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Cuando un adulto mayor consulta al mdico clnico por primera vez, las posibilidades
diagnsticas son mltiples. La sintomatologa puede derivar de lesiones en rganos o
sistemas alejados, en cuyo caso se habla de causas extrnsecas (dolor referido,
enfermedades sistmicas o lesin sea), o de enfermedades de las estructuras
anatmicas propias del hombro, dando origen a la causas intrnsecas (articulares, de
partes blandas, dolor miofascial).
Los cambios naturales causados por la edad, las actividades laborales o las secuelas de
actividades deportivas son cambios degenerativos articulares que se observan
frecuentemente en el adulto mayor, con o sin dolor de hombro, como alteraciones en las
estructuras tendinosas y secuelas de patologas pasadas, por lo que los estudios de
imgenes deben ser interpretados en estrecha relacin con la informacin obtenida en el
examen fsico.
Por ejemplo, si un paciente consulta por dolor agudo, intenso y muy invalidante en la
zona del troquter y el estudio radiolgico muestra artrosis acromioclavicular, este
hecho es un hallazgo que se observa frecuentemente en los mayores de 60 aos, pero la
causa sera una tendinitis aguda, posiblemente por cristales, que es lo que se debe tratar.
Para separar estas causas extrnsecas de hombro doloroso del adulto mayor, de las
causas intrnsecas, hasta el presente, nada reemplaza a la anamnesis realizada metdica
y tranquilamente y al examen fsico general y localizado, practicado en forma
minuciosa.
Si el dolor es del lado no dominante, se debe pensar en una recarga aguda de trabajo,
por ejemplo, cargar un peso excesivo para la capacidad del paciente. El lado no
dominante es menos hbil para adaptarse, por lo que se produce una fatiga de material,
un dao traumtico, y secundariamente se suma una respuesta inflamatoria en el tendn.
Si muestra la cara antero externa del hombro, pensaremos en una tendinitis del
supraespinoso.
Si seala la cara posterior del hombro, en los fascculos posteriores del deltoides.
Si muestra la parte alta de la escpula, en el trapecio superior.
Si la cara anterior del tercio proximal del brazo, en el tendn del bceps.
Si indica todo el hombro, acompaado de una actitud de proteccin (no me
toque por favor!), en una tendinitis por cristales.
Si seala todo el hombro, pero con una intensidad moderada, en una periartritis
difusa (comienzo del hombro congelado).
Si muestra la zona retroesternal, las mandbulas o la cara interna del brazo,
pensar en angor pectoris.
Si el dolor se acenta con la inspiracin, pensar en irritacin del diafragma por
lesin torcica o abdominal.
El cuarto elemento se refiere a que es frecuente que los pacientes con dolor tengan
limitado el movimiento de la zona afectada, por lo tanto, se debe preguntar
dirigidamente si la limitante es el dolor, la falta de fuerzas o la incapacidad para mover
dicha zona.
Las acciones que alivian el dolor pueden ser la aplicacin de calor o fro, posiciones
para disminuir el dolor, medicamentos. El calor alivia el dolor cuando hay un
componente importante de contractura muscular secundaria a un proceso inflamatorio
de tendn o bursa del hombro, mientras que el fro alivia cuando hay un proceso
inflamatorio muy activo. La posicin ms frecuente para aliviar el dolor es poner el
miembro superior en reposo, apoyado en un pauelo que se anuda alrededor del cuello.
Los analgsicos alivian el dolor de cualquier origen, mientras que los relajantes
musculares y los tranquilizantes disminuyen el componente afectivo negativo del dolor.
Una persona que se sienta a la mesa apoyndose sobre los codos favorece la compresin
del manguito de los rotadores, entre la cabeza humeral y el acromion, y el leer o tejer en
cama proyecta los hombros hacia anterior, lo que favorece los roces tendinosos de los
msculos del hombro, para quien es sedentario y tiene una musculatura subdesarrollada.
Hay posiciones nocturnas que favorecen las tendinitis secundarias a una compresin.
Cuando el adulto duerme en decbito ventral, rota el cuello y coloca los miembros
superiores debajo de la almohada o a lo largo del cuerpo en rotacin interna, lo habitual
es que amanezca con dolor de nuca, dolor de hombros, miembros superiores dormidos
y dolor de riones, debido a que se han elongado los msculos cervicales y
dorsolumbares que producen cervicalgia y lumbago, los nervios de los miembros
superiores han sido comprimidos por los pectorales (como en el sndrome de
hiperabduccin) y se comprime el manguito de los rotadores entre el acromion y la
cabeza humeral.
Si duerme en decbito lateral, con una almohada que, aplastada por la cabeza, tiene una
altura que es inferior a la distancia existente entre el borde externo del hombro y la base
del cuello, como son la mayora de las almohadas de uso actual, se proyecta el hombro
hacia adelante o atrs, con lo que se comprime el manguito de los rotadores; igual
situacin se produce si se coloca el miembro superior debajo de la almohada.
Se deber investigar sobre la calidad del sueo. Es frecuente que los portadores de
hombro doloroso crnico tengan sueo superficial (lo despierta el ms mnimo ruido),
amanezcan como si no se hubieran acostado y presenten somnolencia postprandial, lo
que se deber corregir mejorando hbitos y/o asociando medicamentos que mejoren la
estructura del sueo.
El noveno punto orienta a que si el hombro mantiene los movimientos, pero con poca
fuerza, sensacin de quemadura en la regin y piel hipersensible, es probable que
estemos ante una neuropata sensitiva motora.
Las actividades deportivas o recreativas tambin pueden ser causa de hombro doloroso,
por los movimientos propios del deporte, como la atricin que se puede producir
durante el servicio del tenis, o por la traccin al realizar un golpe de golf. Se observa en
los deportistas de fin de semana, que no hacen acondicionamiento fsico a lo menos
bisemanalmente y desprecian el precalentamiento al comienzo y al final del acto
deportivo.
Las preguntas del ltimo punto estn orientadas a la bsqueda de las causas extrnsecas
de dolor en el adulto mayor.
Formas de presentacin
Orientacin teraputica
Existen algunas acciones mdicas que son comunes a casi todos los pacientes. La
primera parte del tratamiento consiste en explicar al paciente el tipo y probable
pronstico de la enfermedad que est sufriendo: es frecuente que la persona portadora
de la enfermedad tenga temores injustificado que crean una mala actitud ante la
patologa.
Analgsicos.
Reposo de acuerdo a la intensidad del dolor
Antiinflamatorios no esteroidales.
Infiltracin de corticoesteroides ms lidocaina (puntos hiperlgicos)
Reforzamiento kinsico a la brevedad
Corregir vicios posturales laborales y nocturnos.
En la tendinitis crnica:
Antiinflamatorios no esteroidales
Reposo moderado
Corregir vicios posturales
En los adultos mayores se debe ajustar las dosis de los medicamentos a las pautas
propias del grupo etario; por ejemplo, en el caso de aintiinflamatorios no esteroidales se
debe usar la mitad de la dosis plena y cuando se utilicen frmacos de vida media
prolongada, deben ser administrados da por medio.