EL LABORATORIO

EN EL
EMBARAZO

Dr. Arturo Sagstegui Soto

HNERM
 OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO
ANALTICO DEL EMBARAZO

Prevencin de patologas o complicaciones.

Deteccin precoz de estados patolgicos.
Disminuir la morbi-mortalidad materno-
infantil.
Garantizar la eficacia/efectividad de las
pruebas diagnsticas
 Laboratorio de Rutina

Hemograma:
Hto.
GR (RBC)
GB (WBC)
Hemoglobina (Hb)
ndices Hematrimtricos
Frmula leucocitaria

Grupo Sanguneo y Rh
Coombs indirecta
Laboratorio de Rutina : Qumica
Glucemia
Urea
Acido rico
Creatinina
Orina Completa /
Urocultivo
Laboratorio de Rutina: Serologa

VDRL
HbsAg (Antigeno de Superficie de
Hepatitis B)
Chagas (dos metodologas diferentes)
Toxoplasmosis
HIV
 Anemia y embarazo

La anemia es el problema hematolgico

mas frecuente durante el embarazo.

Los dficit nutricionales, la hemlisis y

otras patologas , pueden condicionar
una anemia severa de graves
consecuencias tanto para las madres
como para desarrollo fetal.
 Anemia y embarazo

CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

El volumen sanguneo aumenta en forma considerable

durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del
plasma ( 40-60%) como de los hemates (20-30% ).
Se deben a la necesidad de aumentar la circulacin para la Placenta Vascular
y la creciente Masa Mamaria.

El incremento del volumen plasmtico es proporcional al

tamao fetal, por ello se produce una hemodilucin
fisiolgica, que ocasiona descenso del hematocrito ( 4-5% ),
durante los dos primeros trimestres de la gestacin .

HEMODILUCIN DEL EMBARAZO

 Anemia y embarazo
DEFINICIN
Se define la anemia durante el embarazo como
aquella que se caracteriza por un nivel de
hemoglobina menor a 11 g/ dl , en los dos primeros
trimestres y menor a 10,5 en el tercer trimestre.

Su prevalencia es mayor en los pases en desarrollo

y en mujeres de bajo nivel socioeconmico, en
quienes los factores nutricionales y la falta de
asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente
relacionada ( 30 40% )
 Anemia y embarazo

TIPO LEVE MODERADA SEVERA

HEMOGLOBINA 9 - 11 7-9 <7

en gr%

HEMATOCRITO
en %
33- 27 26-21 <20
 Anemia y embarazo
Comienzan a descender
A los 3-5 meses

Llegan a sus valores mas bajos

Entre 5- 8 meses

HGb
Hto Suben un poco a trmino

Se normalizan a las
6 semanas del puerperio
 Anemia y embarazo: Signos y Sntomas
SINTOMATOLOGA.
La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y
causa de la anemia.

En el GRADO LEVE se produce fatigabilidad ,

palpitaciones y sonnolencia , sntomas adems
comunes del embarazo.

En el GRADO MODERADO existe taquicardia,

palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo.

En el GRADO SEVERO inestabilidad

hemodinmica asociada a prdidas agudas e
intensas de sangre que obligan a su
hospitalizacin.
 Anemia y embarazo
Las Principales Anemias que cursan en el embarazo son:

Anemias Microcticas por Carencia de Hierro, y

en menor grado la Talasemia (hereditaria)

Anemias Macrocticas por la deficiencia de Folatos

y Vitamina B12

Anemia Mixta por una Combinacin del Dficit de

Hierro y Folatos.
 Anemia y embarazo

ANEMIA FERROPNICA .
La deficiencia de hierro es a su vez la
causa mas frecuente de anemia,
encontrndose un componente de
ferropenia en el 75% de los casos de
anemia gestacional.
Relacionndose con factores como
prematurez , bajo peso al nacer e
incremento de la mortalidad perinatal.
 Anemia y embarazo
1.- El bajo contenido de Hierro en la dieta media de la embarazada,
dadas las preferencias alimentarias individuales y su situacin
socioeconmica. (ingestin de alimentos con baja biodisponibilidad
R en Hierro).
A 2.-La escasez de depsitos de Hierro en la vida frtil de la mayora
de las Mujeres.(menstruacin)
Z
3.-Durante el embarazo, los requerimientos de Fe aumentan pasando
O de 1,5- 2 mgr /da en las primeras semanas a 6-7 mgr /da en el
N ltimo.
E 4.-El 50% del Fe se usa aumentando el volmen sanguneo, el resto en
S el desarrollo y crecimiento fetal y placentario.
5.-El Fe es transportado en forma activa al feto a travs de la
placenta contra un gradiente de concentracin, lo que permite al
feto recibir un adecuado aporte an en los casos de que la madre
est deficiente en Fe.
 Anemia y embarazo: Determinaciones Analticas

Recuento Sanguneo Completo. Biometra Celular Sangunea.

A. Recuento de Eritrocitos.
1. Hemoglobina. VN Igual > 11,0 gr/l
2. Hematocrito. VN Igual > 35%

B. ndices Hematimtricos.
1. Volumen Corpuscular Medio (VCM). VN 82-93 fl
2. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). VN 26-30 pg
3. Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular . (CHCM).VN 30-34 g/dl
4. Amplitud de Distribucin Eritrocitaria (RDW) (ADE). VN 14%

C. Recuento Leucocitario.
1. Frmula Leucocitaria (Recuento de poblaciones leucocitarias en Valores
Absolutos)
Rto Blancos: 5.000-12.000/mm3. En el momento del parto puede aumentar a
25.000.
Se observa en gral leucocitosis con neutrofilia.( de Neutrfilos)
 Anemia y embarazo: Determinaciones Analticas
D. Recuento Plaquetario. VN 150.000 a 350.000 mm3

E. Morfologa Celular:
Tamao celular, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocroma.

II. Recuento de Reticulocitos. Relativo: 0,5-1.5%

Absoluto: 24.000- 84.000mm3

III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro.

A. Nivel Srico de Hierro. VN 60-160 ug/dl
B. Nivel Srico de Transferrina. VN 200-360 ug/dl
C. Nivel Srico de Ferritina. VN 20 -300ng/dl FE
D. % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. VN 20-55% ( TIBC )
E. Protena Receptora Soluble de la Transferrina (RcTf)
IV. Estudios de Mdula sea

V. Estudio de un VCM alto (> 100fl), con o sin Anemia:

Niveles Sricos de Vitamina B12, cido Flico, Homocistena, cido Metil
Malnico.
 Anemia y embarazo: Carencia de Fe

Una vez consumidos los Depsitos Medulares de Hierro

Ferritina 15 g/L

Saturacin de Transferrina desciende por debajo del 15 %,

Nivel Srico de Hierro es < 55 g/mL

ALTERACIN DE ERITROPOYESIS
,
Alterndose la Sntesis de la Hemoglobina y producindose
la Alteracin de los ndices Hematimtricos

MICROCITOSIS HIPOCROMA
 Anemia y embarazo: Carencia de Fe

En la Anemia Ferropnica se pueden distinguir tres estadios:

Deplecin de los Depsitos Medulares de Hierro.

Disminucin del Nivel Srico de Ferritina 25 g/L

Eritropoyesis Deficiente
Alteracin de la Sntesis de Hemoglobina

Agotamiento de los Depsitos Medulares de Hierro.

Nivel Srico de Ferritina 15 g/L
Disminuye el Nivel Srico de Hierro.

ANEMIA FERROPNICA
 Anemia y embarazo: Carencia de Fe

Lo ideal es Diagnosticar y Tratar la Anemia

Ferropnica cuando se encuentra en el Primer estadio
Ferropenia Precoz

La Deplecin de los depsitos medulares de Hierro, sin

signos manifiestos (disminucin del nivel de Hemoglobina
por debajo del valor inferior del rango de normalidad) de
Anemia Ferropnica [Ferropenia Precoz] se suele producir en

Primer Trimestre del Embarazo.

MEJOR MARCADOR DE ANEMIA PRECOZ

ES LA FERRITINA SRICA
 Anemia y embarazo: Anemias Crnicas

Asimismo, hay que tener en cuenta, que en una

Anemia en relacin con la Enfermedad Crnica, el nivel srico de Ferritina tiende
a estar Elevado o Normal, y que si est disminuido, estaramos ante una
Anemia Relacionada con un Proceso Crnico +
Anemia Ferropnica.
Adems, hay una serie de Parmetros de Laboratorio, como los Reactantes de Fase
Aguda, cuyos niveles sricos estaran elevados en un proceso inflamatorio.

FERRITINA N o
Fe ANEMIA LEVE
NORMOCTICA
PCR FIBRINGENO IL-6 Hemoglobina
NORMOCRMICA
% Sat
 Anemia y embarazo

RECOMENDACIONES
Deben administrar suplementos de hierro
para prevenir la deficiencia de hierro y
mantener un nivel adecuado de sus
depsitos, de manera tal, que los
pacientes , puedan alcanzar y mantener
una concentracin de Hb > 10,5g/dL
 Anemia y embarazo: Macroctica y Megaloblstica

Alrededor del 6 %, de las gestantes anmicas

presentan Anemia Macroctica.
En la gran mayora de los casos, la Anemia Macroctica
[VCM entre 97 y 109 fl] en la Embarazada es el
resultado de un dficit de cido Flico.

La Anemia Megaloblstica [VCM 110 fl] se debe a

un dficit de Vitamina B12, por Definicin
 Anemia macroctica

El primer Indicador Diagnstico de que existe Anemia

Macroctica durante el embarazo suele ser la
aparicin de un VCM elevado.
Se debe descartar un dficit endocrino (Hipotiroidismo,
Hipertiroidismo, etc.) que puede producirlo en algunos
casos.
Sino se pueden realizar mediciones de niveles de c. Flico y Vitamnina B 12
es conveniente administrar ambos ya que no producen toxicidad, son bien
tolerados y nos aseguramos que ambos tengan el nivel adecuado.
 Anemia Mixta
Tambin hay que tener en cuenta que una Anemia
Ferropnica, con Normocitosis y Normocroma, puede
ocultar la Macrocitosis que se puede producir con una
deficiencia de cido Flico y de Vitamina B12.
Es decir, la Anemia Ferropnica tiende a la Microcitosis, y
la carencia de Vitamina B12 y cido Flico a Macrocitosis.

Carencia Mixta NORMOCITOSIS - NORMOCROMA

Al tratarse la Anemia ferropnica aparece la Macrocitosis

 Embarazo: Talasemia
Las Talasemias son un grupo de enfermedades hereditarias
caracterizadas por un fallo en la produccin de una o varias cadenas
peptdicas que forman parte de la globina.

Beta-Talasemia

Homocigota Heterocigota

Anemia severa con Anemia Microctica

Hgb < 8 gr/l leve

Requieren Muchas
transfusiones asintomticas
 Embarazo: Talasemia

El Rasgo Talasmico suele pasar desapercibido y las

pacientes son tratadas repetidamente con elevadas dosis de
Hierro Oral, y a veces con Hierro Parenteral, sin que se
obtenga respuesta teraputica alguna.
Para evitar esta situacin, hay que realizar determinaciones de
las Hemoglobinas A2 y Fetal, y de los Niveles Sricos de los
Componentes del Metabolismo del Hierro, en toda Paciente con
Anemia Microctica e Hipocrmica que no responda a la
administracin oral de Hierro con

Reticulocitos Hemoglobina

Descartar Anemia ferropnica + Talasemia menor.

 Glucemia: 0,70-1,00 gr/l
Diabetes gestacional
Diabetes gestacional (DG) es una alteracin en el metabolismo de los
hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el
embarazo, traduce una insuficiente adaptacin a la
insulinoresistencia que se produce en la gestante.

Por lo general la diabetes gestacional desaparece despus del

embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional existe
la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente
esta enfermedad en futuros embarazos.

Despus del parto desaparecen rpidamente las evidencias tanto de

induccin como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de
la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al
estado previo antes del embarazo.
 Diabetes gestacional: Causas
Etiologa desconocida
Existen alguna teoras del porque ocurre:
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en
crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el
embarazo.

CORTISOL ESTRGENO LACTGENO

PLACENTARIA

EFECTO BLOQUEADOR SOBRE

LA INSULINA: IR

Comienza en general a partir de la semana 20-24 del embarazo

 Diabetes gestacional:
Perfil metablico de la embarazada IR.

En la primera mitad del embarazo suele haber un

requerimiento menor de Insulina por lo cual suelen
producirse las hipoglucemias.

En la segunda mitad del embarazo el incremento de las

hormonas hiperglucemiantes:
Cortisol, Lactgeno Placentario, Prolactina y Progesterona
provocan resistencia insulnica. ( efecto diabetognico del
embarazo)

(HPL) que tiene niveles proporcionales al tamao placentario,

adems causa trastornos en el metabolismo de los hidratos
de carbono, aumenta la liplisis (destruccin de clulas
grasas) y el nivel de cidos grasos libres.

Existe tambin una insulinasa placentaria que secuestra y

destruye a la insulina.
 Diabetes gestacional:
Perfil metablico de la embarazada IR.

En el embarazo normal existe un estado de

insulinorresistencia compensada por aumento en la
secrecin pancretica de insulina.

Los islotes pancreticos sufren hiperplasia e

hipertrofia por accin de la mayor produccin de
Insulina, ante una ingesta en estado normal .

Se produce una disminucin en la produccin de

Insulina por parte de las clulas Beta del pncreas.

DIABETES GESTACIONAL
 Diabetes gestacional: Factores de Riesgo

Diabetes en familiares de primer grado (componente

gentico)

Mala historia obsttrica, abortos, mortalidad perinatal,

prematurez, HIE, Polihidramnios, infecciones urinarias
repetidas.

Macrosoma fetal; fetos de ms de 4 kilos, malformaciones

congnitas.

Obesidad, ganancia excesiva de peso durante el embarazo,

diabetes gestacional en embarazos anteriores, edad
materna avanzada.

Mujeres mayores de 35 aos

 Diabetes gestacional: Pruebas Diagnsticas

Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan

uno o mas de los siguientes factores: edad igual o
superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2),
macrosoma en partos anteriores (>4 Kg),
antecedentes personales de diabetes gestacional,
alteraciones del metabolismo de la glucosa o
antecedentes familiares de diabetes en primer grado.

Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las

que no tienen ninguno de los factores de riesgo
anteriores.
Cmo se diagnostica la Diabetes Gestacional?

Realizar realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste

en la administracin de 75 100 gr. de glucosa a la embarazada
(dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de
glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora .

Realizarla por la maana. (Entre las 24 28 sem)

Con ayuno de aproximadamente 10-12 horas.

Dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/da de

hidratos de carbono los tres das previos a la prueba.

Desarrollar una actividad fsica normal previa.

Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y

abstenerse de fumar.
Sobrecarga de glucosa: diferente criterios

GEDE, NDDG ADA OMS,

Consenso
Europeo
Tiempo Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga Sobrecarga
con 100 con 100 con 75 gr. con 75 gr.
gr. gr.

Basal 105 92 92 126

1 Hora 190 180 180

2 Horas 165 153 153 140

3 Horas 145 140

 CRIBADO PRENATAL
DE CROMOSOMOPATAS
La Incidencia de las alteraciones cromosmicas es
de un 4-5% de todas las gestaciones, siendo
responsable de una alta letalidad embrionaria y
fetal.
Constituyen el 1-2% de todos los defectos
congnitos. Son de dos tipos: autosmicas
(alteraciones numricas y estructurales) y sexuales.
Se diagnostican mediante mtodos invasivos.
 ALTERACIONES CROMOSMICAS

ALTERACIONES DE LOS AUTOSOMAS:

ALTERACIONES NUMRICAS:
Sndrome de Down (Trisoma 21). Incidencia 1/6501/700
nacidos vivos.
Sndrome de Edward (Trisoma 18). 1/6.000.
Sndrome de Patau (Trisoma 13). 1/10.000.
ALTERACIONES ESTRUCTURALES:
Sndrome de Lejeune o del Maullido del gato: 46 (5p-)
1/50.000
Sndrome de Wolf- Hirschhorn: 46 (4p-) 1/50.000
TRIPLOIDA (69,XXX) (69,XXY) (69,XYY)
ALTERACIONES CROMOSMICAS

ALTERACIONES DE LOS CROMOSOMAS

SEXUALES:
Sndrome de Klinefelter (47,XXY). 1/1.000
Sndrome de Turner (45,X). 1/5.000-1/10.000
Mujeres XXX. 1/1.000
Sndrome de Jakob ( Hombres XYY). 1/1.000
Sndrome del X Frgil. 1/ 2.000
 CRIBADO PRENATAL DE CROMOSOMOPATAS.
PRINCIPIOS BSICOS

El Screening o cribado se define como la

aplicacin sistemtica de una prueba para
identificar a sujetos con un riesgo elevado
de sufrir un desorden especfico, con el
objetivo ltimo de iniciar una investigacin
ms exhaustiva o emprender una accin
preventiva directa.
 CRIBADO PRENATAL DE
CROMOSOMOPATAS

Cribado Prenatal de Cromosomopatas es el

trmino que se usa para describir las pruebas de
cribado llevadas a cabo para identificar, entre
la poblacin general de gestantes
aparentemente sanas, aquellas que tienen
mayor riesgo de que el feto porte una
cromosomopata, que podra ser reconocida
mediante una prueba diagnstica.
 Marcador Ecogrfico del primer trimestre
SONOLUSCENCIA O TRANSLUCENCIA NUCAL

Cmulo fisiolgico y
transitorio de lquido
en la regin de la nuca
fetal.
 SONOLUSCENCIA O TRANSLUCENCIA NUCAL

Se asocia a malformaciones estructurales:

Alteraciones cardacas.
Alteraciones esquelticas.
Se asocia a complicaciones perinatales:
Aumenta el riesgo de muerte fetal
intrauterina.
Aumenta el riesgo de mortalidad perinatal.
 MARCADORES BIOQUMICOS

Sustancias de origen fetal, placentario o

fetoplacentario.
Sus concentraciones en suero materno se
modifican sustancialmente en presencia de
determinadas anomalas cromosmicas o de
algunos defectos estructurales fetales
(defectos abiertos del tubo neural o de la
pared abdominal)
 MARCADORES BIOQUMICOS

BHCG-Libre (Gonadotropina corinica

humana)
PAPP-A (Protena plasmtica asociada al
embarazo)
AFP (Alfa-fetoprotena)
ESTRIOL no conjugado.
INHIBINA A.
 BHCG- Libre (GONADOTROPINA
CORINICA HUMANA)

Protena sintetizada en el trofoblasto (la fraccin

Beta se sintetiza en el sincitiotrofoblasto)
Mantiene el cuerpo lteo durante las primeras
semanas de embarazo.
En el primer trimestre de gestacin:
Aumento de la mediana de MoM en trisoma 21.
Disminucin de la mediana de MoM en trisoma 18.
Disminucin de la mediana de MoM en trisoma 13.
Sensibilidad del 60% en Sind. Down.
Falsos positivos del 6,7%
 PROTENA PLASMTICA
ASOCIADA AL EMBARAZO (PAPP-A)
Glicoprotena sintetizada por el trofoblasto placentario.
Se detecta en sangre materna a los 28 das de la concepcin.
Disminuye PAPP-A:
Aborto espontneo.
Embarazo Ectpico.
Aneuploidas:
Disminucin significativa entre 6-13 semanas
en todas las cromosomopatas.
No vara en el 2 trimestre.
Asociado a edad materna.
Sensibilidad= 40-50% Falsos Positivos= 5%
 MARCADORES BIOQUMICOS
AFP ( Alfa-fetoprotena de origen fetal):
Disminuye en presencia de Trisoma 21. til en el 2
trimestre.
ESTRIOL NO CONJUGADO (uE3) (origen
fetoplacentario):
Disminuye en Trisoma 21. til en el 2 trimestre.
INHIBINA A (origen placentario Citotrofoblasto):
Aumenta en presencia de Trisoma 21 en el 2 trimestre
(semanas 14-16)
 FACTORES DE CORRECCIN DE LOS
MARCADORES BIOQUMICOS

Peso.
Raza.
Consumo de tabaco.
Diabetes insulindependiente.
Otros factores de correccin:
Metrorragias.
Paridad de la gestante.
Tcnicas de reproduccin asistida.
Sexo fetal.
 ESTRATEGIAS DE SCREENING

1.-SCREENING EN EL PRIMER TRIMESTRE.

11-13 semanas (10-14)
- Screening ecogrfico: edad+ sonoluscencia nucal.
- Screening combinado en primer trimestre:
edad+BHCG + PAPP-A+ sonoluscencia nucal.
2.-SCREENING EN EL SEGUNDO TRIMESTRE.
15-18 semanas.
- Doble test bioqumico: AFP+BHCG
- Triple test bioqumico: AFP+BHCG+E3
- Test cudruple bioqumico: AFP + BHCG + E3 +
Inhibina A
 SCREENING COMBINADO EN
PRIMER TRIMESTRE

Es el que ofrece mayores ventajas.

Entre la 10-14 semana.
Edad materna + BHCG + PAPP-A + SN.
Buena sensibilidad (70% - 90%)
Tasa de falsos positivos 5%
Menor coste que el screening integrado.
PROTOCOLO DE CRIBADO DEL
PRIMER TRIMESTRE
PROTOCOLO DE CRIBADO DEL
PRIMER TRIMESTRE