Actualizaciones de las nuevas guas de insuficiencia cardiaca de la American Heart Association

Dra. Ileana Pia MD, MPH

26 de julio de 2017

Hola, soy Ileana Pia, de la Escuela de Medicina de Albert Einstein, en el Bronx y el Hospital de
Montefiore, en Nueva York, Estados Unidos.

Este es mi blog y hoy les vengo a hablar con mucha alegra sobre las nuevas guas de
insuficiencia para el manejo de falla cardiaca.[1] (Actualizacin de las guas de 2013)[2]

Uso de biomarcadores

Hay varios puntos que voy a enfatizar, primero los biomarcadores. Previamente he hablado de
la fraccin aminoterminal del propptido natriurtico tipo B (NTpro BNP) y del pptido
natriurtico tipo (BNP), y lo importantes que son para hacer un diagnstico, pero ahora las
nuevas guas nos han agregado dos o tres puntos ms.

Primeramente, prevencin, aquellos pacientes que estn en el estadio A (factores de riesgo) o

B (enfermedad cardiaca estructural), o sea que no han desarrollado esa enfermedad, los
niveles de biomarcadores nos pueden ayudar en prevencin.

Segundo, aquellos que estn ingresados en el hospital, aparte de solicitar el NTpro BNP cuando
ingresan, ahora nos recomiendan que volvamos a medirlo antes de darle al paciente de alta.
Porque si el paciente no ha bajado, por lo menos un 30%, ese paciente va a regresar y
presentar un desenlace final poco favorable.

Tambin vamos a poder combinar los biomarcadores cuando tengamos ms de estos y usarlos
juntos. Por ejemplo, la troponina, que sube cuando hay un infarto de miocardio, el mismo
paciente que ahora tiene un NTpro BNP marcado, ese NTpro BNP en combinacin con la
troponina nos dice que el pronstico de ese paciente es peor, y que tal vez desarrolle falla
cardiaca.

As que tenemos los biomarcadores con algunas nuevas recomendaciones de distintos niveles.
Estadio C: Insuficiencia cardiaca sintomtica

Ahora vamos a pasar al tratamiento, esto es el estadio C, los pacientes que ya tienen algn
sntoma, y acurdense que esos sntomas pueden ser fraccin de eyeccin reducida o fraccin
de eyeccin preservada.

Hemos tenido una aclaracin de aquellos pacientes que tienen la fraccin de eyeccin
reducida, de los cuales los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y los
bloqueantes de angiotensina (ARA II) siempre han tenido un nivel de recomendacin alto, y
ahora tenemos el ARNI, sacubitril-valsartn en combinacin, con un nivel de recomendacin B,
porque ha habido un solo estudio, el estudio PARADIGM.[3]

Entonces ahora nos aclaran que los IECA siguen siendo el primer nivel de recomendacin. Y
para los pacientes que no pueden tomar el IECA; por ejemplo, que tienen una tos severa e
incmoda o tienen angioedema, el bloqueante de angiotensina II es el tratamiento indicado.

Para aquellos pacientes que toleran uno u otro y que ustedes quieren reducir un poco ms la
mortalidad y la morbilidad entonces cambiarlos al ARNI. Pero con las siguientes
consideraciones: Quitar el IECA por lo menos 36 horas para eliminarlo del cuerpo antes de dar
el ARNI, y esto es muy importante, porque los dos juntos no son recomendados; y finalmente,
si el paciente ha tenido algn historial, en el cuadro clnico de angioedema no es un candidato
para el ARNI.
Se han modificado un poco las indicaciones para la ivabradina. fjese que el nivel de
recomendacin es IIa, porque hay un solo estudio que fue el SHIFT,[4] y no demostr reduccin
de mortalidad, la reduccin fue en ingresos, y entonces ahora lo hemos modificado para los
pacientes que estn recibiendo medicinas por evidencia, incluyendo el betabloqueante, que
est en una dosis mxima para ese paciente en ese momento, aunque no sea la dosis mxima
de los estudios anteriores.

Sabemos tambin y hemos aprendido ahora un importante punto sobre la presin. Y por
primera vez volvemos a ver las recomendaciones de insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin preservada. Importante bajar la presin, tanto la presin sistlica como la presin
diastlica, y que los diurticos se usan cuando hay exceso de volumen. Hay pacientes que yo
tengo con este diagnstico que no tienen diurticos diariamente y que yo les manejo el
diurtico segn tengan el volumen.

Volvemos a repetir, si el paciente tiene isquemia hay que considerar si es un candidato para
revascularizacin.

Tambin aquellos que tienen fibrilacin auricular vamos a ver que hay guas para el manejo de
la fibrilacin auricular, y que las mismas medicinas que usamos en insuficiencia con fraccin de
eyeccin reducida, las podemos usar para la insuficiencia con fraccin de eyeccin preservada.

La nueva recomendacin, y una muy importante, es para los bloqueantes de aldosterona.

Tenemos el estudio TOPCAT[5] que en total no demostr una reduccin de mortalidad, pero
cuando dividimos los pases, los pases Rusos y Georgia (que tambin est en esa rea) tenan
una mortalidad totalmente distinta parecan un grupo de pacientes que no eran los pacientes
indicados, y aquellos que estaban en la regin de las Amricas, tanto en Norteamrica como
en Sudamrica si tuvieron un beneficio, la poblacin completa tuvo un beneficio en ingresos,
yo les recomiendo fuertemente que usen los bloqueantes de aldosterona, tanto la
espirinolactona como a eplerenona. Tienen que tener cuidado que la creatinina no exceda 2,5
y que el potasio sea menos de 5, pero acurdense que hoy en da tenemos un bloqueante de
potasio que est en el mercado aprobado para la hiperkalemia, y yo estoy usando este
medicamento en mis pacientes, que me permite entonces darle el bloqueante de aldosterona.
Esto es muy importante y algo que pueden comenzar hoy mismo en su prctica.

La otra recomendacin ya la vimos en el ao de 2013, que es usar un bloqueante de

angiotensina, basado en el estudio de CHARM que estudi a candesartn.[6]

El uso de los nitratos o los inhibidores de fosfodiesterasa no estn recomendados, no

proporcionan beneficios, al igual que los suplementos nutricionales, que pueden interferir con
la absorcin de las otras medicinas, no estn indicados.

Comorbilidades

Tambin las guas nos hablan de comorbilidades.

Anemia: La anemia donde yo trabajo es excesivamente comn, muchos dicen que es una
anemia crnica, de enfermedad crnica, yo les recomiendo que miren con cuidado, porque
muchos de estos enfermos lo que tienen es deficiencia de hierro, y hacerles los estudios de
hierro es igualmente importante, porque tenemos ahora data que el hierro intravenoso puede
mejorar estos pacientes en su funcin y en su calidad de vida. Los pacientes con insuficiencia
cardiaca no son candidatos a la eritropoyetina, ni a ningn otro estimulante de eritropoyesis,
tal como el darbepoetin, que el estudio fue totalmente negativo. As que presten mucha
atencin a la anemia, no la ignoren porque los pacientes se sienten mejor cuando tienen la
hemoglobina ms alta.

Hipertensin: Tenemos el estudio SPRINT que nos demostr que si la presin sistlica bajaba a
120 mm Hg haba una reduccin de insuficiencia de un 50%, es una cosa absolutamente
significativa. Hoy en da hemos incluido en las guas, la recomendacin para el nivel de presin
de 130/80 mm Hg, tanto para aquellos con fraccin de eyeccin reducida o preservada. Qu
medicinas usamos? Las mismas que estamos usando para la insuficiencia, IECA, los
bloqueantes, la espironolactona (que trabaja muy bien con los IECA y los bloqueantes de
angiotensina). Pero esto es muy importante porque no nos debemos de conformar con
presiones de 140 mm Hg.

Problemas del sueo: La apnea obstructiva se mejora un poco con el uso de la mscara de C-
PAP; pero en aquellos pacientes que tienen apnea central (que a veces son personas delgadas)
no se recomienda la servo-ventilacin adaptativa, porque el estudio fue suspendido temprano
porque hizo dao, la mortalidad aument en el grupo que estaba usando el dispositivo de
servo-ventilacin. Pero no ignoren la apnea obstructiva porque no solamente el paciente se
siente ms cansado por el da y se queda dormido por el da; y el uso de la mscara de noche,
aunque lo usaran por 4 o 5 horas les va a mejorar el sueo que tienen por el da, as como el
cansancio y la fatiga que ellos reportan.

Con estas indicaciones hoy los dejo, espero que esto les aplique a su prctica y los ayude
clnicamente.

Ileana Pia dicindoles adis y que tengan un buen da.

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Referencias

1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, y cols. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the
2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 21 Abr
2017. PMID: 28461259. Resumen

2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, y cols; American College of Cardiology Foundation;

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA
guideline for the management of heart failure: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62:e147-e239. Resumen

3. McMurray JJV, Packer M, Desai AK, Gong J, y cols; PARADIGM-HF Investigators and
Committees. AngiotensinNeprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl
J Med. 11 Sep 2014;371(11):993-1004. doi: 10.1056/NEJMoa1409077. PMID:
25176015. Resumen

4. Swedberg K, Komajda M, Bhm M, Borer JS, y cols; SHIFT Investigators. Ivabradine and
outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled
study. Lancet. 11 Sep 2010;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1.
PMID: 20801500. Resumen

5. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, y cols; TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart
failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383-1392. Resumen

6. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, y cols; CHARM Investigators and Committees. Effects
of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular
ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-781. PMID:
13678871. Resumen