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Heridas
IDELSO VSQUEZ LLANOS
CIRUGA GENERAL

HERIDAS LIMPIAS
El 75% de todas las heridas son electivas
Estas incisiones electivas se realizan en condiciones
estriles y no tienen propensin a infectarse.
Las heridas limpias se cierran por unin primaria
Generalmente no se deja drenaje
No se viola la tcnica asptica durante el procedimiento.
No llega a la cavidad oro farngea o al tracto respiratorio,
alimentario o genitourinario.

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HERIDAD LIMPIAS - CONTAMINADAS

Las apendicetomas y las operaciones vaginales

pertenecen a esta clase
Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal
sin contaminacin inusual.
Cavidad orofarngea, en el tracto respiratorio o
alimentario, y no ocurre salida significativa.
Cuando penetra en el tracto genitourinario o biliar y no
hay contaminacin de orina o bilis infectada.

HERIDAS CONTAMINADAS
Heridas traumticas recientes como laceraciones de
tejidos blandos, fracturas abiertas, y heridas
penetrantes.
Procedimientos operatorios en los que hay salida
abundante del tracto gastrointestinal
Procedimientos en el tracto biliar o genitourinario
en presencia de bilis o de orina infectada; y
operaciones en las que se viola la tcnica asptica

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CICATRIZACION DE PRIMERA
INTENCION
Todos quisiramos que cicatrizara por unin
primaria o primera intencin
Tiempo mnimo, sin separacin de los bordes
de la herida, y con mnima formacin de
cicatriz.
Esto se lleva a cabo en tres fases distintas

Fase I - Respuesta Inflamatoria (Da 1

a da 5)
Fluyen hacia la herida lquidos que contienen protenas
plasmticas, clulas sanguneas, fibrina y anticuerpos.
Se forma una costra en la superficie para sellar la salida de
lquidos y evitar invasin bacteriana.
La inflamacin resultante de a migracin de leucocitos al
rea ocurre en unas cuantas horas, causa edema
Durante la fase inflamatoria aguda, el tejido no recupera
una fuerza de tensin apreciable y depende nicamente
del material de sutura para mantenerse en aposicin.

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Fase II - Migracin/Proliferacin (Da

5 a da 14)
Aumenta rpidamente la fuerza de tensin de
la herida.
Las protenas plasmticas favorecen las
actividades celulares esenciales para la sntesis
de tejido fibroso
Los linfticos se recanalizan.
Se desarrollan numerosos capilares.

Fase III - Maduracin/Remodelacin

(Da 14 hasta la cicatrizacin completa
La fuerza de tensin contina aumentando
hasta un ao despus de la ciruga.
La piel slo recupera de 70% a 90% de su
fuerza de tensin original, mientras que el
intestino puede recuperar 100% de su
fuerza original en slo una semana.

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Fase 1-
Respuesta inflamatoria y
proceso de debridacin

Fase 2-Formacin de
colgena (cicatriz)

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Fase 3-Suficiente colgena

depositada

CICATRIZACION POR SEGUNDA

INTENCION
Cuando la herida no cicatriza por unin primaria, se
lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms
complicado y prolongado.
La cicatrizacin por segunda intencin es causada
por infeccin, trauma excesivo, prdida o
aproximacin imprecisa del tejido.
En este caso, la herida puede dejarse abierta para
permitir que cicatrice desde las capas profundas
hacia la superficie exterior.

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CICATRIZACION POR TERCERA

INTENCION
Tambin llamada cierre primario diferido, la
cicatrizacin por tercera intencin ocurre
cuando dos
superficies de tejido de granulacin son
aproximadas.

Este es un mtodo seguro de reparacin de las

heridas contaminadas, as como de las heridas
sucias e infectadas y traumatizadas, con
prdida extensa de tejido y riesgo elevado de
infeccin.
Generalmente esto se lleva a cabo cuatro a seis
das despus de la Lesin.

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COMPLICACIONES DE LA
CICATRIZACION
Infeccin - sta contina siendo una de las complicaciones ms
severa que afecta a los pacientes
quirrgicos.
Una infeccin proviene de la introduccin de microorganismos
virulentos en una herida susceptible.
Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada,
gangrena o inclusive la muerte.
Se debe iniciar inmediatamente tratamiento con antibiticos para la
celulitis y fascitis de acuerdo con los resultados de los cultivos.
Sin embargo, ningn tratamiento tiene xito a menos que primero
se practique incisin y drenaje adecuado con debridacin del tejido
necrtico

SEPARACION DE HERIDAS (dehiscencia)

Se da en pacientes de edad avanzada o debilitados, pero puede
ocurrir a cualquier edad.
Parece afectar ms a los pacientes de sexo masculino y ocurre
con mayor frecuencia entre el quinto y el doceavo da
El trmino dehiscencia significa "separacin".
La dehiscencia puede ser causada por tensin excesiva sobre
el tejido recientemente suturado, por :
Una tcnica inadecuada de sutura
Por el uso de materiales de sutura inadecuados.
Falla del tejido ms que una falla de la sutura.

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La "evisceracin" indica protrusin del intestino a

travs de los bordes separados de una herida
abdominal.
La distensin, nusea y tos despus de la ciruga
aumentan la presin abdominal y a su vez
incrementan la
tensin sobre la herida,

SUTURA
La palabra "sutura" describe cualquier hilo de material
utilizado para ligar los vasos sanguneos
aproximar (coser) los tejidos. Se han encontrado
referencias escritas tan antiguas como 2,000 A.C., que
describen el uso de cuerdas y tendones animales como
suturas.
Se ha llegado a un grado de refinamiento tal que incluye
suturas diseadas para procedimientos quirrgicos
especficos

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A pesar de las sofisticaciones de los materiales de

sutura actuales y de las tcnicas quirrgicas, cerrar
una herida implica todava el mismo procedimiento
bsico que utilizaban los mdicos con los
emperadores romanos. El cirujano usa todava una
aguja quirrgica para guiar el hilo de sutura al
colocarlo en el tejido.

ESFUERZO COOPERATIVO
El xito en el uso de los materiales de sutura depende de l
cooperacin del fabricante de suturas, el equipo de
enfermera en la sala de operaciones y el cirujano.
Deben tener la mayor fuerza de tensin compatible con las
limitaciones del calibre.
Deben ser fciles de manejar y tener un mnimo de fuerza
para introducirlas en el tejido.
Deben estar asegurados en el empaque uso estril

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La enfermera debe mantener la esterilidad de las

suturas al guardarlas, manejarlas, y prepararlas
para su utilizacin.
La integridad y fuerza de cada hebra debe
permanecer intacta hasta legar a las manos del
cirujano.

El cirujano debe seleccionar materiales de

sutura adecuados para procedimiento que
realiza, pero debe
colocarlas en los tejidos en forma compatible
con los principios que favorecen la
cicatrizacin de la herida.

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Preferencias Personal de las Suturas

La mayora de los cirujanos tiene una "sutura de
rutina" bsica,
La experiencia en la sala de operaciones de la
escuela de medicina y del entrenamiento en la
residencia.
La experiencia profesional en la sala de
operaciones.

El conocimiento de las caractersticas de la cicatrizacin

de los tejidos y rganos.
El conocimiento de las caractersticas fsicas y biolgicas
de los diferentes materiales de sutura.
Los factores del paciente (edad, peso, estado general de
salud y presencia de infeccin).

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Caractersticas de las Suturas

En cualquier procedimiento quirrgico (las nicas
variables seran el calibre y la fuerza de tensin).
Estril.
No electroltico, no capilar, no alergnico, y no
carcinognico.
No ferromagntico, como es el caso de las suturas
de acero inoxidable.
Fcil de manejar

Con mnima reaccin tisular y sin propensin al crecimiento

bacteriano.

Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse.

Resistente al encogimiento de los tejidos.

Absorbible y con mnima reaccin tisular despus de cumplir su

propsito.

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Sin embargo, debido a que no existe todava la sutura

ideal para todos los propsitos,
De debe seleccionar una sutura que sea tan cercana a la
ideal como sea posible y mantener las siguientes
cualidades:
1. Fuerza de tensin elevada y uniforme, que permita el
uso de calibres ms finos.
2. Dimetro uniforme.
3. Estril.
4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo.

4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo.

5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una ptima
aceptacin tisular.
6. Desempeo predecible.

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El calibre denota el dimetro del material de sutura. La

prctica quirrgica aceptada es utilizar el dimetro de
sutura ms pequeo que mantenga adecuadamente la
reparacin del tejido herido.
Esta prctica minimiza el trauma al pasar la sutura a travs
del tejido y favorece el cierre.
El calibre de la sutura se mide numricamente al aumentar
el nmero de ceros, disminuye el dimetro de la hebra.

Mientras ms pequeo es el calibre, menos fuerza de

tensin tiene la sutura.
Sin embargo, las suturas deberan ser por lo menos tan
fuertes como el tejido normal en el que se colocan.

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MONOFILAMENTOS vs MULTIFIALMENTO

Suturas de Monofilamento
Las suturas de monofilamento estn hechas de una sola hebra de
material. Debido a
su estructura simplificada, encuentran menos fuerza al pasar a
travs del tejido que el
material de sutura de multifilamento. Tambin resisten a los
microorganismos que
pueden causar infeccin en la sutura.
Estas caractersticas hacen que las suturas de monofilamento sean
adecuadas para la
ciruga vascular.

Las suturas de multifilamento estn formadas por varios

filamentos, hilos o hebras;
torcidos o tranzados juntos. Esto proporciona mayor
fuerza de tensin y flexibilidad.
Las suturas de multifilamento pueden tambin estar
recubiertas para facilitar el paso
suave a travs del tejido y mejorar las caractersticas de
manejo. Las suturas de
multifilamento son adecuadas para procedimientos
intestinales.

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Absorbibles vs. No Absorbibles

Las suturas se pueden clasificar tambin de acuerdo con sus

propiedades de absorcin.
Suturas absorbibles
Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los
bordes de la herida aproximados
temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para
soportar la tensin normal.
Estas suturas se preparan con colgena de mamferos sanos o con
polmeros sintticos.

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Algunas se absorben rpidamente, mientras que otras son tratadas,

o qumicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de
absorcin.
Pueden tambin estar impregnadas o recubiertas con agentes que
mejoran sus propiedades de manejo, y teidas con un colorante
aprobado por la FDA para aumentar la visibilidad en el tejido.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por

enzimas del organismo que atacan y degradan el hilo de
sutura.
Las suturas sintticas absorbibles son hidrolizadas
proceso mediante el cual penetra gradualmente agua en
los filamentos de la sutura ocasionando degradacin de la
cadena del polmero.

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La prdida de fuerza de tensin y la tasa de absorcin son

fenmenos separados.
Una sutura puede perder fuerza de tensin rpidamente y
sin embargo, absorberse lentamente o puede mantener
una fuerza de tensin adecuada durante la cicatrizacin de
la herida, seguida por una rpida absorcin.

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Aunque ofrecen muchas ventajas, las suturas absorbibles

tienen tambin ciertas limitaciones inherentes.
Si un paciente tiene fiebre, infeccin, o deficiencia
proteica, el proceso de absorcin puede acelerarse y
ocasionar una declinacin demasiado rpida de la fuerza
de tensin.
Si las suturas se colocan en un rea de la cavidad del
organismo hmeda o llena de lquido.

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Absorbibles vs. No Absorbibles

SUTURAS NO ABSORBIBLE .

Las suturas no absorbibles son aquellas que no son

digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en
el tejido.
Pueden utilizarse en una diversidad de aplicaciones:
Cierre exterior de la piel, para ser retiradas despus que ha
ocurrido suficiente cicatrizacin.

CONTRAINDICACIONES

En el interior del organismo, en donde quedan

permanentemente encapsuladas en el tejido.
Cuando hay antecedentes de reaccin a las suturas
absorbibles, tendencia queloide, o posible hipertrofia del
tejido.

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Suturas No Absorbibles

Acero inoxidable quirrgico

Las propiedades esenciales del acero inoxidable

quirrgico incluyen la ausencia de elementos txicos,
flexibilidad, y calibre fino. para cerrar la pared abdominal,
el esternn, para retencin, cierre de la piel, y en diversos
procedimientos
Las desventajas asociadas con las suturas de aleacin
incluyen: dificultad de manejo;

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La U.S.P. clasifica las suturas quirrgicas no absorbibles en la forma

siguiente:
Clase ISeda
o fibras sintticas de monofilamento, torcidas o trenzadas.
Clase IIFibras
de algodn o lino, o fibras naturales recubiertas o sintticas en las
que el
recubrimiento contribuye al espesor de la sutura sin aadir fuerza.
Clase IIIAlambre
de metal de monofilamento o multifilamento.

Suturas No Absorbibles Sinteticas

Suturas de Nylon - Las suturas de nylon son un
polmero de poliamida derivado de
sntesis qumica. Debido a su elasticidad, son
particularmente tiles para retencin y cierre
de la piel.
Este proceso mejora el manejo y las caractersticas de
anudado y los aproxima al de las suturas trenzadas.

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SUTURAS POLIPROPILENO

El polipropileno es un estereoismero isosttico cristalino de un

polmero de hidrocarburo lineal que permite muy poca o ninguna
saturacin.
Fabricado mediante un proceso patentado que aumenta a
flexibilidad y el manejo, las suturas de monofilamento de
polipropileno no estn sujetas a degradacin o debilitamiento por
las enzimas tisulares.

Tecnicas Frecuentes de Sultura

Ligaduras

Una sutura alrededor de un vaso para ocluir su luz se

llama ligadura. Puede usarse para la hemostasia o
para cerrar una estructura y evitar fugas. Hay dos tipos
principales de ligaduras

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LIGADURA LIBRE O LIGADURA A MANO LIBRE

Se utiliza un solo hilo para ligar un vaso. Despus de

colocar una pinza de hemostasia en el extremo de la
estructura, se anuda el hilo alrededor del vaso bajo la
punta de la pinza.
El cirujano aprieta el nudo utilizando sus dedos, o con
ayuda de la pinza, teniendo cuidado de evitar que el
instrumento dae a la sutura

SUTURA O LIGADURA DE TRANSFIXION O SUTURA DE

LIGADURA

Hilo de sutura unido a una aguja que se utiliza para anclar el hilo
antes de ocluir un vaso grande o profundo.
El hilo debe tener la suficiente longitud para permitir al cirujano
apretar el primer nudo.

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Ligadura Libre

Ligadura de transfixin o sutura

ligadura

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LA LINEA PRIMARIA DE SUTURA

La lnea primaria de sutura es la lnea de sutura que mantiene los

bordes de la herida aproximados durante la cicatrizacin por
primera intencin.
Suturas Continuas
Tambin conocidas como puntos continuos, las suturas continuas
son una serie de puntos con una hebra
de material de sutura. A hebra puede anudarse a s misma en cada
extremo, o en asa, se cortan ambos
extremos de la hebra y se anudan juntos. Una lnea continua de
sutura puede colocarse rpidamente.

Obtiene su fuerza de la tensin distribuida uniformemente

a lo largo de toda la hebra de sutura.
La sutura continua deja una masa de cuerpo extrao en la
herida.
En presencia de infeccin puede ser deseable utilizar
material de sutura de monofilamento porque no tiene
intersticios que puedan albergar microorganismos.

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Esto especialmente crtico ya que una lnea continua de sutura

puede transmitir la infeccin a lo largo de la hebra. Para
proporcionar un sello temporal puede utilizarse un cierre continuo
en masa en un plano en el peritoneo y/o los planos de fascia de la
pared abdominal

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LAS SUTURAS INTERRUMPIDAS

Utilizan varias hebras para cerrar la herida. Cada hebra se anuda

y se corta
despus de la insercin. Esto proporciona un cierre ms seguro,
porque si se rompe una sutura, las suturas restantes mantienen
aproximados los bordes de la herida.
Pueden utilizarse suturas interrumpidas si una herida est
infectada, porque los microorganismos tienen menos probabilidad
de viajar a lo largo de una serie de puntos interrumpidos

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SUTURAS PERMANENTES

Las suturas permanentes

se colocan por debajo de
la capa epidrmica.
Pueden ser suturas
continuas o
interrumpidas y no se
retiran despus de la
ciruga.

SUTURAS EN JARETA
Las suturas en jareta son suturas
continuas colocadas alrededor de
una luz y se estiran y aprietan para
invertir la abertura. Pueden colocarse
alrededor del mun del apndice, o
en el intestino para asegurar
un dispositivo intestinal de
engrapado, o en un rgano antes de la
insercin de un tubo (como en la
aorta, para mantener la cnula en su
lugar durante un procedimiento de
ciruga abierta).

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SUTURAS SUBCUTICULARES
Las suturas subcuticulares
son suturas continuas
colocadas en el tejido
subcutneo por abajo de
la capa epitelial, en una
lnea paralela a la herida.
La tcnica implica pasar
puntos cortos, laterales, en
toda la longitud de la
herida.

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