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07/03/2016 MoreiraJrEditora|RBMRevistaBrasileiradeMedicina

Acrianaquenodorme:aspectoscomportamentaisdainsniainfantil
Thechildthatdoesnotsleep:behavioralaspectsofchildhoodinsomnia

RenathaElRafihiFerreira
Psicloga.MestradoemAnlisedoComportamentopelaUniversidadeEstadualdeLondrina(UEL).

MariaRitaZogaSoares
Psicloga.MestradoemEducaopelaUniversidadeEstadualdeLondrina(UEL),DoutoradoemPsicologiaEscolaredoDesenvolvimentoHumanopelaUniversidadedeSo
Paulo(USP).PsdoutoradoemPsicologiadaSadenaUniversidadedeValenciaEspanha.DocentedaUEL,DepartamentodePsicologiaGeraleAnlisedoComportamento,
LondrinaPR.

MariaLauraNogueiraPires
Psicloga.MestradoemPsicobiologiaeDoutoradoemCinciaspelaUniversidadeFederaldeSoPaulo(Unifesp).PsdoutoradopeloDepartamentodosTranstornosdoSonoe
doHumordaOregonHealthSciencesUniversity(OHSU)EUA.DocentedaFaculdadedeCinciaseLetrasdaUniversidadeEstadualPaulista(Unesp),CampusdeAssis,
DepartamentodePsicologiaExperimentaledoTrabalho,AssisSP.
Correspondncia:MariaRitaZogaSoares
UniversidadeEstadualdeLondrina
Rod.CelsoGarciaCid,6001PR445Km380CampusUniversitrio
CCBDepto.dePsicologiaGeraleAnlisedoComportamento
CaixaPostal6001CEP86051980LondrinaPR
Email:ritazoega@hotmail.com

CopyrightMoreiraJr.Editora.
Todososdireitosreservados.
PediatriaModernaAbr12V48N4

IndexadoLILACSLLXP:S003139202012005000007

Unitermos:insniacomportamental,crianas,avaliaocomportamental,extino,reforopositivo.
Unterms:behavioralinsomnia,children,behavioralassessment,extinction,positivereinforcement.

Sumrio
Ainsniacomportamentalumproblemafrequenteemcrianas.Quandonotratada,poderesultaremprejuzosno
comportamento,aprendizagemeregulaoemocional.Opresenteartigoabordaaimportnciadaavaliaodiagnstica
comportamentalemcrianascomproblemasrelacionadosaomomentodedormireaosdespertaresnoturnos.Apartirdeuma
anlisefuncionaldetalhadapossvelidentificaroquemantmoscomportamentosinadequadosdacrianaemrelaoaosono,e
assimtraarumplanodeintervenoeficaz.Asestratgiascomumenteusadasparaotratamentodainsniainfantilsoaextino
eoreforopositivo,consideradaspelaliteraturacomomtodoseficazestantoparaareduodeproblemasnomomentodedormir
comoparaosdespertaresnoturnos.

Sumary
Insomniaisafrequentproblembehaviorinchildren.Whenleftuntreated,canresultinlossesinbehavior,learningandemotional
regulation.Thisarticleaddressestheimportanceofdiagnosticevaluationinchildrenwithbehavioralproblemsrelatedtotimeto
sleepandnocturnalawakenings.Fromadetailedfunctionalanalysis,itispossibletoidentifytheinappropriatebehaviorthatkeeps
thechildinrelationtosleep,andsodevelopaplanforeffectiveintervention.Thestrategiesusedforthetreatmentofchildhood
insomniaaretheextinctionandpositivereinforcement,consideredintheliteratureasmethodsprovedeffectivebothforreducing
problemsatbedtime,andfornighttimeawakenings.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:156159

Resumo

Ainsniacomportamentalumproblemafrequenteemcrianas.Quandonotratada,poderesultaremprejuzosno
comportamento,aprendizagemeregulaoemocional.Opresenteartigoabordaaimportnciadaavaliaodiagnstica
comportamentalemcrianascomproblemasrelacionadosaomomentodedormireaosdespertaresnoturnos.Apartirdeuma
anlisefuncionaldetalhadapossvelidentificaroquemantmoscomportamentosinadequadosdacrianaemrelaoaosono,e
assimtraarumplanodeintervenoeficaz.Asestratgiascomumenteusadasparaotratamentodainsniainfantilsoaextino
eoreforopositivo,consideradaspelaliteraturacomomtodoseficazestantoparaareduodeproblemasnomomentodedormir
comoparaosdespertaresnoturnos.

Ainsniainfantilconstituiumapreocupaoparapais,cuidadoreseprofissionais.Opresenteartigodemonstraacontribuioda
psicologiacomportamentalnomanejodainsniaemcrianas,pormeiodaavaliaoeestratgiasdeintervenobaseadasna
anlisedocomportamento.

Osproblemasdesonosofrequenteseprevalentesnainfncia.Cercade20%a30%dascrianasapresentamalgumtipode
problemadesono(1,2).Taisproblemas,senotratados,podemserpersistenteseseestenderporanos(3).Htrstiposdeinsnia
comportamentalnainfncia:insniadeassociaoparainiciarosono,insniapordificuldadesdeimposiodelimitesea
combinaodessesdoistipos(15).AFigura1apresentaoscritriosdiagnsticosparainsniacomportamentalinfantil,segundoa
ClassificaoInternacionaldeDistrbiosdeSono(6).

Ainsniadotipoassociaoparainiciarosonoapresentasecomfrequenteseprolongadosdespertaresnoturnos,queexigema
presenadocuidadorparaacrianavoltaradormir(4).Taismanifestaessoresultadodeassociaesinapropriadascomosono,
comoquandoseuincioseassociaafatoresexternoscomomamadeira,colo,televiso,msicaepresenadospais.Ascrianas
queiniciamosonocomcontatofsicoouenvolvimentoparentalativotmmaiorprobabilidadedeprecisaremdeajudapara
voltaremadormirapsosdespertares,oquenormalmenteaconteceduranteanoite(4,7).Estetipodeinsniamaisfrequente
entrecrianasattrsanosdeidade(8).

Nainsniadotipodificuldadesdeimposiodelimites,crianasfrequentementerelutamnahoradeirparacamaouatrasam
essemomentocomrepetidasrequisies(maisumaestria,outrobeijoetc.)(7,8).Estetipodeinsniamaisfrequenteentre
crianasprescolareseemidadeescolar(8).Crianascomacombinaodosdoistiposdeinsniageralmenteapresentam

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resistnciaparadormiracompanhadadefrequentesdespertaresnoturnos.
Prejuizos sistmicos
Ainsnianainfnciatemconsequnciasnegativasparaocrescimento,aaprendizagem,ocomportamentoearegulaoemocional
etambmseassociaaoestresseparental,depressomaternaereduodaqualidadedevidadospais(8,9).

insniainfantilconstituiumapreocupaoparapais,cuidadoreseprofissionais.Opresenteartigodemonstraacontribuioda
psicologiacomportamentalnomanejodainsniaemcrianas,pormeiodaavaliaoeestratgiasdeintervenobaseadasna
anlisedocomportamento.

Osproblemasdesonosofrequenteseprevalentesnainfncia.Cercade20%a30%dascrianasapresentamalgumtipode
problemadesono(1,2).Taisproblemas,senotratados,podemserpersistenteseseestenderporanos(3).Htrstiposdeinsnia
comportamentalnainfncia:insniadeassociaoparainiciarosono,insniapordificuldadesdeimposiodelimitesea
combinaodessesdoistipos(15).AFigura1apresentaoscritriosdiagnsticosparainsniacomportamentalinfantil,segundoa
ClassificaoInternacionaldeDistrbiosdeSono(6).

Ainsniadotipoassociaoparainiciarosonoapresentasecomfrequenteseprolongadosdespertaresnoturnos,queexigema
presenadocuidadorparaacrianavoltaradormir(4).Taismanifestaessoresultadodeassociaesinapropriadascomosono,
comoquandoseuincioseassociaafatoresexternoscomomamadeira,colo,televiso,msicaepresenadospais.Ascrianas
queiniciamosonocomcontatofsicoouenvolvimentoparentalativotmmaiorprobabilidadedeprecisaremdeajudapara
voltaremadormirapsosdespertares,oquenormalmenteaconteceduranteanoite(4,7).Estetipodeinsniamaisfrequente
entrecrianasattrsanosdeidade(8).

Nainsniadotipodificuldadesdeimposiodelimites,crianasfrequentementerelutamnahoradeirparacamaouatrasam
essemomentocomrepetidasrequisies(maisumaestria,outrobeijoetc.)(7,8).Estetipodeinsniamaisfrequenteentre
crianasprescolareseemidadeescolar(8).Crianascomacombinaodosdoistiposdeinsniageralmenteapresentam
resistnciaparadormiracompanhadadefrequentesdespertaresnoturnos.

Ainsnianainfnciatemconsequnciasnegativasparaocrescimento,aaprendizagem,ocomportamentoearegulaoemocional
etambmseassociaaoestresseparental,depressomaternaereduodaqualidadedevidadospais(8,9).

A.Combasenosrelatosdospaisououtrosadultoscuidadoresacrianaapresentaossintomasquepreenchemoscritriosparao
diagnsticodeinsniacomportamentaldainfncia.

B.Acrianaapresentaumpadrocompatvelcomqualquertipodeassociaodeinciodesonooudotipodeestabelecimentode
limitesdescritosaseguir:
i.Tipodeassociaodeinciodesono:
1.Adormecerumprocessoextensoquerequercondiesespeciais.
2.Associaesdeinciodesonosoexigentesouproblemticas.
3.Naausnciadecondiesassociadas,oinciodosonoapresentaatrasosouinterrupes.
4.Despertaresnoturnosexigemintervenodospaisoucuidadoresparacrianavoltaradormir.
ii.Tipodeestabelecimentodelimites:
1.Acrianatemdificuldadesdeiniciaroumanterosono.
2.Acrianaserecusairparacamanomomentooportunoouvoltarparacamaquandodespertanomeiodanoite.
3.Ospaisoucuidadoresdemonstraminsuficienteouinapropriadoestabelecimentodelimitesfrenteaocomportamento
inapropriadodacriananomomentodedormir.

C.Oproblemadesononoexplicadoporoutradesordemdesono,mdica,mentalouneurolgica,nempelousode
medicamentos.

Figura1CritrioDiagnsticoparaInsniaComportamentalnaInfncia(Fonte:AmericanAcademyofSleepMedicine,2005).

Comoavaliarproblemasdesonoemcrianas?

DeacordocomSilvares(10),osobjetivosdeumaavaliaodiagnsticaso:1)Identificaroscomportamentosproblemasdo
indivduoeascondiesquecontribuemparasuamanuteno2)Definirintervenesapropriadasparamodificaresses
comportamentosproblemas3)Avaliaraeficciadaintervenoproposta.

Pararealizaraavaliaocomportamentalnocontextodainsniainfantilnecessrioprimeiroidentificarquaiscomportamentosda
crianasoinadequadosparaumsonodeboaqualidade.Nestemomento,questionasequalanaturezadasdificuldadesdo
indivduo,afrequnciaemqueestescomportamentosocorremmereceateno?. orgnica, situacional ou
aprendizagem, etc
Apsidentificaredescreveroscomportamentosproblemasdacrianadevesebuscardadosquepermitamformularhipteses
sobreosdeterminantes(antecedenteseconsequentes)dosproblemasepossveisestmulosambientaisassociados(como,por
exemplo,aspessoaspresentes,olocal,omomentoetc.).Aanlisefuncionalachaveprincipaldetodainterveno
comportamental.Nestaanlisebuscasenoambienteosantecedenteseosconsequentesdosquaisocomportamento
funo(10,11).

Paraauxiliaroprocessodeavaliaosoutilizadosalgunsmtodosparaencontrarosdeterminantesdocomportamento.Alguns
delesestoapresentadosaseguir.

Diriodesono
Soconstrudosdeformaqueospaisregistrem,pelamanheduranteumdeterminadoperodo,oshorriosemqueacrianafoi
dormiredespertou,suaestimativadequantotempodemorouaadormecer,onmeroeaduraodosdespertaresaolongoda
noite(12).

Quadrodecomportamentos
Constituiummtodoemqueospaisregistramoscomportamentosdascrianasaodeitareaodespertarduranteanoite,almdo
seuprpriocomportamentodiantedasituao(13).

Actgrafo
uminstrumentoequipadocomumacelermetroquemedeosonopormeiodaquantificaoeanlisedaatividademotora,
fornecendomedidas,como:horrioetempototaldesono,latnciaparaoinciodosono,duraoenmerodedespertares

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noturnosequalidadedosono.Osregistrosdoactigrfosoanalisadospormeiodeumsoftwareespecializado.Oaparelhotema
formaeotamanhodeumrelgioeusadonopulsonodominante(14,15).

ChildrenSleepHabitsQuestionaireCSHQ
Instrumentodeautopreenchimentoemqueospaisdevemavaliaroscomportamentosrelacionadosaosonoeossintomas.O
instrumentocompostopor33itensqueavaliamaresistnciadedormir,despertaresnoturnos,parassnias,ansiedade,distrbios
respiratrios,atrasodoinciodosono,duraoesonolnciadiurna(16).

Intervenesbaseadasnaanlisefuncionaldocomportamento

Umavezcompreendidososfatoresdeterminantesdocomportamentoproblema,podeseplanejarumaestratgiade
interveno(10).Geralmenteainsniacomportamentalemcrianaspodeserexplicadapormeiodateoriadocondicionamento
operantedeSkinner(17).

Estateoriapostulaqueoscomportamentossomantidosporsuasconsequncias.Quandoaconsequnciadeumcomportamento
aumentaaprobabilidadedestecomportamentovoltaraocorrer,podemosnomearestaconsequnciacomoreforo.Poroutrolado,
senoocorremconsequnciasreforadorasapsaemissodeumdeterminadocomportamento,estediminuiremfrequncia,
ocorrendooprocessodeextino(17).Oreforopodeserpositivoounegativo.Aapresentaodeumaconsequnciaatrativaaps
aemissodeumcomportamentochamadadereforopositivo.Oreforonegativoconstituiaretiradae/ouevitaodeum
estmuloaversivoapsaemissodeumcomportamento(17).

Ainsniacomportamentalinfantildecorrentedahistriadeaprendizagemoperante(5,18,19).Comportamentosinadequadosda
criana(resistiremirparacamanomomentodedormir,chorar,fazerbirramomentosantesdedormir,despertarduranteanoite
embuscadospais)muitasvezessoseguidosdeatenoecolodospais.Essasatitudessoconsideradasreforospositivose
fortalecemoscomportamentosinadequadosdacriana.Padresinadequadosdacriananomomentodedormirtambmpodemser
reforadosnegativamente.Issoocorrequandodormirsozinhoaversivoeaoagirdedeterminadamaneira,acrianaconsegue
fugirdasituaodedormirsozinha.Dessaforma,oscomportamentosinadequadosdacrianasomantidostantoporreforo
positivo(pormeiodecoloeatenodospais)quantoporreforonegativo(evitaroufugirdasituaodedormirsozinho)(5,18,19).

Ocomportamentodospaisumaquestofundamentalquemantmestequadro.Ochorodacrianapodefuncionarcomoum
estmulodiscriminativoaversivo,napresenadoqual,ocomportamentoparentaldeembalaredaratenoreforado
negativamente(fuga)pelaretiradadoestmuloaversivo(choro).

Umavezqueoscomportamentosinadequadosdacriananomomentodedormirsooperantes,suafrequnciapodeserreduzida
pormeiodainterrupodasconsequnciasreforadorasquemantmtaiscomportamentos,ouseja,pormeiodoprocedimentoda
extino(4,19).

Extinoereforopositivocomoestratgiasdeintervenoparainsniainfantil

Oobjetivodaintervenocomportamentalparainsniainfantilodemodificaroscomportamentosdospaisfrentesrespostas
inadequadasdacrianaemrelaoaosono.Aintervenoconsisteemumprocessodeorientaoparapaise/oucuidadoresafim
dequeessescompreendamaorigemdoscomportamentosdeseusfilhose,apartirdamodificaodeseuscomportamentos,
ocorratambmamodificaodoscomportamentosdacriana.Nesteprocesso,ospaisrecebeminformaessobreosonoinfantile
soorientadosquantoutilizaodetcnicasdeextinoedereforopositivo.

Emumprimeiromomento,paissoorientadossobreospadrestpicosdesonoemcrianas,hbitoseestmulosambientaisque
podemdesfavorecertalcondioeaimportnciadoestabelecimentoconsistentederotinasnomomentodedormir(12).Arotina
prsonodeveserprogramadapormeiodecomportamentosantecedentesqueindicamomomentodedormir,comoescovaros
dentes,vestiropijama,irparaoquarto,deitar,escutarumahistriaerelaxar.Oscuidadoressoorientadosareforar(pormeio
deateno,carinho,elogios,brinquedoetc.)semprequandoacrianasecomportaradequadamente(ficarquieto,nochorar,
permanecernacama)narotinaprsonoenosmomentosantesdedormir.Nestesentido,oreforonuncapodeocorrerapsa
crianaemitircomportamentosinadequados(chorar,protestar)eaescolhadessereforodeverespeitarasingularidadedacriana,
quepodevariarconformeaidade.

Paralelamenteospaissoorientadosquantoutilizaodetcnicasdeextino(5,19)queenvolvemaremoodereforadores
quemantmumcomportamentoindesejvel.Oobjetivodatcnicaextinguircomportamentosaprendidosindesejveispormeio
daremoodosreforosquemantmocomportamento.Assim,oscuidadoressoorientadosaignoraroscomportamentos
inadequadosdacriana(protestos,choro,birra)nomomentodedormireaodespertarduranteanoite.Estaestratgiatemcomo
finalidadeaaprendizagemdehabilidadesparaqueacrianaadormeasozinha,semoauxliodoscuidadores.Aextinopodeser
processadadeformasistemticaougradual.

Oprocedimentodaextinosistemticainiciasecomoestabelecimentodeumarotinaprsonoeacomodaodacriananacama
nomomentoestabelecido.Oscuidadoressoorientadosasedespedirdacrianaeausentarsedoquarto,independentede
protestosechoros,eretornarapenasnodiaseguinte,pelamanh.Avantagemdesteprocedimentoarapideznaresposta.No
entanto,muitoscuidadoresapresentamdificuldadeemdeixaracrianachorandosementrarnoquarto(5,19).Poressemotivo,a
extinogradualgeralmentepreferidapeloscuidadores(5).Nestamodalidade,aextinoocorredemodogradual,deformaque
oscuidadoresverifiquemacrianaemvriosmomentos.Seacrianacontinuarachorarinsistentemente,permitidoqueospais
retornemaoquartoesolicitemqueacrianavolteparaacama,saindonovamente.Oscuidadoressoinstrudosanose
envolveremdemaneiramaisativa.Acadanoiteelesdevemaumentarotempopararetornaraoquarto.Apossibilidadede
verificaroqueestacontecendocomacrianatrazconfortoeseguranaparaoscuidadores(5).

importantequepaissejamalertadossobrearesistnciacomportamental,ouseja,quandoumcomportamentoconsistentemente
ignorado,atendnciainicialumaumentoacentuadonafrequnciaemagnitudedestecomportamento,antesdareduo.Esse
processodenominadodeexplosodaextinonoqual,emoutraspalavras,ocomportamentopioraantesdemelhorar.

Concluso

Extinoereforopositivosotcnicascomplementaresefundamentaisparaotratamentodainsniacomportamentalinfantil.
Enquantoaextinoaltamenteefetivaemreduzircomportamentosinadequados,oreforopositivoensinaefortalece
comportamentosapropriados.

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London:Elsevier.2011.

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