BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Praktek : 29 Mei 2017 04 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2017
Tanggal klien masuk RS : 20Mei 2017 No. RM : 963879

I. Data Anak/ Keluarga

Nama Anak : An. A
Umur : 7 bln
TB / BB : 50 Cm / 5 Kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Usia : 22-10-2016/ 7 bln
Nama Ibu : Ny. D Nama Ayah : Tn. J
Pekerjaan Ibu : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Siulak, Kerinci.Anak ke :2
Diagnosa Medis : Hidrosefalus
Hari rawatan : 10 hari

II. Keluhan Utama

(Alasan Masuk RS )
Pasien datang ke IGD RSUP Dr. M Djamil Padang tanggal 20 Mei
2017 jam 19.07 WIB, dengan keluhan kepala tampak semakin membesar,
kejang dan penurunan kesadaran sejak 1 minggu sebelum masuk RS.
III. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran
1. Prenatal :
An. A merupakan anak kedua.Selama hamil ibu mengatakan
bahwa kehamilannya baik-baik saja ibu rajin mengontrol ke bidan
praktek. Tidak ada hasil USG yang menyatakan anak mengalami
hidrosefalus atau meningitis.

24
 2. Intranatal
An. A lahir di Puskesmas Siulak, Kerinci dengan cara lahir
normal. Anak lahir BB 2600 gram TB 50 cm.
3. Post natal :
Ibu mengatakan bahwa An. A setelah pulang dari Puskesmas
Siulak tempat ia dilahirkan tumbuh dengan normal, ia tidak mengetahui
bahwa anaknya mengalami pembesaran pada lingkar kepalanya. Tidak
ada alergi makanan, obat dll. Pasien diberikan ASI eksklusif.
4. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan anaknya belum pernah melakukan imunisasi

IV. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya dirawat di RSUP Dr.MJamil
pada tanggal 20 Mei 2017 dirujuk dari RSUD Mayjen Thalib, Kerinci
dengan keluhan utama kepala tampak membesar, kejang dan mengalami
penurunan kesadaran semenjak 1 minggu sebelum masuk RS. Pada
tanggal 28 Mei 2017 dilakukan operasi pemasangan VP Shunting,
dikarenakan ukuran kepala pasien masih diatas normal.Setelah itu pasien
langsung di pindahkan ke ruangan HCU. Dilakukan pemeriksaan CSS
tanggal 29 Mei 2017, terdapat tanda-tanda yang menunjukkan pasien
mengalami meningitis kemudian tanggal 30 Mei 2017 anak dilakukan CT
SCAN didapatkan hasil hidrosefalus dan edema cerebri juga dengan
pemeriksaan fisik didapatkan lingkar kepala 44 cm.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 30 Mei 2017 didapatkan

data : pasien tampak lemah dengan kesadaran somnolen GCS 10
E4V3M3, TTV : (N : 120 x/i, S : 37.80C, RR 60 x/i)terdapat luka post
pemasangan shunting di kepala dan di perut pasien, kulit teraba hangat,
lingkaran kepala masih terlihat besar dengan ukuran 44 cm, ekskresi
keringat berlebihan. Klien terlihat nafasnya sesak, dimana RR 60 x/i,
terpasang oksigen 5 liter, terdapat adanya retraksi dinding dada.

25
V. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan anaknya pernah menderita demam dan pilek, dan
berobat ke bidansetempat dan sembuh.
a. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan sebelum anak didiagnosa
Hidrosefalus
Umur 0-3 bulan :
o Anak belum mampu mengangkat kepala setinggi 45o
o Anak belum mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekanan
o Anak tidak mampu membalas tersenyum ketika diajak
bicara/tersenyum
Aktivitas sehari-hari (kebutuhan dasar)
Jam tidur dan bangun : Tidur jam 21.00 WIB, bangun
jam06.30 WIB
Durasi tidur malam/siang : Tidur malam 8 jam, tidur siang 2
jam
Usia toilet training : Belum dilakukan
Pola defekasi dan berkemih : Kejadian enuresis ( - )
Tipe latihan/ aktifitas yang disenangi/ aktivitas bermain: bermain
bersama dengan kakak sepupunya
VI. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami oleh klien.

VII. Riwayat Kelahiran Yang Lalu

No Tahun Jenis BB Keadaan Komplikasi Jenis
Lahir Kelamin Lahir Bayi Persalinan
1. 2016 Perempuan 2600 gr Normal - Lahir
Spontan

VIII. Status Gravida

G2P2 A0 H2

26
IX. Riwayat Persalinan
BB / TB Ibu : 65/155
Keadaan umum ibu : Baik
Persalinan di : Puskesmas
Jenis persalinan : Normal
Komplikasi Persalinan Ibu : Tidak ada
X. Nilai APGAR : 10
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. TTV
Nadi : 120 x/i
Suhu : 37,8oC
RR : 60 x/i
3. TB : 50 cm
BB : 5 kg
4. Kepala
Terlihat melebar,dengan ukuran lingkar kepala 44 cm, terdapat luka post
pemasangan shunting, sutura terpisah, pembuluh darah vena terlihat,
distribusi rambut tidak merata.
5. Mata
Sun eyes (+), sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, palpebra tidak
oedem, pupil anisokor, 5/3 mm, reflek cahaya (+/+)
6. Telinga
Daun telinga simetris kanan dan kiri, serumen tidak ada, tidak ada nyeri
tekan, pada saat diraba terdapat slang pemasangan VP Shunt
7. Hidung
Septum nasal simetris, tidak ada perdarahan, polip tidak ada, terpasang
oksigen, adanya pernapasan cuping hidung
8. Mulut
Mukosa bibir kering, lidah bersih, terlihat terpasang OGT diplester dipipi
sebelah kanan, refleks hisap ada, refleks rooting ada.

27
9. Leher
Leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba
kelenjer getah bening multiple, di regio colli dekstra, dengan ukuran 0,5
cm x 0,5 cm x 0,5 cm, konsistensi kenyal padat, permukaan rata. Teraba
selang VP shunt dileher pasien, dimana slang tersebut dialirkan dari kepala
sampai ke abdomen, sehingga pada leher teraba adanya slang VP shunt
10. Paru
I : Simetris Ki = Ka, retraksi dinding dada epigastrik (+)
Pa : fremitus kiri sama dengan kanan
Pe : Sonor
A : vesikuler , ronki (-), wheezing (-)
11. Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat
Pa : Iktus kordis teraba di midclavikula RIC V
Pe : Pekak sesuai batas jantung
A : Irama jantung teratur, tidak ada bunyi tambahan
12. Abdomen
I : Tampak simetris, tampak ada luka post sunting
A : Bising usus 12x permenit
Pa : Nyeri tekan epigastrium tidak ada, teraba adanya selang VP
shunt sepanjang alurnya dari kepala, leher, sampai ke abdomen
Pe : Thympani
13. Ekstremitas
Teraba hangat, Capilarirefil time< 3 detik, tidak ada edema, tidak ada
kelemahan pada kedua ekstremitas.
Kekuatan otot : sulit diukur

14. Genitalia :
Tidak ada kelainan pada genitalia klien, labia mayora dan labia minora
tampak bersih.

28
15. Kulit
a. Warna : pucat (+)
b. Sianosis : Tidakada
16. Pemeriksaan Neurologis
1) Rangsang meningeal
a. Kaku kuduk : -/-
b. Tanda kernig : -/-
c. Tanda laseque : -/-
d. Tanda brudzinski I : -/-
e. Tanda brudzinski II : -/-
2) Reflek Fisiologi : semua positif
Reflek Patologis
Babinsky : -/-
Opeinheim : +/+
Chadock : +/+
Schaefer : -/-
3) Peningkatan tekanan intrakranial
a. Muntah : tidak ada
b. Sakit kepala : tidak dapat dinilai
c. Kejang : tidak

4) Pemeriksaan nervus cranial

Olfaktorius Sukar dinilai
Optikus Tidak dapat dinilai
Okulomotorius Pupil
Pupil anisokor kiri dan kanan
lebar : 5/3 mm
bentuk : bulat
Trokrealis Sukar dinilai
Abdusen Sukar dinilai
Trigeminus Reflek Kornea : maa pasien berkedip
(+)
Reflek rahang : dagu pasien terangkat
keatas
Fasialis Mata tidak tertutup dengan rapat

29
 Vestibulo kloklearis Sukar dinilai
Glosofaringeus Sukar dinilai
Vagus (-) pasien tampak tidak pernah
menangis atau megeluarkan suara
selama dirawat di RS (afonia)
Asesorius (-) pasien tidak mampu mengangkat
bahu saat diberikan tahanan, dan tidak
mampu memutar kepala
Hipoglosus Sukar dinilai

STATUS GIZI
a. Pemberian ASI
Pasien mendapatkan ASI segera setelah lahir dari ibunya berencana
untuk dilakukan pemberian ASI sampai 2 tahun, tetapi saat ini
pasien sakit, sehingga anaknya diberikan susu formula saja.
b. Perubahan pola nutrisi tiap tahap usia-sekarang
Pasien usia 0 1bulan mendapatkan ASI eklusif umur 2 bulan
diganti dengan susu formula dikarenakan sakit.
c. Diet di RS
Saat ini anak diberikan diet MC 8 x 90 cc 1600kkal memalui OGT
d. Status nutrisi saat ini berdasarkan NCHS
- Berdasarkan BB/TB
5
- = x 100 = 74,55 %
8.8
Dari hasil pengukuran BB / TB dapat disimpulkan bahwa status
nutrisi pasien kurang gizi. (74,55%)
- Berdasarkan Tinggi badan per Umur TB/U
50
- = x 100 = 85,37 %
82
Didapatkan interpretasinya KEP 1 atau gizi kurang, dimana
tidak sesuai antara tinggi badan dan umur (85,37%)
-. Berdasarkan Berat badan per umur BB/U
5
- = x 100 = 63 %
11

30
 Didapatkan interpretasinyaKEP II atau gizi kurang, dimana
tidak sesuai antara umur dengan umur (63%)
Kesimpulannya : kurang gizi dulu dan sekarang.

XII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh pasien : Ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Pasien sebagai anak
3. Hubungan dengan teman sebaya : Belum bisa dikaji
4. Pembawaan secara umum : Belum bisa dikaji
5. Lingkungan rumah : Lingkungan rumah pasien bersih
dan banyak terdapat tanaman di
depan rumah.
XIII. Pemeriksaan Psikososial
Anak A merupakan anak yang kurang aktif.
XIII. Therapy
- MC 8x50cc/NGT
- Meropenem : 3 x 300 mg (iv)
- Prednison 3 x 50 mg (iv)
- Dexametason 4 x 1mg (iv)
- Paracetamol 75 mg (> 38.5) (iv)
- Sibital 2x10mg

a. Hasil Laboratorium
Tanggal 24Mei 2017
NilaiRujukan
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
Pria Wanita
Hb 9,4 g/dl 14-18 12-16
Leukosit 7.370 g/dl 5.000-10.000
Trombosit 180.000 /mm3 150.000-400.000
Eritrosit 4,1 Juta 4,5-5,5 4,0-4,5
Hematokrit 28 % 40-48 37-43 DBN

31
 Kalsium 7.5 Mg/dl 8.1-10.4
Natrium 119 Mmol/l 136-145 DBN
Total bilirubin 1,2 mg/dl 0,3-1,0
Bilirubin Direk 0,4 mg/dl <0,20
Bilirubin indirek 0,8 mg/dl <0,60
PO2 85 mmHg 80-100 DBN
PCO2 39 mmHg 35-45 DBN
HCO3- 25 Mmol/l 22-26 DBN
b. Hasil CT Scan
Oedema Cerebri dengan Hidrosefalus
Infark Cerebri dilobus occipitoparietal dextra

c. Hasil Pemeriksaan Urin

Dalam batas normal

d. Hasil pemeriksaan lumbal fungsi

o Warna : jernih
o Kekeruhan : negatif
o Volume = 4 cc
o Jumlah sel = 100/ mm3
o PMN = 28 %
o MN = 72 %
o GDR LCS : 19 mg/dl
o Serum : 88 mg/dl
Kesan : meningitis serosa

32
 B. Analisa Data
No DATA WOC Masalah
1 DS : Infeksi Pola nafas tidak
Ibu mengatakan An.A terlihat sesak efektif
Terjadinya proses
Ibu mengatakan An.A terlihat infeksi
gelisah
DO : Peradangan pada
selaput meningen
TTV : (N : 120 x/i, RR : 48 x/i dan
Suhu : 37,80C ) meningia

Karakteristik pernapasan tidak

Terbentuknya jaringan
teratur parut
Hb :9,4 g/dL(anemia)
Menganggu aliran
Ada penggunaan otot bantu CSS & absorbs CSS di
pernapasan fili arachnoid

Ada retraksi dinding dada

Penumpukan CSS di
An.A tampak sesak otak
Pola nafas tidak teratur
Peningkatan volume
Terpasang O2 3 Liter CSS

Suplai O2 ke otak
terganggu

Penggunaan otot bantu

pernafasan

2. DS: Infeksi Pefusi jarigan

Ibu mengatakan semenjak setelah serebral tidak
operasi sampai sekarang, kesadaran Terjadinya proses efektif
infeksi
an. A sudah membaik
Ibu mengatakan mata An.A Peradangan pada
selaput meningen
membuka sedikit
DO:
meningia
Pasien tampak lemah

33
 GCS : 10 (E4V3M3) Terbentuknya jaringan
parut
Tingkat kesadaran Samnolen
TTV : (N : 120 x/i, RR : 34 x/i dan Menganggu aliran
CSS & absorbs CSS di
Suhu : 37,80C) fili arachinoid
Hb :9,4 g/dL
Lingkarkepala masih terlihat besar Penumpukan CSS di
otak
44 cm
Hasil CT Scan tanggal 28 November Peningkatan volume
CSS
2016
1. Oedema Cerebri dengan Edema serebri
Hidrosefalus
2. Infark Cerebri dilobus
occipitoparietal dextra
Hasil pemeriksaan lumbal fungsi
1. Warna : jernih
2. Kekeruhan : negatif
3. Volume = 4 cc
4. Jumlah sel = 100/ mm3
5. PMN = 28 %
6. MN = 72 %
7. GDR LCS : 19 mg/dl
8. Serum : 88 mg/dl
3. DS: Infeksi Resiko Infeksi
Ibu mengatakan badan An.A teraba
hangat Terjadinya proses
infeksi
Ibu mengatakan bagian kepala An.A
juga teraba hangat Peradangan pada
selaput meningen
Ibu mengatakan An.D banyak
berkeringat meningia

Terbentuknya jaringan

34
 DO : parut

Kulit teraba hangat, lingkaran

Menganggu aliran
kepala masih terlihat besar, eksresi CSS & absorbs CSS di
keringat berlebihan. fili arachinoid

Balutan luka tampak kotor

Penumpukan CSS di
Terdapat luka pemasangan alat otak

shunt pada kepala, leher dan

Hydrosepalus
abdomen dan teraba tube yang
dipasang dari leher sampai ke Pemasangan VP Shunt
abdomen
Prosedur invasive
Hasil leukosit : 15.270 /mm3
TTV : (N : 120 x/i, RR : 34 x/i dan
Luka post operasi
Suhu : 37,80C
4. DS: Infeksi Nutrisi kurang dari
Ibu mengatakan sejak kondisi An.A kebutuhan tubuh
belum sadar, An.A tidak bisa makan Terjadinya proses
infeksi
melalui mulut
Ibu mengatakan An.A sering Peradangan pada
selaput meningen
muntah
Ibu mengatakan An.A muntah 2x meningia
kurang lebih 3 sendok
DO: Terbentuknya jaringan
parut
Berdasarkan Berat badan per umur
BB/U : didapatkan interpretasinya Menganggu aliran
CSS & absorbs CSS di
kurang, dimana tidak sesuai antara fili arachinoid
berat badan dengan umur (63%)
Penumpukan CSS di
BB menurun dalam 1 bulan terakhir otak
sebanyak 1 kg Hydrosepalus

GCS : 10 (E2V4M4)
Desakan pada medulla
Klien tampak lemas oblongata

35
 Konjungtiva anemis Gangguan mekanisme
pengaturan/persyarafa
Mukosa bibir kering n di medulla oblongata
Kebutuhan kalori : 1600 kkal/hari
Nausea, vomite
(MC : 8 x 50 cc), ada muntah
Intake nutrisi yang
kurang lebih 3 sendok teh sebanyak tidak adekuat
2x
Penurunan BB
Hb :9,4 g/Dl

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d kurangnya suplai oksigen ke otak
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan edema serebri
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi
yang tidak adekuat
4. Resiko Infeksi b.d prosedur invasive
(NANDA, NOC&NIC, 2015).

36
 D. WOC KASUS
Infeksi

Terjadinya proses infeksi

Peradangan pada selaput meningen

meningia

Terbentuknya jaringan parut

Menganggu aliran CSS & absorbs CSS di MK = ketidakefektifan perfusi

fili arachinoid jaringan cerebral

Penumpukan CSS di otak Peningkatan volume CSS

Suplai O2 ke otak terganggu

Desakan pada medulla oblongata HYDROSEPALUS

Penggunaan otot bantu

Gangguan mekanisme pengaturan/persyarafan di pernafasan
medulla oblongata

Nausea, vomite
Pola nafas tidak teratur
Pemasangan VP Shunt

Intake nutrisi yang tidak adekuat MK = pola nafas tidak efektif

Prosedur invasive

Penurunan BB
Luka post operasi

MK = nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh MK = resiko infeksi

37
E. Perumusan Diagnosa NANDA, NOC dan NIC
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Intervensi Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :
kuranganya suplai oksigen ke Respiratory status : Ventilation Airway Management
otak Respiratory status : Airway 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
patency bila perlu
Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
Kriteria Hasil : buatan
o Mendemonstrasikan batuk 4. Pasang mayo bila perlu
efektif dan suara nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
yang bersih, tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sianosis dan dyspneu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
(mampu mengeluarkan 8. Lakukan suction pada mayo
sputum, mampu bernafas 9. Berikan bronkodilator bila perlu
dengan mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
pursed lips) 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
o Menunjukkan jalan nafas 12. Monitor respirasi dan status O2
yang paten (klien tidak Terapi Oksigen
merasa tercekik, irama 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
nafas, frekuensi 2. Pertahankan jalan nafas yang paten

38
 pernafasan dalam rentang 3. Atur peralatan oksigenasi
normal, tidak ada suara 4. Monitor aliran oksigen
nafas abnormal 5. Pertahankan posisi pasien
o Tanda Tanda vital dalam 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
rentang normal (tekanan 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
darah, nadi, pernafasan). Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

39
2. Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif berhubungan Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
dengan edema serebri Tissue Prefusion : cerebral intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
Perfusi jaringan serebral 2. Set alarm
Definisi : aliran darah yang 3. Monitor tekanan perfusi serebral
adekuat melalui pembuluh darah 4. Catat respon pasien terhadap stimuli
serebral untuk mempertahankan 5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
fungsi otak terhadap aktivitas
Indikator : 6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
o Tekanan intra kranial 7. Monitor intake dan output cairan
diharapkan normal 8. Restrain pasien jika perlu
o Tekanan darah sistolik 9. Monitor suhu dan angka WBC
diharapkan normal 10. Kolaborasi pemberian antibiotik
o Tekanan darah diastolik 11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
diharapkan normal 12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
o Sakit kepala diharap[kan Perawatan Jantung
hilang 1. Lakukan penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer
o Mual muntah diharapkan (seperti: hitung nadi perifer, edema, kapiler refill, warna, dan
hilang suhu ekstremitas)
o Tingkat kesadaran 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung

40
 diharapkan normal 3. Pantautanda vital dengan sering
4. Pantau status kardiovaskuler
Status neurologi 5. Pantau keseimbangan cairan (seperti intake/output dan berat
Definisi : Kemampuandari sistem badan per hari)
sarafperiferdan pusat 6. Pantau toleransi aktivitas pasien
untukmenerima prosesdan 7. Pantau adanya dispnea, fatigue, takipnea, dan orthopnea
responterhadap 8. Dukung penurunan stress
rangsanganinternal daneksternal 9. Bangun hubungan yang suportif dengan pasien dan keluarga
Indikator : Monitoring Neurologi
o Kesadaran diharapkan 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil
normal 2. Monitor tingkat kesadaran
o Pusat kontrol motorik 3. Monitor tingkat orientasi
o Sensorik kranial dan fungsi 4. Monitor GCS
motorik diharapkan normal 5. Monitor cara berbicara : lancar, mampu memahami kata kata
o Tekanan intrakrania atau menemukan kata kata sulit
diharapkan normal l 6. Monitor respon stimulasi : verbal, taktil dan berbahaya
o Ukuran pupil diharapkan 7. Monitor perbedaan ketajaman/ketumpulan atau panas/dingin
normal 8. Monitor parestesia : mati rasa atau rasa geli
o Reaktivitas pupil diharapkan 9. Monitor kemampuan membau
normal 10. Monitor pola berkeringat
o Pola nafas diharapkan 11. Monitor respon babinski

41
 normal 12. Monitor respon cushing
o Tekanan darah diharapkan Manajemen Pengobatan
normal 1. Pelihara lingkungan yang memaksimalkan keamanan dan
o Denyut nadi diharapkan efisien administrasi pengobatan
normal 2. Hindari interupsi ketika persiapan pemeriksaan dari
administrasi obat.
3. Ikuti lima benar dari administrasi pengobatan
4. Periksa dosis dari pesanan obat sebelum pemberian obat.
5. Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
6. Buang obat yang tidak terpakai atau kadarluarsa menurut
agensi.
7. Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
administrasi pengobatan, jika diperlukan
8. Bantu klien untuk mengambil obat
9. Berikan pengobatan dengan menggunakan teknik dan rute
yang tepat
Pencegahan Pendarahan Subarachnoid
1. Tempatkan pasien di kamar pribadi
2. Istirahat dengan lemari disisi tempat tidur, yang sesuai
3. Pelihara ruangan gelap
4. Penurunan rangsangan dilingkungan pasien

42
 5. Batasi televisi, radio, dan stimulan lainnya
6. Monitor respon untuk pengunjung
7. Batasi pengunjung, jika diindikasikan
8. Sediakan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
kebutuhan untuk modifikasi lingkungan dan batasan
pengunjung
9. Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
10. Berikan obat nyeri PRN
11. Pantau status neurologis
12. Beritahu dokter tentang kerusakan neurologis
13. Pantau nadi dan BP
14. Jaga parameter hemodinamik dalam batas yang ditentukan
Identifikasi Resiko
1. Lihat kembali riwayat kesehatan yang lalu dan dokumentasi
sebagai petunjuk dari diagnose medis dan keperawatan yang
masih ada atau yang dahulu
2. Tinjau data yang berasal dari tindakan penilaian risiko rutin
3. Menentukan ketersediaan dan kualitas sumber daya
(misalnya, psikologis, keuangan, pendidikan, keluarga dan
masyarakat sosial, dan lainnya)
4. Mengidentifikasi sumber daya instansi untuk membantu

43
 dalam mengurangi faktor risiko
5. Pelihara catatan-catatan akurat dan data-data statistic
6. Mengidentifikasi risiko biologis, lingkungan, dan perilaku
dan keterkaitan mereka
7. Identifikasi tipe strategi koping
8. Menentukan tingkatan fungsi masa lalu dan sekarang
9. Menentukan status kebutuhan hidup dasar
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

44
3. Resiko Infeksi b.d prosedur NOC :
invasif Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Kriteria Hasil :
o Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
o Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
o Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
o Jumlah leukosit dalam batas
normal
o Menunjukkan perilaku
hidup sehat
45
NIC :
Kontrol Infeksi
1. Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh
pasien
2. Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
3. Batasi jumlah pengunjung
4. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
5. Anjurkan pasien untukcuci tangan dengan tepat
6. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
7. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan
setelah meninggalkan ruangan pasien
8. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
9. Lakukan universal precautions
10. Gunakan sarung tangan steril
11. Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
12. Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
13. Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah
14. Tingkatkan asupan nutrisi
15. Anjurkan asupan cairan
16. Anjurkan istirahat
17. Berikan terapi antibiotic
 18. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala
dari infeksi
19. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana mencegah
infeksi
Managemen Nutrisi
1. Tanyakan pada pasien tentang alergi terhadap makanan
2. Tanyakan makanan kesukaan pasien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang dibutuhkan
4. Anjurkan masukan kalori yang tepat yang sesuai dengan
gaya hidup
5. Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai
6. Anjurkan peningkatan masukan protein dan vitamin C
7. Anjurkan untuk banyak makan buah dan minum
8. Pastikan diit tidak menyebabkan konstipasi
9. Berikan pasien diit tinggi protein, tinggi kalor
Manajemen Pengobatan
1. Pelihara lingkungan yang memaksimalkan keamanan dan
efisien administrasi pengobatan
2. Hindari interupsi ketika persiapan pemeriksaan dari
administrasi obat.

46
 3. Ikuti lima benar dari administrasi pengobatan
4. Periksa dosis dari pesanan obat sebelum pemberian obat.
5. Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
6. Buang obat yang tidak terpakai atau kadarluarsa menurut
agensi.
7. Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
administrasi pengobatan, jika diperlukan
8. Bantu klien untuk mengambil obat
9. Berikan pengobatan dengan menggunakan teknik dan rute
yang tepat
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan anti piretik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10. Selimuti pasien

47
 11. Lakukan tapid sponge
12. Berikan cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.

48
4. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status Nutrition Management
b.d intake nutrisi yang tidak 1. Kaji adanya alergi makanan
adekuat Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
o Nafsu makan meningkat dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
o Tidak terjadi penurunan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
BB 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
o Masukan nutrisi adekuat 5. Berikan substansi gula
o Menghabiskan porsi makan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
Hasil lab normal (albumin, kalium) mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan

49
 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

50
F. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL
1. Rabu / 31 Pola nafas tidak 11.00 1. Memonitor respirasi dan status S:
Mei 2017 efektif b/d WIB O2 : pasien terpasang O2 5 liter - Ibu mengatakan An.A terlihat
kuranganya 2. Mempertahankan jalan nafas sesak
suplai oksigen ke 11.00 yang paten - Ibu mengatakan An.A terlihat
otak WIB 3. Memonitor aliran oksigen : gelisah
11.30 aliran lancar O:
WIB 4. Memonitor nadi, suhu, dan RR - TTV : nadi dalam batas normal,
15.00 (N : 120 x/i, S : 37.80C, RR 48 pernafasan cepat, dan suhu
WIB x/i) meningkat
5. Memonitor frekuensi dan - Hb :rendah
15.00 irama pernapasan : RR 48 x/i, - Ada penggunaan otot bantu
WIB dan irama tidak teratur pernapasan
6. Memonitor pola pernapasan - Ada retraksi dinding dada
15.00 abnormal : (+) - An.A tampak sesak
WIB 7. Memonitor hasil laboratorium: - Pola nafas tidak teratur
pemeriksaan hematologi (Hb: - Anak terpasang O2 5 liter dan
9,4 g/dl). aliran lancar

51
 A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Rabu / 31 Perfusi jaringan 10.00 1. Memantau tanda-tanda vital (N : S:
Mei 2017 serebral tidak WIB 120 x/i, RR : 48 x/i, S : 37,8 0C) - Ibu mengatakan semenjak
efektif 2. Memonitor tingkat kesadaran : setelah operasi sampai sekarang
10.10 Somnolen dengan GCS An.A belum sadar
WIB E2V3M4 : 9 O:
3. Memantau lingkar kepada : 44 - Pasien tampak lemah
10.20 cm - Pasien tampak masih belum
WIB 4. Memantau hasil pemeriksaan sadar
10.25 penunjang : CT Scan, Lumbal - Tingkat kesadaran Somnolen
WIB Fungsi dan pemeriksaan GCS : 10
hematologi - Tanda vital pasien : Nadi dalam
- Hb :9,4 g/dl batas normal, Nafas sesak dan
- Hasil CT Scan suhu tinggi
5. Oedema Cerebri dengan - Lingkar kepala masih terlihat
Hidrosefalus besar
6. Infark Cerebri dilobus - Hb : rendah dari batas normal
occipitoparietal dextra - Hasil CT Scan : didapatkan hasil

52
 - Hasil pemeriksaan lumbal hidrosefalus (+)
fungsi - Hasil pemeriksaan lumbal fungsi
Warna : jernih : meningitis serosa (+)
Kekeruhan : negatif A:
Volume = 4 cc - Masalah belum teratasi

Jumlah sel = 100/ mm3

PMN = 28 % P:

MN = 72 % - Intervensi dilanjutkan

GDR LCS : 19 mg/dl

Serum : 88 mg/dl
Rabu / 31 Nutrisi kurang 12.00 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi S:
Mei 2017 dari kebutuhan WIB untuk menentukan jumlah - Ibu mengatakan sejak kondisi
tubuh kalori dan nutrisi yang An.A belum sadar, An.A tidak
dibutuhkan pasien : 1600 bisa makan melalui mulut
kkal/hari - Ibu mengatakan An.A sering
12.30 2. Memonitor jumlah nutrisi dan muntah
WIB kandungan kalori : pasien - Ibu mengatakan An.A muntah
membutuhkan 1600 kkal/hari 2x kurang lebih 3 sendok
13.00 3. Memonitor BB per Umur : BB O:
WIB tidak sesuai dengan umur dan - Status gizi pasien menurut BB
interpretasi kurang (63%) per umur adalah tidak sesuai

53
 13.10 4. Memonitor adanya penurunan dengan interpretasi kurang
WIB berat badan : terjadi penurunan - BB menurun dalam 3 bulan
BB 2 kg selama 3 bulan - KU klien lemah
terakhir - Klien tampak lemas
13.20 5. Memonitor mual dan muntah : - Konjungtiva anemis
WIB muntah (+) - Mukosa bibir kering
6. Memonitor kadar albumin, - Kebutuhan kalori : 1600
total protein, Hb, dan kadar Ht kkal/hari
: Hb 9,4 g/dl dan Ht 30%, - Hb :rendah
13.00 7. Memonitor kalori dan intake - Ht : rendah
WIB nutrisi : kalori 1600 kkal/ hari A:
dan intake kurang karena - Masalah belum teratasi
adanya muntah yang sering P:
14.00 8. Memonitor pucat, kemerahan, - Intervensi dilanjutkan
WIB dan kekeringan jaringan
konjungtiva : konjungtiva
anemis
Rabu / 31 Resiko Infeksi 09.00 1. Melakukan teknik perawatan S:
Mei 2017 WIB luka yang tepat : - Ibu mengatakan badan An.A
membersihkan dan mengganti teraba hangat
balutan luka dengan teknik - Ibu mengatakan bagian kepala

54
 steril An.A juga teraba hangat
09.45 2. Mengajarkan pasien dan - Ibu mengatakan An.A banyak
WIB anggota keluarga bagaimana berkeringat
mencegah infeksi : cuci tangan O :
6 langkah dengan sabun dan - Kulit teraba hangat, lingkaran
air mengalir kepala masih terlihat besar,
10.00 3. Memonitor tanda-tanda vital eksresi keringat berlebihan.
WIB dan nilai laboratorium : nadi - Balutan luka tampak kotor
105 x/i, RR 48 x/i, suhu - Terdapat luka pemasangan alat
37,80C dan Leukosit 15.270 shunt pada kepala, leher dan
/mm3 abdomen
- Hasil leukosit : tinggi
- TTV : nadi dalam batas normal,
pernafasan meningkat dan suhu
tinggi.
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

55
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL
2. Kamis / 1 Pola nafas tidak 11.00 8. Memonitor respirasi dan S:
Juni 2017 efektif b/d WIB status O2 : pasien terpasang - Ibu mengatakan An.A terlihat sesak
kuranganya O2 5 liter - Ibu mengatakan An.A terlihat
suplai oksigen ke 11.00 9. Mempertahankan jalan gelisah
otak WIB nafas yang paten O:
11.30 10. Memonitor aliran oksigen : - TTV : nadi dalam batas normal,
WIB aliran lancar pernafasan cepat, dan suhu
15.00 11. Memonitor nadi, suhu, dan meningkat
WIB RR (N : 120 x/i, S : 37.90C, - Hb :rendah
RR 50 x/i) - Ada penggunaan otot bantu
15.00 12. Memonitor frekuensi dan pernapasan
WIB irama pernapasan : RR 50 - Ada retraksi dinding dada
x/i, dan irama tidak teratur - An.A tampak sesak
15.00 13. Memonitor pola pernapasan - Pola nafas tidak teratur
WIB abnormal : (+) - Anak terpasang O2 5 liter dan aliran
14. Memonitor hasil lancar
laboratorium : pemeriksaan A:
hematologi (Hb: 9,4 g/dl). - Masalah belum teratasi

56
 P:
- Intervensi dilanjutkan
Kamis / 1 Perfusi jaringan 10.00 7. Memantau tanda-tanda vital S:
Juni 2017 serebral tidak WIB (N : 120 x/i, RR : 50 x/i, S : - Ibu mengatakan semenjak setelah
efektif 37,9 0C) operasi sampai sekarang An.A
10.10 8. Memonitor tingkat kesadaran belum sadar
WIB : Somnolen dengan GCS O :
E2V3M4 : 9 - Pasien tampak lemah
10.20 9. Memantau lingkar kepada : - Pasien tampak masih belum sadar
WIB 44 cm - Tingkat kesadaran Somnolen GCS :
10.25 10. Memantau hasil 9
WIB pemeriksaan penunjang : CT - Tanda vital pasien : Nadi dalam
Scan, Lumbal Fungsi dan batas normal, Nafas sesak dan suhu
pemeriksaan hematologi tinggi
- Hb :9,4 g/dl - Lingkar kepala masih terlihat besar
- Hasil CT Scan - Hb : rendah dari batas normal
3. Oedema Cerebri - Hasil CT Scan : didapatkan hasil
dengan hidrosefalus (+)
Hidrosefalus - Hasil pemeriksaan lumbal fungsi :
4. Infark Cerebri meningitis serosa (+)
dilobus

57
 occipitoparietal A:
dextra - Masalah belum teratasi
- Hasil pemeriksaan P:
lumbal fungsi - Intervensi dilanjutkan
Warna : jernih
Kekeruhan : negatif
Volume = 4 cc
Jumlah sel = 100/
mm3
PMN = 28 %
MN = 72 %
GDR LCS : 19
mg/dl
Serum : 88 mg/dl
Kamis / 1 Nutrisi kurang 12.00 1. Berkolaborasi dengan ahli S:
Juni 2017 dari kebutuhan WIB gizi untuk menentukan - Ibu mengatakan An.A masih
tubuh jumlah kalori dan nutrisi terpasang NGT
yang dibutuhkan pasien : - Ibu mengatakan An.A sering
1600 kkal/hari muntah
12.30 2. Memonitor jumlah nutrisi O:
WIB dan kandungan kalori : - KU klien lemah

58
 pasien membutuhkan 1600 - Klien tampak lemas
13.00 kkal/hari - Konjungtiva anemis
WIB 3. Memonitor adanya - Mukosa bibir kering
penurunan berat badan : - Kebutuhan kalori : 1600 kkal/hari
terjadi penurunan BB 2 kg - BB menurun dalam 3 bulan
13.10 selama 3 bulan terakhir - Hb :rendah
WIB 4. Memonitor mual dan - Ht : rendah
muntah : muntah (+) A:
5. Memonitor kadar albumin, - Masalah belum teratasi
total protein, Hb, dan kadar P:
13.20 Ht : Hb 9,4 g/dl dan Ht - Intervensi dilanjutkan
WIB 30%,
6. Memonitor kalori dan
intake nutrisi : kalori 1600
13.00 kkal/ hari dan intake kurang
WIB karena adanya muntah yang
sering
7. Memonitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva :
konjungtiva anemis

59
Kamis / 1 Resiko Infeksi 09.00 1. Melakukan teknik S:
Juni 2017 WIB perawatan luka yang tepat - Ibu mengatakan badan An.Amasih
: membersihkan dan teraba hangat
mengganti balutan luka - Ibu mengatakan keringat An.A
dengan teknik steril masih banyak
15.45 2. Mengevaluasi O:
WIB pengetahuan pasien dan - Kulit teraba hangat, eksresi
anggota keluarga keringat berlebihan.
bagaimana cara mencegah - Balutan luka tampak kotor
infeksi : cuci tangan 6 - Terdapat luka pemasangan alat
langkah dengan sabun dan shunt pada kepala, leher dan
15.00 air mengalir abdomen
WIB 3. Memonitor tanda-tanda - TTV : nadi dalam batas normal,
vital dan nilai pernafasan meningkat dan suhu
laboratorium : nadi 100 tinggi.
x/i, RR 46 x/i, suhu - Hasil leukosit : tinggi
37,50C dan Leukosit A :
15.270 /mm - Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

60
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL
3. Jumat / 2 Juni Pola nafas tidak 11.00 1. Memonitor respirasi dan S:
2017 efektif b/d WIB status O2 : pasien terpasang - Ibu mengatakan An.A terlihat
kuranganya O2 5 liter sesak
suplai oksigen ke 11.00 2. Mempertahankan jalan nafas - Ibu mengatakan An.A terlihat
otak WIB yang paten gelisah
11.30 3. Memonitor aliran oksigen : O:
WIB aliran lancar - TTV : nadi dalam batas normal,
15.00 4. Memonitor nadi, suhu, dan pernafasan cepat, dan suhu
WIB RR (N : 100 x/i, S : 37.50C, meningkat
RR 42 x/i) - Hb :rendah
15.00 5. Memonitor frekuensi dan - Ada penggunaan otot bantu
WIB irama pernapasan : RR 42 x/i, pernapasan
dan irama tidak teratur - Ada retraksi dinding dada
15.00 6. Memonitor pola pernapasan - An.A tampak sesak
WIB abnormal : (+) - Pola nafas tidak teratur
7. Memonitor hasil - Anak terpasang O2 5 liter dan
laboratorium : pemeriksaan aliran lancar
hematologi (Hb: 9,4 g/dl).

61
 A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Jumat / 2 Juni Perfusi jaringan 10.00 1. Memantau tanda-tanda vital (N S:
2017 serebral tidak WIB : 100 x/i, RR : 42 x/i, S : 37,5 - Ibu mengatakan semenjak setelah
0
efektif C) operasi sampai sekarang An.A
10.10 2. Memonitor tingkat kesadaran belum sadar
WIB : Somnolen dengan GCS O :
E4V4M4 : 12 - Pasien tampak lemah
10.20 3. Memantau lingkar kepada : 44 - Pasien tampak masih belum sadar
WIB cm - Tingkat kesadaran Somnolen GCS
10.25 4. Memantau hasil pemeriksaan : 10
WIB penunjang : CT Scan, Lumbal - Tanda vital pasien : Nadi dalam
Fungsi dan pemeriksaan batas normal, Nafas sesak dan
hematologi suhu tinggi
- Hb :9,4 g/dl - Lingkar kepala masih terlihat
- Hasil CT Scan besar
5. Oedema Cerebri - Hb : rendah dari batas normal
dengan Hidrosefalus - Hasil CT Scan : didapatkan hasil
6. Infark Cerebri hidrosefalus (+)

62
 dilobus - Hasil pemeriksaan lumbal fungsi :
occipitoparietal meningitis serosa (+)
dextra A:
- Hasil pemeriksaan lumbal - Masalah belum teratasi
fungsi P:
Warna : jernih - Intervensi dilanjutkan
Kekeruhan : negatif
Volume = 4 cc
Jumlah sel = 100/
mm3
PMN = 28 %
MN = 72 %
GDR LCS : 19 mg/dl
Serum : 88 mg/dl
Jumat / 2 Juni Nutrisi kurang 11.45 1. Memonitor jumlah nutrisi S:
2017 dari kebutuhan WIB dan kandungan kalori : - Ibu mengatakan An.A masih
tubuh pasien membutuhkan 1600 terpasang NGT
11.45 kkal/hari - Ibu mengatakan An.A muntah
WIB 2. Memonitor mual dan muntah namun frekuensi sudah berkurang
: muntah (+) O:
3. Memonitor kadar albumin, - KU klien lemah

63
 total protein, Hb, dan kadar - Klien tampak lemas
13.00 Ht : Hb 9,4 g/dl dan Ht 30%, - Konjungtiva anemis
WIB 4. Memonitor kalori dan intake - Mukosa bibir kering
nutrisi : kalori 1600 kkal/ - Kebutuhan kalori : 1600 kkal/hari
hari dan intake kurang karena - Hb :rendah
13.10 adanya muntah yang sering - Ht : rendah
WIB 5. Memonitor konjungtiva : A:
konjungtiva anemis - Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
Jumat / 2 Juni Resiko Infeksi 09.00 1. Melakukan teknik perawatan S:
2017 WIB luka yang tepat : - Ibu mengatakan badan
membersihkan dan An.Amasih teraba hangat namun
mengganti balutan luka tidak sehangat sebelumnya
dengan teknik steril - Ibu mengatakan keringat An.A
15.00 2. Mengevaluasi pengetahuan masih banyak
WIB pasien dan anggota keluarga O :
bagaimana cara mencegah - Kulit teraba hangat, eksresi
infeksi : cuci tangan 6 keringat berlebihan.
langkah dengan sabun dan air - Terdapat luka pemasangan alat
15.00 mengalir shunt pada kepala, leher dan

64
WIB 3. Memonitor tanda-tanda vital abdomen
dan nilai laboratorium : nadi - TTV : nadi dalam batas normal,
100 x/i, RR 42 x/i, suhu pernafasan meningkat dan suhu
37,50C dan Leukosit 15.270 normal
/mm3 - Hasil leukosit : tinggi
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

65
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL
4. Sabtu /3 Juni Pola nafas tidak 11.00 1. Memonitor respirasi dan S:
2017 efektif b/d WIB status O2 : pasien terpasang - Ibu mengatakan An.A terlihat
kuranganya O2 5 liter sesak
suplai oksigen ke 11.00 2. Mempertahankan jalan nafas - Ibu mengatakan An.A terlihat
otak WIB yang paten gelisah
11.30 3. Memonitor aliran oksigen : O:
WIB aliran lancar - TTV : nadi dalam batas normal,
15.00 4. Memonitor nadi, suhu, dan pernafasan cepat, dan suhu
WIB RR (N : 120 x/i, S : 370C, RR meningkat
34 x/i) - Hb :rendah
15.00 5. Memonitor frekuensi dan - Ada penggunaan otot bantu
WIB irama pernapasan : RR 34 x/i, pernapasan
dan irama tidak teratur - Ada retraksi dinding dada
15.00 6. Memonitor pola pernapasan - An.A tampak sesak
WIB abnormal : (+) - Pola nafas tidak teratur
7. Memonitor hasil - Anak terpasang O2 5 liter dan
laboratorium : pemeriksaan aliran lancar
hematologi (Hb: 9,4 g/dl).

66
 A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
5. Sabtu /3 Juni Perfusi jaringan 10.00 1. Memantau tanda-tanda vital S:
2017 serebral tidak WIB (N : 120 x/i, RR : 34 x/i, S : - Ibu mengatakan An.Amasih belum
efektif 370C) sadar
10.30 2. Memonitor tingkat O :
WIB kesadaran : Somnolen - Pasien tampak lemah
dengan GCS E4V5M5 : 14 - Pasien tampak masih belum sadar
10.30 3. Memantau lingkar kepada : - Tingkat kesadaran pasien masih
WIB 44 cm Somnolen GCS : 14
11.00 4. Memantau hasil - Tanda vital pasien : Nadi dalam
WIB pemeriksaan penunjang : batas normal, Nafas sesak dan suhu
hasil pemeriksaan normal
hematologi - Lingkar kepala masih terlihat besar
- Hb :9,4 g/dl - Hb : rendah dari batas normal
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

67
Sabtu /3 Juni Nutrisi kurang 11.45 1. Memonitor jumlah nutrisi S:
2017 dari kebutuhan WIB dan kandungan kalori : - Ibu mengatakan An.A masih
tubuh pasien membutuhkan terpasang NGT
11.45 1600 kkal/hari O:
WIB 2. Memonitor mual dan - KU klien lemah
muntah : muntah (-) - Klien tampak lemas
3. Memonitor kadar albumin, - Konjungtiva anemis
total protein, Hb, dan - Mukosa bibir kering
kadar Ht : Hb 7,4 g/dl dan - Kebutuhan kalori : 1600 kkal/hari
13.00 Ht 30%, - Hb :rendah
WIB 4. Memonitor kalori dan - Ht : rendah
intake nutrisi : kalori 1600 A:
kkal/ hari dan intake - Masalah belum teratasi
nutrisi sudah normal P:
13.10 dengan tidak adanya - Intervensi dilanjutkan
WIB muntah
5. Memonitor konjungtiva :
konjungtiva anemis
Sabtu /3 Juni Resiko Infeksi 09.00 1. Melakukan teknik S:
2017 WIB perawatan luka yang tepat: - Ibu mengatakan badan An.Asudah
membersihkan dan tidak hangat lagi dan keringat

68
 mengganti balutan luka sudah mulai sedikit
dengan teknik steril O:
15.00 2. Mengevaluasi - Terdapat luka pemasangan alat
WIB pengetahuan pasien dan shunt pada kepala, leher dan
anggota keluarga abdomen
bagaimana cara mencegah - TTV : nadi dalam batas normal,
infeksi : cuci tangan 6 pernafasan meningkat dan suhu
langkah dengan sabun dan normal
15.00 air mengalir - Hasil leukosit : tinggi
WIB 3. Memonitor tanda-tanda A :
vital dan nilai - Masalah belum teratasi
laboratorium : nadi 120 P :
x/i, RR 34 x/i, suhu 370C - Intervensi dilanjutkan
dan Leukosit 15.270 /mm

69
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL
6. Minggu / 4 Pola nafas tidak 11.00 1. Memonitor respirasi dan S:
Juni 2017 efektif b/d WIB status O2 : pasien terpasang - Ibu mengatakan An.A terlihat
kuranganya O2 5 liter sesak
suplai oksigen ke 11.00 2. Mempertahankan jalan - Ibu mengatakan An.A terlihat
otak WIB nafas yang paten gelisah
11.30 3. Memonitor aliran oksigen : O:
WIB aliran lancar - TTV : nadi dalam batas normal,
15.00 4. Memonitor nadi, suhu, dan pernafasan cepat, dan suhu
WIB RR (N : 120 x/i, S : 37.80C, meningkat
RR 34 x/i) - Hb :rendah
15.00 5. Memonitor frekuensi dan - Ada penggunaan otot bantu
WIB irama pernapasan : RR 34 pernapasan
x/i, dan irama tidak teratur - Ada retraksi dinding dada
15.00 6. Memonitor pola - Pola nafas tidak teratur
WIB pernapasan abnormal : (+) - Anak terpasang O2 5 liter dan
7. Memonitor hasil aliran lancar
laboratorium : pemeriksaan A:
hematologi (Hb: 9,4 g/dl). - Masalah belum teratasi

70
 P:
- Intervensi dilanjutkan
Minggu / 4 Perfusi jaringan 10.00 1. Memantau tanda-tanda S:
Juni 2017 serebral tidak WIB vital (N : 98 x/i, RR : - Ibu mengatakan An.Amasih
efektif 60 x/i, S : 37,10C) belum sadar
10.30 2. Memonitor tingkat O :
WIB kesadaran : Somnolen - Pasien tampak lemah
dengan GCS E4V5M6 - Pasien tampak masih belum
10.30 : 15 sadar
WIB 3. Memantau lingkar - Tingkat kesadaran pasien masih
11.00 kepada : 44 cm Somnolen GCS : 10
WIB 4. Memantau hasil - Tanda vital pasien : Nadi dalam
pemeriksaan batas normal, Nafas sesak dan
penunjang : hasil suhu normal
pemeriksaan - Lingkar kepala masih terlihat
hematologi besar
- Hb :11,4 g/dl - Hb : rendah dari batas normal
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

71
Minggu / 4 Nutrisi kurang 11.45 1. Memonitor jumlah nutrisi S:
Juni 2017 dari kebutuhan WIB dan kandungan kalori : - Ibu mengatakan An.A masih
tubuh pasien membutuhkan 1600 terpasang NGT
11.45 kkal/hari O:
WIB 2. Memonitor mual dan muntah - KU klien lemah
: muntah (-) - Klien tampak lemas
3. Memonitor kadar albumin, - Konjungtiva anemis
total protein, Hb, dan kadar - Mukosa bibir tidak kering
Ht : Hb 11,4 g/dl dan Ht - Kebutuhan kalori : 1600
13.00 30%, kkal/hari
WIB 4. Memonitor kalori dan intake - Hb : normal
nutrisi : kalori 1600 kkal/ - Ht : rendah
hari dan intake nutrisi sudah A:
normal dengan tidak adanya - Masalah belum teratasi
13.10 muntah P:
WIB 5. Memonitor konjungtiva : - Intervensi dilanjutkan di
konjungtiva tidak anemis Ruangan Akut Anak
Minggu / 4 Resiko Infeksi 09.00 1. Melakukan teknik perawatan S:
Juni 2017 WIB luka yang tepat : - Ibu mengatakan badan
membersihkan dan An.Atidak lagi hangat
mengganti balutan luka

72
 dengan teknik steril O:
15.00 2. Mengevaluasi pengetahuan - Terdapat luka pemasangan alat
WIB pasien dan anggota keluarga shunt pada kepala, leher dan
bagaimana cara mencegah abdomen
infeksi : cuci tangan 6 - TTV : nadi dalam batas normal,
langkah dengan sabun dan air pernafasan meningkat dan suhu
mengalir normal
15.00 3. Memonitor tanda-tanda vital - Hasil leukosit : normal
WIB dan nilai laboratorium : nadi A :
112 x/i, RR 32 x/i, suhu - Masalah belum teratasi
36,80C dan Leukosit 9.370 P :
/mm3 - Intervensi dilanjutkan di
Ruangan Bedah Anak

73