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~ERTEX REVISTA ARGENTINADE PSIQUIATRIA

26
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lnfonnes y correspondencia: VERTEX VOL. VII N9 25, SETIEMBRE- OC11JBRE- NOVIEMBRE 1996
VERTEX, Callao 157 P. B. "C",
Todos los derechos reservados. O Copyright by POLF.MOSS.A.
(1022), Capital Federal, Argentina.
Tel. 373-0690- 372-8896 Fax: 373-0690 Vtttex, ~.sta Argentina de Psiquiatra, es una publicacin de Potemos, Sociedad Annima.
Este nmero de Venu se llustr con obras de artistas argentinos Includas en el hbro "Dei Pop-art a la nueva
Ea Ea.ropa: Correspondencia
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(75012) Pars, FRANCIA Tel.: (33-1) Responsable. Los articules firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria
43.43.82.22. Fax: (33-1) 43.43.24.64 mente la opinn de la revista y son de exclusiva responsabilidadde sus autores
Volumen VII - N2 26 - Diciembre 1995 - Enero - Febrero 1996

SUMARIO REVISTA DE EXPDUENCIAS CUNICAS Y NEUROCIENCIAS


"Psiconeuroinmunoendocrinologa y
Campo Psicosomtico", Eisa Wolfberg pg.245
"Desempleo y enfermedad",Julio C. Villena Aragn pg. 250
"Psicofrmacosy embarazo", Marcelo Beraza pg.253

DOSSIER
ENLACES, PSJQ.UlATRIA-PslCOANAUSIS-SALUD MENTAL
Entrevista a R. Horado Etchegoyen y
jacques-Alain Miller, por J. C. Stagnaro y D. Wintrebert pg. 260
El Psicoanlisis en Ja enseanza de
Salud Mental en la Facultad de Medicina, L. Rcn pg. 275
Investigacin de resultados en psicoterapia
y psicosomtica, H. Kordy y H. Kaechele pg.280
El psicoanalista, el mbito de las Instituciones
de Salud Mental y sus reglas, E. Laurent pg.289
Presencia de las ideas psicoanalticas en la
prctica hospitalaria en Salud Mental en
la ciudad de Bs. Aires.
Comentariossobre un estudio R. Epstein pg. 296

EL RESCATE Y LA MEMORIA
Posiciones pg. 302

CONFRONTACIONES
Sobre el Trastorno Bipolar, l. Elenitza y S. Giordano pg. 312
Los inicios de FUBIPA, A. Lagomarsino pg. 317

LECTURAS Y SEALES
"Lecturas" pg. 319
"Seales" pg. 320
ERTE
RE\"ISl\ ARGENTINADE PSIQUIATRIA
26
EDITORIAL a edicitin cientificu tiene sus reglas propias.
Cuando t hace de. de In periferia del sistema
de proauccn cultural mundial est muchas
veces uieta a otiaar como eco, mero recept
culo, de lo producido en otras latitudes ms
influyentes. El poder tiene sus reglas que no
se pueden violentar fcilmente. Se dice que
estamos en proceso de globalizacin y hay muchas evidencias
que nos conducen a aceptar tal aserto. Pero eso no significa que
este nuevo ordenamiento est estructurado de tal manera que
cada punto del "planeta cultural" resulte equipotencia sobre
tocios los dems. Ms bien se tienden una uniforrnizacin en la
globatzacn, con una zona de la esfera, no casualmente al
norte, cue oficia como productora de ideas y consumidora de re
cursos en un grado i11fimtame11te mayor que la parte opuesta,
110 casualmente, ubicada al sur.
En algunas ocasiones esta montona mecnica de la domi
nacin falla y es posible generar hechos originales en nuestra
parte del mundo, El encuentro de R. H. Etchegoyen y /.A. Mi
ller realizado a partir de una iniciativa de Vertex y el registro
del dilugo que comenzaron a tener y que publicarnos en el
Dossier de este nmero, constituye una de esas primicias que
norrnulmente nos llegan de otros lados y que huy podemos ofre
cer desde Buenos Aires a la comunidad internaciona, Nu es
exagerado calificar ese encuentro como histrico, no slo por las
resonancias e11 vista al pasado la controversia que sostuvo fac
ques Lacan con la IPA si110, y mucho ms importante a nues
tro parecer, por su proyeccin futura. Las consecuencias, para
nuestra especialidad, del acontecer e11 el campo del Psicoanli
-.fa tienen la mayscula importancia que todos conocemos. Y fa
exploracin ele la interfase de la Psiquiatra con el mismo es
preocupacin permanente de nuestra Reaccin e

/. C. Stagnaro D. Wintrebert

..
REGLAMENTO
DE PUBLICACIONES

1) Los artculos deben enviarse a la redaccin: VERTEX. Callao 157 P. B. "C" (1022) Buenos Aires, Argentina.
2) Los artculos que se enven deben ser inditos, redactados en castellano y escritos a mquina, o de ser posible,
presentados en diskette (en xcroso Word o Word para Macintosh 5 .. 1) acompaado de su respectiva copia en
papel por triplicado. El ttulo debe ser breve y preciso. Los originales incluirn apellido y nombre del/los au-
tor/es, ttulos profesionales, funciones institucionales en el caso de tenerlas, drecctn postal y telfono. Deber
acompaarse en hoja aparte de 4 6 5 palabras clave y un resumen en castellano y otro en ingls que no exce-
dan 150 palabras cada uno. EJ texto total del artculo deber abarcar un mximo de 12 a 15 pginas tamao
carta, dactilografiadas a doble espacio a razn de 28 lineas por pgina. lo cual equivale aproximadamamente a
1620 caracteres por pgina.
3) Las referencias bibliogrficas se ordenarn por orden afabtco al final del trabajo, luego se numerarn en
orden creciente y el nmero que corresponde a cada una de ellas ser incluido en el correspondiente lugar del
texto. Ej.:
Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jvenes(4) fue revisado por autores posteriores(l).
Bibliografa: l. Adams, J .....
4. De Lpez, P., ...
a) Cuando se trate de artculos de publicaciones peridicas: apellido e iniciales de los nombres del autor, ttulo
del artculo, nombre de la publicacin en que apareci, ao, volumen. nmero. pgina inicial y terminal del
artculo.
b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombres del autor, titulo del libro, dudad de edlcn.ed-
tor y ao de aparicin de la edicin.
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acuerdo de la redaccin.
revista de
experiencias
clnicas y ne rociencias

Psiconeuroinlllunoendocrinologa
y Campo Pscosorntico
Elsa Wolfberg Mdica. Especialista en Psiquiatra. Miembro de APSA. Miembro Titularen funcin didctica de la As<>ciaci11 Psi
coanaltica Argentina. Miembro del Equipo Interdisciplnatio de Autainnumidad, del Hospital"/. A. Fernndez".
Lnfi1111r 2991 13 C, (1425} Capital Federal Tel. 8045701

E
l enfoque Psrcosomtco (PS) curso en este momento en todo el es la salud y la enfermedad del suje-
en relacin a las investigacio- mundo. to humano a las que hubo que par-
nes en Psiconeuroinmunoen- De ms est decir que aunque la celar para estudiarlas.
docnologa (PNIE)(l, 3, 4), ambos psquatra y disciplinas psi se ocu-
territorios de frontera, viven en los pan de la mente y el sistema nervio-
bordes de la medicina, de la psquia- so, y la medicina del cuerpo y sus El cuerpo,
ma, del psicoanlisis, de la filosofa sustancias, ambas -no olvidemos- distintas representaciones
y de mltiples investigaciones en son aspectos de un solo hecho que
La medcna no se remiti a lo
largo de la historia a un nico mo-
Resumen delo del cuerpo; hubo diversas me-
Tras recorrer someramentelas representaciones variables que Ja Medicina ha teni- dicinas porque la representacin
do del cuerpo y los mecanismos de enfermar y curar, se describe el cuerpo de la Me-
dicina post moderna como lugar de la experiencia significativa vista en una dimen- del cuerpo es una construccin his-
sin bopsicosocal. El articulador es la Pslconeuroinmunocnclocrlnologa {PNTE) trica en continua evolucin(13).
que conecta los distintossistemas entre s y con el medio. Se presentan distintostra- En efecto, Foucault sugiri que la
bajos de correlacin pslcosomtlca y se subraya el valor de ta esperanza y la deses- historia de la medicina se hara ms
peran.za en la eclosin y/o evolucin de las enfermedades. inteligible si se siguiera la lgica de
Palabras Clave: Correlacin pslcosomtica- Enfoque biopsicosocial - Estrs y las distintas conceptualizaciones
trauma - Vulnerabilidad - Desesperanza. del cuerpo, la cual ofrece corres-
PSYCHOSOMATIC AREA AND PSYCHONEUROJNMMUNOENDOCRINOLOGY
pondencias con las conceptualza-
Sununary clones de la enfermedad y de la cu-
Following an outline of the varlous theores held by Medicine of the body and tll- ra, siempre en cambio.
ness and healing mechanisms. the body, in terms of post modcrn Medicine, is des- Sin duda que la nocin del cuer-
crlbed as the area of significant experence, considered wilhin a bopsycbosocal po en la Edad Media, medicina clsi
range. Psycboneuroinmmunoendocrinologyis the artculator connectng thc df- ca, construccin abstracta acorde a
ferent systems both to the environment and to each other. Severa! studes of psy-
cbosomatic correlaton .JOd the mportance of hope and despatr at the outbreak an-
una nomenclatura y no al cuerpo
d/or dunng the deveopmentof a dsease are presented concreto, cuerpo de humores y dis-
Key Words: Psychosomatc correlanon - B1opsycbosocialfocus - Stress and trau- posiciones, es diferente del cuerpo
ma - Vulnerabllity factors - Despair del S. XVlII de la poca moderna tem
prana, donde la medicina ya se plan-
CHAMT' PSYCHOSOM.A TIQUE ET PSYCHO!llWROl:MMU~OE."'tDOCRINOLOGIE tea como ciencia emprica que exa-
Rsum mina los cuerpos concretos e indivi-
Aprs un bref parCOUIS a travers lt..'S d1ffrentes representattonsque la medeone a
eues du corps et des rncanismes de l'd051on de la malade et de la gurson, on duales. Tambin es diferente en la
dcrit le corps de la mdecine post-modemecemme le heu de 1 exprence sgn- modernidad tarda, donde la medici-
catve dans une dtrnenston bc-psycho-secale lJaruculateur en est La na es mecnica y hay que arreglar el
rsychoneurotmmunoendocrinologie(PNIE) communlquant1~ dit:trents syste- rgano que falla en un cuerpo pen-
mes entre eux et avec le milleu. l.'auteur presente des trava ux de corrtaton psy- sado como una mquina compleja.
chosomatlqueo l'on voit la valeur de l'espob et du descspofr Jouant son role dans En la medicina postmoderna, de
le dbut et/ou dans l'volutlon des malad es.
Mots Ci: Cor~latlon psychosornatque - Approchc blo-ps-chosodale - Stress et lo que se habla es del cuerpo como
trauma - Vulnerabillt- Dsespotr. el lugar de la experiencia significa-
246 Eisa Woljberg

tiva, inserto en un medio, por lo cambios de Identidad acordes a con- enfermedad la trama de sostn ra-
cual se tiende a construir una no- veniencias; sobreexigencias por la miliar y social, la llamada psicoso
cin biopsicosocial integrada de la competencia en un medio de alto mtica, en la que se encuentran la
salud y ta enfermedad, ms que el desempleo, activacin de una cada medicina y las disciplinas psi con la
concepto de unidad de causacin. vez mayor escisin cuerpo-mente PNIE como articulador.
Se habla en ta medicina moderna por la promocin de la operatividad Veamos algunos trabajos de co-
tarda, de un cuerpo como un siste- por un lado y el culto del cuerpo es- rrelacin En 1926 la Ora Elida
ma autoregulado y a la vez insepa- ttico por el otro, etc. Evans(7), discpula de Jung escri-
rable de un mundo ms amplio en Estos cambios veloces derivan bi "Un estudio psicoanattttco del
interaccin continua y psicolgica- en la dominancia en la escena so- cncer", basado en el anlisis de 100
mente mediatizado por las condi- cial de nuevas adaptaciones huma- pacientes con cncer y concluy
ciones sociales, culturales, histri- nas con otros desarrollos, que lle- que lo que teman en comn era ha-
cas y ambientales. Ya en ta post- van a formular en los mrgenes de ber perdido una importante rela-
modernidad se intenta una inte- la psiquiatra dinmica y el psicoa- cin Esas personas haban sosteni-
gracin sistmica y se investiga la nlisis aquello que falta: el vaco, la do su identidad sobre una sola per-
lgica de los procesos endcrinos e desmentalizacin, el pensamiento sona o rol. mas que sobre el desa-
inmunolgicos, para entender el operatorio, la alexitimia, la clnica rrollo de su personalidad
cuerpo en todas sus dimensiones. de lo negativo. la depresin esen- Cuando ese objeto se pierde, el
La progresiva comprensin del cial, todas nociones ltimamente sujeto no lo resste puesto que ha-
sistema endcrino puso en marcha vinculadas a la vulnerabilidad so- ba antepuesto las necesidades del
un proceso de desdibujarnienta de la mtica El cuerpo ele ta PJ\JE es un mismo a las propias. Vemos ya una
distincin entre lo interno: ho- cuerpo atravesado por las variables clara alusin a la dependencia, in-
meostass (Cannon) y lo externo: bopsicosocalest 1 O) discriminacin, sobreadaptadn y
adaptacin (Selye). Se describi que la vulnerabilidad en que ese tipo de
la secrecin de las glndulas end- vnculo deja a un sujeto frente a
crinas vara en respuesta a influen- Investigaciones sobre la correla- una prdida; no puede hacer el
cias "externas", mediatizadas por el cin Psicosomtica-PNIE duelo, entonces, enferma.
sistema nervioso(S). Tambin se Entre las dcadas del '50 y '70,
describieron los neuropptidos, que Hay gran cantidad de trabajos Lawrence Le Shan(IZ), un psiclo-
son protenas que comunican siste- que abundan en el tema. Realizados go clnico y experimental, tras estu-
mas del cuerpo y son producidos en en prestigiosos centros y aunque diar a 500 pacientes con cncer co-
el sistema nervioso. Se los considera dispares en su metodologa y sus munica que:
como una red pscosorntca: no s- mtodos de medicin psicolgica, l. son personas con dificultades
lo hay receptores de neuroppudos siguen sin embargo una tendencia en sus relaciones interpersonales
en el cerebro -especalmente en la que tiende a mostrar correlaciones, que vivieron en el aislamiento y la
zona de mediacin de las emocio- sin prejuzgar sobre relaciones cau- desesperanza en su juventud,
nes- sino tambin en otras zonas sa-efecto(6, 19). Estas correlaciones 2. hacen en su adultez un vncu-
del cuerpo sensibles a reacciones se piensan entre el comienzo y/o lo intenso con una persona que de-
emocionales: intestino y clulas descompensacin de las enferme- viene el centro de sus vidas,
mviles del sistema inmune que dades clsicas (cncer, infartp, au- 3. ese vinculo se pierde y aparece
son responsables de la resistencia toinmunes), y la desesperanza,
frente a las infecciones virales y bac- las prdidas recientes y/o de- 4. no la manifiestan, siguen vi-
terianas, y tambin de la elimina- presiones, viendo, trabajando, pero sin senti-
cin de las clulas cancerosas. la incapacidad para elaborar do para ellos.
El estudio de los neuropptidos duelos, Entre 6 meses y 8 aos despus,
ayuda a pensar el modelo de inte- las caractersticas de sobrea- en el 76% de pacientes con esta his-
gracin sistmica del cuerpo, el cual daptacn o severas dependencias toria aparece un cncer terminal,
induce a concebir que todas las en hacia el objeto perdido, sea perso- mientras que en el grupo testigo de
[etmedades sin excepcin, incluyendo na, meta, lugar, etc., no cancerosos, slo el 10% tuvo
las enfermedades mentales, debieran la carencia de una trama de sos- una historia semejante.
considerarse como psicosomticas. tn. Carl Simonton(l6), un onclogo
Una parte de los trabajos pivotea estadounidense, sin dejar de adver-
sobre la intensidad del llamado dis- tir los mltiples factores que contri-
Variables sociales trs, entendindolo como causante buyen a enfermar: agentes externos,
que operan sobre el cuerpo externo y agudo de una desorgani- genticos, dieta, radiaciones, etc.,
zacin PS, equivalente a trauma tambin intenta esclarecer la condi-
Al pensar el cuerpo como enti- (14); otros no subrayan el suceso cin psquica de los sujetos eo el
dad interconectada con las influen- sino las caractersticas psquicas del momento de la vida en que se enfer-
cias culturales, se debe considerar el sujeto afectado, y su "minusvala" man. Advirti que el estrs se vuelve
efecto sobre el equilibrio somarop- para soportar prdidas o crisis, que dramtico y patgeno cuando
squico, de la rpida mutacin de tal vez no sean tan intensas, pero a l. el sujeto tuvostuadenes trau-
los valores de nuestra sociedad: aho- lasque ese su jeto no bien equipado mticas en su niez; peleas con los
rratvdad, obedencta y modestia, psquicamente se muestra suscepti- padres, maltrato e e esto le resta
promovidos antao, versus oportu- ble. Tambin cuenta mucho en ese al mdvduo en la adu tez posibili-
nismo y consumismo. lealtad wrnts eje resistencia/susceptibilidad a Ja dades de manejar C1trCs,.
v
CalUl?Q PsjcOSQmtico Psicone11rojnm11rwe11doccjno1Qgfa 24.7

2. estrs intenso luego pw e em- Tabla 1


plo: muerte de un en ~ Medicin del estrs
3. no saber mane arse con ese Escala de Readaptacin Social de HolmesRahe
problema,
4. vtvencas dedesampam deses- Acontecimiento Valor numrico
peranza, la muerte le es seeretamen- Muerte de un cnyuge 100
te una solucn, Esto no causa el Divorcio 73
cncer, permite su desarrollo al in- Separacin 65
crementarse la tnmunodectencta Prisin 63
(disminucin ~"K) que lo pnva de Muerte de un pariente cercano 63
luchar contra las chilas cancerosas. Lesin o enfermedad personal 53
Es sabido que en algun momen- Casamiento 50
to de la vida todos podemos produ- Despido del trabajo 47
cir clulas cancerosas, pero nuestro Reconciliacin matrimonial 45
sistema inmunitario las destruye. Jubilacin 45
Si ste est deficitario cosa que est Cambio en la salud de un pariente 44
demostrado que ocurre en las de- Embarazo 40
presiones, las clulas cancerosas Dificultades sexuales 39
pueden reproducirse sin control. Apego a la familia 39
A fines de los 'SO en Hungra y Readaptacin del negocio 39
Rusia se hicieron investigaciones Cambio del estatus financiero 38
sobre la base del hallazgo del po- Muerte de una amigo ntimo 37
tencial inmunitario del hipotla- Cambio de trabajo (a uno diferente) 36
mo. Al lesonarlo hubo cambios en Cambio en el nmero de discusiones matrimoniales 35
las reacciones inmunitarias. En Ca- Hipoteca o prestamo mayor de 10.000 dlares 31
lifornia, Solomon ampli esos tra- Termnaoon de la n4>0teca o prstamo 30
bajos y hoy se sabe que hay una co- Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
nexin recproca entre el cerebro Hio o h1a que se va del hogar 29
et timo, el bazo, los ganglios lnfn- Problemas con parientes polticos 29
cos y la mdula sea a travs de iner- Logros personales sobresalientes 28
vaciones y de medios humorales. Cnyuge que empieza o deja el trabajo 29
En la mitad de la dcada del 60 Empezar o terminar la escuela 26
luego de mltiples trabajos sobre es- Cambio de las condiciones de vida 25
trs y dstrs -conceptos homologa- Revisin de los hbitos personales 24
bles a la nocin de trauma psquico Problemas con el jefe 23
con sus correlatos corporales- Hol- Cambio de horario o condiciones de trabajo 20
mes y Rahe confeccionaron la Escala Cambio del lugar de residencia 20
de Readaptacin Social, despus de Cambio de escuela 20
investigar SOOO personas, cuyo pun- Cambio de hbitos de recreacin 19
to ms alto de ponderacin de estrs Cambio de actividades religiosas 19
fue la prdida del cnyuge. Asignan Cambio de actividades sociales 18
un punta je a cada situacin de las 43 Hipoteca o prstamo menor de 10.000 dlares 17
experiencias comunes que enume- Cambio de hbitos referentes al sueo 16
ran: una infraccin menor a la ley Cambio en el nmero de reuniones familiares 15
lleva 11 puntos, el otro extremo, Cambio de hbitos alimentaos 15
100. Esta fue una de Las primeras me- Vacaciones 13
diciones cientficas para considerar poca de Navidad 12
cualquier cambio, como productor Infraccin menor a la ley 11
de estrs, y destacar que la adapta-
cin a un acontecimiento puede
producirlo. Aplicaron la escala a m- que haban enviudado reciente- tras haber seguido el estado de salud
dicos. pacientes cardacos, estudian- mente, y tambin un grupo testigo de4448 viudos de SS aos y ms, du-
de 26 personas que no haban teni- rante 9 aos de viudez, notaron que
tes \ personal naval (fabla I).
El ..;9 de las personas con ms do esa perdida en los ltimos 2 aos. haba una tasa ms alta de muertes a
de 300 puntos enfermaba en un El primer grupo, entre la segunda y Los 6 meses de perder sus esposas, la
sexta semana tras la prdida, tuvo mayora de ellos por fallas cardiacas.
lapso de 12 meses, mientras que s-
lo el de los que tenan menos de una significativa dtsmnucin de la Llamaron al estudio broken heart. El
funcin de los lmfocitos. corolario es que altos grados de es-
200 pumes enfermaban.
Tambin investigadores de la trs emocional aumentan la suscep-
isla escala llene sus Limitacio-
nes la cacin individual, la NASA demostraron la disminucin tibilidad a enfermarse, sea por hipe-
de los lin foctos al regreso de los a e- ractivacin simptica, sea por agota-
persena dad previa. la memoria,
ro navegantes, luego del estrs del miento del sistema inmune, llevan-
pe; as es un indicador.
En 1 -- \ Bathrop(2), de la viaje espacial. do a un disbalance hormonal que a
En 1960 un grupo de investigado- su vez puede aumentar la produc-
U ~ de\-.a.es. Australia, es-
res de la Tavisto Ctlnic de Londres, cin de clulas anormales y dism-
..ua.u:u'"'"'penanas enrre 25 y 6S aos
VERTEX Rev. Arg. de Psrquiat. 1996, Vol. Vil
248 Eisa Woljberg

nuir la capacidad de destruirlas (eje psicoemocionales protege al soma. to se encuentra con algo oo pensa-
lpot.lamo-hipfiso-adrenal). Desde este marco conceptual se rea- ble que lo desorganiza y sigue otro
Es significativo que la respuesta liza en 1990 un trabajo a doble cie- camino: el accionar o el sornatizar.
al estrs sea altamente individual; go, sobre una poblacin de mujeres Vemos en este recorrido de plu-
depende de con qu recursos el suje- que consultan por un "bulto" en La ralismo terico que diferentes au-
to procesa psquica y emocional- mama cuya benlgnidad o maligni- tores rondan los dficits de vitali-
mente el hecho. Desde el psicoan- dad ignoran. Se les hace una entre- dad, que bajo formas de depresin
lisis hay un grupo de trabajos que vista psicolgica antes de la anato- de tono menor, diferentes a las cl-
ponen el acento en Ja desesperanza, ma patolgica y de las 77 mujeres, sicas pero tambin articuladas con
el darse por vencido, por ejemplo 19 resultan tener ndulos malignos stas, muestran a un sujeto empo-
los de Schmale y lker (en 1964) lo cual coincide en un 95% con la brecido en su capacidad desean te y
(15}que describen que el 73% de las prediccin de ta entrevista psicol- elaborativa. Todos confluyen en la
mujeres con personalidad desespe- gica, que resalta que el grupo de rna- afirmacin de que as el sujeto se
vuelve ms vulnerable a la enfer-
medad corporal antes o durante esa
prdida de vitalidad que coincide
con la prdida de la esperanza de
ser querido o reconocido, o de re-
solver un confcto. Y tal vez con la
prdida de los eslabones mismos
con que construir esa esperanzo

El eje esperanza/desesperanza,
un indicador de vulnerabilidad
somtica

Este es un indicador importante


para los psiclogos y los mdicos, y
puebla cada vez ms los trabajos de
riesgo. Recientemente se ha publi-
cado un trabajo(8) rigurosamente
estructurado sobre 2428 casos de
hombres de edad mediana segui-
dos durante seis aos.
EJ trabajo se hizo en colabora-
cin entre mdicos del Departa-
mento de Salud de California, Ber-
keley, EE.UU. y el Instituto de Sa-
lud Pblica de Helsinki, Finlandia.
El ttulo es: "Desesperanza y riesgo
de mortalidad, su incidencia en el
infarto de miocardio y cncer".
Describen que hombres desespe-
ranzados en grados moderados e
intensos presentaban un incre-
mentado riesgo inespecco de to-
do tipo. Adems. los hombres alta-
ranzada, predispuestas a tener cn- yor riesgo de malignidad tena an- mente desesperanzados tenan tres
cer de cuello de tero, lo contraje- gustia difusa, sin ligar; duelos re- veces mayor riesgo de morir por
ron en el trmino de 6 meses. No cientes sin resolver que pueden de- violencia o injuria que el grupo
vean solucin al conflicto que pa- rivar en depresin; escasa mentali- control. La mayor desesperanza
decan. Evidentemente la desespe- zacin y excesiva autoestima. predice infarto de miocardio v la
ranza forma parte de la depresin, y La evolucin de los cnceres de moderada est asociada a cancer.
se corresponde con la representa- mama est influida por factores Termina afirmando que Ja desespe-
cin que el sujeto hace de si y de no hormonales, los cuales es sabido ranza (medida a escalas estandari-
poder valerse sin el objeto. Por otro que se regulan por mecanismos psi- zadas) es un fuerte predctor ne de-
lado est la postura de Ja Escuela Psi- colgicos(l7). senlaces adversos ndependente-
cosom rica de Pars(ll) que hace Todos estamos expuestos a trau- mente de la depresin } los tradi-
hincapi en la patologa del dficit: mas afectivos: cuando se elabora cionales factores de nesgo
pca capacidad para fantasear y re- una prdida, por ejemplo, es nece- El modeto opuesto lodaelplace-
presentarse los conflictos, expresar sario calmar el dolor y el vaco me- bo(l8), elemento que transporta la
tos afectos, mantener investirnien- dian te la elaboracin menta] y el esperanza de curacin merosos
tos, ligar la angustia; la idea es que la sostn emocional. Al no contar con estudios a doble et~ deterrn nan
integridad de los funcionamientos instrumentos procesadores, el suje- que entre el 35%\ el - deJ valor

VERTEX Rev. Arg. de Psiquat. 1996, Vol. VIl


Cams10 Psicvsomatico v Ps1co11e11roi11m1111oc11docriuolo1(1a 249

analgsico de los medicamentos ticantes del vud fallecan por mie- Lo opuesto le pas a Mariel, una
son debidos al efecto placebo. do al mandato del brujo, debido a paciente con artritis reurnatoidea
El placebo activa creencias y ex- una prolongada exposicin a una si- incipiente a sus 18 aos que cuan-
pectatvas, que acuvan a su vez los tuacin de estrs (por estar bajo he- do, terapia mediante, pudo salir de
mecanismos de autocuracin del chizo del brujo) que generaba una su parentalidad invertida (cumpla
psique-soma o se limita al dolor, sobreactvacin del sistema nervio- el rol de progenitora de sus herma-
abarca innumerables enfermeda- so simptico. En nuestra sociedad, nos menores) y su sobreadaptacin,
des somtcas que se alivian. Tarn- una investigacin sobre muerte s- recuper la esperanza de una ado-
bn en psicoterapia la sugestin, bita (Evans, J 971) lleg a la conclu- lescencia ms despreocupada y sus
que forma parte de Ja transferencia, sin de adscribir la muerte a un rpl- dolores articulares se disiparon sin
al lado de la rememoracin y la re- do cambio entre efectos simpticos recidivas ya desde hace tres aos.
peticin es un elemento en la cura. y parasimpticos durante estrs psi- De ah que los indicadores de vul-
En rigor el efecto placebo es un colgico, y Evans describi que ese nerabilidad psquica que las discipli-
elemento en toda situacin clnica patrn de emergencia biolgica era nas "psi" pueden describir y que
(lo tnctchoos 59% de valor place- fatal en personas que no podan sos- afectan la evolucin clnica de las
bo en 93 estudios revisados por tenerse y haban perdido Ja esperan- enfermedades, podran ser aprove-
Beck en 1914, el Litio 62%). El pla- za de cambio o avuda de alguna chados como predctores por la me-
cebo supone una comunicacin fuente. No es algo diferente a la de- dicina, por su carcter preventivo.
mente-cuerpo automtica y parece sesperanza de Marta, mujer de 35 Tal vez Hpcrates sonreira com-
ser que hay un 55 de respuesta afies, a Ja que cuando interna a su placido si por ejemplo en un pacien-
placebo en todos los procedmien- hiito de 6 aos por cncer de cere- te con artritis reumatoidea al lado de
tos de curaon. Hasta la mayorpar- bro le aparece smultneamente un los criterios diagnsticos ARA
te de las notables tcnicas de cura- prurito irrefrenable. A Marta se le (Asociacin Americana de Reuma-
an por vsualzactn que se estn diagnostic una vasculitis autoin- tologa) -la inflamacin, la ertrose-
desarrollando al margen de: la me- mune ron urtcana, y ella deca que dimentacin elevada, el test de Rose
diana invitan al pacenre a inven- senta desapego frente a todas sus Ragan+, etc.- tambin se describiera
tar su propio placebo(!). cosas desde que muri su hijito. si padece de depresin, si tiene an-
La sustancia inerte del placebo Desdela fecha en que lo perdi su gustia difusa, si tiene pobreza de ex-
transporta en un campo de sgn- rnonvacin e apago. VMa. traba- presin de sus pensamientos y afec-
cacrones contenidos preciosos del jaba, pero sin deseos ni proyectos. tos, si tiene o carece de trama de sos-
vnculo transferencial(9), y opera! Enterr su vitalidad con su hiuto? tn y s1 tiene esperanzas y proyectos,
En toda relacin teraputica La convirti en una disregulacin y ms sonreira an si esos sntomas
ha) l. sugestin, 2. alivio de la an- inmunitaria? El dolor psquico su- tambin tuvieran prescripto ser ali-
Sledad 3 esperanza: estructurados fri una transduccin va eje hipo- viados nvartablernenteja
por creencias culturales y mdicas tlamo-hipfiso-adrenal? Quin sa-
el metodo teraputico. be cmo, lo cierto es que su desespe-
fl placebo puede tener un valor ranza desactiv todos los medica- Nota: La conocida frase
treo como se ve en las expe- mentos y no evolucion bien. Un "Cuando hay vida hay esperanza",
ncnaas de vud investigadas por el mes ms tarde falleci sobre la tum- es pasible de ser revertida:
tmOJc~Cannonen 1957. Los prac- ba del hijo, sbitamente. "Cuando /Jay esperanza /Jay vida".

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 19%, Vol. VII


Desempleo y enfermedad
julio C. Villena Aragn Psiquiatra, Psicoanalista. /efe del Serv. de Salud Mental del Instituto de Investigaciones Mdicas A. to
nari y Prof. Ad1111to del Depto. de Salud mental, Fac. de Medicina, UBA. Pro(. Titular de Cllnica de
Adultos, Univ. de Be/grano. Director del Instituto de Psicoanlisis Contemporneo de Bs. As. Arenales
3854, P.B., #B". 142.'i, 811e11os Aires. Tel/((I)(: 8314924

Desempleo y enfermedad to en la salud de la poblacin, (IDIM), perteneciente a la Facultad


comunicamos los hallazgos preli- de Medicina de la U.B.A.

e
minares de una investigacin que Es incuestionable que el estrs
onsiderando la importancia estamos realizando en el servicio psicosocial afecta la salud en todos
del tema de desempleo, su ac- de Salud Mental del Instituto de In- sus rdenes y que una de las mayo-
tualidad y su enorme mpac- vestigaciones Mdicas Dr. A. Lanari res angustias que afronta nuestra
poblacin en estos tiempos, es la
Resumen
del desempleo.
En este breve artculo comunicamos los resultados preliminares de una investi- En nuestro Servicio de Salud
gacin acerca de la relacin entre desempleo y enfermedad. Cuando el ndice de de- Mental hemos estado observando
sempleo en la poblacin general era de 21'}(1, entre los pacientes ambulatorios de en los ltimos aos un creciente
clnica mdica, en dos muestras independientes de 130 pacientes e/u alcanz a un nmero de pacientes cuyos cua-
40% en cada una de las muestras. En un 67.5% la enfermedad antecedfa al desem- dros psicopatolgicos, eran preci-
pleo y en un 20% la prdida del empleo fue anterior a la aparicin de enfermedad.
En el 14.3% restante, la enfermedad y el desempleo se dieron en forma simultnea. pitados y/o exacerbados por el de-
El 72% de los pacientes desempleados perdieron el trabajo en el periodo crtico de sempleo propio o de sus cnyuges.
desempleo, entre 1993y1995, an cuando muchos de ellos haban sufrido la enfer- Sabemos que el trabajo es un ele-
medad por aos. Concluimos que hay vanos procesos por los cuales se da esta aso- mento con figurante de ta adultezen
ciacin, siendo los principales la vulnerabilidad de los enfermos ante las crisis psi- formas que van variando a travs de
cosociales y los trastornos biopsicosociales que desencadenan el estrs del desem- su desarrollo. En tanto Freud defini
pleo. Discutimos los mecanismos de la asociacin.
Palabras Clave: Desempleo y enfermedad-Desempleo y estrs- Vulnerabilidad y
a la adultez como poseyendo la ca-
crisis pscosocal. pacidad de amar y trabajar, contem-
porneamente vamos viendo el pa-
MEDICAL ILLNESS ANO UNEMPLOYMENT pel formativo y de sostn que tienen
Summary el amor y el trabajo con respecto a la
In ths brief communlcation we report preliminary results of a research on the as- adultez humana. Por cuanto, ideal-
sodation between medica! llness and unemploymcnt. At the moment when the
naUonal unemploymeot rate for Argentina was 21% and for Buenos Aires city mente, el amor y el trabajo van con-
sligbtly lower, two sarnples taken at dlferent cty hospitals, of 130 non psychlatric tribuyendo al desarrollo, sostenen-
out-patients each, showed an unemploymcnt rate of 40% in eacb of the samples. do la existencia y renovando las po-
Of the unemployed panents, 65.7% developcd their illnesses prior to losing their tencialidades de intimidad y auto-
jobs and 20% developed their Ulnesses sbortly after. ln the remaining 14.3%, Ill- realizacin en el ser humano adulto,
ness and unemployment were contemporary events. On the other hand, of the jo-
su degradacin (del amor y del tra-
bless patents, 72% lost their [obs la tbe critlcal unemployment perod for tbe
country (1993-1995), wblle many of them suffered from tbeir lllness for severa! bajo) o su ausencia, naturalmente
years, We condude that there are severa! procresses tbat tntervene lo thls associa- conspirarn contra las ms profun-
tion beng tbe man ones, the vulnerablllty of ill persons to psychosocial crisis, and das capacidades del ser en relacin a
the bopsychosocal dlsorders precipitated by the stress o unemployment. We dls- los otros y a s mismo. An cuando
cuss the mechansrns of this assoclation. este artculo trata del desempleo, en
Key Words: Unemployment and medical illness - Unemployment and stress-
esta caracterizacin de la naturaleza
Vulnerability and psychosocial crisis.
del amor y del trabajo en la adultez,
CHOMAGE ET MALADJE los estamos tomando en los trmi-
Rsum nos y formas ms amplios, siendo la
Dans ce bref article nous prsentons les rsultats provisores d'une recherche sur le condicin primordial para que pue-
rapport entre le chmage et la rnalade. Quand le taux de chmage daos la popula- dan cumplir su funcin, la autntica
tion genrale tait de 21%, parmi les patients ambulatolres de la clinique mdicale
participacin del sel]. Sabemos que
et dans deux cbantillons indpendants de 130 patlents chacun, ce taux a atteint
40% pour chaqu chantillon. Pour 67,5% des patlents, la rnaladle talt apparue es en esta participacin que el amor
avant le chmage, ce qui talt le cas contraire pour 20% des patcnts. Quant au y el trabajo cobrarn sentido, en tan-
14,3% qui reste, la maladie et le chmage sont apparus en mrne temps. 72% des to la no participacin har a la alie-
patents chmeurs ont perdu leur travail pendant la prode critique de 1993-1995, nacin. As, tanto la conspiracin
bien qu'Ils alent sub! la maladle pendant des annes, Notre concluston en est qu'il contra las ms profundas capacida-
y a plusieurs processus favorlsant certe association, dont les princlpaux seraent: la des del sel{ como su alienacin resul-
vulnrabilit des malades face aux crses psychosocales et face aux troubles blo-
psychosociales qui ddenchent le stress du chmage. On a discute des mcansmes
tarn en alteraciones de la salud
de cette association. mental del individuo, que tal como
Mots Ci: Chmage et maladie - Chmage et stress - Vulnrablllr et crisis psy- decamos lo hemos estado obser-
chosocale. vando en forma masiva en los lti-
mos anos.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol. VIl: 250-252


ftt{io Villena Arag11 251

Estas consecuencias ya clsica- blacin que padece enfermedad es econmica o por desorganizacin
mente consideradas en la clnica ms vulnerable que la poblacin ge- de vida en funcin de las condicio-
psiquitrica y psicolgica, no han neral a perder el trabajo en pocas nes estresantes. Tambin estaban
recibido la misma atencin en el de crisis laboral como la que se atra- los pacientes que por temor a perder
rea de la clnica mdica no psiqui- viesa en este momento. Es as como su empleo dejaron su seguimiento
trica, no habiendo por lo tanto estu- el 65% de Jos pacientes desemplea- mdico.
dios sistemticos acerca de la rela- dos padecan la enfermedad por Ja Es evidente, que para el rnanteni-
cin entre desempleo y enfermedad que consultaban, con anterioridad miento de la salud, un factor impor-
no psiquitrica. Sin embargo los a la prdida del trabajo; pero el 72% tante para el adulto est en la posibi-
equipos de Salud Mental que reali- de los desempleados perdieron su lidad de producir lo necesario para
zan interconsultas en clnicas y salas trabajo en Ja poca crtica a nivel la satisfaccin de las necesidades b-
de internacin de medicina y ciru- nacional, entre 1993 y 1995, lo que sicas para s mismo y para su familia,
ga, encuentra una y otra vez las con- significa que pudieron mantenerlo lo que resulta en un indispensable
secuencias del desempleo. En nues- con an terortdad al perodo de crisis sentimiento de seguridad. En nues-
tro Instituto (IDIM), hemos obser- laboral, a pesar de la enfermedad tra sociedad esa responsabilidad re-
vado frecuentemente que en las his- preexistente y en algunos casos, por cae mayormente sobre el varn. En
torias vitales de los pacientes de cl- varios aos. tal sentido, observamos que los pa-
nica mdica y quirrgica se encon- Es conocido que en pocas de re- cientes varones presentaban un
traban situaciones personales y fa- duccin de personal, las empresas 43% de desempleados contra un
miliares de reciente desempleo, que empiezan por dejar afuera a aque- 38% de poblacin femenina, siendo
les haban provocado angustia. llos que no pueden ajustarse a nue- posible que el desempleo haya afec-
En una pequea investigacin vos regmenes de traba jo, como son tado ms a la salud en los varones
acerca de las caractersticas demo- mayores demandas horarias y de que en las mujeres. Las pacientes
grficas de tos pacientes de un hos- productividad. Tambin tienden a mujeres tendan a estar ms preocu-
pital general(6), se encontr en una restringir el uso de carpeta mdica padas por la situacin laboral de los
muestra de 130 pacientes de con- de manera tal que los trabajadores esposos o de los hijos, por cuanto s-
sultorio externo, que el 40% esta- que padecen enfermedades crni- ta afectaba bsicamente la seguri-
ban desempleados. Estos resultados cas tienen ms dificultad para se- dad de la familia. Este ltimo dato
parecan coincidir con lo observado guir sus tratamientos y controles nos demuestra, una vez ms, que la
en nuestro hospital; decidimos en- mdicos. Es posible tambin que en familia sufre como unidad las con-
tonces, realizar una encuesta focali- el momento de decidir por la per- secuencias de las condiciones adver-
zada en el desempleo y la enferme- manencia en la empresa, se decidan sas, en este caso el desempleo.
dad, que se aplic a pacientes en la por aquellos que puedan dedicarse De all, la necesidad de incluir a
sala de espera de Jos consultorios de sin restricciones a su trabajo. Final- la familia en la evaluacin de las
clnica mdica y especialidades no mente, los pequeos comerciantes causas y consecuencias de la enfer-
psiquitricas, en un perodo de 6 se- con problemas de salud, frecuente- medad y en la elaboracin y aplica-
manas. La encuesta fue annima y mente tienen dificultad para soste- cin de planes teraputicos(!).
voluntaria, y fue realizada por un ner las presiones propias de las po- Adems de la prdida de la seguri-
equipo de preconcurrentes del ser- cas de recesin econmica, como dad econmica, el desempleo pro-
vicio de Salud Mental. as tambin los trabajadores en si- duce en quien lo padece una prdida
De los 130 pacientes encuesta- tuacin de dependencia. del rol social. En nuestra cultura, pa-
dos, 28 estaban jubilados por edad o Por otra parte, el 20% de los de- ra el varn el rol social basado en el
por incapacidad, quedando 102 pa- sempleados perdieron el traba jo con trabajo est fuertemente asociado a
cientes en condiciones de trabajar; anterioridad a Ja aparicin de la en- la autoestima y a la identidad.
el 40 % de stos estaban desemplea- fermedad y el 14,3% sufrieron la en- Siendo as, se puede esperar que con
dos. Esta cifra, obviamente, es signi- fermedad y Ja prdida del trabajo en una autoestima disminuida por un
ficativamente similar a La encontra- forma simultnea. Estas ltimas ci- sen tim ien to de fracaso en relacin al
da en la investigacin antes mencio- fras parecen sugerir que en un 20% rol sentido como primordial, el va-
nada. Si tomamos en cuenta que el de los casos, y posiblemente tam- rn sienta ms fuertemente el im-
porcentaje oficial de desempleo, en bin en un 14,3%, la prdida del em- pacto del desempleo. A las carencias
el momento de la encuesta (sept-oct pleo puede haber sido un factor en e inseguridades tienden a agregarse
95) era del 18% y el extraoficial del la etiologa de la enfermedad. Efecti- la disminucin de la autoestima, los
21 %, encontramos el doble de de- vamente, entrevistas con pacientes sentimientos de fracaso y de culpa y
sempleo entre la poblacin hospita- in ternados, revelaron que la prdida una rabia impotente. En Ja medida
laria. Esta alta concentracin del de- del empleo les caus un importante que en nuestra sociedad en transi-
sempleo entre los consultantes de estrs emocional que asociaron al cin, la mujer va adquiriendo un
los hospitales generales es preocu- agravamiento de enfermedades creciente protagonismo en el soste-
pante, en cuanto parece estar sugi- preexistentes o a la aparicin de nue- nimiento econmico del hogar, ob-
riendo un deterioro de la salud en la vas enfermedades. En varios casos servamos en ella una progresiva in-
poblacin desocupada o una mayor observamos que adems de esta vi- terna lizacin de los mismos senti-
vulnerabilidad de las personas en- vencia del paciente, la cronologa de mientos de responsabiliad por lo
fermas a perder el trabajo. la expresin sintomtica y su exa- econmico, unidos a la autoestima y
La relacin temporal entre enfer- cerbacin, estaba relacionada con el una mayor vulnerabilidad de esta l-
medad y desempleo encontrada en desempleo propio o de un familiar. tima ante las dificultades laborales.
nuestro estudio, sugiere que la po- En otros casos, por irnpostbildad Estos sentimientos tanto en el

VERTEX Rev. Arg. de Psiqwat. 1996, Vol. VU


252 Desempleo JI eufen11edad

hombre como en la mujer, estn par- tenan un mayor ndice de visitas factores psicolgicos, biolgicos y
ticularmente reconocidos como pa- mdicas y consuman ms psicofr- sociales contribuyen al fenmeno
togn icos en una amplia gama de macos, particularmente hipnticos en cada una de las instancias men-
enfermedades. Esto va configuran- y ansioltlcos, que aquellos que cionadas, de tal manera que facto--
do, si se cronifica la situacin, cua- mantenan actividad laboral y/o res de un solo orden no son sufi-
dros depresivos que en s son una al- una red social y familiar activa. cientes para explicar la enrerrne-
teracin del organismo en su totali- Pareciera que aquellos ancianos dad. Esto es as en el caso de toda
dad y un importante factor en el acre- que carecen de rol social significati- enfermedad, por lo cual nos aparta-
centamiento de la vulnerabilidad vo, adoptan el rol social de enfer- mos del concepto de enfermedad
ante todo tipo de enfermedad. Los mos y satisfacen su necesidad de pscosomtica, ya que tal clasifica-
estudios realizados particularmente compaa en los consultorios m- cin implicara que hay enferme-
en las ltimas dos dcadas han subs- dicos. Cuando a esos ancianos se dades que no son "pstcosornn-
tanciado la naturaleza de la relacin les provee de actividad en la que re- cas"(S). En algunas entidades las re-
entre estrs, depresin y vulnerabili- suelven sus ansiedades y satisfacen lacones eran ms aparentes y los
dad a distintos tipos de enfermedad. sus necesidades emocionales y mecanismos de la asociacn ms
Repetidamente se ha encontrado pstcosociales, disminuyen rpida- compresibles, lo que llev a clasifi-
que en la depresin y en la condi- mente sus visitas al consultorio m- carlas como pstcosomttcas, En rea-
cin de estrs se produce una inmu- dico y su dependencia de ansiolti- lidad, debemos considerar tal divi-
nodepresin que naturalmente deja cos e hipnticos. Nuestra experien- sin de las entidades como un pro-
al organismo en una mayor vulnera- cia con grupos de psicoterapia y de ducto del estado del conocimiento
bilidad ante agentes infecciosos, de- actividad para personas mayores, y no de su naturaleza. Por cierto, la
sarrollos tumorales(3) y posible- ha confirmado plenamente la sig- lista de las "enfermedades pscoso-
mente tambin ante la proliferacin nificativa disminucin de la con- mrcas" ha estado creciendo con-
y accin de plaquetas amiloides y sulta mdica y del uso de ansolt- forme avanza el conocimiento, al
otros procesos invasivos. La nmu- cos y de hipnticos en los partid mismo tiempo que las explicacio-
nodepresin se comprob median- pan tes de dichos grupos nes acerca de la etiopatogena y de
te el uso de agentes estimulantes de La observacin de algunos adul- la relacin entre las dimensiones
proliferacin linfocitaria (ej.: conca- tos con desempleo crnico y de los biolgicas y pscosocales pasa de
valina), encontrndose en todos los efectos teraputicos de volver a en- un modelo de relacin causal uni-
casos una reaccin disminuida(4). contrar empleo. nos hace pensar dimensional y unidireccional al de
Considerando que los Linfocitos T y que lo encontrado en los ancianos un complejo de relaciones de mul-
B presentan receptores de superficie se puede aplicar tambin a la pobla- tuicausalldad y retroalimentacin.
noradrenrgcos y serotonnrgcos, cin en edad de productividad la- La alta concentracin de desem-
se piensa que los cambios en las fun- boral. En personas cuyas enferme- pleo en la poblacin hospitalaria y
ciones de los neurotransmisores dades han generado un alto grado las asociaciones mencionadas, nos
propios de Ja depresin y el estrs, de ansiedad, tambin encontramos hablan claramente del sufrimiento
afectaran la reactividad de los linfa-- que el poder compartir sus ansieda- humano asociado a este flagelo y
citos. Las distintas formas y cronici- des en una situacin grupal dismi- de los costos sociales de dicha con-
dad de la depresin posiblemente nuy la consulta al mdico y la fre- dicin. Finalmente, esta situacin
tengan un papel diferencial en su cuencia de los sntomas que les ge- aumenta la carga del hospital p-
contribucin a la etiologa de las di- neraban ansiedad. Estas personas blico que recibe a pacientes que en
ferentes enfermedades. son pacientes que sufrieron infar- funcin del desempleo carecen de
En otro orden de cosas, Ja inacti- tos de miocardio, habiendo queda- obra social y de medios para pagar
vidad crnica de un adulto-y parti- do con marcada ansiedad que los la consulta y los insumos necesa-
cularmente la prdida del rol social- llevaba a la consulta frecuente. Lue- rios para su atenctn js
tiende a promover la bsqueda de go de la experiencia grupal las con-
nuevos roles y frecuentemente lo sultas mdicas se redujeron en la Agradecemosal Dr. Pizoni sus va
lleva a adoptar el rol de enfermo, lo mayora de los casos a visitas car- liosassugerencias.La encuesta realiza
que se agrega al estrs del desempleo dlolgcas de con trol programadas. da a los pacientesque forman la mues
en la etiologa de la enfermedad. Es evidente que la enfermedad, tra clnica de este trabajo (11e realizada
En un estudio previo(Z) encon- en tanto experiencia humana, es por profesionales preconcurrentes de
tramos que los ancianos que care- un fenmeno bopstcosocal en su nuestro servicio: Claudia Arando G6
can de actividad social o de una etiologa, en su proceso y en sus mez, limena Deporto, Llliana Feld
red familiar y/o social significativa consecuancias. Entendemos que berg, Mariela Galant y Felipe Mutler.

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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VD


Pscofrmacos y embarazo
Marcelo Berazat Mdico especialista en Psiqulatria. Ex Residente del Hosp. M1micp. *P. Pieto",

D
esde siempre el buen crite- madre psictica descompensada, el punto de vista biolgico, con la
rio mdico ha contraindica- o severamente deprimida y/o con demostrada accin antidopami-
do cualquier tipo de medi- ideacin suicida. nrgica de los estrgenos(l3). Es as
cacin durante el embarazo. Sin Tanto el embarazo como el puer- que, en algunas mujeres, los sin to-
embargo la prctica clnica nos en- perio son situaciones que presen- mas psiquitricos aparecen en el
frenta frecuentemente con situa- tan caractersticas especiales res- perodo premenstrual o en el post
ciones donde es necesario tomar pecto de la incidencia de las enfer- parto, cuando caen los niveles es-
decisiones en esta materia. Es el medades psiquitricas. El 10% de la trognicos(31).
caso de las pacientes en tratamien- poblacin general desarrolla una Respecto al riesgo de teratoge-
to psicofarmacolgico que desean depresin puerperal significativa, nlcidad que presentan los psco-
quedar embarazadas, o se embara- mientras que signos ms leves de frmacos, la cuestin no est re-
zan accidentalmente, o aquellas depresin pueden verificarse en suelta (7). La Food and Drug Admi
que sufren su primer episodio de cerca del 50% de las mujeres en ese nistration de Jos EE.UU. no recono-
psicosis o depresin durante la ges- perodo(20, 18). En las pacientes ce a ningn psicofrmaco como
tacin o el puerperio; en estos ca- bipolares Ja probabilidad de reca- seguro durante la gestacin. La li-
sos el psiquiatra deber decidir la da luego del parto es 3.5 veces ma- teratura psiquitrica internacio-
conducta teraputica que resulte yor que en cualquier otro mornen- nal abunda en reportes de casos y
ms segura tanto para la madre co- to(35). estudios de embarazadas que reci-
mo para su hijo. Si bien no hay du- Al mismo tiempo hay eviden- bieron pslcotrplcos: sin embargo
das acerca de los riesgos de cual- cias de que el embarazo podra ejer- hay que considerar las limitacio-
quier droga durante la gestacin, cer cierta proteccin contra algu- nes de esta informacin ya que no
los mismos deben ser balanceados nas enfermedades mentales(31). se pueden extraer conclusiones de
con el peligro que significa una Esto podra estar vinculado, desde validez universal a partir de repor-
tes de casos individuales(8}. Por
otra parte son obvias las limitacio-
Resumen nes de orden tico que plantean
Luego de sealar la habitual contraindicacin o reticencia de los clnicos para ad- los estudios a doble ciego en esta
ministrar psicofrmacos durante el embarazo se consideran las situaciones en las
que estos medicamentos resultan Indispensables (riesgo de suicidio, descompensa- materia. Se agrega a todo esto la di-
cin psictica, etc.) En una segunda parte se hace una tevsn del potencial terato- ficultad de eliminar, en esta eva-
gnico de los psicofrmacos ms frecuentemente utilizados luacin de los efectos de los psco-
Palabras Clave: Psicofrmacos y embarazo- Teratogness y pslcofrmacos-Toxi- frmacos, variables que pueden vi-
cidad y psicofrmacos. ciar la observacin tales como
edad materna, complicaciones en
PSYCHOPHARMACOTHERAPY AND PRf.GNANCY
Summary embarazos previos, enfermedades
After sketching lbe frequent contrandcatons or retcence o( clncals to iadicate somticas, estado nutricional, gru-
psycbopbarmacotherapy durng pregnancy, the stuatons where t should be used po socioeconmico de pertenen-
are considered (suicide rsk, psycbotlc disorder, etc.). In a second part, it is cia, antecedentes familiares y uso
preseatecl a revlston of lhe teratogeruc potentallily of the medlcations most de drogas no prescritas como ca-
frequeatly used in the psychiatric practce, fena, nicotina, drogas ilcitas, al-
Key Words: Psychlatric medkatlons and pregnancy- Teratogenesis- Toxidty
cohol (es conocido el sndrome fe-
DROGUES PSYCHOPHARMACOLOGJQUES ET GROSSESSE tal alcohlico en hijos de madres
Rsum bebedoras)(8). antigripales, anti-
Apres avoir sgnal la contre-Indcaton babltuelle et la rttcence des clncens a tusivos, etc.
admnistrer des drogues psychopharmacologques pendant la grossesse, I'auteur Debe decirse que todos Jos psco-
de cet artlcle aborde les situations o ces mdlcameots devcnnent indispensables frmacos, debido a su alta liposolu-
(risque de suicide, dcompensalion psycbotique, etc.). Plus tard, 11 procede a une
rvslon du potentiel tratogene des drogues psychopharmacologiques les plus bilidad pasan a travs de la placen-
employes. ta y a la leche materna en distintas
Mots Ci: Drogues psychopbarmacologiques et grossesse- Tratognese et drogues concentraciones.
psychopharmacologques - Toxidt et drogues psychopharmacologlques. El momento de mayor riesgo de
disgenesia ligada a los pscofrrna-

VERTEX Rev Arg. de Psiquiat, 1996, Vol.VII: 253-257


254 Marce/o Beraza

cos ocurre en los dos primeros me- el embarazo{l 6). Otros dos estu- Tambin se han reportado sndro-
ses de gestacin. El SNC es ms pre- dios, uno ingls y otro realizado mes de abstinencia en estos be-
cisamente afectado entre los das en Escocia, evaluaron respectiva- bs(5, 12).
10 y 15, el corazn del da 20 al mente 10.000 y 15.000 embarazos Los tricclicos se excretan en la
40, y la formacin de los miem- sin encontrar vinculacin entre la leche materna, sin embargo las
bros entre los das 24 y 26(28). To- toma de antidepresivos tricclicos concentraciones plasmticas en el
dos estos efectos estn incrementa- y Ja aparicin de malformaciones recin nacido son variables y no
dos por la Inmadurez de los siste- (35,30). Si bien hay autores que siempre podran ser causa de tox-
mas enzimticos fetales que difi- hablan del riesgo de los tricclicos cidad(34). No obstante, al no cono-
cultan la metabolizacin y excre- en el embarazo, carecemos de cerse en forma precisa el efecto de
cin de las drogas . pruebas concluyentes respecto a los antidepresivos sobre los siste-
El presente trabajo hace una re- su papel etiolgico en estos tras- mas de neurotransmisin en desa-
visin del potencial teratogentlco tornos(37). rrollo, los beneficios de la lactancia
de los psicofrmacos ms frecuen- Dado que la seguridad de estas materna deberan balancearse con
temente utilizados. drogas durante el embarazo no ha los riesgos de la exposicin a las
sido ciara mente establecida, no de- drogas(24). Sabiendo que las pa-
beran ser administradas durante eJ cientes con antecedentes depresi-
Antidepresivos primer trimestre de la gestacin, y vos presentan un riesgo incremen-
solamente si no hubiese mejor op- tado en el puerperio, sera racional
La asociacin de los antidepre- cin durante el resto del embarazo. privilegiar el mantenimiento de la
sivos tricclicos con un riesgo au- En este caso la eleccin debera re- medicacin sobre la lactancia(34).
mentado de teratogenicidad es caer sobre las drogas ms estudia- Una madre deprimida puede sgnl-
motivo de discusin. Estudios rea- das: imiprarnina, desipramina o ficar un serio riesgo para el cuidado
lizados en grandes poblaciones no amitriptilina. del recin nacido.
la han demostrado concluyente- Respecto de los efectos sobre el En cuanto a los antidepresivos
mente. En un estudio finlands recin nacido, se observ que los lMAO, su uso est contraindicado
realizado por Indapaan-Heikkila y nios cuyas madres recibieron an- durante el embarazo dado el riesgo
Saxen se revisa ron 2 784 casos de tidepresivos tricclicos hasta el mo- potencial de desencadenar episo-
malformaciones congnitas no mento del parto, mostraron taqui- dios de hipertensin arterial, con
encontrando relacin entre las al- cardia, signos de falla de bomba, consecuencia desfavorable tanto
teraciones observadas y la admi- moclonas, distress respiratorio y para la madre como para el feto(S).
nistracin de imipramina durante retencin urinaria(S, 12, 26, 14).

Anti.psicticos

Las fenotiazinas y otros neuro-


lpticos han sido utilizados como
antiemticos y antipslcticos en
embarazadas durante mucho tiem-
INSTJTUTO po. El potencial teratognco de es-
tas drogas no est claramente esta-
blecido, y existe informacin con-
tradictoria al respecto(} 7, 26, 2).
Varios estudios confirman este res-
go(l 4), mientras que otros lo mini-
mizan(26). El California Child
ATENCION INTEGRAL Health and Development Ptoiea, fue
un amplo trabajo de investigacin
DE CUADROS DE
realizado entre los aos 1959 y
PSICOSIS
1966, que revis 19.000 nacimien-
INF ANTO-JUVENIL tos sin hallar incremento de ano-
malas congnitas asociado al uso
de fenotiazinas durante la gesta-
NIOSADOLESCENTESRESIDENCIA cin(24). Sin embargo el reanlisis
Ate11ci6n Obras Sociales de esos datos revel una mayor in-
cidencia (5,4%) de teratognesis en
las madres expuestas a los frmacos
DIRECTOR GENERAL: LIC. F. ADRlANO RUFFO
respecto del grupo control
(3,2%)(10).
Un estudio multicntrico de
5282 embarazos, no hall correla-
cin entre estas dos variables en
INFORMES: THAMES 1678/80 Cap. Fed. (1414) 1309 nios cuyas madres haban
Telef.: 832-5774de Lunes a Viemesde10a 17hs. recibido fenotiazinas(32). El mis-
mo resultado negativo arrojaron

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, VoL V1l


PsicQ,frrnacosy embarazo 255

distintos estudios en pacientes tra-


tadas con tordazina, perfenacna,
trifluoperazina, flufenacina y halo-
perido1(7, 28, 3).
Aunque inicialmente se consi-
der al haloperidol como segu-
ro(36), informes posteriores repor-
taron casos de reduccin de miem-
bros en los fetos expuestos a ladro-
ga( 17). En 1977 caus alarma un
trabajo llevado adelante por C. Ru-
meau-Rouquette]. Goujard y C.
Huel, en Francia. Estos autores rea-
lizaron un estudio retrospectivo
de 12.764 nacimientos donde ha-
llaron una incidencia de malfor-
maciones congnitas no relacio-
nadas con anormalidades cromo-
smicas de 1.6%, en los sujetos del
grupo control. Mientras que el gru-
po de 315 mujeres que tomaron fe-
notaznas en el primer trimestre
de su embarazo, dieron a luz un
3.5% de nios malformados. Se
observ alta incidencia de micro-
cefalia, defecto septal ventricular,
labio leporino, hipospadas, poli-
dactilia y sindactilia. Estos resulta-
dos sugieren un mayor riesgo aso-
ciado principalmente a fenotlaz-
nas de cadena aliftica como la
clorpromacina(30).
En esta evaluacin habra que
considerar variables (que hacen a
la especificidad de los grupos de
pacientes relevados), ya que hay
evidencias que sugieren un mayor tacin psicomotriz y depresin en ticolinrgica de algunas drogas
riesgo de malformaciones en hijos los neonatos(S, 26). Antipsicticos puede ocasionar constipacin y
de madres psicticas, indepen- tomados una o dos semanas pre- dificultad en la evacuacin vesical
dientemente de la exposicin a los vias al parto han provocado sndro- de los nios. Las acciones centra
pslcofrmacos(33). Un estudio mes extrapiramidales con temblor, les pueden provocar sedacin ex-
realizado demostr un aumento hipertona, debilidad muscular, cesiva y letargo. Tambin se puede
en las muertes fetales y neonatales succin dbil, y reflejos primitivos observar inestabilidad vasornoto-
de madres esquizofrnicas respec- perezosos. Los sntomas pueden ra debido al bloqueo adrenrgico,
to de controles normales. Tambin durar varias semanas. Este sndro- y trastornos en la regulacin tr-
hallaron una ms fuerte correla- me est relacionado con la dosis re- mica por la accin sobre el hipot-
cin entre severidad de Ja esquizo- cibida, y podra reflejar cierta pre- lamo(26).
frenia materna y mortalidad neo- disposicin familiar(S, 26, 28, 26). En cuanto a Ja conducta tera-
natal, que entre exposicin a psi- Se han observado serios episo- putica vuelve a plantearse aqu la
cofrmacos y muerte de los recin dios de hipotensin en las pacien- ecuacin costo/beneficio. Una pa-
nacidos. Por todo Jo anterior se po- tes embarazadas que recibieron ciente embarazada con un cuadro
dra especular que las madres psi- dosis altas de anti psicticos deba- psictico en actividad es una pa-
cticas posiblemente constituyan ja potencia, con el consiguiente ciente de riesgo. Y en este caso en
un grupo especial; y por lo tanto riesgo de insuficienda teropla- particular el beneficio de la medi-
los hallazgos realizados no puedan centaria(S). cacin, en trminos de seguridad y
ser extrapolados directamente a Si luego del parto las pacientes bienestar de la paciente, podra su-
mujeres no psicticas(27). necesitaran medicacin de mante- perar el riesgo eventual de terato-
En cuanto a los efectos sobre el nimiento, seria racional desalen- gnesis. De todas formas sta ser
recin nacido, los antipsicticos tar la lactancia natural. Todos los una evaluacin a realizar caso por
pueden provocar una serie de tras- antipsctcos se excretan en la le- caso.
tornos en caso de no ser suspendi- che, y pueden por lo tanto ser cau- Finalmente, si se decide usaran-
da su administracin antes de la fe- sa de toxicidad en los lactantes. Es- ti psicticos en una embarazada,
cha de parto. Si bien no hay estu- ta toxicidad se manifiesta como debera recurrirse a agentes de alta
dios controlados, hay reportes de extraplramtdalsmo con rigidez, potencia y a la menor dosis efecti-
ictericia, sedacin seguida de exc- temblor e inquietud. La accin an- va. No son una buena eleccin los

VERTEX Rev. Arg. dePsiquiat.1996, Vol. VII


25b Momio Berq;[!

de su administracin. En el caso de
que una paciente estuviese reci-
biendo altas dosis de benzodiaze-
pinas (por ej. tratamiento de Tras-
torno por Pnico) y quedara em-
barazada, la conducta seria la dis-
continuacin lenta de la droga. La
suspensin brusca de la droga es
perjudicial tanto para la madre co-
mo para su hijo. Si la medicacin
del Trastorno por Pnico fuese im-
prescindible, seria razonable cam-
biar por imJpramina, dado su me-
nor riesgo relativo de teratogenici-
dad(28).

Litio

El litio atraviesa libremente la


placenta por lo que sta no repre-
senta ninguna proteccin para el
feto. El riesgo teratognico del li-
tio durante el primer trimestre es-
t bien establecido, si bien se des-
conoce el mecanismo ntimo de
produccin de las malformaciones
(11, 5, 2, 21, 1). La formacin del
sistema cardiovascular es particu-
larmente afectada. Se registra una
alta incidencia de enfermedad de
neurolpticos sedativos y con alto tildiazepam farmacolgicamente Ebstein (malformacin de la vl-
potencial anticolinrgico. activo. vula tricspide frecuentemente
Estos efectos pueden extender- asociada a defecto setpal} en los fe-
se por varias semanas en el neona- tos expuestos al litio entre la terce-
Ansiolticos to debido a la prolongada vida me- ra y novena semana de gesta-
dia del diazepam y sus metaboli- c16n(21, 1).
Todos los reportes de casos de tos, agravados por la inmadurez de Otras malformaciones reporta-
exposicin de embarazadas a las los sistemas enzimticos metab- das corresponden al SNC y al oido
benzodtazepnas enfatizan el nes- licos del ruo. Ni el hgado, ni el externo(S, 21).
go potencial, aunque incierto, de intestino fetal metabolizan estas Si el tratamiento con litio no se
teratognesis. Se ha descrito una drogas. Y durante los primeros suspende antes del parto el resulta-
incidencia de labio leporino y pala- cuatro das de vida su hgado no do ser la intoxicacin del recin
dar hendido de cuatro a seis veces logra la conjugacin con glucor- nacido, provocando un cuadro de
mayor en hijos de madres expues- nido Como consecuencia de todo cianosis, letarga, hipotona, icteri-
tas a diazepam o clordiazepxido esto el riesgo de ictericia se ve in- cia, hpoterma, succin dbil, bajo
en el primer trimestre de ernbara- crementado(28). Apgar, ausencia de reflejo de Moro,
zo(l 1, 5, 2). Se ha descrito un sndrome de y alteracin de las funciones tiroi-
Este efecto teratognco, sin em- abstinencia neonatal a las benzo- dea y cardiaca(S, 2, 21 ).
bargo, no fue comprobado en otros dazepmas, caracterizado por irrita- Como consecuencia de los cam-
estudios(29). bilidad, temblor, diarrea, vmitos e bios hemodinmicos que ocurren
Las benzodiazepinas adminis- inquietud motora La ingesta ma- durante la gestacin, tambin las
tradas cerca de la fecha de parto terna de 15 a 20 mg/dia de diaze- embarazadas estn expuestas al
pueden deprimir el sensorio y la pam, durante al menos doce sema- nesgo de intoxicacin. En los lti-
respiracin del recin nacido en nas en La ltima parte del embarazo mos meses del embarazo la tasa de
una relacin dosis dependiente alcanza para que se produzca. filtracin glomerular aumenta en
Las dosis de benzodiazepinas ma- De todo lo dicho se desprende un 30 a 50%. Esto da lugar a una ex-
yores a 30 mg durante el parto han que la conducta ms adecuada se- crecin ms rpida del litio. Lo cual,
sido causa de hipotona, hipoten- ra la de no administrar benzodia- a su vez, hace necesario un aumen-
sin, bajo Apgar, y succin d- zepmas durante la gestacin, en to en la dosificacin para seguir
b11(28}. El riesgo del diazepam se especial durante el primer trimes- manteniendo litemias estables.
extiende a otras benzodiazepnas tre y en el periparto. Sin embargo, Luego del parto, la excrecin ma-
como clordiazepxido, clorazepa- el uso inadvertido en una embara- terna de litio vuelve a su valor habi-
to, prazepam y halazeparn: todas zada no debera generar gran alar- tual, con el consiguiente aumento
las cuales se metabolizan a desme- ma. Bastara con la interrupcin de la concentracin plasmtica y la

VERTEX Rev. Arg de Psiquiat 1996, Vol. Vll


Psicefmiacos v embarazo 257

~ ............"'...d de intoxicacin si no se sa de las uas (26%) y defectos era- del orden del l O al 50% de la lite-
!ta la dosis(21). neofaciales menores (11%)(25). mia materna. Estas concentracio-
enendo en cuenta lo dicho El litio debe ser evitado durante nes son inocuas en el adulto pero
enormente, Mogens Schou re- eJ embarazo, pero si la historia psi- podran ser suficientes para afectar
mre nda que las pacientes en quitrica de la paciente indica un al nio. Por esta razn podra ser
11 rectil medicadas con litio re- alto riesgo de recada se podra con- considerada la posibfdad de desa-
anuconceptvos. Que el tra- siderar retomar el litio en la segun- lentar la lactancia materna
ento se interrumpa antes de da mitad del embarazo, esto es,
ernbarazo programado, o en concluida la morfognesis. Si as se
n:o se conozca un embarazo hiciese la administracin de la me-
dental. Si bien estas son nor- dicacin se suspender dos o tres N. de R.: El presenteartculofue recibi
enerales, el autor recomien- das antes de la fecha de parto pre- do y aprobado por nuestro Comit
~ ... uar riesgos y beneficios de vista(2 I), y retomada pocos das Cientfico y esperaba su publicacin
conductas a tomar en cada pa- despus del alumbramiento para cuando falleci6 el autor, querido cole
teen particular. contrarrestar el aumento del riesgo ga y amigo. La inclusin del mismo en
Por otra parte Ja carbamacepina, de recada puerperal(25). nuestras pginas prolonga el dilogo
~alternativa al litio, no est libre El litio pasa a la teche materna, que supo mantenerr con nosotros y
complicaciones; provoca retar- provocando concentraciones plas- pretende ser un homenaje al coraje e
de! crecimiento (20%), hipopla- mticas de litio en el recin nacido inteligencia de Marce/o.

das blbliogrcas

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io VERTEX Rev. Arg, dePsiquiat. 1996, VC1L Vll


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ENLACES
PSIQUIATRIA-PSICOANALISIS-SALUD MENTAL

L
a Psiquiatra atraviesa un nuevo momento de cri- combinada con psicoterapias basadas en nuevas apli-
sis. En efecto, como bien lo ha sealado Georges caciones de la teora del aprendizaje. La bornedcal-
Lanteri-Lauta, el paradigma de las grandes es- zacin resultante de la maniobra -seductora, pero de
tructuras pscopatolgcas que hegemooiz el pano- difcil justificacin epistemolgica- produce como
rama de nuestra especialidad hasta fines de los '70 ha efecto inevitable una eliminacin de la dimensin
perdido esa cualidad de organizador del pensamiento subjetiva en la consideracin de los fenmenos psico-
en nuestra disciplina. El falJecimiento de Henri Ey, patolgicos. El psicoanlisis, su prctica, sus presu-
ocurrido en 1978-animador, con su organodinamis- puestos tericos y hasta sus instituciones, se encuen-
mo, del ltimo gran proyecto terico en pscopatolo- tran en Ja primera fila de los indeseables para ese para-
gia- y la aparicin del DSM -en su versin m de 1980- digma que se propone desde el sector hegemnico del
marcaron el punto de inflexin a partir del cual se evi espacio cultural anglosajn.
denci la crisis actual. Su perviven da depende no slo del deseo de sus de-
A poco de conservar una perspectiva crtica respec- fensores, sino de la potencia comprobable de sus efec-
to de nuestras prcticas, debemos reconocer que esta- tos. El campo de la Salud Mental es uno de los terrenos
mos progresivamente obLigados a aceptar vnculos ca- privilegiados para verificar tal confrontacin. Para
da vez ms arbitrarios entre nuestros gestos tcnicos y contribuir a esta polmica es que presentamos el Dos-
nuestra capacidad de formalizarlos tericamente en sier de este nmero. De entre los Importantes artculos
forma consensuada. En efecto, desde aquellos aos que lo componen cabe destacar el primero de ellos,
70 y '80 marcados por la revolucin psicofarmacol- que bajo forma de entrevista convoca a dos grandes fi-
gca, el encuentro de la Psiquiatra con la informtica guras del panorama actual del Psicoanlisis, R. H. Et-
y el agotamiento de la proteccin social del "Estado chegoyen y J.-A. Mller, cuya sola presencia conjunta
providencia" en los pases centrales, varios aconteci- constituye un acontecimiento.
mientos mayores han concurrido para provocar tal En pginas posteriores, La Ricn presenta sus ideas
crisis. sobre la utilizacin del Psicoanlisis en la formacin
Los sistemas nosogrficos crtertolgcos (DSM y de los mdicos, fruto de una riqusima trayectoria co-
CrE), los desarrollos de la neurobiologa, la gentica, la mo psiquiatra, psicoanalista y docente; Eric Laurent
epidemiologa clnica, etc., articulados con cambios indaga certeramente en las tensiones a las que se ve so-
institucionales e influencias culturales diversas son metido el pslcoanllsis aplicado al campo de la Salud
ingredientes principales de la misma. Mental y Horst KaecheJe y Hans Kordy exponen la ne-
En el proceso dinmico que se origin con ella, di- cesidad de formalizar una investigacin de los resulta-
versos sectores de la comunidad cientfica fueron ge- dos del psicoanlisis y las psicoterapias. Tales contri-
nerando nuevas propuestas y lneas de investigacin. buciones expanden en mltiples direcciones el dilo-
En una posicin extrema, que tendera a reabsorber go de nuestros invitados.
la Psiquiatra en la Neurologa, se alienta la propuesta Las primeras inferencias de un estudio estadstico
de lograr clasificar los trastornos (sndromes) menta- sobre la utilizacin del psicoanlisis en hospitales,
les a travs de una observacin objetiva y "aterica", emprendido por un calificado equipo de la Asociacin
para avanzar luego en el establecimiento de los meca- Psicoanaltica de Buenos Aires (APdeBA)-en el que
nismos fisiopatolgicos cerebrales subyacentes a ellos participa Ren Epstein-yque cont con el auspicio de
y as poder instalar una correccin farmacolgica Vertex, completan el contenido de este Dossier

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol VIl


ENTREVISTA A
R. HORACIO ETCHEGOYEN
Y JACQUES-ALAIN MILLER
Por J. C. Stagnaro y D. Wintrebert

Primera parte

Vertex: Antes de entrar e11 el temario que hemos Sfl ra de la contratransferencia gracias a mi anlisis
gerido, tenemos que agradecerlesestar con nosotros, (Risas).
en nombre del equipo de redac En todo delirio hay algo de ver-
d611 de Vertex que, seguramente, dad, de cierto. Me parece que vi a
hubiera querido estar aqu en Racker evolucionar en esos aos

E
pierio, en esta reunin que noso 1 presidente de la para hacerse ms sensible al com-
tros catalogamos, creosin exage Asocacin Psicoanaltica promiso contratransferencial del
radn, como hlstrica por la ta analsta. Algunas veces yo habla-
lla intelectual de ambos y por lo Internacional (f PA), R. ba de este tema y me sorprenda
que representan en el psicoanli Horacio Etchegoyen, y el presi que Racker lo escuchara y no lo
sis mundial. Dejndoles una dente de la Asociacin Mundial desestimara. Liberman, Grinberg
gran libertad para abordar todo y Meltzer, este ltimo cuando es-
lo que deseen, nosotros les propo de Psicoanlisis (AMP), [ac tuve en Londres, tuvieron una in-
nemos recorrer una lista de te quesAlain Miller, fueron invi fluencia grande en mi desarrollo
mas organizados segn un eje tados por la Revista Vertex y m formacin. Pero con el co
temporal. Iremos sucesivamente rrer de los aos, yo creo que la in-
del pasado al presente y al futu para entablar un dilogo sobre fluencia mayor fue la de Racker,
ro, y en prtnctpto les pedimos sin teora, prctica y tica del psi la forma en que lleg a entender
pretender una biografa, que nos coanlisis y tambin sobre te la con tratransferencia. Se lo ha re-
relaten lo esencial de sus forma conocido en el mundo entero co-
dones respectivas y vuestros en mas que aluden al campo de la mo un pensador muy original. En
cuentros con Freud, Melanie psiquiatra, de la Salud Men esos aos tambin Paula Hei-
Klein y Lt1ca11. tal, y la interfase psicoanlisis mann plante el mismo proble-
Etchegoyen: Me form en la Aso- ma, pero me parece que Racker lo
ciacin Psicoanaltica Argentina psiquiatra. Ambos, que se co llev ms lejos y de una forma
(APA) en una poca, en los aos nocian por haberse encontrado ms consistente. Podra decir que
cincuenta, en que la Asociacin hace 15 aos, pero nunca ha soy un continuador de Racker s1
era el centro ms importante del eso no fuera vanidoso. Cuando
psicoanlisis de Amrica Latina. ban tenido ocasin de confron me ful a Mendoza, en 1957, en la
En efecto, tenia grandes pensa- tar opiniones, dialogaron a t poca en la cual me nombraron
dores y era la nica institucin tulo personal, no mandatados Profesor de Psiquiatra, controla-
psicoanaltica de Buenos Aires. ba con Llberman y con Grinberg.
En esos aos, empez a ser ms por sus respectivas institucio Eran gente de mi generacin, pe-
patente la influencia de Melanie nes. La entrevista tuvo Jugaren ro ms adelantados que yo. All
Klein en la APA. Yo fui inicial- dos partes, los das 23 y 30 de tuve un compaero de origen chi-
mente un analista freudiano, no leno con el cual construimos el
kleiniano, con una gran influen- julio de 1996, en Buenos Aires. grupo de Mendoza. Se llama Ber-
cia de gente muy significativa de nardo Arensburg. Se form en la
esa poca en la psiquiatra y en Asociacin Psicoanaltica France-
el psicoanlisis. Enrique Pichon- sa en los aos en que Lagache y
Rlvire, Racker, Marie Langer un poco menos Gar- Lacan todava estaban juntos. Nos hicimos amigos y
ma. Pichon dej una huella grande en m y en mu- fue l quien despert en m la curiosidad por M. Klein
chos de nosotros. Me analic con Racker en esos y Lacan. Conoca bastante a Lacan. Haba tenido un
aos. Yo siempre digo que Racker construy su teo- acercamiento fuerte con l en un momento de su tra-

VERTEX Rev Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. vn. 260-274


Entrevista 261

yectora. Al princi-
pio fue un analista
Ielnlano, despus
se acerc a Lacan, y
creo que finalmente
olvl a ser un analista freudiano con todas esas in- Miller: Ya es algo el reconocer que hay grandes pensa-
. uencias. Empec a leer a Klein, no exactamente en la dores. Recuerdo la nica vez en que habl en una con-
.orma en la cual se la lea en Buenos Aires, ciudad muy ferencia convocada por tus colegas norteamericanos,
receptiva, que recibi a M. Klein tal como a Lacan hace ms o menos diez aos. Arnold Cooper, presiden-
veinte aos despus, con un poco de apasonamento. te de la Asociacin Americana de entonces me pregun-
\fe fui haciendo, cada vez ms, un analista kJeiniano. t: Usted piensa que Freud nunca se equivoc? Que
1 ce luego mi reanlisls con Meltzer cuando estuve en no se puede ir ms lejos que l? Nosotros pensamos ha-
Londres en 1966, y podra decir que he llegado a ser un ber hecho muchos avances despus de Freud.
analista kleinlano, pero no como los de Buenos Aires Aqu, vos y yo admitimos que hay pensadores que
de Jos aos cincuenta, ni tampoco como han sido y han explorado, revelado, inventado una dimensin
50n los analistas kJeinianos de Londres, que fueron del ser, y que eso no entra en una dinmica de progre-
mis maestros. Es dificil decir cul es la diferencia, pero so. Esto no quiere decir que nunca se hayan equivoca-
hay algo que me distingue. Yo no siento la necesidad do, sino que la cuestin del progreso no tiene sentido
de defender a Melanle Klein. Pienso que se defiende en este caso. La sensibilidad norteamericana es dife-
sola, y lo mismo pasa con Lacan. Son grandes pensado- rente. Uno dice "blanco", yo digo "negro", vendr
res que dejaron una marca ms fuerte en el mundo psi- otro que dir "azul", sin un particular respeto por el
coanaltico. "grande". La admiracin que puedo tener por la cultu-
ra norteamericana, no me impide comprobar, en cier-
\filler: No hay ninguna necesidad de defender a Lacan tos puntos, una dificultad para comunicamos.
de mi parte, sino que parece que hay necesidad en al- La formacin. Esa palabra me hace pensar en mi
gunos de atacarlo como si fuera an nuestro contem- formacin filosfica, en mi preparacin para entrar
porneo. Es un fenmeno notable. en la Escuela Normal Superior, y en los aos con Alt-
husser, mis compaeros de la Escuela, y Roland Bart-
Etchegoyen: Es verdad. La necesidad de defender a los hes, Derrida, Michel Foucault, y tambin en el recien-
grandes pensadores, en cierta medida, es una respues- temente desaparecido Georges Canguilhem. se es el
ta a los ataques que sufren. Pero no por ello se debe mbito de mi formacin. Despus, lleg Lacan. Escu-
caer en un culto a la personalidad. charlo, leerlo, daba la impresin de que estableca una
relacin directa con los grandes pensadores del pasa-
Miller: No digo que hay que defender. Digo que hay do, que luchaba mano a mano con Descartes o Kant y
que preguntarse sobre por qu son tan vivos los ata- que los presentificaba. Fue mi puerta de entrada en el
ques contra alguien que falleci hace quince aos. psicoanlisis. Luego vino mi anlisis y la lectura apa-
Nuestro primer encuentro con Horacio, en 1981, tuvo sionada y minuciosa de tacan. l sola decir que las
lugar pocas semanas despus de la muerte de Lacan. A verdades son como los cuerpos slidos: tienen volu-
m, en realidad, me encanta que se siga atacando a La- men v se prestan para observarlas desde varias pers-
can. Esto prueba que el carcter virulento de su pensa- pectivas. Lo que se ha hecho popular es el Lacan de lo
miento contina vigente, que no ha entrado en el pan- simblico. el del '\;ombre-del-Padre, etc. En efecto, se
ten, sino que sigue en la calle con nosotros. trata de nociones muy operativas. Pero Lacan tomaba
cada ao un ngulo nuevo. Vos mismo en tu notable
Btchegoyen: Eso es muy cierto. Sera un tema intere- tratado de tcnica analtica cornenzs por referirte al
sante: cmo hay que ubicarse frente a los grandes antiguo articulo de Lacan sobre la transferencia en el
pensadores? caso Dora y despus toms otra teora, la del Sujeto-
Supuesto-Saber a partir de la exposicin que yo haba

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. VJI


262 R. Horqcio Etc/Jegqen laq11esAlai11Miller

hecho en Caracas, como vos lo sealas. En realidad tos tuvieron una reunin general en nuestro local de
no hay dos teoras, hay una transformacin continua Roma, hace tres o cuatro meses, y adoptaron una po-
y constante, de semana en semana. sicin comn a fin de preservar en un contexto de re-
glamentacin, que deploramos, su autonoma de for-
Etchegoyen: Lo digo en mi libro, Lacan est continua- macin y sus propios mtodos. En una coyuntura co-
mente pensando en la transferencia. mo sa, los profesionales de diversas corrientes tienen
intereses fundamentales en comn; y agregara que,
Miller: Exacto. Lacan se mueve constantemente con sobre la cuestin de la reglamentacin, la AMP tiene
sus conceptos, sus maternas, el pequeo a, el gran una posicin muy firme: somos enemigos de un di-
Otro, etc., y con toda esa tropa circula por el pscoan ploma especial de pslcoterapeuta. Digmoslo en los
lisis. A veces esos conceptos se dividen, se pelean en- trminos lacanianos que Horacio conoce: si el Sujeto-
tre ellos, despus se recomponen. A Lacan no le gusta- Supuesto-Saber se ubica a nivel del Estado, algo seco-
ba mucho el cine, pero haba un realizador que siem- rrompe en la experiencia analtica. Esto no es difcil
pre iba a ver: Fellini. Hay, en el movimiento mismo de de comprender: la experiencia reposa sobre la exigen-
Ja enseanza de Lacan, algo del famoso travelling de cia de decir "toda Ja verdad", sin reserva. Podemos
Fellini cuando la gente se acerca, se desplaza, titubea, decrsela al Estado? No hay ninguna necesidad de re-
avanza, en una suerte de caos organizado. Lacan repi- glamentar la prctica en Europa Occidental cuando se
te frmulas que dan algunos puntos de referencia. A admite de nuevo, oficialmente, la prctica psicoanal-
veces, sin embargo, cuando se repite en otro contex- tica en Rusia.
to, la misma frmula toma otro sentido. Es toda una Durante un cierto tiempo hemos visto psiquiatras
disciplina leer a Lacan. Mi teora es que, a veces, el fin atrapados por la fascinacin de Ja biologa molecular.
de un texto de Lacan no es contemporneo del co- Es pattico, porque los bilogos moleculares piensan
mienzo, ya ha desplazado algo entre el principio y el que la psiquiatra est destinada a desaparecer. Hace
final. algunos aos jean-Pierre Changeux no tena ningn
empacho en decir que la psiquiatra no tena futuro y
Yertex: Pasemos al captulo del presente. Actual que estaba llamada a desaparecer en beneficio de Ja
mente, en los pases desarrollados, hay una tenden biologa molecular. La psiquiatra dice a la biologa
da a legislar la prctica del psicoanlisls, a ponerla molecular "te amo" y elJa le responde: "murete". Los
en la misma bolsa que las otras psicoterapias, esto verdaderos amigos de la psiquiatra somos nosotros.
les parece una amenaza? La clnlca freuctiana fue construida en parte como un
Mlller: Voy a tomar un ejemplo prctico. Cuando en derivado de la clnica psiquitrica. Hace unos veinte
Italia se vot una ley de reglamentacin de las psico- aos, nosotros mismos hemos participado en un cier-
terapias, incluyendo el psicoanlisis, fui a ver al pro- to renacimiento de la historia de la psiquiatra, reedi-
motor de Ja misma, el senador Ossicini. Descubr a un tando textos clsicos.
hombre de una cortesa notable, colega, psicoanalista
titular de la Sociedad Psicoanaltica Italiana (SPI) y al Etc/1egoyen: Stagnaro y Wlntrebert lo hacen aqu en
mismo tiempo, vicepresidente del Senado. Pensaba Buenos Aires maravillosamente.
que las asociaciones psicoanalticas no eran suficien-
tes para regular la prctica y que haba que pasar por Miller: La psiquiatra se perdera si cortara con sus ra-
el Estado. ces y cesara de prestar una atencin minuciosa a lo que
El resultado de esto es lo siguiente:: eJ psicoanlisis Lacan llama la "envoltura formal del sntoma". No so-
es considerado como una suerte de psicoterapia, y to- mos los nicos que pensamos as y ltimamente nota-
dos los que lo practican en ltalia deben figurar en un mos en Francia cierto retorno a esta inspiracin clni-
registro, en el que conste que son mdicos o psiclo- ca. Erc Laurent hablara de esto mejor que yo.
gos, y que han seguido una formacin especial en ins-
titutos reconocidos por el Estado. Los Institutos priva- Vertex: Con respecto a la presencia del psicoanli
dos y no slo las Universidades pueden ser habilita- sis en el campo actual de la Salud Mental, y al tema
dos: nosotros tenemos uno los [ungianos, dos, as co- de la legislacin de las psicoterapias incluyendo al
mo los analistas de la SPI. Como ciertos institutos aca- psicoanlisis.. .?
dmicos universitarios hacen presin para que sea re- Etchegoyen: Me parece que aqu se alude a problemas
vocada la autorizacin de los Institutos privados, s- distintos, porque, por un lado est el ejercicio profe-
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. Vil
E.ntm!lsla 263

e nal, y por otro lado, el desarrollo de la teora. Yo truir una clnica a partir de ese elemento exterior, una
tambin soy optimista con respecto al futuro del psi- clnica que tiene su validez.
ceansis. Cuando vos decas que la pslqulatra le dice El psicoanlisis tambin introduce un elemento,
a as neurociencias: "te amo", y que ellas le responden: pero que no es una substancia, sino el analista, o lapa-
"murete", yo pensaba que slo el psicoanlisis podra labra, o la escucha y obtenemos tambin una clnica,
evplcar esa contradiccin -que no la puede explicar pero esta vez bajo transferencia. Ambas clnicas com-
ninguna teora molecular- por ms que, tal vez, pueda piten. La clnica bajo substancia es abrasiva de los fe-
encontrarse la molcula vinculada a esa situacin. No nmenos, es decir que ah los fenmenos desaparecen
O't'1> que haya que caer en ningn extremo o prejuicio sin ser penetrados; en la clnica bajo transferencia, por
materialista o espiritualista para darse cuenta de que supuesto, hay algunos fenmenos que resisten, pero
b \ diversos niveles de comprensin de Jos hechos, y ella permite un conocimiento cientfico o paracientfi-
oue el psicoanlisis tiene un lugar en ese conjunto. In- co mucho ms fino que lo que se obtiene de la otra ma-
cluso, me parece que muchos estudios de neurocien- nera.
da van mostrando que ms de una de las tesis freudia-
nas eran ciertas. Btcliegoven: Ni es necesario decir "ms fino", basta
El otro da lea que se han hecho estudios categri- con decir que es distinto y que ambos son autnomos.
c. s que demuestran, desde el punto de vista neuro-
b.olgco, que la razn sola no puede dar cuenta de Ja Miller: Es una manera pacfica de decirlo, yo lo dira de
ealdad o de la complejidad de los fenmenos psi- otra manera. La clnica bajo substancia confunde sn-
. uicos. En realidad no es tanto que no pueda dar tomas muy distintos. Por ejemplo, bajo el nombre de
cuenta, sino que es inoperante, que no puede haber "depresin" se confunden cosas muy diferentes. En es-
una razn que no est asentada en sentimientos o en to, Ja distincin que permite el psicoanlisis es incom-
nensamlentos inconcentes. Cuando le eso, siendo parablemente ms potente. Estoy seguro que en los Es-
nsrcoanallsta, me dije que no era una novedad y me tados Unidos hay un nmero impresionante de muje-
acord de una ancdota muy linda de la esposa de res histricas tratadas como esquizofrnicas, y que la
Einstein, cuando fue al observatorio de California primera cosa que debera hacer el feminismo norte-
que era, creo, el ms grande del mundo en ese mo- americano sera militar para el reestablecimiento del
mento; Ja llevaron a la sala central que era impresio- diagnstico de neurosis histrica. El desconocrmento
nante y ella pregunt: "Y esto para qu es?" Le dije- de ciertas distinciones fundamentales que han aporta-
ron: "Esto es para demostrar la curvatura del espa- do la psiquiatra clsica y la clnica freudiana tiene
ao"; y ella dijo "Ah! Alberto con un papel y un lpiz consecuencias inhumanas.
se lo demuestra!". Me parece que sa es una ancdota
muy valedera. En buena hora que exista el gran ob- Vertex: ste es un terreno apasionante, que hace al
serva torio en California o en donde sea; pero hay trabajo cotidiano en los hospitates psiquitricos. So
tambin un acceso que slo el psicoanlisis da a cier- lemos decir, a veces, que una cosa es la posible fun
tos problemas. d6n ahogante de los sntomas de la psicotarmacoto
ga, pero tambin es cierto que en la prctica cotidia
Yertex: Pero no habra una dificultad del psicoan na nos encontramos con sttuaciones delirantes agu
lisis pam dar cuenta de los efectos de la psicofarma das, con pacientes en estado de gran agitacin, con
coiogia sobre la conducta? Acaso la pstcoturmacoto metancllccs en estado de estupor profundo a veces
ga no refuta la divisin del campo de la psicopatoto con ideas suicidas, con riesgo de muerte en los cua
ga en las clsicas estructuras neurtica y psictica? les podemos utilizar los psicofrmacos como una ma
Etchegoyen: No lo creo. Eso viene a mostrar, ms nera de poner a la persona en condicin de decir algo
bien, lo que Freud seal continuamente, que no hay de su sufrimiento. Esta es otra manera de pensar la
una lnea divisoria clara entre salud y enfermedad psicotarmacotog. a.
mental. \.filler: Indudablemente, deberamos levantar una es-
tatua a Henri Laborit.
Mi/ler: Yo lo veo de la manera siguiente supongamos
un campo fenomnico, la farmacologa introduce en \.'ertex: Ahora se abren campos muy complejos. Con
l un elemento, una substancia, y observamos los efec- tamos lloy con ciertos neurotpttcos de ltima gene
tos que ella tiene sobre los fenmenos. Podemos cons- racin, que parecen actuar sobre ciertos aspectos de

VERTEX Rev, Arg de Psquiat. 19%, Vol. VU


264 R. Horaao [lch{gQJLCll laqucsAlaiu Miller

Miller: Es exactamente esta ruptura entre el estmulo


y la respuesta, esta discontinuidad la que comproba-
mos cada vez que el sujeto est en juego, es lo que La-
can llama la causa. Una ley se refiere a una regulari-
dad, pero cuando hay una causa hay siempre una dis-
continuidad, un vaco, una hiancia, y en cierto modo,
lo que se llama el inconclente es esa misma hiancia.
Hay mucho que esperar del conocimiento del cere-
bro, pero como la ms linda chica del mundo, no pue-
de dar ms que lo que tiene: no puede colmar la han-
cia del sujeto.
Jo que clsicamente se llam defecto de la psicosis es Etchegoyen: A ver si yo puedo proponerle a jacques-
quizofrnica, ayudando a restituir, en mejores con Alain un pensamiento neurofisiolgico que a l lepa-
didones, el lazo social del paciente. Estos medica rezca correcto. l dijo que siempre hay una hiancia,
mentos, sin embargo, administrados de forma aisla que hay algo que nunca puede colmar la droga o lo
da no alcanzan, es necesario que vayan acompaa que fuere, ni siquiera el psicoanlisis, segn Lacan, en
dos con alguna forma de psicoterapia. All reside la cierto modo. Yo querra preguntarle ajacques-Alain si
importancia de w1 trabajo situado en la interfase esto que l IJama hianca, y que yo tambin llamo as,
psiquiatrapsicoanlisis, en donde se puedan reto no es tambin la forma fundamental en que est orga-
mar los avances neurccienticos y arHcularlos con nizado el sistema nervioso, en el sentido de que, por
otros recursos, a fin de mejorar la evolucin de los su desarrollo evolutivo, el cerebro lleva implcita esta
pacientes. hiancia que nosotros estudiamos. Por ejemplo, parece
Miller: En Francia hay diversos servicios de psiquia- que es un problema para los neurofisilogos com
tra que toman en cuenta el psicoanlisis, especial- prender cmo se hace la sntesis perceptiva, porque
mente el de orientacin lacaniana. Por ejemplo, los cuando estudian cmo llega el estmulo visual o sono-
que estn ligados al Instituto del Campo Freudiano. ro, observan que se dispersa en todo el encfalo y que
Pero esperar que el neurolptlco de ltima genera- despus se llega a una sntesis final que se llama, por
cin, o el de la semana prxima, vaya a resolver pr~- ejemplo, visin. De esta manera, yo digo que el cere-
blemas de fondo ... Como nosotros mismos nos consi- bro mismo est constituido sobre ese modelo, y que
deramos pertenecientes al psicoanlisis de ltima ge- en realidad, lo que nos vienen a mostrar de l los neu-
neracin, vamos a ver si nos entendemos." rofslogos coincide mucho, y felizmente, con lo que
nosotros desde nuestro campo hemos comprenctido.
Etchegoyen: Yo quera decir una cosa con respecto a lo Es decir, que el cerebro no est configurado como un
que dijiste hace un momento, en cuanto a que la droga rgano de recepcin y de respuesta, sino como el lu-
introduce un elemento que configura una dnlca, y gar de una enorme elaboracin en el cual, lo que no-
que el psicoanlisis introduce otro elemento, llam- sotros llamamos el sujeto -o ms lacanianamente el
mosle la palabra, la transferencia, o lo que fuere, que es sujeto del inconciente- o si se quiere la fantasa in-
tan vlido y consistente como el otro. Yo estoy de conciente, resulta corresponder a cmo funciona el
acuerdo con esto, pero querra agregar algo que supon- cerebro.
go que tambin jacques-Alain va a suscribir, y es que es-
to que viene de afuera nunca es algo que simplemente Miller: Debo confesar mi incompetencia, pues mi for-
viene de afuera, porque hay una receptividad que est macin filosfica no me ha preparado para discutir la
adentro, a la que nosotros llamamos inconciente, y a lo estructura del cerebro.
que los neurofisilogos llaman el estado funcional d~I
cerebro. Esto implica que, como muchas veces lo ha di- Etchegoyen: Yo tampoco soy neurofisilogo; pero el
cho Freud (o el psicoanlisis), en realidad no hay una desarrollo de las investigaciones sobre el cerebro, pa-
respuesta lineal, no hay una correlacin lineal entre es- rece que se acerca ms a la forma en que nosotros
tmulo y respuesta, sino que hay un margen de reac- comprendemos la mente, que a la forma en que se
cin inconciente que coincide con ese estado particu- crea que se la iba a comprender. Hay algunos puen-
lar del encfalo, que es sumamente complejo. tes significativos entre el psicoanlisis y las neuro-

VERTEX Rev. A.rg. de Psiquat. 19%, Vol. VII


E11trevista 265

ciencias, en la memoria por ejemplo. Estudios recten-


tes -creo que de Le Doux- distinguen dos tipos de
memoria, emocional y declarativa. La memoria emo-
cional se localiza en la amgdala enceflica y tiene un
carcter permanente y repetitivo que se expresa slo
en reacciones de tensin, angustia o depresin. La
-nemorla declarativa, en cambio, supone la rernerno-
racin de actos y la capacidad de verbalzarlos: slo
.parece con la madurez del hipocampo y sus asocia-
c.ones con la corteza. Cuando me enter de estos ha-
.azgos no pude menos que recordar a Freud y su Pro
tcto.
do ello sea imposible, pero afirmarlo no ayuda en nada
Mttler: Pensemos en los fenmenos que estudiamos en la prctica.
nosotros, como el fenmeno perceptivo sobre la Por otro lado, no creo que haya una sola palabra de
Acrpolis del cual habla Freud. La estructura rnolecu- neurociencia en tu "Tratado ... ". Esto te sirve para so-
ar del cerebro no puede dar cuenta de l, dar cuenta ar, quizs, con un mundo en el que todo sera com-
Jel hecho de que para el sujeto, el espectculo del patible, en el que marcharamos de la mano con las
mundo se sostiene en una estructura simblica, que neurociencias hacia un saber absoluto; pero en tu
Freud defini como la del Edipo. La Idea de que es el prctica utilizas trminos como transferencia, inter-
~ombre-del-Padre lo que sostiene la imagen del mun- pretacin, lo inexacto y lo verdadero, la conviccin,
do, no concierne a un bilogo, mientras que nosotros etc Esos son los trminos que tenemos en comn,
lo palpamos todos los dias: el sentimiento de realidad nuestros instrumentos forjados por Freud. El resto
reposa sobre coordenadas simblicas; alcanza con me hace pensar en la filosofa de la naturaleza de She-
que lo simblico sea tocado para que el sentimiento lling. No me parece decisivo, en la formacin analti-
de realidad vacile como en la histeria. He notado en ca, ser un especialista del cerebro, mientras que es til
!\ew York hace unos diez aos, la extraordinaria timi- y quizs necesario, conocer la literatura, las tcnicas
dez de los analistas que parecan pedirle a las neuro- de la interpretacin sagrada, tener algunas nociones
ciencias un pasaporte al futuro arguyendo la referen- de lingstica o de lgica matemtica. T mismo in-
cia freudiana a las ciencias de la naturaleza. Sin em- cluyes en tu "Tratado ... un captulo escrito por Kll-
H

bargo, distinguir el significante del significado, el so- movsky. Eso si concierne a la prctica. La lgica ma-
nido del sentido, estudiar lo que se ruega entre esos temtica tiene ms presencia potencial en nuestro
dos niveles, parece mucho ms cercano a nuestra ex- campo que las neurociencias.
periencia cotidiana que esas consideraciones sospe-
chosas e inoperantes sobre la estructura del cerebro y Etchegoven: Me parece que ste es, realmente, un tema
el psicoanlisis. Lo ms difcil para nuestro contacto interesante para discutir.
cientfico, quizs sea, que t
miras hacia las neurociencias y yo hacia lo que podra Miller: Una colega argentina, Diana Kamienny, pre-
llamar "logocenctas", las ciencias de la comunica- sent en Buenos Aires, en nuestro reciente Encuen-
cin y del lenguaje. tro 1 el caso de un psictico que desde hace cinco aos
termina sus entrevistas preguntando "cmo me en-
Etchegoyen: Pero no son incompatibles una cosa y la cuentra Ud?" y ella invariablemente le responde
otra. El hecho de que lo que da unidad a la experiencia, "muy bien Desde hace cinco aos, tres veces por se-
11

por ejemplo, es el Edpo, un concepto que yo compar- mana l le hace la misma pregunta y ella le responde
to totalmente, no quita que eso pueda tener un corre- lo mismo. Uno no puede evitar pensar que todo ocu-
lato en el sistema nervioso. rre como si Ja marca que asegurara a este hombre la
permanencia de su identidad no hubiera podido lns-
Miller: Pero eso no es ms que un postulado vaco, po-
demos pensar tambin que todo esto tiene su correla-
to en el espritu de Dios, y que todo lo que hacemos 1 Se reiere al IX Encuentro Internacional del Campo Freudiano
queda registrado en l. Es muy difcil demostrar que to- que \C haba desarrollado en esos das en Buenos Aires.

VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VII


266 R. Horacio ElclzegO,JLen laq11esAlaj11Miller

cribirse y que en su lugar necesitara obtener invaria- nada de neurociencias, como psicoanalista las consi-
blemente esta respuesta. Dnde est inscripto el dero desde una perspectiva muy diferente a Ja tuya.
significante?: sobre ninguna superficie material. No- Podra hablar mucho sobre este tema. Podra recurrir,
sotros podemos inventar que se graba en alguna par- por ejemplo, al canallesco argumento de decir que
te del cerebro, pero basta con hablar de un espacio Freud estara ms de acuerdo conmigo que contigo en
trascendental, o de lo que Freud tena por to inme- este punto. Porque todo a lo largo de su obra sostiene
morial. Trato de transmitir lo que llamamos la for- que hay una correlacin, como pienso yo; pero tam-
clusin de un significante. Hablar de la inscripcin o bin es cierto que, cuando cre el psicoanlisis, rom-
no de un significante me parece ms prximo a lo pi con esa correlacin, porque se dio cuenta de que
que observamos en la clnica que las hiptesis pseu- no le serva para nada, que en el fondo es lo que vos
doneurofisiolgicas con las que no tenemos nada decas. Es decir que tanto vos como yo podramos
que ver. apoyarnos muy consistentemente en Freud para sos-
tener uno u otro punto de vista. He all un espacio pa-
Etchegoven: No las necesits porque sos psicoanalista ra el debate.
como yo. Pero los neurofisilogos las necesitan y en
eso creo que hay una diferencia muy grande, porque Miller: En cuanto a la pregunta de Vertex yo me meli-
yo pienso que las preocupaciones de los neuroslo- no a acentuar todo lo especfico del psicoanlisis, a
gos son tan respetables como las nuestras. tener su bandera bien alta, y no a buscar pseudoa-
lianzas.
Mtller: Tienen derecho a todo mi respeto.
Etchegoyeu: Una cosa es buscar pseudoalianzas y otra
Etchegoyen: Ms o menos (Risas). es respetar los campos de cada ciencia sin perder las
propias banderas. El psicoanlisis tiene un mbito
Miller: Prefiero escucharte decir que los dos somos que se ha ganado, y eso no lo puede perder, porque no
psicoanalistas, a que me engaes con un neurosilo- es sustituible.
go! Ammonos nosotros, pero no te vayas con un
neurofisilogo (Risas). Yertex: Vos Horado tens esa idea porque sos argen
tino, pero qu pasa en los Estados Unidos con el psi
Yertex: Vemos dos posiciones distintas. En u11 caso, coanlisis? Tiene la misma vigencta que aqui o en
se considerara la posibilidad de correlatos entre el otras partes? No te parece que est ms cuestionado
discurso psicoanaltico y el discurso ne11robiol6gico, en ese pas?
y en el otro, y forzando un poco los trminos de T/10 Btchegoyen: Ustedes estn hablando del presente,
mas Kuhn, habra una suerte de tnconmensurablt pero yo estoy hablando del futuro. Digo que, por
dad entre el psicoanlisis y las neurociencias, es de muy grande que sea su desarrollo, las neurociencias
cir que no habra posibilidad de correlato o compa nunca van a poder abarcar lo que es especifico de la
racin. experiencia analtica, eso es lo que quiero decir. ni-
Miller: Me gusta esa palabra: "inconmensurabilidad". camente el mtodo psicoanaltico puede permitirle
al hombre una libertad interior que no puede venir
Btchegoyen: Ah tenemos una diferencia bsica. Me de otra parte; pero, y ac est la discrepancia, yo di-
alegro de tenerla y que, sin embargo, no nos hayamos go que esa libertad interior que le da al ser humano
tenido que pelear. el psicoanlisis se registra en un cambio molecular
Creo que sera extremadamente til si pudiramos del cerebro.
establecer un dilogo de este tipo en el cual pudira-
mos contemplar los fenmenos, y en donde de pron- Miller: Cuando el coche anda mal, uno va al mec-
to discrepramos radicalmente sin perder la posibili- nico, y quizs en el futuro la gente cuando no se
dad de intercambio. Lo que acaba de pasar me parece sienta bien se va a interpretar como si fuera un co-
importante: pudimos fijar dos posiciones muy distin- che: querrn hacerse tratar como una mquina que
tas que marcan una diferencia ntida y, sin embargo, no anda. O bien se negarn a interpretarse de esa
esto no implica una ruptura del dilogo, una imposi- manera, pensarn que su mal tiene un sentido, e
bilidad de seguir discutiendo. A m me gustara deba- irn a ver a un analista. Aun cuando se trate de una
tir este tema y quiero decir que, si bien yo s poco y enfermedad orgnica, nada impide preguntarse so-

VERTEX Rl!v. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. VTJ


Entrev1sta 267

bre el sentido que ella tiene en un destino. Toda la Segunda Parte


uusalidad molecular que t quieras no impedir la
usqueda de sentido. Lo que da su base a nuestra Vertex: Habamos interrumptdo el otro da, cuando
practica es la bsqueda de sentido. Esto es tambin lo comenzbamos a enfocar esa tercera parte, que no
que nos emparenta con la religin que tambin vive sotros llambamos el futuro. C6mo ven el futuro de
de la bsqueda de sentido, pero tambin es lo que nos las asociaciones psicoanatticas? Ven acaso 1111
distingue: nosotros ayudamos a los sujetos uno por riesgo de "babelizacin ". es decir de diversiflcadn,
uno, a buscar, a inventar su propio camino, su propio de multipllcacin de tnstttuaones, de discursos psi
sentido y tambin a encontrar un cierto sinsentido coanatiticos comptementartos, opuestos, etc.? Era
que es su sinsentido ms ntimo. En resumen, el por- u11 interrogante que se planteaba el mismo watters
\: en ir depender de la manera en que la gente inter- tein, en el se110 ele la IPA. Otra pregunta: Se puede
prete sus sntomas. leer a Lacan dejando de lado sus textos institucio-
nales, es decir aquellos textos que habtan de la orga
\'ertex: Obviamente, esta postan suya no puede 11e nizacin interna del movimiento analtico y de la
ar la existencia del cerebro. Parece imposible retor [ormacin del psicoanalista? Pura terminar, cw
nar a la teora anglica. les sern los grandes debates del futuro en psicoan
lisis? Cmo se situara el psicoanttss en la cultu
\filler: Me parece difcil negar la existencia del cere- ra con esta segregacin soda/ creciente que anuncia
bro ... salvo bajo la forma aceflica de Georges Batai1Je, ra Lacan? El psicoanlisis puede ser un arma para
cuando su emblema era un hombre sin cabeza. luchar contra ella?
Etchegoyeu: En qu sentido segregacin?
\'ertex: Primeramente, formulado el problema de la
manera en que usted lo hace, el lugar que puede vertex: Segregacin social en el sentido de la existen
quedar como espacio para la psiquiatra, tironeada cia e11 aumento de ms marginados, de la gran deso
por las neurociencias por w1 Lado, y la gerencia de la cupacin e11 el mundo, de la sltuacin del postmoder
Salud Mental por el otro, parecera muy estrecho, nismo de fi11 de siglo, y de las consecuencias de todo
casi inexistente. Slo h abria 1111a manera de com eso.
prender la enfermedad que es el psicoanlisis. Lue
go, no deja eso 1111 flanco muy abierto" la crtica de Etchegoyen: En cuanto teora que ofrece una perspec-
1ma suerte de reduccionismo espiritualista del psi tiva integral del ser humano, creo que el psicoanlisis
coanusisi algo puede decir de esa segregacin.

Miller: No toda enfermedad mental se presta a la ope- Vertex: Y respecto del riesgo de habelizacin?
racin analtica, hay estados que son rebeldes a ella.
Existen tambin los estados de urgencia que usted se- Etchegoyen: Soy muy partidario de que haya organ-
alaba, aunque hay que saber reconocerlos, evaluar- zaciones psicoanalticas fuertes, porque me parece
los, lo cual exige del terapeuta una atenta escucha. que es necesario un estabtishment que permita la con-
Qu vamos a ver en Francia en poco tiempo? Habr juncin de esfuerzos. Soy muy partidario de respetar
una nueva ley que obligar a la gente a consultar pri- esas organizaciones y pienso, tambin -y este es un
mero con mdicos clnicos antes de ir a los especialis- pensamienco muy firme, que probablemente mu-
tas, para reducir los costos de la Seguridad Social. El cl- chos colegas mos no compartan- que en esta organi-
nico deber ser capaz de apreciar, por ejemplo, el peli- zacin es conveniente que haya instituciones fuertes,
gro en ciertos estados depresivos; es por eso que tene- no pequeas instituciones. En ese sentido, veo con
mos la idea de formar generalistas para esta tarea, sobre simpata el intento de crear la Asociacin Mundial de
la base de la clnica analtica. Es un ejemplo que le Psicoanlists, lo cual no quita que tambin tenga mis
muestra que yo no estoy en favor de retirarnos sobre el paranoias \le parece, entonces, que es bueno que
A ven tino del psicoanlisis. Una actitud de tipo Vatica- exista una tnstitucrn como la que, en parte, ya ha
no 1 -"la iglesia catlica no se debe reconciliar con el formado jacques-Alain, que haya un lugar de en-
mundo moderno"- no tiene porvenir. cuentro de los psicoanalistas que reciben y recono-
cen la influenca de Lacan, para poder establecer un
dialogo; porque mi idea personal es que deberamos

VERTEX Rev. Arg.de P:.iquial.1996. Vol VIl


268 R. Horado Etcl!egQJll!111aq11e.~Alaw Millcr

tender hacia una mayor unidad, un mayor dilogo, miembro de la IPA. Al enviar su inscripcin al Con-
respetando las posiciones de estas grandes institu- greso Internacional, recibi sin embargo, para su
dones. Esa es mi opinin, que deberamos, en lo po- sorpresa, la carta que he publicado (tengo el origi-
sible, tratar de cooperar y no de luchar entre noso- nal) en la que le decan: "Estimado Dr. Lacan, des-
tros, porque me parece que esa lucha no ayuda al psi- graciadamente, como usted ha renunciado al grupo
coanlisis, sino que en realidad lo debilita. Com- que representa a la IPA en Francia, usted no es ms
prendo que las discrepancias a veces pueden ser muy miembro de la IPA, y por ello no puede concurrir al
grandes, y no s si podrn resolverse. Eso depende de Congreso". El grupo al que perteneca Lacan presen-
la actitud de los hombres, de los dirigentes, en cuan- t durante diez aos varias demandas de readmi-
to a que estn dlspuestos a aceptar que ningun gru- sin, al tiempo que Lacan dictaba sus grandes Semi-
po puede arrogarse la representacin total del psi- narios, hoy tan ledos. Lacan era un personaje que
coanlisis, mxime con la influencia que ha tenido no encajaba para las autoridades de la Internacional
el pensamiento de Lacan. Lacan podra haberse que- de la poca, tus predecesores. No quenan echarlo, si-
dado en la Internacional, como se quedaron los klei- no simplemente cortarle las bolas, que no fuera mas
nianos, que tambin estuvieron a punto de salir, de didacta. A su vez Lacan pasaba su tiempo atacando
ser expulsados por Ja Internacional. Con Lacan ese en sus Escritos y Seminarios a la corriente principal
acuerdo no se pudo lograr por culpa de ambos. En es- de la IPA, de tal suerte que a mi criterio, si bien su de-
to estoy seguro que discrepo totalmente con jac- manda era volver a la Internacional, no estoy seguro
ques-Alatn, porque yo pienso que es ms por culpa de que su deseo lo fuese. Finalmente, en el '63 se dio
de Lacan, y l piensa que es ms por culpa de la lnter- a conocer el texto de la Internacional que Lacan lla-
nacional... m "la excomunin".
Vi a Lacan por primera vez en enero del '64, en la
Miller: No estoy tan seguro de que sea ms por culpa primera leccin de Los Cuatro Conceptos Fundamenta
de la Internacional. les del Psicoanlisis. Era un hombre enfrentado a una
ortodoxia oscurantista, y que segua su camino con
Etchegoyen: Es bueno que no ests tan seguro, porque valenta. Su discurso ha tenido resonancia en toda
ha habido participacin de ambas partes. una generacin.

Miller: Creo que Lacan estaba dividido, usted conoce Etchegoyen: Fuera y dentro de la IPA, no hay ninguna
la famosa oposicin ... duda.

Etchegoyen: Vieron, soy ms importante que l! Yo Mlller: Quedan an en Francia algunas personas que
lo tuteo y l me trata de usted, y eso marca una dife- fueron heridas por Lacan. Lo cierto es que estoy ms
rencia: la IPA es mucho ms importante (Risas) cmodo aqu con ustedes en Buenos Aires hablando
de l que con tus colegas parisinos, salvo con rru ma-
Miller: Por supuesto que la IPA es verdaderamente drastra que es miembro titular de la Sociedad de Pa-
mundial. rs ..
Si quslera hacer un poco de humor, recordara que
Etchegoyen: Tal vez sea solamente porque soy ms luego de algunos siglos, el Vaticano termin por excu-
viejo (Re). Bajemos el narcisismo. sarse de las maldades que le haba hecho a Galileo. Po-
demos imaginar que un da la lPA reconsidere los
Miller: La IPA es verdaderamente mundial, mientras acontecimientos de la poca. Pero no tengo ninguna
que la Asociacin Mundial es mucho ms pequea, duda de que Lacan supo sacar provecho de su posi-
pero tambin ms compacta, y con un dinamismo a cin de excomulgado, que sta dio a su discurso una
veces juvenil que promete. Pero para volver a Lacan, fuerza, una intensidad incomparables, que permiti
vos conocs la famosa oposicin que hace Lacan en- convocar a las [venes generaciones; en este sentido,
tre la demanda y el deseo, y no hay duda de que l doy gracias a la IPA ...
demand volver a la Internacional. En primer lugar
porque nunca quiso salir de la misma: slo haba Vertex: Respecto ele esto que decia el Dr. Etchegoyen
presentado su renuncia, en el '53, ante el grupo fran- acerca de la relacin entre fuertes asociaciones psi
cs de la Sociedad de Pars y pensaba seguir como coanallticas a nivel mundial, de ese ditogo con res

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vll


Entrevista 269

peto por la diferencia Usted cmo lo ve? no lo considero como un obstculo. Creo que, a con-
\filler: Agradezco a Horacio esas palabras, son de una dicin de proceder con prudencia y mtodo, y tam-
generosidad y de una apertura que me conmueven, y bin con simpata, podemos empezar a discutir.
por supuesto puedo coincidir sobre ese punto. Quisiera agregar que no desconozco la importancia
Hace 15 aos, cuando vine por primera vez a Bue- de los pequeos grupos; a veces son capaces de lograr
nos Aires por invitacin de algunos amigos, la prime- lo que no pueden hacer los grandes grupos, los elefan-
ra persona que vino a verme fue Horaco, a quien no tes. Lo que quisiera conservar en la Asociacin Mun-
conoca, y l me propuso dictar un seminario en AP- dial es la agilidad, la movilidad, la rapidez y la intensi-
deBA (Asociacin Psicoanaltica de Buenos Ares), dad de los pequeos grupos, de modo que no memo-
porque haba ledo un librito mo. Un pedido as hu- lesta decir que la Asociacin Mundial es mucho ms
biera sido inimaginable en Pars. Ped un tiempo para pequea que la Asociacin Internacional.
pensarlo; durante toda la semana que sigui pens
que no quera entregar el saber que yo poda tener so- Vertex: Se podra pensar que el modelo de organiza
bre Lacan, sobre la obra de Lacan, no lo queria entre- d6n de las decisiones y del poder en las asociactones
gar a la Asociacin lnternacional. Quera construir psicoanalticas puede constituir u11 buen campo de
un espacio propio para los lacanianos, a la vez teri- experimentad6n para la cultura actual sobre la ma
co, prctico e institucional, en el cual poner a prueba nera de organizarse y tomar decisiones. Ni el sistema
las consecuencias de su enseanza que ustedes lla- liberal 11i el marxismo pudieron incluir en su forma
man institucionales, aquellas relacionadas con la for- de organizacn para manejar el poder a los sujetos,
macin y la organizacin de los psicoanalistas. Des- entendidos como sujetos del inconciente. No sera
pus de una semana le dije que no a Horacio, a pesar este un buen laboratorio?
de la simpata inmediata que despert en m, por su
cortesa, y por la amabilidad de su invitacin. Des- Etchegoyen: se es un tema de enorme importancia,
pus hubo una pequea correspondencia entre Jos yo no Jo tengo claro, no s cmo se puede hacer. Me
dos. Henos aqu, 15 anos despus, exactamente 15 despierta inters, pero creo que es muy complejo.
aos -nuestro encuentro tuvo lugar en el 81-. Desde
entonces se ha extendido el espacio del Campo Freu- Vertex: Sin duda. Digamos que fue utta acotacin al
diano, se ha construido lo que se llama la Asociacin margen, quizs planteada de una manera demasia
Mundial, y retomamos ahora la discusin. do sucinta, pero es un tema sin duda interesante en
Si bien es cierto que no todo el mundo reconoce al este fin de siglo,en el que el psicoanlisis podra apor
otro como analista, tambin lo es que la duda sobre tar algo a ciertas aporas de la filosofa polftica ac
quines son psicoanalistas est presente en el psicoa- tual. Ustedes hablaban de la definicin de quin es
nlisis desde sus comienzos, y tambin est presente analista, o de qu es un analista. Centremos la pre
en cada analista. Es una disciplina en ta cual la pre- gunta en el marco de los interesesde nuestra revista
gunta 11 qu es un analista?" es central. Se lo puede de- y de la mayora ele nuestros lectores.Es vital para los
finir por coordenadas externas, pero lo esencial seria psiquiatras que esto pueda dilucidarsey que puedan
definirlo por coordenadas inconcientes, y eso escapa darse estas discusiones tericas entre psicoanalistas,
a los mtodos definicionales habituales. de modo que por sus posibles repercusiones tanto en el psicoa11li

VERTEX Rev. Arg. de Psiqwat. 1996, Vol. Vll


270 R. Horado Etchegczyez1 lar11esAlaj11 Milkr

Etchegoyen: Totalmente tautolgica, pero no estoy


justificando esa circunstancia, sino que estoy sea-
lando un hecho histrico. Hay antecedentes que, in-
dudablemente, provienen de Freud, y gravitaron mu-
cho en el desarrollo de lo que l mismo llamaba el mo-
vimiento psicoanaltico.
A m me cost mucho llegar a discriminar entre el
movimiento psicoanaltico y el psicoanlisis como
disciplina cientfica; en realidad, son dos cosas com-
pletamente distintas. Me parece que Freud no discri-
minaba bien en este punto, y dira que lo compren-
do, en el sentido de que, por diversas razones, l te-
sis aplicado al campo de las enfermedades menta na la idea de que nadie mejor que Freud -Lacan
les, como en la articulacin del trabajo del psiquia tambin lo dice- para dar cuenta de la experiencia
tra clnico con el del psicoanalista y tambin en el analtica. Vergenza es decirlo, creo que nadie es
modelado del rol y de la postcin del psiquiatra fren propietario ni de la ciencia ni de la cultura. Belarmi-
te al paciente, teniendo en cuenta las coordenadas no y A polonio, los que condenaron a Galileo, fueron
tnconctentes. tipos nefastos para la cultura y la ciencia; pero si uno
estudiara aquel momento, vera en qu sentido tam-
Miller: Una de nuestras fuerzas es la diversidad. Para- bin Galileo particip en ese nefasto acontecimien-
lelamente a la AMP hay una cantidad de grupos, sin to; aunque de Belarmino y Apolono nadie se acuer-
duda menos importantes, que tambin tienen como da, de Galileo nos acordamos todos. Entonces, mas
referencia a Lacan, y esto me parece fecundo. No me concretamente, Freud entenda que haba algo que
parece necesario mezclarse en una misma organiza- no era negociable: su gran descubrimiento de la se-
cin. La Internacional tambin es diversa, pero esta xualidad infantil. Freud no estaba dispuesto anego-
diversidad en el seno de una misma organizacin de- ciarlo, y yo tampoco, conservando las pequeas dis-
be hacer las cosas ms difciles. Es una suposicin, tancias que hay entre Freud y yo (Sonre). Entonces,
porque de la vida interna de la Internacional s tan cuando Freud se enfrenta a Adler y a jung, no diga-
poco que me asombra. mos a Stekel que no fue una figura de tanta trascen-
La Internacional ha logrado disimularse en una en- dencia, dividi las aguas entre los que aceptaban su
voltura de silencio, de misterio, de secreto que me pa- teora de la sexualidad infantil y los que la comba-
rece verdaderamente nica en el mundo contempor- tan. Esta tajante divisin lo llev inexorablemente
neo; no s si ser algo bueno para ustedes, ni para el a una situacin de enfrentamientos, por la cual tuvo
psicoanlisis, la AMP, en cambio, tiene una poltica que pagar un precio muy alto. Porque uno siempre
de transparencia. El secreto estaba justificado para los tiene que pagar un precio por cada decisin impor-
Carbonan en Italia, pero no lo veo necesario para los tante. Por otras tambin. De all que, por ejemplo,
analistas del siglo XXI. Freud pretendiera que niJung ni Adler usaran ms el
calificativo de psicoanalistas; Adler opt por la psi-
Etchegoyen: Yo creo que la poltica de la IPA tiene que cologa individual y jung por la psicologa compleja,
cambiar en ese sentido, y de hecho lo est haciendo, y Freud logr as que no se arrogaran ms el ttulo de
aunque no lo veo como algo fcil; y en segundo lugar, psicoanalistas. Eso plante, de 191 O en adelante,
la estructura general de la IPA reconoce razones hist- una poltica del psicoanlisis que ha sido como una
ricas muy fuertes, que evidentemente fueron dictadas especie de columna vertebral de la IPA. Fue as hist-
por Freud. En este sentido, la lPA ha seguido Ja tradi- ricamente, podra no haberlo sido. Freud habra po-
cin freudiana, porque l entendi, en un momento dido asimilar un poco ms las disidencias de Jung y
dado, que la categora de psicoanalista deba restrin- de Adler.
girse a la gente que l reconoca como tal. Aqu viene un tema del cual hablabas: cmo Freud
mismo nos permite comprenderlo, cosa que no se da
Miller: sa es una definicin impecable aunque un con Galileo ni con Darwin. La posibilidad de estudiar
poco tautolgica. a Freud con la perspectiva del psicoanlisis es nica,
tambin cabe para Lacan o para otros grandes pensa-

VERTEX Rev Arg de Psiquiat. 1996. Vol. VII


E11trev1sta 271

dores. Pero con Freud es notorio, porque l, adems,


escriba muchas cartas.
La IPA ha seguido esa tradicin freudiana cuyo
mximo exponente es el "Comit de los Siete Ani-
llos". Estoy diciendo lo que pienso, aunque si llevara
esto al Council, probablemente obtendra dos o tres
votos a favor y quince en contra. No s si me ira muy
bien con este planteo, aunque -la verdad sea dicha-
ya lo he llevado y no me ha ido mal. El "Comit de los
Siete Anillos" fue la respuesta adecuada de aquellos
tiempos; creo que ahora ya no nos sirve. Ms an, ha-
ciendo una infidencia, dir que el enfoque funda-
mental de mi presidencia ha sido decir que el "Comi- miento psicoanaltico con mayores acercamientos \
t de los Siete Anillos" ha terminado, y que tenemos tambin con mayores confrontaciones, que van a ser
que vernos como una organizacin distinta a aquella tiles para el psicoanlisis y tambin para la cultura.
que, en los anos '12 o '13, era necesaria, comprensi- Porque la cultura del siglo XXI, por ms postmoder-
ble. A la sazn estaba el problema de Jung y de Adler. nsmo que pueda haber, va a tener que recurrir al pst-
Y se reuni un ncleo de personas muy confiables, de coan lisis como un instrumento irremplazable. Nues-
gran talento, Rank, Ferenczi, el mismo jones, Abra- tra reunin de hoy, por ejemplo podra ser compren-
ham, todos eran personas de primera, no hay ningu- dida a otro nivel: el del complejo de Edipo, el de la an-
na duda de ello. Tal vez Ferenczi haya sido de ese gru- gustia de castracin, o, para los analistas kleinianos, la
po el ms genial y el ms maltratado. La cuestin fue relacin con el pecho. Lo cual no quita los dems ni-
que ellos crearon un grupo alrededor de Freud a la veles de anlisis que puedan existir. Esa posibilidad
manera de los paladines de Carlomagno para prote- que tenemos los psicoanalistas de reentender las cosas
gerlo o defenderlo, tal vez. porque pensaban, como es muy especfica del psicoanlisis. Creo, deseo, que el
yo, que Freud era mucho mejor terico que poltico; siglo XX 1 no la pierda.
Jones, por ejemplo, sin desmerecer sus grandes traba-
jos, era mejor poltico que terico. De modo que el Miller: Agradezco este discurso, para m apasionante y
Comit qued constituido por Jones, Ferenczi, Rank, que da un recorrido de la historia ntima orientativa de
Abraham y Sachs; ms tarde se incorpor Max Eitin- la Asociacin Internacional. Desde afuera puedo testi-
gon. En total siete con Freud. moniar que se percibe otra cosa. Una vez creada por la
Esa tradicin ha seguido durante muchos anos, se voluntad de Freud y por razones que sera interesante
aplic a Lacan, ms all de las discrepancias que poda- desarrollar ...
mos tener sobre la responsabilidad del mismo Lacan
en la ruptura -y vos mismo decs que la ha habldo-: Etclregoyen: Todo esto es materia de gran discusin ...
ms all de todo eso, es evidente que esta tradicin de
designar quin es psicoanalista y quin no, ha sido Miller: Por supuesto. Freud deca -es una frase que
muy fuerte. Nadie va a dudar de que yo repudio las po- me seal recientemente m amigo Germn Garca-
siciones deJung con respecto al nazismo, y jams en que la soledad no convena al analista, y que el psi-
la vida podra tolerarlas, pero tal vez para el desarrollo coanlisis era una empresa "exquisitamente colecti-
de la ciencia, o de la cultura, son slo contingencias. va". Hubo seguramente en Freud el deseo de dar una
Por ejemplo, nadie piensa que Heidegger deba ser extensin internacional al psicoanlisis, y el hecho
puesto en el Index, aunque haya sido un nazi recono- de pertenecer l mismo a una raza perseguida tuvo
cido o Hegel, que al ver pasar a Napolen a caballo, que ver con esto. Freud dese la Asociacin Interna-
deca que sa era el alma del mundo; entonces ms cional, es su hija legtima sin duda, pero a veces los
all de sus desvos, jung podra haberse quedado, Ad- hijos decepcionan a los padres. Visto desde afuera,
ler tambin. La historia, sin embargo, no fue as. Por parecera que, a partir de los aos '20, Freud sinti an-
tanto, para concluir este largo y apasionado discurso, te su propia descendencia y la evolucin de la prcti-
yo dira que el siglo XXI, al cual por suerte no voy a ca analtica, un malestar al cual debemos la segunda
pertenecer, va a permitir un reordenamiento de esa tpica (Yo, Ello, Superyo). Esto no constituy un bo-
divisoria de aguas, una reacomodamiento del pensa- rramiento de la primera (lnconciente-Preconciente-

VERTEXRev.Arg.dePs1quiat. 1996, Vol vn


272 R. Horacio Etcl1egQ]ICll laquesA/am Miller

Concenre) sino una tentativa para salvar lo esencial Miller: S, y el inconcientc pareca un concepto anti-
de la primera. Nuestra impresin es que Freud qued guo, inadecuado para la prctica, y se buscaba una
cada vez ms aislado en su esfuerzo y podemos de- convergencia con Ja psicologa general.
mostrar, segn creo, que hubo un malentendido cre-
ciente entre l y sus alumnos. En el seno de la Asocia- Etchegoyen: Eso en Hartmann.
cin Internacional, mantuvo cierto silencio. A veces
sucede que los fundadores son expulsados de las ins- Miller: Hartmann era casi el hijo adoptivo de Freud,
tituciones que crearon. Quizs sea romntico, pero es lo que Lacan deca. En esa poca los analistas ex-
pienso que hubo, antes de la de Lacan, algo as como perimentaron ese cambio de atmsfera, desde el in-
la expulsin de Freud de la IPA, o al menos una ex- conciente freudiano de los primeros tiempos, hasta
pulsin del espritu freudiano. Esto se hizo patente la psicologizacin del psicoanlisis. Fue en ese mo-
despus de la Segunda Guerra Mundial, cuando el mento que Lacan empez su enseanza bajo la ban-
eje del psicoanlisis se desplaz desde Europa Cen- dera del "retorno a Freud", es decir, retorno al Freud
tral hacia New York y Chicago. del descubrimiento del inconcente. l consideraba
que el verdadero espritu del psicoanlisis, para ha-
Etchegoyen: Y a Londres. blar como Hegel, el "alma" del psicoanlisis se haba
perdido en el movimiento internacional. Fue com-
Miller: El caso de Londres es ms complejo por Janes. batido tanto en Francia como a nivel internacional
por los mismos adversarios de Melanie Klein quienes
Etchegoyen: Hacia New York y Chicago qu quiere por una mana administrativa, lograron echarlo con
decir? En qu nombres penss? Brill, Alexander, Ra- Dolto, con Lagache ... cuando en realidad no era esto
da, Hartmann, Kris. Los nombres son esenciales en lo que l quera. Fue el resultado de lo se llama en
ese razonamiento. francs "une [ausse manceuvre". En una ocasin le di-
je a Lacan que haba sido una tontera renunciar de
Miller: El eje se desplaz. Y todo demuestra que los ese modo, sin pensar en las posibles consecuencias;
analistas de la poca lo sintieron as. El inconciente y l me dijo que eran los otros quienes haban pre-
que haba surgido con Freud, un inconciente muy as- sentado sus renuncias, y que, al da siguiente, tam-
tuto, diablito, que siempre se escapa, que a veces hace bin l present la suya por solidaridad. Eso no es lo
rer, a veces aparece como pesadillas, que tambin po- importante, sino que para Lacan y para nosotros,
ne en contacto la experiencia analtica con la crea- que lo seguimos, el alma del psicoanlisis haba de-
cin, con la literatura, con la mitologa, desapareci sertado de la IPA
en las manos de nuestros colegas devenidos residen-
tes de los EE.UU. despus de la Segunda Guerra. Pri- Etchegoyen: Es un punto de vista muy comprensible,
mero se dej de hablar del inconciente, se hablaba s- desde luego, yo lo comprendo muy bien y no lo deses-
lo de la segunda tpica. timo del todo, aunque no lo comparto.

Etchegoyen: Especialmente se hablaba del funciona- Mil/er: Y lo digo yo mismo con cierta irona, porque el
miento yoico. espritu del psicoanlisis sopla donde quiere.

VERTEX Rev Arg. de Ps1qu1at. 1996, Vol. VII


Entrwistg 273

Etchegoyen: Nosotros siempre escribimos a favor o en Vertex: Se puede extender esto al conjunto de las
contra de alguien. Lacan indudablemente escribe culturas latina y anglosajona? O debemos en este
siempre contra Hartmann, Krs y Loewenstein. caso restringimos a esa regin muy particular que
concierne al desarrollo del psicoanisis en los
Miller: Es cierto para los primeros aos de su ensean- EE.UU.? Es sabido que hubo una influencia impor
za; despus no tanto. tante sobre los psicoanalistas provenientes de Euro
pa deseosos de insertarse con reconocimiento en el
Etchegoyen: S, no tanto porque ya l tambin se sinti 1111evo pas de parte de Adolf Meyer y del conductis
ms lejos, o ms independiente. mo watsonlano, con el tel6n de fondo de la filosofa
de Pelrce. Quizs todo ello dej6 una impronta que
Miller: Para el punto de partida de lo que l llamaba su hoy vemos presentarse como un fenmeno bifronte,
enseanza, que fue a partir del '53, se trataba de lim- la psicologa del yo como expresin en el psicoanli
piar el psicoanlisis de la psicologa del yo, para reto- sis por 1'11 lado, y el pensamiento plasmado en el
mar la inspiracin autntica de Freud. DSM IV por el otro, que ftnatmente conftuven en una
cierta perspectiva teraputica de predominio psico
Etchegoyen: S, yo creo que s. Es indudable que Hart- farmacolgico en sus mtodos y adaptativa en sus
mann, Kris y ... objetivos. No puede percibirse en todo esto el sello
del pragmatismo anglosajn?
Mier: Admirables por el rigor que queran tener, por Etchegoyen: Yo creo que hay varios factores. Que hay
la precisin de su estilo ... diferencias, indudablemente, entre el mundo latino y
el mundo anglosajn, eso es cierto, y que el traspaso de
Btchegoyen: ... Loewenstein siempre se sintieron como Freud a la lengua inglesa no se hace sin algunas fallas,
herederos de Freud. De esto ellos no tenan la ms m- es inevitable. Pero no dira que esto es lo ms impor-
nima duda; y durante aos en los Estados Unidos to- tante. Freud tena un gran prejuicio con respecto aJ in-
dos los siguieron. Como t mismo dices, eran tres pen- gls y a Norteamrica ...
sadores de un gran rigor intelectual, de una enorme co
herencia. Mi/fer: ... y un gusto juvenil por el castellano.

Miller: Comprob hace tiempo en los EE.UU. una no- Btchegoyen: Hay un gusto juvenil de Freud por el cas-
table sordera en relacin con Lacan, al menos en el me- tellano, exactamente. La correspondencia con Sil-
dio analtico. Al nico a quien escuch hacer un elogio berstein lo prueba. Len Grinberg hizo un trabajo
de l fue a Merton Gill. Una amiga de Otto Kernberg precioso sobre el Quijote. en colaboracin con Juan
me confi hace tiempo que l aprenda el francs para Francisco Rodrguez. All se muestra ntidamente la
leer a La can, no s si es una leyenda ... influencia de Cervantes sobre el creador del psicoa-
De todos modos, hay una diferencia entre nuestra nlisis. Yo creo que ese es un factor importante; pero
facilidad de discusin -hace quince aos que no he- hay otros.
mos hablado y recomenzamos como si nos hubira- Me parece que Hartmann debi adaptarse a Estados
mos encontrado ayer- y los obstculos que encontr Unidos y, junto con Loewenstein y Kris, tuvo el deseo
para comunicarme con nuestros colegas de Jos EE.UU. de lograr una mayor aceptacin en la cultura nortea-
Hay, a mi criterio una distancia entre los analistas de mericana, una mejor insercin acadmica. Eso influy
cultura latina y los norteamericanos. sin duda en su idea del rea libre de conflictos del yo.
En Estados Unidos, a Melanie Klein no se le prest nin-
Etchegoyen: Ta 1 vez haya algo de eso. guna atencin. Un hombre que admiro mucho, Char-
les Brenner, acaba de decir, sin embargo, que no hay
Miller: La apertura que tu manifiestas tan amablemen- nada que est fuera del conflicto, es decir que ha roto
te hacia m ser bien recibida por los miembros de la de manera decidida con la idea hartmanniana de la es-
fPA en Argentina y en Amrica del Sur, pero lo ser en fera libre de conflicto, de la autonoma secundaria y
Estados Unidos? Yo dudo que lo sea en Francia, donde todo eso. Creo que ya poca gente la menciona en Esta-
quedan los que llam antes "heridos por Lacan" en dos Unidos, de modo que, todo ese gran edificio que
quienes es como si la henda sangrara todava construy Hartrnann vari substancialmente, por en-
de tampoco se puede luchar contra algo que evolucio-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VD


274 R. Horado EtcbegOJlen Tnq11esAln111 Mmer

n en forma notable. EJ heredero ms lucido de Hart- Miller: Ya estamos trabajando con Horacio para lasa-
mann es, para m, Leo Rangell, un hombre a quien lud mental de los analistas, lo cual ya es mucho.
tambin admiro enormemente y cuyo pensamiento
coincide notablemente con el mo. Leo piensa que la Vertex: Y sobre los grandes debates?
teora psicoanaltica crece por acumulacin, por inte- Miller: Los vamos a organizar.
gracin. De este modo en el eje que va de Freud a Hart-
mann, Rangell puede ir acrecentando armoniosa- Etchegoyen: Si, y esto tal vez podra ser el punto cul-
mente el edificio doctrinario del psicoanlisis. De to- minante de esta reunin Deberamos tomar una ini-
dos modos con la bandera del retorno a Freud, Lacan ciativa compartida, que no puede ser unilateral. Esta
est luchando contra Hartmann, Loewenstein y Kris. iniciativa debera tener una incidencia nueva en la
cultura, la psiquiatra, la biologa, con una propuesta
Miller: Nadie lucha ya contra la psicologa del yo, se que seale que el psicoanlisis tiene realmente un lu-
estudia como un momento de la historia del psicoa- gar y que no se lo puede desconocer, porque slo l
nlisis ya superado. puede darnos una perspectiva y una explicacin de
una serie de fenmenos humanos que siempre van a
Etchegoyen: Entonces, aquella organizacin monol- pertenecer a nuestra rea, y que no van a poder ser re-
tica que haba en Estados Unidos tampoco est, y aho- ducidos, ni a la sociologa, ni a la filosofa, ni a las neu-
ra hay ... rociencias. Aunque yo dira, y puede ser que en este
punto no estemos de acuerdo, con un acercamiento
Miller: Lo nico que queda son los Estados Unidos creciente a todas ellas. El gran debate de los aos pr-
mismos, menudo detalle ... ximos, que ya van a pertenecer al tercer milenio, se va
a dar, creo yo, en la difcil articulacin de los distintos
Etchegoyen: Es un detalle importante, que no es fcil campos del saber, que en cierto modo hoy hemos dis-
de modificar, nadie ha podido hacerlo. Lo que quera cutido. La democracia es ahora un valor al que ya na-
decir es que ha habido muchos factores para que se die se opone. El gran debate del siglo XXI ser entre
desarrollara la psicologa del yo en la forma en que los que la conciben como una responsabilidad com-
Hartmann la conceba, a partir de la idea de un rea li- partida y los que tratan de usarla en su propio benefi-
bre de conflicto. Algo digo de esto en mi libro cuando cio. La salud mental volver a ser un bien apreciado y
hablo de la interpretacin y el yo; digo tambin que el psicoanlisis ser entonces un instrumento insusti-
hay una vieja lucha entre Hartmann yWilhelm Reich, tuible para afianzar esa libertad que viene de adentro,
porque la autonoma secundaria puede entenderse que fluye del inconciente, que recupera el dominio de
como un intento de dar una versin ms, no dira ms la razn haciendo conciente lo inconciente.
freudiana, porque no lo es, como una nueva versin
de los aportes de Reich sobre el anlisis del carcter. Miller: En cuanto a darle al psicoanlisis un lugar en
Anna Freud, dicho sea de paso, no era tan enemiga la cultura, nosotros no podemos hacer mucho desde
de Reich y de Fenichel, como lo fue despus Hart- nuestra calidad de dirigen tes de nuestras respectivas
mann, y eso por diversos motivos, algunos en rela- instituciones. Un hombre solo puede ms que las
cin con el marxismo, es decir, con el freudomarxis- ms vastas organizaciones del mundo, como lo
mo que abrazaban Reich, Fenichel y tambin Seg- muestra el ejemplo de Lacan; pero en lo que concier-
fried Bernfeld; pero de esto se podra hablar largo y ne a la fPA y a la AMP, s podemos hacer algo: inten-
tendido. tar poner un punto final a un perodo de la historia
organizativa del psicoanlisis que fue marcado, del
Vertex: Cules son los grandes debates futuros que lado de la IPA, en relacin con la obra, con la prcti-
pueden presentarse en el psicoanlisis? Qu reso ca y con la Escuela de Lacan, por una censura impre-
nancias tendrn en el campo de la salud mental? y sionante, increble, eclesistica. Esto est cambiando
por fin podran decimos algo sobre la segregacin y quizs cambie un poco ms rpido de ahora en
social creciente? ms Veremos ...

V'ERTEX Rev. Arg. di'.' Psiquiat 1996, Vol. Vil


EL PSICOANALISIS EN LA ENSEANZA
DE LA SALUD MENTAL
EN LA FACULTAD DE MEDICINA
La Ricn Mdica Psiquiatra. ExPro]. Titular del Dpto. de Salud Menea/ de la Facultad de Metllcina (UBA). ExDirectora de la
U.D.11. Hosp. Italiano de 811e11os Aires (UBA). Directora de la Carrera de Mdico Especialista en Psiquiatna (UBAJ. Ex
Prot. Titular de la U. N. de Salta. Miembro Titular y Docente del Instituto de Psicoanlisis la Asociacin Pstcoannlm
ca Argentina (APA)

"Mi participacin personal en esa aplicacin organizacin con elementos covariantes, que est
del psicoanlisis ha sido muy escasa. presente en la actividad psquca y en las conductas
Tempranamente haba hecho mo humanas.
el chiste sobre los tres oficios imposibles-que son: El objetivo de la aplicacin de este mtodo es el au-
educar, curar, gobernar, aunque me empe toconocimiento a travs del desarrollo en el analizan-
sumamente en la segunda de estas tareas" te del proceso psicoanaltico con la finalidad mediata
Freud S. Pr61ogo a A11g11st Aichom, verwahrloste /11ge11d de mejorar la posibilidad de conseguir el bienestar de
(1925) aquel que lo solicita. Este ltimo concepto referido a
la potencialidad curativa del psicoanlisis, puede ser a

e
veces descalHicado por algunos autores. Quiero dejar
orno poda suponerse, la cita de Freud era inelu- claro que si trabajamos con personas, el desconoci-
dible para una psicoanalista. El objetivo de este miento de este aspecto es absolutamente antietlco.
trabajo es mostrar las similitudes y diferencias Personalmente tambin me resisto a no tener en
entre dos de estas tareas "imposibles" y, especialmen- cuenta el sufrimiento de otras especies tal corno se
te, el enriquecimiento de la actividad docente a partir plantea en la investigacin con animales.
del autoconocimiento inherente a la tarea del psicoa- Otro aspecto del pensamiento de Freud, a veces no
nalista y del concepto de proceso psicoanaltico que suficientemente tenido en cuenta, es la posibilidad de
tiene analogas y diferencias con el proceso de apren- entender la formacin del psiquismo "normal" a tra-
dizaje. vs de mecanismos que se encuentran tambin en las
Entendiendo que algunos de los lectores pueden no estructuras neurticas y aun psicticas y perversas. Es-
estar familiarizados con una o ambas de estas dos ta- to nos permite la utilizacin del modelo en reas que
reas "imposibles" voy a mencionar brevemente los as- no impliquen patologa.
pectos de ellas que renen importancia para lo que me El maestro, artifice del proceso de aprendizaje, es
propongo desarrollar y tambin lo que implica la ense- una persona que puede despertar, enriquecer o crear
anza de Salud Mental en la Facultad de Medicina. en el educando engrarnas, improntas (en el sentido de
Un psicoanalista, artfice del proceso psicoanatiti Lorenz), en los cuales se inscribieron e inscriben a lo
co, es una persona que ejerce el psicoanlisis con quie- largo de la vida futura el resto de los estmulos, cono-
nes se lo solicitan. Este mtodo fue inventado por cimientos. experiencias, resignificaciones de situacio-
Freud como correlato y al mismo tiempo origen de su nes del pasado que permanentemente reorganizan
teora general del funcionamiento del psiquismo La los conocimientos tericos racionales, la prctica y el
teora tiene un concepto bsico, fundamental, run- amphocampode los afectos del educando. A partir de
dante, que es el descubrimiento freudiano del Incons- este concepto es claro que la informacin ocupa un lu
ciente categorzado como una estructura. como una gar no el lugar, ya que no siempre es por el monto o la

VERTEX Rev Arg. de p,1<u1at. 19%, Vol. VD: 275-279


276 Lfa Rlc611

calidad de la informacin que se brinde que se des- explcito, un discurso de subjetividad inherente a
piertan los engramas. Transcribo una definicin de nuestra prctica como psicoanalistas, choca con resis-
Ernest Hilgard: "El aprendizaje es el proceso por el tencias que aparecen como descalificacin de nuestra
cual se ongina o cambia una actividad mediante la tarea por considerarla no cientfica, crticas por nues-
reaccin a una situacin dada, siempre que las carac- tra modalidad de cobro de honorarios, burlas por con-
tersticas del cambio en curso no puedan ser explica- siderarnos emparentados con prcticas shamansticas
das con apoyo en tendencias reactivas innatas, en la y de distintas magias, aprovechadores de la seduccin
maduracin o por cambios temporales del organismo y sugestin que podemos ejercer sobre las personas,
(por ejemplo la fatiga, las drogas, etc.)". Lo que falta- etc., etc.
ra explicitar en esta definicin es la funcin del do- Es as como a veces, despus de aos de colabora-
cente en la "reactivacin de tendencias innatas". cin con clnicos de distintas especialidades, ocurre
La enseanza de la Salud Mental en Ja Facultad de que si desaparece nuestra presencia fsica, las figuras
Medicina merece un comentario referido a las dificul- de identificacin representantes del discurso raciona-
tades que le son inherentes. Me refiero especialmente lista vuelven a ignorarnos y hemos de preguntarnos
a lo que podramos categorzar como dos discursos di- dnde qued lo que compartimos. Por suerte pode-
ferentes. Por una parte el discurso iluminista, raciona- mos creer que est en alguna parte y que en algn mo-
lista, que implementa hasta consecuencias no desea- mento volver a aparecer.
bles las tesis del positivismo y por otra un discurso de Pasemos ahora a relacionar la tarea en las reas que
la subjetividad. termino de mencionar. El proceso psicoanaltico es
El primero est fuertemente presente en el curricu tambin un proceso de aprendiza Je. As como en Ja ta-
tum de la Facultad de Medicina, empezando por las rea de promover el desarrollo de un proceso psicoana-
asignaturas que se proponen como materias bsicas ltico sera impensable algo como "clase magistral", o
en el ciclo biomdico: fsica, qumica, anatoma, his- "entrese Ud., sobre el Edipo a travs de este texto"
tologa, anatoma patolgica y otras. Si pensamos que tambin en el proceso de aprendizaje resulta inope-
se est capacitando a futuros mdicos y que la Medici- rante la clase magistral o el texto que pretenda suplir
na es una prctica, parecera que no se piensa que es- lo que el vinculo organizador del proceso puede dar.
ta prctica se ejerce con seres humanos y que enton- Entendemos por proceso un desarrollo singular e in-
ces nos falta "alguna" mencin a disciplinas como an- transferible que se desarrolla segn una constelacrn
tropologa, sociologa, lingstica, cultura general. Si particular, que lo es muy especialmente por el saber
se hace consciente que el hombre vive en un medio previo de quien est experimentando el proceso. No
cultural y fsico, tambin importara la geografa y al- me pasa inadvertido que el proceso en los autodidac-
gn aspecto de la poltica. Despus de esta enumera- tas se desarrolla, al menos, sin maestro presente corno
cin podra esperar un comentario referido a que no persona.
se est preparando un erudito sino un mdico. Res- Es as como el lugar supuesto de la "clase magistral"
pondo que no se trata de ser un especialista en cada puede ser ocupado por un gesto, un silencio, una son-
asignatura, sino ms vale de tener presente la existen- risa, la repeticin de una frase, la repuntuacin de una
cia de estos otros mbitos. Por otra parte entiendo que formulacin hecha por el estudiante, una pregunta, la
el lugar ocupado por la cantidad de informacin par- indicacin de un texto, una mirada, el modo de es-
sita, intil y hasta nociva que se pretende acumular canciar las palabras de una frase, el tono de voz y tam-
en la memoria de los estudiantes de medicina podra bin la sntesis de un tema, la transmisin de la propia
ser ocupada por conocimientos vvenciales sobre la teora sobre un asunto, dejando claro que es la del do
naturaleza humana y su entorno. Me parece intere- cente no la teora vlida en ese momento.
sante mencionar lo que se dice con respecto a los tres Lo que importa esencialmente es ver las semejan-
curricuta de la Facultad de Medicina; el explcito que zas y diferencias entre ambos procesos, el psicoanal-
est en los programas, el oculto que se transmite por tico y el de aprendizaje.
tradicin oral en las guardias y en los pasillos y el ne- 1. En primer lugar, discriminemos informacin y
gado al que pertenecen fundamentalmente temas co- aprendizaje. La primera hipostasia el dato y el archivo
mo la muerte, el dinero y la sexualidad. Creo que es- descontextualizado de conocimientos, obstaculizan-
tos dos ltimos, de referencia obligada, son "materias do el desarrollo de un pensamiento creador en el que
bsicas" que no figuran en el tumculum explicito. lo posible ser mas importante que la realidad objeti-
Introducir en estos cutricula, especialmente en el va (Marcusse). El proceso psicoanaltico implica una

VERTEX Rev. Arg, de Pslquiat. 1996, Vol. VII


El Psicoo11ljsjs en Ja e11se1ianza de la Salud Mental en la Eac11/tad de Medjcjua 277

informacin sobre s mismo, y el proceso de aprendi- Una consecuencia de este lugar dado a la informa-
zaje una informacin sobre diversos asuntos que no cin es privilegiar la formacin aslstemtca, en la que
puede excluir el autoconocimiento si es que acepta- a partir de la experiencia concreta con pacientes, el es-
mos la dificultad para ser objetivos y exactos aun al tudiante debe recibir datos sobre teoras que sean perti-
medir un segmento de recta. nentes al aspecto de la prctica con la que se conect en
El aprendizaje apunta a un cambio de estructura ese momento. En mi tarea docente, pnvilegro dar pan-
con una resignificacin de los contenidos previos tallazos sobre teoras para que cada quien arme la pro-
afectados por Ja inclusin de un nuevo dato. pia. La informacin que se da para completar una teo-
Es til en este punto mencionar que un equipo do- ra, en funcin de la teora y no de quien es receptor, no
cente necesita especialmente tener acuerdo sobre la tiene sentdo, se descompone, se deteriora, se inutiliza,
metodologa y el concepto de aprendizaje. Los distin- como un archivo que no se consulta y que se enmohe-
tos docentes de un grupo de trabajo pueden exponer ce, esperando tal vez un tiempo de resgrucacn.
teoras diferentes sobre la disciplina que se est ense- La individualidad y el carcter de ser pensante del
ando, ms an, es til que as sea para que el estu- educando corren paralelos con el respeto por la axo-
diante pueda tener ms elementos para elaborar su loga y el deseo del paciente.
propia teora sobre el tema. La transmisin de una 2. Teniendo en cuenta lo dicho sobre el aprendiza-
teora monoltica con aspiraciones a gran dosis de ver- je como cambio de estructura, resulta clara la mope-
dad puede obstaculizar el pensamiento creador. Re- rancia de dar directivas cuyo cumplimiento, si no es
cuerdo lo dicho por el astrofsico Richard Feinman en adecuadamente incluido en la organizacin intelec-
un reportaje:" ... Quizs por eso es que los ivcnes tie- tual y afectiva de quien las cumple, ser un parche
nen xito. Ellos no saben lo suficiente. Parecera que a que ocultar la autenticidad en beneficio del "segui-
partir de cierto nivel de conocimiento, ninguna idea miento" del supuesto "maestro".
que se tuviese sera suficientemente buena"l 3 El proceso psicoanaltico apunta a la desapari-
Es muy importante que el docente pueda transmi- cin de un sintoma o a un cambio que permita la un-
tir informacin sobre su propia experiencia en un te- lizacn plena de tas capacidades del analizando, a
ma, pero consciente de que esta no es, en todo caso travs de la incorporacin de datos sobre s mismo
"la nica verdad". El psicoanalista va mas all de esta (autoconocimiento).
propuesta ya que no solamente no proporciona rnror- El proceso de aprendizaje apunta a un cambio en la
macin, ni da directivas, ni propone solucones, sino estructura del campo cognitivo, afectivo y conduc-
que ms vale intenta develar un aspecto de esa verdad tual que se alimentar tanto de datos que vienen del
"entre dos" que es el inconsciente en el proceso anal- mundo externo como del mundo interno.
tico. 1':1 el docente ni el psicoanalista pueden esperar un
resultado inmediato. En el objetivo entendido corno
ambioe.\tmct11ral"el tiempo" es el de quien va a expe-
t. Traducido del artculo de James Gleick: "Actor en parte cen o
rimentar el cambio, de quien es protagonista del pro-
total". l'cw YorkTimes Magazine, Setiembre 20, 1992. ceso.

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278 Ua Rjc11

4. Como ya ha sido mencionado, eJ psicoanalista Quiero hacer mencin a un planteo de freud en re-
ubicado sin deseo y sin axtologia frente al analizando lacin a nuestro tema que fue dado en otro contexto,
defiende desde esta posicin los valores y deseos de por lo que puede pasar inadvertido su valor pedaggi-
ste, que tal vez no le son totalmente conocidos y que co. Me refiero a los tiempos supuestos en el desarrollo
necesitan de los esclarecimientos producidos por las del yo ("Pulsiones y los destinos de la pulsin" y "La
interpretaciones transferenciales. negacin"). All se habla de tres etapas en la forma-
El docente debe obligatoriamente usar el saber pre- cin del yo: yo real inicial, yo placer y yo placer puri-
vio del educando, ubicndose en un lugar de respeto ficado que preceden a la organizacin del yo real defi-
por su condicin de ser pensante, cuyos caminos a se- nitivo. Importa enfatizar la mencin de un yo de pla-
guir estarn determinados por la complejidad de su cer que implica considerar que mientras lo externo se
psiquismo que ya estaba presente en el momento en constituye por expulsin del objeto dsplacentero, lo
el que se accedi al aprendizaje. No es un autntico interno se organiza como representacin de la super-
maestro quien tiene seguidores que se parecen como ficie corporal, que sera as el primer objeto de amor.
botones de una misma fbrica. La relacin entre este aspecto de la teora freudiana y
S. El psicoanalista est permanentemente luchan- la tarea pedaggica surge clara si recordamos la peda-
do para salirse del lugar de Sujeto Supuesto Saber que goga imperante en Viena en tiempos de Freud, caldo
podra adjudicarle el analizando. El maestro debe es- de cultivo del nazismo, conocida como pedagoga ne-
tar consciente de no ser el depositario de todo saber gra. Estos "pedagogos", entre los que estaba el mdico
en ningn rea. La verdad ser siempre tan inalcanza- Schreber, padre de quien a travs de sus memorias fue
ble y escurridiza como el deseo. El dato tan caro al po- utilizado por Freud en uno de sus "casos", pretendan
sitivismo debe dejar su lugar de privilegio al de la acti- educar al cachorro humano a travs del sometimien-
vidad creadora de un individuo singular en su mismi- to, del dolor, de los castigos y de las sanciones corpo-
dad como el do kamo del canaco-. rales que podan comenzar a los tres meses de edad.
6. Si la tarea docente consiste en promover el apren- Esta propuesta no podra haber avalado ninguna con-
dizaje, se hace indispensable conocer las caractersti- ducta que tendiera a promover la constitucin del yo
cas de la persona en la que se intentar producir el sobre la base de vivencias placenteras.
cambio de conductas, implcito en Ja efectivizacin Todo lo dicho para enunciar que la condicin de
del proceso de aprendizaje. psicoanalista que tiene su campo especfico en el ejer-
La teora psicoanaltica nos ha proporcionado un cicio profesional. puede tambin utilizarse exitosa-
modelo de funcionamiento del psiquismo a travs del mente en la tarea docente, no slo teniendo en cuen-
cambio de nivel que fue el paso de lo descriptivo, fe- ta los fundamentos de la teora, sino tambin en la
nomnico y apariencia) a lo conjetural y rnodellstco elaboracin de estrategias y tcticas en la enseanza.
propuesto en la metapsicologa a partir de la concep- A manera de sntesis podemos decir que la identi-
tualizacin del inconsciente corno una estructura. dad del psicoanalista en la tarea docente se evidencia
Las hiptesis conjeturales sobre un psiquismo en- particularmente en Ja comparacin entre el proceso
tendido como una caja negra cuyo funcionamiento psicoanaltico y el proceso de aprendizaje. El primero
puede entenderse a partir de los puntos de vista tpi- implica un desarrollo singular, un develamiento, un
co, dinmico y econmico (analoga tomada de la cambio estructural que tendr como consecuencia de-
teora estmulo-respuesta), posibilitan tanto al psi- terminadas conductas. Anlogamente el proceso de
coanalista como al docente adecuacin y precisin de aprendizaje tendr corno objetivo no la acumulacin
intervenaones. de datos en un archivo, no la copia de teoras, sino el
desarrollo de una identidad particular del educando
en quien el docente-si cumple con su tarea-habr, co-
2. Leonhardl M., D0Ka1110. N. R. F. 1947. El ttulo de este texto es moya se dijo, despertado, descubierto, orgaruzado, re-
una voz canaca que expresa justamente, 'el hombre en su misrnl- significado engramas en los que se inscribirn los est-
dad'. El autor hizo un estudio sobre el mundo mutco, todava mulos futuros. Esta nueva estructura se evidenciar en
presente en una isla de la Polinesia, en el momento en que l la
estudi. Teniendo en cuenta la perspectiva del mundo mrnco cambios conductuales que sern la consecuencia del
esta rrusmldad surge de la visin cosrnocntrtca cerrada. Se per- aprendizaje. De aqu que puede decirse que en el
de con el advenimiento del su jeto discriminado de su medio, aprendizaje puede ser ms difcil desactivar estructu-
con una visin antropocntrica. MI referencia remite a conse- ras peri midas que deben ser reemplazadas por las que
guir un desarrollo singular. surjan del cambio actitudinal. Esta desactivacin es

VERTEX Rev. Arg. de Psiqurat, 1996, Vol VII


equivalente a lo que se pretende conseguir con las in- mdica, como ya dije est basada fuertemente en las
terpretaciones transferenciales. Del mismo modo y llamadas ciencias duras que implementan las tesis del
por razones similares se hace dificultoso y al mismo positivismo, con un discurso umnsta, racional, car-
tiempo inoperante, retener datos que no formen parte tesiano. Nuestra prctica como psicoanalistas y tam-
de ningn sistema y por lo tanto se almacenen en ar- bin la prctica pedaggica necesitan de otro discurso
chivos intiles. Lo que termino de decir muestra un as- que podemos entender tal vez mas claramente a par-
pecto de la riqueza de sistemas de enseanza como son tir de Kierkegaard. Si recordamos la crtica de Klerke-
el aprendizaje a travs de la solucin de problemas que gaard a la slida lgica hegeliana a la que justamente
pude implementar durante el perodo en el que fui Di- le faltaba Hegel, podremos-haciendo una parfrasis-
rectora de una Unidad Hospitalaria de la Facultad. decirque ala Medicina tal como se nos presenta en un
La condicin de psicoanalista incorporada como ateneo antorno-clntco le falta el hombre, el ser hu-
parte de un aprendizaje, es una conviccin que orga- mano que antes de morir se sinti enfermo o lo que
niza de un modo particular toda la vida y no es slo hace ms evidente la paradoja, que tal vez nunca se
informacin sobre un tema, sino que nos lleva obliga- sinti enfermo aunque muri de alguna enfermedad.
toriamente a entender Ja tarea docente como una ac- No suele ser fcil sacar a los mdicos de la sobresti-
tividad que debe promover y desarrollar el proceso de ma del dato y de las consideraciones acerca de la con-
aprendizaje. La identidad de psicoanalistas no guarda tribucin al progreso de la ciencia, que pueden hacer
coherencia con una modalidad pedaggica que privi- descalificar los cuidados referidos a los sufrimientos
legie la acumulacin de datos, que descuide el desa- de las personas, que pueden no ser muy intensos pero
rrollo de un proceso, que desaproveche el saber previo que no tenemos derecho a provocar. En esta misma l-
del educando, que pretenda la incorporacin de co- nea se hace a veces difcil priorizar una enseanza sin-
nocimientos aislados, no incluidos en alguna estruc- gular que utiliza el saber previo de cada futuro mdi-
tura, sea esta afectiva, intelectuaJ o motora. co y tenga en cuenta la necesidad de considerar las ca-
Falta hacer una referencia ms a lo enunciado en el ractersticas del par: personal de salud-paciente, en
ttulo, referido a la Facultad de Medicina. La prctica cada acto mdico

Bibliografa

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\UTIX Re Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vil


INVESTIGACION DE RESULTADOS EN
PSICOTERAPIA Y PSICOSOMATICA*
Hans Kordy Diplomado cm Psicolog1a. Doctor en Filosofa y Macem iucas. Cokibumdor del La/Jora cono de
l11ve.stigaci11 en Psicoterapias, Stuttgan, Alemania

Horst Kaechele Psicoanatista. Prof. y Director de la Secci611 de Psirourapia de la Unlversiducl de Ul111. Director
del Laboratorio de lnvestigucin en Psicoterapias, ~tlltfg<1rt, Alemania. Director ex oficio del
f>royttto di! lnvt:Stigonn fil Psicoaniisis", Conseio M11lticirtricn, H11e11os Aires

1. Introduccin: La investigacin de resultados, tcnica de reparacin de cuerpos; por una medicina


una "historia Interminable" "que hable" (y tambin, y ante todo, una medicina
"que escuche"(37). Esta forma tradicional de ver las

P
sicoterapia y medicina psicosomtica no slo se cosas-planteada aqui con una formulacin actual-es
deben ver como una complementariedad sino una de las causas por las que la investigacin de resul-
tambin como una alternativa fundamental y tados en este campo no resulta fcil, y por las que mu-
un desafio para la medicina. "Reclamamos tomar en chos pscoterapeutas encuentran la tarea de probar re-
consideracin al hombre total y no slo su cuerpo, en sultados teraputicos como algo que se les hace cues-
favor de una medicina bo-psco-socal, en vez de una ta arriba. Sin embargo el deseo de ofrecer a los pacien-
tes una terapia adecuada a muchos, o una terapia que
comparada con otras sea mejor, hace inevitable preo-
l.os conceptos centrales del presente texto se corresponden cuparse por la cuestin de los resultados.
con los expuestos en el Cap. 37 de Psychosomatische Medizin, La tarea no es sencilla ni agradable. Las respuestas se
Thure von Huexkull, Urban &- Schuarzenberg. Munich.
1996.Traduccin Ren Epsteln. Miembro de APdeBA y Secreta- dirigen tanto a los colegas del mismo esquema referen-
no Coordinador del "Proyecto de Investigacin sobre Psicoan- cial como a los terapeutas de la competencia; estn tan-
lisis" del Consejo Multicntrlco OPA). to dirigidas a los beneficiarios (p. ej. pacientes o sus alle-
gados) como a quienes pagan (p. ej. pre-pagos de sa-

E
ste artculo marca una poca para el desarrollo nvado el cambio? Diversas necesidades de una mejor
del reconocimiento del campo de lo psquico en insercin del psicoanlisis en el proceso social, y qui-
la cultura, la salud y la prevencin, al exigir a las zs tambin una cierta "revolucin cientfica" en el
psicoterapias y al psicoanlisis someterse al "lecho de sentido de Kuhn, si consideramos algunos desarro-
Procusto" de lo que habitualmente se llama investi- llos tales como los vinculados at estudio del mensaje
gacin "emprica". Eso que tambin fuera y es llama- pre y paraverbal. El texto sobre investigacin de re-
do, a mi juicio ms adecuadamente, investigacin sultados que presentamos aqu, pretende dar cuenta
sistemtica. Estamos hablando de investigaciones so- de la complejidad de la investigacin sistemtica en
bre muestras o grupos de pacientes y /o tratamientos, psicoterapias. Esta es an mayor en el caso de los tra-
y con "tcnicas interdisciplinarias''. tamientos psicoanalticos, pero no imposible, y re-
Este proceso ha sido motivo de algunas notas en cientemente, luego de la poca de los grandes proyec-
vertex, mostrando ciertos captulos del mismo, los tos como el de la cnca Menoingec, el de la universi-
ms cercanos a nosotros. Uno, sobre las sesiones de- dad de Columbia (N. York), el del Instituto Psicoana-
dicadas a la investigacin en psicoanlisis durante el ltico de Nueva York o el de Boston, nuevos proyectos
37 Congreso de la Asociacin Psicoanaltica Interna- estn en desarrollo, por ejemplo en Estocolmo y en
cional, Vertex, 1991, 11(5), 243-244, el otro sobre la Amsterdarn, como tambin aqu, en el cono sur lati-
creacin del capitulo latinoamericano de la soctety for noamericano. Uno de los problemas ms arduos de la
Psyclunhempy Research, Vertex, 1992, tV(lO) 318-319. investigacin sistemtica en psicoterapias, es que no
En psicoanlisis los plantees han sido ya antiguos, tienen una teora de la tcnica tan especificada y dife-
como por ejemplo el de Glover en 1951, pero su rea- renciada.
lizacin se produce varios aos despus. Qu hamo- Ren Epstein

VERTEXRev Arg. de Psiquiat. 1996, Vol VII. 2.80-288


lnvestjgnci11 de resultados en psicoterapia 'JI psiCPSOmHca 281

,' ,

lud), o a os que son res-


ponsabtes de Ja provi-
sin adecuada de tera-
puticas (p. e]. polticos
de la salud, obras socia-
les). Estos recipienda-
rios tienen bastantes di-
ferencias entre s en sus
intereses. De acuerdo
con ello la investigacin
de resultados pone a dis
posicin, y as debe ha-
cerlo, una multiplicidad
de informaciones(52).
La consideracin expli-
cita de quin ser el re-
ceptor de la informa-
cin implica varias co-
sas de importancia:
l. Los resultados te-
raputicos y su valora-
cin no son "cualida-
des objetivas" de la te-
rapia; habitualmente se
negocian entre los participantes. un reto fuerte enfrentarse adems con las condctones
2. Los resultados teraputicos y su evaluacin son macro-econmicas de la prestacin de salud. La nter-
fenmenos "histricos"; siempre se refieren a los va- disciplina -y tambin la divisin del trabajo- facili-
lores aceptados y al estado de la prestacin de salud de tan el trabajar en ambas direcciones.
una poca determinada.
3. Los diversos recipiendarios requieren formas de
argumen~acin adecuados. Esta dinmica del campo 2. Un resumen histrico
de estudio hace que la investigacin de resultados
constituya una "historia sin final". Es habitual dividir en fases el desarrollo de la inves-
Con el creciente reconocimiento de que se trata de tigacin en psicoterapias(39, 14, 21). La historia de
una forma de teraputica y de una ciencia aumenta aproximadamente den anos de psicoterapia y medi-
tanto 1? ~tencin cri~ca externa como la percepcin cina pscosomtica no muestra un desarrollo cons-
autocntic~ desde el Interior del campo. Cada paso tante o simplemente lineal.
fuera del nicho, en el que nuevos y diversos esquemas
pueden surgir protegidos o por lo menos al abrigo de 2. 1. Los informes de caso nico en la bsqueda de
la observacin. da a las preguntas que se plantean un descubrimiento
s~go ~~ecien~mente determinado por el inters pu-
blico: La psicoterapra no es ms simplemente un Fue en especial en la primera fase en la que con la
contrato entre dos partes, paciente y terapeuta"(25). presentacin de casos individuales, "exitosamente"
La "nueva" reputacin resulta del profesionalismo tratados, se demostr la posibilidad de actuar de ta
acrecentado-y esto tiene su "preco"-. "Como 'profe- psicoterapia (en el sentido de "Hay tratamientos psi-
sionales' los terapeutas deben aprender a pensar crti- coteraputicos exitosos"). Un caso tpico es el infor-
camente y a evaluar con exactitud la calidad de su ac- me sobre Ana O. en los Estudios sobre la Histeria de
tividad como tal y la del producto teraputico". Para Freud y Breuer: "Ana O. consult con hidrofobia, tras-
los terapeutas, que estn identificados en lo tunda- tornos del habla, parestesias por contracturas: fue tra-
~ental con una posicin humana y que para cada pa- tada y los sntomas desaparecieron"(37). Este procedi-
ciente desean el mejor resultado posible, es en verdad miento es muy apropiado para la etapa inicial de in-

VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VII


282 Hans Kordy11 Hors Kneclrele

tentos teraputicos de "nuevo tipo". La recoleccin renombrados investigadores en psicoterapia a la in-


de casos nicos y su discusin clnica son una base vestigacin emprica".
"natural" y til para las postulaciones y diferenciacio- Ms pragmtica y explcitamente dirigida haca el
nes. Para una forma teraputica y una ciencia viva es- desafo lanzado por Eysenck si bien comenzado unos
te proceso de desarrollo no puede ser cerrado. Por eso cuantos aos ms tarde, por el gran estudio catarnns-
es que la estrategia de descubrimientos mantiene su tco que Duehrssen y cols., realizaron en colaboracin
trascendencia, especialmente cuando la presentacin con la AOK-Berlin(7, 6), este trabajo en colaboracin
cientfica de casos nicos va incluyendo nuevos desa- posibilit demostrar la efectividad de la psicoterapia
rrollos metodolgicos(33, 29). en un grupo de 1004 pacientes, lo que constituye un
Los informes de casos documentados sistemtica- conjunto enorme para esta especialidad. Los autores
mente, en el Instituto de Berln por Fenchel l 1930) o pudieron en especial mostrar que el tratamiento psico-
en el Instituto de Chicago{l) o en Ja Clnica Psicoso- teraputico poda tener un rdito monetario. Este re-
mtica de Heidelberg(4), han estabilizado ante todo la sultado fue uno de los argumentos decisivos para que
joven terapia "psicoanlisis" hada "adentro" Ja psicoterapia psicoanaltica fuera incorporada al ser-
vicio social y asegur la asuncin de los costos por par-
2. 2 La investgacin de validacin te de los prepagos de la Repblica Federal Alemana.

Con los primeros pasos exitosos hacia una forma 2. 3 lnvestigocin de


teraputica establecida creci simultneamente la resultados de proceso
atencin del mundo externo. La psicoterapia es toma-
da cientficamente en serio y con ello se vuelve mere- Desde los aos '30 paralelamente a la psicoterapia
cedora de crtica. Eysenck y Rachman(lO, 11, 42) con de orientacin psicoanaltica se han desarrollado
una fuerte polmica pusieron en duda la efectividad otros modelos de tratamiento psicosocial. Debido en
de la psicoterapia psicoanaltica y exigieron pruebas buena medida a la desembozada critica de Eysenck
cientficas. comenz una dura competencia entre los diversos
Hasta fines de los aos '70 dominaron la investiga- modelos. La fase de los estudios comparativos de tera-
cin de resultados dos preguntas directrices: pias alcanzo su clmax en los aos '70 y en el comien-
l. Los cambios que se logran en una psicoterapia zo de los '80. De todos modos la pregunta global acer-
sobrepasan los que se podran atribuir al simple ca de cul era la terapia ms efectiva evidenci rpida-
transcurrir del tiempo o a la capacidad de autocura- mente ser infructuosa y por el contrario se vio que la
cin del paciente? Como debe evaluarse la impor- pregunta estaba mal formulada(15). Los interrogan-
tancia de la remisin espontnea? tes se ampliaron al tema de una investigacin diferen-
2. Los efectos de la psicoterapia resultan de la apli- cial sobre la eficiencia de la psicoterapia:
cacin de tcnicas pstcoteraputcas especficas y pue- Qu medidas teraputicas, implementadas por
den por lo tanto diferenciarse claramente del influjo de quin, en qu momento?, llevan en este individuo
factores inespecficos como p. ej. La sugestin y conse- con este problema especfico a la cuestin de en qu
jos basados en el sentido comn (efecto placebo)? condiciones, con qu resultado y en qu tiempo?(21).
Todava bajo la estimulacin de la pasin de los El estudio de Temple, el experimento de terapias bre-
descubridores y desafiados por los provocadores co- ves de Hamburgo(38), las Penn-Study (35), el proyec-
mo Eysenck, en los aos '50 se iniciaron ambiciosos to catarnnstico de Heidelberg(3, 27, 46), o el estudio
proyectos de grandes objetivos. Dos de estos clsicos, de Berna(15) son ejemplos de esta diferenciacin. Si
muy representativos del espectro de los estudios de es- bien todava haba una tendencia a poner el peso en la
ta fase, todava hoy ejercen su influencia. diferencia de las condiciones iniciales de los pacientes
En los aos '50 la Fundacin Menninger inici el o en las forma especial del modelo teraputico, la
llamado Estudio Menninger. El psicoanalista Wallers- atencin se traslad en la mitad de los '80 con ms n-
tein, que ha trabajado ms de 30 aos en este estudio, fasis al proceso teraputico.
lo caracteriza del siguiente modo: Orlinsky y Howard en el "Handbook of Psychothe
"El resultado de este ambicioso proyecto no fueron rapy and Behavior Cha11ge ("Manual de Psicoterapia y
11

slo las numerosas publicaciones durante ms de 40 Cambio"), la "Biblia" de la investigacin emprica en


aos -se publicaron varios libros(23, 2)- sino la cola- psicoterapia han reunido cientos de estudios indivi-
boracin en el proyecto que llev a varios de los hoy duales acerca de la relacin entre tas caractersticas sa-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VTI


/nvesti.gacin de resultados e11 ;zsicoteropjaJI ;zsjco50mlica 283

prioa~istrrapeuucos y su resultado tera- vio que es posible tratar el rema del contenido concre-
putieo .. aa base} con e.l trasfondo de su ao- to de "xito" en un diaJogo racional", es decir, que
sa expenencu propaffl Clnica e Investigacin desa- Jos contenidos pueden por lo menos ser enumerados.
rrollaron un mcddo que han denominado "Modelo El problema no es nuevo: "Que significa una mejora
Genenco ee PsKOletap!a Este modelo no slo inte- del 1\5 porendma de la desvtacn standard en un pa-
gra un enorme monto de resultados parciales sino que ciente"
formula ultanearnente un marco terico para un El le~mmaraentificamente a la psicoterapia no es
programa de mvestgacin para los aos '90. una de tas menores motivaciones para la investiga-
El c.ompleo conjunto que plantean, describe al cin de resultados o de efectividad. De esta orienta-
prOC'eSO pslcoreraputco como un sistema retroah- cln han surzldo muchos impulsos de importancia
mentado El resultado de una sesin influye el desa- pero tambin 13 tentacin de decidir "cientifcamen-
rrollo) con ello el resultado de las sesiones subs- te cuesuones no aentficas.
guentes
En la Investigacin del proceso se examina el m - 3. J. Estrategias de ta reco/eccfn de datos (estrate
ero-campo. Lo tradicional ha sido que la tnvestlga- ~a.s d~ medicin)
dn evaluativa ha tenido como objeto los resultados
del tratamiento. La nvesugaon de los resu tados del Hoy dia se ha logrado un acuerdo( 40) acerca de que
proceso rene ambas perspectivas. Uno de tos proble- la recoleccin de datos debe ser planteada de una ma-
mas clave para entender la efectJ\.idad de una psicote- nera muludmensonal. modal y metdica, es decir
rapia es la cuestin de como tos rmcro-resultados se que los puntos de referencia cubren un espectro am-
transforman en macro-resultados Para este problema plio, involucran diversas perspectivas de valoracin y
no ha> hasta el presente un modelo deniuvo y los aprovechan diversas fuentes de datos.
datos con que se cuenta son ms bien escasos. Lo que
se sabe, basado empricamente en numerosos estu- 3. 2. Estrategias de evaluacin
dios es que las perspectivas de resultado estn asocia-
das positivamente con la duracin de la terapia y el Parece algo obvio el preguntar directamente a los
nmero total de sesiones(4 l, 28). Esto apoya la idea pacientes por el resultado de su tratamiento y el valor
de que los micro-resultados se acumulan de un cierto del mismo. Pero lamentablemente sus respuestas no
modo en macro-resultados. Si esta acumulacin co- son igualmente aceptables para todos los interesados
rresponde a una sumacin simple o si es necesario en la cuestin de los resultados. Algunos se dejarn
construir un modelo ms complejo es un problema impresionar justamente por el peso subjetivo, otros
que queda abierto. La primera aproximacin al mismo por su discrecin llamarn la atencin sobre la falta
es un modelo dosis-efecto(J 7, 26). de objetividad, otros ms dudaran de que los resulta-
dos informados y su importancia deban vincularse
con las metas/problemas enfocados al comienzo de
3. Que es xito teraputico? Acerca del problema un tratamiento o que los mismos puedan ser referidos
de los criterios en la investigacin de resultados. a la terapia.
Desde el punto de vista histrico -pero todava
Cules son los resultados de una psicoterapia? mu> extensamente- Ja estrategia de evaluacin se di-
Cmo se los conceptualiza? Estas son obviamente las rige a los efectos "medios": se levanta un indicador de
preguntas centrales de toda investigacin de resulta- resultados (p. ej. una lista de sntomas) al comienzo y
dos. Pero a pesar de ello la discusin sobre los criterios al final del tratamiento. Los valores medios previos y
de resultad. -s est relegada. La pregunta es reducida a posrenores son comparados estadsticamente (mu-
su dimenstn abstracta "xito-fracaso" o -corno va- chas veces sin duplicacin controlada de las pregun-
nante moderna- "Dmer sln del xito". Queda a cri- tas), y en el caso de ser significativos (muchas veces
tero de: las df\"'CflOS grupos de investigadores cules sin fundamento en a=5%) se afirma la eficacia de la te-
son los anenos que ell en v cmo miden (o no mi- rapia presentada para el estudio. Este procedimiento
den) su Ji:men.s!n En pnnaJ)'o parece bastante ade- incluso puede ser aceptable en ciertas circunstancias
cuadoco Ytesuneyer s.;, z~ lofundarnenta meto- pero es riesgoso en cuanto a la trascendencia de lo cl-
dolgicamente bao el concepto de "Inmanenca del nico y los contenidos en cuanto a la trascendencia de
modelo". OC! todos modos es un sobreentendido pre- las conclusiones.

VERTEX Rev, Mg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vl


284 Hans Kordy Hors Kaechele

Existe una serie de propuestas, tanto desde la pers- 2.SOOQ pacremes Dichos autores, por medio del meta-
pectiva terico-clinica(47, 24, 32) como desde la esta- anl sis por primera vez utilizado en la psicotera-
dstico-metodolgica(31, 20, 44, 30), de cmo llegar a p1al13, .UJ estuvieron en condiciones de integrar los
conclusiones de importancia sobre los efectos de la 1766 resultados de tratamiento informados en los
psicoterapia. Los dficits mencionados se fundamen- -! 5 estudios, en una evaluacin del efecto global de la
tan tambin en que justamente en la explicacin de psicoterapia Encontraron una intensidad promedio
los objetivos teraputicos aparecen particularmente del efecto de 0.85; es decir, que al 80 % de los pacien-
evidenciadas las diferencias de los puntos de partida tes que haban sido receptores de una psicoterapia les
de las terapias. As es que cada estandardizacin debe iba mejor que al promedio de Los pacientes no trata-
ser un compromiso entre ideales teraputicos y resul- dos (grupo control).
tados simples, as como una descripcin sencilla Al mismo punto llegaron Grawe y colaboradores,
orientada hacia lo fctico, de resultados alcanzables y que analizaron todos Jos estudios controlados sobre
de existencia convincente. psicoterapia en lengua alemana publicados hasta 1983,
Debe elegirse la teora de la enfermedad, es decir, hechos con grupos de pacientes clnicos(IS), conside-
de los cambios de los participantes, la evaluacin de la rando ante todo la calidad metodolgica de los estu-
significacin de los distintos dommios para cada pa- dios. Este meta-estudio fue la base cientfica para una
ciente en particular, es decir, sus interpretaciones sub- certificacin que Meyer y cols.(37), confeccionaron pa-
jetivas que tienen capacidad de decisin acerca de que ra el gobierno federal alemn. En la certificacin se tra-
terapia en que encuadre (en el marco de condiciones ta de evaluar la necesidad de tratamiento pscoterapu-
de contexto no directamente Influenciables por el tico o psicosomtico de los pacientes y hacer propues-
participante) ha de ser elegida. lndlcadores de xito, tas para una atencin adecuada de los mismos:
que deben sostener una fundamentacin racional de "Una gran cantidad de los esquemas, mtodos y
la prctica clnica, tambin exigen un acuerdo acerca tcnicas teraputicas que tienen mucha prensa en el
de Las posibilidades generales e individuales de los mercado psicolgico carecen de toda prueba de efecti-
procesos de enfermedad y de curacin. Es justamente vidad ... Por fin, hay un grupo de tres esquemas tera-
en las psicoterapias de los pacientes con sntomas cor- puticos en los que se ha vuelto sumamente evidente,
porales importantes que se plantea especialmente la sobre la base de una gran cantidad de investigaciones
relacin con criterios de xito referidos a lo corporal y controladas sobre su eficacia, que deben ser reconoci-
a lo psicolgico. dos como poseedores de una indudable y probada e-
cacia"(37).

4. Resultados
S. Investigacin de
Las revisiones de la bibliografa(36, 35, 37) mues- resultados de los aos '90
tran consistentemente la eficacia de la psicoterapia
para muchos grupos de pacientes o enfermedades. A fines de los anos '80 se extingui la investigacin
Los resmenes producidos hasta el final de los '70 pa- de resultados dirigida exclusivamente a la determina-
decan el depender fuertemente de la eleccin subjeti- cin de efectividad. La dlsponibilidad para investigar
va de los autores y su "autoridad". Un paso importan- los resultados teraputicos de un modo emprico-cien-
te hacia la verificabilidad y con ello hacia el punto de tfico, y especialmente los numerosos hallazgos positi-
vista de una evaluacin pasible de ser discutida cien- vos, han contribuido mucho a que la psicoterapia y Ja
tficamente fue el Mtodo de Box-Scoring(34). Pero medicina pscosorntca sean contadas en la mayora
ste tampoco permiti una ponderacin del efecto de los pases entre las formas teraputicas establecidas,
global de una psicoterapia. La brecha fue abierta por que este medio teraputico sea reconocido y quesea fi-
Smith, Glass y Miller con su monografa "T11e Benefits nanciado por los sistemas de seguro de salud. Este xi-
of Psychotherapie" ("Los Beneficios de la Psicoterapia") to libera simultneamente la mirada para dirigirla a
[N. d. T. ](49). Este libro fue saludado como la "revo- otros interrogantes, tanto nuevos como otros que has-
lucin meta-analtica de la investigacin de resulta- ta el momento haban sido dejados de lado.
dos"(12). Los autores compaginaron la vista global La investigacin de resultados de Los aos '90 se ca-
ms completa hasta ese momento: incluyeron 475 in- racteriza por una creciente variedad de desarrollos de
vestigaciones controladas de psicoterapia y unos investigacin. Se observa en esta transicin la invest-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. vn


1vestig.aci11 de resu/tqdo.~ eu 12Sjcotcra2ia}! psicosorntica 285

gacn de sistemas de provisin del servicio, del an- dicina pscosorntica misma no quiere ser reducida a
lisis de costos-efecto, o la incorporacin rutinaria de una medicina especial para determinadas enfermeda-
"know how" cientfico en forma de medidas de control des.
de calidad. Al mismo tiempo se profesionaliza la in- La modestia no ayuda en estos temas. La investiga-
vestigacin se inician macroproyectos y programas cin en muestras demasiado pequeas -a pesar de lo
de investigacin que exigen presupuestos de una til que pueda ser para la formulacin de hiptesis-es
magnitud as como una logstica de investigacin en todo caso un primer paso. Los resultados no son
desconocidas hasta el presente para la investigacin vinculantes. Una solucin posible la ofrecen los pro-
en psicoterapias. yectos cooperativos: se trata de desarrollar el k11ow 11

l10w1' necesario para el gerencarntento de la investiga-


cin y la logstica correspondientes. Para ello son ne-
S. 1. Investgacin de las bases fundamentales cesarios recursos en personal y financieros enormes.
Desde esta perspectiva no es de sorprenderse que estu-
S. 1. 1. El anlisis detallado de los procesos psicoterapu dios gigantes como stos comiencen frecuentemente
ticos en el marco de programas gubernamentales. Esto au-
menta la disposicin-o la presin-a hacerse cargo de
A pesar de los resultados predominantemente posi- los modelos de investigacin clnico-mdica. En la
tivos de la investigacin en psicoterapia en general y misma existe desde hace tiempo una experiencia po-
La investigacin de resultados en particular, esquema- sitiva con los as llamados "Estudios Multicntricos".
tizados durante los aos '80, se fortaleci la queja Ya en 1977 el National Institute of Mental Health
acerca de que los mltiples elementos obtenidos con- (NIMH)3 bajo la direccin de Morris Parloff e lrne El-
tribuan poco a la comprensin cientfica del modo kin inici el "Programa de Investigacin Colaborati-
de accin, del "modus operandi", de la psicoterapia. El vo sobre Tratamiento de la Depresin". Tuvo bastan-
anlisis intensivo de los procesos psicoteraputicos te influencia sobre la investigacin de resultados, la
considera a esto el desafio de los aos '90. promocin de la Investigacin y la provisin de tera-
En 1988 Kaechele y otros investigadores iniciaron putica en los EE.UU. e, indirectamente, tuvo in-
una sociedad internacional de Investigacin, la PEP fluencia mundial. La experiencia con la estrategia y el
(Anlisis Psicoteraputico de Individuos y Procesos). gerenciamiento, el diseo y por ltimo los resulta-
Treinta cientficos se renen bianualmente con la me- dos(8, 9, 19, SO, 48), constituyen un capital del cual la
ta de describir desde diversas perspectivas tericas, investigacin de resultados de los '90 puede sacar mu-
sobre la base del ejemplo de registros vdeogrcos de cho rdito.
dos psicoterapias breves, la forma de accin de la psi- El gobierno federal alemn, en forma indepen-
coterapia, y as promover el camino hada una mode- diente y al principio-lamentablemente-sin reflexio-
lizacin de base emprica(22). nar sobre las experiencias de este gran estudio del
Este anlisis sistemtico de la investigacin de re- NIMH, inici un programa de investigacin para el
sultados es actualmente motivo de gran atencin. mejoramiento de la provisin de servicios a los enfer-
Otro ejemplo prominente es el "Program on Concious mos mentales en Alemania.
and Unconcious Mental Processes" ("Programa sobre
Procesos Mentales Concentes e lnconcientes") de la S. 2. lnvestgacin aplicada
Universidad de California(l 6). en psicoterapia

S. l. 2. Especificidad: La eficacia en grupos homogneos 5. 2. 1. Anlisis de costosbeneficio


de pacientes
Cunta terapia es suficiente, y para qu paciente,
La cuestin sobre el tratamiento diferencial adecua- para alcanzar los resultados deseados? Preguntas de es-
do para distintos grupos de pacientes o enfermedades, te tipo acerca de la eficiencia y con ello dirigidas a las
tiene una importancia tradicional en medicina. Con el bases econmicas de la provisin pslcoteraputca han
establecimiento de la psicoterapia y la medicina psico-
somtica como una especialidad y campo "habitual"
de la medicina, esta cuestin tambin adquiere impor- 3. Instituto Nacional de Salud Mental estadounidense, una ofi-
tancia para ellas. Esto no es una cosa obvia, pues la me- cina de alto nivel gubernamental.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquat. 1996, Vol. vn


286 Hans Kortij1 }! Hors Kaec/1ele

S. 2. 2. Modelos Dosis
Efecto

En el contexto de la
investigacin de proce-
so-resultado (v. 2. 3) ya
se mencion el proble-
ma de la acumulacin de
micro a macro-resulta-
dos. Una alternativa de
solucin para este rele-
vante problema tanto en
relacin a la teora como
la economa de la psico-
terapia est en la investi-
gacin de la vinculacin
entre la dimensin y los
resultados de la terapia
realizada. Esta cuestin
tiene aspectos cualitati-
vos: Qu es lo que se ad-
ministra? as como
cuantitativos: Cunto
se ha administrado?
Hasta el presente el ni-
co aspecto que se inves-
sido ampliamente ignoradas hasta el presente por lo tiga es el cuantitativo. Howard y colbs. proponen
que carecemos de respuestas fundamentadas. Los pro- adoptar el modelo conocido en la medicina de Dosis-
gramas de investigacin se dirigen en dos direcciones: Efecto, particularmente en forma del modelo de pro
a. Anlisis de costo-beneficio (CBA) bit. De acuerdo a esta eleccin de modelo se calcula la
b. AnHsis de costo-eficiencia (CEA) mejor adaptacin lineal (curva de regresin) para la
Tambin en Ja investigacin de CBA/CEA se invo- relacin entre el log. de la transformacin de la "do-
lucran diversos intereses: p. ej. Jos pacientes y sus alle- sis" y la tasa de xito. "Esta transformacin logartmi-
gados, Jos seguros, los empleadores, etc. A pesar de su ca expresa que con tratamiento creciente se necesitan
enorme importancia slo hay muy pocas investiga- cada vez ms sesiones para obtener un incremento
ciones utilizables(SS ,5). En Ja actualidad es muy teni- perceptible del porcentaje de pacientes mejora-
do en cuenta el EAPFinanciallmpactSt11dy" que se
11 1
dos"(17).
llev a cabo en la famosa McDonald Douglas Corpo- Estas investigaciones de los aspectos econmicos
ration conocida como productora de aviones. El estu- son imprescindibles para la optimizacin de la provi-
dio demuestra muy impresionantemente los benefi- sin psicoteraputca y la provisin psicosomtica En
cios econmicos de un programa de psicoterapia: "La el "National Cate Utilization and Expenditure Sutvey"
Relacin Costo-Efecto (suma invertida /ahorros) es de (NMCUES4, 1980/81) se inform que del 44 o/o de las
4:1, el ahorro de cuatro aos para los miembros de la personas que tomaban una hora con un "mental health
EAP es de 5,1 millones de dlares. En esta suma aho- speciatist" concurran menos de cuatro veces y reque-
rrada se incluye muy especialmente el monto equiva- ran el 6, 7%de los gastos. En contraposicin, el 16, 2 %
lente de los das de trabajo que no se perdieron equi- de los pacientes hacan ms de 24 entrevistas y reque-
valentes a 762.526 dlares. De especial importancia es
que no slo descienden los gastos por enfermedad de
los miembros de la EAP sino tambin los costos de los ~- NMCUES. "Estudio Nacional de Ja Utilizacin y eJ Gasto de
familiares que deben ser tomados a cargo. los Servicios".

VERTEX Rev. Arg. de Psrquiat. 1996, Vol. Vll


I11vestigncin de res11ltndes en psicoterapia JI psicosonttica 287

ran el 57, 4 % de los recursos. Estas investigaciones del acompaar su introduccin en la praxis (Consejo Ge-
sistema de provisin tienen gran significacin clnica. neral de Peritos, 1989).
Estudios epidemiolgicos sobre extensin, padeci- El CC es una rama relativamente nueva de Ja inves-
mientos psquicos, pscosomtcos o somatopsquicos, tigacin de resultados. Puede basarse en desarrollos
posibilitan estimar los requerimientos de prestacin metdicos y experiencias organizativas de la investi-
psicoteraputica. La investigacin de la praxis terapu- gacin de resultados. Una masa de determinaciones
tica permite estimaciones de las posibilidades terapu- de detalle permite formular estndares provisorios.
ticas disponibles; estudios sobre las conductas de utili- Sin embargo en el tiempo transcurrido todava se ne-
zacin por parte de los pacientes y de las "conductas te- cesita una masa de investigacin de los fundamentos.
raputicas" de los terapeutas mejoran la distribucin y La funcin central del CC es de sealizacin, debe po-
el aprovechamiento de recursos escasos(37, 18, 45). sibilitar el rpido retorno de situaciones fuera de lo
usual y no ser la justificacin de sanciones para la ca-
S. 2. 3. Control de calidad lidad "deficiente". Es decir que un instrumento ade-
cuado para ce
debe:
Debido a los nuevos objetivos poltico-econmi- identificar pacientes "excepcionales", reconocer
cos planteados por el tema del pago as como la cali- cambios en el perfil cualitativo (qu pacientes son
dad de Ja terapia, se desarrolla un nuevo punto de tratados por quin, a travs de qu medios teraputi-
aplicacin de la investigacin de resultados, conocido cos, con qu resultado?) y en qu referencia temporal
actualmente bajo el ttulo de "Control de Calidad" (p. ej. anual).
(CC), que genera intranquilldad. De lo que se trata es integrar en un perfil general perfiles cualitativos
de investigar la calidad de procedimientos teraputi- especficos, que en general son diferenciados sobre la
cos aceptados en Ja rutina clnica. En la cotidianeidad base de puntos especficos locales y de presupuestos
clnica por ejemplo se amplan los campos de indica- teraputicos, de modo que puedan ser localizados los
ciones, se modifican las tcnicas teraputicas o se dficits potenciales del sector (p. ej. en relacin a de-
prueban nuevos encuadres. La tarea central del CC es terminados grupos de pacientes), o clnicas o terapeu-
desarrollar para estas ampliaciones los estndares y tas que se desven llamativamente del perfil general

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EL PSICOANALISTA, EL AMBITO DE
AS INSTITUCIONES DE SALUD
ENTAL Y SUS REGLAS
f.ric: Laurent Psicoanalistu. Presidente de la Eco/e E11rope1111e de Psvcnanaiyse. Director de Mental? Revue lntemntiontue de 5wrt
Menta/e et Psychanalyse applique, Pars, Francia

E
n materia de Instituciones en los mbitos de la objetos particulares de masacre. En otro sentido, po-
Salud Mental, de la Psiquiatra y de la Medicina, demos decir que es el cientificismo del maestro de
podemos adoptar una doctrina de prudencia: no Viena lo que lo protege de Ja tentacin universalizan-
:entardernasiado saber qu son, admitir su existen- te y lo lleva a sostener que es la ley la que puede rom-
ccmo un hecho o tener cierta desconfianza -en es- per el sometimiento al ideal.
area o en el rea social general- la desconfianza del
b1o. El psicoanlisis puede alentarnos en esta ern-
resa, en la medida en que desconfa de las identifica- Ciencia y escepticismo
oones. Llegaramos as a la indiferencia.
Para ello, es menester establecer los profundos vn-
culos que relacionan ciencia y ley. Jacques Lacan, en
La posicin de Freud su Etica del psicoanlisis, sigue a A. Kojve al admitir
que es el corte del monotesmo y de su ley lo que dio
Freud apuntaba a otro lado. Rpidamente estable- lugar a la ciencia, si bien enfatiza ms que Kojve el
a: ..ma doctrina de las instituciones sociales, como tal. origen propiamente judaico de esta ltima l. Si lo e-
Precisando Jos trabajos de la sociologa francesa, y en guimos, podemos entender que la ley no lleva al ideal
particular las consideraciones de Tarde sobre las ma- sino a lo real. Si lo olvidamos, llegamos a una varian-
sas. muestra los desmanes de los procesos de idealiza- te del amor universal tan perniciosa en sus efectos co-
ion que fundan la autoridad del lder. Le parece que mo su primera versin: el ideal cientfico. Deberamos
u papel del partido bolchevique en la revolucin rusa constituir conjuntos cada vez ms amplios de casos
confirma lo que anunciaba en su Ttem y tab. De aU cuyo nico valor sera que responden a la regla que los
deduce una frmula sorprendente: lo que comenz constituve por su aplicacin.
por el padre se termina por las masas(!). El captulo Se trata de un ideal terrible donde pueden confluir
sobre la identificacin del Yo ye/ Ello ye/ Mnlestare11 la la voluntad de resultado cientfico y el uso poluco pa-
... ultura, anunciarn el papel que pronto desempear ra establecer un mundo donde la razn justificarla
el partido nico en las sociedades europeas. que las reglas sean verdaderos dogmas. Desde Hume
La indiferencia de Freud se manifest slo en rela- en adelante, una tradicin escptica y cientfica nos
cin con la filantropa, ya que siempre desconfi de ensea a desconfiar de esta concatenacin. La escuela
esta prctica, por encontrarla justificada por el ideal. de la razn debe separarnos del asentimiento espon-
Sin embargo, su desconfianza respecto del manda- tneo que le damos a las reglas. Esto es lo que Ja lectu-
miento cristiano formulado por Pablo de amar al pr- ra de Wittgenstein que realizara S. Kripke nos trans-
jimo como a uno mismo, no lo lleva a querer liberar al miti a nuestra visin contempornea. La introduc-
hombre de la ley. cin en el psicoanlisis de la paradoja escptica de
En un primer sentido, podemos decir que Freud da Knpke, que realizara Jacques-Alain Miller en su curso
muestras de una desconfianza propia a la tradicin ju- del ao 1993-1994 llamado "Done", nos abri los ojos
da respecto de los desbordes del amor que designan a a esta distincin entre la aplicacin de la rela y el ac-
aqullos que resisten a su extensin universal como to de fe necesario para atravesar cada etapa .

VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vll: 289-295


290 Eric Lauren t

Despotismo del universal "Las leyes y el gobierno son a las corporaciones polt-
cas de las sociedades civiles, lo que el espritu vital y la
Todo aquel que trabaja en esta zona de actividades vida misma son al cuerpo natural de las criaturas ani-
designadas con el trmino general de "instituciones", madas ... Lo que hace que el hombre sea un animal so-
en el rea de la psiquiatra, de la salud mental y de la cial no es su deseo de compaa, su bondad natural,
medicina, debera cultivar esta desconfianza. En la so- su piedad, su carcter afable y otras gracias de hermo-
ciologa contempornea los trabajos de Pierre Bour- sa apariencia, sino que ms ben sus caractersticas
dieu son los que ms han contribuido para abordar el ms viles y odiosas, son las perfecciones ms necesa-
rea de las instituciones como rea electiva de aplica- rias para equiparlo para las sociedades ms vastas, y
cin de una regla que los agentes sociales desconoce- como va eJ mundo, ms felices y ms florecientes".
ran-'. A partir de esta perspectiva, la desconfianza res-
pecto de las instituciones, y la vigilancia democrtica,
se ordena como desconfianza respecto del todo uni- Secuelas del utilitarismo
versal que pretenda aduearse de antemano del cam-
po de aplicacin de la regla. Es aqu donde esta preo- He aqu un pasaje digno del mejor humor ingls. Y
cupacin se asocia con la orientacin lacaniana en la por otra parte, para todos los anglfilos, empezando
tica del psiccanliss, que interroga a la tica kantiana por VoJtaire, existe algo como un arte de vivir ingls,
sobre el todo que supone la mxima de actuar de tal muy distinto de la cortesa francesa, que transmite,
modo que la accin pueda valer en todos los casos. como el humor, una posicin subjetiva del ser. Fue-
ron los ingleses los que aportaron al mundo de las lu-
ces la gran revolucin en materia de moral que sigue
Alcance(s) de la regla haciendo sentir sus consecuencias: el utilitarismo, co-
mo el polgrafo Bentham lo so. La prueba es el lti-
Qu es entonces un procedimiento y su aplica- mo libro, o la ltima meditacin de Soljenitsyne so-
cin? Hay varias maneras de orientarse. En primer lu- bre la historia de Rusia. Para l, el mal que Occidente
gar, es lo que hay que seguir, lo que nos da una gua, habra transmitido al alma rusa, mucho antes del co-
pero es tambin lo que debe permitimos resolver Las munismo, tiene un nombre: utilitarismo.
situaciones nuevas, los disfuncionamientos e, inclu- Esto hace que la enseanza de las ciencias morales
so, Las crisis que sacuden a las diversas instituciones. en Inglaterra sea algo muy delicado. La filosofa de la
La regla no es independiente de una prctica regular moral y las ctedras de tica han quedado agotadas,
de la misma. No se halla en el "delo de las reglas" y su deando estos temas para el clero anglicano, siempre
aplicacin prctica divorciada de ella. Esto quiere de- en pugna con Roma, siempre al menos evitando una
cir tambin: no hay regla sin infraccin a las reglas; o conversin como lo muestra la edificante historia del
aun, no hay reglas sin una prctica viva de la interpre- cardenal Manning narrada de manera sorprendente
tacin de las reglas. por Lytton Strachey(3). Un profesor de moral con-
Las instituciones actan como los mortales, quie- tempornea, uno de los pocos que aceptaron el desa-
nes para hacer vivir a su sociedad deben infringir sus fo, Bemard Williams, comprob que si bien el tema
reglas. Acaso sabemos lo que nos hace respetar una siempre haba molestado, Los modernos haban inno-
regla? Lacan, en la poca en la que ya no enfatizaba la vado muy poco en la materia, salvo en un punto. Su
palabra verdadera, sino los mandamientos de la pala- nueva manera de molestar era no hablar nunca de
bra, subrayaba la relacin de la regla yde su aplicacin eso. El tema se mezcl con el tema utilitario (maximi-
como bordes recprocos+, la regla y la transaccin con zar la felicidad de todos considerada como una fun-
la regla se anudan necesariamente El que no sepamos cin calculable), o tambin con el tema poltico (la fe-
nada acerca de lo que nos hace respetar la regla, pue- licidad es slo la suma de los derechos reales de cada
de enunciarse al extremo a travs del moralista con Ja uno). As pues, es imposible plantearse Ja cuestin de
forma de la famosa paradoja: "cmo los victos priva- la felicidad legtima de cada uno fuera de ciertos mo-
dos forman la virtud pblica". Lacan cita al respecto delos economtricos. Por ende, se discuten los mode-
La fbula de las abejas, de Bemard Mandeville, quien los economtricos en las facultades de economa, el
como su nombre no lo indica es ingls y escriba en el debate pasa de Harvard a Chicago, y mientras tanto,
siglo XVITI, para recordar algunos comentarios del el tiempo pasa, puntuado por lamentos sobre la au-
gran moralista que segua Ja lnea de Mootaigne ... sencia de nobles intenciones. Ah! las nobles inten-

VBRTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VIl


El psicoa11alista. el 4mbito de las l11stit11cio11es dr Salud Me11tal y sus reglas 291

cienes, todo el mundo est a favor de ellas, con la con- llbros que tratan la moral y la virtud-la lista sera de-
d.lc:ion de tener el modelo economtrico apropiado, y masiado larga, y habra que hacerla en todos los pai-
asl volvemos al punto de partida. ses de Europa-: retorno del tema kantiano para res-
taurar el imperativo categrico; denuncia del perio-
do estructuralsta que habra dejado sin orientacin
lo universal y lo particular moral a una generacin entera; sueo del reemplazo
de la poltica por el gobierno de los sabios o de los
E.ste malestar, Jacques Lacan lo dagnostc ya en jueces. Los sntomas no faltan. Es nuestra responsa-
s aos cincuenta con una frase que marca el rno- bilidad interpretarlos de manera activa.
11 ento actual: "No podra haber satisfaccin para
nadre fuera de la satisfaccin de todos'". Al menos
este es el resumen que nos da cuando vuelve a poner Pulsin y fracaso
e problema sobre el tapete, diez aos ms tarde en
su tica del psicoanlisis. Entonces nota la dificultad A veces hablamos tan confusamente en trminos
central de esta perspectiva que pone a la comunidad de pulsin de la satisfaccin individual y de la satis-
en la posicin de brindar Ja solucin: "el objetivo pa- faccin colectiva que no comprendemos cmo La-
rea mdefindamente lejano. No es culpa del anlisis can pudo hablar, en un momento de su enseanza,
el rema de la felicidad no puede articularse de otra de" cmo una poca vive Ja pulsin?" Lacan no per-
t rma hoy en da ... Dado que la felicidad entr en la di nunca de vista esta perspectiva freudiana, siem-
politica para nosotros el tema de la felicidad no tie- pre reformulada. Mientras que en la lgica colectiva
ne solucin aristotlica posible ... ", Ubiquemos el que trazaba entre 1946y1949, le pareca que el clcu-
diagnstico de Lacan en este punto. La dificultad lo colectivo hallaba sin problema una salida posible,
moderna que enuncia Bernard Williams por otras incluso en la perspectiva del juicio final, ve un obst-
as reside en que la solucin se encuentra a nivel de culo en Kant avet: Sade (1960) y retoma el tema a par-
todos. lo que, para Lacan en 1960, deja el problema tir de la sublimacin y de lo que sta revela sobre el
para cada cual en el Estado, hundiendo en la irreali- color de vaco de las pulsones. Se trata siempre de
dad cualquier "disciplina de la felicidad" individual describir las seducciones del Superyo que se ofrecen
romo Aristteles intentaba proponerle al Amo de la en cada poca.
antigedad. Lo nico que queda disponible es recu- Hay otras maneras de ser sensible al anudamiento
mr a Ja disciplina de los consumidores, a veces sea- de la regla y de la prctica, puede ser la manera en que
lados con el dedo por consumir demasiado y por en- Wittgenstein critica la idea del lenguaje como clcu-
de despreocupados y viviendo a crdito, a veces atra- lo, la suposicin que "el que enuncia una frase y la
pados por la dificultad econmica, consumiendo piensa o la comprende efecta de este modo un clcu-
demasiado poco pues estn demasiado preocupados lo segn reglas determinadas ... El empleo de una pala-
por un futuro al que no hay por qu temer. Estas os- bra puede ser regular sin por ello estar "limitado por
olaciones se resuelven por un llamado moral hacia reglas por todas partes"(4). Esto es vlido para el uso
una nueva forma de consumir, ms moral, donde en del lenguaje pero la crtica de Wittgenstein se refiere
e mismo acto de comprar se asociaran misteriosa- tambin a una concepcin mecnicamente inductiva
mente la virtud ms cvica y la decisin ms indivi- de lo que es un clculo. Lo que trae en cada etapa de
dual. El marketing, la macro-economa y las ciencias aplicacin de la regla la certeza de su efectuacin, si-
morales podran al fin medir los grados de satlsfac- gue siendo un enigma. Cualesquiera sean las reglas,
cn de la manera ms operatoria posible. Entonces no nos liberan de lo que nos lleva entre lneas a que-
~. se podran aumentar los salarios sin ms preocu- rer aplicarlas y as, a darles consistencia.
paciones, o bajarlos con otras consecuencias, se los La hiptesis del psicoanlisis se refiere no slo a las
~astaria de la mejor manera posible y el tema de la fe- relaciones de la identificacin y de la regla social, sino
licidad y, al mismo tiempo, el de Ja polltica, se borra- tambin al hecho de que, entre las lneas de la regla se
nan de nuestro horizonte, tan negro. Un consumo satisface la pulsin. Esta hiptesis se lJama teora del
verdaderamente moral y una empresa ciudadana Superyo. Es as como la tica del psicoanlisis se pre-
nos libraran de muchas preocupaciones. Vemos senta como una lucha precisa contra el ideal, acompa-
una vez ms el retorno del Superyo que sigue al pe- ada por un uso y no por un desprecio de la regla. La
rodo permisivo precedente: xito de edicin de los enseanza de]. Lacan quiso ayudar a romper los en-

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VIl


292 Eric La11renl

cantos de la deduccin errnea. l opone Ja falsa uni- regla es que cada etapa de su aplicacin esconde una
versalidad de la regla(5) a lo que hace ley para cada eleccin de goce.
uno, es decir lo particular del fracaso(6).

1 nstitucin y particular
El secreto de la regla
La perspectiva cogntivsta, no ms que la comuni-
La desintegracin del Otro, su alejamiento, que de- dad pragmtica, no logra detener la fuga del sentido.
ja al sujeto cada vez ms en su auto-erotismo(?), lleva Al querer aislar la instancia que comprende, produce
al amo a crear dispositivos para detener la fuga del sujetos que ya slo estn unidos por una referencia
sentido, y asegurarse as un universo de discurso sli- que siempre se escapa, actitudes proposicionales
do, o una comunidad viable. Se trata siempre de res- siempre en fuga, sujetos que no hablan ya ningn
taurar la falsa perspectiva de una regla universalmen- idioma conocido. Podemos examinar cmo David-
te vlida. Ciertos filsofos pragmticos, como Ri- son quiere resolver el problema y la versin del psi-
chard Rorty, se consideran cercanos a las investigacio- coanlisis que da su mujer, Martia Cavell. Tambin
nes del primer Heidegger sobre el rechazo de la trans- les podemos oponer a los cogntttvstas, y a las solucio-
cendencia kantiana, y slo le ven una salida racional nes que proponen, las objeciones de los que parten
a los conflictos de valores a travs del debate demo- del hecho, diametralmente opuesto, de que el mundo
crtico infinito entre estilos de vida. Esta yuxtaposi- slo puede conocerse con certeza para una nfima
cin desemboca en una desaparicin de un lugar del parte de nuestra presencia en el mundo. Se trata del
otro que sirva de referencia para todos. Los estilos de desafo escptico, para retomar el ttulo de un recien-
vida aparecen como el triunfo del neo-utilitarismo. El te coloquio en el Cotlge de France. Es as como, para
lgebra de los placeres modernos se reduce as a las luchar contra el imperio del Superyo y la falsa ideolo-
yuxtaposiciones de estos estilos, habiendo abandona- ga de la causalidad. queremos instituciones en el
do cada uno la esperanza de hablar con otros, y el vn- campo de la salud mental y de la medicina, que le den
culo slo queda asegurado por un principio de max- su lugar a la pamcularldad. y que desconfen de la ma-
rnizacin derivado del pensamiento de john Rawls. sificacin por identificacin. La hiptesis freudiana
Esta comunidad humana, esta institucin, puede fun- del inconsciente implica que la particularidad no slo
cionar, para estos autores, sobre el modelo de la co- se alcanza respetando los derechos de la persona, lo
munidad cientfica. La solidaridad que demuestra al- que es un requisito necesario, sino dejando hablar al
rededor de la prueba parece ser suficiente. Los cornu- sujeto. Primero no hay que hablarlo, o someterlo a la
ni taristas (Charles Taylor y sus amigos) se oponen a regla. aunque fuera la mejor de las reglas.
esta perspectiva intelectualista: las reglas suponen Para ir contra la agregacin institucional, es me-
una "comprensin incorporada" de la cual esta pers- nester darle su lugar a la palabra del sujeto, ya sea a
pectiva no da cuenta. Para nosotros. esto quiere decir travs de la entrevista clnica, el dilogo constante
que S1 es ineliminable, como gua para interpretar la con el enfermero o el educador, o, inclusive, el pe-
regla, la jurisprudencia infinita del debate democrti- queo grupo. Tambin hay que saber lo que se oye
co no es separable de una teora poltica del Amo. El en la palabra, sobre todo porque el sujeto tratado de
debate progresista alrededor del "comunitarisrno" este modo no habla enseguida, ya sea nio psictico
parte del sujeto aislado, el de la ptica liberal, ms o o autista, adulto en crisis o toxicmano. A partir de
menos identificado con el yo del cognltivsmo, singu- la palabra, de la defensa original que le da lugar a un
lar o plural (Dennett, Fodor) poco importa. no sera primer desplazamiento, se puede construir con pa-
mejor situar el debate centrndolo de otra manera, ciencia la cadena inconsciente, entre lo que siempre
como por ejemplo a partir de los intentos de hacer vi- vuelve al mismo lugar y el sujeto que responde por
vir comunidades como la de las mujeres, o bien la de ello. Sin embargo, nadie debe idealizar este esfuerzo
los sujetos que hablan idiomas minoritarios (cataln, y todos deben saber en este campo que el pasaje al
bretn, etc.)? El "mentals" es contemporneo a la acto es tambin una manera de fijar el sentido que se
multiplicacin de los idiomas minoritarios, forma ac- desvanece. Orientarse en el campo abierto entre si-
tual de la investigacin de la lengua donde se dira el lencio y pasaje al acto slo es posible siguiendo el hi-
goce (U. Ecco generalizado). Frente a la regla artificial lo de la cadena. Se necesitan instituciones particula-
y la "comprensin incorporada", el gran secreto de la res para darle lugar al inconsciente. Ms all del m-

VERTEX Rev, Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. Vfl


El psicoanalista. el nrbito de las lnstit11cio11es de Salud Mental ,u sus reglrw 293

bito de las instituciones especializadas, esto puede conales (desde la universidad hasta las instituciones
no ser bien tolerado pues se prefiere reducir la pala- asistenciales) conduce a la autorizacin salvaje.
bra al mensaje, sin pasar por el cdigo particular que En un primer sentido, la frase de Lacan significa
permite descifrarlo. que el analista debe formarse ante todo para com-
~fs all del mbito de las instituciones psqutr- prender la retrica del inconsciente. En un segundo
cas en el vasto mbito de la prctica mdica, se inte- sentido, significa que debe acostumbrarse a las forma-
rroga al sujeto y a sus particularidades de otro modo. ciones de su propio inconsciente y as, debe analizar-
El sujeto se sita por su cuerpo, sus lmites, sus perte- se. En un tercer sentido, que el analista forma parte
nencias, lo que puede perder y por lo que debe res- del inconsciente y que debe darse cuenta de ello. La
ponder. El sujeto del derecho y el sujeto del incoos- frase de Lacan se comprende mejor a partir de la tesis
.. ente mantienen all proximidades muy extraas. formulada por J.-A. Miller quien nos dice que el in-
Querer instituciones particulares no es querer un rea consciente interpreta. El analista slo interpreta por-
reservada ms, una nueva segregacin, es querer que que forma parte del inconsciente y porque se ha vuel-
en cada espacio constituido por una determinacin to el producto de esta operacin. Cmo adaptarnos a
nstitucional nos orientemos, en lo que respecta al su- ese ser, eso es la formacin del psicoanalista.
mmento psquico, hacia la existencia de Ja cadena En cada pas, el psicoanlisis se instal en relacin
nconsciente, huella del fracaso propio a cada uno, y con y como derivacin de las homologaciones socia-
no hacia la identificacin comn. les del deseo de curar. Freud se mostr dispuesto a ne-
gociar con los poderes pblicos la salvaguarda de la
dimensin teraputica del psicoanlisis con la condi-
El "impasse" cin de no renunciar a su misin ms elevada: la que
de los post-freudianos atribuye a la ciencia psicoanaltica. No deja de alertar-
nos contra la ideologa teraputica. Lo formula, de
Qu formacin queremos para un psicoanalista a manera decisiva en su texto de 1926, El anlisis profa
la altura de sus responsabilidades en el rea de la salud no. "Slo quiero estar seguro de que no dejarn que la
mental? Se necesita la misma formacin que para teraputica mate a la ciencia"(8). Tambin evoca el
ejercer la cura psicoanaltica misma. Ya conocemos contrapunto de esta derivacin teraputica del psi-
las palabras dejacques Lacan: "No hay formacin del coanlisis. "Los representantes de las diversas ciencias
psicoanalista, hay slo formaciones del inconscien- del espritu deben aprender psicoanlisis ... Es menes-
te". Hoy ms que nunca debemos apreciar el alcance ter que aprendan a comprender el anlisis ... some-
de esta frase. Hoy en da, cuando mltiples poderes tindose ellos mismos a anlisis''(9). El analista didc-
desearan legislar en lugar de las sociedades psicoana- tico, el lehranaiytiker, no es en un principio el forma-
lticas, sobre Jos ttulos que stas otorgan, y cuando la dor de los analistas terapeutas sino el analista de estos
multiplicacin de las fuentes de legitimacin institu- representantes de las ciencias humanas. Debe haber

VERTEXRev. Arg. de Psiquiar. 1996, Vol. Vil


294 Ene La11re11t

tenido una "cuidada formacin" para dedicarse a para cumplir con nuestras obligaciones para con el
aqul que eligiera el psicoanlisis como disciplina pa- psicoanlisis.
ra investigar Ja civilizacin. Comprendamos bien la Para Freud se trataba de otra cosa: de Ja insercin del
paradoja, no se trata de ensear psicoanlisis, sino un psicoanlisis en la civilizacin. Lacan comprob pri-
tipo de cura, una por una, con el objetivo de transmi- mero que el sistema funcionaba al contrario de aque-
tir a otros el aporte del psicoanlisis sobre la civiliza- llo por lo que Freud lo haba imaginado: el sistema se
cin como tal, algo como una transferencia de traba- dejaba ir cada vez ms por la pendiente teraputica. La
jo. Para Ja "cuidada formacin" estos analistas, sin ideologa espontnea del terapeuta se revelaba siem-
embargo, deberan hacer sus primeras armas en el m- pre ms: pensar que lo individual no es lo colectivo,
bito de la teraputica. Freud no est a favor de que pensar que el individuo no es lo sociaJ y otras concep-
existan dos categoras de analistas. "Todo esto requie- ciones derivadas de un atomismo que se niega a ver
re cierta dosis de libertad de movimiento y no tolera que el otro, el vnculo social, la identificacin, estn
ninguna restriccin mezquina"(lO). prlmero''. Lejos de cimentar el vnculo entre el psicoa-
Ya sabemos cmo se recibieron las propuestas de nlisis y las ciencias sociales, la clase de los analistas
Freud en las sociedades psicoanalticas existentes. La "mejor formados" se dedicaba a afianzar una extrate-
apertura hacia los no-mdicos, es decir el acotamiento rritorialidad para el psicoanlisis. Lejos de seguir al
del aspecto teraputico iba a ser muy mal recibido. movimiento de renovacin profunda de las ciencias
Desde el rechazo ms contundente por parte de los sociales a travs de los modelos formalistas, lejos de se-
norteamericanos, hasta la aceptacin a regaadientes guir el "viraje lingstico" de nuestro siglo, los psicoa-
de los ngleses-, pasando por la entusiasta adhesin de nalistas se atrincheraban en una vaga referencia biolo-
los hngaros encabezados por Ferencz, aun siendo re- gizante que slo les permita acceder a una posicin
presentante de su conocido activismo teraputico. El excepcional en el seno de las ciencias humanas en
modelo del Instituto de Berln en cuanto a la habilita- nombre de la ficcin biolgica de la "pulsn", y una
cin iba a imponerse y trasmitirse luego en forma posicin excepcional en la medicina, en nombre del
adaptada a los paises anglosajones. El no-mdico tena inconsciente. Despus de haber intentado redefinir en
su lugar en el curso de forma excepcional o transitoria. el marco de las sociedades lPA, de los curticuta y de las
La esperanza de prevenir las neurosis con el anli- jerarquas existentes, programas de estudio abiertos a
sis infantil hara nacer muy pronto una categora in- las ciencias humanas y a la literatura concebida como
dita, la de los psicoanalistas infantiles, sobre todo for- compendio de los dichos sobre el amor y las aventuras
mada por no-mdicos, como A. Freud o M. Klein. Ms flicas, Lacan llegaba a un impasse. Era necesario vol-
an, durante la posguerra, en Europa, en Amrica La- ver a fundar para hacer funcionar el sistema.
tina, en el Brasil y los EE.UU. se ve desarrollarse un
pacto tcito. Los evidentes beneficios que brinda el
psicoanlisis, su alcance teraputico, probado por la El analista segn Lacan
importante cantidad de mdicos con formacin psi-
coanaltica, eran reconocidos a travs de una toleran- Mientras que Freud distingua dos niveles de fun-
cia de hecho de las actividades teraputicas de los psi- cionamiento, la teraputica y la civilizacin, Lacan
coanalistas. La psicologa universitaria quiso tambin distingue tres. Aisla en el acto de fundacin de su Es-
tomar el camino que Freud haba abierto y que se re- cuela, una primera seccin que debe investigar sobre
conociera as el ttulo y la prctica de psiclogo uni- el psicoanlisis puro, es decir el verdadero problema
versitario clnico. Algunos psiclogos se unieron a las del psicoanlisis didctico: cmo definir al analista
sociedades de psicoanlisis y las filas de los no-mdi- sin pasar por un rasgo de ideal. El mecanismo del pa-
cos pronto se dividiran entre psiclogos como para- se se deducir de esto. Con la seccin de psicoanlisis
mdicos y los otros. El problema que planteaba Freud puro tienen que ver todava Jos controles, abiertos a
tena de esta forma una aparente respuesta prctica. todos desde el momento en que tenan una prctica
Pero esta asociacin es una respuesta satisfactoria pa- que conllevara efectos transferenciales.
ra la pregunta de Freud? Es necesario preservarla en el La seccin de psicoanlisis puro no es la nica. Se
seno de las sociedades psicoanalticas para asegurar su articula con la segunda, la de psicoanlisis aplicado,
legitimacin necesaria en la organizacin social del "lo que quiere decir de teraputica y de clnica mdi-
deseo de curar-y as evitar las "restricciones mezqui- ca". Lacan distingue cuidadosamente la teraputica y
nas" que no tardaran en surgir-pero no es suficiente la psicoterapia, prctica de la que destacaba que no es-

VERTEX Rev, Arg. de Psiqural. 1996, Vol. Vil


El pstco(!llalista.el mbito de las lnstituciorzes de Salud Mrntal y sus rc~/as 295

.l tan desarrollada en Francia como en los pases as de recordar en todo el mbito de la cultura este
mgtosaiones", pero que all donde prima la perspecti- aporte irreductible del psicoanlisis: la consideracin
pscoteraputca, Jos efectos son "conformismo de de la particularidad subjetiva, que va ms all del res-
intencin, barbarismo de la doctrina, acabada re- peto de los derechos humanos(l2). De este conjunto y
~n a un psicologismo puro y simple"(l l). Por el de esta reconstruccin del proyecto freudiano retenga-
ntraro, en cuanto a la seccin de psicoanlisis apli- mos los elementos entre los que debe circular el analis-
cado Lacan habla de manera muy distinta y articula ta en formacin. Se le puede exigir que responda a in-
coanlisis y "proyectos teraputicos". Tal vez para terrogantes sobre el psicoanlisis puro, es decir el final
aaean hay una nica forma de teraputica y, para l, del anlisis, la necesidad de las supervisiones, o la
psicoterapia no existe. adaptacin de la cura al caso, etc. Tambin es necesario
La tercera seccin retoma claramente el proyecto que, mdico o no, pueda tener una formacin de psi-
ce ,.J1ranalytikerfreudiano, adaptndolo a la situacin coanlisis aplicado, conocer las indicaciones del psi-
de os aos sesenta. El proyecto freudiano era contern- coanlisis, sus lmites, formarse en la disciplina de la
rneo a cierta forma de la universidad y a una forma entrevista clnica, en la necesidad de saber orientarse
pa:ticuJar de Jos dropoutdel sistema, la intelligentsla en el diagnstico y adaptar la cura a los distintos pro-
onde el psicoanlisis redut a sus primeros partida- yectos teraputicos. Finalmente, debe poder responder
:oos. Los estudiantes de los aos sesenta eran distintos. por la tica del acto analtico, por su lugar entre las ac-
n seccin debe presentar, a partir de las publicacio- ciones y las instituciones humanas. Debe existir un
~ pstcoanaltcas, los principios de su prctica que equilibrio, necesariamente, ningn elemento debe so-
~n alcanzar un estatus cientfico, instruirse con las bresalir de manera desequilibran te, lo que llevara a
renovacones de las ciencias humanas y, ms amplia- una prdida de orientacin en las diversas tareas de la
mente, "conjeturales" y recordar los aportes del psi- accin psicoanaltica. Formarse implica familiarizarse
coanlisis, ya sean de conocimiento o ticos. Se trata con este proyecto y hacerse responsable de l

Referencias Bibliogrficas Notas

Freud S., Ma/aise dans la civtisatlon, l. MUner J. C., L'oeuvre claire, Seuil, organizacin psicoanaltica. Citado en
Presses Unverstaires de France, 1971, 1995, mantiene como vlida esta heren- Schneider M., el tema debatido, en Freud
p. 91. cia srn destacar La diferencia. S., op. cit. p. 166.
Z tacan J., Le Sminalre, livre Vll, Seull, 2. Se pueden hallar las referencias an- 6. Seguimos aqu el movimiento de los
1986, p. 85. glosajonas de este curso que sita el inte- textos de tacan, No ignoramos que se pue-
Strachey L, Emiment Yictortans, Pcn- rs para el psicoanllsts de las paradojas de objetar que para el Lacan de los aos
gwn Books, 1971. lgicas de la Induccin, en particular la '70, el goce est primero. La dialctica im-
~ Wittgenstein L., Rec.herches Philosop- llamada paradoja de Wittgenstein aislada pone partir del Otro para ir al otro. Luego
hiques, prrafos 80 a 84, citados en por S. Kripkc, en L'archive N 1, publicado se hace el camino inverso.
Bouveresse J., Regles, Dsposltons et por la seccin clnica de Angers, Asocia- 7. "El mensaje freudiano supera larga-
Habitus, in Critique N 579/580, Agos- cin Materna, otoo de 1994. mente en su radicalismo al uso que de l
to-Septiembre 1995, p. 574. 3. Cf. el nmero especial de la revista hacen los prcticos angloparlantes. Aun-
5. Sdllcet N 2/3, Seuil, 197, p. 6. Critique, dedicado a Pierre BourdJeu, Crit- que en Francia, como en otros lugares, se
6. Lacan J., Prefacio de l'vetl du prin- que N 579/580 Agosto-Septiembre 1995. favorezca una prctica mitigada por el
temps de Wedekind, Gallimard, 1974. 4. Lacan J., Le Smlnaire, libro VII. L'- desbordamiento de una psicoterapia aso-
El curso deJ.-A. Miller del 7 de febrero truque de la psycbanalyse, Seul, 1986. p. ciada a las necesidades de la higiene so-
1996, en prensa. 338. Todas las citas de este prrafo se refie- ctal..." tacan J., Ptambule, en Acle de fon
7. MlllerJ.-A., Intervencin en La Corua, ren a esta pgina o a la siguiente. datio11 et autres testes, extrado del anuario
Marro 1996. 5. He aqu las palabras de Jones: "un 1982 de la Eco le de la Cause freudienne, p.
8. Freud S., El tema ... , op. cll p. 147 analista no-mdico puede, en muchos ca- 12.
9. op. cit., p 137 sos -pero seguramente no en todos-llevar
10. op. cit. p. 138 un anlss casi tan bien como un mdico.
11. Lacanj, Prambule, op, ct., p. 12. y por ende, con ciertas precauciones y de
12. Ver el editorial de Mental N 2. manera subordinada, hallar su lugar en la

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol. Vll


PRESENCIA DE LAS IDEAS PsICOANALITICAS EN LA


PRACTICA HOSPITALARIA EN SALUD MENTAL EN
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES.
COMENTARIOS SOBRE UN ESTUDIO*

Ren Epsten Psicoanalista. Miembro ele In Amciraci611 Psicoanatitica de BuP11os Aires 1Apdel1AJ. Secretario Coordinador de!
"Provecto de lnvestigaoon 5nbrr.: Pstcoonalsis" del Conseio Multcntrlco (IPAJ.

E
sta presentacin se refiere a una encuesta que se "psicoterapia" y "psicoanlisis" en sus sentidos ms
encuentra en vas de realizacin. La misma es restringidos. Ahora bien, no podemos dejar de con-
producto del inters de un grupo de trabajo de la signar explcitamente que en el campo de las psicote-
Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires por tener raptas hay distintas propuestas terico-tcnicas, con
una mayor informacin sobre las bases ideolgicas de diferentes posiciones, y que constituye una totalidad
la atencin hospitalaria y la presencia de las ideas psi- compleja de conceptualzar, ya que estas propuestas
coanalticas en los colegas que realizan esa tarea. y posiciones pretenden ser excluyentes entre s. Co-
Sabemos que la teora psicoanaltica se refiere al mo en el campo del psicoanlisis las distintas posrcio-
funcionamiento de la mente en toda circunstancia nes se confrontan sin jugarse tan taxativamente a la
(recordemos, por ejemplo, los trabajos de Freud sobre inconmensurabilidad, se puede plantear una dimen-
la Psicopatologa de la vida cotidiana). Desde el pun- sin ideolgica psicoanaltica a ser investigada.
Lo de vista prctico, sin embargo, la metodologa psi- Tambin debemos considerar el hecho de que las in-
coanaltica de tratamiento propone una tcnica que vestigaciones en psicoterapia desarrolladas hasta el mo-
no se corresponde con los encuadres psicoteraputl- mento, en gran medida base de existencia de la Society
cos que, de hecho, existen en nuestros hospitales. En for Psychotnerapv Research(l), no han dado lugar a una
general inclusive se considera que esa metodologa no clarificacin deseada en cuanto a criterios de eleccin
se podra aplicar en los hospitales por razones ya no entre las propuestas teraputicas investlgadastz). Debe
solamente prcticas sino tambin tericas. considerarse entonces que, desde el punto de vista de
Partimos pues, para la reflexin, desde una posi- las teoras, hay un campo de trabajo, poco reconocido
cin que contrapone en forma dinmica, o procesal- quizs por lo poco deseable (por razones ms bien de la
mente, no slo teora y tcnica, si no tambin los con- prctica profesional}, para un anlisis meta-tencotx)
ceptos de tratamiento psicoanaltico y tratamiento La encuesta, destinada a llegar a la totalidad del
pscoteraputico. Es decir, tomamos los conceptos de personal activo en los hospitales de la ciudad de Bue-
nos Aires -que segn la informacin facilitada por la
Direccin de Salud Mental de la Municipalidad de
1!.ste estudio ha sido realizado por los miembros del Grupo de Buenos Aires a fines de 1995 llegaba a unos 3000 cole-
TrabajodejcfesyCoordanadorcsdcServicios de Salud Mental. de- gas(4)- fue distribuida hasta el presente a ms de la
pendiente de la Comisin de Hospitales e Instituciones de la Aso- mitad de los posibles encuestados, con una tasa de re-
cacn Pscoanaluca de Buenos Aires (APdeBA): Ores. S. Blanco,
O. Castro, C. Coquet, R. Epstein, B. Gutkin, S. Mohadcb, J. C. Ro- torno del 25%, dismil para distintas instituciones.
senthal y la l.c. M del Rosario Gmez, En un trahajo preparatorio Es annima, pero las respuestas se agrupan de hecho
de este estudio participaron tambin las Lic. M de la Pea, S. Ra- segn instituciones, y consta de 32 temsdedistinto for-
btnovich v el Dr l L Z.lyast "Informe Introductorio sobre los mato. Los primeros 12tems representan datos biogrfi-
Resultados d1: la Encuesta: Bases Terco-ldeclgtcas de la Aten- cos y los 20 siguientes remiten a la tarea hospitalaria.
cin Hospitalaria en Salud Mental", 2das. Jornadas de Salud Men- El presente comentario abarca una primera aproxi-
t.il, Psicoanlisis e nsutuoonc , APdeBA, Buenos Arres. 1994. macin a Jos datos que se estn obteniendo en dicha
VER~ Rev, Arg.de Psrquiat 1996, Vol Vil; 2%-301
Prese11cin de las ideas psicoanalticas e11 In prctica hospitalaria .. , 297

Cuadro l. Ttulos habilitantes


Servicio Hospital

Psiclogos 60% Psiclogos 50%


Mdicos 2% Mdicos 20%

Cuadro 2. Situacin profesional institucional


Servicio Hospital
encuesta. Para ir avanzando en la
preparacin de la metodologa de Profesionales de planta 53% Profesionales de planta 57%
anlisis del contenido para el estu- Concurrentes 47% Concurrentes 30%
dio total, se tomaron al azar 30 en-
cuestas de colegas pertenecientes a
iJ.'l Servicio de Salud Mental de un
Hospital General o Polivalente (S) y
~l'l encuestas elegidas en forma sirn- Cuadro 3. Tiempo de actividad institucional
ar, pertenecientes a un Hospital Es-
ecialzado o Monovalente (H). La Servido Hospital
informacn que se presenta a con-
1 nuacin refleja lo que se puede de- Menos de 5 aos 43% Menos de 5 aos 33%
nuor de una primera observacin. De5al0aos 20% De5a lOaos 43%
Est claro que la poblacin de ta Ms de 1 O aos 37% Ms de 10 aos 23%
encuesta estar sesgada de un mo-
do no predecible por la seleccin
que significa el parmetro ''Qui-
nes eligen contestar", sobre el que Cuadro 4. Relacin entre psiquiatra y psicoanlisis
por el momento no hay ningn
control. Es de suponer que el grupo
"Disciplinas"
..:ue responde tiene por lo menos
Servicio Hospital
erra cercana con el psicoanlisis,
mayor que la de los que no contes-
Complementarias 53% Complementarias 70%
ran. Quizs ms hacia el final de la
Concurrentes 23% Concurrentes 10%
encuesta se podr tener cierta apro-
Paralelas 7% Paralelas 10%
ximacin, al evaluar, por ejemplo,
Divergentes 7% Divergentes 10%
as caractersticas de los distintos
ugares y el perfil de sus respuestas.
A continuacin se consignan al-
gunos datos, en principio casi ms
que por los datos en s por dar una Cuadro 5. Actividad central del profesional de Salud Mental
.dea de la encuesta. Como la infor- "Disciplinas"
macin completa no ha sido an
elaborada los comentarios se ba- Servicio Hospital
san, en muchas instancias, simple-
mente en las respuestas ms fre- Medicacin y terapia 27% Medicacin y terapia 471Yo
cuentes. Cuando no figura la indi- Terapia 27% Terapia 20%
cacin de porcentaje, se trata del Terapia y orientacin 33% Terapia y orientacin 10%
nmero de las menciones o res- Medicacin y orientacin 7% Medicacin y orientacin 13%
puestas totales, a veces discrimina-
das por Servicio (S) y Hospital, (H)
cuando se considera de inters re-
saltar diferencias obvias. Cuadro 6. Lugar de la medicacin
Los datos demogrficos genera- "D cipll nas"
les que se encontraron fueron que
el promedio de edad es de aproxi- Servicio Hospital
madamente 40 aos, con una dis-
tribucin por sexos marcado por el Acorde a las circunstancias Acorde a las circunstancias
73% de mujeres en Hospital y el o complementario 93% o complementario 60%
90% en Servicio (Ver tambin Esencial 7q. Esencial 33%
cuadros 1, 2 y 3).

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat, 1996, Vol. VH


298 Rezt E.pstei11

Cuadro 7. Frecuencia de mencin individuaJ


Servicio Hospital

Medicacin 30% Medicacin 77%


Psicoterapias 37% Psicoterapias 53%
Terapias psicoanalticas 7% Terapias psicoanalticas 33%
Terapias breves 33% Terapias breves 43%
Grupos de autoayuda 20% Otras 30%

Cuadro 8. Combinaciones ms frecuentes


Servido Hospital

<Pslcoterapias y terapia psicoanaltica "Terapia breve, psicoterapias y medicacin


*Terapia breve, terapia psicoanaltica Psicoterapia, terapia psicoanallca,
y grupo de autoayuda y medicacin

Las tres cuartas partes de los profesionales tienen de los colegas del Hospital. En esta pregunta semen-
estudios de postgrado que juzgan como trascenden- cionan diversas variantes de terapia (breve, focal, psi-
tes. Considerando los cursos ms generales o comple- coanalitca, psicoterapia) junto con terapias sistmi-
tos, la mencin ms frecuente es la de estudios de psi- cas, gestlucas, expresivas, neurolingsticas, medi-
coanlisis, y la que le sigue, la de psiquiatra. cacin, grupos de autoayuda y otras, pudiendo el en-
Las respuestas aJ pedido de nombrar los cuatro au- cuestado sealar hasta tres (Ver cuadros 7 y 8).
tores que tuvieron la mayor incidencia en la forma- Hay una cierta imprecisin en cuanto a las tcnicas
cin de los colegas ponen a Freud en primera lugar en dinmicas o pscoanalltlcas a emplear en la situacin
dos tercios de los casos, junto con una serie de otros hospitalaria, que es coincidente con lo mencionado de
autores. Lacan aparece en el segundo lugar, como el la ausencia de menciones a nombres de autores, muy
autor ms consignado, en un tercio de las encuestas. conocidos en otra poca, en este campo. Un comenta-
En segunda mencin tambin aparece Freud, en 5 en- rio que viene a la mente: en general la enseanza de la
cuestas (16%). Winnicott suma, sin consideracin de psicoterapia no ha sido nunca una inclusin sistemti-
lugar del ordenamiento, 20 menciones, siendo el au- ca en los programas de formacin del personal hospita-
tor que sigue a Freud, que tuvo en total 50 y Lacan 29; lario, como por ejemplo, los cursos de las Residencias.
ya bastante menos mencionada y en rpido descenso En esta imprecisa imagen de la inclusin de lotera-
sigue luego M Klein con 9 menciones. Aparecen ade- putico psicoanaltico en la atencin en la prctica de
ms en total otros 59 autores, pero llama la atencin los Hospitales, podemos agregar los siguientes datos:
que entre ellos no figura ninguno de los conocidos Hay un 83% de los encuestados que contestan afir-
por desarrollos en el tema especfico de psicoterapias mativamente a la pregunta de si se puede implemen-
psicoanalticas o psicodinmicas. tar la tcnica psicoanaltica en el Hospital. Luego, en-
El 73% de los profesionales recurre a la supervrsin tre los recursos tcnicos que se deben aplicar para
siempre o frecuentemente, y lo hacen como "norma" conservar la esencia del abordaje psicoanalitico figura
en un 40% (Servicio) y un 57% (Hospital) y "segn el en primer trmino el encuadre (73%), seguido de la
caso" en un 43%. atencin flotante (65%), y el sealamiento (34%), pe-
Muy llamativo es que entre 5 alternativas de auto- ro entre el Servido y el Hospital hay una diferencia en
definicin profesional (psicoanalista, psiquiatra, psi- cuanto al lugar que se le adjudica a la interpretacin,
coterapeuta, psiclogo, trabajador de la Salud Mental que es incluida por el 27% de los encuestados en el
y otros), con posibilidad de elegir hasta dos definicio- primero y por un 70% en el caso del segundo. Al mis-
nes, "trabajador de la salud mental" es la definicin mo tiempo el grupo del Servicio define en un 73% al
aislada ms frecuente. En las combinaciones, en encuadre como "un contexto para el desarrollo de
Servicio aparece "psiclogo y psicoterapeuta" y en una actividad compartida para poner lo inconciente
Hospital "psicoanalista y pscoterapeuta" o "pslcote- en palabras" mientras que la respuesta predominante
rapeuta y psiquiatra", y slo el 17% de los colegas se (60%) entre los miembros del Hospital, es que se trata
considera no "adscripto" a la teora psicoanaltica ni de "un contrato con clusulas a cumplir".
"psicoanalista"(Ver tambin cuadros 4, 5 y 6). Llama la atencin lo que parece un desconcierto a
Cuando se pregunta acerca de las "modalidades la hora de sintetizar una idea psicoanaltica para la
tcnicas ms apropiadas para el Hospital", que en atencin hospitalaria, a pesar de la alta presencia de la
buena medida reformula la anterior acerca de la "acti- concepcin del psicoanlisis como una teora y una
vidad central del profesional de Salud Mental en el tcnica integradas (65%). Esto se complementa con
Hospital", resulta llamativa las distribucin de res- que el 25% piensa al psicoanlisis como una concep-
puestas de los colegas del Servicio, en diferenciacin cin del hombre.

VERTEX Rev Arg. de Psiquiat. 1996. Vol VIJ


Presenda de las ideas osicoanalticas en la prctica hospitalaria... 299

Cuadro 9. "reas influidas por la teora


y la prctica pscoanaltca"
Servido Hospital

Psiquiatra 40% Psiquiatra 83%


Psiquiatra e interconsulta 30% Psiquiatra e nterconsulta 33%
In terconsul ta 10% Interconsulta 63%
Clnica general 3% Clnica general 37%

la mayora piensa que es alto el


nrvel de integracin del pstcoanl- Cuadro 10. "Conceptos psicoanalticos a privilegiar
s en el Hospital (53%) e incluso en la prctica hospitalaria"
un 79% cree en Ja utilidad de la reo- (hasta cinco conceptos)
na psicoanaltica en el Hospital. Menciones totales ms frecuentes:
Pero con una visin de Ja nfluen-
oa del psicoanlisis acantonado en Transferencia
el servicio de Salud Mental, y en la Servicio Hospital Total
nerconsulta, y sin perspectivas de 17 24 41
una inclusin en la clnica general. Teora del inconciente
F.s de todos modos llamativa la Servicio Hospital Total
d ferencia de concepto de la inte- 18 16 34
gracin entre el Servicio y el Concepto de neurosis y psicosis
Hospital, que se debe probablernen- Servicio Hospital Total
te a que sea justamente un Hospital 12 24 36
monovalente, con una presencia Concepto de sntoma
mas homognea de la problemtica Servicio Hospital Total
d lo mental (Ver cuadro 9). 15 20 35
F.s decir, que la posicin sobre lo (Otros conceptos: sexualidad infantil, pstcognesis y evotucin de la libido,
psicoanaltico en el medio hospta- teora del conflicto, series complementarias, presencia de la psicopatologa en
bno parece bastante abstracta. Pa- la vida cotidiana.)
ece haber cierta idealizacin que
tmpide ver lo ya dicho sobre lo im-
preciso de la postura referente a los Combinaciones ms frecuentes
aspectos tcnicos.
Sobre este trasfondo puede re- Teora del inconciente y Transferencia
sultar comprensible una respuesta Servido Hospital Total
IJ.n ambigua sobre: "Qu tipo de 14 10 24
actividades prefiere Ud. desarrollar Teora del inconciente y Concepto de neurosis y psicosis
en el Hospital?", con la posibilidad Servicio Hospital Total
de elegir hasta dos de las siguientes 8 15 23
31 tema tivas: Transferencia, Concepto de neurosis y psicosis, Concepto de sntoma
a. administrar psicoterapia, Servicio Hospital Total
b. contribuir a adecuar las tcni- 5 18 23
cas al contexto en que se aplican y Transferencia, Concepto de sntoma y Teora del inconciente
c. escuchar contener y orientar. Servicio Hospital Total
Las opciones ms veces marca- 8 9 17
das son las inespecficas: a.: 21; b.: Concepto de 11e11 ros is y psicosis, Concepto de sntoma y psicosis,
32 y c.: 31. y Teora del inconciente
Esto se confirma en las combi- Servicio Hospital Total
naciones (de hasta 2 actividades), 5 11 16
donde las que incluyen las inter- Transferencia, Concepto de neurosis y psicosis, Concepto de sntoma
venciones menos especficas es- y psicosis, Teora del inconciente
tn muy representadas: b+c: 12; Servicio Hospital Total
a+c: 11 y a+b: 10. 5 9 14
Si estas respuestas son tomadas Transferencia y otros
al pie de la letra, habra que pensar, Servicio Hospital Total
como ya se consider, que la insti-
tucin hospitalaria genera una idea
ambivalente, quizs justamente por la gran contra- contexto hospitalario: la mayora quiere contribuir a
diccin entre teora general y tcnica no adecuada al adecuar las tcnicas al contexto!

VERTEX Rev. Arg. de Psiqurat. 1996, Vol. VIl


300 Ren Epstein

Cuadro 11: "Aspectos centrales de la tcnica


psicoanaltica en la prctica hospitalaria"
Menciones totales ms frecuentes:

Transferencia
Servicio Hospital Total
17 20 37
Sealamiento
Servicio Hospital Total
11 19 30
lnterpretacin
Servicio Hospital Total
15 7 22
Construccin importante, a pesar de que hay una
Servicio Hospital Total idea de encuadre bastante buena,
3 12 15 es decir, que se tiene en cuenta en
(Otros conceptos: anlisis de los suenos, atencin flotante, encuadre, asocia forma consistente la necesidad de
cion libre). una enmarcacin terico-prctica
de lo que se hace en el Hospital. En
este aspecto los colegas del Hospi-
Combinaciones ms frecuentes tal de la especialidad, tiene una de-
finicin ms formal. Podemos pen-
Transferenciay sealamiento sar que la existencia de la interna-
Servicio Hospital Total
cin en este Hospital, se traduce en
8 14 22
una ideologa bastante clara acerca
Transferenciae interpretacin de las caractersticas especiales que
Servido Hospital Total
14 ello promueve, con una integra-
11 3 cin de lo psicoanaltico y lo psi-
Transferencia y encuadre quitrico. As lo muestran ciertas
Servicio Hospital Total
respuestas donde el perfil diferen-
4 6 10
cial entre ambos grupos, Servicio y
Transferencia y construccin Hospital es definido.
Servicio Hospital Total
9 Y, desde una orientacin psicoa-
1 8
naltica, lo que surge en el campo
de la atencin en los Hospitales p-
blicos es un hiato importante entre
Las anotaciones correspondientes a los "Conceptos el nivel terico y el nivel tcnico. Aparece entonces
psicoanalticos a privilegiar en la prctica hospitala- una situacin general de adherencia a los planteos
ria" marcan nuevamente, por su nitidez. en contraste tericos y una dificultad para reencontrarlos con ni-
con los" Aspectos de la tcnica psicoanaltica centrales tidez en la realidad prctica. Esto se traduce en falta
-de hecho- en la prctica hospitalaria", la diferencia de perspectiva (por ejemplo la referencia a diversas
en lo terico y en lo tcnico (Ver cuadros 10 y l 1 ). formas de psicoterapia dinmica sin que haya distin-
cin entre ellas), y del lugar de los distintos instru-
mentos tcnicos.
Comentarios Se plantea la necesidad de un desarrollo que
profundice el estudio de esta discontinuidad, que des-
Los datos aqu vertidos sobre la consideracin de los de una posicin psicoanaltica -y esto es una idea per-
conceptos psicoanalticos tericos y tcnicos, de como sonal- no puede pasar por los entrenamientos basados
se ubican, e, tnclusive, se privilegian, y la definicin centralmente en los manuales de tratamiento, como
del tipo de actividad que se prefiere desarrollar en el se viene preconizando en algunos pases.
mbito hospitalario hace pensar que, a pesar de que se Para los encuadres distintos al encuadre del psicoa-
sostiene mayoritariamente que el psicoanlisis es una nlisis individual y ortodoxo, dirigido definidamente
teora y tcnica integrada, no hay una clara conciencia a pacientes adultos neurticos o de alteracin sintcti-
de que no existe un desarrollo tcnico-psicoanaltico ca segn Liberman, deberemos ir desarrollando ele-
obvio, equivalente al de la terapia individual, para mentos tericos y metodolgicos que nos permitan ce-
contextos y encuadres como el hospitalario. Y, como rrar una brecha conceptual, que no descarta la necesi-
dijimos, en la larga lista de 63 autores no aparecen pri- dad de una consideracin de elementos ticos acerca
vilegiados, ni siquiera mencionados, ninguno de los de la anallzabildad.
autores que se han dedicado al tema de las psicotera- Como otro plano a desarrollar aparece tambin el
pias, ni argentinos ni extranjeros. Algunos de ellos, u- de lograr en un adecuado nivel terico, la complernen-
nos decenios atrs, eran motivo de reconocimiento tariedad metodolgica entre la atencin psicoanalitica
pblico (entre los argentinos, Fiorini y Braier, adems psicoteraputica y otras intervenciones teraputicas
de extranjeros como Matan, Bellak, etc.). necesarias, en primer lugar la medicacin, pero tam-
Se considera que, en este sentido, la carencia es bin las terapias grupales, conductuales, etc.(5)

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VU


Presencia de las ideas psicoanalticas en la prctica hospitalaria . . . 301

Notas

1. La Society for Psychothempy Research 3. Con lo de "meta-terico" se alude a S. Pueden verse intentos en este senti-
(SPR) fue constituida hace unos 25 aos una posible confrontacin con objetivo do en, por ejemplo,: Epstcn, R. y Rozensz-
por un grupo de unas 40 personas intere- de sntesis entre las diversas "teoras" troch, C. (19920: "Intervencin Psiquitri-
sadas en la investigacin sistemtica en psicoteraputicas, lo que implicara ge- ca en el Tratamiento de Pacientes Limtro-
psicoterapia. Constituye hoy una institu- nerar un conjunto de categoras genera- fes". En: "Pacientes Limtrofes: Diagnsti-
cin de ms de mil miembros, y su Capi- les de un nivel de abstraccin mayor pa- co y Tratamiento"; Ed: Beatriz Dorfmao
tulo Latinoamericano fue fundado en ra ver si no se detectan en realidad con- Lerner, Lugar Editorial. Bs, Aires; Epsten,
1992 (v. Vertex, Rev. Arg. de Psiquiatra, mensurabilidades entre esas "teoras", R.(] 993): "Algunas Ideas sobre el Hospital
1992, 3. 318-319). que en general son presentadas como de Da: Su Estructura y su Especificidad co-
2. Sobre este punto del desarrollo de la mutuamente excluyentes, tanto de con- mo Espacio y Dispositivo Teraputico",
investigacin en psicoterapias vase en ar- tenidos como de organizacin de los con- Vertex Rev.Arg. dePsiq11iatria. 6. 121-127.;
tculo de H. Kordyy H. Kachele "Investiga- ceptos. Carllno. R., Epstelo. R. y Rosentbal J C.
cin de Resultadosen Psicoterapia y Pslco- 4. El grupo que est realizando este (1994}: "La Terapia Psicoanaltica corno
somtica" en este mismo nmero. El trabajo agradece el apoyo recibido del Base de la Atencin Hospitalaria en Salud
"Handbook of Psychotherapyand Belravior Dr. R. Soriano, ex titular de La Drreccn Mental. Meta psicologa de la Mente del
Chauge", de A. E. Berginy S. Garfield ( 4ta, de Salud Mental de la Munidpahdad de Paciente y su Terapeuta". Jl das. Jornadas
Edicin),]. Wiley Sons, New York, 1994, es Buenos Aires, y el auspicio de Vertex, de "Salud Mental, Psicoanlisis e Institu-
una obra muy completa en este campo. Rev. Arg. de Psiquiatra. ciones", APdeBA, Buenos Aires

VERTEX Rev.Arg.de Psiquiat. 1996, Vol. VIl


~~

el rescate y la memoria ~

Posiciones

A
lo largo del siglo XX los cruzamientos de la Psiquiatra con el Psicoanlisis die
ron lugar a encendidas polmicas cuyas conclusiones oscilaron entre las que sos
tenan una absoluta independencia entre ambos y las que postulaban diversos
modelos de articulacin.
A continuacin, intentamos poner en dilogo a grandes personajes de los dos cam
pos a travs de una seleccin de pasajes de sus obras referidos al tema.

Sigmund Freud rio est plasmada la realidad, quiere darse por contenta
con un nico factor causal. El psicoanlisis ha dicho
//Debemos mucho sobre los factores accidentales de la etiologa, v
defen- poco sobre los constitucionales, pero ello slo porque
dernos acerca de los primeros poda aportar algo nuevo, mien-
en este lugar del re- tras que respecto de los segundos en principio no sabia
proche, fruto de ms que lo que corrientemente se sabe. Nos negamos a
un malentendido, estatuir una oposicin de principio entre las dos series
de que soslayamos de factores etiolgicos, ms bien, suponemos una regu-
la significacin de lar accin conjugada de ambas para producir el efecto
los factores in na- observado. Da mwn ca T uch [disposicin y azar] deter-
tos (constitucio- minan el destino de un ser humano; rara vez, quiz
nales) por haber nunca, lo hace uno solo de esos poderes. La distribu-
puesto de relieve cin de la eficiencia etiolgica entre ellos slo se podr
las impresiones in- obtener Individualmente ven cada caso. La serie den-
fantiles. Semejan- tro de La cual se ordenen las magnitudes cambiantes de
te reproche brota ambos factores tendr tambin, sin duda, sus casos ex-
de la estrechez de tremos. Segn sea el estado de nuestros conocimientos,
la necesidad cau- apreciaremos de manera diversa la parte de la constitu-
sal de los seres hu- cin o del vivencar en el caso singular, y nos reserva-
SigmundFreud (1856!939) man os, que, en mos el derecho de modificar nuestro juicio cuando
oposicin al modo nuestras intelecciones cambien. Por otro lado, uno po-
en que de ordina- dra atreverse a concebir la constitucin misma como

VERTEXRev. Arg.dePsiquiat.1996, Vol. V11:302-311


Posiciones 303

el precipitado de los efectos accidentales sufridos por la ma slo son susceptibles de influencia teraputica
serie infinitamente grande de los antepasados". cuando se las puede individualizar como efectos cola-
terales de una afeccin orgnica por lo dems. He ah
Sobre la dinmica de la transferencia (1912) la laguna que el psicoanlisis se empea en llenar.
Obras Completas. T. Xll. Amorrortu Ed., Quiere dar a la psiquiatra esa base psicolgica que se
Buenos Aires, 1986 echa de menos, y espera descubrir el terreno comn
desde el cual se vuelva inteligible el encuentro de la
perturbacin corporal con la perturbacin anmica. A
//Hay una segunda dificultad en la relacin de este fin debe mantenerse libre de cualquier presu-
ustedes con el psicoanlisis de la que no puesto ajeno, de naturaleza anatmica, qu.mica o f.
puedo hacer responsable a este, sino que slolgica, y trabajar por entero con conceptos auxilia-
debo achacarla a ustedes mismos, mis oyentes, al me- res puramente psicolgicos; por eso me temo que al
nos en la medida en que hayan cultivado hasta ahora principio les suene a cosa extraa".
estudios de medicina. Esa formacin previa ha impri-
mido a la actividad de pensamiento de ustedes una Conferencias de Jntroducci6n al Psicoanlisis
determinada orientacin que ha de apartarlos mucho (1916/17 1915/17)
del psicoanlisis. Se les ha enseado a buscar un fun- 111 Conferencia. Obras Completas. T. XV.
damento anatmico para las funciones del organismo Amorrortu Ed., Buenos Aires, 1986
y sus perturbaciones, a explicarlas en trminos de fsi-
ca y de qumica y a concebirlas biolgicamente, pero
ni un fragmento del inters de ustedes fue dirigido a la
vida psquica que, no obstante, corona el funciona-
11 Lo hice con el fin de comparar la psiquiatra
con el psicoanlisis. Pero hay algo que tengo
miento de este organismo maravillosamente comple- derecho a preguntarles: Han observado al-
jo. Por eso les es ajeno un modo de pensamiento psi- guna contradiccin entre ambos? La psiquiatra no
colgico y se han habituado a mirarlo con descon- aplica los mtodos tcnicos del psicoanlisis omite to-
fianza, a negarle carcter de cientificidad y a abando- do otro anudamiento con el contenido de la idea de-
narlo a los legos. a los poetas, a los filsofos de la na- lirante y, al remitirnos a la herencia, nos proporciona
turaleza 1 y a los msticos. Esta limitacin importa por una etiologa muy general y remota, en vez de poner
cierto un perjuicio para la actividad mdica de uste- de manifiesto primero la causacin ms particular y
des, pues el enfermo les presentar primero, como es prxima. Pero, hay ah una contradiccin, una opo-
la regla en todas Las relaciones humanas, su fachada sicin? No es ms bien un completamiento? Acaso
anmica, y yo me temo que en castigo se vern preci- el factor hereditario contradice la importancia de la
sados a dejar una parte de la influencia teraputica vivencia? No se conjugan ambos, ms bien, de lama-
que ustedes- pretenden conseguir en manos de esos nera ms eficaz? Me concedern que en la naturaleza
mdicos legos, naturistas y msticos, a quienes tanto del trabajo psiquitrico no hay nada que pudiera re-
desprecian. belarse contra la investigacin psicoanaltica. Son en-
No ignoro la disculpa que puede hacerse valer res- tonces los psiquiatras los que se resisten al psicoanli-
pecto de esa carencia. Falta la ciencia auxiliar filosfi- sis, no la psiquiatra. EJ psicoanlisis es a la psiquiatra
ca que pudiera servir a los propsitos mdicos de uste- lo que Ja histologa a Ja anatoma: esta estudia las for-
des. Ni la filosofa especulativa ni la psicologa des- mas exteriores de los rganos; aquella, su constitu-
criptiva, ni Ja llamada psicologa experimental, que cin a partir de los tejidos y de las clulas. Es inconce-
sigue las huellas de la fisiologa de los sentidos, talco- bible una contradiccin entre estas dos modalidades
mo se las ensea en las escuelas, son capaces de decir- de estudio, una de las cuales contina a la otra. Como
les algo til acerca de la relacin entre lo corporal y lo saben, la anatoma es hoy para nosotros la base de una
anmico o de ponerles al alcance de la mano las claves medicina cientfica, pero hubo un tiempo en que es-
para la comprensin de una perturbacin posible en taba tan prohibido disecar cadveres humanos para
las funciones anmicas. Dentro de la medicina, es cier- averiguar la constitucin interna del cuerpo como lo
to que la psiquiatra se ocupa de describir las perturba- parece hoy ejercer el psicoanlisis para averiguar la f-
ciones del alma observadas y de reunirlas en ciertos brica interna de la vida del alma. Y previsiblemente,
cuadros clnicos, pero por momentos los propios psi- en una poca no muy lejana comprenderemos que no
quiatras dudan de que sus clasificaciones meramente es posible una psiquiatra profundizada en sentido
descriptivas merezcan el nombre de una ciencia. Los cientfico sin un buen conocimiento de los procesos
sntomas que componen esos cuadros clnicos no han de la vida del alma que van por lo profundo, de los
sido individualizados en su origen, ni en su mecanis- procesos inconcientes" .
mo, ni en su enlace recproco no les corresponden al-
teraciones regstrables en el rgano anatmico del al- Conferencias de lntroduccin al Psicoanlisis (Parte IIJ)
ma, o esas alteraciones son tales que a partir de ellas Conferencia 1611 Obras Completas. T. XVI.

//o
no podra explicrselos. Y esas perturbaciones del al- Amorrortu Ed., Buenos Aires, 1986

l. En el sentido de los partidarios de la "filosofa de la naturale- tras dificultades se suman para detener
za" pantesta de Schelling, que tuvo vigencia en Alemania en la nuestro progreso. Las afecciones narcisis-
primera parte del siglo XJX. tas y las psicosis relacionadas con ellas slo
2. "Sie" (ustedes) en las primeras ediciones alemanas; "sie" pueden ser desentraadas por observadores formados
(ellos) en GS y GW. en el estudio analtico de las neurosis de trasferencia.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996. Vol. VII


304 Sig1111111d Freud. Knrl laspers
Pero nuestros psiquiatras no estudian psicoanlisis, y Karl Iaspers
nosotros, los psicoanalistas, vemos muy pocos casos
psiquitricos. Primero tiene que surgir una raza de // Freud ha
psiquiatras que haya pasado por la escuela del psicoa- hecho
nlisis como ciencia preparatoria. Los primeros pasos poca en
para ello se dan hoy en Estados Unidos, donde much- la psiquiatra por
simos psiquiatras de primera lnea imparten a los es- su nuevo ensayo
tudiantes las doctrinas psicoanalticas, y donde due- de comprensin
os de institutos y directores de asilos de insanos se psicolgica. Apa-
empean en observar a sus enfermos en el sentido de reci en la poca
estas doctrinas". en que lo psqui-
co se volvi nuv-
Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis (Parte Ill) va mente vlsibtc,
Conferencia 2611 (1916/17). Obras Completas. despus de haber
T. XVI. Amottortu Ed., Buenos Aires, 1986 considerado a 11 1-
vs de decenn s
casi slo los coi
//En primer lugar, cuenta el hecho de que el tenidos racton ,. Karl Jaspers(18831969)
mdico ha recibido en la universidad una les (doctrina de la
formacin que es casi la contraria de la que paranoia), los sn-
le hara falta como preparacin para el psicoanlisis. tomas objetivos y
Le han orientado la atencin hacia hechos qui micos, lo neurolgico. A
fsicos, anatmicos, susceptibles de comprobacin partir de entonces, el comprender se ha vuelto nueva-
objetiva, de cu ya correcta apreciacin y adecuada mo- mente evidente, aun entre los investigadores que na-
dificacin depende el xito de la accin mdica. Den- da quieren saber de las teoras de Freud. Incluso los
tro de su crculo visual cae el problema de la vida, en adversarios de Freud hablan ahora de fuga en Ja psico-
la medida en que hasta hoy se nos aclarado a partir del sis, de complejos, de represin. Pero por nueva que
juego de las fuerzas que tambin son registrables en la fuese entonces la comprensin en psiquiatra, desde
naturaleza inorgnica. No se despierta el inters por el punto de vista histrico espiritual no hay en Freud
los aspectos anmicos de Jos fenmenos vitales; el es- nada esencialmente nuevo, sino que Lo suyo propia-
tudio de las operaciones mentales superiores no atae mente especfico es visto con perspectiva histrica, la
a Ja medicina, es el campo de otro departamento uni- formacin de teoras, Ja presentacin de principios
versitario. Es verdad que Ja psiquiatra debera ocupar- junto a la posibilidad de concepcin del mundo de
se de las perturbaciones de las funciones anmicas, pe- que hablaremos ms adelante, Freud es el mdico que
ro se sabe de que modo y con qu propsitos lo hace. slo puede tratar el comprender, en lugar de hacerlo
Busca las condiciones corporales de las perturbacio- pura y libremente, en la forma teorizante, cientfico-
nes anmicas, y las trata como a cualquier otro ocasio- natural.
na miento patolgico. Pero Freud mismo no ubica lo terico en el primer
La psiquiatra tiene razn en ello, y la formacin plano, mantiene sus representaciones tericas, flui-
mdica es sin duda excelente. Cuando se dice que es das, apelando en cambio a la experiencia que sera su
unilateral, primero es preciso explicitar el punto de nica fuente y que no admite la fijacin de un sistema
vista desde el cual se le reprocha esa caracterstica. En terico. Por eso es difcilmente captable un centro de
s, efectivamente, toda ciencia es unilateral; y debe su teora, ya que en la masa de los escritos. se dicen
serlo, pues se limita a determinados contenidos, pun- muchas cosas. No se ve que sea afirmada una teoria,
tos de vista, mtodos. Es un contrasentido en el que verificada en todos los puntos y claramente corregida.
yo no querra participar el de aducir una ciencia con- En caso de que de tal manera se procediese cienrco-
tra otra. La fsica no desvaloriza a la qumica, no pue- naturalmente, Ja teora seria en todo momento clara
de sustituirla, pero tampoco puede ser subrogada por en cada punto y como conjunto,
ella. El psicoanlss es sin duda sumamente unilate- Esto no fue nunca asr en el psicoanlisis. De Los nu-
ral, en cuanto ciencia de lo anmico inconsciente. En- merosos conceptos tericos de Freud, reproduzcamos
tonces, no se puede impugnar a las ciencias mdicas algunos a modo de ejemplo.
el derecho a la unilateralidad. Todo lo psquico est, segn Freud, "determinado".
El punto de vista buscado slo se halla si uno pasa es decir, es comprensible en nuestro sentido. Esta es
de Ja medicina cientfica al arte prctico de curar. El una preocupacin que se podra poner en paralelo con
hombre enfermo es un ser complejo, apto para adver- la presuposicin de las ciencias naturales que dice que
timos que no podemos eliminar del cuadro de la vida todo est dominado sin excepcin por La causalidad
los fenmenos anmicos, tan difciles de asir Hay una causalidad psquica especial, justamente
aquella determinabi!idad comprensible. En la vida
psquica consciente, sta se constantemente inte-
Pueden los legos eiercer el nnlisis? rrumpida y quebrantada. Se tiene que imaginar a este
Obras Completas. T. XVJ. consciente un inconsciente que le sirve de base y de
Amorrortu Ed., Buenos Aires, J 986 cuya existencia son pruebas las manifestaciones cons-
cientes. Lo inconsciente es Ja verdadera vida psquica,
que no aparece directamente en la conciencia, sino
tan solo despus de modificaciones en su especie debi-

VERTEX Rev. Arg de Psiquiat, 1996, Vol. Vil


Posiciones 305

das a una censura en el paso por la esfera de lo precons- un proceso psquico aislado -slo puede darse tal in-
dente. La conciencia es, por decirlo as, slo un rga- terpretacin aislada- naturalmente, no es ninguna
no de los sentidos para la aprehensin de cualidades teora).
psquicas, dirigida ya sea a la percepcin sensorial de 4. En numerosos casos no se trata en Freud de un
lo externo o a los procesos mentales inconscientes in- comprender y de un elevar a la conciencia relaciones
ternos. Los errores de esa autopercepcin construyen inadvertidas, sino de un comprender como si relaciones
la vida psquica consciente. extraconscientes. Cuando se piensa que el psiquiatra,
En lo inconsciente hay una energa que tiene ca- frente a psicosis agudas, no comprobaba ms que con-
racteres cuantitativos que fluye, que se transfiere, que fusin, desorientacin, defectos funcionales o ideas
se acumula. Esa energa es una energa efectiva y es re- delirantes absurdas en orientacin, tiene que parecer
ducida finalmente a una nica fuerza, llamada sexua- un progreso cuando se consigue, a travs de relacio-
lidad por Freud, libido por]ung, que es lo propiamen- nes comprensibles "como si", caracterizar algo provi-
te motor en lo psquico y aparece en las mltiples for- soria mente y ordenar ese caos (por ejemplo los conte-
mas de los instintos particulares, entre los cuales el nidos delirantes de la demencia precoz). Anterior-
instinto sexual es el principal (por tal motivo da l el mente, haba sido tambin un progreso cuando se es-
nombre aJ todo). tablecieron las formas de distribucin de las perturba-
Desde lo inconsciente no aparece lo psquico, co- ciones histricas de la sensibilidad y de Ja motilidad,
mo es, en la consciencia (esto ocurre slo en Ja tem- en funcin de su relacin comprensible con las nocio-
prana edad infantil ingenua), sino que realiza meta- nes anatmicas groseras de los enfermos. Las investi-
morfosis que ocultan su sentido propio. El psicoanli- gaciones de Janet, especialmente, dieron por resulta-
sis cree penetrar, atravesando las diversas censuras, do, adems, que hay efectivamente escisiones de las
hasta lo autntico, al deducirlo de los distintos fen- relaciones psquicas en la histeria. Se tiene que ver en
menos de la conciencia, especialmente de los invo- el mismo individuo en casos extremos con dos almas
luntarios. Por eso el sueo, los actos fallidos cotidia- que nada saben la una de La otra. En tales escisiones de
nos, los contenidos de las neurosis y psicosis son las hecho, tiene la "comprensin como si" una significa-
fuentes principales para el conocimiento de lo in- cin reaL No es un problema al que se haya de respon-
consciente y con ello del alma en general der con fuerza probatoria, en qu medida ocurre tales
Sobre el contenido de los procesos en lo inconscien- escisiones (los casos deJaoet son muy raros), o si tam-
te pueden dar evidencia naturalmente slo procesos bin en la demencia precoz existe, efectivamente, una
comprensibles en la conciencia. La psicologa com- escisin (como ensean, porejemplo,Jungy Bleuler).
prensiva es la fuente de los contenidos tericos. Lo que Se bar bien en evitar sobre esto un juicio definitivo.
Freud describe como represin y censura, se puede ex- Los investigadores freudanos, en todo caso, son muy
perimentar comprensiblemente en la conciencia, lo imprudentes en la admisin rpida de escisiones y las
mismo la fuga en fantasas e ilusiones, la realizacin de relaciones "comprensibles como si", que, por ejem-
deseos por ellas. Los mismos procesos tienen lugar en plo, crey descubrir Jung en la demencia precoz, son
lo inconsciente. Frente a ellos la nica salvacin es la en gran parte poco convincentes.
claridad con respecto a s mismo, el volverse transpa- 5. Un defecto de las doctrinas freudanas consiste
rente a s mismo, la diversin de los autoengaos. en la creciente simplicidad de su comprender, que de-
La posicin crtica frente a las doctrinas de Freud se pende de la transformacin de las relaciones com-
puede fijar ms o menos en las siguientes tesis, que prensibles en teoras. Las teoras tienden a Ja simplici-
formul en un trabajo anterior (1922): dad, el comprender encuentra multiformidad lnfinl-
l. En Freud se trata realmente de psicologa compren ta. Freud cree poder reducir comprensiblemente ms
siva y no de explicacin causal, como sostiene Freud. o menos todo lo psquico a la sexualidad en un am-
2. Freud hace conocer en forma convincente mu- plio sentido, como a la nica fuerza primaria, por de-
chas relaciones comprensibles singulares. Compren- cirlo as. Escritos especiales de algunos de sus dscpu-
demos cmo en lo inadvertido reaparecen smbolos los resultan insoportablemente aburridos a causa de
complejos reprimidos. Comprendemos las formacio- esa simplicidad. Se sabe siempre de antemano que en
nes reactivas a instintos deprimidos, la distincin de todo trabajo se encuentra lo mismo. Aqu, Ja psicolo-
procesos psquicos primarios, legtimos, de los secun- ga comprensiva no hace ms progresosjs
darios, existentes slo como disfraces y sustitutos.
Freud desarrolla aqu, en parte, algunas doctrinas de Allgemeine Psychopathologie (1913)
Nietzsche detalladamente. Penetra en la vida psquica Psicopatologa General
inadvertida, que es elevada por l a la conciencia. Cap. X, F. C. E. Mxico, 1993
3. En la confusin de relaciones comprensibles con
relaciones causales se basa la inexactitud de la preten-

// E
sin freudiana de que todo en la vida psquica, de que Ernil Kraepelin
todo proceso sea comprensible (determinado con sen-
tido). Slo se mantiene la exigencia de la causalidad n la actualidad, se desconocen las circuns-
ilimitada, no la pretensin de comprensin ilimitada. tancias que provocan la aparicin en el cua-
De este error depende otro. Freud hace, a partir de re- dro clnico (de la demencia precoz] de los fe-
laciones comprensibles, teoras sobre las causas de to- nmenos mencionados. Aqu se recordar la parlisis,
do el curso psquico, mientras que el comprender, se- en que anlogamente, la demencia caracterstica,
gn su esencia, no puede conducir nunca a teoras; en simple, que es la regla en el paraltico infantiloide,
cambio, las explicaciones causales tienen que llevar puede estar elaborada por delirios, estados de excita-
siempre a teoras (la interpretacin comprensiva de cin, mal humor, etc. Las diferencias en el curso y en

VERTEXRev. Arg.de Psiquiat, 1996, Vol. VII


306 Em1/ Kraepeli11

la extensin local no producen en las ms grandes cantidades las des-


del proceso mr- tructivas toxinas que conducen a la demencia!
bido podra no ca- Abraham ha tomado las doctrinas freudianas al ser-
recer de impor- vicio de la demencia precoz, ms del lado sexual. Para
tancia. Las formas el, la enfermedad significa: la disposicin "autoerti-
que se desarrollan ca". Existe desde la juventud en adelante, la incapaci-
insidiosamente, dad de amor objeta!, lo cual produce al mismo tiempo
por lo general, IJe- el repliegue en relacin con eJ medio, especialmente la
van el sello, en la aversin a los padres, antiguamente involucrados en
parlisis como en relaciones erticas, como tambin las ideas de perse-
la demencia pre- cucin, adems de la tendencia al onanismo y, por la
coz, de una debili- transferencia de la sobreestimacin sexual al yo del pa-
dad mental sim- ciente, la megalomana. Los perseguidores son fre-
ple, progresiva, y cuentemente personas que el paciente antiguamente
aquellos que tie- ha amado, las alucinaciones siempre conciernen al
nen un comienzo complejo. Otra serie de "anlisis" similares del estado
violento, llevan el mental en la demencia precoz, ha venido de Ja Escuela
sello de los esta- de Zurich. Todos van en la direccin de ganar una
Emil Kraepelin (18561926) dos de excitacin comprensin de un sentido ms profundo, que est es-
y confusin con condido detrs de la "mscara" de la conversacin
delirios vvidos. confusa y de las acciones incomprensibles de los pa-
Finalmente, para cientes. "Freud y Jung han mostrado que el sistema de
la forma del cuadro clnico, no podra carecer de im- delirios de los pacientes no es en lo ms mnimo absur-
portancia la circunstancia de que, segn el desarrollo do, sino que sigue las mismas leyes que, tal vez, un sue-
de la personalidad psquica, el proceso mrbido debe o, el cual siempre se revela a s mismo como una ela-
lesionar de modo ms llamativo a veces unas y a veces boracin sensual de un complejo", dicen. Los comple-
otras facultades del cerebro. No pienso aqu en el efec- jos son, prcticamente sin excepcin, sexuales.
to de Jos complejos que han sido adquiridos por ca- Aqu, encontramos por todas partes los rasgos fun-
sualidad y se han vuelto parsitos psquicos, sino en damentales de la tendencia de la investigacin freu-
las muy variadas consecuencias que puede tener un diana, la presentacin de suposiciones y conjeturas ar-
cambio en el cerebro segn la direccin particular en bitrarias como si fueran hechos seguros, las cuales son
la cual han sido moldeadas por la vida las facultades utilizadas sin vacilacin para la construccin de siem-
de la complicada mquina cerebral individual y, en pre nuevos castillos en el aire, cada vez ms altos, y la
especial, las partes lesionadas. As, la rareza observada tendencia a la generalizacin ms all de toda medida,
por m, de alucinaciones auditivas en los pacientes ja- a partir de observaciones nicas. Debo confesar que,
vaneses, podra explicarse por la menor slgmficacln con la mejor voluntad, no soy capaz de seguir los hilos
que las ideas expresadas verbalmente tienen all para del pensamiento de esta "metapslqulatra", la cual, co-
el pensamiento; as, hemos Visto que con el desarrollo mo un complejo "cnupa'" el sensato mtodo de la ob-
progresivo y la rigidez de la personalidad psquica, los servacin clnica. Como estoy acostumbrado a cami-
delirios por lo general se vuelven ms conectados y nar sobre el fundamento seguro de la experiencia di-
ms sistematizados. Ms bien podria concebirse que recta, mi conciencia filistea de Ja ciencia natural tro-
para la forma de los peculiares desrdenes de la voli- pieza a cada paso con objeciones, consideraciones y
cin, adems de la clase y extensin de los cambios dudas, por sobre las cuales Jos discpulos de Freud son
mrbidos, la especial constitucin volitiva podra ser llevados sin dificultad por su poder imaginativo que se
de importancia; encontr llamativo que los desrde- eleva livianamente. Tambin yo sostengo la opinin
nes mencionados parecieran ser menos pronunciados de que muchos discursos y acciones de nuestros pa-
en los pacientes javaneses que en los nuestros. cientes no son tan absurdos como parecen y que las
Mientras Bleuler atribuye importancia a los com- emociones sexuales ciertamente juegan un papel con-
plejos y, en general, a las influencias psicolgicas slo siderable en ellos. Pero como yo slo muy excepcio-
para la forma del estado clnico, Jung los alega, en nalmente tengo xito en explicar mis propios sueos
ciertas circunstancias, tambin como una real causa en cierta medida, aunque las condiciones prelimina-
de la enfermedad. El complejo enfatizado por el afec- res son ciertamente tan favorables para ello como es
to es de este modo. se dice, capaz de actuar como el posible, debo no slo decir explcitamante que la afir-
punto de arranque de la enfermedad de un modo si- macin acerca de que un sueo "siempre se revela a s
milar al del trauma o al de una infeccin. Esto podra mismo como una elaboracin sensual de un comple-
aceptarse en la medida en que el origen de un ataque jo", es totalmente imaginaria, sino tambin que soy
de demencia precoz por trauma o infeccin est tan incapaz de tener el coraje de dar algn crdito a las re--
sin demostrar como su origen por los complejos. Pero velaciones que surgen del "anllsls" de los procesos de
Jung hace una conexin aqu con la teora de la into- conciencia de nuestros pacientes, los cuales son infini-
xicacin, al sealar la posibilidad de que Ja emocin tamente ms difciles de comprender. Ciertamente,
sea capaz de producir una clase de toxina, del mismo cualquiera que decida considerar las expresiones de
modo en que en otras ocasiones bien podra surgir por los pacientes, a veces literalmente, a veces como la ex-
ella misma y podra producir la enfermedad. Segura-
mente entonces, no se comprende por qu los pacien-
tes manaco-depresivos, con sus violentas emociones, N. del T: El entrecomillado es nuestro.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VII


Posiciones 307

presin de lo contrario, a veces como "smbolos" de anatmica; para Wernicke, en una teora neuropatol-
cualesquiera otras ideas, y que en todas estas expulsio- gca: para Freud, en una teora biolgica. Ahora bien,
nes, desplazamientos, ocultamientos, encuentre su ca- como hemos visto, el espritu de la constitucin psi-
mino con confianza, no encontrar demasiado dificil quitrica no tolera el predominio de ninguna teora, y
descubrir en una fbula de Gellert un trastorno de pen- por consiguiente, se alza tambin contra su fundamen-
samientos incestuosos secretos o sentimientos de ce- tacin sobre la base de la teora freudiana. Por otro la-
los, masoquistas, sdicos u hornosexualesjs do, segn el mismo Freud, no se hall nada que estuvte-
raen contradiccin con esta constitucin. Aun si esta
Lehrbuch der Psychiatrie, 84 Edicin, (19091913) teora procede de manera incomparablemente ms
Demencia Precoz, T. Il, Potemos, Buenos Aires, 1996 materialista que la intencin que tuviera el padre de la
constitucin psiquitrica, perteneciente todava al pe-
rodo prepositivista de la historia alemana de las ideas,
Ludwig Binswanger dicha teora constituye sin embargo la nica direccin
de investigacin psiquitrica que no deja "intacto el
//cuando contenido efectivo de la vida psiqueica del hombre en
F re u d toda su riqueza". El hecho de que proyecte esta riqueza
declara "de contenido de la realidad de la vida psqueica", al
que el psicoanli- decir de Dilthey, sobre un aparato pscoblolgco, y
sis es, respecto de que la reduzca a l, es algo que justamente el partidario
la psiquiatra, "un dogmtico de la constitucin psiquitrico-clnica no
poco como la his- est en posicin de reprocharle, pues, aJ fin y al cabo, l
tologa respecto de tambin procede segn un esquema naturalista grose-
la anatoma": ro que simplifica enormemente la vida del alma y la re-
"Una estudia la duce a algunos prncpos. Por el contrario, en la medi-
forma exterior de da en que la doctrina freudiana persigue esta riqueza de
los rganos, la contenido de la vida psqueica basta sus ramificaciones
otra, su edifica- y sus races ms secretas, en la medida en que vuelve so-
cin a partir de los bre los caminos ocultos de la transposicin y de la tra-
tejidos y de las par- duccin de contenidos psiqueicos en diferentes "siste-
tes elementales; mas" y "modos de expresin" biolgico-funcionales, y
no se puede conce- en la medida en que integra lo que ha hallado y realiza-
bir una contradic- do de esta forma en un edificio de ideas de una talla y
Ludwig Binswanger ( J88 Jl966) cin entre estas complejidad nicas, no slo ordena el caro po que Grie-
dos modalidades snger deslind en la constitucin psiquitrica, al men-
de estudio, donde cionar intereses del estado de nimo y de su conexin
una sigue a la otra" con el "delirio"; no slo Llena una laguna extremada-
(VII, 262), tiene razn en la ltima afirmacin, como mente sensible en el edificio de esta constitucin, sino
esperamos haberlo demostrado ya, pero no en la pri- que al mismo tiempo tambin profundiza sus ideas
mera. A una exploracin, por as decir histolgica, y propias, mostrndole al mundo presente y por venir es-
por lo tanto microscpica, le correspondera en psi- ta riqueza con una nueva luz, una luz con la cual esta
quiatra un fino anlisis "microscpico" de la sntoma- constitucin nunca habra sido capaz de verla por s so-
tologa clnica y de su sustrato materlal, a fin de llegar a la. De ahora en ms, el hombre no es slo un organismo
una profundizacin y a una clarificacin ms impor- animado, sino una "esencia de vida" que muere su vi-
tantes de la clasificacin de las psicosis, de su etiologa da y vive su muerte, surgido del proceso de vida transi-
general y de su desarrollo. Pero, taJ como ya lo expusi- toria en esta tierra; la enfermedad ya no es un trastorno
ramos en nuestra ponencia de 1920 en La Haya sobre proveniente del exterior o del interior, trastorno de la
Psicoanlisis y psiquiatra clnica, y como lo sealamos substancia o del modo de funcionamiento del organs-
hoy en otro contexto, Ja situacin ha llegado aqu a un mo, sino la expresin de un trastorno del curso "nor-
punto en que ambas direcciones se entrecruzan. Nos ha- mal" de la vida que va en camino hacia su muerte. En-
llamos ante el mismo estado de cosas que ante las doc- fermedad y salud, "ruido" y "silencio" de la vida, lucha
trinas de Meynert y de Wemcke: Liepmann dijo de s- y derrota, bien y mal, verdad y error, altitudes y depre-
ta ltima que se mantena "vertical" por encima de la siones de la "humanidad" no son ms que escenas fu-
psiquiatra clnica habitual. Las tres doctrinas, admi- gitivas del drama transitorio que interpreta la vida en
tiendo que pertenezcan al mbito psqutrico-clnico, sus nupcias con la muerte. Pero el "hombre", aqu, no
intentan penetrar, cada vez en una direccin, a partir es todava hombre, pues ser hombre no slo significa ser
del "conocimiento de las manifestaciones del alma en una criatura creada por la vida que muere en vida, cria-
sus ramificaciones", "hasta sus races" (cf. supra, p.
184): Meynert quiere darle ala psiquiatra eJ carcter de
una disciplina cientfica a travs de un "fundamento 3. Cf. "Uber ldeenflucht" (Sobre la ruga de las ideas). p. 147 sq.,
anatmico"; Wernicke, a travs del "anclaje" de su donde presentlos cuatro principie> de reduccin clnicos y don-
de os om1ul de la siguiente manera: "Siempre se trata de modl-
constitucin en la funcin cerebral neuropatolgca,
cacones o de flexiones del principiodelyo,de una tremenda
Freud, a travs de una continuacin del estudio psi- complejidad con su polaridad objeto y experiencia vivida, yo y tu, y
quitrico, en direccin deJ estudio de la historia del de- su conexin con el problema de la comunicacin y de la cultura,
sarrollo pscobiolgtco del organismo total. Para Mey- siempre se trata de sus flexiones en el untdlrnenstonal principio
nert, el objeto psiqueico se transforma en una teora deld/o".

VERTEX Rev. Arg. de Ps1qwat.1996. Vol. VII


308 LudwigBinswangwe. Melanie Klei11. lacqursLacan

tura lanzada dentro de la vida y llevada por sta de aqu Jacques Lacan
para all, criatura que Ja vida arregla o desarregla; signi-
fica mucho ms ser un ser que mira a los ojos a su desti- //El males-
no y a los ojos del destino de la humanidad, decidido. tar en la
nacido a ese destino, un ser "constante", que tiene as cultura,
su propio estado, o que lo ha establecido por s mismo: -Freud lo haba
autnomo. Enfermedad, pena, sufrimiento, dolor, cul- promovido, lo ha-
pa, error, todava no son aqu huellas y etapas (histri- ba hecho sabien-
cas), pues las huellas y las etapas no son slo escenas fu- do lo que deca
gitivas de un teatro transitorio, sino mucho ms, ins- porque senta los
tantes "eternos" de un ser histricamente determina- sntomas-pero es-
do: el ser-en-el-mundo como destino. El hecho de que te malestar se
seamos vividos por las potencias de Ja vida, es slo un acentuar sin du-
aspecto de la verdad; el otro aspecto de la verdad, es que da alguna, no pue-
nosotros la determinamos como nuestro destino. Y slo de sino acentuarse
estos dos aspectos logran abarcar en su plenitud todo el en razn de la no-
problema del sentido y del sentido-loco, del delirio. vedad total que
Aquel que, como Freud, ha forjado su destino a golpes aporta este discur-
de cincel-Ja obra de arte que l cre en el elemento del so cientfico al lacques Lacan (19011981)
lenguaje basta como prueba de ello- puede criticarlo vnculo social mis-
menos que cualquier otro mo".

Freudy la constitucin de la Psiquiatra Clnica Conferencia del 13/10/72 en Lovaina


scnweizer Archiv. fur Neurologie und Psychiatrie
(1936)
// E 1 futuro del psicoanlisis es algo que depen-
de que lo que resultar de este real, a saber, si
las chucheras por ejemplo ganarn en reali-
MeJanie Klein dad la partida, si llegaremos a ser nosotros mismos
animados por las chucheras. Debo decir que esto l-
//Yrefendo
me_he timo me parece poco probable. No lograremos hacer
que en realidad la chuchera no sea un sntoma ... "
a la co-
nexin evolutiva Conferencia intitulada La tercera, dictada en Roma
entre las posicio- (1/11/74)
nes esqutzo-para-
node y depresiva.
Se plantea a hora el //Aqul que se planta frente al loco en la posi. -
problema de si es- cin de psiquiatra est, quiralo o no, con-
ta conexin evo- cernido. Est irreductiblemente concerni-
lutiva es la base de do! Si no se siente concernido-esto es algo que se pue-
la mezcla de estos de demostrar, es algo tangible, y no es necesario hacer
rasgos en las per- intervenir a la experiencia psicoanaltica- si no est
turbaciones ma- concernido, es por ciertos procedimientos que se ma-
naco-depresivas nifiestan cuando uno observa de cerca, de manera in-
y, como deseo su- contestable, y esto ya sea que se trate de un psicoana-
gerir, tambin en lista o no, por el hecho de que se protege de su concer-
las perturbaciones nrmento, si me lo permiten. Es decir que entre l y el
esquizofrnicas. Si MelanirKlein (18821960)
loco, interpone cierta cantidad de barreras protecto-
esta hiptesis pro- ras al alcance de los grandes jefes; por ejemplo, hace
visional fuera que otros redacten informes, no es verdad? ... Y en
comprobada, lle- cuanto a los que no son grandes jefes, basta con tener
gariamos a la conclusin de que los grupos de pertur- una pequea idea, un organodinamismo, por ejem-
baciones esquizofrnicas y maniaco-depresivas estn plo, o cualquier otra cosa, una idea que lo separe de ...
ms relacionadas evolutivamente de lo que se ha su- de esta especie de ser que est en nuestra presencia, el
puesto. Esto explicara tambin los casos en los que el loco, una idea que nos separe de l, clasificndolo,
diagnstico diferencial entre melancola y esquizofre- no es as? como una especie, entre otras, de extrao
nia es muy difcil de realizar. Estara enormemente coleptero, del que se debe informar, as noms, en su
agradecida si mi hiptesis pudiera ser posteriormente elemento natural".
aclarada por colegas que han tenido amplio material Y tambin: "Los hombres libres, los verdaderos,
de observacin psiquitrica son precisamente los locos ... es por eso que en su pre-
sencia uno se siente angustiado, y con razn, es por-
Notas sobre algunos mecanismosesquizoides (1946), en que el loco es el hombre libre". O aun: "Los progresos
"Envidia y Gratitud y otros trabajos", Editorial Puids, de la civilizacin universal se traducirn no slo en
Buenos Aires, 1987. cierto malestar, como ya Freud lo haba percibido, si-

VERTEXRev.Arg.dePsiquiat 1996, Vol. Vil


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OlU3!W!AOW asa C>U!jlp anb O:>()C>l ojaponr J<l '(::>ll 11n~fas aqap O:>!PiJW a !S pep)Wl)JUa ns ua ope-e
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opeiordxa a1uaw -ip~w 1e epuewap e::is'<l eUj.8o ap auC>p C>n b o anb -19
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epe::> asJ'<lpua:ixa uy.iaa s;>pa1sn anb e:>1py1d eun U<l ou
310 HmryEy. Fra11zA/e;m11der

psicosis y, en consecuencia, las neurosis dependen definida como el progreso de la investigacin psiqui-
no tanto de la historia o de la prehistoria infantil co- trica desde una etapa descriptiva a una explicativa.
mo de una "malformacin" o de una modificacin Mediante Ja aplicacin del principio de la motiva-
regresiva del YO. No obstante, la mayora de los tra- cin psicolgica a los fenmenos psicopatolgicos
bajos y enseanzas del psicoanlisis, al contmuar de apariencia irracional, resulta posible comprender
insistiendo sobre los acontecimientos y la historia los trastornos de conducta tales como se ven en las
del individuo ms que sobre la organizacin neu- neurosis y psicosis. Tal comprensin no era factible
ropsquica de su persona, permanecen en la lnea de mientras se conoca slo la naturaleza del proceso
una teora esencialmente psicognica o pscodn- mental consciente, puesto que Jos fenmenos psico-
mica. patolgicos no siguen los principios racionales de la
Las ventajas de esta posicin doctrinal consisten actividad consciente. Los hechos psicopatolgicos
esencialmente (como en el caso de las tendencias psi- se caracterizan por una regresin hacia formas pri-
cognicas consideradas ms arriba) en su perspectiva mitivas de procesos inconscientes similares a las que
optimista y teraputica (lo que depende de las relacio- aparecen en los sueos. La semejanza entre los pro-
nes sociales, aun cuando fuesen originales, puede ser cesos mentales esquizofrnicos y los sueos fue ob-
modificado por la relacin pscoteraputca) y tam- servada por Blculer por vez primera; y f'reud y sus
bin en que aprehende la enfermedad en lo que ella discpulos fueron los primeros en reconocer el alcan-
es, es decir, una produccin simblica e imaginaria en ce universal de los procesos inconscientes y sus par-
la cual los sntomas tienen un sentido. ticu landades.
Las dificultades y los lmites con que se enfrenta es- Antes que Freud diera a conocer sus descubrimien-
ta concepcin derivan del hecho de que la enferme- tos y teoras, todo cuanto los psiquiatras podan hacer
dad mental, en general, o si se quiere todo el campo era una descripcin vlida y detallada de la sntoma-
de la psiquiatra, no puede ser concebido fuera de la tologa de una situacin psiquitrica, tal como hicie-
patologa orgnica (hereditaria o adquirida) que con- ron Cuvier y Linneo en el terreno de la zoologa y de
diciona de manera manifiesta ciertas formas tpicas Ja botnica. Slo despus del principio de la evolu-
(psicosis agudas y crnicas, anomalas congnitas del cin, descubierto por Darwin, sus sistemas descripti-
desarrollo psquico). vos pudieron ser reemplazados por una concepcin
El peligro implcito en la lgica de la doctrina psi- dinmica y comprendidas las diferencias existentes
coanaltica es el de "nivelar" "por abajo" (influencia entre las diversas especies.
casi exclusiva del inconsciente) todas las formas y La influencia de Freud sobre la psiquiatra similar.
variaciones de la existencia normal y patolgica sin En Europa la influencia retardse en sus comienzos a
tener en cuenta la "forma" estructural de la enferme- causa de la discusin entre Freud y la psiquiatra aca-
dad mental. Ofrece el riesgo {lo mismo que las teo- dmica, y ms tarde por la disminucin de las activi-
ras psicogenticas de los factores ambientales, con dades cientficas, que sigui a las guerras mundiales.
las cuales est relacionada) de negar la enfermedad En los Estados Unidos el conflicto emocional entre
como tal psicoanlisis y psiquiatra acadmica fue ms ate-
nuado y no impidi sustancialmente la penetracin
Trait de Psycniatrie (1964) de los conceptos psicoanalticos dentro de Ja psi-
Tratado de Psiquiatra, Cap. ll/. quiatra.
Toray Mason, Barcelona, 1965 Dicha penetracin comenz hace unos treinta
aos. Los propulsores de ese movimiento cientfico
fueron WiJliam A. White, Smith Ely Jellife, y Adolf

// E
Franz Alexander Meyer. Durante las ltimas dos dcadas la asimila-
cin del psicoanlisis por la psiquiatra americana
1 presen- ha tomado incremento, y en aos recientes ha surgi-
te volu- do una tendencia en favor de su reconocimiento
m e n acadmico.
ofrece a los estu- La influencia de los conceptos psicoanalticos so-
diosos de la psi- bre el desenvolvimiento cientfico se advierte en seis
quiatra una vi- sectores:
sin comprensiva I. En la misma psiquiatra clnica ha desarrollado
de la psiquiatra una pscopatologa, basada en conceptos dinmicos,
dinmica. La co- y una psicoterapia basada en la etiologa.
rriente dinmica 2 En el lmite entre psiquiatra y antropologa el
en psiquiatra es el estudio del desarrollo de la personalidad en las dife-
resultado del im- rentes culturas ha ensanchado el concepto bsico de
pacto de la teora, naturaleza humana. La Influencia de las actitudes pa-
el mtodo, la in- ternas, en diversas culturas, sobre la formacin de la
vestigacin y la te personalidad, se haya convertido en un foco de inte-
rapia psicoanalti- rs para un gran nmero de antroplogos que traba-
cos, sobre la psi- jan principalmente con conceptos psicoanalticos. Su
quiatra en su con- Franz Alexander (18911964) obra ofrece una oportunidad para la estimacin com-
junto. Esencial- parativa de los factores culturales en la historia vital
mente, esa ten- del individuo. Esta tendencia psicoanaltica de la an-
dencia puede ser tropologa ha conducido a una nueva orientacin

VERTEX Rev. Arg de Psiquiat. 1996, Vol. Vll


PosjC1ones 311

//E
dentro de la psiquiatra misma, frecuentemente de- Henri Ellenberger
nominada "psiquiatra social", disciplina an en sus
comienzos. nprimer
3. En la psicologa experimental se ha producido 1 u g ar,
otro injerto, particularmente en el campo de los tests p e r rn i-
clnicos. La ntima relacin entre psicoanlisis y la tanme recordarles
original obra de Rorschach fue el histrico punto de la definicin de la
partida de esa influencia mutua. Tal direccin sigui psiquiatra din-
en este campo la obra experimental de Henry A. Mu- mica. Se trata de
rray, cuyo Test de Apercepcin Temtica se basa entera- esa rama de la psi-
mente en conceptos psicoanalticos. quiatra que in-
4. En psicologa animal, particularmente con los tenta explorar,
discpulos americanos de Pavlov, se form otro punto movilizar y utili-
de contacto con el psicoanlisis. Mientras que al co- zar de manera te-
mienzo los experimentadores en animales estaban en raputica las fuer-
actitud receptiva, sus estudios experimentales prome- zas psquicas in-
ten un influjo progresivo en profundidad para la conscientes. Es lo
comprensin y formulacin de leyes bsicas del com- que la distingue
portamiento organstlco. de la psiquiatra
5. En toda la medicina la influencia de los concep- organicista, que
tos y mtodos psicoanalticos se manifest en una intenta establecer Henti Elle11berger ( 19051993)
nueva orientacin: el enfoque psicosomticos en fi- correlaciones en-
siologa, patologa general y teraputica. En esencia, tre los trastornos
consiste se en la coordinacin sistemtica de los cri- psquicos y lesio-
terios somticos y psicolgicos, y de las tcnicas psi- nes o perturbaciones funcionales del organismo; de
colgicas y somticas para el estudio y la terapia de las la psiquiatra racional que opera en el plano del psi-
enfermedades manifistense stas o no por sntomas quismo consciente, y de la psiquiatra social o so-
somticos o psicolgicos. A causa de esa tendencia ciopsiquiatra, que explora Jos factores patgenos de
sinttica, la psiquiatra est perdiendo su primitiva si- origen familiar, profesional, social y cultural.
tuacin extraterritorial en medicina, donde se encon- La psiquiatra dinmica, lejos de ser una novedad
traba por el hecho de que en el estudio de los fenme- como a veces se cree, es algo muy viejo. Sin duda, se
nos psicopatolgicos haba que adoptar mtodos di- remonta a una poca prehistrica muy lejana. El estu-
ferentes de los fsicoqumicos universalmente acepta- dio de los mtodos teraputicos que aplican en la ac-
dos en medicina. tualidad las poblaciones llamadas primitivas nos per-
6. En psiquiatra infantil es donde ms profunda mite representarnos, por analoga, lo que la psiquia-
influencia ha ejercido el psicoanlisis. El movimiento tra dinmica pudo llegar a ser en sus aspectos arcai-
de conduccin o educacin de la infancia (cllildg11i cos. Despus de las teraputicas primitivas aparecie-
dance), orientado por Herman Adler y William Healy, ron mtodos ms sistemticos empleados en los tem-
ha desarrollado una perspectiva libre y experimental, plos del Antiguo Egipto, los templos de Esculapio, las
facilitando el camino para la asimilacin de los con- psicagogas que formaban parte de las prcticas de las
ceptos psicoanalticos. En la terapia infantil la tcnica escuelas filosficas grecorromanas, ciertas prcticas
psicoanaltica tiene grandes posibilidades y en este instituidas por las grandes religiones. por ejemplo, los
sector especial la psiquiatra puede ejercer una fun- efectos teraputicos de la confesin, de la "cura de las
cin preventiva, objeto anhelado por todas las disci- almas" (Seelsorge) y en particular del exorcismo. El
plinas mdicas. perodo moderno de la psiquiatra dinmica comien-
El producto de esas seis combinaciones cientfi- za en 1775 con Franz Anton Mesrner, el inventor del
cas es lo que puede denominarse "psiquiatra din- magnetismo animal. De hecho, se puede seguir una l-
mica" nea evolutiva continua pasando del exorcismo al
magnetismo, del magnetismo al hipnotismo. del hip-
Dynamic Psychiatry (1950) notismo al psicoanlisis y a las psiquiatras dinmicas
Psiquiatra dinmica. Prefacio modernas js
Paids, Buenos Aires, 1962
"MetJwdology in writing the History o{ Dvnamic Psy
cniatry" (conferencia dada en el simposio de la Universi
dad de Ya/e, 2527 de abril de 1967), en George Mora y
/eanne l. Brand (edil.), Psychiatry and lts Histury: Met
nodotogical Problems in Research, Springfield, Illtnos,
Charles C. Thamus, 1970, p 2640.
confrontaciones

Sobre el Trastorno Bipolar


Irene Elenitza Mdica. Bspeciattsta en Psiquiatrta. Hosp. M11nicp. "T. de Alvear", Buenos Aires
Sergio Giordano Mdico. Especialista en Psiquiatra. Buenos Aires.

Se reproducea continuacn una seleccin de resmenes de los trabajos sobre TrastornoBipo


lar presentados en la 149 Reunin de Ja Asociacin Americana de Psiquiatra que sedea
troll en Ja dudad de New York entre el 4 y el 9 de mayo y en el XX Congreso del Collegium
lntemationale Neuropsicopharmacologicum realizado en Melboume, Australia, entre el
23 y el 27 de junio del presente ao. Los especialistas que nos enviaron esta seleccin de tra
bajos, que consideraron los ms sobresalientes de entre los presentados a ambas reuniones,
nos proponen un recorridode lectura que comienza con la conjuncin del abuso de sustancias
psicoactivas (fenmenoque excede el campo de la Salud Mental para entrar de lleno en el so
cial) con el Tras tomo Bipolar; la comorbttidad del mismo con el Trastorno obsesivocompul
sivo (TOC), as como el estudio clnico de su curso natural que despierta siempore la pregun
ta sobre un posible patrn estacional. Tambin aparece una curiosidad en manto a la tera
putica, al proponerse a Ja rispertdona como una posible alternativa de tratamiento ante Ja
falta de respuesta de los pacientes a los estabilizadoresdel humor tpicos

149il Reunin de la Mtodo cfico con diferencias clnicas que


Asociacin Americana Pacientes enrolados en un pro- incluyen comienzo, curso, trata-
de Psiquiatra (A. P. A.) yecto de investigacin de largo al- miento y pronstico.
cance en cuanto al curso de su Tras-
Referencias
torno Bipolar fueron divididos en 1. O'Connell, R. A., Mayo,J. A., Flatow, L..
Abuso de sustancias dos grupos, dependiendo de si eran Cuehbertson, B. O., Brieo, B. E., Out-
y Trastorno Bipolar o no consumidores de sustancias si- come of bipolar dlsorder on long term
Objetivoseducacionales coactivas. treatment with lithlum Br. /. P~>
l. Estar capacitado para recono- chiatry, 1991, 159:123-129.
Resultados 2. weiss. R. D., Mirin, S.M., Grifin, M. L.,
cer algunas caractersticas que se
hallan frecuentemente asociadas Los abusadores de sustancias Methodological dlsorders in substan-
fueron asociados con el gnero ce abusers. Br. /. Addiction, 1992,
en pacientes bipolares con abuso 87:179-187.
de sustancias. masculino, trauma chico, comien-
2. Identificar dichas caractersti- zo precoz, alto nmero de hospita-
cas y considerar diferentes planes lizaciones, escaso nivel de soporte La prevalencia del T.O.C.
de tratamiento para este perfil de social y alta frecuencia de intentos en los pacientes bipolares
pacientes. de suicidio. Los bipolares con abu- Objetivos educacionales
so de sustancias fueron ms pro- l. Reconocer la importancia de
Sumario pensos para el tratamiento con car- las condiciones de comorbilidad en
Obietivo bamacepina y mucho menos con el los bipolares.

e omparar las caractersticas de


los pacientes bipolares consu-
midores de sustancias con los bi-
litio, en comparacin con los bipo-
lares no abusadores.
Conclusin
2. Diagnosticar T.O.C. en los bi-
polares.
3. Considerar diferentes estrate-
polares. Los bipolares abusadores de sus- gias de tratamiento para este sub-
tancias representan un grupo espe- grupo de pacientes.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat.1996, Vol. Vll: 312-315


Sobre el Trastorno Bipolar 313

Sumario zados en cuatro subtipos posibles: para el verano. Los autores creen
Objetivo monofsico, bifsico con comien- que el pico de incidencia de los es-
Determinar la prevalencia del zo maniaco, bifsico con comienzo tados mixtos durante el verano es
T.O.C. en pacientes bipolares y su depresivo y polifsico. La duracin un hallazgo nico que no haba si-
relacin con otros disturbios psi- de los episodios se bas en valora- do reportado previamente.
quitricos en comorbilidad en pa- ciones prospectivas realizadas por
cientes bipolares con o sin T.O.C. los psiquiatras tratantes con la ayu-
da de la entrevista estructurada del Risperidonacomo
Mtodo DSM-Tll-R, la G.A.S. (Global Assess
254 sujetos eutmicos con diag- estabilizadordel humor para
ment of mctioning) y Ja C.G.I. tcu. pacientes bipolares
nstico segn DSM-Ill-R de bipola- nlcal Globallmpression).
res I y Il en tratamiento en dos cen-
tros diferentes: La Universidad de Resultado Sumario
Bochum, Alemania y la Universidad La duracin del episodio y el Obetivo
de Toronto, Canad. la prevalencia
a lo largo de la vida del T.O.C. y otras
condiciones de comorbilidad fue-
tiempo hasta la recuperacin vari
entre los grupos. Los episodios po-
lifsicos y los dcladores continuos
S e evalu la evolucin de una es-
trategia teraputica con risperi-
dona a largo plazo en doce pacien-
ron evaluadas mediante un interro- tenan una mayor duracin que los tes con episodios mixtos, variantes
gatorio previamente estructurado. episodios monofsicos. que no respondieron a dosis de
Los episodios depresivos mono- mantenimiento de los estabiliza-
Resultados f sicos fueron ms prolongados dores del humor ms conocidos.
16 sujetos con T.O.C. fueron que los episodios manacos propia-
ms proclives que aqullos sin Mtodo
mente dichos. De igual manera, la Doce pacientes con Trastorno
T.O.C. a ser hombres (68%vs 21%0 duracin de la depresin tenda a
y a tener un diagnstico de distimia Bipolar tipo 1 e inestabilidad del
exceder la duracin de los episo- humor o depresin severa a pensar
(37,5% vs 8%).
dios manacos asociados con los de adecuadas dosis de litio o val-
Conclusiones episodios polifsicos. proato fueron tratados con rsper-
Estos hallazgos sugieren que los dona por perodos que iban desde
Conclusin
bipolares Tipo u, T.O.C. y la dst- las 8 hasta las 72 semanas y eva-
Un mayor conocimiento del cur-
mia tienden a coincidir en algunos so natural del Trastorno Bipolar po- luados mediante la C.G.I. y la
pacientes. dr mejorar el manejo de los pa- G.A.F.
El rol central de la serotonina en
cientes bipolares. Resultados
cuanto a la fisiopatologa merece
ser discutido. Los pacientes haban recibido
risperidona por un perodo medio
Referencias: Estacionalidad de la enfermedad de 24 semanas a una dosis de 2.75
l. Strakowski S. M., McElroy S. L., Keck P. manacodepresiva:SO aos
W., West, S. A. The concurren ce of ma- mgpor da
nia with medica! and other psychiatry Cuatro pacientes discontinua-
disorders. Int. Psychiatry in Medicine, Sumario ron el tratamiento, dos por falta de
24:305-328, 1994. Objetivo eficacia y los otros des debido a la
2. I<rugerS., CookeR. G., HaseyG. M.,Jor-
na T., Persad, E. Comorbldlty of obses-
sive compulsive disorders in bipolar
1 nvestgar su existe un patrn es- acatsa y rigidez.
tacional en la admisin de la en- Entre ocho pacientes que haban
fermedad manaco depresiva en un recibido risperidona por ms de 15
patents. /. Aff. Dtsorders, 34: 117-120, hospital de provincia.
1995. semanas, cuatro fueron considera-
Mtodo dos muy mejorados (CGl=6) cuando
Hubo 1482 admisiones de ma- fueron evaluados a las 16, 23, 28 y 44
Duracin de la depresi6n en el na, 1493 de depresiones y 552 de semanas respectivamente, ysus pun-
Trastorno Bipolar. Revisin del estados mixtos. No pudo ser en- ta [es dentro de la escala GAF se incre-
Patrn de la patologa contrado ningn patrn de esta- mentaron entre 10 y 15 puntos.
cionalidad para la mana. Un paciente mejor sutilmente
Hubo, sin embargo, una prepon- (CGl=5) a las 72 semanas. Uno no
derancia de admisiones para depre- present variacin alguna a las 20
siones en primavera y verano, pero semanas, y 2 fueron empeorando
esto no report significancia esta- leve o exageradamente a la semana
dstica. 64 y 44 respectivamente.
En cuanto a los episodios mix- Conclusiones
tos hubo un pico de admisiones Los resultados sugieren que la
durante el verano. risperidona es efectiva en pacientes
_,m,:s bipolares o con desordenes psicti-
Los hallazzos del presente estu- cos afectivos.
van en favor de los resulta- Cuatro de ocho pacientes trata-
e cantos otros que muestran dos por ms de 15 semanas mantu-
lD(tenoa marcada de episo- vieron buenas respuestas a la rspe-
~~~;-os mavores en prima- ridona por perodos que ban desde
-.,,~.,...,.,.m cnantoa la mana las 16 a las 44 semanas.

Vol VD
314 Asociad11 Americana de Psiquiatra Y Collegium lntsmational NettrQPSicqphannacologicum

XX Congreso del cono instrumento teraputico en la anrgca y la hipomana complica-


Collegum Internationale clnica de los trastornos afectivos. da. La aparicin de algn tipo de
Neuropsicophannacologicum ansiedad significativa en el curso
de la depresin o del episodio hipo-
Temperamentoy viraje bipolar manaco predice, ya sea un incre-
Mecanismos de Recurrencia y ci H. A. Akiskal, Universidad de Califor mento en la severidad de la enfer-
clado en los desrdenes afectivos: nia, San Diego, La folla, CA. USA. medad, o la presencia de factores
Su implicad6n en el tratamiento. que complican y empedran el pro-
R. M. Post. Area de Psiquiatra Biol
gica, NIMH, NIH, Bethseda, Mary E s importante identificar clnica- nstico de sta y estn asociados a
mente, en vista de las rmplcan- estados mixtos, ciclado rpido u
cas clnicas que presentan, a los pa- otras formas atpicas del Trastorno
tand, USA.
cientes depresivos que harn un vi- manaco-depresivo. La fobia social
T os modelos de "senslbtllzacin" raje hacia un trastorno bipolar pre- puede ser uno de los ms interesan-
Ly "encendido" (kindling) sugie- vio a que ste se presente. Dicho vi- tes y a la vez enigmticos trastornos
ren que los efectos del estrs y de los raje puede ocurrir en el curso de es- presentes en estas forma atpicas.
episodios de enfermedad afectiva tos episodios depresivos o en la par- Se han realizado estudios a doble
pueden alterar Ja expresin gen- te final de ellos, o an semanas, me- ciego que documentan la asocia-
mica. Algunos de estos cambios es- ses o aos ms tarde. Los episodios cin entre fobia social y Trastorno
tn relacionados con el proceso fi- depresivos pueden ser mayores o Bipolar Tipo U.
siopatolgico primario de la enfer- menores. Estudios conducidos La fobia social responde prefe-
medad en curso y otros, en aparien- cuando el autor se encontraba en la renclalmente a lnhibidores de Ja
cia, son compensatorios y adaptati- Universidad de Tennesse demostra- monoaminooxidasa (IMAO). Trece
vos. Este punto de vista es tomado ron que, entre los descendientes de de treinta pacientes con fobia so-
del episodio compulsivo en s mis- manaco-depresivos, tenan lugar cial tratados con moclobemida o
mo, donde puede ser demostrado cuadros de distima o ciclotimia en fenelzina desarrollaron episodios
que, en algunas circunstancias, los la infancia o en la temprana adoles- hipomanacos significativos; nin-
episodios convulsivos son necesa- cencia y podan predecir uoa evolu- gn paciente con sndrome de an-
rios para la accin anticonvulsvan- cin hacia un trastorno bipolar. En siedad generalizada (G.A.D.) pre-
te de la carbamacepina o del dace- una muestra de pacientes con de- sent episodios hipomanacos. Uti-
pam. Esto sugiere que, en el trastor- presin mayor no ciclotmicos ni lizamos este ejemplo en particular,
no bipolar, tienen lugar cambios distmicos y no elegidos sobre la ba- para ilustrar los problemas y el mo-
adaptativos endgenos que interac- se de antecedentes familiares de b- do de abordaje para identificar las
tan con agentes teraputicos ex- polaridad, se encontr lo siguiente: complejas presentaciones del Tras-
genos, afectando la evolucin del una edad de comienzo menor a 18 torno Bipolar.
cuadro, dentro del siguiente rango: aos para el primer episodio depre-
a. Supresin completa de los epi- sivo, presencia de depresin psic-
sodios tica, hipersomnta, carga familiar de Trastorno Bipolar de ciclado rpi
b. Reaparicin cclica de stos trastorno bipolar en generaciones do: una puesta al da
c. Rpida prdida de respuesta a consecutivas y virajes manacos se- D. Dunner. Departamento de Psiquia
travs de la aparicin de fenme- cundarios a medicacin antdepre- tra y Ciencias del Comportamiento.
nos de tolerancia. siva, se hallaban entre los predicto- Universidad de Washington, Seattle,
Se presenta un modelo que su- res ms espedficos de evolucin bi- WA. USA.
giere que la recurrencia y ciclado en polar hacia la mana. Se ha demos-
trado en un estudio reciente del
los trastornos afectivos est basado
en un balance del cociente entre los NIMH, que los predictores de tem-
peramento que eventualmente
E l Trastorno Bipolar de ciclado
rpido es la forma de enferme-
dad afectiva bipolar evidenciable
mecanismos endgenos patolgi-
cos vs. los adaptativos (endgenos pueden asociarse a una evolucin en el 15% de pacientes bipolares Ti-
tambin) en ta medida en que son hacia trastorno bipolar tipo 1 (pero po 1 y Tipo JI. Presenta una menor
suplementados con tratamiento no tipo lf) son los siguientes: respuesta al tratamiento con litio
exgeno, con dosis y eficacia varia- Labilidad afectiva, que otra formas del mismo trastor-
bles. Basndose en este modelo pre- Energa-actividad, y no. Datos genricos sostienen la
clnico, se enfatiza la importancia Fantaseo diurno ("soi\ar des- validez de la frecuencia de los epi-
de un tratamiento temprano agresi- pierto"). sodios como criteno para la defini-
vo y sostenido con drogas altamen- cin de esta condicin. Los datos
te efectivas, ya sea solas o combina- aportados por la clnica y la historia
das con otros frmacos. Presentaciones complejas del familiar, como intento de diferen-
Con el objetivo de prevenir o re- Trastorno Bipolar ciar pacientes cicladores rpidos de
vertir este fenmeno de "encendi- /. Himmelhoch. Departamento de Psi aquellos que no lo son, no sugieren
do", el autor y Weiss hallaron que el quiatra, Universidad de Pittsburgh, que ambas entidades difieran. Una
desarrollo y expresin de episodios Escuela de Medicina, Pittsburgh, PA. historia de alcoholismo y/o abuso
convulsivos en amgdala se inhiba USA. de sustancias tiene impacto en el
con estimulacin elctrica de baja curso del Trastorno Bipolar para
frecuencia. Se encuentra en estudio
si estas ltimas pueden ser aplicadas L os estados afectivos identifica- que sta incremente la prevalencia
torios y fundamentales del Tras- hacia un ciclado rpido. El trata-
torno Bipolar son: la depresin miento farmacolgico de los pa-
VERTEX Rev. Arg de Psiquiat. 1996, Vol. Vil
Sclzre ti Trastorno Bipolar 315

pode control con litio, econtrn-


dose al dvalproato tan efectivo co-
mo el litio y mejor tolerado que s-
te. Los pacientes cuya concentra-
an plasmtica de dvalproato fue
de 45 g/ml o ms, han presentado
una ms significativa mejora en
tos sntomas manacos que los pa-
cten tes con niveles de concentra-
cion plasmtica inferiores. La pre-
sencia de efectos adversos comien-
za a ser notoria cuando los niveles
plasmticos superan los 125
u~ mi. Dicho estudio sostiene que
el litio es relativamente eficaz en
alzunos subgrupos de Trastorno
MarcadoresgOlttnltm Bipolar y relativamente poco efi-
con litio. Trata~na.~.. caz en otros. Asimismo, este estu-
del Trastorno B~ dio suzere que el valproato es am-
D. Saveryl, O Ollil... .,~ pliamente efectivo entre subgru-
M. Verga2 B pos de pacientes con Trastorno Bi-
son4, F. M.Jaiar<~. polar definido por determinada
ven3, . Merldlni ~ uaon o presencia de sntomas
espeauros. por ejemplo ddado r-
o o estados mixtos La presen-
A pescirde
yentes <Jbm:i!ldcz
tudios realizados mn!lldos.
de estudios en relacin aJ trata-
miento de mantenimiento del
Jias y adopdone5 Tns Trastorno Bipolar con valproato es
afectvo SipoW; los faaor15 de.,. es ... asa, peco promisoria. En snte-
nerat>Utdad gen~uca tnvctucrados sis, el valproato representa el ma-
en la euok)ga de ta enfermedad no
han sido identificados en su totali-
dad. La heterogeneidad fenotpica y
L os repones que mdcan que un
30 a 50% de los pacientes ma-
nacos agudos no responden ade-
yor avance en el tratamiento del
Trastorno Bipolar.
Los estudios con carbamacep-
gentica de este trastorno, es par- cuadamente al litio han llevado a na, encontraron a esta droga supe-
cialmente responsable de los resul- la realizacin de nuevos estudios rior al placebo y equivalente a los
tados contradictorios que se han ob- para clarificar este punto, utilizan- neurolptcos.
tenido a partir de estudios de "linka do mejores tcnicas de investiga- Algunos pacientes que no pre-
ge" (eslabonamiento) con marcado- cin metodolgica y muestras de sentan completa recuperacin en
res genricos de ADN. Estas limita- pacientes que reflejen el espectro tratamientos con monodroga, ob-
diagnstico del Trastorno Bipolar. tienen mejores resultados y mayor
Estudios recientes contra placebo y tolerancia frente a combinaciones
l. Departamento de Psiquiatra, Hospital a doble ciego establecen que el di- como litio-divalproato o litio-car-
Erasme, Bruselas 2. Instituto H. S. Raffae- val proato es un tratamiento efecti- bamacepina. No hay interacciones
le, Departamento de Neurociencias, Mi-
ln l.Laboratoriode '>:eurogentica, Fun- vo y seguro para la mana en el significativas entre Litio y valproa-
dacin 1lom Gu~~ Anrwerp, 4. Instituto Trastorno Bipolar. El ms extenso to, implicando esto una ventaja te-
Pstqulitrteo. ~"""1ad de Umea. de los dos estudios incluye un gru- raputica potenclal js

ACOMP A~llENTO
TE.R..\PEUfICO L'INFORMATION
PSYCHIATRIQUE
Revue mensuelle des psychiatres des hpitaux

L'INFO

PSY
u.'llUOS por ao
-.....-....-"""""& b a nica psiquirrica francesa,
c::::i::::::a:::lCSd: res, arnculos histricos
"'"""'"....,=-c:cbArgcnuna- Td.: 953-2353
Los inicios de FUBIPA
Alejandro Lagomarsno

Como eco al Dossier del ltimo nmero de Vertex, diversos colegas nos
hicieron conocer su inters por obtener ms informacin acerca de la
Fundacin de Bipolares de la Argentina (FUBIPA)y sobre los principios que
fundamentan su existencia y orientan su actividad. Trasladamos la
demanda al Dr. Alejandro Lagomarsino quien nos hizo llegar el texto que
transcribimos a continuacin.

L
a experiencia del Centro Pr- bieron indicaciones para manejarse La informacin fue adems un
vado de Psicoterapias en 1987 con las conductas perturbadas del medio para aliviar la culpa de la fa-
y 1988 con talleres de pscoe- paciente. La informacin ofrecida, milia. Al dar nociones sobre los aspec
ducadn para familiares de enfer- que los participantes comparten entre tos biolgicos y heredofamiliares del
mos con esquizofrenia, articulada s, no consiste solamente en la adquisi tras tomo, no se trata de resumir lapo
con la terapia familiar, dio resulta- cin de datos tericossobre la enferme licausalidad del trastorno en un reduc
dos favorables: familias y enfermos dad. Forma parte de una estrategia pe cionismo biolgico, sino de que entien
estaban agradecidos, no slo por la daggicay se complementa con la apli dan y acepten que lo que su familiar
evolucin de los pacientes, sino cacin prctica de conductas precisas tiene es un problema de salud: est en
porque sintieron un apoyo y una para resolver las situacionesproblema fermo. Y no se ha demostrado que la
relacin diferente con los mdicos. que aparecen con el trastorno. Se die- enfermedad haya sido causada por al
Les habamos informado de la en- ron cuenta de que no estaban solos, go que ellos hayan hecho mal. Uno de
fermedad de su familiar, advirtin- y se sintieron comprendidos y ali- nuestros objetivos es descutpabilizar a
doles que no tiene cura, y les expli- viados al tomar contacto con otras los familiares; el desconocimientoy la
camos cules son los sntomas y la familias con el mismo problema. culpa de los padres provocan actitudes
evolucin. Para el ncleo familiar la convivencia compensatorias de sobreproteccin
La educacin de la familia acerca con un integrantecrnicamente pertur que atentan contra la natural necesi
del curso de la enfermedad permite et bado es una exigencia que acarrea di dad de independencia de la persona
desarrollo de expectativas realistas. El versas consecuencias: es caracterstico afectada. Los sentimientos de culpa de
conocimiento, por doloroso que sea, in que las actitudes de la familia oscilen los padres contribuyen a que la rela
negablemente ayuda a enfrentar la en entre las reacciones de rechazo, que de cin con el paciente no pueda ser flexi
fermedad: la hace previsible, y esto terminan internadones prolongadas y ble, que es precisamente lo que l nece
contribuye a que Tos afectadospuedan hasta detinitivas, y las actitudes de so sita: es preciso que los allegados pue
tratar de controlarla y no sientan que breproteccin. A la dedicacin que ob dan pasar de ejercer un control eficaz
estn a merced de ella. Mediante cla- jetivamenterequiereel paciente se agre sobre el comportamiento del paciente
ses dadas por los psiquiatras, apren- ga el temor a dejarlo solo y el oculta en las etapas en que no puede hacerse
dieron la funcin de los medica- miento de la enfermedad: la familia se cargode s mismo, a permitir la auto
mentos, y sus efectos adversos. Uno repliega sobre s misma y tiende a ais noma que necesita para crecer.
de los primeros efectosde la concurren larse. El intercambio entre familias in En 1989 con Gustavo Carlsson y
cia a los talleres es disipar temores y ta tenta contrarrestar esta tendencia, ge Edgardo Engelmann decidimos
bes sobre la medicacin, lo que mejo nerando redes de interaccin a partir aplicar lo aprendido a la enferme-
ra la adhesin al tratamientofarmaco de su preocupacin comn. Las fami dad bipolar. Partimos de la idea de
lgico. El relato tan frecuente de la lias entienden que no es bueno para que las familias que tienen un pa-
recada tras el abandono de los reme nadie y sobre todo, para el paciente ciente con una enfermedad mental
dios permite que los nuevos integrantes que otros integrantesde ella dediquen crnica comparten ciertos proble-
aprendan de la experiencia ajena, que su vida a cuidarlo y que la enfermedad mas, independientemente del diag-
es la ms segura. Los familiares rec- se transforme en su problema exclu nstico. Una organzacn de ayu-
yente. da mutua con funciones pedagg-
VERT6X Rev. Arg. de Psiquiat. 19961 Vol. Vll: 316-317
l.M wae:: dr FUBIPA 317

os
mente con Los coordinadores son supervi-
idntica meto- sados rezularmenre por mdicos y
dologa, y en psic ogos, Uno de los objetivos de
forma gratuita los grupos es desarrollar una no-
Tanto los pa cin operativa no esngmatzante,
cientes como sus de enfermedad. Los grupos de ayuda
familiares se :pana1 la idea deenfer
sienten tes un proceso incapacitan
cuando sed _.. J?l~ al pacieme de toda res
cuenta de &ei~!mif;t.:zd. Por el contrario, pro
nJtn de que existe una
rzsJ~:s.-:!::il'i:fml persor1al ndelegable
r ' 1Puget (comp.) t aceptar la existencia
lA PAREJA Cmeda!l yen tomar las medi
:Klm~1~'"1CUentros, reencuentros ctt:.50'1i:ZS ;ara controlarla. Las
~O;;sd~ nrr'adn de la enferme
Rubn Zukerfeld abandonar el tratamiento
ACTO 8..,ui~O. CUERPO Y TERCERA TOPICA ;e la persona se siente bien por
Jos E. Milmaniene ~ scm cuestionadas:el pa
El HOLOCAUSTO ::z r. cuidando su salud y es
(>StQ

Una lectura psicoanlftica pufo la tranquilidad de toda


iunilia.
Juan David Nasio Tratamos deque se mide un pro-
LOS GRITOS DEL CUPl.;>0 ceso del cual emerja un ncleo de
Vctor Korm~n pecsonas informadas, responsables
EL OFICIO DEL,-u,~u de manejar su problema y dispues-
tas a pedr ayuda cuando lo neces-
Juan David N.-io Las reuniones no son un muro
COMO TRABAJA P'SiCOAHAUSTA d amemos acerca de la desdicha
de tener el problema, sino expe-
nem:iu de aprendizaje donde los
que renen aos de estabilidad
cas pernutiia capacitar a los inte- transmnen las acntudes adecuadas
grantes de los grupos para un cam- para controlar el trastorno, y lograr
bio de actitud: dejar de padecer pa- ser pacrentes "recuperados"
sivamente la enfermedad, para em-
pezar a combatirla activamente de-
sarrollando los recursos necesarios.
Fomentar una actitud colectiva
que se opone a la desmoralizacin,

ARIADNA
que sobreviene cuando una enfer-
medad crnica es percibida no slo
corno incurable sino tambin co-
mo mmane ~ble.
En 19S9 logramos un lugar de CENTRO DE ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO EN SALUD MENTAL
reunin en h Parroquia Santa Ele-
na d Pe ~o 1 poco tiempo
d ventajas del fun- CENTRO DIURNO PARA PACIENTES
Alcoh6licos An- PSlQUIATRICOS
e el rupo PROYECTO AZUL. PROGRAMA
efamilia- ESPECIALMENTE DEDICADO A
PACIENTES CON TRASTORNOS POR
do Los
ABUSO DESUSTANCIAS
pares: URGENCIAS
piKlm-
CONSULTORIOS EXTERNOS
EQUIPO DE ASISTENCIA
DOMICILIARIA A PACIENTES CON
ENFERMEDADES MDICAS

Dra. Liliana Femndez


Directora

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OOSDf. 1002, 1426 Capital Federal
rn: SSS-70 56 Tel.: 555-5 7 78

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lecturas y seale

LE ( r U RAS rimos anti!


~
.~-.~....,d
sin en expansin. Un tema que
da Materia Prima ... para pensar.
Un excelente emprendimiento al
ps qua que le deseamos un gran xito.
con la .a.,,...,.L:--A:~
la J. c. s.
[uar: David Nasio, "Los gritos del
cuerpo, Psicosomtica" Pau:!s
Buenos Aires, 1996, 190 ru Juan Luis Linares. Identidad y na-
rrativa, la terapia familiar en la
prctica clnica. Paids, Barcelo-
un Seminario d.ctado per na. 1996, 207 pginas.
en Pars en 1983 es retom.2do en
este libro. Lo precede una entre- \'enex De entre las numerosas obras que
vista recente realzada a J. D. a se han escrito sobre la psicotera-
s10 por Ana \lana Gmez en la pia de familia desde la perspectiva
que ~'!actualizan y ratifican pasa- "Materia Prima Pnmera Revista sistmica, este libro tiene valores
jes de las conferencias de trece Independiente de Terapia Ocupa- destacables: su claridad, la riqueza
aos atrs. La anatomia real, obje- cional en Argentina. Ao 1, N- de indicaciones prcticas, y de
to de la medicina, es diferente de mero O, Junio-agosto 1996. ilustraciones clnicas.
la anatoma psquica producto de El autor, psiquiatra y psiclo-
la percepcin interna. El resultado No esperamos el nmero 1 para go, es Profesor de Psiquiatra en
es la particular teora psquica del anunciar desde ya la aparicin de Ja Universidad Autnoma de Bar-
objeto-cuerpo que "crea una ima- Materia Prima. Ya hablaremos del celona y )efe de la Unidad de Psi-
gen psquica del cuerpo, com- siguiente. coterapia del Hospital de la Santa
puesto por un gran conjunto de Con la Direccin de Andrea Cruz y San Pablo de la misma
pequeas imgenes de alto valor Monzn y la Subdireccin de ciudad.
af~J\~" dice el autor, quien pro- Carolina Lpez, esta nueva revs- Luego de una Primera Parte en
pone una teora novedosa para ta colega, provista de un diseo la que pasa inventario a los aspec-
explia.r los fenmenos pscoso- moderno y muy atractivo, hace tos tericos de su posicin, con
mi llegar a nuestro mbito las con- especial centro en las narrativas
En n!~C::t. tribuciones de una de las disci- familiares, Linares reivindica la
plinas integrantes indispensables nosografa psiquitrica en tanto
del equipo de Salud Mental, o "metforas-gua" para el diagns-
ms abarcatvarnente an de la tico sistmico. Recorre con esa in-
salud en general. En efecto, Mar- tencin objetvadora la conyuga-
ta Suter la define en una entre- lidad y la parentalidad, las trian-
vista que le realiza la Directora, gulaciones manipulatorias y des
... mo "el arte y la ciencia de confirmadoras, etc. y desemboca
analizar e instrumentar las ocu- en la Intervencin Teraputica
p.adones del hombre para tratar pasando revista a los elementos
sa uC! entendida sta como de la caja de herramientas del Te
estado <le equilibrio biopsico- rapeuta Sistmico. El conjunto
_____ ,,. os enteramos tambin ofrece un armonioso ensamble de
e \'a son cerca de 1000 las fcil lectura.
Ocupacionales segn el
e publicar. Una profe- P. S.

VERTEX~ Arg dePs?qulat.19!16,\ol VJJ: 319-320


320

XIX Congreso Latinoamericano de Psiquiatra - APAL


XIII Congreso Argentino de Psiquiatra de APSA
"Identidad y Globalizacin"
9-13 de abril de 1997. Mar del Plata
Hotel Costa Galana - Colegio Trimty (sede de cursos)

Mensaje del Presidente

Estimados colegas:
Es un placer, y al mismo tiempo una importante responsabilidad para nosotros invita! a ustedes
al XIX Congreso Latinoamericano de Psiquiatra de la APAL, que se llevar a cabo junto con el XIIl
Congreso Argentino de Psiquiatra de A.P.S.A. del 9 al 13 de abril de 1997 en la ciudad de Mar del
Plata, Argentina.
Esta reunin ser organizada por A.P.S.A. (Asociacin de Psiquiatras Argentinos) que ya organiz
con hito otros Congresos Internacionales como dos Simposios Regionales de la W.P.A. en 1987 y
1995.
El tema principal, "Identidad en la Globallzacin" nos permitir mostrar al mundo los enrique-
cedores aportes de la psiquiatra latinoamericana.
Habr muchas actividades tales como simposios, simposios satlites, secciones plenarias, pane-
les, comunicaciones cientficas, talleres (workshops), etctera.
' Estamos seguros de que se vern regocijados con el hermoso lugar en el que se realizar el Con-
greso; tambin tendrn la posibilidad de visitar otros lugares de Argentina.
Estas son algunas de Las razones por las cuales esperamos que participen de este evento en abril
de 1997.
Roger Montenegro
Presidente del Comit Organizador

Comit organizador
(se incorporarn otros nombres en el segundo anuncio)

Presidente: Roger Montenegro


Vicepresidentes: Sociedades Psiquitricas del Cono Sur:
Rogero Aguiar (Asoc. Brasilea de Psiquiatra)
Alberto Bertoldl (Asoc. de Psiquiatras Argentinos)
Angel Valroaggla (Sociedad de PsiquJatra de
Uruguay)
Alejandro Gmez - Csar Ojeda (Sociedad de Encuentro HispanoLusoLatnoamercano
Neurologa. Psiquiatra y Neurociruga de Chile) Coordina: Eugenio Comidecheda
Jos Arias (Sociedad de Psiquiatra de Paraguay) Encuentro Francfono
Marcelo de Ja Quinlan (Soc. de Psiquiatra de Coordina: Juan Carlos Stagnaro
Bolivia) Encuentro ttatoLatinoamericano
Secretarios: Guillermo Bermdez (APSA) Coordina: Amella Musachio
Secretarios Regionales de APAL: Encuentro GermancLatinoamericano
Arel Montalbn (Sec. Regional del Cono Sur) Coordina: Curt Hacker
Ismael Salazar Gutirrez (Sec. Regional Mxico y Encuentro de la American Society of His
Centro Amrica) panic Psycltiatry
Gustavo Vzquez Caicedo (Sec. Regional Caribe y Coordina: Renato Alarcn
Pases Bolivarianos) Programas Educacionales para Amrica
Latina de la OMS, de la WPA y del CINP
Convocatoria a Sociedades Latinoamericanas de Coordinan: Uriel Halbreich y Roger Mon-
Psiquiatra: Graciela Lucatelli; Alejandra Maddocks y tenegro
Gonzalo F. Viale
Prof. Roger Montenegro-A.P.S.A.
Convocatoria a Responsables de Areas de Formacin en San Martn 579, 2 piso
Psiquiatra: Juan Carlos Ferrali y Rodolfo Fahrer (1004) Buenos Aires, Argentina
Tel/Fax: (541} 393-3059/3381/3129
Convocatoria de Otras Espedalidades Mdicas: Fax directo: (541) 821-4540
Alberto Bertoldi y Mirta Mndez Puig E.mail:xixapal@apsa.fmed.uba.ar

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 1996, Vol. VIJ