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DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA DO ESPORTE

Morte Sbita no Exerccio e no Esporte


Editores: Marcos Aurlio Brazo de Oliveira, Marcelo Bichels Leito
Colaboradores: Antonio Cludio Lucas da Nobrega, Arnaldo Jos Hernandez, Cludio Baptista,
Cludio Gil Soares de Arajo, Daniel Arkader Kopiler, Daniel Daher, Felix Albuquerque Drummond,
Joo Alves Granjeiro Neto, Jos Antnio Caldas Teixeira, Jos Kawazoe Lazzoli, Jos Mauro Regula Espsito,
Maria Zildany Pinheiro Tvora, Marcio Ortiz, Miguel Ibrahim Hanna Sobrinho, Nabil Ghorayeb, Niraj Mehta,
Paula Baptista, Pedro Vicente Michelotto, Renata Rodrigues de Castro, Ricardo Munir Nahas,
Ricardo Rego Barros, Roberto Vital, Samir Amin Daher, Serafim Ferreira Borges, Tales de Carvalho
Patrocinadores: MICROMED BIOTECNOLOGIA, PARAN ESPORTE
Apoios Institucionais: Comit Olmpico Brasileiro, Comit Paraolmpico Brasileiro,
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, Sociedade de Medicina Desportiva do Paran
Agradecimento: Os editores agradecem ao Dr. Pedro Vicente Michelotto, diretor da CLINICOR-PR e ao
Sr. Ricardo Gomyde, diretor da PARAN ESPORTE por sua fundamental contribuio na realizao desta Diretriz.

INTRODUO
importante que os profissionais mdicos e da rea da
A morte sbita relacionada ao exerccio e ao esporte
sade disponham de instrumentos que os mantenham
atualizados e que lhes permitam selecionar a grande quan-
(MSEE) pode ser definida como a morte que ocorre de modo
tidade de informaes que a eles chegam. Com esse in- inesperado, instantaneamente ou no. Uma outra defini-
tuito, a Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte o utilizada seria a da morte que ocorre de 6 a 24 horas
(SBME) vem procurando ao longo dos ltimos oito anos aps prtica de uma atividade fsico-desportiva(1,2). A MSEE
publicar diretrizes relacionadas prtica de atividade fsi- tende a gerar grande repercusso nas diversas formas de
ca/exerccio/esporte com o intuito de instrumentalizar os mdia, especialmente quando ocorre em atletas profissio-
profissionais mdicos que militam na rea. nais que so considerados verdadeiros modelos de sade.
O presente documento objetiva abordar as questes Apesar disso, felizmente, a MSEE um evento raro e essa
referentes morte sbita relacionada com exerccio e o informao deve ser levada em considerao dentro do con-
esporte e sugerir medidas de preveno.
texto dessa diretriz, para analisar as informaes de risco
relativo baixo ou alto.
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE
Abaixo dos 35 anos de idade, as causas mais freqentes
EVIDNCIAS
so as cardiopatias congnitas, sendo a cardiomiopatia hi-
Foram feitos levantamentos bibliogrficos nas bases de pertrfica a mais prevalente. Acima dos 35 anos, a doena
dados da Medline, Scielo e Lilacs, alm de livros-texto na arterial coronariana (DAC) a causa mais comum. Wever(3)
rea de Cardiologia do Esporte. Os artigos consultados estima que cerca de 90% das vtimas de MS possuam car-
foram discutidos pelo grupo de trabalho constitudo pela diopatia conhecida ou no diagnosticada. Assim, na maio-
SBME e avaliados segundo sua fora de evidncia cient-
ria dos casos, a MSEE ocorre por causas que podem ser
fica.
detectveis atravs de um exame clnico e de exames com-
plementares e, conseqentemente, muitas vezes a MSEE
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE
EVIDNCIA um evento que pode ser evitado. A estratgia fundamen-
tal para sua preveno a realizao de uma avaliao m-
A. Grandes ensaios clnicos aleatorizados e metanli- dica pr-participao especfica para indivduos envolvidos
ses. na prtica sistemtica de exerccios e, sempre que poss-
B. Estudos clnicos e observacionais bem desenhados.
vel, uma boa infra-estrutura do ponto de vista mdico nos
C. Relatos e sries de casos clnicos.
locais de treinamento e competio para um pronto-atendi-
D. Publicaes baseadas em consensos e opinies de
especialistas. mento em situaes emergenciais, incluindo a parada car-
diorrespiratria. Esses so os principais escopos dessa Di-
OBJETIVOS DESTA DIRETRIZ retriz da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte sobre
Morte Sbita no Exerccio e no Esporte.
1. Abordar as principais causas de MSEE;
2. Caracterizar os elementos de uma avaliao pr-par-
ticipao; EPIDEMIOLOGIA
3. Recomendar possveis estratgias de preveno da
A real incidncia da MSEE desconhecida. Estudos en-
MSEE.
contraram valores muito diferentes, variando conforme a
idade, o sexo e o tipo de esporte praticado pelo atleta. Em
CONFLITO DE INTERESSE
artigo de Perez et al.(4) a MS estimada em jovens abaixo
Nenhum conflito de interesse declarado. de 30-35 anos em 1/133.000 homens/ano e 1/769.000 mu-
lheres/ano, sendo que uma de cada 10 mortes est relacio-
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nada com o esporte. Recente estudo realizado na regio de mento so conhecidos 12 gens implicados na gnese des-
Veneto (Itlia) mostrou uma incidncia de 2,3 MS por sa doena com mais de 400 mutaes genticas relaciona-
100.000 atletas por ano provocada por todas as causas e das com as protenas contrteis do miocrdio. Os portado-
2,1 MS por 100.000 atletas por ano por doena cardiovas- res de CH podem ser totalmente assintomticos ou
cular(5). apresentar tonteiras, sncope, especialmente relacionadas
De acordo com inmeros estudos, pode-se considerar com o exerccio, dispnia, palpitaes e angina(7). A MSEE
que para indivduos saudveis que se exercitam, seja em pode ocorrer devido a arritmias ventriculares, supraventri-
nvel competitivo ou no e independente da intensidade, o culares (com ou sem pr-excitao), bloqueio AV total, as-
risco de MSEE muito baixo quando analisado do ponto de sistolia e infarto do miocrdio.
vista estatstico. Situaes ambientais extremas, distrbios O diagnstico diferencial entre CH e a HVE tpica dos
hidroeletrolticos graves ou uso de determinados ergogni- atletas de alta performance pode ser difcil, necessitando-
cos podem, hipoteticamente, acrescentar algum risco, se, alm, de uma boa anamnese, um exame fsico minucio-
embora no existam dados precisos a esse respeito. Em so que inclua a pesquisa de sopros caractersticos de obs-
adendo, indivduos que praticam exerccio regularmente truo via de sada de VE. Maron et al.(7) chamam a ateno
apresentam um menor risco de MSEE do que indivduos para duas situaes de difcil diagnstico: a) diferenciar a
sedentrios, visto que o exerccio regular promove uma CH da sndrome do corao do atleta em atletas com
estimulao parassimptica promovendo uma estabilidade espessamento da parede ventricular esquerda de 13 a
eltrica, ao contrrio do exerccio vigoroso ocasional que 15mm sem dilatao da cavidade e comprometimento da
estimula o sistema nervoso parassimptico e promove uma contratilidade ventricular esquerda na ausncia de movimen-
instabilidade eltrica predispondo a arritmias cardacas gra- to sistlico anterior da vlvula mitral; b) diferenciar imagens
ves e/ou ruptura de uma placa aterosclertica vulnervel. de ressonncia magntica, gentipo e evidncias clnicas e
As principais causas de MSEE esto relacionadas na ta- morfolgicas da CH. (D) Outro dado a ser ressaltado que
bela 1 e algumas destas causas so discutidas mais deta- o risco de MS em portadores de CH diretamente propor-
lhadamente a seguir. cional magnitude da HVE(8,9) (C).
Vrios autores tm apontado a utilizao de desfibrilador
TABELA 1 implantvel como a forma mais efetiva no controle das ar-
Principais causas de MSEE ritmias em portadores da CH, prevenindo assim a MS nes-
Abaixo de 30-35 anos
ses pacientes(10,11).
Cardiomiopatias Cardiomiopatia de VD (CVD)
Hipertrfica
Displasia arritmognica do VD Tambm conhecida como Displasia Arritmognica de VD,
Origem anmala de artrias coronrias caracterizada por fibrose e reas de infiltrao gordurosa
Miocardites
Doenas valvares congnitas ou adquiridas entremeadas com micitos normais. At o momento j fo-
Doena de Chagas ram descritos os seguintes gens implicados no aparecimen-
Doenas do sistema de conduo to dessa cardiopatia:
Drogas (por exemplo: cocana, anfetaminas, esterides anabolizantes)
Distrbios eletrolticos
ARVD1 AD (Rampazzo et al., 1994)
Concusso cardaca ARVD2 AD (Rampazzo et al., 1995)
Doenas da aorta ARVD3 AD (Severini et al., 1996)
Sndrome de Marfan
ARVD4 AD (Rampazzo et al., 1997)
Acima de 30-35 anos ARVD5 AD (Ahamad et al., 1998)
Doena arterial coronariana
ARVD6 AD (Li D et al., 2000)
ARVD7 AD (Melberg et al., 1999)
ARVD8 AD (Rampazzo et al., 2002)
CAUSAS DE MSEE EM INDIVDUOS ABAIXO DE 30-35 NAXOS AR (Coonar et al., 1998)
ANOS
Snd. de Carvajal AR (Norgett et al., 2000), onde AD =
Cardiomiopatia hipertrfica (CH) autossmico dominante e AR = autossmico recessivo(12).
A CH a principal causa de MSEE na grande maioria das Do ponto de vista clnico, o portador de CVD pode ser
sries estatsticas. Uma das excees foi descrita num le- totalmente assintomtico com o eletrocardiograma (ECG)
vantamento de Corrado et al.(6), na Itlia, sobre as causas totalmente normal ou apresentar inverso de onda T (de V1
de afastamento e de MSEE entre 33.735 atletas jovens a VE) em 50% dos casos (se tais alteraes forem alm da
entre 1979 e 1996, em que a displasia arritmognica de VD derivao V3, pensar em afeco concomitante de VE); QRS
pontificou como a principal causa de MSEE (22% dos ca- 110ms em V1/V2; padro de BIRD em 18%, padro de
sos contra apenas 2% de CH). A explicao para o fato se- BCRD em 15% dos casos, extrassstoles ventriculares e
ria a de que, nos casos suspeitos de CH detectados numa episdios de taquicardia ventricular; ondas psilon (em 30%
avaliao pr-participao, esses indivduos eram imediata- dos casos)(12).
mente afastados das atividades fsico-desportivas (A). Alm do eletrocardiograma convencional, a ecocardiogra-
A CH uma doena congnita autossmica dominante fia, a angiografia ventricular D e a ressonncia nuclear mag-
caracterizada por importante desarranjo miofibrilar, hiper- ntica podem ser de grande valia no diagnstico da CVD.
contratilidade e hipodiastolia, hipertrofia septal assimtrica Recentemente, tem sido sugerida a implantao de car-
com ou sem obstruo ao trato de sada do VE. At o mo- dioversor/desfibrilador em portadores de CVD como opo
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teraputica com o objetivo de diminuir a morbimortalidade OUTRAS CAUSAS DE MSEE
dos pacientes portadores dessa doena(13) (C).
Concusso cardaca
Origem anmala de coronrias A concusso cardaca (CC), em geral citada na literatura
como commotio cordis, refere-se a um trauma torcico s-
Muitas casusticas tm apontado a origem anmala de
bito, no penetrante no precrdio, que leva a arritmia e/ou
coronrias como a 2 maior causa de MSEE em jovens. A
morte sbita sem evidncia de leso estrutural no corao
anomalia mais comum o tronco da coronria E nascendo
necropsia, distinguindo-na da contuso (contusio cordis),
do seio de Valsalva D, em que 70% dos indivduos morrem
e de outras leses cardacas mais graves tais como a rup-
com menos de 20 anos de idade. Outras anormalidades
tura.
(mais raras) so as artrias hipoplsicas, a coronria D nas-
A CC ocorre principalmente em jovens entre os 5 e 18
cendo do seio de Valsalva E, a coronria E nascendo do
anos, tendo maior incidncia no beisebol, softball e hockey
tronco da artria pulmonar e a coronria D nascendo da
no gelo. Tm sido descritos casos ainda no futebol, bas-
artria circunflexa.
quete, cricket, boxe e artes marciais.
A identificao da origem anmala de coronrias pode
A morte geralmente provocada por projteis esporti-
ser difcil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em
vos (bolas de beisebol, discos de hockey), mas de maneira
diagnstico de necropsia pelo fato de os pacientes porta-
geral pode ser provocada por qualquer impacto no precr-
dores dessa condio patolgica serem assintomticos e
dio, incluindo colises corporais. A morte em geral ime-
apresentarem ECG e teste ergomtrico normais. A origem
diata em 50% dos casos. Quatro fatores principais so cita-
anmala de coronrias deve ser suspeitada em jovens com
dos para a induo de arritmias: o tipo de impacto (veloz e
histria de sncope induzida pelo exerccio ou arritmia ven-
com pequena rea de contato), a localizao do impacto (o
tricular sintomtica. Nesses casos deve ser feita a investi-
precrdio), a fora do impacto, alm da magnitude da com-
gao diagnstica atravs da ecocardiografia, RNM cardaca
presso torcica(20-23).
e tomografia computadorizada ultra-rpida. No caso des-
Link et al.(24,25) mostraram que o risco e o tipo de arritmia
ses mtodos no serem conclusivos, a coronariografia pode
induzida dependem do momento em que o impacto ocorre
ser necessria(14-16).
durante o ciclo cardaco. Impactos que ocorrem no perodo
vulnervel produzem mais fibrilao ventricular. As medi-
das preventivas incluem o uso de protetores torcicos, co-
CAUSAS DE MSEE EM INDIVDUOS ACIMA DE 30-35 letes e as chamadas bolas seguras, com ncleo mais
ANOS macio, lembrando que mesmo estas no do proteo ab-
Doena arterial coronariana soluta. Medidas educativas para os jogadores e tcnicos
tm papel relevante nas estratgias preventivas. O desfi-
Nos indivduos com mais de 35 anos de idade, a principal
brilador automtico externo deveria estar disponvel nos
causa de MSEE a doena arterial coronariana (DAC). Os
locais de competies para serem usados at 5 minutos
indivduos com DAC clinicamente controlada devem ser es-
aps a ocorrncia do CC.
timulados a praticar exerccios fsicos regulares, no com-
petitivos. Em atividades competitivas, o risco de MSEE ten- Arritmias
de a ser tanto maior quanto menor for o condicionamento
Aproximadamente 2% de atletas jovens que morrem su-
fsico necessrio para a competio. O risco tende a ser
bitamente apresentam ausncia de cardiopatia estrutural
diretamente proporcional intensidade do exerccio, sen-
na autpsia. Nestes casos, a causa de morte sbita pri-
do provavelmente mais alto nas atividades que dependam
mariamente arrtmica, ou seja, morte no associada a alte-
de grande alternncia de ritmo. Coronariopatas que partici-
raes morfolgicas e estruturais do corao como, por
pem de exerccios de alta intensidade ou aqueles que de-
exemplo, a sndrome do QT longo(26). Abordaremos a se-
senvolvam isquemia miocrdica em esforos de baixa ou
guir as anormalidades primariamente eletrofisiolgicas que
moderada intensidade devero ser orientados a participar
podem levar MSEE.
de programas de reabilitao cardaca com superviso m-
Os pacientes com alterao primariamente eletrofisiol-
dica habilitada. importante alertar aos indivduos que pra-
gica so aqueles nos quais a funo mecnica do miocrdio
ticam exerccios vigorosos espordicos que esse tipo de
normal, porm existe uma disfuno eletrofisiolgica que
atividade pode ser deletrio para o aparelho CV, podendo
representa o problema cardaco primrio(27). Nesse grupo
levar a complicaes graves como ruptura de placa ateros-
esto os pacientes portadores de:
clertica, arritmias cardacas graves e morte sbita(17-19).
Sndrome de Wolff-Parkinson-White;
Isso se deve ao fato de que exerccios vigorosos ocasio-
Sndrome de QT longo;
nais promovem uma estimulao do sistema simptico, ins-
Sndrome de Brugada;
tabilidade eltrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fi-
Taquicardia ou fibrilao ventricular;
brilao ventricular), alm de predisporem a uma ruptura
Idioptica.
de uma placa aterosclertica coronariana vulnervel. Os
exerccios moderados habituais promovem uma estimula- A Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) resulta
o do sistema parassimptico (aumento do tnus vagal) e, de uma via adicional anmala de conexo entre trios e ven-
em conseqncia, h uma estabilidade eltrica e proteo trculos. Pacientes com WPW tm risco de MS menor que
contra a fibrilao ventricular, alm haver um efeito favor- 1 para 1.000 pacientes/ano; em aproximadamente 10% a
vel do exerccio sobre o perfil lipdico desses pacientes. MS a primeira manifestao da doena(28). O mecanismo
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responsvel pela morte sbita mais provvel o desenvol- 30 anos de causa inexplicada, ECG com QT prolongado,
vimento de fibrilao atrial (FA) com conduo rpida para o bradicardia sinusal, ondas T com contornos anormal e alter-
ventrculo atravs da via anmala resultando em ritmo de nantes, episdios de taquicardia ventricular polimrfica do-
fibrilao ventricular e colapso hemodinmico. A conduta cumentada (tipo Torsade de Pointes). O tratamento tem
nos pacientes sintomticos deve ser avaliao com estudo como objetivo diminuir a estimulao adrenrgica, com o
eletrofisiolgico (EEF) e ablao da via acessria. Trabalho uso de betabloqueadores, resultando em diminuio, po-
recente prope estudo eletrofisiolgico para todos os pa- rm no eliminao, dos eventos cardacos. O cardiodesfi-
cientes, mesmo os assintomticos; demonstrou reduo brilador implantvel (CDI) pode terminar com a taquiarrit-
na freqncia de eventos arrtmicos naqueles com induo mia automaticamente, havendo indicao em pacientes
de taquicardia supraventricular ou fibrilao atrial no EEF e sintomticos mesmo em tratamento com betabloqueado-
que foram submetidos ablao com radiofreqncia da res(33-35).
via(29). A prtica de esportes nestes pacientes limitada, j que
Portanto, em pacientes com a sndrome de pr-excita- o exerccio fsico aumenta a estimulao adrenrgica. As-
o ventricular (WPW), a prtica de esportes competitivos sim, a prtica de esportes vigorosos e competitivos defi-
vigorosos poder ser realizada desde que os mesmos se- nitivamente contra-indicada, mesmo aps o implante de
jam submetidos ablao da via anmala com radiofreqn- desfibrilador automtico.
cia(30). Esse procedimento apresenta taxas de cura de at Em seguida, descrevemos a preveno de MS em porta-
95% com ndices de complicaes abaixo de 1%(28,31). Na- dores de sndrome do QT longo e seus nveis de evidncia.
queles pacientes totalmente assintomticos, poder-se-ia
argumentar que o risco de eventos baixssimo. No entan- Primria
to, no podemos ignorar o fato de que, no esforo, o cora- Evitar esportes competitivos/atividade extenuante
o exigido no mximo de sua capacidade e a descarga Sintomticos (A)
adrenrgica pode favorecer a conduo eltrica por uma Carreadores de genes silenciosos (B)
via anmala aparentemente, portanto, deve-se indicar abla- Assintomticos (B)
o com catter nos pacientes atletas com WPW e assin- Secundria
tomticos(32).
CDI + betabloqueadores (A)
Em resumo, listamos abaixo como deve ser feita a pre-
Evitar esportes competitivos/atividades extenuantes (A)
veno de MS em portadores de Snd. de WPW e seus
nveis de evidncia: Evitar agentes que prolonguem QT (A)
Preveno primria (nunca tiveram MS abortada ou arrit- A Sndrome de Brugada uma condio familiar asso-
mias severas) ablao por radiofreqncia atravs de ca- ciada morte sbita devido a fibrilao ventricular ou taqui-
tter cardia ventricular. Esta sndrome corresponde, provavelmen-
a) sintomticos com FA e com conduo rpida pela via te, a 40 a 60% de todos os casos de fibrilao ventricular
acessria (A); idioptica(36,37). Esses pacientes apresentam alterao ca-
b) Assintomticos com histria familiar de MS, profis- racterstica no ECG basal, com morfologia de bloqueio de
sionais de risco e atletas (B). ramo direito associado a supradesnivelamento de ST de V1
Preveno secundria (tiveram MS e reverteram espon- a V3. Porm, esta alterao pode no ser identificada num
taneamente ou foram reanimados) ablao por radiofre- ECG de repouso, podendo ser intermitente e relacionada
qncia atravs de cateter (A). temperatura corporal, modificaes de tnus vagal ou adre-
A Sndrome de QT Longo (QTL) uma desordem ca- nrgico e alterada por ao por medicaes. Os indivduos
racterizada pelo prolongamento da repolarizao cardaca portadores desta sndrome manifestam episdios espon-
resultando em intervalo QT prolongado. causada pelo tneos de taquicardia ventricular polimrfica ou fibrilao
movimento anormal de ons sdio e potssio no micito, ventricular que pode se manifestar durante ou aps a prti-
criando perodos prolongados de positividade intracelular ca esportiva. Os pacientes com sndrome de Brugada sin-
(ou seja, prolongando a repolarizao cardaca). Pode ser tomticos so de alto risco para morte sbita e devem, por-
congnita ou adquirida atravs do uso de medicaes que tanto, ser tratados com implante de CDI(36,38). Pacientes
prolongam o QT como, por exemplo, alguns antiarrmicos, assintomticos com alterao no ECG espontnea freqen-
antimalricos, antipsicticos(30-33). temente se tornam sintomticos, particularmente se indu-
A forma congnita possui duas variantes, a forma reces- zirem taquicardia ou fibrilao ventricular no estudo eletro-
siva, mais rara e associada surdez (sndrome de Jervell- fisiolgico, podendo ser discutido o implante de CDI(36).
Lange-Nelson, e a mais freqente, a autossmica dominante A atividade fsica vigorosa est formalmente contra-indi-
(Sndrome Romano-Ward)(32). cada nos pacientes sintomticos que recebero provavel-
A forma congnita autossmica dominante e, de acor- mente CDI. Naqueles totalmente assintomticos, mesmo
do com as alteraes genticas, pode se classificar em ti- que no receberam um CDI, a atividade fsica vigorosa tam-
pos de 1 a 5. A incidncia de eventos cardacos maior em bm deve ser contra-indicada(38). A preveno primria de
QTL1 e QTL2, em relao ao QTL3, enquanto que a letali- MS em portadores de sndrome de Brugada deve ser:
dade dos eventos maior na QTL3. A suspeita diagnstica Indicaes para CDI: sintomticos (com sncope ou ta-
se faz em pacientes com histria de sncopes ou parada quicardia ventricular) (A)
cardaca durante estresse emocional ou fsico, relato fami- Assintomticos com TV ou fibrilao ventricular induz-
liar de sndrome de QT longo, de MS em familiares com < veis (B)
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Assintomticos sem TV ou fibrilao ventricular induz- tem evidncias de alteraes contrteis precoces nesses
veis (C) indivduos, principalmente no VD, que tem a avaliao pelo
Evitar esportes competitivos ou atividades extenuantes ECO dificultada em vrias situaes.
Sintomticos (A) O significado prognstico da DC em atletas no pode
Assintomticos sem TV ou FV induzveis (B) ainda ser precisamente determinado, uma vez que nenhum
Preveno secundria estudo prospectivo de seguimento em longo prazo e com
CDI (A) Evitar esporte competitivos ou atividades exte- um nmero adequado de indivduos nessas condies foi
nuantes (A) conduzido at o momento. Entretanto, no temos razes
para acreditar em diferenas significativas na evoluo de
Doena de Chagas (DC) atletas chagsicos em relao a no atletas. Ao contrrio, a
A Doena de Chagas se constitui num grave problema sobrecarga imposta ao sistema cardiovascular durante a
de Sade Pblica para a Amrica Latina acometendo, se- realizao de exerccios de grande intensidade e durao
gundo dados recentes, cerca de 16 milhes de pessoas e pode ser fator agravante para danos no corao desses atle-
expondo ao risco de adquirir a infeco mais de 90 mi- tas(43,44).
lhes(39). Sabe-se, ainda, que a doena de Chagas pode pro- A morte sbita (MS) descrita como evento fatal em at
vocar morte sbita em 12 a 37% dos pacientes em qual- 37% dos pacientes com cardiomiopatia chagsica, em graus
quer fase evolutiva da doena(40), algumas delas podendo diferentes de evoluo(39). Um interessante estudo prospec-
ocorrer durante qualquer atividade fsica(41). tivo observacional realizado demonstrou que a presena
isolada da soropositividade j se associava com o aumento
Formas de Apresentao Clnica
da mortalidade em pessoas entre 20 e 59 anos. Neste mes-
Forma Indeterminada: so pacientes soropositivos, com mo grupo, a presena de BCRD isolado ou somado a blo-
eletrocardiograma de repouso (ECG) normal e estudo ra- queios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando
diolgico do corao, esfago e clons tambm normais. em indivduos assintomticos, aumentava significativamen-
No entanto, quando estes pacientes so submetidos a te a mortalidade em relao aos soropositivos com ECG
mtodos complementares mais sofisticados (estudo ele- normal(45). importante realizar o diagnstico diferencial en-
trofisiolgico, ECG de alta resoluo, cintilografia miocrdi- tre cardiomiopatia chagsica com acometimento predomi-
ca, ecocardiograma, etc.) alteraes morfofuncionais leves nante do VD e displasia arritmognica do VD pelo fato de
j podem ser identificadas. ambas apresentarem cursos clnicos semelhantes.
Forma Dilatada: pode se manifestar por quadros de dis-
funo ventricular de vrios graus, por vezes com insufi- Outras causas
cincia cardaca congestiva (ICC), aumento da rea carda- Existem outras causas menos freqentes de MSSE. En-
ca ao estudo radiolgico do trax, ECG sempre alterado tre elas podemos citar o uso de doping (particularmente as
(presena de bloqueio de ramo direito (BRD), bloqueio divi- anfetaminas e esterides anabolizantes), uso de outras dro-
sional ntero-superior (BDAS), s vezes bloqueio de ramo gas (cocana, por exemplo), prolapso de vlvula mitral, ane-
esquerdo (BRE), eventualmente fibrilao atrial (FA) ou flut- mia falciforme e sndrome de Marfan, dentre outras.
ter atrial).
Forma Arritmognica: ocorre predomnio das alteraes
do sistema excito-condutor, podendo haver alteraes do ASPECTOS PREVENTIVOS DA MSEE
ritmo desde extrassstoles isoladas (mais freqente) at Avaliao clnica pr-participao
BRD, BDAS, BRE, bloqueio atrioventricular (BAV) em todos
os seus graus, alm de comprometimento dos ndulos si- A avaliao pr-participao (APP) recomendvel para
nusal e atrioventricular. todos os indivduos que praticam exerccios fsicos de
Forma Mista: as arritmias e a disfuno ventricular so carter competitivo ou no e tem como um de seus prin-
igualmente importantes, determinando uma maior morbi- cipais objetivos afastar condies que possam ter no exer-
mortalidade neste grupo de pacientes. ccio fsico um gatilho para o desencadeamento de eventos
graves, como a ocorrncia de morte sbita.
Diagnstico Um dos pontos fundamentais na aplicao da APP a
Rotineiramente devem ser realizados o ECG/vetocardio- relao custo x benefcio desta interveno. Diversos estu-
grama, telerradiografia de trax em PA e perfil, teste ergo- dos que analisaram os resultados de uma APP com exa-
mtrico e ecocardiograma (ECO), alm de exames labora- mes complementares includos mostraram custos eleva-
toriais que incluem glicemia de jejum, eletrlitos, avaliao dos para a deteco de casos de risco potencial de MSEE.
da funo renal, dosagem de perfil lipdico, urina tipo I. Por outro lado, quando analisamos o esporte profissional,
Atletas que apresentam alteraes ao ECG e principal- no qual muitas vezes a deteco tardia de uma situao de
mente ao ECO, durante o TE exibem dficit cronotrpico, risco ou at mesmo a ocorrncia de MSEE trazem conside-
arritmias complexas, distrbios da conduo atrioventricu- rveis prejuzos para quem custeia a formao e manuten-
lar e menor capacidade funcional do que atletas no porta- o de atletas, os custos de uma APP com mtodos com-
dores de DC. No entanto, estes atletas apresentam uma plementares, se tornam plenamente justificados, tanto do
capacidade funcional muito acima da mdia dos sedentrios ponto de vista de garantir a integridade do atleta, quanto
da mesma faixa etria por se tratar de indivduos altamente de preservar o investimento realizado. Devemos levar, ain-
treinados(42). Atualmente indica-se a ventriculografia radio- da, em considerao a sensibilidade e especificidade des-
isotpica nos atletas com forma indeterminada, pois exis- ses exames, alm dos aspectos tico-legais implicados.
Rev Bras Med Esporte _ Vol. 11, Supl 1 Agosto, 2005 S5
Nesta Diretriz, especificamos os itens da APP diretamente ECG de repouso
relacionados com a preveno da MS. Apesar de possuir algumas limitaes, o eletrocardiogra-
ma de 12 derivaes tem sido proposto como uma alterna-
Passos da avaliao pr-participao
tiva de baixo custo e que pode fornecer informaes im-
A avaliao clnica pr-participao deve constar de uma portantes.
anamnese precisa, valorizando a histria patolgica pregres- Estima-se que o ECG possa estar alterado em 70 a 95%
sa, histria familiar de cardiopatias e/ou morte sbita pre- dos casos de cardiomiopatia hipertrfica, principal causa de
matura, a histria social e os hbitos de vida. Na histria MSEE em atletas jovens(46). No estudo de Fller, esse m-
pessoal, devem ser cuidadosamente pesquisados sintomas todo foi o mais eficaz para afastamento de indivduos numa
como sncope durante ou imediatamente aps o esforo, avaliao pr-participao(47) (A).
dor torcica e dispnia inexplicvel ou desproporcional ao Algumas instituies nacionais, como o Comit Parao-
grau de esforo fsico realizado. Uma forma de quantificar a lmpico Brasileiro (CPB), tem utilizado o ECG como instru-
dispnia ou fadiga compar-la de seus companheiros mento fundamental e obrigatrio nas avaliaes realizadas
de equipe. Em nosso meio importante a investigao de sistematicamente em seus atletas. Esse mtodo comple-
doena de Chagas, principalmente, se levarmos em conta mentar importante na pesquisa de cardiomiopatia hiper-
o grande contingente de pessoas que migram de zonas trfica, sndrome do QT longo, sndrome de Brugada, pr-
endmicas para os grandes centros em busca de maiores excitao com ou sem sndrome de Wolf-Parkinson-White.
oportunidades, o que ocorre tambm no caso de indivduos Por outro lado, deve-se atentar para o fato das caractersti-
que querem se tornar atletas. O exame fsico deve ser mi- cas prprias da sndrome do corao do atleta que promo-
nucioso e, no que tange questo da MSEE, com nfase vem alteraes eletrocardiogrficas induzidas pelas adap-
para o aparelho cardiovascular. taes fisiolgicas ao treinamento.
A relao custo x benefcio de uma investigao com exa-
mes complementares complexos tem sido bastante ques- Teste ergomtrico (TE)
tionada; entretanto, uma anamnese minuciosa e um exame A faixa etria para indicao do teste ergomtrico numa
fsico apurado com nfase para o aparelho cardiovascular, avaliao pr-participao em atividades esportivas moti-
numa avaliao pr-participao, so mandatrios, indepen- vo de controvrsia na literatura mundial. Alguns autores
dente da faixa etria. consideram esse exame complementar como obrigatrio
Outro aspecto importante no que tange preveno de para atletas amadores ou profissionais. Devemos lembrar
morte sbita a educao do praticante de exerccios. Cabe do contingente cada vez maior de atletas master que retor-
ao mdico orientar quanto ao risco de MSEE com diversas nam prtica de esportes competitivos numa idade mais
drogas freqentemente utilizadas como recursos ergog- avanada, merecendo essa categoria uma ateno espe-
nicos, muitas das quais fazem parte das listas de substn- cial em termos de avaliao pr-participao. A orientao
cias proibidas em esportes competitivos (doping), como desse documento que para a populao geral que deseja
esterides anabolizantes, anfetamnicos e cocana. iniciar a prtica de exerccios fsicos visando promoo de
sade seja realizado um teste ergomtrico em homens aci-
Exames laboratoriais ma de 35 anos e mulheres acima de 45 anos (C).
Eletroforese de hemoglobina/Teste de falciformao Teste cardiopulmonar de exerccio (TCPE)
Visa identificar os portadores de trao falcmico ou de Nos ltimos anos tem sido utilizada em alguns servios,
anemia falciforme, condio que pode provocar morte s- com maior freqncia, o TCPE ou ergoespirometria na ava-
bita durante a prtica esportiva. Em nosso pas, ainda no liao de atletas de alta performance. Esse mtodo possui
um exame utilizado rotineiramente. algumas vantagens em relao ao teste ergomtrico con-
vencional na questo da avaliao funcional como medida
VDRL/FTA-Abs
direta do consumo de oxignio e determinao do limiar
Devemos lembrar que a presena de sfilis pode levar ao anaerbio. Entretanto, o custo elevado do equipamento
aparecimento de leses da vlvula artica ou da prpria (quando comparado com a aparelhagem de uma ergome-
aorta, como, por exemplo, a aortite sifiltica, que pode levar tria convencional) ainda se constitui num fator que dificulta
morte sbita durante o exerccio. Alm disso, essa doen- sua utilizao em larga escala em nosso meio.
a tem sido negligenciada e subnotificada.
Ecocardiograma
Sorologia para Chagas
Embora em termos de custo seja invivel a sua aplicao
Em nosso meio importante a investigao de doena para avaliar grandes grupos populacionais, o ecocardiogra-
de Chagas, principalmente se levarmos em conta o grande ma, em alguns casos selecionados, pode ser til na avalia-
contingente de pessoas que migram de zonas endmicas o da origem de sopros cardacos e nos indivduos com
para os grandes centros em busca de maiores oportunida- suspeita de cardiopatias congnitas potencialmente peri-
des, o que ocorre tambm no caso de indivduos que que- gosas como a cardiomiopatia hipertrfica e a displasia arrit-
rem se tornar atletas. Assim, quando houver na histria so- mognica de VD, ambas importantes causas de morte s-
cial do indivduo algum indcio de possvel exposio ao risco bita durante a atividade esportiva em jovens. Dessa forma,
de contrair essa patologia, a sorologia para Doena de Cha- no se recomenda a incluso deste mtodo na rotina de
gas passa a ser altamente recomendvel (D). uma APP, mas deve-se lanar mo do mesmo quando os
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dados obtidos nas etapas preliminares da APP indicarem pe mdica e paramdica preparadas para tal. Este plano
sua necessidade. O ecocardiograma anual tem sido reco- deve incluir acesso rpido da equipe ao local, contato tele-
mendado para familiares de portadores de CH durante toda fnico imediato e disponibilidade (em local de fcil acesso)
a adolescncia(46). de um desfibrilador externo automtico.
Fica evidente a partir da discusso desenvolvida acima,
que existe uma grande variao na profundidade com que SUMRIO DE PONTOS CHAVE
se pode realizar a APP, e esta variao pode depender de
nvel de intensidade da atividade fsica desenvolvida, carac- A morte sbita no exerccio e no esporte (MSEE), apesar
tersticas da modalidade, faixa etria, etnia do avaliado e de ser um evento que traz grande repercusso e comoo,
dos recursos humanos e materiais disponveis. especialmente quando ocorre em atletas competitivos,
Todavia, quando se discute a questo da MSEE e se pro- um evento raro e no existem dados que indiquem que sua
cura estabelecer intervenes que sejam efetivas na pre- freqncia esteja aumentando.
veno destes eventos, de fundamental importncia des- Abaixo dos 35 anos as cardiopatias congnitas esto
tacar que as causas mais comuns de MSEE podem ser mais freqentemente relacionadas causa de MSEE.
identificadas ou suspeitadas a partir de uma cuidadosa APP, A doena arterial coronariana a causa mais freqente
que contenha inicialmente apenas a avaliao clnica, isto de MSEE acima de 35 anos.
anamnese + exame fsico, sempre que possvel associa- A avaliao pr-participao (APP) sistemtica e peri-
dos ao ECG de repouso. Se nesta fase da APP forem obti- dica a estratgia mais eficiente para se prevenir a MSEE
das informaes que elevem o grau de suspeio para si- e, em seu nvel mais bsico (anamnese e exame fsico),
tuaes de risco, procede-se posteriormente aos exames deve ser realizada, por mdico com experincia na rea,
complementares mais complexos, de acordo com os acha- em todos os indivduos que praticam exerccio e esportes.
dos da avaliao clnica inicial. Contudo, em indivduos en- Essa avaliao justificvel do ponto de vista tico,
volvidos com o esporte competitivo, independentemente mdico e legal.
de outros fatores (gnero, idade, modalidade), altamente A realizao de exames complementares depende das
recomendvel que o teste ergomtrico seja incorporado caractersticas do indivduo avaliado (idade, nvel de envol-
APP (C, D). vimento na prtica do exerccio).
No esporte competitivo altamente recomendvel que
o teste ergomtrico seja realizado por todos os indivduos.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL
O profissional mdico mais habilitado para realizar uma
Os cuidados para o melhor atendimento emergencial se adequada APP o especialista em Medicina do Esporte.
iniciam com um plano de atendimento baseado em normas Instituies que oferecem prtica de exerccios e es-
j estabelecidas e de conhecimento geral, com diretrizes portes (academias, clubes, escolas) e que organizam even-
de atendimento emergencial bsico e avanado. Academias, tos esportivos (associaes, federaes, confederaes)
escolas, ginsios, praas e estdios devem ser locais que devem requerer um atestado mdico, estabelecendo para
tenham equipes preparadas para o atendimento emergen- qual tipo de atividade fsico-desportiva o candidato est apto.
cial bsico, acesso rpido aos cuidados e equipamentos, Devem, ainda, estas instituies organizar e treinar seu
alm de comunicao com equipes treinadas para suporte pessoal para atendimento emergencial bsico e quando
avanado. Alm disso, devem receber treinamento para recomendado (ambientes com mais de 2.500 freqentado-
atendimento emergencial bsico equipes de profissionais res, programas especiais de exerccios para idosos ou para
que trabalhem em eventos esportivos como rbitros, auxi- cardiopatas), ter um desfibrilador disposio e um plano
liares tcnicos e administrativos. de contingncia mdica para o pronto transporte da vtima
Uma srie de aes deve ser iniciada na presena de para um complexo hospitalar, quando necessrio.
uma parada cardiorrespiratria, para aumentar a possibili-
dade de reverso do quadro. Para isso fundamental o uso REFERNCIAS
precoce de desfibrilador, porque o mecanismo principal de
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parada cardiorrespiratria a fibrilao ventricular e o nico
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Sugere-se que todas as instalaes que ofeream pro- 75.
gramas de atividade fsica tenham um desfibrilador externo 3. Wever EFD, et al. JACC Vol. 43, No. 7, April 7, 2004:1137-44.
automtico (DEA). A necessidade e, conseqentemente, a 4. Prez AB, Fernndez S. Muerte sbita en el deportista. Requerimientos
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fsica especificamente dirigidos a indivduos idosos ou que
enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am
apresentem condies mdicas especiais (cardiopatas, por Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
exemplo) e nas instalaes esportivas que tenham mais de 6. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic
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