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La adhesin en odontologa restauradora, entonces, significa unir a un sustrato solido (las estructuras
dentales) el biomaterial a aplicar, manifestndose la adhesin como tal en la interfaz diente/restauracin,
vale decir entre sus superficies o caras en contacto, en las cuales se deben producir fuerzas que las
mantengan fijadas en forma permanente.
En un sentido amplio podemos establecer que los fenmenos adhesivos pueden ser de naturaleza fsica
o qumica. Se abren entonces 2 grandes grupos de biomateriales que referencian cada uno de ellos.
- Tenemos por un lado a los materiales polimricos que son capaces de adherirse a los sustratos
dentarios de forma micromecnica (resinas compuestas).
- Y tenemos por otro, a los materiales cermicos donde los ionmeros vtreos constituyen
actualmente el material de referencia, que tienen la capacidad de adherirse qumicamente al diente
(adhesin especfica / enlace inico).
La humectancia ideal ocurre cuando la energa superficial del slido, que refleja su deseo de
establecer relaciones intermoleculares con otros compuestos, es mayor que la tensin superficial de un
lquido (o sea, la voluntad de un lquido de no interactuar con otro substrato).
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postes radiculares (de fibra de fibra de carbono, fibra de vidrio e incluso metlicos). El uso tambin se hizo
extensivo a la ortodoncia para la adhesin de brackets y bandas.
Los sistemas adhesivos adems de cumplir con la funcin de retencin y sellado marginal, tambin son
responsables de la proteccin pulpar y de la desensibilizacin dentinaria.
Sustrato dentario:
a) ESMALTE
En el esmalte mineralizado, la estructura adopta un aspecto que recuerda a un ojo de cerradura, con
una cabeza entonces ensanchada en forma de cpula esfrica orientada hacia la unin amelodentinaria,
un cuello estrecho y una cola con terminacin irregular, Esta unidad estructural del esmalte es
denominada VARILLA O BASTN ADAMANTINO. Siempre se consider que las varillas adamantinas
seguan una direccin perpendicular a la superficie externa del diente, sin embargo, la zona cervical de los
dientes permanentes no siempre termina en 90 con la superficie, sino que pueden adoptar una direccin
aproximadamente horizontal. Este cambio de orientacin de las varillas adamantinas en los diferentes
sectores del diente, hacen que el esmalte sea un sustrato adhesivo diferente segn la seccin o direccin
de las paredes cavitarias de nuestra preparacin.
Con respecto a sus propiedades fsicas se destacan: alta densidad y dureza; alto mdulo de elasticidad,
baja resistencia a la traccin y alta fragilidad.
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b) DENTINA
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Adhesin a esmalte
Para lograr adhesin a esmalte se requiere una superficie activa y de alta energa superficial,
humectable e imprimable.
Buonocuore en 1955 introdujo uno de los mayores avances de la odontologa, mediante la aplicacin
previa de cido fosfrico al 85% sobre el esmalte creando microporosidades que aumentaban
considerablemente la retencin de las resinas acrlicas al tejido adamantino.
Mejores resultados se obtuvieron utilizando cido fosfrico en concentraciones entre 32 y 37 %. Cuando
el esmalte es acondicionado de esa forma se produce una reaccin cido-base que desmineraliza y
produce una prdida irreversible de tejido superficial (10um de profundidad) con formacin de sales
solubles de fosfato de calcio que son luego eliminadas mediante el procedimiento de lavado. Estos cidos
cambian la superficie del esmalte intacto que es de baja energa superficial por la presencia de distintos
grados de impurezas, glicoprtotenas y biofilm, en un rea activa, limpia, desmineralizada, de alta energa
superficial.
Por lo expuesto entonces consideramos que los objetivos del acondicionamiento cido del esmalte son:
limpiar su superficie, crear microporosidades por la disolucin selectiva de los cristales de hidroxiapatita y
aumentar la energa libre de la superficie.
El cidofosfrico (ph 0,6) suele presentarse en forma de gel viscoso (ya que se le adiciona slice como
espesante). Esta presentacin permite controlar su colocacin y su lugar de accin. Para este mismo fin, el
cido se presenta coloreado para que no se confunda con la estructura dental. Una concentracin de
cido fosfrico por encima del 50% produce el depsito de una capa adherente de fosfato de calcio
normohidratado en la superficie grabada, que inhibe una disolucin mayor. Concentraciones por debajo
del 27% aceleran la reaccin de un precipitado poco soluble de fosfato de calcio dihidratado de difcil
remocin pudiendo perjudicar el mecanismo de unin.
Existen tres tipos o patrones de acondicionamiento adamantino. Cuando el cido desmineraliza los
cristales de hidroxiapatita de la cabeza o el cuerpo de la varilla adamantina, se obtiene el patrn de
acondicionamiento tipo I, cuando ste acta sobre los cristales de hidroxiapatita del cuello o del extremo
caudal, se produce un patrn de grabado tipo II, los patrones de desmineralizacin tipo I y II generan en el
tejido adamantino microporos y microsurcos capilares que miden entre 10, 25 micrmetros de
profundidad con una amplitud de 1,5 a 3,5 micrmetros. Ambos patrones de acondicionamiento pueden
estar presentes en un mismo diente y en una misma zona, ya sea separadamente o en comn, siendo este
fenmeno clnicamente arbitrario. El patrn de acondicionamiento tipo III est caracterizado por una
mayor prdida de tejido superficial, producida porque el cido contina eliminando sustancia de
superficie, disminuyendo la porosidad por lo que no tendra suficiente calidad para retener
micromecnicamente en forma efectiva a los sistemas adhesivos basados en monmeros hidrfugos, por
lo que el aumento del tiempo de acondicionamiento mayor a 15 segundos es uno de los fenmenos ms
negativos.
El esmalte acondicionado y lavado debe ser secado durante 3 a 5 segundos con aire presurizado
deshumidificado, fro y filtrado. Cuando se seca el esmalte debe observarse un color blanco tiza o mate
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que es indicativo de un grabado adecuado, que expresa su elevada energa superficial, lo que favorecer
su humectacin con un lquido de baja tensin superficial (adhesivo). Ese lquido est constituido por
monmeros de fluidez suficiente para lograr impregnacin ptima del sustrato, que luego de su
polimerizacin permitir su retencin micromecnica.
La adhesin al esmalte a travs de esta tcnica de grabado cido tiene un resultado de entre 40 y 70
MPa.
Adhesin a dentina
La adhesin a dentina se logra debido a la formacin de la capa hbrida, la cual est compuesta por la
dentina desmineralizada, colgeno y la infiltracin de un lquido orgnico resinoso con capacidad de
polimerizar entre las fibras colgenas. Parte del lquido tambin penetra en los tbulos dentinarios
formando los llamados tags de resina.
Luego de dcadas en donde se propusieron diversos mecanismos para lograr adhesin a dentina, existe
actualmente consenso en la necesidad de realizar 3 acciones (que a su vez pueden ser sucesivas o
simultaneas) que permitan:
1) Acondicionar a travs de una sustancia cida el tejido con lo que queda expuesta la trama de
fibras de colgeno de la dentina intertubular
2) Impregnar esa red expuesta con monmeros hidroflicos, y
3) Aplicacin de monmeros hidrofbicos(adhesivo) capaces de copolimerizar con el material
restaurador
Repasando conceptos que ya fueron explicados para poder generar adhesin micromecnica es
necesario contar con un lquido capaz de introducirse en las microirregularidades creadas con el
acondicionamiento cido y polimerizar entrelazado en esa estructura.
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El adhesivo de naturaleza hidrofbica (lo cual es necesario para asegurar la estabilidad qumica en el
medio bucal) no es capaz de lograr eso sobre la dentina, no puede introducirse en un tejido que presenta
humedad (lquido presente en los conductillos dentinarios). Es por eso que surgieron los primers.
Los imprimadores o primers son promotores de la adhesin al estar constituidos por monmeros
hidrfilos hidrfugos que se comportan como una molcula bifuncional por lo que a travs de su
actividad hidrfila se unen al colgeno de la dentina por traba micromecnica y por su extremo hidrfugo
se incorporan al adhesivo mediante copolimerizacin qumica.
Las molculas de los primers presentan dos terminaciones, una hidrfila con radicales OH y COOH que
gracias a su afinidad por el agua facilitan la penetracin en la dentina hmeda y otra hidrfuga con
terminaciones del tipo HC=CH2, cuyo doble enlace al romperse permite la unin con otro doble enlace as
mismo roto, existe en el segundo componente del adhesivo.
El solvente es un componente importante del primer, su funcin es disolver los monmeros hidrfilos
del primer, facilitando su penetracin en los insterticios de la dentina previamente desmineralizada. Estos
pueden ser agua, alcohol o acetona.
En los adhesivos que contienen acetona, debido a la gran volatilidad de sus componentes, debe tenerse
mucho cuidado en mantener el frasco bien cerrado. Los primers que contienen acetona deben aplicarse
inmediatamente sobre el diente, esta precaucin es vlida tambin para el caso de los primers a base de
alcohol, aunque no tan crtico como la acetona. En presencia de humedad dentinaria su comportamiento
es muy bueno y tal vez por eso la acetona esta presente en la composicin de una gran parte de ellos.
Los primers que incluyen agua en su formulacin, al mismo tiempo de promover la rehidratacin de la
dentina, actan como vehculo de los monmeros transportndolos hacia los espacios creados en la
trama colgena. Como el agua es ms difcil de evaporar respecto al alcohol o la acetona su eliminacin
resulta difcil.
En la mayora de los sistemas adhesivos del mercado tienen en su composicin el 2-hidroxietil
metacrilato (HEMA), el cual es esencial en la promocin de la adhesin por sus excelentes caractersticas
de humectancia.
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Estrategias adhesivas
Si bien existen mltiples formas de clasificar a los sistemas adhesivos optamos por hacerlo de acuerdo al
tipo de acondicionamiento dentinario (estrategia adhesiva)
en 2 grandes grupos:
1) Sistemas adhesivos de grabado independiente (etch and rinse)
2) Sistemas adhesivos de autograbado o autoacondicionantes (selfetch)
Tambin conocidos como sistemas adhesivos convencionales. Fueron los primeros en surgir. Estos
sistemas eliminan el barrillo dentinario.
El barrillo dentinario (smearlayer) est siempre presente cuando se efecta una preparacin(resultado
del procedimiento de corte), obliterando los tbulos dentinarios total o parcialmente como un verdadero
tapn biolgico, disminuyendo la permeabilidad dentinaria y la humedad superficial. Est compuesto por
los remanentes del sustrato dentinario seccionado, saliva, bacterias, sangre, restos de abrasivo y aceites.
Se encuentra dbilmente unido a los tejidos duros (6MPa). Se debe eliminar o modificar pues las fuerzas
de contraccin delas resinas lo desprenderan(13MPa).
- En 2 pasos: -Acondicionador
- Primer/adhesivo
Este sistema se considera como el punto de partida para todos los sistemas adhesivos modernos, el que
presenta los componentes por separado.
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Los fabricantes siempre persiguen la simplificacin y en el caso de stos sistemas adhesivos, sta se
obtuvo disminuyendo etapas. La primera simplificacin consisti en unir en un solo frasco el primer y el
bond, y por eso le qued la denominacin de adhesivo de frasco nico.
Entonces tenamos la misma estrategia, o sea, acondicionamiento total con cido y posteriormente la
aplicacin del adhesivo monofrasco, o sea en dos etapas. No obstante los fabricantes recomiendan la
utilizacin de dos capas por lo menos, de estos adhesivos, la primera actuara como imprimador y la
segunda como adhesivo o bond. Volviendo al tiempo clnico anterior, o sea, al que corresponde a tres
pasos por separado. La mayora de los sistemas adhesivos actuales pertenecen al grupo de los que
emplean un acondicionamiento cido previo y sus resultados son homogneos y previsibles, y por lo
tanto, bastante aceptados por la profesin odontolgica. El cido que se utiliza es el fosfrico al 37%, que
se aplica al esmalte y a la dentina durante 5 segundos, produciendo una desmineralizacin cuya
profundidad en dentina intertubular oscila las 5 micras, y la imprimacin por parte del primer en muchas
ocasiones no difunde e impregna todo lo desmineralizado creando inconvenientes conocidos como la
hidrlisis de las fibras colgenas que quedaron sin impregnar y sensibilidad postoperatoria.
Estas tcnicas adems suman momentos crticos: despus del grabado hay que eliminar el cido con
agua y despus un secado de la zona que elimina el agua que se encuentra entre las fibras de colgeno y
que sostiene la separacin entre ellos, por lo que las dejara tan prximas entre s que obstaculizaran la
penetracin del adhesivo, con la consecuente disminucin de la retencin.
Otro momento crtico de este tipo de estrategia es la aplicacin del primer, ms precisamente el secado
para eliminar el solvente. Ya hemos visto las ventajas de un solvente con respecto a otros, en este caso
una vez cumplida la funcin de facilitar la penetracin del primer en la dentina hmeda, se debe propiciar
la eliminacin por completo del solvente mediante su evaporacin con chorros de aire, la jeringa triple no
debe estar muy prxima a la cavidad, pues al ser de fcil evaporacin si est muy prxima a la cavidad se
corre riesgo de eliminar el primer de ciertas zonas. 3 cm de distancia aproximadamente son los necesarios
para evaporar el solvente adecuadamente.
Cuando el sistema adhesivo presenta el primer separado del bond, el primer no requiere de
fotoactivacin, en tal caso, luego de evaporar el solvente, se aplica el bond, y sin esperar se elimina el
exceso, entonces si se procede a la fotoactivacin.
El acondicionamiento cido, conjunto del esmalte y dentina, llamado acondicionamiento cido total,
comenz a ser cuestionado en funcin de ciertos inconvenientes de la tcnica. El primero sera el posible
colapso de las fibras de colgenas, en caso de que al secarse la dentina desmineralizada quedase
desprovista del agua que provee soporte a la red de colgeno. El segundo inconveniente estara
representado por la diferencia entre la profundidad de desmineralizacin por el cido y la capacidad de
penetracin del adhesivo, dejando porciones del colgeno expuestos a la degradacin.
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Estas estrategias de autoacondicionamiento surgieron a inicios de la dcada de los 90. Estos primers
autoacondicionadores consisten en molculas cidas y polimerizables.
Con menos etapas en un procedimiento clnico no slo se economiza tiempo, sino tambin se reduce la
posibilidad de cometer errores, lo cual respresenta una ventaja indiscutible. Con estos sistemas se
suprime la etapa del grabado cido, en realidad elimina cuatro pasos, el dispensado del cido, su
aplicacin, el lavado y la eliminacin del agua excedente.
Los primers cidos tienen un pH de 2, mientras que el cido fosfrico tiene un pH de 0,6, por eso los
primers autoacondicionadores son incapaces de acondicionar correctamente el esmalte sin biselar y la
dentina esclerosada. Se desarrollaron primers autoacondicionantes que presentan un pH por debajo de 1,
como el cido fosfrico, lo que proporciona una unin satisfactoria al esmalte sin biselar.
En esta estrategia de autoacondicionamiento los sistemas adhesivos de esta categora son aplicados en
dos etapas, en la primera el primer cido, y en la segunda el bond o el primer/bond.
Otra opcin ms moderna son los de un paso, el primer acdico y el bond se aplican juntos. En realidad,
muy pocos son los que presentan todos sus componentes en un solo frasco, los dems se ubican en esta
categora por el hecho de que todos los componentes se aplican de una sola vez a pesar de que
previamente se les haya mezclado de alguna manera.
En una investigacin realizada en el 2003 compararon estos A.A ms agresivos con un adhesivo que usa
acondicionamiento cido previo al esmalte y no encontraron diferencia significativa en las pruebas de
adhesin por microretencin, a pesar de la diferencia de penetracin en el esmalte (9 micras A. cido
previo y 3 micras A.A). En esta investigacin se uso tambin un A.A ms suave y en este caso la
penetracin en el esmalte ntegro fue tan slo de 0,3 micras y la adhesin se mostr inferior.
Los adhesivos autoacondicionantes son muy efectivos en penetrar la dentina formando una capa hbrida
excenta de defectos o de dentina desmineralizada no inorgnica. La capa hbrida que se obtiene con este
sistema, permite un espesor ms delgado, cerca de 1 micrmetro, pero ms que suficiente para proveer
un gran imbrincamiento entre el adhesivo y fibras colgenas. Este ltimo mecanismo de unin funciona
promoviendo la adhesin a travs de la imprimacin del colgeno dentinario por un monmero hidrfilo
hidrfugo o imprimacin resinosa con disolucin y desmineralizacin del barro dentinario por reaccin
cido base y formacin de sales, sin prdida de minerales en los tejidos. Esta capa, reduce la sensibilidad
postoperatoria, disminuye la filtracin marginal y el riesgo de penetracin pulpar. Es tambin
denominado este mecanismo, capa de integracin.
En relacin al esmalte, los sistemas adhesivos autoacondicionantes todava no han dado resultados tan
satisfactorios como los obtenidos en las tcnicas de grabado y lavado.
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Conclusiones
Los trabajos consultados permiten afirmar que la adhesin a la dentina es ligeramente inferior a la
adhesin al esmalte, y eso se debe al hecho de que la tcnica de adhesin a esmalte es menos crtica y
tiene un menor nmero de variables. Ambos son esencialmente micromecnicos.
Un sistema adhesivo es eficiente cuando consigue formar una capa hbrida uniforme y continua; vale
decir sin fallas y sin interrupcin. Una capa hbrida con estas caractersticas garantiza un total aislamiento
de la pulpa del medio externo, lo cual puede percibirse clnicamente por la ausencia de sensibilidad
postoperatoria.
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