LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HARGA DIRI RENDAH

PADA TN. M DENGAN SKIZOFRENIA RESIDUAL

DI RUANG NAKULA RSUD BANYUMAS

Oleh :

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2017

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HARGA DIRI RENDAH

PADA TN. M DENGAN SKIZOFRENIA RESIDUAL

DI RUANG NAKULA RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banjarsari, Nusawungu Cilacap
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : D1 Keperawatan
Pekerjaan : -
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
No. RM : 628208
Tanggal Masuk : 17 Juli 2017
Diagnosa : F20.5 (Skizofrenia Residual)

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjarsari, Nusawungu Cilacap
Hubungan dengan Klien : Adik

II. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengatakan datang kepelayanan kesehatan jiwa RSUD
Banyumas pada tanggal 17 Juli 2017 diantar oleh adiknya setelah klien
terjadi perubahan tingkah laku sejak 3 hari yang lalu yaitu dengan sulit
tidur, dan ingin selalu pergi dari rumah

III. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

a. Faktor Predisposisi
 Klien mengatakan memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya yaitu
kurang lebih 10 tahun yang lalu. Riwayat 10 kali mondok di RSUD
Banyumas. Saat ini klien dirawat untuk yang sebelas kalinya.
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena kurang taat dalam
meminum obat.

b. Faktor Presipitasi
Klien mengatakan tidak mau minum obat karena obatnya diganti.
Sehingga klien menyendiri, sulit tidur, dan ingin pergi dari rumah

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Skala Koma Glascow : E4M6V5
4. Pemeriksaan Antropometri, meliputi:
a. TB : 155 cm
b. BB : 60 kg
5. Tanda-tanda vital, meliputi:
a. TD : 110 / 80 mmHg
b. Nadi : 86 x / menit
c. Respirasi : 22 x / menit
d. Suhu : 36.40C
6. Sistem Kardiovaskuler, meliputi:
a. Inspeksi : iktus cordis terlihat jelas di ICS 5
b. Palpasi : iktus cordis teraba di ICS 5
c. Perkusi : suara redup
d. Auskultas : bunyi jantung regular,
terdengar bunyi jantung I-II, S1>S2, tidak
ada mur-mur, tidak ada gallop.
7. Sistem Pernafasan, meliputi:
a. Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dada
b. Palpasi : fokal fremitus simetris, tidak ada
pembesaran abnormal
c. Perkusi : suara paru kanan / kiri sama, sonor
d. Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada wheezing /
ronkhi
8. Sistem Integumen, meliputi:
Turgor cukup dengan elastisitas kurang dari 2 detik, kulit lembab,
akral hangat, tidak ada pitting edema, warna kulit putih, tidak bertato,
dan tidak ada sianosis.
9. Sistem Perkemihan, meliputi:
Tn. M mengatakan BAK 7-8x sehari, dan tidak ada keluhan sakit saat
berkemih.
10. Sistem Muskuloskeletal, meliputi:
 Tn. M mengatakan pernah jatuh dari motor, kepala dan tangannya
terbentur, tetapi sekarang tidak mempunyai keluhan sakit.
11. Sistem Endokrin, meliputi:
Tidak adanya pigmentasi kulit berupa bercak-bercak hitam pada Tn.
M, rambut lurus, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
12. Sistem Imun, meliputi:
Tidak ada masalah dalam sistem imun Tn. S.
13. Sistem Gastrointestinal, meliputi:
Tn. M mengatakan tidak merasal mual, muntah, diare, konstipasi, dan
nafsu makan selama di rumah sakit menurun. Pasien BAB 2 hari
sekali.
14. Sistem Reproduksi, meliputi:
Tn. M mengatakan seorang laki-laki dan tidak mempunyai penyakit
genitalia.
15. Sistem Persyarafan, meliputi:
Tn. M mengatakan kadang pusing, jarang kesemutan dan gemetaran,
tidak pernah kejang.
16. Kepala, meliputi:
Mesochepal, rambut hitam.
17. Mata, meliputi:
Mata simetris, tidak ikhterik, conjungtiva tidak anemis, tidak memakai
lensa kontak, dan fungsi penglihatan baik.
18. Telinga, meliputi:
Telinga simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran masih baik.
19. Hidung, meliputi:
Fungsi penciuman masih normal, tidak ada polip.
20. Mulut / Tenggorokan, meliputi:
Gigi lengkap tetapi sedikit kotor, tidak memakai gigi palsu, tidak ada
caries, tidak sakit tenggorokan, dan tidak stomatitis.
21. Leher, meliputi:
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

V. Pengkajian Psikososial
1. Genogram
Keluarga Tn. M Keluarga Ny. S
Keterangan :

Laki laki Satu Rumah

Perempuan Garis Perkawinan

Meninggal

Garis keturunan

Klien

Tn. S merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Tn. S mengatakan bapaknya

sudah meninggal dunia 5 tahun yang lalu dikarenakan sakit. Tn. S hanya
tinggal bersama dengan ibunya dan 2 saudara lainnya dirumah miliknya
sendiri. Dalam silsilah keluarga tidak ada anggota keluarga klien yang
mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami oleh klien.
Keterangan: autoanamnesa pasien.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh / Gambaran diri
Tn. M mengatakan bersyukur atas tubuh yang dimiliki selama ini,
dan merasa tidak ada masalah.
b. Identitas diri
Tn. M mengatakan berlatar belakang pendidikan D1 Keperawatan
dan tidak bekerja untuk saat ini. Tn. M mempersepsikan dirinya
 sebagai laki-laki dewasa dan merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Tn. S puas atas identitasnya saat ini.
c. Peran diri
Tn. S mengatakan dirinya adalah seorang kaka dan seorang adik
juga, karena Tn. S merupakan anak tengah dari 3 bersaudara.
d. Ideal diri
Tn. M mengharapkan ingin segera pulang dan ingin sekali ketemu
dengan keluarganya. Tn. S juga ingin menjadi orang yang sukses.
e. Harga diri
Tn. M mengatakan merasa malu, sungkan dan minder dengan
orang lain, apalagi kalau melihat orang lain yang lebih sukses.
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
Tn. S mengatakan dalam keluarganya, orang yang paling dekat
adalah ibunya.
b. Di Rumah Sakit
Tn. S mengatakan semua orang yang ditemuinya tidak perduli
terhadap dirinnya dan minder untuk bergaul/ interaksi dengan
orang lain.
c. Dalam Masyarakat
Tn. S klien mengatakan memiliki gangguan maupun hambatan
dalam berkomunikasi dengan orang lain. Jika ada orang bertanya
hanya menjawab seperlunya saja.
4. Nilai Keyakinan dan Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tn. S mengatakan beragama islam
b. Kegiatan Ibadah : Tn. S mengatakan sebelum masuk RS
pasien rajin sholat dan mengaji serta berdoa,
tetapi saat di RS pasien merasa sedikit malas
beribadah.

VI. Status Mental

a. Penampilan umum
Selama Tn. S dirawat di rumah sakit, klien tampak rapi namun
sudah berpakaian sesuai aturan yang berlaku. Rambut hitam, dan
tubuh tidak bertato
b. Pembicaraan
Tn. S mau berkomunikasi, nada bicara pelan, menjawab dngan
lambat dan hanya menjawab secukupnya saja.
c. Aktifitas motorik
 Tn. S beraktifitas biasa seperti yang lain namun sering menyendiri
terkadang juga mondar mandir disekitar kasur pasien.
d. Alam perasaan
Alam perasaan Tn. S yaitu depresi ditandai dengan perasaan takut,
malu, tidak berguna, putus asa dan merasa tidak ada yang perduli
terhadap dirinya.
e. Afek
Tn. M memiliki afek datar.
f. Interaksi selama wawancara
Tn. S saat diwawancarai banyak menunduk, kontak mata kurang,
Tn. S kooperatif saat diwawancarai namun tampak malu dan curiga
serta klien dapat menjwab semua pertanyaan yang diajukan
perawat maupun mahasiswa.
g. Persepsi
Tn. S tidak mengalami halusinasi, baik dengar maupun
penglihatan.
h. Proses pikir
Tn. S tidak mengalami gangguan dalam proses pikir.
i. Isi pikir
Tn. S tidak mengalami gangguan isi pikir baik seperti obsesi, fobia,
pikiran magis, maupun waham.
j. Tingkat kesadaran
Tn. S sadar penuh dan tidak mengalami demensia, tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat dan orang. Hal ini dibuktikan dengan
klien menyebut namanya, sekarang dia dimana, dan waktu
sekarang.
k. Memori
- Jangka panjang : dapat mengingat dan menceritakan masa
lalu.
- Jangka pendek : dapat mengingat hari, tanggal, tempat,
nama perawat, dan kejadian yang baru terjadi 1 minggu yang
lalu.
- Saat ini : mampu mengingat runtutan kegiatan yang
baru saja terjadi / dilakukannya.
 l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tn. S mampu dalam berkonsentrasi dengan baik, dan mampu
melakukan penambahan maupun pengurangan.
m. Kemampuan penilaian
Tn. S mengatakan belum mampu mengambil keputusan secara
mandiri, dan selalu meminta bantuan ibunya dalam mengambil
keputusan.
n. Daya tilik diri
Tn. S tidak mampu mengenali penyakitnya dan mengingkari
terhadap penyakitnya.

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan dan minum
Tn. S mampu makan dengan mandiri dengan cara yang baik seperti
biasanya, klien makan 3x sehari, pagi, siang dan sore. Tn. M dapat
menggunakan alat makan sendiri, makan tidak berantakan, dan
minum 6 gelas sehari.

b. BAB / BAK (Eliminasi)

Tn. S BAB 1x sehari, BAK 7x sehari dan mampu melakukan
eliminasi dengan baik, menjaga kebersihan setelah BAB dan BAK
dengan baik. Sehingga ketika dirumah, klien tidak memerlukan
bantuan keluarga.

c. Kebersihan diri
Tn. S mampu untuk memenuhi kebutuhan dalam kebersihan diri
yaitu dengan mandi 2x sehari pagi dan sore hari, menyikat gigi saat
mandi, memakai sabun mandi dan mebersihkan rambut dengan
sampo. Kebersihan tubuh baik.

d. Berpakaian
Tn. M mengatakan ganti pakaian 2x sehari dengan pakaian yang
disediakan rumah sakit.
e. Pola Istirahat dan tidur
Tn. S mengatakan selama ini tidak mengalami gangguan tidur
karena klien dapat tidur dengan kuwalitas 6-8 jam perhari.
 f. Penggunaan Obat
Tn. S mengatakan dirumah sakit selalu minum obat, dan klien
mampu minum obat secara mandiri.

g. Pemeliharaan kesehatan
Tn. S mengatakan untuk perawatan lanjutan, klien akan rutin
kontrol ke poli kesehatan jiwa RSUD Banyumas dan minum obat
secara teratur agar tidak kambuh lagi. Klien memerlukan perawatan
lanjutan dan sistem pendukung baik keluarga di rumah maupun
masyarakat sekitar.

h. Sistem pendukung
Sistem pendukung adalah keluarga, dan orang yang terdekat/
dominan dengan klien adalah ibunya.

i. Kegiatan di dalam rumah

Klien mengatakan kegiatan klien di dalam rumah yaitu bantu bantu
ibunya dalam mengerjakan pekerjaan rumah.

j. Kegiatan di luar rumah

Klien mengatakan sebelum klien sakit klien tidak bekerja.

VIII. Mekanisme Koping

1. Adaptif : ketika mempunyai masalah, Tn. S pasti berbicara dan
musyawarah dengan ibunya.
2. Maladaptif :
Tn. S lebih suka tidur dan menyendiri.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Tn. S terlihat malu dan sangat kurang bergaul dengan orang lain.

X. Aspek medis
1. Diagnosa Medis : F20.5 ( Skizofrenia Residual)
2. Terapi medis :
a. ECT
b. Terapi Modalitas
c. Psikofarmaka
1) Risperidone 2mg 3x1 per oral
2) Trihexiyphenidyl 2mg 3x1 per oral
3) Clozapine 25mg 3x1 per oral
 4) Alprazolam 1mg 3x1 per oral

B. ANALISA DATA
Tabel 1.2 Analisa Data
No Data Fokus Diagnosa

1 DS : Gangguan Konsep Diri :

- Klien mengatakan malu dan minder Harga Diri Rendah
terhadap orang lain
- Klien mengatakan semua orang yang
ditemuinya tidak pernah peduli dengan
keadaan klien.
- Klien mengatakan lebih suka menyendiri
dan banyak tidur

DO :- Nada bicara lambat dan pelan.

- Kontak mata kurang dan sering
menunduk
- Klien tampak malu
- Kadang klien terlihat menyendiri di
pojok kasurnya.

C. POHON MASALAH

Akibat : Isolasi Sosial

Core Problem :

Sebab : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

D. MASALAH KEPERAWATAN
Koping individu tidak efektif
Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

E. INTERVENSI
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Harga Diri Rendah Setelah dilakukan SP 1 pasien HDR :
tindakan keperawatan 1. Bina hubungan 1. Agar terjalin
selama 2x pertemuan di saling percaya hubungan dengan
harapkan pasien mampu : 2. Diskusikan baik.
1. Membina hubungan kemampuan dan 2. Untuk mengetahui
saling percaya aspek positif yang kemampuan positif
2. Mengidentifikasi dimiliki pasien yang di miliki
kemampuan aspek 3. Bantu pasien pasien.
positif yang di miliki menilai kemampuan 3. Memberi
3. Memiliki kemampuan yang masih dapat kesempatan pasien
yang dapat digunakan dilakukan untuk menilai
4. Memilih kegiatan 4. Bantu pasien dirinya.
sesuai kemampuan menyusun jadwal 4. Untuk mengetahui
5. Melakukan kegiatan kegiatan harian. pasien melakukan
yang sudah dipilih kegiatan atau tidak.
6. Merencanakan SP 2 Pasien HDR :
kegiatan yang sudah 1. Evaluasi SP 1 1. Untuk mengetahui
dilatih 2. Latih kemampuan pasien melakukan
yang masih dapat kegiatan atau tidak.
dilakukan pasien. 2. Untuk
3. Beri pujian kepada meningkatkan
pasien. kepercayaan diri
4. Bantu pasien pasien.
memasukan ke 3. Agara
dalam jadwal menumbuhkan rasa
kegiatan harian. percaya diri pasien
4. Untuk mengetahui
pasien melakukan
kegiatan atau tidak.
 F. IMPLEMENTASI
No Hari/tanggal Implementasi
1 Kamis, 27 SP 1 pasien HDR :
juli 2017 1. Membina hubungan saling
percaya
2. Mendiskusikan kemampuan
dan aspek positif yang
dimiliki pasien
3. Membantu pasien menilai
kemampuan yang masih
dapat dilakukan
4. Membantu pasien menyusun
jadwal kegiatan harian.
Jumat, 28 SP 2 Pasien HDR :
Juli 2017 1. Mengevaluasi SP 1
2. Melatih kemampuan yang
masih dapat dilakukan
pasien yaitu merapikan
tempat tidur
3. Memberikan pujian kepada
pasien
4. Membantu pasien
memasukan ke dalam jadwal melakukan kegiatan
kegiatan harian.
Respon Paraf
S : - pasien mengatakan
sekarang sudah
mengetahui kemampuan
yang dimiliki
-Pasien mengatakan akan
memasukan kegiatan ke
dalam jadwal harian.
O : - pasien dapat menilai
kemampuan yang dimiliki
-pasien terlihat tenang
A : SP 1 pasien teratasi
P : Lanjutkan SP 2 pasien
HDR dan observasi
S : pasien mengatakan
mampu melakukan
kegiatan ( merapikan
tempat tidur )
-pasien mengatakan akan
memasukan ke dalam
jadwal kegiatan harian
O : - pasien dapat
merapikan tempat tidur.
-pasien terlihat senang
-pasien terlihat kooperatif
A : SP 2 pasien teratasi
 P : Observasi SP 1 dan 2

EVALUASI

NO. Hari/Tanggal Catatan perkembangan Paraf

1. Jumat, 28 S :- Pasien mengatakan rasa percaya dirinya mulai ada

Juli 2017
-Pasien mengatakan bisa melakukan kegiatan merapikan
tempat tidur

O :- Pasien terlihat sedang bercakap-cakap dengan

temannya.

-Pasien tampak mulai kooperatif.

A : SP 1 dan 2 teratasi

P : Observasi SP 1 dan 2