Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69 REVISO

Diretrizes para o tratamento de pacientes com

sndrome de dependncia de opiides no Brasil
Brazilian guideline for the treatment of patients
with opioids dependence syndrome
Danilo Antonio Baltieri,a,b Eric C Strain,c Joo Carlos Dias,d Sandra Scivoletto,a Andr
Malbergier,a Srgio Nicastri,e Cludio Jernimof e Arthur Guerra de Andradea,b
a
Grupo de Estudos Interdisciplinar sobre lcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria do
Hospital de Clnicas da Universidade de So Paulo
Original version accepted in English b
Faculdade de Medicina do ABC - Brasil
c
Johns Hopkins University, School of Medicine
d
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) Departamento de Dependncia Qumica
e
Hospital Albert Einstein So Paulo Brasil
f
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) UNIAD - Brasil
Resumo
Existe uma prevalncia relativamente baixa do uso de pioides no Brasil, em particular envolvendo o uso no mdico da codena
e de xaropes que contm opiides. No entanto, a sndrome de dependncia apresenta um significativo impacto total na morta-
lidade e morbidade. Nos ltimos 20 anos, o avano cientfico tem modificado nosso entendimento sobre a natureza da adio aos
opiides e os variados tratamentos possveis. A adio uma doena crnica tratvel se o tratamento for realizado e adaptado
tendo em vista as necessidades do paciente especfico. H, de um fato, um conjunto de tratamentos que podem efetivamente
reduzir o uso da droga, ajudar a gerenciar a fissura pela droga, prevenir recadas e recuperar as pessoas para o funcionamento
social produtivo. O tratamento da dependncia de drogas ser parte de perspectivas de longo prazo do ponto de vista mdico,
psicolgico e social.
Esta diretriz almeja fornecer um guia para os psiquiatras e outros profissionais de sade que tratam de pacientes com Sndrome
de Dependncia de Opiides. Ela tece comentrios sobre o tratamento somtico e psicossocial que utilizado nesses pacientes
e revisa as evidncias cientficas e seu poder. Da mesma forma, os aspectos histricos, epidemiolgicos e neurobiolgicos da
dependncia de opiides so revisados.

Descritores: Entorpecentes; Transtornos relacionados ao uso de opiides/terapia; Transtornos relacionados ao uso de substncias/
terapia; Diretrizes para a prtica clnica.

Abstract
There is a relatively low prevalence of opioid use in Brazil, particularly involving the non-medical use of codeine and opiate-
containing syrups. However, opioid dependence syndrome shows a significant total impact on mortality and morbidity. Over the
past 20 years, scientific progress has changed our understanding of the nature of opioid addiction and its various possible
treatments. Addiction is a chronic illness treatable if the treatment is well-delivered and tailored to the needs of the particular
patient. There is indeed an array of treatments that can effectively reduce drug use, help manage drug cravings, prevent relapses
and restore people to productive social functioning. The treatment of drug addiction will be part of long-term, medical, psychological,
and social perspectives.
This guideline aims at providing guidance to psychiatrists and other mental health professionals who care for patients with Opioid
Dependence Syndrome. It comments on the somatic and psychosocial treatment that is used for such patients, and reviews
scientific evidences and their strength. Also, the essential historical, epidemiological and neurobiological aspects of Opioid
Dependence are reviewed.

Keywords: Narcotics; Opioid-related disorders/therapy; Substance-related disorders/therapy; Practice guidelines.

Introduo 2. Definies de termos

1. Criao de diretrizes
Esta diretriz foi desenvolvida por psiquiatras em plena atividade
clnica e foi elaborada durante o Congresso Brasileiro de Psiquiatria
em 2003. Objetiva fornecer uma orientao para os psiquiatras
e outros profissionais de sade que tratam de pacientes com a
sndrome de dependncia de opiides. Ela tece comentrios so-
bre o tratamento somtico e psicossocial utilizado nesses paci-
entes e revisa as evidncias cientficas e seu poder.
O uso da terminologia nesta diretriz consistente com a CID-10
Classificao de Transtornos Mentais e do Comportamento.1
O leitor estimulado a consultar esta diretriz e as referncias
que a acompanham quando procurar recomendaes de trata-
mento especficas. No entanto, este texto no pretende esgotar o
assunto, j que os dados esto sujeitos a mudanas na medida
em que avanam o conhecimento cientfico e a tecnologia.
1) Dependncia fsica de opiides Demonstrada pela presen-
a de abstinncia de opiide quando da cessao ou marcada
reduo do uso de opiides, ou durante administrao aguda de
um antagonista de opiide. Os sinais e sintomas da abstinncia
de opiides foram bem caracterizados e incluem aspectos como
rinorria, pele arrepiada e midrase (Tabela 1).
2) Sndrome de dependncia de opiides (Adio) Caracteri-
zada por um conjunto de sinais e sintomas associados ao uso
patolgico de opiides; um termo alternativo que pode ser utiliza-
do para a dependncia sindrmica de opiides adio a opiides.
Um aspecto dessa sndrome de dependncia pode ser a depen-
dncia fsica, ainda que a presena desta no seja necessria
para o diagnstico de dependncia sindrmica. Os critrios de
dependncia sindrmica, como os que se encontram no DSM-IV
American Psychiatry Association so amplamente utilizados.
259
 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
Tabela 1 Sinais e sintomas de intoxicao e abstinncia de opiides
Intoxicao
Ativao ou mpeto (com baixas dosagens) e sedao/apatia
(com altas dosagens)
Euforia ou disforia
Sentimentos de calor, rubor facial, ou coceira
Juzo, ateno, ou memria prejudicados
Analgesia
Constipao
Constrio pupilar
Sonolncia
Depresso respiratria, arreflexia, hipotenso, taquicardia
Apnia, sedao, coma
FONTE: Traduzido de Martin e Hubbard, 200023
3) Tolerncia A tolerncia se desenvolve quando, aps a
repetida administrao, uma determinada dose de uma droga
produz um efeito menor, ou ao contrrio, quando doses cada vez
maiores precisam ser administradas para obter os efeitos obser-
vados com a dose original.
4) Recada A recorrncia quando da suspenso de um trata-
mento mdico eficaz da condio original que o paciente sofria.
5) Abstinncia Reaes psicolgicas e fisiolgicas frente gre). Um aumento significativo em termos estatsticos do uso de
interrupo ou reduo abrupta da dose da droga.2
Epidemiologia
1. Uso de opiides ilcitos no mundo
Em 1994, o United States (U.S.) Office of National Drug Control
Policy (ONDCP) relatou algumas tendncias-chave do uso de hero-
na: mais adolescentes e jovens adultos e mais pessoas das classes
mdia e mdia-alta estavam utilizando herona mais pura e a pro-
poro de pessoas em busca de tratamento continuava a aumentar.
Entre 2000 e 2001, o nmero de abusadores de herona era esti-
mado em quase 15 milhes (0,2% da populao mundial).3
O National Household Survey on Drug Abuse (NHSDA), de 1999,
relata o uso de drogas ilcitas por pessoas com 12 anos ou mais. A
prevalncia de uso de herona ao longo da vida (pelo menos uma
vez na vida) daquelas pessoas foi de 1,4%. Segundo grupos etrios,
0,4% estava na faixa de 12-17 anos; 1,8% tinham 18-25 anos; e
1,4% eram usurios com 26 anos ou mais.4
Em 2002, os principais pases que produziam pio ilegalmente eram
o Afeganisto (76%), Mianmar (18%), Laos (2%) e Colmbia (1%).
Apesar dos escassos dados, os ndices da prevalncia de abuso de
lcool e de drogas ilcitas entre os mdicos parecem ser similares aos
da populao geral.5 No entanto, em relao s drogas vendidas com
receita, como benzodiazepnicos, anfetaminas e opiides, a prevalncia
entre os mdicos aparentemente mais alta do que na populao
geral, devido ao acesso mais fcil a essas drogas.6-7
2. Uso de opiides ilcitos no Brasil
Levantamentos sobre uso de drogas entre estudantes inclu-
ram alunos do 1 e do 2 grau de escolas pblicas, em 10
capitais brasileiras de todas as regies do pas, e foram realiza-
260
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Abstinncia
Humor deprimido e ansiedade. Disforia
Fissura
Piloereo, lacrimejamento ou rinorria
Freqentemente, alta ateno
Hiperalgesia, dores nas juntas e msculos
Diarria, cibras gastrointestinais, nusea, ou vmitos
Dilatao pupilar e fotofobia
Insnia
Hiperatividade autonmica (e.g., hiperreflexia, taquicardia, hiper-
tenso, taquipnea, sudorese, hipertermia)
Bocejar
dos em 1987, 1989, 1994 e 1997. Os dados apresentados no
IV levantamento sugerem uma prevalncia relativamente baixa
de uso de opiides no Brasil, especialmente envolvendo o uso
no mdico da codena e xaropes que contm pio. Os ndices
de uso na vida foram de 1% para xaropes (variando de 0,6%,
em So Paulo, a 1,5% em Salvador) e de 0,7% para opiides
(variando entre 0,2%, no Rio de Janeiro, e 1,4% em Porto Ale-
opiides ao longo da vida foi observado somente em Salvador.
Apenas 12 alunos (de uma amostra com mais de 15.000) rela-
taram j ter utilizado herona injetvel: trs em Porto Alegre, dois
em Belo-Horizonte, Braslia e Curitiba, e um em Fortaleza, Sal-
vador e So Paulo. Tambm houve um relato de uso de petidina
injetvel em Recife e um de uso de morfina injetvel em Porto
Alegre. No entanto, a mais recente verso desse levantamento,
que avalia o uso de drogas entre crianas e adolescentes de rua,
no menciona drogas opiides.
O mais recente e tambm mais abrangente levantamento brasi-
leiro o I levantamento domiciliar de uso de drogas psicotrpicas
no Brasil, que inclui as 107 maiores cidades do pas (com uma
populao superior a 200.000 pessoas). A amostra incluiu 8.589
pessoas entre 12 e 65 anos, que foram entrevistadas. O uso du-
rante a vida de qualquer outra substncia, exceto lcool e tabaco,
foi relatado por 19,4% dos que foram avaliados. O uso no mdi-
co de opiides pode ser considerado como relativamente no fre-
qente. O uso durante a vida de xaropes contendo codena foi
relatado por 2,0% dos que foram entrevistados, o uso de opiides
por 1,4% e herona por 0,4%. O uso durante a vida de xaropes
contendo codena foi mais alto entre os entrevistados com 35
anos ou mais (2,3%) e o uso de opiides foi mais alto entre os
que tinham 25 a 34 anos. Houve uma tendncia em direo a
um maior uso durante a vida entre mulheres (codena: 2,4%;
opiides: 1,6%) comparado aos homens (codena: 1,5%; hero-
na: 1,1%). Os dados sobre herona so bastante limitados.8
Existe considervel nmero de estudos realizados no Brasil
sobre o uso de lcool e drogas entre estudantes de medicina,
mas nenhum feito entre os mdicos.
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69
Opiides Aspectos gerais
A maioria dos opiides so medicamentos importantes utiliza-
dos com propsitos mdicos especficos. No entanto, seu alto
potencial de induo de dependncia exige que haja cuidado na
administrao dessas substncias psicotrpicas.
1. Histrico
Existem relatos histricos sobre o uso de opiides, tais como
as descries da arte poppy dos Assrios, que datam de 4000
a.C. e dos estudos das culturas egpcias, gregas e persas. O
termo pio deriva da palavra grega para suco e se refere ao
suco da planta poppy Papaver somniferum.9
No sculo 19, milhes de chineses ficaram viciados em pio
aps fum-lo, com-lo, beb-lo ou cheir-lo.
Derivados purificados de ltex de poppy, como a morfina, esta-
vam disponveis. Tendo recebido seu nome de Morfeu, o deus
grego dos sonhos, a morfina foi isolada do pio em 1806 por
Serturner. Em rpida sucesso, muitos dos 20 alcalides dife-
rentes do pio foram isolados, incluindo a codena, em 1832, e
a papaverina por Merck, em 1848. Muitos desses alcalides
continuam a ser usados e abusados.
Com a disponibilidade de opiides administrados por via
parenteral e a inveno da seringa hipodrmica, a adio a
opiides e o sofrimento causado pela abstinncia de opiides
tornaram-se grandes problemas de sade pblica no mundo. No
sculo XX, a dependncia de pio tinha se tornado um problema
generalizado nos EUA.10
No Brasil, casos de dependncia de opiides foram relatados
com notvel freqncia at a metade dos anos 30, como de-
monstrado pelas estatsticas dos sanatrios nas maiores cidades,
particularmente no Rio de Janeiro e So Paulo. No Estado do
Rio de Janeiro, por exemplo, as bocas de fumo de pio podiam
ser encontradas em pequenos prdios abandonados ao longo
das docas. Esses lugares eram denominados becos de ferrei-
ros, onde pessoas de diferentes classes sociais se reuniam para
consumir a substncia.11-12
O mundo ps-moderno pode ser caracterizado por vrias alte-
raes nos hbitos e no comportamento, incluindo o aumento
assustador no uso de drogas no mundo, o que incluiu um au-
mento nos opiides como drogas de abuso.13
2. Opiides Classificao
O termo opiide atribudo a qualquer substncia, tanto
endgena ou sinttica, que apresente, em um grau variado, pro-
priedades semelhantes s da morfina. O termo opiide refere-se
freqentemente ao uso de opiides sintticos.12
Os opiides podem ser classificados em naturais, semi-sintti-
cos e sintticos, como se pode ver na Tabela 2.
Os opiides atuam no sistema nervoso central (SNC) e em
rgos perifricos, como nos intestinos. Existem pelo menos quatro
tipos de receptores especficos para opiides, situados principal-
mente nas reas sensoriais, lmbicas e do hipotlamo, na amg-
dala e no cinerco periaquedutal, i.e.:
Mu (m) o subtipo 1 responsvel pelos sintomas de analgesia,
exaltao e depresso respiratria; o subtipo 2 medeia os efeitos
gastrointestinais (GI), como a constipao;
Kappa (k) medeia a analgesia, sedao, miose, disforia e sinto-
mas psicotomimticos, como a despersonalizao e a desrealizao;
Delta (s) medeia a analgesia e pode estar associado a altera-
es de humor;
Epsilon (e) pode estar associado a sedao.14
3. Opiides Aspectos neurobiolgicos
Apesar do uso do pio por milhares de anos, somente nos
anos 70 a existncia de receptores de opiides tornou-se uma
realidade e, subseqentemente, os opiides endgenos foram
identificados. Ainda que a biologia dos receptores de opiides
seja bem conhecida, os sistemas fisiolgicos que so regulados
Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
pelos opiides e que so responsveis pelos efeitos analgsicos e
por outras aes so parcialmente conhecidos.15
Os receptores de opiides ligam-se s protenas G e Gi e as
aes inibidoras dos opiides ocorrem a partir do fechamento
dos canais de clcio (no caso do receptor kappa) e a abertura
dos canais de potssio (no caso dos receptores mu e delta).
Essas aes resultam tanto em redues na liberao dos trans-
missores ou na depresso da excitabilidade neuronal dependen-
do da localizao pr ou ps-sinptica dos receptores.
Agudamente, os opiides inibem o locus ceruleus por meio da
ativao de um canal retificador interno da formao de K+ e da
inibio de uma corrente interna de Na+. Cronicamente, os neurnios
do locus ceruleus desenvolvem tolerncia a essas aes de inibio
aguda de opiides, quando a atividade neuronal recupera-se e se
aproxima dos nveis prvios exposio. A cessao abrupta de
tratamento com opiide, por exemplo, causa um aumento notvel
nos ndices de disparo neuronal acima dos nveis pr-exposio.16
Localizado no tegumento pontino dorsolateral de todos os ma-
mferos, o nucleus locus ceruleus (LC) o maior agrupamento
de neurnios cerebrais que contm norepinefrina. Tem sido su-
gerido que uma nica clula do LC provavelmente se projete de
forma simultnea no crebro, hipocampo e cerebelo, formando
uma rvore de axnios colaterais. A hiperatividade do LC vista
durante a abstinncia de opiide responsvel por muitos sinto-
mas da sndrome de abstinncia de opiides.17
Crescentes evidncias indicam que o sistema dopaminrgico
mesolmbico que consiste dos neurnios dopaminrgicos na
rea tegmental ventral (ATV) e das suas regies de projeo,
muito em especial o ncleo accumbens (Nac) exerce uma
importante funo ao mediar as aes reforadoras dos opiides
na funo cerebral.18
Baseando-se na distribuio heterognea dos receptores de
opiides no crebro, muitos neurnios e vias so afetados por
diferentes agonistas de opiides.19
Tem-se postulado que muitos receptores de opiides esto situ-
ados na regio ps-sinptica. Dessa forma, os opiides modulam
a liberao de neurotransmissores como a acetilcolina, serotonina,
epinefrina e outros peptdeos, tais como a substncia P. Alguns
estudos, no entanto, sugerem a possibilidade de diferentes
neuromodulaes, de acordo com o tipo de receptor estimulado.
Por exemplo, a ativao dos receptores do tipo Mu (m) nas re-
gies corticais de ratos induz a inibio da liberao da
norepinefrina, ao passo que a estimulao dos receptores do tipo
Kappa (k) inibe a liberao da dopamina estriatal e a ativao
dos receptores Delta (s) inibe a liberao de acetilcolina.20-21
4. Opiides Aspectos clnicos
Os opiides so centralmente ativadores em baixas dosagens e
sedativos em dosagens maiores. Eles so drogas importantes e
valiosas usadas na Medicina.22 No entanto, uma reviso do uso
dos medicamentos opiides em outras condies mdicas alm
da adio, como a dor, est fora do escopo da presente reviso.
1) Sndromes clnicas associadas ao uso de opiides
Existem trs sndromes patolgicas associadas ao uso de
opiides: Intoxicao, Abuso e Dependncia (ou o que pode tam-
bm referido como Adio). Alm disso, a abstinncia de opiides
uma sndrome clnica comum tipicamente associada a cessa-
o abrupta ou a marcada diminuio do uso de opiides por
uma pessoa fisicamente dependente deles.
a) Intoxicao por opiides
A intoxicao por opiides caracteriza-se pela analgesia, senti-
mentos de euforia ou disforia, sentimentos de calor, rubor facial,
coceira na face, boca seca e constrio da pupila. O uso intravenoso
de um opiide pode causar sensaes na regio inferior do abd-
men descritas como mpeto orgistico, seguido por uma sensao
de sedao (denominada cochilo) e sonhos. A intoxicao grave
261
 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
Tabela 2 Classificao de opiides
Opiides naturais
Opiides semi-sintticos
Opiides sintticos
Antagonistas mistos
Antagonistas
pode causar depresso respiratria, arreflexia, hipotenso,
taquicardia, apnia, cianose e morte (Tabela 1). Esse quadro cl-
nico pode ser tratado em servios de emergncia clinica.23
A relao entre os sintomas de intoxicao por opiides e a
dose de opiide pode variar em funo do nvel de dependncia
fsica da pessoa, histrico de uso de opiides e da dose aguda e
da via de administrao do opiide ingerido.
b) Abuso de opiides
De acordo com o DSM-IV-TR, o abuso de opiides um padro
mal adaptivo do uso de opiides que leva a um prejuzo ou sofri-
mento importante, manifestando-se por um (ou mais) dos se-
guintes sintomas, em um perodo de 12 meses:
i) Uso recorrente da substncia, resultando em uma incapaci-
dade de realizar obrigaes funcionais importantes no trabalho,
escola ou em casa;
ii) Uso recorrente da substncia em situaes em que fisica-
mente arriscado;
iii) Problemas legais recorrentes relacionados ao uso da substncia;
iv) Uso contnuo da substncia, apesar de ter problemas so-
ciais ou interpessoais recorrentes causados ou exacerbados pe-
los efeitos da substncia.
Os sintomas do Abuso de opiides nunca preencheram os cri-
trios de dependncia de substncias para essa classe de subs-
tncia (APA, 2000).24
c) Dependncia de opiides
A sndrome de dependncia de opiides caracterizada por um
conjunto de sinais e sintomas associados ao uso patolgico de
opiides. Define-se como um padro mal-adaptativo de uso da subs-
tncia, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significati-
vos, que se manifesta em trs (ou mais) dos seguintes sintomas,
ocorrendo a qualquer momento em um perodo de 12 meses:
i) Tolerncia, definida por um dos seguintes sintomas:
Necessidade de aumentos marcados nas quantidades da subs-
tncia para atingir a intoxicao ou o efeito desejado;
Efeito marcadamente reduzido com o uso contnuo da mesma
quantidade da substncia.
ii) Sndrome de abstinncia;
iii) A substncia geralmente consumida em maiores quanti-
dades ou em um perodo mais longo do que o pretendido;
iv) H um desejo persistente ou esforos mal sucedidos para
diminuir ou controlar o uso da substncia;
v) Muito tempo despendido em atividades necessrias para
obter a substncia, utiliz-la ou recuperar-se de seus efeitos;
vi) Abdica-se de ou reduzem-se atividades sociais, ocupacionais
ou recreativas devido ao uso da substncia;
vii) O uso da substncia contnuo, apesar da conscincia de
terem um problema fsico ou psicolgico persistente ou recor-
rente que deve ter sido provavelmente causado ou exacerbado
pela substncia (APA, 2000).24
262
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pio, morfina, codena, tebana
Herona, oxicodona, hidrocodona,
Oximorfona, hidromorfona
Metadona, meperidina, fentanil,
Levo-a-acetilmetadol ou Levometadil
(LAAM), propoxifena
Buprenorfina, nalbufina, pentazocina, nalbufina
Naltrexona, naloxona
d) Abstinncia de opiide
Os sintomas de abstinncia de opiides podem incluir
hiperalgesia, fotofobia, pele arrepiada, diarria, taquicardia, pres-
so arterial aumentada, cimbras gastrointestinais, dor nas jun-
tas e msculos, ansiedade e humor deprimido (Tabela 1).23
2) Absoro e farmacocintica dos opiides
As propriedades farmacocinticas de diferentes opiides va-
riam amplamente. A maior parte deles bem absorvida por vias
subcutnea e intramuscular, ao passo que a absoro no trato
gastrointestinal varia entre os diferentes opiides. Graas ao efei-
to da primeira passagem pelo fgado, alguns opiides administra-
dos oralmente tornam-se menos potentes. O metabolismo hep-
tico o mtodo principal de inativao dessas substncias, ge-
ralmente pela via da conjugao glicurondeo. A metadona e
a codena no possuem um significativo efeito de primeira pas-
sagem que justifique sua administrao oral.25
A morfina, por outro lado, possui uma absoro lenta e errtica
pela via oral e geralmente administrada pela via intravenosa ou
intramuscular no manejo de uma dor crnica.
A Tabela 3 mostra alguns opiides, com suas vias de adminis-
trao e meias-vidas de eliminao correspondentes.
Enfoques ao tratamento de dependncia de opiides
As principais formas de tratamento para transtornos de uso de
substncias so: psicoterapias, grupos de auto-ajuda mtua (Nar-
cticos Annimos), tratamento hospitalar, tratamento ambulatorial
e tratamento psicofarmacolgico.
O tratamento farmacolgico, geralmente, est restrito ao ma-
nejo da intoxicao, sndromes de abstinncia, agresso ou alte-
raes comportamentais induzidas por drogas, complicaes
mdicas e, em alguns casos, h necessidade de utilizar com-
postos agonistas que se ligam competitivamente aos mesmos
receptores que medeiam os efeitos das drogas abusadas, evitan-
do ou at obstruindo seus efeitos.26
Ao contrrio de outras adies a substncias, o manejo
farmacolgico de dependncia de opiides parece exercer um
papel crucial, ao passo que outros mtodos tm uma efetividade
questionvel.27-28
1. Manejo da intoxicao por opiides (incluindo overdose
de opiides)
A intoxicao por opiides por si s no leva os indivduos a
procurar tratamento mdico, exceto em casos de overdose.
Overdoses de opiides geralmente ocorrem em pessoas com
baixa tolerncia ou relativamente inexperientes no uso de opiides,
em dependentes que misturam o uso de opiides com outras
drogas que deprimem o SNC (tais como benzodiazepnicos, etanol
ou barbitricos) e em pessoas que variam na dosagem.
O manejo de casos de overdose de opiides, que deve ocorrer
em unidade de emergncia mdica, inclui:
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69
Tabela 3 Opiides: aspectos da farmacocintica e via de dosagem
Droga Via de dosagem
Morfina Oral (incluindo formas de lenta liberao),
intravenosa, intramuscular, intratecal
Herona Intravenosa, intramuscular, fumada, oral
Metadona Oral, intravenosa, intramuscular
Petidina Oral, intramuscular
Buprenorfina Sublingual, intratecal, subcutnea, intravenosa,
intramuscular
Fentanil Intravenosa, epidural, adesivo
Codena Oral
FONTE: Traduzido de Rang et al 200019
a) Estabelecimento de um suporte ventilatrio adequado;
b) Correo da hipotenso;
c) Manejo de edema pulmonar. Lembre-se que o edema pul-
monar est relacionado ao vazamento nos capilares pulmonares
e no sobrecarga de fluido. As drogas diurticas so, portanto,
contra-indicadas;
d) O coma e a depresso respiratria so achados comuns
nesses casos. O uso de naloxona proposto em todos os casos
em que existe suspeita de overdose de opiides. O seguinte es-
quema sugerido:
i) Administrar 0,8 mg de naloxona IV, esperando que o paci-
ente acorde. No havendo resposta em 15 minutos, 1,6 mg de
naloxona IV pode ser dada. Se mesmo assim no houver respos-
ta, sero dadas 3,2 mg de naloxona IV, aguardando-se mais 15
minutos. Se no houver resposta, como, por exemplo, midrase,
agitao, melhora no nvel de conscincia e do padro respirat-
rio, imperativo revisar imediatamente o diagnstico de intoxi-
cao por opiides;
e) Avaliao da temperatura corporal. Se estiver febril, investi-
gue a existncia de infeces, inclusive pneumonia de aspira-
o, endocardite, celulite, meningite, HIV e hepatite;
f) convulses induzidas por meperidina so revertidas pelo uso
de naloxona.29
2. T ratamento farmacolgico da sndrome de dependncia
Tratamento
de opiides
A dependncia fsica de opiides se desenvolve rapidamente.
Estudos pr-clnicos e trabalhos similares com seres humanos
sugerem que as alteraes adaptativas ocorrem com a ingesto
da primeira dose de um opiide (denominada dependncia fsi-
ca aguda). Sintomas leves ou moderados de abstinncia de
opiides podem ser observados aps o uso regular de um opiide
por somente alguns dias.
Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
Aspectos farmacocinticos
Meia vida de 3-4 horas
Convertida para metablito ativo
(morfina-6-glicurondeo)
Meia-vida < 1 hora
Parcialmente metabolizada para morfina
Meia-vida > 24 horas
No h metablito ativo
Meia-vida 2-4 horas
Metablito ativo (norpetidina)
Meia-vida de 12 horas
Lento incio da ao
Inativatada pela via oral devido ao
efeito da primeira passagem
Meia-vida de 1-2 horas
Atua como uma pr-droga
Metabolizada para morfina e
outros opiides ativos
H dois enfoques farmacolgicos para o tratamento da depen-
dncia de opiides:
Abstinncia supervisionada (tambm conhecida como desin-
toxicao) Isso pode variar tanto pela durao do tratamento
(por exemplo, abstinncias relativamente breves que durem at
30 dias ou abstinncias que durem mais de 30 dias) quanto
pelo tipo de medicaes utilizadas (terapias de substituio x
tratamentos sintomticos).
Manuteno Em geral, essa forma de tratamento envolve
administrao de medicao contnua sem diminuio gradual
da dose (ou abstinncia) e pode durar anos.30
1) Abstinncia supervisionada (ou desintoxicao)
a) Abstinncia breve versus prolongada
Em geral, as evidncias sugerem que os pacientes ambulatoriais
tm uma maior probabilidade de xito para atingir e manter a
abstinncia de uso de opiides quando a abstinncia supervisio-
nada realizada em perodos mais longos do que em perodos
mais curtos. Especificamente, a experincia clnica sugere que
as abstinncias de pacientes ambulatoriais que demorem 4 se-
manas ou menos provavelmente produzam recada do uso de
opiides, em comparao s abstinncias que duram 26 sema-
nas. Quando realizada em ambiente hospitalar, abstinncias mais
breves so possveis e geralmente obtm xito, desde que haja
superviso e apoio por parte do ambiente hospitalar.
2) Medicamentos utilizados para abstinncia supervisionada
a) Terapias de substituio
As medicaes de substituio so farmacoterapias da mesma
classe da substncia abusada. Elas podem ser a mesma subs-
tncia que foi abusada ou uma substncia similar. H atual-
mente duas medicaes de substituio principais utilizadas para
abstinncia de opiides: metadona e buprenorfina.27
i) Metadona
263
 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
A metadona a medicao mais comumente utilizada para o
tratamento de abstinncia de opiides.
Quando dosificada oralmente, o incio dos efeitos gradual e
os nveis plasmticos de pico ocorrem em 4 horas; 90% da
metadona liga-se a protenas.31
A metadona possui boa biodisponibilidade oral, uma longa meia-
vida que permite sua dosagem nica diria e em doses suficientes
produz tanto a supresso dos sintomas da abstinncia de opiides
como o bloqueio (ou tolerncia cruzada) dos efeitos de outros opiides.
Alm disso, produz efeitos colaterais mnimos. A metadona um
dos medicamentos mais amplamente utilizados na farmacoterapia
da dependncia de opiides e deve ser considerada como uma
primeira opo no tratamento da abstinncia de opiides.32
O tratamento da sndrome de abstinncia de opiides no Gru-
po Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (GREA-IPq-HCFMUSP) envolve uma
abstinncia de curto prazo, supervisionada por mdicos, que
ocorre em um ambiente hospitalar e utiliza a metadona como a
interveno farmacolgica principal.
O protocolo utilizado est baseado na definio da sndrome
de abstinncia, definida pelos seguintes critrios:
- Midrase;
- 10 mm Hg de aumento na presso arterial sistlica;
- 10 batimentos por minuto de aumento na freqncia cardaca;
- todo o conjunto: sudorese, calafrios, suspiros, dor no corpo,
diarria, rinorria, lacrimejamento.
Se o paciente apresentar dois ou mais critrios, receber
metadona 10 mg. O paciente checado a cada 4 horas durante
o primeiro dia no hospital e uma dose de 10 mg de metadona
dada caso apresente dois dos critrios acima. A dose total de
metadona nas primeiras 24 horas, que raramente maior do que
50 mg, definida como a dose de estabilizao. No segundo dia,
a mesma dose divida em duas. A dose total diria de metadona
ento reduzida em variaes de 5 mg/dia at que se complete a
retirada. Aps a ltima dose de metadona, dada clonidina em
uma dose de 0,3-1,2 mg, objetivando evitar ou aliviar os sintomas
noradrenrgicos devidos sndrome de abstinncia.12
Nosso protocolo no comea clonidina antes que o tratamento
de metadona tenha sido completado. No entanto, alguns pes-
quisadores sugeriram que a clonidina deve ser iniciada antes do
descontinuamento completo da metadona e propuseram a intro-
duo de um esquema de clonidina quando a dose de metadona
atingir 30 mg/dia, durante a fase de descontinuamento.33
A metadona tambm pode ser utilizada de forma ambulatorial
para a abstinncia de opiides. Quando utilizada dessa maneira,
as doses so tipicamente reduzidas mais lentamente (em geral,
semanalmente, ou at em intervalos de tempo maiores), e as
redues podem ocorrer em incrementos progressivamente me-
nores quando as doses dirias chegam a 30 mg ou menos.
Essas abstinncias de metadona so geralmente conduzidas em
clnicas de tratamento com metadona, que so descritas com
maiores detalhes mais adiante neste documento. Em geral, os
pacientes tm melhores desfechos no longo prazo na manuten-
o com a metadona do que com sua retirada, mesmo quando
essas abstinncias ocorrem em vrios meses.
O uso ambulatorial da metadona feito em muitos pases em
que existe um sistema rgido de distribuio dessa medicao.
Os pacientes dependentes de opiides em tratamento com
metadona comparecem, geralmente, todos os dias aos centros
de tratamento e obtm a medicao diretamente da pessoa res-
ponsvel por sua distribuio.34
ii) Outras medicaes de substituio
Outras substncias podem ser utilizadas no manejo da sndrome
de dependncia de opiides. Outros opiides com meias-vidas
264
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69
mais longas do que a droga abusada so geralmente utilizados
para a substituio e a progressiva reduo da substncia.35 Nesses
casos, til ter mo um quadro contendo as doses dos dife-
rentes opiides, de forma a fornecer um tratamento efetivo, como
apresentado na Tabela 4.
Tabela 4 Equivalncia de doses entre os opiides
1 mg de metadona corresponde a:
1-2 mg de herona;
3-4 mg de morfina;
30 mg de codena;
20 mg de meperidina;
0.5 mg de dilaudida;
7-8 ml de paregrico;
3 ml de ludano
FONTE: Traduzido de Kleber, 199426
Na Alemanha, por exemplo, a codena o opiide mais
comumente utilizado no manejo da sndrome de dependncia
de opiides35.
iii) Buprenorfina
A buprenorfina, um agonista parcial dos receptores de opiides
tipo mu (m), demonstrou resultados promissores no manejo da
sndrome de abstinncia de opiides.36 A buprenorfina mais
potente que a meperidina, pode ser administrada pela via
sublingual ou parenteral, possui uma meia-vida longa, e tem um
risco de abuso potencialmente baixo (ainda que tem sido utilizada
equivocadamente pela via injetvel). Quando utilizada em trata-
mento de manuteno (descrito em maiores detalhes abaixo), a
dosagem recomendada de 8-16 mg/dia. A buprenorfina igual-
mente eficaz quando dada trs vezes por semana, porque tem
uma dissociao lenta dos receptores de opiides.
Vrios estudos tm examinado o uso da buprenorfina injetvel
para abstinncia rpida de opiides (i.e., abstinncias em me-
nos de 2 semanas). Em geral, a buprenorfina injetvel eficaz
ela suprime os sintomas de abstinncia e bem tolerada e segu-
ra. Comparada com a clonidina, a buprenorfina parece produzir
maior alvio precoce dos sintomas de abstinncia e menos efei-
tos adversos, tais como reduo da presso arterial.37
Na Frana, a buprenorfiona foi associada a algumas mortes, tan-
to por overdose como por associao a outros depressores do SNC.38
Uma desvantagem da buprenorfina que ela pode no produzir
suficientes efeitos agonistas de opiides para compensar os pacien-
tes com nveis mais altos de dependncia fsica. Os estudos com a
buprenorfina esto principalmente focados mais no seu uso como
uma substituio da medicao de manuteno do que para absti-
nncia, e a maioria dos pases tm focado na primeira indicao.
b) Terapias de no substituio: clonidina, tratamentos sintomticos
A clonidina, um agonista de receptores alfa-2, efetiva na
reduo de sinais e sintomas de abstinncia de opiides, tais
como sudorese, piloereo, formigamento, nusea e vmito. No
entanto, possui pouco ou nenhum efeito em reduzir a fissura
por opiides. Os resultados do tratamento da sndrome de absti-
nncia com clonidina so controversos na literatura. A eficcia
relatada variou de 0 a 30% para tratamentos com pacientes
ambulatoriais e de 80% -90% para tratamentos hospitalares.9,39
Quando utilizadas para tratamento de abstinncia de opiides, as
doses de clonidina variam de 0,6 a 1,2 mg/dia. Os dois principais
efeitos colaterais associados ao uso de clonidina para abstinncia
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69
de opiides so hipotenso e sedao. A clonidina no recomen-
dada para pacientes com histrico recente de acidente vascular
cerebral, mulheres grvidas e pacientes de doena cardaca.
Outras medicaes sintomticas tambm podem ser utilizadas
para o tratamento de abstinncia de opiides, podendo incluir
drogas antiinflamatrias no esterides (NSAIDs) para dores
musculares e nas juntas, antiemticos para nusea e vmitos e
sedativos para distrbios do sono.
2) Manuteno
O tratamento de manuteno para pacientes dependentes de
opiides um dos mais extensamente avaliados na rea de adies.
Em geral, caracteriza-se por um perodo de mais de 180 dias de uso
da medicao. Vrias medicaes esto disponveis para serem usa-
das nessa modalidade de tratamento, a saber: metadona,
buprenorfina, clonidina, LAAM, outros opiides (codena, tramadol) e,
pelo menos 15 dias aps a retirada de qualquer opiide, a naltrexona.
Deve-se observar que durante o perodo de tratamento esses
pacientes devem estar engajados em outro enfoque teraputico,
como grupos de ajuda mtua, psicoterapias ou suporte psicossocial.
Duas drogas so prescritas na Frana para dependncia de
opiides: metadona e altas dosagens de buprenorfina. No exis-
tem diretrizes especficas para a escolha entre os dois produtos.
a) Metadona
As razes para utilizar a metadona so: possibilidade de admi-
nistrao oral, meia-vida longa, menor probabilidade de varia-
es na concentrao plasmtica o que implica prevenir os
sintomas de abstinncia, maior adeso dos pacientes engajados
em programas com metadona diminuio significativa no con-
sumo de opiides no prescritos e de problemas legais, reduo
de episdios de overdose e reduo do comportamento de risco
para doenas infecciosas e transmissveis.32
O tratamento de manuteno com metadona realizado em
muitos centros nos EUA e na Europa.30 Os centros que a utiliza-
ram empregaram critrios como, por exemplo:
i) Os pacientes devem ter pelo menos 18 anos; se forem meno-
res, o guardio legal deve autorizar e acompanhar o tratamento;
ii) Uma anlise de urina deve confirmar o uso de opiides;
iii) Presena de marcas de agulhas (no caso de drogas injetveis);
iv) presena de sintomas de abstinncia. Esse critrio no
necessita ser obedecido em trs circunstncias: mulheres grvi-
das, pacientes que so detentos de instalaes correcionais e
pacientes que sabidamente participaram anteriormente de um
tratamento similar.27,30
Esse enfoque um dos principais modelos de manejo
farmacolgico usado e estudado.40-41
O tratamento de manuteno com metadona, no entanto, pos-
sui vrios aspectos positivos, pois uma terapia segura e eficaz.
Parece melhorar o estado nutricional dos pacientes, reduz o com-
portamento anti-social, melhora a vida profissional, promove a
re-insero social, reduz o comportamento de risco (uso de dro-
ga intravenosa, compartilhamento de seringas e agulhas) e au-
menta a adeso do paciente ao tratamento.42-43
Mulheres grvidas no devem passar por tratamento de
desintoxicao antes da 14 semana de gravidez, devido ao risco
de induo de aborto, ou aps a 32 semana, devido ao risco de
parto prematuro.44
Apesar da efetividade do tratamento de manuteno com
metadona, existem necessidades crticas para desenvolver alter-
nativas metadona para tratamento de manuteno agonista de
opiides. Os problemas na manuteno com metadona incluem
sua limitada disponibilidade, a necessidade de dosagem diria, o
possvel desvio nas doses a serem levadas para casa, o potencial
de overdose de opiides para os pacientes que usam opiides
ilcitos e a abstinncia difcil da metadona. A necessidade de
dosificao diria e a conseqente solicitao inicial de compa-
Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
recer diariamente clnica podem dissuadir muitos pacientes de
receberem tratamento por essa modalidade.45
b) Buprenorfina
A buprenorfina tem uma longa durao de ao, bloqueia os
efeitos eufricos dos opiides e produz somente poucos sintomas
de abstinncia aps a cessao abrupta do uso.46 Pode ser uma
alternativa farmacoterapia de manuteno com metadona e
pode tambm ter um papel em ajudar os pacientes na sua tran-
sio do tratamento de manuteno com metadona para o trata-
mento com um antagonista como a naltrexona. Tem sido tam-
bm utilizada para diminuir os sintomas de abstinncia de
opiides. Os efeitos eufricos similares aos dos opiides da
buprenorfina podem levar dependncia psquica.47
A buprenorfina uma droga relativamente nova que, compara-
da metadona, parece ser mais segura em caso de overdose,
pode ter uma fase de abstinncia mais fcil e pode ser utilizada
em um esquema de dosificao em dias alternados na maioria
dos pacientes. Um certo nmero de ensaios clnicos aleatorizados
relataram que a buprenorfina to efetiva como a metadona para
ser utilizada na terapia de manuteno de pacientes dependentes
de opiides.48 No entanto, inicialmente, muitos usurios de hero-
na relutam em considerar o tratamento de manuteno, mas
aps experimentarem a estabilidade produzida pela buprenorfina
durante a desintoxicao ambulatorial, geralmente decidem per-
manecer no tratamento com a droga por perodos prolongados.49
Devido s suas propriedades agonistas parciais em receptores
mu (m), com alta afinidade, baixa atividade intrnseca e lenta
dissociao dos receptores, essa medicao implica maior segu-
rana teraputica, menor potencial para dependncia fsica do
que outros opiides e maior flexibilidade de dosagem. Caracteri-
za-se pela baixa biodisponibilidade oral e alta liposolubilidade.38
Esse agonista parcial de receptores de opiides foi aprovado
pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamen-
to de dependncia de opiides.37
A dose de buprenorfina sublingual no tratamento de depen-
dncia de opiides varia e a dosagem mxima tem alcanado at
32 mg/dia em alguns ensaios clnicos. Sob certas circunstnci-
as, a buprenorfina pode atuar como um antagonista de opiides
ao precipitar um estado de abstinncia.
Essa medicao pode ser ministrada de forma sublingual diaria-
mente ou trs vezes por semana e tem demonstrado resultados bem
significativos no tratamento de manuteno de pacientes depen-
dentes de opiides.37 Laqueille et al50 relataram que o uso de
buprenorfina indicado para pacientes com menos de 10 anos de
histrico de uso de opiides e sem sintomas depressivos associados.
Johnson e McCagh51 assinalaram a possibilidade promissora
da associao da buprenorfina com naloxona no gerenciamento
dos pacientes dependentes de opiides. Essa associao foi rela-
tada como eficaz para manter os pacientes no tratamento, redu-
zir o uso de outros opiides e diminuir a fissura por opiides. No
entanto, tambm foi relatado que o uso dessa combinao pode
precipitar estados de abstinncia consideravelmente graves.
As interaes farmacolgicas entre quaisquer dos produtos
consumidos podem ser perigosas. Algumas publicaes cientfi-
cas tm relatado mortes relacionadas associao de
benzodiazepnicos com alta dosagem de buprenorfina.52
c) Clonidina
Apesar de sua eficcia questionvel, esse agonista de a2
uma alternativa para o tratamento de manuteno de pacientes
dependentes de opiides, com o objetivo de aliviar os sintomas
adrenrgicos da sndrome de abstinncia. A dosagem recomen-
dada de 0,3-1,2 mg/dia.9
d) Levo-a-acetilmetadol (LAAM)
O LAAM um agonista de opiides sinttico com uma ao
qualitativamente similar morfina, um agonista m prototpico que
265
 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
afeta o sistema nervoso central e a musculatura lisa. As principais
aes do LAAM, para o qual a tolerncia desenvolve-se com o
passar do tempo, so analgesia e sedao. Uma sndrome de
abstinncia similar observada com outros opiides, mas com
incio mais lento, menor intensidade e um curso mais prolonga-
do, ocorre quando da cessao aps a dosagem crnica.
Aps administrao oral, o LAAM bem absorvido no trato
gastrointestinal. metabolizado pela n-demetilao seqencial
para nor-LAAM e dinor-LAAM, com uma meia-vida de aproxima-
damente 2 horas para a remoo de um grupo N-metil.53
As vantagens clnicas do LAAM esto principalmente relacio-
nadas ao seu incio lento e longa durao da ao. Essas vanta-
gens so tanto farmacolgicas quanto logsticas. Do ponto de
vista farmacolgico, o incio da ao torna o LAAM menos sujei-
to ao abuso, pois os aditos tendem a buscar um efeito imediato.
A durao maior da ao proporciona um nvel sanguneo mais
estvel, com menor flutuao entre as doses. Do ponto de vista
logstico, doses menos freqentes significam menos trabalho
burocrtico, menos trabalho para conservar registros e menor
tempo de preparao da dose, dando aos clnicos a possibilidade
de tratar de um maior nmero de pacientes.
A dose inicial depende do grau de dependncia do paciente.
Em geral, a dose inicial recomendada para aditos de rua de 20
a 40 mg com ajustes de 5-10 mg a cada dois dias at que um
estado farmacocintico e farmacodinmico estvel seja atingido,
usualmente no prazo de 1 a 2 semanas.
Para os pacientes que j esto recebendo manuteno com
metadona, a maioria pode transferir-se para o LAAM numa dosa-
gem de trs vezes por semana, que um pouco maior que a sua
dose diria de metadona. A dose recomendada de LAAM 1,2 a
1,3 vezes superior dose diria de metadona do paciente, no
devendo exceder 120 mg. Doses subseqentes, administradas
em intervalos de 40 a 72 horas, podem ser ajustadas de acordo
com a resposta clnica. A passagem de metadona para LAAM
deve ser realizada em uma dose nica; a transferncia completa
para LAAM mais simples e prefervel do que regimes mais
complexos que envolvem doses crescentes de LAAM e decres-
centes de metadona.
O LAAM no deve nunca ser administrado diariamente. A
maioria dos pacientes ir se estabilizar em doses de LAAM na
faixa de 60 90 mg, trs vezes por semana. Doses to baixas
como 10 mg e to altas como 140 mg tm sido utilizadas com
xito em ensaios clnicos.
Reaes adversas ao LAAM em pacientes dependentes de
opiides so raras. Efeitos adversos so nusea, vmitos, consti-
pao, sudorese excessiva, interesse sexual diminudo e
ejaculao retardada.
O LAAM um agonista de opiide com uma longa durao de
ao. metabolizado em dois metablitos com longas meias-
vidas, nor-LAAM (meia-vida de 62 horas) e dinor-LAAM (meia
vida 162 horas), ambos mais potentes que o composto primrio
(meia-vida de 47 horas).
Essas meias-vidas longas permitem que a medicao seja dada
trs vezes por semana. Deve-se observar que o LAAM leva de 2
a 3 semanas para atingir um estado estvel timo e que um
aumento rpido na dosagem acarreta o risco de overdose, devido
dosagem cumulativa.54
Vrios estudos recentes tm demonstrado que o LAAM efeti-
vo no tratamento da dependncia de opiides, como se reflete
na reduo dos sintomas de abstinncia, na diminuio da
ingesto de outros opiides e nos resultados negativos da anlise
da urina para deteco de metablitos de opiides.55
Uma metanlise realizada por Farr et al56 (2002) demonstrou
que os pacientes tratados com LAAM aderiam menos ao trata-
mento do que aqueles tratados com metadona.
266
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69
O LAAM foi associado ao desenvolvimento de uma rara forma
de taquicardia ventricular denominada torsades de pointes, na
qual a amplitude dos complexos varia dentro de um padro
sinusoidal, com complexos de pequena amplitude fazendo a ponte
entre fases com polaridade oposta.57 Ele foi retirado dos merca-
dos dos EUA e da Europa em 2004.
e) Naltrexona
Esse antagonista de opiides um tratamento eficaz para aditos
com alta motivao para se recuperarem e com suportes sociais
que terminem estimulando-os abstinncia total. A naltrexona
ingerida oralmente trs vezes por semana, em dose de 50 a 100
mg, em dias de semana e de 100 a 150 mg nos fins de semana. A
naltrexona atua como um antagonista de opiides ligando-se
discriminadamente aos receptores de opiides e, dessa forma, blo-
queando os efeitos da herona, metadona, ou opiides exgenos.
Essa medicao tem sido usada com eficcia como uma fase inte-
rina na adio de opiides e na abstinncia total naqueles pacien-
tes ativamente engajados na psicoterapia e com Alcolicos Anni-
mos e Narcticos Annimos. Um perodo de 10 a 15 dias aps o
ltimo uso de opiide deve passar antes de iniciar-se naltrexona.37,58
Muitos pacientes aditos a opiides possuem muito pequena
motivao para tomar naltrexona e permanecerem abstinentes.
No entanto, pacientes com motivao mais bem identificada,
entre eles os grupos de profissionais em recuperao (mdicos,
advogados) e aqueles em liberdade condicional que enfrentam a
perda da licena para exercerem a profisso ou conseqncias
legais, tm xito significativamente maior com a naltrexona.27
f) Outros opiides
O uso oral de opiides com meias-vidas mais longas do que a
droga abusada uma opo geralmente utilizada nos centros em
que a metadona, a buprenorfina ou o LAAM no esto disponveis.
3. T ratamentos psicossociais
Tratamentos
As intervenes psicossociais so um componente-chave do
plano de tratamento que inclui uma estratgia para facilitar a
abstinncia de opiides.
Os enfoques psicoteraputicos para a dependncia variam da
psicanlise tradicional s tcnicas cognitivo-comportamentais.59
Mello et al 60 separaram didaticamente os enfoques
psicoteraputicos usados para a dependncia de substncias:
1) Psicoeducacional ainda que no seja exatamente um
enfoque teraputico, tem sido utilizado em vrias formas de
psicoterapia. Os pacientes e seus familiares devem receber a in-
formao necessria para o entendimento do conceito da doena,
de seus sinais e sintomas, do processo de recuperao e da ocor-
rncia de recadas.
2) Cognitivo-comportamental esse enfoque tem obtido bons
resultados no manejo da dependncia. Baseia-se na hiptese de
que os pacientes dependentes podem tirar proveito do desenvolvi-
mento de novos mtodos para estabelecerem relaes, incluindo
a identificao dos estmulos que podem provocar recadas e for-
mas de lidar com o desejo de ingerir lcool e outras drogas. A
Preveno de Recadas um tratamento cognitivo-comportamental
que combina o treinamento de habilidades comportamentais e as
tcnicas de interveno cognitiva, com o objetivo de auxiliar os
pacientes na manuteno do comportamento abstinente.61
3) Psicoterapia orientada para o insight ainda que esteja desa-
creditada para pacientes dependentes de substncias, torna-se
til para o paciente quando includa em enfoques multimodais.
As tcnicas de Preveno de Recadas tm sido amplamente uti-
lizadas no manejo da dependncia de substncias nas ltimas duas
dcadas e provaram serem efetivas para os pacientes ento trata-
dos.62-63 Irvin et al,64 em uma metanlise, concluram que as tcni-
cas de Preveno de Recadas so efetivas, particularmente quan-
do aplicadas em dependentes de lcool e de mltiplas drogas, as-
sim como quando combinadas com tratamento farmacolgico.
Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69
Aspectos do tratamento no Brasil
No Brasil, no existem clnicas especializadas disponveis para
tratamento de manuteno com metadona. O uso da metadona,
portanto, est restrito aos pacientes internos de hospitais psiqui-
tricos, pacientes internados para tratamento em clnicas de
dependncia de substncias e hospitais gerais. Em ambientes
ambulatoriais, o tratamento de manuteno farmacolgico de
pacientes dependentes de opiides realizado utilizando
Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
buprenorfina, naltrexona e clonidina, de acordo com a orienta-
o citada acima e baseada em evidncias cientficas.
Como o uso da metadona a principal forma de tratamento
para aditos de opiides, a criao de clnicas de metadona
especializadas no tratamento desse pacientes no Brasil uma
iniciativa importante e deve ser ativamente estimulada.
Baseando-se nessas observaes sugerimos o modelo
seqencial abaixo para o tratamento da dependncia de opiides:
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 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al
Estudo realizado no Departamento de Dependncia Qumica da Associ-
ao Brasileira de Psiquiatria (ABP).
Financiamento: Secretaria Nacional Antidrogas e Cristlia.
Recebido em 18.05.2004
Aceito em 08.09.2004
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Correspondncia
Joo Carlos Dias
Av. Nossa Senhora de Copacabana, 788 grupo 1202
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