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    PUSKESMAS TGL

    TGL BB TD
    BOJONGPICUNG ULANG

    NAMA :
    NAMA SUAMI :
    UMUR :
    ALAMAT :
    METODDE :
    TANGGAL METODE :
    ASKES : UMUM/KS
    JML ANAK :
    UMUR AT :

    BIDAN TANDA TANGAN


    AKSEPTOR

    (..............................) (..............................)

    PUSKESMAS TGL
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