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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

TEXTO EXTRADO DE:

PAIM, Jairnilson Silva. Polticas de Sade no Brasil. In: Epidemiologia e Sade. 6 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.

Polticas de Sade no Brasil

A rea de estudos e de produo de conhecimentos conhecida como Poltica de Sade passou a


ter visibilidade, como disciplina acadmica e mbito de interveno social, na Segunda metade do sculo
XX. A criao da Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1946, vinculada ao sistema das Naes
Unidas (ONU), pode ser considerada uma das referncias para a conformao dessa disciplina (Ferrara et
al., 1976). Isso no significa que antes dessa poca os pases prescindissem de executar polticas de sade
ou que faltassem estudos contemplando essa matria. Apenas deve-se ressaltar que no havia um campo
de saber sistematizado nem um conjunto de fundamentos, mtodos e tcnicas capazes de auxiliar a
interveno.
Na realidade, a preocupao com a sade das populaes e a adoo de medidas governamentais
visando ao controle sanitrio existem desde a Antiguidade. Do mesmo modo, estudos histricos sobre
Sade Pblica e Medicina (Rosen, 1980, 1994; Foucalt, 1981) do conta de parte expressiva do
desenvolvimento das intervenes sanitrias nos pases europeus e na Amrica do Norte, antes mesmo da
Revoluo Industrial. O aparecimento da Medicina Social no sculo XIX, ao ressaltar que a sade do
povo representa um objeto de inequvoca responsabilidade social e que as medidas para promover a sade
e conhecer a doena deveriam ser tanto sociais como mdicas (Rosen,1980), indicava certas relaes
entre sade e sociedade e, consequentemente, as aes sociais organizadas. Inclusive atravs do Estado.
Na Amrica Latina, o desenvolvimento da Sade Coletiva, a partir da dcada de 70 do sculo XX
(Donnngelo, 1983; Ribeiro, 1991), retomou os princpios bsicos da Medicina Social e aprofundou a
anlise das relaes entre a sade e a estrutura das sociedades, com nfase na dinmica das classes e dos
movimentos sociais diante do Estado. Nessa poca, pases desenvolvidos e organismos internacionais j
constatavam a crise do setor sade e propunham a organizao de sistemas, o planejamento e a
formulao de polticas de sade (OPS/OMS, 1972; CPPS/OPS, 1975; OPS/CLAD, 1988).
Caminhos alternativos de reflexo e de interveno foram sendo delineados por instituies
acadmicas de Sade Coletiva na Amrica Latina e por grupos crticos de alguns pases centrais que
constituram distintas entidades, tais como o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), a
Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), a Associao Latino-americana de
Medicina Social (Alames) e a Associao Internacional de Poltica de Sade (IAHP).
No Brasil, a partir das reflexes pioneiras sobre Poltica de Sade (Mello, 1977) foram realizadas
as primeiras investigaes acadmicas nesse campo disciplinar (Donnngelo, 1975; Luz, 1979; Braga &
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Goes de Paula, 1981). Simultaneamente, diante da crise do autoritarismo e da dvida sanitria herdada do
milagre brasileiro (1968-1973), o Estado implementou, no Governo Geisel (1974-1979), um conjunto
de programas especiais e campanhas, props a criao de Sistema Nacional de Sade (CNS, 1975) e,
durante a VI Conferncia Nacional de Sade (CNS, 1977). Um documento tcnico voltado para a
formulao de poltica de sade (CPPS/OPS, 1975) serviu de referncia para um dos textos desse evento
(CNS, 1977). No mbito acadmico, diversas instituies de Sade Coletiva modificaram seus planos de
estudo e linhas de investigao de modo que, atualmente, ministram a disciplina Poltica de Sade,
realizam pesquisas e cooperao tcnica nessa matria, alm de apresentarem seus produtos em
congressos cientficos (Abrasco, 2000).
O presente captulo tem como objetivo apresentar Poltica de Sade como disciplina acadmica
e mbito de interveno social, descrevendo o seu desenvolvimento no Brasil em distintas conjunturas.

ASPECTOS CONCEITUAIS

A expresso Poltica de Sade abrange tanto as questes relativas ao poder em sade (natureza,
estrutura, relaes, distribuio e lutas) como as que dizem respeito ao estabelecimento de diretrizes,
planos e programas de sade. Assim, Poltica de Sade no discurso oficial pode significar diretrizes e
plano de ao, porm, enquanto disciplina acadmica do campo da Sade Coletiva, abrange tanto o
estudo das relaes e do exerccio do poder como, tambm, a formulao e a conduo de polticas de
sade.
Desse modo, existem pelo menos trs concepes subjacentes s definies de Polticas de Sade:
(a) um conjunto de princpios, propsitos, diretrizes e decises de carter geral (Brasil, 1999) voltados
para a questo sade; (b) uma proposta de distribuio do poder no setor (Testa, 1992); (c) as formas de
interveno do Estado sobre a organizao social das prticas de sade e sobre os problemas de sade da
populao (Teixeira & Paim, 1994).
Neste captulo preferimos definir poltica de sade como a ao ou omisso do Estado, enquanto
resposta social, diante dos problemas de sade e seus determinantes, bem como da produo, distribuio
e regulao de bens, servios e ambientes que afetam a sade dos indivduos e da coletividade (Paim,
2002).
No estudo das polticas de sade so examinadas determinadas conjunturas nos seus aspectos
econmicos, polticos e culturais. Assim, possvel identificar fatos pelos discursos de autoridades, leis,
documentos, intervenes, notcias, manifestaes de entidades ou grupos, etc. A partir dos fatos
produzidos procuram-se investigar determinantes e consequncias, bem como proceder a anlises
prospectivas, recorrendo a diferentes mtodos e tcnicas.

DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL (1)


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Uma reviso sucinta sobre o desenvolvimento das polticas de sade no Brasil pode
contemplar, na histria republicana, pelo menos cinco conjunturas: (a) Repblica Velha (1880-1930);
(b) Era Vargas(1930-1964); (c) Autoritarismo (1964-1984); (d) Nova Repblica (1985-1988);
(e) Ps-Constituinte (1989-2002).

a) Repblica Velha (1889-1930)

Nessa conjuntura predominavam as doenas transmissveis como a febre amarela urbana, varola,
tuberculose, sfilis, alm das endemias rurais. A ocorrncia de epidemias e de doenas pestilenciais no
incio do sculo XX, ameaando os interesses do modelo econmico agrrio-exportador, favoreceu uma
resposta do Estado mediante a organizao de servios de sade pblica e a realizao de campanhas
sanitrias. Os trabalhadores do campo (maior parte da populao brasileira) e da cidade, bem como seus
familiares no tinham acesso aos servios de sade. Diante da doena de um indivduo, o atendimento
mdico somente era possvel para os que podiam pagar ou por intermdio da caridade (Paim, 1994).
Com a Repblica Velha, instalou-se o modo de produo capitalista na sociedade brasileira. Os
excedentes econmicos gerados pela produo do caf no final do Imprio e da escravatura permitiram a
implantao das primeiras indstrias. Capitais ingleses foram aplicados especialmente nos setores de
energia e de transporte. Eram criadas as condies para o capitalismo industrial e a Repblica foi
entendida como forma de governo capaz de facilitar a nova ordem econmica.
Ainda assim, a economia era basicamente agrrio-exportadora, movida, movida pelo capital
comercial. Havia um ncleo agrrio voltado para o caf, a borracha, o acar e outras matrias-primas,
alm de um segmento urbano desenvolvendo atividades de financiamento, comercializao, transporte,
administrao e indstria. Na superestrutura poltico-ideolgica tinha-se um Estado liberal-oligrquico,
representando os interesses agrrios de So Paulo, Minas (poltica caf-com-leite) e do Nordeste (Braga
& Goes de Paula, 1981).
De acordo com a ideologia liberal dominante, o Estado s deveria atuar naquilo e somente
naquilo que o indivduo sozinho ou a iniciativa privada no pusesse faz-lo. Em princpio, no teria
porqu intervir na sade. Entretanto, com o aparecimento das indstrias, as precrias condies de
trabalho e de vida das populaes urbanas propiciaram a emergncia de movimentos operrios que
resultaram em embries de legislao trabalhista (incluindo certa ateno para o trabalho do menor, para
a jornada de trabalho e para os acidentes) e previdenciria (caixas de aposentadoria e de penses
incluindo a assistncia mdica). A despeito da ideologia liberal, o Estado foi reagindo s condies de
sade da populao mediante polticas de sade, normatizando e organizando a produo e a distribuio
de servios.
Diante da epidemia de febre amarela na capital da Repblica, Oswaldo Cruz foi convidado pelo
Governo Rodrigues Alves para o seu combate, implantando posteriormente a vacinao obrigatria contra
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a varola. Em 1904 realizou uma reforma na organizao sanitria ampliando as competncias da


Diretoria Geral de Sade Pblica e realizou uma misso na Amaznia para organizar as aes sanitrias
em Manaus (Santos, 1986).
Entretanto, no era o conjunto de problemas de sade e carncias da populao que passaram a
ser objeto d ateno do Estado, mas aqueles que diziam respeito a interesses especficos da economia de
exportao (capital comercial): a insalubridade dos portos, a atrao e reteno de fora de trabalho, as
endemias rurais e o saneamento urbano. Quadros calamitosos como epidemias transformavam-se,
eventualmente, em demandas polticas e pressionavam a ao estatal no mbito da sade. Em nenhum
instante, no entanto, se configurava a idia de direito sade (Costa, 1985).
As condies de vida e de trabalho insatisfatrias, porm, propiciaram o aparecimento de
movimentos sociais urbanos enfrentados pelo Estado como caso de polcia e, posteriormente, como
questo social. Esta, vista, sob os ngulos da previdncia e da sade pblica, teve como respostas
sociais, respectivamente: a Lei Eloi Chaves, organizando as CAP (Caixas de Aposentadorias e Penses), e
a Reforma Carlos Chagas, implantando o novo regulamento do Departamento Nacional de Sade Pblica
com trs diretorias (Servios Sanitrios Terrestres, Defesa Sanitria Martima e Fluvial, Saneamento e
Profilaxia Rural) e ampliando as suas atribuies (ateno infncia e controle da tuberculose, hansenase
e doenas sexualmente transmissveis) (Braga & Goes de Paula, 1981).
Desse modo, a organizao de servios de sade do Brasil nessa conjuntura emerge de forma
dicotmica entre sade pblica e previdncia social, separando as aes de preveno e controle de
doenas na populao, de um lado, e as de medicina individual (previdenciria, filantrpica e liberal), de
outro.

b) Era Vargas (1930-1964)

Verifica-se nesse perodo um predomnio das doenas da pobreza (doenas infecciosas e


parasitrias, deficincias nutricionais, etc) e o aparecimento da chamada morbidade moderna (doenas do
corao, neoplasias, acidentes e violncias). Tem incio uma transio demogrfica com reduo da
mortalidade e certo envelhecimento da populao.
A confluncia da crise do caf, com problemas de preo no mercado exterior, e da crise poltica
da Velha Repblica, em que as diferentes fraes da burguesia lutavam pela hegemonia, foi enfrentada
por um golpe de Estado conhecido como Revoluo de 30. A autonomia relativa adquirida pelo Estado
permitiu mudanas nos seus aparelhos e a ampliao de suas bases sociais. A acumulao capitalista
passa ser realizada progressivamente pelo capital industrial, preservando no entanto os interesses das
oligarquias agrrias. Instala-se, desse modo, um Estado Nacional possibilitando a emergncia de uma
poltica nacional de sade (Luz, 1979), mediante a instalao de aparelhos executores de polticas de
sade nos 15 anos da ditadura Vargas.
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A sade pblica passa a Ter a sua institucionalizao, na esfera federal, pelo Ministrio da
Educao e Sade, enquanto a medicina previdenciria e a sade ocupacional vinculavam-se ao
Ministrio do Trabalho, recm-criado. Portanto, a organizao dos servios de sade no Brasil
desenvolveu-se de forma trifurcada no mbito estatal (sade pblica, medicina previdenciria e sade do
trabalhador) e fracionada no setor privado medicina liberal, hospitais beneficentes ou filantrpicos e
lucrativo (empresas mdicas).
Assim, a organizao dos servios de sade no se limitava mais a ao da poltica sanitria e das
campanhas que caracterizaram as polticas de sade da Repblica Velha. A educao sanitria passou a
ser valorizada e as campanhas de controle de doenas foram institucionalizadas, transformando-se em
rgos do Departamento Nacional de Sade do Ministrio da Educao e, depois de 1953, da estrutura do
Ministrio da Sade. Merecem destaques, nesse caso, a incorporao dos servios de combate s
endemias (1941), a criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP) e a instalao do Departamento
Nacional de Endemias Rurais (1956). Esses organismos transformam-se depois em Fundao SESP e em
Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), fundidos em Funasa (Fundao Nacional de
Sade) trs dcadas depois (Paim, 1994).
Portanto, as aes do Ministrio da Sade e das Secretarias de Sade estaduais e municipais
concentravam-se na execuo de campanhas sanitrias e de programas especiais (materno-infantil,
tuberculose, endemias rurais, hansenase, etc.) bem como na manuteno de centros, postos de sade e
servios de pronto-socorro, maternidades, hospitais especficos de psiquiatria, tisiologia, etc. para onde
recorriam os segmentos da populao no beneficirios da medicina previdenciria e que no podiam
pagar pela assistncia mdico-hospitalar particular.
Para os trabalhadores urbanos com carteira de trabalho assinada, o desenvolvimento da
Previdncia Social realizou-se mediante a organizao de vrios Institutos de Aposentadorias e Penses
(IAP) por categorias: martimos (IAPM), comercirios (IAPC), bancrios (IAPB), transportes e cargas
(IAPETEC), servidores do Estado (IPASE), etc. Com os IAP verificou-se o crescimento da medicina
previdenciria na primeira metade do sculo, permitindo o acesso desses trabalhadores urbanos e seus
familiares assistncia mdico-hospitalar. O mesmo no ocorreu com os trabalhadores rurais, com os
empregados domsticos, com os desempregados e com os vinculados ao chamado mercado informal
(Paim, 1994).
A medicina se exercia sob a modalidade liberal para os segmentos da populao que podiam
pagar por servios particulares, embora fosse incorporando a modalidade empresarial vendendo servios
no mercado que se estruturava ou ao Estado mediante contratos com os vrios IAP. Diante das presses
por consumo de servios de sade, especialmente da populao urbana, de um lado, e os interesses
clientelistas que marcaram a atuao de governos populistas at 1964, de outro, houve uma expanso dos
IAP e da medicina previdenciria. Apesar da criao do Ministrio da Sade, em 1953, a assistncia
mdico-hospitalar vai superando, progressivamente, as aes e servios de sade pblica, fornecendo as
bases para a capitalizao do setor sade e da medicina na conjuntura seguinte (Paim, 1987).
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c) Autoritarismo (1964-1984)

As condies de sade da populao brasileira, expressas em diferentes indicadores,


permaneceram crticas. A mortalidade infantil, cujas taxas reduziram-se entre as dcadas de 40 e 60,
sofreu uma piora aps 1964, juntamente com o aumento da tuberculose, malria, doena de Chagas,
acidentes de trabalho, etc. (Guimares, 1978). O perfil epidemiolgico refletia a concomitncia da
morbidade moderna com a morbidade da pobreza, embora com o predomnio da primeira: as doenas do
aparelho circulatrio passaram a ser a causa mais importante de morte no Brasil nos anos 80. Mesmo no
perodo do chamado milagre brasileiro (1968-1973), no houve melhoria do quadro sanitrio,
destacando-se a grave epidemia de meningite no incio da dcada de 70. Somente no perodo ps-74
ocorreram melhorias localizadas em relao s doenas transmissveis, particularmente as controlveis
por imunizao.
O desenvolvimento econmico verificado na dcada de 50, baseado na substituio de
importaes, passou a enfrentar dificuldades no incio da dcada seguinte, exatamente num perodo de
maior mobilizao de massas urbanas que pressionavam por melhores condies de vida e por reformas
sociais (as chamadas reformas de base). O pacto populista, que at ento possibilita a manipulao das
demandas dos trabalhadores em funo dos interesses das classes dirigentes, ficou comprometido com o
aumento das tenses sociais. Ocorre mais um golpe militar em 1964; instalando um regime autoritrio
com a durao de 21 anos.
Superada a etapa inicial de estagnao, a ditadura proporciona um desenvolvimento mediante a
internacionalizao da economia assentada em um trip bsico: capital nacional, Estado e capital
multinacional. Verifica-se a consolidao do capitalismo monopolista de Estado (CME) com a conteno
dos salrios dos trabalhadores e represso dos opositores ao regime (sindicalistas, intelectuais, estudantes,
artistas, etc.). O modelo econmico adotado concentrou a renda, reforou as migraes do campo para a
cidade e acelerou a urbanizao, sem garantir os investimentos necessrios infra-estrutura urbana como
saneamento, transporte, habitao, sade, etc. (Guimares, 1978).
As polticas de sade executadas pelos governos militares privilegiaram o setor privado, mediante
compra de servios de assistncia mdica, apoio aos investimentos e emprstimos com subsdios. Nesse
sentido promoveu a unificao dos IAP, em 1966, criando o Instituto Nacional de Previdncia Social
(INPS), responsvel tanto pelas aposentadorias e penses (benefcios) quanto pela assistncia mdica dos
segurados da previdncia e seus familiares. Em 1973, o governo propiciou a extenso da medicina
previdenciria aos trabalhadores rurais por intermdio do Funrural, ainda que de forma diferenciada. No
ano seguinte, foi criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) que implantou o Plano
de Pronta Ao (PPA), possibilitando s clnicas e aos hospitais particulares contratados pela Previdncia
Social a atenderem casos de urgncia de qualquer indivduo, segurado ou no (Paim, 1994).
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A crise do setor sade foi caracterizada pela insuficincia, descoordenao, m distribuio,


inadequao e ineficcia aos servios durante a V Conferncia Nacional de Sade (V CNS), realizada em
1975. Nessa oportunidade o Governo apresentou a proposta de criao do Sistema Nacional de Sade
atravs da Lei 6229/75 que definia as atribuies dos diversos ministrios envolvidos com a questo
sade, bem como as responsabilidades da Unio, dos estados e dos municpios (CNS, 1975).
A oposio efetuada pelos empresrios da sade contra a regulamentao dessa lei fez com que o
governo concentrasse a sua interveno poltica em um conjunto de programas verticais tais como: O
Programa Nacional de Sade Materno-infantil, a campanha da Meningite, o Programa Nacional de
Imunizaes (PNI), o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), o
Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), o Programa Nacional de Alimentao e
Nutrio (Pronan). Alm desses programas especiais, foram implantados, no Governo Geisel, o O
Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (Lei 6259/75), o regime de Vigilncia Sanitria (Lei
6360/76) e o Instituto Nacional da Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), em 1977 (Paim,
2002).
Esse padro de estruturao do setor sade no Brasil, apesar de severamente criticado ao longo
da dcada de 70, vai sofrer certa inflexo no incio dos anos 80 diante de um perodo recessivo e da
exploso da crise financeira da Previdncia Social. O Governo Figueiredo, elaborou o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) discutido durante a VII Conferncia Nacional de
Sade. Tratava-se de uma ambiciosa iniciativa de reorientao do sistema de sade, mediante uma
integrao programtica e funcional entre dois ministrios (Sade e Previdncia) e as secretarias estaduais
e municipais de sade. Tal programa apresentava um conjunto de diretrizes que reforava a ateno
primria de sade (APS), a participao da comunidade, a regionalizao e hierarquizao de servios, o
sistema de referncia e contra-referncia, a integrao de aes preventivas e curativas, entre outras. No
entanto, no chegou a ser implantado diante das presses do setor privado e do boicote de dirigentes do
INAMPS que constituram anis tecnoburocrticos para satisfazer interesses de empresas mdicas
(Paim, 2002).
Em 1982, o Governo formulou Plano do CONASP (Conselho Consultivo de Administrao da
Sade Previdenciria) que, entre outras medidas, extinguiu o pagamento por unidades de servios ao setor
privado contratado pelo INAMPS, implantou as autorizaes para internao hospitalar (AIH) e
possibilitou, mediante as Aes Integradas de Sade (AIS) o acesso aos servios previdencirios, alm
dos de sade pblica, para a populao no segurada (Paim, 1987).
Essas polticas racionalizadoras que atravessaram a sade pblica e a medicina previdenciria no
perodo ps-74, ainda que parcialmente apoiadas por foras setoriais que se opunham ao autoritarismo,
como o Cebes e Abrasco, no foram suficientes para alterar significativamente as condies de sade da
populao nem para reorientar o modelo mdico-assistencial privatista que articulava interesses das
empresas mdicas, do Estado e de empresas multinacionais de medicamentos e de equipamentos mdico-
hospitalares.
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A organizao da classe operria do ABC, o movimento sanitrio que articulou trabalhadores,


acadmicos, profissionais de sade e setores populares, a mobilizao nacional em torno das eleies
Diretas j e a derrota do regime autoritrio no Colgio Eleitoral que elegeu o Presidente Tancredo
Neves, constituram um processo poltico que ampliou o espao das foras democrticas, possibilitando a
construo da proposta da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) (Borba, s/d.; Cebes, 1985).
Essa proposta vinha sendo engendrada desde a dcada de 70, a partir de crticas e estudos
referentes ao sistema de assistncia mdico-hospitalares ento vigentes. Expressava movimentos sociais
envolvendo estudantes, profissionais de sade, sindicatos, associaes de moradores, destacando-se o
chamado movimento sanitrio (Escorel, 1998) que teve o Cebes e a Abrasco como atores polticos
fundamentais. No primeiro Simpsio de Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos
Deputados em 1979, o Cebes apresentou um documento para debate que, pela primeira vez, propunha a
criao de um Sistema nico de Sade para o Brasil (Cebes, 1980). E a Abrasco, na conjuntura seguinte,
participou ativamente por intermdio de seus scios na elaborao dos textos bsicos da VIII Conferncia
Nacional de Sade, alm de divulgar o documento Pelo Direito Universal Sade(Abrasco, 1986).

d) Nova Repblica (1985-1988)

No que diz respeito ao estado de sade da populao, verifica-se nesse perodo uma reduo da
mortalidade infantil e das doenas imunoprevenveis, a manuteno das doenas do aparelho circulatrio
e neoplasias como principais causas de mortalidade e um aumento das mortes violentas. Alm do
crescimento de casos de AIDS, surgem epidemias de dengue em vrios municpios, inclusive em capitais
como a do Rio de Janeiro (Paim, 1994).
Com a interrupo da recesso econmica do incio da dcada de 80 e a conquista da democracia,
a demanda pelo resgate da dvida social acumulada no perodo autoritrio colocou a sade na agenda
poltica da chamada Nova Repblica. Os movimentos sociais de ento que defendiam a democratizao
da sade difundiram a proposta da Reforma Sanitria, debatida durante a 8a Conferncia Nacional de
Sade. Nessa oportunidade, foram identificados problemas do sistema de sade, medidas para a sua
soluo e os princpios e diretrizes da Reforma Sanitria, destacando-se os seguintes:

conceito ampliado de sade;


reconhecimento da sade como direito de todos e dever do estado;
criao do Sistema nico de Sade (SUS);
participao popular (controle social);
constituio e ampliao do oramento social (CNS, 1987).

Nessa conjuntura, a Reforma Sanitria Brasileira (RSB) foi assumida como uma proposta
abrangente de mudana social e, ao mesmo tempo, um processo de transformao da situao sanitria.
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Representava, por um lado, a indignao contra as precrias condies de sade, o descaso acumulado, a
mercantilizao do setor, a incompetncia e o atraso e, por outro, a possibilidade da existncia de uma
viabilidade tcnica e uma possibilidade poltica de enfrentar o problema (Arouca, 1988).
Enquanto se processavam os entendimentos polticos para a implantao da Reforma Sanitria no
perodo ps-conferncia, mediante os trabalhos da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (CNRS), o
Ministrio da Sade recuava para a sua prtica campanhista enquanto o INAMPS, garantia a expanso
das AIS para mais de 2.000 municpios. Durante a composio do arcabouo jurdico do Sistema nico
de Sade (SUS) no processo constituinte, ocorreu a transformao das AIS nos Sistemas Unificados e
Descentralizados de Sade (SUDS), mediante decreto Presidencial (Brasil, 1987).
O SUDS, entendido como estratgia-ponte para a instalao do Sistema nico de Sade
durante a construo do arcabouo legal para a Reforma Sanitria, apoiava-se em convnios entre os
governos federal, estadual e municipal, e apresentava certos avanos organizativos pois superava a
compra de servios no interior do setor pblico (os repasses de recursos eram feitos com base na
programao-oramentao integrada [POI] e criava os conselhos estaduais e municipais de sade,
paritrios e deliberativos (Paim, 2002).
A implantao do SUDS desconcentrou recursos e descentralizou parte do processo decisrio
para o mbito dos estados (poltica denominada estadualizao), sobretudo no que se refere ao
esvaziamento estrategicamente planejado do INAMPS, mediante a fuso de suas estruturas
administrativas nos estados com as das secretarias estaduais de sade e, posteriormente, com a extino
de suas superintendncias e substituio por escritrios regionais (Cordeiro, 1991). O SUDS estimulava a
participao da sociedade civil nos conselhos de sade e ampliava a cobertura de servios para todos os
cidados, inclusive nos hospitais, laboratrios e clnicas contratados pela Previdncia Social. Somente
nesse contexto o Estado brasileiro possibilitou a criao de canais de participao do cidado na
formulao e acompanhamento das polticas de sade, particularmente com a promulgao da
Constituio de 1988 que garantiu o direito sade para todos os brasileiros e instituiu o Sistema nico
de Sade (SUS). A incorporao dos princpios e diretrizes do movimento sanitrio no Captulo da
Seguridade Social da Constituio de 1988, mediante emenda popular, representou a maior vitria da
RSB.
Desde ento, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Art. 196) (Conasems,
1990). Esta concepo ampliada de sade aponta para a necessidade de polticas pblicas intersetoriais,
envolvendo a rea econmica e os setores sociais, no sentido de reduzir riscos (e no apenas danos). Do
mesmo modo, assegura universalidade e igualdade no acesso s aes e servios de sade visando
promoo, proteo e recuperao da sade. Portanto, alm de uma concepo ampla de sade, a
Constituio prope uma ateno integral, com um amplo espectro de aes.
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Destaque-se, ainda, que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada
e hierarquizada e constituem um sistema nico de sade (Art. 198) (Conasems, 1990). Este SUS
deveria ser organizado de acordo com as diretrizes de descentralizao, atendimento integral e
participao da comunidade competindo-lhe, entre outras, as seguintes atribuies: controlar e fiscalizar
procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de
medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; executar as aes de
vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; ordenar a formao de
recursos humanos na rea da sade; incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico
e tecnolgico; colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (Art. 200).
Diante de tais atribuies, constata-se que o SUS tem uma responsabilidade constitucional que no se
limita assistncia mdico-hospitalar, devendo ser implementado com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Conasems, 1990).
Portanto, o perodo compreendido entre maro de 1985 e maro de 1988 caracterizou-se pelo
desencadeamento do processo da Reforma Sanitria Brasileira que, no mbito setorial, produziu os
seguintes fatos:

conteno das polticas privatizantes da previdncia social atravs do INAMPS;


transferncia significativa de recursos previdencirios para estados e municpios;
prioridade para o fortalecimento dos servios pblicos;
estmulo integrao das aes e servios de sade;
apoio descentralizao gerencial;
incorporao do planejamento prtica institucional;
abertura de canais para a participao popular (Paim, 2002).

e) Ps-Constituinte (1989-2002)

Em relao s condies de sade da populao, a dcada de 90 inicia-se com a epidemia de


clera e o agravamento da mortalidade por causas externas, destacando-se o predomnio dos homicdios
sobre as morte do trfego. A composio da mortalidade por grupos de causas apresenta em primeiro
lugar as doenas cardiovasculares (DCV), seguidas das causas externas e das neoplasias. Quanto aos
indicadores de morbidade, verifica-se a seguinte situao: erradicao da poliomielite, decrscimo da
mortalidade infantil, persistncia da tuberculose, estabilizao das taxas de AIDS, expanso da dengue
inclusive com formas hemorrgicas, incremento das taxas de incidncia de leishmaniose visceral e
malria, bem como reduo da prevalncia da hansenase e da incidncia das doenas imunoprevenveis
(Barreto & Carmo, 2000; Singer, 2002).
11

Assim, o Brasil inicia o sculo XXI com uma populao de 169.799.170 habitantes, uma taxa de
crescimento anual de 1,4%, fecundidade total de 2,33 filhos e uma taxa de urbanizao de 78,4%. A
esperana de vida encontra-se em torno de 68,4 anos, sendo 64,6 para os homens e 72,3 para as mulheres.
A taxa de mortalidade infantil corresponde a 34,8 bitos de menores de um ano por 1.000 nascidos vivos.
Apresenta um PIB per capita de R$ 5.861,00 (US$ 3.229,70) e uma das maiores concentraes de renda
do mundo, com um ndice de Gini da ordem de 0,567 (www.ibge.net).
No momento em que era promulgada a Constituio Cidad aprofundava-se a instabilidade
econmica com hiperinflao e crise fiscal do Estado, enquanto a Reforma Sanitria encontrava srios
obstculos para a sua implementao. O recuo dos movimentos sociais, a disseminao da ideologia
neoliberal e a perda de poder aquisitivo dos trabalhadores de sade ensejaram o aparecimento de uma
operao descrdito contra o SUS, seja por parte das classes dirigentes e mdia, seja pelas aes
polticas predominantemente corporativas dos trabalhadores de sade (Paim, 2002).
Mesmo assim, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90). Esta Lei
dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, bem como a organizao e
o funcionamento dos servios correspondentes. Regula, em todo o territrio nacional, as aes e servios
de sade executados, isolada u conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais
ou jurdicas de direito pblico ou privado (Conasems, 1990). Ou seja, todos os prestadores de servios
esto subordinados a essa Lei, no se trata apenas dos integrantes do SUS.
Apesar dos vetos do Presidente, a sociedade brasileira conquistou uma Lei abrangente, que no s
especifica os princpios, objetivos, atribuies, organizao, direo e gesto do SUS nos diversos nveis
da Federao, como tambm oferece indicaes sobre relaes com os servios privados, financiamento,
gesto financeira, recursos humanos, planejamento, etc. Essa Lei Orgnica da Sade foi complementada
pela Lei 8142/90 que regula a participao da comunidade no SUS, assegurando a existncia de
instncias colegiadas como conferncias e conselhos de sade nos trs nveis de governo, alm de orientar
as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros da rea de sade e de exigir a formulao de
planos de sade e a criao de fundos de sade (Conasems, 1990).
Ao tempo em que a Constituio permitia a incorporao de um tero da populao brasileira ao
sistema de sade, o Governo Collor, utilizando-se de expedientes diversos, reduziu em quase a metade os
recursos para a sade. Portanto, no difcil compreender o caos dos SUS no seu nascimento, muito
menos o sucateamento dos servios pblicos.
Ademais, os governos estaduais reduziram tambm a sua participao oramentria em sade, na
medida em que passaram a receber transferncias de verbas das AIS/SUDS e depois do SUS (Mendes,
1996). Assim, o processo da Reforma Sanitria deparou-se no perodo de 1988 a setembro de 1992 com
uma situao que, apesar de envolver dois governos distintos, apresentou traos convergentes de polticas
de sade que apontavam para o reforo de um projeto conservador em sade. Essas polticas
caracterizaram-se pelos seguintes fatos:
12

apoio ao modelo mdico-assistencial privatista reciclado (expanso da assistncia mdica


supletiva);
reforo centralizao decisria a ao controle burocrtico;
desmonte do SUDS e operao descrdito da Reforma Sanitria;
municipalizao discriminatria (presente de grego);
implantao distorcida do SUS;
privilegiamento da lgica da produtividade nos servios pblicos por intermdio do Sistema de
Informao Hospitalar e do Sistema de Informao Ambulatorial do SUS (Paim, 2002).

Apesar desses fatos, nessa conjuntura foram elaboradas as constituies estaduais e as leis
orgnicas dos municpios, sancionadas as leis que organizaram o SUS, realizada a IX Conferncia
Nacional de Sade (CNS, 1992), instalado o Conselho Nacional de Sade e experimentados modelos
assistenciais e de organizao de servios, por intermdio de distritos sanitrios, em diversos municpios.
Aps o impeachment do Presidente da Repblica, no final de 1992, iniciou-se uma conjuntura sanitria
que permitiu retomar certos aspectos do projeto da Reforma Sanitria.
O Governo Itamar, logo aps a realizao da IX Conferncia Nacional de Sade em 1992, que
denunciou o no cumprimento da legislao sanitria e defendeu a municipalizao da sade, efetuou
esforos pela descentralizao das aes e servios de sade, consubstanciados na Norma Operacional
Bsica 01/93 (Brasil, 1993). Essa Norm estabelece diferentes condies de gesto (incipiente, parcial e
semiplena) para permitir a transio de uma situao em que os municpios eram tratados como meros
prestadores de servios para uma fase de municipalizao plena prevista pela legislao em vigor.
Embora avanasse no sentido da descentralizao, a NOB-93 permaneceu ainda distante do que dispe a
legislao, especialmente no que tange ao redirecionamento do modelo de ateno.
Mesmo assim, o SUS enfrentou-se com a descontinuidade administrativa no Ministrio da Sade,
com o sequestro dos recursos da sade pelo Ministrio da Previdncia apoiado pelo Ministrio da
Fazenda, com as pendncias jurdicas, sonegao e adiamento do pagamento do COFINS (Contribuio
Financeira para a Seguridade Social) pelos empresrios, enfim, com o recrudescimento da operao
descrdito capitaneada pelo prprio governo por intermdio da rea econmica. Entretanto, alguns
fatos novos ocorridos nesse momento pareciam reforar o SUS:

influncia da sociedade civil na poltica de sade por intermdio do Conselho Nacional de Sade,
bem como nos conselhos estaduais e municipais;
municipalizao da sade reconhecendo a diversidade das situaes;
experimentao de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais;
reativao de certos movimentos da cidadania (luta contra a fome e a misria, defesa da vida e contra
a violncia, etc.).
13

Em relao ao setor privado, observou-se uma expanso da assistncia mdica supletiva (MAS),
com diversificao de planos de sade para os consumidores e diferenciao de modalidades de compra e
de pagamento dos servios mdicos. Consequentemente, a parte do setor privado contratada pelo SUS
(profissionais credenciados e os hospitais e clnicas no competitivos no mercado) criticava o governo em
face dos valores pagos por procedimentos.
Nesse particular, o primeiro Governo FHC pode ser considerado uma continuidade dos governos
Itamar e Collor (Paim, 2002).
A implantao de mais um plano de estabilizao econmica em 1994 (Plano Real), envolvendo
um conjunto de polticas de ajuste macroeconmico e um elenco de projetos de Reforma do Estado
(Lamounier & Figueiredo, 2002) resultou, com a expanso do neoliberalismo, em mais desajuste social:
desemprego, violncia e piora das condies de vida (Paim, 2002).
No que diz respeito ao acesso ao sistema de sade, segmentos da classe mdia e dos
trabalhadores de melhor nvel de renda migraram para os seguros-sade e outras formas de assistncia
mdica supletiva (MAS) proporo que se deterioravam os servios pblicos de sade e a mdia
desqualificava os esforos de construo do SUS. J os demais cidados brasileiros usurios do SUS,
apesar do direito sade, eram repelidos no cotidiano dos servios de sade pelas filas, maus-tratos,
burocracia, humilhaes, greves e baixa qualidade dos servios.
Apesar dos problemas na organizao do sistema de sade no Brasil e das dificuldades
encontradas na implantao do SUS, ocorreu uma extenso de cobertura de servios de sade para a
populao brasileira no final do sculo XX. Essa foi a concluso de diversas entidades mdicas e dos
conselhos de secretrios estaduais e municipais de sade reunidos em So Paulo, aps a realizao da X
Conferncia nacional de Sade (CNS, 1996):

Ainda que o sistema que temos hoje distancie-se daquele que foi consagrado na Constituio
Cidad, sua existncia essencial num Pas que apresenta enormes disparidades regionais e social
(...). Portanto, aos que tentam apresentar o SUS como modelo falido de ateno sade, respondemos
com experincias vitoriosas apresentadas na X Conferncia Nacional de Sade que comprovaram que
onde deu SUS, deu certo(...). Nesse sentido, impe-se a manuteno do princpio do contedo
constitucional da seguridade social, incluindo-se solidariamente a sade, previdncia e assistncia
social. A reforma da sade j ocorreu e est na Constituio Brasileira. Cabe cumpri-la (Em defesa
do SUS, 1997:4).

Na Norma Operacional Bsica de Assistncia a Sade (NOB-96), observa-se uma preocupao


desta norma em estabelecer as bases para que o SUS fosse transformado em um modelo de ateno
centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relao da equipe de
sade com a comunidade, especialmente com os seus ncleos sociais primrios as famlias (Brasil,
14

1998;12). Alm de favorecer as aes intersetoriais, propunha a transformao na relao entre o usurio
e os agentes do sistema de sade (restabelecendo o vnculo entre quem presta o servio e quem o recebe)
e, de outro, a interveno ambiental, para que sejam modificados fatores determinantes da situao de
sade (Brasil, 1998;13).
No obstante a crise do financiamento setorial, o Governo FHC nessa poca estabelece 1997; o
ano da sade no Brasil, comprometendo-se com a mudana do modelo de ateno atravs do Programa
Sade da Famlia (PSF) (Radis, 1997) e apresentando a proposta de ampliao de 847 para 3.500 equipes
de sade da famlia (ESF). Foi implantado o Piso de Ateno Bsica (PAB), isto , um valor per capita,
que somado s transferncias estaduais e aos recursos prprios dos municpios dever financiar a ateno
bsica da sade (Brasil, 1998:30), acrescido de uma parte varivel destinada ao incentivo de Aes
Bsicas de Vigilncia Sanitria, PACS/PSF e Programa de Combate s Carncias Nutricionais.
Mobilizando interesses de prefeitos, secretrios municipais de sade e tcnicos preocupados com
o repasse de recursos financeiros e com a descentralizao, o Ministrio da Sade estabeleceu as
orientaes para a organizao da ateno bsica, mediante Portaria 3.925/GM de 13/11/98 (Brasil,
1998a). Definiu ateno bsica como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no
primeiro nvel d ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, preveno de
agravos, tratamento e reabilitao (Brasil, 1998a:11). Depois de ser implantado o Piso de Ateno
Bsica (PAB), foram explicitadas as responsabilidades dos municpios, as aes, atividades, resultados e
impactos esperados, bem como as orientaes sobre o repasse, aplicao, e mecanismos de
acompanhamento e controle dos recursos financeiros que compem esse instrumento de transferncia de
recursos. As responsabilidades nas reas de zoonoses, endemias e medicamentos seriam objeto de
pactuao mediante normas complementares.
Durante a gesto do Ministro Jos Serra foi estabelecida a meta de implantao de 20.000 equipes
de sade da famlia (ESF) at 2002 (Singer, 2002), chegando a alcanar 17.000 equipes e uma cobertura
de cerca de 50 milhes de usurios do SUS. Nesse perodo foi aprovada a Lei 9.656 de 03 de junho de
1998 que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Esta lei, que passou a regular a
assistncia mdica supletiva (MAS), possibilitava, originalmente, as seguintes providncias: abertura da
participao de grupos estrangeiros no mercado nacional; atribuio da regulamentao dos planos
privados de assistncia sade ao Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP); definio da
Superintendncia de Seguros Privados (Susep) como ente regulatrio; criao de um pacote mnimo na
assistncia sade e mecanismos para controlar a seleo de risco pelas operadoras; proibio de
excluso por idade, deficincia fsica; limites para excluso de doenas e leses preexistentes; garantia de
usufruto do plano de sade aps demisso por um perodo de 6 a 24 meses; vinculao dos planos e
seguros a garantias securitrias, atribuindo poder de interveno Susep quando essas garantias foram
insuficientes; estabelecimento do ressarcimento ao SUS pelas operadoras; criao do Conselho de Sade
Suplementar (CONSU); e criao da Cmara de Sade Suplementar. Essa Lei, apesar de modificada, por
um conjunto de Medidas Provisrias (MP) da Presidncia da Repblica continua em vigor (Brasil, 2002).
15

Ainda no que se refere AMS, foi aprovada a Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criando a
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como rgo de regulao, normatizao, controle e
fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. Tem como misso regular a
assistncia sade dos consumidores privados, a assistncia dos associados aos planos de sade, e as
operadoras e seguros-sade (Brasil, 2002). Apesar da regulao estabelecida, o sistema de assistncia
mdica supletiva (SAMS) mantm as seguintes caractersticas: segmentao da ateno contrria a
integralidade; desperdcio de recursos pela dupla utilizao setores pblico e privado; iniquidade
devido a organizao dos planos pela capacidade de pagamento; induo ao consumo e incorporao
sem critrios de tecnologia mdica.
Nessa conjuntura foram ainda produzidos os seguintes fatos poltico-institucionais:

criao da agncia de vigilncia sanitria (Anvisa);


implantao do SIOPS (Sistema de Informao do Oramento Pblico em Sade);
adoo do Carto SUS em alguns municpios;
implementao do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS);
atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME);
aprovao da Lei dos Medicamentos Genricos (Lei 9787/99);
Realizao da 11a Conferncia Nacional de Sade em 2000 e da I Conferncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (CNS, 2000; Convisa, 2001);
Estabelecimento da Emenda Constitucional (EC-29).

No caso da EC-29, procurou-se equacionar um dos maiores problemas do SUS, ou seja, a


instabilidade do financiamento, definindo responsabilidades mnimas para a Unio, estados e municpios.
Desse modo, a Unio deveria assegurar, no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no exerccio de 1999, acrescido de no mnimo 5%, enquanto no perodo de 2001 a
2004, alocaria o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto
(PIB). Os estados e Distritos Federal deveriam garantir 7% do produto da arrecadao dos impostos em
2000 at chegar a 12% em 2004. Nesse mesmo perodo, os municpios passariam de 7% a 15% (CFM-
AMB, 2002).
No plano internacional, o Brasil passou a ocupar posio de destaque, sobretudo durante a 54a
Assemblia Mundial da Sade em 2001, situando a poltica de sade brasileira frente das adotadas pela
OMS e servindo de modelo para tomar atitudes mais ousadas. Nesse particular, destacam-se a defesa do
medicamento como direito humano, o controle da AIDS no s mediante preveno mas com o
tratamento das pessoas contaminadas pelo HIV, a proposta de produo de medicamentos a preos
reduzidos para pases pobres, a luta contra o tabaco, com a legislao proibindo a propaganda em rdio e
16

TV (inclusive em eventos esportivos e culturais internacionais), e a poltica de aleitamento exclusivo nos


primeiros 6 meses de vida das crianas (Noronha, 2001).

PERSPECTIVAS DAS POLTICAS DE SADE

As polticas de sade no Brasil nas diversas conjunturas examinadas estruturaram um sistema de


sade, inicialmente mediante um sanitarismo campanhista (reforma Oswaldo Cruz 1904) e a
implantao da Previdncia Social (lei Eloi Chaves 1923) que estabeleceu a separao da sade pblica,
medicina previdenciria e medicina liberal (dcadas de 20 a 50). Na Segunda metade do sculo XX
instalou-se o modelo mdico-assistencial privatista com a privatizao, crise da sade e a procura de
alternativas (dcadas de 60 a 70). Buscou-se a estruturao do sistema de sade mediante certas
estratgias (AIS-SUDS) e, aps a Constituio de 1988, seguiu a construo social do Sistema nico de
Sade (SUS), ao tempo em que o mercado montava o sistema de assistncia mdica supletiva (dcadas de
80 e 90).
Desse modo, podem ser resumidas as caractersticas das polticas de sade do Brasil no sculo
passado:

incorporao lenta e gradual da populao brasileira ao sistema de servios de sade;


participao ambivalente do Estado no financiamento, distribuio, prestao e regulao dos
servios de sade;
fragmentao institucional entre a assistncia mdico-hospitalar, a sade pblica e a sade
ocupacional;
centralizao da gesto;
restries participao do cidado e das organizaes da sociedade civil no controle pblico do
Estado, dos seus aparelhos e da sua burocracia;
segmentao do sistema com a conformao contraditria de dois subssistemas- o pblico (SUS) e
o privado (SAMS e outros);
formas diferenciadas de financiamento e de remunerao dos servios; universal e excludente;
Hospitalocntrico e curativo.

Nesse sistema segmentado persistem insuficincias, iniquidades e inadequaes. Contudo, antes


das AIS e da Constituio de 1988, a assistncia mdico-hospitalar era privilgio dos que podiam pagar,
benefcio dos trabalhadores segurados pela Previdncia, e caridade para os pobres que s podiam apelar
para os hospitais de indigentes. Com o SUS, no obstante as suas mazelas e a fora dos seus detratores e
oponentes, a sade passou a ser direito social de todos, vinculado condio de cidadania.
17

Legalmente, o SUS o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e


instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes
mantidas pelo Poder Pblico (lei 8080/90 Art. 4a) (Conasems, 1990). Trata-se de uma forma de organizar
as aes e os servios de sade no Brasil de acordo com princpios, diretrizes e dispositivos estabelecidos
pela Constituio da Repblica e Lei Orgnica da Sade. O SUS no um mero meio de financiamento e
de repasse de recursos federais para estados, municpios, hospitais, profissionais e servios de sade, nem
um sistema de servios de sade destinados aos pobres e indigentes. O SUS um sistema ainda em
construo e, consequentemente, no basta a existncia de uma imagem-objeto (IO) estabelecida por leis
e normas. A engenharia poltica necessria para tal construo implica mobilizao de vontades,
participao social, capacidade de formulao e de pactuao para assegurar viabilidade e a
implementao das aes.
Portanto, impe-se a necessidade de analisar no s os problemas do SUS, mas tambm as
oportunidades e perspectivas do sistema de sade brasileiro pblico e privado. Se em termos de poltica
de sade e de gesto descentralizada no h como desconhecer os avanos do SUS, ainda persistem
questes assistenciais e ticas requerendo a adoo de diversas medidas em defesa das pessoas e da
cidadania.
Ao estudar as tendncias do sistema de sade brasileiro, Piola (2001) aponta os valores sociais
que devero norte-lo nos prximos dez anos, chamando a ateno para o fato de 89,8% das lideranas
entrevistadas admitirem que estaro aprovados dispositivos legais e mecanismos em relao aos direitos
dos usurios e autonomia dos pacientes. Sinais dessa tendncia j podem ser observados no Estado de So
Paulo quando a Lei 10241 (17/3/99 SP) estabeleceu um elenco de direitos tais como: atendimento digno
e respeitoso; ser identificado pelo nome (no pela doena ou leito); seleo de risco pelas operadoras;
proibio de excluso por idade, deficincia fsica; limites para excluso de doenas e leses
preexistentes; garantia de usufruto do plano de sade aps demisso por um perodo de 6 a 24 meses;
vinculao dos planos e seguros a garantias securitrias, atribuindo poder de interveno Susep quando
essas garantias forem insuficientes; estabelecimento do ressarcimento ao SUS pelas operadoras; criao
do Conselho de Sade Suplementar (CONSU); e criao da Cmara de Sade Suplementar. Essa Lei,
apesar de modificada, por um conjunto de Medidas Provisrias (MP) da Presidncia da Repblica
continua em vigor (Brasil, 2002).
Ainda no que se refere MAS, foi aprovada a Lei 9.961 de 28 de janeiro de 2000 criando a
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) como rgo de regulao, normatizao, controle e
fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. Tem como misso regular a
assistncia sade dos consumidores privados, a assistncia dos associados aos planos de sade, e as
operadores e seguros-sade (Brasil, 2002). Apesar da regulao estabelecida, o sistema de assistncia
mdica supletiva (SAMS) mantm as seguintes caractersticas: segmentao da ateno contrria a
integralidade; desperdcio de recursos pela dupla utilizao setores pblico e privado; iniquidade devido
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a organizao dos planos pela capacidade de pagamento; induo ao consumo e incorporao sem
critrios de tecnologia mdica.

Nessa conjuntura foram ainda produzidos os seguintes fatos poltico-institucionais:

criao da agncia de vigilncia sanitria (Anvisa);


implantao do SIOPS (Sistema de Informao do Oramento Pblico em Sade);
adoo do Carto SUS em alguns municpios;
implementao do Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS);
atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME);
aprovao da Lei dos Medicamentos Genricos (lei 9787/99);
Realizao da 11a Conferncia Nacional de Sade em 2000 e da I Conferncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (CNS, 2000; Convisa, 2001);
Estabelecimento da Emenda Constitucional (EC-29).

No caso da EC-29, procurou-se equacionar um dos maiores problemas do SUS, ou seja, a


instabilidade do financiamento, definindo responsabilidades mnimas para a Unio, estados e municpios.
Desse modo, a Unio deveria assegurar, no ano 2000, o montante empenhado em aes e servios
pblicos de sade no exerccio de 1999, acrescido de no mnimo 5%, enquanto no perodo de 2001 a
2004, alocaria o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto
(PIB). Os estados e Distritos Federal deveriam garantir 7% do produto da arrecadao dos impostos em
2000 at chegar a 12% em 2004. Nesse mesmo perodo, os municpios passariam de 7% a 15% (CFM-
AMB, 2002).
No plano internacional, o Brasil passou a ocupar posio de destaque, sobretudo durante a 54 a
Assemblia Mundial da Sade em 2001, situando a poltica de sade brasileira frente das adotadas pela
OMS e servindo de modelo para tomar atitudes mais ousadas. Nesse particular, destacam-se a defesa do
medicamento como direito humano, o controle da AIDS no s mediante preveno mas com o
tratamento das pessoas contaminadas pelo HIV, a proposta de produo de medicamentos a preos
reduzidos para pases pobres, a luta contra o tabaco, com a legislao proibindo a propaganda em rdio e
TV (inclusive em eventos esportivos e culturais internacionais), e a poltica de aleitamento exclusivo nos
primeiros 6 meses de vida das crianas (Noronha, 2001).

PERSPECTIVAS DAS POLTICAS DE SADE

As polticas de sade no Brasil nas diversas conjunturas examinadas estruturaram um sistema de


sade, inicialmente mediante um sanitarismo campanhista (Reforma Oswaldo Cruz 1904) e a
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implantao da Previdncia Social (Lei Eloi Chaves 1923) que estabelecem a separao da sade
pblica, medicina previdenciria e medicina liberal (dcadas de 20 a 50). Na Segunda metade do sculo
XX instalou-se o modelo mdico-assistencial privatista com a privatizao crise da sade e a procura de
alternativas (dcadas de 60 e 70). Buscou-se a estruturao do sistema de sade mediante certas
estratgias (AIS-SUDS) e, aps a Constituio de 1988, seguiu a construo social do Sistema nico de
Sade (SUS), ao tempo em que o mercado montava o sistema de assistncia mdica supletiva (dcadas de
80 e 90).
Desse modo, podem ser resumidas as caractersticas das polticas de sade do Brasil no sculo
passado:

incorporao lenta e gradual da populao brasileira ao sistema de servios de sade;


participao ambivalente do Estado no financiamento, distribuio, prestao e regulao dos
servios de sade;
fragmentao institucional entre a assistncia mdico-hospitalar, a sade pblica e a sade
ocupacional;
centralizao da gesto;
restries participao do cidado e das organizaes da sociedade civil no controle pblico do
Estado, dos seus aparelhos e da sua burocracia;
segmentao do sistema com a conformao contraditria de dois subssistemas - o pblico (SUS) e
o privado (SAMS e outros);
formas diferenciadas de financiamento e de remunerao dos servio; universal e excludente;
Hospitalocntrico e curativo.

Nesse sistema segmentado persistem insuficincias, iniquidades e inadequaes. Contudo, antes


das AIS e da Constituio de 1988, a assistncia mdico-hospitalar era privilgio dos que podiam pagar,
benefcio dos trabalhadores segurados pela Previdncia, e caridade para os pobres que s podiam apelar
para os hospitais de indigentes. Com o SUS, no obstante as suas mazelas e a fora dos seus detratores e
oponentes, a sade passou a ser direito social de todos, vinculado condio de cidadania.
Legalmente, o SUS o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e
instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das
fundaes mantidas pelo Poder Pblico (Lei 8080/90 Art. 4a ) (Conasems, 1990). Trata-se de uma forma
de organizar as aes e os servios de sade no Brasil de acordo com princpios, diretrizes e dispositivos
estabelecidos pela Constituio da Repblica e Lei Orgnica da Sade. O SUS no um mero meio de
financiamento e de repasse de recursos federais para estados, municpios, hospitais, profissionais e
servios de sade, nem um sistema de servios de sade destinados aos pobres e indigentes. O SUS
um sistema ainda em construo e, consequentemente, no basta a existncia de uma imagem-objeto (IO)
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estabelecida por leis e normas. A engenharia poltica necessria para tal construo implica
mobilizao de vontades, participao social, capacidade de formulao e de pactuao para assegurar
viabilidade e a implementao das aes.
Portanto, impe-se a necessidade de analisar no s os problemas do SUS, mas tambm as
oportunidades e perspectivas do sistema de sade brasileiro pblico e privado. Se em termos de poltica
de sade e de gesto descentralizada no h como desconhecer os avanos do SUS, ainda persistem
questes assistenciais e ticas requerendo a adoo de diversas medidas em defesa das pessoas e da
cidadania.
Ao estudar as tendncias do sistema de sade brasileiro, Piola (2001) aponta os valores sociais
que devero norte-lo nos prximos dez anos, chamando a ateno para o fato de 89,8% das lideranas
entrevistadas admitirem que estaro aprovados dispositivos legais e mecanismos em relao aos direitos
dos usurios e autonomia dos pacientes. Sinais dessa tendncia j podem ser observados no Estado de So
Paulo quando a Lei 10241 (17/3/99 SP) estabeleceu um elenco de direitos tais como: atendimento digno
e respeitoso; ser identificado pelo nome (no pela doena ou leito); sigilo de seus dados pessoais;
identificao das pessoas que o tratam atravs de crachs; informaes corretas sobre diagnstico,
exames, terapias, riscos, acesso permanente ao pronturio; papeleta de alta com diagnstico de alta e
nome do profissional; receber receitas legveis com nomes de medicamentos genricos; conhecer o
material que ir receber como certificao do sangue e outros; garantia de privacidade, individualidade,
respeito a princpios ticos e culturais, confidencialidade; ser acompanhado em consultas e internaes,
presena do pai no pr-natal e no parto, receber anestesia quando necessria, recusar tratamentos
dolorosos e extraordinrios para prolongar a vida; e optar pelo local de morte.
Consequentemente, a ateno digna, tica e com qualidade, muitas vezes referida como
humanizao do cuidado, constitui um dos maiores valores e desafios para o sistema de sade brasileiro e
o SUS, em particular nos prximos anos. Qualquer poltica de sade a ser formulada no pode ignorar tais
aspectos enfatizados no tema central e nas recomendaes da XI Conferncia Nacional de Sade (CNS,
2000).
A partir da anlise da situao de sade do Brasil em diferentes conjunturas, cabe levantar um
conjunto de hipteses explicativas a serem consideradas na formulao de polticas de sade para os
prximos anos:

1. Os aumentos constantes nos custos da assistncia sade associados aos recursos limitados para
investimento no setor impedem a expanso de componentes da rede assistencial do SUS.
2. Embora as aes de sade sejam direcionadas para atender demandas relativas a problemas
relevantes de sade, estas tm baixo impacto no sentido de modificar os padres de ocorrncia das
doenas e de reduzir riscos.
3. H mais aes de cuidado sade, porm, uma parte inefetiva ou mesmo associada a efeitos
danosos.
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4. O acesso e os benefcios gerados pelos programas de sade no so equnimes, atingindo menos


os que mais necessitam.
5. As desigualdades sociais, alm de perpetuarem as desigualdades em sade, impedem que ocorram
melhorias mais substanciais nos nveis globais de sade.
6. O quadro epidemiolgicos no Brasil caracteriza-se pela mistura das ditas doenas da pobreza
com as doenas da modernidade, criando padres epidemiolgicos complexos em que novos
problemas aparecerem superpondo-se e no substituindo os problemas j existentes, o que amplia
a carga de doenas e, como consequncia, faz crescer as necessidades por mais recursos para
reparar os danos.
7. Antecedendo a superposio das doenas, temos a superposio dos riscos, em que novos riscos
somam-se aos riscos j existentes, aumentando a chance de ocorrncia de doenas ((Barreto &
Carmo, 2000).

Essas reflexes reforam a tese de que a questo sade no Brasil no pode ser enfrentada
exclusivamente por polticas setoriais. Ou a questo sade, como expresso da qualidade de vida,
configura-se como questo de Estado (alm de governo), ou haver grandes obstculos para a superao
dos seus impasses.