GENERALIDADES DE LA ECOGRAFA OBSTTRICA

La introduccin de la ecografa al campo obsttrico fue por LAN Donald y

colaboradores en 1958. Por primera vez fue posible obtener informacin acerca del feto
y su entorno directamente a travs de un mtodo diagnstico no invasivo y seguro. En un
primer momento, la aceptacin de esta tcnica supuso un lento proceso por tratarse de
una prueba nueva, desconocida, que precisaba de aparatos de gran tamao. Entre
mediados y finales de los 70. Junto con el manejo sencillo y un mayor conocimiento de
la tcnica por parte del mdico, permitieron su aplicacin cada vez ms frecuente. En el
momento actual, entre el 60% y el 100% de las mujeres embarazadas en Amrica del
Norte y Europa occidental son sometidas a una exploracin ecogrfica en el periodo ante-
natal. Las ventajas en trminos de valoracin de la edad gestacional, determinacin de la
viabilidad fetal, diagnstico de embarazo mltiple, localizacin de la placenta,
diagnstico de retraso del crecimiento intrauterino (CIR) y deteccin de anomalas fetales
son ampliamente aceptadas. Adems, los reciente s avances cientficos en tecnologa y
una mayor experiencia con esta tcnica han conseguido aumentar la calidad de la imagen
y el conocimiento de la fisiologa fetal. Con ello se ha conseguido el desarrollo de unas
pruebas ms especficas y precisas en la evaluacin del bienestar fetal entre los que se
encuentran la evaluacin del perfil biofsico. La ecografa tambin ha servido de gran
ayuda en la realizacin de procedimientos obsttricos invasivos como la biopsia de
vellosidades corinicas, la amniocentesis, la puncin del cordn umbilical y las
transfusiones intrauterinas.
ES LA ECOGRAFA UNA PRUEBA SEGURA?
La ecografa utiliza energa sonora con ondas de frecuencia por encima de los 20.000 Hz,
el rango de audicin en los humanos. Cuando el haz de sonido atraviesa la interfase entre
distintos objetos de diferentes densidades, parte de la energa es reflejada y parte es
transmitida; la cantidad de cada una es proporcional a la diferencia de densidades. Las
ondas reflejadas son detectadas por el transductor, que proporciona una imagen del objeto
explorado.
Los riesgos tericos derivados de la utilizacin de la energa ultrasnica comprenden el
dao trmico (debido a un aumento de la temperatura) y la cavitacin (formacin y
destruccin de burbujas areas) con el consecuente dao tisular. Aunque el estudio
sugiere que podra existir una mayor incidencia de zurdos en la poblacin de nios
expuestos a ultrasonidos, el significado de esta asociacin permanece sin aclarar.
.
LA EXPLORACIN ECOGRFICA EN OBSTETRICIA
Con el uso cada vez ms frecuente de la ecografa en el embarazo, han ido surgiendo unas
directrices prcticas para asegurar unos cuidados mnimos estndar. El American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) define tres tipos de exploraciones
ecogrficas: bsica, limitada o reducida y ampliada. La exploracin bsica depende de la
edad gestacional pero debe incluir la deteccin de la actividad cardaca, determinacin
del nmero de fetos, evaluacin del tero y los anejos, localizacin de la placenta, estudio
del volumen de lquido amnitico, estimacin de la edad del feto, presentacin fetal e
inspeccin de la anatoma fetal en busca de malformaciones groseras. Una exploracin
limitada o reducida puede incluir la evaluacin del volumen de lquido amnitico, un test
de perfil biofsico, amniocentesis, versin ceflica externa, confirmacin de la viabilidad
fetal, localizacin de la placenta y presentacin fetal. El estudio limitado est indicado
solamente en situaciones clnicas urgentes o cuando se precisa una informacin
especfica. Por ltimo, la exploracin ampliada est indicada en aquellas pacientes con
alto riesgo de gestacin patolgica por datos obtenidos a partir de la historia, la clnica o
los hallazgos ecogrficos. Por su parte, el AJUM aunque no establece la misma
clasificacin, s define las exploraciones ecogrficas en funcin de la edad gestacional.
Sus objetivos en la exploracin ecogrfica del primer trimestre se basan en la
confirmacin de la localizacin del saco gestacional. la determinacin de la presencia o
ausencia de vida fetal y del nmero de fetos, y el estudio del tero y los anejos, Las
exploraciones del segundo y tercer trimestre deben valorar los mismos parmetros as
como definir la presentacin fetal y la localizacin de la placenta, valorar el volumen de
lquido amnitico y la anatoma del feto y determinar la edad gestacional utilizando
parmetros como el dimetro biparietal (DBP), longitud del fmur (LF) o circunferencia
abdominal (CA). La valoracin de la anatoma fetal supone la evaluacin de la anatoma
intracraneal, corazn, columna vertebral, abdomen (incluyendo riones, vejiga y
estmago) e insercin del cordn.
Nivel I frente a nivel II en la exploracin ecogrfica
El concepto de exploracin ecogrfica de nivel I o nivel II fue introducido
inicialmente en el contexto del screening de la alfa-fetoprotena (AFP), donde el estudio
ecogrfico inicial, que serva exclusivamente para confirmar fechas o buscar causas
frecuentes de elevacin de la AFP (gemelos, fechas discordantes, muerte fetal), era
considerado un estudio de nivel 1. En aquellos casos en que los niveles de AFP estaban
significativamente aumentados en el lquido amnitico, la paciente era remitida a un
experto ecografista y sometida a un estudio ms detallado de la anatoma fetal,
considerado estudio de nivel II. Si se sospecha o confirma una anomala en la
exploracin de nivel I, se debe continuar con una exploracin de ni vel II, tambin
conocida como estudio de imagen dirigido hacia la deteccin de anomalas fetales o
especializado
Cmo y por quin ha de ser realizada ecografa obsttrica
La exploracin ecogrfica obsttrica debe ser realizada por profesionales entrenados y
especializados en ecografa obsttrica
El equipo utilizado para el diagnstico ecogrfico obsttrico depende de la preferencia de
cada profesional y de la disponibilidad. En general, deben utilizarse transductores de 3,5
MHz a 5 MHz de frecuencia, ya que proporcionan una alta resolucin y una adecuada
penetracin en profundidad de los tejidos en todas las pacientes excepto en aquellas
extremadamente obesas. Es necesario contar con copias del estudio o vdeos que
documenten que la exploracin se realiz de forma sistemtica y competente. Por si es
precisa su demostracin ante requerimientos mdico legales. Es esencial que el aparato
proporcione una adecuada imagen para evitar que pasen desapercibidas anomalas
estructurales fetales. No obstante, debemos conocer que la obesidad materna, las
anomalas uterinas, la posicin fetal y el volumen de lquido amnitico son factores que
pueden condicionar la calidad de la imagen ecogrfica.
Prueba rutinaria de screening
Consiste en estimar el riesgo de una determinada condicin. En diagnstico prenatal,
cuando hablamos de screening combinado de primer trimestre, estamos hablando de un
test que permite identificar aquellas gestantes con una mayor probabilidad de ser
portadoras de un feto afecto de una anomala cromosmica numrica (aneuploida), y esta
probabilidad es lo que llamamos riesgo.

Dentro de las aneuploidas, las llamadas trisomas autosmicas (presencia de tres

cromosomas en vez de dos) suponen una causa frecuente de aborto espontneo de primer
trimestre. El sndrome de Down o trisoma 21 (presencia de tres cromosomas 21) es la
trisoma ms frecuente, y la que presenta una mayor supervivencia post-natal.

El screening va dirigido principalmente a detectar el sndrome de Down o trisoma 21

(presencia de tres cromosomas 21). Es una alteracin relevante por su prevalencia (1 de
cada 800 gestaciones), su supervivencia y por la alta repercusin humana y social.

IMPACTO
La capacidad diagnstica de la ecografa ha aumentado drsticamente en los ltimos aos.
Su capacidad para determinar la edad gestacional, detectar gestaciones mltiples y valora
el bienestar fetal a travs de la evaluacin del crecimiento y anomalas del lquido de una
forma segura, precisa y no invasiva ha supuesto un impacto significativo en la prctica
obsttrica. Adems, el papel de los ultrasonidos a la hora de detectar malformaciones
fetales, mayores o menores, y anomalas sutiles asociadas con cromosomopatas o
sndromes, est siendo cada vez ms reconocida. Ello, combinado con la introduccin de
los test de screening bioqumico como el screening srico materno, que dependen
ntimamente de la ecografa para su precisin e interpretacin, han hecho posible un cada
vez ms amplio uso de la ecografa. Todo ello junto con la utilizacin de nuevos
parmetros como la medida de la hipoecogenicidad nucal, se abre cada vez ms camino
en la prctica clnica. Es nuestra misin ahora desarrollar una aproximacin racional y
responsable del uso de la ecografa en el embarazo que permita obtener la mxima
informacin con la mnima exposicin y, por tanto, mnimos riesgos potenciales. En
aquellas pacientes que optan por el screening bioqumico recomendamos tambin la
realizacin de una exploracin ecogrfica para determinar la edad gestacional antes de la
realizacin del screening srico. Aunque la determinacin del pliegue nucal en
combinacin con los marcadores bioqumicos del primer trimestre parecen ser una opcin
atractiva, creemos que se precisan nuevos estudios prospectivos para su introduccin en
la prctica clnica.
PRIMER TRIMESTRE
El primer trimestre de embarazo es un periodo de grandes cambios que incluyen los
procesos de fecundacin, formacin del blastocisto, implantacin, gastrulacin,
neurulacin y periodos embrionario (semanas 6 -10) y fetal precoz. Tradicionalmente, la
ecografa diagnstica en el primer trimestre se ha limitado a la valoracin del crecimiento
mediante exploraciones sucesivas como mtodo para diferenciar las gestaciones normales
de aquellas anormales. Este punto de vista ha cambiado significativamente con el
advenimiento de la ecografa transvaginal (ETV) que ofrece una mayor resolucin que la
ecografa abdominal (EA) consiguiendo una valoracin del saco gestacional y su
contenido y de la actividad cardaca embrionaria ms precoces y permitiendo una mejor
visualizacin de las estructuras fetales y embrionarias. La mayor experiencia que
actualmente se tiene con la EA de alta resolucin y la ETV ha permitido que se
estableciese antes el diagnstico de aborto y que ste fuera seguro, haciendo slo
necesaria la realizacin de ecografas seriadas en una minora de pacientes; ello repercute
en una menor morbilidad y ansiedad para la paciente.
Junto con los avances tecnolgicos, es tambin importante establecer unos objetivos
clnicamente relevantes en el estudio ecogrfico del primer trimestre. Las principales
causas de solicitud de una exploracin ecogrfica son la presencia de sangrado vaginal,
dolor o de una masa palpable identificable en la exploracin clnica.
Los objetivos de la ecografa durante el primer trimestre incluyen: visualizacin y
localizacin del saco gestacional (gestacin intrauterina o ectpica), diagnstico precoz
de muerte embrionaria y gestacin anembrionaria, identificacin de embriones vivos
pero con alto riesgo de aborto, determinacin del nmero de embriones y del nmero de
membranas ovulares en la gestacin mltiple, determinacin de las semanas de amenorrea
y deteccin precoz de anomalas fetales, incluyendo la identificacin de aquellos
embriones que tienen ms probabilidades de ser anormales, basndose en la visualizacin
de criterios secundarios (saco vitelino anormal).
ECOGRAFA DEL EMBARAZO INTRAUTERINO NORMAL Saco gestacional
Normalmente, la implantacin se produce en el fundus uterino entre los das 20 y 23 de
amenorrea. En el da 23 el ovocito mide aproximadamente 0,1mm, de dimetro no
pudiendo ser visualizado con ecografa abdominal o transvaginal. En general, es posible
ver el saco gestacional pequeo entre las cuatro semanas y media y las cinco semanas
desde la ltima regla usando ecografa transvaginal, lo cual hace posible el diagnstico
temprano de gestacin intrauterina. Con ecografa transabdominal y sistemas de alta
resolucin es posible identificar el saco gestacional normal a las cinco semanas desde la
ltima regla. Los niveles de B-hCG en el momento en el que el saco gestacional era visible
fueron de 1.771 mU/Jml de media cuando se trataba de inseminaciones intrauterinas los
cuales aumentaron en gestaciones gemelares y mltiples. Los valores de B-hCG en el
momento de la deteccin de la actividad cardaca fetal cuando se trataba de gestaciones
nicas correspondieron a 25.237 como promedio. Se considera un indicador de mal
pronstico la presencia de unos valores desproporcionadamente bajos de B-hCG.
Signo doble decidual
Fue descrito inicialmente como un mtodo de diferenciacin entre embarazo intrauterino
precoz y reaccin decidual se cundaria a un embarazo ectpico. Consiste en la
visualizacin ecogrfica de las tres capas deciduales al inicio del embarazo e inicialmente
fue descrito como un signo especfico de embarazo intrauterino. El anillo formado por el
corion frondoso y la decidua basal en la zona de implantacin y el corion leve y la decidua
capsular, se encuentra rodeado, excepto en la zona del corion frondoso y la decidua basal,
por una decidua vera ecognica.
Saco vitelino
El saco vitelino es la primera estructura visible en condiciones normales en el saco
gestacional. Normalmente puede verse con ecografa transvesical cuando el saco
gestacional mide aproximadamente de 10mm a 15mm de dimetro y debe verse siempre
que ste mida 20mm. La ecografa transvaginal es capaz de detectar el saco vitelino ms
precozmente, cuando el saco gestacional slo mide 8mm de dimetro.
La demostracin del saco vitelino puede ser importante a la hora de realizar un
diagnstico de gestacin intrauterina en estadios precoces. Aunque la especificidad del
signo doble decidual no es del 100% en el diagnstico de gestacin intrauterina, s lo es
la identificacin del saco vitelino. En la quinta semana, la hematopoyesis tiene lugar en
la pared del saco vitelino; ms tarde, en octava semana, es el hgado quien toma el mando.
En la sexta semana, la parte dorsal del saco vitelino es incorporada al embrin para formar
el intestino primitivo. El saco vitelino permanece en contacto con el intestino medio por
un tronco que recibe el nombre de conducto vitelino. No es raro visualizar dicho conducto
vitelino con ecografa.
El saco vitelino crece a razn de aproximadamente 0,1mm por cada milmetro de
crecimiento del saco gestacional cuando ste tiene un dimetro menor de 15mm y a razn
de 0,03mm por cada milmetro de saco gestacional despus. El lmite ms alto para el
dimetro del saco vitelino normal de entre 5 y 10 semanas de edad menstrual es de
5,6mm.
El nmero de sacos vitelinos puede ayudar a determinar el nmero de cavidades
amniticas. En general, si los embriones estn vivos, el nmero de sacos vitelinos se
corresponde con el nmero de vesculas amniticas. En la gestacin gemelar corinica
monoamnitica existen dos embriones, un nico saco corinico, una nica cavidad
amnitica y un solo saco vitelino.
Es posible visualizar las arterias y/o venas en el conducto vitelino y debera serlo tambin
en la periferia del saco vitelino. La magnificacin del saco vitelino a las siete u ocho
semanas de amenorrea permite detectar irregularidades en la pared del mismo que
corresponden a arterias.
Embrin y amnios
El signo de la doble burbuja como el signo ms precoz de la demostracin del amnios.
Las dos burbujas representan el amnios y el saco vitelino y pueden verse con ecografa
transabdominal tan pronto como a las 5,5 semanas, cuando la longitud craneocaudal es
de 2mm. En ese momento, el disco embrionario se sita entre el saco vitelino y el amnios.
La visualizacin del amnios en ausencia de embrin detectable ecogrficamente,
normalmente se da cuando existe muerte intrauterina del embrin y reabsorcin del
mismo. El lquido amnitico inicialmente procede de la trasudacin drmica del feto y
carece de color; a medida que la piel se cornifica y los riones comienzan a funcionar a
la undcima semana aproximadamente, el lquido amnitico toma un color amarillo
plido. El amnios se insina en la sexta semana, cuando el embrin posee una longitud
craneocaudal de 2mm. El aumento del volumen de lquido es proporcionalmente mayor
que el crecimiento de la membrana del saco que lo acomoda, lo cual condiciona que la
cavidad sea prcticamente esfrica alrededor de la sptima semana. La rotura del amnios
puede ocasion ar una retraccin de parte o de la totalidad del mismo hasta la base del
cordn umbilical donde ambas membranas se encuentran adheridas.
Ms frecuentemente, las membranas amniticas flotantes no se adhieren al feto y no
se producen anomalas fetales. Esta forma de separacin entre el corion y el amnios puede
diferenciarse de la separacin corioamnitica normal que ocurre durante el desarrollo
puesto que, en este ltimo caso, el feto est contenido en el saco amnitico y no se
encuentra adherido a l.
Es posible ver un embrin de 1 a 2mm de longitud craneocaudal adyacente al saco vitelino
con ecografa transvaginal. Dicha tcnica permite tambin detectar la actividad cardaca
del embrin cuando la longitud craneocaudal es mayor de 5mm; frecuentemente puede
ser registrada incluso cuando esta longitud se encuentra entre 2mm y 4mm.
CORDN UMBILICAL Y QUISTE DEL CORDN
El cordn umbilical se forma al final de la sexta semana de amenorrea (longitud
craneocaudal de 4mm) al expandirse el amnios y envolver al pedculo de fijacin,
conducto vitelino y alantoides. El cordn contiene dos arterias umbilicales, una nica
vena umbilical, el alantoides y el conducto vitelino (tambin llamado conducto
onfalomesentrico), todos ellos rodeados por la gelatina de Wharton. La vena umbilical
transporta sangre oxigenada desde la placenta, a travs del conducto venoso y la vena
cava inferior, al corazn fetal. La longitud del cordn umbilical guarda una relacin lineal
con el tiempo de amenorrea en las gestaciones normales. Se ha descrito la presencia de
quistes en el cordn en el primer trimestre. Normalmente pueden verse en la octava
semana de amenorrea y desaparecen alrededor de la duodcima semana. El quiste del
cordn aparece como una estructura nica de un dimetro medio de 5,2cm, ms cercana
al feto que la placenta. Si bien cuando aparecen en el segundo o tercer trimestre se asocian
a anomalas cromosmicas, no ocurre lo mismo cuando se ven en el primer trimestre.
CLCULO DE LA EDAD DEL EMBRIN O FETO EN EL PRIMER
TRIMESTRE La edad del embrin o del feto puede determinarse ecogrficamente por
el tiempo de amenorrea, siendo la precisin mayor cuando se realiza en el primer
trimestre. Segn avanza la gestacin, la variabilidad biolgica hace que la media de los
parmetros ecogrficos oscile ampliamente para una determinada edad. Por orden de
aparicin, pueden tomarse medidas de las siguientes estructuras para calcular la edad.
Tamao del saco gestacional
Es posible determinar la edad del embrin entre la quinta y la dcima semana basndose
en el tamao del saco gestacional. Esta determinacin es relevante clnicamente antes de
que sea posible visualizar el embrin. No obstante, el estudio ecogrfico de la gestacin
debe continuar hasta que sea posible observar el polo embrionario y detectar actividad
cardaca, que es el indicador seguro de viabilidad.
La medicin se efecta realizando la suma de los tres dimetros ortogonales del saco y
dividindola entre tres. La medicin es ms fiable cuando se obtiene con sonda
transvaginal de alta frecuencia en los planos sagital y transverso, con ngulo recto el uno
del otro. Normalmente el saco gestacional debe medir 8mm o ms cuando se visualice el
saco vitelino y 16mm o ms cuando sea detectable el embrin. La visualizacin de un
saco gestacional de 8mm o 16mm en ausencia de visualizacin del saco vitelino o del
embrin respectivamente, debe ser interpretada con precaucin puesto que puede
corresponder a un aborto. Ocasionalmente, puede verse un saco gestacional de hasta
20mm sin embrin en un embarazo normal. Aunque esto es ms raro, debemos otorgar al
feto el beneficio de la duda y no utilizar slo signos relativos y apoyarnos tambin en los
datos clnicos.
Longitud crneo-caudal
Es posible visualizar el embrin con ecografa transvaginal a partir de la quinta semana.
Se dispone de tablas con los valores convencionales de la longitud craneocaudal (LCC)
obtenidos con ecografa transabdominal a partir de la sexta semana y dos das de
amenorrea. Una medicin bien hecha de la LCC durante el primer trimestre de gestacin
resulta precisa en cinco a siete das y tiene la misma fiabilidad o mayor que la medicin
precoz del dimetro bip arietal en el segundo trimestre.
Dimetro biparietal, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal y longitud
del fmur Al final del primer trimestre, la medicin del dimetro biparietal (DBP) es ms
segura que la de la LCC, puesto que sta depende del grado de flexin o extensin del
feto. En el segundo y tercer trimestres, puede cal cularse el tiempo medio de amenorrea
2definido como la media de las semanas de amenorrea calculada a partir del DBP, la
circunferencia ceflica (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fmur
(LF)para eliminar los errores producidos por la inexactitud de cualquier otro parmetro.
No obstante, al final del primer trimestre, el DBP sigue siendo fiable como sistema de
medida aislado.
Si la paciente va a ser sometida a una nica exploracin ecogrfica durante el embarazo,
no es preciso realizar una ecografa en el primer trimestre con el nico propsito de
calcular la edad. Aunque ste es el mejor momento para su determinacin, no lo es para
identificar anomalas del desarrollo embrionario, que se detectan mejor en el segundo
trimestre.
El momento ms apropiado para un examen rutinario es el segundo trimestre puesto que
aporta adems importante informacin clnica acerca del feto.
ABORTO
Uno de los papeles ms importantes de la ecografa en el primer trimestre es precisamente
establecer el diagnostico de interrupcin del embarazo y aborto. Entre las causa ms
comunes tenemos los genticos en la divisin celular Otra causa de aborto precoz es el
fracaso de la fase ltea. Se cree que puede existir una incapacidad por parte del cuerpo
lteo par a mantener al ovocito fecundado una vez implantado. Esto puede ser el resultado
de una reduccin de la fase ltea en casos de induccin de la ovulacin y fecundacin in
vitro o de una disfuncin ltea, que ocurre ms frecuentemente en mujeres obesas o
mayores de 37 aos.
Las pacientes que presentaron orificio cervical cerrado y hemorragia uterina en el primer
trimestre, abortaron a la larga en un 50% de los casos. Estas pacientes tienen claramente
un riesgo mayor de aborto que la poblacin general.
En la actualidad, la actitud clnica se centra en determinar si el embrin est presente y
vivo. El diagnstico ecogrfico de muerte embrionaria basado en la historia clnica puede
no ser correcto, puesto que, a veces, la paciente no conoce de forma fiable la fecha de su
ltima regla. Es ms correcto pues, comparar los hallazgos ecogrficos con parmetros
cuantificables, incluyendo otras medidas ecogrficas (dimetro del saco) o valores de B-
hCG srica. La edad del embrin o del feto puede ayudar si existe confirmacin con un
resultado previo positivo en el test de la beta- hCG.

Actividad cardiaca del embrin

Es el hallazgo individual ms importante a la hora de confirmar que existe vida fetal o
embrionaria. Con ecografa transabdominal siempre que el embrin sea visible debe
detectarse actividad cardaca, es decir, no se considera normal la visualizacin del
embrin en ausencia de deteccin de la actividad cardaca. Por tanto, la exploracin es
realizada por manos expertas y con equipos modernos, y debe estudiarse el embrin en
su totalidad. La identificacin del embrin y la deteccin de la actividad cardaca
embrionaria deben realizarse de forma ms fiable y precoz con ecografa transvaginal que
con ecografa transabdominal. Aunque la visualizacin del embrin sin actividad cardaca
detectable no puede considerarse un hallazgo con ecografa transabdomina l, la ecografa
transvaginal puede identificar un embrin normal sin actividad cardaca.

Por tanto, no debe sorprendernos el hecho de que no pudisemos detectar actividad

cardaca en embriones normales con LCC menor de 2mm. Como norma lo mnimo es
encontrar actividad cardiaca en embriones de 5mm de LCC.

La combinacin de una actividad cardaca ausente y la presencia de hemorragia vaginal

se asocian a un 100 % de mortalidad embrionaria. La presencia de hemorragia
subcorinica en ausencia de actividad cardaca se asoci a una mortalidad embrionaria
del 88 %.

Hallazgos en el saco gestacional

En muchos pacientes no es posible ver el embrin en la primera ecografa por lo que no

puede establecerse el diagnstico de muerte embrionaria basndose en la ausencia de
actividad cardaca. En esos casos, puede resultar til valorar las caractersticas del saco
gestacional. El factor pronstico desfavorable ms fiable en el estudio del saco
gestacional es el tamao anormal del mismo. La presencia de un saco gestacional de
dimetro medio mayor de 2cm en ausencia de embrin visible en su interior presenta un
peor pronstico. Estos criterios fueron reevaluados con ecografa transvaginal,
establecindose unos valores en el dimetro medio de 8mm o ms para el saco gestacional
sin saco vitelino o de 16mm sin embrin, como anormales e indicativos de muerte
embrionaria. Es importante, no obstante, valorar los hallazgos ecogrficos en conjunto
con los datos clnicos. La paciente en proceso de aborto, normalmente presenta un
manchado de color pardo as como una disminucin de los sntomas propios del embarazo
(turgencia de senos y nuseas) y una disminucin del tamao del tero en la exploracin
clnica, este ltimo dato muy subjetivo y de escasa fiabilidad al principio de la gestacin.
Otros criterios del saco gestacional que indican mal pronstico resultan menos fiables
cuando se presentan aisladamente, pero cuando aparecen juntos o se asocian a un saco
gestacional mayor de lo normal, apoyan el diagnstico de aborto precoz. Entre ellos se
encuentran la presencia de un saco gestacional deformado, una fina reaccin trofoblstica,
o una posicin anormalmente baja del saco gestacional en la cavidad endometrial.

Caractersticas del amnios y del saco vitelino

La visualizacin del amnios en ausencia de embrin ecogrficamente demostrable

despus de la sptima semana de amenorrea no es un hallazgo normal e implica un
diagnstico de gestacin anembrionaria o muerte embrionaria con reabsorcin del
embrin, adems la presencia de un amnios irregular, desplazado y colapsado, la
visualizacin del amnios en ausencia de embrin y la calcificacin del saco vitelino. No
obstante, en general, cuando aparecen estos hallazgos suelen existir ya otros signos de
muerte embrionaria.

Indicadores ecogrficos de mal pronstico

Algunos hallazgos ecogrficos pueden usarse como factores de mal pronstico ante la
presencia de un embrin vivo o previamente a que ste sea visible. Dichos hallazgos
pueden ser tiles a la hora de definir un grupo de embriones con alto riesgo de desarrollar
muerte embrionaria o de padecer anomalas fetales subsiguientes.

Bradicardia en el embrin

Aunque la presencia de actividad cardaca en el embrin indica que el embrin est vivo
en el momento de la exploracin, la deteccin de un ritmo cardaco lento puede ser un
indicador de muerte inminente. Una frecuencia cardiaca por encima de 100rpm se
considera normal en embriones con LCC menor de 5mm.

Los embriones con LCC entre 5 y 9mm cuya frecuencia cardaca era menor de 100rpm
presentaron todos una mala evolucin y se consider normal una frecuencia cardaca igual
o superior a 120rpm. En embriones con LCC entre 10 y 15mm, la determinacin de una
frecuencia menor de 110rpm se asociaba a un pronstico muy malo.

Tamao y morfologa del saco vitelino

La determinacin del tamao del saco vitelino resulta muy til como indicador de
gestacin patolgica. La consideracin ms importante tal vez sea que las anomalas del
saco vitelino pueden predecir una gestacin anormal en aquellas mujeres que presentan,
segn criterios ecogrficos, por lo dems, un embarazo completamente normal. En la
actualidad, las aplicaciones ms importantes en la evaluacin del saco vitelino consisten
en el diagnstico de muerte embrionaria, la confirmacin de una gestacin intrauterina y
como indicador de un mayor riesgo de anomalas fetales. Se ha visto que, en humanos,
las malformaciones del saco vitelino se presentan en aquellos embriones de madres
diabticas en el primer trimestre del embarazo antes de la novena semana de amenorrea.
Los sacos vitelinos menores de 2mm entre las semanas 8 y 12 de amenorrea, se asociaban
con un desenlace desfavorable. La presencia de un saco vitelino ecognico muchas veces
se asocia con muerte fetal o anomalas fetales.

La ausencia de visualizacin del saco vitelino en presencia de embrin detectable con

ecografa transvaginal se asocia con muerte embrionaria en el 100% de los pacientes, bien
sea en el momento de la exploracin o en estudios ecogrficos posteriores.
Un saco vitelino cuyo dimetro sea mayor de 5,6mm entre la quinta y dcima semanas,
se asocia siempre con un mal pronstico. Adems, la presencia de un saco vitelino grueso
y simtrico tiene un valor predictivo del 93,3 % de evolucionar favorablemente. Por el
contrario, la existencia de un saco vitelino fino tiene un valor predictivo de mal pronstico
del 53,8 %. La forma del saco vitelino no resulta til como factor pronstico. En un
reciente estudio, an no publicado, hemos visto que las gestaciones que tenan un saco
vitelino con forma irregular persistente o que se convertan hacia una apariencia normal,
evolucionaron favorablemente en la prctica totalidad de los casos. Por tanto, la
morfologa del saco vitelino y sus cambios en la apariencia, no son tiles como factores
pronsticos.

Un saco vitelino anormalmente grande es a menudo el indicador ecogrfico ms precoz

de un embarazo patolgico y se asocia invariablemente a muerte embrionaria
subsiguiente. Incluso transcurrido el primer trimestre, si el saco vitelino permanece
aumentado de tamao, debe tenerse presente que el feto puede ser anormal, la presencia
de sacos vitelinos grandes se asocia con estados fetales patolgicos, entre los que se
incluyen algunas anomalas cromosmicas (trisoma 21, gestacin molar parcial) y el
onfalocele. La presencia de un saco vitelino calcificado se ve como una masa ecognica
con sombra acstica en ausencia de saco vitelino identificable. No se ha conseguido
identificar un embrin vivo en presencia de un saco vitelino calcificado antes de las 12
semanas de amenorrea. De hecho, slo es posible visualizar un saco vitelino calcificado
cuando existe muerte embrionaria, pudiendo aparecer la calcificacin en las 36 horas
siguientes al aborto. Es preciso, no obstante, diferenciar el saco vitelino calcificado del
ecognico, que puede acompaarse de un embrin vivo.

Anomalas del saco amnitico

La presencia de un saco amnitico de aspecto flcido o mayor de lo normal puede

asociarse a muerte del embrin. La presencia de un saco mayor de lo normal se explicara
por la existencia de un embrin relativamente pequeo por interrupcin de su crecimiento
o por un fallo en la reabsorcin de lquido amnitico por la superficie cutnea
embrionaria.

EMBARAZO ECTPICO

Principales causas de muerte de la madre, acontece en el 1,4 % de todos los embarazos y

siendo el responsable de aproximadamente un 15 % de las muertes en mujeres
embarazadas.

Presentacin clnica

La trada clnica clsica de dolor, sangrado vaginal y masa anexial palpable slo est
presente en aproximadamente un 45 % de las pacientes con gestacin ectopica.

Estos datos demuestran que la presentacin clnica no es especfica en el diagnstico de

embarazo ectpico. Algunos factores aumentan el riesgo de gestacin ectpico son:
 - cualquier tipo de patologa tubrica que impida el paso del cigoto.
- gestacin tubrica previa
- ciruga tubrica previa
- enfermedad plvica inflamatoria
- salpingitis por Chlamydia, dispositivos intrauterinos (DIU)
- otros factores maternos, incluidos la edad materna avanzada y el nmero de
embarazos previos.

El aumento en la incidencia de gestaciones mltiples con la induccin de la Ovulacin y

la fertilizacin in vitro produce un mayor riesgo de gestaciones ectpicas y heterotpicas
(coexistencia de gestaciones intrauterina y ectpica).

Todas las pacientes en edad reproductiva tienen riesgo de padecer una gestacin ectpica.

Diagnstico ecogrfico

Es importante determinar la existencia y localizacin del saco gestacional en todas las

pacientes con un test de embarazo positivo o historia sugerente de gestacin ectpica
(retraso de la menstruacin, dolor, relaciones sexuales sin barrera). La primera lnea de
investigacin debe ser la realizacin de una ecografa plvica, especialmente con sonda
transvaginal ya que permite una evaluacin ms detallada del endometrio, del canal
endometrial y de los anexos. Adems, la presencia de un dato clnico como es la elevada
sensibilidad a la presin con la sonda endovaginal complementa los datos ecogrficos.
Una elevada sensibilidad ovrica (e infrecuentemente uterina) es un dato a favor de
embarazo ectpico o, menos frecuentemente, de rotura de un quiste del cuerpo lteo.

No es siempre posible identificar el saco gestacional en gestaciones intrauterinas de poco

tiempo de evolucin o en embarazos ectpicos. Existen algunos hallazgos ecogrficos
inespecficos que pueden ayudar a la localizacin del saco gestacional; no obstante, la
demostracin de un embarazo intrauterino excluye una gestacin ectpica (disminuye la
probabilidad de un embarazo ectpico coexistente a 1 de 7.000) y la presencia de un
embrin vivo en un anejo confirma su existencia.

Hallazgos ecogrficos especficos

Diagnstico precoz de gestacin intrauterina.

La demostracin precoz de una gestacin intrauterina en pacientes con sospecha de

embarazo ectpico constituye la contribucin ms importante de la ecografa transvaginal
(en comparacin con la abdominal). Como ya se ha descrito previamente en el apartado
referente al saco gestacional normal, los signos intradecidual y doble decidual son tiles
en el diagnstico de embarazo intrauterino cuando an no es posible la identificacin del
saco vitelino o del embrin. Es preciso diferenciar

El signo doble individual del saco seudogestacional presente en el embarazo ectpico.

Este ltimo consiste en una coleccin lquida intrauterina rodeada de una nica capa
decidual a diferencia de los dos anillos concntricos visibles en el signo doble decidual.
La ecografa transvaginal permite una adecuada diferenciacin entre la decidua, que
produce la imagen de saco seudogestacional, y la reaccin coriodecidual (signo doble
decidual) en la gestacin intrauterina Cuando se realiza el diagnstico de gestacin
intrauterina con ecografa, la extremadamente baja probabilidad de que coexista un
embarazo heterotpico hace que se excluya el diagnstico de gestacin ectpica. Sin
embargo, debe sospecharse una gestacin heterotpica en el contexto clnico adecuado,
como ocurre en el caso de pacientes sometidas a induccin de la ovulacin o FIV (en
pacientes sometidas a FIV la tasa de gestaciones heterotpicas alcanza el 1 %). Cuando
no hay evidencia ecogrfica de embarazo intrauterino, es ms probable que la paciente
presente un embarazo extrauterino. La ecografa transvaginal permite una identificacin
ms precoz del embarazo intrauterino, por lo que aumenta la precisin diagnstica en
pacientes con sospecha de gestacin ectpica.

Presencia de embrin vivo en los anejos. La demostracin ecogrfica de un embrin

vivo en un ovario es un hallazgo especfico de gestacin ectpica.

Hallazgos ecogrficos inespecficos

Cuando los hallazgos ecogrficos son inespecficos, la correlacin con los niveles sricos
de B-hCG resulta til para distinguir entre embarazo intrauterino y ectpico. Un valor
negativo de B-hCG bsicamente excluye la existencia de un embarazo. El test de beta-
hCG srica se hace positivo aproximadamente a los 23 das de amenorrea, antes de que
pueda ser visualizado el saco gestacional intratero con ETV o ETA.

El nivel de B-hCG en un embarazo normal suele duplicarse en dos das mientras que el
aborto consumado o en curso presenta una curva descendente. Las pacientes con
embarazo ectpico habitualmente presentan un aumento ms lento del nivel de hCG,
aunque ocasionalmente pueden mostrar patrones similares a los observados en el
embarazo normal o en el aborto espontneo.

La ecografa transvaginal ha permitido una mejor demostracin de los hallazgos

inespecficos que pueden verse en las gestaciones ectpicas. Normalmente es posible
diferenciar el anillo tubrico , del quiste del cuerpo lteo, ya que este ltimo se sita
excntricamente y se rodea de tejido ovrico. El anillo tubrico es concntrico y est
formado por el trofoblasto del embarazo ectpico que rodea al saco corinico.

La ecografa transvaginal es una tcnica extremadamente sensible en la deteccin de

lquido libre en la pelvis. La presencia de lquido libre ecognico (hemoperitoneo) o de
cogulos de sangre en el fondo de saco posterior en mujeres embarazadas, cuando no hay
evidencia ecogrfica de gestacin intrauterina, debe sugerir firmemente la posibilidad de
que se trate de un embarazo ectpico. La deteccin de pequeas cantidades de lquido
libre anecognico es frecuente en pacientes normales y no debe considerarse un hallazgo
especfico.
Aunque el embarazo ectpico puede localizarse en distintos sitios, aproximadamente en
el 95 % de los casos lo hace en las porciones ampular o stmica de las trompas de Falopio.
Le sigue en frecuencia (aproximadamente un 2 % a un 3 % del total de embarazos
ectpicos) la localizacin intersticial, en la porcin intramural de la trompa, donde sta
atraviesa la pared uterina para comunicar con el canal endometrial. Las localizaciones
ovrica, cervical o abdominal son extremadamente raras.

Tratamiento y aplicaciones futuras

El tratamiento convencional del embarazo ectpico ha sido la ciruga mediante reseccin

de la trompa afectada. El avance en las tcnicas diagnsticas, incluida la ecografa
transvaginal, permite un diagnstico ms precoz y aporta la posibilidad de aplicar un
tratamiento ms conservador y la meta debe consistir en diagnosticar el embarazo
ectpico antes de que se produzca la rotura tubrica para as disminuir el riesgo de fibrosis
y conservar la permeabilidad de la trompa.

EVALUACIN DEL EMBRIN

La visualizacin de las estructuras anatmicas del embrin ha sido posible gracias al

perfeccionamiento en la resolucin de los aparatos de ultrasonidos. Aunque parece
normal pensar que el diagnstico precoz de las anomalas sigue una progresin natural,
es importante no tomar decisiones incorrectas basadas en una incompleta comprensin de
la anatoma normal y anormal durante el primer trimestre. Por tanto, es preciso realizar
un seguimiento ecogrfico de las caractersticas morfolgicas fetales en el segundo
trimestre entre las semanas 16 y 19.

Los siguientes puntos deben ser tenidos en cuenta:

- desarrollo embriolgico normal

- embrin anormal de apariencia normal
- discrepancia entre la edad y el tamao embrin.

Desarrollo embriolgico normal

El desarrollo embriolgico normal durante el primer trimestre puede simular alteraciones

patolgicas visibles ms frecuentemente en el segundo y tercer trimestre.

Estructuras qusticas intracraneales en el primer trimestre

Durante la sexta semana se forman el prosencfalo (cerebro anterior), el mesencfalo

(cerebro medio) y el rombencfalo (cerebro posterior) a partir de

las tres vesculas cerebrales primarias. En condiciones normales, pueden verse pequeas
estructuras qusticas en la porcin ms posterior de la cabeza del embrin. La estructura
qustica visible ms precozmente (semanas 6 a 8) corresponde al rombencfalo normal,
que ms tarde dar lugar al cuarto ventrculo y que no debe ser confundida con un quiste
de fosa posterior de significado patolgico. El prosencfalo est constituido por. una
porcin anterior conocida como telencfalo y una posterior que se denomina diencfalo.
Las vesculas telenceflicas formarn ms adelante los ventrculos laterales, y el
diencfalo (y en menor grado el telencfalo) dar lugar al tercer ventrculo. Despus de
la novena semana aproximadamente, pueden verse ecogrfcamente tres espacios
qusticos en la cabeza embrionaria que corresponden al tercer ventrculo y los ventrculos
laterales.

A las 12 semanas de amenorrea aproximadamente, los ventrculos laterales se extienden

prcticamente hasta la tabla interna del crneo, pudindose ver en la ecografa slo un
pequeo anillo de corteza cerebral rodendolos. El plexo coroideo es hiperecognico y
rellena completamente los ventrculos laterales excepto en la zona de los cuernos
frontales.

Herniacin fisiolgica de la pared abdominal anterior

Durante la embriognesis, al comienzo de la octava semana, el intestino medio se hernia

normalmente hacia el cordn umbilical y rota en el sentido de las anillas del reloj para
volver de nuevo a la cavidad abdominal durante la duodcima semana. Segn regresa al
abdomen, se produce una nueva rotacin completndose as la rotacin normal del
intestino medio. Schmidt et al, han descrito la apariencia fisiolgica normal de la pared
abdominal anterior durante este periodo. Las asas herniadas forman una masa ecognica
pequea (6-9mm) que protruye hacia el cordn a las 8 semanas de amenorrea
aproximadamente (LCC de 17mm a 20mm). Dicha masa se hace progresivamente ms
pequea adquiriendo un tamao de aproximadamente 5mm a 6mm en la novena semana
(LCC de 23 mm a 26 mm). No obstante, el tamao de la herniacin vara
considerablemente de unos embriones a otros. Estudios ecogrficos seriados han
demostrado la reduccin de la hernia entre la dcima y la duodcima semana; las asas de
intestino pueden permanecer fuera del abdomen en la semana 12 hasta en un 20% de los
embarazos normales.

Embrin anormal de apariencia normal

Muchos embriones anormales pueden tener una apariencia normal en el primer trimestre.
Anencefalia. La anencefalia se caracteriza por una falta de cierre de la porcin ceflica
del neuroporo (el cierre se produce normalmente a los 42 das de amenorrea
aproximadamente), a consecuencia de la cual se produce una ausencia de la calota sea.
El diagnstico ecogrfico se basa en demostrar la ausencia de la bveda craneal por
encima del nivel de la base del crneo y las rbitas. Por encima de la lnea orbitaria, puede
existir una cantidad variable de tejido neural (muy deformado normalmente) aunque con
el tiempo suele terminar por erosionarse. En la anencefalia clsica, no debe existir tejido
neural por encima de la lnea orbitaria. Sin embargo, este hallazgo no suele verse hasta el
segundo trimestre. El diagnstico de anencefalia debe realizarse con una precisin del
100% despus de la semana 14 de amenorrea. La bveda craneal no se ve como una lnea
ecognica hasta el final del primer trimestre por lo que el fallo en la formacin de la
misma no puede ser demostrado ecogrficamente de forma certera antes de dicho
momento.

Otras anomalas fetales

Aunque es posible visualizar muchas estructuras fetales normales en el primer trimestre,

en la actualidad es necesario esperar hasta la mitad del segundo trimestre para
diagnosticar la gran mayora de anomalas fetales detectables ecogrficamente. El
estmago fetal puede verse en el 93% los fetos en la semana 12, mientras que los riones
y las suprarrenales pueden identificarse aproximadamente en la novena semana de
amenorrea. En la duodcima semana puede verse la vejiga en el 50 % de los fetos. Los
esbozos de las extremidades son identificables a los 40 das de amenorrea
aproximadamente (cinco semanas y cinco das) y adquieren forma de pala a partir de los
46 a 55 das de amenorrea aproximadamente. A los 64 das (nueve semanas y un da) los
miembros superiores muestran angulacin del codo es posible distinguir los dedos. Con
el uso de la ecografa transvaginal de alta resolucin es posible diagnosticar algunas de
las anomalas fetales ms precozmente (primer trimestre). Sin embargo, es probable que
muchas o la mayora de las anomalas no puedan diagnosticarse hasta el segundo trimestre
por razones anatmicas y fisiolgicas.

Discrepancia entre la edad y el tamao del embrin

El retraso del crecimiento intrauterino durante el primer trimestre normalmente se debe a

una anomala fetal importante (frecuentemente de origen gentico) o a una infeccin viral.

MASAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Masas ovricas

El quiste del cuerpo lteo

Tiene la misin de segregar progesterona hasta que la placenta es capaz de adecuarse a

las necesidades hormonales del embarazo. El cuerpo lteo se forma en la fase secretora
del ciclo menstrual y aumenta de tamao a medida que progresa el embarazo.
Normalmente mide menos de 5cm de dimetro y presenta una morfologa de quiste
unilocular de pared fina. No obstante, su morfologa puede variar considerablemente y
pueden alcanzar un tamao muy superior, incluso mayor de 10cm de dimetro. Pueden
existir septos y detritus ecognicos en el interior del mismo como resultad de hemorragia
interna, y la pared del quiste y los septos internos pueden encontrarse marcadamente
engrosados Simplemente con el estudio ecogrfico puede resultar imposible diferenciar
un cuerpo lteo hemorrgico de un quiste patolgico. Los quistes del cuerpo lteo
normalmente regresan o disminuyen de tamao en las semanas 16 a 18 de amenorrea.
Aquellas masas qusticas persistentes deben ser vigiladas ecogrficamente. Aunque no
todos los cuerpos lteos regresan y puesto que a veces es imposible la distincin con un
quiste patolgico, la ciruga es frecuentemente necesaria en aquellos quistes de gran
tamao que no involucionan hacia la mitad del segundo trimestre.

Masas uterinas

Los fibromas uterinos son masas plvicas frecuentes que a menudo son diagnosticados
durante el embarazo. Aunque muchos de ellos no cambian de tamao durante la gestacin,
algunos pueden crecer rpidamente a consecuencia del estmulo estrognico. Debido al
rpido crecimiento, pueden producirse infartos y necrosis en el interior de la lesin. En
estos casos, es frecuente que la paciente experimente dolor. Ecogrficamente, los
fibromas uterinos aparecen como masas uterinas slidas que atenan el sonido en grado
variable y que pueden presentar calcificaciones y reas qusticas como consecuencia de
la necrosis en su interior.

MEDICIONES FETALES CRECIMIENTO NORMAL Y ANORMAL DEL FETO

Las toma de medidas ecogrficas en el feto proporciona informacin acerca de su

crecimiento y de la edad fetal. Dichas medidas sirven como mtodo de determinacin de
la edad gestacional, clculo del peso fetal y para diagnosticar los trastornos del
crecimiento, siendo tambin destacable, al diagnostico de anomalas fetales del tipo de
las displasias esquelticas o la microcefalia. Puede sospechase o establecerse el
diagnstico de cualquiera de estas anomalas a partir de distintas mediciones que se alejan
de las que normalmente se ven en sujetos normales de la misma edad.

Por convencin, los embarazos comienzan a contar, en lo que a fechas se refiere, a partir
del primer da de la ltima regla (FUR). En mujeres con ciclos regulares de 28 das, la
concepcin tiene lugar aproximadamente dos semanas despus de la fecha de la ltima
regla. La edad gestacional, el trmino que se utiliza normalmente para datar la gestacin,
se define como la edad de concepcin ms dos semanas. En mujeres con ciclos regulares
de 28 das, la edad gestacional y la edad menstrual (desde la fecha de la ltima regla),
coinciden.

Es importante conocer la edad gestacional exacta por una serie de razones. El momento
de realizacin de la biopsia corial en el primer trimestre, de la amniocentesis para estudio
gentico en el segundo trimestre y de la induccin del parto o de la realizacin de una
cesrea durante el tercer trimestre depende de la edad gestacional. La diferenciacin entre
parto a trmino o pretrmino y la designacin de un feto postrmino, dependen de la edad
gestacional. Adems, puede ser de vital importancia conocer la edad gestacional para
determinar si el desarrollo del feto es normal o patolgico. Por ejemplo, la herniacin del
intestino medio es un hallazgo normal hasta las 11 a 12 semanas de gestacin pero
despus de esta fecha dicho hallazgo corresponde a un onfalocele. El tamao normal de
algunas partes del feto depende de la edad gestacional, lo mismo que ocurre con los
niveles matemos de alfafetoprotena srica, hormona gonadotropina corinica y estriol.

El clculo del peso fetal, por s mismo y en relacin con la edad gestacional, puede influir
en el manejo de la paciente, en lo concerniente al momento de induccin del parto y a sus
caractersticas. Puede resultar beneficioso adelantar el parto en fetos de peso menor de lo
que corresponde para su edad puesto que la placenta puede resultar insuficiente en la
administracin de nutrientes y oxgeno, estando el feto mejor en manos de un neonatlogo
que intratero. Cuando el feto es grande, puede estar indicada la realizacin de una
cesrea sobre todo en embarazos de mujeres diabticas. Por todo ello, la toma de distintas
medidas fetales debe formar parte de toda ecografia obsttrica.

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

El mtodo de calcular el tiempo transcurrido de embarazo basado en la historia clnica

depende del dato proporcionado por la paciente en lo referente al primer da de la ltima
regla junto con la exploracin fsica del tamao uterino. Desafortunadamente, ambos
mtodos son normalmente imprecisos y dan lugar a determinaciones inexactas de la edad
gestacional.

La estimacin de la edad gestacional basada en los datos clnicos slo es vlida en una de
las dos circunstancias que siguen: primero, cuando el conocimiento de la FUR por parte
de la paciente resulta fiable, sta presenta ciclos menstruales regulares y a la exploracin
fsica el tamao del tero se corresponde con el esperado para el tiempo de amenorrea y,
segundo, cuando existe informacin especfica acerca del momento de concepcin, como
la temperatura corporal basal o la fecundacin in vitro. Cuando no es posible con la
historia clnica, la ecografa es un mtodo til y exacto en la determinacin de la edad
gestacional.

Clculo de la edad gestacional en el primer trimestre

La realizacin de una ecografa precoz en el embarazo y la medicin del embrin cuando

ste puede ser visualizado proporcionan una determinacin muy exacta de la edad
gestacional desde la quinta semana de gestacin hasta el final del primer trimestre. El
signo ms precoz de gestacin intrauterina es la identificacin del saco gestacional en el
interior de la cavidad uterina, visible como una coleccin lquida ovalada o redondeada
rodeada por dos anillos ecognicos. Es posible visualizar dicha estructura a partir de la
quinta semana de gestacin con ecografa transvaginal y a partir de las semanas 5 a 5,5
con ecografa transabdominal. El saco vitelino puede verse en el interior del saco
gestacional a partir de la semana 5,5 con ecografa transvaginal y de las semanas 5,5 a 6
con ecografa transabdominal. El latido cardaco, que en ocasiones puede ser detectado
antes de ser visible el embrin, puede registrarse a partir de la sexta semana
transvaginalmente, y entre la semana 6 y 6.5 por va transabdominal. A partir de las 6
semanas y 3 das, puede verse el embrin igual o mayor de 5mm de longitud, momento
en el que debe verse latido cardaco siempre que el embrin est vivo. Aunque las fechas
pueden sufrir cierta variabilidad, se acepta una variacin no mayor de 0,5 semanas. Estos
criterios determinan la edad gestacional: Desde la sexta semana hasta el final del primer
trimestre, la edad gestacional se correlaciona perfectamente con la longitud craneocaudal
(LCC) del embrin o el feto. El termino embrin se aplica hasta el final de la
organognesis a la dcima semana de gestacin; el trmino feto se aplica a partir de dicho
momento. La LCC es la longitud del embrin desde la parte ms alta de su cabeza hasta
la parte ms baja del torso. Es la medida ms larga del embrin, excluyendo el saco
vitelino y las extremidades. La medida de la LCC proporciona una determinacin fiable
de la edad gestacional. A partir de las 12 13 semanas de gestacin, el valor de la LCC
en el feto, ms grande y desarrollado, resulta menos fiable. En este momento, la LCC se
ve afectada por la posicin del feto, siendo su valor menor cuando el feto se encuentra
con la columna flexionada y mayor cuando est extendida.

Clculo de la edad gestacional en el segundo y tercer trimestres

Medidas de la cabeza fetal.

Se utilizan tres parmetros o medidas diferentes de la cabeza fetal: el dimetro biparietal

(DBP), el DBP corregido (DBP) y la circunferencia ceflica (CC). Todas ellas se toman
en cortes ecogrficos axiales de la cabeza femoral a travs de los tlamos y del catun
septum pellucidum. El DBP se mide desde la superficie craneal externa ms cercana al
transductor hasta la superficie craneal interna ms alejada del mismo. El dimetro
occipitofrontal (DOF) se obtiene igualmente en el plano axial, y abarca desde mitad de
calota a mitad de calota, a lo largo del eje ms largo de la cabeza fetal.

La CC es la longitud del permetro externo del crneo, tomada en el mismo plano axial
que las medidas anteriores

Longitud del fmur (LF). Frecuentemente se utiliza la longitud de la difisis osificada

del fmur fetal como factor predictivo de la edad gestacional. La totalidad del fmur debe
incluirse en la imagen pero no debe incluirse en la medicin la reflexin ecognica
correspondiente a la epfisis cartilaginosa,

Circunferencia abdominal. La circunferencia abdominal (CA) es la longitud del

permetro externo del abdomen fetal, medida en un plano transversal a travs del
estmago y de la porcin intraheptica de la vena umbilical.

Determinacin de la edad gestacional

En el segundo y tercer trimestre, depende bsicamente de los parmetros de que se

disponga puesto que la precisin de dos o ms medidas es similar. En algunos
particularmente cuando la primera ecografa se realiza ya avanzada la gestacin, debe
decidirse si utilizar criterios clnicos o ecogrficos para determinar la edad gestacional.
Como regla general, recomendamos utilizar los criterios ecogrficos hasta la semana 26
de gestacin y la fecha de la ltima regla (si se recuerda con exactitud) a partir de
entonces.

CLCULO Y VALORACIN DEL PESO

Clculo del peso fetal

La medicin ecogrfica de diferentes partes fetales permite un clculo directo del tamao
del feto. Se han propuesto numerosas frmulas para calcular el peso fetal a partir de una
o ms de las siguientes mediciones corporales del feto: cabeza (DBP o CC), abdomen
(DA o CA) y fmur (LF). Tambin se han utilizado otras medidas como la circunferencia
del muslo. La fiabilidad de la frmula depende de la exactitud en la prediccin del peso
en ecografas de fetos cuyo parto est prximo. Una medida importante de esta fiabilidad
es el intervalo de confianza del 95 %. Si este intervalo de confianza es, por ejemplo, 18
%, entonces el peso estimado caer en el 18 % del peso actual en el 95 % de los casos y
el error ser mayor del 18 % en slo un 5 % de los casos. Cuanto ms estrecho sea el
intervalo de confianza, mayor ser la fiabilidad de la frmula.

ANOMALAS DEL CRECIMIENTO FETAL

Feto de mayor tamao

El neonato (o feto) grande para la edad gestacional (GEG) se define como aqul cuyo
peso sobrepasa el percentil 90 para la edad gestacional. La macrosoma, un concepto
relacionado, se define ms frecuentemente por un peso superior a los 4 000g.
Ocasionalmente, se utilizan otros lmites de peso. Un peso calculado por encima de
4.000g se asocia con una probabilidad del 77% de macrosoma, que pasa a ser del 86 %
cuando el peso sobrepasa los 4,500 g.

Retraso del crecimiento intrauterino

El retraso del crecimiento intrauterino (CIR) es una desviacin del crecimiento fetal que
habitualmente se define cuando el peso fetal se encuentra por debajo del percentil 10 para
la edad gestacional. Muchos de los casos de retraso del crecimiento fetal se deben a
insuficiencia placentaria, tanto primaria como secundaria a patologa materna de tipo
hipertensin, enfermedades del colgeno, nutricin deficiente o abuso de sustancias, los
neonatos que sobreviven padecen enfermedades a corto o largo plazo entre las que se
incluyen la neumona por aspiracin de meconio o enfermedades metablicas.

El CIR ha sido clasificado como simtrico o asimtrico y se han propuesto numerosos

criterios ecogrficos, tanto con ecografa convencional como con el modo Doppler, para
el diagnstico prenatal. Aunque ningn criterio aislado permite un diagnstico seguro de
CIR, existen tres parmetros clave que pueden ser utilizados en combinacin para
establecer el diagnstico con mayor seguridad:

Peso fetal.
Volumen de lquido amnitico.
Estado de presin de la sangre materna (hipertensa o normal).

La evaluacin de las causas fetales debe comenzar con la realizacin de una exploracin
ecogrfica en busca de hallazgos que sugieran la presencia de una anomala congnita o
de patologa viral (holoprosencefaha, manos apretadas, pies en mecedora, calcificaciones
intracraneales). Si est presente alguno de estos hallazgos, la amniocentesis o la muestra
de sangre del cordn umbilical puede confirmar la presencia de una cromosomopata. A
veces, tambin es posible diagnosticar una etiologa viral como causante del CIR por
medio de estos procedimientos.

EVALUACIN DEL PERFIL BIOFSICO FETAL

La evaluacin del perfil biofsico (EPB) es un mtodo de valoracin ecogrfica dinmica

anteparto que estudia mltiples variables fetales biofsicas con el fin de identificar al feto
con riesgo de muerte o sufrimiento intratero y facilitar el manejo del embarazo de alto
riesgo.

ACTIVIDADES BIOFSICAS FETALES

Patrones normales de Comportamiento

El feto en desarrollo exhibe un amplio abanico de actividades biofsicas, que abarca desde
la realizacin de actividades motoras groseras, como los movimientos del cuerpo y las
extremidades, etc.

La ecografa en tiempo real permite detectar los movimientos fetales tan pronto como a
la sexta semana de gestacin, que se hacen cada vez ms organizados a medida que
progresa la gestacin, desde el movimiento clnico de la totalidad del cuerpo hasta los
movimientos finos de dedos y labios. La actividad fetal respiratoria comienza con las
contracciones diafragmticas y contina con movimientos respiratorios fetales cada vez
ms rtmicos que se hacen dominantes en la segunda mitad del embarazo. Alrededor de
la semana 12 a 14, es posible reconocer los cambios en la frecuencia cardaca fetal en
respuesta al movimiento fetal; al progresar la maduracin del sistema nervioso central, la
aceleracin de la frecuencia cardaca fetal se convierte en la primera respuesta cardaca
al movimiento fetal. La variacin de la frecuencia cardaca fetal con los movimientos
fetales es la base del test cardiotocogrfico o en ausencia de estrs, uno de los elementos
del perfil biofsico.

Respuesta a la asfixia

Debido a que el cerebro y la mdula espinal fetales son muy sensibles al dficit de
oxgeno, cuando estn presentes dichas actividades biofsicas debe esperarse que las vas
neurolgicas se encuentren bien oxigenadas y funcionan.

Asfixia fetal aguda y crnica

Los efectos de la asfixia en el comportamiento biofsico fetal dependen de su extensin,

duracin, cronicidad y frecuencia, la asfixia fetal puede ser transitoria y no provocar
acidosis, por el contrario, cuando es prolongada, se asocia a acidosis metablica o
respiratoria y pueden afectarse multitud de rganos y sistemas.
En general, hasta que no se demuestre lo contrario, debe considerarse la posibilidad de
asfixia crnica en todo feto con parnquima renal normal y vejiga llena en presencia de
oligoamnios e integridad de membranas. Un estudio prospectivo ha demostrado que este
principio resulta efectivo clnicamente cuando el oligoamnios obliga a la induccin del
parto.

Otras determinaciones no relacionadas con la asfixia

Una ventaja adicional derivada del uso de la ecografa en la valoracin fetal consiste en
la posibilidad de detectar situaciones clnicamente desapercibidas que contribuyen a una
mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Por ejemplo, puede sospecharse que existe
diabetes gestacional y detectarse retraso del crecimiento e hydrops no inmune. La
deteccin prenatal de anomalas fetales mayores, que pueden alterar significativamente
el manejo obsttrico, es tambin una parte importante de la exploracin biofsica fetal.

PERFIL BIOFSICO FETAL

Mtodo

La evaluacin del perfil biofsico fetal (PBF) es un mtodo de estudio del estado fetal
basado en la ecografa y descrito por Manning y Platt en 1980. La valoracin se
fundamenta en cinco parmetros:

Movimiento fetal.
Postura y tono fetales.
Movimientos respiratorios fetales.
Volumen de lquido amnitico.
Test cardiotocogrfico o en ausencia de estrs.

Las tres primeras variables ecogrficas (MF, PTF y MRF) se consideran indicadores
agudos, en tanto que la cuarta variable (VLA) orienta hacia un mayor tiempo de
evolucin. Inicialmente, se evalan dichas variables en tiempo real y se clasifican como
normales o anormales, de acuerdo a unos criterios previamente fijados. Se asigna un valor
de 2 cuando la variable es normal (presente) y de O cuando es anormal (ausente).

Cuando no todas las variables son normales, se incorpora la realizacin del test en
ausencia de estrs (cardiotocograma). El test comienza a la edad gestacional a la que los
resultados modificaran el manejo (aproximadamente en la semana 26) y se realiza de
forma seriada. La mayor parte de las veces se realiza un estudio a la semana. Aquellas
pacientes con afecciones severas o en una situacin inestable (por ejemplo,
preeclampsia proteinrica, macrosoma fetal y polihidramnios secundaria a diabetes
insulinodependiente) o las gestaciones postrmino, deben estudiarse dos veces por
semana. Y el estudio debe continuarse hasta que desaparezca el factor de riesgo
desencadenante, hasta el momento del parto o hasta que los resultados del test sean
patolgicos.
DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO ECOGRFICOS

Los embarazos mltiples son embarazos de alto riesgo que requieren una mayor
vigilancia en el periodo preparto que sean asistidos en centros de alto riesgo. Basndose
nicamente en la clnica y exploracin fsica, slo se diagnostican preparto el 50% de los
embarazos gemelares. En, 1979 Perrson, entre 1973 y 1977, diagnosticaron correctamente
mediante ecografa el 98% de los embarazos gemelares. Con los equipos actuales, el
diagnstico ecogrfico de embarazo gemelar debera ser del 100%. Adems, muchas de
las complicaciones y malformaciones de los embarazos mltiples deben diagnosticarse
en fases tempranas del embarazo si se quiere mejorar el manejo obsttrico.

INCIDENCIA

Los gemelos se originan de la fertilizacin de dos vulos (gemelos dicigticos o

fraternales) o bien de un nico vulo que posteriormente se divide (monocigticos o
gemelos idnticos). La frecuencia relativa de los gemelos monocigticos (MZ) es
de aproximadamente 1 por cada 250 recin nacidos vivos y es bastante constante en todo
el mundo.

Factores que influyen en el embarazo gemelar:

Edad materna y multiparidad: La incidencia de gemelos aumenta con la edad materna

hasta los 35-40 aos y por encima del sptimo embarazo.

Origen tnico: Existen diferencias significativas en la proporcin de gemelos DZ entre

las distintas poblaciones y grupos raciales. En la poblacin caucasiana de Norteamrica,
la incidencia de gemelos DZ es de 7,1 por 1.000 recin nacidos vivos mientas que en la
poblacin negra es de aproximadamente de 11,1 por 1.000.

Herencia: Hay una mayor incidencia de embarazos gemelares cuando existe historia
familiar de gemelos DZ por parte materna. No se han encontrado asociaciones similares
cuando la historia familiar de gemelos DZ es paterna.

Estimulacin ovrica: El tratamiento con Clonifeno se asocia a una incidencia de

embarazos gemelares del 7% al 9%, la gonadotropina menopusica humana (hMG) se
asocia a una incidencia del 18%. La probabilidad de que se conciban gemelos DZ en el
ciclo posterior a la toma de anticonceptivos orales se ve incrementada debido al aumento
de los niveles de hormona folculo estimulante (FSH).

EMBRIOLOGA Y PLACENTACIN

Los gemelos dicigticos: se originan de la fertilizacin de dos vulos (zigotos)

diferentes. Los dos zigotos se transforman en blastocitos que se implantan
independientemente formando, de forma separada, un embrin con su propio amnios,
corion y saco vitelino dando como resultado un embarazo gemelar diamnitico
dicorinico (DC/DA). El corion frondoso y la decidua basal dan lugar a la placenta. Los
gemelos DC/DA presentan dos placentas al menos que la implantacin de los dos
blastocitos sea tan prxima entre s que se fusionen dos placentas en una.

Los gemelos monocigticos: se forman por la divisin de un nico cigoto. La

corionicidad y amnionicidad de los gemelos MZ depende del momento en que ocurre la
divisin y se puede categorizar en los siguientes grupos:

Gemelos dicorinicos diamniticos: Cuando la divisin del cigoto ocurre en el

estadio de dos clulas (blastmero) o mrula (p. ej. durante los tres primeros das
post-concepcin) se formarn dos embriones con dos amnios y dos membranas
corinicas.
Gemelos monocorinicos diamniticos: Esta categora representa la forma ms
frecuente de gemelos MZ, la divisin de la masa celular interna ocurre entre el
cuarto y octavo da post-concepcin resultando en la divisin posterior a la
diferenciacin de las clulas destinadas a formar el corion por lo que se forman
dos embriones, dos amnios, dos sacos vitelinos y un nico corion. Los gemelos
MC/DA presentan una nica placenta.
Gemelos monocorinicos monoamniticos: La divisin del disco embrionario
despus del octavo da post-concepcin resulta en la formacin de dos embriones
con un nico amnios y un nico corion. Puede que slo se presente un nico saco
vitelino, aunque no hay suficiente bibliografa publicada al respecto como para
saber si pueden existir dos sacos vitelinos en los gemelos MC/MA.

DETERMINACIN ECOGRFICA DE LA CORIONICIDAD Y

AMNIONICIDAD

La corionicidad y amnionicidad tienen una significacin diagnstica y pronostica. La

placenta de los embarazos gemelares MC/DA presenta anastomosis entre la circulacin
de los fetos. Estas anastomosis pueden ser de arteria a arteria, de arteria a vena o bien de
vena a vena dando lugar a sndromes de transfusin gemelar, embolizacin gemelar y del
sndrome gemelar acardio parabitico. Aunque los gemelos DC/DA presenten placentas
fusionadas, stas no tienen anastomosis vasculares. La mortalidad peri-natal de los
gemelos MC/DA es mayor que la de los DC/DA, en parte debido a la existencia de
anastomosis vasculares entre placentas.

En el primer trimestre la determinacin ecogrfica de la corionicidad no debe suponer

ningn problema. Desde la semana de gestacin 4,5-5,5, el corion se visualiza como un
anillo ecognico dentro de la decidua engrosada (signo interdecidual). Despus de la
semana gestacional 5,5, el corion decidual capsular se visualiza como una pared gruesa,
con un anillo ecognico excntrico dentro del grueso anillo de la decidua verdadera,
constituyendo el signo de la decidua doble. Despus en el tercer mes, mientras se
constituye la placenta a partir de la decidua basilar/corion frondoso, se puede a n
visualizar el corion decidual capsular como una gruesa membrana ecognica.
En el primer trimestre el amnios es delgado y filiforme identificndose precozmente en
la 5,5 semana gestacional como una pequea burbuja de 2mm adyacente al saco vitelino.
Posteriormente el amnios se visualiza con dificultad hasta que la longitud craneocaudal
(LCC) es de 8-10mm cuando se hace visible ecogrficamente como una delgada
membrana redondeada y filiforme rodeando el embrin. En los primeros momentos del
primer trimestre, el amnios se visualiza como una membrana rodeando cada embrin en
los gemelos MC/DA. En la dcima semana de gestacin, los amnios han crecido lo
suficiente como para contactar entre s, dando la apariencia ecogrfica de una nica
membrana que separa los dos fetos. El amnios permanece fino y con apariencia
filamentosa durante el primer trimestre y rodeado por un corion grueso y ecognico.

En condiciones normales, en el primer trimestre de embarazo, la corionicidad y la

amnionicidad se puede determinar contando el nmero de sacos corinicos, nmero de
amnios dentro de cada corion y nmero de embriones dentro de cada amnios. En
ocasiones la diferenciacin entre gemelos MC/DA y MC/MA puede resultar difcil
hacindose necesaria la evaluacin cuidadosa de el (los) amnios para determinar si los
embriones se encuentran rodeados por un nico amnios o bien si cada embrin se rodea
por su propio amnios.

Despus del primer trimestre la determinacin de la corionicidad y amnionicidad se hace

ms difcil. La presencia de dos placentas es indicativa de un embarazo gemelar DC/DA
ya que la placenta deriva del corion frondoso-decidual basal, los siguientes pasos son la
determinacin de la corionicidad y amnionicidad:

1. Identificacin de una membrana separando los fetos: La presencia de esta

membrana supone que el embarazo no es del tipo MC/MA. El 10% de los
embarazos gemelares (DCIDA o MC/DA) esta membrana no se visualiza, por lo
que ste no puede ser el nico indicador de embarazo MC/MA. Aunque la
determinacin de esta membrana es un paso til para el estudio de la corionicidad
y la amnionicidad de los embarazos gemelares con una nica placenta, se debe
adems evaluar su grosor y su relacin con los dos fetos.
2. Determinacin del sexo fetal: El examen de los genitales es parte de una
evaluacin ecogrfica completa y puede ser til como indicador de corionicidad
y amnionicidad. Si el examen de los genitales es claramente indicativo de que un
feto es varn y el otro hembra, se pude deducir que el embarazo es dicigtico y
por lo tanto DC/DA. Si los fetos presentan el mismo sexo no se puede esclarecer
la cigotidad y, por lo tanto, un embarazo con una nica placenta podra ser
monocorial o dicorial.

MORBI-MORTALIDAD PERINATAL EN EMBARAZOS GEMELARES

La mortalidad perinatal gemelar es desproporcionadamente alta en relacin con la de los

embarazos nicos. La prematuridad y el retraso del crecimiento, son las causas ms
importantes de mortalidad perinatal en embarazos gemelar es de mayor orden.
DIAGNSTICO ECOGRFICO DE LAS COMPLICACIONES EN EL
EMBARAZO GEMELAR Y DE MAYOR ORDEN

Despus de determinar el nmero de embriones o fetos y la corionicidad-amnionicidad

del embarazo se debe realizar un estudio ecogrfico meticuloso de fetos y placentas.

Prdida embrionaria en el primer trimestre

Los embarazos gemelares y de mayor orden presentan un riesgo mayor de prdida

espontnea de uno o ms embriones (o fetos) en estadios tempranos del embarazo.

Sndromes gemelares monocoriales

El 85-100% de las placentas compartidas en gemelos monocorinicos presentan

anastomosis vasculares. Las placentas dicorinicas pueden fusionarse, pero nunca
presentan anastomosis vasculares. Se han descrito tres sndromes especficos en los
gemelos monocorinicos como resultado de estas anastomosis vasculares.

Sndrome de transfusin gemelar: El sndrome de transfusin gemelar (STG) ocurre en

el 5-30% de los gemelos monocorinicos y es el resultado de la mezcla de sangre entre
los sistemas circulatorios. Las anastomosis intraplacentarias ocurren en un nico
cotiledn compartido de la placenta y suele ser arterio-venoso, aunque tambin puede
ser arterio-arterial. Los hallazgos clnicos dependen del volumen de sangre que
pasa de un feto al otro.

Los hallazgos ecogrficos dependen de:

La presencia de un embarazo gemelar monocorinico.

Una discrepancia en tamao significativa entre los dos fetos.
Discrepancia del volumen de lquido amnitico.
Hydrops no inmune en uno de los fetos.
Una discordancia en el tamao y el nmero de los vasos dentro del cordn
umbilical.

Sndrome de embolizacin feto-fetal.

El fallecimiento de uno de los gemelos ocurre en el segundo trimestre, y mientras el

gemelo superviviente crece se puede producir una reabsorcin de agua y partes blandas
del feto muerto dando lugar a lo que se denomina un feto papirceo que consiste en un
feto aplanado, de pequeo tamao, rodeado de una pequea cantidad de lquido
amnitico.

En gemelos monoamniticos, la muerte de uno de los gemelos puede producir

alteraciones renales, hepticas o cerebrales en el feto superviviente.

Sndrome acardio parabitico.

El sndrome acardio parabitico es una rara entidad en la que se producen mezcla de
sangre dentro de la placenta a travs de anastomosis areno-arteriales y veno-venosas con
inversin ella direccin del flujo en las arterias y vena umbilicales del feto receptor. El
gemelo acardio recibe sangre poco oxigenada a travs de la arteria umbilical, con lo que
las estructuras que reciben vascularizacin de las arterias ilacas y la aorta abdominal
distal permanecen vascularizadas de una manera relativamente adecuada mientras que la
cabeza y la parte superior del tronco reciben sangre no oxigenada.

Como resultado de este acontecimiento, el gemelo acardio se presentar con un desarrollo

limitado de la parte superior del cuerpo que se caracteriza por una anencefalia, una cabeza
rudimentaria con holoprosencefalia, ausencia o desarrollo hipoplsicos de las
extremidades y tronco superior y una acardia o corazn anmalo bicameral.

Problemas especficos de los gemelos monoamniticos (MC/MA) Gemelos siameses.

La forma ms frecuente de siameses es aquella en la que se fusiona y comparte la parte

anterior del trax y/o abdomen que en conjunto constituyen el 70% de los gemelos
siameses. La fusin sacra, plvica y craneal es ms rara. Cuando la duplicacin no es tan
completa, el sitio de fusin es lateral en el caso del diprosopus dando lugar a la fusin
lateral del cuerpo y a una cabeza con dos caras.

El ndice de sospecha se debe incrementar si ambos fetos presentan una posicin

mantenida en el tiempo, si se mueven juntos o si el cuello o la cabeza estn en continuo
hiperextensin. En el caso del tipo thoracopagus el corazn, adems de fusionado,
presenta diversas anomalas asociadas. En el omphalopagus el hgado suele as mismo,
compartirse. El pronstico, manejo obsttrico y planteamiento teraputico dependen en
gran medida del mapeo ecogrfico, del grado y la extensin de la fusin de los rganos
fetales compartidos.

TORAX FETAL

En la evaluacin del trax fetal normal nicamente son visibles los pulmones y el corazn.
Sin embargo, cuando se detecta una anormalidad, el diagnstico diferencial debe incluir
patologa de todas las otras estructuras invisibles del trax: la Pleura y el espacio pleural,
el pericardio y el contenido de los tres compartimentos mediastnicos.

La localizacin anatmica de una alteracin torcica puede no ser evidente, aunque puede
ayudar el uso de la divisin radiolgica clsica del mediastino.

Espacio pleural

Derrame pleural. Es el acmulo de lquido en el espacio entre la pleura visceral y

parietal, se pueden asociar con ascitis o engrosamiento cutneo y se describen como
componentes del hydrops fetal.

Signos radiolgicos:
 Una banda de lquido alrededor de los pulmones, lo que condiciona que estos
presenten una imagen en alas de murcilago.
Si el lquido no presenta una morfologa en media luna alrededor de los pulmones se
debe a que est loculado o a que su origen no es pleural.

Los derrames pleurales se asocian con infeccin fetal, insuficiencia cardaca congestiva,
sndromes de Down y Turner y a un caso de linfangiectasia pulmonar. Los derrames
unilaterales se deben generalmente a procesos unilaterales tales como hernia
diafragmtica derecha, secuestro, malformacin adenomatoide qustica o, ms raramente,
hipoplasia pulmonar segmentaria. Los derrames quilosos son con frecuencia unilaterales.

Los derrames aislados en fetos sin masas torcicas, que no desarrollan hydrops, o que no
presentan anomalas cromosmicas, tienen en general un buen pronstico e incluso
pueden ser transitorios. El problema se genera en derrames de mayor tamao y larga
evolucin, que van a condicionar que el pulmn subyacente no se desarrolle. Por ello,
puede realizarse una toracocentesis intrauterina que permita la expansin pulmonar, sin
embargo, con frecuencia, el lquido se vuelve a acumular en horas.

Hernias diafragmticas congnitas

Hernias del foramen de Bochdalek. Las hernias diafragmticas congnitas (HDC)

pueden ocurrir en dos localizaciones. La forma ms frecuente afecta al foramen de
Bochdalek, que se localiza en las regiones ms postlaterales del trax. En esta zona el
diafragma no se cierra completamente durante el desarrollo fetal, permitiendo a las
vsceras abdominales herniarse en el trax. A travs del foramen derecho de Bochdalek
generalmente se hernia el hgado, la vescula biliar e intestinos. Las hernias izquierdas
son mucho ms frecuentes que las derechas. Afortunadamente, las hernias congnitas
diafragmticas bilaterales, cuyo pronstico es malo, son raras.

Signos radiolgicos:

Las HDC pueden detectarse en los ultrasonidos a partir de la semana 17 de gestacin.

El primer y ms evidente signo ecogrfico corresponde a la desviacin del mediastino.

Todo el corazn est generalmente desplazado al lado contralateral de la herniacin,
aunque en ocasiones, tambin se modifica el eje cardaco. Si no existe ninguna vscera
hueca intratorcica, la desviacin mediastnica, evidenciada como un desplazamiento
en la posicin normal del corazn, puede ser la nica anormalidad detectable.

La anencefalia es la ms frecuente, seguida de la hidrocefalia, encefalocele y espina

bfida. La anencefalia es una entidad muy rara pero parece tener mayor incidencia en
fetos con hernias diafragmticas.

Hernias del foramen de Morgagni.- La ausencia completa o parcial de la porcin central

del diafragma por detrs del esternn permite que se hernien hacia el mediastino anterior
el hgado o el intestino.
Signos radiolgicos:

Si solamente est ausente la musculatura, la hernia estar cubierta por peritoneo y

pleura parietal.
En ocasiones no existe peritoneo y en otros casos incluso no existe pericardio lo que
permite la herniacin del intestino o del hgado directamente en el espacio pericrdico.

Aunque pueden ser bilaterales, la mayora de las hernias de Morgagni ocurren en el lado
derecho debido a que el corazn y el pericardio se localizan en el izquierdo. Aunque el
contenido herniario ms frecuente corresponde a omento y Colon, tambin puede
encontrarse hgado, estmago e intestino delgado.

Pulmones

La hipoplasia pulmonar unilateral es bastante rara y probablemente se deba a una

alteracin en el desarrollo.

Signos radiolgicos:

Produce un desplazamiento mediastnico en ausencia de masa torcica.

El pulmn restante puede ser ecognico.

En algunas ocasiones ambos pulmones pueden desarrollarse a velocidades diferentes,

sugiriendo una hipoplasia unilateral. Tambin puede producirse por lesiones ocupantes
de espacio tales como una malformacin adenomatoide qustica, hernia diafragmtica o
hidrotrax. Si el desplazamiento mediastnico es significativo, suele existir una hipoplasia
pulmonar del pulmn contralateral, aunque en menor grado. La hipoplasia pulmonar
bilateral puede deberse a una disminucin de tamao de la caja torcica, como en
displasias esquelticas severas.

Malformacin adenomatoide qustica.

Las malformaciones adenomatoides qusticas (MAQ) son en realidad hamartomas que

generalmente afectan nicamente a un lbulo pulmonar.

En 1977 Stocker las clasific de acuerdo a sus caractersticas histolgicas, en tres tipos:

Tipo I, la ms frecuente, compuesta por uno o ms quistes de 2 cm o ms, revestidos

por epitelio columnar pseudoestratificado ciliado, rodeado por tejido elstico, bandas
de msculo liso, tejido conectivo fibrovascular y cartlago.
Tipo II, formada por mltiples quistes de tamao uniforme, menores a 2 cm, que
remedan bronquolos terminales entre estructuras similares a alvolos de gran tamao.
Constan de una pared de epitelio columnar o cuboideo rodeado por una delgada capa
fibromuscular y raramente tienen cartlago.
Tipo III, constituye una masa slida voluminosa, compuesta por estructuras
milimtricas similares a bronquolos, separadas por masas de estructuras de tipo
 alveolares de epitelio cuboidal.

Se ha sugerido la existencia dos tipos propuestos por Adzich, el macroscpico contiene

quistes mayores de 5mm y comprende a los tipos I y II de Stocker. El tipo microscpico
qustico contiene quistes de menor tamao, que no pueden individualizarse y que
producen una masa slida ecognica (tipo III de Stocker).

Quiste broncognico congnito. Origen probablemente sea el intestino anterior

primitivo, estn delimitados por epitelio columnar ciliado y pueden contener cartlago en
sus paredes. Pueden tener una localizacin intrapulmonar o mediastnica posterior. En
ocasiones estn conectados con el rbol traqueobronquial, permitiendo el paso de aire en
el nacimiento.

Los quistes broncognicos mediastnicos, localizados en ntima proximidad a la trquea

o los bronquios, pueden producir estenosis de ellos y atrapamiento distal de lquido. El
pulmn distal se puede expandir y aparecer denso, simulando la forma slida de la
malformacin adenomatoide qustica.

Mediastino

Timo. El mediastino anterior fetal se localiza entre el corazn y el esternn. La mayora

de la porcin superior de este espacio est ocupada por el timo, que puede visualizarse en
planos transversales a la altura de los grandes vasos del trax. Su tamao aumenta de
forma lineal con la edad. Normalmente es hiperecognico antes de la semana 27 e
hipoecognico despus de esta fecha, pudiendo identificarse desde la semana 14 de edad
gestacional.

Teratomas. Los teratomas son tumores que contienen elementos de varias capas
germinales. Pueden originarse del saco pericrdico, en cuyo caso generalmente se unen a
los grandes vasos mediante un pedculo.

Signos radiolgicos:

Son predominantemente slidos, en ocasiones con reas qusticas y pueden contener

focos de calcificacin. Pueden confundirse con otras masas torcicas tales como
malformacin adenomatoide qustica.
Diagnstico clave de un teratoma pericrdico reside en que la masa y el tumor estn
rodeados de lquido pericrdico.

El diagnstico diferencial incluye hernia del foramen de Morgagni o

hemangioepitelioma. Los teratomas pueden nacer en el cuello, probablemente en relacin
con el tiroides.

Mediastino posterior

El mediastino posterior se localiza en la lnea media por detrs del corazn y est limitado
a ambos lados por la pleura visceral. Los componentes principales de este compartimento
corresponden a tejido neural y a esfago. En el neonato, la causa ms frecuente de masa
mediastnica posterior corresponde a los tumores neurognicos, mostrndose los
neuroblastomas como:

Masas ecognicas con reas centrales anecognicas, localizadas en el rea

paravertebral.

ABDOMEN FETAL

La evaluacin ecogrfica del abdomen fetal se basa principalmente en el estudio del tracto
gastrointestinal. Debido a que las anormalidades del tracto gastrointestinal pueden no ser
llamativas desde el punto de vista clnico en el neonato, es importante realizar un
diagnstico prenatal que permita un tratamiento precoz y minimice las posibles
complicaciones.

Esfago y estmago

El estmago fetal normal se identifica como una estructura rellena de lquido en el

hemiabdomen superior izquierdo. Puede demostrarse desde la novena semana y debe ser
evidente en la semana trece de gestacin. Se distingue de otras estructuras qusticas
identificando los pliegues lineales ecognicos. En el estmago fetal pueden verse reas
ecognicas que corresponden a sangre deglutida o un desprendimiento placentario o
amniocentesis previos, pliegues prominentes o trozos de vernix.

Cuando el estmago fetal se localiza a la derecha del hemiabdomen superior, puede

tratarse de un situ inversus total si existe un corazn y estmago derechos o un situs
inversus parcial si existe un estmago derecho pero un corazn izquierdo. Cuando el
estmago y el corazn se localizan en lados distintos, existe mayor incidencia de defectos
asociados importantes que cuando el situs inversus es total. Si el estmago fetal se localiza
en el hemiabdomen superior derecho, las posibilidades son situs inversus sin
malformaciones asociadas, sndrome de Kartagener (situs inversus total, bronquiectasias
y sinusitis), o sndromes de poliesplenia y asplenia. Por tanto, cuando se localiza el
estmago fetal en el lado derecho, es necesario realizar una ecocardiografa fetal, as
como intentar visualizar el bazo.

Atresia esofgica. La identificacin del estmago fetal es una parte esencial del estudio
ecogrfico del segundo y tercer trimestre. Si no se consigue identificar el estmago en el
curso de varias horas, es necesario repetir el estudio.

Si no existen otras alteraciones fetales, la incapacidad para identificar el estmago fetal

durante varias horas sugiere la posibilidad de una atresia esofgica.

Pncreas

La cabeza del pncreas fetal se puede identificar entre el rin izquierdo y el estmago,
de una ecogenicidad discretamente mayor que la heptica. El pncreas se puede visualizar
en el 74 % de los casos entre las 14 y las 20 semanas de edad gestacional.

Vescula y va biliar

La vescula biliar fetal se visualiza como una estructura fluida, elongada, localizada
inferior y a la derecha de la vena umbilical, demostrndose entre las 20 y 32 semanas de
gestacin. Como es esperable, su longitud y anchura aumentan con la edad gestacional.
Si no se consigue visualizar, tiene menor transcendencia que en el caso de otros rganos
como el estmago y vejiga.

Signos radiolgicos de litiasis biliares fetales:

Focos ecognicos con sombra acstica.

Signos radiolgicos del barro biliar:

Ecognico pero sin sombra acstica.

Tanto en tumores hepticos como en infecciones intrauterinas pueden demostrarse

calcificaciones hepticas, aunque con mayor frecuencia no puede determinarse su origen
en fetos normales al nacimiento.

Bazo

El bazo se identifica como un rgano ecognico en el hemiabdomen superior izquierdo,

lateral a la columna, y tanto inferior como posterior al estmago, relleno de lquido.

Existen casos descritos de diagnstico prenatal de quiste esplnico y tambin de mltiples

quistes en un caso de linfangiomatosis congnita

Glndulas suprarrenales

Las glndulas suprarrenales fetales se deben identificar despus de la semana 20 30 de

edad gestacional. Se localizan superior y medial al correspondiente rin, con su borde
medial adyacente a la aorta o a la vena cava inferior. En el plano longitudinal son de
morfologa ovalada y en el plano transversal semejan un grano de arroz. La periferia es
hipoecognica, mientras que su centro es ecognico, que puede ser bastante brillante en
dos tercios de los fetos, especialmente en las ltimas cinco semanas.

Intestino delgado y colon. La herniacin fisiolgica del intestino medio en el cordn

umbilical puede observar. Ecografa transvaginal a las ocho semanas de gestacin,
debiendo localizarse el intestino intraabdominalmente a las 11 semanas. Utilizando
sondas intravaginales, el intestino delgado intraabdominal puede tener una apariencia
ecognica en algunos fetos durante la semana 10 a la 14. La existencia de lquido
intraluminal no puede identificarse hasta la semana 13, aunque se visualiza mucho ms
fcilmente despus de la semana 20. En fetos de ms edad, el intestino delgado puede
aparecer como un rea ecognica amorfa en la zona central del abdomen.

Atresia duodenal. La clsica apariencia radiolgica de doble burbuja de la atresia

duodenal en el neonato, est producida por la distensin del estmago y del duodeno
proximal. En la ecografa prenatal tambin puede identificarse una imagen de doble
burbuja como dos estructuras anecognicas adyacentes. La burbuja del estmago puede
diferenciarse por sus pliegues.

Intestino ecognico. En ocasiones el intestino fetal es ms ecognico de lo normal,

debido a la mayor prominencia de segmentos individuales.

Esta apariencia est ocasionada ms por el contenido intestinal que por las paredes. Para
que consideremos un intestino como ecognico, debe ser al menos tan hiperecognico o
ms que la cresta ilaca.

TRACTO UROGENITAL

La evaluacin del tracto genitourinario fetal es una parte integral de la exploracin

ecogrfica obsttrica. La ecografa muestra la anatoma normal del desarrollo y permite
la deteccin y caracterizacin de muchas anomalas genitourinarias.

El tracto urogenital es el lugar ms frecuente (30%) de todas las anomalas detectadas

antenatalmente. Se propone un mtodo ecogrfico sistemtico, el cual incluye la
bsqueda de anomalas asociadas, as como una detallada evaluacin tanto de la estructura
como de la funcin renal.

TRACTO URINARIO NORMAL

Aspecto ecogrfico

En la ecografa transvaginal, los riones fetales se pueden identificar al final del primer
trimestre como estructuras hiperecognicas, distinguibles de las glndulas
suprarrenales hipoecognicas.
Ecografa abdominal, se pueden demostrar entre la 14 y 16 semanas como
estructuras hipoecognicas adyacentes a la columna fetal.
Al madurar el feto, los riones se delimitan mejor debido al depsito graso en las
regiones perinfricas y en el seno renal. Se desarrolla un borde ecognico, y existe una
ecogenicidad aumentada del seno renal central.
En el tercer trimestre, se hace evidente la diferenciacin crticomedular. Las pirmides
renales se orientan en filas anteriores y posteriores y son hipoecognicas en relacin
con la corteza renal.
A menudo son visibles las lobulaciones fetales normales y dan al rin un contorno
ondulado. Los riones crecen durante toda la gestacin. Una regla frecuentemente
citada es que la longitud renal en milimtrica se aproxima a la edad gestacional en
semanas.
Volumen del lquido amnitico

La evaluacin del volumen del lquido amnitico (VLA) proporciona una informacin
importante sobre la funcin renal fetal y placentaria. Tras 16 semanas, la produccin
urinaria fetal se convierte en la principal fuente de lquido amnitico. Existen distintos
mtodos para valorar el VLA. Uno puede combinar la valoracin subjetiva con tcnicas
semicuantitativas tales como:

Medida de la bolsa mayor (libre del cordn)

Indice del lquido amnitico (ILA).
Los estudios intra e interobservadores han demostrado que la valoracin subjetiva del
VLA por ecografistas experimentados es fiable.

El oligohidramnios significativo da lugar a la compresin del feto, a un gran apiamiento

de las partes fetales, y a una pobre definicin de las interfases fetales. Se ha propuesto la
siguiente clasificacin para el mtodo de la bolsa mayor:

Profundidad vertical de la bolsa menor de 2cm indica un oligohidramnios moderado

a severo, entre 2cm y 8cm es normal, y mayor de 8cm indica poljhidramnios

ndice del lquido amnitico. El ILA se obtiene midiendo la profundidad vertical (mm)
de la mayor bolsa de lquido amnitico libre de cordn en los cuatro cuadrantes del tero,
y la suma de las cuatro medidas es el ndice. Vara con la edad gestacional. El
oligohidramnios se define como ms de dos desviaciones estndar por debajo de la media
para la edad gestacional especfica.

Anomalas del tracto urinario

Las anomalas congnitas de los riones y los urteres son bastante frecuentes y se
encuentran en un 3 % a 4 % de la poblacin. Las anomalas del tracto urogenital
constituyen el 30% de todas las malformaciones detectadas intratero por ecografa.

El VLA normal en la segunda mitad de la gestacin implica que existe al menos un rin
funcionante.

Si existe oligohidramnios, se deben sospechar fuertemente anomalas del tracto urinario.

En el contexto de una anomala del tracto urinario, un VLA normal indica un buen
pronstico.

El oligohidramnios al comienzo del segundo trimestre conlleva un pronstico muy pobre

debido a la hipoplasia pulmonar asociada. Ocasionalmente y paradjicamente, puede
existir polihidramnios, especialmente con una uropata obstructiva unilateral, un nefroma
mesoblstico, o cuando existen anomalas concomitantes del sistema
nervioso central o del tracto gastrointestinal.

Agenesia renal bilateral

La agenesia renal bilateral (ARB) es una anomala congnita letal. Las nefronas no se
forman, no se produce orina y se origina un severo oligohidramnios.

Agenesia renal unilateral

La agenesia renal unilateral es entre tres y cuatro veces ms comn que la agenesia renal
bilateral, Puede ser difcil de diagnosticar prenatalmente. Existe un volumen normal de
lquido amnitico, la vejiga aparece normal y el pronstico es bueno.

Ectopia renal

La incidencia publicada de ectopia renal vara entre 1:500 y 1: 1.200, siendo la forma ms
frecuente el rin plvico. Cuando la fosa renal est vaca, una exploracin minuciosa
puede demostrar el rin ectpico adyacente a la vejiga o a la pala ilaca. Puede estar
asociado con anomalas esquelticas, cardiovasculares, gastrointestinales y
ginecolgicas.

Rin en herradura

El rin en herradura aparece en uno de cada 400 a 500 nacimientos Normalmente, los
polos inferiores de los riones estn fusionados. A pesar de su relativa frecuencia, el
diagnstico prenatal de esta enfermedad raramente es comunicado, presumiblemente
porque los hallazgos son sutiles y a menudo pasados por alto en la ecografa de rutina.

Extrofia vesical

Est causado por el cierre mediano incompleto de la porcin inferior de la pared

abdominal anterior, y la pared anterior de la vejiga urinaria. Como consecuencia, aparece
una exposicin y protrusin de la pared posterior de la vejiga. La epispadias y la amplia
separacin de los huesos pbicos se asocian con la extrofia completa de la vejiga.

Signos radiolgicos:

Ecogrficamente, el volumen del lquido amnitico y los riones son normales, pero
no se identifica una vejiga rellena de lquido.
En cambio, se puede ver la vejiga evertida con una mucosa apilada formando como
una masa irregular en la pared abdominal anterior, por debajo del ombligo.

Diagnstico de hidronefrosis. Anomala ms frecuente publicada en ecografa prenatal.

La medida del dimetro anteroposterior plvico intrarrenal (DPR) en el plano tranversal

es la tcnica ms simple y ms frecuentemente utilizada. Antes de las 20 semanas de
gestacin, se ha sugerido que un DPR de 4mm o mayor debe considerarse anormal. Sin
embargo, despus de las 20 semanas, el DPR exacto que indica una hidronefrosis
significativa sigue siendo controvertido.

Una clasificacin propuesta para la hidronefrosis fetal (detectada despus de las 20

semanas) se basa en el DPR y la ausencia o presencia de caliectasias en las imgenes
obtenidas con una vejiga fetal vaca. Cuando se correlacionan con el resultado posnatal:

Grados IV y V (DPR 15 mm, con caliectasias de moderadas a severas) eran

claramente patolgicos y requirieron ciruga urolgica posnatal en el 100% de los
casos.
Grado II (DPR 10 mm a 15 mm)
Grado III (DPR >15 mm con leves caliectasias) requirieron ciruga en casi el 50 % de
los casos.
Si la pelvis renal meda entre 5 mm y 9 mm (Grado 1), el 97 % de los riones eran
normales.

Enfermedad qustica renal rin displsico multiqustico. El clsico rin displsico

multiqustico (RDMQ) aparece como consecuencia de una obstruccin precoz urinaria
severa, normalmente antes de las 8 a 10 semanas. Existe una atresia del tercio proximal
del urter, con atresia pieloinfundibular. Esto interfiere con la ramificacin ureteral,
dando lugar a una disminucin de la divisin de los tbulos colectores y una inhibicin
de la induccin y maduracin de las nefronas. Se desarrollan pocas nefronas, y los tbulos
colectores se vuelven aumentados de tamao qusticamente, de forma que el parnquima
renal es reemplazado por quistes de diversos tamaos. La funcin renal est ausente o es
marcadamente deficiente.

Los hallazgos ecogrficos se correlacionan con el aspecto macroscpico:

El rin malformado normalmente est aumentado de tamao pero puede ser normal
o pequeo.
Existen mtiples quistes de diversos tamaos, los cuales no se comunican unos con
otros y estn distribuidos aleatoriamente.
Los grandes quistes perifricos distorsionan el contorno reniforme.
No existe parnquima normal. La pelvis renal y el urter normalmente son atrsicos
y no visibles.

El aspecto y tamao del RDMQ puede variar marcadamente con el tiempo. En

exploraciones seriadas, el RDMQ y sus quistes pueden estar bien aumentados, bien
disminuidos de tamao, o puede aumentar inicialmente de tamao y ms tarde
involucionar. Esta apariencia variable est causada probablemente por una mnima
capacidad residual de la filtracin glomerular y/o a la fibrosis progresiva. La valoracin
del rin contralateral es muy importante. Si es normal, si la vejiga se visualiza y el
volumen del lquido amnitico es normal, entonces el pronstico es bueno. Sin embargo,
hasta en el 40 % de los casos se asocia con anomalas renales contralaterales.

TRACTO GENITAL

Genitales normales

La determinacin ecogrfica exacta del sexo fetal depende de la edad gestacional, la

posicin fetal y la experiencia del operador.

Entre las 16 y las 20 semanas de gestacin, se pueden visualizar los genitales externos en
el 84 % de los fetos, y el sexo fetal puede ser asignado correctamente en el 93 % de estos
casos. La tasa de visualizacin ecogrfica de los genitales y la precisin de la
determinacin del sexo fetal mejoran tras la 24 semana. Una posicin fetal inoportuna,
una gestacin precoz, un oligohidramnios y la obesidad materna representan las mayores
limitaciones para la valoracin del sexo fetal. Los errores pueden tener lugar cuando los
labios redondeados superpuestos se confunden con un pequeo escroto vaco o cuando el
cordn umbilical se confunde con un falo. Utilizando la ecografa transvaginal. Cuando
se identifican los testculos dentro del escroto, el diagnstico de un feto varn es seguro.
La presencia de pequeos hidroceles son frecuentes en los fetos varones en el tercer
trimestre y normalmente no tienen importancia clnica. Sin embargo, los
hidroceles grandes, especialmente si aumentan de tamao con el tiempo, sugieren
una comunicacin abierta entre el proceso vaginal y la cavidad peritoneal. En tales casos,
se debe realizar una evaluacin posnatal en busca de una hernia inguinal.

Genitales anormales

Con una exploracin meticulosa del perin fetal, se pueden diagnosticar anomalas del
falo (hipospadias, micropene) y genitales ambiguos. En los casos de hipospadias, se
puede observar una curvatura ventral del pene. El realizar este diagnstico en algunas
familias puede ser importante porque la hipospadias se puede asociar con determinadas .

CORAZN FETAL

La evaluacin ecogrfica del corazn fetal puede identificar anomalas

cardacas que pueden tener consecuencias sobre la actitud obsttrica de diversas maneras,
incluyendo la forma del alumbramiento, el lugar del parto, la oportunidad de la
terminacin, la terapia intrauterina y el comentario tranquilizador para los padres.

Anatoma cardaca fetal normal y tcnicas de estudio

El corazn fetal es similar al del adulto con diversas diferencias anatmicas y fisiolgicas.
El eje mayor del corazn fetal es perpendicular al cuerpo, de forma que un corte
transversal a travs del trax fetal muestra las cuatro cmaras cardacas en una sola
proyeccin. El corazn adulto, por el contrario, est orientado oblicuamente con su eje
mayor a lo largo de una lnea entre la cadera izquierda y el hombro derecho. La
proyeccin de cuatro cmaras es importante porque muchas anomalas estructurales (43
% al 96 %) son detectables en esta proyeccin.

El eje y la posicin cardacas normalmente son tales que la punta del corazn apunta a la
izquierda y la mayor parte de ste est situada en el hemitrax izquierdo, esto es
levocardia. En la mesocardia, el corazn es central con la punta apuntando
anteriormente, mientras que en la dextrocardia la punta est dirigida hacia la derecha y
el corazn est situado principalmente en el hemitrax derecho. Esta anomala debe
distinguirse de la dextroposicin, en la que el corazn contiene un eje normal pero est
desplazado hacia la derecha por un proceso externo, tal como una masa torcica o un
derrame pleural.

El sistema cardiovascular fetal contiene varios cortocircuitos nicos: el ductus venoso,

el foramen oval y el ductus arterioso.

El estudio del corazn fetal requiere un mtodo sistemtico que comience con la
determinacin de la posicin del feto dentro del tero y el corazn dentro del trax fetal.
Un corte transversal a travs del trax fetal por encima del nivel del diafragma muestra
las cuatro cmaras cardacas. Las proyecciones de cuatro cmaras se pueden obtener con
el ngulo de incidencia del sonido paralelo al tabique interventricular (proyeccin apical
de cuatro cmaras) o perpendicular al tabique (proyeccin subcostal de cuatro cmaras).
En esta proyeccin se puede observar:

La lengeta foraminal ecognica del foramen oval movindose hacia la aurcula

izquierda a una proporcin doble a la frecuencia cardaca.
Con una ligera angulacin, se pueden ver las venas pulmonares entrando a la aurcula
izquierda esfrica, mientras que las venas cavas superior e inferior se pueden observar
entrando en la aurcula derecha.
Las vlvulas auriculoventriculares son visibles en cada proyeccin de cuatro cmaras.
La valva septal de la vlvula tricspide se inserta ms apicalmente que la de la vlvula
mitral.
El ventrculo izquierdo tiene una pared interna relativamente lisa.
La superficie interna del ventrculo derecho es grosera, particularmente cerca de la
punta, donde la banda moderadora de la trabcula septomarginalis frecuentemente se
reconoce como un pequeo foco ecognico brillante. Esto ayuda a identificar la
morfologa del ventrculo derecho.
Un pequeo foco adicional ecognico dentro de un ventrculo, que representa una
porcin de msculo papilar o de cuerda tendinosa, se ve en el 3 % al 4 % de los fetos.
Estos aparecen normalmente en el ventrculo izquierdo (93 %) pero puede aparecer
en el derecho (5 %) o en ambos (2 %) y generalmente no tienen significado clnico.

Anomalas estructurales

Defecto septal auricular

El defecto septal auricular (DSA) aparece como consecuencia de un error en la cantidad

de tejido reabsorbido o depositado en el tabique interauricular. Es la quinta forma en
frecuencia de enfermedad cardaca congnita y es la forma ms frecuente en pacientes
adultos.

Defecto septal ventricular

El defecto septal ventricular (DSV) es la anomala cardaca ms frecuente, constituyendo

el 30% de los defectos cardacos en recin nacidos vivos y en el 9,7 % de los fetos.
Ecogrficamente:

Defecto en el tabique auricular yio ventricular con una nica vlvula AV anormal
asociada.

La demostracin de la valva puenteada puede permitir la diferenciacin entre las formas

completa e incompleta de DSAV.

Sndrome del corazn izquierdo hipoplsico

El corazn izquierdo hipoplsico es un sndrome en el cual la cavidad ventricular

izquierda est patolgicamente reducida de tamao.

Corazn univentricular

Esta anomala consiste en un corazn en el cual dos vlvulas AV, o una vlvula AV
comn, vacan en un solo ventrculo. El ventrculo puede tener (tipo A) o puede no tener
(tipo B) un tracto de salida. El corazn univentricular es raro, constituyendo
aproximadamente el 2% de las ECC.

Tumores cardacos

Los tumores cardacos en el nio son raros, Hasta que el nio tiene un ao de edad,
aproximadamente el 75 % de todos los tumores y quistes del corazn y del pericardio son
rabdomiomas (58 %) y teratomas (19%). Los fibromas cardacos constituyen
aproximadamente el 12 % de los tumores de este grupo de edad. Otros tumores menos
frecuentes incluyen el mesotelioma del ndulo AV y el hemangioma cardaco
(aproximadamente 2 % cada uno). Aunque los mixomas son las neoplasias cardacas ms
frecuentes (comprenden el 50 % de todos los tumores cardacos en todos los grupos de
edad), virtualmente son inexistentes en la poblacin neonatal.

Miocardiopatias

Las miocardiopatas engloban un grupo variado de enfermedades cardacas con diversas

etiologas y caractersticas anatmicas y funcionales. Todas dan lugar a una alteracin de
la funcin cardaca. Las miocardiopatas representan el 1,8 % de las ECC en los nacidos
vivos. Una variedad de entidades pueden dar lugar a miocardiopata fetal, incluyendo las
infecciones virales y bacterianas, los errores congnitos del metabolismo, la fibroelastosis
endocrdica y la diabetes materna. Los agentes infecciosos actan daando el miocardio
y produciendo una miocarditis con la miocardiopata resultante.

Ectopia cordis

La ectopia cordis es una malformacin rara en la cual el corazn est situado fuera de la
cavidad torcica. Aparece como consecuencia del fallo de la fusin del pliegue corporal
lateral en la regin torcica.
DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

Las anomalas ms frecuentes de la pared abdominal son la gastrosquisis y el onfalocele.

GASTROSQUISIS

La gastrosquisis consiste en un defecto paraumbilical derecho de pequeo tamao en todo

el espesor de la pared abdominal. Al afectar a todo el espesor que abarca la pared, las asas
intestinales flotan en el lquido amnitico. El intestino delgado siempre se eviscera y a
menudo se acompaa de intestino grueso e incluso estmago y vsceras slidas. Todos
los fetos con gastrosquisis presentan algn grado de malrotacin o de falta de rotacin.

De todos los defectos de la pared abdominal, la gastrosquisis es la que presenta un

pronstico mejor, ya que generalmente no se asocia con anomalas cromosmicas ni con
otros defectos.

ONFALOCELE

El onfalocele es un defecto de lnea media en la pared abdominal anterior a nivel umbilical

con herniacin del contenido intraabdominal en el cordn. El defecto en la pared suele
localizarse centralmente en la base del cordn. El onfalocele puede contener asas
intestinales o bien rganos slidos, siempre cubiertos por una membrana que corresponde
al peritoneo y al amnios separados entre s por la gelatina de Warthon. Las asas
intestinales no suelen presentar dilatacin ni engrosamiento de la pared dado que existe
una membrana limitante. Se puede demostrar ascitis que refleja la presencia de la
membrana previamente mencionada.

ANOMALAS CROMOSMICAS

DEFECTOS CROMOSMICOS DE LAS ANOMALAS FETALES

Anomalas del sistema nervioso central Ventriculomegalia.

La ventriculomegalia representa el punto final de una variedad de procesos patolgicos

que se pueden dividir en tres categoras: aumento de la presin intraventricular, prdida
neuronal primaria y anomalas en el desarrollo cerebral.

- Ventriculomegalia leve o lmite.

La deteccin de una leve ventriculomegalia puede ser un hallazgo importante que nos
lleve al diagnstico de anomalas fetales y cromosmicas. Los ventrculos se miden en el
plano de la cabeza del feto a travs de la porcin posterior del ventrculo lateral. Las
medidas de la porcin distal del ventrculo lateral, atrio ventricular o del cuerno anterior,
son relativamente constantes en un sistema ventricular no dilatado siempre y cuando se
realicen de la forma adecuada: el cursor debe colocarse en la parte interna de la luz
ventricular. Perpendicular al eje del ventrculo y no al de la cabeza fetal. Siempre se
cometen errores de medida si no se escoge un plano estrictamente axial.
 - Holoprosencefalia.

La holoprosencefalia se caracteriza por un fallo en la separacin del prosencfalo que

tambin cursa con anomalas del desarrollo de la lnea media en la cara. Ecogrficamente
existe un nico ventrculo, ausencia de estructuras de la lnea media y fusin talmica .

- Microcefalia.

Existe una microcefalia en 1 de cada 1.000 recien nacidos y se asocia a anomalas

cromosmicas, sndromes genticos, hemorragias, infeccin, teratgenos y radiacin.
La microcefalia se define como un DBP por debajo del percentil 10 o como la relacin
permetro ceflico-longitud del fmur por debajo del percentil 25 para el rango de
gestacin normal.

ANOMALAS DE LA FORMA DE LA CABEZA

- Crneo en forma de freso.

Algunos fetos con trisoma del 18 presentan un aplanamiento del hueso occipital y un
estrechamiento del frontal dando la apariencia de un crneo en forma de fresa. Una regin
frontal reducida se debe con frecuencia a la existencia de una hipoplasia de la cara y los
lbulos frontales.

- Braquicefalia.

La braquicefalia se caracteriza por la disminucin del dimetro occipito-frontal. Se asocia

a defectos cromosmicos y sndromes gent icos con el denominado sndrome de Robert.
Aunque es bien conocido que recin nacidos con sndrome de Down (trisoma 21)
presentan crneos braquiceflicos, no se ha encontrado ninguna diferencia en el ndice
ceflico medio medido en el segundo trimestre entre un grupo de fetos con trisoma 21 y
sus respectivos controles.

- Anomalas faciales

Las anomalas faciales se encuentran asociadas con mucha frecuencia a diversas

anomalas cromosmicas as como a sndromes genticos

- Hendiduras faciales

Uno de cada 700 recin nacidos presenta un labio o paladar hendido. En el perodo
posnatal se presentan anomalas cromosmicas en menos del 1 % de los pacientes con
hendiduras del labio o el paladar, sin embargo, cuando alguna de estas anomalas faciales
se detectan prenatalmente, la frecuencia de anomalas cromosmicas se eleva.

- Micrognatia.

La micrognatia es un hallazgo inespecfico que se presenta en un gran nmero de defectos

cromosmicos y anomalas genticas.

- Anomalas nasales y oculares.

El hipotelorismo, ciclopa, aplasialhipoplasia nasal o proboscis son anomalas que se

asocian con frecuencia a holoprosencefaha,

- Macroglosia.

El achatamiento del perfil facial y la macroglosia son hallazgos que se encuentran con
frecuencia en recin nacidos con trisoma 21. Estas anomalas pasan desapercibidas con
frecuencia en los estudios ecogrficos prenatales de pacientes con sndrome de Down a
no ser que se evidencien otras caractersticas del sndrome.

- Anomalas cervicales

Las colecciones de lquido anormales o los engrosamientos del pliegue nuca! posterior se
asocian a un riesgo elevado de padecer aneuploidas incluso en ausencia de otros
hallazgos ecogrficos. Todos estos hallazgos forman un amplio espectro de anomalas
denominadas higroma qustico, engrosamiento nucal o aumento del pliegue nucal, y
lucencia o translucencia nucal (tambin conocido como edema nucal o membrana nucal).

- Higroma quistico de la nuca.

El higroma qustico de la nuca conlleva un riesgo elevado de anomalas cromosmicas y

es una de las anomalas que ecogrficamente se detectan de forma ms temprana. Se
presenta como una serie de espacios con contenido lquido, anecognicos, que se
compartimentan mediante septos y se identifican en el plano anteroposterior.

- Pliegues nucales.

El 80% de los nios con sndrome de Down presentan un pliegue cutneo redundante en
la parte posterior del cuello. Un pliegue nucal de 6mm o mayor se ha encontrado en
pacientes con cariotipos alterados.

- Translucencia nucal.

La translucencia nucal (TN) es el trmino utilizado para describir un rea ecolucente en

la regin nucal del cuello que se visualiza con frecuencia entre la semana 10 y 14 de
embarazo. En contraposicin con el higroma qustico, La TN no presenta colecciones
lquidas ni septos. La medida de la translucencia nucal se debe realizar en el plano sagital
del feto. En general se considera anormal una medida de 3 mm o ms, aunque en estadios
tempranos de gestacin se llega a considerar 2 mm como el l mite de la normalidad.

ANOMALAS TORCICAS

- Hernia diafragmtica.
La hernia diafragmtica ocurre en 1 de cada 3.000 recin nacidos vivos. Se diagnostica
ecogrficamente cuando se demuestra el estmago, asas intestinales o hgado en la caja
torcica fet al en asociacin con desplazamiento mediastnico contralateral. Adems
podemos encontrar ascitis y polihidramnios.

ANOMALAS CARDIOVASCULARES

El riesgo de anomalas cromosmicas vara segn el tipo de anomala cardaca. El riesgo

mayor lo presenta el defecto septal atrioventricular (defecto del cojinete endocrdico),
ventrculo derecho con doble salida, y el sndrome del corazn izquierdo hipoplsico. En
un estudio poblacional con casos y controles, se describieron anomalas cromosmicas
en el 13 % de los recin nacidos con alguna malformacin cardaca frente el 0,1 % en los
nios sin malformaciones cardacas.

ANOMALAS ESQUELTICAS

Es por todos conocidos que los pacientes con sndrome de Down tienen una estatura baja
con unos huesos largos proximales (fmur y hmero) desproporcionadamente cortos. Se
ha querido utilizar esta caracterstica como mtodo de screening de sndrome de Down
en el segundo trimestre de embarazo. No obstante, existe un importante solapamiento
entre las medidas de los huesos de los pacientes con trisoma 21 y la de los pacientes
normales.

ACTITUD OBSTTRICA ANTE UN FETO CON ANOMALAS ECOGRFICAS

- Establecimiento del riesgo

Cuando se identifica una anomala ecogrfica, se debe re alizar una bsqueda detallada
de otras anomalas, independientemente de la gravedad de nuestro primer hallazgo. La
frecuencia de cromosomopatas en fetos con anomalas mltiples es elevada, con lo que
se debe, en todos los casos, ofrecer la realizacin de un cariotipo sin tener en cuenta la
edad materna.

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO FETAL

Las displasias esquelticas constituyen un grupo heterogneo de alteraciones que afectan

al crecimiento .y desarrollo del sistema musculoesqueltico. Muchas displasias
esquelticas fetales pueden diagnosticarse con precisin mediante ultrasonidos, pero
supone un reto debido a su baja incidencia y a la apariencia tan variable de esta anatoma.
Afortunadamente, la mayora de las anomalas letales, incluyendo la displasia
tanatofrica, la acondrognesis y la osteognesis imperfecta tipo ITA, pueden
diagnosticarse nicamente basndose en la ecografa prenatal.

ESQUELETO FETAL NORMAL

- Medida de las extremidades

La valoracin de la longitud del fmur forma parte del examen rutinario del tamao y la
morfologa fetal. Aunque no se requiere la medida de otros hu esos largos en la ecografa
obsttrica de rutina, debe realizarse una evaluacin global del esqueleto fetal para
asegurarse de la presencia y simetra bilateral de los huesos tubulares. Las tablas
disponibles proporcionan una gua para correlacionar la longitud de las extremidades con
la edad gestacional.

Habitualmente se escoge la medida ms larga del fmur, excluyendo ambas epfisis,

proximal y distal.

- Aproximacin a la evolucin ecogrfica del feto con displasia esqueltica

La evaluacin prenatal para el estudio de una displasia esqueltica est indicada en caso
de antecedentes familiares o de longitud o aspecto anormal de los huesos en la ecografa.
El antecedente de consanguinidad es importante, pues muchas de las displasias
esquelticas se heredan de forma autosmica recesiva.

- Longitud o aspecto anormal de los huesos.

Se define tradicionalmente como longitud anormal del fmur aquella por debajo de lo que
corresponde a su edad gestacional en dos desviaciones estndar.

En el caso de antecedentes familiares o la presencia de hallazgos ecogrficos que sugieran

acortamiento de los miembros, se realizar un detallado examen de la morfologa del feto
con determinacin del grado de acortamiento de los miembros.

Existen cuatro patrones principales:

- Rizomelia, acortamiento del segmento proximal (fmur y hmero)

- Mesomelia: acortamiento del segmento medial (radio, cbito y tibia, peron)
- Acromelia: acortamiento del segmento distal (manos y pies)
- Micromelia: acortamiento de toda la extremidad (moderado, moderado con
desviaciones, o grave).

La forma, contorno y densidad de los huesos debe estudiarse para detectar la presencia de
inclinaciones, angulaciones, fracturas o engrosamientos. La desviacin anterior de la tibia
y tambin del fmur y el hm ro puede sugerir el diagnstico de displasia campomlica.
Las fracturas seas pueden aparecer como angulaciones o interrupciones del contorno de
los huesos o como contornos engrosados y fruncidos correspondientes a los callos
de fractura. La disminucin o la ausencia de la sombra acstica es un marcador del defecto
de mineralizacin de los huesos largos. Es un marcador til cuando resulta obvio, pero la
mineralizacin sea puede ser anormal en su ausencia. El signo ms fiable de la
desmineralizacin es la compresibilidad anormal del crneo. La osteognesis imperfecta
tipo I presenta tpicamente signos de mineralizacin anormal y fracturas seas.

Se valora la columna en busca de anomalas de la segmentacin, cifoescoliosis,

platiespondilia, desmineralizacin, mielodisplasia, y sndrome de regresin caudal.
Aunque la platispondilia es la causa ms frecuente de alteracin raqudea, resulta difcil
su diagnstico prenatal. La desmineralizacin de la columna puede causar la imagen de
vrtebra fantasma o la au sencia de visualizacin de los tres centros de osificacin de la
columna. La estenosis progresiva de la distancia interpedicular lumbar se asocia a la
acondroplasia; el aumento de la distancia interpedicular se asocia a la mielodisplasia.

- Osteognesis imperfecta

La osteognesis imperfecta es un grupo clnica y genticamente heterogneo de

alteraciones del colgeno caracterizadas por mutaciones de los genes colgenos que
producen huesos frgiles y fracturas mltiples.

DEFORMIDADES DE MANOS Y PIES

El momento ptimo para la evaluacin de las manos y los pies es durante el segundo
trimestre. La aneuploida se asocia con aumento del riesgo de anomalas de manos y pies.
stas incluyen mano con puo cerrado persistente, superposicin de los dedos,
clinodactilia, polidactilia, sindactilia, lnea simia, pie equino varo, pie en mecedora y
dedos en sandalia. La mano con puo cerrado persistente sin superposicin de los dedos
se produce en ms del 50 % de los fetos con trisoma 18 y generalmente de forma bilateral.
El aspecto tan caracterstico de la mano es muy sugestivo de trisoma 18 pero tambin
aparece en otras patologas como el sndrome de acinesia fetal, entre otros.

CARA Y CUELLO FETALES

EXAMEN ECOGRFICO NORMAL

Resultan accesibles a los ultrasonidos las principales caractersticas de los ojos, el

contenido de la rbita, nariz, labios, mejillas, orejas, lengua, faringe y vasos del cuello.
Tambin se observan los movimientos oculares fetales, los movimientos de la boca, la
deglucin y la regurgitacin. La normalidad de los hallazgos se determina
fundamentalmente por su simple apariencia, pero se dispone de normogramas de las
medidas de las rbitas y estarn disponibles para las medidas morfolgicas en general.

Recientemente, la nueva tecnologa informtica ha permitido la obtencin de imgenes

tridimensionales de las estructuras fetales con reconstrucciones de la superficie, que
proporcionan una asombrosa representacin de la cara. Los ojos se pueden identificar
a las 10 semanas. Existen normogramas de los dimetros interno y externo de la rbita
para diagnosticar hiper e hipotelorismo. Para valorar la separacin de los ojos sirve como
medida la regla de que en circunstancias normales los globos oculares deben estar
separados por una distancia equivalente al propio dimetro del globo. Si el espacio entre
las rbitas es superior o inferior al dimetro de un ojo, deben realizarse mediciones ms
exactas para confirmar esta impresin. Para valorar la edad fetal pueden emplearse los
dimetros externos de la rbita cuando no puede medirse el dimetro biparietal.
Las alteraciones del espacio interocular (hiper e hipotelorismo) son las anomalas ms
frecuentes de la rbita. Generalmente, las alteraciones del espacio interocular se asocian
con otras malformaciones.

- Hipotelorismo

El hipotelorismo o disminucin de la distancia interorbitaria, se asocia frecuentemente a

la holoprosencefalia. Los fetos con ambos signos generalmente tienen alteraciones
cromosmicas, en especial la trisoma 13.

- Hipertelorismo

El hiperterlorismo supone el aumento en la separacin de las rbitas, valorado como el

aumento de la distancia interpupilar o en las radiografas anteroposteriores de la rbita
tomadas tras el nacimiento. La simple separacin del canto interno de los prpados
(telecanto) no debe confundirse con la verdadera separacin de las rbitas. Por ejemplo,
en el sndrome de Down, los cantos internos estn muy separados debido al pliegue
monglico (telecanto), pero los ojos se encuentran demasiado juntos (hipotelorismo). El
hipertelorismo puede aparecer aisladamente o como parte de mltiples sndromes
(especialmente el mielomeningocele y la malformacin de Chiari tipo II o con el
encefalocele frontal) o puede asociarse con alteraciones cromosmicas o ser resultado de
la exposicin a agentes teratgenos.

BOCA

- Fisura labial y palatina

La fisura es la principal alteracin de la boca. Las fisuras suelen seguir las lneas de fusin
del maxilar, paladar primario y secundario. Sin embargo, la fisura anfractuosa de la boca
y de la cara puede deberse a bandas relacionadas con el sndrome de las bandas
amniticas, que no siguen los patrones de desarrollo embriolgico.

La fisura labial con o sin fisura palatina se produce por alteraciones de la fusin de los
procesos nasofrontales y maxilares y los procesos palatinos primario y secundario, y se
modifica por el defecto de migracin del tejido mesenquimatoso de soporte hacia las
regiones faciales.

La nomenclatura es de algn modo confusa. El trmino fisura labiopalatina generalmente

significa fisura anterior con afectacin del labio y el paladar primario. El trmino paladar
hendido implica la fisura del paladar secundario en el techo de la boca. Sin embargo, si
existe fisura mayor del labio y del paladar primario, suele deberse a un defecto que
tambin afecta al menos a parte del paladar secundario por continuidad.

El labio hendido o leporino puede afectar slo al labio superior (incompleto), o puede
extenderse a la nariz (completo), o puede afectar el paladar primario y los paladares duro
y blando secundarios en diversos grados. La fisura aparece en el 40% de los fetos con
trisoma 18, y en el 60% de los fetos con trisoma La fisura palatina aislada se asocia con
mayor probabilidad de anomalas adicionales (13-50%) que la fisura labial aislada (2-1 1
%). Los fetos con alteraciones cromosmicas asociadas generalmente presentan
anomalas adicionales en la ecografa. La fisura facial media suele asociarse a retraso
mental con mayor probabilida d que la fisura labial aislada. Ecogrficamente, la fisura se
diagnostica en el estudio de la nariz, labio superior, y borde alveolar en direccin coronal,
desde la frente o los laterales o de forma axial desde delante. La fisura labial se detecta
mejor que la palatina y se ha documentado su diagnstico a las 16 semanas de gestacin.
La combinacin de polihidramnios y estmago de pequeo tamao obliga al estudio
detallado de la cara dado que la fisura puede alterar la deglucin. Cuando se descubre la
fisura, deben buscarse otras alteraciones fetales y realizarse un cariotipo.

- Otras alteraciones faciales

La lengua puede moverse normalmente en la boca; es asiento infrecuente de alteraciones.

La macroglosia es rara pero puede aparecer en ciertas patologas. La mandbula se
observa en los cortes transversales y de perfil. Se puede detectar de forma prenatal el
acortamiento de la mandbula (micrognatia o retrognatia) que se encuentren numerosos
sndromes.

OREJAS

Las orejas son fcilmente identificables. Pueden encontrarse anormalmente bajas,

rotadas, prominentes, o con tamao o forma anormales, en mas de 50 sindromes.

CUELLO

- Anatomia normal

Las partes blandas del cuello fetal normalmente no se varan con detalle durante el estudio
de rutina, pero deben evaluarse en los casos de polihidramnios en busca las lesiones
obstructivas y colecciones lquidas. Normalmente son visibles las arterias cartidas
pulstiles, la trquea y la hipofaringe rellena de lquido. Se dispone de normogramas del
dimetro del cuello.

- Glndula tiroidea normal

La glndula tiroides fetal funciona a las 12 semanas. Las medidas norma les se describen
desde las 20 semanas en adelante. El dimetro del percentil 95 a las 20 semanas es de 22
mm y a las 40 semanas aumenta hasta 35 mm. El aumento del tiroides, o bocio, puede
detectarse de forma prenatal y se observa en fetos con hipertiroidi smo o hipotiroidismo.

- Higroma qustico (Sndrome de los quistes nucales)

Se denomina higroma qustico a una coleccin lquida de la nuca tabicada; es un trmino

patolgico especfico empleado para describir una malformacin linftica multitabicada
recubierta por endotelio linftico. Mientras que la mayora de las colecciones de la nuca
tiene origen linftico, esto no se cumple en todos los casos. Se cree que los higromas se
producen por un defecto del sistema linftico, desarrollando una comunicacin con el
sistema venoso del cuello, y pueden asociarse con edema cutneo y colecciones lquidas
en las cavidades serosas (hydrops).

Ecogrficamente, se observan grandes colecciones lquidas en la nuca, con algunos

tabiques y, caractersticamente, un septo medial ms grueso. Se diferencian de los
encefaloceles en que el crneo, el cerebro, y la columna son normales. Junto a los
higromas qusticos pueden verse otras colecciones lquidas adicionales situadas en las
partes blandas laterales del cuello. Los higromas se detectan como abultamientos de la
nuca en perodos tan precoces como las 10 semanas. Es importante evitar la confusin
entre un higroma y un espacio normal sonolucente (transparencia nucal fetal) situado
entre la piel fetal de la nuca y los tejidos densos espinales que puede verse entre las 10 y
las 14 semanas de gestacin.

- Engrosamiento nucal y sndrome de Down

Benacerraf refiere que el engrosamiento de la piel mayor de 6 mm en la regin occipital

entre las 15 y 19 semanas es sugestivo de sndrome de Down. El engrosamiento se debe
a edema subcutneo, y generalmente no se observa una clara coleccin lquida.
Probablemente esto corresponda a una manifestacin leve del mismo proceso que causa
los higromas qusticos y, de hecho, algunos fetos con sndrome de Down presentan
higromas masivos.

- Masas del cuello

Las masas constituyen la principal alteracin en el diagnstico prenatal del cuello. Tales
masas frecuentemente incluyen higromas qusticos, hemangiomas, teratomas y bocio.
Durante el embarazo, estas masas pueden impedir la deglucin y causar polihidramnios
y ausencia de lquido en el estmago fetal.

CEREBRO FETAL

Las anomalas del sistema nervioso central (SNC) son la causa ms frecuente de consulta
de diagnstico prenatal, causando gran preocupacin a los padres. El uso extendido de las
determinaciones de alfafetoprotena srica materna (AFP-SM) ha motivado el incremento
de embarazos remitidos para evaluacin del SNC y deteccin de las alteraciones de
sospecha. Afortunadamente, el estudio ecogrfico detallado realizado por un experto
segn las pautas establecidas demuestra ser muy sensible en el examen del S.N.C

- Anatoma ecogrfica

Primer trimestre: concepcin hasta la semana 1 3.

En los estudios precoces se valora mejor el embrin de forma transvaginal. El extremo

ceflico se identifica a las ocho semanas. A las 10-11 semanas los huesos de la bveda
presentan mineralizacin. A ste edad la capa cerebral es muy delgada. Los ventrculos
son grandes y se encuentran rellenos por coroides,

Detrs del cerebro anterior se encuentra un gran espacio libre de ecos que corresponde a
la cavidad romboenceflica, cuyo tamao disminuye a medida que comienza a formarse
el cerebro. Este espacio libre de ecos normalmente es bastante prominente en el primer
trimestre y no debe ser interpretado como una alteracin.

Segundo y tercer trimestres: de la semana 14 en adelante.

A partir de este momento, la mayora de las estructuras cerebrales resultan identificables.

VENTRICULOMEGALIA E HIDROCEFALIA

- Definicin

El trmino ventriculomegalia (VM) describe la existencia de ventrculos de gran tamao.

La cabeza en s puede ser normal, grande o incluso menor respecto a lo esperado para su
edad gestacional. La hidrocefalia (HC) define la existencia de ventrculos aumentados de
tamao con hipertensin craneal yio agrandamiento de la cabeza. La ventriculomegalia
es la anomala craneal ms frecuente.

- Examen ecogrfico de los ventrculos

La deteccin del aumento de tamao de los ventrculos constituye la clave para la

deteccin de la mayora de las alteraciones cerebrales. Se han descrito varias tcnicas para
evaluar el tamao ventricular: la medida de las astas occipitales (atrial), el ndice
ventrculo/hemisferio la medida de las astas anteriores, la apariencia anatmica. Se
considera que el lmite superior de la normalidad es de 10 mm.

MALFORMACIONES ESPECFICAS

Las malformaciones congnitas del SNC pueden clasificarse segn el momento de la

lesin en la vida prenatal, pues las anomalas reflejan el momento de influencia de la noxa
ms que la causa que la provoca. La clasificacin etiolgica no es tan til como los
patrones de malformaciones especficos.

- Acrania, anencefalia.

La acrania, o ausencia de bveda craneal (3calvarium ) no es correcto, aunque se emplea

frecuentemente para describir los huesos y estructuras que forman la cubierta cerebral, es
frecuentemente para describir los huesos y estructuras que forman la cubierta cerebral),
es frecuent e en todas estas lesiones. La anencefalia se produce aproximadamente 1 de
cada 1.000 nacimientos y se caracteriza por la ausencia de bveda craneal, hemisferios
cerebrales, y estructuras dienceflicas, y su sustitucin por una masa neurovascular
amorfa y plana (rea cerebrovascular).
 - Encefaloceles.

Los encefaloceles son herniaciones de las estructuras intracraneales a travs de un defecto

craneal. Pueden contener slo meninges y LCR (meningocele craneal) o tejido cerebral
(encefalocele). Ecogrficamente, un encefalocele se manifiesta como una masa qustica
en la superficie craneal, frecuentemente en la lnea media. El tejido cerebral contenido o
un defecto seo visible confirman el diagnstico, pero puede resultar difcil detectarlos.

- Espina bfida.

La espina bfida se clasifica en abierta o cerrada segn la lesin est cubierta (cerrada) o
no (abierta) por piel. Las lesiones abiertas se diagnostican ms frecuentemente de forma
prenatal y se cree que representan el 80 % de los casos de espina bfida. Por lo tanto, es
importante examinar la mdula aunque la cabeza aparezca normal para evitar la omisin
de una deformidad de espina bfida cerrada.

- Microcefalia.

La microcefalia consiste en una cabeza desproporcionadamente pequea respecto a la

edad gestacional y el tamao del cuerpo.

Ecogrficamente, es difcil el diagnstico de microcefalia, pero debe sospecharse si el

DBP es menor que la media para la edad g estacional en ms de 3 DE. El diagnstico se
puede establecer a las 15,5 semanas en los embarazos de riesgo, pero la microcefalia
puede no ser evidente hasta las fases tardas del embarazo, cuando el DBP no presenta un
crecimiento normal.

COLUMNA FETAL ANATOMA DEL DESARROLLO

- Embriologa del tubo neural

El cerebro, la mdula espinal y el conducto raqudeo se desarrollan a partir del tubo

neural, que se forma muy precozmente durante la gestacin a partir del ectodermo
embrionario. El proceso completo de formacin y cierre del tubo neural embrionario se
produce aproximadamente en 12 das.

- Osificacin de la columna fetal

Las ecografas representan de forma clara las estructuras osificadas de la columna fetal,
pero los componentes no osificados resultan difciles de delimitar. Estos datos resultan
por lo tanto importantes para los ecografistas con objeto de comprender los patrones
temporales y espaciales de osificacin durante el desarrollo fetal y optimar, as, el estudio
de la columna. Cada vrtebra desarrolla tres centros de osificacin: el centrum, el proceso
neural derecho, y el proceso neural izquierdo. El centrum formar la porcin central del
cuerpo vertebral y los procesos neurales formarn las porciones laterales del cuerpo
vertebral y los pedculos, las apfisis transversas, las lminas y las apfisis articulares.
El estudio para descartar la espina bfida suele hacerse antes de la semana 20 (a menudo
entre las semanas 16 y 18, en el momento de la amniocentesis gentica). Aunque existen
variaciones individuales en la osificacin de la columna, la osificacin de los procesos
neurales comprendidos entre C1 y S1 es suficiente a las 18 semanas para poder buscar de
forma eficaz la existencia de espina bfida. A las 18-20 semanas tambin se encuentra
avanzada la osificacin de las vrtebras dorsales y algo menos en la columna lumbar. Sin
embargo, la osificacin es suficiente para diagnosticar o descartar la existencia de espina
bfida mediante ultrasonidos.

ESPINA BFIDA

- Hallazgos ecogrficos en la columna

La espina bfida puede producirse a cualquier nivel de la columna fetal, pero es ms

frecuente en el rea lumbosacra. Los hallazgos ecogrficos en la columna consisten en
alteraciones de los elementos posteriores osificados y las partes blandas prximas.

En la espina bfida se produce el fracaso de la convergencia de las lminas en la lnea

media, lo que se visualiza en el corte axial posterior. Si los pedculos se encuentran
normalmente colocados y no existe mielomeningocele, el corte axial posterior es el nico
que descartar fielmente la alteracin. Cuando los pedculos se hallan desplazados ms
lateralmente de lo habitual, los cortes axial lateral y longitudinal lateral tambin mostrarn
las alteraciones seas de la espina bfida. Todos estos planos demostrarn la presencia de
meningocele o mielomeningocele si existe. El corte longitudinal posterior ofrece la mejor
demostracin de mielomeningocele y del defecto de las partes blandas cuando no existe
masa qustica.

En la mayora de los casos de espina bfida, existe divergencia o separacin de los

pedculos en diversos niveles de la columna. Esta alteracin se aprecia mejor en los cortes
longitudinales laterales donde pueden estudiarse simultneamente mltiples distancias
interpediculares.

No obstante, debe recordarse que existe una separacin normal de los pedculos de la
columna cervical respecto a la columna dorsal y puede existir una leve divergencia (de 1-
2 mm) en la columna lumbar respecto a la columna torcica en los fetos normales.