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12 de enero de 2017

Pagina12 | Psicologa

El cambio es el retroceso
Qu pas en Salud Mental durante el ltimo ao de gobierno?

Los autores reflexionan sobre los desafos de la implementacin de la ley de Salud Mental
y analizan los efectos del cambio en la gestin nacional. Tambin, sobre los mltiples
actores sociales que desarrollan prcticas y discusiones signadas por una concepcin de
derechos y dignidad de las personas.

Por Julin Ferreyra * y Alicia Stolkiner **

1 El Estado y la Salud Mental

La implementacin plena de un marco normativo como es la Ley Nacional de Salud Mental


(LNSM) requiere de distintas instancias de gestin estatal, y principalmente de una
voluntad poltica y social para su concrecin, que excede pero requiere de las instancias
formales.

As, es posible contrastar que mientras hace un ao el Estado Nacional a travs de la


autoridad de aplicacin de la LNSM y de otras instancias que la propia Ley cre operaba
como un actor clave en dichas tensiones, siendo incluso una posicin minoritaria dentro de
las polticas sanitarias, durante 2016 ubicamos a una autoridad de aplicacin en salud
mental posicionada como un foco resistencial ms a los procesos de reforma, que al tiempo
de afirmar formalmente cumplir con la(s) ley(es) va invalidando todos los instrumentos e
instancias que la misma creaba, acompaado esto por un discurso difuso, que sin
demasiados fundamentos tericos o epistmicos pregona un giro hacia las neurociencias
que termina siendo funcional a un armado ideolgico cercano al discurso del mrito
individual, la ubicacin de grupos deficitarios, la objetivacin y segregacin de distintas
poblaciones por ejemplo los usuarios de drogas ilegales; una forma de apartarse de la
discusin por los derechos y la dignidad de las personas.

La LNSM vino a introducir un conflicto en clave freudiano en el interior de las prcticas,


las posiciones tericas, lgicas institucionales y culturales sobre el malestar y el
padecimiento subjetivos; vino a visibilizar una historia de vulneracin de derechos con el
fin de llevar adelante acciones desde lo pblico y en conjunto con los distintos actores
sociales que conforman el campo de la salud mental. En este sentido, el cambio de posicin
por parte de las instancias gubernamentales deja abierto un panorama de estancamiento y
de fuertes retrocesos; pero fundamentalmente nos compele a repensar las estrategias
sociales y polticas en pos de una reforma. Esto, advertidos a su vez del trasfondo de crisis
en la gestin del Ministerio de Salud, con acciones contradictorias en su interior, el despido
de tcnicos idneos y la subejecucin de partidas presupuestarias ligadas a programas
clave; y de la intencin oficial de implementar la llamada CUS (Cobertura Universal en
Salud), tendiente a coartar el acceso universal a la salud, tomando como modelo recetas que
histricamente han fracasado.

2 Cambio en la gestin: ms cerca de las corporaciones

A finales de julio de 2016 se produjo una reunin entre la Asociacin Mdicos Municipales
(AMM), que nuclea a profesionales mdicos de la CABA, y las autoridades del Ministerio
de Salud de Nacin. Dicha Asociacin que ha sido histricamente opositora a la LNSM,
como tambin a la Ley n448 de la CABA relat lo siguiente de dicha reunin: ... las
autoridades se comprometieron a actuar para encontrar una solucin a las dificultades que
esta norma genera a los colegas en el ejercicio de su profesin y a los inconvenientes que a
diario ocasiona a los pacientes en la atencin de su salud () la AMM hizo llegar () su
preocupacin por el efecto nocivo que ocasiona en los pacientes y en la praxis mdica de
los colegas, la intromisin irrestricta del rgano de Revisin y de los abogados, que acosan
da a da al equipo de salud en los neuropsiquitricos con la amenaza cierta de su cierre en
2020 () La AMM solicit el estudio de la reglamentacin de esta ley que ha demostrado
no servir para los supuestos fines para los que fue sancionada. La extensin de la cita tiene
el objetivo de ubicar la posibilidad cierta de que estas demandas corporativas devengan
compromisos asumidos por parte de las autoridades, llevando a coartar las posibilidades de
accin del rgano de Revisin, las Unidades de Letrados y toda medida que proteja los
derechos de los usuarios recordando que dichas instancias no tienen la finalidad de
perseguir a los profesionales sino justamente enmarcar sus prcticas en un enfoque ms
amplio de proteccin de derechos.

3 Desmantelamiento de los organismos creados por la LNSM

La asuncin formal por parte del Dr. Andr Blake como Director Nacional de Salud Mental
y Adicciones (DNSMyA) fue postergada por un no tan breve perodo luego del cambio de
gobierno. En dicha postergacin se produjo una gran cantidad de despidos de trabajadores y
trabajadoras de dicha Direccin, que cumplan funciones principalmente en la CABA pero
tambin a lo largo y a lo ancho del pas. Esto trajo como consecuencia, adems de los
efectos en los propios trabajadores, la desarticulacin y desmantelamiento de distintos
dispositivos de abordaje territorial y comunitario, so pretexto de concebir que dentro de las
funciones de la DNSMyA no sera correcto la participacin directa en dichos dispositivos.
Si bien la discusin sobre las competencias y alcances de una direccin nacional es
vlida, desarticular dispositivos en territorio sin ninguna planificacin para el traspaso a
otras jurisdicciones tiene claramente consecuencias negativas.

La publicacin del nuevo organigrama de la cartera ministerial da cuenta, en lo atinente a la


DNSMyA, de algunos elementos preocupantes: un deslizamiento nada ingenuo al referirse
reiteradas veces a atencin psiquitrica en vez de atencin en salud mental; y una
omisin de las acciones necesarias para la generacin de dispositivos alternativos al
encierro, es decir, una omisin al problema del manicomio, eje central de la LNSM, que
ubica la reconversin de dichas instituciones para el ao 2020.
Otro elemento preocupante es la no conduccin ni asuncin de las competencias marcadas
por la legislacin de distintos organismos creados por la LNSM. Tales son los casos de la
no convocatoria a la Comisin Nac. Interministerial en Polticas de Salud Mental y
Adicciones (CoNISMA), ni a la Comisin Permanente Art. 34 (encargada del desarrollo
de estndares de habilitacin y supervisin de los servicios de salud mental pblicos y
privados). En torno a la CoNISMA se suma tambin su traslado desde la Jefatura de
Gabinete de Ministros a la rbita del Ministerio de Salud, empobreciendo a su vez su
conformacin por no incluir a la totalidad de Ministerios y Secretaras de Estado que la
componan hasta diciembre de 2015. Este pasaje, lejos de ser una ancdota administrativa,
conlleva en el fondo una prdida del carcter intersectorial que inspir a la creacin de esta
Comisin, centrando nuevamente a las problemticas en salud mental y adicciones
solamente desde la gida del sector salud, dificultando an ms la erogacin presupuestaria
en materia de salud mental y adicciones a otras carteras o espacios ministeriales.
Recordamos que el trabajo intersectorial es uno de los principios centrales de la LNSM, que
hunde sus races en los postulados de la Atencin Primaria en la Salud en tanto se concibe
que las problemticas en salud requieren necesariamente de acciones, estrategias y
dispositivos que no sean meramente sanitarios (vivienda, trabajo, educacin, desarrollo
social, cultura, diversidad y no discriminacin, articulacin con las fuerzas de seguridad y
la justicia; la especificidad de nias, nios y adolescentes, entre otros).

En esta misma lnea, la autoridad de aplicacin no convoc durante 2016 al Consejo


Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones (CCH), otra de las instancias creadas
desde la Reglamentacin de la LNSM, el cual tiene el objetivo de formalizar un espacio de
participacin e incidencia en la toma de decisiones a travs de distintas organizaciones
sociales (de derechos humanos, asociaciones y colegios de profesionales, sindicatos, redes
y asociaciones de usuarios y familiares), pudiendo estas planificar, asesorar y proponer a la
autoridad de aplicacin distintas acciones y polticas pblicas. El CCH est conformado por
30 organizaciones de todo el pas, y no fue convocado formalmente por la DNSMyA, aun
cuando se tena planificado un calendario de reuniones plenarias y de trabajo en comisin.
La CoNISMA, que al ser la instancia intersectorial haca las veces de nexo con el CCH,
bajo la actual conduccin de la cartera sanitaria no ha convocado formalmente al Consejo,
ni tampoco ha afrontado la erogacin presupuestaria para la realizacin de las reuniones
plenarias, esto es, simplemente garantizar un espacio fsico y encargarse del traslado y
viticos de los consejeros que representan a organizaciones que no son de la CABA o
alrededores. Ante esto ltimo, adems de ubicar una clara posicin ideolgica reactiva a la
participacin comunitaria para la toma de decisiones en polticas pblicas, se ubica un
incumplimiento del orden jurdico y reglamentario previsto en las normativas.

Por ltimo, el Ministerio de Salud est elaborando a travs de una comisin de salud mental
creada durante 2016 un proyecto de reforma de la reglamentacin de la LNSM, que
impactara directamente en la conformacin y atributos del rgano Nacional de Revisin
(ORN). Este es una instancia clave, y fue ubicado intencionalmente por la LNSM en el
mbito del Ministerio Pblico de la Defensa. El proyecto que las autoridades ministeriales
preparan incluye entre otras cosas: el Ministerio de Salud quedar como autoridad del
ORN; se elimina al plenario que actualmente lo conforma (3 representantes del ejecutivo y
3 de la sociedad civil asociaciones interdisciplinarias de profesionales, de usuarios y
familiares y de DD.HH.); reformula dicho plenario incluyendo en su composicin a 2
organizaciones de psiquiatras, diluyendo as la cuestin interdisciplinaria. Recordamos que
la figura del ORN se basa en recomendaciones internacionales de estndares para el control
y fiscalizacin del cumplimiento y aseguramiento de los derechos de las personas con
problemticas de salud mental y adicciones. Hacer pasar a esta instancia a un mbito
ministerial es facultar a un mismo sector a ser juez y parte, lo cual se constituye en una
medida ilegtima que incluso reniega de la divisin de poderes.

Tal como la experiencia de lo acontecido en la CABA en torno a la (no)aplicacin de la


Ley de Salud Mental N 448, los mismos actores que se ocupaban de la cartera sanitaria
portea llevan a cabo el mismo modus operandi: mantener en lo formal un cumplimiento de
compromiso con el marco normativo, mientras en la prctica predominan la inaccin y el
desmantelamiento de dispositivos y organismos mediante su vaciamiento y desvirtuando
sus funciones.

4 Ms lejos de contar con instituciones de salud mental y adicciones que


cumplan con la ley

En diciembre de 2015, la anterior gestin de la cartera sanitaria reglament una normativa


de habilitaciones de instituciones de salud mental y adicciones, que adems de cumplir con
una necesidad lgica de actualizacin la anterior norma era de los 80 traduca los
postulados de la LNSM en lo atinente a habilitaciones y fiscalizacin de instituciones
avocadas a la temtica, introduciendo la posibilidad de contar con dispositivos intermedios
(hospital de da, casas de medio camino, viviendas con apoyo, entre otros). La medida, que
estableca plazos claros para adecuacin de instituciones monovalentes, dur poco.
Primero, las entrantes autoridades ministeriales derogaron dicha norma, y luego
sancionaron una nueva que preocupa por los siguientes puntos: se centra en la disciplina
mdico-psiquitrica por sobre otras disciplinas avaladas por la LNSM y su reglamentacin,
restringiendo el acceso a jefaturas de servicios y de otras instituciones si en la institucin
se atienden usuarios con consumos problemticos, por ej., el director a cargo debe ser
mdico; deja abierta la posibilidad de que existan instituciones dedicadas solamente a
consumos problemticos (volveremos sobre esto abajo); y crea tambin la figura de
institutos de salud mental, abriendo a la posibilidad de experimentar con personas.

Tender al quiebre de la interdisciplina responde directamente a una demanda corporativa de


cierto sector del campo de la psiquiatra, como as tambin la creacin de instituciones
especficas para consumos problemticos lleva a legalizar las prcticas de las llamadas
comunidades teraputicas que, por cmo estructuran sus tratamientos y modalidades de
abordaje, se presentan profundamente contrarias a derecho. Finalmente, la apertura a la
investigacin con personas usuarias se presenta en sintona con el delirante proyecto de
crear hospitales, instituciones o polos de neurociencias, esto es, artilugios para agregarle
valor a travs de aparatologas costosas a las prcticas en salud mental, sin repercutir esto
en la calidad de la asistencia y cuidados de las personas. Si bien estas legislaciones tienen
efecto directo solamente en CABA y en algunas otras instituciones nacionales, se
constituye como un precedente preocupante en tanto es la mxima autoridad sanitaria quien
las establece. Es de esperar que muchas provincias, por el contrario, puedan generar
normativas de habilitacin y fiscalizacin acordes a derecho, cuestin que depender de las
posibilidades de organizacin y articulacin de diversos actores sociales, elemento que
analizaremos ms abajo.

5 Un captulo aparte: poltica y consumo de drogas

El giro en la poltica de drogas que el Gobierno Nacional viene anunciando, en la lnea de


acuerdos internacionales de la llamada guerra contra el narcotrfico, ha tenido como
consecuencia un fuerte viraje dentro de la Sedronar. Adems de recordar el fracaso rotundo
de este modo de concebir las polticas pblicas en torno al consumo y recordando a su vez
que transitamos dentro de una sociedad que basa la existencia en consumir ubicamos una
serie de actores y posiciones corporativas que han venido intentando extirpar del campo de
la salud mental o mejor dicho, del campo sanitario a los consumos problemticos. Esto
se materializa en la existencia de una gran cantidad de proyectos de ley presentados que
buscan derogar el Art. 4 de la LNSM: el mismo caracteriza a las adicciones como parte del
campo de la salud mental y las retira del terreno de la penalizacin para garantizar los
derechos de quienes deban ser asistidos por esta problemtica. Es necesario ubicar que
adems de la LNSM en nuestro pas existe una Ley Nac. de Consumos Problemticos, que
entre otros elementos reglamenta un plan integral que sita un enfoque ms all de la
sustancia (legal o ilegal), focalizando en la prevencin y el cuidado respecto de los
padecimientos que el consumo puede generar en una persona o comunidad.

Tambin se observa con preocupacin la poltica en torno a las drogas en plural, cuando se
incluye el problema del consumo de sustancias legales: se dio de baja la trazabilidad de una
gran cantidad de psicofrmacos de uso corriente, perdiendo as el Estado la posibilidad de
arbitrar en torno al uso inapropiado de dichas drogas. En esta misma lnea, mientras se
observan en varias provincias las consecuencias de los recortes en el Programa Remediar,
encontramos un cctel profundamente negativo: se recorta el acceso al medicamento como
pieza esencial del derecho a la salud, y al mismo tiempo se favorecen prcticas
medicalizantes, esto es, la reduccin del acto clnico a la mera prescripcin de frmacos y/o
utilizacin de aparatorologas por sobre la escucha y las prcticas de cuidado. Esto ltimo
no es menor, en tanto por ejemplo se conoci que en 2015 en EE.UU. murieron ms
personas a causa del consumo de analgsicos que por el consumo de cocana y herona
juntas, dando las claras de un doble estndar basado en situar las prioridades en torno al
consumo desde posiciones ideolgicas ms que desde preocupaciones sanitarias.

6 La implementacin de la Ley por parte de actores sociales

Resulta indispensable ubicar tambin los efectos que la LNSM ha venido teniendo en las
organizaciones sociales, consolidando armados, redes, espacios de produccin y resistencia.
Modos de organizacin diversos y contrahegemnicos a lo largo del pas, con una lnea
crtica de debate y accionar que recupera los postulados de la legislacin, introduciendo en
la discusin por los dispositivos y prcticas la centralidad del enfoque de derechos. Por
mencionar algunos casos, se resalta la Conformacin de la Red de rganos de Revisin,
que propugna por la creacin de los mismos en las provincias (habiendo conseguido ya la
creacin de muchos de ellos); el sostenimiento del Consejo Consultivo Honorario por parte
de las propias organizaciones que lo componen, reconocindolo un espacio de discusin y
apoyo a la implementacin de la LNSM; la existencia de fallos desde el Poder Judicial
innovadores, retomando la Convencin de Derechos de Personas con Discapacidad, la
LNSM y el nuevo Cdigo Civil; la existencia de polticas pblicas provinciales y
municipales, que de manera aislada generan intersectorialidad y confeccionan abordajes
comunitarios; la proliferacin de redes, agrupamientos, encuentros de discusin y marchas
en diversos puntos del pas resaltando aqu la importancia de la participacin de usuarios y
familiares; la discusin en mbitos acadmicos para reformular los programas y
tradiciones formativas, entre otros ejemplos.

Muchos de estos actores o agrupamientos fueron surgiendo como efecto de la LNSM,


pudiendo ubicar que la implementacin de un marco normativo de estas caractersticas no
incluye solamente efectos formales o institucionales, sino tambin la posibilidad de generar
transformaciones sociales, ligadas a actores que no slo se presentan en apoyo a la
normativa sino que desde la misma han podido darse formas de organizacin y
movilizacin inditas.

Como corolario, cabe resaltar lo acontecido en la provincia de Jujuy, en donde una serie de
actores sociales logr evitar la aplicacin de un electroshock a una usuaria. El electroshock,
denunciado tanto por espacios profesionales como desde diversos organismos de DD.HH.
dentro y fuera de nuestro pas, nos remite a este suceso interesante, curioso y esperanzador
como caso testigo por haberse producido en una provincia actualmente conducida por un
gobierno que priva ilegtimamente de la libertad a una militante social: curioso lo que el
movimiento en salud mental ha podido producir.

7 El conflicto introducido por la LNSM: dignidad y derechos ms all de la


objetivacin

Al tiempo que se ponen de manifiesto los retrocesos, estancamientos y acciones tendientes


a una contra reforma por parte de las actuales autoridades ministeriales, resulta interesante
reflexionar acerca de los efectos producidos en las organizaciones sociales, profesionales o
de usuarios, como as tambin en las instituciones, equipos de trabajo y mbitos de gestin
de algunas provincias y municipios. Reflexin que necesariamente nos lleva a ponderar los
efectos ms all de lo meramente institucional, visibilizando as el cambio cultural y social.
As, el Estado es un territorio en disputa: aun cuando actualmente ubiquemos que
hegemnicamente la gestin de gobierno se conduce de manera contraria a la plena
implementacin de la LNSM, no se pueden dejar de soslayar los efectos sociales de la
misma, reintroduciendo una tensin central e irreductible que claramente excede pero
incluye a los efectos propios de este cambio de gobierno: la existencia de prcticas ligadas
a dispositivos en salud y de polticas pblicas atravesadas por un enfoque de derechos, que
tiendan a la emergencia de la singularidad, rescaten la dignidad de las personas y se
posicionen abiertas a la conflictiva inherente a la vida comunitaria; o por el contrario
enfoques tendientes a la objetivacin, la apertura a la vulneracin de derechos y a formas de
pensar el malestar en trminos individuales, como dficit, y a la posibilidad de afrontarlo a
travs de estrategias patologizantes ledas desde el privilegio o mrito.
* Psicoanalista. Docente e investigador en Salud Pblica y Salud Mental II, Psicologa
UBA. Ex asesor en temticas de salud mental en el Ministerio de Salud de la Nacin.

** Profesora Titular en Salud Pblica y Salud Mental II, Psicologa UBA.

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