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Universidade de So Paulo

Faculdade de Direito
Departamento de Direito Penal, Medicina Forense e Criminologia

Maira Machado Frota Pinheiro

Assistncia ao parto, violncia obsttrica e Direito Penal

So Paulo
2017

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Maira Machado Frota Pinheiro

Assistncia ao parto, violncia obsttrica e Direito Penal

Tese de Lurea apresentada ao


Departamento de Direito Penal,
Medicina Forense e Criminologia
como requisito para obteno do
ttulo de Bacharela em Direito
pela Faculdade de Direito da
Universidade de So Paulo

Orientadora: Professora Ana Elisa Liberatore Silva Bechara

So Paulo
2017

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Agradecimentos

Agradeo primeiro e principalmente minha filha Betnia. Voc me ensina


muita coisa todos os dias, e me motiva a buscar ser melhor todos os dias e a lutar por um mundo
melhor. s companheiras da militncia materna, s mes que existem resistindo, s amigas dos
grupos de mes. Obrigada pela companhia nas madrugadas em que no dava pra dormir, pela troca
de conhecimento e apoio em momentos difceis. May, Cynthia, Shirlley, Andreia, Wanessa, Taylor,
e em seus nomes a todas que estiveram presentes, fsica ou virtualmente. s companheiras da
Artemis, das Amigas do Parto, da REHUNA e de todas as organizaes que lutam por uma
assistncia digna ao parto e nascimento. Ana Lucia, Raquel, Deborah, muito obrigada. professora
Simone Diniz, por me receber com tanto carinho quando eu ia s suas aulas, fundamentais para este
trabalho, acompanhada pela Betnia.

Aos companheiros e companheiras do movimento estudantil da So


Francisco, minha primeira escola. Obrigada Frum da Esquerda, Coletivo Dandara, Canto Geral e
todas as geraes que sentem o peso de estar nesse espao e ter que fazer isso aqui servir pra
alguma coisa, tentando subverter a histria de defesa dos piores feitos da nossa histria recente, que
consta no currculo da velha e sempre velha academia. Obrigada Tain, Pedro Muller, Terra, Lelo,
Matt Ribas. Aos companheiros e companheiras do Partido dos Trabalhadores, e principalmente do
Ns. Maia, Tamires, Gabriel, Rodrigo, Bell, Arthur, Najara, Vitinho, Selma. Obrigada por estarem
presentes e por ajudarem a tentar fazer sentido em meio s contradies da luta e dessa vida.

s mulheres que lutam por liberdade. s companheiras da Rede Feminista


de Juristas. s companheiras e companheiros do rap, principalmente da Dominao, das coisas que
eu mais vou ter orgulho de ter participado nessa vida. Sara, Issa, Dani, Lari, Gabi, Majda, Marie e
todas: vocs me inspiram.

Marci, Surya, Terremoto, obrigada por estarem ao meu lado e cuidarem de


mim. Iara, minha irm preferida, te amo. Vtor, querendo ou no voc tambm precisa estar aqui.
famlia, de sangue e a que o corao escolheu, obrigada. Eu sei que pra alguns isso daqui s um
TCC, mas esse projeto foi gestado e parido com muito esforo, aps um longo trabalho de parto.
Finalmente este ciclo se fecha. Obrigada, Professora Ana Elisa Bechara, pela orientao, por ser um
exemplo e pela confiana.

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Joyce no enxerga ela no viu os rostos dos que a atenderam. O beb estava
prestes a nascer, por parto normal. A comearam os problemas. Disseram que havia mecnio (as
primeiras fezes do beb) no lquido amnitico um perigo potencial para a criana. Deixaram-na
apreensiva, mas no fizeram exames adicionais nem a informaram de mais nada que indicasse a
gravidade ou a ausncia da ameaa. Joyce pediu que chamassem sua mdica, mas no foi atendida.
Optaram pela cesrea. No admitiram acompanhante. Depois de duas tentativas frustradas de
anestesi-la, a equipe prosseguiu com a cirurgia assim mesmo. O anestesista puxava meu cabelo
para eu no desmaiar de dor, diz. A criana ficou na UTI por uma semana antes de ir para casa.
Joyce procurou um advogado, mas ele no aceitou a causa, porque ningum havia morrido.1

1 http://epoca.globo.com/vida/noticia/2015/08/vitimas-da-violencia-obstetrica-o-lado-invisivel-do-parto.html

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Resumo

Uma em cada quatro mulheres no Brasil relata ter sido vtima de violncia
obsttrica. O tratamento humilhante, desumanizador ou negligente, a patologizao dos processos
naturais e o excesso de intervenes desnecessrias e dolorosas contribuem para as altas taxas de
morbimortalidade materna. No setor privado, a epidemia de cesreas, no setor pblico, o parto
vaginal violento, acelerado e frequentemente solitrio, ao mesmo tempo que sem nenhuma
privacidade.
O presente trabalho se prope a apresentar o problema da violncia obsttrica e
explorar sua relao com o Direito, a partir de uma tentativa de compreenso interdisciplinar do
fenmeno, como base para a anlise das normas sobre direito sade e direito das mulheres e os
aspectos jurdico-penais da questo, como os bens jurdicos tutelados, os elementos subjetivos da
conduta do profissional de sade, a necessidade ou no de tipificao penal e as medidas judiciais
de carter coercitivo aplicadas contra mulheres em razo do estado de gravidez.

Palavras-chave: Violncia Obsttrica, Assistncia ao Parto, Gnero, Direito Penal, Direitos das
Mulheres

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Sumrio

Introduo. 7
Das origens histricas da obstetrcia.. 11
Da assistncia ao parto o modelo tecnocrtico. 17
O outro lado da moeda: a crtica e os vrios sentidos da humanizao.. 20
Da normatizao da assistncia ao parto e nascimento e dos direitos das mulheres. 29
Das condutas que configuram violncia obsttrica... 47
Da responsabilidade penal nas condutas praticadas por profissional de sade. 56
Da viso dos profissionais de sade 64
Analisando algumas modalidades emblemticas de violncia obsttrica 66
Pesquisa de jurisprudncia.. 71
Quando o Direito participa da violncia 79
O Direito Penal a soluo? 85
Concluso.. 89
Bibliografia 91

6
Introduo

No Brasil, uma em cada quatro mulheres (ao menos) sofre algum tipo de
violncia durante a assistncia ao parto e nascimento. Violncia Obsttrica ainda um termo
ainda bastante desconhecido e pouco debatido fora de crculos muito especficos do movimento de
mulheres e de estudos ligados rea da sade.
O presente trabalho buscou analisar a questo de forma a buscar compreender
as um pouco melhor as origens, os porqus e significados de uma assistncia que submete as
mulheres a violncia, comparando o modelo de assistncia preconizado por organismos
internacionais e pelas diretrizes estabelecidas pelo Ministrio da Sade com o que os movimentos
sociais e a academia vem definindo como violncia no contexto da sade e do parto. Tambm
busquei analisar se as condutas que configuram violncia obsttrica tambm so tipificadas na
legislao penal, e o que, na conduta dos profissionais de sade, determinaria que essas violncias
configurassem delitos culposos ou dolosos. Por fim, busquei refletir sobre se o Direito Penal
poderia se apresentar como uma ferramenta til na erradicao do problema, a partir das tenses
entre a criminologia crtica feminista e o abolicionismo penal.
Para entender o que a assistncia ao parto hoje e porque ela acaba, por
diversas vezes, a submeter as mulheres a violaes de direitos e a experincias dolorosas e sofridas,
optei por buscar compreender como se formaram as bases do conhecimento sobre parto e
nascimento na medicina. A partir disso, identifiquei como o que hoje entendemos por Medicina
Obsttrica se formou a partir de uma transio gradual do cuidado das mulheres grvidas e
parturientes das parteiras para os mdicos, a partir do sculo XVIII. Inicialmente, o estudo de
corpos grvidos era um ramo da anatomopatologia: os primeiros manuais eram elaborados a partir
de desenhos hiper-realistas de corpos autopsiados. A partir da observao de cadveres, os mdicos
da poca se propunham a descrever no s como eram os corpos das mulheres, mas tambm como
era a natureza feminina. A descrio do que o feminino se dava a partir do masculino como
parmetro: o corpo feminino seria e se definiria a partir do que difere do masculino. Na lgica de
oposio binria em que o masculino visto como superior ao feminino, as diferenas biolgicas
entre os sexos representariam aquilo que faltaria s mulheres, que lhes faria frgeis ou vtimas de
sua biologia. Como reflexo dos ideais vigentes na sociedade nesse perodo, as formulaes sobre o
que seria o feminino acabavam por confirmar uma viso das mulheres baseada na diviso sexual do
trabalho e na famlia burguesa.

7
Com o advento das polticas higienistas de controle populacional a partir da
tutela dos corpos em nome de uma suposta defesa da sade pblica, a medicina obsttrica ganhou
fora e espao. De um lado, ganhava fora o discurso segundo o qual o corpo feminino seria
essencialmente defectivo e por isso o parto seria um evento patognico, em que a interveno
mdica seria quase sempre necessria, donde viria a importncia da institucionalizao da
assistncia atravs das maternidades. De outro, havia a necessidade de corpos para dar conta da
demanda por objeto de estudo dos estudantes de medicina, e a institucionalizao do parto seria
uma maneira eficiente de suprir essa demanda. Com a institucionalizao da assistncia a
transformao do parto em um fenmeno a ser atendido por cirurgies e no por parteiras, surgiram
diversos petrechos e tcnicas hoje proscritas, por serem reconhecidamente prejudiciais, dolorosas e
arriscadas.
Tais origens histricas levaram ao que a antroploga Robbie Davis-Floyd
denomina modelo tecnocrtico. Trata-se de um modelo de assistncia ao parto baseado no uso
rotineiro de intervenes e na dependncia da tecnologia. Desde a arquitetura de hospitais e
maternidades, passando pela metodologia de atendimento semelhante a uma linha de montagem,
pelos rituais de formao mdica que condicionam o profissional a uma postura que dissocia tcnica
e cuidado, hipervalorizando a primeira em detrimento do segundo, o modelo tecnocrtico consiste
em uma maneira de reafirmao dos valores do patriarcado e do capitalismo na assistncia sade
atravs da prtica reiterada e de carter ritualstico de diversos padres. Por ser baseado em diversos
rituais, o modelo tecnocrtico maior do que os indivduos que o realizam, e os antecede, o que no
significa que por causa disso seja imutvel ou aceito sem resistncia.
Se de um lado temos uma tendncia crescente de hipermedicalizao, excesso
de intervenes e submisso das mulheres a uma assistncia hierarquizada e por vezes misgina,
por outro, h diversas expresses de resistncia das mulheres a esse problema. H diversas
expresses de resistncia s tendncias do modelo tecnocrtico, partindo tanto de profissionais de
sade, quando da organizao coletiva de mulheres usurias. A partir dessas resistncias surgiram
propostas de assistncia alternativas, que buscariam fazer valer o direito de escolhas das mulheres e
que compreendessem o parto, para alm de um fenmeno fisiolgico, como um evento com
dimenses social, sexual, cultural e at religioso. Dessas resistncias, formaram-se diretrizes de
assistncia que passariam a integrar a legislao administrativa sobre a matria, polticas pblicas e
tentativas de reconhecimento institucional do que consistiria uma assistncia violenta e, por isso,
passvel de responsabilizao.
A atuao de profissionais de sade , ou ao menos deveria ser regida pelos
princpios da biotica. O debate que levou formulao desses princpios originou-se de reflexes
sobre os limites ticos de atuao da cincia, a partir de uma premissa republicana e de respeito aos

8
direitos humanos. Assim consolidaram-se os princpios da autonomia, beneficncia, no
maleficncia e equidade, cuja observncia deveria sempre balizar a atuao de profissionais de
sade. Esses princpios foram incorporados ao ordenamento brasileiro por meio de normas
administrativas do Ministrio da Sade, mas tambm esto implcitos em direitos contidos na
Consituio. O Brasil tambm signatrio de tratados internacionais de direitos das mulheres que
enunciam diversos compromissos assumidos pelo Estado Brasileiro sobre reconhecimento dos
direitos das mulheres enquanto direitos humanos e aes voltadas preveno, punio e
erradicao das mais diversas formas de violncia contra a mulher. Alm desses compromissos,
existem normas estaduais e municipais por todo o pas estabelecendo diretrizes de assistncia ao
parto e definindo o que configuraria uma assistncia violenta. Diferentemente do que ocorre em
diversos pases da Amrica Latina, no entanto, no h, no ordenamento brasileiro, lei federal que
defina o que configura violncia obsttrica ou que estabelea alguma forma de punio para essas
condutas.
Busquei atravs da reviso de bibliografia identificar como a academia e os
movimentos sociais conceituam as diversas modalidades de violncia obsttrica e quais fatores
especficos na conduta dos perpetradores levariam a comportamentos que consistiram em condutas
tipificveis. A violncia obsttrica em geral foi definida como modalidades de abuso fsico, como
interferncias no corpo que causassem leses, dor ou sofrimento ou que prejudicassem a sade das
mulheres e de fetos/neonatos; abuso verbal ou psicolgico, como condutas de profissionais de sade
que agridam verbalmente ou que busquem de alguma forma diminuir a autoestima ou atingir a
dignidade das mulheres no contexto da assistncia; violncias institucionais como aquelas
decorrentes da prpria forma como os servios de assistncia so prestados, os recursos e
equipamentos e a desigualdade em sua distribuio e a submisso de mulheres de maneira desigual
a servios sem qualidade ou que proporcionem uma experincia precria. A dimenso sexual da
experincia de gestar e parir tambm foi considerada, tendo certas condutas violentas tambm o
carter de violncia sexual.
A partir da discusso sobre quais condutas configurariam violncia obsttrica,
busquei fazer uma anlise dogmtica sobre os elementos subjetivos das condutas tpicas em geral e
de profissionais de sade em particular, para entender quais formas de responsabilizao fariam
sentido e se/como seria possvel analisar juridicamente as regras que disciplinam a tomada de
deciso de profissionais de sade. Identificamos a partir dessa anlise o que configuraria uma
interveno com ou sem fim teraputico, e a relevncia do conceito de autonomia para auferir a
adequao ou inadequao da conduta do profissional de sade. Para entender o animus do
profissional de sade e as vises de mundo e valores envolvidos em seus processos de tomada de
deciso, recorri a estudos de campo que se debruaram sobre a violncia institucional em

9
maternidades pblicas.
Parti ento para a anlise sobre situaes emblemticas e corriqueiras que,
segundo as diretrizes de assistncia baseadas na constituio, nos tratados de direitos humanos das
mulheres configurariam violncia obsttrica e, ao mesmo tempo, condutas penalmente tipificveis.
Busquei identificar se tais violncias atendiam s exigncias de tipicidade, antijuridicidade e
culpabilidade em tese e se caberia a utilizao do direito penal para a responsabilizao de agentes
perpetradores de violncia.
Aps a anlise da possibilidade de aplicao da lei penal, busquei atravs da
anlise de jurisprudncia identificar qual tratamento a opinio majoritria do judicirio estaria
dispensando questo. Identifiquei ser mais frequente a responsabilizao de profissionais de sade
quando a vtima era o nascituro ou neonato, e uma predominncia de atribuio de carter culposo
s condutas, dentre outros achados.
Escolhi percorrer esse percurso para ento me debruar sobre a pergunta final:
o problema da violncia contra as mulheres no contexto da assistncia ao parto pode ser, ou
desejvel que seja, resolvido atravs do Direito Penal? Se por um lado, a posio abolicionista
coerente com a defesa da realizao mxima da liberdade, da democracia e dos direitos humanos, e
o direito penal inerentemente inapto a solucionar os problemas que se prope resolver, por outro
lado, identifiquei tambm abordagens baseadas na criminologia crtica feminista, segundo as quais
seria defensvel a utilizao do direito penal, principalmente em sua dimenso simblica. No h
uma resposta simples para esse dilema, assim como no h uma soluo nica e fcil para um
problema complexo e decorrente de diversos fatores como a violncia obsttrica.
Minha inteno com o presente trabalho era olhar para o mesmo problema a
partir de diferentes perspectivas e entender em que medida o direito em geral e o direito penal em
particular incidem sobre a questo. A metodologia utilizada foi majoritariamente a reviso
bibliogrfica, tendo esta pesquisa tambm lanado mo da pesquisa jurisprudencial para buscar
chegar a concluses sobre o tema. Minha atuao em equipes de assistncia multidisciplinar ao
parto enquanto doula independente, em instituies pblicas e privadas de sade me permitiu
observar e presenciar diversas situaes que configuram objeto desde estudo.
As perguntas colocadas basicamente so: o que levou a uma assistncia como a
que temos hoje? Como o modelo de assistncia vigente e por qu? Como deveria ser essa
assistncia? Quais so os direitos relacionados ao contexto de assistncia ao parto e as normas que
tratam dessa matria? Quais condutas configuram violncia obsttrica? Como e porque age o
profissional que pratica violncia? O Direito penal incide sobre essas situaes, em tese? E na
prtica? Seria o Direito Penal uma ferramenta para lidar com esse problema?
Buscarei ao longo do presente trabalho me aprofundar sobre essas questes e,

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na medida do possvel, responde-las.

Das origens histricas da obstetrcia

Ao longo da maior parte da histria da humanidade, o ato de partejar, ou seja,


de assistir s mulheres durante o trabalho de parto, constituiu uma atividade eminentemente
feminina. O conhecimento sobre o corpo e seus ciclos, mtodos contraceptivos e de interrupo de
gestao e tcnicas de manejo de parto era transmitido entre as mulheres atravs das geraes. Com
o processo de medicalizao da sociedade, o parto se transformou, de uma arte construda como
saber-poder feminino, em uma prtica de saber-poder-fazer masculino.
A partir da segunda metade do sculo XVIII, os estados europeus passaram a
olhar para suas populaes cada vez mais como fontes de riqueza, e as preocupaes com questes
de sade pblica, como a natalidade e as epidemias, assumiram maior relevncia poltica e
econmica. Junto com formulaes acerca de questes sanitrias, os mdicos passaram a
desenvolver regulamentos sobre diversas questes relacionadas ao bem viver das pessoas, como os
hbitos alimentares, o vesturio, o lazer, a higiene, as condies de habitao, o ambiente de
trabalho, a vida sexual, etc. Trata-se do paradigma higienista, um conjunto bastante diverso e
heterogneo de normatizaes da vida e do corpo. 2
Era importante que se disciplinasse como se daria o nascer e o viver, de forma
que estes servissem proposta poltica e econmica que se desenhava, expanso do capitalismo
industrial, que necessitava da criao de um massivo exrcito de mo-de-obra trabalhadora-
consumidora e, concomitantemente, da consolidao da diviso sexual do trabalho, que garantiria
que as mulheres desempenhariam o trabalho reprodutivo enquanto aos homens caberia o produtivo3.

O discurso mdico enquanto normalizador das aes dos sujeitos se consolida


nesse perodo. O saber mdico tem a autoridade de prescrever aes e comportamentos sobre
praticamente qualquer mbito da vida, e os mdicos passam a assumir posies de grande prestgio
na sociedade, sua profisso os habilitando no s a ditar como deve ser o cuidado das pessoas no
mbito individual, mas tambm a formular as polticas relacionadas a como deve se dar a
manuteno do viver.4

O ingresso dos mdicos no ambiente familiar se deu, portanto, em um contexto


maior de ampliao no campo da ao mdica, legitimada e incentivada pelos Estados atravs das

2MARTINS, APV. Vises do feminino: a medicina da mulher nos sculos XIX e XX [online]. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2004,
287 p. Histria e Sade collection. ISBN 978-85-7541-451-4, pp. 223-225
3idem
4idem

11
polticas higienistas. Esse processo no se deu sem resistncia, tanto das mulheres, acostumadas a
serem atendidas por outras mulheres nas questes concernentes reproduo, quanto dos homens,
que temiam a exposio da intimidade de suas esposas. O caminho para vencer a resistncia foi um
do qual at hoje profissionais de sade lanam mo para convencer (ou coagir) mulheres a
aceitarem se submeter autoridade mdica: o combate mortalidade infantil.

Assim, junto com a defesa da assistncia mdica gravidez e ao parto e


campanhas em prol da amamentao e outras medidas higinicas para a infncia, havia tambm a
defesa, legitimada pela autoridade do discurso mdico, do reforo do vnculo entre mes e filhos e
entre cnjuges e da maternidade enquanto fim ltimo das mulheres. Assim, surge a famlia
tradicional como questo de sade pblica.

Em 1774 lanada a obra Anatomia do tero grvido humano em figuras, de


autoria do mdico holands William Hunter, e ilustrado pelo desenhista Jan van Riemsdyck. A obra
de Hunter marca o surgimento de uma nova especialidade cirrgica que comeava a se configurar
na segunda metade do sculo XVIII na Europa, e o autor e seus contemporneos tiveram seus
nomes gravados na histria como pais da obstetrcia, por terem introduzido novas prticas
intervencionistas, criado novos instrumentos obsttricos e aprimorado mtodos de diagnstico5.

A obra se diferencia dos demais tratados de anatomia e obstetrcia da poca,


referenciados na tradio mdica clssica escrita ou nas esculturas de artistas clssicos, pois se
voltava observao e descrio minuciosa, ilustrada de forma hiperrealista, de corpos femininos
autopsiados. A explorao da nudez feminina at ento havia se dado principalmente pela arte, que
por sua vez tinha o propsito de enaltecer a beleza, articulando o realismo com o pudor e a
moralidade. Agora, os corpos femininos retratados no deveriam estimular a imaginao ertica ou
inspirar virtudes. Ainda assim, se propunham a ser uma representao da dita natureza feminina. O
corpo feminino era visto como o desconhecido, e sua representao nos manuais ilustrados que
marcam os primrdios da obstetrcia refletem a forma como os homens da poca viam as mulheres,
no se desapegando de valores e interpretaes tradicionais e conservadores da feminilidade6

Tal representao seguia uma tendncia de fragmentao do corpo materno,


quase como se a pelve metonimicamente representasse a mulher. Enquanto os fetos eram retratados
de forma quase idealizada, lembrando um beb, em geral do sexo masculino, dormindo, o corpo
feminino se tornava um abdome, um tero, uma pelve. Trata-se de representao da mulher
enquanto corpo prolfico, relativo em funo da famlia e dos filhos que deveria parir, nutrir e

5MARTINS, Ana Paula Vosne. A cincia dos partos: vises do corpo feminino na constituio da obstetrcia cientfica no sculo
XIX. Rev. Estud. Fem., Florianpolis , v. 13, n. 3, p. 645-666, Dec. 2005 .pp. 645
6Idem, pp. 646

12
cuidar 7Enfim, um meio para um fim.

Os rgos sexuais determinariam a natureza nervosa, frgil e inconstante da


mulher e sua predisposio a doenas e perturbaes mentais, moldando assim suas capacidades
sociais. A sexualidade feminina foi representada como perigosa e paradoxal, oscilando entre a
ausncia de desejo definido como a normalidade e o desejo excessivo fator de
perturbaes fsicas, psquicas e morais. Independente de como se manifestavam, procurava-se uma
etiologia sexual para as doenas das mulheres, pois estas estariam inequivocamente determinadas
por seu sexo.

Essa verdade sobre o feminino terminava por servir como justificativa para as

7Idem, pp. 660


8Idem, pp. 647
9Idem, pp. 660

13
diferenas sociais entre os sexos e a diviso sexual do trabalho. A busca por descrever em detalhe a
singularidade da anatomia e fisiologia femininas, prescrevendo condutas atravs da higiene,
identificando patologias e indicando as respectivas terapias derivava do entendimento de que o
corpo feminino era marcadamente sexuado e que o ser mulher era determinado pela sua biologia. A
natureza feminina passa a ser objeto de inmeros tratados, e forja as bases de noes que se
perpetuam at hoje sobre o que e representa ser mulher.

possvel identificar nos primeiros discursos da medicina obsttrica, em


consonncia com as premissas epistemolgicas da cincia moderna, uma busca por afastamento de
qualquer explicao sobrenatural ou metafsica sobre os fenmenos da gravidez e do parto
(inclusive como forma de se contrapor parteria tradicional, protagonizada pelas mulheres), e por
identificar o fundamento natural e material para as diferenas entre homens e mulheres. A crena na
superioridade da tecnologia e da cincia sobre a natureza permeia esses discursos. E se havia
tambm a crena de que a mulher seria mais sujeita sua natureza, estaria ento explicada
cientificamente a superioridade dos homens sobre as mulheres e justificada a diviso sexual do
trabalho.

Com o surgimento da tocologia no sculo XIX, a cincia dos partos adquire


autonomia e se afasta da anatomopatologia. Essa transio marca um deslocamento gradativo da
observao dos cadveres para as mulheres pacientes. Os hospitais-escola e de caridade foram
centrais nesse processo, e foi no corpo das mulheres pobres, que chegavam a essas instituies
buscando abrigo, que os primeiros mdicos parteiros comearam a praticar suas novas descobertas.
Afim de tornar a matria mais atrativa aos prprios mdicos, os prprios pais 10 da obstetrcia se
utilizavam de discursos segundo os quais os problemas de natureza obsttrica seriam frequentes e
necessitariam de ateno mdica especializada, relacionando a ateno parturio realizada por
mulheres a povos selvagens e primitivos e o ingresso dos cirurgies no cenrio do parto ao
desenvolvimento da civilizao. A relevncia da cincia dos partos derivaria do fato de esta tratar da
reproduo da espcie humana e a gravidez e o parto passaram a ser entendidos como fenmenos
essencialmente naturais, observveis e passveis de controle. (MARTINS, 2005)11.

A mxima do conhecimento cientfico de ento saber para agir se


consubstanciava na tcnica do exame. Se construiria assim um saber institucionalizado a respeito do
corpo da mulher, acessvel apenas aos pertencentes ao crculo de iniciados no vocabulrio e nas
prticas profissionais. Os exames em si no eram novidade na parteria, as parteiras j os realizavam
10 Impossvel no reparar em uma certa carga patriarcal nessa forma de denominar. E curioso, j que a paternidade implicaria em
dar origem a algo, e dependendo da perspectiva, possvel considerar que na verdade houve uma apropriao, seguida de uma
ressignificao do conhecimento das mulheres que historicamente eram as detentoras do conhecimento sobre a assistncia ao
parto.
11MARTINS, Ana Paula Vosne. A cincia dos partos: vises do corpo feminino na constituio da obstetrcia cientfica no sculo
XIX. Rev. Estud. Fem., Florianpolis , v. 13, n. 3, p. 645-666, Dec. 2005 . pp. 650

14
para identificar a gravidez ou a evoluo do trabalho de parto. A diferena est nos objetivos e no
mtodo. Enquanto os exames que as parteiras realizavam ocorriam em geral a pedido das mulheres
e como forma de esclarecer demandas delas prprias, o exame para o mdico cumpre um outro
papel. A valorizao do ensino prtico tornava o objetivo do exame no somente a obteno de
informaes sobre aquela mulher, mas um meio de investigao sobre as mulheres em geral e,
enquanto objeto de aprendizado, o corpo examinado servia perpetuao da formao mdica.

Pregava-se entre os mdicos a defesa de um olhar desimpedido, que aliado as


tcnicas de palpao e mensuraes pelvimtricas, seria capaz de compreender e controlar o corpo
grvido. Pouca relevncia era dada anamnese e s alteraes decorrentes da gravidez que
poderiam ser percebidas e informadas pelas prprias mulheres. Assim, ao mesmo tempo em que
havia um discurso que cobrava das mulheres recorrer assistncia mdica no pr-natal e parto, cuja
justificativa era o combate mortalidade infantil e a natureza perigosa do parto, por outro lado
havia tambm geraes e geraes de jovens mdicos que precisavam de corpos para aprender.12

O parto era visto como um acontecimento inesperado, misterioso e


imprevisvel, um evento fisologicamente patognico. Para que deixasse de ser um acontecimento
incerto para se tornar quantificvel e messvel (portanto em tese controlvel), o trabalho de parto
passou a ser dividido em fases com durao definida. O intervalo de tempo entre a primeira
contrao e o nascimento foram estudados e, foram elaboradas tcnicas de palpao e de exame
afim de identificar a posio do feto e a fase do trabalho de parto, para, a partir de parmetros
temporais sobre a durao de cada fase, definir a necessidade ou no de interveno. A necessidade
de a mulher permanecer imvel para ser examinada encontrou resistncia pois muitas mulheres no
queriam exames de toque e preferiam deambular enquanto passavam pelas contraes. Para
contornar essa resistncia, recorria-se autoridade mdica e ao discurso que relacionava a aceitao
da realizao de procedimentos com a segurana da parturiente e do feto.

Com a criao das maternidades e a consequente melhoria nas condies de


assepsia, disponibilidade de anestesia e possibilidade de realizao de operaes obsttricas em
casos de partos distcicos, avana a consolidao da institucionalizao do parto e nascimento e da
figura do mdico enquanto, alm de cientista, homem culto e de princpios e protetor da mulher.
Nos tratados do final do sculo XIX e incio do sculo XX, possvel identificar uma presena
maior de discusses acerca da relao entre mdico e paciente que fossem alm da questo do
pudor. Cresce a convico do mdico enquanto conhecedor das mulheres, no s no que se refere
anatomia e fisiologia, mas tambm quanto s questes enfrentadas por elas durante os processos de
gravidez e parto. Tal discurso foi importante para a legitimao do obstetra e para que as mulheres

12Idem, pp. 658

15
passassem a procurar cada vez mais dar a luz no hospital. A institucionalizao do parto e
nascimento consolidou a ressignificao dessa experincia e dos papeis de mdicos e mulheres
nesse processo.

A dor do parto, antes vista como uma punio imposta s mulheres como forma
de expiao pelo pecado original13, passa a ser descrita como uma expresso de como as mulheres
eram vtimas de sua prpria natureza. O parto era descrito como um evento medonho, violento, que
implicaria sempre em danos, riscos e sofrimentos, e por isso seria patolgico. O papel do mdico
seria antecipar e combater os muitos perigos envolvidos nesse processo. Joseph DeLee, relevante
autor do sculo XIX, afirmava que, para a me, o parto equivaleria a cair com as pernas abertas
sobre um forcado, e para o beb, a ter sua cabea esmagada por uma porta, e referia-se descida do
feto pelo canal de parto como desfiladeiro transpelvino. A passagen do concepto pelos genitais
era vista como uma violncia sexual, uma espcie de estupro invertido.14

a partir do sculo XIX que comeam a se disseminar diversos itens do


armamentrio cirrgico-obsttrico, como frceps, cranitomos, basitribos, embritomos,
sinfisitomos, etc. Com a chegada do sculo XX, se popularizou entre mdicos e parturientes das
elites na Europa e Estados Unidos, o parto sob sedao total, conhecido como twilight sleep, ou
sono crepuscular. Uma injeo de morfina era ministrada no incio do trabalho de parto, seguida
de uma dose de escopolamina, substncia de efeito amnsico. As mulheres no deixavam de sentir a
dor, mas no tinham lembranas conscientes do acontecido 15. O trabalho de parto era acelerado com
o uso de ocitcios, o colo do tero dilatado com instrumentos e o beb retirado com forceps. Como
a escopolamina era tambm um alucingeno, as mulheres se debatiam intensamente, e por isso
acabavam passando o trabalho de parto amarradas na cama, que, por sua vez, era coberta com
barracas para disfarar essa situao vexatria. No Brasil, o parto inconsciente teve em
Magalhes um expoente: ele desenvolveu para uso no parto a mistura de morfina com cafena, que
era denominada "Lucina", um dos nomes da deusa grega do sono, Juno16.

O modelo de assistncia acima descrito, da sedao completa associada ao


parto instrumental, foi abandonado aps vrias dcadas, quando a alta morbimortalidade materna e
perinatal passou a ser considerada inaceitvel. Era comum que aps trs ou quatro partos, as
mulheres necessitassem passar por cirurgias de reconstruo do perneo, em razo do trauma
causado pelos sucessivos partos instrumentais.
13E mulher disse: Multiplicarei grandemente a tua dor, e a tua conceio; com dor dars luz filhos; e o teu desejo ser para o teu
marido, e ele te dominar. (Gnesis, 3:16)
14DINIZ, Carmen Simone Grilo. Humanizao da assistncia ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro , v. 10, n. 3, p. 627-637, Sept. 2005. Pp. 628
15Um parto sob efeito do twilight sleep retratado no quinto episdio da terceira temporada da srie Americana Mad Men, que
retrata o mercado publicitrio de Nova Iorque nos anos 50-60
16DINIZ, Carmen Simone Grilo. Humanizao da assistncia ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro , v. 10, n. 3, p. 627-637, Sept. 2005. Pp. 628 - 629

16
Porm, com o advento de formas mais seguras de anestesia, persistiu o modelo
de assistncia com a mulher sendo "processada" em vrias estaes de trabalho (pr-parto, parto,
ps-parto), como em uma linha de montagem (Martin, 1987). Inicialmente restrito s elites e s
indigentes que acorriam s maternidades-escola, o modelo hospitalar se expandiu como padro da
assistncia nas reas urbanas. Na metade do sculo 20, o processo de hospitalizao do parto estava
instalado em muitos pases, ainda que jamais tivesse havido qualquer evidncia cientfica
consistente de que fosse mais seguro que o parto domiciliar ou em casas de parto17.

Da assistncia ao parto: o modelo tecnocrtico

A assistncia ao parto no Brasil atualmente se d majoritariamente em


instituies de sade: 98% dos nascimentos ocorrem em hospitais e maternidades. Segundo dados
da Pesquisa Nascer no Brasil Inqurito Nacional sobre o Parto e Nascimento 18, apenas 5% das
mulheres teve um parto normal sem nenhum tipo de interveno; 91,7% das mulheres que tiveram
parto vaginal pariram em posio de litotomia19, apesar de essa posio sem comprovadamente
prejudicial20; menos de um tero das mulheres se alimentou durante o trabalho de parto; em 70%
das mulheres foi realizada puno venosa perifrica; 40% fizeram uso de ocitocina sinttica 21 e
passaram por amniotomia22; 37% sofretam manobra de Kristeller23; apenas 44,3% das mulheres
pde se movimentar durante o trabalho de parto e apenas 26,7% tiveram acesso a procedimentos
no farmacolgicos de alvio da dor; 24,5% das mulheres no tiveram acompanhante em nenhum
momento. As taxas de cesarianas chegaram a 51,9%, sendo que no setor privado, 89,9% dos
nascimentos se deram pela via cirrgica24.

A esse modelo de assistncia marcado pelo uso rotineiro de intervenes e pela


dependncia da tecnologia, a antroploga Robbie Davis-Floyd denominou modelo tecnocrtico. Em
sua obra Birth as an American Rite of Passage25, a autora busca analisar o processo de gravidez e
parto a partir do conceito de ritual de passagem da antropologia, se debruando sobre o parto
17Idem
18A Pesquisa Nascer no Brasil analisou mais de 24.000 partos e nascimentos, em instituies pblicas e privadas em todas os estados
da federao, e foi realizada pela FIOCRUZ. Os dados foram coletados ao longo de 2013 e os resultados publicados a partir de 2014.
Todos os artigos da primeira rodada de estudos sobre o banco de dados construdo a partir da Nascer no Brasil esto disponveis em
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0102-311X20140013&lng=pt&nrm=iso
19Decbito dorsal com pernas flexionadas apoiadas em estribos
20Reviso Sistemtica Cochrane 2012 - Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Disponvel
em < http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002006.pub3/abstract> acesso em 26.04.2017
21Substncia sinttica com estrutura similar ao hormnio ocitocina, responsvel, dentre outras funes, pelo ritmo e intensidade das
contraes uterinas. Sua administrao durante o trabalho de parto tem como objetivo acelerar ou intensificar o processo.
22Ruptura artificial da bolsa das guas, utilizando o amnitomo, um gancho que o profissional introduz na entrada do colo do tero
23 Presso no fundo do tero, quando o profissional de sade empurra a barriga da gestante utilizando o peso do corpo de forma a
empurrar seu contedo, supostamente com o objetivo de acelerar o perodo expulsivo
24Todas essas estatsticas esto presentes no artigo: LEAL, Maria do Carmo et al . Intervenes obsttricas durante o trabalho de
parto e parto em mulheres brasileiras de risco habitual. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro , v. 30, supl. 1, p. S17-S32, 2014
25DAVIS-FLOYD, Robbie. Birth as an American Rite of Passage. University of California Press, 1997.

17
hospitalar e a formao mdica e sobre os valores, crenas e significados simblicos por trs das
prticas mais recorrentes na assistncia.

Segundo Davis Floyd, ritual a encenao padronizada, repetitiva e simblica


de uma crena cultural ou valor. Seu propsito primrio mediar perodos de transio. Rituais
operam de forma a alinhar o sistema de crenas do indivduo que passa pelo ritual com o do grupo
social que o conduz. A ordem o modo dominante no ritual. Sua preciso exagerada e cuidadosa
adequao forma e ao padro separam o ritual de outras modalidades de interao social,
permitindo que se estabelea uma atmosfera de inevitabilidade e inviolabilidade. Esse senso de
inevitabilidade particularmente relevante nos rituais obsttricos, em que se lida cotidianamente
com a vida e a morte, com desfechos desfavorveis e com a imprevisibilidade. A repetio dos
procedimentos de rotina cria uma iluso de que o profissional de sade controla o processo26.

O rito de passagem da formao mdica, segundo Davis Floyd, seria


responsvel pela transmisso dos valores e do sistema nuclear de crenas que compem o modelo
tecnocrtico. Esse modelo estaria fundado na crena da superioridade da tecnologia e da cincia
sobre a natureza, no patriarcado e na f nas instituies sociais, inclusive a hospitalar. A
socializao do estudante o levaria a assimilar certos padres rotineiros, ritualsticos e
performticos e sua prtica, por sua vez, levaria esses padres a serem transmitidos s parturientes,
contribuindo para a sua reproduo social. Algumas caractersticas do internato e da residncia,
como o isolamento, a submisso a agruras fsicas e psicolgicas, a realizao mecnica e ritualstica
de atividades rotineiras levariam a desconstruo do sistema de valores dos alunos e os tornariam
mais receptivos aprendizagem de novas crenas.27

Para Davis Floyd a linha de montagem a metfora base do parto hospitalar, e


o aparelho reprodutor da mulher reduzido a uma mquina de parir que opera sob uma lgica
semi-flexvel de tempo que deve responder a demandas de produtividade e controle de qualidade da
instituio. Uma das premissas do modelo tecnocrtico a de que algum grau de interveno
necessrio em todos os partos, devido a uma defectividade inerente ao corpo feminino, que por sua
vez seria uma verso incompleta do corpo-mquina referncia: o corpo masculino. possvel
identificar vrios pontos de convergncia com o discurso propagado pelos pais da obstetrcia.28

O parto hospitalar seguiria uma lgica de ritual: em que o processo dividido


em etapas autonomamente identificveis e amoldado a padres tecnolgicos pr-estabelecidos. As
intervenes se fariam necessrias conforme o processo se afasta desses padres. Isso cria a
aparncia de que o processo de parto se adequa aos tempos e formas do modelo tecnocrtico, ao
26Idem, pp. 114 - 135
27Idem
28Idem, pp. 57

18
invs de desafi-lo. O mdico, o tcnico que opera a mquina, faz o parto e entrega o beb
sociedade, normalmente materializada em uma enfermeira que recebe a criana logo aps o
nascimento e realiza os procedimentos de rotina, antes de entreg-la me. Assim, a instituio, que
seria a representao da sociedade, termina por mediar a relao entre a me e o beb. O beb
saudvel o produto final desejado e h pouco espao para debate sobre a qualidade da experincia
da mulher no parto, que simbolicamente reduzida ao papel de subproduto29.

H ainda a crena segundo a qual o feto consistiria em um ser separado da me,


cujo desenvolvimento ocorreria independente de sua vontade ou envolvimento, o que permitiria a
concluso de que seus interesses poderiam ser antagnicos aos dela. Essa separao conceitual
segue a lgica cartesiana da separao entre corpo e mente. O feto pertenceria sociedade, que teria
direitos sobre ele independente de ele necessitar do corpo da me para existir30.

A autora analisa as intervenes de rotina mais frequentes nos partos


hospitalares a partir de seu significado simblico e como cada uma delas conforma com as
premissas do modelo tecnocrtico e do patriarcado. Desde a chegada no hospital, quando feita a
tricotomia31 e a mulher despida de suas roupas e obrigada a vestir a camisola do hospital 32, a
colocao de acesso venoso de rotina33, a realizao de exames de toque a cada hora34, o
monitoramento da evoluo do trabalho de parto a partir do partograma, a utilizao de ocitcicos
como forma de acelerar o trabalho de parto, a restrio ao acesso a lquidos e alimentao 35 e a
deambulao36, o monitoramento fetal eletrnico contnuo por meio de cardiotocografia 37. Quando
da transferncia para a sala de parto, as intervenes se intensificam, com a colocao da mulher em
posio litotmica38, a cobertura do corpo com campos estreis39 e a lavagem da vagina e nus das

29Idem
30Idem, pp. 58
31 Raspagem dos pelos pubianos, que, para a autora teria o efeito simblico de reduzir a mulher a uma posio infantil, impbere
32 A autora aponta como o uso de uniformes em diversas situaes tem o efeito simblico de representar a submisso do indivduo
ao jugo da instituio
33 Reflexo de uma abordagem just in case, ou seja, que intervm porque supe que ser necessrio intervir mais no futuro, pela
crena quanto defectividade inerente ao corpo feminino
34 Novamente a busca por conformar a evoluo do parto a um roteiro pr-estabelecido, com etapas definidas
35 Mais uma expresso dessa abordagem just in case, pois a restrio do acesso a liquidos e alimentos se deveria a uma eventual
necessidade de recorrer a cirurgia com anestesia geral, algo raro demais para se tornar protocolo para todas as mulheres, e que
tem efeitos adversos como a parada de progresso, mal estar e cansao
36 Impedir as mulheres de se movimentar dificulta lidar com a dor, aumenta a durao do parto e o risco de necessidade de
analgesia e cesariana. TESSER., C. D., KNOBEL, R., ANDREZZO, H. F. de A. A., DINIZ, S. G.: Violncia obsttrica e
preveno quaternria: o que e o que fazer_Revista Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade, Rio de Janeiro, 1-12
37O monitoramento contnuo atravs da cardiotocografia, segundo as evidncias cientficas disponveis, no melhora os desfechos,
mas aumenta a incidncia de intervenes (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006066.pub3/full)
38 Conveniente para o mdico, pois pode sentar-se em uma cadeira e ter fcil acesso, mas prejudicial, podendo diminuir o tamanho
da passagem da pelve em at 30%, ver evidncia, alm de no permitir aproveitar a fora da gravidade
39 Suposio de que o corpo feminino seria sujo e o beb, limpo. Tal hiptese vem sendo refutada por pesquisas que identificaram
que a colonizao do neonato pelo microbioma vaginal constitui etapa central para a formao do sistema imunolgico e a no
ocorrncia dessa colonizao poderia levar a mudanas epigenticas. Sobre essa questo, ver Neu, Josef, and Jona Rushing.
Cesarean versus Vaginal Delivery: Long Term Infant Outcomes and the Hygiene Hypothesis. Clinics in perinatology 38.2
(2011): 321331. PMC. Web. 24 July 2017., disponvel em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3110651/. O uso de
campos tambm serve para separar a mulher do que est ocorrendo em sua genitlia, contribuindo simbolicamente para a
separao corpo-mente no processo de parto.

19
mulheres com antispticos, a colocao das pernas nos estribos e os braos frequentemente
amarrados, a realizao de episiotomia40, puxos dirigidos, a trao da cabea do beb, o
clampeamento imediato do cordo e a trao da placenta aps o nascimento constituem as
intervenes mais frequentes.

Os procedimentos obsttricos descritos satisfazem os critrios para a


configurao de um ritual: eles so padronizados e repetitivos, seu carter simblico comunica
mensagens atravs do corpo e das emoes, na medida em que constituem a representao de
crenas profundamente enraizadas em nossa cultura acerca da necessidade de controle dos
processos naturais, da no confiabilidade da natureza e sua associao com a defectividade do corpo
feminino. Eles tambm reforam a validade do patriarcado 41, a superioridade da cincia e da
tecnologia e a importncia das instituies e das mquinas. Alm disso, esses procedimentos so
transformadores em seu intuito: eles pretendem controlar e conter o carter inerentemente
transformador do processo de parto, de forma que a mulher incorpore os valores por trs dessa
concepo de assistncia: a crena da sociedade na cincia, na dependncia da tecnologia (e
naqueles que a operam) e sua inferioridade diante dessas realidades.

A mulher que passa por esse processo sob o modelo tecnocrtico ser levada a
conformar s demandas da instituio e a criar seus filhos para fazerem o mesmo. E o estudante de
medicina treinado sob a gide desse modelo ensinado que no h outra forma de atender. O roteiro
de intervenes traz a iluso da segurana do controle para o profissional de sade, e para a mulher
a iluso de que est sendo feito tudo o que necessrio para salvar a vida do beb (de seu prprio
corpo) e seus defeitos.

O outro lado da moeda: a crtica e os vrios sentidos da noo de humanizao

Ao mesmo tempo que a institucionalizao do parto teve o efeito poltico de


submeter as mulheres a uma posio de passividade e vulnerabilidade, tal tendncia no foi imune a
enfrentamentos por parte do movimento de mulheres, em suas mais variadas formas de organizao.
A crtica ao modelo de assistncia se desenvolveu a partir de uma variedade de perspectivas. A
partir da dcada de 1950, surgem movimentos como o parto sem dor na Europa, os ativistas do
mtodo Dick Read42, que defendiam uma atuao mais ativa dos pais no amparo para lidar com a

40 DAVIS-FLOYD, R. Birth as an American Rite of Passage. University of California Press. 1997. Pp. 52 e 129-130
41 Idem, pp. 46 e 152. Na medida em que colocam a mulher numa posio de submisso, alienao sobre seu prprio corpo, ou
quando a assistncia ao parto reproduz a ideia de que o sofrimento vivido nesse processo uma punio pelo exerccio da
sexualidade
42DAVIS-FLOYD, R. Birth as an American Rite of Passage. University of California Press, 1997. Pp. 162-165

20
dor (husband coached birth), e os defensores dos mtodos Lamaze 43 e Leboyer44, que pregavam um
parto sem violncia para a mulher e para o beb respectivamente. No movimento hippie e da
contracultura tambm houve uma defesa do parto natural, tendo como figura proeminente a parteira
americana Ina May Gaskin45 e sua The Farm. O movimento feminista em suas diversas expresses
tambm abraou a causa a partir das dcadas de 60 e 70, passando a incentivar o surgimento de
Coletivos de Sade das Mulheres, reivindicando o conceito dos direitos sexuais e reprodutivos
como direitos humanos, e uma assistncia ao parto que fosse woman-friendly ou woman-centered.
Recentemente, temos tambm a abordagem do parto tambm como uma experincia genital e
ertica, a partir de formulaes de autoras como Naoli Vinaver e da discusso sobre o parto
orgsmico.46

A partir dos anos 70, diversas autoras da antropologia passam a investigar a


assistncia ao parto, revelando seu carter ritual, sua variabilidade cultural e os diferentes
conhecimentos autoritativos que entram em cena nos diferentes contextos. Essas autoras
documentaram extensivamente as relaes da assistncia ao parto com a sexualidade, com as
relaes de gnero e com o corpo feminino.

Nas cincias da sade, a crtica assistncia foi relegada condio marginal


at o final da dcada de 70, quando da publicao da obra Bases fisiologicas y psicologicas para el
manjo humanizado del parto normal de Roberto Caldeyro-Barda (1979) 47. O texto questionava a
representao da mulher como vtima de sua natureza e a viso do parto como evento normalmente
patolgico e foi recebido com frieza e hostilidade pela comunidade mdica.

O ano 1979, escolhido para ser o Ano Internacional da Criana, marca o


surgimento do Comit Europeu para reduo da morbimortalidade perinatal. Diante de um cenrio
de aumento dos gastos em sade sem a respectiva melhora nos resultados da assistncia, e de falta
de consenso sobre os melhores procedimentos, desenvolveu-se a partir de uma colaborao
internacional, composta por diversos grupos e interdisciplinar, uma iniciativa para sistematizar os
estudos de eficcia e segurana na assistncia gravidez, parto e ps parto. Com o apoio da OMS,
concebeu-se a metodologia da reviso sistemtica, primeiro passo para o que viria a se tornar a
Colaborao Cochrane e o movimento da medicina baseada em evidncias48.

Entende-se por Medicina Baseada em Evidncias o uso consciencioso,


43Idem, pp. 168-172
44DINIZ, Carmen Simone Grilo. Humanizao da assistncia ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro , v. 10, n. 3, p. 627-637, Sept. 2005 . pp. 629
45DAVIS-FLOYD, R. Birth as an American Rite of Passage. University of California Press, 1997. Pp. xiv (prefcio da segunda
edio)
46DINIZ, Carmen Simone Grilo. Humanizao da assistncia ao parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro , v. 10, n. 3, p. 627-637, Sept. 2005 . pp. 629
47Idem, pp. 630
48Idem, pp. 630

21
explcito e judicioso das melhores evidncias cientficas correntemente disponveis para tomar
decises relativas ao cuidado de pacientes individuais 49. Tal concepo de prtica mdica se ope ao
paradigma clssico, da medicina como Cincia e Arte. Essa perspectiva sacerdotal da medicina
enquanto obrigao solene de guardar o segredo da doutrina, de uma cincia oculta e acessvel
apenas queles que foram nela iniciados, apesar de persistente no iderio de muitos profissionais de
sade at hoje, perde espao para uma perspectiva mais alinhada com os ideais democrticos e com
o rigor metodolgico e ampliao das amostras como meio para obteno de resultados confiveis.

A prtica da MBE consiste na integrao da experincia clnica individual com


as melhores evidncias clnicas disponveis obtidas em pesquisas sistemticas e as caractersticas e
expectativas dos pacientes. As evidncias devem ser obtidas em pesquisas confiveis com seres
humanos, sendo o padro-ouro os ensaios clnicos randomizados.

A partir dessa metodologia, possvel fazer recomendaes de diferentes graus


sobre a prtica em anlise. As evidncias de grau de recomendao A so respaldadas por ao menos
um ensaio clnico randomizado como parte de experincia clnica publicada de boa qualidade e
dirigida recomendao especfica (nveis Ia, Ib). As evidncias de grau de recomendao B
exigem a disponibilidades de estudos controlados bem desenhados mas no randomizados relativos
recomendao (nveis IIa, IIb, III). As evidncias de grau de recomendao C exigem evidncias
obtidas de relatos de comit de experts ou opinies e/ou experincia clnica de autoridades
reconhecidas. Indica a ausncia estudos clnicos de boa qualidade (nvel IV)50.

Em 1983, a Colaborao publicou uma reviso sistemtica de cerca de 40.000


estudos sobre o tema, desde 1950, incluindo 275 prticas de assistncia perinatal, que foram
classificadas quando a sua segurana e efetividade. Uma sntese desse estudo foi publicada pela
OMS em 199651 dispondo sobre prticas a serem evitadas, melhor estudadas, incentivadas e
abolidas. So elas:

CATEGORIA A - PRTICAS DEMONSTRADAMENTE TEIS E QUE DEVEM SER


ESTIMULADAS

Plano individual determinando onde e por comunicado a seu marido/companheiro


quem o nascimento ser realizado, feito em
Avaliao do risco gestacional durante o
conjunto com a mulher durante a gestao e
49 SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and
what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72. Editorial apud Amorim, M. Da Medicina Baseada em Evidncias Pesquisa
Translacional. IFF RJ. 2014
50 Amorim, M. Da Medicina Baseada em Evidncias Pesquisa Translacional. IFF RJ. 2014
51ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Assistncia ao parto normal: um guia prtico: relatrio de um grupo tcnico.
Genebra: OMS; 1996

22
pr-natal, reavaliado a cada contato com o Monitoramento do bem-estar fsico e
sistema de sade emocional da mulher durante trabalho e parto
e ao trmino do processo de nascimento;
Respeito escolha da me sobre o local do
parto Mtodos no invasivos e no
farmacolgicos de alvio da dor, como
Fornecimento de assistncia obsttrica no
massagem e tcnicas de relaxamento, durante
nvel mais perifrico onde o parto for vivel e
o trabalho de parto
seguro e onde a mulher se sentir segura e
confiante Liberdade de posio e movimento durante
o trabalho de parto
Respeito ao direito da mulher privacidade
no local do parto Estmulo a posies no supinas durante o
trabalho de parto
Apoio emptico pelos prestadores de servio
durante o trabalho de parto e parto Administrao profiltica de ocitocina no
terceiro estgio do parto em mulheres com
Respeito escolha da mulher sobre seus
risco de hemorragia no ps-parto, ou que
acompanhantes durante o trabalho de parto e
correm perigo em consequncia da perda de
parto
at uma pequena quantidade de sangue;
Fornecimento s mulheres sobre todas as
Condies estreis ao cortar o cordo
informaes e explicaes que desejarem
Preveno da hipotermia do beb
Oferta de lquidos por via oral durante o
trabalho de parto e parto Contato cutneo direto precoce entre me e
filho e apoio ao incio da amamentao na
Monitoramento fetal por meio de ausculta
primeira hora aps o parto, segundo as
intermitente
diretrizes da OMS sobre Aleitamento Materno
Monitoramento cuidadoso do progresso do
Exame rotineiro da placenta e membranas
parto, por exemplo, por meio do uso do
ovulares
partograma da OMS;

CATEGORIA B - PRTICAS CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE


DEVEM SER ELIMINADAS:

Uso rotineiro de enema parto

Uso rotineiro de tricotomia Cateterizao venosa profiltica de rotina

Infuso intravenosa de rotina no trabalho de

23
Uso rotineiro de posio supina (decbito estgio do trabalho de parto
dorsal) durante o trabalho de parto
Massagem e distenso do perneo durante o
Exame retal segundo estgio do trabalho de parto

Uso de pelvimetria por Raios-X Uso de comprimidos orais de ergometrina


no terceiro estgio do trabalho de parto, com
Administrao de ocitcitos em qualquer
o objetivo de evitar ou controlar hemorragias
momento antes do parto de um modo que no
permite controlar seus efeitos Uso rotineiro de ergometrina parenteral no
terceiro estgio do trabalho de parto
Uso de rotina da posio de litotomia com
ou sem estribos durante o trabalho de parto Lavagem uterina rotineira aps o parto

Esforo de puxo prolongado e dirigido Reviso uterina (explorao manual)


(manobra de Valsalva) durante o segundo rotineira aps o parto

CATEGORIA C -PRTICAS SEM EVIDNCIAS SUFICIENTES PARA APOIAR UMA


RECOMENDAO CLARA E QUE DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA AT QUE
MAIS PESQUISAS ESCLAREAM A QUESTO:

Mtodos no farmacolgicos de alvio de dor Manipulao ativa do feto no momento do


durante o trabalho parto, como ervas, imerso parto
em guas e estimulao dos nervos
Uso rotineiro de ocitocina de rotina, trao
Amniotomia precoce de rotina no primeiro controlada do cordo, ou sua combinao
estgio do trabalho de parto durante o 3 estgio do trabalho de parto

Presso do fundo durante o trabalho de parto Clampeamento precoce do cordo umbilical

Manobras relacionadas proteo do perneo Estimulao do mamilo para estimular a


e ao manejo do plo ceflico no momento do contratilidade uterina durante o terceiro
parto estgio do trabalho de parto

CATEGORIA D - PRTICAS FREQUENTEMENTE USADAS DE MODO INADEQUADO:

Restrio hdrica e alimentar durante o Monitoramento eletrnico fetal


trabalho de parto
Uso de mscaras e aventais estreis durante
Controle da dor por agentes sistmicos a assistncia ao trabalho de parto

Controle da dor por analgesia peridural Exames vaginais repetidos ou frequentes,

24
especialmente por mais de um prestador de
servio

Correo da dinmica com utilizao de


ocitocina

Transferncia rotineira da parturiente para


outra sala no incio do segundo estgio do
trabalho de parto

Cateterizao da bexiga

Estmulo para o puxo quando se diagnostica


dilatao cervical completa ou quase
completa, antes que a mulher sinta o puxo
involuntrio

Adeso rgida a uma durao estipulada do


2 estgio do trabalho de parto, como por
exemplo, uma hora, se as condies da me e
do feto forem boas e se houver progresso do
trabalho de parto

Parto operatrio

Uso liberal e rotineiro de episiotomia

Explorao manual do tero aps o parto

Agora legitimada pelo prprio conhecimento cientfico e seus mtodos, volta a


ter espao uma compreenso do corpo feminino como apto a dar luz, na grande maioria das vezes
sem necessidade de grandes intervenes e sem sequelas. O nascimento passa a ser entendido como
um processo fisiolgico necessrio transio (endcrina, respiratria, imunolgica) para a vida
extrauterina, e o parto como uma experincia altamente pessoal, sexual e familiar, nas palavras da
prpria OMS (1996). A participao da famlia no cenrio do parto passa a ser incentivada e o parto
passa a inspirar uma nova esttica, em que h espao e se acolhe as dores, os cheiros, as genitais, os
gemidos, os gritos, as secrees, a imprevisibilidade, a sexualidade e o contato fsico.

No Brasil, o termo humanizao surge primeiro no mbito da prtica individual


de profissionais dissidentes, para depois se multiplicar em organizaes e movimentos em todo o
pas. Dentre essas organizaes, destacamos a Rede pela Humanizao do Parto e Nascimento
(REHUNA), a Rede de Parteiras Tradicionais, as Amigas do Parto, o Coletivo Feminista

25
Sexualidade e Sade, o Grupo de Apoio Maternidade Ativa (GAMA), a Associao Artemis,
dentre outras, que atuam tanto na trincheira da assistncia quanto na sensibilizao e presso de
gestores e autoridades sobre o tema.

Essa ao levou a um processo, a partir do incio dos anos 1990, de


incorporao do conceito de humanizao s polticas pblicas de sade, a partir de um discurso
pautado principalmente no cumprimento das recomendaes da OMS. Em 1994 ocorre a
inaugurao da primeira maternidade autoproclamada humanizada, a Maternidade Leila Diniz, no
Rio de Janeiro e a criao do Prmio Galba Arajo para Maternidades Humanizadas em 1998. Essas
iniciativas criam espao para um processo mais amplo conduzido pelo Ministrio da Sade, com o
Programa de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento e o Programa de Humanizao de Hospitais,
ambos lanados em 2000.

Simone Diniz se dedicou em sua tese de doutorado 52 a identificar os diferentes


sentidos do conceito de humanizao. Para isso, a autora visitou duas maternidades pblicas de So
Paulo, finalistas do Prmio Galba de Arajo, acompanhou plantes e realizou entrevistas com
profissionais de sade e parturientes. A autora tambm acompanhou eventos sobre o tema e analisou
o tratamento dado ao tema junto imprensa mdica geral e especializada em gineco-obstetrcia. A
partir disso, a autora chegou s seguintes definies:

a) Humanizao como legitimidade cientfica da medicina, ou da assistncia


baseada na evidncia: a esta noo que se est se referindo quando se fala em assistncia padro
ouro, em uma prtica orientada pelos resultados de revises sistemticas e ensaios clnicos
randomizados e pelas recomendaes da OMS, em oposio prtica orientada pela opinio e
tradio. Tal interpretao passa pela compreenso de que a tcnica tambm poltica e de que as
tcnicas de rotina reproduzem na assistncia ao parto relaes sociais de desigualdade de gnero, de
classe, de raa, dentre outras, e prope que o objetivo de facilitao da fisiologia o moderno,
enquanto a interveno tecnolgica acrtica seria o arcaico a que se busca superar.

b) Humanizao como a legitimidade poltica de reivindicao e defesa dos


direitos das mulheres (e crianas e famlias) na assistncia ao nascimento: trata-se de uma
concepo segundo a qual humanizada a assistncia que se d em consonncia com os direitos
humanos. Tal definio no deixa de ser uma forma mais dialgica e diplomtica de falar sobre a
violao dos direitos humanos das mulheres no parto sem precisar recorrer palavra violncia para
nomear o fenmeno, mas basicamente disso que estamos tratando. Tal definio faz referncia a
direitos como a integridade corporal, a condio de pessoa, ao consentimento informado, a estar

52 Diniz CSG 2001. Entre a tcnica e os direitos humanos: possibilidades e limites das propostas de humanizao do parto. Tese
de doutorado. Faculdade de Medicina/USP, So Paulo

26
livre de tratamento cruel, desumano ou degradante e eqidade. Trata-se de um conceito que
envolve um feixe de direitos, que combina os direitos sociais em geral com os direitos sexuais e
reprodutivos em particular, e da compreenso de que o direito de decidir sobre a prpria vida e
sade (direito individual liberdade), para ser exercido demanda a realizao de certos direitos
sociais (polticas pblicas de qualidade, eqidade).

c) Humanizao referida ao resultado da tecnologia adequada na sade da


populao: trata-se da reivindicao de polticas pblicas no sentido de uma legitimidade
epidemiolgica, ou de sade pblica. Passa a ser objetivo da assistncia obter uma me e uma
criana saudveis com o mnimo de intervenes possvel que seja compatvel com a segurana,
passando a ser pressuposto que deve haver uma razo vlida (respaldada pelas evidncias e
considerando a dimenso dos direitos humanos e da autonomia) para se intervir sobre o processo
natural.

d) Humanizao como legitimidade profissional e corporativa de um


redimensionamento dos papis e poderes na cena do parto: deslocamento da funo principal, ou ao
menos exclusiva, do cirurgio obstetra para a enfermeira obstetra e obstetriz, e deslocamento do
local de parto do centro cirrgico ou obsttrico para os Centros de Parto Normal e casas de parto.
Essa perspectiva envolve disputas corporativas e de recursos e um campo de intensos conflitos,
ilustrados, por exemplo, pela proposta de lei do Ato Mdico, e pelas investidas do Conselho
Regional de Medicina do Rio de Janeiro contra as obstetrizes, o parto domiciliar e a atuao das
doulas.

e) Humanizao referida legitimidade financeira dos modelos de assistncia,


da racionalidade no uso de recursos: quando se pensa na eliminao de tecnologias desnecessrias e
da no interveno, faz-se referncia economia de recursos que so gastos com os desfechos
adversos decorrentes do mau uso das mesmas. Alm disso, uma assistncia humanizada economiza
recursos por sua prpria prtica. Cabe aqui a ponderao sobre as contradies que essa noo pode
encontrar com a lgica do funcionamento do setor privado, em que a tecnologia, uma vez
incorporada, precisa ser utilizada para se pagar. Sendo assim, um modelo de assistncia em sade
que visa o lucro pode entrar em contradio com essa concepo.

f) Humanizao referida legitimidade de participao da parturiente nas


decises sobre sua sade, melhora na relao mdico-paciente ou enfermeira-paciente: tal
dimenso engloba uma nfase nas escolhas individuais da mulher, inspirada por uma perspectiva
consumerista e se concretiza atravs principalmente do surgimento de uma rede privada de
assistncia humanizada, em que h espao para a entrada de novos atores na cena do parto, como
o(s) acompanhante(s) de escolha da parturiente, as doulas, fotgrafos bem como modificaes na

27
ambincia como a instalao de salas PPP (pr-parto, parto e ps-parto) com banheiras e outros
equipamentos. Essa concepo, centrada na escolha, por vezes deixa de levar em conta que para o
exerccio efetivo dessa escolha so necessrias polticas pblicas, sob pena de apenas as que podem
pagar poderem escolher.

g) Humanizao como direito ao alvio da dor: entre mdicos menos prximos


do iderio baseado em evidncias, a ideia de parto humanizado praticamente sinnimo de
acesso a analgesia, algo ainda incipiente na rede pblica. Sobre essa questo, importante colocar
que a dor do parto em grande medida iatrognica, e amplificada por rotinas como a imobilizao,
o uso abusivo de oxitcitos, a manobra de Kristeller, o uso indicriminado de episiotomia, etc.

A associao entre humanizao e acesso a analgesia, nesse paradigma de


assistncia, no ilgica, assim como a representao da cesrea enquanto soluo humanitria,
evitando dores, gemidos e preservando a genitlia. A questo justamente de qual dor e de qual
parto estamos falando.

Em 2014, a Organizao Mundial da Sade lanou uma Declarao pela


Preveno e eliminao de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em instituies de
sade53.

Nesse documento, a organizao recomenda:

- maior apoio dos governos e de parceiros do assistncia digna e respeitosa durante toda a
desenvolvimento social para a pesquisa e ao gravidez e o parto
contra o desrespeito e os maus-tratos, o que
- produzir dados relativos a prticas
se traduz em incentivo a pesquisas que
respeitosas e desrespeitosas na assistncia
tenham por objetivo definir e medir o
sade, com sistemas de responsabilizao e
problema e seu impacto sobre a vida das
apoio significativo aos profissionais
mulheres, alm de gerar orientaes tcnicas
- envolver todos os interessados, incluindo as
para profissionais de sade e gestores
mulheres, nos esforos para melhorar a
- comear, apoiar e manter polticas pblicas
qualidade da assistncia e eliminar o
voltadas para a melhora na qualidade da sade
desrespeito e as prticas abusivas. O
materna, com forte enfoque no cuidado
documento alerta que, Entre outras, as
respeitoso como componenente essencial da
adolescentes, mulheres solteiras, mulheres de
qualidade da assistncia
baixo nvel scio-econmico, de minorias
- enfatizar os direitos das mulheres a uma tnicas, migrantes e as que vivem com HIV

53 World Health Organization. Declarao pela Preveno e eliminao de abusos, desrespeito e maus-tratos durante o parto em
instituies de sade [acesso em 06 out 2016]. Disponvel em:
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134588/3/WHO_RHR_14.23_por.pdf)

28
so particularmente propensas a experimentar
abusos, desrespeito e maus-tratos.

Temos, portanto, que a humanizao da assistncia pode ser entendida de


vrias formas, cada uma com diferentes implicaes e quando da elaborao de polticas pblicas,
caber ao estado harmonizar essas diferentes concepes de forma a lidar com as diferentes
limitaes da assistncia sade. Desde uma assistncia em consonncia com os avanos
tecnolgicos e da cincia, em consonncia com os direitos humanos, com vistas realizao da
sade da coletividade, menos medicalizante, com uso racional dos recursos, com respeito ao
protagonismo da mulher e com medidas que visem diminuir o sofrimento.

Da normatizao da assistncia ao parto e nascimento e dos direitos das


mulheres

A assistncia ao parto e nascimento, ao menos em teoria, deveria obedecer a


determinados parmetros e marcos legais. Neste captulo, buscaremos apontar quais normas
existentes no ordenamento brasileiro tratam dos direitos das mulheres no contexto dessa assistncia
e como se d a tutela jurdica da violncia obsttrica em outros ordenamentos jurdicos.

A Biotica um conhecimento complexo que busca respostas para os


problemas trazidos pelos novos progressos tecnolgicos e biomdicos. Constitui um campo
multidisciplinar que se debrua sobre os reflexos do comportamento humano ante o progresso das
cincias da sade e se preocupa com a moralidade incidente na cincia da vida, procurando definir o
que lcito, cientfico ou tecnicamente possvel, de maneira prtica, ou seja, no se preocupando
apenas com o que ou no ou mau, mas no agir bem de forma correta54.

Em 1974, o Congresso Norte-Americano criou o National Comission for the


Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Research, cujo objetivo era realizar um
estudo completo que identificasse os princpios ticos bsicos que norteassem a experimentao em
seres humanos nas cincia do comportamento e na biomedicina. Ao final de quatro anos, em 1978,
foi publicado o Relatrio Belmont, conhecido como a declarao principialista clssica, no
somente para a tica da experimentao humana, mas para a reflexo tica em geral. Os princpios
enunciados pelo relatrio so: a autonomia, a beneficncia e a justia. Em 1979, foi publicada a
54 PEREIRA, A. T. A relao entre o direito e a biotica. http://www.ambito-juridico.com.br/site/index.php?
n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=2237

29
obra Principles of Biomedical Ethics, de Tom L. Beauchamp e James F. Childress, na qual foram
propostos quatro princpos: a autonomia, a beneficncia (de carter teleogico), a no-maleficncia
e a justia (carter deontolgico)55.

Os quatro princpios foram incorporados ao ordenamento brasileiro pelo


Conselho Nacional de Sade atravs da resoluo 196/1996, sendo a autonomia entendida como o
livre e esclarecido conhecimento do indivduo sobre a pesquisa a ser realizada, bem como o respeito
a sua dignidade e vulnerabilidade; a beneficncia como o comprometimento com o mximo de
benefcios e o mnimo de danos e riscos; a no-maleficncia como a garantia de que danos
previsveis sero evitados; e a justia como equidade que garanta igualdade nos interesses dos
envolvidos, no perdendo o sentido de sua destinao scio-humanitria. A autonomia se refere ao
paciente, a beneficncia e a no-maleficncia atuao do profissional de sade e a justia
sociedade e ao Estado56.

O princpio da autonomia no deve ser confundido com o princpio do respeito


da autonomia de outra pessoa. Respeitar a autonomia reconhecer que ao indivduo cabe possuir
certos pontos de vista e que ele quem deve deliberar e tomar decises segundo seu prprio plano
de vida e ao, embasado em crenas, aspiraes e valores prprios, mesmo quando divirjam
daqueles dominantes na sociedade ou daqueles aceitos pelos profissionais de sade. O respeito
autonomia requer que se tolerem crenas inusuais e escolhas das pessoas desde que no constituam
ameaa a outras pessoas ou coletividade. Afinal, cabe sempre lembrar que o corpo, a dor, o
sofrimento, a doena so da prpria pessoa.57

O paciente, para agir fundado no princpio da autonomia, precisa ser capaz de


entender tanto sobre os males da doena quanto sobre os benefcios e malefcios que a cura poder
trazer. A informao a base desse princpio, o livre consentimento depende do esclarecimento
anterior, que dever ser realizado em linguagem acessvel e explorar todos os elementos necessrios
para a tomada de deciso, o que inclui procedimentos a serem utilizados e seus respectivos
objetivos e justificativas; riscos, o desconforto e os possveis benefcios; mtodos alternativos
existentes; liberdade de recusar ou retirar seu consentimento sem qualquer penalizao ou prejuzo
sua assistncia, e assinatura ou identificao do paciente ou seu representante legal58.

O respeito pela autonomia da pessoa conjuga-se com o princpio da dignidade


da pessoa humana, aceitando que o ser humano um fim em si mesmo, no somente um meio de
55 Idem
56 Idem
57MUOZ, D. R., FORTES, P. A. C.: O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido. Iniciao Biotica.
http://www.portalmedico.org.br/biblioteca_virtual/bioetica/ParteIIautonomia.htm

58 PEREIRA, A. T. A relao entre o direito e a biotica. http://www.ambito-juridico.com.br/site/index.php?


n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=2237

30
satisfao de interesses de terceiros, comerciais, industriais, ou dos prprios profissionais e servios
de sade. Respeitar a pessoa autnoma pressupe a aceitao do pluralismo tico-social,
caracterstico de nosso tempo.

O atendimento do princpio tico do respeito autonomia da pessoa requer


mais, no se limita ao simples direito recusa ou ao consentimento simples, requer um
consentimento livre, esclarecido, renovvel e revogvel. O consentimento deve ser dado livremente,
conscientemente, sem ser obtido mediante prticas de coao fsica, psquica ou moral ou por meio
de simulao ou prticas enganosas, ou quaisquer outras formas de manipulao impeditivas da
livre manifestao da vontade pessoal. Livre de restries internas, causadas por distrbios
psicolgicos, e livre de coeres externas, por presso de familiares, amigos e principalmente dos
profissionais de sade. O consentimento livre requer que o paciente seja estimulado a perguntar, a
manifestar suas expectativas e preferncias aos profissionais de sade.

A informao precisa ser prestada ao paciente de forma que ele compreenda,


levando em considerao suas circunstncias culturais, sociais e psicolgicas. Deve tambm ser
simples, aproximativa, inteligvel, leal e respeitosa, fornecida dentro de padres acessveis. Deve
dar conta da natureza e objetivo dos procedimentos diagnsticos, preventivos ou teraputicos a
serem realizados; da invasibilidade e durao dos tratamentos, dos benefcios, provveis
desconfortos, inconvenientes e possveis riscos fsicos, psquicos, econmicos e sociais que possa
ter; as controvrsias quanto a alternativas teraputicas existentes; a eficcia presumida das medidas
propostas; as probabilidades de alterao das condies de dor, sofrimento e de suas condies
patolgicas; quanto aos riscos, deve haver compreenso sobre sua natureza, magnitude,
probabilidade de iminncia de materializao. Alteraes no panorama do caso exigem renovao
do consentimento, e o consentimento dado anteriormente pode ser mudado a qualquer tempo por
deciso livre e esclarecida da pessoa assistida, sem que esta esteja sujeita a objees ou sanes
morais ou administrativas.

Em seu How to Read a Paper59, Trisha Greenhalgh traz uma metodologia de


tomada de deciso compartilhada entre profissional de sade e paciente, de forma que as
informaes sejam prestadas e o paciente tome sua prpria deciso:

1. definir de forma clara o problema que disponveis, sem que o profissional


demanda uma tomada de deciso; demonstre ao paciente a princpio sua
preferncia;
2. assumir postura equidistante ao
apresentar as opes de tratamento 3. apresentar as opes de tratamento e a

59 GREENHALGH, T. How to read a paper: the basics of evidence-based medicine. 5 edio. Wiley Bmj books.London, UK.
2014. Traduo Livre. Pp. 224-225

31
opo de no tratamento, se relevante;

4. fornecer informao de acordo com as


preferncias do paciente j identificadas;

5. checar se o paciente entendeu todas as


opes disponveis;

6. explorar eventuais dvidas, preocupaes


e expectativas;

7. checar se o paciente est confortvel com


a tomada de deciso;

8. envolver o paciente na tomada de deciso


at o ponto em que este est confortvel;

9. postergar a tomada de deciso se


necessrio, para segunda opinio ou
dilogo com familiares e amigos, se o
paciente desejar;

10. combinar um prazo para rever a


deciso, se necessrio.

Essa metodologia serve para realizar o princpio da autonomia em seu mximo.


O profissional de sade que no leva essas etapas, ou ao menos a essncia da abordagem por trs
desses passos, em considerao, no est de fato permitindo que o paciente tome suas prprias
decises e exera sua autonomia. Isso viola o princpio da dignidade humana, a partir do momento
em que a pessoa passa a ser um veculo para o exerccio da vontade do profissional de sade.

Uma assistncia sade que reduza o corpo da mulher a um meio para um fim
alheio, como o aprendizado e a experimentao de estudantes de medicina, ou que a submeta a
condies degradantes, viola sua dignidade. A imposio de limitaes ou entraves ao exerccio da
autonomia e da liberdade de escolha durante o parto est em desacordo com os direitos
fundamentais como o direito liberdade e privacidade. A submisso de mulheres e crianas a
riscos desnecessrios e a morbimortalidade decorrente de uma assistncia iatrognica 60 no respeita
o princpio da proteo da maternidade e da infncia. A constituio tambm protege a liberdade no
exerccio dos direitos sexuais e reprodutivos, e sendo o parto um dos desfechos do sexo, est este
evento tambm inserido na proteo desses direitos.

60Entende-se por iatrogenia a patologia cuja origem a prpria conduta mdica

32
A realizao de qualquer procedimento sem o exerccio efetivo do
consentimento informado viola a o princpio da autonomia. A realizao de procedimentos com a
finalidade pedaggica, como episiotomias e frceps que so feitos sem necessidade, apenas para
treino de residentes, reduz o indivduo a uma engrenagem, um meio para um fim de outrem. O
acesso desigual sade em razo do gnero consiste em discriminao que viola o direito
igualdade. Qualquer entrave liberdade, como impedir a mulher de se movimentar durante o
trabalho, de assumir a posio mais confortvel no perodo expulsivo, de ser acompanhada pelas
pessoas de sua escolha, de parir onde, como, quando e acompanhada por quem quiser violam o
direito autodeterminao.

O caso Ternovszky v. Hungary, julgado pela Corte Europia de Direitos


Humanos em 201061 trata da liberdade de escolha das mulheres no parto e o direito privacidade. O
governo hngaro aprovou um decreto segundo o qual qualquer profissional de sade que prestasse
assistncia em partos domiciliares estaria sujeito a sanes admnistrativas como a cassao do
registro profissional. A requerente, Ana Ternovszky, uma gestante hngara que desejava um parto
domiciliar, ingressou com ao perante a Corte de Estrasburgo alegando que o referido diploma
legal violava seu direito privacidade. A proibio imposta aos profissionais de sade servia para
dissuadi-los de assistir partos domiciliares, impossibilitando s mulheres que desejem esse tipo de
parto de exercerem plenamente seu direito vida privada, bem como de recorrer a uma
transferncia hospitalar em caso de necessidade. Segundo o entendimento da Corte, a vida privada
um conceito amplo, que engloba aspectos da identidade fsica e social do indivduo, incluindo seu
direito autonomia, ao desenvolvimento pessoal e ao estabelecimento de relaes com outros seres
humanos. Passa pelo direito deciso de ter ou no filhos e como faz-lo, em que circunstncias. A
existncia de uma lei que dissuade profissionais de sade de prestarem assistncia s mulheres em
razo de sua escolha sobre o local de parto inviabiliza a liberdade de escolha. A Corte acolheu o
pedido da requerente e determinou Hungria a revogao dos dispositivos que estabeleciam
sanes contra os profissionais de sade que atendessem partos domiciliares. 62

A beneficncia a obrigao moral de fazer o bem, princpio norteador da


prtica da cincia de sade, implica na busca do bem estar e da realizao dos interesses do
paciente, de acordo com os critrios do bem fornecidos pela prpria cincia. Todo bem que a
cincia pode propiciar ao paciente deve ser esgotado desde que no se prejudique o bem estar geral.

A no-maleficncia a proibio de se infringir mal de forma proposital.


Consubstancia-se na obrigao de evitar danos, no causar danos, retirar danos e promover o bem.
A atuao segundo as evidncias cientficas se insere tanto no princpio da beneficncia quanto da
61 Deciso disponvel em http://hudoc.echr.coe.int/webservices/content/pdf/001-102254
62idem

33
no maleficncia. O uso consciencioso que o profissional faz das evidncias, o empenho em se
atualizar se insere no princpio da beneficncia. Quando o profissional deixa de lanar mo de um
tratamento que pode trazer malefcios, trata-se da no-maleficncia.

Uma atuao em consonncia com os princpios da beneficncia e da no-


maleficncia no compatvel com intervenes desnecessrias ou que causem dor e sofrimento e
que tenham como objetivo acelerar os processos naturais em nome da convenincia do profissional
de sade ou da instituio. Alm dos danos fsicos em decorrncia de complicaes por causa de
intervenes desnecessrias, uma experincia de parto traumtica pode trazer consequncias
emocionais graves.

A ideia de beneficncia e no-maleficncia no abrange somente a dimenso


meramente fisiolgica. O conceito de integridade corporal compreende o entendimento de que a
mulher um ser humano complexo (como todos) e por isso precisa ser tratada de forma integral, ou
seja, de que a maternidade apenas uma dimenso de sua vida, e esta compreende tambm sua
orientao sexual, sua religio, sua cultura, sua profisso, sua sade, suas emoes, sua experincia,
seus saberes, entendimentos, etc. Todas essas dimenses precisam ser observadas de forma genrica
pelos profissionais de sade, ou seja, mesmo uma compreenso mdica da sade uterina, por
exemplo, no pode gerar decises unilaterais por parte da equipe mdica. preciso, todavia, dotar a
mulher de recursos para a tomada de deciso, inform-la e de modo algum impor-lhe decises,
transformando-a em um corpo acrtico e objeto de intervenes que no podem ser questionadas,
mas que, contraditoriamente, so extremamente questionveis.

A liberdade sexual constitui um desdobramento da dignidade humana e


consiste no direito de dispor livremente sobre o prprio corpo, sendo vedado qualquer
comportamento que agrida a vontade do indivduo. Engloba o direito de toda pessoa,
independentemente de sua orientao sexual ou identidade de gnero, de desfrutar de sua
privacidade sem interferncia arbitrria ou ilegal, inclusive em relao a escolhas sobre as relaes
sexuais consensuais e outras relaes pessoais que quer ou no estabelecer.

Apesar de todas as tentativas do modelo tecnocrtico de dessexualizar o parto,


ainda estamos falando de um evento eminentemente sexual, um dos desfechos do sexo. Trata-se,
afinal, de uma experincia fisicamente muito intensa que ocorre na vagina, mas no apenas nela,
mas no clitris, no nus, no reto, nos tecidos e msculos que sustentam o tero. Do ponto de vista
hormonal, a relao sexual e o trabalho de parto so similares. Uma parturiente que tem acesso a
um parto com privacidade, penumbra, presena de seus acompanhantes de escolha, meios no
farmacolgicos de alvio da dor, e que passa por um processo de empoderamento sobre seu corpo e
suas potencialidades durante o pr-natal tem uma chance maior de viver esse evento como uma

34
experincia psicossexual extremamente rica, conforme ensina a sociloga britnica Sheila
Kitzinger63. Por outro lado, mulheres que vivenciaram partos traumticos relatam dificuldades no
exerccio de sua sexualidade semelhantes quelas vividas por vtimas de violncia sexual. Em textos
de lngua inglesa, comum que se refira violncia obsttrica como birth rape.

A dor e o sofrimento criam uma zona cinzenta. Afinal, a princpio, causar dor
no configura, em si, uma violao da integridade fsica. Uma manobra de Kristeller, ou uma
dilatao manual de colo podem doer, e muito. Submeter uma mulher, que j est sentindo dor e em
uma posio vulnervel, a uma quantidade imensa e traumatizante de dor sem necessidade com
certeza viola uma srie de direitos, impactando na dignidade, na sexualidade, na sade mental,
ainda que esses procedimentos no resultem em sequelas fsicas (apesar de em geral resultarem).
Uma cesrea, ainda que necessria, mas realizada sem anestesia igualmente se insere nessa zona
cinzenta, pois leva ao questionamento sobre qual a quantidade de dor que razovel infligir em
nome de uma suposta garantia da sobrevivncia. Parir j di bastante para a maioria das mulheres
que chegam a sentir o que isso. A questo que nem toda dor gera sofrimento, mas o sofrimento
causado por um procedimento doloroso e desnecessrio pode causar uma dor de magnitude tal que
sujeitar uma pessoa a isso viole gravemente sua dignidade.

Sobre essa questo, particularmente interessante o estudo conduzido por


Reed et. al.64, que entrevistou 748 mulheres e analisou relatos de parto traumticos. No estudo em
questo, as autoras optaram por deixar em aberto o conceito de parto traumtico, para que as
prprias mulheres entrevistadas definissem quais situaes foram vividas por elas enquanto
traumas. Afinal, o trauma, assim como a dor, uma medida de quem sofre. O estudo identificou que
um dos fatores mais preponderantes para que a experincia de parto fosse vivida como traumtica
era justamente como se deu a relao entre as parturientes e os profissionais de sade 65. As
experincias traumticas foram divididas entre situaes em que as prioridades e vontades dos
profissionais de sade e das instituies se sobrepuseram sobre a vontade das parturientes; situaes
em que o repertrio das mulheres e sua prpria viso sobre seus corpo e parto foram
desconsideradas; mentiras e ameaas e violaes.

A percepo da experincia de parto enquanto traumtica, segundo o estudo,


est relacionada a uma maior prevalncia de sintomas de depresso ps-parto e transtorno de
estresse ps-traumtico, e pode interferir negativamente na formao do vnculo entre me/pai e
beb e tambm nas relaes familiares. Lembranas de partos traumticos persistem com o passar

63Kitzinger S 1985. The sexuality of birth, pp. 209-218. In S Kitzinger (ed.). Womens experience of sex. Penguin, Nova York.

64Reed, Rachel, Rachael Sharman, and Christian Inglis. Womens Descriptions of Childbirth Trauma Relating to Care Provider
Actions and Interactions. BMC Pregnancy and Childbirth 17 (2017): 21. PMC. Web. 25 July 2017.
65Idem, pp. 8

35
do tempo, e o estudo traz relatos, corroborados pela bibliografia sobre o tema, de mulheres que
vivenciaram as violaes no contexto do parto de forma similar a vtimas de abuso sexual. Mulheres
que j tinham vivido experincias de abuso sexual e estupro relataram que a experincia traumtica
de parto as fez reviver os episdios de abuso66.

O estudo realizado por Zambadi, Cantilino e Sougery67 tambm identificou que


uma experincia de parto traumtica pode levar as mulheres a desejarem no mais terem filhos e
mudar sua deciso sobre a via de parto. Identificou ainda prejuzos na relao com o recm-nascido,
por as purperas se tornarem distantes e pouco interativas, ou ento enfrentarem problemas no
aleitamento materno. Algumas mulheres chegam a desenvolver transtorno de estresse ps-
traumtico. Os artigos avaliados no estudo demonstraram associao entre o desenvolvimento de
TEPT no ps-parto e a percepo de pouco suporte pela equipe de sade.

O princpio da justia implica na busca por se estabelecer com igualdade os


critrios na distribuio de riscos e benefcios de forma equnime e imparcial, a fim de que a
sociedade possua as condies suficientes para lidar com suas incertezas, sem recorrer a solues
absurdas ou constrangedoras. Princpio de carter distributivo, que procura resolver o conflito entre
liberdade e desigualdades sociais. Se concretiza no acesso a recursos sanitrios de forma justa por
toda a sociedade. Deriva da ideia de que no h liberdade se no houver condies materiais para
exerc-la.

A igualdade ou a equidade no tratamento implica, primeiro, o direito das


mulheres de no serem submetidas a violncia por serem mulheres, vez que isso importa em
discriminao. Implica tambm o acesso ao leito e a infraestrutura adequada para o
acompanhamento da mulher gestante, assim como o atendimento respeitoso independente de sua
raa/etnia, classe social, orientao sexual, etc. O respeito diversidade determina a ateno
adequada a cada mulher. As especificidades de cada mulher precisam ser observadas, assim como
sua cultura, seus valores e entendimentos, para a formulao mais correta do tratamento a ser
adotado. Como j afirmado anteriormente, no centro de elaborao do procedimento mdico a ser
adotado est cada mulher e suas necessidade especficas. As mulheres precisam ser tomadas como
sujeitos singulares necessitando, portanto, de assistncia diferenciada.

Segundo dados da Pesquisa Nascer no Brasil, a cor da pele um fator de risco


que coloca as mulheres pretas e pardas e de menor escolaridade em situao de maior predisposio
violncia. A pesquisa tambm identificou que uma maior satisfao com a experincia de parto
estava ligada a maior escolaridade e idade acima de 35 anos. As mulheres de pele parda foram as
66Idem
67 ZAMBALDI, Carla Fonseca; CANTILINO, Amaury; SOUGEY, Everton Botelho. Parto traumtico e transtorno de estresse ps-
traumtico: reviso da literatura. J. bras. psiquiatr., Rio de Janeiro , v. 58, n. 4, p. 252-257, 2009

36
mais propensas a relatar menos satisfao com a experincia e a terem menos privacidade 68. Tais
desigualdades implicam em no realizao dos princpios da justia e da equidade.

O direito sade refere-se sade fsica e mental, que comea com a medicina
preventiva, com o esclarecimento e a educao da populao, higiene, saneamento bsico,
condies dignas de moradia e de trabalho, lazer, alimentao saudvel na quantidade necessria,
campanhas de vacinao, dentre outras coisas. Evidencia-se, que as medidas a serem tomadas em
relao sade no se encontram apenas no campo da medicina curativa, oferecendo populao
hospitais mdicos e remdios. Para que a populao tenha sade outras medidas devem ser tomadas
que envolvam outros Direitos Sociais como a educao, o lazer, meio ambiente, o trabalho, como
tambm o Direito Econmico, com um planejamento econmico voltado para produo de
alimentos diversificados e a baixo custo e destinado ao consumo interno, criao de empregos com
salrios justos, por exemplo O Direito Sade figura no rol dos direitos sociais na constituio, em
seu art. 6, e tambm se encontra positivado no art. 196 da Carta Magna :a sade direito de todos
e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco
da doena e de outros agravos e de acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para sua
promoo, proteo e recuperao.

Assim, o direito sade no se resume apenas ausncia de doena e ao


acesso ao tratamento mdico, trata-se de uma abordagem biopsicossocial, que abarca o direito a
uma assistncia humanizada, baseada em evidncias, transversal e multidisciplinar, com respeito
autonomia e compartilhamento da tomada de decises, e s particularidades sociais e culturais de
cada indivduo. A ideia de direito sade dialoga com os princpios da biotica.

Os princpios da Biotica configuram um parmetro para valorao da conduta


de profissionais de sade e da adequao dessa conduta aos ideais da democracia, dos direitos
humanos e do Estado Democrtico de Direito. A partir dessas noes, possvel estabelecer quais
condutas configuram violncia obsttrica, ou seja, quais situaes em que, no contexto da
assistncia ao parto e nascimento, implicam em violaes de direitos protegidos pelo ordenamento.

A Constituio Federal prev a dignidade da pessoa humana (art. 1, III) como


um dos fundamentos da repblica. Dentre os objetivos da Repblica, esto enunciados a construo
de uma sociedade livre, justa e solidria (art. 3, I), a erradicao das desigualdades sociais (art.3,
III), a vedao de todas as formas de discriminao, principalmente de origem, raa, sexo, cor e
idade (art. 3, IV); dentre seus princpios, a prevalncia dos direitos humanos (art. 4, II); dentre os
direitos e garantias fundamentais a igualdade entre homens e mulheres (art. 5, I), a garantia da

68D'ORSI, Eleonora et al . Desigualdades sociais e satisfao das mulheres com o atendimento ao parto no Brasil: estudo nacional de
base hospitalar. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro , v. 30, supl. 1, p. S154-S168, 2014 . pp. 158

37
liberdade e da legalidade (art. 5, II), a vedao do tratamento desumano ou degradante (art. 5, III),
a inviolabilidade da intimidade e da visa privada (art. 5, X); dentre os direitos sociais o direito
sade, proteo da maternidade e da infncia (art. 6). A proteo constitucional da Sade est
prevista nos arts. 196 a 200. O art. 226, 7 trata do direito ao planejamento familiar.

O Brasil signatrio de diversos tratados internacionais que enunciam os


direitos humanos das mulheres. A Conveno para Eliminao de todas as formas de discriminao
contra as Mulheres (CEDAW), aprovada pela Assemblia Geral das Naes Unidas em dezembro
de 1979 ratificada pelo Estado Brasileiro com reservas em 1984 e integralmente em 1994, constitui
o primeiro documento internacional de direitos humanos focado exclusivamente nos direitos das
mulheres. O documento se fundamenta na dupla obrigao: de eliminar a discriminao e assegurar
a igualdade, e prescreve aos Estados-partes a adoo de aes de carter repressivo-punitivo e
positivo-promocional, dentre elas a criao de aes afirmativas para reduzir a desigualdade, como
medidas de proteo maternidade. Segundo Mattar, tal previso implica no reconhecimento
implcito, por parte da CEDAW, de que o exerccio da maternidade pelas mulheres contribui para a
desigualdade de gnero; que a maternidade deve ser protegida e que h necessidade de adoo de
medidas compensatrias relativas maternidade para se alcanar a igualdade entre homens
emulheres. Dentre essas medidas, destaca-se a previso, no art. 12, da adoo de medidas para a
eliminao da discriminao da mulher na rea da sade.

A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia


contra a Mulher garante a todas as mulheres o direito a ser livre de todas as formas de
discriminao, e define como violncia contra a mulher, qualquer ato ou conduta baseada no
gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera
pblica quanto na esfera privada. Tais direitos advm do entendimento de que a violncia contra a
mulher constitui violao dos direitos humanos e liberdades fundamentais e limita total ou
parcialmente a observncia, o gozo e exerccio de tais direitos e violaes. O documento tambm
estabelece o compromisso dos Estados-partes de tomar medidas ativas para prevenir, investigar e
punir a violncia contra a mulher.

O Programa de Ao de Cairo produzido na Conferncia Internacional sobre


Populao e Desenvolvimento das Naes Unidas, enuncia a obrigao dos Estados-partes de
reconhecer e implementar o direito bsico de todo casal e de todo indivduo de gozar do mais
alto padro de sade sexual e de reproduo e de tomar decises sobre a reproduo, livre de
discriminao, coero ou violncia.

A Declarao de Pequim, alm de tambm afirmar que os direitos das mulheres


so direitos humanos, garante a todas as mulheres o direito de controlar os aspectos de sua sade e

38
prescreve aes a serem adotadas para a eliminao de todas as formas de discriminao contra a
mulher. A Declarao e Plataforma de Ao da IV Conferncia Mundial Sobre a Mulher enuncia o
comprometimento de concretizar medidas urgentes para combater e eliminar todas as formas de
violncia contra as mulheres na vida privada e pblica, perpetradas ou toleradas pelo Estado ou
pelos indivduos (item 224 da Declarao).

Alm disso, o ordenamento dispe de normas administrativas que tratam da


sade das mulheres, da ateno ao parto e da humanizao da assistncia sade. Essas normas,
apesar de revelarem uma concepo de assistncia muito prxima daquilo que preconizam as boas
prticas da OMS, acabam por apresentar pouca eficcia, por em geral conterem apenas diretrizes de
assistncia. Apesar disso, representam um avano na formulao de polticas pblicas, fruto de
muita luta dos movimentos populares de mulheres e de sade. O Programa de Assistncia Integral
Sade da Mulher (PAISM), criado em 1983 e implantado em 1984 pelo MS, j havia significado
uma ruptura paradigmtica no modelo de assistncia sade reprodutiva da mulher, para alm da
concepo materno-infantil para uma abordagem que d conta da sade da mulher em todos os
aspectos, a partir de uma perspectiva de defesa dos direitos sexuais e reprodutivos.

Dentre as normas administrativas que tratam de matria relacionada


assistncia ao parto e nascimento, temos:

Portaria GM/MS n 2.883, de 04.06.1998, que institui o Prmio Nacional


Professor Galba de Arajo, destinado ao reconhecimento do estabelecimento de sade integrante
da rede SUS, com destaque no atendimento obsttrico e neonatal. Nessa portaria a humanizao
referida em um dos itens - considerando;

Portaria GM/MS n 985, de 05.08.1999 - Cria o Centro de Parto Normal;

Portaria GM/MS n 569, de 01.06.2000, que institui o Programa de


Humanizao no Pr-Natal e Nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade;

Portaria GM/MS n 693, de 05.07.2000, que aprova a Norma de Orientao


para a Implantao do Mtodo Canguru - Art. 1o;

Portaria GM/MS 881/2001 : Institui o Programa Nacional de Humanizao da


Assistncia Hospitalar, que objetiva promover a humanizao da assistncia hospitalar, a partir de
intervenes institucionais para a criao, desenvolvimento e sustentao de iniciativas
humanizadoras, introduzidas progressiva e permanentemente, visando, em seu conjunto, a
construo de uma nova cultura de atendimento sade da populao, pautada no respeito sade
da populao, pautada no respeito vida humana;

39
Programa Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (2004): poltica
norteadora das aes de ateno sade da mulher para o perodo 2004-2007, enuncia o enfoque de
gnero, a integralidade e a promoo da sade como princpios norteadores e a busca pela
consolidao de avanos no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com nfase na melhoria da
ateno obsttrica, no planejamento familiar, na ateno ao abortamento seguro e o combate
violncia domstica e sexual;

Portaria MS 1067/2005: Institui a Poltica Nacional de Ateno Obsttrica e


Neonatal, que traz como diretrizes o direito a atendimento digno e de qualidade na gestao, parto e
puerprio, acompanhamento pr-natal adequado, o direito de conhecer a maternidae em que ser o
parto, o direito a assistncia humanizada e segura ao parto e nscimento e o direito a atendimento de
qualidade em situao de intercorrncia obsttrica. Define humanizao como o respeito adoo
de valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles, de
solidariedade dos vnculos estabelecidos, de direitos dos usurios e de participao coletiva no
processo de gesto. Estabelece processo de contratuao de metas para os entes federados para
organizao da rede obsttrica e neonatal;

RDC 36/2008 Anvisa: Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o


funcionamento dos servios de ateno obsttrica e neoatal. Visa instrumentalizar o Sistema
Nacional de Vigilncia Sanitria e estabelecer parmetros para o funcionamento e a avaliao dos
servios de ateno obsttrica e neonatal. Define como humanizao da ateno e gesto da sade:
valorizao da dimenso subjetiva e social, em todas as prticas de ateno e de gesto da sade,
fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de
gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes especficas, garantindo o acesso dos usurios
s informaes sobre sade, inclusive sobre os profissionais que cuidam de sua sade, respeitando o
direito a acompanhamento de pessoas de sua rede social(de livre escolha), e a valorizao do
trabalho e dos trabalhadores.

Portaria MS 1820/2009 (Carta dos Direitos dos Usurios do SUS): dispe que
toda pessoa tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor, livre de qualquer discriminao,
restrio ou negao, realizado por profissionais qualificados, em ambiente limpo, confortvel e
acessvel a todos, garantindo-se sua integridade fsica, privacidade, conforto, individualidade,
respeito aos seus valores ticos, culturais e religiosos, sua segurana e seu bem-estar psquico e
emocional;

Portaria MS/GM 1459/2011 Institui a Rede Cegonha, Estratgia do Ministrio


da Sade para implementao de uma rede de cuidados no pr-natal, parto, puerprio e assistncia
infanrtil at os dois anos. Dentre as aes, havia a introduo do teste rpido de gravidez nas

40
unidades bsicas de sade, a garantia de um mnimo de seis consultas de pr natal e da realizao de
exames clnicos e laboratoriais, reformas e reestruturao de maternidades, para implementao de
Casas da Gestante e Beb (acolhimento a gestantes de risco e transio da internao para a alta) e
Centros de Parto Normal, ateno integral sade da criana nos primeiros dois anos e aes de
educao em planejamento reprodutivo e aleitamento materno.

Portaria MS 371/2014, que trata da recepo humanizada ao recm nascido e


recomenda o contato pele a pele imediatamente aps o nascimento, o clampeamento do cordo
umbilical apenas aps cessarem suas pulsaes, o estmulo ao aleitamento materno na primeira hora
de vida e o alojamento conjunto, alm da contraindicao de aspirao de rotina e indicao de
postergar exames fsicos, medidas antropomtricas em geral e procedimentos de rotina;

Resoluo Normativa 368/2015 da Anvisa, que estabelece regras para coibir a


epidemia de cesreas no setor privado, garantindo o direito das usurias de planos de sade de
terem acesso s taxas de cesrea e parto normal dos profissionais de sade credenciados, a
obrigatoriedade de preenchimento de carto da gestante, que deve permanecer em sua posse
(evitando que a gestante no possa levar as informaes do pr-natal consigo se decidir trocar de
profissional e a obrigatoriedade do preenchimento do partograma;

Alm das referidas, contamos ainda com duas leis federais e algumas leis
estaduais e municipais que tratam da matria. Em ordem cronolgica:

Lei 11.108/2005: prev o direito de toda a gestante de ter um acompanhante de


sua escolha durante todo o perodo de internao, mas no estabelece nenhum tipo de consequncia
para seu cumprimento;

Lei 11.634/2007: Prev que toda gestante assistida pelo SUS tem direito ao
conhecimento e vinculao prvia maternidade na qual ser seu parto e/ou na qual ela ser
atendida nos casos de intercorrncia pr-natal. A vinculao ser feita pelo SUS de acordo com o
risco gestacional.

Lei Municipal 15.894/2013 Cmara Municipal de So Paulo: Institui o Plano


Municipal para a Humanizao do Parto. Define assistncia humanizada (segura, baseada em
evidncias, com acesso a meios de alvio da dor); traz princpios da assistncia humanizada
(harmonizao entre segurana e bem estar da gestante ou parturiente, assim como do nascituro,
mnima interferncia por parte do mdico, preferncia por mtodos menos invasivos e mais
naturais, oferta de meios de alivio da dor, fornecimento de informaes gestante; direito
elaborao de plano de parto; a elaborao de protocolos pela Prefeitura, a produo de dados
epidemiolgicos sobre via de parto e intervenes; obrigatoriedade de justificativa em pronturio

41
para enema, ocitocina, puxos dirigidos, amniotomia e episiotomia; recepo humanizada ao recm
nascido; Foram promovidas capacitaes para os profissionais da rede municipal.

Lei Municipal 3363/2013 Cmara Municipal de Diadema: Enumera condutas


que configuram violncia obsttrica (mesmo rol do PL do Jean) , prev a criao e distribuio de
uma Cartilha dos Direitos da Gestante e da Parturiente, obriga estabelecimentos hospitalares a expor
cartaze informativos com as condutas vedadas e as informaes sobre como denunciar para a
Ouvidoria do Hospital ou Diretoria Clnica, ANS, Secretaria Municipal ou Estadual de Sade ou
disk 18069.Lei Estadual 15.759/2015 Assemblia Legislativa do Estado de So Paulo: texto igual
ao da Lei Municipal 15.894/2013.

Lei Municipal 14.598/2015 Cmara Municipal de Curitiba: define violncia


obsttrica como todo ato praticado pelo mdico, pela equipe do hospital pblico ou privado,
Unidades de Sade e consultrios mdicos especializados em obstetrcia, que ofenda, de forma
verbal ou fsica, mulher gestante, em trabalho de parto ou, ainda, no perodo de puerprio. Incisos
com rol de condutas foram vetados. Prev a obrigao de fixao de cartazes informativos e
distribuio de cartilha informativa em estabelecimentos de sade.

Lei Municipal 9.065/2015 Cmara Municipal de Poos de Caldas mesmo


texto da Lei Estadual 7.314/2016 Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro

Lei Municipal 12.214/2015 Cmara Municipal de Uberlndia - mesmo texto


da Lei Estadual 7.314/2016 Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro

Lei Municipal 12.315 Cmara Municipal de Uberlndia mesmo texto da


3363/2013 da Cmara Municipal de Diadema

Lei Municipal 10.914/2016 Cmara Municipal de Belo Horizonte - Lei


Estadual 7.314/2016 Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro. Prefeito vetou e a
Cmara derrubou o veto.

Lei Estadual 16.869/2016 Assemblia Legislativa do Estado de Santa


Catarina: obriga estabelecimentos a permitir a entrada, informa que no se confunde com
acompanhante nos termos da Lei 11.108/2005, determina realizao de cadastro, no garante que a
doula porte seus materiais de trabalho.

Lei Estadual 7.314/2016 Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro:


obriga as maternidades, casas de parto e estabelecimentos hospitalares congneres, da rede pblica
e privada a permitirem a presena de doulas durante todo o perodo do trabalho de parto, parto e
ps-parto, sempre que solicitadas pela parturiente. Garante o direito das doulas de portarem seus
69

42
materiais de trabalho, garante o direito de ingressar no centro cirrgico em caso de cesrea,
estabelece limites de atuao e sanes administrativas, determina a realizao de cadastro na
instituio de sade;

Lei Municipal 13.477/2016 Cmara Municipal de Juiz de Fora: permite a


presena de doulas em maternidades, casas de parto e estabelecimentos hospitalares congneres, da
rede pblica e privada da cidade de Juiz de Fora. Os estabelecimentos de sade no podem fazer
qualquer cobrana adicional por causa das doulas solicitadas pela parturiente. O servio tambm
no pode ser cobrado de pacientes internadas pelo Sistema nico de Sade (SUS). E a presena
delas no se confunde com a de acompanhante, instituda por lei federal. Define doula como doulas
so profissionais escolhidas livremente pelas gestantes e parturientes, que visem prestar suporte
contnuo no ciclo gravdico puerperal, favorecendo a evoluo do parto e bem-estar da gestante,
com certificao ocupacional em curso para a finalidade, validada por associao que represente as
doulas em Juiz de Fora.

Lei Municipal 16.602/2016 Cmara Municipal de So Paulo: Obriga os


estabelecimentos de sade da rede municipal e os hospitais privados por ela contratados a permitir a
presena de doulas durante todo o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, bem como no or-
natal, sem prejuzo do acompanhante. Garante o direito de portar seus instrumentos de trabalho e
veda a realizao de procedimentos privativos de profissionais de sade.

As previses normativas acima delineadas, em plena vigncia e harmonia com


o Estado Democrtico de Direito, tornam possvel afirmar que a condio de normalidade
estabelecida pelo ordenamento brasileiro o direito das mulheres de se autodeterminar em relao
ao prprio corpo, sendo-lhes protegido o direito incolumidade fsica, liberdade e dignidade.

Apesar disso, a violncia perpetrada contra as mulheres no contexto do parto e


nascimento uma realidade. Para responder a essa realidade, houve em alguns pases da Amrica
Latina iniciativas no sentido de tutelar juridicamente, e em algumas situaes a partir de normas
penais, essas violaes de direitos. Chama a ateno a abrangncias desses diplomas legais. Ao
contrrio da Lei Maria da Penha, que embora uma importante conquista, no conseguiu ir alm da
violncia que perpetrada no mbito domstico e famliar, essas leis se propuseram a abranger a
totalidade dos domnios da vida das mulheres. Isso os referidos diplomas legais bastante ricos
enquanto registro de princpios e compromissos, mas tambm torna mais complexa a sua aplicao.

Argentina:

Ley 25.929/ 2004 Estabelece os direitos das gestantes, pais e pessoas recm-

43
nascidas.

Direitos da mulher gestante, em trabalho de parto, no parto e no puerprio: ser


informada sobre as distintas intervenes mdicas pelas quais puder optar quando houverem
diferentes alternativas, ser tratada com respeito, de modo individual e personalizado, que garanta a
intimidade durante todo o processo assistencial e que leve em considerao suas pautas culturais; a
ser considerada, durante o processo de nascimento, como pessoa s, de forma que se facilite sua
participao como protagonista de seu prprio parto; o parto natural, com respeito aos tempos
biolgico e psicolgico e evitanddo prticas invasivas ou a administrao de medio que no
estajam justificados pelo estado de sade da parturiente ou pessoa por nascer; ser informada sobre a
evoluo de seu parto, sobre o estado de seu filho ou filha e em geral, de forma que ela participe das
diferentes atuaes dos profissionais; no ser submetifa a nenhum exame ou interveno cujo
propsito seja de pesquisa, salvo mediante consentimento livre e esclarecido protocolado e
aprovado por Comit de Biotica; de estar acompanhada por pessoa de sua confiana e escolha
durante todo o pr-parto, parto e ps-parto; a ter seu filho ou filha consigo em alojamento conjunto,
sempre que o recm-nascido no requerer cuidados especiais; a ser informada, desde a gestao,
sobre os benefcios do aleitamento e a receber apoio para amamentar; a receber assessoramento e
informaoi sobre os cuidados consigo mesma e com o beb; a ser informada espeficicamente sobre
os efeitos adversos do tabaco, alcool e drogas para o beb e para ela mesma.

Direitos da pessoa recm nascida: ser tratada de forma respeitosa e digna; ser
identificada de forma inequvoca; no ser submetida a nenhum exame ou interveo cujo propsito
seja a pesquisa ou docncia, salvo mediante termo de consentimento livre e esclarecido aprovado
por Comit de Biotica;, a permanecer em alojamento conjunto com sua me e a permenecer
internada pelo menor tempo possvel; a que seus pais recebam adequado assessoramento e
informao sobre os cuidados para seu crescimento e desenvolvimento, assim como seu plano de
vacinao.

Direitos dos pais e mes de pessoas recm-nascidas: receber informao


compreensvel, suficiente e continuada, em ambiente adequado, sobre o processo de evoluo da
sade de seu filho ou filha, incluindo diagnstico, prognstico e tratamento; ter acesso continuado a
seu filo ou filha o tanto que seu quadro clnico permitir, assim como participar em seu cuidado e na
tomada de decises sobre sua assistncia; a prestar seu consentimento manifestado por escrito
quando se quiser submeter a criana a exames com finalidade de pesquisada, mediante aprovao
em Comit de Biotica; a que se facilite a amamentao da pessoa recm-nascida sempre qe no for
desfavorvel sua sade; a receber assessoramento e informao sobre os cuidados especiais do
filho ou filha.

44
A lei ainda prev que a autoridade compente para sua aplicao o Ministrio
da Sade da Nao e as autoridades sanitrias das provncias e que o descumprimento das
disposies ser considerada falta administrativa grave, sem prejuzo das sanes civis e penais.

Ley 26.465/2004: Lei de Proteo Integral para prevenir, sancionar e erradicar


a violncia contra as mulheres nos mbitos em que desenvolvem suas relaes pessoais, ou Lei
Nacional da Violencia contra a Mulher. Tem como objeto a promover e garantir: a eliminao da
discriminao entre mlheres e homens em todos os mbitos da vida; o direito das mulheres a uma
vida livre de violnica; as condies aptas a sensibilizar e prevenir, sancionar e erradicar a
discriminao e a violncia contra a mulher em quaisquer de suas manifestaes e mbitos; o
desenvolvimento de polticas pblicas de carter interinstitucional sobre violncia contra as
mulheres; a eliminao de padres socioculturais que promovem e sustentam a desigualdade de
gnero e as relaes de poder sobre as mulheres; o acesso justia s mulheres que padecem da
violncia; a assistncia integral s mulheres que padecem de violncia nas reas pblicas e privadas
que realizem programas destinados s mulheres ou nos servios especializados de violncia.

Direitos protegidos: todos aqueles reconhecidos na Conveno para Eliminao


de todas as formas de discriminao contra a Mulher, na Conveno Interamericana para Prevenir,
Sancionar e Erradicar a Violncia contra a Mulher, na Conveno sobre os Direitos das Crianas e
na Lei Nacional de Proteo Integral dos direitos das Crianas e Adolescentes.

Define como violncia obsttrica: aquela que e exercida por profissional de


sade sobre o corpo e processos produtivos das mulheres, expressa em tratamento desumanizado,
abuso de medicalizao e patologizao dos processos naturais, nos termos da lei 25.929/2004. A lei
ainda prev polticas pblicas, mecanismos de controle, regras processuais especiais e medidas
protetivas de urgncia. No h a criao de novos tipos penais.

Venezuela:

Ley 38.647/2007 ou Lei Orgnica sobre o Direito das Mulheres a uma vida
livre de violncia. Define como violncia obsttrica a apropriao do corpo e dos processos
reprodutivos das mulheres pelo profissional de sade, que se expressa pelo tratamento
desumanizador e pelo abuso da medicalizao e patologizao dos processos naturais, acarretando
perda da autonomia e capacidade de decidir livremente sobre seus corpos e sexualidade, impactando
negativamente na qualidade de vida das mulheres. Tipifica como violncia obsttrica: no atender
oportuna e eficazmente as emergncias obsttricas; obrigar a mulher a parir em posio supina e
com as pernas levantadas, existindo os meios necessrios para a realizao do parto vertical;
obstaculizar o apego precoce entre neonato e me sem causa mdica justificada, negando a

45
possibilidade de carrega-lo e amamenta-lo imediatamente ao nascer; alterar o processo natural de
baixo risco, mediante o uso de tcnicas de acelerao sem obter o consentimento voluntrio,
expresso e informado da mulher; praticar o parto por via cesrea, existindo condies para o parto
natural sem obter o consentimento voluntrio, expresso e informado da mulher. A sano para quem
incorrer em tais condutas a de multa. A esterilizao forada tem pena de cinco anos de priso.

Mxico:

Lei Geral de Acesso das Mulheres a uma Vida Livre de Violncia. Tem por
objeto o estabelecimento de uma coordenao entre a Federao, as entidades federativas, o Distrito
Federal e os municpios para prevenir, sancionar e erradicar a violncia contra as mulheres, assim
como os princpios e modalidades para garantir seu acesso a uma vida sem violncia, que favorea
seu desenvolvimento e bem estar, conforme os princpios da igualdade e da no discriminao,
assim como garantir a democracia, o desenvolvimento intergral e sustentvel que fortalea a
soberania e o regime democrtico estabelecidos na Constituio Poltica dos Estados Unidos do
Mxico.

A lei define alguns conceitos interessantes. Em seu art. 5, IX, traz a definio
de perspectiva de gnero, entendida como uma viso cientfica, analtica e poltica sobre as
mulheres e homens que se prope a eliminar as causas da opresso de gnero, como a desigualdade,
a injustia e a hierarquizao das pessoas baseado no gnero. Promove a igualdade entre os gneros
atravs da equidade, do avano e do bem estar das mulheres, contribui para a construo de uma
sociedade onde as mulheres e homens tenham o mesmo valor, igualdade de direitos e de
oportunidades para ascender e os recursos econmicos e a representao poltica e social em todos
os mbitos de tomada de decises.

Em seu art. 5, X, define empoderamento das mulheres como o processo por


meio do qual as mulheres transitam de qualquer situao de opresso, desigualdade, discriminao,
explorao ou excluso para um estado de conscincia, autodeterminao e autonomia, em que se
manifesta o exerccio do poder democrtico que emana do gozo pleno de seus direitos e liberdades.

Em seu art. 5, XI, define misoginia como o dio contra a mulher que se
manifesta em atos violentos contra ela por sua condio de mulher. Em seu art. 46, X prev que
caber Secretaria de sade assegurar que na prestao dos servios de sade sejam respeitados os
direitos humanos das mulheres

Chile70:

70 O Chile possui taxas de cesreas similares s do Brasil, dentre as mais altas do mundo

46
H dois anos tramita no Congresso Chileno um projeto de lei que visa
estabelecer, garantir e promover os direitos das mulheres no momento em que so submetidas a
qualquer procedimento ginecolgico, bem como quando so assistidas durante o trabalho de parto,
parto e ps-parto, com o fim de proteger sua integridade fsica e psquica e erradicar qualquer
manifestao de violncia gineco-obsttrica que altere as condies adequadas com que deve contar
cada mulher no momendo de ser examidada ou dar a luz.

Direitos da mulher grvida: os mesmos da Lei 25.929 (Argentina)

Deveres da equipe de sade: proceder com estrito respeito aos direitos [da
mulher em situao de trabalho de parto, parto ou ps-parto]. O parto, em todas as suas
modalidades, dever ser assistido por profissional qualificado, assegurando maior segurana para a
sade da me e do neonato.

Conceito de violncia gineco-obsttrica: aquela que se exerce contra a mulher,


por profissional de sade que a avalie ginecologicamente ou que a esteja assistindo de maneira
obsttrica no parto, e que se expressa em um tratamento desumanizado, no abuso de medicalizao
e patologizao desnecessria dos processos naturais, que traz como consequncia para a mulher e
em especial para a mulher gravida a perda da autonomia e da capacidade de decidir livremente
sobre seu corpo, sexualidade, reproduo, etc.

Atos que constituem violncia obsttrica: aqueles executados por pessoas


mencionadas no item na equipe de sade, que menosprezem os direitos das mulheres consagrados
na presente lei. incurso na dita infrao quem incorre nas seguintes condutas: no atender
oportuna e eficazmente s emergncias gineco-obsttricas; alterar o processo natural do parto
quando, sem necessidade, se aplicam tcnicas de acelerao sem obter o consentimento voluntrio e
informado da mulher; praticar o parto por via cesrea quando houver condies de faze-lo pela via
natural e sem obter o consentimento da mulher; impedir o vnculo do recm-nascido com sua me
sem causa mdica justificada, negando a possibilidade de ela conhece-lo, carrega-lo e amamenta-lo
imediatamente depois de nascer; proferir insultos, maus tratos fsicos, qualquer tipo de violncia
psicolgica contra a mulher grvida, no trabalho de parto ou apos o parto. Tambm ser considerada
violncia gineco-obsttrica toda ao contra a mulher gestante, em um contexto de ateno
ginecologica ou obsttrica de que se prodca algum tipo de vexame, perda de autonomia e
capacidade de decidir livremente sobre seu corpo, sua sexualidade e sua futura reproduo.

Direitos do pai: participar do parto, sempre que a me autorizar; direito de ser


informado sobre a evoluo e o estado de seu filho; de prestar consentimento informado sobre o
parto quando a me estiver impedida de manifestar sua vontade. Outros intervenientes podem

47
desempenhar esse papel, na qualidade de acompanhantes e na ausncia do pai.

Responsabilidade penal:

Crimes de menor potencial lesivo (delito): impedir contato me/beb, deixar de


atender oportunamente as emergiencias gineco-obsttricas

Pena: recluso

Crimes comuns (crimen): prticas invasivas ou medicao sem necessidade,


acelerar o parto sem necessidade e cesrea sem necessidade.

Pena: deteno ou multa

A ao penal ser pblica condicionada a representao.

Das condutas que configuram violncia obsttrica

A OMS conceitua violncia como a imposio de um grau significativo de dor


e sofrimento evitveis. Na definio de Marilena Chau, Entende-se por violncia a converso de
uma diferena e de uma assimetria numa relao hierrquica de desigualdade com fins de
dominao, de explorao e de opresso. Isto , a converso dos diferentes em desiguais e a
desigualdade em relao entre superior e inferior. Em segundo lugar, como a ao que trata um ser
humano no como sujeito, mas como coisa. Esta se caracteriza pela inrcia, pela passividade e pelo
silncio, de modo que, quando a atividade e a fala de outrem so impedidas ou anuladas, h
violncia71.

Segundo Lila Schreiber (1997, apud HOTIMSKY, 2008)72, a deciso mdica


sempre envolve a interao entre dois sujeitos desiguais, ao menos do ponto de vista de sua
autoridade tcnica e cientfica. Quando o profissional de sade se vale dessa autoridade e dessa
desigualdade para decidir pelo paciente, ao invs de em conjunto com ele, essa interao deixa de
ser um encontro e um dilogo, e o paciente se torna objeto de interveno ao invs de sujeito da
relao. A crena na dissociao entre competncia tcnica e cuidado, como se ambos consistissem
dimenses distintas do ato mdico, com uma hipervalorizao da primeira em detrimento do
segundo, favorece essa objetificao, na medida em que reduz o paciente a mero objeto de anlise
diagnstica e interveno.

A violncia obsttrica se configuraria quando se impusesse sobre as mulheres

71 Chau, 1985, p. 35 apud AGUIAR, J. M.; D'OLIVEIRA, A. F. L. Violncia institucional em maternidades pblicas sob a tica
das usurias. Interface Comunic., Sade, Educ., v. 15, n.36, p. 79-91, jan./mar. 2011. Pp.80
72HOTIMSKY, Sonia Nussenzweig. A formao em obstetrcia: competncia e cuidado na ateno ao parto. 2007. Tese (Doutorado
em Medicina Preventiva) - Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2007. Pp. 18

48
um sofrimento evitvel decorrente de uma assistncia que violasse o consentimento e as reduzisse a
mero objeto, atingindo assim, dentre outros direitos, sua dignidade. Trata-se modalidade de
violncia patriarcal, porque se dirige diretamente s mulheres e as atinge em razo de sua condio
de mulher.

Segundo Helleieth Saffioti: No exercticio da funo patriarcal, os homens


detm o poder de determinar a conduta das categorias sociais nomeadas, recebendo autorizao, ou
pelo menos, tolerncia da sociedade para punir o que se lhes apresenta como desvio. importante
ressaltar que a dominao patriarcal tem carter estruturante em nossa sociedade, de forma que no
precisa ser exercida diretamente pelos homens para se configurar. Assim, ainda que uma
profissional de sade do gnero feminino pratique violncia obsttrica, ainda assim se tratar tal
conduta de uma ao machista. Nesse sentido, explica Saffioti: Entre as mulheres, socializadas
todas na ordem patriarcal de gnero, que atribui qualidades positivas aos homens e negativas,
embora nem sempre, s mulheres, pequena a proporo destas que no portam ideologias
dominantes de gnero, ou seja, poucas mulheres questionam sua inferioridade social. Desta sorte,
tambm h um nmero incalculvel de mulheres machistas. E o sexismo no somente uma
ideologia, reflete, tambm, uma estrutura de poder, cuja distribuio muito desigual, em
detrimento das mulheres.73

Em sua tese de doutorado, Janana Aguiar analisa a violncia institucional em


maternidades pblicas pela tica das usurias e de profissionais de sade. Sobre a atuao de
profissionais mulheres, diz a autora: Iguais no gnero, mas desiguais na relao de poder
profissional/paciente, encontramos tambm na literatura relatos da reproduo de um discurso
autoritrio e de um comportamento hostil por parte de profissioanis de sade mulheres com as
pacientes (Teixeira e Pereira, 2006; Saizonou et al., 2006; DOliveira e Schraiber, 1999; Jewkes et
al., 1998). Esta desigualdade se ampara, muitas vezes, em diferenas de classe e etnia, no
conhecimento tcnico e cientfico que as profissionais detm e numa naturalizao ideolgica do
exerccio do poder pela posio hierrquica que ocupam. De acordo com DOliveira e Schraiber,
estas profissionais podem ser vistas como um duplo, isto , femininas por situao de gnero e
masculinas por condio tecnolgica, reproduzindo na enfermagem o poder mdico (1999:344).
Contudo, as mesmas autoras ressaltam que esta desigualdade no fixa, sendo desfeita e refeita
continuamente, uma vez que as usurias desses servios resistem, acomodam, desafiam,
questionam, silenciam e discordam. Em geral, a maioria dos estudos que abordam este tema refere-
se atuao de enfermeiras, entretanto, no ignoramos o fato de que o mesmo pode acontecer com
profissionais mdicas, na reproduo do poder mdico que historicamente est pautado em valores

73 SAFFIOTI, H. Gnero, patriarcado e violncia. - 2. ed. - So Paulo: Expresso Popular : Fundao Perseu Abramo, 2015, pp. 37

49
masculinos de dominao do outro74.

Segundo Saffioti, a violncia inerente ao patriarcado e necessria para sua


manuteno. Em outro artigo, ela explicaAinda que no haja nenhuma tentativa, por parte das
vtimas potenciais, de trilhar caminhos diversos do prescrito pelas normas sociais, a execuo do
projeto de dominao-explorao da categoria social homens exige que sua capacidade de mando
seja auxiliada pela violncia75.

As instituies de sade seriam assim um desses espaos onde a violncia do


patriarcado atua para, de certa forma, colocar ou manter as mulheres simbolicamente em seu
lugar, para reafirmar os valores dominantes na sociedade atravs de seus rituais, conforme
explicamos no captulo anterior. Para que se configure a violncia de carter patriarcal, no se faz
necessrio que a inteno de agredir as mulheres se d de forma manifesta, embora certas
concepes sobre o corpo feminino e o exerccio da sexualidade pelas mulheres revele profunda
misoginia. Ainda assim, em razo do carter institucional da violncia, sua percepo resta
mascarada pela naturalizao, inclusive por parte das prprias mulheres, que entendem o sofrimento
pelo qual passam como parte da vida.

Em anlise sobre a violncia institucional em maternidades pblicas a partir da


perspectiva das usurias, D'Oliveira e Aguiar descrevem a existncia de uma relao hierrquica na
qual a paciente tratada como objeto de interveno profissional e no como sujeita dos atos e
decises sobre o que lhe acontece. Essa autoridade estaria pautada tanto em conhecimentos
cientficos e acesso tecnologia quanto em valores e crenas culturais quanto no domnio sobre a
conduta moral dos sujeitos exercido pelos mdicos. Assim, a autoridade mdica seria produzida a
partir de um processo de comunicao em que os sujeitos estariam em posio de desigualdade e
estaria pautada no s na legitimidade cientfica, mas tambm na dependncia dos sujeitos ao
conhecimento que o mdico detm, pelo receio de que venham sofrer consequncias desagradveis
caso essa autoridade no seja obedecida.

Isso no significa que as mulheres nunca percebam que esse processo


violento, elas sabem disso. Ao analisar os motivos pelos quais as mulheres se submeteriam a uma
assistncia violenta, as autoras inferem: Consideramos que a falta de questionamento das pacientes
possa estar amparada no receio delas de que isso fosse recebido pelo profissional como um
desrespeito sua autoridade e ter, como consequncia, algum mau trato. A no-valorizao do
conhecimento sobre o prprio corpo, por sua vez, parece-nos ocorrer em funo da expectativa

74AGUIAR, Janaina Marques de. Violncia institucional em maternidades pblicas: hostilidade ao invs de acolhimento como uma
questo de gnero. 2010. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) - Faculdade de Medicina, University of So Paulo, So Paulo,
2010. doi:10.11606/T.5.2010.tde-21062010-175305. Acesso em: 2017-06-23. Pp. 100
75 SAFFIOTI, H. I. B.: Contribuies feministas para o estudo da violncia de gnero. Cadernos pagu (16) 2001: pp. 119

50
apresentada, pelas entevistadas, de que o profissional saiba tudo o que deve ser feito e, portanto, a
ele caiba a responsabilidade pelas decises tomadas. Ainda assim, a relao com os profissionais,
descrita pelas pacientes, no parece estar baseada num vnculo de confiana naquele profissional.
Pelo contrrio, sobressaem nos depoimentos, as ameaas, criticas e reprimendas feitas s pacientes
como forma de lhes garantir a obedincia e de deixar clara a hierarquia a que esto submetidas76.

As mulheres pobres, usurias do sistema pblico de sade esto mais sujeitas a


um parto vaginal repleto de intervenes, a terem seus corpos utilizados como objeto de estudo e
aprendizado, a condutas negligentes por parte de profissionais de sade e a terem menos acesso a
meios de alvio da dor. Mulheres negras, mes solteiras e adolescentes so ainda mais vulnerveis a
essas modalidades de maus-tratos e abusos. J as mulheres de classe-mdia, usurias do sistema
privado, tm uma tendncia maior de passarem por uma cesrea desnecessria.77

Esse fenmeno converge com os lugares sociais atribudos s mulheres na


sociedade como um todo. Enquanto a mulher burguesa, branca, de classe mdia, hiperfeminilizada
e retratada como frgil, por isso submetida a uma experincia de parto alienada e que separa corpo e
mente pois sua fragilidade no lhe permitiria suportar as agruras do parto, a mulher negra, pobre e
perifrica vista como a que aguenta tudo, e sobre ela recai o estigma da sexualidade exacerbada 78
e descontrolada, cuja punio deve ser sofrer a dor do parto79.

O PL 7.633/2014, de autoria do Deputado Jean Wyllys, em parceria com a


Associao Artemis, traz um rol exemplificativo bastante extenso de condutas que configurariam
violncia obsttrica, aproveitando a definio dada pelas leis sobre o tema existentes no Direito
Comparado. So elas:

- tratar a mulher de forma agressiva, no emptica, com a utilizao de termos


que ironizem os processos naturais do ciclo gravdico-puerperal e /ou que desvalorizem sua
subjetividade, dando-lhe nomes infantilizados ou diminutivos, tratando-a como incapaz;

- fazer comentrios constrangedores mulher referentes questo de cor, etnia,

76 AGUIAR, J. M.; D'OLIVEIRA, A. F. L. Violncia institucional em maternidades pblicas sob a tica das usurias. Interface
Comunic., Sade, Educ., v. 15, n.36, p. 86, jan./mar. 2011 pp. 86
77 VERCH, A. G. F. Direitos Sexuais e Reprodutivos, vias de parto e a assistncia gestao. Vamos fazer cesrea, mamezinha?.
Trabalho de Concluso de Curso. Departamento de Cincia Poltica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2013. Pp. 55
78Cada vez mais, aceitava-se nos crculos do movimento [feminista tradicional, das mulheres brancas] que as mulheres pobres,
tanto negras quanto imigrantes, tinham um dever moral de restringir o tamanho de sua famlia. O que era reivindicado como um
direito para as mulheres privilegiadas veio a ser interpretado como um dever para as mulheres pobres. DAVIS, A. Mulheres,
raa e classe. 1. ed. - So Paulo: Boitempo, 2016., pp.213

79Sobre essa questo, diz Saffioti: as classes sociais tm uma histria mais curta que o gnero. Desta forma, as classes sociais, so,
desde sua gnese, um fenmeno gendrado. Por sua vez, uma srie de transformaes no gnero so introduzidas pela emergncia de
classes. Para amarrar melhor essa questo, precisa-se juntar o racismo. O n formado por essas trs contradies apresenta uma
qualidade distinta das determinaes que o integram. () Como afirma Kergoat, o conceito de superexplorao no d conta da
realidade, uma vez que no existem apenas discriminaes quantitativas, mas tambm qualitativas. SAFFIOTI, H. I. B.:
Contribuies feministas para o estudo da violncia de gnero. Cadernos pagu (16) 2001: pp. 122.

51
idade, escolaridade, religio, cultura, crenas, condio socioeconmica, estado civil ou situao
conjugal, orientao sexual, identidade de gnero e paridade;

- ironizar ou censurar a mulher por comportamentos que externem sua dor


fsica ou psicolgica e suas necessidades humanas bsicas, tais como gritar, chorar, amedrontar-se,
sentir vergonha ou dvidas ou ainda por qualquer caracterstica ou ato fsico tais como: obesidade,
pelos, estrias, evacuao, dentre outros;

- preterir ou ignorar queixas e solicitaes feitas pela mulher atendida durante o


ciclo gravdico-puerperal, referentes ao cuidado e manuteno de suas necessidades humanas
bsicas;

- induzir a mulher a aceitar uma cirurgia cesariana sem que seja necessria,
mentindo sobre riscos imaginrios, hipotticos e no comprovados e ocultando os devidos
esclarecimentos quanto aos riscos vida e sade da mulher e do concepto, inerentes ao
procedimento cirrgico;

- realizar cirurgia cesariana sem recomendao real e clnica, sem estar baseada
em evidncias cientficas, a fim de atender aos interesses e convenincia do mdico;

- agendar cirurgia cesariana sem indicao real e clnica de cirurgia eletiva,


mesmo nos casos em que tal procedimento se mostre necessrio para o desfecho positivo do
nascimento, porm impedindo o incio fisiolgico do trabalho de parto, a fim de atender aos
interesses e convenincia do mdico;

- recusar ou retardar o atendimento oportuno e eficaz mulher em qualquer


fase do ciclo gravdico-puerperal ou em abortamento, desconsiderando a necessidade de urgncia da
assistncia mulher nesses casos;

- promover a transferncia da internao da mulher sem a anlise e


confirmao prvia de haver vaga e garantia de atendimento, bem como tempo suficiente para que
esta chegue ao local;

- impedir que a mulher seja acompanhada por pessoa de sua preferncia ou


impedir o trabalho de profissional contratado pela mulher para auxiliar a equipe de assistncia
sade (doulas);

- proibir ou dificultar que a mulher se comunique com pessoas externas ao


servio de sade;

- submeter a mulher a procedimentos predominantemente invasivos, dolorosos,


desnecessrios ou humilhantes, tais como: induzi-la a calar-se diante do desejo de externar suas

52
emoes e reaes, manter a mulher em posio ginecolgica ou litotomica quando houver meios
para a realizao do parto verticalizado;

- atender a mulher com a porta aberta, interferindo em sua privacidade

- realizar exames de toques repetidos, agressivos ou dolorosos, por diversos


profissionais, sem o prvio esclarecimento de sua necessidade e autorizaao da mulher

- proceder lavagem intestinal sem justificativa clnica, proceder tricotomia

- romper de forma precoce e/ou artificial as membranas ou bolsa das guas a


fim de acelerar a evoluo do trabalho de parto, usar ocitocina sinttica para acelerar o trabalho de
parto, proceder dilatao manual do colo uterino para acelerar o trabalho de parto, puxos dirigidos
para acelerar o trabalho de parto

- manobra de kristeller, rotao e trao manual da cabea do concepto como


forma de acelerar o trabalho de parto, trao ou remoo manual da placenta como forma de
acelerar o terceiro estgio do trabalho de parto

- realizar episiotomia quando esta no for clinicamente necessria (no sendo a


acelerao do expulsivo ou a proteo do perneo para evitar laceraes justitficativas idneas nos
termos da lei), realizar episiotomia e episiorrafia sem analgesia

- amarrar as pernas da mulher nos estribos em posio litotmica sem que ela
assim queira e sem a devida orientao sobre os benefcios das posies verticalizadas

- manter algemadas durante o trabalho de parto as mulheres em cumprimento


de pena privativa de liberdade

- realizar quaisquer outros procedimentos sem prvia orientao mulher e


sem a obteno de sua permisso, sendo exigido que o profissional utilize comunicao simples e
eficiente para esclarec-la

- submeter criana saudvel a aspirao de rotina, higienizao, injees e


outros procedimentos na primeira hora de vida, sem que antes tenha sido colocada em contato pele
a pele com a me e recebido estmulo para mamar, inclusive em parto cirrgico, impedir ou retardar
o contato da criana com a me logo aps o parto, impedir o alojamento conjunto impossibilitando
a amamentao em livre demanda, salvo em caso de necessidade de cuidados especiais

- impedir a mulher de acompanhar presencial e continuamente o recm-nascido


quando este necessitar de cuidados especiais, inclusive em unidade de terapia intensiva neonatal

- tratar o pai da criana ou acompanhante da mulher como visita, obstruindo

53
seu livre acesso para acompanhar a mulher e a criana a qualquer hora do dia e da noite, coao
com finalidade de confisso e denncia polcia em caso de suspeita de abortamento provocado

O Dossi Parirs com Dor apresentado pela ONG Parto do Princpio CPMI
da Violncia contra Mulher, classifica os atos considerados como violncia obsttrica em
diferentes modalidades:

a) violncia fsica: aes que incidam sobre o corpo da mulher, que interfiram,
causem dor ou dano fsico (de grau leve a intenso), sem recomendao baseada em evidncias
cientficas. Exemplos: privao de alimentos, interdio movimentao da mulher, tricotomia
(raspagem de pelos), manobra de Kristeller (pressionar a barriga da mulher para expulsar o feto),
uso rotineiro de ocitocina (dar hormnios para tornar mais rpido e intenso um trabalho de parto
que est evoluindo normalmente), cesariana eletiva sem indicao clnica, no utilizao de
analgesia quando tecnicamente indicada

b) violncia psicolgica: toda ao verbal ou comportamental que cause na


mulher sentimentos de inferioridade, vulnerabilidade, abandono, instabilidade emocional, medo,
acuao, insegurana, dissuaso, ludibriamento, alienao, perda de integridade, dignidade e
prestgio. Exemplos: ameaas, mentiras, chacotas, piadas, humilhaes, grosserias, chantagens,
ofensas, omisso de informaes (fazer qualquer procedimento sem explicar antes o que , por que
est sendo oferecido e acima de tudo, sem pedir permisso); informaes prestadas em linguagem
pouco acessvel, desrespeito ou desconsiderao de seus padres culturais. Tratar uma mulher em
trabalho de parto de forma agressiva, no emptica, grosseira, zombeteira, ou de qualquer forma
que a faa se sentir mal pelo tratamento recebido;

c) violncia institucional: aes ou formas de organizao que dificultem,


retardem ou impeam o acesso da mulher aos seus direitos constitudos, sejam estes aes ou
servios, de natureza pblica ou privada. Exemplos: impedimento do acesso aos servios de
atendimento sade, impedimento amamentao, omisso ou violao dos direitos da mulher
durante seu perodo de gestao, parto e puerprio, falta de fiscalizao das agncias reguladoras e
demais rgos competentes, protocolos institucionais que impeam ou contrariem as normas
vigentes. Submeter bebs saudveis a aspirao de rotina, injees e procedimentos na primeira
hora de vida, antes que tenham sido colocados em contato pele a pele com a me e de terem tido a
chance de mamar;

d) violncia sexual: Toda ao imposta mulher que viole sua intimidade ou


pudor, incidindo sobre seu senso de integridade sexual e reprodutiva, podendo ter acesso ou no aos
rgos sexuais e partes ntimas do seu corpo. Exemplos: episiotomia (Cortar a vagina da mulher

54
para facilitar a sada do beb quando no h necessidade discute-se a real necessidade acima de 5
a 10% dos partos), assdio, exames de toque invasivos, constantes ou agressivos, lavagem
intestinal, cesariana sem consentimento informado, ruptura ou descolamento de membranas sem
consentimento informado, imposio da posio supina para dar luz, exames repetitivos dos
mamilos sem esclarecimento e sem consentimento;

e) violncia patrimonial: aes e condutas ativas e passivas com o fim de obter


recursos financeiros de mulheres em processos reprodutivos, violando seus direitos j garantidos
por lei, em benefcio de pessoa fsica ou jurdica. Exemplos: cobranas indevidas por planos e
profissionais de sade, induo contratao de plano de sade na modalidade privativa, sob
argumentao de ser a nica alternativa que viabilize o acompanhante;

e) violncia miditica: so as aes praticadas por profissionais atravs de


meios de comunicao, dirigidas a violar psicologicamente mulheres em processos reprodutivos,
bem como denegrir seus direitos mediante mensagens, imagens ou outros signos difundidos
publicamente; apologia s prticas cientificamente contra-indicadas, com fins sociais, econmicos
ou de dominao. Exemplos: apologia cirurgia cesariana por motivos vulgarizados e sem
indicao cientfica, ridicularizao do parto normal, merchandising de frmulas de substituio em
detrimento ao aleitamento materno, incentivo ao desmame precoce.80.

A tabela abaixo traz uma proposta de classificao das modalidades de


violncia obsttrica apresentada em artigo de Tesser, Knobel, Andrezzo e Diniz a partir da
classificao de Bowser e Hill81:

Categoria Direito Correspondente Situaes exemplares

Abuso fsico Direito a estar livre de Procedimentos sem justificativa clnica e


tratamento prejudicial e intervenes didaticas, como toques vaginais
de maus tratos dolorosos e repetitivos, cesareas e episiotomias
desnecessrias, imobilizao fsica em posies
dolorosas, prtica de episiotomia e outras
intervenes sem anestesia, sob a crena de que a
paciente j est sentindo dor mesmo

Imposio de Direito informao, ao Mulheres que verbalmente ou por escrito no


intervenes no consentimento autorizam episiotomia, mas esta interveno feita
80 PARTO DO PRINCPIO. Dossi da Violncia Obsttrica Parirs com dor. 2012. Disponvel em:
<http://www.senado.gov.br/comissoes/documentos/SSCEPI/DOC%20VCM% 20367.pdf>. Acesso em: 10 dez. 2016.
81TESSER., C. D., KNOBEL, R., ANDREZZO, H. F. de A. A., DINIZ, S. G.: Violncia obsttrica e preveno quaternria: o que e
o que fazer_Revista Brasileira de Medicina da Famlia e Comunidade, Rio de Janeiro, 1-12 apud Bowser e Hill

55
consentidas ou informado e recusa, revelia de sua desautorizao. Recusa aceitao de
intervenes respeito pelas escolhas e planos de parto; induo cesrea por motivos
aceitas com base preferncias, incluindo duvidosos, tais como superestimao dos riscos para
em informaes do direito a o beb ou para a me; no informao dos danos
parciais e acompanhante durante o potenciais e de longo prazo dos modos de nascer
distorcidas atendimento

Cuidado no Confidencialidade e Maternidades mantm enfermarias de trabalho de


confidencial ou privacidade parto coletivas muitas vezes sem sequer um biombo
privativo separando os leitos e ainda usam a falta de
privacidade como justificativa para desrespeitar o
direito a acompanhantes.

Cuidado indigno Dignidade e respeito Formas de comunicao desrespeitosas com as


e abuso verbal mulheres, subestimando e ridicularizando sua dor,
desmoralizando seus pedidos de ajuda. Humilhaes
de carter sexual, do tipo quando voc fez achou
bom, agora t a chorando

Discriminao Igualdade, no Tratamento diferencial com base em atributos


baseada em discriminao, equidade considerados positivos (casadas, com gravidez
certos atributos da ateno planejada, adultas, brancas, mais escolarizadas, de
classe mdia, saudveis), depreciando as que tm
atributos considerados negativos (pobres, no-
escolarizadas, mais jovens, negras, e as que
questionam ordens mdicas)

Abandono, Direito ao cuidado Estudos mostram o abandono, a negligncia ou


negligncia ou sade em tempo recusa de assistncia s mulheres que so percebidas
recusa de oportuno e ao mais alto como muito queixosas, descompensadas ou
assistncia nvel possvel de sade demandantes, e nos casos de assistncia ao aborto
incompleto, frequentemente so deixadas por ltimo,
com riscos importantes sua segurana fisica

Deteno nos Liberdade, autonomia Pacientes podem ficar retidas at que saldem as
servios dividas com os servios. No Brasil, comeam a
ocorrer detenes policiais, como no caso Adelir.

Da responsabilidade penal nas condutas praticadas por profissionais de sade

Diante da questo sobre as hipteses de responsabilizao penal de


profissionais de sade por condutas perpetradas contra pacientes/usurias no contexto da
assistncia, h diferentes abordagens doutrinrias. Antes de identificar como o ordenamento
brasileiro aborda a questo, analisaremos como, no mbito do Direito Comparado, a questo
tratada.
Primeiramente, faz-se necessrio distinguir conceitualmente os tipos de

56
tratamento mdico, sendo que a doutrina em geral o faz diferenciando o tratamento curativo do no
curativo. Na definio de Carlos Mara Romeo Casabona, o tratamento mdico curativo composto
por trs elementos: a finalidade curativa, que indica a direo em que se move a vontade de quem
atua; a idoneidade objetiva curativa, que passa pela seleo de meios e procedimentos adequados
para devolver a sade do paciente; e a existncia de uma pessoa enferma. Na definio de Ignacio
Berdugo Gomz de la Torre, consiste em tratamento mdico curativo aquele em que se levam a
cabo intervenes com uma finalidade exclusivamente teraputica individual, por meio de mtodos
j experimentados. Tal definio diferencia o tratamento mdico curativo da experimentao pura,
que se presta exclusivamente ou principalmente aos interesses do conhecimento cientfico, e da
experimentao terapeuta, em que se busca a cura do paciente, diante da ausncia de outras terapias
mais adequadas e comprovadas82.
Para Zaffaroni, Por intervenes com fim teraputico devem ser entendidas
aquelas que perseguem a conservao ou o restabelecimento da sade, ou ento a preveno de um
dano maior, ou, em alguns casos, a simples atenuao ou desaparecimento da dor. Nesse sentido, as
intervenes mutilantes tambm tm um fim teraputico, quando perseguem algum desses
objetivos. Nelas, o mdico obrigado a pedir a autorizao do paciente, mas a falta dela acarreta
apenas a responsabilidade administrativa, podendo-se atribuir a responsabilidade penal se
configurar algum tipo de delito contra a liberdade pessoal, mas nunca tipicidade penal de leses,
porque o fim teraputico exclui essas intervenes do mbito de proibies do tipo de leses. A
autorizao do paciente, que exclui a eventual responsabilidade penal por um delito contra a
liberdade pessoal (art. 146, pargrafo 3, I) pressupe que o mdico tenha informado ao paciente o
alcance da interveno. ()83
A prxima questo que se coloca o papel do consentimento nos tratamentos
mdicos curativos. Diante da ausncia do consentimento, consistir a conduta do profissional de
sade em um delito de leso corporal ou em um delito praticado contra a liberdade? Tal
controvrsia resolvida de diferentes maneiras pelos diferentes ordenamentos.
A jurisprudncia alem, por exemplo, desde o final do sculo XIX tem o
entendimento de que todo tratamento mdico curativo, independente da observncia do dever de
cuidado por parte do profissional de sade, independente de o desfecho implicar uma melhora ou
piora no estado de sade do paciente, realiza o tipo de leso corporal. Tal concepo decorre de uma
noo de integridade fsica dissociada de um conceito mais amplo de sade. Assim, toda
interveno mdico-cirrgica importaria em conduta tpica, sendo que o consentimento do paciente

82ROMEO CASABONA apud Vzquez, Virgilio Rodrguez. "El delito de tratamiento mdico arbitrario: una propuesta de lege
ferenda." (2017). Pp. 2-3
83ZAFFARONI, Eugenio Ral; PIERANGELI, Jos Henrique. Manual de direito penal brasileiro: parte geral. So Paulo: Revista
dos Tribunais, 2009. Pp. 480-481

57
consistiria em causa de justificao que afasta a responsabilidade penal84.
Tal posio, segundo Vzquez, representaria um reflexo da formao do
sistema jurdico alemo, vez que, durante o regime nazista, no haveria interesse em tipificar
especificamente o tratamento mdico arbitrrio, por no ser coerente com os valores do regime a
proteo penal da liberdade e autonomia sobre o prprio corpo e, findo o perodo totalitrio, uma
cultura de desconfiana com a medicina, devido aos horrores perpetrados pelo Terceiro Reich,
levaria a uma preferncia por uma abordagem menos permissiva da questo.85
Em oposio a esta concepo unidimensional de leso corporal, h setores da
doutrina que entendem que a conduta mdico-cirrgica seria atpica e no realizaria o tipo penal de
leso corporal, rejeitando a ciso conceitual entre integridade corporal e sade. o entendimento
esposado por Igncio Berdugo Gomz de la Torre:
toda la problemtica expuesta se pala notablemente, si se considera, como ya
apunt hace aos un sector de nuestra doctrina, que el bien jurdico tutelado es nico y que todos
los resultados, que el legislador ha ido enumerando, hacen referencia a distintos aspectos de un
nico bien jurdico de mayor amplitud. Entiendo por tanto que no tiene sentido el propugnar esta
diferenciacin, el oponer salud e integridad corporal como bienes jurdicos distintos. Pues, aparte de
que, incluso considerando a la salud en su acepcin ms estricta, existan supuestos de difcil
diferenciacin con la integridad corporal, la tutela penal de esta ltima, en este lugar, tiene la
finalidad de garantizar mediante ella el buen funcionamiento del cuerpo humano, idea que como
tendr ocasin de analizarse se corresponde con una correcta interpretacin del contenido de la
salud. Es decir, la integridad corporal, en el marco de su proteccin penal, no es un valor
independiente de la salud, sino una dimensin o aspecto de una idea de salud ms amplia que no se
circunscribe a la mera ausencia de enfermedad86.
H autores que defendem que a tipicidade ou atipicidade da conduta do
profissional de sade se daria em funo do resultado da ao. Assim, se o tratamento mdico
realizado implicasse em piora das condies de sade, haveria conduta tpica de leso corporal,
dependendo a licitude da conduta do profissional de sade da existncia de alguma causa de
justificao.87
Outra corrente doutrinria se apoia no conceito de lex artis, definida de
maneira geral como uma autuao com observncia do dever de cuidado e de acordo com os
ditames da profisso. Entende-se por lex artis as regras que, em consonncia com o estgio do saber
atual de determinada cincia, estabelecem os limites dentro dos quais os profissionais devem atuar.

84Idem, pp. 6-7


85Idem. Pp. 18-19
86BERDUGO GOMES DE LA TORRE, Ignacio apud Vzquez, Virgilio Rodrguez. "El delito de tratamiento mdico
arbitrario: una propuesta de lege ferenda." (2017). Pp. 10
87Vzquez, Virgilio Rodrguez. "El delito de tratamiento mdico arbitrario: una propuesta de lege ferenda." (2017). Pp. 10

58
Nesse sentido: Em se tratando de conduta do profissional de medicina que vem a ocasionar dano
sade do paciente, morte ou perigo, a reprovabilidade inerente do agente no se situa apenas nos
limites compreendidos por parmetros pessoais, mas sim por balizamentos estabelecidos em sua
Lex Artis88.
Lex artis o critrio valorativo de correo do ato mdico concreto executado
pelo profissional da medicina , que leva em conta as caractersticas especiais de seu autor, da
profisso, da complexidade e transcendncia vital do autor, e, se for o caso, da influncia de outros
fatores endgenos estado e comportamento do doente, de seus familiares, da instituio de sade,
para qualificar esse ato conforme (ou no) com a tcnica normal requerida (disso derivando tanto o
acervo de exigncias ou requisitos de legitimao ou atuao lcita, da correspondente eficcia dos
servios prestados e, especialmente, da possvel responsabilidade de seu ator/mdico pelo resultado
de sua interveno ou ato mdico executado).89
Tal conceito no se presta, no direito, apenas concluso de que a medicina
tem suas regras prprias de funcionamento. Ele informa que a medicina tem regras que norteiam o
as decises e prticas no exerccio da profisso, e que tais regras podem ser analisadas
juridicamente. Assim, o objetivo da Lex Artis valorar a correo ou no do resultado de dita
conduta, ou sua conformidade com a tcnica normal requerida, ou seja, que essa atuao mdica
seja adequada ou se corresponda com a generalidade de condutas profissionais perante casos
anlogos.
Ser a opo do tratamento mdico atribuio do profissional de medicina,
no torna a escolha desmotivada, ao contrrio, trata-se de opo tcnica de pessoa capaz e
responsvel por deciso fundamentada [grifei]. Parte desses fundamentos est presente no
histrico do paciente, parte no seu exame clnico, parte nos resultados dos exames laboratoriais ou
de outros profissionais competentes em reas da sade e, finalmente, considerar-se- o momento
cientfico em que ocorre a escolha, com todos os recursos inerentes.90Se buscar identificar se h
correo na escolha do meio mais adequado para o atingimento do fim perseguido e se houve
perquirio da previsibilidade do evento danoso, bem como se o agente agiu no exerccio regular de
direito ou se se verifica situao em que h inexigibilidade de conduta diversa, que, por sua vez, se
relaciona com a previsibilidade subjetiva a partir das circunstncias do agente.
O que exatamente compe uma conduta de acordo com a lex artis algo em
disputa. Os artigos de Direito brasileiros que encontrei sobre o tema, por exemplo, apresentavam
uma viso sobre a medicina que alguns autores descrevem como sacerdotal 91, segundo a qual o

88LIMA, G. B. Culpabilidade do medico e a lex artis. In. Jurisprudncia Brasileira Criminal. n. 34, p. 124142, 1994. Curitiba. Pp.
133
89Idem, pp. 134
90 Idem, pp. 137
91MUOZ, D. R., FORTES, P. A. C.: O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido. Iniciao Biotica.

59
mdico e o leigo seriam dois tipos de pessoa completamente diferentes, o conhecimento mdico
acessvel somente aos iniciados, aos que fossem recebidos por esse grupo. Essa concepo se
assemelha com a apresentada por Davis-Floyd, que descreve o processo de formao mdica como
um ideal. Essa viso de medicina descrita por Trisha Greenhalg, quando ela fala sobre como, antes
do debate suscitado pelo movimento pela Medicina Baseada em Evidncias, os critrios de tomada
de deciso na sade eram baseados em GOBSAT (good old boys sat around a table) 92, ou seja,
basicamente argumentos de autoridade, construdos a partir da prtica reiterada e em algumas
mesmas fontes de doutrina. A Medicina Baseada em Evidncias surgiu de um esforo de vrias
reas da academia e da sociedade civil, justamente como um questionamento dessa forma
autoritria de fazer medicina e conhecimento em sade. Mais do que basear a tomada de deciso em
estudos com ampla amostragem e rigos metodolgico, a abordagem da MBE passa (ou deveria
passar) tambm por uma observncia conscienciosa dos princpios da Biotica, dentre eles o da
autonomia. esse o entendimento, por exemplo, da jurisprudncia espanhola sobre o assunto, pois
segundo o entendimento atualmente consolidado, uma atuao segundo a lex artis composta tanto
por uma atuao que siga as regras tcnicas da profisso quanto que respeite o consentimento. A
valorao que cada ordenamento atribui a o que compe a autonomia tambm pode variar,
conforme abordaremos mais adiante.
A atuao do profissional de sade segundo a lex artis afastaria a tipicidade da
conduta, ainda que a interveno mdico-cirrgica implique em piora no estado de sade do
paciente. O desfecho negativo seria atribudo assim a caso fortuito no relacionado com a conduta
do profissional de sade. Nesse sentido, se posiciona Agustn Jorge Barreiro: normalmente el
tratamiento mdico realizado conforme a la lex artis, con la diligencia debida y con intencin de
curar, excluye la parte subjetiva del tipo. Pero ni siquiera se da el tipo objetivo de un delito de
lesiones cuando el tratamiento mdico objetivamente mejora y no menoscaba la salud. Slo el
tratamiento mdico sin xito puede llegar a constituir el tipo de un delito de lesiones93.
Segundo esta posio, a ao mdica no poderia implicar na configurao do
delito de leso corporal, porque a ao mdica praticada dentro dos ditames da profisso no visaria
lesionar e sim curar. O consentimento ou a ausncia dele no interfere na configurao ou no do
delito, que se baseia exclusivamente na atuao do profissional de sade. No haveria necessidade
de o consentimento servir para afastar a antijuridicidade da conduta porque se entende que a
conduta do profissional de sade seria atpica. Isso no significa que eventuais violaes ao
consentimento no sejam passveis de tutela penal, mas que tais violaes acarretariam em ataque

http://www.portalmedico.org.br/biblioteca_virtual/bioetica/ParteIIautonomia.htm
92 GREENHALGH, T. How to read a paper: the basics of evidence-based medicine. 5 edio. Wiley Bmj books.London, UK.
2014. Traduo Livre. Pp. 7
93BARREIRO apud Vzquez, pp. 11.

60
liberdade e no sade ou integridade corporal 94. O consentimento seria necessrio para a licitude
jurdico-penal da interveno, ocorrendo delito de coao ou de deteno ilegal quando a vontade
do paciente no respeitada95.
Em oposio concepo unidimensional de leso, h a ideia do delito de
leses em duas dimenses: de um lado, a integridade fsica e a sade seriam objeto de proteo, de
outro haveria interesse estatal em tambm garantir o direito de dispor desses bens. Neste caso, o
consentimento elemento constitutivo do tipo, assim, mesmo que o profissional de sade atue com
total observncia s regras tcnicas da profisso, em no estando presente o consentimento, haver
delito de leso. A no observncia da lex artis ou do consentimento implicariam, ambos, em
violao do dever de cuidado. A responsabilidade penal poderia ser afastada se concorresse alguma
causa excludente de ilicitude, como o estado de necessidade96.
Vazqus apresenta em seu artigo crticas s diferentes solues propostas pela
doutrina para a questo do consentimento na responsabilidade penal na assistncia sade. Segundo
o autor, abordagem que a jurisprudencia alem vem adotando, segundo a qual o delito de leso se
configuraria pela mera interveno na integridade fsica, independente do desfecho seria uma
interpretao puramente causalista que conduz a uma relao naturalstica e avalorativa de causa e
efeito entre a ao mdica e seu resultado sobre o corpo do paciente. Isso levaria a uma relao
conflituosa entre mdicos e juzes. Para o autor, leso e tratamento mdico seriam conceitos
contraditrios e, por isso, inconciliveis. Vzquez argumenta tambm que essa viso pode levar a ua
confus entre o bem jurdico protegido e seu suporte material, na medida em que o que afetaria a
integridade fsica seria a enfermidade e no a ao mdica que visa cur-la, ainda que essa ao
implique em uma amputao ou outro procedimento mais invasivo, mas que incida sobre a
enfermidade. O autor faz a ressalva de que seria louvvel a iniciativa jurisprudencial de proteger a
liberdade e a autodeterminao atravs do tipo penal de leso corporal, diante do vazio legal
existente no ordenamento, que no oferece outras solues, mas que apesar disso tal interpretao
violaria o princpio da nulla poena sine lege, por configurar uma interpretao extensiva que
extrapola a finalidade da norma e introduz em seu mbito de proteo bens jurdicos alheios queles
tutelados pelo delito de leso corporal. Por fim, Vzquez aponta que situar o consentimento como
uma causa excludente de ilicitude implicaria em considerar que a ao mdico cirrgica seria
aprioristicamente tpica97.
Sobre a posio segundo a qual uma atuao em observncia s regras tcnicas
da profisso afastaria a imputao de leso, estando o consentimento protegido pelos delitos que
tutelam a liberdade, o autor aponta como essa ciso leva a uma subvalorizao da autodeterminao
94Vzquez, pp. 12-13.
95Idem. Pp. 14
96Idem. Pp. 30-34
97 Vzquez, pp. 35-43

61
do paciente, por na prtica esbarrar em dificuldades dogmticas por vezes incontornveis. Em geral,
tais delitos exigem a presena de violncia ou grave ameaa para sua configurao, e normalmente
o confronto entre profissional de sade e paciente no to direto a ponto de se poder aplicar o tipo
penal. H ainda setores da doutrina que entendem que a integridade fsica e a sade so bens
inseparveis da faculdade de deles dispor. Isto significa que o conceito de sade depende de cada
sujeito e por isso o mdico no deveria poder se aventurar a substituir a concepo pessoal de cada
um. Segundo tais premissas, um tratamento mdico, por mais bem intensionado que seja, no tem o
condo de substituir o que o paciente entende por sua sade, de forma que uma violao ao
consentimento no atenta somente contra a liberdade de dispor sobre o prprio corpo, mas ataca a
prpria definio de sade do sujeito vtima98.
Explorando as contradies do conceito bidimensional de leso corporal, de
incio o autor aponta como a liberdade de dispor sobre determinados bens, inclusa a autonomia
sobre o prprio corpo, no ilimitada. Vzquez pondera que por mais relevante e protegida que seja
a vontade do paciente, objetivamente, segundo sua interpretao, a realizao desta no depende
diretamente da realizao do melhor resultado para a integridade fsica, a depender da concepo de
sade. Ao mesmo tempo, em situaes em que, ao mesmo tempo, h um desfecho desfavorvel para
a sade e uma violao do consentimento, no seria possvel que se configurasse o concurso de
crimes99.
Para Vzquez, a soluo para os dilemas decorrentes das diferentes propostas
doutrinrias sobre a responsabilidade penal do mdico e as situaes em que h tratamento mdico
arbitrrio passa pela identificao do bem jurdico tutelado. Dependendo da presena ou ausncia de
observncia do dever de cuidado, que se concretiza no conceito de lex artis, e da presena ou
ausncia da observncia do consentimento, para cujo exerccio faz-se necessria a informao
suficiente e compreensvel, diferentes solues jurdicas surgiro. O autor conclui por defender a
tipificao especfica do tratamento mdico arbitrrio. Vzquez acredita que uma concepo
segundo a qual toda interveno mdico-cirrgica implicaria em vulnerao da integridade fsica
fomentaria uma medicina defensiva na medida em que tal presuno prejudicaria a confiana
necessria na relao mdico paciente100. Diz o autor:
El sanitario es un profesional que, en mi opinin, debe ser mimado para, al
mismo tiempo, poder pedirle el mximo, porque los bienes jurdicos con los que trata as lo exigen,
y para mantener el balance equilibrado debemos ser cuidadosos en extremo con la forma en la que
jurdicamente concebimos esta actividad, porque en funcin de esa concepcin estaremos
transmitiendo a la sociedad un mensaje en un sentido o en otro, y desencadenando tambin unas

98 Idem. pp. 44-46


99 Vzquez, pp. 47-50
100 Idem. 52-53

62
determinadas consecuencias. La introduccin de un delito de tratamiento mdico arbitrario no slo
me parece interesante por lo ya expuesto, sino que adems la considero acertada desde el punto de
vista dogmtico, puesto que permitira dar respuesta a una conducta delictiva en el mbito mdico-
sanitario manteniendo la coherencia sistemtica sobre la que se edifica el Derecho penal. El
tratamiento mdico curativo que atenta contra la salud del paciente sera punible conforme al delito
de lesiones, mientras que si el tratamiento mdico es realizado sin el consentimiento del paciente, se
castigara como un delito contra la libertad de ese paciente, a travs del delito de tratamiento
mdico arbitrario. Esta coherencia sistemtica permite proteger de una manera ms adecuada y justa
cada uno de los bienes jurdicos del paciente que se puedan ver afectados por la intervencin
mdica.101
A soluo adotada pelo ordenamento brasileiro, em tese, seria a de um conceito
de sade que engloba a integridade fsica e mental, e com uma tipificao autnoma da violao da
integridade corporal atravs do delito de leso corporal (art. 129 do Cdigo Penal) e a proteo da
ofensa liberdade atravs da tipiticao do contransgimento ilegal, com a previso de causa
excludente de ilicitude de estado de necessidade, nos seguintes termos:

Constrangimento ilegal

Art. 146 - Constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, ou


depois de lhe haver reduzido, por qualquer outro meio, a capacidade de
resistncia, a no fazer o que a lei permite, ou a fazer o que ela no manda:

Pena - deteno, de trs meses a um ano, ou multa.

3 - No se compreendem na disposio deste artigo:

I - a interveno mdica ou cirrgica, sem o consentimento do paciente ou de


seu representante legal, se justificada por iminente perigo de vida

O inciso I do pargrafo 3 apresenta uma hiptese de estado de necessidade


exculpante, ou seja, uma causa excludente de ilicitude. Trata-se de uma hiptese em que o
ordenamento autoriza a violao da autonomia e do consentimento em nome de uma suposta
proteo vida. Para a configurao da causa excludente de ilicitude, faz-se necessrio que o perigo
de morte se mostre imediato e urgente.

H quem entenda que tal dispositivo revela uma perspectiva paternalista de


assistncia sade, em que a autonomia relativizada de forma mais prdiga do que seria ideal.
Entendo que essa posio est acertada, e que invases paternalistas sobre o exerccio da autonomia
sobre o prprio corpo em geral, como a criminalizao das drogas 102 ou do aborto, ou o dilema com

101 Idem. pp. 54


102Entendo que criminalizao das drogas um problema complexo, que para alm de questes da liberdade individual, envolve a

63
relao a testemunhas de Jeov e a doao de sangue ou da eutansia, so nocivas para a
democracia e para a realizao dos Direitos Humanos. Entendo que a liberdade de dispor sobre o
prprio corpo e sobre a prpria existncia distribuda de forma desigual em uma sociedade
patriarcal, racista e classista, de forma que quanto menos privilegiado for o(a) sujeito(a), mais a
violao dessa liberdade ser tolerada, inclusive institucionalmente.

O que seria a preservao da vida? A garantia de sobrevivncia no sentido


fisiolgico, ou a garantia de uma existncia digna e plena? A meu ver, perspectivas paternalistas
impem sua percepo sobre o que seria uma existncia digna e plena sobre o(a) outro(a),
ignorando que cada trajetria nica e que o respeito autonomia pressupe a no imposio de
uma verdade estranha sobre o outro.

Da viso dos profissionais de sade

Feito esse processo de reflexo sobre quais elementos deveriam orientar a


atuao de profissionais de sade, desde os princpios da biottica, passando pela normatizao
administrativa que estabelece diretrizes para a aplicao de polticas pblicas e pelos limites que
implicariam a atuao mais drstica do Estado sobre o indivduo, isto , do Direito Penal,
interessante se debruar sobre o que a academia vem investigando sobre como os profissionais
vem situaes que, segundo esses parmetros, configurariam em tese condutas que confrontam tais
normas.
Na tese de doutorado de Janana Aguiar, citada no captulo anterior, a autora se
debrua sobre essas vises, identificando como relaes de poder de gnero, classe e raa
determinam o tratamento a ser recebido pelas mulheres. Conclui a autora que alguns profissionais
revelaram uma imagem das pacientes no servio pblico como mulheres ignorantes, com
dificuldade de compreenso do que dito e com uma sexualidade difcil de ser controlada (porque
elas tm muitos filhos e ainda muito jovens)103. Os profissionais, principalmente os mdicos,
tenderiam a acreditar que as mulheres no entendem o que o mdico fala e que o que as mulheres
falam no faria sentido para eles. Seus valores e conhecimentos no seriam reconhecidos no
ambiente de domnio mdico, o que, segundo a autora (e com que concordamos) favoreceria a
violncia institucional.
Eventuais agressividades por parte das usurias seriam percebidas pelos
profissionais de sade como uma banalizao da violncia em seu meio cultural, o que mais uma

utilizao do encarceramento em massa como forma de gesto da misria e de genocdio e etnocdio do povo negro. Mas tambm se
trata de uma restrio paternalista autonomia.
103AGUIAR, Janaina Marques de. Violncia institucional em maternidades pblicas: hostilidade ao invs de acolhimento como uma
questo de gnero. 2010. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) - Faculdade de Medicina, University of So Paulo, So Paulo,
2010. doi:10.11606/T.5.2010.tde-21062010-175305. Acesso em: 2017-06-23. Pp. 108

64
vez revela uma desconexo entre a viso de mundo dos profissionais de sade com a realidade do
povo brasileiro104. A pesquisadora ainda indicou a percepo, por parte dos mdicos, de gestantes
adolescentes como pacientes difceis, por serem dependentes da me e infantis 105, embora
alguns mdicos tenham caracterizado a insegurana como um fator positivo, pois isso tornaria a
usuria mais propensa a obedecer o mdico sem question-lo106. Mdicos chegaram a declarar, nas
entrevistas, que as pacientes com nvel scio-cultural mais baixo, as mais pobres e as mais jovens
so as que descompensam mais107.
Sobre a utilizao da manobra de Kristeller, sabidamente proscrita conforme j
explicamos, diversos obstetras admitiram dela lanar mo, mesmo sabendo dos riscos e da dor que
ela provoca nas usurias.108As falas dos profissionais revelam ainda como o conceito de autonomia,
da forma que preconizado pela Biotica, est distante de ser praticado. Na minha interpretao,
isso ocorre tambm em razo do choque de classe, de gnero e racial, que leva os profissionais de
sade a no serem capazes de enxergar nas usurias, principalmente no caso do servio pblico,
sujeitas de direito que tm autodeterminao para fazer escolhas sobre seus corpos e seu parto. As
parturientes que reclamam da dor ou que se recusam a se submeter a procedimentos so taxadas de
escandalosas, sendo a tentativa da usuria de participar no seu processo de parto recebida pelo
mdico como uma imposio.
Alguns profissionais chegam ao ponto de considerar que as pacientes em
trabalho de parto, principalmente aquelas sob efeito de ocitocina sinttica, chegariam a uma espcie
de enlouquecimento, que por sua vez lhes tiraria a agncia sobre o prprio processo de parto. Em
suma, sob a tica dos profissionais, o medo da paciente de ser agredida resultaria em agressividade
e no colaborao, e essa agressividade que daria causa ao tratamento violento por parte dos

104a gente v pacientes que vieram de um meio, j, que agressivo. Pacientes, por exemplo, que so contaminadas s vezes pelos
familiares, entendeu? Que j vem impondo, n, quer dizer, tem que internar, tem que fazer porque eles [familiares] indicam
internao, eles obrigam a equipe mdica a internar. Ele j vem, muitas vezes, agredindo a equipe mdica, a equipe de enfermaem,
n. ...Uma paciente que j veio maltratada de outro servio, ento ela j vem com essa preveno n. Idem, pp. 110
105eu brinco as vezes com a paciente, quando eu vou passar visita alguma coisa, a eu vejo: que mordomia essa de estar com a
me aqui? (...) Elas falam assim: eu sou de menor. Eu falo Ah, de menor. Ai eu viro pra me e pergunto: Levou a me no
dia de namorar, junto? Porque agora no trabalho ela te traz aqui, mas na hora de fazer ela no te chamou n?. Ento isso uma
forma jocosa de lidar com essa ambiguidade (...) eu tento utilizar pra mostrar pra menina que ela precisa ter responsabilidade com
ela. Idem, pp. 137
106boazinha quando a paciente colabora, faz fora quando ela ...tudo o que a gente pede ela faz, sabe (...). Agora a paciente
que no to boazinha aquela paciente que no faz fora, s vezes o nenm t l nascendo e ela no faz foraIdem, pp. 111
Lembrando que as evidncias demonstram que puxos dirigidos, ou seja, determinar que a parturiente faa fora sem que esteja
sentindo os puxos espontneos, aumenta o risco de trauma perineal, anxia e exausto materna:
https://midwifethinking.com/2015/09/09/supporting-womens-instinctive-pushing-behaviour-during-birth/
107Idem, pp. 123
108agora, lgico, existem casos em que sobem duas pessoas em cima da paciente pra fazer...pra expulsar (...) Faz, ainda se faz,
quem falar que no faz, t mentindo
[a manobra de Kristeller voc empurrar] para baixo com toda fora, entendeu, no voc d aquele empurrozinho, o
empurro. (...) eu no consigo fazer, por que eu no tenho fora suficiente, geralmente quem faz mais pe homem (...). Todo mundo
fala ah, mas no se usa mais, usa-se sim, em todos os hospitais, particular, pblico, qualquer hospital se precisar usaIdem, pp.
114

65
profissionais: a boa paciente obedece, no faz escndalo e no expressa sua dor, a m se descontrola
e precisa, por isso, ser controlada.
A viso dos profissionais sobre a autoridade mdica chama a ateno109.
Perguntado sobre a existncia de um certo nvel de coao na relao mdico paciente, a resposta de
um dos mdicos entrevistados bastante emblemtica: Como que eu vou explicar uma coisa que
tem pouca explicao? (...)Em toda rea mdica existem momentos, eu no posso dizer como se
fosse uma coao, mas aonde a sua opinio acaba...voc acaba direcionando... 110. Outro mdico
entrevistado chega ao ponto de se comparar com um policial: O mdico uma autoridade, a
enfermeira uma autoridade, n, o policial, o motorista de nibus (...) e assim por diante. E a
autoridade, ela precisa ter uma postura, ela precisa...inclusive, se ela no tem uma postura
adequada, o caso de destitu-la de tal, n. Ento entrar em briga no uma postura de autoridade.
Quando a autoridade acha que o caso de usar a fora, tem que usar a fora pra acabar com aquilo e
pronto. (...)111.
Oito dos obstetras entrevistados revelaram terem presenciado situaes em que
o profissional de sade se recusou a prestar atendimento a parturientes por elas estarem gritando de
dor. Um dos profissionais assume J usei essa frase como uma forma de tentar chacoalhar a
pessoa, chamar a ateno para focar no objetivo 112. Nove dos dez obstetras entrevistados revelaram
j terem presenciado a frase na hora de fazer no gritou e suas variantes, e seis relataram j terem
ouvido no chora que ano que vem voc est aqui denovo113.

Analisando algumas modalidades emblemticas de intervenes violentas

Uma das intervenes que merece ateno talvez seja considerada por muitos
como inofensiva: o exame de toque. So os dois dedos de uma pessoa, em geral desconhecida,
sendo introduzidos na vagina da mulher, em geral por uma pessoa (ou vrias) desconhecida(s). As
mulheres com frequncia recusam esses exames, o que no impede que eles sejam realizados,
mesmo sob protesto. Em minha experincia pessoal como doula, j presenciei situaes como estas
diversas vezes. Em Hospitais-Escola, como na Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, comum
que vrios residentes toquem a mesma mulher, como forma de aprender a realizar o exame. Durante
o trabalho de parto, qualquer manipulao do colo do tero extremamente dolorosa, e

109(...)ser enrgico na hora que voc precisa ser enrgico tambm. Acho que isso no ser violento, eu acho que voc ser enrgico
a mesma coisa que voc estar dando uma certa disciplina, voc t dando uma certa...uma certa orientao firme daquilo que voc
precisa fazer.Idem, pp. 120
110Idem, pp. 122
111Idem, pp. 123
112Idem, pp. 131
113A concepo da fecundidade da mulher pobre como exacerbada remonta ao sculo XIX e j fundamentou polticas higienistas de
controle de natalidade, mas desconfirmada por pesquisas como a PNAD (Pesquisa Nacional de Domiclios de 2004), que revelou
uma tendncia de queda de natalidade nas casses sociais mais baixas.

66
normalmente para a realizao do exame, a mulher obrigada a se colocar em decbito dorsal,
posio que torna as contraes tambm mais dolorosas.

No caso encontrado na pesquisa de jurisprudncia, que explorarei em mais


detalhes no item a seguir, foi imputada a um enfermeiro a prtica de estupro de vulnervel, a
vulnerabilidade, segundo a tese acusatria, estaria configurada pela disparidade inerente relao
profissional de sade-paciente, que deixaria a vtima incapaz de se defender. O enfermeiro teria se
prevalecido disso para, durante uma consulta com uma adolescente de 17 anos sozinha a portas
fechadas, apalpar seu corpo, inclusive sua vagina. Novamente outra zona cinzenta. Consiste em um
salto hermenutico considervel entender que a relao profissional de sade-paciente, por seus
prprios fundamentos, bastaria para que se configurasse a vulnerabilidade, nos termos que se d o
elemento constitutivo desse tipo. Em Direito Penal, no se admite analogia in malam partem, por
isso tendo a concordar com o entendimento de que no se trata do delito de estupro de vulnervel.
Por outro lado, seria mesmo atpica a conduta

Se fosse fora do hospital, uma pessoa ou vrias enfiando o dedo numa mulher
enquanto ela grita no, pelo amor de deus!, seria exagerado dizer que se trata de um estupro?
Seria tambm um salto hermenutico? Exames de toque realizados contra o consentimento podem
ser vividos como uma enorme violncia, ainda mais se a vtima tiver algum tipo de experincia
passada com abuso sexual. Da perspectiva de profissionais de sade muito presos a essa dissociao
entre tcnica e cuidado, essa questo do exame de toque pode no fazer sentido nenhum, e at
plausvel que muitos simplesmente estejam agindo de forma adesista ao sistema e nem tenham a
inteno de violar a liberdade sexual de ningum. S que o impacto da ao na mulher existe e
palpvel. E incide sobre sua sexualidade.

No que tange a finalidade teraputica do procedimento, no caso da assistncia


ao parto no Brasil, nos deparamos com algumas particularidades. sabido que vivemos uma
epidemia de cesarianas, com taxas muito acima do preconizado pela OMS. Uma cesrea eletiva sem
indicao pode ser considerada uma interveno sem fim teraputico. Trata-se de um procedimento
eletivo, que no visa mitigar uma enfermidade que est em curso ou melhorar a sade de algumama
forma. Definitivamente uma interveno que tem sua convenincia, ou as taxas de nascimentos
por via cirrgica no Brasil no seriam tal altas.
O abuso de cesarianas decorre de uma multiplicidade de fatores. Desde
aspectos culturais, que levam a um grande medo do parto normal e representao da cesariana
como um bem de consumo e uma interveno segura, at situaes de abuso de poder, em que
mdicos, a partir do fornecimento de informaes parciais ou enviesadas, montam o cenrio clnico
de necessidade da cirurgia. H tambm o fenmeno da adeso ideolgica do profissional de sade

67
ao modelo tecnocrtico, o que o leva a efetivamente acreditar no carter benfico de intervenes
extremas como a cesariana. E a prtica reiterada tambm interfere na perda de habilidade dos
mdicos de lidar com o desenrolar do parto fisiolgico, muitos passaro toda a graduao e
residncia sem presenciar um parto natural espontneo livre de intervenes.
Do ponto de vista do mercado, a cesrea bem mais interessante. O obstetra
que atende pelo convnio recebe uma quantia no muito significativa por consulta, principalmente
se comparado com os valores praticados no atendimento particular. Para aumentar os ganhos,
muitos profissionais acabam atendendo uma quantidade grande de pacientes, o que diminui a
durao e a qualidade das consultas. O agendamento de cirurgias eletivas antes do termo viabiliza a
agenda e permite ao mdico estar presente em todos os partos. O convnio se beneficia da maior
quantidade de dias de internao e uso do equipamento hospitalar, e essa lgica determina desde a
arquitetura at os protocolos e rotinas de funcionamento na imensa maioria dos hospitais privados.
No raro encontrar instituies de sade com taxas de cesrea de 100% ou perto disso.
A Pesquisa Nascer no Brasil identificou que a preferncia da maioria das
brasileiras (70%) no incio da gestao o parto vaginal. Isso significa que muitas mulheres acabam
no tendo sua vontade realizada, e muitas delas so levadas pelo prprio profissional de sade a
acreditar na necessidade da cirurgia, pelos mais variados e absurdos motivos . Isso significa que as
mulheres esto tendo seus corpos e sua autonomia violados em nome da convenincia de uma
indstria, e o preo a se pagar por essa tendncia alto.
A cesrea traz consigo um risco maior de hemorragia, infeco, risco de
placentao anmala e rotura uterina em gestaes futuras, risco maior de histerectomia, risco
maior de dificuldades no estabelecimento da amamentao. A cesrea eletiva marcada antes do
termo pode levar a prematuridade iatrognica e est associada a um risco maior de o beb nascer
com desconforto respiratrio. No longo prazo, os nascidos por cesrea tm uma predisposio
maior para o desenvolvimento de doenas crnicas como diabetes, doenas cardiovasculares,
doena celaca, obesidade e alergias. Apesar disso, a narrativa que fica para a cultura pop que a
cesrea segura, higinica e prtica e o parto vaginal tortuoso perigoso114.
Estudos recentes vm sugerindo que as mudanas provocadas pela epidemia
de cesreas na sade so ainda mais profundas . Mudanas epigenticas ocorrem quando fatores
ambientais interferem na forma que os genes se codificam sem de fato alterar o cdigo gentico.
Isso significa que genes podem ser ativados ou desativados para se adaptar s necessidades fsicas
de acordo com o ambiente. Durante o parto vaginal, o feto passa por uma quantidade considervel
de estresse, que ativa seu sistema de defesas. O corpo do feto colonizado pelo microbioma vaginal
durante sua passagem, e essa colonizao auxiliar na formao de seu sistema de defesa, digestivo,
114Ministrio da Sade. Conhea os riscos de uma cesariana desnecessria. 2005. Disponvel em
<http://www.brasil.gov.br/saude/2015/03/conheca-os-riscos-de-uma-cesariana-desnecessaria>

68
na proteo da pele. Isso no ocorre na cesrea eletiva, essa colonizao se d pelos microrganismos
presentes no ambiente cirrgico115. A maior propenso ao desenvolvimento de doenas crnicas
pode estar relacionada a esses dois fenmenos. Alm de tudo isso, ainda temos que para a mulher,
passar por uma cesrea indesejada pode ser uma experincia extremamente traumtica, fsica e
emocionalmente.
Outra interveno cuja finalidade teraputica bastante discutvel a
episiotomia. possvel argumentar, com base na literatura disponvel, que a episiotomia, em si,
uma interveno sem fim teraputico, e que deveria ser abandonada definitivamente.
Episiotomia a inciso no perneo realizada com o intuito de ampliar o canal
de parto. Foi historicamente introduzida no sculo XVIII por Sir Fielding Ould. Pode ser mediana
(reta, em direo ao nus) ou mdio-lateral, em diagonal, em geral para o lado esquerdo. Difundiu-
se enormemente a partir do incio do sculo XX, a partir de recomendaes de obstetras famosos,
como Joseph DeLee, que recomendava o uso profiltico de episiotomia e frceps de alvio em
todas as primparas. Essa recomendao no se baseava em estudo comparado ou ensaio clnico, e
refletia a concepo errnea, mas difundida at hoje, de que essas intervenes se prestavam a
preservar a integridade do assoalho plvico116.

Em sua anlise simblica dos procedimentos obsttricos de rotina, Davis-


Floyd faz alguns apontamentos bastante interessantes sobre a episiotomia: Para alm de sua funo
de trote (hazing) e mutilao ritual do iniciado, este procedimento transmite ao iniciado o valor e a
importncia de um dos marcadores mais fundamentais de nossa separao da natureza: a linha reta.
115Malin Almgren, Titus Schlinzig, David Gomez-Cabrero, Agneta Gunnar, Mikael Sundin, Stefan Johansson, Mikael Norman &
Tomas J. Ekstrm. Cesarean section and hematopoietic stem cell epigenetics in the newborn infant implications for future health.
American Journal of Obstetrics and Gynecology online 1 July 2014. Disponvel em http://www.ajog.org/article/S0002-
9378(14)00465-7/fulltext
116 Amorim, Melania Maria Ramos de; Katz, Leila. O papel da episiotomia na obstetrcia moderna. Femina;36(1):47-54, jan. 2008.

69
A vagina constitui, em diversas culturas, o smbolo por excelncia de aspectos naturais, criativos,
poderosamente sexuais das mulheres que so ameaadores para os homens (honrado seja o mito da
vagina dentada, que ameaa consumir ou castrar o falo impotente). Atravs da episiotomia,
mdicos, como representantes da sociedade, podem descontruir a vagina (e por extenso, suas
representaes) e ento reconstru-la de acordo com suas crenas culturais e valores. Episiotomias
so realizadas, em parte, porque os mdicos so ensinados que cortes retos saram mais rpido que
laceraes irregulares um ensinamento que est de acordo com a crena ocidental da
superioridade da cultura sobre a natureza. A linha reta no existe na natureza, e por isso
extremamente til em nossos constantes esforos conceituais para nos separarmos da natureza117.
A partir dos anos 70, com os questionamentos de mulheres sobre o
procedimento, foram publicados os primeiros estudos clnicos bem conduzidos sobre o tema. A
reviso sistemtica de Thacker e Banta, publicada em 1983118, demonstrou a inexistncia de
evidncias da eficcia da episiotomia, bem como evidncias considerveis dos riscos associados a
sua prtica: dor, edema (inchao), infeco e dispareunia (dor nas relaes sexuais). A reviso
sistemtica mais recente publicada na Biblioteca Cochrane inclui 8 ensaios clnicos randomizados e
um total de 5541 parturientes. Os autores concluram que os benefcios da episiotomia seletiva so
bem maiores que os de sua prtica rotineira. Em anlise da referida Reviso Sistemtica e de outros
estudos randomizados j publicados sobre o assunto, conclui Melania Amorim que:
a) No h diferena nos resultados perinatais nem reduo da incidncia de
asfixia nos partos com episiotomia seletiva vs. Episiotomia de rotina;
b) No h proteo do assoalho plvico materno: a episiotomia de rotina no
protege contra incontinncia urinria ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se
com reduo da fora muscular do assoalho plvico em relao aos casos de laceraes perineais
espontneas;
c) A perda sangunea menor, h menor necessidade de sutura e h menor
frequncia de dor perineal quando no se realiza episiotomia de rotina;
d) A episiotomia per se uma lacerao perineal de segundo grau, e quando ela
no realizada pode no ocorrer nenhuma lacerao ou surgirem laceraes anteriores, de primeiro
ou segundo graus, mas de melhor prognstico. Verifica-se importante reduo de trauma posterior
quando no se realiza episiotomia de rotina;
e) A episiotomia no reduz o dano perineal, ao contrrio, aumenta-o: uma
prtica de episiotomia restritiva reduz o risco de leso perineal grave; nas episiotomias medianas
117 Davis-Floyd R 1992. Birth as an American rite of passage. University of California Press, Berkeley-Los Angeles. pp. 129

118THACKER, SB, BANTA, HD. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature,
1860-1980. Disponvel em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6346168

70
maior o risco de laceraes de terceiro e quarto graus;
f) A episiotomia aumenta a chance de dor ps-parto e dispareunia;
g) A episiotomia pode causar complicaes como enema, deiscncia, infeco
(at fascite necrosante) e hematoma
h) A prtica da episiotomia acarreta maiores custos hospitalares119
A Organizao Mundial da Sade preconiza que as taxas de episiotomia no
ultrapassem os 10%120. Conforme demonstramos no captulo anterior, no Brasil ela ainda realizada
em mais da metade dos partos vaginais. Suas indicaes, segundo o que preconizam escolas mais
conservadoras da obstetrcia, seriam em caso de parto pr-termo, parto plvico, macrossomia
(concepto com peso igual ou maior de 4kg), ameaa de ruptura perineal grave ou parto operatrio
(com uso de forcps ou vcuo extrator), ou distcia de ombros.
Nenhuma dessas indicaes corroborada por estudos randomizados de
qualidade, e em algumas delas a realizao de episiotomias est associada com uma incidncia
maior de laceraes graves121. No primeiro ensaio clnico randomizado comparando um cenrio de
episiotomia zero com o uso restritivo (taxas de 1,7%), conduzido por Melania Amorim, com
amostragem de 237 mulheres, os desfechos maternos e perinatais foram semelhantes, sem
ocorrncia de trauma perineal grave. A concluso da autora de que a episiotomia no deveria ser
realizada nunca, por haverem evidncias de seus malefcios e faltar comprovao de seus
benefcios. Assim, possvel afirmar que coerente com uma abordagem baseada em evidncias a
concluso de que a episiotomia no deve ser realizada nunca. Entendo que se trata de uma forma de
mutilao genital.
E chegamos a mais um aspecto que a pesquisa de jurisprudencial revelou:
apesar da existncia, no mbito da doutrina, do conceito de lex artis, que poderia fornecer
elementos para uma valorao, pelo profissional do Direito, da conduta do profissional de sade,
vez que, conforme demonstrei at aqui, essa conduta regida por regras que podem ser
interpretadas em harmonia com outros institutos existentes no ordenamento, em geral o Judicirio
no se imiscui nessa valorao, se limitando s concluses presentes no laudo pericial. Isso acaba
por levar a busca por acesso justia de vtimas de violncia obsttrica a esbarrar em mais um
obstculo: o corporativismo da categoria, que em geral valida condutas que so diametralmente
opostas ao que se entende por boas prticas.
A especificidade das situaes acima descritas e de outras que configuram o

119AMORIM, M. Estudando Episiotomia. 2012. Disponvel em https:estudamelania.blogspot.com%2F2012%2F08%2Festudando-


episiotomia.html&usg=AFQjCNFpA4uoNZ6Ja9WlViy8tFmthsCN8w
120 Technical Working Group, World Health Organization (1997), Care in Normal Birth: A Practical Guide. Birth, 24: 121123
121 Macdo, L. C.; Florncio, C. M. B.; Bezerra, I. M. A.; Amorim, M, M. M. R. Associao da episiotomia com a funcionalidade
dos mculos do assoalho plvico: uma reviso de literatura. Disponvel em http://inspirar.com.br/fisioterapiapelvica/wp-
content/uploads/2013/05/7-associacao-da-episiotomia-com-funcionalidade-dos-muculos-do-assoalho-pelvico-uma-revisao-de-
literatura.pdf

71
que se entende, de maneira ampla, como violncia obsttrica dificulta a aplicao da lei penal. Nem
a integridade fsica das mulheres nem sua autonomia sobre o prprio corpo esto devidamente
protegidas pelo ordenamento.

Pesquisa de Jurisprudncia

Mulheres reais passam por situaes reais. Efeitos reais em corpos reais de
partos reais. Algumas mulheres procuram o judicirio em busca de diferentes formas de
responsabilizao e reparao. Com o objetivo de averiguar como a questo dos direitos acima
enunciados vem sendo tratada pelo judicirio, busquei analisar decises de matria cvel e criminal
que tratassem da responsabilizao de profissionais de sade por condutas que causaram danos a
parturientes e recm nascidos no contexto da assistncia ao parto. O objetivo era verificar quais
vises sobre sade, autonomia e consentimento tm espao na jurispruncia e se havia observncia
dos princpios da biotica na valorao da conduta dos profissionais de sade, quais concepes de
observncia do dever de cuidado e de respeito lex artis tinham espao e se as diretrizes de
atendimento estabelecidas pelas normas administrativas do Ministrio da Sade eram evocadas
quando da avaliao da adequao da conduta desses profissionais de sade.

Em pesquisa junto ao site do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, foram


levantados todos os acrdos de matria criminal que continham o termo de busca gestante, sendo
excludos os que se tratavam de crimes de infanticdio e aborto. Cheguei a uma amostra final de 30
acrdos122. Tentei uma busca pelo termo violncia obsttrica mas no encontrei nenhuma
deciso. Em todos, o ru era o profissional de sade que atendeu ao parto e em todos, menos um, a
imputao era pela prtica de conduta culposa. No nico em que a conduta era dolosa, o mdico foi
acusado de realizar laqueadura sem o consentimento da gestante, mas acabou absolvido pois o
relator entendeu, e os demais desembargadores concordaram, que a cirurgia ocorreu para evitar um
mal maior, diante da sade j debilitada da vtima, que passava por sua quinta gravidez 123.
Encontramos 25 acrdos em que a imputao era de homicdio, 4 de leso corporal e um pela
realizao de laqueadura sem o consentimento da mulher. Em 25 acrdos a vtima era o neonato,
em 6, a gestante, sendo que em um deles, eram ambos. Encontrei 12 condenaes e 13 decises
absolutrias, os demais processos eram de pedido de trancamento de ao penal, todos indeferidos
afim de permitir a produo de provas. Em uma das decises absolutrias, o entendimento foi de
que haveria incidncia da causa excludente de ilicitude de inexigibilidade de conduta diversa, pois
diante de duas gestantes em estado crtico, o profissional escolheu tratar uma, e a outra acabou
falecendo. As demais decises absolutrias foram por ausncia de nexo de causalidade entre a
122https://docs.google.com/spreadsheets/d/1u9IXpymro9PnShKufz1pVnrEaYqHNOZRlxfSlvwCbXM/edit?usp=sharing
123 AP 0003865-50.2006.8.26.0445, 4 Cmara de Direito Criminal

72
conduta do profissional e o resultado.

Dentre as decises condenatrias, 8 foram por negligncia, sendo 3 porque o


mdico prestou atendimento por telefone e demorou a aparecer, uma em razo da quantidade de
horas que a mulher passou com a bolsa rota, duas porque a gestante passou a madrugada inteira sem
monitoramento e uma porque o mdico demorou para fazer a cesrea. Duas foram por imprudncia,
sendo uma pelo uso de ocitocina e uma pela realizao de procedimentos incompatveis com a
estrutura do hospital. Em uma, o uso de ocitocina foi entendido como impercia. Em 6, aplicou-se a
causa de aumento referente inobservncia de regra tcnica da profisso, e em uma a aplicao do
dispositivo foi afastada, pois o relator entendeu tratar-se de bis in idem, vez que a conduta j havia
sido considerada imperita. Em todas as decises condenatrias, a pena privativa de liberdade foi
substituda por prestao pecuniria ou restritiva de direitos consistente no pagamento de cestas
bsicas.

Encontrei tambm uma deciso do Tribunal de Justia de Rondnia 124 que


chamou a ateno por diversos motivos. Tratava-se de vtima adolescente, de 17 anos, que se dirigiu
UBS para consulta de pr-natal. O enfermeiro fechou a porta, mandou que ela tirasse toda a roupa,
tocou os seios dela e fez um exame de toque. A adolescente se encontrava no incio do primeiro
trimestre da gestao, portanto no haveria, a princpio, necessidade de exame de toque, tampouco
de a usuria se despir completamente para ser examidada. Pelo fato de se tratar de paciente menor
de idade, a mesma no poderia ter sido atendida sozinha a portas fechadas. O acrdo relata que
aps a consulta, a adolescente, incomodada com a estranheza do atendimento e sentindo que
poderia ter sido abusada, relatou a terceiros o episdio e foi orientada registrar queixa contra o
profissional de sade. O enfermeiro foi absolvido na primeira instncia, por ter sua conduta sido
considerada atpica. A imputao era de estupro de vulnerrvel, art. 214-A do Cdigo Penal, sendo
que a condio de vulnerabilidade decorria da assimetria inerente relao profissional de sade-
usuria. O Ministrio Pblico recorreu da deciso absolutria, mas o Tribunal de Justia do Estado
de Rondnia acolheu a tese da primeira instncia de atipicidade da conduta. Outra enfermeira que
atuava na mesma Unidade Bsica de Sade deps que estava presente no momento da consulta e
afirmou que o agressor lhe relatou ter examinado as mamas mas no realizado exame de toque. Um
trecho do acrdo especificamente chama a ateno: "Da leitura, percebe-se que no possvel a
tipificao da conduta do apelado na norma, pois no houve a violncia ou a grave ameaa[grifei]
para prtica dos fatos narrados na exordial, calcado no fato da vtima ter sado da consulta sem
demonstrar perceber a ocorrncia de qualquer anormalidade, a qual somente acreditou ter sido
vtima de um crime de violncia sexual, aps a conversa com outra paciente e com sua genitora".

124 AP 0128519-78.2008.822.0501 TJRO

73
O trecho acima demonstra como a assimetria presente na relao profissional
de sade - usurio deletria. A vtima presumiu que deveria se submeter aos comandos do
profissional de sade, at porque, conforme demonstramos ao longo do presente trabalho, a relao
profissional de sade-usurio/paciente marcadamente de obedincia, marcada pela opresso
patriarcal.

"Tenho, ainda, que a conduta do apelado no foi praticada num contexto de


violncia sexual ou no intuito de ultrajar a dignidade sexual da ofendida, no extrapolando os
limites de um atendimento constrangedor125, o que escapa ao desejo da norma, que o da
proteo da dignidade sexual da vtima. Como a vtima nunca tinha feito consulta ginecolgica,
fcil concluir, assim como o magistrado sentenciante, que por aquela no ter conhecimento dos
procedimentos adotados, ficou constrangida com os exames realizados, ainda mais porque no foi
suficientemente informada acerca destes. O fechamento da porta, to destacado pela vtima em seu
depoimento, no passa de uma medida de preservao para a prpria paciente, impedindo que
estranhos a flagrem durante o exame."

Se a conduta do profissional de sade respeitasse os preceitos da biotica,


principalmente o da autonomia, e seguisse uma metodologia como a preceituada por Trisha
Greenhalgh, o caso acima no teria ocorrido. A vtima sentiu-se constrangida e sequer tinha
subsdios suficientes para entender o que estava sendo feito em seu corpo. No se pode perder de
vista que estamos falando de condutas e procedimentos que ocorrem principalmente na regio
genital. No exame de toque, o profissional de sade introduz os dedos indicador e mdio dentro da
vagina da mulher, para assim avaliar as condies do colo do tero. O limite entre uma conduta
adequada por parte do profissional de sade e uma situao de abuso sexual tnue neste caso. O
introduzir de dedos na vagina de uma mulher sem que ela consinta, ou sem que entenda porque e
para que aquilo est sendo feito pode lev-la a vivenciar o que seria um exame de rotina como um
estupro. O fato de a vtima do caso em questo no ter se dado conta imediatamente da violncia
sexual que sofrera decorre da naturalizao de um modelo de assistncia violento, as mulheres j
esperam que o atendimento na gestao e no parto seja doloroso, envolva maus tratos e
procedimentos que elas no entendero direito para que servem. E novamente a importncia da
informao para o devido exerccio do consentimento assume centralidade, principalmente

125 Este trecho particularmente revelador. A sexualidade das mulheres, na viso do patriarcado, to objetificada que
um desembargador homem de meia idade se sente confortvel para estabelecder, segundo seus prprios parmetros,
quando uma situao viola a dignidade sexual e quando ela meramente constrangedora. Que condio de fazer um
juzo valorativo desses, sobre como um estranho introduzir os dedos na vagina de uma menina adolescente mais
ou menos constrangedor, teria esse julgador? O fato de a vtima nunca ter passado por uma consulta ginecolgica
no pode servir de desculpa ou subterfgio para que o carter agressivamente constrangedor dessa consulta seja
algo escusvel. Essa questo transcende o Direito Penal, que por seu carter androcntrico simplesmente incapaz
de dar conta desse tipo de situao. Por mais que o distanciamento pretensamente cientfico devesse me impedir de
colocar essa reflexo aqui, no tenho como nome colocar dessa menina ao ler um acrdo com esse contedo.

74
considerando as condies desiguais de acesso informao, educao e sade na sociedade
brasileira.

Do relato da vtima depreende-se que o comportamento do profissional de


sade a constrangeu, e quem conhece o cotidiano da ateno ao parto sabe que no existe a menor
necessidade de realizao de exame de toque em gestao de risco habitual, vez que no h o que se
auferir a partir do referido exame nessa fase gestacional. O fato de o exame de toque constar entre
os procedimentos que podem ser realizados por enfermeiros durante o pr-natal segundo os
protocolos do Ministrio da Sade, argumento utilizado pela defesa, no basta para validar a
conduta do profissional. No foi indicado, no caso concreto, o motivo para realizao do exame,
que j constrangedor em si. O carter constrangedor do exame de toque no deve ser considerado
como algo que as mulheres devem aturar porque faz parte, pelo contrrio, justamente por se tratar
de procedimento de sade que envolve a regio genital e questes relacionadas sexualidade,
deveria ser realizado com ainda mais discrio e respeito intimidade. No caso em tela, havia
tambm a necessidade de observncia do princpio constitucional da prioridade absoluta dos
interesses da criana e do adolescente. A realizao do exame em menor desacompanhada viola os
direitos da criana e do adolescente.

O Coren entendeu que a conduta do enfermeiro violou o cdigo de tica por ele
no ter informado a paciente sobre o exame, por no constar registro no pronturio da realizao do
exame e de sua avaliao bem como pela consulta ter sido realizada em uma menor
desacompanhada.

Outro acrdo que merece destaque este, que levou o mdico a uma
condenao pela prtica de homicdio culposo contra o neonato 126 A defesa do ru alegou ausncia
de nexo causal, ausncia na bula de meno a superdosagem de ocitocina, ausncia de comprovao
de ocorrncia de superdosagem, afastamento da culpa pelo laudo, necessidade de utilizao de
forceps, primariedade e bons antecedentes, e apresentou pedido subsidirio de reduo de pena. O
mdico chegou a alegar que no estava no parto. A gestante foi internada fora do trabalho de parto e
colocada na ocitocina, apesar de ter comunicado o desejo pela cesrea. O prprio obstetra aplicou a
anestesia para locao de frceps, o que configura conduta questionvel, vez que tal procedimento
de responsabilidade do anestesista, uma especialidade diversa, que envolve especializao diferente
da de obstetrcia. A purpera passou duas semanas internada se recuperando das leses decorrentes
do uso do frceps. Auxiliares de enfermagem relataram que o mdico com frequncia colocava
mulheres fora do trabalho de parto na ocitocina. Relataram ainda que o frceps escapou na primeira
tentativa, e que o mdico no foi acompanhado por anestesista e pediatra na assistncia ao parto. A

126 AP 0005288-87.2008.8.26.0482 15 Cmara de Direito Criminal

75
enfermeira tambm relatou que escrevera ao Coren denunciando o uso abusivo de ocitocina (o
nome comercial do medicamento era orastina) do mdico. Outra auxiliar de enfermagem relatou
que o neonato tinha hematomas na cabea decorrentes do uso do frceps e dificuldades
respiratrias. Uma tcnica de enfermagem relatou que o mdico mandava ministrar orastina nas
gestantes mas isso no ia para o pronturio, e que se elas no faziam a ocitocina, ele ia e fazia.
Relatou tambm que era comum bebs nascerem mal na mo dele. A pediatra que atendeu o beb
aps transferncia constatou fratura no crnio decorrente do uso do frceps e atribuiu a causa da
morte a traumatismo crnio-enceflico. O Relator concluiu que o mdico "realizou o parto"
desacompanhado de outros especialistas e que usou o frceps de forma incorreta. "Ademais, a
reforar a concluso de que fosse a ministrao de Orastina procedimento comum adotado pelo ora
apelante (com a aplicao em quantidades excessivas para promover partos normais), so de relevo
os registros da aquisio de grande quantidade desses medicamentos pela Santa Casa de
Misericrdia de lvares Machado durante o perodo em que esse ru exerceu a funo de Diretor
Clnico." O Acrdo cita a bula do medicamento, que faz referncia a riscos de bradicardia fetal,
hemorragia retinal neonatal, ictercia neonatal, arritmias cardacas, hemorragia intracraniana,
asfixia, rotura uterina, laceraes de colo, abrupo de placenta, fluxo sanguneo uterino, embolia
de lquido amniotico. O mdico ainda chegou a alegar que a parturiente no estava "colaborando",
como justificativa para sua conduta. Ao que parece que a gestante recusou exame de toque. No caso
em tela, a pena foi fixada acima do mnimo em razo das circunstncias do delito. "Logo, esse ru
objetivava induzir partos normais a fim de ser remunerado pelo Sistema nico de Sade, como o
promovido em Fabiana, que pelo exposto, se depreende ainda no havia atingido o estgio de termo
prprio". A pena foi aumentada em 1/3 em funo das leses causadas parturiente, por
descumprimento de regra tcnica inerente profisso. "A inobservncia regulamentar no se
confunde com a impercia, que indica inabilidade de ordem profissional, insuficincia de
capacidade tcnica. Na causa de aumento de pena, o sujeito tem o conhecimento da regra tcnica,
mas no a observa". O ru tem duas outras condenaes por homicdio em circunstncias similares,
Apesar disso o acrdo fala se tratar de pessoa com "bons antecedentes".

Vrios elementos suscitam debate a partir da leitura desse acrdo. A meno


do mdico falta de colaborao da gestante particularmente emblemtica. No caso em tela,
colaborao significa obedincia e ausncia de questionamento das ordens mdicas. A ideia da
defectividade inerente ao corpo feminino o pano de fundo desse discurso que responsabiliza a
parturiente e seu corpo pelo desfecho negativo, apesar de este ser decorrente da conduta do
profissional de sade, do excesso de intervenes, do uso abusivo de medicao como forma de
acelerar o trabalho de parto. O mdico em questo, que figura como ru em outros dois acrdos,
ser retratado como pessoa de bons antecedentes chama a ateno e sugere que, para alguns

76
desembargadores, para se ter bons antecedentes basta simplesmente ser mdico. Tambm
interessante observar que, no caso em questo, houve uma certa interdisciplinariedade na auferio
da observncia da lex artis, na medida em que o relator do julgado recorreu sua interpretao
sobre a bula do medicamento para valorar a conduta do profissional de sade.

Em um dos casos mais chocantes, o neonato sofreu leses cerebrais severas


decorrentes de anxia neonatal, que evoluram para instalao de quadro infeccioso pulmonar que
provocou a morte do menor aos 9 meses de vida 127. O mdico afirma no ter agido com negligncia,
imprudncia ou impercia, afirmando que "diante da falta de colaborao da me do feto, foi
obrigado a devolv-lo ao tero para oxigenao de seu crebro, caso contrrio estariam mortos.
No est enunciado, mas ao que tudo indica a me da vtima deu entrada no hospital fora de
trabalho de parto ("pequena dilatao vaginal"). Houve rotura artificial da bolsa no dia seguinte
internao. Segundo narra o acrdo, "durante o procedimento, a gestante no conseguia fazer fora
para que a criana fosse expelida, momento em que apresentou estafa ou estresse e o parto foi
interrompido. Tentou retornar o nascituro cavidade uterina para melhor oxigenao do crebro,
com auxlio das mos. Negou ter usado os joelhos ou pernas para retirar a criana". A gestante foi
submetida a cesariana e criana j nasceu com anxia "ocasionada pelo tempo de chegada dos
outros mdicos e demora para o incio da cirgurgia".

Apesar de a maior parte da descrio dos eventos que levaram ao resultado


danoso se dar a partir das palavras do prprio obstetra, ainda assim possvel identificar o quo
teratologicamente absurda foi sua conduta. Tentou argumentar a defesa do ru: "Alm disso, o
Ministrio da Sade limita o nmero de cesarianas em hospitais, provocando a insistncia dos
mdicos no parto normal". Tal argumentao uma distoro. A constatao de que no Brasil ocorre
um abuso de cesreas, e que as taxas do referido procedimento eram desfechos desfavorveis que
configuram um fenmeno iatrognico discutido mundialmente levou, acertadamente, o Ministrio
da Sade a estabeecer diretrizes de boas prticas de assistncia ao parto que, dentre outros aspectos,
tratam das taxas de cesreas. O abuso de cesreas um problema da cultura mdica sobre o qual a
categoria se recusa a assumir sua responsabilidade. Tal discurso remete bastante fala de Vzquez
sobre como os mdicos precisam ser mimados.

Segundo relato da enfermagem "repentinamente a evoluo parou e o acusado


passou a forar o parto normal, tendo inclusive colocado um dos joelhos sobre a barriga da
gestante128. A criana ficou presa na sada vaginal129, momento em que a gestante entrou em estafa
de parto130, isto , perdeu a fora para ajudar na expulso do nascituro. Diante desse quadro, o
127AP 00884675.3/8-0000-000 2 Cmara de Direito Criminal
128 Provavelmente uma manobra de Kristeller grosseiramente executada
129 Provavelmente uma distcia de ombros decorrente da manobra de Kristeller grosseiramente executada
130 Provavelmente em funo do excesso de puxos dirigidos (manobra de valsalva)

77
recorrente passou aos procedimentos para a cirurgia cesariana".

Segundo a me da vtima, "o ru, tentando forar um parto normal, empurrava


a criana com fora, utilizando tambm um dos joelhos sobre sua barriga, mas foi impedido pela
parturiente, que aps afastar o mdico, desfaleceu. Aps acordar, percebeu que havia passado por
uma cesariana. Acrescentou que o ru disse durante o procedimento que se no o ajudasse a expelir
o nascituro, este poderia morrer. Asseverou que o parto foi procedido de maneira irregular, pois o
apelante forou o parto normal, acarretando danos fsicos a seu filho". Verso corroborada pelo pai
da vtima. "A testemunha Maria Aparecida da Silva esclareceu que outros mdicos j usaram do
procedimento de colocar o joelho sobre a barriga da parturiente para induzir o parto normal". O
laudo do IML concluiu que "a pericianda recebeu atendimento mdico eficiente, com conduta
apropriada, desde o momento da internao at a data do laudo". Um parecer tcnico solicitado pelo
MP concluiu que "o quadro de anoxia neonatal ocorreu durante o perodo expulsivo motivado por
uma distcia funcional (contratilidade uterina ineficiente para fazer a dilatao do colo e progredir o
parto). Atestaram, outrossim, que apesar do trabalho de parto prolongado, no houve sofrimento
fetal que obrigasse a realizao de uma cirurgia cesariana (...) Ressaltando tambm o fato de que
uma monitorizao contnua (cardiotocografia) e a presena de uma equipe mdica completa
poderiam minimizar os riscos de uma anoxia neonatal).

Da leitura do acrdo, possvel depreender que foram adotados


procedimentos que no encontram respaldo nas boas prticas 131, e no houve qualquer considerao
sobre a autonomia da mulher, a quem foram realizados procedimentos sem que sequer se auferisse
seu consentimento. Outro aspecto relevante desse acrdo o fato de o relato reproduzir o discurso
de creditar via de parto (insistncia no parto normal) e no m qualidade da assistncia
tentativa de parto normal a causa dos desfechos negativos. O laudo no identificou relao de
causalidade entre a assistncia prestada e as leses sofridas pelo neonato e o ru foi absolvido por
falta de provas.

Atravs da leitura dos acrdos possvel perceber, em primeiro lugar, um


forte carter casustico na aplicao de institutos como impercia, imprudncia, negligncia e
observncia de regra tcnica da profisso. No encontrei meno especfica a uma diferenciao
entre tratamento mdico curativo e no curativo, donde presumo que todas as aes mdico
cirrgicas analisadas foram consideradas tratamento mdico curativo. A qualidade da experincia da
mulher, ou o sofrimento que lhe foi imposto tiveram pouca importncia, assim como a presena ou
no de consentimento. Alis, nos acrdos que analisei, o consentimento dificilmente era sequer
uma questo, salvo nos casos que tratavam da realizao de laqueadura.

131 Ver captulo anterior sobre recomendaes da OMS

78
No tive acesso aos processos como um todo e apenas a excertos dos
depoimentos das vtimas, quando sobreviventes, mas ainda assim possvel identificar, como
ocorre em outras situaes em que as mulheres so vtima de violncia e buscam acesso justia,
um forte carter de revitimizao. Uma sensao muito forte de mal estar e incompreenso me
acompanhou na leitura desses acrdos, a distncia entre o que as mulheres vivenciam esses
processos (de vida e judiciais) e como o Judicirio lida com isso abissal.

Quando o Direito participa da violncia

Alm de situaes em que o Judicirio faz parte dos perpetradores de violncia


por sua prpria forma de funcionamento no dialogar com a realidade das mulheres vtimas e as
submeter a um processo de revitimizao, h situaes em que o Judicirio partcipe e co-autor de
violncias praticadas contra as mulheres por estarem grvidas.

Na madrugada do dia 1o de abril de 2014, Adelir Carmen Lemos de Ges foi


surpreendida em sua residncia por policiais militares. Eles acompanhavam um oficial de Justia,
que trazia consigo uma ordem judicial que determinava que ela fosse conduzida coercitivamente
ao Hospital Nossa Senhora dos Navegantes132 para que fosse submetida, mesmo contra sua
vontade, ao atendimento mdico adequado para resguardo da vida e integridade fsica do nascituro,
inclusive com a realizao de parto por cesariana133.

Adelir estivera no mesmo hospital, durante a tarde do dia 31 de maro,


quando recebeu atendimento mdico e foi submetida a uma ecografia, que constatou que tanto ela
quanto o feto estavam em boas condies de sade. Nesta oportunidade, a obstetra que a atendeu
recomendou a realizao de cirurgia cesariana, pois o feto se encontrava supostamente em posio
podlica e a gestante j tinha passado por duas cesreas anteriores. Adelir, se recusou a se submeter
cirurgia e deixou o hospital, mediante a assinatura de um termo de responsabilidade.
Assim que a gestante deixou o estabelecimento de sade, este, por meio da
Secretaria de Sade do municpio, contatou o Ministrio Pblico, que por sua vez acionou o Juzo
da Infncia e Juventude da Comarca de Torres, pleiteando, com pedido de antecipao de tutela, a
concesso de uma medida de proteo, com fundamento nos artigos 98, 101, 129 e 201 da Lei
8.069/90, consistente na conduo coercitiva de Adelir ao hospital.
Deferida a liminar pelo Juzo de Torres, a ordem foi cumprida e Adelir foi
retirada de sua residncia no meio da madrugada e no incio do trabalho de parto, para ser
submetida a um procedimento cirrgico contra sua vontade. Conforme amplamente divulgado pela
132 Excerto da inicial do Ministrio Pblico
133 Idem

79
imprensa e pelas redes sociais na poca, o marido de Adelir foi impedido de acompanhar a cirurgia
e o nascimento da filha.
O Ministrio Pblico posicionou-se como substituto processual,
defendendo o interesse individual do nascituro com base no artigo 227, caput, da Constituio, que
trata do princpio da prioridade absoluta dos interesses da Criana, do Adolescente, e dos artigos 98,
101, 129 e 201 do Estatudo da Criana e do Adolescente (Lei 8.069/90) que tratam das medidas de
proteo.
Consta na inicial:
Saliente-se que esse arcabouo legislativo tutela tambm os direitos do
nascituro, pois a lei pe a salvo, desde a concepo os direitos do nascituro, conforme disposto
no artigo 2 do Cdigo Civil.
Dentre os direitos resguardados desponta, naturalmente, o direito vida,
previsto no art. 5, caput, da Constituio Federal, direito esse que est sendo posto em risco pela
conduta da demandada.
A par disso, oportuno ressaltar que os direitos da criana e do adolescente
e, por extenso, do nascituro devem ser tutelados com absoluta prioridade, conforme
expressamente determinado no artigo 227, caput, da Constituio Federal.
Nesse contexto, o Ministrio Pblico entende que as opes religiosas e /ou
filosficas da genitora no se sobrepem ao direito vida do ser humano que carrega em seu
ventre. Consoante afirmado inmeras vezes pelo Supremo Tribunal Federal, a Constituio
Federal no alberga direitos absolutos. O respeito diversidade cultural e de opinio cede diante
do valor supremo da vida humana, notadamente da vida de um nascituro, cuja sade no pode
ficar merc da aparente recalcitrncia da demandada em seguir as enfticas recomendaes
mdicas quanto forma de realizao do parto.
()
O fumus boni iuris est consubstanciado para a determinao liminar da
medida protetiva em apreo."
Entendo que a posio assumida pelo Ministrio Pblico no encontra
respaldo legal, e contraria a Jurisprudncia do Supremo Tribunal. Os dispositivos constitucionais
que tutelam a infncia e a adolescncia no deveriam ser aplicados ao nascituro, segundo o
entendimento consolidado a partir da ADI 3510. Diz o voto do Ministro Relator Ayres Britto, ao
discorrer sobre a proteo constitucional nos diferentes estgios da vida humana:
O Magno Texto Federal no dispe sobre o incio da vida humana ou o
preciso instante em que ela comea. No faz de todo e qualquer estgio da vida humana um
autonomizado bem jurdico, mas da vida que j prpria de uma concreta pessoa, porque nativiva

80
(teoria natalista, em contraposio s teorias concepcionista ou da personalidade
condiconal). E quando se reporta a direitos da pessoa humana e at dos direitos e garantias
individuais como clusula ptrea, est falando de direitos e garantias do indivduo-pessoa, que se
faz destinatrio dos direitos fundamentais vida, liberdade, igualdade, segurana e
propriedade, entre outros direitos e garantias igualmente distinguidos com o timbre da
fundamentalidade (como o direito sade e ao planejamento familiar). Mutismo constitucional
hermeneuticamente significante de transpasse de poder normativo para a legislao ordinria. A
potencialidade de algo para se tornar pessoa humana j meritria o bastante para acobert-la,
infraconstitucionalmente, contra tentativas frvolas de obstar sua natural continuidade fisiolgica.
Mas as trs realidades no se confundem: o embrio embrio, o feto feto e a pessoa humana a
pessoa humana. () O Direito infraconstitucional protege por modo variado cada etapa do
desenvolvimento biolgico do ser humano. Os momentos da vida humana anterior ao nascimento
devem ser objeto de proteo pelo direito comum.]
()
22. Avano para assentar que essa reserva da personalidade civil ou
biogrfica para o nativivo em nada se contrape aos Comandos da Constituio. que a nossa
Magna Carta no diz quando comea a vida humana. No dispe sobre nenhuma das formas de
vida humana pr-natal. Quando fala da dignidade da pessoa humana (inciso III do art. 1), da
pessoa humana naquele mesmo sentido ao mesmo tempo notarial, biogrfico, moral e espiritual
(). E quando se reporta a direitos da pessoa humana (alnea b do inciso VII do art. 34), livre
exerccio dos direitos () individuais (inciso III do art. 85) e at dos direitos e garantias
individuais como clusula ptrea (inciso IV do 4 do art. 60) est falando de direitos e garantias
do indivduo-pessoa. Gente. Algum. De nacionalidade brasileira ou ento estrangeira, mas
sempre um ser humano j nascido e que se faz destinatrio dos direitos e garantias fundamentais
vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, entre outros direitos e garantias
igualmente distinguidos com o timbre da fundamentalidade (art. 5). Tanto assim que ela mesma
Constituio, faz expresso uso do adjetivo residentes no Pas (no em tero materno e menos
ainda em placa de Petri), alm de complementar a referncia do seu art. 5 aos brasileiros
para dizer que eles se alocam em duas categorias: a dos brasileiros natos (na explcita acepo de
nascidos, conforme alneas a, b e c do inciso I do art. 12) e brasileiros naturalizados (a pressupor
formal manifestao de vontade, a teor das alneas a e b do inciso II do mesmo artigo.
23. Isto mesmo de se dizer tantas vezes em que o Magno Texto
Republicano fala da criana, como no art. 227 e seus 1, 3 (inciso VII), 4 e 7, porque o faz
na invarivel significao de indivduo ou criatura que j conseguiu ultrapassar a fronteira da
vida to somente intra-uterina. Assim como faz o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei

81
Federal n8.089, de 13 de julho de 1990), conforme este elucidativo texto: art. 2 Considera-se
criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at 12 (doze) anos de idade incompletos, e adolescente
aquela entre 12 (doze) e 18 (dezoito) anos de idade. Pelo que somente tido como criana quem
ainda no alcanou 12 anos de idade, a contar do primeiro dia de vida extra-uterina.
Desconsiderado que fica todo o tempo em que viveu em estado de embrio e feto.134
No estando o direito do nascituro, de acordo com esse entendimento,
tutelado pelos princpios constitucionais e normas infraconstitucionais que tratam dos direitos da
Criana e do Adolescente, no deveria ter o Ministrio pblico invocado esses dispositivos para
justificar sua legitimidade para atuar pleiteando a concesso de uma medida de proteo.
A medida de proteo pleiteada pelo Ministrio Pblico, por sua vez,
buscava explicitamente a submisso da gestante a um procedimento cirrgico contra sua vontade.
Tal medida, atpica porque no prevista no rol das medidas de proteo aplicveis aos pais ou
responsveis135, tem natureza bastante diversa das demais, podendo-se argumentar que sua incluso
consistiria em interpretao demasiado extensiva do dispositivo, o que viola o princpio da
legalidade. Portanto, ainda que se argumentasse a favor da aplicabilidade das normas referentes
Criana e ao Adolescente ao caso em tela, no poderiam tais normas serem suscitadas a fim de se
pleitear a submisso da gestante a uma cirurgia cesariana forada.
Mesmo a ascepo paternalista de tratamento mdico arbitrrio que o
ordenamento brasileiro admite ainda estebelece limites para a aplicao da causa excludente de
ilicitude do estado de necessidade exculpante previsto no tipo penal de constrangimento ilegal. Para
que a interveno mdica sem o consentimento do paciente no configure tratamento arbitrrio,
deve restar demonstrado que o perigo vida era certo e iminente e que s teria dirimido pela
interveno imediatada e moderada do profissional de sade. Se o perigo for incerto ou remoto, ou
se a conduta realizada implicar em violao desproporcional aos direitos do paciente, no estar
configurado o estado de necessidade.
No caso em questo, o carter incerto e remoto do risco alegado como
justificativa para a interveno mdica forada se verifica pela prpria descrio dos fatos, vez que

134 Voto do Ministro Relator Ayres Britto, ADI 3510-DF, 2008)


135 Das Medidas Pertinentes aos Pais ou Responsvel
Art. 129. So medidas aplicveis aos pais ou responsvel:
I - encaminhamento a programa oficial ou comunitrio de proteo famlia; II - incluso em programa oficial ou
comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos; III - encaminhamento a tratamento
psicolgico ou psiquitrico; IV - encaminhamento a cursos ou programas de orientao; V - obrigao de matricular o
filho ou pupilo e acompanhar sua freqncia e aproveitamento escolar; VI - obrigao de encaminhar a criana ou
adolescente a tratamento especializado; VII advertncia; VIII - perda da guarda; IX - destituio da tutela; X -
suspenso ou destituio do ptrio poder poder familiar. Pargrafo nico. Na aplicao das medidas previstas nos
incisos IX e X deste artigo, observar-se- o disposto nos arts. 23 e 24. Art. 130. Verificada a hiptese de maus-tratos,
opresso ou abuso sexual impostos pelos pais ou responsvel, a autoridade judiciria poder determinar, como medida
cautelar, o afastamento do agressor da moradia comum. Pargrafo nico. Da medida cautelar constar, ainda, a
fixao provisria dos alimentos de que necessitem a criana ou o adolescente dependentes do agressor.

82
se tal interveno fosse realmente urgente e inadivel, no haveria tempo para se recorrer
secretaria de sade e depois ao judicirio.
Alm disso, a posio defendida pela mdica no laudo, segundo a qual a
gestante j ter sido submetida a duas cesreas anteriores e o feto estar em posio podlica
consistiriam em indicaes absolutas de cesrea , no mnimo, controversa, vez que h na literatura
mdica posies doutrinrias que defendem tanto a possibilidade de realizao de parto vaginal
aps duas ou mais cesreas136 quanto a viabilidade do parto vaginal de fetos em posio plvica e
podlica137. No cabe aque fazer grandes digresses acerca das divergncias doutrinrias entre os
mdicos, entretanto importante ressaltar que no caso em anlise, h vrios elementos que
demonstram que no havia risco de morte imediato e iminente que justificasse uma interveno
cirrgica forada.
A realizao de cirurgias cesarianias foradas e outras intervenes
coercitivas contra mulheres grvidas em razo de ordens judiciais pode parecer algo extremo e
pouco frequente, apesar de no ser novidade nem no Brasil nem em outros ordenamentos. Nos
Estados Unidos, tais medidas no so incomuns, conforme se depreende da leitura do estudo
publicado por Paltrow e Flavin no Journal of Health Politics, Policy and Law no incio de 2013.138
O referido estudo analisou 413 casos ocorridos entre 1973 e 2005, nos
quais mulheres grvidas foram submetidas a medidas judiciais coercitivas (priso, internao
compulsria, custdia civil, submisso a cesreas foradas, dentre outras) e buscou identificar as
caractersticas demogrficas e socioeconmicas das mulheres submetidas a essas medidas, como os
fundamentos legais das decises que as determinaram. Em todos os casos, o estado de gravidez foi
um fator necessrio para justificar a restrio da liberdade.
O estudo concluiu que tais medidas tendiam a atingir mais as mulheres no
brancas (negras, hispnicas e asiticas) do que as brancas, correspondendo as primeiras a 59% dos
casos em que a etnia foi mencionada. Nos Estados do Sul, 72% das mulheres atingidas por tais
medidas eram negras139.
Em 41% dos casos, a denncia que ensejou as medidas partiu de
profissionais de sade. Em uma quantidade considervel de casos, tais denncias levaram mulheres
a ser interrogadas pela polcia ainda no leito hospitalar, em estado de puerprio e em alguns casos
inclusive ainda sob o efeito de sedativos. A pesquisa concluiu que a abordagem punitiva, pautada
136 Vaginal birth after caesarean for women with three or more prior caesareans: assessing safety and success.
Spencer C, Pakarian F. BJOG. 2010 Jul; 117(8):1034; author reply 1034-5.
137 E Ophir, et al, 'Breech presentation after cesarean section: always a section?'
Am J Obstet Gynecol. (1989) 161(1):25-8
138 PALTROW, Lynn M. e FLAVIN, Jeanne. The Policy and Politics of Reproductive Health. Arrests and Forced
Interventions on Pregnant Women in the United States, 1973-2005: Implications for Women's Legal Status and
Public Health. Journal of Health Politics, Policy and Law Advance Publication. V. 38. No. 2. Duke University
Press. p. 299-344. jan. 2013
139 Idem. pp. 335

83
em medidas coercitivas, desestimula as mulheres a buscar cuidado mdico e a dialogar abertamente
com profissinais de sade, prejudicando o acompanhamento pr-natal e de recm nascidos140.
Em 64% dos casos, no houve qualquer desfecho negativo para o feto, ou
seja, em dois a cada trs casos, o risco ao qual o nascituro estaria submetido no se concretizou. Em
muitos dos casos relatados, as mulheres foram denunciadas aps buscarem ajuda em
estabelecimentos de sade ou junto a autoridades em funo de estarem sendo vtimas de violncia.
Em apenas 23% dos casos havia meno ao companheiro/pai. A pesquisa constatou tambm que
muitas das restries de liberdade ocorreram sem qualquer base legal, sendo que em 51% dos casos
foi utilizada como fundamento para as medidas a legislao destinada a coibir maus tratos e
negligncia contra crianas, apesar de o intuito dessas normas no ser tutelar a relao entre
mulheres grvidas e seus fetos141.
Em 26 de de Julho de 2011, Rinat Dray chegou a uma maternidade de Nova
Iorque em trabalho de parto. Com duas cesreas prvias, a parturiente desejava um parto vaginal e
expressou tal desejo aos profissionais de sade que a atenderam. O mdico de planto passou a
pression-la a aceitar mais uma cesrea, at o ponto em que Dray solicitou sua transferncia para
outro hospital onde sua escolha pela via de parto voc respeitada. O mdico passou a amea-la,
dizendo que obteria uma ordem judicial para realizar uma cesrea contra a vontade da parturiente.
Sob orientao do advogado do hospital, foi realizada a cirurgia contra a vontade da mulher. Rinat
Dray relata que o mdico pareceu agir de forma bruta durante a cirurgia, o que possivelmente esteja
relacionado ao fato de a parturiente ter tido sua bexiga perfurada durante a operao142.
O caso de Rinat Dray teve grande repercusso, e levou a organizao
National Advocates for Pregnant Women a sistematizar relatos de violncias similares e a partir do
caso de Dray e de outros, a instruir um pedido de amicus curiae perante a Suprema Corte do Estado
de Nova Iorque. A petio apresenta as seguintes teses: de incio, se enuncia a proibio, pelo
ordenamento local, da realizao de cirurgias foradas e o direito de qualquer pessoa de recusar
uma cirurgia. A gravidez no poderia ser considerada uma exceo emergencial ao direito de
exercer o consentimento informado, e a existncia de um feto no autorizaria um mdico a
desconsiderar as decises das mulheres sobre seus corpos. A possibilidade de salvar uma vida no
autoriza a realizao de uma cirurgia forada em ningum, inclusive em mulheres grvidas.
Mulheres grvidas teriam, assim como todos, direito integridade corporal e a tomar decises sobre
a prpria sade. Referenciais ticos exigem dos mdicos que estes respeitem a vontade de seus
pacientes, e que se reconhea a falibilidade do mdico e o direito a outra opinio de outro
profissonal de sade. Autorizar cirurgias foradas teria o potencial de elevar ainda mais as j
140 Idem. pp. 314-320
141 Idem. pp. 325-330
142 National Advocates for Pregnant Women Rinat Dray is not alone. Disponvel em
http://www.humanrightsinchildbirth.org/blog/2015/1/14/rinat-dray-is-not-alone-part-1

84
nocivas taxas de cesreas e prejudicaria a relao mdico-paciente, com danos para a sade
coletiva. Por fim, a petio aponta como a realizao de cirurgias foradas em mulheres grvidas
configuraria uma forma de descriminao e de violncia de gnero, e que a Corte deveria considerar
o conceito complexo de violncia obsttrica quando da elaborao da deciso sobre o caso143.
Outra situao que merece ateno quando observamos uma atuao
conjunta da violncia institucional dos servios de sade com o judicirio a relativa s gestantes
que se encontram encarceradas. Segundo o estudo Nascer na Priso, apenas 3% das gestantes presas
contou com a presena de um acompanhante durante a internao para o parto, e apenas em 10%
dos casos as famlias foram avisadas do incio do trabalho de parto. Em 73% dos casos as mulheres
atriburam a ausncia de acompanhantes a proibies pelo prprio sistema prisional. 36% das
mulheres relataram o uso de algemas durante algum momento da internao, sendo que 8%
permaneceram algemadas inclusive durante o parto. Apenas 10% relataram terem se se sentido
respeitadas em sua intimidade pelos guardas e agentes penitencirios, e 18% se sentiram respeitadas
pelos profissionais de sade. O acesso ao pr-natal foi extremamente deficitrio, com apenas 35%
das mulheres tendo ao menos uma consulta, contra 76%, que foi o nmero encontrado na Pesquisa
Nascer no Brasil. Tal padro de cobertura se assemelha aos nmeros encontrados na frica
Subsaariana144.
Embora pela legislao penal, todos os direitos no atingidos pela privao
de liberdade se mantm, o que se verifica da leitura desses dados que a condio de pessoa em
situao de priso agrava as opresses que j ocorreriam. Assim, as mulheres encarceradas acabam
por sofrer violncias obsttricas especficas em decorrncia da condio que o judicirio lhes
atribui.

O Direito Penal a soluo?

Diante da complexidade dos conflitos que envolvem o problema da violncia


obsttrica, uma questo de difcil resposta se o Direito Penal seria um mecanismo eficiente para
incidir nessa realidade.
Tesser e Knobel, em artigo sobre violcia obsttrica e preveno quaternria,
enumeram aes que podem ser adotadas por profissionais que atuam na ateno primria sade,
143 Rinat Dray against Staten Island University Hospital, Leonid Gorelik, Metropolitan Ob-Gyn Associates, P.C., And
James Ducey. SUPREME COURT OF THE STATE OF NEW YORK COUNTY OF KINGS. Index No.:
500510/2014. pp. 3-34. Disponvel em
https://static1.squarespace.com/static/571947751d07c0bcdda01c49/t/580fbcefe3df28ce37aaabea/1477426434583/A
micus-Brief.pdf
144LEAL, Maria do Carmo et al . Nascer na priso: gestao e parto atrs das grades no Brasil. Cinc. sade
coletiva, Rio de Janeiro , v. 21, n. 7, p. 2061-2070, July 2016

85
ou seja, na atuao regionalizada e integral, abarcando a preveno e a cura. Entende-se por
preveno quaternria as aes que visam evitar os desfechos negativos decorrentes da iatrogenia.
Dentre as medidas que o artigo enumera, destacam-se a centralidade do processo de elaborao di
plano de parto, a insero de outros profissionais para alm dos obstetras no cenrio do parto, como
mdicos de famlia, enfermeiras obstetras e obstetrizes, a diminuio das desigualdades sociais e da
poobreza e o fortalecimento do ativismo social e poltico no mbito da ateno sade da mulher.
145
. Dentre tais aes, importante destacar a importncia do plano de parto, enquanto instrumento de
de garantia do exerccio do livre consentimento informado, embora as prprias autoras ponderem
que, na atual conjuntura, a elaborao de um plano de parto no necessariamente protege a
parturiente da violncia, a reao dos profissionais de sade tende a no ser receptiva.
Para alm de medidas preventivas, que passam por mudanas na formao de
profissionais de sade, pela democratizao do acesso ao ensino superior nas reas da sade, pelo
fortalecimento de polticas pblicas j existentes de incentivo a boas prticas e de controle social na
sade, seriam os mecanismos de responsabilizao disponibilizados atualmente pelo ordenamento
suficientes para lidar com o problema? Entendo que no, pois a complexidade do problema no
pode ser abarcada pela legislao penal existente. Uma questo da qual no possvel se sequer
desejvel adequar o direito penal a lidar com essas questes e se isso se constituiria num mecanismo
idneo para lidar com o problema.
Para tentar responder essa indagao, faz-se necessria uma reflexo sobre o
papel e as limitaes do Direito Penal, e as crticas que o movimento feminista incorporou a esse
debate.
Iniciamos rejeitando a concepo segundo a qual o crime possuiria natureza
ontolgica. Tanto o que considerado crime como a punio so reflexos das estruturas que
sustentam determinada sociedade em dado momento histrico. Essa concepo inaugurada pela
criminologia crtica a partir do paradigma do labelling approach, que deslocou o foco da anlise de
uma viso atomizada do criminoso, passando a observar os mecanismos institucionais que definem
os processos de criminalizao. Enquanto um campo criminolgico de denncia, a criminologia
crtica apontou o carter altamente seletivo do direito penal, tanto na fase da criminalizao
primria, quando so definidas as condutas punveis, quanto na secundria, quando critrios
desiguais de incidncia das agncias de controle acabam por levar as populaes vulnerveis a
serem muito mais atingidas pelos processos de criminalizao. A execuo das penas, por sua vez,
se apresenta como um instrumento perverso de reproduo de estigmas.
Rejeitar a concepo ontolgica de crime implica em entender o Direito Penal

145TESSER, Charles Dalcanale et al. Violncia obsttrica e preveno quaternria: o que e o que
fazer. Revista Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, [S.l.], v. 10, n. 35, p. 1-12, jun.
2015. ISSN 2179-7994.pp. 6-9

86
enquanto uma arena de disputa poltica. O que pretendemos debater aqui se possvel disputar
politicamente o Direito Penal a partir de uma perspectiva feminista.
A crtica ao Sistema Penal e seu carter seletivo e ineficincia da punio,
principalmente naquela baseada na privao da liberdade, levou ao surgimento de teorias que
defendiam a reduo do escopo do Direito Penal e tambm a sua abolio. Para Louk Hulsman, o
sistema penal deveria ser abolido porque causa sofrimentos desnecessrios distribudos socialmente
de modo injusto; porque no apresenta efeito positivo algum sobre as pessoas envolvidas nos
conflitos e porque extremamente difcil de ser mantido sob controle146.
Para Vera Regina Andrade, a perspectiva abolicionista Trata-se de ultrapassar
a mera cobertura ideolgica de iluso de soluo, hoje simbolizada no sistema penal, para buscar
solues efetivas, deslocando o eixo tanto de espao, do Estado para a comunidade, quanto de
modelo, de uma organizao cultural punitiva, burocratizada, hierarquizada, autoritria, abstrata,
ritualstica e estigmatizante para uma organizao cultural horizontal, dialogal, democrtica e local
de resposta no violenta a conflitos, que passa por uma comunicao no violenta.147

O abolicionismo enquanto horizonte se apresenta como uma proposta


extremamente coerente. Os motivos apresentados por Hulsman para a abolio da punio enquanto
mecanismo de soluo de conflitos fazem muito sentido, mas esbarram em limitaes concretas,
principalmente quando olhamos para os direitos das mulheres e as violncias que as atingem
justamente em razo de sua condio de mulher.

Ter o abolicionismo como objetivo no anula o fato de que a sociedade trata,


hoje, agora, grupos e pessoas de forma desigual. Uma ponderao que a criminologia feminista traz
perante essa questo que se as feministas e outros grupos marginalizados no se apropriarem do
sistema penal, ele no desaparecer, apenas seguir sendo apropriado pelos setores conservadores
que no s definem, atravs da criminalizao primria, quais grupos sero o alvo do sistema, como
tambm quais grupos e prticas sero por ele toleradas.

Disputar a dimenso simblica do Direito Penal uma questo contraditria.


Considerando a sub-representao poltica das mulheres nos espaos de poder, principalmente no
legislativo, onde nossa presena numericamente irrisria, sequer fazer com que as questes
cheguem ordem do dia j um desafio. O projeto de lei que trata da violncia obsttrica, por
exemplo, de autoria de um deputado homem, apesar de a elaborao de seu contedo ter sido uma

146Carneiro, Ludmila Gaudad Sardinha. "Em busca dos direitos perdidos: ensaio sobre abolicionismos e feminismos." Revista
Jurdica da Presidncia 15.107 (2014): 605-630. pp. 614

147 Idem. pp. 615

87
iniciativa de uma organizao feminista.

O sancionamento de uma lei d a falsa impresso de que uma mudana social


imediata ser promovida. Apesar disso, sabemos que o Sistema Penal promove um processo de
revitimizao das mulheres, por causa de seu carter androcntrico. Quando as mulheres buscam
acessar os mecanismos do sistema penal na qualidade de vtimas de violncia de gnero, o
tratamento por elas recebido diferente daquele destinado s vtimas de tipos penais que tutelam
outros bens jurdicos. A diferenciao se revela no apenas por meio das leis, mas tambm por
meio do second code (cdigo de valores secundrio) latente nos operadores jurdicos. 148 Quando
pensamos em criminalizar novas condutas, no podemos perder de vista como ser a aplicao
dessas normas nas pontas, nos rinces do Brasil, em delegacias dirigidas por homens machistas, em
processos conduzidos por juzes e promotores que reproduzem os valores patriarcais.

Ainda assim, o sistema penal pode ser um caminho por meio do qual as
mulheres podem problematizar a posio subalterna a que so relegadas na sociedade, assumindo,
nas palavras de CARNEIRO (2014) uma posio de resistncia adaptada, pela capacidade que
temas morais tm de tornar-se pblicos atravs do juspenalismo. Inserir o valor de um grupo
marginal no cdigo repressivo uma forma de alterar os valores sociais dominantes, tornando a
sociedade menos tolerante quelas condutas149.

Sobre os caminhos de uma abordagem minimalista sobre o sistema penal,


ensina Zaffaroni: O direito penal mnimo apresentar-se-ia como um momento do caminho
abolicionista. [...] Em nossa opinio, o direito penal mnimo , de maneira inquestionvel, uma
proposta a ser apoiada por todos os que deslegitimam o sistema penal, no como meta insupervel
e, sim, como passagem ou trnsito para o abolicionismo, por mais inalcanvel que este hoje
parea; ou seja, como um momento do unfinished de Mathiesen e no como um objetivo
fechado ou aberto. O sistema penal parece estar deslegitimado tanto em termos empricos quanto
preceptivos, uma vez que no vemos obstculos concepo de uma estrutura social na qual seja
desnecessrio o sistema punitivo abstrato e formal, tal como o demonstra a experincia histrica e
antropolgica150

Ademais, as violncias praticadas contra as mulheres afetam bens jurdicos


tangveis, como a vida, a integridade fsica, a liberdade sexual. Encontram-se portanto, no rol de
condutas que uma concepo de Direito Penal Mnimo, ou garantista, entende como lcita e

148Idem. pp. 620

149 Idem. pp. 624


150ZAFFARONI,1991, p.105-106 apud Carneiro, Ludmila Gaudad Sardinha. "Em busca dos direitos perdidos: ensaio sobre
abolicionismos e feminismos." Revista Jurdica da Presidncia 15.107 (2014): 605-630.

88
razovel a criminalizao, no se inserindo no mbito de uma poltica criminal punitivista, na
medida em que no inovam ampliando as hipteses de criminalizao e no implicam no aumento
da represso penal. 151..

Entendo, por esse motivo, que a oposio entre minimalismo e abolicionismo


falsa. E para concluir esse embate, trago uma provocao interessante sobre essa questo: Os
abolicionistas falam sempre do outro, j que o sistema penal faz suas vtimas, em sua maioria,
homens, no escolarizados, pobres e de minorias tnicas, enquanto parte expressiva dos
abolicionistas branca, acadmica e de classe mdia. Os abolicionistas querem fazer por esses
homens distantes de sua realidade o que acham justo e querem convencer as mulheres a acharem
justas as mesmas coisas. J as mulheres, lutam por si prprias contra homens, pois todas as
mulheres so afetadas pela violncia sexual/domstica de forma diferente daquela que os homens
abolicionistas so afetados pela questo do crcere 152.

Assim, acredito que apesar das contradies inerentes ao sistema penal, ele se
apresenta como um dos mecanismos legtimos para lidar com o problema da violncia obsttrica.
No como o ltimo ou principal, j que o problema reside tambm na formao dos profissionais de
sade, na violncia patriarcal, na desigualdade no acesso a servios pblicos de sade de qualidade,
dentre outros motivos. Mas preciso que as mulheres que j foram vtimas de violncia disponham
de caminhos para que o Estado reconhea que o que foi perpetrado contra elas violncia, que as
mulherem tm o direito humano autonomia sobre seus corpos, inclusive enquanto grvidas. O
Estado brasileiro assumiu compromissos internacionais de punir e erradicar as mais variadas formas
de violncia contra a mulher.

Concluso

Uma em cada quatro mulheres brasileiras sofreu ou sofrer algum tipo de


violncia durante o parto. Essa violncia tem suas razes nas origens histricas da medicina
obsttrica, que se construiu sob paradigmas autorittrios do higienismo e do patriarcado.

Quando comecei a estudar para tentar entender o fenmeno da violncia


obsttrica, uma das primeiras questes que me ocorreram foi porque os profissionais de sade
agiam assim. Buscar entender a histria da formao do conhecimento que, de certa forma, fornece
justificao e legitimao cientfica a condutas extremamente violentas e danosas pareceu uma

151CAMPOS, Carmen Hein de; CARVALHO, Salo. "Tenses atuais entre a criminologia feminista e a criminologia crtica: a
experincia brasileira". In: CAMPOS, Carmen Hein de (Org.). Lei Maria da Penha Comentada em uma perspectiva jurdico-
feminista. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2011, p.143-172.

152SMAUS, Gerlinda, 1992 apud Carneiro, Ludmila Gaudad Sardinha. "Em busca dos direitos perdidos: ensaio sobre
abolicionismos e feminismos." Revista Jurdica da Presidncia 15.107 (2014): 605-630

89
maneira til de entender como chegamos at aqui.

O forte ranso patriarcal presente na doutrina obsttrica majoritria coerente


com as origens histricas da obstetrcia. Do carter androcntrico da epistemologia dominante
decorreram discursos que defendiam uma defectividade essencial do corpo feminino e justificavam
com fundamentos pretensamente biolgicos vises patriarcais sobre as mulheres, e papis sociais a
ns atribudos. O ensino de medicina historicamente passou por uma instrumentalizao dos corpos,
e os corpos femininos serviram de amplo campo de estudo, o que muitas vezes representou a
submisso a procedimentos invasivos, dolorosos, violentos e por vezes, posteriormente
considerados comprovadamente prejudiciais.

A assistncia ao parto hegemonicamente baseada no modelo tecnocrtico,


que entende o os processos de parto e nascimento como fenmenos patognicos que precisam ser
minuciosamente monitorados pela tecnologia e que requerem intervenes para funcionarem
adequadamente. A postura dos profissionais de sade, por sua vez, pautada por uma dissociao
conceitual entre tcnica e cuidado e por relaes altamente hierarquizadas entre os prrprios
profissionais de sade e entre estes e as usurias. Relaes estas tambm permeadas pelas opresses
decorrentes da desigualdade de gnero, classe e raa.

H um grande abismo entre o que seria uma assistncia prestada em


consonncia com os princpios da biotica, os direitos humanos e das mulheres e as normas que
estabelecem as diretrizes de assistncia ao parto e nascimento baseadas em evidncias cientficas e
o padro de assistncia vigente, no mundo inteiro e particularmente no Brasil. Conforme apontamos
nos captulos anteriores, a formao mdica consiste tambm em um ritual em que, atravs da
exausto e da sobrecarga, se promove um rebaixamento intelectual do iniciando, para que este
incorpore acriticamente os valores vigentes na no ensino e na prtica mdica, que, por sua vez, so
valores pautados no patriarcado e na submisso do paciente vontade do mdico. Quando as
violaes de direitos ocorrem e as mulheres tentam acessar o Judicirio em busca de reparao do
dano sofrido ou de responsabilizao dos perpetradores de violncia, encontram como entrave o
corporativismo mdico, e o carter tambm androcntrico do Judicirio.
O respeito autonomia e uma prtica que promova o exerccio do
consentimento livre e esclarecido encontram entraves para sua efetivao, tanto em razo da
formao mdica, quanto por causa de desigualdades sociais, de classe, raa e gnero que permeiam
as relaes entre profissionais de sade e usurias. Em geral, estudos que se debruam sobre a
violncia institucional praticada no mbito da assistncia ao parto sugerem como caminhos para
solucionar esses problemas complexos mudanas na formao de profissionais de sade, com uma
maior nfase no cuidado e no respeito aos direitos humanos; a nfase no fornecimento de

90
informaes que empoderem as mulheres durante o pr-natal; o incentivo adoo do plano de
parto; dentre outras polticas voltadas para mudanas na qualidade da assistncia, muitas delas
relacionadas efetivao do exerccio do livre consentimento.
Entretanto, quando as violaes de direitos j ocorreram e as mulheres buscam
o judicirio, este no vem sendo capaz de apresentar respostas satisfatrias a essas questes. Diante
das diferentes concepes sobre a responsabilidade penal de profissionais de sade e o papel que o
consentimento desempenha na atribuio de tipicidade, antijuridicidade e culpabilidade, diferentes
caminhos so possveis, de acordo com a valorao que recebem bens jurdicos como integridade
fsica, sade, autonomia e liberdade. Concepes mais ou menos abrangentes de sade e mais ou
menos permissivas e/ou paternalistas de autonomia levam a diferentes solues jurdicas, e a
pesquisa jurisprudencial realizada sugere um forte casusmo, ao menos no Tribunal de Justia do
Estado de So Paulo.
O Direito Penal uma arena contraditria para a afirmao de direitos,
principalmente de grupos marginalizados. Se por um lado a crtica abolicionista s contradies do
sistema se apresenta como altamente coerente, por outro essa crtica as vezes deixa de dar conta da
urgncia dos problemas enfrentados pelas minorias polticas em nossa sociedade. A proteo das
mulheres contra a violncia patriarcal nos diversos mbitos da vida no necessariamente implica em
punitivismo. O sistema enuncia as violaes de direitos proibidas e, por omisso, as que sero
toleradas ou at perpetradas pelas prprias insituies.
Que resistncias podem ser feitas diante da violncia? Questionar suas origens
histricas, analisar as prticas reiteradas a partir da curiosade intrigada do olhar antropolgico e da
perspectiva de busca por transformao da realidade da perspectiva feminista serve para disputar os
significados. Questionar a cultura segundo a qual o parto necessariamente horrvel e doloroso, ou
sexualemente estril ou a ausncia de polticas pblicas que explorem diferentes opes de
assistncia so maneiras de ressignificar as narrativas dominantes, capitalistas, racistas e patriarcais
sobre o que a assistncia ao parto e pode ser. Disputar os significados contribui para que a
assistncia melhore e no futuro, menos mulheres, e idealmente nenhuma, sejam submetidas s
violncias que atualmente so regra. Entretanto, enquanto a mudana no chega, que respostas
podemos oferecer s mulheres que j sofreram violncia? s que, neste momento, esto tendo seus
corpos cortados, s que esto sendo humilhadas com argumentos misginos que tratam a gravidez e
o parto como punies pelo exerccio da sexualidade? O que diremos hoje a estas mulheres? E
amanh?
Talvez as transformaes necessrias na sociedade para erradicar as diversas
formas de violncia patriarcal passem por mudanas to profundas nas instituies, desde os seus
mais diversos e distantes pontos de partida, que os mecanismos oferecidos por essas mesmas

91
instituies no so capazes de promover. Talvez quando o judicirio e a ateno a sade deixarem
de reproduzir a violncia patriarcal, no mais haver judicirio, ateno sade e produo de
conhecimento como concebemos agora. Mas enquanto esse momento no chega, um dos caminhos
buscar entender seu funcionamento para disputar seus rumos de forma a utiliz-los para mitigar as
desigualdades.

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