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CIRURGIA ORAL E WWW.ELSEVIER.COM.BR/ODONTOCONSULT WWW.ELSEVIER.COM.

BR/ODONTOCONSULT

MAXILOFACIAL 6
A MANEIRA INTELIGENTE
DE ESTUDAR ONLINE
CONTEMPORNEA EDIO

HUPP ELLIS TUCKER Este livro tem contedo


extra e gratuito no site
CIRURGIA ORAL E

TUCKER
HUPP ELLIS
www.elsevier.com.br/

MAXILOFACIAL
Para ter domnio dos princpios fundamentais em cirurgia oral e odontoconsult.
maxilofacial. Registre o cdigo
Na obra Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea, voc que est no verso da capa
encontrar: dentro deste livro e
aproveite o contedo extra

CONTEMPORNEA
Descries detalhadas das tcnicas bsicas de avaliao, diagnstico, abaixo:
e procedimentos, permitindo a imediata aplicao clnica.
Banco de Imagens.

CONTEMPORNEA
CIRURGIA ORAL
Ilustraes abrangentes de tcnicas cirrgicas, criadas a fim de tornar
os procedimentos facilmente compreensveis para os leitores. A aquisio desta obra
Informaes sobre aspectos biolgicos de procedimentos cirrgicos,
preparando o leitor para compreender e reagir a situaes cirrgicas
habilita o acesso ao site
www.elsevier.com.br/
JAMES R. HUPP EDWARD ELLIS III MYRON R. TUCKER
na prtica clnica. odontoconsult
at o lanamento da
Viso geral de procedimentos cirrgicos complexos.
prxima edio em
portugus, ou at que
Inovaes nesta edio...
esta edio em portugus
Dois captulos sobre implantes, um sobre conceitos bsicos, e outro no esteja mais
sobre conceitos complexos: disponvel para venda
Os conceitos bsicos esto concentrados na avaliao clnica e nas pela Elsevier, o que
consideraes protticas e cirrgicas para o tratamento bsico com ocorrer primeiro.
implantes.

E
Os conceitos avanados ou complexos esto direcionados aos casos

MAXILOFACIAL
que necessitam de colocao imediata do implante, e casos em que
o aumento sseo e de tecidos moles possam ser necessrios antes
da colocao do implante.
Um captulo sobre Cirurgia Esttica Facial, organizado por
procedimentos cirrgicos e no cirrgicos, abrangendo os
procedimentos populares, tais como os preenchimentos drmicos,
botox, renovao celular da pele facial, frontoplastia, blefaroplastia,
rinoplastia, ritidectomia e outros.
Informaes novas sobre o plano de tratamento convencional,
predio de imagem, planejamento cirrgico computadorizado
virtual 3D e protenas sseas morfogenticas (BMPs).

6
EDIO
Classificao de Arquivo Recomendada
CIRURGIA ORAL
TRADUO DA
www.elsevier.com.br/odontologia 6 EDIO

Hupp_Capa2 final alta.indd 1 12/3/14 3:06 PM


SEXTA EDIO

CIRURGIA
ORAL E
MAXILOFACIAL
CONTEMPORNEA
James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA
Founding Dean and Professor of Oral-Maxillofacial Surgery
School of Dental Medicine
Professor of Surgery
School of Medicine
East Carolina University
Greenville, North Carolina

Edward Ellis III, DDS, MS


Professor and Chair
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Director of OMS Residency
University of Texas Health Science Center at San Antonio
San Antonio, Texas

Myron R. Tucker, DDS


Oral and Maxillofacial Surgery Educational Consultant
Charlotte, North Carolina
Isle of Palms, South Carolina
Adjunct Clinical Professor
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
Louisiana State University
New Orleans, Louisiana

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2015 Elsevier Editora Ltda.
Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Mosby um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem
os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-7252-9
ISBN (verso eletrnica): 978-85-352-8102-6

Copyright 2014 by Mosby, an affiliate of Elsevier Inc.


Copyright 2008, 2003, 1998, 1993, 1988 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc

This edition of Contemporary Oral And Maxillofacial Surgery, 6th edition by


by James R. Hupp, Edward Ellis III and Myron R. Tucker is published by arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-09177-0

Capa
Mello & Mayer Design

Editorao Eletrnica
Thomson Digital

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pesquisa, das prticas profissionais ou do tratamento mdico. Tanto mdicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em
sua prpria experincia e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informaes, mtodos, substncias ou experimentos
descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informao ou mtodo, devem ser criteriosos com relao a sua prpria segurana ou
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Com relao a qualquer frmaco ou produto farmacutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informao
fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo
a certificar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o mtodo e a durao da administrao, e as contraindicaes.
responsabilidade do mdico, com base em sua experincia pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias
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contidos no material aqui publicado.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
C526
6. ed.
Cirurgia oral e maxilofacial contempornea / James R. Hupp ... [et al.] ; traduo Maria
Aparecida A. Cavalcante ... [et al.]. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ; 28 cm.
Traduo de: Contemporary oral and maxillofacial surgery
ISBN 978-85-352-7252-9
1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Hupp, James R. II.
Ttulo.
14-17849 CDD: 617.522059
CDU: 617.31-089

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Minhas contribuies para este livro so dedicadas minha maravilhosa famlia:
Carmen, minha esposa, melhor amiga e o amor da minha vida; nossos filhos, Jamie, Justin,
Joelle e Jordan; nossa nora, Natacha; e nossa preciosa neta, Peyton Marie.
James R. Hupp

Para todos os parceiros em minha prtica cirrgica e os residentes e colegas que tornaram
minha carreira cirrgica to plenamente realizada.
Myron R. Tucker

Para os diversos estudantes e residentes que me permitiram participar do plano


de educao deles.
Edward Ellis III

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Reviso cientfica
e traduo
REVISO CIENTFICA

Andr Takahashi
Cirurgio-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista (UNESP)
Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)
Especialista em Gesto em Sade pela UEPG
Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (USP)
Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

Brisa dos Santos Leite


Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Par (UFPA)
Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ)

Daniela de Araujo Martins


Graduada em Odontologia pela UFPA
Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ)
Membro Aspirante do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial

Eduardo Hochuli Vieira


Professor Adjunto de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP)

talo Honorato Alfredo Gandelmann


Professor Emrito da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) pela UFRJ
Livre-docente em Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJ

Gustavo Gaffree Braz


Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Chefe do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Municipal Loureno Jorge (SMSDC-RJ)
Clnica Privada em Cirurgia Ortogntica Grupo Face

Maria Aparecida A. Cavalcante


Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Especialista, Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Coordenadora do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Chefe do Servio de Cirurgia Oral do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF)

Marcello Rodrigues de Oliveira Jr.


Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UFRJ
Mestre em Morfologia pela UFRJ

Rosangela Varella da Silva


Mestre em Cirurgia e Traumatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Doutoranda do Programa de Ps-graduao em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ
Chefe do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais do Hospital Central do Exrcito (HCE )

Wagner Hespanhol
Especialista em Patologia Bucal pela UFRJ
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Doutor em Odontologia pela UFRJ
Co-coordenador do Curso de Especializao e Residncia em Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (UFRJ)

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Reviso cientfica e traduo

TRADUO

Dbora dos Santos Tavares


Doutora em Engenharia Metalrgica e de Materiais pela UFRJ
Mestre em Patologia Bucodental pela UFF
Graduada em Odontologia pela UFF

Debora Rodrigues Fonseca


Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Mestre em Cincias Morfolgicas (rea de Atuao Anatomia) pela UFRJ
Staff do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andara, RJ

Erica Barollo de Oliveira Dalben


Graduada em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Especialista em Endodontia pela ABO-RJ
Especialista em Ortodontia pela Unicastello, SP

Flor de Letras Editorial


Empresa Especializada em Reviso e Traduo Tcnicas

Hugo Cesar Pinto Marques Caracas


Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ

Juliana Simes Festa de Vasconcellos


Graduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO)
Mestre em Farmacologia e Qumica Medicinal pela UFRJ

Marcia Grillo Cabral


Professora Associada de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia UFRJ
Mestre em Patologia Bucal pela UFRJ
Doutora em Patologia Bucal pela USP

Marilia Furquim Xavier Couto


Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Mayra Cardoso
Doutora em Odontologia Restauradora, Especialidade Prtese Dentria pela UNESP (So Jos dos Campos)

Miriam Yoshie Tamaoki


Graduada em Odontologia pela USP

Rafael de Lima Pedro


Doutor e Mestre em Odontologia (Odontopediatria) pela UFRJ

Rodrigo Sant Ana Nunes


Doutorando em Ortodontia pela Faculdade So Leopoldo Mandic
Mestre em Ortodontia pela Universidade Cidade de So Paulo (UNICID-SP)
Professor Coordenador de Especializao em Ortodontia pela FAIPE
Professor Coordenador de Especializao em Ortodontia pela UCP
Professor Coordenador de Especializao em Ortodontia pela UNIG
Diretor Odonto Sant Ana Consultoria e Ensino

Sarah Aparecida Ferreira Antero


Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) e Estomatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)/UFRJ
Staff dos servios de CTBMF do Hospital Federal de Bonsucesso e do Hospital Estadual Getulio Vargas

Sueli Toledo Basile


Tradutora pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep

Tatiana Ferreira Robaina


Doutora em Cincias pela UFRJ
Mestre em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF)
Especialista em Estomatologia pela UFRJ
Cirurgi-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel)

vi

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Prefcio
Como nas edies anteriores deste texto altamente conceituado, a sexta O Captulo 13, Tratamento com Implantes Dentrios: Conceitos Bsicos
edio de Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea pretende apresentar e Tcnicas, apresenta o direcionamento na avaliao clnica e nas
os princpios fundamentais de conduta mdica e cirrgica dos problemas consideraes protticas e cirrgicas para o tratamento bsico
de cirurgia oral. Esta obra oferece detalhes adequados sobre tcnicas com implantes. As tcnicas descritas inicialmente esto voltadas
fundamentais de avaliao, diagnstico e conduta mdica, o que torna para situaes clnicas em que existam rea ssea e tecidos moles
possvel a aplicao clnica imediata. A grande quantidade de ilustraes adequados e os implantes possam ser colocados em uma regio
tem o objetivo de tornar as tcnicas cirrgicas facilmente compreensveis, bem cicatrizada, sem comprometer as estruturas anatmicas, como
enquanto refora tambm a compreenso dos leitores para os aspectos o seio maxilar ou o nervo alveolar inferior.
tcnicos e biolgicos, de modo que possam ser capazes de reagir s O Captulo 14, Tratamento com Implantes Dentrios: Conceitos
situaes cirrgicas vo alm dos casos clnicos contidos em manuais. Avanados e Casos Complexos, apresenta o direcionamento para
A obra continua a apresentar dois objetivos principais: casos que requeiram colocao imediata de implantes e aqueles em
Apresentar uma descrio abrangente dos procedimentos bsicos que possa ser necessrio o aumento sseo e de tecidos moles antes
de cirurgia oral que so realizados no consultrio do clnico geral. da colocao dos implantes.
Oferecer informaes sobre a conduta cirrgica complexa e O Captulo 25, Correo de Deformidades Dentofaciais, abrange
avanada de pacientes que foram encaminhados especificamente novas informaes sobre o plano de tratamento convencional
para o especialista em cirurgia oral e maxilofacial. e a predio de imagem, alm do plano cirrgico computadorizado
Se voc um estudante de odontologia, residente ou j est exercendo virtual em 3D.
a prtica dessa rea, a ltima edio do compndio Cirurgia Oral e Ma- O Captulo 26, Cirurgia Esttica Facial, foi completamente
xilofacial Contempornea uma excelente fonte que deve fazer parte da reformulado e agora est organizado por procedimentos cirrgicos
sua biblioteca. e no cirrgicos. Os procedimentos populares envolvidos incluem
preenchimentos drmicos, Botox, renovao celular da pele
facial, frontoplastia e procedimentos para a testa, blefaroplastia,
O QUE H DE NOVO NESTA EDIO rinoplastia, ritidectomia, alm de outras tcnicas.
O Captulo 28, Reconstruo Cirrgica dos Defeitos Mandibulares,
O captulo sobre implantes foi dividido em dois novos captulos, sendo inclui novas informaes sobre protenas sseas morfogenticas
um sobre conceitos bsicos e outro sobre conceitos mais complexos: (BMPs).

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Agradecimentos
Agradeo toda a colaborao recebida da equipe de publicao da Elsevier, incluindo Kathy Falk,
Courtney Sprehe e Sara Alsup. Sou grato tambm Turma de 2015 da ECU School of Dental
Medicine pelo suporte que recebi durante esse perodo da minha carreira profissional.
James R. Hupp

Gostaria de agradecer Ashley Tucker pelo design da capa deste livro e por todo o trabalho de
desenhos grficos e de arte que ela realizou para mim.
Myron R. Tucker

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Sumrio
PARTE I: PRINCPIOS DA CIRURGIA, 1 PARTE III: CIRURGIA PR-PROTTICA
E DE IMPLANTES, 189
1 Avaliao do Estado de Sade Pr-operatrio, 2
James R. Hupp 12 Cirurgia Pr-prottica, 190
Myron R. Tucker
2 Preveno e Tratamento de Emergncias
Mdicas, 19 13 Tratamento com Implante Dentrio:
James R. Hupp Conceitos Bsicos e Tcnicas, 224
Edward M. Narcisi e Myron R. Tucker
3 Princpios da Cirurgia, 37
James R. Hupp 14 Tratamento com Implantes: Conceitos Avanados
e Casos Complexos, 254
4 Reparo de Feridas, 43 Myron R. Tucker, Edward M. Narcisi
James R. Hupp e Mark W. Ochs

5 Controle de Infeces na Prtica Cirrgica, 54


James R. Hupp PARTE IV: INFECES, 285

PARTE II: PRINCPIOS DA EXODONTIA, 65 15 Princpios de Tratamento e Preveno


das Infeces Odontognicas, 286
6 Instrumentao para Cirurgia Oral Bsica, 66 Thomas R. Flynn
James R. Hupp
16 Infeces Odontognicas Complexas, 309
7 Princpios da Exodontia de Rotina, 88 Thomas R. Flynn
James R. Hupp
17 Princpios da Cirurgia Endodntica, 329
8 Princpios da Exodontia Complexa, 119 Stuart E. Lieblich
James R. Hupp
18 Tratamento do Paciente Submetido Radioterapia
9 Princpios de Tratamento de Dentes ou Quimioterapia, 353
Impactados, 143 Edward Ellis III
James R. Hupp
19 Doenas Odontognicas dos Seios
10 Controle Ps-operatrio do Paciente, 168 Maxilares, 372
James R. Hupp Myron R. Tucker

11 Preveno e Tratamento das Complicaes 20 Diagnstico e Gesto das Desordens


de Extraes, 174 de Glndulas Salivares, 384
James R. Hupp Michael Miloro e Antonia Kolokythas

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Sumrio

PARTE V: TRATAMENTO DE LESES PARTE VIII: DISFUNO DA ARTICULAO


PATOLGICAS DA BOCA, 411 TEMPOROMANDIBULAR E OUTROS
DISTRBIOS OROFACIAIS, 607
21 Princpios de Diagnstico Diferencial e de
Biopsia, 412 29 Neuropatologia Facial, 608
Edward Ellis III James R. Hupp

22 Tratamento Cirrgico das Leses Patolgicas 30 Tratamento das Desordens


Orais, 438 Temporomandibulares, 617
Edward Ellis III John C. Nale e Myron R. Tucker

PARTE VI: TRAUMATOLOGIA ORAL PARTE IX: TRATAMENTO DE PACIENTE


E MAXILOFACIAL, 459 HOSPITALIZADO, 641

23 Leses dos Tecidos Moles e Dentoalveolares, 460 31 Tratamento de Pacientes Hospitalizados, 642
Edward Ellis III James R. Hupp
24 Tratamento das Fraturas Faciais, 481
Mark W. Ochs e Myron Tucker APNDICES, 665

PARTE VII: CORREO DE DEFORMIDADES 1 Lista de Instrumentais e Preos


DENTOFACIAIS, 509 de Varejo Tpicos (2013), 665

2 Partes que Compem o Relato Cirrgico


25 Correo de Deformidades Dentofaciais, 510 (Arquivo do Consultrio), 667
Myron R. Tucker e Brian B. Farrel
3 Listas e Exemplos de Frmacos do rgo
26 Cirurgia Esttica Facial, 554 Administrao de Frmacos
Landon McLain Controlados, 669

27 Tratamento de Pacientes com Fissuras 4 Exemplos de Prescries teis, 671


Bucofaciais, 575
Edward Ellis III 5 Consentimento para Exodontias e Anestesia, 673

28 Reconstruo Cirrgica dos Defeitos 6 Resumo sobre Antibiticos, 675


Mandibulares, 595
Edward Ellis III ndice, 677

xii

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Captulo 4
Reparo de Feridas
James R. Hupp

Este captulo discute as maneiras em que a leso tecidual periopera-


SUMRIO DO CAPTULO
tria ocorre e os eventos normalmente presentes durante a cicatrizao
CAUSAS DE DANOS NOS TECIDOS 43 dos tecidos moles e duros.
REPARO DE FERIDAS 43
Epitelizao 43 CAUSAS DE DANOS NOS TECIDOS
Etapas da Cicatrizao de Feridas 44
Etapa inflamatria 44 Leses traumticas podem ser causadas por insultos fsicos ou qumicos
Etapa fibroblstica 45 (Quadro 4-1). Meios fsicos de produo tecidual incluem inciso ou
esmagamento, temperaturas extremas ou irradiao, desidratao e
Etapa de remodelao 45
obstruo arterial ou do fluxo venoso. Os produtos qumicos capazes
SIGNIFICNCIA CIRRGICA DA CICATRIZAO DAS de causar leses incluem aqueles com pH no fisiolgico ou tonicidade,
FERIDAS 46 aqueles que perturbam a integridade da protena, e aqueles que causam
Fatores que Prejudicam a Cicatrizao de Feridas 46 isquemia, produzindo constrio vascular ou trombose.
Corpo estranho 46
Tecido necrosado 46
Isquemia 46
REPARO DE FERIDAS
Tenso 47
Epitelizao
Cicatrizao por Intenes Primrias, Secundrias
e Tercirias 47 O epitlio ferido tem uma capacidade regenerativa geneticamente progra-
Cicatrizao de Alvolos Ps-extrao 47 mada que permite restabelecer a sua integridade atravs da proliferao,
Cicatrizao ssea 47 migrao e de um processo conhecido como inibio por contato. Em ge-
ral, qualquer margem livre de um epitlio normal continua a migrar (por
Osseointegrao de Implante 48 proliferao de clulas epiteliais germinativas que avanam a extremidade
Neuropatologia Facial de Origem Traumtica 50 livre para a frente), at que entre em contato com a outra extremidade
Classificao 50 livre do epitlio, em que sinalizada para parar de crescer lateralmente.
Cicatrizao do nervo 52 Embora se acredite que os mediadores qumicos (liberados pelas
clulas epiteliais que perderam contato com outras clulas epiteliais ao
seu redor) regulem esse processo, ainda no existe nenhuma evidncia
Um importante aspecto em qualquer procedimento cirrgico a pre- definitiva desse processo. As feridas em que apenas a superfcie do epitlio
parao do ferimento para a cicatrizao. Um conhecimento profundo lesionada (ou seja, abrases) so curadas pela proliferao do tecido epi-
da biologia na reparao do tecido normal , portanto, valioso para telial atravs do leito da ferida do epitlio contido na epiderme e tecidos
indivduos que pretendem realizar a cirurgia. anexos. J que o epitlio normalmente no contm vasos sanguneos, nas
A leso tecidual pode ser causada por condies patolgicas ou feridas em que o tecido subepitelial tambm danificado, proliferam-se
eventos traumticos. O cirurgio-dentista-cirurgio-dentista tem certo em todo e qualquer leito de tecido vascularizado que esteja disponvel e
controle sobre o dano tecidual patolgico, tal como a possibilidade de permanecem por baixo da poro do cogulo de sangue superficial que
uma infeco na ferida. Entretanto, o cirurgio-dentista, favoravelmente resseca (formam uma crosta) at chegarem outra margem epitelial. Uma
ou no, pode alterar a quantidade e a gravidade da leso tecidual in- vez que a ferida seja inteiramente epitelizada, a crosta solta e retirada.
duzida traumaticamente e, assim contribuir para promover ou impedir Um exemplo do efeito raramente prejudicial do processo de inibio
a cicatrizao do ferimento. por contato controlando a epitelizao ocorre quando uma abertura

43

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Parte |I| Princpios da Cirurgia

acidentalmente feita dentro do seio maxilar durante a extrao de um esteja sem o tecido epitelial (gengiva no inserida) e depois deixada
dente (Cap. 11). Se o epitlio de ambas as paredes do seio e a mucosa para epitelizao por um epitlio adjacente (gengiva inserida) que cresce
oral ficarem lesionados, ele comea a se proliferar em ambas as reas. lentamente sobre o leito da ferida.
Neste caso, a primeira margem epitelial livre do seio do epitlio que pode
entrar em contato a mucosa oral, criando assim uma fstula oroantral Etapas da Cicatrizao de Feridas
(um trajeto entre o epitlio da cavidade oral e do seio maxilar). Clulas
epiteliais malignas perderam seu recurso de inibio por contato, o que Independentemente da causa da leso tecidual no epitelial, inicia-se um
mostra a importncia desse processo. processo estereotipado e, se for capaz de continuar sem impedimentos,
O processo de reepitelizao (epitelizao secundria) , por vezes, trabalha para restaurar a integridade do tecido. Este processo chamado
utilizado terapeuticamente pelos cirurgies bucomaxilofaciais durante cicatrizao de feridas. Dividiu-se o processo em etapas bsicas que, em-
determinadas cirurgias pr-protticas em que uma rea da mucosa oral bora no se excluam mutuamente, ocorrem nesta sequncia. Essas trs
etapas so: (1) inflamatria, (2) fibroplasia e (3) remodelao.
Etapa inflamatria. A etapa inflamatria comea, ocorre a mo-
Quadro 4-1 Causas de Danos nos Tecidos mentnea leso tecidual e, na ausncia de fatores que prolonguem a
inflamao, dura de 3 a 5 dias. A fase inflamatria tem duas fases: (1)
Fsico vascular e (2) celular. Os eventos vasculares postos em movimento du-
Fluxo de sangue comprometido rante a inflamao comeam com uma vasoconstrio inicial dos vasos
Esmagamento interrompidos como resultado do tnus vascular normal. A vasocons-
Desidratao trio diminui o fluxo sanguneo para a rea de leso, promovendo a
Inciso coagulao do sangue. Dentro de minutos, histamina e prostaglandinas
Irradiao
E1 e E2, elaboradas pelos glbulos brancos, causam vasodilatao e
Resfriamento
pequenos espaos abertos entre as clulas endoteliais, o que permite o
Aquecimento
vazamento do plasma e leuccitos para migrar para os tecidos inters-
Qumico ticiais. A fibrina do plasma transudado provoca obstruo linftica,
Agentes com pH no fisiolgico e o plasma transudado auxiliado por vasos linfticos obstrudos
Agentes com tonicidade no fisiolgica acumula-se na rea da leso, funcionando para diluir contaminantes.
Proteases Essa coleo de fluidos chamada de edema (Fig. 4-1).
Vasoconstritores Os sinais cardinais da infl amao so vermelhido (eritema) e
Agentes trombognicos inchao (edema), com calor e dor rubor et tumor cum calore et do-
lore (Celsius, 30 a.C. at 38 d.C.) e perda da funo functio laesa

Pericitos

Membrana basal

Clula endotelial

Leuccitos polimorfonucleares marginais

Plaquetas
A
Histamina

Mastcitos

Fraes do complemento

Prostaglandinas

Figura 4-1 Primeiras respostas vasculares leso.


A vasoconstrio transitria inicial (A), logo seguida Lacunas abertas entre
as clulas endoteliais
pela vasodilatao (B). A vasodilatao causada pela
ao da histamina, prostaglandinas e outras
substncias vasodilatadoras. A dilatao faz com Leuccitos polimorfonucleares
que intervalos intercelulares ocorram, o que permite migrando para o espao intersticial
a sada plasmtica e a emigrao de leuccitos. da calha (diapedese)
(Netter illustration de www.netterimages.com.
Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.) B

44

C0020.indd 44 19/11/14 2:40 PM


Reparo de Feridas Captulo | 4 |
(Virchow, 1821-1902). O calor e o eritema so causados por vaso- para fibroblastos, e ajuda a guiar os macrfagos ao longo das cadeias
dilatao; o inchao causado por transudao de fluido; e a dor e de fibrina para a sua eventual fagocitose de fibrina pelos macrfagos.
a perda de funo so causadas pela histamina, pelas cininas, pelas A rede de fibrina tambm utilizada por novos capilares, que brotam de
prostaglandinas liberadas por leuccitos, assim como pela presso vasos j existentes ao longo das margens da ferida e percorrem fios de fi-
do edema. brina para atravess-la. Conforme a fibroplasia continua, com o aumento
A fase celular da inflamao desencadeia-se pela ativao do com- do crescimento para dentro de clulas novas, ocorre a fibrinlise, que
plemento srico por trauma dos tecidos. Os resultados da diviso do causada pela plasmina trazida pelos novos capilares para remover as
complemento, particularmente C3a e C5a, atuam como fatores quimio- cadeias de fibrina que se tornaram inteis (Fig. 4-3).
tticos e fazem leuccitos polimorfonucleares (neutrfilos) para ficar ao Fibroblastos depositam tropocolgeno, que sofre ligao cruzada
lado das veias sanguneas (marginao) e, em seguida, migram atravs para a produo de colgeno. Inicialmente, o colgeno produzido
das paredes dos vasos (diapedese). Uma vez em contato com materiais em grande quantidade e fixado de forma aleatria. A m orientao
estranhos (p. ex., bactrias), os neutrfilos liberam o contedo de seus das fibras diminui a eficcia de uma dada quantidade de colgeno para
lisossomos (degranulao). As enzimas lisossomais (consistindo prin- produzir uma ferida resistente, portanto, um excesso de colgeno neces-
cipalmente de proteases) funcionam para destruir as bactrias e outros srio para reforar a cicatrizao da ferida inicialmente. Apesar da m
materiais estranhos e para digerir o tecido necrosado. A remoo de organizao do colgeno, a resistncia da ferida aumenta rapidamente
detritos tambm auxiliada pelos moncitos, tais como macrfagos, que durante a etapa fibroplasia, durando normalmente de 2 a 3 semanas. Se
fagocitam materiais estranhos e necrticos. Com o tempo, os linfcitos uma ferida est sob tenso no incio da fibroplasia, tende a separar-se
se acumulam no local da leso dos tecidos. ao longo da linha inicial da leso. No entanto, coloca-se a ferida sob
A fase inflamatria , por vezes, denominada de fase de intervalo, tenso, perto do fim da fibroplasia, ela tende a abrir ao longo da juno
pois este o perodo durante o qual no ocorre ganho significativo na entre o antigo colgeno colocado sobre as margens da ferida e o colgeno
fora da ferida (porque pouca deposio de colgeno est ocorrendo). O recm-depositado. Clinicamente, a ferida no fim da etapa fibroplasia ser
principal material que mantm a ferida unida durante a fase inflamatria rgida por causa dessa quantidade excessiva de colgeno, eritematosa
de fibrina, que possui pouca resistncia trao (Fig. 4-2). devido ao elevado grau de vascularizao, e capaz de suportar de 70% a
Etapa fibroblstica. Os fios de fibrina, que so derivados da coa- 80% tanto a tenso quanto o tecido no lesionado (Fig. 4-4).
gulao do sangue, riscam as feridas formando uma trama em que os Etapa de remodelao. A fase final do reparo da ferida, que con-
fibroblastos comeam a estabelecer as substncias basilares e tropo- tinua indefinidamente, conhecida como a fase de remodelao, embora
colgeno. Esta a fase fibroplstica de reparo de feridas. A substncia alguns usem o termo maturao da ferida. Durante essa fase, muitas das
basilar composta de vrios mucopolissacardeos, que atuam para fibras de colgeno, anteriormente definidas de forma aleatria, so des-
compactar as fibras de colgeno juntas. Os fibroblastos transformam trudas medida que so substitudas por novas fibras de colgeno, que
clulas mesenquimais pluripotentes locais e circulantes que comeam so orientados para melhor resistir s foras de tenso sobre a ferida.
a produo de colgeno no terceiro ou no quarto dia aps a leso do Alm disso, a resistncia da ferida aumenta lentamente, mas no com
tecido. Os fibroblastos tambm secretam fibronectina, uma protena a mesma magnitude observada durante a fase de fibroplasia. A resis-
que desempenha vrias funes. A fibronectina ajuda a estabilizar a tncia da ferida no atinge mais do que 80% a 85% da resistncia do
fibrina, auxilia no reconhecimento de material estranho que precisa ser tecido no lesionado. Devido orientao mais eficiente das fibras de
removido pelo sistema imunolgico, atua como um fator quimiottico colgeno, um nmero menor delas necessrio; o excesso removido,

Casca
Cogulo de sangue

Epiderme Epiderme

Clulas epiteliais basais


migrando para o corte Clulas epiteliais
sagital na derme migrando
sob a casca
Feixes de colgeno na pele
Fibroblasto migrando
Fibroblastos atravs do fio da fibrina
Leuccitos
Feixes de colgeno
Vazamento capilar Leuccitos
Corte capilar
Capilar
Brotos endoteliais

Capilar
Figura 4-2 Etapa inflamatria (lag) do reparo de feridas. A ferida enche-se
de sangue coagulado, clulas inflamatrias e plasma. O epitlio adjacente Figura 4-3 Fase migratria da etapa de fibroplasia. Ocorre a migrao
comea a migrar para dentro da ferida e as clulas mesenquimatosas epitelial contnua, os leuccitos dispem de materiais estranhos e
indiferenciadas, comeam a transformar-se em fibroblastos. (Netter necrticos, inicia-se a neoformao capilar, e os fibroblastos migram
Illustration de www.netterimages.com. Elsevier Inc. Todos os direitos para ferida pelos fios de fibrina. (Netter illustration de www.netterimages.com.
reservados.) Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.)

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Captulo 7
Princpios da Exodontia de Rotina
James R. Hupp

SUMRIO DO CAPTULO PRINCPIOS MECNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAO


DENTRIA 100
AVALIAO MDICA PR-CIRRGICA 89 PRINCPIOS DO USO DAS ALAVANCAS E DO FRCEPS 102
CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE 89 PROCEDIMENTO PARA EXTRAO FECHADA 105
Anestesia Local 89 Funo da Mo Oposta 107
Sedao 90 Funo do Assistente durante Extrao 108
INDICAES PARA REMOO DOS DENTES 91 TCNICAS ESPECFICAS PARA REMOO DE CADA
Cries 91 DENTE 108
Necrose Pulpar 91 Dentes Maxilares 108
Doena Periodontal 91 Incisivos 108
Razes Ortodnticas 91 Caninos 109
Dentes Malposicionados 91 Primeiro pr-molar 110
Dentes Fraturados 91 Segundo pr-molar 110
Dentes Impactados 91 Molares 111
Dentes Supranumerrios 91 Dentes Mandibulares 112
Dentes Associados a Leses Patolgicas 91 Dentes anteriores 112
Radioterapia 91 Pr-molares 112
Dentes Envolvidos em Fraturas Maxilares 91 Molares 115
Questes Financeiras 91 Modificaes para Extrao de Dentes Decduos 116
CONTRAINDICAES PARA A REMOO CUIDADOS COM O ALVOLO PS-EXTRAO 116
DO DENTE 91
A extrao de um dente um procedimento que combina os princpios
Contraindicaes Sistmicas 92
de cirurgia e de mecnica fsica elementar. Quando estes princpios
Contraindicaes Locais 92 so aplicados corretamente, o dente pode normalmente ser removido
AVALIAO CLNICA DOS DENTES do processo alveolar at por algum no muito forte e sem usar fora
PARA REMOO 92 desagradvel ou causar sequela. Este captulo apresenta os princpios
Acesso ao Dente 92 cirrgicos e mecnicos relacionados a extraes dentrias no complica-
Mobilidade do Dente 92 das. Alm disso, tem uma descrio detalhada das tcnicas de remoo
de dentes especficos com instrumentos especficos.
Condio da Coroa 93 Remoo dentria apropriada no necessita de uma grande quan-
EXAME RADIOGRFICO DO DENTE A SER REMOVIDO 93 tidade de fora, ao contrrio, quando feita adequadamente, conse-
Relao com Estruturas Vitais 94 guida com delicadeza. Remoo de dente irrompido envolve o uso
Configurao das Razes 94 de fora controlada de maneira que o dente no seja puxado pra fora
do osso, mas sim, levantado gentilmente do seu alvolo. Durante o
Condio do Osso Circundante 96
planejamento pr-extrao, o grau de dificuldade antecipado para a
PREPARAO DO PACIENTE E DO CIRURGIO-DENTISTA 96 remoo de um dente em particular observado. Se esta observao leva
POSIO DA CADEIRA PARA EXTRAES 98 o cirurgio-dentista a acreditar que o grau de dificuldade ser alto ou se

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Parte | II | Princpios da Exodontia

esto sendo extrados. A mo oposta normalmente necessria para prevenir desconforto da ATM. Mais comumente o cirurgio-dentista
aplicar considervel presso para expandir osso mandibular denso, e estabiliza a mandbula, o que torna este papel menos importante para
tais foras podem causar desconforto e at mesmo leso a ATM a menos o assistente.
que uma mo firme atue de forma oposta a elas. Um bloco de mordida O assistente tambm d apoio psicolgico e emocional para o pacien-
no lado contralateral tambm usado para ajudar a abrir a mandbula te, ajudando a aliviar sua ansiedade durante administrao de anestesia
nesta situao. Finalmente, a mo oposta suporta o processo alveolar e cirurgia. O assistente importante no ganho da confiana do paciente
e d informao ttil ao operador no que diz respeito expanso do e cooperao usando uma linguagem positiva e contato fsico com o
processo alveolar durante o perodo de luxao. Em algumas situaes, paciente durante a preparao e a cirurgia. O assistente deve evitar fazer
impossvel para a mo oposta exercer todas essas funes ao mesmo comentrios casuais improvisados que possam aumentar a ansiedade
tempo, ento o cirurgio-dentista solicita um assistente para ajudar com do paciente e diminuir sua cooperao.
algumas das funes.

Funo do Assistente durante Extrao TCNICAS ESPECFICAS PARA REMOO


DE CADA DENTE
Para atingir um resultado de sucesso em qualquer procedimento cirr-
gico, muito til ter um assistente habilidoso. Durante a extrao, o Esta seo descreve tcnicas especficas para a remoo de cada dente na
assistente exerce uma variedade de papis importantes que contribuem boca. Em algumas situaes, alguns dentes so agrupados juntos (p. ex.,
para tornar a experincia cirrgica atraumtica para o paciente. O assis- os dentes maxilares anteriores) porque a tcnica para sua remoo
tente ajuda o cirurgio-dentista a visualizar e a ganhar acesso rea de essencialmente a mesma.
operao afastando os tecidos moles das bochechas e da lngua para
que o cirurgio-dentista possa ter uma viso desobstruda do campo
cirrgico. Mesmo durante a extrao fechada, o assistente pode afastar o Dentes Maxilares
tecido mole para que o cirurgio-dentista possa aplicar os instrumentos
para afrouxar o ligamento do tecido mole e adaptar o frceps ao dente Na posio correta para extrao dos dentes maxilares esquerdos ou
da forma mais eficaz. anteriores, o dedo indicador esquerdo do cirurgio-dentista deve
Outra grande atividade do assistente sugar qualquer sangue, afastar os tecidos do lbio e das bochechas; o dedo deve repousar
saliva, e soluo irrigadora usada durante o procedimento cirrgico. no processo alveolar palatino ( Fig. 7-56 ). Desta forma, a mo es-
Isso previne que os fluidos se acumulem e deem visualizao apro- querda capaz de afastar o tecido mole da bochecha, estabilizar a
priada ao campo cirrgico. A aspirao tambm importante para cabea do paciente, apoiar o processo alveolar e gerar informao
o conforto do paciente porque muitos pacientes no so capazes de ttil ao cirurgio-dentista no que diz respeito ao processo de extrao.
tolerar nenhuma acumulao de sangue ou outros fluidos na garganta Quando tal posio usada durante a extrao do molar maxilar, o
(Fig. 7-55). cirurgio-dentista pode frequentemente sentir com a mo esquerda a
Durante a extrao, o assistente deve tambm ajudar a proteger raiz palatina do molar se tornando livre no processo alveolar, antes
os dentes do arco oposto, o que especialmente importante quando de senti-la com o frceps ou com a mo da extrao. Para o lado
removendo os dentes inferiores posteriores. Se as foras de trao so direito, o dedo indicador posicionado no palato, com o dedo no
necessrias para remover um dente inferior, ocasionalmente, o dente se lado vestibular.
solta de repente e o frceps bate nos dentes maxilares e pode fraturar uma Incisivos. Os incisivos maxilares so extrados com o frceps uni-
cspide. O assistente deve segurar uma ponta de aspirao ou o dedo versal superior (n 150), apesar de outros frceps poderem ser usados.
contra os dentes maxilares para proteg-los de uma pancada. Incisivos maxilares geralmente tm razes cnicas, com os laterais sendo
Durante a extrao de dentes mandibulares, o assistente pode ter um levemente mais longos e mais delgados. O incisivo lateral mais provvel
papel importante apoiando a mandbula durante a aplicao das foras de tambm ter uma curvatura distal no tero apical da raiz, ento isso
de extrao. Um cirurgio-dentista que usa a mo para afastar tecido deve ser conferido radiograficamente antes de o dente ser extrado. O
mole pode no ser capaz de apoiar a mandbula. Se este for o caso, o
assistente tem um papel importante estabilizando a mandbula para

Figura 7-56 Extrao de dentes maxilares posteriores esquerdos. O dedo


indicador esquerdo afasta o lbio e a bochecha e apoia o processo alveolar
Figura 7-55 Enquanto o cirurgio-dentista segura a pea de mo cirrgica no lado vestibular. O polegar posicionado na parte palatina do processo
e o afastador de Minnesota, o assistente faz a irrigao para refrigerao e alveolar e apoia o processo alveolar. A cabea estabilizada por esta
aspirao. (Cortesia de Dr. Edward Ellis III.) posio, e informao ttil sobre os movimentos do dente e osso obtida.

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Princpios da Exodontia de Rotina Captulo | 7 |
osso alveolar fino no lado vestibular e mais denso no lado palatino, o Caninos. O canino maxilar normalmente o dente mais longo
que indica que a maior expanso do processo alveolar ser na direo da boca. A raiz oblonga em seo transversal e normalmente produz
vestibular. O movimento inicial lento, constante, e firme na direo uma protuberncia chamada eminncia canina na superfcie anterior
vestibular, o que expande a crista ssea vestibular. Uma fora palatina da maxila. O resultado que o osso sobre o aspecto labial dos caninos
menos vigorosa usada ento, seguida de uma fora rotacional lenta e maxilares usualmente fino. Apesar do osso labial fino, esse dente pode
firme. Movimentos rotacionais devem ser minimizados para o incisivo ser difcil de extrair simplesmente por causa da sua longa raiz e rea
lateral, especialmente se a curvatura existe no dente. O dente removido superficial larga para a presena de ligamento periodontal. Alm disso,
na direo labioincisal com pequena quantidade de fora de trao no incomum um segmento de osso alveolar vestibular fraturar da
(Fig. 7-57). lmina labial e ser removida com o dente.

A
B

C D

E
Figura 7-57 A, Incisivos maxilares so extrados com frceps n 150. A mo esquerda segura o processo alveolar. B, O frceps posicionado o mais
apicalmente possvel. C, Luxao comea com fora vestibular. D, Fora leve lingual usada. E, O dente removido para incisolabial com movimento de
trao rotacional.

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Princpios da Exodontia de Rotina Captulo | 7 |

A B

C D E
Figura 7-68 A, O frceps n. 23 cuidadosamente posicionado para se encaixar na rea de bifurcao do molar inferior. B, O cabo do frceps apertado
foradamente juntas, o que faz com que as pontas do frceps sejam foras na bifurcao e exera fora de trao no dente. C, Grandes foras bucais so
usadas ento para expandir o alvolo. D, Foras linguais fortes so usadas para luxar o dente ainda mais. E, o dente removido na direo vestbulo-oclusal
com foras vestibulares e de trao.

Figura 7-69 Fragmento de amlgama foi deixado no alvolo dentrio aps a extrao porque o cirurgio-dentista falhou ao inspecionar e debridar o
campo cirrgico.

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Captulo 9
Princpios de Tratamento de Dentes Impactados
James R. Hupp

SUMRIO DO CAPTULO PROCEDIMENTO CIRRGICO 159


Passo 1: Rebatendo Retalhos Adequados
INDICAES PARA A REMOO DE DENTES para Acessibilidade 160
IMPACTADOS 144 Passo 2: Remoo de Osso de Recobrimento 161
Preveno da Doena Periodontal 144 Passo 3: Seccionamento do Dente 162
Preveno de Cries Dentrias 144 Passo 4: Remoo do Dente Seccionado com a Alavanca 164
Preveno de Pericoronarite 144 Passo 5: Preparao para Fechamento da Ferida 165
Preveno de Reabsoro Radicular 146 MANEJO TRANSOPERATRIO DO PACIENTE 165
Dentes Impactados sob uma Prtese Dentria 146
Preveno de Cistos Odontognicos e Tumores 146 Um dente impactado o que falha em irromper no arco dentrio
Tratamento da Dor de Origem Desconhecida 147 dentro do tempo previsto. O dente se torna impactado por causa de
dentes adjacentes, osso de recobrimento denso, tecido mole excessivo,
Preveno de Fraturas de Mandbula 147
ou uma anormalidade gentica que impede o irrompimento. Como
Facilitao do Tratamento Ortodntico 147 dentes impactados no irrompem, eles ficam retidos a vida inteira do
Cicatrizao Periodontal Otimizada 147 paciente a menos que seja removido cirurgicamente ou exposto devido
CONTRAINDICAES PARA REMOO DE DENTES reabsoro de tecidos de recobrimento. O termo dente inclusoabrange
IMPACTADOS 149 dentes impactados e dentes que esto no processo de erupo.
Extremos de Idade 149 Dentes, na maioria das vezes, se tornam impactados devido a com-
primento de arco dentrio inadequado e falta de espao onde irromper;
Condio Mdica Comprometida 149 isto , o comprimento total do arco alveolar sseo menor que o com-
Provvel Dano Excessivo s Estruturas Adjacentes 150 primento total do arco dentrio. Os dentes mais comumente impactados
Resumo 150 so os terceiros molares maxilares e mandibulares, seguidos pelos caninos
SISTEMAS DE CLASSIFICAO PARA IMPACTAO maxilares e pr-molares mandibulares. Os terceiros molares so os mais
DE TERCEIROS MOLARES MANDIBULARES 150 frequentemente impactados, porque so os ltimos a irromper; assim, so
mais propensos a ter espao inadequado para erupo.
Angulao 150
Na regio anterior da maxila, o canino tambm comumente impe-
Relao com a Borda Anterior do Ramo 152 dido de irromper pelo apinhamento de outros dentes. O canino normal-
Relao com o Plano Oclusal 153 mente irrompe depois do incisivo lateral maxilar e do primeiro pr-molar
Resumo 153 maxilar. Se o espao for inadequado para permitir a erupo, o canino
MORFOLOGIA RADICULAR 153 se torna impactado ou irrompe labialmente ao arco dentrio. Na regio
anterior da mandbula, uma situao similar afeta os pr-molares man-
Tamanho do Saco Folicular 155 dibulares porque eles irrompem depois do primeiro molar mandibular
Densidade do Osso Circundante 155 e do canino mandibular. Assim, se o espao para erupo inadequado,
Contato com Segundo Molar Mandibular 156 um dos pr-molares, normalmente o segundo pr-molar, permanece
Relao com o Nervo Alveolar Inferior 156 no irrompido e se torna impactado, ou irrompe em posio lingual ou
vestibular em relao ao arco dentrio.
Natureza do Tecido de Recobrimento 156
Como regra geral, um dente impactado deve ser removido a menos
SISTEMAS DE CLASSIFICAO PARA IMPACTAES que a remoo seja contraindicada. A remoo de dentes impactados se
DE TERCEIROS MOLARES MAXILARES 158 torna mais difcil com o avano da idade do paciente. Normalmente, o
REMOO DE OUTROS DENTES IMPACTADOS 159 cirurgio-dentista no deve recomendar que os dentes sejam deixados no

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Parte | II | Princpios da Exodontia

lugar at que eles causem dificuldades. Se os dentes impactados forem


deixados no lugar at que os problemas apaream, o paciente pode ex-
perimentar uma incidncia aumentada de morbidade tecidual, perda ou
prejuzo de dentes e osso adjacentes, e potencial leses a estruturas vitais
adjacentes. Alm disso, se a remoo dos dentes impactados adiada
at que causem problemas mais tarde na vida, a cirurgia provavel-
mente mais complicada e perigosa, porque o paciente pode ter doenas
sistmicas comprometedoras, o osso circundante se torna mais denso, e as
razes mais completamente formadas podem crescer perto das estruturas
com o nervo alveolar inferior ou o seio maxilar.
Este captulo discute o manejo de dentes impactados. O captulo
no detalhado ou aprofundado sobre aspectos tcnicos da remoo
cirrgica de dentes impactados. Em vez disso, o objetivo dar a infor-
mao necessria para manejo apropriado e embasamento para prever
a dificuldade da cirurgia.

Figura 9-1 Radiografia de terceiro molar impactado contra o segundo


INDICAES PARA A REMOO molar, com perda ssea, resultando da presena do terceiro molar.
DE DENTES IMPACTADOS

A mdia de idade para a erupo completa do terceiro molar 20 anos, Preveno da Doena Periodontal
apesar de a erupo poder continuar em alguns pacientes at os 25 anos. Dentes irrompidos adjacentes aos dentes impactados esto predispostos
Durante o desenvolvimento normal, o terceiro molar inferior comea doena periodontal (Figs. 9-1 e 9-2). A mera presena de um terceiro
com uma angulao horizontal, e enquanto o dente se desenvolve e a molar mandibular impactado diminui a quantidade de osso na face
mandbula cresce, a angulao muda de horizontal para mesioangular distal do segundo molar adjacente. Como a face mais difcil de limpar
e vertical. Falha na rotao da direo mesioangular para vertical a a distal do ltimo dente no arco, pacientes geralmente tm inflamao
causa mais comum para os terceiros molares inferiores se tornarem gengival com migrao apical do ligamento periodontal na face distal
impactados. O segundo principal fator que a dimenso mesiodistal dos do segundo molar. Mesmo em pequenas gengivites, a bactria causadora
dentes em relao ao comprimento da mandbula tal que h espao ganha acesso grande parte da superfcie radicular, o que resulta na
insuficiente do processo alveolar anterior at o ramo para permitir que formao precoce de periodontite que compromete o dente. Pacientes
os dentes irrompam em posio. com terceiros molares mandibulares impactados geralmente tm bolsas
Como citado anteriormente, alguns terceiros molares continuam a ir- periodontais profundas na face distal dos segundos molares, mesmo que
romper aps os 20 anos de idade, particularmente em homens, chegando tenham profundidade sulcular normal no restante da boca.
posio final aproximadamente aos 25 anos. Mltiplos fatores so as- Os problemas periodontais acelerados resultantes de um terceiro
sociados erupo contnua. Quando erupo tardia ocorre, o dente no molar impactado so especialmente srios na maxila. Enquanto uma
irrompido normalmente coberto apenas por tecido mole ou levemente bolsa periodontal se expande apicalmente, ela comea a envolver a furca
coberto por osso. Esses dentes esto quase sempre em posio vertical distal do segundo molar maxilar. Isso ocorre relativamente cedo, o que
e so posicionados superficialmente em relao ao plano oclusal do torna o avano da doena periodontal mais rpido e severo. Alm disso,
segundo molar adjacente e o completo desenvolvimento da raiz tardio. o tratamento de doena periodontal localizada ao redor do segundo
Finalmente, e talvez o mais importante, precisa existir espao sufi- molar maxilar mais difcil devido ao envolvimento da furca distal.
ciente entre a borda anterior do ramo e o segundo molar para permitir Com a remoo dos terceiros molares impactados precocemente,
a erupo.1 Este fator causal da impactao do terceiro molar inferior doena periodontal pode ser prevenida, e a probabilidade de cicatrizao
mostrado mais graficamente pelo achado que muitos desses dentes ssea e que osso timo complete a rea previamente ocupada pela coroa
irrompem, apesar de tipicamente inclinados mesialmente, se o segundo do terceiro molar aumentada.4-7
molar adjacente for perdido enquanto o terceiro molar se desenvolve.
Da mesma forma, se o terceiro molar inferior no irromper aps os 20 Preveno de Cries Dentrias
anos de idade, mais provvel que ele possa estar coberto por osso. Alm
disso, o dente passvel de uma impactao mesioangular e localizado Quando um terceiro molar est impactado ou parcialmente impactado,
em regio mais inferior do processo alveolar perto do nvel cervical do a bactria que causa cries dentrias pode ser exposta face distal do
segundo molar adjacente. Assim, o cirurgio-cirurgio-dentista pode segundo molar assim como ao terceiro molar impactado. Mesmo em
usar esses parmetros para prever se o dente vai irromper no arco ou situaes em que no haja comunicao bvia entre a boca e o terceiro
permanecer impactado. molar impactado, pode haver comunicao suficiente para permitir
Remoo precoce reduz morbidade ps-operatria e permite a melhor incio de cries (Figs. 9-3 a 9-5).5
cicatrizao.2-6 Pacientes mais jovens toleram o procedimento melhor,
se recuperam mais rapidamente e com menor interferncia no seu dia a
Preveno de Pericoronarite
dia. Cicatrizao periodontal melhor em pacientes mais jovens devido
a melhor e mais completa regenerao dos tecidos periodontais na distal Quando um dente parcialmente impactado com uma grande quan-
do segundo molar. Ainda, a recuperao melhor nestes pacientes, se o tidade de tecido mole sobre as superfcies axial e oclusal, o paciente
nervo for afetado. O procedimento mais fcil de ser feito em pacientes frequentemente tem um ou mais episdios de pericoronarite.8 Perico-
jovens, porque o osso menos denso e a formao radicular incom- ronarite uma infeco do tecido mole ao redor da coroa de um dente
pleta. O tempo ideal para a remoo dos terceiros molares impactados parcialmente impactado e normalmente causada pela flora oral normal.
quando as razes dos dentes esto com um tero formado e antes que Na maioria dos pacientes, bactria e as defesas do hospedeiro mantm
elas estejam com dois teros formados, normalmente durante o meio um equilbrio delicado, mas mesmo defesas normais de hospedeiros
ao final dos anos da adolescncia, entre 17 e 20 anos. no podem eliminar a bactria (Fig. 9-6).
Se dentes impactados forem deixados no processo alveolar, muito Se as defesas do hospedeiro estiverem comprometidas (p. ex., durante
provvel que isso resulte em um ou vrios problemas discutidos abaixo.7 pequenas doenas como gripe ou uma infeco respiratria ou porque

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Princpios de Tratamento de Dentes Impactados Captulo | 9 |

Figura 9-2 Radiografias mostram variaes de terceiros molares impactados contra o segundo molar, com severa perda ssea resultante de doena
periodontal e do terceiro molar.

Figura 9-5 Radiografia de cries em terceiro molar impactado e segundo


Figura 9-3 Radiografia de cries em segundo molar mandibular molar.
resultante de presena de terceiros molares impactados.

Figura 9-6 Pericoronarite em rea do dente n 18 exibindo sinais clssicos


de inflamao com eritema e inchao. Se o dente oposto n 48 est
irrompido, ele normalmente machuca esta rea de inchao quando os
Figura 9-4 Radiografia de crie no molar impactado. dentes so colocados em ocluso, causando ainda mais dor e inchao.

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Princpios de Tratamento de Dentes Impactados Captulo | 9 |

A B

Figura 9-16 A, Impactao mesioangular impactao mais comum e fcil de remover. B, Impactao mesioangular geralmente est em proximidade
ao segundo molar.

B
A
Figura 9-17 A, Impactao horizontal impactao mesioangular incomum e mais difcil de remover. B, A superfcie oclusal do terceiro molar impactado
na horizontal em geral imediatamente adjacente raiz do segundo molar, que muitas vezes produz severa e precoce doena periodontal.

A B

Figura 9-18 A, Impactao vertical segunda impactao mais comum e segunda mais difcil de remover. B, Impactao vertical frequentemente
coberta na sua face posterior com osso do ramo anterior da mandbula.

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Captulo 13
Tratamento com Implante Dentrio:
Conceitos Bsicos e Tcnicas
Edward M. Narcisi e Myron R. Tucker

SUMRIO DO CAPTULO ESTABILIDADE DO IMPLANTE 241


COMPLICAES 242
INTRODUO ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR 225 COMPONENTES DO IMPLANTE 243
CONSIDERAES DA PERI-IMPLANTAO BIOLGICA Fixao ou Corpo do Implante 243
E FUNCIONAL 225
Parafuso de Cicatrizao ou de Cobertura 244
Interface do Tecido Duro 225
Pilar Provisrio ou de Cicatrizao 244
Tecido Mole na Interface de Implante 226
Componentes de Transfrencia de Moldagem 245
Consideraes Biomecnicas 226
Anlogo de Implante ou Rplica 245
AVALIAO PR-OPERATRIA E PLANO
DE TRATAMENTO 228 Pilar de Implante 245
Observaes Iniciais e Apresentao do Paciente 228 Parafuso para Reteno de Prteses 246
Queixa Principal 228 OPES PROTTICAS DE IMPLANTE 246
Histria Mdica e Avaliao do Risco Mdico 228 Opes para o Paciente Edntulo 246
Histrico Dentrio 229 Opes para o Paciente Parcialmente Edntulo 247
Exame Intraoral 229 Complicaes Protticas 249
Fotografias e Moldes de Diagnsticos 229
Exame Radiogrfico 230 A odontologia tem obtido grandes avanos nas terapias de restaurao
Consideraes Protticas no Plano de Tratamento dentria, que so efetivas, eficientes e previsveis. Tcnicas, materiais,
de Implantes 230 instrumentao, e a cincia tm evoludo a fim de permitir ao pa-
Consideraes do Plano de Tratamento Cirrgico 233 ciente odontolgico todas as oportunidades para desfrutar de uma
Plano de Tratamento Final 235 condio dentria saudvel e funcional. Apesar de todos os avanos e
oportunidades, existe ainda uma populao significativa de pacientes
TCNICAS CIRRGICAS (BSICAS) 235 que so parcialmente ou totalmente edntulos. Os implantes dent-
Arsenal Cirrgico 235 rios tm oferecido aos profissionais odontolgicos e aos pacientes
PREPARAO CIRRGICA 235 meios extremamente efetivos e previsveis de reposio dentria. O
Exposio do Local do Implante 235 paciente parcialmente edntulo pode agora submeter-se reposio
de um nico dente ou de diversos dentes faltantes, com o implante de
Colocao do Implante 238
coroas retidas e desfrutar da funo e esttica que eles tinham com
Reflexo do retalho 238 seus dentes naturais. O paciente completamente edntulo no precisa
Preparao da osteotomia 238 mais submeter-se a uma vida com funo dentria comprometida e
Insero do implante 238 confiana reduzida, que os usurios de prtese (ou dentadura) com-
pleta tradicional historicamente enfrentavam. Os implantes dentrios
Sutura do retalho 241
podem oferecer aos pacientes edntulos conforto, funo dentria e
CONTROLE PS-OPERATRIO 241 confiana com prteses fixas ou opes de prteses dentrias removveis
Descobrimento ou Exposio 241 retidas por implantes.

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Tratamento com Implante Dentrio: Conceitos Bsicos e Tcnicas Captulo | 13 |

INTRODUO ABORDAGEM
MULTIDISCIPLINAR

O sucesso do tratamento com implantes dentrios depende de uma


abordagem coordenada combinando um plano de tratamento cuidado-
so, tcnica cirrgica meticulosa e restaurao prottica precisa. A equipe
especfica para implantes dentrios composta de: um cirurgio-dentista
treinado, que coloca o(s) implante(s); um protesista treinado ou cirurgio-
dentista especializado em prtese dentria, que projeta e coloca a repo-
sio prottica; e um tcnico experiente em laboratrio dentrio, que
produz a restaurao prottica. O objetivo neste captulo apresentar os Perodo
conceitos bsicos e tcnicas que oferecero ao clnico um fundamento (ou tempo)
0
slido para a participao no tratamento com implantes dentrios.
A
1 semana
CONSIDERAES DA PERI-IMPLANTAO
B
BIOLGICA E FUNCIONAL
2 meses

C
Interface do Tecido Duro
1 ano
O principal objetivo na colocao de implantes alcanar e manter um
D
contato profundo entre o osso e o implante. Este conceito conhecido
s
como osseointegrao. Histologicamente definida, a osseointegrao o 10 ano
contato direto estrutural e funcional entre o osso vivo, organizado, e a E
superfcie de um implante que esteja recebendo a carga funcional sem
a interposio de tecido mole entre o implante e o osso.1, 2 A osseointe-
grao definida clinicamente como a fixao rgida assintomtica de
um material aloplstico (o implante) no osso com a capacidade para
resistir s foras oclusais (Fig. 13-1).3, 4
Para a osseointegrao ocorrer de forma previsvel, so necessrios
diversos fatores importantes: Figura 13-1 Imagem seccionada da interface e adaptao do implante
1. Um material biocompatvel (o implante). com o passar do tempo. (De Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, et al:
2. Cirurgia atraumtica para minimizar os danos ao tecido. Carranzas clinic periodontology, ed 11, St. Louis, 2012, Saunders.)
3. Colocao do implante em contato profundo com o osso.
4. Imobilidade do implante, relativa ao osso, durante a fase de
cicatrizao.
O titnio o material escolhido para os implantes dentrios. O
titnio biologicamente inerte, e deste modo no desencadeia uma
reao de rejeio ao corpo estranho a partir do tecido hospedeiro. Para
o implante ter um contato profundo com o osso, necessrio que o
local deste implante seja preparado com uma tcnica precisa. Todos os
sistemas de implantes apresentam brocas especialmente projetadas, as
quais so usadas em uma sequncia especfica para remover o osso da I II III IV
forma menos traumtica possvel. Os tamanhos das brocas so compat- Figura 13-2 Tipos de ossos com base na quantidade de osso cortical
veis com o tamanho e o modelo do implante a ser colocado, produzindo e densidade de medula esponjosa. (De Lekholm U, Zasrb GA: Patient
a preciso necessria para o desenvolvimento inicial do contato sseo. selection and preparation. IN Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T,
A tcnica cirrgica atraumtica, em um ambiente assptico, funda- editors: Tissue integrated protheses: osseintegration in clinical dentistry,
mental para minimizar as leses trmicas e mecnicas nos ossos. Este Chicago, 1985, Quintessence.)
procedimento envolve o uso de brocas de preciso para osteotomia, afia-
das, funcionando em velocidade lenta com torque elevado, mantendo
uma presso intermitente, branda, enquanto proporciona uma irrigao
abundante. A irrigao pode ser realizada interna ou externamente, mandibular anterior) (Fig. 13-3). Um implante curto, de dimetro es-
usando brocas e peas de mo especiais com compartimentos internos. treito colocado em uma rea que apresenta uma placa cortical superior
O objetivo manter as temperaturas dos ossos abaixo de 47 graus Celsius fina e osso esponjoso pouco denso, e que no envolve o osso cortical
(C) durante a preparao do local do implante. Qualquer variao que inferior, ofereceria uma estabilidade consideravelmente menor e resis-
eleve as temperaturas acima de 47 C, pode causar a necrose ssea e tncia para a imobilidade (ou seja, a maxila posterior).
falha na osseointegrao. Durante o perodo necessrio para ocorrer a osseointegrao, im-
A estabilidade inicial do implante deve ser alcanada e mantida prescindvel que seja mantida a imobilidade do implante. Entretanto,
para a formao ssea na superfcie do implante. A estabilidade no nas reas onde a estabilidade primria do implante pode ser menor, seria
momento da colocao baseada no volume e na qualidade ssea que necessrio um perodo de cicatrizao deste implante no carregado,
entra em contato profundo com o implante, bem como o comprimento submerso, seguido pelo descobrimento cirrgico do mesmo (segundo
e o dimetro do mesmo (Fig. 13-2). O melhor cenrio seria um im- estgio da cirurgia) (Fig. 13-4). Em uma situao clnica em que a es-
plante longo, de amplo dimetro que envolvesse uma placa cortical tabilidade primria adequada alcanada, seria adequado um estgio
superior, espessa, circundada por osso esponjoso denso, e que na parte nico do implante no submerso. Neste caso, o implante pode ser
terminal envolvesse uma placa cortical inferior espessa (ou seja, a regio carregado imediatamente aps a cirurgia.

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Tratamento com Implante Dentrio: Conceitos Bsicos e Tcnicas Captulo | 13 |

Esmalte dentrio
Implante
de titnio
Sulco

Epitlio
sulcular Epitlio
(ou crevicular) sulcular

Epitlio
juncional Epitlio
juncional

Tecido
conjuntivo Tecido
conjuntivo

Cemento

Osso
Osso

A B
Figura 13-5 Ilustrao esquemtica de tecido mole e tecido duro ao redor de um dente e de um implante. A, A anatomia do tecido mole e do tecido duro
ao redor de um dente natural demonstra o suporte sseo com um ligamento periodontal, uma zona de tecido conjuntivo acima da crista ssea com as
fibras de tecido conjuntivo (fibras de Sharpey) com insero dentro da dentina, uma ligao do epitlio juncional longo, um sulco gengival revestido com
epitlio sulcular e epitlio gengival oral (na parte externa da superfcie da gengiva). B, Anatomia do tecido mole e do tecido duro ao redor de um implante
demonstra algumas similaridades e algumas diferenas distintas. Existe suporte sseo na aproximao direta para a superfcie do implante, sem qualquer
interferncia dos tecidos moles (ou seja, nenhum ligamento periodontal). Uma zona de tecido conjuntivo est presente acima do nvel sseo com fibras
percorrendo paralelas superfcie do implante, no havendo insero de fibras. Existe uma ligao de epitlio juncional longo, um sulco de mucosa
ou sulco gengival revestido com epitlio sulcular e epitlio de mucosa ou gengival oral (na superfcie externa do tecido mole). (De Rose LF, Mealey BL:
Periodontics: Medicine, surgery, and implants, St. Louis, 2004, Mosby.)

ligeiramente fora de eixo geralmente no so prejudiciais clinicamente,


porm as cargas aplicadas em ngulos de 20 graus ou maiores podem
resultar na magnificao da carga, e iniciar a perda ssea na interface
osso-implante. Novamente, se as cargas excessivas persistirem, a perda
ssea prosseguir seu curso e provavelmente ocorrer a falha do implante.
O nmero de implantes colocados em espaos edntulos de mlti-
plos dentes afeta a capacidade de suporte de carga da prtese implantada.
Se houver um espao edntulo de trs dentes, as opes de prteses fixas
poderiam ser: 3 implantes com 3 coroas ferulizadas, 3 implantes com
3 unidades individuais de coroas, 2 implantes como pilares terminais
para uma prtese parcial com 3 unidades fixas, ou 2 implantes adjacentes
com uma prtese parcial fixa com um pntico em cantilever (balano).
A capacidade de suporte de carga diminui com cada opo sucessiva.
A disposio linear ou em linha reta de implantes mltiplos deve ser
evitada, pois este procedimento estabelece menor vantagem biomecnica
e menos resistente s foras de torque causadas pelas cargas laterais e
oclusais descentralizadas. Os implantes devem ser colocados em uma
forma mais curvilnea ou de um modo escalonado (Fig. 13-7).
A ligao de um implante integrado individual a um dente natural
com uma prtese parcial fixa produzir efetivamente uma situao de
Figura 13-6 A carga fora de eixo pode resultar em foras desfavorveis no cantilever (balano) com carga excessiva. Considerando a imobilidade
implante, comprometendo o sucesso do mesmo a longo prazo, devido s do implante comparada com a mobilidade do dente natural, quando as
cargas laterais excessivas. cargas so aplicadas prtese parcial fixa, o dente pode se mover dentro

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Tratamento com Implante Dentrio: Conceitos Bsicos e Tcnicas Captulo | 13 |

Corte coronal Corte sagital

R L

Corte axial

R L

Figura 13-10 A varredura por tomografia computadorizada cone beam (TCCB) permite a visualizao de mltiplas estruturas em trs dimenses. A parte
superior esquerda, o corte coronal atravs da rea edntula posterior demonstrando a anatomia do seio maxilar e rebordo sseo alveolar. Na parte superior
direita, Uma imagem transversal do rebordo maxilar anterior edntulo. Na parte inferior direita, Reconstruo tridimensional.

mordidas profundas, e mordidas cruzadas necessitam ser reconhecidas primeiro molar inferior direito e a superfcie oclusal oposta for 10 mm,
e suas capacidades devem ser avaliadas. O plano oclusal do maxilar, a e o implante mais longo que puder ser colocado for 10 mm, ento a
Curva de Spee e a Curva de Wilson necessitam ser avaliados. As condies relao coroa-implante de 1:1. Qualquer relao menor do que 1:1
compensatrias para a ocluso devem ser levadas em considerao (p. ex., proporciona um aumento de confiana para a biomecnica favorvel
facetas de desgaste, leses de abfrao, recesso ou retrao gengival, (p. ex., uma coroa com altura de 8 mm apoiada por um implante que
mobilidade, migrao dentria, separao anterior, molares inclinados apresenta 13 mm de comprimento). Quando a relao torna-se maior
mesialmente e fraturas). Todas estas condies apresentam um impacto do que 1:1. o cirurgio-dentista deve ter conhecimento da capacidade
direto na biomecnica de qualquer tratamento proposto. potencial da biomecnica em exceder gradualmente aquela relao
A avaliao do espao interarcadas decisiva, tanto nos pacientes (p. ex., uma coroa com altura de 15 mm apoiada por um implante que
parcialmente edntulos, como naqueles pacientes totalmente desprovi- apresenta 8 mm de comprimento).
dos de dentes. O espao interarcadas determina as limitaes espaciais O espaamento do implante deve ser entendido como um requisito
ou uma oportunidade para opes protticas especficas. Por exemplo, dimensional. Os implantes necessitam de 1,5 mm de espao a partir da
uma coroa cimentada, apoiada em um pilar no implante de reposio superfcie externa do implante para a superfcie adjacente da raiz dentria,
do primeiro molar inferior necessita no mnimo de 8 mm de espao e 3 mm de espao entre os implantes adjacentes. Por exemplo, se um
interarcadas, a partir da crista ssea do espao edntulo para a superfcie implante de 4 mm de dimetro for planejado para substituir um dente
oclusal do dente oposto. Se no houver disponibilidade de 8 mm de ausente, o espao edntulo mnimo necessrio seria de 7 mm (1,5 mm +
espao interarcadas, ento ser necessria uma coroa de implante para- 4 mm + 1,5 mm = 7 mm). Se dois implantes adjacentes de 4 mm forem
fusada. Para o paciente edntulo, so necessrios aproximadamente 15 planejados entre dentes naturais, o espao edntulo deveria ter ao menos
a 17 mm de espao interarcadas para uma sobredentadura fixada por sis- 14 mm (1,5 mm + 4 mm + 3 mm + 4 mm + 1,5 mm = 14 mm) (Fig. 13-12).
tema de barras. Se o espao interarcadas for menor, ento ser necessria A maxila edntula requer uma averiguao minuciosa na seleo
uma sobredentadura fixada por pilares (p. ex., Fixao Locator, O-ring). das opes protticas. Considerando o padro de reabsoro (apical
A relao coroa-implante deve ser considerada cuidadosamente no e palatina) deve ser dada ateno especial ao local pretendido para a
plano de tratamento com implantes. O cirurgio-dentista deve medir o plataforma do implante e para a posio final dos dentes. No caso de
espao interarcadas na rea planejada para a coroa e o implante, e rela- um nico dente ausente ou de poucos dentes anteriores, a reabsoro
cionar esta medida contra o comprimento do implante pretendido. Por do rebordo sseo pode necessitar de enxerto antes da colocao do
exemplo, se o espao interarcadas entre a crista ssea do stio edntulo do implante (Fig. 13-13). Em uma maxila atrfica com reabsoro mais

231

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Parte | III | Cirurgia Pr-prottica e de Implantes

A B

C D

E F

Figura 13-11 Opes de tratamento com implantes. A e B, Reposio de um nico dente. Reposio de um primeiro molar inferior ausente. C e D,
Restaurao de dentes ausentes 12 a 22. A prtese substitui dentes e tecido gengival. E e F, Restaurao de dentes ausentes 11 a 23. A prtese substitui
dentes, tecido gengival e osso.

severa oposta a uma mandbula dentada, a diferena anterior e pos- rasos, a prtese pode necessitar de cobertura palatina para a estabilidade
terior pode ser muito grande para ter uma opo de prtese dentria e o aprimoramento da biomecnica.
parcial fixa, convencional, apoiada em pilares. Neste caso, uma prtese O principal fator determinante no apoio da sobredentadura, bem
hbrida fixa, apoiada em estrutura ou uma opo de sobredentadura como nas opes de prteses fixas nas arcadas edntulas, o conceito
removvel poderia ser utilizada. necessrio tambm uma ateno es- da extenso anterior e posterior (extenso A-P) dos implantes.
pecial para a esttica do lbio superior. Muitos pacientes necessitam do A extenso A-P definida pela distncia medida entre uma linha
apoio oferecido pela borda labial da dentadura maxilar para apoiar o delineada horizontalmente atravs do centro do implante mais anterior,
lbio superior, enquanto outros podem apresentar um resultado aceitvel e uma linha delineada horizontalmente atravs da regio distal do
sem a borda labial. Um dos principais aspectos motivadores para os implante mais posterior em cada lado da arcada. Quanto maior for a
pacientes procurarem implantes para manter uma prtese dentria extenso A-P, mais estabilidade a prtese apresentar. Se uma barra de
superior, a possibilidade de ter uma prtese sem qualquer cobertura reteno ou estrutura fixa tiverem que ser suspensas para aumentar o
do palato duro. Na maioria dos casos, com um apoio adequado para o comprimento, e, desse modo, seu apoio, a medida da distncia A-P pode
implante, este procedimento, de fato, possvel, porm nos casos em ser multiplicada por um fator de 1,5x para determinar o comprimento
que existe um vestbulo bucal e uma abboda palatina extremamente adicional que pode ser adicionado barra ou estrutura. Portanto, se

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