PARE Y PIENSE N:

Empresa : Fecha y Hora :

rea de Trabajo: Lugar de Trabajo :
Nombre de la actividad
o actividad a desarrollar :
Nro. Inventario de la Actividad

La evaluacin de riesgo resulta ser ?

Tolerable : Riesgo Significativo : Intolerable :

1.- El rea en el que se desarrollan las tareas y actividades se encuentra limpia y ordenada?

2.-El rea en el que se desarrollan las tareas y actividades se encuentra en buenas condiciones
ya sea el lugar de trabajo , los equipos y herramientas a utilizar ?

3.-Es necesario realizar una charla acerca de los riesgos que pueden existir en el desarrollo de
las tareas y actividades a realizar ?

4.-Es necesario detener la actividad para continuar el trabajo de forma segura ?

5.- Se encuentran los riesgos identificados en el inventario de riesgos ?

6.-Del inventario de riesgos se tienen :

6.1.Los incidentes identificados

6.2.Las consecuencias evaluadas

6.3.Las medidas de control definidas

PLAN DE ACCION
Medidas a implementar Responsable Fecha de
implementacin

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Nombre y Apellido Trabajador RUT Firma

1.-

2.-

3.-

4.-

Autorizado por : RUT Firma

1.-

Observaciones :