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Aleitamento Complementar MS PDF
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SADE DA CRIANA:
Nutrio Infantil
Aleitamento Materno e
Alimentao Complementar
Braslia DF
2009
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
SADE DA CRIANA:
Nutrio Infantil
Aleitamento Materno e
Alimentao Complementar
Braslia DF
2009
2009 Ministrio da Sade
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio
da Sade: http://www.saude.gov.br
Superviso Geral:
Claunara Schilling Mendona
Coordenao Tcnica:
Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos
Nulvio Lermen Junior
Elaborao Tcnica:
Antonio Garcia Reis Junior
Elsa Regina Justo Giugliani
Gisele Ane Bortolini
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-1561-4
1.Sade Integral da Criana. 2. Aleitamento Materno. 3. Alimentao Complementar Adequada e Oportuna. 4. Ateno
Bsica. I. Ttulo. II. Srie.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/ 0092
EDITORA MS
SIA, trecho 4, lotes 540/610
Tels.: (61) 3233-1774/2020
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Documentao e Informao
CEP: 71200-040, Braslia DF Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Fax: (61) 3233-9558 Reviso: Eric Alves e Mara Pamplona
http://www.saude.gov.br/editora Capa e Diagramao: Renato Barbosa
SUMRIO
APRESENTAO ............................................................................................................9
REFERNCIAS ......................................................................................................97
CADERNOS DE
ATENO BSICA
do aleitamento materno vital, a introduo de alimentos seguros, acessveis e cultural-
mente aceitos na dieta da criana, em poca oportuna e de forma adequada, de notria
importncia para o desenvolvimento sustentvel e eqitativo de uma nao, para a pro-
moo da alimentao saudvel em consonncia com os direitos humanos fundamen-
tais e para a preveno de distrbios nutricionais de grande impacto em Sade Pblica.
Porm, a implementao das aes de proteo e promoo do aleitamento materno e
da adequada alimentao complementar depende de esforos coletivos intersetoriais e
constitui enorme desafio para o sistema de sade, numa perspectiva de abordagem in-
tegral e humanizada.
Nos ltimos 30 anos, as polticas nacionais de apoio ao aleitamento materno se ba-
searam eminentemente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve pouco e
incipiente estmulo para estabelecer essas aes no mbito da Ateno Bsica. Da mes-
ma forma, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio encerra uma lacuna de informa-
o e amparo legal entre hbitos considerados inadequados at ento e corrobora para
a concepo de novos padres, aceitos atualmente.
Na rea da Ateno Bsica Sade, a Estratgia Sade da Famlia, desde a sua cria-
o, no ano de 1993, vem se consolidando como um dos eixos estruturantes do Sistema
nico de Sade (SUS), por meio de um movimento de expressiva expanso de cobertura
populacional, aprimorando em muito o acesso da populao s aes de sade. Dentro
desse processo, o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela
Vida e a Poltica Nacional de Ateno Bsica vieram para contribuir como instrumentos
para o fortalecimento da Sade da Famlia no mbito do SUS.
Recentemente, o Unicef, em sua publicao Situao Mundial da Infncia 2008
Sobrevivncia Infantil, reconheceu a Estratgia Sade da Famlia como uma das princi-
pais polticas adotadas pelo Pas responsvel pela reduo da mortalidade infantil nos lti-
mos anos. Segundo dados do Unicef, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de pases
capazes de atingir a meta de reduo da mortalidade infantil em dois teros, de acordo
com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, da Organizao Mundial da Sade. O
Brasil apresentou expressiva evoluo na reduo da mortalidade na infncia entre 1990
e 2006, o que permite prever o cumprimento da meta muito antes do pactuado.
Este Caderno faz parte de um trabalho que o Ministrio da Sade vem desen-
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volvendo no sentido de sensibilizar e dar subsdio aos profissionais da Ateno Bsica.
Coincide com novas estratgias de abordagem do aleitamento materno e alimentao
complementar num contexto de redes de ateno a partir da Ateno Bsica. Dessa for-
ma, visa a potencializar aes de promoo da alimentao saudvel e de apoio ao alei-
tamento materno, numa linha de cuidado integral Sade da Criana.
Ministrio da Sade
CADERNOS DE
ATENO BSICA
1 ALEITAMENTO MATERNO 11
1.1 INTRODUO
Amamentar muito mais do que nutrir a criana. um processo que envolve inte-
rao profunda entre me e filho, com repercusses no estado nutricional da criana, em
sua habilidade de se defender de infeces, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento
CADERNOS DE
ATENO BSICA
cognitivo e emocional, alm de ter implicaes na sade fsica e psquica da me.
Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade da amamenta-
o sobre outras formas de alimentar a criana pequena, e apesar dos esforos de diver-
sos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em
especial as de amamentao exclusiva, esto bastante aqum do recomendado, e o pro-
fissional de sade tem um papel fundamental na reverso desse quadro. Mas para isso ele
precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos tcnicos
relacionados lactao, o seu trabalho de promoo e apoio ao aleitamento materno
no ser bem sucedido se ele no tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em
considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher,
entre outros . Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como protagonista
do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.
Portanto, cabe ao profissional de sade identificar e compreender o processo do
aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreenso,
cuidar tanto da dupla me/beb como de sua famlia. necessrio que busque formas
de interagir com a populao para inform-la sobre a importncia de adotar uma prti-
ca saudvel de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar
uma assistncia eficaz, solidria, integral e contextualizada, que respeite o saber e a his-
tria de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranas.
(CASTRO; ARAJO, 2006)
Apesar de a maioria dos profissionais de sade considerar-se favorvel ao aleita-
mento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido.
Isso pode ser devido s discrepncias entre percepes do que apoio na amamentao.
As mes que esto amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem
como informaes precisas, para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pe-
los profissionais costuma ser mais passivo, reativo. Se o profissional de sade realmente
quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa entender que tipo de apoio, informao
e interao as mes desejam, precisam ou esperam dele.
1.2 TIPOS DE ALEITAMENTO MATERNO
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muito importante conhecer e utilizar as definies de aleitamento materno
adotadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007a). Assim, o aleitamento materno costuma
ser classificado em:
Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite
materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem
CADERNOS DE
ATENO BSICA
1
Embora a OMS no reconhea os fluidos rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos)
como exceo possvel inserida na definio de aleitamento materno exclusivo, o Ministrio da Sade, considerando
a possibilidade do uso de fluidos rituais com finalidade de cura dentro de um contexto intercultural e valorizando as
diversas prticas integrativas e complementares, apia a incluso de fluidos rituais na definio de aleitamento materno
exclusivo, desde que utilizados em volumes reduzidos, de forma a no concorrer com o leite materno.
Maior nmero de hospitalizaes por doena respiratria;
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Risco de desnutrio se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente in-
feriores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos so muito
diludos;
Menor absoro de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;
Menor eficcia da lactao como mtodo anticoncepcional;
Menor durao do aleitamento materno.
CADERNOS DE
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No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de
nutrientes. Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida
fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de
protena e 31% do total de energia. Alm disso, o leite materno continua protegendo
contra doenas infecciosas. Uma anlise de estudos realizados em trs continentes con-
cluiu que quando as crianas no eram amamentadas no segundo ano de vida elas tinham
uma chance quase duas vezes maior de morrer por doena infecciosa quando compara-
das com crianas amamentadas. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000)
mico. Enquanto para os bebs de mes com maior escolaridade o risco de morrerem no
primeiro ano de vida era 3,5 vezes maior em crianas no amamentadas, quando com-
paradas com as amamentadas, para as crianas de mes com menor escolaridade, esse
risco era 7,6 vezes maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Mas mesmo nos
pases mais desenvolvidos o aleitamento materno previne mortes infantis. Nos Estados
Unidos, por exemplo, calcula-se que o aleitamento materno poderia evitar, a cada ano,
720 mortes de crianas menores de um ano. (CHEN; ROGAN, 2004)
Um estudo demonstrou que a amamentao na primeira hora de vida pode ser um
fator de proteo contra mortes neonatais. (EDMOND et al., 2006)
1.4.2 Evita diarria
H fortes evidncias de que o leite materno protege contra a diarria, principal-
mente em crianas mais pobres. importante destacar que essa proteo pode diminuir
quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer criana amamentada
gua ou chs, prtica considerada inofensiva at pouco tempo atrs, pode dobrar o risco
de diarria nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992)
Alm de evitar a diarria, a amamentao tambm exerce influncia na gravidade
dessa doena. Crianas no amamentadas tm um risco trs vezes maior de desidrata-
rem e de morrerem por diarria quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA
et al., 1992)
1.4.3 Evita infeco respiratria
A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em v-
rios estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como
ocorre com a diarria, a proteo maior quando a amamentao exclusiva nos pri-
meiros seis meses. Alm disso, a amamentao diminui a gravidade dos episdios de in-
feco respiratria. Em Pelotas (RS), a chance de uma criana no amamentada internar
por pneumonia nos primeiros trs meses foi 61 vezes maior do que em crianas ama-
mentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). J o risco de hospitalizao por bronquio-
lite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms. (ALBERNAZ;
MENEZES; CESAR, 2003)
O aleitamento materno tambm previne otites. (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989)
1.4.4 Diminui o risco de alergias
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Estudos mostram que a amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida dimi-
nui o risco de alergia protena do leite de vaca, de dermatite atpica e de outros tipos de
alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar
a introduo de outros alimentos na dieta da criana pode prevenir o aparecimento de
alergias, principalmente naquelas com histrico familiar positivo para essas doenas.
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece
aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso importante evitar o uso desneces-
CADERNOS DE
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srio de frmulas lcteas nas maternidades.
1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes
H evidncias sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefcios em longo
prazo. A OMS publicou importante reviso sobre evidncias desse efeito (HORTA et al.,
2007). Essa reviso concluiu que os indivduos amamentados apresentaram presses sis-
tlica e diastlica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), nveis menores
de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2.
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tam-
bm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes
tipo 2 para cada ano de lactao (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteo a uma
melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam.
A exposio precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) considerada um
importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu
aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90%
das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca. (GERSTEIN, 1994)
1.4.6 Reduz a chance de obesidade
A maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores
de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou menor freqncia de sobre-
peso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas. Na reviso da OMS sobre
evidncias do efeito do aleitamento materno em longo prazo, os indivduos amamenta-
dos tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY,
2003). possvel tambm que haja uma relao dose/resposta com a durao do alei-
tamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivduo foi amamentado,
menor ser a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possveis
mecanismos implicados a essa proteo, encontram-se um melhor desenvolvimento da
auto-regulao de ingesto de alimentos das crianas amamentadas e a composio nica
do leite materno participando no processo de programao metablica, alterando, por
exemplo, o nmero e/ou tamanho das clulas gordurosas ou induzindo o fenmeno de
diferenciao metablica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metablica du-
rante o sono de crianas amamentadas, podendo esse fato estar associado com a pro-
gramao metablica e o desenvolvimento de obesidade. (HAISMA et al., 2005)
1.4.7 Melhor nutrio
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Por ser da mesma espcie, o leite materno contm todos os nutrientes essenciais
para o crescimento e o desenvolvimento timos da criana pequena, alm de ser mais
bem digerido, quando comparado com leites de outras espcies. O leite materno capaz
de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criana nos primeiros seis meses e con-
tinua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente
de protenas, gorduras e vitaminas.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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o do palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma
boa ocluso dentria.
Quando o palato empurrado para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e
mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuio do tamanho do es-
pao reservado para a passagem do ar, prejudicando a respirao nasal.
Assim, o desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral
adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articu-
lao dos sons da fala, ocasionar m-ocluso dentria, respirao bucal e alterao mo-
tora-oral.
1.4.10 Proteo contra cncer de mama
J est bem estabelecida a associao entre aleitamento materno e reduo na
prevalncia de cncer de mama. Estima-se que o risco de contrair a doena diminua
4,3% a cada 12 meses de durao de amamentao. (COLLABORATIVE GROUP ON
HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002) Essa proteo independe de ida-
de, etnia, paridade e presena ou no de menopausa.
1.4.11 Evita nova gravidez
A amamentao um excelente mtodo anticoncepcional nos primeiros seis me-
ses aps o parto (98% de eficcia), desde que a me esteja amamentando exclusiva ou
predominantemente e ainda no tenha menstruado (GRAY et al., 1990). Estudos com-
provam que a ovulao nos primeiros seis meses aps o parto est relacionada com o
nmero de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto ms aps o parto
em geral amamentam menos vezes por dia que as demais.
1.4.12 Menores custos financeiros
No amamentar pode significar sacrifcios para uma famlia com pouca renda. Em
2004, o gasto mdio mensal com a compra de leite para alimentar um beb nos primei-
ros seis meses de vida no Brasil variou de 38% a 133% do salrio-mnimo, dependendo
da marca da frmula infantil. A esse gasto devem-se acrescentar custos com mamadeiras,
bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais
comuns em crianas no amamentadas.
1.4.13 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho
18
Acredita-se que a amamentao traga benefcios psicolgicos para a criana e para
a me. Uma amamentao prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contnuo entre
me e filho certamente fortalecem os laos afetivos entre eles, oportunizando intimidade,
troca de afeto e sentimentos de segurana e de proteo na criana e de autoconfiana
e de realizao na mulher.
Amamentao uma forma muito especial de comunicao entre a me e o beb e
uma oportunidade de a criana aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiana.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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A mama, na gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a
ao de diferentes hormnios. Os mais importantes so o estrognio, responsvel pela
ramificao dos ductos lactferos, e o progestognio, pela formao dos lbulos. Outros
hormnios tambm esto envolvidos na acelerao do crescimento mamrio, tais como
lactognio placentrio, prolactina e gonadotrofina corinica. Apesar de a secreo de pro-
lactina estar muito aumentada na gestao, a mama no secreta leite nesse perodo graas
a sua inibio pelo lactognio placentrio.
Com o nascimento da criana e a expulso da placenta, h uma queda acentuada
nos nveis sanguneos maternos de progestognio, com conseqente liberao de pro-
lactina pela hipfise anterior, iniciando a lactognese fase II e a secreo do leite. H tam-
bm a liberao de ocitocina durante a suco, hormnio produzido pela hipfise poste-
rior, que tem a capacidade de contrair as clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos,
expulsando o leite neles contido.
A produo do leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente
por hormnios e a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia
ps-parto, ocorre mesmo se a criana no sugar o seio.
Aps a descida do leite, inicia-se a fase III da lactognese, tambm denominada
galactopoiese. Essa fase, que se mantm por toda a lactao, depende principalmente da
suco do beb e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvazia-
mento das mamas prejudicado, pode haver uma diminuio na produo do leite, por
inibio mecnica e qumica. O leite contm os chamados peptdeos supressores da lac-
tao, que so substncias que inibem a produo do leite. A sua remoo contnua com
o esvaziamento da mama garante a reposio total do leite removido.
Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob
o estmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado
pela suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados,
tais como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional, como moti-
vao, autoconfiana e tranqilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a
ansiedade, o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da
ocitocina, prejudicando a sada do leite da mama.
Nos primeiros dias aps o parto, a secreo de leite pequena, menor que 100ml/
dia, mas j no quarto dia a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600ml de leite.
Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a
20 criana mama e da freqncia com que mama. Quanto mais volume de leite e mais ve-
zes a criana mamar, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclusi-
vamente produz, em mdia, 800ml por dia no sexto ms. Em geral, uma nutriz capaz
de produzir mais leite do que a quantidade necessria para o seu beb.
Leite Maduro
Colostro (35 dias)
(2629 dias) Leite de
Nutriente
vaca
A termo Pr-termo A termo Pr-termo
Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 69
Lipdios (g/dL) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7
Protenas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3
Lactose (g/dL) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8
CADERNOS DE
ATENO BSICA
bfido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactria no patognica
que acidifica as fezes, dificultando a instalao de bactrias que causam diarria, tais como
Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
Alguns dos fatores de proteo do leite materno so total ou parcialmente destrudos
pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de
62,5 oC por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.
Apesar de a suco do beb ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o
leite do peito de forma eficiente. Quando o beb pega a mama adequadamente o que
requer uma abertura ampla da boca, abocanhando no apenas o mamilo, mas tambm
parte da arola , forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a for-
mao do vcuo, indispensvel para que o mamilo e a arola se mantenham dentro da
boca do beb.
A lngua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento)
que leva o leite at a faringe posterior e esfago, ativando o reflexo de deglutio. A reti-
rada do leite (ordenha) feita pela lngua, graas a um movimento peristltico rtmico da
ponta da lngua para trs, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no pei-
to, o beb respira pelo nariz, estabelecendo o padro normal de respirao nasal.
O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para
trs) promove o crescimento harmnico da face do beb.
A tcnica de amamentao, ou seja, a maneira como a dupla me/beb se posicio-
na para amamentar/mamar e a pega/suco do beb so muito importantes para que o
beb consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e tambm para no machu-
car os mamilos.
Uma posio inadequada da me e/ou do beb na amamentao dificulta o posi-
cionamento correto da boca do beb em relao ao mamilo e arola, resultando no
que se denomina de m pega. A m pega dificulta o esvaziamento da mama, levando
a uma diminuio da produo do leite. Muitas vezes, o beb com pega inadequada no
ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre por-
22
que, nessa situao, ele capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar
o leite posterior, mais calrico.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Posio de Jogador de
Futebol Americano
As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Reco-
24 menda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel,
e o beb vestido de maneira que os braos fiquem livres.
A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada
para trs nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconse-
lhvel (uma banquetinha pode ser til).
O corpo do beb se encontra bem prximo do da me, todo voltado para ela,
barriga com barriga?
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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2. Corpo do beb prximo ao da me;
3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido);
4. Beb bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada
1. Mais arola visvel acima da boca do beb;
2. Boca bem aberta;
3. Lbio inferior virado para fora;
4. Queixo tocando a mama.
CADERNOS DE
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errado, bem, mal etc. Por exemplo, em vez de perguntar se o beb mama
bem, seria mais apropriado perguntar como o beb mama;
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto,
precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma
me afirma que o seu leite fraco, o profissional pode responder dizendo
que entende a sua preocupao. E pode complementar dizendo que o lei-
te materno pode parecer ralo no comeo da mamada, mas contm muitos
nutrientes;
Reconhecer e elogiar aquilo em que a me e o beb esto indo bem, por
exemplo, quando o beb est ganhando peso ou sugando bem, ou mes-
mo elogi-la por ter vindo Unidade Bsica de Sade, se for o caso. Essa
atitude aumenta a confiana da me, encoraja-a a manter prticas saudveis
e facilita a sua aceitao a sugestes;
Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importan-
tes para a situao do momento;
Fazer sugestes em vez de dar ordens;
Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, segurar o beb por alguns mi-
nutos e ajud-la a encontrar uma posio confortvel para amamentar;
Conversar com as mes sobre as suas condies de sade e as do beb,
explicando-lhes todos os procedimentos e condutas.
A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamen-
tao pode variar de acordo com a poca e o momento em que feito. A seguir so
abordados alguns tpicos importantes relacionados amamentao em diferentes mo-
mentos e circunstncias.
1.8.1 Pr-natal
28
CADERNOS DE
ATENO BSICA
do pr-natal. O uso de suti adequado ajuda na sustentao das mamas, pois na gestao
elas apresentam o primeiro aumento de volume.
Se ao longo da gravidez a mulher no notou aumento nas suas mamas, importan-
te fazer um acompanhamento rigoroso do ganho de peso da criana aps o nascimento,
pois possvel tratar-se de insuficincia de tecido mamrio.
1.8.2 Incio da amamentao
Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao.
um perodo de intenso aprendizado para a me e o beb.
Os seguintes aspectos devem ser discutidos com as mes que planejam amamen-
tar os seus filhos:
1.8.2.1 Comportamento normal do beb
O entendimento da me e das pessoas que vo conviver com o beb sobre as ne-
cessidades deste fundamental para a tranqilidade de todos os membros da famlia.
O comportamento dos recm-nascidos muito varivel e depende de vrios fa-
tores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intra-
uterinas, vivncias do parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional
da me. importante lembrar me que cada beb nico, respondendo de maneiras
diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com outras
crianas podem atrapalhar a interao entre a me e o beb.
Algumas crianas demandam (choram) mais que outras e apresentam maiores difi-
culdades na passagem da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianas, com
freqncia, frustram as expectativas maternas (a de ter um beb bonzinho) e essa frus-
trao muitas vezes percebida pela criana, que responde aumentando ainda mais a
demanda.
Uma importante causa de desmame o choro do beb. As mes, com freqn-
cia, o interpretam como fome ou clicas. Elas devem ser esclarecidas que existem mui-
tas razes para o choro, incluindo adaptao vida extra-uterina e tenso no ambiente.
Na maioria das vezes os bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito,
o que refora a sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam
tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs tendem a transmitir esses sentimen-
30
tos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso.
comum algumas mes rotularem os seus bebs de bravos. Uma atitude de so-
lidariedade e entendimento das necessidades dos seus bebs traria mais tranqilidade a
ambos. A me provavelmente passaria a olhar de um modo diferente o seu beb, no
mais o rotulando de bravo, e sim como vivenciando uma experincia difcil em alguns
momentos.
Muitas mes queixam-se de que os seus bebs trocam o dia pela noite. Os re-
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cm-nascidos costumam manter, nos primeiros dias, o ritmo ao qual estavam acostuma-
dos dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite
vo necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite. Portanto, as mes de-
vem ser tranqilizadas quanto a esse eventual comportamento do beb.
A interao entre a me e o beb nos primeiros dias muito importante para o
sucesso da amamentao e uma futura relao harmnica. A me deve ser orientada a
responder prontamente s necessidades do seu beb, no temendo que isso v deix-lo
manhoso ou superdependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento
das necessidades do beb s tendem a aumentar a sua confiana, favorecendo a sua in-
dependncia em tempo apropriado.
Hoje se sabe que os bebs tm competncias que antes eram ignoradas, e as mes
(e pais e familiares) devem saber disso para melhor interagirem com eles, alm de tornar
a interao mais gratificante.
O melhor momento de interagir com a criana quando ela se encontra no es-
tado quieto-alerta. Nesse estado o beb encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos
bem abertos, como se estivesse prestando ateno. Na primeira hora de vida, esse esta-
do de conscincia predomina, favorecendo a interao. A separao da me e do beb
e a sedao da me logo aps o parto privam a dupla desse momento to especial. Ao
longo do dia e da noite a criana encontra-se no estado quieto-alerta vrias vezes, por
perodos curtos. Durante e aps intensa interao, os bebs necessitam de freqentes
perodos de repouso.
Para uma melhor interao com o beb, interessante que a me, o pai e outros
familiares saibam que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principal-
mente no estado quieto-alerta), so capazes de:
Ir ao encontro da mama da me por si prprios logo aps o nascimento, se
colocados no trax dela. Dessa maneira eles decidem por si o momento da
primeira mamada, que ocorre em mdia aos 40 minutos de vida;
Reconhecer a face da me aps algumas horas de vida. O beb enxerga
melhor a uma distncia de 20 a 25cm, a mesma que separa os olhos do
beb e o rosto da me durante as mamadas;
Ter contato olho a olho;
31
Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias vermelho, azul e
amarelo;
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo;
Distinguir tipos de sons, tendo preferncia pela voz humana, em especial a
da me, e pelos sons agudos;
Determinar a direo do som;
CADERNOS DE
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Reconhecer sabores, tendo preferncia por doces;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros; com um ou dois dias de vida
reconhece o cheiro da me;
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento;
Alcanar objetos.
1.8.2.2 Nmero de mamadas por dia
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de
tempo de permanncia na mama. o que se chama de amamentao em livre deman-
da. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com freqncia e sem horrios
regulares. Em geral, um beb em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 ve-
zes ao dia. Muitas mes, principalmente as que esto inseguras e as com baixa auto-es-
tima, costumam interpretar esse comportamento normal como sinal de fome do beb,
leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na introduo precoce e desnecessria de
suplementos.
O tamanho das mamas pode exercer alguma influncia no nmero de mamadas da
criana por dia. As mulheres com mamas mais volumosas tm uma maior capacidade de
armazenamento de leite e por isso podem ter mais flexibilidade com relao freqncia
das mamadas (DALY; HARTMANN, 1995). J as mulheres com mamas pequenas podem
necessitar amamentar com mais freqncia devido a sua pequena capacidade de arma-
zenamento do leite. No entanto, o tamanho da mama no tem relao com a produo
do leite, ou seja, as mamas grandes e pequenas em geral tm a capacidade de secretarem
o mesmo volume de leite em um dia.
1.8.2.3 Durao das mamadas
O tempo de permanncia na mama em cada mamada no deve ser fixado, haja
vista que o tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me/beb e,
numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcor-
rido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros.
O mais importante que a me d tempo suficiente criana para ela esvaziar adequada-
mente a mama. Dessa maneira, a criana recebe o leite do final da mamada, que mais
calrico, promovendo a sua saciedade e, conseqentemente, maior espaamento entre
as mamadas. O esvaziamento das mamas importante tambm para o ganho adequa-
32
do de peso do beb e para a manuteno da produo de leite suficiente para atender
s demandas do beb.
1.8.2.4 Uso de mamadeira
gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de
que o seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade
infantil. A mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influen-
ciar negativamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de expe-
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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da concentrao de casena. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior,
mais amarelado devido presena de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na
cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande
quantidade de vegetais verdes.
No rara a presena de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada. Esse
fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto. mais
comum em primparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rom-
pimento de capilares provocado pelo aumento sbito da presso dentro dos alvolos ma-
mrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde
que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana.
1.8.3 Manuteno da amamentao
1.8.3.1 Alimentao da nutriz
Para a produo do leite, necessria a ingesto de calorias e de lquidos alm do
habitual. Por isso, durante o perodo de amamentao, costuma haver um aumento do
apetite e da sede da mulher e tambm algumas mudanas nas preferncias alimentares.
Acredita-se que um consumo extra de 500 calorias por dia seja o suficiente, pois a maioria
das mulheres armazena, durante a gravidez, de 2kg a 4kg para serem usados na lactao.
Fazem parte das recomendaes para uma alimentao adequada durante a lacta-
o os seguintes itens:
Consumir dieta variada, incluindo pes e cereais, frutas, legumes, verduras,
derivados do leite e carnes;
Consumir trs ou mais pores de derivados do leite por dia;
Esforar-se para consumir frutas e vegetais ricos em vitamina A;
Certificar-se de que a sede est sendo saciada;
Evitar dietas e medicamentos que promovam rpida perda de peso (mais
de 500g por semana);
Consumir com moderao caf e outros produtos cafeinados.
A alimentao ideal de uma nutriz pode no ser acessvel para muitas mulheres de
34
famlias com baixa renda, o que pode desestimul-las a amamentar seus filhos. Por isso,
a orientao alimentar de cada nutriz deve ser feita levando-se em considerao, alm das
preferncias e dos hbitos culturais, a acessibilidade aos alimentos. importante lembrar que
as mulheres produzem leite de boa qualidade mesmo consumindo dietas subtimas.
preciso estar atento para o risco de hipovitaminose B em crianas amamentadas
por mes vegetarianas, haja vista que essa vitamina no encontrada em vegetais. im-
portante tambm certificar-se de que as nutrizes vegetarianas esto ingerindo quantida-
CADERNOS DE
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de suficiente de protenas.
Como regra geral, as mulheres que amamentam no necessitam evitar determi-
nados alimentos. Entretanto, se elas perceberem algum efeito na criana de algum com-
ponente de sua dieta, pode-se indicar a prova teraputica: retirar o alimento da dieta por
algum tempo e reintroduzi-lo, observando atentamente a reao da criana. Caso os si-
nais e/ou sintomas da criana melhorem substancialmente com a retirada do alimento e
piorem com a sua reintroduo, ele deve ser evitado. O leite de vaca um dos principais
alimentos implicados no desenvolvimento de alergias alimentares.
As mulheres que amamentam devem ser encorajadas a ingerir lquidos em quanti-
dades suficientes para saciar a sua sede. Entretanto, lquidos em excesso devem ser evi-
tados, pois no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la.
1.8.3.2 Retorno da me ao trabalho
O trabalho materno fora do lar pode ser um importante obstculo amamentao,
em especial a exclusiva. A manuteno da amamentao nesse caso depende do tipo de
ocupao da me, do nmero de horas no trabalho, das leis e de relaes trabalhistas, do
suporte ao aleitamento materno na famlia, na comunidade e no ambiente de trabalho e,
em especial, das orientaes dos profissionais de sade para a manuteno do aleitamen-
to materno em situaes que exigem a separao fsica entre me e beb.
Para as mes manterem a lactao aps retornarem ao trabalho, importante que
o profissional de sade estimule os familiares, em especial o companheiro, quando pre-
sente, a dividir as tarefas domsticas com a nutriz e oriente a me trabalhadora quanto a
algumas medidas que facilitam a manuteno do aleitamento materno, listadas a seguir:
Antes do retorno ao trabalho
Manter o aleitamento materno exclusivo;
Conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local
de trabalho (privacidade, geladeira, horrios);
Praticar a ordenha do leite (de preferncia manualmente) e congelar o leite
para usar no futuro. Iniciar o estoque de leite 15 dias antes do retorno ao
trabalho.
Aps o retorno ao trabalho
35
Amamentar com freqncia quando estiver em casa, inclusive noite;
Evitar mamadeiras; oferecer a alimentao por meio de copo e colher;
Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guar-
dar o leite em geladeira. Levar para casa e oferecer criana no mesmo dia ou
no dia seguinte ou congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode ser conservado
em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias;
CADERNOS DE
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Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser des-
congelado, de preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o
leite deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Antes de oferec-lo
criana, ele deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura;
Realizar ordenha, de preferncia manual, da seguinte maneira;
o fluxo;
Com os dedos da mo em forma de C, colocar o polegar na arola ACI-
MA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola-
mama, em oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos;
Usar preferencialmente a mo esquerda para a mama esquerda e a mo
direita para a mama direita, ou usar as duas mos simultaneamente (uma
em cada mama ou as duas juntas na mesma mama tcnica bimanual);
Pressionar suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direo ao
outro, e levemente para dentro em direo parede torcica. Evitar pres-
sionar demais, pois pode bloquear os ductos lactferos;
Pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra no deve doer se a
tcnica estiver correta. A princpio o leite pode no fluir, mas depois de
pressionar algumas vezes o leite comear a pingar. Poder fluir em jorros
se o reflexo de ocitocina for ativo;
Desprezar os primeiros jatos, assim, melhora a qualidade do leite pela re-
duo dos contaminantes microbianos;
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas;
Alternar a mama quando o fluxo de leite diminuir, repetindo a massagem e
o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente
leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos
primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser
produzida;
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um nico va-
silhame de boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um
embaixo de cada mama.
O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se copo,
xcara ou colher. Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como
oferecer o leite criana. A tcnica recomendada a seguinte:
Acomodar o beb desperto e tranqilo no colo, na posio sentada ou se-
mi-sentada, sendo que a cabea forme um ngulo de 90 com o pescoo;
Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite mater-
no tocar o lbio. O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos 37
de deglutio;
No despejar o leite na boca do beb.
CADERNOS DE
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Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes durante o aleitamento materno, se
no forem precocemente identificados e tratados, podem ser importantes causas de in-
terrupo da amamentao. Os profissionais de sade tm um papel importante na pre-
veno e no manejo dessas dificuldades. A seguir so abordadas as principais dificuldades
e seu manejo.
1.9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca
Quando, por alguma razo, o beb no estiver sugando ou a suco ineficaz, e
a me deseja amament-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente
(no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de suco.
Isso garantir a produo de leite.
Alguns bebs resistem s tentativas de serem amamentados e com freqncia no
se descobre a causa dessa resistncia inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao
uso de bicos artificiais ou chupetas ou ainda presena de dor quando o beb posicio-
nado para mamar. O manejo desses casos se restringe a acalmar a me e o beb, sus-
pender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns
minutos cada vez.
Alguns bebs no conseguem pegar a arola adequadamente ou no conseguem
manter a pega. Isso pode ocorrer porque o beb no est bem posicionado, no abre
a boca suficientemente ou est sendo exposto mamadeira e/ou chupeta. Alm disso,
o beb pode no abocanhar adequadamente a mama porque elas esto muito tensas,
ingurgitadas, ou os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do
problema detectado.
Em algumas situaes o beb comea a mamar, porm aps alguns segundos larga
a mama e chora. Nesses casos ele pode estar mal posicionado, ter adquirido preferncia
pela mamadeira ou, ainda, o fluxo de leite ser muito forte.
No raro o beb ter dificuldade para sugar em uma das mamas porque existe al-
guma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento) ou porque a me no
consegue posicion-lo adequadamente em um dos lados ou, ainda, porque ele sente dor
numa determinada posio (fratura de clavcula, por exemplo). Um recurso que se utiliza
para fazer o beb mamar na mama recusada, muitas vezes com sucesso, o uso da po-
sio jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo lado da
mama a ser oferecida, mo da me apoiando a cabea da criana, corpo da criana man-
38
tido na lateral, abaixo da axila). Se o beb continuar a recusar uma das mamas, possvel
manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas.
1.9.2 Demora na descida do leite
Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps
o parto. Nesses casos, o profissional de sade deve desenvolver confiana na me, alm
de orientar medidas de estimulao da mama, como suco freqente do beb e orde-
nha. muito til o uso de um sistema de nutrio suplementar (translactao), que con-
CADERNOS DE
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siste em um recipiente (pode ser um copo ou uma xcara) contendo leite (de preferncia
leite humano pasteurizado), colocado entre as mamas da me e conectado ao mamilo
por meio de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento. Dessa ma-
neira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da me
e ser saciado.
1.9.3 Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no
necessariamente a impedem, pois o beb faz o bico com a arola. Para fazer o diag-
nstico de mamilos invertidos, pressiona-se a arola entre o polegar e o dedo indicador:
se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso contrrio, no mamilo invertido. Para uma
me com mamilos planos ou invertidos amamentar com sucesso, fundamental que ela
receba ajuda logo aps o nascimento do beb, que consiste em:
Promover a confiana e empoderar a me deve ser transmitido a ela que
com pacincia e perseverana o problema poder ser superado e que com a
suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao;
Ajudar a me a favorecer a pega do beb a me pode precisar de ajuda
para fazer com que o beb abocanhe o mamilo e parte da arola se ele,
inicialmente, no conseguir; muito importante que a arola esteja macia;
Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-
se melhor;
Mostrar me manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das
mamadas, como simples estmulo (toque) do mamilo, compressas frias nos
mamilos e suco com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada
(cortada para eliminar a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade
cortada). Recomenda-se essa tcnica antes das mamadas e nos intervalos se
assim a me o desejar. O mamilo deve ser mantido em suco por 30 a 60
segundos, ou menos, se houver desconforto. A suco no deve ser muito
vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos. Orientar as
mes a ordenhar o seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente isso
ajuda a manter a produo do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega;
o leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia, em copinho.
1.9.4 Ingurgitamento mamrio
39
No ingurgitamento mamrio, h trs componentes bsicos: (1) congesto/aumen-
to da vascularizao da mama; (2) reteno de leite nos alvolos; e (3) edema decorrente
da congesto e obstruo da drenagem do sistema linftico. Como resultado, h a com-
presso dos ductos lactferos, o que dificulta ou impede a sada do leite dos alvolos. No
havendo alvio, a produo do leite pode ser interrompida, com posterior reabsoro
do leite represado. O leite acumulado na mama sob presso torna-se mais viscoso; da a
origem do termo leite empedrado.
CADERNOS DE
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importante diferenciar o ingurgitamento fisiolgico, que normal, do patolgi-
co. O primeiro discreto e representa um sinal positivo de que o leite est descendo,
no sendo necessria qualquer interveno. J no ingurgitamento patolgico, a mama fica
excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de
febre e mal-estar. Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os
mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com
facilidade. O ingurgitamento patolgico ocorre com mais freqncia entre as primparas,
aproximadamente trs a cinco dias aps o parto. Leite em abundncia, incio tardio da
amamentao, mamadas infreqentes, restrio da durao e freqncia das mamadas e
suco ineficaz do beb favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, ama-
mentao em livre demanda, iniciada o mais cedo possvel, preferencialmente logo aps
o parto, e com tcnica correta, e o no uso de complementos (gua, chs e outros leites)
so medidas eficazes na preveno do ingurgitamento.
1.9.4.1 Manejo
Se o ingurgitamento mamrio patolgico no pode ser evitado, recomendam-se
as seguintes medidas:
Ordenha manual da arola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que
ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do beb;
Mamadas freqentes, sem horrios preestabelecidos (livre demanda);
Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particular-
mente nas regies mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite
viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e so importantes estmu-
los do reflexo de ejeo do leite, pois promovem a sntese de ocitocina;
Uso de analgsicos sistmicos/antiinflamatrios. Ibuprofeno considerado
o mais efetivo, auxiliando tambm na reduo da inflamao e do edema.
Paracetamol ou Dipirona podem ser usados como alternativas;
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e
firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posio anatmica;
Compressas frias (ou gelo envolto em tecido), em intervalos regulares aps
ou nos intervalos das mamadas; em situaes de maior gravidade, podem
ser feitas de duas em duas horas. Importante: o tempo de aplicao das
compressas frias no deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebo-
40 te, ou seja, um aumento de fluxo sanguneo para compensar a reduo
da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrio tem-
porria pela hipotermia, o que leva reduo do fluxo sangneo, com
conseqente reduo do edema, aumento da drenagem linftica e menor
produo do leite, devida reduo da oferta de substratos necessrios
produo do leite;
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com
bomba de suco. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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suco seja interrompida antes de a criana ser retirada do seio;
No uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois eles, alm de no
serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar.
1.9.5.1 Manejo
As leses mamilares so muito dolorosas e, com freqncia, so a porta de entra-
da para bactrias. Por isso, alm de corrigir o problema que est causando a dor mamilar
(na maioria das vezes a m pega), faz-se necessrio intervir para aliviar a dor e promover
a cicatrizao das leses o mais rpido possvel.
Em primeiro lugar, podem-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam a
minimizar o estmulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da arola:
Incio da mamada pela mama menos afetada;
Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desenca-
dear o reflexo de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha
que sugar muito forte no incio da mamada para desencadear o reflexo;
Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pon-
42 tos dolorosos ou reas machucadas;
Uso de conchas protetoras (alternativamente pode-se utilizar um coador
de plstico pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando o conta-
to da rea machucada com a roupa. Esse artifcio, no entanto, favorece a
drenagem espontnea de leite, o que torna o tecido arolo-mamilar mais
vulnervel a maceraes. Por isso, essa recomendao deve ser avaliada
em cada caso, pesando-se os riscos e os benefcios;
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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ma mamada. Um grande nmero de espcies de cndida resistente nistatina. Violeta
de Genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos/arolas e na boca da criana uma vez
por dia por trs a quatro dias. Se o tratamento tpico no for eficaz, recomenda-se
Cetoconazol 200mg/dia, por 10 a 20 dias.
Alm do tratamento especfico contra o fungo, algumas medidas gerais so teis
durante o tratamento, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas e
exp-los luz por pelo menos alguns minutos por dia. As chupetas e bicos de mamadei-
ra so fontes importantes de reinfeco, por isso, caso no seja possvel elimin-los, eles
devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.
1.9.7 Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud, uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo,
que usualmente ocorre nos dedos das mos e dos ps, tambm pode acometer os ma-
milos. Em geral ocorre em resposta exposio ao frio, compresso anormal do ma-
milo na boca da criana ou trauma mamilar importante. Porm, nem sempre possvel
encontrar a causa. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irriga-
o sangnea) e dor importante antes, durante ou depois das mamadas, mas mais co-
mum depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar mais frio que a boca
da criana. A palidez seguida de cianose e finalmente o mamilo se torna avermelhado.
Muitas mulheres relatam dor em fisgadas ou sensao de queimao enquanto o ma-
milo est plido e por isso muitas vezes essa condio confundida com candidase. Os
espasmos, com a dor caracterstica, duram segundos ou minutos, mas a dor pode durar
uma hora ou mais. comum haver uma seqncia de espasmos com repousos curtos.
Algumas medicaes como Fluconazol e contraceptivos orais podem agravar os vasoes-
pasmos.
1.9.7.1 Manejo
Deve-se buscar identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a is-
quemia do mamilo e melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inade-
quada. Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes.
Quando a dor importante e no houver melhora com as medidas j citadas (o
que raro), deve-se utilizar a Nifedipina 5mg, trs vezes ao dia, por uma ou duas semanas
ou 3060mg, uma vez ao dia, para a formulao de liberao lenta. As mulheres com essa
44
condio devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina.
1.9.8 Bloqueio de ductos lactferos
O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido numa determina-
da rea da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Com freqncia,
isso ocorre quando a mama no est sendo esvaziada adequadamente, o que pode acon-
tecer quando a amamentao infreqente ou quando a criana no est conseguindo
remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado tambm quando existe
CADERNOS DE
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presso local em uma rea, como, por exemplo, um suti muito apertado, ou como con-
seqncia do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de sada do leite.
Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactferos apresenta ndulos locali-
zados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhido e calor na rea envol-
vida. Em geral, a febre no faz parte do quadro clnico. s vezes, essa condio est asso-
ciada a um pequeno, quase imperceptvel, ponto branco na ponta do mamilo, que pode
ser muito doloroso durante as mamadas.
Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama ir atuar na
preveno do bloqueio de ductos lactferos. Assim, tcnica correta de amamentao e
mamadas freqentes reduzem a chance dessa complicao, como tambm o uso de suti
que no bloqueie a drenagem do leite e a restrio ao uso de cremes nos mamilos.
1.9.8.1 Manejo
O tratamento dessa condio deve ser institudo precoce e energicamente, para
que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o
desbloqueio de um ducto lactfero:
Mamadas freqentes;
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo primeiramen-
te a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a rea afetada,
o que facilita a retirada do leite do local;
Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, na
direo do mamilo, antes e durante as mamadas;
Ordenha manual da mama ou com bomba de extrao de leite caso a
criana no esteja conseguindo esvazi-la;
Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, caso esteja presen-
te, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
1.9.9 Mastite
Mastite um processo inflamatrio de um ou mais segmentos da mama (o mais
comumente afetado o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode
progredir ou no para uma infeco bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segun-
da e terceira semanas aps o parto e raramente aps a 12a semana. A estase do leite
o evento inicial da mastite e o aumento de presso intraductal causado por ela leva ao 45
achatamento das clulas alveolares e formao de espaos entre as clulas. Por esse es-
pao passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido inters-
ticial da mama, causando uma resposta inflamatria. O leite acumulado, a resposta in-
flamatria e o dano tecidual resultante favorecem a instalao da infeco, comumente
pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus
(-,- e no hemoltico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da
bactria. Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao apa-
CADERNOS DE
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recimento de mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no n-
mero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mama-
deiras, no esvaziamento completo das mamas, freio de lngua curto, criana com suco
fraca, produo excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. A
fadiga materna tida como um facilitador para a instalao da mastite. As mulheres que
j tiveram mastite na lactao atual ou em outras lactaes tm mais chance de desen-
volver outras mastites por causa do rompimento da integridade da juno entre as clu-
las alveolares.
Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no-infecciosa apenas pelos
sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha,
edemaciada e quente. Quando h infeco, costuma haver mal-estar importante, febre
alta (acima de 38 oC) e calafrios.
O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salga-
do devido a um aumento dos nveis de sdio e uma diminuio dos nveis de lactose. Tal
alterao de sabor pode ocasionar rejeio do leite pela criana.
A produo do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuio do
volume secretado durante o quadro clnico, bem como nos dias subseqentes. Isso se
deve diminuio de suco da criana na mama afetada, diminuio das concentraes
de lactose ou dano do tecido alveolar.
As medidas de preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do
bloqueio de ductos lactferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas.
Mastite
1.9.9.1 Manejo
46
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, pois
sem o tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso
mamrio, uma complicao grave. O tratamento inclui os seguintes componentes:
Esvaziamento adequado da mama: esse o componente mais importante
do tratamento da mastite. Preferencialmente a mama deve ser esvaziada
pelo prprio recm-nascido, pois, apesar da presena de bactrias no leite
materno, quando h mastite, a manuteno da amamentao est indicada
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Todo esforo deve ser feito para prevenir abscesso mamrio, j que essa condio
pode comprometer futuras lactaes em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer
medida que previna o aparecimento de mastite conseqentemente vai prevenir o abs-
cesso mamrio, assim como a instituio precoce do tratamento da mastite se ela no
puder ser prevenida.
Abscesso Mamrio
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1.9.10.1 Manejo
O abscesso mamrio exige interveno rpida e compreende as seguintes medidas:
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de se-
creo purulenta para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos;
Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo
a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada;
Interrupo da amamentao na mama afetada at que o abscesso tenha
sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. Essa uma recomendao da
Organizao Mundial da Sade (OMS);
Manuteno da amamentao na mama sadia.
Os abscessos mamrios no adequadamente tratados podem evoluir para drena-
48 gem espontnea, necrose e perda do tecido mamrio. Abscessos muito grandes podem
necessitar de resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem
como comprometimento funcional. O uso de drogas para supresso da lactao no est
indicado nos casos em que as mes desejem continuar a amamentao.
1.9.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios contendo lquido leitoso,
que no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exterio-
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rizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio
de ducto lactfero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagns-
tico feito por aspirao ou ultra-sonografia. O tratamento feito com aspirao. No
entanto, com freqncia, a formao cstica deve ser extrada cirurgicamente porque o
cisto enche novamente aps a aspirao.
1.9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite
Algumas mulheres tm o reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode pro-
vocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o flu-
xo diminua geralmente suficiente no manejo do problema.
1.9.13 Pouco leite
A grande maioria das mulheres tem condies biolgicas para produzir leite sufi-
ciente para atender demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a
amamentao pouco leite ou leite fraco. Muitas vezes, essa percepo o reflexo
da insegurana materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu beb. Essa
insegurana, com freqncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do
beb e as mamadas freqentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs
pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situao gera
na me e na famlia pode ser transmitida criana, que responde com mais choro. A su-
plementao com outros leites muitas vezes alivia a tenso materna e essa tranqilidade
repassada ao beb, que passa a chorar menos, vindo a reforar a idia de que a criana
estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementao, a criana passa a sugar menos
o peito e, como conseqncia, vai haver menor produo de leite, processo que com
freqncia culmina com a interrupo da amamentao. Por isso, a queixa de pouco lei-
te ou leite fraco deve ser valorizada e adequadamente manejada.
At a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia aps o
parto, a produo do leite se d por ao de hormnios e ocorre mesmo que a criana
no esteja sugando. A partir de ento, a produo do leite depende basicamente do es-
vaziamento da mama, ou seja, o nmero de vezes que a criana mama ao dia e a sua
capacidade de esvaziar com eficincia a mama que vo determinar o quanto de leite ma-
terno produzido.
O volume de leite produzido na lactao j estabelecida varia de acordo com a de-
manda da criana. Em mdia, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800ml 49
de leite por dia. No entanto, a capacidade de produo de leite das mulheres costuma
ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamen-
tao exclusiva de gmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite hu-
mano aos bancos de leite.
O beb d sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado aps as
mamadas, chorar muito, querer mamar com freqncia e ficar muito tempo no peito nas
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mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que seis a oito) e eva-
cuaes infreqentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so indicativos
indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indicativo de que a criana
no est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanha-
mento de seu crescimento, de que ela no est ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo do leite
(peptdeos inibidores da lactao), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama,
que garante a reposio total do leite removido. Qualquer fator materno ou da crian-
a que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuio na produo do leite.
A m pega a principal causa de remoo ineficiente do leite. Mamadas infreqentes e/
ou curtas, amamentao com horrios preestabelecidos, ausncia de mamadas notur-
nas, ingurgitamento mamrio, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de
mamilo tambm podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas. Outras situ-
aes menos freqentes associadas com suco ineficiente do beb, como lbio/palato
leporino, freio da lngua muito curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos
na me ou na criana que deixe a criana sonolenta ou que reduza a produo de leite
(bromocriptina, cabergolina, estrognios, progetognios, pseudoefedrina e, em menor
grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, sndrome de Down, hipotireoi-
dismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco
anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito
planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no tratada, sndrome de
Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos placentrios, fadiga ma-
terna, distrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuio da sntese
do leite, restrio diettica importante (perda de peso maior que 500g por semana), re-
duo cirrgica das mamas, fumo e gravidez so possveis determinantes de baixa produ-
o de leite. Portanto, fundamental uma histria detalhada e uma observao cuidadosa
das mamadas para se descartar tais problemas.
1.9.13.1 Manejo
Para aumentar a produo de leite, as seguintes medidas so teis:
Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no adequados;
Aumentar a freqncia das mamadas;
Oferecer as duas mamas em cada mamada;
50
Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas;
Trocar de mama vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta
ou se no sugar vigorosamente;
Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos;
Consumir dieta balanceada;
Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso
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receber ajuda, inclusive dos profissionais de
sade. Estes devem estar preparados para
aconselhar as famlias nas diversas situaes
envolvendo gmeos, incluindo o aleitamen-
to materno.
Alm de todos os benefcios j ampla-
mente reconhecidos do aleitamento materno,
a amamentao de crianas gemelares tem
vantagens adicionais tais como: maior econo-
mia, haja vista o gasto com outros leites ser
o dobro (ou mais) caso as crianas no sejam
amamentadas; facilitar os cuidados de gme-
os, j que o aleitamento materno previne do-
enas, as quais exigem cuidados intensificados; auxiliar no atendimento das necessidades
dos bebs com relao ateno e ao afeto da me, pois por mais boa vontade que ela
tenha, ela no tem condies de atender duas ou mais crianas da mesma maneira que
atenderia uma s; e contribuir para o reconhecimento das necessidades individuais de
cada gmeo, acelerando o processo de enxergar cada criana como um indivduo.
H sculos se sabe que possvel uma me amamentar plenamente dois ou mais
bebs, uma vez que as mamas so capazes de responder s demandas nutricionais das
crianas. Se h duas ou mais crianas sugando o peito da me, espera-se que ela produza
leite suficiente para cada uma delas. O maior obstculo amamentao de bebs mlti-
plos, na realidade, no a quantidade de leite que pode ser produzida, mas a indisponi-
bilidade da mulher. Assim, fundamental que as mes de parto mltiplo tenham suporte
adicional.
Algumas orientaes, alm das habituais para qualquer gestante, so teis para mu-
lheres que esto esperando gmeos. A preparao fsica das mamas (estimulao de
qualquer tipo dos mamilos), no mais recomendada em qualquer gestao, deve ser par-
ticularmente desaconselhada em gestaes mltiplas, pelo risco de parto prematuro.
importante discutir com a gestante a necessidade de ajuda, principalmente aps
o nascimento das crianas. Ter algum para ajudar nas tarefas de casa antes e aps o nas-
cimento de gmeos no um luxo, mas uma necessidade.
Mes de gmeos sugerem que as mulheres, na gestao, estabeleam como meta
52
inicial para a durao da amamentao das suas crianas pelo menos seis semanas, tempo
mnimo necessrio para que a mulher se recupere do parto e que todas as pessoas envol-
vidas aprendam e se adaptem situao especial que amamentar duas ou mais crianas.
O perodo de aprendizagem compreensivelmente maior na amamentao de gmeos
quando comparado ao de recm-nascidos nicos. Aps o perodo estipulado (que pode
ser maior ou menor) a situao deve ser reavaliada e nova meta estipulada.
O melhor momento de iniciar o aleitamento materno de gmeos logo aps o
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nejar algumas dificuldades iniciais tais como problemas de posicionamento e tcnica.
H basicamente trs posies para a amamentao simultnea: tradicional, jogador
de futebol americano e combinao de ambas.
Na posio tradicional, a me apia a cabea de cada criana no antebrao do mes-
mo lado da mama a ser oferecida e os corpos dos bebs ficam curvados sobre a me,
com as ndegas firmemente apoiadas. Uma variante desta posio a do cavaleiro, ou
seja, as crianas ficam sentadas nas pernas da me, de frente para ela.
Na posio de jogador de futebol americano as crianas ficam apoiadas no brao
do mesmo lado da mama a ser oferecida, com a mo da me apoiando as cabeas das
crianas e os corpos mantidos na lateral, abaixo das axilas.
A me pode amamentar uma das crianas na posio tradicional e a outra na posi-
o de jogador de futebol americano (posies combinadas).
Principalmente nos primeiros dias ou semanas, a me pode precisar de uma pes-
soa para lhe ajudar no posicionamento adequado das crianas. Assim, essa pessoa deve
receber orientao prvia e peridica da equipe de profissionais.
Toda criana experimenta perodos de acelerao do crescimento, o que se mani-
festa por um aumento da demanda por leite. Esse perodo, que dura de 2 a 3 dias, pode
ser mais prolongado em gmeos. Muitas vezes as mes de gmeos, ao vivenciarem esta
situao, pensam que no esto sendo capazes de produzir leite suficiente para os bebs
e tendem a suplementar com outros leites. Estes perodos podem ser antecipados, di-
minuindo a ansiedade das mes e preparando-as para uma maior demanda, o que pode
significar reforo na ajuda. Em geral ocorrem trs episdios de acelerao do crescimen-
to antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e
um terceiro em torno dos 3 meses. Bebs prematuros podem experimentar vrios pe-
rodos de acelerao do crescimento nos primeiros meses.
Pode-se sugerir que a me ou outra pessoa anote as mamadas e o nmero de fral-
das molhadas e sujas de cada criana. Isto pode ajudar a me a ter uma idia se a criana
est recebendo leite suficiente.
Amamentar plenamente um dos bebs e dar exlusivamente leite artificial ao outro
54
deve ser evitado. Tal atitude pode contribuir para diferenas de sentimentos maternos
com relao aos seus filhos. Quando um dos filhos no puder ser amamentado, por al-
guma condio que impossibilite o aleitamento materno, a me deve ser orientada a au-
mentar o contato fsico com esta criana; pode-se recomendar o Mtodo Canguru, in-
dependente da idade gestacional da criana.
Em resumo, possvel e desejvel a amamentao plena de mltiplas crianas. Para
isto a me deve estar preparada e receber auxlio adicional. O profissional de sade pode
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a m formao identificada durante a gestao, a equipe pode iniciar precocemente a
orientao aos pais. Quando a me recebe apoio efetivo nos primeiros dias de vida, a du-
rao da amamentao da criana com fenda labial a mesma do que a das crianas sem
esse tipo de m formao. (GARCEZ; GIUGLIANI, 2005)
1.10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos
Crianas que sofreram asfixia perinatal grave, portadoras de sndromes genticas,
com diversos tipos de infeces congnitas e com ms formaes do sistema nervoso
central podem ter distrbios neurolgicos. Freqentemente elas tm incoordenao mo-
tora-oral, dificuldades na deglutio e na suco, na coordenao de ambas com a res-
pirao, refluxo gastroesofgico, alm de eventualmente no aceitarem a alimentao,
com risco de se desnutrirem.
Quando a criana no tem condies de sugar a mama ou tem suco fraca, a me
deve ser orientada a realizar ordenha com freqncia e oferecer o leite ordenhado, alm
de estimular a regio perioral da criana e incentivar a suco introduzindo o dedo mni-
mo na sua cavidade oral. Se a criana estabelecer coordenao entre suco, deglutio
e respirao, a me pode oferecer cuidadosamente o seio, com superviso profissional.
A hipotonia caracterstica das crianas portadoras de sndrome de Down costuma
ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes
distrbios neurolgicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla me/beb por equipe
multiprofissional, somado a orientaes adequadas e ajuda efetiva, favorece o estabele-
cimento e a manuteno do aleitamento materno.
1.10.5 Refluxo gastroesofgico
Uma das manifestaes gastrointestinais mais comuns na infncia o refluxo gastroe-
sofgico. Muitas vezes essa condio se resolve espontaneamente com a maturao do me-
canismo de funcionamento do esfncter esofgico inferior, nos primeiros meses de vida.
Nas crianas amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofgico costu-
mam ser mais brandos do que nas alimentadas com leite no humano, devido posio
supina do beb para mamar e aos vigorosos movimentos peristlticos da lngua durante a
suco. Os episdios de regurgitao so mais freqentes em lactentes com aleitamento
artificial quando comparados a bebs amamentados no peito (GIOVANNI et al., 2000).
Assim, recomendado que a criana com refluxo gastroesofgico receba aleitamento ma-
terno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado at os dois anos ou mais.
1.10.6 Me com necessidades especiais
56
Em algumas ocasies o profissional de sade pode se deparar com mes com ne-
cessidades especiais como, por exemplo, limitaes fsicas, auditivas ou visuais que di-
ficultem certas tcnicas de amamentao. Essas situaes exigem maior habilidade em
relao comunicao em sade e maior suporte por parte da famlia e dos profissio-
nais em relao s eventuais dificuldades inerentes ao manejo do aleitamento. O apoio
do servio de sade tambm nessas circunstncias concorre para o aumento do vnculo
entre os profissionais e a dupla me-beb e a famlia, bem como consolidam direitos hu-
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amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou
at dois dias aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as
leses adquiram a forma de crosta. A criana deve receber Imunoglobulina
Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponvel nos Centros de Referncia
de Imunobiolgicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006a), que deve ser ad-
ministrada em at 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente
possvel;
Doena de Chagas, na fase aguda da doena ou quando houver sangra-
mento mamilar evidente;
Abscesso mamrio, at que o abscesso tenha sido drenado e a antibiotico-
terapia iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Consumo de drogas de abuso: recomenda-se interrupo temporria do
aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O
tempo recomendado de interrupo da amamentao varia dependendo
da droga, de acordo com a tabela 2.
Perodo recomendado de
Droga
interrupo da amamentao
Anfetamina, ecstasy 2436 horas
Barbitricos 48 horas
Cocana, crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose ou at estar sbria
Herona, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina 12 semanas
Fonte: hale e hall (2005)
Em todos esses casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regu-
58
lares e freqentes, at que a me possa amamentar o seu filho.
Nas seguintes condies maternas, o aleitamento materno no deve ser
contra-indicado:
Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas
(duas primeiras semanas aps incio do tratamento) amamentem com o
uso de mscaras e restrinjam o contato prximo com a criana por causa
da transmisso potencial por meio das gotculas do trato respiratrio. Nes-
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O apoio dos servios e profissionais de
sade fundamental para que a amamentao
tenha sucesso. Durante as aes educativas di-
rigidas mulher e criana, deve-se ressaltar
a importncia do aleitamento materno exclusi-
vo at os seis meses e complementado at dois
anos ou mais, enfatizando que o leite materno
protege o beb de infeces e alergias, enume-
rando as demais vantagens do aleitamento para
o beb e a me.
Durante o acompanhamento pr-na-
tal, pode-se estimular a formao de grupos de
apoio gestante com a participao dos fami-
liares, inclusive grupos de sala de espera. Nos
atendimentos individuais, importante que se
converse com a gestante e seu acompanhante a
respeito de sua inteno de amamentar, orientar
tanto a gestante quanto seus familiares sobre vantagens da amamentao, tempo ideal de
aleitamento materno, conseqncias do desmame precoce, produo do leite e manu-
teno da lactao, amamentao precoce ainda na sala de parto, importncia do aloja-
mento conjunto, tcnica de amamentao, problemas e dificuldades, direitos da me, do
pai e da criana e estimular o parto normal.
Na maternidade, importante que sejam evitadas cesreas desnecessrias, assim
como seja evitado o uso de analgsicos e anestsicos que possam comprometer o esta-
do de conscincia da me ou do beb, dificultando o aleitamento materno.
No perodo ps-parto, os profissionais de sade devem estar preparados para
acompanhar o processo da amamentao e o crescimento e desenvolvimento da crian-
a, tanto em atendimentos individuais quanto em visitas domiciliares.
1.13 A IMPORTNCIA DA FAMLIA E DA COMUNIDADE NO
60
PROCESSO DA AMAMENTAO
me so de extrema importncia.
Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao.
No entanto, muitos deles no sabem de que maneira podem apoiar as mes, provavel-
mente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o
nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da impor-
tncia do seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm nos cuidados
com a me. Portanto, cabe ao profissional de sade dar ateno ao novo pai e estimul-
lo a participar desse perodo vital para a famlia.
Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as pessoas que
tm uma participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs das
crianas, outros parentes etc. A figura da av bastante presente na cultura brasileira,
mesmo em populaes urbanas. Elas costumam exercer grande influncia sobre as mes,
em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Muitas
avs transmitem s suas filhas ou noras as suas experincias com amamentao, que em
muitos casos so contrrias s recomendaes atuais das prticas alimentares de crian-
as, como por exemplo o uso de gua, chs e outros leites nos primeiros seis meses. Por 61
isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas
nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes de mes. Com in-
formao adequada e dilogo que permitam s avs expor as suas experincias, crenas
e sentimentos com relao amamentao, elas podem exercer influncia positiva para
uma amamentao bem-sucedida de suas filhas ou noras.
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Os outros filhos tambm podem ser envolvidos
nos momentos da amamentao aprendendo, desde
cedo, que o aleitamento materno a forma mais natu-
ral e ideal de alimentar a criana pequena.
No perodo de amamentao difcil para a mu-
lher cuidar do beb, da casa, do marido e de outros fi-
lhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me
nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao re-
cm-nascido.
Tambm papel da famlia no levar para casa
produtos que prejudicam a amamentao, como latas
de leite, mamadeiras e chupetas.
Muitas mes que esto amamentando esto na escola. Os profissionais de sade podem
contribuir para que as escolas apiem as mes a manterem a lactao.
1.13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento
62
materno no Brasil?
A legislao do Brasil de proteo ao aleitamento materno uma das mais avana-
das do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros
instrumentos de proteo do aleitamento materno para que possa informar s mulheres
que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os
instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional de sade
respeite a legislao e monitore o seu cumprimento, denunciando as irregularidades.
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cia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei n 11.265,
de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercia-
lizao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os
3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz
regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, o uso
de termos que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos prepara-
dos para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios para ilustrar
mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as
embalagens dos leites destinados s crianas tragam inscrio advertindo
que o produto deve ser includo na alimentao de menores de um ano
apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do prepa-
ro inadequado do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras,
bicos e chupetas ou a sua venda em servios pblicos de sade, exceto em
casos de necessidade individual ou coletiva.
Os instrumentos de proteo legal ao aleitamento materno no Brasil podem ser
encontrados, na ntegra, no stio: <http://www.ibfan.org.br/legislacao/index.php>.
CADERNOS DE
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Entendimento da me de que o processo pode ser lento e demandar ener-
gia, tanto maior quanto menos pronta estiver a criana;
Flexibilidade, pois o curso do processo imprevisvel;
Pacincia (dar tempo criana) e compreenso;
Suporte e ateno adicionais criana me deve evitar se afastar nesse
perodo;
Ausncia de outras mudanas, ocorrendo por exemplo controle dos
esficteres, separaes, mudanas de residncia, entre outras;
Sempre que possvel, fazer o desmame gradual, retirando uma mamada do
dia a cada 12 semanas.
A tcnica utilizada para fazer a criana desmamar varia de acordo com a idade. Se
a criana for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode-se propor uma data,
oferecer uma recompensa e at mesmo uma festa. A me pode comear no oferecen-
do o seio, mas tambm no recusando. Pode tambm encurtar as mamadas e adi-las.
Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criana com brincadeiras, chamando ami-
guinhos, entretendo a criana com algo que lhe prenda a ateno. A participao do pai
no processo, sempre que possvel, importante. A me pode tambm evitar certas ati-
tudes que estimulam a criana a mamar, como no sentar na poltrona em que costuma
amamentar.
Algumas vezes, o desmame forado gera tanta ansiedade na me e no beb que
prefervel adiar um pouco mais o processo, se possvel. A me pode, tambm, optar por
restringir as mamadas a certos horrios e locais.
As mulheres devem estar preparadas para as mudanas fsicas e emocionais que o
desmame pode desencadear, tais como: mudana de tamanho das mamas, mudana de
peso e sentimentos diversos como alvio, paz, tristeza, depresso, culpa e luto pela per-
da da amamentao ou por mudanas hormonais.
Concluindo, cabe a cada dupla me/beb e sua famlia a deciso de manter a ama-
mentao, at que a criana a abandone espontaneamente, ou interromp-la em um
determinado momento. Muitos so os fatores envolvidos nessa deciso: circunstanciais,
sociais, econmicos e culturais. Cabe ao profissional de sade ouvir a me e ajud-la a
tomar uma deciso, pesando os prs e os contras. A deciso da me deve ser respeita-
da e apoiada.
66 2 ALIMENTAO COMPLEMENTAR PARA CRIANAS
MENORES DE DOIS ANOS
2.1 IMPORTNCIA
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segue traduzir os conceitos, de forma prtica, comunidade que assiste, em linguagem
simples e acessvel. Assim, na orientao de uma dieta para a criana, por exemplo, deve-
se levar em conta conceitos adequados de preparo, noes de consistncia e quantidades
ideais das refeies e opes de diversificao alimentar que contemplem as necessidades
nutricionais para cada fase do desenvolvimento.
As prticas alimentares no primeiro ano de vida constituem marco importante na
formao dos hbitos alimentares da criana. Esse perodo pode ser dividido em duas fa-
ses: antes dos seis meses e aps os seis meses. No primeiro semestre de vida objetiva-
se que a criana mame por seis meses exclusivamente ou que, pelo menos, retarde pelo
maior tempo possvel a introduo de outros alimentos. A partir de seis meses a criana
deve receber outros alimentos, alm do leite materno. Assim de fundamental importn-
cia que as mes e a famlia, nesse perodo, recebam orientaes para a adequada introdu-
o dos alimentos complementares, objetivo principal a ser trabalhado neste Caderno.
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no Caribe, de 39,5%. A frica o continente que apresenta a mais elevada prevaln-
cia de anemia (64,6%), e as menores prevalncias so observadas na Europa (16,7%) e
na Amrica do Norte (3,4%) (KRAEMER; ZIMMERMANN, 2007). No Brasil se conhe-
ce bem a prevalncia de anemia em crianas menores de 5 anos. Diversos estudos iso-
lados mostram que as prevalncias variam de 30% a 70% dependendo da regio e es-
trato socioeconmico (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OSRIO; LIRA;
ASHWORTH, 2004; SPINELLI et al., 2005; ASSUNO et al., 2007). A anemia cau-
sa prejuzos e atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo em crianas (WALTER,
1993a; WALTER; KOVALSYS; STEKEL, 1983; WALTER et al., 1989; GRANTHAM-
MCGREGOR; ANI, 2001; GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007) e que parecem
no ser revertidos mesmo aps a suplementao medicamentosa com ferro (LOZOFF
et al., 2000; LOZOFF; JIMENEZ; SMITH, 2006; LOZOFF; WOLF; JIMENEZ, 1996).
As reservas de ferro da criana que recebe com exclusividade o leite materno, nos seis
primeiros meses de idade, atendem s necessidades fisiolgicas, no necessitando de
qualquer forma de complementao nem de introduo de alimentos slidos (SIIMES;
SALMENPERA; PERHEENTUPA, 1984; DEWEY et al., 1998; DOMELLOF et al., 2001).
Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reser-
vas de ferro, e a alimentao passa a ter papel predominante no atendimento s necessi-
dades desse nutriente. necessrio que o consumo de ferro seja adequado demanda
requerida para essa fase etria.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Em geral as crianas tendem a rejeitar alimentos que no lhe so familiares (BIRCH,
1997) e esse tipo de comportamento manifesta-se precocemente. Porm, com exposi-
es freqentes, os alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados
dieta da criana (ROZIN, 1977; BIRCH; MARLIN, 1982; BIRCH, 1997). Em mdia so
necessrias de oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela
criana. Muitos pais, talvez por falta de informao, no entendem esse comportamen-
to como sendo normal e interpretam a rejeio inicial pelo alimento como uma averso
permanente, desistindo de oferec-lo criana. Apesar de a averso ao alimento poder
ser um motivo de frustrao entre os pais, ela no se constitui em rejeio permanente.
2.4 ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL
72
2.4.1 Os atributos da alimentao saudvel
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
necessrias, s vezes, diversas exposies ao mesmo alimento para a sua
aceitao.
Cor: a alimentao saudvel contempla uma ampla variedade de grupos de
alimentos com mltiplas coloraes. Sabe-se que quanto mais colorida a
alimentao, mais rica em termos de vitaminas e minerais. Essa variedade
de colorao torna a refeio atrativa, o que agrada aos sentidos e estimula
o consumo de alimentos saudveis, como frutas, legumes e verduras, gros
e tubrculos em geral.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
2.4.2 Como orientar para que a criana receba alimentao
complementar saudvel
2.4.2.1 Idade de introduo e freqncia
A definio do perodo adequado para iniciar a introduo dos alimentos deve levar
em considerao a maturidade fisiolgica e neuromuscular da criana e as necessidades
nutricionais. At os quatro meses de idade, a criana ainda no atingiu o desenvolvimento
fisiolgico necessrio para que possa receber alimentos slidos. Apesar de o reflexo de
protruso (que faz com que o beb jogue para fora tudo que colocado em sua boca)
estar desaparecendo, a criana ainda no senta sem apoio e no obtm o controle neu-
romuscular da cabea e do pescoo para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando
a cabea ou jogando-a para trs. Portanto, em funo dessas limitaes funcionais, nessa
fase ela est preparada para receber basicamente refeio lquida (leite materno somente)
(STEVENSON; ALLAIRE, 1991). Por volta do quarto ao sexto ms de vida, a aceitao e
tolerncia da alimentao pastosa melhoram sensivelmente no s em funo do desa-
parecimento do reflexo de protruso da lngua, como tambm pela maturao da funo
gastrointestinal e renal e tambm do desenvolvimento neuromuscular (BARNESS, 1990).
Com a aproximao do sexto ms de vida, o grau de tolerncia gastrointestinal e a capaci-
dade de absoro de nutrientes atingem um nvel satisfatrio e, por sua vez, a criana vai
se adaptando fsica e fisiologicamente para uma alimentao mais variada quanto a con-
sistncia e textura (PIPES et al., 1993; HENDRICKS; BADRUDDIN, 1992).
contradas no anexo A.
Entre os seis aos 12 meses de vida, a criana necessita se adaptar aos novos ali-
mentos, cujos sabores, texturas e consistncias so muito diferentes do leite materno.
Durante essa fase, no preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida; o
mais importante proporcionar introduo lenta e gradual dos novos alimentos para que
a criana se acostume aos poucos. Alm disso, como conseqncia do seu desenvolvi-
mento e controle sobre os movimentos e da fase exploratria em que se encontra, a
criana no se satisfaz mais em apenas olhar e em receber passivamente a alimentao.
comum querer colocar as mos na comida. importante que se d liberdade para que
ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que tome
iniciativas.
1
Embora a expresso "papa salgada" seja utilizada diversas vezes ao longo do texto, por ser conhecida e de fcil traduo
para os pais na orientao da composio da dieta da criana e para diferenci-la da papa de frutas, importante salientar
que o objetivo do uso do termo "salgada" no adjetivar a expresso, induzindo ao entendimento de que a papa tenha
muito sal. Expresses como "papa de vegetais com carne" ou outra que d idia de consistncia (de papa) e variedade
tambm podem ser empregadas como outras estratgias para uma boa comunicao em sade.
No quadro a seguir, apresenta-se 77
uma proposta de esquema alimentar para
crianas menores de dois anos de idade,
elaborado a partir das recomendaes atu-
ais. Esse esquema no rgido, apenas ser-
ve de guia para a orientao das mes quan-
to poca e freqncia de introduo da
alimentao complementar. Embora a ama-
CADERNOS DE
ATENO BSICA
mentao deva continuar em livre demanda
aps o sexto ms de vida, possvel esta-
belecer um esquema para a administrao
da alimentao complementar, de forma a
aproximar gradativamente os horrios da
criana aos da famlia. Na impossibilidade
do aleitamento materno, oriente em
tempo oportuno e de forma adequa-
da a alimentao da criana, de acor-
do com o preconizado na pgina 91.
Quadro 1 Esquema alimentar para crianas menores de dois anos que esto em
aleitamento materno
O leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porm o intervalo entre a
mamada que antecede as principais refeies deve ser espaado, respeitando assim os
sinais de fome e saciedade da criana.
2.4.2.2 Composio e consistncia
78
Deve-se procurar variar ao mximo a dieta para que a criana receba todos os nu-
trientes de que necessita e, tambm, para contribuir com a formao dos hbitos alimen-
tares, alm de evitar a monotonia alimentar.
A energia requerida pela alimentao complementar para as crianas em alei-
tamento materno, em pases em desenvolvimento, de aproximadamente 200kcal
por dia de seis a oito meses de idade, 300kcal/dia de nove a 11 meses de idade e
550kcal/dia de 12 a 23 meses. (WORLD HEALTH ORGANIZATION; THE UNITED
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
A alergia alimentar ou alergia protena heterloga pode ser desenvolvida a qual-
quer protena introduzida na dieta habitual da criana. A mais freqente em relao
protena do leite de vaca, pelo seu alto poder alergnico e pela precocidade de uso por
crianas no amamentadas ou em aleitamento misto (leite materno e outro leite). O de-
senvolvimento da alergia alimentar depende de diversos fatores, incluindo a hereditarie-
dade, a exposio s protenas alergnicas da dieta, a quantidade ingerida, a freqncia, a
idade da criana exposta e, ainda, o desenvolvimento da tolerncia. A amamentao bas-
tante eficiente na preveno alergia ao leite de vaca e tambm para o desenvolvimento
da tolerncia oral aos alimentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006).
Importante:
Estimular o consumo de alimentao bsica e alimentos regionais (arroz,
feijo, batata, mandioca/macaxeira/aipim, legumes, frutas, carnes);
A carne deve fazer parte das refeies desde os seis meses de idade;
O profissional deve insistir na utilizao de midos uma vez por semana,
especialmente fgado de boi, pois so fontes importantes de ferro;
Crianas que recebem outro leite que no o materno devem consumir no
mximo 400ml por dia.
Tabela 3 Esquema para introduo dos alimentos complementares
80
At o 6 ms Leite materno
A espcie humana necessita de dieta variada para garantir a nutrio adequada, pois
os nutrientes esto distribudos em quantidades diferentes nos alimentos. Estes so clas-
sificados em grupos, de acordo com o nutriente que se apresenta em maior quantida-
de. Os que pertencem ao mesmo grupo podem ser fontes de diferentes nutrientes. Por
exemplo, grupo das frutas: o mamo fonte de vitamina A e o caju fonte de vitamina
C. Ento, alm de consumir alimentos de todos os grupos, importante a variedade de 81
cada grupo (BRASIL, 2002a, 2002b).
Recomen- Recomen-
dao dao
Exemplos
Grupo
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Recomendao prtica
612 1224
meses meses
Macarro (50g) 2
colheres das de sopa
Amido de milho/farinhas
(20g) 1 colher das de
sopa de amido de milho
Po francs (25g)
unidade
Po de forma (25g) 1
fatia
Bolacha sem recheio
(20g) 4 unidades
unidade
Frutas:
Ma unidade
Laranja 1 unidade
Mamo papaia 1/3
unidade
Abacaxi fatia
Para crianas menores de dois anos, o Trs Trs Leite materno: LIVRE
leite materno pode ser o nico alimen- pores pores DEMANDA
to desse grupo. Para crianas maiores
Leite artificial 150ml (1
de quatro meses totalmente desmama-
Leites e produtos lcteos:
copo americano)
das, no se recomenda a oferta de leite
de vaca (ou outro) na forma pura, e Iogurte (150g) 1 pote
sim adicionado a cereais, tubrculos e
Queijo (30g) 1 fatia fina
frutas. Esse grupo bsico para crian-
as menores de um ano e complemen-
tar para crianas maiores de um ano.
Fornece clcio e protena. O clcio
fundamental para o desenvolvimento
sseo da criana.
Esse grupo fonte de protena de ori- Duas Duas Carnes (frango, gado,
gem animal (carne e ovos). As carnes pores pores peixe, porco etc.) e mi-
possuem ferro de alta biodisponibili- dos (50g) 2 colheres
dade e, portanto, previnem a anemia. das de sopa
A oferta desses alimentos deve fazer
Ovo (50g) 1 unidade
Carnes, midos e ovos:
Continua
Continuao
Recomen- Recomen-
dao dao 83
Exemplos
Grupo
CADERNOS DE
ATENO BSICA
arroz, e um alimento rico em vitamina
C, podem ser comparveis ao valor
protico das carnes.
nas carnes e no preparo das refei- pores pores colher das de sobremesa
es salgadas, devendo ser evitado o
Manteiga (5g) 1 colher
excesso e as frituras antes de dois anos
das de ch
de idade.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
2.5 ALIMENTOS PROCESSADOS
celentes propriedades medicinais e de seu valor calrico, tem sido implicado em fonte
alimentar que pode conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos so extre-
mamente resistentes ao calor, portanto no so destrudos pelos mtodos usuais de pro-
cessamento do mel. O consumo do mel contaminado pode levar ao botulismo, devido
s condies apropriadas no intestino da criana para germinao e produo da toxi-
na. (ARNON; DAMOS; WOOD, 1979; MIDURA et al., 1979; HURTANEN; KNOX;
SHIMANUKI, 1981; DECENTORBI et al., 1997). Os alimentos em conserva, tais como
palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e pa-
ts, tambm constituem fontes potenciais de contaminao por esporos de C. botulinum
e devem ser evitados, j que oferecem maior risco de transmisso de botulismo de ori-
gem alimentar. (CERESER, 2008).
O sal tradicionalmente o tempero mais lembrado e utilizado no preparo das refei-
es para crianas e adultos. Seu valor histrico e cultural inquestionvel. Entretanto,
importante lembrar que a criana nos primeiros trs meses demonstra maior predileo
por alimentos doces, em virtude da familiaridade com o leite materno, ligeiramente ado-
cicado nesse perodo, ao passo que, a partir do quarto ms, comea a desenvolver inte-
resse por alimentos salgados, em virtude da modificao da composio do leite humano
gradativamente mais salgado em funo de quantidades maiores de cloretos (MENELLA,
1996). Assim, como o gosto por alimentos salgados um aprendizado que se adquire,
recomendvel sugerir a quem os prepara que administre quantidade mnima de sal, ob-
servando a aceitao da criana. A quantidade inicialmente oferecida tende a ser memo-
rizada e induz a criana a aceitar no mnimo as mesmas quantidades em suas prximas
refeies. Alm disso, o consumo precoce de sal est associado ao aparecimento de hi-
pertenso arterial, inclusive na infncia, e conseqente aumento no risco cardiovascular,
quando adulta. H diversas opes de ervas e vegetais que podem ser utilizados para
temperar as refeies, o que estimula a reduo do uso do sal e evita a necessidade de
adio de condimentos prontos, freqentemente industrializados, e que apresentam em
suas composies elevado teor salino e de gorduras, conservantes, corantes, adoantes
e outros aditivos que deveriam ser evitados.
Alguns exemplos de temperos naturais que podem ser utilizados: alho, cebola, to-
mate, pimento, limo, laranja, salsa, cebolinha, hortel, alecrim, organo, manjerico,
coentro, noz-moscada, canela, cominho, manjerona, gergelim, pprica, endro, louro,
entre outros.
2.6 AES DO SERVIO DE SADE QUE PODEM
FORTALECER A ALIMENTAO COMPLEMENTAR 87
CADERNOS DE
ATENO BSICA
de Micronutrientes, disponveis no stio <http://www.saude.gov.br/nutricao>.
Como o PNSF prev, a introduo da alimentao complementar deve ser orien-
tada de forma adequada, uma vez que ela tem papel importante no suprimento de fer-
ro durante a infncia. indiscutvel que o leite materno nos primeiros seis meses de vida
da criana previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de ferro, pois a biodisponibi-
lidade permite a absoro de 50% do ferro presente, enquanto a absoro do ferro do
leite de vaca, que possui quantidades semelhantes, de 10%. O ferro apresenta-se nos
alimentos sob duas formas: heme e no heme. O ferro heme, presente na hemoglobina
e mioglobina das carnes e vsceras, tem maior biodisponibilidade, no estando exposto
a fatores inibidores. As carnes apresentam cerca de 2,8mg de ferro por 100g do alimen-
to, sendo absorvidos em torno de 20% a 30% desse nutriente (MONSEN et al., 1978;
HURREL, 1997). O ferro no heme, contido no ovo, cereais, leguminosas (ex. feijo) e
hortalias (ex. beterraba), ao contrrio do ferro animal, absorvido de 2% a 10% pelo
organismo. Ele pode ter suas taxas de absoro aumentadas pela presena de agen-
tes facilitadores da sua absoro, ou agentes que diminuem sua absoro (MONSEN
et al., 1978; HALLBERG; BRUNE; ROSSANDER, 1988; ROSSANDER-HULTHEN;
GLEERUP; HALLBERG, 1990). Trs potentes facilitadores da absoro do ferro no
heme so as carnes (ENGELMANN et al., 1998a; ENGELMANN et al., 1998b), o ci-
do ascrbico vitamina C (COOK; REDDY, 2001) e a vitamina A (GARCIA-CASAL et
al., 1998), contribuindo para diminuir a prevalncia de anemia (VITOLO; BORTOLINI,
2007). Fitatos, taninos, clcio e fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor, dimi-
nuindo a sua absoro. A necessidade diria de ferro em crianas de seis a 12 meses de
11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de 7mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001). Ateno especial deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois
a recomendao de ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela alimentao
normal. Assim, a criana fica vulnervel ao desenvolvimento de anemia por deficincia de
ferro, que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. Por isso os esforos devem
ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de ferro, com consumo di-
rio de carne, midos (no mnimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte de
vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do ferro no heme. Deve
ser reforada a recomendao da ingesto mxima de 400ml de leite por dia. Crianas
de 6 a 18 meses devem receber o suplemento de ferro disponvel nas unidades bsicas
de sade de forma preventiva. A seguir esto listados alimentos comumente consumidos
pelas crianas e fonte de ferro.
Tabela 5 Alimentos que so fonte de ferro
88
Quantidade Ferro
Alimentos
(100g) (mg)
Fontes de ferro heme
Carne de gado cozida (lagarto) 1 bife mdio 1,9
Carne de gado cozida
1 bife mdio 2,4
(contrafil sem gordura)
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Ateno!
Crianas que apresentam doenas que cursam com o acmulo de ferro, como a
hemossiderose e anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalva-
das aquelas que tenham a indicao de profissional. Havendo suspeita dessas doenas, a
suplementao no deve ser iniciada, at a confirmao do diagnstico.
Sinais e sintomas observados em pessoas que tm anemia falciforme: anemia cr-
nica, crises dolorosas no corpo, palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada iden- 89
tificada na esclertica ou branco do olho e em outras partes do corpo), feridas nas per-
nas, constantes infeces e febres e inchao muito doloroso nas mos e nos ps. Caso
apresente tais sinais e sintomas, a criana deve receber acompanhamento clnico.
2.6.2 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A
A magnitude do problema de deficincia de vitamina A no Brasil ainda no tem da-
dos nacionais, mas estudos isolados demonstram que h prevalncia maiores de 10% de
CADERNOS DE
ATENO BSICA
crianas com nveis de retinol srico abaixo de 20g/dL (>0,70mol/L), condio que
caracteriza a hipovitaminose A como problema de sade pblica, segundo a Organizao
Mundial da Sade (OMS). O valor de vitamina A em equivalente de retinol (EqR) repre-
senta o consumo das duas formas dessa vitamina, as quais so representadas pelos ca-
rotenides presentes nos vegetais e a vitamina A propriamente dita, que ocorre natural-
mente nos alimentos de origem animal, em grandes propores no fgado de boi. Nos
seis primeiros meses de vida a quantidade de vitamina A presente no leite materno su-
pera as necessidades da criana (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Dos seis aos 12
meses, as crianas devem consumir 500g de vitamina A e, na idade de um a trs anos,
300g. Na tabela a seguir esto listados alimentos comumente consumidos pelas crian-
as e fonte de vitamina A.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Menores de Maiores de
48 meses
4 meses 8 meses
Manh
Leite + cereal ou Leite + cereal ou
Alimentao lctea
tubrculo tubrculo
Intervalo Alimentao lctea Papa de fruta Fruta
Papa salgada ou refeio
Almoo Alimentao lctea Papa salgada
bsica da famlia
Fruta ou po ou
Lanche Alimentao lctea Papa de fruta
bolacha sem recheio
Papa salgada ou refeio
Jantar Alimentao lctea Papa salgada
bsica da famlia
Leite + cereal ou Leite + cereal ou tubr-
Noite Alimentao lctea
tubrculo culo
CADERNOS DE
ATENO BSICA
Orientar o consumo de alimentos que so fontes de ferro e vitamina A;
Aos seis Orientar para que no sejam oferecidos para criana acar, doces, chocolates,
meses de refrigerantes e frituras;
vida: Fornecer o suplemento de ferro do Programa Nacional de Suplementao de
Ferro e orientar a forma de oferecer criana;
Em regies cobertas pelo programa, fornecer a megadose de vitamina A do
Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A (ver regies pgina 89);
Orientar prticas de higiene no preparo da alimentao complementar.
Orientar que a partir do 10 ms de vida a criana j pode receber a comida
preparada para a famlia;
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade;
Aos nove Orientar o consumo de alimentos fontes de ferro e vitamina A;
meses de Orientar para que no sejam oferecidos para criana acar, doces, chocolates,
vida: refrigerantes e frituras;
Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro;
Para as regies do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, verifi-
car se a criana recebeu a dose referente ao perodo de seis a 11 meses.
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade;
Dos 12 aos Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro;
18 meses Para as regies do Programa Nacional de Suplementao de vitamina A,
de vida: verificar a data da ltima dosagem. Se houve intervalo de seis meses ou mais,
fornecer a megadose.
O Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos uma iniciativa do Ministrio
da Sade (reas Tcnicas de Alimentao e Nutrio e da Sade da Criana e Aleitamento
Materno) e do Programa de Promoo e Proteo Sade da Organizao Pan-
Americana da Sade (Opas/Brasil). Esse guia foi elaborado aps amplo levantamento
de dados existentes no Pas e complementado com a realizao de estudos qualitativos,
garantindo-se, assim, a identificao dos problemas existentes e, entre eles, os priorit-
rios para interveno. As bases cientficas descritas no guia constituem sumrio de ampla
reviso da literatura internacional, baseadas no documento publicado pela OPAS/Brasil
(GIUGLIANI; VICTORA, 1997), fundamentadas nos anais da reunio da Organizao
Mundial da Sade/Fundo das Naes Unidas para a Infncia sobre alimentao comple-
mentar, realizada em Montpellier, na Frana, em dezembro de 1995, e publicadas em
1998 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). A partir desse estudo, foram ela-
boradas recomendaes para uma alimentao saudvel, expressas em Dez passos para
uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos, publicadas
em um manual tcnico para subsidiar os profissionais de sade a promover prticas ali-
mentares saudveis para a criana pequena. O estudo foi desenvolvido com o objetivo de
avaliar o impacto da implementao dos dez passos da alimentao saudvel para crian-
as menores de dois anos nas prticas alimentares no primeiro ano de vida (VITOLO et
al., 2005), sendo que o grupo de interveno recebeu orientaes dietticas, de acordo
com o que preconizado e recomendado nos Dez passos, durante visitas domiciliares
sistemticas no primeiro ano de vida e visitas para coleta de dados aos seis e 12 meses; o
grupo controle, somente as visitas para coletas de dados. Ao final do estudo observou-se 95
que a interveno associou-se a maior proporo de aleitamento materno exclusivo aos
quatro e seis meses e amamentadas aos 12 meses e a menor proporo de crianas que
apresentaram diarria, problemas respiratrios e uso de medicamentos na faixa etria de
12 a 16 meses. A interveno associou-se tambm a menor prevalncia de crie dentria
nas crianas que receberam a interveno (FELDENS; VITOLO; DRACHLER, 2007). Em
relao ao consumo de alimentos de baixo valor nutricional, o mesmo estudo mostrou
que a interveno baseada na orientao dos Dez passos capaz de reduzir o nmero
CADERNOS DE
ATENO BSICA
de crianas que receberam bala, refrigerante, mel, biscoitos do tipo recheado, chocolate
e salgadinho na faixa etria de 12 a 16 meses. Os autores enfatizam que as orientaes
contidas nos Dez passos da alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de
dois anos no requerem mudanas estruturais no mbito econmico e social e, portanto,
no h limitaes para serem alcanadas no curto prazo imediato, desde que os profis-
sionais de sade passem a priorizar essas orientaes na ateno primria.
Os profissionais e as equipes de Sade da Famlia podem estabelecer estratgias
para sensibilizar e avaliar sua prtica profissional, pensando na integralidade e interdisci-
plinaridade do cuidado e, ao mesmo tempo, ajudar a famlia a adotar os dez passos. Eis
algumas orientaes (REIS JUNIOR, 2008), com base nos Dez Passos (BRASIL, 2002a,
2002b):
Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua,
chs ou qualquer outro alimento.
Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleita-
mento materno so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a
poca da alimentao complementar.
Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.
Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao desse
passo, perguntar me/cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao
correta da criana e, a seguir, convid-la(lo) a complementar seus conheci-
mentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubr-
culos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana
receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.
Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar
idia de proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples.
Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os
horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar
o apetite da criana.
Dica ao profissional e equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma
96 estratgia interessante para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia
sobre alimentao saudvel.
Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e
oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gra-
dativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia.
Dica ao profissional e equipe: Organizar, em parceria com a comu-
nidade, oficinas de preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comu-
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
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CADERNOS DE
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2 ramos de brcolis
2 fatias de beterraba
2 colheres das de sopa cheias de fgado picado (50g)
1 colher pequena de leo
1 colher das de caf rasa de sal
1 colher das de ch de cebola ralada
1 colher das de ch de cheiro verde picado
Modo de preparo
Descascar a mandioca e a beterraba e cort-las em pedaos pequenos. Lavar bem
os brcolis e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, co-
locar os pedaos de mandioca, beterraba e fgado. Acrescentar o cheiro verde e
dois copos de gua. Deixar cozinhar at que a mandioca e a beterraba fiquem ma-
cias. Antes de a gua secar, adicionar os brcolis picados. Quando a papa estiver
com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar.
CADERNOS DE
ATENO BSICA
tipo de leite animal: p/fluido)
No tomou At 2 (copos/mamadeiras) Mais que 2 (copos/mamadeiras)
5. Ontem a criana comeu verduras/legumes (no considerar os utilizados como
temperos, nem batata, mandioca, car e inhame)?
Sim No
6. Ontem a criana comeu fruta?
Sim No
7. Ontem a criana comeu carne (boi, frango, porco, peixe, midos ou outras)?
Sim No
8. Ontem a criana comeu feijo?
Sim No
9. Ontem a criana comeu assistindo televiso?
Sim No
10. Ontem a criana comeu comida de panela (comida da casa, comida da famlia) no jantar?
Sim No
11. A criana recebeu mel/melado/acar/rapadura antes de seis meses de idade consumido
com outros alimentos ou utilizado para adoar lquidos e preparaes?
Sim No
12. A criana recebeu papa salgada/comida de panela (comida da casa, comida da famlia)
antes de seis meses de idade?
Sim No
13. A criana tomou suco industrializado ou refresco em p (de saquinho) no ltimo ms?
Sim No
14. A criana tomou refrigerante no ltimo ms?
Sim No
15. A criana tomou mingau com leite ou leite engrossado com farinha ontem?
Sim No