KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II 75 %, dan Bab IV,
V, VII 60 %, Bab III, VI, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V 75 %, Bab
VII, VIII 60 % , Bab III , VI, IX 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80
% Bab III, VI, IX 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi
Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat
akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas PUSKESMAS MANDING
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

JALAN RAYA MANDING, DESA MANDING LAOK, KECAMATAN

Alamat lengkap MANDING KABUPATEN SUMENEP

No telepon
082332865140
langsung

No faksimil -
E-mail Puskesmas.manding@gmail.com
Alamat web https://puskesmasmanding.id/
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 10 TT
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan SUMENEP
Kabupaten/Kota

Alamat JL. DR.CIPTO NO.33 (KOMPLEK PEMDA KAB.SUMENEP)

No telpon
(0328)662122
langsung

No faksimil -
E-mail dinkessumenep@gmail.com
Alamat web http://www.dinkessumenep.org/
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimili, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala dr. FATIMATUL INSYONIAH

Sekretaris/tata usaha -

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
drg. UMIKE RUSMI INDRAWATI

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat (untuk Puskesmas)
AISATURRIDA, S.ST

Penanggung jawab upaya kesehatan

jejaring jarinngan (untuk Puskesmas)
AINUR RAHMAN, S.Kep. Ns

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu dr. UTARI DEWI SUKMA

Kontak Person 081330663566

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI
No surat izin Tanggal
440/134/435.102/2017 27/5/2017
440/961/435.102/2017 29/5/2017
Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin,
masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
Izin Operasional Puskesmas dari dinas
Kesehatan Kabupaten Sumenep (berlaku 5
tahun)
Izini Operasional Pelayanan Kesehatan dari
dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
(berlaku 5 tahun)
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan
600 1. Dokterumum 2
POLI GIGI
2. Rawat Jalan
2.206 2. Doktergigi 1
POLI UMUM
3. Rawat Jalan
247/3.690 3. Bidan S1/DIV 3
KIA/KB
4. Rawat Jalan
539 4. Bidan DIII 28
POLI MENULAR
5. IGD 821 5. Gizi 2

6. Rawat Inap 586 6. Perawat Gigi 1

7. Laboratorium 741 7. Supir 1

8. Persalinan 387 8. SKM 1

9. IVA TEST 0 9. Apoteker 0

10. Perawat S1
10. 9
Keperawatan
11. 11. Perawat D-3 23

12. 12. Perawat Lain 2

13. 13. Teknisi Radiografer 0

14. 14. Analis Laboratorium 2

15. 15. Asisten Apoteker 3

16. 16. Kesehatan Lingkungan 1

17. B.O.R 42% 17. Staf Administrasi 16

18. A.L.O.S 2,62 18. Staf Keuangan

19. T.O.I 0 19. Staf Teknik

(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 41

 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat

Pelayanan KIA Pemeriksaan Cakupan 83,8 %

Ibu Hamil kunjungan ibu
hamil K4
Pelayanan Cakupan 90 %
Bayi Kunjungan Bayi
Pelayanan Cakupan 84,7 %
Anak Balita Pelayanan Anak
Balita
Pelayanan KB Pelayanan KB Cakupan Peserta 66,17 %
KB Aktif
P2P Imunisasi Cakupan desa 0%
UCI
Penanganan Cakupan 3,7 %
penderita Penemuan dan
Pneumoni penanganan
penderita
pneumoni
Pelayanan TB Cakupan 15,66 %
Paru penemuan dan
penanganan TB
BTA Positif
Pelayanan Cakupan 0%
DBD penemuan dan
penanganan
DBD
Pelayanan Cakupan 103%
Diare penanganan
penderita diare
HIV/ AIDS Penyuluhan 10%
HIV/AIDS
Pelayanan Cakupan Angka 0%
Kusta penemuan
penderita baru
 (CDR <
5/100000 pdd)

Pelayanan Prevalensi Rate ( 0%

Kusta PR < 1/10000
pdd)
Pelayanan Tingkat 0%
Kusta Kesembuhan
Pelayanan Gizi Pelayanan Cakupan D/S di 82,4%
Gizi di Posyandu
Posyandu
Pelayanan Cakupan N/D di 73,7%
Gizi di Posyandu
Posyandu

Pelayanan Penjaringan Cakupan 99%

Kesehatan Anak siswa SD dan penjaringan
Remaja setingkat siswa SD dan
setingkat
Pelayanan Pelacakan Cakupan 0%
Kesehatan Jiwa kasus penanganan
kesehatan kasus kesehatan
jiwa jiwa melalui
rujukan RS
Deteksi dini Cakupan deteksi 0%
penanganan dini dan
kasus jiwa penanganan
kasus jiwa
Pelayanan Konseling Cakupan 0%
Kesehatan Kerja pekerja pekerjaan
formal dan formal dan
informal informal yang
mendapat
konseling
Pelayanan Pelacakan Cakupan 57,1%
Kesehatan Indera kasus mata di penemuan kasus
Puskesmas penyakit mata di
Puskesmas
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran
luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pelatihan Bantuan Hidup Dasar bagi tenaga supir Puskesmas Keliling
2. Triase UGD
3. Sosialisasi penggunaan APAR
4. Rel pegangan di kamar mandi pasien
5. Pegangan pada tangga di didepan Puskesmas
6. Penempatan O2 harus terpasang pengaman
7. Pemilahan sampah medis dan non medis
8. Penggunaan APD
9. Penandaan lantai yang tidak datar
10. Sosialisasi pemberian obat yang tepat dan rasional
11. Perubahan format resep

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Triase UGD
2. Sosialisasi penggunaan APAR
3. Rel pegangan di kamar mandi pasien
4. Pegangan pada tangga di didepan Puskesmas
5. Penempatan O2 harus terpasang pengaman (hanya di UGD saja)
6. Pemilahan sampah medis dan non medis
7. Penandaan lantai yang tidak datar
8. Sosialisasi pemberian obat yang tepat dan rasional
9. Perubahan format resep
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
drg. Fatimatul Insyoniah
lengkap

Jabatan Kepala Puskesmas Manding

Jalan Raya Manding Desa Manding Laok, Kecamatan Manding

Alamat
Kabupaten Sumenep

No.telepon
-

No.HP 081703413777 / 082337943494

E-mail Puskesmas.manding@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : ..km, (perjalananmobil. Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ..km, (perjalananmobil. Jam)
Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama C1

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot