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NEUROFTALMOLOGIA

BASEADA NA EVIDNCIA
Grupo Portugus de Neuroftalmologia
Coordenao: Dlia Meira

Revisores: Dlia Meira, Joo Costa, Pedro Fonseca

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Ficha tcnica

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AUTORES E FILIAES
Ana Fonseca
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar Norte E.P.E. - Hospital Santa Maria

Antnio Augusto Velasco e Cruz

Carlos Menezes
Interno complementar de oftalmologia, Hospital de Pedro Hispano - Matosinhos

Cristina Almeida
Assistente hospitalar de oftalmologia, Hospital de Braga

Cristina Sousa
Interna complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

Dlia Meira
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
Coordenadora do grupo portugus de neuroftalmologia 2013/2014

Eduardo Saraiva
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Eduardo Silva
Assistente hospitalar graduado de oftalmologia, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra
Professor auxiliar de oftalmologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Investigador do IBILI, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Isabel Ribeiro
Assistente hospitalar de oftalmologia, Hospital de Pedro Hispano - Matosinhos

Ivone Cravo
Coordenadora do grupo portugus de neuroftalmologia 2011/2012

Joo Beato
Interno complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

Joo Barbosa Breda


Interno complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

Joo Costa
Assistente hospitalar graduado de oftalmologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental E.P.E. - Hospital
de Egas Moniz
Coordenador do grupo portugus de neuroftalmologia 1999/2000 e 2005/2006

Joo Paulo Cunha


Assistente hospitalar graduado de oftalmologia, Centro Hospitalar Lisboa Central

Joo Lemos
Assistente hospitalar de neurologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

3
Joo Quadrado Gil
Interno complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Joana Ferreira
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar Lisboa Central

Joaquim Pinheiro
Chefe de Servio de Neurologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Lgia Figueiredo
Interna complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Lgia Ribeiro
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho e Unidade Local
de Sade do Alto Minho

Madalena Pinto
Assistente hospitalar de neurologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

Manuela Novais

Maria Arajo
Assistente hospitalar graduada de oftalmologia, Hospital de Santo Antnio - Centro Hospitalar do Porto
Coordenadora do grupo portugus de neuroftalmologia 2001/2002

Maria Picoto Rodrigues


Interna complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental E.P.E. - Hospital de Egas
Moniz

Olinda Faria
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto
Coordenadora do grupo portugus de neuroftalmologia 2007/2008

Pedro Fonseca
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Raquel Soares
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga E.P.E. - Unidade de
S. Sebastio

Renata Rothwell
Interna complementar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Ricardo Leite
Interno complementar de oftalmologia, Hospital de Braga

Rosrio Varandas
Assistente hospitalar graduada de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

4
Sandra Perdigo
Assistente hospitalar de neurologia, Unidade Local de Sade do Alto Minho

Sandra Prazeres
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho

Sara Ribeiro
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

Srgio Estrela Silva


Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

Tiago Soares Santos


Assistente hospitalar de otorrinolaringologia, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga E.P.E. - Uni-
dade de S. Sebastio

Vtor Leal
Assistente hospitalar de oftalmologia, Centro Hospitalar So Joo - Porto

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NDICE

Prlogo - Paulo Torres 00

Neuroftalmologia baseada na evidncia - Dlia Meira 01

I - SISTEMA VISUAL AFERENTE


1. Nevrite ptica - Ivone Cravo, Manuela Novais 00
2. Neuropatias pticas isqumicas - Dlia Meira, Renata Rothwell 00
3. Neuropatias infecciosas - Ana Fonseca 00
4. Neuropatia ptica traumtica - Raquel Soares, Tiago Soares Santo 00
5. Neuropatias pticas txicas e nutricionais - Cristina Almeida, Ricardo Leite 00
6. Neuropatias pticas compressivas - Joana Ferreira, Joo Paulo Cunha 00
7. Neuropatias pticas hereditrias - Joo Quadrado Gil, Eduardo Silva 00
8. Edema bilateral da papila - Olinda Faria, Cristina Sousa, Madalena Pinto 00
9. Leses Quiasmticas - Vtor Leal, Joo Barbosa Breda 00
10. Leses Retroquiasmticas - Lgia Ribeiro, Sandra Perdigo 00
11. Perdas Visuais Transitrias - Eduardo Saraiva, Joaquim Pinheiro 00

II - SISTEMA VISUAL EFERENTE


12. Distrbios Supra e Internucleares da motilidade ocular - JooLemos 00
13. Paralisia do III par - Rosrio Varandas, Lgia Figueiredo, Dlia Meira 00
14. Paralisia do IV par - Joo Beato, Srgio Estrela Silva 00
15. Paralisia do VI par - Isabel Ribeiro, Carlos Menezes 00
16. Paralisia de mltiplos pares cranianos - Maria Arajo 00
17. Orbitopatia de Graves - Sandra Prazeres, Sara Ribeiro, Antnio Augusto Velasco e Cruz 00

III - PUPILA E PLPEBRA


18. Anisocoria - Pedro Fonseca 00
19. Paralisia do VII par - Maria Picoto Rodrigues , Joo Costa 00

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PRLOGO

Paulo Torres

tradio forte, desde h vrios anos, na Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, a publicao de uma monografia no final de
cada binio. A atual direo elegeu a Neuroftalmologia como tema a ser desenvolvido na monografia do binio 2013-2014.

A escolha da Dra. Dlia Meira para coordenar este projeto foi bvia e inevitvel de acordo com o seu percurso profissional.
Sempre se dedicou a esta rea da Oftalmologia e a atual coordenadora do Grupo Portugus de Neuroftalmologia.

O desafio de coordenar uma monografia sempre aliciante e gratificante mas, tambm, muito trabalhoso. A sua
elaborao obriga a vrias etapas, nomeadamente a construo do plano de temas a serem apresentados, a escolha dos
autores para cada um dos captulos, a superviso dos textos e, por fim, o aspeto grfico. Assim nasceu a monografia
Neuroftalmologia baseada na evidncia. Tenho a certeza que o tema vai interessar a todos pois estas patologias esto
frequentemente presentes na nossa clnica.

A Sociedade Portuguesa de Oftalmologia tem como obrigao primordial a promoo e a divulgao da cincia,
contribuindo para o ensino mdico e desenvolvimento profissional continuado. A elaborao da monografia faz parte dos
deveres da nossa Sociedade.

Quero, em meu nome pessoal e em nome da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, agradecer Thea a valiosa
contribuio prestada, mas, acima de tudo, quero agradecer Dra. Dlia Meira por ter aceite de imediato o desafio que
lhe foi proposto e a todos os colaboradores que nele participaram, pelas inmeras horas que dedicaram a este ambicioso
projeto que resultou na monografia Neuroftalmologia baseada na evidncia.

Paulo Torres, Presidente da SPO

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NEUROFTALMOLOGIA
BASEADA NA EVIDNCIA
Dlia Meira

A Medicina Baseada na Evidncia (MBE), nascida em Paris em meados do sculo XIX, tem como objetivo alertar os
clnicos dos avanos importantes ocorridos na sua rea de estudo, selecionando na literatura biomdica artigos originais
e de reviso cujos resultados sejam credveis e teis. Praticar MBE significa o uso consciencioso, explcito e judicioso da
melhor evidncia clnica na realizao de decises clnicas ao cuidado de cada paciente.

A aplicao da MBE na oftalmologia, e em particular na neuroftalmologia, ainda est longe de ser a ideal, at pela
inexistncia de estudos clnicos prospectivos, randomizados, controlados e duplamente cegos em mltiplas patologias.
No entanto, nunca a MBE foi to importante, porque vivemos numa era em que o juzo clnico muitas vezes esquecido
em prol dos mltiplos
meios de diagnstico existentes.

Este livro no uma reviso sistemtica rigorosa, mas sumariza os estudos mais relevantes realizados at data em
diversas patologias neuroftalmolgicas. E, mais importante, na minha opinio, identifica as falhas de evidncia em
algumas prticas clnicas instaladas. Assim, o objectivo desta monografia gerar informao clnica relevante e especfica
em algumas patologias neuroftalmolgicas comuns, tanto ao nvel do diagnstico como do tratamento. Espero que este
livro vos seja til na vossa prtica clnica do dia-a-dia.!

Dlia Meira

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NEUROFTALMOLOGIA
BASEADA NA EVIDNCIA

AGRADECIMENTOS

Agradeo Sociedade Portuguesa de Oftalmologia, na pessoa do seu Presidente, Professor Doutor Paulo Torres, a
confiana que depositou em mim paraoordenar este projecto.

Agradeo ao Laboratrio Thea o financiamento e o aconselhamento ao longo das vrias fases do projecto.

Agradeo a todos os autores terem aceite o desafio, a quem foi pedido para abordarem duma forma sistemtica e crtica
temas abrangentes, mas respeitando um nmero limitado de pginas.

Agradeo ao Dr. Joo Costa e ao Dr. Pedro Fonseca terem aceite o desafio duplo, e alm de autores, ajudarem-me na
reviso dos captulos.

Agradeo ao meu Director de Servio, Dr. Lus Agrelos, e a todos os meus colegas, o ambiente agradvel de trabalho, e
todo o apoio que me deram neste projecto.

E por ltimo agradeo minha famlia pelo suporte e compreenso, nos momentos ausentes dedicados a este projecto.

Dlia Meira

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MTODOS DE CLASSIFICAO DA EVIDNCIA

O mtodo adoptado para a seleco e classificao dos melhores artigos cientficos baseia-se no mtodo descrito pela
Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN).

Classifificao dos Estudos (SIGN)


Meta-anlises de elevada qualidade, revises sistemticas de estudos clnicos randomizados controlados (randomized controlled trials,
I++
RCT), ou RCTs com um risco muito baixo de vis.
I+ Meta-anlises bem realizadas, revises sistemticas de RCTs, ou RCTs com risco baixo de vis.
I- Meta-anlises, revises sistemticas de RCTs, ou RCTs com risco elevado de vis.
Revises sistemticas de elevada qualidade de caso-controlo ou estudos cohort.
II++ Estudos caso-controlo ou estudos coorte com um risco muito baixo de fatores confundidores ou vis, e uma probabilidade elevada
que a relao causal.
Estudos caso-controlo ou estudos coorte bem realizados com um risco baixo de fatores confundidores ou vis, e uma probabilidade
II+ moderada que a relao
causal.
Estudos caso-controlo ou estudos coorte com um risco elevado de fatores
II-
confundidores ou vis, e uma probabilidade elevada da relao no ser causal.
III Estudos no-analticos (ex: casos clnicos, sries de casos)
IV Artigo de opinio

A abordagem sistemtica para classificar o nvel de evidncia que existe para apoiar uma recomendao clnica especfica
baseia-se no mtodo de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Classificao do Nvel de Evidncia (GRADE)


Um maior nmero de estudos muito provavelmente no ir modificar a nossa confiana no efeito estimado.
Elevada Vrios estudos de elevada qualidade com resultados consistentes
Estudo multicntrico de elevada qualidade, com n elevado
Um maior nmero de estudos muito provavelmente ir ter um impacto importante na nossa confiana no efeito estimado, e
pode alterar essa estimativa.
Moderada
Um estudo de elevada qualidade
Vrios estudos com limitaes
Um maior nmero de estudos muito provavelmente ir ter um impacto importante na nossa confiana no efeito estimado, e
Baixa muito provavelmente ir alterar essa estimativa.
Um ou mais estudos com limitaes graves
Muito Qualquer estimativa do efeito muito incerta.Artigo de opinio
baixa Um ou mais estudos com limitaes muito graves

Classifificao das Recomendaes (GRADE)


Recomendao Forte Quando o risco/benefcio duma determinada interveno est bem esclarecido e pouco balanceado.
Quando as consequncias so mais duvidosas - evidncia de baixa qualidade ou porque a evidncia sugere que o
Recomendao Fraca
risco/benefcio est bem balanceado.

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NEUROFTALMOLOGIA
BASEADA NA EVIDNCIA

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NEVRITE PTICA

Ivone Cravo, Manuela Novais

INTRODUO putica corticosteride.


O impacto da medicina baseada na evidncia na prtica LONS (Longitudinal Optic Neuritis Treatment Study)
da Oftalmologia, constitui fonte fidedigna de actualiza- que estudou os aspectos de evoluo a longo prazo,
o da informao e o conhecimento dos resultados dos determinando a histria natural da nevrite ptica e
ensaios clnicos multicntricos recentes, tem conduzido identificando os factores de risco de evoluo para
a modificaes considerveis na prtica da Neuroftal- EM, aps um primeiro episdio de nevrite ptica.
mologia e muito particularmente, na nevrite ptica. Este estudo decorreu durante 15 anos em 15 cen-
A nevrite ptica uma doena inflamatria aguda des- tros clnicos dos Estados Unidos da Amrica.6,7
mielinizante do nervo ptico, que ocorre mais frequen- Foram tambm realizados outros ensaios clnicos em
temente em adultos jovens e a neuropatia ptica mais grande escala, relacionados com o denominado sndrome
frequente em indivduos com idade inferior a 50 anos, clinicamente isolado (SCI) que se define como um pri-
a seguir ao glaucoma. Caracteriza-se por diminuio da meiro episdio neurolgico com durao superior a 24
acuidade visual (AV), unilateral, sub-aguda, acompa- horas, causado pela inflamao/desmielinizao, num ou
nhada de dor retro-bulbar, sem outros sintomas sist- mais locais do SNC, em que a nevrite ptica pode ser o
micos acompanhantes.1 A apresentao clnica pode ser episdio inicial, podendo evoluir ou no para EM:
monofsica, ou polifsica com recorrncias. A nevrite CHAMPS (Controlled High-Risk Subjects Avonex
ptica associa-se muito frequentemente a uma doena MS Prevention Study)8
desmielinizante do sistema nervoso central (SNC) mais CHAMPIONS (Controlled High-Risk Avonex
generalizada, como a esclerose mltipla (EM) ou neuro- Multiple Sclerosis Prevention study in Ongoing Neu-
mielite ptica (NMO) e o prognstico da recuperao rologic Surveillance study 9,10
visual geralmente bom, estimando-se em 93% com ETOMS (Early Treatment of MS)11
ou sem teraputica.2 A associao entre nevrite pti- BENEFIT (Betaseron in Newly Emerging MS For
ca e EM est bem estabelecida. A nevrite ptica pode Inicial Treatment sudy)11,12
ser a apresentao inicial da EM recorrente-remitente PRECISE study13
em aproximadamente 20% dos casos3,4, e pode ocorrer Estes estudos tiveram o objectivo de determinar se as
durante o seu decurso em 50% dos doentes. At reali- teraputicas modificadoras da doena (TMD) aps um
zao do estudo Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) a esti- SCI, podem adiar um segundo evento desmielinizante
mativa do risco de EM aps uma nevrite ptica era incerta, e portanto protelar o diagnstico de esclerose mltipla
tendo sido publicados estudos com resultados to dspares clinicamente definida (EMCD), uma vez que um diag-
como 13% a 88%.5 nstico de EMCD requer a ocorrncia de pelo menos
Os estudos multicntricos mais relevantes no mbito da dois eventos neurolgicos consistentes com desmielini-
nevrite ptica, so: zao no SNC, separados temporal e anatomicamente.14
ONTT (Optic Neutitis Treatment Trial) que teve O termo nevrite ptica tambm por vezes usado para ou-
como objectivo numa primeira fase, aferir os as- tras etiologias inflamatrias ou infecciosas. Estas causas de
pectos teraputicos benficos e adversos da tera- neuropatia ptica so referidas no diagnstico diferencial.

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NEVRITE PTICA

Tabela 1. Ensaios clnicos na nevrite ptica

Objectivo n Critrios de incluso Avaliao Resultados/Concluso

Alta dose de corticosteride


intravenoso, seguido de cor-
ticosteride oral, acelerou a
recuperao visual mas, no
ndice de recupe-
forneceu nenhum benefcio a
1 Episdio de nevrite rao visual
Efeito da teraputica longo prazo para a viso
ONTT ptica aguda unilateral,
corticosteride na nevri- 454
(1991) com sintomas visuais 8 Prognstico da
te ptica A prednisolona oral isolada
dias, dos 18-46 anos doena a longo
no melhorou o resultado vi-
prazo
sual e foi associada a uma taxa
de aumento de novos epis-
dios de nevrite ptica

Doentes dos 18-50 anos


Efeito do interfero be- IFN -1a aps um 1 evento
com um 1 episdio neu-
desmielinizante benfico
CHAMPS ta-1a (Avonex), na re- 383
rolgico agudo, isolado, Investigao de
para os doentes com alte-
(1996) duo da incidncia de consistente com desmie- EMCD
raes da RM CE, que indi-
EMCD linizao
quem alto risco de EMCD

Os resultados apoiam o uso de


IFN -1a, aps um 1 evento
CHAMPIONS clnico desmielinizante
(2001) Resultado neurolgico a Doentes que participa- Percentagem de
(5 anos adicionais longo-prazo, em doentes 203 ram inicialmente no es- evoluo para Efeitos benficos modestos
de follow-up aps tratados com IFN -1a tudo CHAMPS EMCD do tratamento imediato em
CHAMPS) relao ao incio mais tardio
da teraputica

Efeito de baixa dose de


interfero -1a (IFN -1a
O IFN -1a, numa fase preco-
Rebif) nas recorrncias, Doentes dos 18-40 anos,
ce do tratamento de EM, teve
ETOMS em doentes aps a 1 com um 1 episdio e Converso para
309 efeito significativamente po-
(1995) apresentao de um even- RM CE sugestivos de EMCD
sitivo nos resultados clnicos
to neurolgico consisten- EM, nos 3 meses prvios
e na RM CE
te com desmielinizao

O tratamento precoce com


Doentes com um 1
Efeito do tratamento IFN -1b, previne o desen-
evento sugestivo de EM
precoce e tardio com in- Tempo para o volvimento de incapacidade.
BENEFIT e com um mnimo de 2
terfero -1b (IFN -1b 392 diagnstico de
(2005) leses clinicamente si-
EMCD O atraso do tratamento at 2
Betaseron), na EMCD lenciosas na RM CE
anos, no afectou os resultados
da incapacidade a longo prazo.

Doentes com um even-


to nico desmielinizante
Efeito do acetato de gla- O tratamento precoce com
acompanhado por evi- Tempo para o
PreCISe acetato de glatiramato, efi-
(2004) tiramato (Copaxone) na 481 dncia de de desmielini- diagnstico de
caz em atrasar a converso
converso para EMCD zao focal na RM CE, EMCD
para EMCD
no prazo de 90 dias

EMCD- Esclerose Mltipla Clinicamente Definida


n - nmero de doentes no estudo

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EPIDEMIOLOGIA A diminuio da acuidade visual (AV) geralmen-
A nevrite ptica mais frequente nas mulheres (77%) e te unilateral (70% nos adultos; na criana bilateral em
entre as idades de 20 a 40 anos.15,16 60-70% dos casos), subaguda, rapidamente progressiva
A incidncia e a prevalncia variam com a distribuio e atinge o mximo s 2 semanas. A deteriorao con-
geogrfica e com diferenas raciais. mais frequente no tnua aps esta altura, sugere diagnstico alternativo.
Norte dos EUA e Europa Ocidental, e menos frequente Mais de 90% dos doentes do ONTT tinham diminuio
em regies junto ao Equador. Na sia mais frequente significativa da AV. Na maioria, a AV variava entre 8/10
do que nos EUA e Europa Ocidental.17 e 1/10 (54%). Contudo 11% dos doentes tinham 10/10,
A incidncia nos EUA de 6.4 por 100.000 e mais e no outro extremo 3% apresentavam ausncia de per-
frequente nos caucasianos (85%). A origem asitica, cepo luminosa. Em mdia, a funo visual era ligeira-
africana e ndios americanos, tm riscos mais baixos.18 mente inferior nos doentes com EM, do que naqueles
Em relao EM, a doena associada mais frequente- sem EM. Os resultados deste estudo aos 15 anos suge-
mente nevrite ptica, os factores mais preponderantes rem que o prognstico visual a longo prazo favorvel
para a sua manifestao so o ambiente e a hereditarie- para a maior parte dos doentes com nevrite ptica, mes-
dade, independentemente do local onde se habita, raa mo quando a EM estava presente. Contudo, ainda que se
ou idade. observe boa recuperao da funo visual na maioria dos
Em Portugal apenas existem dados sobre a prevalncia doentes, cerca de 5-10% no recuperaram.6,7
da EM e de acordo com os dados do Grupo de Estudos A dor peri-orbitria, que frequentemente se agra-
da Esclerose Mltipla (GEEM) estima-se que mais de va com os movimentos oculares, ocorreu em 92% dos
5.000 portugueses sejam portadores de EM e cerca de doentes do ONTT e precede ou coincide com o incio
3.500 j se encontram em tratamento.19 da diminuio da acuidade visual em 90% dos doentes,
acompanhando a sua recuperao. A ausncia de dor ou
FISIOPATOLOGIA a sua persistncia para alm de 2 semanas, sugerem diag-
A base patolgica mais comum para a nevrite ptica nstico alternativo.7,23
a desmielinizao inflamatria do nervo ptico. A pato- O defeito do campo visual (CV) na nevrite ptica
logia semelhante das placas no crebro na EM aguda tem sido tipicamente caracterizado como um escotoma
com embanhamento perivascular, edema nas banhas central.1,25 Contudo no ONTT a alterao do campo
mielinizadas do nervo e ruptura da mielina. A inflama- visual foi varivel e apresentou quase todos os tipos de
o do endotlio vascular retiniano pode preceder a defeito, incluindo perda difusa (48%), dfice altitudinal,
desmielinizao e tornar visvel o embanhamento vas- arciforme ou degrau nasal em 20% e mais raramente
cular. A perda da mielina maior que a perda axonal. central ou cecocentral (8%). Atingimento assintomtico
Acredita-se que a desmielinizao na nevrite ptica no olho contralateral em 49% dos casos. (Figura 1) As
imuno mediada, mas o mecanismo especfico e o alvo / alteraes do CV geralmente regridem. No ONTT, nor-
antignio(s) so desconhecidos.20 malizaram num ano em 56% e em 73% aos 10 anos.24,37
A activao das clulas T sistmicas est identificada de O defeito pupilar aferente relativo (DPAR), est
incio e precede as alteraes do lquido cefalorraqui- geralmente presente no olho afectado. A sua ausncia,
dano (LCR). As alteraes sistmicas resolvem-se mais sugere neuropatia bilateral e simtrica, ou neuropatia
cedo do que as alteraes centrais (2 a 4 semanas). A ptica prvia.6,7
activao das clulas T leva libertao de citoquinas e A fundoscopia na altura da apresentao, apresenta
outros agentes inflamatrios.21 com maior frequncia um disco ptico normal (62%).
A activao de clulas B contra a protena bsica da mie- Contudo um tero dos casos tm papilite com hiper-
lina no observada no sangue perifrico mas pode s- mia e edema do disco. A papilite mais frequente em
-lo no lquor de doentes com nevrite ptica. 22 crianas com idade inferior a 14 anos e em determinadas
Como na EM, suspeita-se de uma susceptibilidade gen- populaes de raa negra da frica do Sul e do Sudeste
tica na nevrite ptica. Isto sustentado pela elevao de Asitico. As hemorragias peripapilares so raras na nevri-
certos tipos de HLA nos doentes com nevrite ptica.21 te ptica, mas acompanham frequentemente a neuropatia
ptica isqumica.25
CLNICA A atrofia ptica nunca surge na fase aguda, mas est pre-
Os estudos do ONTT foram decisivos para a caracteriza- sente pelo menos sectorialmente aps 4 a 6 semanas do
o da clnica e identificao dos factores de risco de evo- incio do episdio, mesmo com a normalizao da AV,
luo para EM, em doentes com diagnstico de nevrite uma vez que a AV de 10/10 requer apenas menos de
ptica. Envolveu 457 doentes entre os 18 e 46 anos, com metade dos axnios foveais normais.26,27 (Figura 2)
nevrite ptica aguda unilateral. Os sintomas de apresen- As fotpsias so referidas por 30% dos doentes no
tao mais frequentes da nevrite ptica, foram a diminui- ONTT e frequentemente desencadeadas pelos movi-
o da acuidade visual e a dor peri-orbitria.16 mentos oculares.6,7

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NEVRITE PTICA

Fig. 1 Perimetria Esttica Computorizada com escotoma central e perda difusa da sensibilidade retiniana num doente com nevrite ptica aguda isolada.

A B

Figura 2 (A) Fundo ocular inicial de doente com nevrite ptica, com disco ptico normal (nevrite ptica retrobulbar). Acuidade visual de 1/10,
DPAR e escotoma central em OE. (B) Aps 6 semanas, palidez sectorial temporal do disco ptico esquerdo, com AV de 9/10, campo visual sem
alteraes.

20
O Fenmeno de Uhthoff est presente em em 50% fundo ocular, uma vez que estes dados so essenciais na
dos doentes.6,7 distino dos casos tpicos, dos atpicos. (Tabela 2)
A viso cromtica est frequentemente afectada, com um O recurso a exames complementares de diagnstico,
grau de discromatopsia em desproporo com a perda de destina-se a avaliar o risco de evoluo subsequente para
AV, podendo mesmo ocorrer em doentes com quantificao EM e excluir outras etiologias nos casos de apresentao
normal da AV.5 O erro foi misto e varivel em 94% no Far- ou evoluo atpicos.
nsworth-Munsell 100 hue e 88% no teste de Ishihara.6,7 A RM crnio - enceflica (CE) e rbitas com con-
A sensibilidade ao contraste, pouco utilizada na cl- traste (gadolnio), so recomendadas em todos os casos
nica, mas est em concordncia com a disfuno visual.6,7 de nevrite ptica. A RMN CE com contraste o nico
Outros sinais de inflamao ocular como o em- exame que isoladamente, melhor permite avaliar o ris-
banhamento vascular (periflebite da retina) pode ser co futuro de EM e orientar decises no uso de terapu-
observado em cerca de 12% dos doentes com nevrite tica imunomoduladora.
ptica e significa risco acrescido para EM. Uvete e ou O estudo ONTT ajudou a estratificar o risco de desen-
pars planite so menos frequentes e so mais sugestivas volver EM, baseando-se nas alteraes da RM CE ini-
de causas infecciosas ou outras doenas auto-imunes.6,7 cial, demonstrando que os doentes com um primeiro
A recuperao visual inicia-se rapidamente, dentro de episdio de nevrite ptica com RM CE normal, tm
2 semanas na maioria dos doentes com nevrite ptica e a uma probabilidade de EM aos 15 anos de 25%; pelo
melhoria da funo visual continua at 1 ano de evoluo. contrrio nos doentes com uma ou mais leses, o risco
Ainda que a maioria dos doentes recupere a acuidade visual de 72%, com uma percentagem mxima de converso
para 10/10, em muitos doentes permanecem dfices resi- nos primeiros 5 anos.4,15
duais da viso cromtica, sensibilidade ao contraste, estreo A RM-CE tem assim um papel importante no diagnstico e
acuidade, persistindo defeito pupilar aferente relativo em follow-up destes doentes. Alguns factores como o sexo, raa,
aproximadamente dos doentes aos 2 anos de evoluo.24 idade, histria familiar, e localizao do edema ao longo do
A probabilidade de recorrncia de nevrite ptica nervo ptico, podem ajudar a prever a converso para EM,
aos 5 anos de 28% e a recuperao da funo visual mas o nmero de leses na RM CE inicial, o factor que
aps um segundo episdio geralmente muito boa. 24 mais se relaciona com o risco de desenvolver EM.16
A RM deve incluir imagem crnio enceflica e rbitas
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO com saturao da gordura. As caractersticas das leses
Em geral, o diagnstico da nevrite ptica tpica CE compatveis com EM incluem, uma ou mais leses
clnico, baseado apenas na histria e observao, no ovides, com dimetro igual ou superior a 3 mm, prefe-
requerendo outras investigaes para a sua confirma- rencialmente localizadas nas reas peri-ventriculares da
o, sendo de fundamental importncia a observao do substncia branca.4 (Figura 3)

A B

Figura 3- Neuropatia ptica aguda esquerda isolada em jovem. (A) RM crnio enceflica, corte axial, que mostra leses multifocais hiperintensas da subs-
tncia branca periventricular, muito sugestivas de desmielinizao. (B) RM sagital crnio enceflica, com leses tpicas da substncia branca periventriculares

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NEVRITE PTICA

A inflamao do nervo ptico envolvido (aumento da


espessura e hipersinal com o contraste), foi demonstra-
da em cerca de 95% das RM-CE e rbitas dos doentes
com nevrite ptica.15,16 A extenso longitudinal do en-
volvimento do nervo ptico observado na RM, correla-
ciona-se com a disfuno visual inicial e com o progns-
tico da funo visual.28-30 O hipersinal com o contraste
persiste por cerca de 30 dias desde a apresentao ini-
cial31 e pode ainda estar presente aps a recuperao da
viso e tambm em aproximadamente 60% dos doentes
sem histria clnica de nevrite ptica. 31-34 (Figura 4)
Os testes analticos sistmicos e a radiografia do
trax, tiveram um valor limitado na avaliao da nevri-
te ptica tpica no ONTT, no sendo por este motivo
necessrios nestas situaes. Figura 4- Neuropatia ptica aguda esquerda isolada em jovem. RM das
O estudo do LCR, incluindo deteco de bandas oli- rbitas com contraste e supresso da gordura, evidenciando nervo p-
tico intra-orbitrio esquerdo, com aumento de espessura e hipersinal.
goclonais e ndice de imunoglobulina G parecem ser um
preditor til do risco de EM. Contudo s providencia

Tabela 2- Critrios de Nevrite ptica Tpica

Todos os critrios devem ser cumpridos, quer na apresentao inicial, quer na evoluo clnica:

Jovem adulto de 15 a 45 anos (ONTT: 32+/- 7 anos)


Predomina no sexo feminino (ONTT: 77%)
Predomina nos caucasianos (ONTT: 85%)
Sintomas monoculares em 70% nos adultos
HISTRIA
Incio agudo de diminuio da AV, que se agrava em horas ou dias
CLNICA
Dor ocular acompanhante, que se agrava com movimentos oculares
Ausncia de diplopia, sem outros sintomas neurolgicos, (com excepo dos consistentes com episdios prvios de EM)
Sem antecedentes sistmicos de vasculite, doena auto-imune, cancro

No olho afectado:
DPAR
Disco ptico normal (65%) ou edema moderado (35%)
OBSERVAO Hemorragias papilares ou peripapilares raras: 6%
Ausncia de atrofia ptica, exsudados, irite, vitrite ou outra doena intraocular
Ausncia de proptose, ptose, motilidade ocular normal, sensibilidade quertica e facial normais
No olho contralateral, observao normal

No olho afectado:
Defeito varivel: difuso (48%) ou focal(52%)

PERIMETRIA
No olho contralateral:
Defeito assintomtico (49%)

Melhoria espontnea em 90% dos casos


EVOLUO Inicia-se s 2-3 semanas, at 1 ano (79% inicia-se s 3 semanas, 93% s 5 semanas)

22
informao adicional til, nos casos de apresentao e ou OCT pode ser um marcador til de integridade axonal
evoluo atpicos e nas situaes em que as alteraes da do nervo ptico nos doentes com nevrite ptica.
RM no so compatveis com doena desmielinizante.35 A diminuio da CFNR inicia-se aps 1 ms do epis-
Os Potenciais Evocados Visuais (PEVp), so um dio agudo e continua por 3 a 6 meses, aparecendo ento
exame sensvel e especfico para detectar nevrite p- os defeitos da CFNR que podem ser focais ou difusos e
tica desmielinizante. O aumento do tempo da latncia ocorrem em 80% dos indivduos com histria de nevrite
da onda P100 do PEVp, com morfologia relativamente ptica aguda. Existe uma preferncia para maior perda
preservada, comum (65%) e a manifestao electro- no sector temporal. Quando comparados com olhos nor-
fisiolgica da diminuio da conduo no nervo ptico, mais, uma reduo de 33-46% da CFNR e uma espessura
como resultado da desmielinizao da via ptica aferen- igual ou inferior a 75 m nos indivduos afectados, im-
te. Estas alteraes do PEVp podem persistir aps a plica um pior prognstico da funo visual. A quantifi-
recuperao da funo visual, atingindo a normalidade cao da CFNR abriu tambm um grande potencial da
ao ano de evoluo em 80% a 90%. 24,37 avaliao da neurodegenerao existente na EM. Vrios
Estudos recentes afirmam que os PEVp podem ser mais estudos identificaram que em olhos de doentes com EM
teis, no no diagnstico etiolgico da nevrite ptica que tiveram nevrite ptica prvia, existe uma perda em
durante a fase aguda, mas nas situaes sub-clnicas de mdia de 20-38 m, enquanto que, em olhos assintom-
disfuno visual.38 (Figura 5) ticos dos mesmos doentes a perda de cerca de 7 m.36
A Tomografia de Coerncia ptica (OCT), de- Estes estudos enfatizam a importncia de se avaliar a

Figura 5 Nevrite ptica aguda de OE.


PEV Pattern: Aumento do tempo retino cortical (tempo de culminao de P100) em OE, com amplitude N75-P100 normal e preservao da morfo-
logia global do traado. Normalidade em OD.

monstrou diminuio da espessura da camada das fibras CFNR nos doentes com EM, muito especialmente
nervosas da retina (CFNR) em doentes com histria de quando se pretende monitorizar o efeito de tratamen-
nevrite ptica e tambm de EM. Tem havido evidncia tos destinados a prevenir ou reduzir a perda neuronal.
crescente de que a diminuio da espessura da CFNR Contudo, a validao do OCT como marcador de perda
avaliada por OCT, traduz a atrofia dos axnios desmieli- axonal e de ndice de prognstico da doena ainda
nizados.36,39-42 (Figura 6) limitado, e a sua avaliao como biomarcador para a
Sob a luz destes estudos, a determinao da espessura da neurodegenerao ainda est em curso.39-42
CFNR pode predizer a recuperao visual aps um epi-
sdio de nevrite ptica e os valores reduzidos da CFNR DIAGNSTICO DIFERENCIAL
podem estar correlacionados com a disfuno visual. O Com menor frequncia a nevrite ptica inflamatria

23
NEVRITE PTICA

Figura 6- Nevrite ptica retrobulbar direita.


OCT: Diminuio global da espessura da CFN peripapilares no OD, mais significativa no sector temporal. No OE (olho assintomtico), a espessura
global normal, com valor borderline no sector temporal.

no est associada a desmielinizao primria do nervo da, que precede ou sucede a diminuio da AV. Tem uma
ptico, ou do SNC. predominncia pelo sexo feminino e distinta da EM.
So atpicos no adulto e constituem um reduzido risco Em contraste com a EM, a NMO tem uma alta morbili-
de evoluo para EM, os aspectos clnicos referidos na dade e mortalidade precoce, devido a recorrncias gra-
tabela 3. ves incapacitantes, com disfuno visual grave (<1/10)
Nestas situaes devem ser consideradas outras enti- e permanente pelo menos num dos olhos e paraplegia.
dades, cujo diagnstico diferencial inclui doenas sis- Pode assumir diversas apresentaes clnicas, tendo sido
tmicas inflamatrias, infecciosas, neuromielite ptica actualmente redefinidos os seguintes critrios de diag-
(NMO), neuropatia ptica inflamatria recorrente cr- nstico:
nica (CRION), ou at compressivas, txicas ou nutri- Nevrite ptica unilateral ou bilateral
cionais. Na criana so diagnsticos alternativos mais Mielite
comuns, as causas infecciosas e ps-infecciosas e acima Associados pelo menos a 2 dos seguintes:
dos 50 anos, a neuropatia ptica isqumica a causa - RM espinal medula com leso contgua
mais frequente de neuropatia ptica aguda.26,38 envolvendo 3 ou mais segmentos verte-
brais
Neuromielite ptica (NMO) - RM CE normal
A NMO, tambm conhecida por sndroma de Devic, - Anticorpo anti-aquaporina-4 positivo
uma doena desmielinizante auto imune que se caracte- Estes critrios tm uma sensibilidade de 99% e 90% de
riza por nevrite ptica em associao com mielite agu- especificidade. Isoladamente o autoanticorpo tem 76%

24
Tabela 3- Nevrite ptica atpica no adulto

Reduzido risco de evoluo para EM

- Idade 50 anos ou 12 anos


- Ausncia de dor acompanhante / precedente ou que persiste mais de 2 semanas
HISTRIA
- Diminuio grave da AV (ausncia de percepo luminosa)
CLNICA
- Nevrite ptica bilateral em simultneo ou sequencial

- Edema marcado do disco ptico com exsudados e hemorragias peripapilares


- Exsudados maculares
OBSERVAO
- Inflamao intra ocular

- Progresso da diminuio da AV e da dor para alm das 2 semanas


- Ausncia de recuperao s 3 a 4 semanas
EVOLUO
- Agravamento com a interrupo da corticoterapia

de sensibilidade e 94% de especificidade.43 tal como na NMO, imunossupresso a longo prazo.49


Os doentes com NMO e EM podem apresentar-se com TRATAMENTO
nevrite ptica aguda e o diagnstico diferencial precoce
de fundamental importncia, uma vez que o progns- Corticosterides
tico e a teraputica diferem consideravelmente. Anteriormente ao ONTT, no existiam orientaes
Numa nevrite ptica aguda, os sinais clnicos e de neu- bem definidas para a teraputica da nevrite ptica. Ain-
roimagem que recomendam a pesquisa do anticorpo da que os corticosterides fossem utilizados, estudos que
anti-aquaporina-4, so: demonstrassem a sua eficcia no eram satisfatrios e a
Diminuio grave da acuidade visual uni ou bi- maioria advogava a teraputica oral com prednisolona.
lateral, com m recuperao associada a altera- Este estudo clnico, multicntrico, randomizado, com
es atpicas da RM para EM 15 anos de follow-up, o maior estudo que aborda as es-
Nevrite ptica associada a doena auto-imune tratgias de conduta na fase aguda, bem como o plane-
Nevrite ptica em etnia asitica ou africana amento da teraputica a longo prazo. Os doentes foram
A extenso e localizao da inflamao ao longo da via divididos em 3 grupos: um grupo recebia prednisona
ptica anterior tambm tm sido analisadas, constatando- oral (1mg/Kg/dia, durante 14 dias), outro grupo rece-
se na nevrite ptica relacionada com a NMO, uma maior bia metilprednisolona (250 mg de 6/6 horas, durante 3
tendncia de doena bilateral simultnea e para afectar dias), seguido de desmame com prednisona oral (1 mg/
mais o nervo ptico posterior, incluindo o quiasma.39 Kg/dia, durante 11dias) e o ltimo grupo recebia place-
A correlao entre OCT e disfuno visual foi maior na bo oral (durante 14 dias). Cada uma das modalidades foi
NMO, com maior perda axonal na NMO, sugerindo que seguida de desmame oral de curta durao com 20 mg de
as duas situaes diferem em relao ao dano estrutural prednisona (ou placebo) no 15 dia e 10mg de prednisona
e funcional. As alteraes so predominantemente na (ou placebo) no 16 e 17 dia.3
mcula nos doentes com EM e na CFNR na NMO.44-48 Os resultados a curto e longo prazo das estratgias tera-
O tratamento consiste em altas doses de corticosteri- puticas, decorrentes do ONTT so os seguintes:
des intravenosos e teraputica imunossupressora agres- O tratamento com altas doses de corticosteri-
siva a longo prazo. As teraputicas standard para a EM des intravenosos seguidos de corticosterides
so ineficazes, podendo ser prejudiciais.64 orais, aceleravam a recuperao visual, mas os
resultados visuais a longo prazo, no se modi-
Neuropatia ptica inflamatria recorrente cr- ficavam, quando comparados com um placebo.
nica (CRION) A teraputica com corticosterides intraveno-
ACRION foi apenas descrita na ltima dcada e uma sos seguidos do regime oral, traduziu-se numa
situao inflamatria do nervo ptico sem evidncia de reduo da taxa de desenvolvimento para EM,
doena sistmica associada ou qualquer outra etiologia. particularmente nos doentes com alteraes da
uma neuropatia ptica uni ou bilateral, subaguda, ti- RM consistentes com desmielinizao. Contu-
picamente associada a dor, muitas vezes acompanhada do a partir dos 3 anos de evoluo, este efeito
de edema pouco marcado do(s) disco(s) ptico(s). Ca- teraputico no subsistiu.
racteriza-se pela melhoria rpida com a corticoterapia e Os doentes tratados apenas com corticosterides
recorrncia rpida com a suspenso desta, requerendo orais, no melhoravam o resultado visual e dupli-

25
NEVRITE PTICA

cavam as possibilidades de recorrncia a nevrite do comparado com o grupo controlo.53 Outro estu-
ptica no mesmo olho ou no contra lateral. do sugere que a IGIV pode ter algum efeito benfico
Estas teraputicas foram em geral bem toleradas em doentes com disfuno visual residual significativa,
e os efeitos colaterais durante o tratamento foram aps nevrite ptica aguda. 54 No entanto, alguns estudos
moderados. randomizados em que o resultado foi avaliado com a
Deste modo, o ONTT demonstrou que nas opes acuidade visual ou com a sensibilidade ao contraste, no
teraputicas para a nevrite ptica aguda podem ser conseguiram demonstrar um benefcio significativo.55
includas altas doses de corticosterides intraveno-
sos, particularmente se o doente necessita de recu- Plasmafrese
perar mais rapidamente a viso. Estudos recentes sugerem uma associao entre plas-
Nos primeiros dois anos de follow-up, os corticosteri- mafrese e melhoria da viso em doentes com nevri-
des intravenosos reduziram o risco de evoluo para te ptica grave, que no responderam a altas doses de
EM, quando comparados com os outros dois grupos. corticosterides. Tambm parece estar em concordn-
Aos 2 anos, apenas 8% dos doentes tratados com corti- cia com os efeitos positivos da plasmafrese em doentes
costerides intravenosos, converteram para EM clinica- com outros sndromas desmielinizantes inflamatrios
mente definida, enquanto 18% do grupo placebo e 16% auto-imunes, que no respondem teraputica com
do grupo corticosterides orais, desenvolveram EM. corticosterides.56,57
Assim este estudo sugere que tratar com metilpredni-
solona intravenosa seguida de prednisona oral, ou no Teraputicas Modificadoras da Doena (TMD)
realizar qualquer teraputica, so ambas opes viveis As opes de tratamento a longo prazo de um SCI, in-
e a deciso de prescrever este tratamento, deve ser feita cluem as TMD e a literatura recente sugere melhoria
individualmente em cada doente. clnica e das alteraes da neuroimagem, quando com-
Pelo contrrio, os corticosterides orais, no foram be- parada com doentes sem esta teraputica.
nficos. A prednisona oral isolada nas doses standard no As TMD, tm demonstrado reduzir o risco de conver-
recomendada no tratamento agudo.50 so para EM nos doentes de alto risco que se apresentam
Com o objectivo de criar recomendaes para a pr- com uma SCI. Contudo, o timing exacto e a seleco dos
tica clnica, em 2012 a Reviso Cochrane51 avaliou a doentes para o incio do tratamento continuam a ser de-
evidncia para o uso da teraputica corticosteride, sob batidos. Dado haver evidncia de dano axonal precoce
qualquer formulao, dose e via de administrao, na na nevrite ptica aguda desmielinizante, as TMD podem
recuperao da funo visual em doentes com nevrite ser consideradas em doentes com alto risco de desen-
ptica, comparada com placebo, ou a opo de no fa- volver EM.
zer teraputica. Nesta reviso foram includos 6 estu- Com o objectivo de determinar se estas teraputicas,
dos controlados e randomizados [nvel I+], num total podem suprimir recadas e formao de leses nas
de 750 doentes, em que o estudo ONTT, contribuiu RM posteriores, (protelando assim o desenvolvimen-
com a grande maioria dos doentes (457). Como resul- to de incapacidades clnicas permanentes), foram rea-
tado, houve uma evidncia conclusiva que altas doses de lizados os seguites ensaios multicntricos relacionados
corticides, quer orais ou intravenosos, promovem uma com a sndroma clinicamente isolada: CHAMPS (Con-
recuperao mais rpida da viso a curto prazo, mas sem trolled Hight-Risk Subjects Avonex MS Prevention Study8,
evidncia de benefcio a longo prazo. Atrasam o incio CHAMPIONS (Controlled Hight-Risk Avonex Multiple
de eventos desmielinizantes subsequentes, por 2-3 anos Sclerosis Prevention study in Ongoing Neurologic Surveillance
em doentes com alto risco de EM, no persistindo este study)9,10, ETOMS (Early Treatment of MS)11, BENE-
efeito para alm deste perodo. Em concordncia com o FIT (Betaseron in Newly Emerging MS For Inicial Treatment
ONTT, a teraputica com corticides orais pode estar sudy)11,12, e PreCISe study13. Os resultados destes tra-
associada com um aumento da percentagem de recidi- balhos, tm ajudado a clarificar quer a histria natural
vas. A opo de tratar com corticides intravenosos se- quer a evoluo do SCI, incluindo a nevrite ptica. 56-63
guido de corticides orais, ou no tratar apropriada. Estes estudos suportam o uso destas teraputicas no SCI
[Recomendao discricionria, qualidade moderada]52 e sugerem que o incio precoce do tratamento com inter-
fero -1a, interfero -1b ou acetato de glatiramato, so
Imunoglobulina intravenosa eficazes no atraso da converso para EMCD, em doentes
Ainda h conflito nos resultados relativos ao tratamen- com SCI e leses sugestivas de desmielinizao na RM.58-65
to da nevrite ptica com imunoglobulina intravenosa (Tabela 4)
(IGIV). Um estudo recente incluiu doentes com perda
visual grave devido a nevrite ptica refractria a altas CONCLUSO
doses de corticides. Os doentes foram tratados com Os estudos de follow-up a longo prazo, tm fornecido
IGIV e houve melhoria significativa neste grupo, quan- esclarecimentos valiosos quer nos aspectos clnicos quer

26
Tabela 4 Diagnstico de nevrite ptica

Nevrite ptica

Tpica Atpica

SCI EM

Neuropatia ptica infla- NMO D. sistmica D. sistmica


matria crnica e infecciosa inflamatria
(CRION) Espectro das NMO (Sfilis,Toxoplasma, (Sarcoidose, LED,
Bartonela, HIV) Sjogren)

nas estratgias de conduta para a nevrite ptica desmielini- mais do que as teraputicas imunomoduladoras actualmente
zante como primeiro evento de EM. Nos ltimos 15 anos disponveis, agentes neuroprotectores mais potentes possam
tm sido desenvolvidos e aplicados em mltiplos ensaios ter um papel no tratamento mais eficaz dos pacientes com
clnicos, novos e mais avanados mtodos de deteco e SCI, prevenindo melhor a converso para EMCD.
quantificao da disfuno visual, mas at data, entre as Novos desenvolvimentos promissores em OCT e nas tcni-
coortes de doentes avaliadas no mbito desta reviso, no cas de neuroimagem, podem tambm contribuir para um
houve nenhum tratamento definitivamente benfico para a maior conhecimento da relao entre o nervo ptico / atro-
recuperao da funo visual e vrias questes relacionadas fia da retina e atrofia cerebral na EM.
com a apresentao, tratamento e consequncias da nevrite H uma necessidade evidente que futuras investigaes
ptica, permanecem por resolver. 38,51 incidam na identificao de subgrupos de pacientes que
Apesar da utilizao de altas doses de corticides na fase tenham predisposio para dfices visuais permanentes e
aguda da nevrite ptica desmielinizante estar associada a que beneficiem com teraputica farmacolgica que possa
uma recuperao mais rpida da viso, no h evidncia reduzir o dano neural, que ocorre mesmo quando a acui-
de outros benefcios, sendo a sua recomendao actual dade visual regressa normalidade.
discricionria.52 Esperam-se tambm no futuro mtodos mais eficazes, que
Os resultados dos ensaios clnicos CHAMPS, CHAM- permitam prever com maior preciso quer a converso
PIONS, BENEFIT, ETOMS e PRECISE favorecem o tra- para EM quer os factores que influenciam a gravidade da
tamento precoce do SCI, mas ainda questionvel o trata- doena de modo a poder encontrar o paradigma teraputi-
mento destes doentes, uma vez que na avaliao do ONTT, co apropriado, evitando assim tratamentos desnecessrios.
28% dos doentes com RM-CE sugestiva de EM no incio
do estudo, no tiveram qualquer recorrncia aps 15 anos REFERNCIAS
de evoluo. Esta evoluo benigna pode no justificar o 1. Shams PN, Plant GT. Optic neuritis: a review. Int MS J
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quando iniciar teraputica num SCI, isto predizer quais 3. Beck RW, Gal RL. Treatment of acute optic neuritis: a sum-
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rio, iro ter uma evoluo benigna.38 Ophthalmol 2008; 126:994 995. 3
Actualmente decorrem estudos clnicos randomizados de 4. Brodsky M, Nazarian S, Orengo-Nania S, et al. Optic
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27
NEVRITE PTICA

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29
30
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS
Dlia Meira, Renata Rothwell

As neuropatias pticas isqumicas (NOI) so as A ACG uma vasculite, crnica, dos vasos de mdio
neuropatias pticas mais comuns em indivduos acima e grande calibre. O envolvimento vascular na ACG
dos 50 anos de idade.1 difuso, mas a inflamao mais frequente nos ramos
As NOI podem ser classificadas de acordo com a cranianos das artrias que se originam no arco artico.2
localizao da leso isqumica no nervo ptico, em Existem vrias manifestaes oftalmolgicas da ACG
(1) anterior (NOIA), quando envolve o disco ptico e (tabela 2), sendo a NOIA a apresentao mais comum, e
apresenta-se com edema do disco ptico; e, (2) posterior responsvel pela perda visual em 71 - 83% dos casos.1, 3
(NOIP), quando envolve a poro intraorbitria,
intracanalicular ou intracraniana do nervo ptico, e se Tabela 2. Manifestaes oftalmolgicas da arterite de clulas
apresenta sem edema do disco ptico. gigantes1,3
As NOI podem, tambm, ser classificadas de acordo
com sua etiologia, em (1) artertica, (2) no artertica e Hipoviso
(3) perioperatria.
SINTOMAS

Amaurose fugax Diplopia (secundria a enfarte dos


(secundria a msculos extra-oculares, nervo
NEUROPATIA PTICA ISQUMICA ANTERIOR isquemia do nervo cranianos ou tronco cerebral)
ptico ou da retina)
ARTERTICA
A neuropatia ptica isqumica anterior artertica Exsudados algodonosos
Neuropatia ptica
(NOIAA) uma emergncia neuro-oftalmolgica, que (microenfartes da camada das
isqumica anterior
resulta duma vasculite sistmica. Qualquer vasculite fibras nervosas da retina)
que afecte a circulao arterial do nervo ptico pode
SINAIS

causar NOIAA (tabela 1), mas a causa mais comum a Neuropatia ptica Ocluso arterial (Ocluso da
arterite de clulas gigantes (ACG).1 isqumica posterior artria central da retina, ocluso
de ramo da artria central
Sndrome ocular da retina, ocluso da artria
isqumico cilioretiniana)

Tabela 1. Causas raras de neuropatia ptica isqumica anterior EPIDEMIOLOGIA


artertica1
A NOIA secundria a ACG numa pequena percentagem
dos casos (5.7%).1 A idade mdia de diagnstico de NOIAA
Arterite de Takayasu Herpes zoster 72 anos, e a doena quase nunca ocorre em indivduos com
Artrite reumatide Lupus eritematoso sistmico idade < 50 anos.4 A incidncia anual de ACG, nos EUA, est
Doena de Behet Periarterite nodosa estimada em 18 por 100.000 habitantes com idade superior
Doena de Crohn Policondrite recidivante a 50 anos.5 A incidncia aumenta gradualmente com a idade,
Granulomatose de Churg-Strauss atingindo o pico na dcada dos 80s. 6

31
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

Os poucos estudos que existem sobre a prevalncia envolver as artrias de forma segmentar.11
de ACG tm estimativas muito dspares. Um estudo As leses histopatolgicas tpicas da ACG so observadas
postmortem de 889 casos, identificou arterite em 1.6% das em todas as camadas da parede arterial, e consistem
autpsias, concluindo que a ACG subclnica comum.7 num infiltrado de clulas inflamatrias (linfcitos T,
A ACG 2 a 6 vezes mais comum nas mulheres do que macrfagos e clulas gigantes multinucleadas) nas trs
nos homens.8, 9 Os indivduos de raa caucasiana so tnicas da parede arterial, com formao de granulomas
mais afectados, sendo que a incidncia mais elevada de clulas gigantes na fronteira entre as tnicas ntima
nos pases da Escandinvia e em indivduos descendentes e mdia12 (Fig. 1). A lmina elstica interna est
de escandinavos.1, 8, 9 fragmentada ou obliterada, e o msculo liso vascular
est destrudo. O lmen arterial pode estar parcial
PATOGENIA ou totalmente ocludo devido a hiperplasia da ntima,
Os estudos histopatolgicos da NOIAA demonstram o que provoca as complicaes isqumicas observadas
uma vasculite granulomatosa das artrias ciliares curtas na ACG. Existe uma variao histopatolgica inter e
posteriores, com envolvimento varivel das artrias intra-doente. As clulas gigantes polimorfonucleadas
temporal superficial, oftlmica, central da retina e podem estar ausentes nas fases inicial e tardia da doena,
coroideias.1, 10 Observa-se uma necrose isqumica nas consequentemente so apenas detectadas em ~60-70%
pores laminares e retrolaminares do nervo ptico.1, 10 das amostras.9
Est documentado infiltrao das artrias ciliares curtas Os estudos angiogrficos corroboram o envolvimento
posteriores com clulas inflamatrias crnicas, com das artrias ciliares curtas posteriores na NOIAA,
ocluso segmentar dos mltiplos vasos por espessamento verificando-se um atraso no preenchimento do disco
inflamatrio e trombos. As leses vasculares tendem a ptico e da coride1 (Fig. 2B e 2C).

A B

Fig. 1 Arterite temporal hematina-eosina 100x.


A. Clula gigante multinucleada em relao com a ntima.
B. Infiltrado inflamatrio mononuclear
(Cortesia do Dr. Hlder Rodrigues do Servio de Anatomia Patolgica do CHVNG/E)

A B C

Fig. 2. Neuropatia ptica isqumica anterior artertica


A. Retinografia do nervo ptico mostrando uma edema plido da papila, com algumas hemorragias epipapilares e estreitamento arteriolar retiniano.
Adicionalmente, h uma zona de edema branco da retina correspondente a ocluso de uma arterola cilioretiniana.
B. Angiografia Fluorescenica em fase arterial, evidenciando o estreitamento arteriolar retiniano e a rea de ocluso da arterola cilioretiniana.
C. Angiografia Fluorescenica em fase intermdia, evidenciando um preenchimento muito irregular da criocapilar, mais evidente na regio peripapilar nasal.
(Cortesia da Prof. Doutora ngela Carneiro do Servio de Oftalmologia do Hospital de S. Joo)

32
ETIOLOGIA O disco ptico apresenta um edema plido e difuso, e
A etiologia da ACG desconhecida; no entanto, a idade pode parecer chalky white nos casos mais graves, devido
avanada, factores genticos, hormonais e infeciosos acentuada isquemia. (Fig.2A) Em 20% dos casos
parecem ter um papel etiolgico. coexiste ocluso da artria cilioretiniana.1 Isquemia
A susceptibilidade para ACG aumenta com a idade retiniana com exsudados algodonosos e ocluso arterial
cronolgica, em paralelo com as alteraes relacionadas da retina tambm pode surgir em combinao com o
com a idade do sistema imune e da parede vascular, edema do disco.1
o que parece ser importante no desenvolvimento da A NOIAA ocorre, geralmente, em associao com um
vasculite.13 quadro clnico sistmico sugestivo de ACG; apenas 20%
A ACG apresenta um tropismo tecidular, na medida dos doentes tm ACG oculta, ou seja sem manifestaes
em que os infiltrados granulomatosos afectam apenas clnicas evidentes e, por vezes vezes, sem alteraes
artrias de mdio e grande calibre, especialmente a laboratoriais.10
aorta e do 2 ao 5 ramo da aorta. Esta caracterstica O sintoma mais frequente, e presente em 2/3 dos
patognica sugere que determinados factores presentes doentes a cefaleia, que intensa e constante, e se
na parede vascular promovem a ACG, nomeadamente localiza, classicamente, na regio temporal; mas, pode
as clulas dendrticas vasculares.13 ser frontal, occipital ou generalizada. 20
A incidncia semelhante entre alguns pases reflecte Os sintomas mais especficos para ACG so a claudicao
uma partilha dum factor de risco gentico. Existem da mandbula, e a dor palpao da artria temporal.1, 8
vrios casos de ACG agregada em famlias, com partilha Metade dos doentes apresenta claudicao da mandbula,
completa dos gentipos HLA.1 que se caracteriza por uma dor incapacitante, logo aps
Esto documentadas outras associaes genticas. A o incio da mastigao.8
presena dum polimorfismo especfico do gene da Os sintomas sistmicos incluem febre, fadiga e perda
molcula de adeso intercelular-1 (ICAM-1) aumenta o de peso. A febre baixa, e ocorre em mais de 50% dos
risco de ACG e de polimialgia reumtica.14 doentes; em 15% dos doentes a febre pode ser superior
A gentica tambm influencia o risco de complicaes a 39C, o que complica o diagnstico.12 Os sintomas
na ACG: um portador do alelo PIA2 do gene da constitucionais e a evidncia laboratorial de inflamao
glicoprotena plaquetria IIIa tem um risco aumentado so as nicas pistas diagnsticas em 10% dos doentes.21
de neuropatia ptica isqumica anterior, e se for A polimialgia reumtica (PMR), ocorre em 40 a 50%
homozigoto o risco ainda maior.15 dos doentes, e caracteriza-se por dor e rigidez matinal
A incidncia da ACG apresenta uma variao geogrfica, nas articulaes dos ombros, ancas, pescoo e coluna
flutuao sazonal e padres cclicos, o que sugere uma dorsal.9
etiologia ambiental, possivelmente infecciosa, para Existem certos sinais especficos relacionados com o
a doena. Evidncia adicional advm de estudos em envolvimento arterial, que podem ajudar no diagnstico,
ratos, que demonstraram: (1) arterite nos grandes vasos nomeadamente uma artria temporal proeminente,
associada infeco com o vrus herpes-gama 68; e (2) alargada, com rigidez nodular, e a diminuio/ausncia
desenvolvimento de ACG associada a infeco prvia com do pulso da artria temporal.4 No entanto, cerca de 1/3
o vrus parainfluenza tipo 1.16, 17 Existe, tambm, uma dos doentes com bipsia positiva da artria temporal tm
associao entre ACG e infeco com parvovrus B19, com um exame clnico normal na rea da artria temporal.
achados de DNA do vrus em 7 de 13 bipsias de ACG.18
O tabagismo e doena arterial prvia aumentam o risco A velocidade de sedimentao (VS) e a protena C
de ACG nas mulheres, mas no nos homens.19 reactiva (PCR) esto geralmente elevadas na ACG
(tabela 3), sendo os valores mdios da VS e PCR
MANIFESTAES CLNICO-LABORATORIAIS 93mm/hr e 94mg/dL, respectivamente.21, 22 A VS e a
A NOIAA caracteriza-se por uma perda sbita (horas PCR so marcadores inflamatrios no especficos, mas
a dias) e acentuada da viso. A acuidade visual (AV) sensveis o suficiente para a prtica clnica (VS 77 a 86%;
inferior a 20/200 em 57.8 a 76.5% dos doentes.1 Cerca PCR 95 a 98%). 21 A combinao dos dois parmetros
de metade dos doentes (54%) tm uma viso de contar tem uma sensibilidade superior - 99.2%.23 Ambos os
dedos ou percepo luminosa e 4% dos doentes no parmetros tm menor sensibilidade nas recidivas e nos
apresentam percepo luminosa. doentes medicados com imunossupressores (VS 12 a
A perda visual pode ser precedida de amaurose fugax ou 58%; PCR 50%).9 Nos doentes com paraproteinemia,
diplopia transitria, em 7-18% e 5-10% dos doentes, doentes medicados com estatinas e anti-inflamatrios
respectivamente.1, 10, 12 no esterides ou outras causas de VS elevada ou
Um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) est diminuda, a PCR pode ser mais fidedigna. 24 Menos de
presente, excepto se existir uma neuropatia ptica no 5% dos doentes no apresentam subida dos marcadores
olho contralateral. inflamatrios. 23, 25

33
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

que o tratamento assenta na corticoterapia (CCT) de


Tabela 3. Frmula de clculo da velocidade de sedimentao22 longa durao, que est associada a mltiplos efeitos
laterais. [recomendao forte, evidncia elevada]
Homem Mulher
A bipsia da artria temporal (BAT) um exame
Idade/2 (Idade +10)/2
invasivo, que se realiza em regime de ambulatrio,
sob anestesia local, e apresenta baixa morbilidade. As
complicaes mais frequentes da BAT so: formao de
O valor da VS no diagnstico no se correlaciona com as hematoma, infeco e deiscncia da ferida cirrgica.12
caractersticas clnicas nem com o prognstico de perda As complicaes mais graves, so raras, como a leso
visual; mas, uma VS normal diminui a probabilidade da do nervo facial, ptose da sobrancelha, necrose do couro
bipsia da artria temporal ser positiva.4 cabeludo e acidente vascular cerebral (AVC).12
Uma anemia normocrmica est geralmente presente A BAT positiva quando os achados histolgicos
(54.6%).21 Muitos doentes tm uma trombocitose mostram rotura da lmina elstica interna, com
reactiva (48.6%) e leucocitose (28.3%).21, 26 Os nveis infiltrao inflamatria da parede arterial, com ou
de albumina srica esto ligeiramente diminudos sem clulas gigantes. A presena de clulas gigantes
no diagnstico em 27.8% dos casos, e 25 a 35% dos associa-se a um quadro clnico de maior gravidade,
doentes apresentam elevao das enzimas hepticas especialmente oftalmolgico.
(aminotransferase aspartato e fosfatase alcalina).27 Uma bipsia positiva comprovativa de ACG
A probabilidade da bipsia da artria temporal ser (especificidade ~100%), mas um resultado negativo no
positiva maior quando a VS 50mm/hr, PCR exclui a doena, porque 10 a 25% dos casos so falsos
>2.45mg/dL e as plaquetas >400 000/L; pelo que negativos.9, 31 A natureza segmentar da inflamao, o
recomenda-se a requisio destas trs anlises em todos atingimento de artrias diferentes da artria temporal,
os doentes com suspeita de ACG.28 [recomendao e uma BAT efectuada muito tempo aps o incio da
forte, evidncia moderada] teraputica (>14 dias) justificam a elevada percentagem
A presena de certos sintomas e alteraes laboratoriais de falsos negativos.11, 32
sugestivas dum estado inflamatrio elevado, como As estratgias clnicas para aumentar a sensibilidade da
a febre, perda de peso, VS > 85mm/hora, e anemia BAT para o diagnstico de ACG so:
(hemoglobina < 11g/dL) parecem estar associadas a um 1. comprimento adequado da BAT (~2.0mm) 33
risco reduzido de perda visual.(evidncia moderada) 21 2. realizar bipsia contralateral, se bipsia negativa
e suspeita clnica moderada/alta, uma vez
DIAGNSTICO que uma bipsia bilateral sequencial aumenta
Os critrios de classificao da ACG, foram criados pelo a sensibilidade diagnstica em 3-12.7%. 33, 34
Colgio Americano de Reumatologia (American College (evidncia moderada)
of Rheumatology - ACR) com o objectivo de distinguir a 3. seleco do segmento da artria temporal
ACG de outras vasculites, e so os seguintes: 29 superficial
(1) idade 50 anos no incio da doena 4. biopsar com tcnicas de imagem, nomeadamente
(2) cefaleia de novo com ultra-sonografia doppler com cor.
(3) dor palpao da artria temporal e A BAT , tambm, extremamente importante, no
diminuio do seu pulso diagnstico diferencial, porque permite distinguir a
(4) VS >50mm/hora ACG de outras arterites.
(5) bipsia da artria temporal positiva.
A presena de 3 destes 5 critrios est associada a A ultrassonografia doppler com cor (USDC) tem
uma sensibilidade de 93.5% e uma especificidade de assumido nos ltimos anos importncia diagnstica. A
91.2% para diagnosticar ACG, comparativamente a USDC uma tcnica de alta resoluo, que permite a
outras vasculites.30 Mas, esta classificao no tem o avaliao da artria temporal. O edema inflamatrio
mesmo valor preditivo quando aplicada em doentes da parede vascular visualiza-se como um espessamento
sem o diagnstico base de vasculite. Em doentes hipoecico ao redor do lmen da artria (sinal do
neuroftalmolgicos, a sensibilidade e especificidade dos halo).35 A USDC permite, tambm, visualizar estenose
critrios da ACR so 74.3% e 71.8%, respectivamente; e ocluso dos vasos afectados.9
e, quando se exclui a bipsia da artria temporal da A USDC, quando realizada por um tcnico experiente,
classificao, a sensibilidade diagnstica baixa para apresenta uma sensibilidade de 68-75% e uma
28.6%.30 Assim, nos doentes neuroftalmolgicos com especificidade de 82-83% no diagnstico de ACG. 36, 37
suspeita clnico-laboratorial de ACG mandatrio Um sinal em halo bilateral parece ser patognomnico
realizar bipsia da artria temporal, porque o grau de de ACG (especificidade de 100%).36
certeza do diagnstico muito importante, uma vez

34
Sabe-se, no entanto, que alguns padres histolgicos de envolvimento do olho adelfo em 54% a 95% dos casos,
ACG esto associados a menor sensibilidade (~20%) da no espao de dias.1
USDC, nomeadamente a vasculite de pequenos vasos Nos doentes neuroftalmolgicos, com NOIAA, est
periadventiciais e a vasculite vasa vasorum.38 A aparncia recomendado fazer 3-5 dias de teraputica de induo
da parede do vaso tambm se altera com a durao e com metilprednisolona endovenosa (MTP EV)
o tratamento da doena.35 Assim, um achado positivo 15mg/Kg/dia (~1g/dia), seguido de teraputica de
torna o diagnstico de ACG muito provvel, mas um manuteno com prednisolona oral, com dose inicial
achado negativo no exclui ACG.36, 37 No presente, a de 1mg/kg/dia (mximo 60mg/dia).1, 9, 39 A dose diria
USDC no deve substituir a bipsia, mas pode servir nica to eficaz como uma dose dividida ao longo do
para identificar um local mais adequado para a bipsia. dia.41
[recomendao forte, evidncia moderada] Aps o incio da CCT, as manifestaes clnicas sistmicas
da ACG desaparecem ao 24-48horas.20 No entanto, raro
PROGNSTICO E TRATAMENTO a AV na NOIAA melhorar, ocorrendo apenas em 4-34%
H consenso clnico que, a CCT a base do tratamento dos doentes, nas sries com maior nmero de doentes.1
da ACG. Mas, a dose inicial, a via de administrao e A melhoria da AV quando ocorre muito ligeira, e os
a durao da teraputica com corticide so ainda defeitos campimtricos so persistentes e graves.42, 43
matrias controversas. (tabela 4) 8, 12, 20 Apesar da instituio da CCT em altas doses, pode-se

Tabela 4. Recuperao visual na arterite de clulas gigantes: estudos teraputicos com corticoterapia endovenosa

TIPO DE
AUTOR / OBJECTIVOS
ESTUDO n INTERVENO CONCLUSO
ANO PRIMRIOS
(EVIDNCIA)

Grupo1. 1g/dia MTP


EV durante 3 dias,
Retrospectivo 73 doentes com A CCT EV melhora a
Chan et seguido de 75mg/dia Avaliao da
Comparativo ACG, bipsia AV comparativamente
al. prednisolona oral melhoria da AV
positiva, e perda CCT oral (40% vs
(2001)39 (Snellen).
(III) visual 13%, p=0.01).
Grupo 2. Prednisolona
oral

Grupo 1. 450mg/
dia dexametasona EV
Avaliao da A CCT EV no
durante 3 dias, seguido
Hayreh Observacional 145 doentes com melhoria da AV. tem benefcio
de prednisolona oral 80-
et al. ACG, bipsia comparativamente
120mg/dia
(2003)40 (II-) positiva Dose cumulativa CCT oral na preveno
de corticide. da deteriorao visual.
Grupo 2. Prednisolona
oral

ACG, arterite de clulas gigantes; AV, acuidade visual; CCT, corticoterapia; EV, endovenosa; MTP, metilprednisolona.

A CCT deve ser iniciada imediata, e agressivamente, observar deteriorao da funo visual no olho com
aps a suspeita diagnstica de NOIAA, [recomendao NOIAA em 9-17% dos casos, e envolvimento do 2
forte, evidncia elevada], com o objectivo de diminuir olho em 6.3% dos casos.42 Quando a deteriorao
a inflamao e, assim, prevenir: (1) deteriorao ocorre nestas condies , geralmente, nos primeiros
progressiva da funo visual, (2) envolvimento do olho 6 dias de tratamento.42 O incio precoce do tratamento,
adelfo, e (3) complicaes sistmicas da vasculite (ex: nas primeiras 24h aps o diagnstico de NOIAA, parece
enfarte do miocrdio e AVC). A instituio teraputica ser um factor importante no prognstico visual.40, 42
no deve esperar pela confirmao diagnstica, atravs Tipicamente, so necessrias vrias semanas de
da BAT. [recomendao forte, evidncia elevada] Apesar CCT oral, em altas doses, para eliminar a resposta
da CCT diminuir os resultados das bipsias positivas inflamatria.8 Considera-se que ACG est controlada
de 60% para 20%, um atraso de 7-10 dias no tem quando h: (1) ausncia de sintomas sistmicos e
implicaes na anlise antomo-patolgica.1 Quando no constitucionais, (2) estabilidade da funo visual, e
tratada, a NOIA, no contexto de ACG, est associada ao (3) nveis persistentemente baixos da VS e PCR.12

35
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

Subsequentemente, o objectivo do tratamento em que o doente pode ser observada de 3/3 meses.12
alcanar uma dose baixa de manuteno ou mesmo Mesmo aps a suspenso da CCT, prudente vigiar os
abandonar a CCT. doentes pelo menos durante um ano, para monitorizar
O processo de descontinuao da CCT deve ser lento possveis recidivas.12
e individualizado, demorando geralmente 15 a 17 A CCT em altas doses, especialmente nos idosos,
meses.43 Em cada visita, a reduo da CCT s deve com comorbilidades mltiplas (ex: diabetes mellitus,
ser feita se o doente no apresentar qualquer sintoma hipertenso arterial,osteoporose) est associada a
de ACG e apresentar nveis normais de VS e PCR.8 A efeitos laterais, alguns dos quais potencialmente
monitorizao dos sintomas insuficiente para nos guiar graves.12 Todas as mulheres ps-menopausa e homens
na reduo teraputica, porque a NOIAA pode ocorrer com 50 anos, que faam CCT de longa durao
na ausncia de sintomas sistmicos.40, 44 Se a VS e a PCR (3meses) devem iniciar teraputica preventiva da
aumentarem, na ausncia de doena intercorrente, osteoporose, com: (1) suplementos de clcio (1200-
considera-se que h uma recidiva de ACG, e deve-se 1500mg/dia), (2) suplementos de vitamina D (800IU/
aumentar a dose de CCT para a ltima dose eficaz.12, 44 dia), e (3) bifosfanato (alendronato ou risedronato).
Um aumento da VS, sem aumento correspondente da [recomendao forte, evidncia elevada] Esto,
PCR, pode no ser indicativo de recidiva, e deve ser tambm, recomendadas medidas de interveno no
feita uma anlise clnica individualizada.20 O risco de farmacolgicas, como: evitar consumo excessivo de
recidiva de NOIAA ou envolvimento do 2 olho, no cafena/lcool/tabaco e fomentar a prctica de desporto
perodo de descontinuao da CCT, de 7%.1 (exerccio com carga/impacto).[recomendao forte,
A dose diria inicial de prednisolona deve ser mantida evidncia elevada]
2 a 4 semanas e depois deve ser reduzida 10mg/ms A CCT no um tratamento benigno, pelo que a
inicialmente, depois 5mg/ms, seguido de 1mg/ms pesquisa de tratamentos poupadores de corticides
quando a dose atingir 10-15mg/dia.8, 9, 12 A CCT no muito importante (tabela 5), mas at data a evidncia
deve ser feita em dias alternados, porque este regime que estes agentes imunossupressores so teis muito
teraputico reduz a eficcia do tratamento e aumenta o baixa, e o seu uso no est recomendado. O melhor
risco de recidiva.41 tratamento poupador de corticide, parece ser a
Durante o processo de descontinuao da CCT, teraputica de induo com pulsos de MTP EV, que
recomenda-se um follow-up apertado, com visitas permite uma descontinuao mais rpida da prednisolona
mdicas a cada 2-3 semanas at a dose de prednisolona oral.[recomendao forte, evidncia moderada] 39, 45
ser 40mg/dia, seguido de visitas a cada 4-6 semanas Na ACG, os enfartes crebro-vasculares quando
at se alcanar a dose mnima de manuteno, altura ocorrem, so geralmente na regio vertebrobasilar,
Tabela 5. Estudos teraputicos de agentes poupadores de corticides na arterite de clulas gigantes

Tipo de
Objectivos
Autor /Ano Agente estudo n Interveno Resultados/Concluso
primrios
(Evidncia)

CCT oral com Os autores no do a


60 doentes esquema de percentagem de eficcia.
RCT Alterao na dose da
Schaufelberger Ciclosporina com ACG reduo, mais: Elevada percentagem de
CCT ao final de 12
et al. (2006) 47 A (bipsia Ciclosporina A paragem precoce e de
(I) meses
positiva) 2mg/Kg/dia efeitos laterais no grupo da
Placebo ciclosporina.

O ensaio clnico foi


44 doentes suspendido mais cedo porque
com no se verificou benefcio na
ACG com CCT oral com Nmero de doentes teraputica com infliximab:
RCT critrios esquema de sem recidivas ao final (1) o infliximab no reduziu
Hoffman et al.
Infliximab da ACR, reduo, mais: de 22 semanas. as recidivas (43% vs 50%
(2007) 48
(I) em fase de Infliximab 5mg/kg no grupo placebo); (2) o
remisso Placebo Efeitos laterais infliximab no reduziu o n
sob CCT h de doentes com baixa dose
>1semana de CCT (10mg/dia) sem
recidiva (61 vs 75%)

36
O MTX diminui a taxa
de primeira e segunda
Nmero de doentes recidiva em 35% e 51%,
sem recidivas. respectivamente.
O MTX diminui
CCT oral com
Dose cumulativa de significativamente a dose
Meta-anlise esquema de
corticide. cumulativa de corticide
Mahr et al. Metotrexato de 3 RCTs 161 doentes reduo, mais:
desde a 12 96 semana; e
(2007)49 (MTX) com ACG MTX 7.5-15mg/
Tempo necessrio aumenta significativamente a
(I) semana
para a suspenso da probabilidade de suspenso
Placebo
CCT. da CCT ao final de 24
semanas.
Efeitos laterais. O tipo e frequncia dos
efeitos laterais foram
semelhantes nos dois grupos.

17 doentes Ao final de 12meses, 50%


com ACG dos doentes sob etanecerpt
CCT oral com Capacidade de parar
(bipsia e 22% do grupo controlo
esquema de a CCT ao final de 12
Martinez- RCT positiva) apresentavam a ACG bem
reduo, mais: meses.
Taboada et al. Etanercept sob CCT, controlada sem CCT.
Etanercept 25mg
(2008)50 (I) mas com O grupo do etanecerpt
2x/semana Controlo da doena
efeitos apresentava uma dose
Placebo aos 12 meses.
laterais da cumulativa de corticide mais
CCT baixa (p=0.03).

Todos os doentes
apresentaram durante o
tratamento: (1) melhoria
CCT oral com Controlo da doena, clnica ao final de 8 a 12
esquema de clnico e laboratorial semanas; (2) reduo dos
Srie de reduo, mais (VS). marcadores inflamatrios
Unizony et al. Tocilizumab doentes 7 doentes TCZ (8mg/ (VS); (3) remisso clnica.
(2012)51 (TCZ) com ACG Kg/ms em 8 Capacidade de parar Um doente recidivou 2 meses
(III) doentes, e 4mg/ a CCT. aps a suspenso de TCZ.
Kg/ms em 2 Um doente morreu com
doentes) Efeitos laterais. enfarte agudo do miocrdio,
verificando-se, no exame
postmortem, que apresentava
ACG activa.

Reviso da 84% dos doentes


literatura - responderam a CYC, mas
doentes com Eficcia da CYC no 17% apresentaram recidivas
Reviso 88 doentes ACG tratados tratamento da ACG apesar de medicados com
de Boysson et Ciclofosfamida sistemtica com ACG com CYC oral cortico-dependente teraputica imunossupressora
al. (2013)52 (CYC) tratada com (dose mdia e/ou com efeitos de manuteno (ex:
(II) CYC 100mg/dia) laterais graves da metrotexato).
ou endovenosa CCT. 33% apresentaram efeitos
(500mg/m2/ms laterais, e 12.5% tiveram que
durante 5 meses. descontinuar a teraputica.

ACG, arterite de clulas gigantes; CCT, corticoterapia; RCT, Randomized controlled trial, Estudo caso-controlo randomizado; VS, velocidade de
sedimentao.

37
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

que apresenta artrias com camadas elsticas Testes diagnsticos recomendados:


bem desenvolvidas.46 Os acidentes trombticos
intracranianos podem resultar tambm da embolizao Estudo analtico: hemograma, leucograma, plaquetas,
de trombos formados distalmente, em grandes artrias velocidade de sedimentao (VS), protena C reactiva (PCR).
inflamadas, ou da ocluso dos vasos proximais.
A teraputica com aspirina (AAS) em baixa-dose Bipsia da artria temporal logo que possvel, MAS no atrasar
(100mg/dia) est recomendada no tratamento da ACG, o incio do tratamento espera do resultado da bipsia.
para diminuir o risco de acidentes isqumicos crebro
e cardiovasculares.[recomendao forte, evidncia Tratamento
moderada] Esta recomendao baseia-se em dois
Iniciar a corticoterapia (CCT) imediatamente quando houver
estudos de coorte, retrospectivos:
suspeita clnica.
1. Nesher et al., fez uma reviso de 175 doentes com
Dose de induo de metilprednisolona EV, 1g/dia,
ACG, dos quais 36 estavam previamente medicados
durante 3 dias, seguido de prednisolona 1g/Kg/dia
com AAS 100mg/dia, no contexto de doena
(mx: 60mg/dia).
cardiovascular prvia. A incidncia de eventos
isqumicos cranianos no diagnstico foi inferior no
Reduzir CCT quando a doena estiver controlada (ausncia de
grupo da AAS (8 vs 29%). Aps o diagnstico 41
sintomas clnicos, VS e PCR normais).
doentes iniciaram AAS, e nos 3 meses seguintes,
Reduzir a prednisolona todos os meses, se possvel. Cada
a incidncia de acidentes isqumicos foi menos
doente deve ter um esquema de reduo individualizado.
comum no grupo da AAS (3 vs 13%).53
Iniciar por reduzir uma dose maior, 10mg/ms, depois
2. Lee et al., estudou 143 doentes com ACG, dos quais
5mg/ms e depois 1mg/ms quando a dose diria for
60% fizeram tratamento anti-trombtico, com
10-15mg/dia. No se deve fazer medicao em dias
aspirina (a maioria), clopidogrel ou varfine. A taxa
alternados.
de eventos isqumicos foi muito inferior nos doentes
Instruir o doente para procurar o mdico sempre que
sob teraputica anti-trombtica (16 vs 48%).54
houver recidiva clnica.
A perda visual comum na ACG, mesmo numa era em
Em cada visita de seguimento, pedir VS e PCR. Se
que existe teraputica eficaz. A perda visual parcial ou
ambos estiverem acima do normal, deve-se subir a dose
completa permanente num ou nos dois olhos ocorre
de prednisolona para o valor anterior que mantinha a VS
em 15 a 20% dos doentes com ACG, na maioria das
e a PCR normais.
sries. A elevada frequncia de perda visual apesar da
A dose de prednisolona tambm deve ser subida
teraputica eficaz relaciona-se com o facto da perda
sempre que os sintomas clnicos recidivarem, mesmo na
visual ser a manifestao da doena que faz com que o
ausncia da elevao da VS e PCR.
doente procure ajuda mdica.
A tabela 6 sumariza a abordagem da NOIAA no
Tratamentos aditivos
contexto de ACG.
Preveno da osteoporose: clcio + vitamina D
Tabela 6 . Recomendaes prcticas para a abordagem clnica da Aspirina (+ inibidor da bomba de protes para
neuropatia ptica isqumica anterior artertica (NOIAA) secundria preveno de lceras gstricas)
a arterite de clulas gigantes

Monitorizao
Suspeitar de NOIAA se:
Monitorizar sintomas clnicos e laboratoriais (VS, PCR e
Doente com mais de 50 anos de idade, hipoviso unilateral
plaquetas)
sbita, precedida de amaurose fugax, com edema plido do
Monitorizar efeitos secundrios da CCT
disco ptico, e com os seguintes sintomas/sinais:
Visitas de seguimento cada 2-3 semanas, enquanto o doente
Cefaleia de novo
estiver medicado com prednisolona > 40mg/dia.
Dor palpao da artria temporal
Visitas de seguimento cada 4-6 semanas at a dose de
Claudicao da mandbula
manuteno de prenisolona for baixa.
Sintomas sistmicos - febre, astenia, anorexia,
Visitas de seguimento a cada 3 meses quando o doente estiver a
emagrecimento
fazer dose baixa de prednisolona (10-15mg/dia)
Polimialgia reumtica

Adaptado em parte de:


(1) Fraser, J.A., et al., The treatment of giant cell arteritis. Rev
Neurol Dis, 2008. 5(3): p. 140-52.
(2) Ness, T., et al., The diagnosis and treatment of giant cell
arteritis. Dtsch Arztebl Int, 2013. 110(21): p. 376-85.

38
NO ARTERTICAS fenmeno isqumico agudo na cabea do disco ptico,
regio irrigada, primariamente, pelas artrias ciliares
EPIDEMIOLOGIA posteriores.60 (Fig. 3) Existem estudos histopatolgicos
A neuropatia ptica isqumica anterior no artertica de NOIAN que documentam um enfarte na regio
(NOIAN) representa 94.7% de todos os casos de NOIA, retrolaminar da cabea do disco ptico, mas no existem
e a neuropatia ptica aguda mais comum nos indivduos estudos que demonstrem leso vascular (inflamao,
com idade superior a 50 anos.1, 10 A incidncia anual est lipohialinose ou outros processos oclusivos).61-63
estimada em 0.54 por 100.000 habitantes, sendo 2.3 a Estudos angiogrficos, com fluorescena e verde de
10.2 por 100.000 nos habitantes acima dos 50 anos de indocianina, na fase aguda de NOIAN, mostram um
idade, nos Estados Unidos da Amrica (EUA).1, 55, 56 A atraso no preenchimento da circulao pr-laminar
NOIAN afecta, tipicamente, adultos, de raa caucasiana, do disco ptico edemaciado (>5 segundos em relao
de ambos os sexos, e com idades compreendidas entre os circulao coroideia e retiniana), sem alteraes
57 e os 65 anos; mas, existem casos descritos em crianas, da circulao coroideia.64 Estes estudos evidenciam,
adultos jovens e idosos.1, 55 A maioria dos casos de NOIAN indirectamente, uma insuficincia circulatria nos ramos
so espordicos, embora existam descries familiares.57-59 para-pticos das artrias ciliares curtas posteriores,
como a causa da NOIAN.1, 65
PATOGENIA O local exacto da isquemia, bem como o mecanismo
A NOIAN resulta, muito provavelmente, dum patognico da NOIAN permanece ainda incerto,

Fig. 3. Representao esquemtica da irrigao do nervo ptico.


A ACR, primeiro ramo da artria oftlmica, entra no NO ~1cm atrs do olho, e irriga a retina interna. A retina externa irrigada pelas artrias
corideias, que derivam das ACP. As ACP cursam ao longo do NO, desde a artria oftlmica at coride, e irrigam o NO com pequenos ramos
penetrantes. A cabea do NO irrigada pelo crculo de Zinn-Haller, que formado por anastomoses de ramos (1) das artrias ciliares curtas
posteriores, (2) do plexo pial e (3) coroideus. A poro posterior do NO irrigada pelo PP que rodeia NO.
(A = aracnide; ACP = artrias ciliares posteriores; ACR = artria central da retina; C = coride; D = dura mater; E = esclera; ESA = espao
sub-aracnoideu; LC = lamina crivosa; NO = nervo ptico; PP = plexo pial; R = Retina; R. col. = ramos colaterais; RP = regio pr-laminar; VCR
= veia central da retina.)
(Esquema adaptado para portugus com permisso do Prof. Doutor Sohan Singh Hayreh)

39
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

existindo diversas teorias:


1. Alterao da autoregulao/Vasospasmo - O fluxo A teoria patognica da NOIAN mais aceite combina
sanguneo do nervo ptico mantido constante, vrios mecanismos, propondo uma insuficincia da
apesar das variaes da presso de perfuso, presso circulao na cabea do nervo ptico, que causa isquemia
intra-ocular e condies metablicas, atravs de e edema do disco ptico, e que quando acontece em
mecanismos de autoregulao, que incluem inputs discos com fenmeno de crowding, conduz ao enfarte.
autonmicos para os vasos sanguneos e libertao
de substncias vasoactivas, como a endotelina ETIOLOGIA E FACTORES DE RISCO
(vasoconstritora) e o xido ntrico (vasodilatador).1 A maioria dos casos de NOIAN so espordicos,
A aterosclerose talvez altere o mecanismo no contexto de um ou mais factores de risco
autoregulatrio, induzindo um vasospasmo aterosclerticos. Vrios estudos coorte, e caso-controlo
transitrio nas artrias ciliares curtas posteriores, identificaram potenciais factores de risco.
mediado pela serotonina e/ou endotelina 1. 1, 66, 67
2. Estrutura do disco ptico - Os discos pticos na 1. FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULARES
NOIAN tm, geralmente, um dimetro pequeno, Vrios estudos epidemiolgicos avaliaram a possvel
e uma escavao pequena (relao escavao/ associao entre os factores de risco cardiovasculares e
disco <0.2) ou ausente, o chamado disco em a NOIAN.
risco.68 Nos olhos normais, h um espao amplo A diabetes mellitus um factor de risco independente
para os 1.200.000 axnios que constituem para NOIAN.70 A prevalncia de diabetes mellitus, nos
o nervo ptico; enquanto que, nos olhos com doentes com NOIAN, varia entre 5 a 40%; sendo o
predisposio para NOIAN h um efeito de risco dum diabtico desenvolver NOIAN 1.4 a 1.64
crowding no disco ptico.1, 61, 62 Pensa-se que h um vezes superior ao da populao geral.71, 72
papel patognico associado ao crowding estrutural Nos doentes diabticos, tipo 1 ou 2, pode-se observar um
do disco ptico, atravs da conjugao de vrios edema hipermico do disco ptico com telangiectasias,
mecanismos: 1, 63 uni ou bilateral, na ausncia de disfuno visual marcada,
A. edema intracelular axonal, secundrio a que denominamos papilopatia diabtica, e que se
obstruo mecnica crnica do fluxo pensa ser uma forma fruste de NOIAN.73 A papilopatia
axoplasmtico (principalmente ao nvel diabtica mais frequente nos jovens, idade < 50 anos,
da lmina crivosa, a zona com maior e tem um prognstico visual favorvel.73
densidade axonal e rigidez); A hipertenso arterial est documentada em 34 a 49.4%
B. isquemia subclnica, secundria a dos doentes, mas o seu papel como factor de risco na
alteraes vasculares locais, que provoca NOIAN controverso, uma vez que existem estudos
estase axoplasmtica, edema secundrio, e onde a prevalncia de HTA apenas estatisticamente
compresso local da microcirculao; diferente da populao geral nos mais jovens (45 a 64
C. rigidez anormal na rea da lmina crivosa, anos). 1, 74, 75
exacerbando os factores A e B; A dislipidemia, tabagismo, doena cardaca isqumica,
D. obstruo secundria do fluxo acidentes vasculares cerebrais e a arteriosclerose esto
axoplasmtico aps fenmenos de tambm associados com a NOIAN, mas de uma forma
isquemia aguda, diminuindo o retorno inconsistente.1, 10, 65, 76
das neurotrofinas e, consequentemente, Os doentes com idade <50 anos tm uma maior
provocando a morte das clulas associao com a diabetes mellitus, hipertenso arterial
ganglionares. e hipercolesterolemia, do que os mais velhos.75
Assim, o edema do disco ptico produz um
sndrome do compartimento61, 62 - os axnios 2. HIPOTENSO NOCTURNA
edemaciados num espao restrito, comprimem Segundo Hayreh, a hipotenso relativa que ocorre
vasos e fibras nervosas, provocando um edema normalmente durante o sono pode comprometer,
vasognico e citotxico. que causa degenerao cronicamente, a irrigao do disco ptico,
cavernosa, enfarte e morte celular. A quase principalmente nos indivduos que apresentem baixas
exclusividade da NOIAN na raa caucasiana deve- acentuadas da tenso arterial nocturna (dippers);
se estrutura do disco ptico - pequenos e cheios. e, nos doentes sob medicao anti-hipertensora,
3. Ocluso venosa - Levin e Danesh-Meyer propem especialmente, quando tomada noite.77 Um dos
que a causa da NOIAN seja a ocluso das tributrias argumentos a favor desta teoria, o facto duma elevada
da veia central da retina, provocando edema do disco percentagem de doentes com NOIAN (73.3%) notarem
ptico, constrio arteriolar e enfarte isqumico da a sua perda visual mal acordam; no entanto, no IONDT
cabea do disco ptico, secundariamente. 69 (Ischemic optic neuropathy descompression trial), apenas,

40
42% dos doentes notaram a perda visual de manh.77, 78 Os mecanismo patofisiolgicos propostos que ligam a
No nico estudo caso-controlo, efectuado por Landau SAS NOIAN so:90
et al, com 24 doentes com NOIAN vs 24 controlos, 1. Exposio directa do nervo ptico hipxia
emparelhados para idade, sexo, co-morbilidades e induzida pela SAS;
medicao, no se verificou diferena estatisticamente 2. Surtos intermitentes do sistema nervoso
significativa na presso arterial entre os dois grupos.79 simptico, secundrios apneia, conduzem
No entanto, os doentes com NOIAN apresentavam a disfuno cardiovascular, arteriosclerose e
uma subida da tenso arterial matinal menos acentuada alterao da autoregulao vascular do nervo
e mais irregular que o grupo controlo.79 ptico;
3. Padro hipxia-reoxigenao, contribui para
3. FACTORES DE RISCO PROTROMBTICOS o stress oxidativo, leso endotelial vascular e
Um estudos sistemtico, caso controlo, no disfuno da autoregulao;
encontrou associao com mltiplos factores de risco 4. Vasodilatao cerebral induzida pela hipxia,
protrombticos, nomeadamente o anticoagulante diminui a perfuso cerebral;
lpico, dfice de protena C e/ou S, antitrombina III, 5. Aumento da presso intracraniana nos episdios
polimorfismos protrombticos (genes dos factores V e de apneia, pode lesar directa e indirectamente o
II) ou metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR).80 nervo ptico;
No entanto, verificou-se que a presena do polimorfismo 6. Desequilbrio entre as substncias vasoactivas
plaquetrio variable number of tandem repeats que envolve o (aumento das concentraes deVEGF e endotelina
alelo B da glicoprotena Ib-alfa um factor de risco para 1, nos doentes com SAS).
NOIAN e predispe para o envolvimento do 2 olho.81 Quando questionamos se o tratamento da SAS com CPAP
Num estudo caso-controlo, com 35 doentes com (continuous positive airway pressure) previne a NOIAN,
NOIAN e idade <65 anos vs 70 controlos, 51% dos encontramos dois estudos com resultados controversos.
doentes vs 17% do grupo controlo apresentavam Um estudo duma srie de doentes, descrevem 3 casos
uma alterao na coagulao, sendo as mais comuns o de NOIAN em doentes sob tratamento com CPAP, o
aumento do factor VIII e a presena de lipoprotena(a). que sugere que este tratamento no previne a NOIAN.91
A presena de histria familiar de tromboembolismo, Um outro estudo, retrospectivo, coorte, longitudinal,
idade 55 anos e ausncia de factores de risco vasculares concluiu que os doentes com SAS no tratados com
so factores preditivos de presena de anomalia da CPAP tm um risco 16% superior de NOIAN.92
coagulao na NOIAN.82
A literatura inconsistente no que respeita 5. MEDICAES
hiperhomocisteinemia como factor de risco para A NAION uma complicao rara da teraputica com
NOIAN.83, 84 interferon-alfa (medicamento usado no tratamento
da hepatite crnica e algumas neoplasias). A NOIAN
4. SNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO , neste contexto, geralmente, bilateral e sequencial,
SONO (SAS) e relaciona-se temporalmente com a instituio da
Vrios estudos caso-controlo sugerem uma associao teraputica.93, 94 Alguns doentes melhoram com a
entre a SAS e a NOIAN. Mojon et al, efectuou um descontinuao da medicao, mas o curso clnico
estudo caso-controlo, transversal, no qual 71% dos varivel.93 Os mecanismos patognicos subjacentes
17 doentes com NOIAN tinham SAS vs 18% no grupo podero ser a deposio de complexos imunes na
controlo.85 Um estudo coorte, prospectivo, efectuado circulao do disco ptico, e a hipotenso sistmica
por Palombi et al, diagnosticou SAS em 89% dos induzida pelo interferon-alfa.65, 93
27 doentes com NOIAN; referindo que o risco dum Os inibidores das fosfodiesterases-5 (PDE-5) (sildenafil,
doente com NOIAN ter SAS 4.9 vezes superior vardenafil, tadalafil e udenafil) so geralmente
ao da comunidade.86 Bilgin et al realizou um estudo prescritos na disfuno sexual masculina. Vrios casos
caso-controlo, 55.6% dos 27 doentes com NOIAN clnicos relacionam estes farmcos com a NOIAN,
apresentavam SAS vs 22.2% no grupo controlo.87 Li et atendendo proximidade temporal entre a medicao
al efectuou um estudo caso-controlo, onde, aplicando e o incio do quadro clnico. O mecanismo pelo qual os
um questionrio de rastreio de SAS, verificou que inibidores das PDE-5 causam NOIAN desconhecido.
os doentes com NOIAN (n=73) apresentavam uma Alguns estudos defendem que, nos adultos com doena
probabilidade 2.62 vezes superior a terem sintomas de vascular sistmica subjacente, a vasodilatao perifrica
SAS do que o grupo controlo.88 Apenas um estudo caso- e hipotenso sistmica secundria provocada por estes
controlo, no demonstrou diferena estatisticamente farmcos, induz isquemia da cabea do nervo ptico.65,
significativa entre a prevalncia de SAS nos doentes com 95
No entanto, esta associao ainda no est provada.
NOIAN (85%) vs o grupo controlo (65%).89 A incidncia de NOIAN nos doentes medicados com

41
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

inibidores da PDE-5 no superior da populao da presso intra-ocular perioperatria, que pode diminuir a
geral, e o risco relativo de NOIAN est estimado em presso de perfuso da cabea do nervo ptico.109-111
1.02.65, 96 Num estudo caso-controlo, os inibidores da Outras condies oculares, nomeadamente a crise aguda
PDE-5 foram considerados um factor de risco para de ngulo fechado, implante secundrio de lente intra-
NOIAN apenas na presena de doena cardiovascular e ocular e cirurgia de estrabismo esto muito raramente
HTA concomitantes.97 Assim, os doentes com factores associadas a NOIAN.112-117
de risco de NOIAN (factores de risco cardiovasculares,
SAS e histria de NOIAN prvia) devam ser alertados 7. INSUFICINCIA RENAL (IR)
relativamente a esta possvel associao, mas discutvel A NOIAN est descrita em doentes com IR a fazer dilise
se devam ser aconselhados a no usar estes farmcos.95, 98 peritoneal ou hemodilise.1, 10 Geralmente, a apresentao
A relao entre a amiodarona e a NOIAN incerta. Os bilateral, mas no necessariamente simtrica.118 A IR
doentes medicados com amiodarona, geralmente tm pode contribuir para o desenvolvimento de NOIAN por
doena cardaca isqumica subjacente; logo, partilham vrias vias: (1) arteriosclerose acelerada presente nos
uma srie de factores de risco com a NOIAN, pelo que doentes dom IR crnica; (2) hipotenso crnica e/ou
existem muitos factores confundidores na avaliao episdios hipotensivos durante a dilise; e (3) anemia.75
desta associao.99 Por outro lado, a amiodarona pode A reposio de volume, e a normalizao da tenso
provocar uma neuropatia ptica txica, que se distingue arterial durante a hemodilise, melhora a funo visual
da NOIAN, por ser bilateral, de incio insidioso, e com em alguns doentes.
resoluo lenta (meses) do edema do disco ptico.1, 95
Assim, atendendo incerteza que rodeia a associao 8. HEMORRAGIA
entre a amiodarona e a NOIAN, no se recomenda baixar A hipoviso no contexto de anemia aguda geralmente
a dose de amiodarona ou descontinuar a teraputica na bilateral, mas pode ser assimtrica, e mesmo
presena dum doente com NOIAN.[recomendao unilateral.119 Quando a NOIAN ocorre nesta situao,
fraca, evidncia baixa] as causas mais frequentes so hemorragia do tracto
Existem descries de casos clnicos isolados de gastrointestinal nos homens e uterina nas mulheres.10
NOIAN associados a outros frmacos, nomeadamente: Tambm est descrito NOIAN no contexto de trauma
disulfiram, oximetazolina spray nasal, bevacizumab e com hemorragias extensas.120
ranibizumab intra-vtreos.100-106
9. ENXAQUECA
6. FACTORES DE RISCO OCULARES A NOIAN est descrita no contexto de enxaqueca,
Um disco ptico pequeno com uma escavao ausente principalmente em indivduos com idade inferior a 50
ou pequena, constitui um factor de risco para NOIAN.68 anos.75 O mecanismo subjacente provvel o vasospasmo.75
Este achado est presente no olho adelfo de 82% dos
doentes com NOIAN, enquanto que o disco ptico 10. DISSECO DA CARTIDA
normal no olho adelfo dos doentes com NOIAA.74 A NOIAN uma complicao rara da disseco da
As drusas do nervo ptico e o edema marcado do disco cartida, ocorrendo em 2-4% dos casos.121 Ao contrrio
ptico (ex:papiledema) esto associados a NOIAN da doena aterosclertida da cartida, que se pensa no
devido ao efeito de crowding do disco ptico. causar NOIAN, a disseco da cartida pode provocar
Os doentes com NOIAN e drusas do nervo ptico uma ocluso sbita da cartida, com interrupo da
so, geralmente, mais novos (idade mdia 49.4 anos), perfuso distal.10 No necessrio realizar, por rotina,
e apresentam mais frequentemente perdas transitrias eco-doppler carotdeo nos doentes com NOIAN.
da viso prvias (12.5%) e dor ipsilateral (21%). O No entanto, nos doentes que apresentam NOIAN,
prognstico visual destes doentes mais favorvel, precedida de episdios de amaurose fugax e associada a
sendo a AV final melhor ou igual a 20/40 em cerca de sndrome de Horner ipsilateral, dor orbitria ipsilateral
60% dos doentes.107 e/ou sinais neurolgicos contralaterais, deve-se realizar
Existe um nmero significativo de casos descrevendo um eco-doppler carotdeo para identificar aqueles em
uma NOIAN aps uma cirurgia de catarata, sem risco de disseco da cartida. [recomendao forte,
incidentes. A NOIAN pode ser imediatamente aps a evidncia moderada]1, 122, 123
cirurgia de catarata (devido pico hipertensivo ocular) ou
tardia (devido libertao de factores protrombticos MANIFESTAES CLNICAS
e/ou inflamatrios, durante a cirurgia).10 O risco de A apresentao clnica da NOIAN caracteriza-se por
NOIAN ps-cirurgia de catarata no olho adelfo destes uma hipoviso unilateral, com incio em horas ou dias10
doentes muito elevado, 30 a 50%.108 A NOIAN , geralmente, indolor; embora, 10% dos
A NOIAN tambm est descrita como complicao da casos refiram desconforto ocular. 78, 124 A perda visual
cirurgia refractiva (LASIK), talvez devido ao elevado aumento no acompanhada de cefaleias, nem precedida de

42
alteraes transitrias da viso, como na NOIAA.78 NOIAN quando temos um disco hiperemiado, com
A acuidade visual inicial da NOIAN muito varivel, hemorragias peripapilares de 82%; subindo para 93%
podendo-se apresentar com qualquer valor entre 20/20 se apresentar edema altitudinal. Em 68% dos casos de
e sem percepo luminosa. As acuidades visuais iniciais NOIAN, observa-se estreitamento arteriolar focal, na
so >20/200 em 58 -77% dos casos, sendo 20/60 regio peripapilar.127
em 49% dos olhos.1, 125 A presena de acuidade visual A perimetria est, invariavelmente, alterada,
normal no exclui NOIAN.125 apresentando qualquer padro de leso do nervo ptico;
A diminuio da viso cromtica acompanha, no entanto, os defeitos nasal e o altitudinal inferior so
proporcionalmente, a diminuio da acuidade visual.1, 10 os mais frequente.1, 128 Outros defeitos perimtricos
Um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) est comuns so os escotomas centrais, cecocentrais e
presente, excepto se existir uma neuropatia ptica no arciformes, assim como a depresso generalizada.128
olho contralateral.
A presena de edema do disco ptico (Fig. 4) na fase DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
aguda, essencial para o diagnstico de NOIAN. O A NOIAN deve ser diferenciada da: (tabela 7)1
edema pode ser difuso ou segmentar e geralmente 1. neuropatia ptica isqumica anterior artertica
hipermico.78 Observa-se, muitas vezes, uma regio (doentes com idade > 50 anos)
de edema com distribuio altitudinal (geralmente 2. nevrite ptica (doentes com idade < 50 anos);
superior), mas que nem sempre se correlaciona com 3. neuropatias ptica infiltrativas
a perda visual.126 As hemorragias peripapilares so 4. neuropatias pticas compressivas (leses do tero
comuns, ao contrrio dos exsudados retinianos que so anterior da rbita)
raros.1 Assim, a probabilidade de estarmos perante uma 5. papilopatia diabtica

Tabela 7. Neuropatias pticas isqumicas1, 10, 65, 123

PAPILOPATIA NOIP
NOIAA NOIAN NEVRITE PTICA
DIABTICA PERIOPERATRIA

Idade Mdia 70-80 anos 55-65 anos < 50 anos <50 anos Varivel
Sexo (: ) 2:1 1:1 2:1 1:1 1:1
15% dos casos
Sinais
(amaurose fugax, Ausentes Ausentes Ausentes Ausentes
prodrmicos
diplopia)
Cefaleia temporal
Dor orbitria que
Dor palpao da
Dor Rara (10%) agrava com os Ausente Ausente
artria temporal
movimentos oculares
ipsilateral
Geralmente Geralmente Geralmente
Bilateralidade Geralmente unilateral Geralmente bilateral
unilateral unilateral bilateral
20/200-20/32 em conta dedos em
Acuidade Visual <20/200 em >60% 20/60 em >50% >20/40 em 75%
54% 80%
Diminuio Diminuio Diminuio mais Diminuio Diminuio
Viso cromtica
proporcional AV proporcional AV acentuada que a AV proporcional AV proporcional AV
Disco ptico Edema plido Edema hipermico Ausente
Edema hipermico
Fase aguda com exsudados com hemorragias Edema hipremico
Telangiectasias Sem edema
algodonosos. peripapilares. discreto em 33% dos
Disco adelfo normal Disco adelfo crowded casos
Disco ptico
Palidez difusa, com Palidez sectorial, sem Normal, ou palidez
Fase crnica Palidez temporal Palidez difusa
escavao escavao sectorial

Depresso Alargamento da Defeito central ou


Campos visuais Defeito altitudinal Defeito altitudinal
generalizada mancha cega altitudinal
Excelente (90% dos
Prognstico visual Mau Varivel Excelente Mau
casos)

43
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

e (4) NOIAN familiar.82, 130 [recomendao moderada,


evidncia moderada]

PROGNSTICO E TRATAMENTO
A evoluo da NOIAN , na maioria dos casos, estvel,
com pouca ou nenhuma flutuao aps a perda visual
inicial; embora possa ser progressiva (22 a 37%
dos casos), com diminuio visual contnua durante
semanas at estabilidade.64 A progresso contnua
rara, e quando h agravamento contnuo, devem ser
investigadas outras causas de perda visual.129
O prognstico visual na NOIAN reservado. A
acuidade visual e o campo visual melhoram ou agravam
nos primeiros 6 meses, perodo aps o qual se mantm
relativamente estveis. 125 No IONDT, 43% dos doentes
com uma AV inicial 20/64 apresentaram uma
Fig. 4 Retinografia do nervo ptico: neuropatia ptica isqumica melhoria significativa da AV aos 6 meses (3 linhas);
anterior no artertica em fase aguda, visualizando-se edema difuso
e heipermico da papila, com hemorragias peripapilares.
e 31% mantiveram esta melhoria ao final de 2 anos.131
No existe nenhum factor demogrfico ou cmorbido
preditivo do prognstico visual.
DIAGNSTICO O edema do disco ptico geralmente resolve em 2-3 meses,
O diagnstico de NOIAN , na maioria das vezes, e seguido de atrofia ptica.1 Aos 6 meses, o disco ptico
clnico; baseado na idade, padro de perda visual, tem uma aparncia plida, geralmente difusa, mas por vezes
aparncia do disco ptico e presena de factores de risco com um padro sectorial.1 Em contraste, com os doentes
cardiovasculares. A abordagem da NOIAN depende se com NOIAA, o disco ptico no desenvolve escavao.132, 133
estamos perante uma tpica ou atpica. A recidiva ipsilateral da NOIAN rara, estando descrita
Nos doentes com NOIAN tpica, no necessrio em 6.4% dos doentes 134
realizar estudo neuroimagiolgico [recomendao A recidiva contralateral est descrita em cerca de 30%,
moderada, evidncia moderada]. em duas anlises sistemticas:
Nos doentes com idade superior a 50 anos, deve-se 1. Numa reviso de 431 doentes com NOIAN, a
excluir NOIAA, pedindo a velocidade de sedimentao probabilidade cumulativa ao final de 5 anos para
(VS) e/ou protena C reactiva (PCR) [recomendao recidiva contralateral foi de 19%. Mas, na fase inicial
forte, evidncia moderada]. deste estudo foram excludos 154 doentes por
Os doentes com caractersticas atpicas de NOIAN apresentarem NOIAN prvia, pelo que o total de
requerem avaliao adicional para excluir outras etiologias casos bilaterais sobe para 31.4%.135
de neuropatia ptica.129 [recomendao forte, evidncia 2. No IONDT, o envolvimento do olho contralateral
elevada] As caractersticas atpicas de NOIAN so:129 ao final de 5 anos foi estimado em 14.7%. Mas,
Idade < 50 anos dos 418 doentes admitidos neste estudo, 80
Ausncia de factores de risco cardiovasculares apresentavam NOIAN prvia na admisso, pelo
Hipoviso precedida de amaurose fugax que o total de casos bilaterais de 30.6%. 136
Presena de uvete anterior e/ou posterior O envolvimento bilateral parece ser mais comum nos
Olho contralateral com disco ptico escavado jovens, estando descrito em 37.8 a 41% dos casos, e a
Perda perimtrica hemianptica mdia de tempo entre os dois eventos de 12 meses,74, 137
Neuropatia ptica bilateral simultnea ou Diabetes e AV baixa na admisso so factores de risco
rapidamente sequencial para recidiva; idade avanada, hipertenso, anemia,
Ausncia de edema do disco ptico na fase aguda enxaqueca e tabagismo no.136
Progresso aps 2-4 semanas Na maioria das sries, a gravidade do evento inicial
Recidiva no mesmo olho parece predizer a gravidade do episdio subsequente.136,
Atrofia ptica na apresentao. 138
No entanto, 1/3 dos doentes ter uma diferena
No estudo etiolgico da NOIAN, a pesquisa de superior a 6 linhas na AV entre os olhos afectados,
factores protrombticos justifica-se, apenas, em: (1) fazendo com que um episdio inicial ligeiro no seja
doentes com idade 55 anos, na ausncia de factores uma segurana por si s.139
de risco cardiovasculares, (2) envolvimento bilateral, Os doentes com NOIAN no parecem ter um risco maior
simultneo; (3) recidiva no mesmo olho; (4) olho de acidentes crebro ou cardiovascular do que populao
contralateral com disco ptico com escavao > 0.3, geral com as mesmas doenas cmorbidas.1, 140

44
Tabela 8. Tratamento agudo da NOIAN

AUTOR/ANO TIPO DE ESTUDO OBJECTIVOS


n INTERVENO RESULTADOS/CONCLUSO
(EVIDNCIA) PRIMRIOS
Os doentes do grupo cirrgico
apresentaram um risco superior de perda
Fenestrao da Avaliao da
Prospectivo de 3 ou mais linhas de AV aos 6 meses:
119 tratados banha do nervo AV aos 6meses
Multicntico 23.9% dos doentes tratados agravaram,
IONDT vs ptico em doentes (ganho ou perda
Randomizado comparativamente a 12.4% do grupo
(1995)142 125 no com sintomas com de 3 linhas ou
RCT controlo. A FBNO no est indicada no
tratados 14 dias, idade >50 0.3 unidades
(I++) tratamento da NOIAN e pode at causar
anos e AV 20/64 logMAR).
deteriorao visual. [recomendao forte,
evidncia elevada]
6 doentes melhoraram a AV, com uma
mdia de 10 linhas de ganho. A neurotomia
Neurotomia ptica ptica transvtrea pode ser til nos doentes
Retrospectivo
Soheilian et al nasal transvtrea com perda visual grave. [recomendao
Srie de casos 7 tratados Avaliao da AV.
(2003)143 em doentes com AV fraca, evidncia baixa]
(III)
<20/800 A manipulao cirrgica do nervo ptico
um procedimento arriscado, podendo
provocar perda visual irreversvel.
Vitrectomia 15 doentes melhoraram a AV, sendo que
Avaliao da
posterior e libertao 9 apresentaram melhoria 3 linhas. Os
Prospectivo melhor AV
de adeses vtreas campos visuais melhoraram em 4 doentes e
Modarres et al No randomizado corrigida, do
16 tratados epipapilares em a viso cromtica em 1.
(2007)144 Srie de casos desvio mdio no
doentes com NOIAN A vitrectomia pode ser til nos doentes
(III) campo visual e da
e descolamento parcial com NOIAN. [recomendao fraca,
viso cromtica.
do vtreo. evidncia baixa]
Oxignio
hiperbrico -
Sem diferena significativa nas AV ou nos
22 tratados Tratamento com duas
Prospectivo Avaliao da AV e CV finais.
Arnold et al vs sesses de 90 minutos/
Caso-controlo do desvio mdio O oxignio hiperbrico no melhora a
(1996)145 27 no dia (oxignio a 100%,
(II-) no campo visual. funo visual final. [recomendao fraca,
tratados com 2.0 atmosferas
evidncia baixa]
absolutas de presso)
durante 10 dias.
23 tratados Doentes medicados Sem diferena significativa nas AV finais.
Retrospectivo Avaliao da AV e
Botelho et al vs com Aspirina antes e A aspirina no melhora a funo visual final
Caso-controlo do desvio mdio
(1996)146 55 no durante o episdios de (AV e CV). [recomendao fraca, evidncia
(II-) no campo visual.
tratados NOIAN. baixa]
Levodopa/
carbidopa
18 tratados 76.9% do grupo tratado melhoraram a AV vs
Retrospectivo 100/25mg 3x/dia Avaliao da AV e
Johnson et al vs 30% do grupo controlo. Sem alterao no CV.
Caso-controlo durante 3 semanas em do desvio mdio
(2000)147 19 no A levodopa talvez melhore a AV final.
(II-) doentes com episdio no campo visual.
tratados [recomendao fraca, evidncia baixa]
de NOIAN h menos
de 45 dias.
14 tratados Brimonidina 0.2%, O grupo tratado apresentou pior funo
Fazzone et al Retrospectivo vs 4xdia, em doentes visual s 8 e 12 sem.
Avaliao da AV.
(2003)148 (III) 117 no com sintomas com < A brimonidina tpica no melhora a funo
tratados 14 dias. visual.
Prospectivo Brimonidina 0.2%,
18 tratados Sem diferena significativa nas AV finais.
BRAION Multicntico 4xdia, em doentes com
vs 11 no Avaliao da AV. A brimonidina tpica no nociva, mas no
(2006)149 Randomizado sintomas 1 sem e AV
tratados melhora a AV final.
(I) de 0.05 a 1.0.
Corticide oral, Num subgrupo de doentes, com AV iniciais
nos doentes com com 20/70, verificou-se: (1) melhoria da AV
edema do disco ptico. 2 linhas em 70% dos doentes (vs 41% dos
Retrospectivo 321 tratados
Prednisolona 80mg/ Avaliao da AV doentes no tratados), e (2) melhoria dos
Hayreh et al Patient-choice vs
dia (2 sem); reduo e CV (perimetria defeitos campimtricos em 40% (vs 25%
(2008) Caso-controlo 301 no
de 10mg a cada 5 dias cintica). nos doentes no tratados).
(II-) tratados
at as 40mg/dia; e O tratamento precoce com CCT na fase aguda
depois redues de (primeiras 2 semanas) melhora a funo visual
5mg a cada 5 dias. (AV e CV). [recomendaao fraca, evidncia baixa]

45
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

No eficaz na melhoria da AV e CV.


Corticide oral Avaliao da Maior n de complicaes.
Prospectivo
10 tratados AV, CV e OCT O tratamento com CCT em altas doses no
Rebolleda et al Randomizado
vs 27 no Prednisolona 80mg/ da camada das tem benefcio visual e/ou anatmico na fase
(2013) Caso-controlo
tratados dia (esquema de fibras nervosas aguda; e est associado a maior nmero de
(II)
reduo) peripapilares. complicaes sistmicas. [recomendao
moderada, evidncia elevada]
Injeco intra-
vtrea de
Prospectivo 4mg/0.1mL de
4 tratados vs Avaliao da AV, O grupo tratado apresentou uma AV final
Kaderli et al No randomizado triamcinolona em
6 no CV e angiografia ligeiramente melhor e uma reduo mais
(2007) Caso-controlo doentes com perda
tratados fluorescenica. rpida do edema. Sem diferena no CV.
(II-) de viso indolor, com
DPAR, e edema do
disco ptico.
O grupo tratado apresentou melhor AV
Injeco intra- e CV, ao final de 6meses de follow-up,
Avaliao da
vtrea de do que o grupo controlo, p=0.0035 e
Retrospectivo 21 tratados AV, CV e OCT
Radoi et al 4mg/0.1mL de p<0.0028, respectivamente. Verificou-se
Caso-controlo vs 15 no da camada das
(2014) triamcinolona em uma correlao negativa entre o atraso do
(III) tratados fibras nervosas
doentes com edema do tratamento e a melhoria da AV.
peripapilares.
disco ptico. necessrio realizar estudo controlo
randomizado.
Melhoria da AV em 61% dos doentes no
final do 1 ms. Padro bifsico da resposta:
Injeco intra-
melhoria da funo visual nos primeiros 3
vtrea de 2000
Prospectivo meses, seguida de deteriorao; mas, funo
unidades (0.2cm3)
Modarres et al No randomizado Avaliao da AV visual aos 6 meses melhor que a inicial.
31 tratados de eritropoietina
(2011) Srie de casos e CV. A eritropoietina intra-vtrea parece ser
em doentes com
(III) segura e eficaz no tratamento da NOIAN.
sintomas com < 1ms
[recomendao fraca, evidncia baixa]
de durao.
necessrio realizar estudo controlo
randomizado.
Injeco intra-
Avaliao da
vtrea de 0.5mg de 14 olhos melhoraram a AV, e apenas 9
Retrospectivo AV, CV e OCT
Saatci et al ranibizumab em melhoraram no CV.
Srie de casos 17 tratados da camada das
(2013) doentes com sintomas necessrio realizar estudo controlo
(III) fibras nervosas
com < 15 dias de randomizado.
peripapilares.
durao.
Avaliao do No muito eficaz na melhoria da AV e CV.
Injeco intra- desvio mdio no No grupo tratado observaram-se mais
Propectivo 17 tratados vtrea de 1.25mg CV, AV e OCT. complicaes, nomeadamente uma eroso
Rootman et al No randomizado vs de bevacizumab em coreana e 2 recidivas de NOIAN.
(2013) Caso-controo 8 no doentes com sintomas Registo de No existe diferena entre o grupo tratado
(II-) tratados com < 15 dias de complicaes e a histria natural da doena, pelo que no
durao. associadas ao se recomenda o uso de bevacizumab intra-
tratamento. vtreo no tratamento agudo de NOIAN.
No grupo HELP houve uma melhoria da
AV >1 linha em 47.4% (vs 33.4% no
Precipitao
grupo controlo), estabilidade em 52.6%
Prospectivo 20 tratados extracorporal de
(vs 42.8%), e agravamento em 0% (vs
Haas et al Randomizado vs LDL/fibrinognio Avaliao da AV
23.8%); no entanto, estas diferenas no
(1997) Caso-controlo 20 no mediada pela e CV.
foram estatisticamente significativas. A
(II) tratados heparina (HELP) ou
sensibilidade mdia dos campos visuais
hemodiluio
aumentou de 6.83 para 8.27dB (p<0.01),
no grupo tratado.

AV, acuidade visual; CV, campo visual; DPAR, defeito pupilar aferente relativo; NOIAN, neuropatia ptica isqumica anterior no artertica; OT,
optical coherence tomography; RCT, randomized controlled trial.

46
No existe um tratamento comprovado, e eficaz, recomendar o uso de aspirina aps um episdio de
para a NOIAN; no entanto, existem vrias propostas NOIAN, como preveno secundria, muitos doentes
teraputicas empricas, mdicas e cirrgicas, uma com NOIAN so apropriadamente tratados com
vez que a patofisiologia da NOIAN no totalmente AAS atendendo aos factores de risco cardiovasculares
conhecida.141 Os tratamentos propostos actuam na que apresentam, que os colocam em risco maior de
trombose (ex: aspirina), nos vasos sanguneos, no edema doena crebro e cardiovascular. [recomendao forte,
do disco ptico (ex: corticide oral, triamcinolona evidncia elevada]
intra-vtrea, anti-VEGF intra-vtreo, fenestrao da O tratamento mdico dos factores de risco
banha do nervo ptico, neurotomia ptica radiria, cardiovasculares, nomeadamente da diabetes, HTA,
vitrectomia posterior), e/ou apresentam um papel hipercolesterolemia e evico tabgica, est tambm
neuroprotector (ex: brimonidina, oxignio hiperbrico, recomendado, porque previne primariamente doenas
eritropoietina).141-157 A tabela 8 sumariza os principais cardio e cerebrovascular. No existem, no entanto,
estudos teraputicos da NOIAN. estudos sistemticos, randomizados, sobre a eficcia
A janela teraputica da NOIAN no est estabelecida. destas medidas na preveno secundria da NOIA. Sabe-
No entanto, parece lgico que uma interveno mais se que, o tratamento muito agressivo da HTA pode ser
precoce conduzir a uma menor perda axonal; e estudos perigoso, num doente em que a hipotenso nocturna
em modelos animais sugerem que a janela teraputica assume um papel patognico.160.A administrao matinal
da NOIAN seja 2-3 semanas, o que consistente da teraputica anti-hipertensora muito importante.1,
com a observao clnica de hipoviso progressiva nas 10, 65
Tambm nos doentes com HTA maligna, a rpida
primeiras 2 semanas, e estabilizao da viso ao final de normalizao da tenso arterial pode precipitar uma
1 ms, sensivelmente. A disfuno visual parece atingir NOIAN no olho contralateral.161
um plateau, simultaneamente com a resoluo do edema Nos doentes medicados com frmacos associados a
do disco ptico, mas isto no necessariamente uma NOIAN (ex: inibidores das PDE-5, interferon-alfa,
relao causa-efeito. amiodarona) deve-se informar os doentes da possvel
No h conhecimento de nenhuma teraputica eficaz associao e considerar uma teraputica alternativa.
na preveno secundria de NOIAN. Existem 4 estudos Os doentes com alteraes da coagulao podem
retrospectivos que avaliam o possvel papel da aspirina beneficiar de tratamento (anticoagulao para evitar
na preveno secundria de NOIAN. Os resultados so futuros episdios tromboemblicos).162
controversos: Os doentes com AV <20/200 e constrio campimtrica
1. O estudo maior compara os resultados de 152 podem beneficiar de reabilitao visual, oferecida pelos
doentes que tomaram aspirina aps NOIAN servios de baixa viso. A Vision Restoration Therapy
unilateral, com 278 doentes que no fizeram (VRT) utiliza um programa de computador para
a medicao. Aps 5 anos, a probabilidade estimular as reas de viso residuais nos doentes com
cumulativa de NOIAN no olho contralateral defeitos campimtricos. Um estudo randomizado,
era semelhante nos 2 grupos (17% no grupo da duplamente cego, avaliou os efeitos da VRT em 10
aspirina vs 20% no grupo controlo).135 doentes com NOIAN e no detectou qualquer benefcio
2. No IONDT, fez-se uma anlise retrospectiva do tratamento na funo visual.163 Actualmente, a VRT
de 326 doentes. Vinte por cento dos doentes um tema controverso, e no h evidncia que suporte a
medicados com aspirina desenvolveram NOIAN sua recomendao nos doentes com NOIAN.
no olho adelfo, comparativamente a 13% dos
doentes no tratados.136 NEUROPATIA PTICA ISQUMICA
3. Num estudo caso-controlo, 33 doentes com POSTERIOR
recidiva de NOIAN no olho contralateral, foram A NOIP pode classificar-se em 3 grupos distintos: (1)
comparados com 67 doentes sem recidiva ao perioperatria, (2) artertica, e (3) no artertica, os quais
final de 2 anos aps o evento inicial. A terapia representam, respectivamente, 7 a 39%, 8 a 28% e 53 a
com aspirina estava associada a uma menor 65% dos casos, consoante as sries.164, 165
incidncia de NOIAN no olho contralateral,
independentemente dos factores de risco EPIDEMIOLOGIA
vasculares.158 A NOIP uma entidade clnica rara. Num estudo
4. Num estudo duma srie de casos com 52 doentes, retrospectivo sobre NOIP, que analisou a experincia
uma dose diria de 325mg de aspirina estava dum centro neuroftalmolgico ao longo de 30 anos,
associado a uma menor incidncia de NOIAN no apenas foram observados 43 doentes com NOIP,
olho contralateral, comparativamente aos doentes comparativamente aos mais de 1300 doentes observados
no medicados (17 vs 50%).159 com NOIA.165 As duas maiores sries clnicas publicadas
Apesar de no existir evidncia suficiente para so estudos observacionais e retrospectivos, que

47
NEUROPATIAS PTICAS
ISQUMICAS

descrevem as caractersticas epidemiolgicas da NOIP ou doena vascular comrbida.164


em 43 e 72 doentes, respectivamente.164, 165 A NOIP est, tambm, descrita no contexto de
A idade mdia de diagnstico da NOIP 62 anos, perda aguda dum elevado volume sanguneo (trauma,
mas nenhuma idade imune.164 A idade mdia de hemorragia gastrointestinal), dilise com hipotenso e/
diagnstico varia com a etiologia.164, 165 Os doentes ou anemia, e hipotenso aguda de outra causa.1
com NOIP artertica (ACG) so mais velhos, com uma
mdia etria de 78 anos; enquanto que, os doentes com MANIFESTAES CLNICAS
NOIP perioperatria, principalmente no contexto de A NOIP apresenta-se, na maioria dos casos, com uma
cirurgia coluna vertebral, so os mais novos (mdia perda visual monocular, sbita e indolor.10, 123 Na NOIP
etria de 43 anos).164 perioperatria e secundria a hipotenses sbitas
O sexo no um factor de risco para NOIP, e mais de de outras etiologias, a apresentao bilateral mais
90% dos doentes so caucasianos.164, 165 comum, ocorrendo em 50 a 67% dos doentes.166, 167 A
NOIP artertica pode, tambm, ter uma apresentao
ETIOLOGIA bilateral, mas o mais comum a perda visual ser
A NOIP perioperatria uma complicao dum vasto sequencial.164
leque de procedimentos cirrgicos.165 No entanto, os O exame oftalmolgico, na apresentao clnica, revela:
dois procedimentos cirrgicos, mais frequentemente, 1. Diminuio da acuidade visual. A gravidade
associadas NOIP so a cirurgia coluna vertebral, e da perda visual na NOIP depende da etiologia
a disseco radical do pescoo.166, 167 A incidncia de subjacente. Na NOIP perioperatria ou artertica,
NOIP aps cirurgia coluna est estimada em 0.03 - 70 a 90% dos doentes apresentam uma perda
0.11%.167-169 Os doentes com NOIP perioperatria visual grave (inferior ou igual a conta dedos).164-166
tm mais probabilidade de apresentarem envolvimento Na NOIP no artertica a hipoviso moderada.
simultneo, com perda visual grave, do que aqueles com 2. Discromatopsia, presente na maioria dos
NOIP de outras etiologias.164, 166 doentes.
A etiologia da NOIP perioperatria multifactorial. 3. Defeito pupilar aferente relativo, excepto
A Sociedade Americana de Anestesiologia (American se a neuropatia ptica for bilateral.
Society of Anesthesiology, ASA) formou um grupo de 4. Disco ptico normal, sem edema.
trabalho para estudar as perdas de viso perioperatrias Ocasionalmente, uns dias aps a perda visual pode-
na cirurgia no-ocular. Foram analisados 93 casos se observar um edema ligeiro do disco ptico,
(83 NOI e 10 ocluses da artria central da retina) devido ao edema axoplasmtico antergrado.10, 123
relacionados com a cirurgia coluna vertebral. Nos O olho contralateral apresenta tamanho e escavaes
casos de NOI, 96% dos doentes apresentaram uma normais; no , portanto, um disco em risco como
perda de sangue igual ou superior a 1000mL, e/ou uma na NOIAA. Os doentes com NOIP desenvolvem
anestesia com durao superior a 6h.170 atrofia do disco ptico, com palidez da papila, de
Os principais factores de risco implicados na NOIP predomnio temporal, em 4 a 6 semanas.165
perioperatria so: hipotenso intraoperatria grave e 5. Defeito campimtrico. O escotoma central e o
prolongada, durao da cirurgia (tempo anestsico >6h), defeito altitudinal so as leses campimtricas mais
hemorragia intra-operatria (>1000mL), hemodiluio comuns.164, 165
(uso de fluidos de substituio), anemia, edema orbitrio
e compresso orbitria. (evidncia moderada)10,171,172 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A NOIP artertica uma manifestao pouco comum O diagnstico diferencial da NOIP inclui todas as
da ACG. Num estudo com 85 doentes, com perda visual neuropatias pticas retrobulbares.
no contexto de ACG, com bipsia positiva, a NOIP foi As neuropatias pticas retrobulbares compressivas ou
o mecanismo em apenas 6 doentes.173 Nestes doentes, infiltrativas, geralmente, provocam uma perda visual mais
a NOIP resulta duma ocluso inflamatria das artrias insidiosa. Na nevrite ptica retrobulbar, a diminuio
ciliares curtas posteriores e/ou oftlmica. da viso pode ser sbita, mas, caracteristicamente,
Os doentes com NOIP no-artertica apresentam acompanhada de dor com os movimentos oculares, e
uma prevalncia de factores de risco aterosclerticos ocorre em doentes mais jovens.
e de doenas vasculares comrbidas (hipertenso No contexto perioperatrio, a NOIP deve ser distinguida
arterial, diabetes mellitus, doena arterial carotdea, de outras causas de hipoviso perioperatria, como a
doena cardaca isqumica, doena vascular perifrica, ocluso da artria central retina, enfarte cerebral, leso
enxaqueca e doena cerebro-vascular) maior do que a do globo, e apoplexia pituitria.
populao geral.164, 165 Num estudo retrospectivo duma
srie de doentes, 87% dos doentes com NOIP no DIAGNSTICO
artertica apresentavam pelo menos um factor de risco A NOIP um diagnstico de excluso, sendo essencial

48
realizar exames para excluir outras patologias. o controlo dos factores de risco aterosclerticos esto
Um exame oftalmolgico essencial para excluir outras recomendados, para preveno primria das doenas
causas agudas de hipoviso sbita, nomeadamente crebro e cardiovasculares associadas.(recomendao
ocluso da artria central da retina, ocluso da veia forte, evidncia elevada) No entanto, estas medidas no
central da retina e neuropatia ptica isqumica anterior. melhoram o prognstico, nem previnem recidivas.
[recomendao forte, evidncia elevada] A NOIP perioperatria s aparente no perodo ps-
Nos doentes com suspeita de NOIP muito importante, operatrio, pelo que a fase crtica para tomada de
e urgente, excluir ACG, para se instituir a teraputica medidas efectivas j passou.
atempadamente e prevenir envolvimento do olho
contralateral.[recomendao forte, evidncia elevada] REFERNCIAS
A excluso da ACG, no contexto ps-operatrio
complicada porque a VS e a PCR esto geralmente elevadas 1. Arnold AC. Ischemic optic neuropthy. Miller,NR;
aps uma cirurgia major; mas na ausncia de clnica sistmica Newman,NJ; Biousse V, et al, eds Clinical Neuro-
sugestiva, a etiologia artertica pouco provvel.166 Ophthalmology 6th ed Vol 1: Philadelphia: Williams &
A realizao de ressonncia magntica cerebral e rbitas Wilkins; 2005:349-384.
mandatria para excluir neuropatias inflamatrias, 2. Klein RG, Hunder GG, Stanson AW, Sheps SG. Large
infiltrativas e/ou compressivas.[recomendao forte, artery involvement in giant cell (temporal) arteritis.
evidncia elevada] Nos doentes com suspeita de NOIP Annals of internal medicine 1975;83:806-812.
perioperatria, os estudos de neuroimagem so, 3. Danesh-Meyer HV, Savino PJ. Giant cell arteritis. Current
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principalmente aps cirurgia cardaca, em que o risco 4. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have
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34% melhorando 3 linhas de acuidade visual, 28% 12. Rahman W, Rahman FZ. Giant cell (temporal) arteritis:
estabilizando e 28% agravando, numa srie clnica.164 an overview and update. Survey of ophthalmology
O tratamento adequado da NOIP artertica com 2005;50:415-428.
CCT, como referido anteriormente para a NOIAA. 13. Mohan SV, Liao YJ, Kim JW, Goronzy JJ, Weyand CM.
(recomendao forte, evidncia elevada) Giant cell arteritis: immune and vascular aging as disease
No existe tratamento, conhecido, eficaz, para a NOIP risk factors. Arthritis research & therapy 2011;13:231.
no artertica. A CCT sistmica , por vezes, usada no 14. Salvarani C, Casali B, Boiardi L, et al. Intercellular
tratamento destes doentes, mas a evidncia muito adhesion molecule 1 gene polymorphisms in polymyalgia
limitada, pelo que no est recomendada.165 rheumatica/giant cell arteritis: association with
Numa srie de casos, a recidiva de NOIP no olho disease risk and severity. The Journal of rheumatology
contralateral ocorreu em 21% dos doentes com NOIP 2000;27:1215-1221.
no artertica, com um intervalo mdio de 256 dias.164 15. Salvarani C, Casali B, Farnetti E, et al. PlA1/A2
Como na NOIAN, o tratamento com aspirina diria e polymorphism of the platelet glycoprotein receptor IIIA

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55
56
NEUROPATIAS PTICAS
INFECCIOSAS
Ana Fonseca

O nervo ptico pode ser acometido por patologias de MICROBIOLOGIA


diversas causas. Desde sempre, as causas infecciosas so Os potenciais agentes infecciosos implicados so mlti-
globalmente pouco comuns, o que dificulta a sua carac- plos, e incluem vrus, bactrias, fungos, parasitas e es-
terizao epidemiolgica e clnica, baseada em relatos piroquetas.1-5 (Tabela 1) Com o surgimento da infeco
de casos clnicos e pequenas sries de casos. A impor- pelo Vrus da Imunodeficncia Humana (VIH), o cen-
tncia do reconhecimento das suas manifestaes, ape- rio etiolgico sofreu algumas alteraes, e a gravidade
sar da reduzida frequncia, reside no facto de que a te- dos quadros clnicos neuroftalmolgicos infecciosos, as-
raputica especfica atempada destas entidades clnicas sim como o seu prognstico tambm se modificaram.1
pode ter srias implicaes no prognstico visual final.
MANIFESTAES CLNICAS
FISIOPATOLOGIA Clinicamente, as NOI manifestam-se por achados carac-
Por definio, as neuropatias pticas infecciosas (NOI) tersticos de uma neuropatia ptica: diminuio da acui-
so processos inflamatrios do nervo ptico provoca- dade visual, discromatopsia, defeito de campo visual e
dos por invaso directa por agentes infecciosos, por ex- defeito pupilar aferente, variando em relao forma
tenso local dos tecidos anexos ou dos seios perinasais de apresentao, que pode ser aguda ou subaguda, com
infectados, podendo tambm resultar da disseminao envolvimento uni ou bilateral, e na maioria dos casos
hematognea microbiolgica, ou do envolvimento pa- acompanhada de dor/desconforto ocular, agravado pe-
ra-infeccioso (ps-viral, por mecanismo auto-imune).1-4 los movimentos oculares.1,2,4-6 As alteraes de campo

Tabela 1. Agentes infecciosos implicados nas NOI

Vrus Bactrias Fungos Parasitas Espiroquetas

Adenovrus Neisseria menigitidis Aspergillus spp Schistosoma spp Borrelia burgdoferi


V. Hepatite B Bacillus anthracis Mucorales spp Taenia solium Borrelia afzelii
V. Varicella zooster Clostridium botulinum Cryptococcus neoformans Angiostrongylis cantonensis Treponema spp
V. Epstein-Barr Mycobacterium tuberculosis Histoplasma capsulatum Gnasthosma spinigerum
Citomegalovirus Bartonella henselae Candida spp Toxocara canis e catis
V. Herpes simplex Bordetella pertussis Plasmodium spp
Parvovrus B19 Brucella spp Toxoplasma gondii
Varola Salmonella typhi
Dengue Pseudomonas spp
V. Nilo Ocidental Mycoplasma pneumoniae
V. Influenza Ricketsia rickettsii
Rubola R. prowazeki
Paramixovirus R. tsustugamushi
Coxsackie A e B Ehrlichiosis chaffeensis
V. Hepatite A Coxiella burnetti
VIH 1 Tropheryma whipplei
V. Chikungunya
Sarampo

57
NEUROPATIAS PTICAS
INFECCIOSAS

Tabela 1. Agentes infecciosos implicados nas NOI (Continuao)

Neuropatia ptica (NO)


Infecciosa

Diagnstico clnico NO

Exposio a vectores
Febre Manifestaes sistmicas Viagens a zonas endmicas
Linfadenopatias associadas Ingesto de gua
Esplenomegalia ou alimentos
Perda ponderal contaminados
Nuseas e vmitos Imunossupresso
Exantema cutneo Epidemiologia
Tosse
Artralgias
Meningismo
S. neurolgicos focais

Fundo Ocular

Papilite
Neurorretinite
NO retrobulbar
NO isqumica

Inflamao
intra-ocular

Infeco?

Avaliao analtica geral Exame citoquimico do


Proteina C reactiva liquido cefalorraquidiano
VIH

Testes serolgicos Testes serolgicos


no sangue no liquor
(de acordo com (de acordo com suspeita clnica)
suspeita clnica)

Diagnstico etiolgico
especifico

Teraputica especifica

58
visual encontradas so muito variveis e vo desde au- 1. VRUS
mento da mancha cega, a escotomas centrais, cecocen-
trais, altitudinais ou arciformes.6 A) NEUROPATIA PTICA PRIMRIA PELO V-
As manifestaes sistmicas acompanhantes do quadro RUS VIH 1
neuroftalmolgico (febre, linfadenopatias, esplenome- O VIH 1 um vrus neurotrpico, com capacidade de
galia, perda de peso, nuseas, vmitos, leses cutneas, colonizao do sistema nervoso central, com possvel
tosse, artralgias, sinais neurolgicos focais, meningis- efeito directo sobre as clulas ganglionares da retina, e
mo) podem ajudar a esclarecer e orientar a investigao seus axnios.1
etiolgica.7 Clinicamente, o envolvimento do nervo ptico pelo
importante apurar na histria clnica potenciais situa- VIH 1 pode ocorrer na ausncia de outras infeces,
es de risco para uma etiologia infecciosa como expo- ou outras causas de neuropatia ptica, e pode ser a pri-
sio a vectores animais (gatos) ou artrpodes, viagens meira manifestao de seropositividade, manifestando-
recentes a zonas endmicas, ingesto de gua ou alimen- -se por um quadro retrobulbar ou de tipo isqumico
tos contaminados, ou imunossupresso conhecida (con- anterior, com variabilidade da gravidade da diminuio
gnita ou adquirida).7 da acuidade visual.1,8 Em 50% dos casos o defeito de
O envolvimento infeccioso do nervo ptico pode mani- campo visual encontrado poupa o feixe maculopapilar.8
festar-se por inflamao anterior, com edema do disco Esta entidade no se parece correlacionar com os nveis
ptico (papilite); inflamao posterior com neuropatia sricos de CD4+.8
ptica retrobulbar; inflamao da banha nervosa, com O diagnstico etiolgico presuntivo, e passa pela con-
perinevrite e edema do disco ptico; e enfarte do nervo firmao serolgica da infeco VIH 1, com excluso de
ptico por vasculite secundria.2,5-7 A presena de infla- outras causas de neuropatia ptica.1,8,9 [recomendao
mao intra-ocular aumenta a suspeita de uma possvel forte, evidncia moderada]
etiologia infecciosa.7 O quadro fundoscpico de neu- O tratamento habitualmente mal sucedido; existem al-
rorretinite pode estar associado a etiologia infecciosa, guns casos relatados de sucesso, tratados com: terapu-
como na Doena da Arranhadela do Gato (provocada tica antirretroviral altamente activa (com combinao
pela espiroqueta Borrelia burgdoferi), e caracteriza-se de 3 ou mais agentes de diferentes classes teraputicas,
pela presena de edema do disco ptico com exsudados como: anlogos nuclesidos, inibidores da transcriptase
lipdicos retinianos com disposio em forma de estrela reversa no nuclesidos, inibidores de protease, inibi-
na rea macular.2,4,6,7 dores de entrada e inibidores de integrase) associada ou
no a corticoterapia (metilprednisolona 1 g ev, 3 dias,
DIAGNSTICO seguido ou no de prednisolona 1 mg/kg de peso/dia
Os testes ancilares que ajudam a confirmar o diagnsti- 11 dias).1,8,9 [recomendao forte, evidncia moderada]
co infeccioso passam por: testes serolgicos com quan- Pelo risco de sfilis ser mais elevado em indivduos VIH,
tificao dos nveis de imunoglobulinas M e G no sangue recomenda-se a administrao concomitante de penici-
e lquido cefalorraquidiano para o agente etiolgico em lina com os corticides, mesmo com seronegatividade
causa (para alm de avaliao srica geral, incluindo dose- para o Treponema pallidum.8 [recomendao forte, evi-
amento da proteina C reactiva, e da anlise no lquor de dncia fraca]
protenas totais, albumina, imunoglobulina A, glicose e
estudo citolgico, com contagem celular); isolamento do B) NEUROPATIA PTICA PELO VARICELLA
microrganismo por exame directo ou cultural, e provas ZOSTER
de biologia molecular com deteco do seu cido deso- O vrus Varicella zoster pode causar varicela, como re-
xirribonucleico (ADN) nos lquidos orgnicos (podendo sultado da primo-infeco (mais comum na idade
incluir estudo do humor vtreo). indispensvel a avalia- peditrica) ou zoster, resultante da reactivao viral
o orbitria e intracraniana por neuroimagem [preferen- (predominante na idade adulta e em indivduos imuno-
cialmente ressonncia magntica (RM) com gadolnio].4-6 deprimidos).10 Raramente, este vrus pode envolver o
sistema nervoso central, assim como o nervo ptico (na
DIAGNSTICO DIFERENCIAL primo-infeco e na reactivao viral).10,13,14,17
As NOI fazem diagnstico diferencial com outras cau- O atingimento do II par craniano pode decorrer de
sas de nevrite ptica, como doena desmielinizante (es- uma resposta imunomediada (na infeco primria e
clerose mltipla, neuromielite ptica, encefalomielite nos indivduos imunocompetentes), ou da invaso di-
aguda disseminada), doenas sistmicas inflamatrias/ recta do nervo ptico (na reactivao e imunodepres-
auto-imunes, assim como causas isqumicas (ateroscle- so).1,6,10,13,14 A NOI pelo Varicella zoster pode ocorrer
rose, arterite de clulas gigantes).4-7 sem a presena do exantema cutneo tpico (zoster sin
Em seguida descrevem-se com mais detalhe algumas das herpete).10 A infeco herptica pode tambm condicio-
causas mais importantes de NOI. nar vasculopatia com envolvimento de artrias extra-

59
NEUROPATIAS PTICAS
INFECCIOSAS

cranianas podendo condicionar neuropatia ptica isqu- (recomendao forte, evidncia elevada)
18-20

mica anterior artertica (por trombose inflamatria das O prognstico habitualmente bom, quando o diag-
artrias ciliares curtas posteriores).6,12,15 nstico estabelecido atempadamente e a teraputica
Tipicamente, a NOI ocorre no contexto de Herpes zoster apropriada instituda.1,6,18,19
oftlmico, mas tambm pode ocorrer na primo-infec-
o.1,6,10,14 O envolvimento pode ser unilateral (mais co- D) NEUROPATIA PTICA ASSOCIADA AO
mum) ou bilateral, e as manifestaes de neuropatia p- SARAMPO
tica surgem habitualmente uma a quatro semanas aps o O vrus do sarampo responsvel por uma doena
inicio do exantema.1,6,10,13,14 Pode manifestar-se por pa- aguda caracterizada por sintomas gripais, conjuntivite,
pilite, nevrite retrobulbar, neurorretinite ou neuropatia manchas de Koplik e exantema maculopapular, podendo
ptica isqumica arteritica (anterior ou posterior), com causar vrias complicaes neurolgicas, como a ence-
gravidade varivel.1,6,12-15 falomielite ou panencefalite esclerosante subaguda.6,22
O diagnstico virolgico passa pela deteco de anti- uma causa bem conhecida e rara de neuropatia pti-
corpos antivirais (por imunofluorescncia ou imuno- ca, que pode ocorrer isoladamente ou enquadrada num
ensaios quantitativos), ou de ADN do vrus no lquido contexto neurolgico mais grave.6
cefalorraquidiano, embora em indivduos imunocom- A neuropatia ptica pode ser classificada em anterior
petentes esta identificao possa no ser possvel.1,10-16 com papilite (mais comum) ou retrobulbar, sendo habi-
[recomendao forte, evidncia elevada] tualmente de envolvimento bilateral.23 O dfice visual
A abordagem teraputica com agentes antivirais (aci- instala-se geralmente nas primeiras semanas aps o apa-
clovir na dose de 800 mg 5 vezes por dia por via oral, ou recimento do exantema, com potencial favorvel para a
10 mg/kg de peso de 8 em 8 horas por via endovenosa recuperao visual (que pode ser incompleta).23
7 a 10 dias; valaciclovir 1000 mg 3 vezes por dia 7 a 14 O diagnstico feito pelo quadro clnico e evoluo da
dias) podendo considerar-se corticoterapia adjuvante doena, sendo mandatria a realizao de neuroimagem
(metilprednisolona 1000 mg/d endovenoso 3 dias e/ (RM cranioenceflica e rbitas). Em casos atpicos, sem
ou prednisolona na dose de 1 mg/kg de peso/dia per a presena do exantema cutneo tpico, e para confir-
os).1,10-15,17 [recomendao forte, evidncia moderada] mao diagnstica necessrio proceder a testes sero-
lgicos no sangue e lquor (imunoensaios enzimticos),
C) NEUROPATIA PTICA PELO HERPES SIM- assim como a exames de biologia molecular por PCR
PLEX para identificao do vrus.22
Na infeco por vrus Herpes simplex tipo 1, o envolvi- O tratamento da neuropatia ptica a vrus do sarampo
mento do nervo ptico raro, e ocorre habitualmente passa pela corticoterapia em altas doses (metilpredni-
no contexto de encefalite herptica (durante o episdio solona na dose de 1000 mg/d 3 dias) [recomendao
de encefalite ou aps a sua resoluo), embora possa fraca, evidncia fraca].22
tambm ocorrer de modo isolado sem outras manifes-
taes neurolgicas associadas.1,6,18,19 E) DENGUE
Pode manifestar-se por papilite ou neurorretinite, e O Dengue causado por um vrus da famlia flaviviridae,
pode ocorrer aps resoluo do processo encefaltico o vrus Dengue, transmitido pelo mosquito Aedes aegyp-
recebendo neste caso a denominao de neuropatia ti, sendo considerada uma das doenas com transmis-
ptica para-infecciosa (por provvel reaco imuno- so por vector artrpode mais importante nas regies
mediada).1,6,18 O seu diagnstico baseado nos testes tropicais e subtropicais.24,25 Em Portugal, existem casos
serolgicos no sangue e liquor (por enzyme-linked immu- recentes descritos de Dengue na regio da Madeira.
nosorbent assay ELISA, e/ou Western blot)21, assim como Para alm de febre, causa cefaleias, mialgias, tromboci-
no isolamento do vrus no liquido cefalorraquidiano topenia e sndrome de choque do Dengue25. As compli-
(testes de biologia molecular polymerase chain reaction caes neurolgicas so diversas25.
- PCR).21 [recomendao forte, evidncia alta] O estu- Do ponto de vista neuroftalmolgico pode causar nevri-
do cranioenceflico por ressonncia magntica mostra te ptica com papilite ou neurorretinite, que podem ter
tipicamente na encefalite herptica envolvimento dos um comportamento parainfeccioso.6,24,25
lobos temporais.18 O diagnstico baseado na apresentao clnica tpica, e
A teraputica da encefalite herptica passa pela adminis- na serologia positiva para o vrus no sangue.
trao de agentes antivirais (aciclovir na dose de 10 a 15 No existe at data uma soluo teraputica eficaz, e
mg/kg de peso, 3 vezes/dia, endovenoso 7 a 28 dias), embora o prognstico visual seja bom, podem persistir
com associao e boa resposta a corticides sistmicos alteraes neuropticas sequelares irreversveis. Tm sido
nos casos de neuropatia ptica para-infecciosa (metil- tentadas vrias vias de administrao de corticides (tpi-
prednisolona 1000 mg/d 3 dias por via endovenosa e/ ca, periocular, oral e intravenosa) e imunoglobulinas, com
ou prednisolona 1 mg/kg de peso/dia por via oral).6,- sucesso varivel25 [recomendao fraca, evidncia fraca].

60
F) CITOMEGALOVRUS sa directa a partir dos seios perinasais ou tecidos ane-
O Citomegalovrus (CMV) um vrus membro da fa- xiais infectados.1,6
mlia herpesvirus, com alta prevalncia serolgica na
populao em geral, sendo geralmente assintomtico A) TUBERCULOSE
graas a um sistema imunitrio saudvel. Com o ad- O Mycobacterium tuberculosis pode infectar o nervo pti-
vento da infeco VIH tornou-se a infeco ocular mais co directamente, podendo tambm causar compromis-
comum no sndrome de imunodeficincia humana ad- so da funo visual por aracnoidite optoquiasmtica no
quirida (SIDA).1,8 contexto de meningite tuberculosa, ou mais raramente
O envolvimento do nervo ptico ocorre por infeco pelo desenvolvimento de tuberculoma do nervo pti-
primria isolada pelo CMV, ou por envolvimento secun- co.1,6,32-34 O risco de envolvimento extra-pulmonar na
drio por um foco justapapilar de retinite viral.1,26 tuberculose aumenta significativamente no contexto de
A perda visual geralmente aguda, e associada a papi- imunodepresso, nomeadamente na infeco VIH.33
lite, mas pode tambm ser progressiva, e retrobulbar, comum ocorrer envolvimento pulmonar ou menngeo
com envolvimento bilateral, ou unilateral.1,27-29 na NOI tuberculosa.32
A confirmao diagnstica feita por testes serolgicos O atingimento do nervo ptico resulta da dissemina-
(por imunoensaio enzimtico), e identificao do vrus o hematognea do Mycobacterium ou da extenso de
no sangue e liquor por PCR [recomendao forte, evi- leso coroideia tuberculosa, e pode manifestar-se por
dncia elevada].1 papilite, neurorretinite ou neuropatia ptica retrobul-
A teraputica preconizada : agentes antivirais anti-CMV bar, com as manifestaes clnicas tipicamente asso-
(ganciclovir endovenoso na dose de 5 mg/kg de peso ciadas nevrite ptica, sendo a dor retrobulbar pouco
duas vezes por dia durante 2 a 3 semanas, seguido de comum.1,6,32-34 O envolvimento na maioria dos casos
valganciclovir oral 900 mg/d 2 a 3 meses; foscarnet en- unilateral33. comum a ocorrncia em simultneo de
dovenoso na dose 60 mg/kg de 8 em 8 horas durante 2 inflamao intra-ocular.32
semanas seguido de 90 mg/kg/d; cidofovir endovenoso 5 obrigatrio o estudo cranioenceflico e orbitrio por
mg/kg/semana durante 2 semanas, seguido de 5 mg/kg ressonncia magntica nuclear na suspeita de neuropatia
a cada 2 semanas) durante um perodo prolongado, com ptica tuberculosa.32,34
possvel associao de corticides em altas doses (metil- Os critrios para determinar tuberculose como causa
prednisolona 1000 mg/d endovenoso 3 dias e/ou pred- de neuropatia ptica incluem: histria clinica oftalmo-
nisolona 1 mg/kg de peso/dia per os).1,28-30 [recomenda- lgica consistente com o diagnstico, teste de Mantoux
o forte, evidncia elevada]. Fundamental na abordagem ou Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) positivos, le-
teraputica da infeco ocular por CMV na infeco VIH ses radiolgicas torcicas sugestivas de tuberculose,
a instituio da teraputica antirretroviral, de modo a em fase sequelar ou activa, deteco por PCR do ADN
promover a reconstituio imunitria, e conseguir e man- do M. tuberculosis nos fludos oculares, identificao dos
ter uma contagem CD4 superior a 100/mm3.6 bacilos em culturas de tecidos ou lquidos orgnicos, e /
O prognstico visual reservado, sendo a teraputica ou resposta positiva ao tratamento antituberculosttico
precoce fundamental para minimizar as sequelas oftal- com quatro frmacos (isoniazida, rifampicina, etambu-
molgicas.1,8,26-28 tol e pirazinamida).32 [recomendao forte, evidncia
Outros agentes virais tem sido raramente implicados elevada] Usando estes critrios, o diagnstico de neu-
na patogenia das NOI em individuos imunocompeten- ropatia ptica pode ser estabelecido inequivocamente
tes, como Adenovrus, vrus da Hepatite B e A, vrus (NOI tuberculosa confirmada), quando os resultados da
Epstein Barr, vrus do Nilo Ocidental, vrus Influenza, investigao ocular so positivos, ou de modo presumi-
entre outros.1,3-6,25 Tipicamente o envolvimento neurof- do (o que ocorre na maioria dos casos).32
talmolgico traduz-se por uma nevrite ptica com pa- A teraputica tuberculosttica inclui quatro frmacos
pilite, de instalao aguda com perda visual importante isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida (com
e dor retrobulbar, podendo coexistir sintomas consti- administrao profilctica de piridoxina), durante um
tucionais.1,3-6,25 So situaes com habitualmente bom perodo de 6 a 9 meses [recomendao forte, evidncia
prognstico, e que podem beneficiar de eventual corti- elevada].32,35 O uso da isoniazida e do etambutol pode
coterapia sistmica (oral ou endovenosa) para alm de representar um aumento do risco de toxicidade para o
medidas de suporte.3-6 nervo ptico, j lesado pelo processo infeccioso, sendo
recomendada uma monitorizao clnica apertada para
2. BACTRIAS esta possvel complicao. Muitas vezes associam-se
A maioria das infeces bacterianas do II par craniano corticides sistmicos (prednisolona oral 1 mg/kg de
resultam de um processo meningtico bacteriano (por peso, ou metilprednisolona endovenosa, em altas doses)
exemplo, Neisseria meningitidis ou Streptococcus pneumo- ou perioculares (sobretudo quando ocorre uvete asso-
niae), podendo ocorrer tambm disseminao infeccio- ciada), com benefcio visual mal estabelecido.32-35 [reco-

61
NEUROPATIAS PTICAS
INFECCIOSAS

mendao forte, evidncia moderada] O quadro de neurorretinite com estrela macular pode
Um prognstico favorvel fortemente influenciado tambm surgir associado a outras infeces do nervo
pelo inicio atempado da teraputica.32-34 ptico como Herpes simplex tipo 1, Hepatite B, sfilis,
Doena de Lyme, leptospirose, toxoplasmose, toxoca-
B) DOENA DA ARRANHADELA DO GATO rase e histoplasmose, assim como hipertenso maligna,
A Doena da Arranhadela do Gato (DAG) ou lindafenite diabetes mellitus, pseudotumor cerebrii e sarcoidose.2,3
regional subaguda causada pelo bacilo gram-negativo O diagnstico depende do quadro clnico e epidemio-
Bartonella henselae, transmitido pelo contacto com gatos lgico caractersticos, e confirmado serologicamen-
(por mordedura, arranhadela ou contacto com saliva de te no sangue (sendo por vezes necessrio realizar uma
gato em pele no integra, assim como por inoculao curva serolgica, usando os mtodos de ensaio de imu-
conjuntival directa), sendo uma das zoonoses mais fre- nofluorescncia e/ou ELISA).36,37 [recomendao forte,
quentes na idade peditrica36. Tipicamente manifesta-se evidncia elevada] tambm possvel o isolamento de
por linfadenopatia regional subaguda, relacionada com ADN microbiolgico por PCR (nos lquidos orgni-
o local de inoculao cutnea, uma a trs semanas aps cos).36,37 [recomendao forte, evidncia elevada]
a arranhadela ou mordedura por um gato infectado36,37. O tratamento consiste na administrao de antibiticos
Pode no entanto ter uma evoluo atpica, com expres- (doxiciclina 200 mg/dia per os 14 a 28 dias; ciprofloxaci-
so sistmica, sendo o olho o rgo extralinftico mais na 1500 mg/dia per os 14 a 28 dias; gentamicina 3-5mg/
frequentemente envolvido.36 kg/dia endovenoso ou intramuscular 14 a 28 dias; tri-
O envolvimento oftalmolgico pode traduzir-se pelo metropim-sulfametoxazol 160/800 mg/dia per os 14 a
sndrome oculoglandular de Parinaud, e menos fre- 28 dias; eritromicina 2000 mg/dia per os; azitromicina
quentemente por neurorretinite e nevrite ptica.1,36,37 500 mg/dia per os 3 a 5 dias), com ou sem associao
A neurorretinite apresenta-se habitualmente por dimi- de rifampicina.36 [recomendao forte, evidncia forte]
nuio sbita e indolor da acuidade visual, unilateral, Nos doentes imunodeprimidos o perodo de tratamento
em crianas e jovens adultos, e a B. Henselae a causa pode ser prolongado at 4 meses.8 A associao de cor-
mais comum desta manifestao clnica.1,2,36,37 Quando ticides sistmicos em altas doses (prednisolona 1 mg/
se manifesta bilateralmente, habitualmente de modo kg de peso/dia por via oral) deve ser adiada at 48 horas
assimtrico.37 Caracteriza-se pela presena de edema do aps o inicio da antibioterapia sistmica [recomendao
disco ptico com exsudados lipdicos maculares em for- forte, evidncia forte].36,37
ma de estrela, podendo tambm surgir exsudados su-
bretinianos e retinocoroidite, e pode complicar-se por 3. FUNGOS
ocluso vascular retiniana.1,36,37 (Fig.1) Pode ocorrer As infeces fngicas com envolvimento da via ptica
como parte do quadro tpico de DAG ou isoladamen- anterior ocorrem habitualmente no contexto de imu-
te.36,37 Tem em geral evoluo autolimitada no indivduo nodepresso, em particular na infeco VIH (com mau
imunocompetente, com recuperao visual em mdia estado imunitrio e valores de CD4 entre 75-125 clu-
em 2 a 8 semanas, podendo a figura da estrela macular las/mm3), sendo os fungos mais frequentemente impli-
persistir por 6 a 12 meses.1,2,36 cados Cryptococcus e Aspergillus.1,6,8

A) CRIPTOCOCOSE
O fungo Cryptococcus neoformans tem uma predileco
pelo tecido neural, e a causa mais comum de infeco
fngica do sistema nervoso central.1 O envolvimento
oftalmolgico comum, e o atingimento do nervo p-
tico pode dever-se a infiltrao directa ou aracnoidite
adesiva no contexto de meningite, para alm de papile-
dema por hipertenso intracraniana e vasculite.1
O atingimento ocular habitualmente bilateral, e sbi-
to, com diminuio profunda da acuidade visual.1,6
fundamental a realizao de neuroimagem na investi-
gao deste quadro clnico, para alm de testes serolgi-
cos sanguneos e no liquor (por teste de aglutinao no
ltex e imunoensaios enzimticos), assim como exame
cultural do lquido cefalorraquidiano, com exame di-
recto com tinta da ndia.38
Fig. 1. Retinografia do olho direito, mostrando quadro de neurorreti-
nite com discreto edema do disco ptico e estrela macular. O tratamento deve ser institudo precocemente de
modo a melhorar o prognstico visual, e inclui agen-

62
tes antifngicos nomeadamente anfotericina B (0.7-1.0 dade visual, indolor, com miodespsias.43 A gravidade
mg/kg/dia endovenoso) em associao flucitosina do quadro clinico influenciada pelo estado imunitrio,
(100 mg/kg/dia per os), durante 4 a 6 semanas, seguido com apresentaes atpicas e mais exuberantes em indi-
de um perodo de consolidao teraputica de 8 sema- vduos imunodeprimidos.42,43
nas com fluconazol oral na dose de 400 mg/dia, e de- Os achados clnicos sugestivos de neuropatia ptica
pois 6 a 12 meses de manuteno na dose de 200 mg/ anterior toxoplsmica so: a presena de leso infla-
dia.39 [recomendao forte, evidncia forte]. matria de cor branca no disco ptico, vitrite, cicatriz
coriorretiniana e serologias positivas para Toxoplas-
B) ASPERGILOSE mose.43,44,45 (Fig.2) Raramente a infeco toxoplsmica
O fungo Aspergillus habitualmente saprfita, tornan- pode manifestar-se por neurorretinite.8 A possibilidade
do-se patognico quando inoculado nos seios anaer- da massa inflamatria no disco ptico no estar presen-
bios.40 Causa habitualmente um quadro sino-orbitrio, te na fase inicial da apresentao clnica pode atrasar o
com desenvolvimento de uma leso ocupando espao diagnstico, eventualmente comprometendo o prog-
infecciosa, denominada aspergiloma, que pode compro- nstico visual.43
meter a via ptica anterior por compresso directa, ma-
nifestando-se por perda progressiva da acuidade visu-
al.1,40 Pode tambm ocorrer invaso directa dos nervos
pticos e tecidos orbitrios circundantes, assim como
disseminao hematognea, com desenvolvimento de
neuropatia ptica aguda/subaguda, que pode estar asso-
ciada a desconforto retro-ocular.1,40
A obteno de neuroimagem por tomografia computo-
rizada e ressonncia magntica til na avaliao diag-
nstica desta entidade clnica.40
A confirmao diagnstica depende do isolamento do
fungo em exame cultural, da sua deteco por PCR,
para alm de testes serolgicos no sangue e lquido ce-
falorraquidiano (por ELISA).40,41 [recomendao forte,
evidncia elevada].
O tratamento inclui a remoo cirrgica do aspergilo-
ma e tecido de granulao com drenagem do seio peri- Fig. 2. Retinografia do olho esquerdo, mostrando papilite toxopls-
nasal afectado, associado a intensa teraputica antifn- mica com massa inflamatrio no disco ptico e vitrite associada.
gica como voriconazol (6 mg/kg endovenoso de 12/12
horas no primeiro dia, seguido de 4 mg/kg de 12/12
horas e/ou 200 mg de 12/12 horas per os) e anfoteri- Para alm dos estudos serolgicos no sangue (realiza-
cina B lipossmica (na dose 3-5 mg/kg/dia endoveno- dos por um painel de testes que inclui: ELISA, teste Dye
so).40,41 [recomendao forte, evidncia forte] e teste de aglutinao diferencial), possvel tambm
determinar a presena de ADN do Toxoplasma gondii em
Outras infeces fngicas podem causar quadros neu- amostras de humor aquoso ou humor vtreo, confirma-
roftalmolgicos como a histoplasmose, a mucormicose tria da etiologia infecciosa.46,47[recomendao forte,
e a candidase, particularmente em indivduos imuno- evidncia elevada].
comprometidos.3,8 O tratamento farmacolgico inclui como abordagem de
primeira linha: sulfadiazina (2-4 g/dia em 4 tomas di-
4. PARASITAS rias per os), pirimetamina (100 mg de dose de carga no
A) TOXOPLASMOSE primeiro dia, seguido de 25-50 mg/dia, por via oral),
A Toxoplasmose uma zoonose parasitria transmiti- cido folinico (10-25 mg/dia per os) e prednisolona (1
da pelo gato, e adquirida pela ingesto de ocitos de mg/kg/dia per os a partir do terceiro dia de tratamento
Toxoplasma gondii em carne ou solo contaminados, com antiparasitrio) durante 6 semanas, havendo como fr-
elevada seroprevalncia em Portugal.42 O Toxoplasma macos alternativos/adjuvantes: clindamicina (300 mg
gondii, parasita intracelular obrigatrio, uma causa co- de 6/6 horas per os), azitromicina (500 mg no primeiro
mum de retinocoroidite e uvete posterior, sendo rara- dia, seguido de 250 mg/dia per os durante 5 semanas),
mente responsvel por neuropatias pticas.43 espiramicina (2 g/dia per os durante 2 semanas), mi-
O envolvimento do nervo ptico habitualmente ante- nociclina (100 mg de 12/12 horas per os), atovoquona
rior e unilateral, com inflamao intra-ocular associada, (750 mg de 6/6 horas per os), e trimetropim/sulfame-
manifestando-se clinicamente por diminuio da acui- toxazole (160/800 mg de 12/12 horas durante 6 sema-

63
NEUROPATIAS PTICAS
INFECCIOSAS

nas).48,49,50,51 [recomendao forte, evidncia elevada]. atravs da lmina crivosa], ou por mecanismo auto-imu-
O prognstico habitualmente favorvel e influenciado ne (particularmente aps teraputica antiparasitria).53
pelo tratamento atempado, podendo persistir altera- Manifesta-se por diminuio da acuidade visual, com
es sequelares da funo visual.43 cefaleia, identificando-se observao a presena do
parasita no segmento posterior (intravtreo).53
B) NEUROTOXOCARASE O tratamento passa pela remoo cirrgica do parasita
A Toxocarase uma das helminteoses mais frequentes, aps fotocoagulao laser, e corticides (sistmicos e
provocada pela infeco com as larvas dos nemtodos tpicos), no havendo claro beneficio na instituio de
Toxocara canis e Toxocara gatis.52 A infeco adquirida teraputica anti-helmintica [recomendao forte, evi-
por contacto directo com ces, e por ingesto de ovos dncia moderada].53
larvares presentes no solo ou alimentos mal cozinhados, O sucesso teraputico depende do diagnstico preco-
e as manifestaes clinicas resultam da invaso dos dife- ce e remoo cirrgica do parasita, sendo reservado o
rentes rgos pelas larvas parasitrias.52 prognstico visual.
Na maioria dos casos, a Toxocarase permanece assin- Embora raro, possvel o envolvimento neuroftalmol-
tomtica, podendo raramente ser responsvel por dife- gico na Malria54, assim como na Cisticercose.6
rentes quadros clnicos sistmicos e neurolgicos.
As manifestaes oculares so comuns na infeco por 5. ESPIROQUETAS
Toxocara, e caracterizam-se por uveite ou coriorretini-
te, e neuropatia ptica (quando ocorre simultaneamen- A) SFILIS
te Toxocarase cerebral).2,52 A sfilis uma infeco sistmica crnica provocada pela
A larva pode atingir o globo ocular e o nervo ptico por espiroqueta Treponema pallidum (agente de transmisso
disseminao hematognea ou invaso directa do II par sexual) e uma das causas mais comuns de neuropatia
craniano quadro clnico de larva migrans ocular.52 ptica infecciosa.1,3,6,54 denominada a grande imita-
Clinicamente, o envolvimento do nervo ptico pode dora, e acomete indivduos imunocompetentes e imu-
manifestar-se por papilite, neurorretinite e mais rara- nodeprimidos (podendo nestas circunstncias ter uma
mente neuropatia ptica retrobulbar.52 evoluo mais agressiva).54 Epidemiologicamente, assis-
O diagnstico estabelecido pela presena de ttulos se- te-se a um aumento dos casos de sfilis na Europa e nos
rolgicos positivos no sangue e no lquor (determinados Estados Unidos da Amrica, em particular em homens
por imunoensaio enzimtico), assim como eosinofilia com comportamentos sexuais de risco.55
perifrica e no liquido cefalorraquidiano. mandatria A doena sifiltica caracteriza-se por perodos de doena
a realizao de neuroimagem (tomografia computoriza- activa, interrompidos por perodos de latncia, sendo
da e RM), onde se podem identificar alteraes inflama- convencionalmente a sua evoluo dividida em estdios
trias e hemorrgicas do sistema nervoso central, com (primrio, secundrio, tercirio e latente). O atingi-
possvel necrose por vasculite e envolvimento menn- mento do II par craniano pode ocorrer em qualquer es-
geo, inespecificas da Toxocarase, mas teis na monito- tdio da sfilis, e pode ser unilateral ou bilateral.55 Pode
rizao da resposta teraputica.52 manifestar-se por perinevrite, neuropatia ptica ante-
Albendazole o frmaco mais frequentemente utiliza- rior (Fig. 3) ou posterior, ou papiledema.6,54,55,56,57,58 O
do no tratamento da Toxocarase, na dose de 800 mg atingimento ocular sinnimo de neurossfilis, pelo que
de 12/12 horas por via oral, tendo como alternativas
oxibendazole, flubendazole e tiabendazole, devendo-se
associar corticides (prednisolona 1 mg/kg/dia per os)
apenas quando existe envolvimento oftalmolgico (re-
comendao forte, evidncia moderada).52
O prognstico favorvel, quando o diagnstico pre-
coce e a instituio teraputica atempada.

C) ANGIOSTRONGILIASE
O parasita Angiostrongylus cantonensis uma das causas
mais comuns de meningite eosinoflica, e infecta os hu-
manos pela ingesto de alimentos crus.53 O perodo de
incubao vai de 2 semanas a 2 meses.53
O atingimento do nervo ptico ocorre por invaso di-
recta [com migrao larvar a partir do sistema nervoso
central para o nervo ptico (onde percorre o espao en-
Fig. 3. Retinografia do olho direito, mostrando edema hemorrgico
tre o nervo e a banha menngea), e at ao globo ocular do disco ptico no contexto de neuropatia ptica sifiltica.

64
se recomenda a realizao de puno lombar com estu- A Neuroborreliose tratada com ceftriaxone 2 gra-
do do lquor em todos os indivduos.54,55 mas/dia durante 14 dias, com boa resposta teraputica,
O diagnstico da neuropatia ptica sifiltica baseado e melhoria da funo visual, mesmo em quadros clnicos
na apresentao clinica, e confirmado por testes sero- arrastados [recomendao forte, evidncia elevada].60
lgicos treponmicos e no treponmicos no sangue e
liquido cefalorraquidiano. Os testes no treponmicos CONCLUSO
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) e Rapid Plas- Os quadros infecciosos de neuropatia ptica so raros,
ma Reagin (RPR) so utilizados para triagem inicial. Os mas potencialmente devastadores para a funo visual,
testes especficos confirmatrios de sfilis so Fluorescen- podendo estar implicados inmeros agentes microbio-
ce Treponemal Antibody Absortion (FTA-ABS) e Treponema lgicos. A sua abordagem diagnstica e teraputica re-
pallidum Hemaglutination Assay (TPHA). No lquor, o quer muitas vezes a colaborao multidisciplinar, com
VDRL um teste muito especifico mas pouco sensvel, envolvimento de outras especialidades, como a Infec-
enquanto que o FTA-ABS sensvel mas menos especi- ciologia e/ou Neurologia. Os oftalmologistas precisam
fico. Deste modo, o diagnstico de neurossifilis requer de um alto ndice de suspeio para reconhecer estas
uma combinao de testes. Num doente com diagnsti- entidades raras. E m que nalguns casos o diagnstico
co de sfilis, obrigatrio excluir infeco pelo VIH.54,55 atempado, para alm das implicaes visuais, tem re-
A sfilis ocular deve ser tratada como neurossifilis, com percusses na sobrevida do doente.
administrao endovenosa de Penicilina G sdica aquo-
sa 18 a 24 milhes UI/dia, durante 10 a 14 dias [reco- REFERNCIAS
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teraputica existe a hiptese de tratar com ceftriaxone Int Ophthalmol Clin. 1996; 36 (3): 197-205.
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67
68
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA
Raquel Soares, Tiago Soares Santos

CONCEITO trauma craniano banal. Podem tambm ser iatrognicas,


O conceito de cegueira resultante do traumatismo cra- aps cirurgia endoscpica sinusal ou cirurgia orbitria.
niano frontal advm dos tempos de Hipcrates. Descre- A perda de conscincia ocorre em 40-72% dos doentes
via nas suas observaes astutas que There is dimming com NOT. 5, 10
of vision in those wounds which are in the brow and slightly O sexo masculino tende a representar a maior percenta-
above. In as much as the wound is more recent, they see better, gem de doentes com NOT, correspondendo a 60-95%
but the scar matures there is further darkening.1 dos casos. 11 2
Define-se como uma leso aguda do nervo tico (NO) O traumatismo ocular uma das causas de cegueira mo-
com disrupo da funo visual. nocular em crianas e adolescentes. Calcula-se que, a
incidncia de NOT na Gr-Bretanha em idades inferio-
EPIDEMIOLOGIA res a 18 anos, seja de 0.99 por milho de habitantes. 12
Em 2009, cerca de 6.5 milhes de pessoas nos EUA vi- Em algumas sries centradas em crianas, 40% dos ca-
viam com sequelas decorrentes de traumatismos crnio sos so do sexo feminino. 8, 10 Os grupos de maior risco
enceflicos (TCE), tais como a neuropatia tica trau- so os includos em estratos scio econmicos baixos
mtica (NOT). 2 e os que habitam em reas mais urbanas. O canal tico
Os TCE ocorrem a cada 15 segundos e um doente morre inicia o seu desenvolvimento aos 5 meses de vida fetal e
por TCE a cada 12 minutos. Mais de 50% das mortes por a sua patncia ocorre ao nascimento. A NOT em crian-
traumatismos esto associados a TCE e cerca de 60% das as ocorre por mecanismos semelhantes aos dos adultos.
mortes traumticas por acidentes de viao so devidas a No entanto, o canal tico na infncia continua a crescer
TCE.3 Os TCE no fatais resultam em hospitalizao de em comprimento e dimetro e o sistema nervoso cen-
cerca de 200 a 300 pessoas por 100.000 / ano.4 tral apresenta maior plasticidade do que os adultos. 12
Qualquer traumatismo envolvendo a rbita e os seios
nasais adjacentes colocam o NO em risco [recomenda- CLASSIFICAO
o forte, evidncia elevada]. Quanto ao mecanismo, a NOT classicamente subdi-
Estima-se que a NOT ocorre em 0.5-5% de todos os TCE vidida em dois tipos: direta e indireta. 1, 2, 5, 6, 8, 11
fechados, 2.5% dos quais associados a fraturas da mdia
face e em mais de 10% a fraturas crnio faciais.2, 5-8 Mecanismo direto
Num estudo realizado por Weichel et al (SIGN III) duran- Resulta do impacto no NO ou da sua banha por trauma
te os primeiros 6 anos nas operaes de combate no Ira- orbitrio ou cerebral que ultrapasse os planos teciduais
que, 523 dos 30 484 soldados includos foram vtimas normais, podendo ocorrer disrupo da integridade ana-
de traumatismo do globo ocular ou anexos, requerendo tmica e funcional desde o canal escleral ao quiasma. 1
tratamento tercirio. Dos 523, 103 (20%) foram casos Como exemplo, um corpo estranho (ex. bala, madeira
de NOT e 48% tiveram trauma indireto do NO. A inci- ou metal aguado) que penetre no globo, rbita ou no
dncia de perda de conscincia na altura do traumatis- crnio, uma deslocao de fratura ssea ou espcula s-
mo foi de 20-75%, dependendo das sries.9 sea na regio do canal tico ou um frceps endoscpico
Os acidentes de viao ou de velocpede so as causas que faz avulso do NO. 1, 2, 8,11
mais frequentes de NOT, correspondendo a 17-63% Este mecanismo tende a ter um pior prognstico e ge-
dos casos. Acidentes com motociclos causam mais fre- ralmente responde pior ao tratamento. A cegueira ime-
quentemente NOT, 18% dos casos resultam em dis- diatamente aps o trauma quase sempre permanente,
funo do NO. As quedas so as causas que sucedem. A poucos casos foram descritos de recuperao espont-
NOT pode resultar de outras situaes, como violn- nea ou mesmo aps descompresso do canal tico [re-
cia por assaltos, tiroteios, quedas de skate ou aps um comendao forte, evidncia moderada]. 1

69
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA

Mecanismo indireto Quando a hemorragia retrobulbar ocorre em associao


Resulta da disfuno do NO sem disrupo direta das com traumatismo contuso da rbita, o risco de perda
estruturas anatmicas ou teciduais que o envolvem. visual maior. O sangue pode dispersar pela rbita,
Estas estruturas normais no so transgredidas, mas a no espao subperiosteal, e na banha do NO. Noutros
anatomia e a funo do nervo esto comprometidas pela casos, pode formar-se um hematoma, resultando em
energia absorvida no momento do impacto. 1 O exem- NOT por compresso do nervo pelo hematoma. O es-
plo clssico o que ocorre no trauma contuso craniano, tudo imagiolgico pode ajudar a localizar a hemorragia.
resultado da transmisso da fora atravs do crnio 5, 16, 17

poro intracraniana do NO. 5 O enfisema orbitrio uma causa rara de leso no NO.
O estudo hologrfico de Anderson et al (1982) mostrou Pode ser devido a fraturas da parede medial da rbita,
que as foras aplicadas na eminncia supraorbitria ou que aps o reflexo de vmito ou o assoar do nariz, leva
facial produzem uma concentrao de stress na rea cir- entrada de ar na rbita, comprometendo desta forma
cundante ao formen tico. Estes achados hologrficos o NO. 5, 17
suportam fortemente a teoria de que o dano vascular do
NO pode ser consequente sua compresso, contuso Quanto localizao anatmica, a NOT pode ser
e/ou estiramento (SIGN II). 13, 14, 15 resultante do traumatismo na cabea do NO, no seg-
Estudos usando interferometria laser sugerem, haven- mento orbitrio, intracanalicular ou intracraniano. 1, 4,
do ou no fratura do canal tico, que a fora aplicada 8, 15, 18

no osso frontal durante a desacelerao transmitida e


concentrada na regio do canal tico. As foras de desa- Cabea do NO
celerao que se propagam dentro dos ossos faciais, por O NO origina-se na lmina cribrosa dentro da esclera
milissegundos, deformam elasticamente o osso esfeni- posterior. 1, 18
de, transferindo a fora e causando NOT. Como a banha A avulso uma deslocao posterior forada do NO
do nervo muito aderente ao corpo do canal tico, as em relao ao canal escleral, sem nenhuma rotura na
foras causam imediata necrose por contuso e disrupo continuidade das estruturas adjacentes do globo. Ro-
dos axnios e da vasculatura. O desenvolvimento e loca- taes violentas do globo podem resultar em avulses
lizao da fratura em alguns casos so determinados pelos parciais ou completas do NO, incluindo a avulso au-
limites elsticos do osso afetado. Um osso fino deforma- toinfligida do NO, denominada de auto-enucleao ou
-se mais do que um osso espesso, que pouco elstico oedipismo. 1, 8
e mais sujeito a fratura [recomendao forte, evidncia A avulso completa ocorre quando a retina e o vtreo
moderada]. Fraturas do canal no so infrequentes em so totalmente separados da cabea do NO e a lmina
doentes com NOT, o dano direto do nervo por luxao cribrosa desinserida das suas aderncias esclera e
de fragmentos do osso so pouco frequentes. 5 coride. Os vasos sanguneos retinianos podem estar
A energia de percusso que transmitida s clulas disruptos parcialmente ou na totalidade. A aparncia
ganglionares da retina causa dano e necrose secundria fundoscpica do NO consiste num anel parcial de he-
dos seus axnios. Os mecanismos responsveis so es- morragia a rodear a cabea do NO. Em alguns casos, o
peculativos e podem incluir contuso dos axnios com local da avulso pode ser identificado. Nesta situao h
perda do fluxo axoplasmtico; compresso axonal por cegueira total. Apenas se ocorrer uma avulso parcial,
hemorragia e/ou edema impedindo o fluxo axoplasm- alguma viso pode permanecer. Em geral o prognstico
tico; ou compromisso vascular por compresso devido na recuperao da viso baixo. Nenhuma forma de te-
a hemorragia e/ou edema, vasospasmo, ou ocluso vas- rapia est documentada como sendo eficaz. 1, 4, 8, 18
cular reduzindo o fluxo sanguneo e causando isquemia
[recomendao fraca, evidncia baixa]. 1 Segmento Orbitrio do NO
Traumatismos na poro proximal do NO a 10mm do
Outros mecanismos globo ocular, anterior entrada da artria central da re-
A NOT que ocorre na presena de hemorragia orbit- tina e da veia central que deixa o nervo, originam uma
ria define um outro subgrupo de leso do NO que no variedade de distrbios que so visveis fundoscopia,
est includo na classificao de direto versus indireto. como por exemplo o aspeto de uma ocluso da artria
Por exemplo, uma hemorragia orbitria aps bloqueio central ou de ramo da retina, uma ocluso da veia cen-
retrobulbar ocorre em 0.44-3% dos doentes. Em mui- tral da retina ou uma neuropatia tica isqumica ante-
tos casos, a hemorragia rapidamente organizada sem rior. 1, 18, 19
grande impacto na viso, a menos que ocorra uma leso O NO intraorbitrio tem 25mm de comprimento e
direta no NO (perfurao do NO pela agulha do blo- apresenta um excesso de comprimento de 7mm, com-
queio). A incidncia de hemorragia orbitria iatrognica parativamente aos 18mm que distancia o pex orbitrio
na NOT extremamente baixa. 5, 16 do globo posterior. Este excesso d a aparncia sinusoi-

70
dal ao NO, permitindo que o globo tenha movimentos PATOFISIOLOGIA
livres protegendo o nervo de danos em casos de prop- Todas as neuropatias ticas partilham certas caracters-
tose orbitria. 1, 18 ticas, resultantes da leso isqumica, compressiva (me-
Traumatismos do NO posterior entrada da artria cnica), inflamatria, entre outras. 5, 20
central da retina no se visualizam alteraes imediatas Os mecanismos do trauma so classificados em pri-
na fundoscopia. O NO mantm-se normal at s 3-5 mrios ou secundrios. 2, 5, 7, 8, 15, 18 (Tabela 1) Estudos
semanas, tornando-se posteriormente plido. 5, 17, 15, 18 experimentais de trauma do NO e do sistema nervoso
central suportam a distino entre mecanismos prim-
Segmento Intracanalicular do NO rios e secundrios. Os mecanismos so agora melhor
O segmento intracanalicular do NO tem aproximada- compreendidos a nvel celular e bioqumico. 8, 20
mente 6-10mm de comprimento, e a poro mais fre-
quentemente lesada no trauma indireto, principalmente Tabela 1 - Existem mltiplos mecanismos propostos na NOT. As
pelo TCE fechado (recomendao forte, evidncia modera- principais teorias responsveis pela patognese. 7
da). 1, 4, 8, 15, 19
A presso do trauma no osso frontal pode ser transmi-
tida atravs do osso esfenide ao canal tico ipsilateral Traumatismo mecnico direto ou compressivo
danificando o nervo. Os movimentos rpidos de acele- - Lacerao
rao-desacelerao do NO, fixado sob o canal tico, - Contuso ou edema do NO
provocam estiramento e foras de movimento livre - Transeo ou avulso do NO
nos contedos orbitrios e intracranianos. O ponto de - Fratura de fragmento sseo
maior stress no nervo ocorre no pex orbitrio e na en-
trada intracraniana do canal tico [recomendao forte, Hemorragia retrobulbar com aumento da presso
evidncia moderada]. 1, 15, 16 intraorbitria
Este segmento recebe a vascularizao dos vasos piais pene- Hematoma subperiosteal
trantes, que derivam das artrias oftlmica e cartida.1, 15,
18
Estas podem ser estiradas e sujeitas a avulso pelas foras Hematoma banha do NO
de acelerao desacelerao. A artria oftlmica e as fi- Dano vascular
bras simpticas ps ganglionares podem ser danificadas no
canal, onde acompanham o NO. 1, 15, 16, 18 Vasospasmo
Neste trajeto, o NO pode tambm ser sujeito a trauma Isquemia
direto, por uma potencial complicao da cirurgia dos Enfarte
seios nasais, devido proximidade do etmide posterior
e seio esfenoidal ao NO intracanalicular. Cerca de 4%
das pessoas normais no tm parede ssea que separa
o NO do seio esfenoidal. S a mucosa do seio e a dura Os mecanismos primrios causam dano permanen-
os separa. Estas pessoas tm um risco particular num te axonal no momento do impacto. 5, 18 Walsh refere que
eventual traumatismo direto do NO durante uma cirur- o dano primrio resulta de um mecanismo de seco
gia do seio esfenido etmoidal [recomendao forte, dos axnios do NO e de contuso necrtica devido
evidncia moderada]. 1, 15 isquemia imediata, pelo dano na microcirculao. 2, 8, 18
A seco imediata dos axnios das clulas ganglionares
Segmento Intracraniano do NO retinianas (CGR) um processo irreversvel com sub-
O traumatismo indireto do segmento intracraniano do NO sequente degenerao daquelas. 2 So exemplos, uma
a segunda localizao mais frequente de trauma do NO.5, lacerao no NO, foras de estiramento que so trans-
8
O estiramento sbito do nervo pode causar laceraes ou feridas ao NO, principalmente no canal tico onde o
contuses na zona de sada do canal tico, devido sua fi- nervo est estritamente aderente. 5, 18
xao nesse local. Pode tambm ser danificado pela prega Em contrapartida, os mecanismos secundrios
falciforme dural como resultado do movimento induzido causam leso nos axnios do NO consequente fora
por foras que deslocam o crebro durante o impacto [re- de impacto. 2, 5, 8, 18 Estes mecanismos incluem a vaso-
comendao forte, evidncia moderada]. 1 constrio e o edema do NO dentro do canal tico no
A hemorragia contusa ou necrose pode ser induzida expansvel, levando isquemia e dano irreversvel dos
pelo impacto frontal direto sobre a sela turca pelo recti axnios que foram inicialmente poupados no dano ini-
gyri posterior. 1 cial ou que foram lesionados, mas tinham potencial de
Quando este segmento lesado, o defeito campim- recuperao imediatamente aps o impacto. A implica-
trico pode ser hemiantico. O traumatismo bilateral o deste conceito a de uma interveno imediata e
frequente, assim como o associado ao quiasma tico. 4, 9 apropriada aps a leso inicial do NO, travando o dano

71
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA

secundrio e preservando a viso, salvando os axnios (com NO intracanalicular e intracraniano afetados em


que sobreviveram aps o dano inicial. 5 81% e 54% das vezes, respetivamente). 5, 15
A soma dos danos axonais e dos neurnios adjacentes ini- Spoor e McHenry apresentaram estudos de imagem em 6
cialmente no danificados so sujeitos a degenerao apop- doentes que demonstraram compresso do NO dentro
ttica. A apoptose, tambm chamada de morte celular do canal (SIGN III). Crompton avaliou leses do NO em 84
programada, acompanha uma variedade de mecanismos de indivduos consecutivos que morreram aps traumatismo
dano secundrio resultando em morte axonal. Este proces- craniano fechado: 83% demonstraram sangue nas banhas
so est documentado aps uma neuropatia tica isqumica, do nervo tico. A necrose isqumica e as leses de seco
glaucoma experimental ou dano do NO. 8 estavam presentes em 37 dos 84 doentes, sendo o anel
O mecanismo da apoptose provavelmente envolve o muscular o local mais comum, seguido do NO intracra-
bloqueio do transporte retrgrado de fatores neuro- niano adjacente prega dural falciforme (SIGN III). 8
trficos (neurotrofinas) ou a diminuio dos nveis de Suspeita-se que o edema do NO dentro do corpo do
neurotrofinas endgenas oculares. 20 canal tico possa tornar a sua poro intracanalicular
Outro mecanismo responsvel pela morte celular aps sujeita a isquemia. No entanto, existem evidncias que
dano axonal a excitotoxicidade. As CGR so sens- o edema dos astrcitos no NO menos significativo do
veis ao glutamato, um neurotransmissor excitatrio. A que no dano cerebral, e o edema do NO pode ser me-
morte celular das CGR ativa os recetores de glutamato nos significativo do que realmente se pensava. 5
resultando na libertao de quantidades excessivas de
aminocidos (glutamato e aspartato). Estes aminocidos CLNICA
podem ligar-se aos recetores do glutamato, originando A avaliao clnica (Tabela 2) num doente com perda de
o influxo dos ies clcio para as clulas, resultando na viso consequente a um TCE deve incluir uma anamne-
morte celular. O recetor do glutamato N-metil-D-as- se detalhada, habitualmente obtida pela famlia, amigos
partato (NMDA) um dos recetores do glutamato ou testemunhas do traumatismo. importante, por ques-
melhor caracterizado. A sua ativao causa a morte das tes mdico-legais, determinar se o doente teria antes do
CGR, e isso ocorre via apoptose se a dose suficiente- acidente alteraes da sua viso. 5, 8, 18
mente baixa. 20 O traumatismo pode ser grave em situaes de in-
A isquemia o acontecimento mais importante no dano conscincia do doente; pode verificar-se uma histria
secundrio ao trauma. Este mecanismo no a simples de perda transitria da conscincia, ou o trauma pode
interrupo do fluxo sanguneo. 5 As CGR so relativa- ter sido banal, e o doente estar bem neurologicamente.
mente resistentes a perodos longos (30-45 minutos) de Existem casos em que no h evidncia de ter ocorrido
isquemia, podendo levar dias at sua morte. Em con-
trapartida, a hipoxia sub-letal protege as CGR contra a Tabela 2 A NOT um diagnstico clnico que se apresenta com
subsequente anoxia ou excitotoxicidade, provavelmente os seguintes achados clnicos tpicos. 7
relacionada com a produo de protenas pelo choque
de calor. 20
A isquemia parcial e a reperfuso transitria de reas Histria de traumatismo contuso direto ou indireto da
isqumicas geram radicais livres de oxignio, com con- cabea, face e/ou rbita
sequente dano de reperfuso. A bradicinina inicia a li- Hipoviso uni ou bilateral
bertao de cido araquidnico (PGF 2 alpha) dos neu-
rnios, as prostaglandinas, os radicais livres de oxignio Perda varivel da AV (de 20/20 a perceo luminosa)
e os perxidos lipdicos resultantes, conduzem perda Perda varivel do campo visual
da auto regulao cerebrovascular. Outros mecanismos
potenciais incluem a adeso plaquetria induzida pelo DPAR
tromboxano, outros modos de produo de radicais li-
vres, a libertao excitatria de aminocidos e a disrup- NO tico frequentemente normal ou menos frequente-
o de normal metabolismo de clcio. A inflamao tem mente edemaciado
tambm um papel na apoptose. Vrias revises discutem
Eventual atrofia tica ipsilateral
as estratgias de potencial neuroproteco baseada na in-
terrupo da apoptose neuronal. 5, 8, 17
O exame antomo-patolgico do NO em autpsias Excluso de outras etiologias de perda de AV em consequ-
realizadas logo aps o traumatismo craniano fechado ncia de traumatismo
- Perfurao globo ocular
revelou a existncia de hemorragia dural da banha no
- Catarata traumtica
NO em 83% dos casos, hemorragia intersticial do NO
- Hemovtreo
em 36% (com hemorragia presente no canal tico em
- Descolamento de retina
2/3 dos casos), laceraes e necrose isqumica em 44%

72
trauma orbitrio ou ocular, noutros h forte evidncia circulao retiniana. A avulso completa ou parcial da
de dano no olho ou rbita, com hemorragia ocular ou cabea do NO pode resultar num anel de hemorragia
periorbitria, equimose ou lacerao. 5, 2 no local da leso ou a aparncia de um buraco profundo.
O exame neurolgico parte essencial da avaliao. 1 Danos anteriores entre o globo ocular e onde entram os
O exame oftalmolgico destes doentes limitado vasos centrais da retina no NO podem dar distrbios da
por numerosos fatores, incluindo a presena de outros circulao retiniana, incluindo ocluso arterial, venosa
traumas, o nvel de conscincia e a colaborao do do- e neuropatia tica isqumica anterior. Hemorragias na
ente. 5 banha do NO posteriores origem dos vasos centrais
Sempre que possvel, a acuidade visual (AV) deve ser da retina podem resultar na circulao retiniana intacta,
determinada usando a escala de Snellen ou uma escala mas com aparecimento de edema do disco tico. Um
de perto, usando a refrao do doente. A gravidade da papiledema estabelecido pode ser tambm o resultado
perda inicial da viso varia de ausncia de perceo lu- do aumento da presso intracraniana, com a coexistncia
minosa a 20/20, com ou sem defeito campimtrico as- da NOT. A presena da rotura da coroideia ou de commo-
sociado. A prevalncia para a perda inicial de viso varia tio retinae pode explicar a perda de viso. 18, 21 necessrio
entre 43-56%. mais grave em doentes com evidncia ponderar e decidir se estas condies so consistentes
na neuroimagem de fratura do canal tico. 1, 5, 8, 18, 21 com o DPAR. 5
A viso das cores um teste excelente da funo do A presena de diminuio da AV e de DPAR na ausn-
NO, pode ser determinada cabeceira usando tcnicas cia de patologia intraorbitria pode sugerir dano do NO
de comparao de objetos de cor vermelha ou usando orbitrio posterior, intracanalicular ou intracraniano
as placas pseudoisocromticas de Ishihara, por ambos os [recomendao forte, evidncia moderada]. Nestes casos
olhos separadamente. 1, 5 o disco tico aparenta ser normal durante 3 a 5 sema-
O defeito pupilar aferente relativo (DPAR) nas, e depois torna-se progressivamente plido e atrfi-
provavelmente o sinal mais fidedigno de dano no NO co. A observao de atrofia tica num doente com TCE
unilateral ou de NOT assimtrica. 1 Um doente que no agudo e evidncia de neuropatia tica absoluta indica
apresente DPAR, ou no tem NOT ou esta bilateral. pelo menos algum distrbio no NO antes do trauma-
Os doentes com AV bilaterais de 20/20 num contexto tismo e no causado por ele. No entanto, doentes com
de NOT podem ter DPAR. A sua presena em doen- neuropatia tica compressiva assintomtica por uma
tes comatosos ou semicomatosos, em que a viso no massa intracraniana que se expande lentamente podem
possvel quantificar, pode ser a evidncia de que aquele resultar em perda aguda da viso aps o trauma, que
olho tenha perda de viso. Apenas quando a pupila no aparentemente foi banal. 5
reage luz direta e reage consensual (indicando fun- Quando possvel, testar o campo visual em doen-
o eferente intacta) possvel ter a certeza que no h tes acordados, cooperantes e com suspeita de NOT. O
perceo luminosa. 5 Nos casos bilaterais assimtricos, a campo visual pode estar alterado, dependendo da loca-
resposta pupilar pode ser igual mas mais lenta, e poder lizao do dano no NO. No h um defeito visual patog-
haver dissociao luz-perto. 1 nomnico que diagnostique o trauma do NO. Defeitos
O DPAR com dfices maiores do que 2,1 log units quan- altitudinal, central, paracentral, centrocecal e hemian-
do medido com filtros de densidade neutra so prediti- tico podem surgir, assim como a sua constrio. A au-
vos de baixo prognstico visual. 2, 8, 21 sncia de DPAR (a menos que exista doena bilateral),
Um exame completo ao globo ocular e anexos na presena de defeito campimtrico ou perda de AV
essencial aps o traumatismo. A palpao do rebordo sugere outra causa que no NOT [recomendao forte,
orbitrio pode identificar fraturas em stepp-off. O ede- evidncia elevada]. 5, 8, 18
ma periorbitrio pode mascarar a presena de propto- Os potenciais evocados visuais (PEV) podem aju-
se. A resistncia retropulso do globo acompanhada dar na determinao da funo visual em doentes no
de aumento da tenso intra-ocular pode rapidamente colaborantes ou inconscientes e onde haja suspeita de
identificar uma rbita tensa devido a hemorragia retror- NOT. Isto possvel em casos bilaterais, sem DPAR.
bitria. Evidncia de leso ocular penetrante deve ser Os PEV so teis quando esto extintos, nestes casos
excluda. Dano contuso da ris pode resultar em hifema assumida a perda completa da viso no olho afetado e
e recesso do ngulo. A fora do traumatismo pode con- a probabilidade de recuperao baixa [recomendao
duzir sub ou luxao do cristalino. No segmento pos- forte, evidncia elevada]. 5 O electrorretinograma pode
terior pode surgir hemovtreo, que perturba a visualiza- ser usado em combinao com os PEV para perceber se
o do fundo. Num doente neurologicamente instvel, a perda de viso atribuda a disfuno retiniana. No
a avaliao neurocirrgica deve ser prvia dilatao entanto, estes testes so de difcil realizao ou mesmo
ocular. Se a dilatao realizada, deve ser documenta- impraticveis nas situaes agudas. Alm disso, os PEV
da e devem ser utilizados colrios de curta durao. 5, 8, no so exames prognsticos.18
18
Um exame adequado ao fundo ocular deve incluir a O estudo imagiolgico deve ser realizado para deter-

73
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA

minao da natureza e extenso da leso orbitria e mento comparativamente aos submetidos a observao
intracraniana, observando a gravidade da ferida super- isolada. No houve diferenas significativas na melhoria
ficial. A tomografia computorizada (TAC) crnio- da AV em doentes tratados com corticosterides iso-
-enceflica com seces de alta resoluo (inferiores a lados, cirurgia descompressiva isolada ou combinao
3 mm, o recomendado 1,5 mm) nos planos axiais e das modalidades. O prognstico visual piora medida
coronais devem ser obtidas. 1 Permite a visualizao do que aumenta o grau de NOT. A recuperao da viso foi
NO, dos tecidos moles adjacentes da rbita e das estru- melhor em doentes sem fraturas sseas e naqueles com
turas neurais e vasculares do crebro, mas tambm a fraturas anteriores, comparativamente s posteriores. 7
anatomia ssea do canal tico e seios perinasais. 1, 4 Em Chou et al. (SIGN II), em 1996, reviu da literatura os re-
36-67% dos casos de NOT, a TAC evidencia fraturas do sultados dos tratamentos (28 relatos) e verificou que ha-
canal tico. A fratura pode lesionar o NO diretamente via melhoria em 94 (53%) dos 176 doentes submetidos
ou pode servir como marcador da gravidade da fora a tratamento mdico; 219 (46%) dos 477 submetidos a
transferida para o NO. 5 A ressonncia magntica tratamento cirrgico; e 25 dos 81 (31%) doentes no
(RMN) superior na identificao dos tecidos moles. tratados. Estes autores dividiram os doentes que foram
8, 18
Esta tcnica mais sensvel na deteo e avaliao submetidos a tratamento mdico e cirrgico em dois
de anomalias intracranianas associadas, o que prova a grupos: (1) doentes sem perceo luminosa e (2) doen-
sua utilidade na deteo de hemorragia subtil do NO tes com AV superiores a perceo luminosa. Demostra-
ou da banha, especialmente no canal tico. A RMN s ram que o grupo sem perceo luminosa teve melhoria
deve ser realizada aps corpo estranho metlico intra- em 36% (14 dos 39 doentes) dos casos submetidos a
craniano, intraorbitrio ou intraocular estar excludo tratamento mdico e 34% (19 dos 56 doentes) quando
pela TAC ou radiografia convencional. No entanto, de submetidos a tratamento cirrgico, versus o grupo com
valor superior na deteo de corpos estranhos no me- AV melhor que perceo luminosa que obteve melhoria
tlicos, como por exemplo a madeira [recomendao
forte, evidncia elevada]. 1, 5, 7, 8 Tabela 3 Graus de NOT (Cook, 1996) 7.
A ecografia tipo B til no acesso a traumatismos or-
bitrio e da cabea do NO, bem como no seguimento do Grau 1: AV 20/200; sem fratura orbitria posterior
aumento progressivo da banha anterior do NO, devido
Grau 2: PL AV 20/200; sem fratura
por exemplo a hemorragia. contraindicada na suspeita orbitria posterior
de rotura do globo ocular.1
Grau 3: AV = sem PL ou a presena de fratura orbitria
TRATAMENTO posterior e alguma AV remanescente
A histria natural da NOT no est bem definida. Em
20-38% dos doentes no tratados verifica-se uma me- Grau 4: AV = sem PL; com fratura orbitria posterior
lhoria espontnea. 7 Os estudos publicados so pouco
PL = perceo luminosa.
conclusivos sobre o melhor tratamento da NOT, em
parte porque as sries antigas tendem a incluir apenas
casos com perda grave da AV e os estudos contempo- em 70% (55 dos 79) aps tratamento mdico e 70% (69
rneos incluem um grande nmero de doentes com dos 98) aps tratamento cirrgico. 7, 8
perda visual ligeira. 5 Alm disso, no existem estudos Levin et al. (1999) estudaram um total de 133 doentes
prospetivos, randomizados, bem controlados que defi- com NOT (127 unilateral e 6 bilateral). Fizeram avalia-
nam o tratamento da NOT (SIGN III). Na literatura o o inicial da AV nos 3 dias seguintes ao trauma e com
tratamento mdico e cirrgico da NOT difcil de su- pelo menos um ms de seguimento. Com base no tra-
marizar devido a variaes na apresentao clnica, na tamento recebido nos 7 dias aps o trauma, os doentes
modalidade de tratamento (por exemplo, corticosteri- com leso unilateral foram divididos em 3 categorias
des isolados, corticosterides associados a cirurgia, ou de tratamento: no tratados (n=9); corticosterides
cirurgia isolada), na tcnica cirrgica, nos critrios de (n=85) ou descompresso do canal tico (n=33). A te-
incluso e resultados dos estudos e ao pequeno nmero raputica com corticosterides foi subdividida de acor-
nas amostragens (SIGN III-IV). 7 do com a dose inicial de metilprednisolona (ou corti-
Cook et al (SIGN I), em 1996 fez uma reviso de todos costeride equivalente) administrada, em megadose
os casos de NOT publicados na literatura em lngua 5400 mg (40%); alta dose 2000-5399 mg (18%) e baixa
inglesa e realizou uma meta-anlise no tratamento dos dose 1000 mg (8%). A perda de AV foi grave na maio-
resultados. Os doentes foram classificados em 4 graus ria dos olhos, sendo inferior ou igual a movimentos de
(Tabela 3), dependendo da AV e da localizao e tipo mo em cerca de 2/3 dos casos. A abordagem cirrgica
de fratura. A recuperao da viso foi significativamen- consistiu na etmoidetomia externa em 36%, orbitoto-
te melhor em doentes que foram submetidos a trata- mia medial em 12%, endonasal em 39%, craniotomia

74
em 9% e no especfica em 3 %. No seguimento, a AV com NOT indireta. Quatro variveis tinham um risco
aumentou mais de 3 linhas em 32% no grupo da cirur- significativamente aumentado na ausncia de recupera-
gia, 57% no grupo sem tratamento e 52% no grupo o da AV. Foram elas: a presena de sangue nas clu-
submetido a corticoterapia. O grupo de cirurgia teve las etmoidais posteriores, a idade superior a 40 anos,
maior nmero de doentes com viso inicial de ausncia a perda de conscincia associada NOT e a ausncia
de perceo luminosa. Depois do ajuste da AV baseline, de recuperao aps 48h de tratamento com corticos-
no houve diferenas significativas entre os grupos. No terides. Os autores consideram que estes 4 sinais de
h indicao de que a dosagem ou o timing no tratamen- mau prognstico sero teis na previso da AV final e na
to com corticosteride ou o timing da cirurgia esteja deciso da necessidade do tratamento cirrgico [SIGN
associado ao aumento da probabilidade da melhoria da II, recomendao fraca, evidncia baixa]. 8, 24
viso. Os autores concluram que no h um benefcio
claro tanto na terapia com corticosterides ou na cirur- Tratamento mdico
gia descompressiva do canal tico. O nmero de do- Os antibiticos sistmicos devem ser iniciados na pre-
entes estudados foi considerado suficiente para excluir sena de fratura da parede dos seios nasais ou no trau-
os efeitos major nos grupos de tratamento, assim como matismo orbitrio penetrante [recomendao forte,
efeitos clnicos relevantes nos subgrupos especficos que evidncia elevada]. 1
poderiam ter sido esquecidos. Estes resultados mostram O uso de corticosterides sistmicos no tratamento
evidncia suficiente para concluir que nem o tratamen- desta patologia tornou-se comum, no entanto, no exis-
to com corticosterides nem a cirurgia do canal tico tem estudos prospetivos, bem controlados (isto , no
devem ser considerados standard nos doentes com NOT. h evidncia de SIGN I) de forma a suportar a eficcia
Os autores consideram clinicamente razovel tratar ou do tratamento ou a validade das vrias preparaes com
no tratar de forma individualizada [SIGN II, recomen- esterides, dosagens ou durao da teraputica (reco-
dao fraca, evidncia baixa]. Este estudo tem proble- mendao forte, evidncia moderada). 1, 2, 4, 5, 6, 7, 14, 15, 18, 22, 25, 26
mas potencialmente graves: 1) no randomizado, con- O efeito clnico benfico dos esterides no tratamento
trolado, ou duplamente cego, e a deciso do tratamento de traumatismos da espinal-medula permitiu o uso pa-
est de acordo com a prtica clnica individualizada de ralelo e racional destes agentes na NOT. 5 O primeiro
cada investigador envolvido no estudo; 2) existncia de estudo que surge neste mbito foi o National Acute Spinal
vis na seleo dos doentes; 3) alguns doentes foram ini- Cord Injury Study (NASCIS I) (Bracken, 1977) que con-
cialmente tratados com corticosterides, sendo possvel cluiu no haver benefcio efetivo no blus de metilpred-
que a deciso de se fazer cirurgia esteja relacionada com nisolona 1000 mg, seguido de 1000 mg/dia (alta dose)
o facto de no haver resposta positiva corticoterapia. durante os 10 dias seguintes comparativamente a metil-
Isto pode falsear os resultados, removendo os que no prednisolona 100mg em blus, seguido de 100 mg dia
respondem do grupo dos corticosterides e adiciona- (dose standard) nos 10 dias subsequentes (SIGN I). 27, 28
-los aos doentes que menos melhoraram no grupo da NASCIS II (SIGN I) surge em 1990, foi um estudo multi-
cirurgia; 4) nem a presena ou ausncia de algum acha- cntrico, randomizado, duplamente cego, controlo-pla-
do imagiolgico (isto , compresso do NO por um cebo, envolvendo doentes com traumatismo agudo da
fragmento sseo ou uma fratura do canal comunicante) espinal-medula. Os doentes envolvidos foram randomi-
afetam a progresso da viso; 5) No foi utilizada uma zados num de trs braos de tratamento, at 12 horas
metodologia imagiolgica standard ou de estadiamento, aps o traumatismo: placebo, naloxona e metilpredni-
e o nmero de doentes com achados especficos na TAC solona. A naloxona, um agonista recetor parcial de opi-
foi pequeno. 7, 8, 9, 22 ceo, efetivo em animais na limitao de dano neurol-
Mark et al. (2001) estudaram o valor preditivo do DPAR gico, foi administrada num blus inicial de 5,4 mg/Kg e
quantificado aps NOT e a sua relao com a recupe- depois numa infuso contnua de 4,9 mg/Kg/hora, por
rao da AV final. Concluram que os doentes tratados 24 horas. A metilprednisolona foi administrada numa
com megadose de metilprednisolona e com um DPAR dose inicial de 30 mg/kg seguido de uma infuso con-
inicial inferior a 2.1 log units tiveram melhoria da AV tnua de 5,4 mg/kg/hora, por 24 horas (isto , cerca
(superior ou igual a 20/30). No entanto, doentes com de 160 mg/Kg ou 10 gr no total, por 24 horas). Este
DPAR inicial superior ou igual a 2.1 log units no re- estudo demostrou que o tratamento at 8 horas com
velaram melhoria significativa. O DPAR quantificado metilprednisolona melhora significativamente a funo
inicialmente parece ter um valor preditivo relacionado motora e sensorial, comparativamente ao placebo e
com recuperao da AV [SIGN II, recomendao fraca, naloxona [recomendao forte, evidncia elevada - mo-
evidncia baixa]. 23 derada]. Neste perodo, este esteride tem um efeito
Em 2003, Carta et al, investigou a possvel correlao antioxidante, estabilizador de membrana, aumentando
entre a AV final e a presena de vrios sinais baseline a perfuso da microcirculao reduzindo o dano celular
sistmicos ou locais (orbitrios/oculares) em doentes secundrio. Aps 8 horas no mostrou ser benfica na

75
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA

melhoria neurolgica, apesar de continuar a reduzir o tasona (P=0.008) (SIGN III). 7, 8, 15, 18, 31
edema, afeta pouco os mediadores bioqumicos, causan- Lessel (1989) descreve 33 casos de NOT que foram reu-
do dano axonal. 2, 5, 6, 7, 8, 17, 18, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 30 nidos num perodo de 11 anos (1976-1987). A viso
A anlise de ambos os estudos, NASCIS II e mais recen- melhorou em 5 dos 25 casos no tratados, 1 dos 4 tra-
temente NASCIS III levantaram questes acerca dos da- tados com corticosterides, e 3 dos 4 tratados com des-
dos estatsticos assumidos. O benefcio observado no compresso transetmoidal. A gravidade da perda visual
NASCIS II pode ser um artefacto estatstico. O grupo no se mostrou correlacionada com o nvel de conscin-
placebo tratado at 8 horas aps o dano, no s teve um cia ou com a presena de fraturas craniofaciais. No h
resultado pior comparativamente ao grupo tratado com registo pelo investigador do tempo que decorreu entre
metilprednisolona, assim como o seu xito foi pior que o trauma e o momento da primeira observao, poden-
o grupo placebo tratado aps 8 horas de dano. O benef- do ter contribudo para uma baixa percentagem de me-
cio do tratamento foi restrito a 62 doentes no subgrupo lhoria da AV. A melhoria espontnea pode ter tomado o
tratado nas 8 horas aps o dano. Assim, o benefcio do seu curso antes da primeira observao ser documenta-
tratamento do dano agudo da espinal-medula descrito da (SIGN III). 7, 9, 15, 31
no NASCIS II poder ser fraco no grupo placebo como Joseph et al. (SIG II-), da mesma instituio de Lessell,
no grupo tratado com metilprednisolna. No NASCIS III relata a sua experincia em 14 casos de NOT com tra-
(SIGN I), todos os doentes sero tratados nas primeiras tamento combinado de descompresso do canal e cor-
8 horas aps o traumatismo. H uma randomizao no ticosterides. Estes doentes foram reunidos em 2 anos
balanceada, com um nmero de doentes desproporcio- (1987-1989). 57% deles fizeram descompresso do
nais e com nenhum doente com dfice motor no grupo canal nos dois dias aps o trauma, enquanto os restan-
placebo, o que no dar hiptese de recuperao mo- tes nos 5 dias seguintes. A melhoria visual ocorreu em
tora. 29 78% dos casos. Presumivelmente, a incidncia de NOT
Apesar das doses usadas no tratamento mdico da NOT nesta comunidade servida pela mesma instituio no
por muitos autores no se aproximarem s usadas no es- se alterou. No entanto, o estudo de Lessell foi retros-
tudo NASCIS II, existem diferenas fundamentais entre petivo enquanto o de Joseph foi prospetivo. Os casos de
a espinal-medula e o NO. A aplicao com sucesso de presumvel NOT foram utilizados no segundo estudo.
altas doses de corticosterides no tratamento das leses Isto resultou num coorte de doentes com o diagnstico
da espinal-medula no pode ser totalmente generaliza- muito prximo ao traumatismo inicial, aumentando a
das para o tratamento do traumatismo do NO [reco- oportunidade de melhoria espontnea da viso, envie-
mendao forte, evidncia moderada]. 5 sando o estudo para um xito mais favorvel nos doen-
Anderson et al (1982) propuseram dexametasona 3 a 5 tes submetidos a tratamento. 8, 9, 14, 15, 18
mg/Kg/dia para todos os doentes com NOT e a advo- Kittaweesin e Yospaiboon (2011) realizaram um estudo
garam cirurgia para os doentes com perda de AV onde randomizado, duplamente cego comparando dexame-
o tratamento mdico falhou (aps 12 horas). Trs (50%) tasona e metilprednisolona em 20 doentes com NOT.
dos 6 doentes recuperaram a viso aps os corticosteri- No houve diferenas significativas na melhoria da AV
des, e dos 4 doentes submetidos a descompresso tran- entre os dois grupos (SIGN II). 7
setmoidal-esfenoidal apenas 1 (25%) recuperou a viso Chen et al. (1998) realizou uma reviso de 30 casos de
(SIGN III). 7, 18 NOT. Treze dos 21 casos tratados com metilprednisolo-
Seiff (1990) relata uma srie de 36 doentes com NOT, na endovenosa melhoraram e doentes com viso supe-
no consecutiva, retrospetiva, no randomizada. 18 do- rior a perceo luminosa tiveram um melhor progns-
entes recuperaram viso, incluindo 5 de 15 (33%) que tico (SIGN III). 7
no receberam corticosterides, e 13 de 21 (62%) trata- O clculo da dose para o equivalente da dexametasona
dos com dexametasona 1 mg/Kg/dia. Esta diferena no comparativamente metilprednisolona foi baseado na
se mostrou estatisticamente significativa (SIGN III). 7, 18 potncia dos glucocorticides de 5:1. Steinsapir e Gol-
Spoor et al (1990) relata uma srie de 22 olhos em 21 dberg, em 1994, enfatizam que a razo de potncia de
doentes com NOT, retrospetiva, no controlada, no dexametasona para metilprednisolona no traumatismo
consecutiva. Dos 21 doentes, 8 receberam dexameta- do SNC pode ser perto de 2:1. A dose de dexametasona
sona endovenosa 20 mg a cada 6 horas e 13 receberam 15 mg/kg pode ser requerida (comparando a dose de
metilprednisolona 30 mg/Kg seguido de 15 mg/Kg a 3-6 mg/kg recomendado por Anderson e outros autores)
cada 6 horas. A melhoria da viso ocorreu em 7 de 9 para o tratamento adequado da NOT (Steinsapir 1994).
doentes do grupo dexametasona, e 12 dos 13 no grupo 7 Num estudo mais recente, questiona-se a evidncia
metilprednisolona. Apesar de a diferena no ser estatis- de altas doses de metilprednisolona ser ou no ben-
ticamente significativa entre drogas, os doentes tratados fico na NOT. Num estudo usando traumatismos por
com megadose de metilprednisolona melhoraram mais esmagamento em modelos de ratos, verifica-se uma
rapidamente que os tratados com alta dose de dexame- diminuio da dose dependente no nmero de axnios

76
nos animais tratados com metilprednisolona comparati- Tabela 4 Classificao da teraputica com metilprednisolona , no es-
vamente com os controlos tratados com soluo salina tudo IONTS (se dexametasona, a dosagem deve ser ajustada baseada
na potncia relativa) 8
(Steinsaipir 1994). 7, 9, 28
Dado no existirem estudos prospetivos, randomizados,
duplamente cegos, controlo-placebo, muitos autores Dose baixa = 100 mg/dia
advogam o uso de altas doses de corticosterides en-
dovenosos para NOT, extrapolando o uso de altas doses Dose moderada = 100-499 mg/dia
de metilprednisolona nos traumatismos do sistema ner- Alta dose = 500-1999 mg/dia
voso central (Bracken 1990, 1993) [recomendao fraca,
evidncia moderada baixa] 7, 27, 29 Muita alta dose = 2000-5399 mg/dia
Em 1999, o International Optic Nerve Trauma Study (IONTS)
tentou comparar a recuperao visual da NOT com trata- Megadose = superior a 5400 mg/dia
mento mdico (corticoterapia), cirrgico (descompres-
so do canal ptico) ou observao sem tratamento. O neurocirurgies a abandonarem o seu uso nestas situa-
recrutamento foi insuficiente, para um estudo randomi- es. Este estudo trouxe tambm implicaes imediatas
zado, sendo convertido num estudo comparativo, no no tratamento da NOT, dada sua elevada incidncia
randomizado e intervencional (SIGN II); 133 indivduos nos TCE (42-72% dos casos de perda de conscincia).
provenientes de 16 pases foram submetidos a critrios 2, 9, 25, 26, 30, 34, 35

de incluso e analisados. Foram randomizados em trs verdade que a metilprednisolona na dose 15-30 mg/
braos de tratamento: sem tratamento, tratamento com kg tem um efeito farmacolgico diferente no trauma-
esterides e cirurgia com ou sem esterides. No h uma tismo do SNC em parmetros como o fluxo sanguneo,
indicao definitiva de que a dose de corticosteride (bai- a hemstase do clcio, o metabolismo energtico e a
xa, mdia, alta ou megadose Tabela 4) ou o tempo de evoluo clnica. 5, 7, 8 Estudos experimentais demons-
tratamento seja importante para o resultado. No se ve- tram que a resposta bifsica dose de metilpredniso-
rificou evidncia estatstica que permitisse concluir que a lona, numa srie de doses, maior que a utilizada na
cirurgia, corticosterides ou a combinao de corticos- prtica clnica diria. Especialmente em animais com
terides e cirurgia fossem mais benficas que a ausncia dano experimental do SNC e isquemia, parece haver
de tratamento. [recomendao forte, evidncia modera- um benefcio farmacolgico distinto das doses de me-
da]. importante notar que este estudo no esquece o tilprednisolona de 30 mg/Kg, cerca de 15 a 30 vezes
papel potencialmente benfico da corticoterapia. 1, 5, 8, 9, mais que a dose clnica standard. O efeito mais impor-
23, 25, 26, 30, 32, 33
tante parece ser antioxidante, limitando o dano tecidual
O IONTS levantou questes significativas acerca do po- causado pelos radicais livres de oxignio. No entanto,
tencial benefcio dos corticides no tratamento da NOT. num estudo usando o NO danificado de rato, h um de-
Primeiro, no h estudos estatisticamente vlidos que clnio (dose dependente) nos axnios residuais, com o
suportem o uso de corticides no tratamento da NOT. aumento da dose de metilprednisolona. E segundo um
O valor dos corticosterides no tratamento do dano do modelo experimental de esclerose mltipla, altas doses
SNC varia com a regio anatmica e as circunstncias de metilprednisolona aumentam significativamente a
do dano. Alm disso, a anlise do NASCIS II, demostra perda apoptptica das CGR. 5
que o tratamento inicial com metilprednisolona aps as Portanto, h pelo menos duas linhas de evidncia ex-
primeiras 8 horas depois do dano prejudicial. 5, 8 perimental que sugerem que a metilprednisolona
Em 2004 publicado no jornal Lancet um estudo multi- uma potente arma para o dano dos NO. Considerando
cntrico, randomizado, controlo-placebo, Corticosteroid a evidncia clnica que os corticides so benficos no
Randomization After Significant Head Injuy (CRASH) (SIGN tratamento de NOT, combinado com estas duas linhas
I) que investigou o efeito da administrao precoce de de evidncia que a metilprednisolona pode ser uma po-
altas doses de metilprednisolona no tratamento dos tente arma para o NO danificado, os clnicos deves con-
TCE. Os doentes foram randomizados nas primeiras 8 siderar o abandono de megadoses de corticides para
horas aps o traumatismo em dois braos de tratamen- o tratamento de NOT [recomendao forte, evidncia
to: placebo e alta dose de metilprednisolona (30 mg/kg moderada baixa]. 5, 7
inicial, seguido de 5,4 mg/kg/hora em infuso) por 48 A metilprednisolona quando administrada na dose de 1
horas. O objetivo era incluir 20.000 doentes, mas ficou mg/Kg no bloqueia o efeito neuroprotetor observado
pelos 10.008 doentes. Este estudo revelou um elevado aps TCE. Mas isto no implica que esta baixa dosagem
risco de morte em todas as causas de TCE tratados com seja segura ou efetiva no tratamento da NOT. No h
altas doses de corticosterides (21,1% versus 17,9%, estudos clnicos ou em modelos animais que compro-
P=0.0001), 2 semanas aps o traumatismo [recomen- vem que determinada dose no tratamento da NOT seja
dao forte, evidncia elevada]. Este achado alertou os a mais efetiva. 9

77
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA

TRATAMENTO CIRRGICO Tabela 5 Indicaes e Contraindicaes possveis para a descom-


Mltiplas indicaes e abordagens cirrgicas (cranioto- presso do NO. 1
mia transfrontal, transetmoidal, transantral-etmoidal,
esfeno-etmoidal, facial lateral, sublabial, endoscpica)
Indicaes
foram sugeridas no tratamento da NOT. 7, 8, 14, 17, 18, 21,
36, 37, 38, 39
O tipo de abordagem depende da localizao
Leso compressiva bvia
e natureza da extenso do dano causador da perda vi- - Hemorragia ou edema do canal tico
sual, assim como da experincia do cirurgio, de for- - Fragmento sseo
ma a selecionar a abordagem mais direta e com menor Hemorragia envolvendo o NO posterior
morbilidade. No entanto, o tratamento cirrgico ainda
se mantm de forma emprica. Infelizmente, no exis- Compresso do NO
tem estudos de SIGN I, controlados, prospetivos que de- - Fratura ou luxao de fragmentos sseos
monstrem benefcio do uso de qualquer uma das abor-
dagens cirrgicas em detrimento de outras. 5 Falncia na recuperao da AV aps corticoterapia em megado-
Uma grande percentagem dos danos intracranianos so se nas 1s 12-24 horas (deciso individualizada)
na prega dural falciforme, e esta uma localizao que
no tem benefcio a descompresso do canal tico. No Doente inconsciente se tiver de ser submetido a outra cirurgia
entanto, h outras situaes que podero ter benefcio a crnio facial simultaneamente
descompresso do canal (Tabela 5). Por exemplo, o es-
magamento presumvel do NO pelos fragmentos sseos
Contraindicaes
uma razo para interveno, especialmente em casos
de perda visual. A hiptese de que reduzindo a fratura Doente inconsciente e/ou comatoso
do canal poder ter uma evidncia benfica para o dano
do nervo, no est provada. A fratura pode ser a evidn-
cia residual das foras sobre o nervo no momento do lobo frontal do crebro, permite o acesso direto a fratu-
impacto; a limpeza desses fragmentos de osso pode no ras da parede medial da rbita. O NO e a artria carti-
ter efeito teraputico benfico. 1, 5 da tem uma relao muito estrita com o seio esfenoidal
A descompresso do NO extracraniana, via transantral, e o dano da artria cartida pode ocorrer durante a ci-
transnasal, ou por etmoidectomia externa provavel- rurgia. (Fig. 1) Deve ter-se em ateno que a descom-
mente to efetiva como a descompresso transcraniana presso transetmoidal do canal tico no utilizada para
via craniotomia frontal, estando associada a menor mor- descomprimir a poro intracraniana do NO debaixo
bilidade. 37, 39, 40 da prega falciforme dural. 8, 39, 40 As abordagens transan-
A abordagem intracraniana, descrita por Dandy em
1922, era utilizada em traumatismos intracranianos,
como hematomas epidural ou subdural. Esta tcnica
no utilizada atualmente devido necessidade de cra-
niotomia e retrao do lobo frontal para exposio do
NO. Alm disso, esta abordagem limitada no acesso de
fraturas laterais. 38
A abordagem facial lateral uma tcnica satisfatria na
descompresso orbitaria lateral por fraturas envolvendo
a parede lateral da rbita. As vantagens incluem a expo-
sio rpida e alargada da rbita lateral e acesso extra-
dural direto fissura orbitria superior e do canal tico.
A remoo dos fragmentos sseos da parede posterior
lateral da rbita pode ser realizada sem a retrao do
contedo orbitrio. As fraturas zigomticas podem ser
reduzidas e estabilizadas atravs da mesma inciso, mi-
nimizando a morbilidade operatria. Este procedimen-
to inteiramente extradural e no viola a perirbita.
Esteticamente o resultado excelente e a morbilidade
mnima. 38, 39 Figura 1 - Disseco anatmica endoscpica do NO (seg-
A abordagem extracraniana transetmoidal externa era a mento intracanalicular). ACI: artria cartida interna;
BC: base do cranio; CM: corneto mdio; LP: lmina pa-
tcnica mais popular at ao surgimento da endoscpica pircea; NO: nervo ptico; RCO: recesso cartido-tico.
endonasal. Para alm de evitar a necessidade de retirar o (Gentilmente cedida pelo Prof. Isam Alobid, Hospital Clinic, Barcelona)

78
tral-etmoidal e a esfeno-etmoidal, tcnicas modificadas do tratamento com esterides; ou cegueira total com evi-
da transetmoidal, tm sucesso nas fraturas mediais do dncia na TAC de compresso do NO. As vantagens so
pex orbitrio, mas este tipo de exposio no permite a menor morbilidade, a preservao do olfato, a rpida
o acesso direto a fraturas da parede orbitria lateral. 38 recuperao ps operatria, excelentes resultados est-
Desde 1991 que a tcnica de descompresso endoscpi- ticos sem incises externas, descompresso adequada a
ca endonasal tem sido a mais sugerida. [recomendao 180, ausncia de risco no desenvolvimento dos dentes
forte, evidncia elevada moderada] Esta abordagem em crianas e menos stress ps-operatrio em doentes
pode ser usada, dado o canal tico estar relacionado com traumatismos mltiplos. Esta tcnica tambm tem
com a parede lateral do seio esfenoidal, pelo trajeto limitaes e desvantagens potenciais. A poro lateral e
transetmoidal - transfenoidal ou pela via transfenoidal superior do canal tico no pode ser alcanada, sendo a
diretamente. O primeiro trajeto o mais curto e mais descompresso apenas limitada s pores medial e infe-
direto at ao canal tico, utilizado frequentemente rior do corpo do canal tico. As contraindicaes desta
por otorrinolaringologistas, a que corresponde uma abordagem incluem a disrupo completa do NO ou do
etmoidectomia inicial seguida da exrese da parede quiasma, atrofia completa do NO e formao de fstula
anterior do seio esfenoidal. Apesar de ser mais iatro- do seio cartido-cavernoso. 21, 28, 36, 41, 42
gnica, pelo risco de danificar diretamente o NO em Em laceraes extensas do escalpe, a melhor abordagem
caso de existncia de clulas de Onodi (clulas etmoi- ao NO ser a transfrontal. 38
dais posteriores que se localizam lateralmente ao seio Walsh em 1966, sugere a descompresso apenas em ca-
esfenoide), permite maior exposio cirrgica. O tra- sos de atraso na recuperao da AV e apenas em doentes
jeto transfenoidal direto utilizado com frequncia por conscientes. No acredita que o processo tenha valor se
neurocirurgies. realizada uma esfenoidotomia direta a viso for perdida no momento do impacto. 8, 18
atravs do ostium natural do seio esfenoidal, tornando-se Curiosa a literatura proveniente do Japo acerca da
este trajeto menos iatrognico, mas com menor expo- NOT. Alguns artigos sugerem que a NOT mais fre-
sio do campo cirrgico. Neste tipo de descompresso quente no Japo e mais responsiva ao tratamento cirr-
seria importante que todo o osso sobrejacente ao NO gico. 7, 9
na eminncia tica, localizada na parede lateral do seio Fukaso (1972, 1975) relata 460 fraturas do canal ti-
esfenoidal, fosse removido. Eventualmente, poder-se- co em 500 doentes com perda visual aps traumatis-
estender a descompresso anteriormente, regio mais mo craniano (SIGN III). Dos 400 doentes que foram
posterior da lmina papircea. (Fig. 2) 21, 28, 36, 41, 42, 43 As submetidos a descompresso do canal transetmoidal,
indicaes para este tipo de tcnicas so comuns: falncia cerca de 100% melhoraram. 7 Alguns autores levanta-
de recuperao da AV aps 72 horas de teraputica m- ram algumas questes sobre esses estudos, incluindo a
dica com corticoterapia; perda visual progressiva apesar validade dos critrios de diagnstico para a fratura do
canal, ausncia de um exame ocular completo incluin-
do informao sobre o campo visual, ausncia de casos
bilaterais, alta percentagem de melhoria aps cirurgia,
e alta frequncia suspeita de fratura do canal (Kennerdell,
1976) (SIGN IV). 7, 8, 16, 10, 13, 14
Niho et al (1970) relata 80% de sucesso em 25 doen-
tes com NOT e descompresso transesfenoidal do canal
(SIGN III). 7, 13, 14
Matsuzaki (1982) relata fraturas do canal tico em 52%
dos 33 doentes com NOT. A viso melhorou em 36%
dos 11 casos submetidos a descompresso cirrgica do
canal (8 transcraniano e 3 transetmoidal) e em 50% dos
22 doentes tratados medicamente (prednisolona 40-
100 mg/dia, por 5-7 dias; manitol e uroquinase, se he-
matoma perineural suspeito) (SIGN III). 7, 10
Fujitani et al. (1986) relatou 100 casos de NOT, 43 fo-
ram submetidos a terapia mdica com prednisolona 60
mg/dia e 70 olhos submetidos a descompresso tran-
setmoidal. O grupo tratado medicamente teve 44% de
Figura 2 - Descompresso endoscpica do NO. ACI: artria car- melhoria versus 47% no grupo de tratamento cirrgico
tida interna (exposta); NO: nervo tico (exposto); RCO: recesso (SIGN III). 7, 10, 34
cartico-tico.
(Gentilmente cedida pelo Prof. Isam Alobid, Hospital Clinic, Barcelona) Mine et al. (1999) estudou 34 doentes com NOT indire-
ta. Doze casos (13 olhos) foram submetidos a cirurgia

79
NEUROPATIA PTICA
TRAUMTICA

e 24 casos (24 olhos) no o foram. Quando a AV inicial que doentes com acuidade visual superior a 20/200 tm
era superior a movimentos de mo, a melhoria foi signi- um melhor prognstico com esterides isolados do que
ficativa em doentes submetidos a cirurgia comparativa- doentes com AV inferiores a 20/40 [evidncia baixa]. 7, 34
mente aos outros (SIGN III). A fratura do canal tico e a Houriguchi et al (2010) (SIGN III) realizaram 58 aborda-
idade no afetaram a melhoria visual ou influenciaram a gens endoscpicas endonasais transfenoidais, em 52 do-
deciso a favor ou contra cirurgia. 7 entes, durante 21 meses. Trs doentes com diagnstico
Joseph et al. (1990) realizou um estudo retrospetivo, no de NOT foram submetidos a esta tcnica, com remoo
consecutivo de NOT tratada com descompresso do ca- do osso do canal tico a 180 e com uma extenso de
nal transetmoido-esfenoidal e com dexametasona pr e 10 mm, sendo que 2 melhoraram a funo visual (AV e
ps operatria (SIGN III). 11 dos 14 doentes melhora- campo visual) e um manteve-se. 43
ram, incluindo 3 dos 5 doentes que no tinham perce- Teoricamente, a abertura do canal permite aumentar o
o luminosa. 7, 8, 18 espao para o NO dilatar, sendo benfico. No entan-
Luxemberg et al. (1998) num estudo retrospetivo de 14 to, o IONTS falhou em demonstrar o efeito benfico da
doentes submetidos a descompresso tica (nas 48 horas descompresso cirrgica. Este estudo tem limitaes
em 67%) e terapia com megadose de corticide, ocorreu significativas e possvel que no tenha o poder de iden-
melhoria em 7 doentes (50%). No entanto, neste estudo tificar um efeito benfico, mesmo que pequeno nestes
no houve uma medida da AV inicial, e a definio de me- doentes. Foi o estudo, at data, maior e o menos en-
lhoria da AV no foi estadiada (SIGN III). 7 viesado. Consequentemente, difcil advogar as melho-
Li et al (1996) revelou os resultados de 45 doentes con- res prticas baseando-se nele. Certamente em casos de
secutivos tratados com descompresso extracraniana hemorragia orbitria causando compromisso do NO, h
do NO aps 12 a 24 horas de teraputica com corti- pouca controvrsia na necessidade imediata de cirurgia
costeride, onde no ocorreram melhorias (SIGN III). e libertao da orbitopatia compressiva [recomendao
Nos doentes tratados cirurgicamente, 32 casos (71%) forte, evidncia moderada]. 5
melhoraram. 7 Relatos de casos e pequenas sries demonstraram me-
Wang et al. (2001) reviu 61 doentes consecutivos, no lhoria da AV aps a drenagem de hematomas intra-ti-
randomizados com NOT (SIGN II). No houve diferen- cos da banha ou hematomas subperiosteais. 44
a significativa na melhoria da viso em doentes tratados Alguns casos sugerem o benefcio da fenestrao da ba-
com cirurgia versus atitudes no cirrgicas. A ausncia nha, especialmente quando envolvem o NO anterior. A
de perceo luminosa, ou a presena de fratura orbi- orbitotomia permite o melhor acesso para a libertao
tria (presumivelmente um marcador de traumatismo do hematoma da banha, reduzindo a fratura deprimida
mais grave) so indicadores de mau prognstico (evidn- da parede orbitria lateral que compromete o NO. A
cia moderada - baixa). Nestas sries, 29 dos 34 doentes perda de viso com um DPAR e a presena de uma rbi-
(85%) com fraturas orbitrias apresentaram-se sem ta tensa (proptose, aumento da presso intraocular, que-
perceo luminosa. 7 mose) uma indicao emergente para descompresso
Lubben et al. (2001) realizaram uma anlise retrospetiva orbitria de hemorragia atravs de cantotomia lateral,
de 65 casos de NOT submetidos a descompresso NO. cantlise ou drenagem da hemorragia (por ex. hemato-
(SIGN II) 13 dos 65 doentes eram comatosos e a indi- ma subperiosteal) [recomendao forte]. 1, 5, 16
cao cirrgica de NOT foi baseada na observao da Um diagnstico anatmico adequado deve ser realizado
leso do pex orbitrio ou do canal. Geralmente no de forma a planear a interveno cirrgica apropriada.
recomendada cirurgia em doentes comatosos, dos quais Evitar a cirurgia em doentes inconscientes uma reco-
no possvel obter informao visual [recomendao mendao razovel at ser estabelecida evidncia clara
forte]. 7 do valor da interveno cirrgica [recomendao forte].
Em 2013, Ropposch et al (SIGN II) realizaram uma an- Infelizmente, at haver a realizao de um estudo ran-
lise retrospetiva de 42 doentes com NOT tratados com domizado, prospetivo, duplamente cego, controlo-pla-
descompresso do NO, com ou sem corticosterides. cebo, o tratamento da NOT manter-se- controverso
Comparando as AV iniciais e finais de ambos os grupos, (SIGN II III). 7
a combinao de cirurgia e o tratamento adicional com No h consenso para dizer se a observao, a descom-
esterides no mostrou ter efeito benfico na melhoria presso cirrgica ou a corticoterapia a atitude correta.
da AV (P=0.97) [evidncia baixa]. 34 A deciso de tratar ou no tratar deve ser individuali-
Kountakis et al (2000) efetuaram uma reviso retrospeti- zada. Os mdicos devem discutir os possveis riscos e
va de NOT tratada com descompresso endoscpica do possveis benefcios com o doente ou a famlia. Seria
NO; (SIGN II) 11 dos 34 doentes tratados com altas do- indispensvel a estimulao das instituies hospitalares
ses de corticosterides melhoraram e 23 no. Destes 23, e dos seus profissionais na criao de um estudo mul-
17 realizaram descompresso endoscpica do nervo e 14 ticntrico, controlado, de forma a identificar a melhor
dos 17 (82%) melhoraram a AV. Estes autores sugerem teraputica alternativa na NOT.

80
Apesar de todas as limitaes sumariza-se um protocolo athies. In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison
para o tratamento da NOT (SIGN II-IV). 7 JB, editors. Walsh and Hoyts Clinical Neuro-Ophthal-
mology The Essentials. Philadelphia: Lippincott Wil-
Protocolo de tratamento da NOT (SIGN II IV) liams and Wilkins; 2008. p. 195-201.
1) Diagnstico de NOT apropriado (excluir etiolo- 6. Samardzic K, Samardzic J. Traumatic Optic Neuropa-
gias alternativas, incluindo perfurao ocular) [SIGN III, thy to treat or to observe. Acta Inform Med. 2012;
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2) Realizar cantotomia ou cantlise, se a rbita es- 7. Lee AG, Brazis PW. Traumatic Optic Neuropathy. In:
tiver tensa. Drenar o hematoma subperiosteal, se pre- Miller NR, editors. Clinical Pathways in Neuro- Oph-
sente [SIGN III-IV, evidncia baixa]; thalmology An Evidence-Based Approach. New York:
3) Considerar iniciar corticosterides IV (metil- Thieme; 2003. p. 119-128.
prednisolona 30 mg/Kg IV blus, depois 5,4 mg/Kg/ 8. Steinsapir KD, Goldberg RA.Traumatic Optic Neurop-
hora IV por 48 horas ou 15 mg/Kg a cada 6 horas) mes- athy: a critical update. Somerset: Comp Ophthalmol
mo em doentes sem perceo luminosa [SIGN III, evi- Update; 2005 [consultado 2013 May 6]. Disponvel em
dncia baixa]; associar um antagonista H2, protetor da Medscape electronic collection: Comprehensive Oph-
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4) Realizar TAC de alta resoluo do canal tico e 9. Steinsapir KD, Goldberg. Perspective - Traumatic
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tos sseos encostam ao nervo [SIGN III]; Ophthalmol.1990; 151: 928 933.
5) Se a viso melhorar com metilprednisolona aps 10. Lessell S. Indirect optic nerve trauma. Arch Ophthal-
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82
NEUROPATIAS PTICAS
TXICAS E NUTRICIONAIS
Cristina Almeida, Ricardo Leite

H sculos que se sabe que a via visual anterior fibras, do facto de no serem mielinizadas e pelo seu
vulnervel a dfices nutricionais e a diferentes alto metabolismo8.
substncias txicas, um achado j mencionado por Desta forma, cada vez mais aceite o termo Neuropatias
Aristteles no ano 350 a. C. pticas mitocondriais . Este conceito abrange tanto as
As neuropatias pticas de causa nutricional melhor neuropatias pticas mitocondriais genticas, como as
caracterizadas foram descritas em grupos populacionais, adquiridas (txicas e/ou nutricionais). A justificao
nomeadamente a partir de estudos realizados em desta terminologia advm da via fisiopatolgica
contexto epidmico. So exemplos os estudos realizados comum que existe nestas entidades: ocorre uma
durante a Segunda Guerra Mundial1,6, a Guerra da disrupo da fosforilao oxidativa na mitocndria, h
Coreia e a epidemia da neuropatia ptica de Cuba2-6. acumulao das espcies reactivas de oxignio com a
(evidncia moderada). consequente depleo de energia e stresse oxidativo,
Em muitos casos de dfices vitamnicos considerados culminando na activao da apoptose9. Neste contexto,
isolados existe um componente multifactorial (txico, alguns frmacos que no se sabia serem txicos
nutricional, hereditrio) que no deve ser ignorado pelo tm sido associados a neuropatia ptica em doentes
que a atribuio de uma neuropatia ptica unicamente a susceptveis, isto , com disfuno preexistente do
um dfice nutricional e, mais concretamente, a um dfice metabolismo mitocondrial10,11. De modo similar,
vitamnico deve basear-se numa avaliao cuidadosa e agentes reconhecidamente txicos podem exacerbar
detalhada. Por outro lado, a lista de substncias txicas neuropatias mitocondriais preexistentes.
cresce e modifica-se medida que se desenvolvem novos
frmacos e substncias qumicas. Cabe ao oftalmologista CARACTERSTICAS CLNICAS
conhecer os agentes txicos mais frequentemente Perante uma suspeita de neuropatia ptica de etiologia
implicados, assim como os mecanismos de preveno txica/nutricional, deve obter-se uma histria clnica
e de tratamento quando surge leso do nervo ptico. A detalhada. Esta deve incluir a dieta (por forma a excluir
exposio a estes agentes pode ocorrer a diversos nveis, subnutrio e avitaminoses); exposio a frmacos/
como por exemplo no ambiente laboral, no habitual toxinas (solventes, metais pesados, fumo, entre outros);
uso teraputico ou em contexto de abuso de substncias histria pessoal, como os hbitos de consumo de tabaco
txicas ou frmacos, entre outros. e lcool e a sua quantificao, o seu contexto ambiental
e/ou exposicional12.
FISIOPATOLOGIA A forma de apresentao clinica semelhante13.
As clulas ganglionares da retina e os respectivos Inicialmente o paciente refere turvao da viso central
axnios que convergem no nervo ptico tm uma seguida de diminuio da acuidade visual acentuada
grande exigncia metablica e energtica, apresentando que se instala de forma subaguda, indolor, bilateral
uma das maiores taxas de consumo de oxignio de todo e simtrica, embora nas fases iniciais possa haver
o corpo humano. A poro pr-laminar do nervo ptico alguma assimetria. A discromatopsia apresenta-se de
possui uma elevada concentrao de mitocndrias forma precoce, atingindo mais o vermelho ou, por
ao passo que a poro ps-laminar tem menores vezes, afectando a percepo cromtica de uma forma
necessidades energticas por ser mielinizada8. Desta generalizada. No exame campimtrico, pode constatar-
forma, a poro pr-laminar do nervo ptico mais se a existncia de um escotoma central ou cecocentral
vulnervel a defeitos bioqumicos mitocondriais. (Fig. 1). Pode, por vezes, verificar-se uma contraco
O motivo pelo qual o feixe papilo-macular (FPM) do campo visual ou escotomas altitudinais mas a sua
particularmente afectado menos conhecido. Supe- presena neste tipo de neuropatias rara. Dada a
se que as causas derivem do menor calibre das suas simetria da afectao visual, no se consegue objectivar

83
NEUROPATIAS PTICAS
TXICAS E NUTRICIONAIS

um defeito pupilar aferente relativo, embora nos casos e retinopatia15. Foram descritas neuropatias pticas
mais graves possa haver pouca reactividade pupilar. No em doentes vegetarianos sem aporte de suplementos
incio, o aspecto da papila normal ou hipermico, vitamnicos20. Tambm de alguns mtodos de reduo
embora em algumas intoxicaes se observe um edema de peso pode resultar um dfice proteico, vitamnico e
papilar. Posteriormente, observa-se uma palidez do de anti-oxidantes21.
disco ptico quase sempre de predomnio temporal, mas
que pode ser difusa nos casos mais graves. Os exames Vitamina B12 (Cobalamina)
electrofisiolgicos podem revelar alteraes no ERG A vitamina B12 uma molcula complexa, sintetizada
e nos PEV ou em ambas. A Tomografia de Coerncia por bactrias e outros microorganismos, cujas
ptica (OCT) pode ser utilizada para quantificar as necessidades dirias variam entre os 2 e os 5 g, de
alteraes mais precoces, mesmo quando j existem fonte exclusivamente externa. Pode ser sintetizada
alteraes visveis fundoscopia (Fig. 2). A diminuio no clon e a absoro produz-se no leon terminal,
da espessura da camada de fibras nervosas inicia-se, precisando do factor intrnseco segregado pelas clulas
caracteristicamente, no sector nfero-temporal do parietais da mucosa gstrica. O contedo corporal
feixe papilo-macular, com a diminuio da espessura total de 2-5 mg, sendo 25% armazenado no fgado,
em todos os quadrantes nos estdios mais tardios14. O pelo que necessrio um dfice de ingesto por um
carcter progressivo da alterao visual determina que perodo prolongado (vrios anos) para que se produza
frequentemente se realize um estudo neurorradiolgico sintomatologia. A causa raramente reside numa dieta
da via visual anterior com contraste (gadolnio) para pobre (apenas em vegetarianos restritos), sendo mais
excluir uma leso compressiva, pelo que o diagnstico frequente em pacientes com alteraes da absoro
da neuropatia nutricional ou txica , at certo ponto, (anomalias intestinais, antecedentes de cirurgia
de excluso. gastro-intestinal)22. A causa mais frequente a anemia

Fig.1 - Escotoma central.

NEUROPATIA PTICA NUTRICIONAL perniciosa, uma doena auto-imune em que no se


O papel dos factores nutricionais nas neuropatias produz a absoro da vitamina ao nvel do leon, devido
pticas conhecido h muitos anos15. A existncia a falta de secreo do factor intrnseco pelas clulas
de privao de alimento16-19 causando dfices de parietais da mucosa gstrica. O dfice de vitamina
protenas, anti-oxidantes e vitaminas do complexo B B12 pode causar neuropatia ptica s vezes como
considerada a principal causa destes desequilbrios manifestao inicial23 e acompanhar-se ou no de outras
nutricionais, eventualmente associados a factores alteraes neurolgicas. As caractersticas clnicas da
txicos. Destes dfices podem resultar outras neuropatia ptica so tpicas da forma nutricional-txica
complicaes oftalmolgicas, nomeadamente queratite e a resposta ao tratamento com hidroxicobalamina

84
Fig. 2 Quantificao de alteraes precoces com OCT.

intra-muscular (IM) boa se ainda no se tiver instalado absorve-se na poro superior do intestino delgado e
uma atrofia ptica. Ao contrrio das outras neuropatias elimina-se pela urina. Os pacientes com deficincia
pticas nutricionais, a anemia perniciosa no responde de vitamina B1 apresentam a doena conhecida como
ao simples aumento da ingesto alimentar. beribri e, embora se possa associar a uma neuropatia
ptica, controverso atribuir a perda visual ao dfice
Vitamina B6 (Piridoxina) de tiamina. Um dos primeiros sintomas do dfice a
A vitamina B6 um complexo de compostos anorexia com a consecutiva diminuio da ingesto de
relacionados, conversveis entre si e biologicamente outras substncias nutritivas. Por isso, a perda visual
ativos. As necessidades dirias so de 2 mg/dia, absorve- num paciente com dfice de vitamina B1 no se deve
se na poro superior do intestino delgado e excreta- atribuir unicamente a esta ltima j que todo o aporte
se pela urina. Ainda que se tenham descrito casos de nutricional est diminudo. No entanto, existem casos
neuropatia ptica atribudos a dfice de vitamina B6, bem documentados de dfices isolados de vitamina B1
esta relao no clara e alguns frmacos (isoniazida, associados com neuropatia ptica bilateral25.
cloramfenicol, penicilamina) afectam as necessidades
da vitamina. Por isso, a neuropatia ptica associada a cido flico
estes frmacos est mais relacionada com um dfice O acido flico, tal como a vitamina B12, est implicado
vitamnico que com uma aco txica direta. No no metabolismo da metionina e as necessidades dirias
entanto, existem descries de casos produzidos por de um adulto so de 400 g. O dfice de cido flico
estes frmacos apesar de um aporte complementar pode produzir uma polineuropatia cujo mecanismo
adequado de vitamina B624. reside numa degenerao combinada subaguda da
medula espinhal. Est associado geralmente a privao/
Vitamina B1 (Tiamina) malnutrio, m absoro ou consumo de lcool em
A vitamina B1 uma coenzima essencial para o excesso. difcil atribuir uma neuropatia ptica ao
metabolismo energtico. As suas necessidades dirias dfice de cido flico j que pode estar associado a outras
so de 0,5 mg/1000 Kcal e tal como a vitamina B6, deficincias nutricionais. No entanto, h casos descritos

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NEUROPATIAS PTICAS
TXICAS E NUTRICIONAIS

de neuropatias pticas atribudas exclusivamente ao assim, estas duas entidades diferem em alguns aspectos
dfice de cido flico26,27, e em que se observou uma (tabela 2). A neuropatia ptica associada amiodarona
melhoria visual apenas com tratamento com cido ocorre mais frequentemente em indivduos do sexo
flico28. masculino, enquanto a NOIA no tem predileco por
sexo; no caso da primeira, o incio da perda visual
NEUROPATIA PTICA TXICA caracteristicamente insidioso e (em 2/3 dos casos)
Neuropatia ptica txica diz respeito perda de bilateral, ao passo que na NOIA sbito e normalmente
viso associada a leso do nervo ptico, secundria unilateral. O padro campimtrico produzido costuma
acumulao de uma substncia txica ou frmaco ser de retraco perifrica do campo visual, com
que tem potencial de dano para as clulas nervosas.
A principal questo levantada quando existe suspeita Tabela 1- Agentes associados a neuropatias pticas txicas
deste fenmeno saber se o doente foi ou no exposto
a uma substncia que comprovadamente tem potencial TOXINAS
de leso do nervo ptico13. Wang e Sadun9 sugeriram Monxido de Carbono
cinco axiomas para estabelecer se um determinado
agente causador de neuropatia ptica txica: 1) deve Metanol
existir um forte suporte cientfico para explicar porque Etanol
ocorreu a leso; 2) deve existir ou prever-se uma curva
Tabaco
dose-resposta; 3) uma maior durao de exposio
um factor de risco; 4) deve existir alguma recuperao Etilenoglicol
aps cessao da exposio ao agente; 5) a existncia Percloroetileno
de assimetria deve ser a excepo e deve ser explicvel.
Existe um grande nmero de substncias e frmacos Tolueno
que esto associados a neuropatia ptica txica. Neste Tlio
captulo, iremos descrever aqueles em que a relao
Penicilamina
est bem estabelecida e que so de interesse clnico na
actualidade. Na Tabela 1, apresentamos a totalidade de Melatonina
agentes que se sabe estarem associados a neuropatia Chumbo
ptica txica.
FRMACOS
Amiodarona Antimicrobianos
A amiodarona o frmaco antiarrtimico mais prescrito, Etambutol
que tem o seu uso limitado pelos seus vrios efeitos
adversos, levando cerca de 50% dos seus utilizadores Isoniazida
a abandonarem o tratamento30-33. Podemos entender Cloranfenicol
a sua toxicidade como ubqua, j que atinge, por
exemplo, o pulmo, a tiride, a pele, o sistema nervoso Linezolida
e o fgado29,32. Dapsona
Os seus efeitos txicos so uma funo da dose cumulativa
Clorohidroxiquinolina
administrada, apesar de se poderem desenvolver
em poucos meses aps o incio do tratamento. Imunomodeladores
Relativamente sua toxicidade ocular, o efeito adverso Ciclosporina
mais frequente o desenvolvimento de microdepsitos
corneanos, que so encontrados em mais de 90% dos Tacrolimus
casos. Outros exemplos so o desenvolvimento de Interfero-
opacidades subcapsulares anteriores do cristalino,
Antineoplsicos
chalzios e sndrome de olho seco30,31.
A amiodarona tem sido tambm aceite como uma 5-Fluouracilo
possvel causa de neuropatia ptica. Os achados clnicos Visplatina
da neuropatia ptica induzida pela amiodarona incluem
caractersticas da neuropatia ptica isqumica anterior Carboplatina
(NOIA) no artertica. Alm disso, estas duas entidades Paclitaxel
partilham factores de risco comuns, como a sndrome
Vincristina
da apneia obstrutiva do sono, idade avanada, diabetes
mellitus e hipertenso arterial32,33 (evidncia alta). Ainda Bevacizumab

86
Outros
no tratamento da tuberculose. o frmaco que mais
frequentemente causa neuropatia ptica de causa txica
Amiodarona e, tambm por isso, o que foi mais estudado at ao
Clorpropamida momento. A Organizao Mundial de Sade estima que
a incidncia anual da tuberculose seja de 9,2 milhes
Cimetidina
novos casos e em 55% desses doentes o etambutol
Dissulfiram includo nos seus planos teraputicos34.
Dieta com alto teor proteico
Cerca de 10% dos doentes que utilizam este frmaco
referem sintomas visuais e sensivelmente 1,5% tm
Reaces adversas neuropatia ptica atribuvel ao etambutol13,35 [estudo
(efeito indirecto no nervo ptico) nvel II, evidncia alta].
A dose habitual do etambutol de 15-25 mg/Kg e a
Sildenafil sua toxicidade dose-dependente. A funo renal
Infliximab (representada pela taxa de filtrao glomerular)

Tabela 2 Comparao entre a neuropatia ptica isqumica anterior no artertica a neuropatia ptica induzida pela amiodarona.

Neuropatia ptica induzida pela


NOIA no-artertica
amiodarona
At 12 meses aps iniciar tratamento com
Medicao Ausente
amiodarona (mdia: 9 meses)
Gnero Masculino = Feminino Masculino> Feminino
Incidncia 2.3-10.2/100000 (idade> 50 anos) ~2% (sob tratamento com amiodarona)
Lateralidade (na apresentao) Unilateral Bilateral (65%); unilateral (35%)
C/D nervo ptico Pequena (< 0.3) Qualquer
Presso intracraniana elevada Ausente Pode ocorrer
Disfuno pulmonar, tiroideia,
Manifestaes sistmicas Ausentes
gastrointestinal
Durao do edema da papila 2 a 4 semanas 1 a 8 meses (mdia: 3 meses)

menor atingimento da viso central. O edema da tambm um importante factor de risco pois a clearance
papila resultante destes processos patolgicos tambm do frmaco renal35. Neste contexto, assume-se que
tem evoluo distinta: no caso da NOIA no artertica praticamente todos os casos envolvem um ou mais dos
resolve em poucas semanas; por seu turno, quando a seguintes factores: 1) o doente foi submetido a uma dose
neuropatia ptica associada amiodarona permanece elevada de etambutol, normalmente porque o seu peso no
durante vrios meses (em mdia 3 meses) a partir do foi tido em considerao; 2) o doente apresenta disfuno
momento em que este frmaco descontinuado, j renal documentada; 3) no foi considerado o declnio da
que a sua semivida pode variar entre 35 a 110 dias32,33 clearance renal associado idade35 [Recomendao forte/
[evidncia alta]. evidncia moderada, estudo nvel II].
A toxicidade ocular da amiodarona geralmente ocorre O etambutol (tal como o dissulfiram, D-penicilamina
dentro do primeiro ano aps a iniciao do frmaco e desferroxiamina) destri a micobactria por ser um
(incio da perda de viso ocorre, em mdia, pelos nove quelante de ies metlicos e, dessa forma, promove a
meses). Desta forma, pode recomendar-se uma primeira disrupo da fosforilao oxidativa que ocorre a nvel
avaliao pelo oftalmologista no primeiro ano, com mitocondrial, condicionando a funo deste organelo
periodicidade anual33. [evidncia alta, recomendao intracelular. Similarmente, esta aco ocorre tambm
forte]. nas clulas eucariticas, com a acumulao de espcies
reactivas de oxignio que levam a dano mitocondrial
Etambutol e suas consequncias ao nvel das clulas ganglionares
O etambutol um frmaco antimicobacteriano utilizado da retina: comprometimento do transporte axonal (de

87
NEUROPATIAS PTICAS
TXICAS E NUTRICIONAIS

modo particular nas fibras do feixe papilo-macular) poucas horas aps a sua administrao, com os doentes a
e do prprio transporte de mitocndrias para o relatarem o incio dos sintomas pela manh (o metabolito
terminal sinptico (havendo acumulao nas clulas activo do sildenafil tem o pico de concentrao no
ganglionares). O edema axonal resultante detectvel sangue 8-12 h aps a ingesto)43-45. evidente que esta
por OCT36 [estudo nvel III, evidncia moderada] e a associao est relacionada com os efeitos vasomotores
cessao do etambutol promove a reduo da espessura do frmaco. Ainda assim, a partir dos vrios estudos
da camada de fibras nervosas da retina e, em alguns levados a cabo, controverso o real mecanismo de
doentes, uma melhoria na avaliao perimtrica. Ainda aco. Por um lado, esto presentes vrios factores de
assim, a perda axonal (traduzida pela palidez da papila risco no grupo de indivduos que utilizam o frmaco
ptica) um processo irreversvel37 [estudo nvel II, (hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidemia),
evidncia moderada]. muito pelo facto de serem habitualmente indivduos de
meia-idade ou idosos. Apesar de provocar hipotenso
Isoniazida sistmica, no parece estar completamente estabelecido
um frmaco antituberculoso que uma causa se a perfuso do nervo ptico diminui. Por outro
conhecida de neuropatia perifrica, que reversvel lado, est comprovado que estimulam a libertao de
com Piridoxina. Pode tambm produzir neuropatia vasoconstritores43 (como a norepinefrina), fenmeno
ptica txica38-41, cuja toxicidade potenciada por que pode contribuir para a NOIA nestes doentes.
comorbilidades como a doena renal terminal e Apesar de tudo, ainda no h evidncia suficiente para
subnutrio.Acontece que na realidade, em grande parte estabelecer uma relao causa-efeito entre a ingesto
dos casos, a isoniazida administrada conjuntamente de sildenafil e a NOIA43-46 [evidncia elevada]. ainda
com o etambutol e/ou a estreptomicina, que tambm uma questo controversa. Muito provavelmente, a
so causas possveis, principalmente o primeiro. prevalncia exacta deste fenmeno dever ser muito
O incio dos sintomas visuais ocorre habitualmente nos maior, j que muitos dos doentes no admitem o
10 primeiros dias aps o incio do regime teraputico, uso do frmaco. Os doentes com factores de risco
mas pode levar meses38 [evidncia elevada]. Pode cardiovascular, sobretudo os que esto sob teraputica
manifestar-se com diminuio uni ou bilateral da acuidade anti-hipertensora sistmica, devem ser advertidos
visual (simtrica ou no), perda da viso cromtica, deste e de outros perigos da utilizao do sildenafil44-46
hemianopsia bitemporal e escotoma cecocentral na (recomendao forte).
avaliao campimtrica38,41. fundoscopia, constata-
se habitualmente um disco com hiperemia bilateral, Tabaco
com bordos esbatidos, embora possa apresentar-se Muito se tem escrito a respeito da neuropatia ptica
normal em alguns casos raros. Cursos de corticoterapia txica causada pelo tabaco e, assim, o nome de
podem ser teis, mas sem a descontinuao do ambliopia lcool-tabgica prevaleceu durante muito
frmaco a recuperao no ser completa39,41 [evidncia tempo, contribuindo para confundir o conceito desta
moderada]. Normalmente, a cessao promove uma neuropatia. Comea a existir um consenso acerca da
melhoria que na maioria das vezes ocorre na primeira possibilidade do tabaco causar uma neuropatia, no por
semana (em quatro dias), com uma melhoria completa si mesmo, mas como factor adjuvante ou associado ao
normalmente at quatro semanas, embora em alguns lcool52. Por outra parte, a caracterizao das leses
casos possa demorar mais de seis meses. Pode persistir genticas na doena de Leber50 permitiu catalogar
uma hemianopsia bitemporal42 [evidncia fraca]. A muitos casos previamente descritos como neuropatia
reintroduo do frmaco leva a um incio mais rpido da tabgica que na realidade correspondem a esta doena.
neuropatia, que ainda assim continua a ser reversvel41 Tudo isso, associado descida do nmero de casos
[recomendao forte/ evidncia alta]. Caso esta atribudos ao tabaco nos ltimos tempos, faz com que
interrupo no ocorra, pode levar a atrofia ptica38-41 alguns autores questionem a sua existncia47,49.
[evidncia alta, recomendao forte]. um tipo de neuropatia cuja frequncia est em
declive, em parte porque se associa mais ao consumo
Sildenafil de tabaco de cachimbo ou de charuto que se encontra
Vrios frmacos utilizados para a disfuno erctil tm em queda e menos ao de cigarro. O mecanismo pelo
vindo a ser associados a NOIA no artertica, sendo o qual se produz a neuropatia desconhecido, se bem que
mais comum o Sildenafil. um inibidor selectivo da se tm observado factores predisponentes: m nutrio,
fosfodiesterase (FFD) 5 e inibidor parcial da FFD-6. dfice de vitamina B1251 e o consumo de lcool. O
Parece provocar tambm alteraes da percepo da tabaco pode interferir com a absoro da vitamina, o
luz azul e do brilho pela aco da FFD-6 nos segmentos que permitiria uma recuperao depois do tratamento
externos dos fotorreceptores44. com hidroxicobalamina, mas na maioria dos casos a
A NOIA associada a este frmaco, ocorre habitualmente determinao dos valores sricos da vitamina normal52.

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Tambm se pensa que a cianida presente no fumo do produz uma acidose metablica pela acumulao de
tabaco poderia ser o agente causal e que a neuropatia formato de sdio e a gravidade da acidose traduz a
ptica seria na realidade uma das manifestaes da importncia da intoxicao53,55,56. A perda de viso
intoxicao por esta substncia. Pensa-se que os factores varivel, podendo chegar at amaurose, e a resposta
coadjuvantes poderiam impedir um adequado clearance pupilar pode ser um indicador do prognstico visual.
da substncia. Em casos de perda parcial, observam-se escotomas
A neuropatia pelo tabaco apresenta-se geralmente em centrais ou cecocentrais e na fase aguda a papila aparece
pacientes com idade superior a 40 anos, sobretudo hiperemiada, com bordos mal definidos, com algum
do sexo masculino e em maioria fumadores de grau de edema retiniano peripapilar. Posteriormente
cachimbo ou cigarros sem filtro. Apresenta todas as desenvolve-se palidez da papila, acompanhada de
caractersticas clnicas da neuropatia txica tpica adelgaamento arteriolar. A banha de mielina da poro
com incio insidioso, lentamente progressiva, bilateral retrolaminar do nervo ptico parece ser especialmente
associada a discromatopsia e escotomas cecocentrais e sensvel intoxicao pelo metanol. O mecanismo de
com evoluo progressiva para palidez papilar48. Com aco desconhecido, ainda que se postule que possa
a suspenso do consumo do tabaco, produz-se uma consistir numa desmielinizao progressiva, com necrose
melhoria lenta para a qual pode contribuir tambm a axonal central, sendo as alteraes das clulas ganglionares
administrao de vitamina B1249. retinianas produto da degenerao retrgrada dos axnios
do nervo ptico. Com um diagnstico precoce, possvel
Etanol obter uma recuperao parcial da viso, geralmente a
O consumo de lcool, que nem sempre reconhecido partir da primeira semana de evoluo.
pelo doente, actualmente objecto de debate sobre O diagnstico baseia-se na histria clnica e
o seu efeito txico directo sobre o nervo ptico. Est confirmado com a determinao do nvel de metanol
ainda normalmente associado a um dfice alimentar srico superior a 20 mg/dL. O tratamento deve ser
que origina um estado de carncia de algumas vitaminas iniciado de imediato, podendo-se evitar a perda de
do grupo B, especialmente a vitamina B1 e a Tiamina. viso nos doentes em que ainda no a apresentam53-57
Nestes doentes, que apesar de manterem os seus hbitos (evidncia alta). Deve administrar-se etanol, j que
txicos, melhoraram a sua alimentao e receberam interfere no mecanismo fisiopatolgico atravs de um
suplemento vitamnico B, obteve-se uma melhoria mecanismo competitivo, e o tratamento da acidose
visual ou recuperao completa. feito com bicarbonato, podendo haver necessidade
Por outro lado, o lcool, o tabaco e alguns frmacos de recurso a hemodilise por forma a eliminar este
devem ser considerados factores geradores de stresse txico53-57 (evidncia alta, recomendao forte).
oxidativo, podendo desencadear manifestaes de
neuropatias de origem mitocondrial, nos doentes CONCLUSO
portadores de mutaes causais. A obteno de evidncia de que uma determinada
substncia provoca uma neuropatia ptica dificultada
Metanol pela baixa frequncia de casos, pela ausncia de testes
Apesar de no representar uma forma comum de laboratoriais que confirmem a exposio ou a deficincia
neuropatia txica, a neuropatia ptica pelo lcool de determinada substncia e pelos antecedentes pessoais
metlico a melhor caracterizada desde o ponto de muitas vezes complexos destes doentes58. H poucos
vista clnico e anatomopatolgico. A combinao casos em que a leso do nervo ptico possa ser atribuda
de um incio agudo do quadro, com ameaa vida e a uma toxina (etambutol e metanol) ou a deficincia
a irreversibilidade da perda visual convertem esta nutricional (vitamina B12). Nos restantes casos, a
neuropatia em atpica, que se pode apresentar de forma relao no est ainda bem estabelecida. Estes doentes
espordica ou epidmica53-57. Pode ocorrer por consumo apresentam geralmente mltiplos factores de risco,
de bebidas alcolicas em que o etanol foi substitudo incluindo predisposio gentica, sexo, necessidades
pelo metanol, ou na totalidade ou em mistura57. O nutricionais complexas e exposio a toxinas muitas
efeito txico diminui quando ingerido conjuntamente das quais ainda no foram identificadas e possvel que
com o etanol, factor que utilizado no tratamento53,55,56 o seu efeito combinado seja mais relevante que uma
(evidncia alta, recomendao forte). Clinicamente substncia isolada. Apesar dos diversos factores de risco,
inicia-se com nuseas e vmitos, associando-se mais a apresentao clnica muito semelhante o que sugere
tarde (24-48 horas) um quadro de insuficincia que o mecanismo de leso das fibras do nervo ptico
respiratria, cefaleia e baixa de viso. Pode tambm o mesmo e provavelmente relacionado com a produo
cursar com dor abdominal, debilidade generalizada e de ATP mitocondrial.
confuso mental, podendo evoluir para coma e morte
por falncia respiratria. A intoxicao por metanol

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NEUROPATIAS PTICAS
TXICAS E NUTRICIONAIS

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91
92
NEUROPATIAS PTICAS
COMPRESSIVAS
Joana Ferreira, Joo Paulo Cunha

INTRODUO glioma do nervo tico e o rabdomiossarcoma 4.


O nervo tico, no seu trajeto da retina at ao quiasma
tico, pode dividir-se em 4 segmentos: intra-ocular SINTOMAS
(1mm), intra-orbitrio (25mm), intra-canalicular Perda de Viso
(10mm) e intra-craniano (14mm). Habitualmente a alterao visual descrita de forma pouco
Qualquer leso extrnseca que comprima ou infiltre especfica, como viso enevoada, com discromatopsia
estes segmentos, pode provocar leso na via tica e/ou viso cromtica dessaturada. Estas queixas visuais
e originar a chamada neuropatia tica compressiva instalam-se de forma progressiva, em meses ou anos, na
(NOC). O nervo tico mais vulnervel compresso maioria dos casos. Mas podem ocorrer de forma aguda,
nas regies adjacentes sseas ou nos locais confinados por aumento brusco da massa tumoral, como acontece
(pex orbitrio e/ou canal tico). A avaliao inicial na apoplexia pituitria, ou por hemorragia, na expanso
deve incluir a confirmao da disfuno visual e o qustica do craniofaringioma e na rotura de aneurisma
estudo neuro-imagiolgico para determinar a natureza, cartido-oftlmico. As formas de apresentao subaguda,
a localizao e a extenso da patologia, de modo a dias a semanas, esto descritas nas neuropatias infiltrativas,
permitir uma teraputica especfica para a etiologia. metstases e nos gliomas dos adultos jovens.
A NOC tem uma apresentao clnica muito diversa; mas, Nalguns casos raros, os doentes queixam-se de perda
habitualmente surge com disfuno do nervo tico de transitria da viso que agrava em determinadas posies
instalao lentamente progressiva. No entanto, em alguns diagnsticas do olhar (gaze-evoked amaurosis), devido a
casos pode ocorrer uma diminuio aguda ou subaguda tumores do pex orbitrio, por presso direta do nervo
da funo visual e requerer uma avaliao urgente. tico, com interrupo temporria da sua vascularizao.

FISIOPATOLOGIA Diplopia
A NOC ocorre por compresso do nervo tico por uma As leses intra-orbitrias podem afetar os msculos
leso extrnseca que causa atrofia dos axnios das clulas extra-oculares ou os seus nervos. J as intracranianas
ganglionares, quer por isqumia, quer por disrupo ou orbitrias com expanso intracraniana podem afetar
mecnica do transporte axonal. Raramente, uma leso os nervos oculomotores no seio cavernoso ou na fenda
intrnseca do nervo tico (por exemplo, glioma do nervo orbitria superior.
tico) pode causar perda dos axnios individuais, devido
lenta compresso dos fascculos dentro do tumor. Dor
Cefaleia ou oculalgia pode ocorrer nos diferentes tipos
EPIDEMIOLOGIA de tumores supracitados, no entanto, na maioria dos
A NOC tem uma incidncia estimada, nos Estados casos, observamos NOC orbitrias indolores, com
Unidos da Amrica, de 4 casos por 100 000 indivduos perda progressiva da acuidade visual.
por ano. A etiologia mais frequente a orbitopatia
tiroideia, com compresso do nervo tico pelos Disfuno pituitria
msculos extraoculares ao nvel do pex orbitrio 2. So vrias as disfunes pituitrias descritas associadas
No h predominncia do sexo em nenhuma etiologia, a este tipo de neuropatia tica. As mais frequentes
exceto na orbitopatia tiroideia e nos meningiomas, que incluem a amenorreia, a galactorreia, a diminuio da
so mais frequentes no sexo feminino. libido e a acromegalia.
Quanto idade uma neuropatia que pode ocorrer em
qualquer faixa etria, sendo mais comum depois dos 30 Outros
anos. Nas crianas as etiologias mais frequentes so o Dependendo da localizao ou da natureza da leso,

93
NEUROPATIAS PTICAS
COMPRESSIVAS

outros sintomas podem ser referidos como por exemplo: ocorre enoftalmia, sobretudo descrita nos carcinomas
a ansmia (nos meningiomas do rego olfativo), a perda metastticos.
de peso (nas metstases), a fotofobia (nos adenomas Tambm ptoses, retraes palpebrais ou lagoftalmus
hipofisrios) e uma variedade de sintomas neurolgicos podem ser observadas em situaes como a oftalmopatia
(nas metstases leptomenngeas). tiroideia, ou leses associadas a paralisias dos nervos
motor ocular comum ou facial.
SINAIS
Acuidade Visual e Campos Visuais Motilidade ocular
A diminuio da acuidade visual varia com a extenso Alm das alteraes da motilidade ocular extrnseca e
e localizao da leso compressiva, tipicamente intrnseca associadas a paralisias dos nervos cranianos,
reduzida no olho afetado, contudo esta diminuio pode podem observar-se tambm anomalias motoras
ser ligeira ou moderada numa fase inicial da doena. restritivas nas dues superior e laterais, por atingimento
A perimetria , essencial, para localizar o local da preferencial dos msculos recto inferior e recto interno
compresso do nervo ptico retrobulbar. A maioria das na doena orbitria tiroideia. No entanto, a motilidade
fibras do nervo tico responsvel pela viso central. ocular pode ser normal se a leso orbitria tiver um
Desta forma, leses que comprimam o nervo tico crescimento progressivo e se for de dimenses moderadas.
retrobulbar causam escotomas centrais/centrocecais
ou fasciculares, com perda de viso central varivel e Disco tico
frequentemente com alguma constrio perifrica. De acordo com o segmento mais afetado pelo processo
Raramente, provocam defeitos arciformes com patolgico, pode ou no existir alterao do aspeto da
preservao da viso central, o que as diferencia das papila fundoscopia.
leses quiasmticas ou retroquiasmticas que muitas O edema do disco tico est, geralmente, presente nas
vezes se associam a preservao desta viso central. As leses compressivas do tero anterior da rbita, mas
compresses quiasmticas podem originar hemianpsias tambm pode ser observado em leses intra-orbitrias
heternimas bitemporais e escotomas juncionais; mais posteriores ou canaliculares. No entanto, a maioria
enquanto que as compresses retroquiasmticas se das leses compressivas do nervo tico no apresentam
associam a hemianpsias homnimas. edema do disco tico.
A palidez do disco tico, pode ou no estar presente,
Pupilas depende da durao e gravidade da compresso do nervo
Defeito pupilar aferente relativo pode ser observado em tico retrobulbar. Se a leso axonal estiver presente
casos uni ou bilaterais assimtricos. Em casos bilaterais mais do que 6 semanas, pode-se detetar clinicamente
podem observar-se pupilas fracamente reativas aos atrofia tica, pela palidez de grau varivel.
reflexos fotomotores. A combinao de atrofia tica ipsilateral e edema
do disco tico contralateral, caracteriza o sndrome
Plpebras e rbitas Foster Kennedy, que resulta de leses intracranianas
Sinais como a proptose ou a resistncia retropulso compressivas, como, por exemplo, os meningiomas do
podem ser observadas na oftalmopatia tiroideia rego olfativo.
ou no hemangioma cavernoso (fig. 1). Raramente Mais raramente, podemos observar papiledema
por hidrocefalia, como nos craniofaringiomas e nas
compresses crnicas das banhas do nervo tico por
meningiomas ou gliomas, que podem estar na origem
de shunts optociliares na superfcie do disco tico.
A trade de Hoyte-Spencer, atrofia tica, shunts
optociliares e perda progressiva da acuidade visual foi,
inicialmente, descrita em doentes com meningiomas da
banha do nervo tico.

Para alm das alteraes do nervo tico tambm podem


existir estrias retinianas horizontais ou verticais que
resultam da indentao do globo ocular por leses
intra-orbitrias (fig. 2). A compresso intra-orbitria
tambm pode resultar em alteraes do fluxo sanguneo
retiniano, com consequente ocluso venosa ou arterial.

Figura 1 Proptose como sinal de apresentao de doente com


Linfoma No-Hodgkin Orbitrio (CHLC)

94
granulomatosa
As causas mais comuns de NOC so os meningiomas,
leses pituitrias e aneurismas.

DIAGNSTICO
O diagnstico ou a suspeita de uma NOC
principalmente clnico. No entanto, sero necessrios
exames complementares de diagnstico para a
identificao da etiologia em causa.

Avaliao Laboratorial
A nossa pesquisa analtica deve ser orientada de acordo
com a histria e clnica de apresentao:
Se suspeitarmos de oftalmopatia tiroideia a funo
tiroideia, com as respetivas hormonas e anticorpos
anti-tiroideus, deve ser avaliada;
Hormonas do eixo hipotlamo-hipfisrio, nos
Figura 2 Estrias retinianas em doente com schwanoma do nervo casos de adenomas ou leses tumorais que afetem
(CHLC) a hipfise;
Parmetros inflamatrios/infeciosos.
ETIOLOGIA
As causas das NOCs incluem as seguintes patologias: Avaliao Imagiolgica
Doenas Inflamatrias Quando estamos perante um quadro clnico de possvel
- orbitopatia tiroideia NOC o estudo neurorradiolgico obrigatrio para
- doena inflamatria da rbita determinar a presena e localizao da leso em causa.
Tumores Malignos Orbitrios (recomendao forte, evidncia elevada)
- linfoma Na maioria dos casos a ressonncia magntica (RM)
- sarcomas (rabdiomiossarcoma) craniana e das rbitas, com ou sem contraste, a
- mesenquimatosos (histiocitoma fibroso) modalidade de escolha pela sua excelente resoluo de
- metstases (mama, pulmo) tecidos moles, da via tica anterior e rea parasselar
Tumores Malignos do Nervo tico (fig. 3). A tomografia computorizada (TC) oferece
- glioma uma excelente visualizao da anatomia ssea e, em
- meningioma particular, til na avaliao do espao intracnico
Leses Vasculares da rbita. Contudo, para avaliao do pex orbitrio e
- aneurismas do canal tico, a RM prefervel face TC, devido
- linfangiomas ausncia de sinal de interferncia do osso adjacente.
- varizes orbitrias
- malformaes arteriovenosas Avaliao antomo-patolgica
- hemorragia orbitria Para a confirmao diagnstica pode ser necessria a
Tumores Intracranianos avaliao antomo-patolgica da pea cirrgica (fig. 4)
- meningioma ou a realizao de bipsia prvia.
- craniofaringioma
- adenoma da hipfise
- metstases
Leses Congnitas
- quisto dermide
- teratoma
Outras
- granuloma de colesterol
- mucocelo
- quistos aracnoideus da banha do nervo tico
- compresso ssea (osteoporose, displasia
fibrosa, doena de Paget)
- encefalocelo Figura 3 - RM crnio-enceflica evidenciando leso tumoral
- meningite craniana hipertrfica ou schwanoma (confirmada por antomo-patologia) do nervo abducens
(CHLC)

95
NEUROPATIAS PTICAS
COMPRESSIVAS

Figura 4 Anatomia patolgica do tumor da figura 5. Imagens superiores, hematoxilina-eosina, 100 e 400, clulas fusiformes em padro
Antoni A e B, Imagens inferiores, imunohistoqumica, culas tumorais que coram difusamente com S-100 protein ( 40 e 100) (CHLC)

Avaliao Oftalmolgica Os potenciais evocados visuais multifocais (mfPEV) so


A realizao de campos visuais pode ser indicativo da tambm um meio complementar de diagnstico que
localizao da leso e orientador para o diagnstico de nos permite identificar alteraes da via visual mais
NOC (ver SINAIS). precocemente que os campos visuais. Em doentes com
A tomografia de coerncia tica (OCT), que permite NOC existe uma reduo da amplitude e um aumento
quantificar a camada de fibras nervosas , cada vez mais, do tempo de latncia das diferentes ondas dos mfPEV.
um meio complementar de diagnstico e prognstico Estas alteraes so consistentes com as alteraes
til nas patologias do nervo tico e via visual 5.Trabalhos dos campos visuais. No entanto, no ps-operatrio
de Helen Danesh-Meyer evidenciaram a importncia do a recuperao das alteraes dos PEV pode ser mais
OCT, como um meio preditivo da recuperao visual, tardia que a dos campos visuais 8-9.
aps cirurgia de tumores para-quiasmticos. Quanto Todos estes exames oftalmolgicos, assim como, a
menor a espessura da camada de fibras nervosas antes avaliao da viso cromtica e da sensibilidade ao
da cirurgia de leses compressivas quiasmticas, menor contraste so teis para o diagnstico, prognstico e
a recuperao da acuidade visual e da funo visual follow up destes doentes.
aps a mesma 6. Tambm Loo JL et al. estudou o valor
prognstico do OCT no tratamento de meningiomas TRATAMENTO
que afetam a via visual anterior, concluindo que, os O tratamento, assim como a avaliao, e seguimento
doentes com NOC devido a estes tumores tinham da NOC requer uma abordagem multidisciplinar,
uma maior probabilidade de recuperao visual aps o com a interao de vrias especialidade mdicas
tratamento cirrgico, se a espessura da camada de fibras e/ou cirrgicas, como a Endocrinologia,
nervosas pr-tratamento fosse normal ou bordeline 7. Neurologia, Neurocirurgia, Cirurgia Maxilo-Facial,

96
Neuroftalmologia, Neurorradiologia e Anatomia- Evans J, Gamble GD. In vivo retinal nerve fiber layer
Patolgica. thickness measured by optical coherence tomography
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Quando a teraputica mdica insuficiente pode ser optic neuropathy secondary to orbital tumors. Eur J
necessrio descompresso orbitria10. Nas etiologias Ophthalmol, 2013 Jul-Aug; 23 (4): 571-7
tumorais de NOC o tratamento cirrgico tambm 9. Prez-Rico C, Rodrguez-Gonzlez N, Arvalo-Serrano
se impe. Este pode ser complementado com J, Blanco R. Evaluation of multifocal visual evoked
quimioterapia e/ou radioterapia. Estas modalidades potentials in patients with Graves orbitopathy and
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originando estrabismo e/ou ptose. Otratamento
cirrgico de leses que envolvam a banha do nervo,
como os meningiomas ou schwanomas, podem agravar
a perda visual.

Prognstico
O prognstico, no s visual, mas tambm geral,
depende da etiologia da neuropatia compressiva. Alguns
tumores so de remoo simples, enquanto que outros
podem ser fatais.

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97
98
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS
Joo Quadrado Gil, Eduardo D. Silva

INTRODUO acordo com a regio do globo. A mutao m.11778G>A


As Neuropatias ticas Hereditrias compreendem a mais comum nas populaes do Norte da Europa,
um conjunto heterogneo de doenas genticas cuja Austrlia e sia e representa globalmente cerca de 69%
manifestao clnica principal a atrofia tica. Esta atrofia dos casos.2,3,4 As mutaes m.3460G.A e m.14484T.C
resulta da perda dos axnios das clulas ganglionares e representam, respetivamente, os restantes 13 e 14%
alterao do suporte microvascular. A gravidade clnica dos casos.5
e respetivo impacto na acuidade visual variam entre A fosforilao oxidativa fornece a maior parte do
casos assintomticos e a cegueira completa. As causas trifosfato de adenosina (ATP) necessrio para o
hereditrias de neuropatia tica podem ocorrer como funcionamento das clulas e resulta de uma cadeia de
um evento primrio, descritas neste captulo, ou serem 5 complexos respiratrios localizados na membrana
secundrias compresso (observadas em associao mitocondrial interna.6 As mutaes causadoras de
com os gliomas do nervo tico na neurofibromatose) LHON ocorrem nos genes que codificam as subunidades
ou degenerescncia retiniana (observada nos estdios do complexo I. Cada molcula do complexo I
terminais das retinopatias pigmentares). A atrofia composta por 45 subunidades, 7 das quais codificadas
tica primria pode ocorrer como um evento isolado pelo mtDNA: MT-ND1, MT-ND2, MT- ND3, MT-
ou em associao a manifestaes sistmicas (ex. ND4, MT-ND4L, MT-ND5 e MT-ND6.7 O complexo
surdez neurossensorial). As principais variantes so a I bombeia protes para fora da matriz mitocondrial
neuropatia tica de Leber (LHON), de hereditariedade de forma a criar um potencial eltrico, usado para
mitocondrial, e a atrofia tica autossmica dominante produzir ATP a partir de ADP. Drose et al. sugerem
de Kjer. A disfuno mitocondrial parece ser o que coexistem 2 bombas de protes; uma proximal,
denominador comum das neuropatias ticas. A associada a MT- ND1, MT-ND2, MT-ND3, MT-ND4L e
anatomia da lmina cribrosa associada s exigentes MT-ND6, e outra distal que usa os canais dos peptdios
necessidades energticas das clulas ganglionares torna- MT ND4 e MT-ND5, cada uma responsvel por 50%
as particularmente suscetveis apoptose. do poder da mitocndria em bombear protes.8 Seria
expectvel que o compromisso da funo da cadeia
NEUROPATIA TICA HEREDITRIA DE respiratria, e consequente dfice de energia, fosse
LEBER a causa da degenerescncia ou apoptose das clulas
ganglionares da retina (CGR). No entanto, o nvel de
A Neuropatia tica Hereditria de Leber (LHON) a mais disfuno da cadeia respiratria varivel nos modelos
comum das doenas primrias do DNA mitocondrial, de LHON.9 Inclusivamente, no se verificam diferenas
descrita originalmente como entidade clnica em 1871 significativas no perfil bioqumico entre indivduos
por Theodore Leber.1 Afeta geralmente adultos jovens afetados e no afetados. Para alm da produo de
do sexo masculino. Manifesta-se como uma perda de energia, o complexo I tambm um dos pontos de
viso unilateral, rapidamente progressiva e indolor, que produo de espcies reativas de oxignio (ROS),
afeta sequencialmente o olho contralateral, passado importantes pelo seu envolvimento na fisiopatologia de
meses a anos. inmeras doenas.10
A base bioqumica da LHON tem sido estudada em
PATOGNESE linhas celulares sem mtDNA; anlise destas clulas
A maioria dos casos de LHON esto associados a revelou dfices na respirao associada ao complexo I,
uma de 3 mutaes pontuais no DNA mitocondrial diminuio da produo de ATP, aumento da produo
(mtDNA): m.3460G.A, m.11778G.A e m.14484T.C.2 mitocondrial de ROS, e apoptose induzida por stress
A frequncia relativa das diferentes mutaes varia de oxidativo.11,12,13,14,15,16,17,18. Os complexos mecanismos

99
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS

que ligam defeitos no complexo I ao aparecimento de converso para fase aguda. O risco potencial pode ser
atrofia tica permanecem por esclarecer, nomeadamente inferido a partir do gnero, idade e mutao do doente.
o atingimento preferencial das CGR e o NO, apesar da (Tabela 1)
mutao do mtDNA ser expressa em mltiplos tecidos.
No modelo murino, a mutao introduzida provoca um Risco de perda visual Idade mediana da
dfice sistmico do complexo I, e consequente aumento Mutao
apresentao
da produo de ROS. No entanto, em sinaptossomas, Homens Mulheres
e presumivelmente em CGRs e no NO, a produo de 32%34 15%34 2034
ROS est cronicamente aumentada, mesmo quando m.3460G>A
no h reduo significativa da produo neuronal de 49%21 18%21 2221
ATP. Assim, mais do que um dfice energtico, o stress
oxidativo crnico parece ser o fator clinicamente 43%31 11%31 2431
m.11778G>A
relevante nas manifestaes da LHON.19 51%21 9%21 2221
Contudo, num modelo preditivo informtico foi possvel
demonstrar que a hiptese da diminuio em 50% da m.14484T>C 47%35 8%35 2035
funo do complexo I poderia, isoladamente, afetar de
forma crtica a sobrevivncia das clulas ganglionares.20 Tabela 1: Risco de perda visual para cada sexo, e idade mediana de
apresentao para cada mutao primria LHON.
PREVALNCIA
O primeiro estudo epidemiolgico sobre LHON,
realizado no Nordeste de Inglaterra, revelou que a A maioria dos doentes progride durante um perodo de
prevalncia de doentes era de 1:31000 indivduos e que 1 4 a 6 semanas para uma acuidade visual no superior
em 8500 eram portadores de mutaes ligadas a LHON.21 a 1/105, acompanhada de escotomas centrais ou
Noutras populaes europeias observaram-se valores cecocentrais.32,36,37. Embora tal hiptese permanea
semelhantes: 1:50000 afetados e 1:9000 portadores controversa38, foi descrita uma preservao relativa do
na Finlndia22, e 1:39000 afetados na Holanda.23 Uma reflexo pupilar, comparativamente com o grau de perda
meta-anlise recente estimou a prevalncia de LHON na visual, que pode ser um sinal clnico importante.39,40,41
europa em 1:45000 indivduos.24 A descrio fundoscpica clssica inclui a presena de
tortuosidade vascular, microangiopatia telangiectsica
CLNICA e pseudoedema da CFNR na regio peripapilar (Figura
Portadores assintomticos 1). No existe verdadeiro edema do disco tico (DO),
Alguns portadores assintomticos de LHON apresentam confirmado pela ausncia de leakage na angiografia
alteraes fundoscpicas como telangiectasias na regio fluorescenica.5 Contudo, entre 20%32,42 e 50%5 dos
peripapilar.9 A tomografia de coerncia tica (OCT) do doentes podem no apresentar alteraes do fundo.
disco revela nalguns casos25 espessamento da camada
de fibras nervosas da retina (CFNR).26,27 Observa-se
igualmente uma variabilidade da espessura da CFNR em
portadores de LHON, quando medida em diferentes
momentos.28 Trata-se de um espessamento no-
inflamatrio, pseudoedematoso, que est provavelmente
relacionado com a combinao entre um aumento
compensatrio da biognese mitocondrial e estase
axonal. No possvel excluir que as alteraes de OCT
do disco sejam influenciadas pela microangiopatia.

Fase Aguda
Esta doena caracteriza-se por perda subaguda,
rapidamente progressiva e indolor da viso central,
que bilateral em 25% dos casos.29,30 O envolvimento
quase sempre bilateral, sendo sequencial nos 75%
restantes, com um intervalo mdio de 6 a 8 semanas.31
Contudo, esto reportados casos raros de envolvimento Fig. 1: Retinografia de um jovem com diagnstico LHON (mutao
unilateral.32,33 m.11778G>A). Disco de colorao avermelhada (hipermico),
Nem todos os doentes portadores de mutaes do dilatao e tortuosidade vascular, e microangiopatia telangiectsica
DNA mitocondrial associadas a LHON vo sofrer uma peripapilar.

100
Fase Crnica parece ser desproporcionadamente mais elevada em
Aps 6 semanas de evoluo, perda axonal preferencial comparao com uma populao normal.65 Pfeffer et al
no feixe papilo-macular leva a atrofia temporal do analisaram 12 casos de novo e 44 descritos na literatura.
DO. Eventualmente, esta atrofia pode evoluir para Concluram que, apesar da ocorrncia simultnea das
escavao ou palidez do DO.43,44 A utilizao do OCT duas patologias ser provavelmente devida ao acaso, o
tem permitido confirmao objetiva e quantitativa desta distrbio resulta num fentipo distinto, mais agressivo
evoluo na RNFL.25,45 e com pior prognstico.66
Duas mutaes ligadas ao complexo I (m.3376G>A
Prognstico Visual e m.3697G>A) foram identificadas em doentes que
Na maioria dos doentes, LHON leva a uma deteriorao apresentavam manifestaes clnicas de LHON e MELAS
severa e irreversvel da funo visual. Ocasionalmente (mitochondrial encephalomyopathy,lacticacidosis,strokelike
podem surgir pequenas ilhas de viso normal dentro de episodes).67,68
um escotoma, denominadas fenestraes, ou uma melhoria Um estudo utilizando Ressonncia Magntica Funcional
difusa da densidade do escotoma central.32,46 A possibilidade (fMRI) em doentes com LHON detetou alteraes
de recuperao visual espontnea afetada pela mutao morfofuncionais envolvendo o sistema visual e auditivo
subjacente, sendo maior com a m.14484T>C e menor que se correlacionaram com o grau de atingimento
com a m.11778G>A.9,5 (Tabela 2) ocular e durao da doena.69 Este achado refora a
noo de que o envolvimento do SNC nos doentes com
LHON no est circunscrito ao sistema visual.
m.11778G>A 4% a 25%31,47

m.14484T>C 37% a 58%29,35 PENETRNCIA INCOMPLETA


A penetrncia marcadamente incompleta da doena
m.3460G>A 22% a 25%31,48 permanece por esclarecer, especialmente a diferena
entre gneros. Embora uma mutao no mtDNA seja
Tabela 2: Correlao gentipo-fentipo relativa a recuperao necessria para o aparecimento de LHON, a expresso
espontnea da funo visual. fenotpica da doena no parece estar apenas dependente
do gentipo. A evidncia atual favorece a hiptese de
Outros fatores de bom prognstico incluem idade um modelo multifatorial, com fatores genticos e
inferior a 20 anos no momento do diagnstico, ambientais a contribuir para a disfuno do NO.70,71
apresentao subaguda e maior rea de DO.9,32,49,50 A
documentao objetiva do grau de impacto funcional Fatores Genticos
com o questionrio Visual Function Index (VF-14) A maioria dos doentes so homoplsmicos
revelou uma pontuao mdia de 25.1, um valor muito para a mutao; contudo, cerca de 10 a 15% so
baixo comparado com outras doenas hereditrias ou heteroplsmicos9 e uma segregao desigual por tecidos
adquiridas.51 poderia explicar a heterogeneidade fenotpica. O
dfice visual surge apenas quando a carga mutacional
Manifestaes Extraoculares excede 60%, o limiar a partir do qual ocorre um dfice
As manifestaes extraoculares ocasionalmente bionenergtico.72 Outro fator geralmente apontado
encontradas em associao com LHON incluem como um modificador gentico o haplogrupo.
arritmias cardacas44,52,53,54 e alteraes neurolgicas Haplogrupos representam a coleo de polimorfismos
como tremor postural, neuropatia perifrica e que formam o haplotipo, e refletem a histria evolutiva
miotonias.55,56 Na maioria dos casos, estas alteraes do mtDNA considerado. Em populaes ocidentais
tm pouco relevo clnico; contudo, num subgrupo os haplogrupos mais comuns so, por ordem de
pequeno de doentes surgem de forma particularmente frequncia, H, U, T, J, K, V, W, X, I e M.73 O risco
severa, com uma combinao varivel de ataxia, de perda visual parece estar aumentado quando as
encefalopatia, distonia e distrbios psiquitricos. Estas mutaes m.11778G>A e m.14484T>C ocorrem
sndromes, designadas LHON-plus esto associadas a em doentes do haplogrupo J. Portadores da mutao
mutaes especficas.14,56,57,58 m.3460G>A apresentam maior risco de perda visual
Alguns doentes com LHON, sobretudo doentes do se pertencerem ao haplogrupo K.74 Numa populao
sexo feminino com a mutao primria m.11778G>A, asitica com a mutao m.11778G>A, verificou-se que
desenvolvem um quadro clnico e radiolgico em tudo o haplogrupo M7b102 aumentava significativamente o
semelhante a esclerose mltipla (EM). Esta sndrome, risco de perda visual enquanto o haplogrupo M8a tinha
originalmente descrita por Harding em 199259,foi descrita um efeito protector.75 O haplogrupo B5a1 mostrou
igualmente em portadores dem.3460G>A.60,61,62,63,64 A estar significativamente associado ao risco de perda
incidncia de desmielinizao em doentes com LHON visual em doentes com a mutao m.11778G>A numa

101
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS

populao do sudeste asitico.76 No entanto, a relao (ERG) e potenciais visuais evocados (PEV), podem
entre manifestao clnica e haplogrupos no est ainda estar indicados para excluir disfuno retiniana mas no
totalmente esclarecida existindo dados contraditrios so mandatrios para o diagnstico.94,95
na literatura.77,78 Estudos imagiolgicos com tomografia computadorizada
Fatores genticos nucleares tm sido igualmente (TAC) ou ressonncia magntica (RMN) no so
implicados na expresso fenotpica das doenas essenciais para o diagnstico destes doentes. No entanto,
mitocondriais. Considerando o atingimento alguns estudos demonstram alteraes patolgicas
preferencial do sexo masculino, a hiptese de um inespecficas.96,97,98,99
gene ligado ao X implicado na perda visual tem sido
amplamente estudado. Esse gene predisporia a uma Estratgia de confirmao diagnstica:
maior suscetibilidade, atuando de forma sinrgica com Um indivduo com suspeita clnica de LHON
a mutao primria do mtDNA para precipitar perda deve realizar testes genticos para pesquisa das
visual nos portadores. Alguns estudos permitiram 3 mutaes pontuais do mtDNA mais comuns
identificar regies do cromossoma X ligadas ao maior (Tabela 3) (targeted mutation analysis)9
risco de expresso fenotpica.79,80,81 O gene ou genes Se nenhuma das 3 mutaes mais comuns
envolvidos ainda no foram identificados, e outras (m.3460G>A,m.11778G>A, em.14484T>C)
regies do genoma fora do cromossoma X foram for encontrada, a histria e exame objetivo do
identificadas como estatisticamente associadas doente devem ser cuidadosamente revistas. Se
expresso fenotpica de LHON.82 a suspeita clnica permanecer deve ser realizada
sequenciao completa do mtDNA.
Fatores Hormonais
A hiptese de o maior atingimento masculino Anlise Gentica:
corresponder a um efeito protetor das hormonas
sexuais femininas foi recentemente estudada utilizando
Proporo Mutaes
linhas celulares. Os estrognios parecem melhorar a Gene
de casos detetadas
Mtodo Disponibilidade
fosforilao oxidativa mitocondrial e reduzir a produo
de espcies reativas de oxignio nestas clulas.83
MT-ND4 m.11778G>A
Targeted
Fatores Ambientais MT-ND6 90% m.14484T>C mutation Laboratory of Biochemical
Apesar de ser uma hiptese controversa84, h algum analysis Genetics (Certificate
suporte epidemiolgico que sustenta uma ligao entre MT-ND1 m.3460G>A
ISO 9001, reg. PT-2011/
o consumo de lcool e tabaco e maior risco de perda CEP.3971) - Center for
visual.85,86,87 Relatos incluem associaes potenciais Entire Neuroscience and Cell
com dfices nutricionais85,88, terapia antiretroviral89,90, Outras Biology
Outros genes mitochondrial
10% mutaes do University of Coimbra
ou toxinas industriais91,92. Estas associaes constituem mitocondriaisa genome
mtDNA
sobretudo relatos circunstanciais que no permitem sequencing
retirar concluses definitivas sobre a validade das
potenciais interaes epigenticas.
Tabela 3: Genes mitocondriais, mutaes primrias e estratgias de
identificao laboratorial das mesmas.
Hipertenso Ocular a
Lista completa das mutaes identificadas disponvel em http://
A hipertenso ocular (HTO) poder funcionar como www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1174/
o fator precipitante que promove perda visual em
indivduos geneticamente predispostos.93
TRATAMENTO
DIAGNSTICO A maioria dos doentes com LHON so adultos em
Um diagnstico clnico presuntivo pode ser feito em idade ativa que muitas vezes mantm algum nvel de
doentes com apresentao tpica e histria familiar viso perifrica pelo que devem ser acompanhados de
inequvoca de LHON. No entanto, o diagnstico de forma precoce com auxiliares de baixa viso.5
certeza dado pela demonstrao da presena de uma Doentes devem ser aconselhados a evitar quaisquer
das mutaes primrias do mtDNA associadas a LHON. fatores que possam constituir uma fonte exgena de
Dada a elevada incidncia de defeitos de conduo stress mitocondrial: lcool e tabaco, produtos que
em doentes com LHON, e o carter potencialmente contenham cianeto, medicamentos com toxicidade
fatal destas condies, todos os doentes com suspeita mitocondrial potencial, e toxinas ambientais/
diagnstica devem realizar um eletrocardiograma. ocupacionais. [recomendao forte/evidncia baixa]
Estudos eletrofisiolgicos, incluindo eletroretinograma Um estudo mostrou maior risco de progresso para

102
perda visual associado ao tabaco e, em menor grau, ao nenhum dos end-points considerados, com exceo da
consumo de lcool.87 [evidncia moderada] acuidade visual (AV) mdia entre os dois grupos.109
Alternativas disponveis para o tratamento especfico Curiosamente, numa subanlise dos dados obtidos,
de doenas mitocondriais so extremamente verificou-se que as diferenas eram maiores quando se
reduzidas. Chinnery et al. analisaram uma meta-anlise consideravam doentes com AV discordante entre os dois
bibliogrfica, no tendo encontrado nenhuma evidncia olhos. Assumindo que uma maior disparidade entre o
que suportasse algum tipo de interveno nestas atingimento funcional de ambos os olhos representar
patologias.100 um estgio mais precoce da evoluo da doena, isto
No entanto, vrias hipteses tm sido testadas ao longo significa que estes doentes podero ter uma maior
do tempo e existe algum suporte para a recomendao reserva funcional e, como tal, sero os doentes com
de determinados grupos de agentes para estes doentes, maior benefcio clnico potencial no sentido de prevenir
nomeadamente vitaminas e seus cofatores, scavengers de maior perda visual. Adicionalmente, os resultados
radicais livres, aceitadores de eletres e inibidores de foram tambm melhores em doentes com as mutaes
metabolitos txicos.5 m.11778G4A e m.3460G4A, que representam a
Num ensaio randomizado, duplamente cego, a maioria dos casos na populao europeia. Num estudo
combinao de creatina, CoQ10 e cido alfalipico de seguimento dos mesmos doentes, verificou-se que
mostrou reduzir marcadores de stress oxidativo em o efeito benfico dos 6 meses de tratamento com
doentes com citopatias mitocondriais.101 [evidncia idebenona se mantinha mesmo aps a suspenso do
forte] tratamento.110
A idebenona um anlogo sinttico da CoQ10 e Num modelo animal de LHON, a idebenona demonstrou
provavelmente o frmaco mais amplamente estudado fornecer proteo contra danos estruturais na retina e
como tratamento potencial para doentes com LHON. restaurou algum nvel de funo visual.111
Para alm de funcionar como um potente scavenger de Apesar da fragilidade dos dados existentes, considerando
radicais livres, tem a capacidade de otimizar a produo o carcter dramtico da histria natural da doena e o
de ATP.102 Inicialmente, alguns relatos de casos clnicos bom perfil de segurana e tolerabilidade do frmaco,
levantaram a hiptese de um efeito benfico da idebenona parece razovel sugerir a sua utilizao em doentes
no tratamento de doentes com LHON.103,104,105 jovens com aparecimento recente de sintomas. A sua
[evidncia nvel III] Num estudo retrospetivo com 28 utilizao em doentes com histria prolongada de perda
doentes, em que metade recebeu uma combinao visual ou em doentes assintomticos parece apresentar
de idebenona, vitamina B12 e vitamina C durante um menos benefcio potencial.
perodo mnimo de 1 ano, no houve diferenas no A brimonidina um -2 agonista utilizado em doentes
nmero de olhos em que houve recuperao funcional, com glaucoma que se julga possuir propriedades
embora, quando essa recuperao ocorreu, foi mais antiapoptticas. A sua utilidade como agente protetor
rpida no grupo que recebeu tratamento.106 [evidncia contra o envolvimento do segundo olho em doentes
nvel II] Noutro estudo, 2 doentes receberam megadoses com atingimento recente no foi comprovada. Num
de idebenona, riboflavina e vitamina C aps atingimento estudo multicntrico, open-label, no-randomizado
de um olho. Em nenhum dos casos foi possvel prevenir com 9 doentes, todos eles sofreram deteriorao da AV
envolvimento do olho contralateral nem se verificou do segundo olho apesar da utilizao da brimonidina.
qualquer melhoria funcional.107 [evidncia nvel III] Uma Em 8 dos 9 doentes, a AV desse segundo olho era
comparao retrospetiva entre 44 doentes tratados e 59 inferior a 1/10 no fim do seguimento considerado.112
doentes no-tratados com idebenona mostrou uma maior [recomendao fraca/evidncia fraca]
frequncia de recuperao visual no grupo que recebeu Dada a potencial suscetibilidade de doentes com
tratamento, estando a recuperao significativamente mutaes associadas a LHON a um efeito deletrio
associada toma precoce do frmaco. Os doentes no da HTO93, parece razovel que o limiar de tenso
foram randomizados para cada um dos grupos e a dose intraocular a partir do qual se opta por iniciar teraputica
utilizada em cada um deles foi varivel e no controlada. seja mais baixo nestes doentes. [recomendao forte/
No entanto, nos casos em que a introduo da idebenona evidncia fraca]
precedeu o envolvimento do segundo olho no foi Partindo da conhecida preponderncia masculina de
possvel impedir progresso do atingimento para esse manifestaes clnicas, um estudo explorou a hiptese de
olho.108 [evidncia nvel II] Num estudo multicntrico, um potencial efeito protetor do estrognio. Tratamento
randomizado, duplamente cego, envolvendo 85 doentes com 17-estradiol reduziu significativamente as
com LHON e uma das 3 principais mutaes do mtDNA, alteraes patolgicas observadas em modelos celulares
55 doentes foram tratados com idebenona (900mg/ de LHON.83 Estes resultados parecem apontar para
dia) e 30 com placebo. No se verificaram diferenas uma base metablica para a prevalncia masculina
estatisticamente significativas entre os 2 grupos em da doena e, por outro lado, abrem caminho para a

103
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS

utilizao teraputica do estrognio nesta patologia. evoluo da doena pode influenciar a eficcia da terapia
[recomendao fraca/evidncia fraca] gnica. Doentes em estdios mais avanados podem
Estudos japoneses da dcada de 60 e 70 reportaram altas no possuir uma populao residual de clulas que
taxas de sucesso (80%) em 120 doentes tratados com permita uma reabilitao significativa da viso e, como
craniotomia e lise cirrgica das adeses aracnideias tal, podero no ser bons candidatos a esta alternativa
quiasmticas.113,114 Apesar dos dados positivos, a falta teraputica.124 Est neste momento a decorrer um
de estudos subsequentes e o carcter particularmente ensaio clnico com vista no estudo da utilizao da
invasivo da teraputica proposta no nos permite tcnica de expresso alotpica em doentes humanos
recomendar a sua aplicao. [recomendao fraca/ com LHON.125
evidncia fraca]
Em 2012 foram publicados os resultados de um Follow-Up
ensaio clnico utilizando um novo agente teraputico O seguimento de doentes e portadores assintomticos
denominado EPI-743. O EPI-743 uma quinona de LHON deve incluir uma consulta anual com
de 3 gerao que apresenta uma atividade in vitro observao cuidadosa do fundo ocular e realizao de
aproximadamente 1000 vezes superior da idebenona. OCT de disco para monitorizao da CFN.
Dos 5 doentes tratados, 4 mostraram estabilizao e
regresso da perda visual. Dois doentes apresentaram Aconselhamento gentico
recuperao quase completa da AV.115 Apesar do Homens com mutaes do mtDNA associadas
carcter experimental do tratamento, os resultados a LHON no correm o risco de transmitir a
so extremamente promissores. A observao da mutao aos filhos
restaurao quase completa de AV sugere que a leso Mulheres com mutaes do mtDNA associadas
das CGR poder ter um carcter, pelo menos em parte, a LHON vo transmitir a mutao a todos os
reversvel. [recomendao em anlise] filhos. Se a mutao heteroplsmica no
possvel prever de forma fivel o nvel mutacional
Terapia Gnica que ser transmitido.72 Nestas situaes, a carga
Dada a escassez de tratamentos curativos eficazes para os mutacional presente nos amnicitos ou nas clulas
doentes com LHON, novas abordagens teraputicas tm das vilosidades corinicas pode ser diferente da
vindo a ser exploradas. Um das opes mais promissoras presente nos tecidos do feto, limitando assim
utiliza a tecnologia de expresso alotpica. Nesta a utilidade da realizao de amniocentese ou
abordagem, uma verso nuclear do gene mitocondrial bipsias corinicas.126
construda atravs da recodificao parcial do O aconselhamento gentico dificultado pela
mtDNA no cdigo gentico nuclear. O mesmo tipo de penetrncia incompleta da doena, no sendo possvel
tecnologia foi utilizado para construir modelos animais prever o risco real de perda visual.
que apresentam um fentipo LHON-like, introduzindo
um gene humano mutante para a subunidade ND4. A ATROFIA TICA AUTOSSMICA DOMINANTE
importao da protena para o interior da mitocndria Atrofia tica Autossmica Dominante (AOAD),
conseguido atravs da adio de uma mitochondrial tambm conhecida como Atrofia tica tipo 1 ou
targeting sequence (MTS).116,117 A introduo alotpica do Atrofia tica de Kjer, foi descrita pela primeira vez por
gene humano da subunidade ND4 na cavidade vtrea do Batten em 1896127 numa famlia inglesa. Contudo, foi o
olho de um modelo murino demonstrou ser segura.118 oftalmologista dinamarqus Poul Kjer que reconheceu
Ellouze et al. introduziu o gene humano da subunidade e descreveu esta patologia como uma entidade clnica
ND4 contendo a mutao G11778A no olho de um distinta.128 Caracteriza-se por uma degenerescncia
rato, originando uma deteriorao das CGR e perda bilateral do NO que causa perda insidiosa da viso,
visual. A expresso alotpica pela introduo de uma tipicamente com incio na primeira dcada de vida.
cpia normal preveniu essa perda visual.119 Isto sugere
que a expresso alotpica de ND4 normal pode ser uma FISIOPATOLOGIA
teraputica eficaz para doentes com LHON. Existem 2 genes associados a AOAD: OPA1 em 3q28
Uma outra abordagem denominada expresso e OPA3 em 19q13.2-q13.3.129,130 Estudos de anlise
xenotpica. A introduo de uma NADH alternativa de ligao permitiram identificar dois loci adicionais
(NdI1) proveniente de mitocndrias de levedura OPA4 (18q12.2-q12.3) e OPA5 (22q12.1-q13.1)
pode restaurar o dfice de NADH oxidase e suprimir associados a formas simples de AOAD.131,132 Mutaes
a superproduo de ROS causados por defeitos no heterozigticas do gene OPA3 esto associadas a casos
complexo I. A utilizao do gene de NdI1 demonstrou de atrofia tica dominante e catarata.133,134 Um quinto
prevenir e/ou retardar a progresso de diversas doenas locus OPA8 (16q21q22) foi identificado numa
causadas por dfices do complexo I.120,121,122,123 A famlia com uma forma complexa de AOAD-plus.

104
OPA1 o gene mais frequentemente implicado, sendo subclnica at cegueira legal, sendo geralmente
responsvel por cerca de 75% dos casos.135 moderado, com os doentes a apresentarem AVs finais
Todos os genes identificados codificam protenas entre 2 e 6/10.151,152,144 O exame fundoscpico revela
associadas membrana mitocondrial interna, uma palidez do DO, que global em 50% dos casos
com a presena de pelo menos um domnio e apenas no quadrante temporal nos restantes 50%153,
transmembranar.136,137 As mutaes originam uma atrofia do anel neuroretiniano, e presena de um
haploinsuficincia com uma reduo de 50% na crescente peripapilar acinzentado (Fig. 2). Nveis
quantidade de protena. As diferentes mutaes no
se relacionam com a gravidade da doena, tornando
as correlaes gentipo-fentipo imprevisveis.138
Outros genes so provavelmente modificadores do
fentipo.139 Disfuno em OPA1 leva a alteraes na
cadeia respiratria mitocondrial e maior suscetibilidade
apoptose.140,141,142 Mutaes em OPA1 podem
tambm ter um impacto varivel na manuteno do
potencial de membrana, clearance do clcio, interaes
entre complexos da cadeira respiratria e manuteno
da integridade do genoma mitocondrial.142,143 A razo
para o impacto especfico nas clulas ganglionares da
retina, quando os genes OPA so expressos em todos os
tecidos, permanece sem explicao definitiva. Algumas
hipteses tm sido propostas:
As mitocndrias apresentam uma distribuio Fig. 2: Retinografia de um jovem de 16 anos com o diagnstico
particular dentro das CGR. A manuteno de atrofia tica de Kjer. Observa-se um disco tico com palidez
da dinmica mitocondrial associada a esta temporal, escavao triangular temporal, e drop out da camada de
distribuio pode ser vital para a funo das fibras nervosas do feixe papilo-macular.
CGR, apontando assim um possvel mecanismo
fisiopatolgico ligado disfuno de OPA1.144 variveis de aumento da escavao fisiolgica podem
As CGR so os nicos neurnios expostos de estar presentes.144,154 Os campos visuais permanecem
forma sistemtica luz solar. O stress oxidativo poupados na periferia, com presena de escotomas
induzido por esta exposio pode promover centrais, paracentrais e cecocentrais. A anlise
um estado pr-apopttico.145 estrutural por OCT do disco (Fig. 3) objetiva uma
Dada a elevada exigncia energtica das reduo na CFN, camada de clulas ganglionares e
CGR e os constrangimentos vasculares na camada plexiforme interna.155,156 Essa reduo mais
regio macular, a perturbao da respirao acentuada no quadrante temporal e estabelece-se desde
mitocondrial pode limitar a sntese de ATP de uma idade precoce.157,158 Inicialmente, julgava-se que
forma a perturbar as necessidades energticas os doentes com ADOA apresentavam uma tritanopia
particulares das CGR.144 pura159,160, que, quando encontrada, constituiria um
indicador quase patognomnico de ADOA. Estudos
PREVALNCIA mais recentes indicam que esse defeito especfico
A prevalncia em populaes ocidentais ronda os 3 surge apenas numa minoria dos casos9, com a maioria
casos por 100000 indivduos.146,147 O efeito fundador dos doentes a apresentar discromatopsias mistas.161,138
de determinadas mutaes estar na origem dos valores Tal como sucede nos doentes com LHON, muitas
mais elevados encontrados nestas populaes, como o vezes o reflexo pupilar encontra-se preservado nos
caso da Dinamarca (1:10000)148 doentes com ADOA.162 Este facto indica que as CGRs
melanopsnicas so preferencialmente poupadas, apesar
CARACTERSTICAS CLNICAS de no estar ainda esclarecido qual o mecanismo
Classicamente as queixas visuais surgem nas primeiras protetor envolvido.163,164 Cataratas cerleas podem
duas dcadas de vida, sendo o diagnstico comum em surgir nos raros doentes com mutaes heterozigticas
crianas em idade escolar, embora as manifestaes no gene OPA3.133
possam surgir mais tarde.9,149 Tipicamente, a perda
visual lenta e progressiva, com grande variabilidade, MANIFESTAES EXTRAOCULARES
inter e intrafamiliar; contudo, alguns doentes podem 10 a 20% dos doentes apresentam algum tipo
apresentar um declnio abrupto da funo visual.150 de manifestao extraocular.147 Nesses doentes,
O impacto visual varivel, desde uma apresentao designados AOAD-plus, os dfices visuais so

105
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS

funo das clulas ganglionares, este achado sugere uma


origem da atrofia tica a este nvel.

CORRELAO GENTIPO-FENTIPO
No foi possvel estabelecer correlao gentipo-
fentipo definitiva.138 A deleo completa de uma
cpia do gene OPA1 parece resultar em atrofia tica
tpica.176 Alguns casos de apresentao atpica surgiram
associados a novas mutaes de OPA1.177,178

CONFIRMAO DIAGNSTICA
Perante um quadro clnico sugestivo de AOAD
deve solicitar-se a pesquisa de mutaes em OPA1.
[recomendao forte] fundamental documentar
um padro de transmisso autossmica dominante e
verificar a segregao mutacional.
No caso de suspeita de AOAD, a presena de dfices
visuais sugestivos deve ser investigada nos familiares.
[recomendao forte]
Nos doentes com atingimento multissistmico pode
ser necessrio estudar a atividade enzimtica da cadeia
respiratria mitocondrial. Uma bipsia muscular
geralmente utilizada para realizar esse estudo embora
a utilizao de fibroblastos da pele seja tambm uma
alternativa possvel.144
Figura 3: OCT do disco tico de um jovem com atrofia tica de Kjer.
Observa-se uma reduo significativa da espessura de fibras nervosas ANLISE GENTICA
dos quadrantes temporais de ambos os discos. A anlise gentica deve incluir a amplificao por PCR e
sequenciao de todos os 31 exes e respetivas regies
geralmente mais marcados.143,165 flanqueadoras de OPA1 a partir de uma amostra de
Surdez neurossensorial o sinal extraocular mais DNA do doente e familiares diretos. indispensvel o
frequentemente encontrado. O impacto da surdez estudo da segregao da mutao na famlia estudada.
varia de nvel subclnico a surdez quase completa, com Os estudos de MLPA permitem detetar delees de um
variabilidade fenotpica intrafamiliar. Esta manifestao ou mltiplos exes, pelo que devem ser pesquisadas
surge associada mutao R445H (c.1334G>A) caso no sejam detetadas mutaes pontuais.179,180
presente em diversas famlias descritas.166,167,168,169 Na ausncia de resultados conclusivos, a anamnese deve
Nestes doentes o estado funcional dos elementos pr- ser revista cuidadosamente e a pesquisa de alteraes no
sinpticos est mantido e a surdez causada por uma gene OPA3 ponderada.
neuropatia auditiva.167,170
Alguns doentes descritos apresentavam miopatia TRATAMENTO
proximal, neuropatia perifrica sensorial e/ou motora, No existe ainda nenhum tratamento disponvel.
ataxia e paraplegia.171,172,173 Um estudo sugeriu que este Doentes devem ser aconselhados a evitar lcool e
fentipo de doentes com AOAD-plus pode ser causado tabaco.144 [recomendao forte/evidncia fraca]
pela combinao de mutaes em OPA1 e em MFN2,
gene associado doena de Charcot-Marie-Tooth.174 ACONSELHAMENTO GENTICO
Oftalmoplegia externa progressiva tambm um sinal Em famlias com mltiplos afetados e transmisso AD, a
relativamente comum em doentes com AOAD-plus.165,172 mutao identificada tem uma probabilidade de 50% de
ser transmitida aos filhos do probando. Mutaes de novo
ELETROFISIOLOGIA so frequentemente reportadas em casos de AOAD.
Potenciais visuais evocados (PEV) esto geralmente O diagnstico pr-natal possvel atravs da anlise
ausentes ou atenuados, embora possam estar inalterados de DNA de clulas fetais obtidas por amniocentese.
em doentes com apresentao clnica frustre . Pattern Os doentes devem ser alertados da imprevisibilidade
electroretinogram (PERG) mostra um rcio N95:P50 associada penetrncia incompleta e grande
anormal, com reduo da amplitude da onda N95.175 variabilidade fenotpica intrafamiliar.
Como a anlise do componente N95 especfica da

106
SNDROME DE BEHR E SNDROME DE CORRELAO GENTIPO-FENTIPO
COSTEFF O nmero limitado de doentes reportados no permitiu
A sndrome de Behr foi descrita por Carl Behr. Trata- at agora identificar nenhuma correlao gentipo-
se de uma forma de atrofia tica de aparecimento fentipo. Variabilidade fenotpica intrafamiliar a regra.
na infncia, acompanhada de atraso cognitivo e
degenerescncia espinocerebelar, resultando em ataxia, SNDROME DE WOLFRAM
neuropatia perifrica e espasticidade.181 Uma variante A sndrome deWolfram uma doena neurodegenerativa
da mesma expresso fenotpica sndrome de Costeff rara, de transmisso autossmica recessiva. Caracteriza-
foi descrita numa famlia de judeus iraquianos que se pela associao de diabetes inspida, diabetes mellitus
apresentavam uma alterao bioqumica caracterstica: tipo 1, atrofia tica e surdez, acrnimo DIDMOAD
excreo urinria aumentada de 3-metilglutaconato (3- (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy,
MGC) e cido 3-metilglutrico.182 Deafness).

CARACTERSTICAS CLNICAS FISIOPATOLOGIA


Condiciona uma deteriorao visual detetada antes dos Esta sndrome causada por mutaes homozigticas
10 anos e evolui geralmente para uma AV final inferior ou dupla heterozigotia do gene WSF1, identificado
a 1/10. Nistagmo horizontal de aparecimento precoce em 1998.189 O gene WSF1 est localizado em 4p16.1
acompanha muitas vezes a perda visual.183,184 Nalguns e codifica uma protena denominada wolframina.190 A
casos foi descrito o aparecimento concomitante de wolframina, uma protena transmembranar do retculo
estrabismo e apraxia oculomotora. endoplasmtico, expressada de forma quase ubiquitria
O exame fundoscpico revela palidez generalizada do em diversos tecidos.191,192 Perda de funo de WFS1
DO e atenuao dos vasos retinianos. (Fig. 4) causa desregulao do sistema de stress do retculo
endoplasmtico, tornando as clulas, nomeadamente
as clulas pancreticas, mais suscetveis apoptose.193
Estudos em tecidos de smios e de humanos
demonstraram expresso de wolframina nas CGRs,
axnios do NO proximal, e clulas do EPR.194,195 A
perda de funo da wolframina nestas clulas pode
explicar a atrofia tica observada nos doentes com
sndrome de Wolfram.

PREVALNCIA
A sndrome de Wolfram uma patologia rara com uma
prevalncia estimada em populaes ocidentais entre
1:100000 (EUA)196 e 1:770000 (Reino Unido)197. Em
2010, Kumar et al. estimaram a prevalncia da sndrome
em 1:500000.198

Fig. 4: Retinografia de um menino de 6 anos evidenciando atrofia CARACTERSTICAS CLNICAS


tica completa (Atrofia tica de Behr) Os critrios essenciais para o diagnstico so a presena
precoce de diabetes mellitus tipo 1 (geralmente na 1
dcada de vida) e atrofia tica bilateral (geralmente na
2 dcada de vida).199 Numa reviso de todos os casos
MANIFESTAES EXTRAOCULARES publicados de 1998 a 2013, apenas 28.1% apresentavam
Incluem: disfuno extrapiramidal e espasticidade que as quatro caractersticas cardinais do fentipo de
causam grande parte da incapacidade motora, com DIDMOAD. De entre os doentes que apresentavam
tendncia a agravar com a idade. A maioria dos doentes pelo menos quatro manifestaes, 66.26% cumpriam
apresenta coria que, em muitos casos, limita a marcha.185 o fentipo de DIDMOAD.200 Embora com menor
A disfuno cerebelar provoca disartria e ataxia frequncia, nistagmo, ataxia, distrbios da deglutio,
moderadas em alguns doentes.186 A inteligncia bexiga neurognica ou perturbaes psiquitricas
subnormal nalguns doentes.185,187 podem tambm fazer parte do espectro da doena.
A apresentao das manifestaes segue geralmente
ELETROFISIOLOGIA o seguinte padro: DM na 1 dcada; atrofia tica no
O PEV revela aumento bilateral da latncia, sugestivo incio da 2 dcada, diabetes inspida e surdez durante
da atrofia ptica.188 O ERG normal.188 a 2 dcada, distrbios urinrios e neurolgicos/

107
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS

psiquitricos na 3 dcada.200 A esperana mdia de vida REFERNCIAS:


ronda os 30-40 anos. 199 1. Leber T. Ueber hereditre und congenital-angelegte
A atrofia tica bilateral surge no incio da 2 dcada com Sehnervenleiden. Albr. von Graefes Arch. fr Ophthalmol.
evoluo progressiva. Aps, em mdia, 8 anos, a AV 1871;17(2):249291.
inferior a 1/10.199 Um caso apresenta uma associao 2. Birnbaum H. Primary Pathogenic mtDNA Mutations
rara de retinopatia pigmentar ao fentipo da sndrome in Multigeneration Pedigrees with Leber Hereditary
de Wolfram.201 Uma mutao missense no gene WSF1 Optic Neuropathy. 1996:481485.
foi identificada como causa de cataratas nucleares 3. Mashima Y, Yamada K, Wakakura M, et al. Spectrum of
congnitas de transmisso autossmica dominante pathogenic mitochondrial DNA mutations and clinical
numa famlia irlandesa.202 features in Japanese families with Lebers hereditary
Surdez neurossensorial no-sindrmica outro optic neuropathy. Curr. Eye Res. 1998;17:403408.
distrbio ligado a mutaes do gene WSF1. Surge de 4. Yen M, Wang A, Chang W, Hsu W. Leber s Hereditary
forma progressiva, e geralmente afeta apenas baixas Optic Neuropathy The Spectrum of Mitochondrial
frequncias (<2000 Hz).203,204 Curiosamente, nos DNA Mutations in Chinese Patients. 5155(01).
doentes com DIDMOAD a surdez afeta primordialmente 5. J. Alexander Fraser, Valrie Biousse and NJN. The
altas frequncias.205,206 Neuro-Ophthalmology of Mitochondrial Disease.
2010;55(June 2009):299334.
CORRELAO GENTIPO-FENTIPO 6. Brandt U. Energy Converting NADH: Quinone
O curso da doena altamente varivel, mesmo entre Oxidoreductase (Complex I). Annu. Rev. Biochem.
afetados da mesma famlia. O escasso nmero de doentes 2006;75:6992.
7. Roberts PG, Hirst J. The deactive form of respiratory
dificulta a definio de correlaes gentipo-fentipo.
complex I from mammalian mitochondria is a Na+/
Numa srie de 12 doentes verificou-se que a presena
H+ antiporter. J. Biol. Chem. 2012;287(41):3474351.
de duas mutaes inativadoras predispunha a um incio
Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/
mais precoce de DM e atrofia tica. Em doentes com
8. Drse S, Krack S, Sokolova L, et al. Functional dissec-
mutaes nulas, a expresso clnica era mais completa
tion of the proton pumping modules of mitochondrial
e de apresentao mais precoce.207 Numa outra srie
complex I. PLoS Biol. 2011;9(8):e1001128. A
de 9 doentes polacos, a heterozigotia para as mutaes
9. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Hudson G, Chinnery PF.
identificadas surgiu associada a um aparecimento
Inherited mitochondrial optic neuropathies. J. Med.
ligeiramente mais tardio de DM.208 Uma reviso de 412
Genet. 2009;46(3):14558.
casos previamente publicados classificou o gentipo
10. Murphy MP. How mitochondria produce reactive oxy-
encontrado em 5 categorias diferentes, dependendo do
gen species. Biochem. J. 2009;417(1):113.
efeito da mutao na produo de wolframina. Foram
11. Floreani M, Napoli E, Martinuzzi A, et al. Antioxidant
encontradas diferenas na idade de apresentao e na
defences in cybrids harboring mtDNA mutations asso-
velocidade de progresso da doena entre as diversas
ciated with Lebers hereditary optic neuropathy. FEBS
classes genotpicas consideradas.200
J. 2005;272:11241135.
12. Jun a S, Trounce I a, Brown MD, Shoffner JM, Wal-
CONFIRMAO DIAGNSTICA lace DC. Use of transmitochondrial cybrids to assign
O diagnstico da sndrome de Wolfram baseado a complex I defect to the mitochondrial DNA-encod-
nos achados clnicos caratersticos e confirmado por ed NADH dehydrogenase subunit 6 gene mutation
sequenciao do gene WSF1. at nucleotide pair 14459 that causes Leber heredi-
tary optic neuropathy and dystonia. Mol. Cell. Biol.
TRATAMENTO 1996;16(3):7717.
No existe nenhum tratamento disponvel para a atrofia 13. Brown MD, Trounce I a, Jun a S, Allen JC, Wallace DC.
tica associada sndrome de Wolfram. Functional analysis of lymphoblast and cybrid mito-
ACONSELHAMENTO GENTICO chondria containing the 3460, 11778, or 14484 Leb-
Um teste para familiares em risco exige o conhecimento ers hereditary optic neuropathy mitochondrial DNA
da mutao. Pais e descendncia de um indivduo mutation. J. Biol. Chem. 2000;275(51):398316.
afetado so necessariamente portadores. Indivduos 14. Jun a S, Brown MD,Wallace DC. A mitochondrial DNA
heterozigotos so assintomticos embora esteja mutation at nucleotide pair 14459 of the NADH dehy-
descrito um potencial risco aumentado de patologia drogenase subunit 6 gene associated with maternally
psiquitrica.209 inherited Leber hereditary optic neuropathy and dysto-
O diagnstico pr-natal possvel atravs da anlise nia. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1994;91(13):620610.
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Diagnstico gentico pr-implantao tambm tochondrial complex I inhibition induces oxidative
possvel em famlias em que a mutao esteja identificada. damage and perturbs glutamate transport in primary

108
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109
NEUROPATIAS TICAS
HEREDITRIAS

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115
116
EDEMA BILATERAL DA
PAPILA
Olinda Faria, Cristina Sousa, Madalena Pinto

INTRODUO Os pacientes com papiledema esto frequentemente


O edema do disco ptico o resultado de vrios assintomticos, numa fase inicial. No campo visual pode
processos patolgicos, alguns relativamente benignos, detectar-se apenas um alargamento da mancha cega4.
outros com consequncias neurolgicas e visuais graves. Ocorre perda de viso, em geral lenta e progressiva,
A diferenciao entre as vrias etiologias depender de no papiledema crnico, podendo levar a constrio
uma colheita detalhada da histria clnica e de um exame acentuada do campo visual e diminuio da acuidade
cuidadoso, com especial ateno para o nervo ptico. A visual numa fase avanada. possvel, em alguns
alterao do transporte axonal parece ser o mecanismo casos, observarmos uma perda de viso rapidamente
habitualmente implicado1. A estratgia teraputica progressiva, mesmo em casos de instalao recente.
depende fortemente da etiologia subjacente. O aspecto do disco ptico no papiledema evolui ao
longo do tempo:
EDEMA DA PAPILA Papiledema inicial - Existe esborratamento da
margem do disco e elevao do disco. So visveis
CAUSAS ectasias capilares na superfcie do disco, e a camada
O edema do disco ptico uma condio patolgica de fibras nervosas peripapilar mostra perda de brilho.
com uma variedade de causas: Podem estar presentes pequenas hemorragias.
Edema unilateral Nevrite ptica, neuropatia Papiledema estabelecido (Fig. 1) - H um
ptica isqumica anterior, neuropatia ptica agravamento da elevao, esborratamento e
compressiva, ocluso da veia central da retina, hemorragias, podendo estar tambm presentes
papilopatia diabtica. exsudados duros e algodonosos peripapilares. H
Edema bilateral Papiledema, neuropatia ptica engurgitamento venoso. Nos casos graves, podem
txica, nevrite ptica, neuropatia ptica isqumica surgir pequenas pregas circunferenciais de retina
anterior, hipertenso maligna (retinopatia (Linhas de Paton), assim como pregas coroideias.
hipertensiva grau IV), papilopatia diabtica.
Neste captulo, iremos abordar o papiledema e algumas
causas de pseudo-edema da papila.

PAPILEDEMA
O termo Papiledema deve ser usado apenas para o edema
do disco ptico (geralmente bilateral) que resulta de
presso intracraniana elevada2.
O papiledema causado pela estase do fluxo
axoplasmtico na poro pr-laminar do nervo ptico.
Os nervos pticos atrficos no apresentam edema
quando a presso intracraniana est elevada. Se o edema
se verifica apenas em um olho, pode igualmente tratar-
se de papiledema. Existem casos bem documentados
de papiledema unilateral3. Pensa-se que o mecanismo
subjacente poder ser a proteco do olho no envolvido
pela ausncia de espao subaracnideo perineural em Fig. 1 Papiledema estabelecido. H elevao e esborratamento
torno da poro anterior do nervo ptico. Isto pode ser dos bordos da papila, bem como hemorragias peripapilares e
ingurgitamento venoso.
congnito ou adquirido (por ex. processo inflamatrio).

117
EDEMA BILATERAL
DA PAPILA

Papiledema crnico - As hemorragias e apresenta uma causa identificvel do papiledema, o


exsudados desaparecem, podendo dar lugar a passo seguinte ser a realizao de uma puno lombar
pequenos depsitos brilhantes (pseudodrusas). para colheita de LCR e determinao do valor de PIC.
O disco apresenta uma colorao branco- A recuperao do aspecto do nervo ptico aps correco da
acinzentada. H extino da escavao fisiolgica. presso intracraniana elevada pode demorar vrias semanas.
Papiledema atrfico - O disco mostra-se
plido, apesar de as margens permanecerem SNDROME PSEUDOTUMOR CEREBRI
algo esborratadas. Os vasos retinianos podem A Sndrome Pseudotumor Cerebri (SPTC) pode ser
apresentar-se estreitados e com embanhamento. primria (Hipertenso Intracraniana Idioptica: HII) ou
A pulsao venosa espontnea poder ajudar no diagnstico. ser secundria a uma causa identificvel (Tabela 1).
A sua presena permite concluir que no momento da O diagnstico de SPTC feito na presena de papiledema
observao a presso intracraniana (PIC) est normal, no com restante exame neurolgico normal (com excepo
excluindo a possibilidade de alteraes intermitentes da das alteraes tpicas de alguns nervos cranianos); a
PIC. Uma vez que cerca de 20% da populao com PIC
normal no apresenta pulsao venosa espontnea, este Pseudotumor cerebri primrio
sinal deve ser avaliado no contexto clnico.
A medio da presso arterial deve ser considerada nos Hipertenso intracraniana idioptica
pacientes com edema bilateral da papila. A neuropatia Inclui pacientes com obesidade, ganho de peso recente,
hipertensiva associada a retinopatia hipertensiva grau IV sndrome de ovrio poliqustico e crianas magras
pode confundir-se com papiledema. O estreitamento Pseudotumor cerebri secundrio
marcado dos vasos arteriais poder ser uma pista para o
diagnstico de retinopatia hipertensiva. Anomalias venosas cerebrais
Trombose dos seios venosos cerebrais
CAUSAS Trombose ou ocluso cirrgica bilateral da veia jugular
Infeco do ouvido mdio ou mastide
Qualquer elevao da PIC pode resultar em papiledema, Aumento da presso do ventrculo direito
podendo estar na sua origem1: Sndrome da veia cava superior
Leses intracranianas com efeito de massa. Fstulas arteriovenosas
Obstruo circulao do lquido cefalorraquidiano Diminuio da absoro de LCR devido a infeco
(LCR) por massa, estenose, ou outra causa. intracraniana ou hemorragia subaracnoideia prvia
Estados de hipercoagulabilidade
Limitao do espao intracraniano por
deformidades da calote craniana. Medicao e exposies
Edema cerebral provocado por neoplasias, Antibiticos
inflamao ou perturbaes txicas. Tetraciclina, minocliclina, doxiciclina, cido
Aumento da taxa de produo de LCR associada a nalidxico, frmacos derivados das sulfonamidas
neoplasias ou doenas inflamatrias. Vitamina A e retinides
Hipervitaminose A, isotetrinona, cido retinico all-trans
Perturbao da circulao do LCR, por ex., para leucemia promieloctica, ingesto excessiva de fgado
devido a viscosidade aumentada no contexto de Hormonas
produo aumentada de protenas por um tumor Hormona de crescimento humana, tiroxina (em
ou inflamao. crianas), acetato de leuprorrelina, levonorgestrel
Presso elevada nos seios venosos que drenam o (sistema Norplant), esterides anabolizantes
Suspenso de corticosterides crnicos
LCR. Ltio
Dever considerar-se que, neste contexto, os tumores Clordecona
vertebrais/espinhais podem ser a causa primria de
papiledema. Patologias
Doenas endcrinas
Conduta clnica no papiledema Doena de Addison
Hipoparatiroidismo
Qualquer papiledema diagnosticado de novo dever Hipercapnia
ser considerado uma urgncia. Deve ser realizada Apneia do sono
neuroimagem em todos os pacientes de imediato (na Sndrome de Pickwick
maioria dos casos, se possvel ressonncia magntica Anemia
(RM)). O registo dos achados pupilares, da funo Insuficincia renal
Sndrome de Turner
oculomotora e dos campos visuais dever ser efectuado Sndrome de Down
com a maior brevidade possvel.
As medidas adicionais dependero dos resultados da
neuroimagem. Se esta exclui risco de herniao e no Tabela 1 Causas / Factores de risco de Pseudotumor Cerebri5

118
RM cerebral apresenta parnquima enceflico normal Quando o tratamento mdico no permite controlar
sem evidncia de hidrocefalia, tumor, leso estrutural e a PIC e havendo risco de progresso de perda visual,
sem captao menngea anormal; o valor de PIC igual dever ser considerado tratamento cirrgico: shunt
ou superior a 250 mmH2O nos adultos em decbito; lomboperitoneal ou fenestrao da banha do nervo
e a composio do LCR normal5. A maioria dos ptico [recomendao forte, evidncia moderada]17-25.
pacientes refere cefaleias e muitos descrevem episdios A cirurgia para reduo da presso de LCR, no contexto
transitrios de turvao da viso. Estes geralmente tm de SPTC, poder passar por um procedimento de shunt.
durao de segundos, com atingimento uni ou bilateral, Os pacientes submetidos a shunt lomboperitoneal
e que podem variar de turvao ligeira a perda total de evidenciam com frequncia uma melhoria das cefaleias,
viso (transitria). Com frequncia, existe parsia de do papiledema e estabilizao ou melhoria da funo
um ou ambos os nervos abducentes (VI par). Raramente visual17-20.
pode existir parsia dos III e IV pares cranianos. A A fenestrao da banha do nervo ptico tem
diplopia pode ser um sintoma de apresentao. demonstrado impedir ou reverter a progresso da perda
O quadro clnico mais comum o de uma mulher jovem visual21-25.
obesa para a qual no foi identificada qualquer causa Na ausncia de estudos comparativos randomizados e
para PIC elevada. atendendo a que ambos os procedimentos cirrgicos
parte da trombose dos seios venosos, a associao da tm risco de falncia e de complicaes, a escolha
SPTC com patologias especficas rara. A trombose dever ter em considerao a experincia do hospital e
venosa deve, no entanto, ser sempre considerada e as queixas do paciente.
especificamente excluda. uma patologia ameaadora O shunt dever ser considerado quando existe uma forte
e requer tratamento distinto (por ex. anticoagulantes). componente de dor nas queixas do paciente. Se a dor no
A RM crnio-enceflica com venograma dever ser um problema, mas h risco iminente de perda visual,
realizada sempre que possvel [recomendao forte, a fenestrao poder reverter o papiledema e proteger
evidncia moderada]6-8, especialmente nos pacientes a funo visual residual. A partir do momento em que
com caractersticas atpicas. se instala uma gliose progressiva do nervo ptico, a
fenestrao no mostra geralmente qualquer benefcio.
Tratamento Os pacientes com papiledema devem ser submetidos
No contexto clnico de obesidade (ou ganho de a exames oftalmolgicos regulares para monitorizao
peso recente), o paciente dever ser informado da da sua funo visual (incluindo perimetria) e excluir
associao entre o peso e presso de LCR elevada e sinais iminentes de destruio do nervo ptico. Os
ser aconselhado a perder peso [recomendao forte, sinais fundoscpicos particularmente importantes
evidncia moderada]9-13. Com uma reduo no peso de neste aspecto incluem numerosas hemorragias e/ou
6% ou mais, a presso de LCR poder ser reduzida em exsudados algodonosos extensos. Aps suspenso da
pacientes obesos com HII. teraputica mdica ou aps tratamento cirrgico, deve
No so, no entanto, apenas mulheres com excesso de manter-se a vigilncia oftalmolgica dos pacientes
peso que desenvolvem esta apresentao sindrmica. (incluindo aqueles assintomticos).
Algumas crianas e adultos com peso normal podem
adquirir os mesmos sinais e sintomas. Encontra-se EDEMA VERSUS PSEUDO-EDEMA DA PAPILA
com frequncia exposio a certos frmacos ou dietas. Algumas variantes fisiolgicas do disco ptico, bem
A hipervitaminose A, a suspenso da corticoterapia e como outras alteraes da papila, tais como drusas, fibras
o uso crnico de antibiticos (por ex. o uso dirio de mielinizadas e o crowded disc podem simular o verdadeiro
tetraciclinas para o tratamento da acne) so associaes edema da papila26. Nestes casos, consideramos estar
comuns, pelo que importante a identificao e perante um pseudo-edema.
correco dos factores precipitantes. A alterao do fluxo axoplasmtico envolvendo a poro
Os frmacos mais usados no tratamento da SPTC intra-ocular do nervo ptico pode conduzir a alteraes
so os inibidores da anidrase carbnica (por ex. mecnicas e vasculares observveis na fundoscopia
acetazolamida) e os diurticos (por ex. furosemida). A que representam 10 possveis sinais oftalmoscpicos
acetazolamida oral tem sido considerada benfica, de papiledema em fase aguda27. No entanto, alguns
isoladamente ou em associao com a furosemida14,15. destes sinais podem estar fracamente pronunciados em
Apesar de globalmente usada, recente o estudo doentes com fases muito precoces de edema da papila,
randomizado que demonstra a melhoria do papiledema e outros podem ser observados em pacientes com
com a acetazolamida, comparando com o placebo16. pseudo-edema. Alm disso, os doentes com papiledema
H relatos tambm da utilizao de corticoterapia, podem ter sintomas de apresentao semelhantes
mas esta pode ser problemtica em doentes obesos e a sua queles com algumas formas de pseudo-edema (por
suspenso pode contribuir para o risco em alguns pacientes. ex.: drusas), tais como turvao transitria da viso.

119
EDEMA BILATERAL
DA PAPILA

Por todos estes motivos, o diagnstico diferencial entre DRUSAS DO DISCO PTICO
edema e pseudo-edema , por vezes, um desafio clnico. A palavra drusa, de origem germnica, significa
A fundoscopia permanece o procedimento de originalmente tumor, edema ou tumescncia.Apresentam
primeira linha e com maior valor para direccionar clcio e uma matriz mucoproteica na sua composio.
estudos adicionais, quando h suspeita de edema do
disco ptico, sobretudo quando consideramos registos Epidemiologia
fotogrficos seriados27. Lorentzen28 relatou uma prevalncia de drusas do
disco ptico de 3,4 por 1000 em um estudo clnico
Sinais de papiledema: de 3200 indivduos. A prevalncia de drusas em sries
Sinais mecnicos: de autpsias variou entre 0,41% e 2,0%. Rosenberg et
1. Esborratamento dos bordos do disco ptico. al29 examinaram 98 pacientes com elevao do disco e
2. Elevao: extenso anterior da cabea do evidncia oftalmoscpica de drusas com idades entre os 7
nervo ptico na superfcie da retina. e os 73 anos. Observaram-se drusas superficiais bilaterais
3. Filling-in: preenchimento da escavao em cerca de dois teros dos casos, enquanto que o aspecto
fisiolgica do disco. de pseudopapiledema verificou-se em 86% dos casos.
4. Pregas na retina e/ou coride.
5. Edema: espessamento da camada de fibras Histria natural
nervosas retinianas peripapilares. A evoluo das drusas do disco um processo dinmico,
Sinais vasculares: que continua ao longo da vida30. raro observar drusas
1. Congesto: alargamento e tortuosidade dos superficiais ou elevao significativa do disco ptico
vasos venosos arqueados e peripapilares. numa criana. Durante a infncia, o disco ptico
2. Exsudados S/H: Soft (algodonosos) ou Hard afectado encontra-se elevado. Gradualmente, as drusas
(duros). profundas conferem uma aparncia recortada margem
3. Hemorragias peripapilares. do disco. Mais tarde podem aumentar de tamanho
4. Hiperemia: aumento do rubor do disco. e calcificar, podendo tornar-se visveis na superfcie
5. Pulsao: ausncia de pulsao venosa na do disco. Na idade adulta, a elevao do disco ptico
emergncia dos vasos no disco ptico. diminui, o disco torna-se gradualmente plido e a
O sinal independente com maior exactido e camada de fibras nervosas torna-se mais fina. Apesar
sensibilidade na distino de edema do pseudo-edema desta evoluo, a maioria dos pacientes permanece
o edema da camada das fibras nervosas retinianas assintomtica e mantm uma acuidade visual normal.
peripapilares. A melhor combinao de sinais inclui o
edema, as hemorragias, a elevao e a congesto, sendo Drusas superficiais
que a exactido no melhorada se adicionarmos outros As drusas aparecem como excrescncias redondas,
sinais a este grupo27. ligeiramente irregulares, que esto presentes dentro e
ao redor do disco (Fig. 2). As drusas superficiais podem
CAUSAS DE PSEUDO-EDEMA reflectir uma luz amarelo-esbranquiada, so globulares
Existem vrias causas de pseudo-edema da papila e variam em tamanho.
(Tabela 2).
Drusas profundas
As drusas profundas podem produzir elevao
Causas de pseudo-edema da papila

- Variantes fisiolgicas da morfologia do disco ptico (tilted disc,


crowded disc)
- Drusas do disco ptico
- Fibras mielinizadas
- Hipoplasia do nervo ptico
- Neuropatia ptica hereditria de Leber (NOHL)

Tabela 2 Causas de pseudo-edema da papila

Abordamos, neste captulo, as drusas do disco ptico e Fig. 2 Drusas superficiais. Excrescncias redondas, ligeiramente
a Neuropatia ptica hereditria de Leber. irregulares, que esto presentes dentro e ao redor do disco.

120
moderada da superfcie do disco, assim como o disco ptico [recomendao forte, evidncia moderada].
esborratamento das suas margens, mas no h hiperemia Na angiografia fluorescenica, as drusas superficiais
nem capilares dilatados na sua superfcie (Fig. 3). exibem hiperfluorescncia nodular, no se observando
A distino entre pseudo-edema associado a drusas difuso papilar, ao contrrio do edema da papila32.
profundas e papiledema (ou outras formas de edema do Sarac O et al33 mostraram que a anlise quantitativa da
cabea do nervo ptico e da camada de fibras nervosas
peripapilares com o Spectral-Domain Optical Coherence
Tomography (SD-OCT) fornece informao importante
para a distino entre edema da papila e drusas do
disco ptico. Num estudo com o Enhanced Depth
Imaging (EDI) OCT, este teve uma mais elevada taxa
de deteco de drusas comparativamente ecografia34.
Os pacientes com pseudopapiledema no esto imunes
aos problemas neurolgicos e oftalmolgicos da
populao geral. Tm sido observadas patologias como
papiledema, papilite e neuropatia ptica isqumica
anterior em pacientes com discos elevados previamente.

Complicaes associadas a drusas do disco ptico


Podem desenvolver-se alteraes de campo visual na
maioria dos pacientes. A perda de viso central rara.
Fig. 3 Drusas profundas. H elevao moderada do disco e Ocorre perda transitria de viso em alguns pacientes.
esborratamento das suas margens, sem hiperemia ou capilares
dilatados. Podem desenvolver-se hemorragias que tendem a ser
nicas e pr-papilares (em contraste com as hemorragias
disco ptico) pode ser difcil, mas vrios sinais clnicos mltiplas e peripapilares que caracterizam o papiledema).
so particularmente teis (Tabela 3). Esto descritas diversas entidades clnicas associadas
a drusas do disco como neuropatia ptica isqumica,
Exames auxiliares ocluses vasculares retinianas e neovascularizao sub-
Num estudo com 261 olhos, Kurz-Levin et al.31 retiniana peripapilar. As estrias angiides (isoladas ou
concluram que a ecografia mais segura na deteco de na presena de pseudoxantoma elstico) e a retinite
drusas do disco que a TC das rbitas (estes evidenciam pigmentar so outras patologias tambm descritas.
as drusas calcificadas ao nvel da cabea do nervo ptico)
ou a pesquisa de autofluorescncia da papila. Atendendo NEUROPATIA PTICA HEREDITRIA DE
inocuidade e maior sensibilidade, a ecografia tem LEBER
sido o exame recomendado no despiste de drusas do A Neuropatia ptica Hereditria de Leber (NOHL)

Papiledema Pseudo-edema por drusas profundas

Vasos do disco obscurecidos nas suas margens Vasos permanecem visveis nas margens do disco

Elevao estende-se para a retina peripapilar Elevao confinada ao disco

Fibras nervosas peripapilares acinzentadas Fibras nervosas peripapilares preservadas

Congesto venosa Ausncia de congesto venosa

Exsudados Ausncia de exsudados

Perda de escavao nos estdios moderados a graves Disco pequeno sem escavao

Configurao normal dos vasos do disco apesar da congesto Aumento dos vasos retinianos major, com ramificao precoce

Ausncia de reflexo luminoso circumpapilar Reflexo luminoso circumpapilar crescntico

Ausncia de pulsao venosa espontnea Pulsao venosa espontnea pode estar presente ou ausente

Tabela 3 Distino entre papiledema e pseudo-edema associado a drusas profundas26

121
EDEMA BILATERAL
DA PAPILA

uma doena transmitida pelo DNA mitocondrial. Os idiopathic pseudotumor cerebri. J Neuroophthalmol.
pacientes apresentam perda de viso grave, geralmente 2000;20(1):12-3.
bilateral, atingindo com maior frequncia indivduos 8. Lin A, Foroozan R, Danesh-Meyer HV, De Salvo
jovens do sexo masculino. G, Savino PJ, Sergott RC. Ocurrence of cerebral
Na fase aguda, existe geralmente esborratamento dos venous sinus thrombosis in patients with presumed
bordos do disco ptico com microangiopatia peripapilar, idiopathic intracranial hypertension. Ophthalmology.
havendo reas irregulares de dilatao microvascular, 2006;113(12):2281-4.
tortuosidade e variaes no calibre, por vezes descritas 9. Sinclair AJ, Burdon MA, Nightingale PG, Ball AK,
como telangiectasias. Na angiografia verifica-se ausncia Good P, Mathews TD et al. Low energy diet and
de difuso de corante do disco ptico, ao contrrio do intracranial pressure in women with idiopathic
papiledema. intracranial hypertension: prospective cohort study.
A fase seguinte, dentro de semanas, marcada por Brit Med J. 2010;341:c2701.
palidez crescente do disco ptico, desaparecendo a 10. Sugerman HJ, Felton WL 3rd, Sismanis A, Kellum
microangiopatia inicial. JM, DeMaria EJ, Sugerman EL. Gastric surgery for
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e a sua distino de outras patologias do disco ptico intracranial hypertension in women. Neurology.
podem no ser bvias em alguns casos. 1998;50:1094-98.
O papiledema requer ateno imediata. A avaliao 12. Johnson LN, Krohel GB, Madsen RW, March GA. The
inicial deve centrar-se em excluir uma causa role of weight loss and acetazolamide in the treatment
identificvel de aumento da PIC. O tratamento deve of idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor
passar pela correco dos factores precipitantes e cerebri). Ophthalmology. 1998;105:2313-17.
pela reduo da presso de LCR com frmacos ou 13. Sugerman HJ, Felton WL, Salvant JB, Sismanis A,
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123
124
LESES QUIASMTICAS

Joo Breda, Vtor Leal

O QUE O QUIASMA TICO? gliomas e os aneurismas da artria cartida interna.5,6


O quiasma tico consiste num conjunto de fibras nervosas Resumidamente, possveis causas para as sndromes
que transportam informao visual, proveniente do quiasmticas so:
nervo tico e que segue pelos tratos ticos. Mede cerca 1. Neoplsica: tumor da hipfise (mais
de 12 mm de largura, 8mm de comprimento ntero- frequentemente adenoma), glioma do nervo
posterior e 4 mm de espessura, tem uma inclinao tico, meningioma, craniofaringioma, linfoma,
anterior descendente de 45 e est coberto pela pia- metstase.
mter, projetando-se no espao subaracnoideo. As suas 2. Infeciosa/inflamatria: esclerose mltipla,
relaes anatmicas so extremamente importantes nevrite tica retrobulbar atpica, abcesso,
para uma boa correlao com a clnica.1,2,3 tuberculose, sarcoidose, lpus eritematoso
Anterior: artrias cerebrais anteriores e sistmico, radiao.
comunicantes anteriores 3. Vascular: apoplexia hipofisria, aneurisma
Posterior: tuber cinereum (com o infundbulo (dilatao de um dos vasos do polgono de Willis),
inferiormente e o terceiro ventrculo acima), malformao arteriovenosa, patologia do seio
hipotlamo e terceiro ventrculo cavernoso, neuropatia radiao.
Lateral: artria cartida interna e seio cavernoso 4. Infiltrativa
Superior e posterior: terceiro ventrculo 5. Traumtica
Inferior: diaphragma sellae com a hipfise 6. Iatrognica
aproximadamente 10 mm abaixo (esta relao 7. Gravidez
varia, podendo em cerca de 15% dos casos estar 8. Sndrome da sela turca vazia
localizado frente da hipfise ou pr-fixo, sobre a. Primrio: anomalia congnita do diaphragma
o tuberculum sellae do osso esfenoide, e em 5% dos sellae que permite extenso do espao
casos atrs ou ps-fixo, sobre o dorsum sellae) subaracnoideo dentro da sela raramente
Alm das relaes anatmicas tambm importante associada a diminuio da acuidade visual ou
conhecer o trajeto dos neurnios que atravessam o defeitos campimtricos
quiasma. As fibras provenientes da retina nasal cruzam b. Secundrio: aps cirurgia ou radiao da regio
a linha mdia e vo para o trato tico contralateral da sela ou aps apoplexia hipofisria mais
(as inferiores cruzam anteriormente e as superiores frequentemente associado a alteraes visuais
posteriormente), enquanto as fibras da retina temporal Durante a gravidez, de forma fisiolgica, a hipfise
no cruzam e seguem para o trato tico ipsilateral. As aumenta de tamanho no 3 trimestre, podendo
fibras maculares cruzam parcialmente.1,2,3 condicionar alguma compresso e sintomatologia
A vascularizao do quiasma proveniente do plexo visual, o que resolve espontaneamente aps o parto.
pial em seu redor, sendo este suprido por ramos da Caso existam tumores, intra ou suprasselares, podem
artria cartida interna, ramos hipofisrios superiores, aumentar de tamanho e condicionar sintomas visuais.
artria comunicante posterior, artria cerebral anterior Habitualmente, este quadro resolve aps parto ou
e artrias comunicantes posteriores.1,2,3 abortamento. Outra causa de sndrome quiasmtica mais
frequente durante a gravidez a hipofisite linfoctica,
ETIOLOGIA que raramente pode conduzir a apoplexia hipofisria.
As sndromes quiasmticas so mais frequentemente A sndrome quiasmtica traumtica pode resultar
causadas por tumores, sendo a causa mais frequente de trauma direto (fratura ssea, corpo estranho)
o adenoma hipofisrio.4 Outras causas frequentes so ou indireto. Os mecanismos mais frequentemente
os meningiomas suprasselares, craniofaringiomas, envolvidos so a necrose por contuso e a avulso.5,6

125
LESES QUIASMTICAS

Um estudo realizado por Mejico et al. tentou encontrar pode conduzir a alteraes do equilbrio oculomotor,
variveis que sugerissem uma etiologia diferente do como j explicado anteriormente5,7.
adenoma hipofisrio para sndromes quiasmticas. Na fundoscopia podemos encontrar atrofia tica
Identificaram como altamente sugestivas perda por compresso prolongada (semanas a meses) dos
visual sintomtica, idade jovem, palidez unilateral do axnios das clulas ganglionares, podendo esta adquirir
disco tico, defeito pupilar relativo aferente, defeito uma formato tpico em banda, poupando o anel
total do campo visual ou defeito do campo visual neuroretiniano superior e inferior. Este padro surge
predominantemente inferior.4 por atingimento das fibras nasais fvea, que se fazem
representar tanto no anel neuroretiniano nasal como
CLNICA no temporal. Um estudo realizado por Mikelberg FS e
Quanto clnica, habitualmente h reduo na Yidegiligne HM revelou que h tambm perda de cerca
funo visual, nomeadamente no campo visual, sem de 50% das fibras superiores e inferiores, visto que
outras queixas associadas, com evoluo lentamente parte destas tambm se originam na retina nasal8.
progressiva. Os defeitos de campo visual, graas possvel encontrar papiledema nas sndromes
segregao das fibras nasais e temporais no quiasma quiasmticas, especialmente quando supraquiasmticas,
tico, orientam-se segundo o meridiano vertical. mas mais frequente nas leses pr e ps quiasmtiacas5,7.
Classicamente a leso quiasmtica resulta numa
hemianopsia bitemporal por envolvimento frequente 4. DIAGNSTICO
das fibras nasais, mas isso nem sempre verdade, Os exames complementares de diagnstico mais usados
dependendo da posio anatmica do quiasma e relao so a avaliao do campo visual, habitualmente por
anatmica com a leso em causa. Alm dos defeitos perimetria esttica computorizada, e a neuroimagem,
campimtricos podemos encontrar reduo da acuidade habitualmente atravs de ressonncia magntica.
visual (compresso mais anterior envolvendo o nervo O campo visual deve ser avaliado separadamente para
tico) ou ento alterao da sensibilidade ao contraste, cada olho. O defeito campimtrico tpico heternimo,
podendo esta conduzir a um diagnstico precoce.5,7 a hemianpsia bitemporal. No entanto, existe uma
Como outros sinais ou sintomas associados pode grande heterogeneidade (simtrica ou assimtrica,
existir diplopia binocular [por atingimento de nervos completa ou incompleta, com ou sem escotoma
oculomotores ao passarem no seio cavernoso, ou devido central associado), visto que h variantes do normal no
a um dfice de fuso em doentes com hemianpsia posicionamento do quiasma tico e porque as leses
bitemporal que tinham foria pr-existente (pode podem ter uma maior extenso anterior ou posterior e
ser horizontal ou vertical, tambm chamada de afetar simultaneamente o nervo tico ou o trato tico,
hemifield slide phenomenon)], nistagmo (em tumores respectivamente2,5,7.
suprasselares, pode existir uma forma incomum Relativamente ao local de atingimento da leso:
denominada see-saw em que h elevao com
inciclotorso e depresso com exciclotorso sncronas e Leses que afetam a poro distal do nervo
alternadas nos dois olhos) ou fotofobia (apesar de raro, tico e ngulo anterior do quiasma tico
h casos na literatura em que o nico sintoma, tendo O defeito tpico o escotoma juncional (de Traquair) que
desaparecido aps tratamento da leso quiasmtica) 5,7. consiste num defeito ipsilateral que pode ir de parcial a total
Do ponto de vista sistmico podemos encontrar cefaleias, associado a um defeito temporal superior contralateral.
que habitualmente no existem na apresentao inicial, - leso que afeta s as fibras nasais de um lado:
com exceo da apoplexia hipofisria, ou mesmo defeito campo visual ipsilateral temporal
alteraes do foro endocrinolgico, habitualmente na - leso que afeta tambm fibras maculares: defeito
dependncia de um adenoma hipofisrio secretor, sendo campo visual ipsilateral temporal paracentral com
que a clnica depende da hormona produzida5,7. escotoma central
A apoplexia hipofisria resulta da converso de - leso que afeta todas as fibras de um olho: defeito severo
uma massa hipofisria tumoral ou no-tumoral em a total do campo visual ipsilateral, habitualmente com
hemorragia e necrose, conduzindo a uma expanso reduo da acuidade visual, discromatopsia e/ou
rpida da massa selar, habitualmente um tumor defeito pupilar aferente relativo2
hipofisrio. A clnica habitual inclui cefaleias, vmitos - as fibras nasais inferiores do olho contralateral
e rigidez de nuca, associadas alterao visual. A tambm podem estar danificadas graas existncia
compresso aguda do quiasma pode levar a perda de um feixe de fibras arciforme que entra em
visual sbita (podendo chegar a ausncia de perceo contacto com o nervo tico primariamente
luminosa em ambos os olhos); a compresso aguda da afetado (joelho ou arco de Willebrand): defeito
hipfise pode levar a hipopituitarismo grave com risco concomitante do campo visual superior e temporal
de vida por dfice de corticides; e a expanso lateral do olho contralateral (escotoma juncional).

126
OE OD
OE OD
Fig.3 Imagem representativa do escotoma central hemianpico
Fig.1 Imagem representativa do escotoma juncional (olho bitemporal
esquerdo OE com escotoma parcial a total conforme o grau de
atingimento do nervo tico; olho direito OD compresso das
fibras nasais inferiores provenientes do nervo tico direito

Leses que afetam o corpo do quiasma tico Leses que afetam o quiasma tico lateralmente
O defeito tpico a hemianpsia heternima bitemporal. Caso afete s as fibras temporais que no cruzam, resulta
Na maioria dos casos a acuidade visual normal, mas numa hemianpsia nasal ipsilateral. Se a compresso
pode estar diminuda sem que haja outro defeito no for maior pode comprometer as fibras temporais
campo visual que no a hemianpsia bitemporal. ipsilaterais e as nasais contralaterais, resultando num
- Se a leso comprime inferiormente defeito semelhante ao da compresso do trato tico,
(macroadenoma hipfise - >10 mm - e leses uma hemianopsia homnima contralateral.
suprasselares infraquiasmticas) o defeito ir H a possibilidade de um atingimento bilateral do quiasma
comear superiormente e progredir para baixo. tico o que conduziria a uma hemianpsia binasal. Este
- Se a leso comprime superiormente (leses defeito raro pode acontecer caso um aneurisma da
suprasselares supraquiasmticas, como o cartida interna comprima o quiasma ao ponto de este
craniofaringioma) o defeito ir comear ser tambm comprimido pela artria contralateral, ou
inferiormente e progredir para cima. ento em tumores do terceiro ventrculo5,7.
Adicionalmente podemos encontrar papiledema, As leses intrnsecas ao quiasma tico (trauma, inflamao,
que mais frequente neste tipo de leses do que neoplasia, infiltrao) no tm alterao habitual do campo
nas infraquiasmticas. visual, sendo a sua manifestao muito varivel7.

OE OD OE OD
Fig.2 Imagem representativa da hemianpsia bitemporal Fig.4 Imagem representativa da hemianpsia binasal
(compresso na poro mediana do quiasma, podendo evoluir
de forma ascendente ou descendente, conforme a compresso A anlise clnica e perimtrica permite-nos suspeitar de
superior ou inferior, respetivamente)
uma etiologia e localizao espacial para a leso, mas
a neuroimagem consegue ser mais precisa e tem um
Leses que afetam o ngulo posterior do papel importante na deteo, localizao e diagnstico
quiasma tico diferencial das possveis causas. A ressonncia magntica
O defeito tpico o escotoma central hemianpico (RM) o exame de imagem mais adequado para esta
bitemporal, que resulta da leso das fibras maculares. investigao, visto ter maior capacidade de diferenciao
importante diferenci-los de escotomas cecocentrais. de tecidos moles e permitir uma boa delineao entre
Os verdadeiros escotomas centrais hemianpicos estruturas adjacentes (muito importante visto que os
bitemporais habitualmente cursam com AV e perceo tumores so causas frequentes) 6,10.
de cores normais, o que no acontece na maioria dos Seguidamente vamos abordar o uso de RM nas leses
casos de escotoma cecocentral. tumorais, visto serem as causas mais frequentes de
Adicionalmente podemos encontrar defeitos sndrome quiasmtica. A maioria dos tumores so
hemianpicos homnimos, caso haja leso concomitante hipointensos em T1 e hiperintensos em T2 e sequncias
do trato tico. FLAIR. A espectroscopia pode permitir diferenciar

127
LESES QUIASMTICAS

leses, uma vez que o glioblastoma multiforme apresenta


um aumento nos nveis de colina e diminuio de
N-acetil aspartato, o craniofaringioma um pico lipdico
dominante e o adenoma hipofisrio um aumento isolado
de colina ou nenhum metabolito aumentado6.
O meningioma tem caractersticas tpicas, mas nem
sempre presentes, como a cauda dural, o sinal da
fenda (massa em estudo separada da massa cerebral
por uma pequena fenda hiperintensa em T2),
homogeneidade, hiperosteose ssea (melhor vista com
tomografia computorizada) e vasos proeminentes.
Quando est localizado na parte inferior do diaphragma
sellae o diagnstico diferencial com o adenoma difcil,
podendo recorrer-se imagem dinmica com contraste,
uma vez que o meningioma capta contraste mais rpida
e avidamente6. Fig. 5 e 6 RM enceflica T1 sagital e coronal com contraste
Evidencia leso expansiva intra e suprasselar, com componentes
Os adenomas hipofisrios so melhor estudados slido e qustico a comprimir o quiasma - CRANIOFARINGIOMA
com cortes de 3mm coronais, sendo habitualmente
hipointensos em T1 e com variabilidade de sinal em
T2 (devido possibilidade de diferentes densidades
com tumores mais duros isointensos ou menos duros
hiperintensos). O uso de contraste de interesse porque
aumenta a diferenciao entre o adenoma e a glndula
hipofisria, visto que o primeiro o capta menos. So
habitualmente heterogneos, graas a degenerescncia
qustica ou hemorrgica. J foi demonstrado que as
alteraes imagiolgicas sugestivas de hemorragia se
correlacionam bem com as anatomo-patolgicas6.
Caso de apoplexia hipofisria, especialmente quando
originadas em adenomas hipofisrios, h alteraes nas
caractersticas imagiolgicas, com a hipointensidade em
T1 a passar a hiperintensidade6.
A tomografia de coerncia tica da camada de fibras Fig. 7 e 8 RM enceflica T2 sagital e T1 coronal com contraste
nervosas da retina pode revelar diminuio da espessura Leso infiltrativa com aumento da espessura do quiasma,
em casos de compresso quiasmtica em que se hiperintensa em T2, sem realce relevante aps contraste GLIOMA
DAS VIAS TICAS
identificou atrofia tica em banda. No entanto, um
estudo realizado encontrou diminuio em todos os
quadrantes em proporo semelhante relativamente
a controlos. Apesar de se saber que tambm h
diminuio do nmero de fibras superiores e inferiores
nestes doentes, era esperada uma maior diminuio nos
quadrantes nasal e temporal11.
Os exames eletrofisiolgicos, nomeadamente a
eletrorretinografia pattern (pERG), podem revelar
perda de clulas ganglionares, o que condiciona mau
prognstico funcional. As alteraes do campo visual
no ps-operatrio correlacionam-se bem com os
resultados do pERG5,7.

TRATAMENTO E PROGNSTICO
O tratamento depende da causa subjacente, podendo
consistir em observao, teraputica mdica
(corticoterapia, inibidores hormonais,), cirurgia e Fig. 9 e 10 RM enceflica T1 sagital com contraste e T2 coronal
radioterapia2. Visto que a maioria dos casos resultado de Presena de leso expansiva intra e suprasselar, slida, com sinal
heterogneo em T2 e captao intensa de contraste a empurrar
uma leso tumoral, habitualmente necessria interveno superiormente o quiasma MACROADENOMA HIPOFISRIO

128
cirrgica para exrese. Uma alternativa promissora poder forma de diagnosticar e avaliar a progresso de
ser a radioterapia estereotcica fracionada6. uma sndrome quiasmtica (recomendao forte,
Teraputica emprica com corticides pode ser benfica evidncia elevada).
em doentes com alterao progressiva da funo visual, - A alterao mais frequente do campo visual a
caso no existam contraindicaes7. hemianpsia bitemporal, portanto heternima. Mais
importante realizar uma anlise endocrinolgica, caracterstico ainda o facto dos defeitos de campo
especialmente se quadro agudo, uma vez que existe o visual respeitarem uma linha mediana vertical.
risco de hipopituitarismo severo, o que pode ser fatal7. - O melhor exame de imagem na maioria dos
A maior parte da recuperao visual ps-exrese casos de sndrome quiasmtica a ressonncia
tumoral normalmente ocorre durante as primeiras 24 magntica contrastada (recomendao forte,
horas, mesmo quando a perda visual grave. Como evidncia elevada) - Na maioria dos casos de
possveis complicaes causadoras de perda visual sndrome quiasmtica a teraputica envolve
ps-tratamento, podemos ter a recorrncia tumoral, interveno cirrgica para exrese da leso, mas
a leso nervosa por radiao, distoro ou trao do pode optar-se por observao, teraputica mdica
quiasma por aderncias ou por uma sela que fica vazia, ou radioterapia.
ou mesmo compresso quiasmtica pela gordura usada
para preenchimento da sellae turcica2. NOTA RODAP
Foram identificados como fatores de bom prognstico, DEFINIES
no caso de tumores suprasselares, extenso e durao 1. Escotoma perda localizada de sensibilidade no
dos sintomas, tamanho do tumor e aderncia vascular. A campo visual
taxa de recorrncia pode chegar a 38%6. 2. Hemianopsia perda de meio campo visual; se for
A tomografia de coerncia tica da camada de fibras horizontal denomina-se altitudinal
nervosas da retina (RNFL) pode ser usada como forma de 3. Hemianopsia homnima afeta o mesmo lado do
avaliar o prognstico visual aos 3 meses. A probabilidade campo visual em ambos os olhos (os dois campos
de recuperao total de um defeito de campo visual aos esquerdos ou direitos)
3 meses dada pela multiplicao de 1.29 por cada 1 4. Hemianopsia heternima afeta lados opostos do
mcron de aumento na espessura mdia da RNFL (OR campo visual em ambos os olhos (os dois campos
1.29; p= 0.037), independentemente da idade e durao nasais ou os dois temporais)
dos sintomas (recomendao forte, evidncia moderada)12.
Nos casos de macroadenoma da hipfise h normalizao REFERNCIAS
da acuidade visual (AV) ou melhoria do campo visual 1. Clinical Anatomy of the Eye. 2nd Edition, Snell Richard
em 85,1% dos doentes aps exrese6. S., Blackwell Science, 1998
Em termos de seguimento, as recomendaes da 2. BCSC Section 5 Neuro-Ophthalmology. American
Academia Americana de Oftalmologia apontam para Academy of Ophthalmology, 2011-2012
uma avaliao de AV e campo visual 2 a 3 meses aps o 3. Yanoff and Duker Ophthalmology. 3rd edition, Mosby,
tratamento e aps isso a cada 6 a 12 meses. A avaliao 2008
deve ser realizada sempre que o doente notar alterao 4. Mejico Luis J, Miller Neil R, Dong Li Ming Clinical
na sua funo visual, e a neuroimagem seriada de Features Associated With Lesions Other Than Pituitary
extrema importncia2. Adenoma in Patients With an Optic Chiasmal Syn-
drome. Am J Ophthalmol, 2004 May; 137(5):908-13.
Take home messages: 5. Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology, Vol-
- O quiasma tico recebe fibras do nervo tico que ume 1, Chapter 12 Topical Diagnosis of Chiasmal and
vo prosseguir pelos tratos ticos. Retrochiasmal Disorders. Miller Neil R, Walsh Frank B,
- As fibras da retina nasal cruzam e da retina Hoyt William F, Lippincott Williams & Wilkins, 2005
temporal no. As fibras maculares cruzam 6. Fadzli F, Ramli N, Ramli NM - MRI of optic tract le-
parcialmente. sions: Review and correlation with visual field defects.
- As relaes anatmicas do quiasma tico so muito Clin Radiol. 2013 Oct; 68(10):e538-51.
importantes para uma boa correlao anatomo- 7. Foroozan Rod - Chiasmal syndromes. Current Opinion
funcional. in Ophthalmology 2003, 14:325331
- A maioria das sndromes quiasmticas so 8. Mikelberg FS,Yidegiligne HM Axonal loss in band at-
causadas por tumores, sendo na maioria dos casos rophy of the optic nerve in craniopharyngioma: a quan-
um adenoma da hipfise. titative analysis.Canadian Journal of Ophthalmology,
- O melhor exame para avaliao do campo 1993; 28(2):69-71
visual a perimetria esttica computorizada. 9. Ophthalmology a pocket textbook Atlas. 2nd edition,
Conjuntamente com a neuroimagem so a melhor Lang G., Thieme, 2004

129
LESES QUIASMTICAS

10. N. Menjot de Champfleura N, Menjot de Champfleura S,


Galanaudb D, Leboucqa N., Bonafa A. Imaging of the
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nostic and Interventional Imaging, 2013; 94, 957971
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tical coherence tomography analysis of axonal loss
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130
LESES RETROQUIASMTICAS

Lgia Ribeiro, Sandra Perdigo

As leses da via ptica retroquiasmtica representam um Os defeitos hemianpticos so muitas vezes


grupo heterogneo de doenas que atingem a via visual incapacitantes, com consequncias dramticas na vida
aferente posterior ao quiasma, nomeadamente o trato pessoal e profissional dos doentes, e ocorrem em 8% dos
ptico, o ncleo geniculado lateral, a radiao ptica indivduos que sofreram um acidente vascular cerebral4.
e o crtex estriado. Produzem defeitos homnimos
do hemicampo contralateral, com graus variveis de TERMINOLOGIA
congruncia e, quando unilaterais, preservam a acuidade Uma hemianpsia homnima (HH) completa quando
visual. As caractersticas do defeito campimtrico o defeito campimtrico respeita o meridiano vertical,
(tipo, forma, tamanho e congruncia), juntamente divide a mcula e envolve todo o hemicampo do lado
com os sinais e sintomas neurolgicos associados, afetado. Todos os outros defeitos so definidos como
so importantes na localizao da leso cerebral parciais ou incompletos.
responsvel1-3 (Fig. 1). As HH incompletas incluem:

Fig. 1. Leses da via ptica retroquiasmtica com os


correspondentes defeitos campimtricos.

131
LESES RETROQUIASMTICAS

Quadrantanopsia homnima: defeito campimtrico


superior ou inferior que respeita o meridiano
vertical e, por vezes, o meridiano horizontal.
Ocorre em leses que afetam seletivamente a
poro superior ou inferior do crtex occipital ou,
menos frequentemente, representa uma leso na
radiao ptica no lobo temporal ou parietal5.
Hemianpsia homnima com preservao macular:
defeito homnimo que poupa os 5-25centrais
do campo visual no lado afetado; classicamente
associada a leses vasculares do crtex occipital,
pode ocorrer em leses incompletas da radiao
ptica e, mais raramente, do trato ptico6. Para o
seu diagnstico necessrio que a perimetria tenha
sido realizada com boa fixao.
Escotoma homnimo: defeito homnimo que
respeita o meridiano vertical e limitado aos
30 centrais, representa o inverso da HH com
preservao macular. Traumatismos e acidentes
vasculares que atingem a extremidade do lobo
occipital so as causas mais comuns, no entanto,
leses mais extensas do crtex occipital, da
radiao ptica e do trato ptico tambm foram
associadas com estes defeitos6, 7.
Sectoranopia homnima: defeito em cunha
orientado para o ponto de fixao e localizado
prximo ao meridiano horizontal. Apesar de
relativamente raro, um defeito caracterstico de Fig. 2. Hemianpsia homnima completa direita (A) secundria a
leso do ncleo geniculado lateral. leso isqumica occipitotemporal esquerda (B).
Perda contralateral do crescente temporal:
corresponde aos 30 mais perifricos do campo
visual temporal que no tm correspondncia apontam para leses no crtex visual ou na poro
no campo nasal do outro olho. So defeitos posterior da radiao ptica, enquanto a incongruncia
campimtricos raros, secundrios a leses acompanha leses na radiao ptica anterior ou trato
vasculares que envolvem a extremidade anterior da ptico, ou seja, quanto mais congruente for a HH, mais
fissura calcarina no lobo occipital contralateral8. posterior ser a leso. Esta regra baseia-se na suposio
o nico defeito campimtrico monocular causado anatmica de que as fibras provenientes de pontos
por leses retroquiasmticas, todos os restantes so retinianos correspondentes no hemicampo contralateral
bilaterais e homnimos. esto amplamente separadas nas radiaes anteriores,
Hemianpsia homnima com preservao do tornando-se progressivamente mais associadas em
crescente temporal: ocorre quando a poro direo ao crtex estriado1.
anterior do crtex visual primrio poupada numa Num estudo que incluiu 530 doentes, Kedar e
leso occipital contralateral causadora de HH, ou colaboradores correlacionaram retrospetivamente
mais raramente uma leso na radiao ptica a localizao imagiolgica da leso com os achados
Os defeitos homnimos completos isolados no so campimtricos10. Confirmaram uma tendncia da HH se
localizadores, podendo ocorrer em qualquer parte da tornar mais congruente medida que a localizao da
via retroquiasmtica (Fig.2). leso se torna mais posterior: 83% das leses envolvendo
o lobo occipital eram congruentes. No entanto, 59%
CONCEITO DE CONGRUNCIA das leses da radiao ptica e 50% das afees do trato
As HH incompletas so definidas como congruentes se ptico tambm resultaram em HH congruentes. Por
os defeitos no hemicampo dos dois olhos so idnticos outro lado, defeitos incongruentes no se limitaram
em forma, tamanho e profundidade; as restantes HH a leses anteriores, ocorrendo em 16% das leses
incompletas so chamadas incongruentes. O conceito occipitais.
de congruncia s se aplica em HH incompletas. A probabilidade de uma HH congruentes ser causada por
classicamente aceite que defeitos congruentes uma leso do lobo occipital situa-se entre 51.1 e 61.4%10, 11.

132
ETIOLOGIA E LOCALIZAO Tabela 2: Hemianopsias homnimas em idade peditrica
A via visual retroquiasmtica vulnervel a qualquer
tipo de leso intracraniana, sendo esta varivel de acordo Liu et al24 Kedar et al25
(n=36) % (n= 86) %
com a faixa etria do doente. Zhang e colaboradores
analisaram retrospetivamente 904 HH em adultos, tendo Causas de HH
todos os doentes realizado neuroimagem por tomografia Doena cerebrovascular 25 30
computorizada (TC) ou ressonncia magntica (RMN)6. Traumatismo 19 34
Hemianpsias homnimas completas corresponderam Neoplasia 39 27
a 37.6% dos casos; a quadrantanopsia homnima foi a Outras 17 9
HH incompleta mais encontrada (29.2%).
Localizao da leso
Os acidentes vasculares cerebrais foram a causa mais
frequente de HH (69.7%), seguidos por traumatismos Trato ptico 22 14
(13.6%) e neoplasias (11.3%). A maioria das leses Ncleo geniculado
0 0
envolveu o lobo occipital (43.8%) (Tabela 1). lateral
Radiao ptica 45 37
Tabela 1: Hemianopsias homnimas em idade adulta Lobo occipital 33 26
Zhang et al6 n (%) Mltipla 0 23
Causas de HH HH: hemianopsia homnima
Doena cerebrovascular 629 (69.7%)
Traumatismo 123 (13.6%) visual por confrontao habitualmente o primeiro teste
Neoplasia 102 (11.3%) efetuado. um mtodo rpido, prtico e, muitas vezes, o
Neurocirurgia 22 (2.4%) nico imediatamente disponvel podendo ser realizado
Desmielinizao 13 (1.4%) cabeceira do doente. No entanto, tem um sensibilidade
Outras 13 (1.4%)
baixa (31 a 74%) e pouco reprodutvel26-28. Lee et al
demonstraram que a utilizao de um ponteiro laser
Indeterminada 2 (0.2%)
projetado numa parede um mtodo de confrontao
Localizao da leso significativamente mais sensvel do que a habitual
Trato ptico 90 (10.0%) contagem de dedos (73 vs. 31%) na deteo de defeitos
Ncleo geniculado lateral 11 (1.2%) campimtricos28.
Radiao ptica 284 (31.4%) A perimetria esttica computorizada (PEC) e a perimetria
Lobo occipital 395 (43.7%)
cintica de Goldmann, para alm de mais sensveis, so
exames mais informativos relativamente ao tipo, tamanho
Mltipla 100 (11.1%)
e forma da perda de campo visual. A objetividade e
Indeterminada 24 (2.6%) reprodutibilidade dos programas padronizados da PEC,
HH: hemianopsia homnima tornaram-na a tcnica de eleio nos doentes com
glaucoma, sendo a mais utilizada na atualidade. No
As HH traumticas esto frequentemente associadas a entanto, estes testes exigem um doente colaborante,
acidentes de viao, ocorrem numa populao mais podendo ser de difcil realizao e interpretao em
jovem e as leses cerebrais so multifocais na maioria dos crianas e doentes com dfices neurolgicos.A perimetria
casos12. Dfices neurolgicos concomitantes contribuem de Goldmann classicamente considerada a tcnica de
para o subdiagnstico dos defeitos campimtricos. eleio em doentes com patologia neurolgica. Permite
Causas menos comuns de HH persistente ou transitria avaliar a totalidade do campo visual, menos exigente
incluem esclerose mltipla13-15 e epilepsia 16. Demncia para o doente e a interao com o tcnico permite
degenerativa17, doena Creutzfeldt-Jakob18, 19 e hiperglicemia monitorizar a colaborao durante o exame.
grave20-22 so exemplos de causas raras de HH, podendo As duas tcnicas parecem igualmente fiveis na deteo
apresentar-se sem traduo imagiolgica correlacionvel23. de HH. No estudo de Wong et al, a perimetria cintica
Na populao peditrica observam-se diferenas forneceu informao sobre a localizao e extenso da
significativas relativamente ao tipo e localizao das leso mais consistente com os resultados esperados de
leses causadoras de HH. Leses traumticas e neoplasias acordo com a leso obtida na RMN29. A perimetria de
so mais frequentes do que no adulto, sendo as radiaes Goldmann melhor na deteo da perda unilateral do
pticas a localizao mais comum24, 25 (Tabela 2). crescente temporal, ou da sua preservao, do que a
perimetria computorizada, que testa habitualmente apenas
DIAGNSTICO os 30 centrais8, 9. Um estudo prospetivo demonstrou que
Perante a suspeita de uma HH, a avaliao do campo a estratgia SITA Fast do Humphrey Field Analyzer um teste

133
LESES RETROQUIASMTICAS

de triagem fivel, mesmo em doentes neurologicamente fibras nervosas da regio arqueada superior e inferior,
debilitados ou com baixa acuidade visual30. representadas nos campos visual e nasal34, 35 (Fig.3).
Para melhorar a deteo de defeitos campimtricos
causados por leses quiasmticas e retroquiasmticas
foi recentemente proposto o neurological hemifield test
(NHT). Este algoritmo para PEC baseia-se no facto de
doenas neurolgicas que afetam a via ptica posterior
afetarem mais um dos hemicampos verticais31. O NHT
parece ser capaz de distinguir defeitos campimtricos
neurolgicos dos glaucomatosos, permitindo categorizar
o tipo de defeito32. A sua implementao poder detetar
doenas neurolgicas no diagnosticadas31, 32.
Estudo neuroimagiolgico por RMN est indicada
em todos os doentes com HH. Em casos agudos,
traumatismos ou doentes com contraindicao
para realizao de RMN o estudo por tomografia
computorizada geralmente adequado.

LESES DO TRATO PTICO

Anatomia
Fig. 3. Padro de atrofia ptica hemianptica. Numa leso do tracto
As fibras visuais aferentes deixam o quiasma ptico esquerdo occorre atrofia de 3 grupos de clulas ganglionares:
posteriormente e divergem para formar os tratos 1) da metade nasal da mcula no OD, 2) da retina nasal do OD e 3)
pticos direito e esquerdo, compostos por fibras da da retina temporal do OE. (OD: olho direito OE:olho esquerdo)
retina temporal ipsilateral e da retina nasal contralateral.
Cada trato ptico circunda parcialmente o hipotlamo As leses do trato ptico esto frequentemente associadas
e as pores rostrais do pednculo cerebral. A maioria a um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) no
das fibras termina no ncleo geniculado lateral (NGL) olho com a perda de campo temporal (contralateral
ipsilateral, no entanto, os axnios pupilomotores saem ao lado da leso)33, 36, 37. A patognese proposta para a
do trato ptico antes do NGL e passam atravs do brao presena de DPAR baseia-se na desproporo de axnios
do colculo superior, fazendo sinapse nos ncleos pr- pupilomotores procedentes do olho contralateral, em
tectais do mesencfalo anterior. concordncia com a maior extenso do hemicampo
O principal aporte vascular do trato ptico a artria temporal (61 a 71% maior)36 e com o predomnio de
coroideia anterior, ramo da artria cerebral mdia, fibras cruzadas sobre no cruzadas (53:47) no quiasma37,
podendo participar ramos da artria cerebral posterior. 38
. No entanto, a magnitude do DPAR parece difcil de
explicar apenas pela assimetria na densidade de fibras
Caractersticas clnicas aferentes de cada olho. Estudos pupilomtricos sugerem
Uma leso isolada completa do trato ptico causa uma uma maior sensibilidade pupilomotora da retina nasal,
trade clnica caracterstica: HH, atrofia em banda e sendo o DPAR reflexo dessa diferena de sensibilidade
defeito pupilar aferente relativo, contralaterais leso33. entre o hemicampo temporal e nasal intactos39. A
Leses unilaterais completas causam uma hemianpsia deteo de DPAR numa HH aguda tem sido usada para
homnima completa com atingimento macular. diferenciar leses infrageniculadas de suprageniculadas,
A acuidade visual est preservada, exceto se a leso uma vez que apenas esto presentes quando h leso
envolver tambm o quiasma ou o nervo ptico. As do trato ptico. No entanto, vrios estudos relataram
leses parciais causam caracteristicamente hemianpsias alteraes do reflexo pupilar luz em doentes com HH
homnimas incongruentes de densidade varivel10. causadas por leses que no envolvem o trato ptico40.
O trato ptico transporta axnios de clulas ganglionares Outro fenmeno pupilar associado a leses do trato
pr-sinpticas; quando afetado pode ocorrer morte ptico a hemiacinsia pupilar (reao hemianptica
axonal retrgrada, produzindo atrofia ptica pupilar ou pupila de Wernicke). A estimulao luminosa
sectorial bilateral (atrofia ptica hemianptica)1. No do hemicampo intacto resulta num reflexo pupilar
olho contralateral observa-se uma palidez em banda normal; quando a luz projetada para o hemicampo
ou bow-tie por envolvimento das fibras da retina lesado a reao pupilar est diminuda ou ausente1. Na
nasal, bem como das fibras com origem nasal fvea prtica clnica este fenmeno difcil de pesquisar.
mas temporal ao disco. A atrofia no olho ipsilateral Outros dfices neurolgicos podem resultar do
predominantemente temporal e associada a perda das atingimento de estruturas vizinhas; o envolvimento do

134
trato piramidal nos pednculos cerebrais adjacentes
pode causar hemiparesia contralateral.

Etiologia
As leses do trato ptico so relativamente incomuns,
correspondendo a 10.2% das hemianpsias na srie de
Zhang6.Acidentes vasculares cerebrais (40%), neoplasias
(32.2%) e traumatismos (16.7%) foram as causas mais
comuns. Raramente, doenas desmielinizantes podem
envolver o trato ptico isoladamente41. O tratamento
cirrgico da doena de Parkinson com palidotomia
pode lesionar o trato ptico e causar quadrantanpsias
homnimas, por vezes associadas com pequenos
escotomas paracentrais homnimos42. Fig. 4. Estrutura das camadas do ncleo geniculado lateral.
Devido relao anatmica entre os dois, qualquer
patologia que envolve o quiasma pode afetar o trato tamanho, localizao peculiar e rica vascularizao.
ptico, sendo os diagnsticos diferenciais semelhantes. Processos compressivos e infiltrativos do NGL
O trato ptico parece especialmente vulnervel quando tipicamente causam HH contralateral incongruente.
o quiasma pr-fixado ou quando o tumor se expande Dois outros padres de perda campimtrica, embora raros,
posteriormente regio suprasselar. so altamente sugestivos de leso do NGL e relacionados
com o padro de irrigao e organizao retinotpica43.
NCLEO GENICULADO LATERAL Sectoranopia homnima horizontal: defeito em
Os axnios das clulas ganglionares (80%) que viajam cunha que caracteristicamente aponta para e envolve
no trato ptico terminam no NGL, onde sinapsam a fixao. Resulta do envolvimento do hilo do NGL,
com os neurnios que formam as radiaes pticas rea irrigada pela artria coroideia lateral44-46. Um
(trato geniculoestriado). Distrbios isolados do NGL defeito campimtrico similar pode resultar de leses
so raros, podendo ser reconhecidos pelo defeito nas radiaes pticas ou crtex occipital47, 48.
campimtrico sectorial caraterstico. Sectoranopia homnima qudrupla: defeitos
sectoriais superiores e inferiores homnimos
Anatomia congruentes, poupando a zona horizontal.
O NGL um ncleo de transmisso talmica situado Tipicamente ocorre por ocluso da artria
de cada lado da regio lateral do mesencfalo e coroideia anterior, afetando os cornos medial e
constitudo por 6 camadas neurais, cada uma com lateral do NGL49-52.
entrada monocular. A informao visual do olho Tal como nas leses do trato ptico, a acuidade visual
ipsilateral sinapsa nas lminas 2, 3 e 5, enquanto do olho normal e padres de atrofia hemianptica podem ser
contralateral termina nas lminas 1, 4 e 6. evidentes44, 49. No entanto, como as clulas ganglionares
A disposio retinotpica dos axnios no nervo ptico implicadas no reflexo pupilar deixam o trato ptico antes
mantm-se no NGL mas rodada 90. medida que do NGL, transtornos desta estrutura no causam DPAR.
o trato ptico se aproxima do NGL produz-se uma O envolvimento talmico concomitante causa perda de
rotao de forma que os axnios procedentes da retina sensibilidade contralateral e perturbaes de memria
superior sinapsam medialmente, com as projees e linguagem53. No enfarte da artria coroideia anterior
inferiores rodadas lateralmente. Os axnios na via pode estar associada hemiparesia e hemihipostesia
geniculoestriada esto rodados para fora para recuperar ipsilateral hemianpsia por atingimento do brao
a orientao original. A viso macular representada posterior da cpsula interna54.
no sector mediano (hilo), enquanto os cornos medial e
lateral recebem informao dos quadrantes superior e Etiologia
inferior, respectivamente1 (Fig.4) Os defeitos sectoriais caratersticos de atingimento do
O NGL possui um aporte vascular duplo composto NGL ocorrem tipicamente por isquemia no territrio das
pelas artrias coroideias anterior e lateral (ramo da artrias coroideias anterior e posterior. O reconhecimento
artria coroideia posterior). Os cornos medial e lateral destes padres campimtricos, para alm de informao
so irrigados pela artria coroideia anterior, sendo o topogrfica, sugerem a etiologia da leso43. Processos
hilo suprido pela artria coroideia lateral. infiltrativos, compressivos e traumticos so responsveis
pelos restantes casos de atingimento unilateral NGL.
Caractersticas clnicas Atingimento bilateral do NGL foi descrito em associao
Leses isoladas do NGL so raras devido ao seu reduzido com mielinlise centropontica55.

135
LESES RETROQUIASMTICAS

RADIAES PTICAS tumores tambm podem ocorrer.


As radiaes pticas ou trato geniculocalcarino
corresponde ltima parte da via ptica, antes de Fascculo temporal
terminar no crtex visual primrio. Caractersticas clnicas
A leso das radiaes pticas no lobo temporal produz
Anatomia um defeito homnimo, geralmente incompleto,
As fibras ps-sinpticas emergem da face dorsolateral incongruente e limitado aos quadrantes superiores ou
do NGL para formarem as radiaes pticas e viajam mais denso superior do que inferiormente (pie in the
posteriormente num feixe compacto no brao posterior sky)1-3. Afees da ansa de Meyer preservam a fixao,
da cpsula interna. Aps deixar a cpsula interna, uma vez que as fibras que representam a mcula no se
dispersam-se para formar dois segmentos amplos: os estendem anteriormente.
fascculos temporal e parietal. Estes fascculos renem- Outras manifestaes neurolgicas de leses do
se mais posteriormente como radiaes pticas distais lobo temporal incluem alteraes da personalidade,
para sinapsarem no lobo occipital. dfices de memria (leses do hemisfrio dominante),
As projees superiores, que transportam informao convulses complexas e alucinaes visuais e auditivas.
do quadrante inferior contralateral de cada campo visual, Afasia recetiva (fluente) pode resultar quando h
viajam diretamente em direo posterior atravs do lobo envolvimento da rea de Wernicke. Sndrome de
parietal at rea cortical, terminando no lbio superior Klver-Bucy (hipersexualidade, hiperoralidade, agnosia
da fissura calcarina. O fascculo temporal, composto visual e auditiva, apatia e placidez) ocorre com leses
por fibras da retina inferior contralateral, cursa antero- bilaterais do lobo temporal anterior56.
inferiormente no lobo temporal e espalha-se sobre a parte
rostral do corno inferior do ventrculo lateral. A sua poro Etiologia
mais anterior forma a ansa de Meyer, uma curva nas fibras Leses isoladas do lobo temporal so menos comuns;
que se estende at o lobo temporal anterior. Dirigem-se as causas incluem neoplasias, particularmente
por ltimo para trs, unindo-se com as fibras superiores tumores de clulas gliais, encefalites herpticas e
na parte externa do corno posterior do ventrculo lateral, cirurgia do lobo temporal.
aumentando a sua organizao retinotpica medida que A lobectomia temporal anterior, um procedimento
se aproximam do crtex estriado. utilizado em casos de epilepsia do lobo temporal
O suprimento sanguneo para o trato geniculocalcarino refratrias medicao, uma causa clssica de
deriva da artria coroideia anterior, ramos da artria leso do fascculo temporal da radiao ptica,
cerebral mdia e, na sua poro mais posterior, ramos resultando em defeito homnimo superior em 40
da artria cerebral posterior. a 100% dos casos 57-59. Vrios estudos demonstraram
As radiaes pticas podem ser danificadas por leses que, apesar da variabilidade anatmica, existe
em diferentes locais, incluindo a cpsula interna, os uma correlao significativa entre a frequncia e a
lobos temporal e parietal. gravidade do defeito campimtrico e o tamanho da
resseco57, 60-62.
Cpsula Interna
Caractersticas clnicas Fascculo parietal
A primeira parte do trato geniculocalcarino forma Caractersticas clnicas
o componente mais posterior da cpsula interna, O envolvimento das radiaes pticas no lobo parietal
encontrando-se em ntima relao com os tratos produz, caracteristicamente, uma HH moderadamente
corticoespinhais e corticobulbares, bem como as incongruente, que limitada aos quadrantes inferiores
fibras talamocorticais. Interrupo nesta rea causa ou mais densas inferior do que superiormente (pie on the
hemianpsia homnima contralateral, geralmente floor). No entanto, leses mais extensas podem causar HH
completa, com graus variveis de hemiparesia ou completas. O defeito campimtrico pode estar associado
hemihipostesia. Uma vez que as fibras que compem a uma resposta optocintica anormal - quando o alvo se
as radiaes pticas so ps-sinpticas relativamente aos move na direo do lado da leso h uma diminuio ou
axnios das clulas ganglionares, leses retrogeniculadas ausncia de resposta. Os movimentos de perseguio
no causam atrofia ptica. A reao pupilar normal em lentos podem estar afetados na direo ipsilateral leso. A
distrbios limitados ao trato geniculocalcarino. combinao de hemianpsia, resposta optocintica anormal
e dificuldade nos movimentos de perseguio resulta do
Etiologia envolvimento concomitante das radiaes pticas e fibras
As causas mais comuns de leso nesta localizao so corticobulbares descendentes. Se a leso estiver localizada
vasculares por ocluso dos ramos lenticuloestriados no lobo occipital, o nistagmo optocintico ser simtrico.
da artria cerebral mdia, no entanto hemorragias e A negligncia visual observada em leses do hemisfrio

136
no dominante, podendo ser difcil de diferenciar de um recebe informao do campo visual superior. O polo
defeito campimtrico1-3. posterior do lobo occipital est relacionado com o
Leses no lobo parietal dominante podem causar afasia campo visual central, sendo a periferia representada na
(perturbao da formulao e compreenso da linguagem) poro mais anterior do crtex estriado. A viso central
ou alexia (incapacidade de ler linguagem escrita) com ou tem uma representao desproporcionalmente grande;
sem agrafia (incapacidade de escrever). Quando se estende as projees maculares dos 10 de viso central ocupam
ao giro angular produz uma constelao de sinais e sintomas at 60% da rea de superfcie do crtex estriado, sendo
conhecido por sndrome de Gerstmann, composto por a extremidade occipital dedicada viso foveal67. O
agnosia digital (incapacidade de denominar os dedos), crtex estriado anterior inervado monocularmente
agrafia (incapacidade de escrever palavras), acalculia e representa os 30 temporais do campo visual
(incapacidade de fazer clculo matemtico simples) e contralateral (crescente temporal monocular), no
desorientao direita-esquerda63. Apraxia constitucional tendo correlao com o campo nasal do outro olho68.
e no vestir, negligncia e perda de memria topogrfica O crtex primrio rodeado pelas reas de associao
em associao com uma hemianpsia sugerem uma leso visual (18 e 19 de Brodmann), denominadas crtex
parietal no hemisfrio no dominante. extraestriado ou secundrio. Estas reas mantm a
Leses parieto-occipitais bilaterais podem produzir organizao retinotpica com representao significativa do
sndrome de Balint, que consiste em apraxia oculomotora campo visual central, tal como no crtex visual primrio.
(incapacidade de mover voluntariamente os olhos perante O crtex visual recebe irrigao da artria cerebral
uma ordem para fixar um objeto no campo visual), ataxia posterior atravs dos ramos calcarino, temporal
ptica (incapacidade para alcanar e tocar com preciso posterior e parieto-occipital. No polo occipital ocorre
num objeto guiado pela viso) e simultagnosia (incapacidade uma anastomose entre os vasos da artria cerebral
de perceber simultaneamente vrios estmulos da mesma posterior e a artria temporoccipital superior, ramo da
cena visual)64. artria cerebral mdia. O suprimento sanguneo duplo
da rea responsvel pela viso central a explicao
Etiologia vascular para a preservao macular em contexto de
As leses responsveis pelo atingimento das radiaes ocluso da artria cerebral posterior69.
pticas so maioritariamente vasculares, sendo
isqumicas em 55% dos casos e hemorrgicas em Caractersticas clnicas
menos de 20%. As neoplasias so a segunda etiologia Dependendo da rea occipital lesada, vrios padres de
mais frequente, correspondendo a 15% dos casos6, defeito campimtrico so observados:
especialmente gliomas, meningiomas e leses Leses da parte mais posterior do crtex estriado
metastticas. O sndrome de Balint ocorre em enfartes causam escotomas centrais hemianpticos
vasculares bilaterais ou leses metastticas. homnimos congruentes. Envolvendo o giro angular
podem causar tambm sndrome de Gerstmann.
LOBO OCCIPITAL Leses restritas parte mais anterior do crtex
A rea 17 de Brodmann (V1, crtex primrio, calcarino estriado produzem defeitos homnimos que afetam
ou estriado) o rgo final do sistema visual aferente seletivamente os 30 da periferia temporal8, 70.
e situa-se nos lobos occipitais. Leses vasculares nesta Reciprocamente, leses extensas do lobo occipital
localizao so a causa mais comum de hemianpsia posterior resultam em hemianpsias homnimas
homnima, geralmente sem outros dfices neurolgicos com o crescente temporal poupado9.
associados. A maioria das leses occipitais (83%) Hemianpsias homnimas secundrias a leses
resultam em HH congruentes10. occipitais geralmente apresentam-se sem
atingimento macular. A preservao macular numa
Anatomia HH quase completa, classicamente interpretada
O crtex visual primrio tem uma organizao com um sinal de leso vascular do crtex occipital,
retinotpica, isto , a informao visual de pontos permanece controversa. Os mecanismos propostos
retinianos correspondentes dos dois olhos est so o duplo suprimento sanguneo dos polos
representada por uma rea especfica no crtex occipitais, a representao bilateral da mcula ou
do hemisfrio cerebral. O meridiano horizontal um artefacto perimtrico por m fixao ou fixao
do campo visual representado na base da fissura excntrica1, 69, 71. Um estudo clinico-radiolgico
calcarina, enquanto o meridiano vertical fica ao longo demonstrou representao unilateral da regio
dos bordos da fissura65, 66. O lbio superior da fissura macular72. Trauzettel-Klosinski e colaboradores,
calcarina recebe impulsos dos quadrantes superiores estimulando diretamente a retina com
correspondentes de ambas as retinas, representando o oftalmoscopia de varrimento laser, confirmaram a
campo inferior binocular contralateral. O lbio inferior preservao macular em hemianpsias relacionadas

137
LESES RETROQUIASMTICAS

com leses occipitais73. Tabela 3 Causas de cegueira cortical


Leses occipitais bilaterais podem ocorrer simultnea
ou consecutivamente, resultando em hemianpsias Isquemia arterial bilateral na
Vasculares
circulao posterior
homnimas congruentes. A amplitude do defeito
campimtrico depende da extenso do envolvimento do Hipoxia difusa
crtex visual e pode incluir HH bilaterais com preservao Encefalopatia hipertensiva
macular, quadrantanopsias homnimas cruzadas (defeito Infeciosas Abcesso occipital
campimtrico em checkerboard)74 e a combinao de HH, Leucoencefalopatia multifocal
defeitos altitudinais e escotomatosos. Hemianpsias progressiva
homnimas bilaterais podem causar perda de acuidade Doena de Creutzfeldt-Jakob
visual, devendo a diminuio ser simtrica nos dois olhos, Encefalite
exceto se houver outra patologia concomitante da via visual
Metablicas Encefalopatia heptica/urmica
anterior. Quando um doente desenvolve perda completa
de viso por leses retrogeniculadas, isto , HH completas Hiperglicemia hiperosmolor no-
cettica
bilaterais, designa-se cegueira cerebral. Caracteriza-se por
perda total de sensao visual em ambos os olhos, com Hipoglicemia
exame pupilar e fundoscopias normais. A cegueira cerebral Ciclosporina A, Tacrolimus,
Medicamentosas/
pode acompanhar-se de anosognosia, em que o doente no Cisplatina, Vincristina, Monxido de
Txicas
carbono
est consciente do seu dfice e nega a cegueira (sndrome
de Anton); a patofisiologia desta sndrome permanece Neoplsicas Qualquer massa occipital
desconhecida1. Outras Traumatismo
Apesar da perda de campo visual ser a consequncia primria Epilepsia
de leses occipitais, os doentes podem experienciar Doenas desmielinizantes
fenmenos visuais positivos. Fotopsias e padres coloridos Leucoencefalopatias hereditrias
so percecionados no campo hemianptico, geralmente
Encefalopatia mitocondrial, acidose
numa fase inicial aps um insulto occipital vascular75, 76. lctica e episdios tipo acidente
Alucinaes, paliopsia e outros distrbios da perceo vascular cerebral (MELAS)
visual podem ocorrer. Alexia pode acompanhar uma HH Atrofia cortical posterior
direita se a leso do lobo occipital esquerdo se estender
Complicao de angiografia cerebral
anteriormente envolvendo o esplnio do corpo caloso.
Uma vez que os doentes mantm a capacidade de escrever Encefalopatia de radiao
(desde que o giro angular no esteja atingido) designa-se
alexia sem agrafia77. do estado de conscincia, convulses, sinais
Riddoch e Holmes observaram que indivduos em neurolgicos focais e perda visual bilateral. Exames
recuperao de leses do lobo occipital inicialmente neuroimagiolgicos, nomeadamente RMN, contribuem
distinguiam objetos em movimento mas no objetos para o diagnstico, evidenciando edema bilateral que
parados (fenmeno de Riddoch)78, 79. envolve a substncia branca e atinge os territrios
vasculares posteriores (lobos parietais e occipitais)84. A
Etiologia patofisiologia no totalmente conhecida85, podendo
Enfarte do territrio da artria cerebral posterior e corresponder a uma perturbao da autorregulao
traumatismos so as causas mais comuns de leso do cerebral, afetando preferencialmente a vascularizao
lobo occipital resultando em HH isolada2, 80. No entanto, posterior onde a inervao pelo sistema simptico
neoplasias e causas infeciosas tambm ocorrem. Aps menos abundante; pode estar tambm relacionado
um enfarte occipital unilateral, o risco de um segundo com disfuno endotelial em contexto de toxicidade
enfarte nos 6 meses seguintes de 16%81. sistmica. As causas mais frequentes associadas com
Leses bilaterais que conduzem a cegueira cerebral PRES so eclmpsia, hipertenso maligna, sndrome
resultam mais frequentemente de enfarte dos hemoltico-urmico, prpura trombocitopnica
hemisfrios cerebrais82. Numerosas etiologias para trombtica e toxicidade a frmacos. O prognstico
doena occipital bilateral transitria ou persistente geralmente bom, sendo as leses reversveis quando
devem ser considerados (Tabela 3). corrigida atempadamente a causa subjacente. O atraso
O Sndrome de encefalopatia reversvel posterior no reconhecimento do PRES pode levar a danos
(PRES) uma entidade clnico-radiolgica descrita irreversveis incluindo cegueira cortical e at morte.
pela primeira vez em 1996 por Hinchey83. Caracteriza-
se pelo incio agudo ou subagudo de uma constelao HISTRIA NATURAL
de sintomas que podem englobar cefaleias, alterao Os defeitos campimtricos so a principal sequela

138
visual das leses retroquiasmticas, tendo um os primeiros apresentam uma conduo perigosa apesar
impacto significativo nas atividades de vida dirias e de se autoavaliarem como bons condutores91. Bowers et al
independncia dos doentes. A taxa de recuperao usaram simuladores para comparar a conduo de doentes
espontnea descrita na literatura varia entre 18 e 67%, com HH com indivduos normais, reportando baixas
e dependente do perodo de tempo que medeia a taxas de deteo de pees no hemicampo afetado, sendo o
leso e a realizao do campo visual. A recuperao defeito incompatvel com uma conduo segura92-95.
improvvel aps os 6 meses, exceto nos casos em que Em Portugal, o Decreto-Lei n 37/2014, anexo V, define
haja melhoria da leso subjacente, como pode acontecer normas mnimas relativas aptido fsica e mental para
na esclerose mltipla1, 2, 12, 25, 86, 87. a conduo de um veculo a motor e prev os critrios
Uma srie que incluiu 254 doentes, estudou relativos ao campo visual96 (Tabela 4).
retrospetivamente a histria natural de 263 HH de
diversas etiologias87. Observaram uma melhoria TRATAMENTO E REABILITAO
espontnea do defeito campimtrico em 38.4% dos casos, A perda de campo visual resultante de leses retroquiasmticas
sendo que a probabilidade de melhoria diminua com o limita a capacidade funcional na realizao de atividades de
aumento do tempo de follow-up. Considerando apenas vida dirias (frequentemente afetando a mobilidade, a leitura
o subgrupo de doentes com diagnstico no primeiro e a conduo) e reduz a qualidade de vida e a capacidade de
ms (n=113), a recuperao campimtrica foi superior participar em programas de reabilitao, contribuindo para
a 50%, diminuindo para 20% no subgrupo de doentes o aumento da ansiedade, depresso e isolamento social. Na
com 6 meses de diagnstico. Os autores defendem maioria dos doentes com HH nenhum tratamento dirigido
que a recuperao mais importante ocorre durante proposto, sendo feito o tratamento do processo patolgico
as primeiras semanas e que as melhorias espontneas subjacente sempre que tal seja possvel.
observadas aps os 6 meses devem estar relacionadas com Nas ltimas duas dcadas vrias tcnicas de reabilitao
a recuperao do processo patolgico subjacente e com o foram sugeridas, especificamente direcionadas para a
efeito de aprendizagem na realizao da perimetria, no melhoria das dificuldades de leitura e explorao visual.
correspondendo a melhorias reais de campo visual. No entanto, estes mtodos permanecem controversos
Nenhum outro fator, como as caractersticas do sendo limitada e evidncia que suporte a sua eficcia97-100.
defeito campimtrico, do doente ou da leso permitiu Baseiam-se em 3 princpios:
prever a probabilidade de recuperao ou demonstrou 1. Compensao do defeito campimtrico atravs
correlao com o resultado final87. de tcnicas de modificao do comportamento
Conduo: Um estudo que incluiu 10 000 indivduos ou atividade utilizando as capacidades visuais
mostrou que doentes com defeitos campimtricos de intactas (treino de movimentos sacdicos, de
diversas etiologias tm uma incidncia de infraes e estratgicas de procura, de movimentos oculares
acidentes de viao duas vezes superior dos indivduos com na leitura e treino de atividades de vida diria101).
campo visual normal88. No Salisbury Eye Evaluation Study a Incluem desde estratgias simples a intervenes
perda de campo visual foi um dos preditores significativos usando programas informticos e ferramentas
de envolvimento em acidentes de viao89. A maioria dos especialmente desenvolvidas, algumas disponveis
doentes com HH secundria a acidentes vasculares cerebrais comercialmente102-104. Resultados de estudos em
no tem conscincia do defeito campimtrico resultante pequena escala sugerem benefcios modestos das
e do seu impacto na conduo4, 90. Parker comparou estratgias compensatrias99 na melhoria funcional,
condutores com hemianpsias ou quadrantanopsias e no parecendo melhorar o resultado dos campos
condutores sem defeitos campimtricos, constatando que visuais (Tabela 5).

Tabela 4 Condies de campo visual e viso perifrica para conduo de veculo a motor96

Condutores do grupo 1 Condutores do grupo 2


O campo visual binocular deve ser normal, no podendo ser inferior a
O campo visual deve ser normal na viso binocular e na viso
160 no plano horizontal com uma extenso mnima de 70 direita
monocular, no podendo ser inferior a 120 no plano horizontal, com
e esquerda e de 30 superior e inferior. No pode existir reduo
uma extenso mnima de 50 direita e esquerda e de 20 superior
significativa de nenhum dos meridianos quando da avaliao dos
e inferior.
campos visuais de cada um dos olhos em separado.
O campo visual central (20) no deve apresentar escotomas absolutos
O campo visual central (30) no deve apresentar escotomas absolutos
nem escotomas relativos significativos na sensibilidade retiniana.
nem escotomas relativos significativos na sensibilidade retiniana.
Com exceo do caso da viso monocular, no so admissveis
No so admissveis adaptaes nos veculos nem a imposio de
adaptaes nos veculos nem a imposio de restries ao condutor.
restries ao condutor.

139
LESES RETROQUIASMTICAS

Tabela 5 Principais estudos clnicos de estratgias compensatrias

Tipo de estudo
Referncia n Interveno compensatria Resultados
(classificao)
Atividades de vida diria
Grupo 1 (n=16) treino de performance
funcionais Sem efeito
cognitiva (scanning, viso espacial e julgamento
estatisticamente significativo
Carter 1983117 RCT (I-) 33 temporal)
Scanning Efeito estatisticamente
Grupo 2 (n=17) controlo
significativa
Grupo 1 (n=11) terapia de leitura indutora de
nistagmo optocintico (2 blocos)
RCT com Leitura Efeito estatisticamente
Spitzyna 2007103 crossover entre 19 significativo (melhoria mdia da
Grupo 2 (n=8) controlo (bloco 1); terapia
grupos (I-) velocidade de leitura de 18%)
de leitura indutora de nistagmo optocintico
(bloco 2)
Grupo 1 (n=25) treino de scanning visual
(leitura, escrita, clculo e organizao).
Weinberg 1977 118
RCT (I-) 57
Campo visual e Leitura
Grupo 2 (n=25) controlo Sem efeito estatisticamente
Grupo 1 (n=30) treino de scanning visual significativo
(leitura, escrita, clculo e organizao espacial)
+ treino de perceo sensorial e organizao Scanning Efeito estatisticamente
Weinberg 1979119 RCT (I-) 53 significativo
espacial

Grupo 2 (n=23) controlo


Campo visual e Qualidade
Grupo 1 (n=15) treino de scanning explorador de vida Sem diferena
estatisticamente significativo
Grupo 2 (n=15):treino com estimulao flicker
Roth 2009104 RCT (I-) 30
(interveno restitutiva) Leitura Efeito estatisticamente
significativo da interveno
Sem grupo controlo compensatria comparativamente
interveno restitutiva.
RCT: randomized clinical trial; I-: meta-anlises, revises sistemticas de RCTs, ou RCTs com elevado risco de vis.

Tabela 6 Principais estudos clnicos de estratgias substitutivas

Tipo de estudo
Referncia n Interveno substitutiva Resultados
(classificao)
Atividades de vida diria funcionais
e risco de queda sem efeito
Grupo 1 (n=18) prisma de Fresnel (15 )
estatisticamente significativo
Rossi 1990107 RCT (I-) 30
Grupo 2 (n= 21) controlo
Campo visual e scanning Efeito
estatisticamente significativo
Grupo 1 (n=5) prisma 18.5 Gottlieb visual
field awareness system (VFAS) Orientao, mobilidade e conduo
Randomizado 10
Sem diferena estatisticamente significativo
Szlyk 2005120 com crossover entre
Grupo 2 (n=5) primas de Fresnel 20
grupos
Sem grupo controlo
Mobilidade Efeito estatisticamente
Grupo 1 prisma oblquo 57 (4 semanas) e
Randomizado significativo a favor do grupo de culos com
prisma placebo <5 (4 semanas)
Bowers com crossover com primas.
73
2014121 placebo em cada
Grupo 2 prisma horizontal 57 (4 semanas)
grupo No houve diferena entre prisma horizontal
e prisma placebo <5 (4 semanas)
e oblquo.
RCT: randomized clinical trial; I-: meta-anlises, revises sistemticas de RCTs, ou RCTs com elevado risco de vis.

140
Tabela 7 Principais estudos clnicos de estratgias restitutivas

Tipo de estudo
Referncia n Interveno restitutiva Resultados
(classificao)
Kasten 1998122 RCT (I-) 19 Grupo 1 (n=9) TRV (treino em computador Campo visual (confrontao)
de expanso de campo visual) Sem efeito estatisticamente
significativo
Grupo 2 (n=9) controlo
Jobke 2009123 Randomizado com 18 Grupo 1 (n=8) TRV extraestriada seguida de Campo visual (confrontao)
crossover em cada grupo TRV convencional Sem efeito estatisticamente
significativo na perimetria
Grupo 2 (n=10) TRV convencional seguida convencional. Expanso
de TRV extraestriada significativa na perimetria de alta
resoluo (5.9% vs. 2.9%).
Sem grupo controlo
Kasten 2007124 RCT (I-) 23 Grupo 1 (n=7) TRV com co-estimulao Campo visual Sem diferena
paralela (2 estmulos simultneos) estatisticamente significativo entre
grupos
Grupo 2 (n=7) TRV com co-estimulao em
movimento (1 dos estmulos em movimento
contnuo entre a rea afetada e a rea intacta)

Grupo 3 (n=9) TRV convencional (1


estmulo)

Sem grupo controlo


Poggel 2004125 RCT (I-) 19 Grupo 1 (n=9) TRV com attentional cueing Campo visual Expanso do bordo
no hemicampo superior do campo visual significativamente
superior no grupo com attentional
Grupo 2 (n=10) TRV convencional cueing.

Sem grupo controlo


RCT: randomized clinical trial; I-: meta-anlises, revises sistemticas de RCTs, ou RCTs com elevado risco de vis; TRV: terapia de
restituio visual.

2. Substituio do campo visual comprometido controverso e com pouca evidncia de benefcio


atravs da utilizao de dispositivos pticos ou na reabilitao visual99, 101, 108-110, na ltima dcada
modificaes ambientais101, 105, 106. Uma abordagem vrios autores sugeriram que intervenes
inclui o uso de prismas ou espelhos, projetando especficas podem conseguir o alargamento do
as imagens do hemicampo afetado no hemicampo campo visual aps leses cerebrais ou do nervo
intacto97, 99, 106. No entanto, estas tcnicas podem ptico111-113 (Tabela 7). Apesar da insuficiente
causar desorientao espacial significativa e evidncia cientfica acerca da sua eficcia, a terapia
confuso nalguns doentes, no havendo evidncia da de restituio visual (TRV) foi aprovada nos
sua eficcia. Apenas um estudo comparou o efeito Estados Unidos da Amrica pela Food and Drug
do uso de primas com um grupo sem tratamento, Administration (FDA).
no encontrando diferenas estatisticamente Uma nova abordagem experimental utiliza a aplicao de
significativas nas atividades de vida diria ou estimulao magntica transcraniana repetitiva (rTMS)
quedas107. Foram demonstrados benefcios do uso aplicada sobre o crtex parietal posterior. Num estudo
de primas na avaliao do campo visual (grosseiro) randomizado que incluiu 20 doentes com negligncia
e scanning (evidncia muito baixa) (Tabela 6). hemiespacial esquerda ps acidente vascular cerebral,
3. Restituio do campo visual atravs de treino observou-se uma melhoria no resultado dos testes de
funcional (treino campimtrico, de sensibilidade funo espacial em doentes submetidos a 2 semanas
ao contraste e treino fusional). Estes mtodos de rTMS comparativamente ao grupo controlo114.
baseiam-se na estimulao da zona de transio Plow investigou o efeito de adicionar estimulao
adjacente ao hemicampo afetado, resultando na transcraniana direta TRV convencional, reportando
expanso do campo visual, presumivelmente uma melhoria das atividades de vida dirias e uma
ao restaurar a fisiologia neuronal e o transporte maior expanso do campo visual no grupo da terapia
axonal. Embora este conceito continue combinada115. Outros relatos mostraram benefcios

141
LESES RETROQUIASMTICAS

similares116, no entanto a durao e o significado clnico 3. Fraser JA, Newman NJ, Biousse V. Disorders of the
dos efeitos observados necessitam de ser definidos em optic tract, radiation, and occipital lobe. Handb Clin
ensaios clnicos futuros. Neurol 2011;102:205-221.
4. Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG,
RESUMO Currie J. Homonymous visual field defects and stroke
Leses da via ptica retroquiasmtica resultam em in an older population. Stroke 2002;33:2417-2420.
hemianpsias homnimas, sendo os acidentes vasculares 5. Jacobson DM.The localizing value of a quadrantanopia.
cerebrais a principal causa. Arch Neurol 1997;54:401-404.
As caractersticas do defeito campimtrico (tipo, forma, 6. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse
tamanho e congruncia), juntamente com os sinais e V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic
sintomas neurolgicos associados, so importantes na correlations in 904 cases. Neurology 2006;66:906-910.
localizao da leso cerebral responsvel. 7. Isa K, Miyashita K, Yanagimoto S, Nagatsuka K,
Todos os doentes com leses neurolgicas suscetveis Naritomi H. Homonymous defect of macular vision in
de causar perda campimtrica devem realizar estudo ischemic stroke. Eur Neurol 2001;46:126-130.
perimtrico. Os testes de confrontao so insuficientes 8. Landau K, Wichmann W, Valavanis A. The missing
para identificar e seguir essas alteraes. Uma avaliao temporal crescent. Am J Ophthalmol 1995;119:345-349.
formal importante do ponto de vista mdico-legal, 9. Lepore FE. The preserved temporal crescent: the
nomeadamente na deciso de retomar a atividade clinical implications of an "endangered" finding.
profissional e a conduo. Neurology 2001;57:1918-1921.
A taxa de recuperao espontnea varia entre 18 e 67%, 10. Kedar S, Zhang X, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse
sendo improvvel 6 meses aps o estabelecimento da leso. V. Congruency in homonymous hemianopia. Am J
A perda de campo visual tem um impacto significativo Ophthalmol 2007;143:772-780.
nas atividades funcionais (afetando a mobilidade, a 11. Arnold AC. Congruency in homonymous hemianopia.
leitura e a conduo) e independncia dos doentes. Am J Ophthalmol 2007;143:856-858.
Na generalidade, a qualidade dos estudos sobre 12. Bruce BB, Zhang X, Kedar S, Newman NJ, Biousse
estratgias de reabilitao em doentes com HH limita V. Traumatic homonymous hemianopia. J Neurol
a confiana nos resultados, no fornecendo evidncia Neurosurg Psychiatry 2006;77:986-988.
suficiente para permitir concluses generalizadas: 13. Hawkins K, Behrens MM. Homonymous hemianopia
Treino de scanning compensatrio uma in multiple sclerosis. With report of bilateral case. Br J
interveno clnica recomendada para doentes Ophthalmol 1975;59:334-337.
com HH, mas baseada em evidncia limitada 14. Law SW, Lee AW, Chen CS. Multiple sclerosis
(recomendao fraca, evidncia baixa). presenting with homonymous hemianopia. Aust Fam
No existe evidncia clnica robusta para tirar Physician 2009;38:795-796.
concluses sobre o benefcio de intervenes 15. Gndz K, Cansu K, Bulduklar S, Saati I. Homonymous
clnicas substitutivas (prismas) ou restitutivas hemianopsia as the initial manifestation of multiple
(TRV) em doentes com leses ps-quiasmticas. sclerosis. Ophthalmologica 1998;212:215-220.
Por outro lado, os estudos no apresentam um pool de 16. Shaw S, Kim P, Millett D. Status epilepticus
doentes uniformizado quanto causa da HH podendo amauroticus revisited: ictal and peri-ictal homonymous
os resultados variar consoante o processo patolgico hemianopsia. Arch Neurol 2012;69:1504-1507.
que est na base do dfice visual. 17. Lee AG, Martin CO. Neuro-ophthalmic findings in the
So necessrios estudos clnicos randomizados controlados visual variant of Alzheimer's disease. Ophthalmology
de elevada qualidade para comparar intervenes 2004;111:376-380; discussion 380-371.
compensatrias, restitutivas e substitutivas com placebo e 18. Jacobs DA, Lesser RL, Mourelatos Z, Galetta SL,
fornecer recomendaes para a prtica clnica. Balcer LJ. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-
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146
PERDAS VISUAIS
TRANSITRIAS
Eduardo Saraiva, Joaquim Pinheiro

As perdas visuais transitrias (PVT) so perdas de As PVT mono ou binoculares com durao de segundos,
viso parciais ou completas com recuperao completa e relacionadas com mudanas posturais, podem ocorrer
em menos de 24 horas. So uma queixa frequente na em doentes com edema da papila.
prtica clnica, sobretudo nos adultos. As PVT so Nos doentes com enxaqueca, as cefaleias podem ser
heterogneas, sendo que algumas so relativamente precedidas de PVT e fenmenos visuais positivos,
benignas, enquanto que outras tm implicaes tipicamente com durao de 10 a 30 min.
neurolgicas e/ou oftalmolgicas srias.
Na maioria dos casos tm causa identificvel que 3. Padro de Instalao e de Recuperao
pode, numa perspectiva anatmica, ser referida ao A PVT na direco altitudinal, descrita como fechar
parnquima cerebral/circulao sangunea, vias pticas uma persiana, est classicamente associada a doena da
ou globo ocular. artria cartida homolateral. 3,4,5
Perante uma PVT a abordagem deve ser sistematizada, Quando a obscurao da viso surge de modo progressivo,
sendo fundamental questionar o doente sobre: (1) associada a elevao da temperatura corporal, como por
lateralidade (monocular versus binocular), (2) tempo exemplo aps um banho quente ou exerccio fsico, e
de durao dos sintomas, (3) padro de instalao e sobretudo num doente com histria de nevrite ptica
de recuperao, (4) sinais e sintomas associados, (5) prvia, trata-se do fenmeno de Uthoff, que acompanha as
fatores precipitantes, (6) recorrncia dos episdios, (7) doenas desmielinizantes. 6,7
antecedentes sistmicos do doente e (8) descrio dos Um padro geomtrico que precede ou acompanha a
sintomas. perda de viso em ambos os olhos sugestivo de disfuno
do lobo occipital (crise epilptica, isquemia ou enxaqueca).
1.PVT Monocular ou Binocular O fenmeno de viso branca, bilateral, e simultneo,
A determinao da lateralidade importante, porque ou uma constrio perifrica da viso sem fenmenos
permite localizar anatomicamente a leso. Uma PVT produtivos sugerem isquemia occipital.
monocular tem mais provavelmente uma etiologia
pr-quiasmtica, enquanto que uma PVT binocular 4.Sintomas e Sinais Associados
sugestiva duma causa quiasmtica ou retro-quiasmtica. Quando a PVT se acompanha de fenmenos produtivos
preciso dar uma ateno especial descrio da ou positivos, como por exemplo fosfenos, o quadro
PVT feita pelos doentes; por exemplo, no caso das sugestivo de enxaqueca com aura visual.3
hemianpsias homnimas a PVT muitas vezes Se h cefaleias persistentes agravadas pelo decbito ou
atribuda ao olho com atingimento do campo temporal. que acordam o paciente durante a noite, imperioso
Assim, na prtica clnica nem sempre fcil estabelecer considerar a possibilidade de hipertenso intracraniana.
a lateralidade, e nesses casos fundamental integrar a Quando h cefaleias persistentes acompanhadas de
queixa do doente no contexto clnico, e suspeitar de emagrecimento, fadiga, fraqueza e mal estar geral,
atingimento bilateral.1, 2 sobretudo se um doente idoso deve considerar-se a
hiptese de arterite temporal.
2. Durao da PVT Se a baixa de viso se acompanha de tonturas,
Os eventos tromboemblicos por patologia carotdea diplopia, disartria, perda de conscincia e
geralmente duram 1 a 15 minutos, e raramente excedem sobretudo se relacionada com movimentos, deve
1 hora. O Dutch Transient Monocular Blindness Study Group considerar-se a hiptese de m perfuso cerebral.
mostrou que a PVT de instalao sbita e com durao A existncia de leses cutneas, artralgias, edema
de 1-10 min, est relacionada com estenose significativa articular e fenmenos de Raynaud evocam causas
da cartida interna homolateral em 70 a 99% dos casos.3 como vasculites sistmicas e doenas auto-

147
PERDAS VISUAIS
TRANSITRIAS

imunes com atingimento dos vasos da retina. altitudinal, muitas vezes descrita como fechar uma cortina
ou uma persiana a que se segue a recuperao em sentido
5. Factores precipitantes inverso como muito sugestiva de isquemia da retina. 2
A doena carotdea estentica severa est por vezes A descrio de fenmenos visuais positivos, fotpsias,
associada a diminuio de viso dum olho quando este fosfenos, cintilaes que progridem no campo visual
exposto a luz forte (claudicao da retina). Um fenmeno muito sugestiva de enxaqueca. As crises epilpticas do
semelhante pode ocorrer na arterite temporal.8 Outras lobo occipital so tambm positivas mas tipicamente
doenas da retina (por exemplo a distrofia cone e a mximas no incio atenuando-se posteriormente. 3
degenerescncia macular) tambm mostram este padro A descrio de episdios de viso vermelha (eritropsia)
de resposta exposio a luz intensa, que est relacionado por vezes feita quando h hemorragias recorrentes
com um atraso na regenerao dos pigmentos visuais dos da cmara anterior (hifema). 12Resulta dos pontos
fotoreceptores, induzidos pela isquemia. 5,9 anteriores a necessidade de ouvir cuidadosamente o
Alguns episdios de PVT monocular podem estar doente valorizando pormenores, de colocar questes
relacionados com movimentos do pescoo por reduzirem o dirigidas e de o observar na perspectiva oftalmolgica,
fluxo sanguneo das artrias. A baixa de viso ps-prandial, neurolgica e geral.
sobretudo depois de refeio pantagrulica, pode produzir
efeito semelhante por um fenmeno de roubo.10 PERDAS VISUAIS TRANSITRIAS
A baixa de viso monocular associada a certas posies do MONOCULARES
olhar (gaze-evoked amaurosis) sugestiva de massa orbitria, As perdas visuais transitrias monoculares (PVTM)
e especula-se que o mecanismo resulte da compresso de podem ter diversas etiologias (Tabela 1).
artrias reduzindo o fluxo sanguneo da retina, coride ou
nervo ptico. 11 Tabela 1: Causas de perdas visuais transitrias monoculares
A PVT aps exposio a calor intenso ou banho de imerso
em gua quente sugestivo do fenmeno de Uthoff na
doena desmielinizante. 6,7 A) Vasculares
Est tambm descrito o vasospasmo retiniano induzido 1) embolia
pelo exerccio. 6,7 2) estenose carotdea
As PVT provocadas por mudanas posturais, exerccio ou 3) disseco arterial (embolia ou estenose)
manobra de Valsalva surgem associadas ao edema papilar. 4) estados de hipercoaguabilidade/
hiperviscosidade
6. Recorrncia do episdio 5) inflamao
Os doentes com PVT associadas ao vasospasmo, 6) hipotenso
enxaqueca ou isquemia tendem a ter mltiplos 7) vasospasmo induzido por drogas
episdios. A estenose completa da cartida causa dfices 8) vasospasmo enxaqueca retiniana
visuais homolaterais transitrios. Quando os episdios
se repetem em intervalos alargados so mais benignos e B) Oculares
sugestivos de enxaqueca ou vasospasmo.3 1) Olho seco
2) Epfora
7. Antecedentes 3) Hifema recorrente
Quando as PVT coexistem com factores de risco vascular, 4) Corpos vtreos flutuantes de grandes
especialmente idade avanada, HTA, dislipidemia, doena dimenses
cardaca valvular, alterao de ritmo cardaco ou histria 5) Encerramento intermitente do ngulo /
familiar de fenmenos trombticos em idade jovem, a Glaucoma de ngulo fechado intermitente
hiptese de acidente isqumico transitrio (AIT) ganha 6) Sndrome de disperso pigmentar /
importncia. Glaucoma pigmentar
Na prtica clnica usa-se como regra os 50 anos de idade: 7) Aps colocao de explante escleral
quanto mais se afasta dessa idade maior a probabilidade
de ser uma enxaqueca com vasospasmo nos jovens ou uma C) do Nervo ptico
doena crebro-vascular/arterite temporal nos idosos. 1) Compresso
Antecedentes familiares de enxaqueca num doente com PVT, 2) Papiledema
apontam a enxaqueca como uma possvel causa, sobretudo 3) Neuropatia ptica
se o episdio foi sucedido por uma cefaleia pulstil. 4) Anomalias Congnitas

8. DESCRIO DOS SINTOMAS D) Idiopticas


J referimos a baixa de viso progressiva em segundos,

148
ETIOLOGIA E MANIFESTAES CLNICAS os participantes com mbolos retinianos presentes na
A) VASCULAR retinografia baseline tiveram um risco 3 vezes superior
O compromisso temporrio da circulao arterial de mortalidade provocada por AVC, aos 8 anos de
orbitria, retiniana, coroideia ou do nervo ptico a follow-up. 19,20 Noutro estudo21, aos 10 anos de follow-
causa mais frequente de PVTM.12 Este compromisso up, as taxas de mortalidade foram significativamente
uma das formas de AIT 13: h presena de isquemia superiores em participantes com mbolos retinianos do
temporria, mas no de enfarte, e os sintomas resolvem- que sem mbolos (56% versus 30% para todas as causas,
se de forma espontnea e total com o restabelecimento 12% versus 4% por AVC, e 30% versus 16% por doenas
do fluxo sanguneo. cardiovasculares).
Os AITs, nomeadamente a PVTM, so frequentemente Os trs tipos de mbolos mais comuns so os de
o primeiro sintoma de doena aterosclertica colesterol (80 % dos casos no BMES 18), plaquetas-
potencialmente fatal; at 75% das vtimas de acidentes fibrina e clcio (Tabela 2). Na prtica, a sua distino
vasculares cerebrais (AVC) sofrem um AIT antes do muitas vezes difcil. de notar que, ao contrrio dos
AVC, e isto ocorre principalmente quando h doena mbolos de colesterol e plaquetas-fibrina, que tm
oclusiva do sistema carotdeo extra-craniano. 14 tendncia a passar atravs da circulao retiniana ou a
Anteriormente, usavam-se indistintamente as resolver com o tempo, os mbolos de clcio tendem a
designaes PVTM e amaurosis fugax (do grego permanecer nos vasos retinianos, levando por vezes ao
amauros (escuro) e fugax (transitrio)). Hoje em dia, desenvolvimento de vasos colaterais.
a expresso amaurosis fugax geralmente indica uma A maioria dos mbolos retinianos tem origem em
PVTM de causa isqumica 15; no entanto, alguns placas ateromatosas no sistema carotdeo. 12,22 Os
artigos continuam a us-la como sinnima de PVTM ateromas formam-se principalmente em bifurcaes
de qualquer etiologia. 16 Dada esta impreciso, vrios e locais de fluxo turbulento; no sistema carotdeo, o
autores (nos quais ns nos inclumos) optam por no local mais frequente a bifurcao da artria cartida
utilizar a expresso amaurosis fugax. 12,17 comum em cartida externa e interna 12. Podem ocluir
directamente o vaso, ou levar formao de trombos ou
1) Embolia mbolos; a reduo ou eliminao do fluxo sanguneo
Um mbolo uma massa intravascular que bloqueia o da resultante pode originar isquemia ou enfarte. H
fluxo sanguneo, mas que, ao contrrio do trombo, foi vrios factores estabelecidos associados ao aumento
formada num local diferente do que est a obstruir. 12 da prevalncia de aterosclerose: hipertenso arterial
Os mbolos causadores de PVTM esto quase sempre (HTA), dislipidemia, tabagismo, obesidade, diabetes
alojados nos vasos retinianos, onde podem ser visveis mellitus (DM) e hiperhomocisteinemia. 12
(raramente, encontram-se nos vasos que irrigam o Os mbolos cardacos so transportados
nervo ptico). Dois estudos populacionais de larga preferencialmente pelas artrias cerebrais mdias
escala (Blue Mountains Eye Study (BMES) 18 e Beaver (provavelmente devido s suas maiores dimenses), e
Dam Eye Study (BDES) 19 avaliaram a presena de no pelas artrias oftlmicas. 12 No entanto, apesar de
mbolos retinianos em indivduos com 49 anos menos frequente, o corao tambm uma fonte de
(BMES), e entre 43 e 86 anos (BDES); encontraram- mbolos causadores de PVTM. H vrias patologias
se mbolos em 1,4% dos participantes no BMES e em com elevado risco de cardio-embolia: auriculares
1,3% no BDES. A prevalncia e incidncia de mbolos (fibrilao auricular a mais comum, flutter auricular,
retinianos aumentou com a idade. Os participantes mixomas, trombos da aurcula esquerda); valvulares
no BDES foram reavaliados 5 anos depois 20; 90% dos (estenoses, prteses, endocardite); ventriculares
mbolos retinianos identificados nas retinografias (cardiomiopatia dilatada, trombos do ventrculo
baseline no foram vistos na segunda observao, o que esquerdo, enfarte agudo do miocrdio (EAM) anterior
permite concluir que a maioria dos mbolos retinianos recente, mixomas); iatrognicas (cirurgia cardaca,
transitria. A presena de mbolos bilaterais rara, mas cateterismo/angiografia). 12
frequente encontrar mltiplos mbolos no mesmo Alm dos mbolos de colesterol, plaquetas-fibrina e
olho (20-30% dos doentes). 18-20 clcio, so ainda de referir, apesar da sua raridade, os
Os mbolos arteriais retinianos tm duas importantes seguintes: 12
implicaes clnicas:12 a) de talco: amarelos, brilhantes. Localizam-se nas
a) a obstruo da circulao arterial a jusante do mbolo pequenas arterolas. Observam-se em consumidores
pode provocar isquemia transitria (clinicamente, de drogas intravenosas, aps injeco inadvertida numa
PVTM) ou enfarte (ocluso arterial); artria, ou veia num sujeito com defeito cardaco septal
b) os sujeitos com mbolos retinianos, assintomticos ou shunts pulmonares artrio-venosos;
ou sintomticos, tm maior risco de AVC e de b) de gordura: esbranquiados. Associados a fractura de
mortalidade por doena cardiovascular. No BDES, ossos longos ou a pancreatite;

149
PERDAS VISUAIS
TRANSITRIAS

c) neoplsicos: cinzento-esbranquiados. Geralmente e 43% com durao 5 minutos 28; noutro estudo, as
derivados de mixomas cardacos; PVTM duraram 15 minutos em 91% dos doentes,
d) infecciosos: cinzento-esbranquiados. Surgem no e 5 minutos em 42 % 29; num terceiro estudo, os
contexto de endocardite infecciosa, e podem estar episdios duraram 15 minutos em 85% dos doentes,
confinados aos vasos, ou provocar a sua ruptura com e 5 minutos em 63% 30.
formao de uma hemorragia intra-retiniana focal
mancha de Roth;
e) de ar: visualizam-se como seces plidas a intervalos
irregulares nas colunas de sangue das artrias retinianas.
Ocorrem raramente quando ar injectado num rgo
ou tecido, por exemplo durante cirurgia pulmonar (ex:
aspirao de um derrame pleural);
f) de corticosterides: atravs da injeco intra-arterial
inadvertida nas conchas nasais, durante o tratamento de
vrias patologias otorrinolaringolgicas; pensa-se que
os mbolos atinjam a circulao ocular atravs da artria
etmoideia anterior;
g) metlicos: controversos; alguns autores defendem
que, em casos raros, uma vlvula cardaca mecnica se
pode deteriorar, libertando fragmentos emblicos 23,24;
h) iatrognicos: durante a realizao de angiografia ou
de cirurgia cardaca.
Em termos clnicos, as PVTM de causa emblica so
indolores, e podem ser parciais (ex: defeito altitudinal
12
; padro lacunar 25; constrio perifrica com o
campo central poupado provavelmente devido Fig 1. Retinografia red-free do olho direito, mostrando mbolos
presena da artria cilio-retiniana 26) ou completas de plaqueta-fibrina (setas), dum homem com mltiplos factores
(campo todo preto). Por vezes, os doentes referem de risco vasculares (hipertenso arterial sistmica, dislipidemia e
tambm fenmenos positivos (fotopsias, cintilaes). diabetes mellitus) e com placa de ateroma carotdeo. (Cortesia do
25
A PVTM sbita e tipicamente descrita como uma Dr. Miguel Bilhoto, Seco de Retina, CHVNG/E)
cortina ou sombra que desce sobre o campo visual
ou, menos frequentemente, que sobe sobre ele (padro 2) Estenose carotdea
altitudinal) 25,27. Tipicamente, tem uma durao entre 2 A estenose severa da artria cartida interna ou comum
e 30 minutos, atingindo a severidade mxima na fase ipsilateral, quase sempre causada por aterosclerose,
inicial. 28-30 Um estudo efectuado refere que 76% dos pode, mesmo na ausncia de trombose ou embolia,
doentes sofreram episdios com durao 30 minutos, causar PVTM devido a hipoperfuso ocular; neste

Tabela 2: Tipos mais frequentes de mbolos retinianos e suas caractersticas

Tipo Aspecto Localizao Origem

Amarelo-alaranjados/cor
Colesterol (placas de Placas ateromatosas numa
de cobre, globulares/rec- Bifurcao arteriolar
Hollenhorst) bifurcao major
tangulares, brilhantes

Trombo (proveniente de
Plaquetas-Fibrina Cinzento-esbranquiados, Ao longo do curso das ateroma carotdeo, ou do
alongados, no brilhantes pequenas arterolas corao em especial das
vlvulas)

Brancos (cor do giz), gran- Segmentos proximais da Vlvula cardaca calcifica-


Clcio
des dimenses, redondos/ artria central da retina ou da ou placa ateromatosa
ovides, no brilhantes dos seus ramos calcificada

150
contexto, est frequentemente associada ao Sndrome apresentao em mais de metade dos doentes, e esto
Ocular Isqumico. presentes em 2/3. Num estudo efectuado 34, observou-se:
Os fenmenos visuais positivos so mais frequentes a) PVTM em 28 % dos doentes;
na estenose carotdea do que na embolia. Num estudo b) Sndrome de Horner de 3 ordem (por leso das vias
clnico prospectivo de 337 doentes com histria de simpticas no gnglio cervical superior ou distal a ele,
PVTM, as caractersticas clnicas mais preditivas de devida a isquemia ou compresso) doloroso (associado a
estenose carotdea de alto grau (> 70%) foram: incio cefaleia ou dor cervical ipsilateral) em 44,5 %.
sbito dos sintomas (em segundos); padro altitudinal de De realar que estes sintomas antecedem muito
aparecimento ou resoluo; e durao de 1 a 10 minutos.27 frequentemente o aparecimento de AVC ou AIT, o
Nestes doentes, a hipoperfuso ocular e a PVTM so que torna a sua identificao atempada extremamente
muitas vezes induzidas por actividades que: importante.12 Por vezes tambm se verifica uma
a) reduzem a presso de perfuso ocular: i) mudanas neuropatia ptica isqumica, mas esta nunca isolada
posturais (ex: levantar-se); ii) desvio vascular ps- (sempre com S. de Horner doloroso ou PVTM). 12
prandial ou mesentrico; 31
b) aumentam o consumo de oxignio pela retina 4) Estados de Hipercoaguabilidade/
(claudicao retiniana). exemplo deste fenmeno Hiperviscosidade
a exposio a uma luz forte: a incapacidade de uma Os doentes com estados de hipercoaguabilidade ou
circulao ocular borderline aguentar o aumento hiperviscosidade podem ter episdios de PVTM,
da actividade metablica retiniana associada a esta provavelmente devido formao de trombos
exposio, origina um atraso na regenerao dos reversveis nas artrias retinianas. 24 Geralmente, h
pigmentos visuais, que provoca PVTM. 32 outros sinais e sintomas e/ou histria mdica prvia de
Podemos portanto concluir que a presena de PVTM distrbios da coagulao; raramente, a PVTM pode ser
pode ajudar a identificar uma populao de alto risco o sintoma de apresentao da doena. 24,25Clinicamente,
vascular, com estenose carotdea severa, que iria indistinguvel da doena carotdea e da embolia. 36
beneficiar de endarterectomia carotdea (EC; ver So de destacar as seguintes entidades: 12
abaixo). Alm disso, a deteco atempada do Sndrome a) Trombofilias Hereditrias: deficincias de protena
Ocular Isqumico tambm fundamental. C, protena S, antitrombina III, cofactor II da
De notar que, apesar da estenose carotdea ser quase heparina, plasminognio; resistncia protena C
sempre de causa aterosclertica, tambm pode activada (factor V de Leiden); mutao G20210A
raramente dever-se a displasia fibromuscular 12 ou no gene da protrombina; disfibrinogenemia;
granulomatose de Wegener 33. polimorfismo do gene do PAI 1; anemia de
clulas falciformes; defeitos das plaquetas (ex:
3) Disseco arterial trombocitemia essencial na qual as PVTM so
Ocorre quando se forma um pequeno rasgo na camada particularmente frequentes). 37
ntima da parede arterial; consequentemente, o sangue b) Sndrome do Anticorpo anti-Fosfolipdeo. 12,36
penetra na parede, e o hematoma intramural formado c) Lpus Eritematoso Sistmico: um estudo 38
pode ocluir o lmen, causar um aneurisma dissecante, refere episdios de PVTM em 6% dos doentes
ou ambos. A diminuio do fluxo sanguneo secundria com Lpus, sendo que metade tinha episdios
ao estreitamento/ocluso do lmen (mecanismo bilaterais e alternantes.
hemodinmico mais comum), ou a trombose local com d) Outros estados adquiridos: doenas
embolia secundria (mecanismo trombo-emblico), mieloproliferativas (como polycythemia vera);
provoca isquemia a jusante, com as consequentes hemoglobinria paroxstica nocturna; prpura
manifestaes clnicas (ver abaixo). 12 trombocitopnica trombtica; coagulao
As disseces podem ocorrer espontaneamente intravascular disseminada; neoplasias; gravidez;
ou estar associadas a trauma no penetrante das uso de anticoncepcionais orais.
artrias cervicais (ex: estrangulamento). Uma doena e) Hiperhomocisteinemia.
subjacente da parede arterial est por vezes presente:
displasia fibromuscular, S. de Ehlers-Danlos tipo IV, S. 5) Inflamao: Arterite de clulas gigantes
de Marfan, pseudoxanthoma elasticum ou doena renal Apresenta-se mais frequentemente com uma perda visual
policstica. 12 As cartidas extracranianas so as artrias aguda sustentada, mas tambm pode originar episdios de
mais frequentemente envolvidas; as suas disseces PVTM. Em 2 sries com mais de 150 doentes cada, com
aparecem em mdia aos 44.4 anos. arterite de clulas gigantes confirmada por bipsia temporal,
Os sinais e sintomas oculares, nas disseces da artria a perda visual transitria foi o sintoma de apresentao em
cartida interna extracraniana so sempre monoculares apenas 10-15% dos doentes, sendo monocular em 65-73%
e ipsilaterais cartida afectada; so a forma de destes. 39, 40 No entanto, noutro estudo 41, 32,4% dos doentes

151
PERDAS VISUAIS
TRANSITRIAS

com arterite de clulas gigantes com envolvimento ocular monoculares visuais, incluindo cintilaes, escotomas
tinham histria de PVTM. ou amaurose, associados a enxaquecas
As PVTM resultam provavelmente de ocluso B) Critrios diagnsticos
inflamatria intermitente da artria oftlmica, da 1) 2 episdios cumprindo os critrios 2 e 3.
artria central da retina ou das ciliares posteriores.25 2) fenmenos visuais monoculares positivos
So clinicamente semelhantes s causadas por doena (cintilaes) e/ou negativos (escotomas,
carotdea, excepto pela presena frequente dos sintomas amaurose) completamente reversveis,
associados caractersticos desta doena (ver captulo confirmados por exame durante um ataque, ou
correspondente). De realar que podem por vezes ser atravs do desenho efectuado pelo doente do
alternantes 42, ou desencadeadas por uma luz forte 31 ou defeito de campo monocular durante um ataque.
por pequenos aumentos da presso intra-ocular (PIO) 3) cefaleias com:
41
. Apesar da arterite de clulas gigantes atingir mais a) durao entre 4 e 72 horas;
frequentemente os idosos, deve ser considerada em b) 2 das seguintes caractersticas:i) unilateralidade;
todos os doentes com mais de 50 anos. ii) pulsatilidade; iii) dor moderada ou grave; iv)
As PVTM representam uma importante oportunidade agravamento pela actividade fsica habitual (ex:
para diagnstico e tratamento precoce, de forma a andar), ou causando a sua evico;
tentar evitar perdas visuais graves e permanentes. c) 1 das seguintes: i) nuseas e/ou vmitos; ii)
fotofobia ou fonofobia;
6) Hipotenso d) incio durante os sintomas visuais, ou nos 60
A hipoperfuso ocular causadora de perdas visuais minutos seguintes.
transitrias pode ser provocada por insuficincia 4) exame oftalmolgico normal entre os ataques.
cardaca, hipovolemia, hipotenso ortosttica 44 e 5) sintomas no atribudos a mais nenhum diagnstico
hipotenso durante a realizao de hemodilise 45. ( sempre um diagnstico de excluso).
Apesar destas perdas serem geralmente binoculares, Segundo alguns autores, a observao fundoscpica do
tambm podem ser monoculares, em especial quando vasospasmo retiniano durante um episdio diagnstica
associadas a doena carotdea oclusiva, o que resulta em 54
; na prtica , no entanto, bastante difcil. O primeiro
hipoperfuso selectiva do olho afectado. 12 episdio de PVTM por enxaqueca retiniana ocorre
geralmente antes dos 40 anos, e um episdio tpico dura
7) Vasospasmo induzido por drogas entre 5 e 60 minutos 49.
As PVTM podem ser provocadas pelo consumo de
drogas de abuso (cocana 46 e fenciclidina 47). Pensa-se B) OCULARES
que o mecanismo subjacente seja o vasospasmo, que se 1) Olho seco e 2) Epfora
define como uma constrio inadequada ou dilatao As anomalias no filme lacrimal corneano podem causar
insuficiente na microcirculao. 48 flutuaes na qualidade visual.

8) Vasospasmo Enxaqueca Retiniana 3) Hifema recorrente


O vasospasmo idioptico e reversvel dos vasos i) Sndrome uvete-glaucoma-hifema (UGH)
sanguneos da retina, provocando PVTM associadas uma complicao rara da cirurgia de catarata com
a cefaleias, frequentemente descrito mas mal implante de lente intra-ocular (LIO), ocorrendo
compreendido e bastante controverso.49 apoiado nas geralmente alguns anos aps cirurgia, e foi originalmente
seguintes observaes: descrita em olhos em que se verificava atrito entre uma
a) alguns estudos de crianas, adolescentes e jovens LIO de cmara anterior e a ris 55,56,57.
adultos com PVTM mostraram que a maioria tem As PVTM ocorrem durante os episdios de hifema e
cefaleias associadas aos episdios ou entre eles, uma tm um incio progressivo (ao longo de vrios minutos)
histria pessoal ou familiar de enxaqueca, e um curso e uma recuperao gradual (horas a dias). Durante
benigno;50 os episdios, os doentes podem referir dor ocular e
b) por vezes observa-se estreitamento arterial eritrpsia (campo visual avermelhado); mantm-se
transitrio nas retinas de doentes sintomticos;51 sempre pelo menos a percepo luminosa. 58
c) alguns doentes respondem ao tratamento com O exame oftalmolgico durante o ataque faz o
bloqueadores dos canais do clcio (BCC). 52 diagnstico. No entanto, se o doente no observado
Hoje em dia, muitos autores agrupam estes casos numa durante um episdio, pode-se diagnosticar erroneamente
entidade denominada Enxaqueca Retiniana, diagnstico uma PVTM de causa isqumica; se o doente for medicado
includo na classificao das cefaleias da International com aspirina, como acontece se este for o caso, podemos
Headache Society 53: aumentar a frequncia e a gravidade dos episdios de
A) Descrio: ataques repetidos de distrbios hifema. 58 Por vezes, a gonioscopia permite observar

152
algum sangue na malha trabecular entre os episdios. 60 A normalidade quando o olho abandona essa posio. Este
biomicroscopia ultrassnica (UBM) tambm pode ajudar fenmeno deve-se ao comprometimento posicional da
o diagnstico. 56 circulao da retina, do nervo ptico ou de ambas. 12
O tratamento definitivo (quando se desenvolve Pode ser causada por:
glaucoma ou quando os episdios de hifema se tornam a) massas orbitrias intracnicas: os hemangiomas
frequentes) a cirurgia para reposicionamento ou cavernosos e os meningiomas da banha do nervo
substituio da LIO responsvel. ptico intracnicos so as causas mais frequentes
de amaurose gaze-evoked. 25,62 No entanto,
ii) Outras causas esta tambm pode ser causada por gliomas do
As PVTM por hifemas recorrentes podem raramente nervo ptico 63, mioblastomas 63, metstases
dever-se a: anomalias vasculares da ris (distrofia orbitrias de carcinoma de clulas renais 52 ou de
miotnica, S. Sturge-Weber); rubeosis da ris; leucemias e carcinoma mamrio 65, extenso intraorbitria
linfomas. 25 Foram tambm descritas num doente que tinha de neurofibroma do III par no contexto de
sido submetido a esclerotomia profunda com colocao neurofibromatose tipo II 66, corpos estranhos
de implante de colagnio; o diagnstico foi feito por metlicos retidos 62,67, e oftalmopatia tiroideia 68;
gonioscopia, que revelou uma hemorragia activa numa b) patologia orbitria extracnica: fracturas das
micro-perforao da membrana trabeculo-descemtica no paredes orbitrias (ex: fractura zigomtico-
local onde a cirurgia tinha sido efectuada. 59 maxilar com deslocao ssea medialmente 62;
fractura da parede medial 62); osteoma orbitrio
4) Corpos vtreos flutuantes de grandes 69
; angiofibroma nasofarngeo juvenil (massa
dimenses proveniente da cavidade nasal que erodiu o
5) Encerramento intermitente do ngulo/ pavimento orbitrio e a invadiu a rbita junto ao
Glaucoma de ngulo fechado intermitente recto inferior 62);
So caracterizados por episdios breves de PVTM, halos c) hipertenso intracraniana idioptica: pensa-se que
e dor ocular ligeira, causados por aumentos transitrios a posio excntrica do olhar aumenta a presso
da PIO. Estes sintomas resolvem espontaneamente, numa banha do nervo ptico j tensa e dilatada,
e a PIO normal entre os episdios. O diagnstico comprometendo assim o fluxo sanguneo para o
feito pela histria e pela realizao de gonioscopia, que nervo ptico ou retina.70
demonstra um ngulo estreito passvel de ocluso.12,60 O exame oftalmolgico pode ser normal ou mostrar uma
neuropatia ptica (com defeito pupilar, discromatpsia,
6) Sndrome de disperso pigmentar/ Glaucoma edema do disco e colaterais opto-ciliares) ou outros
pigmentar sinais de doena orbitria (proptose, restrio dos
Quando h um aumento da libertao do pigmento movimentos oculares, quemose, congesto conjuntival).
no humor aquoso (aps o exerccio ou dilatao Para testar a amaurose gaze-evoked, basta pedir ao doente
pupilar), com deposio de um maior nmero de para olhar para as vrias posies do olhar, e avaliar a
grnulos de melanina na malha trabecular, a PIO sobe acuidade visual e a reactividade pupilar em cada uma
significativamente; nestes casos, os doentes referem delas. 62 A direco da amaurose nem sempre ajuda
PVTM (viso turva), halos e dor ocular ligeira a moderada. localizao da leso. 62 Os doentes com este sintoma
O diagnstico feito pela histria (em homens mopes devem efectuar RMN ou TAC orbitrio.
entre os 20 e os 50 anos), biomicroscopia (defeitos na
transiluminao da ris perifrica, depsito de pigmento 2) Papiledema
no endotlio corneano) e gonioscopia.60 As PVTM so tipicamente muito breves (segundos) e so
descritas como um embranquecimento ou acinzentamento
7) Aps colocao de explante escleral de parte ou de todo o campo visual. Podem surgir vrias
H episdios descritos de PVTM com durao de 2-3 vezes ao longo do dia, e ocorrem espontaneamente ou
minutos, aps cirurgias de descolamentos da retina com com mudanas posturais. 12,49 Pensa-se que o aumento
colocao de explantes esclerais. Esses episdios so da presso intracraniana possa levar a flutuaes
induzidos por mudanas posturais, e devem-se a obstruo temporrias na perfuso do disco ptico ou da retina,
intermitente do fluxo sanguneo retiniano pelo explante. 61 talvez por compresso no local onde a artria central da
retina penetra na banha do nervo ptico. 12
C) NERVO PTICO
1) Compresso: amaurose despoletada por 3) Neuropatia ptica
mudanas na direco do olhar (gaze-evoked) Estes doentes podem ocasionalmente referir episdios
As PVTM podem ocorrer apenas numa determinada de PVTM, quando h uma elevao da temperatura
posio do olhar (gaze-evoked), voltando a viso corporal causada por banhos de gua quente ou

153
PERDAS VISUAIS
TRANSITRIAS

exerccio fsico. Este fenmeno, chamado de Uhthoff, carotdea), angio-RMN ou angio-TAC) so


reflecte bloqueio temporrio da conduo atravs de um fiveis e precisos, e so os mais usados na prtica
nervo ptico previamente desmielinizado 15,49, e, apesar clnica. A ecografia Doppler carotdea segura e
de estar classicamente associado esclerose mltipla, relativamente barata; permite detectar aumentos
tambm tem sido descrito noutras neuropatias pticas focais na velocidade do fluxo sanguneo, indicativos
71
. Os episdios de PVTM duram tipicamente vrios de estenose carotdea; tem uma sensibilidade
minutos, at a temperatura corporal voltar ao normal. de 81-98 % e uma especificidade de 82-89%. 12
Quando h uma forte suspeita de fonte emblica
4) Anomalias congnitas carotdea, mas o eco-Doppler convencional
As PVTM podem ocorrer nas drusens do disco ptico e normal, pode-se realizar uma ecografia Doppler
nos colobomas, e so geralmente breves (10-30 seg).15 transcraniana do sistema arterial para detectar
uma estenose proximal ao sifo carotdeo. 72 No
PVTM COMO SINTOMA PREMONITRIO DE entanto, apesar de tudo, a angiografia mantm-
DOENAS VASCULARES OCULARES se o gold standard para a avaliao do verdadeiro
Um estudo efectuado 41 avaliou a prevalncia de grau de estenose da artria cartida interna, e
episdios de PVTM em doentes com vrias patologias fornece importantes informaes em relao
vasculares oculares. Observou-se uma histria de circulao colateral; tem as desvantagens de ser
PVTM em: invasiva, cara e com risco superior de morbilidade
a) 12,18% dos com ocluso da artria central da e mortalidade;12
retina, 14,2 % dos com ocluses de ramo da artria b) avaliao cardaca: eco-cardiograma
central da retina, e 2,54% dos com neuropatias (preferencialmente trans-esofgico) e ECG/
pticas isqumicas no arterticas. Nestes casos, o Holter.
mecanismo responsvel a embolia; Todos os doentes com > 50 anos devem ser submetidos
b) 15,38% dos com sndrome ocular isqumico, medio dos valores de velocidade de sedimentao
provocadas, como referido anteriormente por e protena C reactiva [recomendao forte]. Se estas
baixa presso de perfuso na retina e/ou no nervo estiverem elevadas, ou se a histria for muito sugestiva,
ptico. deve-se efectuar bipsia da artria temporal.
c) 4,86% dos com trombose da veia central da retina. Se houver uma histria sugestiva de hipercoaguabilidade
Pensa-se que, nestes casos, j existe um trombo parcial (trombose prvia, aborto, histria familiar), ou uma
na veia central, que por vezes se torna total (causando elevada probabilidade de causa isqumica e resultados
PVTM) e que, depois, com o aumento sbito da negativos nos testes anteriormente referidos, deve-
presso do sistema arterial, se desloca parcialmente se efectuar um estudo dos factores responsveis pela
(fenmeno champagne cork: rolha de champanhe) coagulao, incluindo 12,49:
permitindo a restituio da viso. No entanto, num dos a) hemograma e contagem de plaquetas, estudo da
episdios seguintes, acaba por ocluir completamente, coagulao (PT, aPTT, fibrinognio), electroforese
originando trombose da veia central. das protenas sricas, funo heptica, anticorpos
d) 32,4% dos com arterite de clulas gigantes com anti-nucleares (ANA);
envolvimento ocular. b) protena C, protena S, antitrombina, factor V
de Leiden, mutao G20210A na protrombina,
DIAGNSTICO homocistena;
Como bvio, importantssimo efectuar a histria c) anticoagulante lpico, anticorpo anti-cardiolipina,
cuidada e detalhada dos episdios de PVTM, a histria anticorpo anti-2 glicoprotena 1;
mdica prvia (factores de risco cardiovasculares, d) electroforese da hemoglobina nos negros.
coagulopatias) e o exame fsico sistmico (tenso arterial, Se os testes anteriores forem negativos, pode-se
auscultao cardaca, auscultao para sopros carotdeos ponderar a pesquisa de disfibrinogenemia, dos nveis do
de realar que, se a ocluso carotdea for completa, cofactor II heparina, ou de uma neoplasia oculta.
o sopro estar ausente). O exame oftalmolgico O diagnstico de disseco arterial feito por
completo fundamental (causas oculares e do nervo angiografia convencional, angio-RMN ou RMN. A
ptico, mbolos, sndrome ocular isqumico). combinao da RMN com a angio-RMN permite uma
Todos os doentes com mbolos retinianos, > 50 anos, sensibilidade e especificidade prximas dos 100% nas
factores de risco cardiovasculares (independentemente disseces cervico-cerebrais 73; no entanto, a angiografia
da idade), ou com PVTM de causa desconhecida, devem permanece o gold standard. As tcnicas ultrassonogrficas
realizar (recomendao forte, evidncia moderada): tm uma sensibilidade prxima de 95% para detectar
a) exame imagiolgico carotdeo: os testes no disseco da artria cartida interna extracraniana. 12
invasivos (eco-Doppler (ecografia duplex A enxaqueca retiniana sempre um diagnstico de excluso.

154
TRATAMENTO: PREVENO SECUNDRIA defendem o uso de doses entre os 75 e os 100
DA ATERO-TROMBO-EMBOLIA mg/dia. 80
Os sujeitos com PVTM provocada por mbolos ou Em suma, os doentes com PVTM de origem
estenose carotdea tm um maior risco de AVC e de atero-trombo-emblica ou criptognica
mortalidade cardiovascular; a preveno secundria , devem ser medicados cronicamente com um
portanto, fundamental. antiagregante plaquetrio (recomendao
a) Modificao dos factores de risco: HTA, forte, evidncia elevada). Do nosso ponto de
dislipidemia, tabagismo, obesidade, DM vista, tanto o AAS 75-150 mg/dia, como o AAS
(recomendao forte, evidncia elevada) + dipiridamol de libertao prolongada 25
b) Tratamento da patologia subjacente (ex: arritmias, mg/200 mg 2 vezes/dia, como o clopidogrel
doena valvular cardaca) (recomendao forte, 75 mg/dia so escolhas de primeira linha
evidncia elevada) aceitveis (recomendao forte, evidncia
c) Tratamento mdico moderada).
i) Eventos no-cardioemblicos Alguns autores defendem tambm o uso
Num estudo efectuado em doentes com AIT ou sistemtico de estatinas. 76
AVC prvio, o tratamento com antiagregantes
plaquetrios reduziu o risco de AVC, EAM ou ii) Eventos cardio-emblicos
morte de causa vascular em 22%; preveniram- A anticoagulao oral com varfarina (com
se 36 eventos por cada 1000 doentes INR alvo de 2,5 (entre 2 e 3)) eficaz na
tratados durante 29 meses; este benefcio foi preveno da trombo-embolia na fibrilao
independente do sexo, idade, e presena de auricular, trombos do ventrculo esquerdo,
DM ou HTA. 74 Uma meta-anlise posterior cardiomiopatia dilatada, doena valvular
confirmou estes dados: o cido acetilsaliclico reumtica, prteses valvulares e EAM recente
(AAS) reduziu o risco de eventos vasculares em doentes de alto risco 76, pelo que
graves em 19%, e reduziu o risco de AVC aconselhada (recomendao forte, evidncia
isqumico em 22%.75 elevada). De realar que as ltimas guidelines
Em relao ao antiagregante plaquetrio da AHA/ASA para o uso da varfarina nestas
de eleio, h vrias opinies. Para alguns situaes foram publicadas em 2011, antes da
autores (como por exemplo a American Heart aprovao do dabigatrano, do rivaroxabano
Association/American Stroke Association (AHA/ e do apixabano, pelo que, segundo alguns
ASA)), tanto o AAS, como a associao AAS + autores, estes agentes so tambm hoje em dia
dipiridamol de libertao prolongada, como o uma opo vlida.81
clopidogrel so opes aceitveis 76. No entanto, Os doentes com prolapso da vlvula mitral
h outros estudos que referem a superioridade e episdios de PVTM ou AIT devem ser
da combinao AAS + dipiridamol de medicados com antiagregantes plaquetrios. 76
libertao prolongada em relao ao AAS na A endocardite infecciosa deve ser tratada com
preveno secundria aps AIT ou AVC 77,78, a antibioterapia adequada.
e a superioridade do clopidogrel em relao
ao AAS na reduo do risco de AVC, EAM e iii) Estados de hipercoaguabilidade
mortalidade vascular aps AVC recente, EAM Os doentes com critrios de diagnstico do
ou doena arterial perifrica sintomtica. 79 Sndrome do Anticorpo anti-Fosfolipdeo e
Logo, outros autores preferem o clopidogrel AIT no explicado de outra forma, devem ser
(75 mg/dia) ou o AAS + dipiridamol de submetidos a anticoagulao oral com varfarina
libertao prolongada (25 mg/200 mg 2 (INR entre 2 e 3).76
vezes/dia) em relao ao AAS ou ao cilostazol Os doentes com trombofilias hereditrias que
80
, optando apenas pelo AAS caso o doente no sofrem episdios de PVTM ou outros AIT devem
tenha possibilidades econmicas de tomar os ser avaliados em relao presena ou histria de
outros frmacos. tromboses venosas profundas; se for positiva, devem
Em relao ao AAS, de referir que, num iniciar anticoagulao oral (INR entre 2 e 3); se
estudo efectuado, doses de 75 a 150 mg/dia for negativa, tanto podem efectuar antiagregantes
produziram a mesma reduo de risco que doses plaquetrios como anticoagulao oral. 76
de 150 a 325 mg/dia. 74 Apesar de alguns autores As anemias de clulas falciformes devem ser
afirmarem que doses ainda mais baixas podem submetidas a antiagregantes plaquetrios e a
ser igualmente eficazes na reduo do risco de outras medidas adicionais se necessrio (ex:
AVC secundrio, as guidelines mais recentes reduzir a hemoglobina S para menos de 30-50%

155
PERDAS VISUAIS
TRANSITRIAS

da hemoglobina total atravs de transfuses muito o risco cirrgico e/ou anestsico: a EC


sanguneas regulares). 76 superior CAS
iii) entre 70 e 99% e com: leso carotdea que
iv) Disseco das cartidas internas no passvel de acesso cirrgico para EC;
Aps o perodo hiperagudo, estes doentes estenose carotdea induzida pela radiao;
devem ser medicados com antiagregantes re-estenose aps realizao de EC; co-
plaquetrios; no entanto, alguns autores morbilidades cardacas, pulmonares ou outras
defendem a anticoagulao oral nas disseces clinicamente significativas que aumentam
extracranianas. muito o risco cirrgico e/ou anestsico da
EC: a CAS superior EC. No entanto,
d) Tratamento cirrgico: Estenose carotdea muito cuidado nos doentes > 70 anos.
Dois estudos prospectivos e randomizados iv) entre 50-69%, sexo masculino, com
compararam o tratamento mdico com a EC esperana de vida 5 anos: EC
em doentes com estenose carotdea sintomtica v) ocluso completa, < 50% em ambos os
(PVTM, AIT hemisfrico, AVC ligeiro): North sexos, ou entre 50 e 69% e sexo feminino:
American Symptomatic Carotid Endarterectomy tratamento mdico
(NASCET) 22 e European Carotid Surgery Trial
(ECST) 82. Em ambos, a EC foi significativamente PERDAS VISUAIS TRANSITRIAS
superior na reduo do risco de AVC apenas em BINOCULARES
doentes com estenose carotdea severa (70-99%):
no NASCET, o risco aos 2 anos de follow-up foi Uma diminuio ou perda de viso binocular aponta
de 9 % (no tratamento mdico, foi de 26%); no para uma disfuno no quiasma ptico ou nas regies
ECST, a incidncia aos 3 anos de follow-up foi retroquiasmticas. As causas mais frequentes de perda
de 2,8 % (no tratamento mdico, foi de 16,8%). visual binocular transitria (PVTB) so a enxaqueca, as
No estudo que prolongou o NASCET 83, a EC foi leses que ocupam espao (LOE) occipitais, a isquemia
benfica para doentes com estenoses 50-69%, occipital e as crises epilpticas occipitais.
mas o significado estatstico desta associao foi
marginal. Os doentes com estenoses <50 % no Enxaqueca
beneficiaram de EC em nenhum estudo. a causa mais frequente de PVTB em jovens.2 Manifesta-
Recentemente, tem havido interesse na se por hemianpsia homnima que em alguns casos
angioplastia carotdea com colocao de stent pode progredir para defeito visual fixo. Na primeira
(carotid artery angioplasty and stenting: CAS), que manifestao do dfice, sempre que ele se torna
menos invasiva que a EC. O principal estudo persistente (enfarte occipital associado a enxaqueca)
randomizado efectuado revelou que as eficcias da ou h estrita unilateralidade, deve proceder-se a
EC e da CAS foram semelhantes.84 no entanto investigao por mtodo de imagem do sistema nervoso
de realar que uma meta-anlise dos estudos central (SNC), preferencialmente estudo por RMN.87
randomizados mostrou que o risco de AVC ou
bito peri-procedimento (at 30 dias) 2 vezes LOE occipital
superior na CAS que na EC, nos doentes 70 Num doente com cefaleias episdicas e perda visual
anos (mas risco idntico quando a idade < 70 hemianptica, sobretudo, tal como dissemos na
anos). Segundo os dados disponveis, as taxas de enxaqueca, se no h alternncia ou se as alteraes
AVC so semelhantes aps os 30 dias iniciais.85 visuais surgem depois da dor e no antes, deve ser
Adaptamos as guidelines propostas por outros excluda uma malformao arterio-venosa ou uma LOE
autores 76,86 para o tratamento da estenose por RM ou arteriografia.
carotdea que cursa com episdios de PVTM
recentes (ou que de outra forma recentemente Isquemia occipital
sintomtica): Quando um doente tem enxaqueca de longa data
i) entre 70 e 99 %, com esperana de vida 5 frequente verificar-se atenuao dos fenmenos
anos: a EC superior ao tratamento mdico dolorosos podendo predominar as manifestaes
(recomendao forte, evidncia elevada) visuais.88 Existindo histria pregressa de enxaqueca
ii) entre 70 e 99% e: com esperana de vida tpica essa situao no preocupante. Quando o
5 anos; com leses carotdeas cirurgicamente primeiro episdio de aura visual surge em idade tardia,
acessveis; sem EC prvia; sem co- sobretudo se no seguido de cefaleia deve colocar-se
morbilidades cardacas, pulmonares ou outras a hiptese de isquemia vertebro-basilar. A avaliao
clinicamente significativas que aumentem do doente deve incluir a deteco de fonte emblica

156
(ecocardiograma, ecodoppler dos vasos cervicais, estudo REFERNCIAS
enceflico e angiogrfico por RM) e ainda hemograma
com medio da velocidade de sedimentao. 1. Biousse V, Trobe JD. Transient monocular visual loss. Am
Episdios de viso turva bilateral so provavelmente o J Ophthalmol 2005; 140:717.
sintoma mais frequente de isquemia vertebro-basilar. 2. Lavalle PC, Cabrejo L, Labreuche J, et al. Spectrum of
Tipicamente acompanham-se de sintomas e sinais de transient visual symptoms in a transient ischemic attack
disfuno do tronco cerebral: sonolncia, vmitos, cohort. Stroke 2013; 44:3312.
diplopia, disfonia, disartria, vertigens, tetraparsia de 3. Donders RC, Dutch TMB Study Group. Clinical features
grau varivel mas, frequentemente os sintoma visuais so of transient monocular blindness and the likelihood of
predominantes e levam o doente ao oftalmologista. 89,90 atherosclerotic lesions of the internal carotid artery. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:247.
Crise epilptica occipital 4. Burde RM. Amaurosis fugax. An overview. J Clin Neur-
As crises epilpticas occipitais produzem fenmenos oophthalmol 1989; 9:185.
visuais positivos, descritos como luzes, crculos 5. Richard, KT, Chan, L, Fleming, JF, et al, for the NA-
coloridos ou clares luminosos. Em regra duram 1-2 SCET Group, London, Ontario Canada. Neurology
minutos. H casos mais raros de obscurao da viso 1996; 46:A392.
que podem, em situaes extremas constituir um status 6. Jehn A, Frank Dettwiler B, Fleischhauer J, et al. Exer-
epilepticus amauroticus.91,92 cise-induced vasospastic amaurosis fugax. Arch Oph-
Nos adultos em regra esto associados a LOE; nas thalmol 2002; 120:220.
crianas costumam ter carcter benigno. Devem ser 7. Imes RK, Hoyt WF. Exercise-induced transient visual
investigados com mtodo de imagem, preferencialmente events in young healthy adults. J Clin Neuroophthalmol
RM e por EEG. Neste ltimo o traado pode evidenciar 1989; 9:178.
actividade paroxstica focal ou lentificao localizada. 8. Galetta SL, Balcer LJ, Liu GT. Giant cell arteritis with
Um EEG comum, em que os elctrodos so colocados unusual flow-related neuro-ophthalmologic manifesta-
no couro cabeludo, no permite excluir epilepsia. Se tions. Neurology 1997; 49:1463.
houver suspeita forte deve proceder-se a monitorizao 9. Kaiboriboon K, Piriyawat P, Selhorst JB. Light-induced
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As causas de PVT so abrangentes e podem variar de sion. Ophthalmology 1992; 99:238.
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As caractersticas da PVT permitem orientar o estu- Clinical Neuro-Ophthalmology 6th ed, vol. 2. Balti-
do diagnstico. Uma PVTM associa-se a leses oculares more: Lippincott, Williams and Wilkins, 2005. p. 1967-
ou do nervo tico. A PVTB sugere envolvimento mais 2168
posterior, nomeadamente do quiasma, tracto ptico, ra- 13. World Health Organization. International Statistical
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Uma das causas mais importantes de PVTM a es- lems 10th revision (ICD 10), 4th edition: 2010. Dis-
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tenose carotdea, que pode estar associada ao Sndrome
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Ocular Isqumico. A PVTM permite identificar uma
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endarterectomia carotdea.
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Todos os doentes com mais de 50 anos, com fatores
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de risco cardiovasculares ou com PVTM de causa desco-
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nhecida devem realizar exames imagiolgicos da car-
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tida [recomendao forte, evidncia moderada] . Todos
embolic transient monocular visual field loss: a clinico-
os doentes com mais de 50 anos devem ser doseados
pathologic review. Surv Ophthalmol 2013;58(1):42-62
para PCR, VS e plaquetas [recomendao forte, evidn-
17. Fischer C. Transient Monocular blindness versus am-
cia moderada] pois a arterite de clulas gigantes consitui
aurosis fugax. Neurology 1989;39:1622-4
uma causa rara mas tratvel de perda visual.
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160
161
162
DISTRBIOS SUPRA E
INTERNUCLEARES DA
MOTILIDADE OCULAR
Joo Lemos
Assistente de Neurologia
Servio de Neurologia do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Os movimentos oculares tm como propsito dirigir Tabela 1 - Os cinco tipos de Movimentos Oculares e a sua funo.
(ou manter) o olhar na direco de um objecto de
interesse, de modo a este poder permanecer focado na Tipo de
Caractersticas e Funo
regio foveal.1 Dentro dos vrios tipos de movimentos movimento
oculares, as sacadas permitem dirigir o olhar para um Movimento rpido conjugado dos olhos
novo objecto, enquanto a perseguio, os reflexos (podendo este atingir uma velocidade de
oculovestibulares e o nistagmo opto-cintico permitem Sacada 700/s) na direco de um objecto de
manter o olhar nesse mesmo objecto (Fig. 1, Tabela 1). O interesse. Constitui tambm a fase rpida
sistema motor ocular responsvel pela execuo destes do nistagmo vestibular e optocintico.
movimentos, sendo constitudo pelos msculos extra- Movimento lento conjugado dos olhos que
oculares, ncleos e nervos oculares motores localizados permite manter focado um objecto que se
no troncoenceflico e por estruturas especficas corticais, move lentamente (velocidade inferior a
Perseguio
subcorticais, cerebelosas e vestibulares. Os distrbios 50/s). Constitui tambm o componente
supra e internucleares dos movimentos oculares directo da fase lenta do nistagmo
constituem cerca de 10% da patologia oculomotora optocintico.
observada num centro tercirio.2 Englobam leses do Movimento compensatrio do olhar
sistema nervoso central situadas acima dos ncleos conjugado durante movimentos rotatrios
oculares motores e manifestam-se clinicamente por Reflexo
e/ou translacionais da cabea (velocidade
parsia do olhar conjugado, desconjugao do olhar Oculovestibular
at 800/s), de modo a manter focado um
horizontal ou vertical, distrbios da vergncia, nistagmo objecto de interesse.
e intruses sacdicas. Neste captulo sero abordadas Movimento compensatrio do olhar
algumas destas entidades, sendo dado uma nfase conjugado durante o movimento lento de
especial anatomia do sistema oculomotor, localizao um objecto de grande dimenso que ocupa
das diferentes leses, estratgia diagnstica, tratamento Nistagmo
todo o campo visual (ou durante a rotao
e prognstico, luz da evidncia actual.3, 4 Optocintico
mantida da cabea). constitudo por um
componente lento imediatamente seguido
por um componente rpido corrector.
Movimento desconjugado dos olhos
em direces horizontais opostas, em
resposta a um estmulo fusional e/ou
acomodativo, de modo a que a imagem
Vergncia
de um objecto possa ficar focada na rea
da fvea simultaneamente nos dois olhos.
Poder ocorrer sob a forma de sacada ou
perseguio.

1. ANATOMIA DO OLHAR CONJUGADO


1. 1. ANATOMIA DO OLHAR CONJUGADO
HORIZONTAL
Fig. 1 - Esquema simplificado dos cinco tipos de movimentos
oculares. A. Sacada; B. Perseguio; C. Vergncia; D. Reflexo
Oculovestibular; E. Nistagmo Optocintico. O controlo cortical das sacadas realizado

163
DISTRBIOS SUPRA E
INTERNUCLEARES DA
MOTILIDADE OCULAR

maioritariamente na regio frontal [rea frontal


oculomotora (AFO), rea suplementar oculomotora
(ASO) e crtex pr-frontal dorsolateral (CPDL)] e
regio parietal [rea parietal oculomotora (APO)]. Cada
AFO responsvel pela execuo de sacadas contralaterais
voluntrias (sacadas que implicam um planeamento e/
ou estratgia prvios sua execuo) enquanto a APO
exerce um papel mais relevante nas sacadas contralaterais
reflexas (sacadas executadas em resposta a um estmulo
visual e/ou sonoro inesperado). J a ASO e o CPDL no
so reas exclusivamente oculomotoras, mas participam
em vrios aspectos do controlo cognitivo associado
realizao de sacadas voluntrias mais complexas
(evidncia II).5-10 No existe uma projeco directa
das reas corticais sacdicas oculomotoras at aos
ncleos oculomotores do VI (nVI) e III pares cranianos
(nIII) localizados no troncoenceflico.11 Ento, cada Fig.2 - Esquema simplificado do sistema ocular motor cortical e
hemisfrio comunica com a formao reticular pontina vias descendentes. A. Sacada horizontal; B. Perseguio horizontal.
AFO, rea frontal ocular; ASO, rea suplementar ocular; APO,
paramediana (FRPP) contralateral atravs de vias rea parietal ocular; CPDL, crtex pr-frontal dorsolateral; JOPT,
descendentes decussativas no compactas que passam juno occipito-temporo-parietal; FLM, feixe longitudinal medial;
por vrias estruturas intermdias (evidncia II).12-17 Cada III, ncleo do III par craniano; VI, ncleo do VI par craniano. As reas
FRPP, por sua vez, envia sinais excitatrios para o nVI contornadas a negro indicam activao dessa mesma rea. Para uma
adjacente, localizado no tronco enceflico ao nvel da melhor clareza e interpretao, apenas a AFO e JOPT se encontram
activadas no esquema e todas as estruturas intermdias pelas quais as
juno ponto-medular.18, 19 Este ncleo constitudo por vias descendentes passam foram omitidas.
motoneurnios encarregues da inervao do msculo
recto lateral ipsilateral atravs dos fascculos do nervo
abducens, e interneurnios encarregues da inervao
dos motoneurnios do recto medial contralateral (nIII)
atravs do feixe longitudinal medial (FLM) (Fig. 2A)
(evidncia II). 19, 20 O controlo cortical da perseguio
parece sobrepor-se paralelamente ao das sacadas, pelo
que alm da participao da AFO, ASO e APO, engloba
ainda uma rea crtica denominada juno occipito-
parieto-temporal (JOPT), no sendo aqui relevante o
papel do CPDL (evidncia II).10, 21-24 Ao invs das sacadas,
cada JOPT responsvel pela perseguio no sentido
ipsilateral. Estas reas enviam sinais descendentes atravs Fig. 3 - Esquema simplificado sobre a anatomia infratentorial do
de vias corticofugais que iro comunicar com o nVI olhar conjugado horizontal para a direita (A) e para a esquerda
ipsilateral, passando por vrias estruturas intermdias, (B). O ncleo do VI par craniano (VI) recebe a convergncia de
incluindo o ncleo do VIII par craniano (nVIII).12, 13, 25-32 sinais sacdicos (s), de perseguio (p), vestibulares (v), e do
Este ltimo envia sinais excitatrios para o nVI, sendo sistema integrador (i). O ncleo do III par craniano (III) recebe
adicionalmente a informao da vergncia (vg). FRM, formao
estes depois enviados ao nIII atravs do FLM (Fig. 2B) reticular mesenceflica; FLM, feixe longitudinal medial; VIII, ncleo
(evidncia II). 19, 20 do VIII par craniano; FRPP, formao reticular pontina paramediana;
Ao contrrio das sacadas e perseguio, geradas atravs nph, nucleus prepositus hipoglossi, CSH, canal semicircular horizontal
de sinais corticais que descendem ao tronco-enceflico, (CSH). A linha a tracejado de menor comprimento corresponde ao
o reflexo oculovestibular (ROV) gerado no prprio fascculo do nervo abducens e a de maior comprimento ao fascculo
do nervo oculomotor (III). Para uma melhor compreenso, sugere-
troncoenceflico. Projeces excitatrias do canal se a leitura de uma obra de referncia.1 (adaptado de Leigh e Zee1,
semicircular horizontal (CSH) so enviadas ao nVIII, com permisso).
que por sua vez comunicar com o nVI situado no lado
oposto, seguindo depois estas fibras superiormente pelo
FLM, at chegarem aos motoneurnios do recto medial O nVI, o FLM e o nIII constituem ento uma via final
(nIII) (Fig. 3).1 O sistema supranuclear responsvel pela comum para onde convergem os diferentes sinais
vergncia ocular tem na sua base a formao reticular supranucleares da oculomotricidade horizontal,
mesenceflica (FRM), comunicando esta estrutura com nomeadamente a informao relativa a sacadas,
os motoneurnios do recto medial (Fig. 3).33 perseguio, reflexo oculovestibular e o ainda no

164
mencionado sistema integrador (conjunto de ncleos e
vias responsveis pelo clculo da energia necessria para
que os olhos permaneam numa posio extrema).19, 33-38

1.2. ANATOMIA DO OLHAR CONJUGADO


VERTICAL
Ainda que as sacadas verticais partilhem com as
sacadas horizontais as mesmas reas corticais de
activao, a forma como estas regies e suas respectivas
vias descendentes corticofugais actuam entre si na
verticalidade maioritariamente desconhecida. Fig. 4. Esquema simplificado sobre a anatomia infratentorial
Presumivelmente a APO, AFO e ASO so activadas do olhar conjugado vertical, para cima (A) e para baixo (B). O
simultanea e bilateralmente projectando-se ncleo do III par craniano (III) [e ncleo do IV par craniano (IV)
inferiormente na direco do mesencfalo (evidncia no movimento para baixo] recebe(m) a convergncia de sinais
sacdicos (s), de perseguio (p), vestibulares (v) e integradores (i).
III).39, 40 Aqui, a estrutura congnere do PPRF para a irFLM ncleo intersticial rostral do feixe longitudinal medial; nic,
produo de sacadas verticais o ncleo intersticial ncleo intersticial de Cajal; BC, brachium conjunctivum; FLM, feixe
rostral do FLM (irFLM). Os irFLM promovem sacadas longitudinal medial; Y, clulas do grupo-Y; CSA, canal semicircular
para cima (cada irFLM excita ambos os ncleos do III anterior; CSP, canal semicircular posterior; VIII, ncleo do VIII par
par, responsveis pela inervao dos msculos recto craniano. As linhas a tracejado correspondem a fascculos do nervo
oculomotor (III) (A,B) e nervo troclear (IV) (B). Para uma melhor
superior e oblquo inferior) e para baixo (cada irFLM compreenso, sugere-se a leitura de uma obra de referncia.1
excita apenas os ncleos do III e IV pares ipsilaterais, (adaptado de Leigh e Zee1, com permisso).
responsveis pela inervao dos msculos recto inferior
e oblquo superior) (Fig. 4) (evidncia III).19, 41, 42 As
reas corticais e respectivas projeces descendentes
da perseguio vertical so as mesmas que coordenam 2. PARSIA CONJUGADA DO OLHAR
a perseguio horizontal, mas de novo, existe pouca A parsia do olhar conjugado implica uma fraqueza
evidncia relativamente ao seu funcionamento durante a do olhar em determinada direco, podendo esta ser
verticalidade ocular.21, 39, 40, 43 O estmulo da perseguio horizontal unilateral ou bilateral, vertical ou global,
vertical chega ao troncoenceflico passando por vrias afectando em combinaes variveis as sacadas e/ou
estruturas intermdias (evidncia III).12, 13, 25, 30, 31 Na a perseguio. Na sua forma extrema, os olhos no
perseguio para cima, possvel que a informao permanecem na linha mdia, ocorrendo um desvio do
prossiga por um grupo de clulas contguas ao olhar na direco contrria parsia. Excepcionalmente,
pednculo cerebeloso inferior denominado grupo-Y este desvio poder ser provocado por mecanismos
e pelo nVIII, seguindo depois por trs feixes distintos irritativos e no por parsia extrema.
[brachium conjuntivum (BC), tracto tegmental ventral
(TTV) e FLM] at chegar aos nIII.28 A informao 2.1. PARSIA CONJUGADA UNILATERAL DO
correspondente perseguio para baixo parece OLHAR HORIZONTAL
seguir directamente para o nVIII e da, pelo FLM (e A parsia conjugada sacdica unilateral do olhar deve-se
eventualmente BC) at aos nIII e nIV (Fig. 4) (evidncia a uma leso hemisfrica frontoparietal contralateral que
IV).19, 27, 28, 31 O ROV vertical origina-se em projeces afecte a AFO e/ou APO, leso das vias corticopontinas
dos canais semicirculares anteriores (CSA) e posteriores descendentes ou leso pontina ipsilateral que afecte
(CSP) para os nIII e nIV. O ROV para cima implica um o nVI e/ou a FRPP (Fig. 5; Tabela 2) (evidncia II).50-
movimento ceflico para baixo e dos olhos para cima, 58
Se o reflexo oculovestibular permitir que os olhos
activando ambos os CSA. Os sinais vestibulares seguem regressem linha mdia, uma leso hemisfrica
para ambos os nVIII e da, pelo FLM, BC e TTV, chegam suspeitada em detrimento de uma leso pontina
aos nIII. O ROV para baixo implica um movimento afectando o nVI, ainda que na fase aguda o ROV possa
ceflico para cima e dos olhos para baixo, activando ser difcil de executar e/ou interpretar (evidncia III).59
ambos os CSP. Aqui o sinal transportado unicamente Mais til do ponto de vista clnico ser a presena de um
no FLM at aos nIII e nIV (Fig. 4).1 dfice motor ipsilateral direco da parsia, o que indica
No movimento ocular conjugado vertical, os sinais uma leso hemisfrica, contrapondo com a presena de
sacdicos e de integrao provm maioritariamente de hemiparesia contralateral direco da parsia, o que
estruturas localizadas no mesencfalo, enquanto os sinais indica uma leso pontina (evidncia II).60 Se a leso for
da perseguio e vestibulares provm da medula oblonga aguda, extensa (atingindo reas corticais e subcorticais,
e/ou ponte, convergindo todos estes para os ncleos do no precisando obrigatoriamente de afectar a AFO)
III e IV pares cranianos no mesencfalo.41, 44-49 e/ou hemisfrica direita, ocorre um desvio ocular

165
DISTRBIOS SUPRA E
INTERNUCLEARES DA
MOTILIDADE OCULAR

conjugado marcado e persistente no sentido da leso, uma maior sensibilidade para enfartes cerebrais agudos,
possivelmente causado por concomitante distrbio comparativamente TAC (evidncia II).78 Isto reflecte-
dos mecanismos da ateno (evidncia II).51, 58, 60-63 se principalmente quando usada a ponderao por
Em 1 a 5% das leses hemisfricas, principalmente difuso na RMN (evidncia II).63
se de grande dimenso e com extenso/compresso A parsia do olhar conjugado horizontal frequentemente
mesodienceflica (possivelmente comprimindo as causada por enfartes cerebrais. Esta ocorre em cerca
vias oculomotoras contralaterais), o desvio poder de 30% dos doentes com enfarte isqumico cerebral e
ocorrer paradoxalmente no sentido da hemiparsia correlaciona-se com uma maior severidade clnica inicial
(tal como nas leses pontinas), sendo este talvez mais (evidncia II).63 Outras causas podero ser traumatismos
comum nas hemorragias talmicas, ocorrendo alguns cranioenceflicos, tumores, infeces, desmielinizao
dias aps a apresentao do quadro clnico (evidncia e insultos metablicos. Ainda assim, um quadro atpico
III).51, 64, 65 A presena de um desvio ocular no sentido e/ou exame de imagem e electroencefalograma (EEG)
da hemiparesia obriga a equacionar tambm uma leso inconclusivos devero alargar o diagnstico diferencial
cortical epilptica irritativa, principalmente se o desvio de modo a incluir miastenia gravis, botulismo, sndrome
intermitente e se existem movimentos nistagmides de Miller-Fisher, sndrome paraneoplsico, encefalopatia
(recomendao forte; evidncia II).66, 67 de Wernicke ou intoxicao (Figura 5) (recomendao
forte; evidncia III).79
Tanto as alteraes das sacadas, como da perseguio
tendem a ser mais marcadas e duradouras em leses
hemisfricas direitas (evidncia II).69 A parsia do olhar
conjugado em contexto de enfarte cerebral isqumico
ou hemorrgico regride nos primeiros dois dias em
57% dos doentes e nos trs dias seguintes em 90%,
sendo mais duradoura quando existncia prvia de leso
conjunta hemisfrica contralateral (evidncia II).80 A
presena de desvio ocular conjugado inicial relaciona-
se com maior morbilidade e mortalidade aos trs
meses aps o evento (evidncia II).62, 81 Ainda assim
Fig. 5 - Parsia sacdica do olhar conjugado horizontal (para a importante referir que a morbilidade aps o AVC se
direita). APO, rea parietal ocular; AFO, rea frontal ocular; FRPP, encontra fortemente correlacionada com a severidade
formao reticular paramediana pontina; VI, ncleo do VI par
craniano; III, ncleo do III par craniano; FLM, feixe longitudinal
clnica no incio do quadro, pelo que a presena de
medial; X, localizaes putativas das leses. Os globos oculares com parsia do olhar conjugado poder aqui funcionar
uma seta adjacente representam o movimento do olhar para a direita como um factor confundente.63 O desvio ocular no
enquanto os globos oculares sem seta representam o olhar na linha parece correlacionar-se no entanto com o agravamento
mdia. A linha a tracejado corresponde linha mdia. clnico nas primeiras 24h (evidncia I).82 Na minoria
de doentes em que o desvio ocular conjugado no
melhora, a resseo-retroinsero cirrgica bilateral
J a parsia exclusiva da perseguio unilateral dos msculos rectos medial e lateral pode melhorar
(manifestando-se clinicamente por uma decomposio o torcicolo consequente deste desvio. (recomendao
da perseguio) deve-se a uma leso ipsilateral fraca; evidncia IV).83 O desvio do estrabismo dever
hemisfrica que envolva a AFO e/ou JOPT, leso das ser estvel durante um ano e o uso de prismas dever
vias corticopontinas descendentes, leso ipsilateral preceder a deciso cirrgica de modo a poder avaliar o
pontina que envolva o ncleo pontino dorsolateral benefcio da cirurgia.84
(NPDL) ou leso cerebelosa que envolva o vrmis
dorsal (VD), ncleo fastigial (NF) e/ou regio flocular/
paraflocular (FL/PF) (Tabela 3) (evidncia II).68-76
A parsia aguda do olhar conjugado obriga a um exame
de imagem craniano urgente, nomeadamente tomografia
axial computorizada (TAC) e/ou ressonncia magntica
(RMN) (Fig. 6) (recomendao forte; evidncia I).63, 77,
78
Ainda que em contexto agudo se opte primeiramente
pela realizao de TAC cranioenceflica, esta pode
no demonstrar a leso em cerca de 12% de doentes
com desvio ocular conjugado promovido por enfarte
cerebral e em 69% de doentes evidenciando outras
patologias (evidncia II).77 A RMN, por sua vez, tem

166
Tabela 2 - Parsia e/ou desvio unilateral das sacadas horizontais. 2.2. PARSIA CONJUGADA BILATERAL DO
Localizao da leso. OLHAR HORIZONTAL
Esta condio normalmente causada por leses
rea frontal oculomotora 67*, rea parietal bilaterais pontinas que afectem ambos os nVI e
oculomotora 67*, Juno occipito-parieto- FRPP, promovendo parsia das sacadas, perseguio
temporal66* e ROV na direco horizontal (evidncia II).86 O
atingimento selectivo de ambas as FRPP, no afectando
Tlamo51#, ncleo estriado-subtalmico85 os nVI, poder afectar apenas as sacadas, poupando
Formao reticular paramediana pontina57, a perseguio e o ROV horizontais. (evidncia III).87
ncleo do VI par craniano55 J leses hemisfricas bilaterais adquiridas provocam
normalmente perturbao do olhar conjugado no
rea frontal oculomotora50, rea parietal s no sentido horizontal, mas tambm vertical. A
oculomotora56, rea suplementar oculomotora54, excepo a esta regra ocorre na variante congnita da
crtex pr-frontal dorsolateral53, corona radiata52 apraxia motora ocular (apraxia de Cogan), na qual a
perturbao das sacadas se restringe classicamente
direco horizontal, identificando-se dfices variveis
#
Uma leso talmica pode promover desvio ocular
da perseguio e reflexo oculovestibular.88 Ento,
conjugado contralateral leso
leses hemisfricas bilaterais adquiridas de predomnio
* Leso epilptica irritativa
anterior (leses frontais englobando as AFO ou leses
frontoparietais englobando as AFO e APO) causam
perturbao das sacadas voluntrias (e eventualmente
das reflexas) e da perseguio, na direco horizontal
Tabela 3 - Parsia unilateral da perseguio horizontal. Localizao e vertical, deixando tipicamente intacto o reflexo
da leso.
oculovestibular (evidncia II).89, 90 Leses hemisfricas
bilaterais adquiridas de predomnio posterior (leses
Juno occipito-parieto-temporal69, 71, rea frontal parieto-occipitais que englobem a APO e JOPT)
oculomotora68, rea parietal oculomotora70, 71, promovem dfices semelhantes, mas associando-se
rea suplementar oculomotora70 a estes um distrbio da ateno (simultagnosia) e da
procura visual (ataxia ptica), constituindo o sndrome
Tlamo72
de Balint (evidncia II).91 Ainda que vulgarmente na
Tronco enceflico rostral e caudal73, tronco literatura, o termo parsia seja aplicado aos quadros
enceflico basal75, ncleo pontino dorsolateral74 hemisfricos descritos, estes sero mais correctamente
Cerebelo76 designados por apraxia motora ocular adquirida, visto
que o termo parsia reserva-se para a lentificao ou
ausncia da sacada, enquanto a alterao predominante
nestes quadros um atraso no incio da execuo de uma
sacada, mais correctamente designado por apraxia.
O tratamento e prognstico da parsia sacdica
horizontal bilateral extremamente varivel tendo
em conta as mltiplas patologias que promovem este
quadro. A ttulo de exemplo, o prognstico da parsia
sacdica aps cirurgia cardaca, possivelmente de
origem isqumica, reservado (evidncia IV).92 J em
doenas metablicas raras como o caso da doena
de Gaucher, a reposio enzimtica atravs de uma