TIPO DE PROCESO: ( X) CAS ( ) SUPLENCIA ( ) PLAZA VACANTE

FORMATO 1: DDJJ DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

FICHA DE POSTULANTE

1. Proceso de Seleccin al que postula (Conforme lo indicado en el Aviso de Convocatoria)

Cdigo del PS. 005-CAS-RAAPU-2017

Cargo / Servicio: MEDICO ESPECIALIZADO Cdigo P1MES-001

Especialidad:
Organo: RED ASISTENCIAL APURIMAC
Dependencia: RED ASISTENCIAL APURIMAC

2. Datos Personales
Nombres JOSE ANGEL

Apellido Paterno: DAVALOS Apellido SALAS

Lugar Nacimiento: Fecha 27-09-1982

Domicilio: JR TUPAC AMARU 263

Departamento: APURIMAC ANDAHUAYLAS Distrito: ANDAHUAYLAS

Edad: 34 Est. SOLTERO(A) Sexo: MASCULINO

DNI: 42594063 N Tel.Fijo NO TIENE N 988717777

Email: JOANDASA@HOTMAIL.COM

3. Educacin / Formacin Profesional relacionada al puesto

Fecha de Fecha de Grado /

Nivel Centro de Estudios Inicio Trmino Profesin
Acreditacin
UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO 31-12-2006
UNIVERSIDAD --- MEDICINA HUMANA COLEGIADO
SANCHEZ CARRION

Cuenta con SERUM: Si ( X) No ( )

Lugar Donde lo MINSA - OTRO CENTRO MINSA

Nro. de 50453 Colegio

Se encuentra habilitado a la fecha de Si ( X) No ( )

4. Especialidades Profesionales (Profesionales de la Salud)

Denominacin / Especialidad Universidad Sede N Fecha

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN 01-07-2017
MEDICINA INTERNA MINISTERIO DE SALUD en tramite
MARCOS

5. Estudios de Postgrado relacionados al puesto (Maestria o

Fecha
Formacin Centro de Estudios Acreditacin Ciclo Especialidad
Trmin

6. Capacitacin Obligatoria (Requerida en el perfil del Puesto)

Clasificacin Horas / Cantid

Entidad Curso Inicio Fin
Crditos ad
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTERNA VIII ESCUELA DE VERANO DE RESIDENTES DE 22-06-2016 25-06-2016
CURSO HORAS 20
MEDICINA INTERNA

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 XXIX CONGRESO PERUANO XXXVIII 27-10-2016 30-10-2016
CONGRESO SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA HORAS 34
CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDI
FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES EN 13-12-2012 15-12-2012
TALLER HOSPITAL SUB REGIONAL HORAS 18
REANIMACION CARDIOPULMONAR
TOPICOS SELECTOS EN MEDICINA, CIRUGIA, 12-07-2012 14-07-2012
CURSO COLEGIO MEDICO DEL PERU HORAS 25
PEDIATRIA Y GINECI
SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA XVIII CONGRESO PERUANO Y XXXVI 30-10-2014 02-11-2014
CONGRESO HORAS 34
INTERNACIONAL DE MEDICINA INT
THE CHALLENGE OF SUCCESSFULLY 25-03-2015 25-03-2015
CURSO UT SOUTHWESTERN MEDICAL CENTER HORAS 17
MANAGING TYPE 2 DIABETES

7. Informacin Complementaria
Nivel Certificacin Fecha Certificacin
Informtica
Bsico Intermedi Avanzado SI NO
EXCEL X X

INTERNET X X

POWERPOINT X X

WORD X X

Nivel Certificacin Fecha Certificacin

Idiomas
Bsico Intermedi Avanzado SI NO
INGLES X X

8. Experiencia laboral relacionada al puesto (Iniciar del ms

Institucin Inicio Fin Meses Motivo de Cese Puesto

AUN MANTIENE VINCULO
HOSPITAL SUB REGIONAL ANDAHUAYLAS 01-07-2017 27-07-2017 0 MEDICO
LABORAL

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 01-07-2014 30-06-2017 36 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

HOSPITAL SUB REGIONAL ANDAHUAYLAS 01-05-2011 30-06-2014 38 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

UNIDAD DECENTRALIZADA REGIONAL DEL S.I.S 01-10-2010 30-04-2011 7 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

HOSPITAL SUB REGIONAL DE ANDAHUAYLAS 01-03-2010 30-09-2010 7 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

CENTRO DE SALUD DE BELEN 01-01-2010 28-02-2010 2 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

CENTRO DE SALUD DE LICENCIADOS 01-08-2009 31-12-2009 5 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

CENTRO DE SALUD DE HUANCARAY 01-11-2008 31-07-2009 9 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

CENTRO DE SALUD URIPA 14-08-2008 31-10-2008 2 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

CENTRO DE SALUD DE VINCHOS 01-06-2008 13-08-2008 2 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

PUESTO DE SALUD DE MAYOBAMBA 01-05-2007 30-04-2008 12 TERMINO DE CONTRATO MEDICO

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9. Conforme a lo dispuesto en Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, de haber prestado
servicios o estar laborando en la administracin pblica, indicar: (de no tener informacin que presentar, indicar:
NO CORRESPONDE)

Nombre de la Entidad 1:
Periodo en el que present servicios: Del: Al:
Renuncia sin incentivos
Motivo del Cese por excedencia, racionalizacin o Renuncia con incentivos
econmicos.
Retiro: reorganizacin econmicos
Marcar
con x
Destitucin o despido Trmino del contrato Otra causa:

Nombre de la Entidad 2:
Periodo en el que present servicios: Del: Al:
Renuncia sin incentivos
Motivo del Cese por excedencia, racionalizacin o Renuncia con incentivos
econmicos.
Retiro: reorganizacin econmicos
Marcar
con x
Destitucin o despido Trmino del contrato Otra causa:

10. Informacin adicional relevante

Condicin del Postulante SI NO
Ha tenido relacin laboral con EsSalud a plazo indeterminado durante los 12 ltimos meses X

Acredita ser Deportista Calificado de Alto Nivel con certificado vigente adjunto X

Acredita condicin de discapacidad con resolucin o carnet del CONADIS X

Acredita ser personal Licenciado de las FFAA acuartelado y no acuartelado (adjuntar Libbreta Militar) X

Acredita haber concluido estudios de maestra beneficiado por la Beca "Haya de la Torre" X

Acredita haber concluido SERUMS, correspondiente a la profesin (segn corresponda) X

* Actualmente mantiene vinculo laboral y/o contractual con ESSALUD. X

* De ser SI la informacin citada indicar la modalidad de labores y tiempo de servicio:

( ) Nombrado ( ) Plazo Indeterminado** ( ) CAS** ( ) Suplencia**
**Tiempo de

11. Documento que presenta:

Curriculum vitae documentado SI NO
Declaracin Jurada sobre Incompatibilidad y Nepotismo

Copia Legible de DNI o CE vigente

Copia del Ttulo profesional, tcnico u otro que acredita la formacin solicitada

Copia de certificados, constancias u otros que acreditan la experiencia laboral

Copia de diplomas u otros que acreditan la capacitacin en el perodo sealado

Copia de Resolucin de haber concluido el SERUMS, segn a la profesin

Copia de Constancia de Colegiatura y Habilitacin Profesional vigente

Otros documentos solicitados en la convocatoria

12. Detalle de Experiencia Laboral:

Cul es el motivo por el cual postula a Essalud?

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 Cmo se enter de la convocatoria?

( ) Web EsSalud ( ) Bolsa de trabajo universitaria ( ) Serv. Nacional del Empleo/ MINTRA
Otros:

Cul es su mayor logro a nivel laboral? (relacionados con el puesto al que postula)

Cuenta con experiencia profesional en Entidades Pblicas o Empresas Privadas que estn relacionados al Sector
(Mencione cargo y empresa)

Para el efecto, declaro que cumplo todos los requisitos del cargo/servicio al cual postulo, que la informacin que presento es
verdadera y que respetar las normas que rigen el proceso de seleccin, asumiendo la responsabilidad civil y/o penal que se pudiera
derivar de comprobarse lo contrario.

Lima, _____ de ________ del 20___

Firma

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