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Objetivos
Exantemas Infecciosos Pgina 2
Introduccin
La consulta por nios que presentan fiebre y rash es muy frecuente. La gran mayora de los
casos estn relacionados a agentes virales 70%, en menor frecuencia a bacterias o sus
toxinas 20% y en menor medida a otras etiologas.
Algunas de estas entidades presentan sntomas tpicos que permiten su fcil identificacin.
Sin embargo, en otras ocasiones su presentacin es atpica dificultando su diagnstico.
Ante esta situacin uno deber tomar en cuenta una adecuada anamnesis y un examen
fsico completo.
Escarlatina
Las manifestaciones clnicas clsicas son las de un paciente en edad escolar que comienza
en forma abrupta con fiebre, odinofagia y un exantema que compromete adems faringe.
El cuadro suele acompaarse de malestar general, cefalea, dolor abdominal, nauseas y
vmitos. La faringe suele estar eritematosa con petequias en paladar, las amigdalas
aumentadas de tamao, congestivas con o sin presencia de exudado.
Debido a la fragilidad capilar producida por las toxinas pueden observarse petequias en
cualquier zona del cuerpo aunque es mas frecuente a nivel de los pliegues. El primer da
del exantema la lengua presenta aspecto saburral que va perdiendo con el transcurso de los
das.
La descamacin que comienza por la punta y bordes le va dando un color rojo brillante que
junto con las papilas tumefactas le dan el aspecto de frutilla. El exantema progresa de
cuello, axilas e ingle al resto del cuerpo en forma centrifuga afectando tronco y
extremidades. Alcanza su mxima desarrollo en 6 a 12 horas y comienza a palidecer hacia
el 3 o 4 da. Con la desaparicin del exantema se inicia la descamacin. Esta comienza en el
tronco y finaliza en las manos y pies.
Puede aparecer una escarlatina luego de una infeccin de herida, quemaduras o una
infeccin cutnea streptococcica.
Escarlatina Escarlatina
Escarlatina Escarlatina
Escarlatina
Exantemas Infecciosos Pgina 5
Escarlatina Escarlatina
Diagnstico
Recabados los antecedentes y el examen fsico, el cultivo de fauces en placas de agar sangre
es el paso diagnstico definitivo. La muestra debe ser tomada adecuadamente de faringe y
amgdalas y si no puede sembrarse inmediatamente puede quedar el hisopo seco en un
tubo estril a temperatura ambiente por 24 horas hasta su siembra en los medios
correspondientes. La sensibilidad de los cultivos oscilan entre el 73 al 100%, y los errores
pueden ser para el aislamiento del germen o su correcta identificacin. Tambin puede
estar relacionado a la metodologa utilizada.
Tratamiento
Los pacientes alrgicos a penicilina pueden ser tratados con eritromicina o derivados
(macrolidos). Debemos tener en cuenta que la resistencia del SBHGA en nuestro pas a los
macrlidos oscila entre 8 al 12%.
Hay que tener en cuenta que el fallo teraputico bajo tratamiento adecuado se reporta
entre 10 al 20 %, no pudiendo establecerse la importancia clnica, que estos denominados
fracasos bacteriolgicos representan, en las personas asintomticas.
Normalmente, la respuesta clnica al tratamiento se observa dentro de la 48 a 72 horas. Por
lo tanto si al tercer da de un tratamiento correcto el paciente persiste febril, se deber
pensar en un foco supurativo y si este se descarta se deber pensar en una enfermedad
viral intercurrente, incluyendo mononucleosis infecciosa por VEB. No es necesario realizar
cultivos intra o postratamiento por el nivel elevado de portadores que se observan luego de
un tratamiento adecuado (15 al 20%), salvo aquellos portadores que padecen o estn en
contacto directo con un paciente con FR.
Los episodios causados por Streptococcus beta hemoltico de los grupos C y G requieren
del mismo tratamiento antibitico. Los episodios relacionados al Arcanobacterium
haemolyticum se les indicar macrlidos.
Con este grupo de pacientes portadores de EBHA en contacto ntimo con convivientes con
FR, o aquellos que padecen esta enfermedad y en quienes es difcil de erradicar el
Streptococcus beta hemoltico grupo A, se pueden plantear esquemas alternativos de
antibiticos, aunque se sabe que este grupo por caractersticas propias tiene menor riesgo
de desencadenar la enfermedad. En estado portador asntomtico no existe riesgo de
complicaciones (FR o GNA) y no requiere tratamiento.
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Diagnsticos diferenciales
La escarlatina deja inmunidad slo para la toxina pirognica que provoc el cuadro, lo que
permite tener la enfermedad en ms de una oportunidad.
Toxic shock
Este sndrome ha tomado importancia en los ltimos aos y afecta a personas jvenes,
dentro de este grupo un 10 a 20 % han sido relacionados a focos estreptococicos
amigdalinos con capacidad de elaborar exotoxina.
Diagnstico
2. Signos clnicos:
a. Hipotensin, presin sistlica < 90 mm hg en adultos o < 5 percentilo de
acuerdo a la edad de los nios.
b. Por lo menos 2 de los siguientes signos: fallo renal, coagulopatia,
compromiso heptico, sndrome de distress respiratorio del adulto, rash
macular generalizado que puede descamar, necrosis tisular.
Tratamiento
Hipotensin.
Fallo multiorgnico (renal-heptico).
Sndrome de dificultad respiratoria.
Rash eritematomacular.
Descamacin.
Necrosis.
Enfermedad invasiva aguda: 2-15 casos C/ 10.000 admisiones.
Impetigo bulloso
Corresponde al 10% de los imptigos y esta relacionado al 10% de estos.
Staphylococcus aureus
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Tratamiento
Piel escaldada
Es una enfermedad de la piel causada por la exotoxina del Staphylococcus aureus. Afecta a
los recin nacidos y nios pequeos. Al examen encontraremos eritema de piel y rash
escarlatiniforme, se acompaa de fiebre y regular estado general. Para su tratamiento
requiere de curaciones locales y antibiticos como cefalexina. De acuerdo a la condicin
del paciente se podr administrar por va oral o endovenosa.
Piel escaldada
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Eritema infeccioso
Tambin conocido como quinta enfermedad o megaloeritema. Es una enfermedad propia
de la edad escolar caracterizada por un eritema maculo popular que suele comenzar en
cara para luego progresar a las extremidades. Este eritema evoluciona a un patrn reticular
de duracin intensidad variable.
Las lesiones caractersticas en encaje que se observa en las superficies extensoras de los
miembros se deben a la palidez central que presentan las lesiones eritematosa iniciales.
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Este exantema tiene una duracin variable (das a semanas) y una intensidad que tambin
se modifica con factores externos como la luz solar, los baos calientes y el ejercicio.
Otra expresin frecuente suele ser el compromiso articular que se presenta como artritis o
artralgias de manos, muecas, codos o rodillas. Estas manifestaciones en nias y suelen
resolverse con el exantema, aunque hay raros casos en el que persite por meses y otros mas
infrecuentes en donde se observa artritis sin exantema.
El parvovirus afecta a los precursores eritroides de la medula sea causando una anemia
transitoria y generalmente autolimitada.
Parvovirus
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Parvovirus Parvovirus
Parvovirus
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En aquellos pacientes con talasemia, esferocitosis o anemia hemoltica que tienen la vida
media del glbulo rojo acortada, esta anemia que se desencadena puede ser ms severa y
requerir transfusiones.
Las embarazadas susceptibles tienen un riesgo de alrededor del 5% de tener una infeccin
que comprometa al feto, que puede ir desde un hidrops fetal hasta una infeccin posnatal
asintomtica.
Como el virus es poco contagioso y ms del 60% de los adultos son inmunes, no suele ser
una infeccin frecuente en este grupo de individuos.
Diagnstico
Si bien el diagnstico clnico suele ser suficiente en la mayora de los casos, la confirmacin
serolgica IGG con muestras apareadas, IGM especfica, o por PCR, es indiscutible en los
casos de pacientes en riesgo o en aquellos en los que se plantean dudas.
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. AINE para las artralgias y transfusiones cuando estas sean
necesarias.
Es una enfermedad difcil de prevenir ya que el contagio disminuye cuando aparece el
exantema, por lo que no tiene sentido aislar a los nios una vez que apareci la erupcin.
Solo en aquellos casos donde existiese contacto con una mujer embarazada se plantea el
mismo.
Exantema sbito
El agente etiolgico es el HVS tipo 6 que fue aislado en el ao 1988 en nios que estaban
cursando esta enfermedad.
El HVS tipo 6 es un ADN virus perteneciente a la familia herpesviridae, como tal tiene la
capacidad de permanecer en estado de latencia luego de la primo infeccin.
Clnica
La enfermedad se presenta en lactantes. Comienzan en forma aguda con fiebre alta (> 38.5
C) en nios que aparentan estar sanos. Esta fiebre se mantiene por 48-72 horas sin
evidencia de foco infeccioso ni compromiso del estado general. La fiebre se resuelve en
crisis, coincidiendo en la mayora de los casos con la aparicin del rash.
El exantema suele ser maculo paular, rosa plido que comienza en tronco y cuello y se
extiende en forma centrifuga hasta el tercio proximal de las extremidades. Este exantema
desaparece entre las 24-48 horas sin dejar secuelas.
Exantema sbito
Diagnstico
Varicela
Es la enfermedad exantemtica ms frecuente de la infancia, caracterizada por un
exantema vesicular pruriginoso que evoluciona en brotes. El agente etiolgico pertenece al
VZV un ADN virus que pertenece a la familia de los herpesviridae y como tal tiene la
capacidad de permanecer en estado de latencia luego de la primo infeccin. Esto lo hace en
las glias de la medula espinal y su reactivacin produce lo que se conoce con el nombre de
Zoster.
El virus tiene una prevalencia estacional, aumentando su incidencia hacia fines del
invierno y primavera, afecta mayoritariamente a pre escolares y escolares, ocurriendo ms
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del 90% de los casos en menores de 10 aos. Es una enfermedad con una alta tasa de
ataque.
Varicela
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Varicela Varicela
Varicela
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Varicela Varicela
El perodo de incubacin esta entre los 10 a 14 das. El rash comienza como maculo
ppulas rosadas que pasan generalmente desapercibidas. Rpidamente evoluciona a
vesculas (8-12 horas) que son las lesiones caractersticas de la enfermedad. Estas vesculas
de contenido claro de pocos mm. de tamao se destechan fcilmente y evolucionan a
costras en 5 a 7 das.
En una madre que padece la enfermedad el riesgo de desarrollar embriopata es del 0.4%
dentro de la 0 a 12 semanas de gestacin, aumentando al 2 % entre las 13 a 20 semanas.
Despus de las > 20 semanas de gestacin puede expresarse como una enfermedad
inaparente u ocasionar una VZV en etapas tempranas de la vida.
El otro momento de riesgo es cuando la madre adquiere la enfermedad 5 das antes y 48
hs. despus del parto ocasionando una infeccin en el recin nacido con alta
morbimortalidad.
Prevencin
Caractersticas de la vacuna
Las reacciones adversas de la vacuna son: dolor en la zona de aplicacin, fiebre 15%, rash
maculopapular. Reacciones sistmicas muy poco frecuentes. En pacientes leucmicos las
reacciones pueden llegar al 20-40%. La transmisin del virus vaccinal < 1%. No hay mayor
riesgo de herpes recurrente en los vacunados.
De acuerdo a los estudios realizados se requerir de una segunda dosis para lograr
controlar la circulacin viral.
El uso de aciclovir con fines preventivos ha resultado muy til, comenzando su indicacin
entre el 5 a 7 da del contacto con el casos ndice, el grado de proteccin es cercano al 85%
y en aquellos nios que presentaron la enfermedad su comportamiento fue leve.
Tratamiento
Transmisin va respiratoria
Replicacin nasofaringea y ganglio regional.
Viremia 4-5 da.
Diseminacin generalizada (2 viremia).
Inmunidad humoral y celular (IgG, IgM, IgA. Linfocitos Tc).
Herpes zoster
Se presenta como un exantema eritemato maculo papular vesiculocostroso que
compromete una o ms metmeras, que puede ser intercostal, trigeminal, tico, oftlmico,
etc.
Herpes zoster
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Se puede presentar con fiebre, escaso compromiso del estado general, dolorimiento en el
rea comprometida y prurito.
Como desafo tenemos la vacunacin contra la varicela como un elemento protector para
evitar la recurrencia.
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Herpes simples
La forma de transmisin del virus es por contacto con la lesin activa, ingresa a travs de
lesiones presentes en piel o mucosas e invade las clulas epiteliales parabasales e
intermedias. Se produce en la clula infectada la lisis de la misma y la reaccin
inflamatoria evidenciada por la presencia de vesculas uniloculadas que son caractersticas.
En el lquido se encuentran clulas infectadas, entre ellas algunas clulas gigantes
multinucleadas.
El perodo de incubacin oscila entre los 2 a 12 das. El 80% de los individuos presentarn
una manifestacin subclnica con poca o escasa repercusin del estado general.
Herpes simple
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Otro de los virus que tiene una relacin estrecha y en determinadas situaciones nos puede
presentar dudas diagnsticas es el virus de la varicela. Existen diferencias clnicas y
epidemiolgicas entre los virus herpes y varicela que debemos conocer
Tabla 1.
Formas clnicas
Las formas clnicas de presentacin son:
Gingivoestomatitis
Herpes labial
Eccema herpeticum
Herpes ocular
Genital
Encefalitis
Embarazada perinatal
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Recin nacido
Inmunosuprimidos
Gingivoestomatitis
Es una infeccin provocada por el herpes virus tipo 1. Es una de las formas ms comunes
de presentacin del virus.
La parlisis de Bell o compromiso del VII par est tambin relacionado con el herpes virus.
Se ha podido determinar la presencia del genoma viral en fibras nerviosas en el 80% de los
pacientes estudiados.
Es una forma severa de presentacin del HVS 1 y ocurre en nios con trastornos crnicos
de la piel. Se le ha visto asociado al Sndrome de Wiskott-Aldrich y al HIV en donde la
evolucin es trpida. Es ms frecuente su presentacin en la primo infeccin aunque puede
darse tambin en las recurrencias. El pronstico es favorable.
La enfermedad comienza con fiebre, luego aparecen las vesculas umbilicadas, pstulas
confluentes y hemorrgicas en el rea de piel comprometida.
La sobreinfeccin bacteriana es comn y esta relacionado con los grmenes de piel. Puede
confundirse en algunas circunstancias con infecciones bacterianas, micticas, reacciones
alrgicas, herpes zoster.
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Herpes ocular
Provocado por el HVS1. Es una de las infecciones que ms preocupacin acarrean al
oftalmlogo. Se caracterizan por presentar una queratoconjuntivitis uni o bilateral que
pueden llevar a una lesin corneal. Al examen se observa: edema palpebral, quemosis,
inyeccin conjuntival, adenopata regional dolorosa, y lesiones ulcerosas dendrticas en la
cornea, estas ltimas pueden ser superficiales o profundas. Todas estas manifestaciones las
podemos observar tanto en la enfermedad primaria como en la recurrente.
Las secuelas severas son poco frecuentes y pueden llevar a algn grado de prdida de la
visin. Se han reportado casos de catarata, uveitis y coriorretinitis en recin nacidos e
inmunosuprimidos.
Herpes genital
Es una de las infecciones de transmisin sexual ms frecuentes. Est relacionado con el
HVS 2 en el 80% de los casos y con un porcentaje menor el HVS 1. Estn reportadas otras
formas de transmisin como mano genitales y por autoinoculacin.
En EEUU se reportan > 500.000 nuevos casos por ao, con ms de 20.000.000 de
infectados.
El diagnstico es clnico.
Tanto en la enfermedad primaria como las recurrencias hay presencia del virus existiendo
el riesgo de contagio si no se adoptan las medidas correspondientes.
La recurrencia de la enfermedad es del 70-80%, dado que el virus en estado latente, queda
alojado en el ganglio regional (sacro). Los episodios de recurrencia pueden ser de aparicin
variable y se reconocen factores desencadenantes que pueden reactivar al virus (stress,
inmunosupresin, etc).
Debemos recordar que toda enfermedad de transmisin sexual es un factor de riesgo para
la adquisicin del VIH.
Ante lesiones sospechosas deberemos realizar IFI por anticuerpos monoclonales que nos
permitir el diagnstico.
Herpes genital
Infeccin neonatal
La incidencia de infeccin neonatal por HVS es baja siendo su rango entre 1 a 3000 a 1
/20.000 recin nacidos vivos. La gran mayora de los casos estn relacionados al HVS tipo
2 y el 15 al 20% pueden estar relacionados al HVS tipo 1.
La infeccin de la madre al hijo se puede dar por va:
Posparto: por contacto directo, tanto a travs de los padres (en estos casos es ms
frecuente el tipo HVS1), de otros nios por transmisin horizontal, o por el
personal relacionado a la salud por contacto directo a travs de las manos.
Es importante tener en cuenta que el riesgo para que un nio se infecte en al canal de
parto es mayor, si se trata de una primera infeccin en la madre (del 33 al 50%), que si
fuera una recurrencia en donde el riesgo disminuye del 3 al 5 %.
Hay factores que aumentan la transmisin como lesin primaria en la madre, lesiones
mltiples, prematurez, ruptura prolongada de membranas y el uso de electrodos fetales
intratero.
Infeccin prenatal
La infeccin en la mujer puede pasar inadvertida o presentar sntomas inespecficos,
aquellas que tienen historia de haber padecido un herpes genital, slo el 20% presentarn
lesiones activas al momento del parto.
Las manifestaciones clnicas estn en relacin directa con el momento en que ocurre la
infeccin: durante el primer trimestre del embarazo se describen aunque en muy baja
frecuencia malformaciones fetales de tal magnitud que pueden llegar a detener el mismo, o
producir distintas malformaciones en el feto (lesiones cutneas, corirretinitis, microcefala,
prematurez, retardo de crecimiento intrauterino).
Infeccin perinatal
El otro momento crtico para el nio es la perinatal. La infeccin la puede adquirir en el
canal de parto o por va ascendente. La enfermedad se puede presentar como infeccin
severa diseminada con compromiso multiparenquimatoso con una alta tasa de
morbimortalidad (90%), como una encefalitis con secuelas neurolgicas tardas de distinta
magnitud, o como una enfermedad que compromete piel, boca u ojos de evolucin
generalmente favorable.
Infeccin postnatal
En el periodo postnatal los sntomas aparecen habitualmente entre la 2 y 3 semana,
pueden manifestarse como una enfermedad sistmica con compromiso
multiparenquimatoso y/o encefalitis de peor pronstico 50 70% de mortalidad, o como
una enfermedad localizada en piel, en la boca y ojos de comportamiento benigno.
Mortalidad (%) 0 54 15
bajo tratamiento
Secuelas (%) 5 38 54
bajo tratamiento
Medidas de control
Todas las madres deben ser interrogadas sobre antecedentes de infeccin por herpes,
estudiar en este perodo toda lesin sospechosa, e indicar las medidas de barrera si la
pareja sexual padece la enfermedad.
Con los datos obtenidos se planteara la conducta a seguir y de que forma se realizar el
parto, con el objetivo de prevenir la infeccin en el recin nacido.
Lesiones
SI NO
Cesrea
Se plantear la cesrea cuando haya lesiones macroscpicas en el canal de parto con bolsa
integra o con < de 4 a 6 horas de ruptura de la misma. Algunos expertos plantean la
cesrea ante la evidencia de lesiones en canal vaginal, independientemente de las horas
transcurridas desde la ruptura de las membranas.
La madre que padece enfermedad grave durante el embarazo debe ser tambin tratada con
aciclovir, aunque este no disminuye el riesgo de malformacin fetal.
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Recin nacido
Es aconsejable que la toma de material para cultivo se realice entre las 24 a 48 horas del
nacimiento, esto nos podr ayudar a diferenciar si estamos en presencia de una
colonizacin o de una replicacin viral.
Encefalitis
Es un cuadro agudo que puede aparecer a cualquier edad sin predominancia de sexo.
Tanto el HVS 1 como el 2 tienen predileccin por el SNC.
Inmunosuprimidos
Las lesiones en piel se observan en el 80% de los casos y muchas de ellas de caractersticas
hemorrgicas.
Mtodos de diagnstico
Las muestras deben tomarse de lesiones visibles, hisopado de cuello uterino, conjuntivas,
piel, fauces, nasal, umbilical, anal, o de la presencia de vesculas, sangre o LCR. El
porcentaje de aislamiento viral esta en relacin al estado de la lesin en donde se toma el
material: Vescula 94%, pstula 87%, lcera 70% y costra 27%.
Ante una PCR negativa es necesario confirmar la presencia de clulas en el material
remitido dado que esto podra corresponder a un falso negativo.
Se recomiendan para el diagnstico los mtodos directos de identificacin viral que son
rpidos y nos permiten la adopcin de conductas de tratamiento especfico.
Tratamiento
El resultado del tratamiento esta en relacin directa al comienzo de los sntomas, cuanto
ms precoz se indica mejores son los resultados obtenidos.
Debemos tener en cuenta que el tratamiento en la infeccin primaria no evita las
recurrencias.
En el recin nacido debe recibir tratamiento especfico con aciclovir a 30 mg. / kg./ da por
va endovenosa cada 8 horas presente o no sintomatologa, durante 14 a 21 das, algunos
grupos plantean dosis de hasta 60 mg. / kg. /da. En algunos pacientes puede prolongarse
el tratamiento por ms de 21 das, como as tambin la necesidad de realizar profilaxis con
aciclovir por tiempo prolongado, ante la posibilidad de un mayor riesgo de recadas. En el
nio prematuro la dosis recomendada 10 mg./kg. cada 12 horas por va endovenosa
durante el mismo perodo de tiempo.
En la infeccin genital se ha demostrado que con 5 das de tratamiento los resultados son
similares a los tratamientos ms prolongados (7-10 das), logrndose la disminucin del
dolor, de la sintomatologa y la excrecin viral.
El aciclovir que es captado con mayor afinidad por las clulas infectadas por el virus y es
fosforilado por la timidina kinasa y luego es trifosforilado por enzimas celulares. Este
inhibe la ADN polimerasa viral impidiendo la sntesis del ADN viral. Aciclovir es
convertido a aciclovir monofosfato por timidina kinasa viral. Posteriormente es convertido
en aciclovir trifosfato por enzimas celulares. El aciclovir trifosfato inhibe sntesis del DNA
viral y su replicacin por competencia con la 2-deoxyguanosine trifosfato de la DNA
polimerasa viral. El aciclovir es 100 veces ms activo contra el HVS que contra el VZV. Por
va oral se absorbe el 30%. Logra buena concentracin en las lesiones de piel y mucosas,
pulmn, hgado, corazn y rin. El 33% de la concentracin plasmtica difunde al LCR.
Tiene una vida media de 2-3 horas siendo ms prolongada en pacientes neonatales. El 60%
se excreta en orina sin metabolizar. Debe ajustarse la dosis de acuerdo al clearence renal.
El aciclovir tpico logra adecuadas concentraciones en la epidermis. En algunos centros de
referencia y en pacientes inmunocomprometidos (HIV) se han aislado cepas entre el 5-15%
resistentes al aciclovir.
Efectos adversos
Ambas prodrogas son hidrolizadas en forma activa por enzimas de la pared intestinal y el
hgado donde son metabolizadas en el hgado a aciclovir. Tiene de 2 a 3 veces mejor
biodisponibilidad que el aciclovir. Su va de administracin es oral. Famciclovir and
Valacyclovir pueden ser usados para tratamiento del herpes recurrente (supresin del
HSV), pero no ha demostrado ser mas efectivo que el aciclovir (mas barato).
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Los efectos adversos son los mismos que el aciclovir. La ventaja de estas drogas es su mejor
biodisponibilidad (77% para famciclovir) por va oral que el aciclovir. Dado su mejor
absorcin las dosis son ms espaciadas.
Tiene actividad contra todos los Herpesvirus, pero su uso esta indicado para el tratamiento
de la enfermedad por CMV. No tiene ventaja sobre aciclovir o sus derivados para
infecciones sobre HSV - VZV y aquellos virus resistentes al acyclovir por alteraciones de la
timidina kinasa lo son tambin resistentes al ganciclovir.
Cidofovir acta compitiendo con el ADN polimerasa como el aciclovir con la diferencia que
ya est fosforilado y no requiere de enzimas virales para actuar. Acta compitiendo con la
ADN polimerasa viral. No requiere de enzimas virales previas. Esta fosforilado.
Tiene accin sobre HVZ. EBV. CMV. Acta sobre cepas resistentes al aciclovir y Foscarnet.
Biodisponibilidad 2-26%. Es de uso EV o tpico. Toxicidad neurolgica 40-50%.
Neutropenia 30%. Debe ser utilizado con precaucin dada la alta toxicidad que presenta
esta droga. Se la ha utilizado en otras patologas como Enfermedad Linfoproliferativa, en
Sarampin y ADV.
Foscarnet: es una sal trisdica del cido fosforofrmico, que acta como anlogo del
fosfato inorgnico y posee actividad contra HVS, CMV y HIV. Su mecanismo de accin es
por inhibicin competitiva de las enzimas virales transcriptasa y ADN polimerasa. Es
activa sobre las cepas HVS resistentes al aciclovir. Debe ser administrada por va
endovenosa. Tiene elevada toxicidad por lo que debe ser indicada con mucho criterio y no
disponiendose de otros tratamientos alternativos.
Pretermino
Prevencin
En todo recin nacido o individuo que curse la enfermedad se debern tomar las siguientes
medidas:
Precauciones de contacto.
Las medidas de aislamiento adecuadas.
Cubrir las lesiones.
Proteger al personal que presenten lesiones en la piel.
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Infeccin genital
El uso de preservativo reduce el riesgo de infeccin. Es importante de existir lesin activa
evitar el contacto directo hasta la cicatrizacin de las mismas.
Por el momento no contamos con una vacuna especfica, que podra disminuir el nmero
de casos relacionados a estos virus.
Sarampin
Es una enfermedad exantemtica perteneciente a los paramixovirus de tipo ARN. Se
contagia de persona a persona a travs de secreciones respiratorias, en algunos casos
puede transmitirse por va area. Suelen observarse casos al final del invierno y principios
de la primavera. Desde la aparicin de la vacuna y las campaas realizadas el nmero de
casos ha disminuido francamente. Hoy lo podemos observar como casos aislados o adultos
susceptibles.
Se trata de una enfermedad aguda con una alta tasa de contagio en susceptibles. De
comienzo brusco con fiebre, coriza, catarro bronquial y conjuntival. Posteriormente se
agrega enantema en la boca (manchas de Koplic) y un rash en la piel de caractersticas
eritematosas y maculopapulares, que comienza en cara, luego tronco y finalmente las
extremidades. Este periodo exantemtico dura entre 4 a 5 das siempre acompaado de
fiebre. Las complicaciones asociadas a la enfermedad ocurren en pacientes con trastornos
inmunolgicos, adultos y embarazadas, como as tambin en etapas tempranas de la vida.
Las mismas pueden estar relacionadas al virus o sobre infecciones (neumona, encefalitis,
hemorragias, abortos, etc). Como complicacin a largo plazo podemos observar la
Panencefalitis Esclerosante Subaguda con gran deterioro neurolgico. Se atribuye el
mismo a la presencia del virus en clulas del SNC.
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Sarampin
Sarampin
Diagnostico
El diagnostico se realiza por sospecha clnica confirmndose por serologa IGM especifica
que comienza a ser positiva a las 72 horas de comenzado el cuadro. Puede tambin aislarse
el virus en secreciones respiratorias. Se puede determinar el estado de susceptibilidad con
IGG especfica.
Tratamiento
Prevencin
Rubola
Es una enfermedad viral ARN de la familia Togaviridae, gnero Rubivirus. Se transmite
entre personas a travs de estornudos, tos o el contacto con superficies contaminadas
(pauelos, vasos, o manos). La tasa de ataque es elevada en contactos susceptibles. Se
suele observar a fines del invierno y comienzo de la primavera. Cuando el virus se
introduce en el organismo por va respiratoria, se disemina por va linftica y sangre
realizando su replicacin en los ndulos linfticos. Entre los 7 a 10 das se produce la
viremia generalizada provocando el compromiso del resto de los parnquimas incluida la
placenta si existe embarazo en curso. El rash se hace evidente despus de la segunda
semana.
La persona infectada por el virus de la rubola puede transmitir la enfermedad dos das
antes del comienzo de los sntomas hasta una semana despus del inicio de los mismos. El
virus puede persistir acantonado en los ganglios hasta cuatro semanas. La enfermedad deja
inmunidad permanente.
enfermedad entre los adultos. Pueden desencadenarse artralgas, artritis dentro del curso
de la enfermedad, trombocitopenia en uno cada 3000 casos, encefalitis, panencefalitis de
distinta gravedad y secuelas 1 cada 6000 casos. Otras situaciones como Guillan Barr,
miocarditis, neuritis ptica y aplasia medular son excepcionales.
Rubola Rubola
Rubola
El diagnstico clnico de la rubola es difcil ya que las erupciones en la piel suelen ser
poco intensas y de escasa duracin. No obstante, se puede conocer mediante un anlisis de
sangre si la persona ya ha padecido la enfermedad y por tanto es inmune o se encuentra en
etapa aguda. El diagnstico se realiza por enzimoinmunoensayo o
microenzimoinmunoensayo.(IGG-IGM). Se utilizan tambin mtodos rpidos, con fines
diagnsticos o de pesquisa por la prueba de aglutinacin del latex y hemaglutinacin
pasiva. El patrn de comparacin se realiza con la prueba de inhibicin de la
hemaglutinacin. Se puede tambin detectar la presencia del virus en sangre u otros
humores por PCR especfica. De utilizarse serologa se debern tomar dos muestras con 2
semanas de intervalo para demostrar el aumento de los ttulos de anticuerpos.
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La vacuna contra la rubola esta compuesta por un virus vivo atenuado, es inmunognica,
luego de la primera dosis ms del 98% desarrollarn anticuerpos protectores. La
persistencia de anticuerpos es prolongada, ms de 20 aos. Actualmente esta asociada a
paperas, sarampin constituyendo la triple viral. Esta incorporada al calendario a los 12
meses y 6 aos de edad. Se aconseja la vacunacin en personas adultas susceptibles y
aquellas que no recibieron la inmunizacin durante la infancia. Se puede administra a
contactos directos con pacientes inmunocomprometidos.
Rubola y embarazo
Los bebs con este sndrome pueden presentan bajo peso al nacer, diarrea, neumona y
meningitis. As como tambin un cuadro de infeccin prolongada con hepatomegala,
esplenomegala, hepatitis, prpura trombocitopenica, adenopatias generalizadas, rash,
miocarditis, meningoencefalitis neumonitis intersticial, etc. Es comn la eliminacin viral
por tiempo prolongado.
Se recomienda que las mujeres susceptibles en edad frtil estn inmunizadas contra la
Rubola para evitar el Sndrome de la Rubola congnito, para esto la mujer debe haber
recibido 2 dosis de vacuna triple viral o someterse a un anlisis antes del embarazo con el
fin de detectar la presencia de anticuerpos IGG especficos contra la rubola. Si se decide la
vacunacin se recomienda un lapso de 4 semanas entre la inmunizacin y el embarazo. No
hay evidencia que la vacuna administrada a una mujer embarazada provoque algn efecto
adverso en la gestacin, igualmente se recomienda no administrar la vacuna contra
rubola. De indicarse la misma se recomienda en el post parto inmediato.
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Enfermedad de Kawasakie
Es de etiologa desconocida.
Hipotsis: aumento de IGA y C plasmticas: infiltracin pared vascular y tejidos.
Superantigeos
La mayora de los casos se presentan en Invierno y primavera
La edad ms frecuentemente observada esta entre los 6 meses a 10 aos de edad
Criterios diagnsticos:
irritabilidad marcada
artralgia y artritis
meningitis asptica
disfuncin heptica
hdrops de vescula biliar
diarrea
OMA, uveitis, pneumonitis, piuria, miopericarditis
eritema e induracin alrededor del sitio de BCG
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Sndrome Kawasakie.
Aneurismas coronarios proximales y distales. Sndrome de Kawasakie. Isquemia perifrica.
Estudios complementarios:
leucocitosis
anemia no hemoltica
ERS muy elevada
trombocitosis (a partir de la 2da. semana)
ECG, Ecocardiogramas seriados
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Irritacin menngea.
Abdomen agudo.
Artritis.
Adenopatas.
Iridociclitis.
Enfermedad coronaria
Grupos de riesgo:
nios menores de 6 meses y mayores de 8 aos
fiebre prolongada (ms de 2 semanas)
recuento de plaquetas muy elevado (con recuentos iniciales bajos)
ERS muy elevada
Complicaciones cardacas:
Tratamiento propuesto:
Hay un grupo de pacientes que persisten con igual sintomatologa, en esta situacin se
deber repetir la misma dosis de gammaglobulina.
Anticoagulacin.
Terapia tromboltica.
Algorritmo de Tratamiento
Tratamiento
Compatible Eco + o -
Laboratorio
No compatible Control
Desafos:
No subdiagnosticar, no sobrediagnosticar
Detectar precozmente a grupos de riesgo de complicaciones cardacas
Tratar rpidamente
Mantener el seguimiento
Estar alerta a las potenciales complicaciones a mediano plazo (ateroesclerosis
precoz e infarto de miocardio)
Diagnsticos diferenciales:
Sarampin
SBGA. Escarlatina
Stevens Johnson
Reacciones a drogas
Sndrome de shock txico
ARJ
Leptospirosis
Adenovirus
Rocky Mountain
Mortalidad:
Sfilis
Es una enfermedad de distribucin mundial.
Treponema pallidum
El 48% de las madres de RN con sfilis congnita no tenan control prenatal (CDC)
Los signos clnicos ms frecuentes son las lesiones mucocutneas de tipo pnfigo ampollar
palmoplantar con descamacin y formacin de colgajos epidrmicos y las lesiones
maculopapulosas que pueden evolucionar a la ulceracin.
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Tabla 7.
Hay que tener en cuenta que un 8 - 10% RN con sfilis tienen VDRL (-)
No se trasmite por la lactancia
Como caso probable: nio con VDRL positiva, madre con pruebas VDRL y FTA abs
reactivas, tratamiento inadecuado durante el embrazo, signos clnicos en el recin nacido,
ttulos mayores en el nio que en la madre, IGM especifica reactiva.
Asintomtico Sintomtico
Seguimiento clnico
VDRL 3-6 y 12 meses
Mediadas de aislamiento: se debern tomar con las secreciones durante las primeras 24
horas de iniciado el tratamiento y usar guantes si hay lesiones hmedas en la piel.
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Enterovirosis: Echo-Coxsakie
Es una enfermedad que se presenta principalmente en verano, tiene un perodo de
incubacin corto 3 a 7 das. sSe disemina por va fecal- oral.
Los adenovirus dan lugar al 5 8 % de las infecciones respiratorias en los nios, dentro de
este grupo un porcentaje del 8 % presentarn exantema. La morfologa del exantema es
polimorfa (morbiliforme, petequial, rubeliforme) que suele comenzar en la cabeza
extendindose al tronco y extremidades.
En la enfermedad de mano pie y boca, relacionado con el virus coxsakie, tras un perodo
prodrmico, aparecen lesiones vesiculosas sobre una base eritematosa en mucosa bucal,
manos y pes.
Es un virus DNA perteneciente al grupo de los herpesviridae, que afecta a los seres
humanos y es el agente causal de la enfermedad denominada mononucleosis infecciosa.
Esta entre los virus que ms comnmente afectan al individuo. Su circulacin es universal
y el 80 % de las personas, cuando llega a la etapa adulta, ha estado expuestos al mismo. El
EBV es el agente causal del 80 al 95% de los sndromes mononucleosidos.
Es una enfermedad que esta relacionada a los seres humanos, la transmisin ocurre por
contacto directo, no queda muy claro que lugar ocupan los objetos inanimados. La saliva es
una fuente de transmisin frecuente, por lo que se la ha denominado tambin la
enfermedad del beso. Puede transmitirse tambin a travs de sangre, hemoderivados u
rganos (trasplante).
La mayora de los casos ocurren en la adolescencia. Hay una relacin directa entre la
adquisicin de la enfermedad en etapas tempranas de la vida y los grupos sociales de bajos
recursos, probablemente relacionada con el hacinamiento. En los pases desarrollados la
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El tiempo de incubacin del virus puede variar desde 5 a 7 semanas. Si hubiera exposicin
a una alta carga viral, ejemplo una transfusin, este tiempo podr reducirse.
El EBV puede estar asociado u ocasionar otros sndromes como: linfoproliferativo, ligado
al X, Linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaringeo, tumores del sistema nervioso central.
En pacientes inmunosuprimidos como los trasplantados de rganos slidos o de mdula
sea pueden desarrollar un cuadro linfoproliferativo. Se han descripto pacientes con
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Infeccin asintomtica
Mononucleosis infecciosa tpica
Infeccin progresiva
Sndromes linfoproliferativos:
- Asociados a inmunodeficiencias congnitas (Enfermedad de Duncan)
- Post trasplantes de rganos
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma asociado al HIV
Leucoplasia vellosa
Carcinoma nasofaringeo
En el hepatograma hay un aumento discreto de las enzimas hepticas TGO.TGP (80%) con
bilirrubina discretamente aumentada (25%), como as tambin un aumento de la fosfatasa
alcalina y la lactico dehidrogenasa.
Susceptible - - - -
Reciente + +/- +/- -
Aguda + +/- +/- +/-
Pasada + - - +
Otros diagnsticos diferenciales: hay otras enfermedades que pueden presentarse con
cuadros clnicos con caractersticas similares al EBV como: citomegalovirus,
toxoplasmosis, adenovirus, HIV y la rubola. En pacientes con pancitopenia es importante
descartar enfermedades hematolgicas como las leucemias.
Sndrome linfoproliferativo
El sndrome linfoproliferativo como su trmino lo indica es un sndrome no una
enfermedad que esta relacionado con trastornos de la inmunidad. Se observa en aquellas
personas con inmunodeficiencias adquiridas debidas a la quimioterapia, y al tratamiento
inmunosupresor que reciben los pacientes con trasplante de rgano slido o lquido (FK.
Timoglobulina)
Renal: 1%,
Heptico: 4%,
Corazn y/o pulmn 7%
Intestino 19%.
En relacin con el estado previo de susceptibilidad frente al EBV: aquellos pacientes que
son seronegativos tienen mayor riesgo de desarrollar el sndrome 5 a 10% que los
seropositivos 0 a 2%.
Como as tambin si comparamos a los adultos versus chicos: los chicos tienen mayor
riesgo (10%) que los adultos (2%).
Sndrome mononucleosido.
La presencia de uno o ms tumores.
De presentacin fulminante menos frecuente y elevada mortalidad.
Momento de presentacin: puede presentarse desde un mes hasta aos despus del
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trasplante. El 47% de los individuos lo desarrollan en los primeros 6 meses del trasplante,
el 62% dentro del ao y el 90% dentro de los 5 aos. El estado serolgico negativo para
EBV demora el tiempo de aparicin, mientras que los pacientes EBV positivo aparece ms
precozmente.
Con respecto a los estudios complementarios podremos observar la seroconversin,
anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia.
En el examen fsico se observa la presencia de lesiones ulcero nodulares. En estudios por
imgenes como la tomografa computada abdominal podemos observar la presencia de
lesiones hepticas tipo queso suizo y en la radiografa de trax o en la tomografa
computada de hgado, la aparicin de ndulos con aumento de densidad.
En aquellos pacientes con riesgo de padecer la enfermedad se puede observar antes del
desarrollo de la misma, un aumento de la carga viral en sangre perifrica.
En algunos pacientes con compromiso marcado del estado general, anemia hemoltica
severa, compromiso cardaco, neurolgico severo o la aparicin de obstruccin mecnica
pueden indicarse corticoides, como prednisona a 40 mg/m2/da, por un perodo corto.
Esta opcin debe ser utilizada con precaucin.
Medidas de aislamiento
Medidas preventivas
HIV +
Enterovirus + + +
Sarampin +
Rubola +
ADV + +
VZV +
CMV +
EBV + +
Parvovirus + +
HVS 6 +
Micoplasma + +
Clamydia
Bartonella +
Salmonella +
Meningococo +
Hongos +
Toxoplasmosis +
Plasmodium +
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Metodologa diagnstica
Tratamiento
En algunos pacientes con compromiso marcado del estado general, anemia hemoltica
severa, compromiso cardaco, neurolgico severo o la aparicin de obstruccin mecnica
pueden indicarse corticoides, como prednisona a 40 mg/m2/da, por un perodo corto.
Esta opcin debe ser utilizada con precaucin.
Micoplasma Micoplasma
Objetivo: poder tomar las medidas necesarias para controlar el mismo y evitar su
repeticin.
Identificar el problema
Determinar su causa
Cul es el agente involucrado
Determinar forma de transmisin
Definir su extensin (tiempo, lugar, personas comprometidas)
Determinar su existencia.
Verificar diagnstico por examen clnico y documentacin microbiolgica.
Definicin de caso: puede ser un caso confirmado por: aislamiento del agente, en una
persona con enfermedad clnicamente compatible.
Caso presuntivo: observacin en el examen directo del posible agente etiolgico, con
cultivos negativos que no nos permiten confirmar su presencia y sntomas compatibles de
enfermedad.
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Caso probable: Prueba serolgica positiva para determinado agente, con cultivos
negativos y clnica compatible.
Tipo de agente.
Tiempo de incubacin.
Perodo de contagio
Forma de transmisin: aire, contacto, vectores, vehculo comn.
Husped: piel, mucosas, tubo digestivo, respiratorio, etc.
Medio ambiente.
Bibliografa sugerida