PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien : nama , umur, alamat, dst.....tgl MRS, tgl pengkajian,

dx.medis.......
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Sesak napas, bernapas terasa berat dan susah untuk melakukan pernapasan.
2. Riwayat penyakit sekarang
Tiga jam yang lalu klien mendadak mengeluh sesak napas dan semakin lama
semakin berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada sebelah kanan, rasa
berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tidak ada riwayat
trauma yang mengenai rongga dada seperti tertembus peluru, ledakan, trauma tumpul
dada akibat kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam langsung menembus
pleura. Karena keluhan sesak napas dirasakan semakin berat, klien dibawa keluarga
ke IRD RSUD Ulin Banjarmasin, disarankan rawat inap untuk dilakukan tindakan
pemasangan selang WSD. Klien masuk Ruang Dahlia pada jam 09.00 Wita.
3. Riwayat penyakit dahulu
Setahun yang lalu klien pernah menderita penyakit TB Paru, sudah menjalani
pengobatan OAT selama enam bulan
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien baik
pneumotoraks ataupun TB paru
5. Riwayat kebiasaan sehari-hari
Sehari-harinya klien bekerja sebagai tukang kayu/membuat rumah. Klien juga seorang
perokok, menghabiskan minimal satu bungkus rokok kretek/hari
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tampak sakit berat dan sesak napas, KU sangat lemah, kesadaran Compos Mentis,
GCS 456, TB 155 cm, BB 50 kg.
TTV : TD 110/70 mmHg, RR 32 x/mnt, N 92 x/mnt, T 36 C
Dada dan pernapasan
 b. Inspeksi
Klien tampak sesak napas, keringat dingin, wajah tampak pucat, nyeri dada saat
bernapas dan gelisah
Bentuk dada kanan lebih cembung
Gerakan pernapasan dada kanan tertinggal
Penggunaan otot bantu napas tambahan
Pola napas cepat dan dangkal
c. Palpasi
Taktil fremitus getaran menurun di dada kanan
d. Perkusi
Hipersonor di dada kanan
e. Auskultasi
Suara napas menghilang di dada kanan
D. Pola Pemenuhan Kebutuhan (nutrisi, eliminasi, tidur & istirahat, aktifitas &
latihan, personal hygiene)
E. Prosedur Diagnostik
1. Laboratorium
2. Radiologi
Foto thoraks AP-Lat tanggal 18-4-2011 : gambaran pneumotoraks kanan,
paru kolaps
Foto thoraks AP-Lat tanggal 19-4-2011 : ujung selang di IC 4-5
Foto thoraks AP-Lat tanggal 22-4-2011 : ujung selang di IC 4-5. tak
tampak pneumotoraks, paru ekspansi