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Controle fisiolgico da presso

arterial pelo sistema nervoso

Sistema nervoso simptico e


hipertenso arterial sistmica

Discusso de caso clnico

lcool e hipertenso arterial

Avaliao da qualidade de vida


do paciente hipertenso:
proposta de um instrumento

Agonistas dos receptores


imidazolnicos: novas opes
para o bloqueio da atividade
simptica em hipertenso arterial

Efeito do treinamento fsico aerbio


na hipertenso arterial

VOLUME 8 REVISTA DA
o
N 1 2005 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO
http://www.sbh.org.br
EDITORIAL
EDITORIAL
Mecanismos etiopatognicos
da Hipertenso Arterial:
desafios de muitas facetas

O convvio rotineiro com populaes de nveis pressricos elevados


revela que a doena hipertensiva rene a participao de mltiplos
fatores que, em conjunto, afetam o raciocnio clnico e interferem nas
decises teraputicas.

Alteraes do dbito cardaco, da resistncia perifrica e da


capacitao venosa, por exemplo, esto em geral relacionadas a
barorreceptores arteriais, receptores cardiopulmonares e
quimiorreceptores arteriais sabidamente envolvidos na modulao da
atividade simptica e parassimptica geradas centralmente.

A partir dessas noes fundamentais, o Dr. Eduardo M. Krieger e


as Dras. Maria Claudia Irigoyen e Fernanda M. Consolim-Colombo, da
Unidade de Hipertenso do InCor do HC-FMUSP, desenvolveram um
trabalho atualizado e abrangente sobre o controle da PA pelo sistema
nervoso pg. 6. Na seqncia, esses mesmos pesquisadores focalizam
o sistema nervoso simptico e a hipertenso arterial sistmica, numa
linguagem clara e objetiva, incluindo anlise de subgrupos de maior
interesse prtico, como obesos, pacientes com idade avanada e HAS
secundria, entre outros pg. 11.

Na presente edio, so tambm contemplados outros temas


relevantes: lcool e HAS, qualidade de vida do hipertenso,
antagonistas dos receptores imidazolnicos: novas opes para o
bloqueio da atividade simptica em HAS etc.

Como se torna fcil compreender, a revista HIPERTENSO


permanece em absoluta sintonia com suas finalidades precpuas de oferecer
informaes capazes de contribuir para o aprimoramento tcnico e
cientfico de seus leitores no manejo do paciente hipertenso.

Dentro desse reconhecimento, preciso lembrar mais uma vez que


tanto a produo editorial/grfica da HIPERTENSO como sua
distribuio a grande parte da classe mdica brasileira se deve ao apoio
institucional e logstico da empresa farmacutica BOEHRINGER
INGELHEIM. Trata-se de uma contribuio preciosa para manter em
atividade plena e regular esse veculo principal de divulgao da
Sociedade Brasileira de Hipertenso.

Dra Maria Helena Catelli de Carvalho


Editora

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 3


NDICE

NDICE

Controle fisiolgico da presso arterial pelo

sistema nervoso ........................................................................................... 6

Sistema nervoso simptico e hipertenso arterial sistmica ...................... 11

Discusso de caso clnico .......................................................................... 14

lcool e hipertenso arterial ..................................................................... 19

Avaliao da qualidade de vida do paciente hipertenso:


proposta de um instrumento ...................................................................... 22

Agonistas dos receptores imidazolnicos:


novas opes para o bloqueio da atividade simptica em

HIPERTENSO
hipertenso arterial .................................................................................... 30

Revista da Sociedade
Brasileira de Hipertenso
Efeito do treinamento fsico aerbio na hipertenso arterial ..................... 35
EDITORA
DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO
Referncia Internacional
EDITORES SETORIAIS
em resumo ................................................................................................. 38
MDULOS TEMTICOS
DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER
Agenda 2005 ............................................................................................. 42 DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO

CASO CLNICO
DR. DANTE MARCELO A. GIORGI

EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLNICA
DR. FLVIO D. FUCHS
DR. PAULO CSAR B. VEIGA JARDIM

FATORES DE RISCO
DR. ARMNIO C. GUIMARES

AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL


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EXPEDIENTE DR. FERNANDO NOBRE
DR. WILLE OIGMAN
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BIOLOGIA MOLECULAR
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DR. JOS EDUARDO KRIEGER
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As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente
a opinio da Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda. PESQUISA BIBLIOGRFICA
CARMELINA DE FACIO

4 HIPERTENSO
SBH
Sociedade
Brasileira de
Hipertenso

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Dr. Eduardo Moacyr Krieger
Dr. Elisardo C. Vasquez
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Dr. Hlio Csar Salgado
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Dr. Jos Mrcio Ribeiro
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Dra. Maria Claudia Irigoyen
Dra. Maria Helena C. Carvalho
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Dr. Robson A. S. Santos
Dr. Wille Oigman

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 5


MDULO TEMTICO

Controle fisiolgico da presso

arterial pelo sistema nervoso

Autores: Introduo

A perfuso tecidual adequada garantida pela manuteno

Maria Claudia Irigoyen*

da fora motriz da circulao a presso sangnea em nveis


Mdica-assistente

adequados e razoavelmente constantes, esteja o indivduo em re-

Unidade de Hipertenso

pouso ou desenvolvendo diferentes atividades. Modificaes

InCor HC-FMUSP importantes de fluxo ocorrem em diferentes quadros comporta-

mentais assumidos pelo indivduo nas 24 horas; essas modifica-

Eduardo Moacyr Krieger es, no entanto, no causam grandes alteraes dos nveis press-
Diretor ricos devido interao de complexos mecanismos que mantm a
Unidade de Hipertenso presso dentro de uma faixa relativamente estreita de variao.
InCor HC-FMUSP A presso, definida como fora/unidade de rea, uma
entidade fsica. A presso arterial (PA), portanto, depende de
Fernanda Marciano Consolim-Colombo fatores fsicos, como o volume sangneo e a capacitncia da
Mdica-assistente circulao, sendo resultante da combinao instantnea entre o
Unidade de Hipertenso volume minuto cardaco (ou dbito cardaco = freqncia carda-
InCor HC-FMUSP ca x volume sistlico), e da resistncia perifrica. Cada um des-
ses determinantes primrios da PA , por sua vez, determinado
por uma srie de fatores (figura1). A manuteno (componente
tnico) bem como a variao momento a momento da PA (com-
ponente fsico) dependem de mecanismos complexos e redun-
Resumo dantes que determinam ajustes apropriados da freqncia e
contratilidade cardacas, do estado contrtil dos vasos de resis-
A presso arterial (PA) depende de fatores fsicos, como tncia e de capacitncia e da distribuio de fluido dentro e
o volume sangneo e a capacitncia da circulao, resultan- fora dos vasos, fundamentais para corrigir prontamente os des-
do da combinao instantnea entre dbito cardaco, resis- vios para mais e para menos dos nveis basais de presso, se-
tncia perifrica e capacitncia venosa. Esses ajustes depen- jam os indivduos normotensos, hipertensos ou mesmo hipo-
dem de mecanismos complexos e redundantes que determi- tensos. A regulao neuro-hormonal da PA funciona como um
nam variaes da freqncia e contratilidade cardacas, do arco-reflexo envolvendo receptores, aferncias, centros de in-
estado contrtil dos vasos de resistncia e de capacitncia e tegrao, eferncias e efetores, alm de alas hormonais.
da distribuio de fluido dentro e fora dos vasos. Trs maiores Na hipertenso estabelecida, por exemplo, existem altera-
arcos reflexos ligados aos barorreceptores arteriais, aos re- es em praticamente todos esses controladores, sendo difcil es-
ceptores cardiopulmonares e aos quimiorreceptores arteriais tabelecer quais os que tiveram papel preponderante no desen-
esto envolvidos na modulao da atividade nervosa simpti- cadeamento e mesmo na manuteno de valores elevados de
ca e parassimptica geradas centralmente. No presente artigo PA. Embora seja improvvel que todos esses fatores estejam
discutimos o papel desses controladores na manuteno da alterados ao mesmo tempo num dado paciente, arranjos mlti-
PA dentro de limites normais e sua possvel participao na plos podem ser encontrados, uma vez que o marcador hemodi-
fisiopatologia da hipertenso. nmico da hipertenso primria o aumento persistente da re-
sistncia vascular perifrica, o qual pode ser determinado atra-
vs de diferentes associaes desses fatores determinantes.
*Endereo para correspondncia:
Unidade de Hipertenso Mecanismos neurognicos
Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da USP Aspectos funcionais no controle do tnus
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 vascular o sistema nervoso simptico
05403-003 So Paulo SP A variao do tnus vascular depende de diferentes fato-
E-mail: hipirigoyen@incor.usp.br res funcionais. Dentre eles destaca-se a atividade simptica

6 HIPERTENSO
FIGURA 1

Determinantes primrios da pres-


so arterial dbito cardaco (DC)
e resistncia perifrica e a com-
plexa srie de fatores que interagem
na sua determinao. Anormalida-
des em um ou vrios desses fato-
res podem levar hipertenso.
SNS (sistema nervoso simptico);
SRA (sistema renina-angiotensina);
FC (freqncia cardaca).
Modificado de Kaplan, 1998.

gerada centralmente e modulada por aferncias de diferentes determinando que muitos potenciais de ao sejam gerados
reflexos e por substncias vasopressoras ou vasodepressoras durante todo o ciclo cardaco (descarga em saturao). Quan-
circulantes ou produzidas pelas clulas da musculatura lisa ou do a PA cai, a tenso e a deformao vascular diminuem, re-
endoteliais. Sabe-se que pelos menos trs maiores arcos refle- duzindo proporcionalmente a gnese de potenciais de ao.
xos esto envolvidos na modulao da atividade simptica, e H uma deformao mnima da parede vascular, necessria
so ligados aos barorreceptores arteriais (alta presso), aos para gerar o primeiro potencial de ao (a presso na qual
receptores cardiopulmonares (baixa presso) e aos quimiorre- ocorre identificada como presso limiar de descarga) e
ceptores arteriais. abaixo desse valor no h disparos de potenciais de ao.
Na presso basal, a deformao da aorta e o nvel de des-
Pressorreceptores arteriais carga dos mecanorreceptores so intermedirios entre as
Os pressorreceptores arteriais so o mais importante me- situaes extremas (limiar e saturao), sendo que a ativi-
canismo de controle reflexo da PA, momento a momento. Lo- dade aferente intermitente e sincrnica com a expanso
calizados na crossa da aorta e no seio carotdeo, prximos da aorta verificada durante o perodo sistlico. O nvel de
bifurcao das cartidas, so os principais responsveis pela atividade das fibras aferentes articas e carotdeas mielini-
regulao momento a momento da PA. So constitudos por zadas e no-mielinizadas , portanto, funo direta das va-
terminaes nervosas livres situadas na adventcia, prximas riaes instantneas da deformao e tenso vasculares
borda mdio-adventicial, que so extensamente ramificadas e induzidas pela PA. As informaes sobre os nveis de PA, for-
apresentam varicosidades e convolues a espaos irregula- necidas pela freqncia de descarga dos receptores, so con-
res. As terminaes nervosas so compostas por fibras pr- duzidas ao bulbo por neurnios bipolares, cujos corpos celu-
mielinizadas, associadas a fibras amielnicas, que so mais lares esto localizados ou no gnglio nodoso ou no gnglio
finas e se enrolam sobre as pr-mielinizadas, garantindo uma petroso, constituindo essas aferncias os nervos artico ou
ligao firme com o vaso, o que permite que funcionem como carotdeo, e se incorporando aos nervos vago e glossofarn-
mecanorreceptores sensveis distenso circunferencial da pa- geo respectivamente.
rede do vaso e/ou tenso determinadas pela variao da pres- Graas ao desenvolvimento de tcnicas anatmicas mais
so intravascular. sensveis utilizando novos traadores qumicos e histoqumi-
Dessa forma, a elevao da PA acima dos valores basais ca foi possvel determinar com maior preciso a localizao
causa elevao da tenso vascular e maior deformao da aorta, das terminaes nervosas das fibras aferentes no SNC. A fi-

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 7


gura 2 apresenta um diagrama esquematizando as vias aferen-

FIGURA 2

tes, principais reas de integrao bulbar e vias eferentes do

reflexo pressorreceptor arterial. De uma forma simplificada,

as fibras dos nervos articos e carotdeos que trafegam atra-

vs dos nervos glossofarngeo e vago convergem para a regio

do ncleo do trato solitrio (NTS), considerado ento a pri-

meira estao central dos sinais sensoriais originados no sis-

tema perifrico. A partir do NTS, neurnios de segunda ou

terceira ordem projetam-se para dois grupamentos de neur-

nios no bulbo ventrolateral: 1) neurnios inibitrios na rea

ventrolateral caudal do bulbo (CVLM), que por sua vez proje-

tam-se para neurnios pr-motores do sistema nervoso sim-

nTS

ptico (SNS) na rea ventrolateral rostral do bulbo (RVLM,

neurnios simpatoexcitatrios). Finalmente, os neurnios da

SNP +
nA

RVLM projetam-se para os neurnios pr-ganglionares do SNS RVLM

localizados na coluna intermediolateral da medula espinhal SNS

CVLM
(fonte do fluxo simptico para corao e vasos); 2) o outro

APC

grupamento de neurnios est localizado no ncleo ambguo IML

(NA) e ncleo dorsal motor do nervo vago, que contm os


corpos celulares dos neurnios pr-ganglionares do sistema Representao esquemtica das vias aferentes, principais reas de integra-
o bulbar, e vias eferentes do reflexo pressorreceptor arterial. X = nervo vago;
nervoso parassimptico (SNP). De cada uma dessas reas e IX = nervo glossofarngeo; nX = ncleo motor dorsal do nervo vago; nA =
ncleos bulbares, neurnios projetam-se para reas e ncleos ncleo ambguo, nTS = ncleo do trato solitrio; RVLM = rea ventrolateral
mais rostrais do SNC, levando informaes cardiovasculares. rostral do bulbo; CVLM = rea ventrolateral caudal do bulbo; CPA = rea
Dessas regies, de maneira recproca, partem projees para pressora caudal; IML = clulas da medula intermediolateral; SNP = sistema
nervoso parassimptico; SNS = sistema nervoso simptico.
as regies bulbares e at mesmo para os neurnios da coluna Modificado de Dampney, 1994.
intermediolateral da medula, determinando a integrao cen-
tral do controle da presso arterial. Resumindo, o reflexo
pressorreceptor participa da homeostase hemodinmica, prin-
cipalmente por controlar o tnus simptico e parassimptico o da sensibilidade dos pressorreceptores. Isso determina que,
para corao e vasos. Exemplificando, elevando-se a estimu- para uma igual variao da PA, os hipertensos tenham uma
lao dos pressorreceptores arteriais h reduo reflexa da ati- menor quantidade de informaes e conseqentemente uma
vidade simptica e aumento da atividade vagal, resultando em deficincia na regulao reflexa da PA. A menor sensibilidade
dilatao arteriolar, venodilatao, bradicardia e reduo da dos barorreceptores provavelmente o maior determinante do
contratilidade miocrdica. Essas respostas ganham complexi- aumento da variabilidade da PA em indivduos hipertensos, e,
dade em decorrncia da interao com outros mecanismos que de forma indireta, est associada s conseqentes leses dos
podem amplificar ou atenuar a resposta do receptor a um de- rgos-alvo. Dessa forma, intervenes no sentido de melho-
terminado estmulo, discriminar respostas desencadeadas por rar a sensibilidade do barorreflexo e/ou a participao do pa-
baro carotdeo e artico ou, ainda, promover uma maior inte- rassimptico cardaco no controle da PA e da freqncia car-
rao com outros reflexos ou outras reas de influncia na daca tm sido vistas como novas estratgias no manejo das
modulao do sistema cardiovascular. A eficincia do baror- doenas cardiovasculares. No nosso laboratrio comprovamos
reflexo em controlar a variabilidade da presso arterial pode que o exerccio fsico aumenta a sensibilidade dos pressorrecep-
ser claramente comprovada pela labilidade da presso arteri- tores perifricos, aumentando a sensibilidade do barorreflexo.
al que se segue desnervao sino-artica experimental ou
mesmo interrupo no funcionamento do barorreflexo em Receptores cardiopulmonares
humanos. Trs grupos de receptores so ativados por mudanas na
Uma caracterstica importante dos mecanorreceptores e, presso das cmaras cardacas. O primeiro grupo, localizado
entre eles, dos pressorreceptores, a chamada adaptao. Por nas junes veno-atriais, ativado pelo enchimento e contra-
esse processo, alteraes para mais ou para menos, desde que o atriais. A distenso mecnica dessas regies provoca ati-
sustentadas, deslocam a faixa de funcionamento dos pressor- vao desses receptores, que reflexamente promovem au-
receptores para o novo nvel de PA (hipertenso ou hipoten- mento da freqncia cardaca devido elevao da ativida-
so), que passa a ser reconhecido como normal, no privando de simptica para o nodo sino-atrial, sem alterar a ativida-
os indivduos hipertensos desse importante mecanismo de de das fibras eferentes vagais para o corao ou das fibras
controle das variaes momento a momento da PA, ao mesmo simpticas para o miocrdio. O aumento da freqncia car-
tempo colaborando para manter o nvel anormal da PA. daca ajuda a manter o volume cardaco relativamente cons-
No entanto, na hipertenso sustentada esse processo de tante durante aumentos no retorno venoso. Alm disso, a
adaptao com deslocamento da faixa de funcionamento para distenso mecnica do trio estimulando esses aferentes
um novo nvel de PA normalmente acompanhado de redu- causa reflexamente vasodilatao da vasculatura muscular

8 HIPERTENSO
esqueltica e aumento no dbito urinrio de gua pelo rim. A Quimiorreceptores arteriais
diurese determinada por inibio da secreo do hormnio Os quimiorreceptores perifricos so constitudos por
antidiurtico pela neuro-hipfise e pela reduo da atividade clulas altamente especializadas, capazes de detectar altera-
simptica renal. es da presso parcial de oxignio (pO2), presso parcial de
O segundo grupo de receptores cardiopulmonares, cujas dixido de carbono (pCO2) e concentrao hidrogeninica (pH)
aferncias no-mielinizadas trafegam pelo vago, comporta-se, do sangue. Tais quimiorreceptores encontram-se distribudos
quando ativado, como os mecanorreceptores carotdeos e ar- em corpsculos carotdeos e articos, localizados bilateral-
ticos, reduzindo a atividade simptica e aumentando a ativi- mente na bifurcao da cartida comum (quimiorreceptores
dade do vago para o corao. A modulao na atividade sim- carotdeos) ou em pequenos corpsculos espalhados entre o arco
ptica comandada por esses receptores especialmente im- artico e a artria pulmonar (quimiorreceptores articos), sendo
portante na regulao da resistncia vascular renal. Em algu- irrigados por sangue arterial atravs de pequenos ramos que se
mas situaes, os aferentes vagais no-mielinizados podem originam a partir da cartida externa e aorta respectivamente.
reforar a (na hemorragia) ou se opor (insuficincia carda- Uma importante caracterstica dessas clulas quimiorrecepto-
ca) ao dos mecanorreceptores arteriais. ras refere-se ao fato de estarem intimamente associadas aos
O terceiro grupo de aferentes cardiopulmonares trafega capilares sangneos, sendo cerca de 25% do volume total do
junto aos aferentes cardacos simpticos at a medula espi- corpsculo carotdeo ocupado por capilares e vnulas, ou seja,
nhal. So aferentes mielinizados e no-mielinizados (a maio- uma vascularizao de 5 a 6 vezes maior que a do crebro.
ria) e so ativados por estmulos mecnicos ou por substnci- Heymans e Bouckaert (1930) foram os primeiros a de-
as produzidas/liberadas no prprio miocrdio. Sua importn- monstrar, atravs de estudos fisiolgicos, que a regio da bi-
cia funcional no est totalmente esclarecida, mas parecem furcao carotdea constitui-se de uma rea reflexognica sen-
ser ativados por estmulos qumicos gerados em reas isqu- svel hipoxia. Em seu estudo, observaram, em experimentos
micas do miocrdio, quando tambm ocorre sensao doloro- de circulao cruzada, que a perfuso in situ do seio carotdeo
sa (dor anginosa). com sangue de um animal doador, submetido hipoventila-
Os reflexos cardiopulmonares podem ser testados expe- o, promovia reflexamente no animal receptor resposta de
rimentalmente pela injeo endovenosa de substncias qumi- hiperventilao, sugerindo que a composio qumica do san-
cas como a serotonina, provocando bradicardia e hipotenso gue no nvel da bifurcao carotdea influenciava reflexamen-
(reflexo de Bezold-Jarisch), ou pela expanso do volume plas- te a atividade dos centros respiratrios. Dessa forma, a ativa-
mtico, aumentando o retorno venoso e a presso de enchi- o dos quimiorreceptores perifricos resulta em ajustes ven-
mento atrial e ventricular, provocando inibio reflexa da tilatrios que se caracterizam por aumento do volume de ar
atividade simptica (bradicardia e vasodilatao). No dia- corrente, aumento da freqncia respiratria e aumento do
betes experimental, por exemplo, a expanso do volume volume minuto respiratrio, exercendo, portanto, um impor-
plasmtico com aumento da presso diastlica final do ven- tante papel no controle reflexo da ventilao.
trculo esquerdo, no modifica a resposta da atividade sim- Alm de promover respostas ventilatrias, a estimulao
ptica renal, diferentemente da inibio observada em in- dos quimiorreceptores perifricos tambm promove modifi-
divduos normais. Essa ausncia de modulao pode estar caes no sistema cardiovascular, no sentido de proporcionar
associada disfuno no balano entre a ingesto e a ex- no somente a manuteno da composio qumica do sangue
creo de sdio e gua, modificando a resposta natriurtica e em nveis ideais, mas tambm de adequar a perfuso sang-
diurtica no estado diabtico. nea para os tecidos.
Para se modular em humanos o volume intratorcico (e Bernthal (1938) e Winder et al. (1938) foram os primei-
estimular os receptores cardiopulmonares) utilizam-se mano- ros a demonstrar que a estimulao dos quimiorreceptores ca-
bras como as da cmara de vcuo (cmara de presso negati- rotdeos, por meio da infuso de cianeto de sdio ou pela is-
va): aplicam-se diferentes graus de presso negativa nos mem- quemia localizada do corpsculo carotdeo, promoveu refle-
bros inferiores, com o objetivo de diminuir o retorno venoso xamente taquipnia, vasoconstrio perifrica e hipertenso
e, conseqentemente, o enchimento cardaco. No sendo pos- arterial em ces.
svel estimular grupos isolados de receptores (atriais, ventri- Tem sido sugerido que os quimiorreceptores perifricos
culares), as respostas reflexas obtidas resultam da interao possuem uma influncia tnica sobre o controle cardiovascu-
simultnea de todos os receptores cardiopulmonares. O me- lar, estimulando o sistema nervoso simptico, contribuindo
nor enchimento das cmaras cardacas diminui a atividade dos dessa forma para a manuteno dos nveis basais da presso
receptores cardiopulmonares, determinando aumento da ati- arterial e de parte da resistncia perifrica total. Estudos de
vidade simptica perifrica (quantificada pela dosagem de Guazzi et al. (1968) demonstraram que a hipotenso que ocor-
catecolaminas sricas ou pelo registro da atividade do nervo re durante o sono dessincronizado em gatos foi de maior mag-
peroneiro) e aumento da resistncia vascular no territrio mus- nitude nos animais submetidos remoo dos corpsculos
cular (avaliada pela pletismografia do antebrao). O efeito da carotdeos por termocoagulao, sugerindo que a hipotenso
desativao do simptico renal pode ser quantificado pelo que ocorre durante o sono dessincronizado seria tamponada
aumento da renina e da vasopressina na circulao, associado por ao dos quimiorreceptores carotdeos. Ratos submetidos
diminuio da taxa de filtrao glomerular durante estmu- a situaes agudas de hiperoxia, induzindo desativao dos
los mais prolongados. quimiorreceptores, apresentaram uma queda transitria da

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 9


presso arterial e da atividade simptica. Da mesma forma, norreceptores pulmonares, causando mudanas circulatri-

ratos com desnervao carotdea apresentaram uma reduo as reflexas que parcialmente se sobrepem s mudanas de-

significativa da atividade do nervo simptico renal, a qual foi vidas estimulao dos quimiorreceptores isoladamente.

atribuda remoo dos quimiorreceptores carotdeos. Resul- Portanto, para avaliar a resposta cardiovascular primria

tados semelhantes tambm foram observados no estudo de estimulao dos quimiorreceptores, tanto a freqncia como

Franchini e Krieger (1992), que demonstraram que a remoo o volume pulmonar devem ser controlados. Quando isso

seletiva da atividade dos quimiorreceptores carotdeos, atra- feito, a PA aumenta por constrio dos vasos de resistncia

vs da ligadura da artria que irriga o corpsculo carotdeo, nos msculos esquelticos e nos leitos esplncnico e renal,

promoveu reduo de pequena magnitude dos nveis basais de determinada por ativao simptica. De fato, Somers e colabo-

presso arterial, mas mantida cronicamente. Esses estudos em radores demonstraram que ambas, hipercapnia e hipoxia, agin-

conjunto sugerem que os quimiorreceptores perifricos exer- do atravs do quimiorreflexo, provocam aumento na atividade

cem uma influncia tnica excitatria na manuteno da pres- simptica aos vasos da musculatura esqueltica em indiv-

so arterial. duos normais.

Dessa forma, aumentos ou quedas de PO2, PCO2 e/ou pH No rato, Franchini e Krieger (1992) no s demonstra-

elicitam respostas homeostticas para corrigir essas variaes ram a influncia tnica dos quimiorreceptores sobre o nvel

a partir da estimulao dos quimiorreceptores arteriais. A com- basal da PA como tambm puderam descrever as respostas

plexidade dessas respostas pode ser constatada quando se ob- reflexas primrias estimulao dos quimiorreceptores (bra-

serva que o aumento da ventilao tambm ativa os meca- dicardia e hipertenso) pela utilizao do cianeto de potssio.

Referncias bibliogrficas
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and peripheral vascular responses to stimulation of the fisiopatolgicas. Rev Bras Hipert, v. 3, n. 3, p. 9098,
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10 HIPERTENSO
MDULO TEMTICO
Sistema nervoso simptico e
hipertenso arterial sistmica

Autores: Evidncias do aumento da atividade do


SNS na HAS
Fernanda Marciano Consolim-Colombo*
Mdica-assistente Unidade de Hipertenso Estudos em famlias e filhos de hipertensos
InCor HC-FMUSP Existe uma tendncia de a HAS ocorrer em famlias, e se
o SNS desempenha um papel importante na gnese da HAS,
evidncias de aumento da atividade simptica devem estar pre-
Maria Claudia Irigoyen
sentes em filhos normotensos de pais hipertensos. Infere-se
Mdica-assistente Unidade de Hipertenso tambm que esses mesmos filhos podem apresentar nveis de
InCor HC-FMUSP presso arterial e catecolaminas maiores que os dos controles,
filhos de normotensos. Evidncias obtidas em uma srie de
Eduardo Moacyr Krieger estudos em famlias mostram resultados conflitantes. Mais re-
Diretor Unidade de Hipertenso centemente, um estudo de coorte com normotensos filhos de
InCor HC-FMUSP hipertensos demonstrou de forma convincente o papel do au-
mento da atividade simptica na gnese da HAS primria, bem
como a associao precoce com distrbios metablicos espe-
cificamente na alterao do metabolismo da glicose. No estu-
Introduo do, em que 600 jovens japoneses tiveram seguimento longitu-
dinal de 10 anos, a histria familiar de HAS foi capaz de pre-
As evidncias sobre a participao do sistema nervoso dizer a presena de hiperinsulinemia, resistncia insulina e
simptico (SNS) no controle das funes cardiovasculares e respostas supranormais de noradrenalina plasmtica e insuli-
metablicas normais e seu papel na gnese e manuteno de na sobrecarga de glicose. A concentrao inicial elevada de
vrias doenas so amplas. A importncia da compreenso do noradrenalina plasmtica foi forte preditora do aumento de
funcionamento do SNS e dos sistemas a ele relacionados in- presso arterial e futuro desenvolvimento de hipertenso crni-
dispensvel no somente para elucidar a fisiopatologia de v- ca. Os resultados sugeriram no somente que o aumento da ativi-
rias doenas, mas tambm para entender como drogas que agem dade simptica precede e prediz o desenvolvimento da HAS, mas
no sistema simptico interferem na evoluo das doenas, al- que os fatores ambientais e/ou distrbios metablicos interagem
terando de forma significativa o prognstico dos pacientes. com o simptico na gnese da hipertenso. Trabalhos do nos-
Nesse sentido, a Hipertenso Arterial Sistmica, condio de so grupo evidenciaram que filhos normotensos de pais hiper-
grande morbi-mortalidade cardiovascular, um exemplo de tensos apresentam nveis maiores de PA de consultrio e du-
doena na qual o SNS tem participao na evoluo (gnese e rante monitorizao prolongada da presso arterial, nveis ele-
manuteno da hipertenso) e na apresentao clnica (leses vados de noradrenalina no sangue perifrico, colesterol, tri-
nos rgos-alvo) dos pacientes. Alm disso, na teraputica da glicrides e glicose, bem como discretas alteraes no contro-
HAS, o uso de drogas que bloqueiam a atividade simptica le barorreflexo. A atividade simptica perifrica, obtida por
(central ou perifrica) mostra-se extremamente benfica, com meio da tcnica de microneurografia, mostrou-se significati-
significativa diminuio das taxas de eventos cardiovasculares vamente mais elevada em filhos de hipertensos malignos,
em todos os grupos de pacientes hipertensos. quando comparados com filhos de normotensos.

Obesidade e aumento da atividade simptica na


hipertenso inicial
*Endereo para correspondncia: Obesidade e HAS tm forte correlao positiva em todas
Unidade de Hipertenso as idades, independentemente de sexo ou raa. Aumento da
Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da atividade simptica tem sido demonstrado em indivduos obe-
Faculdade de Medicina da USP sos e h uma aceitao geral de que o SNS contribui na gne-
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 se da hipertenso relacionada obesidade. Parece ocorrer uma
05403-003 So Paulo - SP relao do tipo ciclo vicioso entre ganho de peso, aumento da
E-mail: hipfernanda@incor.usp.br atividade simptica, resistncia insulina e HAS. O ganho de

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 11


peso resulta em aumento da atividade simptica, que pode le- -adrenrgica na HAS. Estudos demonstraram a presena de

var a resistncia insulina e hiperinsulinemia. O ciclo refor- uma maior vasodilatao em hipertensos, comparados a nor-

ado pela tendncia de a hiperinsulinemia estimular o apetite, motensos, em resposta a bloqueio -adrenrgico agudo; e que

essa maior sensibilidade -agonista est possivelmente ligada

o ganho de peso e o aumento da atividade simptica. Em um

trabalho de reviso, Golstein concluiu que, na maioria dos es- ao metabolismo anormal de cidos graxos nos vasos sangneos.

tudos, jovens com hipertenso classificados como borderline O impacto total do SNS no sistema cardiovascular depende da

ou limtrofe apresentavam nveis elevados de noradrenalina quantidade da descarga (atividade) do simptico e tambm do

plasmtica quando comparados com seus controles normais grau de sensibilidade dos receptores adrenrgicos. Assim, ve-

rificando-se a sensibilidade pressora -agonista simultaneamen-

(usualmente com menores ndices de massa corporal). Subse-

qentemente a essa reviso, um estudo prospectivo em te com a descarga simptica, detecta-se, em indivduos nor-

Tecumseh, Michigan, evidenciou que 37% dos hipertensos jo- mais, uma relao inversa entre essas variveis. Entretanto, em

vens com HAS borderline apresentavam elevao da nora- pacientes hipertensos tal correlao est prejudicada, e isso

drenalina plasmtica, da freqncia cardaca, do dbito carda- ocorre de forma proporcional durao da hipertenso e ao

co e do fluxo de sangue para o antebrao. Esse padro, deno- nvel de elevao. Esse achado tem sido interpretado como con-

minado de aumento do SNS com estado circulatrio hiperdi- seqncia de alteraes estruturais vasculares crnicas (remo-

nmico (circulao hipercintica), persistiu por 5 a 23 anos, e delamento), relacionadas HAS, em que os vasos reagem de

foi tambm associado a histria de HAS nos pais. Nveis ele- forma mais intensa aos estmulos simpticos.

vados de adrenalina foram tambm relatados nas fases iniciais da


HAS primria. Esse fato de interesse, pois a adrenalina pode SNS na HAS secundria
ser captada da circulao pelas terminaes nervosas simpticas, Corroborando a idia da importante participao do SNS
onde pode aumentar a liberao a noradrenalina liberada por cada na HAS crnica h o fato de que em vrias formas de HAS
impulso nervoso, pela estimulao de -receptores pr-sinpticos secundria pode-se demonstrar atividade simptica aumenta-
(chamado efeito co-transmissor). Essa relao pode ser um im- da, elevao de catecolaminas ou controle reflexo autonmico
portante fator para o desenvolvimento do aumento do SNS sus- alterado. Exemplos so feocromocitoma, excesso de esteri-
tentado relacionado ao estresse emocional (caracterizado por des, HAS renovascular e insuficincia renal crnica. O eviden-
incrementos episdicos de catecolaminas plasmticas). te efeito hipotensor de drogas simpatolticas, de ao central
ou perifrica, na HAS secundria mais uma evidncia do pa-
Envelhecimento, aumento do SNS e HAS pel do SNS na HAS estabelecida, de qualquer etiologia.
sustentada
Aumentos de noradrenalina plasmtica com a idade ocor- Mecanismos de aumento da atividade do
rem em paralelo com aumentos dos nveis de presso arterial e de SNS na HAS
resistncia vascular sistmica. Mesmo aps o ajuste pela idade,
uma grande correlao residual existe entre noradrenalina plas- Passados muitos anos de investigao, a origem do au-
mtica e resistncia vascular sistmica em pacientes hipertensos. mento da atividade do SNS permanece ainda obscura. Vrias
Outras modificaes cardiovasculares relacionadas ao envelheci- hipteses tentam explicar os possveis mecanismos que levam
mento podem tambm contribuir para aumentos do SNS com a hiperatividade neuroadrenrgica associada HAS.
idade, tal como a funo comprometida dos receptores cardiopul- Tem-se demonstrado repetitivamente, pelo menos em
monares e receptores articos. O aumento crnico da resistncia modelos animais, um excessivo drive hipotalmico que fa-
vascular tende a diminuir a performance cardaca, exacerbando a vorece a origem central da simpatoexcitao. Em humanos,
depresso da funo cardaca associada diminuio dos recep- mais recentemente, foi descrita uma condio patolgica de-
tores -adrenrgicos. No estudo Normative Aging Study, den- nominada compresso neurovascular (CNV) na regio ros-
tre vrios parmetros testados como determinantes da presso troventrolateral da medula (RVLM), que pode estar associada
arterial a taxa de excreo urinria de noradrenalina foi a que HAS. Trabalho do nosso grupo demonstrou que h relao entre
obteve uma das maiores correlaes, independentemente da idade. a presena de CNV (detectada por meio da ressonncia nuclear
A adequao de um dado nvel de descarga simptica deve magntica) na regio RVLM e a maior atividade simptica peri-
ser julgada em relao aos nveis de presso arterial. Se a pres- frica, avaliada por meio da microneurografia. Outra situao
so arterial est elevada, a atividade do SNS deve estar reduzi- relacionada a HAS e hiperatividade simptica a Sndrome da
da. Dessa forma, uma atividade simptica normal em presena Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS). Vrios mecanismos so
de HAS crnica deve ser considerada inapropriada. Vrios tra- sugeridos para explicar a relao entre episdios noturnos de
balhos na literatura demonstraram correlao direta entre ati- hipoxia/hipercapnia e os aumentos sustentados da atividade
vidade simptica perifrica, avaliada por meio da tcnica de do SNS nos portadores de SAOS, especialmente as alteraes
microneurografia, e aumentos dos nveis de HAS. no controle reflexo cardiovascular (quimiorreflexo).
Como o barorreflexo representa o maior mecanismo re-
Maior responsividade -adrenrgica na HAS flexo envolvido na modulao fisiolgica da atividade simp-
Outro aspecto de impacto biolgico da maior atividade tica, vrios autores sugeriram a hiptese de que a reduo na
do SNS na HAS a observao de uma elevada sensibilidade influncia inibitria exercida pelos receptores articos e caro-

12 HIPERTENSO
tdeos (barorreflexo) sobre a atividade simptica poderia cau- alteraes mecanico-elsticas da parede dos vasos, ocorre menor
sar a hiperatividade simptica em pacientes hipertensos. distensibilidade dos pressorreceptores, levando a uma menor sen-
Em vrios modelos de HAS em animais demonstrou-se sibilidade do barorreflexo e conseqente menor atividade sim-
que o barorreflexo no capaz de tamponar os aumentos cr- patoinibitria do barorreflexo.
nicos de presso arterial, devido principalmente ao mecanismo Na HAS, graus variados de hipertrofia do ventrculo es-
de adaptao ou resetting dos pressorreceptores perifricos. querdo (HVE) esto presentes. A HVE decorre da hipertrofia
A adaptao dos pressorreceptores no priva o indivduo do me- dos cardiomicitos e da proliferao de colgeno (aumento da
canismo de tamponamento de variaes agudas, tanto nas que- matriz extracelular). Ambos os processos contribuem para o
das quanto nos aumentos, da presso arterial. Entretanto, a adap- endurecimento ventricular, menor relaxamento e a sndrome
tao se acompanha de queda da sensibilidade do barorrefle- da disfuno diastlica. O enrijecimento cardaco atua como
xo, o que pode determinar uma maior labilidade da presso uma influncia restritiva no reflexo desencadeado pelos recep-
arterial e mesmo aumento do tnus basal simptico. tores cardiopulmonares, diminuindo o efeito desse reflexo so-
Estudos em humanos apresentaram resultados conflitan- bre a inibio do SNS. A menor atividade do reflexo cardio-
tes, alguns apontando para uma menor sensibilidade do baror- pulmonar em pacientes hipertensos foi demonstrada por vri-
reflexo e outros no-evidenciando essas alteraes. os grupos, incluindo o nosso. Portanto, as alteraes estrutu-
Estudos do nosso grupo demonstraram a presena de dis- rais dos grandes vasos e do corao na HAS colaboram para as
funo do barorreflexo e aumento de atividade simptica em alteraes na regulao reflexa da presso arterial e conseqen-
filhos de pais hipertensos, quando comparados com filhos de temente para o aumento da atividade simptica.
normotensos, sugerindo que alteraes no SNS podem ter uma Como concluso, a inapropriada atividade do SNS um
influncia gentica, e estar relacionados gnese da HAS. fator crtico na patognese e manuteno da hipertenso arte-
Alteraes estruturais vasculares ocorrem em associao rial crnica, primria ou secundria. A atividade simptica
com o aumento da idade, especificamente uma diminuio na aumentada perpetuada pela obesidade, pela resistncia in-
complacncia vascular da aorta e dos grandes vasos. No proces- sulina, e pela adaptao e/ou menor sensibilidade do controle
so de envelhecimento aumenta a sntese do colgeno e diminui a reflexo cardiovascular (barorreflexo) e do reflexo cardiopul-
sntese de elastina, levando ao enrijecimento dos vasos. Na HAS monar. Mais estudos so necessrios para elucidar melhor os me-
esse processo ocorre prematuramente. Como resultado direto das canismos que levam ao aumento da atividade do SNS na HAS.

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Volume 8 / Nmero 1 / 2005 13


Discusso de

C



ASO
Caso Clnico





LNICO









Comentrios:

Identificao Exame fsico:
Bom estado geral. Corada, hidrata-
Cludia Soares Rodrigues da, eupneica. Aumento difuso da ti-
Mestranda da Ps-graduao em M.A.S., sexo feminino, 49 anos, par-
da, natural de Minas Gerais, casada, do lar, reide.
Sade Coletiva do Ncleo de ACV: cartidas, radiais e pediosos pal-
residente na cidade do Rio de Janeiro.
Estudos de Sade Coletiva NESC/ pveis, de boa amplitude, simtricos.
Primeira avaliao no Programa de
UFRJ, Membro do Programa de Ictus de VE no 6 EICE a 3 cm da
Hipertenso Arterial do Hospital Univer-
Hipertenso Arterial do HUCFF/ sitrio Clementino Fraga Filho Univer- LHCE, 2 polpas digitais, propulsivo.
UFRJ (ProHart) sidade Federal do Rio de Janeiro RCR 3T. Quarta bulha. Sem sopros.
(ProHArt HUCFF UFRJ) em setem- Sem TJP a 45.
Armando da Rocha Nogueira* PA = 188 x 144 mmHg (1a medida),
bro de 2001.
Professor Associado FM/UFRJ, PA = 188 x 142 mmHg (2a medida),
Paciente com histria de hiperten-
Coordenador do ProHart posio sentada MSE.
so arterial sistmica havia oito anos, em
Coordenador da Comisso PR = 82 bpm.
tratamento regular havia dois anos, po-
de Investigao Cientfica Circunferncia abdominal = 79 cm.
rm sem controle dos nveis pressricos.
do HUCFF Peso = 65 kg.
Fazia uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia,
Altura = 160 cm.
Katia Vergetti Bloch enalapril 30 mg/dia, nifedipina 40 mg/dia.
IMC = 25,4 kg/m2.
Negava outras queixas ou comorbidades.
Professor Adjunto FM/UFRJ e Ao esquema anti-hipertensivo foi adi-
NESC/UFRJ, Membro do ProHart cionado atenolol 25 mg e foi suspen-
Fatores de risco cardiovascular:
sa a nifedipina.
Gil Fernando Salles Desconhecia diabetes ou dislipidemia.
Professor Adjunto FM/UFRJ, Sedentarismo.
Negava tabagismo ou etilismo. Exames laboratoriais:
Membro do ProHart
T4 livre = 1,2 ng/dL,
Negava doena coronariana precoce
Elizabeth Silaid Muxfeldt TSH = 2,97 microU/mL,
na famlia.
Mdica do Servio de Clnica Colesterol total = 156 mg/dL,
Mdica HUCFF/UFRJ, Membro HDL-C = 36 mg/dL,
Leses de rgos-alvo:
Triglicerdeos = 189 mg/dL,
do ProHart Angina tpica: dor precordial em
Glicose = 114 mg/dL,
aperto com irradiao dorsal relacio-
Potssio = 4,6 mEq/L,
Caso Clnico do Programa de nada aos esforos e associada a disp-
cido rico = 5,1 mg/dL,
Hipertenso (ProHart) do Servio nia de durao aproximada de 30
Creatinina srica = 0,8 mg/dL,
de Clnica Mdica do Hospital minutos.
Clearance creatinina = 88,2 ml/min/m2,
Universitrio Clementino Fraga Fundoscopia: retinopatia hipertensi-
Protena urinria = 134 mg/24h,
Filho (HUCFF) da Universidade va grau II KW (aumento da tortuosi-
Microalbuminria = 21,27 mg/24h
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) dade venular com cruzamentos
(normal < 30300 mg/24h).
arteriovenosos patolgicos).
Eletrocardiograma de repouso: Soko-
* Endereo para correspondncia: low = 2,09 mV e Cornell = 2,65 mV. Nessa consulta mantinha nveis
Hospital Universitrio Clementino Ecocardiograma bidimensional: hiper- pressricos elevados (182/130 mmHg)
Fraga Filho trofia ventricular esquerda com disfun- sendo ento aumentada a dose do enala-
Comisso de Investigao Cientfica o sistlica leve difusa de ventrculo pril para 40 mg/dia e do atenolol para
sala 11E49 esquerdo. Ao = 3,6 cm; AE = 3,6 cm; 100 mg/dia. Sem alteraes evolutivas ao
Av. Brigadeiro Trompowsky s/no VEd = 5,7 cm; VEs = 3,8 cm; septo IV exame fsico.
Cidade Universitria = 1,2 cm; parede posterior = 1,2 cm. Realizou a primeira monitorao
21941-000 Rio de Janeiro RJ IMVE = 210,6 g/m2 (normal: 104 g/m2) ambulatorial da presso arterial (MAPA)

14 HIPERTENSO
de 24h (figura 1), sendo diagnosticada
hipertenso arterial resistente (HAR) ver- FIGURA 1
dadeira com bom descenso noturno
(dipper). A investigao para hiper-
tenso arterial renovascular atravs de
cintilografia renal com DPTA (basal e
com captopril) foi negativa.
Nas consultas seguintes manteve
descontrole dos nveis pressricos, com
ajuste progressivo do esquema terapu-
tico. A segunda MAPA (figura 2), reali-
zada um ano depois com esquema tera-
putico anterior acrescido de hidralazi-
na 200 mg/dia, manteve o padro de
HAR verdadeira com nveis tensionais
mais baixos do que a primeira, porm
sem descenso noturno adequado (no
dipper).
Novo ecocardiograma bidimensio-
nal (aps 16 meses) mantinha aproxima-
damente os mesmos dimetros cavit-
rios, com normalizao da disfuno sis-
tlica e leve disfuno diastlica.
PA consultrio = 184 x 120 mmHg Descenso noturno sistlico = 12%
Manteve o acompanhamento tri- PA viglia = 159 x 107 mmHg Descenso noturno diastlico = 18%
mestral com melhora dos nveis press- PA sono = 140 x 88 mmHg Presso de pulso de 24h = 52 mmHg
ricos aps ajuste progressivo dos anti- PA 24 horas = 155 x 103 mmHg
hipertensivos. Realizou a terceira MAPA PA matutina = 171 x 120 mmHg MAPA realizada em 24/01/2002

(figura 3), que revelou hipertenso arte-


rial resistente noturna (dipper reverso).
Na poca estava em uso de hidrocloro-
tiazida 25 mg/dia, atenolol 100 mg/dia,
enalapril 40 mg/dia e nifedipina de libe-
FIGURA 2
rao lenta 60 mg/dia.

Exames laboratoriais desse perodo


mostraram:
Microalbuminria = 57,3 mg/24h
(normal: < 30 mg/24h).
Clearance de creatinina = 79,0 ml/
min/m2.
Protena urinria = 112 mg/24h.

Quatro meses depois procurou o


ambulatrio com queixas de astenia, ano-
rexia, nuseas, vmitos biliosos e dor em
hipocndrio direito havia uma semana.
Negava ictercia ou colria. Ao exame
encontrava-se hipocorada ++/4+, anict-
rica, hipohidratada +/4+.
Referia que aproximadamente um ms
antes apresentara episdio de paresia de
MIE, que reverteu em menos de 24 horas.
PA = 142 x 94 mmHg. PA consultrio = 140 x 100 mmHg Descenso noturno sistlico = 2%
PR = 96 bpm. PA viglia = 136 x 95 mmHg Descenso noturno diastlico = 8%
PA sono = 133 x 87 mmHg Presso de pulso de 24h = 42 mmHg
Cartidas, radiais e pediosos com boa
PA 24 horas = 133 x 93 mmHg
amplitude e simtricos. RCR em 2 PA matutina = 160 x 107 mmHg MAPA realizada em 27/01/2003
tempos. Sem sopros. Sem TJP a 45.

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 15


Ao exame fsico estava lcida, orien-
FIGURA 3 tada no tempo e espao, hipocorada ++/
4+, anictrica, hipohidratada ++/4+.
Aparelho cardiovascular e respira-
trio sem alteraes evolutivas.
Abdmen distendido. Macicez m-
vel em flancos. Traube macio com ponta
de bao palpvel. Fgado a trs centme-
tros do RCD, doloroso, borda romba, su-
perfcie lisa.
Os membros inferiores tinham ede-
ma mole, frio e indolor 3+/4+.
Exame neurolgico normal.
Novos exames laboratoriais mostra-
ram normalizao das transaminases,
mantendo nveis de bilirrubinas normais,
afastando ento o diagnstico de hepati-
te aguda.
Ultra-sonografia abdominal: pre-
sena de lquido entre o fgado e o dia-
fragma, mantendo padro de congesto
heptica compatvel com insuficincia
cardaca direita.
PA consultrio = 160 x 100 mmHg Descenso noturno sistlico = - 7%
PA viglia = 117 x 81 mmHg Descenso noturno diastlico = 0 %
PA sono = 125 x 82 mmHg Presso de pulso de 24h = 38 mmHg Evoluiu com insuficincia carda-
PA 24 horas = 119 x 81 mmHg ca congestiva classe IV.
PA matutina = 132 x 90 mmHg MAPA realizada em 01/03/2004
Ecocardiograma da internao mos-
trava disfuno moderada a grave por
hipocinesia difusa de ventrculo esquer-
Aparelho respiratrio: sem sinais de Uma semana aps evoluiu com pio- do.
congesto pulmonar. ra do quadro abdominal, com dor muito No quinto dia de internao apre-
Abdmen distendido, extremamente intensa, anorexia e vmitos. Foi solicita- sentou acidente vascular enceflico is-
doloroso palpao superficial de an- do novo hepatograma e sorologia, sendo qumico, com conseqente confuso
dar superior do abdmen, o que dificul- encaminhada para o Servio de Hepato- mental, paresia fscio-braquio-crural es-
tava a palpao. Fgado, percusso, en- logia HUCFF UFRJ. querda e disartria. TC apresentava leso
contrava-se a 8 cm do RCD, extrema- isqumica em cpsula interna.
mente doloroso. Hepatimetria = 22 cm. Novos exames laboratoriais
Membros inferiores: edema ++/4+. (aps uma semana) Teve alta aps 15 dias, mantendo
Exame neurolgico sem anormalidades. TGO = 459 U/L. disfuno grave de ventrculo esquerdo
TGP = 230 U/L (normal: < 40 U/L). ao ecocardiograma, com controle dos n-
Exames laboratoriais: Albumina = 2,5 g/dL (normal: 3,5 veis pressricos.
TGP = 456 U/l. 5,5 g/dL). Atualmente mantm acompanha-
TGO = 247 U/l (normal: < 40 U/L). TAP = 71% 15,8 s. mento no Programa de Hipertenso Ar-
Bilirrubina total = 1,3 mg/dL; bilir- INR = 1,3 terial, mantendo bom controle pressri-
rubina direta = 0,6 mg/dL. Sorologia para hepatite A e toxoplas- co em consultrio, com quadro de ICC
Fosfatase alcalina = 41 U/L. mose (IgG + IgM): negativas. compensado (classe funcional II). Evo-
Gama-GT = 63 U/L. luiu com discreta disartria e hemipare-
Hematcrito = 49%. Foi internada aps uma semana com sia esquerda. Em uso de captopril 150
Hemoglobina = 13 g/dL. suspeita de hepatite aguda associada a mg/dia, digoxina 0,25 mg/dia, furosemi-
Leucometria e plaquetometria nor- albumina baixa e TAP diminudo, indi- da 40 mg/dia, espironolactona 50 mg/dia
mais. cando um mau prognstico. e AAS 200 mg/dia.
VHS = 6 mm (1a hora). Na internao, evoluiu com disp-
USG abdominal: revelou hepatome- nia de decbito, ortopnia, tosse com Discusso
galia com parnquima de aspecto ho- expectorao clara, piora do quadro ede-
mogneo. Dilatao da veia cava in- mignico e aumento do volume abdomi- Trata-se de uma paciente com diag-
ferior. Vescula normodistendida e nal, mantendo dor abdominal intensa em nstico, admisso, de hipertenso ar-
sem clculos. HCD. terial resistente classificada como es-

16 HIPERTENSO
tgio II, o segundo VII Joint National A MAPA possibilita o diagnstico o no to bem esclarecida com hiper-
Committee1. da hipertenso arterial resistente verda- trofia ventricular esquerda, principal-
Cerca de 40% das mortes por aci- deira e da hipertenso arterial resistente mente em mulheres. Fato importante de
dente vascular enceflico e 25% daque- do jaleco branco, que tem uma alta pre- ser observado a diminuio da variabi-
las por doena arterial coronariana po- valncia nesse grupo de pacientes1013. lidade pressrica relacionada ao ritmo
dem ser atribudas hipertenso arteri- Em estudo realizado entre os hiperten- circadiano que ocorre aps o acidente
al2. Pela sua elevada prevalncia (de 15% sos resistentes em acompanhamento no vascular enceflico, que gera uma dimi-
a 25%) e difcil controle dos nveis ten- Programa de Hipertenso Arterial da nuio de descenso noturno e muitas
sionais, a hipertenso arterial tem um nossa universidade, essa proporo che- vezes o dipper reverso19. A observa-
peso significativo na morbi-mortalidade ga a 43,7%10. Alm disso, a MAPA um o de padro pressrico noturno nesses
cardiovascular, sendo um importante pro- instrumento que tem maior acurcia pacientes se torna ento ainda mais ne-
blema de sade pblica3,4. Em levanta- diagnstica quando comparada medi- cessria.
mento realizado por ns, no ambulat- o da presso de consultrio, possibili- Aps dois anos de acompanhamen-
rio de Clnica Mdica do HUCFF ta melhor avaliao da efetividade dos to da paciente, apesar de um melhor con-
UFRJ, observamos um nvel de controle anti-hipertensivos e tem melhor correla- trole dos nveis tensionais, surgiram dois
tensional de apenas 27%5, compatvel com o com o prognstico e presena de le- novos eventos cardiovasculares: disfun-
o encontrado em pases desenvolvidos3,4. ses de rgos-alvo, em especial em pa- o sistlica severa de ventrculo esquer-
Alguns fatores de risco cardiovas- cientes com menor descenso noturno e do, com conseqente insuficincia car-
cular relacionados com aumento de even- presso de pulso alargada1,1415. daca congestiva, e acidente vascular
tos cardiovasculares, como idade avan- Aps excluso de causas potencial- enceflico. O surgimento dessas leses
ada6, diabetes, sedentarismo e nveis de mente corrigveis de descontrole dos n- tem relao estreita com o perfil de gra-
presso sistlica elevada7, tambm tm veis pressricos, a paciente foi submeti- vidade da hipertenso arterial dessa pa-
maior relao com a dificuldade de con- da primeira MAPA, com diagnstico ciente.
trole da PA. de HAR verdadeira. Atravs da cintilo- Existe uma relao independente e
A hipertenso arterial resistente grafia renal, foi ento afastada a possi- linear entre a presso sangnea e a inci-
definida como a falncia em controlar a bilidade de hipertenso renovascular. dncia de eventos cardiovasculares. Para
presso arterial apesar do uso de trs O nico fator de risco evidenciado cada aumento de 20 mmHg na presso
ou mais anti-hipertensivos com dife- na paciente foi o sedentarismo, porm a sistlica e 10 mmHg na presso diastli-
rentes mecanismos de ao, incluindo presena de vrias leses de rgos-alvo ca temos um aumento de duas vezes na
um diurtico1,8. Trata-se de um quadro (hipertrofia ventricular esquerda, doen- mortalidade por doena isqumica e por
grave, em que os nveis tensionais ele- a coronariana, retinopatia hipertensiva acidente vascular enceflico1. A hiperten-
vados por muito tempo levam a rpida e microalbuminria) relaciona-se com so arterial sistmica tambm um fa-
evoluo para leses de rgos-alvo e pior prognstico cardiovascular e tam- tor de risco maior e independente para
alta morbi-mortalidade cardiovascu- bm com maior dificuldade de controle insuficincia cardaca16. Segundo estu-
lar8,9. pressrico. Por sua vez, a hipertrofia ven- do de Framingham uma em cada seis mu-
A prevalncia da HAR varia, na li- tricular esquerda considerada um fator lheres e um em cada nove homens com
teratura, de 12% a 29%813. Na nossa po- de risco maior para miocardiopatia dila- diagnstico de hipertenso arterial com
pulao de hipertensos acompanhados tada e insuficincia cardaca, principal- 40 anos vai desenvolver insuficincia
no HUCFF (1.699), 17% eram hiperten- mente em idosos, negros e mulheres16. cardaca.
sos resistentes5. Durante sua evoluo, houve uma A contribuio da hipertenso ar-
A ausncia de resposta ao tratamen- diminuio progressiva dos nveis de terial para eventos cerebrovasculares
to anti-hipertensivo pode se dar por di- presso arterial e da presso de pulso ainda mais importante. Estima-se que
ferentes fatores: teraputica subtima ou mostrados pela MAPA, porm com evi- cerca de dois teros dos acidentes vas-
interao medicamentosa, sobrecarga de dente piora do descenso noturno, tornan- culares enceflicos sejam atribudos a
volume por teraputica insuficiente (au- do-se no-dipper na segunda MAPA e presses sangneas acima do nvel ti-
sncia de diurtico), falta de aderncia f inalmente com descenso negativo mo (115/75 mmHg)19.
ao tratamento, efeito do jaleco branco, (dipper reverso) na ltima MAPA . Os pacientes portadores de hiper-
HA secundria (renovascular ou hiperal- Esse padro da MAPA de ausncia de tenso resistente so especialmente sus-
dosteronismo primrio), obesidade e descenso noturno parece ter relao com cetveis de desenvolver leses de rgos-
apnia do sono8. algumas comorbidades (apnia do sono, alvo e eventos cardiovasculares, e em-
A definio de hipertenso arterial insuficincia cardaca etc.) alm de se bora diversos estudos comprovem a efi-
resistente baseia-se na medida da pres- relacionar com um aumento de risco para ccia de uma variedade de anti-hiperten-
so arterial de consultrio. Portanto est acidentes vasculares enceflicos, fato ini- sivos comumente usados e que peque-
bem estabelecido na literatura que o con- cialmente descrito por Krobin et al.17e nas redues de presso arterial geram
trole tensional desses pacientes deve ser corroborado por OBrien et al.18. A esse grande reduo de risco cardiovascular,
feito atravs do acompanhamento com a grupo de no-dippers associa-se pre- as taxas de controle so sempre desapon-
MAPA1,14. sena de microalbuminria e uma rela- tadoras, principalmente nos hipertensos

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 17


resistentes. Infelizmente, as causas des- valentes entre os hipertensos resistentes, de uma abordagem mais agressiva e sis-
se fracasso so complexas, e problemas acabam gerando um processo de retro- temtica, englobando mudanas de h-
como efeitos adversos de drogas, apnia alimentao dessa resistncia. Esses pa- bitos de vida, ajustes freqentes de dro-
do sono e obesidade, que so mais pre- cientes parecem precisar cada vez mais gas e avaliao por especialistas na rea.

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18 HIPERTENSO
EPIDEMIOLOGIA
lcool e
hipertenso arterial

Autora: dentemente de raa, idade, IMC, educao, atividade fsica e


diabetes. O risco atribuvel bruto de desenvolver hipertenso
entre os indivduos expostos a >30 g/lcool/dia foi de 17,1%.
Leila Beltrami Moreira Entre homens negros, PAS e PAD se elevaram com baixos
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, nveis de consumo, mais acentuadamente que em brancos.
Hospital de Clnicas de Porto Alegre Estudos de interveno confirmaram a elevao da pres-
so na fase de consumo e reduo gradual com a suspenso do
lcool9,10,12,16,2225. Em metanlise26 que incluiu 14 ensaios cl-
nicos randomizados e cerca de 2.000 indivduos, em sua maio-
Muitos estudos tm detectado associao positiva entre ria homens, submetidos a reduo de consumo de lcool du-
consumo crnico de lcool e elevao dos nveis tensionais, rante pelo menos uma semana, a reduo de PAS foi de 3,3
particularmente da presso sistlica, e prevalncia de hiper- mmHg (IC 95% 2,5 a 4,1) e de 2,0 mmHg (IC 95% 1,5 a 2,6)
tenso. Estudos de coorte17 e experimentais812, acompanha- na PAD. Pacientes internados para detoxificao27, que tive-
dos da demonstrao de reversibilidade da hipertenso com a ram medida a presso arterial atravs de monitorizao ambu-
suspenso do lcool1316, sustentam a idia de uma associao latorial da presso arterial na vigncia de consumo de lcool e
causal, estimando-se que cerca de 10% a 30% dos casos de hiper- aps um ms de abstinncia, apresentaram reduo das pres-
tenso arterial sistmica devem-se ao consumo de bebidas alco- ses diurnas e noturnas, sem alterar o ritmo circadiano.
licas1719. De modo geral, os estudos epidemiolgicos so consis- Estudo de base populacional28, dirigido avaliao do
tentes quanto elevao das presses arteriais sistlica (PAS) e efeito do padro de consumo sobre o risco de hipertenso, no
diastlica (PAD) quando os indivduos ingerem trs ou mais drin- encontrou associao com o tipo de bebida preferida (cerveja,
ques (30 g de lcool) por dia, sendo a elevao maior para a PAS. vinho ou destilado), mas os indivduos que bebiam fora das
A curva dose-resposta mais freqentemente linear (figura 1), refeies apresentaram maior risco de hipertenso, indepen-
especialmente entre os homens, embora persistam controvrsias dentemente da quantidade consumida.
quanto ao consumo de lcool em pequenas quantidades (um a Mais recentemente, a associao do consumo crnico de
dois drinques por dia) em relao aos abstmios. Tambm se lcool com a presso arterial tem sido avaliada atravs de mo-
demonstrou associao tempo-dependente, pois homens que
ingeriram lcool 13 a 23 horas antes da medio da presso
arterial apresentaram OR 2,6 (IC 95% 1,3 a 5,0) de hiperten- FIGURA 1
so em relao aos que o consumiram havia mais de 24horas20.
Poucos estudos longitudinais avaliaram incidncia de hi- VARIAO DA PAD E PAS CONFORME O NMERO DE
pertenso arterial e consumo de lcool, destacando-se a coorte DRINQUES CONSUMIDOS POR DIA ENTRE HOMENS (H) E
ARIC21 que estudou mais de 15 mil pessoas com idade entre MULHERES (M)21
45 e 64 anos, das quais 8.334 eram normotensas e foram
includas na anlise estratificada por sexo e raa. Mulheres
brancas e homens negros que consumiam a partir de 210 g de
lcool por semana apresentaram maior incidncia de hiper-
tenso do que abstmios (OR ajustada 2,02; IC 95% 1,08 a 3,79;
e 2,31; IC 95% 1,11 a 4,86, respectivamente), assim como os
homens negros que consumiam at 209 g/semana (OR 1,71;
IC 95% 1,11 a 2,64). Considerando toda a amostra, o consu-
mo a partir de 210 g/semana associou-se positivamente com
incidncia de HAS (OR 1,47; IC 95% 1,15 a 1,89), indepen-

Endereo para correspondncia:


Rua Martim Aranha, 100 Ap. 1302A
Bairro Boa Vista
90520-020 Porto Alegre RS

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 19


nitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA). Em en- hiptese reforada pelos achados de Wannamethee e Shaper36,

saio clnico randomizado cruzado28, a reduo da quantidade segundo os quais os bebedores de fim de semana apresentaram

de lcool levou queda dos nveis pressricos tanto nos bebe- presso mais elevada na segunda-feira, diminuindo progressiva-

dores dirios como nos de fim de semana, porm foi mais rpi- mente at a sexta-feira, e contraposta por Beilin37,38, conside-

da nos ltimos, sugerindo um componente de retirada com esse rando os achados de estudos de retirada de lcool16,24. A hiperten-

padro de uso. J entre homens japoneses hipertensos30, du- so sustentada seria decorrente de modificaes estruturais

rante o perodo de restrio de lcool a presso arterial aferida dos vasos, decorrentes da sobrecarga vascular intermitente.

pela MAPA diminuiu pela manh e elevou-se noite. Esse efeito Alguns trabalhos sugerem efeito direto do lcool sobre a

bifsico da reduo do consumo de lcool diminuiu a diferen- musculatura lisa vascular, possivelmente mediada pelo influ-

a dia/noite e no modificou a mdia das 24h. O efeito da in- xo de clcio3941 ou pelo endotlio42,43 . Estudo em ratos com

gesto de cinco ou mais drinques em uma ocasio binge hipertenso induzida por deficincia de xido ntrico44 mos-

drinking foi avaliado em homens que consumiam lcool usu- trou reduo das presses diastlica, mdia e sistlica com

almente e em quantidades moderadas (< 280 g/lcool por se- administrao crnica de vinho tinto brasileiro, sendo a vaso-

mana), atravs de MAPA31. Durante o perodo de intoxicao dilatao dependente do fator hiperpolarizante derivado do en-

(das 18 s 2 horas) a PAS e PAD ficaram 5 mmHg mais eleva- dotlio em combinao com xido ntrico. J em ensaio clni-

das em comparao com o fim de semana anterior, sem consu- co randomizado45, a reduo acentuada da ingesto de lcool

mo de lcool, enquanto no perodo de detoxificao (das 2 s por homens saudveis, usurios de moderadas a grandes quan-

10 horas), as presses ficaram mais baixas. No perodo de res- tidades de lcool, no melhorou a funo endotelial como se-
saca (das 10 s 18 horas), no houve diferena em relao aos ria esperado, j que altas doses de lcool parecem reduzir a
fins de semana. Os autores especulam que essas alteraes da vasodilatao mediada pelo endotlio46. Outras hipteses base-
presso poderiam explicar a associao desse padro de con- adas na ativao do sistema simptico ou adrenal e do sistema
sumo com o acidente vascular cerebral. renina-angiotensina, na ao central direta sobre vias inibitrias
Estudos experimentais acerca do efeito agudo de uma dose que controlam o centro vasomotor, no aumento dos nveis de
nica de lcool mostram queda inicial transitria da presso hormnio antidiurtico e cortisol, no desbalano hidreletroltico
arterial seguida de elevao gradual11,32. Quando avaliada por e na alterao de barorreflexos so inconclusivas40,41,4749. Em-
MAPA em voluntrios jovens, normotensos e bebedores soci- bora se postule que a hipertenso associada ao consumo de
ais33, a ingesto aguda de 60 g de lcool teve efeito hipotensor lcool pode ser mediada por dficit de sensibilidade insuli-
imediato e efeito pressor tardio, caracterizado pela atenuao do na50, a reduo substancial do consumo de lcool no teve efeito
descenso noturno, perodo de depurao do lcool ingerido. Ou- sobre a sensibilidade insulina em homens saudveis51.
tro estudo de nosso grupo34, que avaliou o consumo de 250 ml de Em concluso, embora no se tenha, ainda, identificado os
vinho tinto no almoo, demonstrou, atravs de MAPA, redu- mecanismos pelos quais o consumo crnico de lcool aumenta a
o da presso arterial ps-prandial em indivduos hiperten- presso arterial, evidncias observacionais e experimentais per-
sos com obesidade central. Esse efeito se prolongou ao longo mitem concluir que indivduos que consomem grandes quan-
do dia e reduziu o descenso noturno da PAS, provocando mu- tidades de lcool (acima de 30 g/dia) apresentam risco aumen-
dana no padro usual de variao da presso arterial. tado de HAS. Por outro lado, o efeito pode estar relacionado
A discrepncia entre efeitos agudos e crnicos do lcool no apenas quantidade e durao da exposio, mas tambm
poderia ser explicada pela intensidade do rebote aps a sus- ao tempo desde o ltimo consumo. Esse efeito deletrio do
penso do etanol. Com base na associao da intensidade da etanol sobre o sistema cardiovascular refora a interpretao
disfuno autonmica decorrente da ativao simptica com a de que o efeito protetor decorrente do consumo de bebidas al-
resposta pressrica14,15, Kaysen e Noth35 sugerem que o efeito colicas, particularmente vinho, pode se dever mais ao estilo
crnico, pressor, uma manifestao de abstinncia. Essa de vida dos bebedores do que a um efeito intrnseco da bebida52.

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Volume 8 / Nmero 1 / 2005 21


AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL

Avaliao da qualidade de vida do

paciente hipertenso: proposta de

um instrumento

Introduo

Autores:

A hipertenso arterial, devido sua elevada prevalncia

Josiane Lima de Gusmo* de 15% a 20% na populao adulta e mais de 50% nos ido-

Doutoranda da Escola de Enfermagem da USP,

sos , representa importante problema de sade pblica1.

Enfermeira do Laboratrio de Hipertenso do Hospital Alm disso, juntamente com tabagismo, diabetes e disli-
das Clnicas da FMUSP pidemia se constitui em importante fator de risco para as doen-
as cardiovasculares, responsveis por cerca de 30% das mor-
Dcio Mion Jr. tes no mundo2.
Professor Livre-docente pela Faculdade de Medicina Estudos tm demonstrado correlao direta entre hiper-
da Universidade de So Paulo tenso arterial e doena coronariana, acidente vascular cere-
Chefe da Unidade de Hipertenso do Hospital das bral e insuficincia cardaca congestiva. Essas doenas so
responsveis por 40% dos bitos ocorridos nos Estados Uni-
Clnicas da FMUSP
dos, no se restringindo apenas aos idosos, mas constituindo a
segunda causa de morte na faixa de 45 a 64 anos e a terceira
Angela Maria Geraldo Pierin entre 25 e 44 anos3.
Professora. Livre-docente do Departamento de No Brasil, as doenas cardiovasculares passaram do pa-
Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de tamar de 11,8%, na dcada de 30, para 33,3% entre 1994 e
Enfermagem da USP 19984. De acordo com a fonte de dados Datasus5, no ano 2000
foram responsveis por 32,4% da mortalidade geral, e em 2001
por 263.240 mortes.
Dessa maneira, o principal objetivo do tratamento anti-
hipertensivo reduzir a morbidade e mortalidade das doen-
as cardiovasculares associadas aos valores elevados da
presso arterial. Entretanto, a baixa adeso ao tratamento
vem prejudicando essa investida, mitigando seus potenci-
ais benefcios6. Tal fato deve-se a diversos fatores, ressal-
tando-se o carter crnico e assintomtico da hipertenso e o
impacto dos efeitos colaterais dos medicamentos na qualida-
de de vida7,8.
O impacto na qualidade de vida aspecto fundamental
e deve ser levado em considerao no tratamento anti-hi-
pertensivo. Para uma avaliao fidedigna da qualidade de
vida em sade, necessria a utilizao de instrumentos de
medida, habitualmente sob a forma de questionrios 9, des-
de que devidamente validados e adaptados ao contexto cul-
tural da populao que se pretende atingir. preciso lem-
*Endereo para correspondncia: brar que cada cultura oferece um padro ideal de compor-
Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de tamento, atitudes e reaes que seus membros devem se-
Medicina da USP guir, inclusive com relao a sade e doena10. Dessa ma-
Laboratrio de Hipertenso neira, pesquisadores que no dispem de instrumentos adap-
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255, 7 andar, sala 7031 tados cultura que pretendem estudar possuem trs opes, a
05403-000 So Paulo SP. saber:
Tel.: (11)3069-7686 / Fax: (11)3082-2659 1) desenvolver uma nova medida para seu prprio con-
E-mail: josi.gusmao@hcnet.usp.br texto cultural;

22 HIPERTENSO
2) usar uma medida subjetiva, no-relacionada a instru- zero: morte;
mentos de qualidade de vida, permitindo que o pr- 0,125: confinado cama;
prio indivduo defina os domnios importantes para 0,375: confinado casa, mas no cama;
sua prpria avaliao e 0,500: dormindo ou em repouso constante;
3) traduzir, adaptar e validar para seu idioma e cultura 0,625: desempregado por razes mdicas;
um instrumento pr-existente. 0,750: incapaz de trabalhar por perodo superior a trs
dias ou incapaz de realizar tarefas ao redor da casa;
A alternativa menos dispendiosa em relao a tempo e 0,800: hipertenso ou seu tratamento interferindo em
dinheiro a traduo e adaptao de um instrumento j exis- atividades de lazer ou sociais;
tente, o que ser apresentado nesse artigo, j que, em nosso 0,875: nenhuma das situaes descritas anteriormen-
meio, at o momento no existe nenhum instrumento espec- te, porm o paciente apresenta 30% de sintomas, con-
fico para avaliao da qualidade de vida em hipertensos que forme questes 1 a 30 do questionrio;
tenha sido traduzido e validado para nossa cultura. 0,975: nenhuma das situaes descritas anteriormen-
te, o paciente apresenta menos que 30% de respostas
positivas nas questes 1 a 30 do questionrio.
Escolha do instrumento 1,000: nenhuma das situaes descritas anteriormente,
sem nenhuma resposta positiva nas questes de 1 a 30.
A hipertenso arterial uma doena crnica e, devido ao
seu aspecto multifatorial, requer uma avaliao com aborda- A fim de viabilizar sua utilizao, esse questionrio pas-
gem complexa, na qual a interao entre suas caractersticas e sou pelo processo de traduo e adaptao transcultural. Essa
seu desenvolvimento no mbito fsico e psquico seja contem- alternativa no to simples quanto pode parecer e requer uma
plada. avaliao rigorosa da traduo e adaptao do instrumento,
Dessa maneira, aps reviso da literatura, o questionrio assim como de suas propriedades de medida. Levando em con-
especfico de avaliao da qualidade de vida para hipertensos, siderao esse aspecto, Guillemin et al.13, em 1993, propuse-
de Bulpitt e Fletcher11 (anexo 1), mostrou-se objetivo, claro, ram, aps extensa reviso de literatura, uma padronizao para
simples e, principalmente, atende aos principais aspectos en- tais processos de adaptao de instrumentos de qualidade de
volvidos na hipertenso arterial. vida, que pode ser resumida nas etapas descritas a seguir.

Questionrio especfico de avaliao de 1. Traduo: realizada por pelo menos dois tradutores
qualidade de vida para hipertensos, de nativos da lngua para a qual se pretende traduzir e
adaptar o instrumento, desvinculados, estando um de-
Bulpitt e Fletcher11 les ciente dos objetivos do estudo. Isso favorece que
aspectos divergentes por parte dos tradutores sejam
Bulpitt e Fletcher12 recomendam que os instrumentos detectados e discutidos para o estabelecimento de um
empregados na avaliao da qualidade de vida do paciente hi- consenso.
pertenso devem, entre outros tpicos, ser sensveis avaliao
dos eventos adversos de cada droga anti-hipertensiva. Esses 2. Back-translation (traduo de volta ao idioma ori-
autores, portanto, sugerem que as dimenses escolhidas em ginal): a verso traduzida para o portugus deve ser
estudos da qualidade de vida em hipertensos devem refletir o vertida para o ingls por dois tradutores preferencial-
potencial de eventos adversos do tratamento, assim como dfi- mente nativos do local para o qual o instrumento ser
cit na performance no trabalho, problemas com a funo sexual novamente traduzido, isto , o resultado do back
e efeitos deletrios no humor. translation e que no estejam cientes dos objetivos
O questionrio de Bulpitt e Fletcher foi idealizado para do estudo. O resultado deve ser comparado com o ins-
ser utilizado em estudos com at um ano de durao, com paci- trumento original.
entes hipertensos em tratamento ambulatorial. auto-aplic-
vel e aborda aspectos de bem-estar fsico, psicolgico e per- 3. Reviso por um comit: uma equipe multidiscipli-
cepo do paciente sobre o efeito do tratamento anti-hiperten- nar composta por especialistas no assunto pesquisa-
sivo em seu estilo de vida. Inclui questes referentes ao quadro do e conhecedores da finalidade do instrumento e dos
clnico, efeitos colaterais do tratamento, aspectos sociais, pro- conceitos a serem analisados dever comparar as ver-
fissionais, afetivos e sexuais possivelmente relacionados do- ses original e final do instrumento em avaliao,
ena ou ao seu tratamento. usando tcnicas estruturadas para resolver discrepn-
As questes foram elaboradas com a possibilidade de cias e alterar o formato, modificando, rejeitando ou
responder-se sim ou no, e ainda h a opo de uma res- criando novos itens. Para tanto, alguns aspectos de-
posta em aberto. Quando contabilizadas, tais respostas forne- vem ser considerados:
cem um escore. Admitiu-se nota 0 para bito e 1 como nota Equivalncia semntica diz respeito equiva-
mxima. Os valores atribudos para se calcular a nota de cada lncia do significado das palavras, incluindo vo-
questionrio se distribuem conforme as seguintes situaes: cabulrio e gramtica.

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 23


Equivalncia idiomtica refere-se equivaln- questionrio. Isso mostra que as respostas dos pacientes avali-

cia de expresses idiomticas e coloquiais, que ados no variaram com a mudana das pessoas que os entre-

devem ser substitudas por expresses equivalen- vistavam.

tes na cultura em questo.

Equivalncia cultural as situaes retratadas na Validao

verso original devem ser coerentes com o con-

texto para o qual o instrumento ser traduzido,

A validade de um instrumento pode ser definida, a gros-


podendo, nesta etapa, alguns itens serem descar-

so modo, como sua capacidade de medir aquilo a que se

tados ou modificados. prope.

Equivalncia conceitual representa a coerncia

A validade de um instrumento pode ser avaliada segundo

do item com relao ao domnio que pretende a validade de contedo, a validade de critrio, a validade

medir, j que alguns itens podem ser equivalentes

discriminante, a validade de constructo e a validade aparente.

quanto ao significado (equivalncia semntica), A validade de contedo, a validade de critrio, a validade

mas no quanto ao conceito (equivalncia concei-

aparente e a validade discriminante foram as opes utiliza-

tual). das nesse questionrio.

A validade de contedo a capacidade de os itens repre-

4. Pr-teste: essa etapa objetiva checar a equivalncia sentarem adequadamente todas as dimenses do contedo a

entre as verses, avaliando erros e desvios cometidos que se destinam16 e, de acordo com Kimura17, pode ser obtida
no processo de traduo. atravs da avaliao de juzes. A verso final do instrumento
devidamente traduzida para o portugus foi submetida ava-
5. Adaptao do peso dos escores: essa fase redefini- liao de um corpo de juzes formado por trs mdicos e trs
ria a distribuio dos escores, conforme as modifica- enfermeiras, bilnges, conhecedores da doena pesquisada,
es propostas no processo de adaptao. da finalidade do questionrio e dos conceitos a serem analisa-
dos. Esse processo visou a garantir a reprodutibilidade do ins-
Esse processo sugerido por Guillemin13 o mais utiliza- trumento no idioma em que se pretendia utiliz-lo.
do na traduo e adaptao de instrumentos entre culturas, e Ao corpo de juzes foi permitido sugerir a replicao de
foi utilizado como parte do processo para traduzir e validar o instrues de preenchimento do instrumento com o intuito de
questionrio especfico de avaliao de qualidade de vida para minimizar erros de compreenso, bem como sugerir a modifi-
hipertensos, de Bulpitt e Fletcher. Entretanto, esse autor acredita cao ou eliminao de itens considerados irrelevantes, ina-
que as propriedades de medida de um instrumento que passou dequados e/ ou ambguos e, ocorrendo isso, apresentar outros
pelo processo de adaptao devem ser avaliadas, apesar de acre- mais adequados culturalmente, e assim compreensveis para a
ditar na existncia de controvrsias em relao a esse procedi- maioria da populao.
mento. Segundo ele, a equivalncia transcultural adequada e rea- Aps a anlise, foram realizadas as alteraes sugeridas
lizada por completo traz as propriedades de medida do instru- pelos juzes, sendo aceitos como equivalentes os itens que ti-
mento original. Porm, tambm fato que um instrumento modi- veram, pelo menos, 80% de concordncia entre os avaliado-
ficado pelo processo de adaptao possui propriedades de medi- res.
da desconhecidas na cultura para a qual tenha sido adaptado. Para obter o ndice de concordncia quanto equivaln-
Dessa maneira, o instrumento apresentado no presente cia conceitual, foi adotado o modelo apresentado por Waltz;
artigo cumpriu as fases que completaram sua adaptao. Strickland e Lenz18 e utilizado em nosso meio por Kimura17:

Confiabilidade no de itens avaliados como equivalentes por 2 juzes


IVC =
Total de itens da escala
A confiabilidade est relacionada capacidade de o ins-
trumento medir, sem falhas, o que deseja avaliar. Refere-se IVC = ndice de validade de contedo
a exatido, consistncia e estabilidade ao longo do tempo14,15.
A confiabilidade de um instrumento pode ser verificada de As avaliaes de cada juiz foram contrastadas com as
diferentes maneiras, atravs do teste-reteste, consistncia in- avaliaes de todos os demais, calculando-se o IVC para cada
terna e confiabilidade interobservadores. par (juiz A x juiz B; juiz A x juiz C; juiz B x juiz C, e assim
O presente instrumento utilizou-se do teste de confiabi- sucessivamente).
lidade interobservadores para cumprir essa etapa. Para tanto, Do total das 46 questes pelas quais o instrumento de
o questionrio foi aplicado em um s dia por dois entrevista- avaliao da qualidade de vida de Bulpitt e Fletcher com-
dores independentes em 15 pacientes hipertensos. As respos- posto, apenas cinco questes foram passveis de modificao,
tas dadas pelos pacientes para ambos os entrevistadores deve- a saber, as questes 1, 3, 21, 23 e 31. Essas no alcanaram
riam ser concordantes entre si. 80% de concordncia entre os juzes em alguma das equiva-
A anlise dessa fase mostrou que no houve diferena lncias e, dessa forma, necessitaram passar por algumas mo-
estatisticamente significativa em nenhuma das questes do dificaes para se tornarem equivalentes.

24 HIPERTENSO
FIGURA 1
CORRELAO ENTRE OS DOMNIOS DO SF-36 E O QUESTIONRIO DE AVALIAO DA
QUALIDADE DE VIDA, DE BULPITT E FLETCHER
DOMNIOS INSTRUMENTO
Bulpitt (mdia DP) SF-36 (mdia DP) Valor de r Valor de p
Aspectos sociais 51 77 30 0,07 0,44
Capacidade funcional 61 75 22 0,35 0,0002
Estado geral de sade 2 0,5 73 19 0,04 0,61
Aspectos fsicos 3,1 3 72 37 0,36 0,0001
Dor 2 0,5 65 23 0,20 0,03
Sade mental 2 0,6 62 24 - 0,22 0,02
Aspectos emocionais 2 0,4 61 44 0,27 0,003
Vitalidade 1,5 0,5 56 22 0,32 0,0006

A validade de critrio refere-se ao grau em que os esco-


res de um instrumento esto correlacionados a algum critrio FIGURA 2
externo confivel, denominado padro-ouro. O Medical
Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey SF-36 COMPARAO ENTRE OS ESCORES DOS DOMNIOS DO
foi usado como padro-ouro para essa anlise. Apesar de ser SF-36 E DO QUESTIONRIO ESPECFICO PARA
um questionrio genrico, possui dimenses que se correla- AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA EM HIPERTENSOS,
cionam com o questionrio especfico de hipertenso, alm DE BULPITT E FLETCHER
de ser um instrumento que vem sendo usado em diversos estu-
dos, tendo demonstrado suas propriedades de medida, como
reprodutibilidade, validade e suscetibilidade alterao. O SF-
36 tambm tem sido utilizado por outros investigadores em
diversas doenas, inclusive hipertenso. Foi traduzido e vali-
dado para o portugus por Ciconelli19 em 1997.
Dessa forma, o instrumento em avaliao teve seus com-
ponentes agrupados em dimenses correspondentes quelas
existentes no SF-36 (aspectos sociais, estado geral de sade,
aspectos fsicos, vitalidade, capacidade funcional, sade men-
tal, aspectos emocionais e dor).
A comparao entre os dois instrumentos revelou corre-
lao estatisticamente significativa entre todos os domnios,
exceo de dois domnios: aspectos sociais e estado geral de
sade. Vitalidade foi o item com pior escore, tanto no SF-36
(56 22) quanto no questionrio especfico de Bulpitt e
Fletcher (1,5 0,5). Em ambos os questionrios, capacidade
funcional (SF-36 = 75 22 e Bulpitt = 6 1) e aspectos soci-
ais (SF-36 = 77 30 e Bulpitt = 5 1) foram os domnios com
melhor pontuao (figura 1).
A figura 2 mostra a similaridade dos escores em cada
domnio do questionrio especfico para avaliao da quali- AS Aspectos Sociais
dade de vida em hipertensos, de Bulpitt e Fletcher e do SF-36 CF Capacidade Funcional
usado como padro-ouro nessa etapa do processo. impor- EGS Estado Geral de Sade
tante ressaltar que o questionrio de Bulpitt e Fletcher possui AF Aspectos Fsicos
um traado bastante semelhante em relao ao SF-36, exce- SM Sade Mental
tuando-se os domnios aspectos sociais e estado geral de sa- AE Aspectos Emocionais
de, que no obtiveram boa correlao, conforme descrito an- Vit - Vitalidade
teriormente.

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 25


A validade aparente o julgamento do que o instrumen- A figura 3 mostra que o nmero de respostas sim a

to parece medir primeira vista, analisando a compreenso alteraes ou sintomas questionados no instrumento no grupo

dos itens do instrumento pela populao-alvo. Foi avaliado de normotensos significativamente inferior (15%) do que

por meio de pr-teste realizado com dez pacientes hipertensos. essa mesma resposta no grupo de hipertensos (40%), e que as

Para tanto, a cada questo do instrumento foi acrescenta- respostas no a alteraes ou sintomas questionados so

da a resposta no cabe, com o objetivo de identificar quais significativamente superiores no grupo de normotensos (85%)

itens poderiam apresentar alguma incompatibilidade cultural se comparado ao de hipertensos (60%). Isso sugere que o gru-

que no fosse habitual ou at mesmo no-compreendida pela po de hipertensos possui um dficit maior na qualidade de

populao-alvo. As questes que apresentaram mais de 20% vida quando comparado com o dos normotensos. Essa dife-

de respostas no cabe foram reavaliadas e reformuladas, com rena (p < 0,05) diagnosticada pelo instrumento demonstra

o cuidado de manter-se a propriedade e estrutura da questo. sua capacidade de discriminar diferentes grupos.

Nessa fase, foram consideradas no-cabveis, por mais

de 20% da populao, as questes 20 e 25. Essas questes

foram modificadas e, com a finalidade de reavaliar o instru- FIGURA 3

mento, uma nova verso foi aplicada a um outro grupo de dez

pacientes hipertensos.

PORCENTAGEM DE RESPOSTAS SIM E NO NOS


importante ressaltar que, nessa fase, percebeu-se que

GRUPOS DE HIPERTENSOS E NORMOTENSOS

as questes 33 e 35, embora no tenham sido citadas pelos


pacientes, poderiam ser modificadas para se adequarem me-
lhor ao contexto. Dessa forma, foi acrescentada questo 33 a
alternativa Outra razo no-relacionada com sua sade (por
favor, especifique) e, questo 35, restrita funo sexual
no homem, foi acrescentado um item para mulheres: Duran-
te a relao sexual voc tem sentido dificuldade para se exci-
tar (ficar lubrificada/ molhada)?
O instrumento com as modificaes foi, ento, reaplica-
do a um novo grupo de dez pacientes e as instrues, assim
como cada um dos itens, foram discutidas com os pacientes
quanto clareza e compreenso.
O questionrio foi, ento, bem aceito pelos pacientes e
nenhuma das questes precisou sofrer novas alteraes, pois
no houve ndice de rejeio maior ou igual a 20%.
A validade discriminante refere-se aos escores obtidos
pela aplicao do instrumento em grupos nos quais se espera Concluso
uma diferena entre seus integrantes; por exemplo, um grupo
composto por pessoas sadias e por doentes. Para essa valida- O questionrio de Bulpitt e Fletcher o primeiro instru-
o foi realizada a correlao entre o grupo controle (normo- mento de qualidade de vida especfico para hipertensos, no
tensos, presso arterial < 140/90 mm Hg e sem tratamento Brasil, que passou por todo o processo de traduo e adapta-
medicamentoso) e o grupo de hipertensos (presso arterial = o transcultural proposto pela literatura. Dessa maneira, ten-
140/90 mm Hg, com ou sem tratamento medicamentoso, ou do sido comprovada sua validade, confiabilidade e sensibili-
presso arterial < 140/90 mm Hg com tratamento medicamen- dade s mudanas no tratamento anti-hipertensivo, est apto a
toso). ser utilizado na investigao e prtica clnica.

26 HIPERTENSO
Anexo 1
QUESTIONRIO DE AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA

Seo 1
Por favor, assinale a alternativa correspondente sua resposta ou coloque um nmero no local apropriado. Ex.: HORAS DE SONO ( 8 ).

1. No ltimo ms voc sentiu tontura ou teve algum desmaio? 14. Quantas vezes, em mdia, voc levanta durante a noite
( ) SIM ( ) NO para urinar?
Se NO, por favor, pule para a questo 4. ( )0 ( )1 ( )2 ( ) + que 2

2. Se SIM, a tontura ou desmaio ocorreram enquanto voc 15. No ltimo ms voc tem sentido a boca seca?
estava em p? ( ) SIM ( ) NO
( ) SIM ( ) NO Se NO, por favor, passe para a questo 17

3. Por quantas horas no dia voc sentiu tontura ou desmaio? 16. Se SIM, a boca seca atrapalha voc para falar ou comer?
( ) Menos do que uma ( ) SIM ( ) NO
( ) 1 a 2 horas
( ) mais do que 2 horas 17. No ltimo ms voc tem sido incomodado por um gosto
ruim na boca?
4. No ltimo ms, voc se sentiu freqentemente sonolento ( ) SIM ( ) NO
durante o dia?
( ) SIM ( ) NO 18. No ltimo ms voc tem sido incomodado por nariz
entupido ou escorrendo?
5. Quantas horas, em mdia, voc dorme por dia? ( ) SIM ( ) NO
________ horas
19. Comparando-se a outras pessoas de sua idade, sua capa-
6. No ltimo ms voc sentiu fraqueza nas pernas? cidade de concentrao :
( ) SIM ( ) NO ( ) melhor que a mdia
( ) a mesma que a mdia
7. Voc sentiu a vista turva ou embaada no ltimo ms? ( ) pior que a mdia
( ) SIM ( ) NO
20. No ltimo ms voc sentiu vermelhido no seu rosto ou
8. Voc tem falta de ar quando caminha no cho plano, em pescoo?
comparao com pessoas de sua idade? ( ) SIM ( ) NO
( ) SIM ( ) NO
21. Durante o ltimo ms, voc foi freqentemente incomodado
por sonhos agitados que pareciam reais ou por pesadelos?
9. Seus tornozelos incham no final do dia?
( ) SIM ( ) NO
( ) SIM ( ) NO
22. Durante o ltimo ms, voc sentiu enjo ou vomitou com
10. Comparando-se a outros homens e mulheres de sua idade,
freqncia?
voc tende a caminhar:
( ) SIM ( ) NO
( ) mais lentamente
( ) mais rapidamente
23. Voc teve alguma leso na pele no ltimo ms?
( ) no mesmo passo
( ) SIM ( ) NO
11. Com que freqncia normalmente seus intestinos funcionam?
24. Voc tem apresentado coceira no ltimo ms?
Coloque o nmero de vezes por dia ( ) ou ( ) SIM ( ) NO
nmero de vezes por semana ( )
25. Seus dedos ficam plidos quando est frio?
12. Voc apresenta intestino solto ou fezes lquidas com freqncia? ( ) SIM ( ) NO
( ) SIM ( ) NO Se NO, por favor, passe para a questo 27

13. No ltimo ms, voc ficou com o intestino preso muitas vezes? 26. Se SIM, eles ficam doloridos?
( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 27


27. Voc tem sofrido de dor de cabea no ltimo ms?

Seo 2

( ) SIM ( ) NO

Se NO, passe para a questo 30

36. Por favor, assinale a alternativa que melhor representa a

Se SIM, por favor, passe para a questo 28 e 29


sua situao

28. Com que freqncia suas dores de cabea ocorrem? ( ) emprego remunerado

( ) emprego no-remunerado, mas trabalhando em casa

( ) 1 ou mais vezes por dia

( ) 1 at 6 vezes por semana ou com parentes

( ) desempregado, mas procurando por um trabalho

( ) menos que uma vez por semana

( ) desempregado, afastado por motivos de doena

29. Em que hora do dia sua dor de cabea ocorre? ( ) aposentado

( ) ao acordar pela manh

( ) durante o dia, sem estar presente quando voc acorda 37. Se voc assinalou emprego remunerado, no ltimo

( ) durante a noite ms quantos dias voc faltou devido sua doena? (por

favor escreva o nmero de dias no espao, ou assinale

30. Voc tem tido tosse seca no ltimo ms? nenhum se voc no teve falta devido doena)

( ) dias

( ) SIM ( ) NO

31. As prximas questes se referem sua vida sexual. 38. Se voc faltou ao trabalho por motivo de doena, escreva
Sabemos que estas questes so de natureza muito qual foi a razo
pessoal, mas so importantes, pois estamos interessados _______________________________________________
em todos os aspectos do seu bem-estar e gostaramos que _______________________________________________
voc as respondesse. Gostaramos de enfatizar,
novamente, que essa informao confidencial. 39. Durante o ltimo ms, voc tem se sentido incapaz de
Seu interesse em sexo est: realizar atividades domsticas habituais devido sua doena?
( ) menor ( ) SIM ( ) NO
( ) o mesmo ou maior
40. Se SIM, por quantos dias voc esteve incapacitado de
32. Voc tem relaes sexuais? realizar suas atividades habituais devido doena?
( ) SIM ( ) NO Por favor, escreva o nmero de dias ( )
Se NO, por favor, pule para a questo 33
Se SIM, por favor, pule para a questo 34 41. Quais foram as razes pelas quais voc esteve incapaz de
realizar suas atividades habituais?
33. Suas razes para no ter relaes sexuais so (assinale _______________________________________________
quantas alternativas forem necessrias) _______________________________________________
( ) Falta de interesse
( ) Outra razo relacionada com sua sade (por favor, 42. Voc tem alguma atividade de lazer ou divertimento
especifique) ( ) SIM ( ) NO
( ) Outra razo no-relacionada com sua sade (por favor,
43. Se SIM, por favor, escreva quais so as suas atividades de
especifique)
lazer ou divertimento
_____________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________________
_______________________________________________
34. Com que freqncia voc tem relaes sexuais? Por favor,
44. Seu estado de sade tem interferido nas suas atividades
escreva no espao o nmero de:
de lazer ou divertimento?
( ) vezes por semana
( ) SIM ( ) NO
( ) vezes por ms ou
( ) vezes por ano 45. Se SIM, de que maneira?
_______________________________________________
35. Somente para homens
_______________________________________________
Durante a relao sexual voc incomodado por no
conseguir manter uma ereo? 46. O seu estado de sade tem interferido de alguma outra
( ) SIM ( ) NO maneira na sua vida recentemente?
Somente para mulheres ( ) SIM ( ) NO
Durante a relao sexual voc tem sentido dificuldade para Se SIM, de que maneira?
se excitar (ficar molhada/ lubrificada)? _______________________________________________
( ) SIM ( ) NO _______________________________________________

28 HIPERTENSO
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Volume 8 / Nmero 1 / 2005 29


TERAPUTICA

Agonistas dos receptores


Tratamento

imidazolnicos: novas opes

para o bloqueio da atividade

simptica em hipertenso arterial

tratamento de hipertenso e psicose, e em 1949 Vakil3 publi-

Autor:

cou seus achados sobre o uso desses alcalides no British Heart

Journal. No entanto, com o advento de outras classes terapu-

Luiz Aparecido Bortolotto

ticas mais novas, os medicamentos de ao central permane-


Mdico Assistente, Unidade de Hipertenso,

ceram como terapia de primeira escolha apenas em comuni-


Instituto do Corao (InCor)
dades onde o custo o maior determinante na escolha da tera-
putica4, incluindo algumas regies de nosso pas. Em outros
lugares, inclusive nas grandes cidades do Brasil, eles tm sido
relegados para segunda ou terceira escolha teraputica. Isso
Resumo reflexo de seus efeitos colaterais centrais e corresponde sen-
sao de que eles no mostram alguns dos benefcios apresen-
O bloqueio da atividade do sistema nervoso central foi a tados por outras classes, particularmente os inibidores da en-
primeira modalidade teraputica para o controle da hiperten- zima conversora (IECA), antagonistas de clcio e betabloquea-
so arterial. Posteriormente, classes teraputicas com maior dores.
eficcia e menos efeitos indesejveis tornaram-se disponveis A metildopa foi introduzida no incio dos anos 60, segui-
e, conseqentemente, os medicamentos de ao central tive- da pela clonidina, e ambos pareciam agir como agonistas do
ram seu uso restrito apenas para algumas situaes especfi- alfa-2 adrenorreceptor, a clonidina agindo diretamente e a me-
cas, como a metildopa para gestantes. O desenvolvimento de tildopa via um falso transmissor, alfametilnoradrenalina. Mais
novas drogas com maior especificidade para os receptores imi- recentemente, novo interesse tem sido focado em compostos
dazolnicos proporcionou a separao do efeito anti-hiper- que tem atividade antagonista nos receptores imidazolnicos e
tensivo dos agonistas dos adrenorreceptores na regio C1 da correlatos, como, por exemplo, uma potencial nova classe de
medula ventrolateral rostral, dos indesejveis efeitos sobre os agentes que reduzem a presso arterial agindo em um recep-
adrenorreceptores alfa-2 em outras reas do sistema nervoso tor imidazolnico especfico (I1), e no atravs dos alfa-2 adre-
central. Esses novos agonistas dos receptores imidazolnicos norreceptores.
I1, tais como a moxonidina e a rilmenidina, se apresentam Os anti-hipertensivos de ao central agem reduzindo o
como uma boa opo de bloqueio da atividade do sistema nervo- estmulo simptico central, que responsvel pela manuten-
so central para o controle da presso arterial. Eles no apresen- o do dbito cardaco, tnus arterial, e volume corpreo1.
tam efeitos colaterais, tais como sedao e secura na boca, habi- Eles apresentam muitas das caractersticas dos anti-hiperten-
tualmente observadas com os outros agonistas de ao central. sivos mais popularmente prescritos atualmente, pois no in-
terferem no metabolismo da glicose, no perfil lipdico, ou nas
Introduo funes cardiorrespiratrias, e parecem no induzir ou preci-
pitar isquemia miocrdica ou grave hipotenso postural1. Alm
Os anti-hipertensivos de ao central foram a primeira disso, a clonidina, por exemplo, reduz hipertrofia ventricular
forma efetiva de teraputica farmacolgica para hipertenso esquerda de uma forma similar5 a outros anti-hipertensivos, e
arterial. Referncias ao uso mdico dos alcalides da Rauwolfia usada para tratamento de urgncias hipertensivas1, alm de
apareceram na literatura ocidental j em 15631. Em 1931, Sen ser uma tima medicao para o tratamento de pacientes com
e Bose2 relataram que a raiz inteira poderia ser usada para o hipertenso leve e um grande componente de ansiedade. As
caractersticas negativas desses medicamentos so depresso,
Endereo para correspondncia: principalmente com a reserpina, performance mental reduzi-
Unidade de Hipertenso Instituto do Corao (InCor) da, tontura e impotncia com a metildopa, alm de hiperten-
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar 44 so rebote e sensao de secura na boca com a clonidina1.
So Paulo Brasil CEP 05403-000 Esses efeitos colaterais so todos mediados pelo sistema ner-
Telefax: 3069-5048 voso central e podem ser significativamente reduzidos, mas
E-mail: hipluiz@incor.usp.br no abolidos, por ajustes na dosagem.

30 HIPERTENSO
Pesquisas recentes deram origem a novos agentes6,7, aps NTS e os neurnios C1 na medula ventrolateral rostral (MVLR),
identificao de receptores imidazolnicos no tronco cerebral, que uma regio rica em neurnios contendo adrenalina. Os
que foram encontrados em grande densidade no ncleo do trato neurnios C1 na MVLR se projetam para a corda espinal, onde
solitrio (NTS) e na regio C18. Muitos medicamentos, incluin- eles inervam o ncleo autonmico simptico na coluna celular
do a clonidina, que se acreditava agirem atravs dos alfa-2 adre- mdio-lateral inferior. Estmulo do MVLR11 resulta em aumento
norreceptores, tm hoje sua ao reconhecida9 sobre esses locais na presso arterial, aumento nas catecolaminas adrenais e na
que contm receptores imidazolnicos. Esses medicamentos, como liberao de vasopressina. Os neurnios da MVLR recebem
a rilmenidina10 e a moxonidina7, tm maior seletividade por re- estmulo barorreceptor inibitrio via NTS, e leses do NTS
ceptores imidazolnicos, e por isso tm menos efeitos colaterais produzem hipertenso9. A rea A1 est na regio caudal da
dependentes da ao no sistema nervoso central. Isso um gran- MVLR (medula caudal ventrolateral), que contm neurnios
de avano e d esperana a que mais agentes especficos para noradrenrgicos12. Estmulo nessa regio inibe a descarga sim-
esses receptores possam ter um controle efetivo da presso arte- ptica e reduz a presso arterial. Nos anos mais recentes, tm-
rial sem desencadear efeitos colaterais centrais. Neste artigo se acumulado evidncias13,14 de que o local de maior ao hi-
descreveremos sucintamente algumas caractersticas farma- potensora da clonidina est dentro de uma rea restrita da
colgicas e clnicas desses novos agonistas dos receptores MVLR. Tradicionalmente, assume-se que a clonidina e seus
imidazolnicos, a moxonidina e a rilmenidina. anlogos provocam aes hipotensoras e sedativas como um
agonista 2 adrenoceptor13. Isso foi questionado por Bousquet
Locais de ao no SNC e cols., que observaram que a 2-antagonista cirazolina, um
imidazolnico com atividade 1-antagonista, provocou resposta
Reis e colaboradores8 sumarizaram as principais vias (fi- vasodepressora, como a clonidina, quando microinjetada na
gura 1) envolvidas nos estmulos dos barorreceptores para o MVLR15. Em outro estudo provou-se que os imidazolnicos
foram capazes de induzir tais efeitos, embora catecolaminas
ou feniletilaminas no o fossem. Esses resultados permitiram
FIGURA 1 que os autores a propusessem a existncia de receptores imidazo-
lnico-sensveis e catecolamino-insensveis envolvidos nos efei-
tos hipotensores dos imidazolnicos e na regulao central da
presso arterial16. Como acredita-se que a maior parte dos efeitos
colaterais da clonidina se relaciona com sua ao sobre os alfa-

FIGURA 2

Organizao esquemtica do reflexo barorreflexo vasomotor e da


freqncia cardaca. Barorreceptores (no arco artico, seio carotdeo e
corao) e quimiorreceptores (nos corpos artico e carotdeo) fornecem
informao cardiovascular contnua acerca da presso arterial e
oxigenao de sangue para o ncleo do trato solitrio (NTS) via nervos
glossofarngeo (IX) e vago (X). A partir do NTS, sinais so transmitidos, ou
pela via caudal e medula ventrolateral rostral (VLM) e colunas de clulas
intermediolateral (IML) para os efetores do sistema nervoso simptico
(medula adrenal, arterolas e corao), ou via neurnios motores
parassimpticos na regio periambigual (Amb) para efetores do sistema Esquema ilustrativo dos principais locais de ao dos principais frmacos
nervoso parassimptico (intestino, pulmo e corao). ACh: acetilcolina; que atuam no sistema nervoso central e seus respectivos efeitos clnicos.
GABA: cido alfa-aminobutrico; GLU: glutamato; NA: noradrenalina. NTS ncleo do trato solitrio; MVLR medula ventrolateral rostral.

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 31


MAPA realizado em 24/01/2002

adrenorreceptores, drogas mais especficas agindo nos recep- alteraes no dimetro ventricular26. Esses resultados foram

tores imidazolnicos esto revivendo o interesse na modulao reforados por um estudo multicntrico de um ano envolvendo

do sistema nervoso simptico como um timo mtodo para pacientes com hipertenso leve a moderada com hipertrofia e/

regular a presso arterial (figura 2). Rilmenidina e moxonidina ou disfuno ventricular esquerda diabtica tratados com ril-

so os membros mais importantes dessa classe. A rilmenidina menidina 1 a 2 mg/dia27. Aps um ano, o ndice de massa ven-

uma oxazolina com seletividade sobre os alfa-2 adrenorre- tricular esquerda diminuiu 16,5%, e esteve relacionado a redu-

ceptores10, enquanto a moxonidina um agonista seletivo do o importante do septo interventricular e parede posterior. Tais

receptor imidazolnico 1, ambos mais seletivos que a clo- resultados foram acompanhados por uma melhora significati-

nidina. Os dois agonistas so agentes anti-hipertensivos efe- va na funo diastlica do ventrculo. Em estudos com diabti-

tivos7,10 em animais experimentais e em humanos, e redu- cos portadores de hipertenso arterial leve a moderada e mi-

zem a presso com uma baixa incidncia de efeitos adver- croalbuminria, o uso de rilmenidina promoveu reduo signi-

sos, tanto centrais quanto perifricos. Ambos so completa- ficativa de microalbuminria, de forma semelhante ao que se

mente absorvidos e podem ser administrados como monotera- obteve com o uso de captopril28. Recentemente os efeitos da

pia com um bom controle de 24 horas da presso arterial. Os rilmenidina foram avaliados em pacientes com sndrome me-

efeitos benficos de ambas as medicaes ocorrem devido a tablica. Cinqenta e dois pacientes com obesidade, hiperten-

uma combinao de efeitos que incluem reduo da descarga so, intolerncia glicose e hipertrigliceridemia foram trata-

simptica e uma ao direta sobre o tbulo proximal renal, pro- dos com rilmenidina por seis meses. Rilmenidina aumentou

movendo maior excreo de sdio7,10. significativamente o metabolismo de glicose avaliado pelo teste
de tolerncia glicose, sugerindo um efeito da rilmenidina so-
Rilmenidina bre a resistncia insulina, muito provavelmente mediado pela
reduo na hiperatividade simptica29.
A absoro da rilmenidina rpida, e o pico de con-
centrao plasmtica atingido 1,5 a 2 horas seguindo uma Moxonidina
dose de 1 mg10. H 100% de biodisponibilidade e nenhuma
evidncia de efeito de primeira passagem. A variao indi- A moxonidina rapidamente absorvida por via oral e
vidual no importante e o consumo de alimentos no afe- possui uma biodisponibilidade de quase 90% em estudos com
ta a biodisponibilidade17. A ligao protica menor que voluntrios sadios e hipertensos com funo renal normal 30,31.
10%, e 65% da dose administrada oralmente excretada de A absoro no parece ser alterada pela ingesto de alimen-
forma inalterada na urina. A meia-vida de eliminao de tos31 e sua concentrao atinge um pico plasmtico de con-
aproximadamente oito horas, e um pequeno aumento na centrao em 1 h, sendo na maior parte (60%) excretada, sob
meia-vida (para 12 horas) em indivduos mais velhos no forma inalterada, por via renal32. A meia-vida da moxonidina
exige alterao na dosagem 17. Em pacientes com insufici- de 2,6 h em pacientes com funo renal normal, mas aumen-
ncia renal, h uma relao entre a gravidade da insuficincia ta em pacientes com insuficincia renal leve para 3,5 h e para
renal e a meia-vida de eliminao da droga. No entanto, aten- 6,9 h em portadores de insuficincia renal mais grave33. Ape-
o da dosagem necessria em pacientes com insuficin- nas uma pequena frao da droga (7%) liga-se a protenas plas-
cia renal grave, isto , depurao de creatinina de menos do mticas31,33. O efeito anti-hipertensivo prolongado da moxo-
que 15 ml/min. nidina resulta de reduo sustentada da resistncia vascular
Vrios estudos tm sido conduzidos em pacientes hiper- sistmica, sem efeito relevante sobre o dbito cardaco34.
tensos com presso diastlica na posio supina entre 95 e 115 Em inmeros estudos at o momento, demonstrou-se ele-
mmHg1824. Resposta ao tratamento com 1 a 2 mg/dia tem mos- vada eficcia anti-hipertensiva da moxonidina no tratamento
trado reduo eficaz na presso arterial diastlica e sistlica de pacientes com hipertenso arterial essencial leve a mode-
em relao ao placebo, com poucos efeitos colaterais23,24. A rada, tanto a curto prazo quanto em estudos mais lon-
rilmenidina tem um efeito neutro sobre os lpides quando com- gos30,31,33,35,36. Esses efeitos foram demonstrados tanto com dose
parada com placebo ou outros agentes, como o captopril e a de 0,2 mg/dia quanto com dose de 0,4 mg/dia. Dois estudos
nifedipina25. A aceitabilidade do paciente alta, refletindo sua no-comparativos feitos em pacientes com hipertenso essen-
baixa atividade nos 2 adrenorreceptores, de tal forma que os cial leve a moderada, tratados por um ano com moxonidina,
efeitos colaterais comuns aos outros agentes centrais, como demonstraram alta eficcia anti-hipertensiva, com controle
metildopa e clonidina (boca seca e tontura), so raros24. Parti- adequado (< 140 / 90 mmHg em mais de 70%31. A resposta de
cular importncia tem a ausncia de efeitos adversos sobre o controle da PA foi melhor ainda em idosos37. Esse efeito anti-
estado de alerta e sobre a cognio, assim como sobre a quali- hipertensivo mostrou-se equivalente ao dos principais grupos
dade de vida, principalmente em indivduos idosos25. Tambm de anti-hipertensivos atualmente utilizados no manejo tera-
tem sido demonstrado que a rilmenidina apresenta efeitos be- putico da HAS 30,31,33,35,36.
nficos sobre a regresso da hipertrofia ventricular esquerda. At o momento todas as experincias com a moxonidina
Um ano de tratamento com rilmenidina (1 a 2 mg dirios) re- indicam que o frmaco exerce efeitos positivos sobre os as-
verteu hipertrofia ventricular, com reduo de 14% no ndice pectos estruturais e funcionais do ventrculo esquerdo38,39. Seis
de massa ventricular esquerda acompanhada por diminuio meses de terapia com a moxonidina 0,2 a 0,4 mg/dia reduzi-
das espessuras do septo interventricular e parede posterior, sem ram significativamente a espessura do septo interventricular

32 HIPERTENSO
em hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda 38. Em Concluses
outro estudo com pequeno nmero de indivduos, alm de
reduzir significativamente a massa ventricular esquerda, a mo- Os agonistas de ao central dos receptores imidazolni-
xonidina aumentou a reserva vasodilatadora coronria40. Os cos, tais como a moxonidina e rilmenidina, induzem
benefcios da terapia sobre a reserva coronria podem ser atri- simpatoinibio perifrica via estimulao de receptores I1
budos a modificaes estruturais de longo prazo na parede hipotticos na MVLR. Devido fraca afinidade para adrenor-
dos microvasos coronrios, enquanto os efeitos de reduo da receptores alfa-2, o uso desses agentes associado com baixa
massa ventricular so provavelmente mediados pela diminui- incidncia de efeitos adversos, tais como boca seca e tontura.
o do estmulo adrenrgico e do sistema renina-angiotensina A eficcia anti-hipertensiva de moxonidina e rilmenidina est
aldosterona sobre as clulas musculares miocrdicas, alm da bem documentada e elas apresentam um perfil hemodinmico
reduo da presso arterial41. Esse efeito sobre os neuro-hor- favorvel. No entanto, dados de muito longo prazo no esto
mnios, isto , diminuio da atividade de renina plasmtica, disponveis ainda para avaliar o efeito destas medicaes na
angiotensina II e noradrenalina, foi demonstrado em estudos morbidade e mortalidade cardiovascular em pacientes hiper-
com pacientes hipertensos34 e com portadores de insuficin- tensos. Embora os dados disponveis indiquem que os agonis-
cia cardaca42 tratados com moxonidina por algumas semanas. tas dos receptores imidazolnicos so efetivos em pacientes com
Em relao ao sistema nervoso central, a moxonidina no hipertenso, faltam dados comparativos versus agentes tais
exerceu nenhum efeito sedativo significativo em ensaios cl- como betabloqueadores, diurticos, antagonistas dos canais de
nicos controlados com placebo31,33. Outros estudos tambm clcio e inibidores da ECA. Por fim, os agonistas de receptores
demonstraram que a moxonidina no apresenta efeitos delet- imidazolnicos I1 tm potencial no tratamento de pacientes com
rios sobre funo cognitiva ou desempenho psicomotor em insuficincia cardaca e com sndrome metablica.
pacientes hipertensos43,44.

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34 HIPERTENSO
BIOLOGIA MOLECULAR
Efeito do treinamento fsico
aerbio na hipertenso arterial
Autores: Dessa forma, essa reviso abordar os efeitos do exerc-
cio fsico aerbio na hipertenso arterial, discutindo os meca-
Natale Pinheiro Lage Rolim nismos envolvidos na reduo pressrica e a influncia gen-
Patricia Chakur Brum* tica em componentes que apresentam importncia fisiolgica
no controle da presso arterial.
Departamento de Biodinmica do Movimento do Corpo
Humano da Escola de Educao Fsica e Esporte da USP
Exerccio fsico agudo e hipertenso
Aps a realizao de uma nica sesso de exerccios fsicos
aerbios, observa-se queda da presso arterial, abaixo dos nveis
encontrados em repouso, conhecida na literatura como hipoten-
Resumo so ps-exerccio35. Forjaz e colaboradores6 observaram que
tanto normotensos como hipertensos apresentam essa hipoten-
A prtica regular de exerccio fsico aerbio tem sido reco- so por at 24 horas aps uma sesso de exerccio com intensida-
mendada como uma terapia anti-hipertensiva e um meio de mo- de submxima, com resposta de maior magnitude nos indivduos
dificao de fatores de risco cardiovascular. Porm, o efeito hi- hipertensos. Brando Rondon e colaboradores7 tambm observa-
potensor em pacientes hipertensos tem sido observado em trei- ram o mesmo efeito hipotensor em pacientes hipertensos idosos.
namento fsico aerbio com intensidade leve a moderada (40% Alguns estudos tm demonstrado que a hipotenso ps-exerccio
50% do consumo mximo de oxignio). Os mecanismos envolvi- fsico pode ocorrer a partir da reduo do dbito cardaco em
dos ainda no esto completamente esclarecidos. Efeitos do trei- funo da diminuio do volume sistlico e no da freqncia
namento fsico podem ser observados por meio da reduo do cardaca7,8,9. Entretanto, a reduo da atividade nervosa simpti-
dbito cardaco e da resistncia perifrica total, bem como da ca10, o aumento da sensibilidade do controle barorreflexo do
atenuao da atividade nervosa simptica e do aumento da sen- sistema cardiovascular11,12 e a dessensibilizao dos receptores
sibilidade barorreflexa. Porm, apenas 75% dos pacientes hi- -adrenrgicos13 tambm parecem explicar a hipotenso ps-
pertensos so responsivos ao treinamento fsico. Estudos recen- exerccio em indivduos hipertensos. Alm disso, influncias
tes, utilizando tcnicas de biologia molecular e gentica molecu- metablicas locais tambm parecem levar vasodilatao4,14.
lar, esto sendo realizados a fim de investigar polimorfismos em
componentes que apresentam importncia fisiolgica na asso-
ciao do controle da presso arterial com o treinamento fsico.
Treinamento fsico aerbio e hipertenso
Muitos estudos epidemiolgicos demonstraram uma re-
A hipertenso arterial o principal fator de risco para doen- lao inversa entre condio fsica, grau de atividade fsica e
a arterial coronariana, infarto do miocrdio e acidente vascular desenvolvimento de doenas cardiovasculares2,15. Recentemen-
cerebral. No Brasil, a hipertenso um dos problemas de sade te, Barengo e colaboradores16 analisaram a relao entre ativi-
pblica de maior prevalncia na populao, com grande incidn- dade fsica diria e o risco de comprometimento por hiperten-
cia de morte por doenas cardiovasculares1. O treinamento fsico so arterial e observaram, independente do gnero, que havia
aerbio tem sido recomendado como terapia anti-hipertensiva e uma relao inversa entre essas variveis, ou seja, quanto mais
como via para modificar os efeitos de alguns fatores de risco treinado o indivduo menor o risco de apresentar hipertenso
cardiovascular2. Contudo, apesar de o exerccio fsico provocar arterial. Por isso, o exerccio fsico regular vem sendo consi-
importantes alteraes autonmicas e hemodinmicas no pa- derado um importante coadjuvante na preveno e tratamento
ciente hipertenso, os mecanismos responsveis pela reduo da hipertenso arterial. Os primeiros estudos que investiga-
da presso sangnea ainda no esto totalmente esclarecidos. ram o efeito do exerccio fsico regular no controle e trata-
mento da presso arterial ocorreram em meados da dcada de
*Endereo para correspondncia: 601719. Se naquela poca a reduo dos nveis pressricos era
Laboratrio de Fisiologia Celular e Molecular do Exerccio particularmente observada em hipertensos limtrofes ou le-
Escola de Educao Fsica e Esporte da USP ves20, atualmente muitos autores tm sugerido que o treinamento
Av. Prof. Mello Moraes, 65 Butant fsico dinmico reduz a presso arterial de indivduos com hiper-
05508-900 So Paulo SP tenso severa, sendo observada uma reduo mdia de 7 a 10
Tel.: (11) 3091-2149 Fax: (11) 3813-5921 mmHg nos nveis pressricos sistlico e diastlico21. Estudos com
E-mail: pcbrum@usp.br ratos geneticamente hipertensos e sensveis dieta hiper-sdica

Volume 8 / Nmero 1 / 2005 35


tambm tm observado reduo da presso arterial9,22,23. No desenvolver hipertenso arterial. De fato, o estudo mostrou que

entanto, os nveis pressricos iniciais ainda intrigam os pes- os indivduos portadores de polimorfismos do AGT, com o gen-

quisadores e parecem ser um dos fatores que contribuem para tipo TT, apresentaram aumento na presso arterial e nos nveis

a variabilidade de resultados encontrados na literatura. de AGT circulantes. Esses autores tambm observaram aumento

O aumento da atividade nervosa simptica e a reduzida na presso arterial em indivduos portadores de polimorfismos

variabilidade da freqncia cardaca em indivduos hiperten- de deleo da ECA (gentipo DD). Logo, esses resultados suge-

sos so consistentes com a hiptese de que a disfuno do sis- rem uma associao entre o polimorfismo dos genes da ECA e

tema nervoso autonmico exerce grande influncia sobre a pa- do AGT e a resposta da presso arterial. Porm, a magnitude da

tognese da hipertenso arterial24,25. Izdebska e colaboradores26 queda da presso arterial aps treinamento fsico aerbio tam-

avaliaram os mecanismos envolvidos no efeito hipotensor de bm parece estar associada com a herana gentica. Nho e cola-

trs meses de treinamento fsico (40%50% do consumo m- boradores32 observaram que mulheres hipertensas com histria

ximo de oxignio) em homens jovens pela anlise da variabili- familiar positiva para hipertenso arterial apresentam menor mag-

dade de alguns parmetros cardiovasculares. A diminuio na nitude da reduo tanto da presso sistlica quanto da diastlica

presso sangnea, bem como aumento na durao do interva- aps treinamento fsico aerbio, quando comparadas a mulheres

lo de pulso e na variabilidade do intervalo de pulso, foram os hipertensas com histria familiar negativa para hipertenso arte-

efeitos benficos encontrados do exerccio fsico regular sobre rial. Esses resultados sugerem que a herana gentica para hiper-

a regulao da presso sangnea na hipertenso. Em contras- tenso pode tornar alguns hipertensos resistentes queda da pres-

te, treinamento fsico com intensidade acima de 75% do con- so, aps perodo de treinamento fsico aerbio. Hagberg e cola-
sumo mximo de oxignio parece promover aumento do com- boradores33 realizaram um estudo de associao entre magnitude
ponente de baixa freqncia para presso arterial sistlica, re- de queda da presso arterial aps o treinamento fsico em indiv-
fletindo a predominncia simptica sobre a vagal27. Esse efeito duos hipertensos com gentipo II, ID ou DD para ECA. Aps um
potencialmente perigoso para pacientes hipertensos por au- perodo de 9 meses de treinamento fsico, os indivduos com ge-
mentar a probabilidade de eventos cardiovasculares adversos. ntipo DD apresentaram queda tanto da presso arterial sist-
Krieger e colaboradores28 confirmaram a reduo do tnus sim- lica quanto da diastlica de menor magnitude, quando compara-
ptico aps treinamento fsico aerbio, uma vez que encontra- dos com indivduos hipertensos com gentipo II (indivduos con-
ram importante reduo da atividade simptica em ratos es- trole) ou ID. Mais recentemente, Zhang e colaboradores34 tam-
pontaneamente hipertensos (SHR) aps treinamento fsico. bm observaram associao entre o polimorfismo da ECA e a
Contudo, sugerem que esses efeitos so mediados pelo aumen- resposta de queda da presso arterial aps o treinamento fsico
to da sensibilidade barorreflexa inicialmente deprimida. aerbio, em indivduos japoneses portadores de hipertenso
Embora no haja dvidas de que o treinamento fsico efi- leve a moderada. Hipertensos com gentipo II ou ID respondi-
caz na reduo da presso arterial de indivduos hipertensos, vale am ao estmulo do treinamento com queda pressrica, enquan-
a pena ressaltar que apenas 75% dos pacientes so responsivos to os indivduos com gentipo DD no apresentavam queda
ao treinamento fsico. Estudos recentes tm sugerido que a res- dos nveis pressricos aps o treinamento fsico.
ponsividade da presso arterial ao exerccio influenciada por O polimorfismo da enzima NOS3 em que ocorre a repeti-
fatores genticos. Esse aspecto ser discutido a seguir. o de 4 ou 5 vezes de 27 pares de base no intron 4 (NOS 4a/b)
uma das descobertas mais recentes de associao entre polimor-
Treinamento fsico e predisposio fismos e maior prevalncia de hipertenso arterial. Kimura e co-
gentica hipertenso laboradores observaram que somente os indivduos que possu-
am alelo a (aa ou ab) apresentavam uma correlao inversa
O estabelecimento da hipertenso depende da interao de entre presso arterial e nvel de atividade fsica, ou seja, quan-
predisposio gentica e fatores ambientais. Embora ainda no to maior o nvel de atividade fsica menor a presso arterial35.
seja completamente conhecido como essas interaes ocorrem, Os estudos tm oferecido as primeiras evidncias para o fato de
tcnicas de biologia molecular e as abordagens de gentica mole- que a resposta da presso arterial ao treinamento fsico sofre in-
cular tm possibilitado investigaes de variaes genticas em fluncia gentica, ou seja, dependente do gentipo do indivduo.
componentes que apresentam importncia fisiolgica no contro-
le da presso arterial. Estreita relao tem sido demonstrada en- Consideraes finais
tre polimorfismo de alguns genes e risco de desenvolver hiper-
tenso arterial29,30. Pereira e colaboradores31 observaram a fre- O treinamento fsico aerbio, se realizado em intensida-
qncia de ocorrncia de polimorfismo da enzima conversora de de adequada (baixa a moderada), constitui-se em interveno
angiotensina (ECA) e do angiotensinognio (AGT) em 1.421 in- para a preveno e tratamento da hipertenso arterial. Alm
divduos residentes na cidade de Vitria ES. A mutao no gene disso, apresenta implicaes clnicas importantes, uma vez que
que codifica para o AGT leva transio do aminocido metioni- pode reduzir, ou mesmo abolir a necessidade do uso de medica-
na para treonina no cdon 235, caracterizando o polimorfismo mento anti-hipertensivo em casos de hipertenso leve. Estudos
M235T. So definidos trs gentipos para essa variante: MM, recentes com o intuito de abordar o perfil gentico dos portado-
MT e TT. O polimorfismo observado na ECA de insero/dele- res de hipertenso podero, em um futuro prximo, auxiliar no
o, o que confere os gentipos II, ID e DD, sendo que indivdu- conhecimento da melhor abordagem teraputica, asssim como,
os portadores do alelo T235 e DD estariam mais propensos a da eficcia do treinamento fsico aerbio no hipertenso.

36 HIPERTENSO
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