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Keywords: Abstract
- Chest pain Acute coronary syndrome with non- ST segment elevation
- Antiplatelet therapy Introduction. Non- ST- elevation syndrome (NSTEMI) is a potentially lethal entity secondary to the rup-
ture of a plaque of atheroma. The leading sympton is the chest pain.
- Cardiac troponin
- Abnormal repolarization Diagnosis. The diagnosis is based on ischaemic and bleeding risk stratification on a combination of clini-
cal history, symptoms, ECG and cardiac troponins.
Treatment. The treatment antiplatelet therapy with aspirin and a platelet P2Y12 receptor blocker is indi-
cated in all patients. Invasive coronary angiography and the selection of the revascularization modality
depend on numerous factors, including clinical presentation, comorbidities, risk stratification.
Etiopatogenia
Manifestaciones clnicas
El sustrato ms frecuente es la rotura o erosin de una placa
aterosclertica que propicia una trombosis local y, a diferen- El dolor torcico es la manifestacin clnica ms frecuente y
cia del SCACEST, en el SCASEST la oclusin de la luz co- tpica. Generalmente referido como opresivo en la regin
ronaria suele ser subtotal, aparte de presentar oclusiones precordial o retroesternal, irradiado a cuello, mandbula,
transitorias, microembolizaciones y dao inducido por la hombro y/o brazo izquierdo, que suele aparecer o empeorar
propia funcin plaquetaria; adems se considera que la infla- con el ejercicio, estrs fsico o emocional, acompaado de
macin del proceso de aterosclerosis tiene un papel funda- nuseas, vmitos y/o sudoracin y generalmente cede con
mental en este desarrollo4. nitroglicerina y/o con el reposo7.
La rotura de la placa de ateroma conlleva la exposicin a Las formas de presentacin del dolor anginoso en el
la luz vascular de sustancias protrombticas que desencadenan SCASEST son:
la activacin y agregacin plaquetaria, activan la va extrnseca 1. Dolor anginoso en reposo prolongado (ms de 20 mi-
de la coagulacin y la generacin de fibrina; por otro lado, las nutos).
plaquetas aumentan el estado proinflamatorio a nivel local, 2. Angina de nueva aparicin (en clase funcional CCS II
alterando la funcin endotelial y potenciando todo lo previo. o III).
Este sustrato no es la nica causa y podemos clasificar los 3. Empeoramiento reciente de clase funcional de angina
SCA en dos tipos atendiendo a la fisiopatologa implicada estable con al menos clase funcional III de la CCS (progre-
(tabla 2). sin de la angina).
4. Angina posinfarto de miocardio.
Otras formas de presentacin incluyen el dolor epigstri-
Sndrome coronario agudo tipo 1 co, la disnea, el sncope o la parada cardaca.
La presentacin atpica, sin dolor torcico o con aquel
Se caracteriza por la rotura, erosin, ulceracin o diseccin que no cumple las caractersticas tpicas, es ms frecuente en
de una placa aterosclertica, con la consecuente exposicin al ancianos, diabticos, nefrpatas y mujeres, dificultando su
diagnstico8. Si bien la presencia de enfermedad coronaria
TABLA 2 previa, vascular a otro nivel o factores de riesgo, especialmen-
Etiologa del SCASEST te la diabetes o antecedentes familiares de cardiopata isqu-
mica precoz, aumentan la probabilidad de que los sntomas
SCA tipo 1
sean debidos realmente a isquemia miocrdica.
Oclusin trombtica de luz vascular por rotura de placa aterosclertica
Tambin es importante detectar causas que exacerban o
SCA tipo 2 precipitan este sndrome, como la anemia, bradiarritmias y
Disbalance entre oferta y demanda de oxgeno miocrdico, ejemplos taquiarritmias, infecciones o tirotoxicosis, etc., pues la co-
Taquiarritmia rreccin de los mismos permitir tanto el control sintomti-
Bradiarritmia
co como el del proceso fisiopatolgico de base.
Sndrome febril
Por supuesto, la anamnesis detallada, junto con la explo-
Infecciones
racin fsica, adems de permitir valorar la repercusin y los
Tirotoxicosis y otros trastornos endocrinometablicos
signos de importancia pronstica, ayuda a establecer el diag-
Anemia
nstico diferencial con otras entidades.
Valvulopatas
Ha de realizarse siempre, en la primera evaluacin9, un
Insuficiencia respiratoria
registro de la frecuencia cardaca, la presin arterial, la satura-
SCA: sndrome coronario agudo; SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin
del segmento ST. cin arterial de oxgeno y la clase de Killip-Kimball (tabla 3),
Pruebas complementarias
Electrocardiograma
Niveles de marcadores
GOT
mos tras la pista cuando evidenciemos en el ECG inicial un Troponina
descenso de ST en las precordiales V1 y V2 y/o onda R igual
o de mayor voltaje que la onda S.
Hay dos situaciones en las que el ECG puede que no sea Mioglobina
de ayuda para el diagnstico, se trata de los pacientes con
bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) y los
pacientes con ritmo de estimulacin de marcapasos depen- Tiempo
dientes de estimulacin. 4-8 horas 48 horas 7-10 das
ditis, IC aguda, etc.), mientras que determinaciones sucesivas con el esfuerzo o el cese de los sntomas con nitratos suelen
sin cambios son indicativos de patologas estructurales car- orientar en el diagnstico. En el caso de existencia de angina
dacas crnicas. Tambin, actualmente se dispone de la deter- estable previa, el dolor se presenta con un menor umbral de
minacin de troponina ultrasensible, capaz de detectar ms esfuerzo o tiene una frecuencia y duracin mayor.
precozmente elevaciones y acortar el tiempo de seriacin La exploracin fsica suele ser normal, pero es importan-
cada 3 horas aproximadamente, adems aumenta el valor pre- te la bsqueda de signos de inestabilidad hemodinmica y
dictivo negativo (VPN) a expensas de disminuir su especifi- disfuncin ventricular.
cidad19,20. El ECG debe realizarse e interpretarse en un perodo de
tiempo de 10 minutos desde el primer contacto mdico, debe
repetirse a las 6-24 horas del dolor, en caso de recurrencia de
Tcnicas de imagen no invasivas dolor torcico y antes del alta hospitalaria. Se caracteriza por
la ausencia de elevacin persistente de ST (ms de 20 minu-
Ecocardiografa transtorcica tos), descenso de ST, T negativa o sin alteraciones.
Es la tcnica de imagen no invasiva ms relevante por su ra- Los marcadores de dao miocrdico deben ser medidos
pidez de uso y disponibilidad, realizable tanto en pacientes en todos aquellos pacientes en los que sospechemos un SCA.
estables como inestables hemodinmicamente y que no emite Actualmente, la troponina T e I son los marcadores de elec-
radiacin ionizante21. Permite valorar alteraciones de con- cin y deben repetirse a las 6 horas del inicio del dolor.
tractilidad segmentaria y estimar la funcin sistlica ventricu- Se debe tener en cuenta que, ante un dolor torcico, lo
lar izquierda, que es el factor pronstico ms importante. Si ms importante es distinguir entre un SCA o un dolor tor-
es realizado por personal experto, puede ser de gran ayuda y cico no isqumico (incluyendo situaciones potencialmente
aportar informacin suficiente en casos en los que la clnica y mortales como el TEP, diseccin de aorta o rotura esofgica).
el ECG no son concluyentes, y adems realizar el diagnstico El tratamiento inicial se basa en la combinacin de dos
diferencial con otras enfermedades que cursan con dolor to- antiagregantes asociados a un anticoagulante para evitar el
rcico como la pericarditis aguda o la diseccin artica22. riesgo de progresin de trombosis y, con ella, la progresin
de la isquemia, a cambio de la presencia de un riesgo de san-
Angiotomografa computadorizada torcica grado no despreciable. La coronariografa, sin embargo, no
La tomografa computadorizada (TC) multicorte permite suele realizarse en las primeras horas salvo presencia de ines-
visualizar la aorta, el rbol coronario y el pulmonar, realizan- tabilidad hemodinmica o angina intratable.
do un triple cribado para diseccin artica, enfermedad co-
ronaria y TEP; en el caso de enfermedad coronaria, tiene un
alto VPN, sobre todo en pacientes con probabilidad pretest Diagnstico diferencial
baja-moderada23, tiene una serie de limitaciones para su va-
loracin como las calcificaciones coronarias marcadas o la En los pacientes que acuden a emergencias por dolor torci-
frecuencia cardaca elevada o irregular. co se estima una prevalencia de IAMSEST del 15-20%, 10%
de angina inestable y 50% de ausencia de patologa carda-
Resonancia magntica cardaca ca21. Existen diversas enfermedades cardacas como no car-
Esta tcnica tiene la ventaja de integrar la valoracin funcio- dacas que pueden simular un SCASEST (tabla 6) y pueden
nal, la perfusin y la deteccin de tejido cicatricial que per- suponer un alto riesgo para la vida del paciente.
mite diferenciar el tejido recientemente infartado, adems Existen patologas que siempre se deben sospechar en el
posibilita el diagnstico diferencial con entidades como la diagnstico diferencial del SCASEST como son la diseccin de
miocarditis y la cardiomiopata de estrs o Tako-Tsubo24. El aorta, TEP o neumotrax a tensin. Por este motivo, ante la
principal inconveniente es su alto coste y, por tanto, su baja presencia de inestabilidad hemodinmica, la realizacin de un
disponibilidad. ecocardiograma urgente puede orientarnos en el diagnstico.
TABLA 6
Diagnstico diferencial del SCASEST
zonable para las hemorragias mayores en pacientes con sn- Bloqueadores betaadrenrgicos. Han demostrado un au-
drome coronario sometidos a coronariografa, aunque la mento de la supervivencia al administrarlos de manera pre-
clasificacin CRUSADE tiene ms capacidad de coz, excepto en pacientes en shock cardiognico o datos de IC
discriminacin30. donde su administracin precoz es deletrea. No se deben
administrar bloqueadores betaadrenrgicoa (BBA) a pacien-
tes con sntomas relacionados con vasoespasmo coronario o
Tratamiento que consuman cocana, ya que pueden favorecer el espasmo.
TABLA 9
Antiagregantes orales en SCASEST
TABLA 10
Anticoagulacin en fase aguda
rivaroxabn mostr en el grupo de rivaroxabn 2,5 mg me- FEVI igual o inferior a 40%, insuficiencia renal o diabetes
nor tasa de trombosis del stent y muerte cardiovascular36. sin enfermedad renal o hipercaliemia. Debe iniciarse su ad-
Est contraindicado para pacientes con historia de ictus ministracin antes del alta, ya que han demostrado un au-
isqumico/AIT. mento de la supervivencia.
En el caso de que exista indicacin de anticoagulacin
por otro motivo (por ejemplo, paciente con fibrilacin auri- Estatinas
cular)37, la combinacin de la anticoagulacin oral con el Reducen la tasa de recurrencia de SCA, la mortalidad cardio-
tratamiento antiagregante aumenta el riesgo absoluto de he- vascular, la necesidad de revascularizacin miocrdica y el
morragia mayor. Se recomienda el uso de la combinacin de ictus. El inicio o la continuacin dela administracin de esta-
un corto periodo de tratamiento triple, seguido de un perio- tinas de alta intensidad (atorvastatina o rosuvastatina) en dosis
do de tratamiento doble (fig. 6). No se recomienda el uso de altas, salvo contraindicacin, debe hacerse en el momento del
prasugrel o ticagrelor como parte de la triple terapia; tampo- diagnstico. Los efectos adversos ms frecuentes son la toxi-
co la combinacin de AAS, clopidogrel y rivaroxabn en do- cidad heptica, la rabdomiolisis y la insuficiencia renal.
sis bajas (2,5 mg/12 horas) para la prevencin del ictus en los
pacientes con FA. En el caso de administracin de un NACO
se recomienda el uso consensuado de la dosis ms baja para Coronariografa invasiva
prevencin de accidente cardiovascular, a la espera de los es- y revascularizacin
tudios en marcha.
Coronariografa
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
En la eleccin de una estrategia invasiva, se deben sopesar los
Han demostrado una disminucin de la mortalidad. Deben
riesgos del diagnstico invasivo y los beneficios en cuanto a
iniciarse y mantenerse de manera indefinida en pacientes con
la precisin diagnstica, la estratificacin del riesgo y la eva-
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) igual o
luacin de los peligros relacionados con la revascularizacin,
inferior al 40% e hipertensin arterial, diabetes o insuficiencia
as como su morbimortalidad asociada. La coronariografa
renal estable. Contraindicados con valores de creatinina supe-
sigue siendo la herramienta diagnstica principal para el ma-
riores a 2,5 mg/dl en hombres, ms de 2 mgl/dl en mujeres y
nejo de SCASEST, confirma el diagnstico, identifica la le-
K mayor de 5,5 mg/dl. Su principal efecto secundario es el
sin o las lesiones culpables, establece la indicacin de revas-
deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia secundaria. Los
cularizacin coronaria y evala la viabilidad de la anatoma
antagonistas del receptor de la angiotensina II se recomiendan
coronaria para ICP y CABG (derivacin aortocoronaria con
cuando hay contraindicacin para el uso de los anteriores.
injerto), y estratifica el riesgo del paciente a corto y largo
plazo (tabla 11). El 20% de los pacientes con SCA no presen-
Antagonista del receptor mineralocorticoide
ta lesiones coronarias.
Se debe administrar en pacientes que estn recibiendo inhi-
La planificacin de la revascularizacin se desarrolla a
bidores de la enzima de conversin de la angiotensina, con
continuacin38,39.
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