DECLARAO

Eu, __________________________________,
residente e domiciliado na Rua _________________, n ______,
Bairro _______________ em Frederico Westphalen - RS, inscrito
no Cadastro de Pessoas Fsicas - CPF sob Nmero
____.____.____-___, venho por meio desta declarar que recebi do
Sr._______________________________, residente e domiciliado
na Rua _________________, n ______, Bairro _______________
em Frederico Westphalen - RS, inscrito no Cadastro de Pessoas
Fsicas - CPF sob Nmero ____.____.____-___, valor de R$
___________,____
(_______________________________________) referente ao
cheque nmero ______________ recebido sem saldo bancrio na
data de sua compensao da conta nmero
____________________ do Banco _________________, Nmero
______, Agncia _____________ ___________________.

Sendo a expresso da verdade, firmo a presente

declarao.

Frederico Westphalen - RS, ____ de ______________ de _______.

____________________________