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Cncer de mama
M. Martn Angulo, M. Arroyo Yustos, M. L. Villalobos Len y M. lvarez de Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital U. Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I + D
al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina.
Universidad de Alcal. Madrid
Keywords: Abstract
- Breast cancer
Breast cancer
- Her2
Breast cancer is the most common malignancy in women, and its aetiology is unknown but is
- Hormonal receptor
probably related to numerous factors. Breast cancer usually presents as a mass. It is essential that
- Trastuzumab breast imaging tests are conducted and that suspicious lesions are biopsied. In early or locally
- Bevacizumab advanced stages, the treatment includes surgery (conservative, if possible), followed by adjuvant
therapy: radiation therapy (if conservative surgery is performed and/or there is lymph node
involvement), chemotherapy if considered appropriate (occasionally as primary systemic therapy),
trastuzumab (HER2-positive tumours) and hormone therapy (tumours with hormone receptor
overexpression). In the event of existing distant metastases, the main objectives of treatment are
maintaining quality of life and increasing survival. Based on the characteristics of the tumour and
the location of the metastases, systemic treatments (hormone therapy, chemotherapy and
biological agents) can be used, combined or not with local treatments such as surgery and
radiation therapy.
Concepto Epidemiologa
La mayora de las neoplasias mamarias se originan en el in- El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente en la mujer.
terior de los conductos como consecuencia de la transforma- A lo largo de la vida lo padecer una de cada 8-10 mujeres. Es una
cin clonal de una clula epitelial con infiltracin posterior y enfermedad de pases desarrollados, con mayor incidencia en
extensin localmente a travs de los vasos linfticos, y a dis- Estados Unidos, Australia, norte de Europa y Argentina. En
tancia por va sangunea. Espaa se diagnostican ms de 15.000 casos nuevos al ao y
fallecen 6.000 mujeres por esta causa. Aunque est en segun- Factores dietticos y estilo de vida
do lugar entre las causas de muerte tras las enfermedades
cardiovasculares, conlleva el mayor nmero de aos poten-
Las diferencias geogrficas en la incidencia del cncer de
ciales de vida perdidos1. La mayora de los casos se diagnos-
mama estn en probable relacin con la dieta y el estilo
tican entre los 35 y los 80 aos, con una mxima incidencia
de vida. El sobrepeso parece aumentar el riesgo de cncer de
entre los 45 y los 65 aos. La mortalidad en Espaa comenz
mama en mujeres postmenopusicas; sin embargo, en mu-
a descender en el ao 1992 (un 2% anual), gracias a los pro-
jeres premenopusicas parece tener el efecto contrario, sien-
gramas de cribado y los nuevos tratamientos. Esta tendencia
do menor el riesgo de cncer de mama en mujeres con un
se mantiene hasta la actualidad. La supervivencia en nuestro
ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 31 kg/m2.
pas es superior a la media europea (83%).
La actividad fsica parece aportar un modesto efecto pro-
tector. Entre los factores dietticos cabe destacar el aumen-
to de riesgo de cncer de mama con sobreexpresin de re-
Etiopatogenia ceptores hormonales asociado al consumo de alcohol, as
como el posible aumento de riesgo relacionado con el con-
La etiologa del cncer de mama es desconocida y probable-
sumo de grasas.
mente multifactorial. Entre los factores de riesgo destacan
los que enumeramos a continuacin.
Factores hormonales
Edad y gnero
La relacin entre niveles estrognicos y el desarrollo de cn-
Es un tumor 100 veces ms frecuente en mujeres que en cer de mama est claramente establecida. La exposicin pro-
hombres y aumenta exponencialmente con la edad hasta los longada a altas concentraciones de estrgenos aumenta el
50 aos. riesgo de cncer de mama. Se consideran factores de riesgo:
menarquia precoz (antes de los 12 aos), menopausia tarda,
nuliparidad, tratamiento hormonal sustitutivo. Entre los fac-
Historia personal de cncer de mama tores protectores podemos destacar: lactancia materna2 y
primer parto a edad temprana. El riesgo asociado al uso de
Haber padecido cncer de mama aumenta el riesgo de desa- anticonceptivos es todava controvertido. Otra hormona im-
rrollo de cncer en la mama contralateral. El riesgo para le- plicada en la etiopatogenia del cncer de mama es el IGF-I
siones in situ es del 5% a los 10 aos. En mujeres con cncer (insulin growth factor).
de mama invasivo previo el riesgo de cncer contralateral es
del 1% al ao en las mujeres premenopusicas y del 0,5% al
ao para las postmenopusicas. Factores ambientales y ocupacionales
Las lesiones no proliferativas (cambios fibroqusticos, pa-
pilomas, fibroadenomas) no estn asociadas con un aumento Las radiaciones ionizantes, fundamentalmente en la infancia
del riesgo de cncer de mama. Este riesgo s est aumentado y la adolescencia, son factores de riesgo para el desarrollo de
en las lesiones proliferativas, ligeramente (riesgo relativo cncer de mama. En cuanto a los factores ocupacionales, se
[RR] 1,3-2) en las que no presentan atipia (fibroadenoma ha encontrado asociacin entre ciertas profesiones sanita-
complejo, hiperplasia, papilomas intraductales) y ms evi- rias, farmacuticas, profesoras, telefona y radio, industria
dente (RR 4-6) en lesiones con atipia (hiperplasia lobulillar o qumica y el cncer de mama, aunque es difcil separar la
ductal con atipia), siendo todava mayor si son lesiones mul- profesin de los hbitos de vida y el nivel social.
tifocales.
Bifosfonatos
Historia familiar y factores genticos
Varios estudios han demostrado un papel protector de los
Tan slo el 10% de los casos tiene historia familiar. Tener un bifosfonatos orales3,4. Debido a que la densidad sea baja se
familiar de primer grado con cncer de mama duplica el ries- relaciona con un menor riesgo de cncer de mama, no est
go. Se estima que el 5-10% de los casos se deben a mutacio- claro si el efecto protector de los bifosfonatos es real o existe
nes de los genes BRCA-1 y BRCA-2. Ambos son genes supre- un factor de confusin relacionado con la densidad sea.
sores de tumor localizados en los cromosomas 17 y 13,
respectivamente. BRCA-1 conlleva tambin mayor riesgo de
padecer cncer de ovario y cncer colorrectal, as como au- Factores de riesgo para el cncer de mama
mento del cncer de prstata en varones. BRCA-2 implica en el varn
mayor incidencia de tumores contralaterales y de cncer de
mama en el varn. Otros genes de alta penetrancia que supo- Destacamos los siguientes factores de riesgo: sndrome de
nen mayor riesgo son p53 (sndrome de Li-Fraumeni), PTEN Klinefelter, patologa testicular y heptica, historia familiar
(sndrome de Cowden) y ATM (ataxia telangiectasia). de cncer de mama y mutaciones BRCA-2.
Clnica
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del cncer de mama.
La forma de presentacin ms ha-
bitual es como masa/ndulo indo-
loro, detectado por la propia pa-
ciente o el clnico en una revisin rutinaria. Los signos que nos TABLA 2
Categoras mamogrficas: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
han de hacer sospechar un cncer de mama son: a) masa dura y System)
fija a planos profundos o a la piel con o sin retraccin de la
misma; b) retraccin del pezn; c) edema cutneo en piel de Categora Recomendacin Probabilidad de malignidad
naranja y d) adenopatas axilares. En caso de que exista te- 0: incompleta Necesidad de ms estudio No aplicable
lorragia hay que descartar un tumor intracanalicular. En al- 1: normal Seguimiento normal 0%
gunos casos, slo se observan signos inflamatorios con au- 2: benigna Seguimiento normal 0%
mento de tamao de la glndula, eritema y calor, siendo 3: probablemente Seguimiento de intervalo < 2%
benigna corto
obligado el diagnstico diferencial entre mastitis y carcino-
4: anormalidad Considerar biopsia 2-95%
ma inflamatorio. En tumores muy evolucionados puede ob- sospechosa
Bajo riesgo
servarse la presencia de una masa ulcerada o la prctica des- Riesgo intermedio
truccin de la glndula mamaria. En pacientes con afectacin Moderado-alto riesgo
metastsica los sntomas suelen estar relacionados con la lo- 5: altamente sugestivo Realizar biopsia o ciruga > 95%
calizacin de las metstasis (dolor seo, fractura patolgica, de malignidad
disnea, etc.). En casos ms raros, la enferma refiere sntomas 6: carcinoma Tratamiento indicado
comprobado con
relacionados con un sndrome paraneoplsico (dermatomio- biopsia
sitis). Fuente: Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) Atlas38.
Diagnstico And Data System) (tabla 2). Siempre debe hacerse un estudio
bilateral para detectar tumores contralaterales (mayor riesgo
A continuacin comentaremos las principales tcnicas diag- en mujeres menores de 55 aos y en el carcinoma lobulillar).
nsticas (fig. 1). Las imgenes que podemos encontrar en una mamografa
son: a) masa espiculada, es el hallazgo ms especfico de ma-
lignidad y en un 90% de los casos corresponde a un carcino-
Mamografa ma invasivo; b) microcalcificaciones (60%), cuando son lineales
se asocian frecuentemente al subtipo comedocarcinoma, y
Alta sensibilidad (detecta hasta el 90% de las neoplasias ma- tienen mayor valor predictivo que las glandulares, estn muy
marias), sobre todo en mamas de baja densidad, pero baja asociadas a CDIS, aunque no son criterio para diferenciarlo
especificidad. Los hallazgos se clasifican segn seis catego- del CDI.
ras establecidas por el ACR (American College of Radiology) Es importante determinar en el estudio mamogrfico si se
que definen el sistema BI-RADS (Breast Imaging-Reporting trata de un cncer multifocal (varios focos en el mismo cua-
drante) o multicntrico (varios cuadrantes), especialmente en sencia o no de metstasis a distancia (M). En la tabla 3 se
aquellas pacientes en las que se plantee ciruga conservadora. muestra la sptima edicin actualizada en 2010.
Estadificacin
Sobreexpresin HER2
Para clasificar a las pacientes con cncer de mama en funcin
de la extensin de su enfermedad se utiliza el sistema TNM En el 25-30% de los carcinomas invasivos de mama est amplifi-
de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) que evala cado el oncogn c-erb-B2 (cromosoma 17) o sobreexpresado el
el tamao tumoral (T), la afectacin ganglionar (N) y la pre- receptor HER-2/neu. Su activacin pone en marcha vas de sea-
TABLA 3
Clasificacin TNM y estadificacin del cncer de mama
Tumor primario (T) pN1mi Micrometstasis (> 0,2 mm y/o ms de 200 clulas pero < 2,0 mm)
Tx No puede evaluarse el tumor primario pN1a Metstasis en 1-3 ganglios (al menos una > 2,0 mm)
T0 Sin evidencia de tumor primario pN1b Metstasis en mamaria interna con micro o macrometstasis detectada en
BSGC pero no clnicamente
Tis Carcinoma in situ
pN1c Metstasis en 1-3 ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ macrometstasis detectada en BSGC pero no clnicamente
Tis (LCIS) Carcinoma lobulillar in situ pN2 Metstasis en 4-9 ganglios axilares; o afectacin de mamaria interna
Tis (Pagets) Enfermedad de Paget del pezn NO asociada con carcinoma invasivo detectada clnicamente en ausencia de afectacin axilar
y/o carcinoma in situ (DCIS y/o LCIS) en el parnquima mamario pN2a Metstasis en 4-9 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm)
subyacente. Si existe carcinoma en el parnquima mamario asociado
a la enfermedad de Paget, se categoriza en funcin del tamao del pN2b Afectacin de mamaria interna detectada clnicamente en ausencia de
tumor del parnquima afectacin axilar
T1 Tumor 20 mm de dimetro mayor pN3 Metstasis en ms de 10 ganglios axilares; o afectacin infraclavicular
(nivel III axilar); o afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente
T1mic Tumor 1 mm de dimetro mayor evidente en presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II
T1a Tumor > 1 mm pero < 5 mm de dimetro mayor afectados; o 3 o ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o
macrometstasis detectadas en el ganglio centinela pero no clnicamente
T1b Tumor > 5 mm pero < 10 mm de dimetro mayor
pN3a Metstasis en ms de 10 ganglios axilares (al menos una > 2,0 mm); o
T1c Tumor > 10 mm pero < 20 mm de dimetro mayor afectacin infraclavicular (nivel III axilar)
T2 Tumor > 20 mm pero < 50 mm de dimetro mayor pN3b Afectacin de mamaria interna ipsilateral clnicamente evidente en
T3 Tumor > 50 mm de dimetro mayor presencia de uno o ms ganglios axilares de niveles I o II afectados; o 3 o
ms ganglios axilares y en mamaria interna con micro o macrometstasis
T4 Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica detectadas en el ganglio centinela pero no clnicamente; o afectacin
y/o la piel (ulceracin o ndulos cutneos) supraclavicular ipsilateral
T4a Extensin a la pared torcica, no incluye invasin nica del msculo pN3c Metstasis en ganglios supraclaviculares
pectoral
T4b Ulceracin y/o ndulos satlites y/o edema (incluido piel de naranja) Metstasis a distancia
de la piel, que no cumpla criterios de carcinoma inflamatorio Mx Mtastasis a distancia no evaluadas
T4c T4a y T4b M0 Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia
T4d Carcinoma inflamatorio cM0(i+) Sin evidencia clnica o radiolgica de metstasis a distancia pero con
deteccin de clulas tumorales circulantes, en medula sea o en otro
Ganglios linfticos regionales (N) tejido no ganglionar regional, menores de 0,2 mm
Clasificacin clnica (cN) M1 Metstasis a distancia detectable clnica o radiolgicamente y/o mayores
de 0,2 mm histolgicamente confirmadas
NX No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0 Sin evidencia de afectacin de ganglios linfticos regionales Estadios
lizacin intracelular relacionadas con la diferenciacin, crecimien- mama en base a la expresin gnica. Perou et al4 han identi-
to y supervivencia celular, lo que conlleva una reduccin en la su- ficado 5 subtipos principales:
pervivencia libre de enfermedad (SLE) y global en estas pacientes.
Su conocimiento ha supuesto una nueva diana teraputica.
Luminales A y B
El subtipo A tiene mayor expresin de RE, mientras que el B
Perfiles de expresin gnica es menos hormonosensible y puede sobreexpresar HER2,
El desarrollo de microarrays de ADN complementario (cADN) por ello tiene peor pronstico. Los tumores BRCA-2 suelen
ha permitido analizar miles de genes y clasificar el cncer de ser luminales.
cin de cadenas ganglionares mediante ecografa y PAAF de de recada local si se aade una dosis adicional (16 Gy) de
las adenopatas sospechosas); carcinoma intraductal (CID) radioterapia, boost, sobre el lecho de la ciruga en pacientes
extenso (mayor de 4 cm) y alto grado y/o con comedonecro- con afectacin axilar, invasin linfovascular o mrgenes qui-
sis y/o indicacin de mastectoma. rrgicos prximos14. Podra considerarse no administrar ra-
dioterapia adyuvante en pacientes mayores de 70 aos con
Linfadenectoma axilar. En el caso de no poder realizarse tumores menores de 2 cm, ganglios negativos, RE+ y en tra-
BSGC se debe realizar una reseccin de los ganglios de los tamiento con tamoxifeno15,16. En la actualidad existen otras
niveles axilares I y II (debe incluir al menos 10 ganglios); si tcnicas de radioterapia en investigacin como son la irradia-
existe afectacin macroscpica de ganglios de nivel I o II se cin parcial de la mama o el hipofraccionamiento.
resecarn tambin los ganglios del nivel III. Tambin debe
realizarse en presencia de micro o macrometstasis en la Mastectoma. Debe administrarse radioterapia en tumores
BSGC. mayores de 5 cm; si existe infiltracin de piel o pared torci-
ca; en caso de carcinoma inflamatorio; mrgenes positivos o
Factores que influyen en las tasas de recada local prximos (menos de 1 mm); si existe afectacin ganglionar
(siempre que haya 4 o ms ganglios afectos y recomendable
Mrgenes de reseccin. Mrgenes negativos y ausencia de en caso de afectacin de 1 a 3 ganglios17).
enfermedad invasiva o intraductal, tienen bajas tasas de reci-
diva local. Las pacientes con mrgenes positivos o descono- Irradiacin de cadenas ganglionares. Debe realizarse
cidos deben ser reoperadas, ya que la tasa de recidiva local es siempre en caso de afectacin de 4 o ms ganglios. En pre-
alta, incluso con radioterapia. sencia de 1 a 3 ganglios positivos deben tenerse en cuenta
otros factores de riesgo a la hora de decidir el tratamiento
Edad. Pacientes con edad inferior a 35-40 aos suelen tener complementario con radioterapia.
tumores con caractersticas patolgicas de mal pronstico
como mayor tamao, invasin vascular linftica, grado 3, RE
negativos y presencia de EIC, lo que puede influir en el ries- Tratamiento sistmico
go local, aunque ajustado a estos factores, la edad es un factor
de peor pronstico vital y de recidiva local. Quimioterapia
La quimioterapia es uno de los pilares del tratamiento sist-
Extenso componente intraductal. Slo es factor de riesgo mico del cncer de mama. Su uso se considera en tres esce-
para recidiva local si los mrgenes no son evaluados. narios: adyuvante a ciruga, neoadyuvante o prequirrgica y
en la enfermedad metastsica.
epirrubicina de 1.000 mg/m2) limita su administracin en pero s un incremento en el tiempo de la progresin a costa
enfermas mayores de 65 aos, con hipertensin arterial de mayor toxicidad.
(HTA), cardiopata y/o radioterapia torcica previa. Las antraciclinas fueron los frmacos de referencia hasta
En los ltimos aos, varios estudios cuestionan el papel la llegada de los taxanos a finales de los aos noventa. Pueden
de las antraciclinas en el tratamiento adyuvante de las pa- utilizarse tanto en monoterapia (adriamicina 60 mg/m2 cada
cientes con cncer de mama19,20. Esto ltimo se debe a la in- 3 semanas o epirrubicina 100 mg/m2 cada 3 semanas) como
troduccin, en la dcada de los 90, de los taxanos (paclitaxel en combinacin (AC/EC, FAC/FEC). Debido a la toxicidad
o docetaxel) al tratamiento adyuvante del cncer de mama, cardaca de este grupo de frmacos, en los ltimos aos se
demostrando un claro beneficio en la SLE y SG al aadirse han incorporado al tratamiento las adriamicinas liposomales
a un esquema con antraciclinas, tanto en pacientes con afec- (Caelix o Myocet) que permiten prolongar el tratamiento
tacin ganglionar21, como en pacientes con ganglios negati- ms all de las dosis mximas.
vos22. Este beneficio es independiente del estado menopusi- Actualmente, sin embargo, los taxanos (paclitaxel, doce-
co, nmero de ganglios afectados y estado de los receptores taxel) se consideran la primera lnea de tratamiento para el
y del HER2. Desde la publicacin del estudio ECOG 1199, cncer de mama avanzado. Paclitaxel presenta el inconve-
las pautas de administracin de los distintos taxanos son: pa- niente de posibles reacciones de hipersensibilidad relaciona-
clitaxel semanal (80 mg/m2) y docetaxel cada 3 semanas (100 das con el disolvente lipdico Cremophor EL, el que se re-
mg/m2). La seleccin del esquema debe hacerse en funcin quiere dada la escasa solubilidad del frmaco. Para intentar
del perfil de toxicidad y las preferencias de la paciente. obviar este problema, se ha desarrollado un agente en el que
paclitaxel se administra como una suspensin de nanopart-
Quimioterapia neoadyuvante o tratamiento sistmico culas de albmina (Abraxane). Estos frmacos pueden utili-
primario. Es el que se administra antes del tratamiento local, zarse en monoterapia, como parte de un esquema de poliqui-
habitualmente antes de la ciruga. Su objetivo fundamental mioterapia o combinados con agentes biolgicos como se
es reducir el tamao tumoral, teniendo su principal indica- comentar ms adelante.
cin en los carcinomas localmente avanzados (CLAM) e in- Otros frmacos de elevada utilidad en este estadio son los
flamatorios y tambin en las pacientes no candidatas de ini- que enumeramos a continuacin.
cio a tratamiento conservador locorregional. Ningn ensayo
clnico ni metaanlisis ha encontrado diferencia entre SG o Capecitabina. Fluoropirimidina oral con tasas de respuesta
SLE, pero s un aumento de la tasa de cirugas conservado- en monoterapia del 20 al 35%. Al igual que los taxanos, pue-
ras. El objetivo del tratamiento neoadyuvante es lograr una de administrarse en monoterapia o en combinacin, tanto
respuesta patolgica completa (RCp) entendida como ausen- con otros quimioterpicos como con agentes biolgicos. Su
cia de clulas tumorales en la mama (y axila, dependiendo de principal toxicidad es el sndrome mano-pie, y precisa ajuste
los estudios), ya que se correlaciona con mejores SLE y SG. de dosis en funcin del aclaramiento de creatinina.
Los esquemas de quimioterapia utilizados son bsicamente
los mismos que los empleados en adyuvancia. Gemcitabina. Es un citosttico con escasa actividad en mo-
noterapia, por lo que suele usarse en combinacin con car-
Enfermedad metastsica. La supervivencia media es de 2-3 boplatino, taxanos o vinorelbina.
aos, y el objetivo del tratamiento del CMM es prolongar la
supervivencia y mejorar los sntomas y la calidad de vida de Vinorelbina. Es un frmaco activo y bien tolerado en mono-
las enfermas, ya que no es una enfermedad curable. Por ello, terapia (tasa de respuestas del 35 al 50%). Su toxicidad limi-
a la hora de decidir el tratamiento es importante conocer: la tante de dosis es la mielosupresin y la emesis, y se controla
extensin de la enfermedad, el estado de los RH y la expre- con antiserotoninrgicos. Puede utilizarse por va oral o pa-
sin del HER2, as como el estado general y los sntomas de renteral, lo que supone una ventaja aadida. En ocasiones se
la paciente. En pacientes oligosintomticas con RH positivos utiliza combinada con otros frmacos, siendo especialmente
e intervalo libre de enfermedad (ILE) prolongado la hormo- eficaz la combinacin con capecitabina o con trastuzumab.
noterapia se considera la primera opcin; sin embargo, en
pacientes con elevado volumen de enfermedad, rpida pro- Eribulina24. Frmaco antimicrotbulo que ha demostrado
gresin y muy sintomticas, debe considerarse iniciar un tra- eficacia en pacientes altamente pretratadas.
tamiento con quimioterapia. En este caso, debe tenerse en
cuenta el tratamiento recibido en adyuvancia y el ILE si se Hormonoterapia
trata de una recidiva. En tumores con sobreexpresin de Hasta un 75% de las pacientes diagnosticadas de cncer de
HER2 debe asociarse siempre un frmaco anti-HER2. mama presentan RH positivos, lo que hace de la hormonote-
Habitualmente se utilizan frmacos en monoterapia, de rapia el tratamiento sistmico ms importante, con mejora
forma secuencial23, lo que minimiza los efectos secundarios, en la SG y SLE en todos los subgrupos de enfermas. Los
reservando el tratamiento con poliquimioterapia para situa- mecanismos de actuacin de estos tratamientos son: a) elimi-
ciones en las que es preciso obtener una respuesta rpida de nacin de la fuente estrognica mediante la supresin ovri-
la enfermedad. La duracin del tratamiento en las pacientes ca en las pacientes premenopusicas y con los inhibidores de
que responden no est clara. Las guas de la NCCN reco- la aromatasa (IA) en las mujeres posmenopusicas; b) con el
miendan continuar hasta conseguir la progresin, aunque en bloqueo de la unin de los estrgenos al receptor con los
estudios comparativos no se ha encontrado diferencia en SG, moduladores selectivos del receptor estrognico (SERM)
como el TAM y c) con agentes antiestrognicos puros o de- Elegiremos uno u otro frmaco en funcin del tratamiento
gradadores selectivos del RE (SERD) como fulvestrant. previo, su duracin y el tiempo hasta la progresin desde el
ltimo agente administrado. En pacientes hormonosensibles
Hormonoterapia adyuvante. Premenopusicas. Tamoxife- con CMM en el momento del diagnstico y no candidatas
no (20 mg diarios durante 5 aos) es el tratamiento estndar a quimioterapia de inicio se administrar un IA en primera
en pacientes premenopusicas con RE positivos, consiguien- lnea.
do una reduccin del riesgo relativo de recidiva del 45%, y
de muerte del 32% en mujeres menores de 50 aos. Tambin Agentes biolgicos
reduce el riesgo de desarrollar cncer de mama contralateral.
En relacin con la supresin ovrica con anlogos de hormo- Trastuzumab. Anticuerpo monoclonal humanizado dirigido
na liberadora de hormona luteinizante (LHRH) se ha visto frente al dominio extracelular del receptor HER2 que blo-
que reducen el riesgo de recidiva en un 30%, aunque no est quea las vas de sealizacin mediadas por l. Su actividad
claro que la supresin farmacolgica durante 2 o 3 aos sea antitumoral se relaciona con: a) infrarregulacin de expre-
tan eficaz como la ablacin permanente. El estudio SOFT sin de HER2 en la superficie celular, b) bloqueo parcial de
(Suppression of Ovarian Function Trial), actualmente en mar- la activacin de los heterodmeros HER2/HER3, c) sensibi-
cha, pretende aclarar las dudas respecto a la combinacin de lizacin de las clulas tumorales frente al factor de necrosis
la supresin ovrica con tamoxifeno. Deben valorarse los tumoral, d) inhibicin de la angiognesis, e) papel en la res-
anlogos de la LHRH en pacientes que no queden ameno- puesta inmune va clulas natural killer y f) sensibilizacin de
rreicas tras la quimioterapia (habitualmente mujeres menores las clulas neoplsicas a la quimioterapia. Su amplificacin/
de 40 aos). Respecto a los IA, es importante recordar que no sobreexpresin confiere peor pronstico a las pacientes.
son activos en pacientes con funcin ovrica conservada, pu-
diendo incluso provocar su estimulacin. Por esto, en pacien- Enfermedad metastsica. Trastuzumab en combinacin con
tes que queden amenorreicas tras la quimioterapia, hay que paclitaxel es el tratamiento estndar en primera lnea de pa-
confirmar el estado de menopausia determinando los niveles cientes metastsicas HER2 positivas, ya que aumenta la tasa
de estradiol, hormona luteinizante (LH) y hormona folicu- de respuestas objetivas (50% frente a 32%) la duracin de la
loestimulante (FSH) doce meses despus de la falta de mens- respuesta, el tiempo a la progresin (7,4 frente a 4,6 meses)
truacin antes de plantear el tratamiento con un IA. y la mediana de supervivencia (25,1 frente a 20,3 meses), con
una reduccin del riesgo de muerte del 20% con menor tasa
Postmenopusicas. Existen dos opciones de tratamiento hor- de mortalidad a 1 ao (22% frente a 33%)33. Se ha estudiado
monal adyuvante: tamoxifeno e IA. Varios estudios han de- en combinacin con otros citostticos como docetaxel, vino-
mostrado la superioridad de los IA frente a tamoxifeno, tanto relbina, capecitabina y gemcitabina, siendo importante des-
como tratamiento de inicio (ATAC25 y BIG 1-9826) como tacar un gran sinergismo in vitro con vinorelbina, con tasas
cuando se utiliza de forma secuencial con tamoxifeno. La se- de respuesta en estudios fase II superiores al 50% y sin toxi-
cuenciacin puede realizarse tras 2-3 aos de tamoxifen cidad cardaca. Se recomienda mantener trastuzumab hasta
(IES27, ARNO, ABCSG-828 e ITA29) o tras 5 aos de tamoxi- su progresin o toxicidad cardaca que no revierta tras su
feno (MA-1730 y NSABP-B33). suspensin. Existen algunos estudios que demuestran tam-
bin la eficacia de trastuzumab cuando se mantiene con la
Neoadyuvancia. Es una opcin a considerar en pacientes progresin, combinndolo con otro quimioterpico. Tam-
con tumores hormonosensibles. En mujeres postmenopusi- bin hay datos que avalan su uso en combinacin con hor-
cas hay varios estudios que han analizado la eficacia de los IA monoterapia en pacientes hormonosensibles.
como TSP. Los estudios PROACT (Preoperative Arimidex
Compared to Tamoxifeno) e IMPACT31 (Immediate Preoperative Adyuvancia. Cuatro grandes estudios que incluyeron ms de
Anastrozole, Tamoxifen, or Combined with Tamoxifen) han de- 13.000 pacientes en estadios precoces con ganglios afectados
mostrado la superioridad de los IA frente a TAM en este o negativos pero con factores de alto riesgo demostraron que
escenario22,23. En general, se recomienda una duracin de la administracin de trastuzumab, ya sea concomitante con
tratamiento de al menos 6 meses cuando se haga con inten- taxanos y/o de forma secuencial a la quimioterapia, logra una
cin neoadyuvante. disminucin del riesgo de recidiva del 50% y un beneficio en
la SLE34. No hay datos en pacientes con tumores menores de
Enfermedad metastsica. Premenopusicas. Un metaan- 1 cm, ni en combinacin con hormonoterapia, por lo que no
lisis32 de 4 ensayos aleatorizados que analizaban la combina- se administrar en enfermas que no sean candidatas a qui-
cin de tamoxifeno y supresin ovrica con la supresin ov- mioterapia. En base a los datos disponibles en la actualidad,
rica concluy que la combinacin obtena mejores tasas de se administrar tratamiento con trastuzumab durante 1 ao
SG y supervivencia libre de progresin (SLP) en pacientes a pacientes con ganglios positivos o negativos con factores de
con enfermedad metastsica con RH positivos20. En base a alto riesgo que vayan a recibir quimioterapia.
esto, se recomienda la combinacin en primera lnea de hor-
monoterapia en estas pacientes. Neoadyuvancia. Se recomienda aadir trastuzumab al TSP
en todas las pacientes HER2 positivas.
Postmenopusicas. Las opciones de tratamiento incluyen IA, De las toxicidades comunicadas, la ms relevante es la
fulvestrant, TAM y progestgenos (acetato de megestrol). cardaca, con una incidencia de insuficiencia cardaca (NYHA
Epidemiologa
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