV 400/100 mg va oral cada 12 horas.
Si la gestante presenta anemia severa ( Hb< = 7 gr/dl), la
Zidovudina (AZT) ser reemplazdo por Estavudina (D4T) a
dosis de 30 mg va oral cada 12 horas.
Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse ser
Zidivudina (AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP).
El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo.
Escenarios: escenario 1
En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral
antes de las 14 semanas el equipo mdico tratante
evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y
beneficios para el embarazo.
En los casos de diagnstico tardo ( 37 semanas de
gestacin en adelante), en mujeres asintomticas y con
resultados de hemoglobina satisfactorios, administrar
Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg va oral cada 12
horas, como droga nica y culminar el parto va cesrea.
Escenarios: escenario 1
La cesrea electiva es la va del parto, y ser programada
a las 38 semanas, despus de confirmar su edad
gestacional.

El da del parto la gestante independientemente del

esquema que reciba, se le administrar Zidovudina 300
mg cada 3 horas hasta culminar el parto.
Escenarios: escenario 2
Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde
antes del embarazo, recibir la atencin prenatal sin
necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIH y
continuar con el tratamiento.

En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de

tratamiento,ste ser reemplazdo inmediatamente por
otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de
proteasa como Lopinavir/ritonavir.
Escenarios: escenario 2
Manejo del parto:
Se seguirn las mismas recomendaciones que el
escenario anterior a).
Se podr optar de manera individualizada por la va de
parto vaginal, previo consenso entre el equipo mdico
tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado
de carga viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4
semanas previas al parto. En caso de no contarse con el
resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000
copias/ml, el parto debe ser por cesrea electiva.
Escenarios: escenario 3
Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el
trabajo de parto firmar consentimiento para el uso de
antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir: Zidovudina (AZT) 300 mg
va oral + Lamivudina (3TC) 150 mg va oral+Nevirapina (NVP)
200 mg via oral en una dosis nica al inicio de la labor de
parto.
Luego de la dosis de terapia triple inicial, se continuar con
Zidovudina (AZT) 300m va oral cada 3 horas y Lamivudina
(3TC) 150 mg va oral cada 12 horas hasta el nacimiento.
Despus del parto se suspender Nevirapina (NVP) y se
continuar solo con Zidovudina (AZT) 300 mg va oral
+Lamivudina(3TC) 150 mg va oral cada 12 horas, durante 7
das.
Escenarios: escenario 3
Manejo del parto:
La terminacin del parto ser por cesrea; slo si la
gestante llegara al hospital con una dilatacin mayor de 4
cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser
va vaginal; salvo exista una indicacin obsttrica para la
culminacin por va cesrea.
11/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Para disminuir el riesgo de trasmisin vertical en la

gestante con infeccin VIH, se deben implementar las
siguientes medidas de manejo, EXCEPTO: (2005 - B)
A. Promover lactancia materna exclusiva con medidas de
bioseguridad
B. Dar Zidovudina (AZT) a la gestante desde las 14
semanas
C. Indicar cesarea electiva a las 38 semanas
D. Evitar al inicio del trabajo de parto y la ruptura de
membranas
E. Iniciar Zidovudina (AZT) en el recin nacido
11/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Gestante de 38 semanas con HIV confirmado sin labor de

parto. Cul es la conducta ms apropiada? (2008 - B)
A. Parto vaginal
B. Cesrea programada
C. Cesrea de urgencia
D. Parto instrumentado
E. Parto inducido
11/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Primigesta de 39 semanas con infeccin por VIH.

Tratamiento con antirretroviral de gran actividad desde las
16 semanas. Qu condicin considera ms importante
para permitir el parto vaginal? (2013 - A)
A. Conteo de CD4 mayor a 800 cercano al parto
B. Membranas ntegras al inicio del parto
C. Profilaxis con Amikacina durante el parto
D. Carga viral menor a 1000 cercano al parto
E. Profilaxis con Ampicilina durante el parto
11/07/2017 Nombre y apellido del docente.

TBC EN EL EMBARAZO
DEFINICIN

Tuberculosis es una enfermedad infecciosa aguda o

crnica que generalmente compromete el aparato
respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u
rgano del cuerpo humano
EPIDEMIOLOGA
Incidencia mundial: amplia distribucin, se estima que un
tercio de la poblacin mundial est infectada por
Mycobacterium tuberculosis
La tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte
materna indirecta en el Per.
La letalidad es alta cuando se asocia a VIH, debido
probablemente a complicaciones asociadas con el SIDA o
un diagnstico tardo de tuberculosis
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el
embarazo puede resultar en infeccin de la placenta o del
aparato genital materno. Esta infeccin puede ser
transmitida al feto
ETIOLOGA:
Los agentes causales ms comunes son:
Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares)
Mycobacterium bovis (formas extrapulmonares)
EXMENES AUXILIARES:
La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede
presentar:
Tos (47%)
Prdida de peso (41%)
Sntomas constitucionales como: Fiebre, malestar, fatiga
20% pueden ser asintomticas y tener estudios
radiolgicos anormales
Antecedentes de contactos de pacientes sospechosos de
TBC
DIAGNSTICO:
Baciloscopa (2 muestras seriadas de BK en esputo),
cultivo de secreciones
Prueba radiolgica estndar: RADIOGRAFA DE TRAX
con empleo de protector para evitar la exposicin al feto
El PPD positivo en una gestante indica infeccin
(exposicin al germen), no produce efectos secundarios
en la madre o el feto
 TRATAMIENTO: Esquema uno: 2RHEZ/4R2H2
Se administran: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e
Isoniacida
Duracin: 6 meses
Est indicado para:
Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o
extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo aquellos
con cultivo BK positivo o negativo)
Todo paciente nuevo con diagnstico de tuberculosispulmonar y/o
extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a
aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infeccin
VIH / SIDA
TRATAMIENTO: Esquema dos: 2HREZS 1RHEZ /
5R2H2E2
Los medicamentos que se administran son:
Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida e
Isoniacida
Duracin: 8 meses
Est indicado para pacientes con TBC Pulmonar y
Extrapulmonar antes tratados (recadas o abandonos
recuperados) con BK o cultivo positivo
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Para prevenir la enfermedad se administra Quimioprofilaxis
(administracin de Isoniacida por 6 meses) a todo contacto
de paciente con tuberculosis pulmonar menor de 19 aos
sin evidencia de la enfermedad. Se denomina contactos a
las personas que conviven con el enfermo.
11/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Mujer de 28 aos G2 P1001 de 32 semanas en TARGA, se

diagnostica TBC pulmonar. Qu frmaco est
contraindicado? (2013 - A)
A. Rifampicina
B. Isoniazida
C. Estreptomicina
D. Piridoxina
E. Pirazinamida
11/07/2017 Nombre y apellido del docente.

De las siguientes asociaciones de frmacos Cul elegira

para tratar una infeccin tuberculosa en una mujer
gestante?
A. Isoniacida y etambutol
B. Isoniacida y rifampicina
C. Isoniacida y etionamida
D. Isoniacida y estreptomicina
E. Isoniacida y pirazinamida
Fecha actualizada (da, mes y ao) Nombres y apellidos del docente.

ITS EN EL EMBARAZO
CLASIFICACIN SINDRMICA: GENERALIDADES

Clasificar segn el sndrome clnico

Paciente recibe tratamiento para todas las

causas principales del sndrome

Gua diagnstica y teraputica

CLASIFICACIN SINDRMICA
Sndrome de lcera Genital
Sndrome de Flujo Uretral
Sndrome de Flujo Vaginal
Sndrome de Bubn Inguinal
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
Sndrome de lcera
Genital
Chancroide
Infeccin por VHS
Granuloma Inguinal
(Donovanosis)
Linfogranuloma Venreo
Sfilis
Chancroide
Causada por Haemophylus ducreyi, bacilo gramnegativo aerobio facultativo
Perodo de incubacin 3 a 10 das
Principio ppula eritematosa luego pstula (ftido)
Localizacin: horquilla, vestbulo, cltoris (mltiples)
Diagnstico definitivo: cultivar H. ducreyi
Tratamiento:
Azitromicina 1 gramo va oral
Ceftriaxona 250 mg va IM
Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas x 3 das
Eritromicina 500 mg VO cada 8 horas x 7 das
Seguimiento: valoracin en 3 a 7 das: posibilidad de coexistencia con otra
patologa
Infeccin por VHS
Agente etiolgico: Herpesvirus tipo 2
Perodo de Incubacin: 2 12 das
Caractersticas Clnicas: vesculas superficiales claras y
dolorosas, puede asociarse disuria
Tipos de tratamiento:
Terapia en caso de un primer episodio
Terapia supresiva en caso de Herpes Genital Recurrente
Terapia episdica para Herpes Genital Recurrente
 Infeccin por VHS: Esquemas de Tratamiento
Primer Episodio de Herpes Genital

Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas x 7 a 10 das

Aciclovir 200 mg VO 5 veces al da x 7 a 10 das

Valaciclovir 1g VO dos veces al da x 7 a 10 das

Terapia Supresora para Herpes Recurrente en VIH
Famciclovir 250 mg VO tres veces al da
Aciclovir 400 800 mg VO dos o tres veces al da
Terapia Supresora para Herpes Recurrente
Valaciclovir 500 mg VO dos veces al da
Aciclovir 400 mg VO dos veces al da
Famciclovir 500 mg VO dos veces al da
Valaciclovir 500 mg VO una vez al da

Valaciclovir 1gr VO una vez al da Terapia Episdica para Herpes Recurrente en VIH

Famciclovir 250 mg VO dos veces al da Aciclovir 400 mg VO 3 veces al da por 5 a 10 das

Terapia Episdica para Herpes Genital Recurrente Valaciclovir 1 gr VO dos veces al da por 5 a 10 das

Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por 5 das Famciclovir 500 mg VO dos veces al da por 5 a 10 das

Aciclovir 800 mg VO dos veces al da por 5 das

Aciclovir 800 mg VO tres veces al da por 2 das

Valaciclovir 500 mg VO dos veces al da por 3 das

Valaciclovir 1 gr VO una vez al da por 5 das

Granuloma Inguinal
Agente: Calymmatobacterium granulomatis. Bacteria intracelular
gramnegativa
Poco contagiosa, requiere de varios contactos
Perodo de incubacin prolongado de semanas a meses
Ndulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en lceras
rojas sangrantes
Diagnstico: cuerpos de Donovan
Tratamiento:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas x 3 semanas y hasta que las lesiones hayan
sanado
Azitromicina 1 gramo VO una vez a la semana como se menciona antes
Ciprofloxacino 750 mg VO cada 12 horas como se menciona antes
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas como se menciona antes
 Linfogranuloma Venreo
Agente: Chlamydia trachomatis
Perodo de incubacin: 3 das a 2 semanas
3 etapas:
1. Vesculas o ppulas pequeas
2. Linfadenopata inguinal o femoral: signo del surco (unilateral)
3. Sndrome anogenitorrectal: lceras rectales, fibrosis rectal,
peritonitis
Tratamiento:
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 21 das
Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 21 ddas
 Sfilis: Generalidades
Clasificacin:
Infeccin Primaria (10 das a 6 semanas): lceras o chancro
Infeccin Secundaria (6 meses despus): Rash, lesiones
mucocutneas y linfadenopata
Infeccin Terciaria (1 a 20 aos despus): Cardiaca, Tabes
dorsal, paresia generalizada

T. Pallidum puede infectar el SNC y resultar en neurosfilis que

puede ocurrir en cualquier estado de la sfilis
Sfilis: Consideraciones Diagnsticas
Mtodos definitivos: microscopa de campo oscuro
directamente del exudado o del tejido
Diagnstico presuntivo: Prueba treponmica + Prueba no
treponmica
Pruebas no treponmicas: seguimiento o respuesta al
tratamiento
Neurosfilis: VDRL - Test de lquido cerebroespinal
Sfilis: Consideraciones Teraputicas
Reaccin de Jarisch Herxheimer: ocurre en las
primeras 24 horas de iniciado el tratamiento para Sfilis
(cefalea, fiebre, mialgia)
Los pacientes que han tenido contacto una persona que
presenta el diagnstico de sfilis primaria, secundaria o
latente temprana deben ser tratados como sfilis
temprana inclusive si los resultados de las pruebas
serolgicas fueran negativos
El tratamiento para la sfilis latente tarda y la terciaria
requiere una mayor duracin debido a que los
organismos se dividen ms lentamente
Sfilis: Esquemas Teraputicos y
Seguimiento
Sfilis Primaria y Secundaria

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones IM en monodosis

Ceftriaxona 1 2 gr IM o EV por 10 a 14 das
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 das
Tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por 14 das
Seguimiento: 6 a 12 meses

Sfilis Latente

Latente temprana (< 1 ao): Penicilina G Benzatnica 2.4 millones IM en monodosis

Latente tarda (> 1 ao): Penicilina G Benzatnica 2.4 millones IM semanal por 3 semanas

Sfilis Terciaria con CSF normal

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones IM semanal por 3 semanas

Neurosfilis

Penicilina G Cristalina 3 4 millones EV cada 4 horas en infusin contnua por 10 a 14 das

Sndrome de Descarga Uretral
Uretritis Gonoccica
Uretritis Gonoccica: Tratamiento
Uretritis No Gonoccica: Esquemas de tratamiento

Recomendados

Azitromicina 1 gr VO en monodosis

Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 das

Alternativos

Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 das

Levofloxacino 500 mg VO diario por 7 das

Ofloxacino 300 mg VO cada 12 horas por 7 das

Sndrome de Flujo vaginal
Flora Vaginal Normal
Comprende diversos microorganismos aerobios, aerobios
facultativos y anaerobios obligados
Los anaerobios predominan sobre los aerobios en
relacin aproximada de 10 a 1
Dentro del ecosistema vaginal, algunos microorganismos
producen sustancias como cido lctico y perxido de
hidrgeno que inhiben a los microorganismos que no son
parte de la flora normal
Vulvovaginitis / Vaginosis Bacteriana
 Vaginitis y Vaginosis Bacteriana: tratamiento
Medicamento Posologa

Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas durante 7 das

Metronidazol en gel al 0.75% 5 gramos (aplicador lleno) IV durante 5 das

Crema de clindamicina a 2% 5 gramos (aplicador lleno) IV durante 5 das

Frmacos Intravaginales

Crema de butoconazol al 2%
5 gramos intravaginales durante 3 das
5 gramos de liberacin prolongada dosis nica

Clotrimazol
crema al 1%, 5 gramos intravaginales durante 7 a 14 das
1 tableta vaginal de 100 mg durante 7 das
Tabletas vaginales de 100 mg: 2 tabletas durante 3 das

Miconazol
crema al 2%, 5 mg intravaginales durante 7 das
vulo vaginal de 100 mg durante 7 das
vulo vaginal de 200 mg durante 3 das
vulo vaginal de 1200 mg una sola dosis

Nistatina
Tableta vaginal de 100 000 unidades durante 14 das
Sndrome de Bubn Inguinal
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo
11/07/2017

Mujer de 28 aos con G3 P3003, consulta por flujo

vaginal con mal olor despus de tener relaciones
sexuales. Cules son los criterios diagnsticos de
vaginosis bacteriana? (RM 2015 A)
A. Cultivo de la secrecin vaginal
B. Ph > de 4.5 y secrecin blanquecina grumosa
C. Secrecin gris homognea y ph > de 4.5
D. Test de aminas + y ph > 4.5
E. Test de aminas + y aumento de leucocitos en el estudio
de lamina
11/07/2017

Mujer de 24 aos, con dolor en hipogastrio desde hace 7

das posterior a una relacin sexual. Examen: Vagina con
abundante flujo grisceo y mal olor. Tacto vaginal: Dolor a
la movilizacin del crvix y tero
Cul es el diagnstico ms probable? (RM 2014 A)
A. Enfermedad Inflamatoria Plvica
B. Tricomoniasis
C. Cervicitis crnica
D. Moniliasis
E. Vaginosis bacteriana
11/07/2017

Cul es la Enfermedad de transmisin sexual que cursa

con mayor dolor vulvar? (RM 2011 A)
A. Gonorrea
B. Herpes genital
C. Moniliasis
D. Molusco contagioso
E. Tricomoniasis
Fecha actualizada (da, mes y ao)