Perbandingan Radiografi Toraks Dual Energy Subtraction dan Sinar X Toraks

Tradisional untuk Mendeteksi Nodul Pulmoner

Latar belakang : Radiografi dual energy subtraction (DES) merupakan teknik yang kuat
tetapi tidak banyak digunakan untuk meningkatkan manfaat diagnostik sinar X dengan
memisahkan jaringan lunak dengan tulang, menghasilkan dua gambar yang berbeda.
Dibandingkan dengan sinar X toraks tradisional, DES membutuhkan paparan radiasi yang lebih
tinggi namun dapat mencapai akurasi yang lebih tinggi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menilai manfaat klinis dari radiografi DES dengan membandingkan kecepatan dan ketepatan
diagnosis nodul pulmoner antara DES dengan sinar X toraks tradisional.
Metode: Lima spesialis radiologi dan lima residen radiologi membaca DES dan sinar X toraks
tradisional dari 51 pasien, 32 dengan nodul pulmoner dan 17 tanpa nodul pulmoner. Ketepatan
dan kecepatan dalam mendeteksi nodul dinilai menggunakan perangkat lunak tampilan gambar
khusus.
Hasil: Radiografi DES mengurangi waktu pembacaan dari 13 menjadi 10 detik (p<0.00001)
pada staf dan dari 21 menjadi 15 detik pada residen (p<0.00001). Terdapat sedikit peningkatan
pada sensitivitas 0.58 menjadi 0.67 secara keseluruhan (p<0.10) tanpa ada perubahan
spesifisitas (0.85 keseluruhan)
Kesimpulan : Dengan menghilangkan bayangan tulang rusuk pada gambaran jaringan lunak,
DES meningkatkan kecepatan dan ketepatan ahli spesialis radiologi dalam mendiagnosis nodul
pulmoner.
Kata kunci: Dual energy subtraction (DES), nodul pulmoner, pencitraan toraks, sinar X toraks

Pendahuluan
Pencitraan toraks telah mengalami perkembangan yang signifikan selama transisi dari sistem
berbasis film menjadi radiografi digital, termasuk perkembangan modalitas yang lebih baik
seperti pencitraan dual energy substraction (DES). Namun, potensi keseluruhan dan manfaat
dari DES dalam penerapan klinis belum dijelaskan.
DES merupakan teknik pencitraan yang memanfaatkan fakta bahwa kalsium secara
selektif melemahkan foton energi rendah pada sinar X, sehingga menghasilkan dua agambar
berbeda: satu dengan jaringan lunak pada toraks dan dengan tulang-tulang. Terdapat dua teknik
berbeda yang digunakan untuk mengambil gambar DES: paparan tunggal dan paparan ganda.
Dalam sistem paparan tunggal, sinar X di paparkan kepada dua lempeng fosfor yang
dipisahkan oleh penyaring perunggu. Lempeng depan menerima sinar yang belum
terfragmentasi dan menghasilkan gambaran sinar X toraks standar. Foton energi rendah
kemudian dipilah oleh lempeng depan dan penyaring perunggu sehingga lempeng belakang
hanya menerima foton energi tinggi. Subtraksi tertimbang pada gambar kedua dari yang
pertama akan digunakan untuk menghasilkan gambaran jaringan lunak dan tulang yang
selektif. Pada sistem paparan ganda, dua gambar diambil dengan perbedaan waktu 200 ms,
dengan 60 kV dan 120 kV. Hasil gambar kemudian dilakukan subtraksi untuk menghasilkan
gambar selektif jaringan dan tulang. Sistem paparan gandan menghasilkan gambar dengan
kualitas yang lebih tinggi namun memiliki risiko artifak gerakan akibat adanya perbedaan
waktu antara kedua gambar yang perlu disesuaikan pasca pemrosesan.
 Tipe pencitraan DES apapun akan menghasilkan dua gambar: gambar selektif jaringan
lunak dan selektif tulang (Gambar 1). Dengan mengeliminasi bayangan tulang rusuk dan
klavikula dari parenkim paru, DES berpotensi meningkatkan diagnosis patologi jaringan lunak
daripada sinar X toraks biasa. Ada beberapa penelitian yang menunjukkan peningkatan
ketepatan diagnostik pencitraan DES bila dibandingkan dengan sinar X toraks tradisional,
namun belum ada yang mengeksplor mengenai perbedaan kecepatan diagnosis. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengembangkan penelitian sebelumnya dengan membandingkan
kecepatan dan ketepatan diagnosis nodul pulmoner tanpa kalsifikasi dengan pencitraan DES
dan sinar X toraks tradisional.

Gambar 1 Perbandingan sinar X toraks biasa dengan sinar X subtraksi energi ganda (DES) selektif jaringan
lunak (B) yang telah dihilangkan bayangan iga.

Alat dan Metode

Basis data
Radiografi toraks pasien dengan DES dan radiografi tradisional pada saat yang bersamaan
antara Januari 2011 dan Maret 2013 dipilih berdasarkan kriteria inklusi berikut: (I) radiografi
DES, sinar X toraks dan CT toraks dilakukan rentang 3 bulan; (II) adanya satu atau dua nodul
pulmoner tanpa kalsifikasi yang dikonfirmasi dengan CT; (III) nodul terlihat dengan radiografi
tradisional dan DES; (IV) pasien tidak mengalami terapi untuk nodul antara waktu DES dan
CT. Berdasarkan kriteria tersebut, 34 pasien dipilih (32 dengan 1 nodul, 2 dengan 2 nodul yang
berdekatan satu sama lain). Untuk kelompok control, 17 pasien dipilih yang tidak memiliki
bukti CT adanya nodul atau penyakit toraks namun masih melwati radiografi tradisional dan
DES
Total terdapat 51 pasien (34 abnormal dan 17 normal) yang dipilih. Sinar X toraks
tradisional dan radiografi jaringan lunak DES pada setiap pasien dikumpulkan dengan total 102
gambar.
Pembuatan perangkat lunak
Perangkat lunak tamplan gambar khusus dibuat oleh seorang insinyur di Universitas Waterloo
untuk merekam waktu respon ketepatan spesialis radiologi. Setiap gambar diklasifikasikan
oleh staf radiolog sebagai normal atau abnormal dan lokasi nodul-nodul pada gamabr abnormal
dimasukkan ke dalam perangkat lunak. Gambar abnormal yang memiliki dua nodul dalam jarak
yang berdekatan kemudian diprogram sedemikian rupa sehingga mengklik pada salah satu
nodul akan dianggap benar.
Uji performa
Lima staf radiolog dan lima residen radiologi diikutsertakan dalam penelitian ini. Residen
radiologi sudah melewati tahun ketiga dari pelatihan residen.
Pembacaan gambar dilakukan dalam dua sesi yang dibedakan setidaknya 24 jam. Pada sesi
pertama, setiap partisipan membaca 51 tambar (25 DES dan 26 tradisional) dan pada sesi
kedua, mereka membaca 51 gambar (26 DES dan 25 tradisional). Tidak ada partisipan yang
melihat DES dan gambar sinar X tradisional dari satu pasien yang sama dan sesi yang sama.
Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa gambar dibaca secara independen.
Saat dijalankan, perangkat lunak menunjukkan setiap gambar kepada observer dan
meminta mereka untuk mengidentifikasi bila ada nodul (Gambar 2). Mereka dapat mengklik
tombol tidak ada nodul di bawah layer bila mereka berpikir gambar tersebut normal atau
mereka dapat menekan pada nodulnya bila mereka melihat ada nodul. Setelah mereka
menentukan pilihan, mereka akan mengklik pada tombol tampilkan gambar di bagian bawah
layer untuk melanjutkan gambar berikutnya.

Gambar 2 Gambar studi ditampilkan pada layar perangkat lunak. Partisipan dapat mengklik pada nodul pada
layar bila mereka melihatnya atau mengklik tombol tidak ada nodul (kanan bawah). Tampilkan gambar (kiri
bawah) membawa mereka ke gambar selanjutnya

Perangkat lunak akan merekam waktu yang dibutuhkan spesialis radiologi untuk
menentukan diagnosis dengan menilai waktu dari gambar ditunjukkan sampai waktu mereka
mengklik tampilkan gambar untuk melihat gambaran radiografi lain. Perangkat lunak juga
merekam diagnosis mereka. Karena gambar ditampilkan dengan perangkat lunak buatan, tidak
ada manipulasi yang dilakukan pada tingkat dan lebar dari jendela .
Pembacaan dilakukan pada monitor yang samadi Pusat Penelitian Informatika Pencitraan
Medis dan Universitas McMaster. Semua partisipan diberikan instruksi yang sama; mereka
diberitahu tujuan dari penelitian dan cara penggunaan perangkat lunak. Tidak ada informasi
pasien yang diberikan. Dan pada akhir setiap sesi, data berisi wawktu dan ketepatan diagnosis
partisipan dimasukkan ke basis data sentral. Setelah keseluruh 10 partisipan telah
menyelesaikan sesi mereka, basis data di Analisa oleh ahli statistik kami.
Analisis
Untuk setiap partisipan, kami menghitung sensitivitas (disebut positif / total positif),
spesifisitas )disebut negative / total negative ) dan ketepatan (total pilihan tepat / total film).
Kami juga menghitung rata-rata waktu setiap bacaan dalam detik.
Setiap variable (sensitivitas, spesifisitas, akurasi) kemudian dianalisa dengan ANOVA
berulang, menggunakan film (n=51) sebagai unit analisis, dan dengan tiga pengukuran
berulang [energi ganda versus tunggal, residen versus spesialis, dan nilai (lima tingkat)]
Hasil
Hasil ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 1 Data membandingkan sensitivitas, spesifisitas, ketepatan, dan waktu tiap gambar
untuk energi ganda versus sinar X toraks biasa dan staf versus residen
Analisis Residen Staf Nilai p
statistik data Tunggal Ganda Tunggal Ganda Residen vs Ganda vs
staf tunggal
Sensitivitas 0.57 0.64 0.59 0.71 0.09 0.07
Spesifisitas 0.87 0.88 0.82 0.83 T.S. T.S.
Ketepatan 0.67 0.72 0.67 0.75 T.S. 0.09
Waktu/film 21 15 13 10 <0.0001 <0.0001
(detik)
T.S. = tidak signifikan
Prosedur sinar ganda menghasilkan peningkatan sensitivitas 10% dan ketepatan 7%;
keduanya memiliki signifikansi yang mendekati batas (tidak ada perbedaan pada spesifisitas).
Pembacaan oleh staf sedikit lebih sensitif daripada residen; dan tes F memiliki signifikasi yang
mendekati batas. Prosedur sinar ganda mengurangi waktu baca pada residen 6 detik dan pada
staf 3 detik, keduanya signifikan.
Diskusi
Penelitian menunjukkan bahwa strategi sinar ganda menghasilkan pengurangan waktu baca
yang signifikan secara statistic maupun klinis tanpa ada berkurangnya ketepatan, dan
sensitivitas untuk mendeteksi lesi abnormal lebih tinggi. Berkurangnya waktu baca, tanpa
pengurangan ketepatan dapat membantu mengakomodasi volum pencitraan yang lebih besar.
Salah satu keterbatasan dari penelitian adalah jumlah sampel gambar yang kecil. Salah
satu akibat yang timbul sepertinya adalah peningkatan sensitivitas tidak mencapai signifikasi
statistic. Hal ini dapat ditingkatkan dengan melibatkan pusat penelitian lain yang menggunakan
teknologi DES untuk memberikan kelompok gambar yang beragam dan lebih besar. Yang
kedua, karena bentuk penelitian dan sumber daya yang terbatas, jumlah pembaca terbatas.
Penelitian multisenter dapat menyediakan partisipasi dari kelompok radiolog dan residen
radiologi yang lebih besar.
Pencitraan DES memiliki kelemahan berhubungan dengan biaya teknologi yang tinggi dan
tidak mudah diakses. Sekarang ini, hal ini hanya tersedia pada pusat yang besar. Saat
dibandingkan dengan sinar X toraks biasa, teknologi DES menghasilkan radiasi yang dua kali
lebih besar. Namun, dosis radiasi yang diberikan oleh sinar X toraks 0.1 mSv dan sinar X DES
0.2 mSV, keduanya merupakan dosis yang tidak signifikan dibandingkan dengan orang Kanada
rata-rata yang terekspos dengan 1.77 mSv radiasi dari sumber radiasi natural dalam waktu satu
tahun.
Penelitian-penelitian lain telah menunjukkan bahwa pencitraan DES meningkatkan
ketepatan bila dibandingkan dengan sinar X toraks. Li et al. mengevaluasi ketepatan dan
kepercayaan radiolog dalam mendiagnosa nodul pulmoner pada 19 kasus nodul kanker paru-
paru yang terlewatkan dan menunjukkan adanya peningkatan pada kedua faktor. Uemura et al.
menyebutkan hasil yang sama, menunjukkan adanya peningkatan ketepatan pada pembacaan
pencitraan DES dari 52 pasien dengan nodul pulmoner bila dibandingkan dengan sinar X toraks
biasa. Saat kebanyakan dari penelitian ini menilai ketepatan radiologis secara objektif,
pengukuran dari kepercayaan radiologis dilakukan secara subjektif melalui skala dan penilaian.
Penelitian ini bertujuan menilai tidak hanya pada ketepatan pencitraan DES tapi juga waktu
diagnosis, keduanya sebagai hasil independen dan hasil bawaan untuk kepercayaan.
Diagnosis nodul pulmoner tanpa kalsifikasi dapat sulit pada sinar X toraks biasa, terutama
bila nodul kecil atau bila terletak pada area yang tidak diduga seperti di belakang tulang rusuk
atau klavikula. Shah et al. melaporkan seri kasus nodul pulmoner ganas pada sinar X toraks;
dari total 40, 65% disembunyikan dengan dua atau tiga tulang, 30% disembunyikan oleh satu
tulang dan 22% disembunyikan oleh klavikula atau satu atau lebih tulang rusuk. Keuntungan
dari kelemahan DES yaitu dapat menyingkirkan bayangan tulang yang menutupi dengan
memisahkan jaringan lunak dari tulang-tulang, menghasilkan dua gambaran yang jelas.
Karena pencitraan DES masih relatif baru, DES belum menemukan kedudukan yang
sesuai pada praktik radiologi. Selain biaya yang tinggi dan teknologi khusus sehingga sulit
untuk menggantikan sinar X biasa, ada peran teknologi DES dalam populasi tertentu. Dengan
meningkatnya bukti bahwa hal ini lebih baik dalam diagnosis nodul pulmoner, DES dapat
digunakan untuk menilai pasien yang memiliki risiko tinggi kanker paru. Hal ini meliputi
pasien-pasien dengan riwayat merokok, paparan pekerjaan, riwayat keluarga atau gejala yang
berhubungan dengan keganasan paru yang signifikan. Hal ini juga dapat digunakan untuk
mengevaluasi pasien dengan keganasan lain dalam risiko metastasis paru.
Kesimpulan
DES adalah teknologi yang baru muncul yang belum menemukan kedudukannya dalam ilmu
radiologi. Belum banyak yang menggunakan, namun banyak bukti yang menunujukkan
peningkatan kepercayaan dan ketepatan dalam diagnosis nodul pulmoner. Penelitian lebih
lanjut mengenai teknologi ini melibatkan penelitian multisenter untuk mendapatkan ukuran
sampel lebih besar dan keberagaman yang lebih banyak pada gamabar dan juga jumlah
pembaca. Saat ini, terdapat penelitian-penelitian yang meneliti mengenai efektivitas DES
dalam mendiagnosis patologi toraks lainnya seperti massa mediastinum dan penyakit utlang
pada tulang rusuk.