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L a resonancia magntica funcional (RMF) utili- Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Correspondencia:
za los principios generales que relacionan Perla Salgado. Departamento de Neuroimagen. Insurgentes Sur
estrechamente la actividad neuronal con el #3877. Col. La Fama, 14269 Mxico, D.F.
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y se ha atribuido dicha ausencia de relacin lineal a la manera ms extendida, para mantener la seal duran-
complejidad de los procesos metablicos que se dan te el tiempo suficiente para obtener una medida fiable
en las neuronas y en las clulas gliales adyacentes, y en la prctica clnica se denomina diseo de bloque.
tanto a una disociacin como a una asociacin no li- Este diseo requiere alternar dos tipos de tareas acti-
neal entre la utilizacin de glucosa neuronal y el aporte vacin y control, de tal forma que la de control acta
de oxgeno vascular. Este ltimo factor, se ha estable- como lnea de base de la de activacin. El tiempo
cido como el responsable del hallazgo de que el dedicado para cada tarea debe ser el mismo (30 seg),
aporte de oxgeno excede la demanda del mismo (cal- para garantizar un muestreo equivalente en ambas con-
culado a partir del consumo de glucosa)15,16. diciones. Cuantos ms volmenes se recojan para
Este principio es la base de la IRMf, por el cual cada tarea, ms fiable ser la exploracin (lo normal
la activacin neuronal causa un incremento en lugar de es adquirir de 6 a 8 estimaciones por paciente). La de-
una disminucin de la intensidad de seal. El sistema limitacin de reas elocuentes en el diseo de bloques
cerebrovascular responde a un incremento en la de- se consigue a partir de la comparacin de dos tareas
manda de oxgeno y aporta sangre oxigenada en con la aplicacin del mtodo sustractivo propuesto
exceso de manera que se produce una disminucin por Donders en el siglo XIX. Segn este mtodo, la ac-
en la concentracin local de desoxihemoglobina, lo tividad cerebral que controla la ejecucin de la trea
cual supone una menor heterogeneidad local del cam- de activacin consigue al compararla con una tarea de
po magntico, en consecuencia, un alargamiento de control18-25.
la pendiente de prdida de seal T2*, por tanto, de un
aumento en la intensidad de seal15.
No esta claro an si los cambios en el flujo san-
guneo cerebral reflejan actividad neuronal excitatoria
o inhibitoria, o ambas, aunque parece ser que es la
actividad excitatoria la que predomina en los cambios
de intensidad de la seal en la IRMf15,16.
Para que se pueda establecer una asociacin
entre el flujo sanguneo cerebral y la activacin neuro-
nal, se necesita que la adquisicin de las imgenes sea
rpida. Se pueden obtener imgenes que incluyan
todo el cortex en menos de un segundo mediante se-
cuencias EPI, pero se paga un precio por ello, ya que
la velocidad, la matriz de adquisicin y la calidad de
imagen se afectan de manera significativa entre s. Por La sustraccin consiste en restar las seales de
ejemplo, mientras los planos anatmicos pueden per- activacin obtenidas en la tarea de control a las ob-
mitir una resolucin de menos de 1 mm, las imgenes tenidas en la tarea de activacin, con lo que se obtiene
funcionales muestran un voxel con una resolucin de la imagen diferencial. La imagen diferencial nos permi-
4 mm. Aunado, la seal- ruido es baja en resonancia te identificar aquellas reas del cerebro en donde la
funcional, lo que significa, no slo imgenes con mu- activacin difiere de forma significativa entre la tarea de
cho ms ruido de fondo, sino, adems, con una gran activacin y la tarea control, lo que delimita las reas
variabilidad de intensidad de seal a lo largo de las funcionalmente elocuentes para la funcin evaluada26-28.
adquisiciones repetidas.15,16. Otra alternativa son los diseos de activacin
Esta variabilidad, tambin llamada estabilidad asociada a eventos, basados en el registro del man-
de la imagen es importante en la determinacin de la tenimiento de la seal con posterioridad al cese de la
sensibilidad para la deteccin de los cambios actividad celular, dadas las propiedades temporales de
hemodinmicos asociados a la activacin neuronal, la seal. Este procedimiento consiste en presentar un
puesto que el anlisis estadstico que se realiza en evento cada 15 a 20 segundos, y promediar los cam-
el posprocesado se fundamenta en pruebas de corre- bios en la respuesta bold asociados a ellos. Tras 20 a
lacin entre la intensidad de seal de cada vxel 40 estmulos, la zona que sistemticamente se active
obtenido15,16. ser la encargada de controlar la respuesta a ese es-
Diseos de resonancia magntica funcional tmulo. La mayor ventaja de este diseo es que no
requiere la utilizacin de una tarea control. Sin embar-
El diseo de protocolo que se ha aplicado, de go, es un procedimiento ms complejo, lo que
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En la regin del lenguaje se encontraron 20 pa-
Edad mx
EDAD
80
50
cientes con lesiones temporales, realizndose un total
60
14
40
0 20 40 60 80 100
20
EDAD AOS
de 40 actividades, encontrando la imagen de contraste
0
F M TOTAL bold localizada en 22 de ellos sobre la regin de bro-
ca, en 12 de ellos sobre Wernicke y en 16 pacientes
Serie 47 27 74 Serie 1
NMERO DE
AREAS ACTIVADAS %
ACTIVACIONES
Cngulo anterior 11 84
Motor Lenguaje Sensitivo Emociones Cngulo medio 3 23
Cngulo posterior O O
Insula 4 30
Grfica 1. Aplicacin de paragdimas.
Corteza sensitiva
Corteza motora
En esta zona se obtuvieron 3 pruebas logrando
De los 74 pacientes 59 tuvieron involucro de
identificar la seal en los 3 pacientes sobre la regin
la corteza motora, por lo cual se decidi aplicar tareas
precentral nicamente, cabe mencionar que en esta
como movimientos de mano para localizar esta zona, tarea no se observaron ms activaciones funcionales.
encontrndose 58 activaciones sobre la regin
precentral, 50 en la zona motora suplementaria, 29 en n=3
Poscentral 3 100
n = 59
NMERO DE
AREAS ACTIVADAS
ACTIVACIONES
%
De las tareas aplicadas a los pacientes se ana-
Precentral 58 98 lizaron las activaciones funcionales fuera del tumor
rea motora 50 84 (imgenes funcionales que se encontraban a distancia
Suplementaria
de la lesin), activaciones adyacentes al tumor y
activaciones dentro de la imagen de la lesin, se com-
Cerebelo 29 49 par con la integridad neurolgica de los pacientes,
C
Cngulo 2 3,3 se catalogaron aquellos pacientes que no presentaron
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cambios negativos o que incluso obtuvieron una me- Area de lenguaje (Broca) n=7
jora subjetiva (analizada por mejora clnica) como
preservacin y/o mejora de la integridad neurolgica
y aquellos que presentaron cambios negativos como 6
disminucin de su integridad neurolgica. 5
n=3 4
6 6
Preservacin 3
Activaciones Activaciones Disminucin
Activaciones mejora de la
adyacentes dentro de la integridad
fuera del tumor integridad
al tumor lesin neurolgica
neurolgica 2
29 39 6 12 62 1
0
Disminucin Preservacin y/o
Pre Qx Pos Qx
Se
Seal bold n integridad mejoria de la integridad
neurolgica neurolgica
Activaciones
Area cortlcal del lenguaje (Wernicke)
29 2 27
fuera de tumor
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Cefalea occipital disestesias y parestesias Caso 3: M15a con alteraciones en la marcha con latero pulsin
Caso 1: hemicuerpo der. CCTCG, movilidad torpe en MTD
Craneofaringioma
indistinta, cambios de conducta a ser aptico, alteraciones visuales,
hemianopsia temporal OI, pupilas isocoricas, fuerza y tono normal.
MNG frontal izq.
PreQx Motor PosQx Motor PreQx fluencia PosQx fluencia
mano der. mano der. lexica lexica
prequirrgica con paradigma motor mano derecha se del paciente atribuible a la naturaleza de su patologa.
observa activacin del rea motora adyacente a la le- Aqu la secuencia de bold no present un papel rele-
sin tumoral caudal y lateral, as como activacin de vante.
la regin motora suplementaria. Despus de la realiza-
cin de la ciruga la seal permanece sin cambios. Caso 4:
Con el paradigma de lenguaje observamos libre la Fem. 62a con glioma frontal der.
hemicuerpo izquierdo.
Astro anaplsico
fronto-par. der.
En este caso de paciente con glioma frontal
derecho ejemplifica ampliamente la activacin de la
seal bold de la corteza motora primaria localizada
caudal a la lesin tumoral, guiando el abordaje ante-
rior sin evidencia de dficit motor posterior al evento
quirrgico.
DISCUSIN
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podemos caracterizar morfolgicamente el rea cere- pacientes que no representan seal alguna de bold,
bral afectada y de esta manera designar el tipo de asociada con factores como lesiones tumorales con
tarea a ejecutar por el paciente para realizar la secuen- importante efecto de masa y/o edema por la lesin
cia de bold, logrando realizar mapas del rea funcional identificada en la evaluacin prequirrgica lo han pre-
adyacente al tumor para que de esta forma el sentado despus de una cuidadosa reseccin por lo
neurocirujano pueda planear el abordaje quirrgico y que podemos asumir que el hecho de no representar
tener el cuidado necesario para no llegar a daar esta, manchas funcionales cerebrales adyacentes a lesiones
as, la evolucin natural de la enfermedad del pacien- tumorales se tendr que tomar como reserva y nunca
te tenga un curso ms viable haca su recuperacin, es llegar a concluir que la funcin cognitiva no se encuen-
posible detectar las activaciones de las reas tra en esa localizacin, puesto que la compresin es
corticales en prcticamente todos los pacientes ana- un factor importante de ausencia de seal por la dis-
lizados en este estudio, para el rea motora, sensitiva minucin adyacente del flujo sanguneo cerebral y su
y afectiva, hemos de sealar que el rea que observa- consecuente prdida de la intensidad de seal en un
mos con mayor problema es la zona del lenguaje, ya sitio determinado.
que en la mayora de los pacientes se detectaron las En todos los pacientes estudiados con contro-
zonas elocuentes de forma bilateral, identificando con les posquirrgicos fue posible identificar el rea
mayor nivel estadstico el rea dominante, motivo por elocuente antes y despus de la ciruga, lo que repre-
el cual en algunas ocasiones sera difcil despertar cier- senta que el cirujano tuvo el cuidado necesario para
ta lateralidad de lenguaje de acuerdo a la localizacin preservar esta zona38-40.
de la lesin29-33. Posterior a la realizacin de un estudio, podra
Podemos observar que al aplicar una tarea con suceder que una rea de inters para la funcin que
actividad motora, de lenguaje, sensitivo y/o afectiva las estudiamos no este activada. Aunque en un principio
regiones activadas en la mayora de los casos sern el eso indicara que esa rea no participa en la ejecucin
rea precentral, rea motora suplementaria y corteza de la tarea, esa conclusin sera precipitada, porque
prefrontal, en las actividades de lenguaje con para- se puede atribuir a condiciones patolgicas, como
digmas de fluencia lxica es posible localizar reas de cambios metablicos por efecto del cambio de pH en
Broca y de Wernicke, el cngulo lo podremos sealar un tejido por un tumor, efectos de determinados
al estimular al paciente con imgenes neutras, positi- frmacos, alteraciones en los vasos sanguneos como
vas (agradables, de felicidad) y negativas (momentos malformaciones, o efectos de masa del edema circun-
de tensin humana como guerras, secuestros, etc). dante a un tumor que producen compresin vascular.
Habr algunos pacientes en los cuales a pesar de las La aparicin de estas condiciones es infrecuente pero
tareas indicadas, no se logre observar la actividad ce- se deben tener en cuenta ante unos resultados de este
rebral esperada. Esto lo podemos explicar de otros tipo. La solucin es la validacin de los resultados de
estudios magnticos de bold donde en algunos pa- RMf con otros procedimientos.
cientes en los que se ha aplicado un protocolo de
lenguaje tras el que se observ una activacin bilate- CONCLUSIONES
ral, por ejemplo, la reseccin de algunas reas
activadas no di pie a ningn tipo de afasia. Tambin La tcnica bold presenta un gran impacto en el
se ha visto que un protocolo motor como el tapping, diagnstico y tratamiento de las lesiones intra-
con frecuencia activa el rea motora suplementaria y craneales. Los programas de anlisis de datos son
de la corteza promotora (como ya hemos mencio- cada vez ms rpidos y eficaces, permitiendo una
nado)34-37. mayor facilidad para su uso.
Aunque la resonancia magntica funcional pue- La resonancia magntica funcional es un mto-
de identificar regiones asociadas con tareas cognitivas, do que permite una adecuada planeacin quirrgica y
no puede determinar cul de estas regiones es la esen- con ello evita una mayor discapacidad en los pacien-
cial para la realizacin de la tarea, ya que incluso si el tes. Tambin es til como herramienta adicional de
paciente llega a pensar en hacer la tarea, la zona valoracin posquirrgica, ya que podemos realizar la
respectiva se activa y aparecen otras reas asociadas. bsqueda de las diferentes reas elocuentes despus
Por ello, los resultados de la resonancia funcional de- del tratamiento quirrgico. Esta secuencia, nos permite
ben complementarse con los datos proporcionados realizar ms fcilmente mapeos corticales que ayudan
por otros mtodos prequirrgicos, electromagnticos en la planificacin neuroquirrgica de los tumores
o psicolgicos. De igual forma, se ha visto que en los intracraneales, as como en la vigilancia estrecha no
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