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Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69 REVISO

Diretrizes para o tratamento de pacientes com


sndrome de dependncia de opiides no Brasil
Brazilian guideline for the treatment of patients
with opioids dependence syndrome
Danilo Antonio Baltieri,a,b Eric C Strain,c Joo Carlos Dias,d Sandra Scivoletto,a Andr
Malbergier,a Srgio Nicastri,e Cludio Jernimof e Arthur Guerra de Andradea,b
a
Grupo de Estudos Interdisciplinar sobre lcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria do
Hospital de Clnicas da Universidade de So Paulo
Original version accepted in English b
Faculdade de Medicina do ABC - Brasil
c
Johns Hopkins University, School of Medicine
d
Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) Departamento de Dependncia Qumica
e
Hospital Albert Einstein So Paulo Brasil
f
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) UNIAD - Brasil
Resumo
Existe uma prevalncia relativamente baixa do uso de pioides no Brasil, em particular envolvendo o uso no mdico da codena
e de xaropes que contm opiides. No entanto, a sndrome de dependncia apresenta um significativo impacto total na morta-
lidade e morbidade. Nos ltimos 20 anos, o avano cientfico tem modificado nosso entendimento sobre a natureza da adio aos
opiides e os variados tratamentos possveis. A adio uma doena crnica tratvel se o tratamento for realizado e adaptado
tendo em vista as necessidades do paciente especfico. H, de um fato, um conjunto de tratamentos que podem efetivamente
reduzir o uso da droga, ajudar a gerenciar a fissura pela droga, prevenir recadas e recuperar as pessoas para o funcionamento
social produtivo. O tratamento da dependncia de drogas ser parte de perspectivas de longo prazo do ponto de vista mdico,
psicolgico e social.
Esta diretriz almeja fornecer um guia para os psiquiatras e outros profissionais de sade que tratam de pacientes com Sndrome
de Dependncia de Opiides. Ela tece comentrios sobre o tratamento somtico e psicossocial que utilizado nesses pacientes
e revisa as evidncias cientficas e seu poder. Da mesma forma, os aspectos histricos, epidemiolgicos e neurobiolgicos da
dependncia de opiides so revisados.

Descritores: Entorpecentes; Transtornos relacionados ao uso de opiides/terapia; Transtornos relacionados ao uso de substncias/
terapia; Diretrizes para a prtica clnica.

Abstract
There is a relatively low prevalence of opioid use in Brazil, particularly involving the non-medical use of codeine and opiate-
containing syrups. However, opioid dependence syndrome shows a significant total impact on mortality and morbidity. Over the
past 20 years, scientific progress has changed our understanding of the nature of opioid addiction and its various possible
treatments. Addiction is a chronic illness treatable if the treatment is well-delivered and tailored to the needs of the particular
patient. There is indeed an array of treatments that can effectively reduce drug use, help manage drug cravings, prevent relapses
and restore people to productive social functioning. The treatment of drug addiction will be part of long-term, medical, psychological,
and social perspectives.
This guideline aims at providing guidance to psychiatrists and other mental health professionals who care for patients with Opioid
Dependence Syndrome. It comments on the somatic and psychosocial treatment that is used for such patients, and reviews
scientific evidences and their strength. Also, the essential historical, epidemiological and neurobiological aspects of Opioid
Dependence are reviewed.

Keywords: Narcotics; Opioid-related disorders/therapy; Substance-related disorders/therapy; Practice guidelines.

Introduo 2. Definies de termos


1. Criao de diretrizes 1) Dependncia fsica de opiides Demonstrada pela presen-
Esta diretriz foi desenvolvida por psiquiatras em plena atividade a de abstinncia de opiide quando da cessao ou marcada
clnica e foi elaborada durante o Congresso Brasileiro de Psiquiatria reduo do uso de opiides, ou durante administrao aguda de
em 2003. Objetiva fornecer uma orientao para os psiquiatras um antagonista de opiide. Os sinais e sintomas da abstinncia
e outros profissionais de sade que tratam de pacientes com a de opiides foram bem caracterizados e incluem aspectos como
sndrome de dependncia de opiides. Ela tece comentrios so- rinorria, pele arrepiada e midrase (Tabela 1).
bre o tratamento somtico e psicossocial utilizado nesses paci- 2) Sndrome de dependncia de opiides (Adio) Caracteri-
entes e revisa as evidncias cientficas e seu poder. zada por um conjunto de sinais e sintomas associados ao uso
O uso da terminologia nesta diretriz consistente com a CID-10 patolgico de opiides; um termo alternativo que pode ser utiliza-
Classificao de Transtornos Mentais e do Comportamento.1 do para a dependncia sindrmica de opiides adio a opiides.
O leitor estimulado a consultar esta diretriz e as referncias Um aspecto dessa sndrome de dependncia pode ser a depen-
que a acompanham quando procurar recomendaes de trata- dncia fsica, ainda que a presena desta no seja necessria
mento especficas. No entanto, este texto no pretende esgotar o para o diagnstico de dependncia sindrmica. Os critrios de
assunto, j que os dados esto sujeitos a mudanas na medida dependncia sindrmica, como os que se encontram no DSM-IV
em que avanam o conhecimento cientfico e a tecnologia. American Psychiatry Association so amplamente utilizados.
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Tabela 1 Sinais e sintomas de intoxicao e abstinncia de opiides

Intoxicao Abstinncia

Ativao ou mpeto (com baixas dosagens) e sedao/apatia Humor deprimido e ansiedade. Disforia

(com altas dosagens)

Euforia ou disforia Fissura

Sentimentos de calor, rubor facial, ou coceira Piloereo, lacrimejamento ou rinorria

Juzo, ateno, ou memria prejudicados Freqentemente, alta ateno

Analgesia Hiperalgesia, dores nas juntas e msculos

Constipao Diarria, cibras gastrointestinais, nusea, ou vmitos

Constrio pupilar Dilatao pupilar e fotofobia

Sonolncia Insnia

Depresso respiratria, arreflexia, hipotenso, taquicardia Hiperatividade autonmica (e.g., hiperreflexia, taquicardia, hiper-
tenso, taquipnea, sudorese, hipertermia)

Apnia, sedao, coma Bocejar

FONTE: Traduzido de Martin e Hubbard, 200023

3) Tolerncia A tolerncia se desenvolve quando, aps a dos em 1987, 1989, 1994 e 1997. Os dados apresentados no
repetida administrao, uma determinada dose de uma droga IV levantamento sugerem uma prevalncia relativamente baixa
produz um efeito menor, ou ao contrrio, quando doses cada vez de uso de opiides no Brasil, especialmente envolvendo o uso
maiores precisam ser administradas para obter os efeitos obser- no mdico da codena e xaropes que contm pio. Os ndices
vados com a dose original. de uso na vida foram de 1% para xaropes (variando de 0,6%,
4) Recada A recorrncia quando da suspenso de um trata- em So Paulo, a 1,5% em Salvador) e de 0,7% para opiides
mento mdico eficaz da condio original que o paciente sofria. (variando entre 0,2%, no Rio de Janeiro, e 1,4% em Porto Ale-
5) Abstinncia Reaes psicolgicas e fisiolgicas frente gre). Um aumento significativo em termos estatsticos do uso de
interrupo ou reduo abrupta da dose da droga.2 opiides ao longo da vida foi observado somente em Salvador.
Apenas 12 alunos (de uma amostra com mais de 15.000) rela-
Epidemiologia taram j ter utilizado herona injetvel: trs em Porto Alegre, dois
1. Uso de opiides ilcitos no mundo em Belo-Horizonte, Braslia e Curitiba, e um em Fortaleza, Sal-
Em 1994, o United States (U.S.) Office of National Drug Control vador e So Paulo. Tambm houve um relato de uso de petidina
Policy (ONDCP) relatou algumas tendncias-chave do uso de hero- injetvel em Recife e um de uso de morfina injetvel em Porto
na: mais adolescentes e jovens adultos e mais pessoas das classes Alegre. No entanto, a mais recente verso desse levantamento,
mdia e mdia-alta estavam utilizando herona mais pura e a pro- que avalia o uso de drogas entre crianas e adolescentes de rua,
poro de pessoas em busca de tratamento continuava a aumentar. no menciona drogas opiides.
Entre 2000 e 2001, o nmero de abusadores de herona era esti- O mais recente e tambm mais abrangente levantamento brasi-
mado em quase 15 milhes (0,2% da populao mundial).3 leiro o I levantamento domiciliar de uso de drogas psicotrpicas
O National Household Survey on Drug Abuse (NHSDA), de 1999, no Brasil, que inclui as 107 maiores cidades do pas (com uma
relata o uso de drogas ilcitas por pessoas com 12 anos ou mais. A populao superior a 200.000 pessoas). A amostra incluiu 8.589
prevalncia de uso de herona ao longo da vida (pelo menos uma pessoas entre 12 e 65 anos, que foram entrevistadas. O uso du-
vez na vida) daquelas pessoas foi de 1,4%. Segundo grupos etrios, rante a vida de qualquer outra substncia, exceto lcool e tabaco,
0,4% estava na faixa de 12-17 anos; 1,8% tinham 18-25 anos; e foi relatado por 19,4% dos que foram avaliados. O uso no mdi-
1,4% eram usurios com 26 anos ou mais.4 co de opiides pode ser considerado como relativamente no fre-
Em 2002, os principais pases que produziam pio ilegalmente eram qente. O uso durante a vida de xaropes contendo codena foi
o Afeganisto (76%), Mianmar (18%), Laos (2%) e Colmbia (1%). relatado por 2,0% dos que foram entrevistados, o uso de opiides
Apesar dos escassos dados, os ndices da prevalncia de abuso de por 1,4% e herona por 0,4%. O uso durante a vida de xaropes
lcool e de drogas ilcitas entre os mdicos parecem ser similares aos contendo codena foi mais alto entre os entrevistados com 35
da populao geral.5 No entanto, em relao s drogas vendidas com anos ou mais (2,3%) e o uso de opiides foi mais alto entre os
receita, como benzodiazepnicos, anfetaminas e opiides, a prevalncia que tinham 25 a 34 anos. Houve uma tendncia em direo a
entre os mdicos aparentemente mais alta do que na populao um maior uso durante a vida entre mulheres (codena: 2,4%;
geral, devido ao acesso mais fcil a essas drogas.6-7 opiides: 1,6%) comparado aos homens (codena: 1,5%; hero-
2. Uso de opiides ilcitos no Brasil na: 1,1%). Os dados sobre herona so bastante limitados.8
Levantamentos sobre uso de drogas entre estudantes inclu- Existe considervel nmero de estudos realizados no Brasil
ram alunos do 1 e do 2 grau de escolas pblicas, em 10 sobre o uso de lcool e drogas entre estudantes de medicina,
capitais brasileiras de todas as regies do pas, e foram realiza- mas nenhum feito entre os mdicos.

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Opiides Aspectos gerais pelos opiides e que so responsveis pelos efeitos analgsicos e
A maioria dos opiides so medicamentos importantes utiliza- por outras aes so parcialmente conhecidos.15
dos com propsitos mdicos especficos. No entanto, seu alto Os receptores de opiides ligam-se s protenas G e Gi e as
potencial de induo de dependncia exige que haja cuidado na aes inibidoras dos opiides ocorrem a partir do fechamento
administrao dessas substncias psicotrpicas. dos canais de clcio (no caso do receptor kappa) e a abertura
1. Histrico dos canais de potssio (no caso dos receptores mu e delta).
Existem relatos histricos sobre o uso de opiides, tais como Essas aes resultam tanto em redues na liberao dos trans-
as descries da arte poppy dos Assrios, que datam de 4000 missores ou na depresso da excitabilidade neuronal dependen-
a.C. e dos estudos das culturas egpcias, gregas e persas. O do da localizao pr ou ps-sinptica dos receptores.
termo pio deriva da palavra grega para suco e se refere ao Agudamente, os opiides inibem o locus ceruleus por meio da
suco da planta poppy Papaver somniferum.9 ativao de um canal retificador interno da formao de K+ e da
No sculo 19, milhes de chineses ficaram viciados em pio inibio de uma corrente interna de Na+. Cronicamente, os neurnios
aps fum-lo, com-lo, beb-lo ou cheir-lo. do locus ceruleus desenvolvem tolerncia a essas aes de inibio
Derivados purificados de ltex de poppy, como a morfina, esta- aguda de opiides, quando a atividade neuronal recupera-se e se
vam disponveis. Tendo recebido seu nome de Morfeu, o deus aproxima dos nveis prvios exposio. A cessao abrupta de
grego dos sonhos, a morfina foi isolada do pio em 1806 por tratamento com opiide, por exemplo, causa um aumento notvel
Serturner. Em rpida sucesso, muitos dos 20 alcalides dife- nos ndices de disparo neuronal acima dos nveis pr-exposio.16
rentes do pio foram isolados, incluindo a codena, em 1832, e Localizado no tegumento pontino dorsolateral de todos os ma-
a papaverina por Merck, em 1848. Muitos desses alcalides mferos, o nucleus locus ceruleus (LC) o maior agrupamento
continuam a ser usados e abusados. de neurnios cerebrais que contm norepinefrina. Tem sido su-
Com a disponibilidade de opiides administrados por via gerido que uma nica clula do LC provavelmente se projete de
parenteral e a inveno da seringa hipodrmica, a adio a forma simultnea no crebro, hipocampo e cerebelo, formando
opiides e o sofrimento causado pela abstinncia de opiides uma rvore de axnios colaterais. A hiperatividade do LC vista
tornaram-se grandes problemas de sade pblica no mundo. No durante a abstinncia de opiide responsvel por muitos sinto-
sculo XX, a dependncia de pio tinha se tornado um problema mas da sndrome de abstinncia de opiides.17
generalizado nos EUA.10 Crescentes evidncias indicam que o sistema dopaminrgico
No Brasil, casos de dependncia de opiides foram relatados mesolmbico que consiste dos neurnios dopaminrgicos na
com notvel freqncia at a metade dos anos 30, como de- rea tegmental ventral (ATV) e das suas regies de projeo,
monstrado pelas estatsticas dos sanatrios nas maiores cidades, muito em especial o ncleo accumbens (Nac) exerce uma
particularmente no Rio de Janeiro e So Paulo. No Estado do importante funo ao mediar as aes reforadoras dos opiides
Rio de Janeiro, por exemplo, as bocas de fumo de pio podiam na funo cerebral.18
ser encontradas em pequenos prdios abandonados ao longo Baseando-se na distribuio heterognea dos receptores de
das docas. Esses lugares eram denominados becos de ferrei- opiides no crebro, muitos neurnios e vias so afetados por
ros, onde pessoas de diferentes classes sociais se reuniam para diferentes agonistas de opiides.19
consumir a substncia.11-12 Tem-se postulado que muitos receptores de opiides esto situ-
O mundo ps-moderno pode ser caracterizado por vrias alte- ados na regio ps-sinptica. Dessa forma, os opiides modulam
raes nos hbitos e no comportamento, incluindo o aumento a liberao de neurotransmissores como a acetilcolina, serotonina,
assustador no uso de drogas no mundo, o que incluiu um au- epinefrina e outros peptdeos, tais como a substncia P. Alguns
mento nos opiides como drogas de abuso.13 estudos, no entanto, sugerem a possibilidade de diferentes
2. Opiides Classificao neuromodulaes, de acordo com o tipo de receptor estimulado.
O termo opiide atribudo a qualquer substncia, tanto Por exemplo, a ativao dos receptores do tipo Mu (m) nas re-
endgena ou sinttica, que apresente, em um grau variado, pro- gies corticais de ratos induz a inibio da liberao da
priedades semelhantes s da morfina. O termo opiide refere-se norepinefrina, ao passo que a estimulao dos receptores do tipo
freqentemente ao uso de opiides sintticos.12 Kappa (k) inibe a liberao da dopamina estriatal e a ativao
Os opiides podem ser classificados em naturais, semi-sintti- dos receptores Delta (s) inibe a liberao de acetilcolina.20-21
cos e sintticos, como se pode ver na Tabela 2. 4. Opiides Aspectos clnicos
Os opiides atuam no sistema nervoso central (SNC) e em Os opiides so centralmente ativadores em baixas dosagens e
rgos perifricos, como nos intestinos. Existem pelo menos quatro sedativos em dosagens maiores. Eles so drogas importantes e
tipos de receptores especficos para opiides, situados principal- valiosas usadas na Medicina.22 No entanto, uma reviso do uso
mente nas reas sensoriais, lmbicas e do hipotlamo, na amg- dos medicamentos opiides em outras condies mdicas alm
dala e no cinerco periaquedutal, i.e.: da adio, como a dor, est fora do escopo da presente reviso.
Mu (m) o subtipo 1 responsvel pelos sintomas de analgesia, 1) Sndromes clnicas associadas ao uso de opiides
exaltao e depresso respiratria; o subtipo 2 medeia os efeitos Existem trs sndromes patolgicas associadas ao uso de
gastrointestinais (GI), como a constipao; opiides: Intoxicao, Abuso e Dependncia (ou o que pode tam-
Kappa (k) medeia a analgesia, sedao, miose, disforia e sinto- bm referido como Adio). Alm disso, a abstinncia de opiides
mas psicotomimticos, como a despersonalizao e a desrealizao; uma sndrome clnica comum tipicamente associada a cessa-
Delta (s) medeia a analgesia e pode estar associado a altera- o abrupta ou a marcada diminuio do uso de opiides por
es de humor; uma pessoa fisicamente dependente deles.
Epsilon (e) pode estar associado a sedao.14 a) Intoxicao por opiides
3. Opiides Aspectos neurobiolgicos A intoxicao por opiides caracteriza-se pela analgesia, senti-
Apesar do uso do pio por milhares de anos, somente nos mentos de euforia ou disforia, sentimentos de calor, rubor facial,
anos 70 a existncia de receptores de opiides tornou-se uma coceira na face, boca seca e constrio da pupila. O uso intravenoso
realidade e, subseqentemente, os opiides endgenos foram de um opiide pode causar sensaes na regio inferior do abd-
identificados. Ainda que a biologia dos receptores de opiides men descritas como mpeto orgistico, seguido por uma sensao
seja bem conhecida, os sistemas fisiolgicos que so regulados de sedao (denominada cochilo) e sonhos. A intoxicao grave
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Tabela 2 Classificao de opiides

Opiides naturais pio, morfina, codena, tebana


Opiides semi-sintticos Herona, oxicodona, hidrocodona,
Oximorfona, hidromorfona
Opiides sintticos Metadona, meperidina, fentanil,
Levo-a-acetilmetadol ou Levometadil
(LAAM), propoxifena
Antagonistas mistos Buprenorfina, nalbufina, pentazocina, nalbufina
Antagonistas Naltrexona, naloxona

pode causar depresso respiratria, arreflexia, hipotenso, d) Abstinncia de opiide


taquicardia, apnia, cianose e morte (Tabela 1). Esse quadro cl- Os sintomas de abstinncia de opiides podem incluir
nico pode ser tratado em servios de emergncia clinica.23 hiperalgesia, fotofobia, pele arrepiada, diarria, taquicardia, pres-
A relao entre os sintomas de intoxicao por opiides e a so arterial aumentada, cimbras gastrointestinais, dor nas jun-
dose de opiide pode variar em funo do nvel de dependncia tas e msculos, ansiedade e humor deprimido (Tabela 1).23
fsica da pessoa, histrico de uso de opiides e da dose aguda e 2) Absoro e farmacocintica dos opiides
da via de administrao do opiide ingerido. As propriedades farmacocinticas de diferentes opiides va-
b) Abuso de opiides riam amplamente. A maior parte deles bem absorvida por vias
De acordo com o DSM-IV-TR, o abuso de opiides um padro subcutnea e intramuscular, ao passo que a absoro no trato
mal adaptivo do uso de opiides que leva a um prejuzo ou sofri- gastrointestinal varia entre os diferentes opiides. Graas ao efei-
mento importante, manifestando-se por um (ou mais) dos se- to da primeira passagem pelo fgado, alguns opiides administra-
guintes sintomas, em um perodo de 12 meses: dos oralmente tornam-se menos potentes. O metabolismo hep-
i) Uso recorrente da substncia, resultando em uma incapaci- tico o mtodo principal de inativao dessas substncias, ge-
dade de realizar obrigaes funcionais importantes no trabalho, ralmente pela via da conjugao glicurondeo. A metadona e
escola ou em casa; a codena no possuem um significativo efeito de primeira pas-
ii) Uso recorrente da substncia em situaes em que fisica- sagem que justifique sua administrao oral.25
mente arriscado; A morfina, por outro lado, possui uma absoro lenta e errtica
iii) Problemas legais recorrentes relacionados ao uso da substncia; pela via oral e geralmente administrada pela via intravenosa ou
iv) Uso contnuo da substncia, apesar de ter problemas so- intramuscular no manejo de uma dor crnica.
ciais ou interpessoais recorrentes causados ou exacerbados pe- A Tabela 3 mostra alguns opiides, com suas vias de adminis-
los efeitos da substncia. trao e meias-vidas de eliminao correspondentes.
Os sintomas do Abuso de opiides nunca preencheram os cri-
trios de dependncia de substncias para essa classe de subs- Enfoques ao tratamento de dependncia de opiides
tncia (APA, 2000).24 As principais formas de tratamento para transtornos de uso de
c) Dependncia de opiides substncias so: psicoterapias, grupos de auto-ajuda mtua (Nar-
A sndrome de dependncia de opiides caracterizada por um cticos Annimos), tratamento hospitalar, tratamento ambulatorial
conjunto de sinais e sintomas associados ao uso patolgico de e tratamento psicofarmacolgico.
opiides. Define-se como um padro mal-adaptativo de uso da subs- O tratamento farmacolgico, geralmente, est restrito ao ma-
tncia, levando a prejuzo ou sofrimento clinicamente significati- nejo da intoxicao, sndromes de abstinncia, agresso ou alte-
vos, que se manifesta em trs (ou mais) dos seguintes sintomas, raes comportamentais induzidas por drogas, complicaes
ocorrendo a qualquer momento em um perodo de 12 meses: mdicas e, em alguns casos, h necessidade de utilizar com-
i) Tolerncia, definida por um dos seguintes sintomas: postos agonistas que se ligam competitivamente aos mesmos
Necessidade de aumentos marcados nas quantidades da subs- receptores que medeiam os efeitos das drogas abusadas, evitan-
tncia para atingir a intoxicao ou o efeito desejado; do ou at obstruindo seus efeitos.26
Efeito marcadamente reduzido com o uso contnuo da mesma Ao contrrio de outras adies a substncias, o manejo
quantidade da substncia. farmacolgico de dependncia de opiides parece exercer um
ii) Sndrome de abstinncia; papel crucial, ao passo que outros mtodos tm uma efetividade
iii) A substncia geralmente consumida em maiores quanti- questionvel.27-28
dades ou em um perodo mais longo do que o pretendido; 1. Manejo da intoxicao por opiides (incluindo overdose
iv) H um desejo persistente ou esforos mal sucedidos para de opiides)
diminuir ou controlar o uso da substncia; A intoxicao por opiides por si s no leva os indivduos a
v) Muito tempo despendido em atividades necessrias para procurar tratamento mdico, exceto em casos de overdose.
obter a substncia, utiliz-la ou recuperar-se de seus efeitos; Overdoses de opiides geralmente ocorrem em pessoas com
vi) Abdica-se de ou reduzem-se atividades sociais, ocupacionais baixa tolerncia ou relativamente inexperientes no uso de opiides,
ou recreativas devido ao uso da substncia; em dependentes que misturam o uso de opiides com outras
vii) O uso da substncia contnuo, apesar da conscincia de drogas que deprimem o SNC (tais como benzodiazepnicos, etanol
terem um problema fsico ou psicolgico persistente ou recor- ou barbitricos) e em pessoas que variam na dosagem.
rente que deve ter sido provavelmente causado ou exacerbado O manejo de casos de overdose de opiides, que deve ocorrer
pela substncia (APA, 2000).24 em unidade de emergncia mdica, inclui:

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Tabela 3 Opiides: aspectos da farmacocintica e via de dosagem

Droga Via de dosagem Aspectos farmacocinticos

Morfina Oral (incluindo formas de lenta liberao), Meia vida de 3-4 horas
intravenosa, intramuscular, intratecal Convertida para metablito ativo
(morfina-6-glicurondeo)

Herona Intravenosa, intramuscular, fumada, oral Meia-vida < 1 hora


Parcialmente metabolizada para morfina

Metadona Oral, intravenosa, intramuscular Meia-vida > 24 horas


No h metablito ativo

Petidina Oral, intramuscular Meia-vida 2-4 horas


Metablito ativo (norpetidina)

Buprenorfina Sublingual, intratecal, subcutnea, intravenosa, Meia-vida de 12 horas


intramuscular Lento incio da ao
Inativatada pela via oral devido ao
efeito da primeira passagem

Fentanil Intravenosa, epidural, adesivo Meia-vida de 1-2 horas

Codena Oral Atua como uma pr-droga


Metabolizada para morfina e
outros opiides ativos

FONTE: Traduzido de Rang et al 200019

a) Estabelecimento de um suporte ventilatrio adequado; H dois enfoques farmacolgicos para o tratamento da depen-
b) Correo da hipotenso; dncia de opiides:
c) Manejo de edema pulmonar. Lembre-se que o edema pul- Abstinncia supervisionada (tambm conhecida como desin-
monar est relacionado ao vazamento nos capilares pulmonares toxicao) Isso pode variar tanto pela durao do tratamento
e no sobrecarga de fluido. As drogas diurticas so, portanto, (por exemplo, abstinncias relativamente breves que durem at
contra-indicadas; 30 dias ou abstinncias que durem mais de 30 dias) quanto
d) O coma e a depresso respiratria so achados comuns pelo tipo de medicaes utilizadas (terapias de substituio x
nesses casos. O uso de naloxona proposto em todos os casos tratamentos sintomticos).
em que existe suspeita de overdose de opiides. O seguinte es- Manuteno Em geral, essa forma de tratamento envolve
quema sugerido: administrao de medicao contnua sem diminuio gradual
i) Administrar 0,8 mg de naloxona IV, esperando que o paci- da dose (ou abstinncia) e pode durar anos.30
ente acorde. No havendo resposta em 15 minutos, 1,6 mg de 1) Abstinncia supervisionada (ou desintoxicao)
naloxona IV pode ser dada. Se mesmo assim no houver respos- a) Abstinncia breve versus prolongada
ta, sero dadas 3,2 mg de naloxona IV, aguardando-se mais 15 Em geral, as evidncias sugerem que os pacientes ambulatoriais
minutos. Se no houver resposta, como, por exemplo, midrase, tm uma maior probabilidade de xito para atingir e manter a
agitao, melhora no nvel de conscincia e do padro respirat- abstinncia de uso de opiides quando a abstinncia supervisio-
rio, imperativo revisar imediatamente o diagnstico de intoxi- nada realizada em perodos mais longos do que em perodos
cao por opiides; mais curtos. Especificamente, a experincia clnica sugere que
e) Avaliao da temperatura corporal. Se estiver febril, investi- as abstinncias de pacientes ambulatoriais que demorem 4 se-
gue a existncia de infeces, inclusive pneumonia de aspira- manas ou menos provavelmente produzam recada do uso de
o, endocardite, celulite, meningite, HIV e hepatite; opiides, em comparao s abstinncias que duram 26 sema-
f) convulses induzidas por meperidina so revertidas pelo uso nas. Quando realizada em ambiente hospitalar, abstinncias mais
de naloxona.29 breves so possveis e geralmente obtm xito, desde que haja
2. T ratamento farmacolgico da sndrome de dependncia
Tratamento superviso e apoio por parte do ambiente hospitalar.
de opiides 2) Medicamentos utilizados para abstinncia supervisionada
A dependncia fsica de opiides se desenvolve rapidamente. a) Terapias de substituio
Estudos pr-clnicos e trabalhos similares com seres humanos As medicaes de substituio so farmacoterapias da mesma
sugerem que as alteraes adaptativas ocorrem com a ingesto classe da substncia abusada. Elas podem ser a mesma subs-
da primeira dose de um opiide (denominada dependncia fsi- tncia que foi abusada ou uma substncia similar. H atual-
ca aguda). Sintomas leves ou moderados de abstinncia de mente duas medicaes de substituio principais utilizadas para
opiides podem ser observados aps o uso regular de um opiide abstinncia de opiides: metadona e buprenorfina.27
por somente alguns dias. i) Metadona
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A metadona a medicao mais comumente utilizada para o mais longas do que a droga abusada so geralmente utilizados
tratamento de abstinncia de opiides. para a substituio e a progressiva reduo da substncia.35 Nesses
Quando dosificada oralmente, o incio dos efeitos gradual e casos, til ter mo um quadro contendo as doses dos dife-
os nveis plasmticos de pico ocorrem em 4 horas; 90% da rentes opiides, de forma a fornecer um tratamento efetivo, como
metadona liga-se a protenas.31 apresentado na Tabela 4.
A metadona possui boa biodisponibilidade oral, uma longa meia-
vida que permite sua dosagem nica diria e em doses suficientes Tabela 4 Equivalncia de doses entre os opiides
produz tanto a supresso dos sintomas da abstinncia de opiides
como o bloqueio (ou tolerncia cruzada) dos efeitos de outros opiides.
1 mg de metadona corresponde a:
Alm disso, produz efeitos colaterais mnimos. A metadona um
dos medicamentos mais amplamente utilizados na farmacoterapia 1-2 mg de herona;
da dependncia de opiides e deve ser considerada como uma 3-4 mg de morfina;
primeira opo no tratamento da abstinncia de opiides.32
O tratamento da sndrome de abstinncia de opiides no Gru- 30 mg de codena;
po Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas do Instituto de 20 mg de meperidina;
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
0.5 mg de dilaudida;
Universidade de So Paulo (GREA-IPq-HCFMUSP) envolve uma
abstinncia de curto prazo, supervisionada por mdicos, que 7-8 ml de paregrico;
ocorre em um ambiente hospitalar e utiliza a metadona como a 3 ml de ludano
interveno farmacolgica principal.
O protocolo utilizado est baseado na definio da sndrome
FONTE: Traduzido de Kleber, 199426
de abstinncia, definida pelos seguintes critrios:
- Midrase;
- 10 mm Hg de aumento na presso arterial sistlica; Na Alemanha, por exemplo, a codena o opiide mais
- 10 batimentos por minuto de aumento na freqncia cardaca; comumente utilizado no manejo da sndrome de dependncia
- todo o conjunto: sudorese, calafrios, suspiros, dor no corpo, de opiides35.
diarria, rinorria, lacrimejamento. iii) Buprenorfina
Se o paciente apresentar dois ou mais critrios, receber A buprenorfina, um agonista parcial dos receptores de opiides
metadona 10 mg. O paciente checado a cada 4 horas durante tipo mu (m), demonstrou resultados promissores no manejo da
o primeiro dia no hospital e uma dose de 10 mg de metadona sndrome de abstinncia de opiides.36 A buprenorfina mais
dada caso apresente dois dos critrios acima. A dose total de potente que a meperidina, pode ser administrada pela via
metadona nas primeiras 24 horas, que raramente maior do que sublingual ou parenteral, possui uma meia-vida longa, e tem um
50 mg, definida como a dose de estabilizao. No segundo dia, risco de abuso potencialmente baixo (ainda que tem sido utilizada
a mesma dose divida em duas. A dose total diria de metadona equivocadamente pela via injetvel). Quando utilizada em trata-
ento reduzida em variaes de 5 mg/dia at que se complete a mento de manuteno (descrito em maiores detalhes abaixo), a
retirada. Aps a ltima dose de metadona, dada clonidina em dosagem recomendada de 8-16 mg/dia. A buprenorfina igual-
uma dose de 0,3-1,2 mg, objetivando evitar ou aliviar os sintomas mente eficaz quando dada trs vezes por semana, porque tem
noradrenrgicos devidos sndrome de abstinncia.12 uma dissociao lenta dos receptores de opiides.
Nosso protocolo no comea clonidina antes que o tratamento Vrios estudos tm examinado o uso da buprenorfina injetvel
de metadona tenha sido completado. No entanto, alguns pes- para abstinncia rpida de opiides (i.e., abstinncias em me-
quisadores sugeriram que a clonidina deve ser iniciada antes do nos de 2 semanas). Em geral, a buprenorfina injetvel eficaz
descontinuamento completo da metadona e propuseram a intro- ela suprime os sintomas de abstinncia e bem tolerada e segu-
duo de um esquema de clonidina quando a dose de metadona ra. Comparada com a clonidina, a buprenorfina parece produzir
atingir 30 mg/dia, durante a fase de descontinuamento.33 maior alvio precoce dos sintomas de abstinncia e menos efei-
A metadona tambm pode ser utilizada de forma ambulatorial tos adversos, tais como reduo da presso arterial.37
para a abstinncia de opiides. Quando utilizada dessa maneira, Na Frana, a buprenorfiona foi associada a algumas mortes, tan-
as doses so tipicamente reduzidas mais lentamente (em geral, to por overdose como por associao a outros depressores do SNC.38
semanalmente, ou at em intervalos de tempo maiores), e as Uma desvantagem da buprenorfina que ela pode no produzir
redues podem ocorrer em incrementos progressivamente me- suficientes efeitos agonistas de opiides para compensar os pacien-
nores quando as doses dirias chegam a 30 mg ou menos. tes com nveis mais altos de dependncia fsica. Os estudos com a
Essas abstinncias de metadona so geralmente conduzidas em buprenorfina esto principalmente focados mais no seu uso como
clnicas de tratamento com metadona, que so descritas com uma substituio da medicao de manuteno do que para absti-
maiores detalhes mais adiante neste documento. Em geral, os nncia, e a maioria dos pases tm focado na primeira indicao.
pacientes tm melhores desfechos no longo prazo na manuten- b) Terapias de no substituio: clonidina, tratamentos sintomticos
o com a metadona do que com sua retirada, mesmo quando A clonidina, um agonista de receptores alfa-2, efetiva na
essas abstinncias ocorrem em vrios meses. reduo de sinais e sintomas de abstinncia de opiides, tais
O uso ambulatorial da metadona feito em muitos pases em como sudorese, piloereo, formigamento, nusea e vmito. No
que existe um sistema rgido de distribuio dessa medicao. entanto, possui pouco ou nenhum efeito em reduzir a fissura
Os pacientes dependentes de opiides em tratamento com por opiides. Os resultados do tratamento da sndrome de absti-
metadona comparecem, geralmente, todos os dias aos centros nncia com clonidina so controversos na literatura. A eficcia
de tratamento e obtm a medicao diretamente da pessoa res- relatada variou de 0 a 30% para tratamentos com pacientes
ponsvel por sua distribuio.34 ambulatoriais e de 80% -90% para tratamentos hospitalares.9,39
ii) Outras medicaes de substituio Quando utilizadas para tratamento de abstinncia de opiides, as
Outras substncias podem ser utilizadas no manejo da sndrome doses de clonidina variam de 0,6 a 1,2 mg/dia. Os dois principais
de dependncia de opiides. Outros opiides com meias-vidas efeitos colaterais associados ao uso de clonidina para abstinncia
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Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al

de opiides so hipotenso e sedao. A clonidina no recomen- recer diariamente clnica podem dissuadir muitos pacientes de
dada para pacientes com histrico recente de acidente vascular receberem tratamento por essa modalidade.45
cerebral, mulheres grvidas e pacientes de doena cardaca. b) Buprenorfina
Outras medicaes sintomticas tambm podem ser utilizadas A buprenorfina tem uma longa durao de ao, bloqueia os
para o tratamento de abstinncia de opiides, podendo incluir efeitos eufricos dos opiides e produz somente poucos sintomas
drogas antiinflamatrias no esterides (NSAIDs) para dores de abstinncia aps a cessao abrupta do uso.46 Pode ser uma
musculares e nas juntas, antiemticos para nusea e vmitos e alternativa farmacoterapia de manuteno com metadona e
sedativos para distrbios do sono. pode tambm ter um papel em ajudar os pacientes na sua tran-
2) Manuteno sio do tratamento de manuteno com metadona para o trata-
O tratamento de manuteno para pacientes dependentes de mento com um antagonista como a naltrexona. Tem sido tam-
opiides um dos mais extensamente avaliados na rea de adies. bm utilizada para diminuir os sintomas de abstinncia de
Em geral, caracteriza-se por um perodo de mais de 180 dias de uso opiides. Os efeitos eufricos similares aos dos opiides da
da medicao. Vrias medicaes esto disponveis para serem usa- buprenorfina podem levar dependncia psquica.47
das nessa modalidade de tratamento, a saber: metadona, A buprenorfina uma droga relativamente nova que, compara-
buprenorfina, clonidina, LAAM, outros opiides (codena, tramadol) e, da metadona, parece ser mais segura em caso de overdose,
pelo menos 15 dias aps a retirada de qualquer opiide, a naltrexona. pode ter uma fase de abstinncia mais fcil e pode ser utilizada
Deve-se observar que durante o perodo de tratamento esses em um esquema de dosificao em dias alternados na maioria
pacientes devem estar engajados em outro enfoque teraputico, dos pacientes. Um certo nmero de ensaios clnicos aleatorizados
como grupos de ajuda mtua, psicoterapias ou suporte psicossocial. relataram que a buprenorfina to efetiva como a metadona para
Duas drogas so prescritas na Frana para dependncia de ser utilizada na terapia de manuteno de pacientes dependentes
opiides: metadona e altas dosagens de buprenorfina. No exis- de opiides.48 No entanto, inicialmente, muitos usurios de hero-
tem diretrizes especficas para a escolha entre os dois produtos. na relutam em considerar o tratamento de manuteno, mas
a) Metadona aps experimentarem a estabilidade produzida pela buprenorfina
As razes para utilizar a metadona so: possibilidade de admi- durante a desintoxicao ambulatorial, geralmente decidem per-
nistrao oral, meia-vida longa, menor probabilidade de varia- manecer no tratamento com a droga por perodos prolongados.49
es na concentrao plasmtica o que implica prevenir os Devido s suas propriedades agonistas parciais em receptores
sintomas de abstinncia, maior adeso dos pacientes engajados mu (m), com alta afinidade, baixa atividade intrnseca e lenta
em programas com metadona diminuio significativa no con- dissociao dos receptores, essa medicao implica maior segu-
sumo de opiides no prescritos e de problemas legais, reduo rana teraputica, menor potencial para dependncia fsica do
de episdios de overdose e reduo do comportamento de risco que outros opiides e maior flexibilidade de dosagem. Caracteri-
para doenas infecciosas e transmissveis.32 za-se pela baixa biodisponibilidade oral e alta liposolubilidade.38
O tratamento de manuteno com metadona realizado em Esse agonista parcial de receptores de opiides foi aprovado
muitos centros nos EUA e na Europa.30 Os centros que a utiliza- pela U.S. Food and Drug Administration (FDA) para o tratamen-
ram empregaram critrios como, por exemplo: to de dependncia de opiides.37
i) Os pacientes devem ter pelo menos 18 anos; se forem meno- A dose de buprenorfina sublingual no tratamento de depen-
res, o guardio legal deve autorizar e acompanhar o tratamento; dncia de opiides varia e a dosagem mxima tem alcanado at
ii) Uma anlise de urina deve confirmar o uso de opiides; 32 mg/dia em alguns ensaios clnicos. Sob certas circunstnci-
iii) Presena de marcas de agulhas (no caso de drogas injetveis); as, a buprenorfina pode atuar como um antagonista de opiides
iv) presena de sintomas de abstinncia. Esse critrio no ao precipitar um estado de abstinncia.
necessita ser obedecido em trs circunstncias: mulheres grvi- Essa medicao pode ser ministrada de forma sublingual diaria-
das, pacientes que so detentos de instalaes correcionais e mente ou trs vezes por semana e tem demonstrado resultados bem
pacientes que sabidamente participaram anteriormente de um significativos no tratamento de manuteno de pacientes depen-
tratamento similar.27,30 dentes de opiides.37 Laqueille et al50 relataram que o uso de
Esse enfoque um dos principais modelos de manejo buprenorfina indicado para pacientes com menos de 10 anos de
farmacolgico usado e estudado.40-41 histrico de uso de opiides e sem sintomas depressivos associados.
O tratamento de manuteno com metadona, no entanto, pos- Johnson e McCagh51 assinalaram a possibilidade promissora
sui vrios aspectos positivos, pois uma terapia segura e eficaz. da associao da buprenorfina com naloxona no gerenciamento
Parece melhorar o estado nutricional dos pacientes, reduz o com- dos pacientes dependentes de opiides. Essa associao foi rela-
portamento anti-social, melhora a vida profissional, promove a tada como eficaz para manter os pacientes no tratamento, redu-
re-insero social, reduz o comportamento de risco (uso de dro- zir o uso de outros opiides e diminuir a fissura por opiides. No
ga intravenosa, compartilhamento de seringas e agulhas) e au- entanto, tambm foi relatado que o uso dessa combinao pode
menta a adeso do paciente ao tratamento.42-43 precipitar estados de abstinncia consideravelmente graves.
Mulheres grvidas no devem passar por tratamento de As interaes farmacolgicas entre quaisquer dos produtos
desintoxicao antes da 14 semana de gravidez, devido ao risco consumidos podem ser perigosas. Algumas publicaes cientfi-
de induo de aborto, ou aps a 32 semana, devido ao risco de cas tm relatado mortes relacionadas associao de
parto prematuro.44 benzodiazepnicos com alta dosagem de buprenorfina.52
Apesar da efetividade do tratamento de manuteno com c) Clonidina
metadona, existem necessidades crticas para desenvolver alter- Apesar de sua eficcia questionvel, esse agonista de a2
nativas metadona para tratamento de manuteno agonista de uma alternativa para o tratamento de manuteno de pacientes
opiides. Os problemas na manuteno com metadona incluem dependentes de opiides, com o objetivo de aliviar os sintomas
sua limitada disponibilidade, a necessidade de dosagem diria, o adrenrgicos da sndrome de abstinncia. A dosagem recomen-
possvel desvio nas doses a serem levadas para casa, o potencial dada de 0,3-1,2 mg/dia.9
de overdose de opiides para os pacientes que usam opiides d) Levo-a-acetilmetadol (LAAM)
ilcitos e a abstinncia difcil da metadona. A necessidade de O LAAM um agonista de opiides sinttico com uma ao
dosificao diria e a conseqente solicitao inicial de compa- qualitativamente similar morfina, um agonista m prototpico que
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Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69

afeta o sistema nervoso central e a musculatura lisa. As principais O LAAM foi associado ao desenvolvimento de uma rara forma
aes do LAAM, para o qual a tolerncia desenvolve-se com o de taquicardia ventricular denominada torsades de pointes, na
passar do tempo, so analgesia e sedao. Uma sndrome de qual a amplitude dos complexos varia dentro de um padro
abstinncia similar observada com outros opiides, mas com sinusoidal, com complexos de pequena amplitude fazendo a ponte
incio mais lento, menor intensidade e um curso mais prolonga- entre fases com polaridade oposta.57 Ele foi retirado dos merca-
do, ocorre quando da cessao aps a dosagem crnica. dos dos EUA e da Europa em 2004.
Aps administrao oral, o LAAM bem absorvido no trato e) Naltrexona
gastrointestinal. metabolizado pela n-demetilao seqencial Esse antagonista de opiides um tratamento eficaz para aditos
para nor-LAAM e dinor-LAAM, com uma meia-vida de aproxima- com alta motivao para se recuperarem e com suportes sociais
damente 2 horas para a remoo de um grupo N-metil.53 que terminem estimulando-os abstinncia total. A naltrexona
As vantagens clnicas do LAAM esto principalmente relacio- ingerida oralmente trs vezes por semana, em dose de 50 a 100
nadas ao seu incio lento e longa durao da ao. Essas vanta- mg, em dias de semana e de 100 a 150 mg nos fins de semana. A
gens so tanto farmacolgicas quanto logsticas. Do ponto de naltrexona atua como um antagonista de opiides ligando-se
vista farmacolgico, o incio da ao torna o LAAM menos sujei- discriminadamente aos receptores de opiides e, dessa forma, blo-
to ao abuso, pois os aditos tendem a buscar um efeito imediato. queando os efeitos da herona, metadona, ou opiides exgenos.
A durao maior da ao proporciona um nvel sanguneo mais Essa medicao tem sido usada com eficcia como uma fase inte-
estvel, com menor flutuao entre as doses. Do ponto de vista rina na adio de opiides e na abstinncia total naqueles pacien-
logstico, doses menos freqentes significam menos trabalho tes ativamente engajados na psicoterapia e com Alcolicos Anni-
burocrtico, menos trabalho para conservar registros e menor mos e Narcticos Annimos. Um perodo de 10 a 15 dias aps o
tempo de preparao da dose, dando aos clnicos a possibilidade ltimo uso de opiide deve passar antes de iniciar-se naltrexona.37,58
de tratar de um maior nmero de pacientes. Muitos pacientes aditos a opiides possuem muito pequena
A dose inicial depende do grau de dependncia do paciente. motivao para tomar naltrexona e permanecerem abstinentes.
Em geral, a dose inicial recomendada para aditos de rua de 20 No entanto, pacientes com motivao mais bem identificada,
a 40 mg com ajustes de 5-10 mg a cada dois dias at que um entre eles os grupos de profissionais em recuperao (mdicos,
estado farmacocintico e farmacodinmico estvel seja atingido, advogados) e aqueles em liberdade condicional que enfrentam a
usualmente no prazo de 1 a 2 semanas. perda da licena para exercerem a profisso ou conseqncias
Para os pacientes que j esto recebendo manuteno com legais, tm xito significativamente maior com a naltrexona.27
metadona, a maioria pode transferir-se para o LAAM numa dosa- f) Outros opiides
gem de trs vezes por semana, que um pouco maior que a sua O uso oral de opiides com meias-vidas mais longas do que a
dose diria de metadona. A dose recomendada de LAAM 1,2 a droga abusada uma opo geralmente utilizada nos centros em
1,3 vezes superior dose diria de metadona do paciente, no que a metadona, a buprenorfina ou o LAAM no esto disponveis.
devendo exceder 120 mg. Doses subseqentes, administradas 3. T ratamentos psicossociais
Tratamentos
em intervalos de 40 a 72 horas, podem ser ajustadas de acordo As intervenes psicossociais so um componente-chave do
com a resposta clnica. A passagem de metadona para LAAM plano de tratamento que inclui uma estratgia para facilitar a
deve ser realizada em uma dose nica; a transferncia completa abstinncia de opiides.
para LAAM mais simples e prefervel do que regimes mais Os enfoques psicoteraputicos para a dependncia variam da
complexos que envolvem doses crescentes de LAAM e decres- psicanlise tradicional s tcnicas cognitivo-comportamentais.59
centes de metadona. Mello et al 60 separaram didaticamente os enfoques
O LAAM no deve nunca ser administrado diariamente. A psicoteraputicos usados para a dependncia de substncias:
maioria dos pacientes ir se estabilizar em doses de LAAM na 1) Psicoeducacional ainda que no seja exatamente um
faixa de 60 90 mg, trs vezes por semana. Doses to baixas enfoque teraputico, tem sido utilizado em vrias formas de
como 10 mg e to altas como 140 mg tm sido utilizadas com psicoterapia. Os pacientes e seus familiares devem receber a in-
xito em ensaios clnicos. formao necessria para o entendimento do conceito da doena,
Reaes adversas ao LAAM em pacientes dependentes de de seus sinais e sintomas, do processo de recuperao e da ocor-
opiides so raras. Efeitos adversos so nusea, vmitos, consti- rncia de recadas.
pao, sudorese excessiva, interesse sexual diminudo e 2) Cognitivo-comportamental esse enfoque tem obtido bons
ejaculao retardada. resultados no manejo da dependncia. Baseia-se na hiptese de
O LAAM um agonista de opiide com uma longa durao de que os pacientes dependentes podem tirar proveito do desenvolvi-
ao. metabolizado em dois metablitos com longas meias- mento de novos mtodos para estabelecerem relaes, incluindo
vidas, nor-LAAM (meia-vida de 62 horas) e dinor-LAAM (meia a identificao dos estmulos que podem provocar recadas e for-
vida 162 horas), ambos mais potentes que o composto primrio mas de lidar com o desejo de ingerir lcool e outras drogas. A
(meia-vida de 47 horas). Preveno de Recadas um tratamento cognitivo-comportamental
Essas meias-vidas longas permitem que a medicao seja dada que combina o treinamento de habilidades comportamentais e as
trs vezes por semana. Deve-se observar que o LAAM leva de 2 tcnicas de interveno cognitiva, com o objetivo de auxiliar os
a 3 semanas para atingir um estado estvel timo e que um pacientes na manuteno do comportamento abstinente.61
aumento rpido na dosagem acarreta o risco de overdose, devido 3) Psicoterapia orientada para o insight ainda que esteja desa-
dosagem cumulativa.54 creditada para pacientes dependentes de substncias, torna-se
Vrios estudos recentes tm demonstrado que o LAAM efeti- til para o paciente quando includa em enfoques multimodais.
vo no tratamento da dependncia de opiides, como se reflete As tcnicas de Preveno de Recadas tm sido amplamente uti-
na reduo dos sintomas de abstinncia, na diminuio da lizadas no manejo da dependncia de substncias nas ltimas duas
ingesto de outros opiides e nos resultados negativos da anlise dcadas e provaram serem efetivas para os pacientes ento trata-
da urina para deteco de metablitos de opiides.55 dos.62-63 Irvin et al,64 em uma metanlise, concluram que as tcni-
Uma metanlise realizada por Farr et al56 (2002) demonstrou cas de Preveno de Recadas so efetivas, particularmente quan-
que os pacientes tratados com LAAM aderiam menos ao trata- do aplicadas em dependentes de lcool e de mltiplas drogas, as-
mento do que aqueles tratados com metadona. sim como quando combinadas com tratamento farmacolgico.
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Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69 Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al

Aspectos do tratamento no Brasil buprenorfina, naltrexona e clonidina, de acordo com a orienta-


No Brasil, no existem clnicas especializadas disponveis para o citada acima e baseada em evidncias cientficas.
tratamento de manuteno com metadona. O uso da metadona, Como o uso da metadona a principal forma de tratamento
portanto, est restrito aos pacientes internos de hospitais psiqui- para aditos de opiides, a criao de clnicas de metadona
tricos, pacientes internados para tratamento em clnicas de especializadas no tratamento desse pacientes no Brasil uma
dependncia de substncias e hospitais gerais. Em ambientes iniciativa importante e deve ser ativamente estimulada.
ambulatoriais, o tratamento de manuteno farmacolgico de Baseando-se nessas observaes sugerimos o modelo
pacientes dependentes de opiides realizado utilizando seqencial abaixo para o tratamento da dependncia de opiides:

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Tratamento de sndrome de dependncia de opiides / Baltieri DA et al Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69

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Correspondncia
Joo Carlos Dias
Av. Nossa Senhora de Copacabana, 788 grupo 1202
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