GANGRENA DE FOURNIER

CONCEPTO: Infeccin necrosante severa de tejido blando (Fascitis necrotizante) de aparicin sbita que incluye
genitales externos, perineo, perirectales, pared de abdomen que progresa con rapidez.
EPIDEMIOLOGIA: Edad promedio 40, mayor prevalencia en hombres
FISIOPATOLOGA: Es una gangrena sinergista entre anaerobios y aerobios que causa una gangrena en piel con necrosis
de tejidos blandos en regin genital y perineal y progresa a reaccin inflamatoria difusa de fascias profundas. La necrosis
que inicia con endarteritis obliterativa por microorganismos que origina una trombosis vascular con isquemia lo cual
aumenta la proliferacin de microorganismo anarobios que produce hidrogeno y nitrgeno que se acumula en TCSC
(enfisema subcutaneo). Las bacterias producen heparinasa, colagenasa, hialuronidasa que inhiben fagocitosis y produce
trombosis microvascular. La progresin de la enfermedad se da por via hematogena (arteria pudenda interna y ramas) y
por los planos aponeurticos Colles, Dartos, Scarpa, Buck.
Gangrena de Meleney: infeccin mortal y de progreso rpido de tejido blando causada por estreptococo
microaerofilo, es una gangrena sinrgica por simbiosis de estafilococos anaerobios y estreptococos
RESENA MEMORIA
Plano de tejido afectado y la extension de la invasin
El sitio anatomico
El o los patgenos causales
Las infecciones profundas del tejido blando se denominan miositis o fascitis necrotizantes.
Fascitis necrosante es infeccin extensa rpida de las fascia profunda hasta el tejido adiposo. Afecta aponeurosis
de Colles del perineo, dartos del escroto y penes, fascia de Buck, aponeurosis de scarpa del abdomen.
La miositis necrosante, menos frecuente comprende sobre todo los msculos y se disemina a los tejidos blandos
MICROORGANISMOS: Infecciones polimicrobiana. Entre 3 5 microorganismos en un 90%. Entre aerobios y anaerobios.
Gram positivos: estretococus grupo A, enterococos, estafilococos negativos a coagulasa, S aureus, S epidermidis,
Clostridium.
Gram Negativos: E coli, enterobacter, pseudomonas aeruginosa, proteus mirabilis, serratias, klebsiella
pneumoniae, providencia stuarti.
ETIOLOGIA: foco genitourinario, piel genital, regin anorrectal.
Infecciones anorectales: abscesos isquiorectales, interesfinterianos y perianales. Fistulas perianales
Infecciones genitourinarias: abscesos de vulva, glndulas de bartholino.
Enfermedades colorectales: carcinoma rectal, diverticulitis, perforacin rectal (biopsia de mucosa rectal),
dilatacin anal, colocacin de bandas en las hemorroides, prolapso rectal.
Urolgicas: Estenosis uretral, traumatismos, neoplasias, infeccin de glndulas periuretrales, maniobras
instrumentadas, prtesis peneana
Causas de origen abdominal: apendicitis aguda, enfermedad diverticular complicada, cncer colo rectal, Chron,
hernias estranguladas
Lesiones traumaticas
FACTORES DE RIESGO:
Diabetes mellitus: primera causa por defecto en fagocitosis, neuropata y enfermedad microvascular
Alcoholismo crnico: 2da causa por disfuncin heptica y transtornos inmunitarios
Tabaquismo crnico
Hipertensin arterial
Desnutricion
Obesidad
Transplante de organos
Vasculopata perifrica
Leucemia linfocitica crnica
Uso de esteroides
Insuficiencia renal
Cirrosis
Promiscuidad
Corticoterapia
LES
 Neoplasias malignas por uso de quimioterapia o por el mismo tumor
SIDA
CLINICA:
FASES:
o 1era: 24 48 hrs, evolucin inespecfica, tipo gripal, asociado a endurecimiento local con prurito,
edema, eritema de tejido afectado
o 2da: invasiva. Corta duracin, inflamacin local, dolor perineal, eritema escrotal peneano y fiebre
o 3era: necrosis. Agravamiento del estado general, evolucin a shock sptico (50%), aumento de tensin
de tejidos con flictenas hemorrgicas que evolucionan a necrosis
o 4ta: restauracin de tejidos necrosados, cicatrizacin lenta, granulacin profunda y epitelizacion
Evolucin de 2 7 das.
En ancianos el proceso es ms insidioso hasta la necrosis cutnea.
Sntomas prodrmicos: malestar regional, dolor, tumefaccin, eritema, configurando un cuadro de celulitis en
pene escroto o perin.
Fiebre, escalofros
A las 48 72 hrs el eritema se observa azul o negro.
Ampollas de liquido claro espeso, rosado o purpureo y dolor intenso
Las mpulas evolucionan a la anestesia por destruccin de nervios
Crepitacin gasesosa o enfisema subcutneo a las 24 hrs
Entre 8vo y 10mo dia el tejido necrtico es separado por supuracin de los tejidos adyacentes
Puede extenderse hasta abdomen, trax, axila, miembros superiores y muslos.
Los testculos y cordones espermticos son usualmente respetados por que su irrigacin proviene de la arteria
testicular de origen intraabdominal, los cuales se necrosan cuando la fuente infecciosa es retroperitoneal
intraabdominal en ese caso se realiza orquiectomia
Deterioro del estado general, postracin, nauseas, vomitos, sepsis (fiebre, hipotensin, leucocitosis
coagulopatia).
Shock sptico y muerte
DIAGNOSTICO:
Clnica, antecedentes y sntomas
Diferenciar de gangrena no infecciosa por enfermedad vascular, DM o Enfermedad renal
Descartar hematomas, hemorragia, tumores, epididimitis, orquitis, abscesos perirectales
Ecografa: delimita compromiso de tejidos blandos y genitales, anomalas intraescrotales, engrosamiento o gas
Radiografia simple de abdomen y pelvis: gas en pared abdominal
Tomografa y RMN: compromiso de tejidos profundos o retroperitoneales, determina extension de gangrena,
tambin ayuda a encontrar causa como abscesos, fistulas, hernias.
Hemograma
Cultivo de secreciones
Hemocultivos
Pruebas de funcin renal
Pruebas de coagulacin
Electrolitos, protenas sericas, glucemia
Uretrocistografia y anorectoscopia
PRONOSTICO: ndice de Fournier si > 9 mortalidad del 75%. Si es 9, supervivencia 78%.
TRATAMIENTO:
Inmediato, multidisciplinario
Antibioticoterapia de amplio espectro: parenteral, emprico, con 3 antibiticos, que pueden ser cefalosporinas
de primera o 3era generacin (ceftriaxona o ceftazidima), aminoglucosidos, metronidazol. Otros rgimen es
penicilina o ampicilina + aminoglucosido + clindamicina o metronidazol. Tambin se puede utilizar vancomicina,
linezolid y quinolonas para gram negativos.
Desbridamiento quirrgico agresivo (extenso e incluir toda la piel, TCSC, y musculo hasta no ver muestra de
tejido infectado incluido celulitis o crepitaciones, hasta que no se pueda separar la piel y el tejido subcutaneo)
con retorno frecuente a quirfano para desbridamiento adicional (3 - 4), la herida debe lavarse con agua
oxigenada, povidona yodada, colocar gasa o apsitos impregnados en antibitico, curaciones 2 4 veces al dia y
explorar digitalmente. Cuando se haya sacado todo el escroto se creara bolsas subcutneas para proteger los
testculos. Mantener puente de piel para evitar ano flotante. Se puede realizar exploracin abdominal
Cuando obtiene un tejido adecuado de granulacin iniciar reconstruccin con colgajos mucocutaneos e injertos.
Uso de miel no procesada acelera cicatrizacin, digiere tejidos necrticos y destruye germenes. Se evidencia a la
semana de aplicacin el crecimiento de clulas epiteliales
Cierre asistido por vacio
Apoyo en UCI
Restitucin agresiva de liquidos a fin de evitar insuficiencia renal aguda por sepsis y shock en curso.
apoyo nutricional para cicatrizacin de la herida por segunda intencin
Oxigeno hiperbarico: promueve granulacin despus del desbridamiento, disminuye diseminacin de la fascitis,
reduce edema, mejora fagocitosis, estimula angiogenesis, aumenta transporte de antibiticos. CI en EBOC,
broncoespasmos, sinusitis o epilepsia. Estancia de 15 a 49 dias con promedio de 36 dias.
Sonda vesical permanente o Citostomia suprapubica cuando existe extravasacin urinaria, estenosis uretal,
edema o compromiso peneano escrotal
Colostoma: compromiso rectal, colonico o del esfnter con incontinencia fecal
SHOCK

Sndrome caracterizado por una alteracin en oxigenacin y perfusin de los tejidos que pueda provenir de la
disminucin de oxigeno sistmico, perfusin tisular ineficaz.
Se produce cuando se altera equilibrio de oxigeno y demanda es superior al aporte.
CLNICA: confusin, hipotensin, extremidades fras y hmedas, taquicardia, anuria, oliguria, hipotermia por
vasoconstriccin, diaforesis.
LABORATORIO: alteracin en oxigenacin (gasometra), nitrgeno ureico elevado, acidosis metablica, por aumento de
concentracin de lactato, creatinina, bilirrubina y transaminasas elevadas, parmetros de coagulacin alterado
PRESIN DE PERFUSIN: el aumento de resistencia vascular sistmica es el intento por mantener presin arterial.
CLASIFICACIN DE SHOCK:
HIPOVOLEMICO: deplecin del volumen intravascular en relacin con capacidad vascular por hemorragia,
prdida de lquido gastrointestinal o urinaria, deshidratacin, lquido en 3er espacio, quemaduras,
traumatismos, pancreatitis. Venas yugulares planas y sin distensin, vasoconstriccin compensatoria
Hemorrgico
No hemorrgico
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre ml Hasta 750 ml 750 1500 ml 1500 2000 ml >2000 ml
Prdida de sangre % Hasta 15 % 15 30 % 30 40 % >40 %
Frecuencia cardiaca < 100 por minuto 100 120 por minuto 120 140 por minuto > 140 por minuto
Presin arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia 14 20 20 30 30 40 Mayor de 40
respiratoria
Debito urinario >30 ml/hora 20-30 ml/hora 5 15 ml/hora Despreciable
ml/hora
Estado mental SNC Ligeramente ansioso Agitado Ansioso y confuso Confuso y letrgico
Reemplazo de liquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides mas Cristaloides mas
regla 3:1 sangre sangre
CARDIOGENICO: insuficiencia en el bombeo cardiaco por prdida de miocardio funcional. Presentan distensin
de venas yugulares, edema pulmonar, tercer ruido o de galope.
Miopatico: isqumico y miocardiopatia
Mecnico: insuficiencia valvular, comunicacin intercavitaria
Arrtmico: por infarto agudo de miocardio
DISTRIBUTIVO: perdida del tono vascular perifrico. Vasodilatacin, extremidades calientes.
Sptico: fiebre
Crisis suprarrenal: fiebre
Neurogenico (espinal): bradicardia
Anafilctico
OBSTRUCTIVO: obstruccin del flujo debido a una alteracin del llenado cardiaco y post carga excesiva, no dejan
que se llene ventrculo derecho, distensin de yugulares.
Embolia pulmonar masiva
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco: aumento de presin sistlica en 10mmhg en inspiracin (pulso paradjico)
Pericarditis constrictiva
Perfiles hemodinamicos:
Frecuencia Gasto Presin de Resistencia Presin de SV O2
cardiaca Cardiaco llenado vascular pulso SCVO2
ventricular sistmica
(precarga) (postcarga)
Cardiogenico Aumentado Disminuido Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido
Hipovolemico Aumentado Disminuido Disminuido Aumentado Disminuido Disminuido
Distributivo Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado
Obstructivo Aumentado Disminuido Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido
SVO2: saturacin de oxihemoglobina
SCVO2: saturacin de oxigeno venoso central
INTERVENCION:
- PRESION ARTERIAL: liquido vasopresores, vasodilatadores
PAM: presin arterial media recomendada mayor de 65. Si es muy alta aumenta demanda de oxigeno.
- GASTO CARDIACO:
Precarga: lquidos, vasodilatadores
Contractibilidad: inotrpicos
Postcarga: vasopresores o vasodilatadores
- OXIGENO
Hemoglobina: transfusin de sangre. Hb de 7 9 g/dl aumenta aporte de oxigeno en 30%. Saturacin de
oxihemoglobina mayor de 95%.
Saturacin de oxigeno: soporte o ventilacin mecnica, intubacin endotraqueal.
Demanda de oxigeno: ventilacin, sedacin, analgesia, antipirticos
- CONTROL:
Monitor mas ECG
Presin arterial
Oximetra de pulso
Presin venosa central
Sonda vesical (0,5 1 ml/kg/hora)
- LIQUIDOS
Cristaloides (solucin fisiolgico o ringer lactato) y coloides (Haemacel, gelofusine)
Paciente con hemorragia o anemia dar glbulos rojos hemoglobina ideal es 7 9 g/dl
Plasma fresco congelado para coagulopatias, no sirve para volumen
 Prioridad es administrar lquidos y expandir y reponer perdidas, corregir hipotensin y frecuencia
cardiaca
- MEDICAMENTOS:
Dopamina: 2 3ug/kg/min inotrpico y cronotropico. En dosis bajas es diurtico. EA: arritmias y
taquicardia.
Norepinefrina: alfa adrenrgico. 0.05 ug/kg/min. Mejora perfusin renal.
Epinefrina: alfa y beta adrenrgico. 0.1 ug/kg minuto.
Vasopresina: vasoconstriccin. Aumenta PA y disminuye gasto cardiaco. Dosis de 0.01 0.04
unidades/minuto. dosis muy altas produce isquemia. En pacientes q no responden.
Dobutamina: agonista beta adrenrgico. Inotrpico. 5 20 ug/kg/minuto.
MANEJO ESPECFICO
HIPOVOLEMICO:
Restaurar volumen intravascular y prevenir perdidas.
Normalizar Pa, FC y perfusin.
Usar coloides, cristaloides y hemoderivados.
Solucin fisiolgica produce acidosis metablica e hipercloremia.
DISTRIBUTIVO:
Sptico: antibiticos, presin venosa central, cristaloides, coloides, dopamina, norepinefrina.
Anafilctico: expansin volumen y epinefrina SC EV
Insuficiencia suprarrenal: lquidos, corticoides
CARDIOGENICO:
Mejorar funcin miocrdica
Corregir arritmias
Lquidos cautelosamente: bolos de 250 ml
Norepinefrina o dopamina en hipotensin. Dobutamina para aumentar contraccin.
Cuando la postcarga es elevada da vasodilatadores en caso de q PA sea adecuada
Reducir precarga con diurticos de asa y vasodilatadores como nitroglicerina y morfina
Disminuir postcarga con IECAS o nitroprusiato.
OBSTRUCTIVO:
Pericardiocentesis en taponamiento cardiaco
Tratar causa rpidamente
Mantener volumen intravascular
OLIGURIA: diuresis de < 0.5ml/kg/hora en 2 horas
Diagnostico diferencial
Pre renal: disminucin de gasto cardiaco, perdida de volumen, insuficiencia cardiaca, taponamiento,
redistribucin del flujo de sangre con vasodilatacin perifrica o shunt
Renal: enfermedad glomerular como glomerulonefritis, vasculitis, enfermedad intersticial, enfermedad
tubular renal, isqumica, agentes nefrotoxicos
Post renal: obstructiva, obstruccion ureteral bilateral, estenosis uretral, obstruccion salida vesical,
obstruccion sonda urinaria
Riesgo de q desarrolle falla renal aguda. Se debe dar diurticos en dosis altas.
MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Se debe descartar causas reversibles como obstruccin urinaria.
Colocar sonda vesical
Dar cristaloides, coloides o ambos
Si no hay diuresis dar diurticos de asa como furosemida IV bolo lento
Mantener precarga ventricular izquierda adecuada como en pancreatitis, sepsis grave, lesiones abiertas mayores
Tratamiento es expectante y de sosten, evitar agentes nefrotoxicos
Controlar hiperpotasemia (dar una ampolla de 10 ml de gluconato de calcio, NBZ de salbutamol o glucosa,
bicarbonato) e hipermagnesemia (gluconato de calcio 1 gramo en 10 minutos, insulina en DSA 5 %)
Transfusin de sangre
Ajustar suplementos nutricionales
 Ultrafiltracin y Dilisis.
APENDICE
ANATOMIA
Capas: mucosa, submucosa, muscular, serosa
Irrigacin: arteria apendicular => arteria cecal => arteria ileo ceco apendicular => mesentrica superior => aorta
Ubicacin: en base del ciego pudiendo ser retrocecal (15%), lateral interna plvica (25%), subcecal o
descendente (45%), preileal o lateral externa (15%).
Las 3 tenias del colon convergen en la unin del ciego con apndice.
Medidas: 6 12 cm de largo, dimetro de 0.5 cm
FUNCION:
Es un rgano inmunitario que secreta IgA, porque es tejido linfoide, asociado con intestino, su funcin no es esencial, la
cantidad de tejido linfoide va disminuyendo de acuerdo a la edad avanza.
APENDICITIS AGUDA: proceso inflamatorio agudo del apndice
Etiologa:
obstruccin de la luz apendicular por fecalito.
Hipertrofia de tejido linfoide.
Por tumores, semillas, fecalitos, cuerpos extraos, parasitos
Patogenia:
Obstruccin de luz => aumento de secrecin y aumento de distensin (solo tolera 0.1 ml) => estimula
terminaciones nerviosas (dolor) => aumenta peristaltismo (clico) => multiplicacin de bacterias dentro
de luz => nauseas y vmitos y dolor intenso => aumento de presin venosa con ingurgitacin y
congestin vascular en apndice => la inflamacin toma serosa y peritoneo => disminuye riego
sanguneo => infeccin, infarto, necrosis y perforacin.
Fase focal aguda provoca dolor visceral
Fase supurativa provoca dolor somtico
Bacterias: E coli, Bacteroides Fragilis.
Fases:
o Congestiva, edematosa o catarral
o Supurativa o flemosa
o Gangrenosa por infartos
o Perforativa
Clnica:
o Sntomas:
Cronologa apendicular de Murphy: Dolor migratorio. Es un dolor sordo epigstrico despus de
algunas se localiza en fosa iliaca derecha luego de haber pasado por regin periumbilical
Triada de Murphy: dolor abdominal, nauseas y vmitos, fiebre.
Diarrea o constipacin
Dolor localizado en fosa iliaca derecha dependiendo del apndice y su punta.
Anorexia o hiporexia
Vmitos luego del dolor. Por ileo o estimulacin neural.
o Signos:
Aumento temperatura en 1 grado centgrado
Movimientos lentos y con cautela
Muslos sobre abdomen
Puntos dolorosos:
Punto de Mcburney: unin 1/3 exterior con 2/3 interiores de una lnea trazada desde
ombligo hasta espina iliaca anterosuperior.
Punto de Cope o Monro: punto situado en el medio de una lnea que va desde la espina
iliaca anterosuperior derecha al ombligo
Punto de Morris: punto situado a unos 4 cm por debajo del ombligo en una lnea que va
de este a la espina iliaca anterosuperior derecha
Punto de Jalaguier: punto en el centro de una lnea trazada desde la espina iliaca
anteriosuperior derecha a la snfisis del pubis
 Punto de Lacene: retrocecal 2 cm arriba de espina iliaca posterior
Punto de Lanz: punto situado en la unin del tercio derecho con el tercio medio de una
lnea que une ambas espinas iliacas anteosuperiores
Signo de Rovsing: dolor en fosa iliaca derecha cuando se ejerce presin en la palpacin de fosa
iliaca izquierda por el paso del gas retrogrado al ciego y distensin de este.
Hiperestesia cutnea por inevacion de T10 T12 derecho con dedo ndice y pulgar
Formacin de plastrn o flemn de peritoneo
Brida: unin patolgica por inflamacin crnica
Plastrn (Keen): adherencia de asas a peritoneo
Absceso (Forge)
Signo de Sumner: Resistencia muscular voluntaria o involuntaria
Signo del psoas: dolor en fosa iliaca derecha a la flexion activa del muslo derecho
Signo del obturador: dolor provocado en hipogastrio al flexionar muslo derecho y rotar la cadera
hacia adentro
Signo de San Martino: Dolor en fosa iliaca derecha luego de tacto rectal
Signo de Chutro: desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media
Signo de la Roque: la presin continua del punto de McBurney provoca en el varn el ascenso
del testculo
Signo del talon en nios al golpear o marchar.
Signo de Aaron: dolor en epigastrio o regin precordial por presin en punto de Mcburney
Signo de Bloomberg: dolor provocado al descomprimir bruscamente en fosa iliaca derecha
Disminucin de RHA
Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutnea enn FID, defensa muscular en FID, dolor provocado en
FID
Diagnostico:
o Escala de Alvarado:
Migracin de dolor = 1
Anorexia = 1
Nauseas y vmitos = 1
Hipersensibilidad en FID = 2
Rebote o bloomberg = 1
Aumento de temperatura 1 grado centgrado = 1
Leucocitosis = 2
Desviado a la izquierda = 1
El puntaje da un total de 10. Si es menor de 4 es poco probable. Si es de 5 6 compatible. Si es 7 8
mayor probabilidad. 9 10 confirmado.
o Laboratorio: leucocitosis 10.000 18.000 no complicado. Con polimorfonucleares. > 18.000 complicado
con desviacin a la izquierda. (izquierda: formas jvenes de leucocitos como cayados/ derecha linfocitos
y monocitos)
o Imagenologia:
Radiografa simple de abdomen de pie: se puede evidenciar fecalito, gas con distensin de asas
intestinales, asa centinela, descartar neumona, borramiento del psoas, desviacin de columna
vertebral, apelotonamiento.
Ecografa: < 5mm no es apendicitis, liquido o masa pericecal, apendicolito, aumento de grosor
de pared apendicular.
APENDICITIS CRNICA: menos intenso pero ms tiempo de evolucin
TUMORES DE APNDICE: carcinoide, adenocarcinoma, mucocele, pseudomixoma, linfoma
TRATAMIENTO:
Hidratacin, antibiticos metronidazol mas cefalosporina de 3era generacin. Quitar va cuando en 24 horas no
hay fiebre y leucocitosis disminuye.
Tiempos quirrgicos: apendicectomia abierta o laparoscopica
o Asepsia antisepsia y colocacin de campos
o Incisin de piel y TCSC
 o Seccin de aponeurosis, oblicuo menor y divulsionar oblicuo menor y transverso
o Ligadura y seccin del mesoapendice: ligar arteria apendicular con seda 2.0
o Jareta seromuscular con seda 3.0
o Tripsia y coprostasis con pinzas rectas
o Ligadura con hilo 3.0 y seccin de base apendicular con bistur
o Invaginacin y cierre de jareta
o Mesoplastia con jareta
o Se debe buscar 15 20 cm divertculos de meckel
Incisiones:
o Oblicua: McBurney
o Transversa: Rocky Davis
o Mediana infraumbilical
o Paramediana derecha (Lenander)
Complicaciones de apendicetoma:
o Agudas: hemorragia, dehiscencia de mun, evisceracin
o Tardas: infeccin, obstruccin intestinal, eventracin
Apendicetoma incidental: Es la reseccin de un apndice, supuestamente sano, en el curso de una laparotoma
practicada para corregir un proceso patolgico que no asiente en dicho rgano, con el fin de prevenir la
aparicin de una apendicitis aguda con su correspondiente morbilidad y mortalidad, o las posibles dudas
diagnsticas con esta entidad, en el futuro.
COMPLICACION DE APENDICITIS
Rotura apendicular: es mas distal, la fiebre es de >39 grados, leucocitosis de >18000, se forma flemn o plastrn para
tratar de limitar la infeccin o absceso, peritonitis focal o difusa, pileblebitis (infeccin de vena porta e higado)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Abdomen agudo
Adenitis mesentrica aguda en nios precedido de infeccin respiratoria superior
Gastroenteritis aguda: salmonella, diarrea luego dolor, escalofrios, fiebre tifoidea, leucocitosis leve, perforacin
Genitales masculinos: torsin testicular, epididimitis aguda, vesiculitis
Diverticulitis de Meckel 60 cm del leon
Intususpeccion mas en nios mas heces sanguinolentas
Enteritis por Chron, fiebre dolor e hipersensibilidad
Ulcera pptica perforada
Carcinoma de ciego a edad avanzada
Inflamacin de apndice epiploicos por torsin
ITU: pielonefritis dolor en angulo costovertebral, piuria, bacteriuria
Calculo ureteral, dolor irradiado a labios mayores o escroto, hematuria sin fiebre
Peritonitis primaria por cocos gram + secundaria con flora mixta
Schonlein Henoch: 2 semanas post infeccin estreptoccica, artralgias, purpura y nefritis
Yersinitis o campylobacter jejuni
Ginecologa: EPI, folculo de graff roto, quiste torcido de ovario, clico menstrual, embarazo ectpico roto
Otros: pleuritis, neumona, perforacin, cuerpo extrao, pancreatitis

VESICULA BILIAR
ANATOMIA:
Tiene forma de saco o pera.
Medidas: 7 10 cm de largo, 6 cm de ancho, 3mm de espesor.
Localizado en lbulo cuadrado inferior del hgado.
Capacidad de 30 50 ml. En obstruccin contiene como mximo 300 ml
Tiene 3 capas: serosa, muscular, mucosa.
Senos de Aschoff rokitansky son invaginaciones microscpicas de mucosa
Partes: fondo, cuerpo, infundbulo (bolsa de Hartman), y cuello
La irrigacin es por parte de la arteria cstica que es rama de la arteria heptica derecha.
 Inervacin de plexo celiaco o solar
Conductos: Heptico comn mide 5 cm. Coldoco mide 5 cm
Triangulo de Calot:
o Conducto cstico
o Heptico comn
o Borde heptico inferior.
La utilidad de este triangulo es porque contiene a la arteria cstica, arteria heptica derecha, ganglio linftico del
conducto cstico.
Conductos biliares extra hepticos (va biliar):
o Conducto heptico derecho e izquierdo forman el conducto heptico comn (1 4 cm)
o Continua con el conducto cstico que mide 4 cm y 3 mm de dimetro
o Continua con el coldoco que mide de 5 15 cm de longitud
Partes del coldoco:
1/3 superior: porcin supraduodenal
1/3 medio: porcin retroduodenal
1/3 inferior: porcin pancretica en la cabeza del pncreas
o Finalmente desemboca en la 2da porcin del duodeno al esfnter de Oddi el cual regula cantidad de bilis
y jugo pancretico liberado.
o Ampolla de Vater: papila de la mucosa.
Los conductos de Luschka drenan directamente del hgado a la vescula.
Los pliegues en el cuello de la vescula se llaman vlvulas espirales de Heister.
FUNCION:
Funcin de concentrar, almacenar y liberar bilis. Para llevarla al duodeno ante una comida, cuando una persona
est en ayuno la bilis se almacena en vescula para disminuir presin heptica e inicia su liberacin por
estimulacin de los movimientos tipo contraccin del esfnter de Oddi.
El hgado libera 500 1000 ml de bilis por da.
La vescula secreta aproximadamente 1500 ml de bilis por da. Su contraccin es estimulada por motilina y
colecistoquinina y relaja por el pptido pancretico.
La bilis contiene agua, sodio, potasio, protenas, lpidos, pH neutro a alcalino (7,2 7,7), quelato, taurina, glicina,
diglucoronida (pigmento), urobilinogeno
CALCULOS:
Existen pardos, negros, amarillos. Si existen clculos el diagnostico es colelitiasis.
Clculos de colesterol: 10% radiotransparentes
Clculos de pigmento: 20% son oscuros por bilirubinato de calcio
Negros: pequeos frgiles, espiculados.
Pardos: menor de 1 cm blandos, pulposos por infeccin de E. coli
Mixtos: 70%
PATOLOGIAS Y CLINICA:
Ictericia es cuando hay obstruccin.
Signo de courvoisier terrier cuando se toca vesicula por distensin debido a obstruccion de coldoco.
BILOMA: acumulacin de bilis en abdomen.
ABSCESO AMEBIANO: se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho, fiebre y escalofros y leucocitosis con
desviacin a la izquierda.
VESICULA EN PORCELANA: pre maligno por calcificacin de pared. Indicacin absoluta de colecistectoma
COLESTASIS: por estasis obstructiva o funcional, presentan prurito, ictericia, fiebre, escalofros.
COLICO BILIAR:
Aumento de contracciones de vescula.
Dolor lumbar y escapular menor de 4 horas, dolor en hipocondrio derecho.
Hemograma normal.
Ecografa demuestra vescula vaca.
Tratamiento es medico con dieta blanda o NPO, antiespasmdicos.
COLECISTITIS AGUDA:
 Asociado a clculos en 95%, el resto acalculosa, tambin por tumores.
La pared esta inflamada y gruesa, liquido perivesicular. Cuando mucho tiempo esta obstruido presenta
necrosis, gangrenosa por infeccin, puede formar abscesos, fistulas colecistoenterica, puede haber
formadores de gas y se observa una vescula enfisematosa por E. coli gram negativos.
Clnica:
Dolor que no remite y persiste varios das, tipo urente o espasmdico.
Que puede estar en hipocondrio derecho, epigastrio, espalda, regin interescapular.
Acompaado de fiebre, anorexia, nauseas, vmitos, adinamia, defensa local, masa o plastrn,
dolor ms intenso post pandrial. Ruidos hidroaereos disminuidos
Signo de Murphy: detencin inspiratoria por palpacin profunda de rea subcostal derecha por
edema y dolor.
Laboratorio: leucocitosis leve a moderada de 12.000 15.000, bilirrubina elevada, FA elevada,
transaminasas elevadas, amilasa elevada.
Ecografa: doble pared vesicular, liquido perivesicular
Tratamiento: Lquidos EV, antibiticos mas analgsicos, cefalosporinas de 3era generacin, cefazolina,
ciprofloxacina, aminoglucosidos, metronidazol, colecistectoma. Se puede clasificar como leve cuando
responde a tratamiento mdico y grave cuando no lo hace y se necesita ciruga
COLECISTITIS CRONICA:
Vescula con inflamacin crnica de mucosa
Vescula encogida no funcional con fibrosis
Puede ser reagudizada.
Paciente con ataques recurrentes de clico biliar sin precisin por aumento de tensin de vescula
Clnica con dolor menor de 24 horas en epigastrio e hipocondrio derecho con comidas hasta espalda
mas meteorismo. Si es mayor a 24 horas sospechar hidropesa vesicular con edema, infeccin,
perforacin.
Laboratorio: leucocitosis ms pruebas hepticas normales.
Tratamiento: dieta, colecistectoma electiva
COLELITIASIS:
Presencia de clculos en vescula por estasis biliar.
Clnica: Paciente asintomtico
Puede ser diagnostico colecisto litiasis, colecistitis crnica litiasica reagudizada.
Laboratorios normales.
Ecografa: clculos biliares.
Tratamiento quirrgico.
COLEDOCOLITIASIS:
Es ms frecuente a mayor edad.
Secundario a colesterol o primario cuando son clculos pardos por estasis biliar, estrechez biliar o
tumores.
Clnica: obstruccin, colangitis, pancreatitis, nauseas, vmitos, dolor en epigastrio o hipocondrio
derecho, ictericia.
Laboratorios: aumento de fosfatasa alcalina, de bilirrubinas y transaminasas.
Ecografa: coldoco dilatado mayor a 8mm, mas clculos en vescula.
Tratamiento: ERCP mas colangiograma intraoperatorio, coledocotomia con sonda T y catter mas
canastilla.
COLANGITIS:
Complicacin de clculos en coldoco por infeccin bacteriana ascendiente por obstruccin de vas o
por impedimento mecnico por E. coli o klebsiella.
Clnica: es variable espontanea, septicemia fulminante ms frecuente en edad avanzada y mujeres.
Triada de Charcot:
1. fiebre y escalofros,
2. Ictericia mas nauseas y vmitos,
3. dolor en epigastrio o hipocondrio derecho
Pentalogia de Reynolds:
 1. fiebre
2. ictericia
3. dolor en cuadrante superior derecho
4. shock sptico
5. cambio del estado mental
Diagnostico: leucocitosis, hiperbilirrubinemia, aumento de FA y TA, ERCP.
Tratamiento: antibiticos EV, liquidos, UCI, descompresin biliar con ERCP, quirrgico o sonda t de kerr.
Ms colecistectoma.
ILEO BILIAR O SINDROME DE BOUBERETE:
obstruccin mecnica del tubo digestivo por un clculo gigante por paso a travs de una fistula bilio
entrica espontanea o fistula colecisto intestinal o duodenal.
Se acompaa de nauseas y vomitos, dolor abdominal.
Rayos x: distensin de intestino delgado, neumobilia, calculo biliares, obstruye ileon o sigmoides.
Tratamiento enterotoma.
PANCREATITIS BILIAR:
complicacin de coledocolitiasis.
Por obstruccion de conducto pancretico.
Tratamiento ERCP, esfinterotomia mas colecistectoma.
COLANGIOHEPATITIS:
colangitis pigena recurrente por bacterias o parasitos, el nucleo del lito puede contener un gusano
clonorchis y se forma en todo el rbol biliar provocando infeccin abscesos hepticos insuficiencia
heptica.
OTROS DIAGNOSTICOS:
Colecistitis acalculosa
Quistes biliares son raros
Colangitis esclerosante: estrechez del rbol biliar
Estenosis del esfnter de oddi por cicatriz de clculos o esfinterotomia
Tumores y plipos
EXAMENES DE GABINETE Y LABORATORIOS:
ULTRASONIDO O ECOGRAFIA:
los clculos son densos o hiperecoicos.
Tiene sombra acstica y se mueven.
Plipos calcificados tienen sombra pero no se mueven.
Sedimento o barro biliar
Pared engrosada significa colecistits aguda en pared es igual a un edema
Obstruccin por calculo: vescula aumentada de tamao con pared delgada
Colecistitis crnica: contrada y pared gruesa
Dilatacin de los conductos significa obstruccin
Coldoco dilatado por clculos pequeos
Tumores con aumento de flujo en vena porta
COLECISTOGRAFIA ORAL: administrar va oral contraste radio opaco que se absorbe por hgado y pinta vescula
pero no los clculos. No sirve cuando hay vomitos, ictericia obstructiva e insuficiencia heptica
CENTELLOGRAFIA: gamagrafia biliar. Via endovenosa se inyecta acido dimetilminodiacetico con tecnecio 99 en
10 minutos, no se ve vesicula cuando esta inflamada sirve para verificar fugas o escapes biliares.
TAC y resonancia magntica
ERCP: colangio pancreatografia retrograda endoscpica, ayuda a realizar esfinterotomia y extraer clculos. Tiene
complicaciones como pancreatitis aguda y colangitis.
LABORATORIOS:
BILIRRUBINA DIRECTA:
0,4 mg dl
Aumentado en obstruccin biliar, colangitis, colecistitis, tumor de cabeza de pncreas
Colelitiasis
BILIRRUBINA INDIRECTA
 0,2 0,8 mg dl
Aumentado en hemolisis, anemia hemoltica, eritrocitosis, transfusin de sangre incompatible,
septicemia
BILIRRUBINA TOTAL: menos de 1 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA: 20 110 unidades internacionales. Aumentado en sndrome de mirizzi, ca de
prstata y obstruccion de vas biliares
PREVALENCIA: obesidad, embarazo, dieta, Chron, operacin gstrica, esferocitosis, enfermedad falciforme, talasemia.
TRATAMIENTO
Litotripsia
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
Colecistostomia: para drenar. por drenaje percutneo con ultrasonido
Colecistectoma: en clculos sintomticos. Contraindicado en coagulopatias y hepatopata terminal.
Laparoscpica: neumoperitoneo con CO2 con aguja. Se coloca uno en ombligo para insuflar con
aguja de veress se inserta trocar por incisin supraumbilical se coloca cnula de hasson el otro
en epigastrio subxifoidea otro en lnea clavicular media y flanco derecho
Retrograda o indirecta: desde fondo hasta ilio heptico o conducto cstico.
Anterograda o directa: desde hilio heptico hasta fondo
Mixta
Abierta: Incisin vertical alta en recto derecho del abdomen u oblicua subcostal (Kocher).

SINDROME DE OGILVIE
Pseudoobstruccion aguda del colon. Ms frecuente en varones, hospitalizados con patologa mdica quirrgica grave.
Dilatacin aguda del colon, segmentaria o total en ausencia de obstruccin mecnica.
SINONIMOS: pseudomegacolon, pseudoobstruccion colon, leo adinmico o paralitico, obstruccin funcional de colon.
ETIOLOGIA: desconocida. Puede estar asociada a mltiples entidades patolgicas quirrgicas y farmacolgicas. Asociado
a IAM, HTA, isquemia intestinal, PCR, embarazo, cesrea, histerectoma, CaCu, Epoc, narcolepsia, anticolinergicos,
venenos, esteroides en dosis altas, vincristina, bloqueadores de calcio, DM, hipotiroidismo, hipokalemia, hiponatremia,
hipocalcemia, cncer pulmonar, tumores retroperitoneales, uremia, insuficiencia renal, apendicitis, falla heptica,
trauma abdominal cerrado, hematoma retroperitoneal, peritonitis, quemaduras, neumona, parkinson, HSA, alzheimer.
FISIOPATOLOGIA: desbalance entre inervacin simptica y parasimptica del colon. La dilatacin es producida por
factores no mecnicos.
CUADRO CLINICO: distensin abdominal moderada a severa, disnea, dolor clico en hipogastrio, estreimiento,
dificultad para canalizar gases, diarrea es raro. A exploracin timpanismo, ruidos peristlticos disminuidos o ausentes.
Hay una forma progresiva donde no hay leucocitosis ni signos de irritacin peritoneal y otra sbita de 48 horas con
nauseas vmitos irritacin peritoneal por perforacin, neumoperitoneo, peritonitis.
DIAGNOSTICO
- Radiografa simple de abdomen: dilatacin gaseosa masiva de colon, hasta ngulo esplnico, distensin
moderada de intestino delgado. Se puede hacer con contraste baritado.
- Colonoscopia y TAC
TRATAMIENTO
FASE PROGRESIVA (3-7 dias)
o Conservador, Ayuno, cambios posturales, correccin de DHE, SNG y sonda rectal, enemas evacuantes,
cambios posturales.
o Procineticos: cinitaprida, mesaprida, itoprida provocan liberacin de acetilcolina en plexos mientericos.
o Se puede utilizar neostigmina, prostaglandinas, macrolidos igualmente ayudan a motilidad.
o Para dolor se puede utilizar naloxona, anestesia epidural con bupivacaina ya que aumenta tono y
motilidad colonica.
o Rx simple de abdomen seriadas.
o Control de patologa de base y esquema antibitico
o Si hay falla hacer colonoscopia (descompresin, esta contraindicado en isquemia y peritonitis, se hace
con 1000 ml de solucin jabonoso para diluir heces y aspirar, se insufla con CO2 por q vasodilata
disminuye isquemia y posibilidad de perforacin), radiografa con fluoroscopia y TAC
o Si todava no mejora realizar ciruga e ingresar a UCI.
 FASE SUBITA (24-48 hrs) Urgencia
o Laparotoma exploradora
o Cecostomia hemicolectomia con sonda en ciego. Colostoma o cierre primario segn estado de cavidad
peritoneal
o Control de patologa bsica y farmacolgicos mas curacin de heridas
o Si esto falla ingresar a UCI.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cecostomia descompresiva cuando la isquemia es mnima
Colectomia cuando hay necrosis
Colostoma
Laparotoma exploradora
COMPLICACIONES
Peritonitis, perforacin intestinal, isquemia y necrosis, infeccion de herida, hernia incisional, prolapso cecal con infarto y
eventracin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Megacolon toxico amebiano, EII (colitis ulcerosa crnica, enfermedad de Chron), colitis infecciosa, colitis
seudomembranosa, enfermedad de chagas, megacolon idioptico, megacolon adquirido (por estrenimiento), vlvulo
colonico.
SINDROME DE POLAND

Alteracion congnita de baja frecuencia espordica. Ausencia o hipoplasia del musculo pectoral, hipoplasia o aplasia de
glandula mamaria, pezn, costillas, cartlagos y malformaciones de la mano.
EPIDEMIOLOGIA: 1 de 7000 RNV, ms frecuente del lado derecho. Ms frecuente en varones
PATOGENIA: Podra ser por interrupcin del flujo sanguneo de arteria subclavia durante la sexta semana de gestacin
por un defecto del mesodermo, la gravedad depende del grado de estenosis de la arteria subclavia. Es gentico muchas
veces por transmisin vertical, por gen autosomico dominante, la recurrencia en la misma familia es de 1 %. A veces
asociado a trombosis o embolias placentarias, cocana, infecciones virales, tabaco.
DIAGNOSTICO: aplasia o hipoplasia del musculo pectoral mayor y al menos una anormalidad mas como aplasia o
hipoplasia de pezn, sindactilia, braquisindactilia, asimetra de extremidad superior, hipoplasia del radio o cubito,
aplasia o hipoplasia costal, ausencia de vello axilar, anormalidades dermatolgicas, dextrocardia, anormalidades
hepticas o va biliar.
ESTUDIOS: Solicitar.
- RADIOGRAFIA DE TORAX Y EXTREMIDADES SUPERIORES
- ECOCARDIOGRAMA
- ECOGRAFIA ABDOMINAL Y RENAL
- HEMOGRAMA Y ANALISIS DE ORINA
TRATAMIENTO:
Indicacin quirrgica cuando hay depresin torcica unilateral, falta de proteccin de pulmn o corazn, movimiento
paradjico de la pared torcica, hipoplasia o aplasia mamaria en mujeres, defecto cosmtico.
Se puede hacer injertos seos, mallas protsicas cuando es de costillas.
El defecto muscular puede ser corregido mediante trasposicin del musculo dorsal ancho.
Prtesis mamarias en mujeres.
Para malformaciones en mano es manejo multidisciplinario.

HERIDAS
Perdida de solucin de continuidad en un tejido.
CLASIFICACION:
Netas o cortantes: rectas y en bisel. Suturar
Contusas: regularizar antes de suturar. No hay diferencia esttica entre puntos separados y la intradermica
Abrasivas: realizar curacin y si existe prdida de sustancia se pasa a quirfano
Con prdida de tejido: realizar colgajos
Colgajo o avulsiones
Complejas: cuando afecta otros tejidos. Manejo interdisciplinarios y colgajos complejos
Arma de fuego
Segn integridad de piel
 o Abierta: con solucin de continuidad de la piel o mucosas cuya causa es traumatismo con objeto cortante o contusion. Incisin
quirurgica, arma de fuego o blanca
o Cerrada: sin solucin de continuidad en piel por objeto romo, torsin o desaceleracin
De acuerdo a gravedad de lesin:
o Herida superficial: solo afecta epidermis, abrasin o quemadura de 1er grado
o Herida penetrante: afecta epidermis, dermis y tejidos u rganos mas profundos, como por arma de fuego y arma blanca.
De acuerdo a la limpieza:
o Herida limpia: son aquellas no contaminadas, no inflamacin y no penetracin a sistemas, cierra sin problemas.
o Herida limpia/contaminada: incisiones quirrgicas con penetracin controlada con asepsia con penetracin a cavidades
corporales. Como cx del tracto biliar, GI, apndice, vagina, orofaringe. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 hrs.
o Herida contaminada: en accidentes, con material extrao, tambin estn incisiones con inflamacin aguda, no supurativa,
fracturas y heridas con ms de 4 horas de evolucin.
o Herida infectada sucia: mas de 4 hrs de evolucin con tejidos desvitalizados, perforacin de vsceras, incisin quirrgica
infectada, las q no cicatrizan bien.
PERIODO DE ORO: en la cara se puede suturar hasta las 24 hrs, en el resto hasta 6-8 horas
COMPLICACIONES:
Dehiscencia: separacin parcial o total de las capas de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrizacin.
Hemorragia: Salida de sangre de la circulacin vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio.
Infeccin
Evisceracin: protrusin del contenido de la herida. Resultado de que han cedido las suturas, o infecciones, distensiones por tos,
nutricin deficiente
Cicatriz hipertrfica: frecuente en piel clara, prepuber y adolescente. Tratar con compresin de silicona y antihistaminicos
Queloide: frecuente en piel oscura, entre 10 a 30 anos. Tx: antihistamnicos, corticoides intralesional, silicona, ciruga, laser, radioterapia
Secuela esttica y funcional
MANEJO DE HERIDA LIMPIA:
Lavado de manos, colocarse guantes y barbijo.
Retirar aposito manchado y desechar a distancia mayor de 15 cm
Valorar herida y realizar lavado con SF de modo continuo y lento desde el sitio mas limpio al mas sucio hasta eliminar cualquier secrecin.
Secar los bordes de la herida con gasa desde el sitio mas limpio al contaminado
Cubrir con gasas esteriles y fijarlo con esparadrapo, si hay signos de inflamacin taparlo si no hay signos de inflamacin dejar descubierto
Evaluar a las 72 hrs, se cubrira la herida por 24 a 48 hrs e indicar a paciente como lavar en casa.
MANEJO DE HERIDA LIMPIA CONTAMINADA
Los mismos pasos
Se puede usar gasas humedas para cubrirla y luego cubrir con gasa seca
Realizar curacin cada 24 hrs hasta que no salga exudado por 4 a 5 dias
Si hay tejido de granulacin y libre de exudado afrontar los bordes con esparadrapo en mariposa y dejar descubierto
En caso de heridas abrasivas en cadas, q hubo contacto con pavimento tierra o polvo, primero lavar con abundante agua y jabon y luego
procedimiento para herida limpia.
MANEJO DE HERIDA CONTAMINADA
Los mismos pasos pero si el tejido es rojo brillante, drenaje serosanguinolento, escaso, sangrado fcil, realizar curacin cada 12 a 24 hrs
Si el vendaje esta adherido humedecerlo con SF
Luego se limpia herida con SF esteril, no frotar.
Poner aposito hmedo y fijar y aplicar antibitico local y luego gasas secas
DEBRIDAMIENTO: es una tcnica que consiste en la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico de una herida o ulcera por medios quirrgicos o
mdicos
Tejido necrtico o escara: compuesto por protenas como colgeno fibrina y elastina. Es dura y deshidratada, color negro, caf o grisceo.
Es un impedimento para el proceso de reparacin cutneo por q impide la aproximacin de los bordes de la herida y es un ambiente para
microorganismos
Tejido esfacelado o desvitalizado: tiene mas fibrina y humedad. Es viscoso amarillo blanquecino que se suelta fcilmente, favorece
infeccin y retarda reparacin. Llamado errneamente como tejido fibrinoso
Componentes:
- Colageno: secretada por fibroblastos producido en fase proliferativa
- Fibrina: elstica deriva de fibringeno por accin de trombina. Ayuda a la formacin de coagulos para detener
hemorragia
- Elastina: otorga resistencia a la piel tiene aa prolina y glicina
Causas:
Por una herida original: aumenta la tensin por un hematoma y disminuye riego lo q retarda la cicatrizacin
Por sutura muy tensionada: lleva a necrosis
Infeccin: destruccin tisular provoca esfacelo y luego necrosis
Presin excesiva: por escasa movilidad del paciente lo q provoca aumento de presin contra eminencias oseas y
disminuye riego. Tambin por vendajes compresivos
Patologas que alteran la circulacin tisular
Indicaciones: cuando existe tejido necrtico purulento extenso
 Contraindicado: heridas limpias no infectadas, sin cuerpos extraos con escaso tejido esfacelado o necrtico. Pacientes terminales. No
debridar ulcera seca, gangrenosa o isqumica, pie diabtico por q actan como barrera protectora
Tipos:
Quirrgico: en heridas infectadas o con riesgo, preparacin para injerto, ulceras tipo 3 y 4, quemaduras tipo B y pie diabtico II,
III, IV. Consiste en eliminar el esfacelo con bistur o tijera en quirofano
Medico: despus del quirrgico o con esfacelo o necrtico en heridas tipos 2 y 3. Puede ser:
Mecanico: realizar arrastre con SF, RL o agua bidestilada luego colocar gasa humedecida con suero y dejar que se
seque, se sella con aposito tradicional y se retira 24 hrs despus y repetir las veces necesarias
Enzimtico: aplicar capa delgada de crema ungento o pomada con enzimas proteolticas como colagenasa,
fibrinolisina, desoxirribonucleasa varias veces al dia hasta desaparecer mejora resultados con gasa humedecida, se
inactiva con povidona yodada, perxido de hidrogeno, nitrato de plata
Autolitico: despus de lavado colocar un aposito transparente adhesivo, hidrocoloide o hidrogel por 3-4 dias, no se
recomienda en infectadas, se puede poner con sulfadiazina argentica, cuando se ponde hidrogel solo debe ponerse
en regin de esfacelo y tapar con gasa y luego con adhesivo.
HERIDAS INFECTADAS:
Colonizacion: es la multiplicacin de microorganismos en una herida sin provocar reaccin en el husped
Infeccin: respuesta inflamatoria del husped al dao provocado por multiplicacin de microorganismos. Presenta exudado, mal olor,
induracin del tejido, eritema alrededor, calor local, edema, dolor, fiebre y aumento de globulos blancos.
Etiologa:
Endogena: los agentes proviende del propio paciente ya sea de su piel o de mucosas cercanas o de infecciones en
otras partes del cuerpo
Exgena: proviene del medio ambiente, manos del personal, instrumental, insumos, agua, tierra
Agentes:
Virus: Rabia y SIDA
Hongos: actinomicetos principalmente en cavidad oral o rostro
Bacterias: las mas frecuentes. Estafilococos aureus, estreptococos pyogenes o SBHGA. En celulitis
gangrenosa se suman las anaerobias estrictas como clostridium, peptoestreptococos, bacilos gran (-),
aerobios tipo enterobacterias como escherichia coli, proteus. Cuando es mordedura de perro se encuentra
un bacilo gran (-) pasteurella. En pie diabtico es mas por estafilococo aureus y las profundas por aerobios y
anaerobios.
Diagnostico: es clnico no es necesario cultivo, solo en casos con grave compromiso del estado general o con lesiones muy
severas. Si la herida es por trauma se desarrollara al 2do a 3er dia, si por herida quirrgica al 4to a 5to dia. Impide la
cicatrizacin o provoca dehiscencia de sutura. Herida con tejido rojo brillante, sangrado fcil, dolor intenso, fetido, drenaje
seropurulento
Manejo:
Aplicar analgsicos
Remover todo material extrao y tejido esfacelado o necrtico.
Si esta cerrada se debe abrir para drenar el material purulento.
Tratamiento antibitico.
Lavado por arrastre las veces necesarias con SF
Realizar una curacin diaria.
Realizar cobertura con espuma pasiva o hidrofilica o alginato. Dejar cubierto.
Solo utilizar una solucin no mezclar porque pierde sus propiedades.
No utilizar antispticos en heridas solo cuando la piel est sana. Destruye colgeno y altera proceso de cicatrizacin
En heridas sucias con tierra, pus. Efectuar lavado con jabon, clorhexidina jabonosa al 2%, haciendo movimientos
rotatorios produciendo espuma, lavar abundantemente con suero por mximo 3 dias.
No se recomienda uso de medicamentos tpicos. Se puede usar aveces metronidazol al 0.8% y sulfadiazina de plata
por q mantienen las colonias bajas.
La sulfadiazina de plata siempre tapar con gasa o aposito por q con la luz mancha la piel
HERIDAS COMPLEJAS
Existe perdida de sustancia, y queda expuestas grasa, cartlago o hueso
Herida contaminada: foco con detritos o cuerpos extraos, con tejido desvitalizado, o q sea producida por agente contaminado o sptico.
Que hayan transcurrido 6-12 hrs.
Conducta:
Desbridamiento de tejidos necrosados (FRIEDRICH)
Lavado con abundante suero, jabon antisptico, arrastrando partculas
Vacunacin antitetnica
Antibioticoterapia
Valorar si se puede cerrar o no
La cara es muy vascularizada por lo que el riesgo de infeccin es menor y si dejamos para 2da intencin
queda secuela esttica. Casi siempre realizamos sutura primaria.
En mordeduras humanas o por animales se evita cerrar por riesgo de infeccin. Excepto cara.
En cara y cuero cabelludo el cierre es primario y debridamiento minimo. Valorar nervio facial pidiendo que
eleve las cejas, sonria.
 Cuero cabelludo: es mejor utilizar grapas. No suele ser necesario suturar planos profundos. Rasurado es
opcional evitando la entrada de pelos a la herida. Si hubo mucho despegamiento dejar drenaje. Mantener
10 a 12 dias los puntos. Con higiene diaria. SCALP significa cuero cabelludo en ingles. Es un Mnemotecnico
para recordar las capas del cuero cabelludo:
o Skin
o Connective Tissue (Fascia superficialis)
o Aponeurosis epicranealis
o Loose areolar tissue
o Pericranium (Periostio de calota)
Por eso no se pone de diagnostico scalp sino avulsin o herida en colgajo.
Glndulas salivales mayores: si conducto esta intacto se puede reconstruir con hilo reabsorbible 4-0.
Cuando hay abundante saliva saliendo por la heridad sospechar lesin del conducto de Stenon.
Parpado: sutura con hilo 6/0. La conjuntiva no necesita puntos. Retirar a los 5 dias. En parpado superior
podemos utilizar un aposito adhesivo. Aplizar frio local durante 24 hrs y con la cabeza elevada.
Pabelln auricular: hilo 5 a 6/0. Se mantienen puntos por 10 dias. Solo piel no es necesario suturar
cartlago. Si hay un otohematoma se deja drenaje. Es una urgencia.
En mucosa oral es por segunda intencin. En caso de suturar se elige hilo reabsorbible de 3/0 a 4/0.
Extremidades: menos vascularizacin. Siempre se debe dar antibiticos. La cicatrizacin es retardada, no se
retiran puntos antes de 12 a 15 dias. Se debe tomar pulsos perifricos, sensibilidad su perdida o
disminucin, movilidad.
o Amputaciones parciales o completas, distales o proximales. Cuando hay amputaciones completas
se lava el munon con suero y se cubre con vendaje oclusivo suavemente compresivo. El segmento
amputado se lava con suero y se envuelve con compresas humedas, se mete en una bolsa de
plstico en un recipiente de hielo, nunca en contacto directo con el hielo. Cuando es incompleta
no se aconseja frio, se alineara el miembro tras el lavado, sin rotaciones y se colocara un vendaje
oclusivo moderadamente compresivo y una frula.
Amputacin del pulpejo: si no hay exposicin osea se cura cada 48 hrs con gasa
vaselinada y antisptico. En 10 a 15 dias se logra una buena cobertura. En el resto de
casos tratamiento quirrgico se desarticula y se cubre con colgajos locales.
Dedo en anillo: desguantamiento. Tratamiento depende del grado.
CONTUSIONES: son traumatismos cerrados, ya que en ellos no se produce solucion de continuidad en la piel y/o en las mucosas, producidas por
agentes romos y sobre una superficie cutanea extensa
CONTUSIONES DE PRIMER GRADO:
o Mas leves.
o dolor y edemas moderados.
o maculas hemorragicas puntiformes:
equimosis o cardenales. maculas *cambio de coloracion paulatino (rojo -violaceo -verdoso -amarillento).
petequias. manchas rojas como cabeza de alfiler.
CONTUSIONES DE SEGUNDO GRADO:
o MAS GRAVES.
o DOLOR, EDEMA E IMPOTENCIA FUNCIONAL MS INTENSOS.
HEMATOMA: Colecciones de sangre extravasada y almacenada en el tejido lesionado. en la piel se localizan en el
tejido celular subcutaneo. presenta tumoracion, induracion periferica y fluctuacion central.
hematoma circunscrito. forma una coleccin liquida
hematoma difuso. difunde por el espacio intersticial sin un espacio claro
hematoma enquistado. o encapsulado cuando no se reabsorbe. puede formar un hematoma calcificado
SEROMA: acumulos subcutaneos de linfa extravasada como consecuencia de traumatismos tangenciales. poco
frecuentes. aparecen en zonas donde la piel descansa sobre un plano aponeurotico duro y resistente (muslo y
espalda). presentan tumoracion flaccida, muy fluctuante y coloracion amarillenta. tambien conocido como derrame
seroso de morel-lavalle
CONTUSIONES DE TERCER GRADO:
o las mas graves.
o necrosis y necrobiosis.
o pueden lesionar tejidos ms profundos.
o escara necrotica inicialmente palida por la isquemia y posteriormente grisacea y negruzca.
o sin dolor local y s en las zonas circundantes.
o solucion de continuidad cutanea al desprenderse la escara por proteolisis.
Clinica: ttrada de celso, los cambios de color se deben al grupo hem y su degradacin, o zona central deprimida, blanquecina y dura
cuando es escara rodeado de inflamacion
Tratamiento:
o desinfectar rea con povidona yodada
o alcohol o agua fra para disminuir la respuesta inflamatoria en las primeras 24-36 horas. posteriormente calor.
o reposo.
o drenaje postural.
 o vendaje compresivo inmediato.
o puncin o incisin si es necesario. y con pinza Adson separar bordes, dejar drenaje penrose fijado con punto de sutura y poner
apsitos por 4 das
o fibrinoliticos.
o heparina sdica 60.000 ui en ungento cada 6 hrs a requerimiento no aplicar sobre heridas sino alrededor tampoco aplicar en
focos infecciosos
o drogas analgesicas.
o infiltaciones anestesicas. sin vasoconstrictor al 2%
o fisioterapia.
o las de 3er grado se tratan como las heridas
INFLAMACION AGUDA: comienzo brusco, menos de 15 dias. PMN y macrfagos.
INFLAMACION CRONICA: mas de 15 dias, leve sintomatologa, con linfocitos, fibroblastos.
INFLAMACION GRANULOMATOSA: agentes injuriantes provocan reaccin organica con formacin de agrupaciones nodulares. Por macrfagos
modificados llamados clulas epiteloides y se suman fibroblastos y clulas de langhans. Enfermedades granulomatosas son: TBC, lepra, sfilis,
actinomicosis, sarcoidosis, blastomicosis, histoplasmosis
EMPIEMA: inflamacin aguda purulenta delimitada en una cavidad que acumula pus, comprime tejidos adyacentes. Empiema pleural, pericardico,
peritonitis.
ULCERA: necrosis focal de un rgano o conducto en una solucin de continuidad o excavacin de fondo necrtico.
FLEMON: Infeccin e inflamacin aguda purulenta mal delimitada que se establece y difunde por el tejido conjuntivo solido que separa los rganos
y tejidos. Predominio de necrosis. Puede ser circunscrito o difuso. Son mas graves que los abscesos. La mayora evolucionan a abscesos.
CELULITIS: Inflamacion difusa cuando afecta al tejido celular subcutneo. Elevar miembro, hidratar piel para que no macere ni se lacere. Y
antibiticos EV en severas como Penicilina, cefazolina 1 gramos cada 8hrs y oxacilina 1 a 2 gramos cada 6 hrs. En leves cefalexina o dicloxacilina o
fluoroquinolonas, clindamicina 150-300 mg cada 6 hrs. Cuando es meticilion resistente dar vancomicina.
ABSCESO: Inflamacion aguda con coleccin purulenta localizada. Predominio de supuracin y lmites precisos. Bien delimitada y destructiva
Etiologa: Estafilococo (pus densa, cremosa, color amarillo, sin olor), Estreptococo (pus fluida o acuoso como agua sucia, tenido de
sangre, maloliente, con restos), Neumococo (pus espesa cremosa, poco olor, color verdoso), E. Coli (pus fluida, olor fecal, achocolatado),
Anaerobios (pus fluida, olor putrefacto, color gris). Los que causan absceso frio son: Myc. Tuberculosis, Salmonella, Micosis.
Tipos:
o Absceso caliente: consecuencia de infeccin aguda.
o Absceso fro: consecuencia de infeccin crnica
Patogenia
o Inoculacin directa: forunculos, granos.
o Contigidad
o Va linftica
o Va hemtica
o Va canalicular
o Abscesos fros: tuberculoma
Propagacin de artritis tuberculosa
Propagacin de ostetis tuberculosa
A partir de adenopatas tuberculosas
Anatoma Patolgica
o Absceso Caliente
Continente (paredes del absceso)
Capa interna M. fibrinoleucocitaria
Capa media M.pigena (Tejido de granulacin)
Capa externa M.fibrosa (funcin aislante)
Contenido Pus
o Absceso fro
Continente: Membrana tuberculgena
Contenido Caseum
o Flemn
rea inflamatoria mal delimitada con edema rico en fibrina y reas de necrosis y supuracin
Evolucin
o Abscesos caliente
Apertura al exterior, a una cavidad
Reabsorcin (enquistamiento)
Infeccin regional
Infeccin general
o Abscesos fros
Apertura al exterior
o Flemones
Trombosis venosa sptica
- Infeccin regional
- Infeccin general
Hemorragias por necrosis de paredes vasculares
 Isquemia perifrica y lesiones neurolgicas por compresin
Clnica
o Manifestaciones locales
Abscesos calientes: Dolor, calor, rubor, tumor e impotencia funcional, Fluctuacin, fiebre de intensidad variable o en
aguja (aumenta en las tardes y disminuye por las maanas)
Abscesos fros: Tumor y leve impotencia funcional, sin dolor ni calor ni rubor, sin fiebre, ni leucocitosis y adenopatas
indoloras
Flemones: Dolor, calor, rubor ms marcados y empastamiento, no fluctuan
o Manifestaciones regionales: Adenopatas
o Manifestaciones generales: Fiebre, cefalea, taquicardia, sudoracin, oliguria
o Manifestaciones analticas: Leucocitosis y aumento de VSG
Diagnstico: Historia clnica, Exploracin, Pruebas analticas, Pruebas de imagen
Tratamiento
o Abscesos calientes
Tratamiento quirrgico (incisin y drenaje).
Para preparar piel povidona yodada, poner campos estriles fenestrados, anestsico local con lidocana al 1
a 2% en la direccin que llevara la incisin infiltrar en capas superficiales, no actan con la misma eficacia
porque los abscesos presentan acidosis y por la inflamacin aumentan su absorcin. Se puede poner con
epinefrina. Se puede poner a dosis de 5mg/kg
Se puede colocar una aguja calibre 21 en una jeringa de 10 ml y se aspira antes de incisin en el lugar con
mayor fluctuacin para diferenciar de un flemn y si tiene multiples celdas y adems nos servir de punto
gua para llegar hasta el medio, seguir la incisin en las lneas de tensin de Langer no se recomienda
incisin en cruz por cuestin estetica. Pero tiene que ser amplia.
Sacar muestra de cultivo.
Con una pinza Kocher separamos los bordes y luego debridar con la misma pinza.
Luego se limpia cavidad con SF a presin, luego lavamos con H2O oxigenada diluida en SF al 50% y con
povidona yodada.
Dejar drenaje de Penrose o cinta de gasa vaselinada.
Cubrir con apsito.
En ocasiones, asociado a tratamiento antibitico aun que no es muy bueno porque los abscesos no reciben
mucha irrigacin. Es indicado en inmunodeprimidos, manos, dedos y extensas, diabticos. Cefalexina 500mg
VO cada 6 a 8 hrs por 7 dias. Dicloxacilina 500mg cada 6 hrs por 7 das. Los grmenes ms frecuentes son
pyogenes y estafilococo aureus.
Taponar el espacio muerto que deja con gasas. Y se puede vendar por 2 3 dias.
Consideraciones:
Triangulo de la muerte: va desde las comisuras labiales hasta el entrecejo. Contiene muchos vasos y pueden
trasmitir infecciones al seno cavernoso situado entre esfenoides y duramadre que drena la sangre de la
duramadre a la vena yugular interna. Contiene arteria cartida interna, nervio troclear, abducens,
oculomotor, y nervio oftlmico. Provoca trombosis del seno cavernoso y tromboflebitis de la cartida
interna
Absceso del dorso de la mano puede ser causa de una infeccin del espacio membranoso de un callo palmar
Los abscesos perineales se hace drenaje quirrgico en oreja de perro con anestesia general o regional.
Persiste el absceso cuando no se llega hasta la cavidad del absceso porque un absceso tiene 3 capas:
membrana fibrosa, tejido de granulacin y membrana pigena o capa leucocitaria
o Abscesos fros
Tratamiento de la enfermedad causal.
Evitar la sobreinfeccin.
Si ciruga: extirpacin en bloque.
o Flemones
Tratamiento fundamentalmente antibitico. Cefalexina 500mg cada 6 a 8 12 hrs. Dicloxacilina 500mg cada 6 hrs.
o Medidas complementarias: Reposo en cama, inmovilizacin de la zona afectada, analgsicos, antiinflamatorios, Cmara
hiperbrica en casos de gangrena gaseosa, curaciones diarias, tratamiento postural para facilitar drenaje venoso y linftico,
calor local con compresas calientes 3 veces por da en furnculos pequeos (mupirocina cada 8 hrs o acido fusidico cada 8 hrs
por 7 dias), amputacin
o Internar a pacientes con sntomas sistmicos, fiebre, hipotermia, taquicardia, hipotensin
COMPLICACIONES: cicatriz por cierre de 2da intencin. Bacteriemia o septicemia.

ULCERAS POR PRESION

Ulcera causada por trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre prominencias seas o
cartilaginosas. El termino ulcera por decbito es errado porque no es exclusivo de esta posicin.
EPIDEMIOLOGIA: ms frecuente en pacientes con edad avanzada, confinados a cama o silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia
y mal apoyo familiar. Los lugares ms comprometidos son regin sacra, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones. Mas frecuente en
instituciones geritricas y por mas de 6 meses.
FACTORES DE RIESGO: cama o silla de ruedas, inmovilidad por ACV, malnutricin, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. Tabaquismo, piel seca y
descamativa, inactividad, edad avanzada porque retarda regeneracion
ETIOLOGIA Y PATOGENIA:
El factor primordial es la compresin de 60 70 mmhg por 1 2 horas. Mayor efecto en pacientes sentados, exacerbados por friccion, humedad
por orina o deposiciones y facilitan maceracin de piel, fuerzas cortantes como por ejemplo los sacrocoxigeos.
Otro factor es la isquemia en prominencias oseas por la oclusin.
En el anciano la regeneracin epidrmica es mas lenta, disminucin de cohesion de clulas epiteliales, menor densidad de vasos sanguneos, menor
percepcin de dolor, adelgazamiento de dermis, retardacin de colgeno, menor reserva de acido ascorbico
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Zona eritematosa, perdida epitelial, solucin de continuidad, formacin de escaras.
Extensin: clasificacin
o Estadio 1: eritema de piel intacta
o Estadio 2: ulcera superficial. Perdida cutnea limitada a epidermis o dermis. Aspecto de abrasin, ampolla, o crate
o Estadio 3: Ulcera marginal. Necrosis cutnea con compromiso del TCSC, puede comprometer aponeurosis sin atravesarla con
exudado y bordes definidos
o Estadio 4 Ulcera que penetra hasta musculo. compromiso muscular u osea o cartilaginoso.
MANEJO: evaluar numero, tamao, estadio y localizacin, cambios en olor, eritema perilesional, purulencia, grado de extensin de tejido
necrtico, profundidad, tomar fotografas.
Sistmico: nutricin calrico proteica (30-35 kcal/kg/dia protenas 1.2-1.5 por kg dia), vitamina C, Zinc, ATB EV de amplio espectro para
germenes gram negativos, enterococo.
Local: limpieza, debridamiento, prevencin y tratamiento de infecciones y estimular granulacion
o lo mejor es suero fisiolgico con la minima fuerza eficaz. Se puede empapar una gasa o con jeringa y aguja con SF a presin
suficiente para arrastrar detritus y bacterias pero sin danar el tejido sano. Controvertido el uso de sulfadiazina de plata y
povidona yodada (disminuye proceso de cicatrizacin por efecto toxico sobre fibroblastos)
o eliminar tejido necrtico: promueve cicatrizacin y previene infeccin, debridamiento quirrgico hasta que sangre, autolitico
(5-7 dias dejando humedecer y es el menos traumatico), mecanico con sacarosa, catalasa. Enzimtico o qumico.
o Uso de apsitos como poliuretano (tegaderm) o de hidrocoloide (duoderm) facilitan recuperacin. Acumula lquido seroso y
permite migracin de clulas epiteliales. No sirven en profundas. Se debe mantener un ambiente hmedo para favorecer la
granulacin y cicatrizacion. Se pone un aposito simple o impregnado, no secar la zona con nada.
o Antibiticos tpicos como bacitracina, sulfadiazina argentica, polimixina B, neomicina. No ofrece muchas ventajas. Se
recomienda 2 semanas de tratamiento tpico en las que no cicatrizan. Si se usa mejor que sea clorhexidina (amplio espectro)
o Cierre quirurgico
PREVENCION:
Cambios de posicin cada 2 horas, decbito supino a decbito lateral 30 grados y movilizacion pasiva. Colchon de aire.
Masajes y evitar puntos de friccion. Ropa de cama limpia y sin arrugas.
Buen estado nutricional
Evitar que el cuerpo descanse sobre la ulcera.
Higiene de la piel y lubricado. Lavar con agua y jabon y un secado exhaustivo sin friccion. Aplicar cremas hidratantes en pieles secas con
masaje ligero en forma circular, no dar masaje en zonas eritematosas
Dispositivos anticompresion: colchon antiescaras efectivo en un 50%, almohadones entre rodillas y tobillos
Manejo de espasticidad muscular con kinesioterapia motora
ESCALA DE BRADEN:
PERCEPCION SENSORIAL 1.completamente limitada 2. muy limitada 3. ligeramente limitada 4. sin alteraciones
EXPOSICION HUMEDAD Completamente humeda A menudo humeda Ocasionalmente humeda Raramente humeda
ACTIVIDAD Encamado En silla Deambula ocasionalmente Deambula frecuentemente
MOVILIDAD Completamente inmovil Muy limitada Ligeramente limitada Sin limitaciones
NUTRICION Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
inadecuada
ROCE Y PELIGRO DE Problema Problema potencial No existe problema
LESIONES CUTANEAS
Alto riesgo: menor o igual a 12
Riesgo moderado: 13 14
Bajo riesgo: 15- 16 menor de 75. 15-18 mayor o igual a 75.
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES
Los antispticos son drogas inespecficas de accin externa capaces de destruir el desarrollo de microorganismos de piel o mucosas pero a la vez
debe tener buena tolerancia. Puede ser microbicidas o microbiestaticos.
Los desinfectantes son agentes antimicrobianos que se emplean en objetos por q tiene capacidad para destruir tejido son microbicidas.
Limpieza: remocin de materia organica ajena al organismo
Descontaminacin: generacin de mateia biosegura al eliminar por ejemple HBV y HIV
Desinfeccin: eliminacin de los microorganismo patgenos excepto esporas bacterianas
Esterilizacin: eliminacin completa de toda forma de vida microbiana incluyendo esporas.
Los antispticos y desinfectantes se pueden clasificar de acuerdo a su espectro.
Alto nivel: elimina bacterias, hongos, virus, esporas (glutaraldehido, formaldehido, peroxigenos)
Nivel intermedio: no afecta a formas esporuladas de algunos hongos o virus (clorogenos, alcoholes, iodoferos, fenoles)
Bajo nivel: solo afectan formas vegetativas de bacterias no AAR y a algunos hongos y virus (amonios, afoteros, mercuriales, sales de plata)
La destruccin de microorganismo depende del tiempo por la tanto mientras mas tiempo se deje el antisptico mas tiempo de matar bacterias.
Antes de aplicar el antisptico se tiene q lavar la herida con jabon antisptico o con solucin fisiolgica no es necesario a chorro y a temperatura
ambiente, limpiar pus y restos organicos para mejorar la accin. No es buena costumbre poner en envases o dejarlos abiertos las soluciones porq
ah mismo se colonizan con bacterias resistentes.
Cuando se deja un catter se debe repetir el antisptico peridicamente. Despus de utilizar el antisptico utilizar solucin fisiologica
Herida contaminada: con UFC <100.000 y despus de 6 horas sin signos de inflamacin
Herida infectada: ttrada de celso
CLASIFICACION:
INORGANICOS
o HALOGENADOS:
YODUROS: oxidacin de componentes bacterianos y precipitacin de protenas
CLORUROS: idem de yoduros
HIPOCLORITO DE SODIO O LAVANDINA: desnaturaliza protenas. til para candida, HBV, VIH, bactericida, de amplio
espectro, rpido en accin minutos, su efecto es disminuido por luz y temperatura, debe estar en envase opaco,
siempre tapar. Es desinfectante y se utiliza en conductos de endodoncia.
o GASES:
OXIDO DE ETILENO: inhibicin irreversible de enzimas celulares. Esporicida con autoclave. Inflamable, irritantes,
carcinogeno
o METALES PESADOS: Provoca reaccin con los grupos SH de las protenas microbianas inhibiendo la actividad de los sistemas
enzimticos
COMPUESTOS DE MERCURIO: cloruro de mercurio, oxido amarillo, timerosal (el mas usado es bacterioestatico mas
sobre gran +, baja actividad,til para conservar colirios, guardar en oscuridad, se debe dejar actuar 5 minutos. EA:
irritacin dermatitis y no mezclar con yodo porque forma compuestos causticos)
COMPUESTOS DE PLATA: nitrato de plata. Baja accin. Sirve para verrugas, para prevenir infecciones ojos y
quemaduras. La sulfadiazina argentica es bactericida y fungicida es en crema y en quemaduras
o OXIDANTES: produccin de oxigeno molecular por la accin de catalasas tisulares
PEROXIDO DE HIDROGENO O AGUA OXIGENADA: esporicida, bactericida, estable y efectivo, ulceras, heridas
gingivitis ulcero necrotizante. EA: irritacin de piel, hipertrofia de papilas linguales, embolos gaseosos. Libera
radicales libres. Lo normal es que este al 3%. No deja accin prolongada. Elimina malos olores. Acta contra
anaerobios y elimina tejido necrtico
PERMANGANATO DE POTASIO baja accin
ORGANICOS
o ALCOHOLES: desnaturalizacin proteica
ETANOL: alcohol etlico. Actua en 2 minutos. No se debe utilizar en heridas abiertas. El mas antiguo popular y
econmico. Debe emplearse al 70% ni mas ni menos, es bactericida y fungicida, no sirve contra esporas ni muchos
virus, es rpido pero corto porque se evapora rpido. Su eficacia para heridas superficiales es limitada, para lavar las
manos es de igual eficacia que los jabones. Sirve para desinfectar termmetros, goma, frascos ampolla, estetoscopios,
equipos de asistencia respiratoria o area de preparacin medicamentos. Se debe dejar hasta 5 minutos antes de
procedimiento. Se vende al 96%. Sus EA son xerodermia, heridas, ulceras, no aplicar en zonas extensas por q se
absorbe
o FENOLES precipitacin de protena bacterianas. Bactericidas o bacterioestaticos depende de concentracin, no contra esporas.
BIFENOLES:
TRICLOSAN: gran+ y excepto pseudomona
HEXACLOROFENO: gran positivos en jabones para lavado de manos. No en neonatos por irritabilidad de
SNC
HALOFENOLES: CLOROXILENOL muy potente pero no estudiado
FENOL
CRESOLES
o BIGUANIDAS
CLORHEXIDINA: til contra gran negativo y positivo, aerobias, anaerobias facultativas, solo es tpico, en pacientes q
tengan alergia a iodo. Se debe desinfectar por 3 minutos luego se seca con toalla esteril y de nuevo se pone por otros
3 minutos. En boca enjuagar por 30 segundos. No se absorbe por piel intacta. Escasos EA: irritacin de piel y
pigmentacin dentaria, alteraciones del gusto, sordera por usar en CAE. til en lavado de manos, lavado del paciente
prequirurgico, actua por largo tiempo, para cordon umbilical pero retrasa el desprendimiento de este. Efecto residual
de 6 horas. Es el mas recomendado.
o DETERGENTES alteracion de la integridad de la membrana y facilitacin del arrastre mecanico del material contaminado
ANIONICOS JABONES: limpieza de piel. Deben actuar minimo 7 minutos
CATIONICOS limpieza de piel antes del antiseptico
ANFOTEROS contra bacterias, hongos, y virus, limpieza y desinfeccin en suciedad, grasas y proteinas
ENZIMATICOS disuelven sangre, mucosidades, bacterioestatucos y son totalemten biodegradables.
o ALDEHIDOS
 GLUTARALDEHIDO: alquilacion de protena a ph alcalino. Mas til en alcalino, es de alto nivel, para endoscopios,
respiradores, hemostatos, anestesia, hemodilisis, muy irritante para piel y mucosas.
FORMALDEHIDO desnaturalizacin proteica a ph alcalino. Es bactericida, tuberculicida, esporicida. Carcinognico.
ACIDOS YODADOS: es de amplio espectro, produce yodacin alterando estructura y acidos nucleicos. Es inactivada por sangre. Sirve para
descontaminar heridas pequeas o piel intacta. La mas conocida es alcohol yodado (iodo ioduro de potasio en alcohol), son efectivas pero tiene EA
como hipersensibilidad, irritacin, quemaduras en caso de q el yodo este concentrado a mas del 2%, eosinofilia y retrasa cicatrizacion. Indicado en
antisepsia de piel previa a IM o SC, intervencin quirrgica, punciones, biopsias, catete, antisepsia de mucosa bucal, curacin oclusiva de heridas y
ulceras, desinfeccin del tapon de los frascos ampollas. Antes de iniciar la practica quirrgica se debe esperar por lo menos 30 minutos.
Tintura de yodo: solucin alcoholica 2.7%
Lugol o alcohol yodado: en alcohol al 50%
Iodoforos: es un agente portador de yodo y lo libera lentamente porque esta en solucin acuosa.
o YODOPOVIDONA O POVIDONA YODADA: o polivinilpirrolidona iodada. Es de eleccin para la antisepsis quirrgica incluyendo
inyecciones y cateterizaciones. Heridas, vaginitis, flebitis, gangrena, cuidados intensivos. Debe emplearse en soluciones al 10%.
En soluciones jabonosas es til para limpieza de manos y piel prequirurgica. Se inactiva con sangre esfacelos, necrtico, pus. Es
citoxica
o Iodoformo: Es equivalente iodado del clorformo muy til en odontologa.
o Cadexomero iodado: iodo incorporado a un polisacrido reticular
EN ULCERAS NO USAR POVIDONA NI AGUA OXIGENADA.
SOLUCION DE KLEIN
Anestesia tumescente, utiliza solucin anestsica diluida que provoca firmeza y menos sangrado. til en lipoaspiracion. Recuperacin
postquirrgica mas rpida. Formula: lidocana 50ml al 1% (o 30ml de lidocana al 2%), epinefrina 1 ml = 1mg, solucin fisiolgica al 0.9% 1000ml,
bicarbonato de sodio, 12.5ml al 8.4%. puede ser tambin sol. Fisio 40ml, lidocana 20ml, 0.5ml de epinefrina. Puede ser modificada de acuerdo a la
situacin. Se puede usar bupivacaina. Se debe pasar con aguja numero 14.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFAGICO

Condicin que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gstrico causa sintomatologa y sus complicaciones a causa de la incompetencia de las
barreras de la unin gastroesofagica.
FISIOPATOLOGA:
Descenso transitorio o sostenido de la presin del Esfinter esogafico inferior (EEI) = incompetente.
o Esclerodermia
o Miopata
o Embarazo
o Tabaquismo
o Frmacos anticolinergicos
o Relajantes de musculatura lisa
o Destruccin quirrgica de EEI
o Esofagitis
Aumento del volumen gstrico: en obstruccion pilrica, estasis gstrica, hipersecrecin acida
Cuando contenido gstrico esta cerca de unin gastroesofagica por decbito, hernia hiatal o inclinacin
Cuando aumenta la presin gstrica: obesidad, embarazo, ascitis, cinturones o prendas muy cenidas.
Incompetencia del musculo crural diafragmtico que rodea el hiato esofgico y actua como EEI
El contacto del esfago con contenido gstrico, depende del material que refluye, la frecuencia y rapidez de depuracin del esfago, el acido es
neutralizado por la saliva. Si es que sobrepasa el esfnter esofgico superior puede llegar hasta esfago cervical, faringe, laringe, traquea.
CLINICA
Disfagia: (sugiere una estenosis peptica) cuando es rpida y se acompaa de adelgazamiento sugiere adenocarcinoma
Odinofagia, hipo, nauseas, dolor torcico, sensacin de globo
Pirosis: desencadenada por el material que refluye
Regurgitacin acida que produce sabor amargo en cavidad oral. Retorno espontaneo y sin esfuerzo del contenido gstrico a boca.
Dolor torcico anginoide o atpico
Manifestaciones extraesofagicas: cuando el contenido gstrico llega hasta faringe, laringe, nariz, boca, rbol traqueobronquial.
o Tos crnica
o Faringitis
o Laringitis
o Disfona matutina
o Broncoaspiracion pulmonar
o Sinusitis crnica
o Caries
DIAGNOSTICO
Antecedentes y clnica o prueba teraputica con IBP omeprazol
Estudios diagnosticos estn indicados en pacientes con sintomas persistentes o que presentan sintomas incluso con tratamiento o que
tengan complicaciones
o Documentacin de la lesin de la mucosa
Ingesta de bario: esofagografia. revela ulcera o estenosis y puede sugerir esfago de barret o presencia de
adenocarcinoma
 Esofagoscopia o endoscopia digestiva alta. Revela erosiones, ulceras, estenosis ppticas, metaplasia de barret con o
sin ulceras, estenosis pptica, o adenocarcinoma, hemorragias.
CLASIFICACION DE LOS ANGELES DE LA ESOFAGITIS
o GRADO A: una o varias lesiones mucosas de menos de 5 mm que no se extienden entre las crestas
de 2 pliegues mucosos
o GRADO B: al menos una lesin mucosa mayor de 5 mm que no se extienden entre las crestas de 2
pliegues mucosos
o GRADO C: una o ms erosiones mucosas que se extienden entre las crestas de 2 o mas pliegues
mucosos pero que afectan a menos del 75 % de la circunferencia
o GRADO D: una o ms erosiones mucosas que afectan por lo menos al 75% de circunferencia
esofgica
CLASIFICACION DE SAVARY MILLER (severidad endoscpica de la esofagitis)
o GRADO I: lesin nica erosiva o exudativa, oval o lineal limitada a un solo pliegue longitudinal
o GRADO II: lesin no circular con erosiones o exidados multiples limitada a mas de un pliegue
longitudinal con o sin confluencia
o GRADO III: lesin circular erosiva o exudativa
o GRADO IV: lesiones crnicas: ulceras, estenosis o esfago corto, aislado o asociado a lesines de
grado I III
o GRADO V: epitelio de Barret aislado o asociado a lesiones I IV.
Biopsia de la mucosa para ver cambios de esofagitis, se llevan a cabo 5 cm arriba de EEI
Prueba de Bernstein: infusin de cloruro de hidrogeno o solucin salina en esfago. En pacientes con
esofagitis sintomtica habr sintomas de pirosis. En los normales no pasara nada.
o Documentacion y cuantificacin del reflujo
Ph esofgico utilizando una capsula sensible al pH
o Definicin de fisiopatologa
Motilidad esofgica
COMPLICACIONES
Esofagitis por reflujo: cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de contrarestar el efecto del dao producido por el
acido, pepsina, o bilis
o Esofagitis leve: cambios microscpicos de inflamacin
o Esofagitis erosiva: enrojecimiento, friabilidad, hemorragia, ulceras y exudados
Estenosis pptica: por fibrosis disiminuye luz esofgica
Esfago de Barret (metaplasia del epitelio escamoso a epitelio cilndrico) principal riesgo de adenocarcinoma
TRATAMIENTO DE ERGE
Reduccin de peso
Dormir con cabecera elevada 10 12 cm
Eliminar factores que aumente presin intraabdominal
No fumar, evitar alimentos grasos, caf, chocolate, alcohol, menta, jugo de naranja y medicamentos anticolinergicos, bloqueadores de
calcio, y relajantes de musculo liso.
Evitar ingestin de gran cantidad de liquido con las comidas
Bloqueadores de receptores H2
o Cimetidina 300 mg cada 6 horas
o Ranitidina 150 mg cada 12 horas
o Famotidina 20 mg cada 12 horas
o Nizatidina 150 mg cada 12 horas
Inhibidores de bomba de protones por 8 12 semanas. Se tomaran 30 minutos antes del desayuno. Son mas efectivos para prevenir
recidivas. La absorcin de vit B12 y calcio es alterada y hay riesgo de tener fractura de cadera en personas mayores. No produce mejora
de esfago de barret ni su avance.
o Omeprazol 20 mg cada 12 horas
o Lansoprazol 30 mg por dia
o Pantoprazol 40 mg por dia
o Esomeprazol 40 mg por dia
Procineticos para aumentar el tono del EEI
o Domperidona 10 mg cada 8 horas
o Metoclopramida 10 mg cada 8 horas
o Cinitaprida 1 mg cada 8 horas
Estenosis pptica: dilatadores para aliviar disfagia y tratamiento antisecretor potente
TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE REFLUJO GASTROESOFAGICO
El objetivo es restablecer la competencia del cardias, mejorando su funcin, preservando la capacidad de deglutir, aliviar distensin gaseosa y
vomitar cuando es necesario.
SELECCIN DE PACIENTES:
Esofagitis erosiva severa (grado III-IV)
Sintomatologa rebelde a tratamiento mdico o necesidad de tratamiento mdico a largo plazo
Pacientes menores 50 55 que precisen medicacin por vida o necesidad de dosis crecientes IBP
 Incumplidores de tratamiento, dificultad para costear tratamiento
Prefieren ciruga que medicacin por eleccin de paciente.
Esfnter esofgico inferior deficiente
VALORACION PRE OPERATORIA
Estudio baritado esofagogastroduodenal
Esofagostroscopia
Manometra: la presin normal es 12 30 mmhg. Permite diagnostico diferencial con acalasia.
Ph metria de 24 hrs
Ecografa abdominal
TECNICA QUIRURGICA
MANIOBRAS COMUNES:
o Colocacin de paciente y equipo quirrgico: litotoma en paciente, cirujano entre las piernas del paciente, ayudantes a
dereche e izquierda para manejar cmara e instrumentista entre cirujano y 2do ayudante.
o Crear neumoperitoneo con aguja de Veress, colocar trocares (5), luego poner anti trendelemburg.
o Expocision del campo operatorio
o Diseccion del hiato esofgico
o Cierre de los pilares esofgicos
FUNDUPLICATURA
o NISSEN ROSSETTI: el fundus debe quedar suelto, se mete una sonda de calibracin, puede ser 180 o 360 grados y se fija
con puntos a los pilares. Se secciona los vasos cortos con bistur elctrico, se sutura con seda 3-0. En conclusin se rodea al
esfago con el estomago
o TOUPET: pasado el fundus detrs del esfago y se efectan 2 lineas de suturas la primera lnea se realiza detrs del
esfago y la otra al fundus y se realiza anclaje para evitar la rotacin y migracin a cavidad torcica.
COMPLICACIONES
Perforacin esofgica, perforacin gstrica, lesin heptica, lesin esplnica, esplenectoma, esplenectoma, sangrado de vasos cortos,
neumotrax, enfisema mediastinico, disfagia, sndrome de retencin gaseosa (por qu no se puede eructar), imposibilidad de vomitar, hernia
paraesofagica.
CLASIFICACION DE FORREST
Estratificacin y manejo del riesgo segn hallazgos endoscpicos en HDA ulcerosa gastro duodenales. Escala creada el 74.

Jet = pulstil/ babeo = napa/ punto de hematina = macula plana/ base de fibrina = fondo limpio
Manejo:
En grupos IIC/III que son de bajo riesgo: iniciar alimentacin tras endoscopia y alta precoz. Se recomienda dieta liquida.
Resto de grupos que son de riesgo moderado a alto de recidiva: hospitalizacin por lo menos 72 hrs porque el 60 76% de recidivas lo
hacen dentro de las 72 hrs y es el tiempo para que pase a ser una de bajo riesgo con tratamiento
En caso de que fracase el tratamiento endoscpico deber consultarse inmediatamente con el cirujano. 6,5%.
La embolizacion arterial percutnea se realiza en pacientes con alto riesgo quirrgico.
LAVADO GASTRICO
Es un procedimiento mediante el cual el contenido del estomago se vaca para extraer elementos nocivos, toxicos, hemorragia gstrica con ulceras
y coagulos, instilacion de sustancias quelantes o catrticos.
PRECAUCIONES:
comprobar ubicacin y sujecin de sonda
alergias al material
revisar aspiracin
conocer las sustancias toxicas ingeridas
valorar estado fsico y psquico del paciente
CI:
en ingesta de causticos o derivados de petrleo
pacientes obnubilados o comatosos si no estn intubados previamente
no poner SNG en pacientes con traumatismo facial masivos o fractura de la base del crneo, en estos casos solo por via oral
lesiones esofgicas
convulsiones
la SNG prohibido en lactantes porque respiran exculsivamente por la nariz.
MATERIAL:
Guantes
Estetoscopio
sonda gstrica de Levin nro 8, 10, 12, 14, 16 18: es un tubo de luz unica
 Sonda de salem o Ventron es una sonda de doble luz con 2 aberturas una para succion y otra para permitir flujo de aire. Los calibres son
10, 12, 14, 16, 18 french
sonda gstrica de lavado Ewald o de Edlich nro 32 o 36 (sirve para pldoras o capsulas sin ingerir y se mete por la boca y se saca ni bien
termina el procedimiento y se puede dejar la SNG),
2 jeringas de 50cc cono ancho
pinza kocher
equipo de aspiracin faringea
bolsa colectora,
solucin salina o agua corriente tibia a 37 grados
toallas de papel
esparadrapo,
batea y bolsa de residuos, rionera.
lubricante hidrosoluble
anestsico tpico (se puede anestesiar faringe con spray),
canula orofaringea.
Por si acaso equipo de intubacin.
PREPARACION DEL PACIENTE: identidad, informar al paciente y pedir colaboracin, intimidad, posicin fowler 45 grados y decbito lateral
izquierdo, con rodillas ligeramente flexionadas. Puede ponerse Trendelenburg con cabeza hacia abajo entre 10-15 grados para evitar que pase a
duodeno y disminuye riesgo de aspiracin pulmonar.
TECNICA: lavado de manos, colocacin de guantes, colocar SNG auscultando en epigastrio a la vez q se insufla 50 cc, se puede instilar solucin de
150 200 cc, aspirar el contenido gstrico suavemente con la jeringa, manteniendo debajo de cavidad gstrica y reservar una pequea cantidad
para su anlisis, pinzar la sonda, conectar la sonda a bolsa colectora, despinzar la sonda y dejar que el liquido drene por gravedad, realizando un
suave masaje en hipocondrio izquierdo si es muy lento el flujo, poner 1 -2 litros de solucin, aspirar faringe si se vomita.
Sistema pasivo: es poco eficaz. Consiste en un sistema en Y: una solucin arriba que entra por gravedad a estomago y otro tubo q va a un
colector, produce distensin rpidamente. Se pinza para que drene.
Sistema activo: con una jeringa se mete liquido se agita y luego se succiona. Peligroso para operador por riesgo a saltarle liquido
Sistema mixto: doble jeringa, con 2 operadores uno mete y el otro saca es caro y se llama Code Blue easy lav.
TECNICA DE COLOCACION DE SNG
Medir distancia entre la punta de la nariz, lbulo de la oreja mas apndice xifoides y se marca la distancia en la sonda. En el nio se mide
desde el lbulo de la oreja hasta el punto intermedio entre xifoides y ombligo. Para evitar distensin, perforacin, o trauma de mucosa, y
si es muy corta tiene riesgo de emesis y aspiracion
Ver que fosa nasal esta mas permeable
Lubricar los primeros 10cm de la sonda
Colocar la cabeza en posicin neutra
Introducir sonda en fosa nasal con angulo de 60 90 respecto al plano de la cara. Cuando este en orofaringe el paciente debe flexionar la
cabeza y deglutir varias veces mientras se avanza la sonda hasta el punto marcado suavemente.
Si el paciente esta con tos, ciantico, estridor, o no puede hablar sospechar q se puso en traquea, en este caso retirar la sonda
tranquilizar al paciente e intentar de nuevo
Se verifica colocacin de sonda aspirando contenido gstrico o inyectando 30 ml de aire mientras se escucha en epigastrio la burbuja de
aire
Se asegura la sonda al dorso de la nariz con esparadrapo y tambin a la bata y pinzar el extremo de la sonda
TECNICA DE COLOCACION DE SONDA OROGASTRICA
Se mide distancia entre los labios y el angulo de la mandibula al apndice xifoides y se marca
Se coloca protector oral
Se pasa sonda con suavidad por la boca dirigindola hacia abajo y atrs en direccin a faringe
OBSERVACIONES:
vigilar estado general del paciente, interrumpir si el nivel de conciencia disminuye
mantener al paciente en semifowler y DLI todo el tiempo
medir la cantidad de liquido introducido y eliminado y sus caractersticas
movilizar la SNG para facilitar el vaciamiento
realizar hasta que el contenido extraido aparezca limpio
vigilar aparicin de distensin abdominal
desechar residuos.
Se extraern muestras de sangre, orina y contenido gstrico y enviar a toxicologa
inmovilizar en paciente con trauma cervical
el lavado es til solo en las primeras horas
el carbn activado disminuye dosis toxica ingerida y es til en intoxicacin por farmacos y su dosis es 1 gramo por kg y siempre
acompaar con un laxante
remover placas dentales
COMPLICACIONES: lesin de cornetes nasales, mucosa nasal, epistaxis, lesiones en faringe esfago o estomago, laringoespasmo, taquicardia,
taquipnea, desaturacion, reflejo nauseoso, bradiarrtimias, alteracion hidroelectrolitica, hipotermia, aspiracin de liquido a pulmo, neumona,
sobredistension, sangrado, lavado pulmonar, perforacin.
EDUCACION: explicar la razn del procedimiento, avisar si existe nauseas, mareos o dolor, evitar manipulacin brusca de sonda.
REGISTRO: caractersticas del liquido, nivel de conciencia pre y post, signos vitales, balance de lavado, explicar a familiares de vomitos mareos
molestias o dolor
CUIDADOS POSTERIORES: SV, DLI y semifowler, nivel de conciencia, retirar la sonda una vez terminado el lavado.
LUXOFRACTURA DE MONTEGGIA
Si el que se fractura y se acorta es el cubito en su porcin proximal o media y se luxa la cabeza del radio
Mecanismo de la lesin: cada sobre la palma de la mano con el codo en hiperpronacion (teora de Evans). O sobre la parte posterior del antebrazo
produciendo primero la fractura y luego la luxacin. Teora de hiperextension (Tompkins).
Factores de riesgo: edad avanzada, osteoporosis, malnnutricion, alteraciones oseocongenitas. Reduccin de la masa muscular, deporte de
contacto.
Clasificacin:
tipo 1: luxofractura del tecio proximal o medio del cubito junto con luxacin anterior de la cabeza del radio y angulacion anterior del
cubito. Es la mas freceunte
tipo 2: igual solo que la angulacion es posterior frecuentemente con fractura de la cabeza radial
tipo 3: fractura luxacin del cubito distal a la apfisis coronoides con una luxacin lateral de la cabeza radial
tipo 4: fractura luxacin del tercio proximal o medio del cubito con luxacin anterior de la cabeza radial y una fractura luxaciion del tercio
superior del radio distal a la tuberosidad bicipital.
Clnica: Deformidad, dolor intenso, sensibilidad, inflamacin, imposibilidad ante la flexion y pronosupinacin.
Dx: Radiografia AP y lateral de muneca y codo
Tx:
En ninos reduccin de la cabeza radial mediante traccin de la muneca y contratraccion en regin supracondilea con el codo en flexion de
90 grados con inmovilizacin de yeso braquiopalmar por 8 semanas.
En adultos la reduccin fracasa es mejor tratamiento quirrgico que consiste en osteosntesis temprana del cubito y reposicion incruenta
de la cabeza radial y si hay inestabilidad de la cabeza de radio se pone yeso braquiopalmar por 6 semanas. Se puede usar clavo
endomedular, clavos de Kirshcher, placas de compresin.
Evitar edema, aliviar dolor, evitar rigidez de articulacin libre como hombro y dedos. Hacer apretar pelota y movimientos con hombro
Fisioterapia
Complicacin: limitacin de la movilidad articular e incapacidad funcional, infeccin, hemorragias, redislocacion, isquemia de volkman (deformidad
de la mano dedos y mueca por lesin isqumica a los musculos del antebrazo), sndrome compartimental, atrofia de Sudeck.
LUXOFRACTURA DE GALEAZZI
Se fractura en el tercio medio y/o inferior del radio entre las inserciones del pronador redondo y del pronador cuadrado y se luxa articulacin
radiocubital distal a nivel de la mueca.
Mecanismo de lesin: directo o indirecto (al caer y al intentar detenerse usando manos)
Factores de riesgo son los mismos que de Monteggia mas violencia familiar
Epidemiologia: mas frecuene que la de monteggia, mas en varones y ninos pequenos
Clasificacin: Segn desplazamiento de radio. El trazo es transverso u oblicuo con desplazamiento en angulacion de convexidad dorsal y la
estiloides cubital hace prominencia palmar.
Tipo I: con desplazamiento dorsal o angulacion volar del radio distal.
Tipo II: con desplazamiento volar o angulacion dorsal del radio distal.
Clnica: dolor e impotencia funcional importantes, deformacin evidente con pminencia del extremo del cubito, movilidad anormal, aumento de
volumen, equimosis, crepitacin osea. Se debe valorar pulso distal y movilidad.
Dx: clnica y radiografia AP y lateral de antebrazo
Complicaciones:
Agudas: expocision y sndrome compartimental
Cronicas: artritis, tnel carpiano, artrosis, callos viciosos, infeccin, atrapamiento de musculos y tendones
Tx: ortopdico y quirrgico con inmovilizacin palmar hasta brazo
FRACTURA DE COLLES O DE POUTEAU
Es la lesin traumtica ms frecuente del antebrazo distal. Se trata de una fractura transversa de la metfisis distal del radio a 2 o 3 cm de la
superficie articular. Se produce por una cada sobre la mano extendida en dorsiflexin y el antebrazo en pronacin, y ocurre sobre todo en la mujer
anciana o de edad media, siendo la osteoporosis un factor contribuyente. En la mayora se produce una deformidad en dorso de tenedor por
desplazamiento dorsal y radial y angulacin dorsal del fragmento distal.
A veces la fractura es conminuta, y hasta un 60% se asocian a fracturas por arrancamiento de la estiloides cubital. Es frecuente que se fracture la
diafisis distal del cbito, el complejo del fibrocartlago triangular se rompa, o la articulacin radiocubital distal se luxe.
Las radiografas PA y lateral son suficientes para el diagnstico. Suelen consolidar con rapidez al afectar al hueso esponjoso metafisario, pero el
fragmento de la estiloides cubital no se suele unir.
El acortamiento del radio y la inclinacin dorsal de la superficie articular son secuelas que producen inestabilidad
FRACTURA DE SMITH O COLLES INVERSA
Es una fractura metafisaria o epifisaria del radio con desplazamiento, angulacin e impactacin volar del fragmento distal. Son menos comunes
que las de Colles. Se producen por una cada sobre el dorso de la mano o por un golpe directo en flexin palmar. Se clasifican en tres tipos segn la
oblicuidad de la lnea de fractura
Fracturas de Smith. Tipos
Tipo I: Fractura transversa desde la cortical dorsal a la volar del radio
Tipo II: Fractura oblicua desde el labio dorsal del extremo distal del radio hasta la cortical volar. Inestable
Tipo III Fractura intraarticular con extensin a la cortical volar del extremo distal del radio. Inestable
FRACTURA DE BARTON
Es una fractura del margen dorsal del extremo distal del radio que se dirige en direccin oblicua hasta la articulacin radiocarpiana (fractura
intraarticular). Se produce por un movimiento de dorsiflexin y pronacin del antebrazo con la mueca fija, mecanismo frecuente en los accidentes
de moto en jvenes. La cortical volar del radio permanece intacta. El fragmento radial se desplaza proximal y dorsalmente y se acompaa de
desplazamiento dorsal del carpo.
La fractura de Barton inversa o volar es una variante en la que la fractura se extiende desde la cortical volar del EDR hasta la ARC con
desplazamiento volar del carpo. En ambos casos la lnea de fractura se orienta en el plano coronal por lo que se ven mejor en la proyeccin lateral.
La subluxacin del carpo distingue ambos tipos de fracturas de Barton de las de Colles o de las de Smith.
FRACTURA DE HUTCHINSON
Son fracturas intraarticulares de la base de la estiloides radial que se extienden desde el margen radial hasta la ARC. Ocurren por impactacin del
escafoides contra la estiloides radial o por avulsin del ligamento lateral radial o de los radiocarpianos.
Tambin se conoce como fractura del conductor o del chfer, nombre derivado de la poca en que los coches se arrancaban con manivela. Su
orientacin en el plano sagital explica que se vean mejor en la PA.
Complicaciones son la disociacin escafosemilunar, la artrosis y Lesiones ligamentosas
FRACTURA DIE PUNCH
Es una fractura intraarticular del radio, concretamente De la carilla que articula con el semilunar. Se produce por impactacin del semilunar contra
el radio con depresin de la superficie articular, mecanismo similar a las fracturas del platillo tibial. Si la fuerza causal es importante se extiende
lateralmente y alcanza la carilla para el escafoides. Es fundamental restablecer la superficie articular si se quiere evitar una artrosis traumtica
tarda, complicacin que se ve en ms de 90% de los jvenes con incongruencia articular o desplazamiento mayor a 2mm. La artroscopia se usa con
fines diagnsticos y teraputico.
INFECCIONES DE PIEL Y DE PARTES BLANDAS

ETIOPATOGENIA: hongos, bacteria, virus, parasitos

BACTERIAS: Pueden ser anaerobios, aerobios. Poli o monomicrobianas. Las mas frecuentes son stafilococo aureus, streptoco pyogenes,
streptococo grupo B, enterobacterias. Anaerobios como la pseudomona aeruginosa, clostridium perfringens. Peptoestreptococo.
HONGOS: cuando la neutropenia dura mas de 10-14 dias. Candida albicans, aspergillus.
MICOBACTERIAS: mycobacterium tuberculosis, nocardia
VIRUS: herpes
Estos alcanzan los tejidos blandos a partir de soluciones de continuidad y hematogena, traumatismos, forunculo. Importa el tamao del inoculo,
sinergia bacteriana y condiciones del Px. Hay riesgo de SARM (stafilococo aureus resistente a meticilina) en ingreso hospitalario, geriatra, tx ATB 3
meses previos, IRC y >65. Riesgo de BLEE (betalactamasas de espectro expandido) es cuando recibi previamente cefalosporinas de 3era
generacin

CLASIFICACION
PRIMARIAS
o Sin necrosis:
Imptigo: infeccin superficila de la piel, primero vesculas luego costrosa. SBGHA y S.aureus. mas frecuente en
verano. 2-3 semanas despus se observa en faringe. O al revs. Muy contagiosa. En hacinamiento y falta de higiene.
Se puede complicar con nefritis
Foliculitis: piodermitis en folculos pilosos y sus glndulas apocrinas. Papulas eritematosas, aveces pruriginosas, con
pustula central. Una forma especifica es la sicosis de la barba. Stafilococ, pseudomona por piscinas. Mas frecuente en
nalgas, cadera, axilas. Respeta plantas y palmas.
Erisipela: celulitis superficial. la lesin se levanta por encima del nivel de la piel y hay una clara lnea de separacin
entre tejido afectado y sano. Aspecto de piel de naranja, edematoso e indurado, compromiso linftico . SBGHA. Mas
frecuente en piernas y muslos. Fiebre y leucocitosis
Celulitis: infeccin cutnea de diseminacin rpida que se extiene mas profundo que la erisipela y afecta tejido
subcutneo. SBHGA y S. Aureus. Zona extensa, color rojo intenso, caliente, y edematosa, los bordes no son muy
definidos ni sobreelevados. Linfoadenopatia regional. Bacteriemia. Grave. Complicacin tromboflebitis. Se puede
hacer PAAF en inmunosuprimidos, fluctuaciones o tx no satisfactorio.
Piomiositis
o Con necrosis
Celulitis necrosante: piel y TCS (fascia superficial) sin alcanzar la fascia muscular o profunda
 Gangrena gaseosa: Puede ser por aplastamiento, traumatismos y situaciones q disminuyan aporte sanguneo y
trombosis de vasos. Si afecta nervios pueden tener anestesia, edema mas extenso que el eritema, vesculas. Se forma
gas y de gran magnitud. Mas frecuene clostridium perfringens. PI 1 2 dias. Exudacin con liquido oscuro fetido.
Crepitacin.
Fascitis necrotizante: afecta fascia superficial y muscular. Mas en pienas, perine, inguinal. Comienza con zona
eritematosa, edematosa, sin limites netos, calientes, dolor exquisito. Progresa rpido a color azul grisceo, placas,
ampollas color purpura, indoloro, estado toxico. Hemocultivo positivo y hipocalcemia.
Tipo I: polimicrobiana osea aerobias y anaerobias
Tipo II: monomicrobiana, mas frecuente streptococo pyogenes, stafilococo
Hay varias entidades especificas como celulitis sinrgica necrosante, ulcera crnica, gangrena de Meleney,
o Gangrena de Fournier: afecta genitales, escroto, perine, pene, pared abdominal. Factores
predisponentes DM, traumatismos, parafimosis, infecciones perianales o perirectales. E. coli,
klebsiella, enterococo, anaerobios como clostridium. Zona eritematosa, dolorosa, fiebre, toxicidad
sistmica.
Mionecrosis: afecta masa muscular
SECUNDARIAS
o Mordeduras
o Infeccin de herida qx: rara vez produce sintomas antes de las 48 hrs por la colonizacin y proliferacin bacteriana.
o Ulceras crnicas: supuracin, olor fetido, celulitis perifrica, socavamiento extenso y necrosis tisular
Infeccin de pie diabtico
Infeccin de ulceras por presion
DIAGNOSTICO
Clnico: afeccion sistmica, comorbilidad, exploracin quirugica, historia clnica
Microbiano: muestra local, tincin de gran y cultivo (por lo menos 2 muestras), hemocultivo.
Radiografia simple: puede mostrar gas o cuerpos extraos, edema
Ecografa: delimita colecciones liquidas
Gamagrafia osea: si hay afecciono sea
TAC RMN
Laboratorios: CK, PCR, hipocalcemia en infeccin necrosante. leucocitosis
TRATAMIENTO
Al principio es empirico, hasta que salga el cultivo y luego se ajustara de acuerdo al caso.
Via EV mejor.
Tiempo hasta 2 semanas. En inmunocomprometidos hasta 1 mes. Si hay osteomielitis 6 semanas
Antibiticos
o Imptigo: cefalexina: 500mg c6hrs VO. Mupirocina en tpico cada 8 hrs. Duracin 10 dias.
o Foliculitis: compresas calientes con solucin fisiolgica y antibacterianos topicos
o Erisipela: Penicilina procainica 600.000 U cada 12 hrs o PNC sdica 600.000 cada 6 hrs, Amoxicilina. Alt: clindamicina 300-600
mg c/8hrs VO, amoxicilina mas acido clavulanico. Cefalexina 500mg c/6hrs VO.
o Celulitis: Cloxacilina, Cefalexina 500mg c/6hrs VO, Cefazolina. Alt: clindamicina 300 600mg c/8hrs, levofloxacina,
moxifloxacina. Penicilina procainica IM 600.000 U cada 12 hrs. PNC sdica 600.000 1.200.000 U cada 6 hrs. Se debe
inmovilizar y elevar el miembro para reducir edema compresas con solucin fisiolgica fra, medias elsticas, higiene.
Eritromicina 500mg cada 6 hrs.
o En SARM: vancomicina 30mg/kg/dia en 2 dosis, linezolid 600mg cada 12 hrs VO, clindamicina 600mg c/8hrs. Alt: cotrimoxazol:
cada 12 hrs.
o Piomiositis: cloxacilina, cefazolina. Alt: amoxicilina mas acido clavulanico
o celulitis necrosante: piperacilina, tazobactam, aztreonam
o Fascitis necrotizante: ampicilina/sulbactam 1.6-3 gramos cada 6-8hrs EV. Clindamicina 600-900 mg ev c 8hrs. Metronidazol
500mg cada 6 hrs EV. Carbapenem, imipenem/cilastatina (1 gramo cada 6 -8hrs), meropenem 1 gramo cada 8 hrs EV.
Ciprofloxacina. Debridamiento quirrgico inmediato con incisiones extensas de piel y TCSC hasta fascia. Oxigeno hiperbarico..
o Gangrena sin clostridium: cefalosporinas de 3era generacin, metronidazol, vancomicina
o Gangrena clostridiana: penicilina mas clindamicina. No cerrar herida
o Mordeduras: amoxicilina, acido clavulanico, cefalosporina de 3era generacin, metronidazol
o Infeccin de herida quirrgica: cloxacilina. Clindamicina, piperacilina, tazobactam, aztreonam, imipenem, levofloxacina,
metonidazol
o Ciruga limpia: cefazolina. Alt: levo o moxifloxacina
o Ulceras por presin: amoxicilina + acido clavulanico, cefalosporina de 3era generacin + metronidazol, levofloxacina, cipro.
Quirrgicos: desbridamientos en necrosantes.
Oxigeno hiperbarico
Inmunoglobulinas EV
Cremas hidratantes con agentes antifungicos o esteroides tpicos

FRACTURA DE NARIZ
CAUSAS: agresiones, accidentes, cadas
ANATOMA: estructura osteo cartilaginosa y cobertura mucosa con 2 fosas nasales divididas por un septum nasal. Tiene la raz nasal o vrtice,
dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columela o lnea media de la base
La pirmide nasal tiene 2 huesos nasales y apfisis ascendente del maxilar superior. Los 2/3 inferioes son cartlago
El tabique esta compuesto por la espina nasal del hueso frontal, lamina perpendicular del etmoides, vmer, cresta nasal del palatino, espina y Creta
nasala del hueso maxilar superior y cartlago septal o cuadrangular
CLASIFICACIN de STRANC en funcin de su localizacin anteroposterior, y desviacin lateral
Tipo I son las que afectan la porcin mas anterior de los huesos nasales y tabique,
Tipo II adems de huesos nasales y tabique tambin apfisis frontal del maxilar
Tipo III ambas apfisis frontales y hueso frontal fractura nasoetmoido orbitarias
Clasificacin de ROHRICH
I. Fracturas simple unilateral
II. Fractura simple bilateral
III. Fractura conminuta
a. Unilateral
b. Bilateral
c. frontal
IV. Fractura compleja: huesos y septum
a. Con hematoma septal asociado
b. Con laceraciones nasales
V. Fracturas naso orbito etmoidales
CLNICA: preguntas estado anterior de nariz o una fotografa, cirugas anteriores, tipo de trauma, hora.
Puede haber epistaxis uni o bilateral (muy frecuente), edema, disminucin de entrada de aire por una fosa nasal, tumefaccin nasal, hundimiento
lateral o de dorso, heridas, telecanto, verticalizacion de las narinas o nariz porcina, ver eje. Palpar desde dorso en busca de escalones o crepitos
El diagnostico y tratamiento puede ser obstaculizado por edema posttraumtaico, escasa colaboracin
RINOSCOPIA: para descarar hematomas septales o desviaciones. Muy importante. Previa anestesia de region
RADIOGRAFIA: Pedir perfil de huesos nasales (perfilograma), Watters (proyeccin occipito naso mentoniana)
TRATAMIENTO:
Para su reduccin no debe haber pasado ms de 72 horas
Administrar 5 mg de diacepam sublingual
Spray de xilocaina al 5% en ambas fosas nasales esperar unos minutos
Introducir gasa empapada con anestsico en direccin ceflica hacia lmina cribosa
Anestesisa infiltrativa: lidocana. Se bloquea el nervio infraorbitario desde la espina nasal, desde espina nasal y el nervio infratroclear desde la raz
nasal, se puede infiltrar en fosa nasa en cartlago hasta hueso en tabique
Se puede usa frceps o pinzas de Walsham (una asta se pone en fosa y otra en piel) para desimpactar los huesos de las paredes laterales
En algunas simples basta con una presin con los dedos en direccin opuesta.
O se puede introducir un mango de bistur dentro de la nariz con movimiento arriba y afuera y con la otra mano se palpa si vuelve a su lugar.
Muchas veces al realizar la reduccin de huesos nasales simultneamente se reduce el tabique
Si en tabique hay hematoma drenar con bistur, con la pinza de Asch se pone ambas puntas en ambas fosas nasales se tracciona y se acomodoa. Se
realiza taponamiento nasal con gasas lubricadas o con hemostticos impregnados o con sonda Foley y rellenar los espacios y frula de yeso
(primero limpiar piel luego poner gasa y luego yeso a medida y fijar con esparadrapo).
CUIDADOS POSTERIORES
El taponamiento se retira a los 2 a 3 dias. Por fuera del taponamiento se pone una bigotera con gasas que puede manchar lo cual es normal.
Luego reposo con cabecera a 45 grados, analgsicos por 3 dias, reconsulta y retiro de taponamiento luego visita a los 7 10 dias momento en q se
retira la frula nasal.
El resultado puede ser insatisfactorio (15 50%) por lo cual se puede hacer rinoplastia secundaria al cabo de 6 meses.
FRACTURA LUXACION DE LISFRANC
Entidad poco frecuente de 4% anual.
La articulacin tarso metatarsiana tiene estabilidad intrnseca como resultado de la forma de los huesos.
El 1er y 3er metatarsiano se articulan con sus respectivos huesos cuneiformes, el 2do metatarsiano tiene facetas separadas para los huesos
cuneiformes medial y lateral. El 4to y 5to metatarsiano se articulan con el cuboides.
La epfisis proximal del 2do metatarsiano est encerrada entre los huesos cuneiformes medial y lateral. Esto forma el arco metatarsiano til para
las reducciones.
El ligamento interseo dorsal entre el 2do metatarsiano y el hueso cuneiforme medial, se conoce como ligamento de Lisfranc
Causas:
Accidentes en moto
Accidentes en caballo donde el pide queda atrapado en estribo
Accidentes deportivos
Mecanismo de lesin:
Directo: fuerza en direccin dorso plantar
Indirecta: carga axial producida sobre el pie en flexin plantar. Ms frecuente.
Clasificacin:
Tipo A: suponen desplazamiento de los 5 metatarsianos con o sin fractura de la base del 2do metatarsiano. El desplazamiento suele ser
lateral o dorsolateral. Son homolaterales.
Tipo B: estn indemnes una o ms articulaciones.
B1: presentan desplazamiento medial
 B2: desplazamiento lateral y pueden afectar articulacin entre la cuna y primer metatarsiano.
Tipo C: lesiones divergentes de alta energa con importante tumefaccin con posible sd compartimental.
C1: parciales
C2: completas

Diagnostico
TAC 3D
Radiografa simple: AP, Lateral, y oblicua a 30 grados

Tratamiento
La meta es lograr un pie estable, indoloro, y plantgrado
Reduccin anatomica y si es necesario con fijacin interna estable
Si hay mas 1 2 mm de desplazamiento se requiere la reduccin anatomica por ciruga
La fijacin interna se realiza con tornillos canulados con clavija de Kir
Complicaciones
 Artrosis tarso metatarsiana
FRACTURAS EXPUESTAS
Solucin de continuidad de un segmento seo en contacto con el medio exterior, visibles o no los extremos fractuarios, la herida esta en
comunicacin con el foco de fractura.
Es una urgencia traumatolgica, abarca partes blandas, Oseas, vasos y nervios.
PREVALENCIA: la mayora son en las piernas, la mayora por accidentes de transito
MECANISMO DE FRACTURA:
Indirecto: la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequea sin contusin local y poca suciedad.
Directo: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento con magullamientos, aplastamiento de partes blandas, tejidos
avascularizados, sucios con cuerpos extraos, mayor riesgo de infeccin
CLINICA
Dolor
Hemorragia
Impotencia funcional
Deformidad
Disminucin de la movilidad
Lesin de partes blandas
CLASIFICACION DE GUSTILO ANDERSON
TIPO I:
Herida cutnea desde adentro hacia afuera
Herida cutnea menor de 1 centmetro
Mnima contusin cutnea
Fractura de trazo simple, transversa, u oblicua
TIPO II:
Herida cutnea mayor de 1 cm
Contusin de partes blandas
Sin prdida de hueso ni musculo
Fractura conminuta moderada, mecanismo de lesin inverso
TIPO III
Herida grande y grave por extensa contusin cutnea, aplastamiento o perdida muscular y denudamiento periostico
Conminucion e inestabilidad, (arma de fuego)
A: con grave perdida sea, perdida muscular, lesin de nervio o tendn, pero conserva cobertura de foco seo
B: compromiso severo de partes blandas, perdida de tejidos, sin capacidad de cobertura del foco oseo
C: lesin arterial y nerviosa independiente del compromiso de partes blandas
D: amputacin traumtica
TRATAMIENTO
Objetivos: salvar la vida, prevenir infeccin, consolidacin de fractura, tratando de conservar miembro, restaurar funcin de extremidad
Tratar shock hipovolemico hemorrgico
Anestesia general: es mejor que la troncular y raqudea, por manejo de hipovolemia y relajacin muscular
Examen radiogrfico: trax, columna, pelvis, articulacin por encima y debajo de lesin
Hemograma, EGO, creatinina, grupo sanguneo, gasometra
Lavado y cepillado:
Sucio: o limpieza mecnica, agua con jabn y refregado o cepillado, junto a irrigacin con suero fisiolgico o agua hervida antes
y despus, primero se hace en zonas aledaas a lesin y luego en la misma lesin
Limpio: acto quirrgico, toilette quirrgico, ya esterilizado.
Reseccin de piel y debridamiento: se ampla los mrgenes de la herida, paralelos al eje del miembro, se eliminan bordes contaminado y
o desvitalizados, la menor cantidad posible. Se debe dejar bordes sangrantes
Reseccin de todos los tejidos desvitalizados:
TCSC poca vascularizacin
Aponeurosis para evitar sndrome compartimental
Tendones soportan la infeccin, se extirpan si estn dislacerados
Nervios debern unirse para restaurar funcin.
Eliminar fragmentos seos corticales pequeos o grandes, si hay fragmentos con partes blandas se los limpiara y mantener
vitables con curetaje.
Cuando se sospecha lesion arterial hacer arteriografa
Musculo se debe ser cuidadosos a no ser que su irrigacin se vea comprometida lo q puede provocar necrosis y cicatrizacin
fibrotica retractil conocido como sndrome de Volkman
Criterios de Scully para evaluar viabilidad
Consistencia: el musculo es firme y elstico, el musculo necrtico es friable
Contractibilidad: el musculo se contrae frente al estimulo mecanico o elctrico
Hemorragia: el musculo viable sangra al cortarlo
Color: es viable cuando es rosado y el necrtico es oscuro azulado
Reduccin de fractura: permite preservar integridad de tejidos blandos y estructura neurovascular, mejor cuidado de heridas abiertas,
evita contraccions musculares antialgicas, profilaxis de infeccin, comodidad del paciente, comenzar ejercicios precoces
 Mtodos
Valvas: en tipo I y II
Osteodesis mnimas y valvas: en tipo I, clavos de kirschner mas valvas
Traccin esqueltica:til en los 15 20 dias. Tipo I y II
Fijacin con implantes: en politraumatismos, lesiones masivas de tejido blando, rodilla flotante, lesin arterial,
fracturas metafisarias y articulares
Diferentes mtodos de fijacin
Fijacin interna:
Con osteosntesis rgida: con placas y tornillos en fracturas articulares, desprendimientos epifisarios
postraumtico de los nios para prevenir artrosis
Clavos endomedulares: I, II, IIIA para preservar la circulacin endostica, rgidos = Ruch, flexibles = Ender
Fijacin externa
Tutores externos: en IIIB y IIIC, para movilizacin y mejor control de partes blandas
Reconversiones: cambio de tutor externo por clavo endomedular entre el 3er y 6ta semana
Cobertura y cierre de la herida: dejar abierta la piel sin sutura a tensin, colocar gasa furacinada o con vaselina. Despus de 5 7 das
cierre diferido. Realizar nuevo desbridamiento quirrgico a las 48 72 hrs. Existe datos de que si existe un desbridamiento excelente,
antibiticos adecuados se puede realizar un cierre primario.
Colgajos:
Transferencia cutnea y/o fasciocutanea
Transposicin de pedculo muscular o musculo libre vascularizado
Injerto de hueso esponjoso
Indicado en gran prdida de tejido blando, mucho hueso expuesto, radiografa a los 3 meses sin callo seo
Se requiere estabilidad de la fractura, aporte sanguneo adecuado, ausencia de infeccin
Tipo I y II a las 2 3 semanas luego de cicatrizacin de herida
Tipo III a las 6 semanas de cicatrizacin de herida
Amputaciones: escala de MESS (mangled extremity severity score)

Criterios de gustillo lange

Absolutos
Fracturas IIIC con prdida total del nervio tibial posterior
Fracturas IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, conminucion sea segmentaria o
perdida sea masiva, evolucin mala con discapacidad
Relativos
Fx IIIC con ms de 8 horas de evolucin
Fx IIIC con politraumatismo severo asociado
Severo aplastamiento homolateral de pie
Inmovilizacin rigurosa y elevacin del miembro: para disminuir dolor, hemorragia, edema perilesional, cicatrizacin de partes blandas,
favorece formacin de callo oseo
Miembro inferior: frula de Braun o de Putti
Miembro superior: yeso toracobraquial
Suero antitetnico
Antibiticos de amplio espectro: pueden ser por gram negativas, gangrena gaseosa por clostridium perfringens
Signos precoces de infeccin
Dolor en el sitio de la herida
Edema local
Supuracin 12 hrs despus de ciruga
Oscurecimiento de piel, crepitacin o flictenas
Hemolisis intensa con hemoglobinuria e IRA
Shock sptico o hipovolemico
Tiempo de Friederich:
Menor de 6 horas los germenes se mantienen en superficie, herida contaminada
 Mayor de 6 horas los germenes profundizan en los tejidos, herida infectada.
Tipo I: cefazolina 2 gramos IV al ingreso y cada 6 8 horas
Tipo II y III: cefazolina 2 gramos IV ingreso + aminoglucosido 3 5 mg/kg al ingreso
Tambin se puede usar ciprofloxacina
Tratar por 3 dias EV luego via oral en lo posible. Se puede usar gentamicina o tobramicina topica
En caso de sepsis
Medidas antishock
Cultivos a partir de la herida post desbridamiento
Antibioticoterapia masiva
Desbridamiento quirrgico precoz con amplias fasciotomias y escisin de tejido necrtico, remocin de coagulos,
dejar heridas abiertas y amplias
Oxigenoterapia hiperbarica
Amputacin o desarticulacin de la extremidad afectada por encima del edema y crepitacin y dejar abiertas
Observacin diaria de herida
Complicaciones:
Osteomielitis
Gangrena gaseosa
Sepsis
Muerte
Artrosis
Amputaciones