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HISTORIA CLINICA

NOMBRE: VERGUGA MEJIA BRITHANY ANAHY


EDAD: 8 AOS
FECHA DE NACIMIENTO: 02-03-2009
LUGAR DE NACIMIENTO: SANTO DOMINGO
RESIDENCIA: SANTO DOMINGO
HISTORIA CLINICA: 235035029

FECHA DE INGRESO A HOSPITAL: 14-06-2017


FECHA DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA: 29-06-2017

ANTECDENTES NATALES: PRODUTO DE PRIMERA GESTACON, PARTO POR CESAREA A LAS 40 SMENAS, POR
DISTOCIA DE DILATACIN, LLANTO INMEDIATO REFERIDO POR LA MADRE, APGAR NO RECUERDA,
DESCONOCE DATOS ANTROPOMTRICOS.
ANTECEDENTES PATLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATLOGICOS QUIRRGICOS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS: NO REFIERE
ALERGIAS: NO CONOCIDAS
INMUNIZACIONES: COMPLETA SEGN ESQUEMA DE VACUNACIN DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL
ECUADOR. (REFERIDO POR LA MADRE NO TRAE CARNET)
CONDICIN SOCIO ECONMICA: VIVEN EN CASA ARRENDADA, CONSTRUCCIN DE HORMIGN ARMADO,
SERVICIOS BSICOS, INGRESOS DEL HOGAR POR PARTE DEL PADRE.

ANTECEDENTES PATLOGICOS FAMILIARES:


- PADRE DIABETES MELLITUS.
- ABUELO MATERNO, FALLECIDO, HIPERTENSIN ARTERIAL, EVENTO CEREBRO VASCULAR
HEMORRAGICO.
- ABUELO PATERNO, FALLECIDO, CNCER GASTRICO

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL.


ENFERMEDAD ACTUAL: MADRE REFIERE QUE HACE APROXIADAMENTE 1 MES, SIN CAUSA PREVIA PACIENTE
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO CLICO DE MODERADA INTENSIAS, LOCALIZADO EN EPIGASTRIO Y
MESOGSTRIO QUE SE ACOMPAA DE ALZA TRMICA NO CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL,
DEPOSICIONES BLANDAS AMARILLAS, Y VMITO, POR LO QUE ACUDE A FACULTATIVO, QUIEN INDICA
TRATAMIENTO CON METRONIDAZOL. CLNICA DE PACIENTE NO MEJORA POR LO QUE HACE 9 DIAS ANTES DE
SU INGRESO ES LLEVADA A HOSPITAL DEL MSP DONDE PERMANECE HOSPITALIZADA, SE EVIDENCIAN
POLISEROSITIS (ASCITIS, DERRAME PERICRDICO, DERRAME PLEURAL DERECHO), SE REALIZA TRASFERENCIA
A ESTA CASA DE SALUD, PARA MANEJO INTEGRAL.

EXAMEN FSICO AL INGRESO:


PESO: 52 KILOS SUPERFICIE CORPORAL: 1.42 METROS CUADRADOS
TALLA: 141 CENTIMETROS ESTADO NUTRICIONAL: NO VLORABLE, PACIENTE EN ANASARCA
TENSIN ARTERIAL: 120/70 milmetros de mercurio.MEDIA: 84
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 25 por minuto. FRECUENCIA CARDIACA: 100 por minuto
SATURACIN DE OXGENO: 98 por ciento. LLENADO CAPILAR: 2 segundos FiO2 25%

GLASGOW: 15/15, PUPILAS ISOCORICAS DE 2 MILIMETROS REACTIVAS A LA LUZ. PIEL: NORMO ELSTICA,
HIDRATADA, TIBIA. CABEZA: NORMOCEFLICA CABELLO DE IMPLANTACIN NORMAL. OJOS. PUPILAS
ISOCORICAS DE 2 MILMETROS DE DIMETRO BILATERAL, REACTIVAS A LOS REFLEJOS LUMINOSOS. BOCA:
MUCOSAS ORALES HMEDAS. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, CANULA NASAL. CUELLO: SIN RIGIDEZ
NUCAL, NO INGURGITACIN YUGULAR. TRAX: SIMTRICO, NO USO DE MSCULOS ACCESORIOS.
PULMONES: A LA AUSCULTACIN, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAADIDOS, TUBO DE TORAX EN LADO DERECHO PERMEABLE, FLUCTUANDO. CORAZN: RUIDOS
CARDIACOS RTMICOS, NO SOPLOS CARDIACOS. ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, ASCITIS, ONDA ASCITICA,
CIRCULACION COLATERAL. EXTREMIDADES. FRAS, EDEMA QUE DEJA FOVEA, PULSOS PRESENTES, LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS. REGIN INGUINO GENITAL: GENITALES FEMENINOS, EDEMA VULVAR.

COMPLEMENTARIOS:
14-06-17 ECO DOPPLER; ESCASO FLUJO A NIVEL DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS SUGERENTES DE
TROMBOSIS.
16-06-17 TOMOGRAFIA DE ABDOMEN CONTRASTADA IMPRESIONA DISMINUCION DE CALIBRE VENA CAVA,
VASO COLATERAL HEPATICO QUE NACE DE LIGAMENTO VENOSO, LIQUIDO A NIVEL PERIHEPATICO,
PERIESPLENICO Y CORREDERAS SUMADAS A TROMBOSIS SUPRAHEPATICAS SUGERENTE DE SINDROME DE
BUDD CHIARI
06-07-17 ANGIOTOMOGRAFIA HEPTICA: SE REALIZA ADQUISICIN DINMICA MULTIFSICA CON TCNICA
BOLUS TRACKING, NO SE LOGRA FASE ARTERIAL HEPTICA ADECUADA, LA FASE VENOSA PORTAL SE REALIZA
A LOS 120 SEGUNDOS, TAMPOCO SE LOGRA FASE DE EQUILIBRIO, DEBIDO A DEFECTO DE PERFUSIN, CON
HIPERPERFUSIN COMPENSATORIA, POR OBSTRUCCIN DE LAS VENAS SUPRA HEPTICAS YA CONOCIDA,
QUE MUESTRA EL BORDE DEL CAMBIO DE PERFUSIN EN LA INTERSECCIN CON LA VENA PORTA, EL
PARENQUIMA HEPTICO ES DE ASPECTO MOTEADO NO HOMOGNEO, CON HIPO ATENUACIN LAS ZONAS
PERIFRICAS DEL HGADO. LAS VENAS SUPRAHEPTICAS SON HIPODENSAS EN TODO SU TRAYECTO LO QUE
CONFIRMA OCLUSIN COMPLETA, LA VENA CAVA INFERIOR SE ENCUENTRA PERMEABLE.
CONCLUSIN: LOS HALLAZGOS DESCRITOS SUGIEREN OCLUSIN VENOSA HEPTICA AGUDA, TIPO
SINDROME DE BUDD-CHIARI.
28-06-2017 FACTOR V DE LEIDEN: MUTACIN NO DETECTADA
ANTITROMBINA III: 60 POR CIENTO (83-128 POR CIENTO) PROTEINA C: 30.94 POR CIENTO (65-140 POR
CIENTO) PROTEINA S: 116 POR CIENTO (70-140 POR CIENTO)

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