SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SYAFRISYA FAZHARI
Tempat dan tanggal lahir : Payageli, 07 JUNI 1998
Alamat : Dusun I Medan Krio Gg.pringgan
Agama : Islam
No.hp : 082288107920
Pekerjaan : Mahasiswa

Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk mengikuti kegiatan Ekspedisi Nusantara Jaya 2017.
Demikianlah surat pernyataan pengajuan diri mengikuti kegiatan Ekspedisi Nusantara Jaya 2017.

Medan, 31 Mei 2017

Yang membuat pernyataan,

(_____SYAFRISYA FAZHARI __)

*) Coret yang tidak perlu